Krankheiten des Nervensystems lim Kindesalter von Professor dr. JULIUS ZAPPERT in Wien Mit 15 Abbildungen p z i g 19 22 / Georg Thieme Verlag Alle Rechte, gleichfalls das Recht der Übersetzung in die rassische und ungarische Sprache, Vorbehalten. Copyright 1922 by Georg Thieme, Leipzig, Germany. Roßberg’sche Buchdruckerei, Leipzig Inhaltsverzeichnis. Seite I. Hirnhautentzündungen 5 1. Die tuberkulöse Meningitis 5 2. Die cerebrospinale (epidemische) und andere Meningitisformen 21 11. Die Heine-Medinsche Krankheit und andere entzündliche Gehirn- und Eücken- markskrankheiten 34 111. Chronische Gehimkrankheiten 59 1. Hydrocephalus 60 2. Himgeschwülste 65 3. Cerebrale Kinderlähmung 77 4. Schwachsinn 90 IV. Epilepsie, Spasmophilie 100 V. Psychogene Erkrankungen 120 I. Hirnhautentzündungen. 1. Die tuberkulöse Meningitis. Meine Herren! Wenn Sie an das Krankenbett eines fiebernden, akut erkrankten Erwachsenen treten, so werden Sie eine Fülle diagnostischer Möglichkeiten zu erwägen haben, aber gerade an Erkrankungen im Bereiche des Nervensystemes werden Sie wenn nicht ganz ausgesprochene Merkmale vorliegen in den seltensten Fällen denken müssen. Anders im Kindes- alter. Die Häufigkeit und die Schwere akuter Krankheiten des Gehirnes und Rückenmarkes beim Kinde, die oft unscheinbaren Anfangserscheinungen dieser Erkrankungen, die fehlenden oder unverläßlichen Angaben kleiner Kinder all das muß den Kinderarzt veranlassen, bei jeder Untersuchung eines akut erkrankten Kindes auch einen derartigen Sitz der Krankheit in Erwägung zu ziehen und nach entsprechenden Symptomen zu fahnden. Es ist klar, daß durch diese Breite des zur Diagnose offenstehenden Gebietes auch die Gefahr der Irrungen eine große ist und daß keineswegs nur Nervenkrankheiten unter sich, sondern auch solche mit Erkrankungen entfernter Organe verwechselt werden können. Zur Erkennung der Nervenkrankheiten im Kindesalter, wenigstens der akuten, genügt es nicht, ein guter Neurolog zu sein, sondern man muß auch mit pädiatrischen Kenntnissen ordentlich beschlagen sein, um nicht in Gefahr zu geraten, einzelnen nervösen Symptomen eine Wertigkeit zuzuschreiben, die sie nicht besitzen, oder aber Merkmale auf Erkrankungen innerer Organe zu beziehen, die Folgen einer akuten Hirnerkrankung sind. Die ganze Schwere der diagnostischen Verantwortlichkeit wird Ihnen gleich in den ersten Kapiteln dieser Vorlesungen, welche über die Meningitis handeln, zum Bewußtsein kommen. Wir wollen mit der Besprechung der tuberkulösen Hirnhautentzündung beginnen. Es ist diese eine der traurigsten und auch häufigsten Krankheiten des Kindesalters und war bis vor wenigen Jahren diejenige Form der Tuber- kulose, die beim Kinde zumeist den letalen Ausgang dieser Infektion herbei- führte; jetzt sieht man leider auch tödliche Lungentuberkulosen bei kleinen Kindern. Was die Krankheit so gefürchtet macht, ist der meist harmlose Beginn und der schlechte Ausgang des Leidens. Wenn Sie, meine Herren, zu- weilen von geheilten Fällen der tuberkulösen Hirnhautentzündung lesen, so lassen Sie sich dadurch im Einzelfalle in Ihrer düsteren Prognose nicht irre- machen. Zum Teil handelt es sich bei diesen „geheilten' ‘ Fällen um keine tuberkulösen, sondern anderweitigen Meningitiden, zum Teil um protrahierte 6 Julius Zappert Fälle, die schließlich doch mit dem Tode abgehen, zum Teil um so vereinzelte Ausnahmen, daß wohl hei der ungeheuren Häufigkeit der letalen Fälle damit nicht zu rechnen ist. Halten wir uns vor Augen, was für ein trauriges Schicksal den von tuber- kulöser Meningitis befallenen Kindern droht, so wird es verständlich, wie wichtig es nicht nur für die Angehörigen, sondern auch für den Arzt ist, rechtzeitig die zutreffende Diagnose zu stellen. Nichts Peinlicheres für Sie, meine Herren, als wenn Sie, zu den Anfangsstadien der Krankheit berufen, die Eltern mit der Annahme eines Magenkatarrhs trösten, um nach einigen Tagen des schwere Bild der Meningitis vor sich zu haben oder zu hören, daß ein später gerufener Arzt eine solche „auf den ersten Blick“ erkannt und den Eltern die unheil- volle Prognose eröffnet habe. Es ist für die niedergebeugten Eltern schwer- verständlich, daß schon bei den ersten leichten Krankheitszeichen das Schick- sal des Kindes besiegelt gewesen war, und sie machen dann oft dem Arzt un- berechtigte, aber doch seinen Huf schwer schädigende Vorwürfe. Noch schwerer verzeihen freilich die Eltern dem Arzte den Schrecken einer ungünstigen Prognose bei einem Kinde, das wieder gesund geworden ist. Auch dafür bietet dem ängstlichen, nicht genügend sicheren Arzte die tuberkulöse Meningitis eine unwillkommene Gelegenheit, und es ist daher recht wichtig für den jungen Arzt, zwischen Scylla und Charybdis der zu leichten oder zu schweren Binschät- rung von meningitisverdächtigen Symptomen ohne Schaden durchzusegeln. Auf diesem Wege Ihr Führer zu sein, will ich mich im folgenden bemühen. Ich will Ihnen die differentialdiagnostischen Irrtümer darlegen, denen man bei der Beurteilung der tuberkulösen Hirnhautentzündung ausgesetzt ist und glaube dies nicht besser tun zu können, als wenn ich Sie bitte, mit mir eine Keihe von Krankenbesuchen zu wiederholen, die ich selbst gemacht und bei denen ich am eigenen Leibe die Schwierigkeit der Erkennung dieses Leidens ausgekostet habe. Vor einer Reihe von Jahren rief mich ein vielbeschäftigter Kollege zum Telephon, um mich zu bitten, mir mit ihm ein Kind anzusehen. „Es handelt sich um einen ver- dorbenen Magen bei einem größeren Mädchen, dem einzigen Kinde sehr ängstlicher Eltern“, fügte er erläuternd hinzu. Tatsächlich waren Anamnese und Befund recht harmlos. Das Mädchen hatte vor zwei Tagen und tags vorher wiederholt gußweise ge- brochen, hat heute noch wenig Appetit, klagt über etwas Kopfschmerzen und wünschte, im Bette liegenzubleiben. Sonst ist es munter, ohne irgendwelche Krankheitsmerk- male, gibt bereitwillig dem Arzte auf alle Anfragen genaue Auskunft. Es lag tatsächlich kein Grund vor, die harmlose Diagnose des Hausarztes umzustoßen. Erst als ich mich auf der Treppe von dem Kollegen verabschiedete, machte ich diesem eine Bemerkung, daß ich eine beginnende Meningitis nicht vollkommen aussehließen möchte, da das plötz- liche Auftreten von Erbrechen ohne sonstige Magendarmsymptome und die Müdigkeit des Kindes etwas auffallend seien. Wir beruhigten uns aber mit Rücksicht auf die neuro- pathische Konstitution des Kindes über meine Bedenken. Einige Wochen später er- zählte mir der Kollege, als ich ihn zufälligerweise traf, daß das Mädchen an tuberkulöser Meningitis gestorben sei. Viele Jahre später, zu einer Zeit, als ich glaubte, in der Beurteilung der nervösen Zustände beim Kinde schon eine gewisse Erfahrung zu besitzen, wurde ich zu einer Familie in einem entfernten Bezirk gerufen. Der Name der Leute kam mir bekannt vor, und im I. Hirnhautentzündung. 1. Die tuberkulöse Meningitis 7 Momente, als ich in die Wohnung eintrat, erinnerte ich mich, daß ich vor etwa zwei Jahren hier mit einem Kollegen ein Kind gesehen hatte, an dem die Diagnose einer tuberkulösen Meningitis leider mit absoluter Sicherheit hatte gestellt werden können. Es wurde mir diesmal ein zehnmonatiges blühend aussehendes Kind vorgeführt, das die Mutter lange an der Brust gehabt hatte und das jetzt Beikost bekam. Seit einigen Tagen iällt der Mutter auf, daß das Kind „verändert sei“, wenig trinke, nur auf Klysma Stuhl habe; außerdem hätte das Kind seit einigen Tagen täglich einmal erbrochen. Die be- sorgten Eltern glaubten darin die ersten Zeichen der gefürchteten, ihnen vom ersten Kinde in so schrecklicher Erinnerung stehenden Hirnhautentzündung zu erblicken, und auch der Hausarzt war ängstlich, um so mehr als der Vater an einem Lungenspitzen- katarrh litt. Obwohl mir bekannt war, daß Brustkinder gar nicht selten an tuberkulöser Meningitis erkranken, konnte ich doch in diesem Falle so wenige Symptome des Leidens erkennen, daß ich die Diagnose einer Ernährungsstörung infolge der Beinahrung zu stellen mich veranlaßt sah und die Eltern zu beruhigen suchte. Leider hatte ich unrecht. Der Hausarzt verständigte mich nach einigen Tagen über meinen Wunsch telephonisch, daß die meningealen Merkmale sich unzweifelhaft eingestellt hätten, und später erfuhr ich von dem Tode des Kindes. Die eigentümliche psychische Veränderung, die Ruhe und Reizbarkeit, welche das Kind gleich in den ersten Krankheitstagen dargeboten hatte, war von den Eltern, die das Kind besser kannten, richtiger aufgefaßt worden als von mir, der ich vielleicht in einem Gefühl des Mitempfindens für die bedauernswerten Eltern mich hatte zur günstigeren Prognose verleiten lassen. Es sind noch keine vier Wochen her, daß mir in meiner öffentlichen Kinderambulanz ein dreizehnjähriger Knabe vorgeführt wurde, der schon beim bloßen Anblick einen so schwer kranken Eindruck darbot, daß ich ihn aus dem Wartezimmer sofort zur Unter- suchung vornahm. Er wankte mühsam am Arme der Mutter, klagte über rasende Kopf- schmerzen, hatte gestern und heute bereits mehrere Male erbrochen, war apathisch und nur schwer zu Auskünften zu bewegen. Objektiv war nichts zu finden, der Puls war jedoch stark gespannt und etwas arhythmisch. Unaufgefordert erzählte die Mutter, daß eines ihrer Kinder an Hirnhautentzündung gestorben ist. Daß diese Diagnose auch in diesem Falle recht naheliegend gewesen, ist aus obigen Krankheitsmerkmalen leichtver- ständlich, wenn wir uns auch bei dieser ersten Untersuchung der Mutter gegenüber sehr reserviert verhielten. Wenige Tage später kam der Knabe wieder vergnügt, ohne Beschwerden, müde, aber sonst gut aussehend. Die Mutter berichtete uns, daß einige übelriechende, schleimige Entleerungen aufgetreten seien und daß sich daraufhin der Zustand des Kindes sofort gebessert habe. Jetzt sei er wieder gesund. Es hatte also in diesem Falle eine akute Darmaffektion ein meningeales Bild vorgetäuscht, zu dessen Annahme man durch die in der Familie schon vorgekommene Meningitis leicht verlockt gewesen war. Die drei angeführten Fälle haben ein Gemeinsames: es ist bei allen die Entscheidung zweifelhaft gewesen, ob eine Erkrankung des Magens bzw. des Verdauungsapparates oder eine beginnende Hirnhautentzündung vorliege. Tatsächlich bildet die richtige Einschätzung des eine Meningitis fast immer einleitenden Erbrechens einen wichtigen Anhaltspunkt zur Stellung der Diagnose. Wann soll aber der Arzt, wenn er das beim kranken Kinde so häufige Merkmal des Erbrechens vor sich sieht, an Meningitis denken ? Die treffendste Antwort auf diese Frage wäre wohl: jedesmal. Doch sind für den geschulten ärztlichen Blick die Begleiterscheinungen des Erbrechens bei Schar- lach, Angina, akutem Eachenkatarrh, das habituelle und das rein neuropa- thische Erbrechen so markant, daß in diesen Fällen der Gedanke an Me- ningitis gar nicht aufzukommen braucht. - - '■ 8 Julius Zappert Das Erbrechen, das an beginnende Hirnhautentzündung denken lassen muß, erfolgt in der Regel gußweise, wiederholt sich mehrere Male an einem Tage, kehrt am nächsten Tage wieder und verliert sich erst nach einigen Tagen, meist um anderen deutlicheren Merkmalen Platz zu machen. Es erfolgt manch- mal ziemlich lange nach der Nahrungsaufnahme, ist von großem Unbehagen des Kindes begleitet, das auch nach dem Brechakt nicht sofort schwindet. Zuweilen stellt sich das Erbrechen während der Nacht ein, wobei nur Flüssig- keit herausbefördert wird, ein Zeichen, daß die Nahrungsaufnahme bzw. der Füllungsgrad des Magens nichts mit diesem Merkmale zu tun haben. Daß von den Eltern zur Erklärung des ihnen nicht verständlichen Ereignisses sehr oft ein Diätfehler herangezogen wird, darf den Arzt nicht auf falsche Fährte führen. Alle diese Umstände, die mit dem Brechakt selbst Zusammenhängen, ge- nügen allerdings meist nicht, um mehr als einen leisen Verdacht auf Meningitis wachzurufen. Andere Symptome von seiten des Digestionstraktes können diesen Verdacht bestärken. So ist vor allem eine gleichzeitige Obstipation ein sehr wichtiges und, wenn sie bei fortdauerndem Erbrechen fortdauert, geradezu bestimmendes Merkmal. Darmkatarrhe, die mit Erbrechen anfangen, so namentlich Dickdarmerkrankungen, zeigen doch mindestens 24 Stunden nach dem initialen Erbrechen schlechte Entleerungen, nur bei Darmeinklemmung und bei Blinddarmentzündung kann die Verstopfung gleichzeitig mit dem Er- brechen weiter bestehen, doch pflegt die lokale abdominelle Schmerzhaftigkeit hier vor Irrtümern zu schützen. Es soll aber nicht unerwähnt bleiben, daß tatsächlich, wie ich dies schon gesehen habe, die Differentialdiagnose zwischen Appendicitis und beginnender Meningitis schwanken kann, da auch bei letzterer die allgemeine Hauthyperästhesie eine lokale Druckschmerzhaftigkeit im Abdomen vorzutäuschen vermag. Zuweilen ist schon frühzeitig der im weiteren Verlauf der tuberkulösen Meningitis meist recht ausgeprägte Kahnbauch in Form einer Einziehung der gespannten Bauchmuskeln vorhanden und gegenüber der Blähung bei Darmprozessen diagnostisch verwertbar. Doch soll man sich auf dieses Merk- mal nicht allzuviel verlassen, weil auch bei deutlicher tuberkulöser Meningitis das Abdomen nicht eingezogen ist, namentlich bei Säuglingen, ja sogar bei einer bestehenden peritonealen Tuberkulose aufgetrieben erscheinen kann. Die Art des Erbrechens, die Verstopfung, das eingezogene Abdomen sind Merkmale, die für tuberkulöse Meningitis verdächtig sind, aber zur Stellung der Diagnose nicht genügen. Man muß zu anderen Symptomen seine Zu- flucht nehmen, die oft in viel deutlicherer Weise die Beurteilung des Leidens zu bestimmen vermögen. In erster Linie steht hier das psychische Verhalten des Kindes. Der Gesichtsausdruck, das Benehmen des Kindes bei der ärztlichen Unter- suchung, die Bewegungen und anderweitigen Reaktionen auf äußere Reize sind oft so charakteristisch, daß zuweilen ein Blick auf das Kind genügt, um den richtigen Verdacht wachzurufen. Es liegt ein beim Kinde ungewohnter I. Hirnhautentzündung. 1. Die tuberkulöse Meningitis 9 Ausdruck von Apathie, von Leiden in dem Gesichte des kleinen Patienten, er schaut leer und ohne Interesse für die ihm neue Umgebung oder den ihm fremden Arzt vor sich hin, ist leicht zum Weinen geneigt, das besonders bei der Untersuchung sich zu lebhafterem Schreien steigern kann, wobei deutliche Abwehrbewegungen den Eindruck machen, als ob jede Berührung und Lage- veränderung peinlich empfunden würde. Auch den Eltern ist meist die psy- chische Veränderung ihres Kindes schon aufgefallen, sie berichten, daß das Kleine übellaunig, mürrisch sei, bei kleinlichen Anlässen weine, nicht gern spiele, sondern meist ohne Beschäftigung sitze oder daliege. Am meisten bedrückt oft die besorgte Mutter die Tatsache, daß dem Kinde das herzliche Lachen abhanden gekommen sei, ja kaum ein trübes Lächeln abgewonnen werden könne. Dieses so charakteristische Verhalten und Aussehen menin- Abb. 1. Meningitis tuberculosa. 10 Monate alt, Strabismus convergens; Somnolenz, Blick ins Leere. Aus Ibrahim in Feers Lehrbuch der Kinderheilkunde. gitischer Kinder ist oft schon beim Beginne der Krankheit gut zu erkennen. Später nimmt die Teilnahmslosigkeit immer mehr zu, die nur zuweilen von deutlichen Äußerungen des Schmerzes und des Unbehagens, von tiefem Auf- seufzen unterbrochen wird. Dann kommt es zur Somnolenz und schließlich zu völligem Sopor, der gegen Schluß des Lebens von epileptiformen Krämpfen unterbrochen werden kann. In diesen fortgeschrittenen Stadien der Krank- heit ist das psychische Verhalten nicht mehr für tuberkulöse Meningitis charakteristisch, da es auch bei anderen Hirnleiden auftreten kann. Die initiale Veränderung des psychischen Verhaltens ist jedoch kaum bei einem anderen Leiden in dieser Form anzutreffen und soll in Ihrem Gedächtnis als einer der wichtigsten Wegweiser für die richtige Erkennung des Leidens fest- gehalten werden. Daß der Kopfschmerz ebenfalls zu den markantesten Frühsymptomen des Leidens gehört, ist eine allgemein bekannte Tatsache. Doch hat dieser meningitische Kopfschmerz kein so charakteristisches Gepräge, um als solcher 10 Julius Zappert leicht erkannt zu werden. Er ist meist andauernd mit gelegentlichen heftigen Steigerungen, wird zumeist in die Stirne, oft auch ins Hinterhaupt lokalisiert, ist so vehement, daß er die kleinen Dulder auch im Schlafe stört und oft zu heftigem Aufschreien veranlaßt. So beachtenswert alle diese Eigentümlich- keiten des meningitischen Kopfschmerzes auch sind, so sind sie doch im Anfänge zuwenig ausgeprägt, um daraus sichere Anhaltspunkte für die Dia- gnose zu gewinnen. Sehr verdächtig ist es, wenn kleine Kinder, etwa solche von zwei bis vier Jahren, über heftigen Kopfschmerz klagen, da bei diesen andere Formen der Cephalaea noch recht selten sind und Ohrenschmerzen meist nicht mehr mit Kopfschmerzen verwechselt werden. Hingegen gibt es bei älteren Kindern' Formen von akut auf tretenden ■ Migräneanfällen, die im ersten Momente an beginnende Meningitis denken lassen. Mir ist der Schreck noch lebhaft gegenwärtig, als ich bei einem mir nahestehenden elfjährigen Knaben in der Rekonvaleszenz nach mittelschwerem Scharlach einen Anfall von Kopfschmerzen zu sehen bekam, der so heftig war, daß das Kind vor Schmerz laut aufschrie, erbrach, deutlich Pulsverlangsamung aufwies und nachher in einen Zustand von großer Mattigkeit und Teilnahmslosigkeit verfiel. Der Anfall wiederholte sich in zwei Tagen noch einmal, dann blieb er vollkommen aus, und der Knabe erholte sich rasch. In späterer Zeit hat der Junge wiederholt an Migräneanfällen gelitten, mit denen er hereditär belastet ist. Eigentümlicherweise kann auch ein so augenfälliges Merkmal, wie die Nackensteifigkeit, Anlaß zu diagnostischen Irrtümern abgeben. In der Kegel stellt sie sich bald nach Beginn der Hirnhautentzündung ein und gibt für den Arzt, welcher den Kopf des Kindes von der Unterlage nach vorn heben will, ein recht deutliches, schwer zu verkennendes Krankheitsmerkmal ab. Doch ist dieser schmerzhafte Widerstand bei Kopfhebungen nicht gerade für die tuberkulöse Hirnhautentzündung charakteristisch, sondern findet sich oft noch in stärkerer Ausprägung bei anderen Meningitisformen oder sonstigen Cerebralerkrankungen sowie auch bei Poliomyelitis. Daß aber eine Nackensteifigkeit auch durch ganz andere, glücklicherweise viel gutartigere Prozesse vorgetäuscht werden kann, habe ich selbst zweimal erlebt. Mir ist die Berufung zu einem Kollegenskind in lebhafter Erinnerung, wo ich einen in Tränen aufgelösten Vater fand, der mir die Befürchtung, daß sein Kind an Meningitis erkrankt sei, äußerte. Tatsächlich hatte das Kind gebrochen und wies eine deutliche Spannung beim Versuche, den Kopf nach vorne zu heben, sowie starke Schmerzäußerungen auf. Ein Griff an die Nackengegend des Kindes und die Besichtigung des Halses klärten den Zustand sofort auf. Es bestand eine akute Angina mit sekundärer Schwellung der Nackendrüsen, welche einerseits das Erbrechen, andererseits die schmerzhafte Spannung bei Kopfbewegungen bedingt hatten. Kurze Zeit später wurde ich zu einem ganz ähnlichen Falle berufen, wo der Arzt es bereits nötig befunden hatte, die Eltern auf die Meningitisdiagnose aufmerksam zu machen. Ein sehr trügerisches Merkmal ist die Puls verlangsamun g und Arhyth- mie. Bei beginnender tuberkulöser Hirnhautentzündung findet sich dieses Symptom allerdings regelmäßig und ist gemeinsam mit Erbrechen, Kopf- schmerz und psychischer Veränderung diagnostisch sehr verwertbar. Man I. Hirnhautentzündung. 1, Die i-uoerkulöse Meningitis 11 darf sich aber nicht verleiten lassen, bei einem Kinde. mehrere Male er- brochen hat und Pulsarhythmie aufweist, eine Meningitis zu diagnosti- zieren. Unregelmäßigkeiteci des Herzrhythmus sind bei Harmkrankheiten des Kindesalters di'“Jnaus nicht selten, dauern oft viele Tage an, ohne irgendeine ernste Bedeutung zu besitzen. Der meningitische Puls ist mehr durch die ungewöhnliche Spannung und Verlangsamung als durch die Unregelmäßigkeit gekennzeichnet, doch ist auch dies nur Zeichen einer cerebralen Reizung und nicht gerade einer Hirnhautentzündung. Bei dem obenerwähnten Falle von heftiger Migräne war z. B. der eben beschriebene Hirnreizungspuls in ganz ausgeprägter Weise vorhanden gewesen. Ebensowenig wie aus dem Pulse kann man aus der Temperatur sichere Schlüsse auf das Vorhandensein einer tuberkulösen Hirnhautentzündung ziehen. In typischen Fällen ist diese anfangs nur wenig gesteigert, zeigt leichte Tagesschwankungen und nimmt erst im weiteren Verlaufe der Krankheit mehr zu, um gegen Schluß zumeist recht hoch zu steigen. Dem stehen aber Fälle gegenüber, bei denen die Temperatur gleich anfangs über 38° ist und nicht unter 37,5° oder 37,6 herabsinkt. Das sieht man namentlich bei Kindern mit allgemeiner Miliartuberkulose, bei denen die Hirnhautentzündung das letzte Stadium der tuberkulösen Erkrankung darstellt. Noch verwirrender ist es, wenn die Körperwärme anfangs überhaupt sich nicht oder nur ganz wenig über die Norm erhebt, was man insbesondere bei Säuglingen nicht selten zu beobachten Gelegenheit hat. Im allgemeinen wird man bei ganz akut einsetzen- den, mit hohem Fieber einhergehenden Hirnreizsymptomen eher an Cerebro- spinalmeningitis oder an akute Encephalitis, bei afebrilem Beginn an Hirn- tuberkel oder Abszeß zu denken haben. Aber verlassen soll man sich auf diese Regeln nicht und bei der Meningitisdiagnose der Temperatur nur eine unterstützende Bedeutung zuweisen. Eine eigene Besprechung verdient die tuberkulöse Meningitis im Säug- lings alt er. Sie ist hier oft recht schwer zu erkennen, da recht häufig eine Reihe sonst charakteristischer Merkmale im Stiche läßt. Ich habe mich selbst einmal eingehender mit der Frage der Säuglingsmeningitis beschäftigt und namentlich die Beziehung der Erkrankung zur Brusternährung ver- folgt. Dabei konnte ich mich überzeugen, daß selbst Kinder, die ausschließ- lich an der Brust genährt sind, unvermittelt an Meningitis erkranken und daran sterben. Das Verhältnis der natürlich und der künstlich genährten Säug- linge unter den an Meningitis Verstorbenen ist genau dasselbe wie jenes der ge- stillten und künstlich genährten Kinder überhaupt, so daß in der natürlichen Ernährung leider kein Schutz vor der tückischen Krankheit gegeben ist. Auch der Ernährungszustand des Säuglings läßt keinen Schluß gegen eine tuberkulöse Hirnhautentzündung zu. Mir ist es wiederholt vorgekommen, daß blühend aussehende Brustkinder sozusagen aus voller Gesundheit an Meningitis erkrankt sind. Ist schon aus diesen Gründen die frühzeitige Er- kennung einer tuberkulösen Meningitis beim Säugling schwierig, co wird diese diagnostische Unsicherheit noch dadurch vergrößert, daß auch andere sonst 12 Julill.? Zappert °1» I , r- verläßliche beim Säugling fehlen können. So ka."n. wie gerade besprochen, die Tempera Dur normal bleiben, die Verstopfung durch Dyspesie ersetzt sein oder vollkommen teiuSp, und das Erbrechen, das ebenfalls nicht immer vorhanden sein muß, verliert bei deZH leicht gußweise speienden Brustkind eine jede diagnostische Bedeutung. Manchmal führt eine starke Spannung der Fontanelle bei einem Kind, das bricht und unruhig ist, auf den richtigen Verdacht. Endlich kann der Verlauf des Leidens beim Säug- linge abgekürzt sein, so daß schon nach etwa neuntägiger Krankheitsdauer der Exitus eintritt. Sie sehen, meine Herren, wie schwierig im Säuglingsalter die richtige Erkennung des schweren Leidens ist, und ich kann Ihnen auch keinen anderen Rat für Ihren ärztlichen Weg geben, als daß Sie überhaupt an die Möglichkeit des Vorkommens der tuberkulösen Meningitis beim Säuglinge, auch beim gut aussehenden Brustkinde, denken. Sie werden dann wenig- stens fortgeschrittenere Fälle noch richtig zu deuten vermögen. Ich habe Ihnen bisher, meine Herren, einige der wichtigsten und regel- mäßigsten Merkmale der tuberkulösen Meningitis differentialdiagnostisch er- örtert und Ihnen gezeigt, wie vorsichtig man bei der Verwertung selbst dieser typischen Meningitissymptome sein muß. Nun gibt es aber, wie jeder von Ihnen, wenn er den sicheren Boden der Schule verlassen hat, mit Unbehagen bemerken wird, in der Praxis keineswegs so viele typische Krankheitsbilder, als man es wünschen würde, und die Erkennung unregelmäßig verlaufender Zustände bietet dem Arzte schwere Sorgen. Bei der tuberkulösen Meningitis kommen hierbei in erster Linie ander- weitige schwere, mit cerebralen Symptomen einhergehende interne Erkran- kungen in Betracht. Gestatten Sie mir, Ihnen auch hier einige Bilder aus meiner Erfahrung vorzuführen. Ein erfahrener Internist bat mich, das Kind eines Beamten einer Heilanstalt zur Behandlung zu übernehmen, das er bisher aus Gefälligkeit besucht hatte und bei dem er Typhus diagnostizierte. Tatsächlich fieberte das Kind intermittierend bis über 39°, hatte einen Milztumor, schlechte Entleerungen, selbst einige Roseolaflecke glaubte ich zu erkennen (Tuberkulide ?). Nach etwa 14 Tagen ging das Fieber zurück, das Kind machte einen recht herabgekommenen, aber sonst gesunden Eindruck. Bald stellte sich aber neuerdings Fieber ein, das allerdings nicht sehr hoch war, dazu kamen Kopfschmerzen, Übellaunigkeit, Appetitlosigkeit, Symptome, die als Rezidivmerkmale des Typhus ge- deutet wurden. Binnen kurzer Zeit zeigten jedoch die Erscheinungen immer deutlicher meningealen Charakter, und nach kurzem Schwanken, ob nicht eine typhöse Meningitis vorliege, mußte ich das Vorhandensein einer tuberkulösen Hirnhautentzündung zugeben, an der das Kind bald starb. Noch schwerer war die Differentialdiagnose in einem anderen Falle, den ich vor kurzem zu sehen Gelegenheit hatte. Ein elfjähriges Mädchen erkrankte plötzlich unter sehr hohem Fieber, Erbrechen, Kopfschmerzen. Die Temperatur zeigt deutliche Re- missionen, es besteht leichte Benommenheit, die Stühle sind angehalten, die Milz ist tastbar, es besteht eine leichte Bronchitis, cerebrale Symptome außer der erwähnten geringen Trübung des Sensoriums fehlen. Die Diagnose schwankte zwischen Typhus und tuberkulöser Meningitis. Ich glaubte mich für die erstere Auffassung aussprechen zu dürfen, um so mehr als das Kind eben von einer südlichen Sommerstation zurück- gekehrt war, so daß eine Reiseinfektion nicht ausgeschlossen schien. Meine Diagnose I. Hirnhautentzündung. 1. Die tuberkulöse Meningitis 13 war eine irrige. Wie mir der Hausarzt über meinen Wunsch mitteilte, stellten sich schon am Tage nach meiner Untersuchung ausgesprochene Meningealsymptome ein, und das Kind ging an der tuberkulösen Hirnhautentzündung zugrunde. Die Verwechslung einer tuberkulösen Meningitis mit Typhus ist dadurch gegeben, daß einerseits die der terminalen Meningitis voran- gehende Miliartuberkulose als Typhus gedeutet werden kann und daß anderer- seits die Begleiterscheinungen der Abdominalerkrankung eine deutlich cere- brale Färbung aufweisen können. Wie wir noch hören werden, gilt dies noch mehr für andere Formen der Hirnhautentzündung. Läßt die rein klinische Unterscheidung vorübergehend im Stiche, so müssen noch Lumbalpunktion und Blutuntersuchung herangezogen werden. Das Punktat bei tuberkulöser Meningitis ist, wie wir noch zu besprechen haben werden, wasserklar, steht unter erhöhtem Druck, ist eiweißreicher als die normale Cerebrospinalflüssig- keit, gibt beim Stehen spinnfadenartige Gerinnsel ab, die ziemlich zahlreiche Lymphocyten und bei sehr sorgfältiger Untersuchung Tuberkelbazillen auf- finden lassen. Bei Typhus entleert sich ebenfalls ein wasserklares Punktat. und Drucksteigerung, ja Lymphocytose kann gleichfalls vorhanden sein. Tuberkelbazillen fehlen allerdings, aber das kommt auch bei tuberkulöser Meningitis vor. Kurz die Lumbalpunktion wird in einem zweifelhaften Falle kaum Klarheit schaffen. Die Blutuntersuchung ergibt bei Typhus Leuko- penie, bei Tuberkulose eine oft nur wenig ausgesprochene Lymphocytose also Unterschiede, die wohl für einen sehr geübten Untersucher, aber kaum für den mitten in der Praxis stehenden Arzt erkennbar sind. Die Pirquet- reaktion kann bei Miliartuberkulose bzw. bei terminaler meningitischer Tuber- kulose fehlen, die Widalsche Probe bei beginnendem Typhus noch nicht vor- handen sein. Sie sehen also, daß auch die Laboratoriumshilfsmittel bei der Differentialdiagnose tuberkulöser Meningitis und Typhus nicht viel helfen und daß man sich immer noch am besten auf die klinische Beobachtung des Falles verlassen kann, die innerhalb weniger Tage Klarheit zu bringen vermag. Eine andere diagnostische Verwechslung bot ein Fall, den ich vor kurzem zu sehen Gelegenheit hatte. Das Kind, das ich in einem verwahrlosten Flüchtlingsheime zu untersuchen hatte, bot alle Symptome einer tuberkulösen Meningitis: elendes Aussehen, Somnolenz, Kopf- schmerz, Erbrechen, Pulsverlangsamung, mangelnde Nahrungsaufnahme. Die Temperatur war allerdings höher, als dies zu Beginn einer tuberkulösen Hirnhautentzündung zu sein pflegt. Immerhin hätte an der Meningitisdiagnose kein Zweifel bestehen können, wenn nicht ein auffallend roter und nach Angabe des behandelnden Arztes bluthaltiger Ham entleert worden wäre. Wie lange bereits diese Nierenerkrankung bestanden hatte und wie überhaupt die Vorgeschichte des Falles gewesen war, konnte nicht ermittelt werden. Nur daß das Kind schon längere Zeit kränkle, hie und da fiebere und beträchtlich abgemagert sei, wurde mitgeteilt. Die Möglichkeit einer Urämie mußte ernstlich erwogen werden, der die Auffassung einer Nierentuberkulose und terminalen Meningitis gegenüberstand. Ich hielt die letztere Diagnose für die wahrscheinlichere, hatte aber unrecht. Wie ich auf Befragen nach einigen Wochen vom Hausarzte erfuhr, sind die cerebralen Reiz- erscheinungen nach kurzer Zeit zurückgegangen und das Bild der hämorrhagischen Nephritis entwickelte sich ganz deutlich. 14 Julius Zappert In diesem Falle war durch die Mitteilung des behandelnden Arztes von vornherein die Aufmerksamkeit auf die Urinbeschaffenheit gelenkt worden. Es kann aber bei eintretender Urämie die bestehende Nierenentzündung ganz unbekannt geblieben sein, und es ist daher bei plötzlichem Auftreten schwerer Hirnsymptome an diese Möglichkeit jedenfalls zu denken. Manchmal kann das erste Hirndruckstadium bei der tuberkulösen Menin- gitis wenig ausgeprägt verlaufen und übersehen werden. Dann kommen zu- weilen die Lähmungserscheinungen mit so unmittelbarer Gewalt, daß an eine Vergiftung gedacht werden könnte. Mir ist der erschütternde Anblick eines sehr geschätzten älteren Kollegen in leb- hafter Erinnerung, als er mich im Hochsommer mit mühsam unterdrückter Erregung auf der Station einer Sommerfrische erwartete, wohin er mich eilends wegen Erkrankung seines etwa dreizehnjährigen Mädchens hatte kommen lassen. Das Kind war bereits in den letzten Wochen schlecht aussehend und verdrießlich gewesen, war auch etwas ab- gemagert, aber man glaubte nicht an eine wirkliche Krankheit, bis gestern plötzlich heftiges Erbrechen, zuletzt von blutigem Schleim, und Bewußtlosigkeit aufgetreten war. Die Differentialdiagnose konnte zwischen einer Vergiftung und einer tuberkulösen Meningitis schwanken. Die Anamnese und Untersuchung des Falles ließen leider keinen Zweifel bestehen, daß tatsächlich die letztere Auffassung die richtige sei, und das Kind ging rasch an seinem Leiden zugrunde. Was diesen Fall zu einem ungewöhnlichen gestaltet hatte, war das Fehlen oder wohl richtiger die sehr geringe Ausprägung des Reizstadiums der Krankheit, so daß dasselbe gleich mit den schwersten Hirndrucksymptomen eingesetzt hatte. Auch das blutiggefärbte Erbrechen hätte leicht auf eine falsche Spur führen können, wenn man nicht wüßte, daß derartiges bei Komatösen, namentlich bei Hirnkranken, zuweilen beobachtet wird. Besonderes Augenmerk müssen Sie, meine Herren, auf meningitische Syptome bei Kindern richten, die an einer anderweitigen tuberkulösen Erkrankung leiden. Es ist eine oft zu beobachtende Tatsache, daß Kinder mit einer kariösen Affektion besonders mit einer eitrigen Coxitix an einer terminalen Hirnhautentzündung zugrunde gehen, und es muß daher bei solchen Kindern ein jedes unmotivierte Erbrechen, ein unvermittelt auftretender Kopfschmerz ernst genommen werden. Bei allgemeiner hochfieberhafter Miliartuberkulose kann die terminale Beteiligung der Hirnhäute unter den sonstigen schweren Krankheitszeichen so verschwinden, daß sie erst am Sektionstisch auf gedeckt wird, oder aber bietet sie den so charakteristischen Abschluß eines unklaren Krankheitsbildes, daß erst daraus die tuberkulöse Grundlage des Leidens zu erkennen ist. Eine recht schwierige Situation kann für Sie entstehen, wenn Sie in einem bestimmten Falle vor die Frage gestellt werden, ob eine zum Tode führende tuberkulöse Meningitis auf ein Trauma oder einen chirurgischen Ein- griff zurückzuführen sei. Seien Sie mit derartigen Annahmen, namentlich wenn daraus etwa gerichtliche Folgen gezogen werden sollen, recht vorsichtig. Wenn auch die Möglichkeit der Auslösung einer Meningitis durch ein Trauma bei bestehender anderweitiger Tuberkeln nicht in Abrede gestellt werden soll, I. Hirnhautentzündung. 1. Die tuberkulöse Meningitis 15 so ist doch dem Kausalitätsbcdürfnis von Eltern und selbst von Ärzten nicht allzusehr zu trauen, und man findet oft Ereignisse mit der Meningitis in Zu- sammenhang gebracht, die weder zeitlich noch sachlich jene Bedeutung gehabt haben, die man ihnen nachträglich zuzuschreiben geneigt ist. Einen sehr lehr- reichen Fall habe ich selbst einmal erlebt. Ich behandelte als junger Arzt einen Freund, der an einem tuberkulösen Spitzen- katarrh erkrankt war. Während dieser langwierigen Krankheit bekam das etwa drei- jährige „Kriechkind“ der Familie eine geschlossene tuberkulöse Knochenaffektion am Hüftenteil eines Oberschenkels, die zu pathologischer Fixation des Gelenkes führte. Es sollte in der Narkose eine forzierte Geraderichtung und Ruhestellung der Hüfte vor- genommen weiden; Tag und Stunde des Eingriffes waren schon festgesetzt, doch mußte aus äußeren Gründen die Operation verschoben werden. Am Tage nach dieser nicht stattgehabten Operation fühlte sich das Kind nicht wohl, nächsten Tages erbrach es, und innerhalb weniger Tage hatte sich das typische Bild der tuberkulösen Meningitis entwickelt, an der das Kind zugrunde ging. Hätte dieser Fall, wenn der Eingriff wirklich vorgenommen worden wäre, nicht als unzweifelhafter Beweis für die Entstehung einer tuberkulösen Hirn- hautentzündung nach chirurgischer Läsion eines tuberkulösen Herds gelten können ? Vielleicht hätte ich ihn selbst als wertvollen Beitrag zu dieser strit- tigen Frage veröffentlicht. In meinen bisherigen Ausführungen habe ich auf Verwechslungen der Meningitistuberkulose mit Krankheiten hingewiesen, die nicht das Zentral- nervensystem betroffen hatten. Ich brauche Ihnen nicht zu sagen, daß die Irrungsmöglichkeiten nicht geringer sind, wenn anderweitige Erkrankun- gen des Gehirnes und seiner Häute in Erwägung zu ziehen sind. Es ist dies ein schwieriges Kapitel, das dem Arzte um so mehr Verlegenheiten zu bereiten imstande ist, als auch die tuberkulöse Meningitis mit nervösen Initialsymptomen einsetzen kann, die von dem gewöhnlichen Bilde der Krankheit beträchtlich abweichen. Als junger Sekundärarzt hatte ich Gelegenheit, einen fünfjährigen Knaben zu sehen, der mit allgemeinen Konvulsionen ins Spital gebracht wurde. Die Krämpfe dauerten mit Unterbrechungen drei Stunden, schwanden dann vollständig. Nun trat ein Zustand ein, der bei flüchtiger Beobachtung als normal aufgefaßt werden konnte. Das Kind klagt nicht über Schmerzen, spielt, nimmt Nahrung, zeigt keine Brechneigung, keine Puls- verlangsamung. Nur ein etwas mürrisches, trauriges Wesen, ein leichter Grad von Apathie, eine Herabsetzung des Appetits sowie starke Obstipation warnten uns, den Knaben als gesund zu betrachten. Nach fast vierzehntägiger Dauer dieses Zustandes stellte sich plötzlich Erbrechen, Kopfschmerz, Aufschreien, Pulsverlangsamung ein, und es entwickelte sich das typische Bild der tuberkulösen Meningitis, an der das Kind nach weiteren 14 Tagen, ohne daß es nochmals zu Konvulsionen gekommen wäre, starb. Die Autopsie ergab eine ältere Konvexitäts- und eine frische Basilarmeningitis, so daß für das etappenweise Auf- treten der Symptome eine hinreichende Erklärung gegeben werden konnte. Waren in diesem Falle die allgemeinen Konvulsionen ein atypisches Initial- symptom des Leidens, so kann es in anderen Fällen durch hemiplegische Erscheinungen eingeleitet werden. Auch solche Fälle habe ich seinerzeit beobachtet und beschrieben. Die Halbseitenlähmung trat bei diesen Kindern entweder aus voller Gesundheit oder nach cerebralen Prodromalsymptonen 16 Julius Zappert auf, war bisweilen mit halbseitigen Krämpfen sowie mit Aphasie vereint und trat meist im Krankheitsbilde zurück, wenn die charakteristischen Menin- gitismerkmale überhandnahmen. Stets fand sich im Gehirne oder an dessen Häuten ein Erweichungs- bzw. älterer Entzündungsprozeß, der den atypischen Verlauf der Hirnhautentzündung verständlich machte. Seltener als diese ungewöhnlichen Anfangsmerkmale sind plötzlich eintretende, bald in Coma übergehende Bewußtlosigkeit, wie in dem obigen an Vergiftung erinnernden Falle, oder lebhafte Aufregungszustände nach Art einer Psychose, die allerdings vorwiegend Erwachsene befallen. Hierher gehört wohl auch der folgende Fall; Ein in einem sehr erregbaren Familien- milieu aufgewachsenes verzogenes Kind litt an habituellem Erbrechen und Obstipation. Außerdem bestanden Temperatursteigerungen bis über 37°, welche bereits mehrfache Seebad- und Sonnenkuren veranlaßt hatten. In diese Familie wurde ich berufen, weil das Kind seit einigen Tagen besonders ungebärdig sei, viel schreie, wenig schlafe und einige Male erbrochen habe. Auch sei die Temperatur etwas höher als gewöhnlich. Die objektive Untersuchung war bei dem sich bäumenden, brüllenden Kinde außerordentlich erschwert, von einer Prüfung der Reflexe, des Kernigschen Zeichens konnte nicht die Rede sein, Nackensteifheit schien vorhanden zu sein. Das ganze Gebaren des Kindes machte den Eindruck eines erregten Neuropathen, bei dem vielleicht eine akute Grippe oder eine ähnliche Erkrankung etwas Fieber, Kopfschmerz und Unbehagen hervorgerufen hatte. Nur die Vorgeschichte, das Erbrechen, die anscheinend leichte Nackensteifig- keit ließen mich etwas zurückhaltend bleiben und die Meningitisdiagnose nicht aus- schließen, welche sich leider innerhalb der nächsten Tage als berechtigt erwies. Das Abnorme dieses Falles lag in der großen motorischen Unruhe, die vielleicht Ausdruck einer Steigerung der auch sonst bei tuberkulöser Me- ningitis vorhandenen Hauthyperästhesie oder ungewöhnlich heftiger Kopf- schmerzen war. Jedenfalls ersehen Sie aus diesem Falle, daß das apathische Darniederliegen bei beginnender Meningitis kein unbedingt verläßliches Zeichen der Krankheit darstellt. Fügen wir noch diesen atypischen Meningitisfällen jene zu, welche die gewöhnlichen Initialmerkmale, wie Erbrechen, Pulsverlangsamung, vermissen lassen (insbesondere im Säuglingsalter), so werden Sie es verständlich finden, wenn ich oben auf die Schwierigkeit hingewiesen habe, welche sich bei der Unterscheidung der tuberkulösen Meningitis von anderen Hirn- erkrankungen ergibt. Es können anderweitige Hirnhautentzün- dungen, Hirntuberkel, Heine-Medinsche Krankheit, ferner auch Encephalitis, Gehirnabszeß, Lues cerebri eine tuberkulöse Hirnhaut- entzündung Vortäuschen. Von den nicht tuberkulösen Meningitiden ist es weniger die cerebro- spinale als die seröse Form, welche mit der tuberkulösen verwechselt werden kann. Wir werden auf die klinischen Unterscheidungsmerkmale bei Besprechung dieser Formen der Hirnhautentzündung noch zurückkommen und wollen hier nochmals nur eines wichtigen differentiellen Merkmales Erwähnung tun, des Ergebnisses der Lumbalpunktion. Bei der tuberkulösen Meningitis entleert sich meist unter hohem Drucke eine wasserklare oder nur ganz fein getrübte Flüssigkeit, die nach mehrstündigem Stehen ein zartes Gerinnsel abscheidet. I. Hirnhautentzündung. 1. Die tuberkulöse Meningitis 17 Diese Gerinnselbildung ist für tuberkulöse Meningitis charakteristisch, um so mehr, als sich in den Flöckchen nicht selten Tuberkelbazillen, jedenfalls aber mehr oder weniger zahlreiche einkernige Lymphocyten nach weisen lassen. Gegenüber dem deutlich getrübten Punktat der cerebrospinalen und noch mehr der eitrigen Meningitis mit den zahlreichen vielkernigen Leucocyten und dem charakteristischen Bazillenbefunde bietet also der Punktionsbefund der tuber- kulösen Meningitis ein wert vollesdiagnostisches Hilfsmittel. Hingegen gewährt in der schwierigen Differentfaldiagnose zwischen tuberkulöser und seröser Meningitis die Lumbalpunktion ebenfalls wenig Anhaltspunkte, da auch bei letzterer ein wasserklares, zu feiner Gerinnselbildung neigendes Punktat ent- leert wird, dem allerdings die Beimengung von Tuberkelbazillen fehlt. Wir werden über diese bedeutsame Quelle diagnostischer Irrungen noch zu sprechen haben. Auch die Frage, wie man sich gegen eine Verwechslung einer tuberkulösen Meningitis und eines Hirntuberkels zu schützen vermag, wollen wir lieber im Abschnitte über Hirnneubildungen besprechen, da ja häufiger der Irrtum begangen wird, daß ein Hirntuberkel für eine Meningitis gehalten wird als umgekehrt. Bei der Häufigkeit des Vorkommens von Hirntuberkeln, die lange Zeit latent verlaufen oder keine sehr ausgesprochenen Merkmale darbieten, werden Sie nicht weit fehlen, wenn Sie in Meningitisfällen von ungewöhnlichem Verlaufe, mit scharf hervortretenden Lähmungen, mit spät sich einstellenden cerebralen Reizerscheinungen den Verdacht eines komplizierenden Tuberkels hegen. Diagnostisch ganz machtlos sind Sie allerdings in Fällen, wie dem folgenden: Ein siebenjähriges Mädchen wird auf die Klinik gebracht, weil es an Kopfschmerz, Schwindel erkrankt sei. Das Kind weist die für Meningitis charakteristische [psychische Veränderung auf, später stellen sich Erbrechen, Obstipation, Nackensteifigkeit und eine linksseitige Fazialislähmung ein. Krankheitsdauer drei Wochen. Die Autopsie deckte statt der sicher erwarteten tuberkulösen Hirnhautentzündung multiple Himtuberkeln ohne Beteiligung der Hirnhäute auf. Solche Fälle, die allerdings nicht häufig sind, können in vivo kaum erkannt werden; nachträglich könnte man an dem Umstande, daß das Er- brechen und die Nackensteifigkeit relativ spät, die Fazialislähmung vor dem Terminal- stadium aufgetreten waren, einen Hinweis auf eine nicht typische und daher zweifelhafte Meningitis erblicken, aber da, wie wir oben erwähnt haben, auch reine Hirnhautent- zündungen manchmal mit atypischen Merkmalen einsetzen, bleibt diese Überlegung nur eine Treppenweisheit. Gar nicht selten ergeben sich im Beginne einer Heine-Medinsehen Krankheit Bedenken, ob nicht eine Meningitis vorliegt. Wir werden uns bei Besprechung dieses so wechselvollen Krankheitsbildes damit eingehend beschäftigen, daß die sog ~meningitische Form" des Leidens nahezu identisch mit einer echten Hirnhautentzündung einsetzt und daß oft erst die später ein- tretenden Lähmungen oder auch das rasche Schwinden des abortiv verlaufen- den Anfalles uns nachträglich die richtige Diagnose erkennen lassen. Aller- dings kommt hierbei eher die cerebrospinale oder auch die seröse Form der Hirnhautentzündung in differentielle Erwägung als die tuberkulöse. Zapp e r t, Krankheiten des Nervensystems. 18 Julius Zappert Daß ein Hirnlues unter Symptomen auftreten kann, die eine Meningitis in Frage stellen ist mehrfach beschrieben worden. Bedenkt man, daß eine auf luetischer Grundlage beruhende Basal- oder Konvexitätsmeningitis tatsäch- lich vorkommt, so erscheint eine solche Verwechslung nicht überraschend. Allerdings ist die luetische Meningitis meist chronisch, in der Kegel mit anderen Zeichen der Hirnsyphilis sowie mit anderweitigen luetischen Merkmalen vereint, und zeigt auch die Meningitismerkmale selten in solcher Klarheit wie bei der tuberkulösen Entzündung. Daß aber auch eine ganz akut und scheinbar völlig der tuberkulösen gleichende luetische Hirnhautentzündung Vorkommen kann, lernen wir aus einer von Fournier mitgeteilten Krankengeschichte: Die Symptome der tuberkulösen Meningitis waren so ausgesprochen, daß drei zur Beratung erschienene Ärzte sich in dieser Diagnose vereinigten und die Eltern auf den ungünstigen Ausgang aufmerksam machten. Nur aus alter Gewohnheit wurde Jodkali verschrieben, und zur allgemeinen Überraschung gingen die Krankheitszeichen zurück, und das Kind wurde bis auf weitere, dann leicht erkennbare Nachschübe der kongenitalen Syphilis gesund. Solche Fälle sind sicherlich sehr selten, dürften aber doch in der Vorstellung der alten Ärzte eine Bolle gespielt haben, da die Behandlung mit Jodkali und Quecksilbereinreibungen zu den traditionellen Behandlungsmethoden der tuberkulösen Meningitis gehört. Jedenfalls schadet es nicht, wenn Sie bei einem Falle von Gehirnhautentzündung an Lues denken. Haben Sie das Glück, auch nur einmal eine solche statt der vermuteten Tuberkulose anzutreffen, dann wird Sie die Freude über die Heilung des scheinbar verlorenen Kindes die vielfachen Enttäuschungen in anderen Fällen gerne verschmerzen lassen. Becht schwierig kann unter Umständen die Unterscheidung zwischen Hirn- abszeß und tuberkulöser Meningitis werden. In dem fieberlosen oder subfebrilen Stadium des Abszesses kommt es zuweilen zu Kopfschmerzanfällen mit Erbrechen und Puls Verlangsamung, so daß der Verdacht einer Menin- gitis, und zwar nicht einer fortgeleiteten, eitrigen, sondern einer tuberkulösen berechtigt erscheint. In solchen Fällen ist das psychische Verhalten ein wert- volles Kriterium, da es nach dem Anfalle meist wieder ein normales wird, während bei der Meningitis die oben beschriebene traurige Apathie zurück- bleibt. Auch ist beim Gehirnabszeß meist eine lokale Eiterung in einem Schädel- organe meist dem Ohre vorangegangen, die als diagnostischer Wegweiser dienen kann. Ich habe es freilich auch schon erlebt, daß bei bestehender Ohr- eiterung eine tuberkulöse Meningitis auftrat und daß sich bei der Autopsie eine tuberkulöse Karies des Felsenbeines als Ausgangspunkt dieser Erkran- kung vorfand. Ich habe versucht, Sie, meine Herren, durch die recht verschlungenen diagnostischen Pfade der tuberkulösen Meningitis zu führen und habe nun die Pflicht, Ihnen auch einige Winke betreffs Vermeidung therapeutischer Irrtümer zu geben. Leider ist das, was ich Ihnen darüber zu sagen habe, wenig erfreulich; denn trotz aller in letzter Zeit veröffentlichten Berichte über „geheilte Fälle von tuberkulöser Meningitis“ bin ich betreffs der Heilungs- I. Hirnhautentzündung. 1. Die tuberkulöse Meningitis 19 möglichkeit dieser Krankheit absoluter Pessimist und rate Ihnen, wenn Sie einen diagnostisch einwandfreien Fall vor sich haben, sich keinen trügerischen Erwartungen hinzugeben. Das einzige, was Ihnen Hoffnung geben könnte, einen scheinbar verlorenen Fall doch durchzubringen, wäre eine Fehldiagnose Ihrerseits. Sie haben ja oben gesehen, wie leicht bei der Erkennung der tuber- kulösen Hirnhautentzündung Irrtümer unterlaufen können, und ich möchte Sie noch einmal auf manche Formen der serösen Meningitis aufmerksam machen, die eine Zeitlang täuschend der tuberkulösen Form der Hirnhauter- krankung ähneln können. Haben Sie aber einen zweifellosen Fall der tuberkulösen Meningitis vor sich, so sollen Sie nicht die bedauernswerten Eltern und das verlorene Kind im Stiche lassen, sondern als Tröster und Berater Ihre besten Kräfte zur Linde- rung von Schmerzen und zur Erleichterung des Krankheits verlauf es einsetzen. Es wäre ein Unrecht, bei aufgeregten, an heftigen Kopfschmerzen leiden- den Kindern mit Beruhigungsmitteln zu sparen. Brom, das öfters gegeben wird, pflegt allerdings nicht viel zu nützen, hingegen kann man durch Pyr- amiden (bzw. eines der jetzt gebräuchlichen Ersatzmittel), durch Antipyrin, Phenacetin in nicht zu kleinen Dosen die Kopfschmerzen lindern. Gegen die nächtliche Unruhe soll man mit Chloralhydrat, Bromural anzukämpfen trachten. Morphiuminjektionen sind bei Behandlung der tuberkulösen Meningitis nicht beliebt. Es liegt dies darin, daß kleine Dosen nicht viel nützen, größere aber die ohnehin oft unregelmäßige Atmung schädigen können; auch wäre es für den Arzt nicht angenehm, wenn sich die bei diesem Leiden oft sehr rasch auftretende Sopor direkt an eine derartige Injektion anschließen würde. Als Euthanaticum käme Morphium allerdings in Betracht, doch bedarf es bei Kindern, die im letzten Stadium des Leidens ohnehin bewußtlos zu sein pflegen, meist keines Betäubungsmittels. Strittig sind die Ansichten über den therapeutischen Wert der Lumbal- punktion. Die Aussichtslosigkeit des Eingriffes, die Schmerzen, welche er den oft überempfindlichen Kindern verursacht (Aufsetzen, Seitwärtskrümmung), und die Angst, welche die schwer leidenden Kinder vor der Wiederholung des Einstiches empfinden, berechtigen sicherlich dazu, die Lumbalpunktion nicht als regelmäßige Behandlungsmethode der tuberkulösen Meningitis anzusehen. Es gibt aber Fälle, bei denen die quälenden Kopfschmerzen und andere Hirn- druckmerkmale so sehr den Patienten belästigen, daß jede Abhilfe erwünscht erscheint, und da leistet die Lumbalpunktion oft ausgezeichnete Dienste. Wenn auch die Erleichterung nur eine vorübergehende ist, so ist doch der wiederholte Eingriff so lange angezeigt, bis das soporöse Endstadium auftritt, in dem jede weitere Behandlung entfällt. Wenn ein Arzt bei Behandlung dieser schweren Krankheit nach altem Usus Jod oder Quecksilber (in Form von Nackeneinreibungen mit grauer Salbe) verordnet, so ist dies bei der psychologischen Notwendigkeit, die Eltern des Kindes durch therapeutische Maßnahmen zu beschäftigen und zu beruhigen, nicht abzulehnen. Irgendeine Heilwirkung haben diese Medikamente bei der 20 Julius Zappert tuberkulösen Meningitis nicht es bleibt höchstens nur die sehr schwache Hoffnung, daß sich hinter einer scheinbaren Meningitis eine Hirnlues verbirgt. Auch mit dem neuen, bedeutsamen Jodpräparat Mirion (Injektionen) habe ich bei der tuberkulösen Hirnhautentzündung keinerlei Wirkung erzielen können. Ebenso ist es ohne Einfluß auf den Krankheitsablauf, wenn man, wie dies manchmal geschieht, den Nacken statt mit Quecksilbersalbe grau mit Silber- salbe schwarz einreibt. Ist, wie aus dem Gesagten ersichtlich, die therapeutische Tätigkeit bei der tuberkulösen Hirnhauterkrankung eine recht armselige, so erwachsen doch dem Arzte betreffs der Pflege der schwer darniederliegenden Kranken wichtige Aufgaben, in deren Nichtbeachtung vielleicht der am häufigsten gemachte ärztliche Behandlungsfehler besteht. Vor allem muß die Ernährung des Kindes so lange als möglich sorgfältig durchgeführt werden, wobei anfangs, wenn das Kind noch Neigung zum Essen hat, keinerlei Verbote die Reste des Appetits beeinträchtigen sollen. Ist die Zufuhr fester Speisen bereits erschwert, so muß mit häufigen, wenn auch kleinen Flüssigkeitsgaben die Austrocknung des Körpers vermieden werden. Daß dem kollabierten Kinde kein Alkohol gegeben werden darf, ist bei der in Rede stehen- den Krankheit so selbstverständlich, daß ich es nicht erwähnen würde, wenn ich nicht am Krankenbette auch dieser Verordnung schon begegnet wäre. Hält der Arzt einen Auffrischungsversuch des verfallenden Kindes für angezeigt, so ist Kaffee oder Tee eher am Platze. Wichtig ist es, die Stuhl- und Harnausscheidung zu kontrollieren. Stellt doch die Obstipation eines der regelmäßigsten und hartnäckigsten Merk- male der Tuberkulose der Hirnhäute dar. Ich ziehe im allgemeinen Abführ- mittel den Irrigationen vor, da ich gerne eine jede Aufregung des mißmutigen, leidenden Kindes vermeide, und wohl auch durch ein Aperiens den trägen Darm besser reinige als durch ein Klysma. Wiederholt ist es mir bei Konsilien vor- gekommen, daß ich bei Untersuchung eines Meningitiskindes die Blase bis fast zur Nabelhöhle gefüllt vorfand. Das ist für das Kind nicht gleichgültig, und es müßte ärztlicherseits immer darauf gedrungen werden, daß, solange das Kind noch bei Bewußtsein ist, eine häufige Aufforderung zur Harnentleerung erfolge, wenn dies nicht mehr der Fall ist, durch künstliche Entnahme, evtl, durch Ausdrücken, eine Blasenentleerung vorgenommen werde. Bei Kindern, die mit halbgeschlossenen Augen darniederliegen, ist durch feuchte Umschläge oder durch Einfettung mittels verläßlich reinen Vaselins eine Austrocknung der Hornhaut zu verhindern. Abgesehen davon, daß der Anblick einer macerierten Cornea ein die Umgebung höchst irri- tierender ist, muß ja bei der Meningitis mit der Möglichkeit vorübergehender Wiederkehr des Bewußtseins gerechnet werden, bei welcher die Leiden des Kindes nicht durch eine leicht vermeidbare Sehstörung verschärft werden sollen. Schließlich noch einige Worte über das Verhalten des Arztes den Eltern gegenüber. Es wäre grausam und hieße die Pflegefreudigkeit der Umgebung lähmen, I. Hirnhautentzündung. 2. Die cerebrospinale und andere Meningitisformen 21 wenn man bei dem noch relativ frischen Kinde die letale Prognose schon auf Wochen hinaus stellen würde. Ebenso ist oft die Klarstellung der tuberkulösen Natur des Leidens nicht immer angezeigt, weil dies nur Grübeleien, Selbst- vorwürfe oder Befürchtungen betreffs anderer vorhandener oder kommender Kinder wachrufen würde. Auch kann man wohl in den meisten Fällen die Eltern darüber beruhigen, daß das somnolente, wenn auch zuweilen aufschreiende Kind wenig leidet, soll freilich auch die Umgebung davon abhalten, den krankhaften Schlummer des Kindes durch fortwährende psychische Aufrüttlung zu stören. Der warm mitfühlende Arzt ist oft für die verzweifelten Eltern der einzige Mensch, dem sie ihr gequältes Herz ausschütten können, und dieser oft schweren Pflicht darf er sich nicht entziehen. Erntet er vielleicht auch keinen Dank, so hat er wenigstens das Bewußtsein, seine Aufgabe als Mensch und Arzt bis zum äußersten erfüllt zu haben. 2. Die cerebrospinale (epidemische) und andere Meningitisformen. Meine Herren! Das typische Bild der cerebrospinalen Meningitis, die auch als „epidemische Genickstarre“ bezeichnet wird, ist ein recht charakte- ristisches; Plötzliche Erkrankung unter hohem Fieber, bis 40°, bei Säug- lingen Konvulsionen, große Unruhe, starke Nackensteifigkeit mit Rückwärts- neigung des Kopfes, oft Opisthotonus, Spasmen der Extremitäten und Zitter- bewegungen beim Versuche, diese passiv zu lösen, Steigerung der Reflexe, so- weit sie überhaupt wegen der Kontrakturen auszulösen sind, Kernigsches Phänomen, Brudzinskisches Symptom (Beugen der Beine bei raschem Heben des Kopfes), zeitweise Benommenheit, bei Säuglingen deutlich gespannte Fontanelle, lebhafter, nicht arhythmischer, wenig gespannter Puls, beschleu- nigte, aber nicht unregelmäßige Atmung. Beachtenswert ist das häufige Be- fallenwerden von gesunden, gut anssehenden Säuglingen. Entscheidend für die Diagnose ist das Lumbalpunktat. Es ist getrübt, zeigt ein aus zahl- reichen vielkernigen Leucocyten bestehendes Sediment und läßt oft in reich- licher Menge die semmelförmigen Meningokokken innerhalb oder neben den Eiterzellen erkennen. Ein derartiger Fall macht diagnostisch keine Schwierigkeiten und auch die Behandlung ist eine vorgeschriebene. Mit Urotropin in nicht zu kleinen Dosen, mit Antipyreticis (insbesondere Pyramiden) und Beruhigungsmitteln, mit sehr warmen Bädern und namentlich mit Lumbalpunktionen sowie intra- lumbaler Injektion von Meningokokkenserum kann man versuchen, der Krank- heit innerhalb einiger Wochen Herr zu werden. Darüber allerdings, ob nach der Heilung nicht recht störende Folgen (Schwer- hörigkeit, Sehstörungen, geistige Zurückgebliebenheit) die Freude an dem Er- folge unserer Bemühungen beeinträchtigen werden, sind wir nicht im klaren. Wir sind auch nicht in der Lage, dies durch prophylaktische Maßnahmen zu verhüten, doch glaube ich, daß rechtzeitige und wiederholte Lumbalpunktionen auch ohne intralumbale Serumeinspritzung einen Schutz vor Kompli- kationen bieten können. 22 Julius Zappert Und nun wollen wir miteinander jene diagnostischen Irrtümer be- sprechen, die bei der Cerebrospinalmeningitis unterlaufen können. Wir werden hierbei auch Formen der Krankheit kennenlernen, die von dem beschriebenen Typus beträchtlich ab weichen. Die berechtigte Angst, die mit jeder Meningitisdiagnose sich verbindet, macht es begreiflich, daß gerade Ärzte, wenn in ihnen der Verdacht einer solchen Erkrankung ihres Kindes aufgestiegen ist, sich bei befreundeten Kollegen Rat erbitten. Es ist daher kein Zufall, daß unter den Fällen, die ich Ihnen aus eigener Erfahrung vorstelle, sich eine relativ große Anzahl von Ärzte- kindern befindet. Sie können sich denken, mit welcher Aufregung von seiten des Vaters solche Berufungen vor sich gehen. Eines Nachmittags erschien ein mir von früher bekannter Kollege aus einer Sommer- frische in der Nähe Wiens bei mir, um mir mit tränenerstickter Stimme mitzuteilen, daß sein Kind an epidemischer Meningitis erkrankt sei, ich solle sofort mit dem bereitgehal- tenen Auto hinauskommen. Ich machte mich sogleich auf den Weg, um dem völlig ge- brochenen Vater nach bestem Wissen zu helfen. Im Wagen erfuhr ich, daß das blühende, etwa einjährige Mädchen (ich kann mich an das Alter nicht mehr genau erinnern) bis zum Vortage gesund gewesen sei, dann plötzlich unter sehr hohem Eieber und Konvul- sionen erkrankt sei, seit dieser Zeit dauernd über 39 0 fiebere und ein getrübtes Sensorium aufweise. Der Beschreibung nach wirklich ein für Cerebrospinalmeningitis recht verdächtiges Bild. Die Untersuchung bestätigte alle diese Tatsachen, nur eines war auffallend: gegen- über dem hohen Eieber und der Somnolenz waren sonstige auf eine cerebrale Krankheit hinweisende Merkmale sehr gering ausgeprägt; kaum vorhandene Nackensteifigkeit, keine Spasmen oder Bigidität, kein Kernig, keine Reflexsteigerungen. Bei einer Meningitis, die so hohes Eieber und eine Trübung des Sensoriums hervorgerufen hätte, müßten unbedingt Hirnreizsymptome von entsprechender Ausprägung zu erwarten gewesen sein, und deren Fehlen war mit allergrößter Wahrscheinlichkeit gegen die Meningitisdiagnose zu verwerten. Die richtige Erkenntnis des Zustandes konnte erst später erlangt werden, als eine genaue Harnuntersuchung vorlag; es handelte sich um eine akute Cystitis auf Grund einer Bacteriumcoli-Infektion. Das Kind wurde vollkommen geheilt. Seit dieser Beobachtung sind mir einige Male Fälle unter gekommen, wo das Einsetzen einer Coliinfektion meningeale Reizsymptome ausgelöst hatte, und Bokay hat letzthin dieser Differentialdiagnose eine eigene Mitteilung gewidmet. Die Schwierigkeit der richtigen Auffassung derartiger mit Cerebral- symptomen einsetzenden Coliinfektionen wird dadurch erhöht, daß im Privat- hause bei Säuglingen die Urinbeschaffung nicht immer leicht gelingt, und daß es bei dieser Infektion der Harnwege Vorkommen kann, daß zu Beginn und auch später Harnportionen entleert werden, die völlig frei von cystitischen Elementen sind, so daß erst wiederholte Harnuntersuchungen auf den richtigen Weg führen. Daß Typhus leicht mit Hirnhautentzündung verwechselt wird, haben wir oben schon besprochen. Für die cerebrospinale Form gilt dies noch mehr als für die tuberkulöse, weil das sehr hohe initiale Fieber und die cerebralen Begleitsymptome beiden Krankheiten gemeinsam sind. Trotzdem wird man sich vor Irrtümern zu schützen wissen, denn das charakteristische Lumbal- punktat, die Leucocystose (gegenüber der Leucopenie bei Typhus), endlich der bei Typhus nicht vorkommende, bei Meningitis epidemia häufige Herpes I. Hirnhautentzündung. 2. Die cerebrospinale und andere Meningitisformen 23 labialis sichern die Diagnose einer Cerebrospinalmeningitis. Wenn in älteren Typbusbeschreibungen den begleitenden Hirnsymptomen eine so große und ominöse Bedeutung zugeschrieben wurde, mag dies übrigens daran gelegen sein, daß die Cerebrospinalmeningitis nicht bekannt war und manche Fälle dieser Krankheit unter der Bezeichnung ~Kopftyphus“ geführt worden sein dürften. Von anderen akuten fieberhaften Krankheiten kann zuweilen die Pneu- monie, und zwar die Oberlappenentzündung (insbesondere rechts) bei kleinen Kindern eine Meningokokkenmeningitis Vortäuschen. Ich habe wieder- holt solche Fälle gesehen, bei denen Erbrechen, Bewußtseinstrübung, Nacken- steifigkeit, Konvulsionen eine Pneumonie eingeleitet haben. Die Dyspnoe und Cyanose einerseits, die im Verhältnis zum hohen Fieber nicht recht aus- gesprochenen Meningealsymptome andererseits pflegen zwar Zweifel an einer Hirnerkrankung wachzurufen, aber es ist doch für den besorgten Arzt eine Er- lösung, wenn die Dämpfung und das Bronchialatmen über dem erkrankten Lungenlappen die prognostisch viel günstigere Lungenerkrankung unzweifel- haft sicherstellen. Influenza und Dysenterie (vor dem Auftreten der charakteristischen Stühle) können zuweilen ebenfalls Anfangsmerkmale zeigen, die an eine akute Hirnhautentzündung erinnern. . Ein nicht selten vorkommender diagnostischer Irrtum ist durch folgenden Fall gekennzeichnet: Von einem ebenfalls ärztlichen Vater wurde ich zu seinem Kinde geholt, das hoch fiebere, sehr unruhig sei und deutliche Nackensteifigkeit aufweise. Nach dieser Be- schreibung ,konnte ich die schwere Besorgnis des Vaters, der an eine Meningitis dachte, wohl verstehen. Die Untersuchung ergab allerdings keine weiteren Merkmale, die diese Annahme hätten stützen können, wohl aber bestand Schnupfen und deutliche Druck- schmerzhaftigkeit beider Warzenfortsätze. Die Ohrenuntersuchung ergab eine beider- seitige akute Otitis media, und die durch den sofort herbeigeschafften Ohrenarzt vor- genommene Parazentese brachte die scheinbaren Hirnsymptome bald zum Schwinden. Auch einseitige akute Mittelohrentzündung kann neben heftigen Schmerzen Nackensteifigkeit hervorrufen, woran Sie bei unklaren Fällen denken müssen. Außer den erwähnten entfernteren Organen können selbstverständlich auch das Gehirn und seine Häute in einer Weise akut erkranken, die eine Ver- wechslung mit Meningokokkenmeningitis ermöglichen. Hier sind insbesondere die auf anderer Ätiologie beruhenden Meningitisformen, die En- cephalitis, manche Folgeerscheinungen einer akuten Ohreiterung sowie die der Heine-Medinsehen Krankheit entsprechenden Erkrankungs- formen anzuführen. Wir wollen die Unterscheidungsmerkmale dieser Krank- heiten gegenüber der Cerebrospinalmeningitis an anderen Stellen besprechen, um Wiederholungen zu vermeiden. Die nicht durch den Tuberkelbazillus und den Meningococcus intracellularis bedingten Formen der Hirnhautent- zündungen werden wir noch in diesem Kapitel zu erörtern haben. Bei der bisherigen Besprechung der Irrtumsmöglichkeiten habe ich einen typischen Verlauf der Cerebrospinalmeningitis vorausgesetzt, wie ich ihn ein- 24 Julius Zappert leitend geschildert habe. Nun kann dieses Leiden sowohl stürmischer als namentlich viel langsamer verlaufen, als angeführt, und daraus entwickeln sich oft schwere diagnostische Situationen. Recht selten, aber um so eindrucksvoller, sind die ganz rapid verlaufenden Fälle von Meningitis fulminans, die ganz gesunde Kinder unter Kon- vulsionen, außerordentlich hohem Fieber (über 40°), Bewußtlosigkeit plötzlich befallen und innerhalb eines halben oder eines Tages zum Tode führen. Das ganze Krankheitsbild zieht mit einer solchen Blitzesschnelle an dem bestürzten Arzte vorüber, daß er gar nicht dazukommt, überhaupt einen bestimmte Diagnose zu machen. Am ehesten könnten noch außer an die Meningitis an primäre Erkrankung der Atemzentren bei Heine-Medinscher Erkrankung, an Vergiftung, an toxische Pneumonien gedacht werden. Allerdings hat die rich- tige Diagnose wohl nur für den Amtsarzt und für den Obduzenten ein Interesse. Für den häufiger vorkommenden protrahierten Verlauf der Meningo- kokkenmeningitis möchte ich Ihnen ein eigenes Erlebnis als Beispiel erzählen. Ich war junger Privatdozent, hatte einige paediatrische Arbeiten veröffentlicht, aber noch wenig Erfolge in Ausübung der Praxis errungen. Es war daher keine geringe Über- raschung für mich, als ich eines schönen Tages die Einladung erhielt, mir ein krankes Kind als Konsiliararzt in einer entfernten Provinzstadt anzusehen. Als ich freilich das Kindchen zu Gesicht bekam, mußten meine Hoffnungen, Hilfe können zu bringen, rasch schwinden. Ich fand ein bis zum Skelett abgemagertes Kind mit greisenhaften Zügen, leidendem Gesichtsausdruck, mit Spasmen aller Extremitäten und einem stark nach hinten gebeugten, großen Kopfe. Die Vorgeschichte ergab, daß das Kind bereits seit vielen Wochen krank sei, anfangs höher, jetzt nur wenig gefiebert habe, hie und da erbreche und abscheuliche Entleerungen aufweise. Ich sah eine solche, die schleimig, übelriechend, unverdaut aussah und die Annahme einer schweren chronischen Ver- dauungsstörung berechtigt erscheinen ließ. In diesem Sinne gab ich auch meine diäteti- schen Verordnungen. Mit dem für meine damaligen Verhältnisse hohen Honorar in der Tasche und nicht geringem Stolze im Herzen trat ich die Rückfahrt an. Plötzlich noch auf der Eisenbahn überfiel mich die Erkenntnis: das, was ich gesehen hatte, war das typische Bild der marantischen Form der Cerebrospinalmeningitis gewesen. Der in das Kissen gebohrte, hydrocephale Schädel, die Steifigkeit der Wirbelsäule, die Kontrakturen der Extremitäten, die Hyperästhesie •—■ all das war eindeutig und konnte von mir nur deshalb falsch auf gef aßt werden, weil ich durch die schlechten Stühle beeinflußt, allgemeine Muskelspasmen, wie sie bei schwer kachektischen kleinen, darm- kranken Kindern oft verkommen, vor mir zu sehen glaubte. Auch die chronische Dyspepsie gehört zu dem Bilde dieser Form der Hirnhautentzündung. Ich war über meine Fehl- diagnose recht bestürzt, schrieb noch am Abende der Rückkehr ein langes Expreßschreiben an den Hausarzt, der freilich das Beste tat, was er tun konnte er ließ es unbeant- wortet, da ja die richtige Diagnose das Kind nicht gerettet, wohl aber eine Infektions- anzeige und peinliche Erörterungen über die Möglichkeit, die Diagnose früher zu stellen, zur Folge gehabt hätte. Kurze Zeit später erhielt ich eine gedruckte Todesanzeige des Kindes ob aus Takt oder aus Vorwurf, kann ich nicht beurteilen. Ich habe Ihnen, meine Herren, diese Geschichte meines ersten Provinz- konsiliums deswegen so anschaulich erzählt, weil ich Sie dadurch zu verhindern hoffe, ähnliche Fehldiagnosen zu stellen. Diese Formen der Genickstarre sind nicht gar so selten und können leicht mit einer schweren Ernährungs- störung, einer Tuberkulose, einem chronischen Darmkatarrhe I. Hirnhautentzündung. 2. Die cerebrospinale und andere Meningitisformen 25 verwechselt werden. Für die Diagnose entscheidend müßte wohl die Lumbal- punktion sein, aber auch diese läßt zuweilen im Stiche, da zuweilen bei lange bestehenden Fällen das Punktat klar entleert wird, bei Sedimentieren geringen Bodensatz abgibt und in diesem die charakteristischen Formelemente vermissen läßt. Doch pflegt die evtl, zu wiederholende kulturelle Unter- suchung doch den Meningokokkus zu ergeben. Von klinischen Symptomen ist in subakuten oder chronischen Fällen die Nackensteifigkeit das verläß- lichste, auch der Hydrocephalus fehlt selten bei verzögerten Fällen. Aus diesen Merkmalen kann man demnach auch bei veralteten Fällen des Leidens noch auf die richtige Spur gebracht werden, ohne freilich dadurch den meist stark geschädigten Patienten durch diese Erkenntnis viel nützen zu können. Bevor wir uns der Besprechung anderer Meningitisformen zu wenden, möchte ich Sie schließlich davor warnen, sich durch den Ausdruck der „epi- demischen“ Meningitis verleiten zu lassen, bei einem verdächtigen Falle die Diagnose von dem Vorhandensein einer Epidemie abhängig zu machen. Im Kindesalter sind sporadische Fälle häufig, Epidemien, wie man sie in Kasernen, Strafhäusern zu sehen Gelegenheit hat, recht selten. Sicherlich spielen gesunde Zwischenträger hierbei eine große Rolle (Nasenschleimhaut), ohne daß wir in der Lage wären, die Tnfektionswege zu verfolgen. Die Meningitisformen, welche ich Ihnen bisher vorgeführt habe, waren durch den Tuberkelbazillus und denMeningokokkus bedingt. Damit sind aber die ätiologischen Möglichkeiten der akuten Hirnhautentzündungen keineswegs erschöpft, da die meisten pathogenen Bakterien sich in den Meningen festsetzen und daselbst Entzündungserscheinungen hervorrufen können. Diese Erkrankungen können anatomisch zwischen makroskopisch kaum erkennbaren bis zu schwersten eitrigen Entzündungen schwanken, klinisch von völliger Symptomenlosigkeit bis zu foudroyant verlaufenden Hirnhauterkrankungen sich steigern. Für die diagnostische Überlegung am Krankenbette kommen diese Me- ningitisformen natürlich nur dann in Betracht, wenn meningeale Merkmale vorliegen. Je nach Beschaffenheit des Exsudates unterscheidet man die seröse und die eitrige Hirnhautentzündung, von denen die letztere manchmal, z. B. bei Influenza, auch hämorrhagischen Charakter annehmen kann. Ent- scheidend für die Klarstellung dieser beiden Meningitisformen ist die Beschaffen- heit des Lumbalpunk tat es. Bei der serösen Form wird unter hohem Drucke eine völlig wasserklare Flüssigkeit mit etwas erhöhtem Eiweißgehalt, spär- lichen Lymphocyten und äußerst geringen, nur kulturell nachweisbaren Bak- terien entleert. Bei den eitrigen Formen enthält das trübe, zuweilen rahmen- artige oder blutig gefärbte (Irrtümer durch Blutbeimengungen durch den Nadel- stich vermeiden!) Punktat zahlreiche Eiterkörperchen, mikroskopisch und kulturell nachweisbare Bakterien und zuweilen veränderte rote Blutkörperchen. An Mikrorganismen können Eiterkokken, Influenzabazillen, Pneumokokken, Bacterium coli vorhanden sein. Prognostisch am schwersten sind die durch 26 Julius Zappert Influenzabazillen und Streptokokken hervorgemfenen eitrigen Meningitis- formen. Klinisch sind die verschiedenen Formen der Hirnhautentzündungen außerordentlich wechselnd. Wenn auch im allgemeinen die serösen Erkran- kungen einen langsameren, weniger schweren Verlauf zeigen als die oft stür- misch zum Tode führenden eitrigen Entzündungen, so gibt es doch auch hier so viel atypische Zustände, daß nur die Lumbalpunktion Sicherheit zu verschaffen vermag. Verdanken wir ja überhaupt erst diesem diagnostischen Hilfsmittel die Auseinanderhaltung der verschiedenen Meningitisarten. Steht Ihnen dieses Verfahren nicht zur Verfügung, so müssen Sie sich bei Unterscheidung der verschiedenen Meningitisformen unter- einander vor Augen halten, daß die eitrigen Hirnhautentzündungen immer, die serösen sehr häufig Eolgezustände anderweitiger Erkrankungen sind, während die cerebrospinale Meningitis stets primär auftritt. Namentlich wenn im Bereich der Schädelorgane, z. B. im Ohre, in der Nase, in den Augen, an der Haut Eiterungen bestehen, werden Sie meist recht haben, akut ein- setzende Meningitiden als eitrige aufzufassen. Freilich können derartige primäre Eiterungen,- z. B. in den Nasenhöhlen, oft der Aufmerksamkeit entgangen sein und werden erst beim Auftreten der Hirnsymptome entdeckt. Ebenso erleich- tert das Vorhandensein einer schweren Influenza, einer Pneumonie, einer Ooliinfektion die Deutung einer entstehenden Meningitis. Aber auch diese Überlegungen können täuschen, und es findet sich nicht selten eine seröse Meningitis, wo eine andere Entzündung vorausgesetzt worden war. Dafür einige Beispiele; Sie haben ein Kind mit einer Ohreiterung in Behandlung. Plötzlich stellen sich unter hohem Fieber meningeale Symptome ein. Man schreitet zur Operation, findet den Sinus und die Meningen ohne nachweisbare Veränderungen, aber die Erscheinungen schwinden bald nach der Operation und die Rekonvaleszenz schreitet glatt fort. An- scheinend war eine seröse Meningitis vorhanden gewesen, für welche die Eröffnung der Schädelhöhle günstige Druckentlastungsverhältnisse gegeben hatte, so daß Heilung ein- trat. Vielleicht hätte eine wiederholt ausgeführte Lumbalpunktion das gleiche Ergebnis zur Folge gehabt. In Ihrer Behandlung steht ein Kind mit allen Erscheinungen der tuberkulösen Meningitis. Sie geben eine letale Prognose, solatii causa wird ein zweiter Arzt heran- gezogen, der, ohne die Diagnose anzuzweifeln, eine Lumbalpunktion empfiehlt. Darauf- hin tritt unerwartet Besserung ein, die Lumbalpunktion wird wiederholt, und nach kurzer Zeit ist das Kind genesen. In diesem Falle hatte eine seröse Meningitis eine tuberkulöse Form der Hirnhautentzündung vorgetäuscht. Dieser Fall ist ein fiktiver, aus Literaturangaben zusammen gestellt. Die äußerst spärlichen Fälle „geheilter tuberkulöser Meningitis“ werden nämlich als seröse Formen aufgefaßt, welche ähnlich verlaufen wie tuberkulöse Hirn- hautentzündungen (tuberkulotoxische Meningitiden). Mir ist ein ähnlicher Fall nie untergekommen, und ich fürchte, daß auch Sie nicht das Glück haben werden, einen als tuberkulös diagnostizierten Fall auf diese Weise zu heilen. Eine andere häufigere Form der serösen Meningitis ist durch folgendes Beispiel gekennzeichnet: I. Hirnhautentzündung. 2. Die cerebrospinale und andere Meningitisformen 27 Es wird Ihnen ein kleines Kind vorgeführt, bei dem Übellaunigkeit, Unruhe, an- scheinende Kopfschmerzen und eine steife Haltung, namentlich des Nackens, die ein- zigen markanten Merkmale sind. Die Temperatur ist etwas erhöht, selten über 38°. In diesem Zustand verbleibt das Kind längere Zeit, magert ab, bietet aber kein deut- liches meningeales Krankheitsbild. Nach Wochen fällt Ihnen an dem Kinde auf, daß der Kopfumfang gewachsen sei. Sie lassen jetzt die Augen untersuchen und be- kommen den Befund einer Stauungspapille. Sie nehmen eine Lumbalpunktion vor und erhalten ein unter starkem Drucke stehendes klares, bakterienfreies Punktat. Der Zu- stand bleibt stationär oder aber er verschlechtert sich, und das Kind geht schließlich zugrunde. Dieser entzündliche Hydrocephalus ist Ausdruck öiner Meningitis serosa und läßt sich einigermaßen mit der obenerwähnten marantischen Form der Meningokokkenmeningitis in Parallele bringen, wenn auch die kachekti- schen Erscheinungen gegenüber den cerebralen hier zurücktreten. Die Er- kennung dieser ventrikulären Form der Meningitis serosa ist außerordentlich schwer. Wir werden im Kapitel Hirngeschwülste noch darüber sprechen, wie leicht Hirntumoren bei kleinen Kindern damit verwechselt werden können und wie selbst lokalisierte scheinbare Hirngeschwülste durch eine seröse Menin- gitis vorgetäuscht werden können. Die subakut verlaufende seröse Meningitis, für welche eine Ursache nicht gefunden werden kann syphilitische Formen wollen wir hier nicht berücksichtigen macht zuweilen noch geringere Symptome, so daß das akute Stadium von seiten nicht allzu genau beobachtender Eltern über- haupt nicht beachtet wird. Dann werden dem Arzte erst die Kinder mit den deutlichen Folgeerscheinungen vorgeführt, zu denen neben dem Hydro- cephalus (der nicht immer sehr ausgeprägt sein muß) geistige Schwäche und insbesondere Augenstörungen gehören. Wahrscheinlich sind manche Formen der scheinbar genuin aufgetretenen und stationär gebliebenen Opti- cusatrophien im Kindesalter auf durchgemachte seröse Meningitis zurück- zuführen. Es kommt hierbei in der Kegel nicht zur Erblindung, sondern iniir zu hochgradiger Schwachsinnigkeit. Beginnende syphilitische Tabes oder multiple Sklerose müssen natürlich in solchen Fällen ausgeschlossen sein. Aus dem bisher Gesagten können Sie ersehen, daß die seröse Meningitis unter recht verschiedenen Formen auftreten und verlaufen kann, akut wie eine eitrige, subakut wie eine tuberkulöse und chronisch wie manche Formen der cerebrospinalen Hirnhautentzündung. Es können schließlich auch bei hochfiebernden Kindern cerebrale Krankheitsbilder entstehen, die den Verdacht einen Meningitis serosa oder putrida wachrufen, ohne daß eine solche besteht. Ich verweise diesbezüglich auf das bei der Besprechung der Meningokokkenmeningitis Erwähnte und will nur hinzufügen, daß insbesondere Säuglinge und manche Kinder aus neuro- pathischen Familien recht oft auf höhere Fiebergrade mit Konvulsionen, Unruhe, Benommenheit reagieren. Die Nackensteifigkeit pflegt allerdings bei diesen febrilen Eeizsymptomen zu fehlen. Man hat früher eine Menin- gismus von der wirklichen Meningitis unterschieden, und wird für die Bedürf- 28 Julius Zappert nisse der Praxis an der Tatsache einer ungefährlichen „Hirnreizung“ festhalten, wenn auch die oben erwähnten anatomischen Befunde von klinisch nicht zu Merkmalen führenden Meningealveränderungen bei Infektionskrankheiten vor der Annahme rein funktioneller cerebraler Störungen warnen müssen. Aber jedenfalls handelt es sich in diesen Fällen nicht um Hirnhautentzündungen im klinischen Sinne. Dasselbe gilt von den „terminalen Konvulsionen“, die so häufig den traurigen Abschluß schwerer Kinderkrankheiten bilden. Wiederholt habe ich in vorstehenden Ausführungen die eitrige Otitis als jene Erkrankung erwähnt, die von allen akuten Affektionen der Kopf- organe am häufigsten zu eitriger Meningitis und zu anderen cerebralen Komplikationen Anlaß gibt. Es ist vielleicht nicht ganz überflüssig, wenn ich diesem für die Praxis so wichtigen Kapitel noch einige Worte widme. Sie haben ein Kind vor sich, das an akuter eitriger Otitis media leidet, paracentesiert wurde, aber trotzdem weiterfiebert. Man wartet einige Tage, findet dann eine Empfindlichkeit des Warzenfortsatzes und trepaniert. Dabei stößt man auf eiterdurchsetzten Knochen, den man entfernt, und erzielt einen Fieberabfall und baldige Genesung. In anderen Fällen aber geht das Fieber trotz der Aufmeißelung des Warzenfortsatzes nicht zurück, erreicht vielmehr noch höhere Grade als bisher. Das ist zumeist der Moment, in dem der Kinder- arzt bzw. der pädiatrische Neurolog berufen zu werden pflegt, dem die Frage vorgelegt wird, ob nicht eine fortgeleitete Affektion im Sinne einer Sinus- phlebitis, eines Subduralabszesses, einer beginnenden eitrigen Meningitis vorliege. Soll nochmals von der Trepanationsöffnung bis zur Freilegung des Sinus eingegangen werden, soll auf der bisher noch freien Seite ebenfalls diese Operation gemacht werden, soll man die Vena juglaris unter- binden ? Es liegt eine große Verantwortung in der Anordnung dieser eingreifen- den Operationen und eine noch größere in deren Ablehnung. Die Schwierigkeit der Diagnosenstellung habe ich wiederholt am Kranken- bett kennengelernt und werde sie Ihnen an einigen Beispielen beweisen. Vor Jahren behandelte ich den Sohn eines Kollegen gemeinsam mit einem hervor- ragenden Ohrenarzte an einer derartigen Ohrenkomplikation. Trotz tiefgehender Tre- panation war das Fieber nicht gefallen, hielt sich in beträchtlicher Höhe, die recht große Wunde zeigte geringe Heilungstendenz. Der Ohrenarzt schlug dringend die Unterbindung der Jugularis vor, da er eine Sinusphlebitis annahm. Ich konnte bei dem Jungen, der nicht sonderlich über Kopfschmerz klagte, kein Erbrechen aufwies, keinerlei lokale Ödem zeigte, mich zu der Annahme einer Sinusaffektion nicht entschließen, sondern sah in dem Fieber den Ausdruck einer septischen Blutinfektion, ohne daß eine cerebrale In- fektion angenommen zu werden brauchte. Unter Protest des ängstlichen Ohrenarztes riet ich die einstweilige Verschiebung eines weiteren Eingriffes und hatte die Genugtuung, daß der Knabe nach einigen Tagen sich entfieberte, die Wunde sich rasch verkleinerte und binnen wenigen Wochen völlige Genesung eintrat. Vor ganz kurzer Zeit wurde ich zu einem kleinen Kinde berufen, bei dem eine ähn- liche Anamnese vorlag. Da nach Paracentese das anfänglich zurückgegangene Fieber wieder sich einstellte und hierbei leichte Ödeme der Lider auftraten, wurde von einem unserer hervorragendsten Otologen die beiderseitige Trepanation und Freilegung des Sinus vorgenommen, wobei nichts Krankhaftes gefunden wurde. Das Fieber hielt an, erreichte über 40°, und nach zwei Tagen zeigte sich unter dem Verband ein Erysipel, I. Hirnhautentzündung. 2. Die cerebrospinale und andere Meningitisformen 29 das, als ich das Kind sah, bereits über die Augen herabgekrochen war. Ich erfuhr später, daß der Rotlauf noch einige Tage unter hohem Fieber andauerte, dann schwand und daß das Kind vollkommen genas. Im Anschluß an diese Beobachtung möchte ich Sie auch darauf aufmerk- sam machen, daß im Beginne von Pneumonien, namentlich solcher auf dem Boden einer Influenza, gar nicht selten subjektive Ohrenerscheinungen und Rötungen des Trommelfelles vorhanden sind, ohne das die Allgemeinerschei- nungen zurückgehen, wenn eine Paracentese gemacht wird. Kontrolliert man nicht sorgfältig den internen Befund, so kann man leicht in die Versuchung kommen, eine Ausbreitung des Ohrenprozesses zu vermuten. Diese Ausführungen sollen keineswegs bezwecken, Sie zu Gegnern ein- greifender Operationen bei Ohrenerkrankungen zu erziehen, aber sie mögen Ihnen vor Augen führen, wie wichtig es ist, bei jedem Falle, der Ihnen als ver- dächtige Sinusphlebitis oder als fraglicher Subduralabszeß vorgeführt wird, eine unvoreingenommene Untersuchung aller Organe vorzunehmen. Selbst bei negativem internen Befund dürfen Sie nicht vergessen, daß bei akuten fieberhaften Ohrenentzündungen die Temperatur nicht sofort nach der Er- öffnung des Trommelfelles absinken muß, sondern daß es Fälle gutartiger Sepsis gibt, bei denen das Fieber den Eingriff einige Tage überdauert, ohne weitere Folgeerscheinungen hervorzurufen. Nimmt das Fieber allerdings deutlich intermittierenden Charakter an, stellen sich Schüttelfröste ein, treten Nackensteifigkeit, starke Kopfschmerzen, Erbrechen, Augensymptome hinzu, so werden Sie unbedingt zu weitgehenden Operationen anraten und hierbei nicht viel Zeit durch Überlegungen verlieren, ob eine Sinusphlebitis (meist des Sinus transversus, seltener des Sinus cavernosus), ein subduraler Abszeß; eine beginnende Meningitis vor liegt. Eine diesbezügliche diagnostische Ent- scheidung ist im Anfangsstadium dieser Komplikationen recht schwer, ein Warten auf deutlichere Kennzeichen dieser Erkrankungsformen im Interesse des Patienten nicht ratsam. Von einer Lumbalpunktion ist in diesen Fällen nicht viel zu erwarten, da sie nur bei bereits deutlicher eitriger Meningitis ein brauchbares Ergebnis liefern würde; sie könnte sogar schädlich wirken, da durch die plötzliche Druckveränderung im Schädel ein bisher lokalisierter Prozeß sich ausbreiten könnte. Gibt, wie Sie gesehen haben, die Diagnose der verschiedenen Meningitis- formen manchen Anlaß, auf diagnostische Irrwege zu geraten, so ist hingegen die Behandlung klar vorgezeichnet. Die wiederholte Vornahme der Lum- balpunktion ist bei allen Meningitisformen (Einschränkungen bei Tuber- kulose siehe oben) die vorgeschriebene Therapie und wirkt abgesehen von ihrer diagnostischen Bedeutung meist lindernd, oft heilend. Vielleicht ist es nicht überflüssig, einiges über die Technik dieses ein- fachen Eingriffes hier anzufügen, dessen Ausführung bei einiger Übung jeder praktische Arzt erlernen kann. Man kann die Punktion sowohl in sitzender Stellung des Kindes als in Seitenlage mit stark gekrümmtem Rücken, dessen Konvexität dem Arzte zu- 30 Julius Zappert gekehrt ist, vornehmen. Dort, wo keine große Assistenz zur Verfügung steht, oder das Kind den ihm bereits bekannten Eingriff nicht widerstandslos über sich ergehen läßt, möchte ich die Seitenlage als die verläßlichere Stellung für Vornahme der Punktion empfehlen. Es genügt hierzu eine energische Hilfs- kraft, die das stark abgebogene Kind kräftig fixieren und Widerstandsbewe- gungen verhindern muß. Die ausgekochte Nadel, eine Eprouvette sowie der kleine Verschluß verband (sterile Gaze mit einem Heftpflasterstreifen oder mit Mastisol) müssen vorher vorbereitet sein. Empfehlenswert erscheint es, zwei verschieden starke Nadeln und zwei Eprouvetten herzurichten, um einer- seits bei einem unerwartet schmalen Spatium interosseum mit einer dünneren Nadel eingehen zu können, andererseits bei einem anfangs blutig gefärbten Punk- tat später unblutiges Serum auf fangen zu können. Eine allgemeine oder lokale Narkose erscheint überflüssig, der Eingriff ist nicht so schmerzhaft, daß das Kind darunter mehr leidet als durch die Folgen einer Allgemeinnarkose oder durch den bei Hautanästhesie ohnehin notwendigen Nadelstich. Am ehesten könnte noch eine Chloräthylanästhe- sierung in Betracht kommen, wobei allerdings der Operateur die ungewohnten Widerstände bei Durchdringung der Haut in den Kauf nehmen muß. Ein Fehler, der bei der Lumbalpunktion öfters gemacht wird, ist der, daß an zu tiefer Stelle des Rückgrates eingegangen wird. Man bestimmt den Einstichort am besten durch jenen Punkt, in dem eine Verbindungslinie zwischen beiden oberen Rändern der Darmbeinschaufeln die Wirbelsäule schneidet. Es ist dies in der Regel der vierte Zwischen wirbelraum. Man kann auch im dritten Intervertebralspalt eingehen, während ein Höherhinaufgehen wegen der immerhin möglichen Verletzung des Rückenmarkes, ein Absteigen in tiefere Partien der Wirbelsäule wegen des Schmäler Werdens der Zwischen- wirbelräume nicht angezeigt erscheint. Der Einstich soll genau in der Mittel- linie, senkrecht auf die Wirbelsäule, erfolgen. Nach Durchstechung der äußeren Decken tastet man mit der Nadel leicht den Raum zwischen den Wirbeln ab und erkennt an dem geringen Widerstand bei Weiterführung der Nadel, daß man am richtigen Wege ist. Es ist wünschenswert, die Nadel nicht bis zum Erreichen der vorderen Wand des Wirbelkanales vorzustoßen, damit man Ver- letzungen der dort liegenden Venengeflechte vermeidet, die allerdings weniger wegen des Blutverlustes als wegen der störenden Blutbeimischung zum Punktat lästig sind. Hat man mit der Nadel den Wirbelkanal erreicht und zieht den Mandrin heraus, so tropft oder fließt sofort die Lumbalflüssigkeit nach, von der man s—lo ccm, bei starkem Drucke auch mehr, entleert. Eine gleich- zeitige Beobachtung von Gesichtsfarbe, Allgemeinbefinden und Puls des Kindes ist empfehlenswert, doch vertragen Kinder den Eingriff meistens sehr gut. Nach der Punktion wird die Stichstelle für einige Tage mit steriler Gaze und Heftpflaster oder Mastisol verbunden. Vor dem Einstich genügt eine Reinigung und Jodierung der Hautstelle. Trotz Einhaltung aller genannter technischer Regeln kann es Vorkommen, daß die Punktion nicht gelingt, und es wird Ihnen, meine Herren, vielleicht I. Hirnhautentzündung. 2. Die cerebrospinale und andere Meningitisformen 31 erwünscht sein, wenn ich Ihnen einige Erfahrungstatsachen über die Gründe eines solchen Mißlingens mitteile. Manchmal wird das Kind nicht genug gebeugt gehalten, um die Inter vertebralräume entprechend zum Klaffen zu bringen. In anderen Fällen und das ist ein häufiger Fehler ist die Nadel, welche man zur Punktion verwendet, zu dick. Die käuflichen „Lumbalpunktionsnadeln“ sind im all- gemeinen für Säuglinge oder kleine Kinder nicht geeignet, man muß für diese frühen Altersstufen dünnere Nadeln nehmen, entweder feine Troikart oder dickere Spritzennadeln, sonst kann es passieren, daß man den Zwischen wirbel- raum mit der Nadel richtig erreicht, ihn aber nicht durchstoßen kann. Aus diesem Grunde empfiehlt es sich, wie bereits oben erwähnt, bei Punktionen sich immer eine dünne Nadel bereit zu halten. Peinlich ist es, wenn man in den Wirbelkanal gelangt ist, jedoch keine Flüssigkeit abfließt. Das kann in erster Linie durch eine Unwegsamkeit der Nadel bedingt sein, sei es, daß diese schon vor Benutzung verstopft gewesen war, sei es, daß ein Blut- oder sonstiges Gerinnsel sie bei der Punktion verlegt hat. Schon aus diesem Grunde empfiehlt es sich, Nadeln mit Mandrin oder Troikarts zu benützen. In anderen, seltenen Fällen mißlingt die Punktion, weil sich im Wirbelkanal keine Flüssigkeit bzw. nur eingedicktes Exsudat befindet. Man muß in solchen Fällen auf eine druckentlastende, therapeutische Einwirkung der Punktion verzichten, zu diagnostischen Zwecken (bakteriologische Untersuchung) kann man durch Einspritzung steriler physiologischer Kochsalzlösung eine Auf- schwemmung des Spinalsackinhaltes zu entleeren trachten. Zu den häufigsten Zwischenfällen bei der Lumbalpunktion gehört es, daß man eine Vene ansticht oder sonst blutige Flüssigkeit erhält. Nicht als ob die Blutung als solche irgendeine Bedeutung besäße, aber das diagnostische Ergebnis des Eingriffes wird gestört, das therapeutische durch die notwendige Unterbrechung der Punktion verringert. Oft hört allerdings der Blutabgang nach der ersten Tropfen auf, und man kann in einer zweiten Eprouvette un- blutige Cerebrospinalflüssigkeit auffangen. Ein durch die-meningeale Erkran- kung hämorrhagisch gefärbtes Punktat (z. B. bei Influenzameningitis) ist durch die gleichmäßige braunrote Färbung und durch das Vorhandensein alter, ver- änderter Erythrocyten gekennzeichnet. Eine wichtige Erweiterung der therapeutischen Verwendung der Lumbal- punktion liegt in der intralumbalen Einverleibung wirksamer Mittel. Wir sind damit wieder zu dem Ausgangspunkt unserer Ausführungen, der Behandlung der Meningitis, zurückgekehrt und wollen mit besonderem Nach- druck auf die Wichtigkeit der Serumbehandlung der cerebrospinalen Hirnhautentzündung hinweisen. Es wäre ein Fehler, sie bei einem un- zweifelhaften Falle dieser Form der Meningitis zu verabsäumen, und es wäre ebenso eine halbe Maßregel, wenn die Zuführung des Serums auf anderem Wege als dem intralumbalen erfolgen würde. Gerade auf diesem Gebiete herrscht unter den Ärzten noch einige Unklarheit, und es sei mir daher gestattet, der Durchführung der intralumbalen Serumbehandlung einige Worte zu widmen. 32 Julius Zappert Wie die meisten Serumbehandlimgen wirkt auch das Meningokokken- semm am ehesten zu Beginne der Krankheit. Man soll daher möglichst frühzeitig mit dieser Behandlung beginnen und sie etwa vier Tage hinter- einander vornehmen. Zu diesem Zwecke entleert man zuerst mittels Lumbal- punktion eine größere Menge Flüssigkeit und spritzt dann sofort durch die steckenbleibende Nadel 10—20 ccm Serum ein. Man vergesse hierbei nicht, das Serum vorher im Wasserbad auf Körpertemperatur zu erwärmen. Zeigt sich bei der Einspritzung ein Druckwiderstand oder weist das Kind irgendwelche Veränderungen auf, so ist die Injektion sofort auszusetzen. Nach der Einspritzung wird die Nadel rasch herausgezogen und das Kind in gestreckte Lage gebracht. Man bettet das Kind nach dem Eingriffe am besten so, daß das Gesäß etwas höher liegt als der Kopf. Zuweilen tritt nach der Injektion eine vorübergehende Verschlechterung des Allgemeinbefindens ein, die nichts zu bedeuten hat, auf die man aber die Eltern vorher aufmerksam machen soll. Objektiv läßt sich der günstige Einfluß der Seruminjektion am besten an dem Klarer werden der Cerebrospinalflüssigkeit und an dem Verschwinden der Meningokokken in dieser erkennen. Wenn nach anfänglicher Besserung des Befindens wieder ein Rückfall eintritt, ist abermals mit der Serumeinverleibung vorzugehen, die allerdings im vorgeschrittenen Stadium weniger Hoffnung auf Erfolg gibt. Alle diese Details bei der intralumbalen Serumbehandlung der Cerebro- spinalmeningitis sollen wohl beachtet werden. Es könnte sonst leicht Vor- kommen, daß Mißerfolge, die durch technische Fehler bedingt sind, dem Ver- fahren zur Last geschrieben werden, was im Interesse dieser neuartigen und vielleicht zukunftsreichen Art der Einverleibung von Heilstoffen vermieden werden sollte. Die intralumbale Injektion anderer Heilmittel außer dem Serum ist bei Meningitis zwecklos. Das hierbei etwa in Betracht kommende Mittel, Uro- tropin, kann per os verabfolgt werden (1—3 g täglich), doch ist es fraglich, ob damit in den gebräuchlichen Dosen tatsächlich auf die Meningitis ein gün- stiger Einfluß ausgeübt wird. Bei der sonstigen Behandlung der Cerebrospinalmeningitis muß das Be- streben des Arztes vornehmlich darauf gerichtet sein, die Schmerzen zu lindern und den Appetit zu steigern. Man soll diese Behandlungsziele nicht leicht nehmen, da von dem relativen Wohlbefinden und von einer ge- nügenden Nahrungszufuhr in letzter Linie die Genesungsmöglichkeit abhängt. Durch welche Mittel dies erreicht werden soll, obliegt der Erfahrung und dem Verständnis des Arztes, und es soll ausdrücklich hervorgehoben werden, daß die folgenden Bemerkungen nur meiner persönlichen Meinung entsprechen, ohne daß ein anderweitiges Vorgehen als unrichtig bezeichnet werden dürfte. Nicht nur bei meningealen, sondern auch bei vielfachen anderen mit Kopfschmerz und Fiebererregung einhergehenden Krankheiten des Kindes- alters habe ich den Wert des Pyramiden kennengelernt, das ich allen anderen Antipyreticis vorziehe. Es ist ein verbreiteter Irrtum, daß dieses Mittel „das Herz zu schädigen“ vermöge. Mir ist bei den gebräuchlichen Gaben nie etwas I. Hirnhautentzündung. 2. Die cerebrospinale und andere Meningitisformen 33 untergekommen, was eine solche Deutung zulassen könnte, und ich glaube, daß man nicht ängstlich mit der Dosierung zu sein brauchte. Die gewöhnliche Kinderdosis ist 0,1 g, die im frühen Kindesalter um die Hälfte verringert, bei Kindern über 10 Jahre bis zur doppelten Gabe vergrößert werden kann. Die Indikation zur Verabfolgung des Mittels liegt so sehr nicht in der Höhe des Kiebers als in der Schwere der Begleiterscheinungen. In Österreich hat man in den letzten Jahren vielfach Ersatzpräparate für das teuere Pyramiden in Verkehr gebracht, die meist auch ganz gut wirksam sind. Als weiteres wert- volles Medikament möchte ich das Antipyrin hervorheben, das ebenfalls in entsprechenden Dosen (0,2—0,5) Kopfschmerzen und Eieberbeschwerden mildert. Weniger gerne wende ich zur Linderung cerebral bedingter Be- schwerden das Aspirin bzw. dessen zahlreiche Ersatzpräparate an. Die oft recht heftigen Schweißausbrüche nach dessen Einnahme behindern nicht selten die gewünschte Euphorie, und die nicht sehr lange Dauer der Wirkung ist dann, wenn man nicht das Eieber als solches, sondern dessen nervöse Be- gleitsymptome bekämpfen will, nicht vorteilhaft. Vielfach empfohlen sind bei der Behandlung der Cerebrospinalmeningitis warme Bäder. Hält man sich vor Augen, daß damit keine kausale, sondern lediglich eine symptomatisch beruhigende Wirkung ausgeübt werden soll, so kann man sich ihrer ganz gut bedienen. Nur muß man alles vermeiden, was hierbei Schmerzen und Aufregung hervorruft und muß namentlich darauf sehen, daß beim Transport zum und vom Bade und während des Aufenthaltes im Wasser keine schmerzhaften Verbiegungen der Wirbelsäule vorgenommen werden. Es ergibt sich schon aus dieser Vorschrift, daß dieses Verfahren bei größeren Kindern weniger in Betracht kommt als bei kleineren und daß es gewöhnlich erst nach den ersten stürmischen Krankheitstagen in seine Rechte tritt. Die Badetemperatur soll 37—40° C betragen, die Dauer etwa 10 Minuten. Nachträglich läßt man das eingepackte Kind schwitzen. Werden Bäder gut vertragen und gerne genommen, so können auch zwei am Tage verabfolgt werden. Die Empfehlung der Warmbäderbehandlung bei der epidemischen Menin- gitis soll aber nicht so aufgefaßt werden, als ob die Bekämpfung des Fiebers und seiner Begleiterscheinungen durch kalte Prozeduren bei diesem Leiden kontraindiziert wäre. Waschungen mit kühlem Wasser, Packungen, kalte Kopfumschläge sind vielmehr sehr zu empfehlen und verfehlen auch bei man- chen Meningitisfällen nicht ihre beruhigende Wirkung. Die Temperatur des Wassers bei Wickeln braucht nicht unter Zimmertemperatur herabzugehen, kann wohl auch um einige Grade höher sein, bei Kopfumschlägen wird der Eisbeutel oft weniger gut vertragen als eine Kühlkappe mit fließendem kühlen Wasser. Alle diese fieberherabsetzenden Mittel haben nicht nur den Zweck der Erzielung einer Euphorie, sondern sie sind auch Mittel zum Zwecke der ent- sprechenden Ernährung. Diese bei allen Formen nichttuberkulöser Menin- gitiden auf jede Weise durchzuführen, ist Hauptaufgabe der Pflege und damit Zappert, Krankheiten des Nervensystems. 34 Julius Zappert auch der ärztlichen Behandlung. Es muß daher die durch Einwirkung eines schmerzlindernden oder beruhigenden Mittels erzielte Besserung des Allge- meinbefindens zur Fütterung des Kranken ausgenützt werden, ja es sollen solche Mittel direkt einige Male täglich zu dem Zwecke der späteren Nahrungs- zufuhr verabfolgt werden. Von dem, was ich Ihnen über die richtige und fehlerhafte Behandlung der epidemischen Hirnhautentzündung gesagt habe, gilt das meiste natür- lich mit Ausnahme der spezifischen Serumbehandlung für die anderen nichttuberkulösen Formen der Meningitis. Namentlich ist bei der serösen Meningitis durch wiederholte Lumbalpunktionen oft ein guter Erfolg zu er- zielen. Nahezu hoffnungslos ist die Behandlung der schweren eitrigen Hirn- hautentzündungen, wenn auch bei otogenem Ursprung durch rechtzeitige operative Eingriffe noch überraschende Erfolge erzielt worden sind. 11. Die Heine-Medinsche Krankheit und andere entzündliche Gehirn- und Rückenmarkskrankheiten. Meine Herren! Her bekannte Chirurg Albert hielt an der Wiener Univer- sität ein Gratiskolleg über Einleitung in die Chirurgie, das von uns jungen Stu- denten, denen sich hier zum ersten Male von den anatomischen und physio- logischen Laboratorien weg eine Berührung mit kranken Menschen bot, ge- stürmt wurde. Ich erinnere mich, daß er uns einmal ein Kind mit einer schlaffen Beinlähmung vorstellte, die angeblich plötzlich über Nacht entstanden war und zu hochgradiger Abmagerung und beträchtlicher Funktionsstörung ge- führt hatte. Der Vortragende setzte uns damals auseinander, daß wohl bei solchen Fällen von Charcot primäre Degeneration der Rückenmarks- ganglienzellen gefunden sei, daß aber die Ursache des Leidens sich noch nicht bestimmen lasse und man daher einstweilen bei der alten Bezeichnung der „essentiellen Kinderlähmung“ verharren müsse. Das war in den achtziger Jahren des vorigen Jahrhunderts. Seit dieser Zeit ist die Kenntnis dieser Rückenmarkserkrankung, die als Poliomyelitis und jetzt als Heine- Medinsche Krankheit bezeichnet wird, zu einer Höhe und Ausbreitung herangewachsen, wie dies kaum bei einem anderen Leiden des Kindesalters der Fall ist. Gestatten Sie mir den Vergleich mit einem Geschäftsunternehmen, das innerhalb eines halben Jahrhunderts von einem kleinen gemieteten Aus- lagefenster zu einem Kaufhaus mit einer Reihe eigener Unterabteilungen sich entwickelt hat. Denn auch bei dem hier besprochenen pathologischen Zustande sind neben der Abteilung der spinalen Kinderlähmung solche für eine ätiologisch gleichwertige Encephalitis, für die Landrysche Paralyse, für Tierexperiment und bakterielle Forschung entstanden. Bedenkt man, welche verschiedenartige Zustände heute in die Diagnose der Heine-Medinsehen Krankheit fallen, so ist es klar, daß früher eine Reihe hierhergehöriger Zustände anders gedeutet worden sind, und daß gerade dieses Kapitel viel Ausbeute für unser Thema der diagnostischen Irrtümer erwarten läßt. Allerdings ist anzunehmen, daß 11. Die Heine-Meclinsche Krankheit u. a. entzündl. Hirn- u. Rückenmarkskrankheiten 35 der Charakter dieser Krankheit sich im Laufe der Jahre tatsächlich geändert habe, denn es ist nicht wahrscheinlich, daß ein so markantes Krankheitsbild, wie die akut auftretende Poliomyelits, der Aufmerksamkeit der alten Ärzte entgangen sein dürfte. Ich bitte Sie nun, meine Herren, mit mir einen Rundgang durch dieses umfangreiche Gebäude anzutreten, das die ganze Pathologie der Heine-Medin- sehen Krankheit enthält. Wir wol- len dies nicht tun, ohne im Geiste beim Eintritt eine Marmortafel zu enthüllen, auf welcher zum ewigen Gedächtnis der Name Iv a r W i c k - mann verzeichnet ist, jenes jungen norwegischen Arztes, der im An- fänge dieses Jahrhunderts durch umfangreiche Forschungen das Bild der Heine - Medinschen Krankheit neu geschaffen hat und der viel zu früh, enttäuscht und verbittert, aus dem Leben geschieden ist. Die wehmütige Stimmung, welche uns gleich bei Beginn unseres Weges erfaßt hat, wird uns auch beim Weiterschreiten kaum verlassen. Denn die Krankheitsbilder, welche wir zu sehen Gelegenheit haben werden, gehören zu den traurigsten, erschütterndsten, die dem mit- fühlenden Arzte, der ja gegen Krankheit und Elend einigermaßen abgehärtet sein sollte, begegnen können. Wir wissen heute, daß die Heine - Medinsche Krankheit oder akute Poliomyelitis eine in aus- gedehnten Epidemien sowie in sporadischen Fällen auftretende In- Abb. 2. Poliomyelitis. Beide Arme ge- lähmt. Nur geringe Handbewegungen mög- lich. 6 jähriges Mädchen. Eigene Beobachtung. fektionskrankheit ist, die durch gesunde Zwischenträger sowie durch abor- tive Fälle übertragen werden kann, wahrscheinlich durch die oberen Atmungs- wege (Nase) ihren Eintritt in den menschlichen Organismus nimmt und eine ausgebreitete Entzündung der grauen Substanz des Rückenmarks, seltener der Medulla oblongata und des Gehirns mit Atrophie der motorischen Ganglienzellen zur Grundlage hat. Die initialen Erscheinungen sind die einer schweren akuten Infektionskrankheit, zuweilen allerdings nur wenig ausge- prägt, der Endausgang in der Regel die Lähmung jener Muskelgruppen, deren 36 Julius Zappert nervöse Zentren am stärksten betroffen waren. Am häufigsten und charak- teristischsten ist die spinale, poliomyelitische Lähmung mit Atrophie, Verlust der Reflexe und der elektrischen Erregbarkeit und schwerer funktio- neller Schädigung. Ferner unterscheidet man eine medulläre bzw. pontine und eine cerebrale Form des Leidens. Dann gibt es akut sich ausbreitende Formen, die man als Landrysche Paralyse bezeichnet, sowie abortive Fälle ohne ausgesprochene Lähmungserscheinungen. Wickmann hat auch eine meningitische, polyneuritische und eine ataktische Form auf gestellt. Die richtige Erkennung des Leidens bietet in allen ihren Formen manche Schwierigkeiten. Wir wollen vorerst jene Fälle besprechen, bei denen das akute Stadium bereits vorüber ist und eine spinale Lähmung, eine aus geheilte Poliomyelitis, im alten Sinne vorliegt und mit der Lähmung der Beine beginnen. In einer kinderärztlichen Gesellschaft wurde letzthin ein etwa einhalbjähriges Kind mit einer Parese beider Beine vorgestellt, die allerdings nicht zu hochgradiger Abmagerung geführt hatte, aber mit Pehlen der Reflexe und Herabsetzung der elektrischen Erregbarkeit einher- ging. Anamnestisch war nichts bekannt. Ein akuter Beginn oder eine initiale fieberhafte Krankheit Wird von den Eltern in Abrede gestellt. Trotzdem wird die Wahr- scheinlichkeitsdiagnose einer Poliomyelitis ausgesprochen. Diese Annahme ist höchstwahrscheinlich eine irrige. Es dürfte sich um eine Myatönia congenita Oppenheim handeln. Bei diesem Leiden besteht seit Geburt eine Parese der Beine, seltener auch der oberen Extremitäten oder des Rumpfes, die aber nicht so hochgradig zu sein pflegt als jene bei Poliomyelitis und auch keine so bedeutende Atrophie zur Folge hat. Im Gegensatz zu dieser besteht eine Tendenz zur Besserung, ja die Mög- Abb. 3. Myatönia congenita. 8 Monate alt. Schlaffheit und Schwäche der ganzen Körpermuskulatur. Unver- mögen, den Kopf zu heben. (Krankenvor Stellung Frau Dr. Kozitschek, Karolinen- Kinderspital, Wien.) lichkeit der Heilung. Wahrscheinlich handelt es sich um eine myogene Er- krankung, wenn auch von mancher Seite der Zustand als eine fötale Polio- myelitis aufgefaßt wird und das nicht sicher erwiesene Fehlen der Kindes- bewegungen im Mutterleib als Unterstützung für diese Annahme herangezogen wird. Sie werden nicht nur aus der Art der Lähmung, sondern auch aus der Anamnese die richtige Diagnose zu stellen in der Lage sein, da es doch kaum anzunehmen ist, daß eine beide Beine und vielleicht noch andere Muskelgruppen umfassende Poliomyelitis ohne auffällige Initialerscheinungen eingesetzt hätte. Mir wurde als jungem Spitalarzte einmal ein etwa zweijähriges Kind in die Ambulanz gebracht, bei dem nach Angabe der Eltern sich allmählich eine Schwäche und Abmagerung der Beine bemerkbar machte, die stetig zunahm und jetzt bereits das Gehen des Kindes 11. Die Heme-Medinsclie Krankheit u. a. entzünd!. Hirn-u. Rückenmarkskrankheiten 37 unmöglich mache. Das Kind bot die charakteristische schlaffe Lähmung, Atrophie und elektrische Reaktionslosigkeit auf, wie dies bei der Poliomyelitis beobachtet wird, so daß ich in jugendlicher Unterschätzung der anamnestischen Daten eine solche diagnostizierte. Das Kind wurde eine Zeitlang elektrisiert, blieb dann aus, und viel später erfuhr ich, daß es unter aufsteigenden Lähmungserscheinungen zugrunde gegangen sei. Jetzt wurde mir die richtige Diagnose klar. Es hatte sich um eine spinale progressive Muskelatrophie im Sinne Hoff mann-Werdnigiä gehandelt, eine Krankheit, die vorwiegend die ersten Lebensjahre befällt, mit einer Lähmung der Beine beginnt, allmählich weitere Muskelpartien erfaßt und schließlich infolge von Atemlähmung zum Tode führt. Anatomisch liegt dem unheilbaren Leiden eine fortschreitende nicht entzündliche Degeneration der motorischen Rückenmarkszellen zu- grunde, also derselbe Prozeß, der auch im Endstadium der Poliomyelitis be- steht. Es ist daher begreiflich, daß klinisch beide Krankheiten in manchen Momenten sich recht ähnlich sehen und daß nur Anamnese und Verlauf Klar- heit zu verschaffen vermögen. Eine andere Form der Muskelatrophie, die mit Poliomyelitis verwechselt werden kann, ist die neuritische Form der progressiven Muskel- atrophie. Bei dieser kommt es zu langsam einsetzender und nur allmählich sich verstärkender Parese der Peronalmuskeln beider Beine, die sich in dem charakteristischen Steppergang äußert. Später treten zuweilen an den Händen zirkumskripte Lähmungen hinzu, die zu Difformitäten führen können. Im Stadium der Peronalparese ist diese Form der Muskelatrophie, der anatomisch Veränderungen in den peripheren Nerven, aber auch solche im Rückenmark entsprechen, mit der so häufigen Lokalisation der Poliomyelitis in der Peronal- muskelgruppe leicht zu verwechseln. Meist ist bei der letzteren Krankheit die Atrophie ausgeprägter, dementsprechend auch der Funktionsausfall stärker, der Patellarreflex erloschen, der bei der neurotischen Muskelatrophie lange noch, wenn auch abgeschwächt, vorhanden zu sein pflegt. Oft bestehen bei dieser Störungen der Hautsensibilität, die bei spinaler Kinderlähmung fehlen. Endlich spricht die Beiderseitigkeit gegen Poliomyelitis, ist allerdings auch bei der neurotischen Muskelatrophie nicht immer vorhanden. Andere Formen von Muskelatrophien, die den verschiedenen Typen der Dystrophia muscularis Erb entsprechen, kommen gegenüber einer Polio- myelitis seltener in differentialdiagnostische Erwägung. Der allmähliche Be- ginn, die Lokalisation an den Händen, Rücken, Schulter, Beinen, die Pseudo- hypertrophie, die noch bestehende, wenn auch gestörte Funktion bei deutlicher Atrophie, das lange Bestehenbleiben der Reflexe, all das spricht gegen eine spinale Kinderlähmung und könnte nur jemanden, der die verschiedenen Formen der Dystrophie nie gesehen hat, einen Zweifel an der Diagnose bereiten. Bevor wir das Kapitel der poliomyelitischen Beinlähmung verlassen, will ich Ihnen, meine Herren, noch eines der scheinbar charakteristischsten und diagnostisch wertvollsten Merkmale der Poliomyelitis vorführen, um Ihnen zu zeigen, wie sehr man vor Täuschungen auf der Hut sein soll, ich meine das Fehlen der Reflexe. Die Abschwächung und das Ausbleiben der Sehnen- 38 Julius Zappert Reflexe gehören zu den so wichtigen und frühzeitigen Merkmalen der Polio- myelitis, daß wir, wie wir noch bei Besprechung der Differentialdiagnose beginnender Fälle erörtern werden, daraus schon vor Eintritt der Lähmung unsere • Schlüsse zu ziehen in der Lage sind. Trotzdem aber darf man bei diesem Merkmale nicht verallgemeinernd vergehen und sich nicht durch ge- legentlich auftretende Reflex Steigerung bei Poliomyelitiskranken irre- machen lassen. Halten wir uns vor Augen, daß bei dieser Krankheit ana- Abb. 4. Dystrophia muscularis (Pseudohypertrophische Form). 91/2jähriger Knabe. Lähmung der Beine, Unmöglichkeit zu Stehen. Verdickung der Wadenmuskulatur, Spitzfußstellung. (Zappert, Org. Nervenkrankheiten im Handbuch Pfaundler-Schloßmann.) tomisch eine Rückenmarksentzündung vorliegt, die wohl vorwiegend auf die graue Substanz der Yorderhörner beschränkt ist, aber auch die benachbarten Seitenstränge in Mitleidenschaft ziehen kann, so werden wir uns darüber nicht wundern, wenn wir bei älteren Fällen neben der Zellatrophie der moto- rischen Granglienzellen auch Andeutungen absteigender Degenerationen in der weißen Rückenmarkssubstanz vorfinden. Zu klinischen Erscheinungen führt diese geringfügige Verhinderung in der Regel nicht, wohl aber kann sie Reflexsteigerungen in den fußwärts gelegenen Reflexgebieten bewirken. Man kann daher bei isolierter Oberschenkelparese und fehlendem Patellarreflex eine 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a. entzündl. Hirn-u. Rückenmarkskrankheiten 39 Steigerung des Achillessehnenreflexes finden oder man sieht bei Parese und Reflexverlust im Bereiche der oberen Extremitäten Steigerung der Sehnen- phänomene an einem oder beiden Beinen; ja selbst Reflex Verlust an einem und Steigerung am anderen Beine habe ich beobachtet. Das ist selbstverständlich kein regelmäßiges, nicht einmal einhäufiges Vorkommen, aber es ist beobachtet und muß im Auge behalten werden, wenn man sich nicht an einer sonst in allen Punkten sichergestellten Diagnose beirren lassen will. Diese Tatsachen muß man sich auch vor Augen halten, wenn man nicht Verwechslungen zwischen spinaler und cerebraler Kinderlähmung be- gehen will. In der Regel schützt ja der spastische Charakter, die fehlende Atrophie, die Steigerung der elek- trischen Erregbarkeit, die nicht so hochgradige Lähmung, das Betroffen- sein der Extremitäten nach Art einer Hemiplegie, die Facialisbeteiligung so- wie das Vorhandensein anderer Hirn- symptome bei der cerebralen Kinder- lähmung (Imbezillität, Epilepsie usw.) vor Täuschungen. Doch kann auch bei cerebralen Lähmungen, insbesondere des Armes, eine deutliche Abmagerung, ja ein Zurückbleiben im Wachstum vorhanden sein man sieht dies bei sehr frühzeitig erworbenen Cerebral- lähmungen —, es kann die Lähmung namentlich der Hand eine sehr schwere sein, so daß auf den ersten Blick Irrungen möglich sind, die allerdings bei Untersuchung auf die obenge- nannten Merkmale bald richtiggestellt werden. Abb. 5. Entbindungslähmung, rechter Arm. Oberer Plexustypus (Atrophie und Lähmung der Oberarmmuskeln, Ein- wärtsrotation). Eigene Beobachtung. Ich habe Ihnen, meine Herren, bisher vorwiegend solche ~ausgeheilte“ Fälle von Poliomyelitis vorgeführt, bei denen eine Beteiligung der Beine zu diffe- rentialdiagnostischen Überlegungen Anlaß geboten hatten. I)as soll nicht den Eindruck erwecken, als ob die spinale Lähmung der oberen Extremität diagnostisch uninteressanter wäre. Ich will Sie mit einem Krankheitsbild bekannt machen, das der poliomyelitischen Armlähmung zum Verwechseln ähnlich ist und gar nicht selten vorkommt. Es wird Ihnen ein kleines Kind mit der Angabe vorgeführt, daß es einen Arm nicht bewegen könne. Tatsächlich hängt der Arm in Einwärtsrotation schlaff herab, Bewegungen der Schulter, des Ellbogengelenkes sind ebenso gehindert, wie wir dies bei der typischen Oberarmlähmung der Poliomyelitis zu sehen gewohnt sind, während die Vorderarmmusku- latur sowie die Hand gut funktionieren. Allerdings ist die Atrophie nicht so hochgradig wie hei alten spinalen Lähmungen, bei denen die Schulter bis zur Modellierung des Skeletts 40 Julius Zappert abgemagert zu sein pflegt und außerdem oft Schlottergelenk besteht. Die Anamnese besagt, daß die Lähmung bereits seit Geburt bestehe, daß diese schwer gewesen sei in typischen Fällen Steißgeburt mit manueller Entwicklung des Kopfes und daß die Lähmung sich kaum verändert habe. Wir haben hier den oberen Plexustypus der Entbindungslähmung vor uns. In anderen selteneren Fällen sind statt des Oberarmes der Vorderarm und die Hand betroffen, unterer Plexustypus, zuweilen vereinigen sich beide Lähmungsformen zu einer Parese der ganzen oberen Extremität. Die Unterscheidung dieser Lähmungen, namentlich veralteter Fälle, gegenüber einer Poliomyelitis ist eine recht schwere. Beim oberen Plexustypus der Entbindungslähmung sind im wesent- lichen dieselben Muskeln betroffen wie bei der spinalen Schulterlähmung, wobei die geringere Ausprägung der Lähmung, die nicht so starke Atrophie, die zuweilen noch vorhandene elektrische Erregbarkeit verwertbare, aber nicht ganz zuverlässige Unterschiede abgeben. Mir ist hierbei ein Merkmal der Ent- bindungslähmung von großer Bedeutung erschienen, und zwar die Einwärts- rollung des Oberarmes mit deutlich verlängerter vorderer Axil- larlinie. Während nämlich bei der Poliomyelitis der ganze Schultergürtel gelähmt zu sein pflegt, ist bei der Entbindungslähmung der Infraspinatus, der Auswärtsroller der Schulter, in der Regel betroffen, während die Einwärts- roller funktionieren. Dadurch kommt die erwähnte falsche Stellung des Ober- armes zustande, die recht auffällig ist und schon beim Neugeborenen Anlaß zu ärztlicher Befragung abgibt, was bei sonstigen angeborenen Lähmungsformen oft -nicht der Fall ist. Beim unteren Lähmungstypus bzw. bei kom- pletter Armlähmung hilft das Vorhandensein oc ulopupillärer Symptome im Sinne einer Verengerung der Lidspalte und Miosis bei der diagnostischen Entscheidung. Dieses Merkmal ist dadurch bedingt, daß bei einer Verletzung der unteren Cervicalnerven der im Ramus comunicans verlaufende Sympa- thicusanteil mitbeteiligt ist; bei älteren Fällen läßt es allerdings im Stiche. Da wir kaum mehr später Gelegenheit haben werden, uns mit der Ent- bindungslähmung zu befassen, seien hier einige andere Formen von echter oder falscher Armlähmung erwähnt, die mit diesem Zustande, unter Umständen auch mit Poliomyelitis, verwechselt werden können. Besonders oft ist dies bei einer Schlüsselbeinfraktur intra partum der Fall. Diese nicht seltene Geburtsverletzung bedingt eine Ruhigstellung und leichte Einwärtsbewegung des Armes und macht nicht immer bei passiver Bewegung Schmerzen, so daß bei der in beiden Fällen meist vorausgegangenen, schweren Entbindung eine Täuschung sehr leicht Vorkommen kann. Bei älteren Kindern schützt die Schmerzhaftigkeit der Verletzung vor Irrtümern. Die infolge einer Osteo- chondritis luetica entstehende Parrotsche Pseudoparalyse eines Armes wird sehr oft mit einer organischen Lähmung verwechselt. Die ausge- sprochene Schmerzhaftigkeit des Armes bei Bewegungen, die fast immer tast- bare Knochenauftreibung in der Nähe eines Gelenkes, das Vorkommen im frühen Säuglingsalter führen leicht auf den richtigen Weg, auch wenn, was 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a. entzünd!. Hirn- u. Rückenmarkskranklieiten 41 recht oft der Fall ist, andere kongenitalsyphilitische Symptome noch fehlen;, entscheidend ist der Röntgenbefund. Eine nur jenseits des SLuglingsalters vorkommende Pseudolähmung des Armes ist die sog. Pseudoparalysie douloureuse, die dadurch zustande kommt, daß eine Warteperson das am Arme geführte strauchelnde Kind an der Hand emporzureißen bemüht ist. Die hier- bei entstehende schmerzhafte Zerrung in den Gelenken (vorwiegend im Ell- bogen) veranlaßt das Kind zu einer Schlaffhaltung des Armes, die den Eltern als Lähmung imponiert, aber binnen kurzem restlos schwindet. Man könnte ohne Vorgeschichte bei solchen Fällen vorübergehend an eine spinale Erkran- kung denken. Bei unseren bisherigen Erörterungen haben wie lediglich Fälle spinaler Lähmungen in Betracht gezogen, wie sie uns als Dauerformen der Polio- myelitis, als Defektheilungen häufig begegnen. Nun habe ich Ihnen bereits oben gesagt, daß die Heine-Medinsche Krankheit, namentlich in Epidemie- zeiten, den ausgesprochenen klinischen Charakter einer Infektionskrankheit besitzt und daher auch mit fieberhaften Prodromal- und Initialerschei- nungen einhergeht. Die Erkennung dieser Anfangssymptome der Krank- heit ist außerordentlich schwer und gibt selbst erfahrenen Ärzten Anlaß zu Irrtümern. Die Überraschung der Ärzte, wenn sich nach derartigen Vor- boten eine Poliomyelitis entwickelt, ist um so größer, als vielfach noch die Meinung herrscht, daß die poliomyelitische Lähmung sich ganz plötzlich ohne vorheriges deutliches Kranksein einstelle, ein Vorkommen, daß wohl bei spora- dischen Fällen (insbesondere bei Säuglingen) zu beobachten ist („Paralysis of the morning“), aber doch eine seltene Ausnahme bedeutet. Die frischen Fälle der Heine-Medinschen Krankheit zeigen im allge- meinen dieselben Prodromal- und Initialerscheinungen wie andere Infektionskrankheiten, hohes Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Glie- derschmerzen. Einige Typen des Anfangsstadiums sind hervorzuheben: die anginöse Form mit deutlicher Mandel- und Pharynxentzündung, die gastro- intestinale Form mit Erbrechen und Entleerung schleimig diarrhöischer Stühle und die Influenzaform mit schweren Allgemeinsyptomen ohne Lokalbefund. In dieser Richtung bewegen sich auch die von den Ärzten in dieser Krankheits- periode gemachten Diagnosen. Man spricht von Angina, von Magendarm- katarrh, von Influenza. Auch andere akute Infektionskrankheiten werden nicht selten anfangs vermutet; wir werden auf einige solche Fehldiagnosen noch zurückkommen.. Gehen nun, wie dies bei den Prodromalsymptomen der Heine-Medinschen Krankheit recht oft der Fall ist, das Fieber und die anderen Merkmale nach 1— 3 Tagen wieder zurück, so ist der Arzt beruhigt und hält seine weiteren Besuche bei dem. erkrankten Kinde für überflüssig. Und nun stellen Sie sich den Schrecken der Eltern vor, wenn sie plötzlich bemerken, daß das Kind einen Arm, ein oder beide Beine nicht bewegen, sich nicht aufsetzen kann. Das ist keineswegs ein seltenes Ereignis und wird am besten durch die Tatsache bewiesen, daß sehr häufig Kinderlähmungen als „Folgen nach In- fluenza, Angina usw.“ bezeichnet werden. Vielleicht glaubt der Arzt, der diesen 42 Julius Zappert Zusammenhang den Eltern klarzumachen sucht, selbst daran, oft ist es wohl nur eine Rettung seiner ursprünglich gemachten Diagnose. Ich selbst bin diesem Irrtum unterlegen, als ich vor Jahren eine kleine Arbeit über Polio- myelitis veröffentlichte und darin auf Grund glaubhaft scheinender Ana- mnesen die Vermutung aussprach, daß diese Form der Rückenmarksentzündung als Folgezustand verschiedener Infektionskrankheiten auftreten könne. Heute wissen wir, daß die Poliomyelitis einen ätiologisch und klinisch einheitlichen Zustand darstellt. Man könnte nun glauben, daß wenigstens das Auftreten der ersten Läh mungserscheinungen sofort die Diagnose richtigzustellen vermag. Sicher ist dies häufig der Fall, aber es gibt auch Lokalisationen und Begleit- erscheinungen der Paresen, die auf Irrwege führen, ja geradezu als Bestätigung der anfänglichen Diagnose angesehen werden. Wir werden solche Vorkomm- nisse im folgenden kennenlernen, und ich will hier nur eine geläufige Fehl- diagnose erwähnen, jene der Fleischvergiftung. In allen Büchern finden Sie die Angabe des Vorkommens von Wurst-, Fisch-, KonservenfleichVer- giftungen mit hohem Fieber, schweren Darmerscheinungen und nachträg- lichen Lähmungen. Sicherlich besteht dieses Krankheitsbild, aber ich zweifle nicht, daß manche Fälle angeblicher Fleischvergiftung mit schwach ausge- prägten und gänzlich oder nahezu vollständig verschwindenden Lähmungen, namentlich von Hirnnerven, in die Heine-Medinsche Krankheit einzureihen sind. Ich will Ihnen nun an der Hand eigener Erfahrungen eine Sammlung von Irrtümern bei der Diagnose einer frisch einsetzenden Heine-Medinschen Krankheit vorführen, wobei ich vorerst die spinale Form der Krankheit heran ziehen möchte. Im abgelaufenen Sommer hatte eine Ferienkolonie halbwüchsiger Jungen das Un- glück, daß ein Insasse an Kinderlähmung erkrankte. Der Knabe wurde sofort nach Wien gebracht, bevor die richtige Diagnose bekannt oder zum mindesten vom Arzte ausgesprochen worden war. Nun traten in der Kolonie einige „fieberhafte Influenza- fälle“ auf, die nicht weiter beachtet wurden, selbst als einer der Jungen hierbei vor- übergehend über eine Schwäche eines Armes geklagt hatte. Plötzlich stellte sich wäh- rend einer mehrtägigen Fußtour bei einem anderen Knaben abermals eine derartige fieberhafte Erkrankung ein, es schloß sich eine Beinlähmung an, und der Knabe bot binnen weniger Tage das ausgesprochene Bild der Poliomyelitis beider Beine dar. Nachträglich können wir uns die ganze Episode so deuten, daß nach dem ersten Falle einige Abortivfälle aufgetreten waren, an die sich dann eine neue schwere Krankheit angeschlossen hatte. Ob die richtige Erkennung der Abortivfälle das Unglück verhütet hätte, ist recht zweifelhaft, da die Krankheit anscheinend auch ohne solche durch gesunde Zwischenträger verbreitet werden kann. "Aber sicherlich wäre es zweckmäßig gewesen, wenn die scheinbaren Influenza fälle nach dem ersten Falle von Kinderlähmung richtig gedeutet und die Kolonie geschlossen worden wäre. Im Jahre 1909, zur Zeit als in Wien eine recht ausgebreitete Poliomyelitisepidemie herrschte, wurde ich zu einem dreieinhalb] ährigen Knaben gerufen, welcher unter hohem Fieber, Benommenheit und großer Unruhe erkrankt war. Der Hausarzt hatte anfangs 11. Die Heine-Medinsclie Krankheit u. a. entzünd!. Hirn- u. Rückenmarkskrankheiten 43 an eine akute Otitis gedacht, eine Annahme, die von einem beigezogenen Ohrenarzt bestätigt worden war. Doch war das Krankheitsbild durch diesen Befund nicht ge- nügend erklärt, da bei Steigerung der Temperatur bis zu 40° sehr frequente Atmung, Cyanose und ausgedehntes diffuses Rasseln über beiden Lungen sich eingestellt hatten Am naheliegendsten war es, an eine Pneumonie zu denken, die zuweilen im Beginne mit akuten Ohrenerscheinungen kombiniert ist, doch fehlten alle Herderscheinungen, und die rasche Entwicklung der diffusen katarrhalischen Erscheinungen standen mit dieser Auffassung in Widerspruch. Jedenfalls schien der Zustand sehr schwer und ließ ein Lungenödem erwarten. Als ich das Kind zwei Tage später wiedersah, war eine be- deutende Besserung eingetreten. Das Fieber war gesunken, die Dyspnoe gebessert, Husten, der früher gefehlt hatte, hatte sich wieder eingestellt, die Cyanose war geringer. Hingegen bestand eine leichte Parese und Reflexverlust eines Beines, die früher sicher nicht vorhanden gewesen waren. Im weiteren Verlaufe gingen die Lungensymptome ganz zurück, doch blieb eine leichte poliomyelitische Schwäche eines Beines zurück. Der beschriebene Fall ist so zu erklären, daß eine unter sehr stürmischen Symptomen einsetzende Heine-Medinsche Krankheit zuerst die Atem- muskulatur, und zwar die Interkostalmuskeln (wahrscheinlich auch die Rückenmuskulatur, was bei dem schwer darniederliegenden Kinde nicht in Erscheinung treten konnte), erfaßt hatte. Die scheinbare Otitis konnte wohl durch eirfe Hyperämie der Schleimhäute vorgetäuscht worden sein. Zum Glück für das Kind war die Störung der Atemzentren nur eine vorübergehende gewesen, während ein anderes schwerer betroffenes Zentrum im Lendenmark zu einer Beinparese geführt hatte. Die anfängliche Parese der Atemmuskeln hatte die diffuse Bronchitis bedingt, und es wäre diese Diagnose, wenn das Kind unter Steigerung der Atemmuskelparese und der Dyspnoe etwa zugrunde gegangen wäre, als ausreichend angesehen worden. Dieser Fall ist recht lehrreich. Er zeigt uns, daß eine akute Poliomyelitis unter dem Bilde einer diffusen Bronchitis bzw. Pneumonie auf treten und tödlich endigen kann. Man muß sich die Frage aufwerfen, ob nicht manche jener akut, „plötzlich“ zu Tode führenden Bronchitisfälle bei Säuglingen, mit denen die Gerichtsärzte so oft zu tun haben, zuweilen auf ähnlicher Grundlage beruhen wie der oben beschriebene Fall. Fälle von poliomyelitischer Parese der Atemmuskeln bleiben auch dann bedenklich, wenn die akute Gefahr vorüber ist und scheinbar Heilung eingetreten ist. Die Atemmuskulatur bleibt in vielen Fällen insuffizient und versagt bei einem später als zufällige Komplikation auf tretendem Katarrh der Luftwege. Ich habe selbst unter meiner Behandlung einen älteren Jungen an einer Bronchitis nach gewöhnlichem Schnupfen zugrunde gehen sehen, der einige Monate vor- her eine Poliomyelitis der Beine mit Mitbeteiligung der Bauch-, Rücken - und Atemmuskulatur durchgemacht hatte. Er war außerstande, zu husten, so daß in kurzer Zeit sich Lungenödem einstellte. . Mit diesem Ergriffensein der Atemmuskulatur im Beginne einer Polio- myelitis sind die in Betracht kommenden Krankheitsbilder von seiten des Respiratiosnapparates nicht erschöpft. Sie werden etwas ungläubig den Kopf schütteln, wenn ich Ihnen sage, daß eine Verwechslung der Heine-Medinschen Krankheit mit Diphtherie bzw. Larynx croup Vorkommen kann. 44 Julius Zappert Folgen Sie mir wieder in meine ärztliche Jugendzeit, in der eine Berufung zu einem außerhalb der Stadt weilenden Patienten den angehenden Kinderarzt mit Freude er- füllen mußte. Eine solche Aufforderung trat an mich während meiner Assistenzzeit einmal heran, als mich ein mir flüchtig bekannter Herr bat, am Samstag abends mir ein Kind in einer Sommerfrische anzusehen, welche von jenem Ort, wo ich bei meiner Familie den freien Sonntag zu verbringen pflegte, nicht allzu weit entfernt war. Ich fand ein vier- bis fünfjähriges auffallend dyspnoetisch.es Kind und erfuhr, daß abends vorher mit geringer Temperatursteigerung die Atemstörung eingesetzt habe, die momentan etwas besser sei, aber bei dem behandelnden Arzte den Verdacht einer Larynxdiphtherie wachgerufen hatte. Die sorgfältige Untersuchung von Hals und Atemorganen ergab nicht die geringste Veränderung, so daß ich die Eltern mit der Diagnose eines Pseudo- croups und einer eventuell beginnenden Bronchitis trösten zu können glaubte. Den darauffolgenden Sonntag blieb ich vom Spitale fern, und als ich Montag früh daselbst wieder einrückte, fand ich auf meinem Tische den Totenschein des betreffenden Kindes vor. Der diensthabende Kollege erzählte mir, daß das Kind am Sonntag vormittag mit hochgradiger Dyspnoe vom Lande ins Spital gebracht worden sei, daß er trotz völlig negativen Befundes sofort die Tracheotomie ausgeführt habe (damals gab es noch keine Intubation), daß das Kind aber wenige Stunden später gestorben sei. Die mit Spannung erwartete Obduktion ergab nicht den geringsten Anhaltspunkt für das rätselhafte Krank- heitsbild. Die Atmungsorgane erwiesen sich - abgesehen von den terminalen Merk- malen völlig intakt, die bakteriologische Untersuchung von Traches und Larynx ergab keine Diphtheriebazillen. Der Fall blieb daher auch nach der Autopsie völlig unklar, bis mir in der Poliomyelitisepidemie der Jahre 1908/09 von zwei Seiten ganz ähnliche Fälle mitgeteilt wurden, bei denen die ursprünglichen Symptome des Larynxcroups trotz negativen Halsbefundes zur Diphtheriediagnose und zur Serumeinspritzung Anlaß gegeben hatten, später jedoch zurückgegangen waren, um zweifellos poliomyelitischen Extremitätenlähmungen Platz zu machen. Höchstwahr- scheinlich war der von mir beobachtete Fall ein gleicher, der mit dem Tode abging, bevor es zu anderweitiger Lokalisation der Erkrankung gekommen war. Eine Untersuchung des Zentralnervensystems wurde damals nicht gemacht. Es handelt sich in solchen Fällen offenbar um eine initiale Schädigung der die Kehlkopfmuskeln innervierenden zentralen Zentren. Die Diphtherie wird aber noch in einer anderen Weise irrtümlicherweise mit Poliomyelitis in Beziehung gebracht. Die anfänglich unklare fieberhafte Erkrankung mit Hötung des Halses kann als primäre Angina gedeutet werden, und wenn es dann zu Lähmungen kommt, so wird rückläufig angenommen, daß die Angina eine Diphtherie gewesen sei und daß die Paresen einer post- diphtherischen Lähmung entsprechen. Teils glaubt der Arzt das selbst, teils sucht er dadurch aus der Klemme der anfänglichen Anginadiagnose herauszukommen. Tatsächlich ist eine Verwechslung von poliomyelitischer und postdiphtherischer Lähmung nur in ganz atypischen Fällen denkbar. Sonst wird der Beginn der postdiphtherischen Neuritis im Gaumen, den Augenmuskeln, der allmähliche Verlauf, die nicht komplette Parese, der meist mehrwöchentliche Intervall zwischen anfänglicher fieberhafter Krankheit und Lähmung die postdiphtherische Lähmung von der poliomyelitischen genügend unterschieden. 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a. entzünd!. Hirn- u. Rückenmarkskrankheit en 45 Sie werden es nach dem Gesagten verständlich finden, daß unter Umstän- den eine Heine-Medinsche Krankheit mit Diphtherie verwechselt werden kann. Aber es wird Ihnen verkommen, als wollte ich die differentialdiagnostischen Schwierigkeiten ad absurdum führen, wenn ich Ihnen erzähle, daß selbst Scharlach und M a se r n als V orläuf er bzw. Ursache der Poliomyelitis angesehen wurden. Diese Angabe findet sich in der älteren Literatur einige Male. Eine Erklärung findet diese sonderbare Behauptung von zufälligem Zusammen- treffen abgesehen darin, daß im Prodromalstadium der Heine-Medin- schen Krankheit zuweilen Exantheme auf treten können, die mit akuten Exanthemen verwechselt werden könnten. Ich selbst habe einmal einen flecki- gen Ausschlag mit Rhinitis und Rötung der Bindehäute zu Beginn einer Kinder- lähmung gesehen, der an Masern hätte denken lassen, und ein italienischer Kollege beschreibt ein scharlachartiges Exanthem zu Beginn einer Polio- myelitis, das sogar zu Schuppung geführt hatte. Die bisher erwähnten Fälle hatten das Gemeinsame, daß akut fieberhafte Er- scheinungen den Lähmungen vorangegangen waren und zu Irrtümern Anlaß gegeben hatten. Es kann aber auch Vorkommen, daß die anfänglichen Symptome so unscheinbar sind, daß der Arzt an alles eher als an Poliomyelitis denkt und durch das Auftreten der Lähmungen peinlich überrascht wird. Einen erschütternden hierhergehörigen Fall kann ich Ihnen aus der Wiener Epidemie der Jahre 1908/09 berichten: Ein neunjähriger Knabe erkrankte unter Müdigkeit, unangenehmen Gefühlen in den Beinen, Gehunlust. Der Arzt fand keinerlei objektive Symptome, hielt die Erscheinungen für psychisch bedingt und vermutete eine Hysterie. Aber statt der erwarteten Bes- serung nahm die Schwäche der Beine rasch zu, es trat eine Parese der Arme hinzu, der Knabe wurde bettlägerig, es entwickelte sich rapid eine Lähmung der Rumpfmuskulatur, und innerhalb weniger Tage ging das Kind unter Lähmung der Atemmuskulatur bzw. des Zwerchfells zugrunde. Es hatte sich in diesem Falle um eine auf steigen de Landrysche Para- lyse gehandelt, die ganz unscheinbar begonnen hatte. Über diese Krankheit besteht ein noch immer nicht entschiedener wissenschaftlicher Streit. Man hat das Leiden früher als eine akute Polyneuritis aufgefaßt, bei der durch Ergriffen werden der die Atemmuskulatur beherrschenden Nerven eine Läh- mung dieser auftreten sollte. Wickmann hat nun nachgewiesen, daß solche Fälle innerhalb Epidemien von Heine-Medinscher Krankheit gar nicht selten seien, insbesondere bei Individuen jenseits des Kindesalters, und erblickt darin den Ausdruck einer Poliomyelitis fulminans, eine Annahme, die durch den histologischen Befund einer das ganze Rückenmark inkl. der Medulla oblongata umfassenden akuten Entzündung der grauen Substanz eine Stütze erfuhr. Doch liegen auch Autopsien von Landryscher Paralyse vor, bei denen nur das perifere Nervensystem eine Veränderung darbot, so daß auch diese Auffassung zu Recht besteht. Für uns ist allerdings diese Kontro- verse von nebensächlicher Bedeutung, da der traurige, unaufhaltsame Verlauf solcher Fälle von der Lokalisation der Entzündung unabhängig ist. Wohl aber 46 Julius Zappert müssen Sie bei Fällen von Heine-Medinsclier Krankheit diesen bösen Ver- lauf sich stets vor Augen halten, um so mehr, als man keinem Falle dieser Krankheit von vornherein ansehen kann, welche Ausdehnung er erlangen wird. Namentlich bei älteren Knaben seien Sie in der Prognose so lange vorsichtig, als die Temperatur nicht einige Tage hindurch normal gewesen ist. Dabei muß man zuweilen zur ergreifenden Erkenntnis gelangen, daß der Exitus unter Erscheinungen der Atemlähmung nicht das Böseste ist, was dem armen Pa- tienten widerfahren kann. Ich kenne z. B. einen blühend gesund gewesenen, sportlich tätigen und fähigen jungen Mann, bei dem die aufsteigende Lähmung bei dem Atemzentrum haltgemacht hatte, so daß der bedauernswerte Patient mit einer Lähmung aller vier Extremitäten und der Rückenmuskulatur am Leben blieb. Wer solche Fälle erlebt hat oder ein bisher gesundes junges Menschenleben innerhalb weniger Tage unter zunehmender Cjanose und Dyspnoe verlöschen gesehen hat, ja wer nur mit angesehen hat, wie ein lebensfreudiges, junges Geschöpf durch eine Lähmung beider Beine zum un- selbständigen Krüppel gemacht wurde, wird den Schrecken vor dieser fürchter- lichen Krankheit nie mehr verlieren. Es soll aber in dem Bilde der Heine-Medinschen Krankheit, das ich Ihnen auf gerollt habe, auch das Gegenstück zu den eben geschilderten traurigen Ereignissen nicht fehlen, Fälle, die so unscheinbar verlaufen, daß sie vom Arzte, übersehen werden. Im September 1912 wurde ich zu einem dreijährigen Knaben geholt, den ich schon wiederholt ärztlich behandelt hatte. Der Knabe war unter Fieber, Erbrechen erkrankt, war recht abgeschlagen, ohne daß irgendein objektiver Befund nachzuweisen gewesen wäre. Ich dachte an eine damals recht häufige Influenza, Einige Tage später sah ich den Knaben wieder, die Temperatur war noch über 38 °, sonst schien der Knabe aber ganz guter Dinge zu sein. Nach zwei Tagen ließ mich die Mutter abermals holen, der es aufgefallen war, daß das Kind nicht aufstehen wolle und sich weigere, auf den Topf zu gehen bzw. jeden Versuch hierzu mit lebhaften Schmerzäußerungen begleite. Mein erster Gedanke war der an eine Fissura ani; da eine solche aber nicht vorhanden war, wurde in mir der Verdacht rege, daß es sich um eine Poliomyelitis mit Schmerzen beim Auf setzen handeln könne. Dies war tatsächlich der Fall. Am linken Beine war der Patellarreflex auffallend gegenüber jenem der anderen Seite herabgesetzt, die Ab- wehrbewegungen gegen Nadelstiche erfolgten deutlich schwächer als rechts, jede Bein- bewegung rief lebhafte Schmerzäußerungen hervor. Die Wiederherstellung des Kindes dauerte einige Wochen. Während der ganzen Zeit war es sehr vergnügt, die Schmerzen waren schon früher geschwunden, nur weigerte sich der Kranke lange Zeit hindurch, sich aufzustellen bzw. aufzustehen. Schließlich aber schwanden auch diese Schwierigkeiten, der Patellarreflex besserte sich wieder, und das Kind konnte als völlig geheilt entlassen werden. Doch ist eine geringe Ermüdbarkeit des linken Beines zurückgeblieben, und die Mutter erzählte mir erst vor einigen Monaten, daß bei dem jetzt zwölfjährigen Knaben das linke Bein etwas schwächer und ungeschickter sei als das rechte. Einen ähnlichen Fall sah ich vor kurzer Zeit in meiner Sprechstunde. Ein fünf- zehnjähriges Mädchen war in der Sommerfrische erkrankt, hatte unbestimmte fieber- hafte gastrische Symptome dargeboten und vorübergehend über eine Schwäche in einem Arme und Beine geklagt. Der behandelnde Landarzt, der seinerzeit im Jahre 1908 eine recht schwere, kleine Poliomyelitisepidemie in einem Provinzorte zu studieren Gelegen- heit hatte, dachte an diese Krankheit und verständigte den Amtsarzt der zugehörigen 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a. entzündl. Hirn- u. Rückenmarkskrankheiten 47 Bezirkshauptmannschaft. Dieser untersuchte das Kind und lehnte eine Poliomyelitis rundweg ab. Bei der von mir vorgenommenen Untersuchung zeigte das Kind scheinbar keine motorische Störung, aber genaue Prüfungen ließen doch zweifellos eine Schwächung der Kraft des Deltoides und des Quadriceps erkennen. Auch der Patellarreflex war auf der betreffenden Seite etwas herabgesetzt. Zweifellos hatte es sich um einen leichten Fall von Kinderlähmung gehandelt, der mit so geringfügigen, spinalen Ausfallserscheinungen einhergegangen war, daß der eilends zur Konstatierung herbeigezogene, sicherlich nicht unerfahrene Amtsarzt sie hatte übersehen können. Diese beiden Fälle, denen ich noch ähnliche aus meiner Erfahrung an- reihen könnte, beweisen, daß ganz leichte Poliomyelitisfälle selbst von erfahrener Seite unerkannt bleiben können und daß hinter der so häufigen Erscheinung, daß Kinder nach akut fieberhaften unklaren Krank- heiten über Müdigkeit und Unlust zum Auf stehen klagen, zuweilen leichte poliomyelitische Zustände sich verbergen können. Die Lehre, welche Sie, meine Herren, aus derartigen Fällen sowie aus den obenerwähnten mit fieberhaften Initialerscheinungen ziehen müssen, ist mit wenigen Worten ge- kennzeichnet; Vergessen Sie nie bei einem akut erkrankten Kinde, zu dem Sie berufen werden, auch die motorische Kraft der Extremitäten, insbesondere der Beine, zu prüfen, und untersuchen Sie namentlich stets beide Patellar- reflexe. Sie werden dann durch das Fehlen eines oder beider Patellarreflexe dahin geführt werden, den Verdacht auf eine Spinalerkrankung schon zu einem Zeitpunkt zu schöpfen, zu dem ausgesprochene Lähmungen nicht bestehen, und dadurch sich vor unangenehmen Irrtümern, den Patient bzw. dessen Umgebung vor peinlichen Überraschungen schützen. Ich möchte Sie nun noch auf ein höchst wichtiges initiales Merkmal spi- naler Kinderlähmung aufmerksam machen, das vielfach unterschätzt und miß- deutet wird, das sind die starken Schmerzen in den von der Lähmung befallenen Gliedmaßen, wobei auch die Muskeln und Nerven Stämme druck- empfindlich sein können. Man hat dieses Merkmal früher ausschließlich der Polyneuritis zugeschrieben, und auch Wickmann hat sich veranlaßt ge- sehen, eine polyneuritische Form der Heine-Medinschen Krankheit anzu- nehmen. Doch handelt es sich anscheinend um Keizzustände der Spinal wurzeln, und der Nachweis periferer Erkrankungen ist bei solchen Fällen nicht erbracht. Noch heute finden sich Neurologen, die sich schwer entschließen, eine mit starken Schmerzen einhergehende Lähmung als spinal anzuerkennen und die in solchen Fällen eine perifere Nervenentzündung voraussetzen. Ich wurde von einem Kollegen zu dem etwa fünfjährigen Sohne eines hochgestellten Beamten berufen und konnte eine typische Poliomyelitis der Beine mit recht großer Schmerz- haftigkeit im Rücken und an den unteren Extremitäten feststellen. Ein naher Verwandter der Familie, der an einer auswärtigen Universität Professor für innere Medizin war, schrieb den Eltern auf ihre lebhaften Besorgnisse, daß er mit Rücksicht auf die vor- handenen Schmerzen an eine Polyneuritis und an eine völlige Wiederherstellung glaube. Ich veranlaßte, daß der betreffende Kollege sich das Kind seihst ansah und sich über- zeugte, daß auch eine ausgesprochene Spinallähmung mit Schmerzen einhergehen könne. In einem anderen Palle, der ebenfalls eine schmerzhafte Beinlähmung betraf, wurde über Wunsch der Eltern ein namhafter Neurolog zum Konsilium herangezogen. Als das 48 Julius Zappert Kind bei Druck auf die Nervenstämme und die Muskulatur zusammenzuckte, sah mich der Kollege mit einem vorwurfsvoll fragenden Blicke an und war nur durch mein ent- schiedenes Entgegentreten davon abzubringen, den Eltern mit der Diagnose einer Poly- neuritis eine gute Prognose zu geben. Der jetzt erwachsene kräftige junge Mann weist eine überaus markante Lähmung und Atrophie eines Beines auf. Haben Sie sich einmal, meine Herren, mit der Tatsache, daß heftige Schmerzen im Beginne der akuten Spinallähmung überaus häufig sind, vertraut gemacht, so werden Ihnen manche Einzelheiten im Symptomenbilde dieser Krankheit klarwerden, die Sie sonst auf Abwege hätten bringen können. So werden Sie oft finden, daß Kinder infolge der Schmerzen bei Bewegungen viel, stärker gelähmt scheinen, als es der tatsächlichen Ausbreitung des Leidens entspricht, so werden Sie manchmal eine scheinbare Inkontinenz des Darmes und der Blase durch die Furcht der Kinder, sich auf den Topf oder die Leib- schüssel heben zu lassen, erklärt finden, so werden Sie manche überraschend plötzliche Besserungen der Lähmungen verstehen lernen, die dadurch bedingt sind, daß die Kinder erkannt haben, daß bisher schmerzhaft gewesene Bewe- gungen nun ohne unangenehme Empfindungen möglich sind. Daß aber auch die Schmerzen der beginnenden Polymyelitis zur fälsch- lichen Vermutung dieser Krankheit Anlaß geben könne, habe ich ebenfalls erlebt. Ein Kollege bat mich, ein Kind anzusehen, das vor einigen Jahren eine Poliomyelitis eines Beines durchgemacht hatte und bei dem jetzt ähnliche Schmerzen wie damals auf getreten seien, so daß er eine neuerliche spinale Er- krankung fürchte. Wenn auch echte Pezidive der Krankheit außerordentlich selten sind schubweises Auftreten in größeren Zwischenräumen ist eher beobachtet worden —, so war doch die Diagnose in diesem Falle nicht leicht, da tatsächlich starke Schmerzen bei Bewegungen der Beine bestanden und die Atrophie und der Reflexverlust an dem früher erkrankt gewesenen Beine eine Verwertung dieser sonst so wichtigen Symptome derzeit nicht zuließen. Als ich das Kind einige Tage später wieder sah, war ein deutlicher Gelenkrheu- matismus vorhanden, die anfänglichen Schmerzen bei passiven Bewegungen fanden dadurch ihre Erklärung. Heftige Schmerzen können bei der Heine-Medinschen Krankheit nicht nur in den Gliedmaßen, sondern auch im Kopf und Nacken lokalisiert werden und von Symptomen begleitet werden, die das Bild einer Meningitis darbieten. Wir finden Nackensteifigkeit, Erbrechen, Hyperästhesie, Unruhe in so ausgeprägter Weise, daß tatsächlich die Differentialdiagnose eine sehr schwierige wird. Ich habe folgenden Fall beobachtet: Ein ungewöhnlich nettes, etwa vierjähriges Mädchen erkrankt unter hohem Fieber, Erbrechen, Kopfschmerzen. Am zweiten Krankheitstage stellt sich eine recht deut- liche Kackensteifigkeit ein, welche den behandelnden Arzt veranlaßt, mich beizu- ziehen. Es muß an eine Meningitis gedacht werden, und zwar mit Rücksicht auf den plötzlichen hochfieberhaften Beginn und den guten Ernährungszustand des Kindes an eine Meningitis cerebrospinalis. Allerdings war das völlig freie Sensorium, das Fehlen von Rigidität und Reflexsteigerungen auffallend und ließ mich mit der Diagnose zurück- 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a. entzünd!. Hirn- u. Rückenmarkskrankheiten 49 halten. Ich nahm eine Lumbalpunktion in Aussicht. Als ich das Kind zwei Tage später wiedersah, war das meningeale Krankheitsbild ziemlich unverändert, es zeigte sich jedoch am linken Beine ohne ausgesprochene Parese eine deutliche Herabsetzung des Patellar- reflexes. Nun war die Wahrscheinlichkeit einer beginnenden Poliomyelitis naheliegend, und diese Diagnose wurde rasch bestätigt, als zuerst das linke, dann in schwächerem Grade das rechte Bein paretisch wurden. Da gleichzeitig das Fieber sank, die Meningeal- erscheinungen zurückgingen, konnte angenommen werden, daß die Rückenmarkserkrankung abgeschlossen sei. Leider war diese Hoffnung eine trügerische. Mit neuerlicher Temperatur- erhebung schritt die Lähmung weiter, ergriff die Arme, den Rumpf, den Nacken, schließ- lich die Atemmuskulatur, und das arme Kind, das durch Schmerzen und die völlige Un- beweglichkeit schwer litt, starb unter erschütternden Erscheinungen. Solche Fälle mit ausgesprochen meningitischen Symptomen vor Beginn der poliomyelitischen Lähmungen sind gar nicht selten, nur ist glücklicher- weise der Verlauf in der Hegel günstiger als in dem eben beschriebenen Falle, und es bleibt nach Rückgang der meningealen Beizmerkmale eine begrenzte spinale Lähmung übrig. In gleicher Weise können jene Formen der Heine- Medinschen Krankheit, die im verlängerten Marke, in der Brücke, im Groß- hirne ihr Entzündungszentrum haben, eingeleitet werden, ja es ist dies bei den cerebralen Erkrankungstypen noch häufiger der Fall als bei den spinalen. Die Meningitis kann aber auch die alleinige Äußerungsform einer Heine-Medinschen Infektion abgeben, und Wickmann hat, wie wir oben bereits erwähnt haben, einen eigenen meningitischenTypus des Leidens aufgestellt. In solchen Fällen wird das Kind gesund oder es stirbt, ohne daß Lähmungen aufgetreten wären. Diagnostisch sind solche Fälle ungemein schwer zu erkennen. Die Lumbalpunktion entscheidet nur gegenüber einer cerebrospinalen oder eitrigen Meningitis, da das Punktat bei frischer Polio- myelitis ähnlich jenem der serösen und tuberkulösen Meningitis klar, etwas eiweißreich und mäßig lymphocytenhältig ist, allerdings kulturell völlig steril erscheint. Man muß in solchen meningitischen Fällen von Heine-Medinscher Krankheit seine diagnostischen Schlüsse zumeist nur aus den Begleitumständen ziehen, die namentlich dann, wenn im Orte oder in der Familie echte Polio- myelitiserkrankungen gleichzeitig oder kurz vorher aufgetreten waren, die Annahme dieser Form der Heine-Medinschen Krankheit rechtfertigen. Von den rein spinalen Formen der Heine-Medinschen Krankheit ausgehend, sind wir allmählich zur polyneuritischen und meningealen Form sowie zur Landryschen Paralyse gelangt, ohne daß alle diese Typen scharf voneinander zu trennen wären. Wir wollen uns nun entsprechend der eingangs erörterten Ein- teilung der Heine-Medinschen Krankheit jenen Formen zuwenden, bei denen die Medulla oblongata bzw. die Brücke sowie das Großhirn Sitz der vor wiegendsten Störung sind. Bei der bulbären oder pontinenForm der Heine-Medinschen Krank- heit begegnen wir denselben fieberhaften Initialerscheinungen wie bei dem spinalen Typus, es entwickeln sich aber keine spinalen Lähmungen oder nicht nur solche, sondern Paresen im Bereiche der Hirnnerven. Ich bringe Ihnen zwei Beispiele: Zappert, Krankheiten des Nervensystems. 50 Julius Zappert Achtjähriges Mädchen: Erkrankung unter Fieber, Konvulsionen, Bewußtlosigkeit. Pupillendifferenz, linksseitiger Abducenslähmung, beiderseitiger Ptosis, linker Facialis- lähmung, rechter Hypoglossusparese, Schwierigkeit beim Schlucken, Parese der Kacken- muskulatur, Lähmung aller vier Extremitäten. Rascher Rückgang der Erscheinungen, nach acht Tagen nur mehr eine linksseitige Facialis- und rechtsseitige Hypoglossusparese sowie Schwache der Beine. Sechzehnjähriger Knabe erkrankt während der Wiener Poliomyelitisepidemie unter Kopfschmerzen und leichter Somnolenz an einer Lähmung der äußeren Okulomotoriusäste, des Trochlearis beiderseits, an leichter Lähmung des Mundfazialis sowie einer Abweichung der Zunge nach links. Die Initialerscheinungen gehen rasch zurück, die Augenmuskel- paresen bleiben zurück. Von diesen beiden Fällen war der erste wegen des gleichzeitigen Auf- tretens von spinalen und bulbären Lähmungen unschwer als Heine-Medinsche Krankheit zu erkennen, der zweite ließ klinisch nur die Diagnose einer Polio- encephalitis superior, d. i. einer Entzündung in der oberen Kernregion, zu. Für die Diagnosenstellung ist es natürlich gleichgültig, ob man eine akut auftretende Parese oder Lähmung im Bereiche der Hirnnerven als bulbäre Form der Heine-Medinschen Krankheit oder als Polioencepha- litis superior bzw. inferior oder als akute Bulbärparalyse bezeich- net. Es soll keineswegs behauptet werden, daß alle derartigen akut beim Kinde auf tretenden Formen auf der Heine-Medinschen Krankheitsätiologie beruhen, aber immerhin wird die Möglichkeit dieser Grundlage manche Fälle leichter verständlich machen und namentlich ihre epidemilogische Stellung richtig ein- schätzen lassen. Nicht unwichtig ist die Tatsache, daß die bulbären bzw. pontinen Paresen eine bessere Prognose auf weisen als die spinalen und recht häufig- vollkommen schwinden. Ebenso kann in ganz ähnlicher Weise, wie wir dies bei der spinalen Poliomyelitis besprochen haben, auch die Erkrankung der bulbären Zentren ohne schwere Begleitsymptome ein setzen und ver- laufen, so daß das Allgemeinbefinden des Kindes kaum gestört erscheint. Vor Jahren habe ich einen-Fall einer „ungewöhnlich gutartigen Bulbäraffektion“ bei einem zirka sechsjährigen Kinde beschrieben, das nach kurzem fieberhaften Unwohl- sein an allmählich sich steigernden Bulbärerscheinungen (Lunge, Sprache, Mundfaoialis, mot. Trigeminus) erkrankte, ohne jedoch durch diese Störungen sonderlich in seinem Wohlbefinden gehemmt zu sein. Die ganze Dauer der Krankheit betrug keine drei Wochen, dann waren sämtliche Merkmale wieder geschwunden. Ich glaube heute wohl, daß es sich um eine milde Form einer bulbären Heine-Medinschen Krankheit gehandelt habe. Ebenso wie bei der Meningitisform der Heine-Medinschen Krankheit wird also auch bei den bulbär-pontinen Krankheitsbildern die Einreihung eines bestimmten Falles in diese Gruppe sich weniger auf rein klinische Merk- male als auf epidemiologische Beobachtungen stützen. Wenn, wie dies so häufig verkommt, derartige Fälle mitten in einer Epidemie von spinaler Poliomyelitis auftreten, wird ihr Verständnis nicht schwer' fallen. Es kann aber auch Vorkommen, daß derartige Fälle akut fieberhafter Hirnnervenlähmungen zu Zeiten auftreten, zu denen mehrere Epidemiemög- 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a. entzünd!. Hirn- u. Rüekenmarkskrankheiten 51 lichkeiten bestehen. Wir hatten in Wien im Sommer 1920 eine wenig aus- gebreitete Poliomyelitisepidemie und gleichzeitig kamen Fälle von Encepha- litis lethargica zur Beobachtung. Dieses Leiden, das Kinder und Er- wachsene befällt, äußert sich in recht stürmischen fieberhaften Hirnreizerschei- nungen, denen sich Lähmungen einzelnen Hirnnerven (insbesondere der Augen sowie des Facialis) sowie eine hochgradige Schlafsucht anschließen. Die Ex- tremitäten sind ganz frei oder lassen choreaartige Zuckungen erkennen. Die Entscheidung, ob eine pontine oder bulbäre Form der Heine-Medinschen Krankheit oder diese Encephalitis vorliegt, ist außerordentlich schwer. Die Lumbalpunktion, die bei beiden Krankheiten ein nahezu negatives Resultat ergibt, ist nicht zu verwerten. Das Her vor treten der Somnolenz auch nach Ablauf der der initialen Merkmale spricht allerdings zugunsten der En- cephalitis lethargica. Auch pflegen bei dieser Krankheit die Hirnnerven- lähmungen einen gewissen ziemlich gleichbleibenden Typus anzunehmen, in- dem Ptosis, Paresen der Augenmuskeln im Vordergründe der Symptome stehen und außerdem die Lähmungen meist beiderseits gleich ausgeprägt sind. Verläßlich sind freilich diese Unterscheidungsmerkmale nicht, und die Ver- wechslung beider Zustände ist in etwas atypischen Fällen durchaus möglich. Sie können sich allerdings in dieser schwierigen diagnostischen Lage damit trösten, daß die Sonderstellung beider Krankheiten wissenschaftlich über- haupt noch nicht geklärt ist, ja von mancher Seite beide Zustände identifiziert werden, was ich übrigens nicht für berechtigt halte. Wiederholt habe ich darauf hingewiesen, daß die Hirnnervenlähmungen bei der Heine-Medinschen Krankheit zumeist eine gute Prognose geben und oft wieder verschwinden. Das bedarf einer Einschränkung, insofern die Lähmung den Facialis in allen seinen Ästen betrifft. Hier ein typischer von mir beobachteter Fall: Ein elfjähriger Knabe erkrankte unter Fieber, Kopfschmerzen, Trübung des Sensoriums, leichter Ataxie an rechtsseitiger Ab- ducens- und Facialislähmung. Die pontine Lokalisation war durch dieses Zusammen- treffen der Lähmungen klargestellt. Alle Erscheinungen gingen zurück, aber die Facialis- lähmung blieb bestehen, umfaßte alle drei Äste und nahm die völlig charakteristische Form der „peripheren Facialislähmung“ (hochgradige Lähmung, Atrophie, Schwund der elektrischen Erregbarkeit) an. Sie sehen also die merkwürdige Erscheinung vor sich, daß eine „periphere Gesichtslähmung“ unter den Symptomen der Heine-Medinschen Krank- heit auf treten kann. Das ist keineswegs selten und von mir und anderen mehr- fach beschrieben worden. Wir kennen die Facialislähmung beim Kinde als Folge von Nervenverletzungen (bei Halsoperationen), von Ohrenerkrankungen und als sog. „rheumatische“ Lähmung ohne erkennbare Ursache. Alle diese peripheren Lähmungen des Gesichtsnerven sind klinisch von der bei der Heine- Medinschen Krankheit auftretenden nicht zu unterscheiden, was nicht über- raschend ist, da es für den Effekt gleichgültig ist, ob der Nervus facialis in seinem Verlaufe oder in seinem Kerngebiete geschädigt ist. Ihr diagnostisches Denken wird durch die erwähnten Tatsachen insofern beeinflußt werden müssen, 52 Julius Zappert als Sie bei akut fieberhaft auftretenden Gesichtslähmungen das Bestehen- bleiben kompletter Lähmungen nach Art der peripheren ins Auge fassen müssen. Interessant ist, daß ganz analog den leichten vorübergehenden spinalen und den oben durch einen charakteristischen Fall gekennzeichneten bulbären Läh- mungen auch gutartige Facialislähmungen beim Kinde Vorkommen können, die unter leichten Allgemeinerscheinungen auf treten, alle drei Äste um- fassen, aber nur geringe Störung der elektrischen Erregbarkeit auf weisen und nach einigen Wochen verschwinden. Ich habe derartige Gesichtslähmungen gehäuft auf treten sehen, ohne allerdings sicher ihren Zusammenhang mit der Heine-Medinschen Krankheit behaupten zu können. Wir kommen nun nach Be- sprechung der spinalen, Landry- schen, polyneuritischen, meningi- tischen, bulbär - pontinen Formen zur encephalitischen Form der Heine-Medinschen Krankheit. Der typische Verlauf dieser Fälle ist derart, daß unter stürmischen Meningealerscheinungen (bei kleinen Kindern mit Konvulsionen) ein schweres mit Somnolenz einher- gehendes Krankheitsbild sich ent- wickelt, daß nach ein bis mehreren Tagen sich eine den Facialis, Arm und Bein umfassende Halbseiten- lähmung einstellt, daß die schweren Allgemeinsymptome zurückgehen und eine Hemiplegie nach Art der cerebralen Kinderlähmung bestehen bleibt. Fälle dieser Art, die mit Abb. 6. Periphere Pacialislähmung. 2x/2jähriges Kind. (Zappert, Org. Nervenkrankheiten im Handbuch Pfaunler- Schlo Bmann.) dem Tode abgingen, ließen eine akute Entzündung der grauen Hirnrinde (sowie meist auch tiefer gelegener medullärer Zentren) erkennen. Man kennt diese Polioen cephalitis schon lange, und auch die Zugehörig- keit mancher dieser Fälle zur Heine-Medinschen Krankheit ist bereits früh angenommen worden. Hie differentialdiagnostischen Schwierigkeiten liegen hier nicht nur in der richtigen nosologischen Auffassung, sondern auch in der Ver- Wechselmöglichkeit mit anderen Hirnprozessen. Daß ein Fall von akuter Encephalitis zur Heine-Medinschen Krankheit zuzurechnen ist, kann zuweilen daran erkannt werden, daß cerebrale und spinale Lähmungen tatsächlich (und nicht durch irrige Deutung von lokalisierter Keflexsteigerung wie in den obenerwähnten Fällen) gleichzeitig an demselben Kranken auf treten können. So kenne ich die Krankengeschichte eines Kindes, das gleichzeitig eine rechtsseitige spastische Hemiplegie und eine linksseitige atrophische Beinlähmung auf wies/In einem 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a. entzündl. Hirn- u. Rückenmarkskraukheiten 53 anderen Falle, einem siebzehnmonatigen Kinde, war ein schweres cerebrales Krankheits- bild vorhanden, wobei unter halbseitigen Zuckungen sich eine rechtsseitige Hemiplegie entwickelte, zu der dann auch eine linksseitige schlaffe Parese hinzutrat. In dem kom- plizierten Krankheitsbilde waren schlaffe und tonische Lähmungen vereint. Die Autopsie ergab Entzündung der Hirnrinde, der Stammganglien und des Rückenmarks. So klar liegen aber die Verhältnisse selten und man muß in vielen Fällen die Entscheidung offen lassen, ob eine akute Encephalitis des Großhirnes auf poliomyelitischer oder anderer Grundlage beruht. Allgemein wird das Vor- kommen solcher Encephalitisformen nach akuten Infektionskrankheiten an- genommen, ohne daß darüber das letzte Wort schon gesprochen wäre. Aller- dings dürfte die Abgrenzung der postinfektiösen Meningitis, von der wir oben gesprochen haben, von Rindenencephalitis anatomisch und klinisch nicht immer leicht sein. Etwas klarer können unsere Entscheidungen ausfallen, wenn wir eine Polioencephalitis von den anderen akuten' Hirnerkrankungen zu trennen haben. In erster Linie möchte ich hier die Hirnembolie nennen, die bei Kindern mit schwerer Herzschädigung auftreten kann. Der plötzliche Beginn unter deutlichen cerebralen, aber ohne Fiebererscheinungen und die sofort komplett vorhandene Hemiplegie lassen wohl typische Fälle unschwer richtig deuten. Es kann aber auch bei Infektionskrankheiten, z. B. bei Diphtherie oder bei akuten Zuständen, die selbst schwere Allgemeinsymptome bedingen, frisch eine Hirnembolie eintreten, so daß dadurch tatsächlich das initiale Bild verwischt wird. Doch wird die vorhandene Grundkrankheit, das Überwiegen der Lähmung bei Hirnembolie gegenüber dem Hervortreten der stürmischen allgemeinen Hirnmerkmale bei der Encephalitis diagnostische Irrungen ver- meiden lassen. Das gleiche gilt von der luetischen Thrombose bzw. Encephalomalacie, die ebenfalls fieberlos, unvermittelt, oft unter sehr geringen Allgemeinerschei- nungen auf tritt und zu Hemiplegie führt. Man kann bei cerebraler Kinder- lähmung, die ebenso der Endausgang einer Heine-Medinschen Encephalitis wie einer Lues sein kann, im Zweifel über die Ätiologie sein, aber in frischen Fällen pflegt Anamnese, Verlauf und das Vorhandensein anderer Lues- merkmale meist vor Irrungen zu schützen. Wir kommen auf die Hirnsyphilis noch einmal zurück. Am leichtesten ist die Heine-Medinsche Encephalitis mit Meningitis zu verwechseln, und zwar mit epidemischer, seröser und eitriger, weniger mit tuberkulöser. Die heftigen Initialerscheinungen, hohes Fieber, Krämpfe, Som- nolenz sind den genannten Hirnhauterkrankungen ebenso eigen wie der Ence- phalitis, und die ~meningitische Form“ der Heine-Medinschen Krankheit kann mit der encephalitischen ebenso kombiniert sein wie mit anderweitig lokalisierten. Rein klinisch wird in solchen Fällen manchmal schon kurz nach dem Einsetzen der Krankheit, öfter noch nach Abklingen der lebhaften Anfangssymptome die Entscheidung im Sinne einer Encephalitis ausf allen können, wenn sich aus dem 54 Julius Zappert zerebralen Krankheitsbilde eine Halbseitenlähmung entwickelt oder wenn die Konvulsionen halbseitig sind. Entscheidend für die Differentialdiagnose ist die Lumbalpunktion, welche bei Encephalitis eine wasserklare, farblose, unter nicht erhöhtem Druck stehende, eiweißarme und sedimentlose Flüssigkeit ergibt, während die Punktate der verschiedenen Meningitisformen die bereits oben besprochenen Veränderungen'aufweisen. Weniger als die erwähnten akuten Hirnerkrankungen kommen eitrige Hirnentzündungen bzw. Hirnabszesse mit akuter Polioencephalitis zur Verwechslung. Wohl pflegt zuweilen bei bestehender Eitererkrankung im Bereiche der Schädelorgane (insbesondere Ohr) die den Abszeß einleitende Gehirninfektion unter akuten Erscheinungen einzusetzen, aber diese schwinden bald, und es bleibt ein Zustand zurück, der in keiner Weise an irgendeine Hirnerkrankung denken ließe. In diesem Latenzstadinm macht der Hirnabszeß überhaupt keine Erscheinungen, namentlich kein Fieber, höchstens bei weiterem Fortschreiten lokale Ausfallsmerkmale, welche an Hirntumor erinnern. Bricht der Eiter an die Basis oder in einen Ventrikel durch, dann macht allerdings eine fulminante eitrige Meningitis dem Zustand ein rasches Ende. Diese Eigen- tümlichkeiten des Hirnabszesses werden seine nochmalige Besprechung im Kapitel der Hirntumoren gerechtfertigter erscheinen lassen als seine differential- diagnostische Abgrenzung gegenüber der Encephalitis und der Heine-Medin- schen Krankheit. Wollten wir weitere Äußerungsformen der akuten Encephalitis besprechen, so müßten wir seltene, für das Kindesalter kaum in Betracht kommende Krank- heitsbilder heran ziehen, deren differentialdiagnostische Erörterung uns tief ins neurologische Gebiet führen würde. Ich erwähne nur die zu Ataxie füh- rende Encephalitis in der Gegend des Kleinhirnes, welche Wickman zur Auf- stellung seiner ataktischen Form der Heine-Medinschen Krankheit veranlaßt hat, die disseminierte Myeloencephalitis, als deren End- ausgang Symptomenbilder entstehen, welche irrigerweise als multiple Skle- rose gedeutet werden. All diese Forme]! der Encephalitis sind in ihrem akuten Stadium schwer zu deuten, in ihrem Zustand der Defektheilung nur mehr als celebrale Kinderlähmung zu bezeichnen; wir werden darauf bei Be- sprechung dieses im Kindesalter so häufigen Krankheitsbildes nochmals zu- rückkommen . Nur noch eine unklare Form der Encephalitis wollen wir kurz er- wähnen, bei der die cerebralen Ausfallssymptome mit so geringen Allgemeinstörungen einhergehen, daß die Deutung der Krankheitsbilder recht erschwert wird. Man sieht nach akuten Krankheiten ohne oder nur mit geringem Fieber einsetzende Sprachstörungen, Paresen, Ataxien, Tremores, die ohne wesentliche Behinderung des Allgemeinbefindens einige Tage oder Wochen bestehen, um dann restlos zu verschwinden. Man könnte auch hier an Analogiefälle der oben beschriebenen vorübergehenden oder sehr leichten spinalen, bulbären und Facialisparesen denken, deren Zugehörigkeit zur Heine-Medinschen Krankheit sehr wahrscheinlich ist, aber es ist für derartige 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a, entzündl. Hirn-u. Rückenmarkskrankheiten 55 cerebrale Schwächezustände der Beweis für einen Zusammenhang mit der Heine-Medinschen Krankheit noch nicht erbracht, ja, es ist überhaupt zweifel- haft, ob tatsächlich leichte encephalitische oder „toxische“ Erkrankungen des Gehirnes vorliegen. Wahrscheinlicher ist wohl die erstere Auffassung, aber am Krankenbette kann man die Diagnose einer Gehirnentzündung kaum stellen und muß sich begnügen, die Gutartigkeit dieser Hirnreizsymptome hervorzuheben. Ich habe das wechselvolle Bild der Heine-Medinschen Krankheit mit seiner Fülle von klinischen Möglichkeiten und von Verlockungen zu irrigen Diagnosen vor Ihnen aufgerollt und möchte nun damit schließen, daß ich nochmals auf die akut fieberhaften Initialerscheinungen zurückkomme. Er innern Sie sich an die betrübliche kleine Epidemie in einer Knabenferienkolonic, von der ich Ihnen erzählt habe, und an die Tatsache, daß die Krankheit sich nach der Ersterkrankung in Form von scheinbaren „Influenzafällen“ in dem Heim eingenistet hatte. Vielfache ähnliche Erfahrungen haben zur Erkennt- nis geführt, daß die Heine-Medinsche Krankheit auch in abortiven Formen auftreten kann, bei denen es bei den unbestimmbaren akuten Merkmalen des Initialstadiums bleibt, weitere Symptome, die auf eine Erkrankung des Nerven- systems hindeuten, nicht auftreten. Diese Abortivfälle der Heine-Medinschen Krankheit sind epidemiologisch von größter Wichtigkeit, sie entziehen sich aber der richtigen Erkennung, wenn sie nicht, wie in dem erwähnten Beispiele, innerhalb eines geschlossenen Kreises gleichzeitig mit deutlichen Fällen der Heine-Medinschen Krankheit auftreten. Halten Sie sich diese Tatsachen stets vor Augen. Vielleicht gelingt es Ihnen dann, die Ausbreitung dieser gefürch- teten Krankheit gelegentlich einzudämmen. Diagnose und Prognose der Heine-Medinschen Krankheit haben uns die großen Schwierigkeiten kennen gelehrt, die sich dem ärztlichen Denken ver- worrene! entgegenstellen. Weniger kompliziert sind die Fragen der Prophy- laxe und Therapie. Leider muß ich über das, was der Arzt in bezug auf die Prophylaxe tun oder versäumen kann, kurz hinweggehen. Wir wissen zwar durch die bedeu- tungsvollen Versuche von Landsteiner und durch die unermüdlichen Arbeiten aus dem Institut Elexners, daß sich experimentell die Heine-Medinsche Krankheit in allen ihren Formen durch Einverleibung von Rückenmarksubstanz in das Zentralnervensystem von Tieren erzeugen läßt, wir haben Grund zur Annahme, daß die oberen Luftwege, insbesondere die Nase, die Eintrittspforten der Krankheitserreger bilden, aber wir kennen weder den pathogenen Mikro- organismus noch ein Mittel zur Verhütung der Infektion. Sicher ist nur, daß, abgesehen von den abortiven Fällen, auch gesunde Zwischenträger die Krankheit verbreiten können, ja ich muß der schweren Befürchtung Ausdruck verleihen, daß auch der Arzt zu diesen Zwischenträgern gehört. Dagegen sind wir derzeit noch machtlos, und wir müssen uns begnügen, unsere Besuche bei derartigen ganz frischen Fällen so einzufügen, daß wir nicht direkt von ihnen zu Kindern im empfänglichen Alter auch unsere eigenen Kinder sind hier 56 Julius Zappert eingeschlossen! gehen. Ich pflege nach Untersuchung einer frischen Polio- myelitis meine Nase mit einer starken Lösung von Wasserstoffsuperoxyd zu reinigen; ob ich dieser Vorsicht das Glück verdanke, keine erkennbare Infektion in meiner Praxis erlebt zu haben, möchte ich dahingestellt lassen. Eine medikamentöse Prophylaxe ist wohl gänzlich nutzlos. Ich habe einmal bei einem poliomyelitiskranken Kinde die übliche Urotropin- behandlung ein geleitet und gleichzeitig dem jüngeren gesunden Kinde der Familie dies Mittel verabfolgen lassen. Diese Prophylaxe wurde durch ein Versehen der Umgebung so energisch durchgeführt, daß sich vorübergehend bei dem zweiten Kinde eine Hämaturie einstellte; trotzdem erkrankte dieses an der Kinderlähmung und ging daran zugrunde. Eine ätiologische Behandlung der Heine-Medinschen Krankheit liegt trotz mancher vorübergehend empfohlenen Sera in weiter Ferne, und eine Beeinflussung der frischen Krankheit gelingt weder mit Medikamenten noch mit Lumbalpunktionen. Ist das ganz akute Stadium der Krankheit vorüber und beginnt die Lähmung sich zu lokalisieren, dann steht uns eine Eeihe von Hilfsmitteln zur therapeutischen Verfügung, über deren Anwendungsgebiet Meinuugsdifferenzen bestehen könnten und die wir daher kurz besprechen wollen. Es handelt sich um die Behandlung mit Bädern, mit Massage, mit Elektrizität, mit chirurgischen Eingriffen und mit ortho- pädischen Apparaten. Wir wollen hier die Anwendungsweise dieser Ver- fahren nur für die spinale Kinderlähmung besprechen, da die Bestformen cere- braler Erkrankungen im Kapitel der cerebralen Kinderlähmung zur Erörterung gelangen werden. So hoch auch der Wert von Bädern bei schwer fiebernden, vielleicht etwas benommenen Kindern einzuschätzen ist, so möchte ich doch bei der Poliomyelitis deren Vornahme von dem Grade der bestehenden Hyperästhesie abhängig machen. Oft sind alle Lage Veränderungen, jede Berührung von solchen Schmerzäußerungen begleitet, daß man das arme Kind mit einer Badebehand- lung nicht plagen soll. Selbst Einpackungen oder anderweitige Wasser- prozeduren, die öfters wiederholt werden müßten, sind entweder ganz auf- zugeben oder in einer Form durchzuführen, die möglichst geringe Lage Ver- änderungen erfordert. Im Beparationsstadium der Poliomyelitis versuchen Sie die Empfehlung von Badiumbädern, sei es in den entsprechenden Kurorten, sei es in künstlichen durch käufliche Eadiumpräparate hergestellten Bädern. Ich bin zwar auch den bei dieser Behandlung gemeldeten Erfolgen gegenüber ziemlich skeptisch, aber ich glaube, daß man dieses harmlose Ver- fahren jedenfalls anwenden sollte. Die Bücksicht auf die Schmerzhaftigkeit gilt auch für die Massage. Eine leichte Hautstreichung hat wenig Zweck, eine wirkliche Muskelmassage, die sicherlich von Bedeutung für die Wiederherstellung nicht allzu schwer betroffener Muskeln ist, kann erst begonnen werden, wenn eine jede kräf- tigere Berührung nicht mehr schmerzhaft ist. Selbstverständlich ist auch bei der elektrischen Behandlung eine 11. Die Heine-Medinsche Krankheit u. a. entzünd!. Hirn-u. Bückenmarkskrankheiten 57 ähnliche Überlegung berechtigt. Doch lehrt die Erfahrung, daß Eltern und auch Ärzte vor einem ~zu frühen“ Beginn des Elektrisierens eine Scheu haben und geneigt sind, diese Behandlung möglichst lange hinauszuschieben. Das ist unberechtigt, denn es kann durch frühzeitige elektrische Behandlung dem Kranken in keiner Weise geschadet werden, und es bietet diese Therapie zweifellos bedeutende Erfolge. Man kann also wohl nach Ablauf des akuten Stadiums bzw. bei Stabilisierung der Lähmung, also etwa B—l 48—14 Tage nach Beginn der Erkrankung mit dem Elektrisieren beginnen, vorausgesetzt, daß die Haut nicht so hyperästhetisch ist, daß die Berührung noch empfindlich erscheint. Fraglich ist nur, mit welchen Strömen diese Behandlung vorzu- nehmen ist. Im Anfänge empfehlen sich leichte faradische Ströme, die mehr eine Gewöhnung des Kindes und einen leichten Hautreiz bezwecken als eine Reizung der Muskulatur. Dann sollen entweder stärkere faradische oder gal- vanische Ströme in Verwendung kommen, wobei das Bestreben geltend gemacht werden soll, leichte Zuckungen der überhaupt noch reagierenden Muskeln zu bewirken. Zu diesem Zwecke muß sich der Arzt über das Ausmaß der Lähmung bzw. über die erkrankten Muskeln möglichste Klarheit zu verschaffen suchen. Dies ist. schon deswegen wichtig, weil vermieden werden muß, etwa gesunde Muskeln einer Extremität durch Elektrizität zu stär- ken, die dann noch früher, als dies auch sonst der Fall zu sein pflegt, das Übergewicht erlangen und zu pathologischen Stellungen führen. So wird bei Lähmung der Peronealgruppe oder der Tibialismuskel oft der Fehler gemacht, daß die wenig geschädigte Wadenmuskulatur eifrig mitelektrisiert wird, so daß dadurch direkt das Entstehen eines Spitzfußes begünstigt wird. Dasselbe gilt von einer elektrischen Behandlung der Beugemuskeln des Oberschenkels bei Quadricepslähmung. Einzig allein zu Beruhigungszwecken ist eine gelegent- liche Reizung dieser nicht gelähmten Muskeln gestattet, um dem schwer be- kümmerten Patienten zu zeigen, daß „nicht alle Muskeln an der gelähmten Extremität abgestorben seien“. - Die elektrische Behandlung soll viele Monate hindurch fortgeführt werden. Sieht man doch selbst über Jahr und Tag nach Eintritt der Lähmung immer noch Besserungen eintreten, die von den Patienten dankbarst der elektrischen Behandlung zugeschrieben werden. Auch werden dadurch weniger intensiv be- fallene Muskelgruppen manchmal so gestärkt, daß sie völlig gelähmte Muskeln funktionell einigermaßen ersetzen können. So kann oft bei völliger Funktions- losigkeit der Quadricepsgruppe der Tensor fasciae latae so erstarken, daß er die Streckung des Kniegelenkes zu übernehmen in der Lage ist. Nach längerer Dauer einer Spinallähmung tritt die Behandlung in ein neues Stadium, das chirurgisch-orthopädische. Die Erfolge dieser The- rapie sind hervorragende, ja verblüffende, aber eben deswegen muß im Inter- esse des Patienten und dieses neuen Heilverfahrens die Indikationsstellung genau überlegt werden. Es ist klar, daß chirurgische Eingriffe erst dann ihre Berechtigung erlangen, wenn auf keinem anderen Wege eine Besserung zu erzielen ist. Aus 58 Julius Zappert diesem Grunde ist es gefehlt, wenn schon Monate nach Beginn der Krankheit an solche Eingriffe gedacht wird. Sie werden sich überzeugen und das ist einer der wenigen Lichtpunkte in dem düstern Bilde der Kinderlähmung —, daß Besserungen von Lähmungen selbst nach vielen Monaten auftreten, ja, daß auch noch später durch Einübung erhaltener Muskeln Funktionen er- lernt werden können, für welche die dazu bestimmten Muskeln gelähmt sind. Wir schaden dem Kranken also keineswegs mit dem Aufschieben eines chi- rurgischen Eingriffes und gewinnen selbst eine größere Klarheit darüber, welche Muskeln wir dem Chirurgen als funktionell völlig ausgeschaltet bezeich- nen dürfen. Nur bei Arthrodesen, z. B. im Schultergelenk, brauchen wir mit der Indikationsstel- lung nicht gar so lange zu wayten, da das Schlotter gelenk, wenn es einmal aufgetreten ist, nicht mehr zurück- geht. Doch wird die artifizielle Gelenksver- steifung jetzt nicht mehr so oft bei Polio- myelitis gemacht wie früher und durch Mus- kel- bzw. Sehnen- transplantationen zu ersetzen gesucht. Dies sind überhaupt die Operationen, welche bei gelähmten Gliedmaßen in Betracht zu ziehen sind und deren Plan Abb. 7. Poliomyelitis. Lähmung des Rumpfes, der Beine, Yierfüßergang. Nach Operation Gang aufrecht ohne Unter- stützung. (Carolinen-Kinderspital, Wien.) (Aus Zappert, Org. Nervenkrankheiten im Kindesalter, Pfaundler-Schloßmanns Handbuch.) Internist und Chirurg gemeinsam feststellen sollen. Der erstere wird allerdings im Auge behalten, daß - wie bei jedem kosmetisch-chirurgischen Eingriff der Erfolg nicht garantiert ist und nur solche Fälle zur Operation ausgewählt werden sollen, bei denen ein schwerer funktioneller Ausfall besteht, dessen Behebung dringend erforderlich erscheint. Hingegen sollten vorwiegend kos- metische Operationen, z. B. bei Gangstörungen, wohl überlegt werden. Man weiß nie, ob das, was durch Muskel- oder Sehnenverlagerungen erreicht wird, dem Operierten besser gefällt als sein früherer Zustand. Jedenfalls soll aber der behandelnde Arzt, wenn er einmal die Indikation zur chirurgischen Be- handlung gestellt hat, bei der Auswahl des Chirurgen recht vorsichtig sein, da zu diesen Operationen viel Übung und Erfahrung gehört. Häufiger und früher als blutige Eingriffe wird die Anwendung ortho- pädischer Apparate von seiten der Eltern in Frage gezogen werden. Da die Anlegung eines solchen Stützapparates gleichbedeutend mit Außerdienst- 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 1. Hydrocephalus 59 Stellung einer Reihe von Muskeln ist, so gilt auch hier die Regel, damit so lange zu warten, als spontane Besserungen noch möglich sind. Man darf auch die Eltern darüber nicht im unklaren lassen, daß beim heranwachsenden Kinde die Lebensdauer eines Apparates keine lange ist und daß Reparaturen und Neuanschaffungen von Apparaten sehr teuer sind. Die Adaptierung alter, für andere Fälle bestimmt gewesener Apparate ist nur schwer möglich, und die den Spitälern zuweilen geschenkten, unverwendbaren Apjmrate bleiben dort zumeist in der Rumpelkammer liegen. Für jede orthopädische Behandlung muß die Regel gelten, daß ein schlechter Apparat schlechter ist als gar keiner. Vorzügliche Bandagen hat seinerzeit Hessing den Kindern angepaßt, und ich habe nicht gezögert, wohlhabende Kinder in eines seiner Institute zu schicken, wenn auch der alte Herr stets gebrummt hat, daß die Arzte diese Dinge nicht verstehen und ihm die Fälle zu spät überweisen. Ich bin am Schlüsse meiner Ausführungen über die Heine-Medinsche Krank- heit und die bei Erkennung und Behandlung dieses vielgestaltigen Leidens möglichen Irrtümer. Vielleicht ist es nicht überflüssig, noch darauf hinzuweisen, daß wir es hier mit einem sehr verbreiteten und ziemlich häufigen Leiden zu tun haben, das namentlich in den letzten Jahren eine erschreckende Zunahme aufzuweisen scheint. Die Krankheit tritt namentlich in den Sommer- monaten gehäuft oder sporadisch auf und schont auch die wohlhabendsten Kreise nicht. Ich kann Ihnen nur wünschen, daß Ihre kleinen Patienten von dieser schweren Heimsuchung verschont bleiben mögen, hoffe aber, daß, wenn dies der Fall sein sollte, obige Ausführungen Ihnen Diagnose und Behandlung erleichtern werden. 111. Chronische Gehirnkrankheiten. Meine Herren! Zu wiederholten Malen hatte ich in den beiden voran- gegangenen Vorlesungen Gelegenheit, akute Erkrankungen des Gehirnes in differentialdiagnostische Erwägungen zu ziehen und Sie vor Verwechslungen solcher mit anderweitigen entzündlichen Zuständen zu warnen. Ich möchte Gesagtes nicht wiederholen und allzu Seltenes in diesen dem praktischen Arzte gewidmeten Ausführungen nicht zu sehr betonen. Aus diesem Grunde sollen im nachfolgenden Abschnitt aus der Fülle der Gehirnerkrankungen nur solche Ihnen vorgeführt werden, die bisher noch nicht besprochen wurden und die vorwiegend pädiatrisches Interesse besitzen. Auch liegt es wohl im Interesse des Praktikers, wenn ich mich mehr an klinische Einheiten als an ätiologische oder anatomische Erkenntnisse halte. Die Richtigstellung der Diagnose durch Autopsie oder histologische bzw. bakteriologische Untersuchung ist ja nur dem Spitalsarzte und diesem glücklicherweise nur bei einer kleinen Zahl seiner Fälle möglich, während die Vermeidung einer falschen Diagnose am Krankenbette von jedem Arzte angestrebt und nach Möglichkeit erreicht werden sollte. 60 Julius Zappert Der klinische Begriff des Hydrocephalus ist ein rein symptomatischer. Sie werden einen solchen annehmen, wenn der Schädel eines Kindes sich be- deutend gegenüber der Norm als vergrößert erweist, wenn die Fontanellen stark erweitert, die Nähte auseinander gewichen sind. Damit ist aber Ihre Aufgabe nicht erschöpft. Es muß Ihr Bestreben sein, die Veranlassung des Wasser- kopfes nach Möglichkeit klarzulegen, da dadurch wichtige therapeutische Handlungen für Sie erwachsen. Vor allem ist die Diagnose eines Hydrocephalus nicht so leicht, als es den Anschein haben könnte, und diagnostische Irr- tümer sind deshalb nicht immer zu vermeiden. Es wird Ihnen ein etwa neunmonatiges Kind vorgeführt, das noch nicht sitzen oder stehen kann. Sie finden einen auffallend großen Schädel und sind 1. Hydrocephalus. Abb. 8. Hydrocephalus, angeboren. Mit deutlichen Beugekontrakturen und Abwärts richtung der Bulbi infolge intracraniellen Druckes auf die Augenhöhlen (Zappert, Org. Nervenkrankheiten im Handbuch Pfaundler-Schloßmann.) geneigt, einen Wasserkopf anznnehmen. Untersuchen Sie aber das Kind ge- nauer, so zeigt sich, daß die Fontanelle wohl noch recht groß, aber nicht ge- spannt ist, daß die Größe des Schädels vorwiegend durch Knochenauflage- rungen an den Scheitel- und Stirnbeinen bedingt ist, daß sonstige beträchtliche rachitische Veränderungen des Knochensystemes bestehen kurz, Sie haben es mit einem schwer rachitischen - Schädel zu tun, dessen Vergrößerung weniger durch Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Schädelhöhle inwieweit solche auch bei Eachitis vorkommt, soll hier nicht erörtert werden als durch Erkrankung der Schädelknochen bedingt ist. Diese Erkenntnis berechtigt Sie, die Prognose günstig zu stellen und von einer energischen antirachitischen Be- handlung eine rasche Besserung der Krankheitssymptome zu erwarten. In einem anderen Falle bekommen Sie gleichfalls ein an der oberen Grenze des Säuglingsalters stehendes Kind zu Gesicht, bei dem neben dem ver- größerten Schädel auch die rachitischen Symptome nicht fehlen. Sie über- zeugen sich aber, daß bei dem schwächlichen, blassen Kinde tatsächlich eine 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 1. Hydrocephalus 61 Vergrößerung und Verwölbung der Fontanelle besteht, daß die Nähte klaffen, daß das Kind geistig nicht seiner Altersstufe entspricht. Außerdem finden Sie einen Milztumor und eine vergrößerte Leber. Forschen Sie nach der Ana- mnese, so hören Sie, daß der Geburt des Kindes einige Fehlgeburten vorange- gangen waren, daß das Kind selbst an Ausschlägen gelitten habe, die mit Queck- silberpräparaten behandelt worden waren kurz, Sie überzeugen sich, daß eine kongenitale Lues vorliegt. Der Wassermann ist positiv. Eine sofort eingeleitete antisyphilitische Kur (Quecksilber und Salvarsan) ist von einem Aufblühen des Kindes gefolgt, der Wasserkopf bleibt stationär oder geht all- mählich zurück. In einer medizinischen Gesellschaft wurde ein Säugling vorgestellt, der einen hochgradigen Hydrocephalus aufweist. Außerdem besteht eine operierte Spina bifida mit Lähmungen der Beine, der Sphinkteren sowie Aufhebung der Empfindung in der Genitalgegend und an den Beinen. Um den After finden sich große wuchernde Geschwüre. Diese werden als Condylome auf- gefaßt, der Hydrocephalus als luetisch, der Fall als Beispiel eines angeborenen syphilitischen Ballonschädels gedeutet. Diese Diagnose ist höchstwahrschein- lich eine irrige. Die scheinbaren Condylome sind, wie dies bei Spina bifida mit Sphinkterlähmung oft vorkommt, durch Verunreinigung bedingte und durch die trophische Hautstörung in ihrer Ausbreitung geförderte Hautge- schwüre, der Hydrocephalus ist nicht angeboren, sondern erst nach Operation der Spina bifida entstanden. Da dieser Eingriff bald nach der Geburt vorgenommen worden war, konnte die Meinung, daß der Hydrocephalus an- geboren sei, entstehen. Die Möglichkeit des Entstehens eines sekundären Hy- drocephalus nach operierter oder spontan geheilter Spina bifida ist eine wohl- bekannte und bildet eine Warnung vor diesem Eingriffe, gegen den auch sonstige schwere Bedenken vorliegen. Der luetische Hydrocephalus ist fast immer ein erworbener und erreicht nicht so hohe Grade wie der angeborene. Angeborene Hirndefekte (z. B. Porencephalie) pflegen mit recht beträchtlichem Hydrocephalus (meist H. externus) einherzugehen, ohne daß äußerlich Zeichen eines Wasserkopfes vorhanden sind. Ja, es gibt Mißbildungen mit völligem Defekt des Großhirns und der Stammganglien und Ersatz dieser durch eine Flüssigkeitsansammlung, ohne daß am Schädel eine Veränderung bestünde (Hydromikrocephalie). Alle diese Fälle sind, wenn sie am Leben bleiben, durch schwere motorische und intellektuelle Störungen ausgezeichnet, doch wird der Hydrocephalus - erst durch die Röntgenuntersuchung bzw. Transparenzprobe (s. unten) bzw. durch die Autopsie erkannt. Es wird Ihnen ein etwa 2)/2jähriges Kind mit recht leidendem Gesamt- eindruck vorgestellt, bei dem ein beträchtlicher Hydrocephalus besteht. Die Vorgeschichte ergibt, daß die Vergrößerung des Schädels allmählich sich ent- wickelt habe, daß das Kind übellaunig sei, nicht gehen wolle, an Kopfschmerzen leide, mehrfach erbrochen habe. Oft ist damit das Krankheitsbild erschöpft, zuweilen finden Sie eine Stauungspapille bzw. Neuritiss optica und sind dann schon in vivo berechtigt, einen Hirntumor zu vermuten, den sonst erst die 62 Julius Zappert Autopsie aufdeckt. Diese Erscheinungsform von Hirntumoren ist im frühen Kindesalter nicht selten, wie wir im nachfolgenden Abschnitte noch zu erörtern haben werden. Bei einem anderen Falle von Hydrocephalus erfahren Sie, daß vor mehreren Monaten eine akute Hirnerkrankung vorangegangen war, daß seither wechselnde cerebrale Symptome vorhanden sind. Vielleicht finden Sie eine Sehnerven- atrophie, eine Hörstörung oder eine Demenz, Merkmale, die, wie wir oben bereits erwähnt haben, auf eine durchgemachte Meningitis zurückzuführen sind. Zuweilen wird der chronische Zustand durch heftige cerebrale Reiz- erscheinungen unterbrochen, die wohl als Nachschübe der Meningealerkrankung aufzufassen sind. Daß unter Umstän- den auch ein chronischer Hydrocephalus ganz allmählich als Ausdruck der marantischen Form der Cerebrospinal- meningitis sich entwickeln kann, ist Ihnen wohl aus einer früheren Vor- lesung noch in Erinnerung. Ferner möchte ich Ihnen noch ein Kind vorführen, das Ihnen ebenfalls durch seine eigentümliche Kopfform auffällt und im ersten Moment als Hy- drozephalus angesehen werden könnte. Der Schädel ist aber nicht in seinem Umfange vergrößert, sondern in die Spitze gezogen mit steil in die Höhe ragender Stirne, turmförmigen Scheitel- anteil. Diese Turmschädel (Pyrgo- cephalus) haben nichts mit Hydro- cephalus zu tun, sondern stellen Ver- knöcherungsanomalien des Schädels dar, Abb. 9. Turmschädel, Exophthalmus, Sehnervenatrophie, Erblindung. Eigene Beobachtung. bei denen schwere nervöse Erscheinungen fehlen können, Sehnervenerkran- kungen und Kopfschmerzen aber nicht selten sind. An den typischen angeborenen Hydrocephalus, der ja oft schon als Geburtshindernis auffällt, brauche ich Sie schließlich nur zu erinnern, um Ihnen seine Merkmale ins Gedächtnis zu rufen. Die Erweiterung des Schädels ist bei diesen Formen meist größer als bei den anderen Hydrocephalusarten (Ballon- schädel), die Imbezillität, die langsame körperliche Entwicklung, die Rigidität der Extremitäten, der außerordentlich verzögerte Fontanellen Verschluß sind un- verkennbar. Sie werden bei der diagnostischen Deutung eines Wasserkopfes jedenfalls viel seltener in die Lage kommen, einen kongenitalen Hydrocephalus für einen durch Lues, Tumor usw. bedingten zu halten als umgekehrt. Die angeführten Beispiele mögen genügen, um Ihnen zu zeigen, daß nicht nur die Diagnose, sondern auch die Prognose bei den verschiedenen Hy- drocephalusformen durchaus dem Einzelfalle anzupassen ist. Sie werden die 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 1. Hydrocephalus 63 Flüssigkeitsansammlung infolge eines Hirntumors als ein ungünstiges Zeichen auf fassen und darin den Ausdruck eines lebensbedrohenden Prozesses erblicken, Sie werden bei einem postmeningealen Hydrocephalus wenig Hoffnung auf Rückgang, aber auch nicht allzuviel Befürchtungen betreffs Zunahme der Symptome hegen, Sie können auf eine Verminderung des Wasserkopfes nach operierter Spina bifida nicht rechnen, während Sie bei luetischem Hydroce- phalus mit den besten Erwartungen einer völligen Heilung oder beträchtlichen Besserung an die Behandlung schreiten werden. Am schwierigsten ist die Voraussage bei dem angeborenen Wasserkopf. Leichtere Fälle erlernen nicht nur die motorischen Funktionen, sondern auch bescheidene intellektuelle Fähigkeiten, schwere mit Hirndefekten oder hochgradiger Verschmälerung der Hemisphärenwandung einhergehende Fälle bleiben in jeder Beziehung stark zurück, doch ist ein wenn auch unbeholfenes Gehen meist erlernbar. Über des Ausdehnung des Wasserkopfes ist bei kleinen Kindern durch die Trans- parenzmethode gute Aufklärung zu erhalten; beim Durchleuchten des Schädels mittels einer einseitig angebrachten starken Lichtquelle im sonst abgedunkelten Baume läßt sich die Ausdehnung der intracerebralen Flüssig- keitsansammlung gut erkennen. Ein wenig erfreuliches, aber doch nicht ganz aussichtsloses Kapitel ist jenes der Behandlung des Hydrocephalus. Der Fehler, der hierbei des öfteren begangen wird, liegt in der Schematisierung, in der gleichmäßigen Behandlung aller Hydrocephalusformen, während, wie aus obiger Darstellung ersichtlich, einzelne Hydrocephalusformen einer besonderen Therapie bedürfen. Dies gilt namentlich von der internen Behandlung, für welche das Jod als das gebräuchliche Mittel gilt. Diese althergebrachte Behandlung stammt wohl aus der Zeit, als die syphilitischen Formen des Wasserkopfes ätiologisch noch nicht erfaßt worden waren und ein gelegentlicher guter Erfolg der Jod- therapie bei einem solchen Falle auf alle Hydrocephalusformen verallgemeinert wurde. Tatsächlich ist Darreichung von Jod (Mirion s. u.) beim lue- tischen Wasserköpfe durchaus empfehlenswert, doch würde ich es nicht für zweckmäßig halten, einen Fall von beginnender Hirnlues gleich von Anfang an mit Jod zu behandeln, sondern rate dringend zur Neosalvarsau- Quecksilber- Therapie, da es höchst wichtig ist, eineu syphilitischen Hydrocephalus oder anderweitigen luetischen Hirnprozeß rasch und energisch zu beeinflussen, bevor irre parable Schädigungen entstanden sind. Im weiteren Verlaufe tut bei diesen Fällen Jod sehr gute Dienste. Von der resorbierenden Wirkung des Jod bei anderen Hydrocephalus- formen habe ich nie etwas Überzeugendes gesehen. Doch schadet ein Versuch nicht, den ich namentlich mit den neueren Jodpräparaten, dem Mirion und der Preglschen Lösung, anzustellen empfehle. Das Mirion ist ein leicht lösliches Jodpräparat, das bei subkutaner Injektion eine auffällige lokale Re- aktion (im Sinne der Herxheimerschen) auf jodempfindliche Gewebe ausübt und sie zum Schwinden bringt (Ampullen zu 1,0, 2,0 und 5,0 ccm bei den Suchywerken, Wien). Die von dem Grazer Chemiker Prof. Pregl angegebene 64 Julius Zappert Lösung enthält freies Jod und Jodsalze in leicht resorbierbarer, unschädlicher Verbindung und wird ebenfalls in sterilen Lösungen abgegeben (Chem.-Pharm. Werke des Landes Steiermark, Graz). Sie eignen sich zu externer, aber auch zu intravenöser und intralumbaler Einverleibung. Ich habe mit diesen neuen Mitteln bei Hydrocephalus und anderen Hirnerkrankungen noch keine große Erfahrungen sammeln, mich aber von deren Unschädlichkeit im Kindesalter überzeugen können. Die sonstige Behandlung des Hydrocephalus steht unter dem Zeichen der mechanischen Entfernung der Hirnflüssigkeit. Die Mittel hierzu sind entweder die Lumbalpunktion oder operative Eingriffe inner- halb des Schädels. Die Lumbalpunktion ist in der Hegel bei Hydrocephalus leicht durch- führbar und ergibt eine unter erhöhtem Drucke stehende klare Flüssigkeit. Allerdings kann es gerade beim Wasserkopf passieren, daß die lege artis ange- stellte Operation mißlingt; es gibt nämlich Fälle mit einem dauernden oder temporären Verschluß des Foramen Magendii, bei denen eine Kommunikation zwischen Hirnventrikeln und Wirbelkanal fehlt. Das ist aber selten der Fall, und man kann und soll bei Hydrocephalus wiederholt die Punktion vornehmen, wobei etwa alle 3—6 Wochen 20—40 ccm Flüssigkeit entleert werden können. Ich kenne Hydrocephalusfälle, bei denen bis zu 60 derartige Punktionen vor- genommen und vom Kinde gut vertragen wurden. Für diese Punktionen eignet sich insbesondere der postmeningeale Wasserkopf sowie der luetische. Bei angeborenem Hydrocephalus, auf den sich die obengenannte Zahl der gehäuften Punktionen bezieht, sind die Erfolge weniger augenfällig. Aber auch dort, wo durch die wiederholte Flüssigkeitsentnahme ein Stillstand oder geringes Rückgehen des Wasserkopfes erzielt werden kann, ist die Wirkung dieses Eingriffes eine beschränkte. Die Symptome sind nur zum Teil beeinflußbar, und namentlich die Imbezillität pflegt keine wesentliche Besserung auf weisen. Immer aber ist die Lumbalpunktion nur für kurze Zeit wirksam und muß wiederholt werden, wenn sich die Hirnflüssigkeit wieder von neuem angesammelt hat. Aus diesem Grunde haben die Chirurgen schon seit langer Zeit sich bemüht, durch operative Eingriffe am Gehirne eine Art Dauerdrainage der Hirnventrikel mit dem Subarachnoidealraume herzustel- len, von dem aus eine leichtere Resorption der Flüssigkeit erfolgen kann. Auch künstliche Verbindungen zwischen den Ventrikeln und dem subkutanen Gewebe wurden durchgeführt, in dem die Aufsaugung, etwa wie nach einer Infusion, leichter vor sich geht. Ich möchte Sie mit diesen Operationen, die der Erfindungsgabe und dem Geschick der Chirurgen alle Ehre machen, nicht in Anspruch nehmen, da sie seit der Einführung des Balkenstiches sämt- lich überholt sind. Auch die früher oft ausgeführte Ventrikelpunktion durch eine offene Fontanelle muß wohl gegenüber diesem Eingriffe zurücktreten. Der Balkenstich ist eine für einen geübten Chirurgen nicht gar schwere Opera- tion, bei der durch eine Trepanationsöffnung mit Umgehung des Sinus longi- 111. Chronische Gehirnkrankheiten. ,2. Hirngeschwülste 65 tudinalis zwischen die Großhirnhemisphären eingegangen und mittels Troikart von oben durch die Brücke der dritte Ventrikel geöffnet wird. Es entsteht dadurch eine Dauerkommunikation zwischen Innenhöhlen des Gehirns und •Subarachnoidealraum. Die Erfolge dieses Eingriffes bei allen Zuständen mit intracerebraler Drucksteigerung sind vorübergehend recht gute, selbst bei Hydrocephalus infolge Hirntumoren tritt eine Besserung der Beschwerden ein. Dauererfolge sind bei Erkrankungen mit Fortdauer der Ursachen der Flüssig- keitsansammlung im Gehirne nicht zu erwarten, aber es ist jedenfalls das Tempo der neuerlichen Drucksteigerung ein sehr verzögertes, und es ist nament- lich bei unkompliziertem Hydrocephalus ein Stillstand der Erscheinungen nach dieser Operation zu erwarten. Der Balkenstich wird derzeit noch nicht in der Häufigkeit ausgeführt, daß auf Grund eigener Erfahrungen sichere Indikationen und Kontraindikationen aufgestellt werden könnten. Insbesondere ist die Gefahrenmöglichkeit infolge Verletzung großer Blutgefäße und durch sekun- däre infektiöse Meningitis noch nicht so eingedämmt, um sie bei der Entschei- dung für die Operation außer acht lassen zu dürfen. Aber unter allen Umständen stellt der Balkenstich in der sie rasch sich entwickelnden Hirnchirurgie einen bedeutenden Fortschritt dar, und aus diesem Grunde wollte ich es nicht ver- säumen. Ihre Aufmerksamkeit auf ihn zu lenken. 2. Hirngeschwülste. Meine Herren! Mit unseren Vorstellungen vom Hirntumor ist ein recht prägnantes klinisches Krankheitsbild verknüpft. Wir denken an die Merk- male des Hirndrucks, Kopfschmerzen, Erbrechen, Stauungspapille und an die verschiedenartigen Lähmungen und sensiblen Störungen, die uns die Lokalisation der Neubildung gestatten. Dies ist das Bild des Hirntumors, wie es uns in der Klinik vorgeführt worden ist und wie es uns junge Studenten mit einem gewissen Stolz und mit Freude über die Höhe der medizinischen Diagnostik erfüllt hat. Am Krankenbette des Kindes ist die Diagnose viel schwieriger. Man überzeugt sich, daß viele Hirntumoren intra vitam keinerlei Symptome auf- gewiesen hatten, welche die Diagnose hätten berechtigt erscheinen lassen, man kann sehen, daß in der übergroßen Zahl von Fällen eine Lokalisation der Neubildung nicht möglich gewesen war, und man ist nicht selten über- rascht, trotz scheinbar sicherer Diagnose bei der Autopsie anderweitige Er- krankungen im Gehirne vorzufinden. Ich habe vor einigen Jahren diese Frage an einem recht großen Obduktionsmateriale von Hirntuberkeln studiert und will mich im folgenden vorerst auf diese Untersuchungen be- ziehen, um so mehr als beim Kinde Hirntuber kein gegenüber ande- ren Hirngeschwülsten bedeutend üb er wiegen. Unter je 300 Fällen von Hirngeschwülsten, die Allen Starr bei Kindern und bei Erwachsenen zusammenstellt, waren im Kindesalter 152, bei Erwachsenen 41 Tuberkeln. Unter 62 Fällen von Tumorobduktionen im Karolinenkinderspitale in Wien befanden sich 63 Tuberkeln. Zappert, Krankheiten des Nervensystems. 66 Julius Zappert Manche Hirngeschwülste, insbesondere die Hirntuberkeln, haben die Eigentümlichkeit, langsam zu wachsen und daher nur allmähliche Gewebs- zerstörung bzw. Verdrängungserscheinungen hervorzurufen, so daß ein der- artiger Tumor oft schon recht fortgeschritten sein kann, bevor er sich klinisch bemerkbar macht. Die Folge davon ist, daß gerade die häufigste Form der kindlichen Hirngeschwulst sich durch die Art der Entwicklung recht oft der klinischen Erkenntnis entzieht. Ein anderes die Diagnose von Hirnneubildungen bei kleinen Kindern erschwerendes Moment ist in der Nachgiebigkeit der Schädelnähte ge- legen. Bei steigendem Innendruck innerhalb des Schädels, der ja nicht nur durch den wachsenden Tumor, sondern auch durch den fast nie fehlenden Hydro- cephalus bedingt ist, weichen die Nähte auseinander und die klinischen Hirn- drucksymptome treten verspätet oder abgeschwächt in Erscheinung. Dadurch werden oft die sonst recht charakteristischen Erühsymptome einer Hirnneu- bildung verwischt, so daß die Diagnose erschwert wird. Bis zu welchem Alter diese Diastase der Hirnnähte möglich ist, kann ich Ihnen nicht genau sagen. Ich habe sie bei sechsjährigen Kindern noch deutlich beobachten können. Dieses für Schädelinhaltsvergrößerung aber nicht gerade für Hirntumoren charakteristische Merkmal führt zu einem wertvollen diagnostischen Sym- ptome im Kindesalter, dem „Schäppern“ bei der Perkussion der Schädel- knochen. Namentlich bei nicht zu starkem Beklopfen der Scheitelbeine hört man einen Beiklang, etwa wie Klopfen auf lose ineinandergefügte dünne Holzplatten. Diese Erscheinung schwindet, wenn die Schädelknochen so weit auseinander gedrängt sind, daß sie sich überhaupt nicht berühren, und fehlt daher auch bei Kleinkindern mit noch nicht verschlossenen Fontanellen. Halten wir uns diese Eigentümlichkeiten der kindlichen Hirntumoren vor Augen, so ergeben sich einige bemerkenswerte differentialdiagnostische Überlegungen. Sie dürfen vor allem nicht überrascht und gekränkt sein, wenn bei einem an Tuberkulose verstorbenen Kinde der Obduzent Ihnen eine Hirntuberkel demonstriert, von dessen Existenz Sie keine Ahnung gehabt haben. Schein- bar oder wirklich symptomenlos verlaufende Hirntuberkel sind namentlich bei kleinen, bettlägerig gewesenen Kindern zu beobachten, bei denen etwaige Gehstörungen nicht beobachtet werden konnten oder als Schwächezeichen auf gef aßt werden durften. Mir ist ein derartiger Fall, ein zweijähriges Kind betreffend, bekannt, bei dem ein wallnußgroßer Tuberkel im linken Kleinhirn, kirschkerngroße Geschwülste im rechten Kleinhirn in der rechten Zentralwindung, im hinteren Pole des linken Linsenkems keine erkennbaren Symptome hervorgerufen hatten. Hecht häufig macht bei solchen Fällen eine tuberkulöse Meningitis dem Leben ein Ende, so daß wenigstens die Diagnose der Grundkrankheit mög- lich erscheint. Diese Meningitis kann so typisch ablaufen, daß an eine komplizierende Tuberkelbildung nicht gedacht werden kann (selbstverständ- lich sind nur solche ins Auge gefaßt, die nach Größe und Aussehen älter 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 2. Hirngeschwülste 67 sind als die Hirnhautentzündung). In anderen Fällen haben wir eine durch Beginn oder Verlauf atypische Meningitis vor uns. Es kann z. B. eine Meningitis mit Halbseiten konvulsionen und nachfolgender Lähmung dieser Extremitäten einsetzen, oder es kann frühzeitig eine einseitige Oculo- motoriussparese entstehen oder es bildet sich während der Meningitiserkrankung eine langsam zunehmende Armparese heraus, oder es zeigt sich schon bei den ersten Meningitissymptomen ein auffallendes Schwanken beim Stehen durch- aus Beobachtungen, über welche mir Krankengeschichten und eindeutige Obduktionsbefunde vorliegen. Selbstverständlich ist in solchen Fällen die Diagnose eines die Meningitis komplizierenden Tumors nur als Wahrschein- lichkeitsdiagnose zu stellen, da ja auch Erweichungsherde, ungewöhnliche Lokalisationen des Exsudates derartige Symptome hervorrufen können (siehe oben Meningitis tuberculosa), aber immerhin soll an die Möglichkeit eines umgrenzten Tuberkels gedacht werden, der sich dann manchmal ziemlich leicht lokalisieren läßt. Es kann aber auch Vorkommen, daß ein oder mehrere Hirntuberkeln lange latent bleiben, dann ein Krankheitsbild hervorrufen, das die Annahme einer tuberkulösen Meningitis berechtigt erscheinen läßt, ohne daß bei Autopsie eine solche gefunden wird. Einen derartigen Fall habe ich Ihnen im Abschnitt über die tuberkulöse Meningitis erwähnt. Solche Fälle entziehen sich begreiflicherweise einer jeden diagnostischen Voraussage. Ist in den bisher erwähnten Fällen die Diagnose eines Hirntumors gar nicht oder nur ganz vermutungsweise zu stellen, so erscheint dies eher möglich, wenn sich ein Tumor unter dem Bilde eines langsam wachsenden Hy- drocephalus verbirgt. Dies ist nicht gar so selten und betrifft nicht nur Hirntuberkel, sondern auch andere Arten von Hirnneubildungen. In solchen Fällen bestehen Hirnsymptome, die auf eine Drucksteigerung im Schädelraume hin weisen, wie Kopfschmerz, Erbrechen beides manch- man anfallsweise —, Stauungspapille oder Neuritis optica, oft auch Spasmen und Störungen des Ganges, und zu alledem kommt als augenfälligstes Merk- man die Vergrößerung des Schädels, das Auseinandertreten der Nähte, kurz das bereits beim ersten Blick erkennbare Bild des Wasserkopfes. Zuweilen treten noch Lähmungen einzelner Hirnnerven, z. B. des Facialis, hinzu. Als Beispiel diene folgender Fall: Viereinhalb]ähriger Knabe, seit mindestens drei Monaten krank. Stimmungswechsel, Kopfschmerzanfälle, allmähliche Vergrößerung des Schädelumfanges. In den letzten Tagen Verschlechterung, Bettlägerigkeit, kein Er- brechen, Intelligenz normal. Objektiv hochgradiger Hydrocephalus mit Diastase der Nähte, Facialisparese, Gehunfähigkeit, Augenhintergrund normal. Bei der Obduktion findet sich ein kleinapfelgroßer Tuberkel im linken Sehhügel und mehrfache kleinere Tumoren an anderen Stellen des Gehirnes sowie eine Konvexitätsmeningitis. Es ist aus diesem Falle und ähnlichen, deren Autopsiebefunde mir vorliegen, ersichtlich, daß die Hirnsymptome bei diesen hydrocephalen Formen von Hirn- geschwülsten nicht besonders stark zu sein brauchen, da das Nachgeben des Schädels heftige Innendruckwirkungen ausschließt. 68 Julius Zappert Eine besondere Eigentümlichkeit kindlicher Hirngeschwülste und hier wieder namentlich der Tuberkeln, ist die Her vorruf ung eines Krankheitsbildes, das wohl mit großer Sicherheit einen Tumor diagnostizieren läßt, wobei aber eine Lokalisation der Neubildung nicht möglich ist. Es liegt dies darin, daß Gehirnneubildungen im Kindesalter recht häufig sog. „stumme“ Regionen befallen, andererseits in der Multiplizität von Hirntuberkeln. Auch in diesen Fällen pflegt ein beträchtlicher Wasserkopf klinisch hervor- zustechen, außerdem sind die charakteristischen Hirndrucksymptome und verschiedene Paresen oder Reizmerkmale von seiten der Hirnnerven oder Extremitäten vorhanden. Endlich kommen wir zu jenen Fällen von Hirntumoren, bei denen die Bestimmung eines Tumors auch .in bezug’auf die Lokalisation mit mehr oder weniger Sicherheit möglich scheint. Auch hier ist man aber vor Irrtumern nicht geschützt. Ich muß es mir versagen, an dieser Stelle die Fehler auseinanderzusetzen, die einer falschen Deutung von Hirnsymptomen entsprin- gen. Diese Erörterungen sind nicht für das Kindesalter bezeichnend und haben zweifellos in der Besprechung der möglichen Irrtümer in der Erkennung von Hirntumoren Erwachsener Besprechung gefunden. In der kindlichen Hirn- pathologie muß man eben mit Rücksicht auf die Häufigkeit der Tuberkeln immer mit der Möglichkeit rechnen, daß man mit der Bestimmung eines Tumors den tatsächlichen Befund nicht erschöpft. So wurde ich vor Jahren zu einem Kinde gerufen, das langsam zunehmende Halb- seitenerscheinungen mit leichten Hirndruckmerkmalen aufwies. Der Umstand, daß die cerebrale Lähmung an der Hand angefangen hatte, ließ eine Lokalisierung in dem mitt- leren Anteil der kontralateralen vorderen Zentralwindung berechtigt erscheinen. Ich empfahl die Operation, welche vorgenommen wurde und an der genannten Stelle tat- sächlich einige noch nicht konglomerierte und gut ausschälbare Tuberkeln bis zu Kirschen- größe ergab. Die klinischen Symptome gingen zurück, und man glaubte das Kind tat- sächlich gerettet, als fieberhafte Allgemeinerscheinungen, rascherYerfall auftraten, die zum Ende führten. Die Autopsie ergab eine allgemeine Tuberkulose namentlich der Nieren und an verschiedenen Stellen des Gehirnes Tuberkeln (darunter im Kleinhirn), die beim Weiter- leben des Kindes voraussichtlich gewachsen und neuerlich Hirnsymptome dargeboten hätten. Aus dem bisher Gesagten konnten Sie ersehen, wie leicht Fehldiagnosen bei kindlichen Hirngeschwülsten möglich sind. Ich habe Ihnen aber nicht sagen können, wie diese falschen Diagnosen zu vermeiden wären, und ich bin daher auch nicht berechtigt, bei Nichterkennung der erwähnten Tumoren von Irrtümern zu sprechen. Denn ein solcher liegt nur dann vor, wenn vorhandene Symptomenkomplexe falsch gedeutet wurden, nicht aber, wenn eine richtige Deutung durch die Umstände des Falles ausgeschlossen ist. Jedenfalls werden Sie daraus die Lehre ziehen können, bei nicht ganz klaren oder typischen Hirn- zuständen an die Möglichkeit einer Geschwulst zu denken, auch wenn keine sicher in diesem Sinne zu deutenden Merkmale vorliegen. Anders, wenn auch nicht viel leichter, steht die Sache, wenn ein an Hirntumor erinnerndes Krankheitsbild vorliegt und entschieden werden soll, ob ein solcher oder ein anderer Prozeß vorhanden ist. 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 2. Hirngeschwülste 69 Vor vielen Jahren wurde mir ein damals dreizehnjähriges Mädchen vorgestellt, das mit Kopfschmerz, Schwindel, Abmagerung erkrankt war und eine beiderseitige Stauungs- papille darbot. Bald nachher traten beiderseitige Ahducensparesen (zuerst links, dann rechts) auf, so daß die Annahme eines mediangelegenen Postumors alle Berechtigung hatte. Überraschenderweise gingen aber die Augenmuskellähmungen zurück, auch die sonstigen Tumormerkmale schwanden allmählich, wohl aber traten epileptische Anfälle auf, die sowohl als Petitmalzustände als auch als typische Konvulsionen sich zeigten. Als ich das Mädchen im 16. Lebensjahre zum letzten Male sah, bestand bei Pehlen aller ■sonstigen Hirnsymptome diese Epilepsie weiter. Abgesehen davon, daß dieser Pall be- treffs der Frage nach der Entstehung der Epilepsie bzw. der sog. symptomatischen Epilepsie zu Überlegungen Anlaß gibt, beruhte hier ein sicher als Tumor zu deutendes Krankheitsbild jedenfalls auf anderer Grundlage, da man kaum annehmen kann, daß ein mit so ausgesprochenen Merkmalen einhergehender Tumor völlig zurückgeht. Ich vermute, daß es sich um eine subakut verlaufende Encephalitis gehandelt hat, die ausgeheilt ist, deren Narbe aber imstande gewesen war, epileptische Anfälle hervorzurufen, ln der Regel wird ein encephalitischer Herd durch die akuten, meist fieberhaften Initialsymptome zu erkennen sein, aber die Möglichkeit, daß ein subakuter, entzündlicher, scharf lokali- sierter Prozeß ebenso Tumorerscheinungen hervorrufen könne wie ein neo- plastischer (bzw. durch tuberkulöses oder syphilitisches Granulationsgewebe erzeugter), ist nicht von der Hand zu weisen. Sind wie in dem erwähnten Falle die Anfangsmerkmale unsicher, so wird nur der Verlauf des Falles die richtige Deutung und die Richtigstellung einer ursprünglichen irrigen Tumor- diagnose ermöglichen. Noch schwieriger ist die Entscheidung in jenen seltenen Fällen von Pseudotumoren, bei denen klinisch alle Zeichen einer Hirnneubildung be- standen hatten, die Autopsie aber überhaupt keine erkennbaren Verände- rungen erkennen läßt. Solche Fälle sind von verschiedenen Autoren aller- dings vorwiegend bei Erwachsenen beschrieben worden und entziehen sich vollkommen einer richtigen Deutung. Vielleicht handelt es sich in solchen Fällen um eine seröse Meningitis, deren anatomisches Substrat bei der Obduktion nicht mehr deutlich erkennbar erscheint. Sehr leicht können Ihnen Verwechslungen zwischen einem Hirntumor und einem Hirnabszeß Unterkommen. Der langsam schleichende Verlauf eines Abszesses, das Fehlen von Fieber während der Entwicklung, die oft vorhandenen Hirndruckmerkmale und die nicht seltene scharfe Lokalisations- möglichkeit lassen Irrungen ungemein leicht zu. Ich kann Ihnen nicht dringend genug einschärfen, an diese Möglichkeit immer zu denken, wenn eine Hirn- tumordiagnose in Frage steht, weil Sie bei Bestehen eines Abszesses durch operativen Eingriff iebensrettend wirken können, was bei einem Tumor nur recht bedingt möglich erscheint. Die klinischen Merkmale können zum Ver- wechseln ähnlich sein, nur die Stauungspapille pflegt beim Abszeß zu fehlen. Maßgebend für die Diagnose muß vor allem die Vorgeschichte bzw. die anderweitige Symptomatologie sein. Sind eitrige Ohren-, Nasenerkran- kungen, Schädeltraumen vorangegangen, so ist ein Abszeß zu vermuten, auch wenn diese primäre Schädigung völlig ausgeheilt ist. Man wird um so eher 70 Julius Zappert an eine solche Erkrankung denken müssen, wenn nach Ohreiterungen ein Schläfelappen, nach Nasenprozessen das Stirnhirn als Sitz der fraglichen Neu- bildung verdächtig erscheinen. Die althergebrachte Ansicht, daß eine Eiterung mit Eieber einhergehen müsse, muß man sich beim Hirnabszeß gründlich ab- gewöhnen. Zuweilen hört man anamnestische Angaben über unerklärte rasche Temperatursteigerungen, und nicht selten geht das Terminalstadium, das manchmal die Form einer eitrigen Meningitis annehmen kann, mit Fieber einher. Während des Latenzstadiums des Hirnabszesses, in dem die Diagnosen- stellung von uns gefordert wird, ist aber die Temperatur meist normal, nicht selten unternormal, und selbst wenn kleine Erhebungen sich einstellen, so ist man leicht geneigt, diese auf eine latente Tuberkulose und den Hirnprozeß auf einen Tuberkel zu beziehen. Aber immer besser, meine Herren, Sie entdecken bei der Operation einen Tuberkel, der vielleicht unoperabel ist, als Sie finden bei der Obduktion einen Abszeß, dessen rechtzeitige Eröffnung das Leben des Kindes hätte erhalten können. Mit einigen Worten soll bei den Irrtümern der Hirntumordiagnose auch der kongenitalen Syphilis Erwähnung geschehen. Ich meine hier nicht die zirkumskripten Gummen, die ja klinisch gleichwertig mit einem Hirntumor aufzufassen sind, sondern encephalitische und encephalomalacische H erde, die so scharf lokalisiert sein können, daß sie Tumormerkmale hervor- rufen. Auch zirkumskripte Meningitis luetica kann zu Irrtümern führen, ich erinnere Sie nur an das Symptom der Jacksonepilepsie, das man eben- sosehr als Zeichen einer lokalisierten Meningoencephalitis syphilitica wie als Folge eines kortikalen Tumors antreffen kann. Im allgemeinen verraten sich luetische Erweichungen oder Entzündungen durch den raschen, ja plötz- lichen Beginn, wie er bei Tumoren in der Regel nicht vorkommt. Ganz geschützt ist man aber auch bei anderen Neubildungen nicht vor einem solchen plötz- lichen Einsetzen der Symptome, wenn in einem bisher latent verlaufenden Neoplasma, z. B. einem diffusen Gliom, eine Blutung auftritt. Die Möglich- keit, daß sich hinter einem scheinbaren Hirntumor ein syphilitischer Prozeß verberge, muß Ihnen, meine Herren, natürlich ebenso stets vor Augen stehen als die eines Hirnabszesses. Die cerebralen Merkmale werden Ihnen hierbei weniger Anhaltspunkte liefern als die sonstigen Begleitumstände und vor allem die Wassermannsche Probe im Blut und in Lumbalpunktion. Sehen Sie es, meine Herren, als Ihre Pflicht an, bei jedem chronischen Hirn- prozeß im Kindesalter nicht nur bei Tumorverdacht die Wassermannsche Untersuchung anzustellen. Ihr positiver Ausfall wird Ihnen die Genug- tuung verschaffen, in vielen Fällen helfend, ja heilend eingreifen zu können, während gleiche Symptomenkomplexe, die auf nichtsyphilitischer Basis be- ruhen, zu Siechtum und frühem Ende führen. Schließlich will ich Ihnen noch eine Fehldiagnose vorführen, die überraschen- derweise bei Hirntumoren zuweilen vorkommt, die Verwechslung mit Hysterie. Gewöhnlich ist der Fehler der, daß ein Tumor als Hysterie gedeutet wird, seltener umgekehrt. Mir ist noch aus meiner Studentenzeit ein solcher Fall 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 2. Hirngeschwülste 71 in Erinnerung, bei dem Anfälle heftigsten UnWohlbefindens mit Erbrechen, Kopfschmerzen, Beklemmungen bei sonst völlig negativem Befund sich ein- gestellt hatten. Man hielt die Klagen für hysterisch, bis plötzlicher Tod in einem solchen Anfall auftrat. Die Autopsie zeigte, daß die Beschwerden von einer im vierten Ventrikel frei flottierenden und sich zuweilen einklemmenden Cysticercusblase hergerührt hatten. Häufiger als solche Raritäten kommt Hysterie dann in Frage, wenn Kinder bestehende Symptome stark aggravieren, wozu namentlich die anfänglichen wenig charakteristischen Erscheinungen des Kopfschmerzes, des Erbrechens Anlaß geben. In solchen zweifelhaften Fällen bringt meist der Augenspiegelbefund Klärung, wenn nicht Lähmungen der Hirnnerven oder Bewegungsstörungen von seiten der Extremitäten rechtzeitig auf eine organische Grundlage hin weisen. In den bisherigen Ausführungen über klinische Hirntumoren habe ich mich bemüht, Ihnen die Schwierigkeiten darzulegen, die ich der Entscheidung gegen überstellen, ob überhaupt eine Hirngeschwulst vorliegt. Es wäre nun meine Aufgabe, Ihnen die differentialdiagnostischen Irrtümer zu erörtern, wenn die Lokalisationsfrage eines vermuteten Tumor cerebri entschieden werden soll. Doch möchte ich diese Frage trotz ihrer großen Wichtigkeit hier nicht zur Besprechung bringen. Wollte ich dies tun, so müßte ich die ganze topische Diagnostik der Hirnkrankheiten vor Ihnen aufrollen und würde damit nicht nur den Rahmen dieser Vorträge stark überschreiten, sondern was mir wichtiger erscheint nur die Verhältnisse im Kindesalter berücksichtigen würde. Nur auf zwei Formen der Hirngeschwülste sei besonders hingewiesen, die im Kindesalter ganz besondere, leicht verkennbare Merkmale darbieten, ich meine die Tumoren der Zirbeldrüse und der Hypophyse. Bei den Zirbeldrüsengeschwülsten des frühen Kindesalters sind nicht die cerebralen Symptome im Vordergrund des-Krankheitsbildes, sondern die auffällige prämature Geschlechtsentwicklung und die beträcht- liche Adipositas, Kommt dem Arzte ein solcher Knabe mit weit über das Alter hinausreichendem Längenwachstum, mit behaarten Genitalien, mit tiefer Stimme, mit relativ großen Hoden und äußeren Genitalien zu Gesichte, so ist er wohl anfangs eher geneigt, lediglich an eine innersekretorische Störung als an einen Hirntumor zu denken. Selbst Hirndrucksymptome pflegen nicht immer stark ausgeprägt zu sein, aber eine genaue Untersuchung des Nerven- status läßt bisweilen Störungen der Augenmuskeln, Stauungspapille, evtl. Druckwirkungen auf das Kleinhirn erkennen. Die häufigeren und genauer bekannten Tumoren der Hypophyse rufen beim Kinde seltener das Bild der Akromegalie hervor, als eine allgemeine Adipositas mit Zurückbleiben der Geschlechtsentwicklung, zu- weilen auch Haarausfall sowie Erscheinungen, die an Myxödem erinnern. Augenmuskellähmungen, Hemianopsie, Neuritis optica,-Kopfschmerz (manch- mal nach Art einer Migräne) treten oft erst später hinzu. Beachtenswert ist auch der Einfluß von Hypophysengeschwülsten auf die Harnausscheidung 72 Julius Zappert (Diabetes insipidus). An diese Lokalisation eines Hirntumors muß man denken, wenn ein Kind mit dem obenerwähnten Gesamthabitus dem Arzte vorgeführt wird. Schon im Frühstadium kann die röntgenologisch nachweisbare Erweite- rung der Sella turcica vor Irrtümern schützen. Da jetzt Hypophysentumoren durch die Nase recht gut entfernt werden können, und damit eine Heilung des sonst lebensbedrohenden Leidens möglich erscheint, ist eine Verwechslung solcher Hypophysen tumoren mit Fettsucht, Myx.ödem oder Eunuchoidismus für den Patienten verhängnisvoll. Haben Sie, meine Herren, das Vorhandensein und den Sitz eines Hirn- tumors richtig erkannt, so tritt noch die Frage nach der Art der Geschwulst an Sie heran. Seien Sie bei Beantwortung dieser Frage sehr vorsichtig. Ist auch die anatomische Beschaffenheit eines Hirntumors beim Kinde nicht so mannig- faltig wie beim Erwachsenen es kommen vorwiegend Tuberkeln , Gliome. Gummen, Sarkome und Cysticerken in Betracht —, so bieten doch auch diese Geschwulstformen zuwenig charakteristische Eigenschaften, um sie in vivo zu diagnostizieren. Ganz im allgemeinen kann man sagen, daß Tuberkeln bei weitem am häufigsten verkommen, sehr oft multipel sind, wobei aber nur eine Geschwulst Symptome machen kann, mit besonderer Vorliebe im Klein- hirn und im Pons sitzen und sich recht langsam entwickeln. Gliome sind meist solitär, zeigen gleichfalls oft ein recht langsames Wachstum und nament- lich in ihren infiltrativen Formen längere Zeit Hirndrucksymptome ohne Loka- lisationsmöglichkeit. Plötzliche Verschlechterung oder apoplektiform ein- tretender Exitus sprechen für eine Blutung in ein Gliom. Sarkome zeigen ein rasches Ansteigen der Tumormerkmale, sitzen meist in der Großhirnrinde, gehen auch zuweilen von der Dura oder von den Knochen aus. Das Gumma ähnelt in seiner Entwicklungsart am ehesten dem Tuberkel, kommt aber häu- figer solitär vor. Es wird wohl oft erst daran erkannt, daß eine eingeschlagene antiluetische Kur sich als erfolgreich erwiesen hat. Doch kann ein gegen diese Behandlung refraktärer Tumor trotzdem ein Gumma sein. Cysticerken sind meist multipel, machen erst spät Hirndruckerscheinungen, unterscheiden sich klinisch sonst kaum von anderweitigen Hirntumoren; das Vorhandensein einer Tänie oder einer Eosinophilie im Blute kann den Verdacht nach dieser Lichtung hin lenken. Diese differential-diagnostischen Bemerkungen bieten nur geringe Handhaben zur richtigen Erkennung der Art eines Hirntumors und man wird sicherer aus dem Ausfall der Pirquetschen oder Wassermann- schen Probe Schlüsse auf die Natur einer vermuteten Hirngeschwulst ziehen. Die Therapie einer Hirngeschwulst richtet sich weniger nach der ange- nommenen anatomischen Beschaffenheit der Neubildung als nach dem Sitze derselben. Denn man wird selten so glücklich sein, durch eine medikamentöse oder diätetische Behandlung einen Tumor in seinem Wachstum zu hemmen, sondern vielmehr darauf bedacht sein müssen, die Entfernung der Geschwulst oder mindestens Milderung der Symptome auf operativem Wege anzustreben. Ist bei einer unter Tumorerscheinungen einhergehenden Hirnerkrankung die Wassermannsche Reaktion im Blute oder im Liquor positiv, so wird 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 2. Hirngeschwülste 73 jedenfalls eine energische antisyphilitische Kur (besser mit Neosalvarsan, Quecksilber und nachträglicher Joddarreichung als mit letzterem Mittel allein) einzuleiten sein. Man darf aber nicht in den Fehler verfallen, bei jedem syphilitischen Tumor eine Rückbildung auf Grund dieser Behandlung unbedingt erwarten zu wollen. Zirkumskripte, scharf abgegrenzte Gummen trotzen oft jeder antiluetischen Behandlung und erfordern, wenn an einer erreichbaren Stelle befindlich, schließlich doch des chirurgischen Eingriffes. Hingegen gibt es Fälle von Hirngeschwülsten, die ohne luetische Grundlage auf Jod- Quecksilberbehandlung zurückgehen oder Stillstehen, wobei allerdings recht fraglich ist, ob dies nicht auch ohne die genannte Behandlung der Fall ge- wesen sein würde. In Besag auf die diätetische Behandlung nehmen die Hir nt über kein eine eigene Stellung ein und verdienen Ihre besondere Beachtung. Während wir bei jedem Tuberkel in einem inneren Organe mit der Möglichkeit rechnen, daß eine Abgrenzung, Verkäsung oder Verkalkung eintreten und damit das Weiterwachsen für längere Zeit oder dauernd gehemmt werden könne, stehen wir gewohnheitsmäßig einem Hirntuberkel wie einer stetig zunehmenden Neu- bildung gegenüber und verzichten auf alle jene allgemeinen therapeutischen Verfahren, welche wir in der Regel bei Tuberkulose anzuwenden pflegen. Das ist nicht berechtigt. Steht auch der Hirntuberkel unter denselben Indika- tionen des chirurgischen Eingriffes wie jede andere intracerebrale Neubildung, so ist doch außerdem, oder wenn eine Operation nicht in Betracht kommt, die Hebung des Allgemeinbefindens durch Ernährung, Licht, Sonne, Ruhe zu bezwecken. Man kann solche Kinder ebenso in Höhenstationen oder ans Meer senden, wie Patienten mit Knochen- oder Lungentuberkulose, wobei nur die Vorsicht am Platze ist, starke Sonnen Wirkungen auf den Schädel zu vermeiden und selbstverständlich fortgeschrittene Fälle von einer derartigen Behandlung auszuschließen. Daß tatsächlich Heilungen von Hirntuberkeln im Sinne von Verkalkungen Vorkommen können, ist röntgenologisch sichergestellt. Auf klinische Fälle von ~Pseudotumoren4 ‘, bei denen vorhandene Symptomenbilder einer Hirm geschwulst wieder schwanden, habe ich Sie bereits aufmerksam gemacht. So unklar solche Fälle auch sind, so ist die Möglichkeit, daß unter ihnen sich geheilte Gehirntuberkeln befinden, nicht auszuschließen, und es ist jedenfalls aus diesen Beobachtungen ein wenn auch geringer Grad von Hoffnung bei einem Falle mit beginnenden Tumorsymptomen berechtigt. Nun wollen wir aber leider mit viel Berechtigung annehmen, daß ein Ihrer Obhut anvertrauter Fall von Hirngeschwulst allen medikamentöse]! oder diätetischen Versuchen getrotzt hat oder von vornherein für solche nicht geeignet gewesen war. Man hat sich in früheren Zeiten damit begnügt, derartige Fälle als rettungslos verloren zu betrachten und nur noch mit beruhigenden, schmerzlindernden Mitteln zu behandeln. Heute ist der Arzt verpflichtet, bevor er diesen Resignationsstandpunkt einnimmt, noch die Frage eines chirurgischen Eingriffes in Erwägung zu ziehen, durch welchen die Ent- 74 Julius Zappert ferming der Neubildung oder zum mindesten die Beseitigung der schwersten Hirndruckerscheinungen angestrebt werden soll. Es gibt wenige Tatsachen in der praktischen Heilkunde, welche die Höhe unseres diagnostischen Könnens und die Sicherheit unseres operativen Handelns so deutlich vor Augen führen können wie die erfolgreiche Entfernung eines vorher genau in seinem Sitze bestimmten Hirntumors. Ein solches Erlebnis prägt sich dem, der es einmal mitgemacht hat, tief in die Erinnerung ein und weckt den lebhaften Wunsch nach Wiederholung in weiteren geeigneten Fällen. Eine derartige gefühlsmäßig betonte Indikationsstellung hat aber den Nachteil, daß die Wünsche des Internisten weiter gehen als die Fähigkeiten des Chi- rurgen, und deshalb erscheint mir ein etwas genaueres Eingehen auf die Mög- lichkeit der Entfernung von Gehirntumoren im Kindesalter nicht überflüssig. Zur Entfernung eines Hirntumors sind drei Indikationen notwendig; 1. die Geschwulst muß betreffs ihres Sitzes genau bestimmt sein, 2. sie muß an einer für den Chirurgen zugänglichen Stelle sich befinden, 3. es muß durch die Entfernung des Tumors eine Heilung des Patienten möglich er- scheinen. Die im Punkt 1 angeführte Indikation ist im Kindesalter viel seltener erfüllt als bei Erwachsenen, da der Sitz einer Hirngeschwulst beim Kinde sehr häufig an Stellen sich befindet, wo eine scharfe Lokalisation nicht möglich er- scheint. Eigene Untersuchungen an 62 autoptisch sichergestellten Hirntuberkeln haben gezeigt, daß in 41 Fällen, das sind 66%, der Hirntuberkel bis zum Tode latent verlaufen war, sich also der klinischen Untersuchung völlig entzogen hatte. Die restlichen 21 Fälle verliefen zum Teil unter dem Bilde eines Hydro- cephalus, zum Teile unter ganz allgemeinen Tumormerkmalen, zum Teil unter Erscheinungen, welche den Sitz der Geschwulst annähernd hätten bestimmen lassen. In diese letzte Gruppe gehören 13 Fälle, das sind 21%. Also nur in einem Fünftel der Fälle von Hirntuberkeln war überhaupt an eine Lokalisierung zu denken. Bei anderen Geschwulstformen liegen die Verhältnisse zwar etwas günstiger, aber doch mit Rücksicht auf die oben erwähnte Nachgiebigkeit des kindlichen Schädels und auf das langsame Wachstum mancher Hirnneu- bildungen des Kindes (Gliome, Gummen) immer noch schwieriger als beim Erwachsenen. Die fortgeschrittene chirurgische Technik hat im Sinne des zweiten oben- genannten Indikationspunktes Bereiche des Gehirnes dem Messer des Opera- teurs zugänglich gemacht, die bisher als ein noli me tangere für jeden Ein- griff von außen gegolten hatten. Man kann Tumoren aus folgenden Partien chirurgisch angehen; Großhirnhemisphären, Basis, Kleinhirn. Von diesen Lokalisationen sind Geschwülste innerhalb des Großhirnes (Zentralwindungen, Schläfelappen) klinisch meist gut bestimmbar und bieten das beste Objekt für die Entfernung, Basisgeschwülste (Hypophysentumoren, Kleinhirnbrücken- winkelfibrome usw.) sind ebenfalls richtig zu erkennen, aber meist, wenn wir von den nasalen Operationen absehen, schwer zu beseitigen, Kleinhirn- gesohwülste lassen wohl leicht die Diagnose dieser Lokalisation, aber •'nur 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 2. Hirngeschwülste 75 selten den Sitz innerhalb dieses Organes erkennen und gehören zu den schwerst zugänglichen, nur mittels gewagten Eingriffes zu entfernenden Gehirnteilen. Wie stehen nun die Bedingungen für derartige Eingriffe im Kindesalter ? Von den erwähnten 300 Fällen kindlicher Tumoren in der Tabelle Allen Starrs betrafen 96 das Kleinhirn, 92 die Basalganglien, Yierhügel, Hirnschenkel und Brücke, und nur 12 die Hirnrinde, 8 die Hirnbasis. Demgegenüber saßen bei 300 Hirntumoren Erwachsener 127 in der Hirnrinde, 9 an der Basis und nur 45 im Kleinhirne und 67 im genannten Bereiche der zentralen Achse. Es ergibt sich aus diesen Verhältnissen eine für das Kindesalter recht ungünstige Ver- schiebung der Operationsmöglichkeit in bezug auf Zugänglichkeit des Tumors. Für den Tuberkel, der häufigsten Hirngeschwulst beim Kinde, stehen die Be- dingungen noch schlechter. Die obenerwähnten 13 Fälle, welche aus einer Anzahl von 62 Hirntuberkeln überhaupt eine Lokaldiagnose zuließen, betrafen viermal das Kleinhirn, zweimal die Stammganglien, dreimal die Brücke und nur dreimal die Großhirnrinde. Die dritte der oben aufgestellten Indikationen bezog sich auf die größt- mögliche Sicherheit der Heilung nach Entfernung des Tumors. Damit ist nicht die Gefahrengröße der Operation, sondern die sonstige Beschaffenheit des Or- ganismus gemeint. Eine Gehirnmetastase bei einem schwer carcinomkranken Menschen wird man ebensowenig zum Gegenstand einer chirurgischen Ent- fernung machen wollen, wie einen Gehirntuberkel bei einem hochfiebernden Schwindsüchtigen. Diese Überlegung ist nun für das Kind von großer Bedeutung, da, wie bereits erwähnt, gerade der so häufige Hirntuberkel in der Mehrzahl der Fälle multipel auf tritt. Von den oben angeführten 13 Fällen waren nur fünf solitär; von den drei in der Großhirnrinde sitzenden, also einer Operation zugänglichen, war nur ein einziger vereinzelt im Hinterhaupte, während bei dem zweiten neben zwei erbsengroßen Tuberkeln im Stirn- und Schläfelappen noch ein kleinner, apfelgroßer, jedenfalls älterer sich an der Basis und ein kleinerer im Hinterhauptlappen sich befand, und im dritten Falle neben multiplen erbsengroßen Geschwülsten in der rechten Zentralwindung noch ebenso große im linken Hinterhauptlappen und im Kleinhirne sich befanden. Wir sehen also, daß von 62 anatomisch sichergestellten Hirntuberkeln im Kindesalter nur ein einziger sichere Heilungsmöglichkeiten durch die Operation gegeben hätte und gerade dieser war in vivo als Kleinhirngeschwulst diagnostiziert gewesen und hätte dem Chirurgen kein begehrenswertes Objekt für einen ein- greifenden Vorgang abgegeben. Wir gelangen auf Grund dieser Tatsachen zu einer recht ab- lehnenden Stellung gegenüber der Radikaloperation kindlicher Hirntumoren. Sie werden mir nun allerdings ein wenden, daß meine Schlüsse sich vorwiegend auf Hirntuberkel beziehen und daß die andere Hälfte der kind- lichen Hirngeschwülste günstigere Operationschancen abgebe. Das soll nicht geleugnet werden, bedarf aber auch einer Einschränkung. Vor allem ist beim Kinde das infiltrierende, völlig unabgrenzbare Gliom recht häufig und chi- rurgisch -gänzlich -unzugänglich. Ferner haben auch die anderen kindlichen 76 Julius Zappert Hirntumoren eine bevorzugte Lokalisation im Kleinhirn, der Brücke, den Stammganglien und schließlich sind gerade die leichter zugänglichen Sarkome der Dura, des Knochens bösartige Neubildungen mit so starker Wucherungs- tendenz, daß dem Kranken durch die Entfernung nicht viel geholfen ist. Alles in allem werden Sie beim Kinde Tumorfälle, bei denen Heilung durch die Entfernung möglich ist, recht selten antreffen und Ihre diesbezüglichen Hoff- nungen stark herabdrücken müssen. Es wäre aber ein Fehler, wenn Sie nun resigniert auf jede chirurgische Hilfe beim Gehirntumor verzichten würden. Es muß vielmehr Ihr Bemühen sein,, durch Palliativoperationen auch dort helfend vorzugehen, wo radikales Eingreifen nicht möglich ist. Die Indikation für derartige rein symptomatische Eingriffe ist dann gegeben, wenn die Drucksteigerung zu heftigen, quälende]! Symptomen geführt hat, insbesondere wenn eine Erblindung infolge zunehmen- der Stauungspapille droht und wenn der Allgemeinzustand des Patienten ein solcher ist, daß nach der Operation noch für längere Zeit relatives Wohlsein zu erwarten ist. Aus dieser Indikationsstellung werden Sie ersehen, daß ich vorwiegend größere Eingriffe am Schädel vor Augen habe. Lumbalpunktionen kann man ja vornehmen, aber man wird sich meist überzeugen, daß ihre Wirkung nur eine flüchtige ist und durch starke Zunahme der Beschwerden bei Wieder- erneuerUng der Hirnflüssigkeit schwer erkauft wird. Auch Ventrikelpunk- tionen haben nur vorübergehende Wirkung und sind bei Hirntumor wegen der erweiterten Gefäße und der durch die Geschwulst oft vorkommenden Ver- lagerung der Gehirnteile nicht ungefährlich. Die am häufigsten vorgenommene Palliativoperation bei Hirntumor ist die Anlegung einer Tr ep an Öffnung am Schädeldach. Die ersten vorge- nommenen Trepanationen bei Hirngeschwülsten waren wohl nicht Selbstzweck, sondern mißglückte Versuche, einen Tumor zu entfernen. Es zeigte sich aber hierbei, daß die Entleerung von Gehirnflüssigkeit durch die eröffnete Dura dem Patienten nachhaltige Erleichterung verschaffte, und es entwickelte sich hieraus das Operationsverfahren, die Trepanöffnung überhaupt nicht zu ver- schließen, um den Hirndruck dauernd zu entlasten. Tatsächlich kann damit das subjektive Befinden von Tumor kranken beträchtlich gebessert werden, und das genügt vollkommen, um diesen Eingriff zu empfehlen, trotzdem ge- legentliche Folgezustände, so insbesondere die nicht selten auftretende Hirn- prolaps, nicht unbedenklich sind. In letzter Zeit hat man auch den Balkenstich als druckentlastende Operation bei Tumoren vorgenommen und damit gute Erfolge erzielt. Wenn man den Eltern eines tumorkranken Kindes zu einem derartigen Eingriff rät, darf man sie nicht im geringsten über die Gefahren aller dieser Operationen im unklaren lassen. Selbst die einfache Lumbalpunktion kann bei einer Geschwulst im Gehirne durch die plötzliche Veränderung des intra- kraniellen Druckes zu Blutungen oder zu neuen Tumorsymptomen führen, und bei Eingriffen im Schädel selbst können Komplikationen der Operation 111. Chronische Gehirnkrankheiteh. 3. Cerebrale Kinderlähmung 77 das Leben bedrohen. Die Angehörigen des Kindes dürfen nicht den Eindruck gewinnen, daß sie in die Zustimmung zur Operation hineingeredet worden seien, sondern müssen darüber völlig im klaren sein, daß ein nicht ungefähr- licher Versuch gemacht werden soll, um dem Kranken das ihm noch beschie- dene Leben zu erleichtern und vielleicht zu verlängern. Ich möchte diese Mahnung zur Aufrichtigkeit namentlich den Ärzten am Lande nahelegen, die, wie ich wiederholt gesehen habe, Patienten mit der vagen Versprechung, daß ihr Leiden durch eine Operation geheilt werden könne, in die Großstadt senden, wo diese erfahren, daß eine Hilfe nur in sehr bescheidenem Maße und unter nicht geringem Risiko möglich sei. Ist aber jede Möglichkeit verschlossen, einem schwer unter Tumorsym- ptomen leidenden Kinde anders zu helfen, so spare man nicht mit dem Morphium. Ich glaube, daß durch die so verbreitete Furcht vor Anwendung dieses Ruhe- spenders im Kindesalter mehr geschadet wird als durch Intoxikationen mit demselben, und ich bin der sicheren Meinung, daß der Arzt bei einem schwer gequälten, hoffnungslosen Kranken nicht nur das Recht, sondern die Pflicht zur jedweden Erleichterung der letzten Lebenstage und Stunden besitzt. Meine Herren! Die Bezeichnung cerebrale Kinderlähmung ist eine rein symptomatische. Man faßt damit alle mit spastischen Paresen der Extre- mitäten einhergehenden Zustände zusammen, die nach Erkrankungen des Gehirnes Zurückbleiben, ohne daß diese ursprüngliche Hirnaffektion damit näher gekennzeichnet wäre. Eine wissenschaftliche Berechtigung hat also die Bezeichnung cerebrale Kinderlähmung nicht, und es wäre richtiger, von len Folgen einer angeborenen Hirn Schädigung, einer Geburtsblutung, einer Ence- phalitis. einer Embolie zu sprechen. Tatsächlich ist dies aber nur selten mög- lich, da die primäre Hirnerkrankung oft nur aus unsicheren Anamnesen er- schlossen werden kann oder erst aus der Autopsie nachzuweisen ist. Wir müssen also am Krankenbette an dem Symptomenbilde der cerebralen Kinderlähmung festhalten, wobei allerdings unser Bestreben, einen vorliegenden Fall auch anatomisch bzw. ätiologisch zu erklären, nicht erlahmen darf. Wie verschiedenartig aber auch die äuslösenden Momente für eine cere- brale Kinderlähmung sein mögen, eines muß immer zutreffen, wenn wir diese Diagnose machen wollen. Es muß sich um einen abgeschlossenen Zu- stand handeln, bei dem das Hinzutreten neuer oder eine Verschlechterung bestehender Symptome nicht mehr zu erwarten ist. Mit anderen Worten, die cerebrale Kinderlähmung ist ein Zustand einer Defektheilung von Gehirn er- krankungen, der vorwiegend an Bewegungsstörungen im Bereiche der Ex- tremitäten erkannt wird. Wenn wir nun Dauerzustände ohne Neigung zu Veränderung vor uns haben, so wird es Ihnen vielleicht überflüssig erscheinen, daß ich trotzdem den dia- gnostischen Irrungen bei diesem Leiden ein eigenes Kapitel widme. Das ist aber deswegen notwendig, weil mit der richtigen Diagnose zugleich die Prognose 3. Cerebrale Kinderlähmung. 78 Julius Zappert zum Ausdruck kommen muß und es für den Patienten von großer Bedeutung ist, ob tatsächlich eine cerebrale Kinderlähmung oder ein anderes noch nicht abgeschlossenes Hirnleiden vorliegt. Deswegen wollen wir die differential- diagnostischen Irrtumsmöglichkeiten an der Hand einiger Beispiele besprechen. Vielleicht wird Ihnen besser als alles andere eine kleine medikohistorische Wiener Reminiszenz als derartiges Beispiel dienen können. Der berühmte Pädiater Kassowitz war Leiter einer vielbesuchten Kinder- poliklinik, die namentlich seit seiner Verordnung von Lebertran für rachitische Kinder die Zufluchtsstätte aller Klein- kinder wurde, die nicht rechtzeitig stehen und laufen konnten. Die Folge dieses Rufes der Anstalt in der Wiener Armen- bevölkerung war, daß zahlreiche Kinder mit organischen Lähmungen dorthin ge- bracht wurden, welche von den Eltern als rachitisch angesehen worden waren. Der Zulauf derartiger Kinder mit Er- krankungen des Nervensystems wurde allmählich ein so großer, daß eine eigene Sprechstunde für Nervenkrankheiten ein- gerichtet werden mußte, welche der da- mals junge Dozent für Neurologie Freud übernahm. Dieser konnte innerhalb weniger Jahre ein so bedeutendes Ma- terial von Nervenkrankheiten im Kindes- alter zusammenstellen, daß er sein be- rühmtes Buch über „Infantile Cerebral- lähmungen“ erscheinen lassen konnte (1897), welches noch heute maßgebend für die Klinik der Cerebrallähmungen des Kindesalters geblieben ist. Die Verwechslung einer rachitischen Gehstörung mit angeborener oder intra partum (durch intrameningeale Blutung) er- worbener Spastizität der Beine wird bei Säuglingen und Kleinkindern auch von Ärzten oft gemacht. Die starke Rigidität der Beine, manch- mal auch der Arme, bei passiven Abb. 10. Zerebrale Kinderlähmung, Imbezillität, Pseudobulbärparalyse. (Zappert, Org. Nervenkrankheiten im Handbuch Pfaundler-Schloßmann.) Bewegungen, die Reflexsteigerung, das Überkreuzen der Beine bei Stehversuchen die große Empfindlichkeit solcher Kinder gegen akustische Reize (Zusammenfahren, Schreien) kennzeichnen diese Formen der Cerebral- lähmung für den daran denkenden Arzt zur Genüge. Ein anderer nicht selten zu beobachtender diagnostischer Irrtum sei durch folgendes Beispiel gekennzeichnet. 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 3. Cerebrale Kinderlähmung. 79 Ein vierjähriges Kind wird Ihnen mit der Angabe vorgeführt, daß es halbseitig ge- lähmt sei. Tatsächlich besteht das klinische Bild der spastischen Hemiplegie mit starker Beteiligung des Armes, weniger ausgeprägter des Beines, Facialisparese, mäßiger Intelligenz. Es entspricht dies dem typischen Bilde der hemiplegischen Form der cerebralen Kinderlähmung. Anamnestisch erfahren Sie, daß die Hemiplegie vor zwei Jahren plötzlich über Nacht aufgetreten sei, wobei kein Fieber, ja nicht einmal schwere Allgemeinsymptome vorhanden gewesen waren. Das spricht nicht für eine Encepha- litis, sondern eher für eine Embolie bzw. Erweichung im Gehirn. Eine schwere Herz- affektion ist nicht vorhanden, eine deutliche Infektionskrankheit, etwa eine Diphtherie oder ein Scharlach, war nicht vorausgegangen, was ist also die Ursache der Erkrankung gewesen ? Genauere Nachforschungen ergeben eine luesverdächtige Vorgeschichte, ein mäßiger Hydrocephalus weist auf dieses Grundleiden hin, der Wassermann ist positiv. Es handelt sich um eine Embolie infolge kongenitaler Lues mit sekundärer Erweichung und Hemiplegie. Dürfen wir diesen Fall unter die Gruppe der cerebralen Kinderlähmungen einreihen ? Nach dem momentanen klinischen Befunde wären wir dazu berech- tigt, da wir ja tatsächlich den Endausgang eines früheren akuten Hirnprozesses vor uns haben. Trotzdem tun wir besser, dem Fall eine Sonderstellung eitizu- räumen, denn wir können nicht im voraus wissen, ob die Hirnsyphilis schon abgeschlossen ist und ob nicht weitere Symptome sich einstellen werden. Es kann an anderer Stelle eine Encephalomalacie auftreten, es. kann die geistige Schwäche zunehmen, es ist die Möglichkeit einer späteren Paralyse nicht aus- geschlossen. Die kongenitale Syphilis kann auch andere Krankheitsbilder hervor- rufen, die zu Verwechslungen mit cerebraler Kinderlähmung Anlaß geben. So trifft man zuweilen auf Grund dieser konstitutionellen Erkrankung spa- stische Paresen der Beine („spastische Spinalparalyse“), die an jene Form der Kinderlähmung erinnern, die nach intermeningealen Geburtsblutungen manchmal Vorkommen und als paraplegische Starre bezeichnet wird. Ferner sieht man bei Erblues hie und da Spasmen und Paresen aller Extre- mitäten, wie sie der diplegischen Form der Kinderlähmung entsprechen. In allen derartigen Fällen kann außer der Anamnese, die bei Lues im Gegen- satz zur Cerebrallähmung einen langsamen, unscheinbaren Beginn und stetige Verschlechterung erkennen läßt, auch die klinische Untersuchung einige Auf- klärung bringen. Vor allem möchte ich Sie auf das Symptom der reflekto- rischen Pupillenstarre aufmerksam machen, das für Syphilis charakte- ristisch ist und sonst bei Nervenkrankheiten des Kindes nur ganz ausnahms- weise anzutreffen ist. Ferner pflegen Kinder mit Hirnlues meist einen recht beträchtlichen Grad von Geistesschwäche auf zu weisen, wie er in diesem Maße bei Cerebrallähmung nicht immer vorhanden sein muß. Auch sonstige Merkmale einer Hirnerkrankung, Sprachstörungen, Bewegungsstörungen der Augen, sind bei luetischen Erkrankungen des Gehirnes häufiger anzutreffen als bei einfacher Cerebrallähmung. Selbstverständlich werden Sie in zweifel- haften Fällen die Wassermannsche Blutuntersuchung vornehmen, deren posi- tives Ergebnis die Luesdiagnose erhärtet, deren negativer Ausfall diese aller- dings in veralteten Fällen nicht sicher ausschließt. Für Ihre Prognose und Be- 80 Julius Zappert Handlung ist die Entscheidung, ob ein luetischer Prozeß oder eine alte Cerebral- lähmung vorliegt, von großer Bedeutung, da Sie im ersteren Falle mit einem Fortschreiten der Krankheit, vielleicht aber auch mit einer Beeinflussung durch eine antiluetische Kur rechnen müssen, während Cerebrallähmungen nur symptomatische Behandlungen zulassen, aber auch keine Neigung zur Verschlechterung aufweisen. Ich will Ihnen nun ein weiteres Beispiel einer zu Verwechslungen Anlaß gebenden Krankheit vorführen. Sie haben einen Jungen von etwa 16 Jahren vor sich, der ein recht kompliziertes Krankheitsbild aufweist. Spasmen der Beine, Nystagmus, Verlangsamung der Sprache, Wackeln des ganzen Körpers bei Bewegungen, Tremor der Hände. Auch die Intelligenz scheint unter der Norm zu sein. Sieht man ein derartiges Krankheitsbild, so könnte man zu der Auffassung gelangen, daß eine Form von Cerebrallähmung mit unwillkürlichen Be- wegungen vorliege, wie sie nicht selten vorkommt. Die Anamnese lehrt bald die richtige Einschätzung des Falles. Wir erfahren, daß sich vor etwa drei Jahren die ersten Zeichen des Leidens bei dem bis dahin gesunden Kinde gezeigt hätten, daß der Zustand eine deut- liche, wenn auch langsame Progression aufweise, daß ein älterer Bruder an einer ähnlichen Erkrankung leide, derzeit aber bereits wegen Steifigkeit (Kontrakturen) der Beine bettlägerig und geistig verfallen sei. Das, was wir hier vor uns haben, ist eine familiäre endogene Er- krankung des Zentralnervensystems, eine Abiotrophie im Sinne G-owers. Es handelt sich bei diesen wechselvollen und vielgestaltigen Krankheitsbildern, von denen ich Ihnen nur einen Durchschnittstypus beschrieben habe, um fehler- haft angelegte nervöse Zentralorgane, die manchmal schon bald nach der Ge- burt, meist erst nach mehreren Jahren selbst Jahrzehnten degenerativen Störungen verfallen, die zu verschiedenartigen Funktionsausfällen führen. Das Leiden ist progressiv, wenn auch zuweilen sehr langsam fortschrei- tend. Manchmal überwiegen die spinalen Symptome nach Art der spastischen Spinalparalyse, manchmal treten mannigfache Cerebrospinalmerkmale hinzu. Liegen die Verhältnisse so klar, wie in dem Ihnen vorgeführten Paradigma, so wird man wohl vor Irrungen in der Diagnose geschützt sein. Es kann aber auch Vorkommen, daß manche wichtige Merkmale fehlen, so vor allem die Familiarität oder Heredität, daß bei wenig gut beobachtenden Eltern und bei frühem Beginn die Angaben über die ersten Symptome wenig verläßlich sind, so daß man gezwungen ist, sich lediglich an den vorliegenden Symptomen- komplex zu halten, der in gewissen Krankheitsstadien für die endogenen Er- krankungen und die Cerebrallähmungen sehr ähnlich erscheint. Beweis dafür, daß der Ausdruck „Littlesche Krankheit“, der für bestimmte Formen der cerebralen Kinderlähmung geprägt wurde (namentlich für allgemeine Spasmen oder solche der Beine) auch bei Bezeichnung endogener Zustände öfters gebraucht wird. Die längere Beobachtung des Falles wird auch ohne Anamnese bei endogener Erkrankung eine unzweifelhafte Verschlechterung und damit die richtige Deutung der Erscheinungen erkennen lassen. Seltener als die einfache endogene „spastische Spinalparalyse“ können andere hereditär-familiäre Erkrankungen mit cerebraler Kinderlähmung ver- 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 3. Cerebrale Kinderlähmung 81 wechselt werden. Dies kann bei der hereditären Ataxie Vorkommen, namentlich bei jener Form, die als cerebellare Ataxie bezeichnet wird und bei der im Gegensatz zu der ebenfalls hierhergehörigen Friedreichschen Tabes die Reflexe gesteigert sind. Diese Verwechslung ist dann möglich, wenn eine als Cerebrallähmung ausgeheilte Encephalitis eine Hirnregion befallen hatte, die mit der Gleichgewichtsfunktion in Zusammenhang steht. Allerdings pflegt bei den cerebralen Kinderlähmungen das Schwanken beim Gange gegenüber den Spasmen zurückzutreten, während bei der hereditären Ataxie gerade diese cerebellare Symptom im Vordergründe steht. Sehnerven Veränderungen, Intelligenzstörungen, namentlich aber Anamnese und Verlauf kennzeichnen in den seltenen Fällen, in denen ein Zweifel besteht, die hereditäre Ataxie genügend gegenüber ataktischen Formen der Cerebrallähmung. Bei Besprechung der Encephalitis habe ich Sie auf Fälle aufmerksam ge- macht, bei denen die akute Entzündung Hirn und Rückenmark in diffusen Herden befällt, die Myeloencephalitis. Heilt eine solche Erkrankung aus, so entsteht ein Krankheitsbild mit vielen, schwer einheitlich zu lokalisierenden Merkmalen, welches zuweilen thuschend der mu 11 ipl e n Hirn- und Rücken- markssklerose ähnlich sieht. Spastische Paresen, Sprach- und Intelligenz- störungen, Augenmuskelaffektionen. Zittern können sich zu Symptomen- komplexen vereinigen, die manchmal direkt an die Trias der Merkmale bei multipler Sklerose erinnern (Intentionstremor, skandierende Sprache, Ny- stagmus). Tatsächlich ist die multiple Sklerose im Kindesalter kaum be- obachtet worden und die meisten der so täuschend diese Krankheit nach- ahmenden Merkmale gehören in die Gruppe ausgeheilter Fälle von Myeloence- phalitis, evtl, auch der kongenitalen Lues. Die echte multiple Sklerose tritt erst an der oberen Grenze des Kindesalters, häufiger im Pubertätsalter auf, beginnt mit unscheinbaren Symptomen (Neuritis retrobulbaris, vorübergehende Lähmungen oder Anfällen) und zeigt beim Fortschreiten zumeist längere Zeit nur spastische Paresen, bevor die obenerwähnten charakteristischen Merkmale sich einstellen. Frühzeitiges Fehlen des Bauchreflexes und Ab- blassung der Sehnervenpapille sind verdächtige Anfangssymptome. Kehren wir wieder zu den spastischen Paresen der Littleschen Krankheit bzw. der einfachen cerebralen Kinderlähmung zurück. In manchen Fällen dieses Leidens es dürften sich hier vorwiegend Fälle von Geburtsblutungen des Gehirns sowie von Frühgeburten handeln sehen wir lediglich eine para- p legische Starre. Dieser von Freud für derartige Formen angegebene Aus- druck bezeichnet ganz zutreffend die hochgradige Spastizität der Beine dieser Kinder, welche sich in beträchtlicher Steigerung des Tonus und der Reflexe sowie in dem sehr beachtenswerten Frühsymptome des Überkreuzens der Ober- schenkel (infolge von Adduktorenspannung) bei Steh- und Gehversuchen äußert. Das Fehlen sonstiger Hirnsymptome (außer dem zuweilen vorhandenen Strabismus), die meist normale Intelligenz könnten Zweifel an der cerebralen Natur dieser Littleschen Krankheit aufkommen lassen und zu Verwechslungen mit rein spinalen Erkrankungen führen, von denen allerdings im Kindesalter Zappert, Krankheiten des Nervensystems. 82 Julius Zappert außer den oben besprochenen endogenen und luetischen Spinalparalysen nur noch die Kompression des Rückenmarkes infolge von Spondylitis in Betracht kommen. Schwer ist diese Unterscheidung nicht, da bei dieser der allmähliche Beginn, die initialen Schmerzen, die Progredienz, die Wirbel- säulenveränderung ein klares Krankheitsbild geben, das nur ganz im Beginne, wie mir dies schon vorgekommen ist, zu Irrtümern Anlaß geben könnte. Gehen wir nun weiter in der Erörterung von Fällen, die mit cerebraler Kinderlähmung zu verwechseln wären. Bereits in einer früheren Vorlesung habe ich Sie auf die Schwierigkeit der Erkennung mancher Fälle von Hirntumoren aufmerksam gemacht, und ich will hier nur noch einmal kurz darauf hin weisen, daß namentlich solche Fälle von Tumoren, die mit Halbseitenlähmungen beginnen, im klinischen Bilde zeitweilig recht stark einer hemiplegischen Form der Kinderlähmung gleichen können. Das gilt insbesondere für Tuberkeln in der Gegend der Zentralwin- dungen, die langsam wachsen und unbedeutende Hirndrucksymptome hervor- rufen. Entscheidend ist hier nur die Anamnese mit der Angabe des allmäh- lichen Beginnes und der Zunahme bzw. stärkeren Ausbreitung der Lähmung sowie der weitere Verlauf. Sind in solchen Fällen gekreuzte Augenmuskel- oder Gesichtslähmungen vorhanden oder stellen sich Hirndruckmerkmale sowie Stauungspapille ein, so ist natürlich die Diagnose und auch der pontine bzw. medulläre Sitz der Neubildung klar. Recht schwere und zu Mißdeutungen führende Krankheitsbilder geben jene Formen cerebraler Kinderlähmungen, die mit choreatischen oder athetotischen Bewegungen vereinigt sind. Die unwillkürlichen Bewe- gungen können ein- oder beiderseitig vorhanden sein und geben dem zappeln- den, unruhigen, grimassierenden Kinde ein sehr auffälliges Gepräge. Kommt noch dazu, daß die motorische Unruhe sich bei Erregung steigert, daß Sprach- störungen infolge Mitbeteiligung der Zunge und Kiefermuskulatur bestehen, so kann tatsächlich bei flüchtiger Untersuchung leicht eine Verwechslung mit echter Chorea erfolgen. Für die Diagnose entscheidend ist der Beginn beider Krankheiten sowie das Vorhandensein von Spasmen, die bei choreatischer Kinderlähmung den Gang zu einem ungeschickten, spastischen gestalten, während bei Chorea wohl das Tänzeln, die Unruhe, das Ausfahren vorhanden sind, die Steigerung des Muskeltonus, die Parese, die Reflexsteigerung aber fehlen. Die Eigenartigkeit dieses choreatischen und athetotischen Krankheits- bildes hat dazu geführt, daß von neurologischer Seite überhaupt versucht wurde, diese Zustände von der gewöhnlichen infantilen Cerebrallähmung zu trennen und in eine eigene Gruppe einzureihen (Dystonia lenticularis, Athetose double). Man bringt hierbei diese Symptomenreihe in Beziehung zum Linsenkern, worauf andere ähnliche Zustände mit nachgewiesenen Ver- änderungen in dieser Hirnpartie hinweisen. Solange anatomische Befunde eine Sonderstellung der choreatisch-athetotischen Formen der Kinderlähmung nicht ergeben, scheint deren Abtrennung von dieser klinischen Sammelgruppe nicht notwendig, da sie ja im wesentlichen die Kennzeichen der fehlenden 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 3. Cerebrale Kinderlähmung 83 Progredienz und der abgelaufenen Hirnerkrankung auf weisen. Viel schwieriger ist . aber die Unterscheidung dieser Formen der Cerebrallähmung von ähnlich aussehenden, ohne markante Anfangssymptome einsetzenden, aber progressiven Zuständen, wie sie in letzter Zeit unter dem Namen Torsionsneurose oder der Dysbasia lordotia progressiva beschrieben wurden. Hier handelt es sich um höchst auffällige Krankheitsbilder von grotesken Verdrehungen, Spreizungen, Windungen, die man anfangs als hysterisch auf gef aßt hat, jetzt aber als eine organische Krankheit anerkennt. Vielleicht besteht eine Beziehung dieser son- derbaren Zustände mit der als Wilson sehe Krankheit bezeichneten progressiven Lentikulardegeneration bzw. dem als Pseudosklerose benannten Krankheitsbild. Auch der nach Encephalitis lethargica sich oft einstellende, an Paralysis agitans erinnernde, amyostatische Symptomenkomplex dürfte hierher gehören. Eine eigene Stellung unter den Fällen von cerebraler Kinderlähmung nehmen jene Formen ein, bei denen angeborene Hirndefekte mit Schädelveränderungen einhergehem Wollte man konsequent sein, so müßte man auch den angeborenen Hydrocephalus hier- herrechnen, der ja ebenfalls den Endausgang einer Schädigung des Gehirnes mit Neigung zu spastischen Erscheinungen an den Extre- mitäten darstellt. Es ist alte Geflogenheit, dies nicht zu tun, sondern den angeborenen Wasserkopf mit anderen Hydrocephalusfor- men in eine eigene Gruppe einzureihen, deren rein symptomatische Zusammenfassung keine höhere wissenschaftliche Bedeutung besitzt als die Gruppe der cerebralen Kinderlähmung. Hingegen wird die Microcephalie von einigen der Cerebrallähmung zugewiesen, von Abb. 11. Cerebrale Hemi- plegie. 4 jähriges Kind. Hemi- plegie rechts, posthemiplege Be- wegungsstörungen im rechten Facialis und in der rechten Hand. (Eigene Beobachtung.) anderen als eigene nosologische Einheit betrachtet. Mir erscheint letzteres berechtigter zu sein, doch soll der Übersichtlichkeit wegen an dieser Stelle einiges über die Microcephalie gesagt werden. Die Erkennung dieses Zustandes ist ziemlich einfach. Die Kleinheit des Schädels, die Abflachung des Hinterhauptes, die frühzeitige Verknöcherung von Nähten und Fontanellen geben solchen Kindern ein ganz charakteristisches Aussehen. Dazu kommen in schwereren Fällen hochgradige Spasmen der Ex- tremitäten, welche Anlaß geben, den Zustand als microcephale Starre zu 84 Julius Zappert bezeichnen. Ganz besonders hervorstechend ist aber in derartigen Fällen meist die hochgradige Idiotie, welche oft die Erlernung der einfachsten Funktionen unmöglich macht. Dieses Symptom wird oft von den Ärzten nicht richtig ein- geschätzt, welche wie bei anderen Formen von Cerebrallähmnngen Besserungen in Aussicht stellen und damit falsche Hoffnungen bei den Eltern erwecken. Nach meiner Erfahrung gehören microcephale Idiotien zu den schwersten Formen an- geborener Geistesschwäche und sind völlig bildungsunfähig. Es liegt dies darin, daß der Microcephalie hochgradige Hirnveränderungen in Form von Defekten einzelner Großhirnteile oder Anomalien von Windungen und Furchen zugrunde liegen. Ich hebe dies deswegen hier hervor, weil ich auch auf einen anderen ärztlicherseits gemachten Fehler hin weisen möchte, auf die Annahme, daß ein zu frühzeitiger Verschluß der Fontanellen und der Nähte die primäre Schädigung gebildet und das Gehirn Wachstum gehemmt habe. Dieser Auf- fassung ist ja die operative Behandlung der Microcephalie entsprungen, die in Trepanation bzw. in Ausschneidung von größeren Partien des Schädeldaches besteht. Aus dem Gesagten werden Sie erkennen, daß ein solcher Eingriff keinerlei Aussicht auf Erfolg haben kann. Microcephale Kinder, überhaupt solche mit schweren angeborenen Hirndefekten, sind übrigens gegen akute Krankheiten wenig widerstandsfähig und gehen leicht an Darmaffektionen, Kinderkrankheiten zugrunde. Wiederholt habe ich gesehen, daß junge Ärzte dem bei cerebraler Kinder- lähmung nicht selten zu beobachtenden Symptomenkomplexe der Pseudo- bulbärparalyse ziemlich ratlos gegenüberstehen. Es handelt sich hier um eine Störung nach Art der Bulbärparalyse mit Erschwerung des Schluckens, Sprechens der mimischen Bewegungen, der feineren Lippenbewegungen mit Speichelfluß, zuweilen auch mit Zwangslachen, Grimassieren, aber mit nor- maler Intelligenz. Die anatomische Grundlage dieser Veränderungen ist in einer Läsion der cerebralen Läsion der zentralen Bahnen der betreffenden Funktionen zu suchen, während die medullären Kerne intakt sind. Die Pseudo- bulbärparalyse verhält sich demnach zur echten Bulbärparalyse wie eine spa- stische Lähmung zu einer schlaffen bzw. wie eine cerebrale zu einer spinalen Lähmung. Daher besteht bei dieser Pseudoparalyse keine Muskelatrophie, keine elektrische Entartungsreaktion, die Reflexe (Masseterreflex, Freßreflex) sind vorhanden bzw. gesteigert, die unwillkürliche Tätigkeit der betreffenden Muskeln ist vorhanden. Der Zustand ist auch nicht progredient, sondern stationär, aller- dings ohne Hoffnung auf Besserung. Auch an die bulbären Formen des sog. infantilen Kernschwündes wäre bei Betrachtung eines Falles von Pseudo- bulbärparalyse zu denken. Bei diesem seltenen Zustand besteht ein angeborener Funktionsausfall im Gebiete einiger Hirnnerven, allerdings häufiger in den Augen und im Facialis als in den Bulbärnerven. Es liegen sehr seltene Ob- duktionsbefunde vor, aus denen hervorgeht, daß tatsächlich eine angeborene Aplasie von Hirn nervenkernen diesem Krankheitsbilde zugrunde liegen kann. Doch habe ich bei kritischer Sichtung des Materiales nachgewiesen, daß in einer großen Anzahl von Fällen sog. infantilen Kernschwundes die Aplasie 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 3. Cerebrale Kinderlähmung 85 die periferen Anteile (Muskel, Nerv) betrifft, so daß viele derartige Fälle in die Gruppe der Muskelaplasien einzureihen sind. Es bleibt nun noch ein Häuflein von Fällen cerebraler Kinderlähmung zur Besprechung übrig, bei denen die Geringfügigkeit der Symptome die Er- kennung der Krankheit erschwert. Eine Linkshändigkeit, ejne Reflexsteigerung einer Körperhälfte, eine Ungeschicklichkeit einer Hand können als Reste bzw. als einzige Anzeichen einer cerebralen Kinderlähmung vorhanden sein und bereiten dem Patienten keine wesentlichen Unbequemlichkeiten. Diese Fälle könnten differentialdiagnostisch ziemlich außer Betracht bleiben, wenn nicht eine früher recht viel diskutierte Frage daran hinge, die der sog. symptomatischen Epilepsie. Zu den Symptomen schwerer Cerebrallähmungen gehört nämlich auch die Epilepsie, die inbesondere bei angeborenen Defekten, nach Encepha- litiden sich entwickeln kann. Man hat Epilepsiefälle, die mit anderweitigen Merkmalen einer durchgemachten Hirnerkrankung einhergehen, als sympto- matische Epilepsie bezeichnet im Gegensatz zu der genuinen, bei der solche fehlen. Da waren nun derartig angedeutete Zeichen der cerebralen Kinder- lähmung oft herangezogene Beweise dafür, daß eine scheinbar genuine Epilepsie doch in den Bereich der symptomatischen Form falle. Heute, da sich der Unter- schied zwischen diesen beiden Epilepsieformen immer mehr verwischt und für beide mehr oder weniger ausgeprägte Hirnveränderungen angenommen werden, hat diese Unterscheidung nicht mehr das frühere aktuelle Interesse, wurde von mir aber schon aus dem Grunde erwähnt, weil Sie daraus ersehen, auf welch feine diagnostische Einzelheiten es bei der Erkennung der cerebralen Kinderlähmung ankommen kann. Die Prognose der cerebralen Kinderlähmung ist durch den mehrfach erwähnten Umstand gegeben, daß wir keinen fortschreitenden Zustand vor uns haben. Es zeigen vielmehr die vorhandenen spastischen Lähmungen eine Neigung zur Besserung, bei deren Voraussage allerdings Vorsicht am Platze ist. So pflegen spastische Handparesen bei cerebraler Hemiplegie wenig Besserungsfähigkeit zu besitzen, choreatische oder athetotische Bewegungs- störungen sind leider prognostisch recht ungünstig, bei spastischen Bein- paresen ist das Gehen wohl meist erlernbar, aber doch stark gestört. Vielfach wird die Besserung der Spasmen und Paresen durch die weiterbestehende Imbezillität oder Epilepsie mehr als aufgewogen. , Bei einem so vielgestaltigen und meist sehr frühzeitig in Erscheinung tretenden Leiden, wie es die cerebrale Kinderlähmung ist, ist therapeutischen Maßnahmen ein weites Feld geöffnet, durch welches die Ärzte nicht immer den richtigen Weg einschlagen. Es sei im folgenden kurz auf die verschiedenen Behandlungsverfahren hingewiesen, ohne daß freilich die Erwartungen auf eine günstige Beeinflussung der Krankheitserscheinungen allzu hoch gespannt werden dürfen. Allenthalben sieht man bei der cerebralen Lähmung ebenso wie bei der spinalen und periferen eine ausgedehnte Anwendung des elektrischen Stromes. Ich muß hier meiner Meinung Ausdruck geben, daß die elektrische 86 Julius Zappert Behandlung in der zumeist durchgeführten Form wenig nützt, manchmal sogar schadet. Bei den meisten Fällen von cerebraler Hemiplegie und fast immer bei cerebraler Diplegie überwiegen die Spasmen gegenüber den Läh- mungen. Da hierbei die verschiedenen Muskelgruppen ungleich inner viert werden, kommt es zu Zwangsstellungen oder Kontrakturen. Wollte man beim Elektrisieren richtig Vorgehen, so dürfte man nur jene Muskeln behandeln, welche bei den spastischen Stellungen sozusagen als passiv sich erweisen, also z. B. die Oberarmstrecker bei Ellbogenkontrakturen, die Handgelenkstrecker bei Beugestellungen der Finger, die Tibialisgruppe bei spastischem Spitzfuß. Statt dessen wird aber gewöhnlich so elektrisiert, daß mit der faradischen Bolle die gelähmten Gliedmaßen gleichmäßig bestrichen werden, wobei die zur Über- leistung neigenden Muskeln ebenso gekräftigt werden wie die weniger stark innervierten Antagonisten. Ja selbst bei choreatischen Bewegungsstörungen wird in gleicher Weise vorgegangen, trotzdem die Muskeln oft in diesen Fällen infolge der steten Anspannung geradezu hypertrophisch sind. Es ist aus dem Gesagten ersichtlich, daß die elektrische Behandlung spastischer Gliedmaßen nicht nur einer sorgfältigen Bücksichtnahme auf die Gleichgewichtsverhältnisse der Muskelwirkungen bedarf, sondern auch dann nicht viel nützen kann, wenn die Kontrakturen schon zu weit fortgeschritten sind oder die Antagonisten der hypertonischen Muskeln (z. B. der Adduktoren des Oberschenkels) so ge- lagert sind, daß sie dem elektrischen Strom nicht zugänglich erscheinen. Eine größere Bedeutung besitzt die Übungstherapie bei der cerebralen Kinderlähmung. Das Kind soll schon frühzeitig veranlaßt werden, die geschä- digten Gliedmaßen zu Bewegungen heranzuziehen. Dem naturgemäßen Be- streben, die kranke Extremität zugunsten der gesunden zu vernachlässigen, muß mit allen Mitteln der Erziehung und Überredung entgegengearbeitet werden. Spielsachen, Beschäftigungsgegenstände sollen so gewählt werden, daß das Kind sie mit der gelähmten -Seite handhaben lernt und ein Vergnügen daran findet. In gleicher Weise soll die Gehlust eines an den Beinen gelähmten Kindes nach Möglichkeit gefördert werden. Gehkörbe, Gehschulen, Gehbänk- chen, leicht verschiebbare Stühle usw. können dem Kinde Stützen bieten, mittels derer er seine Arme zur Erleichterung des Stehens und Gehens heran- ziehen kann. Es ist ein von Ärzten nicht selten gemachter Fehler, daß sie Kinder mit Littlescher Krankheit mit dem Hinweis auf die Vermeidung einer Ermüdung vom Gehen abhalten wollen. Allerdings verlangen alle derartige häusliche Übungsversuche konsequente, vernünftige Erzieher und einen zum Verständ- nis des Verlangten genügenden Intelligenzgrad des Kindes. Leider ist bei der so häufigen Vereinigung von Cerebrallähmung und Schwachsinn die letztere Voraussetzung nur in einer beschränkten Zahl von Fällen gegeben. Neben diesen unter Leitung von Erziehern und Hausärzten vorzunehmen- den Bewegungsversuchen ist die orthopädisch-gymnastische Behand- lung für Kinder mit Cerebrallähmung sehr empfehlenswert. Gerade für der- artige Fälle eignen sich die Zanderapparate mit ihren zu dosierenden Wider- ständen und den zwangsweisen Betätigungen einzelner Muskelfunktionen sehr 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 3. Cerebrale Kinderlähmung 87 gut und haben auch den Vorteil, daß sie den Kindern meist Vergnügen machen und daher mit Eifer gehandhabt werden. Solche Behandlungen müssen kon- sequent durch Jahre hindurch fortgeführt und ständig ärztlich überwacht werden. Leider scheitert diese Forderung oft am Kostenpunkt, da nicht viele Eltern in der Lage sind, die begreiflicherweise nicht billigen Rechnungen der Zanderinstitute durch lange Zeit hindurch zu bezahlen und da Anstalten für Gratisbehandlung nur sehr spärlich sind und bei einem Massenbesuch kaum individuell betrieben werden können. Nicht minder wichtig als die Apparatbehandlung ist die manuelle Bewe- gungstherapie durch Massage und passive Bewegungen. Es ist er- staunlich, wieviel eine geübte und gewissenhafte Person durch Knetungen und Streichungen funktionsschwacher Muskeln, durch künstliche und gegen Wider- stände gerichtete Bewegungen, durch häuslicher Turnübungen leisten kann und wie dadurch namentlich bei Neigung zu Kontrakturen, zu Vernachlässigung gelähmter Gliedmaßen gute Erfolge zu erzielen sind. Freilich bedarf es auch hier sorgsamer Individualisierung sowie einer mit Sachkundigkeit gepaarten Geschicklichkeit, die nicht oft und meist nicht billig zu haben sind. Man kann auch nicht von jedem Arzte verlangen, daß er die nötige Übung in diesen Dingen besitze, und es ist daher durchaus angezeigt, geeignete Fälle solchen Ärzten und Masseuren zu übergeben, die sich vorwiegend mit derartigen Kuren beschäftigen. Sehr oft wird bei spastisch gelähmten Kindern von orthopädischen Apparaten ein großer Erfolg erwartet; in der Sprechstunde des Nerven- kinderarztes finden sich immer wieder Kinder ein, die mit dieser Hoffnung vom Lande in die Großstadt geschickt worden sind. Damit ist den bedauerns- werten, schwer transportablen Patienten meist kein guter Dienst erwiesen. Solange Kinder mit spastischen Beinlähmungen überhaupt noch nicht gehen können, hat die Anbringung von Apparaten keinen Sinn, und werden die ersten, mühsamen Gehversuche unternommen, so bedeutet ein schwerer, das Gewicht der Beine verstärkender Apparat eine Komplikation für die Erlernung der motorischen Funktion. Die Sache liegt hier anders als bei schlaffen Lähmungen, bei denen ein Stützapparat den Zweck hat, die von den geschädigten Muskeln unausführbaren Bewegungen auf funktionsfähige Muskelgruppen zu übertragen. Es bleiben also für die Verwendung von Apparaten bei Cerebrallähmungen nur solche Fälle übrig, bei denen die Neigung zu Kontrakturen oder Zwangs- stellungen besteht, und hier wird die Anwendung oft erst berechtigt werden, wenn vorher auf chirurgischem Wege die spastische Stellung der betroffenen Gelenke beseitigt worden war. Wir kommen mit diesen Bemerkungen auf die chirurgische Behand- lung der cerebralen Kinderlähmung zu sprechen. In der Kegel handelt es sich hierbei nur um lokale Eingriffe zur Vermeidung von Kontrakturen. Am häufigsten kommt hierbei die Tenotomie der Achillessehne in Betracht, doch können auch an anderen Gelenken Sehnen- bzw. Muskeldurchschneidungen in Erwägung zu ziehen sein. Gegen solche Eingriffe soll sich der Arzt nicht 88 Julius Zappert wehren, wenn tatsächlich damit drohende Verkrümmungen beseitigt werden können. Selbst die Gefahr von Rezidiven darf vor diesen Operationen nicht abhalten, um so mehr, als durch eine sorgfältige Nachbehandlung und die in diesen Fällen angezeigte Anbringung von Apparaten tatsächlich Verschlech- terungen verhütet oder verzögert werden können. In den letzten Jahren hat sich die Chirurgie in ausgedehnterem Maße der cerebralen Kinderlähmung, insbesondere der Beine, bemächtigt und durch Nervendurchschneidungen den Spasmen als solchen beizukommen versucht. Die von Förster angegebene Operation beruht auf dem Einfluß der die Spasmen verstärkenden sensiblen Reize. Um. diese auszuschalten, werden die sensiblen Wurzeln bei ihrem Austritte aus dem Wirbelkanal durchschnitten, meist in drei bis vier hintereinander folgenden Spinalabschnitten. Die Operation ist nicht gefährlich, aber schwierig und bedarf einer geübten chirurgischen Hand. Der Erfolg ist zuweilen ein recht augenfälliger, doch manchmal nur ein vor- übergehender, er bleibt auch hier und da vollkommen aus. Das geeignetste Objekt für diese Operation ist spastische Lähmung der Beine, wobei bei Para- plegie der Eingriff in zwei Zeiten durchgeführt wird. Die Stoffelsche Operation besteht in Ausschneidung von periferen Nervenstücken, um Muskelgruppen, deren spastische Innervation zu Schwer- beweglichkeit bzw. zu Kontrakturen führt, zu schwächen. Man hat diesen Eingriff vornehmlich am Oberarm (Nerv, medianus) ausgeführt und nament- lich Fälle von choreatischer Bewegungsstörung dadurch zu beeinflussen ver- sucht. Auch hier sind die Erfolge unsicher und deren Dauer nicht voraus- zubestimmen. In neuester Zeit hat man auch den originellen Versuch gemacht, durch Entfernung eines Teiles der motorischen Großhirnregion die spastische Hemi- plegie bzw. die unwillkürlichen Bewegungen zu verringern. Darüber liegen erst vereinzelte Erfahrungen vor. Für den praktischen Arzt ist es schwer, eine Indikation zu diesen Ein- griffen zu stellen. Der Erfolg ist bei allen unsicher, der Erfahrung und Geschick- lichkeit des Chirurgen ist ein großer Spielraum gesetzt und die Möglichkeit, daß die Wirkung über das gewünschte Ziel hinaus geht, nicht ausgeschlossen. Doch muß überlegt werden, daß ja nur solche Fälle zu derartigen Eingriffen herangezogen werden, die keine andere Hoffnung auf Besserung darbieten, und daß bei sonst unrettbar krüppelhaften Kindern auch ein unsicherer Ein- griff berechtigt erscheint. Nur muß man sich vor Augen halten, daß alle diese Eingriffe einer sorgfältigen Nachbehandlung bedürfen, für welche einer- seits die Intelligenz des Kindes, andererseits die äußeren Bedingungen vorhanden sein müssen. Ich habe einige Male chirurgische Eingriffe abgelehnt, wenn es sich um schwachsinnige Kinder gehandelt hatte oder wenn die Eltern aus der Provinz nur zum Zwe.cke der Operation nach Wien gekommen und außerstande waren, das Kind nachher noch einer mehrmonatlichen Nachbehandlung unter- ziehen zu lassen. 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 3. Cerebrale Kinderlähmung 89 Weniger eingreifend sind jene chirurgischen Maßnahmen, die an den ge- lähmten Muskeln selbst arbeiten. Durchschneidungen,' Verlagerungen, Verlängerungen von Muskeln und Sehnen, die durch ihre Spastizität bewegungs- hemmend wirken, wurden vielfach ausgeführt und wiesen gute Resultate auf. Doch sind derartige Muskelplastiken bei Spasmen viel schwieriger zu bestimmen als bei schlaffen Lähmungen einzelner Muskelgruppen und die Wirkung der Operation ist unsicherer vorauszusagen. Schließlich wollen wir noch einige Worte über die Bäderbehandlung der cerebralen Kinderlähmung anfügen. Der günstige Einfluß warmer Bäder ist unverkennbar und die in diesen sich einstellende Erschlaffung der hyper- tonischen Muskeln soll zu Knetungen, Streichungen, künstlichen Bewegungen im Bade selbst ausgenützt werden. Wenn hierbei Zusätze zu häuslichen Bädern teils aus alter Gewohnheit (Kräuter, Salzbäder), teils aus Erwartung rätselhafter Wirkungen (Radium) vorgenommen werden, ist dagegen nichts einzuwenden. Die Frage des Einflusses von Radiumbädern bei spastischen Lähmungen ist noch nicht genügend beantwortet, um die Entsendung solcher Kinder in Radiumbäder (Joachimsthal) als einen verläßlichen Heilungsbehelf ansehen zu dürfen, doch möchte ich Ihnen einen Versuch mittels solcher Naturradium- bäder anraten, ebenso wie indifferente Thermen oder Schwefelbäder in Betracht gezogen werden können. Hingegen habe ich von Seebädern nie Erfolge gesehen. In früheren Zeiten, als ein Besuch des Seebades Grado dem Wiener Mittelstand noch erschwinglich gewesen, wurden mir wiederholt ge- lähmte Kinder mit der Frage vor geführt, ob nicht eine Kur in diesem warmen Strandbade angezeigt wäre. Auch Unbemittelte haben zuweilen alle möglichen Hilfsquellen zu diesem Zwecke in Anspruch genommen, wobei meist ein ärzt- liches Zeugnis dieses Ansuchen unterstützte. Hat man solchen Wünschen nach- gegeben, so überzeugte man sich, daß den Kindern damit nicht viel geholfen wurde. Die Kinder sind durch ihre Schwerbeweglichkeit am freien Gebrauch der Seebäder und am ungezwungenen Spiele im Sande gehindert, werden durch das lebhafte Treiben anderer Kinder, mit denen sie nicht mithalten können, erregt, oft auch wenn sie intelligent dazu sind verstimmt, vertragen oft das viele Liegen in der Sonne nicht, verlieren Appetit und Schlaf. Schließlich kommen die Kinder wohl gebräunt, aber nervös und ohne irgendeine Änderung ihrer motorischen Defekte nach Hause. Ähnliches dürfte von Ost- und Nord- seebädern gelten, wo die kühlere Luftströmung das ruhige Liegen am Strand erschwert und die Wassertemperatur das Baden seltener gestattet. Auch von Jodbädern habe ich Syphilisfälle ausgenommen keine deutlichen Wirkungen beobachten können, doch lehne ich sie nicht wie die Seebäder ab, wenn damit für die Kinder Gelegenheit zum Aufenthalt in guter Luft und unter günstigen äußeren Verhältnissen gegeben ist. Hängt die Entscheidung eines Landaufenthaltes ausschließlich von meinem Gutdünken ab, so rate ich den Eltern, Badeorte überhaupt zu vermeiden und solche Plätze aufzusuchen, wo die durch ihr Leiden stark ans Zimmer gefesselten Kinder sich ungeniert und reichlich im Freien aufhalten können und durch entsprechende Umgebung 90 Julius Zappert Gelegenheit finden, an ihr Leiden vorübergehend zu vergessen, was ihnen in der Großstadt, namentlich wenn sie sich schon im Schulalter befinden, selten vergönnt ist. 4. Schwachsinn. Meine Herren! Ebenso wie die Bezeichnungen cerebrale Kinderlähmung oder Hydrocephalus bedeutet auch der Ausdruck Schwachsinn lediglich eine symptomatische Einheit. So verschieden aber die anatomischen Grund- lagen oder die ätiologischen Bedingungen für den Schwachsinn sein mögen, für den praktischen Arzt ist die .Erfassung dieses Zustandes von größter Wichtig- keit, und Irrtümer, die bei der Diagnose einer Idiotie oder einer Imbezillität gemacht werden, sind für den Patienten zuweilen von schwerwiegender Be- deutung. Da ich aus eigener Erfahrung weiß, daß solche Irrungen gar nicht selten sind, will ich diesem Geisteszustand ein gesondertes Kapitel widmen. Die größte Schwierigkeit der Erkennung des Schwachsinnes ergibt sich im Säuglingsalter. Auf diese Verhältnisse möchte ich vorerst Ihre Aufmerk- samkeit lenken. Wiederholt wurden mir schwachsinnige Kinder am Ende des Säuglings- alters mit der Klage gebracht, daß sie sich körperlich nicht so entwickeln wie andere gleichaltrige. Sie sitzen noch nicht, haben keine Neigung, sich auf- zustellen, zeigen nicht die dem älteren Säugling eigentümliche Reaktionsfähig- keit auf Erscheinungen der Außenwelt. Meist bringen solche Kinder ärztliche Lebertranrezepte, aus denen hervorgeht, daß der frühere Arzt die Merkmale entweder auf Rachitis zurückgeführt oder mangels einer anderen Behand- lung die Eltern mit dieser Therapie zu beruhigen gesucht hat. Ich habe ferner bereits in einer vorangegangenen Vorlesung darauf hin- gewiesen, daß recht oft cerebrale Kinderlähmungen hinter einem lang- samen Gedeihen von Säuglingen verborgen sind. Handelt es sich hierbei um schwere angeborene Defekte, so ist nicht nur die motorische Schwäche, sondern in erster Linie die geistige Zurückgebliebenheit die Ursache der mangelnden Entwicklung. Hierher gehört auch, wie erwähnt, die Mikro- cephalie, welche besonders schwere Geistesschwäche hervorzurufen pflegt, sowie die Hydrocephalie, die wenigstens in ihren angeborenen Formen ebenfalls mit Schwachsinn einhergeht. Ich will Ihnen nun andere hierhergehörige Beispiele mitteilen. Vor einigen Monaten meldete man mir, daß ein Kollege mit einem kleinen Kinde seiner Praxis meine Sprechstunde aufgesucht habe. Ich begrüßte den Kollegen in meinem Wartezimmer, warf hierbei einen Blick auf den zur Untersuchung bestimmten Säugling und lud den Kollegen mit der Bemerkung zur Vorbesprechung in mein Ordinationszimmer ein: Nun, was ist’s mit dem kleinen mongoloiden Idioten ? Der Arzt war über diese Äuße- rung ganz überrascht und noch mehr, als ich ihm, ohne seine Mitteilungen abzuwarten, die Krankheitserscheimmgen des Kindes der Beihe nach entwickelte. Tatsächlich ist die mongoloide Idiotie ungemein leicht zu erkennen und Sie alle werden, wenn Sie einmal einen solchen Fall zu Gesicht bekommen haben, einsehen, daß die Blickdiagnose kein Kunststück ist. Am meisten fällt 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 4. Schwachsinn 91 die eigentümliche Gesichtsform in die Augen, die breite Stirn, die abgeflachte Nasenwurzel, der Epikanthus, die schlitzförmigen, meist vortretenden Augen. Ferner ist die Zunge etwas verdickt und zwischen den Lippen vorgestreckt. Endlich besteht eine auffällige Überstreckbarkeit der Gelenke, z. B. an den Händen, die ganz ungewöhnliche passive Bewegungen der Gliedmaßen ermög- lichen. Zu alledem kommt eine recht beträchtliche Geistesschwäche, die aller- dings Sprechen, Laufen, selbst das Erlernen der einfachsten Schulkenntnisse in der Regel ermöglicht. Kinder mit mongolischer Idiotie sind zumeist freund- lich, heiter, stören nicht innerhalb des Hauses, sind aber leicht Erkrankungen unterworfen, so namentlich solchen der Atmungsorgane, der Augen (Lidrand- katarrhe) und sind schweren Infektionen gegenüber wenig widerstandsfähig. Behand- lungsfähig ist diese Form der angeborenen Hirnanomalie nicht, auch Schilddrüsenprä- parate, die man aus Gewohnheit zu geben pflegt, nützen nichts. Diese Form der Geistes- schwäche ist recht häufig, sonderbarerweise scheint in den letzten Jahren wenigstens in Wien eine Zunahme der Fälle dieser angeborenen Störung auf getreten zu sein. JJie mongoioide Idiotie wird aber von den Ärzten nicht nur nicht erkannt, sondern auch zuweilen verkannt. Die Verwechslung mit Myxödem liegt nach dem Gesichts- ausdruck nahe und wird nicht selten gemacht. Tatsächlich ist aber nur die Gesichtsbildung mit der eingesunkenen Nasenwurzel, den schlitzförmigen Augen sowie die Geistes- schwäche beiden Zuständen gemeinsam, sonst ist das Myxödem durch die Plumpheit des Skeletts, die kurzen platten Finger, die trockene, wulstige Haut, den spärlichen Haarwuchs, den großen Bauch von dem Mongolismus unterschieden. Bei älteren Kindern ist auch die zurück- bleibende Entwicklung der Knochenkerne (am besten am Handwurzelskelett radiologisch nachweisbar) diagnostisch verwertbar. Die geistige Minderent- wicklung dieser Kindheit ist schon im Säuglingsalter unverkennbar, wobei die Stumpfheit, Apathie gegenüber der Lebhaftigkeit mancher Fälle von Mon- golismus beachtenswert erscheint. Für die Verhältnisse der Großstadtpraxis ist die Erkennung von Myxödemfällen (namentlich im Säuglingsalter) dadurch erschwert, daß recht oft abgeschwächte Formen dieses Leidens uns ent gegentreten und daß eine jede Beziehung zu lokalen oder familiären Erkran- kungsherden fehlt. Es ist Ihnen bekannt, daß das Myxödem bzw. die Athyreoidosis einer Schilddrüsenbehandlung gut zugänglich ist und daß eine solche bereits Abb. 12. Mongoloid. 21/2 Jahre alt. (Aus einer Arbeit der Frau Dr. Cor i, Kar olinenkinderspit al, Dir. Knöpfeimacher.) 92 Julius Zappert im frühen Säuglingsalter notwendig erscheint. Weniger geläufig oder zum mindesten weniger ärztlich befolgt ist die Tatsache, daß eine solche Behandlung konstant fortgesetzt werden muß und daß eine längere Unterbrechung ein Wiederauftreten von Krankheitssymptomen bedingt. Daß die Erfolge in bezug auf das Schwinden der myxödematösen Merkmale sehr gute sind, ist vielfach erwiesen, jedoch soll man von der intellektuellen Entwicklung nicht allzuviel erwarten. Nach Erlangung bedeutender Fortschritte bleibt das geistige Niveau auch bei gut behandelten Fällen meist stark hinter jenem gleich- altriger- Kinder zurück. Daß Schilddrüsenbehandlungen ärztlich überwacht werden sollen, ist Ihnen genügend bekannt. Deswegen brauchen Sie aber vor Abb. 13. Myxödem, 4 Jahre alt, unbehandelt. (Aus einer Arbeit der Frau Dr. Cori, Karolinenkinderspital, Wien.) Abb. 14 Dasselbe Kind, wie Abb. 13, nach 6 monatlicher Behandlung. dieser Therapie keine Angst zu haben, denn Erscheinungen von Hyperthyreoidis- mus infolge zu starker Kuren, Erregungszustände, unruhiger Schlaf, Schild- drüsenvergrößerung, Basedowmerkmale sind im Kindesalter recht selten. Wir wollen uns nun einer anderen Form kindlichen Schwachsinns zu- wenden. Es sind noch keine sechs Wochen her, daß mich ein Kollege bat, sich ein etwa ein- jähriges Kind anzusehen, das aus der Provinz zwecks ärztlicher Untersuchung nach Wien gekommen sei und einen schwachsinnigen Eindruck mache. Die nur durch ärgerliches Schreien unterbrochene Teilnahmslosigkeit des Kindes, der stumpfe Gesichtsausdruck, das Fehlen einer Beeinflussung durch Lichtreize ließen an der Diagnose eines vermutlich angeborenen Schwachsinnes keinen Zweifel zu. Als ein bei derartigen Kindern oft zu fin- dendes Merkmal bestand schreckhaftes Zusammenfahren auf kräftige Schallreize sowie Beeinflussung durch Musik bzw. Singen. Unklar war nur, ob das Kind aus mangelnder geistiger Reife oder aus herabgesetztem Sehvermögen auf Lichteindrücke sowenig rea- gierte. Während ich noch mit dem Hausarzte überlegte, ob eine Augenspiegeluntersuchung einen Zweck habe, überraschte uns die Mutter durch die hingeworfene Bemerkung, daß 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 4. Schwachsinn 93 ihr schon ein Kind unter ähnlichen Symptomen gestorben sei. Nun drängte sich ein be- stimmter Verdacht auf, der die Augenuntersuchung dringend notwendig machte. Tatsächlich wurde eine Abblassung der Papille und eine hellweiße Ver- färbung der Macula lutea festgestellt, ein Befund, wie er nur der amau- rotischen Idiotie zukommt. Diese oft familiär auftretende Erkrankung befällt Säuglinge im zweiten oder dritten Halbjahre, äußert sich neben den genannten bedeutsamen Augenveränderungen in zunehmender Demenz, in Muskelschwäche mit Neigung'zu Spasmen, in allmählichem Verfall, und führt innerhalb weniger Monate oder Jahre zum Tode. Es handelt sich hierbei um eine endogene Erkrankung mit Spontandegeneration der Großhirnrinden- zellen, die nicht nur mehrere Kinder einer Familie befallen kann, sondern auch eigentümlicherweise bei jüdischen Kindern (namentlich polnisch-russischen) viel häufiger auftritt als bei solchen anderer Abstammung. Für die richtige Erkennung des schweren Leidens ist das Auftreten der Geistesschwäche nach vorherigem normalen intellektuellen Befinden, das Hervorstechen der Blind- heit unter den Krankheitsmerkmalen, der fortschreitende Verfall wesentlich, der Augenbefund entscheidend. Wenn auch die Behandlung erfolglos ist, ist doch die richtige Diagnose für die Angehörigen des Kindes von Wichtigkeit, weil einerseits die Prognose wesentlich ungünstiger gestellt werden muß als bei gewöhnlicher Idiotie und weil andererseits die Gefahr, welche nach folgen- den Kindern droht, wenigstens einem Elternteile mitgeteilt werden sollte. Die amaurotische Idiotie ist, wie Sie gehört haben, keine angeborene, sondern eine frühzeitig erworbene Schwachsinnsform. Allerdings wird diese Tatsache infolge ihres im frühen Säuglingsalter einsetzenden, lang- samen Verlaufes oft verkannt. Auffälliger ist der erworbene Charakter mancher Formen frühinfantilen Schwachsinnes dann, wenn eine akute Krankheit voran- gegangen ist. So bleibt nach Encephalitis, nach luetischer Encephalo- malacie, nach Meningitis cerebrospinalis oder serosa manchmal eine Geistesschwäche zurück, die zuweilen erst nachträglich eine anamnestisch erhobene hochfieberhafte, mit Konvulsionen einhergegangene akute Erkran- kung richtig deuten läßt. Ich möchte Sie ganz besonders darauf aufmerksam machen, daß kon- genitalluetische Kinder sehr häufig mäßige Intelligenzdefekte aufweisen, auch wenn sonstige Cerebralsymptome derzeit fehlen. Allerdings ist bei höheren Graden eines solchen Schwachsinnes bei Erbsyphilis immer der Verdacht be- rechtigt, daß ein latenter Hirnprozeß vorliegt, der erst später zu klinischen Er- scheinungen führen kann. In der Anamnese von Fällen progressiver Paralyse, von Hirngummen usw. begegnet man wiederholt der Angabe, daß die Kinder schon vor Einsetzen dieser Krankheiten geistig zurückgeblieben waren. Diese Tatsache ist von praktischer Bedeutung, da sie dringend dazu auffordert, bei syphilitischem Schwachsinn antiluetische Kuren durchzuführen. Wiederholt habe ich bei Besprechung der kindlichen Cerebrallähmung darauf hingewiesen, daß geistige Zurückgebliebenheit die somatischen Er- scheinungen öfters begleitet. Die Diagnose wird bei schweren Idiotieformen 94 Julius Zappert nicht zu verkennen sein, bei leichterer Geistesschwäche durch die Beobachtung des Kindes, namentlich im Schulalter, sich bald ergeben. In Schwachsinnigen- Hilfsschulen stellen die alten Zerebrallähmungen neben Mongoloiden und Luetikern ein großes Kontingent der Schüler dar. Es kann aber nicht nach- drücklich genug hervorgehoben werden, daß gerade bei Kindern mit Cerebral- lähmungen zuweilen ein Schwachsinn angenommen wird, wo er nicht besteht. Ich erinnere Sie nur an das, was ich oben bei Besprechung der Pseudobulbärparalyse und der choreatisch-athetoiden Bewegungsstörungen gesagt habe. Vor etwa 14 Jahren wurde mir ein Knabe vorgeführt, der in charakteristischer Weise die genannten Bewegungsstörungen und deutliche Andeutungen von Pseudobulbärparalyse aufwies. Der Mund stand offen, Speichel floß herab, die Gesichtsmuskulatur zeigte stän- diges Grimassieren, die Sprache war bei dem damals etwa dreijährigen Kinde kaum vorhanden, jedenfalls sehr undeutlich. Das sonstige Gebaren des Kindes machte aber einen ganz intelligenten Eindruck, und die ständige Weiterbeobachtung zeigte mir, daß der arme Junge intellektuell durchaus nicht unter dem Durchschnitt entwickelt war. Als die Zeit des Schulbesuches heranrückte, wurde der Junge als schwachsinnig vom Be- suche der öffentlichen Schule abgelehnt. Ich schrieb damals dem Oberlehrer einen län- geren Brief, worin ich ihm meine langjährige Auffassung über die Intelligenz des Kindes mitteilte und bewirkte dadurch eine probeweise Aufnahme des Jungen in die Schule. Schon nach einem halben Jahre brachte mir das Kind ein Schulzeugnis mit durchaus guten Noten (außer Schreiben und Zeichnen) und während des nun regelmäßigen Schul- besuches durch acht Jahre blieb der Junge stets ein guter Schüler, den die Lehrer mit Berücksichtigung Seiner motorischen Schwäche liebgewannen. Jetzt, nach Beendigung der Schuljahre, steht der unglückliche, überdies auch unbemittelte Junge vor der Berufs- wahl, wozu ich ihm wenigstens die Aufnahme in eine Handelsschule erwirken konnte. Ich habe Ihnen, meine Herren, diesen Fall nicht ohne Absicht so aus- führlich dargelegt. Es ist mir wichtig, Sie nachhaltig in dem Sinne zu beein- flussen, daß Sie strenge darauf bedacht sind, nicht leichthin ein Kind als schwach- sinnig zu bezeichnen, das es nicht ist. Wenn Sie ein Kind als normal ansehen, das tatsächlich imbezill ist, so schaden Sie höchstens Ihrem guten Euf als Diagnostiker, behaupten Sie aber von einem geistig intakten Kinde, es sei schwachsinnig, so schaden Sie dem Kinde, dessen Zukunft durch fehlenden oder ungenügenden Unterricht zerstört ist, und das alle Zurücksetzungen des über- flüssigen Familienmitgliedes erleiden muß, ohne daß ein Grund dafür vor- handen wäre. Natürlich bleiben Kinder, die ohne Schulbildung und ohne Ver- kehr mit der Außenwelt geblieben sind, tatsächlich geistig zurück und versagen, wenn man ihr intellektuelles Niveau mit dem Maßstab gleichaltriger Schul- kinder mißt. Die verschiedenen Formen kindlichen angeborenen oder sehr frühzeitig erworbenen Schwachsinns, welche ich Ihnen bisher vorgeführt, sollen Ihnen aber nicht den Eindruck erwecken, als ob bei jedem Falle dieses Leidens irgend- eine anderweitige Symptomatologie vorhanden sein oder die Geistesschwäche dem Kinde vom Gesichte abgelesen werden müsse. Das ist keineswegs der Fall, und man sieht nicht selten kleine Kinder von ganz normaler Gesichtsbildung nnd gutem Gedeihen, die bei näherer Prüfung sich als imbezill erweisen. So- 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 4. Schwachsinn 95 ist mir z. B. ein Typus besonders kräftiger Kinder, „Riesenkinder“, mit einem namhaften Anfangsgewichte, ungewöhnlich starker Gewichtszunahme und keinerlei anderweitigen somatischen Fehlern auf gef allen, der durch Im- bezillität gekennzeichnet ist. Die Erkennung der intellektuellen Minder- wertigkeit ist bei solchen Kindern nicht leicht, da die Eltern diese Zumutung oft mit um so größerem Erstaunen zurückweisen, als diese Kinder durch ihre ganz besonders leichte Erziehbarkeit ihnen ans Herz gewachsen sind. Diese hervorstechende Ruhe, das Fehlen von Begehrungszeichen, die geringe Beeinflußbarkeit durch äußere Reize ist überhaupt ein wichtiges Erkennungszeichen geistiger Zurückgebliebenheit im Säuglingsalter, ja die fehlenden oder geringfügigen Schmerz- äußerungen auf unangenehme Reize gilt geradezu als klinisches Kriterium für infantilen Schwachsinn. Sind einmal die ersten Lebensjahre vorüber, so bietet die Erkennung des kindlichen Schwachsinnes meist keine diagnostischen Schwierigkeiten. Nur einige nicht gerade häufige Formen erworbener Imbezillität können zu Irrtümern Anlaß geben und mögen daher hier noch Besprechung finden. In erster Linie kommt unter den Zuständen erworbener Demenz die pro- gressive Paralyse in Betracht. Das Leiden ist nicht so selten, als man früher angenommen hat; mir selbst sind mindestens ein halbes Dutzend solcher Fälle untergekommen. Gewöhnlich werden Kinder in oder nach der Pubertäts- entwicklung von dieser Krankheit befallen, nur vereinzelt sieht man jüngere kindliche Paralytiker (eigene Beobachtung bei fünfjährigem Kinde). Die dia- gnostischen Schwierigkeiten ergeben sich namentlich in den Anfangsstadien. Die Kinder werden teilnahmslos, vernachlässigen ihre Pflichten, zeigen kein Interesse für Schule und Haus, vergessen Erlerntes, sind zu keiner Beschäf- tigung zu haben. Diese psychischen Veränderungen werden von den Eltern und oft auch von Ärzten verkannt und auf strafbare Nachlässigkeit zurück- geführt. Erst wenn Sprachstörungen im Sinne von Silbenstolpern, Undeutlich- reden hinzukommen, wenn sonderbare tremorartige Bewegungen der Extre- mitäten oder der Gesichtsmuskulatur sich einstellen, wird das Krankhafte des Zustandes erkannt und durch die meist vorhandene Pupillen starre und luetische Anamnese sichergestellt. Manchmal bringt erst das Auftreten para- lytischer Anfälle mit Bewußtlosigkeit, Muskelspasmen, Atemstörungen den Ernst der Situation zum Bewußtsein, wobei allerdings eine Verwechslung mit epileptischen Anfällen Vorkommen kann. Wahnideen sind bei der kindlichen Paralyse meist nicht vorhanden, ein Umstand, der gerade psychiatrisch ge- bildete Ärzte manchmal mit Unrecht zögern läßt, beim Kinde dieses Leiden zu konstatieren. Ein Wort noch über die Behandlung der kindlichen Paralyse. Wir sind gewöhnt, Paralytiker als unheilbare Kranke zu betrachten, und auch die Erfahrungen bei Kindern bestätigen diese traurige Tatsache. Nun sind in letzter Zeit von verschiedenen psychiatrischen Kliniken, insbesondere von jener Wagner- Jaureggs in Wien, Versuche gemacht worden, durch künstlich erzeugtes Fieber Tuberkulin, Malaria usw. auf die Paralyse einzuwirken, und es 96 Julius Zappert sind dadurch tatsächlich Remissionen von langer Dauer erzielt worden. Für das Kindesalter sind solche Erfahrungen noch nicht gesammelt worden, aber es wäre jedenfalls des Versuches wert, auch hier eine solche Fiebertherapie einzuleiten. Eine andere Form erworbener Demenz im Kindesalter stellt die früh- infantile Dement dar, die bereits Kinder von 3—5 Jahren befällt und recht leicht verkannt werden kann. Das erste Symptom dieser Erkrankung besteht darin, daß die kleinen Kinder, welche bereits ganz gut gesprochen hatten, Veränderungen der Sprache zeigen, die so unvermittelt auf- treten und so einer jeden gewohnten Sprachstörungen ungleich sind, daß man auch ich in dem ersten beobachteten Falle dieser Früherkrankung an Hysterie zu denken geneigt ist. Die Kinder geben ihren Worten einen sonder- bar singenden Beiklang oder sie sprechen alle Vokale gleichmäßig aus oder sie sprechen stundenlang überhaupt kein Wort. Diese Sprach Veränderung ver- schlechtert sich zusehends, aus dem Sprechen wird ein kaum verständliches Lallen, schließlich ist überhaupt das Sprach vermögen verschwunden. Neben dieser am meisten auffallenden Krankheitserscheinung tritt eine rasche Ver- blödung ein, die Kinder werden unrein, reagieren nicht auf die Wünsche ihrer Umgebung, zeigen aber nicht die geringste motorische Störung, rennen plan- los im Zimmer herum, essen gut, wenn auch nur durch Fütterung, und halten sich lange in diesem Zustand. Man hat diese Erkrankung unter dem Namen Dementia infantilis beschrieben. Wieweit sie in die Gruppe der Dementia praecox gehört, ist noch unentschieden. Die schwierigsten diagnostischen Aufgaben bietet dem praktischen Arzte die Dementia praecox des späteren Kindesalters oder, richtiger ge- sagt, des Jünglingsalters, da die ersten Erscheinungen meist erst jenseits der Pubertät auftreten. Es kann nicht meine Aufgabe sein, Ihnen hier dieses wechselvolle Krankheitsbild aufzurollen, dessen Bezeichnungen Hebephrenie, Schizophrenie, Catatonie ja bereits die Verschiedenartigkeit mancher hervorstechender Merkmale kennzeichnen. Nur auf einige leicht zu verkennende Initialmerkmale möchte ich Ihre Aufmerksamkeit lenken. Ein Ihnen von Jugend auf bekannter Mittelschüler der Oberklassen wird in der Schule unaufmerksam, apathisch, wortkarg und mürrisch, seine Arbeiten weisen läppische Fehler auf, bei Prüfungen antwortet er entweder überhaupt nicht oder er bringt einige richtige Bemerkungen hervor, die dann plötzlich durch irgendeinen Unsinn unterbrochen werden. Zu irgendwelcher Denkarbeit ist er unfähig, die Erinnerung an Vergangenes ist oft ganz gut erhalten, doch kom- men hierbei ganz unmotivierte Defekte und Verwechslungen vor. Man tröstet sich anfangs mit der Annahme einer Neurasthenie, findet in dieser Diagnose durch eine etwa eintretende Remission eine Stütze, überzeugt sich aber bald, daß dies ein Irrtum war. Es stellen sich neue Erscheinungen ein, Wahnideen, paranoide Zustände, Stereotypien in Worten und Handlungen, Stupor, cata- tonische Merkmale oder andere Zeichen einer schweren Geistesstörung, und die Dementia praecox ist sicher zu erkennen. Über kurz oder lang ist die Über- gabe des Patienten in eine Irrenanstalt notwendig. 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 4. Schwachsinn 97 Bisweilen nimmt die Dementia praecox andere scheinbar leichtere Gestalt an, so daß die Intelligenzschwäche nicht auffällig wird, hingegen Handlungen vollführt werden, die dem bisherigen Verhalten des jungen Menschen wider- sprechen. Verfehlungen auf sexuellem Gebiete, Diebstähle, Vagabondage, exzessive Masturbation, bei Mädchen Neigung zur Prostituierung, Betrugs- affären, dabei Frechheit, Selbstüberhebung, Gewalttätigkeit machen solche Jugendliche zum Schrecken der Familie und führen zu Konflikten mit Polizei und Gerichten. Die Intelligenzherabsetzung ist hierbei wenigstens anfangs nicht so augenfällig, daß man an eine geistige Störung zu denken geneigt ist, und erst der weitere Verlauf erweist solche Adoleszenten als psychisch abnorm. Kahlbaum hat für diese Fälle den Ausdruck hebephrenoid geprägt, früher sind manche dieser Kranken als Fälle von Moral insanity geführt worden. So betrübend eine derartige Erkenntnis für die Angehörigen ist, so bedeutet sie doch für sie eine Beruhigung, da es noch immer besser ist, ein Kind als Kranken statt als Verbrecher ansehen zu müssen. Dieser Standpunkt verleitet aber auch gar nicht selten Angehörige oder Rechtsanwälte von echten jungen Verbrechern dazu, vom Arzte Bestätigungen über den gestörten Geisteszustand zu verlangen. Seien Sie mit solchen Attesten vorsichtig oder überweisen Sie derartige Fälle lieber gewiegten Psychiatern, damit Sie nicht vielleicht in die peinliche Lage kommen, bei Gerichtsverhandlungen gegenüber den psychia- trischen Sachverständigen eine klägliche Rolle spielen zu müssen. Wenn ich Ihnen im vorstehenden düstere Bilder von der erworbenen Demenz der Kinder entworfen habe, will ich doch auch der allerdings selteneren gutartigen Form solcher Geistesstörungen gedenken. Es gibt akute Demenz- zustände im Kindesalter, die sich in stuporösen Erscheinungen, scheinbarer Verblödung äußern und zuweilen nach schweren Infektionskrankheiten oder sonstigen Erschöpfungszuständen auftreten. Diese Zustände haben eine gün- stige Prognose und führen zu völliger Wiederherstellung. Ich möchte diese Vorlesung nicht abschließen, ohne kurz auf jene Form von Geistesschwäche hinzuweisen, die an der Grenze von Unintelligenz und Schwachsinn steht und die man als Debilität zu bezeichnen pflegt. Es handelt sich hier um Jugendliche, deren Denken und Handeln für die gewöhn- lichen Bedürfnisse des Lebens gerade noch ausreicht, denen aber die Fähigkeit abstrakten Überlegens, intellektueller Schlüsse, selbständigen logischen Vor- gehens mangelt. Ihr Gedächtnis ist gerade so weit entwickelt, um ein Anlemen der einfachen Schulkenntnisse zu gestatten, so daß man sie mit einiger Mühe durch die Volksschule, vielleicht noch durch die Unterklassen der Mittelschule saepe cadendo bringt, dann aber geht es trotz aller Protektion und Nach- hilfe nicht mehr weiter. Schrullen, Eigenheiten, oft auch äußere Vernach- lässigung, kindische Gewohnheiten kennzeichnen diese Leute oft schon für den Nichtarzt als „harmlose Narren“. Es wäre Sache des Hausarztes, bei solchen debilen Kindern gegen die unsinnige, verbohrte und eitle Sucht der Eltern, sich die geistige Unfähigkeit ihres Sprößlings nicht eingestehen zu wollen, rechtzeitig Stellung zu nehmen und zu verhindern, daß derartige Geistes- Zappert, Krankheiten des Nervensystems. 98 Julius Zappert schwache zu Leistungen angespornt werden, denen sie nicht gewachsen sind. In einem einfachen, manuellen oder kaufmännischen Berufe können solche Menschen immerhin noch etwas verdienen und sich nützlich machen, das Nicht- erkennenwollen der geistigen Minderwertigkeit führt über kurz und lang un- bedingt zum Zusammenbruch. Manchmal haben Debile einseitige Begabungen, z. B. für Musik, die nach Möglichkeit ausgenützt werden sollen. Daß derartige minderwertige Individuen, wenn sie nicht genügend behütet werden, von schlechter Gesellschaft mißbraucht alle möglichen Dummheiten begehen können, bedarf keiner Erklärung. Sie gehören zu den schwierigsten Objekten psychia- trischer Begutachtung, weil ihnen für eine kriminelle Tat die Einsicht meist nicht abzusprechen ist und trotzdem in der Regel des Verständnis für die Be- deutung eines dissozialen Verhaltens fehlt. Noch schwieriger werden die Aufgaben des beratenden Arztes bei jenen Kindern, deren Debilität keine allgemeine ist, sondern sich auf isolierte Defekte bezieht. So kann bei sonst nicht schwachsinnigen Kindern eine ausgesprochene Unfähigkeit zur Erfassung mathematischer Probleme, ein Unvermögen der Rechtschreibung, der Abfassung von Aufsätzen und Briefen, ja selbst eine Erschwerung des Lesens bestehen, so daß solche Kinder in der Schule kaum oder nicht Schritt halten können. Auch hier ist es Aufgabe des Arztes, die Eltern davor abzuhalten, daß sie für derartige Kinder den normalen Schul- und Erziehungsweg erzwingen wollen und sie zu veran- lassen, durch Ausnützung der bestehenden Fähigkeiten solche Jugendliche nach Möglichkeit zu sozial leistungsfähigen Menschen heranzubilden. Ich habe Sie, meine Herren, mit diesen Ausführungen auf Grenzgebiete zwischen Arzt und Erzieher geführt, die der erstere meist unbestritten dem letzteren überläßt. Darin liegt eine Unterschätzung des ärztlichen Wirkungs- kreises, die durchaus unberechtigt ist. In der öffentlichen Tätigkeit des Schul- arztes hat der Arzt bereits gelernt, sich mit diesen Fragen zu befassen. Es wäre sehr erwünscht, wenn er auch im Privathause diesen Einfluß zu erlangen suchen würde, mit dem er den «seiner Obhut anvertrauten Kindern wirklich Gutes zu leisten imstande wäre. Wie dieser helfende Einfluß bzw. die Behandlung von Schwachsinns- formen des Kindesalters durchgeführt werden könnte, läßt sich allerdings schwer in Vorschriften fassen. Die Form und Schwere der Krankheit, die Mentalität der Eltern, Wohnung, Milieu, Vermögensverhältnisse spielen hier eine große Rolle, die der Arzt wohl zu beachten hat. Er darf nicht in den Fehler verfallen, zu schematisieren oder die nicht rein medizinischen Seiten der Be- handlungsfrage zu vernachlässigen. Hauptsächlich kommen diese Überlegungen bei der Frage in Betracht, ob und wann man ein schwachsinniges Kind in eine Anstalt geben solle. Ich habe oft gesehen, daß Hausärzte mit diesem Rate rasch bei der Hand waren und mich nicht minder häufig überzeugen können, daß der dagegen erhobene Widerspruch der Eltern wohl berechtigt war. Eine Anstaltsbehandlung schwachsinniger Kinder kann zweifachen Zweck 111. Chronische Gehirnkrankheiten. 4. Schwachsinn 99 verfolgen: entweder die Ausbildung oder die Versorgung des Patienten. Der Arzt, welcher zu einer Anstalt rät, muß wissen, welcher dieser beiden Indi- kationen sein Vorschlag genügen soll. Davon wird die Wahl der Anstalt, die Dringlichkeit seiner Vorschläge abhängen. Bildungsfähige Schwachsinnige können nur in solchen Instituten erfolgreich untergebracht werden, wo die Personen und Behelfe zum Unterrichte genügend reichlich vorhanden sind, d. h., wo die Kosten des Aufenthaltes entsprechend groß sind. Das kann sich nicht jeder leisten und damit entfällt für viele Kranke die Möglichkeit der Unterbringung. Idioten hingegen brauchen viel körperliche Pflege, geschultes, wohlwollendes und gutmütiges Personal und können, wo dies nicht zur Ver- fügung steht, leicht verwahrlosen. Es kann daher Eltern nicht verargt werden, wenn sie es ■vorziehen, geistesschwachen Kindern, so lange sie können, die Körperpflege im Hause angedeihen zu lassen. Schließlich läuft die Sache fast immer auf eine Geldfrage hinaus und es muß wohl überlegt werden, ob man Eltern große Geldopfer Anstaltsbehandlungen dauern Monate und Jahre zumuten soll, um ein minderwertiges Kind aufzuziehen und damit viel- leicht andere, normale Geschwister zu verkürzen. Erscheint es mir also bei der Frage der Anstaltsbehandlung wohl angezeigt, berechtigten Einwendungen der Angehörigen Gehör zu schenken, so ist die Opposition der Eltern meist nicht am Platze, wenn es sich um die Überweisung der Kinder in Hilfsschulen handelt. Diese öffentlichen Schulen oder Schul- klassen sind jetzt wohl in allen größeren Städten eingerichtet, meist unter guter pädagogischer Leitung und nicht so besucht, daß nicht eine individuelle Be- handlung jeden Kindes möglich erscheint. Die Eltern wehren sich aber oft gegen diese Schulen, weil durch deren Besuch die geistige Minderwertigkeit des Kindes urbi et orbi zugegeben wird, was sie solange als möglich vermieden haben möchten. Damit schädigen sie zweifellos das Kind, denn wenn auch gewisse intel- lektuelle und manuelle Fähigkeiten dem Schwachsinnigen im Hause durch eine geübte Pflegerin beigebracht werden können, so lernen die Kinder doch soziales Verhalten, Unterordnung unter eine Autorität, möglichste Betätigung ihrer Selbstzucht besser in der Schule als zu Hause und dies umso leichter, je früher sie, soweit dies möglich, ist, der Schule anvertraut werden können. Hat der Arzt also wohl die Verpflichtung, den Eltern bei allen Versuchen, dem geistig zurückgebliebenen Kinde intellektuelle und erziehliche Förderung zu schaffen, hilfreich an die Hand zu gehen, so muß er sich hüten, mehr zu versprechen, als durch die Art des Falles erreichbar erscheint. Es wird Öfters von Ärzten der Fehler gemacht, teils um die Abgabe in eine Bildungsanstalt zu unterstützen, teils um die Angehörigen nicht zu sehr zu betrüben, die Pro- gnose eines Schwachsinnsfalles günstiger darzustellen, als es der Schwere der Erscheinungen entspricht. Diese Gutmütigkeit rächt sich dann oft an dem Arzte selbst, dem die Eltern aus getäuschten Erwartungen und vergeblichen Geldopfern später leicht Vorwürfe machen. Namentlich bei hoffnungslosen 100 Julius Zappert Idioten ist es viel richtiger, den Angehörigen zu raten, etwa durch eine früh- zeitig fällige Erlebensversicherung die materielle Existenz des heranwachsenden Kindes zu sichern, als große Summen für vergebliche Erziehungsversuche aus- zugeben. Auch soll der Arzt Menschenkenner genug sein, um zu wissen, daß bei aller Elternliebe doch oft der Moment kommt, wo ein blödsinniges Kind im Hause eine solche Beeinträchtigung der Erziehung anderer Kinder oder auch nur der Lebensfreude der Eltern darstellt, daß sein Rat, das Kind irgend- woanders unterzubringen, trotz scheinbaren Widerstrebens von den Ange- hörigen als eine Erlösung empfunden wird. Zu all diesen Entscheidungen gehört eine richtige Auffassung der Sympto- matologie und Prognose des einzelnen Schwachsinnsfalles, zu deren Erfassung obige Ausführungen Ihnen hoffentlich behilflich sein werden. IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten. Meine Herren! Wenn Sie eine Reihe von Jahren ärztlicher Praxis hinter sich haben, werden sie zu der traurigen Erkenntnis gelangen, daß es gar manche Krankheiten gibt, deren Diagnose desto unsicherer wird, je mehr Erfahrungen man gesammelt hat. Zu diesen Krankheiten gehört auch die Epilepsie. Haben Sie in Ihren jungen medizinischen Jahren einmal einen typischen epileptischen Anfall mit Bewußtlosigkeit, Schaum vor dem Munde, Zungenbiß, klonischen und tonischen Zuckungen, nachfolgenden röchelndem Schlaf gesehen, so glauben Sie, gegen Fehldiagnosen bei dieser Krankheit gefeit zu sein. Aber bald werden Sie sehen, daß die gefürchtete Krankheit keineswegs immer unter so ausge- sprochenen Symptomen verläuft, daß manche dieser Merkmale bei anderen Zuständen auch anzutreffen sind und daß namentlich für die rechtzeitige Er- kennung der Epilepsie die kurzen Petit-Mal-Anfälle mit nur wenig somatischen Erscheinungen von größerer Bedeutung sind als die schweren Attacken der „hinfallenden Krankheit“. Diese Erkenntnis wird Sie namentlich dann bei Ihrem diagnostischen Denken begleiten müssen, wenn Sie bei Kindern eine Epilepsie annehmen oder ablehnen müssen. Denn die Epilepsie setzt einerseits im Kindesalter selten mit typischen Konvulsionen ein, und andererseits haben ausgesprochene Muskelkrämpfe mit Bewußtlosigkeit keineswegs beim Kinde immer die Be- deutung eines epileptischen Anfalles. Dazu kommt, daß die Probe auf die Richtigkeit Ihrer Epilepsiediagnose oft schwer zu stellen ist, da ja zuweilen lange Zwischenräume zwischen einzelnen Anfällen liegen, welche Eltern und Ärzte zu einer leichteren Auffassung beobachteter Anfälle verleiten. Im geraden Gegensatz zu der schwierigen Erkennung des Leidens im Kindesalter steht der besonders lebhaft von den Angehörigen des Kranken geäußerte Wunsch nach einer richtigen Diagnose. Das Wort Epilepsie bedeutet ja weniger eine momentane Diagnose als eine Lebensprognose und diese fordern die Eltern angsterfüllt, wenn sie ein Kind mit Anfällen dem Arzte vorführen. Es gibt kaum ein Leiden im Kindesalter, bei dem der Arzt durch seine Worte ein Familieiiglück so sehr auf richten oder zerstören kann und daher seine Worte so auf die Gold wage legen muß als bei der Diagnose einer Epilepsie eines Kindes. Sie können sich denken, daß auch ich mit einem ähnlichen Verantwortungs- gefühl vor Sie hintrete, wenn ich Ihnen ein Führer auf dem Wege zur richtigen Erkenntnis der kindlichen Epilepsie sein soll. Mehr als bei anderen krank- haften Zuständen des kindlichen Nervensystemes bin ich mir hierbei der Grenzen unseres diagnostischen Wissens bewußt, die mich verpflichten, Ihnen auch jene zahlreichen Möglichkeiten vorzuführen, bei denen alle Überlegungen und Er- fahrungen doch zu keinem sicheren diagnostischen Resultate führen. Deswegen sollen Ihnen auch meine eigenen Irrtümer nicht vorenthalten bleiben, wenn ich Sie damit vor ähnlichen bewahren zu können Nur eine Vorbemer- kung sei mir noch über die Abgrenzung des Stoffes gestattet. Wollten wir alle bei der Epilepsie möglichen diagnostischen Irrtümer hier aufzählen, so müßten wir die ganze Pathologie dieses Leidens entwickeln, die in den letzten Jahren wieder Gegenstand vielfacher Forschungen gewesen ist. Damit würden wir aber nicht nur den Rahmen dieses Vortrages stark über- schreiten, sondern wir müßten uns in anatomische, ja in histologische Details einlassen, die nicht nur dem Kindesalter entsprechen. Das ist nicht meine Ab- sicht. Im folgenden sollen nur solche Irrtumsmöglichkeiten erörtert werden, die in der Praxis tatsächlich leicht verkommen und deren Richtig- stellung durch die klinische Untersuchung bzw. durch den Verlauf erfolgen kann. Wir können entsprechend der Symptomatologie der Epilepsie die Irrtums- möglichkeiten in zwei Gruppen teilen, je nachdem, ob ausgesprochene Anfälle mit Krämpfen und Bewußtseinsverlust oder ob nur kurze Attacken nach Art des Petit mal vorliegen. In der ersten Gruppe wird es sich naturgemäß vorwiegend um Fälle handeln, bei denen trotz „epileptischer“ Anfälle keine Epilepsie vorhanden ist, bei der zweiten um die Schwierigkeit, ob kleine Anfälle der Epilepsie zuzurechnen sind oder nicht. Beginnen wir mit einem recht häufigen Krankheitsbilde. IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 101 Ein derzeit fünfjähriger Knabe wurde mir im Alter von einundeinhalb Jahren mit der Angabe vorgeführt, daß er zu wiederholten Malen Anfälle von Konvulsionen darge- boten hatte. Später sah ich das Kind öfters, die Anfälle wiederholten sich bis zu zwei- undeinhalb Jahren, sind seitdem ausgehlieben. Man könnte im Zweifel sein, ob eine Epi- lepsie vorliege, die derzeit in einem Remissionsstadium sich befinde. Es liegen aber fort- laufende Untersuchungsbefunde von dem Kinde vor, aus denen hervorgeht, daß zur Zeit des ersten Anfalles und auch noch später eine starke mechanische und elektrische Über- erregbarkeit vorhanden gewesen war, die den Fall zu einem typischen Beispiel von Kon- vulsionen auf dem Boden einer Spasmophilie stempeln. In einem anderen Falle, der ebenfalls als spasmophil zu erkennen war, sind die all- gemeinen Krämpfe wiederholt im Anschluß an einen Stimmritzenkrampf aufge- treten, wobei das Kind durch die lange Dauer der Atemunterbrechung blau wurde, das Bewußtsein verlor und von Konvulsionen ergriffen wurde. Die Spasmopliilie ist, wie Sie sehen, eine sehr wichtige Ursache der „Kinderfraisen“, deren Erkennung Ihnen geläufig sein muß. Sie werden bei 102 Julius Zappert jedem Falle von Konvulsionen im frühen Kindesalter die Erregbarkeit des Nervensystems durch Auslösung des Facialisphanomnns und des Trousseauschen Zeichens (künstlich erzielte Tetaniestellung der Hand durch Druck auf die Bicipitalfurche) sowie die elektrische Erregbarkeit am Medianus oder Peroneus prüfen. Kathodenöffnungszuckungen unter SMA (meist viel geringer) und Anodenzuckungen bei denselben oder noch niedrigeren Werten als die Kathodenzuckungen sprechen für Spasmophilie. Nur möchte ich Sie aufmerksam machen, daß manchmal die mechanische Übererregbarkeit kurz nach Krampfanfällen fehlt. Ausgesprochene Anfälle von tetanischen Krämpfen an Händen und Füßen sowie das Vorhandensein von Carpopedal- spasmen unterstützen die Diagnose. Diese spasmophile Grundlage schafft einen sehr günstigen Boden für Konvulsionen, die entweder spontan oder, wie erwähnt, bei Laryngospasmus oder auch bei anderweitigen Krankheiten, so insbesondere solchen des Darmes oder mit hohem Fieber einhergehenden, auf- treten. Abgesehen von den erwähnten Übererregbarkeitszeichen kann Ihnen das Alter und die Art der Ernährung Anhaltspunkte für die Diagnose spas- mophiler Konvulsionen geben. Man sieht sie selten vor dem vierten Lebens- monate und nach dem zweiten Jahre. Letztere Begrenzung ist häufiger Aus- nahmen unterworfen als die erstere. Fast nie kommt ausgesprochene Spasmo- philie bei Brustkindern vor, und Sie müssen immer andere Möglichkeiten ins Auge fassen, wenn ein solches an Konvulsionen erkrankt. Angeborene Hirn- defekte, celebrale Geburtsblutungen, akute Entzündungen des Gehirns und seiner Häute, kongenitale Syphilis und andere Hirnerkrankungen können solche Konvulsionen hervorrufen. Sie werden in solchen Fällen die Prognose viel ernster stellen als bei spasmophilen Krämpfen, wenn auch ein dauerndes Ausbleiben der Kon- vulsionen, namentlich bei Kindern ohne sonstige Zeichen einer cerebralen Schä- digung, nicht ausgeschlossen erscheint. Ein anderes recht häufiges Vorkommen ist durch folgenden Fall gekenn- zeichnet. Sie werden von einer besorgten Mutter aufgesuoht, die Ihnen mitteilt, daß ihr zwei- jähriges Kind beim Schreien den Atem verliere, blau werde und kurze Zuckungen auf- weise. Das dauere einige Sekunden, dann ist das Kind etwas müde, aber sonst ganz wohl. Während Ihrer Untersuchung fängt das Kind zornig zu schreien an und produziert einen solchen Anfall, an dem Sie erkennen, daß das eigentümliche krähende Inspirium, welches den Stimmritzenkrampf kennzeichnet, fehlt, sondern ein Atemkrampf mitten während des Schreiens sich eingestellt hat. Wir haben hier ein „Verkeuchen“ vor uns, das man auch als Weg- bleiben oder als Wutkrampf bezeichnet und das wohl als pathologischer Bedingungsreflex bei nervösen Kindern anzusehen ist. Diese Anfälle kommen nur beim Schreien oder Ärgern des Kindes vor im Gegensatz zum spontan auf tretenden Laryngospasmus —, treten auch zumeist zuerst in einem Alter auf, das schon jenseits der Spasmophilieepoche sitzt. Daß allerdings auch hier IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 103 schwierige Differentialdiagnosen und Irrtumsmöglichkeiten in Betracht kommen können, möge Ihnen folgender Fall aus meiner Erfahrung beweisen: Ein zweijähriges, verzogenes, eigenwilliges Kind leidet an Verkeuchen. Ich werde einmal höchst stürmisch von den erregten Eltern geholt, da sich an einen solchen Anfall von Wegbleiben Bewußtlosigkeit und Zuckungen angeschlossen hatten. Damals war das Mädchen etwa einundeinhalb Jahre alt. Solche Anfälle wiederholten sich im Laufe das nächsten Jahres einige Male. Dann war eine längere Pause bis etwa zum dritten Lebens- jahre. Im Sommer bei Beginn einer fieberhaften Krankheit stellten sich neuerdings ohne Verkeuchen einige typische Eraisenanfälle ein, und mehrere Monate später war abermals ein derartiger Anfall zu beobachten, wobei es unsicher war, ob ein Verkeuchen voran- gegangen war. Seit dieser Zeit sind über zwei Jahre vergangen und das Kind ist anfalls- frei. Liegt hier eine beginnende Epilepsie vor oder eine etwa im Sinne eines pathologischen Bedingungsreflexes gesteigerte Krampfneigung ? Die Frage muß Avegen der Kürze der Be- obachtungszeit offenbleiben. Ein herbeigezogener Neurolog, einer der besten Kenner der Epilepsie, ist geneigt, eine Epilepsie anzunehmen, ich neige mit Rücksicht auf die unzweifel- haften Verkeuchungsanfälle im Beginn eher zur Annahme eines infantilen Reizzustandes mit günstiger Prognose. Sehr wichtig ist die rechtzeitige Erkennung von Krämpfen bei begin- nenden Hirnerkrankungen. Ich habe wiederholt auseinandergesetzt, daß alle Formen der Meningitis, daß Encephalitis, Hirnlues und angeborene Hirnveränderungen mit Konvulsionen einsetzen oder solche im Krankheits- verlaufe auf weisen können. Selbstverständlich können- auch spasmophile Kinder von akut fieberhaften Gehirnhaut- oder Hirnerkrankungen befallen werden, so daß bei solchen Fällen besondere diagnostische Vorsicht am Platze ist. Ebenso können hohe Fiebergrade bei kleinen Kindern Allgemeinkrämpfe hervorrufen, ohne daß deswegen die Prognose des Grundleidens schwer zu stellen ist. Diese Fieberfraisen kommen sowohl bei spasmophilen als bei nicht über- regten Kindern vor, wenn auch erstere dazu besonders neigen. Erfahrungsgemäß sind diese Konvulsionen namentlich im Beginne mancher Fieberkrankheiten anzutreffen und sind insbesondere bei Pneumonie, bei Influenza, Masern häufig, während Scharlach, Diphtherie, Typhus seltener von ihnen einbegleitet wird. Auf die terminalen Konvulsionen, die mit Spasmophilie nichts zu tun haben, wurde oben bereits hingewiesen. Ich möchte hier gleich einige Bemerkungen über die Behandlung der spasmophilen Krämpfe anführen, die nicht selten unzweckmäßig durchgeführt wird. Man hat in früherer Zeit den Laryngospasmus, die Konvulsionen und andere spasmophile Merkmale als Folgen einer bestehenden Eachitis aufgefaßt und dementsprechend alle diese Zustände von der momentanen Krampfstillung abgesehen mit Phosphorlebertran behandelt. Diese Therapie ist auch heute noch vollauf berechtigt, da sie erfahrungsgemäß namentlich auf den Stimmritzen- krampf eine gute Wirkung ausübt. Aber die Grundlagen der Spasmophilie, die zweifellos auf einer Störung des Mineralstoffwechsels beruhen, verlangen eine weitergehende Beeinflussung, die einerseits durch diätetische Vorschriften, andererseits durch Zufuhr von Medikamenten versucht wird. Daher ist eine Änderung der Diät mit möglichster Einschränkung der Kuhmilch, etwa durch 104 Julius Zappert Sckleimabkochungen, Gemüsebrei, dicke Breie, frischen Obstsaft, vor allem aber, wenn möglich, durch Muttermilch notwendig. Von Medikamenten muß wohl die Kalktherapie in erster Linie genannt werden, wobei aber nicht der Fehler gemacht werden darf, zu kleine Dosen zu geben. Das beste Kalkprä- parat für diese Zwecke ist das Calcium chloratum (siccum oder crystalli- satum), weniger wirksam ist Calcium lacticum. Auch Calcium bromatum wird empfohlen. Alle diese Präparate werden am besten in süßen Flüssigkeiten auf- geschwemmt und in Anfangsdosen von 6—lo g, auch noch höher, täglich ver- abfolgt. Nach einigen Tagen wird die Höhe der Dosis vermindert, das Mittel- aber noch eine Zeitlang weiter verabfolgt. Ich möchte Sie auch noch auf die in jüngster Zeit warm empfohlene Injektionsbehandlung mit Magnesium- sulfat (8% Lösung ca. 15 ccm) aufmerksam machen, die allerdings genauer ärztlicher Kontrolle bedarf. Und nun kehren wir nach diesem Abschweifen in das bedeutsame Gebiet der Kinderfraisen wieder zur Epilepsie und ihren ähnlichen Zuständen zurück. Ich glaube am besten zu tun, wenn ich Ihnen die diagnostischen Schwie- rigkeiten bei Konvulsionen größerer Kinder wieder an der Hand einiger selbsterlebter Beispiele erörtere. Vor Jahren wurde mir von einem alten Schulkameraden sein Sohn vorgeführt, der seit seinem zweiten Jahr an wiederkehrenden Krämpfen mit Bewußtlosigkeit litt. Nach Angabe des Vaters war jedesmal bei diesen Anfällen Fieber oft bis zu 40° vorhanden- Der Vater glaubte sicher an eine Epilepsie, und auch ich konnte diese Möglichkeit mit Rück- sicht auf die alle paar Monate auftretenden Anfälle nicht ausschließen, trotzdem die hohen Temperaturen nicht zum Bilde der Epilepsie gehören (kleine Temperatursteigerungen sind im Gefolge von Krämpfen manchmal zu beobachten). Der Knabe zeigte deutliche Reste der Rachitis, soll auch an Stimmritzenkrampf gelitten haben, jetzt bestand kein Zeichen von Spasmophilie mehr. Die Anfälle wiederholten sich bis zum achten Jahr des Kindes, stets von Temperaturen bis zu 40° begleitet, seither, das ist seit sieben Jahren, sind sie geschwunden und der Junge hat sich geistig und körperlich gut entwickelt. Wahrschein- lich hat es sich um Fieberreaktionen bei einem reizbaren Kinde gehandelt, doch ist trotz der Länge des Intervalles die Epilepsiediagnose nicht gänzlich auszuschließen. Eine andere Art gutartiger Kinderkrämpfe zeigt der folgende allerdings recht ungewöhnliche Fall: Ein ca. neunjähriger Knabe wird mir mit der Diagnose Epilepsie in die Sprechstunde gebracht. Ich erfahre, daß er als halbjähriges Kind im Gefolge eines Darmkatarrhes zum ersten Male Fraisen auf ge wiesen habe, dann waren acht Jahre ohne ähnliche Anfälle ver- gangen, als sich unter Erscheinungen von Erbrechen und sonstigen Darmsymptomen aber- mals allgemeine Krämpfe einstellten. Solche Anfälle wiederholten sich im Laufe eines Jahres zweimal, dazwischen gab es kürzere Anfälle von sekundenlanger Bewußtlosigkeit, Augenverdrehen, Schlafsucht. Das schien tatsächlich für Epilepsie durchaus charakte- ristisch zu sein. Auffallend war nur, daß jedesmal, auch bei den kleinen Anfällen, gastri- sche Symptome, manchmal auch Fieber bis 39°, einige Male heftiges Spucken vorhanden war. Sonst war der Knabe wohl sehr lebhaft, „nervös“, wie der Vater klagte, aber ohne somatische und auch ohne spasmophile Kennzeichen. Die berichteten gastrischen Begleit- merkmale der Anfälle ließen mich in der Diagnose zögern, und ich bat, mir den Knaben einmal in einem solchen Anfalle zu zeigen., Tatsächlich wurde ich zu einem solchen bald geholt, wobei wohl keine ausgesprochenen Krampfanfälle, aber die erwähnten Zuckungen und Augenverdrehungen zu erkennen waren. Was mir aber beim Eintritt ins Zimmer IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 105 sofort auffiel, war der deutliche Acetongeruch, den der Kranke ausströmte. Der Harn enthielt große Mengen Aceton, die einige Zeit nach dem Anfalle verschwunden waren. Damit war mir der Zustand verständlich. Es hatte sich um eine wiederholt auftretende Acetonvergiftung („acetonisches Erbrechen“) bei einem Kinde gehandelt, das hier- bei jedesmal heftige cerebrale Reizsymptome dargeboten hatte. Das in so spätem Kindes- alter auftretende Acetonerbrechen und diese schweren nervösen Begleiterscheinungen stempeln den Fall wohl zu einem recht ungewöhnlichen, aber sie lassen doch die Epilepsie- diagnose als eine irrige erkennen. Seit dieser Zeit sind viele Jahre vergangen, der Knabe ist längst über die kritische Zeit der Pubertät hinaus, und die Anfälle haben sich nicht mehr wiederholt. In diesen beiden Fällen haben wir Konvulsionen vor uns, die anscheinend auf einer toxischen Grundlage beruhen. Nun gibt es aber auch bei gewissen Kindern Konvulsionen, bei denen Hirnerkrankungen vorausgesetzt werden müssen, ohne daß eine Epilepsie besteht. Für die akuten Affektionen des Gehirnes und seiner Häute haben wir diese Konvulsionen bereits kennengelernt, einige andere Formen sollen in folgenden Beispielen vorgeführt werden. Ein zweieinhalb jähriger Knabe machte im Sommer 1909 eine schwere Darmaffek- tion durch, die sich mit kleinen Schwankungen bis zum Oktober hinzog. Am 10. Oktober trat plötzlich ein ausgesprochen epileptischer Anfall auf, dem drei Wochen später ein gleicher folgte. Vom 10. November an angefangen häuften sich diese Anfälle, wobei nicht nur Konvulsionen mit Bewußtseinsverlust, sondern auch kurze Anfälle mit Besinnungslosig- keit sich einstellten. Die Anfälle traten auch des Nachts auf. Manchmal zählte man bis 30 Anfälle in 24 Stunden. Allmählich entwickelten sich deutliche Pseudobulbärerschei- nungen, undeutliche Sprache, Speichelfluß, Schluckbeschwerden, außerdem Zuckungen in der Zunge und im Facialisgebiet. Die Arme zeigen Tremor, die Beine Spasmen, der Gang wird schwerfällig, taumelnd. Der Appetit ist schlecht, der Stuhl angehalten. Dieses Krank- heitsbild nimmt immer mehr an Deutlichkeit zu und hat im April-Mai 1910 seinen Höhe- punkt erreicht. Spasmophile Symptome fehlen vollständig Ende Juni trat unvermittelt eine Besserung auf, die Anfälle werden seltener und hören schließlich gänzlich auf, die Pseudobulbärsymptome treten zurück, verschwinden nach und nach und nur eine Sprach- störung bleibt einige Zeit bestehen, die aber auch völlig überwunden wird. Seit Mitte Juli 1910 ist der Knabe vollkommen gesund, lernt sehr gut, ist lebhaft und intelligent und zeigt nicht die geringste Störung von seiten des Nervensystemes. Wie soll man diesen eigentümlichen Symptomenkomplex deuten ? Auf den Höhepunkt der Krankheit hätte wohl niemand an der Epilepsiediagnose zweifeln können, ja, man mußte sogar an schwere Hirnprozesse denken (Hirn- sklerose ? siehe den nächsten Fall), aber die völlige Heilung der schweren cere- bralen Merkmale und die nun mehr als zehnjährige Gesundheit des Kindes lassen berechtigte Zweifel an dieser Diagnose zu. Diese Bedenken werden noch bestärkt durch die Tatsache, daß ich zwei ganz ähnlich verlaufende Fälle zu beobachten Gelegenheit hatte, von denen der eine einen derzeit siebzehnjährigen Jungen betrifft, der seit ebenfalls mehr als zehn Jahren völlig ohne Anfälle ist. Ich habe diese Fälle seinerzeit als epileptieformen pseudobulbären Symptomenkomplex mit günstigen Verlauf bezeichnet und glaube wohl, daß wir hier eine von der Epilepsie abtrennbare Krankheit vor uns haben, die möglicherweise auf eine chronische Intoxikation von seiten des Darmes zurückzuführen ist. 106 Julius Zappert Ob Sie, meine Herren, derartige Fälle je zu Gesicht bekommen werden, ist zweifelhaft, aber Sie mögen aus dieser Beobachtung lernen daß gerade Krampfkrankheiten, bei denen es in sehr kurzer Zeit zu zahlreichen verschiedenartigen Anfällen und zu schweren Cere- bralsymptomen kommt, zur Vorsicht bei der Epilepsiediagnose mahnen. Noch deutlicher, freilich im ungünstigen Sinne zeigt Ihnen dies der fol- gende Fall. Ein ungefähr vierjähriger Knabe erkrankt angeblich nach einem Trauma —an einer schwer fieberhaften, mit Konvulsionen und Bewußtseinstrübung einhergehenden Krankheit. Er genas, doch fiel anfangs eine leichte linksseitige Extremitätenschwäche auf. Einige Monate später stellten sich abermals Konvulsionen ein, die außerordentlich heftig waren, blitzartig auftraten, an Häufigkeit rasch Zunahmen und schließlich eine Tagesfrequenz bis zu 60 erreichten. Brom war ganz wirkungslos. Eine Körperhälfte war bei den Anfällen nicht vorzugsweise betroffen. .Die Diagnose Epilepsie schien über jeden Zweifel erhaben, wobei man von „symptomatischer“ Epilepsie sprechen konnte, da die durchgemachte Hirnerkrankung und vorübergehende Hemiparese auf einen Erkrankungs- prozeß im Gehirne hinwiesen. Statt des bei dieser Krankheit zu erwartenden gleichmäßigen Verlaufes ohne wesentliche somatische Merkmale und mit nur allmählich sich einstellen- den charakteristischen psychischen Veränderungen traten bei dem Knaben Spasmen der Ex- tremitäten, Schluck- und Sprechschwierigkeiten, namentlich aber ein so rapider geistiger Verfall auf, daß innerhalb weniger Jahre völlige Verblödung mit Eütterungsnotwendigkeit, unwillkürlichem Stuhl- und Harnabgang vorhanden war. Nach vieljährigem Siechtum starb der Knabe im 16. Lebensjahre. Dieser Fall gehört höchstwahrscheinlich, wenn auch eine Autopsie nicht gemacht werden konnte, in das Kapitel der Hirnsklerosen. Es handelt sich bei diesen chronisch progredienten Hirnprozessen um ausgedehnte Binde- gewebswucherungen im Gehirne, die zur allmählichen Aufhebung der intel- lektuellen und motorischen Cerebralleistungen führen. Epileptische Krämpfe kommen hierbei oft, wenn auch nicht regelmäßig, vor. In unserem Falle dürfte eine diffuse Hirnsklerose Vorgelegen haben. Auf die Unterscheidung gegenüber den seltenen anderen Formen von Hirnsklerosen (tuberöse Skle- rose mit fibrösen Tumoren im Gehirne in inneren Organen und in der Haut) und der im Kindesalter kaum zu beobachtenden Hirn- und Rückenmarks- sklerose sei an dieser Stelle nicht näher eingegangen. Nur die Frage soll uns hier beschäftigen, ob man bereits frühzeitig in der Lage gewesen wäre, an eine andere Erkrankung als an Epilepsie zu denken. Da gilt dasselbe, was ich Ihnen bei dem eben erwähnten Falle von epileptiformer pseudobulbärer Er- krankung mit günstigem Verlauf gesagt habe. Plötzlich eintretende schwere epileptische Zustände, bei denen die einzelnen Anfälle sofort durch ihre Vehe- menz und durch ihre außerordentliche Häufung gekennzeichnet sind, berech- tigen zu Zweifeln an der Epilepsiediagnose. Es liegen in der Regel andere Hirn- affektionen vor, meist, wie in diesem und einem anderen Falle meiner Beob- achtung, schwerere, nur vereinzelt, wie in den obenerwähnten Fällen, leichtere Krankheiten als Epilepsie. Von diagnostisch und prognostisch großer Be- deutung ist das Verhalten der Intelligenz. Rapider geistiger Verfall gehört nicht zum Bilde) der Epilepsie, wohl aber zu jenem der diffusen IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 107 Hirnsklerose und darin lag für mich, als ich die oben beschriebenen gutartigen Fälle von pseudobulbären Krämpfen behandelte, auch die Hoffnung, eine Skle- rose ablehnen zu dürfen, da die Jungen während der ganzen Krankheit in- tellektuell nicht geschwächt waren. Wir wollen uns nun von diesen Fällen nichtepileptischer cerebraler Er- krankungen, die weniger wegen ihrer Häufigkeit als wegen ihrer großen Ähn- lichkeit mit Morbus sacer Ihnen als Warnungssignal vor Irrwegen in Erinnerung bleiben mögen, zu solchen wenden, die häufiger, aber auch leichter erkennbar sind. Recht wichtig ist es da, die Hirnsyphilis nicht zu vergessen. Kon- vulsionen können bei luetischen Gehirnerkrankungen in verschiedenartiger Form auf treten. Gut be- kannt, aber von Ver- wechslungen mit echter Epilepsie am weitesten entfernt, sind die ohne Bewußtseinsstörung ein- hergehenden halbseitigen, meist nur auf eine Ex- tremität beschränkten Jacksonfälle bei cir- cumskripten Cortical- erkrankungen. Sie könn- ten immerhin als halbseitige epileptische Anfälle mit nur geringem Bewußt- seinsverlust gedeutet werden. Komplizierter ist folgender Fall: Ich behandle seit Jahren einen derzeit etwa 20 Jahre alten kongenital luetischen Jun- gen. Er leidet an schwersten Hirnsymptomen, ist in bezug auf geistige Funktion und Be- nehmen kaum über das Stadium eines Säuglings hinaus, zeigt außerdem Spasmen der Beine, Reflexsteigerung der rechten oberen Extremität, Pupillenstarre. Der Junge litt früher an recht selten auf tretenden Jacksonartigen Krämpfen der rechten Seite mit kurzer Bewußtlosigkeit. In letzter Zeit stellen sich hei dem Kranken schwere Anfälle mit allen Erscheinungen der epileptischen Insulte ein, ohne daß sonst somatisch oder geistig irgend- eine Änderung im Befinden eingetreten wäre. Man könnte in diesem Falle von syphilitischer Epilepsie sprechen. Sicher ist diese Bezeichnung für das klinische Hauptsymptom berechtigt, aber die an- deren Merkmale lassen doch die diagnostische Bezeichnung einer Hirnlues angezeigter erscheinen. Nicht leicht ist nosologische Einreihung von epileptiforman An- fällen, die als einziges Merkmal einer Hirnsyphilis gelegentlich auf treten. Diese finden sich zuweilen bei kongenitaler Syphilis und stehen auch deswegen der genuinen Epilepsie näher als der Syphilis, als sie auf Brom und Luminal besser reagieren als auf Jod und Quecksilber. Für das kranke Individuum ist es wohl gleichgültig, ob man in solchen Fällen von Epilepsie oder von Hirn- syphilis spricht, nur betreffs der Prognose dürfte doch die ätiologische Er- kenntnis der Fälle von Wichtigkeit sein, weil zuweilen der syphilitischen Epi- Abb. 15. Diffuse Hirnsklerose, Schwachsinn, all- gemeine Spasmen. (Aus dem Karolinen-Kinderspital in Wien, Direktor: Prof. Dr. Knöpfelmacher.) 108 Julius Zappert lepsie doch nach einiger Zeit andere Symptome der cerebralen Lues nachfolgen, durch die der Arzt nicht überrascht sein darf. Gelegentliches Vorhandensein von reflektorischer Pupillenstarre und häufiges Vorkommen einer Imbezillität beweisen, daß in solchen Fällen oft neben den die Anfälle auslösenden Hirn- veränderungen noch andere Läsionen innerhalb dieses Organes bestehen. Schließlich sei noch auf die Anfälle jugendlicher Paralytiker hinge- wiesen, die wohl in der Regel mehr aphasische oder synkopale Formen annehmen, aber doch zuweilen mit allgemeinen Krämpfen einhergehen, die an Morbus sacer denken lassen. In diesen Fällen ist die richtige Erkennung der Anfälle von Bedeutung, da sie als schwere und lebensbedrohende Komplikation des Grundleidens aufzufassen sind. Ich möchte nach dieser eingehenden Besprechung der die Gehirnlues begleitenden Anfälle noch mit einigen Worten daran erinnern, daß auch bei Hirntumoren bisweilen Anfälle nach Art der epileptischen zu beobachten sind. Kommen solche bei ausgesprochenen anderweitigen Merkmalen einer Hirnneubildung oder im Terminalstadium einer solchen vor, so werden Sie sie leicht richtig zu deuten wissen. Anders, wenn derartige Insulte ohne ander- weitige Kennzeichen eines Hirntumors auftreten. Meist sind freilich durch genauere Untersuchung schon zu dieser Zeit Tumormerkmale nachweisbar, aber zuweilen können diese, namentlich bei kleinen Kindern, recht wenig ausgesprochen sein, so daß erst die aufgetretenen Konvulsionen auf ein Ge- hirnleiden hin weisen, das sich im weiteren Verlaufe als Hirntumor zu er- kennen gibt. Überblicken wir nun den Weg, den wir bisher miteinander gegangen sind. Ich habe mich bemüht, Ihnen zu zeigen, daß es verschiedene Formen von Anfällen mit Konvulsionen und Bewußtlosigkeit gibt, die nicht als Epilepsie aufzufassen sind, sei es, daß schwerere, sei es ■— was häufiger im Kindesalter der Fall ist daß leichtere Erkrankungen vor- liegen. In all den beschriebenen Fällen lagen Anfälle nach Art der epileptischen vor, so daß nicht der Insult als solcher, sondern die Begleitumstände bei Stellung der richtigen Diagnose ausschlaggebend gewesen waren. Wir wenden uns nun zu der eingangs erwähnten zweiten Gruppe von zu Verwechslung verleitenden Anfällen, bei denen nicht ausgesprochene Krampf- anfälle, sondern kurze, mit Bewußtseinsverlust einhergehende Attacken vorliegen. Gerade für das Kindesalter sind diese Zustände von größter Bedeutung, weil, wie wir ja schon gehört haben, der Morbus sacer beim Kinde recht oft mit derartigen unscheinbaren Anfällen beginnt, die erst später von ernsten Konvulsionsinsulten abgelöst werden. Beginnen wir mit einem häufigen Beispiel. Ein etwa dreizehnjähriges Mädchen wird Ihnen mit der Angabe vor geführt, daß es zu wiederholten Malen plötzlich sich beklagt habe, daß ihm nicht wohl sei und daß es darauf ohnmächtig zusammengesunken sei. Es sei hierbei recht blaß, liege einige Minuten ruhig und bewußtlos, komme aber bald wieder zu sich und sei dann außer einer Abspannung IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 109 wieder ganz wohl. Solche Anfälle seien beim Kirchgang, bei kleinen blutenden Verletzungen (Nasenbluten), bei Erregungen wiederholt zu beobachten gewesen und haben Angst vor einer beginnenden Epilepsie wachgerufen. Ist dieser Verdacht berechtigt ? In den meisten Fällen nicht. Es handelt sich vielmehr um eine Neigung zu Ohnmachtsanfällen, wie man sie namentlich bei Mädchen vor und während der Pubertät zuweilen zu beob- achten Gelegenheit hat. Das erste Mal mag wohl eine greifbare Ursache, wie die Erregung des nüchtern zum Frühkirchgang erscheinenden Kindes, längeres Stehen, Furcht vor Verblutung, einen Ohnmachtsanfall ausgelöst haben, später ist die Wiederkehr anscheinend nach Art eines pathologischen Bedingungs- reflexes an ähnliche äußere Situationen oder zum mindesten an Begleitumstände geknüpft, die dem Kinde die Gefühle des ersten Anfalles wachrufen. Für den Arzt ist die Aufdeckung dieses psychischen Mechanismus von Wichtigkeit, weil er dadurch vor Fehldiagnosen geschützt wird. Erwähnt sei, daß zuweilen eine lordotische Albuminurie dieser Neigung zu plötzlicher Hirnanämie zugrunde liegt. Ein anderes hierhergehöriges meiner Praxis entnommenes Beispiel: Ein junger, vorwiegend mit frauenärztlicher Tätigkeit beschäftigter Kollege rief mich einmal zwischen 10 und 11 Uhr nachts mit der Bitte an, sofort ein Kind zu besuchen, das unter Bewußtlosigkeit und Delirien erkrankt sei und bei dem er eine beginnende Menin- gitis oder eine Epilepsie befürchte. Die Komplikationen dieses nächtlichen Konsiliums bestanden darin, daß der Patient in einem sehr entfernten ländlichen Bezirke Wiens wohnte und daß zu dieser Nachtstunde die elektrische Straßenbahn nicht mehr verkehrte und ein anderes Fuhrwerk bei den damaligen Wiener Verkehrsverhältnissen entweder gar nicht oder nur um fabelhafte Summen zu haben gewesen wäre. Ich zögerte daher begreiflicher- weise, einen etwa vierstündigen Hin- und Hermarsch während der Nacht anzutreten und erkundigte mich telephonisch um die genaueren Umstände des Falles. Da erfuhr ich nun, daß das bisher ganz gesunde etwa vierjährige Kind abends ganz wohl gewesen sei, in der Nacht plötzlich unter Schreien und den Zeichen heftigster Angst aufgefahren sei, die Um- gebung nicht gekannt habe, auf keine Beruhigung reagiert und unverständliche Laute ausgestoßen habe. Erst nach längerer Zeit habe es sich etwas beruhigt, auf Fragen geantwortet und sei jetzt eingeschlafen. Diese Beschreibung ließ wohl kaum einen Zweifel zu, daß ein Anfall von Nachtschrecken (Pavor nocturnus) Vorgelegen sei, der prognostisch nicht zu den geringsten Befürchtungen Anlaß gab. Der Kollege erkannte die Dichtigkeit dieser Auffasung und versprach, mich beim Auftreten anderer Erscheinungen oder bei Wiederholung zu verständigen, was nicht erfolgt ist. Meist sind es allerdings nicht die Ärzte, sondern die Eltern des Kindes, die bei Pavor nocturnus an Epilepsie denken und daher angsterfüllt den Spe- zialisten auf suchen, besonders dann, wenn die Anfälle sich einige Male wiederholt haben. Die Begleitumstände des Falles lassen fast immer, auch ohne Beobachtung des Anfalles selbst, die richtige Diagnose stellen. Ebenso hat auch das Nachtwandeln der Kinder mit Epilepsie nichts zu tun. Da wir gerade bei Besprechung nächtlicher Zwischenfälle sind, sei kurz erwähnt, daß auch zwischen Enuresis nocturna und Epilepsie Ver- wechslungen unterlaufen können. Es kann nämlich Vorkommen, daß ein nächt- 110 Julius Zappert lieber epileptischer Anfall vollkommen unbemerkt verläuft, daß aber ein hier- bei auf tretender, unwillkürlicher Urinabgang des Morgens erkennbar und als Bettnässen gedeutet wird. In der Enuresisliteratur spielt diese epileptische Genese einer scheinbaren Enuresis eine recht große Rolle und es wird insbe- sondere darauf hingewiesen, daß namentlich ein in großen Pausen auftretendes Bettnässen diese Deutung zulasse. Meiner eigenen Erfahrung nach wird diese als Epilepsie larvierte Enuresis in ihrer diagnostischen Bedeutung über- schätzt. Nächtliche epileptische Insulte mit Harnabgang sind doch zu- meist von stürmischer Art und die Laute, die das Kind von sich gibt, die Be- wegungen während der Krämpfe lenken wohl die Aufmerksamkeit der Um- gebung auf sich. Mir ist nicht ein einziges Mal ein Fall vor geführt worden, bei dem ich eine derartige Differentialdiagnose hätte machen müssen, wenn ich auch das Vorkommen nächtlichen Einnässens bei Epilepsie sehr gut kenne. Jedenfalls wird Ihnen aber die Möglichkeit derartiger Verwechslungen bei der Behandlung atypischer Enuresisfälle vor Augen schweben müssen. Die eben beschriebenen nicht epileptischen Bewußtseinsstörungen sind genügend ausgeprägt, um bei einiger Erfahrung richtig erkannt und von epi- leptischen Petit-mal-Anfällen unterschieden zu werden. Hingegen bietet der echte epileptische Petit-mal-Anfall diagnostisch oft die größten Schwierigkeiten. Für die epileptischen Petit-mal-Anfälle im. Kindesalter ist das. Vorhandensein von schwach ausgeprägten motorischen Erschei- nungen bezeichnend, die einen krampfartigen, unzweckmäßigen Charakter haben. Man sieht z. B. ein tonisches Verdrehen nach der einen Seite, ein Verzerren des Gesichtes, ein plötzliches Nachvornesinken (Salaamkrämpfe), ein unbewußtes Heben eines Armes, ein Ausstößen unartikulierter Laute. Ferner ist der Bewußtseinsverlust wenn auch nur für einige Sekunden kaum zu übersehen. Zuweilen sind im Beginn als, Aura unangenehme Sensa- tionen, Ameisenlaufen, Kribbeln, vorhanden. Auch ist bei Petit mal auf epi- leptischer Grundlage das Fehlen einer auslösenden Ursache der Anfälle, nament- lich im Beginne der Krankheit, bemerkenswert, ebenso wie größere Pausen zwischen den einzelnen Insulten für die epileptische Genese derselben verwertbar sind. Recht wichtig ist die Anamnese, die zuweilen einen voran- gegangenen Konvulsionsanfall mit tonischen oder klonischen Krämpfen er- kennen läßt, sowie namentlich der weitere Verlauf, der durch unvermitteltes Auftreten eines echten epileptischen Anfalles das Wesen des Leidens sicherstellt. Meist sind derartige Kinder geistig nicht sehr geweckt, schlechte Schüler, träge und unlustig in ihren Arbeiten, doch darf gerade diese psychische Beschaffenheit epileptischer Kinder nicht überschätzt werden. Diese Merkmale kommen namentlich dann in Betracht, wenn die Diffe- rentialdiagnose zwischen Epilepsie und Hysterie in Erwägung ge- zogen werden soll. Darin liegt eine der schwersten Aufgaben für den Arzt, um so mehr, als ja in der Regel die Anfälle, wegen welcher ärztlicher Rat eingeholt wird, nur nach der Beschreibung gedeutet werden müssen. IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 111 Im folgenden soll auch auf stärkere Krampfanfälle hingewiesen werden, insofern sie Verwechslungen zwischen Epilepsie und Hysterie ermöglichen. Hysterische Anfälle kennzeichnen sich vorerst durch das Vorangegangen- sein eines psychischen Traumas, eines Schrecks, eines körperlichen Un- falles, einer nicht zum Ausdruck gebrachten schweren inneren Erregung. Sexuellen Charakter müssen diese psychischen Erlebnisse beim Kinde nicht besitzen. Gewöhnlich tritt der Anfall nicht sofort nach dem Auslösen des An- lasses auf, sondern es besteht eine mehrtägige seelische Inkubationsdauer. Kommt es dann zu Anfällen, so zeigen diese oft eine auffällige Häufung, wiederholen sich in den ersten Tagen sehr oft, schwinden dann vielleicht für Wochen oder Monate, um dann wieder plötzlich gehäuft aufzutreten. Manch- mal bevorzugen die Anfälle bestimmte Tageszeiten, ja ganz besonders Stunden, treten häufig in den Abendstunden, selten bei Nacht oder mitten im Schlafe auf wie die epileptischen nächtlichen Anfälle. Im Gegensatz zu dem oft brüsken Einsetzen der epileptischen Attacken, die auf der Gasse, in gefährlichen Situationen auftreten können, haben Hysterische ihre Anfälle meist zu Hause, im Zimmer, jedenfalls in einer Umgebung, die ihnen Gelegenheit zum Schutze bietet. Daher findet man bei epileptischen Anfällen recht häufig Verletzungen, evtl. Zungenbisse, während bei Hysterie solche äußerst selten sind. Der Insult selbst hat, namentlich im Kindesalter, meist einen koordinierten Charakter oder läßt sich mit einem Affekt (z. B. Angst) oder einem Traum- zustande in Beziehung bringen, während bei Epilepsie die Zuckungen, wenn sie vorhanden sind, gleichmäßige tonische oder klonische Formen annehmen. Endlich besteht bei Hysterie meist ein mehr oder weniger hoher Grad von Bewußtseinsrest, der z. B. atif Schmerzreize, auf heftiges Anrufen Beaktionen erkennen läßt, ja, es kann eine direkte Beantwortung von Fragen stattfinden, ohne daß später Erinnerung für das Geschehene besteht. Alle diese Kenn- zeichen des hysterischen Anfalles können natürlich in leichten, atypischen Anfällen ebenso im Stiche lassen, wie die erwähnten Merkmale des epilep- tischen Anfalles oft vermißt werden. Namentlich bei den kurzen Petit-mal- Insulten sind höchstens nur vereinzelte dieser Kennzeichen vorhanden, so daß die Entscheidung zwischen Hysterie und Epilepsie oft nur mehr ver- mutet als gefällt werden kann. Eine Beihe von Beispielen soll Ihnen die Irrtumsmöglichkeiten zeigen. Vor einigen Jahren wurde mir ein etwa zehnjähriger Knabe aus der Provinz vor- gestellt, der seit zwei Jahren in großen Zwischenräumen Anfälle aufweist, die in Auf- reißen des Mundes, leichten Zuckungen im Gesichte, sehr kurz andauernder Bewußtseins- störung sich äußern. Der Knabe weiß, wahn ein solcher Anfall kommt, da ein Kribbeln in der Zunge ihn einzuleiten pflegt. Einmal wurde auch nachts ein derartiger Anfall be- obachtet, bei dem Zuckungen in den Gliedmaßen bestanden hatten. Das Kind wies leichte Degenerationszeichen (abnorme Ohrenbildung, Eacialisungleichheit) auf, war von mäßiger Intelligenz. Der Arzt sendet mir seine Diagnose auf Hysterie. Ich halte diese Auf- fassung für eine irrige und nehme eine Epilepsie an. Gründe; Die sensible Aura in der Zunge, die Zuckungen im Gesichte, der nächtliche schwerere An- 112 Julius Zappert fall, die großen Pausen zwischen den Anfällen, das körperliche und intellektuelle Verhalten des Kindes. Im Jahre 1917 kam ein damals zwölfjähriger Knabe mit seinen Eltern als Flüchtling nach mannigfachen Aufregungen nach Wien. Im Frühjahr 1918 stellte sich zuerst ein Anfall von Krämpfen bei dem Kinde ein, denen in wochen- oder monatelangen Pausen weitere ähnliche folgten. Der sehr intelligente, lebhafte Knabe gibt über diese Anfälle genaue Auskunft und berichtet, daß er ein krampfartiges Zusammenziehen eines Armes spüre und auch sehe, daß der Arm ohne sein Wollen sich verkrümme. Darüber, ob damit der Anfall erledigt sei oder ob eine kurze Phase von Bewußtlosigkeit folge, ist eine genaue Auskunft nicht zu erhalten. Die Eltern halten eine solche für möglich, der Patient stellt sie in Abrede. Bemerkenswert ist, daß diese Anfälle stets bei Nacht nach vorherigem Erwachen auftreten. Manchmal sind die Anfälle nur durch ein Kribbeln im Arme (links) gekenn- zeichnet, der Krampf kann bisweilen durch starken Druck auf den Arm verhindert werden. Hier und da kommt es nur zu kurzen Zuckungen während des Schlafes, welche die Mutter, die wochenlang ängstlich am Bette des Jungen gewacht hatte, beobachten konnte. Im ersten Halbjahre wurden alle vier bis sechs Wochen, dann seltener diese Anfälle konstatiert, doch waren zweimal Anfälle mit stärkeren Zuckungen und Bewußtseinsverlust während der Nacht beobachtet worden. Seit Beginn 1919 bis jetzt (Ende 1921) sind keine Anfälle mehr vorgekommen. Der früher magere, erregte Junge sieht besser aus, ist ruhiger. Soma- tische Symptome fehlen, Wassermann ist negativ. Bemerkenswert ist jedoch, daß der Knabe lieber mit der linken als mit der rechten Hand arbeitet, jedoch rechts schreibt. Die Diagnose schwankt zwischen Epilepsie und Hysterie. Der Hausarzt vertritt die gün- stigere Auffassung Hausärzte neigen in Zweifelsfällen immer zur Hysteriediagnose —, ich möchte eher an die Epilepsie denken. Für Hysterie spricht das psychische Verhalten und die hohe Intelligenz des Patienten, die klare Auskunft über die Anfälle, die der Krank- heit vorangegangenen Aufregungen, das Sistieren seit zwei Jahren. Für Epilepsie sind verdächtig der Beginn in den Pubertätsjahren, die ausschließlich nächtlichen Anfälle, die großen Pausen zwischen diesen, das beobachtete Vorkommen von stärkeren Anfällen mit sicherer Bewußtlosigkeit, die Neigung zur Linkshändigkeit. Daß die Anfälle seit längerer Zeit ausgeblieben sind, führe ich auf die dauernde Luminalbehandlung zurück. Eine Ent- scheidung werden wohl erst die Ereignisse der nächsten Jahre bringen. Vielleicht wäre eine solche sofort möglich gewesen, wenn ein Arzt Gelegenheit gehabt hätte, derartige nächt- liche Anfälle selbst zu sehen. Das ist aber bei der kurzen Dauer derselben nicht möglich gewesen, und man ist daher auf die Deutung der vom Patienten und seiner Umgebung gebrachten Schilderung angewiesen gewesen. In meinem Ordinationsprotokoll finde ich Notizen über einen mir von einem nam- haften Laryngologen übersendeten sechsjährigen Knaben, der innerhalb der letzten drei Monate dreimal kurze Zeit nach dem Einschlafen Anfälle gehabt habe, die sich in Röcheln des erwachten Kindes und in großer Aufgeregtheit äußern; dann schlafe das Kind wieder ein und ist nächsten Tages ohne Erinnerung an den Anfall. Zum ersten Male soll dieser Anfall nach einer Verletzung auf ge treten sein, über die sich das Kind sehr aufgeregt habe. Objektiv war bei dem Kinde außer den Zeichen einer Neuropathie nichts zu finden. Was soll man in diesem Falle den Eltern, die uns in der Ordination direkt die Frage nach einer Epilepsie vorlegen, sagen ? Ich überlegte, daß für Epilepsie nur die großen Zwischenräume der Anfälle und die ominöse Bezeichnung „Röcheln“ spreche, daß hingegen die Auslösung der Insulte durch ein psychisches Trauma, das Erwachen und die Erregtheit während des Anfalles, die nervöse Beschaffenheit des Patienten mehr zugunsten eines psychischen be- dingten Zustandes zu verwerten sind und gab den Eltern eine günstige Prognose. Ob ich dabei nicht einem diagnostischen Irrtum unterlegen bin, weiß ich nicht. Sicher war dies der Fall bei einem Kinde, das ich erst vor kurzem in meiner Sprech- stunde gesehen habe. Ein ca. zehnjähriger Knabe wird mir von der erregten Mutter mit der Angabe gebracht, daß er seit etwa einem Jahre an Anfällen von Erbrechen leide. IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 113 Diese treten unvermittelt und plötzlich auf und gehen, wie mir die Mutter ausdrücklich erklärte, mit kurzer Bewußtseinstrübung einher. Der Knabe macht einen aufgeweckten, netten Eindruck, objektive Symptome fehlen. Trotzdem erschien mir der Fall mit Rück- sicht auf die gemeldeten Bewußtseinsstörungen epileptisch verdächtig und ich verordnete, allerdings ohne der Mutter diesbezüglich eine Andeutung zu machen, Luminal. Ungefähr zwei Monate später erschien der Knabe abermals in meiner Ordination, diesmal in Beglei- tung seines Vaters, der mir Angaben machte, die einigermaßen mit jenen seiner „nervösen“ Frau in Widerspruch standen. Eine Bewußtlosigkeit bestehe nicht, der Knabe sehe nur ■oft, wenn er das Brechgefühl bekomme, hilfesuchend und ängstlich umher, das Erbrechen trete zuweilen bei jeder Nahrungsaufnahme auf, wobei das Kind spontan das Zimmer verlasse und erst im Klosett erbreche, dann wieder ins Zimmer zurückkehre und waiter esse. Früher habe nur Würgen ohne Erbrechen bestanden. Alles schien für einen Fall von habituellem Erbrechen zu sprechen, und meine ursprüngliche Auffassung des Zustandes war scheinbar dadurch beeinflußt worden, daß ich zuwenig kritisch und wohl auch zuwenig eingehend den Angaben der neuropathischen Mutter vertraut hatte. Meine anfängliche Annahme war aber doch die richtige gewesen. Es haben sich bald nach der Konsultation Anfälle eingestellt, die als sicher epileptisch zu deuten sind und noch weiter bestehen. Leichter ist auch der folgende Fall zu deuten: Ein hübsches, intelligent aussehendes fünfjähriges Mädchen wird mir von seiner Mutter in die Spitalambulanz gebracht mit der Befürchtung, daß es an beginnender Epi- lepsie leide. Mitten in seiner Beschäftigung werde es plötzlich von einem Anfalle über- rascht, bei dem es wie geistesabwesend vor sich hinstarre, einige Silben murmle, die etwa wie „Sum sum“ klingen, dann sofort wieder zu sich komme und in seiner Beschäftigung fortfahre. Diese Anfälle treten zuweilen wiederholt am Tage, dann wieder in mehrtägigen Pausen auf. Petit-mal-Zustände sehen zuweilen genau so aus, so daß die Merkmale des Anfalles diesen Verdacht erwecken konnten. Da kam uns aber die Anamnese zu Hilfe. Das Kind besucht einen öffentlichen Kindergarten und war als eines der anstelligsten und gescheitesten der dortigen Kinder dazu ausersehen worden, bei einer Feier ein größeres Gedicht auswendig zu lernen. Das Lernen des Gedichtes und namentlich die Deklamation vor den versammelten Gästen gingen natürlich nicht ohne Aufregung einher, doch er- ledigte sich das Kind seiner Aufgabe mit so viel Geschick, daß es nachher immer wieder von Freunden aufgefordert wurde, das Gedicht aufzusagen. Bei einer solchen Produktion blieb es einmal stecken und markierte die peinliche Pause durch einige Laute, die- ähnlich klangen wie die bei den späteren Anfällen wiedergegebenen. Nun stellte sich dieses Stecken- bleiben und das Summen jedesmal bei Rezitation des Gedichtes ein, so daß dies von den Eltern untersagt wurde. Aber die Anfälle überdauerten die anfängliche Gelegenheits- ursache, so daß die Mutter ärztlichen Rat auf suchte. Es ist klar, daß diese Vorgeschichte für die Hysterieauffassung des Zustandes entscheidend war. Die hier angeführten Fälle von kleinen Anfällen, die eine Entscheidung zwischen Epilepsie und Hysterie notwendig gemacht haben, können Ihnen beweisen, wie schwer die richtige Diagnosenstellung auf Grund der dargebotenen Beschreibungen ist. Selbst die scheinbar deutlichen Hysteriekennzeichen, wie auslösende psychische Traumen, nicht ganz getrübtes Sensorium, fehlende Zungenverletzung, gehäuftes Auftreten, koordinierte Bewegungen und Hand- lungen im Anfalle sind nicht immer verläßlich, ja, es wurden jüngst Epilepsie- fälle bei Kindern beschrieben, die im unmittelbaren Zusammenhang an eine seelische Erschütterung eingesetzt hatten. Man hat früher, um den diagnosti- schen Schwierigkeiten zu entgehen, von Hysteroepilepsie gesprochen und damit Zwischenfälle unklarer Art mit klonisch-tonischen Krämpfen verstanden. Zappert, Krankheiten des Nervensystems. 114 Julius Zappert Diese irreführende Bezeichnung ist wohl jetzt aus der Literatur verschwunden, aber es ist die Kombination beider Krankheiten bei einem Individuum nicht auszuschließen. So wird von einem französischen Autor die Krankengeschichte eines Jungen mitgeteilt, der seine epileptischen Anfälle hysterisch imitiert hatte. Auch gibt es, wie ja allen öffentlichen Kettungsgesellschaften in den Großstädten gut bekannt ist, Menschen, die epileptische Insulte nachzuahmen verstehen, um das öffentliche Mitleid wachzurufen, darunter tatsächliche Epileptiker, die ihre eigenen Anfälle, soweit sie ihnen bewußt und beschrieben sind, imitieren. Es gibt aber außer der Epilepsie und Hysterie noch andere ähnliche An- fallsformen, deren Kenntnis für Sie von Wichtigkeit ist. Ein achtjähriges Mädchen wird mir mit der Angabe gebracht, daß es vor etwa zwei Jahren angeblich aus Schreck über einen hellenden Hund an Anfällen erkrankt sei, bei denen es sekundenlang starr sieht, mit den Augen blinzelt, einen anscheinend sehr kurzen Bewußtseinsverlust aufweist, aber dann sofort in seiner Beschäftigung fortfährt. Solche Anfälle stellten sich gleich anfangs sehr häufig, bis zu 30 im Tag, ein, sie bestehen seit zwei Jahren unverändert fort, ohne das Befinden des intelligenten bescheidenen Kindes zu beeinträchtigen. Dieser Fall paßt weder in den Kähmen der Epilepsie noch in jenen der Hysterie. Eine Epilepsie, die so schwer ist, daß sie zu so gehäuften Anfällen führt, müßte wohl das geistige Befinden und das Wohl- behagen des Kindes einigermaßen beeinträchtigen; auch würden bei so zahl- reichen Petit-mal-Anfällen doch schwerere Insulte unterlaufen sein, die stärkere Zuckungen und Bewußtseins Verluste dargeboten hätten. Ebenso gehört eine derartige Gleichmäßigkeit und ununterbrochene Keihe von Anfällen nicht zum Bilde der Hysterie, bei der sich im Laufe der Zeit wohl andersgeartete gefühls- betontere Anfälle eingestellt hätten. Tatsächlich wird das durch den vorliegen- den Fall gekennzeichnete Leiden in neuerer Zeit von beiden genannten Krank- heiten abgetrennt und nach Friedmann als „nervöse Absenzen“ (Pyknolepsie) bezeichnet. Es ist bei kleinen Kindern nicht selten ich habe wiederholt solche Fälle gesehen und besitzt eine gute Prognose. Ohne irgendwelche äußeren Anlässe verschwinden die Anfälle und bleiben dauernd aus. Aber ganz verläßlich ist dieser Zustand doch nicht und einige der von Friedmann und anderen anfangs hierhergerechnete Fälle entpuppten sich schließlich doch als Epilepsie. Anfangs wurden diese Zustände als Narkolepsie bezeichnet und einem Zustand gleichgestellt, den Geline au vor Jahren beschrieben hat. Diese Narkolepsie ist aber etwas anderes, wie der folgende Fall zeigt. Erst vor kurzem wurde mir in der Ambulanz zum zweiten Male ein zwölfjähriges Mädchen vorgeführt, bei dem die eigentümliche Klage besteht, daß es mitten in jeder ruhigen Beschäftigung einschlafe und dann oft längere Zeit im Schlafe verharre. Weckt man es auf, so ist es etwas schlaftrunken, aber sonst ganz frisch und sofort wieder für seine Beschäftigung zu haben. An dem blühend gesund aussehenden, allerdings nicht sehr intelligenten Kinde ist sonst nichts IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 115 Auffälliges zu bemerken. Diese Zustände von Narkolepsie sind insbesondere im Kriege besser bekannt worden, da es vorgekommen ist, daß junge Soldaten auf Vorposten oder sonst verantwortlichen Stellungen vom Schlafe befallen wurden und vor der Gefahr standen, kriegsgerichtlich verurteilt zu werden. Therapeutisch ist diese unangenehme Lebensmitgift nicht zu beeinflussen, von der Epilepsie bzw. den postepileptischen Schlafzuständen ist sie aber scharf zu trennen. Schließlich können außer Krampf- und Petit-mal-Anfällen auch post- epileptische Dämmerzustände gelegentlich Anlaß zu diagnostischen Irr- tümern abgeben. Ich möchte aus dieser Gruppe nur eine Form besprechen, die für die Kinderpraxis von Bedeutung ist, die sog. Eluchtzustände (Poro- manie). Was Ihnen in solchen Fällen von den besorgten Eltern erzählt wird, ist sonderbar genug. Ein sonst nicht ungewöhnliches Kind -—meist handelt es sich um Knaben über 12 Jah- ren kommt eines Tages von der Schule oder irgendeinem Spaziergange nicht nach Hause. Erkundigungen bei Bekannten, bei denen der Knabe sonst zu verkehren pflegt, sind er- folglos. Man erfährt einige Tage nichts von dem Verlorengegangenen. Dann erscheint er wieder spontan oder von der Polizei, der der ziellos vagierende Junge aufgefallen war, aufgegriffen, zu Hause. Der Junge ist im hohen Grade ermüdet, hungrig, schmutzig, erzählt verworrenes Zeug über seine Erlebnisse, fügt sich aber sonst wieder ganz ruhig in die Verpflichtungen des häuslichen Lebens. Man hat den Vorfall nahezu vergessen, als ganz unerwartet abermals ein solches Davonlaufen sich ereignet, das sich nun. in Zwischen- räumen einige Male wiederholen kann. Die ärztliche Deutung solcher Fluchtzustände ist nicht leicht. Oft handelt es sich lediglich um überspannte, durch Lektüre oder Kinos verdorbene Jungen, die auf diesem Wege ein neues Leben als Schiffsjungen usw. beginnen wollen. In solchen Fällen fehlt allerdings meist die für den Zustand charakteristische Wiederholung der Fluchtversuche. In anderen Fällen haben wir es mit degene- rierten Vagantennaturen zu tun, die auch später ein unstetes Leben führen, für einen gewöhnlichen bürgerlichen Beruf schwer zu haben sind und nicht selten in Versorgungsanstalten oder im Arrest ihr Leben beendigen, zuweilen allerdings als Künstler, politische Führer usw. eine Bolle spielen. In noch an- deren Fällen sind die Grundlagen dieser Fluchtversuche Angstzustände, Furcht vor Strafen, vor Elternkonflikten, vor der Schule, wobei immerhin zwischen den bestehenden Ursachen und der eingetretenen Folge ein Zusammenhang besteht. Und endlich handelt es sich zuweilen um epileptische Dämmer- zustände, langdauernde Absenzen, die durchaus pathologischen Charakter besitzen. Gerade diese Formen der Poromanie zeichnen sich durch das völlig Unmotivierte des Davonlaufens aus. Sie werden so geschildert, daß der Junge planlos umherirrt, kaum ißt, wenig schläft und über die Vorgänge dieses Wan- derns nicht orientiert ist. Oft erwacht er aus diesem Dämmerzustände an irgend- einem fremden Orte, weiß nicht, was mit ihm los ist und sucht dann erst, manch- mal mit fremder Hilfe, das Elternhaus auf. Da man ja in der Eegel diese Jungen erst nach dem Fluchtversuch bzw. in der Zwischenzeit zur ärztlichen Begut- achtung erhält, ist die Diagnose, namentlich die eines postepileptischen Zu- 116 Julius Zappert Standes, nicht leicht, um so mehr, als die eigentlichen epileptischen Anfälle äußerst kurz und unmerklich sein können. Man wird einen epileptischen Däm- merzustand um so eher annehmen, je unklarer die Motive und die Ausführung dieses Davonlaufens, je größer die Erinnerungslosigkeit für die Ereignisse des Wegbleibens sind, je verdächtiger die sonstige Anamnese für Epilepsie er- scheint. Seien Sie aber immer vorsichtig mit der Epilepsiediagnose in solchen Fällen und lassen Sie sich nicht zu schnell zu einer solchen überreden, wenn der vagabundierende Junge etwa dumme Streiche ausgeführt hat und durch ärzt- liches Gutachten die Unzurechnungsfähigkeit infolge Epilepsie erwiesen wer- den soll. An einer größeren Anzahl von Beispielen habe ich versucht, Ihnen, meine Herren, ein halbwegs vollständiges Bild der verschiedenartigen Zustände zu geben, die bei der Diagnose einer kindlichen Epilepsie zu Irrtümern Anlaß geben können. Sie hätten nun freilich das Recht, mir den Vorwurf zu machen, daß ich Ihnen durch die Fülle der Verwechslungsmöglichkeiten die Diagnose dieser Krankheit nicht erleichtert, sondern erschwert habe. Dieser Vorwurf träfe mich nicht unberechtigt, aber auch nicht unvorbereitet. Denn ich will es nicht leugnen, daß ich diesen Einwand mit einer gewissen Absicht herbei- geführt habe. Mir kam es darauf an, Ihnen eine gewisse Scheu vor der Epi- lepsiediagnose bei Kindern beizubringen und «Ihnen vor Augen zu führen, wie vorsichtig man mit dieser Annahme sein muß. Wenn wir überlegen, daß selbst klinisch unzweifelhaft scheinende Anfälle, wie sie z. B. bei den beschriebenen pseudobulbären Krampfzuständen oder bei dem Fall von acetonischer Darm- infektion, anderen Grundlagen entsprechen, daß scheinbar sichere Petit-mal- Zustände, wie etwa jene der Friedmannschen Pyknolepsie, von der Epilepsie zu trennen sind, so wird man zurückhaltend, vorsichtig in der Dia- gnose und damit auch in der Prognose der Epilepsie im Kindes- alter und zieht es vor, lieber von epileptiformen Krämpfen als von Epilepsie zu sprechen. Aber selbst dort, wo alle Zeichen für Morbus sacer sprechen, ist man noch keineswegs verpflichtet, eine unbedingt ungünstige Prognose zu stellen. Schon mehrjährige Remissionen, wie sie nicht selten zu beobachten sind, werden von den Eltern als Wohltat empfunden, da sie wenigstens die Schulfähigkeit und die sonstige Entwicklung des Kindes nicht stören. Darüber, ob die im Kin- desalter aufgetretene Epilepsie nicht unter Umständen überhaupt heilbar sei, sind die Ansichten geteilt. Bedeutende Kenner und Bearbeiter dieses Leidens halten eine Ausheilung für möglich, und auch ich habe Fälle mit so langer Ruhe nach mehrfachen Anfällen gesehen, daß ich eine Heilungsmöglichkeit nicht aus- schließen möchte. Maßgebend sind hierbei namentlich Fälle, bei denen seit Jahren keinerlei antiepileptische Mittel verabreicht, ja, wo sogar Alkohol in mäßigen Mengen genossen wurde, ohne daß neuerliche Anfälle auf getreten waren. Auch die therapeutische Beeinflussung des Leidens erscheint mir nicht aussichtslos, und darüber möchte ich Ihnen noch einiges sagen. Es kann selbstverständlich nicht meine Absicht sein, hier das so viel be- IV, Epilepsie, Spasmopliilie und andere Anfallskrankheiten 117 sprochene und umfangreiche Kapitel der Therapie der Epilepsie auch nur in den gröbsten Umrissen zu erörtern. Aber auf einige häufige Fehler in der Behandlung des Leidens im Kindesalter möchte ich doch mit einigen Worten eingehen. Die Fehler, welche in dieser Beziehung oft begangen werden, beziehen sich vornehmlich auf die altbekannte Brombehandlung. Nach zwei Richtungen begegnet man hier Irrtümern. Das Mittel wird nicht zweckmäßig dosiert, und es wird dort verordnet, wo es nicht am Platze ist. Es wird Ihnen z. B. ein sechsjähriges Kind mit der Angabe vorgeführt, daß es in recht kurzen Pausen an typischen epileptischen Anfällen leide. Diesem Kinde wurde eine 2%ige Bromlösung mit der Weisung verschrieben, davon alle zwei Stunden ein Kinderlöffel durch ~einige Zeit'’ zu nehmen. Darin liegt ein doppelter Fehler. Erstens ist die Dosis viel zu gering und zwei- tens ist die Notwendigkeit des längeren Gebrauches nicht genügend ausge- sprochen. Will man unzweifelhafte häufige Anfälle von epileptischem Cha- rakter durch Brom beeinflussen, so müssen große Gaben des Mittels durch län- gere Zeit gegeben werden. Auch lehrt die Erfahrung, daß größere Einzelgaben wirksamer sind als kleine verzettelte Dosen. Endlich ist es richtiger, vorerst mit großen Bromdosen die Behandlung einzuleiten und dann erst zu kleineren Mengen überzugehen. Man gibt also bei einem Kinde der obigen Altersstufe sofort 2 g pro die auf einmal, bei besonders schweren Anfällen auch 3 g in zwei Tagesraten, läßt diese Bromdosis etwa 8 Tage hintereinander täglich nehmen, dann geht man auf 1 g herab und bleibt bei dieser Menge mindestens einen Monat. Bleibt das Kind während der ganzen Zeit ohne Anfälle, dann ist man berechtigt, das Mittel für einige Zeit, etwa zwei Wochen, auszusetzen, schiebt aber immer wieder durch ein bis zwei Wochen eine Bromdarreichung von 1 g ein. Derartige langdauernde Bromkuren sind bei Kindern dann angezeigt, wenn ausgesprochen epileptische Anfälle mit Bewußtlosigkeit und Konvulsionen zu erwarten sind. Vertragen wird das Mittel im Kindesalter meistens ganz gut. Doch bewegen sich die Ärzte, bei der Suche nach einer Bromintoxi- kation zuweilen auf falscher Fährte. Die bei Erwachsenen so überaus häufige und charakteristische Bromacne in Form kleiner Eiterpusteln im Ge- sichte und am Körper sind bei Kindern nicht häufig. Die Hautintoleranz gegen Brom äußert sich beim Kinde vielmehr in ausgebreiteten ekzemartigen, borkigen Haut Veränderungen, die namentlich an den Extremitäten zum Vorschein kommen, im ganzen jedoch ein recht seltenes Vorkommnis sind. Viel häufiger bemerkt man bei Kindern, die Brom nicht vertragen, Erscheinungen von seiten des Verdauungsapparates, Appetitlosigkeit, Auf stoßen, üblen Geruch aus dem Munde sowie allgemeine Müdigkeit, Übellaunigkeit, Schlafsucht. Solche Intoxikationsmerkmale treten zuweilen nicht erst nach längerer Bromdar- reichung, sondern schon nach wenigen Tagesdosen auf. Es besteht bei manchen Kindern anscheinend eine Überempfindlichkeit gegen das Mittel überhaupt, die sich einer dauernden Darreichung desselben störend in den Weg stellt. Der zweite Fehler, der nicht selten bei der Bromtherapie gemacht wird, 118 Julius Zappert ist der, daß das Mittel in Fällen verabfolgt wird, bei denen seine Anwendung nicht indiziert ist. So stellen sich zuweilen Kinder in der Sprechstunde ein, die vor etwa y2 Jahre einen Anfall nach Art eines epileptischen durchgemacht haben und seither konstant Brom einnehmen. Diese langdauernde Bromthera- pie scheint zwecklos zu sein. Man kann bei sehr selten auftretenden Anfällen entweder eine fraktionierte Behandlung mit Unterbrechungen einleiten, wie ich sie eben beschrieben habe, oder aber was vorzuziehen ist man ver- zichtet anfangs auf eine längere Brombehandlung und wartet ab, ob über- haupt weitere Anfälle auftreten, oder man gibt ein anderes Mittel, bei dem nicht so leicht Gewöhnung oder Intoleranzerscheinungen sich einstellen. Noch häufiger aber wird der Fehler der Verabfolgung von Brom in unge- eigneten Fällen dann gemacht, wenn es in längeren Kuren bei Petit-mal- Zu- ständen verschrieben wird. Gegen Petit-mal-Anfälle nützt Brom nicht. Das ist eine Erfahrungstatsache, die sonderbarerweise wenig bekannt ist und die überaus häufig zu therapeutischen Fehlern führt. Bis vor wenigen Jahren hätte ich es bei dieser negativen Feststellung bewenden lassen müssen jetzt bin ich in der glücklichen Lage, Ihnen jenes Mittel nennen zu können, das in solchen Fällen Anwendung finden soll. Es ist dies das Luminal. Je häufiger ich dieses Medikament zu verordnen Gelegenheit habe, desto mehr gewinne ich die Meinung, daß wir in ihm ein Specificum namentlich bei der Kinderepilepsie besitzen, das vielfach dem Brom überlegen ist. Das Luminal wirkt nicht nur bei ausgesprochenen epileptischen Insulten, son- dern es hemmt auch sehr häufig die schwachen Anfälle und verdient daher bei Petit-mal-Zuständen ausgiebige Verwendung. Es hat den Vorteil, keine Neben- wirkungen zu entfalten, wenn es in geeigneter Dosis gegeben wird und bewirkt anscheinend keine Gewöhnung. Letztere Tatsache ist vorteilhaft, weil man das Mittel durch Monate und Jahre geben kann, ohne daß es seine Wirkung verliert, ist aber auch insofern nachteilig, weil ein Aussetzen des Mittels leicht wieder zu Anfällen führen kann. Ich pflege daher bei epileptischen oder dies- bezüglich verdächtigen Kindern Dosen von 0,05—0,1 durch Monate und Jahre zu geben, wobei ich insofern kleine Abschwächungen eintreten lasse, als ich nach mehrmonatigem Ausbleiben von Anfällen für einige Wochen nur jeden zweiten Tag das Luminal nehmen lasse, um dann wieder zu der täglichen Ein- nahme überzugehen. Solche Intermissionen der Kur verfüge ich mehrere Male im Jahre. Leider ist das Luminal ein teueres Mittel, so daß derartige Dauer- kuren die Patienten in große Unkosten stürzen und in der Armenpraxis auf Schwierigkeiten stoßen. Brom und Luminal sind also jene Mittel, mit denen Sie jedenfalls in der Behandlung eines Falles von kindlicher Epilepsie Ihre Erfahrungen werden sammeln müssen und deren Anwendungsform Sie gut beherrschen müssen, um Fehler zu vermeiden. Ein Fehler wäre es aber auch, wenn Sie bei besonders schweren Fällen, in denen Sie beide Mittel im Stiche lassen, ratlos die Hände in den Schoß legen und auf jede weitere Behandlung verzichten würden. Im Interesse Ihrer bedauernswerten Kranken müssen Sie alles versuchen, selbst IV. Epilepsie, Spasmophilie und andere Anfallskrankheiten 119 Geheimmittel, gegen die Ihr ärztliches gutes Gewissen einen innerlichen Wider- stand leisten möchte. So wird ein von Rosenberg in Berlin empfohlenes Epi- leptol, unangenehm schmeckende Tropfen, von Patienten und Ärzten gelobt. So erinnere ich mich, in früheren Jahren über ausdrücklichen Wunsch eines Vaters eines kleinen Epileptikers mir ein Spezialmittel aus Bologna verschafft zu haben, welches in diesem und einem anderen Falle zu einem längeren Aus- setzen der Anfälle geführt hatte als das bisher verwendete Brom. Sie müssen sich vor Augen halten, daß die bedauernswerten Eltern epileptischer Kinder, wenn sie schon keine Heilung mehr erwarten, wenigstens so wenig als möglich Anfälle mitansehen wollen und daß sie Ihnen schon dankbar sein werden, wenn Sie mit irgendeinem Mittel die Zahl und die Stärke der Insulte herabdrücken. Und deswegen heißt es, kein Mittel unversucht zu lassen, immer wieder in ver- zweifelten Fällen nach neuen Kombinationen der alten oder nach Versuchen mit neuen Medikamenten zu fahnden. Schließlich noch einige Worte über die Diätvorschriften bei der kind- lichen Epilepsie. Auch hier wird zuweilen durch Schematisieren und durch einfache Übertragung von Vorschriften, die für die Epilepsie der Erwachsenen bestimmt sind, auf die Kinderepilepsie, gefehlt. Es gilt als eine alte Diät Vorschrift, beim Morbus sacer Fleisch und reich- liche Eiweißstoffe zu vermeiden. Das ist beim kindlichen Organismus eine recht gewagte Sache. Der wachsende Körper bedarf der Eiweißstoffe und reagiert mit Abmagerung, schlechtem Gedeihen, Tuberkulose, wenn sie ihm zu lange und zu reichlich entzogen werden. Die Kriegserfahrungen der rapid zunehmenden Kindertuberkulose in den Großstädten der Mittelmächte sind diesbezüglich leider Experimente im großen. Es ist daher auch bei epileptischen Kindern nicht angezeigt, dauernd Eiweißentziehung durchzuführen. Ich sah früher wiederholt blasse, fette turgorlose epileptische Kinder, die mit übergroßen Mengen von Milch und Kohlehydraten gefüttert worden waren und deren Aussehen auf die Brombehandlung bzw. auf das Grundleiden 'zurückgeführt worden war. Eine eiweißreiche, weniger flüssige gemischte Kost brachte solche Patienten, ohne daß die sonstige Behandlung geändert oder die An- fälle gesteigert worden waren, in kurzer Zeit wieder zu besserem Aussehen. Ein noch häufiger gemachter oder, richtiger gesagt, versuchter Fehler in bezug auf die Diät der Epilepsie ist die Vorschreibung der salzlosen Kost im Sinne von Toulouse-Richet. Es darf vor allem nicht vergessen werden, daß die Salzeinschränkung nur einen Zweck bei Brombehandlung hat, da nach den gangbaren Ansichten durch Entfallen von Chlorelementen in der Nahrung das diese ersetzende Brom auch in geringer Dosis seine Wirkung entfaltet. Bei Luminaltherapie ist also die salzlose Kost ganz zwecklos. Aber jeder, der ver- sucht hat, bei Kindern eine solche salzlose Ernährung durchzuführen, wird sich bald überzeugt haben, daß dies bei Kindern, wenigstens bei jüngeren, nahezu undurchführbar ist. Die Kinder verweigern einfach die ihnen nicht zusagende Kost und bleiben hungrig, ungenügend ernährt. Solche Kuren ge- waltsam durchführen zu wollen, wäre ein grober Fehler. Man muß sich be- 120 Julius Zappert gnügen, eine salzarme Kost anzuordnen, das Suppenzalz etwa durch Sedobrol zu ersetzen und stark salzhaltige Speisen zu meiden. Zeitweise läßt sich hier- bei das Fleisch gänzlich entziehen, aber eine lange dauernde Fleischkarenz ist aus oben gesagten Gründen nicht tunlich. Daß das Alkoholverbotbei epileptischen Kindern mit aller Strenge durch- geführt werden muß ich hoffe, daß Sie überhaupt Kindern keinen Alkohl darreichen lassen —, brauche ich nicht erst zu sagen. Aber immer wieder erlebt man Überraschungen, auf welchen Umwegen doch das zu vermeidende Gift dem Kinde beigebracht wird. Der Arzt, der ein strenges Alkoholverbot er- gehen ließ, verschreibt nächstens gegen die Blässe China-Sera vallowein oder ein anderes alkoholisches Eisenpräparat, die Eltern, welche die Gefahren eines jeden geistigen Getränkes sehr wohl erkannt haben, scheuen sich nicht, ihren Lieblingen Kognakbonbons oder Punschtorten vom Konditor mitzubringen,. Fehler, die allerdings nur insofern dem Arzte zur Last fallen, als er mit nicht genügender Schärfe vor derartigen unbeabsichtigten Übertretungen seines Alkoholverbotes gewarnt hatte. V. Psychogene Erkrankungen. Jeder von Ihnen, der, meine Herren, einmal über eine größere Kinderpraxis verfügt, wird sich bald überzeugen, daß die Mehrzahl seiner Ordinationspatienten aus Kindern besteht, deren Mütter eine Fülle unbestimmter, wechselnder Klagen erheben, ohne daß Sie eine objektive Grundlage dafür feststellen können. Nach alter Gewohnheit werden Sie hoffentlich nicht in Gegenwart des Kindes in solchen Fällen die Diagnose einer „Nervosität“ stellen und damit meist den Ansichten der Eltern entgegenkommen und sie beruhigen. Ich muß gestehen, daß ich beim Aussprechen dieser Diagnose in der Regel ein schlechtes Gewissen habe. Meiner Meinung nach geben wir mit dieser Bezeichnung eine sehr gangbare Münze aus, für welche in dem Schatze unserer Wissenschaft die Bedeckung fehlt. Was geht nicht alles unter dem Namen der Nervosität oder Neuropathie, und wie wenig wissen wir, welche pathologischen Grundlagen diesen so allgemein verbreiteten Ausdrücken entsprechen! Erst in letzter Zeit bricht sich allmählich auch in der Neurologie die Überzeugung Bahn, daß bei der Nervosität durchaus nicht nur rein psychogene Momente eine Rolle spielen und daß recht häufig Vorgefundene somatische Merkmale auf einen tieferen Sitz des Leidens hindeuten. So dürfen wir in dem oft vorhandenen Facialis- phänomen größerer Kinder den Ausdruck einer noch nicht näher bekannten Übererregbarkeit des Nervensystem.es erblicken, so ist wohl die leichte Reiz- barkeit und Überlebhaftigkeit von Kindern aus Basedowfamilien auf einen latenten Hyperthyreoidismus zurückzuführen, so haben wir gelernt, eine Reihe vasomotorischer Störungen nervöser Kinder in das Gebiet der Yagotonie zu verlegen, so müssen wir vermutlich bei periodischen Schwankungen im Seelen- zustand mancher Menschen körperlich bedingte Vorgänge annehmen, so glauben wir in Stimmungen, Temperamenten schwach ausgeprägte Widerspiele von V. Psychogene Erkrankungen 121 Seelenzuständen erblicken zu dürfen, denen wir in pathologischer Steigerung bei Kranken mit Schädigungen endocriner Drüsen oder des Gefäßapparates begegnen. Aber allenthalben treffen wir, wenn wir derartige Überlegungen in die Praxis umsetzen wollen, Unklarheiten, ungenügend fundierten und wenig ausgebauten Hypothesen, die uns zwingen, bis auf weiteres bei den meisten der hierhergehörigen Zuständen noch an der „funktionellen“ Grundlage fest- zuhalten. Nicht viel leichter wird unsere Aufgabe, wenn wir die große Gruppe der psychogenen Erkrankungen in Unterabteilungen scheiden wollen. Wir sprechen von Neuropathie, von Hysterie, von Neurasthenie, von Zwangs- und Angstneurosen, in letzter Zeit auch von Psychasthenie, aber wir über- zeugen uns oft, daß die Grenzen dieser Zustände schwer zu ziehen ist und daß verschiedene erfahrene Ärzte denselben Fall in verschiedene dieser Unter- ordnungen einreihen. Die Lehre von den Bedingungsreflexen hat uns ferner gezeigt, daß insbesondere bei Kindern eine große Neigung besteht, anfangs willkürliche sensible und motorische Zusammenhänge in Bahnungen zu bringen, deren Erregung und Ablauf nicht mehr im Willen des Kindes steht, und daß vielfache monosymptomatische nervöse Komplexe, die leicht als hysterische anzusehen wären, in solchen krankhaften Bedingungsreflexen ihre Erklärung finden. Wollte ich an dieser Stelle versuchen, auch nur in den Hauptzügen auf differentielle Unterscheidungsmöglichkeiten dieser Neurosenformen unter- einander einzugehen, so müßte ich Sie weitab ins theoretische Gebiet führen und würde den Zielen dieser Vorlesungen, Ihnen Behelfe für Ihr praktisches Handeln am Krankenbette zu geben, untreu werden. Wir wollen daher im folgenden die psychogenen Erkrankungen untereinander überhaupt nicht scharf trennen und es Ihnen überlassen, ob Sie im Einzelfalle sich mehr für die Dia- gnose einer Neuropathie, einer Hysterie, einer Neurasthenie usw. entscheiden. Ich pflege als Neuropathie oder Nervosität angeborene oder zum mindesten sehr frühzeitig in Erscheinung tretende psychogene Dauerzustände, als Neur- asthenie erworbene Erschöpfungszustände, als Hysterie durch psychische Traumen bedingte akute nervöse Komplexe zu bezeichnen, halte aber daran fest, daß auf Grund pathologischer Bedingungsreflexe auch bei nerven- gesunden Kindern sich psychogene Erscheinungen entwickeln können. Nicht gerade scharf heben sich aus diesen Zuständen die Zwangsneurosen, die Angstzustände, die Psychasthenie ab, denen man nach neueren Er- fahrungen wohl eine Sonderstellung zuweisen muß. Wollen Sie, meine Herren, sich den Zusammenhang dieser verschiedenen psychogenen Erkrankungen etwa bildlich vorstellen, so möchte ich Ihnen einen großen Kreis auf zeichnen, der die Neuropathie darstellt und dessen Rand von einer Anzahl kleinerer Kreise, der Hysterie, Neurasthenie, den pathologischen Bedienungsreflexen usw. ge- schnitten wird. Bei einigen der Neurosen, etwa den Zwangs- und Angstneurosen, wird der kleinere Kreis zum größten Teil in den größeren hineinfallen, bei an- deren, der Neurasthenie, Hysterie, befindet sich ein beträchtliches Stück des kleineren Kreises außerhalb des größeren, bei der Psychasthenie, den Bedin- 122 Julius Zappert gungsreflexen ist der außerhalb stehende Kreisanteil größer als der im Kreise der Neuropathie befindliche. Aus dem Gesagten werden Sie ersehen, daß ich unscharfe Begrenzungen der erwähnten Neurosen untereinander keineswegs in das Gebiet der Irrtümer einreihe, ja sogar im folgenden den Verhältnissen der Praxis entsprechend selbst die Merkmale der Neuropathie, Hysterie und anderer Neurosen gemein- sam zu besprechen für richtig halte. Aber die Unbestimmtheit mancher dieser Symptome, die starke Betonung der damit meist verbundenen Unlustgefühle, der bei der flüchtigen Untersuchung negative Befund, veranlaßt uns häufig, Symptomenkomplexe den Neurosen zuzuschreiben denen tatsäch- lich andere Grundlagen entsprechen. Diesen Irrungen sollen die folgenden Zeilen gewidmet sein, wobei vielleicht mehr als bisher auch auf therapeutische Ansichten eingegangen werden soll, die mir als fehlerhaft erscheinen. Daß eine derartige Besprechung von Irrtümern bei der Erkennung und Behandlung der Neurosen immer nur eine lückenhafte bleiben muß, wird jedem von Ihnen selbstverständlich sein, der weiß, daß die psychogenen Erkrankungen, insbe- sondere die Hysterie, so ziemlich eine jede Krankheit des Zentralnervensystems nachzuahmen vermögen. Es wird sich der besseren Übersicht wegen empfehlen, die Krankheits- äußerungen der kindlichen Neuropathie bzw. Hysterie nach Organsystemen zu besprechen, und wir wollen mit krankhaften Symptomen von seiten des Verdau - ungsapparates beginnen, die im Kindesalter eine große Bedeutung besitzen. In erster Line sei das neuropathische Erbrechen und die Appetit- losigkeit genannt. Es ist dies vielleicht die häufigste Störung nervöser Stadtkinder; bezeichnenderweise wurden mir in letzter Zeit auch Kinder von bäuerlichen Grundbesitzern mit diesen Beschwerden vorgeführt. Das Leiden ist unverkennbar: es fehlt den Kindern jede freudige Erwartung der Mahlzeiten, die Beibringung dieser ist nur mit allen möglichen Ablenkungs- mitteln durchführbar und bildet für Eltern und Erzieher Gegenstand steter Sorge und Erregung, für das Kind, das oft stundenlang die halbgekaute Nah- rung im Munde behält, eine Qual. Ist die Fütterung glücklich gelungen, so kommt es leicht zum Erbrechen, und die ganze Arbeit war umsonst. Häufiger noch stellt sich das habituelle Erbrechen ohne diese Eß- und Kaufaulheit ein, ja, es kann schon der Anblick der Speisen Würgbewegungen auslösen oder das Speien mit einer gewissen Pünktlichkeit sich zu bestimmten Gelegenheiten oder zu regelmäßigen Zeiten, namentlich des Morgens oder auch kurz nach dem Einschlafen, einstellen. Auch bei derartigen typischen Fällen nervöser Anorexie oder Erbrechens soll sich der Arzt nicht damit begnügen, bloß den Sachverhalt zu konstatieren, sondern soll versuchen, die Entstehungsursache des Leidens zu er- gründen, da durch Entfernung dieser zuweilen die unangenehme Folgeer- scheinung behoben werden kann. Mir ist die Krankengeschichte eines etwa drei- bis vierjährigen Knaben meiner Klientel in lebhafter Erinnerung, dessen junge, lebenslustige Mutter sich bei mir beklagte, daß das V. Psychogene Erkrankungen 123 Kind seit einiger Zeit auffallend schlecht esse, schon beim Hereinbringen des Essens durch das Fräulein Würgbewegungen mache und häufig das Genossene erbreche. Die Diagnose war nervöses Erbrechen. Einmal, als die Mutter spätabends nach Hause kam, sah sie im Kinderzimmer Licht und begab sich gegen ihre Gewohnheit - sie hatte die Pflege des Kindes vollkommen dem „vorzüglichen“ Kinderfräulein anvertraut in das Zimmer. Da fand sie nun das Kind unter dem Bette auf dem Boden gelagert, das Fräulein schlafend; es war anscheinend vergessen worden, das Licht auszulöschen. Und nun erfuhr man, daß das Kind, das sich zuweilen des Nachts einnäßte, schon seit längerer Zeit, wenn dies vor- gefallen war, von dem Fräulein strafweise unter sein Bett gelegt worden war, wobei dem Kinde unter Drohungen verboten war, davon irgendein Wort den Eltern zu sagen. Unter diesen Einflüssen hatte sich bei dem Kinde eine Angstneurose entwickelt, die insbesondere an die Person der Erzieherin geknüpft war und zu den obenerwähnten Erscheinungen bei der durch das Fräulein erfolgenden Ernährung geführt hatte. Die sofortige Entfernung dieser Bonne brachte binnen kurzem Heilung zustande. In diesem Falle lag der Irrtum, den ich gemacht hatte, nicht in der Dia- gnose, denn es handelte sich sicherlich um ein nervöses, psychogenes Erbrechen, sondern in der Unkenntnis der hier vorliegenden Angst als Grundlage der psychischen Alteration. Derartige latente Angstzustände spielen im Kindes- alter als Ursache nervöser Störungen von seiten des Verdauungsapparates (selbstverständlich auch auf anderen Gebieten des Nervensystemes) eine recht große Rolle. Sehr oft ist es die Schule mit der Angst vor bestimmten Lehrern, vor Kollegen, die prügeln oder hänseln, ohne daß man sich getraut, dies zu melden, vor Prüfungen, in anderen Fällen sind es Dienstboten oder Erziehe- rinnen, die das Kind durch Drohungen davon abzuhalten versuchen, irgend- welche verbotene Wege zu verraten, oft ist es schlechte Gesellschaft, die das Kind zu Unerlaubtem verführt und durch Erpressungen eingeschüchtert erhält, manchmal auch traurige häusliche Verhältnisse, ein Trunkenbold als Vater, eine dirnenhafte Mutter all diese Umstände können das Kind schwer psychisch beeinflussen und bei ihm einen chronischen Angstzustand erzeugen. Wir Ärzte können in dieser Beziehung manches von den Dichtern lernen, die gerade der- artige Angstkonflikte der Kindesseele mit feinster psychologischer Beobachtung dargestellt haben und uns zeigen, wohin solche unbeachtete Zustände zu führen imstande sind. Nicht selten vereinigt sich ein Ekelgefühl mit der Angst und ruft Appe- titlosigkeit und Erbrechen hervor. Es ist das Verdienst von Freud und seiner Schule, darauf hingewiesen zu haben, daß insbesondere sexuelle Traumen bzw. Erlebnisse bei Kindern zu sofortigen oder späteren nervösen Störungen führen können. So erzählt ein bedeutender Wiener Arzt von einem zwölfjährigen Knaben, dessen plötzlich eingetretene Anorexie und Erbrechen darin ihre Erklärung fand, daß der Knabe in einem Pissoir von einem Manne aufgefordert worden war, dessen Penis in den Mund zu nehmen. Ein ähnliches Erlebnis hatte ein etwa gleichaltriges Mädchen meiner Klientel, das Zeugin eines exhibitionistischen Aktes war und nachher von Ekel- und Angstgefühlen erfaßt wurde. Daß es nicht immer so krasser sexueller Ereignisse bedarf, um Kinder in Erregung und nachhaltige psychische Störung zu versetzen, ist ja aus der modernen Hysterielehre wohl bekannt. 124 Julius Zappert Auch in Fällen von nervösem Erbrechen, Würgen und Nichtessenwollen, bei denen so augenfällige Veranlassungen fehlen, ist oft der Mechanismus, unter dem die Störung zustande gekommen war, so einleuchtend, daß zuweilen durch diese Erkenntnis dem Kinde geholfen werden kann. So überzeugt man sich zuweilen, daß das Erbrechen durch anfängliche Überfütterung der Kinder, namentlich mittels einer zu gleichmäßigen (Milch-) Diät aus- gelöst wird, wobei die Anorexie entweder als primäres Symptom schon vom Säuglingsalter her besteht, oder dadurch zustande kommt, daß das Kind ein Hungergefühl nie kennengelernt hat. Es ist oft besser, Kinder von zwei bis drei Jahren, die schwer zu füttern sind, lieber auf Kosten einer starken Gewichtszunahme spärlich zu ernähren, als durch Einstopfen von Nahrungs- mitteln die Appetitlosigkeit bis zum Ekel vor Speisen zu steigern. Manchmal wird der Fehler begangen, solche Kinder zu fester Nahrung zwingen zu wollen, die wegen der Kaufaulheit nur widerwillig genommen wird und Brechreiz auslöst. In einer recht großen Anzahl solcher Fälle kann man die ersten Anzeichen des nervösen Erbrechens im Gefolge eines akuten Rachenkatarrhes auf- treten sehen und findet dann immer wieder auf dem Wege eines pathologischen Bedingungsreflexes eine Verstärkung dieser Erscheinungen, wenn ein Schnupfen oder eine Pharyngitis vorhanden ist. Der häufigste Fehler, der von den Eltern, aber auch von Ärzten beim nervösen Erbrechen gemacht wird, ist die Verwechslung mit einem akuten Magenkatarrh. Man sieht dann Kinder, die mit allen möglichen Diätkuren, mit ihnen unsympathischen Speisen genährt werden und denen das Butterbrot, das Wurstzeug, das Fleisch usw., zu denen sie Lust hätten, ängstlich entzogen werden. Oft gelingt schon die Fütterung mit derber schmackhafter, etwas außergewöhnlicher Kost, um die Kinder wieder eßlustig zu machen. Auch wirkt die Sicherheit, mit der dem hypochondrischen Kinde erklärt wird, daß der Magen vollkommen gesund sei, als Heilfäktor. Eine schwieriger richtigzustellende Fehldiagnose dürfte ich in folgendem Falle begangen haben: Ein dreijähriger Knabe wird mir mit der Angabe gebracht, daß er an Appetitlosig- keit, Erbrechen und Bauchschmerzen leide. Die Erscheinungen sprachen für nervöses Erbrechen, an dem die Mutter, wie sie mitteilte, selbst lange gelitten hatte. Nach vorüber- gehender Besserung trat wieder ein Rückfall ein, und ich veranlaßte nun, da diese Rezidive recht vehement und durch äußere Ursachen nicht erklärlich waren, eine Röntgenunter- suchung des Magens. Diese ergab nun eine Vergrößerung des Magens und eine auffallende Enge des Pylorus, die nach Annahme des Radiologen entweder auf eine alte Pylorus- stenose oder auf eine spastische Kontraktur der Pylorusgegend, vielleicht auch auf ein altes in Heilung befindliches Magengeschwür hin wies. Der Eall ist noch zu kurz in meiner Beobachtung, als daß ich mich diagnostisch entscheiden könnte, aber jedenfalls dürfte er nicht in die Gruppe der rein nervösen Magenzustände gehören. Die entgegengesetzte Überlegung ist bei einem kleinen fünfjährigen Mädchen am Platze, das ich im Alter von wenigen Wochen wegen angeborener Pylorusstenose in höchst herab- gekommenem Zustande hatte operieren lassen (Weber-Rammstedt) und das den Eingriff gut überstanden hatte. Das zarte, äußerst lebhafte, gesprächige Persönchen leidet zeit- V. Psychogene Erkrankungen 125 weise an wiederholtem Erbrechen mit Magenschmerzen, die sich durch suggestive Mittel und Milieuveränderung günstig beeinflussen lassen, aber dann doch wiederkehrten. Sonst ist das Kind sehr vergnügt, sieht nicht schlecht aus. Die durchgemachte Magenerkrankung ließ eine organische Veränderung etwa im Sinne einer Pylorusverengerung, einer Narbe usw. naheliegend erscheinen. Doch halte ich mit Rücksicht auf das nur zeitweise auftretende Erbrechen, auf die leichte psychische Beeinflußbarkeit den Zustand doch für einen rein nervösen. Ich möchte, meine Herren, dieses Kapitel nicht weiter ausdehnen und mich einer anderen nervösen Störung des Digestionsapparates znwenden, die wohl weniger häufig, aber diagnostisch viel schwerwiegender ist, den anfalls- weisen Schmerzen im Abdomen. Das klinische Bild, das diese Zustände bieten, ist nahezu immer das gleiche: heftige Schmerzanfälle mit oder ohne Vorboten, Erbrechen, keine oder mehr in der Dichtung der Verstopfung liegende Stuhlveränderung, rasches Vorübergehen, baldige Wiederholung, Diese „Nabel- koliken“, wie sie in der Pädiatrie mehrfach bearbeitet wurden, können sehr verschiedene Ursachen haben: Blinddarmerkrankungen, Obstipationskoliken, Eingeweidewürmer, vorübergehende Passagehindernis des Darmes durch ein zu langes Mesocolon, beginnende Magen- bzw. Dünndarmgeschwüre usw. So interessant diese Zustände für den Pädiater sein mögen, so gehören sie doch mehr zu internistischen als zu neurologischen Differentialdiagnosen. Es gibt aber Fälle, die alle derartigen Grundlagen vermissen lassen oder die Merk- male anderer Abdominalerkrankungen Vortäuschen und die man als neu- ropathisch oder hysterisch deuten muß. So hat vor einer Reihe von Jahren eine Arbeit eines Wiener Chirurgen Aufsehen gemacht, der bei vielen Fällen solcher Nabelkoliken eine Diastase der Musculi recti gefunden zu haben glaubte und durch einfache Heft- pflasterverbände die Koliken geheilt hat. Später wurde von einem anderen Wiener Kollegen nachgewiesen, daß auch durch andere psychisch wirkende Maßregeln diese Koliken zum Schwinden gebracht werden können, so daß der Zustand einfach als hysterisch angesehen wurde. Ob diese letztere Auffassung richtig ist, muß dahingestellt bleiben, doch scheint jedenfalls ein psychogener Zustand vorzuliegen, der durch suggestiv wirkende Mittel günstig beeinflußt werden kann. Ich selbst habe ein Krankheitsbild kennengelernt, das sich in nächtlich auftretenden, äußerst heftigen Bauchschmerzen kennzeichnet, die nahezu allnächtlich sich einstellten und das Kind sowie Umgebung sehr störten. Der eine dieser Fälle war lange Zeit hindurch von einem namhaften Kollegen mit allen möglichen Diätkuren erfolglos behandelt wordep. Auf Grund von Erfahrungen hei ähnlichen Fällen verordnete ich eine größere Pyramidondosis vor dem Einschlafen und die Schmerzanfälle schwanden sofort, um nicht mehr wiederzukehren. Ob hier eine Art von Intestinalneuralgie oder ein rein psychogener Zustand Vorgelegen hatte, der durch eine Verbesserung des Schlafes zum Verschwinden gebracht worden war, muß ich dahingestellt sein lassen. , Nicht selten überzeugt man sich, daß leichte Kolikschmerzen, an denen die meisten Kinder achtlos vorübergehen, durch erhöhte Aufmerksam- 126 Julius Zappert keit, die ihnen von seiten der überängstlichen Umgebung entgegengebracht wurde, zu starken Schmerzzuständen aggraviert werden und sofort verschwin- den, wenn das Verhalten der Eltern sich ändert oder die Kinder in ein anderes Milieu gebracht werden. Diese durch psychische Beeinflussung bedingten bzw. gesteigerten Bauch- schmerzen können dann eine große Wichtigkeit erlangen, wenn die Frage einer Blinddarmerkrankung vor dem Kinde erörtert würde. Ich habe mehrfach der- artige rein nervöse oder richtiger hysterische Pseudoappendicitiden bei Kindern beobachtet und will Ihnen einen besonders markanten und unter- haltenden Fall erzählen. Ein Vater, dessen Angst vor Krankheiten geradezu pathologische Formen annahm und der hei jeder geringen Temperaturerhöhung seiner beiden Töchter die allerschwersten Besorgnisse zeigte, hatte das eine dieser Kinder durch fortwährende daraufgerichtete Fragen dahin gebracht, daß es zuweilen bei Bauchschmerzen die Blinddarmgegend als druckempfindlich angab. Wiederholt zu solchen „Anfällen“ berufen, konnte ich mich jederzeit überzeugen, daß nicht der geringste Anhaltspunkt für eine Appendixerkrankung vorlag und lehnte einen chirurgischen Eingriff ab. Einmal im Sommer während meines Urlaubes hatte das Kind abermals einen derartigen Anfall und der besorgte Vater ließ sofort einen Chirurgen in die nächst Wien gelegene Sommerfrische holen. Innerhalb der Stunden, die vom Beginne des Schmerzanfalles bis zum Erscheinen des Arztes vergingen, bekam plötzlich die um ein Jahr jüngere, bisher stets gesunde Schwester des Kindes heftige Bauchschmerzen, die den anlangenden Arzt veranlaßten, eine ganz akute Appendicitis zu diagnostizieren und die sofortige Operation dieses Kindes vorzunehmen. Sie wurde ausgeführt und ergab einen negativen Befund. Kurze Zeit darauf wurde die zweite Schwester operiert ebenfalls ohne daß eine Veränderung in der Appendixgegend nachgewiesen werden konnte. Daß aber solche Irrtümer auch dann passieren können, wenn man ge- witzigt zu sein glaubt und alle diagnostischen Vorsichten anwendet, habe ich selbst erlebt. Ich wurde etwa ein Jahr, nachdem mir die eben erzählte Geschichte bekanntgeworden war, eines Nachts plötzlich in ein benachbartes Mädchenpensionat gerufen, wo mir ein etwa 17 jähriges Mädchen mit heftigen Bauchschmerzen vorgeführt wurde. Ich erfuhr, daß einige Tage bereits leichte Schmerzen in der rechten Bauchgegend bestanden hätten, wegen derer das Mädchen das Bett gehütet habe. In der Nacht seien plötzlich heftige Schmerzen in dieser Gegend aufgetreten, das Kind habe erbrochen, sei sehr aufgeregt, zeige eine Tem- peratur von über 38°. Die Untersuchung ergab ein bretthart gespanntes, etwas einge- zogenes Abdomen, starke Schmerzäußerungen bei der Palpation, sehr beschleunigten Puls. Die Symptome ließen kaum einen Zweifel an der Diagnose eines Durchbruches bei Appendicitis zu, und der herbeigerufene Chirurg empfahl die sofortige Operation. Diese wurde noch in der Nacht ausgeführt und ergab einen völlig gesunden Wurmfortsatz. Später erfuhren wir, daß das Kind unter starken seelischen Erschütterungen in der letzten Zeit zu leiden gehabt hatte, da sein Vater an einer, wie es scheint, unheilbaren Darmneu- bildung erkrankt sei und daß es auch sonst sehr nervös und leicht erregbar sei. Wir waren einem hysterischen Anfall aufgesessen, wobei es dahin- gestellt sein soll, ob das uns gemeldete Fieber tatsächlich vorhanden gewesen oder von dem Kinde vorgetäuscht worden war. Diese Fälle werden Ihnen, meine Herren, hoffentlich eindrucksvoll vor Augen führen, wie vorsichtig man bei nervösen Kindern mit der Deutung von Y. Psychogene Erkrankungen 127 Schmerzen in der Blinddarmgegend sein muß. Mißtrauen Sie Kindern, die wie mir dies bereits bei fünf- bis sechsjährigen vorgekommen ist auf die Frage, wo es ihnen weh tue, prompt antworten ~in der Blinddarmgegend“ oder die schon mehrfach von Ärzten untersucht und hierbei über eine Schmerz- haftigkeit an dieser Stelle des Bauches ausgefragt worden sind. Stürzen Sie sich bei der Untersuchung eines zweifelhaften Falles auch nicht gleich auf die in Betracht kommende Stelle, sondern palpieren Sie bei dem durch Gespräche abgelenkten Kinde das Abdomen ab, bevor Sie, vorerst ohne Fragen nach Schmerzen, in die Appendixgegend gelangen. Oft bietet die muskuläre Defense, das Zusammenzucken des Kindes bei Druck, die Schmerzensäußerungen beim Perkutieren oder beim Nachlassen des palpatorischen Druckes mehr Anhalts- punkte für die richtige Diagnose als die Schmerzangaben des kleinen Patienten. Bleiben Sie aber trotz aller dieser Vorsichtsmaßregeln im Zweifel, so vergessen Sie nicht, daß es einem neuropathischen Kinde und dessen meist nicht minder nervösen Eltern weniger schadet, wenn Sie bei der angeordneten Operation einen gesunden Appendix entfernen, als wenn Sie das Kind unter der ängst- lichen, besorgten Aufsicht seiner Umgebung seine Jugend unter ständigen Ver- boten und Einschränkungen verkümmern lassen. Mit wenigen Worten sei noch der Obstipation auf neuropathischer Basis Erwähnung getan. Dieses Merkmal ist ein überaus häufiger Begleiter der nervösen Anorexie und des Erbrechens, kommt aber auch allein vor. Wir wollen von jenen Fällen absehen, bei denen eine unzweckmäßige Ernährung, Mangel an Flüssigkeit, an schlackenreicher Kost, vielfache Anwendung von Klysmen und Abführmitteln eine Darmträgheit hervorgerufen haben, von der es unentschieden bleiben muß, ob sie auf reiner Gewöhnung oder auf Störungen in der Peristaltik beruht. Es gibt aber auch Fälle, bei denen die Verstopfung sicherlich rein nervös ist, indem die Kinder zu verspielt, zu faul, zu sehr abge- lenkt sind, um ihrer regelmäßigen Darmentleerung zu entsprechen und dann oft tatsächlich so reichliche, feste Kotmassen angehäuft haben, daß deren Ent- leerung nur mit großer Mühe und schmerzhafter Dehnung des Afters ja mit Entstehung von Analfissuren möglich wäre, was wieder ein Stuhlhindernis abgibt; manche Kinder haben von Jugend auf nicht recht gelernt, die Bauchpresse ordentlich in Kraft treten zu lassen. Andere wieder wurden von übervorsichtigen Eltern und Gouvernanten so viel mit der Beachtung ihrer Darmfunktionen gequält, daß diese mit ünlustgefühlen verknüpft werden und in Unordnung gelangen. Diese und noch eine Keihe anderer Faktoren, die zu- weilen für jeden einzelnen Fall individuelles Gepräge tragen, stempeln die Obstipation recht oft zu einem rein psychogenen Leiden und verlangen darauf gerichtete Behandlung. Wie diese sein soll, läßt sich schwer in allgemeinen Sätzen bestimmen. Manchmal genügt eine leichte vorwiegend suggestive Diät- änderung, zuweilen gewisse körperliche Übungen, hier und da auch bloße Änderung der äußeren Verhältnisse. So ist mir ein Kind bekannt, dessen Mutter seinerzeit mit absoluter Sicherheit be- hauptete, daß Abbazia ein vortrefflicher Ort gegen Verstopfung sei, weil ihr obstipiertes 128 Julius Zappert Kind einige Male, kaum daß es dort angekommen sei, sofort normale Stuhlentleerung aufgewiesen habe. Meist wird man übrigens im Anfänge eines wirksamen Abführmittels nicht entraten können, das dann später oft durch das Vehikel, in dem es bisher ver- abfolgt worden war, weiter vorgetäuscht werden kann. Der Vollständigkeit halber sei noch kurz auf die nervösen oder richtiger hysterischen Schluckstörungen hingewiesen, deren Erkennung meist schon durch die auslösende Ursache, ein steckengebliebener Bissen usw., keine schwere ist. Mir ist ein lustiger Fall bekannt, der ein kleines Judenkind betraf, dem, als es von seiner orthodoxen Großmutter beim Essen eines Stückes Schinken überrascht wurde, vor Schrecken der Bissen im Munde steckenblieb und das nachher eine hysterische Schling- störung behielt. Doch muß auch bei derartigen Fällen vor Irrtümern gewarnt werden, wie mir einmal durch eine unbekannt gebliebene Laugenvergiftung bei- nahe selbst passiert wäre. Inwiefern manche ausgesprochene Erkrankungen des Digestionsapparates, wie Acetonerbrechen, Enteritis membranacea, mit Neuropathie Zu- sammenhängen, möchte ich hier nicht erörtern. Meiner Meinung nach über- schätzt man bei diesen Zuständen stark die neuropathische Komponente, und schon aus diesem Grunde halte ich die differentielle Unterscheidung gegenüber anderen ähnlichen Erkrankungen an dieser Stelle für nicht notwendig. Wir wollen nun die Irrtumsmöglichkeiten bei den psychogenen Erkran- kungen des Verdauungsapparates beschließen und uns jenen des Gefäß- systemes zuwenden. Hier ist die Zahl der in Betracht kommenden krank- haften Erscheinungen viel kleiner als im eben besprochenen Abschnitte, aber die Häufigkeit der von Ärzten begangenen Fehler ist darum nicht geringer. Es wird Ihnen kaum ein nervöses Kind vorgestellt, bei denen nicht die Frage nach „Blutarmut“ von den Eltern vorgelegt wird. Untersuchen Sie diese Kinder, so finden Sie tatsächlich sehr oft das Gesicht blaß, die Augen ein- gefallen, die Hände kühl und zuweilen auch cyanotisch. Die „Blutarmut“ findet in diesen Merkmalen ihre Bestätigung, und mit der Verschreibung von Eisen oder Arsen glauben Sie Ihrer ärztlichen Pflicht Genüge getan zu haben. Diese Diagnose ist in einer großen Zahl der Fälle eine unrichtige. Was wir vor uns haben, sind Kinder mit sehr labilem Gefäßnervensysteme, bei denen vasomotorische Störungen die genannten scheinbaren Merkmale der Blutleere Vortäuschen. Namentlich ist der Wechsel der Erscheinungen für diese Zustände charakteristisch, indem auffällige Blässe des Gesichtes rasch von kongestiver Rötung abgelöst werden kann und auf körperliche oder see- lische Verstimmungen ein derartig schlechtes, verfallenes Aussehen der Kinder sich einzustellen pflegt, daß ein schweres Leiden vorgetäuscht wird. Solche Kinder bieten auch sonst alle Zeichen der Nervosität dar, große Labilität der Stimmung, Neigung zu Kopfschmerzen, Ungleichmäßigkeiten der Leistungen bei meist hoher Intelligenz, nicht selten auch die obenerwähnten Störungen V. Psychogene Erkrankungen 129 im Bereiche des Verdauungsapparates. Diesen Kindern Eisen oder Arsen zu verschreiben, ist sicherlich kein Fehler, aber man muß wissen, daß damit nur rein symptomatisch vorgegangen ist und daß das Grundleiden damit nicht beseitigt wird. Als ein besonderes Kennzeichen dieser vasomotorischen Kinder sind auch Störungen von seiten des Herzens, namentlich Herzklopfen, Unregelmäßig- keiten des Pulses anzusehen. Findet man außerdem die bei Kindern so überaus häufigen leichten Geräusche an der Spitze oder Basis des Herzens, so liegt die Verlockung sehr nahe, an einen organischen Herzfehler zu denken. Oft genug werden dem Kinderspezialisten solche Kinder mit der Frage, ob ein Klappen- fehler vorliege, in die Sprechstunde gebracht, manchmal auch mit der fertigen Diagnose von seiten eines anderen Arztes. Es ist recht wichtig, in diesen Fällen auf Grund der nervösen Begleitumstände sowie auch des auskultatorischen Befundes die richtige Diagnose zu stellen, weil die infolge des „Herzfehlers“ oft vorgeschriebene körperliche Schonung und vorsichtige Lebensweise gerade das Gegenteil von dem ist, was bei nervösen, zur Hypochondrie und zur Ver- zärtelung von seiten der Eltern neigenden Kindern notwendig erscheint. Über- gänge führen von diesen Störungen der Herzfunktion, die wir als nervös zu be- zeichnen gewohnt sind, zu den Formen von Extrasystole, Tachycardie usw., kurz, zu jenen Krankheitszuständen, deren Sitz das Eeizleitungssystem des Herzens ist. Hier haben wir es sicherlich nicht mehr mit psychogenen, sondern mit Störungen des Herznervenapparates zu tun, und ihre Besprechung gehört nicht mehr in den Eahmen dieser Vorlesungen. Wir können aber daraus er- sehen, wie schwer sich oft die nervösen von den im Nervensysteme lokalisierten Erkrankungen trennen lassen und wie sehr die eingangs dieses Abschnittes ausgesprochene Bemerkung über die unsichere Abgrenzung der sog. Neurosen unser diagnostisches Überlegen zu beeinflussen vermag. Symptome von seiten des Atmungsapparates geben selten Anlaß zu Verwechslungen organischer und nervöser Störungen. Am ehesten könnte dies der Fall sein bei eigentümlichen Anfällen von scheinbarer Dyspnoe, die sich in wiederholt auftretenden beschleunigten Atembewegungen kenn- zeichnen. Dieser an der Grenze der Hysterie und Neuropathie stehende Zu- stand könnte an Asthma, an Herzinsuffizienz, an eine nasale Atembehinderung denken lassen, wenn nicht die genaue objektive Untersuchung und die Unter- drückungsmöglichkeit durch Ablenkung den neurotischen Charakter feststellen würde. Nicht klar ist mir der psychische Mechanismus dieser recht häufigen Störung. Die Art des beschleunigten, erregten Atmens ließe einen erlebten Schreck oder eine ängstliche Erwartung als auslösendes Moment annehmen, doch ergibt die Anamnese nichts Derartiges, und es müßte eher an eine hypo chondrische Sensation, vielleicht unterstützt von suggestiven besorgten Fragen der Eltern, gedacht werden. Zu den ebenfalls recht häufig vorkommenden nervösen Störungen im Be- reiche des Atmungsapparates gehört der nervöse Husten. Man wird einen solchen annehmen, wenn ein Husten durch lange Zeit fortbesteht, keine Ände- Zappert, Krankheiten des Nervensystems. 130 Julius Zappert rung seines Charakters aufweist, sondern immer einen trockenen stoßweisen Beiklang beibehält und wenn andere Erkrankungen der oberen Luftwege fehlen. Die Hartnäckigkeit dieses Merkmales wird oft durch die vor dem Kinde geäußerten Befürchtungen einer ernsten Lungenerkrankung gefördert. Dasselbe gilt vom nervösen Räuspern, das leicht als solches zu er- kennen ist und besser als Tic bezeichnet wäre. Hysterische Aphonie bietet zumeist so eindeutige Bilder, daß der Arzt, der das Leiden kennt, nicht lange im Zweifel sein wird. Im Notfälle wird eine etwas kräftigere Faradisation des Halses unwillkürliche Schreilaute auslösen, die oft gleichbedeutend mit der Heilung des Zustandes sind. Gerade bei diesen hysterischen Zuständen ist sofortiges Erkennen des Zustandes und entschie- denes Vorgehen des Arztes vonnöten, da eine Unsicherheit desselben auf weitere therapeutische Versuche ungünstig ein wirkt. Daß ein hysterischer Singultus durch seine Vehemenz, seine Dauer, seinen an Tierstimmen erinnernden Charakter kaum zu Verwechslungen An- laß geben dürfte, brauchte gar nicht erwähnt zu werden, wenn nicht seine verspätete Erkennung bei schulbesuchenden Kindern Anlaß zu schwer aus- rottbaren hysterischen Schulepidemien geben könnte. Schwieriger ist manchmal die Unterscheidung zwischen Asthma und hysterischem Anfall. Es soll hier nicht erörtert werden, inwieweit das Bron- chialasthma mit einer neuropathischen Konstitution zusammenhängt, sondern nur darauf hingewiesen werden, daß scheinbar schwere asthmatische Anfälle bei Kindern durch Hysterie vorgetäuscht werden können. Das unver- mittelte Auftreten solcher Anfälle, ihre Häufung innerhalb einer Nacht oder weniger Tage, ihre Beeinflußbarkeit durch suggestive Mittel sichern die richtige Diagnose. Ein recht bezeichnender hierhergehöriger Fall wurde seinerzeit auf der Klinik Escherich beobachtet: Ein siebenjähriger Knabe bekam in der Nacht plötzlich Anfälle von Atemnot. Er glaubte, nicht atmen zu können, zeigte schwere Dyspnoe, ließ zuweilen einige Tropfen Urin ins Bett, war aber völlig bei sich, so daß er nächsten Tages die Zahl der Anfälle in einer Nacht bis zu 20 genau angeben konnte. Alle möglichen medikamentösen und suggestiven Maßregeln waren erfolglos. Da versuchte man es damit, daß man einen ..Krampus“, eine Teufelspuppe, wie sie in Wien am Nikolo tag (6. Dezember) den Kindern oft übergeben werden, mit einer Drohungssuggestion vor das Bett des Kindes stellte. Dies wirkte, und binnen kurzem war der Kleine von seinen Anfällen geheilt. Warnen möchte ich Sie, meine Herren, bei Kindern mit Stottern sich allzuviel auf die neurotische Grundlage und die psychische Beeinflussung ver- lassen zu wollen. Mag in manchen Fällen der Beginn des Stotterns noch so sehr an einen hysterischen Mechanismus erinnern, in der Regel lassen bei diesem Leiden alle gegen die Nervosität oder Hysterie gerichteten Maß- nahmen im Stiche, und Sie haben als Ärzte nur die Aufgabe, anfangs eine mög- lichste Nichtbeachtung und Nichtkorrigierung der fehlerhaften Aus- sprache, später die Behandlung durch einen Spracharzt vorzuschlagen. Ich kann es mir am Schlüsse nicht versagen, noch eines Organes innerhalb der oberen Luftwege Erwähnung zu tun, das einen Tummelplatz diagnostischer V. Psychogene Erkrankungen 131 und therapeutischer Irrungen von seiten der Ärzte darstellt, ich meine die adenoiden Vegetationen des Nasenrachenraumes. Vertieft man sich in die Literatur über die Indikationen der Adenotomie bei Nervenkrankheiten des Kindes, so findet man Enuresis, Pavor nocturnus, habituelles Erbrechen, Asthma, Kopfschmerz, Aprosexie, aber auch Schwach- sinn, Epilepsie, Chorea, Cerebrallähmungen, Stimmritzenkrampf, Stottern als Grundleiden angegeben, bei denen die Entfernung der Adenoiden Wunder wirken soll. In der Sprechstunde werden außerdem oft Kinder mit nervös- lymphatischem Habitus vorgeführt, bei denen gegen die immer wiederkehren- den Erkrankungen der Nase und des Hachens die Wucherungen entweder schon entfernt worden sind oder über Ihren Hat entfernt werden sollen. Seien Sie, meine Herren, gegen solche Indikationen zur Adenotomie recht skeptisch, auch wenn Ihnen eine ganze Fülle begeisterter ärztlicher Mitteilungen, wie dies z. B. bei der Enuresis der Fall ist, vorliegen. Krankheiten, die auch sonst psychisch beeinflußbar sind, wie Bettnässen, Nachtschrecken, Erbrechen, Asthma können natürlich auch durch einen chirurgischen Eingriff geheilt werden, bei anderen, wie Schwachsinn, Epilepsie, Chorea usw. dürfte das Objekt der Suggestion mehr der zufriedengestellte Arzt als der Patient gewesen sein, bei chronischen Nasen- und Rachenkatarrhen wirkt der Eingriff nicht so oft günstig, als dies gewöhnlich angenommen wird, und nur bei ausgesprochenen Verstop- fungserscheinungen der Nase, bei Schwellung der Nackendrüsen, Neigung zu Ohrenkatarrhen, ferner bei manchen Formen von Kopfschmerz sowie bei Formen mangelnder Konzentrationsfähigkeit (Aprosexie) wirkt der Ein- griff in der Regel günstig. Dies soll auch bei Behandlung nervöser Kinder be- achtet werden, da die Ängstlichkeit und Vielgeschäftigkeit der Eltern oft zu einem derartigen Eingriffe drängt, dessen Indikationen vom Arzte genau er- wogen werden sollen. Wir wollen uns nun einer Gruppe nervöser Störungen zuwenden, die gerade in letzter Zeit Gegenstand eingehender Studien geworden ist; den Anomalien des Miktionsaktes. Wenn wir von anderen für das Kindesalter kaum in Betracht kommenden Störungen absehen, so müssen uns die Pollakisurie und die Enuresis vorwiegend beschäftigen. Es fällt mir nicht leicht, meine Herren, die Grenzen festzuhalten, die der Besprechung dieser Zustände an dieser Stelle gezogen sind. Aber wir wollen diesen allerdings sehr häufigen Zu- ständen keinen über Gebühr breiten Raum in unseren Darstellungen einräumen und auf alle neueren Theorien und Erfahrungen über die Pathogenese, über die Häufung im Kriege, über manometrische Blasenuntersuchungen, über therapeutische Vorschläge nicht eingehen. Nur das eine sei erwähnt, daß diese Leiden, insbesondere die Enuresis, nach meiner Ansicht keine Neurose im engsten Sinne darstellt, sondern der Ausdruck einer Minder- wertigkeit des Harnapparates ist, die durch psychische Einflüsse ver- stärkt bzw. zum Ausdruck gebracht werden kann. Wird uns ein Kind mit derartigen Blasenstörungen vorgeführt, so ist es nun allerdings nicht unsere Aufgabe, die Theorie oder Pathogenese des Leidens 132 Julius Zappert zu studieren, sondern durch seine richtige Erkennung dem Kranken zu helfen. Zu diesem Zwecke möchte ich Ihnen als dringendsten Kat die Bitte mit- geben, solche bedauernswerte Patienten als krank und nicht als ungezogen oder faul zu behandeln. Schläge, Vorwürfe, Spott haben die Bettnässer meist schon im Familienkreise genügend genossen, um selbst wie arme Sünder vor dem Arzte zu erscheinen, vor dessen ihnen in Aussicht ge- stellten energischen Maßregeln sie auch beträchtliche Furcht mitbringen Das freundliche Wort des Arztes, vielleicht des ersten Menschen, der für ihr Leiden Einsicht und Verständnis zeigt, bedeutet für solche arme Kinder oft eine wahre Erlösung, für größere Kinder wohl auch zum ersten Male die Erkenntnis, daß sie wirklich nicht Schuld an ihrem peinlichen Leiden tragen. Selbstverständlich muß diese Äußerung des Arztes auch für die Angehörigen des Kindes bestimmt sein, denen in Anwesenheit das Patienten die krankhafte Natur des Leidens klar vor Augen geführt werden soll. Vielleicht unterstützt man in ga'nz ver- einzelten Fällen dadurch Simulation oder Energielosigkeit, in der bei weitem überwiegenden Zahl der Fälle nützt man dem Patienten, indem man ihn vor Selbstvorwürfen und Peinigungen bewahrt. Im Anschluß daran müßte nun eine energische Heilsuggestion durch das zur Anwendung zu bringende Mittel treten. Das ist nun allerdings nicht jedermanns Sache, da sehr viele Ärzte, unter denen ich mich auch befinde, gegenüber Dauerheilungen der Enuresis vor der Pubertätszeit recht skeptisch sind. Aber mehr oder weniger lange Demissionen sieht man recht oft und damit ist dem Patienten schon viel geholfen. Je überzeugter der Arzt selbst von seinem Heilverfahren ist, desto größer die Einwirkung auf die psychische Komponente des Leidens und desto vertrauens- voller der Patient. Machen Sie also nicht den Fehler, meine Herren, wenn Sie schon selbst ungläubig sind, von Anderen vorgeschlagene oder beim Patienten be- reits begonnene Heilverfahren zu ironisieren, sondern bestärken Sie den Kranken in seinem Glauben an das Heilverfahren, ja, führen Sie ihn selbst jenem Kollegen zu, der mit seiner Methode Erfolge zu erzielen glaubt oder wenigstens überzeugend vorgibt. Nichts ist falscher, als sich bei Behandlung nervöser Kranker durch Eitelkeit, Stolz oder Standesehre leiten zu lassen. Haben Sie einen Enuretiker nicht heilen können, so drücken Sie ein Auge zu, wenn er bei einem berühmten Quacksalber sich Rat holen will, ebenso wie Sie menschenfreundlicher handeln, wenn Sie eine gläubige Hysterische einer Wallfahrt zu einem „wundertätigen Muttergottesbild“ zuführen, als sich über den dummen Glauben der unkritischen Massen lustig zu machen. Und nun wollen wir kurz einige Irrtümer berühren, die bei der Erkennung nervöser Blasenstörungen dem Arzte unterlaufen können. Vor kurzem wurde mir ein größerer Knabe mit der Angabe vorgeführt, daß er sich bei Tag und Nacht naßmache. Das Kind machte sonst einen ganz gesunden Eindruck, und die Diagnose einer Enuresis diurna und nocturna wäre leicht gestellt worden, wenn nicht die Mitteilung der Mutter Vorgelegen wäre, daß der Harn nicht im Strahl abfließe, sondern fortwährend abträufele. Die Y. Psychogene Erkrankungen 133 Untersuchung des Kindes deckte eine Narbe nach einer in frühester Kindheit operierten Spina bifida auf, so daß die Diagnose nicht auf Enuresis, sondern auf Inkontinenz infolge einer Rückenmarksmißbildung bzw. einer Läsion der Blasennerven infolge der Operation gestellt werden mußte Statt aller anderen therapeutischen Versuche wurde dem Kinde ein Urinoir angeschafft, um seinem unheilbaren Leiden wenigstens die traurige Folge der gesellschaftlichen Aus- geschlossenheit zu benehmen. Das, was in diesem Falle vielleicht die Hand des Chirurgen zustande ge- bracht hat, leistet sich auch die Natur selbst, wenn auch glücklicherweise in weniger grausamer Weise. Beider Spina bifida occulta haben wir entweder eine Spontanheilung einer Spina bifida oder deren rudimentären Ausdruck vor uns und hierbei kommt es ebenfalls zu Blasenstörungen, die aber nicht als Inkontinenz, sondern als Blasenschwäche im Sinne einer Enuresis aufzutreten pflegen. Außerdem finden sich in der Regel sensible Störungen im Bereiche der Beine und am Perineum, zuweilen Mal perforont am Fuße, manchmal auch Anomalien der Reflexe und der motorischen Kraft an den Beinen. Es ist aber ein Irrtum, zu glauben, daß aus diesen Merkmalen allein die Diagnose einer Spina bifida occulta sicherzustellen wäre; hierzu gehört noch ein nie zu vermissender Lokalbefund an der Wirbelsäule, wo sich zumeist in der Lenden- Kreuzbeingegend eine narbige, etwas verfärbte Stelle mit auffälliger lokaler Behaarung vorfindet. Nur wenn dieser Befund vorhanden ist, darf man eine Spina bifida occulta diagnostizieren, auf Röntgenbefunde allein sich zu stützen, ist man nicht berechtigt, da Spaltbildungen im untersten Wirbel- säulenabschnitte sehr häufig verkommen, ohne daß man daraus einen Schluß auf eine ähnliche Spaltbildung oder anderweitige Anomalie des Rückenmarkes ziehen darf. Dies getan zu haben, war ein verhängnisvoller Fehler eines Wiener Neurologen, der auf derartige Röntgenbefunde und auf ganz vage klinische Merk- male die Hypothese gebaut hat, daß bei der Enuresis eine Myeolodysplasie, eine Mißbildung des untersten Rückenmarksabschnittes, vorliege. Trotz der vielfachen Zustimmung, welche diese Hypothese in der Literatur gefunden hat, darf man sie wohl als abgetan betrachten. Wenn wir schon bei Besprechung von Verwechslungen der Enuresis mit Rückenmarkserkrankungen sind, sei kurz darauf hingewiesen, daß die kindliche Tabes dorsalis, eine allerdings recht seltene Spätfolge infantiler Lues, zu- weilen mit Blasenstörungen beginnt, die anfangs an Enuresis denken lassen. Da gerade bei der kindlichen Form dieser Krankheit ataktische Symptome lange fehlen können, so wird dieses initiale Symptom recht oft verkannt und erst durch den Nachweis anderer weniger augenfälliger Merkmale wie be- ginnende Sehnervenatrophie, sensible Störungen, fehlende Patellarreflexe richtig eingeschätzt. Daß auch eine Epilepsie in ihren Anfangsstadien sich nur durch den die nächtlichen, unbeachtet gebliebenen Anfälle begleitenden Harnabgang kennzeichnen kann, der zur Diagnose einer Enuresis führt, haben wir bereits oben erwähnt. Ich habe Ihnen gegenüber auch kein Hehl iaraus gemacht, 134 Julius Zappert daß meiner Meinung nach diesem Vorkommen in der Literatur eine größere Bedeutung zugemessen wird, als ihm in der Wirklichkeit zukommt. Ich habe den Verwechslungen einer Enuresis mit organischen Erkrankungen des Nervensystemes eine etwas eingehendere Besprechung gewidmet, nicht, weil ich sie für häufig halte, sondern weil sie gerade in letzter Zeit vielfache Würdigung in der Literatur gefunden haben. In Ihrer Praxis werden Sie zu- meist vor viel weniger schwierigen differentialdiagnostischen Problemen stehen und meist nur zu entscheiden haben, ob eine Enuresis oder eine Lokal- erkrankung des Urogenitalapparates vorliegt. Cystitis, Pyelitis, Vulvitis, Blanitis, Mißbildungen, Verklebungen, Blasen- steine, Mastdarmfissuren und andere Veränderungen im Bereiche der äußeren Genitalien können zu Miktionsstörungen führen und den Verdacht einer Enu- resis oder einer nervösen Pollakisurie wachrufen. Sie werden daraus nur den für den gewissenhaften Arzt selbstverständlichen Schluß ziehen, daß nicht früher eine einfache Enuresis diagnostiziert werden darf, bevor eine Unter- suchung des Harnes und der äußeren Genitalien ebenso wie der Wirbelsäule eine jede andere Erkrankung ausgeschlossen hat. Lassen Sie sich aber nicht verleiten, solche vereinzelte Befunde zu verallgemeinern und in ihnen die Ur- sache der Enuresis zu erblicken. Die Autoren, welche dies getan haben, befinden sich zweifellos auf einem Irrwege. Schwerer zu entscheiden ist die Frage, ob durch diätetische Verhält- nisse, die zu einer Vermehrung der Harnausscheidung und insbesondere zu einem Harnabgang während der Nacht führen, eine eigene Form von Enuresis zustande komme. Die Häufung des Bettnässens bei Kindern des Hinterlandes in den letzten Kriegsjahren dürfte allerdings auf die geänderten, ungünstigen Ernährungsver- hältnisse zurückzuführen sein, doch liegt kaum ein Grund vor, diese Enuresis von der sonst bei Kindern beobachteten zu trennen. Denn da Krankheiten, die mit Po- lyurie einhergehen, wie Diabetes insipidus und mellitus, in der Regel keine Enu- resis zur Folge haben, müssen doch besondere individuelle Dispositionen vor- liegen, damit die geänderte Diät gerade zum Einnässen führe. Nun werden Sie wohl erwarten, daß ich nach Ablehnung aller Hypothesen, die nicht die funktionelle Grundlage bei bestehender Organminderwertigkeit anerkennen, auch allen darauf basierenden Behandlungsmethoden feind- lich gegenüberstehe. Das ist aber keineswegs der Fall. Funktionelle Erkran- kungen heilt der Arzt und nicht die von ihm angewandte Methode, und wenn auch gerade die Enuresis kaum als rein psychogenes Leiden aufzufassen ist, so gilt doch auch hier die möglichste suggestive Beeinflussung des Kranken als wichtigstes Heilverfahren. Ob Sie dies mit Belladonna oder Strychnin, mit Faradisation oder Massage, mit subkutanen oder epiduralen Injektionen, mit Psychtherapie oder Hypnose, mit Blasendehnungen oder Urethralsonden zu tun versuchen das bleibe Ihrem Geschmack und Ihrer Erfahrung anheim- gestellt und nur vor einem Fehler möchte ich Sie warnen, der Vornahme größerer chirurgischer Eingriffe, die ja sicherlich auch nur auf suggestivem Wege Wirkung versprechen und daher wohl durch unblutiges Vorgehen zu ersetzen sind. Y. Psychogene Erkrankungen 135 Waren die bisher besprochenen nervösen Störungen verschiedener Organ- systeme vielfachen Verwechslungen mit anderen internen Krankheiten ausge- setzt, so bieten solche von seiten der Sinnesorgane weniger Gelegenheiten zu Irrungen. Schwere hysterische Blindheit ist ein seltenes Vorkommnis und durch die Umstände des Falles, durch das negative Untersuchungsergebnis, durch die Art des Beginnes meist leicht erkenntlich, wenn man überhaupt eine solche Möglichkeit ins Auge faßt. Nicht vergessen sei hierbei an das Vorkommen der retrobulbären Neuritis, die, rasch einsetzend, zu beträchtlichen Seh- störungen führen kann, ohne daß die Augenspiegeluntersuchung wesentliche Ver- änderungen nachzuweisen imstande ist. Eher könnten nervöse Asthenopie, psychische Verstärkung einer bestehenden Sehschwäche, hyste- rische Doppelbilder Anlaß zu Verwechslungen mit organischen Augen- krankheiten geben. Meist bedarf es genauerer augenärztlicher Untersuchungen, um das Mißverhältnis zwischen den vorhandenen Klagen und den objektiven Symptomen aufzudecken. Manchmal gelingt dies durch kleine Kunstgriffe: so bei einem Patienten Hamburgers, der an Doppelbildern zu leiden vorgab, aber von einem vorgehaltenen Stäbchen, wenn es vertikal gestellt war, zwei Bilder nebeneinander, wenn es horizontal gehalten wurde, zwei Bilder unterein- ander zu sehen behauptete. Erwarten Sie nicht bei hysterischen Kündern eine Einschränkung des Gesichtsfeldes zu finden. Derartige komplizierte Hysteriesymptome fehlen bei der kindlichen Form des Leidens fast immer, wie ja überhaupt die Dauer- stigmen bei den primitiveren Hysteriefällen des Kindes so regel- mäßig vermißt werden, daß man versucht ist, in ihnen Sugge- stionsergebnisse durch die ärztliche Untersuchung zu erblicken. Noch seltener sind hysterische oder nervöse Störungen von seiten des Gehörapparates beim Kinde. Auch hier wird weniger die ausgesprochene hysterische Taubheit als die nervöse Übertreibung einer organisch bedingten Schwerhörigkeit Ihnen diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Vergessen Sie auch nicht daran, daß bei der so verbreiteten Unsitte, Krankheitsfälle vor Kindern zu besprechen oder diese nach bestimmten, gefürchteten Merkmalen wiederholt zu fragen, gelegentlich bei bestehender Ohreiterung eine Druck- schmerzhaftigkeit des Warzenfortsatzes hysterisch produziert werden kann, so daß ebenso wie bei der Pseudoappendicitis die Gefahr einer überflüssigen Operation besteht. Das Mißverhältnis zwischen der angeblichen sehr heftigen Schmerzempfindlichkeit und den geringen Lokalsymptomen müßte Sie aller- dings vor voreiligen Eingriffen warnen. Wiederholt habe ich Ihnen, meine Herren, bereits auseinandergesetzt, wie leicht mehr oder weniger bestimmt lokalisierte Schmerzäußerungen nervöser Kinder uns zu irrigen Diagnosen verlocken können. Tatsächlich haben wir es hier mit einem der häufigsten und um so schwieriger zu deutenden Merkmal zu tun, als für die Angabe starker Schmerzen eine objektive Grund- lage meist vollkommen fehlt. 136 Julius Zappert Die häufigste hierhergehörige Klage ist jene über Kopfschmerzen. Man begnügt sich meistens in der Sprechstunde damit, die Kopfschmerzen als nervös zu bezeichnen und mit irgendeinem Antinervinum symptomatisch zu behandeln. Darin liegt oft ein Fehler des Arztes. Bevor sie einfach eine nervöse Cephalea diagnostizieren, müssen Sie erst eine Keihe anderer Möglichkeiten aus dem Wege geräumt haben, die nicht nur für die Erkennung, sondern auch für die evtl, kausale Behandlung des Leidens von Bedeutung sind. So soll Sie ein akut auf getretener Stirn köpf schmerz mit zeitweiligen Exazerbationen veranlassen, nach einem Schnupfen und nach Stirnhöhlenkatarrhen zu fahnden, so wird ein nach längerer Augenbeschäftigung (z. B. nach der Schule) sich einstellender Druck auf der Stirne eine Befraktionsanomalie (in der Kegel Hypermetropie) erwarten lassen, so muß Ihnen ein selbst längere Zeit nach einer Ohreneiterung sich anfallsweiser Kopfschmerz mit starkem Unbehagen die peinliche Überlegung eines Gehirnabszesses wachrufen, so kann ein mit Erbrechen und Schwindel einhergehender Kopfschmerz Sie vor die schwierige Differentialdiagnose einer gastrischen Störung, einer Migräne und einer be- ginnenden Meningitis setzen, so wird Ihnen gar nicht selten ein Kind wegen Kopfschmerzen vorgeführt werden, bei dem Sie Eieber infolge einer akuten Erkrankung feststellen können, so finden Sie zuweilen bei heftigem Kopfschmerz Druckstellen an der Schädeloberfläche, die den Verdacht eines Muskelrheu- matismus wachrufen, so kann kongenitale Syphilis zu heftigsten, meist nächt- lichen Kopfschmerzanfällen führen, ebenso wie ernste, Gehirnleiden sich zu- weilen durch dieses Symptom ankündigen können, so bleiben nach akuten Er- krankungen, z. B. Influenza, nicht selten ausgesprochene Neuralgien des Supra-, Infraorbitalis sowie des Occipitalis zurück, so führt chronische Über- müdung, etwa durch Schulansprüche, nicht selten zu dauerndem Druckschmerz im Kopfe, so kann es Ihnen endlich als jungem Kinderspitalarzt passieren, daß Ihnen ein Kind wegen „Kopfleiden“ vorgeführt wird, bei dem es sich schließ- lich herausstellt, daß Kopfläuse vorhanden sind. Wenn Sie diese mannig- fachen Ursachen von Kopfschmerzen, zu denen vielleicht ein jeder von Ihnen, der schon einige praktische Erfahrung besitzt, noch weitere hier nichterwähnte Möglichkeiten hinzufügen könnte, überlegen, so werden Sie einsehen, daß dieses häufige, wenig beachtete Leiden den Arzt vor recht wichtige differentialdia- gnostische Fragen stellen kann und daß die Annahme einer nervösen Cephalea die Bedeutung eines resignierten Eingeständnisses des negativen diagnostischen Befundes besitzt. Allerdings werden Sie zu dieser Auffassung recht oft gelangen, denn sicherlich gehören Klagen über Kopfschmerzen zu den häufigsten Mit- teilungen neuropathischer oder neurasthenischer Kinder. Es sei schließlich noch erwähnt, daß anfallsweiser heftiger Kopfschmerz auch zuweilen als einziges Zeichen einer Hysterie auftreten kann und dann oft schwierige diagnostische Aufgaben bietet. Sänger berichtet über einen solchen Fall, wo er eine Hysterie, der Hausarzt eine Schädelknochentuberkulose annahmen und es über Drängen des letzteren zur Operation kam. Gefunden wurde am Knochen nichts, aber die Anfälle hörten von diesem Moment an auf. V. Psychogene Erkrankungen 137 Mir wurde vor Jahren ein zehnjähriges Mädchen vorgeführt, das an sehr starken Schmerzanfällen in der Gegend der Ohren, der Stirne klagte. Objektiv war nichts nach- zuweisen, in meiner Gegenwart ich nahm einige Faradisationen vor hatte das Kind nie einen Anfall, aber der Zustand besserte sich nicht. Als nun einmal ein Zahnarzt eine Caries eines Zahnes feststellte und plombierte, schwanden die Schmerzanfälle plötz- lich. War tatsächlich diese Caries Ursache der Neuralgien gewesen oder war ein hysterischer Schmerz durch den kleinen Eingriff suggestiv beseitigt worden ? Werden die nervösen, insbesondere die hysterischen Schmerzen an anderen Körperstellen lokalisiert, so ergeben sich oft recht schwierige differentialdiagnostische Probleme. Dies ist namentlich dann der Fall, wenn die angeblichen Schmerzempfindungen zu motorischen Reaktionen geführt haben. Ich wurde einmal zu einem elfjährigen Knaben gerufen, der vor eineinhalb Jahren eine Fraktur des rechten Vorderarmes erlitten hatte. Einige Monate nach der glatten Hei- lung dieser Verletzung traten Schmerzen im rechten Arme auf, die insbesondere beim Schreiben sich einstellten und zu Konflikten in der Schule führten. Die Schmerzen stei- gerten sich in außerordentlicher Weise, so daß selbst jede Berührung die heftigsten Schmerz- reaktionen auslösten. Schließlich wurde die Hand wegen der Schmerzen überhaupt nicht bewegt. In diesem Stadium hätte wohl an eine Neuritis oder eine andere progressive orga- nische Nervenerkrankung gedacht werden können. Als ich das Kind sah, war allerdings diese Fehldiagnose nicht mehr möglich, denn zu diesen lokalen Störungen waren nach dem Versuche eines Arztes, die Hand gewaltsam zu bewegen eine Aphonie und schwerste hysterische Anfälle mit Wutanfällen, Brüllen und Schreien hinzugetreten,, die die Abgabe des Kindes in eine Heilanstalt notwendig machten. Dieser Fall stellt ein schönes Beispiel jener hysterischen Störung dar, den man als Akinesia algera bezeichnet und bei dem sich sensible und moto- rische Merkmale zu dem Bilde einer äußerst schmerzhaften Lähmung ver- einigen. Kennt man dieses Krankheitssymptom der Hysterie nicht, dann wird man an schwere Neuritiden, an Rückenmarkserkrankungen, an Spondylitis denken und durch eine plötzliche Heilung Überraschungen erfahren, die dem Gesundheitszustand des Patienten vorteilhafter sind als dem Renommee des Arztes. Für eine andere hysterische Schmerzempfindlichkeit, die den allerdings wenig bekannten Namen Akathia paraesthetica erhalten hat, gibt folgender Fall ein charakteristisches Beispiel: Ein neunjähriges Mädchen wird auf die Kinderklinik gebracht, welches angab, beim Sitzen sehr starke Schmerzen im Gesäß zu verspüren, die auch durch Unterlegen mehrerer Polster nicht schwanden. Das Gehen und Stehen war ohne jeden Schmerz möglich, so daß das Kind bereits seit Wochen den größten Teil des Tages stehend oder gehend ver- brachte. Eine einzige suggestive Röntgenbestrahlung auf der Klinik brachte diesen Zustand zur Heilung. Auch hier wäre die Möglichkeit einer Verwechslung mit Neuritis oder einer anderweitigen durch Druck verstärkten Nervenerkrankung gegeben gewesen. Noch mehr als in den erwähnten Fällen tritt die motorische Komponente in jenen hysterischen Störungen hervor, bei denen Gelenkskontrakturen bestehen, deren Lösungsversuche heftigen Widerstand und starke Schmerz- äußerungen hervorrufen. Man ist anfangs geneigt, Gelenkserkrankungen, z. B. 138 Julius Zappert Rheumatismus, Arthriti schronica, Verletzungen anzunehmen und wird in dieser Annahme dadurch bestärkt, daß sich derartige Zustände nicht selten direkt derartien Erkrankungen, die etwa das längere Tragen eines Verbandes notwendig gemacht hatten, anschließen. Gerade die Heftigkeit der Kontraktur und ihrer Begleiterscheinungen, die „Massivität“, wie sie solchen hysterischen Zuständen meist innewohnt, werden Sie zumeist bald auf die richtige Fährte bringen, ohne daß es Ihnen freilich bei der Hartnäckigkeit dieser Störungen leicht gelingen wird, ihrer Herr zu werden. Harmloser und auch bei weitem häufiger sind alle die verschiedenen Sen- sationen, welche von neuropathischen Kindern an den verschiedenartig- sten Körperstellen verspürt werden und die teils einer tatsächlichen Hyper- ästhesie der Haut, teils vielleicht einer gesteigerten Organempfindlichkeit, teils wohl einer durch Suggestivfragen von seiten der überängstlichen Eltern hervorgebrachten hypochondrischen Selbstbeobachtung entspringen. Wenn Sie auch mit Recht solchen stets wechselnden, nicht allzu intensiven Beschwerden neuropathischer Kinder mit einer gewissen ironischen Ruhe ent- gegentreten dürfen, so hüten Sie sich doch, solche Angaben, wenn sie immer wieder und mit einer gewissen Gleichmäßigkeit auftreten, gar zu sehr zu ver- nachlässigen. Auch nervöse Kinder können z. B. vor dem Manifestwerden einer Pleuritis an scheinbar unberechtigten Schmerzen in der Brust leiden, und hinter ganz unbestimmten unangenehmen Sensationen in den Muskeln und den Gelenken kann sich ein schleichender rheumatischer Prozeß oder eine subakute Endocarditis verbergen. Sie werden es vielleicht überraschend finden, daß ich Ihnen bisher von so verschiedenartigen Störungen nervöser und hysterischer Kinder gesprochen habe und hierbei der motorischen Störungen nur ganz vorübergehend Erwähnung getan habe. Ist es Ihnen ja bekannt, daß gerade diese Äußerungen der Nervosität und Hysterie bei Kindern sehr häufig sind und in der Praxis eine recht große Bedeutung besitzen. Darin liegt aber auch der Grund, wes- wegen die mit ihnen vertrauten Ärzte diese Störungen meist richtig erkennen und daher für diagnostische Irrtümer nicht allzuoft Gelegenheit vorhanden ist. Sie werden voraussichtlich einen Tic des Gesichtes, der Schultern, der Augenlider ebensowenig verkennen wie etwa eine hysterische Lähmung und die Diagnose derartiger Erkrankungen ohne viel Kopfzerbrechen vor- nehmen. Nur vereinzelt sind mir auf diesem Gebiete diagnostische Irrtümer untergekommen. So wurden mir einige Male Kinder mit der Diagnose einer Chorea vorgeführt, bei denen lediglich eine nervöse Unruhe vorlag. Tat- sächlich befinden sich solche Kinder in einer ständigen Bewegung, sie spielen mit den Händen, zupfen an den Kleidern, fahren sich ins Gesicht, wenden den Kopf nach allen Seiten, setzen abwechselnd je ein Bein vor, so daß man den Eindruck hat, daß ihnen das ruhige Stehen eine Anstrengung bedeutet. Alle diese Bewegungen haben aber im Gegensatz zur Chorea einen ganz bestimmten Zweck, sie sind deutlich koordiniert, und sie schwinden, wenn man die Auf- merksamkeit des Kindes durch irgendwelche schwierigere Fragen, etwa durch V. Psychogene Erkrankungen 139 Rechenaufgaben, fesselt, während der Choreakranke gerade in solchen Fällen seine unkoordinierten Bewegungen verstärkt. Auch erfährt man, daß solche nervöse Zappelkinder immer schon diese Unruhe gezeigt haben und nicht wie beim Veitstanz erst seit Wochen oder Tagen die motorische Störung auf- weisen. Sie werden daher, meine Herren, bei solchem neuropathischen Bewe- gungsdrang den Zustand wohl harmloser auffassen als eine immerhin Komplikationen ausgesetzte Chorea, müssen aber die Prognose betreffs des Schwindens der Erscheinungen vorsichtiger stellen, als dies bei einem sechs bis acht Wochen dauernden Veitstanz der Fall wäre. Beim Tic wird Ihre Aufgabe weniger häufig darin bestehen, ihn gegen- über anderen Nervenkrankheiten abzugrenzen, als zu entscheiden, ob viel- leicht die einen derartigen pathologischen Bedingungsreflex auslösende Grund- krankheit noch vorhanden ist und einer Behandlung bedarf. So kann beim Blinzeltic ein akuter Bindehautkatarrh, beim Nasentic eine katarrhalische Verstopfung der Nase, bei Räuspertic eine akute Pharyngitis noch in einem Stadium angetroffen werden, das ihre Lokalbehandlung angezeigt erscheinen und damit ein rascheres Verschwinden der nervösen Folgeerscheinung erhoffen läßt. Verfallen Sie aber nicht bei Behandlung Tickranker in den Fehler, das Leiden als Willkürakte aufzufassen und von den Kindern zu verlangen, daß sie durch Willensanstrengung ihre nervösen Bewegungen unterdrücken. Das haben ja zumeist schon die Eltern des Kindes zur Genüge getan, denen die „Ungezogenheit“ des Kindes „auf die Nerven geht“ und die meinen, daß eine halbwillkürliche Bewegung, die man durch einige Minuten hindurch unter- drücken kann, tatsächlich vollkommen vom Willen zu beherrschen sei. Das ist derselbe Irrtum, den die Mütter von Töchtern mit schlechter Körperhaltung immer wieder begehen, indem sie sie zum Geradehalten ermahnen oder wenn man verlangen wollte, daß ein Mann dauernd in Habachthaltung und in Parade- schritt sich bewegen sollte. Mit einer Behandlung des Tics werden Sie über- haupt nicht weit kommen und Sie tun am besten, eine möglichste Nichtbeach- tung der pathologischen Gewohnheit zu empfehlen und zu warten, bis sie von selbst verschwindet, was beim Kinde in der Regel der Fall ist. Allerdings müssen Sie die Angehörigen auf die Wiederkehr solcher Zustände in anderen Muskelgebieten aufmerksam machen. Ausgesprochene hysterische Lähmungen werden Ihnen in der Kinder- praxis nicht gerade häufig begegnen und dann zumeist mit einer den Fall auf- klärenden Anamnese überbracht werden. Immerhin sind auch hier Irrtümer möglich. Während ich noch Assistent am Kinderspitale war, wurde ein Kind in Begleitung des Arztes ins Spital gebracht mit der Angabe, daß es erbrochen habe, nicht gehen könne, so daß eine Meningitis oder ein anderer schwerer Hirnprozeß vorzuliegen scheine. Mir sind die Details des Falles nicht mehr ganz genau in Erinnerung, aber das Bild der fassungs- losen Eltern, des sehr erregten Arztes und des - vergnügt an einer Schinkensemmel kauen- den Kindes stehen mir noch deutlich vor Augen. Das Kind wurde ins Spital aufgenommen undjnach Entfernung von Eltern und Arzt gelang es innerhalb zweier Tage. auf die Beine zu bringen. 140 Julius Zappert Die pädiatrisch-neurologische Literatur ist reich an ähnlichen Fällen, bei denen oft der verblüffende Erfolg irgendeines psychischen Einflusses die Dia- gnose erhärtete. Ibrahim erzählt die lustige Geschichte eines solchen Falles, bei dem die Heilung einer hysterischen Gehstörung im Spitale eine so rasche war, daß die Mutter das Kind erschreckt wieder nach Hause nahm, da dies nicht mit rechten Dingen zuzugehen schien. Sie müssen sich, meine Herren, wenn Sie zu derartigen Fällen gerufen werden, stets vor Augen halten, da ß das Kind ja meist nur den Ausfall einer bestimmten motorischen Funktion in seinem Vor- stellungsinhalt zu verarbeiten vermag, ohne damit den Begriff der „Lähmung“ zu verbinden. Das Kind, das auf irgendein psychisches Trauma hin nicht stehen oder gehen kann, zögert nicht, im Liegen seine Beine zu bewegen, die kleine Hysterica, die nach einem Sturz auf den Arm diesen nicht bewegen zu können vorgibt, zieht ihn auf einen plötzlich versetzten Nadelstich ängstlich zurück. Erst wenn das Kind mehrfach untersucht worden ist, wenn vor ihm gewisse Krankheitssymptome erörtert wurden, stellen sich schwerere Lähmun- gen oder andere Begleitmerkmale ein. Es ist meine feste Überzeugung, daß eine schwere Kinderhysterie aus einer leichten künstlich durch die Umgebung und durch den Arzt erst erzeugt wird. Und darin liegt wohl für Sie, meine Herren, die größte Möglichkeit, auf dem Gebiete der Kinderhysterie Fehler zu begehen. Der erste Arzt, zu dem ein hysterisches Kind mit einem Lokalsymptom gebracht wird, entscheidet durch sein Verhalten über die Pro- gnose des Falles. Ist er unsicher, durch die zumeist übermäßig aufgeregten Eltern beeinflußt, läßt er vor dem Kinde Bemerkungen über mögliche Folgen oder anderweitige Krankheitsmerkmale fallen, so wird der Hysteriewillen des Kranken verstärkt, und jeder nachfolgende ärztliche Berater hat schwerere Arbeit. Nur entschiedenes, absolut sicheres Auftreten des Arztes, vor allem aber möglichste Entfernung aus dem Bereiche der durch ihre Nachgiebigkeit, ihre Ängstlichkeit und durch Einsichtslosigkeit das Kind schädigenden Eltern kann ein solches Kind rasch zur Heilung bringen. Wird dies versäumt, dann sind immer ansteigende ärztliche Einflüsse, der „Professor“, das Spital, das Sanatorium usw. notwendig, um den verfahrenen Karren wieder auf gleich zu bringen. Einige von Ihnen, meine Herren, die schon über einschlägige Erfahrungen verfügen, werden mir vielleicht entgegnen, daß es, abgesehen von unschwer auszuschließenden organischen Lähmungen, auch psychogene motorische Störungen gibt, die doch mit Hysterie nicht gleichgestellt werden dürfen. Hierher sgehören n amentlich die Reflexlähm ungen und die Besch äftigungs- neuroen. Die Reflexlähmungen kommen zustande, wenn ein rasch auf- getretener Schmerz das Kind veranlaßt, die betroffene Extremität bewegungs- los zu halten und diese scheinbare Lähmung auch fortdauert, wenn die schmerz- auslösende Veranlassung nicht mehr besteht. Ich erinnere Sie an die oben er- wähnte Paralysie douloureuse, die entsteht, wenn ein strauchelndes Kind am Arm heftig hinaufgezerrt wird und bei der wahrscheinlich vorübergehend eine schmerzhafte Zerrung im Ellbogengelenk hervorgerufen wird. Ähnliche Y. Psychogene Erkrankungen 141 Pseudolähmungen kann man gar nickt selten bei Kindern im Anschluß an eine schmerzhafte Verletzung oder an eine Krankheit beobachten. Vielleicht gehört auch die Gehunlust älterer rachitischer Kinder hierher. In solchen durch die Anamnese klargestellten Fällen tun Sie gut, nicht zu früh die Schmerzlähmung beseitigen zu wollen und eine abwartendere Haltung einzu- nehmen, als die bei einer rein hysterischen Lähmung am Platze wäre. Inwiefern die Beschäftigungsneurosen, bei denen oft sensible Stö- rungen mehr betont sind als motorische, von den rein psychogenen Zuständen zu trennen sind, kann an dieser Stelle nicht erörtert werden. Haben Sie Kinder vor sich, die beim Schreiben, Zeichnen usw. zu zittern anfangen oder sich un- fähig zu diesen Handlungen erklären, während sonstige Verrichtungen der betreffenden Hand anstandslos vonstatten gehen, so können Sie ruhig die Hysteriediagnose stellen. Beim Schreib-, Klavierspielerkrampf kann man sich wohl nicht auf den Standpunkt der reinen Neurose stellen und darf daher auch von einem energischen Vorgehen nicht zuviel erwarten. Daß übrigens die rein psychische Komponente hei diesen Beschäftigungsneurosen nicht allzu gering einzuschätzen sein dürfte, habe ich letzthin bei einem jungen Klavier- spieler gesehen, der wegen einer derartigen Störung gezwungen war, seine Übungen bedeutend einzuschränken, aber seine Neurose sehr bald verlor, als er sich wie sich später heraus- stellte, nach längeren inneren Kämpfen entschlossen hatte, diesem Berufe, dem er sich nicht gewachsen fühlte, zu entsagen und sich nur zum Vergnügen ans Klavier zu setzen. Es wäre noch vieles über andere hysterische oder nervöse Störungen auf motorischem Gebiete zu sagen ich erinnere nur an das Zittern, die Hemi- plegie (bei Kindern allerdings sehr selten), die Chorea electrica —, die unter Umständen leicht mit organischen Erkrankungen verwechselt werden können. Doch würden wir uns mit derartigen Differentialdiagnosen zuviel in neurologisches Spezialgebiet verlieren und könnten als Ergebnis unserer Be- trachtungen doch nur zu der Warnung gelangen, bei unklaren nervösen Symptomenkomplexen nicht die Möglichkeit einer Hysterie zu vergessen. Der Gedanke an dieses Leiden wird Ihnen vielleicht plötzlich einen Fall verständlich machen, dessen Merkmale sich mit einer organischen Nervenkrankheit nicht hatten in Einklang bringen lassen. Aber nicht weniger eindringlich möge an Sie die Mahnung ergehen, nicht vorschnell mit der Diagnose einer Neurose oder Hysterie vorzugehen und diese Dia- gnose nicht dann für berechtigt zu halten, wenn Ihnen eine andere Deutung eines Falles fehlt. So wie die wissenschaftliche Neurologie manche Zustände, die früher als Hysterie aufgefaßt wurden ich erinnere nur an die Myoklonie, an die Dystonia —, in das Gebiet der organischen Nervenkrankheiten über- geführt hat, so werden Sie auch im engeren Kreise Ihrer Erfahrung, welche Ihnen ja nicht nur die Neurologie, sondern auch die interne Medizin für diffe- rentialdiagnostische Erwägungen offenhält, manchen Fall, der Ihnen anfangs als Neurose erschienen war, als organisch bedingt erkennen und im stillen dem Kranken, dem Sie mit der Diagnose einer psychogenen Störung Unrecht getan haben, Abbitte leisten. 142 Julius Zappert Das eben Gesagte gilt nicht nur für ausgesprochene neuropathische oder hysterische Krankheitsbildcr, sondern auch für einige Einzelerscheinungen, bei deren Zuweisung in die Nervosität oft Fehler begangen werden. Ich möchte hier noch der Schlafstörungen des Kindes Erwähnung tun, die als häufige Klage Ihnen in der Kinderpraxis entgegentreten werden. Daß Pavor nocturnus, nächtliche Epilepsie, Enuresis nocturna nicht selten verkannt werden, habe ich Ihnen an anderen Stellen bereits aus- einandergesetzt, auf manche weniger bekannte nächtliche Neurosen, wie die Jactatio capitis nocturna, langdauernde perpendikuläre Kopfbewegungen im Schlafe, nervöses Erbrechen im Halbschlafe, manche Einschlaf- gewohnheiten, zu denen auch das Lutschen gehört, sei nur hingewiesen. Hingegen möchte ich Ihre Aufmerksamkeit auf die Schlaflosigkeit der Kinder lenken. Es ist dies eine recht häufige Erscheinung, die im frühe- sten Kindesalter zu selten, im späteren vielleicht zu oft als Neurose angesehen wird. Ich kann Ihnen nur dringend raten, bei Kindern, über deren Schlaf- losigkeit geklagt wird, vor allem die Körperoberfläche anzusehen, damit Ihnen nicht etwa ein Abszeß am Gesäß oder am Hinterhaupt, ein juckender Aus- schlag, eine oberflächliche Verletzung entgeht. Sie kennen doch alle die ganz richtig gedachte lustige Bilderfolge von Busch, in der eine in das Wickelkissen eingepackte Lichtschere als Ursache des nicht zu stillenden Schreiens eines kleinen Weltbürgers aufgedeckt wird. Wenig bekannt ist die Tatsache, daß der so häufige Juckausschlag (Strophulus) der Kinder sich schon vor seinem Auf- schießen durch Juckreiz und Unruhe unangenehm bemerkbar macht. Ein Schnupfen bzw. eine verstopfte Nase kann auch bei mehrjährigen Kindern eine Schlafstörung abgeben, die natürlich bei eintretenden Ohrenschmerzen be- trächtlich gesteigert wird. Daß Koliken bei kleinen Kindern namentlich in der Nacht sich oft einstellen, ist eine altbekannte Tatsache, der nur hinzuzu- fügen wäre, daß auch nach Wiederkehr normaler Darmfunktion die Neigung zu nächtlicher Unruhe oft zurückbleibt. Empfindliche Kinder können auch durch Ungeziefer in ihrer Nachtruhe beeinträchtigt werden, gewöhnen sich allerdings oft so sehr an diese lästigen Gäste, daß man zuweilen Kinder der Armen- bevölkerung mit Petechien nach Elohstichen bedeckt sieht, ohne daß über schlechten Schlaf geklagt wird. Hat man sich entschlossen, eine nervös bedingte Schlaflosigkeit anzu- nehmen, so erwächst erst recht für den Arzt die Aufgabe, den Ursachen dieser nachzugehen und sie nach Möglichkeit zu beseitigen. Nicht selten ist die Schlaflosigkeit Ausdruck eines Angstzustandes, weniger einer allgemeinen Angstneurose als einer mit dem Schlaf oder der Schlafenszeit verknüpften ängstlichen Erwartung, dem Alleinsein beim Einschla- fen, der Furcht vor dem finsteren Zimmer, der halbunbewußten Befürchtung schreckhafter nächtlicher Träume (Pavor-nocturnus-Zustände), zuweilen auch komplizierter Angstzustände, wie der Furcht vor quälenden und drohenden Kindermädchen, vor dem abends nach Hause kommenden strengen Vater und ähnliches. In solchen Fällen macht sich die Ängstlichkeit und Unruhe oft V, Psychogene Erkrankungen 148 schon mehrere Stunden vor dem Schlafengehen bemerkbar. Aufgabe des Arztes ist es nicht nur, derartigen Fällen auf den Grund zu gehen, sondern auch den von den Eltern so oft gemachten Fehler zu verhindern, solchen Kindern mit Strenge oder Strafen ihre Ängstlichkeit austreiben zu wollen, anstatt durch anfängliches Eingehen auf die Wünsche des Kindes (Licht im Zimmer, Er- wachsener in der Nähe usw.) dieses zu beruhigen und die meist früher versäumte richtige Erziehung nicht gerade im falschen Moment zur Geltung bringen zu wollen. Von den Psychoanalytikern werden mehrfach auch in das Sexualgebiet gehörige Erwartungen als Ursache schlechten Schlafes der Kinder angesehen. Eheliche Umarmungen der im selben Zimmer schlafenden Eltern, die Abend- toilette der jungen Gouvernante sollen nach diesen Angaben zuweilen die Kinder veranlassen, absichtlich und in unklarer Erregung über das Kommende nicht einzuschlafen und lange aufzubleiben. Mögen solche Fälle auch selten Vor- kommen, Ihre Aufgabe, meine Herren, iät es jedenfalls, Eltern in taktvoller Weise darauf aufmerksam zu machen, daß Kinder sexuellen Zärtlichkeiten Erwachsener gegenüber keineswegs teilnahmslose Zuschauer zu sein pflegen. Manchmal mag wohl auch ein onanistisches Verlangen die Ursache sein, beim Zubettgehen oder beim zufälligen Erwachen während der Nacht nicht einzuschlafen. Darüber wollen wir später noch einiges besprechen. Bei weitem häufiger als alle genannten ätiologischen Momente ist aber schlechte Gewohnheit der Anlaß zu Schlaflosigkeit von Kindern. Schon im frühen Säuglingsalter merken die Kinder, daß jedes Schreien, jede Bewegung während der Nacht von der fürsorglichen Mutter oder Pflegerin benützt wird, um sich über das Bettchen zu beugen, das Kind aufzunehmen, herumzutragen, mit ihm zu sprechen, ihm etwa auch Nahrung zu geben. Das wird zuerst un- bewußt, später in voller Absicht ausgenutzt, es wird die Zerstreuung oder Ernährung zur Zeit des Nachtschlafes gewaltsam erzwungen, und das Kind wird der Nachttyrann der Mutter. In gleicher Weise wird das Sitzen der Mutter am Bette beim Einschlafen, das In-den-Schlaf-Singen unbarmherzig gefordert und mit Rücksicht auf die notwendige Nachtruhe des Vaters und der Nachbarn auch durchgesetzt. Gar nicht selten erzwingen die Kinder nächtliche Unter- haltung, nicht durch Schreien oder Weinen, sondern durch heiteres Plaudern, durch Spielen, Bewegungssübungen im Bette. Ist einmal die Schlaflosigkeit des Kindes so weit gediehen, daß ärztliche Hilfe gesucht wird, dann ist es meistens für erziehliche Verbote schon zu spät und Vorschriften des Arztes sind meist erfolglos. Gehen Sie in solchen Fällen dem störenden Leiden energisch zu Leibe, indem Sie Änderung der persönlichen, evtl, auch der räumlichen Umgebung anordnen und nach dadurch erzielter Besserung die Eltern zu Strenge bei Rück- fällen ermahnen. Im Gegensatz zu der üblichen Angst der Ärzte vor Schlaf- mitteln bei Kindern zögere ich auch nicht, solche vorübergehend zu ver- schreiben (Luminal, Adalin, Veronal usw.), um das Kind vorerst mit dem raschen Einschlafen und Durchschlafen vertraut zu machen und es auf diese Weise die Gewohnheit der nächtlichen Wünsche vergessen zu lassen. 144 Julius Zappert Die versprochenen Worte über die Masturbation der Kinder lassen Sie mich gleich an dieser Stelle anfügen. Bei diesem Leiden begegnet man nicht nur, wie bei der Schlaflosigkeit, therapeutischen, sondern auch diagnostischen Irrtümern von seiten der Ärzte. Man denkt zuwenig daran, daß masturbato- rische Handlungen schon bei kleinen, drei- bis vierjährigen Kindern bewußt ausgeübt werden, daß sie bei Mädchen keineswegs selten sind und daß es hierzu durchaus nicht immer der Mithilfe der Hände bedarf. Namentlich bei Mädchen kann es durch Aneinanderpressen der Beine zu einem derartigen mit schein- barer Geistesabwesenheit einhergehenden sinnlichen Erregungszustände kom- men, daß die Eltern wegen solcher „Anfälle“, hinter denen sie alles mögliche vermuten, den Arzt aufsuchen. Ebenso können Schulkinder, während sie die Hände auf der Bank beschäftigen, durch Drücken und Keiben der Geschlechts- teile mit den Schenkeln sich in Orgasmus versetzen, der dem erfahrenen Lehrer an dem glänzenden Blicke, der Rötung des Gesichtes, an der Entrücktheit manchmal bekannter ist als den Eltern oder den Ärzten. Häufiger noch als in der Erkennung wird in bezug auf die Bewertung der Onanie gefehlt. Schlechtes Aussehen, eingefallene Augen, intellektuelles Zurückbleiben, mangelnde Schul- fortschritte werden auf diese üble Gewohnheit zurückgeführt und Krankheiten der Nerven, des Verstandes usw. als Folgen hingestellt. Ich glaube, daß Eltern und Ärzte mit dieser Auffassung im Irrtume sich befinden, ja unter Umständen dem Kinde direkt schaden. Es müßte schlecht um die Menschheit bestellt sein, wenn ein Übel, das wohl über 80% der Jugend, wenigstens der männlichen, umfaßt, so schlechte Folgen zeitigen würde, als im Einzelfalle vorausgesagt zu werden pflegt, und es müßte bald keine Kinder mehr geben, wenn alle Onanisten die Impotenz tatsächlich erlangen würden, die ihnen verblümt oder ganz deutlich von Erziehern und Ärzten vorausgesagt wird. Sicherlich kann exzessive und langdauernde Onanie auch zu körperlicher Schwäche führen, aber bei der Mehrzahl der Onanisten, die uns später als Neurastheniker als verfehlte Existenzen entgegentreten, sind einzutrende psychische Momente ausschlaggebend gewesen. Unter diesen spielen irrige, ja schädliche Äuße- rungen von Ärzten keine geringe Rolle. Mir ist der nun erwachsene Sohn eines Arztes bekannt, der als Kind onaniert hatte. Als ihn sein Vater dabei überraschte, gab es nicht nur Schläge, sondern auch die eindring- liche Versicherung, daß er verblöden werde und nie werde heiraten können, wenn er dieses „Laster“ fortsetze. Als mir der halbwüchsige Junge von seiner über die Situation orien- tierte Mutter ohne Wissen des Vaters vorgeführt wurde, war eine psychische Depression schwerer Art vorhanden, der Junge war außerstande, in der Schule mitzukommen, litt an Kopfschmerzen und Verstimmung, es fehlte jede Fähigkeit der Konzentration. Die Erklärung dieser Erscheinungen fand sich bald. Trotz Versprechungen und guter Vorsätze hatte der Junge weiter onaniert und, da er als degenerativer Neuropath psychischem Wechsel überhaupt stark unterworfen war, hatte er eine an sich bemerkte Zerstreutheit als das •erste Symptom der ihm in Aussicht gestellten Verblödung aufgefaßt und sich nun als durch eigene Schuld verloren gefühlt. Wenn es auch gelang, ihn über diese Zustände halbwegs hinüberzubringen, so blieben doch andere neurasthenische Symptome nicht aus, und auch das Bewußtsein einer Impotenz blieb lange bestehen, bis er in ein gesundes sexuelles Ver- hältnis verwickelt wurde, das ihn über diese Sorgen hinwegbrachte. V. Psychogene Erkrankungen 145 Ich will nicht so verstanden werden, als ob ich diesem Inangstversetzen der Masturbanten alle Schuld an künftigen Neurosen zuschreiben wollte, aber sie sind ein leicht vermeidlicher Fehler des Arztes, der wohl mit aller Schärfe auf die in der Onanie sich zeigenden Charakterschwäche hin weisen, aber keine körperlichen odor seelischen Schäden Voraussagen soll. Aus diesen Bemerkungen mögen Sie ersehen, daß neurast herrische Sympt omenkomplexe bei größeren Kindern keineswegs immer, wie dies oft angenommen wird, auf sexueller Grundlage beruhen müssen. So sehr ich Ihre Pflicht anerkenne, bei solchen Kindern Knaben und Mädchen nach sexuellen Schädigungen, insbesondere nach Onanie, zu fahnden, so dürfen Sie doch nicht andere Momente vernachlässigen; geistige und körperliche Überanstrengung, Nachtarbeit, irgendeine Erwerbstätigkeit neben der Schule und leider oft genug auch eine den Leistungen nicht entsprechende Ernäh- rung können nervöse Erschöpfungszustände, Kopfschmerzen, Zerstreutheit, Schlaflosigkeit usw. her vorrufen. Auch darf die Psychoanalyse nicht bei der Suche nach sexuellen Traumen stehenbleiben, sondern auch sonst versuchen, das Leben des Patienten einigermaßen zu erforschen. Man stößt dann zu- weilen auf Familienverhältnisse, Schulzustände, die ein Zusammenklappen der armen Jugendlichen begreiflich erscheinen lassen. Bei meinen bisherigen Ausführungen habe ich mich im wesentlichen darauf beziehen können, daß nervöse Zustände wohl richtig erkannt, aber in ihrer Bedeutung, ihrer Beeinflußbarkeit nicht zweckdienlich eingeschätzt worden waren. Es gibt aber auch psychogene Zustände bei Kindern, die überhaupt wenig bekannt und daher auch nicht richtig beurteilt werden. Hierher gehören u. a. die periodischen Schwankungen im psychi- schen Befinden von Kindern. Es soll damit nicht die Periodenlehre von Vließ, Swoboda u. a. gemeint sein, nach welcher das physiologische Geschehen im Körper an bestimmte Zeitepochen geknüpft ist, sondern die Erscheinung, daß bei manchen Kindern ähnlich, aber viel weniger ausgeprägt, wie bei der cycli- schen Psychose der Erwachsenen, Verstimmungszustände in bestimmten Zwi- schenräumen oder zu gewissen Jahreszeiten immer wieder sich einstellen, ohne daß auslösende Momente dafür anzugeben wären. Namentlich im Frühjahr zeigen sich bei den hierzu disponierten Kindern solche psychische Verände- rungen, die man bei Schulkindern leicht auf Schulüberanstrengung zurück- zuführen geneigt ist, die aber, wie ich dies beobachtet habe, auch ohne Schul- besuch entstehen kann. Die Merkmale dieser Depressionen sind in erster Linie Eßunlust, schlechtes Aussehen, Verdrießlichkeit, Lernschwierigkeit, Müdig- keitsgefühl. Diese Verstimmungsperiode dauert einige Wochen oder Monate, um dann relativ rasch zu verschwinden und dem normalen Wohlsein Platz zu machen. Ob ein erhöhtes Wohlgefühl entsprechend der maniakalischen Phase bei analogen Zuständen Erwachsener die Depressionszustände ablöst, ist beim Kinde schwer zu entscheiden, da ein leicht maniakalischer Zustand beim Kinde sozusagen physiologisch ist. Diese periodischen Zustände der Kinder sind den Ärzten noch wenig geläufig. Ihre Erkennung wird im Einzelfalle die Folge Zapp e r t, Krankheiten des Nervensystems. 146 Julius Zappert haben, daß die Patienten nicht mit Magenkuren, mit erziehlichen Zwangs- maßregeln, mit häuslichen Nachhilfen, mit Nervenmitteln usw. gequält werden, sondern daß man trachtet, dem Kinde möglichste Entspannung, Kühe, Schonung zu verschaffen und die Eltern mit dem voraussichtlichen Ablaufe der Erschei- nungen, aber auch mit deren wahrscheinlichen Wiederholung vertraut zu machen. Mit einer künftigen Psychose braucht man die Angehörigen nicht zu schrecken, da wohl in den meisten Fällen die Erscheinungen auch späterhin nicht schwerer werden, als sie es im Kindesalter gewesen waren. Nach einer anderen Richtung bewegen sich die Fehler der Ärzte bei jenem Zustande, den wir jetzt als Psychasthenie zu bezeichnen pflegen. Hier glaubt der Arzt oft beschwichtigend auftreten zu müssen, während ein energi- sches Vorgehen seinerseits am Platze wäre. Es handelt sich um jene Kinder, die, ohne daß neuropathische Kennzeichen vorhanden sein müssen, durch ihr Charakterverhalten schwerste Sorgen bereiten. Boshaft, zänkisch, stets nörgelnd und unzufrieden, frech und jedem erziehlichen Einfluß unzugänglich sind .solche Kinder eine wahre Qual für das Elternhaus. Die anfänglich zumeist angewendete Nachsicht nützt gerade so wenig wie spätere Strenge und Strafen, ja, letztere können direkt Wutausbrüche und Handgreiflichkeiten von seiten der Kinder auslösen. Sonderbarerweise verwandeln sich solche Kinder sofort in zugängliche, nette Menschen, wenn sie fremden Leuten in anderer Umgebung gegenüberstehen. Die schwer geplagten Eltern müssen daher oft noch Vor- würfe von Verwandten erdulden, daß sie schuld an dem nur zu Hause uner- träglichen Verhalten des Kindes seien. Diese psychasthenischen Symptome haben eine recht ernste Bedeutung. Derartige Menschen sind leicht geneigt, im späteren Leben, auch im Berufe, in ihrer selbstgegründeten Familie, in ihren sozialen Stellungen als Schädlinge zu wirken oder zum mindesten sich selbst unmöglich zu machen. Da hilft nur eins: baldigste Entfernung aus dem Eltern- hause bzw. aus dem gewohnten Milieu, Unterbringung in Anstalten, am Lande, in Berufszweigen, die eine gewisse Aufsicht verbürgen allerdings Maßregeln, die oft genug an Geldschwierigkeiten scheitern. Oft finden sich solche Männer um solche handelt es sich zumeist später doch im Berufsleben zurecht und werden wenn auch nicht angenehme so doch brauchbare Glieder der Gesell- schaft, oft genug richten sie aber die Familie und sich zugrunde und enden im Irrenhause, in Kriminal, in tiefster Verkommenheit, im Selbstmord. Sie sehen, meine Herren, daß der Arzt, dem derartige Kinder vorgeführt werden, allen Grund hat, den Zustand ernst zu nehmen und nicht die Eltern mit einer „Ner- vosität, die sich auswachsen wird“, zu beruhigen. Bei seiner Prognose wird auch die Berücksichtigung des Intelligenzgrades des Patienten von Wichtig- keit sein, da manche Imbezille ebenfalls Zeichen der Psychasthenie aufweisen, für welche naturgemäß die Hoffnung auf normale Entwicklung sehr herabzudrücken ist. Schließlich müssen Sie, wenn Sie als Berater beigezogen werden, nicht außer acht lassen, daß die Ihnen von den Eltern gebrachten Berichte auch gefälscht sein können. Konflikte zwischen den Eltern und dem Kinde können beiderseits zu bewußten oder unbeabsichtigten Ungerech- V. Psychogene Erkrankungen 147 tigkeiten führen, die sich zuweilen in haßerfüllten gegenseitigen Anklagen Luft machen können. Gestatten Sie mir schließlich noch, mit einigen Worten jener Kinder zu erwähnen, die durch Lügenhaftigkeit oder durch Aneignung fremden Eigentums die Entrüstung der Eltern und Erzieher hervorgerufen haben. Sie werden vielleicht gar nicht diesbezüglich direkt gefragt werden, sondern erfahren nur gesprächsweise von diesen meist durch die Eltern schon bestraften Vergehen der Kinder. Halten Sie es für Ihre Pflicht, dort, wo Ihre Meinung sich Gehör verschaffen kann, sich über solche Fälle genauer zu orientieren und im Bedarfsfälle die Eltern von strengen Strafmaßregeln abzuhalten. Die Pseu- dologia phantasica, die Sucht, völlig unwahre Geschichten mit allen Aus- schmückungen der Echtheit zu erzählen, ist ja eine kindliche Eigentümlichkeit, die sich bei phantasiereichen, mit einem starken Innenleben ausgestatteten Kindern namentlich bei Mädchen weit über jene Jahre hinaus erhält, bei dem gemeiniglich ein Nichtverständnis für Wahrund Unwahr vorausgesetzt wird. Deswegen haben diese Kinder im Momente der unwahren Erzählung keineswegs das Gefühl, zu lügen, sondern sie spinnen sich so in ihre Gedanken- welt hinein, daß sie selbst daran glauben. Solchen Kindern täte man mit Strafen unrecht. Der Arzt soll die Eltern auf die Bedeutung dieser Zustände aufmerk- sam machen und eine ruhige erziehliche Einwirkung auf das Kind zu erzielen trachten. Schwieriger steht die Sache bei kindlichen Diebstählen. Hier muß wohl zugegeben werden, daß eine klare Auseinandersetzung über Mein und Dein dem Kinde nicht früh genug beigebracht werden kann, aber es darf doch nicht vergessen werden, daß beim Kinde so gewaltige Hemmungen gegen das Mit- gehenlassen fremden Gutes wie beim Erwachsenen noch nicht bestehen und durch kleinliche kindische Eigenschaften, Naschsucht, Eitelkeit, Großmanns- sucht, Nachahmungstrieb, leicht überwunden werden. Auch hier erwächst daher dem Arzte oft die Pflicht, zu beruhigen und die Eltern zu behüten, in ihrem Kinde bereits den künftigen Verbrecher zu erblicken. Daß freilich hinter derartigen scheinbar kleinen Verstößen gegen Recht und Moral zuweilen wirkliche geistige Defekte im Sinne einer beginnenden Dementia praecox liegen, dürfen Sie nicht außer acht lassen. Darüber habe ich ja in einer früheren Vorlesung gesprochen. Ich habe versucht, Ihnen, wenn auch kein erschöpfendes Bild, so doch eine Reihe von kleinen Skizzen zu geben, welche Ihnen die Vielgestaltigkeit der neuropathischen Symptome und die dadurch bedingte Fülle diagnostischer und therapeutischer Irrungsmöglichkeiten vor Augen führen sollen. ~ Vergessen Sie aber bei Beobachtung und Behandlung von Kindern nicht, daß die Nervo- sität eine konstitutionelle Beschaffenheit ist, die sich auch dann geltend macht, wenn nicht gerade darauf bezügliche Klagen vorliegen. So prägt die Neuro- pathie recht oft akuten, fieberhaften Krankheiten anderer Organe ihren Stempel auf, die dadurch in ihren nervösen Komponenten verstärkt er- scheinen, oft überhaupt den Eindruck schwererer Formen machen als bei nicht 148 Julius Zappert neuropathischen Kindern. Auch bei nicbtfebrilen Krankheiten des Kindes- alters, z. B. beim Keuchhusten, sieht man ähnliches. Man könnte darin eine belanglose Eigentümlichkeit nervöser Kinder erblicken, wenn nicht die Ver- stärkung von derartigen Krankheitsmerkmalen ich erinnere nur an die Appetitlosigkeit, an den ungenügenden Schlaf, an die febrile Unruhe schließ- lich doch zu einer erhöhten Widerstandslosigkeit solcher Kinder führen und bestehende Krankheiten ungünstig beeinflussen würde. Wir kommen da wieder auf die Eingangsbemerkungen zu diesem Abschnitte zurück und müssen die Frage unentschieden lassen, ob nicht eine erhöhte Labilität neuropathischer Kinder in endokrinen Störungen oder in abnormen Gefäßinnervationen ihren Grund hat, die sich bei erhöhten Ansprüchen infolge einer schweren fieber- haften Krankheit in ungünstigem Sinne geltend machen.“ Zum Schlüsse noch eine Bemerkung über die Eltern der nervösen Kinder, welche ja in der Kegel das Mittelglied zwischen Ihnen und den jungen Patienten bilden. Wenn Sie bedenken, daß zur Entstehung einer Neuropathie im Kindesalter Vererbung, falsche Erziehung und schlechtes Beispiel in hohem Maße beitragen, so werden Sie sich nicht wundern dürfen, auch Mütter, Vater oder beide Teile als oft schwere Neuropathen zu finden. Es kommt dies in der Fär- bung der Ihnen vorgelegten Krankengeschichte, in dem Verhalten dem Kinde gegenüber und insbesondere in der Reaktion auf Ihre Äußerungen zum Aus- druck. Ihre Worte werden nachträglich noch gedeutelt, kritisiert, mit jenen anderer Ärzte oder populärmedizinischer Bücher verglichen werden, und es wird, wenn Sie sich nicht sehr klar und sicher ausgesprochen haben, nicht das geschehen, was Sie verordnet haben, sondern was die Eltern glauben gehört zu haben. Lassen Sie sich aber, meine Herren, durch derartige Erfahrungen nicht irremachen. Nervöse Leute haben auch ihre guten Eigenschaften, und zu diesen gehört meist ein hoher Grad von Intelligenz und ein rasch gefaßtes Zutrauen in jene Ärzte, die ihnen imponieren und bei denen sie warmes Interesse antreffen. Bemühen Sie sich, dieses Vertrauen zu erwerben, und trachten Sie, dadurch zu helfen und zu beruhigen. Sie werden dann zum Vorteile Ihrer kleinen Patienten Ihre ärztlichen Pflichten vollauf genügen, die ein erhabner hochstehender Menschenfreund mit den schönen, den Eingang des alten Wiener Krankenhauses zierenden Worten bezeichnet hat: Saluti et solatio aegrorum. Sachregister. A Abortive Form der Heine-Medinschen Krank- heit 55. Absenzen, nervöse 114. Adenoide Vegetationen 131. Akathia parästhetica 137. Akinesia algera 137. Amaurotische Idiotie 93. Amyostatischer Symptomenkomplex 83. Angstneurose 121, 123. Anorexia nervosa 122. Aphonia hysterica 130. Appendizitis 8, 126, 136. Appetitlosigkeit, nervöse 122. Asthma 130. Ataxie bei Heine-Medinscher Krankheit 54. — hereditäre 81. Athetose bei zerebraler Kinderlähmung 82. — doixble 82. Azetonvergiftung 105, 128. B Balkenstich 64, 76. Bauchschmerzen, nervöse 125. Bedingungsreflexe, pathologische 121. Beschäftigungsneurosen 140. Blutarmut bei Nervosität 128. Bulbäre Form der Heine-Medinschen Krank- heit 49. Bulbärparalyse, akute 50. C Catatonie 96. Cerebrale Kinderlähmung 77 f. — — Behandlung 84. chirurgische Eingriffe 87. - — und Hirntumoren 82. und Rachitis 78. - und spinale Lähmung 39. — — und Syphilis 79. Chorea 82, 138. Chronische Gehirnkrankheiten 59 f. Cysticercus im Gehirn 71, 73. Cystitis 22. I) Dämmerzustände 116. Debilität 97. Defekte, geistige isolierte 98. Dementia infantilis 96. praecox 96, 147. Demenz s. auch Schwachsinn. j akute gutartige 97. Diebstähle 147. Diphtherie 44. Dysbasia lordotica progressiva 83. Dyspnoe, nervöse 129. Dystonia lenticularis 82. Dystrophia muscularis 37. E Einschlafgewohnheiten 142. Eitrige Meningitis 25, 28. Eltern nervöser Kinder 146. Encephalitis lethargica 51, 83. bei Heine-Medinscher Krankheit 52. Endogene Erkrankungen 80. Entbindungslähmung 39. Enuresis 109, 131 f. - Behandlung 134. Epilepsie IOOf. Behandlung 118. symptomatische 84. Prognose 116. und Enuresis 109, 133. Erbrechen bei tuberkulöser Meningitis 7. habituelles 122. nervöses 122. F Facialislähmung 51. Fleischvergiftung 42. Fluchtzustände 115. G Geburtsverletzungen des Nervensystems 39, 77, 81. Gefäßsystem, nervöse Störungen 128. Gehirn s. Hirn. Gehör stör ungen, hysterische 134. 150 Sachregister. Gelenkskontrakturen, hysterische 137. Gelenkrheumatismus und Heine-Medinsche Krankheit 48. Genickstarre, epidemische s. cerebrospinale Hirnhautentzündung. Gesichtslähmung, periphere 51. Gliome des Gehirns 72, 74. Gummen des Gehirns 72, 73. H Hebephrenie 96. Hebephrenoid 97. Heine-Medinsche Krankheit 34f. abortive Form 55. ataktische Form 54. bulbäre und pontine Form 49. encephalitische Form 52. Initial- und Prodromalerscheinungen 41. meningitische Form 49. polyneuritische Form 47. Schmerzen 47. Therapie 55. und andere akute Hirnerkrankungen 53. und Angina 41. und Diphtherie 44. und Encephalitis lethargica 51. und Facialislähmung 50. und Fleischvergiftung 42. und Gelenkrheumatismus 48. und Influenza 41. und Larynxcroup 43. und Magenkatarrh 41. und Meningitis 17, 48. und Pneumonie 43. Hemiplegie bei der Kinderlähmung 30. bei Hirntumoren 68. bei Hysterie 141. bei tuberkulöser Hirnhautentzündung 15. Herzzustände, nervöse 129. Hilfsschulen 98. Hirnabszeß bei Otitis 28. - und tuberkulöse Hirnhautentzündung 18. und Hirntumoren 69. Hirngeschwülste 65f. Hirnhautentzündung, tuberkulöse sf. - atypische Initialsymptome 15. - beim Säugling 11, 16. - Behandlung 19. Heilung 18. Lumbalpunktion 13, 16, 19. und Heine-Medinsche Krankheit 17, Hirnhautentzündung, tuberkulöse und Hemiplegie 15. und Hirnabszeß 18. und Hirnsyphilis 18. - und Hirntuberkel 17. - und Miliartuberkulose 17. und Neuropathie 16. und Trauma 15. und Typhus 12, und Urämie 12. und Vergiftung 14, 16. Hirnhautentzündung s. auch Meningitis. cerebrospinale 21 f. Behandlung 31. Lumbalpunktion 21, 29. marante Form 24. und Cystitis 22. und Otitis 23. und Pneumonie 23. und Typhus 22. - seröse 25f. Folgeerscheinungen 27. Lumbalpunktion 25. subakute Formen 27. und Hirntumor 69. und Hydrocephalus 27, 62. Hirnsklerosen 106. Hirn- und Rückenmarkssklerose, multiple 54, 81, 106. Hirntuberkel 65. Hirntumoren 65 f. Behandlung 73. Lokalisation 68. ohne Symptome 68. Operation 74. und cerebrale Kinderlähmung 82. und Encephalitis 68. und Hirnabszeß 69. und Hydrocephalus 61, 67, 68. und Hysterie 70. und Meningitis 17, 67. und Syphilis 70. Husten, nervöser 129. Hydrocephalus 60 f. angeboren 62. Balkenstich 64. Behandlung 63. Lumbalpunktion 64. Transparenzmethode 63. und angeborene Hirndefekte 61. und Hirntumoren 61, 67. und Kinderlähmung 83. und Rachitis 60, Sachregister 151 Hydrocephalus und Schwachsinn 90. und Spina bifida 61. und seröse Meningitis 62. und Syphilis 61. entzündlicher 27. Hydromikrocephalie 61. Hypophysentumoren 71, 74. Hysterie 110 f., 120 f., 141. Anfälle 110. Aphonie 130. Asthma 130. Lähmungen 138, 141. Schluckstörungen 128. Singul tus 130. Sinnesorgane 134. - und Heine-Medinsche Krankheit 45. und Hirntumor 70. Hysteroepilepsie 113. I Idiotie 90 f. - Anstaltsbehandlung 99. mikrocephale 83. mongoloide 90. Imbezillität s. Schwachsinn. Influenza 41, 42. .1 Jackson-Anfälle 107. Jactatio capitis nocturna 142. K Kahnbauch bei tuberkulöser Hirnhautent- zündung 8. Katatonie 96. Kernschwund, infantiler 83. Konvulsionen IOOf. - bei größeren Kindern 104. bei Hirnerkrankungen 104. —■ bei Hirntumoren 108. - bei Säuglingen 102. - bei tuberkulöser Hirnhautentzündung 15. L Landrysche Paralyse 45. Lähmung, hysterische 138 f. Larynxcroup und Heine-Medinsche Krank heit 43. Lentikulardegeneration, progressive 83. Littlesche Krankheit 80. Lügenhaftigkeit 147. Lumbalpunktion bei Hirntumor 76. bei Hydrocephalus 64. Lumbalpunktion bei Meningitis cerebrospi- nalis 21. tuberculosis 13, 16, 19. purulenta 25. serosa 25. Technik 29. Luminalbehandlung bei Epilepsie 118. Lues s. Syphilis. Lutschen 142. M Masturbation 143. Migräne 10, 136. Mikrocephalie 83. Miktionsakt, Anomalien 131. Mittelohrkatarrh s. Otitis. Miliartuberkulose 14. Mongolide Idiotie 90. Moral insanity 97. Multiple Sklerose 54, 81. Muskelaplasien 84. Muskelatrophie, spinale progressive 37. Myatonia congenita 36. Myeolodysplasie 133. Myeoloencephalitis 54, 81. Myxödem 91. N Nabelkoliken 125. Nachtschr ecken 109, 142. Nachtwandeln 109. Nackensteifigkeit bei tuberkul. Meningitis 10. Narkolepsie 125. Nervosität 120 f. Neurasthenie 96, 121, 145. Neuropathie 120 f. und innere Krankheiten 147. 0 Oberlappenpneumonie 23. Obstipation, nervöse 127. bei tuberkulöser Meningitis 8. Ohnmachtsanfälle 100. Onanie 143. Operationen bei cerebraler Kinderlähmung 67. bei Heine-Medinscher Krankheit 57. bei Hirntumoren 74f. Osteochondritis luetica 40. Otitis, cerebrale Komplikationen 28 f. imd Cerebrospinalmeningitis 23. 1* Paraplegische Starre 81. Pavor noctmnus 109, 142. 152 Sachregister Periodische Schwankungen 146. Petit-mal- Anfälle 1101. Pneumonie 23, 43. Polioencephalitis 50, 52 f. Poliomyelitis s. Heine-Medinsche Krankheit. fulminans 46. Pollakisurie 131 f. Polyneuritis 47. Pontine Form der Heine-Medinschen Krank- heit 40. Porencephalie 61. Poromanie 115. Postdiphtherische Lähmung 44. Progressive Paralyse 95, 105. Pseudoappendicitis 126, 136. Pseudobulbärparalyse 84. Pseudobulbärer epileptiformer Symptomen- komplex 105. Pseudologia phantastica 147. Pseudoparalysie douloureuse 41, 140. Parrotsche 40. Pseudosklerose 83. Pseudotumoren des Gehirns 69. Psychasthenie 121, 146. Psychogene Erkrankungen 1201. Pyknolepsie 114. Pyrgocephalus 62. Pupillenstarre reflektor. 95. Puls bei tuberkulöser Hirnhautentzündung 40. Rachitis 60, 78, 103, 141. Räuspern, nervöses 130. Reflexlähmungen 140. Reflexsteigerungen bei Heine-Medinscher Krankheit 37. S Sarkome, Gehirn- 72. Schizophrenie 96. Schlafstörungen 142. Schlüsselbeinfraktur 40. Schluckstörungen, nervöse 128. Schmerzen, nervöse 135 f. Schwachsinn 90 f. Anstaltsbehandlung 98. erworben 93, 95. im Säuglingsalter 90, 95. und cerebrale Kinderlähmung 93. und Syphilis 93. Singultus hystericus 130. Spasmophilie 101, 103. Spina bifida 61, 133. occulta 133. Spondylitis 82. Stottern 130. Syphilis und cerebrale Kinderlähmung 79. und Hirngeschwülste 70, 72. und Hydrocephalus 60, 63. und Jackson-Epilepsie 107. und Krampfanfälle 107. und progressive Paralyse 95, 108. und Pseudoparalyse 40. - und Schwachsinn 93. und Thrombose der Hirngefäße 53. T Tabes dorsalis 133. Tetanie 102. Tic 139. Torsionsneurose 83. Transparenzsymptoni bei Hydrocephalus 63. Tuberkel im Gehirn s. Hirntuberkel. Tumoren der Hypophyse 71. der Zirbeldrüse 71. des Gehirns s. Hirngeschwülste. Turmschädel 62. Typhus und cerebrospinale Meningitis 23. und tuberkulöse Meningitis 12. U Urämie und tuberkulöse Hirnhautentzün- dung 12, 13. Y Vagabundieren s. Poromanie. Vagotonie 120. Verdauungsapparat, nervöse Störungen 122. Vergiftungen und tuberkulöse Hirnhautent- zündung 14, 16. Verkeuchen 102. \Y Wegbleiben 102. Wilsonsche Krankheit 83. Wutkrämpfe 102. Z Zirbeldrüsentumoren 71. Zittern, nervöses 141. Zwangsneurose 121. Verteilungsplan (Die schon erschienenen Hefte sind mit einem * bezeichnet) Innere Medizin Heft 1* Krankheiten des Stoffwechsels. Geheimer Rat Prof. Dn F. A. Hoffmann Exz., Leipzig. Mit 1 Röntgentafel und 1 färb. Abbildung. M. 12. Heft 2* Psychiatrie. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. E.Meyer in Königsberg. M. 16.50 Heft 3,* Neurosen. Prof. Dr. L. Weber in Chemnitz. Unfallneurosen. Prof. Dr. O. Naegeli in ZU t ich. M 12. Heft 4* Zivil- und strafrechtliche Haftung des Arztes für Kunstfehler. Mit einem Nachtrag: Das Operationsrecht nach dem Entwürfe zum Strafgesetz- buch. Oberreichsanwalt Dr. Ebermayer in Leipzig. M. 12.— Heft 5.* Krankheiten der Harnorgane. Prof. Dr. Baron v. Koränyi in Budapest. Impotenz. Geb. Med.-Rat Prof. Dr. Fürbringer in Berlin. Mit 17 Abbil- dungen. M. 24. Heft 6.* Krankheiten des Verdauungskanals, der Eingeweidedrüsen und des Perito- neums, Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Adolf Schmidt in Bonn. Mit27Abb. M.12. Heft 7* Krankheiten der Kreislaufsorgane. Geh.Med.-Rat Prof. Dr. A. Hoffmann in Düsseldorf. Mit 16 Abbild, auf 2 Doppeltafeln und 18 Kurven. M. 21, Heft 8* Krankheiten der Lungen, des Brust- und Mittelfells. Reg.-Rat Prof. Dr. H. Schlesinger in Wien. Mit 24 Textabbildungen nebst Erläuterungen von Prof.Dr.Robert Kienböck in Wien. M 24.— Heft 9.* Akute Infektionskrankheiten. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. M. Matth es in Königsberg. Mit 1 Abbildung, 18 Kurven und 1 farbigen Tafel. M. 18.— Heft 10.* Krankheiten des Blutes und der Drüsen mit innerer Sekretion. Prof, Dr. O. Naegeli in Zürich. Mit 4 Abbildungen. M. 15. Heft 11* Krankheiten des Rückenmarks und der peripherischen Nerven. Prof. Dr. R. Cassirer in Berlin. Mit 1 Abbildung. M. 27. Heft 12.* Krankheiten des Gehirns und des Verlängerten Marks. Geh. Med.-Rat Prof. Dr.E. Meyer in Königsberg. Mit 15 teils farbigen Abbild. M. 19.50 Heft 13* Krankheiten der Bewegungsorgane und Zoonosen. Geh.Med.-Rat Prof. Dr. P. Krause in Bonn. Mit 7 Abbildungen. M. 18.— Heft 14. Krankheiten der oberen Luftwege. Geh.Med.-Rat Prof. Dr. Friedrich in Friedrichroda und Dr. G. Albanus in Hamburg. Heft 15. Vergiftungen. Prof. Dr. Zangger, Direktor d.Gerichtsmed. Institutes in Zürich. Chirurgie Heft 1 * Chirurgie des Thorax und der Brustdrüse. Geh. Mcd.-Rat Prof. Dr. Ledderhose in München. Mit 8 Abbildungen. M. 24.— Heft 2.* Verletzungen und chirurgische Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückenmarks, der Bauchdecken und des Beckens. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Ledderhose in München, Mit 20 Abbildungen. M. 24. Heft 3* Verletzungen und chirurgische Krankheiten der Leber, der Gallenblase, des Pankreas und der Milz. Geh. San.-Rat Prof. Dr. Körte, Direktor der Chir. Abt. des slädt. Krankenhauses am Urban in Berlin. Mit 12 Abb. M. 14.10 Heft 4. Verletzungen und Krankheiten der Weichteile des Schädels. Prof. Dr. Haberer, Vorstand der Chirurgischen Universitätsklinik in Innsbruck. Heft 5. Verletzungen und Krankheiten des knöchernen Schädels,einschl. Kiefer-u. Nebenhöhlen. Prof. Dr. Hab er er, Vorst, d. Chir.Universitätskiinik in Innsbruck. Heft 6. Verletzungen und chirurgische Krankheiten des Gehirns. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Ti Im an n, Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik in Köln. Heft 7. Verletzungen und chirurgische Krankheiten der Mund- und Rachenhöhle, des Halses einschl. Speicheldrüsen, der Speiseröhre, des Kehlkopfes und der Trachea. Prof. Dr. Clairmont, Direktor der Chir. Universitätsklinik in Zürich. Heft 8, Verletzungen und chirurgische Krankheiten des Bauchfells, Zwerch- fells, des Magens und Darms (einschl. Hernien, Rektum, Anus). Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Payr, Direktor der Chirurg. Universitätsklinik in Leipzig. Heft 9. Verletzungen und chirurgische Krankheiten der Nieren, Nebennieren, Harnleiter, Harnblase, Harnröhre. Prof. Dr. Voelcker, Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik in Halle a S. Heft 10. Verletzungen und chirurgische Krankheiten der männl. Geschlechts- organe. Geh. Med.-Rat Prof, Dr. Pels Leusden, Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik in Greifswald. Heft 11, Verletzungen und chirurgische Krankheiten der unteren Extremität. Qeh.Med.-Rat Prof. Dr. Pels Leusden, Direktor der Chirurgischen Uni- versitätsklinik in Greifswald. Vorstehende Preise sind innerhalb Deutschlands zuschlagsfrei Heft 12. Verletzungen und chirurgische Krankheiten Geh.Med.-Rat Prof, Dr. P. Müller, Direktor der klinik in Rostock. Frauenheilkunde Gynäkologie Heft 1* Krankheiten der äußeren Geschlechtsteile, der weiblichen Blase, des Harnleiters und der Harnröhre, der Vagina. Gonorrhoe, .Syphilis und Tuberkulose der weiblichen Geschlechtsorgane. Prof. Dr. Henkel, Direktor der Universitätsfrauenklinik in Jena. Mit 9 Abbildungen. M. 15. Heft 2.* Krankheiten des Uterus. Prof. Dr, Reifferscheid, Direktor der Univer- sitätsfrauenklinik in Göttingen. Mit 5 schwarzen und 5 färb. Abb. M. 6. Heft 3* Krankheiten der Ovarien, der Tuben, der Ligamente des Uterus, des Beckenbindegewebes und des Bauchfells. Prof. Dr. v. Jaschke, Direktor der Universitätsfrauenklinik in Gießen. Mit 12 Abbildungen. M. 10.50 Heft 1* Geburt. Geh.Med.-Rat Prof.Dr.Fehling (Straßburg) in Baden-Baden. Mit 2 schwarzen und 3 färbigen Abbildungen. M. 16.50 Heft 2* Wochenbett. Prof. Dr Zangemeister, Direktor der Universitätsfrauen- klinik in Marburg a. d. L. Mit 2 Abbildungen. M. 7,50 Heft 3.* Schwangerschaft. GLh.Med.rßat Prof. Dr. Fehling (Straßburg) in Baden- Baden. Mit 12 Abbildungen. M. 22.50 Heft 4. Krankheiten der Neugeborenen. Prof Dr,Zangemeister, Direktor, und Prof. Dr. Esch, Oberarzt der Universitätsfrauenklinik in Marburg a. d. L. Geburtshilfe Augenheilkunde Heft 1* Erkrankungen der Aderhaut, der Netzhaut, des N. opticus. Augen- veränderungen durch Gifte. Prof. Dr. Igersheimer, Oberarzt an der Universitätsaugenklinik in Göttingen. Mit 15 Abbildungen. M. 9. Heft 2* Erkrankungen der Iris, der Linse und des Glaskörpers. Prof.Dr.Stock, Direktor der Universitätsaugenklinik in Tübingen. Mit 6 Abbild. M. 9.— Heft 3. Erkrankungen der Tränenwege, der Lider, der Binde-, Leder- u. Hornhaut. Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Vossius, Dir. der Universitätsaugenklinik in Gießen. Heft 4. Exophthalmus und Enophthalmus, Strabismus und Augenmuskelläh- mungen, Nystagmus, Störungen der Pupillenreaktion, Störungen des Gesichtsfeldes. Zerebrale und psychogene Sehstörungen. Prof. Dr. Biel- schowsky, Direktor der Universitatsaugenklinik in Marburg a. d. L. Heft 1. Funktionelle Störungen. Krankheiten des äußeren Ohrs, des Trommel- fells und des Mittelohrs. Prof. Dr. Brüggemann in Gießen. Heft 2. Krankheiten des inneren Ohres und die psychogenen Hörstörungen. Geh. Hofrat Prof. Dr. W. Kümmel, Direktor der Universitätsklinik für Ohren-, Nasen- und Kehlkopf kranke in Heidelberg. Ohrenheilkunde Heft 1. Hautkrankheiten. Prof. Dr. Bettmann, Direktor der Universitätshautklinik in Heidelberg. Heft 2. Venerische Krankheiten. Prof. Dr. Riecke, Direktor der Universitätshaut- klinik in Göttingen. Haut- und venerische Krankheiten Kinderheilkunde Heft 1* Krankheitend.Nervensystems. Prof. Dr. Zapperti.Wien. Mit 15Abb.M.33. Heft 2. Krankheiten des Säuglingsalters elnschl. Ernährungspathologie u. -therapie. Prof. Dr. L. F. Meyer, leit. Arzt am Waisenhaus und Kinderasyl der Stadt Berlin, Heft 3. Konstitutionsanomalien und Stoffwechselkrankheiten, Wachstumskrank- heiten, Krankheiten des Blutes und der biutbereitenden Organe, Ver- dauungskrankheiten der älteren Kinder jenseits des Säuglingsalters. Prof. Dr, Engel, Leiter der Kinderabteilung des Luisenhospitals und städt. Säuglingsheims in Dortmund. Heft 4. Krankheiten der Respirationsorgane, des Herzens und der Urogenital- organe. Prof. Dr. Langstein, Direktor des Kaiserin-Auguste-Viktoria-Hauses zur Bekämpfung der Säuglingssterblichkeit in Charlottenburg. Heft 5. Akute Infektionskrankheiten. Prof. Dr. Kleinschmidt, Direktor der Universitäts-Kinderklinik in Hamburg. Heft 6. Tuberkulose, Syphilis, mit einem Anhänge über die wichtigeren übrigen Krankheiten der Haut. Prof. Dr. R. Fischl, Vorstand der Deutschen Uni- versitätskinderklinik in der böhmischen Landesfindelanstalt in Prag. Vorstehende Preise sind innerhalb Deutschlands Zuschlags frei