TRAVAUX CLINIQUES 
DE 
GYNÉCOLOGIE ET D'OBSTÉTRIQUE 
PAR LE 
Docteur KEIFFER 
BRUXELLES 
HENRI LAMERTIN, LIBRAIRE-ÉDITEUR 
l rue du Marché-au-Bois, 20 (près de 1’Université) 
18 94 TRAVAUX 
DE 
GYNÉCOLOGIE ET D’OBSTÉTRIQUE 
1893 - 1894 Infection lente post abortum. (i) 
J’ai eu l’occasion de soigner, il y a quelque temps, une jeune 
femme dont l’observation ne manque pas d’intérêt au point de vue 
du diagnostic tardif auquel elle a donné lieu et au point de vue de la 
pathogénie des métrites. 
La malade se plaignait de douleurs sourdes mais continues dans 
tout le bassin ; d’un malaise général indéfinissable, augmentant la 
nuit et s’accompagnant de petits frissons très passagers suivis de 
fièvre légère. Un profond dégoût des aliments et du travail et une 
tristesse grande l’avaient envahie depuis 3 mois et cependant aucun 
symptôme inquiétant ne l’avait engagée à consulter un médecin. 
Les règles avaient cessé cinq mois avant cette consultation, et les 
autres symptômes de la grossesse s’étaient montrés très nettement 
pendant deux mois environ lorsque ceux-ci cédèrent assez brusque- 
ment et firent place au malaise continu qui amena cette malade 
chez moi. Les règles ont reparu très douloureuses et quasi insigni- 
fiantes depuis trois mois, ce qui lui a fait croire qu’il n’y avait pas eu 
de réelle grossesse ou bien que celle-ci n’avait pas continué son 
cours. La jeune femme aurait considérablement maigri pendant cette 
période. 
Devant cette anamnèse, j’examinai la malade et je trouvai un 
écoulement leucorrhéique assez abondant ; une matrice petite, très peu 
douloureuse, abaissée et en rétroversion. 
Le col était virginal et nullement ramolli ; aucun signe tels que le 
pouls vaginal, le boursoufflement de la muqueuse vaginale et sa colo- 
ration bleuâtre ne plaidaient en faveur d’une grossesse. Les annexes 
paraissaient parfaitement saines et il était impossible de trouver en 
un point quelconque de l’organisme l’explication des petits mouve- 
ments fébriles observés. 
Je fis une tentative de cathétérisme de l’utérus et je n’y parvins pas. 
Une sténose très marquée de la portion la plus utérine du cervix 
pouvait être l’origine de la dysménorrhée. 
(1) La Presse médicale, 4 juin 1893. 6 
Je proposai l’expectation jusqu’après la menstruation suivante et 
comme cette dernière fut tout aussi douloureuse et l’état général peu 
ou point modifié, l’opération de la discision fut proposée et acceptée. 
Sous l’influence de la narcose chloroformique la cavité cervicale 
devint un peu plus perméable et on put introduire après quelques 
efforts un cathéter utérin ordinaire. 
Profitant de la dilatation acquise, je passai les bougies dilatatrices 
de Ilegar mais avec une extrême lenteur. 
A un moment donné les bougies introduites revenaient couvertes 
d’un enduit brunâtre à odeur infecte, et bientôt un liquide épais brun 
chocolat s’écoula par l’orifice externe dilaté. 
Dès lors tous les phénomènes morbides s’expliquaient : il fallait 
changer de traitement opératoire. 
Le cathétérisme accusait à ce moment une profondeur utérine de 
neuf centimètres et demi. Je continuai la dilatation progressive avec 
les bougies, ensuite avec le dilatateur de Schultze et puis je fis un 
curetage aussi exact que possible, après avoir lavé soigneusement la 
cavité de la matrice au moyen d’une solution à 1/4000 de sublimé. La 
curette ramena des lambeaux d’une muqueuse épaisse, profondément 
ulcérée et des débris de membranes choriales en état de putréfaction. 
Une injection intra-utérine abondante au sublimé et un tamponne- 
ment très serré à la gaze iodoformée achevèrent cette opération, qui 
remplaça avantageusement la discision projetée. 
La présence de débris de membranes permet d’interpréter facile- 
ment l’ensemble des faits constatés, car leur absence aurait pu laisser 
subsister dans mon esprit un doute sur la préexistence d’une 
grossesse. Quoi d’étonnant en effet à ce que l’imperméabilité du 
cervix, mettant obstacle à la sortie du sang menstruelé favorisait sa 
rétention et sa décomposition putride ? 
Mais comme l’avait observé la malade, il y avait eu effectivement 
grossesse et très probablement arrêt de cette grossesse au bout de six 
semaines ou deux mois pour des causes qu’il est fort difficile d’analyser 
mais qui, au dire de la jeune femme seraient absolument indépen- 
dantes de sa volonté. Un certain degré de sténose congénitale 
s’est-il accentué au cours de cette fausse-couche méconnue et les pro- 
duits de la conception ont-ils trouvé dans l’utérus les éléments néces- 
saires à la putréfaction? Cela peut, je crois, être mis hors de doute, 
mais ce qui est assez remarquable dans l’espèce, c’est la forme lente, 
insidieuse avec laquelle s’est produite cette sorte d’auto-infection. 
Dans la très grande majorité des cas, lorsque la fausse-couche est 7 
méconnue en raison de la jeunesse de l’œuf il se produit de l’endomé- 
trite aiguë qui devient rapidement chronique. Et c’est là une des 
origines les p’us fréquentes de l’endométrite. Mais il est rare de voir 
l’infection, même lente, après six semaines ou deux mois de gravidité. 
Il a donc fallu ici la circonstance de la sténose cervicale, pour qu’il y 
ait rétention et décomposition de l’œuf qui ordinairement se désagrège 
ou est expulsé en totalité. Il a fallu aussi une résistance particulière 
des parois utérines et une disposition spéciale des voies lymphatiques 
et autres pour que les phénomènes de résorption aient été si minimes. 
Voilà en effet une collection liquide putréfiée qui se trouve enfer- 
mée dans l’organisme pendant trois mois, et qui localement n’amène 
qu’un peu de sensibilité à la pression et un léger degré d’abaissement 
et de rétroversion ; encore ces dernières altérations peuvent-elles 
avoir existé indépendamment de la rétention et de la décomposition 
de l’œuf. Et si l’on envisage les symptômes généraux, c’est-à-dire les 
frissons, et les petits accès passagers de fièvre et l’altération lente de 
la nutrition, on doit s’étonner que les phénomènes infectieux n’aient 
pas été plus prompts à se produire, surtout plus intenses dans leur 
apparition. 
Chez d’autres sujets nous aurions trouvé, toutes choses égales 
d’ailleurs, un utérus ramolli, très douloureux, un état inflammatoire 
de tout le tractus génital, variant de la fausse-couche septique la plus 
simple à la métro-péritonite mortelle sans parler des hémorragies qui 
atteignent parfois une grande gravité. 
La comparaison du cas présenté avec ce qui se passe dans la 
majorité des cas de fausse-couche infectieuse montre nettement ici 
combien est variable la réceptivité du terrain, envisagée surtout au 
point de vue de la résistance à l’infection et indépendamment de la 
variabilité des agents pathogènes qui produisent cette infection. 
En règle générale lorsqu’on pratique un curetage après avortement 
et qu’il existe préalablement au curetage de la fièvre, on voit s’élever 
immédiatement la température plus haut que les jours précédents 
l’opération, ce qui s’explique aisément par la résorption plus grande 
des matières septiques qu’occasionne la curette au moment de son 
action. Mais cette exacerbation ne dure jamais si le curetage a été 
complet, et on voit le plus souvent la température s’abaisser assez 
brusquement pour ne plus s’élever. La défervescence par lyse est 
beaucoup plus rare. 
Or, après le curetage de ma malade la température est restée à 
37° et n’a plus varié à partir de ce moment ; ce qui indique de la 8 
part de l’utérus et de l’organisme en cause une réceptivité moindre. 
Les suites ont été des plus normales. Pendant le mois qui a suivi 
l’intervention opératoire, un pessaire de Hodge a soutenu l’utérus 
dans sa position physiologique. Pendant ce temps la réparation a pu 
se faire, les tissus utérins et ligamentaires ont repris vraisemblable- 
ment leur tonicité, car l’abaissement et la rétroversion utérine restent 
corrigés depuis quatre mois. 
Cette application du pessaire après toutes les fausses-couches est 
devenue pour moi un procédé systématique et je ne puis que le 
conseiller de plus en plus, tant je le trouve précieux pour la prophy- 
laxie des déviations utérines après les inflammations. Contribution à l'étude de l'embryologie de l'hymen, (i) 
En opérant dernièrement une jeune femme de curetage utérin 
pour rétention placentaire, j’ai constatai la persistance delà membrane 
hymen après un accouchement à terme et une fausse couche de 
quatre mois. 
A première vue la vulve paraissait en tous points normale. 
Examinée cependant en détails, et les organes du vestibule vaginal 
étant étalés, elle montrait les particularités suivantes: flottant au- 
dessus de l’entrée de la cavité vaginale, une membrane de la grandeur 
et de la forme de la moitié d’une pièce d’un franc était appendue sous 
le méat urinaire. Elle était perforée d’un orifice circulaire, pouvant 
(1) Bulletin de la Société belge de Gynécologie et d'Obstétrique, 1893. 10 
livrer passage à un pois et accusait une continuité ininterrompue de 
tissu par ses parties latérales avec la muqueuse entourant le méat. 
Cette membrane était charnue et semblait constituée de deux feuillets 
de muqueuse séparés par une couche conjonctive assez épaisse. 
Pas de cicatrice au niveau de son bord libre et si l’on examinait 
attentivement les points d’insertion habituels de l’hymen, on ne 
découvrait aucune trace de caroncules hyménéales ou de la grossesse, 
ni même de cicatrice linéaire capable de faire admettre une désinser- 
tion totale de l’hymen lors du premier coït. 
Ce qui augmentait l’intérêt que présentait cet hymen flottant, 
c’était l’aspect de sa parfaite continuité de substance avec le bourrelet, 
saillant, entourant le méat et se prolongeant, sous forme de deux 
bandelettes, jusqu’au clitoris qui en constituait l’épanouissement. En 
un mot, le méat urinaire et l’orifice hyménéal étaient encadrés par 
un bourrelet en forme de 8 de chiffre. 
Il fallait interpréter cette disposition anatomique. 
S’agissait-il d’un hymen circulaire décollé mécaniquement au niveau 
de son bord inférieur et reporté vers le haut? 
Était-il plus logique d’admettre que les caroncules myrtiformes 
avaient disparu et que le lambeau conservé était la partie supérieure 
persistante de ces débris, formant ce que Pozzi appelle luette sous- 
urétrale? La petite perforation médiane serait alors le fait d’une lacune 
ou d’une résorption partielle comme on en observe dans quelques 
hymens cribriformes. 
Ces interprétations sont certes acceptables et peuvent aisément se 
soutenir si l’on ne considère ici que le fait de la présence de l’hymen 
complet et l’absence des vestiges caronculaires. 
Mais une autre explication, et qui aboutit à l’hypothèse d’une 
anomalie congénitale, peut se faire jour, si l’on prend en considération 
les particularités anatomiques qui accompagnent, dans notre cas 
la disposition de l’hymen. 
En effet, nous voyons ici que l’hymen n’est nullement atrophié. Il 
est au contraire épais, fortement vaàcularisé. A l’approche de la 
période menstruelle je l’ai vu dur, turgescent, faisant une saillie assez 
prononcée sous le méat, et flasque en dehors de cette période. Il est 
nettement continu avec l’hymen urétral qui est ici saillant, en forme 
de bourrelet circulaire; et ce dernier se prolonge jusqu’au gland 
clitoridien avec deux bandelettes qui ne sont autre chose que la bride 
masculine du vestibule, dont l’homologie avec le corps spongieux de 11 
l’urètre masculin a été si remarquablement démontrée par S. Pozzi (i). 
L’ensemble de l’image fournie par cette structure anatomique (fig.), 
et observée chez ma malade, peut être rapprochée de l’image fournie 
par les différents cas de pseudo-hermaphrodismes par hypospadias 
scrotal décrits par Guyon (2), Bouisson (3) et Pozzi (4), dans lesquels 
on voit admirablement les bandelettes spongieuses encadrer l’orifice 
vaginal, l’orifice urétral et se prolonger jusqu’au gland. 
Cette image peut être rapprochée également de celle que donne la 
verge de l’homme lorsqu’on relève celle-ci sur le pubis et qu’on fend 
dans toute sa longueur le canal de l’urètre depuis le bulbe jusqu’au 
gland pour en démontrer les homologies avec l’appareil génital femelle. 
Dans les trois cas on retrouve la même disposition anatomique des 
vestiges du corps spongieux, et des orifices hyménéaux et urétraux. 
J’ai donc tout lieu de croire ici à une anomalie congénitale ou plutôt 
à une persistance du type embryonnaire des parties de l’hymen. De 
plus, si les homologies qui existent entre les organes des hypospadias 
masculins et les organes génito-urinaires masculins et féminins 
normaux ont pu être invoqués par Pozzi comme arguments en faveur 
de sa théorie du développement de l’hymen, le cas d’anomalie congé- 
nitale de l’hymen que j’ai décrit tantôt vient encore à l’appui de sa 
manière de voir. 
Pour comprendre ce rapprochement il est nécessaire de rappeler 
cette théorie qui est opposée à celle qui tend à faire admettre l’origine 
exclusivement mullérienne de 1’hymen, et qui est assez généralement 
adoptée, surtout depuis les travaux de Henle et de Budin. 
« Le développement de l’hymen (5) est tardif dans l’embryon 
féminin; ce n’est qu’à la dix-neuvième semaine qu’on voit apparaître 
une sorte de repli du pourtour du conduit vulvo-vaginal à l’orifice 
antérieur du canal vaginal, qui est formé en haut par la fusion des 
conduits de Millier, en bas par le canal vestibulaire, vestige du sinus 
uro-génital. Il y a, au début, deux saillies linéaires qui s’avancent sur 
la ligne médiane jusqu’à ce qu’elles se rencontrent; l’hymen est, à ce 
moment-là, un organe double, et la bandelette qu’il forme de chaque 
côté de la fente uro-génitale se continue au delà de l’ouverture de 
(1) Pozzi. — De la bride masculine du vestibule et de l’origine de l’hymen 
(Bull, et mém. de la Soc. de Biolog, 1884). 
(2) Guyon. Vices de conformation de l’urètre, 18(>3. 
(3) Bouisson. Tribut à la chirurgie, t. II., p. 500 (cité par Pozzi). 
(4) Pozzi. Traité de gynécologie, 2° édition (cas de Louise B.), p. 1102. 
(5) Pozzi. Traité de gynécologie, 2* édition, p. 1088. 12 
l’urètre jusque vers la base du clitoris. Quand les orifices vulvaire et 
urétral sont constitués, elle encadre l’une et l’autre de ses ouvertures, 
formant à la première la collerette de l’hymen et autour de la seconde 
un bourrelet annulaire, très visible chez les enfants, continu en bas 
avec l'hymen, en haut avec une saillie médiane, analogue à la bride 
des hypospades masculins. L’appareil hyménéal ainsi constitué se 
compose donc de trois parties : i° l’hymen; 20 le bourrelet du méat 
(parfois assez prononcé pour mériter le nom d'hymen urétral)-, 3° la 
bride masculine du vestibule. Lesanomalies de développement peuvent 
atteindre ces trois segments, et leur solidarité, jusqu’ici méconnue, 
permet d’interpréter beaucoup de faits sans elle difficilement expli- 
cables. » 
Si l’on adopte la théorie de Pozzi, il est aisé de comprendre les 
particularités de l’hymen que j’ai observé. 
Le fait que 1’hymen est partiellement libre n’est pas l’argument 
principal que j’invoque, mais celui de son épaisseur et de sa conti- 
nuité de substance avec les bandelettes masculines très marquées ici 
qui indiquent très nettement la solidarité de ces différentes parties et 
leurs rapports embryogéniques. 
Il eût été très intéressant de pouvoir examiner au microscope la 
structure de cette membrane ; la présence de tissu érectile dans son 
épaisseur, comme tout l’annonçait, aurait été d’une grande valeur 
pour l’interprétation de cette anomalie de développement. 
Malheureusement j’ai perdu la patiente de vue et je n’ai pu en 
prendre qu’un dessin très exact. Ovariotomies et lésions des ovaires, (i) 
Les lésions dégénératives de l’ovaire qui ne se révèlent pas à l’exa- 
men clinique par une néoplasie kystique plus ou moins considérable, 
soit qu’elles n’ont pas eu le temps d’y aboutir ou que telle n’est pas 
la tendance de leur évolution, sont assez généralement comprises 
cliniquement et anatomiquement sous le nom de scléro-kystiques, micro- 
kystiques. 
Il m’a paru intéressant, à la suite d’une série de laparotomies que 
j’ai faites pour lésions ovariennes, de me rendre compte jusqu’où 
cette dénomination était légitime. 
Il est curieux, en effet, de constater avec quelle facilité on pose le 
diagnostic d’ovaire scléro-kystique et, sur le chiffre considérable de 
cœliotomies que j’ai vu pratiquer ici et ailleurs à la suite de ce 
diagnostic, un très petit nombre des pièces anatomiques extraites 
répondaient en réalité à ce type nettement défini. 
Sans vouloir chercher les causes qui ont empêché les micro-kystes 
de se développer aux dépens d’un ovaire, j’ai voulu connaître quelle 
était en quelque sorte l’orientation histologique des lésions à leur 
début, et je suis arrivé aux conclusions suivantes : 
Si l’on considère l’ovaire scléro-kystique comme un type anatomi- 
que parfaitement défini et représenté par l’altération micro-kystique 
séreuse des follicules de de Graaf suivie de sclérose du stroma-ovarien, 
il est impossible de déclarer avec certitude, sans examen microsco- 
pique préalable, que l’on a affaire à un ovaire scléro-kystique. Toute 
une série d’ovaires présentant l’aspect extérieur et à la section de 
l’ovaire micro-kystique type, et que j’ai eu l’occasion d’examiner, ont 
mis cette dénomination en défaut. Et il s’en faut de beaucoup qu’au 
début de la lésion, on puisse faire rentrer un ovaire altéré dans l’une 
ou l’autre des classes anatomo-pathologiques décrites dans les traités. 
Les caractères microscopiques étaient tout différents pour chacun 
d’eux : les uns montraient manifestement une tendance particulière 
à la dégénérescence kystique séreuse de follicules germinatifs, 
(1) Bulletin de la Société belge de Gynécologie et d'Obstétrique, n° 8, 1S93. 14 
d’autres indiquaient au contraire, un tel processus de sclérose que 
tous les éléments épithéliaux avaient disparu. 
Chez celui-ci, il y avait prédominance de l’altération des corps 
jaunes, subissant tous la dégénération hyaline. Chez celui-là, il 
existait des restes embryonnaires de tubes épithéliaux de Pflüger, 
également kystiques. 
Enfin, chez d’autres encore, se montrait nettement la dégénéres- 
cence myxomateuse par îlots, du stroma-ovarien, ou l’évolution 
adénomateuse envahissant la glande tout entière, et la dissociation 
de tous les éléments de l’ovaire, par de petites hémorrhagies parenchy- 
mateuses ou corticales produisant de véritables hématomes. 
Le tissu conjonctif de l’ovaire, dans la plupart des cas d’ovarite 
chronique, subit l’altération scléreuse, fibreuse. 
Qu’elle soit primitive ou secondaire, on la voit toujours concur- 
remment avec celle de tissus épithéliaux ; mais elle-même se 
transforme fréquemment et secondairement en tissu graisseux, 
granulo-graisseux, ou myxomateux, ou résidu purulent. 
Toutes ces dégénérescences, qu’elles soient d’origine épithéliale ou 
conjonctive, aboutissent invariablement à la formation au sein du 
stroma, de petites cavités kystiques, les unes régulières (follicules, 
corps jaunes, glandes de Pflüger); les autres irrégulières sans parois 
propres et toujours remplies de substance séreuse, colloïde, hyaline, 
lardacée ou graisseuse, qui, toutes à la section macroscopique, en 
imposent pour ce que l’on a appelé l’altération scléro-kystique. 
L’ovaire, dans tous ces cas, n’a pas considérablement perdu sa forme, 
ou sa couleur, ni sa consistance. En tous cas, ces signes sont insuffi- 
sants pour servir de base à une dénomination exacte. 
Comme on le voit et comme je le démontrerai tantôt, par des prépa- 
rations anatomiques, cette appellation est parfaitement justifiée en 
tant que générique, désignant d’une manière générale lovaiite 
chronique, mais tout à fait impropre si l’examen microscopique n’a 
pas fait au préalable la constatation de sclérose du tissu conjonctif et 
d’hydropisie du follicule de de Graaf. 
Il s’ensuit que l’ovaire scléro-kystique type est excessivement 
rare et que presque toujours on trouve dans la même pièce, deux, trois 
et quatre dégénérescences diverses réunies. 
Il est donc vraisemblablement inexact de dire, comme l’ont fait 
plusieurs auteurs, que les ovaires micro-kystiques ne donnent jamais 
naissance aux grands kystes. Cela ne serait vrai que dans les cas 
d’ovaire scléro-kystique folliculaire pur et la chose est loin d’être 
démontrée d’une manière péremptoire. 15 
Ce qui se dégage aussi de ces considérations, c’est l’impossibilité 
manifeste qu’il y a pour un chirurgien de poser le diagnostic d’ovaire 
scléro-kystique chez une malade. On ne peut pas prétendre, en effet, 
distinguer par le toucher, aussi délicat soit-il, ce qu’on ne peut distin- 
guer, même par l’examen macroscopique direct. Tout au plus 
peut-on déclarer, en raison de la forme, de la situation, de la consis- 
tance de l’ovaire que celui-ci est dégénéré et hystique. Et lorsque la 
pièce anatomique est extraite et soumise à l’examen microscopique, 
alors seulement il est possible d’établir quelle eût été la direction évo- 
lutive de la lésion par la prédominance de l’une ou l’autre dégénéra- 
tion, on admettant qu’on eût laissé celle-ci se développer librement. 
Démonstration anatomique. — Qu’il me soit permis de vous montrer, 
à l’appui de cette manière de voir, quelques pièces anatomiques 
extraites et de vous décrire, par la même occasion, quelques cas de 
lésions ovariennes relativement rares. 
Fig. II. — Fibrome calcifié de l’ovaire, adhérent à ce dernier par un petit tractus fibreux 
(Un tiers grandeur nature.) 
I. — La première est un fibrome calcifié de l’ovaire (fig. II). 
Lorsque la malade, Mme B..., de Forest, qui en était atteinte, s’est 
présentée à notre examen, il était aisé de sentir un corps dur, gros 
comme un œuf de poule, dans le cul-de-sac antérieur, entre la vessie et 
l’utérus. Croyant avoir à faire à un ovaire fibreux assez volumineux, je 
proposais l’opération qui fut acceptée facilement à cause de douleurs 16 
intolérables ressenties, non seulement du côté de la tumeur, mais 
surtout du côté opposé. La malade déclarait sentir comme un corps 
étranger du côté droit, mais disait souffrir d’avantage de l’autre. 
Au cours de la cœliotomie, nous fûmes étonné, au moment de 
l’extraction, de voir se détacher ce néoplasme d’un tout petit ovaire 
auquel il était appendu par un très mince tractus fibreux. A gauche, 
ovaire analogue dégénéré mais sans tumeur. 
Suites opératoires simples. Disparition complète des douleurs. 
Il s’agit d’un fibrome pur calcifié dans sa totalité. 
A- la lumière oblique se distinguent les cristaux qui imprègnent 
les tissus. Ce néoplasme s’est développé aux dépens de l’ovaire qui 
lui, tout entier, est fibreux. Au microscope on ne trouve plus dans ce 
dernier aucune trace de follicule, mais un corps jaune hémorrhagique 
enkysté et quelques cicatrices d’anciens corps jaunes. Agauche, même 
lésion. Plus trace de tissu épithélial glandulaire ou folliculaire. 
Et cependant l’aspect général de ces ovaires est scléro-kystique. 
Fig. i. 
II. — La pièce anatomique que voici (fig. I), et pour laquelle nous 
avions posé, avec le plus grand soin, le diagnostic de petits kystes 
séreux des ovaires, ne nous a guère plus instruit après la laparo- 
tomie qu’avant. Il a fallu un examen très attentif et détaillé de la 
pièce, ainsi que trois préparations microscopiques, pour établir la 
valeur des néoplasies que je vous présente. 17 
A droite, nous trouvons une dilatation tubaire, qui n’est autre 
chose qu’un pyo-salpinx. 
La poche qui s’y trouve appendue en imposait, immédiatement 
après l’extraction, pour un kyste du ligament large. 
C’est en réalité un pyo-salpinx enkysté de forme sphérique et dont 
le contenu est devenu séreux. Le microscope a été nécessaire pour en 
démontrer l’origine, tant la tumeur paraissait indépendante de la 
trompe. 
L’ovaire de ce côté est un peu plus volumineux que la glande nor- 
male, il est de consistance fibro-élastique. Sa section montre plusieurs 
dilatations kystiques, plus ou moins régulières, variant de la grosseur 
d’un pois à celle d’un grain de millet, dans un stroma sclérosé. 
L’aspect paraît être celui d’un ovaire scléro-kystique. 
La coupe révèle cependant une prédominance très marquée de la 
dégénérescence hyaline des corps jaunes et de la dégénérescence 
colloïde (fig. III), du stroma sclérosé, et c’est ce qui explique qu’à la 
Fig. III. — Dégénérescence colloïde du stroma ovarien primitivement sclérosé. 
section de l’ovaire on voyait s’échapper un liquide séreux des kystes 
situés dans la portion albuginée et un liquide épais lactescent des 
cavités centrales de l’organe. 18 
Çà et là, quelques follicules se confondant avec le tissu conjonctif 
altéré. A gauche, nous distinguons une salpingite purulente et une 
petite tumeur sphérique assez rénitente, qui peut en imposer pour 
une salpingite kystique, un kyste ovarien ou parovarien. Il s’agit 
réellement d’un hématome développé dans la couche corticale de 
l’ovaire gauche, comme le montre la section microscopique. La 
portion restante de l’ovaire est purement fibreuse. Nous sommes, 
comme vous le voyez, assez loin de notre diagnostic. 
Suites opératoires normales, apyrétiques. Guérison absolue datant 
de plusieurs mois. 
III. — Kyste papillaire volumineux, à contenu hématique de 
couleur et de consistance chocolat; il n’y avait pas torsion du pédi- 
cule ; ce qui n’est pas en faveur de l’opinion assez répandue, et qui 
admet que l’hémorrhagie intra-kystique est due à cette torsion et aux 
troubles vasculaires qu’elle amène. 
La paroi interne du kyste est tapissée d’une quantité de petits 
polypes simples ou dendritiques, pédiculés ou non. 
Ces productions analogues aux papillômes sont fortement vascu- 
larisées. Les capillaires dilatés qui les parcourent se rompent facile- 
ment sous l’influence d’une augmentation de pression sanguine et 
sont l’origine d’hémorrhagies intra-kystiques, ou même inter-parié- 
tales, comme c’est le cas ici (fig. IV). 
Fig. IV. 
Plusieurs chirurgiens ont pu observer la reproduction métastatique 
de ce genre de tumeurs, et la mort survenant quelque temps après 19 
leur ablation. Ici, bien que les papilles soient parvenues à perforer 
les tuniques fibro-musculaires du kyste et que la tumeur se soit 
développée très rapidement chez la malade, la santé de celle-ci est 
restée parfaite depuis les huit mois où l’ovariotomie a été pratiquée. 
Du côté opposé, ovaire d’aspect micro-kystique douteux. Il est laissé 
en place. 
IV. — Voici un ovaire scléro-kystique typique (fig. V). 
Fig. V. — Dégénérescence scléro-kystique typique. — Dilatation kystique des follicules et sclérose 
du stroma ovarien. 
Nous trouvons effectivement à la coupe de nombreuses dilatations 
avec dégénérescence des follicules de de Graaf. L’épithélium germi- 
natif tend à disparaître en plusieurs points et à se confondre insensi- 
blement avec le tissu conjonctif en voie de sclérose. 
Au microscope on voit que tout le stroma ovarien ainsi que les 
couches ovigène et albuginée sont farcies de ces follicules. Les uns 
sont libres, les autres tendent à se confondre avec leurs voisins, de 
manière à former des cavités plus grandes multilobulaires. 
Les ovules ont partout disparu et, dans les cavités kystiques se 
distingue çà et là, une petite masse cellulo-granuleuse, résidu de la 
dégénérescence des divers éléments ovulaires et de la sécrétion des 
parois épithéliales. 20 
Indépendamment de cette lésion se trouvent de nombreux îlots de 
dégénérescence granulo-graisseuse en plein tissu conjonctif ovarien 
et particulièrement dans le voisinage des vaisseaux sanguins. 
V. — Je veux vous montrer encore une pièce anatomique présen- 
tant un kyste du corps jaune ayant atteint, à l’état de réplétion, le 
volume d’une grosse noix. 
On a soutenu longtemps que seuls les corps jaunes de la grossesse 
pouvaient se transformer enkyste. Gottschalk a démontré récemment 
qu’ils pouvaient exister chez les nullipares. En voici encore un 
exemple démonstratif. J’ai enlevé, en effet, cet ovaire chez une jeune 
fille de 23 ans qui n’a jamais présenté de grossesses. Cet ovaire, au 
moment de l’extraction, avait toutes les apparences de l’ovaire scléro- 
kystique, sauf en un point développé sous forme de kyste uniloculaire 
séreux. A l’examen, nous trouvons en réalité un kyste de corps jaune 
de la menstruation avec ses bourgeons papillaires caractéristiques et 
un contenu séro-sanguin. Dans l’épaisseur de la glande on ne trouve 
plus trace des follicules. Il semble que tous ceux qui sont arrivés à 
maturité aient donné naissance après la déhiscence, à un corps jaune 
kystique, les autres ont disparu peu à peu avec l’envahissement de la 
sclérose conjonctive. 
Ces diverses observations ne sont pas le résultat d’un choix fait dans 
le but de servir l’opinion que je défends. Elles appartiennent à une 
série d’opérations personnelles nécessitées par les troubles qu'ame- 
naient les altérations des ovaires. 
Il serait fastidieux d’en décrire d’autres encore qui ne serviraient, 
du reste, qu’à démontrer d’une manière plus péremptoire encore que 
les lésions dégénératives les plus variées peuvent coexister mais avec 
prédominance de l’une d’elles dans l’ovaire dit scléro-kystique. Cette 
prédominance indique vraisemblablement la destinée évolutive de la 
néoplasie. Faut-il s’en servir comme d’une base pour la nomenclature 
anatomo-pathologique de l’ovaire ? 
Nous croyons que la chose est rationnelle et qu’il faut donner le 
nom d'ovaire scléro-kystique d’une manière générique à tous les ovaires 
dégénérés qui n’ont pas abouti à la formation d’un véritable néoplasme 
dépassant sensiblement les dimensions normales de l’ovaire sain. 21 
Dans une des dernières séances, je me suis attaché à vous 
démontrer combien était rare l’altération scléro-kystique pure, 
et combien était impropre cette dénomination dans la très grande 
majorité des cas où ce diagnostic est posé. 
En effet, il y a presque toujours concomitance des altérations 
dégénératives, et si la dégénérescence hyaline des follicules de 
de Graaf n’aboutit pas à la formation de kyste volumineux, il ne 
s’ensuit pas que les dégénérescences coexistant avec celle-ci dans 
l’ovaire scléro-kystique ne fournissent pas les néoplasies kystiques 
que nous observons. Mais alors il s’agit dans la grande majorité des 
cas de pseudo-kystes ou plutôt de tumeurs ; le terme de kyste ne pou- 
vant s’adapter logiquement qu’à la dilatation d’une cavité épithéliacée 
et non à une simple dégénérescence plus ou moins fluide aboutissant 
à la formation d’une paroi et d’un contenu. 
Je viens précisément d’observer un cas de kyste ovarien multi- 
loculaire très volumineux, qui ne laisse presque pas de doute à cet 
égard et qui est en quelque sorte la démonstration palpable de tout 
ce qui vient d’être dit. 
Mme V..., de Bruxelles, âgée de 53 ans, est atteinte depuis plus de 
dix ans d’une tumeur abdominale dont le volume s’est considéra- 
blement accru dans ces derniers mois. La respiration est devenue 
difficile, haletante même au moment de la digestion. A la p°rcussion 
on trouve un peu de tympanisme intestinal entre l’ombilic et le 
sternum et le long des rebords costaux. Tout le reste présente une 
matité uniforme. La tumeur est mobile dans tous les sens, et sa 
consistance, sa forme, ses rapports en imposent pour un kyste 
ovarien. 
Indépendamment de ce néoplasme, la malade porte un prolapsus 
total de l’utérus avec cystocèle et rectocèle. La paroi vaginale est très 
épaissie et variqueuse au voisinage du col utérin. 
L’état général n’est pas brillant. L’appétit a insensiblement 
diminué, l'amaigrissement est survenu et la malade, après avoir 
résisté depuis des années aux conseils qui lui étaient donnés pour 
l’amener à une opération, se décide, enfin, mais réclame surtout une 
intervention qui la soulage du côté de l’utérus. 
Le prolapsus était justiciable de l’hystérectomie et de l’occlusion 
du vagin. D’un autre côté, l’état général ne pouvait s’améliorer 
qu’avec l’enlèvement de la tumeur abdominale. Après avoir sup- 
puté les chances d’une double intervention, je pris le parti de 
débuter par l’hystérectomie et de tenter de vider le kyste ovarien au 22 
moyen d’un long trocart par la voie vaginale, et d’extraire ainsi 
la poche comme s’il s’agissait d’une salpingite volumineuse. Je ne 
pus, malheureusement, mettre ce projet illusoire à exécution. 
L’hystérectomie, d’ordinaire facile et expéditive dans ces cas-là, fut 
difficile et lente, à cause de l’état caverneux des parois vaginales et de 
leur adhérence intime avec le col utérin. Celui-ci était atteint de 
plus d’hypertrophie supra-vaginale. 
Après l’ouverture des culs-de-sac, il s’écoula plusieurs litres 
de liquide ascitique, je pus explorer alors le petit bassin, et me 
rendre compte que le pédicule du kyste intéressait les annexes 
gauches. Je sectionnai le ligament large droit sous une pince 
de Doyen et, par la brèche vaginale ainsi obtenue, pendant qu’un aide 
fixait la tumeur au détroit supérieur et qu’un autre exerçait sur lui 
une traction au moyen de l’utérus partiellement libéré, je fis une 
tentative de ponction du kyste en introduisant le trocart, comme 
j’aurais introduit un embryotome, c’est-à-dire le long de la main 
conductrice. 
Mais, je dus me convaincre rapidement que mes efforts seraient 
inutiles, à cause du caractère multilobulaire de la tumeur et dan- 
gereux à cause de la présence d’anses intestinales difficiles à écarter. 
Je plaçai alors rapidement une seconde pince sur le ligament 
large gauche, le long de l’utérus, et je fis un pansement vaginal. Au 
cours de ce dernier, une hémorrhagie peu importante, mais persis- 
tante, se déclara. Convaincu qu’elle provenait d’une partie du pédi- 
cule ovarien sectionné et mal serré, je mis une seconde pince, aussi 
haut que possible, sur le ligament large et je fis en quelques minutes 
la laparotomie. Lorsque j’eus placé une pince et ultérieurement une 
ligature sur le pédicule, tout écoulement cessa. L’énorme kyste, peu 
adhérent, fut enlevé et l’abdomen rapidement suturé. 
Les anses intestinales et l’épiploon formaient une petite masse 
atrophiée, qui aurait pu tenir tout entière dans le bassin. Une longue 
macération dans le liquide ascitique et la compression de la tumeur 
leur avait donné un aspect grisâtre, atone très particulier. 
La tumeur mesurait, étalée, 40 centimètres de diamètre. De grosses 
veines sillonnaient sa surface à même une capsule fibreuse assez 
mince, et dont la déchirure fit apparaître un nombre énorme de kystes 
de toutes dimensions, de coloration diverses, et retenus entre eux par 
des mailles de tissu conjonctif, tantôt lâche, tantôt scléreux. 
Le contenu des kystes était extrêmement variable ainsi que leur 
dimension et leur forme. 23 
Les uns laissaient écouler à la section un liquide clair citrin 
homogène; d’autres, une substance épaisse lactescente, dite colloïde, 
de consistance sirupeuse. A côté de grandes poches de même struc- 
ture, communiquant entre elles, s’en trouvaient de plus petites, plus 
libres, à parois indépendantes et nettement épithéliales, renfermant 
un liquide hyalin, séro-sanguin ou nettement muqueux. Un grand 
nombre de cavités kystiques semblaient être des loges creusées dans 
une masse conjonctive ; tantôt celles-ci étaient considérables, tantôt 
si serrées et si petites, avec une telle prédominance du tissu con- 
jonctif interlobulaire, que la région examinée paraissait spongieuse et 
même cartilagineuse. Puis, un certain nombre de cavités renfer- 
maient un tissu muco-graisseux, jaune, dont l’examen microscopique 
n’a pas démenti l’apparence. 
Bref, il eût été impossible de voir une réalisation plus exacte, sous 
de vastes dimensions, des lésions microscopiques concomitantes, 
que j’ai décrites chez l’ovaire scléro-kystique. Je dois à la vérité de 
dire, qu’il y avait ici prédominance manifeste des tumeurs colloïdes, et 
que l’aspect général, un examen superficiel, en imposaient pour un 
kyste multiloculaire colloïde. Mais, comme on le voit, les diverses 
dégénérescences de chaque partie, entrant dans la constitution 
de l’ovaire, ont évolué parallèlement et simultanément. 
Et s’il est vrai que les follicules de de Graaf, les tubes épithéliaux, 
les corps jaunes de la menstruation, le stroma ovarien tout entier, 
présentent déjà un commencement d’altération anatomo-patholo- 
gique, lorsque la glande possède encore son volume normal, il ne faut 
pas s’étonner que dans les grandes tumeurs de l’ovaire comme celle 
dont il vient d’être question on trouve réunies et énormément déve- 
loppées ces mêmes altérations, avec les caractères qui les distinguent 
à leur début. 
En d’autres termes, les produits de dégénérescence de l’ovaire ne 
sont pas, comme on me l’a objecté, des phases différentes d’une 
seule et même altération pathologique. 
L’inflammation chronique a envahi toute la glande; celle-ci a réagi 
différemment, suivant que la prolifération intéressait le tissu con- 
jonctif ou le tissu épithélial, et les produits paraissent se confondre à 
un moment donné ou affecter une grande analogie, mais leur origine 
n’en n’est pas moins autre. 
Si le pus d’une salpingite devient séreux, cela n’en est pas moins 
du pus et le kyste tubaire ne pourra jamais être confondu avec autre 
chose. De même, la substance colloïde et la substance graisseuse que 24 
nous avons vu résulter dans l’ovaire scléro-kystique, de la dégéné- 
rescence du stroma ovarien, ne pourra pas être le produit des folli- 
cules de de Graaf. 
Il se dégage donc, des recherches et de l’observation que nous 
venons de faire et des considérations auxquelles elles ont donné lieu, 
les conclusions suivantes : 
i° Le terme de : ovaire scléro-kystique peut être donné à tous les ovaires 
dégénérés, qui n’ont pas donné naissance à de vrais néoplasmes ; 
2° Le type anatomique ovaire scléro-kystique des auteurs est excessi- 
vement rare ; 
3° Les dits ovaires scléro-kystiques renferment généralement en 
même temps les diverses dégénérescences des parties constitutives 
de ces glandes, avec prédominance de l’une ou l’autre de ces dégéné- 
rescences ; 
4° Les ovaires scléro-kystiques peuvent parfaitement donner nais- 
sance aux grands kystes de l’ovaire. Des soins à donner avant, pendant et après la périnéoplastie 
pour rupture complète. (1) 
Les avis sont très partagés sur la question de savoir comment il 
faut préparer les malades à la réparation complète du périnée et de 
quelle manière il faut éviter la rupture ou l’infection du champ opé- 
ratoire lors des premières évacuations intestinales. 
Les uns préconisent l’usage préalable des opiacés pendant plusieurs 
jours afin de donner à la cicatrice le temps de pouvoir résister à 
l’effort de la défécation et d’offrir moins de chance de contamination. 
Les autres laissent fonctionner l’intestin comme d’habitude et ne 
prennent pas de précautions spéciales. 
D’autres encore purgent leurs malades pendant plusieurs jours 
avant l’opération et les soumettent à une diète sévère jusqu’au 4e ou 
5e jour. 
Bref les procédés suivis varient avec chacun et il est certain qu’à 
tous il arrive de cruels mécomptes après des périnéorrhaphies admi- 
rablement faites. 
Les partisans de la constipation se trouvent le plus souvent être 
ceux de la périnéorrhaphie pratiquée suivant les méthodes de Simon- 
Hegar et de Hildebrandt, qui laissent des fils de sutures du 
côté de la muqueuse rectale, car ces fils s’infectent aisément au 
contact des matières fécales ou provoquent la formation de fistules 
difficiles à guérir. 
Ceux, au contraire, qui redoutent cette complication et qui se 
servent des méthodes d’Emmet, de Tait ou de Sânger, craignent 
moins la défécation immédiate. 
Nous avons pu essayer les différentes manières d’alimenter les 
malades dans le but de nous faire une opinion personnelle à cet 
égard, car cette question nous semble aussi importante que l’opération 
elle-même. 
Il faut avoir vu un périnée soigneusement construit se rompre sous 
la pression des scybales ou sous l’action désagrégeante d’un fil con- 
ducteur de la suppuration pour se rendre compte de cette importance. 
(1) La Presse médicale, n° 33, août 1893. 26 
En principe, nous admettons que les procédés opératoires qui 
n’ouvrent pas de portes à l’infection en laissant des fils de suture le 
long de la muqueuse rectale réparée ont résolu en partie la question, 
et c’est là l’immense mérite des méthodes d’affrontement d’Emmet et 
de Lawson Tait. 
Depuis que nous nous sommes servis exclusivement de ces 
méthodes, et particulièrement de la dernière, nous n’avons plus eu 
d’échec du fait de la suppuration des fils. Cela ne veut nullement dire 
qu’il suffise de faire une périnéorrhaphie selon Tait pour y réussir. 
Les soins à donner avant l’opération, le régime alimentaire, la stéri- 
lisation parfaite du matériel opératoire et la protection du périnée, 
lors des premières garde-robes, par le chirurgien lui-même, tout 
comme s’il s’agissait d’un accouchement et les soins subséquents sont 
les conditions absolues du succès. 
En dehors de ces conditions le résultat est affaire de chance. 
Passons-les en revue : 
Rarement le tube gastro-intestinal est bien portant lorsqu’il y a 
déchirure ancienne du périnée. Le moral des malades est générale- 
ment si affecté que celui-ci a retenti sur les fonctions digestives et l’on 
trouve, soit de la constipation, soit de la diarrhée. Si celle-ci n’est 
pas de cause organique, elle est le résultat de la peur occasionnée 
chez la malade par l’idée de l’opération. 
Quoi qu’il en soit, c’est le moment ou jamais, nous semble-t-il, de 
faire de l’antisepsie intestinale à la Bouchard, dans le double but 
d’évacuer préalablement l’intestin et de rendre, pour autant que la 
chose soit possible, les selles aseptiques. Nous sommes sous ce 
rapport absolument de l’avis de Terrillon qui, huit jours durant, 
évacue l’intestin au moyen d’eau de Sedlitz ou d’Unyadi Janos. 
Nous préférons à ce moyen, qui nous a paru souvent très affaiblis- 
sant, la prise quotidienne pendant la huitaine qui précède l’opération 
de petites quantités de calomel associé au naphtol ou au benzo- 
naphtol : ââ i5 centigr., 2 à 3 fois par jour en cachets. 
Pendant les deux jours qui précèdent la périnéorrhaphie, le régime 
sera de préférence lacté. Des lavements seront administrés deux fois 
par jour, la veille, ainsi que le matin de l’opération au moyen d’une 
solution boriquée à 4 °/0, ou de préférence de permangate de potasse 
à un pour 4000, injecté par une sonde de gomme et mieux encore 
par une sonde de Budin qui assure le retour du liquide et les matières 
stercorales en suspension. 
Il arrive, malgré ces précautions, qu’au moment d’opérer, le champ 27 
opératoire soit souillé par des déjections qu’amènent les efforts de 
vomissement dus au chloi'oforme. Aussi faut-il avoir pour règle 
d’irriguer largement la dernière portion de l’intestin et d’y placer une 
longue mèche de gaze aseptique immédiatement avant de procéder à 
la désinfection de la vulve, du vagin et de la cavité utérine. Celle-ci 
sera toujours curetée. Cette partie de la toilette exige le sublimé 
corrosif à 1/2000. Il est extrêmement pratique aussi d’irriguer 
constamment le champ opératoire pendant l’opération avec une 
solution tiède à 1/8000 comme le fait toujours Martin, procédé qui 
garantit davantage la stérilisation si difficile des muqueuses et permet 
de voir clair pendant que se produit l’hémorrhagie en nappe. 
L’opération faite, le pansement est des plus simples. La gaze du 
rectum sera renouvelée si elle a été souillée. En tout cas son bout 
externe sera coupé, puis quelque peu attiré de manière à ce qu’une 
partie sèche soit appliquée sous la ligne d’affrontement de la cloison 
recto-vaginale. Une mèche de gaze garnira solidement le fond du 
vagin afin que la plaie reste sèche plusieurs jours. On pourrait croire 
que le tamponnement de la cavité utérine serait utile dans ce but. 
Mais nous ne pouvons le recommander, car il nous est arrivé que ce 
tamponnement ait produit dès le premier jour de violentes coliques 
utérines ayant nécessité l’enlèvement de tout le pansement, et le 
placement d’un nouveau est une manœuvre difficile et douloureuse 
si elle est faite sans spéculum. 
Y a-t-il avantage à adapter une languette de gaze iodoformée et du 
collodion iodoformé sur la suture périnéale, comme le font plusieurs 
chirurgiens, dans le but d’obtenir une guérison per Primant sous- 
crustacée. 
S’il s’agissait de tout autre point du corps où l’asepsie peut être 
absolue, on pourrait répondre affirmativement, mais il suffit que nous 
ayons vu, alors même que les plus grandes précautions avaient été 
prises, un fil suppurer et provoquer sous la traumaticine la suppura- 
tion également sous-crustacée de tout l’échafaudage, pour déconseiller 
complètement le procédé. 
Si dans les premiers jours on voit un seul fil ou deux même s’infec- 
ter, il est temps encore de sauver l’ouvrage, ce qui n’est pas possible 
sous la couche imperméable, et la fièvre est un renseignement très 
peu fidèle. 
Nous pensons qu’il vaut mieux rejeter même l’iodoforme, à moins 
que celui-ci n’ait été autoclavé et s’en tenir simplement à une épaisse 
couche de gaze ou d’ouate antiseptique que l’on peut renouveler 28 
chaque jour et qui nous permet de veiller constamment à la marche 
régulière de la réparation. Une autre raison qui nous empêche 
d’adopter le collodion occlusif, c’est qu’il masque le processus de cette 
réparation, accompagnée souvent d’un certain degré d’œdème qui 
nous engage à retirer les fils assez à temps pour éviter la déchirure 
des tissus. 
Afin de prévenir toute souillure et d’empêcher les cathétérismes 
fréquents nous plaçons dans la vessie une sonde de Pezzer avant le 
réveil de la malade. 
Si maintenant le chirurgien ou une infirmière de confiance assiste 
aux premières évacuations alvines, les parties opérées resteront à sec 
pendant toute la période de réparation, ce qui est pour nous une 
grande chance de succès. 
La languette de gaze rectale suffit généralement au drainage des 
gaz intestinaux et qui accumulés ont souvent déjà provoqué la rupture 
de l’affrontement. Après la première selle on peut remplacer la gaze 
par un petit tube de caoutchouc qui joue plus efficacement le rôle 
de drain. 
Les malades souffrent beaucoup de ces gaz parce qu’elles redoutent 
la rupture du périnée par leur sortie brusque. En assurant leur éva- 
cuation spontanée on supprime les douleurs et tout effort fait poul- 
ies retenir. 
Quant à la première garde-robe, il est à désirer qu’elle ne se 
produise que le 3e ou le 4e jour, mieux vaut cependant quelle arrive 
molle ou liquide, le 2e jour que dure le 5e, ce qui serait la perte inévi- 
table du nouveau plancher périnéal. Aussi doit-on abandonner cette 
détestable méthode de la constipation par les opiacés. 
Terrillon etPozzilui préfèrent de légers laxatifs administrés le 3e ou 
4e jour s’il n’y a pas défécation spontanée et normale plus tôt. Cette 
manière de faire ne peut qu’être imitée. Il faut engager toutefois la 
malade à ne faire aucun effort, et si l'expulsion ne pouvait s’accomplir 
qu'à l’aide de la presse abdominale il faudrait intervenir au moyen 
d’un lavement injecté avec la sonde Budin, en fer à cheval, et tâcher 
de protéger la ligne des sutures par une légère compression. Lorsque 
celle-ci est salie accidentellement par les matières, il faut la laver au 
sublimé à 1/1000, la sécher avec de l’ouate et la saupoudrer d’iodo- 
forme porphyrisé. 
Nous avons vu des chirurgiens extrêmement habiles avoir une 
telle confiance dans la rapidité de la réparation qu’ils enlevaient les 
fils de suture le 8e jour. Trois fois sur quatre la rupture se produisait, 29 
sinon immédiatement, du moins lors des premiers efforts de marche. 
Deux semaines paraissent suffisantes mais nécessaires, à moins 
d’indications spéciales, avant l’enlèvement des fils, et si tout s’est passé 
normalement, on pourra permettre la marche très modérée dans le 
cours de la 4e semaine. Si l’œdème cependant a été prononcé, s’il y 
a eu des points de suppuration, on n’enlèvera pas les fils dans la 
même séance, mais on se rendra compte au préalable de l’élasticité 
des tissus avant d’ordonner la marche, dût-on pour cela attendre la 
5e ou la 6e semaine. C’est en nous conformant à cette manière de faire 
et en suivant scrupuleusement tous les points dont nous venons de 
parler que nous n’avons plus aucun échec même partiel à déplorer. 
Les résultats immédiats et tardifs, ceux-ci datant de six mois au 
moins de nos cinq dernières périnéorrhaphies pour déchirure 
complète opérées par la méthode d’Emmet et de Tait, ont été excel- 
lents. 
Il s’agissait pour la plus difficile d’entre elles d’une rupture très 
étendue remontant à dix-huit années. Six enfants étaient nés au cours 
de cette période. Il y avait complication de prolapsus utérin. L’incon- 
tinence des gaz et des matières fécales était cause d’hypochondrie. 
L’opération est faite depuis six mois; le sphincter anal fonctionne 
volontairement, l’utérus se maintient sans pessaire et l’état moral et 
intellectuel s’est complètement modifié. A propos d'une incurable. (1) 
Nous nous proposons, en rapportant l’observation qui va suivre, de 
lutter contre la tendance qu’ont bien des médecins, et notamment 
des médecins de campagne, d’abandonner certains malades qu’ils 
considèrent comme incurables, parce que leurs traitements classiques 
sont restés sans effets, et que, forts des principes de l’ancienne 
doctrine médicale, quelques diathèses demeurent inguérissables. 
Sans se préoccuper des progrès accomplis dans les différents 
domaines de l’art de guérir, ils s’en rapportent aux vieilles croyances 
du siècle passé pour laisser mourir de leur belle mort des gens 
qu’Hippocrate ou Galien eussent condamnés. 
Nous avons réuni une série de cas dignes du plus grand intérêt, 
en raison même de leur incurabilité apparente et des ravages pro- 
gressifs qu’ont occasionné leur abandon prématuré. Nous les décri- 
rons successivement dans le double but d’étudier la pathogénie des 
diathèses et de montrer à quels résultats on peut arriver dans les cas 
les plus désespérés. 
Notre première malade observée est une dame S..., âgée de 47 ans, 
habitant une petite ville des Flandres et alitée depuis g ans. Comme 
elle est abondonnée par ses médecins comme incurable, sa maison est 
organisée comme s’il s’agissait pour elle de déterminer son existence 
au lit ; aussi demande-t-elle simplement l’apaisement de ses souffrances 
physiques. » 
A l’interrogatoire, elle répond qu’elle a eu cinq enfants à terme et 
une fausse couche. Depuis ce dernier accident elle n’a jamais été bien 
portante et s’est alitée pendant des périodes de temps de plus en plus 
longue, puis définitivement, tant la position debout devenait 
douloureuse. Tous les soins et traitements sont demeurés inefficaces ; 
des cautérisations utérines, des lavages de la vessie et une foule de 
médicaments internes ont été essayés, puis abandonnés en désespoir 
de cause. 
A l’examen, nous trouvons une malade obèse dont le squelette 
(1) La Clinique, n° 27, 1893. 32 
paraît normal, les tissus sont flasques, graisseux. Le système muscu- 
laire est atrophié particulièrement au niveau des membres mais ne 
présente aucun signe de paralysie. 
La peau est sèclie, rude et grisâtre, les muqueuses peu vascula- 
risées. La langue est saburrale. L’estomac fonctionne, paraît-il, assez 
normalement ; l’intestin est atone et n’agit que sous l’influence des 
purgatifs salins. Les poumons sont sains, mais le cœur est gras. Pas 
de lésions hépatiques appréciables. 
Du côté des organes sexuels nous trouvons l’utérus atteint de métrite 
chronique hypertrophique. Il existe une hypertrophie considérable 
du col utérin déchiré à droite et à gauche avec renversement en 
avant et en arrière en ectropion. La matrice étant placée définitive- 
ment en rétroversion marquée par des adhérences, l’énorme col 
utérin déprime fortement le bas-fond de la vessie. Les sécrétions 
sont nettement muco-purulentes, striées de sang. 
L’endométrite chronique apparaît à l’extérieur sous forme d’une 
grande ulcération couverte de bourgeons sanieux. La cavité utérine 
mesure 11 centimètres de profondeur. — Les annexes ne présentent 
aucune lésion. Le sein gauche beaucoup plus volumineux que le 
droit et bosselé laisse sentir à la palpation une tumeur arrondie, 
élastique n’offrant aucune connexion avec la peau et paraissant appar- 
tenir exclusivement au système glandulaire. Le diagnostic d’adénome 
fut posé, avec réserves toutefois, à cause du volume du néoplasme 
et de l’âge de la malade. Les ganglions de l’aisselle ne paraissent pas 
infiltrés. 
La vessie est douloureuse au toucher; ses parois semblent consi- 
dérablement épaissies et rétractées. La sonde dont l’introduction 
provoque une véritable crise douloureuse rencontre une muqueuse 
ramollie, irrégulière et laisse s’écouler environ io grammes d’urine 
fortement chargée d’éléments figurés et de pus. Rien de particulier 
du côté des reins et des uretères. 
Le symptôme douleur qui affecte notre malade du côté abdominal 
résulte donc, et de l’affection utérine et du catarrhe chronique de la 
vessie, ce dernier provoquant une miction toutes les i5 minutes avec 
ténesme. 
En outre la constipation chronique accompagnée de météorisme a 
retenti sur l’ensemble des voies digestives. L’altération de celles-ci a 
déterminé les altérations de nutrition qui se manifestent par l’adipose 
généralisée et les caractères chimiques de l’urine. Nous l’avons 33 
analysé et fait analyser trois fois et ces diverses recherches concor- 
daient à très peu de chose près pour y signaler la présence du pus, 
des éléments hématiques figurés, d’une quantité d’albumine propor- 
tionnelle à celle du pus, d’urates et surtout de phosphates, signes 
manifestes de dénutrition. 
Beaucoup de débris cellulaires provenant de la dégénérescence de 
la muqueuse vésicale se trouvaient parmi les globules blancs et 
rouges et les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ainsi que 
du mucus. De plus une petite quantité de sucre. Réaction alcaline. 
En présence d’un tel tableau pathologique on comprend que j’hésitai 
à entreprendre un traitement. Néanmoins la malade consentit à se 
livrer quand même à une sorte d’expérience médico-chirurgicale sans 
qu’aucune promesse de guérison ne lui eût été faite. 
Quelques jours après cet examen elle traversait tous les périls et 
difficultés d’un transport pour se faire installer dans un institut chirur- 
gical à Bruxelles. 
En même temps qu’un régime lacté et des toniques lui étaient 
administrés, je fis une amputation totale du col de la matrice précédée 
d’un curetage aussi soigné que possible. Les cautérisations, les 
douches vaginales chaudes et le massage firent merveille, au point 
qu’au bout de trois semaines l’utérus, cicatrisé et devenu plus réduit, 
était libre de ses adhérences et parfaitement mobile dans le petit 
bassin. 
Au cours de ce traitement la vessie ne fut pas négligée. Une sonde 
de Pezzer permettait de faire chaque jour un lavage à l’eau tiède 
boriquée puis au nitrate d'argent. 
Cependant les douleurs vésicales restaient très vives et ce traite- 
ment très douloureux. Pendant quelques jours notre malade put 
garder le fauteuil et faire quelques pas le long du lit, mais ce résultat 
ne se maintint pas. C’est alors que la malade passa aux mains de mon 
excellent confrère le Dr Verhoogen, qui eut l’heureuse idée de faire 
chez elle l’abrasion de la muqueuse vésicale par le curetage, suivie 
d'une injection de teinture d’iode et d’instillations quantitativement 
progressives de nitrade d’argent. Grâce à ce procédé qu’il a décrit et 
qui lui a donné une très jolie série de succès (i), la vessie s’est com- 
plètement modifiée. Au fur et à mesure que la réparation de la 
muqueuse vésicale se produisait, les symptômes douloureux s’amen- 
daient, la tolérance au réactif et à la quantité d’urine se faisait plus 
(1) Annales de la Société belge de chirurgie (n° 2 juin 1893). 34 
grande et bientôt l’on vit cette sorte de résurrection d’une malade, 
impotente depuis neuf ans se lever, marcher et retourner au pays 
complètement rétablie. 
Quant à la tumeur du sein, je l’avais disséquée et extraite le jour 
même du curetage. Il s’agissait d’un kyste à contenu séreux jaunâtre, 
développé aux dépens des acini glandulaires et dont la formation 
avait été favorisée par des poussées successives de mastite intersti- 
tielle. Notre regretté confrère et ami le Dr Du Pré en a publié un cas 
analogue des plus intéressants dans la Clinique. 
Le retour à la déambulation n’a pas été le seul bénéfice obtenu par 
la cure des lésions chirurgicales. La nutrition s’est complètement 
transformée chez notre opérée. La stéatose généralisée semble entra- 
vée dans sa marche envahissante. La peau a perdu ses caractères 
diabétiques en même temps que le sucre a disparu des urines. 
Les douleurs sont nulles et les fonctions digestives ont repris un 
cours physiologique. 
Il n’est pas rare de rencontrer ci et là des malades abandonnées 
ainsi par la faculté et chez lesquelles il semble que toute tentative 
thérapeutique soit devenue inutile. Généralement c’est une diathèse 
diabétique ou arthritique qui a fait désespérer de la guérison ; plus 
souvent c’est un scepticisme féroce à l’égard des méthodes médicales 
nées d’hier, qui s’empare du médecin et le fait abandonner un 
malade comme incurable, quand ce n’est pas un autre motif qui fait 
prononcer l’incurabilité. 
Si l’on recherche la vraie cause de cet abandon plus ou moins 
prématuré on est frappé de voir qu’elle réside, en réalité, bien plus 
dans le fait d’une erreur de diagnostic que dans le manque d’initiative 
ou d’énergie pour s’approprier les procédés curatifs nouveaux. Et 
cependant l’on sait combien cette apathie est fréquente dans le monde 
médical et combien elle se dissimule derrière un scepticisme dédai- 
gneux, mais trop facile. 
Au cours de nos investigations dans ce sens, nous avons presque 
toujours relevé une erreur de diagnostic ayant déterminé l’abandon 
des malades prétendûment incurables que nous avons examinées. Or 
cette erreur repose soit sur l’ignorance du médecin, soit sur les nom- 
breux préjugés et dogmes de la vieille médecine, si préjudiciables à 
l’avancement des sciences et dont Cari Vogt a si admirablement fait 
le procès. 
Le cas que nous avons observé montre une fois de plus les dépen- 
dances manifestes dans lesquelles se trouvent ce que l’on a appelé 
les — diathèses et les lésions dites systématiques des organes. 35 
Si les diathèses créent ou influencent certaines lésions organiques ; 
réciproquement un ensemble de lésions d’organes très éloignés et 
très différents peuvent créer une diathèse. 
Il semblerait dans le cas cité que le degré de glycosurie constaté 
soit la résultante de la cystite et de la métrite, et que leur chronicité 
ait amené l’établissement d’un type nouveau de nutrition, de même 
que le catarrhe gastro-intestinal indirectement peut amener le rachi- 
tisme, une lésion du foie, du pancréas ou des centres cérébraux, le 
diabète. 
Ici la glycosurie n’a entravé en rien la guérison chirurgicale 
proprement dite car les plaies opératoires se sont fermées par première 
intention sans aucune suppuration. 
Doit-elle donc rester une contre-indication formelle à toute interven- 
tion opératoire ? 
Quoi qu’il en soit de ces considérations, nous pensons qu’il ne faut 
pas plus désespérer de guérir un diabète qu’une albuminurie par un 
traitement médical ou chirurgical, qu’il ne faut désespérer de faire 
recouvrer la raison d’une aliénée par une génitologie rationnelle. Avortement à, cinq mois; placenta prævia. (i) 
Les accidents dus au placenta prævia se produisent généralement 
pendant les deux derniers mois de la grossesse, alors que la préoccu- 
pation de sauver la mère est doublée des efforts faits par l’accoucheur 
pour sauver l’enfant déjà viable. 
Aussi la casuistique du placenta prævia ne renferme-t-elle que de 
rares observations d’insertion placentaire ectopique à quatre et cinq 
mois; et comme plusieurs points thérapeutiques de l’avortement 
restent encore controversés, je crois utile d’exposer dans ses détails 
un cas de ce genre extrêmement instructif à plusieurs points de vue. 
Mme D..., de Bruxelles, mariée depuis bientôt huit ans, a eu un 
enfant la première année de son mariage. Cette première grossesse 
fut fort pénible à cause de vomissements incoercibles qui persistèrent 
pendant toute la gestation. 
Il y a deux ans cette personne vint me trouver pour la première 
fois, me priant de la traiter pour une affection gastro-intestinale restée 
rebelle à toute une série de traitements déjà suivis. 
Je diagnostiquai une dyspepsie asthénique avec hyperchlorhydrie 
très accentuée et en outre une endométrite chronique ignorée jus- 
qu’ici. 
Une diététique appropriée et le traitement médical que je fis alors 
de l’endométrite améliorèrent sensiblement la malade, mais non 
définitivement. Ayant proposé le curetage, je fus autorisé à le faire, 
mais sans narcose. 
L’opération fut difficile, malgré tous les soins que je mis à anes- 
thésier l’utérus et le vagin à la cocaïne, et très probablement incom- 
plète à cause de l’indocilité de la patiente. 
En la terminant, je pris le parti de ne plus jamais recourir à une 
pratique aussi détestable et qui n’est à conseiller que lorsque l’utérus 
est naturellement dilaté, la narcose formellement contre-indiquée et 
la malade très courageuse, trois circonstances rarement réunies. 
Mes prévisions se réalisèrent bientôt. Pendant quatre mois environ, 
(1) La Presse médicale, n° 11, mars 1894. 38 
tous les symptômes gastriques s’amendèrent, et l’utérus paraissait 
guéri lorsque petit à petit tout le tableau morbide reparut. L’endomé- 
trite récidivait avec tous ses phénomènes réflexes. La malade se 
décida elle-même à me demander une intervention nouvelle et je fis 
un nouveau curetage, cette fois avec la facilité que donne l’anesthésie 
générale. Le résultat fut rapide et complet. 
La muqueuse utérine, bientôt reconstituée dans sa totalité et avec ses 
caractères anatomiques normaux, ne donna plus qu’une sécrétion 
normale. Les fonctions digestives reprirent spontanément leur inté- 
grité, les douleurs disparurent, et peu de temps après ce retour à la 
santé j’eus l’occasion de diagnostiquer le début d’une grossesse. 
Il est impossible de voir plus manifestement l’influence del’intégrité 
anatomique de la muqueuse utérine sur l’état général. Deux fois, 
dans l’espace d’un an, je pus observer la disparition des troubles de 
tous genres, ceux notamment du caractère, de l’estomac, de l’intestin 
de la nutrition générale, avec la disparition du catarrhe chronique 
de l’utérus. 
La chute de l’état général, suivant de près la récidive de l’endomé- 
trite, et la fécondation se produisant au moment où la guérison 
utérine est complète, constituent ici des preuves trop convaincantes 
des influences réciproques qu’exercent les uns sur les autres l’appareil 
génital et les organes de la nutrition pour qu’elles soient laissées dans 
l’ombre. 
Accueillie avec d’autant plus de joie qu’elle s’était produite inespé- 
rément, cette grossesse fut entourée des soins les plus minutieux. 
Néanmoins vers le deuxième mois, puis vers le troisième mois de 
la gestation, quelques contractions utérines douloureuses, suivies de 
l’expulsion de quelques gouttes de sang, indiquèrent nettement la 
prédisposition à l’avortement. 
Le repos et de petits lavements laudanisés mirent heureusement 
fin au travail dans ces deux circonstances. 
L’état général était de tous points parfait, la santé était florissante, 
et notre patiente ressentait depuis trois semaines déjà les mouvements 
fœtaux lorsque brusquement, sans motif appréciable, se déclarèrent 
de véritables douleurs d’expulsion. 
Lorsque jevis la malade (environ deux heures après l’apparition des 
symptômes), elle n’avait pas remarqué la moindre perte sanguine. 
Je prescrivis d’emblée un lavement de 2 grammes de chloral et de 
40 gouttes de laudanum. A ce moment le col utérin ne présentait pas 
encore de dilatation. Le calme survint au bout de quinze minutes, 39 
mais il ne fut que de courte durée : les douleurs reprirent avec une 
grande intensité pendant une heure environ, puis furent de moins en 
moins ressenties par la patiente, vraisemblablement à cause de 
l’hypnotique que je lui avais administré. Une première hémorrhagie 
survint alors et me ramena auprès d’elle. Je pratiquai le toucher 
après avoir pris les précautions antiseptiques les plus rigoureuses : 
injection vaginale au sublimé à i '4000, lavage et brossage des mains 
au sublimé à 1/1000, et je dus constater que la fausse-couche était 
inévitable. 
Il y eut encore quelques contractions utérines, et le fœtus se trouva 
dans le vagin. Au moment où je le retirai, une nouvelle hémorrhagie 
se produisit, plus inquiétante encore et qui fut difficilement vaincue, 
malgré les injections très chaudes et le massage du globe utérin par 
l’abdomen. 
Je fis moi-même la toilette de l’accouchée, afin d’avoir tous mes 
apaisements au point de vue de l’antisepsie. Je la laissai dans le décu- 
bitus dorsal complet, garnie de gaze et d’ouate stérilisées et ranimée 
par un grog tiède au rhum. 
Le soir je constatai que la perte sanguine était minime, grâce à 
une rétraction suffisamment continue du globe utérin. Il n’y avait 
pas de fièvre. 
Le lendemain je trouvai à l’examen digital la même situation que 
la veille ; le cordon ombilical pendait hors de l’orifice de la matrice 
au milieu de volumineux caillots sanguins. Une légère traction 
exercée sur lui ne parut pas devoir modifier la position occupée par le 
placenta. Aussi je pris la résolution de pratiquer le toucher intra- 
utérin pour arriver à détacher le gâteau. Ce fut peine perdue. Celui-ci 
adhérait solidement au niveau du segment inférieur, à un centimètre 
environ de l’orifice interne, en avant et à droite. 
Malgré mes efforts, je ne parvins à rien décoller et je dus me 
contenter de faire une injection intra-utérine chaude de sublimé et un 
tamponnement très serré de la cavité utérine et du vagin avec de la 
gaze stérilisée iodoformée. 
Le soir de ce jour un léger frisson, que j’attribuai à l’hémorrhagie, 
apparut vers cinq heures. Ayant pris un peu de nourriture liquide, 
la malade se trouva bien et s’endormit. La nuit suivante, vers deux 
heures du matin, je fus rappelé précipitamment. Un frisson très 
intense, avec claquement des dents, s’était déclaré depuis une demi- 
heure et ne céda qu’avec l’administration de grog chaud au rhum, 
de champagne et l’application de boules chaudes autour du corps de 40 
la patiente. La température, normale jusque-là, s’éleva cette nuit à 
3g°7. 
Depuis le tamponnement, l’utérus se contractait relativement bien. 
Aucun liquide ne suintait au travers le pansement utéro-vaginal que 
j’avais appliqué. Que fallait-il faire ? 
S’agissait-il d’un commencement d’infection, d’une hémorrhagie 
interne ? L’abdomen ne révélait rien de particulier. A peine était il 
sensible. Il était souple; à travers ses parois il était facile de sentir 
le globe, dit de sûreté, parfaitement mobile. Je x'ésolus d’attendre 
encore, espérant qu’un nouveau travail d’expulsion éliminerait le 
placenta prævia avec la gaze tassée dans son voisinage. 
Le lendemain jusqu’à midi rien ne s’était produit encore, mais 
vers deux heures, au moment où je me disposais à examiner l’utérus, 
une hémorrhagie formidable se déclara, refoulant toute la gaze du 
vagin et une partie de celle renfermée dans l’utérus. Un véritable flot 
continu de sang inonda le lit. Comme la situation devenait critique, 
j’enfonçai vivement deux doigts de la main droite dans la cavité 
utérine, et appliquant leur face palmaire sur le placenta prævia, je le 
comprimai de toutes mes forces aidé par la main gauche qui, par 
l’abdomen, saisissait violemment le globe utérin et l’encapuchonnait 
sur la main droite. 
L’écoulement s’arrêta heureusement, car la malade pâle, presque 
exangue, allait défaillir. L’utérus reprit, sous le mouvement d’expres- 
sion que je lui imprimai, un peu de tonicité, ce qui me permit de 
faire appeler en toute hâte un confrère et de préparer tout en vue 
d’un curetage. Le Dr Jourdain me prêta en ces circonstances le 
concours le plus dévoué. 
Les frissons que j’avais observés la veille étaient dus certainement 
à un commencement de putréfaction de l’arrière-faix, car l’odeur qui 
s’échappa, lorsque je retirai la gaze, ne me laissa aucun doute à cet 
égard. 
La narcose fut facile et exempte de syncope et de vomissements, ce 
qui prouve une fois de plus que l’anémie aiguë ne peut être une 
contre-indication à l’anesthésie chloroformique. 
Je pratiquai le curetage d’une manière atypique suivant les néces- 
sités que comportait la situation. 
Ayant préalablement nettoyé au savon et au sublimé la vulve, le 
vagin, les cuisses et fait une injection intra-utérine extrêmement 
chaude de sublimé à 1/8000, j’introduisis à travers le col, amené à la 
vulve, une large curette tranchante et je tentai de décoller le placenta 41 
à son pourtour. Cette manœuvre réussit assez bien, mais le sang 
s’écoula alors en abondance, et je dus injecter à nouveau de l’eau 
chaude pour amener le retrait de l’utérus. Je pus alors profiter de 
l’arrêt du sang pour achever le décollement, commencé par la curette, 
au moyen des doigts introduits dans l’organe maternel. 
Ce procédé offrait l’avantage d’un véritable massage de la paroi 
utérine, excitait la contractilité musculaire et diminuait en même 
temps la perte sanguine. Etant donné l’état de putréfaction du gâteau 
à extraire, je ne parvins pas évidemment à le détacher en bloc, mais 
je fis en quelques minutes et par morcellement ce que la curette 
aurait fait par grattage, péniblement et au prix d’une nouvelle hémor- 
rhagie. La masse principale étant ainsi morcelée, la curette arriva 
rapidement sur le tissu utérin qui se contracta vigoureusement et d’une 
manière définitive. 
Une dernière irrigation suivie d’un tamponnement très serré à la 
gaze iodoformée mirent fin à l’opération et à tout écoulement. La 
malade, ranimée et réchauffée par tous les moyens habituellement en 
usage, se rétablit promptement et sans la moindre réaction. 
Il y eut cependant, comme toujours, le soir de l’intervention, une 
poussée fébrile qui dura deux heures ; les vaisseaux utérins, ouverts 
par la curette, avaient vraisemblablement donné lieu à une résorption 
nouvelle, mais de très courte durée. 
Réflexions. — La question qui se pose ici est de savoir si le traite- 
ment que j’ai suivi est à conseiller dans tous les cas où les phéno- 
mènes se présentent dans l’ordre observé. 
D’une manière générale, je crois que l’on peut répondre par l’affir- 
mative, si toutefois on n'a pas fait plus tôt le diagnostic de placentaprævia. Un 
grand nombre d’auteurs conseillent de temporiser après l’expulsion 
du fœtus, même lorsqu’il s’agit de grossesse de deux mois et demi à 
trois mois, et à plus forte raison lorsqu’elle est avancée. 
Si l’utérus n’expulse pas spontanément l’arrière-faix, le tamponne- 
ment intra-utérin provoquera presque toujours le phénomène si 
l’insertion toutefois est normale. Lorsque le placenta est prævia, le 
tamponnement ne sert à rien si ce n’est à temporiser inutilement, ce 
qui augmente les chances d’infection et d’hémorrhagie grave. La 
rétraction du globe utérin n’agit ni directement sur le placenta prævia, 
ni indirectement par l’intermédiaire de la gaze aussi bien tassée 
qu’elle puisse être. 
Il importe donc, dans toute fausse-couche, me semble-t-il, de déter- 
miner, après l’expulsion fœtale, la position approximative de l’arrière- 
faix au moyen de la sonde utérine ou du doigt. 42 
vSi le placenta est reconnu prævia, il y aura lieu de ne pas tempo- 
riser ; d’intervenir immédiatement par le décollement, le morcellement 
et le curetage. Dans les cas d’insertion normale du délivre on pourra, 
à moins d’indications spéciales, attendre, faire le tamponnement 
utérin et vaginal, et si l’infection survenait prématurément, recourir 
à l’extraction instrumentale. 
Une autre question, tout aussi importante, est celle de savoir com- 
ment s’est produit le commencement d’infection observée chez notre 
malade. 
Dès le début de l’avortement, l’appareil génital a été désinfecté avec 
tous les soins que j’aurais mis à préparer une opération abdominale. 
Je me suis servi avant, pendant et après l’opération de solutions 
hydrargiriques rationnellement titrées et d’instruments aseptiques. 
Le toucher n’a été pratiqué que par moi et après désinfection minu- 
tieuse. Et cependant vingt-quatre heures après l’avortement nous 
avons vu apparaître les frissons et une réaction thermique. 
Y a-t-il eu là auto-infection ou hétéro-infection ? 
Il s’agirait de s’entendre au préalable sur la valeur de ces deux 
expressions dont l'application inexacte peut prêter à de longues 
controverses et à soulever, le cas échéant, dans l’esprit d’un juge l’idée 
d’une négligence coupable. 
J’ai la conviction que c’est à cause de l’air extérieur que le placenta, 
dépourvu de toute espèce de nutrition, a subi la simple putréfaction 
sans qu’il y ait eu pour cela infection spécifique. Les toxines de la 
putréfaction simple, résorbées par les vaisseaux utérins, ont sans 
doute provoqué les frissons et l’élévation thermique. 
Loin de moi cependant l’idée d’appeler cela une hétéro-infection. 
Je ne pense pas qu’avec toute notre asepsie nous puissions jamais 
empêcher la décomposition des membranes et de l’arrière-faix restés 
dans l’utérus; tout au plus pourrait-elle la retarder de quelques 
heures. 
Je crois, au contraire, pouvoir donner le nom d’auto-infection au 
cas présenté, parce que l’arrière-faix appartient en somme à l’orga- 
nisme maternel, fait partie intégrante de ses tissus, et que malgré 
toutes les précautions prises, cet arrière-faix aurait pu amener la mort 
de la patiente par sa simple décomposition. 
Qu’il se produise dans ces conditions une infection secondaire ; 
que des germes septiques introduits par le doigt ou l’instrument 
ajoutent leur action à celle des toxines de la putréfaction, et le mot 
d’hétéro-infection pourra être prononcé. Mais il ne pourra être affirmé 43 
que si l’infection se produit alors que la délivrance a été reconnue 
complète. Dans ce cas il s’agirait en effet de l’infection d’une plaie 
utérine libre, aseptique au moment de la délivrance. 
Le terme d’auto-infection serait également réservé à tous les cas 
où une affection inflammatoire, récente ou ancienne d’une annexe 
serait la cause d’une inflammation utérine post partum, bien qu’en 
réalité la maladie annexielle provienne primitivement d’un contage 
extérieur. 
La signification des termes auto et hétéro-infection a dans ma pensée 
moins de valeur scientifique que médico-légale, et c’est pour ce motif 
que leur interprétation doit être large tout en étant précise. 
Il ne serait pas bien difficile de démontrer que toutes les maladies 
inflammatoires proviennent d’un contage extérieur, mais ce qui est à 
coup sûr moins aisé, c’est d’établir la part de culpabilité d’un accou- 
cheur ou d’une sage-femme dans un cas de fièvre puerpérale. 
L’observation que je viens d’avoir l’honneur de vous soumettre en 
est un exemple démonstratif, bien qu’elle ait eu particulièrement pour 
objet une étude de placenta prævia. Du moment syncopal dans la narcose, (i) 
En cherchant à éviter les accidents de la narcose par l’emploi de 
produits chimiquement purs, simples ou combinés, nous semblons 
attendre beaucoup plus des progrès à accomplir dans la fabrication 
des agents anesthésiques que du perfectionnement de nos connais- 
sances physiologiques de la narcose. 
Il y a là, pensons-nous, une grave erreur qui trouve son excuse 
dans cette conviction trop absolue, que tous les accidents résultent 
d’un défaut de pureté de l’agent narcotique. On vient de faire cepen- 
dant, dans le monde entier, l’expérience d’un chloroforme dont la 
pureté pourra difficilement être dépassée, sans voir diminuer en rien 
le nombre, ni le caractère des accidents. 
On doit en rabattre donc de cette conviction. 
Mais pourquoi vouloir aussi trouver un produit idéal qui agisse 
exactement de la même manière sur tous les individus ? C’est vouloir 
l’impossible. Pour réussir avec un tel agent il faudrait admettre un 
type physiologique invariable, d’une constance absolue. Et si la 
digitaline ou toute autre substance à dose égale restent en défaut ou 
sont la cause d’accidents suivant les individus, il ne faut pas s’étonner 
que le chloroforme ou l’éther se comportent de même. 
L’expérience ne nous a-t-elle pas enseigné à prescrire plus avanta- 
geusement le strophantus que la digitale, la caféine que la théobro- 
mine, ou encore la spartéine suivant les données symptomatiques du 
cœur, des reins et de l’estomac ? 
Or, l’usage journalier dans le monde entier de l’éther, du chloro- 
forme, du protoxyde d’azote, du bromure d’éthyle, n’est pas sans 
avoir jeté quelques bases d’une élection judicieuse de ces anesthésiques, 
élection dont la variabilité individuelle pourrait bénéficier. 
Il est probable que tous ces narcotiques sont excellents et que le 
chloroforme le plus pur ne pourra jamais remplacer un éther quel- 
conque dans un cas déterminé et inversément. 
Et si on ne s’est pas habitué jusqu’ici à choisir un hypnotique 
(1) La Clinique, n° 31, août 1893. 46 
plutôt qu’un autre, en se basant pour ce choix sur les lésions cardia- 
ques, pulmonaires, gastriques ou même sur les dispositions idiosyn- 
crasiques des malades, c’est parce qu’il est infiniment plus facile de 
n’avoir qu’un seul et même produit à manier — ce qui supprime 
toute recherche — et surtout parce que cette recherche est affaire de 
médecine pure. Et cette médecine, les chirurgiens spécialistes la 
perdent de plus en plus de vue, au point de devenir incapables de 
faire une auscultation tant soit peu délicate. 
L’anesthésique n’est il pas presque exclusivement aux mains du 
chirurgien ? 
En conséquence, sans vouloir formuler encore ici les règles théra- 
peutiques qui doivent nous faire préférer un produit à l’autre, nous 
pensons que l’emploi du chloroforme sera plus justifié lorsqu’il n’y 
aura pas de troubles très marqués du côté de l’estomac, car dans la 
grande majorité des cas, il exagère les lésions gastriques, quand il ne 
détermine pas d’emblée un catarrhe aigu. 
Dans le cas d’affection légère du cœur il ne sera pas contre-indiqué, 
mais l’éther nous semble préférable si le muscle cardiaque est très 
altéré. 
Chez les alcooliques n’y a-t-il pas toujours lieu de choisir plutôt 
l’éther que le chloroforme ? Et chez les nerveux ne faut-il pas dimi- 
nuer, préalablement à la narcose, les dangers de la période d’excitation 
par la morphine ou le chloral ? Trélat ne se servait pour beaucoup 
d’opérations que de ces deux narcotiques. Que ceux qui ont l’expé- 
rience du bromure d’éthyle établissent les indications de son emploi 
chez l’adulte et chez l’enfant, chez l’hystérique et l’alcoolique. 
Il n’est pas douteux que l’hypnotisme nous sera un jour d’une 
grande utilité, si non pour amener l’insensibilité, du moins pour 
préparer les patients à la narcose médicamenteuse. Il y a là beaucoup 
de choses à faire et à trouver. 
En attendant on pourrait mieux profiter des connaissances physio- 
logiques acquises un peu partout, pour conduire une narcose, car il 
est visible qu’en général celle-ci se fait — au petit bonheur. 
A ce propos, il semble que l’on ait perdu de vue les phénomènes 
réflexes, parfois si intenses qui se manifestent à certains moments 
bien déterminés au cours des opérations chirurgicales, phénomènes 
observés assez souvent et que nous croyons utile de rappeler ici en 
les complétant de nos observations particulières. 
Nous voulons parler du réveil, de l’excitation grande, de la syncope 
même, qui surviennent au moment où le bistouri, le doigt, la curette, 47 
un instrument quelconque arrivent à toucher des points tels que 
l’ovaire, le cordon spermatique, le col vésical, l’orifice interne du 
col utérin. 
Il y a quelques années, encore étudiant, nous nous souvenons 
avoir donné le chloroforme à un homme robuste, ne présentant 
aucune altération du cœur, ni des poumons et devant être opéré 
d’hernie inguinale. 
Au moment où le professeur von Winiwarter ouvrit le sac herniaire, 
tirailla le cordon spermatique tout en cherchant à réduire l’anse 
intestinale, il se produisit brusquement une syncope terrible carac- 
térisée d’abord par l’arrêt instantané de la respiration, puis du cœur. 
La flagellation, l’éther, les pointes de feu, la respiration artificielle 
restèrent impuissants à empêcher l’asphyxie et ce n’est que lors- 
qu’on pratiqua les premières incisions pour trachéotomiser que le 
malade se réveilla, vraisemblement sous l’influence de la section des 
nerfs sensibles du cou. 
Depuis lors, notre attention a été attirée de ce côté dans toutes les 
opérations de ce genre et nous avons pu constater que le même 
phénomène se produisait à des degrés divers, variant du simple 
réveil à une grande excitation et à la syncope complète grave, dans 
nombre d’opérations intéressant spécialement les organes génitaux, et 
quel que fût le mode d’anesthésie employé. 
C’est pendant l’ovariotomie, et particulièrement au moment où 
l’on tiraille les ligaments ovariens, pour amener l’organe hors de la 
plaie ; pendant les traumatismes chirurgicaux portant sur le col 
vésical, et notamment le curetage de la vessie, pendant les opéra- 
tions sur la prostate, la cystotomie périnéale, qu’on voit l’irritation 
réflexe se produire. 
De simples cathétérismes mêmes provoquent à l’état de veille, 
l’angoisse, le dyspnée et la syncope. 
Il s’agit certainement ici d’une excitabilité spéciale du sphincter 
urétro-vésical ; et si l’on constate une action analogue lors de la 
dilatation brusque du sphincter anal, on comprendra facilement que 
si cette excitation est suffisante pour amener la syncope, elle peut 
être aussi capable d’amener le réveil lorsque la syncope s’estproduite. 
De là la pratique de certains chirurgiens qui consiste à enfoncer le 
doigt dans le rectum pour provoquer le retour de la respiration. 
Bien des fois il nous est arrivé, dans notre pratique privée de voir 
le réveil, une agitation particulière et menace de syncope au moment 
de la dilatation forcée du col utérin et du curetage ou de la section 48 
de l’orifice interne du col. Ce dernier se comporte du reste exacte- 
ment comme un sphincter. Quatre fois dans ces circonstances la 
syncope a été complète et a nécessité des manœuvres pénibles, heu- 
reusement suivies de succès. 
L’ovaire, la vessie, la matrice n’offrent pas seuls des points syn- 
copaux. 
A côté de ceux que nous venons de citer se trouve encore le testi- 
cule dont la compression soudaine et l’incision peuvent aussi entraver 
l’action régulière du pneumo-gastrique. 
Pendant l’énucléation de l’œil, la section du nerf optique semble 
également provoquer les mêmes inconvénients, mais à cause de la 
section des nerfs ciliaires, originaires du trijumeau. 
Il existe très probablement toute une série de ces points physiolo- 
giques, normaux au niveau de tous les sphincters, sur le trajet des 
nerfs sensibles, points qu’il serait très utile de connaître exactement, 
et des points pathologiques, c’est-à-dire créés par des altérations 
inflammatoires où la sensibilité nerveuse s’est anormalement accrue. 
Quelle serait au point de vue prophylactique, l’utilité de cette 
connaissance ? 
Elle engagerait le chirurgien, au moment où il va toucher ces 
points, à s’informer de l’état de la narcose ; et si celle-ci n’est pas 
profonde, complète, il attendra que toute sensibilité réflexe ait dis- 
paru. Ainsi la syncope sera peut-être évitée. 
On a généralement perdu de vue cette simple expérience de labo- 
ratoire et qui montre surabondamment l’influence nerveuse périphé- 
rique sur la respiration et le cœur, et qui consiste à enfoncer une 
longue aiguille dans le muscle cardiaque d’un lapin ou d’un chien 
plongé dans une demi-narcose. L’aiguille actionnée par les mouve- 
ments du cœur et trouvant un point d’appui au niveau des parois 
thoraciques se meut comme un levier et de façon isochrone. Si l’on 
pique ou si l’on pince un point périphérique quelconque de l’animal, 
les mouvements respiratoires deviennent irréguliers et l’aiguille 
cardiographique s’arrête. Au contraire, si l'animal se trouve dans une 
narcose complète, la respiration et le cœur ne subissent aucune modi- 
fication avec l’excitation périphérique la plus forte. 
De là les dangers d’une narcose incomplète, et c’est ce qui explique 
que les accidents se produisent souvent au début et à la fin de la 
chloroformisation. 
Il y a des personnes chez lesquelles la moindre odeur, la plus 
petite secousse morale, l’application d’eau froide en un point du 49 
corps déterminent de l’angoisse et des troubles variant de l’obnubi- 
lation passagère à la syncope ; il y a lieu de supposer que ce sont ces 
mêmes personnes qui tombent en syncope dès les premières inhala- 
tions de chloroforme. 
C’est peut-être ici que se trouve l’indication la plus précise de 
l’usage préalable de la morphine, du chloral et de la cocaïne. 
Une expérience très démonstrative qui vient à l’appui de notre 
manière de voir sur les points syncopaux, c’est celle de MM. Laborde 
et Guérin, et qu’ils viennent de présenter à l’Académie des sciences de 
Paris (séance du 11 juillet) (i). 
Elle explique parfaitement le mécanisme de la syncope chlorofor- 
mique initiale. Voici les termes propres du docteur Laborde : 
« Après avoir trachéotomisé un chien, nous lui faisons respirer le 
chloroforme par sa canule; ce chien n’a pas de syncope. Après 
quelques instants, le chien n’étant nullement anesthésié et la respi- 
ration nasale étant rétablie, nous approchons brusquement la 
compresse des narines, aussitôt syncope cardiaque. Si l’animal 
échappe à cette syncope, nous continuons les inhalations trachéales 
et l’animal arrive, sans accidents, à l’anesthésie complète. On peut 
alors et sans danger, reprendre les inhalations par le nez ; les nerfs 
sensitifs étant anesthésiés, ne peuvent être le point de départ d’une 
syncope réflexe. » 
La conclusion pratique qui découle de cette expérience est qu’il 
faut fermer les narines des malades au début de la narcose, le réflexe 
nasal étant la cause de l’arrêt du cœur. M. le docteur Laborde n’aurait 
jamais vu de syncope survenir chez les anesthésiés ainsi traités. 
En résumé, nous croyons que la recherche minutieuse des points 
chirurgicaux de la syncope et une adaptation plus rationnelle des 
agents anesthésiques qui sont à notre disposition, pourront mieux 
éviter les accidents de la narcose que l’usage d’un produit idéal qui 
est encore à trouver et dont la généralisation parait illogique pour les 
motifs que nous avons indiqués plus haut. 
(i) Rapporté par la Presse médicale belge, p. 231, 16 juillet 1893. Un cas de grossesse tubo-ovarienne. (1) 
La relation qui va suivre peut être rangée parmi les observations 
de grossesse extra-utérine typique, à cette seule différence près que 
nous n’avons pu constater l’expulsion de lambeaux de caduque 
utérine. 
La malade âgée de 35 ans, a eu un premier enfant à 22 ans. Bien 
réglée depuis lors, la menstruation a fait défaut depuis le i5 décem- 
bre i8g3 et l’apparition de symptômes subjectifs et locaux de gros- 
sesse n’ont guère laissé de doutes sur la gravidité. 
Le mois dernier, 4 mois après la cessation des règles, la patiente 
est venu nous trouver parce qu’elle était inquiétée par un écoulement 
fréquent de liquide sanguinolent et par une hémorrhagie qui lui a 
fait croire à une fausse-couche ou tout au moins à une menace de 
fausse-couche. Des tiraillements douloureux dans le flanc gauche 
ne laissaient pas que de tourmenter vivement la patiente. 
L’interrogatoire nous ayant donné les renseignements complets de 
nature à faire admettre d’emblée l’existence d’une grossesse, je prati- 
quai le toucher, extrêmement facilité par l’absence complète de tissu 
graisseux. 
Je sentis aussitôt l’utérus à peine agrandi de volume refoulé en 
latéroversion droite par une tumeur du volume du poing occupant 
la trompe gauche, tumeur de consistance particulière faisant songer 
à un hématome ancien encastré dans une poche et fixé par des 
adhérences aux organes pelviens. Ce n’était ni la consistance élas- 
tique du kyste ovarien ou salpingien, ni celle particulièrement dure 
et résistante du fibrome ligamentaire ; aussi je pus avec grandes 
chances de précision poser le diagnostic de grossesse extra-utérine. 
Les caractères du vagin, le ramollissement du col utérin, la pré- 
sence de lait dans les seins, l’absence de menstruation et même l’écou- 
lement sanguin intermittent venaient à l’appui de cette manière de 
voir. 
En admettant même une erreur de diagnostic, celle-ci ne pouvait 
(1) Bulletin de la Société belge de Gynécologie et $ Obstétrique, juin 1S94. 52 
laisser supposer qu’une salpingite ou un kyste ovarien fortement 
adhérent aux organes voisins, et l’opération s’imposait dans tous les 
cas. 
Je la pratiquai quelques jours après, par la voie abdominale et 
l’opération permit effectivement d’extraire un hématosalpinx organisé 
dans sa presque totalité. 
Les parois tubaires étaient fortement épaissies montrant la dispari- 
tion des replis caractéristiques ; le sang s’était pris en volumineux 
caillots non adhérents aux parois de la trompe, sauf en un point 
voisin de son extrémité libre où les parois amincies, bleuâtres et 
friables de la trompe, faisaient corps avec la masse sanguine. 
L’examen microscopique de cette région ne me fit plus douter de 
l’origine placentaire de l’hématome. 
Je me propose de vous donner ultérieurement un travail spécial 
d’ensemble sur l’anatomie pathologique des hématosalpinx et ses 
rapports morphologiques avec les grossesses tubaires. 
Je me contenterai de vous indiquer aujourd’hui une épreuve facile 
et qui peut lever le doute lorsqu’on soupçonne qu’une hémorrhagie a 
détruit l’embryon et les annexes fœtales de l’œuf. Je veux parler de 
l’épreuve de l’eau. 
Si l’on découpe une petite portion de la région amincie et adhérente 
de la trompe au caillot et qu’on la plonge soit dans l’eau, soit dans 
l’alcool, il arrive qu’au niveau de la zone d’adhérences, on voit flotter 
de petits ligaments dichotomiques qui en imposent par des villosités 
choriales. Celles-ci examinées au microscope, sans préparation 
préalable, pourront rapidement vous renseigner. C’est ce qui est arrivé 
dans le cas que j’ai l’honneur de vous présenter aujourd’hui. A propos d une ovariotomie par la voie vaginale. 
Encouragé par les exemples si heureux de mes confrères bruxel- 
lois qui ont ici même relaté leurs opérations sur les annexes par voie 
vaginale, MM. Cittadini, Popelin, Jacobs, j’ai pratiqué récemment 
une ovariotomie par cette méthode. Et bien qu’une complication 
grave soit survenue pendant les suites de l’opération, complication 
qui fait l’objet de cette observation, je ne puis m’empêcher d’être très 
partisan de ce mode d’intervention pour certains cas bien déterminés. 
Il s'agissait d’un ovaire nettement kystique, de la grosseur d’une 
mandarine et qui, assez adhérente dans le cul-de-sac latéral gauche et 
le Douglas, déterminait des douleurs violentes et de la dysménorrhée. 
Pas de lésions appréciables du côté droit. Endométrite chronique 
concomittante. 
Avant et après le curettage je fis une désinfection aussi rigoureuse 
que possible des parties génitales externes et du vagin; j’insiste sur 
ce détail, ici très important. 
L’utérus étant bourré de gaze et relevé vers le haut au moyen d’une 
forte pince de Museux, je fis l’ouverture du cul-de-sac de Douglas au 
thermo-cautère par une incision transversale de dimensions suffisantes 
pour laisser passerd’indicateur. Celui-ci atteignit assez difficilement le 
cul-de-sac péritonéal lequel était refoulé très haut, soit en réalité, soit 
virtuellement par les adhérences delà tumeur. Une fois introduit dans 
la cavité pelvienne, le doigt parvint non sans peine, je dois le dire, à 
pédiculiser l’annexe malade.. Je crus même à un moment donné la 
chose impraticable. Néanmoins, l’effort ayant été renouvelé et l’ouver- 
ture vaginale s’étant quelque peu agrandie, je pus attirer le néoplasme 
au moyen d’une pince longuette dans le vagin. 
Deux pinces furent placées à ras de l’utérus, la pièce anatomique 
excisée, et une languette de gaze glissée le long du pédicule ligamen- 
taire à travers le Douglas béant. Pansement vaginal ordinaire. 
L’hémorrhagie fut insignifiante. 
Les suites immédiates parurent des plus normales, mais vers le 54 
troisième jour, c’est-à-dire peu après l’enlèvement des pinces, la tem- 
pérature s’éleva à 38°g et avec les débris sphacèles du ligament large 
apparut un écoulement purulent. Au toucher : symptômes non dou- 
teux de cellulite pelvienne entourant l’utérus, remontant à droite 
jusque sous le cæcum, déterminant en ce point une véritable périty- 
phlite avec phénomènes typhoïdes du côté de l’intestin lui-même et à 
gauche entourant l’S iliaque. Diarrhée profuse. 
J’instituai comme traitement: la diète lactée, des enveloppements 
humides chauds, et localement après avoir fait une abondante injec- 
tion d’eau boriquée chaude à travers la fente vaginale, j’établis un 
drainage au moyen d’un tube de caoutchouc et ultérieurement je fis 
faire journellement plusieurs injections chaudes au sublimé. Peu à 
peu tout rentra dans l’ordre et la malade quitta mon institut le seizième 
jour en bonne santé, ne gardant qu’un léger empâtement du Douglas, 
qui a disparu du reste depuis lors. 
Les soins d’asepsie pour les instruments comme pour les panse- 
ments ont été observés comme s’il s’agissait d’une laparotomie. Le 
nettoyage vaginal a été fait plusieurs fois et la veille de l’opération et 
au moment de l’opération. Je n’ai qu’à me louer de la façon conscien- 
cieuse avec laquelle mes excellents confrères Van Engelen, Ots et 
Mills ont observé les règles de l’antisepsie des mains; néanmoins 
l’infection s’est produite. 
Quelles que soient donc les précautions prises, la muqueuse vagi- 
nale laisse donc toujours un contage pyogène au voisinage d’une 
plaie ouverte éminemment fertile, aussi fertile que l’utérus posipartum 
avec rétention de membranes, car la gangrène humide de la partie 
pincée du ligament large reste difficilement gangrène aseptique. 
Ce qui a certainement ici rendu le terrain très réceptif, 
c’est la dissociation du tissu cellulaire sous-péritonéal déterminée 
par le doigt allant à la recherche du cul-de-sac péritonéal. C’est 
ce qui explique vraisemblablement la localisation de l'infection au 
tissu para-péritonéal; le péritoine pelvien semble n’avoir ici pris 
aucune part ou tout au moins qu’une part très limitée à l’inflamma- 
tion. 
Nous pouvons aussi supposer que l’endométrite s’étendait jusqu’aux 
trompes et que dans le moignon ligamentaire lui-même se trouvaient 
les germes pyogènes et non dans le vagin. Mais si cela est vrai, on 
comprend difficilement que tant d’hystérectomies se terminent sans 
cellulite, sans péritonite. 55 
La pièce anatomique extraite ne présentait aucun intérêt anatomo- 
pathologique. C’était un ovaire multi-kystique non inflammatoire, 
réduit à l’état de véritable éponge. 
Un ensemencement de tube de gélatine, et une culture sur plaque de 
pus prélevé au niveau de l’orifice vaginal au cours du traitement 
n’ont rien donné, ce qui est tout en faveur de l’action antiseptique 
des injections au sublimé. 
Cette observation nous enseigne que les meilleures précautions ne 
mettent pas à l’abri de l’infection par le vagin, que la lésion 
annexielle soit ou non inflammatoire. 
Elle recommande aussi de léser le moins possible le tissu cellulaire 
pelvien dans les opérations pratiquées par la voie vaginale. 
Qu’il me soit permis de présenter ici à MM. les Drs Van den Bergli, 
Ots, Van Engelen et Mills, mes confrères de la Policlinique St-Jean, 
tous mes remercîments pour la collaboration si précieuse et si dévouée 
qu’ils ont bien voulu me donner au cours des diverses opérations 
dont il a été question dans ces notes de clinique gynécologique. 
Dr Keiffer. 
Bruxelles, août 1894. Table des matières 
1. Infection lente post-abortum 5 
2. Contribution à l’étude de l’embryologie de l’hymen 9 
3. Ovariotomies et lésions des ovaires 13 
4. Des soins à donner avant, pendant et après la périnéoplastie pour 
rupture complète 25 
5. A propos d’une incurable 31 
6. Avortement à cinq mois ; placenta prœvia 37 
7. Du moment syncopal dans la narcose 45 
8. Un cas de grossesse tubo-ovarienne 51 
9. A propos d’une ovariotomie par la voie vaginale 53