/I'PÓ a n *r»p>¿o'ni-Ce> £s1¿k%¡ CONSIDERACIONES SOBRE ALGUNOS CASOS DE EMBARAZO EXTRA-UTERINO Y SUS CONSECUENCIAS Durante el tiempo que estuve de interno en el Hospital de Santa Ana, he tenido la feiiz oportunidad de observar algunos casos de embarazo extrauterino, los cuales, por su importan- cia, me parecen dignos de servir de tema al presente trabajo, _ con el fin de obtener el grado de Doctor en esta facultad que, con suma benevolencia, quiso honrarme confiriéndome la Con- • tenta para optarlo. Séame lícito manifestar desde luego el pro- fundo agradecimiento á que me obliga un premio tan alto; y la expresión de mi gratitud, deseo que constituya el preámbulo de esta Memoria. En el desarrollo de este tema expondré primero los casos ta- \. les como los he observado y estudiado, é insistiré después sobre los hechos que han llamado con preferencia mi atención. PARTE I. AfüMED F ORCES MEDICAL ÜSMRT WASHINGTON, i. C Observación I. — J. G., de veinticinco años de edad, india, ingresó en el Hospital el dia 6 de mayo de 1895, y ocupó la ca- ma N.° 12 de la sala de San Antonio. La enferma, multípara, de profesión cocinera y de constitución robusta, no tenía en sus an- tecedentes ninguna enfermedad diatésica ni constitucional. Su última gestación fué llevada á feliz término cinco años há. Después de ese parto le quedó una fluxión catarral en los órganos genitales, la cual había continuado con intermiten- cias de reagravación y alivio periódicos, hasta las últimas épocas de su vida. Sus periodos menstruales se realizaban con regularidad, si bien había aveces aumento ó disminución notable en la cantidad del flujo catamenial. Manifestó la pa- ciente que no hacía más que dos meses que le faltaban las re- glas, y que en las últimas semanas, tenía náuseas y vómitos por las mañanas acompañados de abundante salivación. Dijo que había solicitado ingresar en el Hospital, porque sentía vio- lentos dolores en el bajo vientre, los que habían sobrevenido desde el día anterior á consecuencia de contusiones y maltra- tos inferidos por su consorte. El examen de ella me manifestó lo siguiente: vientre un poco abultado, con veteado blanco reve- lador de los embarazos anteriores; la palpación no permitía sentir tumor alguno en el hipogastrio,el tacto y la palpación combina- dos me hicieron apreciar el tamaño del útero que era mayor de lo normal; nada de extraordinario manifestó el examen de los demás órganos. En vista de estos datos, mi diagnóstico fué el de embarazo probable, atribuyendo los dolores á las contusiones recibidas, y me limité á hacer algunas aplicaciones tópicas en el sitio de su manifestación. Al día siguiente observé que el esta- do de angustia en que se encontraba la enferma era considera- ble, y como ella insistiera en atribuir su malestar á una consti- pación intestinal, pues no se le había movido el vientre desde cuatro días há, se le administró un laxante, el cual, si bien fué — 5 — * seguido de algunas deposiciones alvinas, no por eso dejó á la enferma en mejor estado; por el contrario, en la tarde se encon- traba con más inquietud y desasosiego que el día anterior. Al acercarse la noche se sq5iavo.su malestar,-.quedando sumergida en un estado de calapso, con pulso filiforme, enfriamiento de las extremidades, anemia profunda y musitación. En tal es- tado se le hicieron algunas inyecciones excitantes; pero á pesar de todo, dejó de existir esa misma noche, a! segundo díi de ha- ber entrado en el Hospital. Desde el momento de su ingreso se había notado en ella, profunda anemia, que se fué acentuan- do más y más al día siguiente, manifestándose por la decolora- ción casi completa de las diferentes mucosas. La temperatura axilar era de 36,8, el día de su entrada, y de 36 en la tarde del siguiente. El examen necroscópico reveló lo que sigue: En la cavidad peritoneal, un gran extravasamiento sanguíneo, que llenaba toda la cavidad de Douglas, invadía los dos flancos derecho é izquier- do rechazando hacia adelante los intestinos. La sangre era fluida en su mayor parte, existiendo unos cuantos coágulos á la izquierda de la cavidad pelviana; allí, en medio de un mag- ma formado por las paredes de la trompa izquierda desgarrada, y por coágulos sanguíneos, se encontraba un embrión de tres gramos de peso y tres centímetros de longitud ( véase las Láms. I y II), mensuraciones que corresponden aproximadamente á dos meses de gestación. Las membranas ovulares estaban des- garradas y presentaban bastante aparentes las vellosidades co- riales. La desgarradura de la trompa se encontarba á 1 y IJ2 centímetros de la pared uterina. El polo interno del saco tubar """ que contenía al huevo, distaba casi un centímetro de la pared externa del útero, y al nivel de ese polo el canal tubario estaba interceptado. La trompa del lado opuesto estaba tapizada por una mucosa tan espesa que obstruía casi por completo el canal y lo hacía muy difícilmente permeable. El útero, era mucho más voluminoso de lo normal, medía 12 centímetros de longitud y la altura de su cavidad era de 9 ij2 centímetros. Después de * abierto, se observó que estaba completamente vacío y sin nin- gún coágulo, conteniendo una caduca muy rugosa de i[2 cen- — 6 — tímetro de espesor, y un tapón mucoso en la región cervical. „ Los otros órganos abdominales y torácicos estab.m intactos, no percibiéndose en ellos sino la decoloración característica de la anemia aguda á la que había sucumbido la paciente. Observación II.— J. G-, india, de treinta años de edad y de constitución robusta, fué admitida en el Hospital el dia 10 de lebrero de 1895, donde ocupó la cama N.° 2 de la sala de San Pe- ^ ~cTro. La enferma era multípara; desde la época de su último par- to habían transcurrido cuatro años; después de esa gestación sus menstruaciones fueron regulares y sólo se interrumpieron en los dos meses que precedieron á su entrada en el Hospital, la que se verificó por haberse manifestado en ella hemorragias genitales abundantes acompañadas de coágulos sanguíneos. El examen del aparato genital manifestó que el cuello uterino estaba reblandecido y ocupado por coágulos; que el fondo de saco posterior de la vagina había desaparecido, que el útero es- taba aumentado de volumen y que sentía gran dolor al palpar el hipogastrio. En los primeros días tuvo un descenso sanguíneo ~~ y en los siguientes una fluxión purulenta. La temperatura se hi- zo muy en breve febril y se mantuvo cerca de los 39o en los dias * quinto, sexto, séptimo y octavo de su permanencia en el Hospi- tal. En los dias noveno, décimo y undécimo la temperatura fué aumentando aun más, hasta alcanzar el grado 41, y el duodéci- mo día sucumbió la enferma víctima de septicemia. La autopsia demostró la existencia de una pelviperitonitis, con producción de una gran cantidad de exsudados purulentos y formación de pseudo-membranas. Hacia el lado izquierdo y en medio de formaciones purulentas se encontraba un feto de 60 gramos de peso y 9 centímetros de longitud. Este flotaba —« en la cavidad peritoneal suspendido por un cordón adherido á la cara peritoneal izquierda del útero, junto con los restos de ' las membranas ovulares. La trompa izquierda estaba rota al ni- vel de su inserción en el útero. El cuerno uterino de ese lado j era mucho más abultado que el derecho; á ese nivel existía una comunicación de un centímetro entre las dos cavidades uterina y peritoneal. Los restos de las membranas existentes en ese* punto daban á conocer que la inserción del huevo habia sido ~~* Á — 7 — tubo-intersticial. Los ovarios hallábanse intactos, el cuerpo amarillo de la fecundación se encontraba en el ovario izquierdo, la trompa derecha y los ligamentos anchos de ese lado no pre- sentaban alteración de importancia. Las paredes uterinas eran muy gruesas, la cavidad del útero bastante espaciosa, contenía una cierta cantidad de materia puriforme, que provenía de la ca- vidad peritoneal, en virtud de la comunicación á que había da-, do lugar la ruptura de la poición intersticial de la trompa; la qa- ra interna del útero estaba tapizada por una caduca espesa de apariencia pútrida. El examen de los otros órganos manifesta- ba las lesiones que se observan en todos los casos de septicemia aguda: así había una gran congestión renal, la zona cortical del riñon tenía un espesor más considerable de lo normal; el híga- do estaba degenerado y friable; el miocardio era muy flácido y presentaba el color amarillento especial de la las degeneracio- nes por infección aguda. Observíición III.— M. C.,de cuarenta y cinco años de edad, de raza blanca, de constitución débil, fué recibida en el Hospi- ^ tal el 31 de enero de 1895, y ocupó la cama N.° 13 de la sala de San Pedro; era de profesión lavandera, multípara. Desde su última gestación llevada á término habían transcurrido diez años. En casi todo ese tiempo padeció de dismenorreas. El tacto vaginal manifestaba la presencia de un tumor duro en el fondo de saco de Douglas; el útero estaba rechazado hacia adelante y el cuello en inmediato contacto con el pubis. La en- "ferma presentaba además en la cara interna del pié izquierdo una placa gangrenosa, pequeña al principio, pero que fué au- mentando considerablemente desp íes, acompañada de edema " de la pierna y del muslo izquierdos, sin antecedente traumático alguno y sin alteración especial de la orina. La paciente estaba además atacada de tuberculosis pulmonar, bajo cuya influencia dejó de existir el 9 de abril del mismo año. La necropsia, además de las lesiones propias de la tuberercu- losis pulmonar, demostró en el fondo de saco recto-uterino la existencia de un litopedio, que avanzaba más hacia la izquier- k da que hacia la derecha de dicho fondo de saco. El ovario del lado izquierdo estaba algo alterado, pero se dejaba recono- — 8 — cer fácilmente; el derecho estaba intacto; la trompa derecha era * permeable, pero no pudimos demostrar la permeabilidad de la izquierda, la cual, si bien conservaba su forma anatómica, adhería á la cápsula litopé lica. Esta última, mediante una serie de estratos concéntricos constituidos por tejido fibroso hallábase adherente al recto, á la cara posterior del útero, al epiploon y al mesenterio. El tumor desprovisto de la cápsula tenía el volumen de una naranja (Lámina III, Fig. i y 2 ); su ~-« circunferencia mayor era de 19 centímetros y la menor de 15 1 [2; su peso era de 105 gramos; la cabeza no está bien manifies- . ta, pero los miembros superiores é inferiores se destacan perfec- tamente y se hallan flexionados sobre el tronco, que está formado por una substancia de aspecto cartilaginoso infil- trada de sales calcáreas. El útero era de dimensiones norma- les y estaba completamente vacío. En la vena iliaca y femoral izquierda se encontraba un trombus, que avanzaba muy hacia abajo en las venas del miembro inferior, sin que fuera posible precisar sus límites últimos. En el corazón no había ninguna 1 alteración valvular. Observación IV. -J. M., de veintitrés años de edad, ne- * gra, fué admitida en el Hospital el dia 6 de febrero de 1895 y se le asignó la cama N.° 24 de la sala de San Antonio. A la edad de diez y ocho años tuvo un hijo y después sus menstrua- ciones fueron regulares hasta tres meses antes de ingresar en el ' Hospital. En esos tres meses se le suprimieren las reglas y ma- nifestáronse náuseas, vómitos, modificaciones en el apetito y salivación. Dijo además que ocho días antes de su ingreso, ex- perimentó de súbito, un dolor agudo en el bajo vientre sin que hubiera intervenido causa traumática capaz de explicarlo, que —*- ese dolor persistía algo amenguado hasta el instante en que se le examinaba, y que después de esto apareció un descenso san- ' guinolento que persistía aún. Examinada observé lo siguiente: , un poco de aumento de volumen del vientre, acentuación de la línea obscura, hipertrofia de los tubérculos de Montgomery, aureola secundaria en las mamas, existencia de un tumor sin límites definidos en el hipogastrio. El tacto vaginal demostró - 1 que el útero estaba aumentado de volumen, que el fondo de j A ■— g — " saco posterior de la vagina estaba borrado, que el cuello uteri- no estaba proyectado adelante y detrás del pubis, y que existía fluctuación manifiesta al comunicar al tumor movimientos al- ternativos con el dedo explorador y con la mano aplicada so- bre el hipogastrio. La exploración prolija de los aparatos respi- torio, circulatorio y nervioso no dejó percibir nada anormal. La orina no tenía albúmina ni glucosa, el bazo no estaba aumen- tado de volumen. La temperatura en los días sucesivos ofrecía oscilaciones muy marcadas acompañadas de escalofiíos á ve- - ees muy violentos. En vista de esta circunstancia y de la fluc- tuación que existía tras del úterc, nos decidimos á hacer una punción en el fondo de saco posterior de la vagina, con el tro- car grueso de Chassaignac, obteniendo así que saliera una gran cantidad de líquido muy sanguinolento; quedó entonces afian- zado el diagnóstico de hematocele retro-uterino. La extrac- ción del líquido fué seguida de una inyección de bicloruro de mercurio al i por 5,000, observándose después de esto una «- apirexia de cuatio días, al cabo de los cuales reapareció la fiebre, manifestándose nuevamente oscilaciones grandes en el ^decurso de la temperatura. Esto nos decidió á intervenir otra vez como antes y obtuvimos la salida de un líquido menos san- guinolento y con mayores apariencias de purulencia. La extrac- ción del líquido fué lo más completa posible, y seguida de una inyección de bicloruro al 1 por 5,000; la apirexia fué esta vez permanente. La primera extracción de líquido se verificó á los diez días después de haber ingresado la enferma en el Hospi- tal y la segunda al cabe de doce. El 25 de marzo, es decir, al mes y veinte días de permanencia en el Hospital salió la snfer- - ma completamente curada; el tacto vaginal no manifestaba en- tonces sino una ligera induración en el lado izquierdo del fon- do de saco posterior de la vagina, habiendo el útero recobrado casi del todo su situación normal. Cuatro meses después nos manifestóla enferma que le había reaparecido el flujo mens- trual con la regularidad de antes. Por todas estas circunstan- cias no hemos vacilado en juzgar este caso semejante á los an- teriores y considerar el hematocele como consecuencia de la ~ ruptura de la trompa causada por el creciente desarrollo del huevo fetal en ese órgano, "y, felizmente, no seguida en este 2 sí. -- IO — caso de una hemorragia capaz por su abundancia de producir • la muerte. PARTE II. Concluida la exposición de los cuatro casos que constituyen la materia de este estudio, mencionaré ahora los principa- les hechos dignos de ser tenidos en consideración. En primer lugar haré notar, que si nos atenemos á las esta- "" dísticas, los casos de embarazo extra-uterino deben ser mucho más frecuentes aquí que en otros países, pues, de 764 gestantes - examinadas durante los nueve meses que estuve desempeñan- do el honroso cargo de interno en las salas obstétricas del cita- do Hospital, hubo ectopia en 2, lo que hace más de 2 por 1,000. — Es de notarse, que todas las defunciones que tuvieron lugar en las dos salas á que me refiero (Sta. Rosa y San Antonio ), fueron seguidas de autopsia y examinados prolijamente los ór- ganos genitales.— La cifra anotada es evidentemente superior á las estadísticas que nos vienen de otras partes, las cuales por -» término medio señalan 1 por 10,000. Y si consideramos los ca- sos de ectopia observados durante ese tiempo, no sólo en reía- - ción con las preñeces comunes, sino con el número total de los preñeces y casos ginecológicos, tenemos que por 1,270 enfer- mas, que pertenecen á esa serie, hubo por lo menos 4 de ges- tación extra uterina, y esto no contando los casos que han po- dido pasar desapercibidos, pues no me ha sido posible exami- nar prolijamente todos ellos. Si además consideramos la rela- ción de esos embarazos anormales con el número total de enfermas que han entrado en el Hospital durante ese tiempo, resulta, por lo menos 4 por 5,000, cifra también muy superior ^ ala notada por Cari Braun y Speath, en Viena, quienes en 60,000 enfermas que indistintamente y durante siete años - examinaron en sus clínicas, sólo contaron 5 casos. Fijándonos ahora en la inserción ovular, tenemos que en el pr.mer caso, se verificó en el tercio interno del trayecto tubar,- (véase láminas I y II); en el segundo se realizó aquella en el, trayecto uterino de la trompa; en el tercero fué imposible saber si esa inserción ha sido al principio tubaria y si después se hi-~< zo abdominal por ruptura, ó si fué peritoneal desde los comien-- ^ — II — zos del desarrollo. En el cuarto, es sumamente probable que el embarazo haya sido tubario y muy cerca del útero, y, que el violento desgarro de la trompa haya causado el derrame sanguíneo. Como se vé, por lo menos en dos de estas obser- vaciones, el embarazo tuvo lugar en la parte de la trompa cer- cana del útero, lo que haría suponer ser ese el lugar de pre- ferencia; sin embargo, en la estadística de Henning que abraza ' 122 casos, este autor sen da 94 veces el huevo implantado en la parte media de la trompa, y sólo 10 veces en las inmedia- ciones del útero. El mismo Henning ha observado, que en esos embarazos la túnica muscular de la trompa se hipertrofia hasta el final del segundo mes, y que más adelante se adelga- za y se hiende; por eso, la terminación más corriente de ellos es la ruptura precoz. De 45 casos observados por Hecker, esta ocurrió 26 veces durante los dos primeros meses, 11 veces en el tercer mes, 7 en el cuarto y 1 en el quinto; y de los 8 casos examinados por Hoffmann la ruptura se produjo 7 veces en el segundo mes y 1 en el tercero. Los casos observados por mí, están en armonía con estas estadísticas, pues 2 de ellos co- rresponden al segundo mes y 1 al tercero. Dada la tendencia natural del óvulo fecundado á implantar- se en la mucosa uterina, los* raros casos de embarazo ectópico reconocen casi siempre por causa ún impedimento mecánico á la progresión tubar del óvulo, ya sea que este impedimento dependa de estrechez por hiperplasia de la mucosa, ó de algu- na brida cicatricial que disminuya eP calibre de la trompa. Sin embargo, no siempre es fácil determinar la razón etiológi- ca de esa ectopia; y por esto es que á pesar de las investiga- ciones que hice, no pude encontrar esa razón causal en los tres • últimos casos. En el primero me pareció hallarla en la dismi- nución de calibre de la trompa, por espesamiento hiperplásico * anormalmente crecido de la mucosa, no sólo en el lado izquier- do, que fué donde se fijó el huevo, sino también, muy crecido, en la del lado derecho. Tal circunstancia indica, que condicio. nes ajenas á la presencia del huevo determinaron ese aumento de espesor, estando esto en plena concordancia con la fluxión v catarral que padecía la enferma desde mucho tiempo. Es en efecto sabido, que las afecciones catarrales/aumentan casi siem- — 12 — pie el es.pesor de las mucosas. No sería por lo demás extraño, q'je causas idénticas de atresia tubar hayan intervenido en los otios casos; 3' esto con tanta mayor razón, cuanto que en to- dos ellos el embarazo extra-uterino ha sido precedido por un período relativamente largo de esterilidad, una de cuyas causas, por fortuna no siempre eficaz, reside precisamente en las afec- ciones inflamatoiias de las mucosas de los órganos genitales. Además, en las tres observaciones seguidas de autopsia, es sumamente notable la coincidencia de haberse encon- trado el tumor fetal loccdizado hacia la izquierda. No en- cuentro de ello razón suficiente, ni sé que se haya dado; pero ese hecho me hace suponer que debe ser mucho mas frecuen- te dicha ectopia hacia la izquierda que hacia la derecha, lo cual, tiene importancia bajo el punto de vista del diagnórtico. Es también de notaise, que cuando el feto se forma fuera del útero, llega muy rara vez al término de su desarrollo; lo más de las veces muere, como ha sucedido en los casos mencio- nados. Puede entonces verificarse la disolución del mismo en el líquido amniótico, dando lugar á un hemato-salpinx, ó á la momificación, en virtud de la cu il seseca, á pesar de encontrar- ' se en ese líquido, ó á la litopedifkación (caso III, lám. III, fig- J Y 2)- En esta los tejidos fetales sufren una degeneración sucesiva, que tiene por término la infiltración desales terrosas. el líquido amniótico se reabsorbe y el feto petrificado se recul bre de varios estratos membranosos. En la misma observa- ción es importante Hitar h coincide.icio, de la metamorfosis calcárea del feto, constituida en su mayor ptrte por fosfato calcico, y de la tubercul >sis pulmonar avanzada existente en la misma enferma; pues se sabe que en los erados tuberculosos, ■ una gran cantidad de fosfatos es acarreada fuera de su natu- ral asiento, para ser eliminada ó empleada en formaciones de- ' generativas. Sucede también á veces que el feto entra en putrefacción, lo que debe realizarse con sumí frecuencia cuan- do la fijación del huevo se ha verificado en el trayecto uterino de la trompa (caso II). En esas circunstancias la ruptura produce casi siempre una comunicación amplia entre la caví-* dad uterina y el peritoneo, lo que asegura la penetración de ' elementos infecciosos en esa serosa. La enferma de la histo- — 13 — . na II sucumbió víctima de una peritonitis septicémica, por esa causa. En el caso de la historia I el desgarramiento del huevo, fué seguido ds una gran hemorragia; el feto no experi- mentó modificación alguna, porque murió la gestante antes del tiempo indispensable para que aquella tuviera lugar. En la observación III la gestación ectópica casi no provocó nin- gún accidente, pues llegada á un cierto desarrollo—cuatro me- ses aproximadamente—cesó la vida del feto y fué retenido el tiempo necesario para que se verificara la mineralización del mismo; y lo habría sido aun más, sin inconveniente para la madre, si Jos progresos de la tuberculosis no le hubieran acor- tado la existencia. Ese modo de evolucionar, sin embargo, no siempre se observa, pues en el mayor número de casos, I, II y IV, se verifica la ruptura del quiste fetal; dando por resulta- do el hematocele retro-uterino, y despertando á veces como consecuencia la flogosis peritoneal. Casi todos los casos de hematocele periuterino reconocen - este origen, es decir, el embarazo tubario; y la opinión de Lawson Tait, que al principio parecía muy exclusiva y dema- * siado unilateral, recibe cada día de la observación imparcial tributos más y más justificados. Antes que esta causa etioló- gica, evidente en los casos 1 y IV, hubiera sido puesta de ma- nifiesto, hipótesis muy variadas tenían aceptación en la cien- cia. Nelaton creyó encontrar esta causa en una hemorragia del ovario verificada en la época catamenial; la sangre derra- mada en exceso se acumularía en el fondo de saco retro-uteri- no y produciría el hematocele. Trousseau la atribuía á una exsudación sanguínea anormalmente crecida de la trompa. • Otros pensaron que la contracción refleja del cuello tubario podía hacer retroceder la sangre y vacearse por el pabellón. • Richet sostuvo que la ruptura de una de las venas del plexo venoso utero-scro daba por resultado el derrame sanguíneo, sobre to Jo cuando esas venas eran varicosas. Virchow atribuía al hematocele peri-uterino el mismo origen que al hematocele testicular y al de la dura madre, sosteniendo que la ruptura <■■ de algunos vasos propios de las pseudomembranas que se forman en la peritonitis crónica, ocasiona el derrame y la acu- mulación sanguínea. Pero el hecho de presentarse el hema- — 14 — tócele en el período de la vida de mayor actividad genital; las revelaciones que han suministrado las laparotomías practi- cadas con diversos fines, en muchas de las que se ha eviden- ciado el embarazo extra-uterino y el hematocele consecutivo, y los resultados de las autopsias que, como en el caso I, han hecho ver el feto nadando en la sangre, todo esto pone perfec- tamente de manifiesto, que el embarazo extra-uterino debe con- siderarse como el element j etiológico de más importancia, en la producción de los derrames sanguíneos peri-uterinos. La sangre así extravasada es susceptible de reabsorberse, y esto acontece con relativa facilidad cuando el peritoneo es intacto; pero si existe un cierto grado de inflamación anterior, como es natu- ral que suceda en el embarazo ectópico, entonces la sangre se enquista, siendo ya la reabsorción mucho más lenta. Es en estas ciicunstancias, que el quiste hemático tiene tendencias á supurar, como en el caso IV, en el que se anunció esta com- plicación por escalofríos repetidos, seguidos de fiebre, y en el que se obtuvo una terminación feliz merced á dos punciones que dieron fácil salida al líquido. En el caso I, no era posible pensar ni en una reabsorción rápida de la sangre, á pesar de encontrarse intacto el peritoneo, ni en el enquistamiento, por- que el derrame era tal que llenaba todo el bajo vientre, su- cumbiendo la enferma antes que pudiera producirse reacción alguna. Es precisamente por esta rapidez de evolución que Barnes dio á esta clase de derrames el nombres de hemorragia cataclísmica. Considerando ahora los tres casos de embarazo tubario que hemos descrito, vemos que en ninguno de ellos la gesta- ción evolucionó hasta el término, y se detuvo en los primeros meses, no permitiendo la extructura de la trompa una disten- sión ulterior. Son casos excesivamente raros aquellos en que el embarazo va hasta el completo desarrollo del feto, pues pa- ra eso es necesario un espesamiento extremado de las paredes de ese órgano, y hay en la ciencia muy pocas observaciones auténticas de que esto se haya realizado. En los dos prime- ros casos, la rotura de la trompa se produjo en la cavidad peritoneal, pero se han observado ejemplos de desarrollo al ni- vel de la porción que no está tapizada por el peritoneo; la san- — 15 — gre se acumula entonces entre las dos hojas del ligamento ancho, dando lugar aun verdadero hematoma extra-peritoneal; y á veces,cuando el huevo sigue viviendo, se produce un embara- zo extra-peritoneal, ó subpentoneo-pelviano, como lo han llama- do algunos. En los casos citados es importante notar la situación del ligamento redondo, el cual estaba colocado entre el útero y el quiste fetal; circunstancia que permite afirmar que esos embarazos eran realmente tubarios y no realizados en la por- ción rudimentaria de un útero bicórneo, como acontece á ve- ces; pues entonces sucede que la inserción del ligamento re- dondo se verifica hacia afuera del quiste, lo que no se ha realizado en los ejemplos descritos. Además en ellos, la des- garradura del tumor fetal tuvo lugar en época relativamente prematura, no pasando lo mismo con el embarazo en la por- ción rudimentaria de un útero bicórneo, en la cual el rompi- miento del tumor suele verificarse en época más tardía, y no es muy raro el que se consiga la evolución hasta el término normal del embarazo. Hay más, en los casos á que he hecho referencia, el período A catamenial quedó suprimido durante el embarazo, y cuando se manifestaron hemorragias, estas no sobrevinieron sino al últi- mo. Dichas hemorragias fueron muy manifiestas en los casos II y IV, pero no se presentaron absolutamente en el I; y la razón de esta circunstancia, era indudablemente, la obliteración de la parte interna del trayecto tubario por el polo interno del tu- mor fetal, obliteración que no había sido destruida por el rom- pimiento del huevo; por ese motivo, la sangre se vertió exclu- sivamente en la cavidad peritoneal. Fué muy diferente lo que aconteció en el II caso, en el cual la ruptura del quiste abrió una ancha comunicación entre las dos cavidades peritoneal y uterina, dando lugar á que la sangre fluyera á la vez en el pe- ' ritoneoyen la cavidad uterina, y de allí la gran hemorragia ¿xterna. En el caso IV, que fué seguido de curación completa yen el cual hubo también pequeñas hemorragias uterinas, el rompimiento debe haber abierto alguna comunicación entre el quiste y el útero, permitiendo así la salida de pequeña canti- í dad de sangre. , Por lo que hace al útero, en los ejemplos I y II, en los cua- — i6 — les se practicó la autopsia poco tiempo después de la rup- tura, se observó un aumento muy notable de ese órgano, tanto en su cavidad como en el espesor de sus paredes; y esto á pe- sar de hallarse completamente vacío, siendo el aumento ma- nifiesto, no sólo sobre la mesa del anfiteatro, sino también du- rante la vida, pues la exploración bimanual permitía sentir perfectamente ese órgano y comprobar sus crecidas dimen- siones. En cuanto al diagnóstico, era muy difícil en el primer caso, pues aparecieron de súbito síntomas de una hemorragia aguda á consecuencia de contusions recibidas. Sino hubiera habido causa traumática, me parece que no se habría presentado difi- cultad alguna, para diagnosticar una hemorragia por desgarro de tumor fetal; y en general, creo que cuando en una mujer que ha presentado síntomas racionales de embarazo, se acusan signos de anemia fulminante, sin que haya habido traumatis- mo, y sin que existan lesiones del aparato circulatorio, se pue- de casi de plano afirmar la producción de una hemorragia aguda por ruptura de quiste fetal. Ese accidente suele pre- sentarse en plena salud ó á poco rato de haber comido, y - por eso no es extraño, como dice Pozzi, que se haya confundi- do con una intoxicación é interpretado como tal. El segundo caso creo que era imposible, durante la vida, diferenciarlo de un aborto: se inició el cuadro sintomático con hemorragias ge- nitales, al poco tiempo se presentó una fiebre de carácter sep- ticémico y algunos síntomas peritonneales; todo esto en una mujer que había tenido antes síntomas de embarazo, la idea que se presenta naturalmente al espíritu es la de un aborto, y como tal fué interpretado. En el tercer caso el diagnóstico de . litopedio pudo hacerse con algunas probabilidades, al palpar por la vagina un tumor muy duro hacia la izquierda de la ca- vidad pélvica, que rechazaba el útero hacia la derecha, conser- vando este sus dimensiones normales; sin embargo, siempre habría cabido la posibilidad de confundirlo con un tumor fibro- so. Es, pues, tal como se presentan los casos en la práctica casi siempre muy difícil, y á veces imposible, establecer un diagnóstico seguro. Respecto al tratamiento, pudo haberse intervenido en el — i7 — primer caso: en vista de la anemia aguda y súbita y de los an- tecedentes de preñez, era por lo menos probable la existencia de una hemorragia interna por ruptura del quiste fetal. La la- paortomía habría podido cohibir la hemorragia y salvar la vida á esa mujen y con grandes probabilidades de éxito, pues transcurrieron dos días antes que la cantidad de sangre que se extravasaba continuamente ó con intermitencias hu- - biera podido hacerla sucumbir. La laparotomía debe ser de regla en casos semejantes, pues los peligros á que ella expone son infinitamente inferiores á la expectación, siempre fecunda, en estos casos, en resultados desastrosos. En el II y III casos, tales como se presentaron al examen, habría sido infructuoso cualquier acto operatorio. En el IV caso, la pérdida interna de sangre fué pequeña, y por eso no sobrevinieron [accidentes de anemia aguda; así es que, la intervención inmediata no era in- dicada; pero más tarde, ia punción vaginal del hematocele se hizo necesaria á causa de haberse despertado un proceso supu- rativo, y esa punción, repetida dos veces y seguida de inyec- ción antiseptizante, curó á la enferma. Réstame hacer hincapié sobre un hecho muy importante, cual es el (caso IV) de la presencia del tumor litopédico loca- lizado hacia la izquierda de la cavidad pélvica, coincidiendo con la gangrena en el pié izquierdo. A primera vista, parece fácil explicar este hecho por la compresión que ha podido ve- rificarse en la vena iliaca izquierda, compresión debida á la presencia del tumor; pero ese tumor existía indudablemente desde mucho 'tiempo há, mientras que la gangrena era de reciente aparición. Es, pues, menester invocar el concurso de otra causa, que haya influido en la producción de la gangrena. ~ A mi juicio, creo que puede encontrarse ese motivo concomi- tante en la aparición y progresos de la tuberculosis, la cual tie- "* ne por resultado el debilitar el organismo en general, debilita- miento que íesuena también sobre las paredes vasculares, de modo que, en el caso especial que nos ocupa, si la vena iliaca fué antes suficiente para dar paso á la sangre venida de la ex- tremidad inferior izquierda, más tarde, por el debilitamiento de * sus túnicas, ha podido volverse insuficiente, y esto está plena- mente de acuerdo con la manifestación de un trombus en el 3 — i8 — mismo vaso, trombus que, evidentemente, hubo de ser produ- cido por simple estasis, desde que en las paredes vasculares no había ninguna señal que hiciera pensar en un proceso flogísti- co de ellas. He concluido las breves reflexiones que me han sugeriJo los casos que he descrito. Si es escaso el interés que ellas des- piertan, es, sin embargo, muy grande la importancia de los he- chos narrados, y por esto los he considerado objeto de esta , Memoria. Lima, 28 de abril de 1896. Esteban Campodónico. V.° B.° Vélez. Lugar donde se verifico la. ruptura, Jel cjulsíc ftla-l. Emórion gut ha kecAo e¿c/i¿scem Trompa, ¿zy. ^hg^fmil^- >>^P«^ I ,.....Fondo deUUro Marte CXy Higa nitrito ancAo ¿xa. Cu tli'o tUl úte C7 c ulosis. Pá . 10 línea 20 dice /«.«? //teneres, debe leersv: las pre- ñeces. Pág. 16 línea 27 dice ¡>eritouneules, debe leerse: perito- neal.es, Id. id. línea 86 dice es pues tal <:<>mo y debe leerse: es pues tales como Pag. 17 línea 4 dice /<7 prior/amia y debe leerse: /a paro- lamia. Pág. 17 línea 11 dice Contusión y debe leerse: Contu- sión es. "> ■. Pág, 14 pc-núltimu.Jínea dice desarrollo y debe leerse: ruptura. J^, J ¿Facultad de EDICTNA DE sLlMA. Decano......... Sr. Dr. 1). Leonardo Villar Sub-Decano ... « • t Armando Velez S^-m erario.........losé Casimiro Ulloa Pro Serrehirio. « « « Manuel C. Barrios Cnted.titulnr de Anatomía..................Sr. Dr. Id. id. de Física Medica é Higú-ne „ „ Id. id. de Historia Natnial......... „ Id. id. de Química Medica.......... „ „ Id. id' de Anatomía Genei al y Pa- tológica................... „ 3J Id. id. de Farmacia................... t¡ Id. id. dePatología General....... „ „ Id. id. de Terapéutica y Materia Médica.................... ,, „ Id- id. de Nosografía Medica....... „ , Id. id. de Nosografía Quirúrgica. „ , Id. id. de Anatomía Topográfica y Medicina Operatoria-. ,, „ Id. id- de Obstetricia, Enfermeda- des puerperales y de niños...................... ,, „ Id. id. de Medicina Legal y Toxi- cologia................... „ „ Id. id. de Oftalmología.............. ,, }¡ Id. id. de Clínica Interna........... „ ,t Id. id. de id. id............ „ „ Id. id- de id. Externa.......... „ tJ Id. id. de id. id........... ,, „ Id. Principal intei'ino de Fisiología „ D. Celso Bambaren „ Martin Dulanto „ MiguelF. Coluuga „ José A. de los Rics „ Julio Becerra „ Manuel R. Artola „ José M. Quiroga „ José C. Ulloa „ Juan C. Castillo „ Belisario Sosa „ José M. Romero , Ramón Morales , Manuel C. Barrios , Aurelio Alarco Leonardo Villar Armando Velez J. Lino Alarco Julián Sandoval Antonio Pérez Roca Til WASHfl*&rCW. I. c A