xti. CLIXIGA DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS. CLÍNICA DE ENFERMEDADES DE LOS OJOS POR EL m a V\ DR. J. SANTOS FERNANDEZ Ut MitMBKO NUMKluaiU 1)1 l,\ REAL Ar\DtMlA DE HÍSfl\s MKOHIS DE LA H JUANA. IMBUÍ ADA POR EL DR. D. DOMINGO MADAN ex-ayudante de la referida Clínica Y EL DR. D. ENRIQJJE ACOSTA 1YIIHNTE UTl AI £**Sá ?!<' 'Üií^. H.A.B.A.1T.A.- IMP. DE SOLER, ALVAREZ Y COMPAÑÍA, RICLA 40 iss: 5 Z3')c /£<■/-•. 7/7* _. z^-e.»- ¿ AL DOCTOR D. NICOLÁS J. GUTIÉRREZ Fundador de la prensa medica en cuba y de la Real Academia de Ciencias Medicas de la Habana, tk.stlmu:íiu de admlracio.n DE El Autor. i \nicK. Introducción ................................................................ M-XWIII Capítulo I.—La pérdida de la visión en la fiebre amarilla.— Síntomas del aparato ocular en la fiebre amarilla.—Pérdida de la visión.—Observaciones. — Naturaleza de la Ambliopía. 5-15 Capitulo II—(/'nracion y apositos en las operaciones de lo.s ojos. —Los antisépticos antes y después de la operación de la ca- tarata.— Ausencia de apositos en las operaciones y heridas de los ojos................................................................. 16-33 Capitulo III.—De la anestesia en la cirujía-ocular.— Importan- cia de la anestesia local y general.—Paralelo entre el éter y el cloroformo en las operaciones de los ojo*.— El reflejo pal- pebral en la cloroformización.—Anestesia por el cloroformo en los cardiópatos. — Del síncope cloro fórmico.—Opinión del profesor Cíayet, de Lyon, acerca de la anestesia en oculística. .'¡4-59 Capitulo IV.—El tétano en los traumatismos del ojo y sus ane- , xos.—Rareza del tétano en los traumatismos oculares.—Té- tano consecutivo á una fístula lagrimal.—A una herida de la córnea.—A una herida penetrante en la cavidad orbita- ria.—Después de la enucleación.—Consecutivo á la extrac- ción de un tumor intraorbitario.—Etiología, Patogenia y tratamiento del tétano................................................. lid- 7"J VIII ÍNDICE pÁr;TNA.->. Capitulo V.—Contribución al estudio de la (.peracion de la ca- tarata.—Operación de la catarata antes de su perfecta ma- durez.—Maduración artificial de la catarata.—Catarata en el término de su evolución que permiten la visión.—Dismi- nución notable de la presión infraocular en dos operados de catarata.—Abatimiento forzoso de la catarata.—Examen de una catarata en el fondo del ojo.—Ausencia de la percepción luminosa en dos enfermos de catarata que recobraron la vi- sión después de operados.—Disminución inesperada de la agudeza visual perfecta después de la operación de la cata- rata por opacidad de la cristaloide posterior..................... 73-119 Capítulo VI.—Traumatismos oculares.—Herida de amitos ojos por arma de fuego, reabsorción del cristalino en el ojo iz- quierdo, dificultad de explicar la manera como se produjo la catarata sin quedar cuerpo extraño en el interior del ojo.— Herida penetrante de la córnea, notable disminución de la presión interna, curación por el decubito supino.—Lá- mina de acero que permaneció durante once años en el polo posterior del ojo, atravesando la esclerótica junto al nervio óptico.— Ligeras indicaciones acerca de algunos cuerpos ex- t ra ños de I a córnea...................................................... 1 '20 - 144 Capítulo VII.—Consideraciones acerca de algunas amaurosis.— Ulaucoma provocado por sinequias anteriores.—Amaurosis consecutiva.—Excavación de la papila.—Opinión de Mr. Briere.—Observaciones.— Tratamiento por la iridectomía preventiva.— Amaurosis consecutiva á lesiones de la ceja en la región periorbitaria—Diversas opiniones antes del descu- brimiento del oftalmoscopio.—Observaciones y experiencias de Morgagni, Magendie, Yicq d'Azir y Canstatt.-Explicación de la Amaurosis por Gale/.owski, Wecker, Berlin y llolder. —Seis observaciones con examen del fondo del ojo.—Amau- rosis por nervosismo.—Observaciones.............................. 145-20'J Capitulo VIII.—Terapéutica médico quirúrgica.—El jequiri- ty, variedades, acción fisiológica, indicaciones, su empleo en la oftalmía granulosa, contraindicaciones.—Tratamiento de de la oftalmía blenorrágica, tratamiento quirúrgico, proce- dimientos de los doctores Barraquer, de Barcelona, y San- diez Ocaña, de Madrid, cauterización asociada, tratamiento por la inoculación del pus blenorrágico, observación, comen- tario.—Caries de les huesos de la órbita, tratamiento por la laminaria digitata y el licor de Villate.—Neuralgia oftál- mica, tratamiento por la neurotomía, indicaciones de ésta en las afecciones dolorosas de los ojos, observaciones, proce- der empleado.................................................' •>()"- 'S5 Capitulo IX.—Perturbaciones del órgano de la visión causadas por el paludismo.—Comunicación del profesor Verneuil al Congreso de Argel.—Nuestra comunicación á la Academia de Ciencias.—Opiniones de (¡alezowski, Bard, Poncet, Bu- rén, Levrier, Pleounow, Moriez.—Fiebre palúdica compli- cando una operación de catarata.—Comunicación de M. A. Debenne acerca de la influencia del paludismo en esta ope- ración.—Conclusiones.............. 230-254 ÍNDlCt IX Capitulo X.—Algunas afecciones de los párpados y globo ocu- lar.—Ptosis congénito y su tratamiento.—Variedades de ptosis, aspecto de los niños que lo padecen.—Tratamiento. --Escisión de la piel.—Observaciones—Comentarios.—Ti- riasis palpebral.— Parásitos en las pestañas.—Datos estadís- ticos.—Observaciones.—Tratamiento.—Parálisis traumática de los músculos motores del ojo.—Etiología.—Traumatismo cerebral.—Observaciones.—Comentarios.—Glioma de la re- tina.— Forma del cáncer del ojo.—Observación.—Ablación del tumor.—Reproducción é infección general.—Muerte.— Examen microscópico.................................................. 255-288 Capitulo XI.- Accidentes operatorios del ojo.—Enucleación del ojo, su historia, procedimientos, indicaciones, accidentes, he- morragias, fenómenos inflamatorios, cerebrales, infiltración del tejido celular orbitario, observaciones.—Diagnóstico del pterigion, procedimientos, proceder por desviación, obser- vación, simblefaron consecutivo, excisión.—Cocaína, con- traindicación en la operación de la catarata..................... 289-315 Capitulo XII. —Osificación intaaocular.—Historia Patogenia. —Osificación al rededor de un cuerpo extraño metálico in- fraocular.—Atrofia no traumática del bulbo y osificación consecutiva.—Examen histológico.................................. 31(3-330 Capitulo XIII. - Antropología oftalmológica.—¿La miopía es un producto de la civilización?—Opiniones de Oiraud Teu- lon, Erisinan, Colín, Maklacoff, Loring, y Landolt.—Vision y conformación de los indios de Pensylvania y de Bengala. — Influencia de la selección en el órgano de la visión.— Dis- posición de los ojos en determinadas razas.—Ausencia de la miopía en los negros.—Frecuencia de la hipermetropia.— El índice cefálico y la miopía en Italia.—La cavidad orbi- taria en la raza negra................................................. 331-344 Capitulo XIV.—Perturbaciones del aparato de la visión pro- ducidas por el tabaco.—Acción del tabaco sobre el organis- mo.—Diversas clases del tabaco.—Modo de afectar la eco- nomía.— Manipulaciones del tabaco.—Fábricas de tabaco.— Medidas higiénicas.—Acción tóxica y local del tabaco.— Ambliopía nicótica.—Su rareza en la Habana.................. 345-355 Capitulo XV.—Un fenómeno excepcional en las funciones del aparato excretor de las lágrimas.—Secreción de las lágri- mas.—Su objeto.—Su explicación.—Excreción de las lágri- mas.—Leves á, que obedece.—Hechos excepcionales.—Seis observaciones clínicas.—Hipótesis basada en la disposición de las válvulas.......................................................... 250-370 Capitulo XVI.--Oftalmía comparada.—Su importancia —Ca- tarata en el ave.—Catarata en el perro.—Amaurosis por atrofia de la papila después de la castración de un caballo. - Estadística propia de la enfermedad de los ojos en los ani- males...................................................................... 371-380 X ÍNDICE I'AíilX.lS. Capitulo XVII.—Estudios bibliográficos.—I. Monografía acer-* ca de la catarata y sus operaciones- Objeto de la Memoria. - -Etiología de la catarata.—Su curación cxpontánea.— Nuevo proceder — Crítica de éste.—La eserina después de la operación de la catarata.—Observaciones clínicas.—Lesión del iris en la operación de la catarata.—Estadística de estas operaciones.— II. Adherencias periféricas del iris á la cris- taloides anterior.—Importancia de su estudio.—Causas.— Síntomas.—Diagnóstico.—Pronóstico.— Tratamiento.—III. Criterio médico-quirúrgico para la aplicación de la iridec- tomía en el glaucoma.—Objeto de la Memoria.—Diagnósti- co del glaucoma.—Sus diversas formas.—Excavación de la pajiila.—-El glaucoma en los puertos de mar.—Influencia del artritismo y el herpetismo.—Valor de la iridectomía.— l rlaucoma hernon-á^-ico.— Incisión esclerotical.—Naturaleza de la enfermedad.- IV. Accidentes no descritos de la iri- dectomía.— Panoftalmits después de practicar una pupila artificia!.—Hemorragia del iris.—Coágulos consecutivos.— • Su extracción.—Pronóstico de las operaciones en el iris.—- V. De las cataratas hereditarias.—Importancia del tema.— ludiscutibilidad de la herencia de la catarata.—Influencia del sexo del ascendiente originario.—Hechos clínicos.—VI. De la oftalmía purulenta del recien nacido.— Doble objeto de la obra.—Nuevo aparato para la limpieza del fondo de saco óeulo parpebral.—La oftalmía purulenta de los recién nacidos en la Habana.................................................. 3^1-422 Estadística................................................................. -123-43! Citas bibliográficas........................................................ 4:;.", ; ¡4 índice de materias..................,....................................... 4 15-455 índice de autores........................................................... 457-402 Erratas......................................................................... 403-1:14 INTRODl COloX. Los primeros conocimientos en Oftalmología son tan antiguos como los de las demás ramas de la Medicina, v nos vienen de la India y del Egipto. La sencilla historia de Tobías es una prueba que nos dan los Libros sagrados del prestigio adquirido en la jí<- diciua ocular por los pueblos más avanzados en la civilización antigua. Cultivada por los griegos y tras- mitida á los romanos brilló después entre los árabes. maestros en el arte de curar las enfermedades de los ojos, hasta la Edad Media. A este período, que pode- mos llamar histórico, sucedió una época azarosa para la Oftalmología, en que asaltada por el mercantilismo y rodeada de misterios, era practicada por atrevidos charlatanes ante el asombrado público que se aglo- meraba en las plazas. Por fortuna la verdadera cien- cia descorrió el velo con que se ocultaba el charlara- msino, los misterios de la Grujía ocular que creara la codicia se de*v:¡nci'icrun unte h marcha gradual y XII INTRODUCCIÓN progresiva de la Medicina, y la Oftalmología, apoyada por las Ciencias Eísicas y Naturales, conquistó en el pasado siglo el lugar preferente que hoy ocupa como una de las ramas más importantes de las Ciencias médicas. De esta fecha data su período verdaderamente científico; la extracción de la catarata por David es un hecho culminante de este período, al rededor dd cual se agruparon después los estudios sobre las oftal- mías, las cataratas y las amaurosis, clasificación natu- ral que abarcaba la descripción de las enfermedades de los ojos conocidas hasta principios de este siglo y dio origen á la notable obra de Sichel. Propagada la oculística por toda Europa," la es- cuela inglesa y la de Viena rivalizaron con la de París, fijándose más tarde el centro de los estudios oftalmológicos en Alemania, donde el genio De Gnefe vino á reunir y condensar en su célebre clínica de Berlín los adelantos más notables en Patología y Ci- rujía ocular. Pero con el descubrimiento de la oftalnioscopia por Helmoltz se inicia un nuevo período, internacio- nal, y aunque considerada la oftalmología corno una parte de la Patología externa ensancha cada dia sus límites y presta á la Patología interna su importante concurso en el estudio de las enfermedades infeccio- sas, constitucionales y del sistema nervioso, cuyas determinaciones oculares reciben explicación com- pleta y sirven de guía para el diagnóstico. Hoy se ñola un movimiento incesante de trabajos sobre las enfermedades de los ojos, y las publicaciones, socie- dades y congresos especiales que le son dedicados nps INTRODUCCIÓN XIII ponen continuamente al corriente de los progresos que van realizando. Al fundar el Dr. Santos Fernandez hace doce años su clínica en la Habana, ha tomado parte activa en este movimiento intelectual contemporáneo, y á se- mejanza de los maestros del arte, ha dado á la publi- cidad en nuestras corporaciones científicas y en la prensa nacional y extranjera los hechos más notables de su observación y los resultados de su práctica en esta región del continente americano. Al primer vo- lumen que apareció en 1879 y que tuvimos también el honor de publicar en unión de nuestro compañero entonces en la Clínica, el Dr. Paz, (1) ha seguido el presente, que comprende mayor número de años y una cifra muy superior de enfermos asistidos y de operaciones practicadas. Las nuevas obras de Medicina se caracterizan por la claridad de su estilo, la sencillez de su exposición y la limitación á un aparato ó sistema orgánico, y á una clase determinada de enfermedades. Las clínicas, que generalmente reúnen estas condiciones, serán siempre los libros modelos que nos sirvan de estudio continuo en la profesión, y á los cuales se recurre siempre en los casos difíciles ó dudosos, porque en ellos nos enseñan sus autores los resultados de su experiencia en la marcha y tratamiento de las enfer- medades, que es lo que nos interesa sobre todo, para atender con éxito nuestros pacientes. Por otra parte, la importancia que cada dia adquiere la literatura médica hace casi imposible al médico práctico aten- (1) Clínica de enfermedades de los ojos, del Dr, J. Santos Fernandez. París. Typographie de V, Goupy y Jourdan. 71 rué de Eennes 1878 XIV INTRODUCCIÓN der al cuidado que requiere su clientela y á la lectu- ra de todas las producciones que se ocupan de las diversas ramas de la Medicina. Por estos motivos nos parece que la "Clínica de enfermedades de los ojos del Dr. Santos Fernandez", será una obra de estudio y de consulta que figurará dignamente en la Biblioteca de todo médico de la Isla de Cuba, donde han sido recogidas las observa- ciones que le sirven de base y cuya Patología, en sus manifestaciones oculares, ha merecido especial aten- ción. Y al recomendarla á nuestros comprofesores nos dirigimos sobre todo, á aquellos que, como nos- otros, viven en localidades, desprovistas de Centros científicos donde encontrar en los casos difíciles con- sejos que resuelvan nuestras dudas; ó á quienes con- tinuas ocupaciones profesionales no les permite dedi- car el tiempo necesario al estudio especial de las enfermedades de los ojos. Pero si á todos no nos es dado manejar con destreza el bisturí del oculista y con habilidad un instrumento de diagnóstico preciso, como el oítalmoscopio, debemos sí estudiar aquellas para tratarlas racionalmente y poder reconocer cuán- do es oportuna ó urgente una intervención quirúrgica ó necesario un examen delicado para llenar las indi- caciones de un tratamiento, confiando en la experien- cia de un maestro cuyos trabajos son siempre leídos con interés y provecho. No debemos olvidar que "el arte es muy largo y la vida muy breve" para disponer de todos los recursos que necesita un enfermo y que su confianza se aumenta cuando sabemos elegir una mano más hábil que la nuestra para ayudarnos en su cu ración. INTRODUCCIÓN XV Los que se preocupan por el progreso de la Me- dicina entre nosotros leerán con interés los capít'dns con que contribuye el Dr. Santos Fernandez al estudio de la Patología intertropical. La fiebre amarilla y el paludismo son enemigos terribles que alejan de los paise^ cálidos de América, al viajero deseoso de ad- mirar su expléndida naturaleza y al colono que busca una nueva patria. Los trastornos que origina la prime- ra en el aparato de la visión son poco conocidos toda- vía, y las observaciones que le son dedicadas, favora- blemente comentadas por la prensa extranjera, son tal vez las primeras en su clase que hayan servido á generalizar su estudio. Igual éxito obtuvieron los trabajos anteriores sobre el paludismo. Un maestro en el estudio de los afecciones de los países cálidos, Dutroulau, ha dicho en su obra: "La fiebre palúdica es de todos las enfermedades de un mismo clima la que tiene más afinidad con las demás. . . ." "El mias- ma palúdico se mezcla á todo y la fiebre está siempre pronta á manifestarse."'1 El aparato ocular no había de escapar á estas reflexiones del juicioso observador, y aunque los autores anteriores habían descrito las oftalmías inter- mitentes y las amaurosis que acompañan á las fiebres palúdicas, su interpretación patogénica no tuvo ex- plicación hasta las observaciones de Galezowski y Santos Fernandez, confirmadas por un oculista y mi- crógrafo distinguido como Poncet de Cluny. Y no solo aparece el paludismo con determinaciones oculares en sus formas larvadas, regulares ó perniciosas, sino que se presenta con motivo de una operación como la catarata, que parecía no tener influencia reaccio- Xvl iNÍROÓÜCCIOti naria sobre una infección tan aparatosa en sus ma- nifestaciones. En el nuevo estudio que le ha consa- grado el Doctor Santos Fernandez hace un resumen del estado actual de la Ciencia en ese asunto, tenien- do la satisfacción de ver confirmadas sus primeras observaciones de hace doce años, por las publicadas después por otros profesores. El tétanos, una de las complicaciones más frecuen- tes de las heridas en los países cálidos, y cuyos re- sultados fatales influyen notablemente en la mortali- dad de nuestras estadísticas operatorias, ha sido estudiado desde el mismo punto de vista. La muerte, en efecto, es una terminación rara de las enfermeda- des de los ojos. Los casos que la determinan son generalmente producciones malignas ó procesos in- flamatorios que se propagan de la cavidad orbitaria, á la craneal y producen la infección general del organismo. A su vez el tétanos es raro en los trauma- tismos operatorios ó accidentales de las fosas nasales, boca y oídos y más aún de la región ocular; así es que en el capítulo que le dedica se pregunta con ra- zón el Dr. Santos Fernandez si esta rareza relativa de tétanos en las lesiones de la región orbitaria, será debida á su naturaleza infecciosa, á semejanza de los accidentes meningíticos y cerebrales originados por la propagación de la infección local intra-orbitaria. Es de notar que los casos publicados en este volumen,.son los únicos que registran la anales de la Cirujía ocular, á los cuales puede agregarse el caso citado por el erudito Secretario de nuestra Academia de Ciencias, Dr. Mestre, que lo oyó referir á Velpeau; un tétanos consecutivo á una operación decatarata. Ahora bien, INTRODUCCIÓN XVII teniendo en cuenta la importancia que se concede hoy á la infección local en los accidentes operatorios de la catarata por el método clásico que se practicaba en la época de Yelpeau y al concepto actual de la etiología del tétanos, el caso citado por el Dr. Mestre no contradice en nada la idea emitida por el Doctor Santos Fernandez. Los más brillantes triunfos de la Oftalmología se deben seguramente á la Cirujía ocular, aunque sea precepto de honradez profesional no intervenir acti- vamente sino como último recurso terapéutico. Esta reflexión nos la sugiere la lectura de algunos artículos dedicados á ciertas afecciones del aparato ocular en que son necesarios los recursos de la Cirujía para su tratamiento. Desde las operaciones que pueden lla- marse de complacencia como la que se practica para corregir la deformidad que ocasiona un ptosis congé- nito, y la neurotomía para aliviar las molestias de una pertinaz neuralgia,, hasta las indispensables, co- mo la enucleación para evitar .accidentes inflamato- rios en un ojo ya lesionado ó una oftalmía simpática en el sano, y retardar la muerte doloresa é inevitable en el cáncer del globo ocular, ¡cuántos accidentes es preciso saber evitar, eligiendo lo? medios más segu- ros para obtener un resultado que salve la reputación del operador y deje satisfecho al operado! Y qué di- fícil la posición del cirujano, entre contemporizar con un tratamiento sencillo como la laminaria digi- tata en las caries de los huesos de la órbita y la extirpación total y á tiempo de todo su contenido en un al toma de la retina en un niño! En cambio la operación de la catarata será siem- xVílí INTRODUCCIÓN pre de los más grandes beneficios con que la Medicina ha dotado á la humanidad, devolviendo la vista al que vive en las tinieblas, y es una de las operaciones que fijan más la atención de los cirujanos, ansiosos de alcanzar el éxito que reclaman operaciones de tanta trascendencia para el paciente. Se nos presenta un enfermo con las cataratas en un período avanzado de evolución y con el empeño natural del que quiere recuperar su vista, nos pide con insistencia consejo sobre la oportunidad de una operación. ¿Qué hacer, si el cristalino no está completamente opaco, y sin embargo el enfermo, aunque viejo, está robusto y pasa el tiempo sin que las cataratas lleguen á su completa madurez como se dice generalmente? Demos por sen- tado que se resuelve la operación por estar perfec- tamente indicada y se vá á practicar; ¿qué puede su- ceder? "La mano más hábil y el operador más adiestrado"no pueden prever todas las veces el nú- mero de peripecias por las cuales tiene que pasar en los diez minutos que se tarda en llevar á efecto la operación." El enfermo lia sido operado felizmente y espera una pronta cicatrización, y por consiguiente, el restablecimiento completo de su visión, ¿(¿ué pode- mos augurarle? lié aquí otros tantos problemas que la Clínica nos presenta todos los dias y necesitan una gran experiencia y un conocimiento profundo de la marcha y evolución de una catarata antes, durante y después de su operación. La oportunidad de una intervención adecuada, las curaciones y cuidados que reclama, los accidentes que pueden presentarse, la comprobación de sus resultados posteriores, etc., son objeto de otros tantos interesantes artículos-; y nótese INTRODUCCIÓN XIX que en ellos, no se trata de "nuevos procederes que vengan á contribuir á la anarquía, operatuia de la catarata" sino á asegurar el éxito de una operación considerado como la aspiración- culminante de la Ci- rujía ocular. Igual objeto tienen los capítulos dedicados á la aimste-ia, los antisépticos y los apositos y vendajes en las operaciones de los ojos. La supresión del dolor, la quietud y tranquilidad del operado que permite las maniobra^ necesarias en un campo operatorio tan li- mitado, son ventajas innegables que recomiendan el empleo de los anestésicos en las operaciones de los ojos; pero los accidentes que pudieran provocar, sobre todo en los organismos debilitados por la edad ó su- frimientos anteriores, han detenido la mano de mu- chos cirujanos y retardado la época en que la mayoría opta por el uso de la anestesia. Con los detalles de precisión con que se practican y curan hoy esas operaciones, es casi una necesidad imprescindible el auxilio de la anestesia local ó ge- neral; v nada más oportuno que un paralelo'entre los agentes más poderosos de la anestesia, el éter y el cloroformo, y los medios seguros para precavernos contra toda clase de accidentes en su administración. Xo sucede lo mismo con el empleo de los anti- sépticos; y aunque la preocupación constante de los cirujanos es su aplicación en todas las operaciones para evitar accidentes ó complicaciones que pueden sobrevenir, los oculistas no están de acuerdo con los resultados obtenidos, por más que todos acepten la conveniencia de su empleo; y como la Clínica será siempre el Juez Supremo de toda innovación tera- XX INTRODUCCIÓN péutica y nos enseña que los métodos de curación más convenientes, son aquellos que favorecen la evo- lución natural de los procesos operatorios, debemos aceptar, por ahora, como nos enseña los capítulos referidos, los más sencillos, que por lo menos no pro- vocan trastornos locales en un órgano tan susceptible como el globo ocular y sus accesorios. Vn nuevo agente terapéutico, la cocaína ha veni- da á contribuir con su poder de anestésico local á facilitar las operaciones de los ojos, produciendo la insensibilidad de sus membranas externas. Armado con tan poderoso auxilio, la anestesia local y general, las curaciones antisépticas, etc., parecía que el oculis- ta no debía temer ningún accidente operatorio: pero no han faltado algunos, muy sensibles por ciertoi después del empleo de la cocaína. Con este motivo, hay que resolver si tales insucesos no dependen del operador, ni de la oportunidad de su intervención, sino de las condiciones de receptividad morbosa del operado que se despierta por la acción del trauma- tismo operatorio, ó si son producidos por los agentes terapéuticos empleados. . Por desgracia la intervención terapéutica puede tener en muchos casos un resultado funesto en un ojo predispuesto ó cuya afección ha permanecido en estado latente; y precisamente la cocaína, como la atropina, ha podido provocar la aparición de un glau- coma con la instilación de una simple gota de colirio. Pero como la cocaína es un medicamento que desde hoy puede considerarse indispensable en la terapéuti- ca ocular, no es en ningún concepto, desacreditar su valor señalar las inconvenientes que puede tener su INTRODUCCIÓN XXI empleo; al contrario, siempre que se estudian las contraindicaciones de una medicación cualquiera, se aumenta su valor, porque de esa manera aseguramos el éxito de su administración y nos hacemos respon- sables de los resultados obtenidos. Las contraindica- ciones de la cocaína en la operación de la catarata nos enseña el cuidado que debemos tener en aplicarla inconscientemente en cualquier caso, en vista de los accidentes que pueden ser atribuidos á su acción neuro-vascular en el aparato de la visión. Los traumatismos del aparato ocular pueden ser seguidos de los más tristes resultados. Comprometen la visión del ojo lesionado por los'inflamaciones con- secutivas á la naturaleza del agente vulnerante y otras veces la del ojo sano por la oftalmía simpática. ¡Con cuánto cuidado no debe pronunciarse el prácti- co á la cabecera de un herido que acaba de sufrir un traumatismo en los ojos respecto al pronóstico y marcha de la lesión recibida, y qué dudas no surgen antes de decidirse á una intervención más ó menos activa que salve á la vez la integridad del órgano le- sionado y la dignidad del arte! Los tratados clínicos de enfermedades de los ojos y los de cirujía, no pue- den entrar en todos los detalles de lesiones tan di- versas; y como en este caso la Patología y la Clínica se prestan mutuo y continuo apoyo, han dado origen á tratados especiales de traumatismos oculares.como los de Arlt y de Ivert que son nuestros mejores guías para su estudio; pero en su defecto el capítulo de esta obra puede secundarlo dignamente, por ocuparse de diferentes lesiones de carácter más ó menos graves que pueden ocurrir todos los diasy de las consecuen- XXII INTRODUCCIÓN cías á que pudieran dar lugar. Entre estas, la Amau- rosis simpática es una complicación que se observa no sólo después de los traumatismos del globo ocular sino también en casos de lesiones que interesan las ramas nerviosas de los órganos próximos y que por su dis- tribución están relacionados con el aparato de la vi- sión. Los traumatismos de la parte anterior del cráneo, las lesiones ele la región circun-orbitaria, y hasta los de la región dentaria y de las fosas nasales, pueden dar origen á la irritación prolongada de los filetes terminales del trigémino y ser una de sus causas más comunes; pero á pesar de las numerosas observaciones citadas por autores competentes, su patogenia no ha recibido hasta ahora interpretación satisfactoria, y, como dice muy bien el Di. Santos, Fernandez, "rara vez ocurre que podamos presenciar la evolución del proceso desde el accidente primitivo que la provoca hasta el desarrollo completo de la amaurosis después de un tiempo más ó menos largo." La discusión á que somete este asunto, merece fijar la atención del práctico, por la importancia que tiene respecto al pronóstico y en casos de responsabilidad médico-legal. Y en los Accidentes provocados por las sinequias anteriores, se verá la discusión razonada de la intervención quirúrgica en una lesión, que silen- ciosa en su primera época llega á producir en muchas ocasiones la pérdida de la vista y compromete la vida del ojo á costa de no pocos sufrimientos. Es bastante general la creencia en muchas perso- nas de cierta instrucción, que un ojo miope es una ventaja para el estudio. Y en efecto un grado libero de miopía no constituye un peligro, pues no puede INTRODUCCIÓN XXti I Considerarse como una enfermedad, sino más bien una disposición del ojo que acorta el límite de la visión á distancia, Esta disposición puede acentuarse por el trabajo asiduo y prolongado sobre objetos pe- queños colocados á corta distancia y entonces la miopía-se aumenta ó se hace más patente, teniendo que colocarse bajo la dirección del médico y del hi- gienista para evitar su tendencia progresiva y sus complicaciones. La instrucción primaria obligatoria ha hecho ver el número bastante grande de miopes que se nota en las escuelas de ciertos países de Euro- pa y obligó á los higienistas á influir directamente con los Gobiernos, en la creación de escuelas y cole- gios modelos con todas las exigencias de la Higiene escolar, dando motivo á M. Chon en la reunión anual de médicos y naturalistas de 1880, para pronunciar las siguientes palabras en una conferencia sobre ese tema: "Xo veo la necesidad de producir la miopía en nuestras escuelas como un atributo necesario de la Ciencia. Xo olvidemos la expresión de Donders: todo ojo miope es un ojo enfermo y busquemos juntos los medios de detener una epidemia que ha invadido la mitad de los sabios y merece más de lo que se cree las más serias atenciones de los padres y de las auto- ridades." Después de esta época la miopía escolar como producto de la civilización es un tenia discutido á la vez por higienistas y oftalmólogos. El ojo miope por su parte tiene como carácter anatómico su forma oblongada, debida á la mayor amplitud de su diáme- tro antero-posterior, y á los esfuerzos de convergencia á corta distancia que tiene que verificar para distin- XXi\ . INTRODUCCIÓN guir los objetos próximos produce la insuficiencia de los músculos rectos internos. La forma del globo ocular y la astenopía muscular que la acompaña supone á su vez mayores dimensio- nes de la cavidad orbitaria y del diámetro bi-ocular en los cráneos de ciertas razas, y la Antropología ha venido á prestar su concurso á la Oftalmología en el estudio de las anomalías de refracción, que á primera vista parece tan sólo pertenecer á la óptica fisiológica, como nos ha demostrado el Dr. Santos Fernandez en su discurso sobre Oftalmología antropológica. Xruestros compañeros en la escala de los seres vivos que tantos servicios nos prestan y desempeñan el papel principal en nuestros laboratorios y gabine- tes han merecido de parte del Dr. Santos Fernandez una mirada compasiva que ha formulado en su artículo Oftalmogía comparada, estudiando casos de enferme- dades de los ojos en los animales. Así como las afec- ciones carbunclosas del ganado, el cólera de las ga- llinas y la rabia de los perros están sirviendo al eminente Pasteur y su escuela para descifrar tantas incógnitas como encierran nuestras enfermedades in- fecciosas, ¿no es posible que del estudio de la Oftal. mología animal, obtenga algún progreso para la Of- talmología humana? Así nos lo hace esperar al menos, la importancia cada vez más creciente de la medicina comparada y elemental. La Clínica enseña la diferencia de los efectos de ciertos agentes, según su acción tópica local ó los fenómenos generales debidos á su absorción por d organismo. La dilatación de la pupila después de la instilación de un midriásico es la señal patente de su INTRODUCCIÓN XXV influencia sobre el iris del ojo en que se ha instilado y esto supone su acción directa local y no la absorción del medicamento por todo el organismo, puesto que el iris del otro ojo no se dilata. En comprobación de este aserto, el Dr. Santos Fernandez ha podido comprobar fenómenos más ó menos marcados, que indican la absorción de los midriásicos por otra vía diferente de la conjuntiva óculo-parpebral que recibe directamen- te el contacto de la instilaciones, y aunque el hecho pudiera explicarse por la. anatomía y fisiología de las vías lagrimales que permiten el paso á las fauces de las soluciones aplicadas á la conjuntiva y su rápida absorción en la garganta, como no hay datos suficien- tes para interpretarlos cumplidamente se limita por ahora á consignar los casos observados como un fenó- meno excepcional en las funciones del aparato escretor de las lágrimas. La acción del tabaco sobre el aparato de la visión dá origen del mismo modo á dos clases de fenóme- nos: locales, dependientes de la acción irritante sobre las membranas externas del ojo; generales dependien- tes de la impregnación del organismo. Los primeros se observan en los que preparan y elaboran el tabaco, sobre todo en los tabaqueros de nuestras fábricas que permanecen horas seguidas durante su trabajo en una atmósfera más ó menos viciada por el polvo que se desprende en sus diferentes manipulaciones; y los segundos en aquellos que lo usan de diversas mane- ras para procurarse las sensaciones de deleite ó em- briaguez ligera y agradable consiguientes á su ab- sorción. Concretándonos al aparato de la visión, podemos XXV! INTRODUCCIÓN decir, que se han exagerado bastante los trastornos que se atribuyen al tabaco, y el nuestro por lo menos debido á la menor cantidad relativa de principio ac- tivo que contiene, comparado con el de otros países parece ser más inocente; y como toda cuestión que interesa á la Higiene, compañera inseparable de la Terapéutica, llama la atención no sólo de los médicos sino de las autoridades ó corporaciones que tienen á su cargo la vigilancia y los cuidados que exige la Higiene industrial. Completa este volumen, un capítulo que, si á pri- mera vista parece impropio de una Clínica, demues- tra la importancia que cada dia adquiere la Oftalmo- logía, de la cual podemos decir con Bowman: "No es cosa fácil para un cerebro humano poseer á fondo todos los conocimientos que se refieren á la región ocular." Con la rapidez y actividad intelectual de nuestros dias en que el periódico reemplaza al folleto v éste al libro, los grandes trabajos literarios de otra época, tienden á desaparecer, y en las Ciencias se no- ta más la tendencia á publicar todos los hechos ó noticias, que se adquieren á cada momento, en ar- tículos y memorias ó trabajos de poca extensión para propagarlos inmediatamente. Así es que la Biblio- grafía se hace más necesaria en nuestros dias para poder estar al corriente del estado actual de nuestros conocimientos. Y si nos concretamos á las publicacio- nes de nuestros idioma que tengan por objeto el estudio de las enfermedades de los ojos, hemos de ver que después que el inolvidable Delgado Jugo, generalizó en la Península la afición á la Oftalmolo- gía, se despertó un generoso entusiasmo por esta INTRODUCCIÓN XXVII nueva ciencia, y no hay hoy ciudad de alguna im- portancia que no tenga su representación en la Ocu- lística por un periódico científico ó por un profesor que de tiempo en tiempo'nos hace conocer sus inves- tigaciones. Y en medio de tantos trabajos disemina- dos faltan las obras completas, como la del Dr. Del Toro, de Cádiz, que puede decirse representa en con- junto la Oftalmología española. Por esto, pues, no es el menos interesante de los capítulos de esta obra el titulado Estudios Bibliográficos, porque no sólo nos dá el Dr. Santos Fernandez un análisis de los diferentes trabajos de otros profesores, sino que al comentarlos, expone sus ideas sobre el mismo asunto y las discute con sus observaciones propias. Con este sistema de analizar, establece una corriente de simpatía á través del océano con los profesores de la Península, y dá un puesto en la Ciencia nacional á la particular de nuestro país, facilita al médico cubano el cono- cimiento de los trabajos escritos en nuestro idioma, para que pueda compararlos con los (pie continua- mente nos vienen del extrajero, como puede notarse en las páginas de la Crónica Médico-Quirúrgica de la Habana, donde el Dr. Santos Fernandez publica amenudo Bibliografías oftalmológicas. Un libro del Dr. Santos Fernandez no necesitaba esta introducción, a>í como no la necesitó y la tuvo el primer volumen en 1879, porque se recomienda por sí sólo con la firma de su autor. Más así como los maestros tienen el derecho de juzgar las produccio- nes de sus discípulos, los que nos encontramos en este último caso tenemos el deber de propagar la enseñan- za generosamente prodigada, por aquellos. Xuestro^ • XXVIII INTRODUCCIÓN lectores sabrán perdonar, por consiguiente, al discí- pulo que tiene que repetir el nombre de su maestro siempre que recuerda las lecciones y consejos recibi- dos durante el tiempo que tuvimos la buena fortuna de ser ayudantes de su Clínica, porque nuestro objeto ha sido llamar su atención é interesarlo en la lectura de los diferentes capítulos de este libro que le pode- mos ofrecer ayudados eficazmente por el Dr. Acosta y por nuestro sentido compañero Agu'stin Sánchez. I). Madax. Matanzas. LA PERDIDA DE LA VISION EN LA FIEBRE AMARILLA. Sumario.—Síntomas del aparato ocular en la fiebre amarilla.—Pérdida de la visión.-Observaciones.—Naturaleza déla Ambliopía. La mayor parte de las enfermedades que ostentan síntomas oculares, y aun aquellas en que nunca se ha encontrado manifestación alguna en lo que se refiere al órgano de la visión, han sido estudiadas con el auxilio del oftalmoscópio. La fiebre amarilla es de las pocas, que sepamos, haya escapado á este medio de investigación, aun para aquellos que como Bouchut, en alas del entusiasmo, han pretendido leer en el ojo lo que pasa en el cerebro. En las mejores monografías que sobre el vómito negro se han escrito, apenas si figuran en el cuadro de síntomas los que hacen referencia al aparato ocular, y así vemos que, después de señalar al em- pezar la fiebre y en lo que se ha llamado período de 6 LA PERDIDA DE LA VISIÓN reacción general, el cottj) de barre ó raanialgia, la an- siedad epigástrica y los latidos tumultuosos de la re- gión celiaca. mencionan la dilatación de la pupila á un grado tal que dá á la mirada una expresión va- ga é indecisa comparable á la de la embriaguez. Hacia el fin del primer dia, en el segundo á más tardar, llama la atención la inyección de la cara y de /os ojos: éstos se presentan rojos lagrimosos y de un brillo insólito, asegurando los autores que eslos sín- tomas, por ser constantes tienen una importancia notable. En el segundo período, denominado de lo- calizado», el cual, como sabemos, se anuncia por una remisión febril que hace bajar el termómetro hasta !iSr> etc.; se advierte que la inyección y el brillo de los ojos se atenúa, y á medida que la fluxión ro- sácea de la envoltura legumentaria se disipa, apare- cen las manifestaciones del ictero; éstas, antes de ser apreciables en la piel, se manifiestan en la escle- rótica y en la serosidad de los vejigatorios. lYmgeli, al enumerar las hemorragias en la fiebre amarilla, dice: la hemorragia ocular y auricular son extremadamente raras y la cantidad de sangre siem- pre insignificante. Bérenger Féraud en su obra titulada Fiebre ¡au- ne au Srnegal (Paris 1S74) y al ocuparse de los sín- tomas del primer período, dice: «los ojos son brillan- tes, las conjuntivas están ligeramente inyectadas y varían del color rosado pálido al rojo bien acentua- do: se encuentran húmedas, pero no presentan el aspecto hiperémico tan próximo á la inflamación, que se observa en los grados más avanzados de la enfermedad.» EN LA FIEBRE AMARILLA 1 En el segundo período, añade: «los ojos presen- tan los caracteres que conocemos en el primer pe- ríodo. Se ha querido establecer una coincidencia entre la intensidad de esta coloración de las conjun- tivas y la gravedad de la afección: pero puede decir- se de una manera general que es un signo de bas- tante importancia y sobre el cual el práctico puede basarse. Sin embargo, en esto como en todo hay particularidades y aún anomalías que debemos te- ner en cuenta y que hacen que los juicios no puedan ser desde luego absolutos. La rubicundez es gene- ralmente muy acentuada y no e.s raro (pie suceda una inflamación á esta hiperemia primitiva. Con este motivo hay que hacer una observación y es (pie el práctico debe tener cuidado de no apreciar para su pronóstico más que la hiperemia primitiva, por- que cuando la inflamación le sucede, la rubicundez aumenta de intensidad sin que por eso haya aumen- tado la gravedad del mal. La prueba de lo que afir- mamos está en que, si sucediera de otro modo, el caso en que se observa la verdadera inflamación y hasta la supuración de Jas conjuntivas en el curso del ata- que, debiera pertenecer al tercer grado de la enfer- medad y ser fatalmente mortal, lo cual no ocurre.» VA mismo Bérenger Feraud, al tratar del pronós- tico, agrega: «Cabel y Clievé habían notado ya la coloración de las conjuntivas y expresan que dá á Jos enfermos un aire particular. Meme, Dessables y Dupuis se han ocupado igualmente de ella en 1837, y Mr. Bel en 1S.">9 llamó la atención sobre esa rubi- cundez de los ojos y ha observado también que cuan- do las conjuntivas están firmemente inyectadas y S LA PERDIDA DE LA VISION afectan un color rojo subido. la enfermedad es ex- tremadamente grave, mientras que cuando es difusa el enfermo se encuentra en menos peligro; pretende basar en este síntoma el diagnóstico diferencial de la fiebre amarilla y la palúdica, afirmando que en esta última no se observa jamás esa coloración anor- mal de la mucosa ocular. Cédon que ha observado con marcada atención los síntomas de sus enfermos atacados de fiebre amarilla, no ha pasado desaper- cibido esto, llamándole siempre la atención el aspec- to lagrimoso y rojo de los ojos al principio del mal y sobre todo en los individuos llegados recienteinen- t? de Francia. Mcry en 1807 se habia fijado en el mismo hecho. Mas recientemente el misino Bérenger Féraud (Paris 1878) en su obra acerca de la Fiebre amarilla en la Martinica, insiste al ocuparse de los síntomas del segundo período de la enfermedad, en el lagri- meo y brillantez notable de los ojos, la rica y fina inyección conjuntival, la dilatación de la pupila y la fotofobia; añade que la inyección de la conjuntiva se debilita en la remisión si el ataque es ligero, pe- ro que en caso contrarióse oscurece y toma un tin- te ictérico, el cual se acentúa cada vez más: habien- do observado en ciertos casos graves, en el segundo período, hemorragias oculares que han producido sufuciones subconjuntivales ó un derrame de san- gre alo largo de las mejillas y cu los alrededores de la comisura ele los párpados. En otro capítulo, al estudiar las hemorragias que se observan, dice: se han visto con frecuencia con- juntivitis, queratitis y hasta accidentes como el íleg- EN LA FIEBRE AMARILLA 9 mon del ojo sobrevenido á consecuencia de hemorra- gias oculares. (¡nes'mger es el único autor que menciona la disminución ó falla total de vista en la liebre ama- rilla, al decir: «por rareza hay ambliopía ó amauro- sis en la fiebre amarilla.» Como se vé por la reseña que acabamos de hacer, después de hojear detenidamente las últimas mono- grafías publicadas acerca de la fiebre amarilla, los autores no señalan otros síntomas oculares que los denominados externos y que si1 refieren á la con- juntiva y á la córnea, los cuales también hemos te- nido ocasión de observarlos más de una vez inci- dcntalnieiile, así como el llegmou del globo ocular, que en ambos ojos se presentó en un enfermo de uno de los hospitales de la Habana. La pérdida parcial ó total de la vista sin le- sión ostensible, ó sea la ambliopía ó amaurosis en el curso de la liebre amarilla, no tenemos noticia de que haya sido basta aquí señalada por ningún autor: y como los casos (pie vamos á referir perte- necen á este género, nos han parecido dignos de ser consignados en los anales clínicos, cualquiera que sea la utilidad que por ahora reporte su exposición. OHSKRV.UiON I. Esta observación me ha sido comunicada por el Doctor (io.dillo, módico do la casa de Salud titulada líaivini y en la cual se asisten durante el año no escasos enfermos «le fiebre amarilla. Se refiere á un alumno de la Acade- mia de Cadetes D. .1. S. I\, que ingresó en el estableci- miento á su cav-o á fines del mes de Agosto del año de 10 LA PERDIDA DE LA VISION 1870, atacado de liebre amarilla y en el segundo dia de guardar cama. Este joven, natural de Andalucía, de 10 años de edad, de buena constitución y sin antecedentes de familia, llegó á estas playas en perfecto estado de salud y en la mejor estación del año, pues desembarcó en los úl- timos dias del año anterior. La enfermedad empezó á desenvolverse de una mane- ra insidiosa, sin fenómenos alarmantes, puesto que ni el calor pasó de 39°, ni la radial arrojó mas de 100 pulsa- ciones, y, aunque en la orina se observó la albúmina, es- taba en muy escasa cantidad. El dia de su entrada en la Casa de Salud, se le ordenó un vomitivo de ipecacuana. Al siguiente dia los síntomas no habían cambiado y se le dispuso un purgante de 10 gramos de sulfato de sosa. Al tercer dia de asistencia la albúmina aumentó con- siderablemente, y la inquietud del enfermo así como el estupor de su fisonomía y el aumento de temperatura pu- sieron en cuidado al Dr. Gordillo. Al quinto dia nuevos síntomas confirmaron la grave- dad del pronóstico; se advirtió supresión en la orina (ure- mia), hipo, subdelirio y pérdida completa de la visión, á tal grado que preguntaba en los momentos lúcidos á los asistentes si era de dia ó de noche, y sólo conocía por la voz á sus parientes ó personas de intimidad. Hallándose en este estado fueron llamados en consulta por el Doctor (¡ordillo los Dres. Soler y Ruiz Sanroman, médicos de la Armada, los cuales comprobaron los síntomas y convinie- ron en la gravedad de su significación. En la junta se acordó disponerle revulsivos, los tóni- cos y excitantes diuréticos. A las 21 horas de poner en práctica este tratamiento la orina reapareció, la visión se restableció y desaparecieron los síntomas cerebrales. La ñdta de oftalmoscopio no permitió al Dr. Ruiz San- roman examinar el fondo del ojo en la primera visita, y al siguiente dia, cuando volvió provisto del citado instru- Étt LA FIEBRE AMARllLLA II mentó, encontró que el enfermo habia recuperado la visi- ta, y no halló síntoma alguno en la visión del ojo. OBSERVACIÓN II. M. R., marinero, natural de Galicia, de unos treinta años de edad, de buena constitución, enfermó de fiebre amarilla á bordo del vapor «Guadalquivir» é ingresó en el Hospital de Marina de Gibara en el mes de Agosto de 1S70. La enfermedad se hallaba en el 4'.' dia de invasión cuando fué recibido en el Hospital; y la alta temperatura axilar, la abundante albúmina en las orinas y el delirio hicieron formar un pronóstico grave al Dr. Ruiz San ro- mán, médico director del establecimiento. Al siguiente dia los síntomas adinámicos iniciados ya se pronunciaron: hematemcsis ahondante, aumento de los síntomas cerebrales, anuria y amaurosis, falleciendo en la noche de aquel mismo dia. El Dr. Ruiz Sanroman, que no pudo practicar el exa- men del interior del ojo por carecer de oftalmoscopio el Hospital, nos refiere que en un trabajo titulado «Memoria sobre el movimiento de enfermos habidos en el Hospital de Marina de Gibara durante el año de 1.870», y que ele- vó á la Junta Superior de Sanidad, manifestó la convenien- cia de recouocer el órgano de la visión en los individuos que atacados del vómito presentasen síntomas oculares, pues durante el referido año observó dos veces la amau- rosis coincidiendo con anuria, no siéndole posible practi- car el examen oftalmoscópico por carecer de instrumentos apropiados en el Hospital á su cargo. OBSERVACIÓN III. El presbítero Dr. en Teología y Derecho D. M. M. H., de ?A años de edad, de buena constitución y natural de Gerona (España), desembarcó en la Habana á fines del año de 1SS0, en compañía de otros sacerdotes y del limo. Sr. Obispo de la Diócesis. Varios de sus colegas fueron 12 LA PERDIDA DE LA VISION víctimas de la fiebre amarilla en el mes de Setiembre del mismo, y el último que pereció, .secretario del Obispado, le era muy adicto; la pérdida del amigo le impresionó de tal manera que después de la inhumación de sus restos, permaneció sobre la tumba hasta que, echándole de me- nos lo.s que le acompañaban, fueron por él y le separaron del lugar en extremo afectado. Debemos consignar que el presbítero D. M. M. II., así como el limo. Obispo y los otros sacerdotes, habían venido de la .Península á ocupar los puestos respectivos de la Sede, vacantes por el falleci- miento de los que los servían también atacados por la fiebre amarilla; aún más, el presbítero D. M. M. \\., provisor del Obispado, fué encargado interinamente de la Secretaría y ocupaba á la sazón el primer puesto en el Certamen pú- blico que para obtener la plaza de penitenciario se libra- ba en una de las-naves de nuestra Catedral. Al terminar el penúltimo ejercicio de la oposición y al segundo dia de ser inhumado el amigo y colega, sintióse tan mal que á pesar de su actividad se vio en la necesidad de guardar cama. Lla- mado el Dr. Gutiérrez Lee para encargarse de su asistencia el 20 de Abril de 1SS0, le encuentra en decúbito supino- inquieto, la cara encendida, las pupilas más bien dilatadas que contraidas, la lengua alargada, temblorosa, gris al cen- tro y rosada en sus bordes, mal sabor de boca, sed intensa, náuseas, piel caliente y seca, pulso deprimido, poco de- senvuelto y con 188 pulsaciones, la respiración libre, ra- quialgía y cefalalgia, temperatura á oO.OS y orina escasa enrojecida sin albúmina. Se le ordenó un purgante de aceite de ricino. Por la tarde el mismo estado, vómitos melánicos. Se le prescribe limonada tártrica y compresas de agua fría á la frente. Durante la noche insomnio completo, la cefalalgia y raquialgía parecen más intensas, se encuentra fatigado y débil, la cara sigue inyectada, la lengua seca, constipa- ción. Se le ordena un enema purgante. EN LA FIEBRE AMARILLA 13 Segundo dia.—Los ojos inyectados y lagrimosos, la lengua en el mismo estado, estupor en la fisonomía, hipe- remia en la piel y de la región antero-superior del tronco¡ delirio, mayor inquietud, conoce aún las personas, siguen las orinas escasas, sed, astricción, pulso 110, temperatura 30,70. Vómitos melánicos. Se repiten las enemas purgan- tes y se ordenan pedaeitos de nieve en la boca. Tercer dia.—A las tres de la mañana continúan los mismos síntomas, acentuándose más el delirio y la in- quietud, y conviniéndose la escasez de las orinas en ver dadera anuria. Los asistentes advierten la pérdida de la visión. A las doce del dia, cuando fuimos á reconocerle los ojos, le encontramos incorporado en la cama y sujeto por los asistentes, porque quería abandonarla; cuando aque- llos le llevaban al sillico, no podía tenerse en pié: el deli- rio versaba sobre los temas que sostenía en la oposición y concluía á menudo con plegarias á la Virgen. Las conjuntivas inyectadas presentaban un tinte icté- rico semejante al de las mejillas. Las pupilas, si bien no estaban contraidas, no permi- tían el examen con el oftalmoscopio dificultándolo aún más la inquietud del paciente. Dilatada la pupila á los veinte minutos de instalada la atropina, pudimos examinar el interior del ojo, no sin contar con la influencia que sobre el paciente tenía la voz del Dr. Gutiérrez Lee, que le exhortaba á permane- cer tranquilo; cortos eran los instantes de obediencia, pero los suficientes para descubrir con el oftalmoscopio el interior del ojo y comprobar la ausencia de todo estado anormal en los órganos que lo constituyen. En la noche del tercer dia, los síntomas hicieron lije- ra remisión y persistía la amaurosis. En la madrugada del siguiente dia, después de un de- lirio violento, de frecuentes vómitos y de una evacuación rnelánica fétida, sobrevinieron dos síncopes, y depri- 2 u LA PERDIDA DE LA VISION miéndose notablemente el pulso, espiró á las seis de la mañana. ' Terminada la relación de las tres observaciones, solo nos resta llamar la atención sobre el síntoma anuria, observado en los tres casos citados, Sesun hemos visto, la anuria ha precedido á la • i amaurosis, y como Jacoud y oíros autores conside- ran entre otros síntomas prodrómicos de aquella la ambliopía ó la amaurosis, debemos preguntarnos si la pérdida de la visión que señalamos en los ataca- dos de íiebre amarilla es determinada por la uremia. La uremia puede considerarse como un síndro- ina dependiente de la retención en la sangre de los productos de desasimilacion normalmente elimina- dos por el riñon y se presenta en las enfermedades infecciosas y agudas con determinaciones renales qué dan origen á la nefritis infecciosa. La pérdida parcial de la visión que se nota en estos casos ha recibido el nombre de ambliopía urémica: «se manifiesta independientemente del edema y de la hiperemia de la retina y jamás es debido á las le- siones graves de la ambliopía albuminúrica persis- tente» (Gharcot Wagner, Lecórché). De intensidad variable puede llegar á la amaurosis completa y precede poco tiempo á la aparición de los síntomas solemnes de la uremia. Presenta como carácter esen- cial el aparecer y desaparecer rápidamente y algunas veces persiste de una manera durable durante todo el curso de aquella. (1) (1) Artículo Uremie de Labadie-Lagrave Dic de Jacoud. L'amblyopie uremlque. Tomo 37 "pag. 99. EN LA FIEBRE AMARILLA 15 En la fiebre amarilla es común ver la termina- ción fatal causada por la uremia y en las observacio- nes que citamos se observaron sus síntomas propios. La pérdida de la visión (pie presentaron los enfermos. la aparición y desaparición rápida de la amaurosis. la asosiacion de fenóni-nos cerebrales y la ausencia completa de lesiones pueden considerarse como sín- tomas de la ambliopía urémica en la fiebre amarilla. CURAflON V APOSITOS EN LAS OPERACIONES DE LOS OJOS. Sumario.—Los antisépticos antes y después de la operación de la catarata. — Ausencia de apositos en las operaciones y heridas de los ojos. I La curación antiséptica en toda clase de opera- ciones grandes ó pequeñas constituye el progreso más notable de la cirugía actual para impedir la in- fección y el contagio; inconvenientes los más gran- des con que tiene que luchar el cirujano en vista de las condiciones de oportunidad morbosa accidenta- les ó adquiridas que puede presentar su operado. Es cierto que la mayor parte de los accidentes que sobrevienen en las operaciones dependen de mía in- fección provocada por gérmenes patógenos exterio- res que invaden al organismo sirviéndole de puerta de entrada las soluciones de continuidad y que el EN LAS OPERACIONES DE LOS OJOS 17 mejor medio de combatirlos consiste en impedir su acceso al enfermo por la pureza del medio ambiente y evitar su evolución y desarrollo por los antisépticos y desinfectantes. Pero no es posible olvidar los acci- dentes (pie tienen lugar después de las operaciones, ó con motivo de ellas, á pesar del empleo metódico y juicioso de aquellos y que puede ser atribuido á una infección anterior ó latente del organismo desarro- llada localmenfe por el estímulo provocado por la operación de la misma manera que las diátesis pre- sentan manifestaciones después de un traumatismo. La tendencia de los cirujanos á atribuir la mayo- ría do sus insucesos á la presencia de gérmenes ex- tcrioies se nota también en los oculistas y la desin- fección del ojo es el primer cuidado que se tiene hoy al practicar cualquier operación de cirugía ocular. Pero la aplicación de las curas antisépticas en las operaciones de los ojos tiene que sufrir modificacio- nes diversas teniendo en cuenta la naturaleza de órganos tan delicados por su estructura y funciones especiates. Va en otra ocasión y en distinto lugar (1) nos ocupamos del valor que pudieran tener el leucoma y las opacidades de la córnea en general para con- traindicar la operación de la catarata, y hoy quere- mos ocuparnos de otra contraindicación de más im- portancia de las afecciones de las vías lagrimales. De éstas, el catarro simplemente mucoso ó muco- purulento consecutivo á la obstrucción del canal es el que merece considerarse como una complicación (l) De la operación de la catarata-.•—Memoria dirigida ala Academia de Ciencias de la llábana.—1671. 18 CURACIÓN Y APOSITOS seria. Ahora bien, los accidentes (pie pueden sobre- venir después de la operación de la catarata en un individuo afectado de catarro del saco, ¿dependerán de la acción séptica del pus y del muco-pus ó del estado de irritación de la conjuntiva que, determi- nando una inflamación en los bordes de la incisión, retarda la unión de aquellos ó provoca la supura- ción? Si nos atenemos á lo manifestado por Weker cu una conferencia dada en Madrid, (1) depende de lo primero, y lié aquí sus palabras: «Considero crimi- nal operar un ojo que sabemos está enfermo de in- fección, como por ejemplo, en las lesiones de las vías lagrimales, de la conjuntiva ó de los bordes palpé- brales. Así mismo no debemos operar una catarata sin desinfectar previamente el ojo, ya sepamos ó no que está infectado». Aunque encontramos alguna exageración cu lo transcrito, nos limitaremos á referir dos casos en los que la secreción del saco era abundante al practicar la operación y en que los síntomas irritativos no existían ó eran imperceptibles. Xo pretendemos que solo dos hechos sirvan para asegurarle el triunfo á ésta ó aquella opinión, pero creemos que cuando se trata de asunto tan esencial- mente práctico la relación de los hechos clínicos puede contribuir poderosamente al esclarecimiento de la verdad. (1) Sitjlo Médico de Madrid.—Febrero 29 de 1880. EN LAS OPERACIONES DE LOS OJOS 19 OBSERVACIÓN I. Patricio L., labrador, natural de Noves, provincia de Toledo, se presentó en nuestra consulta el dia 11 de Mayo de 1S71 y fué inscrito en el número G25 del registro clínico. De (fó años de edad, de buena constitución y sin antecedentes de familia, nos refiere que hace algún tiempo le lagrimea el ojo izquierdo y quede frésanos á la fecha se le empezó á cortar la vista del derecho, advirtien- do entonces que no veia nada del izquierdo. Sin antecedentes dignos de mencionarse, hicimos el diagnóstico por los síntomas objetivos que nos suministró el examen de las vías lagrimales y por el llevado á efecto con el oftalmoscopio, cerciorándonos de que se trataba de una obstrucción del canal nasal izquierdo y catarro con- secutivo del saco lagrimal correspondiente, existiendo al mismo tiempo una opacidad total del cristalino izquierdo y parcial del derecho. El enfermo hacía poco caso de la afección de las vías lagrimales y, por el contrario, le preocupaba el observar que la disminución de la vista iba en progreso en el ojo derecho, por cuyo motivo deseaba cuanto antes sufrir la operación. No prestándose el paciente á oir nuestro consejo de aguardar á que estuviese en disposición de operarse el ojo derecho, y considerando de dudoso éxito el abati- miento, nos decidimos á practicar la extracción de la ca- tarata del ojo izquierdo, no sin antes intentar la curación de la afección de las vías lagrimales. Para lograr este ob- jeto ejecutamos el cateterismo del canal nasal diferentes veces, pero desde las primeras aplicaciones de la sonda le encontramos tan obstruido que desesperábamos de obte- ner resultado. No procedimos á la destrucción del saco ni á ninguno de los otros métodos que se recomiendan para el trata- &0 CURACIÓN Y APOSITOS miento del tumor lagrimal, porque, á más de estar boy dia reconocidos como infieles por la mayoría, exigen largo tiempo y son las más veces ineficaces para corregir el lagrimeo. Próximos á partir del lugar en que nos hallábamos, procedimos á la extracción con iridectomía, practicando la incisión de la córnea en el hemisferio inferior. Terminada la operación sin accidente, fué trasladado el enfermo á la cama y hasta el dia siguiente permaneció en decúbito supino sin acusar molestia en los ojos. Duranto este tiempo, constantemente se le humedeció con agua fria el aposito que consistió en compresas de hilas y un vendaje circular. Cuando se levantó el aposito vimos que las hilas estaban manchadas por la secreción del saco lagrimal, las pestañas pegadas, la conjuntiva bulbar lige- ramente sonrosada y los labios de la incisión querática unidos perfectamente. Instilada la atropina y colocado nuevamente el aposito para levantarlo cada doce horas, confiamos el enfermo á otro facultativo que le siguió asis- tiendo hasta darle de alta, ya curado, á los veinte y cinco dias próximamente. OBSERVACIÓN II. D* B. G., madre del Dr. T., natural de la Habana y de G5 años de edad, fué traída por este á la consulta el dia 13 de Abril de 1S70. De naturaleza empobrecida, como lo revelaba su hábito exterior, padecía, según nos comu- nicó nuestro colega, una afección del corazón que por épo- cas la hacía sufrir y no se modificaba á pesar de los varia- dos tratamientos á que estuvo sometida. En la actualidad veíase atormentada por la pérdida gradual de su vista que era la que motivaba la consulta. El examen oftalmoscópico nos puso de manifiesto una opacidad del cristalino en ambos ojos, aunque más avan- zada en el derecho, miopía y estafiloma posterior. Com- EN LAS OPERACIONES DE LOS OJOS M probamos igualmente, á la simple inspección, lagrimeo del ojo derecho, y ejerciendo presión sobre la región del saco, salida por los puntos lagrimales de moco-pus. Una inyección con la jeringuilla de Anel nos reveló la obstruc- ción del canal nasal correspondiente. Nos refiere haber tenido una fístula lagrimal en época remota y aún se advierte en la región una cicatriz que lo atestigua. El tiempo transcurría y la opacidad del cristalino de- recho aumentaba cada vez más hasta que á principios del año 1877 era ya total. La enferma, durante este tiempo, había rehusado todo tratamiento para la afección de las vías lagrimales. Como la opacidad del ojo izquierdo marchase también á su ter- mino y la enferma temiese quedar ciega de un momento á otro, nos hizo presente su deseo de sufrir la operación del ojo derecho antes que llegase á perder la vista por completo, y accediendo á sus deseos practicamos la extrac- ción, del mismo modo que en el caso anterior, en Abril ' de 1877. La operación no ofreció nada digno de mencionarse y una vez terminada y colocado el aposito que ya conoce- mos, permaneció la enferma tranquila en decúbito supino hasta pasadas doce horas en que levantamos aquel, ha- llándalo adherido á los párpados, las compresas mancha- das y endurecidas, siendo necesario humedecerlas para que se desprendiesen, y haciendo lo mismo con las pesta- ñas pegadas entre sí. Entreabriendo los párpados con sua- vidad encontramos ligera in}7eccion en la parte inferior de la conjuutiva bulbar, los labios de la incisión unidos y una pequeña hernia del iris escindido en sus extremos. Seguimos cambiando el aposito cada dia durante una semana é instilando diariamente la atropina por ocho dias más, en cuya época la dimos de alta. Algún tiempo después, cuando fuimos á escoger los anteojos que debía usar dicha señora, el oftalmoscopio 3 22 CURACIÓN Y APOSITOS nos reveló restos de cápsula en la región del cristalino. Con el número 1 de los convexos llegó á leer el número 1 de la escala de caracteres, aunque con alguna difi- cultad. En el borde de la córnea y en el punto en que se ha- bía practicado la queratotomia existía un pequeño leuco- ma en forma de línea curva. Esta señora murió en Febrero de 1880, y, habiéndola visto poco tiempo antes, pudimos notar que el estado del ojo no había cambiado. También Mr. Merigin dice haber operado de cataratas á enfermos que padecían de las vías lagri- males, advirtiéndoles el riesgo á que se exponían; y sin embargo, ese inconveniente no fué causa de com- plicación de ninguna clase. (1). Para nosotros, el método de Lister en la cura- ción de las enfermedades de los ojos, tiene sus aplicaciones determinadas, pero desde luego lo con- denamos en la operación de la catarata, aun cuando existan afecciones de las vías lagrimales ú otras contraindicaciones análogas. La desinfección, en estos casos, tiene sus límites y creemos que debe reducirse á cambiar el aposito todas las veces que sea posible y á usar el agua fria siempre que las circunstancias lo permitan. Las hilas ó las compre- sas que se usen pueden haber sido guardadas en una atmósfera de ácido fénico. Como nuestra opinión sería débil en frente de la de un práctico de más años y que cuenta con mejo- res elementos de estudio, citaremos en nuestro apoyo (1) Rec. d'ophtalmologie 1882, pág. 349. EN LAS OPERACIONES DE LOS OJOS. 23 lo que expone Simeón Snell (1) acerca del resultado que ha obtenido con el empleo de los antisépticos cu la extracción de la catarata. «"Seducido por el método que el profesor Alfredo Grcefe, ha expuesto en los Archic. f. Ophtalm. (2) y por su estadística que no acusa más que 14/T % de pérdida, he aplicado el sistema antiséptico á las ope- raciones de cataratas no separándome sino ligera- mente de las reglas trazadas por el profesor de Halle (3).». Aunque el citado profesor no lo ha aplicado más (pie en ocho operaciones, señala los efectos irritan- tes del ácido fénico y afirma que en los enfermos operados en que él lo ha usado, se quejaban del dolor que les producía el baño con una solución al 2 %. La conjuntiva en el momento de la operación presentaba, á consecuencia del baño, una inyección intensa y quémosis, acompañado, en algunos casos, de secreción espesa. El quémosis. dice, dificulta la punción y contrapuncion en el limbo esclerocórneo en el acto de operar. Añade, que, si bien los casos citados han tenido un resultado satisfactorio, la con- valecencia ha sido tardía y la permanencia en el Hospital más larga. Paul Strasser (Diss. Bern. 1879. prof. Pflueger) que ha emprendido experiencias en los conejos con el fin de averiguar qué sustancias de las reputadas; (1) Ilritish Medical Journal, 14 lev. 1SS0,—Anuales d' Oculistique, pág. SO. 1880. (2) Pág. 262 (XXVI)—1S7S. (3) (V. Ann d'ocul, 1179, Jan. Fev.) 24 CURACIÓN Y APOSITOS antisépticas son toleradas por el ojo sano, se ha convencido de que las soluciones más débiles de ácido fénico irritan fuertemente el ojo. El mismo resultado le han dado las de ácido salicílico, ácido sulfuroso, permanganato de potasa y hasta el thymol. Mr. Strasser termina afirmando también que no pue- de recomendar, en virtud de sus experiencias, más que el ácido bórico. (4%,) en primer lugar y des- pués el benzoato de sosa y el agua de cloro. Debemos consignar que estos experimentos de Mr. Strasser se refieren á queratitis purulentas pro- vocadas en los conejos, afección en que hemos usado nosotros el alcohol á 50%; pero si los hubiese he- cho en operados de catarata estamos seguros que su negativa hubiera sido rotunda. Réstanos añadir, que mientras los antisépticos poderosos sean irritantes los condenamos como no- civos antes y después de la extracción de la catara- ta. No exceptuamos ni aquellos casos en que exista un estado séptico tal como el que reconocemos en un ojo afectado de catarro del saco lagrimal. Los antisépticos irritantes, á más de provocar la inyec- ción vascular y hasta la inflamación de los tejidos del ojo, aumentan las facultades de absorción de los mismos en términos que por poco tiempo que con ellos esté en contacto el medicamento no es posible evitar eme se absorba. Si reconocemos como cierta lti proposición sos- tenida por el Dr. Weker, de que todos los medica- mentos tienen una acción antiséptica y por consi- guiente mecánica, permaneceremos concediéndole este valor al agua fria que usamos en muchos de EN LAS OPERACIONES DE LOS OJOS 25 nuestros operados por considerarla además antiflo- gística. Mr. Championniére (1) el más autorizado propa- gador en Francia del método antiséptico de Lister, dice lo siguiente. «Se ha tratado de aplicar el método de Lister á la cirugía ocular y los resultados no se han obtenido más que hasta cierto punto, pues les ha detenido la elección del antiséptico. En la mayor parte de los casos el ojo no ha podido soportar un antiséptico irritante, y entonces se ha aconsejado recurrir al ácido bórico, ó bien después de tomar todas las pre- cauciones antisépticas se ha dado la preferencia al empleo de tópicos como la vaselina, que no son real- mente antisépticos.» El ácido fénico y el bórico han decaído bastante, á pesar de los éxitos operatorios que se le atribuían. El bicloruro de hidrargirio ha venido á sustituirlos; pero el mismo inconveniente de ser más ó menos irritante y doloroso para el ojo, ha hecho á Mr. Panas abandonarlo para emplear una solución ele biyoduro de hidrargirio (Biyoduro de hidrargirio cinco centi- gramos, alcohol veinte gramos, agua mil gramos) que según el profesor de París no es irritante en nada y tiene una potencia antiséptica más grande que el ácido bórico y el sublimado. En el congreso de Londres de 1881 ha sido juz- gada la aplicación de las curas antisépticas en, la operación de la catarata por los oftalmólogos y aunque estuvieron unánimes en la importancia de su (1) Lúeas Championniére Chirurgie anüeéptique (segunda edit.—Paili 1880.) 26 CURACIÓN Y APOSITOS empleo no hubo acuerdo perfecto en los detalles de su aplicación y en los resultados obtenidos. La sus- titución de un antiséptico por otro nos parece la mejor prueba de que con ninguno se obtienen los satisfactorios resultados que nos proponemos con su empleo y que el éxito de la operación depende de multitud de circunstancias que nos enseña la clínica dependientes del método empleado, de las condicio- nes del paciente y del medio en que se opera. II. Cuando dimos los primeros pasos en la práctica de la oftalmología nos llamó desde luego la atención el empleo de las curas tardías en las operaciones de los ojos: sabíamos que después de operar un ojo, de catarata, permanecía éste vendado cuarenta dias, y aúneme mis primeros maestros, que operaban ya por el método de Groefe ó alguna de sus modifica- ciones, no eran de los que mantenían muchos dias el aposito, recordamos que estaba muy admitido no levantarlo antes de la 24 horas por lo menos, y re- tirarlo de un todo después de los ocho dias á lo más. En nuestras primeras operaciones ele catarata, hace diez años, cambiábamos el vendaje á las seis horas sin entreabrir los párpados y á las veinte y cuatro nos permitíamos instilar gotas. Desde entonces observamos que el entropion y muchas conjuntivitis en el ojo operado y en el del lado opuesto no operado eran provocadas por el aposito; que los enfermos tenían horror á éste y en ÉÑ LAS OPERACIONES DE LOS OJOS 21 muchos casos nos vimos obligados á retirarlo pocas horas después de la operación porque eran atacados de delirio que desaparecía tan luego como quitá- bamos el vendaje. Con este motivo publicamos una memoria acer- ca del delirio después de la operación de la catara- ta (1) y cuando se escribió tanto, hace unos cuatro años, respecto del método desinfectante en la misma operación, le opusimos la dificultad de irritarlos ojos, abogando en favor de todo procedimiento que mantuviese el ojo operado en estado fisiológico anor- mal; como primera medida desinfectante, nos decla- ramos partidarios de la ausencia de apositos, si era posible, sobre todo en los operados que padecían alguna afección de las vías lagrimales ó de los pár- pados. Por esta época nos sorprendió un escrito del Dr. Gayet (2) de Lion acerca «de la inutilidad ele las curas oclusivas después de las queratotomías y es- clerotomías, y no obstante de ver en dicho trabajo confirmada con sobra de razones, nuestra manera de pensar, estaba tan arraigada en nosotros la cos- tumbre inveterada de usar el aposito, que hasta estos últimos tiempos no nos hemos atrevido á des- terrarlo para comprobar con nuestros propios hechos que su ausencia era por lo menos inofensiva. Del artículo de Gayet, se desprende que este operador fué llevado como por la mano, digámoslo así. á se- (1) «Crónica oftalmológica» de Cádiz. Tom. VIII. Pág. óó. Toni. X. Pág. 97 y «Anales de la Real Academia de Ciencias Médicas Físicas y Na- turales de la. Habana». T. XV. pág. 58. (2) Le Lyon medical 1S70 núm. 17, pág. 005. Anuales d' oculistiq.ue 187ti, pág. 252. 28 CURACIÓN Y APOSITOS mejante persuacion, al observar que en heridas considerables de la córnea y de la esclerótica los enfermos pasaban muchos dias sin usar vendajes antes de consultar al médico sin que esto les agra- vara el mal; igual observación hizo respecto de aquellos operados intemperantes que no guardaban el aposito porque no le ofrecía comodidad ó porque dormidos se les caía, sin que en unos ni en otros se retardase la curación. Aplicando á estos hechos prácticos las leyes fisiológicas, convino en que las cavidades conjuntiva- Íes están tapizadas por una membrana mucosa, la cual dá lugar á descamación epitelial activa; que en estas cavidades se vierten las glándulas en racimo de Krause, las foliculares del fondo de saco, las en tubos de Henle situadas en la cara posterior del tar- so, las numerosas de Meibomius, y por último las lagrimales. Además los párpados con sus movimien- tos naturales expulsan los productos secretorios de estas variadas glándulas y al suprimir el pestañeo se perturba una función necesaria; así se explica que cuando se coloca un aposito sobre estas cubier- tas movibles con motivo de una operación, aparezca irritada no sólo la conjuntiva del ojo operado sino también la del sano, se observan igualmente las pes- tañas pegadas, el borde de los párpados tumefacto y en el ángulo interno cierta cantidad de moco pus que revela alguna alteración en las secreciones. La retención de éstas, es pues, perjudicial aun cuando los labios de la herida ó de la incisión qui- rúrgica se unan por primera intención, que si no ocurre esto último, los males son de mayor entidad EN LAS OPERACIONES DE LOS OJOS 29 por los peligros que siguen á la absorción de líqui- dos de tal naturaleza. Si hasta aquí creemos haber probado los incon- venientes del aposito, en lo adelante justificaremos que no hay razón para aceptarlo, fundándome tan sólo en la necesidad de inmovilizar el ojo. Empecemos, pues, por demostrar que no hay necesidad de suprimir los movimientos del ojo des- pués (te una operación en dicho órgano, y lo que es más, esa inmovilidad en caso de ser indispensable, estamos muy lejos de obtenerla merced á los venda- jes oclusivos. De que es innecesaria la inmovilidad tenemos suficientes pruebas en la práctica diaria de las ope- raciones en los ojos; en la extracción de la catarata, por ejemplo una de las operaciones más delicadas, vemos que terminando el acto operatorio el ojo pue- de moverse sin peligro de que los labios de la que- ratotomía ó esclerotomía se entreabran; en efecto, éstos se separan tan sólo cuando los músculos del del ojo realizan movimientos espasmódicos; y tie- nen lugar éstos en el caso de que con la pinza ad hoc tratemos de fijar el ojo, ó de mantenerlo quieto para realizar la iridectomía ó la disección; si algu- na vez libre el bulbo hay que advertir al enfermo que se tranquilice, que no mueva los párpados y que cierre los ojos porque tiene lugar* el 'prolapsus del vitreo esto depende no de los simples movimien- tos, que éstos nunca pueden determinar este estado, sino que exitados los músculos con anterioridad por la aplicación de la pinza de fijar, siguen verifi- cando movimientos espasmódicos desordenados. En 30 CURACIÓN Y APOSITOS la exacta apreciación de estos fenómenos fundan algunos cirujanos de reconocido mérito, la supre- sión de la pinza de fijar, en el primer tiempo de la extracción de la catarata, pues en los dos que si- guen la mayoría la ha desterrado como se destierra el oftalmostato siempre que es posible. Apoyados en la propia observación, optan otros por la anestesia en la cirujía ocular, persuadidos de que no siendo del todo inocente, ni llenando por completo el desiderátum del operador, los medios de que se dispone para inmovilizar el ojo la anestesia presta útiles servicios, si no suprimiendo siempre la movilidad, disminuyendo notablemente sus in- convenientes. Sin ese estado espasmódico de los músculos mo- tores del ojo y del orbicular, que hemos señalado, y que como hemos visto lo determina ésta ó aque- lla excitación en el bulbo ocular, no hay riesgo de que después de una herida de la córnea resultado de un accidente ó efecto de una maniobra quirúr- gica se verifique el prolapsus del vitreo, el más in- terno ó profundo de los humores del ojo; antes que pensar en la inmovilidad del órgano, debe recurrirse como medida de previsión al decúbito supino en los instantes que siguen al traumatismo ó á la ope- ración. Hemos tenido ocasión de observar que, gracias á esta posición de la cabeza, la cámara anterior se ha restablecido en heridas punzantes de la córnea. En dos observaciones que publicamos en 1880 (1) (1) Crónica Mím.ico Quirúrgica de la Habana. T. VI, pág. 272. EN LAS OP ERACIONES DE LOS OJOS 31 dejamos demostrado eme el vendaje compresivo acompañado de los midriásicos ó miósicos, según el sitio de la punción, no habian eTado el resultado que el decubito citado, durante el mayor tiempo po- sible. Para comprender que se han exagerado los pe- ligros de la propulsión de los humores del ojo, así como la necesidad de su oclusión, nos basta recor- dar el número de heridas que hemos asistido, y cuan rara vez hemos presenciado la evacuación to- tal y persistente de todo el contenido del globo ocular. Debemos recordar igualmente que el ojo está suspendido dentro ele la cavidad orbitaria en una especie de cúpula que le forma la cápsula de Te- non y en medió de un tejido celular elástico; en es- ta posición es solicitado por diversos músculos que determinan sus variados movimientos; cada uno de éstos es el resultado de un exceso ele acción imper- ceptible respecto de un grupo de músculos sobre otro antagonista, exceso tan pequeñísimo que ja- más la esfera ocular sufre la más insignificante de- formación: es un hecho demostrado por Helmolz, y de todos reconocido á pesar de las objeciones ele Guerin. Aún más. los párpados se mueven sinérgi- camente con el globo ocular y jamás el movimiento libre ele éstos impone el menor cambio al bulbo: es necesario que intervenga la voluntad ó alguna cau- sa externa para que se interrumpa esta admirable armonía. Aunque creemos haber demostrado los inconve- nientes del aposito en las heridas y operaciones de 32 CURACIÓN Y APOSITOS los ojos, y aunque nos hemos esforzado en demos- trar lo antifisiológico ele la pretendida inmovilidad á que se aspira con el uso de aquél, no estamos re- levados de señalar los males que se siguen al su- primirlo, sin llenar determinadas indicaciones. Si con ¿a oclusión de los párpados no se alcan- za el fin que se persigue, cual es el obturar la heri- da, la incisión ola úlcera de la superficie del bulbo mediante la presión que se supone ejerce el aposito y por la inmovilidad q íe se cree determina, propor- ciona, no obstante, la ventaja de (pie el operado ó el herido en los ojos puede permanecer al aire libre disfrutando lo restante de su cuerpo de los benefi- cios de la luz: en efecto, gracias al vendaje oclusivo, el enfermo se encuentra en perfecta oscuridad; aho- ra bien, como ésta en más ó en menos grado, es la primera indicación ele la mayoría ele las enfermeda- des de los ojos resulta que suprimido el aposito es indispensable privar de la luz al enfermo. No es, á la verdad, muy duro el suplicio, pues por regla ge- neral la oclusión del ojo ha ido siempre acompaña- da de la clausura ele las habitaciones. El decúbito supino en las primeras horas ó en los primeros dias que siguen al accidente ó á la operación y el cuidado ele tener cerrados los ojos- bastan para obtener un resultado favorable si no hay otros motivos especiales que lo impidan. Sabe- mos que uno y otro precepto son impracticables tratándose de los niños, mas nosotros preguntamos, ¿es acaso más fácil mantener un niño vendado? Sin duda que no y aquí nos cumple consignar que en las heridas de órgano tan delicado como el de la vi- EN LAS OPERACIONES DE LOS OJOS 33 sion en la infancia, todo se tiene que confiar á la acción de los agentes de dilatación ó contracción de la pupila, pues no es posible utilizar el decúbito ni la oclusión por las cubiertas naturales del ojo. Xo se nos oculta que para prescindir del aposi- to en las circunstancias que nos ocupan tendríamos que luchar con preocupaciones inveteradas, que pondrían en peligro la reputación del profesor, si el éxito no coronase su intervención facultativa; ¿pe- ro, no ocurre esto en la mayor parte de las empre- sas humanas? Xo obstante, para ponernos á cubier- to de inculpabilidades, y para llenar la necesidad de hacer algo ó de poner algo de (jue no puede pres- cindir el médico si atiende como debe las exigencias de la imaginación, el operado ó el herido.debe tener una pantalla ó un velo que parta ele la frente y que le sirva de recordatorio de que está enfermo de los ojos. Terminaremos nuestra defensa respecto de la ausencia de aposito en las operaciones y heridas de los ojos, con las palabras pronunciadas en la Real Academia de medicina de Bélgica, por el decano ele los oculistas europeos: «Si yo debiese ser operado pediría se me dispensase de todo vendaje, pues con- sidero las curas múltiples, los vendajes compresivos y el examen frecuente del ojo operado excesivamente perjudiciales, y me opondría á ello á lodo trance.» DE LA ANESTESIA EN CIRUJÍA OCULAR. Sumario.—Importancia de la anestesia local y general.—Paralelo entre el éter y el cloroformo en las operaciones de los ojos.—El reflejo palpe- pral en la cloroformización.—Anestesia por el cloroformo en los cardio- patos.—Del síncope clorofórmico.—Opinión del profesor Gayet, de Lyon, acerca de la anestesia en oculística. La anestesia es uno ele los descubrimientos más provechosos de este siglo; si grandes ventajas ha proporcionado, mayores promete, gracias á los traba- jos epie con este fin realizan hombres tan autoriza- dos como Paul Bert y otros. Por mi parte he procu- rado también, desde el principio de mi práctica profesional, secundar las miras de estas eminencias científicas, recogiendo en la clínica los elementos eme á este propósito me suministrase. Y es que la supresión del dolor, ó del quejido que es su inter- pretación, fué mi primer cuidado al practicar mi primera operación; y tan arraigado tenía este deseo, EN CIRUJÍA OCULAR 35 que después de diez años y habiendo practicado más de 2,500 operaciones en los ojos, renunciaría á la cirujía si no tuviese un agente que á la par que anule, si se nos permite la frase, el sistema nervio- so del paciente, refrene el del operador, porque los ayes y lágrimas, así como la resistencia que opone el enfermo, no permiten discurrir en completa liber- tad durante la operación. Lá anestesia local empleada en la cirujía gene- ral se ha obtenido por diversos medios, tales (1) co- mo la aplicación del cloroformo, éter, ácido carbó- nico, óxido de carbono, ácido fénico y las mezclas frigoríficas, muy especialmente las de hielo y cloru- ro de sodio. En la cirujía especial de los ojos, la anestesia local se ha reservado tan sólo para las pequeñas operaciones de los párpados y regiones circunveci- nas, como por ejemplo la del saco lagrimal. Mucho antes de'practicar nuestra primera opera- ción nos preocupaba la idea de anestesiar localmeii- te la conjuntiva bulbar, pues observamos que la mayor demostración de dolor y de inquietud en el ojo y hasta en el cuerpo, tenia lugar en el momen- to de aplicar la pinza de fijar para inmovilizar el ojo. Nos explicábamos porqué en un tiempo se usó la pinza de Pamar, á pesar de que con ella, la mo- vilidad del ojo no quedaba del todo refrenada. Cuando en l se recomendó la rigolina como anestésico local en la cirujía dental, nosotros nos propusimos ensayarla en Oftalmología, y nos con- (1) Crónica Mé lico-Q'iirúrgica de la liaban i, t >i:io ~>.°, págs. 4í):> y 49-"). Se DE LA ANESTESIA vencimos de que la analgesia era poco duradera, y la sensación de frío que se experimentaba era inso- portable. Desde entonces perdimos toda esperanza de obtener la anestesia local capaz de utilizarse en la cirujía ocular, y todos nuestros propósitos con- vergieron hacia el estudio de los anestésicos gene- rales, y muy especialmente hacia todo lo que les despojase de los peligros que encierran. Parecíanos imposible que cupiese tanta suerte á la cirujía of- tálmica, como la de encontrar la anestesia ocular por los medios sencillos que se obtienen la midriá- sis y la miósis; es decir, por la .absorción de una sustancia, como la cocaína depositada sobre la mu- cosa ocular. No me detendré á hacer el panegírico de la anes- tesia desde el punto de vista de las operaciones en los ojos. En diversas ocasiones y con variado motivo he tratado este asunto en diferentes publica- ciones. Entusiasta por ella y conocedor de sus peli- gros, ignoro en la medida de mis fuerzas los medios de evitarlo: tal es la razón que me impulsa ahora á ocuparme de la anestesia en la cirujía ocular, estu- diando sus indicaciones y contraindicaciones. I. . El cloroformo ataca uno tras otro los tres siste- mas que componen el trípode vital; el contingente de perturbaciones que produce en el organismo, di- ce Duwer (1), hacen difícil su modalidad electiva y (1) Ánnales d'oculistique, tomo 69, pág. 13. EN CIRUJÍA OCULAR 37 el mecanismo de la muerte. El corazón, el pulmón y el sistema nervioso, añade, pueden ser atacados uno ú otro sin que sea posible determinar cuál de esta trinidad indispensable al sostenimiento de la vida ha sufrido la primera en el desempeño de sus funciones; el cloroformo, según los fisiólogos, dirige su acción sobre el bulbo, último baluarte de la vida, digámoslo así, y de aquí, los síncopes ele que nos hemos ocupado ya en la Academia de ciencias (1) y aún la muerte señalada por diversos autores y que hemos tenido la suerte ele no presenciar ni en nuestra propia práctica ni en la agena. El éter obra de dis- tinto modo, los centros nerviosos no son atacados de una manera tal que la vida se extinga con esa rapidez que en los síncopes que surgen del empleo del cloroformo y que no hemos podido observar en d del éter. Los que hacen uso diario de la anestesia, administran el éter sin la desconfianza ni la vigilan- cia exquisita que es hasta criminal no desplegar en el uso del cloroformo. Y es que el éter obra asfixiando pura y simplemente, como asegura el mismo Du- wer (2); si crea una amenaza de muerte, signos pre- cursores anuncian el peligro, dejando al cirujano tiempo para reconocerla; bástale un poco de clairvo- yance, como dicen los franceses, ó de prudencia; pa- ra alejar el peligro y ponerse al abrigo de todo ac- cidente. Tal vez con más propiedad podría aplicarse al éter aquella atrevida frase que un distinguido profesor empleó respecto del cloroformo: no mata (1) Anales de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Natu- rales de la Habana, tomo 20, pág. 146. (2) Annales d'Oculistique, tomo 09, pág. 32. 5 3g DE LA ANESTESIA jamás. Sin atrevernos á prohijar una afirmación tan rotunda, porque la Medicina está muy lejos de ser la ciencia á que cuadran las afirmaciones de ese gé- nero; podemos asegurar que el éter no sólo no nos ha proporcionado ningún disgusto, sino que todavía no hemos advertido al usarlo la probabilidad de al- gún peligro de esos que, aunque no se hayan pal- pado, se preveen en el empleo de otros anestésicos. Ahora bien, si bajo el punto de vista de la con- servación ele la vida damos desde luego la preferen- cia el éter sobre el cloroformo, cuando nos referi- mos al uso de la anestesia en la cirujía ocular pierde el primero parte de sus títulos, que conquista el se- gundo por las ventajas que vamos á señalar. El vómito ha sido la contraindicación más osten- sible para el empleo de la anestesia en las operacio- nes de los ojos y muy especialmente en la extracción de la catarata. Xo seremos los que neguemos lo per- nicioso de este-síntoma, que con frecuencia acom- paña al uso de los dos anestésicos más admitidos, pero se han exagerado sus perjuicios hasta el punto de suponer que pueda vaciar el ojo. El hacer tal afirmación equivale á desconocer que si la propul- sión total del vitreo pudo tener lugar con la extrac- ción déla catarata á colgajo, es del todo imposible con los métodos modernos de extracción. El vómito, cuando se presenta, pues no tiene lu- gar en todos los anestesiados, puede perjudicar, so- bre todo si es repetido y vá acompañado de esfuer- zos desusados, cual acontece en los individuos obesos y que vomitan con gran dificultad. Aun en los ca- sos que concurren estas fatales circunstancias no EN LA CIRUJÍA OCULAR 39 hemos visto vaciarse el ojo y sí alguna vez retrasarse la cicatrización de la herida y sobrevenir fenómenos inflamatorios del interior del ojo, siempre de me- nos importancia que los que á veces siguen á los simples traumatismos operatorios. El éter, que nos ha proporcionado anestesias mo- lidos, digámoslo así. nos ha hecho observar tam- bién algunas laboriosísimas, y aunque no podemos negar que estas últimas también el cloroformo las determina, debemos sentar como resultado de la prác- tica diaria, que, en igual número de inhalaciones, las de cloroformo dan mayor número de anestesias tranquilas, es decir, fáciles en presentarse y no se- guidas ele fatigas, mareos y vómitos á veces hasta cierto punto incoercibles. Los hechos se han pre- sentado á nuestra vista en tal número y se lian re- petido de. tal modo, que si el éter no tuviera el ha- lagüeño atractivo de la escasez de mortalidad, re- nunciaríamos por completo á él en la operación de la catarata. Ahora hienden las otras operaciones de los ojos en que los traumatismos tienen límites muy estre- chos y en las que no interesan el interior del bulbo ocular, el éter está indicado porque ofrece mayores garantías de conservación de la vida, y aunque deje de ser su anestesia en general lo tranquila que lo es algunas veces, ningún riesgo se corre, ni se ha sacrificado otra cosa que cierta comodidad por par- te del operador y á veces del operado. En efecto, desde este punto de vista el cloroformo tiene el mé- rito de dejarse inhalar lentamente, sin que sea ne- cesario evitar que se absorba al mismo tiempo que 40 DE LA ANESTESIA el aire; por el contrario, para algunos autores esto es una necesidad, y en esto se basan los nuevos é interesantes estudios del profesor Paul Bert. El éter exige obturar casi por completo, con el cartucho que le contiene, la entrada de las vías res- piratorias; sin este requisito, el aire lo arrastra y la inhalación se hace larga, y á veces imposible la anestesia. Esta manera ele aplicar el éter determina en el individuo que lo absorbe las angustias ele la asfixia, y si es verdad que duran poco cuando es posible sujetar al paciente, si logra desasirse puede quedar amedrentado y negarse á continuarla inha- lación. Hago caso omiso de lo que se refiere al olfa- to, pues son más los que rechazan el olor nausea- bundo del éter que el hasta cierto punto agradable del cloroformo. Mi observación práctica, respecto á la rapidez con que se presenta la anestesia por medio del éter, no está del todo conforme con la ele autoridades eu- ropeas que, como siempre respeto. Mr. Pridgin, en reciente trabajo titulado (1) «Ether versas cloro- forma, dice cpie no demanda más que uno ó dos mi- nutos para anestesiar; nosotros hemos necesitado más de 20 muchas veces; verdad es que después añade: «hay buenos y malos métodos de administrar el éter, así como hay buenos y medianos eteristas, y en esto descansa justamente la diversidad de opi- niones acerca del valor del éter». Yo no pretendo tener todavía el derecho de llamarme un buen ete- rista. y presumo que el tiempo y la práctica pueden l'l) The British Medical Journal, Marzo 11 de ISX'2 —Annales d'Oeu- Jistique, 1882, página 73, EN LA CIRUJÍA OCULAR 41 permitirnos obtener la anestesia en menos espacio de tiempo que en la actualidad; por más que en nues- tros viajes á los Estados Unidos, pais en que. como todos saben, se usa casi exclusivamente el éter, no vimos nunca anestesias más rápidas que las nues- tras; mientras tanto seguiremos sirviéndonos del clo- roformo para aquellos casos en que aspiremos á una tranquilidad perfecta: mas. para aminorar en lo posi- ble los peligros inherentes á la simple inhalación del cloroformo, recurrimos al uso previo de la morfina y el doral, con el fin de provocar el sueño antes de em- pezar la aspiración del anestésico; de este modo las más de las veces el período de excitación es imper- ceptible y en muchos no se observa, la respiración no se ha realizado nunca con esa lentitud que tanto aterra por su proximidad á un síncope, y los enfer- mos, aunque continúan durmiendo algún .tiempo después de la operación, recobran su color, respira- ción y pulso normales. Tal es el medio de que nos valemos para seguir utilizando las ventajas indiscutibles del cloroformo poniéndonos, aunque no ele un todo, á cubierto de sus peligros. Perseveraremos no obstante, sirvién- donos del éter en los casos antes indicados, y espe- rando que quizás la práctica nos permita decir con Mr. Pridgin Teale: «el éter, convenientemente admi- nistrado, es un anestésico mucho más seguro que el cloroformo; éste sin embargo, debe reservarse para los niños, los asmáticos y los que padecen de bron- quitis crónicas.» 42 DE LA ANESTESIA II. Desde el momento que damos principio á la ad- ministración de un anestésico, cualquiera que él sea. nos preparamos á descubrir un signo ó señal que nos indique, primero que el agente empieza á obrar. y segundo cuándo debemos suspender su inhala- ción. Es tan cierta esta preocupación que aún los más avezados en el uso de la anestesia, hemos da- do por anestesiado un individuo, ya porque no se mueve, ya porque calla, ya porque ha disminuido el ritmo respiratorio, y al operar hemos visto con sorpresa que el sujeto apenas si habia sido afectado por el anestésico. , La señal que indique cuándo debemos suspen- der la inhalación y dar principio á la operación por regla general se ha encontrado siempre en la anal- gesia: basta pellizcar una parte del cuerpo, para que se revele por la sensibilidad que el enfermo no es- tá anestesiado, ó no se produzca esta si lo está por completo. Sin embargo, este modo de investigar la sensibilidad, fácil ele realizar en los hospitales, ofre- ce alguna dificultad en la práctica civil, aun cuando se sustituya por pellizcar á hurtadillas el lóbulo de la oreja, ó por sustituir al pellizco el uso de un al- filer que puede ocultarse entre, los dedos: aparte de estos escrúpulos que se refieren al orden social, di- gámoslo así, existe una razón de más peso para con- denar esta manera de investigar la analgesia du- rante las inhalaciones de un anestésico, y es que, EN LA CIRUJÍA OCULAR 43 no lodos los individuos poseen por igual la sensibi- lidad cutánea; esto, si necesitase demostración la tiene en la tranquilidad de algunos pacientes du- rante operaciones cruentas y dolorosas, mientras que otros no pueden soportar la más insignificante punción, y á fe que á muchos de estos últimos no puede tenérseles por menguados, si en circunstan- cias dadas han sabido demostrar su valor. La sensibilidad ele la córnea ó de la conjuntiva tienen indiscutiblemente esas variantes que hemos señalado en la cutánea; pero nunca está tan aboli- da como en ésta. Así tiene que suceder tratándose de un órgano tan delicado como el de la visión, pa- ra que estuviese bastante defendido de los agentes exteriores. Cuando á un individuo despierto tocamos con la yema del dedo la conjuntiva bulbar ó la córnea, se observa un fenómeno reflejo determinado por la contracción del músculo orbicular de los párpados y la oclusión de la hendidura parpebral. Si verificamos este experimento, en un individuo anestesiado, observamos que el reflejo parpebral desaparece y que podemos tocar impunemente la conjuntiva bulbar y la córnea, casi podemos decir que es el último que desaparece, pues según Paul Berger (1) sólo queda después de él la contracción y dilatación de la pupila bajo la excitación del gran simpático abdominal. El i enejo parpebral es también de gran impor- tancia, porque no sólo nos marca el período de tole- rancia sino que nos indica estar aún muy distante (1) (iazette d' Optlialmologie, pág. .'19o. l3Sl. 44 bÉ LA ANESTESIA de los efectos tóxicos producidos por la inhalación de gran cantidad de cloroformo. El retorno de la contracción del músculo orbicu- lar se manifiesta primero en el párpado inferior por contracciones locales de sus fibras tan pronto como tocamos con el dedo la conjuntiva ó la córnea, indi- cándonos así la vuelta del individuo al estado de vigilia. ° Se puede, pues, metodizar el empleo del cloro- formo y obtener una anestesia completa, así como también prolongarla todo el tiempo que sea necesa- rio si se suprimen las inhalaciones desde el momento que desaparece el reflejo parpebral, es decir, desde que al tocar ligeramente la córnea y la conjunti- va con el pulpejo del índice, no se provocan las con- tracciones parpebrales. Pueden igualmente repetirse las inhalaciones, siempre con precaución, así que las contracciones del orbicular y más especialmente del párpado inferior se presenten al contacto del dedo. La comprobación dé este fenómeno no excluye de ningún modo la observación minuciosa de otros caracteres del período de tolerancia, tales como la contracción de la pupila, el relajamiento da los mús- culos, especialmente los de la mandíbula, la regula- ridad del pulso, y sobre todo la vigilancia atenta del ritmo respiratorio. Las diferencias individuales según la edad, se- gún los estados patológicos y aun según los indivi- duos; las que la clínica demuestra existen no sólo en la cantidad absoluta del cloroformo empleado si- no también en la mezcla con el aire; espacio que EN CIRUJÍA OCULAR 45 separa la dosis anestésica de la dosis lósica. parecen demostrar como lo afirma Bergcr, que no es por me- dio de las dosis del agenté anestésico por donde se llegará á reglamentar el uso del cloroformo y evitar sus peligros, sino más bien por la observación ele los (dedos fisiológicos, entre los que merece una consi- deración espedal la manifestación y abolición del reflejo parpebral. Tratándose de las operaciones en los ojos, la observación del reflejo parpebral, tiene todavía más importancia que en el resto de la Cirujía. Muchas operaciones pueden llevarse á efecto, sobre todo en las extremidades, antes que se observe la abolición del reflejo parpebral; basta que esté debilitado para que d cirujano pueda ya maniobrar cómodamente y sin que el enfermo padezca. La Cirujía ocular exige la abolición de aquel, muy especialmente si se (rala de operaciones delicadas, en que se traspasa la superficie externa del bulbo. Omitimos, pues, la relación de los numerosos casos en que hemos podido comprobar la utilidad práctica del signo que nos ocupa. Nos limitaremos á asegurar que, durante dos años próximamente. nos hemos servido de él todos los dias: y que con- fiado en su eficacia, hemos creído ponernos á cu- bierto en cuanto es posible, de los peligros que en- cierra el indispensable cuanto comprometido acto (ie la anestesia quirúrgica. 6 ¿6 DE LA ANESf ES1A III. Siempre tuvimos las afecciones cardiacas como formal impedimento para la inhalación del clorofor- mo, renunciamos alguna vez á operaciones en que era indispensable la anestesia, cuando los enfermos padecían del corazón, y solo determinadas y múlti- ples exigencias nos hubiesen obligado á seguir, ro- deados de infinitas precauciones, una senda que considerábamos peligrosa. Dimos, no obstante, el primer paso en ella, administrando el anestésico en un caso de insuficiencia aórtica, y aunque no tuvi- mos que lamentar accidente alguno, no por eso ale- jamos por completo el temor, hasta que un trabajo del Dr. Vergeley, á la Sociedad Médica de los Hos- pitales de París, vino á demostrarnos que los prác- ticos no están ele acuerdo acerca de los inconvenien- tes del cloroformo en las enfermedades cardiacas y que la inmensa mayoría cree que este medicamento debe proscribirse en los sujetos que padecen lesio- nes del corazón hasta el punto ele considerar éstas como una de las principales contra-indicaciones de la anestesia quirúrgica; otros piensan como el cita- do autor que el doro formo es un agente útil en las afecciones cardiacas y atribuye la opinión contraria á que esta medicación, poco experimentada, ó poco conocida, no ha sido verdaderamente formulada de una manera clara y precisa. Asegura que las enfer- medades del centro circulatorio, no solo no son una contra-indicación para el uso del cloroformo, sino EN CIRUJÍA OCULAR 47 que esta medicación es un sedante eficaz en los ac- cesos de los dolores torácicos con disnea y palpita- ciones que se presentan en el curso de las enferme- dades cardiacas ó cardioaórticas y que debe admi- nistrarse teniendo el cuidado de hacerlo penetrar por las vías respiratorias mezclado con el aire. Hé aquí los dos casos ele nuestra práctica que corroboran la opinión sostenida por el Dr. Yer- gelcy. OBSERVACIÓN 1. Doña C. C, natural de Cataluña, do 71 años do edad 27 de residencia en esta Isla, de estado viuda y dedicada á los quehaceres domésticos, vino á la consulta el l'1 de Noviembre de 187!). Refiere que hace seis años le salieron una verniguitas como granos de arroz en la frente al rededor del ojo iz- quierdo y una de ellas, situada en la región del saco la- grimal, se convirtió en una ulcerita que es el motivo de la consulta actual. Examinada la ulceración en unión de los Doctores Casuso y Saenz Yanez, no dudamos diagnos- ticar un cancroide de la región del saco lagrimal izquier- do. Acordada la operación correspondiente y dispuesta la enferma á sufrirla, previa anestesia, pasamos á reconocer el aparato respiratorio y la circulación cardiaca. Esta nos acusó un ruido de fuelle que coincidía con el segundo tiem- po, la mayor intensidad estaba en la base del corazón y se prolongaba siguiendo la dirección de la aorta. Además habia edema de las extremidades inferiores y antecentcs reumáticos. Tratamos en vano de persuadir á la enferma para que renunciase á la anestesia, mas viendo que obtaba por no operarse y que se perdía la buena oportunidad de la co- rrespondiente operación, nos decidimos á administrarle el cloroformo, no sin grandes precauciones. 48 DE LA ANESTESIA A las cuatro de la tarde, hora en que ya se sentía el estómago desocupado del corto almuerzo que había toma- do en las primeras horas de la mañana, se dio principio á la inhalación del cloroformo. Absorbiólo al principio con gran repugnancia y hasta se resistía á ello; pero luego fué prestándose dócilmente hasta que regularizó las inspira- ciones y espiraciones. Por momentos éstas se debilitaban 6 igualmente las pulsaciones de la radial, obligándonos á retirar el anestésico durante breves instantes. La insensi- bilidad no tardó en presentarse y en el curso de media hora que duró la operación, se sostuvo, acercando y reti- rando el cloroformo sin que ocurriese ningún accidente, OBSERVACIÓN II. La señora doña M. M., natural de la Habana y de 50 años de edad, vino á nuestra consulta el 20 de Febrero do 1882. Se quejaba de haber perdido por completo la vista del ojo derecho y que empezaba á disminuirle notablemente en el izquierdo. Añade que del derecho fué operada de ca- tarata hace dos años, y á pesar de sufrir dos operaciones más en el mismo, no puede distinguir ni el resplandor de una luz. Examinada convenientemente comprobamos una catarata incipiente periférica en el ojo izquierdo y en el derecho las huellas de haber sido operada de extracción de catarata por queratotomía superior é irridectomía; la cápsula constituida en opacidad cubría el campo de la pu- pila y dificultaba el examen del interior, que explicaría la amaurosis de que estaba, atacado. A ruego de la fami- lia ocultamos á la enferma el diagnóstico formado y some- tido á la observación el ojo izquierdo, ocurrió que la cata- rata llegó á su término, la enferma cegó y la operación se hacía necesaria. Sus allegados insistían en no comunicarle la necesidad de la operación y deseaban se le practicase anestesiada, pues de otro modo so negaria á curarse en vista del resul- tado desgraciado que tuvo el ojo derecho. EN CIRUJÍA OCULAR 49 Dispuestos á usar el cloroformo, si era posible, la inte- rrogamos á este propósito y con disgusto averiguamos que existía una afección del corazón. A nuestro ruego exami- nóla el médico de la familia que ya la habia asistido de sofocación al marchar ó subir escaleras y nos manifestó que existía una insuficiencia de la válvula mitral. Con más seguridad, pero no con menos temor todavía que en el caso anterior, decidimos administrarle el cloro- formo y así lo efectuamos el 22 de Febrero del dicho año. En decúbito supino y teniendo á la cabecera dos al- mohadas, porque no podia tener baja la cabeza sin verse atacada de sofocación, empezamos á hacerle inhalar lenta^ mente el cloroformo, cuidando de retirarlo cuando adver- tíamos que se dificultaba la respiración. Así que fué per- diendo la razón, separamos una de las almohadas y conti- nuamos la inhalación en la misma forma, sin desatender el pulso hasta la perfecta analgesia. En este estado aplica- mos el óftalmostato y practicamos la extracción déla cata- rata sin que ocurriese nada digno de mencionarse. Terminada la operación suspendimos la administra- ción del anestésico y cuidamos de abanicarle sin descanso hasta que, desapareciendo el color cianótico de los labios y la palidez de la piel, se fué animando y ensanchándose la respiración para quedar sumida por largo rato en un sueño apacible. Una hora después se le despertó para colocarla en la cama, cpie guardó por algunos dias, mientras duró la cura de la operación, que por fortuna tuvo un resultado feliz, IV. El accidente de que nos vamos á ocupar y que ocurre durante la inhalación del cloroformo, es bien conocido y no hace mucho que el Dr. Plasencía ; D. Ignacio) se refirió incidentalmente á él. dando 50 DE LA ANESTESIA cuenta en nuestra Academia ele varias operaciones practicadas en el Hospital Civil. Todos sabemos que repetidas veces se ve el médico en la necesidad de administrar el clorofor- mo, y aunque no seré de los que afirman que está exento de peligros su uso, me atrevo á asegurar, después de emplearlo diariamente por espacio de odio años, que los accidentes pueden prevenirse, y si á pesar de todo nos sorprenden, dejan grandes esperanzas de salvación, según se verá en los tres casos á ipie haré referencia. Me limito á señalar estos tres casos, porque en ellos solamente tuvo lugar el síncope, y tan comple- to, que, á pesar ele estar muy acostumbrado á pro- longar la anestesia hasta producir perfecta analgesia y durante el tiempo (pie se necesite, no pude menos de considerarlos sin esperanzas ya de vida. Hago caso omiso en esta nota de aquellos en que el pulso se debilita y adelgaza notablemente, eti que la respiración se hace tan lenta eme sólo en el epi- gastrio se advierten los movimientos de inspiración y expiración; siempre que estos se verifican ó perci- ben, siquiera sea con lentitud, basta suspender la inhalación para que al punto aquellos se aviven y con ellos las pulsaciones. Quien haga uso de la anes- tesia con alguna frecuencia tiene ocasión de obser- var, más ele una vez, esto último; por eso tan sólo nos referimos en estas líneas álos individuos que se han colocado muy por debajo de este nivel, que con propiedad llamaría la antepuerta de la muerte, si no temiera infundir demasiado terror á aquellos (me re- fiero á los profanos) que necesitan del cloroformo.. Etí CÍRÜJIA OCULAR 51 Cada uno de nosotros sabe que aunque muchas de las sustancias de que hacemos uso encierran un peligro, no renunciamos á su empleo, así como tam- poco se renuncia á operaciones difíciles y expuestas. si con ellas tenemos probabilidad de curar ó aliviar los enfermos. Retroceder ante la consideración dé los peligros que se corren, ó no afrontarlos rodeados de lo.s recursos para prevenir ó precaver todo género de males, equivaldría á no querer viajar por ferro- carril ó por mar, teniendo en cuenta que suelen y pueden ocurrir siniestros múltiples. La relación de los tres accidentes que nos ocu- pan no reportaría la menor utilidad si omitiésemos fijar la atención acerca de lo que pudiera llamarse, con más ó menos derecho, la causa de su produc- ción. Sin la pretensión de creer que no entren como factores otras causas escapadas á mi observación. voy á enumerar las sigílenles: Ia La debilidad del individuo, 2a La manera ele administrar el anestésico. 3a El cuidado que debe prestarse á la inhala- ción. OBSERVACIÓN 1. La mulata M. V., natural de la Habana, de 6 años de edad. Diagnosticada de albugo ligero del ojo derecho y estafiloma adherente general del izquierdo. Sobresaliendo el estafiloma del nivel de los párpados é indicada la enu- cleación parcial, se procedió á ella en presencia de varios profesores el 23 de Setiembre de 1875. Como un acto de galantería rogué á uno de dichos profesores se encargase 52 DÉ LA ANESTESIA de la inhalación del cloroformo y á otro que vigilase el pulso y la respiración, retirándome á alguna distancia de la paciente y esperando que me avisasen oportunamente; mas habiendo transcurrido unos 20 minutos, y extrañan- do no recibir aviso alguno, me acerqué á la camilla. El que administraba el cloroformo se había distraído en con- versación con los circunstantes, ocurriendo otro tanto al encargado de vigilar el pulso y la respiración; la enferma estaba lívida, fria y bañada en sudor, no percibiéndose los movimientos respiratorios, el pulso dejó de latir en la ra- dial. Creí, lo mismo que los demás compañeros, que pasa- ban de doce, que la niña había muerto. A pesar de todo juzgamos necesario hacer el último esfuerzo por si aún era tiempo de volverla á la vida; empezamos por provocar los movimientos respiratorios, colocando ambas manos á los lados do la pared torácica, elevando y deprimiendo las costillas: esta maniobra, que duró lo suficiente para fati- garme, por la insistencia con que la practicaba, dio por resultado que la enferma hiciese un ligero movimiento de aspiración, que fué suficiente á calmar nuestra ansiedad. Continuó otro profesor haciendo lo mismo, con lo cual los movimientos respiratorios se restablecieron y la enferma quedó fuera de peligro, pudiendo practicarse entonces la operación. OBSERVACIÓN II. I. R., natural de Asturias, de 39 años de edad, tempe- peramento linfático, fué diagnosticado de catarata en am- bos ojos el 13 de Noviembre de 1879. En Noviembre de 1881 determinamos practicar la iridectomía en el ojo derecho con objecto de facilitar la extracción de la ca. tarata el dia que quisiéramos llevar á efecto esta última. Pijada la operación para el dia 7 á las cuatro de la tarde y encontrándose en ayunas el enfermo, no pudo practicar- se y fué aplazada para el dia siguiente: Aunque se le ha- EN CIRUJÍA OCULAR 53 bía aconsejado tomase alimento á las 7 de la mañana á fin de que á las 4 de la tarde lo hubiese digerido, el enfer- mo creyó oportuno permanecer en ayunas como el dia anterior, de manera que en 48 horas próximamente había hecho una sola comida y escasa, á causa del disgusto que le causaran la enfermedad y la operación. Antes de dar principio á ésta nos fijamos en la palidez que afectaba y en la debilidad del pulso; pero aquella la atribuimos a] temor de ser operado y éste á la naturaleza débil del in- dividuo. Empezada la inhalación del cloroformo, absor- biólo tranquilamente y en pocos minutos quedó anestesia- do; y aunque sólo necesité otros tantos para practicar la indcctomía, cuando terminé ésta observé que el párpado se quedaba abierto y que el paciente no respiraba. El pulso había desaparecido, la palidez era profunda y un sudor frío lo bañaba; tenía todo el aspecto de un ca- dáver. Como tal lo consideramos; pero sin pérdida de tiempo empezamos á frotar fuertemente los costados, áfin de provocar los movimientos respiratorios. Nos opusimos á que se le flagelara el rostro, y cuando nos fatigamos de frotarle los costados, cedimos el puesto á otros obser- vando atentamente el epigastrio, descubrimos un movi- miento imperceptible, precursor de otros iguales que nos anunciaron estar ya fuera del peligro. El frotamiento de los costados se suspendió pero recomendamos se le abani- case con fuerza; los movimientos respiratorios se hicieron fácilmente visibles y fueron activándose cada vez más hasta llegar al estado normal. Transcurridos algunos dias, necesitamos operarle nue- vamente y es de suponerse las precauciones que tomaría- mos, teniendo en cuenta el disgusto que habíamos expe- rimentado en la anterior anestesia. Esta vez, lo mismo que dos ó tres más en que administramos el cloroformo al mismo individuo, no ocurrió accidente alguno, lo cual sirve para probar que, si no todas las veces, en muchas juega gran papel la omisión de alguna ó algunas precau- 7 54 DE LA ANESTESIA ciones. En este caso, si habiendo procurado que no se en- contrase debilitado no tuvimos accidentes, hay cierto derecho á pensar que si en la primera anestesia tuvo lu- gar el síncope, no tuvo poca parte en su presentación la debilidad ó decaimiento de fuerzas del individuo. OBSERVACIÓN III. I. Y. S., natural de Cienfuegos, de 29 años de edad, de buena constitución, campesino dedicado á los trabajos agrícolas del cultivo de la caña; empezó á perder la vista hace cuatro años; y habiéndome consultado en Abril G del corriente año de 1883, diagnostiqué la existencia de catarata en ambos ojos. Pudiéndose operar ya del izquier- do, se dispuso la operación para el dia 12 del mismo mes y se acordó emplear la anestesia por el cloroformo. La operación no se pudo llevar á efecto el dia citado, y el en- fermo, que había permanecido en ayunas, fué aplazado para el siguiente, en que permaneció hasta la tarde sin tomar, como el dia anterior, alimento alguno. Impresiona- do por la operación, estaba pálido al empezar la anestesia; el pulso, aunque lleno, latía con poca fuerza; y el sitio en que se había colocado la camilla estaba azotado por el aire que arrastraba el cloroformo. El individuo absorbió tranqui- lamente el anestésico, la inspiración, y expiración desde el primer momento fueron lentas, no alarmaban; pero prolon gándose ya el acto de la anestesia y necesitando del tiem. po, hice que el enfermo aspirase cloroformo sin mezcla de aire, y al instante tuvo lugar la analgesia; retiré el cartu- cho de inhalación y practiqué la operación rápidamente. Cuando terminé ésta y retiré los instrumentos, el orbicu- lar no se contrajo, la respiración no se advertía en el epi- gastrio, el pulso había cesado. El enfermo aún más páli- do, los labios amoratados, bañado en un sudor frió é inmóvil, estaba atacado de un síncope que atribuí, pol- las investigaciones que practiqué después, al estado de EN CIRUJÍA OCULAR 55 debilidad en que se encontraba, habiendo pasado dos dias con muy escasa alimentación, y á la circunstancia de violentar la inhalación para abreviar el tiempo. En éste como en otros casos he palpado los inconve- nientes de administrar el cloroformo al aire libre, ó en un lugar en que éste azote con violencia, pues para evitar que el anestésico sea arrastrado se obtura la entrada del aire y puede ocurrir algún accidente. Los medios de que me valí para combatir el síncope fueron idénticos á los empleados en los casos anteriores, y por evitar repeticiones omitimos su relación. No terminaré estas líneas sin repetir lo que ya he de- jado consignado en una memoria, hace cuatro años próxi- mamente (1). «Los partidarios y enemigos de la anestesia han exa- gerado sin duda sus inconveniencias y ventajas, y así se explica que Sedillot dijese: «El cloroformo bien adminis- trado no mata jamás;» y que Petrequin, dotado segura- mente de exquisita sensibilidad, no tuviese valor para sumar el número de muertos debidos al cloroformo. "Aunque Devergie pidió ante la Academia de Medici- na de París la responsabilidad médica en estos casos des- graciados; aunque la Sociedad de Medicina de Lion, en 1857, después de serias discusiones declaró preferible el éter al cloroformo, y á pesar de la activa propaganda hecha por los médicos norte-americanos á favor del pri- mero, es lo cierto que el cloroformo sigue figurando en primer lugar entre los anestésicos, que su uso se extiende cada dia, y que en estos últimos años apenas se menciona un caso desgraciado.» Recientemente, en la Sociedad de Cirujía ele Pa- ris, ha tenido lugar una discusión á propósito de (1) Crónica MÉnicu-QdRrRGicA pe la Habana, tomo V. páginas 493 y ")45, año 187'.). 56 DE LA ANESTESIA manifestarse el Dr. Gosselin optimista respecto al uso del cloroformo. Terciaron en aquella hombres tan respetables como Trélat, Le Fort, Labbé, Ti- llaux, Guérin, &. Sedillot y Potrequin fueron invo- cados respectivamente; y Gosselin, moderando su optimismo, como era de esperarse en tan docto maestro, convino en que la anestesia por el cloro- formo merecía mucha vigilancia si no queríamos ex- ponernos á un accidente. Los anestésicos todos tienen una manera de obrar muy semejante, puesto que lo que parece me- jor demostrado es que su acción se producé por as- fixia, por más que este hecho haya sido negado por fisiólogos tan eminentes como Cl. Bernard, el cual explica la muerte por la suspensión de los latidos del corazón, independiente de la respiración, y por la anemia cerebral. Richardson sostiene, con numerosas pruebas y válidas razones, que el corazón es el ultiman mo- riens y que mientras la respiración persiste no está comprometida la vida del paciente de un modo in- mediato. Los experimentos de Legros y Onimus confirman las ideas de Richardson y nuestra experiencia está también de acuerdo con ellas. Casi todos los dias hemos empleado el clorofor- mo en nuestra clínica de enfermedades de los ojos, sin que ni una sola vez siquiera hayamos tenido que alarmarnos por la vida del enfermo, siempre que se hayan llenado todos los requisitos. Nuestra vigi- lancia, más bien que sobre el pulso, que no abánelo namos, sin embargo, recae sóbrela respiración, para EN CIRUJÍA OCULAR 57 lo cual ponemos á descubierto el epigastrio del pa- ciente, cuya constante inspección nos permite seguir y apreciar en todos sus detalles las alteraciones que sufre esta función. La anestesia, como todas las operaciones, tiene sus indicaciones y procedimientos especiales, que aplicados oportunamente, garantizan el éxito ele un modo tan seguro y constante como puede desearse. Demostrada la necesidad de la operación, si ésta es demasiado cruenta, si recae en un niño ó en un in- dividuo tímido, inquieto ó pusilámine, no vacilamos en decidirnos por la anestesia, teniendo en cuenta algunas precauciones. Un autor inglés, que ha te- nido ocasión de practicar algunas autopsias en in- dividuos víctimas del cloroformo, pudo convencerse de que en casi todos los casos, ó se habia olvidado al paciente, ó se habia empleado un cloroformo al- terado y de mala calidad. Cuando la afección del centro circulatorio y del aparato de la respiración ha sido de escasa impor- tancia, rodeado de infinitas precauciones hemos ad- ministrado el cloroformo sin novedad. V. En los Archives d'Ophtalmologíe (núm. ó) Setiem- bre y Octubre del 84, ha publicado el profesor Gayet, de Lyon, un interesante artículo sobre la anestesia en oculística. Fundado en los datos más racionales de la fisiología, recomienda el empleo del cloroformo en las operaciones ele los ojos, á pesar de los casos 58 DE LA ANESTESIA desgraciados ocurridos durante la anestesia. Para mayor seguridad y para atenuar sus peligros, inyecta un centigramo de morfina y un miligramo de atro- pina en un gramo ele agua '20 minutos antes de la inhalación del cloroformo, al cual dá la preferencia por creerlo más propio de alcanzar la resolución completa, necesaria en toda operación ocular, sin perjuicio de haber usado el éter en un caso en que las intermitencias del corazón le hacían temer el uso de aquel. En una compresa de tela gruesa que permita la mezcla conveniente de aire y cloroformo, mantenida cerca de la boca y nariz, vierte pequeñas dosis de cloroformo rápidamente sucedidas para evitar que la anestesia cese un instante. Gracias á este modo de emplearlo se puede anestesiar á los viejos, aunque sean débiles ó enfermizos, catarrosos ó enfisematosos, y aún á los cardiacos. Con este motivo cita un caso en que á los nueve dias ele operada una catarata con la~ anestesia por el cloro- formo, en un cardiaco, el enfermo murió súbitamente después ele un esfuerzo, hecho que viene á recomen- dar singularmente su inocencia. Administrado de esta manera el cloroformo suele ocasionar algunas veces vómitos, que pudieran llamarse anestésicos- Pero éstos no deben inspirar grandes temores por que es preciso temer mucho más los espasmos ope- ratorios de un paciente despierto. En efecto, los vó- mitos anestésicos no son una causa bien eficaz de expulsión del contenido ocular y su peligro es menos grande que el de las contracciones cspasmódicas y desordenadas, á las cuales se entregan amenudo inconscientemente los enfermos operados sin aneste- EN CIRUJÍA OCULAR 59 sia. Los hechos de expulsión del vitreo durante el esfuerzo del vómito resultan más bien de ciertas le- siones anteriores que sería bueno preveer y consi- derarlas como contraindicaciones en algunos casos, pero no como un motivo universal para rechazar la anestesia. «La observación prolongada de los enfermos que se impone á los espírilus verdaderamente científicos demuestra que muchas complicaciones se operan en los pacientes á medida que se alejan del momento en que recobran la visión y yo no temo decir que estas complicaciones están en razón directa de la restitu- ción imperfecta de las partes sometidas al acto opera- torio. Lo repito bien alio y con la convicción de una experiencia apoyada en cerca de cinco mil operacio- nes: la extracción de un cristalino convertido en cata- rata es poca cosa; lo que es todo, es la limpieza com- pleta de la herida, la expulsión de sus restos y la restitución lo más posible ad integrum de las partes interesadas. Ahora bien, no dudo en proclamarlo: la maniobra de la limpieza y ele la restitución es sin la anestesia, casi imposible, ó ineficaz.» Con este extracto textual del artículo ele Mr. Ga- yet que preferimos á citar sus conclusiones, vemos que el distinguido profesor de Lyon sustenta las mismas ideas que hemos expuesto en nuestras co- municaciones á la,Academia ele ciencias médicas y nos sirve ele verdadera satisfacción ver nuestra prác- tica confirmada por la ele un cirujano de tan alta reputación en oftalmología. EL TÉTANO EN LOS TRAMAUTISMOS DEL OJO Y SUS ANEXOS. Sumario.—Rareza del tétano en los traumatismos oculares. Tétano consecu- tivo á una fístula lagrimal.—A una herida de la córnea.—A una herida penetrante de la cavidad orbitaria —Después de la enucleación. —Consecutivo á la extracción de un tumor intraorbitario, Etiología; Patogenia y tratamiento del tétano. Aunque el tétano puede desarrollarse sin que le haya precedido un traumatismo (tétano reu- matismal, espontáneo) y aunque puede provocarlo todo género de heridas, hay algunas que lo deter- minan rara vez y entre éstas pueden colocarse los traumatismos oculares. El Dr. Parinaud, al referir un caso observado por él, lo juzga tan excepcional que asegura no co- nocer otro hecho que el suyo. Mas, apesar de que realmente son excepcionales los casos provocados por heridas ú operaciones en los ojos ó en sus anexos, se registran algunos, de los cuales conocemos hasta DEL OJO Y SUS ANEXOS 61 cinco, desde 1814 á la fecha, incluyendo el que nos pertenece y motiva este trabajo; exigua cifra si se compara con los miles de millares de operaciones que se practican en la cirujía ocular, y con el in- concebible número ele traumatismos que sufre el órgano de la visión. Por lo que á nosotros toca, podemos asegurar que en más de diez y ocho mil enfermos du- rante once años y después de practicar más de dos mil quinientas operaciones, sólo lo hemos observado una vez. y es lo que nos ha inducido á ocuparnos de su rareza. Las heridas ó traumatismos de la región ocular (fue han provocado el tétano no se refieren sola- mente, como á primera vista pudiera creerse, á la separación de tumores inlraorbitaiios, á la enu- cleación, ti operaciones en los párpados, sino que también á simples traumatismos de la córnea y de la región del saco lagrimal; en efecto, los casos epie extractamos de la literatura médica oftalmológica y •que vamos á copiar, así lo demuestran. «■Titano consecutivo al tratamiento mecánico de una fístu- la, lagrimal, por el Dr. Petri (1). Una mujer, de ~>0 años de edad, linfática, reumática afectada de epifora; se le incindieron los tegumentos para colocar un lechino y después un clavo de Scarpa, que le produjo un vivo dolor irradiado del canal nasal al ojo, á la frente y al maxilar. Al octavo dia de la operación, se presentó inmovilidad en las mandíbulas, no pidiendo abrir la boca. Mr. Petri comprobó la contracción de los maceteros y temporales, así como movimientos convulsi- íl) Anali Universali di Medicina, 1844. r,j EL TÉTANO EN LOS TRATAMIENTOS vos generales, mas, creyendo que estos síntomas eran de- bidos al reumatismo no quiso separar el clavo de Scarpa. El tratamiento consistió en una sangría y veinte san- guijuelas al cuello. Veinte y cuatro horas después los músculos del tronco estaban también atacados de contracciones, pronte se pre- sentaron éstas en los de los brazos y demás partes del cuerpo. Separado entonces el clavo remitieron los sínto- mas, pero al cuarto dia murió la enferma. La autopsia no descubrió nada de particular en las vías lagrimales. Con este motivo M. Petri, refiere que el Dr. Betti ob- servó un enfermo atacado de trismus en el acto de haberle colocado un lechino en el canal nasal, el célebre Vacca, y que reconociéndolo como causa del accidente separó el le- chino y el trismus cesó». «■Tétano consecutivo á una herida de la córnea (1). Un hombre de 33 años de edad, recibió un latigazo que le produjo una. herida con dislaceracion de la córnea; esta membrana fué completamente dividida, sin que so- breviniese, no obstante, prolapsus del iris. Se presentó una violenta inflamación y en la mañana del sexto dia, Mr. Pollock, que lo asistía, advirtió síntomas tetánicos; al noveno dia existía completo trismus y los síntomas gene- rales del tétano eran evidentes. La muerte ocurrió el décimo, después de una abun- dante supuración del ojo.» »Tétano consecutivo á una herida penetrante de la cavidad orbitaria (2). M. G. B. de 5 años de edad, se presentó en la clínica de enfermedades de los ojos, del Dr. Parinaud, el 25 de Octubre de 1883. Quince dias antes, este niño había su- frido una caida, y como tenía al caer un pedazo de made- (1) Edimburgh Monthy Journal of Medical Seieneie. 1848. ' ' (2) Archives of optalmology, t. IX, p. 48. DEL OJO Y SUS ANEXOS 63 ra en la mano, aquél, partiéndose, penetró en la órbita al nivel de la glándula lagrimal del lado derecho y hasta des- pués de media hora del accidente no se le separó un frag- mento que había quedado en la herida. Al siguiente dia sobrevino una hemorragia secundaria, bastante abundan- te, que contenida espontáneamente no se reprodujo. Cuando lo vio el Dr. Parinaud presentaba una cicatriz por encima de la extremidad externa de la ceja derecha de 5mi", sin rubefacción inflamatoria y adhesiones al pe- riosteo. El párpado superior algo tumefacto, desprovisto de pestañas, presentaba una escotadura cicatricial en el borde libre y al nivel del tercio externo; adherencias pro- fundas impedían la oclusión completa del ojo; en el fondo del saco oculo-parpebral se advierte una brida cicatricial que une la conjuntiva bulbar al párpado; por fuera de esta brida, una depresión que parecía un orificio fistuloso por el cual no salía pus, penetrando el estilete más de un centímetro. Retiró un pequeño fragmento de piedra y no descubrió la existencia de ningún otro cuerpo extraño. La córnea que no estaba cubierta por el párpado tenía la marca de una compresión intempestiva. Los movimientos del ojo muy limitados. La visión abolida. A los seis dias de haberlo visto, y veinte y uno del accidente, presentó rigidez de los maxilares, y casi al mis- mo tiempo se notó que abría difícil é incompletamente el ojo sano. Las crisis convulsivas no tardaron en presentar- se y al tercer dia se repetían cada hora, consistiendo en rigidez de todo el cuerpo, opistotomos, con dificultad de la respiración, cianosis y espuma en la boca. En los in- tervalos de la crisis no persistía más que algo de rigidez de los miembros, pero el trismo no permitía la separación de los maxilares. La oclusión espasmódica del ojo y la contracción excesiva del recto externo, que llevaba la pu- pila de una manera violenta hacia fuera, persistía aún en el intervalo de los accesos. El tratamiento consistió en la administración de fuer- 64 EL TÉTANO EN LOS TRATAMIENTOS tes dosis de doral en lavativas, bajo la vigilancia del mé- dico de la familia. El Dr. Parinaud no tuvo más noticias del niño, y cree lo más probable, que hubiese sucumbido.» ((Tétano con terminación fatal á consecuencia de la enu. ríeacion de un ojo.—Por el Dr. Julián J. Chis Olm, ciru- jano del Hospital de Caridad presbiteriano de enfermeda- des de los ojos y oidos. Baltimore. La señora \V., de 71 años de edad y de buena salud, tenía un tumor que le proyectaba en la parte anterior del ojo izquierdo, y habiendo manifestado deseos de operarse, se accedió á ello; y hé aquí la historia clínica de dicha enferma:' Hace un año sufrió dolores intensos en el ojo, acom- pañados de pérdida de la vista. Se le practicó la iridecto- mía, cuya operación dio por resultado un pasajero alivio, no cerrándose bien la herida. Al cabo de algún tiempo se le presentaron pequeñas granulaciones en la línea de la incisión, las cuales fueron desarrollándose lentamente 11 asta formarse un cáncer que sangraba con mucha fre- cuencia, y que por lo tanto le producía constantes mo- lestias. El tumor tenía el tamaño de una nuez grande; parecía ocupar completamente la cara anterior del globo ocular y era de doble volumen que éste. Abriendo los párpados, se observaba que aún estaban libres. Su color era oscuro; especialmente hacia el ángulo interno del ojo, ofreciendo la presencia de vasos engrosados con paredes delgadas. La apertura parpebral se hallaba por completo cu- bierta por el tumor, de modo que no podía hacerse presión alguna sobre el ojo para descubrir la extensión lateral y posterior de aquel. Como el ojo enfermo se movía simul" taneamente con el bueno, había sobrados motivos para suponer que el tumor no se extendía hasta la parte poste- rior del ojo, donde so insertan los músculos motores. Por estas razones se creyó que el tumor podía ser fá- DEL OJO Y SUS ANEXOS 65 cilmente operado, y como la paciente tenía grandes deseos de verse libre de un padecimiento que tanto la atormen- taba, se prestó gustosamente á la operación. Una vez cloroformada se verificó la operación bien y en pocos minutos. Cuando se extrajo la masa que forma- ba el tumor pudo notarse que toda la parte cancerosa había sido enucleada, puesto que la parte posterior del ojo presentaba un aspecto natural. La hemorragia fué bastante considerable y se contuvo por el taponamiento, quedando la enferma en el mejor estado. Fui llamado una hora después de la operación y ob- servé que por entre los tapones de esponja corría la san- gre con mucha abundancia; quité los tapones y dispuse la aplicación al hueco ocular, de una compresa saturada de persidfalto de hierro, asegurada por pedazos de esponja, con lo cual cesó por completo la hemorragia. Una incisión hecha en el tumor indicó que su origen era coloidal; el cuerpo vitreo estaba ocupado por el tumor) que había penetrado por la incisión hecha en la córnea al efectuarse la primera operación. La esclerótica estaba uniforme y suave; y no había sido perforada por el tumor: el nervio óptico presentaba un aspecto normal en el punto donde so hizo la incisión. Ningún accidente ocurrió durante la convalecencia; no habiéndose repetido la hemorragia después del venda- je estíptico. En pocos dias la secreción purulenta ocasionada por el persulfato de hierro, se redujo á una mínima cantidad y la paciente pudo salir en breve del cuarto, no siéndole ya preciso mis visitas diarias. Trascurrieron quince dias, al cabo de los cuales fui llamado nuevamente. Se quejaba la enferma de un dolor en la garganta y de una pequeña dificultad para tragar. Frente á una ventana le examiné la garganta y no pude encontrar mal alguno. Diagnostiqué un catarro y en eso 66 EL TÉTATO Y LOS TRATAMIENTOS supuesto, ordené el tratamiento, pero le aconsejé que mandase á buscar el médico de la familia. Al dia siguiente se quejaba de no poder abrir bien la boca del lado del ojo operado; pero aún la abría lo sufi- ciente para hacerle otro examen. Al tercer dia ya era grande la dificultad para abrir la boca y para tragar. Después de esto se cerraron completamente las mandíbulas y cada vez que intentaba tragar algo, casi se ahogaba. Con una poción de hidrato de cloral y bromuro de potasio pudo la enferma obtener descanso, y con lavativas de líquido nutritivo y el. escaso alimento que podía tra- gar parecía que conservaba sus fuerzas. En este estado pasó seis dias, logrando algunas veces tomar leche con bastante facilidad. A no ser la contracción de las mandí- bulas y las convulsiones que experimentaba en el acto de tragar, se sentía bastante bien: no sufría dolor, la piel seca, el abdomen suave, podía acostarse en cualquiera posición y no tenía opresión en el pecho. Los músculos del cuello estaban en completo estado de relajación pudiendo así volver la cabeza hacia donde quería; y no manifestaba contracción alguna el músculo exteruo-cleido-mastoideo. Xo apareció el opistotonios hasta el séptimo dia del ataque y murió al octavo de haberse presentado el tétano y á los veinte y tres de la enucleación. Este caso ofrece varios puntos curiosos. La enucleación de un ojo es una de las operaciones más frecuentes del oculista; solamente en este país se cuentan por miles las que se practican, y no obstante, á nadie se oye decir que ocasionen la pérdida de la vida á ningún operado, por lo que estamos acostumbrados á considerarla como una de las operaciones menos peligrosas. Otra circunstancia también de interés, es la edad de la paciente. A los 71 años el sistema nervioso ya no es tan sensible, por lo que á dicha edad no son de esperarse complicaciones tetánicas, DEL OJO Y SUS ANEXOS s; También es de tenerse cu cuenta, como punto de inte- rés, que ya la convalecencia se había establecido, y por consiguiente se consideraba á la enferma libre del neligro. Y el cuarto punto interesante es la lentitud con que se manifestó la enfermedad, pues tardaron tres dias en presentarse los síntomas de trismus y siete los de opisto- tomo. Queda siempre una duda ¿qué influencia ejerció el estípico de la preparación de hierro para provocar la en- fermedad? Lo acertado es convenir en que no hay operación qui- rúrgica completamente segura, y que por causas que no podemos apreciar, un tétano fatal puede sobrevenir en la enucleación de un ojo. Hé aquí la observación que nos pertenece: léfano consecutivo á la extracción de un sarcoma in- tritorhitario. Don P. B. y L'., natural de la Habana, de 22 años de edad, nos consultó por primera vez el 21 de Agosto de 1885. A la simple inspección aparecía engrosado el pár- pado superior derecho: pero un examen detenido permitió descubrir al tacto un tumor que sobresalía por debajo del arco orbitario superior y empujaba el ojo hacia adelante y hacia abajo, de tal modo, que la córnea aparecía un cen- tímetro más abajo que la del ojo sano. Siete dias después se extirpó el tumor, previa anestesia por el cloroformo, haciendo una incisión profunda al nivel del borde orbi- tario, respetando el globo ocular; y esta operación no tuvo ni fué seguida de nada digno de consignarse, hasta dos meses más tarde en que se advirtió la reproducción del tumor, diagnosticado de sarcoma, por el Dr. Albarrán, después de llevar á efecto el examen histológico. El ojo derecho, empujado cada vez más hacia fuera de la órbita, sufrió pronto las consecuencias de no estar cubierto pol- los párpados; la córnea se ulceró, luego se perforó y so- brevino la atrofia del bulbo. i¡s EL TÉTANO Y LOS TRATAMIENTOS El 28 de Enero de 1886 después de la anestesia por eí cloroformo, se le practicó la enucleación del ojo atrofiado y se hizo nuevamente la extracción del tumor reproduci- do y adherido á toda la pared superior de la cavidad or- bitaria; ésta fué convenientemente despojada de todo su contenido por medio de las tijeras, y para alejar toda pro- babilidad de reproducción se aplicó en toda su superficie el termo-cauterio de Paquelin, así como también á la cara interna de los párpados. Trascurrieron cuatro dias sin que el enfermo tuviese novedad alguna, se lavaba la cavidad orbitaria con un líquido desinfectante, y él se paseaba durante el dia por el salón que estaba junto á su alcoba; al quinto dia causó dolor en la articulación temporo-maxilar derecha y ligero impedimento al mover las mandíbulas, que atribuyó el practicante á ligera inflamación de la región, y aunque al sexto dia el impedimento era mayor, no se me comu- nicó hasta el séptimo, en que ya no podía separar los ma- xilares; existía un trismo completo y dolor á la presión en la región dorsal de la columna vertebral; astricción y anuria de 27 horas; no quedaba duda de que el enfermo estaba atacado del tétano. El tiempo húmedo y frío como pocas veces reina en la Isla de Cuba, explicaba suficien- temente esta complicación, así como la noticia de la exis- tencia de diversos casos en la Habana y otras poblaciones. Acto continuo se le empezó á administrar el hidrato de doral á dosis progresivas, fricciones de trementina al ra- quis, lavativas de infusión de sen con aceite de ricino y una disolución de cloral para lavar la cavidad orbitaria. Al siguiente dia podía abrir la boca y mostraba la lengua cuando se le ordenaba lo hiciese. La temperatura no pasó nunca de 37| grados; por alimentación caldo y leche. Sentía gran apetito. La dosis de cloral fué aumentada y se dispusieron las mismas fricciones á los brazos y piernas, y como existiese ligera contracción en los rectos anteriores del abdomen, DEL OJO Y SUS ANEXOS ¿g se le aplicó una pomada de ungüento mercurial y bella- dona que produjo tialismo y fué suspendida. Al quinto dia se observó más acentuada la contracción del facial del lado opuesto á la región operada, que ya se había inicia- do desde el principio. No existió verdadera rigidez en otros músculos que no fueran los temporales y maseteros hasta el octavo dia del tratamiento, en que se presentó opistotomo, intermitencia cardiaca y algidez de las extre- midades por la mañana para desaparecer por la tarde. El pulso que se había mantenido en 85 subió á 100 y 120 haciéndose al-mismo tiempo irregular; pero la tempera- tura se mantenía á 37 por la mañana y 37£ por las tardes. Se le administraron cincuenta centigramos de quinina. Al décimo dia se observaron esputos sanguinolentos y á los once dias de tratamiento, después de haber pasado tres horas, en las que parecía haber mejorado, y que se presentaron nuevos síntomas, falleció por congestión pul- monar, pocos momentos después de haber evacuado y to- mado alimento. Hacía cuatro dias que las dosis de cloral se habían elevado á 42 gramos diarios. Durante la enfermedad'el fondo del ojo no ofreció cambio apreciable. No nos detendremos á ocuparnos del tétano en general ni tampoco nos extenderemos siquiera en lo que se refiere á su tratamiento; hoy, como hace cinco años, las lesiones características del tétano están por descubrir; (1) los cordones nerviosos, la médula, el bulbo raquídeo, el cerebelo y el cerebro, y en es- tos últimos tiempos, el espinal, el hipogloso y hasta el gran simpático (Moty) han sido señalados como (1) Chauvel Ihilletin et memoire de la Societé de Chirurgie de París t. S'.', páfí. (502. 9 70 EL TÉTANO Y LOS TRATAMIENTOS el sitio de alteraciones morbosas; pero estas lesiones son todo menos constantes, y como afirma Chauvel, nada específica. Nos ha llamado la atención, sin em- bargo, una singular coincidencia: en un trabajo del Dr. Wecker (1), publicado recientemente, se dá cuenta de dos casos de muerte ocurridos des- pués de la enucleación del ojo, y al ocuparse de la antiseptia en las operaciones orbitarias, ana- liza un trabajo de Deutshman en que se citan 20 casos anteriores. Este accidente es relativamente raro, pues consultando su práctica y la de Alfredo (íraefe, puede evaluarse su mortalidad en tres por mil. Atribuye su causa á la infección de la herida, demostrada por las lesiones de meningitis supurada en diez autopsias practicadas. La infecion general tendría lugar por la trasmisión de los gérmenes sép- ticos depositados en el campo operatorio á través de las vías nerviosas y vasculares linfáticas, que ponen en relación la cavidad orbitaria con la cavidad cra- neana y el resto del organismo, y por eso recomien- da con todos sus detalles la aplicación del método antiséptico en las operaciones de la cavidad orbi- taria. En la última sesión de la Sociedad francesa de Oftalmología (27 á 29 de Abril del 86) llamó la aten- ción Dor sobre las casos de muerte después de la enucleación, y á las observaciones de Deutshaman y Vecker, ya publicadas, agregó dos suyas; Chevalereau citó otra y Galezowsky dos más. Según Gayet, la enu- cleación no debe producir la muerte y si en otro (1) La Semaine Medícale núiu. 4, 188G. DE OJO Y SUS ANEXOS 11 tiempo ha perdido enfermos operados de enuclea- ción, lo atribuye á la costumbre usada entonces de taponar la herida con percloruro de hierro para evitar la hemorragia y lo cual daba origen á fleg- monNes y acidentes de meningitis. El método anti- séptico ha hecho hoy esta operación tan benigna, que los enfermos pueden volverse para sus casas enseguida. Esta causa y la rareza excesiva que señala Wec- kcr á este accidente los demás profesores que toma- ron parte en esta discusión no las han observado. Casi al mismo tiempo aparecía en los Archivos generales de medicina un artículo del Dr. Ozenne sobre la patogenia y etiología del tétano. Después de un examen crítico de las teorías muscular ner- viosa y humoral, sucesivamente analiza las últimas observaciones, admitiendo la idea de un agente in- feccioso y contagioso productor del tétano y sujeto á determinadas condiciones teluro-meteorológicas. No sería extraño que se llegase á demostrar por completo la naturaleza infecciosa del tétano y, me- jor conocida su etiología, se llegase á atenuar el nú- mero de sus víctimas: tal parece desprenderse de los últimos trabajos citados y además Lister dice haber visto disminuir los casos de tétano después de la aplicación de su método. Y así como el examen detenido de las observa- ciones de muerte ocurridas en las operaciones de la cavidad orbitaria nos han demostrado la causa ele este accidente, tal vez en su dia el estudio detenido de las observaciones de tétano en las operaciones del aparato ocular, nos explique su naturaleza, por 72 EL TÉTANO Y LOS TRATAMIENTOS las íntimas relaciones que le unen con los centros nerviosos. (1) Mientras tanto y á reserva de lo que la observación anterior nos enseña, podemos con- cluir: 1? que el tétano provocado por traumatismos en el ojo y sus accesorios es en extremo raro: 2? que el hecho de haber fallecido los cinco atacados de que hacemos mención, parece asignar mayor grave- dad al tétano provocado por traumatismos del ojo y sus anexos: 3" que las operaciones practicadas en el globo ocular esclusivamente, tales como la extracción de la catarata, la iridectomía y todas las que tienden á conservar ó restituir la visión, no re- gistran ningún caso de tétano en los anales de la Oftalmología. (1) La Union Medícale núm. 63, 1886, AL ESTUDIO DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA, Sumario.—1? Operación de las cataratas antes de su perfecta madurez.—2? Maduración artificial de la catarata.—3? Cataratas en el término de su evolución que permiten la visión.—4? Disminución notable de la pre- sión intraocular en dos operados de catarata.—5? Abatimiento forzoso de la catarata.—6? Examen de una catarata en el fondo del ojo.—7? Ausencia de la percepción luminosa en dos enfermos de catarata que recobraron la visión después de operados.—8? Disminución inesperada de la agudeza visual perfecta después de la operación de la catarata por opacidad de la cristaloide posterior. I Todo el mundo sabe, médicos y enfermos, que las cataratas necesitan, para ser operadas, haber lle- gado á su madurez; para los últimos tiene lugar ésta cuando ciega el paciente ó solo distingue el dia de la noche: para los primeros el examen oftalmoscó- pico es indispensable, sin desdeñar cualquier sínto- ma que coadyuve al diagnóstico. 700141 74 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO Existen cataratas que privan de la vista por com- pleto ó casi por completo antes que haya termina- do su evolución, ó lo que es lo mismo, antes que el cristalino haya sido totalmente opacificado ó dege- nerado. Estas cataratas, por lo general, empiezan por el polo posterior y marchan del centro hacia adelante, pronto impiden descubrir el fondo del ojo con el reflector del oftalmoscopio, y sin embargo, á simple vista ó sirviéndose de una lente que dirija en sentido oblicuo la luz artificial, se advierte que el cristalino tiene todavía la superficie anterior al pa- recer trasparente, ó sin endurecerse, si no toda, por lo menos, porciones de ella que tardan más ó menos tiempo en opacificarse, endurecerse ó degenerarse en totalidad. En los primeros años de nuestra práctica nos negamos siempre á operar las cataratas en ese esta- do, por más que algunos enfermos impacientes me lo pidiesen. En 1879 quebranté mi propósito debido á esta aparente imposición: concurría á nuestra consulta una joven, á quien asistíamos de una conjuntivitis catarral y poco tiempo después cegó, no sin creer ella que su enfermedad era incurable, y que se le ocultaba: por lo que sentó el dilema de que se le operase si tenía cataratas, ó de no, que dispondría de su vida. En vista de que la enferma se demacraba y esta- ba en extremo preocupada, nos decidimos á correr el riesgo de encontrar el cristalino demasiado volumi- noso, que es la contraindicación única del momen- to, y practiqué la operación sin consecuencias. El DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 75 método empleado fué, como en los casos análogos que la han seguido, el de Graefe. La lente opaca salió en todos sin demora á una simple presión exterior, no precediendo á su salida líquido alguno como en las cataratas cistóides. Una vez fuera la lente se observó que la superficie esta- ba cubierta de sustancia blanda que no era la fisio- lógica del cristalino trasparente, sino la que cono- mos con el nombre de sustancia cortical (conche corticalej: una parte de ésta quedó en la cámara anlerior, cubriendo la pupila y salió con facilidad cuando se provocó su expulsión. Posteriormente á la época en que recogimos estas observaciones (el año último) se ha dicho, que no es indispensable que la catarata llegue á su madurez para extraerla; «4ó. 16 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIÓ Mientras el cristalino permita descubrir con el reflector del oftalmoscopio, lo rojo del fondo, siquiera sea por un punto, nos hemos abstenido y nos absten- dremos de extraerlo en tales condiciones, pues como indica el Dr. Abadie, se hace necesaria una extensa queratotomía y fácil es comprender que la principal ventaja de la extracción de la catarata por los mo- dernos procedimientos consiste justamente en faci- litar su salida mediante incisiones lineales ó de la menor extensión posible. Tal es nuestra manera de pensar hasta hoy: si mañana prácticamente tenemos la oportunidad de despojarnos de estos temores daremos cuenta de ello como lo hacemos de los casos que exponemos á continuación. OBSERVACIÓN I. La señorita E. L., número 5,890 del Registro clínico, vino á la consulta el 19 de Junio de 1878 para asistirse de una conjuntivitis catarral de ambos ojos, de la que curó al cabo de dos meses próximamente. Aunque curada de la conjuntivitis se quejaba de notable disminución de la vista, y examinada al oftalmoscopio se comprobaron opa- cidades del cristalino en ambos ojos. Se le ocultó esteídti- mo diagnóstico, á ruego de la familia, todo el tiempo que se pudo, y cuando se convino en participárselo, porque apenas podía andar, desconfió y creyó que se le engañaba segunda vez, por no decirle que tenía una enfermedad in- curable. En el ojo derecho el cristalino estaba á punto de opacificarse por completo, no se descubría el rojo del fon- do al reflector del oftalmoscopio, pero á la luz oblicua ar- tificial y aún á simple vista se descubría que la catarata no presentaba el color ni la consistencia por igual; que la DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 71 mitad anterior aparecía de un color azuloso, aspecto de cristal, y que la parte posterior nacarada aparecía dura y compacta. Confirmaba nuestras sospechas de que no estu- viese totalmente formada la catarata, el hecho de contar los dedos valiéndose de ese ojo, aunque con alguna difi- cultad, y de espaldas á la luz. A tal grado llevó sus exi- gencias la enferma, que á pesar de mis temores de operar la catarata antes de su completa madurez, llevé á efecto la operación, sin accidentes y sin más detalles dignos de se- ñalar, que la salida fácil de la lente, precedida y seguida de sustancia blanda que no era la fisiológica del cristali- no, sino la que llamamos capas corticales. Si alguna duda nos hubiese quedado de que la catarata habia sido opera- da antes de su completa madurez, hubiera desaparecido cuando operamos el ojo izquierdo, algún tiempo después. La catarata de este ojo ofrecía un aspecto uniforme, de color nacarado y al salir no fué acompañada antes ni des- pués de su expulsión de sustancia blanda, porque proba- blemente ya se habia endurecido, como ocurre por regla general. OBSERVACIÓN II. I). A. A., natural de Asturias, con 30 años de residen- en la Isla, vino á la consulta el 11 de Mayo de 1882. La disminución de la vista que le aquejaba, fué diagnostica- da de opacidad incipiente central de ambos cristalinos; pero siempre más en el ojo izquierdo. En Febrero de 1883 se aumentó la opacidad en ambos cristalinos, pero siempre más en el ojo izquierdo con el cual ya no veia para fir- mar. En el mes de Abril del mismo año á simple vista parece completa la catarata del lado izquierdo; no obstan- te, dilatada la pupila, aún se trasparenta la periferia del cristalino. Julio 26 de 1882.—Dilatada la pupila, no se trasparen- ta la periferia, pero la catarata no presenta á simple vista 10 ;8 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO ni al examen á la luz oblicua artificial la misma consis- tencia en todas sus partes: el hemisferio posterior azuloso y con radios de color menos azuloso. No había, pues, duda de que el cristalino no tenía una consistencia igual en todas sus partes; no obstante, se dis- puso la operación para el dia siguiente, y ésta tuvo lugar sin accidentes, observando que salió con facilidad la lente, y que fué precedida y seguida de sustancia blanda ó sus- tancia cortical. Durante los primeros siete dias después de la operación todo, marchaba bien, al octavo dia se presen- tó una iritis que puso en peligro el ojo, pero afortunada- mente fué combatida-y el enfermo recobró la vista. OBSERVACIÓN III. D. P. S., (13,515) se presenta en la consulta el 20 de Mayo de 1883: refiere que hace mes y medio que le esca- sea la vista en ambos ojos, si bien más en el izquierdo: en efecto, con los anteojos del número G convexo, de que se sirve y trae consigo, lee tan sólo el número 5 de la escala de caracteres. Asegura que siempre ha tenido buena vis- ta, y que aunque hace seis años que usa anteojos para leer, siempre ha visto bien de lejos, hasta hace mes y medio. A simple vista se advierte que hay opacidad del cristalino. Dilatada la pupila por la atropina se descubre que la opa- cidad del cristalino está en forma de radio, limitándose la del ojo derecho á un sitio de la periferia. El 12 de Agosto, cuando vuelve á consultarnos, obser- vo, con la pupila dilatada, que, aunque muy ligeramente, estaba más turbia la parte del cristalino comprendida en- tre los radios formados por la catarata incipiente del ojo izquierdo. El ojo derecho estaba en el mismo estado. Noviembre 2 de 1883. La opacidad del derecho está generalizada, no se descubre el rojo del fondo con el re- flector del oftalmoscopio; no obstante la parte anterior del cristalino conserva la forma radiada, revelando no tener DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 79 la misma consistencia que la parte posterior. El enfermo tenía grandes deseos de operarse para volver á sus queha- ceres, y como yo tenía la experiencia de casos anteriores, no dudé en llevar á efecto la operación. Esta tuvo lugar por el método de Graefe, y dio salida á una catarata semi- dura precedida y seguida de sustancia blanda, ó sean ca- pas corticales. Curó el operado rápidamente y hoy disfru- ta de una visión perfecta. Me limito á citar tan sólo estas tres observacio- nes por no cansar la atención de mis lectores, pero son numerosas ya las que reúno, y que sirven para dejar demostrado que puede operarse la catarata sin riesgo alguno y aún con ventaja antes de su perfec- ta madurez. II. La maduración artificial de la catarata, sin ser un asunto nuevo, ha ocupado últimamente la aten- ción de los profesores consagrados al estudio de la Oftalmología. No se necesitan muchos esfuerzos pa- ra demostrar el interés práctico que entraña un re- curso que permita colocar los cristalinos opacos, pero no llegados al término de la degeneración que constituye la catarata, en lentes totalmente opacas y capaces de ser extraídas, por haber alcanzado ya su perfecta madurez. A Forsíer, de Breslau, corresponde el honor de haber defendido y puesto en práctica de una mane- ra formal la idea de la maduración de la catarata que Gibson, el primero, indicó en 1881 y de Graefe 80 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO y Mannliart, volvieron á plantear con tan poca for- tuna que en virtud de los desastres operatorios que se seguían, fué abandonada y condenados al olvido los procedimientos empleados. La operación de Fors- ter descansa en el hecho observado de que una sim- ple iridectomía precipitada maduración de la cata- rata. Esta opacificacion de las capas corticales del cristalino es todavía más fácil de obtener por medio del friccionamiento ocular que produce la disocia- ción de la sustancia del cristalino; de aquí que su proceder consiste en el amasamiento de éste al tra- vés de la córnea, previa iridectomía ó sin ella. Para Forster todas las cataratas se prestan al empleo de su método, la dureza del núcleo es una condición indispensable; las cataratas lentamente progresivas en individuos de edad poco avanzada, (cataratas con núcleo de Beker) las cataratas seni- les incompletas con núcleo amarillo y perturbación parcial de la sustancia cortical también se prestan á esta intervención, pero no la encuentra compatible con las cataratas coroidianas en que el núcleo es duro y en que la sustancia cortical es trasparente, á excepción de una delgada capa en el polo poste- rior (1). En la discusión promovida acerca de este punto en el Congreso de Copenhague (2), Mooren de Du- sseldorf, refiere que hacía muchos años practicaba la maduración artificial de la catarata; pues, en 1858 (1) Recueill d' Ophtalmologie, 1882, pílg, 511. (2) Congres de Copenhague, 8e. sesión, 1S84, Cinqnieme sennee 14 Aout. DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA dio cuenla en el Congreso de Heidelberg, de tres ca- sos operados por dicho método. Al principio Moo ren se limitaba á hacer una pequeña discision de la cápsula que sólo permitía al humor acuoso intere- sar de una manera desigual la sustancia del crista- lino; de este modo resultaba una transformación rápida hacia la catarata en algunos puntos masque en otros, y esto provocaba iritis que amenazaban perder el ojo ó comprometer la operación. Más tarde adoptó un sistema de operaciones múltiples empe- zando por practicar la iridectomía y dos ó tres se- manas después sirviéndose de un cuchillo de Graefe, abria toda la parte anterior de la cápsula á fin de conseguir sin ningún riesgo la maduración comple- ta; obtenida ésta procedía á la extracción con el mis- mo cuchillo, según sospechara que se tratase de una catarata blanda ó dura. En todos creia aplicable la maduración; se abstenía de practicarla, no obstante. cuando comprobaba la degeneración ateromatosa de las arterias porque creía seguro el desenvolvimiento de un glaucoma artificial. No pudo fijar Mooren la cifra de las operaciones de este género que habia practicado, pero aseguró pasaban de doscientas, y añade que en 1879 practicó 28 sin perder un sólo ojo. Para este profesor, la edad no envuelve contraindicación de ningún género. En una docena de casos ha ensayado el método de Fors- ter, practicando una iridectomía para después intro- ducir la cucharilla de Daviel, ó una sonda desinfec- tada y frolar suavemente la superficie anterior de la cápsula. Audque califica de bueno este método no cree que arroje los felices resultados que el suyo, 52 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO pues en un caso de doce necesitó repetir la opera- ción y en dos sobrevino una queratitis traumática de larga duración. Mr. Jany, de Breslau, ha practicado igualmente la maduración de la catarata desde hace años, y cree que en esta operación los instrumentos no sólo son supérfluos sino perjudi (dales y á ellos atribuye las perturbaciones queráticas de que hemos hecho men- ción. Practica el amasamiento al través de los párpa- dos sirviéndose de los dedos simplemente. Mr. Margawly, de San Petersburgo, que ha prac- ticado el método de Forster, gran número de veces, ha obtenido la maduración, aunque lentamente; no ha observado opacidades de la córnea que no fuesen pasajeras y el amasamiento lo practica sobre la cór- nea, del centro á la periferia y sirviéndose de un gancho de estrabotomía ó de una cucharilla de Daviel. Theobald, de Baltimore (1), ha practicado en dos casos la iridectomía y vaciada la cámara anterior ha efectuado lo que el profesor Forster; la trituración de la sustancia cortical. En un caso de excisión del iris determinó una hemorragia en la cámara ante- rior é hizo la trituración difícil é incompleta; en el otro caso se sirvió de la cucharilla de Bowman, por creerla más apropiada que el dorso de un gancho de estrabotomía. En ambos casos se desenvolvió rápi- damente el término de la opacidad hasta completar- se la catarata, pero hace observar, que en los dos tuvo lugar cierto grado de iritis que provocó sine- (1) Transatious of the American ()phtalmological Society 19me. Reu- nión annuelle, 1883. Annales de Oculistique, 1885, pág. 62. DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 83 quias persistentes entre el iris y el cristalino, sobre todo en los ángulos del coloboma. Mr. Abadie, declara que es preferible esperar la maduración natural de la catarata, si bien cree, que con nuestro arsenal quirúrgico y los actuales proce- dimientos, la operación de una catarata incompleta puede hacerse sin inconvenientes, obteniéndose re- sultados ópticos satisfactorios. Para operar las cata- ratas aguarda simplemente á que el individuo no pueda leer ó trabajar; si el cristalino está aún en parte trasparente se hace indispensable una amplia queratotomía, y es necesario insistir en la evacua- ción de las capas corticales aún cuando estén toda- vía trasparentes. Acusa al método de Forster, de ser difícilmente aceptado por los enfermos á causa de disminuirles la vista que les queda, no obstante, sea por breve tiempo. Acentuando más su impugnación, asegura que'si las presiones efectuadas sobre las cristaloides, son hechas suavemente, las juzga in- eficaces y encuentra la comprobación de su aserto en la integridad del cristalino después de diversas operaciones de paracentesis ó iridectomías seguidas de hifema, y en las cuales se han llevado á efecto sin inconveniente fricciones prolongadas sobie la córnea; ahora bien, si las presiones se han realiza- do por largo tiempo y con energía, hay que temer la presencia de accidentes inflamatorios que dan lu- gar á sinequias ú otras complicaciones que dificul- tan la extracción ulterior del cristalino opacificado. Wecker (1), preconiza también la extracción in- (1) Revne clinique d' (Xudistique du Sud Ouest, tomo III,, pág. 171. Revue Medical 1883. S4 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO mediata del cristalino opaco aún, cuando existan porciones perfectamente trasparentes, recomendan- do igualmente la ancha queratotomía y la más es- crupulosa limpieza de la región del cristalino. Lapersonne (1), en la tesis presentada á la Fa- cultad de Paris, difiere de Abadie y Wecker, en cuanto á intentar la extracción de la sustancia tras- parente del cristalino, pues á pesar de todo el cui- dado que se tenga quedarán inevitablemente restos de ella que expondrían al peligro de una irido-cicli- tis consecutiva. En tal virtud acepta en totalidad la conducta seguida por Forster, si bien hace notar que para practicar el amasamiento que se indica basta- ría una simple paracentesis de la cámara anterior y la evacuación consiguiente del humor acuoso. Sil ni, (2) en una memoria publicada reciente- mente se manifiesta partidario de la maduración de la catarata aun cuando le reconoce adversarios á cuya cabeza figura Arlt, de Viena. Basa su observa- ción clínica en 18 casos, y lo mismo que Mannhart y Corren ti, no ha encontrado la iritis tan tímida por Forster, y que habría de atribuirla, según él, á la discision previa de los cristaloides. La eficacia del mé- todo de Forster no la atribuye éste al cambio de for- ma que sufre el cristalino, sino á la contusión de sus elementos; significa, no obstante, que pudiera expo- ner á la ruptura de la zónula de Zinn, con todas sus consecuencias. Por otra parte, añade, la extracción definitiva puede verificarse aunque se pretenda evi- (1) Tlu-sis de Paris, 1883. (2) Journal du Patricien, 1884, número 47. 2 Journal, d' Oculistique et de Chirurgie, pág. 25, 1885. DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA SS tarlo, en la cicatriz de la incisión practicada para la iridectomía. La excisión del iris constituye para Si- mi, por sí sola, una operación de importancia y co- mo las adherencias del ángulo del coloboma iridiano á la cápsula, es un hecho, según asegura que lo atestiguan Noyes, Gruening, Thecobald, Dor, Sted- man, Bul y otros, aconseja simplificar la operación limitándose á practicar la discision de la cápsula y nada más. R.ossander, por el contrario, aunque de los últi- mos que se ha ocupado de la materia, se aparta de la simplicidad, pues vacía primero la cámara ante- rior por medio de una simple punción, practica des- pués la iridectomía, en seguida fricciona la córnea y termina con la extracción. Gorecki, piensa que cuando una catarata está tan avanzada que no permite ver, y sin embargo, las capas corticales están aún trasparentes, la ex- traía ion está contraindicada, porque no puede evi- tarse que queden en el interior restos no opaeifica- dos de la lente, que pueden ocasionar perjuicios. ¿Mas, si la catarata permanece estacionada, se pre- gunla él mismo, qué debe hacerse? Aun cuando los oculistas reunidos en -el último Congreso de Copen- hague, se responde, hanse pronunciado por la inter- vención, él rechaza la maduración artificial de la catarata y prefiere, según aconseja Fano, desde ha- ce muchos años, practicar una ancha iridectomía en la parte superior, de la misma manera que en el se- gundo tiempo de la operación de extracción por el método de Von Graefe. Las consecuencias de esta operación, añade, son en extremo simples y esta n 8fi CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO abertura practicada en el iris da por resultado üri aumento de la visión al través de la parte periférica del cristalino aún trasparente. De lo expuesto se deduce que la maduración de la catarata es una operación que ha sido practicada más de una vez con éxito por diversos operadores, pero que no está exenta de accidentes. Ahora bien, como no hay operación por sencilla que sea, exenta de posibles complicaciones, hay que convenir que el problema queda reducido á si está ó no indicada la maduración de la catarata. Nosotros, que no pretendemos despojarla de los peligros que de bien cerca hemos observado, cree- mos que tiene sus indicaciones, si bien muy restrin- gidas y así se comprende que en una práctica de once años la hayamos efectuado sólo cuatro veces, y aún podría decirse que tres, pues como se verá, una vez se practicó la iridectomía, dos la iridecto- mía y la discision y sólo en un caso el método de Forster, que es, sin duda alguna, el más admisible. Reconocemos que la indicación no era tan precisa en dos y hasta en tres de los casos, puesto que los enfermos podían esperar todavía sin llegar á los lí- mites de la desesperación. He aquí las observaciones#de los casos á que nos referimos. OBSERVACIÓN I. J. B. R., natural de Córdova, de 39 años de edad y 20 de residencia en esta Isla. Nos consultó por primera vez el 24 de Agosto de 1881. Refiere que en Junio de 1878, hace tres años, perdió la vista del ojo derecho en el espa- DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 87 ció de cinco dias; le queda la percepción de la luz, que aún Conserva. En Junio de 1881, le ha ocurrido algo aná- logo en el ojo izquierdo, si bien ha permanecido siempre con alguna vista, aunque muy escasa. Con el auxilio del oftalmoscopio, diagnosticamos cataratas de ambos ojos. En el ojo izquierdo había aún sustancia trasparente en el cris- talino. Deseoso de operarse los ojos para volver cuanto an- tes á la población, lejana de esta capital, en que residía, determinamos practicar una simple iridectomía en el ojo derecho y la iridectomía y discision ligera de la cápsula en el izquierdo: así la efectuamos el 29 de Setiembre de 1881, sin el amasamiento ó frotamiento de la córnea reco- mendado por el Forster, porque éste no lo había dado á conocer. El ojo derecho, el de la simple escisión del iris, apenas experimentó variación. El izquierdo, objeto de la discision presentaba al dia siguiente ligera inyección de la conjuntiva bulbar sin dolor ni malestar apreciable; el cristalino infiltrado parecía algo abultado de volumen; de esta manera, permaneció un mes y cinco dias, después de los cuales temiendo que sobreviniesen sintonía sinflamato- rios, efectuamos la extracción después de haceruna amplia queratotomía. Durante cuatro ó cinco dias se quejó de dolo- res, que cesaron tan luego como desapareció el proceso flo- gístico del iris que lo determinaba. A los veinte dias pró- ximamente se retiró á su casa sin novedad, habiendo recobrado la vista de ambos ojos. • OBSEKVA ION II. (\ W., natural de Cienfuegos, casado, de 27 años de edad, vino á consultarnos el dia 8 de Febrero de 1877; asegura que desde niño ve poco, pero que de tres años á la fecha la vista le disminuye notablemente. El oftalmos- copio pone de manifiesto una opacidad muy incipiente en ambos cristalinos. En Junio 28 del mismo año, vuelve á la consulta. El s« Contribución al estudio ojo derecho presenta un leucoma total adherente consecu- tivo á la operación desgraciada de catarata que dice le practicaron en ese ojo fuera de la Habana. Este joven en- fermo no cesaba de pedirnos la operación, y aunque mar- chaba con dificultad veía todavía algo y nos lo ocultaba. A los cuatro años de venir casi semanalmenteá la consulta decidimos practicarle la maduración de la catarata, pero limitándonos tan sólo á obtenerla por medio de la iridec- tomía que efectuamos sin novedad. Un mes después, en condiciones de realizar la extracción la verificamos }r fué seguida de un éxito completo. OBSERVACIÓN* III. I. R., natural de Asturias, de 39 años de edad y 6 de residencia en Cuba, se queja de que hace un año y medio empezó á perder la vista, y que ya no puede desempeñar el destino de tenedor de libros que ocupaba. Diagnostica- do de opacidad central de ambos cristalinos, observamos durante dos años que las cataratas se encontraban siempre en el mismo estado y el individuo joven y vigoroso estaba privado de dedicarse al trabajo. En tal concepto nos decidi- mos á practicarla maduración en el ojo izquierdo solamen- te; al efecto hicimos una iridectomía superior, previa anes- tesia por el cloroformo, y en el acto la desgarradura de la cristaloides anterior, dando por terminada la operación. Al siguiente dia 19 de Diciembre de 1881, se encon- traba bien, puesto que no acusaba la menor molestia en el ojo, y el aspecto de éste era satisfactorio. El 10, sintió, dolor en el ojo, aunque no intenso, y que desapareció pronto. El 13, la conjuntiva bulbar inyectada; el cristalinq se infiltra, dolor al mover el ojo. El 20, dice que como en los dias anteriores, más que dolor experimentaba malestar en el ojo y mucho escozor. El 22, anoche, no pudo dormir porque el ojo le incomodaba y añade que no ha tenido» sin embargo, punzadas. El 23, aumenta el dolor, si bien DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA <í es más intenso, en la región parietal izquierda, la inyec- ción conjuntival es mayor, el cristalino aparece'aún más infiltrado, en los bordes del iris ligera serosidad. Pronós- tico grave. Dispuesta la extracción de la catarata se verificó el mismo dia sin accidente que señalar. Durante los dos primeros dias que siguieron á la operación el proceso flo- gístico del iris dio señales de ceder, pero al tercero se exa- cerbó terminando por una iris exudativa que determi- nó la obstrucción total de la pupila. El 18 de Febrero del siguiente año, á los dos meses no completos de la extracción malograda, practicamos una pupila artificial que le permitió desempeñar de nuevo su destino de tenedor de libros. En Octubre de 1883, habiendo llegado espontánea- mente á su madurez la catarata del ojo derecho fué ex- imida, sin nada nuevo que señalar en la operación. oesKUVACloN IV. F. F. F., natural de Asturias, casado, con 19 años de residencia en la Isla y GO de edad, de ocupación carabi- nero, se presentó en la consulta el 20 de Octubre de 1875. Refiere eme hace 12 años empezó á necesitar espejuelos y que hace más de 6 que á pesar de ellos le comenzó á fal- tar la vista, primero del ojo izquierdo y poco después del derecho, hasta el punto de no poder leer el número de las calles ni los caracteres efe los periódicos diarios. Con el oftalmoscopio descubrimos una opacidad tan generalizada en ambos cristalinos que sólo después de detenido examen comprobamos que, no obstante, se trasparentaba aún. Este enfermo concurría á la consulta, por lo menos, una ó dos veces al año para ser examinado y saber cuan- do debía operarse, porque se encontraba incapaz de des- empeñar ningún destino ni dedicarse á ocupación alguna. A los ocho años de estarlo observando y catorce de haber 90 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO empezado á perder la vista, el enfermo se hallaba casi en ti mismo estado, pues aunque para andar tenía más difi- cultad, al oftalmoscopio demostraba aún la trasparencia de'ambos cristalinos y si parecía ser menor en el ojo de- recho, la visión era igualmente imperfecta en uno que en otro. En vista de la lentitud con que marchaba la opacidad resolvimos practicar la maduración artificial de la catara- ta, llevándola á efecto por el método de Forster en Octu- bre 11 de 1883. Previa anestesia por el cloroformo, cloral y morfina, hicimos una iridectomía superior én el ojo derecho; eva- cuando el humor acuoso comprimimos suavemente la córnea de un lado á otro, sirviéndonos del dorso de un gancho de estrabotomía, dando por terminada la opera- ción. Al dia siguiente y los sucesivos el enfermo estaba bien, no había, tenido la menor molestia y apenas sí esta- ba inyectada la conjuntiva. A los cuarenta de operado, cuando decidimos practicarle la extracción, el cristalino estaba totalmente opoco y no había más percepción que la de la luz. El 29 de Noviembre llevamos á efecto la ex- tracción; después de la anestesia por el éter, hicimos una queratotomía superior; con el quistitomo desgarramos la cristaloides anterior y acto continuo provocamos la salida del cristalino opaco constituido en su mayoría por sustan- cia dura y una ligera capa de sustancia cortical. Ligero prolaxus del vitreo. A las 21 horas estaba sin novedad á pesar de habérsele declarado durante la noche un acceso de asma. No obstante, esta contrariedad, la operación se condujo como de ordinario las operaciones de este género, pues si después de los veinte dias se presentó alguna infla- mación por parte del iris que más tarde desapareció, tiene sobrada explicación dadas las malas noches que pasaba por el asma, El 31 de Diciembre cuando lo examinamos con el oftalmoscopio, los síntomas flogísticos consecutivos á la extracción habían desaparecido y comprobamos la DE LA Ol'ERACION DE LA CATARATA 9Í existencia de una opacidad capsular que fué motivo de una discision algunos meses rle-pues. III. En las columnas de la Crónica Aíédico-Quirúr- gica. nos ocupamos el año último de de las catara- tas que privaban de la vista por completo pero que al examen revelaban no haber terminado su evolu- ción, adquiriendo la dureza y la uniformidad que en último término alcanzan. Ahora vamos á ocuparnos de olro género de ca- taratas: estas adquieren después de un tiempo mas ó menos largo su completo desenvolvimiento: al re- flector del oftalmoscopio se descubre en la región del cristalino algo de color rojo oscuro que no es la imagen del fondo del ojo que se descubre cuando se trasparenta el cristalino sino el mismo color de la lente opaca, en una palabra, el oftalmoscopio de- muestra que la catarata ha llegado á su perfecta evolución y que puede operarse. No obstan!e al anunciar la operación al enfermo puede contarse por segura la siguiente pregunta: Está completa mi catarata? ¡Veo todavía! En efecto, el enfermo pue- de marchar de un lado á otro cuenta los dedos y aún señala rasgos de la fisonomía. Mas de una vez nos hemos visto perplejos entre operar al enfermo, puesto que la catarata estaba completa ó aguardar indefinidamente. Siempre que nos hemos decidido á operar estas cataratas después de un examen per- fecto y previa dilatación de la pupila que en estos ai> CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO casos por lo general cede poco á los inidriasicos, he- mos' tenido la suerte de salir airosos, pero no se nos oculta que se corre el riesgo de que el enfermo atri- buya los accidentes, posibles en toda operación, á habérsele operado cuando aún veía, es decir, antes ele estar madura la catarata. Bien sabemos también que los preceptos de la ciencia deben estar muy por en- cima de las apreciaciones del vulgo, pero estas me- recen por lo menas ser reformadas cuando han na- cido de los mismos preceptos científicos de época anterior. Ademas, para el que no haya tenido la oca- sión de haber comprobado los hechos á posterior! se mantendrá con justicia en la duda y no operará. Mas de una vez hemos querido buscar la expli- cación de este fenómeno y no nos han satisfecho á nosotros mismos las que nos han sugerido nuestras reflecciones acerca de este punto, por eso las omiti- mos y nos circunscribimos á señalar el hecho á fin de que alguien dé la explicación de porque ciertos individuos afectados de cataratas cuentan los dedos y hasta pueden andar y sin embargo cuando se ex- trae la catarata, esta no solo aféela un desarrollo total sino que hasta parece mas voluminosa algu- nas veces. Hé aquí la relación de algunos de los casos á que hacemos referencia: OBSERVACIÓN I. M. M. Sánchez, vecino de Parrillas, Provincia de Tole- do, menesteroso, se presentó en nuestra clínica, (Talavera de la Reina) el dia 30 de Mayo de 1871. El ojo izquierdo es- DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 93 taba afectado de estafiloma total adherente consecutivo á una operación de catarata sufrida en el Hospital de los Paules, de Madrid, hacía algún tiempo. El derecho tenía una catarata, á simple vista completa, pero que le permi- tía venir á la clínica y marchar sólo por una población que no era la suya. Manifestó su deseo de ser operado pero suponía no debía serlo porque distinguía aún las faccio- nes, también nosotros tuvimos dudas, pero después de ins- talarle la atropina y examinarlo al oftalmoscopio le ase- guramos podía operarse, puesto que, no habíamos encon- trado parte alguna trasparente del cristalino. Extraída la catarata sin accidentes, resultó ser, dura, del volumen que la mayoría pero no chica, y de un color de ámbar li- geramente más oscuro. OBSERVACIÓN II. Y. S. vecina de un pueblo de Salamanca, vino á la clí- nica el dia 11 de Junio de 1874 y ocupó el número 987 del Registro. Al examen esterior descubrimos dos cata- ratas, que instilada la atropina se pusieron más de mani- fiesto; con el ojo derecho distingía los bultos pero el of- talmoscopio reveló tan opaco un cristalino como el otro. Hecha la operación en el izquierdo, le propusimos, en cierto modo contra nuestra costumbre, la operación en el otro; la enferma manifestó su deseo de ser operada por- que tal vez no tendría otra ocasión como la actual, pero distinguiendo aún los bultos creía que la catarata no es- taba de operar. Le aseguramos que lo mismo estaba una que otra, y practicada la operación lo pudieron compro- bar los que nos rodeaban. Antes de marcharse la enferma á su casa quisimos examinar la agudeza visual de ambos ojos y encontramos que la del derecho era más perfecta, pues en el izquierdo, Iijeras capas corticales la perturba- ban un tanto. 12 04 CONTRIBUCION AL ESTUDIO OBSERVACIÓN III. La Sra. Marquesa de V. nos consultó el dia 6 de Agos- to de 1875 y nos refiere que en 1860 cuando estuvo en París, visitó la consulta del Dr. Sichel (padre) y este atri- buyó su falta de vista á la existencia de cataratas, en am- bos ojos, y que el no haberse podido demorar allí impidió que aquel le practicase la operación; ademas tenía acorda- da la operación con un profesor de esta ciudad. El examen oftalmoscópico me reveló la existencia de catarata en ambos ojos; el reflector del oftalmoscopio no se descubría parte alguna trasparente del cristalino y no obstante la enferma marchaba de un lado á otro sirvién- dose de sus ojos, y aun más, escribía. Esta Sra., murió en Diciembre de 1878, sin haber sido operada. OBSERVACIÓN IV. La Sra. D? D. C. nos consultó por primera vez en 15 de Mayo de 1876; había sido dos años antes operada de catarata en el ojo derecho y cuando la vimos le había so- brevenido una panoftalmitis que terminó por la atrofia del bulbo. En el ojo izquierdo había una opacidad inci- piente del cristalino. El 31 de Diciembre de 1880, la visi- tamos y encontramos el cristalino totalmente opaco, ma- nifestándole podía operarse cuando quisiera. • En Enero 8 de 1881, determinó operarse y poco antes de la operación nos sorprendió de tal modo verla andar de un lado á otro, así como ocupar indistintarnente los asientos del estrado, que la sometimos de nuevo á examen con el oftalmoscopio; el cristalino aparecía tctalmente opaco y aunque con'alguna repugnancia nos decidimos á operarla; la extracción de la catarata, que era de las más voluminosas y de color rojo oscuro, nos demostró que la opacidad de la lente había llegado á su último término. DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 95 Algunos casos más del mismo género podríamos citar, pcm bastan los expuestos para probar que pue- de quedar una visión relativa en algunos afectados de cataratas apesar de estar estas en condiciones, como se ha comprobado al extraerlas. De qué manera se verifica la visión; cualquiera que ella sea estando la catarata en perfecto desarro- llo, es un fenómeno fisiológico y que observamos desde hace doce años, y al cual no le hemos encon- trado aún explicación satisfactoria. IV. El aumento de la tensión ocular uno de los sín- tomas patognomónicos del glaucoma, amenudo se observa en la práctica oftalmológica, pero su opues- to, digámoslo así, la disminución de la presión in- terna 110 es frecuente observarla, fuera de aquellos casos en que se inicia la atrofia del bulbo ya sea por traumatismos, ya por tumores infraoculares ó á consecuencia de inflamaciones en los procesos ci- liares ó el iris. Por regla general cuando las fun- ciones de estos órganos se interrumpen, parece afec- tarse la nutrición del ojo y sobreviene la tisis del mismo. Lo que encontramos de notable en las dos observaciones que hemos recogido ha sido justa- mente la 110 terminación fatal que sigue siempre á la disminución de la tensión ocular. En los tratados de oftalmología no se encuentra un capítulo consagrado á la disminución de la pre- sión infraocular y solo incidentalmente se trata de 96 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO ella en algunos trabajos como en el reciente de Brai- ley acerca de las Relaciones de los tumores del ojo con la tensión infraocular (1) en que entre otras co- sas dice: «Las alteraciones patológicas de la dismi- nución de la tensión consisten, reasumiendo, en una inflamación muy ligera del iris, del cuerpo ciliar, del nervio óptico, acompañadas de un aumento de volumen de los procesos ciliares con avanzamiento de la periferia del iris como consecuencia. La cau- sa de la disminución de la tensión está todavía por averiguar. Puede ser debida á la atrofia del cuerpo vitreo llevada á efecto más rápidamente de lo que se verifica la espansion del tumor ¿tal vez esa atrofia obra disminuyendo la osmosis de los vasos sanguí- neos? bien puede también ser* debido á la pérdida de la superficie uveal secretante la cual produce ma- yor efecto que el ligero aumento de secreción pro- ducido por la inflamación que se observa en en ese estado?» Nosotros no nos proponemos esplicarnos el fe- nómeno de la disminución de la tensión infraocular en los dos casos en que la hemos comprobado, nos limitaremos á señalar los hechos. OBSERVACIÓN I. La Sra. G. M. (7977) viuda, de 48 años, nos consultó por primera vez en 12 de Octubre de 1879 se queja í]o falta de vista muy especialmente del ojo derecho y en efecto con sus anteojos convexos de 3'50 dioptricos de re- tí) Ophtalmic Hospital Reporst (Vol. X. 2? Pie) extraits por Drau- sart. Annales d' Oculistique T. 88, pág. 54. DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 97 fracción lee el número 1 de la escala, si bien difícilmente con el ojo izquierdo y solo el 5 con el derecho. Al oftal- moscopio se descubre opacidad en los medios refringen- tes, pero la contracción de la pupila no permite precisar si existe en el cristalino ó en el vitreo. Su padre y abuelo padecieron de catarata. El primero operado en ambos ojos con resultado adverso, por abatimiento. En Enero del si- guiente año vuelve ala consulta y dilatada la pupila diag- nosticamos, opacidad central de ambos cristalinos. Julio 28 de 1880. La opacidad es total en el ojo derecho, y esta limitada al centro en el izquierdo. Le anunciamos la opera- ción en el derecho. Agosto 11 de 1880. No existiendo nin- guna contraindicación practicamos la extracción de la ca- tarata con iridectomía, sin tener accidente que lamentar- Al dia^iguiente de la operación no habia novedad y nos limitamos á cambiar el aposito. Al sexto dia de operada observamos ligera inyección en la conjuntiva bulvar y le instilamos una gota de una solución de sulfato neutro de atropina, La inyección desapareció y la enferma continuó recogida y en la oscuridad durante veinte dias. Setiembre l9 de 1880. Sigue sin novedad y le permitimos ir á oir misa en una iglesia próxima. Fué por sus pies y se puso unos anteojos oscuros pues la claridad le ofendía. Setiembre 4 de 1880. Sigue sin novedad le damos el alta recomendándo- le no esponga los ojos á la luz viva durante unos dias y le anunciamos que más adelante le ordenaremos los anteojos que ha de usar. Setiembre 18 de 1880. Habiendo recibido un recado de la enferma vamos á visitarla y la encontramos muy afligida porque la vista le ha disminuido notablemente. A la simple inspección no encontramos síntomas que lo jus- tificase. Al examen á la luz oblicua artificial, pues no descubrimos opacidades capsulares como sospechábamos. Recurrimos al oftalmoscopio y no pudimos iluminar el fon- do del ojo, el cuerpo vitreo estaba completamente opaco. No había inyección conjuntival ni experimentaba otro mal que }a pérdida de la visión. Conservaba la percepción luminosa. 98 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO Al inquirir el estado de los fosfenos descubrimos una dis- minución notabilísima de la presión interna. La enferma que por regla general era inapetente se alimentaba aun menos después que ya operada perdió la vista; su pulso era débil y la piel revelaba la palidez de la anemia. Examinamos la orina y no encontramos nada de particular. No existen antecedentes diatésicos. El tratamiento se dirigió á com- batir el estado anémico que afectaba, por medio del hie- rro, el vino de quina y aceite de bacalao, agregando aun- que sin indicación deteminada el ioduro de potasio. Se trasladó á un pueblo próximo á la ciudad. Al mes próxi- mamente de seguir el plan curativo, advirtió que la vi- sión se restablecía y que podía marchar por sí sola con sus anteojos de 9' dioptricos. Al oftalmoscopio se empieza ya á descubrir lo rojo del fondo del ojo, la disminución de la presión interna es menos perceptible, la enferma es- tá muy animada y se alimenta mejor, cada dia se acentúa más y más hasta que el 13 de Diciembre de 1880 viene á la consulta y comprobamos la perfecta trasparencia de los medios. Descubrimos la pupila fisiológica y la tensión del ojo tan normal que por momentos parecía superior á la del ojo no operado. Con sus anteojos de 9' dioptricos ha leí- do el número I de la escala de caracteres. Esta señora ha seguido sin novedad hasta el 16 de Noviembre de 1886 en que escribimos estas líneas. OBSERVACIÓN II. A. S. natural de Canarias de 60 años de edad con re- sidencia en Cuba desde hace muchos años atrás, vino á la consulta el 11 de Febrero de 1881 y nos refiere que ha- ce unos seis meses que no vé bien de ambos ojos pero que del izquierdo la disminución de la vista, es más notable. No ha padecido nunca de los ojos y aunque á la edad de 16 años lo operaron de lo que él llama una carnosidad en el ojo izquierdo, esto en nada le perturbó el estado de la yisioii, DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 98 A la simple inspección se 'advierte una catarata comple- ta en el ojo derecho. Dilatadas ambas pupilas se observa en efecto que la opacidad es total en el derecho é inci- piente central en el izquierdo quedando acordada la ope- ración en el primero. Julio 2 de 1881. Se le opera con toda felicidad en el ojo derecho. Antes de la operación lo hus- mo que en la primera consulta nos fijamos en la anlplitud de la cámara anterior en ambos ojos pero existían los fosfe^ nos y no encontrábamos síntoma que contraindicara la ope- ración por lo tanto nos decidimos á practicarla con iridec- tomía por el procedimiento de Von Graefe ligeramente modificado. El operado pasó bien la noche pero á la ma- ñana siguiente sobrevino una iritis acompañada de fuer- tes dolores en el ojo y en el lado derecho de la cabeza que duraron más de quince dias, cuando cedieron los fenóme- nos inflamatorios del iris la pupila quedó obstruida pol- la cápsula del cristalino que se adaptó al coloboma que dejó la exision del iris. El enfermo no recobró la visión pero estaba en condi- ciones de practicársele la disision; no obstante: habia un síntoma alarmante y érala disminución tan notable de la presión que parecía iniciada la atrofia del bulbo. Recor- dado lo ocurrido en el caso anterior, nos abstuvimos de toda intervención quirúrgica y aunque se trataba de un hom- bre del pueblo que aunque no joven tenia una naturale- za vigorosa, estaba no obstante pálido y tan abatido eme por nada se afljía y lloraba. Con tal motivo instituímos el siguiente tratamiento: aceite de hígado de bacalao, arse- niato de hierro, vino de quina y ioduro de potasio; local- mente las instilaciones de eserina. Con este plan conti- nuó por espacio de cuatro meses. Al terminar estos, tenía buen color, había engruesado y estaba de buen humor. La tensión ocular había vuelto al estado normal. Le prac- ticamos la discision de la cápsula y pasado un mes ya leía el número I de le escala, provisto de sus anteojos de 9' dioptricos de refracción. ÍOÜ CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO En Julio 7 de 1882 le operamos el izquierdo sin accídeh- tés y permaneció bien durante tres dias, pero al cuarto sobrevinieron idénticos trastornos que en el derecho y fué necesario una segunda operación que le hizo recobrar la vista. En este ojo no tuvo lugar como en el derecho, la disminución de la presión interna y lo atribuimos á que con anterioridad le habíamos sometido á los tónicos y re- constituyentes y su estado general era satisfactorio cuan- do se le operó. V Con el título de un accidente no común en la catarata por el método de Graefe publicamos dos observaciones en el volumen de «Clínica de enferme- dades de los ojos» que vio la luz en París en 1879. El accidente á que nos referimos era el abati- miento inesperado de la catarata en los momentos de hacer la operación por el método de Graafe ó algunas de sus modificaciones. Entonces como aho- ra llamamos la atención acerca de que ninguna operación de la cirujía ocular ni de la cirujía en general estaba mas expuesta á accidentes imprevistos que la catarata; la mano más hábil y el operador más adiestrado no pueden preveer todas las veces, el número de peripecias por las cuales tienen que pasar en los diez minutos que se tarda en llevar á efecto la operación. Si las dos operaciones á que hacemos referencia dejan bien demostrado cuanto hemos dicho la que hemos recogido después y es objeto de estas líneas lo confirma y lo asevera aún más si es posible. DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 101 OBSERVACIÓN. F. O. P. natural de. Málaga y con 11 años de residen- cia en la Isla de Cuba se presentó á nuestra consulta el 27 de Julio de 1882 quejándose de falta de vista.' Diag- nosticada la enfermedad de opacidad incipiente de ambos cristalinos no le privó de ver por completo hasta Octubre de 1885 que le operamos el ojo derecho. Durante la ope- ración de este ojo que se verificó por el método de De Griete no ocurrió nada que merezca consignarse, siguió un curso regular y el enfermo curó recobrando la visión máxima á que puede llegar un operado de catarata. En Enero del siguiente año de 1886 reclamó de nuevo nues- tra intervención para ser operado del ojo izquierdo y la operación se efectuó del modo siguiente: en decúbito su- pino el enfermo y después de poner oftalmostato se le hi- zo una queratotomía superior que no era exactamente la periférica de De Graefe sino que permitía un ligeiísimo colgajo á espensas de la córnea y ofrecía una amplia sali- da á la lente opaca; acto continuo el iris se hernió y lo escindimos cómodamente; la discision de la cápsula pare- ció realizarse, sinembargo provocamos inútilmente la sa- lida de la lente por moderadas presiones esteriores como es costumbre y sospechando que la discision no se hubiese verificado intentamos repetirla mas al efectuarla com- prendimos que la catarata estaba luxada y pasamos á extraerla con la cápsula introduciendo la cucharilla por de- trás de la lente; una vez introducida ésta y colocada por detrás del cristalino opaco como hemos dicho se trató de poner fuera la catarata, más como esta no era del todo dura sino que estaba formada de un núcleo, sustancia lí- quida y la cápsula, esta se desgarró y el núcleo se escapó de la cucharilla para hundirse y colocarse fuera del alcan- ce de ella, por la cual creímos improcedente continuar las maniobras quirúrgicas y dimos por terminada la opera- 13 102 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO cion; como en los anteriores casos recomendamos una per- fecta quietud en decúbito supino pero esto no pudo evitar que sobreviniese fuerte inyección en la conjuntiva bulbar y cierto grado de iridociclitis; la pupila, no obstante, obedeció siempre á los midriasicos y la visión aunque tur- bada se conservó; más de sesenta dias duraron las mani- festaciones flogísticas que cedieron al fin lo mismo que el dolor que con mayor ó menor intensidad siempre le acom- pañó. La región del cristalino presentaba la última vez que le vimos ligeras opacidades en forma de bridas muy delgadas producto probable de la iridociclitis sufrida y esto perturbaba hasta cierto grado Ja agudeza visual, pues con los anteojos apropiados solo leia el número dos de la escala de caracteres. Gomo se vé nuestro enfermo había sido operado felizmente del ojo derecho y en la misma forma tra- tó de operársele el izquierdo; persona muy sufrida y poco impresionable hizo fácil el manual operato- rio. Ni en el ojo derecho ni en el izquierdo había antecedentes de traumatismos, temblor del iris, dis- minución de la tensión ocular ni manifestación al- guna que hiciese sospechar una luxación previa del cristalino ni estado alguno patológico en la zona de Zinn. A que atribuir esa fácil declinación de la ca- tarata? Sin atrevernos á esplicar este accidente que puede ser de suma gravedad, nos limitamos á consignarlo, para demostrar, que rodeando al operado de asiduos cuidados, aun puede obtenerse por lo menos salvar el ojo y'obtener una visión relativa. DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 103 VI Cuando la depresión de la catarata se practicaba con igual frecuencia que la extracción á colgajo, la existencia de un cristalino opaco en el cuerpo vitreo, no era un hecho raro; en la actualidad que la de- presión está olvidada como método operatorio for- zoso es considerarla como tal, y con tanto más motivo cuanto que en los tiempos á que nos referi- mos, no existía ó no estaba vulgarizado el uso del oftalmoscopio; veladas por consiguiente las regiones del fondo del ojo, la vida del cristalino era descono- cida en él y su existencia pasaba ignorada mientras no dejaba esa región y se presentaba en la cámara anterior como ha ocurrido ya después de muchos años de declinado. Si el cristalino trasparente por su peso específico superior al del cuerpo vítrio tiende á ocupar la parte más declive de la cavidad posterior del ojo cuando pasa á ser una catarata es indudable que con mayor motivo está obligado á seguir la ley ineludible de la pesantez ocupando un lugar en el sitio más declive como se vé en el caso que sigue: OBSERVACIÓN, M. C, natural de Cataluña, de 65 años de edad y 47 - de residencia en Cuba, vino á nuestra consulta el 26 de Abril de 1878. Miope desde niño, según el mismo afirma^ hace quince años empezó á percibir como una sombrita en el ojo derecho que aumentando progresivamente le 104 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO privó de la vista, sin experimentar dolor alguno. Hace de 10 á 11 que le ocurrió lo mismo en el izquierdo, y tres años después consultó á dos profesores que le dijeron tenía cataratas bastante pronunciadas. Ya completamente ciego no tuvo novedad hasta ayer por la tarde en que habiéndose dado un golpe en el ojo iquierdo con la esquina de una mesa, creyó, dice, que se lo había vaciado. Pasados algunos momentos advirtió con sorpresa que veia pudiendo andar sin tropezar por su ha- bitación; su asombro no tuvo límites y sin poderse dar cuenta del hecho, permaneció recogido hasta el siguiente dia en que vino á consultarnos. Nos refiere que cuando se halla en un lugar donde hay claridad ve una gran luz y cuando baja la cabeza que una nube le cubre la niña. A la simple inspección se ve ligeramente inyectada la conjuntiva bulbar en general con equimosis parcial hacia la parte externa. A los movimientos del ojo se observa temblor del iris y la pupila normal aunque perezosa á la acción de la luz. Visto al oftalmoscopio sin midriasis comprobamos: opacidades diseminada en el cuerpo vítrio al hacer mover el ojo de un lado á otro; no logramos percibir el cristalino que sospechábamos se encontraba en dicho humor; atrofia coroidiana constituyendo el estafiloma posterior propio 4e la miopía que como hemos dicho existía; á distancia con? servaba la visión de los operados de catarata si bien no necesitaba de los anteojos convexos, número cinco que por regla general usan aquellos. En el derecho la opacidad del cristalino es completa y sólo distingue, según dice, los Quitos. Le ordenamos permanecer recogido algunos dias, en la mayor quietud posible y lavarse el ojo con un colirio astringente. Desde el 26 de Abril de 1878 en que tuvo lugar el su- pesq que hemos referido, hasta el 30 de Setiembre en que DELAOPERACION DE LA CATARATA 105 le volvimos á ver no había tenido la menor novedad, sir- viéndose para sus ocupaciones de la vista que le había proporcionado tan raro accidente. En esta fecha vuelve ciego y angustiado á nuestra consulta, nos cuenta que á las siete de la mañana de aquel dia sentado en el sillico donde evacuó sin esfuerzos, al inclinarse para buscar la tapa de aquel, sintió dolor en el ojo y que la visión des- apareció. Seis horas después cuando le vimos observamos lo siguiente: en la parte más declive de la cámara anterior, se percibía el cristalino opaco, inmóvil y cubriendo por una de sus extremidades, la superior, la pupila que se presentaba contraída. Examinado á la luz oblicua, natu- ral y artificial nos pareció comprobar que no le envolvía la cápsula. El humor acuoso, la córnea y demás partes del ojo no presentaban variación alguna. El enfermo se que- jaba dé dolor en el bulbo y en la región superciliar. Temeroso de que los dolores que acusaba fuesen sín- tomas precursores de alguna inflamación no apreciable todavía, resolvimos proceder quirúrgicamente de la ma- nera más simple que fuese posible haciendo pasar nue- vamente el cristalino, al cuerpo vitreo donde antes existía. Cloroformado el enfermo no sin dificultad al principio, nos valimos de una aguja de las que se emplean er¿ la dis- cision de la cápsula; después de traspasar la córnea con dicho instrumento una ligera presión sobre Jálente opaca fué suficiente para que la viésemos atravesar la pupila y desaparecer de nuestra vista. Pasada la acción del anestésico y despertando el enfer- mo se encontró con la vista restablecida en el grado que la tenía en la mañana del mismo dia que se le operó y que había tenido lugar el segundo accidente. Aconsejárnosle esta vez como la anterior quietud, el decúbito supino y localmente un colirio de sulfato neutro de eserina. El 11 de Enero de 1879 volvió á nuestra consulta con 106 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO el fin de operarse el ojo derecho pero sin experimentar novedad en el izquierdo. El 25 de Febrero, curado ya de la extracción de la ca- tarata, que se le practicó en el derecho, recibió el alta? haciéndose notar en el ojo izquierdo el temblor del iris de que hemos hecho mención desde el principio. El 10 de Enero de 1880 viene á consultarnos acerca de los anteojos que le convenían y después de ordenárse- los de 4'50 diótricos para ver de lejos y de 9' dioptricos para leer, pasamos á examinarle al oftalmoscopio; con el reflector observamos en el ojo izquierdo que cuando mi- raba para abajo se percibia en vez del color rojo del fondo del ojo, otro blanco cual se observa en el desprendimiento de la retina, aunque tirando algo á verde. Con la lente del oftalmoscopio y haciendo .también uso del reflector nos pareció distinguir en el fondo, la lente opaca. Dilata- da la pupila por la atropina, percibimos distintamente la catarata situada sobre la retina y á tres líneas por encima de la papila; presentaba un color verde de pantano y blanquecino hacia el centro, se destacaban sus bordes y los vasos de la retina se veian desaparecer $1 pasar por debajo de ella; en ciertos movimientos del ojo, la papila luce perfectamente unida á la catarata, pero un examen detenido, deja comprender que esto depende de la posición del ojo con respecto á la refracción. En la actualidad nuestro enfermo continúa sin nove- dad sirviéndose á la vez de este ojo y del operado por ex- tracción. VII Una vez diagnosticada la catarata y demostrado por el examen oftalmocópico que se haya en condi- ciones de ser operada, corresponde examinar el gra- bE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 107 do de percepción luminosa del ojo que va á sufrir la operación. Sin este requisito nos espoliemos á operar inútilmente, pues fácil sería que recayese aquella en un individuo amaurótico y sólo después de practicada reconociésemos nuestro error y la inutilidad de la operación. Apesar de tener muy presente esta precaución dudo haya un práctico que . alguna vez no haya sido sorprendido por la amau- rosis después de creer salvado su enfermo de la ex- tracción de la catarata. Este cuidado de reconocer la percepción luminosa, en los afectados de cal árala para escluir de la operación aquellos en que no exista, puede privar del beneficio de la operación á alguno que sin acusar la percepción de la luz del dia ó la artificial y sin responder favorablemente al examen de los fosfenos no es sin embargo amauró- tico. Los dos hechos que esponemos á continuación vienen en apoyo de esta consideración: OBSERVACIÓN I. J. M. natural de Valencia y con 25 años de residencia en la Isla, vino á consultarnos en 2 de Junio de 1875. Contaba 73 años de edad y había ejercido su oficio de al bañil hasta la época no remota en que cegó del ojo dere- cho por catarata, esta fué operada sin resultado y cuando le vimos presentaba el bulbo atrofiado. En el izquierdo se percibía una catarata á simple vista y lo mismo á la luz oblicua natural y artificial; interrogándole acerca de la fecha en que había perdido la vista del ojo izquierdo nos respondió que desde niño y que no tenía ya esperan- zas de ver por él pues nunca había percibido ni la clari- 108 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO dad del dia, ni el resplandor de una luz que le pasasen por delante; hicimos las pruebas y en efecto confirmamos la ausencia completa de percepción luminosa, recurrimos también al examen de los fosfenos y el resultado fué tam- bién negativo, no quedaba duda pues de la existencia de una amaurosis cuya causa desconocimos y no podíamos tampoco descubrir. La sospecha de que la catarata existiese desde la niñez despertó en nosotros la esperanza de que pudiera estar embotada la sensibilidad retiniana y con tan escasos fun- damentos -nos resolvimos á practicar la operación de la extracción. Aquella tuvo lugar por el método de Graefe siendo la lente extraída con la cápsula sin accidente digno de mencionarse y pudiendo el enfermo contar los dedos como cualquier otro individuo que hubiese sufrido la misma operación. Las curas se sucedieron con regularidad y sin accidento alguno hasta que á los treinta y pico de dias se le dio el alta marchando por sí sólo. OBSERVACIÓN II. T. P. natural de Canarias, de 35 años de edad y 19 de residencia en Cuba, vino á nuestra clínica de enfermos de los ojos el 22 de Enero de 1879. La pérdida de su vista data de un año pero nos asegura que desde niño veia poco y que le decían que era miope. A simple vista no se- ob- servaba nada anormal en los ojos como no fuese la mirada vaga del amaurótico. Examinado al oftalmoscopio no fué posible iluminar el fondo del ojo ni de un lado ni del otro y diagnosticamos: Desprendimiento de la retina del ojo izquierdo y catarata del derecho. Inquirida la percepción luminosa con la lámpara del oftalmoscopio comprobamos su no existencia así como igualmente los fosfenos, Se ins- tiló la atropina en ambos ojos y ambas pupilas no expe- rimentaron cambio alguno. Aunque aleccionado con el caso anterior, escusábamo-5 la operación hasta que mos- DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 109 trandole un dia el enfermo al Dr. A. empeñóse en que le operáramos y nos decidimos á hacerlo. En vista de que la pupila no había correspondido á la acción del midriasico sospechamos la presencia de sinequias posteriores y resol- vimos practicar una iridectomía superior que confirmó nuestras sospechas; aún nos pareció difícil la extracción y pasados unos dias llevamos á efecto otra iridectomía y dos semanas más tarde la extracción de la catarata sin accidentes. Con gran sorpresa nuestra este enfermo reco- bró la vista del ojo operado por espacio de dos años des- pués de los cuales volvió á la consulta afectado de una ncurotetinitis específica que terminó por atrofia de la pu- pila y desprendimiento total de la retina, quedando ya para siempre amaurotico. VIH Las opacidades de diferente naturaleza que se forman en el campo de la pupila después de la ope- ración de la catarata é impiden el restablecimiento completo de la visión son designadas con el nombre de cataratas secundarias y están constituidas por un tegido de nueva formación. Este tiene su pun- to de partida en la proliferación de las células epiteliales de la cápsula anterior que aunque orada- da ó desgarrada por el quistitimo para dar paso al cristalino, termina por cerrarse nuevamente; otras veces la cápsula aumenta de espesor, su abertura se cierra, y en este caso la opacidad se descubre á sim- ple vista detrás de la pupila. También puede suceder que el iris tome parte en este trabajo inflamatorio, y exudaciones proce- 14 110 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO dentes de este diafragma se adhieran á la cápsula, resultando verdaderos depósitos plásticos que difi- cultan por completo la visión. Las opacidades se- cundarias comprendidas en estas variedades se observan con frecuencia en la práctica y solo nos hemos detenido en señalarlas para fijarnos en otras, que si bien son del mismo género, tienen bajo el punto de vista clínico una gran diferencia. En efecto; las cataratas secundarias de que aca- bamos de ocuparnos se observan después de la ope- ración, y si no se descubren inmediatamente es por no estar el ojo operado en condiciones de someterlo á un examen detenido de su agudeza visual; pero se revela su presencia tan pronto como esta se com- prueba, y resulta que es inferior á lo que pudiera obtenerse con un satisfactorio resultado. Las cataratas secundarias de que queremos ocu- parnos no se advierten al examen oftalmoscopio, ni acusan disminución de la agudeza visual durante los primeros dias que siguen á la operación. Los operados reciben su alta con la visión todo lo perfecta posible después de una operación de cata- rata, es decir, leen el número 1 de la escala valién- dose de anteojos de 15 á 18 dioptrías de refracción. En este estado permanecen semanas y hasta meses enteros para volver un dia al operador con objeto de cambiar sus lentes, porque no ven tan bien como poco tiempo después de ser operados. Se comprueba desde luego la disminución de la agudeza visual, y como se conoce el resultado de la operación, se cree con el enfermo que los cristales no son apropiados; revisados estos no mejora la visión y el enfermo LE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA m entonces es sometido al examen oftalmoscópico que revela la existencia de opacidades capsulares. Aparecen estas en forma de una tela oscura unas veces, gris otras, siempre profundas, correspondien- do al sitio que ocupara la cristaloides posterior. No siempre se descubren al examen con el reflector del oftalmoscopio; hay que recurrir las más de las veces al lente valiéndose de la luz oblicua artificial en la cámara oscura. En algunos casos es indispensable servirse de la atropina para dilatar la pupila del ojo operado, pues sin este requisito aún cuando se vé la pupila al través de una niebla como señal de opacidad de los medios refringentes, no se percibe la opacidad capsular sino después de dilatada la pupila. No somos partidarios de la extracción de la ca- tarata con su cápsula sin previa discision, opera- ción ideada con el fin de evitar las cataratas secun- darias. Para salvarnos de las opacidades capsulares des- pués de la extracción, nos hemos limitado después de practicada la iridectomía á desgarrar ampliamente la cápsula y penetrar por los los bordes de la querato- tomía para ir por detrás de la lente opaca con una cu- charilla metálica algo encorvada, arrastrando la ca- tarata por la cara cóncava. De esta manera habíamos creido arrastrar los restos capsulares que dieran origen á las opacidades secundarias; pero como este proceder expone á accesos inflamatorios y no nos ha dado resultado, hemos dejado de emplearlo. En cambio la práctica nos ha demostrado que la cristaloides posterior puede quedar perfectamente 112 CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO trasparente después de una operación de catarata para opacificarse más tarde produciendo la dismi- nución tardía é inesperada de la agudeza visual adquirida con un éxito completo. A nuestro modo de ver, los autores no han in- sistido bastante sobre esta clase de cataratas secun- darias. Solamente De Vecker (1) al describir las cataratas secundarias simples dice lo siguiente: Después de haber extraído cómodamente un cris- talino cataratado, puede suceder que largo tiempo después de la curación la cápsula posterior plegán- dose y cubriéndose de masas vitreas incrustadas de elementos calcáreos forme un obstáculo que se oponga á una visión clara. Estas cataratas secun- darias tardías en su evolución pueden sobrevenir á pesar del proceder operatorio más perfecto y que haya obtenido mejor resultado; se deben á veces á trastornos nutritivos en relación con alteraciones del tractus uveal (ojos muy miopes). Sichel, sin hacer referencia á la cristaloide posterior, llama la atención sobre los trastornos de la visión provocados por las cataratas secundarias delgadas (2). "A menudo los enfermos que después de la operación estaban gozando de una vista exce- lente vuelven al cabo de cierto tiempo quejándose al operador de que su vista disminuye. Notan la presencia de una niebla muy ligera ó especie de bruma que rodea los objetos y que les molesta sobre todo para la visión de cerca, para leer ó coser''. "Estos trastornos serían producidos por la len- (1) Therapeutiqne o< ulaire, pág. 480. (2) Traite Elementairo ü" opthalmologie, tomo 1?, pág. 896. DE LA OPERACIÓN DE LA CATARATA 113 titud del proceso de proliferación de las células intracapsulares en las partes de la cápsula re- traídas detrás del iris, que se traduce por el desa- rrollo en el campo pupilar de una membrana fina, análoga á una tela de araña delicada, que obstruye poco á poco la pupila libre hasta entonces. Varios meses y un año también pueden pasar entre la época de la operación y el momento en que esta tela difi- culte la visión. En cierto número de casos se obser- van sobre esta fina membrana algunos puntos más opacos y más brillantes que demuestran su presencia bajo la forma de una membrana fina y delicada, grisácea, que solo se puede distinguir á la luz obli- cua que la hace brillar. Más terminante y conforme con nuestras obser- vaciones es Mengin que al juzgar la quistitomía dice (1) Una sola incisión vertical partiendo hacia abajo cerca del nivel del borde pupilar y dirigida hacia arriba tan lejos como lo permita la herida de la córnea debe ser suficientemente amplia; en efecto, las dos mitades de la cápsula se repliegan cada una de su lado dejando una puerta bastante ancha para la salida del cristalino: si más tarde se forma una catarata secundaria ó si la cápsula que queda se pone un poco gris y opaca y necesita una discision se puede observar después de la dilatación de la pupila con la luz oblicua y armados de una fuerte lente, que se trata de la cápsula posterior y que la anterior no existe ya al nivel del centro de la pupila. (1) Recueil , pág. 190. (2) Annales d'oculistique; pág. 150 t. 78. OCULARES 135 OBSERVACIÓN I. D. J. B. J., natural de de la Habana, casado, de 37 años de edad y de oficio mecánico, se presentó en nuestra con- sulta el dia 13 de Octubre de 1883. Nos refiere que hace once años próximamente se lastimó el ojo izquierdo á consecuencia de haberle caido en él un pedacito de hierro enrojecido mientras se ocupaba de cortar una lámina de éste. El ojo se le inflamó agrega y hasta pasado un mes que cedió la inflamación no le pudieron extraer el cuerpo extraño que lo había determinado. Después de este suceso la visión disminuyó gradualmente hasta perderla por completo, revelando el examen que para convencernos se llevó á efecto ausencia total de percepción luminosa. Los dolores que desde el momento del accidente le hacían sufrir diariamente cesaron mas no para siempre, pues de tiempo en tiempo y sobre todo en los inviernos se repetían con la misma intensidad. Actualmente se encuentra ata- cado de ellos y atribuye su reproducción á unas cuchara- das que para curarle otros males dice le ordenó el Dr. X. A la simple inspección se observa que los párpados del ojo izquierdo están cerrados porque al abrirlos experimen- ta un fuerte dolor; los entreabrimos y comprobamos que la conjuntiva bulbar está poco inyectada y húmeda. En la cámara oscura y valiéndonos de la luz oblicua artificial hallamos cpie la córnea no presenta opacidad alguna, que la cámara anterior parece ligeramente ensanchada y que existe una completa atresia pupilar que, como es consi- guiente, impide el examen del fondo del ojo. La tensión ocular es normal, la presión ejercida sobre el bulbo con el pulpejo del índice le produce dolor. El ojo derecho está sano y nunca ha sentido en él perturbación de ningún género. En vista de que no existía percepción luminosa en el ojo izquierdo desde larga fecha y de que el individuo ne- cesitando de su trabajo personal para el sostenimiento de 136 TRAUMATISMOS su familia, está alejado á causa de los frecuentes dolores de que era víctima á cada paso, resolvimos aconsejarle la enucleación del ojo izquierdo, no sin alguna repugnancia, pues á simple vista parecía sano. El paciente tardó tres meses y medio próximamente en decidirse á la operación pues el treinta de Enero del año de 1883 se presentó resuelto á someterse á ella en virtud de que no se le habían retirado los dolores. Previa anestesia por el éter, dimos principio á la ope- ración por el método de Bonet y cuando nos dirigimos con la tijera á practicar la sección del nervio óptico, aque- lla nos reveló la presencia de algo resistente que dificul- taba el corte. Xo pudimos darnos cuenta de lo que fuese, cambiamos la posición de la tijera y continuamos la enu- cleación hasta colocar fuera de los párpados el bulbo ocular. Ya en este tiempo de la operación tomamos con la mano izquierda el ojo enucleado, sintiendo en este momento una hincada en el pulpejo del pulgar que tampoco nos ex- plicamos en el primer momento. Lavado el ojo y despoja- do de la sangre que lo cubría pudimos ver con sorpresa que el impedimento de la tijera y la hincada sentida en el pulgar eran debidos á un cuerpo extraño metálico que en forma de astilla ocupaba el polo posterior del ojo atrave- sando la esclerótica junto al nervio óptico, EÍ cuerpo ex* traño medía dos centímetros de largo y tres milímetros de ancho y uno de espesor. Pasada la anestesia, cuando se mostró al enfermo el pe- dazo de metal contenido en su ojo durante 11 años, hizo memoria del momento en que ocurrió el accidente y dijo que era un pedazo de acero desprendido del borde de una plancha de este metal enrojecido en la cual trabajaba para hacer la estrella de una espuela. La operación fué seguida, como era de esperar, de la ausencia de toda clase de sufrimientos y el individuo pudo volver á sus faenas. OCULARES 137 Más adelante al ocuparnos de la osificación in- fraocular daremos cuenta de otra notable observa- ción en que el cuerpo extraño, que era un remache de más de un centímetro de largo y medio de ancho, permaneció durante nueve años en el interior del bulbo que cuando lo vimos estaba atrofiado y ro- deado el cuerpo metálico de sustancia osea. No nos hemos querido dispensar de dar cuenta también de una observación análoga á lo que hemos transcrito más arriba y que se publicó (1) casi al mismo tiempo ó poco tiempo después que la nuestra por más que no supere en interés á esta, pues como se verá, el ojo se atrofió y en la que dejamos transcrita el bulbo conservó hasta el momento de la operación su aspecto casi fisiológico, pues solo la atresia pupilar, la ausencia de percepción y los su- frimientos que provocaba revelaban su estado de gravedad. OBSERVACIÓN II. L., de 40 años de edad entró en la clínica oftalmológi* ca de Mr. Dianaux el 15 de Mayo de 1881 por los sufri- mientos que le ocasionaba un muñón doloroso. La pérdida del ojo se remonta á la primavera de 1871 cuando traba- jaba en un taller de aserrar, recibió en el ojo un fragmento de abeto, que lanzado con tal violencia por una sierra cir- cular, le dividió el ojo derramándose una gran parte de su contenido. Inmediatamente después del accidente en- tró en el Hotel Dieu y allí permaneció solo algunos dias hasta que cicatrizada la herida del ojo, pudo volver á su (1) Sociedad anatómica de Nantes.—Presidencia de M. Dr. Laennec.—■ Sesión de Junio 11 18S4, (Gazette Medícale de Nantes) Julio 9 del 84. 138 TRAUMATISMOS trabajo convertido el ojo en muñan que no le incomoda- ba. Cuando le vio el Doctor Dianaux hacía quince dias que sin causa aparente el íimñon que hasta entonces había permanecido igual se inyectó y fué el sitio de fuer- tes dolores al principio intermitentes y después continuos obligando al enfermo á concurrir á la consulta. Mr. Dia- naux propuso la enucleación, que fué aceptada y practi- cada al dia siguiente. Cuando la operación tocaba á su fin y él cirujano se aprestaba á seccionar el nervio óptico advirtió que las tijeras encontraban un cuerpo resistente que ponía obstáculo á la sección; para verificarla fué ne- cesario llevar el corte del instrumento ligeramente hacia atrás, hacia el fondo de la órbita. Separado el muñón presentaba en sU parte posterior una eminencia de cerca de cuatro milímetros de largo y dos de ancho dependiente de un cuerpo extraño que atravesaba el ojo de delante á atrás. El cuerpo extraño, que resultó ser un pedazo de madera, había permanecido allí durante trece años y es- taba envuelto en una vaina de tejido conjuntivo, espeso y resistente que le aislaba de la cavidad del cuerpo vitreo que á su vez estaba ocupada por un líquido acuoso y muy fluido pero trasparente. Las membranas del ojo no habían sufrido grandes alteraciones en su estructura. La retina estaba desprendida en casi toda su extensión. IV. Los cuerpos extraños de la córnea, son fáciles de comprobar, ya á la simple vista, ya sirviéndose de un lente de los del oftalmoscopio común y en ambos casos con el auxilio de la luz del dia ó de la artificial. Los cuerpos extraños de la córnea, se so- portan de diferente manera, según la idiosincracia del enfermo, y no decimos según la naturaleza del OCULARES 139 cuerpo, porque los metálico.-;, que creíamos más mo- lestos, los hemos visto tolerar una y dos semanas sin acusar el paciente los sufrimientos que hemos observado en la mayoría. Esto no quiere decir que desconozcamos la relación que necesariamente exis- te entre el volumen del cuerpo y las perturbaciones á que puede dar lugar. En todos los casos urge alejar el cuerpo extraño del sitio en que se haya implantado, á fin de corre- gir los múltiples accidentes que es suceptible de ocasionar. Sin embargo, casos hay en que el cirujano per- manece espectador de los acontecimientos, ya por timidez del enfermo, >a porque no hallándose dis- puesto á ocasionar sufrimientos que no están en relación con los que produce el mal, aguarda y ob- tiene que la naturaleza venga en su ayuda. Así nos aconteció en los dos casos que vamos á referir, y en los que encontramos interesante la manera como se despojó la córnea del cuerpo ex- traño. OBSERVACIÓN 1. El abogado D. X. X., natural de la Habana y de 30 años de edad, se presentó á nuestra consulta el dia 19 de Setiembre de 1S79. Xos refiere que hace siete dias, estando de visita en una de las calles más concurridas de la ciu- dad, empezó á sentir gran incomodidad en el ojo izquierdo; las. personas que le acompañaban lo atribuyeron desde luego á la presencia de algún cuerpo extraño, pero al se- ñor X. se le hacía difícil concebir que estando allí á cu- bierto del viento y del polvo le hubiese saltado algo al ojo. 140 TRAUMATISMOS Desde ese dia el sol y la luz artificial le molestan y por la noche se le irrita el ojo izquierdo con abundante lagrimeo. Cuando nos consultó, apenas existía diferencia de un ojo á otro; á la simple inspección solo se advertía ligera- mente estrechada la hendidura interparpebral del lado izquierdo como resultado de la pequeña contracción que llevase á efecto el orbicular para ocultar algo el ojo de la luz. El Ldo. X. no se había aún convencido de que tenía en el ojo un cuerpo extraño, por más que se lo habían dicho en su casa, si mal no recuerdo. El examen que practicamos á la luz del dia y á la luz de la lámpara no nos dejó duda de la existencia del cuer- po extraño implantado en el centro del hemisfsrio inferior de la córnea izquierda y en la dirección de su diámetro vertical. De escaso voliimen, pues no era mayor que un punto manuscrito de la escritura común, estaba suficien- temente adherido de manera tal que frotando el párpado sobre la córnea }r ejerciendo toda la presión soportable, no pudo desprenderse. Temeroso el paciente de que se le tocase con instru- mentos, intentamos inútilmente desprenderle con la punta de un pañuelo; el ojo huía y apenas adquirimos la certi- dumbre de haber llegado á la región. En vista del deseo del Sr. X. resolvimos aguardar, limitándonos á ordenarle un líquido ligeramente astringente para lavarse el ojo tres veces al dia. Octubre 7 de 1880, vuelve á la consulta para manifes- tarnos que hace cuatro dias que se encuentra bien. Le examinamos con la lente del oftalmoscopio y pudimos convencernos de que el cuerpo extraño se había deslizado por la córnea hasta llegar á la conjuntiva; aquella mem- brana dejaba ver el rastro por una opacidad en forma de línea tortuosa que se extendía del lugar en que había sido implantado el cuerpo extraño, hasta la periferia. Oculares i« OBSERVACIÓN II. La señora X., á quien había asistido otras veces de conjuntivitis y en época muy anterior de granulaciones el inmortal de Grsefe en Alemania, vino á nuestra consul- ta el 28 de Xoviembre de 1879 temerosa de que se le hu- biese renovado su antigua enfermedad, si bien es verdad que no sentía nada en sus ojos. En el examen que le practicamos pudimos descubrir un cuerpo extraño como la punta de un alfiler, á una línea de la parte más declive de la córnea. Sin embargo, este ojo no ofrecía diferencia del otro en sus funciones. Dado el carácter tímido de la enferma y de sus allegados no pensamos en la extracción del cuerdo extraño. Le ordenamos un colirio ligeramente astringente recomendándole volver á vernos si sentía algo nuevo en los ojos. Siete dias después nos visitó y al examinarla pudimos persuadirnos que el cuerpo extraño se había deslizado, dejando en la córnea el rastro que consistía en una opaci- dad lineal tortuosa y muy superficial. Los cuerpos extraños de la córnea son otras ve- ces tolerados impunente y solo el deseo de separar del ojo la partícula que casualmente se advierte en la córnea, motiva su extracción. Esta es dolorosa, pues la más de las veces el ojo no se presta á ella y antes que abandonarlo á una in'flmacion posible y sus consecuencias, más ó menos graves, debemos recurrir á la anestesia general ó la local si es sufi- ciente como lo hicimos en el caso que á continua- ción expondremos. OBSERVACIÓN III. El niño X., natural de Matanzas y de 7 años de edad fué traído por su señor padre á nuestra consulta el dia 9 i<¡ Í42 TRAUMATISMOS de Febrero de 1877 é inscrito en el número 3911 del re- gistro clínico. El padre nos refiere haber observado algo extraño en el ojo derecho del niño que por lo demás no se quejaba. El examen nos puso de manifiesto un cuerpo extraño en el hemisferio inferior de la córnea, su forma ovalada, su superficie luciente, algo convexa y de un milímetro en su mayor extensión parecía denunciar ó un fragmento de ala de insecto ó una ligera partícula de la cascara del grano de cacao ú otra cosa análoga. El niño, tranquilo y sumiso, se prestó á la extracción, pero tan pronto como acercamos la aguja á la córnea se afligió y el llanto nos impidió continuar. Encontrándonos accidentalmente en Matanzas unos dias después, nos suplicó el padre que le operásemos con anestesia como le habíamos indicado y apesar del poco tiempo de que disponíamos le administramos, sin tener otro facultativo á nuestro lado, cual acostumbramos, el cloroformo que surtió su efecto de una manera perfecta. In- sensible el niño, cómodamente extrajimos el cuerpo ex- traño y habiéndosenos extraviado éste, no pudimos preci- sar su naturaleza. En los casos en que un cuerpo extraño de la córnea no ocasiona molestia ó aún cuando exista ésta, se comprende ó sospecha que no está enclava-. do, antes que hacer uso de la aguja, que puede las- timar en más ó menos el epitelium de la córnea, de- bemos recurrir á la cucharilla de Daviel y hasta hacer uso ele un pañuelo como se verá á continua- ción. OBSERVACIÓN IV. El Dr. L., natural de la Habana y de 10 años de. edad, se presentó en nuestra consulta el 29 de Diciembre de OCULARES 113 1879. Acaba de pasar próximo á una casa en reparación y sospecha que de los materiales allí acumulados le haya saltado algo al ojo. Su familia le había dicho que tenía algo en el ojo y él al espejo ha percibido un cuerpo blanco en su córnea derecha y en efecto en el hemisferio superior y al nivel de la pupila se descubría a la simple vista una partícula blanca perfectamente adherida que á no estar prevenido se pensaría en un leucoma circular de dos mi- límetros de diámetro, el color era de las piedras calizas> pero su ligero espesor lo aproximaba á un vejetal. Como le molestaba mucho procedimos desde luego á separarlo y como sospechábamos que solo estuviese sostenido por la secreción untuosa de la córnea ó por una especie de vacío formado en su cara posterior, resolvimos no usar más instrumento que la cucharilla de Daviel. Entreabriendo los párpados con la mano izquierda lo suficiente tan solo para dejar a descubierto el cuerpo extraño, con la derecha tomamos la cucharilla; apenas rozó ésta con aquél se des- prendió una parte y en dos tentativas más, lo restante- Estos fragmentos se perdieron en las lágrimas y no pudi- mos apreciar su naturaleza. OBSERVACIÓN V. El Dr. A., natural de la Habana de 34 años de edad» nos envió un recado en la noche del 12 de Mayo de 1879 para que pasásemos por su casa á la hora en que regresá- ramos á la nuestra; así lo hicimos á las 11 y encontramos á nuestro colega, molestado por un cuerpo extraño que le había saltado á la córnea hacía seis horas, cuando volvía en el ferrocarril de visitar una enferma fuera de la ciudad. Con un espejo había visto que en el hemisferio inferior de su córnea izquierda se había implantado un cuerpo extraño y por más esfuerzos que había hecho, ni él ni su esposa, habían podido desprenderlo; en efecto, en dicha región existía una partícula, probablemente de carbón, algo ma^ 144 TRAUMATISMOS yor que la punta de un alfiler. Antes que recurrir á nin- gún instrumento, tomamos un pañuelo de hilo y dejando ligeramente entreabiertos los párpados rozamos la punta de aquel con el cuerpo extraño que fué desprendido sin ocasionar la menor irritación. Guando nos propusimos dar cuenta de los he- chos arriba mencionados, tuvimos á la verdad, el temor de pasar por nimios, pero dominó á este es- crúpulo la consideración de que clínicamente con- siderado no hay nada inútil si con ello logramos aliviar un dolor, evitar molestias ó precaver una en- fermedad de mayor ó menor entidad. Debemos, pues, referir siempre la conducta que hemos observado aún en los males al parecer insignificantes, pues así como nosotros mismos sacamos provecho de lo ocu- rrido la primera vez, repitiéndolo á ciencia cierta en segunda, del mismo modo algún otro puede utilizar la aplicación de lo que hayamos hecho en casos análogos. CONSIDERACIONES ACERCA RE ALGUNAS AMAUROSIS. Sumario.—1? Glaucoma provocado por sinequias anteriores. Amaurosis consecutiva. Escavacion de la papila. Opinión de Mr. Briere. Observa- ciones. Tratamiento por la iridectomía preventiva.—2? Amaurosis con- secutiva á lesiones de la ceja en la región periorbitaria. Diversas opi- niones antes del descubrimiento del oftalmoscopio. Observaciones y esperiencias de Morgani Magendie Vicq d'Azlr y Canstatt, Explicación de la amaurosis por Golezowski, Weeker, Berlin y Holder. Seis obser- vaciones con examen del fondo del ojo.—3? Amaurosis por nervosismo. Observación. I Hace más de diez años, desde el principio de nuestra práctica médica, que nos llamó la aten- ción el observar con frecuencia ojos amauróticos sin otro signo de enfermedad que un leucoma adherente y parcial, tan poco extenso á veces, que no ocupaba el cuarto de un segmento de la córnea. La circuns- tancia de encontrar las más de las veces un ojo en 146 CONSIDERACIONES ACERCA este estado y el otro sano y la dificultad que nos oponía para el examen del interior la presencia del leucoma por una parte y la deformidad y cambios de la pupila por otra, nos dejaban perplejos acerca de la enfermedad intercurrente que determinó la amaurosis, pues desde luego la afección inflamatoria que produjo el leucoma no extiende sus estragos, por regla general, al aparato sensorial del ojo, nervio óptico y retina. Casos hubo en que sospechamos el desprendimiento de esta membrana á causa de que apareciendo la pupila amplia y el leucoma bastante limitado, no nos era posible iluminar el interior del ojo. El primer caso en que, siendo posible el examen con el oftalmoscopio, hallamos la escavacion de la pupila, nos indujo á creer que la enfermedad que, determinaba las amaurosis mencionada era el glau- coma y que la etiología radicaba en las sinequias anteriores, sabiendo como se sabe que lo determinan con frecuencia las posteriores. En nuestro registro clínico de años atrás están consignadas iriclectomías preventivas en estos casos y aguardábamos una oportunidad para llamar la atención sobre tan importante asunto, que no hemos visto mencionado en las obras clásicas ni en publi- caciones periódicas, cuando fuimos sorprendidos agradablemente por un artículo del Dr. Briére (1) titulado Sinequias anteriores y en que se expresa así: Las adherencias patológicas que la circunferencia de la pupila y la superficie del iris contraen con la cristaloide anterior ó con la córnea se denominan; (1) Recueill d' Ophtalmologie 187;». Pari*. DE ALGUNAS AMAUROSIS - 14? «Las primeras, sinequias posteriores. Las segundas, sinequias anteriores. Aquellas, sobre todo, han llamado la atención de los observadores, como lo prueban las numerosas memorias y las obras importantes que se han publi- cado sobre su formación, sus variedades y sobre las diferentes complicaciones que ellas determinan, tales como la atresia pupilar iridocoroiditis &. &. Por el contrario, las anteriores han sido muy po- co estudiadas. Ábranse todos los tratados prácticos de oculística y apenas se encontrarán algunas líneas sobre las soldaduras anormales del iris con la cór- nea, á consecuencia de una úlcera aguda, de un absceso profundo ó de una herida de esta membrana y sobre sus terribles consecuencias. Es probable que la historia clínica de las sine- quias anteriores haya permanecido en el olvido, por- que son infinitamente menos frecuentes y peligrosas que las posteriores. Se observan, en efecto, ojos que son el asiento de un leucoma adherente desde hace tiempo, cuya pupila está ovalada, y que, aunque desfigurados y astigmáticos, gozan, apesar de todos sus defectos físicos, de visión completa y durable. Esto no es decir que se debe permanecer cruzado de brazos delante de un desorden tan considerable como el desprendimiento notable de una parte de la superficie del iris, que haya producido la luxación del cristalino, el estiramiento de la zona ciliar y de la coroides, los fenómenos glaucomatosos, etc. De ninguna manera. Por el contrario, es necesario vi- gilar mucho estos estados morbosos; en unos casos 148 CONSIDERACIONES ACERCA para hacer saber á los enfermos los peligros que amenazan á su ojo y que no es posible precaver; y en tales casos, para intervenir enérgicamente des- truyendo las adherencias anormales ó practicando uno iridectomía terapéutica destinada á disminuir ó hacer cesar el estiramiento del iris.» Nuestras sospechas de que la pérdida de la vista en los ojos atacados de sinequias anteriores depen- día de un acceso glaucomatoso vino á confirmarlas el caso reciente que á continuación expondremos. OBSERVACIÓN I. J. Q., natural de Asturias, de 21 de edad, fué inscrito en el número 7,796 del registro clínico. De alta estatura, bastante delgado, de temperamento linfático, nervioso, le vimos por primera vez el 14 de Octubre de 1879. La no- che del dia anterior sintió una ligera incomodidad en el ojo derecho que le aumentó al amanecer, obligándole a llamar el médico de la casa que le recetó; en la del 14 la incomodidad había aumentado y el facultativo dispuso que nos encargásemos de su asistencia. El párpado supe- rior del ojo derecho estaba lijeramente engrosado y caido, para examinar el globo del ojo era necesario suspenderlo, el borde de ambos párpados estaba bañado de un líqui- do purulento poco espeso, la conjuntiva bulbar algo ede- matosa ofrecía un color rojo pálido, la córnea sana, la pupila se recogía y ensanchaba fácilmente, ligera fotofo- bia y ausencia de dolor. En la actualidad se cura una gonorrea y el diagnóstico de oftalmía blenorrágica fué formulado sin dificultad y establecido un tratamiento adecuado. La supuración apesar de todo no disminuía y al tercer dia de tratamiento observóse una úlcera superfi- cial y poco extensa en la parte más declive del hemisferio inferior, desde este momento la secreción purulenta fué bí ALGUNAS AMAUROSIS menor y en la noche del quinto dia sin cambio notable en la úlcera y cuando el aflujo de pus era escaso se perfo- ró la córnea por el sitio de la ulceración presentándose la hernia consecutiva del iris. Dispusimos la compresión del ojo é instituimos un tratamiento antiflogístico local. Octubre 26. La inyección vascular disminuye y la hernia se recoge.—Noviembre 12. Escasa inyección vas- cular empieza la cicatrización de la ulceración, la pupila, aunque deformada, es sensible á la acción délos midriási- cos, apenas hay molestia en el cjo, la perturbación de la vista no es exajerada. Noviembre 17, 1679.—Hasta la fecha seguía cada vez mejor, pero de repente se le presentan fuertes dolores en la frente y sien del lado derecho que se iradian al ojo; vómitos biliosos que atribuye el enfermo á que le hubiese hecho daño la comida, pero en ellos no se encuentran restos de las sustancias ingeridas; fuimos apresuradamen- te llamados y observamos que la visión del ojo derecho había desaparecido pues no había percepción luminosa la pupila todo lo dilatada que lo permitía la sinequia ante- rior, los medios refringentes del interior del ojo opacos, la conjuntiva bulbar inyectada en forma radiada; notable du- reza del ojo al tacto. Diagnosticamos un acceso de glaucoma agudo, suspendimos la atropina y la sustituimos por ia ese- rina prudentementeinstilada, sanguijuelas á la sien y una pomada de pilocarpina á la misma región.—Noviembre 19. Ha pasado buena noche, ha cedido un tanto la dilatación de la pupila y voluntariamente ha abandonado la cama. Noviembre 22. La pupila, se aproxima al estado nor- mal con la deformidad que la imprime la sinequia. El interior del ojo continúa opaco. Noviembre 23. Vuelven los dolores á la frente y sien la pupila tiende á dilatarse, la tensión del ojo que había cedido se aumenta; le hago una inyección hipodérmica de morfina, le sobreviene un vahído que pasa en pocos mi- nutos pero el dolor desaparece y queda tranquilo. 19 íoO CONSIDERACIONES ACERCA Diciembre 8. Los dolores han continuado todos los dias con más ó menos intensidad hasta, hoy en que se han hecho más intensos, los síntomas objetivos persisten en el mismo grado. Resuelvo hacerla iridectomía. Practicada la operación, previa anestesia por el cloro- formo los dolores se aminoraron y al dia siguiente vuelve sin ellos. Diciembre 13. Ha sentido un ligero dolor en la región frontal, le recomiendo no fatigue el ojo. La visión sigue abolida. Diciembre 24. Continúa bien, no le han vuelto los do- lores, la visión sigue extinguida, la inyección conjuntival ha desaparecido, el interior del ojo puede iluminarse ya pero han sido inútiles mis esfuerzos por descubrir la pa- pila dada la deformidad y recogimiento de la pupila, no creímos oportuno el uso de los midriásicos para practicar el examen. En esta fecha recibió el alta empezando á dis- tinguir algo la fisonomía de las personas. Probada la posibilidad de un acceso glaucoma- toso en un ojo portador de sinequias anteriores es- tará justificada la iridectomía antes que amague la enfermedad? Parece que no debíamos tardar en res- ponder afirmativamente y, sin embargo, en nuestra práctica más de una vez nos hemos hecho esta pre- gunta en presencia de casos análogos y ante la res- ponsabilidad que. nos imponíamos nos hemos res- pondido negativamente. Sea enhorabuena no titu- bear al hacer una iridectomía en un individuo cuya vision es perfecta de un ojo y poco imperfecta del otro, pues si algún accidente ocurre de esos impre- vistos y deja éste de funcionar ó se destruye por completo, la desgracia es llevadera, pero si se trata de un solo ojo porque el otro no existe ya, ¿qué de- DE ALGUNAS AMAUROSIS lol hemos hacer? Nosotros tenemos un ejemplo que nos servir;! de contestación en el caso que sigue. OBSERVACIÓN II. A. Y. natural de Matanzas, de 11 años de edad, de na- turaleza empobrecida, de antecedente canceroso, pues su madre está amenazada de cáncer en un pecho y dos her- manos de éste han muerto de lo mismo. El 6 de Agosto de 1875 se presentó á la consulta con una oftalmía puru- lenta; esta fué adquirida por el contacto de lienzos man- chados del pus blenorrágico procedente de otra persona enferma, según nos informaron; la córnea infiltrada en su totalidad del pus, ofrecía una ectasia completa, revis- tiendo una forma cónica, la supuración intensísima no celia á las cauterizaciones ni á otros medios con este fin indicados. Apesar de la recomendación de evitar el con- tagio del ojo izquierdo, éste tuvo lugar, y al dia siguiente fué invadido con la misma intensidad que el derecho; el flujo purulento era incesante, sin embargo de la constante limpieza y de haber centuplicado los recursos terapéuticos- Al tercer dia se hizo visible la infiltración de pus en el hemisferio interior de la córnea y la perforación parcial de ésta no se hizo tardar en su región más declive. Dába- mos ya por perdido el ojo, cuando la supuración disminu- yó y pudimos abrigar la esperanza de conservar una par^ te de la córnea. Después de la perforación los síntomas fueron siendo cada vez menos alarmantes y á los siete dias el ojo estaba fuera de peligro. La hernia consecutiva á la perforación se había recogido, la pupila, aunque de- formada, se había restablecido y el niño tenía la visión suficiente para conocer las personas y conducirse. Pasados quince dias la visión era cada vez mejor y al mes y medio cuando se marchó de la Habana la imperfecccion no era notable. En Noviembre del mismo año el estafiloma del ojo 152 CONSIDERACIONES ACERCA derecho se había pronunciado hasta el panto de sobresa- lir de entre los párpados y ocasionarle sufrimientos. La enucleación puso fin a estos males y se le colocó un ojo artificial. Desde esta época pensamos en la conveniencia de prac- ticar á este enfermo una pupila artificial, con la idea de prevenir un ataque de glaucoma, pues sospechábamos que muchos ojos afectados de sinequias anteriores habían peligrado por omitir esta precucion. Se lo indicamos á los padres y aunque ellos convinieron en que se practicase la iridectomía resolvimos aplazarla. En Abril de 1877 enfermó nuevamente el niño de su ímico ojo y los padres lo trajeron precipitadamente á la Habana; su's primeras palabras fueron manifestarme que venían resueltos á la operación y que él mismo la de- seaba; le examinamos y vimos que existía una queratitis supurativa del hemisferio inferior con hipopion; un plan antiflogístico y los alterantes pusieron fin en pocos dias al proceso patológico y el niño retornó á Matanzas nueva- mente aplazado paia la operación. En Abril del mismo año tuvo una conjuntivitis con amagos de queratis que fué combatido de igual modo. En Febrero de 1878, encontrándome yo en cama, en Matanzas se le presentó un nuevo ataque de queratitis no supurativa y que cedió brevemente á los antiflogísticos locales. Porteriormente se han repetido estas inflamaciones y tina de ellas se propagó al iris, provocó una distencion y determinó un acceso de glaucoma que extinguía por completo la vista del ojo; nos acusamos de falta de resolu- ción al no haber practicado una iridectomía en uno de los intervalos que dejaron las múltiples inflamaciones. Sabemos que la iridectomía preventiva, es decir, el practicar esta operación en un ojo sano cuando el otro está afectado de glaucoma, sea cual fuere su DE ALGUNAS AMAUROSIS i;,:j clase, ha sido recomendada y practicada, pero la ver- dad es que no nos hemos atrevido tampoco á seguir este consejo de profesores por otra parte recomen- dables; se nos ha hecho siempre muy duro interve- nir quirúrgicamente y aun bajo el punto de vista médico en un organismo sano ó un organismo cuyo estado es fisiológico ó se aproxima á ello en el des- empeño de sus funciones. Bástanos señalar la importancia de la iridecto- mía como medio preventivo para evitar la presencia del glaucoma en los ojos atacados de sinequias an- teriores y confiamos que el práctico en cada caso aisladamente discutirá consigo mismo la oportuni- dad de intervenir según las circunstancias peculia- res del caso y las condiciones especiales en que se encuentra ajenas á veces á todo criterio científico y subordinadas á las exigencias sociales. Al concluir estas líneas llega á la clínica una se- ñora cuya historia es como sigue y viene á confir- mar parte de lo que venimos sosteniendo. OBSERVACIÓN III. D. R., natural de 0. del A., de 25 años de edad, se presentó en nuestra clínica el dia 7 de Enero de 1880. Nos refiere que hace 8 años enfermó del ojo izquierdo á consecuencia de las viruelas, quedándole un leucoma ad- herente en el hemisferio inferior de la córnea izquierda que aunque le dificultaba la visión le permitía sinembar- go ver cuando hacía uso del ojo. Hasta principios de 1876 se mantuvo este sin variación, pero por el mes de Abril próximamente experimentó fuertes dolores que se irradia- ban á la frente, sien y región parietal del lado izquierdo; la vista se extinguió por completo y en dicha época le 154 CONSIDERACIONES ACERCA hicieron un iridectomía superior. En la actualidad viene á consultarnos porque hace ocho dias tuvo una punzada muy fuerte en el mismo ojo quedándosele inmóvil. Examinado atentamente se advierte una parálisis completa de los nervios motores, del * lado izquierdo, pues el ojo permanece como elevado en la órclita aunque los párpados del mismo lado se contraen; no acusa dolor ni otra molestia sino el disgusto que produce estar con- vencida desde hace tiempo de que no puede recobrar la vista. Al iluminar el fondo del ojo pudimos comprobar la atrofia avanzada de la pupila por escavacion del nervio óptico, no quedándonos duda de que un acceso de glau- coma había motivado la pérdida de aquél, primitivamen- te atacado de sinequias anteriores y operado de iridecto- mía ya tarde cuando la enfermedad estaba declarada. Posteriormente el Dr. Gh. Abadíe ha llamado la atención en el Congreso de Copenhague y en los Archives d1 Opthalmologie (1) acerca del tratamiento de los accidentes consecutivos á los estafilomas de la córnea y las sinequias anteriores. El citado pro- fesor ha tenido ocasión como nosotros de observar la amaurosis, los accidentes glaucomatosos y las iri- docoroiditis supuradas del ojo afectado así como fenómenos de oftalmía simpática irritativa del ojo sano que han desaparecido con la operación del es- tafiloma que propone y que viene á ser una iridec- tomía en que la sección del iris la efectúa el cuchillo de De. Greefe al hacer la queratomía por detrás de la sinequia. Con el elevado criterio qué le distingue reco- (1) Número 6 año de 1885. Pág. 499, DE ALGUNAS AMAUROSIS 15o mienda Abadie la intervención pronta en dichos ac- cidentes haciendo observar que algunas veces sine- quias muy extensas son bien toleradas en tanto que otras pequeñas y consideradas casi insignifi- cantes bastan para producir la desorganización del ojo, y en estos casos cuando un estado glaucomatoso aparece en un ojo, aun cuando la causa inicial se suprima, sus efectos pueden persistir aun en cierto grado y para hacerlos desaparecer completamente es necesario aplicar todos los medios de que poda- mos disponer. Estas complicaciones deben atribuirse á las trac- ciones de los filetes nerviosos del iris retenidos en la cicatriz; tracción ó estiramientos que pueden existir aun cuando solo haya una delgada brida iri- diaría y que pueden faltar, por el contrario, después de una vasta pérdida de sustancia en la córnea. Cuando las sinequias son formadas casi esclusi- vamente por tejidos del iris adheridos á la cicatriz delgada de la córnea se puede observar alguna vez la írido-coroiditis supurativa extremadamente grave. Sin causa ocasional apreciable, sin dolor violento, sin signos pronósticos, el ojo se inyecta, la visión se debilita, se acumula el pus en la cámara anterior, se enturbia el vitreo y cuando todos estos síntomas se presentan es cuando se consulta al cirujano. Los casos que hemos observado corresponden perfecta- mente con los de Abadie y apoyadss en su recono- cida autoridad podemos concluir: 1? Que las sinequias anteriores provocan gene- ralmente accidentes glaucomatosos, iridocorciditis supurativas, la oftalmía simpática y la amaurosis. 159 CONSIDERACIONES ACERCA 29 Que la intervención quirúrgica en estos casos debe ser pronta para obtener resultados satisfacto- rios y tan luego como hayan pasado los fenómenos inflamatorios provocados por las sinequias. II Las heridas de la región superciliar y la amau- rosis que se ha señalado muchas veces como su consecuencia, se han estudiado siempre con el ma- yor interés, sin que en la actualidad se explique satisfactoriamente la relación que existe entre la solución de continuidad en la citada región y la pérdida de la vista que con frecuencia le sigue. Numerosas observaciones se han publicado antes del descubrimiento del oftalmoscopio, pero se re- sienten de la misma deficiencia que todos los traba- jos de esta época, y en los cuales se omite el examen del interior del ojo.—No puede asegurarse que el examen oftalmoscópico pueda por sí solo resolver las dificultades que entraña la cuestión debatida. pero es indudable que un número de casos observa- dos desde el principio del mal, y en los cuales se reconozca el interior del ojo, pueden dar mucha luz reduciendo á menores términos los factores que constituyen hoy la mayor dificultad. La experimentación en los animales, realizada por Vicq d'Azir, con el fin de buscar la verdad de los hechos, adolece igualmente de la falta de los medios de investigación suministrados por el oftal- moscopio. DE ALGUNAS AMAUROSIS 15Í Puede decirse que no existe en la actualidad observación completa, inclusas las que motivan es- líneas, pues rara vez ocurre que si asistimos al en- fermo cuando el accidente, lo volvamos á ver más tarde, ó si lo vemos, preso ya el ojo de la amaurosis, podamos explicarnos cómo y de qué manera tuvie- ron lugar los hechos por medio de la autopsia. Un trabajo (1) de Mr. Canstatt de Ratisbonne, pu- blicado en 1838, y del que transcribiremos á conti- nuación algunos párrafos, nos evitará ocuparnos de la materia desde esa época para atrás. Dice que, las diversas opiniones que se han emi- tido pueden reducirse á dos. En una están afiliados los que consideran como causa de esta amau- rosis las lesiones que producen distensión en las ramas del quinto par, la contusión ó herida de esas mismas ramas. Invocan en apoyo de este modo de discurrir: Io Observaciones clínicas. 2? Las expe- riencias de Vicq d'Azir (2) y Magendie, que han producido la ceguera en los animales hiriendo el quinto par (3) y 3? en los hechos en que Beer (4) vio la amaurosis producirse por efecto de una sec- ción incompleta del nervio frontal; la cicatrización opera una distensión que él hizo cesar por incisiones practicadas' hasta el Jiueso sobre el trayecto del nervio, desapareciendo el mal. (1) Déla amaurosis consécutive aux lésions traumatiques de la región sus-orbitaire.—Canstatt de Ratisbonne—Annalesd' oculistique, t. L, pág. 191. (2) Journal complementare des sciences medicales, vol. XLIV, pág. 201 París, 1832. (3) Journal de physiologie, t. X, págs. 9. (4) Lehre von den Augenkrankheiten, vol. I, págs. 176, 185 y 189) Vienne, 1813. 20 15S CONSIDERACIONES ACERCA En la otra opinión forman los que esplican la ge- neralidad del mal por la violencia del sacudimiento producido por la causa traumática, así como la des- garradura de la retina, ó por la conmoción, lesión ó flogosis del cerebro y de sus cubiertas. Para éstos las lesiones del quinto par no determinan la ceguera y este nervio no toma una parte directa en la función visual. Mr. Canstatt, añade que, si se examina el razo- namiento sobre el cual descansa la primera opinión, encontraremos que las observaciones que le sirven de base son incompletas ó se prestan á diversa in- terpretación de la que se les dá. Divide con objeto de probar lo que defiende, las observaciones publi- cadas hasta entonces en dos clases, según el sitio de la lesión. Ia Cla.se. — Causa traumática interesando el ángulo interno ó externo del ojo. A esta debe referirse el caso observado por Camerarius; la herida estaba situada en el ángulo interno del ojo izquierdo; el párpado superior de éste estaba paralizado, la visión del mismo abolida y perfecta la del derecho. Existía al propio tiempo parálisis de todo el lado derecho del cuerpo. La amaurosis no era menos evidente que los síntomas cerebrales y no puede aquella conside- rarse como consecutiva á una lesión del quinto par. Incluye con el anterior el de Morgagni, de una amourosis sobrevenida á consecuencia de violencia ejercida sobre la comisura parpebral externa sin contar que existía al mismo tiempo una solución de continuidad por debajo de la ceja del mismo ojo, lo cual hace que la citada observación no pueda ser un DE ALGUNAS AMAUROSIS 159 hecho concluyente en favor de la influencia ejercida sobre la visión por las lesiones del quinto par. 2a Clase.—Causa traumática interesándola región superciliar misma. En esta comprende la observación de Petit de Naumur, y que se refiere á un oficial que cegó á consecuencia de un sablazo recibido en la región de la ceja; para Canstatt la violencia del gol- pe pudo ser suficiente para ocasionar una lesión ó conmoción cerebral capaz de producir la amaurosis y el caso consignado en la clínica de Roma, lo con- firma más. Una mujer de 50 años y de buena cons- titución, recibió una herida tan ligera al parecer, en la región superciliar, que no le hizo perder el cono- cimiento; la enferma estuvo sin novedad varios dias, hasta que empezó á sentir dolor profundo en la re- region de la herida, observando que sangraba; pronto siguió á esto delirio, tumefacción de los tegumentos vecinos, amaurosis del ojo correspondiente, hemi- plegia, coma y la muerte. La autopsia demostró derrame en la dura madre correspondiente á la re- gión contusa y supuración en el hemisferio derecho. Lo mismo prueba el observado por Guersent. Una niña al caer se dio un golpe en la parte externa de la ceja; á los cinco dias del accidente, sin haber re- velado antes nada, fué atacada de coma, dilatación é inmovilidad de la pupila derecha, prolaxsus del párpado superior correspondiente, parálisis de las extremidades y la muerte. La autopsia demostró derrame seroso y reblandecimiento del cerebro. Las capas ópticas y el quinto par en su origen estaban perfectamente sanas. El mismo Canstatt observó un labriego, que habiendo recibido una cornada en 160 CONSIDERACIONES ACERCA el lado derecho de la frente, se le presentó una amaurosis de este lado: acusaba cefalalgia y la pu- pila estaba fuertemente dilatada. El tratamiento instituido no curó la amaurosis. Este caso, dice, puede ser interpretado á favor de la opinión que combatimos pero, estamos muy lejos de creer que la lesión del quinto par haya sido la causa de la amau- rosis; admite por el contrario que la violencia del golpe determinó una conmoción que tuvo por con- secuencia la desgarradura de la retina ó una lesión más profunda del cerebro. Ya Morgagni (1) llamó la atención sobre este punto en algunas observacio- nes publicadas.—Contrayéndose Canstatt á las ex- periencias hechas por Vicq d' Azir y Magendie en los animales, juzga qne deben repetirse para que puedan servir de base á conclusiones tan importan- tes. Sospecha como otros lo han hecho, que las experimentaciones de Magendie fueron hechas con muy poca cuidado para que se pueda asegurar que sólo hirió el quinto par sin interesar partes impor- tantes del cerebro. Este fisiólogo, dice Canstatt, hería la porción intraraneana del trigémino, y sus esperiencias no pueden venir en apoyo de las amau- rosis consecutivas á lesiones del nervio supra-orbi* tario. Agrega que las opiniones de Magendie están por otra parte en plena oposición con las experien- cias de Vicq d' Azir, pues para éste las desgarradu- ras y contusiones de las ramas frontal y supra orbitaria del quinto par ocasionan una ceguera inmediata, en tanto que para el otro la lesión de (1) De sedibus et causis mórborun, lib. IV, Epist, 51, DE ALGUNAS AMAUROSIS 161 estas ramas está en el número de los medios cura- tivos de la amaurosis, y asegura que la galvano- puntura de ellas, no ejerce acción perniciosa sobre la visión. Para terminar manifiesta que Ribes (1) ha pre- sumido probar anatómicamente la participación del quinto par en la función visual, asegurando que los nervios ciliares no se terminan todos en el iris, sino que algunos se esparcen sobre la retina, y que War- drop admite que la capa vascular de la retina recibe nervios del ganglio oftálmico. Finalmente, que lo sentado por Beer, de que la sección del nervio distendido determina la curación, está destruido por las experiencias de Hennen (2) y Guthrie (3) que han practicado sin resultados la sección del nervio supra-orbitario. En el trabajo de Mr. Canstatt, está resumido todo cuanto se refiere á la amaurosis producida por herida de la ceja, hasta finalizar la cuarta década del presente siglo. En las otras cuatro subsecuentes los autores no han hecho más que repetir lo mismo, prevaleciendo cada dia más la opinión sustentada por Canstatt, y sin que hasta el presente se haya llegado á negar por todos la influencia del quinto par en la producción de la amaurosis, á pesar de conocerse en la actualidad las funciones de aquel (1) Memoires de la Societé medicale d' emulation, t. VII, pág. 99, París» 1811. (2) Observations on some important points in military Surgery, Edim- burgh, pág. 102. 1818. (3) Lecturet on the operative Surgery of the Eye, London, 1823, p. 102. 162 CONSIDERACIONES ACERCA nervio, si nó de una manera perfecta, del modo más exacto posible. Chasaignac en su tesis para concurso en 1842 refiere la observación de un anciano que á conse- cuencia de una fractura con hundimiento de un parietal quedó ciego. La fractura del esfenoide cuyos bordes comprimían el nervio óptico de ambos lados lo cual le explicaba la pérdida de la visión. Guarda reserva sinembargo acerca de otro caso de amaurosis unilateral sobrevenida á consecuencia de una frac- tura de los huesos de la órbita; como no pudo hacer la autopsia atribuye esta amaurosis á una lesión del quinto par. Cuando el descubrimiento del oftalmoscopio per- mitió aclarar el interior del ojo de Graefe señaló (1854, 1859) como causa de esta amaurosis, el des- prendimiento de la retina y la rotura de la coroide- En la mayor parte de los tratados modernos de enfermedades de los ojos, no se consagra ningún capítulo aparte á esta clase de amaurosis y solo Ga- lezowskí en 1872 en un notable trabajo acerca de las atrofias de la papila en general señala la amau- rosis como dependiente de una compresión del ner- vio óptico; la coloca por orden de frecuencia inme- diatamente después de las amaurosis y las atrofias cerebro-espinales. Wecker (1) al ocuparse de las heridas de los párpados y de las cejas, dice: «Es punto muy im- portante en la historia de las heridas de las cejas acompañadas de la herida del nervio supra-orbitario, (1) Wecker.—Torno II, pág. 187,1870, DE ALGUNAS AMAUROSIS Í6á la temida complicación que á veces sobreviene, es decir, la ceguera completa del ojo correspondiente. Se sobre entiende que deben ser excluidos en los casos de este género todos aquellos en que la herida esté acompañada de una conmoción de la región orbitaria del cráneo bastante intensa para explicar por sí sola las alteraciones funcionales inmediatas de la vista. Además deben omitirse aquí todos los casos en que el nervio supra-orbitario haya sido, herido con instrumento punzante y en que no se esté muy cierto de que el cuerpo vulnerante no haya penetrado más profundamente de lo que se suponía á primera vista, ocasionando una inflamación de las partes profun- dad de la órbita ó de las cubiertas del encéfalo. (Petit). Hecha esta exclusión, sólo queda en la cien- cia un número pequeño de observaciones ó de lesio- nes del nervio supra-orbitario no complicadas con otras hondas, que hayan causado una amaurosis completa, reputada por Sabatier y Beer, como sim- pática y producida por el intermedio del filamento nervioso del ramo nasal, que concurre á la formación del ganglio oftálmico. Esta amaurosis simpática no sobrevendría según estos autores, sino en el período de cicatrización, es decir, en el momento en que el nervio está expuesto á tensiones continuas debidas á la retracción inocular. Es de sentir que la mayor parte de las observa- ciones de este género (1) hayan sido recojidas en (1) Véanse las observaciones citadas en la excelente publicación Die Verletzungen des Auges, V. Adolph, Zander, y Arth Geissler Zweite, Hoelfte, 1S64, pág. 472. 164 CONSIDERACIONES ACERCA una época en que no había medios seguros de ex- plorar las modificaciones sobrevenidas en el nervio óptico, y en la que era fácil de descuidar, las altera- ciones de la vista producidas por una simple paráli- sis de la acomodación (Sichel 1837). No obstante, preciso es confesar que la irritación bastante prolongada de una rama del 'quinto par, podría trasmitirse por el filamento que este nervio envía al ganglio oftálmico, propagando de este modo hasta el ojo una irritación de los nervios de la sen- sibilidad general, que es sabido gobiernan las secre- ciones infraoculares. (1) De este hecho resultaría una hipersecrecion del líquido en el interior del ojo y sobrevendría una forma simple de glaucoma cró- nico, tan largo tiempo confundido con la amaurosis. Un gran número de hechos en los que se ha practicado con un objeto terapéutico la sección del nervio supra-orbitario, prueban suficientemente lo mismo que los experimentos de Vicq d' Azir Magen- die y Romberg, que las simples heridas y las simples secciones de este nervio, no bastan á determinar una irritación simpática del ojo correspondiente. Es menester por consiguiente, para ocasionar semejan- tes desórdenes una irritación continua como la que puede provocar una cicatriz adherente al hueso pri- vando á la piel de parte de su movilidad. Debe pues, concederse al consejo de Beer toda la atención que se merece, cuando propone el terminar la sección (1) Bajo este aspecto el nervio supra-orbitario ningún papel particular desempeña: porque otras ramas del quinto par han sido también acusadas de poder provocar una acción simpática sobre el ojo; esto sucede con los nervios dentarios y los neivios sensitivos que se dirigen al meato auditivo exteano, [Deleau] &. DE ALGUNAS AMAUROSIS 165 del nervio supra-orbitario herido, y practicar la ablación de la cicatriz. Por lo que se deduce de la anterior lectura, Wecker atribuye gratuitamente, porque no hace men- ción de ningún hecho clínico, la amaurosis provo- cado por lo herida de la ceja, al glaucoma debido á la excitación de las ramas del quinto par y trasmi- tido por mediación del ganglio oftálmico á los filetes que presiden la secreción intraocular. Galezowski (1) combate esta opinión, y asegura que en cierto nú- mero de enfermos de este género, que ha tenido la ocasión de observar con el oftalmoscopio, ha podido comprobar un estado de blancura poco pronunciado del nervio óptico sin escavacion ni otra alteración de las membranas internas del ojo. De las seis observaciones que á continuación exponemos, hemos comprobado la atrofia de la papila sin dejar la menor duda en tres, y en las dos restantes podemos observar que perdía su vitalidad y pronto tendría lugar la atrofia. Ni por los síntomas actuales, ni por los que el interrogato- rio nos surgirió, pudimos sospechar la existencia de fenómenos glaucomatosos. Wecker ha querido explicarse la amaurosis del quinto par suponiendo el desai rollo del glaucoma, pero hasta hoy no cono- cemos ninguna observación clínica en que pueda basarse su juicio. ¿No parece más racional que existiendo trastor- nos visuales de afecciones dentarias (2) por inter- (1) Loe. cit. (2) En los trastornos visuales observados por Wecker á consecuencia de afecciones dentarias asegura la ausencia de toda afección intraocular. (Tra- tado de enfermedades de los ojos). » 21 166 CONSIDERACIONES ACERCA medio del nervio maxilar superior, hubiese encon- trado semejanza entre aquellos y estos? Olvida que Beer aconsejaba la destrucción de la cicatriz pro- ductora de la distensión del nervio supra-orbitario para hacer desaparecer la amaurosis, de la misma manera que aconsejamos la extracción del diente que produce los trastornos visuales para obtener la desaparición de éstos. Ahora bien: si los trastornos visuales provocados por la influencia del nervio maxilar, afectado á causa de una dolencia dentaria, no son de naturaleza glaucomatosa, por qué se ha de suponer que lo sean los de análogo género provocados por la influencia del ramo supra-orbitario? En 1874 M. Abadie estendiendo la idea de Knapp respecto á la hemorragia intravaginal espotánea y aplicándola á las amaurosis traumáticas refutó todas las teorías que habían prevalecido hasta entonces y admitió como causa evidente de esta perturbación visual la hemorragia faltando lesiones cerebrales. El derrame sanguíneo lo localiza al nivel del quias- ma y esparcido entre las dos vainas del nervio ópti- co, desapareciendo la visión por la compresión de la parte intraorbitar de éste. Lo expuesto por Mr. Berlín en el Congreso de Heidelberg (1) acerca de los trastornos visuales consecutivos á las heridas del cráneo, viene en apoyo de nuestro modo de discurrir, por cuanto el autor dice: estos trastornos no son la consecuencia ni de un sacudimiento de la retina, ni del nervio (1) Soc ophthtal, de Ileideberg, session de 1879.—Journal d'Oculistique et de Ocliirurgie núm. 88, Juin, 1880, pág. 233. DE ALGUNAS AMAUROSIS 167 óptico, ni de una amaurosis refleja por lesión del trigémino. La fractura del cráneo es ordinariamente la causa de las perturbaciones y se produce á con- secuencia de una violencia exterior ejercida sobre el hueso frontal y muy especialmente sobre el re- borde orbitario, la raíz de la nariz, la región malar, la temporal y algunas veces la occipital. La natura- leza del traumatismo es variable: una descarga eléctrica, una eos, un palo, un bastonazo, la caida de un tronco de árbol, un puñetazo y una caida de cabeza. A consecuencia de estas violencias se han observado síntomas no dudosos de fractura de los huesos del cráneo ó de conmoción cerebral: suele haber hemorragias intra-orbitarias con exaftalmos y parálisis múltiples de los músculos del ojo y tam- bién se ha observado la paraplegia, la pérdida del olfato, de la palabra y una insensibilidad general de duración más ó menos larga. Estos trastornos vi- suales, añade, son la consecuencia de una fractura de la bóveda, interesando directa ó indirectamente el nervio óptico. De 120 casos de fractura del cráneo, reunidos por Hólder, 88 interesaron la base de esta caja ósea y 80 se extendieron á la bóveda orbitaria. La estadística de Prescott-Hewett dá 23 casos de fractura de la bóveda orbitaria y 68 de fractura de la base. Schwarz cita 66 casos de fractura de la bóveda de la órbita y 102 de la base del cráneo: En los 80 casos de fractura interesando la bóve- da orbitaria que cita Hólder, hay 54 en que la frac- tura correspondía al agujero óseo denominado óptico: el nervio de este nombre estaba desgarrado en parte ó en totalidad ó existían focos hemorrágicos en su 168 CONSIDERACIONES ACERCA espesor: En los 54 casos de fractura del agujero óptico se ha comprobado 42 veces una hemoraagia vajinal del nervio. El deslizamiento de los fragmentos óseos del agujero óptico produce la lesión directa del nervio, y de aquí una amaurosis unilateral de desenvolvi- miento brusco, completa é incurable. En algunos casos en que la amaurosis es doble hay que admitir una fractura de los dos agujeros ópti- cos pasandopor la silla turca. Los casos de amaurosis curables se refieren probablemente á una hemorra- gia vaginal ó intrancraneana. Richet (1) antiguo Cirujano del Hotel Dieu de Pa- rís, (Junio de 1877) en una lección clínica expone, las diversas teorías que se han emitido para explicar las amaurosis por herida de la región orbitaria. Las transcribiremos al pié de la letra, y reservamos para más adelante, la descripción del caso que dió lugar á la lección del sabio profesor, con tanta más razón cuanto que es en extremo semejante á los que han motivado estas líneas, como se verá á continuación. La primera hipótesis, dice el sabio maestro, se debe á Blain, y ya la señalé en mi Anatomía Qui- rúrgica; basado en las experiencias de Magendie, establece que después de heridas graves de la ceja sobreviene la atrofia del globo ocular. En el caso que nos ocupa, añade, esta teoría no es admisible porque la herida se observó fuera del nervio frontal y la sensibilidad de la región está intacta. fja segupda corresponde á Malgaine, el cual su- (1) Recueil d'Ophtairoplogie, pág. 193, año 1877, t. jV, DE ALGUNAS AMAUROSIS i6& pone que el nervio óptico puede ser contusionado por un extremecimiento comunicado á la región orbitaria, sobre todo al nivel del agujero óptico. Nosotros respondemos—habla Richet—que tal con- moción no puede explicarse; en efecto, si existe en el cerebro cuya sustancia es blanda, cómo concebirla en el nervio óptico, cuya estructura es más sólida, y en que los tubos nerviosos sólidamente mantenidos no pueden dejarse sacudir de la misma manera que la pulpa nerviosa del cerebro. En la tercera hipótesis debemos preguntarnos, si no estamos en presencia de alteraciones de las par- tes centrales de los ganglios intra-cerebrales como se denominan en el dia. Esta hipótesis ofrece proba- bilidades. En efecto, el enfermo parece preso de un aturdimiento, su marcha es incierta después de ha- ber perdido el conocimiento durante veinte y cuatro horas, y su cuerpo presenta una debilidad general muy macada. Tal vez los centros nerviosos, los tubérculos cuadrigéminos, juegan algún papel en la pérdida de la vista! Lo que milita en favor de esta opinión, es que la memoria de nuestro enfermo, está notablemente debilitada y que su marcha es incierta y acompaña- da^de marcada debilidad general. En fin, si descartamos esta hipótssis no nos resta más que una lesión posible cual es el estrechamien- to del agujero óptico, y por consiguiente la compre- sión del nervio que lo atraviesa. La disminución del agujero puede concebirse de tres maneras: 1? Directamente por una fisura de la órbita 170 CONSIDERACIONES ACERCA estendida al agujero óptico y una esquirla que com- prima el nervio. 29 Por un derrame de sangre dentro ó fuera de la vaina del nervio óptico capaz de estrangular los tuvos nerviosos. 3? En fin, por un callo voluminoso, consecuti- vo á la fractura de la órbita y que produce la com- presión del nervio. Estas tres circunstancias pueden ser invocadas en el caso que nos ocupa, pues es muy posible que haya tenido lugar una fisura en la órbita, y por esto una compresión del nervio, pues es cosa sabida la parálisis del facial á consecuencia de fractura del peñasco. En este mismo lugar hemos dado cuenta de la historia de un enfermo que por una caida de cara perdió el olfato porque la lámina cribosa del etmoides se fracturó y se destruyó el nervio ol- fativo. Respecto á preveer en lo que paran la sangre derramada, los fragmentos óseos ó el callo, nada puede asegurarse. La persistencia de la amaurosis está en favor de la presencia de un callo que permanece comprimien- do el nervio óptico. Podemos citar casos análogos, v. g. En uno tle fractura del humero, en que un callo voluminoso comprimía el nervio radial, Ollier descubrió el callo, descargó el nervio de la compresión y volvió á fun- cionar éste. Si la pérdida de la vista es debida al derrame de sangre en los centros nerviosos puede esperarse su DE ALGUNAS AMAUROSIS 171 reabsorción y el restablecimiento más ó menos com- pleto del enfermo. En cuanto á la compresión del nervio óptico hé aquí como debe explicarse cuando los vasos de la pupila están intactos, como ocurre en el caso actual. La arteria central de la retina se acerca al nervio óptico después que este ha penetrado por el agujero óptico, y por esta razón se explica que pueda aquel ser comprimido y terminar por la atrofia, en tanto que los vasos quedan intactos. Hé aquí otro punto importante que parece indi- car que la sesión ósea no se ha limitado exclusiva- mente al nervio óptico, la inmovilidad de la pupila del ojo enfermo, en tanto que la del sano conserva su contractilidad. Esta inmovilidad del iris depende de la compre- sión del motor ocular comprimido al mismo tiempo que el nervio óptico. El tercer par que suministra la rama motriz del ganglio oftálmico pasa por la hendidura esfenoidal, y esto parece indicar que el callo se extiende, hasta la hendidura. Verdad es que todos los músculos motores conservan su acción y que es preciso admitir que sólo la raiz motora del ganglio oftálmico ha sido afectada, y como me encar- go de la objeccion me abstengo de plantear lo dicho como una cosa resuelta. Nuestro amigo el Dr. Galezowski se ha ocupado muy especialmente de este asunto, y en los casos que ha observado ha podido comprobar que la pu- pila se atrofia después de un tiempo relativamente largo, á pesar de la aparente integridad de su vas- cularización. 172 CONSIDERACIONES ACERCA Nuestra enferma hace cuatro meses que fué víc- tima del traumatismo y los vasos están todavía vo- luminosos, y en algunos puntos la papila conserva sus capilares, pero pronto desaparecerán poco á poco y la atrofia terminará invadiendo por completo todo el disco papilar. El pronóstico es, pues, absolutamente grave, y lo agrava más la circunstancia de tener á la izquier- da una catarata complicada de temblor del iris que hoy nos limitamos á señalar. ¿Si se tratase de una esquirla podría esperarse que la visión se restableciese? No, pues es evidente que nada podemos intentar en un callo situado en el fondo de la órbita. Si se trata de un derrame de sangre, puede espe- rarse su reabsorción por medio de revulsivos exter- nos, ventosas, vejigatorios. &. &. ¿Podría esperarse la reabsorción de un callo ex- huberante y cesar la compresión del nervio óptico? De un modo ú otro, la marcha de la enfermedad en casos que hemos observado análogos al que nos ocupa, deja poca esperanza de contener la atrofia total de la papila que en este caso señalamos con anticipación. Observación citada por el profesor Richet.—La enferma á que nos referimos es una mujer de 69 años de edad que ocupa el número 3 de la sala de San Carlos. El 4 de Febrero de 1877 al entrar en el patio de su casa hubo de caer por tierra, y al dar con la cara en el suelo, perdió el conocimiento por espacio de 24 horas. El médico llamado para auxi- liarla después de algunos dias del accidente, com- DÉ ALGUNAS AMAUROSIS 173 probó una herida en la región orbitaria derecha que trató como una lesión sin gravedad particular. Detengámonos un instante á juzgar el valor de la caida. Según los datos recogidos podemos asegu- rar que la enferma no tropezó con nada, y que el patio estaba perfectamente alumbrado. Debemos, pues, pensar que esta caida tuvo por causa un des- vanecimiento tan frecuente en las personas de edad; desvanecimiento debido á una congestión cerebral pasajera ó á otra lesión sobre la cual no nos pro- nunciaremos por el momento. Dos ó tres dias después del accidente, el marido observó que el ojo derecho ofrecía algo de extraño y la enferma respondió que apenas veía de él. Des- de esta fecha la vista disminuyó cada vez más, hasta que pocos dias después la perdió por completo. El dia que entró en nuestra sala, pudimos com- probar lo siguiente: Una cicatriz estrellada, adhe- rente al esqueleto y deprimida bastante profunda- mente. El párpado superior un poco adherente y la cicatriz dificultando sus movimientos. La hendidura parpebral parecía disminuida, examinando de frente la enferma, el bulbo parecía también disminuido de volumen. La sensibilidad de la región temporo- frontal era normal y demostraba que el nervio fron- tal no estaba interesado. Los medios del ojo trasparentes, y sin embargo, la percepción luminosa casi abolida, pues distingue todo lo más, el dia de la noche. Los músculos y de- más partes blandas de la órbita no han sufrido al- teración. El estado de la paciente es poco satisfactorio, 22 174 CONSIDERACIONES ACERCA pues la memoria ha disminuido después del acciden- te, su andar es vacilante, debido no á una parálisis de las extremidades inferiores, sino á debilidad en todo el cuerpo. El examen del fondo del ojo nos ha suministrado los datos siguientes: Los medios refringentes en per- fecto estado de trasparencia; la coroide y la retina sanas. La papila presenta su volumen normal y no está edematosa, sólo en un punto de su superficie ofrece un aspecto blanquecino que se destaca del normal: la lámina cribosa se deja ver en este punto y en el centro; en lo restante, los capilares están en estado normal. Las arterias y venas no han sufrido variación. Nuestras observaciones acerca de la amaurosis producida por lesiones de la ceja y de la región pe- riorbitaria fueron publicadas en 1880 (1) y repro- cidas por varias publicaciones de Europa y América (2) así es que nos sorprendió ver que la tesis pre- sentada á la Facultad de Medicina de París en 1SS3 cuyo título es: "Estudio de la amaurosis consecutiva al traumatismo de la región periorbitaria" no hace la más ligera mención de nuestras observaciones, ape- sar de tratar el autor la materia exactamente en los mismos términos que nosotros. Por nuestra parte nos proponemos no incurrir (1) Crónica oftalmológica de Cádiz, año X., pág. 41 y Crónica Médico- Qwinírgirn de la Habana, t. 6, pág. 500. (2) Journal d' oculistique et de chirurgie Annécs 188 , et 1882, pág. 180 The Amer Journ, of the med sciences.—France medícale 1882, núm. 20.__ Archives de Neurologie p;ibliees par J. M. Charcot, volume 3, núm. 7 p.9 8 DE ALGUNAS AMAUROSIS 175 en omisión análoga y vamos á dar cuenta del citado trabajo inspirado, como se verá, en las ideas de Ga- lezowski y de Richet que más arriba hemos trans- crito. Después de consignar el autor que son tres sus observaciones,manifiesta quela amaurosis unilateral sobrevenida á consecuencia de un traumatismo de la región periorbitaria reconoce siempre por causa inmediata una fractura de los huesos del vértice de la órbita y en la mayoría de casos es debido á una esquirla ósea separada por la fractura y compri- miendo inmediatamente al nervio óptico, ya en el canal óptico ya en el trayecto intraorbitario. En la primera parte de su trabajo estudia la amaurosis por compresión del nervio óptico á con- secuencia de fracturas de la base de la órbita con propagación al vértice, y á este propósito describe la cavidad orbitaria, el nervio óptico, sus vasos y sus cubiertas así como el mecanismo de las fracturas de de la órbita. En la segunda parte se ocupa de la amaurosis consecutiva al traumatismo de la base de la órbita y le asigna los caracteres de: unilateral inmediata, completa, absoluta y acompañada de signos ciertos de fractura de la parte anterior de la base del cráneo. Estos signos los considera de tres clases: genera- les, físicos y funcionales. En la tercera parte examina rápidamente las tres teorías principales que han prevalecido y que expli- can estos trastornos de la visión: por causa cerebral; por conmoción de la retina y del nervio óptico y por lesiones del trigémino. De las ocho observaciones 176 CONSIDERACIONES ACERCA que aporta, la primera es la de Mr. Richet de que hemos dado cuenta; la segunda es de Hutchinson (Ophth Hosp. Reports, t. VI) (Abadie); la tercera pertenece á la tesis de Kaenig (1875) titulada "Es- tudio crítico de la amaurosis consecutiva á heridas de la órbita"; la cuarta le es personal; la quinta pertenece á la tesis de Hequin (1874); la sexta le es personal; la séptima pertenece á Mr. Guermanprez (de Lille) (París medical du 15 avril 1883) y la octava y última le pertenece. Observación I.—Un hombre de 25 años recibió un golpe en la región superciliar izquierda y perdió el conocimiento durante una hora; cuando volvió en sí advirtió completamente perdida la visión. Hut- chinson, que le examinó acto continuo, encontró que el olfato había desaparecido también á la izquierda; el fondo del ojo normal apesar de no existir percep- ción luminosa. Esto ocurría en Agosto de 1867 y en Enero de 1869 había reaparecido el olfato pero no la visión. El examen oftalmoscópico puso de mani- fiesto la papila atrofiada, pálida, escavada en infun- díbulum; existía en el borde interno una mancha de pigmentum notable sin analogía en el otro ojo. Esta mancha no se observó más que en el primer examen. Los vasos de la papila más anchos que del lado de- recho. Hutchinson cita el hecho sin interpretarlo. Observación II.—La Sra. P. de 40 años, lavan- dera, fué lastimada el 24 de Febrero de 1875 por pedazos de vidrio caídos de un tercer piso; el golpe de los cristales sobre la órbita fué tal, que llevó la cabeza con violencia hacia atrás; sin embargo no DE ALGUNAS AMAUROSIS 1" perdió el conocimiento. Pocas horas después cuando consultó aseguraba ver bien del ojo izquierdo, pero después dejó de ver; el Dr. Kcening comprobó la existencia de una herida contusa de los párpados del lado izquierdo y de la raiz de la nariz. La retrac- ción de los tejidos daba á la fisonomía un aspecto horrible. Se reunieron los labios de la incisión por una sutara entortillada y la cicatrización se hizo por primera intención. Extropion ligero seguido de la- grimeo. El 15 de Agosto distinguía del ojo derecho, nada del izquierdo. El examen oftalmoscópico no revela lesión alguna en los medios refringentes ni en el fondo del ojo izquierdo. El 14 de Marzo en un nuevo examen, se comprueba lo mismo, la pupila izquierda se contrae menos enérgicamente que la derecha. La papila izquierda empieza ligeramente á blanquear. El autor descarta la idea de una conmoción cere- bral pues no hubo pérdida del conocimiento, no admite tampoco la contusión cerebral no habiendo descubiejto ningún síntoma que la demuestre. Admite por eliminación una amaurosis refleja. Observación III.—V. A., aprendiz de albañilería, de 16 años de edad, cayó el 21 de Noviembre de 1882, de una escala, desde un tercer piso al patio, que- dando sin conocimiento un cuarto de hora. Cuando se le recogió se advierte una fractura de la extremi- dad inferior del antebrazo derecho y dos pequeñas heridas al lado derecho de la frente que supuraron veinte dias. El párpado superior derecho se hinchó inmediatamente, más tarde equimosis subconjunti- val. El ojo quedó cubierto por el párpado superior. 178 CONSIDERACIONES ACERCA Dos dias después de la caida se percibe el enfer- mo de que no ve del ojo derecho. El dia 19 se presenta en la consulta del Dr. Galezowski que comprobó las cicatrices de las heridas superciliares* una de aquellas presenta adherencia al frontal y este ofrece una ligera depresión y dolor á la compre- sión, .al exterior el ojo normal, la pupila derecha muy dilatada se contrae poco, bajo la acción de la luz, no ve. nada del ojo derecho; no ha tenido perturbación en la memoria; la papila está todavía rosada pero más pálida que la izquierda. El í) de Enero de 1883 la papila está completa- mente atrofiada, nacarada, contornos bien distintos, los capilares han desaparecido, las arterias y venas, pálidas y adelgazadas. El 15 de Enero, el mismo estado. El autor no duda atribuir esta amaurosis súbita á una fractura de la pared superior. El golpe se propagó hasta el agujero óptico y una esquirla se- parada de la pared superior del canal óptico, com- primió el nervio por detrás de la entrada de la retina. Al menos así lo supone el autor, pues el caso no fué seguido de autopsia. Observación IV.—R., soldado del 1109 de línea, de 22 años pierde la vista del ojo derecho; cuando se le examina la amaurosis se remonta á cinco años y á consecuencia de una caida sobre una cepa de viña. Hay una cicatriz en la parte externa del pár- pado superior siguiendo el surco óculo-parpebral. Refiere que el equimosis consecutivo al traumatismo provocó la oclusión del ojo durante ocho dias. Cuan- do pudo abrir el ojo no veía nada de él. El examen DE ALGUNAS AMAUROSIS lía oftalmoscópico pone de manifiesto como sólo síntoma la atrofia completa de la pupila. El autor de esta observación no señala la causa. Observación V.—V. L., guarda particular en Bonneuil recibió el 10 de Diciembre de 1882 un la- tigazo en la región fronto-temporal. El dolor le hizo balancearse y caer; el agresor le pisoteó con el tacón de la bota la parte inferior de la órbita derecha; permaneció un cuarto de hora sin conocimiento. Al dia siguiente,los párpados hinchados cerraban, aunque escasamente, el ojo. La hemorragia continua- ba, equimosis considerable del párpado; la visión del ojo derecho completamente abolida. El 2 de Enero: Depresión del borde del maxilar entre la aposifisis montante y el agujero subobita- rio. La pupila derecha dilatada y contráctil. Examen oftalmoscópico: infiltración de la papila derecha, la serosidad que la recubre la hace apare- cer más pálida, pequeña hemorragia en el borde superior. El 25 de Abril no se percíbela hemorragia peri- papilar. La infiltración ha disminuido mucho. La atrofia de las fibras nerviosas del lado externo existe todavía bien marcada. El enfermo puede leer á una conveniente distancia. El autor explica la amaurosis como en la otra observación que le pertenece. Observación VI.—El 20 de Enero de 1871 un hombre empleado en el camino de hierro sufrió una fractura del cráneo. El enfermo curó á los tres meses; después Mr. Guermonprez (de Lille) comprobó la deformación del borde orbitario izquierdo, ligero Í80 CONSIDERACIONES ACERCA prolaxus del párpado superior del mismo lado y pereza del iris, atrofia de la papila, adelgazamiento de la arteria central y un principio de escavacion: la visión totalmente abolida. El autor en virtud del prolapsus del párpado su- perior y la pereza del iris se inclinó á pensar en una amaurosis refleja por lesión del tercer par. Observación VII.—El joven L., de 26 años, ti- rando el florete sin careta se hirió el ángulo interno del ojo izquierdo; el botón del arma tenía un centí- metro de diámetro y estaba rodeado de un rodete de dos centímetros y el todo presentaba el volumen de tres. El herido se desmayó pero no perdió el co- nocimiento y un cuarto de hora después cerrando el ojo derecho advirtió que no veía del izquierdo. La sangre que salía del ojo pronto fué contenida pero persistía por intervalos la que manaba de la nariz. Al dia siguiente cuando entró en el Hospital de Oran no se le encontró ningún orificio de entra- da, en el ojo, este ligeramente inyectado y la piel de los parpados de color amarillo oscuro; bizcaba algo del derecho. En Febrero 13 de 1883 no existe extrabismo, los medios trasparentes, excepción hecha de una ligera opacidad en la córnea, la papila blanca, contornos bien limitados, ligera escavacion al centro, ausencia de otros síntomas, amaurosis. Para el autor, el florete no pudo herir directa- mente el nervio óptico, sin que sobreviniesen sínto- mas más alarmantes; la punta rompió la pared interna de la órbita y un esquirla comprimió el nervio óptico cerca del agujero del mismo nombre. DE ALGUNAS AMAUROSIS 181 Como se vé, en ninguno de estos casos se ha prac- ticado la autopsia y, por consiguiente, gratuitamente se asegura que la amaurosis fué debida á una cosa ó la otra. Hé aquí porque hemos querido ser más cautos refiriendo simplemente las observaciones que hemos recojido, aunque precedidas de las diversas interpretaciones á que viene prestándose el asunto desde los primeros tiempos de la medicina. Hé aquí la relación de los casos que nos perte- necen: OBSEKVACIÓN I. J. A., carabinero, natural de Galicia y con cinco años de residencia en Cuba, se presentó á nuestra consulta el 19 de Febrero de 187G y fué inscrito en el número 2,587 del Registro Clínico. Do cuarenta y siete años de edad y de buena constitución, no ha padecido otra enfermedad que las viruelas. En la actualidad viene á consultarnos porque no vé nada del ojo derecho; éste no presenta á la simple inspección diferencia alguna respecto del otro que. según asegura, está perfectamente sano. Tratando de ave- riguar el origen de la amaurosis del ojo derecho, encon- tramos que data de dos años y que le sobrevino á conse- cuencia de la caida de un carretón en que iba sentado Al dar en tierra recibió un golpe en la cabeza (señalando el borde orbitario superior ó región superciliar) que le dejó sin sentido durante dia y medio. Trasladado del lu- gar de la ocurrencia al hospital, permaneció en él ocho dias, y al recibir el alta advirtió que no veía nada con el ojo derecho, que por lo demás no ofrecía nada de particu- lar. Como no le ocasionaba molestia y esperando fuese una cosa pasajera, nada había hecho con el fin de reco- brar la visión perdida en él hasta el momento en que se dirigió á nosotros. 23 Í82 CONSIDERACIONES ACERCA Un examen minucioso nos demostró la ausencia com- pleta de peicepcion luminosa en el ojo derecho, y con el oftalmoscopio pudimos comprobar la integridad de los medios refringentes así como la atrofia de la papila del nervio óptico; aquella no ostentaba el color rubicundo que de ordinario se observa en el estado fisiológico, sino que, por el contrario, desprovista de vasos propios, ofrecía un color blanco nacarado advirtiéndose el adelgazamien- to de los vasos que partiendo de ella se distribuían en la retina. Esta y la coroide no acusaban variación alguna. La amaurosis estaba, pues, determinada por una atrofia ó degeneración del nervio óptico, en grado tal que poca ó ninguna esperanza había de volverle al estado normal: sin embargo, obligados como estamos á no abandonar á ningún paciente, por desesperado que sea el estado en que se encuentre, le ordenamos el yoduro de potasio al interior y la aplicación de corrientes eléctricas. A los dos dias volvimos á verle y sin que sepamos si puso en prác- tica el tratamiento, le perdimos de vista. OBSERVACIÓN II. J. C, tabaquero, natural de Asturias, y de 21 años de edad, se trasladó á Cuba desde su país en 1878: vino á la clínica en Mayo de 1875, y fué inscrito en el número 1,458 del registro de la misma. Su visita tenía por objeto obte- ner de nosotros un certificado que le permitiese eximirse del servicio de las armas. Interrogándole con la descon- fianza que despierta la citada pretensión, nos manifestó que tenía perdida la vista del ojo derecho desde niño, á consecuencia de una caida, pues por ella había recibido un golpe en la sien derecha; recuerda que después del accidente le cubrieron el ojo derecho y que desde aquel dia no volvió á ver más de él. Después del examen oftalmoscópico no tuve reparo en certificarle una atrofia avanzada de la papila derecha. DE ALGUNAS AMAUROSIS 183 Nuestro enfermo se retiró y no volvió á la clínica has- ta Octubre de 1879, en que, sin darse á. conocer ni ser re- conocido al principio, fué objeto de una nueva inspección- Esta vez, con más tiempo disponible por nuestra parte, y hallándose el enfermo en mejores condiciones para decir la verdad, nos propusimos practicar un examen detenido, y empezando por hacerle un nuevo interrogatorio obtuvi- mos: que hacía diez años, á consecuencia de una caida y de un golpe recibido (según el lugar que marcaba) en el tercio externo del borde orbitario superior derecho, había perdido la vista del ojo de dicho lado, que después de al- gún tiempo se le había desviado algo hacia afuera y tanto éste como el otro ojo habían contraído lá propensión de irritársele como los tenía en la actualidad. Del examen, dedujimos que padecía una conjuntivitis de ambos ojos señalada ya por nosotros, (1) entre los que se dedican á la elaboración del tabaco. Ligera hiperme- tropia y astonopia dependiente del género de trabajo á que se dedica, y á la falta de anteojos correctores de aque- lla. Estrabismo divergente debido á la amaurosis y atro- fia de la papila del nervio óptico del lado derecho. La atrofia de la papila se revelaba por su color blanco de pa- pel, por la ausencia de vasos propios y por no existir el ligero relieve que presenta en el estado normal. Los vasos que parten de ella y que se distribuyen en la retina adel- gazados, en corto número, y distribuidos en dos grupos, los unos dirigiéndose hacia la parte superior, y los otros á la inferior, y todos naciendo de la parte externa de la papila. La disposición de los vasos y de la papila alejaba toda idea de escavacion del nervio óptico por afección glaucomatosa. Ordénesele un tratamiento apropiado para la conjun- tivitis: se le aconsejó la ausencia, por lo menos temporal, (1) Higieno de la vista, del Dr. J. Santos Fernandez, pág, 63.—Haba- na 1879. 184 CONSIDERACIONES ACERCA de la fábrica de tabacos, y el uso de los anteojos para el trabajo. ' OBSERVACIÓN III. S. N., natural de la Habana, y de 37 años de edad, se inscribió en el número 4,118 de nuestra clínica de enfer- medades de los ojos, el dia 7 de Marzo de 1877. Acusaba pérdida total de la vista del ojo izquierdo, y examinando el ojo al oftalmoscopio, descubrimos una atrofia completa de la papila del nervio óptico. En atención al número considerable de enfermos que debía despachar aquel dia, y al corto tiempo de que disponíamos, confiamos á nues- tro ayudante la tarea de inquirir los antecedentes, á fin de precisar la causa de la enfermedad. El enfermo le mos- tró unas cicatrices y úlceras en la pierna derecha, que estaba también más aumentada de volumen que la iz- quierda. Como esto coincidía con el hecho de haber teni- do un chancro hacía cinco años, calificó la enfermedad de específica, disponiéndole un tratamiento adecuado. En Febrero de 1880 se presenta á la consulta este en- fermo, sin manifestar que había estado en otra ocasión en la clínica; esta vez le traía un padecimiento del ojo dere* cho; aquella misma noche se lo había lastimado con lag piernas de los anteojos al ponérselos: no experimentó gran dolor, pero que le había alarmado, dice', el amanecer con el ojo colorado. Examinado el oftalmoscopio y com- probada la agudeza visual, pudimos convencernos de que sólo existía un equimosis de la conjuntiva bulbar, debido al traumatismo ya mencionado. El estafiloma posterior y el uso de los cristales cóncavos nos pusieron en camino de diagnosticar la miopía en ambos ojos. El izquierdo estaba desviado hacia afuera y el examen oftalmoscópico, previa la dilatación-de la pupila, nos puso de manifiesto una atrofia avanzada de la papila, el enfer- mo no veía absolutamente nada de ese ojo, ni se ocupaba ih él; guj tops mn mm M ftnicp qu0 le quedaba, $( DE ALGUNAS AMAUROSIS 185 aspecto de la papila, su color blanco sucio, y el adelgaza- miento de los vasos que van á la retina, nos hicieron pen- sar en una atrofia antigua y sin darnos cuenta, empeza- mos nuestro interrogatorio preguntándole si había recibido algún golpe: su respuesta fué afirmativa, y al averiguar nosotros la región en que recibió el golpe, nos mostró dos cicatrices, la una en la extremidad interna del borde orbitario superior izquierdo, cuya profundidad estaba me- dida por el grueso de la piel; la otra hacia la mitad de la ceja derecha, de más lonjitud y profundidad, revelando haber sido el resultado de una herida con instrumento cortante; ambas cicatrices presentaban el color del vitíligo que se advierte en varias partes de su cuerpo. Buscando en la explicación de las heridas, la causa de la amaurosis nos refiere, que á consecuencia de los sucesos políticos de 1869, y en el momento de embarcarse los deportados para Fer- nando Póo, hubo una alarma y como acontece, una confu- sión tal, que no fueron pocas las desgracias ocurridas. El, uno de tantos curiosos, recibió un culatazo en la órbita izquierda, y además al caer ya en tierra le dieron un ma- chetazo en la misma región: un oficial de ejército inter- vino y se le mandó al hospital: según se deduce' de~sus palabras los párpados se le cerraron con la tumefacción que le sobrevino en ellos. A los dos dias del suceso, y al encender un fósforo advirtió que no veía del ojo izquierdo) y continuando lo mismo hasta la fecha. Aunque ha estado en el extranjero no consultó á nadie. Le ordenamos un tratamiento adecuado para el equi- mosis de la conjuntiva bulbar, y hoy que redactamos la observación en presencia de las notas que habíamos reco- gido, es cuando averiguamos que el enfermo examinado en Marzo do 1879 es el mismo que en Febrero de 1880 nos consultó sin advertirnos que le habíamos visto ya otra vez. El diagnóstico entonces como ahora, fue e} mismo, sóc [o Ja etiología ha »ídp test# ve# esclarecí da* 180 CONSIDERACIONES ACERCA OBSERVACIÓN IV. J. A., nacido en Madrid, y vecino de la Habana, desde hace cinco años, no ha padecido hasta hoy de los ojos; pues no puede calificarse de enfermedad la miopía que desde hace cuatro años le obliga á llevar anteojos. De 31 de edad, y de buena constitución, sufrió la caida de un carruaje hace veinte dias, recibiendo al caer un golpe, di- ce, en todo el lado derecho de la cara; perdió el conoci- miento y estuvo en ese estado toda una noche y la mañana siguiente. Cuando recobró la razón supo que había tenido vómitos, que le habían sangrado de un brazo y puesto sinapismos; cree haber sentido un ligero escozor en la re- gión en que se los aplicaron. Más tarde empezó á sentir dolor en todo el lado derecho de la cabeza, y una sensa- ción tal, cual si la comprimiesen con una cuerda. Al mas- ticar sentía gran incomodidad y doloridos los huesos de la cara. En la actualidad, al incindir ó tronchar con los in- cisivos la perilla del tabaco, experimenta la misma sen- sación en dicha región. Cuando el accidente, sobrevino equimosis palpebral é inyección vascular de la conjuntiva bulbar. Al consultarnos el 15 de Octubre de 1876, el ojo derecho, que era el afectado, no ofrecía diferencia respecto del izquierdo examinado á la simple vista. En el límite superior de la ceja derecha, y hacia su tercio externo, se vé una cicatriz, aún reciente, que se con- tinúa hacia la frente en la extensión de un decímetro cuadrado próximamente, y parece el resultado de una he- rida contusa. Se queja de la disminución de la vista en ese ojo, y en efecto, no pudo leer los caracteres del núme- ro 15 de Snellen. El examen oftalmoscópico nos puso de manifiesto la miopía ya sospechada por el uso de anteojos cóncavos; el estafiloma posterior en ambos ojos, y la atrofia incipiente de la papila del ojo derecho; ésta, tenía un aspecto pá- DE ALGUNAS AMAUROSIS l»7 lido, empezaba á blanquear, y sus vasos propios eran escasos. Las arterias y venas que se distribuyen en la retina, así como lo restante del fondo del ojo no ofrecía variación. Nuestro tratamiento consistió en el yoduro de potasio, á dosis ascendentes al interior, y pomada de clorhidrato de amoniaco y yoduro de plomo á la frente y sien. Desde ese dia perdimos de vista al enfermo y no he- mos tenido más noticia de él. OBSERVACIÓN V. A. B., natural do la Habana, vecina de Jesús del Mon- te, y de 60 años de edad; se presentó en la clínica el dia 8 de Mayo de 1880, y fué inscrita en el número 8,964 del registro de la misma: por su extremada delgadez, al to- marla el brazo, pudimos apreciar le faltaban fuerzas para ponerse de pié; no se quejaba de otro mal que no fuese el del ojo derecho, que la traía á la consulta; no obstante, la persona que la acompañaba, nos dijo que padecía de diarreas, si bien un reconocimiento detenido por los Doc- tores Madan y V. de la Puente, nada encontraron de anormal en el aparato respiratorio, circulatorio, ni en lo restante de los órganos, atribuyendo el síntoma señalado do una ligera perturbación. Tratando de investigar la causa de la afección ocular que la aqueja, nos dice, que hace unos dias, al tomar asiento en una silla, no advirtió que ésta se encontraba rota, y cayó hacia adelante, yendo á dar con la cara sobre una piedra próxima á ella. En la caida se lastimó el arco orbitario derecho en su parte superior externa y próxima á la sien; el dolor no fué intenso por el momento, ni ad- virtió cambio en la región hasta el siguiente dia, en que notó que el ojo se inflamaba, al extremo en que se halla actualmente: sobreviniéndola algo más tarde un dolor intenso, lágrimas abundantes, tumefacción y ptosis del ;s§ CONSIDERACIONES ACERCA párpado superior con ausencia total de la visión. En el momento del accidente se le aplicaron compresas empa- pados de tintura de árnica. Cuando la examinamos no presentaba señales de le- sión alguna en la región periorbitaria. La situación del globo ocular en la cabidad orbitaria era muy diferente en uno y otro lado, pues en tanto que en el ojo izquierdo que estaba sano se destacaba el borde orbitario viéndose más profundamente el globo del ojo, y constituyendo lo que vulgarmente se llaman ojos hundidos, en el ojo derecho la cabidad estaba llena y el ojo, usando un término aná- logo, á la flor de la cara. Había, pues, exoftalmia y exor- bitismo bastante pronunciado en el derecho, si se tiene en cuenta la situación normal del ojo izquierdo, de que aca- bamos de hacer mención; el bulbo inmóvil: existía ptosis del párpado superior; éste se encontraba engruesado, la piel amoratada; suspendiéndolo cuidadosamente se vé la conjuntiva inyectada, ligero equimosis periquerático y la- grimeo. La visión abolida y muy escasa percepción lumi- nosa. Al oftalmoscopio, previa ligera midriasis provocada por la atropina instilada, descubrimos el fondo del ojo á través de una muy imperceptible nebulosidad. La papila estaba descolorida y, sin embargo, no presentaba el color blanco de la atrofia; no había escavacion glaumatosa, los vasos de la retina eran delgados y en lo restante del fon- do del ojo, ligera palidez. Se la ordenó él yoduro de potasio al interior y untura en la frente y sien, y piel del párpado superior con tintu- ra de yodo. Dos dias después la tumefacción de los párpados parecía haber cedido algo; se advierten ligeros movimientos en el globo de ojo; los síntomas del interior no habían variado; ha pasado dos noches sin incomodi- dad en la región, lo cual no le ocurría antes, y añade no sentirse el ojo porque lo tiene, según sus palabras, como adormecido. Mayo 4: 1880.—Han transcurrido dos dias más y el DE ALGUNAS AMAUROSIS 189 estado de la enferma es casi el mismo, tanto en lo que se refiere á los síntomas objetivos como á los subjetivos, pues aunque dice que vé más cuando se la somete á la prueba} no cuenta los dedos. Siente picazón en la región, y adver- timos que la parte inferior de la conjuntiva bulbar tiende á hacer hernia á través de la hendidura palpebral. El tratamiento no sufrió variación. Esta en enferma que tenía la idea de curar rápida- mente de su mal, no ha vuelto á la clínica, ni hemos te- nido más noticias de ella. OBSERVACIÓN VI. D. R. F. M., natural de la Habana, de 34 años de edad, é inscrito en el número 16,163 de registro clínico, se pre- sentó á la consulta el dia 6 de Febrero de 1885. Se queja de no ver del ojo derecho; éste como el izquierdo no pre- sentan síntoma ostensible. Lee el número 1 de la escala de caracteres con el izquierdo, previa corrección de la presbicia con cristales convexos de 2 dioptricos. Ausencia de percepción luminosa en. el derecho. El oftalmoscopio pone de manifiesto la papila sin vasos propios y por con- siguiente de color blanco. Atribuye la pérdida de la vista del ojo derecho á la pequeña herida que recibió en la sien derecha á consecuencia de utia caida al suelo mientras dormía sobre un banco, de poca altura, en su estableci- miento. Mediante la aplicación de una tira de esparadra- po curó aquella á los pocos dias, pero asegura que al dia siguiente del accidente advirtió que le faltaba la vista del ojo derecho. La caida tuvo lugar el 3 de Diciembre de 1SS4 y nos consultó á los sesenta y cinco dias de haber ocurrido. Examinada la región periorbitaria derecha encontra- mos una cicatriz lineal casi vertical de dos centímetros de largo y un milímetro de ancho, situada en la extremi- dad externa de la arcada orbitaria superior y por encima 24 190 CONSIDERACIONES ACERCA de la comisura de los párpados. A no señalarla el enfer- mo, pasaría desapercibida. Sordo en alto grado, atribuye también la pérdida de* oido á otro traumatismo recibido hace diez años en la ca- beza; siendo vendedor de billetes, con objeto de robarle le dieron en ésta un fuerte golpe con un palo y asegura que aunque le dejaron'por un instante medio atontado pudo perseguir al agresor. Este enfermo volvió dos veces más á la consulta sin tener variación y después dejó de venir. Con objeto de esclarecer el punto, en lo que se refiere á la experimentación en los animales, hemos sometido á ella, de la manera que sigue, á veinte y siete perros. En los primeros introdujimos un cuchillo de Petit en los tegumentos por las extremidades externa ó interna del borde orbitario superior y dirigiendo el filo hacia el hueso practicamos cortes de izquierda á derecha y vice-versa como acostumbramos hacer en la neurotomía de los ramos frontales. Al dia si- guiente el borde de las dos incisiones de los tegu- mentos se habían unido. La previa sutura de uno de los ojos en cada perro nos permitía asegurarnos á los 30 dias de la perfecta visión del lado de la neurotomía. En los segundos incindimos los tegumentos tras- versal y paralelamente al borde orbitario superior y procurando situarla en la región más aproximada á la superciliar en el hombre; descubierto el hueso, incindimos con fuerza el periostio en dirección tras- versal para adquirir la certidumbre de que habíamos incindidó los frontales. Unidos los bordes con pun- DE. ALGUNAS AMAUROSIS 191 tos de sutura, pronto observamos las cicatrices, pero nunca la falta de vista en el ojo, correspondiente. En los terceros se ha descubierto el hueso; cla- vamos en la región ya conocida y trasversalmente, una navaja de afeitar que penetró algunas líneas por simple presión. La visión tampoco se alteró. La cuarta tanda fué sometida á traumatismos del mismo género, si bien penetrando en el espesor del hueso. La quinta sección sufrió contusiones en la misma región; uno de los perros murió en el acto, otros perdieron el sentido por el momento, pero pronto quedaron como si nada se les hubiera hecho. La oclusión de los párpados de un ojo según hemos practicado en todos estos perros sometidos á expe- riencias, nos permitió comprobar que la vista no sufrió cambio alguno después de treinta dias. En la sexta serie trepanamos la misma región, y con una jeringuilla de 9 centímetros de largo por 2 de ancho introdujimos violentamente agua en el in- terior del cráneo. Un perro, el primero en que se introdujo todo el contenido de la jeringuilla, cayó por tierra en medio de una fuerte convulsión á la que inmediatamente siguió una rigidez absoluta del cuello, tronco, rabo y extremidades, de tal modo, que parecía de una sola pieza formado; este es- tado se hizo alternativo con convulsiones rítmicas de la extremidades toráxiCas y abdominales: así permaneció seis dias hasta que murió extenuado. No insistimos en los detalles correspondientes por que no dan luz al objeto que nos proponemos. Los que le siguieron, y en los cuales no inyecta- mos toda la jeringuilla, ofrecieron inmediatamente 192 CONSIDERACIONES ACERCA la convulsión inicial del primero, pero menos inten- sa y más fugaz. En los 30 dias subsecuentes no ofrecieron cambio alguno. El séptimo grupo, y en la misma región, se le practicó el desprendimiento de una lámina ósea, hasta descubrir la dura madre que no se interesó, siguiendo, como es consiguiente, á la operación alguna hemorragia, sin que en ninguno se presen- taran otros trastornos apreciables. La oclusión parpebral de que hemos hecho men- ción más arriba, tenía por objeto apreciar inmedia- tamente que se presentara la amaurosis que buscá- bamos y podía sobrevenir como consecuencia. En ninguno, á pesar de haberse incindido como era indispensable el periostio después que la piel, se presentó adherencia entre las cicatrices de aquel y ésta, así como tampoco supuración, sufriendo todos la ligadura metálica en las incisiones de la piel. Las experiencias en los perros provocando di- versos traumatismos en la región periorbitaria no han dado lugar á la amaurosis. Conclusiones.—Ia La amaurosis consecutiva á heridas de la ceja ó de la región periorbitaria es pre- cedida de síntomas cerebrales las más de las veces; así lo demuestra la pérdida del conocimiento que ocurre después del accidente. 2r Aunque la literatura moderna no posee mu- chos casos en que el examen oftalmoscópico haya sido practicado desde el principio hasta el fin y éste seguido de autopsia, puede asegurarse que la amau- rosis es debida á una atrofia de la papila, al parecer DE ALGUNAS AMAUROSIS 193 dependiente de lesión del nervio al pasar por el agujero óptico. 3a Las observaciones en que se atribuye la amaurosis á la acción simpática del quinto par ó á su excitación por cualquiera causa que sea, son an- teriores al empleo del oftalmoscopio y se prestan á errores capitales en la interpretación de la pérdida de la visión. 4? La amaurosis provocada por la simple exci- tación del supra-orbitario ya sea por punción de éste, ya por la distensión que produzca la cicatriz de una herida ó ya por cualquiera otra causa, pu- diera ser negada en la actualidad, si atendemos á que no existe ninguna observación clínica completa que la atestiguó; sin embargo, desde el momento en que se han-observado amaurosis simpáticas por ex- citación del nervio maxilar rama del quinto par, no hay derecho á negar la posibilidad de igual resul- tado con respecto al ramo supra-orbitario, una de las tres ramas principales del trigémino. 5? Si concedemos, como debe concederse, com- pleta identidad entre la amaurosis debida á la in- fluencia del nervio maxilar superior y la que se atri- buye á una lesión del supra-orbitario, justo es que el pronóstico con respecto á ésta sea tan favorable como lo es el de aquella. La amaurosis producida por herida de la ceja y que dá lugar á una atrofia de la papila, no tiene cura; 194 CONSIDERACIONES ACERCA III El nervosismo no es hoy una novedad, se le encuentra descrito en los principales tratados de patología (1) después que Bouchut (2) con larga paciencia y minuciosas investigaciones lo constituyó, por decirlo así, merced á los datos tomados aquí y allá en los autores franceses é ingleses. Gibert que sostuvo (3) la opinión de Bouchut en la Academia de Medicina de París, ha demostrado que el nervo- sismo tenía algo de especial, distinto del histerismo y de la hipocondría, con los cuales se han confun- dido; que es una neurosis, es decir una enfermedad sin lesión material en los sólidos y líquidos del or- ganismo. Mr. Gelineau (4) en un trabajo reciente, afirma que algunos autores han atribuido estos trastornos nerviosos á una alteración de la sangre (la nosohemia anémica ó clorótica), porque es verdad que la clorosis y la anemia son la fuente de trastor- nos semejantes á los del nervosismo, no es menos cierto que, en un gran número de personas atacadas de nervosismo á consecuencia de una emoción viva, de la diátesis sifilítica, gotosa ó herpética, no han existido ni la clorosis, ni la anemia, puesto que el hierro, piedra de toque de la aglobulia no las ha (1) Grisolle: Traite de pathologie interne: París, 1865.—Valleix-Guide du Medecin practicien, 5* édition, por Larrain: París, 1866. (2) Du nervosisme, 1860. (3) Bul. de la Academie de medecine, 1858-59, t. XXIV, pág. 167. (4) Des nervoses spasmodiques de leurs rapports et de leurs traitement, 1879. DE ALGUNAS AMAUROSIS 195 curado. Asegura que un gran número de nervósicos no presenta alteración aparente de la sangre y que si más tarde la digestión se hace difícil y una asi- milación insuficiente desarrolla la anemia y sus tristes consecuencias, deben esclarecerse los hechos, pues el nervosismo no se acompaña en su principio de alteración en la sangre. El nervosismo puede ser agudo (estado neuro- pático frecuente sobre todo en la mujer) ó crónico; en uno como en otro caso dá lugar á trastornos cuya enumeración sería larga en los aparatos, en los órganos y en los sentidos y á la perversión y desór- denes de la inteligencia. ¿Cómo explicar las mani- festaciones del nervosismo? ¿Cuál es su sitio, cuál la causa íntima de estos trastornos? Bouchut los atribuye á cambios en la circulación local del cere- bro, de la médula, de las meninges, de los nervios sensoriales, de los órganos de los sentidos y de la circulación capilar. Los pequeños vasos de la red capilar, dice, reci- ben en todo el cuerpo filetes extremadamente delga- dos del gran simpático y es lo que constituye el sistema vaso-motor, es lo esclusa de la circulación capilar: demasiado abierta, la sangre corre rápida- mente y constituye la hiperemia; muy cerrada en- gendra la hisauemia; de aquí los trastornos en la circulación capilar local que interrumpen momen- táneamente las funciones de los órganos sin alterar- los puesto que, más tarde la sangre vuelve á seguir su curso y los órganos ejercen de nuevo sus funciones con regularidad. Nosotros no nos detendremos en la defensa del nervosismo ni haremos de él una extensa igg CONSIDERACIONES ACERCA descripción; ambas están realizadas por Bouchut con mano maestra, y nuestro propósito se limita por ahora á buscarle un puesto que hasta hoy no sabe- mos se le haya concedido en la patología oftalmo- lógica. Según hemos observado, muchas amaurosis sin lesión intra-ocular y de. origen desconocido, son dependientes del nervosismo; las más de las veces los pacientes no dan importancia á síntomas que sin ser los del histerimo bastan á formar el cuadro ó cortejo de los que constituyen una neurosis general caracterizada por la asociación más ó menos nume- rosa de trastornos funcionales variables, continuos ó intermitentes de la sensibilidad, de la inteligencia y de las principales funciones viscerales. El caso de que á continuación damos cuenta es uno de tantos que hubiese pasado como de causa desconocida si estudiado atentamente y por vía de exclusión no se le considerase como efecto de una diátesis nerviosa que hemos denominado nervosismo. OBSERVACIÓN. L. P. de N., natural de Bainoa, provincia de la Haba- na, se presentó á nuestra consulta el dia $3 de Abril de 1880, y ocupó el número 8,900 del registro clínico. De 29 años de edad, buena constitución y de aspecto saludable, asegura no solo no haber padecido nunca ninguna enfer- medad, sino también haber disfrutado constantemente de una salud envidiable. El mal de los ojos que le trae á consultarnos data de quince dias y consistió en disminu- ción de la vista que empezó por una neblina poco espesa DE ALGUNAS AMAUROSIS 197 y un ligero dolorcito en la frente y sienes: á los ocho dias se encontraba ya casi buena y habiéndose lavado con agua de rosas durante tres dias los ojos, le empezaron á arder y la vista á acortársele hasta el punto de no ver casi nada, y de ayer acá sólo la claridad. No ha estado some- tida á otro tratamiento que el de unas sanguijuelas a las sienes que le ordenó el Dr. F., médico de la localidad. Desde el primer momento pudimos comprender por el andar y la vaguedad de su mirada que se trataba de una amaurótica y en efecto, no sólo no podía contar los dedos, sino que no percibía la claridad de una luz que tenía delante. La amplitud de las papilas permitió cómodamente el examen del interior del ojo, que nos puso de manifiesto un fondo normal, la pupila ancha y fisiológicamente vas cularizada, los vasos de la retina pudieron inclinarnos á pensar en una neuritis incipiente por más que no estaba este diagnóstisco de acuerdo con la pérdida total de la visión. En vista de tan inopinado estado resolvimos practicar un examen minucioso de los órganos y aparatos y así lo llevamos á efecto con nuestro apreciable colega el Dr. B. Saenz Yañez de la manera que sigue: puesta en decúbito dorsal y reconocida la columna vertebral, no se observó ninguna variación en las vértebras y á la presión no se descubrió sensación dolorosa; pasando después y alterna- tivamente en la misma región esponjas empapadas en agua fria y caliente, no ha experimentado sensación dis- tinta en ninguna parte; al terminar la exploración se quejó de desvanecimientos de cabeza. Haciendo descansar el cuerpo sobre una sola de las piernas alternativamente no ofreció nada especial, así como tampoco caminando de frente para atrás y á los lados. La sensibilidad y percep- ción de dolores, perfectas. No había atrofia muscular ni rigidez alguna. La auscultación nada revela de anormal en los aparatos respiratorios y circulatorios. Tratando 25 198 CONSIDERACIONES ACERCA nuevamente de averiguar sus antecedentes, sólo recuerda que desdesu primer embarazo (ha tenido seis) y estando en los primeros meses sintió un dolor fugaz en la pierna derecha que le impedía continuar caminando^ ó levantar- se si estaba sentada; á medida que iba entrando en meses los dolores se aumentaban y se repetían con más frecuen- cia; algunas veces sentía frió á lo largo del espinazo y muchas veces impresión de dolor en las caderas. En cada riuevo embarazo ha podido observar con más claridad, estas manifestaciones. El primer parto fué distóxico instru- mental. Después de el último ha sentido tendencia al sueño de tal modo que aún en el momento de sentarse por cualquier motivo sentía somnolencia. Ausencia de albúmina y de azúcar en las orinas. Con tan escasos datos para formular un diagnóstico causal, nos limitamos á ordenarle los calomelanos por el método de Law, y una untura en la frente y sien de ioduro de potasio y ungüento napolitano; esta hizo el efecto de un extenso vejigatorio, por cuanto dió lugar á ámpulas en la frente y ambas sienes. Abril 25 de 1880. Nos dice que después de haberse untado la pomada, notó que veía más claro y que podía caminar sola; con el ojo derecho distinguía los dedos, pero que esto no le duró más que hasta el dia siguiente á las siete de la mañana en que se le empezó á oscurecer y se le fué oscureciendo más y más hasta quedar de nuevo á oscuras. Después sintió dolores en el estómago y vientre. Continuaba con los calomelanos: se suspende la pomada por el estado en que se encuentran la frente y sienes. En el interior del ojo no hay variación. Abril 27 de 1880. Se le han reventado las ámpulas, los párpados inferiores están infartados. Igual estado en lo que se refiere á la visión. Continúa con los calomelanos, mas jarabe de Dupasquier y vino de quina en las comidas. Abril 30 de 1880. Hoy le parece distinguir la claridad, y en efecto, pero muy ligeramente; no hay cambio alguno DE ALGUNAS AMAUROSIS 199 an los síntomas objetivos. Le duelen las encias y hay in- fartos de los ganglios submaxilares. Se le suspenden los calomelanos y se le ordenan colutorios de clorato de po- tasa. Mayo 8 de 1880." La enferma se presenta en la consul- ta más animada, hasta risueña, también los que la acom- pañan se muestran más satisfechos y una y otros me dicen á la par que la primera se halla mejor. Creímos desde luego que se trataba de una de esas esperanzas ilusorias de algunos amauróticos que aseguran haber visto tal ó cual cosa y los desgraciados nada han visto con sus ojos, sino con la imaginación: sin embargo, nos llamó la atención ver cómo la enferma se dirigía por sí sola á la puerta del gabinete; no se trataba aquí de esa marcha erguida y confiada de la mayor parte de los ciegos sin percepción luminosa, pues aparte de que unos dias antes era una ciega temerosa de lastimarse, en su manera de andar actual se advertía una actitud normal. Ya en la cámara oscura nos acusó la presencia y au- sencia de la luz artificial, contó los dedos de la mano, indicó el número de personas que tenía delante, los mue- bles de la habitación y hasta el color del suelo; no nos quedaba duda de que la enferma no era ya amaurótica y que la curación estaba próxima. En el interior del ojo no hay variación. La enferma por lo demás se encuentra bien, solo se queja de ligeros mareos por la mañana al dejar el lecho, pero el marido lo atribuye, á debilidad, pues se alimenta poco. Las ámpulas de la frente y sien han desaparecido así como el tialismo y los infartos gangüonares submaxi- lares. Continúa con los ferruginosos y el vino de quina en las comidas y se le dispone el ioduro de potasio por las mañanas y el bromuro de idem por las noches al acostarse. Mayo 12 de 188Q. Sigue animada, los mareos pasajeros le siguen molestando .ai dejar el lecho y ella por su parte Jo atribuye á debilidad, pwque se alimenta poce. Ya dis- 200 CONSIDERACIONES ACERCA tingue las fisonomías de las personas. El fondo del ojo en el mismo estado. Se le recomienda seguir con el mismo plan. Mayo 26 de 1880. La mejoría es cada vez mayor: hoy ha leido palabras del número 6 de la escala de caracteres de Galezoswki. Sin variarle el plan prescrito se le ordenan aplicacio- nes eléctricas durante 9 dias. Mayo 22 de 1880. Hasta la fecha la enferma ha ido cada dia progresando más y más hasta leer el número 2 déla escala. Ya próximos á darle el alta y deseosos de explicarnos la naturaleza del mal que parecía habíamos combatido, emprendimos un nuevo examen en nnion de los Doctores Saenz y Casuso. Preguntados nuevamente á el esposo y los parientes que le acompañaban, nos refieren que hace ocho años, siendo soltera, se acostó una noche sin novedad y soñó que la levantaban y que caminaba y en efecto ella abandonó el lecho sin darse cuenta y fué á caer junto á la cama de su abuela: ésta despertó por los ronquidos de aquella y recojiéndola del suelo sin conocimiento, la colocaron sobre una cama, recobrándolo poco después por completo y dán- dose cuenta de todo cuanto pasaba en torno suyo. Casada ya y durante el primer embarazo, sentía unos vapores ascendentes que le subían de las piernas al tronco y que al llegar á éste le impedian la respiración, dejándole en la cabeza cierto mareo ó desvanecimiento, que luego desapareció sin otra consecuencia que alguna aflicción) Completó este primer embarazo y al segundo que terminó por aborto apenas pudo apreciar nada. En el siguiente ó sea el tercero, pudo comprobar distintas veces aquellas manifestaciones y adquirió' el convencimiento de que no podía soportar sorpresas, en ningún sentido, sin que se le presentase un estado angustioso y cierta especie de sobre- salto inexplicable. DE ALGUNAS AMAUROSIS 201 Por esta época la reconoció el Dr. Bustamante y cali- ficó estos fenómenos según ella, de vapores histéricos, aconsejándole que durante el tiempo que le quedaba de embarazo, no hiciera uso de medicina alguna. Después de este embarazo que fué el cuarto, tomó los baños de mar, que le probaron bien, disminuyendo la predisposición, haciéndola más ágil y notándose más dispuesta que antes para todo. La compresión de los ovarios no despertó dolor ni sensación alguna en la región ni fuera de ella. La apli- cación de un collar compuesto de diferentes metales tam- poco dió lugar á ningún fenómeno. No acusó síntomas de epilepsia ni antecedentes de familia en ese sentido. Concluido el examen solo pudimos deducir que en la enferma existía cierta predisposición ó diátesis nerviosa que nos obligó á dirigirnos esta pregunta: ¿Los síntomas vagos que hemos apreciado y que pare- cen localizarse en el sistema nervioso pudieran constituir lo que Buchut ha denominado diátesis nerviosa ó nervo- sismo? La respuesta nos abstuvimos de dárnosla, recogimos el hecho y le buscamos una explicación; si cabe en el nervosismo le habremos conquistado un puesto en oftal- mología. Nuestra enferma siguió viniendo á la consulta hasta el 25 de Mayo de 1880 en que leía ya si bien no correcta- mente el número 1 de la escala. Su campo visual era normal, estado satisfactorio y su ánimo mejor que nunca- El oftalmoscopio no nos reveló variación en los órganos internos del ojo y con un plan tónico-reconstituyente dejó la Habana y partió á su hogar para abrazar á sus hijos y satisfacer los deseos que hacía algunos dias ya mostraba. La vuelta á su casa coincidió con la pérdida de la que hacíalas veces de madre, de su abuela; nuestra enferma se entregó al dolor con vehemencia y las manifestaciones nerviosas de que tenía hecho mención más arriba, se le repitieron, dice, con más fuerza que nunca y más prolonga- 202 CONSIDERACIONES ACERCA das, pues le duraron un cuarto de hora. Las convulsiones, según se deduce de sus palabras, eran clónicas, oía, pero no podía hablar y las manos, añade, se le ponían como en- garrotadas. Pasadas las convulsiones, daba gritos agudos, como buscando aire que respirar. La visión apenas sufrió perturbación, pues solo observó un círculo amarillo alre- dedor de la luz artificial por espacio de algunos dias. Este fenómeno suele repetírsele aunque con menos intensidad, cuando el cuidado de los niños le hace levantar por las noches y le desvela El oftalmoscopio nada encontró de anormal. Leyó con 'facilidad el número 1 de la escala: le ordenaron los baños de mar, tónicos y el bromuro de po- tasio. Noviembre 1? de 1886. Después de más de seis años hemos visto al esposo y nos informa de que la señora no ha tenido más novedad. TERAPÉUTICA MEDIC0-QUIRÜRG1CA. Sumario.—1? El jequirity, variedades, acción fisiológica, indicaciones, su empleo en la oftalmía granulosa, contraindicaciones.—2? Tratamiento de la oftalmía blenorrágica, tratamiento quirúrgico, procedimientos de los Doctores Barraquer y Sánchez Ocaña, cauterización asociada, trata- miento por la inoculación del pus blenorrágicó, observación, comenta- rio.—3? Caries de los huesos de la órbita, tratamiento por la laminaria digitata y el licor de Villate.—4? Neuralgia oftálmica, tratamiento por la neurotomía, indicaciones de ésta en las afecciones dolorosas dé los ojos, observación, proceder empleado. I Una nueva planta acaba de conquistar un puesto en la oftalmiatría, después de haberle concedido el vulgo, como casi siempre ocurre, propiedades medi- cinales: nos referimos al abrus precatorius; legumi- nosa conocida en el Brasil con el nombre de jequirity, y entre nosotros con el de peonía. Desde el mes de Julio de 1882, (1) en que apare- (1) Annales d' Oculistique, t. 88, pág. 24. Quelques indications sur 1' emploi du jequirity par L. de Wecker, tomo 89, pág. 100. 204 TERAPÉUTICA Ció el primer trabajo recomendando este vegetal, llevado del Brasil á Francia, numerosos artículos se han publicado en los periódicos científicos de todos los países, unos ensalzando sus propiedades, otros negándole toda virtud curativa y hasta señalándole graves inconvenientes. Autores de reconocida competencia militan en campos opuestos, pues mientras Wecker, Masini, Armaignac, Peña, Howe, Coppez, Broon, Abadie, Ponti, Smith, Gillet de Graudmont, Tagenam, Mazza, Vacher, Businelli, Plavel, B. Tiblany, Moura- del Jequirity dans les granulations par le Dr. Paggi, de Florence «Bnlletin di Oculistique», ann V., núm. 8 de Abril 1883. Le jequirity et les granulations parpebrales. Eugene Smith. «Journal of the American Medical Asociation». Septembre, 1883. Etude esperimentale et clinique sur le jequirity par le Dr. Guaita. «An- nali di Oftalmología», Año XII, págs. 3 y 4. Le jequirity: son emploi dans le traitement des keratitis ■ phlyctenulaires, des conjonctivites phictenulaires, des Uiceres de la cornee et des granulations parpebrales par Eugene Smith. «The Medical Age». Octobre 1883. Le jequirity et son mode d' action par le Dr. Etienne Czapoti. Societé Royale de Medicina hongrois, seance du 23 Febrier 1884, raport public dans le Szmeiret (Ophtalmologie) Journal hongrois de Buda-Pesth. De 1' emploi du jequirity en Ophtalmologie par Gillet de Grandmont, Comm. á la Soc. de Med. practique du Marz. 1883. Du jequirity ou abrus precatorius par le ür. Tagenam. «The Terapeutic Gazzete». 15 Javier 1884. Bandry de Lille. Traitement de la conjontivite et de la keratite grannuuleuses par la medication jequiritique et par 1' inoculation du pus blennorragique. Recueill d' opbtalmologie 1884, pág. 245. Le jequirity par le Dr. Mazza Annali di Oftalmología, ann XI, pág. 6. Guerizon du pannus, corneen par 1' infusión de jequirity par le prof. T, Businelli Comm. et presentation de malade faite á la Academie de Medecine de Rome. Du traitement du trachome par le jequirity et la cantharidine par le Dr. Aime Bernard éleye, med mil Broch en 8? pp. 80 Tolouse, 1883. A. Dujardin. Du traitement de 1' ophtalmie granúlense par le jequirity. Comm fait á la Soc. de Sciences Medicales de Lille du 16 Mar. 1883. Tourn des Se. Med. de Lille 5 Juin, 1883, pp. 410. MEDICO-OUIRURGICA 206 Brasil, Horz, Moine, Goldzicher, Dujardin, Terson Bernard, Guaita, Nicati, Brailey, Czapoti y otros recomiendan su empleo, Deneffe, Voisins, Galezowski, Deprés, Lainati, Padal, Nicolini, Sedan, Bordet, Gal- fet, Parissoti, Wicherkiewicz, Ponti, Fano, Gioletti, Liebre» ht, de Bélgica, Manfred, Osio, Jacobson, For- tunati y Dor, lo condenan más ó menos categórica- mente; no faltando quienes hayan retrocedido al empezar sus ensayos, temerosos ó descorazonados, para volver más tarde á repetirlos hasta conocer sus indicaciones ó contraindicaciones. Terrier. Panas, Badal Traitement de le conjontivite granúlense par le jequirity. Societé de Medicine de Bordeaux. 8 Juillet 1883. Lm jequirity-Sperienze et osservazioni dei docttore Cario Lainati (Milán ) A. Nicolini Teodoro (Broch) pp. 15 Milán. 1SS3. Bolletino d' oculística. Maguió, 1SS3. Le jequirity en Algerie por Sedan. Rec-ueill d' Ophtalmologie. 319-1883. Le jequirity son emploi dans le traitement de la conjouctivite granúlense por Bordet (The.se de doctorac, Lyon, 1833) Broch en 4? pp. Í10. DonefFe. L' Ophalmie granuleusse et jequirity porM. Deneffe. Academie de Medreine de Be'gique sean ce du 31 Marz. 1883. Keciieill d' Ophtalmologie núm. 5.—Galezowski et Perizoti. Du jequirity et sm insucc» dans le traitement des granulations. El jequirity en el tratamiento de las granulaciones por el Dr. Osio de Madrid. «Siglo Médico» núm. 1,">22 1523.—Recueill d' Ophtalmologie, pág 2!-)3, lSs.",. Jequirity. Lettera-contributio del Dr. Ponti, di Parma al Dr. Movne Guiseppe. ("Parma 15 Febrero 1883). Le jequirity et son principe phlogogene por M. Brylants, en collabora. tion avec M. Wennemam sous deux profresseurs á la Fniversité de Louvain. (Bull. de 1' Acad. de Ned. Belgiquo. Febrar 1884). M. Sattler (Erlangen). Appreciation des maladies de la conjouctive , Ktat: actuel de la question. Nature et valeur therapeutique du traitement' par le jequirity. Congress de Copenhague, 8 sesión, 1884. Sattler. l'ber die Natur del Jequiritv-Ophtalmie in Forstschritte der Medecin 1884, núm. 3. Salomonsen A. T. Chitsmas Dirkinck Holmfeld. Taavail du laboratoire de bacterologic médicale á Copenhague. Fortschritte der Medecine núm. 3. 1884. 2fi 306 TERAPÉUTICA Dujardin, &., y para que nada falte, hay quien hace extensiva su aplicación más allá de las granulaciones con felices resultados, Smith, y quien dá la prefe- cia al principio activo del jequirity, disuelto en gli- cerina. En lo que se refiere á la manera de obrar no estuvieron en menos desacuerdo las autoridades científicas, porque en tanto que el sabio micrograío Sattler y Cornil, Berlios, Tagenam, Chauzeix y Wec- ker, demuestran que es debida su acción á un microbio, Mansini. Brurylants, Hippel, Manfredi, Hippel—Ophtalmiejequiritique. Societé d'Ophtalmologie de Heidel- berg. Session d' 18¿3, premier seance 10 Septembre. Coutrihution á 1' etude de 1' ophtilmie jequirityque par E. Klein (Cen- tralblatt f. med Wissensch 28 Fev. 1884.) Tratamiento de los granulosos con el jequirity por el Dr. A. de la Peñr. Análisis por el Dr. J. Santos Fernandez, de la Habana. la oftalmología práctica, año III, núm. 24, pág. 49. Le jequirity son emploi en ophtalmologie. These par M. Chauzeix. Broch in 8o, pp. 124. París*. Allier, 1884. L' ophtalmie purulente factice produit aux muyen du jequirity ouliane á reglise par M. de Wecker. Juillet Aout. annales d' Oculistique, 1882. Jequirity par Mr, Warlomont. Annales d' Oculistique, t. 89, pág. 98. Clinical Observations on the use of jequirity in trachoma. By Knapp- Archives of Ophtalmologie. vol. XIII, núm. 1, pág. 145. J. M. Prouff Glaucome inflamatoire chronique traite par le jequirity. «Revue Clin, d' oculist.» pág. 62, 1884. Le jequirity dans le traitement des granulations conjonctivales par Lu- cicn Howe «The Búllalo Medie and Surg Journal». Jequirity et jequiritine dans le traitement du trachome par M. Deneffe. «Bulletin de 1' Academi de Medecine» de Belgique Seance du mois de Mar. 1884. Tratement curatif du trachome et de differentes affections cornéemes pal- les lotions jequiritiques par le Dr. Nys. de Nice. «Revue Clinique d' Ocu- listique», t. 5, pág. 135. M. Ficano, de Palermo—Du jequirity dans le traitement du trachome. «Recueill d' Ophtalmologie», 1884, pág. 696. De 1' emploi clinique du jequirity, par L. de Wecker. «Annales d' Ocu- listique». t. 89, pág. 117^ MEDICO-ÓOIHURQICA 20 T Xeiser, Salomonsen, Hilger, Bordet, Hardy. Gayet, Klein y Wennemann, aseguran que se debe á una sustancia química, ó sea, á un fermento soluble com- parable á la pepsina: á éste se le ha dado el nombre de jequiritina: introducido este veneno zimótico en el torrente circulatorio provoca en el conejo y en la rana, desórdenes graves más ó menos rápidos, según las dosis inyectadas; desórdenes del mismo género que los producidos por A. Smith con el fermento de la fibrina y por V. Bergman con la pepsina y otros zimóticos (zymases). Se han producido igual- mente las conjuntivitis croupales características, ins- tilando gotas cié una solución ele centigramo de je- quiritina por veinte centímetros cúbicos de agua destilada. Esta segunda diferencia ele opiniones surgió al empezar las investigaciones, mas, como de la discusión brota la luz, en último termino (1) las notabilidades que figuraban en opuesto bando, Sat- tler é Hipper, se han puesto de acuerdo y al reco- nocer el primero que la razón no estaba de su parte, nos dá un ejemplo digno de imitar, y el cual pone de manifiesto que por más autoridad científica que se tenga, puede incurrirse en error. En virtud de que el jequirity ó la jequiritina pueden considerarse como agentes capaces de pro= vocar una inflamación curativa, hay quienes se han preguntado—Panas, Badal—si no podría conside- rársele como el tipo de un grupo de medicamentos que obrasen de la misma manera, pero en grados f diversos: á este propósito se ha ensayado la (erythro- (I) Societé francaise d' ophtalmologie seance du 12 aut, 1884. 208 TERAPÉUTICA pheline) eritrofelina (Panas) y la cantaridina (Badal) eon análogos resultados. Las indicaciones del jequirity varían según los autores, pues unos lo recomiendan en los últimos períodos de la enfermedad, Nicati, en el tracoma, Hipper, Coppez en las úlceras atónicas de la córnea. queratitis parenquimatosa asténica y en el pannus, Menacho, Panas, Wecker, en los abcesos de la córnea y pannus escrofuloso, Chauzeix; otros lo juzgan inútil ó perjudicial en el primer período de la oftal- mía granulosa, Coppez, Nicati; en la oftalmía gra* uulosa de los niños, Boucheron, Terson, Parinaut: en la oftalmía purulenta crónica, en la conjuntivitis folicular, Chauzeix, en las conjuntivitis granulosas que no afectan la córnea, Parizzotti y sobre todo en los estados agudos de la oftalmía granulosa, AVecker- Algunos afirman que cura las granulaciones- pero que no supera á los medios ya conocidos, co- mo son: el sulfato de cobre y el nitrato ele plata, bajo una higiene local y general bien dirigida, Panas, Landolt, Gayet; el olvido de este último precepto dicen puede explicar la falta de éxito en algunos tratamientos. (Abadie). La inoculación del pus blenorrágico para com- batir el pannus granuloso, que con tanto fervor se lia recomendado por serios autores, Warlomont, Biere, Abadie, &., queda pospuesta al empleo del je- quirity, en virtud de que la oftalmía que éste pro- voca, no se propaga (Coppez) de un ojo á otro, como ocurre con aquella. Mr. Vallez, sin embargo, no le concede este mérito. La hipotomía que se ha observado (Menacho) en MEDICO-AUIRURGICA 209 los ojos tratados por la infusión del abrus precatorius, encierra para el porvenir útiles indicaciones respecto al glaucoma y no ha faltado ya quien en el terreno de la práctica las haya utilizado. Para Wecker la disminución de la presión inter- na puede atribuirse á una infiltración activa á través de la esclerótica que se hace más blanda. Al capítulo de los cargos hechos por los mismos que recomiendan la sustancia, y por los que la combaten, cumple apuntar que produce la opacidad y ulceraciones de la córnea: Deneffe, Howe, si bien insistiendo en la aplicación, desaparecen, (Coppez); también ha dado lugar al hipopion, ectropion del párpado inferior, eritema de la cara y de los párpa- dos, una vez al glaucoma, otra á la erisipela de la cara y cuero cabelludo, seguida de alopecia completa y en un caso á un absceso de la región parotidiana que dejó cicatrices profundas. Ha transformado una queratitis vascular en pannus crasus que ha exigido la inoculación blenorrágica y en otro enfermo ha contribuido á la perforación de la cornea, Deneffe, y ha provocado un absceso central en esta membra- na, Just. Para algunos es indispensable provocar la oftal- mía purulenta, mientras que entre otros, Tagennan cree, que sin llegar á ella puede obtenerse ia reab- sorción del proceso tracomatoso. Wecker recomienda tres y más aplicaciones del medicamento al dia, en tanto que Ficano, de Palermo, asegura ser suficiente una curación cada 2A horas, y que de repetirlas sin la debida precaución se expone la córnea á grave riesgo. La mayoría conviene en que el grado de concen- 210 TERAPÉUTICA tracion del líquido de la maceracion influye en el alcance de la reacción y las dosis indicadas han sido de 3 á o%, Wecker, Nys, y de 5 á 10%*, Coppez; no obstante, Kippel señala el hecho, para él mismo sorprendente, de que una solución de 10% obró más débilmente que la del 2%. «Puede prevenirse la participación de la córnea en el movimiento inflamatorio, dice Smith, suspen- diendo su aplicación durante cierto tiempo y hacien- do uso de una solución de sublimado ó de borato de sosa al 2% (Ficano); nosotros hemos hecho uso del hielo, como cuando se pretende atajar los efectos de la inoculación blenorrágica en el tratamiento de las granulaciones. La propagación de la oftalmía jequirítica de un ojo á otro, la señalan, entre varios, Valles y Nys; la niegan Armaignac é Hippel; en tanto que Smith, que ha reconocido en la oftalmía jequirítica la in- mensa ventaja sobre la blenorrágica de localizarse en el ojo en que se determina, admite que puede desarrollarse en el otro ojo por inoculación del pus; y aconseja no emprender la cura de los dos al mismo tiempo. Se ha usado indistintamente la infusión ó la maceracion; el propagador del tratamiento, Wecker. y los que aceptaron la existencia de un microbio, usaron la última, que es la admitida hoy por todos los experimentadores. La mayoría conviene en que la solución del jequirity, se altera rápidamente; pero lo que parece más cierto es que su actividad está en razón inversa del tiempo que tiene de preparada. (Ficano). MEDICO -Q.ÜÍRURG-1CA 211 En presencia de pareceres tan diversos, Mr. Chi- bret de Clermont Ferrand ha creído, refiriéndose á los resultados contradictorios obtenidos en Lyon y Bruselas, que estos pudiesen tener una explicación en las diferentes condiciones geográficas; para ro- bustecer su aserto, recuerda que en Francia no ha habido nunca necesidad como en Bélgica de licenciar la Armada, con el fin de hacer desaparecer las epi- demias de oftalmía granulosa. Grand, de Saint-Etienne, robustece la idea ha- ciendo observar que en la Auvergne apenas hay granulosos, y que los pocos que se encuentran son en su mayoría extranjeros y curan fácilmente. La misma afirmación han hecho más tarde profesores de Suiza, Brasil, Munich y Genova, reconociéndose coma una verdad inconcusa que el tracoma deja de ser contagioso más allá de los 230 metros de altitud en relación con la temperatura. De todo lo expuesto, se deduce que este nuevo tratamiento de las granulaciones ha sido estudiado con el mayor interés, así en la clínica como en el laboratorio: en la prensa y en los congresos cientí- ficos, se ha puesto de relieve la importancia de en- contrar un remedio eficaz con que combatir tan terrible maf. Las afirmaciones han sido netas y las negaciones rotundas, acerca de si es ó no útil la medicación; más con lo escrito y hablado puede formarse el proceso del tratamiento en cuestión y este proceso arroja las siguientes conclusiones: 1? El jequirity ha venido á ocupar un puesto importante en el tratamiento de las granulaciones. 2a Como la oftalmía granulosa tiene sus períodos 212 TERAPÉUTICA y reviste diversas formas, debe tenerse en cuenta que el jequirity tiene sus indicaciones y contraindi- caciones en aquellos y en éstas. 3' El jequirity, como la mayor parte de los agen- tes terapéuticos, expone á grave riesgos, si á su em- pleo no preside el conocimiento de sus propiedades. En comprobación de esto último, daremos cuen- ta de la siguiente OBSERVACIÓN. D. F. C. y -C, natural de Galicia, soltero, de 27 años de edad y con más de nueve de residencia en esta Is- la, se presentó á nuestro consulta el 21 de Agosto de 1884. De temperamento linfático con tendencia al es- crofulismo, nos refiere que hace más de un mes se le irritaron los ojos, y que esta irritación se le aumentó á bordo del barco en que volvía de un corto viaje á la Pe- nínsula. Después de hacerse diferentes remedios caseros, y entre éstos, algunos estravagantes, sin obtener alivio, resolvió consultarnos. Diagnosticado de conjuntivitis gra- nulosa sub-aguda de ambos ojos, se le dispuso como trata- miento la aplicación del acetato de plomo porfirizado, que observó durante unos dias, dejando después de con- currir á la consulta. En 11 de Enero de 1SS5 volvió, y pudimos observar que las granulaciones se encon- traban en el mismo estado, si bien había cedido algo el estado ligero de agudeza que antes afectaban. Esta vez le dispusimos una disolución de jequirity, para traer á la consulta preparada en la forma que aconseja Wecker, y es la siguiente: «Tómense diez gramos de la simiente decor- ticada y bien pulverizada; pónganse en maceracion du- rante 21 horas en 500 gramos de agua fria y fíltrese después». Con este líquido, y sirviéndonos de una espon- jita fina le humedecíamos la conjuntiva parpebral de los MÉDICO-QUIRÚRGICA 213 dos ojos, una vez cada dia: á las 21 horas de la primera cura, los párpados se pusieron ligeramente tumefactos, la conjuntiva tomó un tinte azuloso, sobrevino moderada fotofobia, una secreción al parecer purulenta, pero escasa) humedecía el borde libre de los párpados y las pestañas; transcurrió una semana sin que los efectos del medica- mento tuviesen mayores proporciones, cuando faltó de nuevo á la consulta y no volvimos á verle hasta mediados de Febrero (1885), que se presentó en lastimoso estado, refiriéndonos que había dejado de concurrir á consultamos por serle muy incómodo; pero que no había dejado de ponerse en su casa el medicamento todos los dias. Otra persona le conducía, porque traía los ojos cerrados, y cuando forzadamente se los abrimos, la luz le ofendía mucho. El aspecto de la enfermedad, era el de una oftal- mía blenorrágica: los párpados tumefactos y bañados en abundante pus sus bordes; por entre éstos hacía hernia la conjuntiva edematosa, muy especialmente la del párpado inferior que provocaba el ectropion de éste. Con dificultad, á causa de la fotofobia, pudimos observar que la córnea del ojo izquierdo estaba sana, pero no así la del derecho, que presentaba una infiltración purulenta seguida de re- blandecimiento y estafiloma limitado al centro. Como el enfermo estaba usando una maceracion de jequirity, pensamos desde luego en la oftalmía jequirítica, mas como del interrogatorio á que le sometimos, resultaba tener también una gota militar, cabía la duda entre la oftalmía jequirítica y la blenorrágica. Nos decidimos por el primer diagnóstico, en virtud de que la oftalmía blenorrágica es por lo general monocular en su principio, y además por un síntoma objetivo que señala Keisser (1) en la oftalmía jequirítica, y es el exa- (1) Keisser. Prof. de Ophtalmología del Colegio de Medicina y Cirugía- de Filadelfia. Pa. Cirujano del VCills Eye Hospital, Filadelfia Pa—«Terapeu tic (xnzzete». 214 TERAPÉUTICA gerado edema casi limitado á la parte inferior de las conjuntivas; y nuestro enfermo lo tenía de tal modo ca- racterístico, que el párpado inferior de cada lado presen- taba un ectropion total y la conjuntiva que lo cubría, infiltrada, formaba una bolsa que bañada de pus, daba un aspecto en extremo repugnante al ojo y á la fisonomía. El pronóstico era grave, tal vez tan grave como el de lina oftalmía blenorrágica, pues, como antes hemos dicho, se trataba de un individuo linfático, escrofuloso y anémico. no colocado en las mejores condiciones higiénicas. Procedimos desde luego á combatir la puorrea, some- tiéndole á las aplicaciones de hielo constante, y por diver- sos medios á evitar en cuanto fuese posible, continuase la ectasia de la córnea derecha ó se afectase la izquierda. Al cabo dé una semana, la secreción purulenta había cesado y como el enfermo se encontrase muy molestado por el ectropion de lo párpados inferiores, le libramos de él practicando la excisión de la bolsa formada por la con- juntiva distendida. Vueltos los párpados á su posición normal se combatió la inyección de su cara interna por medio de ligeras cauterizaciones. Cuando escribimos estas líneas, el ojo derecho está atrofiado; en el centro de la córnea hay un ligero albugo y las granulaciones si bien están dominadas no puede decirse que hayan desaparecido, si bien es verdad que el enfermo no ha seguido ningún plan con regularidad, y se haya sometido á pésimas condiciones higiénicas: Concluiremos consignando que es evidente que si este enfermo no se hubiese excedido en el uso del medicamento no hubiera sido víctima de su indiscreción, pues mientras se sujetó al tratamiento en nuestra consulta, no ocurrió accidente que lamentar, como ya hemos dicho: así como tampoco ha ocurrido en los diferentes enfermos que he- mos sometido al mismo tratamiento. MEDlCO-QUIRURGICA 215 II En estos últimos años el tratamiento de la oftalmía blenorrágica ha ocupado la atención de los prácticos más aventajados, y nosotros por nuestra parte, hemos procurado también hacer un esfuerzo para secundar sus miras, valiéndonos de los enfer- mos de esta clase de oftalmía que se han presentado en nuestra clínica especial. Hasta que Schmit d' Odessa y Critchett recomen- daron la palpebrotomia como tratamiento de tan terrible mal, no habíamos recurrido á otro trata- miento quirúrgico que no fuese las escarificaciones de la conjuntiva. Esta operación, ejecutada por tan autorizados cirujanos, era en extremo cruenta, y por más que la juzgamos perfectamente indicada, en una enfermedad de la cual se salva un tanto por ciento poco consolador, no nos atrevimos á practicarla. Con nuevos casos de oftalmía blenorrágica, y aleccionados por la ineficacia de los tratamientos que hasta entonces habíamos empleado, leímos que Fuchs (1) reconocía entre las causas que más com- prometen la vicia del ojo en esta enfermedad, la compresión mecánica de los vasos periféricos de la córnea provocada por el quémosis enorme, hincha- zón ó tumefacción de los párpados, explicándonos que para combatirlas se haya ideado la palpebroto- mia. Prefiere, no obstante, V arteriotomie, ó sección del canthus extremo que Graeffe ejecutaba de un ti* (l) Annales de oculistique, pág. 67, f. 51, 1882, 216 TERAPÉUTICA jeretazo, y concluye recomendando una sutura de Gaillard que mantenga el párpado inferior ectropio- uado. De este modo, dice, la compresión disminuye y se aleja la secreción; la hemorragia por la zigomática orbitaria sirve de antiflogístico, y no hay necesidad de practicar una operación consecutiva como exige la palpebrotomia. Aceptamos desde luego el procedimiento de Fuchs, pero nos pareció insuficiente, dado lo consi- derable del quémosis y ele la tumefacción de los párpados que observamos en nuestros enfermos. La practicamos, no obstante, en dos individuos y el ojo no se pudo salvar. En el primer enfermo de oftalmía que se presen- tó en la clínica, asociamos á la idea de Fuchs \íi pe- ritomia ó sindectomia, ó sea la sección de la conjun- tiva bulbar al rededor ele- la córnea, y aunque la destrucción de esta-se retardó algo más, no por eso dejó de presentarse y determinar la pérdida del ojo para la visión. Muchos dias después de ooerar este enfermo en unión de otros comprofesores, vimos que el Doctor Barraquer, de Barcelona, (1) recomendaba la perito- míe preventive des alterations de la comee dans V ofhtalmie Menorrcvgique y en una carta dirigida al Director de Los Anales de Oculística de Bélgica, cita dos hechos de felices resultados. Sin dejar ele con- C3der importancia el Dr. Barraquera la compresión que el quémosis y la hinchazón de los párpados ejercen sobre la córnea, cree que la inflamación su- (1) Anuales d/ oculistique, pág. 294, t. 57, MÉDICO-QUIRÚRGICA 21T purativa se propaga de los párpados y del fondo de saco conjuntival á la córnea por el intermedio del epitelium de la mucosa y por los vasos linfáticos, y esto ha sido lo que le ha llevado á practicar la pe- ritomia. Posteriormente en un número de La Crónica Oftalmológica que ha llegado á nuestras manos, se ocupa el Dr. J. Sánchez Ocaña de la sindectomia; su trabajo tiene sin embargo por principal objeto dilu- cidar á cuál de los dos distinguidos profesores corresponde la prioridad en su aplicación á la oftal- mía purulenta blenorrágica; sin concedérsela ni ne- gársela al uno ni al otro, aeljudícasela, no sabemos si con razón, á Lawson, es decir, á un tercero, lo cual vemos que ocurre con frecuencia en Meelicina al discutirse la prioridad. Nosotros también creíamos que éramos los pri- meros á quienes se les había ocurrido, y por lo visro lo que parece cierto es que todos cuantos se fijaron en la palpebrotomia reconocieron su utilidad, pero desde luego experimentaron repugnancia invencible hacía un método que sólo en los Hospitales podría y no siempre ser aplicado; del convencimiento de su utilidad y de la repugnancia.que inspirara la defor- mación que pudiera seguirle, surgió en cada profesor la idea de otro proceder quirúrgico y de aquí V ar- teriotomia, sindectomia y cauterización ígnea de la conjuntiva palpebraly bulbar á que llegamos en virtud de que menos afortunados que otros, la oftalmía ble- norrágica nos ha vencido muchas veces, cualquiera que haya sido el sistema por el cuál la hayamos, combatido, 218 TERAPÉUTICA Como se vé, no nos hemos limitado á hacer la incisión del ángulo externo de los párpados (artero- mia) ni la excisión de la conjuntiva bulbal perique- rática (sindectomia), sino que hemos cauterizado cuidadosamente con el termo-cauterio de Paquelin, no sólo la región ele la conjuntiva bulbar excindida, sino también la conjuntiva del fondo de saco puesta á descubierto, después de invertido el párpado por medio de un pinza ad hoc (1). Parece á primera vista que el tratamiento es peor que la enfermedad, y sin embargo, el ojo lo soporta sin que se advierta otro síntoma desfavora- ble que una mediana tumefacción de los párpados, obteniéndose en cambio la supresión del flujo pu- rulento que tan en peligro pone la vitalidad de la córnea. *- En los primeros casos el flujo se suspendía du- rante cuatro ó cinco dias; pero de nuevo volvía y daba por resultado la necrosis de la córnea. Debemos consignar que en los primeros casos se fiaba todo á la operación, pues cuando la secre- ción purulenta reaparecía, limitábase el tratamiento á las aplicaciones de hielo y al aseo con una diso- lución fenicada ó de permanganato de potasa: y en honor de la verdad no podemos asegurar que los desinfectantes se usaran con el esmero que reco- mendábamos. Las cauterizaciones con el nitrato de plata ó el sulfato de cobre no se repetían al aparecer de nuevo el pus, y hé aquí porque este producía los mismos (1) Pince á granulations de Galezowski, Traite des maladies des yeux, par x. Galezowskii—187% pág. 221. MÉDICO-QUIBüRGÍCA 2ÍS males que si no se hubiese practicado operación alguna. Alucinados con la observación de los citados casos, en los últimos enfermos que han concurrido á nuestra clínica, hemos tenido presente continuar las cauterizaciones después de practicar la triple operación ya indicada, y de este modo hemos obte- nido mejores resultados. Las escaras que deja tras sí en la conjuntiva la aplicación del termo-cauterio, retardan la reapari- ción del pus, y las nuevas cauterizaciones son de resultados más prontos que aplicadas desde el primer momento de la enfermedad. Terminaremos sosteniendo que el tratamiento quirúrgico de la oftalmía blenorrágica cualquiera que sea, es hasta hoy insuficiente por sí sólo para combatir tan terrible mal; que la palpebrotomia es cruenta; la arteriotomia de poca fuerza practicada aisladamente: la sindectomia de indiscutible utilidad; la aplicación del termo-cauterio, previa anestesia del enfermo, coadyuva á la curación y está exenta de accidentes; y por último las cauterizaciones tan re- petidas como sea posible, no deben descuidarse á pesar del tratamiento quirúrgico y del horror que inspira á los enfermos por el agudo dolor que pro- ducen. En La Crónica Oftlamológica de años atrás (1) se dió cuenta de un artículo del Dr. Briere, publicado en el Bulletin general de terapéutique y en el que se expone el resumen de cinco observaciones de pannus (1) Tomo IV pág. 5t¡. 220 TERAPÉUTICA de la córnea curadas con la inoculación del pus ble- norrágico. El Dr. Briere es partidario de las opiniones de Van B.oosbrooch, que no concede el menor peligro á este tratamiento, asegurando por su cuenta que "son "tan completos, tan maravillosos, tan extraordina- rios los resultados que produce, que no creo existe "nada mejor en toda la oftalmología." No obstaníe estas conclusiones rotundas, le asig- na las siguientes indicaciones y contraindicaciones. 1? La inoculación dá tanto mejor resultado cuanto más desarrollado se halla el pannus con tal de que no haya lesiones incurables de la córnea. 2? En el pannus generalizado á toda la superfi- cie de ambas córneas, los accidentes son rarísimos. 3? La inoculación no debe hacerse en los casos de pannus unilateral, pues por muchas precauciones que se tengan, es muy difícil evitar el contagio. 4? Se halla contraindicada cuando el pannus es parcial y la córnea presenta algunos puntos traspa- rentes. 5? En el pannus doble es conveniente inocular ambos ojos á la vez. Es indudable que la mayor parte de los profeso- res que se consagran á la oftalmología rechazan como peligroso este tratamiento del pannus de la córnea; ni durante el tiempo que seguimos la clínica especial ele oftalmología en Madrid, ni en el que permanecimos en las de París tuvimos ocasión de verlo establecer una sola vez; por nuestra parte en un sólo caso lo hemos ensayado y á la verdad no nos hemos atrevido á repetirlo, sin embargo; al ver MEDICO-OUIRURGICA Jjl tales afirmaciones en los labios de personas autori- zadas se nos ocurre pensar si no habrá por unos sobra de entusiasmo y por otros falta ele decisión para experimentarlo antes de juzgarlo á priori. En esto sospecho que haya una ligera semejanza con lo que tiene lugar tratándose de la anestesia; el profe- sor que la emplea con frecuencia se familiariza con ella y parece olvidar hasta cierto punto los peligros que le son indudablemente anexos, el que no la usa ó la ha usado muy pocas veces la condena como recurso tan sólo utilizable. en los casos extremos pues resaltan más á sus ojos ó impresionan más sus sentidos los desasí res que indudablemente pueden ocurrir. Como la literatura española no cuenta más que una observación de pannus tratado por la inocula- ción del pus, nos permitiremos dar cuenta ele laque poseemos. Seguros estamos que su lectura no des- pertará el deseo de poner en práctica el tratamiento pero hará luz acerca de las condiciones que debemos tener presente, antes de poner en práctica el trata- miento. Como se verá no se trataba de un pannus total de la córnea pues esta tenía aún punios trasparen- tes; por otra parte, el sujeto en que se llevó á efecto la inoculación no reunía las condiciones que á nues- tro juicio debe de tener aquel que se someta á la inoculación: de temperamento linfático como la mayoría de los de su raza en este país habituado á una nutrición imperfecta el chino en la Isla de Cuba como hemos podido comprobarlo después, es víctima de las enfermedades inflamatorias más ligeras y ja- 222 TERAPÉUTICA más hemos podido salvar uno sólo de conjuntivitis purulenta sea ó no blenorrágica y cualquiera que hayan sido los medios empleados. Hé aquí la OBSERVACIÓN. E., chino, natural de Maca'o y con tres años de residen- cia en la Isla de Cuba vino á la consulta el 8 de Enero de 1870. Nos refiere que hace un año y tres meses que padece del ojo derecho y poco menos del izquierdo, que la vista está turbia y que padece con frecuencia dolores muy es- pecialmente en el derecho. El examen practicado puso de manifiesto la existencia de granulaciones en la conjuntiva parpebral d-e ambos lados: pannus de las dos terceras par- tes superiores de la córnea derecha y del tercio más elevado de la izquierda. Se le ordenó la atropina, los ca- lomelanos á dosis refractas una pomada calmante á la frente y sien y se le hicieron ligeras cauterizaciones diarias con el sulfato de cobre en la conjuntiva parpebral de ambos ojos. Abril l9 de 1876. Suspendimos las cauterizaciones por que están muy inyectadas las conjuntivas y hay dolor in- tenso en los dos ojos. Abril 10 de 1870. Ha cedido el estado agudo y volve- mos á las cauterizaciones. Setiembre 3 de 1876. En vista de la rebeldía de las granulaciones resolvemos practicar la inoculación del pus. Este lo tomamos de un niño de 10 dias atacado de oftal- mía purulenta de los recien-nacidos. La inoculación se llevó á efecto en el ojo derecho solamente y de la manera que sigue: después de hacer ligerísimas escarificaciones en la conjuntiva parpebral pasamos por ella un pincel empa- pado en el pus tomado de los ojos del niño'. Setiembre 5 de 1876. Hasta la tarde, ayer, no había experimentado cambio alguno pero hacia media noche se MEDICO-QUIRURGICA 223 advirtió que se le pegaban los párpados del lado derecho. Hoy cuando se presenta en la consulta los párpados de ambos ojos están tumefactos y abultados de volumen; de ellos sale un líquido amarillento, como se observa al prin- principio de las oftalmías purulentas. El ojo izquierdo se había inoculado también. En ambos se le cauterizó con el sulfato de cobre y se le dispuso la aplicación constante de hielo sobre los párpados. En la noche del mismo dia se le- nizo otra cauterización y se advirtió disminución de la secreción purulenta y la tumefacción de los párpados. Setiembre 6 de 1876. La secreción de pus continúa igual; los párpados permiten entreabrirse, aunque todavía con mucha dificultad; alcanzamos á descubrir las córneas de color blanco á cauía de la infiltración purulenta inter- laminar. Setiembre 7 de 1886. En el mismo estado: se continúa con con el hielo y las cauterizaciones durante el dia y la noche; los párpados en extremo sensibles. Setiembre 8 de 1876. No disminuye la supuración solo que es más cremosa; la cara hinchada y dolorosa, se queja de dolor de cabeza y algunas veces calor y frió; temiendo la presencia de una erisipela, se le ordena el percloruro de hierro al interior, se suspenden las cauterizaciones. Setiembre 12 de 1876. Ha continuado la supuración, sigue quejándose de dolor en la sien y en la cabeza: gran sensibilidad á las curas. Hoy se le cauteriza, experimenta gran dolor durante todo el dia, los párpados dan sangre, el pus no disminuye. Se queja de las encías. Se suspenden las cauterizaciones }r se continúa con el hielo y gotas de glicerina y atropina durante cinco dias. Setiembre 17 de 1876. Puede entreabrir los párpados y distingue las personas, la córnea izquierda aparece de color natural en casi toda su extensión la derecha aunque menos blanca aún sigue opaca. Se marcha de la clínica y no le volvemos á ver. Abril 17 de 1879. A los tres años justos se presenta de 224 TERAPÉUTICA nuevo en la eonsulta: exisC- en el ojo derecho un simple- láron ó adherencia del párpado superior á la córnea; ésta aparece trasparente en su perieteria libre de la adherencia. La córnea izquierda presenta varios albugos pequeños en la periferia. En la conjuntiva parpebral no se descubren granulaciones si bien no presenta aspecto fisiológico. Abril 10 de 1870. Se le opera el simplefarony desapa- parece la adherencia. En la córnea derecha queda una opacidad semejante á la que se observa después de operar el pterigion. Se le dispone un tratamiento y no vuelve á la consulta. III Todo lo que tienda á conseguir una eliminación pronta y sin peligro de los huesos ó porciones de ellos mortificadas, sin que se necesite intervenir con los instrumentos, no puede menos de ser altamente beneficioso para los enfermos y digno ele estudio por parte de los cirujanos, como lo asegura el Doctor Pollock, (1) profesor del Hospital de Saint-Georges. de Londres. La aplicación de la laminaria [2) con objeto ele ensanchar trayectos fistulosos en general no creo que tenga nada de nuevo, ele todos es conocida desde 1861 en que fué descubierta por Sloan de Ayr y to- dos recordamos que fué científicamente experimen- tada en la persona del General Garibaldi por reco- mendación de Wilson cirujano de Glascow; no obstante aplicada al tratamiento de las caries con il) The Luneet, 1S7l>. I 2) La digitata-alga.—Abunda en las eo.sta.s del e>cceano, rocas de Nor- niandía y en las playas de Inglaterra, de kso popular para la dilatación de trayectos fistulosos. MED1C0-O.UIRUP.GICA 225 el lin de activar la separación de uu hueso mortifi- cado ó facilitar la expulsión de la superficie.de una escavacion cariosa encerrada en el fondo de una fístula no lo habíamos visto emplear. En presencia ele dos casos de caries en los hue- sos de la órbita, en los cuales era más ó menos pe- ligrosa la intervención quirúrgica, preferimos el empleo ele la laminaria sobre otros medios de dilata- ción (bordones, esponja preparada, raiz de genciana etc.) así como el licor de Villate en inyecciones que tanto recomendaba Nelaton y han usado ventajosa- mente Notta y otros prácticos. La laminaria digitada como medio dilatador puede reemplazar con ventaja á la esponja preparada en las heridas, fístulas etc., porque se dilata de un modo gradual y regular en tanto que aquella se ensancha bruscamente; además, cuando se trata de trayectos estrechos, nada suple á la laminaria que puede obtenerse en cilindros de pocos milímetros de diámetro. Esta planta, como todas las algas ele es- tructura puramente celulosa, tiene la propiedad de secarse con rapidez ala temperatura ordinaria, dis- minuyendo ele volumen ele uu modo considerable y haciéndose dura, elástica y tenaz. Puede permanecer en este estado años y por la simple duración de la humedad adquiere de nuevo su volumen primitivo La raiz de genciana apenas dobla el volumen mientras que la laminaria lo triplica, cuadruplica y hasta sextuplica ele una manera suave. El resultado de este tratamiento local, sin olvidar el interno correspondiente, escedió á nuestro deseo como se verá en las observaciones siguientes: 22fi TERAPÉUTICA OBSERVACIÓN I. Don B. P. B., natural de Santiago de Cuba, de 30 años de edad, casado, se presentó en nuestra consulta el dia 26 de Abril de 1882. Nos refiere que hace nueve me- ses, al despertar una mañana, sintió un dolor muy fuerte en el globo del ojo izquierdo y para mitigar aquel se comprimió éste fuertemente con la mano cerrada. Dos dias después, le sobrevino una intensa inflamación en el mismo ojo y sus accesorios, disponiéndole con tal motivo el.Dr. X. una aplicación de sanguijuelas. Transcurridos ocho dias sin cambio favorable, le practicó escarificaciones en la piel de los párpados con el fin según asevera el pa- ciente de provocar una deplecion sanguínea y evitar la mortificación de los tejidos. Desde esta fecha la tumefac- ccion de los párpados y regiones próximas, fué disminu- yendo; los dolores fueron cediendo hasta que pudo á los • diez dias abrir los ojos y convencerse de la integridad de la visión. Pasados lo.s síntomas ílogísticos, se percibió de que los párpados del lado izquierdo permanecían bañados de pus y que éste procedía de un orificio situado por debajo de la ceja izquierda. Para combatir esta supuración se le practicaron inyecciones diversas sin obtener modificarla ni extinguirla, por lo cual desesperanzado ya de conseguir la curación por medio de medicamentos, determinó venir á nosotros á fin de que le practicásemos una operación que le devolviese la salud. Cuando le vimos en nuestra consulta, el Sr. P. tenía el párpado superior izquierdo algo tumefacto y por consi- guiente afectado de un ligero ptosis; en el borde adherente y en lo que Sappey designa con el nombre de surco órbita parpebral superior, que como sabemos corresponde á la base de la órbita, observamos una depresión en el tercio Interno de aquel surco y en esta depresión, casi por debajo MED1C0-QUIRURGICA 2-Jl de la ceja izquierda descubrimos un pequeño mamelón carnoso, que señalaba la abertura de un trayecto fistuloso, Introduciendo una sonda mediana délas que sirven para el cataterismo del canal nasal, penetró dos centímetios de delante atrás, de arriba abajo y de fuera á adentro: al llegar al fondo tocó en el hueso y reveló la existencia de caries. El párpado estaba todavía con frecuencia hume- decido por un líquido sanguinolento y de olor nauseabun- do que salía del trayecto fistuloso. Formulamos el diagnóstico de caries de la pared su- perior de la cavidad orbitaria y decidimos practicar inyec- ciones de la mistura conocida por licor de Villate como tratamiento local recomendado por Nelaton. El tratamien- to general consistió en yoduro de potasio á dosis progre- sivas, el aceite de hígado de bacalao, los ferruginosos y los baños sulfurosos generales. Existían antecedentes sifilíticos y escrofulosos y su naturaleza estaba empobrecida. Durante un mes próximamente que permaneció en la Habana observando este plan, puede decirse que no hubo cambio alguno. Obligado á salir de la Habana, le reco- mendamos la observancia del tratamiento general, mas parece que sus ocupaciones no le permitieron observarlo con exactitud y .cuando le volvimos á ver se encontraba en el mismo estado. Sometido de nuevo á las mismas inyecciones nada se adelantaba, por lo cual llegamos á dudar que el líquido de aquellas llegase al fondo de la fístula. Esta era estrecha y rodeada á su entrada de mamelones, que dificultaban la aplicación de la cánula de la jeringuilla; más de una vez tuvimos la idea de ensanchar el trayecto pues el enfermo nos hizo notar que con frecuencia dejaba de supurar y esta supresión del pus iba seguida de fuerte dolor tensivo quo cesaba cuando aquel reanarecía; opuestos á penetrar con otro instrumento que no fuese la sonda en una región tan próxima al cerebro se nos ocurrió hacer uso de los estiletes de laminaria, empezando por los más delgados ^s TERAPÉUTICA hasta colocarlos de | de centímetro de diámetro. Él esti- lete permaneció aplicado durante veinte y cuatro horas y cuando lo retirábamos dilatado al doble de su diámetro, hacíamos la inyección de licor de Villate; algunas veces el enfermo experimentaba á .as pocas horas un dolor tensivo provocado por la dilatación y estaba autorizado para retirar el estilete; durante el uso de la laminaria no ocurrió la estancación del pus, ni tuvieron lugar los sufri- inientos que le seguían. La supuración empezó á dismi- nuir á la segunda semana de emplear los estiletes y al mes próximamente era tan escasa que suspendido el tratamien- to cesó y quedó obstruida la fístula. Más de tres años pró- ximamente han trascurrido sin que el Si*. P. haya vuelto á tener novedad alguna. OBSERVACIÓN II. A. P. P., natural de Asturias, domiciliado hace seis años en la Isla de Cuba, de 22 años de edad, vino á la consulta el 27 de Junio de 1882. De buena constitución aunque de temperamento linfático refiere que hace tres meses sintió una picazón en la región superciliar derecha y poco después advirtió que el párpado superior del mis- mo lado se le había inflamado hasta el punió de cerrarle el ojo, Al dia siguiente la tumefacción se había extendido al párpado superior del lado izquierdo si bien en menos proporciones. Después de seis dias de encontrarse en ese estado le sorprendió la salida de pus por debajo del arco superciliar del lado derecho descubriendo que existía una fístula. Cuando vino á la consulta los párpados no estaban ya tumefactos; en el derecho algo afecto de ptosis en su borde adherente se observaba una depresión que correspondía á la entrada del trayecto fistuloso. Este tenía una profundi- dad de dos centímetros de atrás adelante v de dentro á MÉDICO.QUIRÚRGICA * 22H fuera; la exploración con una sonda dejaba comprender la existencia de caries y en las manchas del pus recogido en el pañuelo se percibían puntitos que desde luego se supuso fuesen partículas del hueso cariado. El enfermo nos refiere que cuando no sale pus de la fístula porque se obstruye su trayecto experimenta fuertes dolores que se calman así que se desostruye y aquel tiene salida. Además del tratamiento tónico reconstituyente que desde luego instituimos, practicamos durante muchos dias inyecciones sin resultado, por la dificultad en hacer- las llegar al fondo de la fístula como en el caso anterior empezamos á colocar los estiletes de laminaria que retirá- bamos luego que se dilataban para hacer la inyección de licor de Villate. Al mes próximamente de poner en prác- tica este tratamiento la supuración había cesado y la fístula habia desaparecido sin que hayamos vuelto á tener noticias del paciente. IV La neurotomía tiene por objeto interrumpir la trasmisibilidad nerviosa, cuando en ciertas neural- gias los recursos terapéuticos son impotentes. En estos casos, no solo se ha hecho la sección del nervio sino que también se ha practicado su escisión. La neurotomía, que en diversas épocas ha estado en boga, tratándose de la cirugía en general, hoy se prática rara vez. En la cirujía ocular su empleo es bastante restringido, y apenas si se citan otros nom- bres que los de Romberg, Graeffe, Nelaton. Velpéau. Hergott y Schug, que la han practicado. Las indicaciones de la neurotomía en general, se 29 230 TERAPÉUTICA limitan según Follín, (1) á las neuralgias muy do- lorosas, tenaces y rebeldes á los medios ordinarios de la terapéutica, y que, por los vivos dolores que enjendran, perturban el sueño del enfermo ó alteran la salud. La neuralgia, debe estar localizada á los ramos periféricos, dice; y aunque puede practicarse la operación en aquellas, cuya causa es profunda, es necesario que su desarrollo sea debido á la irri- tación mecánica ejercida sobre los filamentos peri- féricos de los nervios. Está contraindicada, añade, en las neuralgias de origen cerebral, denominadas por Trouseau, neural- gias epilectiformes; en las cuales, las remisiones, á veces de corta duración, y que coinciden con la sección del nervio, han sido consideradas como curas dependientes de la operación. Tampoco debe practicarse ésta en las que dependen de trastornos constitucionales, como el reumatismo y la sífilis. Al olvido de estas contraindicaciones es á lo que atribuimos el descrédito en cpie ha caido la neuro- tomía, y la poca importancia que se le concede en oftalmología; la mayor parte de los autores no hacen más que señalarla como uno de tantos tratamientos empleados y por lo regular en último término. Para nosotros la neurotomía tiene sus indicacio- nes muy oportunas sin que dejemos de aceptar que no es prudente prodigarla. Las neuralgias ele la oftálmica cuando se limitan á su rama frontal la reclaman después de apurar los recursos terapéuticos, pues todos sabemos que (1) Traite clemei.tairc de pathologie externe, par E. Follin, pág. 240. MEDICO-OUIRURGICA 231 la intervención quirúrgica por inofensiva que sea debe reservarse para lo último. Aún en las neuralgias del ramo supra-orbitario nosotros la circunscribíamos muy especialmente para aquellos casos en que provocada la neuralgia por una afección, v. g. del ojo, desaparece ésta y aquella se mantiene rebelde á todos los medios que se pongan en práctica. El caso que sigue pertenece á este género. observación La negra María X., natural de la Habana y de 25 año* de edad, se presentó á nuestra consulta el dia 7 de Enero de 1880, y fué inscrita en el número 8,418 del R, C. Nos refiere que hace dos años está padeeiendo del ojo izquierdo que tuvo en él una grande supuración, quedándole una mancha que le impide ver bien. Esto lo atribuye á un golpe recibido con una vara de las de tender ropa. Que pasados tres meses dejó de sufrir de ese ojo, pero desde hace tres y medióse le ha puesto muy coloradote supura, se le pegan por las mañanas los párpados, y siente gran incomodidad en él durante todo el dia. Diagnosticada la enfermedad, de leucoma adherente del hemisferio superior de la córnea izquierda y conjuntivitis ca- tarral del ojo del mismo lado, se le ordenaron gotas de un colirio astringente y lociones calientes de agua y extracto de beleño. Enero 8. La secreción mucosa había disminuido, pero la conjuntiva vulvar se presentaba más inyectada; le or- denamos continuar con el mismo plan, y además cuatro sanguijuelas á la sien izquierda. Enero 10. Se queja de un dolor, qne partiendo del ojo se extiende á la frente y sien del lado izquierdo. La parto 232 TERAPÉUTICA del iris no adherente está contraída y el humor acuoso turbio. Se le ordena la atropina y la pomada de morfina y belladona á la región dolorosa. Febrero 11. Los sufrimientos no han cesado, ni los síntomas objetivos; se advierte, además en la parte superior de la periferia de la córnea y sobre el leucoma nna fístula en comunicación con la cámara anterior. Se aplica en la frente y sien un cáustico de Albespe\Tres expolvoreando la región de éste con hidroclorato de morfina. Como el dolor se exacerbase periódicamente de madrugada se le ordenó el sulfato de quinina sin resultado. Febrero 16. El iris se contrae cada vez más desapare- ciendo la pupila, ausencia completa de la visión, los su- frimentos persisten. Nuevas sanguijuelas á la sien, nuevos calmantes locales; pildoras de cianuro de potasio y morfina para conciliar el sueño. Febroro 18. No hay variación; ligero aumento déla tensión intraocular. Suspensión de la atropina, sustitución del sulfato de quinina por el valerianato. Febrero 20. Igual estado: el hidrato de cloral durante la noche nuevos calmantes locales. Febrero 28. A pesar de apurar cuantos calmantes ger nerales y locales se recomiendan, los síntomas objetivos no ofrecían más variación que la disminución de los síntomas ílogísticos de la conjuntiva bulbar. Los dolores que par- tiendo del ojo se extendían á la frente y sien, se hacían insoportables para la enferma ya agoviada por la falta del sueño y la imposibilidad de tomar alimentos. Las inyec- ciones hipodérmicas de morfina calman el dolor en la frente, pero en el ojo no hacen más que mitigarlo. Febrero 20. En vista del estado de la enferma, y sos- pechando que fuesen de naturaleza glaucomatosa los tras- tornos del ojo, por más que sólo diese derecho á este'juicio el ligero aumento de la presión intraocular, resolvimos practicar la iridectomia llevándola á efecto en la misma tarde, previa npestesia por el cloroformo. MEDICO-OUIRURGICA 23S Marzo IV. La inyección de los vasos de la conjuntiva bulbar se había aumentado, los bordes de la queratotomia lineal unidos y la enferma más tranquila no acusaba dolor en el ojo, pero sí en la región frontal. Los síntomas flogísticos del globo del ojo desaparecie- ron en breve y la enferma contaba los dedos con el ojo operado. Los dolores de la frente y parte de la región temporal se hacían más intensos, la enferma volvió al es- tado de angustia en que anteriormente estuvo; sólo las inyeciones hipodérmicas de morfina diarias en la región frontal ó en lo más elevado de la temporal le restituían instantáneamente la calma desde las doce del dia en que se le ponía inyección hasta la madrugada en que se repe- tían los sufrimientos. Cuando dejaba de inyectarse la morfina y recurríamos á otro cualquier medio terapéutico no lográbamos nunca tranquilizarla y pasaba la noche sin dormir. Repugnándonos cerno en otros casos repetir un dia y otro las inyecciones de morfina (por más que su repetición no nos haya nunca ocasionado disgustos) resolvimos prac- ticar la sección del sopraorbitario, que llevamos á efecto el 21 de Marzo próximo, previa anestesia por el cloro- formo. Para practicar la operación plegamos y elevamos con el índice y el pulgar izquierdo la piel de la región super- ciliar y tomando por límite inferiorel arco orbitario y por límite interno y externo las extremidades de la ceja, in^ trodujimos un cuchillo de Petit, de dentro afuera por debajo de los tegumentos de la región; el cuchillo le hici- mos penetrar de plano hasta el mango, y una vez dentro fué colocado de filo perpendicularmenteal hueso; en esta posición y ejerciendo presión de arriba abajo, lo retiramos volviéndolo á introducir dos veces más de plano, por la misma puerta de entrada, para retirarlo de igual modo y asegurarnos de haber cortado el nervio. Como la hoja del pqobillo de fetit no llegase, por sq escasa longitud, con 234 TERAPÉUTICA su filo á toda la región superciliar aprisionamos nueva- mente la piel de ésta hacia la parte externa, introdujimos el cuchillo en la misma forma, de fuera adentro, y ejecu- tamos las mismas maniobras. Poca fué la sangre que manó por los dos pnntos de penetración del instrumento, y una vez que sospechamos seccionado el nervio, sin pérdida de tiempo colocamos el aposito que consistió en una serie de compresas secas puestas las unas sobre las otras y un vendaje circular lo más comprimido posible. Nos proponíamos al ejercer pre- sión sobre la región, evitar que la sangre que pudiera extravasarse, provocase un foco inflamatorio cuyas conse- cuencias podrían ser más ó menos graves. No nos limitamos á hacer el corte del nervio á la salida del agujero supra-orbitario simplemente, porque temimos que el dolor persistiese en los ramos del frontal interno que tiene otro punto de salida de la órbita ó en las termínalas del maxilar superior que se extienden hasta el límite de la región frontal y temporal. Pasados los efec- tos de la anestesia, la enferma manifestó al interrogársele, que el dolor había desaparecido. Al dia siguiente de la operación, cuando volvió á la consulta nos aseguró haber pasado buena noche; el dolor no había reaparecido; la sensibilidad de la piel en la región superciliar y en el párpado superior se hallaba disminuida; no había tumefacción en estas regiones y en la frente se advertía la señal de la presión ejercida por el aposito los labios de la incisión del lado interno casi unidos, y por los del externo se deslizó una gota de sangre. Le recomenda- mos .continuar con el aposito por unos dias más. Pasados éstos, pretendimos explorar la agudeza de la visión, pero como la enferma no sabía leer, nos limi- tamos á comprobar que conocía las personas, marchaba sin tropezar con las muebles y contaba las plumas y obje- tos análogos que había sobre una mesa. A través de la pupila artificial no nos fué posible ilu- MEDICO-QUIRÚRGICA 335 minar el interior del ojo por lo poca trasparencia de los medios. Veinte y dos dias después de la operación existia to- davía sensación dolorosa á la presión al nivel del agujero supra-orbitario y no precisamente al de la incisión. PERTURBACIONES DEL ÓRGANO DE LA VISION (AUSADAS POR EL PALUDISMO. Sumario.—Comunicación del profesor Verneuil al Congreso de Argel.— Nuestra comunicación á la Academia de Ciencias.—Opiniones de Ga- lezowski, Bard, Poncet, Burén, Levrier, Pieounow, Moriez.—Fiebre palúdica complicando una operación de catarata.—Comunicación de M. A. Dehenne acerca de la influencia del paludismo en esta opera- ción.—Conclusiones. En el congreso francés para el progreso de las ciencias celebrado en Argel en 1881 decía el pro- fesor Verneuil en una comunicación sobre el pa- ludismo considerado desde el punto de vista qui- rúrgico: "Es uno de los problemas más extensos, bajo el triple punto de vista de la ciencia, de la práctica, y de la humanidad." Estas palabras de uno de los clínicos más distinguidos de la época presente que ha sabido estudiar la cirujía en su concepto más elevado, borrando las fronteras que CAUSADAS POR EL PALUDISMO 237 la separan de la medicina, demuestran de la manera más patente el cuidado que requiere cualquier es- tudio ó consideración que se refiera á la acción de dicho agente sobre el organismo humano. M. Verneuil (l)en su disertación citada concluye: "el miasma palúdico no es pirogeno por sí mismo, sino que al contrario puede producir la inflamación por las congestiones repetidas que provoca y por los cuerpos extraños que engendra." Demuestra además que "bis inflamaciones agudas exclusivamente de- pendientes del paludismo son muy raras y se han to- mado por tales: 1? Congestiones dolorosas ó neural- gias acompañadas de los cuatro síntomas clásicos de las flegmasías. 2? Inflamaciones verdaderas, pero en las cuales el paludismo no desempeña más que un papel parcial asociando su proceso congestivo á es- tados patológicos ya prexistentes, y 3? Inflamaciones traumáticas ó de otra naturaleza y en todo caso no específicas que sobrevienen en antiguos febricitantes y atraen el paludismo, que á su vez imprime á la flegmacia cierto número de caracteres." Estas conclusiones del eminente cirujano de la Pitié vienen á confirmar las que dimos en nuestra comunicación á la Academia de Ciencias de la Ha- bana en 1877. Apoyados en la autoridad de Trous- seau decíamos entonces que "los trastornos oculares producidos por las fiebres palúdicas se caracterizan por los tres elementos; dolor, flucción, y flujo; el dolor radica en el quinto par ó alguna de sus ramas; la fluxión tiene lugar en el nervio óptico; y el flujo (1) Verneuil, du paludisme au point de vue chirurgical, Revue de Chirurgié 1881 y 1882. 30 233 PERTURBACIONES DEL ÓRGANO DE LA VISION se refiere á las arterias de la retina ó al aparato lagrimal; y las lesiones que se encuentran en éJ fon- do del ojo y pueden perturbar la visión son de ca- rácter francamente congestivo ó inflamatorio.,, En efecto, en el aparato ele la visión, como en lo restante de la economía, se presentan fenómenos morbosos que demuestran las determinaciones loca- les del miasma palúdico, aunque con diversa fre- cuencia, según la forma que reviste. En los accesos palúdicos normales que despiertan una fiebre inter- mitente ó remitente, los trastornos oculares son de poca entidad y no llaman la atención del médico ni del enfermo; desaparecen por decirlo así, en el con- junto de fenómenos generales que caracterizan di- chas fiebres; cuando éstas presentan cierta gravedad se observa algunas veces la fluxión congestiva cere- bro-ocular, y á ella deben atribuirse los casos de fie- bres intermitentes y perniciosas acompañadas de síntomas amauróticos sobre los cuales hemos llama- do la atención en nuestro anterior trabajo. En los accesos anormales caracterizados con el nombre de fiebres lachadas la forma más frecuente es la neuralgia del quinto par, sobre todo la de su rama supra-orbitaria, y los trastornos oculares con- siguientes, los más comunes. Griessinger (1) al ocu- parse de éstos dice: "coinciden (los paroxismos neu- rálgicos) con una lijera tumefacción de la frente y del párpado superior y se acompañan de una inyección más ó menos fuerte de la conjuntiva, trastornos de la visión, lagrimeo, latidos en las partes correspon- (1) Griessinger, maladies. Infectieuses 1877. CAUSADAS POR EL PALUDISMO 239 dientes, algunas veces náuseas y vómitos......se observan en fin parálisis temporales de algún miembro, la ambliopía, la ceguera, trastornos inte- lectuales etc. etc." y más adelante "congestiones intermitentes pueden tener lugar con ó sin trastor- nos neurálgicos ligeros. La más frecuente de estas congestiones, la oftalmía llamada intermitente, debe considerarse como una neuralgia lijera ó intensa del ojo con fuerte congestión concomitante. En la serie de observaciones que cita Verneuil en su interesante comunicación se encuentran descritos trastornos semejantes con los epígrafes de "congestión vascular simple", "congestiones dolorosas", neuralgias com- plicadas", "congestiones hipercrínicas". A ellas co- rresponden también la observación de Trousseau que hemos citado y nos ha servido de tipo, así como la primera de las nuestras y la publicada por el Doctor Naranjo en el número 1 de la Crónica Alédi- co-Quirúrgica del año 1880. Los trastornos oculares que se presentan en los accesos febriles de las formas normales y en las neuralgias de las larvadas son generalmente de pronóstico simple, pues son transitorios y ceden fácilmente con el conjunto de fenómenos generales que los acompañan, al tratamiento adecuado. No sucede lo mismo con los que presentan las fiebres perniciosas y los accesos febriles intermitentes é irregulares. Se caracterizan entonces por lesiones del fondo del ojo que comprometen la visión duran- te un tiempo más ó menos largo. Cuando los accesos perniciosos tienen su asiento en el sistema nervioso cerebro-espinal, la forma más 240 PERTURBACIONES DEL OROANO DE LA VISION común es la comatosa y la amaurosis se observa con frecuencia. "La amaurosis puede ser independiente en cierto modo de los trastornos cerebrales, y reco- nocer por causa la neuritis óptica por congestión ó hemorragias retinianas que explican entonces la persistencia de los trastornos de la vista después del restablecimiento. Estos trastornos oculares, raros en Francia y en Europa, son frecuentes en Nueva Orleans y en ciertas comarcas de la América del Sur. Después del acceso la pérdida de la vista es á veces completa durante varios dias; después la agu- deza visual vuelve, pero persiste de. ordinario con es- trechamiento concéntrico del campo visual, que el examen oftamoscópico permite atribuir á una atro- fia papilar. Estos trastornos oculares pueden tam- bién algunas veces existir solos ó con una lijera obnubilación intelectual; no hay amenaza de muerte por que el acceso no es pernicioso (1). En el Recueill d' Ophtalmologie de Galezowski (2), publica el Dr. Burén de Bruselas una observa- ción con el título de "Ambliopía palúdica curada por el empleo al interior del sulfato de quinina", se re- fiere á un enfermo cuya vista habia empezado á dis- minuir hacía cuatro años, después de haber sufrido accesos de fiebres intermitentes, que "después de seis años cada vez que se repetía la fiebre, su vista se oscurecía mientras duraba el acceso, y luego que pasaba, volvía á ponerse clara." "En el examen oftalmoscópico las papilas del nervio óptico se pre- sentaban anemiadas, sin presentar, no obstante, el (1) L. Bard. Des accidents pernicieux d' origine palustre; París 1883. (2) Mayo de 1886, número 5. CAUSADAS POR EL PALUDISMO 241 aspecto característico que tienen en la atrofia progre- siva de la papila; los vasos retiñíanos presentaban su aspecto normal; el resto de la retina normal y la coroides y el cuerpo vitreo no ofrecían ninguna al- teración patológica." El Dr. Libbrecht de Gante con- firmó el diagnóstico y con el tratamiento por la qui- nina, los tónicos y el cambio de localidad la visión se restableció por completo conservándose después de algunos años. A la intensidad del acceso pernicioso y á la su- cesión repetida de la fluxión congestiva intraocular deben atribuirse las hemorragias retinianas señala- das en nuestra segunda observación y las neuro- retinitis apopléticas comprobadas por Galezowski en su notable observación de 1872 y posteriormente en 1877. Poncet de Cluny en su trabajo de 1878, dá una idea completa de estas lesiones caracterizadas por "alteraciones de coloración de la papila, edema- peripapilar y hemorragias" y después de detallar los dos casos que tuvo ocasión de examinar agrega "los dos hechos que preceden confirman las observaciones anteriores de lesiones hemorrágicas de la retina en la fiebre palúdica. Coinciden perfectamente con la pri- mera de Galezowski y la de Santos Fernandez. (1) Fisiológicamente estos accidentes corresponden al edema que hemos señalado en el polo posterior del ojo y al hinchamiento seroso pigmentado de lapa- pila (2)». Laveran (3) en su tratado de las fiebres palúdicas (1) Santos Fernandez, Clínica de enfermedades de los ojos t. 1?, 1879. (2) Retino chiroidite palustre—Annales d' oculistique, 1878. (3) Laveran, Traite de fievres palustres 1884. 242 PERTURBACIONES DEL ÓRGANO DE LA VISION describe los trastornos oculares que acompañan la neuralgia supra-orbitaria y las lesiones del fondo del ojo descritas por Poncet, como "complicaciones que dependen más ó menos directamente del palu- dismo y que no entran en el cuadro de los accesos perniciosos." Mr. Levrier, al ocuparse «De los acci lentes ocu- lares en las fiebres intermitentes» dá principio á su trabajo con estas palabras «Ciertos accidentes ocu- lares parecen ligados al paludismo de una manera íntima; algunas veces son su principal manifestación- En los lugares en que las fiebres intermitentes son endémicas se observan con frecuencia neuralgias periódicas supra y suborbitarias con ó sin movi- miento febril, y acompañadas de una. conjuntitis intensa, que cede admirablemente á la sola indica- ción quínica. Su relación con la fiebre palúdica es indiscutible. Otras lesiones profundas del aparato de la visión como alteraciones del nervio óptico y de la retina han sido señaladas á consecuencia de accesos perniciosos. Estos casos son raros, pero no obstante, tenemos á la vista algunas observaciones bastante concluyentes, que nos permitirán estable- cer la existencia de estas afecciones en la intoxica- ción telúrica. Al escribir estas páginas nos hemos propuesto hacer el estudio de estos hechos, sin tener la pre- tensión de trazar una descripción completa, ni de sentar conclusiones absolutas; nuestros deseos es llamar la atención de los observadores sobre com- plicaciones de que los tratados de Oftalmología apenas se ocupan. CAUSADAS POR ÉL PALUDISMO 24* Después de exponer sus observaciones propiaá, que son pocas, y las de otros autores, hasta ahora conocidas. Mr. Levrier termina con las conclusiones siguientes: «Como manifestaciones ó como complicaciones' de las fiebres intermitentes simples y perniciosas se encuentran algunos trastornos oculares. Ya neuralgias perorbitarias. Ya alteraciones de la retina y del nervio óptico. Las primeras, bastante frecuentes, se observan en las fiebres intermitentes regulares: la medicación antiperiódica triunfa de ellas. Las segundas sobre- vienen á consecuencia de accesos perniciosos en individuos caquécticos. El sulfato de quinina menos eficaz que en las precedentes, lo cual se comprende fácilmente, puede ser, sin embargo, de gran utilidad.» Más recientemente el Dr. Pieounow de S. Peters- burgo, ha publicado (1) algunas observaciones de alteraciones en el órgano de la visión durante las fiebres, termina su interesante trabajo con las si- guientes conclusiones que están de acuerdo en al- gunos puntos con las establecidas por nosotros en la citada memoria. I9 La fiebre intermitente produce con frecuencia modificaciones en el órgano de la visión. El iris, la retina y el nervio óptico son las partes del ojo ata- cadas ele preferencia—iritis, hiperemia de la retina y de la papila del nervio óptico. 29 La fiebre intermitente, cuando es intensa y cuando sus paroxismos se presentan uno muy cerca (1) Thése pour le doctorat en Medecine. Mars 1879. 244 PERTURBACIONES DEL ÓRGANO DE LA VISION del otro, ó se repiten en un espacio de tiempo bas- tante prolongado, pueden producir profundas altera- ciones en el órgano de la visión—neuro-retinitis, opacidad del cuerpo vitreo, atrofia del nervio óptico. 3? Cuando en la fiebre intermitente-el sistema nervioso es atacado, el enfermo puede ser invadido de ceguera en ambos ojos, ó en sólo uno, ó bien su vista se debilita considerahlemente. En este caso no se comprueban alteraciones notables en el interior del globo ocular, siendo necesario buscar la causa de este fenómeno en la lesión de los centros nerviosos. 4o Las distrofias constitucionales —escorbuto, anemia, etc.—causadas por la fiebre intermitente de larga duración se acompañan ordinariamente de al- teraciones de la visión, aunque algunas veces las últimas son poco acentuadas. El grado de estas al- teraciones depende del desarrollo de la distrofia. 59 La hemeralopia que depende con frecuencia de la anemia consecutiva á la fiebre intermitente, no es sino el principio de una lesión profunda del nervio óptico. 6? Todas las lesiones externas ó internas del órgano de la visión, observadas durante ó después de las fiebres intermitentes, no tienen nada de es- pecíficas. ^ 7? La mayor parte de las alteraciones observadas en la fiebre intermitente, dependen de la hiperemia del cerebro, aunque no existe ninguna razón para negar la influencia del veneno palúdico y de las dis- trofias constitucionales. 8? En aquellos casos en que la lesión del órgano de la visión depende de la fiebre intermitente, la CAUSADAS POR EL PALUDISMO 24;". quinina tomada interiormente, tiene una influencia favorable; esta influencia es sobre todo más acen- tuada cuando hay dolores orbitarios ó ciliares, acompañados de inflamación del iris. 9? La pérdida de la vista, aunque sea temporal- mente produce en los enfermos un sentimiento de angustia inexplicable; sentimiento experimentado por el autor mismo, atacado de fiebre intermitente; después de un acceso vespertino muy acentuado, se levantó á la mañana siguiente con una parálisis de las extremidades del lado izquierdo y con pérdida completa de la visión en el ojo ele dicho lado, la cual duró 24 horas. Mr. Moriez ocupándose de los accidentes palú- dicos que complican los traumatismos dice: (1) «La manifestación más común de la intoxicación palúdi- ca es la fiebre; los tres períodos, escalofrío, calor y sudor, no se muestran en ninguna otra tan marca- dos, y además, la vuelta de los accesos es siempre periódica, de tal manera, que siempre que se vean estos dos elementos reunidos, acceso febril completo é intermitencia regular, no dudamos de acusar el pa- ludismo. Se puede deducir de esto que el accidente palúdico que complica más frecuentemente las lesio- nes traumáticas es la fiebre y en los heridos como en los operados que están expuestos á accidentes palúdicos, es preciso temer siempre esta complica- ción.» «De consiguiente, cualquiera que sea el trastorno sobrevenido en un organismo predispuesto, ya se (1) Nice medical, Anuo 4°, núm. 2. 1880. 31 246 PERTURBACIONES DEL ÓRGANO DÉ LA VISION trate de una herida, ele una operación ó simplemen- te de un acto fisiológico, como el parto, el paludismo puede suscitar la fiebre, bien se presente en indivi- duos vírgenes de toda manifestación palúdea, ó bien en sujetos que hayan sufrido en otro tiempo fiebres intermitentes. La patogenia es siempre la misma: el traumatismo hace el papel de causa ocasional, y nos hallamos en presencia de una verdadera complica- ción, puesto que esta fiebre no se parece en nada á la fiebre traumática que puede observarse en los individuos libres de toda afección constitucional.)! La observación que nos ocupa relativa á un ac- ceso de fiebre perniciosa complicando una operación de catarata tiene semejantes si nos referimos á este género de complicación de las operaciones en gene- ral, pero si nos limitamos al círculo de la oftalmo- logía recordamos otro caso análogo aunque antiguo citado por Duboué de Pau (1). Hé aquí nuestra observación, redactada por el Doctor E. Arias Gago: (2) OBSERVACIÓN La Sra. P. de 75 años de edad, vino á la consulta el dia 20 de Febrero de 1879. Hace un año que su vista dis- minuye en el ojo derecho, sin acusar perturbación alguna en el izquierdo. La pupila del derecho se piesenta nota- blemente contraída, hasta el punto de hacer sospecbar sinequias posteriores. El cristalino á simple vista aparece tan opaco, que dá lugar á sospecbar una catarata. Instila- (1) De 1' Impaludiaine, París 1860. (2) Repertorio de Farmacia 1880. La fiebre palúdea complicando una operación de catarata. CAUSADAS POR EL PALUDISMO 247 da la atropina en ambos ojos las pupilas se dilatan débil- mente. Al oftalmoscopio la opacidad del cristalino era completa. En el izquierdo se descubren pequeñas opaci- dades periféricas de la lente. Aconsejada la operación en el derecho, se practicó en la mañana del veinticuatro de Abril próximo. Colocada la enferma en decúbito supino y entreabriendo los pár- pados, el Dr. Santos Fernandez hizo la queratotomia inferior con un cuchillo de Graeffe; acto continuo se pro- cedió á la iridectomía, después de aprisionar el iris que seguía contraído. La discision de la cápsula, aunque pareció verificarse, no tuvo lugar, por cuanto la catarata se presentó en los bordes de la herida envuelta en dicha membrana. Al principio hubo dificultad en la salida, pero á beneficio de una ligera presión se presentó en los bordes saliendo por completo al exterior, seguida de una pequeña cantidad de humor vitreo. Examinada la catarata notábanse en su envoltura y hacia su periferia, algunos puntos negros que demostraban la existencia probable de alguna ligera adherencia perifé- rica. Pasado algún tiempo, la enferma no acusaba otra molestia que un ligero escozor, instilada la atropina y aplicado el aposito conveniente fué conducida á la cama) donde permaneció tranquila hasta las cinco de la tarde* A esta hora, según refiere la familia, empezó á quejarse de dolor de cabeza, escalofríos intensos, náuseas y malestar general, A las 9 de la noche la encontramos en el estado si- guiente: piel fria, pulso contraído y débil, vómitos frecuen- tes é incohercibles, dolores en el epigastrio y en la cabeza; agitación, angustia y sed. Interrogada si sentía dolor en el ojo, manifestó que no: levantamos el aposito y vimos que el ojo estaba en buen estado; los bordes de la herida permanecían unidos, la conjuntiva bulbar ligeramente inyectada, el resto del ojo en igual estado que después de la operación, 248 PERTURBACIONES DEL ÓRGANO DE LA VISION Entre los antecedentes, pudimos averiguar que hacía varias tardes se quejaba de sentir frió, llamando la aten- ción de su familia el abrigo que usaba, que no se hallaba en relación con la temperatura del pueblo de Mariano, donde residía por entonces. Diagnosticamos desde luego una fiebre palúdica de carácter pernicioso, de cuya opinión fueron también los doctores Parellada y Campuzano, allí presentes. Es indu- dable que la enferma padecía fiebres palúdicas y que con motivo del cambio de localidad y la impresión moral de la operación, se agravaron los síntomas haciéndose más manifiestos. En vista de lo expuesto, convinimos en prescribir una inyecion hipodérmica de solución de sulfato de quinina y una de morfina en el epigastrio para combatir los vómi- tos tenaces que tanto hacían sufrir á la enferma y ponían en grave riesgo el ojo operado. Al mismo tiempo se ordenó un enema con dos gramos de quinina en solución. Pudimos observar que á cada inyección de sulfato de quinina sucedían algunos minutos de remisión de todos los síntomas. Calmados los vómitos hicimos tomar á la enferma pequeños pedazos de hielo. A las tres de la ma- drugada nos retiramos dejando á la enferma más tranqui- la, siendo los vómitos más raros, menos los dolores y mejor el estado general. Abril 25 y 26. Continuó administrándose la quinina en pildoras y dos gramos en enemas que devuelve al poco tiempo. El ojo se mantenía en el mismo estado, ligera inyección en la conjuntiva bulbar, los bordes de la herida unidos, el iris y la córnea normales: temiendo provocar una in- flamación nos abstuvimos de examinar el interior del ojo. Abril 28. No siéndonos posible verla este dia, no tomó la dosis de quinina, y por la noche tuvo un acceso de fie- bre en la misma, forma, aunque con menos intensidad. Mayo Pf Los accesos no se han repetido: se ha conti- CAUSADAS POR EL PALUDISMO 249 nuado con el uso de la quinina: viendo que la enferma manifestaba cierta vaguedad en las respuestas, cuando se le preguntaba si veía del ojo operado, resolvimos exami- narla con el oftalmosoopio y descubrimos en la región del cristalino una coloración roja que indicaba una hemorra- gia é impedía el examen del fondo del ojo. Mayo 4. Se repite el acceso febril durante la noche aunque con poca intensidad. El ojo se halla en el mismo estado. Mayo 10. Sin fiebre desde haee tres dias. Se levanta de la cama y está más animada. Se lamenta de no ver del ojo operado, pero sin dolores ni molestia alguna. Los síntomas objetivos no han cambiado. Mayo 15. Los accesos de fiebres se repiten: llamado en consulta el Dr. Fleitas, médico de la familia queda encar- gado de la asistencia de la fiebre. El ojo presenta una inyección periquerática que no existía antes. La incisión de la córnea perfectamente cicatrizada. La hemorragia de la región del cristalino está veladapor la opacidad del humor acuoso. La enferma acusa sensación de peso en el globo del ojo y lagrimeo. Se le ordenan media docena de sanguijuelas y continuar con la atropina y la pomada de belladona y ungüento napolitano, anteriormente prescritos. Mayo 20. Desaparece la fiebre. Se sustituye la atropina con el sulfato de duboisina. Se repiten las sanguijuelas porque aumentan los síntomas inflamatorios. Dolor á la presión. Mayo 25. Los síntomas flogísticos disminuyen. Foto- fobia y lagrimeo. No acusa dolores. La atrofia del bulbo se anuncia. Junio 3. La atrofia del bulbo es manifesta: aún existe inyección periquerática. Noviembre 1? del 79. No la hemos vuelto á ver hasta esta fecha en que encontramos la atrofia del globo ocular poco más avanzada y hay aún todavía ligera sensación de dolor á la presión del dedo. 250 PERTURBACIONES DEL ÓRGANO DE LA VISION Observación de Duboué de Pau (1).—El 17 de Noviembre de 1866, practiqué cerca de Nay una operación de catarata en el ojo izquierdo ele una mujer de 68 años empleando el proceder por abati- miento sin la menor dificultad. Padecía de hiper- trofia del corazón y había sido sangrada varias veces, por lo que hice una pequeña sangría después de la operación. Nada de particular se notó hasta la noche del 18 al 19 de Noviembre, en que se queja de dolores bastante vivos en la región periorbitaria izquierda; pero los dolores desaparecen para repro- ducirse la noche siguiente con más violencia, acom- pañados esta vez de una reacción febril bastante marcada, agitación, pulso de 90° á 100°, calor cutá- neo, etc. Los mismos fenómenos persisten el 20 por ,1a mañana, en los momentos que le hago mi prime- ra visita después de la operación; solamente después de una hora ó dos la agitación es menos viva, la piel menos caliente y los dolores periorbitarios un poco aliviados. Debo decir que estos dolores en los momentos ele su mayor violencia se irradiaban á las regiones frontal y occipital. Levantado el vendaje y examinando el ojo, me llamó lo atención no encontrar ninguna señal de inflamación, ni la menor rubicundez que explicase los dolores y la fiebre: los vasos conjuntivales no están inyectados y apenas se perciben las señales de la introducción de la aguja. Debo agregar que el campo pupilar no está libre como después de la operación; lo que atribuyo á la (1) De \ Impaludisme par Mr, Duboué (de Pau), pág, 119, CAUSADAS POR EL PALUDISMO 251 ascensión que ha debido hacer el cristalino: me lo hace creer el campo de la pupila obstruido sólo en parte, en la mitad de su extensión, viéndose muy bien la mancha opaca terminar por un contorno regular formando con la porción correspondiente del círculo del iris un verdadero cuadrante de con- cavidad dirigida hacia la sien. La forma y el color del iris en nada han cambiado, la pupila está regu- lar y contráctil en un estado de dilatación mediana; en su superficie no se vé ninguna señal de exuda- ción plástica, ni se vé líquido opaco ó sanguinolento, ni depósicto fibrinoso en la cámara anterior. Se me escusarán todos estos detalles de Cirujía, pero me es absolutamente preciso probar que las neuralgias y la fiebre, sobre todo, no han tenido en este caso por origen ninguna inflamación ocular. Esta prueba me es preciso, sobre todo, para motivar el diagnós- tico que he debido hacer de una complicación febril de naturaleza palúdica, cuando parecía natural atribuir dichos accidentes á la operación misma. En efecto, nada más común que ver neural- gias periorbitarias aparecer después del proceder por abatimiento, y nada más racional que buscar la explicación ele la fiebre en la inflamación tan común en semejantes casos de una ó varias mem- branas del ojo. Sin embargo, no había en nuestro enfermo la más pequeña inflamación, y cuando se piensa en la poca reacción que acompaña á veces en los viejos las flegmasías más intensas, las que tienen por sitio un órgano importante, se vé de momento la imposibilidad de explicar la fiebre ob- servada en este caso, por una iritis ó coroiditis de 252 PERTURBACIONES "DEL ÓRGANO DE LA VISIÓÍJ las que ni yo ni el médico de cabecera habíamos encontrado el menor indicio. Se podría conservar alguna duda sobre la naturaleza de la neuralgia periorbitaria, pero al verla reproducirse con cierta intermitencia y seguir en el segundo acceso las os- cilaciones de intensidad de la fiebre misma, no había exageración al suponerlas ligadas a un origen común. Tales razones nos determinaron á Mr. Po- mes y á mí á administrar, al menos bajo forma in- terrogatoria, una primera dosis de sesenta centigra- mos de sulfato de quinina. No tardamos en ver confirmadas nuestras pre- visiones, pues los dias siguientes la infección pa- lúdica se regló, como sucede tan á menudo después de las primeras dosis de quinina, Verdaderos accesos ele tipo doble, tercianas, se produjeron, exigiendo un tratamiento largo para hacerlos desaparecer. Además, debo agregar que la operación de la catarata no ha restablecido la visión, habiendo sa- bido por medio de nuestro comprofesor Mr. Pomes, que esta pobre mujer sucumbió en los últimos dias de Febrero de 1867 á los progresos de su afección cardiaca. Recientemente con el título de "Influencia del traumatismo sobre el paludismo en cirugía ocular" ha dirigido una comunicación el Dr. A. Dehenne, de París, al Congreso francés de cirugía. De ella extractamos los siguientes párrafos. "La operación de la catarata no debe ser pro- puesta y practicada sino cuando el enfermo se en- cuentre en buenas condiciones de salud á nadie CAUSADAS POR EL PALUDISMO 253 se le ocurrirá efectuarla en el momento mismo en que el paciente sufre de fiebre intermitente; el cirujano se expondrá en este caso á observar la influencia nefasta de un estado diatésico (impalu- dismo) sobre el éxito final de su operación". "Antes de practicar una operación de catarata es indispensable examinar, con el mayor cuidado, la percepción luminosa y la extensión del campo vi- sual, á fin de no exponerse á desengaños post-ope- ratorios. Se analizan las orinas y se somete el paciente á un régimen muy severo si se observa la menor señal de glicosuria. Todos los estados cons- titucionales se inquieren, pero jamás hemos visto á ningún operado investigar el paludismo y yo mismo, aunque partidario entusiasta de las doctrinas pro- fesadas por Mr. Verneuil, no había pensado en él antes ele observar los hechos relatados más adelan- te; sin embargo, la importancia de esta noción no debe escapar á nadie, porque un acceso de fiebre que sobreviene al dia siguiente de una operación de catarata es una verdadera contrariedad. La com- petencia del cirujano se pone en duda desde el momento que anunció al retirarse que el enfermo seguiría tranquilo y que la operación no produciría fiebre y resulta que el paciente, necesitado de reposo absoluto, ha estado en extremo agitado y realmente enfermo. El cirujano no pone atención á este pri- mer acceso porque una vez pasado encuentra su enfermo en buen estado, con la piel fresca y sin elevación de temperatura; mas el segundo acceso tiene lugar el mismo dia de su visita ó al siguiente, según el tipo de la fiebre y si la afección no es de- 32 254 PERTURBACIONES DEL ÓRGANO DÉ LA VISION tenida á tiempo la influencia del paludismo puede traducirse por efectos lamentables como son, la supuración del colgajo, la irido-coroiditis, hemorra- gia retiniana, etc. De mí puedo decir que habiendo administrado el sulfato de quinina desde el primer acceso, no he tenido que deplorar esas complicacio- nes; en adelante haré más aún y esta es la conclu- sión á que quiero llegar: antes de hacer una opera- ción de catarata investigaré con extremo cuidado todos los antecedentes de mi enfermo, y si sospecho el más pequeño vestigio de paludismo, le daré preventivamente el sulfato de quinina. Los cuatro operados que me han inspirado estas reflexiones se me presentaron en. condiciones casi análogas. Los tres primeros habían tenido accesos de fiebre muy claros en otra época; y el cuarto había vivido durante dos años en localidad en que la intoxicación telúrica hacía numerosas víctimas hace veinte ó treinta años." Ampliando las conclusiones que dimos en nues- tra anterior trabajo y apoyados en las nuevas ob- servaciones que acabamos de citar podemos decir: l9 Que los traumatismos oculares provocados por el paludismo tienen su asiento en el sistema neuro-vascular del ojo, son de carácter franca- mente congestivo ó inflamatorio y se manifiestan * por los síntomas clásicos de las flegmasías. 2? Que así como en la etiología de las afecciones oculares debe buscarse la influencia del paludismo, en las operaciones del globo ocular debe tenerse en cuenta la posibilidad de una complicación acciden- tal del mismo origen. ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS Y GLOBO OCULAR. Sumario.—1? Ptosis congénito y su tratamieuto, Variedades de ptosis, as- pecto de los niños que lo padecen, Tratamiento, Escisión de la piel, . Observaciones, Comentarios.—2? Tiriasis parpebral, Parásitos en las pestañas; Datos estadísticos, Observaciones, Tratamiento.—3? Parálisis traumática de los músculos motores del ojo, Etiología, Traumatismo cerebral, Observaciones, Comentarios.—4? Glioma de la retina, Forma del cáncer del ojo, Observación, Ablación del tumor, Reproducción é infección general, Muerte, Examen microscópico. I Con la palabra ptosis ó blefaroptosis se designa la caida del párpado superior á un grado tal que permanece más ó menos cerrado el ojo. La infiltra- ción del tejido celular subcutáneo unas veces, y la parálisis del músculo elevador otras, lo determinan así, como también la contracción espasmódica del orbicular en determinados casos (1) y las heridas ó (1) Cooke, London med. Soc. 1855. 256 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS cicatrices de los párpados que interesan el músculo elevador, y es lo que se ha llamado propiamente "ptosis orgánico". Alessi, Caffe y otros, han observado el ptosis congénito y hereditario, y Galezowski (1) dice haber curado dos niños de ptosis congénito doble debido á la ausencia completa del elevador de los párpados. Cuando el ptosis congénito es monocular, la ac- titud de la cabeza del niño no cambia, por que se sirve solo del ojo sano y abandonado el afectado, éste se cierra casi por completo. Cuando la deformidad afecta los dos ojos, el ni- ño levanta notablemente la cabeza, sobre todo si las cosas en que se fija están más arriba del nivel de su cara, si se le tiene en los brazos se deja caer hacia atrás como para adoptar el decúbito supino y utilizar de- este modo la pequeña hendidura inter- parpebral que obtiene por los esfuerzos del músculo superciliar. Cuando empieza ya á marchar por sí sólo, lo hace con la Cara dirijida al Cielo, tropieza con los objetos, se lastima con frecuencia y cae por tierra. Si no se le corrije esta deformidad jen los primeros años, y el niño se desarrolla, los esfuerzos constan- tes del músculo superciliar y frontal logran levantar algo el párpado, haciéndose la marcha más fácil; pero conservándose siempre, la actitud elevada ele la cabeza que hemos señalado más arriba. La ausencia del elevador, que reconocemos como causa del ptosis congénito, solo puede diagnosticar- (1) Traite des maladies dex yeux. pág. 85, Y GLOBO OCULAR , 257 se por el aspecto que presentan los párpados supe- riores. Estos aparecen de menos espesor y hasta se advierte cierta ligera depresión en su superficie. En el ptosis monocular la comparación que efectuamos entre el párpado superior normal y el afectado, hace destacar la deformidad. En el biocular el aspecto extraño que toma la fisonomía trae á la idea la ausencia del elevador. En presencia de un ptosis de un solo lado ó de los dos ¿qué indicación debemos de llenar? ¿Debemos aguardar á que la acción continuada del superciliar y del frontal corrijan hasta cierto grado la deformidad á medida que el individuo se desarrolle y crezca? Si se trata del ptosis congénito doble este proceder puede dar algún resultado, aunque no completo, pues nunca se logra levantar el párpado á la altura fisiológica y sí solo aproximarse á ésta. Cuando es monocular, seme- jante conducta es del todo ineficaz, pues el paciente al ver cómodamente con un ojo, sin darse cuenta descuida el otro, y la caida del párpado es casi to- tal, así lo hemos indicado más arriba, y así lo he- mos visto prácticamente en las observaciones que siguen. Y si como se deduce de lo expuesto hay que intervenir de algún modo. ¿Cuál ha de ser la interr vención y qué fin debe llenar? La intervención ha de ser quirúrgica, pues es del todo ineficaz la far- macológica é inaplicable la ortopédica: ordenar me: dicamentos que tiendan á excitar la fibra muscular por suponérsela paralizada é insuficiente para llenar su cometido, es un absurdo en el ptosis congénito en que falta el músculo: no dá resultado en la pa- 258 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS rálisis del tercer par que anima al elevador, en este último caso, antes que todo debemos combatir la causa que determina la enfermedad: disponer apa- ratos que tiendan á suspender el párpado, cuya piel está dotada maravillosamente de una sensibilidad exquisita para garantía del ojo, no cabe concebirlo. Todos sabemos que son dos, los músculos á quienes está confiado el movimiento de los párpados: el uno anterior ó superficial común á los dos pár- pados y que preside á la oclusión del orificio parpe- bral, se le designa con el nombre de músculo or- bicular; el otro posterior ó profundo que sirve para dilatar la misma hendidura y es el elevador del párpado superior. A este último se encuentra anexo un músculo de fibras lisas, y tiene por objeto dis- tender el párpado superior y que Sappey ha llamado órbito parpebral; tal vez la presión de este músculo señalado por Sappey evite que la caida del párpado superior en el ptosis congénito no sea tan completo como en la parálisis del tercer par en que el párpa- do aparece como un velo inerte. Bowman y Graeffe pretendieron restablecer el equilibrio funcional que debe existir entre el or- bicular y el elevador y que desaparece en el ptosis congénito dando al segundo una nueva inserción y debilitando la de su antagonista el orbicular. Como era de esperarse, dada la situación que ocupan ambos músculos, las tentativas no dieron resultltado. Galezowski (1) separa la mitad superior del car- (1) Traite des maladies des yeux, pág. 87, 1884. Y GLOBO OCULAR 259 tílago tarso con la piel y la capa muscular en una extensión de 0.m 01 á 0.m 01o y reúne cuidadosa- mente los bordes de la incisión con cuadro puntos de sutura que atraviesan todo el espesor del párpa- do. Este queda de este moelo suspendido y el ojo se abre bastante bien. Nosotros hemos respetado los órganos subcutá- neas del párpado superior y sin tocar el tarso nos hemos limitado á escindir la piel del modo que veremos más adelante; con este proceder tan simple y dando los puntos de sutura necesarios, hemos logrado utilizar la acción contráctil de los músculos superciliar y frontal del lado correspondiente. observación i. J. C, natural de la Habana y vecino de la calle del Refugio, vino á nuestra consulta el dia 27 de Abril de 1878, acompañando á su padre, ciego este por cataratas. Aunque de 22 años de edad, su estatura pequeña, y su poco desarrollo corporal le bacían representar 16; la inteligencia estaba en consonancia con su modo de ser físico, pues su conversación era propia de un niño. El aspecto de sus ojos nos llamó la atención; los párpados superiores estaban caídos, y sólo podía levantarlos medio centímetro; cuando nos bablaba llevaba algo la cabeza bácia arriba. Las pestañas eran más numerosas que lo son habitualmente y en extremo largas. El padre asegu- raba que desde que nació se le observaron los párpados caídos, pero mucho más que lo estaban en la actualidad, atribuyendo el desarrollo de las pestañas á que cuando pequeño se las cortaban. La piel de los párpados no ofre- cía la ligera convexidad que se advierte en la mayoría de las personas, encontrándose también desprovista de plie- 260 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS gues. Cuando se le invitaba á abrir más los párpados contraía los músculos frontal y superciliar y arrugando la piel de la frente conseguía levantar algo más los pár- pados; pero como no era posible sostener esa actitud vol- vían pronto al mismo estado. Por vía de exploración cojimos varios pliegues en la piel de uno de los párpados superiores con las pinzas de Vidal de Casis y aunque el dolor que despertaban le provocaba lágrimas y hacía im- posible prolongar su aplicación, el tiempo que las soportó nos bastó para comprender que escindiendo igual cantidad de piel á la cojida por las pinzas, el párpado se elevaría dos tantos más de lo que estaba, permitiendo no obs- tante cerrar perfectamente los ojos si se contraía el or- bicular. Bajo la acción de perfecta anestesia producida por el cloroformo, dimos principio á la operación en el ojo iz- quierdo formando un pliegue con la piel del párpado superior, de medio centímetro de alto y paralelo al borde libre; el pliegue fué atravesado en su base por tres hilos metálicos, y al deshacer aquél, éstos nos indicaban el sitió por donde habíamos de dirigir la escisión de la piel con el fin de dejar una solución de continuidad de un centí- metro próximamente de anchura y en toda la extensión del párpado; de los mismos hilos metálicos nos servimos para unir los bordes de la solución de continuidad, dan- do por terminada la operación. Al dia siguiente los labios de la herida estaban per- fectamente unidos y el párpado superior algo tume- facto, sólo cnbría poco más del cuarto superior de la cór- nea, dejando la pupila descubierta en la mirada de frente. Tres dias después la tumefacción del párpado había cedido considerablemente, y eran más fáciles sus movi- mientos. A los nueve dias separamos los hilos metálicos, el párpado estaba natural, y advertíase ligeramente la cica- triz en la piel. Y GLOBO OCULAR 261 Cuatro meses después se le practicó la misma operación en el ojo derecho con idéntico resultado. El aspecto extraño que el ptosis daba á la fisonomía desapareció. La posición de la cabeza hacia atrás que se veía obli- gado á guardar, se cambió en la normal. El operado aseguraba hallarse más desembarazado en la marcha y en todos los quehaceres en que tenía necesidad de fijar la vista. OBSERVACIÓN II. G. C, natural de la Habana y de 2 años de edad, se presentó en nuestra consulta el 21 de Noviembre de 1879, siendo inscrito en el número 8185 del registro clínico. La madre nos refiere que el niño nació con los ojos cerrados y permaneció tres dias sin abrirlos; que pasados éstos los entreabría ligeramente, pero que siempre le quedaron los párpados superiores caídos, tal como los tenía en la actúa. lidad. El niño estaba bien constituido y su desarrollo era normal; sus facciones agradables eran desfiguradas por el raro aspecto de los ojos; éstos no se veían, se hallaban ve- lados por el párpado superior cáido; para distinguir los objetos colocados á mayor altura que su cabeza, veíase obligado á levantar considerablemente ésta. Este niño, de carácter vivo, corría de un lado á otro sin tener en cuenta su imperfección, y como para marchar necesitaba levantar la cabeza, tropezaba amenudo con las sillas y otros objetos, lastimándose las extremidades infe- riores, y últimamente la cara y la cabeza. Estos accidentes decidieron á la madre por la operación que le habíamos indicado ya, y el 29 de Noviembre de 1879 practicamos la del lado derecho como sigue: En decúbito supino y apesar del llanto y la resistencia que oponía, empezamos á admi- nistrarle el cloroformo; pronto cesó de llorar absorviendolo 33 ófio ALGUNAS AFECCIONES DÉ LOS PARPADOS tranquilamente; con gran rapidez quedó dormido é in- sencible, pero al empezar la operación desapareció el estertor del sueño anestésico y entreabrió los párpados. Como juzgamos que es indispensable la perfecta anestesia para llevar á efecto esta operación, pues se necesita com- pleta relajación del orbicular y que el ojo no se abra, insistimos en la inhalación hasta conseguir nuestro objeto y aún más, la repetimos siempre que parecía restablecerse el movimiento en los párpados. Antes de hacer ninguna incisión cojimos un pliegue de la piel del párpado superior derecho, con el pulgar y el índice; este pliegue fuimos haciéndolo más grande mientras permanecieron unidos los párpados; así que die- ron señal de separarse estosj atravesamos lá base del plie- gue con tres agujas curvas, y procedimos á escindir el pliegue con las tijeras. La solución de continuidad consi- guiente, tenía transversalmente la extensión del párpado y en la dirección vertical un centímetro de ancho: á pri- mera vista parecía exagerada, pues la piel que existía junto al borde libre, sólo tenía de dos á tres milímetros y dos tercios de centímetro la que quedaba junto á la ceja. El primer punto de sutura dado en el centro nos alarmó por que los párpados se separaron; pero dado los cuatro restantes volvieron á unirse, y pudo comprobarse que apesar de la piel escindida, la oclusión de los párpados podía verificarse. Pasada la acción del anestésico al llorar el niño y con- traer fuertemente los párpados, pudimos observar todavía algún pliegue en la piel. En Octubre 30 de 1880 practicamos la operación del ojo izquierdo de la misma manera, y aunque la solución de continuidad consecutiva á la escisión de la piel nos pareció en el primer momento acaso más exagerada que la del otro ojo, nos dió resultado. El niño marchaba ya sin levantar la cabeza y sin las- timarse como sucedía antes de estar operado. La madre Y GLOBO OCULAR 263 nos aseguraba que cuando dormía cerraba los párpados, y al exterior sólo de muy cerca y sabiendo que había sido operado, se descubría en la piel una cicatriz lineal imper- ceptible. Nos prometíamos seguir observando este niño, cuando nos dieron la triste nueva que había muerto víc- tima de la viruela. OBSERVACIÓN III. A. S., natural de la Habana, y de o años de edad, fué traído á la consulta el 29 de Mayo de 1880 é inscrito en el número 9066 del registro clínico. La criada que le acompañaba, temerosa de que le fueran á practicar algu- na operación, manilestó que lo traía sin consentimiento de sus padres para saber si era posible ó no curarle, ella nos refirió que el niño nació con los párpados caídos y sin poderlos abrir, que advirtiéndoselo la madre, hizo llamar un profesor para reconocerlo, y éste aseguró los abriría al desarrollarse. Este niño aunque de padres bien constituidos y robustos, es delgado: no obstante su aspecto débil, ha gozado y goza de buena salud. Su fisonomía se asemejaba á la del chino- por el aspecto extraño de sus ojos; éstos eran pequeños y dejábanse ver apenas. Ambos párpados superiores estaban caídos, y cuando quería levantarlos arrugaba la frente y levantaba la cabeza: pero sólo conseguía separarlos de los inferiores medio centímetro, obteniendo una endidura interpapebral insuficiente para la visión perfecta. La ne. cesidad de levantar la cabeza le dificultaba la marcha, y aunque él se negaba á que se la sujetasen para probar á los otros niños que no era ciego, con frecuencia tropeza- ba y se hacía daño. En este.niño más que en ninguno de los observados, el ptosis imprimía extrañeza á la fisonomía; parece ser que su delgadez fisiológica, digámoslo así, borraba la re- dondez de las formas y hacía más ostensible el esqueleto. 264 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS además la región de los huesos propios de la nariz estaba deprimida y puede decirse que al nivel de la superficie de los párpados: estos caídos como antes hemos dicho y sin pliegues, parecían continuarse hasta la ceja con sólo una ligera ondulación que apenas señalaba el borde or- bitario. En este caso, más que en ningún otro, había derecho para suponer la ausencia completa del elevador del pár- pado superior en ambos lados. Aconsejamos la operación, no sin manifestar que la deformidad era imposible corre- girla; pero que el^ejercicio de la visión se facilitaría no- tablemente. El 31 de Mayo de 1881 practicamos la operación en unión de nuestro ilustrado comprofesor el Dr. Medina, y siguiendo el manual operatorio que hemos mencionado en las observaciones anteriores. Al siguiente dia los bordes de la incisión estaban unidos, y los párpados tumefactos se abrían algo más. A los trece dias retiramos los hilos de los puntos de sutura y pudimos comprobar que la hendi- dura parpebral era considerable en ambos párpados, y que el niño no levantaba la cabeza ni tropezaba al andar. Invitándole á cerrar los párpados sin contraer exagerada- mente el orbicular, ambos bordes libres se unian cómoda- mente, desapareciendo el temor de la única imperfección que pudiera seguir á esta clase de operaciones. OBSERVACIÓN IV. F. M. C, de la Habana, de 2 años y medio de edad, fué t-raido á nuestra consulta en 27 de Setiembre de 1875. Los padres refieren que desde que nació le observaron caido el párpado superior izquierdo; el derecho estaba al natu- ral. Así que cumplió un año consultaron á diversos facul- tativos y siguieron diferentes tratamientos sin obtener variación en la caida del párpado. El niño está bien cons- tituido, y aunque es de aspecto débil, no puede decirse que es enfermizo. Manifestamos á los padres nuestra Y GLOBO OCULAR 265 opinión de que se trataba de una ausencia probable del elevador del párpado superior, y que sólo una operación podría corregir siquier fuese en parte esa deformidad. En Junio 15 de 1877 volvimos á ver al niño y encontramos que el ptosis persistía que el ojo ofrecía un ligero estra- bismo convergente y alguna dificultad para la visión de cerca. Examinada la refracción comprobamos perfecta em- metropía. En Noviembre 17 de 1879 vuelve á la consulta y notamos aún más caido el párpado, oconsejando la ope- ración antes que la falta de uso del órgano trajese un estado de ambliopía. En Octubre 22 de 1881 se resolvieron los padres á la operación, y en este dia se practicó previa anestesia por el cloroformo del modo siguiente: El niño en decu- bito supino presentaba los ojos cerrados por el sueño anestésico, y en estas condiciones tan iguales los dos, que no se podría decir cuál era el de la deformidad. Empeza- mos por formar con los dedss un pliegue en la piel del párpado, y fuimos haciéndolo tan grande como fuese posible sin abrir el ojo. Cuando lo hubimos obtenido se- ñalamos la base del pliegue con tinta para después con las tijeras escindir lo comprendido éntrelas dos líneas. La solución de continuidad que resultaba paralela al borde del párpado, medía en su mayor ancho; por el centro, dos tercios de centímetro, y sus bordes fueron unidos por puntos de sutura. Al dia siguiente los bordes de la incisión estaban unidos, había sobrevenido ligera tumefacción en el párpado, y éste dejaba descubrir mejor que antes la córnea. Después de algunos dias retiramos los hilos de seda, ya había cedido la tumefacción del párpado y éste se suspendía y permanecía al nivel del derecho cuando miraba al frente: pero aún-se notaba en determiuada dirrecion de la mira- da que existía en parte la deformidad. Como ya el ojo no se cerraba por completo, el niño lo utilizaba en la lectura, escritura ó en cualquier otro trabajo de cerca. 266 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS OBSERVACIÓN V. La niña X. G., de 14 meses de edad, nos fué presenta- da por sus padres el 27 de Noviembre de 1875; se le nota- ba el párpado superior, izquierdo caido, y aseguran aquellos que desde que nació observaron lo mismo, y que el facultativo de la familia les dijo que podría desaparecer después de unos dias. Se le había aplicado la electricidad y ordenado duchas frías sin obtener cambio alguno. La niña no se prestaba á ningún examen, de modo que tan sólo por los antecedentes, y el aspecto de menor espesor que parecía tener el párpado, así como por la ausencia de pliegues en su piel, indicamos á la familia que se tra- taba de una ausencia probable del músculo elevador del párpado izquierdo. Diferentes veces hemos vuelto á visitar la niña sin querer dejarse examinar, hasta que en Abril 13 de 1880 comprobamos que el párpado seguía caido, y al mirar de frente, la córnea del ojo derecho se descubría toda, en tanto que la del izquierdo sólo el tercio medio. La piel del párpado izquierdo no presentaba en esa posición arru- gas como la del derecho. Haciéndole mirar al techo, el párpado superior izquierdo queda en la misma posición que si mirase al frente. Para mirar al techo con el ojo izquierdo, cerrándole el derecho, hace un gran esfuerzo y aunque contrae el superciliar y frontal, no consigue le- vantarlo más que si intentase mirar con los dos ojos; el mismo ssfuerzo por levantar el párpado, no le permite fijar la mirada ó dirigir el ojo al punto que se le indica. Vendada del derecho, para marchar levanta la cabeza, aunque no tanto como el de la observación 2? Cuando juega ó está distraída, sin darse cuenta, cierra-por com- pleto el ojo izquierdo. Dispuesta la operación de la niña hubo necesidad de aplazarla, y hasta la fecha no se ha efectuado, V GLOBO OCULAR 2*7 OBSERVACIÓN VI I. R., natural de Cárdenas, de temperamento linfático, y de diez años de edad, la vimos en 8 de Mayo de 1878. La niña que estaba crecida y empezaba á tener el aspecto de una señorita, presentaba el párpado superior izquierdo completamente cerrado, cual si existiese una parálisis del tercer par. Los padres nos informan que desde el dia de su nacimiento le notaron el párpado caido y que ha se- guido del mismo modo hasta la fecha, si bien advierten que después de una fiebre grave que tuvo, lo tiene más caido aún. Esta niña que tenía grandes deseos de operarse murió pocos meses después, de una afección pulmonar. OBSERVARON Vil. La niña X., hija de D. J. M. y C, y de dos años de edad, nació, según aseguran sus padres, con el ojo derecho cerrado, pero sin irriracion ni secreción anormal que in- dicase alguna inflamación. Llamado un médico á reco- nocerla, manifestó que pudiera ser efecto del parto, y tal vez desaparecería á los pocos días. A medida que la niña se desarrollaba levantaba más el párpado, y todos creían que lograría al año vencer la deformidad; sin em- bargo, cuando nosotros la vimos tenía dos años, y aunque con algún esfuerzo lograba entreabrir los párpados; cuan- do jugaba y no se fijaba, se le cerraba por completo. El aspecto que presentaba era idéntico á los anteriores casos, y como fué igual el diagnóstico, se le sometió á observa- ción por si fuese necesario operarle cuando estuviese más crecida. 268 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS II La observación de parásitos en las pestañas no es un hecho nuevo y así lo manifiesta el Dr. Magee Jenny (The Doublin Journal of medical seience, Mar- zo 1882) en un reciente trabajo. Si bien el hecho es conocido desde época remota puesto que hace 2.000 años ha sido descrita esta enfermedad por Chelius (1) no deja de ser rara cuando Hirschberg, sólo la ha encontrado tres veces en 40.000 enfermos suyos y una sola siendo asistente á la clínica del profesor Von Graeffe. El Dr. Bulkeley, de New York, no ha visto más que dos casos (Aren. Ofdermatology, vol. VII, pág. 309). El Dr. Stelwaron, de Philadefehia, refiere una observación de este género fibid pagina 301) y menciona dos casos observados por el doctor Morton. Llama la atención que hasta aquí esta enferme- dad haya sido observada en los niños casi exclusi- vamente, mientras que según opina Tilbury Fox (Skin Diseasses, pág. 411), los pediculuspubis no se encuentran más que en los adultos. El Dr. Steffan (Kilin Monatsblatf, 1867) describe un caso del citado mal y añade que le sorprendía no encontrar ningún dato sobre este particular en la literatura oftalmológica. El Dr. G. C, redactor de los Annales d' Ocidísti- que (2), de donde tomamos este extracto, recuerda (1) De pedulis palpebrarum. Yenns. (2) Tomo 88, pág. 190, 1782. Y GLOBO OCULAR 269 haber observado esta afección parasitaria de las pestañas, en una niña de 16 años. Esta observación la hizo en 1878 en la clínica del profesor Von Arlt, de Viena y asegura que es el sólo caso que ba teni- do ocasión de observar. Tratándose, pues, de un asunto, que como vemos más arriba, aunque conocido de antiguo reviste cierta novedad por lo exiguo de las observaciones hasta ahora recogidas, hemos creído oportuno dar cuenta de los doce casos observados en los 18.500 enfermos de nuestra clínica de enfermedades de los ojos, en la Habana. OBSERVACIÓN I. El niño Federico E., de la Habana, de ocho años de edad, fué traído á la consulta el 22 de Octubre de 1875; está sano y robusto; refiere la persona que lo acompañaba, que de ir á la escuela con otros niños, contrajo gran pica- zón en las pestañas y que un criado de la casa le sacaba de ellas unos bichitos valiéndose de un alfiler. Examina- mos atentamente el borde libre de ambos párpados supe- riores y descubrimos la existencia de pediculus, de una manera evidente. Le dispusimos una pomada de precipi- tado amarillo para que se la untara en el borde libre de los párpados y no volvimos á verlo más. OBSERVACIÓN II. S. Ll., mulato, natural de Cienfuegos, de 7 años de edad, es huérfano; la señora que lo ha recogido lo trajo á la consulta el 14 de Diciembre de 1875, pretende que el niño vé de noche pero de dia no; del examen que practi- camos resultó que el niño veía bien, la ligera hipermetro- pía que comprobamos no le dificultaba en nada la visión. 34 270 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS Mientras le examinábamos observamos algo en el borde libre de los párpados y mirando atentamente descubrimos la existencia de pediculus en el nacimiento de las pes- tañas. x\. la vez que tónicos reconstituyentes le ordenamos una pomada de óxido amarillo de hidrargirio para que se la untase en el nacimiento de las pestañas. No le hemos vuelto á ver más. OBSERVACIÓN III. La joven doña Antonia F., se presentó en la consulta el dia 27 de Mayo de 1875. Natural de Asturias, de 3G años de edad y con dos de residencia en la Habana, ma- nifestó no haber padecido nunca de los ojos, pero desde hace unos dias se le irritan y siente gran incomodidad en el borde de los párpados. A la simple inspección no descubrimos nada en éstos, pero así que la llevamos junto á una ventana y la exami- namos con una lente, pudimos percibir al. pié de cada pestaña el parásito que escoje como región preferente los pelos del pubis. En presencia de una afección parasitaria de este género le ordenamos se untase en el borde libre del párpado una pomada de óxido amarillo de hidrargirio. La joven no volvió á la consulta. OBSERVACIÓN IV. Rufina C, de la Llábana, de 30 años de edad, vino á la consulta el 0 de Diciembre de 1876. Nos refiere que hace año y medio que empezó á sentirse picazón en los párpados y se le formó una caspita en las pestañas,.que le obligó á consultar un facultativo. Aunque se alivió con lo dispuesto por éste, nunca dejó de sentir la picazón ci- tada, por lo que resolvió venir á nuestra consulta. Colocada en un sitio donde habia bastante luz, fácil- mente pudimos distinguir á simple vista que se trataba de pediculus implantados en el nacimiento de las pestañas. Y GLOBO OCULAR 271 Le ordenamos una disolución de bicloruro de hidrargirio para humedecer el borde libre de los párpados y no hemos vuelto á ver más á la enferma. OBSERVACIÓN V. Alfredo B., de dos años de edad, vecino de la Habana, fué traído por su madre á la consulta el 15 de Julio de 1867; aquella ignora el origen del mal que aqueja á su niño, pero asegura que hace seis ó siete dias que le notó en las pestañas animalitos de los cuales le ha sacado cuatro. Advirtió la existencia de éstos porque el niño manifestaba sentir mucha picazón y se rascaba con fre- cuencia los párpados. El diagnóstico estaba hecho por la madre y nos limi- tamos á ordenarle una pomada de precipitado amarillo. No hemos vuelto á tener noticias del niño. OBSERVACIÓN VI Félix D., vecino de la Habana, de 7 años de edad, fué traído á la consulta el dia 2 de Mayo de 1878. Hace diez diaz, dice la que le trae, que se quejó de picazón en los párpados y que se rasca fuertemente hasta irritarse los ojos. Examinado atentamente asimple vista, y con una lente comprobamos á raiz de las pestañas la existencia de pe- diculus en un lado, semejantes á los que se agarran á los pelos del pubis. Le dispusimos una pomada de precipitado amarillo para que se la untase en el nacimiento de las pestañas. Este niño no ha vuelto á la consulta. OBSERVACIÓN VII. La negrita Paulina, de diez años de edad,reencontra- ba al servicio de la familia de nuestro amigo y colega el Dr. V; un dia mostráronsela á éste porque se quejaba de los ojos. El Doctor sin examinarla apenas, mas presumiendo 272 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS se tratase de una blefaritis, ordenó que la trajesen á nues- tra consulta. El dia 8 de Diciembre de 1S78 fué inscrita en el registro clínico. Del examen practicado resulta (pie sus ojos están sanos; sólo se observa en el borde libre de ambos párpados superiores y en el nacimiento de las pes- tañas algo semejante á la caspa ó pitiarisis del cabello; ésto le produce picazón y le obliga á rascarse. xVl examen con una lente de tres pulgadas se vé claramente que en el nacimiento de las pestañas existen parásitos del todo semejantes á los que observamos en la región pubiana. El diagnóstico, pues, estaba hecho y el tratamiento consistió en toques en el borde libre de los párpados con un pincel empapado en una disolución de quince centigramos de deutocloruro de hidrargirio y diez gramos de agua alcoho- lizada. Al cuarto dia de usar el líquido incepticida los pediculus habían desaparecido y el nacimiento de las pestañas estaba limpio. OBSERVACIÓN VIII. María A., de año y medio de edad, fué traída por su madre á la consulta el 29 de Mayo de 1879, á la sazón que curaba á una hermanita de una oftalmía purulenta de los reciennancidos. La madre nos informa de que hace dos meses que su hija María tiene los ojos irritados de tanto frotárselos porque parece que le pican los párpados. Sin grandes esfuerzos pudimos distinguir en el nacimien- to de las pestañas un sin número de pediculus que ex- plicaban el malestar que sentía la niña. Aplicósele con un pincelito una disolución de bicloruro de hidrargirio en el borde de los párpados y á los pocos dias habían desaparecido los parásitos. OBSERVACIÓN IX. Enrique C, vecino de la Habana, de 20 años de edad y hermano del Dr. G, presentóse con una tarjeta de éste Y GLOBO OCULAR 073 en nuestra consulta el dia 1 de Junio de 1879. Hace como tres meses, nos dijo, me pican los párpados del ojo izquier- do y seis ú ocho dias que siento lo mismo en el derecho A la simple inspección no se percibió nada en el borde de los párpados, pero examinados éstos atentamente y aún mejor con el auxilio de una lente, pudimos descubrir la existencia de pediculus en la raiz de las pestañas. Hici- mos presente al joven la naturaleza de su enfermedad y éste no se explicaba cómo había podido adquirirla. Una pomada de óxido amarillo de hidrargirio y va- selina para untarse en el borde délos párpados constituyó el tratamiento aconsejado. OBSERVACIÓN X. Juana P., vecina de la Habana, y de 4 años de edad, fué traída á la consulta por una tía suya, enferma desde mucho tiempo atrás, de granulaciones palpebrales. El desaseo de la tía nos hizo desde luego sospechar lá enfer- medad de que adolecía la sobrina, al decirme aquella que ésta se quejaba de picazón de los párpados y que se le habían notado unos bichitos en las pestañas, que no se podían desprender. El diagnóstico no fué difícil y confirmada la existen- cia de parásitos, le ordenamos una disolución de bicloruro de hidrargirio para bañar el borde de los párpados; algu- nos dias después cuando la volvimos á ver, los parásitos habían desaparecido. OBSERVACIÓN XI. La niña Rosario V., vecina de la Habana, de 10 años de edad, é hija de un empleado del Foro, fué traída á la consulta por su padre, el 11 de Setiembre de 1881. La ni- ña como el padre nos hacían una relación de síntomas de poca importancia, referentes al estado de la visión de aquella que era perfecto; en nada aluden á lo que desde 274 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS luego descubrimos en el nacimiento de las pestañas plaga- das de pediculus. Una, algo desviada, que arrancamos, nos permitió comprobar al microscopio los verdaderos carac- teres del pediculus pubis. Además del tratamiento tónico reconstituyente que necesitaba la niña, le dispusimos una disolución de bicloruro de hidrargirio para humedecer el borde libre de los párpados. OBSERVACIÓN XII. La niña M. M. H., de una familia acomodada, vino á la consulta el dia 11 de Noviembre de 1885. De aspecto raquítico, representa por su estatura siete años, cuando tiene de 9 y medio á 10. Es alumna de uno de los mejores colegios de niñas de la Habana y fué sacada de él por su hermana mayor á fin de que viésemos lo que tenía en las pestañas; ya la había llevado á un médico homeópata y éste había dicho que se trataba de una manifestación herpética. La hermana sospecha que sean unos animalitos y nosotros no dimos valor á su dicho, pues es común ver tomar al vulgo por animalitos la pitiriasis de algunas blefaritis; no obstante, la examinamos de nuevo buscando mejor luz que la que teníamos, y sirviéndonos de una lente pudimos descubrir desde luego uu grueso parásito trasparente que corrió hasta la extremidad de una pesta- ña; la base de la otra estaba cuajada de otros de menores dimensiones. Se le ordenó una disolución débil de bicloru- ro de hidrargirio y no dando resultado se aumenta la dosis y como tampoco se obtuviese con ésta, se le dispuso una pomada de óxido amarillo de hidrargirio que tam- poco dió resultado hasta que no se llegó á la dosis de 50 centigramos por diez gramos de vaselina. Además se le dispuso para lo sucesivo un tratamiento tónico reconsti- tuyente. Y GLOBO OCULAR 2?5 III Entre las causas atribuidas por los autores, á la parálisis de los nervios motores del ojo, apenas si figuran, dice Chevallerau (1) en un reciente trabajo, los traumatismos que obran sobre la sustancia ce- rebral; si algunos tratados de patología externa in- dican las lesiones del 39 y 65 par, como una complica- ción posible de las fracturas de la base del cráneo, lo hacen tan sólo al enumerar en conjunto la mayor parte de los nervios craneales; ninguno ha pensado en descubrir por medio del ojo el mecanismo de estas parálisis; si son poco conocidas es porque no se ha tratado hasta aquí de investigarlas, y esto se explica fácilmente si se atiende á que los enfer- mos, víctimas de una fractura del cráneo, ofrecen síntomas tan alarmantes, que apenas si merece atención la presencia del estrabismo; además, estos enfermos, por regla general, no son observados por oftalmólogos, sino por cirujanos ó médicos para quienes los síntomas oculares están muy lejos de ocupar el primer lugar. Es conveniente, pues, dar publicidad á cuan- tas observaciones clínicas se refieran á este punto importante de la patología, pues si no van acompa- ñadas del examen necroscópico debido, á que la enfermedad no terminó por la muerte, pueden pres- tar algún interés respecto al pronóstico, y aún más, (1) Recherches sur les paralysies oculaires conseoutives á des Irauma- tisnies cérébraux.—Ju. 8 París V. A. Delaliave et Le<\ 1X79 276 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARDADOS deducciones fisiológicas, si se las estudia en presen- cia de los casos seguidos de necroscopia. Dos de las cuatro que á continuación exponemos se refieren á parálisis del 6? par, que son, induda- blemente, las más frecuentes, y hé acmí las razones en que funda su frecuencia Mr. Chevallerau.—Ia En el nacimiento y origen del 6o par, en el suelo del 4? ventrículo, región reconocida ya, como la más pro- picia para que se verifique el choque cefalo-raqui- diano después de los traumatismos cerebrales.—2a Su largo trayecto, pues atraviesa toda la cavidad craneana.—3a Su delgadez, que le expone á romper- se por un estremecimiento violento, y 4a, por las relacionos del vértice del peñasco y de la pared externa del seno cavernoso. Debe tenerse también en cuenta que el 6? par es el nervio craneal, situado más bajo, cerca de la base del cráneo, y se halla más expuesto que los otros á ser lastimado en las desgarraduras de la dura madre, fractura de la base ó derrame san- guíneo. Hechos contradictorios, han dado lugar á que sea hoy una verdad que el estudio de las localiza- ciones cerebrales no suministra una explicación satisfactoria, de la manera como se producen las parálisis cerebrales observadas después de un trau- matismo cerebral; pero como tampoco nos atrevemos á conceder toda la explicación al origen de los ner- vios, nos limitaremos tan sólo á dar cuenta de los tres casos observados. Y GLOBO OCULAR OBSERVACIÓN' I. * V. S., natural de Matanzas, y residente en la Habana fué traído por su padre, á la consulta el dia 8 de Enero de 1877, é inscrito en el número 3707 del registro clínico Dirigido á nosotros por el Dr. D. L. Cowley, que le asistía nos refiere la familia, que hace dos meses, jugando con una cometa cayó al suelo desde una azotea de cinco va- ras de altura. En la caida, se fracturó la clavícula iz- quierda y recibió un golpe en el mismo lado de la cabeza, perdiendo el conocimiento, que recobró á las pocas horas. Al dia siguiente del accidente, acusaba disminución de la vista y pérdida de la memoria en mayor escala que en la actualidad; observaron igualmente que existía estrabismo convergente del ojo izquierdo, y que aquel se ha hecho menos perceptible cada dia. La tartamudez cpie hoy se le nota, aseguran los padres que era menos acentuada antes de este acontecimiento. Ignoran los medicamentos que haya tomado, y añade que últimamente ha estado some- tido por el Dr. Cowley á la electricidad. Examinado en un cuarto oscuro con unabugía y un cristal rojo acusa la diplopia que corresponde á una parálisis del 6? par del ojo izquierdo. Con el reflector del oftalmoscopio descubrimos los vasos propios, y los de la retina están ligeramente aumentados de volumen. La agudeza visual disminuida, pues con el cristal que mejor distingue (diez convexo) sólo lleo-a á leer caracteres del número 1 de la escala de Galezowski. En vista de estos síntomas diagnosticamos una parálisis del G? par del lado izquierdo. Atrofia de am- bas papilas resto probable de la neuritis óptica en ambos ojos. Se le ordenó el ioduro de potasio á dosis ascendentes, untura en la frente y sien con tintura de iodo y un drás- tico dos veces por semana. Febrero 1U. Un nuevo examen nos revela la desapa- 35 „;T* Algunas afecciones de los parpados ricion de la parálisis del 0" par, la agudeza visual no ha cambiado. Continúa, con el tratamiento indicado. Marzo 2. El estado de las papilas no ha cambiado, no obstante, el padre dice advertir que ve mejor. Marzo 21. Se le examina la agudeza visual y resulta que sin anteojos lee el número 1, las papilas lucen menos nacaradas. Toma cada dia cinco gramos de ioditro de potasio. Abril 26. Las papilas menos nacaradas. Agosto 28. Las papilas no están ya nacaradas pero no presentan aún la rubicundez fisiológica que de ordinario tienen. Aunque el padre no halla mejoría en su hijo, el joven lee caracteres del número 2, si bien no correctamente. Desde esta techa no le hemos vuelto á ver. OBSERVACIÓN II. D. L. F. T., natural de Artemisa, provincia de Pinar del Rio, y de 50 años de edad, vino á consultarnos el 17 de Agosto de 1870, inscribiéndose en el número 3.317 del registro clínico. Propietario rural, dedicado á las faenas agrícolas, de buena constitución y temperamento sanguí- neo, ha gozado siempre, como regla general, de buena salud. Según la relación que nos hace, su padecimiento en la vista data de quince dias y lo atribuye á una eaida que recibió yendo á caballo; éste se espantó y lo lanzó hacia atrás, cayendo de cabeza sobre el suelo; el golpe dice haberlo recibido detrás de la oreja, en la región témporo-occipital del lado derecho, así como en el hombro del mismo lado. Perdió el conocimiento durante media hora, y cuando lo recobró sintió adoloridas las partes con- tundidas. Permaneció en cama aquel dia y al siguientej cuando quiso levantarse, advirtió un fenómeno extraño en su vista, pues los objetos se le presentaban dobles. La agudeza visual es perfecta, porque corregida la presbicia Y GLOBO OCULAR 279 con lin cristal convexo de cuatro dióptrieos levé el núme- ro 1 de la escala de caracteres. En un lugar oscuro, y haciendo uso de una bugía y un cristal plano coloreado se observó diplopia de imáge- nes homónimas y superpuestas. Estas se separaban tanto más, cuanto más se acercaba la luz al suelo, desaparecien- do la diplopia así que la bugía-se colocaba á la altura de la cara del enfermo ó algo más arriba. Existe, pues, una parálisis del 4'.' par del lado izquierdo, y el tratamiento instituido fué idéntico al anterior caso. Hasta pasados cuatro meses no volvimos á tener noti- ticiaS del enfermo, en esta fecha supimos que estaba per- fectamente curado. OBSEKVAOION III. I). X. R,, abogado, natural de Mérida (México) y de 23 años de edad, vino á nuestra consulta el 0 de Diciem- bre de 187tt Hacía un mes que había sido una de las víctimas del tren de pasajeros, que habiendo descarrilado se sumergió en el rio Hudson (Estados Unidos). Xos re- fiere que yendo sentado á la izquierda del wagón sintió un gran extremecimiento en él y se [tuso de pié, acto continuo sintió un fuerte golpe al lado derecho de la ca- beza, é instantáneamente se encontró en el agua. Al per- cibir claridad por una do las ventanas rotas del wagón, se dirigió con vehemencia en la dirección de aquella hasta verse en la superficie del líquido que le bañaba, y nadan- do se agarró á una parte del wagón que flotando sobresalía. Desde allí ganó la orilla, en tanto que las barcas se acer- caban á recojer sus compañeros (pie estaban ilesos y esparcidos en el lugar de la catástrofe. Una vez fuera del rio, se percibió de la sangre que manaba de la nariz y del oido derecho. Inmediatamente se le aplicaron compresas empapadas en agua helada para contener la hemorragia que, aunque disminuyó, no se contuvo hasta el dia si- 2S0 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS guíente. Sentía adolorido el lado derecho de la cabeza á la menor presión, oía con el oido derecho del mismo mo- do que cuando bañándonos nos entra agua en él. El Dr. Noyes, distinguido oculista de New York, se encon- traba casualmente en un tren de los que pasaban por las líneas laterales á la del descarrilamiento, y habiendo ba- jado á reconocerle, le administró al interior, según dice el enfermo, morfina de la que llevaba en un frasquito. Dos dias después del suceso, el médico de la empresa le ordenó el ácido fénico al oido; ya la hemorragia había desaparecido, y la percepción de los sonidos era igual, veía doble los objetos y bizcaba hacia dentro con el ojo derecho. Trascurrieron siete dias sin variación, y al octavo fué llamado en junta por cuenta de la empresa, el Dr. Noyes, el cual manifestó que la visión era perfecta, y que sólo se hallaba paralizado un músculo; la parálisis de éste la atribuía á una hemorragia ligera en el trayecto del nervio que la animaba, ó á herida en el mismo músculo; creyó más probable lo primero y pronosticó que no había nece- sidad de operación, y que el ojo volvería á su lugar en el transcurso de algunos meses; que en el caso de que pasa- dos éstos no hubiese desaparecido el estrabismo se podría pensar en una intervención quirúrgica. En virtud de lo resuelto en esta junta, percibió de la empresa tres mil pesos oro, en vez de los diez mil que le reclamaba como indemnización por daños 3' per- juicios. Permaneeió quince días más al cuidado del facultativo de la empresa, que continuó con el ácido fénico en el oido, árnica, calmantes locales y generales, purgantes para mantener el vientre libre y quietud absoluta. Diez dias antes de partir de New York, obligado por la intensidad del invierno, se le empezó á aplicar la electricidad y reco-* mendán(lósele al partir continuase en su uso. Cuando le examinamos todavía existía el estrabismo Y GLOBO OCULAR 2S1 convergente del ojo derecho y la percepción doble de los objetos. La diplopia homónima se acentuaba más cuando sin mover la cabeza se le hacía mirar una bugía colocada á su derecha y á cuatro varas de distancia. La agudeza visual era perfecta en cada ojo examinado aisladamente, y el oftalmoscopio no suministró ningún síntoma que revelase anomalía de la refracción. Colocando un objeto, v. g., una pluma en frente de sus ojos, á la distancia de veinte centímetros, y llevándola hacia la derecha, se comprueba que está ligeramente dis- minuido el campo visual externo, porque el ojo derecho no puede girar hacia fuera tanto como el izquierdo ó sano. El diagnóstico formulado en Xew York por el Dr. No- yes, fué admitido por nosotros sin modificación, é igual- mente el pronóstico, limitándonos á ordenarle el ioduro de potasio al interior y fricciones mercuriales y de bella- dona á la frente y sien. Le aconsejamos cubrirse alterna- tivamente un ojo ú otro á fin de evitar los desvanecimien- tos ó mareos que le produce la diplopia. El 18 de Diciembre, 9 dias después de nuestra primera entrevista vuelve á la consulta y nos dice hallarse ligera- mente mejor. Le examinamos de nuevo y apenas hallamos diferencia, le aconsejamos continuase con el ioduro de potasio aumentando la dosis y tomar más tarde los baños sulfurosos. Sus intereses le obligaron á partir para México, y hasta el 25 de Marzo de 1880, es decir, cuatro meses después del accidente no volvimos á tener noticias del enfermo. En esta fecha, un paisano y amigo suyo, nos refiere que lo ha visto antes de emprender viaje, y que estaba ya bueno. OBSERVACIÓN IV. El Dr. T. X. J. de 4G años de edad se preseutó en nues- tra consulta el G de Agosto de 1881. Refiere que hace 282 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS quince dias que yendo al Cementerio de Colon en su carruaje acompañando el cadáver de un amigo, el caballo del coche en que iba se desbocó, volcó el vehículo y lan- zado de éste, dió con el pómulo izquierdo en tierra, habien- do quedado sin conocimiento durante cuatro dias. Re- cogido del lugar del accidente fué llevado á la casa del Cementerio, que está en despoblado, allí le aplicaron fomentos varios y después lleváronlo á su casa le adminis- traron un purgante y al dia siguiente otro. Restablecido de la contusión observó que veía doble al mirar hacia abajo. Examinado cuidadosamente encontramos que en cada ojo aisladamente hay agudeza visual perfecta y que colocando un cristal rojo en el ojo derecho y en frente una bugía encendida, acusaba ia presencia de dos luces, una roja hacia arriba ligeramente inclinada y otra blanca debajo de esta. El fondo del ojo normal en ambos lados. Se le ordenó cubrirse un ojo para evitar la diplopia y se le administró el ioduro de potasio. Agosto 11 de 1884 se encuentra mejor. Agosto 25, 1881, aunque aún hay diplo" pía, inclinando.algo la cabeza la puede evitar. Octubre 24' 1884. Todavía cuando mira fuertemente hacia abajo ad- vierte la diplopia. Diciembre 24, 1881. Cada dia le moles- ta menos. Desde esta fecha no ha vuelto á la conaulta! suponemos que curó perfectamente. IV Con el nombre genérica de ''Cáncer del globo ocular" eran designados antes todos los neoplasmas que en el bulbo se desarrollaban; hoy es sabido que. los progresos de la histología permiten designar por su nombre propio cada una de esas neoplasias que si parecen tocias una, en el fondo constituyen en- V GLOBO OCULAR* 2v; tídades diferentes, gracias á su punto ele partida y á su constitución anatómica. Así vemos que el encefaloíde ó fungos hematode de otros tiempos es en la actualidad <1 ••glionla de la retina" porepie tiene su origen en una proliferación de los elementos conjuntivos de esta membrana. La observación de que uos vamos á ocupar per- tenece á esta clase de tumores, y como no son fre- cuentes, hemos creido oportuno dar cuenta de ella. Durante doce años, habiendo observado más de 18,800 enfermos, no hemos encontrado más que dos casos de glioma de la retina: el que nos ocupa en la actualidad y otro del todo análogo, y que tuvo también lugar en una niña ele la raza negra y que publicamos en nuestro primer tomo de «Clínica de enfermedades de los ojos» y en la Crónica Médica Quirúrgica, de la Habana (1). observación. El niño R. I).,, de la raza negra, natural de San José de las Lajas, provincia de la Habana, de 1 año de edad y de buena constitución fué traido á nuestra clínica de en- fermedades de los ojos el 2 de Abril de 1881. La madre refiere que desde su nacimiento está padeciendo de los ojos, primero del izquierdo, después de los dos, que siem- pre le lloran. Asegura, después de interrogarla, que desde los primeros dias de nacido le observó en el ojo izquierdo una mancha amarilla, convertida después en azul, para quedar más tarde como está en la actualidad. No pudimos descubrir antecedentes diatésicos de fa- (1) Ti.mo II. páfí. -V>7. 284 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS milia. Pasamos á examinar el niño y hallamos (pie el ojo derecho estaba perfectamente sano; el izquierdo apa- recía aumentado de volumen y confirmó nuestra sospecha la manifestación expontánea de la madre, al decir que siempre le había notado ese ojo agrandado. El examen con la lente á la luz oblicua artificial nos mostró la córnea al parecer eclasiada y ligeramente azulo- sa, ausencia de cámara anterior por adherencia total del iris á la cara posterior de la córnea; aumento de la tensión ocular. Con tan escaso cuadro de síntomas objetivos y apesar de los antecedentes recogidos, formulamos, no sin algunas dudas, el diagnóstico de Glioma de la retina del ojo izquier- do; hicimos saber á la madre lo desfavorable del pronósti- tico y la necesidad de proceder sin pérdida de tiempo á la enucleación del ojo enfermo. Como acontece, por regla general, la operación no fué aceptada por la madre y el niño de nuevo llevado al pue- blo de su residencia, sin que volviéramos á tener noticias de él hasta el 9 de Setiembre del mismo año, es decir, siete meses después de nuestra primera y última visita. En esta fecha el ojo enfermo presentaba el aspecto siguien- te: los párpados abiertos daban paso y ceñían á un tumor del tamaño de una nuez de las más grandes; la superficie del tumor era desigual, sanguinolenta en algunos puntos y en otros cubierta de costras negruzcas que cuando las despegaban dejaban escapar un líquido claro primero y después mezclado con sangre; despedía un olor nau- seabundo. El diagnóstico de tumor maligno del interior del ojo, estaba confirmado, el pronóstico era en extremo desfavo- rable. La operación estaba indicada como imico recurso, atendido á que todavía no se habian manifestado los sín- tomas de caquexia que se observaron más tarde. El 13 de Setiembre del mismo año procedimos á prac- ticar la enucleación total del ojo, convertido ya como antes i GLOBO OCULAR 283 liemos dicho, en un tumor que ocupaba toda la cavidad orbitaria. Previa anestesia por el cloroformo empezamos aislando con las tijeras el tumor, primero en la región de los pár- pados y después en lo profundo hasta separarlo por com- pleto. Enjugada la sangre, que corrió en abundancia, pro*' curamos limpiar cuidadosamente la superficie interna de los párpados y la cavidad orbitaria á fin de separar en cuanto fuese posible todo resto de la neoplasia. La operación terminó aplicando el termo-cauterio de Paquelin, una y más veces hasta tener la seguridad de haber destruido los mamelones carnosos que existían en la superficie en que había estado implantado el tumor. El niño permaneció cerca de nosotros un mes próxi- mamente sin que durante este tiempo se advirtiese la reproducción del tumor; los párpados se habían recogido y cubrían la cavidad de modo que no era posible explo- rarlo; de entre ellos salía un líquido poco espeso y fétido. El color negro de la piel se cambiaba en pardo como señal de manifestarse al exterior la infección general cuando dejó esta ciudad para marcharse al campo. Transcurrieron unos dos meses sin tener noticias del enfermo, hasta que el 30 de Noviembre escribió la madre diciendo que su hijo estaba muy malo, que no se movía de la cama y tenía dos tumores en la frente, que le cu- brían la nariz, el ojo derecho se le había reventado y las manos, las piernas y los pies estaban cubiertas de tumores. ( oneluía manifestando que su hijo vivía aún por milagro; y en 11 de Enero de 1882 nos volvió-á escribir que el 23 de Diciembre próximo pasado había dejado de existir. El examen histológico llevado á efecto por el Dr. Xu- ñez Rossié puso de manifiesto que el tumor estaba com- puesto de células de neurogha; la sustancia central estaba formada de capas blandas y duras, las capas blandas estaban formadas de células gliomatosas, las capas duras de tejidos conjuntivos y células medulares ó gliomatosas. 36 2s>; ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADOS Nuestra conducta en este caso como el primero que observamos ha estado perfectamente ajustadaá los progresos ele la oftalmología. El Dr. Fouchar (1), en su reciente tesis leida en la Facultad de Medicina de París, reúne setenta y cinco observaciones, inclusas las nuestras, y como en tan interesante trabajo no se ha omitido nada de cuanto deba saberse acerca de tan terrible mal, no nos podemos dispensar de dar cuenta siquiera sea en extracto de sus conclusiones, ejue son como sigue. Está fuera ele eluda que el glioma de la retina es una afección de suma gravedad y trae tras sí fatal- mente la muerte; que no se observa más que en los niños por más que se hayan citado hechos eseepcio- nales de esta enfermedad que desenvuelta en los primeros meses y hasta en las primeras semanas de la vida, por razones desconocidas ha permanecido estacionaria, pero la regla general es que siga una marcha rápida y termine fatalmente, si el cirujano no interviene lo más pronto posible. El precepto consiste en suprimir el órgano en que existe la neoplasia; el solo tratamiento aplica- ble en el glioma es, pues, la ablación del ojo. Mas ¡cuan pocas veces la intervención quirúrgi- ca se aplica á tiempo! ¡Cuántas dificultades no en- cuentra el cirujano-! No es fácil decidir una familia á la enucleación de un ojo en que no hay síntomas esteriores, y sólo porque augure el médico un gran peligro más ó menos lejano no se decide una madre á tal operación, sobre todo si se trata ele una niña. (1) Du alióme de la retine par Murcel Ponchare!, Aneien ehef de cli- nique opthalmologique. Parí.-, 1885. Y GLOBO OCULAR La operación no se hace oportunamente más que en los hospitales ó cuando se trata de un niño de per- sona que tenga suficiente ilustración para compren- der el peligro y sacar partido de una intervención á tiempo, y esto es raro. Por otra parte ¿está siempre el cirujano oculista seguro de su diagnóstico? ¿Muchas veces antes de. decidirse á la enucleación no le asaltan dudas y vacilaciones? Es tan cierto lo indicado por Mr. Fou- charel, que nosotros las hemos experimentado en los dos casos que hemos observado, hasta tal punto, que al negarse las madres á la operación nos hemos sentido libres de una gran responsabilidad. Cree Fouchard, como nosotros, que los tumores que recidivan deben operarse mientras no haya sín- tomas de infección general, porque de este modo se evitan los destrozos causados por distensión que produce en la región el aumento de volúnien de] tumor y se suprimen ó alivian los terribles dolores del último período del mal. Para terminar apuntaremos lo que respecto á la histología del glioma de la retina, ha manifesta- do M. Stoeber (1) en el Congreso Médico de Nancy; el origen de este neoplasma no está todavía bien conocido. Swanof cree que se desarrolla á expensas del tejido celular ele la capa ele fibras nerviosas y en la túnica adventicia de los vasos; más tarde á expensas de la capa granulosa interna y de los núcleos de fibras radiadas. Para Ponce (de Cluny) Jas células del glioma son de naturaleza conectiva. (1) Awiüciation francaise pour 1' avancement des tsciencies 1SS0, 888 ALGUNAS AFECCIONES DE LOS PARPADO Kukut y Otto Beecker han observado que son fre- cuentes en los niños y desaparecen más tarde. El glioma, añade, es un sarcoma de células numerosas y redondas con un contenido protoplasmático poco abundante y un núcleo poco voluminoso; gran can- tidad de vasos, pero poco tejido areolar; además el glioma parece nutrirse á expensas de la sustancia misma de la córnea. * ACCIDENTES OPERATORIOS DEL OJO. Snmario.—1? Enucleación del ojo, su historia, procedimientos, indicacio- nes, accidentes, hemorragias, fenómenos inflamatorios, cerebrales, infil- tración del tejido celular orbitario, observaciones.—2o Diagnóstico y tratamiento del pterigion, procedimientos, proceder por desviación, observación, simblefaron consecutivo, excisión.—3? Cocaina, contrain- dicación en la operación de la catarata. I La exéresis, extracción ó extirpación del globo ocular era desconocida (1) hasta que Bartisch, ocu- lista alemán, la puso en práctica por la primera vez 4 fines del siglo xvi. Servíase de una especie de cuchar ra cortante (2) que hacía penetrar entre el globo y la pared orbitaria con el fin de destruir las adherencias de aquel á esta y después extirpar el primero. (1) Carrón du Villards.—Guide practique pour le etnde de maladies des yeux. París, 1847, pág. 460, t. II. (2) Parecidas á las que usan los artesanos que se ocupan en hacer zue. eos ó almadreñas. ¡290 ACCIDENTES OPERATORIOS Lavauguyon fué el primer cirujano que prac- ticó esta operación, no sin que sus contemporá- neos la condenasen como inútil y cruel. Saint-Ivcs, poniendo en evidencia sus oportunas indicaciones borró en cierto modo la repugnancia que inspiraba la operación y quedó reducida aquella al instru- mento empleado por Bartisch solamente. Fabrice de Hilden y Bidloo (1806) lo rehusan por ser demasiado ancho para penetrar en la órbita sin herir sus paredes; no obstante, el primero ideó otro no menos imperfecto, que tenía por objeto ex- trangular el bulbo: ambos fueron sustituidos por el bisturí que Heister, Bell y otros como Sabatier Du- puytren, Dusault y Velpeau, reformaron á su vez de una manera especial. Louis estudió la operación bajo el punto de vista anatómico y Lisfranc perfec- cionó sus estudios fijando el arsenal quirúrgico que demandaba á saber: varios bisturíes rectos, una erina simple, dos pinzas rectas ele Museux, tijeras curvas, un bisturí de punta obtusa, un cuchillo lenticular pinza de disección de torsión de Amussat, y de fijar de Patin. Delpech ha ideado á su vez una tijera escavada y Mohe un escalpelo cóncavo (1). Puede decirse que hasta 1841 no constituyó la enucleación un procedimiento metódico. Bonet ele Lion indicó de la manera más explícita, cómo era necesario proceder para extirpar un ojo sin intere- sar ningún vaso y sin penetrar en el tejido grasoso de la órbita. Posteriormente se le han impreso mo- dificaciones á esle proceder, cual es la de Tillaux, (I) .Manual practique des maladies des yeux, por (i. Jcansclme, Varít, 1840, pág. 504. DEL OJO 25! (pie empieza la sección de los músculos por el recto externo, pero lo cierto es que en el dia, como regla general, se emplea, el formulado por el ilustre ciru- . jano Lionés. Hasta 1SÍÍ2 en que Graefe, Critchett (1) y otros vulgarizaron el conocimiento de la oftalmía simpá- tica y su tratamiento por medio de la enucleación, esta operación no estaba indicada más que en muy determinados casos, Wenzel (2) la aconsejaba cuan- do el ojo presentaba un volumen tal, que una parte ó su totalidad sobresaliese de la órbita, es decir, en la hidrottalmía, exoftalmía, algunos estafilomas y y el cáncer. En la actualidad, considerada como recurso de gran valía en la cirugía preventiva, se practica con extraordinaria frecuencia. Su manual operatorio ha adquirido tal simplicidad y la anes- tesia le facilita de tal manera, que en la mayoría de los casos no dudamos extirpar todo ojo que de una manera evidente se considere como perdido, cual- quiera que sea la causa de su pérdida ó destrucción. Pocos ó ningunos son los accidentes inherentes ó consecutivos á esta operación; excepción hecha de los que se atribuyen á la absorción de gérmenes sépticos de que nos hemos ocupado en este libro (3) y hé aquí por (pié creemos oportuno mencionar cier- tos fenómenos, que si bien no pueden calificarse de accidentes, alarman por el momento al operador. (0 Alecciones simpáticas de la vista por M. Alberto Mooivn, 1809 Dus- seldorf. (2) Manual de 1'ociilisle ou dictionaiiv optalmologiqtie. París, 1808 pág. 273. (3) Página 7d 292 ACCIDENTES OPERATORIOS La hemorragia, accidente que hemos obser- vado algunas veces, no merece señalarse sino por la facilidad con que se cohibe, dada la disposición de la cavidad orbitaria; basta rellenar esta de hilas secas ó simplemente aplicarlas sobre los párpados, colocando después un vendaje. Puede añadirse á esto la aplicación del hielo sobre el aposito ú otros medios. Creemos inútil recurrir al uso de los es- típticos, v. g., delpercloru.ro de hierro, que arrastra- do á los centros nerviosos por la proximidad en que se encuentran, se le ha culpado de exponer á acci- dentes graves. La ligadura (1) es imposible y el cauterio actual sería en extremo peligroso, dada la vecindad del cerebro. Finalmente, rechazamos como perjudicial y poco adecuada la ligadura (2) del pedículo músculo-vas- cular en el fondo de la cavidad orbitaria. Pasemos á ocuparnos del fenómeno que hemos mencionado, y que se halla descrito en los casos que á continua- ción relatamos. OBSERVACIÓN I. E. M., negro africano (lucumí) esclavo: vino á la isla de Cuba á la edad de 8 años; de cuarenta y cinco próxi- mamente de edad; ingresó en la clínica el dia 9 de Se- tiembre de 1870. Diagnosticado de leucoma central extenso de la córnea derecba, ofrecía sinequias anteriores de todo el iris y señales de haber existido hernia de dicha membrana en la parte externa y superior. No sabe explicar el principio de la enfermedad, que hace dos meses le invadió con dolores, (1) Kichet.—Traite d' anatomie médico-chiiurgicale, pág 105. (2) Fano—Traite de maladies des yeux, pág. 542, t. II. DEL OJO 293 fotofobia intensa y lagrimeo, pero sin que haga mención de ningún género de traumatismo. Cuando le vimos, la conjuntiva bulbar se encontraba muy vascularizada: exis- tía aún fotofobia, si bien en débil grado y el aspecto del ojo revelaba haber sufrido una queratitis supurativa difu- sa terminada por perforación. Un tratamiento adecuado puso fin á los síntomas flojísticos, y el enfermo regresó al campo para consagrarse de nuevo á sus faenas agrícolas. Estas hubieron de provocarle una nueva inflamación en el mismo ojo, y el 2o de Enero del año siguiente volvió de nuevo á la clínica. En la- córnea opaca se veía una ulceración que ocupaba la mayor parte de su extensión y la conjuntiva bulbar periquerática ofrecía una vascu- larización radiada intensa; acusaba dolores constantes en el ojo que se aumentaban por las noches y se extendían á veces á la región superciliar y parietal del lado derecho, gran fotofobia, lagrimeo y sensación dolorosa á la menor presión ejercida sobre el bulbo al través de los párpados. No poniendo término á los síntomas flojísticos ni á los sufrimientos cuantos medios se emplearon para conse- guirlo, se resolvió practicar la enucleación; había desapa- recido todo vestigio de percepción luminosa y los síntomas objetivos daban derecho á considerar el ojo para siempre incapaz de recobrar la visión. La operación se practicó el '2 de Marzo de 1876 previa anestesia por el cloroformo; aplicado el oftalmostato se siguió el procedimiento de Bonet, la operación fué breve y la hemorragia escasa, la habitual. Pasada la anestesia y aplicado el aposito que consistió en hilas secas sobre los párpados y un vendaje ligeramente compresivo, fué con- ducido á la cama. Catorce horas después cuando visita- mos al operado le hallamos tranquilo, había pasado la noche bien, había dormido tranquilamente, y desde que lo colocaron en la cama no ha sentido la más insignifi- cante molestia en el ojo. Cuando levantamos el aposito vimos con sorpresa que el contenido de la cavidad orbi- 37 294 ACCIDENTES OPERATORIOS taria hacía hernia por la hendidura que forman el borde libre de ambos párpados; el aspecto que presentaba era ni más ni menos que el que ofrece el prolapsus del recto en los niños: la masa herniada presentaba una forma esférica aglobada, su volumen mayor que el de un huevo de ga- llina y su color rubicundo recordaba el de la carne ó el que observamos en los músculos seccionados. Su superfi- cie ligeramente húmeda, no acusaba dolor á la presión moderada. El enfermo nos reiteró su perfecto bien estar desde que se terminó la operación, añadiendo que desde algún tiempo no se encontraba tan aliviado. En vista de la ausencia de síntomas flojísticos, y de sufrimientos, nos limitamos á prescribirle compresas as- tringentes á la región y tónicos al interior. Permaneció en decúbito supino tres ó cuatro dias, mas viendo que no se presentaban otros síntomas, le ordenamos levantarse y continuar con el mismo método. La super- ficie del tumor hemiario estaba cubierta de una costra delgada y seca formada probablemente por la secreción que le humedecía desecada. A los ocho dias el tumor empezó á disminuir de vo- lumen formándose pliegues en su superficie, que por par- tes se presentaba seca y por otras, bañado por la secreción mucosa que manaba de la cara interna de ambos párpados. A los quince dias había disminuido por mitad, sin otra variación que humedecerse por completo. Continuó sin más cambio que el de ir gradualmente recogiéndose hasta reducirse á simple muñón en el fondo de la órbita; á los treinta y cinco dias próximamente de operado se le dio el alta, marchándose á su casa sin no- vedad. La región presentaba igual aspecto que el de todos los operados por enucleación total; se hallaba por consiguien- te en condiciones de llevar un ojo artificial. DEL OJO 205 OKSKRVACIÓN II. El negro criollo G. O., esclavo, ingresó en la clínica el dia 2!) de Marzo de 1870; ha pasado en el campo los 37 años que tiene de edad. Su presencia revela buena salud y él asegura haber estado en cama pocas veces. Refiere que que hace dos meses, forjando en la herrería, se hirió el ojo derecho con una partícula de hierro, sobrevinién- dole fuertes dolores. Los párpados se le hincharon, dice, el ojo se puso rubicundo, con gran fotofobia y lagrimeo. A pesar de los medios que se emplearon para aliviarle dnrante el tiempo transcurrido, no ha logrado despojarse de los dolores y aunque los síntomas externos de inflama- ción parecen haber cedido, los accesos perniciosos persis- ten muy especialmente por la noche y de madrugada. Cuando le vimos presentaba los párpados del lado derecho cerrados y ligeramente escoriados en el borde libre, que se hallaba también humedecido por el lagrimeo. Entreabriéndolos se observaba: la conjuntiva bulbar in- yectada, en forma radiada; en la parte externa de la pe- riferia de la córnea existía una mancha circular de tres líneas de ancho y seis próximamente de largo, oscura en el centro, y de aspecto leucomatoso en los bordes; parecía el resultado de una herida de la córnea y del iris: este se hallaba adherido en toda su extensión á aquella y por consiguiente no había cámara anterior; ausencia de per- cepción luminosa, gran sensibilidad á la más ligera pre- sión ejercida con el pulpejo del índice sobre el globo del ojo y á través de los párpados cerrados. La conjuntiva bulbar del ojo izquierdo ofrece una ligera rubicundez; hay por momentos fotofobia, y á veces se queja de dolores en el globo del ojo y en la frente y sien. Considerando el ojo derecho incapaz de recobrar la visión y temiendo el desarrollo de la oftalmía simpática 296 ACCIDENTES OPERATORIOS en el izquierdo, resolvimos practicar la enucleación de aquel con el fin de descargar al paciente de los continuos sufrimientos que le ocasionaba. La operación se practicó en la tarde del 26 de Abril de 1876. Administrado el cloroformo por el Dr. Valdes- pino, cuando se hubo obtenido la anestesia, se colocó el oftalmostato que permitía libremente las maniobras qui- rúrgicas. Aprisionada y escindida la conjuntiva en el ángulo interno, practicamos la sección de los rectos exter- nos superior é inferior y después el nervio óptico. Nos dispusimos á luxar el bulbo fuera de la órbita para esciir dir definitivamente los oblicuos y el recto externo, cuando sobrevino en los párpados tal tumefacción, que venciendo las ramas1 del especulum ocular se cerraron; con gran dificultad retiramos éste instrumento y si por la cicatriz de la herida de la córnea no se hubiesen escapado parte de los humores del interior del ojo, difícil nos hubiera sido hacerle pasar por la estrecha é infranqueable hendi- dura parpebral. Creímos desde luego que este fenómeno era debido á un rápido aflujo de sangre que correría y bajaría la tu- mefacción, pero no fué así; apenas hubo hemorragia y por más que introducíamos el mango del instrumento para dar salida á la sangre no salió más que la que de ordina- rio se vé en esta clase de operaciones. Pasada la acción del anestésico el enfermo no dió muestras de encontrarse mal; puesto el aposito que acos- tumbramos, fué trasladado á su casa. Al dia siguiente, cuando le vimos, el ojo se encontraba en el mismo estado, la tumefacción no había cedido; pero el paciente no experimentaba molestia alguna. Se le or- denaron compresas empapadas en un líquido astringente. Dos dias después la tumefacción disminuía y manaba de entro los párpados un líquido muco-sanguinolento. Igual tratamiento. A los diez dias de la operación, los párpados empeza- DEL OJO 297 ron á moverse y se veían pliegues en la piel que los reviste. Cuando le dimos de alta, mes y medio después de ope- rado, la región había tomado el aspecto que de ordinario se observa en los operados de enucleación. OBSERVACIÓN III. La negra E. R., criolla, de 2o años de edad, ingresó en la clínica el 5 de Noviembre de 1879. Hace cuatro me- ses que, atacada ds viruelas, amaneció un dia sin poder ver ni abrir los ojos; pasadas las viruelas advirtió dice, que la vista no volvía, del ojo derecho, y que estaba blan- co; la luz le ofendía en el izquierdo. De un mes á la fecha el derecho le hace sufrir constantemente. Cuando le vimos, diagnosticamos: estafiloma opaco total adherente y ciclitis consecutiva del lado derecho. Abcesos múltiples de la pe- riferia de la córnea izquierda. Los sufrimientos ocasionados por el ojo derecho conti- nuaban todavía el 1 de Noviembre de 1S70; su estado no había cambiado; la inyección periquerática existía, y el ojo más estafilomatoso aún estaba en extremo sensible á la más ligera presión que se ejerciese sobre los párpados cerrados. Deseando la enferma despojarse de los dolores que la atormentaban, y cpie aún no habían podido ser dominados, y siendo inútil ya para la visión del ojo dere- cho, se resolvió practicar la enucleación. Llevada á efecto la operación el dia siguiente, previa cloioiormacion, v en unión de los Dres. Cámara, Saenz y Valdespino, dimos nrincipio á ella después de estar com- pletamente anestesiada la enferma. Aplicado el oftalmostato, nos colocamos á la cabecera de la camilla, y por sernos más cómodo, incindimos la conjuntiva por el ángulo interno; seccionamos los músculos rectos interno superior é inferior y el nervio óptico, dis- poniéndonos á voltear el bulbo para escindirlo por corrir pleto, 2!)S ACCIDENTES OPERATORIOS Cuando ésto pretendíamos se advirtió un engrosa- mientoy dureza tal de los párpados, que apenas permitía introducir el índice; sin pérdida de tiempo forzamos esta resistencia, extrajimos el globo ocular y escindimos los músculos restantes. La separación del oftamostato ofreció dificultad, pero pudo realizarse;para facilitarla hemorra- gia si la había, se introdujeron dos dedos entre los párpa- dos, á pesar de la dificultad cpie ofrecían, y no obstante, la sangre que manó, no fué más cantidad que la vertida de ordinario en esta operación. Después de la aplicación del aposito y pasada la acción del anestésico, se condujo la enferma á su casa quedando el doctor Cámara á su cuidado. Todos los dias se le renovaban las hilas secas colocadas sobre los párpados, y sin otro género de cura la tumefac- ción de los párpados fué gradualmente cediendo. A los quince dias, el aspecto de la región no difería del que observamos en la mayoría de los operados. Para terminar, apuntaremos las palabras de Richet (1) al ocuparse de la región orbitaria, pues ellas explican los hechos que acabamos de exponer. El tejido celular de los párpados se deja infiltrar no tan sólo por el pus, sino también por serosidad y por la sangre; así se explica que en las anasarcas los párpados se hinchen y pongan edematosos, an- tes que en las otras regiones del cuerpo; también cuando se practican operaciones en su vecindad, se les vé bruscamente infiltrarse de sangre; de tal ma- nera, que algunas horas después no pueden entre- abrirse. Estas infiltraciones sanguíneasepie inquietan al enfermo y al novel cirujano, á causa de su pre- (1) Patologie chirurgicale, DEL OJO 29g sencacion rápida, no ofrecen por lo general gravedad alguna terminando por sí solas en el espacio de algunos dias. II El pterigion de que nos hemos ocupado otras veces desde diferentes puntos de vista, ha llamado de muy antiguo la atención de los cirujanos, sin que hasta ahora se hayan esclarecido algunas cues- tiones con él relacionadas, y que puede decirse que están aún sobre el tapete. Como su diagnóstico ha sido por lo general fácil, y su pronóstico conocido comunmente, el interés ha versado sobre su tratamiento, que se ha dividido siempre en médico y quirúrgico. El primero, para nosotros ineficaz, tan sólo pue- de reservarse con objeto de entretener los enfermos tímidos para quienes el anuncio de una operación, es un duelo. Los colirios astringentes, líquidos ó secos como la solución de nitrato ele plata, el láuda- no en instilaciones repetidas, y el acetato de plomo en polvo, nos han inspirado siempre poca ó ningu- na confianza. El tratamiento quirúrgico ha sido el más reco- mendado, empezando por las escarificaciones, que condenamos, porque seguidas como se aconseja de las cauterizaciones, no dan más resultados que éstas por sí solas, y ocasionan como ellas inútiles y mo- lestas inflamaciones de la conjuntiva y hasta de la córnea. 300 ACCIDENTES OPERATORIOS La extirpación total 'ni med i ata ó precedida de la ligadura, Szokalski (1) la extirpación parcial, seguida de sutura de la conjuntiva y abandono del pedículo (Pagenstecher) ó seguida de desviación (Desmar- res) (2) son los procederes más frecuentemente empleados. Sin negar qué la extirpación total ó inmediata pueda estar exenta ele recidivas ú otro accidente ele este género, que hasta ahora no heñios tenido ocasión de ver, siempre que se haga la exci- sión total y en regla; vamos á dar cuenta del que hemos observado después de la desviación, no sin exponer antes el método tal como lo describe su autor. El proceder por desviación consiste en fijar por medio de puntos de sutura á la conjuntiva, previa- mente escindida en extensión de medio centímetro más ó menos, el vértice del pterigion después ele. disecado y separado de la córnea. La operación se ejecuta en tres tiempos. Primer tiempo.—Abiertos los párpados se apri- siona el pterigion con una pinza de fijar, á algunos milímetros de la córnea; levantándolo ligeramente se inci.nde la conjuntiva á lo largo de su borde su- perior é inferior con un bisturí ó con un cuchillo de catarata. Se le despega después del vértice hasta la base y se le vuelve hacia el lado de la nariz. Segundo tiempo.—Se incincle la conjuntiva en la extensión de 6 á 8 milímetros paralelamente á la circunferencia de la córnea, y á 4 milímetros ele esta última; la incisión debe comenzar al nivel del borde (1) Bull. de Soe. de medecine de eiand, pág. 17, Febrier 1X42. (2) Desmarres, Traite des rnaladies de.s yeux, t. Ij, pág. 233. DEL OJO 301 inferior de la pérdida de sustancia que sigue á la disecación del pterigion; y ha de ser suficientemente ancha para qne la nueva pérdida de sustancia que resulta y que forma con la primera un ángulo recto agudo pueda recibir la extremidad libre del pte- rigion. Tercer tiempo.—Se fija el vértice de éste en la solución ele continuidad de la conjuntiva por algu- nos puntos de sutura. La cura consiste en fomentos trios sobre el ojo operado. Este proceder tiene por objeto prevenir una cicatriz, cuya retracción atrae enérgicamente el ojo á la base del pterigion. En el caso de que nos ocupamos no sólo no se previno esa retracción sino qué sobrevino un simblefarou. OBSERVACIÓN. F. 11, natural de la Habana y de 22 años de edad, se presentó á nuestra consulta el dia 7 de Octubre de 1878. Xos refiere, que hace unos cinco meses se notó una car- nosidad en el ángulo interno del ojo derecho y que en- contrándose en el extranjero resolvió operarse. La opera- ción, según informes que tuvimos, se practicó por el proceder de desviación y fué necesario repetirla un mes más tarde, sin obtener tampoco resultado. En el ángulo interno, se veía pterigion poco desarrollado, pero con su forma lanceolar tan perfecta y su superficie tan sin seña- les de haber sido operado, que no pudimos menos de insistir en el esclarecimiento del hecho, respondiendo el enfermo afirmativamente y con toda seguridad. Conti- nuando el examen y fijándonos en los movimientos de ambos ojos pronto echamos de ver que el ojo derecho no giraba libremente hacia fuera como el izquierdo. En la mirada hacia arriba descubrimos también un simblefaron 38 302 ACCIDENTES OPERATORIOS interior, todo lo cual reveló que había tenido lugar la intervención quirúrgica ocurriendo probablemente que el pterigion volvió á implantarse en su lugar y la conjun- tiva parpebral inferior contrajo adherencias con la solu- ción de continuidad practicada en la bulbar para recibir el vértice del pterigion. Intentada la operación del pterigion y del simblefaron en 9 de Julio de 1879, no pudo terminarse porque el enfermo se resistió á sufrirla, por hallarse al parecer do- tado de una exagerada sensibilidad. Nuevamente em- prendida en 1S de Noviembre del mismo año previa anestesia por el cloroformo, pudo llevarse á efecto en la forma siguiente: Aprisionado el pterigion por su tercio externo, es decir, por un sitio más próximo al vértice que á la base, empezamos á disecarle por aquel; una vez levantado, en- contramos adherencias cicatriciales en la superficie exter- na, que nos obligaron á separar la conjuntiva del bulbo con la tijeras curvas de estrabotomía, tal como si fuéramos á esta operación, escindimos desde luego un tercio del pterigion y usando del gancho romo atravesamos las bridas que formaba el simblefaron: separadas éstas con las tijeras en su unión al párpado inferior adherimos por medio de una sutura la extremidad flotante á la solución dé continuidad que dejaba el pterigion, otro punto de sutura unió por completo los bordes de ésta, dándose por terminada la operación. Al dia siguiente flogosis consecutiva al traumatismo quirúrgico, pero el simblefaron no existía. El ojo no podía girar hacia fuera, probablemente debido á que los movi- mientos provocaban dolor en la región recien-operada. Cuatro dias después, los movimientos eran más fáciles y ocasionaban menos molestia, la conjuntivitis traumática persistía con abundante secreción mucosa. Le retiramos el hilo de los puntos de sutura. Desde esta fecha y continuando con un tratamiento DEL OJO 303 apropiado, el ojo giraba cada vez mejor hacia fuera, y la inflamación cedía gradualmente. El 2 de Diciembre del mismo año, á los 21 dias de operado, sólo se advertía ligera rubicundez en el ángulo externo del ojo derecho, y los movimientos hacia fuera eran idénticos á los realizados por el ojo izquierdo; con tal motivo se le dió el alta. La operación del pterigion por el proceder de desviación, tiende según lo explica su autor (1) á evitar la excisión en los de ancha y espesa base con el fin de precaver un ectropion ligero ó una retrac- ción cicatricial que determine la diplopia. Nosotros creemos que la excisión de un grueso pterigion por su base puede determinarlos acciden- tes indicados, pero juzgamos que no hay necesidad de hacer la sección por la base; el vértice del pteri- gion es indudable que está dotado de una tendencia á avanzar como la tiene el todo á conservar su forma lanceolar; se le vé invadir la córnea y mar- char hacia el centro cual si un instinto lo 'guiase; imagen del reptil, que araastra su cuerpo hacia el lugar que se dirige la cabeza, si cortando aquella se detiene aquel, un hecho análogo se efectúa con sec- cionar el vértice del pterigion sin necesidad de extirparlo por su base. Ahora bien, la excisión del vértice debe obedecer á determinadas precauciones: ha de practicarse á algunas líneas fuera de la cór- nea, y con él debe escindirse suficiente porción de la conjuntiva bulbar hacia arriba y abajo: el pterÍ7 (1) Desmarres, etc. 304 ACCIDENTES OPERATORIOS gion debe, no obstante, desprenderse en toda su extensión y si es posible deben practicarse por de- bajo de él, dos ó más puntos de sutura en la solución de continuidad que deja la conjuntiva. Todo esto exige que el operador pueda ma- niobrar cómodamente, y á fin de que la sangre no le oculte la región hacia la parte más declive y se escape algo á la excisino, hé aquí por qué nos per- mitimos recomendar la anestesia general en aque- llos casos en que las dimensiones del pterigion exi- gen mayores precauciones y no basta la anestesia local. III Las indicaciones de los medicamentos más usuales por su eficacia tienen límites marcados y en ciertas condiciones dan origen á peligrosos acci- dentes, que importa mucho conocer para evitarlos en lo posible y obtener siempre satisfactorios resul- tados de su empleo. La maravillosa sal de Pelletier, apesar de sus portentosas conquistas, puede dar lugar á la amau- rosis isquémica; el valioso alcaloide de la belladona que ha reformado casi por completo la terapéutica ocular, puede producir el glaucoma, desarrolla flo- gosis en las conjuntivas y £>u colirio ha podido ocasionar el envenenamiento: los preparados plúm- bicos, de indiscutible utilidad, son perjudiciales en determinados estados de la córnea; y nuestro peonía, que con el nombre ele jequirity ha ocupado la aten- ción de los sabios de ambos hemisferios, es capaz DEL OJO 305 de provocar una oftalmía que pudiera confundirse con la blenorrágica. Las publicaciones de todos los países han ocupado sus columnas, con hechos que confirman las esperanzas halagadoras despertadas por los primeros ensayos de la cocaína como anes- tésico local y que tan alto puesto le han conquis- tado en oftalmología y fuera de ella; mas en este himno universal, digámoslo así, no ha faltado una nota discordante. No obstante la aureola justísima de mérito (pie la rodea, le han tocado en turno casos desgraciados, como puede verse en la siguiente co- municación del profesor Keyser, ele Filadelfia, que insertamos íntegra por su importancia (1). "Cuando por vez primera se introdujo en la práctica este agente, como anestésico local del ojo, conseguí alguna cantidad de la disolución del hidro- clorato de cocaína de Merk al dos por ciento, y ob- tuve con (día, lo mismo que los demás profesores que la han empleado, resultados muy satisfactorios en las operaciones menores que practiqué, después de la instilación de algunas gotas. Mas no juzgando dicha solución bastante fuerte para que pudiese ejercer su acción á profundidad, con objeto ele efec- tuar la tenotomía en el estrabismo, me proporcioné la misma sal de Mr. L. E. Sayce, farmacéutico de esta ciudad, é hice una solución al cuatro por ciento. Al emplear ésta, tuve ocasión de observar que du- rante el tiempo operatorio no se producía dolor; pero en algunos casos, después de concluida la operación, se han quejado los pacientes de sufrir (1) The Therapeutique Gazette. Enero 15, 1885, 306 ACCIDENTES OPERATORIOS dolores, á veces bastante fuertes, y cuando empren- dí con el uso ele este agente las operaciones de ca- taratas, refrené mi ardor por su empleo, porque en estos casos la cuestión revistió otro aspecto. El 13 de Noviembre último, mi colega de "Wills Bye Hospital'', Dr. Strawbridge, empleó la solución en un ojo para la extracción de la catarata, y en menos de doce horas, después de la operación, se había desarrollado una panofalmitis. Llamó mi atención acerca de este suceso, extrañándole eme la cocaína hubiese podido ocasionar dicho acciden- te. Por mi parte, y como hasta entonces no había tenido ningún mal resultado, ni me había sido nada desfavorable su empleo, realmente pensé que no debía atribuir á la cocaína aquel mal efecto, y así lo comuniqué á mi citado colega, opinando qué sólo pudiera ser uno de esos casos desgraciados que al- gunas veces, aunque con rareza, se presentan en las operaciones de cataratas por el método de V. Graefe. Continué, pues, empleando la cocaína con buen resultado en el estrabismo, iridectomía, etc., aunque no sin producirse algún dolor en la enucleación, siendo menos sensible después de la sección de los músculos rectos y en la parte posterior del globo ocular y nervio óptico; pero, en Diciembre 13 del 84, hice en "Wills Eye Hospital" dos extracciones con muy malos resultados. Observación.—Carolina Batir, ele 59 años de edad, de buena salud y robusta, fué diagnosticada de ca- tarata doble. La del ojo derecho tenía 6 años de existencia, y la del izquierdo uno solamente. A las DEL OJO 30Í 2 y 30 minutos le instilé tres gotas de la solución al dos por ciento ele hidroclorato de cocaína, prepa- rado por Mr. L. E. Sayce, farmacéutico, con la sal pura fabricada por Merk, de Darmstadt; á los tres minutos, otras tres gotas, y á las 3 y 5, una gota más, después de lo cual se llevó á cabo la operación con toda facilidad y sin el menor accidente. La vi- sión buena, contando la paciente los dedos con prontitud y sin haber sufrido el menor dolor du- rante el acto operatorio. A la una y 30 minutos de la noche del •mismo dia, sintió dolor y se hizo tan fuerte, que la criada tuvo que llamar al cirujano de guardia en el hospital, Dr. Geo T. Levris, quien al examinar á la enferma, notó que salía pus de entre los párpados, ligera hinchazón de los mismos con inyección marcada, edema de la conjuntiva ocular, y la córnea infiltrada. Se le aplicaron fomentos de agua caliente, que le proporcionaron un alivio pa- sajero. A las tres, el dolor y demás síntomas estaban mucho más marcados. No dando ya resultados el agua caliente, se le administró un octavo de grano de sulfato de morfina por la boca. A las 10 la vi y hallé una violenta y muy desa- rrollada panoftalmitis, y ordené una instilación y lociones cada tres horas con una solución de biclo- ruro de hidrargirio grs.ir á 5 i de agua, y agua ca- liente, (104 F.) para fomentos en el ojo, durante lo minutos cada vez, aplicados tres veces al dia. En 12 y 15, 1884. Párpados más hinchados, la conjuntiva ocular algo menos inyectada, la córnea más extensa y más densamente infiltrada. En 12 y 1<>. 1881. Menos dolor en el ojo, siendo 308 ACCIDENTES OPERATORIOS mayor en el vértice de la cabeza que en el ojo. El edema casi igual. En 12, 17, 1884. Cede el edema, no hay tanta tensión, ligero dolor en la cabeza. En 12, 18, 1884. Edema muy ligero, y desde éste momento una gradual retracción vino á atrofiar el globo ocular. Observación.—Pocos minutos después que á la anterior operé también á Jhon Culi, de 18 años de edad, de una catarata traumática y sinequia ante- rior. La cocaina era de la misma fuerza y se le instiló á iguales intervalos, y todo del mismo modo que en el caso mencionado de Carolina Baur. Efec- tuóse la incisión de la córnea sin dolor, cortando la sinequia anterior y extrayendo la masa lenticular. La operación se efectuó bien: la visión buena. Des- pués de la operación se presentó una inflamación idéntica á la del primer caso. A la una y 30 minutos de aquella noche, fué necesario llamar al cirujano de guardia, quien aca- baba de de asistir á Mrs. Baur, y halló en este caso el misino grado de panoftamitis que en aquella. También le vi á las diez de la mañana, ordenando el mismo tratamiento que en el primer caso. El 17, el edema era tan intenso y el dolor tan fuerte, que tuve necesidad de hendir la comisura de los párpados para disminuir la presión que ejer- cían sobre la córnea y globo ocular. Esta operación le alivió. En estos casos, la panoftalmitis se presentó de diez á once horas después de la operación, esto es, exactamente como en el casó del Dr. Strawbridge. 6ÉL OJO 309 boda luego estos hechos, llamaron mi atención, inclinándome á creer que quizás la cocaína fuese causa ele estos accidentes, debidos á la brusca reac- ción de los vasos, consecutiva á su empleo. Mi amigo y discípulo el Dr. S. S. Koser, de Wi- lliams port Pa, estuvo en mi clínica poco tiempo después de éstos incidentes y me comunicó su mal éxito con la cocaina, como sigue: El primero ele Diciembre efectuó una iridectomía por oclusión de la pupila, empleando la solución de cocaína al 4 p.5, como medio de anestesia local, resultando que diez ó doce horas después de la ope- ración se presentó una panoftalmitis. En el mismo enfermo había practicado, algunas semanas antes una operación satisfactoria de pupila artificial en el otro ojo, sin la cocaína. Mis observaciones me han demostrado que la inflamación que sobreviene por el empleo de la co- caína es igual ó mayor que la que resulta por el uso ' del jequirity en el tracoma, con la diferencia que en el primero el edema de la conjuntiva ocular es mayor y algo distinto del que se observa en la pa- noftalmitis traumática. En los producidos por el jequirity. la parte inferior de la conjuntiva bulbar está mucho más pronunciada que la superior mien- tras que en los casos consecutivos al uso de la co- caína, la parte superior ele la conjuntiva bulbar ha resultado tan edematosa como la inferior; este quémosis tuve ocasión de poder observarlo muy bien, más de lo que hasta ahora lo había observado. El Dr. Lewis dice que igual aconteció en el caso del Dr. Slrawbridge. Esto debe ser patogiioinónico 39 p.lo ACCIDENTES OPERATORIOS de la acción ele la cocaina en la inflamación que ocurre por la reacción consecutiva á la isquemia de los vasos. Nada hubiera dicho acerca de los trastornos producidos por el empleo ele la cocaina; pero al te- ner dos casos míos y otro del Dr. Strawbridge, en los que sobrevinieron idénticos accidentes y en igual espacio de tiempo, me he visto obligado á enviar unas cuantas líneas que sirvan como de alerta á la profesión. Respecto á las propiedades íisiológicas de este medicamento, según mis observaciones, creo que no cabe duela ele que paraliza los nervios de los va- sos y que debe también intervenir en el sistema simpático y nutrición de los tegidos; y la reacción que sobreviene después de su empleo es tan repen- tina que enseguida se presentan la congestión é inflamación. También debe ser que la coagulación de la sangre se efectúa en los vasos, sobreviniendo después la inflamación. Un caso en comprobación de estas ideas, esto es, de la repentina reacción y plenitud ele los vasos, pude observarlo en una ope- ración de cataratas efectuada por mi ayudante el Dr. Frank Fisher, hace algunas semanas. A un en- fermo se le había hecho, seis semanas antes, una iridectomía preliminar, sin cocaina: antes de ex- traerle la lente y cuando esto tuvo lugar, asistí al acto en consulta, é instilé tres gotas de la solución de cocaina al 2 p.g antes de efectuarse la opera- ción. Seccionada la córnea, hendida la cápsula y extraído el cristalino, quedó todo concluido sin el menor accidente y sin una gota de sangre. Al dia DEL OJO 311 siguiente se hallábala cámara anterior del ojo casi mediada de sangre. Durante la operación no hubo dolor; pero una hora después lo hubo por un ins- tante y desapareció enseguida. El ojo quedó bien, sin embargo de haber tardado mucho el hifema en ser absorbido. Sé por experiencia propia que en las fisuras anales el dolor es mucho mayor después del empleo de la cocaina que cuando se practica la operación sin dicho agente. La solución de cocaina, empleada en los casos á que me he referido, era fresca, teniendo tan sólo algunos dias de preparada, y aunque al microscopio dejó ver un pequeño depósito, no tenía nada dele- léreo. Mi amigo el Dr. Cari Seiler, tuvo la amabili- dad de examinarla, y no halló micrococos que pudieran ocasionar inflamación. Sólo poseo siete casos propios, en que he em- pleado la cocaina para la operación de cataratas: en tres de ellos hubo panoftalmitis, y en uno he- morragia de la cámara anterior producida inmedia- tamente después, lo cual, á mi modo de ver, consti- tuye una prueba en contra de su empleo en esa delicada operación, por lo que temo usarla, así como en los casos de iridectomía, sin embargo ele que en estos últimos he obtenido buen éxito. Considerando este agente como anestésico local y empleado para la extracion de cuerpos extaaños en la córnea, estrabismos y demás operaciones ex- ternas, no conozco otro que se le pueda comparar; pero me propongo ser muy comedido en su uso en todos aquellos casos en que la córnea é iris se sec- cionan. 3U ACCIDENTES OPERATORIOS Al escribir este artículo, llegan á mi conoci- miento otros dos casos ele panoftalmitis á conse- cuencia del uso de este medicamento, no teniendo tiempo de entrar en pormenores."' La lectura del anterior trabajo hubiese, tal vez, pasado inadvertida para nosotros, á no ha- ber coincidido con la presentación de un caso adverso, entre los veinte y seis en que hemos apli- cado el alcaloide principal del Erythroxylon coca. Difícil es afirmar rotundamente que los casos referidos por nuestro comprofesor norte-americano basten para demostrar que los accidentes en ellos señalados se debieron al nuevo anestésico; pero no es rnénos cierto que si no bastan para afirmarlo tan categóricamente, son suficientes para que nos abs- tengamos de negarlo sin discusión, debiendo colo- carnos en un justo medio: de esta manera no nos expondremos, arrastrados por el entusiasmo, ni despreciaremos las verdaderas conquistas de la ciencia. El deseo de no echar nna mancha, digá- moslo así, sobre tan precioso agente terapáutico, nos inclina á ser severos con el juicio del observa- dor americano; mas cuando leemos "que en algunos casos se han quejado los pacientes de sufrir dolores y á veces bastante fuertes" etc., recordamos que lo mismo hemos observado nosotros, y que la relación de sus hechos está muy lejos de ser el efecto de una preocupación, porque se advierte en sus palabras la misma repugnancia que advertiréis en las nues- tras, al poner con ellas en la barra hoy. al que ayer contribuimos á glorificar. Respecto á los síntomas señalados por el Doctor DEL OJO 313 Keyser, en el accidedte que nos ocupa, tales como el edema, diferente al que provoca el jequirity, está en uu todo conforme con lo observado en el caso de nuestra práctica; sin embargo, en sus observa- ciones y en las ajenas que cita, tuvo lugar siempre la panoftalmitis, que como sabemos, termina por la atrofia del bulbo ocular; mientras que en el caso que nos pertenece, el flegmon ocular no llegó á declararse: la córnea se infiltró de pus y tomó el color blanco de aquel; pero no cambió su forma, y á los veinte y siete dias déla operación, daba seña- les de trasparentarse en su parte inferior. Bien sabemos que el traumatismo quirúrgico á que se somete un ojo, al operarse de catarata, puede determinar violentas inflamaciones; que éstas en- cuentran una causa predisponente en las diferentes diátesis, ocultas á veces, por antiguas que sean, en antecedentes paladeos, en los diversos medios de infección de que no siempre puede ponerse á cu- bierto la operación, y en otras varias causas que sería largo enumerar. La dificultad está, púas, en descartar atinadamente los factores etiológicos que deban descartarse, y llevada á efecto esta racional exclusión, comparar los síntomas de cada uno de los casos que nos ocupa con los de sus congéneres, y de esta comparación deducir su identidad. Esto es lo que se ha llevado á efecto en el estudio' de los accidentes operatorios señalados; y ele este tanteo resulta plenamente confirmada la influencia nociva de la sustancia en cuestión. Ahora bien: aun cuan- do esté demostrado que la sal de cocaína determine tal accidente, falta estudiar en qué condiciones lo 314 ACCIDENTES OPERATORIOS determina. Desde el momento en que todas las operaciones practicadas, mediante su auxilio, no han sido seguidas de esta complicación, existe algo eme convierte en nocivo lo que en determinado nú- mero de casos no lo ha sido. Hé aquí lo que recla- ma en adelante un detenido estudio. ¿Encontraremos esa incógnita en la sustancia ó en el individuo á quien se le aplica? ó lo que es lo mismo, ¿dependerá de la dosis que se emplea, ó de la idiosincracia ó predisposición, semejante á la que se tiene para el glaucoma, según hemos indicado al principio? A nosotros nos está vedado responder, hasta tanto que con hechos suficientes, puestos á nuestro alcance, podamos formular un juicio exacto. Estas consideraciones deben fijar nuestra aten- ción, puesto que Mr. Nettleship (1) ha observado en el Hospital Saint Thomás una serie de casos de panoftalmía después del empleo de discos gelatino- sos de cocaina en operaciones de iridectomía y ca- tarata, mientras que en Moorfields en la misma época había obtenido buenos resultados agregando á las soluciones de cocaina una solución saturada de ácido bórico y de Grrefe (loe. cít.) ha notado más frecuentemente la queratitis intersticial crónica después que emplea la cocaina. Y por otra parte el Dr. Javal, director del Laboratorio de la Sorbona, dice (2) que la cocaina á pesar de la disminución de la presión intraocular que origina habitualmente, puede producir en los ojos glaucomatosos efectos tan funestos como la atropina y que este hecho observado ' (1) Bulletin geueral de Therapeutique, [30 Enero, 1S8(¡. (2) LaSemaine Medícale, 19 Mayo, 1886. DEL OJO 3Í5 por el mismo ha sido confirmado por otros pro- fesores. La acción neurovascular de la cocaina, in- dicada por el profesor Keyser también ha sido comprobada '-no solamente produce la inidriasis, sino que rápidamente sobrevienen la anestesia, el descenso ele la tensión ocular indicada por cierta relajación ele la córnea y una retracción vascular con anemia local". Algunas gotas de una solución al centesimo de clorhidrato de cocaína de- terminan una dilatación del calibre de los vasos y después contracción considerable de los mismos" lo que demuestra para Iligolet que ha comprobado de visu estas modificaciones del sistema capilar provo- cados por la cocaína la.acciou vaso-constrictiva de esta sustancia (3). Han transcurrido dos años próximamente desde que escribimos las anteriores líneas y lejos de cam- biar ele opinión hemos tenido ocasión de observar otros casos que aunque menos característicos nos hacen repetir que hasta tanto que con hechos sufi- cientes puestosá nuestro alcance podamos formular un juicio exacto nos basta señalar los actuales y concluir, que el alcaloide del Erythroxylon coca, ha podido determinar la panoftalmía, la querati- lis, de., etc., y que deben conocerse los hechos y merecen estudiarse. (») Ktiule genérale sur 1' emploi therapeutique de la cocaína. Les mou veaux remedís, t. 1, p;l^. II]8. Les Xouvelles medicatiuns par Dujardin Beaumetz 188o, pág. 19y. OSIFICACIÓN INTRAOCULAR. Samario.—Historia-Patogenia.—Osificación al rededor de un cuerpo ex- traño metálico intraocular.—Atrofia no traumática del bulbo y osifica- ción consecutiva.—Examen histológico. Las osificaciones infraoculares se han observado desde época remota; y si bien, como dice Pagenste- cher, los casos antiguos se resienten de incompletos debido, según nuestro sentir á la carencia de inves- tigaciones histológicas, en la actualidad que han llegado éstas á considerable altura no está bien de finido aún qué órganos son los que han sufrido la transformación ósea; el cristalino, la coroide, ó el cuerpo vitreo. Midlemore (1) al ocuparse de un caso de osifica- ción de la córnea, refiere que Mr. Petreqnin en su Relation d" un voyage mediccd en Italie asegura que (1) Medico-chirurgical Ileview, by James Johnson, december.'Annales d' oculistique, ÍK.'JN, pág. 'J<>.~>. iNfftAOCULAR 3U las osificaciones figuran en el número de las altera- ciones oculares más esparcidas en los museos de ese país. Schoen, en un curioso trabajo, ha establecido el orden de frecuencia con que se presenta la osifica- ndo en relación con los tejidos, órganos ó partes del ojo. 1? La coroides parcialmente (d' Arrimón, Mo- i-andí, de Walther)ó en totalidad (Meckel, Wardrop, Jacobson).—2? El cristalino, parcialmente, y en for- ma de escama i'Janin, Gibso), ó en totalidad (Mor- gagni, Fleischmann, Fabrice de Hilden, Bertrand, Gunier); la cápsula la encontró osificada Wardrop.— 3? La retina solamente (Pétrequin, Lancisi, Scarpa), la retina y el nervio óptico (Zinn, Mauoury—4o La córnea en parte (d' Arcet, Loniseaux Wardrop), ó en totalidad (un solo caso por Morot).—o9 El iris (dos casos por Walther, uno por Scarpa, uno por Haller).—6? El cuerpo vitreo (Pétrequin).—79 Las arterias oftálmicas (Schoen).— 8? La membrana hialoides (Wardrop).—9o El humor acuoso (War- drop).—10 La esclerótica (un caso por Blasius). Mannoury (1) refiere el caso de un hombre de 65 años, entrado en el Hotel Dieu ele Ghartres, en 1832, donde murió. Hecha la autopsia descubrió debajo de la coroides una especie de cascara ósea desigual, más espesa hacia la parte media que en su circunferencia y de bordes ligeramente dentados. Mr. Gluge, profesor en la Universidad de Bruse- las, dá cuenta en 1843 de la osificación de un cris- (1) Anuales d' oculistique, t. II, pág. 249. 4U 318 OSIFICACIÓN talino (1) encontrando cierta identidad con la que se verifica después de las fracturas. Mr. Sichel se ocupa en la Oazette des Hopitaux de la osificación de la cápsula del cristalino, consi- derando que ese caso debía unirse á los de osificación de la cápsula consignados por Hoering; sin embargo, después de la lectura de la observación, se deduce que la cápsula estaba más bien petrificada que osi- ficada. Mr. Vinella cree haber observado una osificación de la cápsula del cristalino, tan solo porque al ope- rar una catarata en un individuo de 45 años perci- bió por los movimientos que ejecutó con la aguja para desgarrar la cápsula, que ésta estaba ósea y adherida al cristalino de una manera íntima. Lo mismo ocurrió con el otro ojo y la operación se juzgó impracticable. M. Spree (2) refiere la historia de un caso de osi- ficación del cuerpo vitreo en un individuo operado de catarata. El cuerpo vitreo, dice, se había cam- biado en un hueso de media pulgada de espesor, re- dondo, sólido y que conservaba la forma del primero. Observó por medio del microscopio corpúsculos óseos más pequeños que de ordinario y conductos medula- res muy anchos. Esta transformación del cuerpo vi- treo no consiste solamente en un depósito de materia calcárea sino en la producción de un verdadero cuer- po óseo. Mr. Trancé publicó en la Gazette Medical de (1) Loe. cit., t. X, pág. 226. (2) Journal de la Neerlande. Annales d' oculistique, t. XIV, pág. 289 INTRAOCULAR 319 París (1), bajo el título de Caso de osificación y cam- bio de lugar del cristalino, una observación idéntica alas que nosotros publicamos bajo el nombre de Cuerpos extraños déla cámara anterior (2), conside- rando como tales los cristalinos degenerados y pa- sados á esta región del ojo. Estas palabras con que concluye la observación el Dr. Trancé, confirman nuestra apreciación. El cristalino examinado des- pués eje la operación, se encontró duro y calcáreo en la mayor parte de su volumen. El Dr. Rees, que lo analizó, lo encontró compuesto de tres partes de carbonato y de de fosfato de cal, más una parte de materia animal. Artl de Praga en sus notas sobre la anatomía patológica del ojo, (3) dice: «Las osificaciones que sobrevienen en los tejidos profundos del ojo, no son .osificaciones de la coroide, de la retina ó ele la membrana hilaojde, sino transformaciones, en con- creciones calcáreas de exudaciones que proceden frecuentemente, tal vez siempre, de la coroides. Apoya la exactitud de esta proposición, describiendo diversas preparaciones anatomo-patológicas conser- vadas en el Museo de Praga. Mr. Cantón presentó á la Sociedad de Medicina de Londres la pieza anatómica de un cristalino y su cápsula osificados. La pieza pertenecía á un an- ciano á quien se había extraído, después de muerto, Un accidente le había hecho perder la vista algunos años antes, y el globo del ojo se había atrofiado (1) Número 4. año de 1846. (2) Crónica Médieo-Quirúrgica de la Habana, t, IV. pág. 289, (3) Annales d' oculistique, t. XXII, pág. 235. 320 OSIFICACIÓN progresivamente. En la córnea y al lado de la heri- da que había ocasionado la pérdida de ese ojo, exis- tía un depósito ele sustancia calcárea que se podía apreciar en la pieza sometida al examen de la Sociedad. Mr. Cantón opina, que lo que se ha lla- mado osificación de la retina, no es más que un depósito de sales semejantes á la de los huesos. Mr. Alessi de Gualtieri (1), en sus Comunicaciones oftalmológicas, refiere haber observado una osifi- cación del cristalino al hacer la extracción de la catarata y además una osificación de la córnea y otra da la membrana de Descemet. Pagenstecher, al ocuparse de la anatomía pato- lógica del ojo (2), consagra un capítulo á las osifica- ciones del interior de éste, y dice: «Durante mucho tiempo se han confundido, con los nombres de osifi- cación, de petrificación del ojo, estados patológicos de naturaleza diversa. Forsten, añade, en su tratado de Anatomía patológica, que considera como dudosa la mayor parte de las observaciones antiguas de osificaciones propiamente dichas. Sichel y después Arlt han dilucidado la cuestión, distinguiendo las osificaciones de las concreciones calcáreas, tan fre- cuentes en la atrofia ó tisis del bulbo. Después de exponer sus investigaciones histoló- gicas practicadas en varios ojos que presentaban osificaciones, aseguran que las placas óseas de nue- va formación, resultan de la osificación de un tejido conjuntivo, nuevo ó que existía con anterioridad, pero habiendo sufrido alteraciones; á la manera que (1) Archiv. fur Opthalmologie, t. VII, dág. 92-118, (2) Annales d' oculistique, t. 47, pág. 40, INTRAOCULAR 321 se observa en el desenvolvimiento normal de los huesos por intervención de la membrana perióstica. La degeneración calcárea es simplemente una me- tamorfosis regresiva, mientras la transformación en tejido óseo, debe ser considerada como un proceso activo; empieza siempre por la formación de un tejido osteoide, á expensas del tejido conjuntivo que le sirve de matriz, después la materia calcárea se deposita y el hueso aparece con sus corpúsculos característicos y sus canales medulares. Schiess-Gemusens (1) ha hecho el examen de ocho bulbos oculares, los que ofrecieron en un grado más ó menos pronunciado, la particularidad de la osificación en la coroide. Del estudio de todos estos casos resulta que, en todos ellos, la osificación había tomado por punto de partida las capas coroideas internas: lámina hialina de la corio-capilar. Pero en un caso, el tejido óseo estaba limitado hacia fuera por la lámina hialina de la coroide, y hacia dentro por el epitelium pigmentado. En la mayoría de los casos la matriz de la neo- plasia ósea era una trama de tejido conjuntivo hi^ perplasiado, derivado de la coroide. Knapp (2) después de describir cinco casos de verdadera osificación, acompañándolos de examen microscópico correspondiente, saca las conclusiones siguientes, por más que el número de casos obser- vados los juzgue todavía poco considerable. No se ha encontrado realmente una verdadera osificación (1) Crónica Oftalmológica de Cádiz, t. IV, pág. 172, (2) Archiv fur Augen und Ohrenheilkunde, t. II, Abt. I, pág, 133, 322 OSIFICACIÓN del cristalino, la retina, la córnea, el iris ni del cuerpo vitreo. La osificación en el ojo es la consecuencia y el último estado de una inflamación plástica-de la capa capilar de la coroide. Tiene su principio en la cara interna de la caroide, se extiende bajo la forma de un tabique transversal á través de la parte anterior del cuerpo vitreo, detrás del cuerpo ciliar y la lente, sin atacarlos. Las enfermedades que dan lugar á las produc- ciones óseas, son inflamaciones de las membranas internas del ojo, oftalmías internas de los ancianos, irido-coroiditis de los modernos. Hay un hecho importante que consignar, y es que la inflamación crónica plástica, limitada al cuerpo ciliar y al iris irido-ciclitis, aunque dá lugar á pseudo-membranas detrás y delante del cristalino, no ha sido todavía observada como afección origi- nada por la formación del tejido óseo, El iris, tam- poco ha dado lugar á esta producción. El diagnóstico reposa sobre la dureza y ausencia de flexibilidad del segmento posterior del bulbo, que cesan á dos líneas detrás de la córnea. La osi- ficación y la calcificación se muestran con frecuen- cia juntas. Esta última afección puede ser diagnos- ticada por la atrofia ó la degeneración del iris, en relación con un cristalino opaco reducido de volumen y amarillento. La osificación por sí misma no es una causa de oftalmía simpática, pero, como depende de una coroiditis, ésta puede dar lugar á la irido-ciclitis y, por consecuencia, á la oftalmía sim- pática. La ablación del ojo afectado no debe hacerse INTRAOCULAR 323 por temor de una inflamación simpática, en tanto que el ojo osificado esté libre ele irritación. Mr.' Knapp ha visto ojos en los cuales los signos de osificación eran de lo más pronunciado, permanecer veinte, treinta y cuarenta años sin dar lugar á fe- nómenos alarmantes en el otro ojo, aun cuando eran sensibles al tacto en la región ciliar. Ruvioli, ele Cremona (1), refiere el caso de una neurosis binocular entretenida por una osificación re- tiñid na y curada por la ablación del globo osificado. Este ofrecía una dureza petrosa de forma irregular- al rededor del nervio óptico. El autor cree que en este caso el nervio óptico había jugado el papel principal para la trasmisión de la irritación sim- pática al otro ojo. La autopsia del ojo dejó ver en su parte posterior una cascara ósea, perforada en su centro por el nervio y recubierta exteriormente por la coroides, en parte atrofiada. Para el autor se trataba de una osificación retiniana sobrevenida á consecuencia de un traumatismo en un ojo afectado ya de coroiditis diseminada. Para Voorhies (2), la posibilidad de una ver- dadera osificación de la lente del cristalino es un hecho indiscutible después que ha tenido la ocasión de enuclear un ojo y de examinar el cris- talino, que tenía una dureza excepcional. El exa- men microscópico de este cristalino, llevado á efecto por el Dr. Cutler, micrófago distinguido, ha demos- trado de una manera evidente la existencia de una (1) Annali di oftalmología, t. IV. (2) Arch. f. Augenund Ohrenhiktl. t. V, VII, pág. 311. 324 OSIFICACIÓN verdadera osificación caracterizada por los canales de Havers y las capas concéntricas de corpúsculos óseos. OBSERVACIÓN I. ■S: D., natural de la Coruña, y con 11 años de residen- cia en Cuba, se presentó á nuestra consulta de enferme- dades de los ojos el dia 28 de Febrero de 1880 y fué inscrito en el numero 8655 del registro clínico. Nos refiere que desde el 8 de Marzo de 1871 padece del ojo derecho á consecuencia de una herida que recibió en él mientras reparaba los fondos de una embarcación en el Arsenal de la Habana. Martillando un remache, dice le saltó al ojo derecho un fragmento de aquel; por el mo- mento no experimentó gran dolor, y al cubrirse el ojo con la mano derecha se derramó en ella, según sus pala- bras, un líquido como la clara del huevo. Acto continuo, y llevando el ojo vendado, se dirigió á casa de un facultativo que vivía á alguna distancia del lugar del accidente. A la mitad del camino experimentó por primera vez un dolor intensísimo en el ojo herido y transcurrieion tres meses sin que pudiese despojarse del sufrimiento más que por cortos intervalos. El facultativo que 16 asistía se limitó á combatir la flegmasía consecutiva al traumatismo, no sospechando, á lo que parece, la presencia de un cuerpo extraño intra- ocular, velado por la sangre probablemente y por la tu- mefacción de los tejidos. Pasados los primeros meses cesaron los sufrimientos, aunque el -ojo se hallaba convertido, según sus palabras, en una carnosidad y la niña había desaparecido. Gradualmente este aspecto del globo ocular fué cam- biando, fué reduciéndose de volumen, pero cesó de moles- tarle. De seis meses á la fecha se han repetido los dolores y advierte en el centro del bulbo atrofiado un cuerpo INTRAOCULAR 325 oscuro que sobresale y que él cree no sea otra cosa que el fragmento de remache que le saltó al ojo hace nueve años. Por vía de exploración aprisionamos con unas pinzas de fijar la parte saliente del cuerpo extraño, que excedía de un tercio de centímetro, y pudimos convencernos de que estaba sólidamente -implantada. Xo era posible satisfacer los deseos del enfermo que pedía se le extrajese tan sólo el cuerpo extraño y se le conservase el globo que, atrofiado, como antes hemos dicho, estaba reducido casi á la mitad de su volumen. La enuclea- ción fué necesaria, para evitar una oftalmía simpática, y porque la extracción siempre nos hubiera obligado á abrir por completo el bulbo. Se practicó, previa anestesia, sin uovedad en la tarde del mismo dia. El ojo enucleado estaba considerablemente disminuido de volumen; acha- tado de atrás adelante ofrecía al tacto la consistencia de un cuerpo sólido. Sujetándolo á derecha é izquierda con dos pinzas de fijar se empezó á aislar con un bisturí el cuerpo extraño Este sobresalía por su extremidad anterior que terminaba en filo y por la parte posterior llegaba al fondo del ojo terminando en punta. Aislado por completo después de haber dividido el bulbo en dos partes, siguiendo el diá- metro antero-posterior, resultó estar rodeado en sus dos tercios de una sustancia de aspecto óseo, que formaba un anillo, tan perfectamente adherido, que con los dedos simplemente no hubiera sido posible separarlo. Este anillo óseo, no completo, de cuatro milímetros en su mayor espesor y de medio centímetro de ancho en al- gunos puntos, ocupaba la región más posterior del diáme- tro antero-posterior del ojo atrofiado, y cubría al cuerpo extraño hasta la punta, que era bastante aguda. Ambos cuerpos llenaban por completo la cavidad del ojo, que era del tamaño de una avellana de las más grandes. El cuerpo extraño y el anillo óseo que lo envolvía, pesaron noventa y cinco centigramos inmediatamente 326 OStfICACION después'de la operación y después de haber sido expuestos á una corriente de agua. Al dia siguiente de operado, el enfermo se hallaba sin novedad y los sufrimientos que le aquejaban habían desaparecido. Un mes más tarde intentamos colocarle un ojo artificial, pero lo dificultó la retracción de la conjun- tiva parpebral inferior. La preparación patológica fué remitida á un laborato- rio para el examen histológico, mas desgraciadamente se extravió. OBSERVACIÓN II. La señora D. G., de 22 años de edad, vecina de la Habana, se presentó en nuestra consulta el 3 de Abril de 1878. Cuando tenía un año próximamente perdió el ojo izquierdo á consecuencia de una enfermedad y hace siete años lleva un ojo artificial. Este se adapta mal y está ya deslustrado. La conjuntiva parpebral y la bulbar que cubre al muñón están enrojecidas y húmedas por el lagrimeo y alguna secreción mucosa. La presión con el pulpejo del dedo sobre el bulbo atrofiado, no provoca dolor. Aconsejamos á la enferma prescindiera del ojo artifi- cial, un colirio astringente y que se resolviese á la enuclea- ción del muñón. En Diciembre de 1881 volvimos á verla. Llevaba otro ojo artificial que se adaptaba todavía menos que el anterior, la conjuntiva parpebral hipertrofiada formaba un rodete por detrás del borde de la pieza de esmalte y en el ángulo externo se veía sobresalir un mamelón formado por la mis- ma conjuntiva. Esta ofrecía una fuerte inyección en sus vasos y ocultaba por completo el bulbo atrofiado, que sólo al tacto se descubría y que tampoco ocasionaba dolor al deprimirlo. Esta vez aceptó la operación. Previa anestesia por el cloroformo, se practicó la enucleación del ojo; y al quererlo dividir en dos partes, después de enucleado, con INTRAOCULAR 327 un cuchillo, encontramos una dureza tal en el ojo, parte central, que desistimos de ello y lo enviamos al Dr. Nuñez Rossié quien nos remitió la nota que sigue: La pieza patológica, examinada histológicamente, presentaba las alteraciones propias de la atrofia del ojo y, como se ha señalado ya muchas veces, en medio de los productos de inflamación crónica que tenían su asiento en la coroides, encontramos una verdadera producción ósea bien caracterizada. I Figura ntjm. 1. La lámina núm. 1 ofrece, reproducido por medio de un foto-micro-grabado,un corte de conjunto, que muestra las membranas del ojo y un fragmento oseo enclavado en b2s osiricACioÑ la coroidea. La zona clara E es la esclerótica; la oscura C, la coroides; H es el hueso; I es el interior del ojo; no se distingue bien la retina, parcialmente desprendida. Como toda micro-fotografía, carece ésta de la claridad de los di- bujos, en los cuales es dado representar todos los detalles como si fueran perfectamente visibles á la vez, aunque se encuentren en distintos planos, y exijan, por tanto, sucesi- vas variaciones de foco para ser observados. En cambio, sin que deje de haber suficiente número de puntos claros para hacer el diagnóstico fácil á los iniciados en la Histología práctica, hay también la garantía de una irreprochable exactitud. Figura num. 2. La figura núm. 2 tiene por objeto demostrar una parti- cularidad respecto del papel que en el proceso osificante ha-. INTRAOCULAR 329 cen las células pigmentadas de la coroides. Dando por acep5 tada la denominación de osteoblastas que, después de haber" las descrito minuciosamente, dió Gegenbauerá las células jóvenes de tejido conjuntivo especialmente modificadas en su aspecto y forma, que rodean los vasos del tejido en que vá á tener lugar la osificación, y se transforman después en células óseas, podemos decir que: las células pigmentadas de la coroides, reproducidas por la iiiflamacion, hacen papel de osteoblastas en la osijicacion mira-ocular. La lámina que lo demuestra es un dibujo tomado de la zona de osificación: deja ver osteoblastas bien caracterizados a; en algunos de ellos es muy clara la pre- sencia de una célula cargada de pigmento b. En c se ven células jóvenes de carácter pigmentario, todavía no englo^ badas con el hueso. Conservamos esta preparación inte- resante y no sabemos que anteriormente se haya señalado el hecho anatómico que en ella encontramos. ^ ANTROPOLOGÍA OFTALMOLÓGICA. Sumario.—¿La miopía es un producto de la civilización? Opiniones de Giraud Teulon, Erisman, Cohn, Maklaeoff, Loring y Landolt.—Vision y conformación de los indios de Pensylvania y de Bengala.—Influencia de la selección en el órgano de la visión.—Disposición de los ojos en determinadas razas.—Ausencia de la miopía en los negros.—Frecuen- cia de la hipermetropía.—El índice cefálico y la miopía en Italia.— La cavidad orbitaria en la raza negra. Desde que el antiguo alumno de la Escuela Politécnica de París, el sabio Giraud-Teulon, des- pués oculista distinguido, estampó en una de sus obras (1) hace más de quince años, que la Miopía es un producto de la civilización, los hombres consa- grados al estudio de la Oftalmología, entre los que figuran en primera línea Erisman, de San Petesbur- go, Colín, de Breslau, Maklaeoff, de Moscou y otros, no han cesado de allegar datos para el estudio de (1) De L' Oeil, notions elementaires, sur la Fonction de la Vue et ses annomalies.—París, 1867. 332 ANTROPOLOGÍA tan interesante problema, dejando así demostrado, con cuánta anticipación preveía la casi solución del problema, el hoy venerable anciano Giraud Teulon. También nosotros en dos distintas ocasio- nes (1) nos hemos atrevido, apesar de nuestra in- suficiencia, á tomar como mira de nuestras investi- gaciones este tema, de cierto modo en litigio todavía. Y aun cuando nuestro último trabajo, como era de esperarse, distaba mucho de llegar á disipar las dudas que surgen del problema en cuestión, lejos de entibiar nuestro deseo de esclarecer la verdad, lo ha enardecido, digámoslo así, y de aquí la razón por qué después de nueve años volvemos á pregun- tarnos si la rareza de esta anomalía en la raza negra es peculiar á ésta ó consecuencia tan sólo del estado de atraso en que se encuentra y, por consiguiente, de su escasa civilización. No ha mucho que el Dr. Loring puso sobre el tapete en una Sociedad científica de Nueva-York esta notable proposición: ¿el ojo humano cambia bajo la influencia de la civilización moderna? Se dice que las enfermedades de los ojos, bajo formas variadas han aumentado rápidamente en estos últimos tiem- pos y el Dr. Loring confirma esta opinión, al menos en lo que concierne á la miopía. La aplicación constante al estudio crea una tendencia á engendrar esta condición del ojo, que con frecuencia se tras- mite por la herencia. Entiende Loring que la miopía es una enfermedad de la infancia y que se desen- vuelve rara vez después de los quince años; por eso (1) Crónica Oftalmológica, t. IV, año de 1878, OFTALMOLÓGICA 333 los mecánicos, dice, que se ocupan de trabajos mi- nuciosos presentan menos casos de miopía que los que por sus ocupaciones fatigan sns ojos desde una corta edad. Landolt, el ilustre profesor de la Sorbona, opina que los pueblos más invadidos de la miopía son aquellos que habitan países poco favorecidos, ya sea desde el punto de vista de la fertilidad, ya sea desde el punto de vista del desarrollo comercial: son países pobres. Sus habitantes, inteligentes, enérgi- cos y afanosos de procurarse los mismos placeres que sus vecinos más civilizados, se ven obligados desde hace siglos á buscar en el trabajo intelectual los recursos que el suelo les ha negado; unos se han consagrado á la industria, otros á las ciencias y en vez de trigo, de productos de la industria ó de obje- tos de arte, han vendido á sus vecinos la ciencia, á veces por mayor, más frecuentemente al por menor, ya en libros ó por medio de institutrices é institu- tores. Para llenar esta misión de un modo lucrativo, había que comenzar temprano por la instrucción de la niñez. Estableciéronse escuelas en número cada vez mayor, y los niños fueron enviados á ellas des- de sus primeros años. Estas escuelas no fueron siempre bien instaladas para recibir el aire ó la luz, precisamente porque el país era pobre y los niños, por la misma razón, débilmente constituidos, no te- nían la suficiente fuerza para soportar la fatiga de los ojos. Ved ahí ya la coroiditis preparada por una nutrición defectuosa y provocada por la aplicación precoz y exagerada para la visión de cerca. No se nos objete, añade Landolt, que hay pue- 42 334 ANTROPOLOGÍA blos más sabios y más industriosos en (Jue no áé cuentan tantos miopes; esos pueblos son ricos, me- jor alimentados y por consiguiente más aptos para resistir la invasión de la enfermedad......y si se nos dice que hay naciones pobres y mal nutridas desde su origen que no se han vuelto miopes, responde- remos que si se contentan con su arroz, una mala cobertura, ó con el aceite de hígado de bacalao y las pieles de sus focas, si no poseen la ambición del bienestar que dá la civilización, no serán tampoco víctimas de los peligros con que la instrucción amenaza los ojos. El Dr. Wesbster Fox (1) que ha estudiado la vi- sión y conformación de los ojos en los imdios de Pensylvania. refiere que en 250 niños de las escue- las del Gobierno encontró que 239 eran emmetropes, 4 hipermetropes, 6 miopes y 2 con astigmatismo é hipermetropía; la agudeza visual, es superior que en los blancos y los vicios de refracción y las afec- ciones del fondo del ojo se observaron en los niños que frecuentaban las escuelas después de algunos años y en las familias semi-civilizadas; de lo que infiere Webster que la fatiga de los ojos en la infan- cia y el trabajo de cerca provocan el desenvolvi- miento de la miopía. Del mismo modo dice Nicati (2) que en las es- cuelas de Marsella ha encontrado el mayor número de miopes en los israelitas; lo atribuye á que éstos durante muchas generaciones permanecían consa- grados al comercio en las ciudades y colocan sus (1) Philadelphia med. Times 25 February 1882. (2) Gazette d' Ophtalmologie, 1879, pág. 259. OFTALMOLÓGICA 335 * ojos en las condiciones más apropiadas al desarrllo de la miopía. Maculara en Bengala no ha observado un sólo caso de alteración visual en los indios pertenecien- tes á las últimas clases sociales y desprovistos de todo género de instrucción. Admítanse ó no las teorías darwinianas para el Dr. Gorechi, estamos forzados á reconocer que nuestros órganos se transforman según el medio en que vivimos y según el ejercicio al cual los so- metamos. ¿Quién duda que hemos perdido una parte de la poderosa musculatura de nuestros ante- pasados y que el olfato y el oido son en nosotros muy inferiores al de los indios salvajes? Nuestros sentidos se han concentrado, por decirlo así, á me- dida que hemos avanzado en civilización. El ojo es el órgano que se modifica más fácilmente; pocas generaciones bastan para ello; en China se ha lle- gado por selección y en virtud de condiciones espe- ciales á obtener peces que han perdido casi por completo el uso ele la vista y cuyos ojos se han hecho monstruosos. En frente de los que pretenden poner en rela- ción el número de miopes con el desarrollo ó cultivo de la inteligencia, están aquellos que con estadista cas han demostrado que los rusos presentan un número considerable de miopes y, sin embargo, el pueblo ruso, lo que se llama el pueblo ó sea la masa de la nación y no los pocos que gozan de los bene- ficios de la enseñanza, abunda en defectos de re- fracción. Con el mismo fin se aduce, que los ingleses cuentan pocos miopes, apesar de las malas condi- 336 ANTROPOLOGÍA clones de sus escuelas y de que la instrucción no está abandonada. Los que, como hemos dicho, no quieren conceder á los esfuerzos de la inteligencia la única explicación ele los progresos de la miopía, buscan un apoyo en la disposición especial de los ojos en determinadas razas, tal vez debido á un desarrollo predominante del cráneo en la dirección del diámetro antero-posterior y en la profundidad acentuada de la órbita. Observan con Maunhart que en el ángulo formado por el eje de la cavidad orbitaria está en relación con la miopía y señalan que la hipermetropía, que es un estado opuesto, se encuentra sobre tocio en los que tienen la cara aplastada, el cráneo cuadrado, frente poco above- dada, nariz no prominente y arcadas zigomáticas salientes. Del examen de los ojos en las escuelas de niños negros, de Nueva-York, llevado á efecto por el doctor Callan en 1876, resulta que el 90 por ciento eran hipermetropes, defecto como hemos manifestado opuesto al de la miopía y el 95 por ciento érame- tropes ó, lo que es lo mismo, de vista normal. Nos satisface consignar que la estadística presen- tada por nosotros á la Sociedad Antropológica de la Habana, un año antes que el Dr. Callan publicase la suya, arrojaba análogos resultados y que nuestras investigaciones hasta el dia los han confirmado y en tal grado, que durante doce años de ejercicio de la profesión en la Isla de Cuba, no hemos observado un sólo caso de miopía en la raza negra, debiendo hacer notar que de 18.500 enfermos de los ojos 2.700 han sido negros y 1,500 mestizos. OFTALMOLÓGICA 337 El Dr. Sormanni, en su Geografía Nosológica de Italia (1), utiliza las estadísticas llevadas á efecto con motivo de las quintas, para demostrar que en más de dos millones de hombres examinados por las juntas de quintos fueron juzgados exentos del servicio de las armas por miopes 5.761, número correspondiente al 28 por mil; mas en virtud de las localidades á que han correspondido las excepcio- nes, resulta que: l9 La miopía en Italia es más frecuente en las regiones meridionales y en Sicilia que en las centrales y septentrionales. 2? Que pre- fiere el litoral á la tierra adentro. 3? Que se obser- va su mayor desarrollo en toda la costa de Liguria y el litoral Adriático y Jónico. Semejante resultado está en contradicción con el que arroja la distribución de la enseñanza ele- mental en Italia, según los datos publicados por el profesor Gabelli (2) y confirmados por el examen á que se someten los llamados al servicio de las ar- mas (3); mas si alguna duda hubiese (que no hay por qué tenerla) de la veracidad de la Geografía de la miopía en Italia vendría á desvanecerla el cuadro gráfico de la Geografía médica en Francia, publicada por Chervin (4), en que se demuestra que el menor número de miopes se encuentra en los departamen- tos centrales, el mayor en los que confinan con el (1) Geografía nosológica dell' Italia-Roma. Tipografía Eredi Botta 1881.—Capítulo XXI, pág. 266. (2) L' instruzione elementaire in Italia Nuova Antología anno V Fir renze, Gennaio 1870. (3) L' instruzione elementaire in Itaita. Anno V Firenze Gennaio 1870. (4) Annales de démographie interrjationale, París. Marzo 1880, 338 ANTROPOLOGÍA Océano y el Canal de la Mancha y muy especial- mente con el Mediterráneo. Sorprendido el profesor Sormanni del resultado de sus investigaciones, puesto que a priori creyó encontrar la relación exacta entre el desarrollo de la instrucción y el de la miopía, buscó otra expli- cación á los hechos y le pareció encontrarla en los siguientes datos. En las provincias meridionales y en las Islas predominan los cráneos clolicocéfalos mientras que en la Italia Central y Septentrional los braquicéfalos. En los cráneos dolicocéfalos existe la superiori- dad de los diámetros longitudinales de las órbitas, que, por consiguiente, tienen mayor profundidad y esto explica el menor apoyo del globo ocular en su polo posterior y desde luego la mayor longitud de los músculos rectos del ojo, y todo constituye una predisposición orgánica para el desarrollo ele la miopía. Las medidas efectuadas en doce cráneos, seis braquicéfalos y seis dolicocéfalos, de los que se encuentran en el Museo del Sr. Zoja, que le prestó su concurso, pusieron de manifiesto cpie en los seis cráneos braquicéfalos la profundidad de la órbita era de 43 milímetros, mientras eme en los seis doli- cocéfalos era de 48, es decir, 5 milímetros más de profundidad en estos últimos. En las medidas practicadas por Emmert, de Berna (1), en 11 cráneos pertenecientes á la raza amarilla (Indios Japoneses, Egipcios Groenlandeses (1) Auge und Schadel, Ophtalmologische Untersuchungen, Berlín 1880, OFTALMOLÓGICA 339 y de Nueva Bretaña) obtuvo, con un índice cefálico medio de 75.5, la longitud de la órbita superior á la de 25 cráneos braquicéfalos (índice 83.2) de hombres adultos de raza alemana, pero este mismo autor quedó desconcertado al encontrar en 9 cráneos tur- cos, también dolicocéfalos (75.5), una profundiad orbital menor que en los cráneos alemanes. En un extenso estudio acerca de la Craneología en relación con las afecciones del ojo, el profesor Amadei (1) reconoce que la aplicación de la Antro- pología en lo que se refiere á la Antropometría es un estudio completamente nuevo y al cual puede fijársele el punto de partida científico en las corre- laciones morfológicas darwinianas; y á juzgar por los primeros pasos que ha dado, se comprende cuánto puede legítimamente esperarse de estas re- laciones antropométricas extendidas á todos los ra- mos de la Medicina y múltiples ya en el estrecho campo de la Oftamología. Para el profesor Amadei la cuestión del índice cefálico y de la miopía en Italia es muy difícil de obtener por la escasez de datos, por lo contradictorio que á veces resultan y por la poca confianza que merecen algunos de ellos; sin embargo, aún con lo poco que se sabe, dice, puede casi sostenerse con variantes la hipótesis sentada por Sormanni de que la profundidad de la cavidad orbitaria en los crá- neos dolicocéfalos está en relación con el desarrollo de la miopía; no por esto puede negarse la influen- cia que tiene para el desarrollo de ésta, la ocupación (1) Sulla Cranialogia delle anomalie di Refrazioue dell' Occliio, An- nali di ittalmologia. Anno XI Fase I, pág. 3. 840 ANTROPOLOGÍA constante y temprana del órgano de la visión, ni el papel importante que desempeña la propensión he- reditaria. Mas aunque queda demostrado por las investigaciones propias de Amadei que los cráneos más largos y dolicocéfalos tienen órbitas más pro- fundas, es preciso confesar que las diferencias no son muy grandes, si consideramos los términos medios y si se tiene en cuenta que el hecho no tiene lugar sino en medio de numerosas excepcio- nes, lo cual no quiere decir, indica Amadei, que éste deje de subsistir dentro de ciertos límites y que merezca atención. Pocas partes del cráneo humano ofrecen los grados de variación que la cavidad orbitaria; el poder fijar su profundidad en relación con la longi- tud del cráneo, tiene una importancia capital: Sor- manni llegó á sospechar precisamente esta relación, porque le pareció probable, como hemos dicho ya, qne la profundidad de la cavidad orbitaria, ofre- ciendo menos apoyo al globo ocular en su parte posterior y exigiendo mayor longitud á los músculos rectos, fuese una predisposición orgánica para la miopía. Ahora bien, aunque el estudio de la distribución geográfica de la miopía tiene gran valor, mayor importancia tendrían las investigaciones llevadas á efecto en cráneos de individuos en quiénes la miopía hubiese sido de antemano reconocida, y comprobado el grado y la causa determinante de ella mientras el sujeto vivía. No es cosa fácil preparar elementos craneológi- cos bajo estas bases, puesto que ni el profesor Em- OFTALMOLÓGICA Uí niert, apesar de sus notables condiciones, ha logrado obtenerlos: no obstante, abrigamos la firme persua- sión de que en época más ó menos lejana los datos serán aportados, porque la ciencia, que tiene y ha tenido mártires, no carece de adeptos que trasmitan de generación en generación sus ideales hasta que logren verlos realizados. Hoy por hoy las investigaciones pueden tomarse durante la vida, y no faltan quienes en la actuali- dad loman todo género de medidas; y una prueba de ello es el trabajo del Dr. Bono acerca de la re- lación entre la forma del cráneo y la refracción ocular. Compara el valor de la refracción con el índice cefálico y encuentra hechos que dan mucha luz; así> pues, las medidas del índice cefálico y de la refracción ocular en 111 individuos le lian demostrado que la biperuielropía está en relación con la braquicefalia, en lauto que la miopía rara vez se presenta en in- dividuos muy braquicéfalos; que los emmetropes presentan un índice cefálico apenas superior al de los miopes y muy inferior al de los hipermetropes y, por último, que esfa proximidad del índice en los miopes y enunetropes pudiera hacer pensar que cicrlo número de miopes de hoy han sido emmetro- pes en su origen. La caja del cráneo no es la única cavidad ósea de la cabeza, cuya capacidad cúbica se puede medir, pues también se ha verificado esto mismo en las cavidades y senos que están en comunicación con las fosas nasales; y Mantegazza se ha fijado con especialidad en las órbitas. La suma del volumen 43 34á antropología de éstas la compara á la de la cavidad cerebral: es el índice céfalo-orbitario, que midió en 200 cráneos adultos de todas procedencias y que resultó ser de 27.2 como término medio. Mas lo que es necesario conocer, como dice Topinar (1), son las diferencias de una á otra raza; hé aquí por qué este ilustre autor ha tomado de las medidas de los 200 cráneos de Mantegazza, las de 20 italianos, los primeros que encontró en el cuadro y las que había de los cráneos de negros de África y Occeanía, siendo el índice céfalo-orbitario de los negros, que es lo que más nos interesa en este momento, de 27.19. Aunque el número de individuos, como se ve, es por desgracia muy reducido, se deduce, no obs- tante, que la raza negra tiene cavidades orbitarias, mayores relativamente á la cavidad cerebral, lo cual está en relación con lo formulado por Mantegazza respecto á la comparaciou del hombre con los an- tropoides y es, que la capacidad cerebral es tanto más pequeña, cuanto menos elevado es el lugar gerárquico en la serie orgánica. Las medidas que hemos verificado en seis crá- neos de negros de la costa occidental de África (Guinea), recogidos en esta Isla, nos han dado un índice céfalo-orbitario de 26.10. Estos negros, pro- cedentes de Guinea, son considerados por las auto- ridades en Antropología como los representantes del tipo negro más antiguo y clásico (2). Se les tiene por dolicocéfalos (73.0 próximamente) y los seis (1) L' Anthropologie, par le Dr. Paul Topinar, pág. 235. (2) L' Anthropologie, par le Dr. Paul Topinar, pág. 5()2. OFTALMOLÓGICA 343 ejemplares á que hacemos referencia, también lo son y han presentado un índice cefálico de 68.0. De lo expuesto se desprende que la explicación de la miopía, basada en las dimensiones de la cavi- dad orbitaria, está en contradicción con lo formulado basta aquí por autorizados investigadores respecto de la raza negra y con lo que nosotros hemos com- probado en los cráneos de que acabamos de hacer referencia; y en efecto, si es la dolicocefalia una predisposición ó la caus%determinante de la miopía, ¿cómo se explica la ausencia completa de ésta en la raza negra que es dolicocéfala y, como hemos de- mostrado, posee un índice céfalo-orbitario muy pequeño, ó lo que es lo mismo una cavidad orbi- taria de grandes dimensiones, porque tanto menor es el número del índice céfalo-orbitario cuanto mayor es la cavidad orbitaria? No pretendemos, sin maduros y prolijos estu- dios, dar por resuelto un punto tan interesante de la Antropología y debatido en opuestos sentidos, por quienes van á la cabeza del verdadero progreso científico; no sin razón ha dicho un autor compe- tente, que la Antropología anatómica se encuentra en sus principios; por eso, mientras que nuevos tra- bajos no arrojen más luz sobre el oscuro campo de la etiología de la miopía basada en la morfología hu- mana, nos vemos obligados á pedir sus elementos á la Oftalmología simplemente, preguntándonos ahora como antes, si la rareza de esta anomalía de la re- fracción en la raza negra, es peculiar á ésta ó con- secuencia tan sólo de su escasa civilización. Por último, si la miopía fuese realmente un 344 ANTROPOLOGÍA atributo de la civilización, como piensan algunos, y no el efecto de múltiples causas, pluguiera el cielo que cuantos habitan en esta zona tropical llevasen anteojos como emblema de la sabiduría, pues todos sabemos que la miopía es un mal físico que tiene fácil remedio en los recursos de la Higiene, en tan- to que la ignorancia, como ha dicho recientemente un erudito escritor médico (1), es el vicio, es el cri- men, es el desenfreno; del mismo modo que la ins- trucción es la única base del progreso, el único medio de producir generaciones fuertes y vigorosas, la única fuente de grandeza, de prosperidad y de riqueza para un país. (1) Memoria sobre Higiene y Demografía por el Dr. Fernandez Caro. Anales de la. Real Academia de Ciencias de la Habana, pág. 146, año 1886. PERTURBACIONES DEL APARATO DE LA VISION PRODUCIDAS POR EL TABACO. Sumario.—Acción del tabaco sobre el organismo.—Diversas clases de ta- baco.—Modo de afectar la economía.—Manipulaciones del tabaco.— Fábricas de tabaco.—Medidas higiénicas.—Acción tóxica y local del tabaco.—Ambliopía nicótica.—Su rareza en la Habana. Con motivo de las diversas ocasiones que en nuestra Real Academia de Ciencias se ha discutido el importante tema de Higiene relativo al abuso del tabaco y á las perturbaciones que origina en nues- tra economía, hemos revisado las notas y observa- ciones recogidas en nuestra Clínica oftalmológica acerca de los trastornos provocados en el órgano de la visión por una de las plantas que constituye la riqueza más segura y duradera de nuestra amena- zada producción agrícola. El tabaco es una planta que pertenece á la fa- milia de las solanáceas y cuya acción sobre, el or- 346 PERTURBACIONES DEL APARATO DE LA VISION ganismo se debe á su alcaloide, la nicotina: ésta constituye un líquido oleaginoso é incoloro cuan- do es reciente, pero qua se vuelve rápidamente amarillo y después pardo al contacto del aire y tie- ne un poder narcótico y acción corrosiva poderosos. Las hojas de la [llanta son las que contienen nico- tina y su proporción varía según la calidad de aquellas. El tabaco francés y el americano contie- nen hasta un ocho ó nueve por ciento, mientras que el de Turquía y el nuestro sólo arroja de un dos á un tres por ciento. Todos los tabacos, sin embargo, sufren grandes modificaciones al ser manufactura- dos y pierden gran cantidad de nicotina en las di- versas manipulaciones á que se le somete. Tardieu asegura que apesar del fuerte olor que despide el tabaco preparado, contiene menos nicotina que las hojas de capas. Tal vez esto explique que cuando fumamos tabacos elaborados en las mismas vegas, aun cuando sean los mejores de la Vuelta Abajo, sentimos más sus efectos que cuando fumamos ese mismo tabaco manipulado en las fábricas dé esta capital. Las perturbaciones oculares producidas por el tabaco en el órgano de la visión pueden dividirse en dos clases; unas que se observan en las personas que se dedican á la elaboración de la planta, y otras que tienen lugar en aquellos que la consu- men de diversas maneras. Las primeras son enfer- medades creadas por la necesidad, las segundas, consecuencias de la satisfacción de placeres sen- suales. Las diversas operaciones á que se somete el PRODUCIDAS POR EL TABACO 347 tabaco antes de su elaboración como hemos indica- do en otro lugar (1) son cuatro: primero, entresacar ó separar una de otra las hojas que vienen plegadas en los paquetes ó tercios; segundo, escojer ó distri- buirlas en distintos grupos según su calidad; tercero, despalillar ó separar las ramas y los nervios grue- sos; y cuarto, rociar ó mojarlas para hacerlas fle- xibles. Con frecuencia hemos tenido ocasión de observar entre los escojedores, decíamos entonces (2) la as- tenopía ó cansancio de la vista y las irritaciones de los ojos; esto depende de la influencia de las ema- naciones del tabaco sobre la salud en general, tanto más cuanto que la mayor parte de los casos citados se refieren ¡i jóvenes anémicos, siendo mayor pro- porcionalmcnte el número de peninsulares, los cua- les sufren cambio mayor en sus costumbres y en su vida al venir á la Isla y dedicarse á esa profesión. En un minucioso trabajo publicado por el doctor Van Hassel (3) sobre la intoxicación por la manipula- ción del tabaco, señala entre otras perturbaciones observadas, la anemia, y cita la opinión de M. Heurteux, que encontró disminuida la fibrina de la sangre. Sospecha que la hiperemia de la conjuntiva y las blefaritis así como la aslenopia observadas por nosotros y dependiente de la anemia sean los pri- meros síntomas conque se manifiesta un envene- namiento, que puede terminar por afecciones tan graves como la angina de pecho. (1) Higiene de la vista, pág. 63. (2) Loe. cit., año IV, número 96, 2S de Junio de 18S0. (3) La Pre.isr Medical Belge, Noviembre 2 de 1879. 348 PERTURBACIONES DEL APARATO DE LA VISION Por fortuna entre nosotros las fábricas de taba- cos y muy especialmente aquellas que por su clase dan ocupación á un gran número de obreros, no se hallan en las malas condiciones de que nos habla Mr. Van Hassel cuando dice: "He visitado un taller y era una buhardilla que tenía cuatro metros de ancho por seis de largo y estaba ventilada por ürt sistema completamente primitivo, es decir, por una ventanilla abierta casi siempre, en buen tiempo se entiende, y por las hendiduras de las planchas que sirven de techo y no están unidas por cemento al- guno. Todas Jas malas condiciones de trabajo y de lugar estaban allí reunidas para producir una into- xicación rápida y frecuentemente repetida." Más adelante agrega: "Las fábricas del Estado, cumplen con las exigencias de la Higiene" y nosotros pode- mos decir lo mismo de las que visitamos en la Pe- nínsula. Por otra pártela elaboración del tabaco en la Isla de Cuba se reduce á la fabricación de puros y cigarrillos; y aunque los que pican el tabaco para confeccionarlos están expuestos á irritaciones de las mucosas, por el polvo que dicha operación produce, no sucede lo mismo en la preparación del rapé, que es muy escasa. El tamizado del tabaco en polvo es muy delicado y si no se hace con las precauciones necesarias, se producen irritaciones bronquiales y oculares, señaladas por Melier y que nosotros he- mos tenido ocasión de observar. El envasamiento en las cajas es todavía más penoso. Cuando se renueva con una pala el polvo del tabaco, quedan los obreros envueltos en una nube espesa que irrita la pituitaria, oprime la gar- PRODUCIDAS POR EL TABACO 349 ganta y pica en los evjos, dando lugar á verdaderas oftalmías. Desde que estos accidentes se manifiestan, debe suspenderse en absoluto el trabajo, cambiar si es posible de domicilio y de ocupación, y sufrir el tra- tamiento adecuado según el grado de inflamación. Los individuos que permanecen constantemente en una atmósfera impregnada por las emanaciones del tabaco, realizan una hematosis imperfecta, pier- den el apetito, languidecen, y bien pronto son presa de la anemia, y de la clorosis: las pupilas enormemente dilatadas y la palidez del rostro se acompaña ele la imposibilidad de fijar la vista sin que se le borren los objetos, y es que la debilidad general se ha de- jado sentir en los procesos ciliares y en el músculo acomodador. Como se puede ver, no se afecta el aparato sensorial del ojo, [mes si devolvemos su fuerza contráctil al músculo acomodador, ya por un gran esfuerzo de acomodación, ya por un miósi- co, si quella no es posible, encontramos que el pa- ciente disfruta de vista perfecta, pudiendo distinguir los objetos más pequeños. Es poco menos que inútil someterlos á un plan tónico y reconstituyente, mientras permanecen ex- pueslos á las emanaciones de] tabaco. Mas si logra- mos que abandonen el local, siquiera sea por un mes, cesan los sufrimientos, para volver con más intensidad así que vuelven á colocarse en las malas condiciones que anteriormente. Aún más, con fre- cuencia nos refieren, que los lunes trabajan cómoda- mente sin fatigárseles la vista ni aguárseles los ojos, y es porque el domingo han permanecido sustraídos 44 350 PERTURBACIONES DEL APARATO DE LA VISION al medio, en que viven y han descansado sus ojos. Igualmente les admira poder trabajar mejor desde la mañana hasta las dos de la tarde, y de esta hora en adelante serles imposible continuar, y es fácil comprender que debilitada de antemano la acomo- dación del ojo, carece de fuerza para funcionar durante todo el dia. Muchos de estos individuos han podido continuar el trabajo hasta el anochecer, disponiéndoles unos anteojos convexos débiles, y recomendándoles los usasen desde que empezaban á trabajar por la mañana. De este modo hemos po- dido prevenir la astenopía inevitable que su estado determinaba. Los miósicos, como la eserina, lapilo- carpina, ect., no nos han dado resultado en estos ca- sos, pues determinan una exagerada contracción del músculo acomodador, que entre otros incon- venientes tiene el de perturbarles la visión luego que abandonan el trabajo y marchan á sus casas. Al llegar á éste punto, no podemos menos de mencionar la costumbre observada en nuestras fá- bricas, y que no habla muy en favor de la ilustra- ción de sus dueños ó encargados. Basta que un operario use anteojos para que sea despedido ó no sea admitido, muy especialmente en el destino de escojedor; este mismo operario, si no lleva anteojos, continuará en su puesto sin llamar la atención: nadie puede dejar de comprender que la corrección del estaelo fisiológico ó patológico de su aparato óptico le colocaría, si no en las condiciones de un individuo de vista perfecta, al menos en las más próximas á este estado, y que, por consiguiente, desempeñaría mejor su cometido. PRODUCIDAS POR EL TABACO 351 No hay pues, que confundir los trastornos vi- suales observados en los que elaboran el tabaco con los que sobrevienen á los que io consumen filmán- dolo, aspirándolo ó masticándolo. Los unos y los otros son efectos de una intoxicación lenta, excep- tuando aquellos ejue dependen de la acción local y que son idénticos á los producidos por cualquier otro irritante. La intoxicación producida en los que abusan del (abaco no ataca rudamente á la economía desde su principio para afectar la vista más tarde, sino que sin perturbación general del organismo sor- prende muchas veces al fumador, poniendo delante de sus ojos una niebla que le impide distinguir las facciones de una persona á seis ú ocho me- tros de distancia y leer los caracteres comunes ele imprenta. Rara vez los individuos son tan ape- gados á sus costumbres, que al verse amenaza- dos de una pérdida total de la vista, perseveren en el abuso del tabaco. Si así fuese, podrían, tal vez, observarse trastornos generales en mayores propor- ciones á juzgar por las observaciones llevadas á efecto porTroitski (1) en la temperatura y el pulso de los individuos que fuman. En las personas de mediana constitución dice: La temperatura media de las veinticuatro horas era de 36° 7(3' y el pulso 72 por minuto cuando no fumaban; pero fumando, eslas cifras elevábanse á 37° 02' y 89, 9 respectiva- mente, es decir, que el fumar les producía un aumento de 0o 26 en la temperatura y ele diez y (1) Ural» 188 número 7.—Revista de Medicina y Cirujía, pag.535,1882. 352 PERTURBACIONES DEL APARATO DE LA VISION siete pulsaciones en el movimiento cardiaco. En los fumadores débiles el aumento era de 0, 430 y de 11, 9 pulsaciones, mientras para los robustos era solamente 0,22 y de 10, 8 pulsaciones. Tomando el término medio de todas las observaciones, resulta que el fumar aumenta la temperatura del cuerpo por 0, 29 y la acción cardiaca por 12, 7 pulsaciones. Reduciendo estos números á cifras comparables, resulta, que si la temperatura de los no fumadores se expresa por 1000, la de los fumadores moderados es de 1008, y que en el tiempo que el pulso de los primeros late mil veces, el de los segundos da 1180 pulsaciones. Esta última circunstancia es la que constituye para Troitski el efecto perjudicial del tabaco. Las perturbaciones de la visión que se observa- ron en los fumadores se presenta bajo la forma de ambliopías y guardan tal parecido con las alcohóli- cas, que se puede creer con autores tan competentes como Galezowzki, que muchos de los casos señalados por Hutchinson y Masselort como ambliopías nicó- ticas tenían marcada influencia los abusos alcohó- licos á que se entregan los obreros de los grandes centros industriales. Martin (1) ha encontrado 293 casos de ambliopías tóxicas en 46.181 enfermos presentados en la clínica ele Galezowlri de los cua- les 221 eran debidas al alcoholismo, 56 á los abusos unidos del alcohol y del tabaco y 22 al abuso del ta- baco sólo, es decir, en la proporción de un caso de (1) De 1' ambliopie nicotinique. F. de P., 1878. PRODUCIDAS POR EL TABACO 353 ambliopía nicótica pura sobre 2095 enfermos y un caso de ambliopía mixta sobre 824. Sorprende, sin embargo, que persona tan autori- zada como el Dr. Nettleship, médico del Real Hos- pital Oftálmico de Londres y del Hospital de Saint- Thomas, diga en su Guía práctica de enfermedades de los ojos, refiriéndose á la ambliopía alcohólica «que el tabaco, ya fumado ó masticado, es una de las causas (ó la única como ahora se cree) de una afección igual." Teniendo en cuenta esto, hemos sido tan cau- tos en formular el diagnóstico de ambliopías nicó- ticas, que en más de 18,800 enfermos de los ojos no llegan á seis las veces en que lo hemos consignado. Y no en todos éstos hemos obtenido la sanción de la vuelta á la salud completa suspendiendo la causa, que por sí sola tiene un inmenso valor. Se señala como un hecho en extremo raro el encontrar estos trastornos visuales en la mujer, y nosotros podemos consignar que el ejemplar en que pudimos reunir la mayor certidumbre sobre la etiología, pertenece al sexo femenino. Apesar del escaso número de ambliopías nicóti- cas que se observan en Europa, relativamente á otras enfermedades, entre nosotros es aún más reducido aquel, porque puede casi decirse, que nuestro tabaco no produce alteraciones en la vista. Este satisfacto- rio convencimiento lo hemos adquirido durante el espacio de doce años, pues al comienzo de nuestra práctica en la Habana, nos inclinábamos á pensar lo contrario. De tres maneras se hace uso del tabaco en la 354 PERTURBACIONES DEL APARATO EE LA VISION Isla de Cuba: en polvos para aspirarlos por la nariz, en pequeñas tabletas, conocidas vulgarmente con el nombre de andullo, para masticarlo, y están elabo- radas con tabaco extranjero; y por último, torcido en forma de lo que acostumbramos llamar inopia- mente tabacos ó puros y envueltos con papel, ciga- rros ó cigarrillos. El tabaco masticado es el que positivamente más efecto tóxico produce, siendo una suerte que su Consumo sea cada vez más escaso y haya sido por lo general reservado al negro africano. La cos- tumbre de sorberlo en polvo, está limitada á pocas personas. El mayor consumo se hace en puros y cigarros. Cuando se ha abusado de los primeros hasta el punto de fumar constantemente, y en can- tidad de 15 á 20 diarios (60 á 100 gramos) la vista se ha resentido; pero puede asegurarse que nuestros cigarrillos de papel acarrean otros males; mas no perturbaciones de la visión. Y conviene hacer notar aquí la exageración de los perniciosos electos que se atribuyen al tabaco en los obreros que lo elaboran; pues de la misma manera que las ambliopías producidas por su con- sumo son menores de lo que á primera vista pudie- ra creerse, porque en su aparición influyen otras causas como se ha visto respecto de los obreros de los grandes centros industriales, también debe in- fluir en aquellos la anemia urbana, la miseria fisio- lógica y el exceso de trabajo á que están sometidos los individuos que elaboran el tabaco. Estas eausas predisponentes, y el continuo trabajo manual que exije prolongados esfuerzos de acomodación á corta PRODUCIDAS POR EL TABACO 053 distancia, determinan, como hemos visto, la asteno- pía acomodativa, así como no es menos cierto que las emanaciones del tabaco, obrando como cuerpo irri- tante, provocan las conjuntivitis, blefaritis y demás irritaciones de las mucosas de las vías respiratorias. Reasumiremos para concluir, diciendo: 1? Los trastornos visuales observados en los tabaqueros son de dos clases: unos, dependientes de la acción irritante local sobre las membranas exter- nas del ojo, y otros debidos al empobrecimiento de la sangre que se hace sentir en el músculo acomo- dador del ojo. La manera de evitar estos trastornos se reduce á no consagrarse á este género de trabajos si no se disfruta de una buena naturaleza, ó á aban- donarlos una vez iniciados, y lejos de las causas que los origina someterse á,:•, OFTALMOLOGÍA Habían transcurrido dos meses próximamente cuando volvimos á ver el animal. En el ojo izquierdo, la pupila estaba atresiada por una irido-coroiditis probable. En el derecho la pupila permanecía libre, y la visión de este ojo le permitía marchar de un lado á otro. OBSERVACIÓN III. Un caballo alazán de 6 á 7 años de edad y de seis y media cuartas de alzada próximamente, fué castrado el dia 1? de Julio de 1882. La operación, según los informes recogidos, se practicó haciendo una incisión crucial en las cubiertas de los testículos hasta ponerlos á descubierto, para separarlos por completo, se dividió el cordón de cada uno, no por simple incisión, sino raspándolos con el fin de evitar la hemorragia que pudiera sobrevenir. A pesar de esta precaución, la hemorragia tuvo lugar; le duró dos dias, en los que perdió doce libras de sangre aproximada- mente y quedó muy anémico. La tumefacción de las bol- sas consecutiva al traumatismo operatorio, se prolongó hasta el octavo día; estuvo febril, con 110 pulsaciones por minuto y temperatura ligeramente elevada; astricción de vientre ó estreñimiento. Al noveno día de operado, la persona que le cuidaba advirtió por su aspecto y manera de pisar que el caballo estaba ciego, notando entonces que tenía las pupilas azu- losas y la mirada triste. El 17 de Agosto del mismo año, cuando le reconocimos por primera vez, seguía todavía ciego. Para examinarle al oftalmoscopio, pues á simple vista sólo se advertía la pupila algo dilatada, hubo necesidad de tumbarle y mantenerle en el suelo. En esta posición comprobamos la transparencia perfecta de los medios re- fringentes del ojo y en el fondo encontramos la papila sin vasos propios y de color blanco sucio. Como la pupila no COMPARADA ST9 se contraía eii presencia de la luz, el animal no daba se- ñales de recelarse por los gestos que se le hicieran delante de él, por lo que sospechamos la ausencia completa de percepción luminosa. Su estado general es bueno, no hay parálisis ni flojedad ó debilidad en las extremidades, y á no estar ciego, diríase que el caballo no estaba enfermo. Terminaremos dando cuenta de otros animales que hemos visto enfermos de los ojos, y en los cua- les no hemos podido hacer otra cosa que señalar la enfermedad. Comprendemos el poco valor de esta simple reseña, pero tratándose de un tema á que se lia concedido, por lo general, escasa importancia, he creído conveniente no omitir ningún detalle, por in- significante que sea. La simple designación de la en- fermedad, constituye en las actuales circunstancias un dato para la constitución de los modernos estu- dios de oftalmología comparada. Hé aquí el cuadro: En el caballo.—Un caso de hidroftalmía del ojo izquierdo, otro de ambos ojos y atrofia del ojo de- recho. En el perro.—Nueve de queratitis, uno de cielitis traumática, uno de catarata, uno de desprendimien- to de la retina, uno de hidroftalmía doble. En el gato.—Dos de retino-coroiditis. En el ratón.—Uno de anquiloblefaron congénito. En el oso.—Uno de catarata doble. En el conejo.—Uno ele catarata traumática y otro de conjuntivitis. En el burro.—Uno de catarata. En las aves.—Uno de albugo de la córnea; un desprendimiento de la retina y una atrofia del ner- B8Ü OFTALMOLOGÍA vio óptico por traumatismo en gallos de pelea.—Uno de coloboma congénito del iris.—Uno de catarata doble en una gallina.—Uno de iritis en otra gallina. —Un loro con cataratas. Y finalmente. En los peces, uno con leucoma, observado en un acuario. ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS, i MONOGRAFÍA ACERCA DE LA CATARATA Y SUS OPERACIONES, Por el Doctor Don José Gastgldo, (1) Sumario.—Objeto de la Memoria.—Etiología de la catarata.—Su curación expontánea.—Nuevo proceder.—Crítica de éste.—La eserina después de la operación de la catarata.—Observaciones clínicas.—Lesión del Iris en la operación de la catarata.—Estadística de estas operaciones. "Reun ir en el menor número de páginas posible todo lo más importante y de interés al conocimiento y estudio de la catarata, dando á conocer aquellos procedimientos operatorios que mejores resultados han dado á los prácticos y á la vez el procedimiento que preferimos y por que razones; reunir los datos contenidos en extensas obras, coordinar de la mejor (1) Crónica Médico Quirúrgica de la Habana, t. II. pág. 144. 3«2 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS manera posible todos los hechos relacionados con nues- tro objeto y que se hallan consignados en voluminosos libros y en el periodismo científico, condensando ideas y conceptos para que se pueda hallar con esca- so trabajo todo lo indispensable para la práctica'1; tal es, según sus mismas palabras, lo que se propone el autor. Veamos si en el análisis que nos proponemos hacer, encuentran los lectores que haya cumplido su propósito. Después de manifestarnos la causa que le ha impedido á tomar la pluma, y que cuanto afirma, estará basado en la práctica de veinte y cuatro años de médico, pasa á hacernos una pequeña reseña his- tórica ele la catarata; nos habla en cortas líneas de su etimología, definición y clasifieacion, consagrando á esta última, tres cortos capítulos donde nos expone la clasificación de los autores. Al ocuparse de las causas, censura (á nuestro jui- cio) sin fundamento, á los que para las investigaciones etiológicas de la catarata las provocan en los animales. Si es verdad que hoy por hoy lo principal es buscar la manera mejor de extraerlas ó curarlas, no es menos cierto que averiguar las causas es de suma importan- cia, pues si se consigue habremos añadido un capítu- lo interesantísimo á la Higiene, rama la más impor- tante de la Medicina. En el capítulo del tratamiento, rechazando la creencia de que las cataratas puedan desaparecer ex- pontáneamente, indica como único recurso la extrac- ción en la mayoría de los casos. En el del diagnóstico, llama la atención sobre la importancia de precisar si las cataratas son lenticulares, duras, blandas ó cápsulo-len- ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 3«3 ticulares,"por ser las tres únicas condiciones que cree deba tener presente el operador porque modifican el procedimiento y precisan la elección del mismo; se detiene en la explicación de los fosfenos y del exa- men catóptrico que permite determinar ciertas com- plicaciones que la hacen inoperable. Al ocuparse del capítulo que titula acto de la operación, nos describe un nuevo proceder para la operación de la catarata: aquí el autor ha sido ataca- do de la epidemia reinante hoy por todas partes: la de inventar métodos y procederes operatorios para la curación de dicha enfermedad. Basta hacer una incisión de un milímetro más ó menos, superior é inferior, con un cuchillo delgado ó grueso, en uno, dos ó tres tiempos para que sin más reparo anunciemos muchas veces pomposamente un nuevo método ó proceder operatorio. Hé aquí la descripción del que nos ocupa: ''Sentado el enfermo delante de una ventana ó "hueco de un balcón, y procurando que la luz llegue "del mejor modo posible, evitando á la vez el espe- jismo sobre la córnea que siempre incomoda y per- turba, nos sentamos delante del que se va á operar, y á poca mayor altura que él. Colocado uno de los "ayudantes de pié y detrás del enfermo, le sujeta la "cabeza contra su pecho con una mano puesta sobre "mi frente, con la cual tiene ó coge un elevador ma- "eizo y levanta el párpado superior. La mano puesta "sobre la cara con el dedo pulgar deprime el pár- pado inferior. Entonces y ya en este estado tomamos "nosotros el queratótomo con la mano derecha para "operar el ojo izquierdo, y con la mano izquierda las 384 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS "pinzas de fijar, con las cuales sujetamos el globo "ocular. Apoyamos sobre la mejilla los dedos meñique "y anular, y con los otros tres sujetamos el cuchillito "de Beer, que empujándolo le hacemos penetrar en "la córnea á dos milímetros de ésta, en la unión con "la esclerótica y á igual distancia también, esto es, á "dos milímetros por encima del diámetro trasversal "del ojo perforado. Perforada ya en todo-su espesor "la córnea, hacemos avanzar gradual y paulatinamen- "te la punta del instrumento, con el corte hacia arri- "ba y al llegar la punta del mismo frente al campo "pupilar, le imprimimos un movimiento de palanca é "inclinamos hacia la cara anterior del cristalino y "después de herir la cápsula volvemos á la faz ante- rior del iris para practicar la contrapuncion en el "punto diametralmente opuesto al de la punción; es "decir, á dos milímetros por encima del diámetro "trasversal del ojo; y á igual distancia de la línea de "unión de la córnea con la esclerótica, procurando "tallar el colgajo corneal á unos dos milímetros tam- "bien de la unión de dichas membranas córnea tras- aparente y córnea opaca. Con esto tenemos tallado y "formado el colgajo superior y á la vez practicada la "sección de la cápsula (quistotomía), y al terminar "inclinamos un poco las caras ó planos del cuchillito, "á fin y con objeto de abrir la herida, separando sus "bordes, á cuyo tiempo comprimimos suavemente el "globo ocular en su parte inferior y algo interna (ope- rando el. ojo izquierdo), con las pinzas de fijar que "tenemos en la mano izquierda é imeeliataniente sale ''el cristalino al misino tiempo que el cuchillito, que- dando terminada la operación en el corto espacio ESTUDIOS BÍB1I06RAFÍCOS - "de algunos segundos: nunca llegamos á emplear más1 "de un minuto, como no existan complicaciones que "dificulten la operación." Xo negaremos al autor el mérito de querer reunir en un sólo acto todos los tiempos ó los elos en que por lo menos se divide la operación, aun cuando se prescinda de la iridectomía: le celebramos esa tendencia á la sim- plicidad desde hace mucho tiempo intentada ya por ser la cualidad más relevante de todo buen operador; pero no obstante, creemos que por bella que sea la idea, ofre- ce al ponerla en práctica algunas dificultades. La que- ratotomia es uno de los tiempos que con más rapidez debe verificarse, pues siendo dolorosa para el enfermo por ser cuando realmente se le hace daño, no deja éste de moverse. Ahora bien; si en ese momento nos detenemos á hacer la dicision de la cápsula, es pro- bable que con el cuchillo se hiera el iris ó que si se consigue desgarrarla, se haga imperfectamente. Tal parece que el autor al concluir su Memoria se arre- piente de habernos recomendado su método en un sólo acto, pues al fin añade una nota en que dice: "Si el proceder operatorio descrito y considerado co- "mo el mejor, con fundados motivos para ello, no nos "diera mañana los satisfactorios resultados que hoy "tenemos, no sería tampoco tal nuestro entusiasmo "por él, que nos obcecase en tales términos que con- tinuáramos practicándolo. Para este caso y si así "aconteciera, tenemos hace tiempo la idea de otro "procedimiento que hasta ahora no hemos visto des- crito; consistiendo en una sencilla modificación de "aquel, y de la manera siguiente: En vez de practicar "la iridectomía, escisión elel iris, practicaríamos la ?bfi ESTUDIOS BlBLÍOGRAfiCÓS ''iridotomía—incisión elel mismo—interesado en parte "dicho órgand más no en su totalidad (iris)." El autor dedica üu párrafo á cada Uno de los accidentes que pueden tener lugar en la operación de la catarata, pareciéncloñds extraño que la catarata secundaria (accidente consecutivo) la haya observado gólo dos ó tres veces durante una práctica de veinte y cuatro anos, si bien pudo acontecer no habiendo hecho más que una opJeracion por año. Pasa á ocuparse del tratamiento y cuidados que reclaman los operados de catarata y combatiéndonos la práctica de instilar la eserina en dicha operación, dice así: "No se olvidan de un hecho real, Constante é in- falible en todos los casos, cual es, que las fibras "iridianas no obedecen á la influencia de acción de 'la eserina ni de la atropina después de la iridecto- "mía, puesto que habiéndole seccionado y dividido "los filetes nerviosos procedentes del tercero y del "quinto par, y algunos otros de los espinales y del "gran simpático, que son los que presiden á los 1110- "vimientos del iris, queda éste sin acción como que- >'dan los miembros inferiores (paraplegias) en la lesión "de la cola de caballo y los dedos en la sección del "cubital. Pues bien, si estos hechos son evidentes, si "están demostrados de una manera patente que no "deja lugar á la duela, ¿para qué pretender y querer "dejar sentado que el iris pueda contraerse después de "haberle en parte seccionado? El que tal hecho afir- "me ¿no revelará inexactos conocimientos anatomo- "fisiológicos acerca del expresado órgano? No ataca- remos personalidades, refutamos ideas." ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 38Í Pero ¡qué desacertadamente ataca nuestro apre- ciable colega las ideas y no la personalidad del que las ha emitido! el autor ha ¿comprobado ese hecho real, constante é infalible en algún ojo después ele la iridec- tomía? Así debiéramos suponerlo, á juzgar por sus palabras, pero creemos que hace afirmaciones gra- tuitas, por cuanto nosotros hemos instilado ambos alcaloides en ojos que habían sufrido la sección del iris siendo la acción fisiológica un hecho, solamente que la contracción y dilatación del iris seccionado es indudablemente menor que en un iris intacto. Hé aquí los experimentos que hemos tenido oca- sión de practicar en nuestra clínica. 0P.SKKVACION i. José Sánchez, natural de la Habana é inscrito en el número 1118, vino á la clínica el 23 de Abril de 1875. Diagnosticado de catarata de ambos ojos é instilada la atropina para comprobarlo, la pupila se dilató excesiva- mente. Ene operado el dia 2-1 de Mayo del mismo año, por extracción con iridectomía. Tres dias después el en- fermo abandonó la clínica, llevando la herida perfecta- mente cicatrizada y con imperceptible coloración de la conjuntiva bulbar. Se le recomendó cubrir el ojo algunos dias más y cuando disminuyó la fotofobia consiguiente á toda operación de este género, lo examinamos al oftal- moscopio. En la cámara posterior se percibían ligeras opacidades de color oscuro y que probablemente serían restos de sus- tancia cortical, algo ennegrecida con el pigmentum del iris. Un mes después habían disminuido y.en la actuali- dad no existe el menor vestigio de ellas, pudiéndose ver 49 'k*8$. 3SS ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS el fondo del ojo sin el menor obstáculo. La agudeza visual es perfecta, teniendo en cuenta el cambio que ha sufrido la acomodación. Este enfermo, pues, ha sido el que aca- bamos de someter á las instilaciones de atropina, en pre- sencia de los doctores Reynés y Valdespino, así como de ios alumnos La Guardia, Madan, Pont, Ihito y Creci que un cuarto de hora después comprobaron la dilatación del diafragma indiano, :i pesar de estar el iris seccionado. OHSKKV ACIÓN II. Juan Manchón, natural de Valencia, de 73 años, residen. te en Cuba hace 11 años, fué examinado el 1? de Junio de 1875. Del examen resultó presentar una atrofia comple- ta del ojo, consecutiva á una operación de catarata comple- ta del ojo derecho. El individuo nos refiere que del ojo derecho no veía desde niño, fjuedándose Completa» mente ciego cuando se le presentó la catarata en el izquierdo. Aunque existía perfección luminosa del ojo derecho, la relación del enfermo nos puso en cuidado acerca del estado de las membranas del ojo. El dia 21 de Junio fué operado y desaparecieron estas dudas. Extraída la catarata después de practicada la iridectomía, percibimos la cápsula íntegra en la cámara posterior é intentamos apri- sionarla con las pinzas aunque se vertiera un tanto el hu- mor acuoso. El negro de la pupila perfectamente, distin- guiendo el enfermo todos cuantos objetos se le presentaron. Ocho meses después lo sometimos al sulfato de eserina ya disuelto en agua destilada, ya en róndelos gelatino- sos. Veinte minutos después, pudimos comprobar en unión de los doctores Paz, Le-Roy y Valdespino, que la pupila se había contraído en su diámetro transversal. Dos obser. vaciones más que no referimos para no h icer demasiado extenso este trabajo, nos dieron el mismo resultado. ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 389 Fijémonos en los conocimientos anatomo-fisioló- gicos del autor expuestos en estas líneas: "Secciona- 'dos y divididos los filetes nerviosos procedentes del "tercero y quinto par y algunos otros de los espinales "y gran simpático (pie son los que presiden á los mo- "\ iinientos del iris, queda éste sin acción": queelará sin acción la parte seccionada, pero la restante, pro- vista de nervios, puede entrar en acción, y si ésta es imperfecta, es debido á que falta una parte de las fibras musculares del iris, que servían de apoyo á las demás cu los movimientos de contracción y dilatación. El autor, que en el curso de su Memoria se pro. pone impugnar cada uno de nuestros escritos, duda de «pie la eserina pueda activar las heridas de la córnea, como lo indicamos en la Memoria que elirigi- mos á la Academia de Ciencias de la Habana en 1874. Xos censura además que hayamos dicho atonía de las incisiones diciendo: "■Ignorábamos que las in- "cisiones pudieran alonarse; siempre habíamos creído "que esta propiedad era de los tejidos y que sólo 'pertenecía á los órganos. La incisión podrá ser recta, "curva, oblicua, angulosa, perpendicular, trasversal, ''superficial, profunda, simple, compuesta, elíptica, Vtc, etc., pero atónica jamás." Le celebramos ese culto rendido á la pureza del lenguaje;, en que no abundan sus escritos, y conste que quisimos decir la atonía de los bordes de las incisio- nes, hecho anatomo-fisiológico que sostenemos funda- dos en las experiencias que han permitido comprobar la plétora vascular producida por la eserina, así como lo contrario por la atropina. En otro lugar dice: ''Que la lesión del iris es 390 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS "trascendental, lo prueba lo dicho por el distinguido "oftalmólogo el Sr. Dr. J. Santos Fernandez, que tanto "por su autorizada opinión, como por lo que represen- ta como jefe que fué de la clínica de una celebridad "contemporánea, el Dr. Galezowski, de cuya doctrina "é ideas será sin duda solidario, habla de la operación "de la catarata en el ave, ocúpase de la expresada "dolencia y dice: (El Dr. Santos Fernandez), el pri- "mer ojo fué operado sin el menor accidente, apare- ciendo en seguida el negro de la pupila; en el se- "gundo la mala posición y la inquietud del ave, dió "lugar á que se hiriese el iris y se presentara más "tarde inflamación.11 Damos las gracias al autor por el alto juicio que de nosotros forma. Nos honramos con haber sido discípulos del eminente profesor Mr. Galezowski, pero enemigos de renelir culto al magister dixit, nuestras ideas, aunque pobres, no son solidarias. La observación clínica nos enseña que el iris pun- cionado, (como sucedió en el caso á que nos referi- mos), ó lesionado de una manera análoga, se inflama más fácilmente que cuando se le secciona. En esto se basa la operación de la pupila artificial sirviéndole á Mr. Graefe para inventar su nuevo proceder. En el capítulo 32 se ocupa el autor del valor de las estadísticas en la operación de la catarata; esta- mos de conformidad con el autor en que este es un argumento falaz, porque en el resultado de las opera- ciones entran por mucho la habilidad del cirujano, las condiciones de localidad y los cuidados consecuti- tivos, así como otras muchas circunstancias que es necesario tener presente. Sin embargo, si no tienen ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 391 el valor que se les ha querido atribuir, también es verdad que no podemos negarles la luz que arrojan cuando en privado las estudiamos y las consideramos tales como son. Terminaremos felicitando al autor por la práctica de un procedimiento que pudiéramos llamar ecléctico y que por su simplicidad merece ser estudiado con- cienzudamente. Sentimos que al preparar para más tarde otro proceder, pueda olvidar presentárnoslo basado en observaciones clínicas detalladas, lo cual ha olvidado esta vez. II ADHERENCIAS PERIFÉRICAS DEL IRIS A LA CRISTALOIDES ANTE MOR. Por el Dr. D. Cayetano del Toro. Sumario.—Importancia Jo su estudio.^-Causas.—Sintonías. —Diagnóstico. —Pronóstico.—Tratamiento. El trabajo que tenemos á la vista, es uno de aque- llos debido á la constante observación de los hechos clínicos, acompañado de un recto criterio, y como son de este género las obras que constituyen el verdadero progreso de la medicina, justo es que merezca prefe- rentemente nuestra atención. Las aelherencias del iris á la córnea, de que nos hemos ocupado antes (1), así como las de su círculo menor á la cristaloides, designadas estas últimas con (1) Pág. 1-16. 392 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS el nombre de sinequias posteriores, han sido observa- das desde época remota; pero el estudio de las adhe- rencias periféricas del iris á la cápsula del cristalino trasparente ú opaco, es un trabajo nuevo, y hé aquí por qué debemos afirmar con el autor que, á pesar de buscar prolijamente en las obras de oftalmología, desde Boerhaave hasta Galezowski, desde Wcncel hasta De Gradé, desde Plenck hasta Wecker y desde Scarpa hasta Mover, un capítulo destinado á la des- cripción de estas sinequias posteriores, sólo liemos encontrado alguno que otro concepto errante, que indica cómo esta lesión ha sido quizá conocida de todos, pero que la han juzgado de escasa importancia para consagrarle un lugar especial en sus obras. A pesar ele que el autor manifiesta no ser el primero que ha visto esta afección, porque en la mayoría de los autores se encuentran frases que bastan para su- poner que la han conocido y que lo único que pre- tende es señalar á los comprofesores una causa fre- cuente y poco estudiada, de dificultades en el manual de la operación de la catarata; nosotros, más libres que el autor, en est" caso, puesto que no podemos ser tachados de inmodestos, aseguramos que el estu- dio de las adherencias periféricas dal iris á la crista- loides anterior, muy particularmente bajo el punto de vista que lo trata el autor, es uu trabajo nuevo, y como tal merece, repetimos, especial atención. El autor señala como las únicas causas ele la> sinequias posteriores, la existencia de una coroiditis anterior, de una iridocoroiditis poco intensa, ele una iritis crónica. He visto dice, individuos en quienes (tal vez á causa del reumatismo) se hiperemiaba fre- ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 399 cuentemente el iris, aunque de un modo pasajero, y á la larga, se le formaron las sinequias dichas. En otros sobreviene una iritis agüela, y no pudiendo ser tratados racionalmente sino en una época ya avanza- da del padecimiento, se curan, pero quedan esas ad- herencias periféricas sin destruir, y para las cuales no ha bastado, como para las centrales, las más fre- cuentes instilaciones de atropina. Ahora bien, añaele, si en estos inelivíduos sobreviene más tarde una opacidad del cristalino, se halla ésta complicaela con las adherencias dichas. La queratitis punteada, que para el autor no es en rigor tal queratitis, sino una decemetitis ó una iritis serosa, produce idénticos re- sultados. Refiriéndose á los síntomas, juzga que varían al- gún tanto si solóse trata de bis adherencias dichas ó si coexisten con la catarata. Prescindiendo de los propios ele esta última afección, indica los de la pri- mera que considera divididos en dos: los unos subje- tivos y los otros objetivos. El único síntoma subjetivo se hace consistir en la debilidad de la visión, debili- dad que nunca es graduada y cpie los enfermos rara vez suelen consultar sobre ella, á no ser que ambos ojos sean los afectados ó que coexista la opacidad del cristalino. Sin embargo, cree pueda ser más notable si hay una gruesa exudación sobro la cristaloides an- terior. Hé aquí cómo enumera los síntomas anatómicos: Primero.—Dificultael en los movimientos del iris. Se- gundo—Poca sensibilidad de e^ta membrana á los midriásicos. Tercero. Goncavidad de la cara anterior del iris, y, por lo tanto, aumento de la cámara ante- ;i'U ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS rior. Cuarto.—Percepción clara de los anillos que presenta el círculo menor del iris. El estudio que hace el autor de la etiología de las sinequias posteriores del cristalino, es bastante racional, pues las inflamaciones de la coroides, de los procesos ciliares y muy especialmente del iris, pueden dar lugar á estas aelherencias si no traspasan ciertos límites, pero ¡cuan difícil es sorpreneler estos estados flojísticos en eleterminadas circunstancias! o El síntoma subjetivo, que consiste en la debilidael ele la visión, es de tan poco valor, que si no vinieran á darle la forma ele entidad patológica los objetivos, tales como la dificultad en los movimientos del iris, la poca sensibilidad de esta membrana á los midriá- sicos, la concavidad ele la cara anterior del iris y, por lo tanto, el aumento de la cámara anterior y la per- cepción clara ele los anillos que presenta el círculo menor del iiis, el eliagnóstico sería imposible. Las adherencias periféricas del iris, indica el autor, ocupándose del eliagnóstico, pueden confundir- se con una inflamación profunda del ojo, y, cuando se trata de la catarata complicada con aquellas, puede existir la confusión con una catarata falsa. Una afec- ción profunda del ojo, dice, puede presentar debilidad en la visión, cierta dilatación pupilar y pereza de los movimientos del iris; pero esta elebilidad ele la visión es progresiva y va acompañada de la percepción ele moscas volantes, nada de lo cual ocurre en las adhe- rencias periféricas, cuanelo no existe la catarata: el iris está sensible á la atropina, á la luz oblicua no se percibe opalescencia alguna en.la cristalóieles anterior, y por último, el oftalmoscopio revela cuál sea la le- ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS ¡9' «ion profunda de (pie se trata. En la catarata falsa, ó sean las gruesas exudaciones del campo pupilar, la circunferencia menor del iris está confundida con la opacidad, la pupila tiene una figura irregular y carece absolutamente de acción, al paso que si se trata, ele una catarata complicada con adherencias periféricas, el iris provecta sombra sobre ella, y la pupila no es an "tilosa. El pronóstico de la afección, cuanelo no existe catarata, no es grave, pues sólo molesta al enfermo por la debilidad visual que le ocasiona; pero si las adherencias que nos ocupan complican la catarata, el pronóstico, dice el autor, es gravísimo cuando se ha desconocido la afección, y, aun conociéndola, aumen- ta los riesgos de la operación que necesariamente ha ele hacerse. El tratamiento lo di vicio en médico y quirúrgico, no dando importancia al primero por ser el mismo qué el de las sinequias posteriores del círculo menor del iris, y de dudoso resultado. El segunelo lo reco- mienda eficazmente, no sin sentar como principio, que ja.más se intentará operación alguna en las adhe- rencias periférica*, como no exista catarata. 1 >asado en que el tratamiento ejuirúrgico de la ca- tarata así complicada, debe tener por objeto reducir el volumen de ésta antes ele proceder á su extracción, recomienda, la discision en las totalmente blandas, así como en las (pie contienen un núcleo duro, para aguardar, en estas últimas, que aquel pase á la cáma- ra anterior y sea extraído por medio de una querato- tomia lineal simple. Sin que podamos asegurarlo, pa- rece emplear también la discision en las cataratas áü 39fi ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS duras, como se desprende ele una ele las conclusiones del trabajo: "que cuando las discisiones no producen r^sultaeio, como ocurre siempre que la catarata es dura y la cristaloides está muy adherida á la lente, es preciso una iridectomía preparatoria.11 Aceptamos la discision para las cataratas total- mente blandas, existan ó no# las adherencias perifé- ricas del iris; la admitimos en las de núcleo duro, aunque con cierta repugnancia, por ser inelispensable después extraer é2. 398 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS de rdaucoma todas las opacidades existentes detrás de la pupila, hasta nuestros dias, esta enfermedad ha llamado la atención de todos cuantos han cultivado la oftalmología, sin que nadie haya podido todavía d:ir un;i explicación satisfactoria de su naturaleza. Después ele conocido el estado de la papila óptica por Stelhvg, E. Jieger y Weber, DeCnuefe comprobó la pulsación expontánea ele la arteria central, fijándo- se muv especialmente en el aumento de la tensión infraocular, punto de partida para la aplicación de la iridectomía como tratamiento elel glaucoma. Creyén- dolo una coroiditis serosa y vista la disminución que sufre la tención intraocular con la iridectomía en otras coroiditis, ocurriósele la idea de combatirla con esta ingeniosa aplicación en 1856; pero si bien el éxito fué feliz, no estamos de acuerdo con el autor de la Memoria, en que dejara resuelto el problema rela- tivo á la curabilidad ele la afección en tóelas sus faces. Expone el autor, á graneles rasgos, las diversas formas epie puede ofrecer el glaucoma, y antes de entrar á ocuparse de su tratamiento, echa una ojeaéla á los trastornos anátomo-patólógicos que la caracteri- zan y á las causas que generalmente originan su pre- sentación. Reconoce como caracteres distintivos del glaucoma la escavacion de la papila óptica y el aumento de la tención intra-ocular; ni la decolora- ción ele las células pigmentosas, en algunos puntos ele la coroides elice, ni su aglomeración en otras, con alguna degeneración giasienta del stroma encontrado por Schweigger, ni las alteraciones que ofrecen los vasos, ni la mayor densidad de la coroides, observada por Coccius, ni la opacidad y reblandecimiento del ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 399 vitreo, ni el espesamiento ele la esclerótica, citado por Cusco, ni las adherencias entre la coroides y retina á beneficio de exudaciones blancas, hallaelas por (ira1 fe v Eeber, tienen la alta significación, la gran impor- tancia quo ofrece en todos los casos el estado de ln pajilla. Sin negar esi importancia que concedí' el autor á la escavacion del nervio, mencionaremos haber ob- servaelo (pie en ciertas formas ele esta enferiuedael la escavacion de la jiapila no ha tenido lugar, y sí se han destacado de una manera sorjironélente el estaelo triste de la córnea y elel iris y aún más la dureza marmórea del bulbo. Esta forma de glaucoma suele ir acompañada de cierto estado heiuofílico del ojo, por cuanto la iridectomía es seguida de una fuerte hemorragia quo da j)or resultado la jiérdida elel eijo. Vamos á referir uno de éstos casos, el que mejor re- cordamos. OBSERVACIÓN. Doña María .1. T. vino á nuestra consulta el 25 de Di- ciembre de 1875 y nos refiere que hace cuatro meses empezó á nublársele la vista del ojo izquierdo, unos dias más y otros menos, distinguiendo un círculo como arco iris al rededor de la luz; que habiendo tenido una violenta incomodidad se le extinguió la vista de ese ojo afectándo- se el derecho, j>or lo cual resolvió consultarnos. La señora era de poca estatura, de 50 años de edad, enjuta, la piel oscura y rugosa, la capa subcutánea delgada, flácida y sin grasa, el sistema muscular flojo y poco desarrollado, no obstante, faltaba la esclerótica traslucida dejando ver la 400 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS coroides los antecedentes de epistasis y hemorragias por pequeñas heridas, para poder pensar en una hemofilica y por esta razón en vista de que había aumento de tensión en ambos ojos, que la pupila tenía la dilatación media que se observa en el glaucoma y aunque en el ojo derecho único en que se podía descubrir la papila no había escava- cion, resolvimos j">racticar la iridectomía. Al dia siguiente la llevamos á efecto en ambos ojos, después de una inci- sión que no pasó del limbo de la córnea, de jioca extensión y en relación con el diámetro de ésta; no hubo ningún accidente que lamentar y colocada la enferma en su lecho nos despedimos. Dos horas después de la operación nos llaman precipitadamente de la casa de la ojjerada j>orque por debajo del vendaje corría sangre en abundancia; en efecto, cuando llegamos nos convencimos de la gravedad del accidente, la hemorragia era abundante y sólo después de una detenida compresión la sangre dejó de correr j>ero á las veinte y cuatro horas cuando levantamos el vendaje encontramos los labios de la incisión entreabiertos jior los cuágulos en ambos ojos. Después que pasó el estado infla- matorio consiguiente, el bulbo se atrofió en ambos ojos. Ocupándose do que ed glaucoma necesita ciertas disposiciones especiales en el individuo ó circunstan- cias accidentales que basten á determinarlo, añade: En esta capital (Barcelona), donde abunda extra- ordinariamente el artritismo, se ve coincidir en la mayoría de casos el glaucoma con las afecciones reu- máticas y gotosas, ocurriendo los ataques, general- mente, durante el invierno y la primavera, v acompá- ñamelo al herpetismo mucho menos que lo observado por del Toro, en Cádiz. Xos interesa esta observación del autor, por cuanto nos expresábamos no ha mucho en ]a Real Academia ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS *01 de Ciencias ele la Habana (1), en estos términos: "Dis- currienelo acerca de la frecuencia elel glaucoma en este jkiís, sin que pueliéramos darnos una explicación satisfactoria, recordábamos que el malogrado Dr. Del- gado Jugo nos refería por el año 18(57, que durante su estancia en Barcelona le había asombrado el nú- mero considerable de glaucomas presentados en su consulta y se jireguntaba si los puertos de mar serían un terreno abonaelo para el desarrollo ele dicha enfer- medad. Hoy nos llama la atención el mismo fenóme- no y recordamos también que en nuestra clínica, en la jirovineia de Toledo fueron escasos los glaucomas jiresentados, que en la ele Madrid eran frecuentes y que si en París se rej)etian más á menudo, jiodríamos atribuirlo á que dicha villa fuese también puerto, jx>r más que no fuese de mar.11 Nosotros no hemos encontrado en la Habana la coin- cidencia dcd artritismo y del glaucoma (pie señala el Dr. Carreras, en Barcelona, ni la ele éste v el herpe- tisnio observado j)or el Dr. del Toro en Cádiz, j)ero es imjiortante referir todo cuanto sobre el jmrticular se inquiera, jmes si los hechos inacordes no sirven para formar un cuerjio de doctrina, nos prestan la incal- culable ventaja de alejarnos del peligro de edificar sobre bases jtoco sólidas. Indica el autor que no todos los casos de glaucoma son curables con la iridectomía, pero en seguida elice: '•('uando existen lesiones orgánicas muy adelantadas en el cuerpo ciliar, cuando está iniciada la atrofia del nervio óptico etc., etc., difícilmente puede obte- (1) Se-ion del 14 de Mayo de 1876. iO¿ ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS nerse resultado con la ojid-acion''. . . . Entonces no eiopendo la dificultad de curarla, de la naturaleza del glaucoma, sino de recurrir tarde al recurso ele la iri- dectomía; hacemos esta aclaración porcjue nosotros creemos epie hay una forma de glaucoma que se desarrolla rápielainente en los temperamentos enqio- brecidos y cuyo casi único síntoma es la elureza del ojo; en esta forma la iridectomía no eletiene la mar- cha fatal de la enfermedad. Por otra parte .en nues- tra jnáctica ele eloce años hemos observado que si la escavacion de la papila sin otro síntoma que la am- bliopía, puede considerarse como signo jiatognomónico del glaucoma en ella la iridectomía no produce los ventajosos resultados que en el glaucoma agudo en aquel en que el síntoma predominante es el aumen- to de tensión. Sin que condenemos la iridectomía en estos casos, puesto que ningún mal puede hacer, queríamos comprobarlo prácticamente y, en efecto, operamos solamente un ojo á uní señora afectada de los do--. OBSERVACIÓN. J. G., de 53 años de edad, nos consultó por primera vez el 5 de Noviembre de 1875, dice que hace- veinte dias empezó asentir punzadas en los ojos y dolores peoriorbita- rios; la vista estaba nublada y percibía un círculo al rede- dor de la luz de una bujía, la tensión de ambos ojos muy ligeramente aumentada, la papila presentaba una escavacion no típica j^ero temiendo que más tarde podría determinarse más y se perdiera tiempo, resolvimos hacer una iridectomía en el ojo izquierdo y la hicimos. ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 403 En el trascurso de once años hemos examinado la enferma diferentes veces, como consta en el libro de ano- taciones, y ha ocurrido que á medida que el tiempo ha ido pasando, la vista del ojo no operado era menos defec- tuosa cjue la del operado. La papila del derecho no ope- rado se encontraba como al principio: con una escavacion poco típica, en tanto que la del izquierdo tenía todos los caracteres de una escavacion papilar. La última vez que la vimos, con sus anteojos correctores leía el núm. 3 de la escala con el no operado, el 5 con el operado. ■ Comprendemos que un hecho aislado no basta, pero lo consignamos por lo que valga. El autor, apartándose ele la ojiinion de Gradé, no liace la incisión completamente esclerotical y estamos de acuerdo, pues la incisión esclerotical jmdiera dar lugnr á trastornos en el círculo ciliar y éstos afectar directamente la vida elel ojo. Termina el autor penetrando en el campo ele las lnpótesis, desjnies de haber marchado felizmente en (d terreno de los hechos, pues la .Memoria que nos ocupa es un trabajo concienzudo y lleno de erudi- ción; auxiliado ele la anatomía y ele la fisiología, ex- ponc algunas consideraciones sobre la naturaleza de la enfermedad y el nioelo ele obrar de la irielectomía, considerando á aquella como de naturaleza nerviosa las más de las veces, inflamatoria las menos y cuyo punto de partida está en el cuerpo ciliar. Carac- terizada por un aumento en la tensión intraocular con escavacion ele la papila óptica, jiroceelente ele un estado hijieiseeretorio de los humores con alteración en la visión, obedeciendo á distintos motores v faci- 51 404 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS litando su desarrollo así los estados discrásicos de la sangre, como la rigidez de la esclerótica. Damos fin á nuestra tarea, felicitando al autor por haber tratado con la maestría que acostumbra, un trabajo de tanta importancia, reservándonos el ocu- parnos en otra ocasión de alguno ele sus capítulos en particular. IV. ACCIDENTES NO DESCRITOS DE LA IRIDECTOMÍA, Por el Dr. D. Enrique Díaz Rocafull Sumario.—Panoftalmits después de practicar una pupila artificial.—He morragia del iris.—Coágulos consecutivos.—Su extracción.—Pronóstico de las operaciones en el iris. Después de la ojieracion de la catarata, la iridec- tomia es la ele aplicación más frecuente y la de resulta- dos más satisfactorios entre las diversas que constitu- yen la cirugía ocular. El Dr. D. Enrique Diaz Rocafull, en su opúsculo titulaelo Accidentes no descritos de la iridectomía, se propone mostrar que modificada y per- feccionada esta ojDeracion desde Woolhouse hasta Reer, y de éste hasta nuestros dias, cuenta con indicacio- nes tan jirecusas, instrumental tan perfecto y reglas tan exactas, que casi jmeden contarse tantos resultados felices como enfermos operados; no obstante, hay sus escepciones, muy raras por fortuna, joero no por eso menos desagradables, y eso es lo que se propone mos- trar el autor con dos resultados desfavorables, obteni- dos en su práctica y cuyas observaciones transcribe ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 405 La primera se refiere á una enferma en que practicó una piqiila artificial; doce horas después de la opera- ción, la enferma acusaba un doloreito en el ojo, que obligó á levantar el vendaje temiendo que hubiera alguna pestaña invertida; éstas se encontraban, sin embargo, en buena dirección, pero la conjuntiva se notó algo inyectada; colocado el aposito nuevamente, los dolores fueron aumentando gradualmente y á las 21 horas, cuando se retiró aquél se extendían á todo un lado ele la cabeza; reconocido el ojo, se percibían bien distintamente las avanzadas de la gran complica- ción que iba á desarrollarse; el párpado superior ede- matoso; quémosis mediano, pero que tendería á exta- siar la conjuntiva esclerotical; la nueva pupila velada, sucia, los labios de la herida infiltrados. Un tratamien- to enérgicamente antiflogístico no fué suficiente á dominar el desarrollo de una panoftalmitis que á las pocas horas tomaba proporciones alarmantes por par- te de las membranas del cerebro. A los 20 dias la inflamación había cedido y el bulbo marchaba á la atrofia. En la segunda operación se trata de una señora de 50 años, de temperamento linfático nervioso y de constitución empobrecida, diagnosticada de glaucoma crónico ó simple en el ojo izquierdo é incipiente en el derecho, se procedió á la operación en ambos ojos y ésta consistió en la sección de un segmento superior del iris á través de la esclerótica instilando después la eserina, En ambos lados hubo después ligera he- morragia del iris, que se repetía siempre que se hacía salir por la incisión esclerotical la sangre evacuada; la aplicación de hilas empapadas en agua fria sobre el 406 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS ojo, ele tuvo la salida de sangre, no sin que se (orina- ra un coágulo en la cámara anterior. Transcurrieron poco menos que dos meses y el coágulo del izquierdo desapareció, mas no el del derecho, por fo cual se re- solvió de acuerdo con otros profesores, extraerlo, y para ello se practicó una incisión en los límites de la cornea. Inútilmente se hizo uso de pinzas y otros ins- trumentos de prensión, nueva hemorragia en la cá- mara anterior velando el campo ele la operación, hizo suspender ésta y aplicar el aposito. Dos meses después la reabsorción se había verificado en todos los com- ponentes elel coágulo, escepto la fibrina que organi- zándose había constituido una membrana blanca de aspecto tendinoso; en vista ele este estado y ele lo que se habia observado en las anteriores operaciones se resolvió no intervenir más cjuirúrgicainente. La en- ferma dejó la localidad sin que se hubiese tenido de ella más noticias. Como se vé, las dos observaciones de nuestro compañero en la prensa médica, no carecen ele inte- rés, presentándolo la segunda infinitamentemente más que la juimera. El flegmon del ojo consecutivo á las lesiones trau- máticas del iris, es un hecho observado diariamente en la práctica oftalmológica, y de ello jiudiérainos citar varios casos de nuestra práctica, si no temiésemos apartarnos del propósito ele estas líneas. El iris es una membrana sumamente caprichosa en su manera de conducirse respecto á las lesiones que recibe; al- gunas veces le hemos visto herido con permanencia ó nó de cuerpo extraño en su propia sustancia, y he- mos quedado sorjirendidos al verle sumiso aguarelar A ESTUDIOS BIBLI06RAF1COS 407 la extracción sin otro respuesta que una pequeña reacción; en cambio otras, liemos sido testigos de la más violenta y rajada inflamación. ¿Será debido á la parle del iris ejue se hiere? no lo creemos así; la jKirto herida de este diafragma puede dar idea del pe- ligro que corra en éj>oea más ó menos lejana la nutri- ción del ojo si está más ó menos j)róxima á los j)roce- sos ciliares, jioro una iritis sujmrativa seguida ó nó de flegmon, se desarrolla lo misino con una lesión del iris que de la región ciliar. ¿Cuántas operaciones de catarata tienen un resultado fatal, debido tan só- lo á esta caprichosa é indifinible susceptibilidad que nos jiermit irnos evidenciar, muy esjiecialmente las seguidas de hemorragia como las citadas j)or Toro v otros? (1) Nosotros, come el autor, hemos tenido un (ja- so de jianoftahnitis consecutivo á la iriclectoniia rwra practicar una jmpila artificial, y si entonces lo atri- buimos á las repetidas maniobras llevadas á efecto jiara desgarrar la muy jiequcña cantidad de iris ele que disjioníamos, desjmes hemos tenido ocasión ele rejiotir estas mismas maniobras en un misino ojo más de seis veces sin tener el menor accidente. Dejamos, jnios sentado, que el flegmon del ojo puede tener lugar después de practicar una pupila ar- tificial, y que los dos hechos citados, así como cuanto hemos expuesto respecto á la manera de condu- cirse cd iris, nos enseña á ser muy cautos en el j>ro- nóstico de una ojie ración, que como dice el autor, (1) Crónica Oftalmológica de Cádiz, t. VIII, pá<í. 241. Societé francaise d' ophtalmologie-seance du 28 Avril l>vSii. Revista especial de oftalmología, sifiliografía, hemorragia durante ia operación de la catarata, por el Dr, Calderón.—Madrid Issi! 40S ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS puede contar tantos resultados felices como enfermos operados. La hemorragia del iris, consecutiva á la sección ele esta membrana como tratamiento del glaucoma, la hemos observado una vez en una enferma de consti- tución emjDobreeida, dando lugar á fatales resultados; no estamos de acuerdo con el autor ni con los j)rofe- sores que le secundaron en la tentativa de extracción del coágulo á que hace referencia en su segunda ob- servación. A nuestro modo de ver, la hemorragia del iris en este caso dej)cndia ele una alteración de la sangre, y pretender la intervención quirúrgica era provocarla, como aconteció; sin duda alguna nuestro ilustrado compañero se dió cuenta de ello más des- pués, al decidirse por la espectacion, que era lo que estaba indicado, seguro ele que el coágulo se reabsol- vería más tarto ó más tenq^rano. El opúsculo del Dr. Rocafull encierra, como todos aquellos trabajos que no son hijos de conceptos ima- ginarios, un interés que merece loa, con tanta más ra- zón cuanto que haciéndose suioerior á las flaquezas humanas, nos expone sus casos desgraciados para que nos sirvan de lección y evitemos el peligro. Si todos los profesores, á imitación del autor, y despojándose del exagerado amor propio que carac- teriza la clase médica, diesen cuenta de los resulta- dos fatales de su práctica, la ciencia ganaría aún más que con la relación ele los hechos felices. ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 409 V DE LAS CATARATAS HEREDITARIAS Por el Dr. Carrreras y Aragó. Sumario.—Importancia del tema.—Indiscutibilidad de la herencia de la catarata.— Influencia del sexo del ascendiente originario.—Hechos clínicos. Con este título ha publicado el distinguido oculis- ta de Barcelona una Memoria de pocas páginas llenas de numerosos elatos que tienden al estudio de un tema interesante á to'dos los jirácticos dedicados al cultivo de la oftalmología. Para el Dr. Carreras, la herencia de la catarata es en el dia una caestion indiscutible y aparte de las causas constitucionales, influencia de localidad, géne- ro de vida etc., no queda duda, elice, de que las jiredisposiciones de familia facilitan notablemente la opacificacion de la lente cristalina en j)eríodos deter- minados. Cita en ajioyo ele su tesis los nombres de Eeer, Richter, Arlt, Dupuytren, Sansón, Streatfied, Maitre-Jean, Dyer, Roux, Mejía, Sichel, Ullman, Del Toro, Hirschberg, Armaignac. El autor llama la atención, acerca ele la importan- ida ejue tiene en la herencia ele la catarata el perte- necer á igual sexo que el ascendiente originario Echando una ojeada al cuadro genealógico que cita observa desde luego cierta dejiendencia entre los in- dividuos pertenecientes al sexo femenino trasmitién- 410 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS do las cataratas de las hijas á las nietas quedando libres los descendientes del sexo masculino. Hace observar igualmente que si se hubiera podido com- pletar la historia patológica de esta familia era posible ver entre los ascendientes femeninos algún otro caso y si bien es difícil la investigación hacia atrás, en cambio consignado el hecho posible será con el tiem- po ver la marcha que seguirán las nuevas genera- ciones. Estudiando lo que sobre el particular resulta de las demás historias de que ha hecho mención, únicas cjue le ha sido dable recojer en los anales de la cien- cia, encuentra que si bien en algunos jiocos están afectados indistintamente los varones y las hembras y en otros no ha sido posible conocer ed sexo de los pacientes, jior no estar consignado en la generalidad de los casos, se ve que existe una cierta similitud en lo que hace referencia á la influencia del sexo. En las familias observadas jxir Dyer, Sichel, Roux y Despa- gnet dice los individuos con cataratas eran todos varones, j^adres, hijos, hermanos, nietos y hasta sos- pecha de biznietos, j:>or tener estos últimos la vista débil, mientras que las hembras estuvieron conqdeta- mente inmunes de la enfermedad, al jiaso que en las observaciones ele Maitre-Jean, Trobclins, Caussade, Sichel, Galezowski y en la familia que cita ele Nadal ha podido observar que la herencia radicaba en el sexo femenino, en tres ó cuatro generaciones viéndose libres los varones, De todo ello deduce el autor que si bien en abso- to el sexo nada significa en lo referente á la herencia de las cataratas, en cambio tiene mucha inqiortancia ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 411 cuando es de igual naturaleza que el del primer pa- ciente originario sea este varón ó hembra. Xo habiendo encontrado categóricamente consig- nado en ningún libro su criterio el Dr. Carreras y Aragó, ha creído conveniente publicar el fruto de sus investigaciones y aunque no se considera con datos suficientes para formular ley alguna, que en todo caso tendrá siempre sus escejiciones, cree que cuanto ha expuesto tiene algún valor y en su consecuencia ad- mite como dato cierto, que las cataratas hereditarias se trasmiten de preferencia á los individuos pertenecien- tes al sexo del ascendiente originario, y considera que sus observaciones jmeden servir de base á estudios sucesivos, contribuyendo á fijar las leyes que rigen la herencia ele las cataratas. El tema que ha ocupado la atención del ilustrado práctico catalán es, como ya hemos dicho, de suma importancia, pues las influencias hereditarias, según la opinión de un autorizado maestro (1) han sido es- tudiadas casi exclusivamente bajo el punto de vista fisiológico (2) en tanto .que bajo el punto de vista patológico no hay otra, cosa que los mismos hechos repetido-; jxir todos los autores. Asegura epie es raro encontrar algún médico oculista de regular práctica que no haya tenido ocasión de ver algunos casos que demuestran entre las causas predisponentes á la formación de las cataratas la herencia en primer jugar. Xo obstante, está lejos ele creer que deba in- (1) V A. Ráele. Traite du diagnostic medical. París 1868. (2) I'rosper Lucas. Traite philos et physiol de 1'heredité etc. Parí8 lS:t7-lSe«L—Note sur l heredité par M. Littre, manuel de physiologie d M. Müller Luyo,—Des maladies hereditaires. 62 412 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS defectiblemente trasmitirse esta enfermedad por la vía hereditaria, pues Galezowski en su estadística etnológica de la catarata le señala un cuatro ó cinco por ciento y el autor cree por su propia experiencia que es todo lo cjue se le puede conceder. Así mismo considera digno de llamar la atención el hecho ele que no siemrjre la herencia se presenta bajo una forma continua, la más común es verla persistir en dos ge- neraciones sucesivas, otras veces se le ve saltar una generación. Como en una familia ha jxidido observar esta predisposición y desarrollo con ciertas j)articularida- cles elignas de ser estudiadas, cree oportuno dar á conocer aunque de un modo sintético la historia clí- nica de sus operados: anota sus grados de parentesco, el sexo á que pertenecen, estudia los que registran los los archivos de la ciencia en casos análogos y procura sacar de todos las conclusiones posibles con objeto de contribuir al estudio de las leyes patológicas relativas á la herencia de la catarata. Refiérese en sus observaciones á varios individuos naturales ele Alcoba de Cinca, pertenecientes á una misma familia cuyo árbol genealógico acompaña para poder estudiar los grados de parentesco de los indi- viduos ojéemelos, únicos que van unidos en la rama, prescindiendo de los que no han ofrecido señales de catarata. De sentir es que el citado árbol genealógico no comprendiese también á los que no han tenido cataratas, de este modo se sabría la proporción en que fueron invadidos; pero todos sabemos cuan difícil es recojer este género de datos. Hé aquí ed árbol: ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 413 Carlos Nadal—Josefa Luesma. Jaime Nadal-Manuela Lac.sta José Nadal-Mariana Montes. I I Manuel Nada^-Agustina Ayudan Bernardo Carrera-Joaquina Nadal. (ciega, operada en su pueblo sin éxito por un oculista am- bulante.) Franciaco Sagarra— Manuela Nadal (ciega, operada con éxito.) Antonia Sagarra Nadal—Manuela Saga- rra Nadal—María Sagarra Nadal. (ciegas, operadas con éxito.) losé Mir—María Carrera Na- dal. (ciega, operada con éxito.) Carmen Mir Carrera (ciega, operada con éxito.) Nuestra práctica ele doce años en una clínica de más de mil enfermos nuevos por cada año podría proporcionarnos datos con que corroborar ó combatir el jnincipio sustentado por nuestro respetable colega el Dr. Carreras; pero 18.800 notas ele enfermos que nos han consultado, no se revisan en un dia y con la escrupulosidad exigida cuando con el resultado do esos datos van á negarse ó á confirmarse opiniones sustentadas por autoridades como Galezowski y otros. Limitándonos á hechos que conocemos en todos sus detalles por la circunstancia de observarlos en una rama de nuestra propia familia, diremos que los hay favorables y adversos á la opinión del Dr. Ca- rreras. El primero se refiere á un tio paterno ele nuestro padre cuya esposa, prima hermana suya por rama materna, cegó como él de cataratas. De este matri- monio nacieron once hijos, seis varones y cinco hem- bras, de los cuales tres varones y dos hembras, han tenido cataratas que hemos operado con éxito en cua- 414 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS tro de ellos y en el quinto sin éxito jior accidente debido á la intranquilidad elel enfermo por decaden- cia senil. FRIMEK CASO. Félix Fernandez—Catalina Cepero. Gregorio Cepero—Belén Fernandez (murió ciega sin operarse.) Joaquín Fernandez Cepero (murió ciego sin operarse.) Josefa Cepero Fernandez (operada con éxito por abatimiento.) Félix Fernandez Cepero (operado con éxito dé ambos ojos.) Ambrosio Fernandez Cepero (operado con éxito.) Bernardino Fernandez Cepero (operado sin éxito.) Rosario Fernandez Cepero (operada con éxito de ambos ojos.) Avelina Fernandez Cepero (operada con éxito do ambos ojos(. El segundo se refiere también á otro tio ele nues- tro padre, hermano del anterior eiue murió ciego con cataratas sin operar, casado con una prima ele su rama j->aterna y ele cuyo matrimonio nacieron ocho hijos, cuatro varones que hasta ahora no han tenido catarata apesar de haber cumplido más ele 50 años y cuatro hembras de las cuales, dos han sido operadas con éxito por nosotros y dos quedan sin cataratas. SEGUNDO CASO. XSana.© colateral 5.el anterior. Félix Fernandez—Catalina Cepero Manuel Fernandez-Gertrudis Fernan- (nvurió ciega.) dez. Juan José Fernandez y Cepero (murió ciego.sin operarse) Manuela Fernandez y Fernandez Justina Fernandez y Fernandez (operada sin resultado del izquierdo en Ma- drid—Con éxito del derecho en la Habana.) Juana Fernandez y Fernandez (operada del dorecho en la Habana con éxito.) ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 41.3 En otra familia á eruien hemos prestado nuestros cuidados en la Habana, hemos recojido los siguientes elatos: Un matrimonio de ¡)rimos por rama materna» ambos e.-posos con cataratas, ha tenido nueve hijos, seis varones sin cataratas y tres hembras con ellas. TERCER CASO. Pablo Castellanos Arango Micaela Cepero Castellanos (operado de ambos ojos con éxito.) (operada del derecho con éxito.) Dolores Castellanos Cepero (operada con éxito de un ojo.) Gabriela Castellanos Cepero (murió con cataratas sin operarse.) Serañna Castellanos Cepero (operada con éxito do un ojo.) Esta última familia, en la cual se vé el apellielo Cepero, según indica ella misma, debe tener alguna relación de parentesco con la anterior por ser origi- narias ambas de la misma localidad. En todos puede notarse la influencia ele las leyes de herencia confirmada por los de consanguinidad y se vé alternar la catarata hereditaria indistintamente en los dos sexos. Terminaremos estas notas, felicitanelo al Doctor Carreras por la buena idea de llamar nuevamente la atención sobre un asunto que tanto puede contribuir al estudio ele las leyes j)atológicas de la herencia de las cataratas, é inspirándonos en sus buenos jiropósi- tos nos j)rom eternos fijarnos en el tema que con tan- ta oportunielad ha desarrollado. 416 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS VI DE LA OFTALMÍA PURULENTA DEL RECIÉN NACIDO. Por el Dr. M. I. Osio Sumario.—Doble objeto de la obra.—Nuevo aparato para la limpieza del fondo de saco óculo parpebral.—La oftalmía purulenta de los recién nacidos en la Habana. Una nueva obra, consagrada á la Oftalmología, acaba de publicar el doctor Osio, ele Madrid; su título, que encabeza estas líneas y la inteligencia é ilustra- ción del autor, bien conocidas ya j)or el análisis que de otras producciones del mismo hemos hecho, son la mejor garantía ele su mérito. La actual es del dominio de la Higiene por cuanto el autor, con sabios consejos, se propone evitar la aparición y propagación de una ele las enfermedaelcs más graves que atacan al ser humano casi al exhalar el primer aliento; hé aquí- por qué la eledica á las señoras y en un oportuno prólogo les indica la necesidad que tienen ele leer obras ele Higiene aun cuanelo se vean forzadas, dice, á dejar por breves horas de la mano, la recreativa novela ó la (para las damas siempre interesante) des- cripción elel último sarao. La obra del Dr. Osio es además un tratado com- pleto de la Oftalmía purulenta de los recien nacidos, en el cual los profesores del arte de curar pueden encontrar cuanto necesitan para el diagnóstico y tra- tamiento de una enfermedad que, como dice el doc- tor Osio, es siempre curable si se la atiende á tiempo y se emplea para combatirla los poderosos recursos ele ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 41Í que por fortuna dispone la ciencia. Además de los que están consignados en las obras clásicas, y de los cuales no ha omitielo ninguno el Dr. Osio, por sü parte ha ieleado un nuevo recurso que facilita nota- blemente la curación. Este consiste en un aparato sencillísimo para obtener el lavaelo completo elel fon- do ele saco conjuntival; la utilidad elel aparato queda demostrada si se recuerda que el fondo de saco con- juntival es un constante depósito ele j)ús, difícil de desalojar jior los j)roceelimientos en uso hasta ahora. El meelio de que se ha valido para la consecución de su objeto no ha poelido ser más simple; consiste en convertir el elevador de hoja (como lo llama) de los párpados en una regadera, agujereándolo por todos laelos. lié aquí cómo el autor expone las ventajas de este nuevo recurso de la terapéutica quirúrgica. "En el acto, el agua, arrastrando todo el pus, sale suavemente jx>r entre los jiárpaelos sin saltar una go- ta: y aun en la suposición ele que no sucediera así, quedaría eletenida por la mano izquierda que, coloca- da convenientemente, sirve de pantalla; y por fin, es imposible ele todos modos la inoculación del médico <) del ayudante, dada la posición que conservan sus ojos elurante el tiempo que dura la operación, tiempo insignificante, pues es grande la cantidad de agua que arroja el insuflador, juuliendo asegurarse que en cinco segundos se obtiene una absoluta limpieza de toda la conjuntiva.1 "Ilabíaseme pasado por alto indicar, que si se quiere evitar que caiga el agua en la boca y narices del niño, puede ponerse sobre sus carrillos extendién- dose á la nariz una compresa ó esponja.'1 4is ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS "La primera ventaja, pues, ele mi irrigador es evitar la inoculación. Sin duda alguna habrá quien eliga: Yo no me he inoculado ni he inoculado jamás á nadie, yo me sirvo de la jeringa y me vá muy bien. No dirán eso los desgraciados médicos, .enfermeras y hermanas de la caridad que han perdido algún ojo, y las personas que reflexionen sobre ello. Tanto es así, que las obras más recientes de Oftalmología llaman la atención de un modo especial respecto de aquel peligro, reconociendo, sin embargo, la inmensa utili- dad ele hacer una limpieza completa de la conjuntiva, cosa imposible y que nadie hace con los medios em- pleados hasta ahora.11 "Cualquiera que sea la idea que se tenga respecto de la supuración, lo que no es discutible es la acción deletérea del pus, ya se le considere bajo el punto ele vista general ó local y que la más insignificante can- tielad ele ese elemento es origen de nuevas supura- ciones. De ahí que uno de los puntos de mira elel cirujano en tales casos es el obtener una irreprocha- ble limpieza. La ventaja, pues, de mi irrigador es la de alcanzar ese objeto de la manera más jierfecta, sin riesgo de inoculación, quedanelo la conjuntiva en las mejores condiciones para que obre ele la manera más eficaz la medicación que se emplee. Hay más; yo creo que dada la marcha cíclica del catarro purulento de los recienacielos, ninguna medicación, ni el nitra- trato ele jdata, cura, si no en un tienq^o eletermina. elo, podría tratarse con un simple y frecuente lavaelo ele la conjuntiva. Si pudiera lograrse tal resultado sería una verdaelera conejuista; porque si no hay eluda ele que bien manejado y en época oportuna el nitrato ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 419 de plata es un remedio heroico en la curación del catarro purulento, en otras circunstancias produce los más desastrosos resultados: ¡cuántos centenares de ciegos hay que no reconocen otra causa! La limpieza jiodria hacerse, por ejemplo, cada hora y por la fami- lia misma, pues basta explicar una vez el moelo de servirse del irrigador haciendo ver las ventajas que reportara el enfermo de su uso para que se aplique sin inconveniente alguno." Nosotros creemos que el Dr. Osio, al idear este pulverizador para el lavaelo del fondo de saco en la oftalmía ele los recien nacidos, ha contribuido pode- rosamente á facilitar el tratamiento no sólo ele esta enfermedad sino también de otras que, como el traco- ma, se localizan en el fondo de saco óculo parpebral. Xo estamos, sin embargo, conformes en que los profa- nos puedan aplicarlo. En nuestro reciente viaje á los Estados Unidos tuvimos ocasión ele ver usar un instrumento análogo para el tratamiento del tracoma por el jequirity al Dr. J. S. Andrew y aquí nos cumple consignar á nuestra vez que nos no sorprende que dos profesores, el uno en Madrid y el otro en Nueva York hayan te- nido cierta analogía en el pensamiento de crear un instrumento que, aunque análogo, cada cual lo apli- caba á diferente enfermedad; y no nos sorprende decimos, porque en la incesante actividad que carac- teriza la época actual, cada cual investiga y así vemos (jue en estos últimos tiempos apenas hav una idea nueva que no la hayan indicado, casi á un tiempo, profesores de muy apartadas regiones. Cuanto indica el Doctor Osio en su interesante 53 420 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS trabajo está en un todo de acuerdo con nuestra pro- pia observación respecto de la enfermedad que nos ocupa. En el tiempo que llevamos de ejercicio de la profesión en la Habana hemos observado 174 niños atacados de oftalmía purulenta de los recien nacidos; de éstos se ha perdido uno cuya naturaleza empobre- cida desde el primer momento nos lo hizo suponer, y tres más que cuando vinieron á la consulta estaban ya juerelidos; por regla general no ha empezado el tratamiento en los cuatro ó cinco primeros dias como debiera acontecer, y no son pocos los que se han presentado después del trigésimo dia de enfermedad, permitiéndonos observar que el ojo que ha resistido lá acción deletérea del pus durante quince dias, puede permanecer hasta treinta sin afectarse si el niño es de buena naturaleza; eL último caso en que pudimos confirmar esta apreciación estuvo treinta dias sin otra medicación que un ligero lavatorio esterior con agua ele rosas; el pus estuvo siempre aglomerado debajo de los párpados porque los asistentes se asqueaban de hacerlo salir ó se intimidaban creyendo que lasti- maban los ojos; cuando sirviéndonos délos elevadores pusimos á descubierto el globo del ojo quedamos verdaderamente sorprendidos al ver las córneas in- tactas. Nos llama la atención desde hace mucho tiempo la resistencia que oponen á la infiltración de la cór- nea determinados niños en tanto que otros fácilmente se afectan; creernos también que ciertos tratamientos antinacionales contribuyen tanto como la misma acción elel pus á la destrucción del ojo; confirma este ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS 421 juicio la observaccion ele que la mayor parte de los ciegos por la oftalmía purulenta de los recien naci- das que hemos examinaelo, proceden de comarcas retiradas que carecen de médicos. lié aquí el resumen ele los casos á que nos refe- rimos; ' Edad de los enfe-- mos al venir & la consulta Invasión de la enfermedad De 1 á 5 dias.. . 3 ,, 5 A 10...... 7 ,. 5 a" 10...... 40 ,, 15 ft 20..... , 39 . 2fl . :ío . 9 ,, 80 á 100.... . 5 . 1 ,, l año...... . 4 . 3 ., 8 idem..... . 1 De 1 <1 5 días. 5 & 10..... 10 ¡115.... lúa 20.... SEXO. F. M. 75 Lesiones consecutivas Albugo de la córnea. Atrofia del ojo........ Esfacelo déla córnea. Leucoma adherente... Opacidades de la cór- nea................ Perforación de la cor nea............»— Hernia del iris....... Catarata capsular___ Ulcera de la córnea.. Estafiloma total adhe rente___—....... Am- Un bos 0 J 0 ojos. 2 3 2 2 1 I 6 - 4 1 2 3 2 1 1 2 7 2 EN'FERMOS ASISTIDOS. (Sin lesiones consecutivas........ 135 (Con lesiones consecutivas....... 39 % con relación al total de los enfermos vistos en la Clínica (18.818)___0'92. % con relación al número de niños vistos en la Clínica (3.833)........... 4'53. Necesario es confesar que, apesar de los esfuerzos ele los médicos, el vulgo y aún cierta clase de la so- ciedad que no se tiene por vulgo, mira con criminal incuria los cuidados que eleben prestarse al niño atacado de oftalmía purulenta. Que se olviden ó no se conozcan los preceptos de los higienistas para evitarla enfermeelad puede tener disculpa, porque la mayor parte de nuestros males se evitarían si tributáramos cumplido culto á la Higiene, pero que ante un peligro tal, haya individuos que no solo permanecen indiferentes, sino que aseguran que 422 ESTUDIOS BIBLIOGRÁFICOS la enfermedad es ele escasa imjoortancia, y aun le aplican remedios como las orinas y el agua en cjue ha permaneciólo algunas horas el cordón umbilical, es cosa cjue espanta y que explica la labor incesante del higienista j)or divulgar en las masas los conocimientos necesarios (1). Por último, la obra del Dr. Osio es digna de con- sultarse y de figurar en la biblioteca, no sólo del nié- elico, sino ele todas aquellas personas que de algún moelo les está encomendado el sagraelo deber de velar por la Higiene, que es la salvación física y moral de los pueblos. 0) Causes et prevention de la cécite par le Dr. Ernst Fuchs, París 1885. ESTADÍSTICA de las enfermedades observadas en la CLÍNICA oftalmolog 1CA DEL DR.D.J. SANTOS FERNANDEZ DESDE 1'.' DE ABRIL DE 1875 A 1" DE ENERO DE 1887. por el DR. D. ENRIQUE ACOSTA. * ESTADÍSTICA 42; CONJUNTIVA. lS7ól1876'l877'lS7Sl1879l188o!l88l'lSS-2l1883'l8S41S8ól886 Conjuntivitis crónica..... id. purulenta de los recien nacidos.................. Id. purulenta.............. Id. purulenta leucorréica. Id. purulenta blenorrágica Id. simple.............. Id. catarral............. Id. ilictenular:.......... id. pustulosa........... Id. impetiginosa........ Id. estrumosa^.......... Id. granulosa........... Id. lagrimal............ Id. croupal............. Id. traumática......... Id. en los tabaqueros.., Id. por el ají guaguo___ Id. por un ojo artificial Id. por leche de tuna___ Id. por el ioduro potasio al interior............... Cuerpos extraños...... Heridas..............., Hiperemia.............. Hipertrofia.............. Quemadura............ I'inmieeula............ l'tcrifíioii interno..-..... Id. externo............. Equimose espontáneo.. Id. traumático.......... Id. por coqueluche..,... Id. por el vómito........ Quiste.................. Cáncer.................. Colil usioil.............. Manchas pigmentarias., w.'MK.rragia........... l'il'Muma.............. Tu mures........1..... CORNEA. Estafiloma opaco...... I>1. pelúcido............ Id. adherente.......... Queratitis simple...... Id. supurativa.......... Id. traumática........., Id. nictenular.......... Id. difusa.............. Id. vascular........... Id. estrumosa......... Id. pustulosa.......... Id. punteada.......... Id. panniforme........ Id. en los lepniMis..... Querato conjuntivitis gra- , nulosa............... Cerontonxou___....... Albugo................ Leucoma.............. Abccso................. Ulcera................. cuerpos extraños..... Quemadura............ Herida.-................ Cáncer ................ Estácelo de la córnea.. 49 58 98, 139 16 14 17í 23 S 14 17 8 SI 5 11 14, 7 f>0 44; 11 153 253 309 26 21 32 7 13¡ 1 1 18 9 10 o-1 1-1 13 11 19 6 3 4 2' 151 13 19 7 293 448: 4811 4331 338 30l Sil 19 16| 18 ll.... ll 1| 1 10 1 51 74 144 52 24 1 í!. 73; 47 651 43 42*6" ESTADÍSTICA ESCLERÓTICA. 1875 1876 1877 1 3 1878 2 1 1879 1880 1881 1882 1883 i 1 2 1884 1885 'l886 1 1 O ! 1 1 i 2 2 1 8 1 1 3 2 5 3 2___ IRIS. Irido-coroiditis específica. ó 1 2 3 7 2 2 12 6 2 6 1 1 4 6 5 3!___ 2 ,1 23 1 11 2U H 20 10 13 1 40 18 10 \ 35; 22 35' :« 34¡ 37, 37 39 64 37 51 27 •'4 i i 1 1 ... 3 1 ....[.... ... .... 1 1 Anomalia de la coloración 2 1 1 " 1 2 COROIDES. 5 6 2 3 i 4 6 1 3 3 1 11 20 4 <>. 7 o 9 1 1 1 1 15 18 7 27 29 20 " 2 12 12 4 17 4 17 ] !"" 16 3 9 6 24 9 13 6 14 1 1 ei 3 1 2 RETINA Y NERVIO ÓPTICO. Amaurosis por atrofia de 42 9 Mi 16 i 9 2 12 1 2 23 6, 0 1 1 1 1 1 1 1 2¡ ' 1 1 1 1 .... Ambliopía por anemia en el período de gestación. Id. por atrofia de las papilas Id, simulada.......... 30 2 26 45 53 61 43 42 36 23 21 21 22 Id. alcohólica con atrofia.. Id. alcohólica sin atrofia... 40 42 4 2 5 3 3 23 3 1 1 6 42 1 1 10 4 31 1 41 33 48 53 41 31 1 Id. sin causa conocida..... 1 8 4 ""-2 Hemeralopia............... 3 8 1 1 8 2 4 "i 2 3 1 5 1 Hemorragia de la retina... (¡liorna de la retina........ 3 16 Desprendimiento de la re-tina................. 14 2 1 3 1 1 11 12 10 4 8 3 8 4 1 3 1 Hiperestesia............ 14 4 ú 8 6 o Embolia de la arteria cen-tral de la retina......... ' i 2 Neuritis específica......... .... 7 21.... 3, 7 3 .... 1 1 3 4 1 1 Id. no específica........... Id. por causa cerebral..... 4 5 7 4 3 ! Id. por supresión del finjo menstrual............... Retino-coroidit is........... 1 7 6 !t¡ 10 6| o; 3 ' ESTADÍSTICA Neuro reiinitis albiuuimi rica..................... Id. simple................ Id. glioo.sQrica........... Id de origen puerperal... Retinitis pigmentaria____ Id. álbum i mírica.......... Id. específica.............. Id. simple................. Kscavacion del nervio óp tico............. CRISTALINO. Catarata traumática...... Id. capsular.............. Id. cápsulo-lentieular..... Id. glaucomatcsa......... Id. congt'miía.............. Id. lenticular incipiente. . Id. lenticular completa... Luxación del cristaiino.. Herida del ciistalhi')..... CUERPO VITREO. 1875 JS76 1- 1878.1879 1880,1881 1882 1883 1884.18Sñ,JS8fi _____i. «... vr 1 , "»! " 2 1 •"> ;: Mosc;i n-iológi Opacidades ... KnloXoarlos. . Hemorragia. . REFRACCIÓN. Astigmatismo. . Anisumetropía. I'rcsbiopfa..... Miopía......... Ilipermetropía. Kiimeiropía. .. Aiuetropía..... ACOMODACIÓN. .Wlicnopía acomodativa. . Midrlrtsis expontánea..... Id. artificial............... Id. en los tabaqueros..... Dspasmo de la acomoda don.................... I'arálisis de origen difté- rico......»......... l»l 11 93| ül 1 .... AFECCIONES MüSCDLO-OCULARES. Neuralgia ciliar...... Id. del -»«.' par........-....'. Blel'arospaMiio .......... Parálisis orbicular........ •<\. del tener liar... Id. del 4? id....... Id. del 6'.' id....... . Id. del Vi id.............^ Id. del oblicuo menor. ... Insuficiencia del elevado del párpado superior... Ausencia del elevador del párpado superior... . I'iusls...................... estrabismo divergente... | '"¿¿I' 'I I 3, ia| 4, 4 4 »; 12 2 2 5I (j 2 0 ■¿ 4 1 3 3 ", 1 1 i;. 2 1 ., *l 4 7 :¡ . 1, 2 3 1 121 8 13 h 91 13 311 31 30 23 ¡ 521 1 49 2 57 1 4(1 1 52' r. 45 1 9 13 13 1 \ __ 2 i'. I 1 - ti 1 1 . «1 1 1 1; 1 1 1 1 ¿4 ESTADÍSTICA Estrabismo convergente.. 18751 -1 1876 5 1877 24 1 1878 23 1 5 1 1 1879,1880|1881 1 i 18 34 25 1882 1883 32¡ 17 1884 23 1 1885 1886 17' 22 1 __ ....|.... 5 ñ 10 3¡ S 1 16 1 21 1 34 1 ti !l 1 H 7 .... 6 1 4 1 8 1 14 2 . . . VIA3 LAGRIMALES. Afecciones diversas del saco Afecciones cougéuitas del :»j l i Obstrucción de los puntos 23 53 _' 5 1 19 •> 2 12 3 '"i 14 S 9 Abceso del tegido celular 4 6 16 1 9 15 3 10 1 '•"■|"" 13 Desviación de los puntos í ; GLOBO OCULAR EN GENERAL. Exoftalmía por exostosis.. 1 1 i i 1 1 1 1 1 Id. por aneurisma déla of- l1 1 12 69 25 23 1 1 6 21 Id. sin determinarla causa 7 20 6 2 8 27 1 10 10 2 4 20 4 9 11 2 1 .... 17 .... 3 7 1 .... 3 1 2 .... Id. no traumática......... o 5 :::: 2 ___1___ 1 l 1 | ....1.... 1 __ 1 ] 1 3 3 2 1 1 5 1 2 4 8 1 l 24 3 2 1 2 Periostitis de los huesos de 1 4 4 1 9 4 8 1 21 20 3 1 2 ,, Contusión................. 181 14 Herida..................... 25 17 Quemadura................ 4, 3 1 1 1 1 Cuerpo estrano del globo 2 1 1 1 1 .... 1 1 1 2 1 •; Flegmon por causa trau- 1 .... 1 1 1 ....1... ........i:::- 1 15 2 2 15 9 21 PARPADOS. i( 7 23 6 15 14 I 5 i 2 16 2 10 9 13 25 Í 1 4 2 6 1 4 30 o 5 19 12 21 4 2 1 j 9 3 28 2 15 14 13 31 i 10 2 2 1 2 2 24 8 15 5 3 9 2 4 2 3 19 1 3 23 5 31 14 6 10 14 3 24 14 Blefaritis marginal........ 18 19 12 15 12 13 Id. Pitiriásica............. 15 10 16 23 1 9 Cbalacion................. 24 14 Tiriasis................;... 4___ Triquiasis................. ...J... ! 6 i 4 12 2 2 3 3 2 9 3 1 4 1 1 4 14 3 1 Simblefaron............... Extropion................. 5 «i ¡ Entropion................. '"i! i Impetigo.................. Verrugas.................. ....1 i_____ i! 7 5 i i ESTADÍSTICA Edema........... Herida............ Abcesos........... Lagof taimo....... fuiste............ Contusión........ Madorosis........ Vnquiblefarou___ Cícera epitelial*. .. Lupus............ liiilisena.......... Vitíligo parcial... Ld. con albinismo. t¿uemadura....... Coloboma......... Cáncer............ Lipoma........... Erisipela ......... OJO ENFERMO. ojo derecho........ Ojo Izquierdo......... Ambos ojos........... 1875 1876,1877 1878 1879 lsso 1881 18X2 1883 1S84 1885 lss.fl 1 4 l .... 1 I 1 9 5 3'..., 5 6 304 :¡'j.j 503 337, 352 496 085 547' 722 1 .. 3 502 593 592 5(4 592 637 672 504 562 570 431 492 CLASIFICACIÓN POR EDADES, SEXOS Y RAZAS. VARONES. De I De 1 De 5 De 15 De 25 De 50 De 80 lia á 1 ain HEMBRAS. I)( De 5 De 15 De 25 De 50 De 80 1 dia á 1 alio á 5 "'• á 1 año. á loo RAZAS. Insulares blancos de Cuba lusulares mulatos de Cuba Insulares negros de Cuba Diversas provincias de Es- paña .................. Canarios................ Europeos extranjeros.. Americanos del Norte.. Americanos del Sur — chinos.................. Negros africanos....... 17 16 4 4, 18* 2Ó: 20 47 70| 62 25: 30' 91 79, 94 150 100 189, 210| 246 184 192 216 3431 250 425 436 514 431 438 i 449 1501 100' 151 97 123 ...I. .. . 1 ll 4 84 • 8 106 80 99 232 490 111 2 17 á> 16 19 30¡ 15, 53 70 20l 30 98 9« 120¡ 150 165 158 150 421 248j 231 67 ¡ 150 112 86 ...l....' V 1 73. 71 119¡ 107 20 86 114 1761 184 178 291 250 246 96' 73 76 2 2 3 634 760 47, 66 B3 137 831 120 171 333 i 63 8571 67 118 921 178 153 362 TI i 15 32, 34' 49 241 444' 139 3 82 121, 159 271 1.04 79 1961 14.". 279: 210 81 i 83 3! 4 1361 1351 151 179 3191 339 81! 158 14¡ 13 i 28 26 724, 116 129 220 397 123 3 151 197 147' 128 133' 136 ESTADÍSTICA IIE LAS «ACIONES PRACTICADAS. ESTADÍSTICA 433 CONJUNTIVA. 1875,1876 1877 1878 1879 1880 1881,1882 1883 1884 Pterigion............... Pingtlecula............. Cuerpos extraños....... Tumores............... Lindectomía........... Excisión del fondo del saco Oculo palpebral....... Destrucción del saco por el Termo cauterio....... CORNEA. Cuerpos extraños........ Paracentesis............. Peritomia.................. Tat uage.................., Queratotomia............., Raspadura................ Esta tiloma................ Aplicauion del termo cau tcrio á las Ulceras...... CRISTALINO. Extracción de catarata.. Discision de la catarata. Depresión de ¡a, cápsula. IRIS. 15 12 24 15 1885 1SSG 23 27 i .., 4 4 1 íi ! ij-i Irideotoniia............. Corcusía................ Pupila artificial......... Excisión de hernia del iris Ruptura del puente indiano Iridodialisis............ Iridoresis.............. VÍAS LAGRIMALES. Cateterismo.............. Dilatación del tumor lagri mal.........•............ Destrucción del saco lagri mal.........'■............ APARATO MUSCULAR Y NERVIOSO. Estrobotomia........... Sección del nervio supra orbitario.............. Alargamiento del nervio supra orbitario....... GLOBO OCULAR EH GENERAL. Enucleación parcial. ídem total........... ÓRBITA. Tunion 30¡ 33 1 .... 57 2¡.... 1 7 12 5 51 4 2 ...:> 5 434 ESTADÍSTICA EXCLEROTICA. Punción............. PARPADOS. Extropion......... Entropion......... Chalaciuii.......... Triquiasis......... Autoplastia........ Distiquiasis........ Porúnculo......... Tumores........... Pptosis............ Suturas............ Cuerpos extraños. Coloboma.......... Simblefaron....... t ' i l , i i i 1875 1876 1877 187* 1879 1880 18X1 |s,X2 1883 1884,1885 1886 3 5..... 1 3........, 2 3 4 7i 1 1'........ 1 2. 1 2 ..411 .......... I ..432 13¡ loi 9 ...| 1 ........ :¡....! l i i¡ i .... ... i i 8 18 4 1 1 1 íi a!....1 4, 2, 8 ?í...!I-í:::: 6 2j 6 4 ■s>"ü:::::::: % CITAS BIBLIOGRÁFICAS. Página O Berainjer Feraiul. -Fiebre jaune au Senegal. (París 1874). ,, S ,, Fiebre amarilla en la Martinica. (París 1878.) ,, 14 labadie Lagrace.-Artículo Ureinie. Dic. 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A Abatimiento forzoso de la catarata................. 100 Acción del orbicular en la secreción lagrimal........ 360 ■O Accidentes de las operaciones por gérmenes patógenos exteriores.................................... 16 Accidentes inherentes ó consecutivos íi la enucleación. 290 Acción neuro-vascular de la cocaina................. 315 Accidentes que pueden presentarse después de la ope- ración de la catarata........................... 18 Acido bórico en las operaciones de los ojos.......... 2h Actitud de la cabeza en el ptosis.................. 256 Afecciones de las vías lagrimales en las operaciones de los ojos....................................... 19 Agua de cloro en las operaciones de los ojos......... 24 Agudeza visual en las cataratas secundarias......... 110 Amaurosis en la fiebre amarilla.................. 11 Amaurosis, consideraciones acerca de algunas........ 145 44(1 ÍNDICE de materias PAOS. Amaurosis por nervosismo........................ 194 Ambliopía urémica en la fiebre amarilla............ 14 Amaurosis por derrame sanguíneo en los centros ner- viosos........................................ 170 Anestesia local, su empleo........................ 35 Antigüedad de las osificaciones intraoculares........ 316 Analgesia consecutiva á la anestesia............... 42 Anuria en la fiebre amarilla....................... 15 Antisépticos antes y después de la operación de la ca- tarata ...................................... 16 Anestesia en la cirujía ocular...................... 34 Anestesia por el cloroformo en los cardiopatos....... 46 Apositos en las operaciones de los ojos............. 16 Aspecto de los niños que padecen ptosis............. 255 Aspecto de los ojos al principio de la fiebre amarilla. . 8 Atropina, su efecto en algunos niños............... 364 Ausencia de percepción luminosa antes de la operación de la catarata................................ 106 Ausencia de apositos en las afecciones de los ojos.... 24 Ausencia del elevador como causa de ptosis......... 256 B Benzoato de sosa en las operaciones de los ojos....... 24 Biyoduro de hidrargirio como antiséptico............ 25 C Cataratas secundarias, agudeza visual en las......... 110 Catarata antes de su perfecta madurez, operación de la 73 Catarata, maduración artificial de la................ 79 Catarata en el término de su evolución que permiten la visión..........................;,......... 91 Catarata, abatimiento de la....................... 10V) ÍNDICE DE MATERIAS 447 PÁGS. Catarata en el fondo del ojo...................... 106 Catarata traumática inexplicable.................. 122 Cáncer del globo ocular.......................... 282 Causa del entropion después de las operaciones en los «•jos ..................................... 26 Cataratas hereditarias............................. 409 Cataratas secundarias............................ 109 Causando la muerte en la anestesia................. 56 Causa de la amaurosis unilateral................... 175 Causa del ptosis............................... 255 ('ausas de las sinequias posteriores.................. 392 Cloroformo, perturbaciones que produce en el orga- nismo ....................................... 36 ("lorofonno, anestesia por el, en los cardiopatos...... 46 Contribución al estudio de la catarata.............. 73 Consideraciones acerca de algunas amaurosis........ 145 Contraindicación á la operación de lá catarata........ 17 Conjuntivitis croupales, producidas por el jequirity ... 207 Cómo explicar las manifestaciones del nervosismo?.... 195 Cristaloides posterior, opacidad de la................ 109 Cristalino, osificación del......................... 319 Cristalino, cuándo no debe extraerse?............... 76 Curación y apositos en las enfermedades de los ojos... 16 Cuerpos extraños en lo interior del ojo.............. 133 Cuerpos extraños de la córnea..................... 138 Curación por el decúbito supino................... 129 D Datos estadísticos sobre fracturas del cráneo......... 167 Delirio después de la operación de la catarata........ 27 Decúbito supino (el) en las operaciones de los ojos.. .. 30 y 32 Disminución de la presión intraocular en dos operados 4e cataratas................................. 95 448 ÍNDICE DE MATERIAS PÁo.-s. Disminución de la tensión ocular en dos heridas de la córnea..................................... 129 Disminución de la agudeza visual en los operados de cataratas.................................... 1 f)8 Dilatación de la pupila en la fiebre amarilla......... I! Disminución de la vista en la fiebre amarilla......... 9 Diagnóstico de la osificación intraocular........... 3,22 Discusión sobre el empleo del cloroformo........... 56 Diagnóstico de los cuerpos extraños de la córnea...... 137 Esclerótica en. la fiebre amarilla.................... 6 Kter, perturbaciones que produce el............... 39 Fter, manera de emplearlo....................... 40 Examen de una catarata en el fondo del ojo.......... 100 Explicación de la amaurosis por lesiones de la* ceja. . . 156 F Fábricas de tabacos.................'........... 348 Fístula lagrima!, tétanos consecutivo á una.......... 61 l*iebre amarilla, pérdida de la vista en la........... 11. l'iebre palúdica complicando una operación de catarata. 236 l'iebre amarilla, aspecto de los ojos en la............ * Fiebre amarilla, ambliopía urémica en la............ 15 Fondo del ojo, examen de una catarata en el........ 100 Fractura del cráneo.............................. 167 Frecuencia de la miopía en los mecanices...... ..... 333 Funciones del aparato lagrimal ................... 356 Flegmon del ojo consecutivo á lesiones traumáticas del iris-................................... 396 G 1 «croma ó gcroltalmía............................. 357 Glaucoma provocado por sinequias anteriores........ 145 Glioma de la retina, su poca frecuencia.............. 286 (¡liorna de la retina, su gravedad.................. 286 (¡liorna de la retina, cuándo debe operarse.......... 287 (¡liorna de la retina, histología del................. 287 (¡lobo ocular, su extirpación por primera vez en el siglo 16.,.................................. -^J '*iobo ocular, algunas afecciones del................ 25.) 4;V) ÍNDICE DE MATERIAS PÁGS. (¡lobo ocular, cáncer del.......................... 282 Granulaciones, tratamiento por el jequirity.......... 203 Gravedad del tétano por traumatismos oculares...... 72 Glaucoma, caracteres del........................ 398 H Herida de los ojos, ausencia de apositos en las........ 26 Herida de la córnea, tétano en una................. 62 Herida de ambos ojos por arma de fuego........... 120 Herida de la córnea y disminución de presión interna.. 129 Herida de la ceja, seguida de amaurosis............ lo6 Hemorragia en la enucleación de los ojos........... 292 Herida del cristalino ........................... 127 Herida de la región superciliar.................... 156 I Importancia de la anestesia local v general.......... 27 Importancia del reflejo parpebral en las operaciones. .. 45 Inutilidad de las curas oclusivas después de las quera- totomías y esclerotoinías....................... 27 Inoculación del pus blenorrágico como tratamiento. . ... 219 Inyección de la cara y ojos en la fiebre amarilla...... 6 Infiltraciones sanguíneas de los párpados............ 298 Inmovilidad del iris.............................. 171 Investigación de la percepción luminosa antes de operar las cataratas................................. 107 Indicaciones del jequirity........................ 209 Indicaciones de la neurotomía..................... 229 Influencia del paludismo en los desórdenes oculares.. . 243 índice cefálico................................... 341 Investigaciones acerca de la secreción lagrimal...... 358 r*> ¡7> Inyección de la piel por la absorción de gotas de atro- pina ...... ................................ 365- ÍNDICE DE MATERIAS 4 1 PÁGS. Iridectomía como tratamiento del glaucoma......... 401 Iridectomía, accidentes no descritos de la............ 405 J Jequirity, variedades y acción fisiológica ........... 203 Jequirity, indicaciones del........................ 208 Jequirity, accidentes que puede producir........... 209 Jequirity, su grado de concentración............... 210 L Lámina de acero (pie permaneció durante once años en el polo posterior del ojo...................... 135 Laminaria digitata en la caris de los huesos de la órbita. 224 Lesiones características del tétano.................. 69 Lesiones de la ceja, amaurosis consecutiva á......... 156 Lijeras indicaciones acerca de algunos cuerpos extra- ños de la córnea............................ 138 M Maduración artificial de la catarata............... 79 Manipulaciones del tabaco....................... 347 Manera de usar el tabaco......................... 353 Método de Lister en la curación de las enfermedades de los ojos.................................... 22 Medidas de cráneos dolicocéfalos y braquicéfalos...... 338 Miopía, la, como producto de la civilización.......... 331 Miopía, época en que se desenvuelve............... 332 Movilidad de los ojos en las operaciones ............ 29 Modo de investigar la sensibilidad en la anestesia..... 42 452 ÍNDICE DE MATERIAS l'ÁGS, N Naturaleza de la ambliopía en la fiebre amarilla...... 14 Nervosismo, amaurosis por....................... 194 Neuralgia oftálmica tratada por la neurotomía....... 229 Neurotomía, contraindicaciones de la.............. 230 Necesidad de la anestesia según los individuos....... í>7 Neurotomía, indicaciones de la................... 229 Nicotina en el tabaco.......................... 346 Nuevo proceder para la operación de la catarata...... 3*3 O Observaciones de amaurosis en la liebre amarilla...... 9 Observaciones de ptosis congénito.................. 259 Observaciones de pediculus pubis en las pestañas. . . . 269 Oclusión de los párpados en las operaciones.......... 32 Oftalmía blenorrágica, tratamiento quirúrgico de la. .. 215 Oftalmoscopio en la fiebre amarilla................. 5 Ojo, cuerpo extraño en el interior del.............•. 133 ()jo, posición del................................. 31 Opinión del Dr. (¡avet acerca de la anestesia on oculís- tica ......................................... 57 Operación de la catarata antes de su perfecta madurez. 73 Opacidad de la cristaloide posterior después de la ope- ración de la catarata.......................... 109 Opinión de Pridgin Teale sobre el éter............. 41 Opinión de Vergeley sobra el empleo de los anestésicos en los cardiacos .............................. 46 Opacidades capsulares en las cataratas secundarias..... 111 Opinión dol Dr. Arlt sobre las heridas del cristalino.. . 127 Opinión de Bouchut sobre el nervosismo............ 194 Opinión de líichet para explicar la escrccion de las • lagrimas............................... 361 ÍNDICE DE MATERIAS 4óo PÁGS. Opinión de Duval y Petit ídem idem........... 362 O peracion do catarata en el ave.................... 372 Órbita, caries de los huesos de la.................. 221 Osificación intraocular. orden de frecuencia de la.... 317 Paralelo entre el éter y el cloroformo en las operacio- nes de lo- ojos.............................. 3h Pannus de la córnea tratado por la inoculación del pus blenorrágico............................... 21.) Paludismo, perturbaciones oculares provocadas por el.. 236 Párpados v globo ocular, afecciones de los........... 2;>n Parásitos en las pestañas......................... 2(>* Parálisis traumáticas de los nervios motores del ojo. . 2.»7 Panoftalmitis producidas por la cocaina. . . 306, 307 y 308 Parecido entre la ambliopía nicótica y alcohólica..... 352 Pérdida de la visión en la fiebre amarilla............ ■'» Pérdida de la vista en los ojos atacados de sinequias anteriores................................. •*■■*' Pérdida del olfato consecutivo á una caida.......... 170 Perturbaciones de la visión producidas por el tabaco. . 346 Poco peligro del movimiento de los ojos después de las ->C| operaciones................................... Propulcíon de los humores del ojo en las operaciones. 31 Preocupaciones inveteradas respecto al vendaje de los ojos.................-.................... Presión intraocular,disminucion, de la, en dos operados i < 15 de cataratas................................. Prolapsus del vitreo............................ ''n Procedimientos para la maduración de la catarata.. . 82 y *3 Pronóstico de los trastornos oculares en los accesos fe- , •," 23!i brile-? ................................. 4V4 ÍNDICE DE MATERIAS PÁGS. Procedimientos para la enucleación de los ojos....... 292 Ptosis congénito y su tratamiento.................. . 255 Ptosis, indicaciones del......................... 257 Ptosis, causas del............................... 254 Puntos de vigilancia durante la acción del cloroformo. 56 Pterigion, procedimiento para el tratamiento quirúrgi- co del ...................... .............. R 92 Rareza del tétano en los traumatismos oculares...... *0 Rapidez de la anestesia por el éter ................. 40 Reflejo parpebral en la cloroformización.......... . 42 Sarcoma intraorbitario, tétano consecutivo á su extrac- ción ............. .................... ..... Ii7 Síntomas del aparato ocular en la liebre amarilla..... 5 Síncope clorofórmico............................ 49 Sensibilidad de la córnea en la anestesia............ 43 Situación de la glándula lagrimal en el hombre...... 357 Supresión de las lágrimas por la -sección del trigémino. 367 Letano (el) en los traumatismos del ojo v sus anexos. 60 Tensión del ojo, disminución de la ................ 129 Terapéutica médico quirúrgica oftalmológica........ 203 Terminación fatal de la fiebre amarilla por uremia... . 15 Tiriasis parpebral............................... 255 Tolerancia de los cuerpos extraños de la córnea...... 141 Tratamiento del pterigion por la desviación......... 303 Trastornos de la visión provocados por la catarata se- cundaria............... ...... . . ll-j ÍNDICE DE MATERIAS Tratamiento del pterigion................... Tratamiento de la hemorragia en la enucleación Tratamiento de la oftalmía simpática.............. Tratamiento del glioma de la retina................ Tratamiento del ptosis.................... Tratamiento de la carie de los huesos de la órbita. Tratamiento de la oftalmía blenorráwica Tratamiento de las granulaciones por el jequirity..... Traumatismos oculares ........................ V Válvulas de Huschke.......................... Válvula de Beraud............................. Variedades de ptosis............................ Ventajas del vendaje oclusivo después de las opera- ciones...................................... Ventajas de la anestesia...............-........... Vitreo, prolapsus del............................ Vision en algunos individuos afectados de catarata. Vómitos durante la anestesia.................... índice di; autores. PÁGIXAS. PA01XAS. Albarran....... 6)7 Arinaignac..... 204 Abadie........73, 154. 166 ; Alessi.......... 2o6, 319 v 204 Ammon....... 317 Arlt . .84.127,269 Arcet..... 317 v 319 ■ Amadei...... 340 B Béreneed Feraud 6, 7. 8 Broom......... 204 Bell 7 Businelli....... 204 Bert ' '' 34. 40, 43, Brailev........ 96, 205 Bartisch........ 289 Bordet........ 20;» Bidloo......... ->W ^lk'V(>......... 14(». 219 Bonet de Lion. . 290 Bureu......... -/^ Berfer ^ Bowman....... ->* BerSud.V." ... 3< gul *5 Pn-urvlants...... -Oí' Blain....'..:.^ IM Bertrand....... 317 Berlin.......... 1«C 371 Blanqui........ 3.U Bouchut....... 191 -l^own......... ó>~ ÍNDICE DE AUTORES PACÍ XAS. 205 Culbertson. . . . PAOINAS. Czapoti...... • 134 256 159 Cowlev L... . . 277 Coppez....... 204 Casuso...... 47. 130 Cunier....... 317 8| 319 Critchett..... 290 j Cutler....... 323 Cabel........ 7 1 Colín.......... 332 (4us Olm 64 CH Chevé........ Charcot....... Championniére. Chevallereau... Dupuis Dessables. Dianaux... Duboué.. . . Duwez Devergie . Dupuytren. Dusault Einmert.. . 7 ! Chavel...... 14 i Chilson....... 25 Chibret..... 70. 275 ' Chervin...... D 7 i Delpech...... 7 ¡ Deutschman... 137 í Dor........ 250 : Deneffe...... 36 ¡ Deprés...... 35 | Demtscheuka. 290 í Duval..... . 290 ! 338 70 134 208 337 292 70 *5, 205 205 205 358 362 331 Fuschs Fano. . Fla\el . Forster 215 ] Fouchard...... 287 205 i FabricedeHildon 290, 317 204 . Finlay....... 124 79, 84 ! Fleischmann___ 317 HJDIGE DE AUTORES 459 PAGIXAS. 335 Gelineau........ 194 Gibert........ 194 Guermamprez . 176 Gutiérrez Lee.. 13 *5 9 Gordillo...... 9 Gutiérrez ... 124 Gra?fe........ 23,, 290, 70 y 85 85 (¡avet......... 27, 59 H Halle. . . Helmolz. Hennen. Hólder . . Howe ... Hotz___ Javal. . . Jaccoud. Knapp. . Kaenig. . Levrier. Lainati.. Lundy . 23 31 161 167 204 205 314 14 PAGINAS. (¡osselin....... 56 Guerin........ 56 Gillet.......... 204 Galezowski..... 70, 171. 205, 257, 259 y 3,52 Guthrie........ 161 Guaita......... 204 Gibso......... 317 Gluge.......... 317 Gabelli........ 335 Giraud Ten Ion . . 332 Gastaldo........ 381 llortsmann..... Hutchinson .... 176 Hequin........ Hipper........ Heurteux ..... Jacobson danin. . . K 117, 321 176 242 2( 15 134 Keisser Lapersonne. Lecorehé. . . Lister..... 124 352 176 208 347 205, 317 317 213,305.3,13 84 14 22, 71 ia> ÍNDICE DE AUTORES PÁG I XAS. Labadie Lagrave PÁGINAS. 56 14 Legros....... 56 317 Lavauguyon.. . 290 317 Louis........ 290 Loring........ 332 290 Landolt........ 332 56 Longet........ 357 M Meme .... Mery..... Masselon.. Morandi.. Midlemore. 7 8 352 317 316 Morgagni......160,317. 370 205 290 268 22 80, 84 80 82 124 Manfred Mohe..... Morton.. . Merigin. . Mannhart. Mooren.... Marga wly. Montalvo. Ma<;endie.. Malgaigne. Masini Mazza Moura Moine. .. . Moriez . . . Magee. .. Mengin... Manoury . Morot Maklacow.. Melier..... Martin. . ., 168 168 204 204 204 205 545 268 113 317 317 331 34* 352 N Naegeli.... Noyes .... Nottighain Nicati..... Nicolini.. . 85, 134 134 205, 334 205 Xelaton...... Xotta........ \ uñez Rossié. Nettleship. . . 225 225 285, 327 314, 353 O Onimus....... Ozenne....... Oxamendi.... 56 71 123 Osio Ott., 205 288 Panas. . Pridgin. 5, 205, 369 40 Plasencia I. Pétrequin.. 49 55, 317 ÍNDICE DE AUTORES 461 PÁGINAS. PÁGINAS. 56 205 Petri.......... 61 Pollock........ 224 Prescott Hewett. 167 Pagenstecher... 300 Peña.......... 204 Pa£gi......... 204 Ponti.......... 205 Petit.......... 362 Padal......... 205 R Ruiz Sanroman.. Richardson..... Rossander...... Ribes.......... Romberg ..... 10,11 56 85 161 Richet, Roosbrooch. Rees...... 164 i Ruvioli 168, 172 y 29~8 220 319 328 Sehiess Gemusens 321 Schoen.......... 317 Strawbridge..... • 306 Szokalski..... 300 Swanof......... 287 Stelwaron....... 268 Steffan......... 268 Soler........... 10 Snell........... • '¿3 Strasser....... 23, 24 Saenz Yanez.... 47 Sedillot....... 55 Stedman...... 85 Sichel..........94,112,318 Schwarz........ 167 Smith.......... 205 Sánchez Ocaña.. 217 Stoeber......... 287 Santos Fernan- dez.......... 183 Simi.......... 84 Scarpa........ 317 Spree.......... 318 San Martin___ 366 Trelat..... Tillaux.. . Tany...... Theobald... Thompson. Tagenam . 56 205 56 205 82 268 82 318 134 351 204 462 ÍNDICE DE AUTORES V Vergeley .... Vicq d' Azir.. Vacher....... Voisins....... Verneuil..... PAGINAS. 46 156 204 205 237 PAGINAS. Vinella....... Voorhles...... Van Hassel . . . Yesigne....... 317 353 347 370 W Wagner......... 14 i Wardrop.......161, 317, 371 Wecker....... 18, 24, 70, ¡ Walther...... 317 112, 162, 204, 369 i Wesbster Fox . . 334 Warlomont ... 134 | Zinn. 317 ¡ Zoja 335 ERRATAS. PÁGINA. LÍNEA DONDE DICE. DEBE DECIR. 31 4 duran te durante 36 27 Duwer Duwez 36 29 Duver Duwez 37 21 Duwer Duwez 48 24 irridectomía; iridectomía; 56 4 Potrequin Pétrequin 62 25 optalmology, ophtalmologie, 70 28 Vecker Wecker 90 20 opoco opaco 106 9 diótricos dioptricos 112 7 De Vecker De Wecker 128 21 ru su 157 1 íf 2 es-líneas, estas líneas, 161 amanrósis, amaurosis, 164 «{ pnede cicatjiz puede cicatriz 464 ERRATAS PÁGINA. LÍNEA DONDE DICE. DEBE DECIR. 167 9 eos, coz, 204 19 conjoncti vites conjoncti vite 204 28 grannuuleuses granuleuse 204 30 ophtalmologie ophtalmologie 205 37 Taavail Travail 217 18 visro visto 229 26 prátiea practica 268 28 pedulis pediculus 317 - 5 ) 6 ) 14 osifica-ncio osificación 334 imdios indios 369 28 catheteriense catheterisme CLÍNICA DE Enfermedades de los Ojos t,S POR EL DR. J. SANTOS FERNANDEZ MIEMBRO NUMERARIO DE LA REAL ACADEMIA BE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA, PUBLICADA / POE ELDE. JD. ID03^L:i2SrC3-0 3SdZA.3DA.Isr ex-ayudante de la referida Clínica Y EL DR. D. ENRIQUE ACOSTA AYUDANTE ACTUAL HABANA IMPRENTA DE SOLER, ALVAREZ Y COMPAÑÍA ■■allí* de Riela nííiuero 40. TRABAJOS DEL MISMO AUTOR, Sobre el astigmatismo irregular.—Anfiteatro anatómico es- i pañol. Año de 1872. | Sobre el astigmatismo regular.—Anfiteatro anatómico es- pañol 1872 Opacidades del cristalino.—Anfiteatro anatómico espa- ñol. 1872. . i Algunas palabras sobre la estrabotomía.—Recueil d'Op- I thalmologie du Dr. Galezowski. 1873. Accidente provocado por la atropina en el curso de un | abceso.—Recueil d'Opthalmologie du Dr. Galezowski.—1873. Del empleo de la eserina en el tratamiento de la iritis. — Genio Científico «le Madrid. 1873. ■ Embolia de la arteria central de la retina.—Genio roed i- ' ! co-quirúrgico de Madrid.—1873. * De la pústula maligna en las enfermedades de los ojos. I Crónica Oftalmológica de Cádiz. 1874. De la operación de la catarata en el ave. —Crónica oftal- 1 mológica. de Cádiz. 1874. Colirios sólidos.—Siglo Médico de Madrid. 1874. , Sobre la operación de la catarata.—Memoria dirigida ala j Real Aeademia/de Ciencias Médicas, Físicas v Naturales de la. Ha- ¡ baña. —1876. Consideraciones sobre las enfermedades de los ojos ob- i servadas en la Habana durante el año 1875.—Memoria l*?i- da en la sesión .publica del 14 de Mayo de 1875, en la Real Acá- ; de mi a de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de la Habana. La ambliopía alcohólica en la Isla de Cuba.—Memoria enviada al Congreso Oftalmológico de Nueva York en 1876. Las enfermedades de los ojos en las diversas razas que pueblan la Isla de Cuba.—Memoria leida en k Sociedad An- . tropológica en 1879. Clínica de enfermedades de los ojos.—Un volumen en 8? ! de más de 300 páginas. 1879. ' 1 j La Oftalmología en los Estados Unidos.- Memoria leida j en la Real Academia de Ciencias de la Habana, en la sesión del | 11 de Julio de 1886. ¡ Higiene de la vista.—Obra premiada por la Real Academia : l de Ciencias de la Habana.—Un volumen en 89 menor, de más de i 300 páginas.—Segunda edición, en prensa. \^^T. NLM010685763