TRAVAUX CLINIQUES DE GYI2£<5ôh@GIfi M D’ÔBSTKTRIQüK PAR le Docteur KEIFFER, membre «le l;i Société belge de gynécologie el d'obstétrique. ANNÉE 1892 BRUXELLES Çh. )/ande Weghe, éditeur TRAVAUX CLINIQUES DE &YnfiG6Iî®SIE ET D'SBSTfrPRIQÜfi PAR le Docteur J — Dans le cas présenté la curette mousse a été, comme dans presque tous les cas où je m’en suis servi, tout à fait impuissante. Elle a été inventée cepen- dant pour les indications de ce genre. Je la crois incapa- ble de débarrasser entièrement le terrain, surtout au 48 niveau de l’insertion placentaire, des villosités choriales y implantées, alors môme que celles-ci sont macérées. L’ergotine n’a pas fourni le résultat que j’en attendais. Elle n’a pas empêché les hémorragies, mais a montré une action très vive sur la région cervicale de l’utérus qu’elle a fortement contractée, action dangereuse donc, tant que la matrice n’est pas délivrée complètement. J’ai tout lieu de croire que si je n’étais pas intervenu une seconde fois pour vider radicalement l’utérus des produits de putréfaction, en prenant, par exemple, en considération l’état général presque désespéré de la ma- lade, celle-ci aurait succombé à l’infection. Un raclage, aussi complet que possible, est donc la seule et la dernière chance à courir. II et III. — Grossesses de trois mois et de trois mois et demi. Avortement. — Rétention. — Infection. Lorsque madame X.... vint me voir en février der- nier, je trouvais un état général extrêmement anémié et affaibli par de la fièvre hectique. Amaigrissement nota- ble. Le toucher me donna les renseignements suivants : vagin rempli de sécrétion muco-purulente, ayant produit un érythème de la vulve et des cuisses ; col utérin com- plètement ramolli, béant et présentant à gauche la cica- trice d’une déchirure s’étendant jusqu’à la paroi vagi- nale. Le doigt, introduit dans l’utérus, y rencontre des débris de caduques et de placenta subissant la fonte purulente. L’utérus est très volumineux, sensible, très abaissé. Les annexes sont douloureuses et présentent de l’empâtement. Anamnèse. — Agée de 26 ans. Deux accouchements antérieurs à termes. Une fausse couche spontanée. Il s’agit aujourd’hui d’un avortement de trois mois et demi, 49 pratiqué par la malade elle-même à l’aide d’une canule à lavement, non désinfectée, introduite dans la matrice et laissée en place pendant trois jours et deux nuits. Au bout de ce temps, il s’est produit une douleur utérine amenant l’expulsion d’un petit fœtus et d’énormes cail- lots sanguins. Fièvre puerpérale pendant dix jours, au bout desquels cette personne peut se lever ; mais les dou- leurs abdominales et lombaires et la fièvre la forcent bientôt à recourir aux soins médicaux. C’est alors que je trouvai les lésions dont je viens de parler. Traitement. — La malade est chloroformisée et les parties génitales sont soumises à une désinfection soi- gnée. Un raclage à la curette tranchante a vite fait d’éli- miner les restes de la gravidité. Une cautérisation à la créosote et un tamponnement à la gaze iodoformée achèvent la toilette de la cavité utérine. Je fis alors la réparation du col par une trachélorrhaphie unilatérale selon Emmet. Et après avoir réduit l’utérus en place normale, je terminai par un pansement vaginal et vul- vaire. Le lendemain même je constatai la disparition de la fièvre hectique et bientôt tout rentrait dans l’ordre, pen- dant qu’une diététique appropriée rétablissait les voies digestives ei qu’un pessaire favorisait le retour de la cir- culation utérine. La guérison était complète anatomiquement et physio- logiquement, comme je pus m’en assurer plusieurs fois pendant l’espace de six mois, lorsque, récemment je dus poser, chez la même personne, le diagnostic de grossesse d’environ trois mois. Peu de temps après, je fus appelé précipitamment la nuit et je trouvai la malade en proie à une fièvre de près de 40° et à des douleurs abdominales insupportables : Commencement de péritonite avec mé- téorisme et vomissements. Voici ce qui s’était passé : 50 Ne voulant pas avoir d’enfant, la malade m’avoua s’être fait avorter, mais cette fois non pas avec une canule à lavement non désinfectée, mais avec une sonde en gomme à mandrin, stérilisée au sublimé, qu’elle était parvenue à s’introduire dans l’utérus, en attirant celui-ci jusqu’à la vulve au moyen des doigts. Les membranes amniotiques s’étaient rompues et l’utérus s’était contracté, mais en vain depuis 48 heures, ne donnant issue qu’à des flots de sang. Je sentis l’utérus de nouveau très ramolli et son volume accusait bien une grossesse de trois mois et demi au moins; le col était à peine entr’ouvert, mais situé presque à l’entrée de la vulve, le corps utérin étant placé en rétroflexion très marquée. Etant donnée la menace de péritonite, j’immobilisai l’intestin par les opiacés et je fis placer de la glace sur le ventre et faire une injection vaginale au sublimé à 45°, lorsque j’eus réduit l’utérus. Le lendemain, comme les douleurs expulsives n’avaient pas reparu, et que la péritonite semblait céder, je fis un curettage comme en février. Il amena un placenta pré- sentant un commencement de putréfaction. Aujourd’hui la péritonite semble s’être cantonnée dans le petit bas- sin sous forme de paramétrite postérieure : elle est en voie de disparition complète comme toutes les autres lésions utérines. Réflexions. — Le rétablissement rapide des fonctions utérines, surtout celles des circulations sanguine et lym- phatique est lié ici, je pense, à l’emploi que je fis du pes- saire dès que la malade put se lever. Dans le second cas, la paramétrite constituait une con- tre-indication immédiate à, ce procédé, auquel j’aurai cependant recours lorsque l'empâtement du Douglas aura disparu. * Il est éminemment probable que, lorsqu’il est possible 51 d’intervenir à temps, c’est-à-dire au début de la périto- nite, celle-ci se limite facilement en un point du petit bas- sin qui, du reste, est le point d’élection des inflamma- tions péritonéales chez la femme. IV. — Grossesse de quatre mois et demi. — Rétroflexion et incarcération de l’utérus gravide. — Mort du fœtus. Madame V , de Bruxelles, n’est plus réglée depuis quatre mois, et cependant elle émet des doutes sur l’exis- tence d’une grossesse. Toujours est-il que depuis huit jours de grandes douleurs l’ont prise et ne la quittent plus. La défécation, la miction et la marche sont très pé- nibles, presque impossibles. Il se produit un écoulement de liquide sale, couleur café au lait et parfois nettement sanguin. Madame V me dit avoir subi un raclage, en dé- cembre 1891, pour endométrite, et qu’elle s’est très bien remise de cette opération. S’il y a grossesse, son début doit remonter au mois de mars, environ deux mois et demi après ce curettage. Lorsque j’examine la malade (juillet 1892), l’utérus est volumineux, occupe tout le petit bassin et son col com- prime le trigone vésical. Le corps est en rétroflexion prononcée. Il est ramolli et contient des parties dures. Les manœuvres de réduction sont rendues impossibles à cause d’adhérences et aussi à cause des douleurs qu’elles provoquent. On ne peut obtenir de renseignements pou- vant faire admettre la mort du produit. Par prudence, la malade est soumise à un lavement au chloral et mise en observation, entourée de soins de propreté; mais au bout de quelques jours la situation s’est aggravée. L’arrêt de la grossesse par suite d’incarcéra- tion est probable; l’absence de mouvements fœtaux et 52 une mollesse utérine extrême en sont des signes. De plus l’écoulement est devenu si abondant qu’il faut ad- mettre une rupture de la poche des eaux. Je me décide alors à intervenir. La matrice mesure 18 centimètres de profondeur au cathéter. Le col ayant été facilement dilaté, j’enlève à la pince des fragments de membranes, de placenta et de foetus qui se déchirent aisément, car ils sont dans un état de macération dont la durée ne peut être évaluée. Le liquide amniotique est de la même coloration café au lait que l’écoulement constaté pendant les jours précé- dents. L’amnios était probablement ouvert avant l’opé- ration, et il ne se trouve cependant aucun signe de putré- faction. Le morcellement du produit et de ses annexes est extrêmement laborieux, à cause surtout des précau- tions qu’il faut prendre afin de ne pas perforer l’utérus qui semble macéré lui-même. Après une demi-heure de travail, après que la curette mousse, puis tranchante ont enlevé la presque totalité du délivre et du fœtus, je suis obligé de suspendre les manœuvres à cause de l’état du pouls et de la respiration qui sont d’une faiblesse in- quiétante. Après avoir fait une abondante injection intra- utérine chaude au sublimé et un tamponnement complet, l’utérus est placé en antéversion et la malade est remise au lit et ranimée par l’alcool, l’éther, des boules d’eau chaude et des frictions stimulantes. Quelques heures plus tard les contractions utérines se manifestent et mettent fin à l'hémorragie. Le soir de l’opération : t° 38°; le len- demain matin 37°7. Dans l’après-midi de ce jour, je re- nouvelai le pansement utérin, et comme la contraction rendait le muscle utérin résistant, je pus contrôler le ré- sultat du raclage, enlever quelques esquilles osseuses et des débris de placenta qui lui avaient échappé la veille. Cette lois, je fis un tamponnement moins serré ; il ne se 53 manifesta plus d’hémorragies et la température, après avoir oscillé entre 37°5 et 39°, tomba définitivement à 36°7 après trois jours. Un pessaire rond de Dumontpallier maintint l’utérus réduit pendant quelques semaines. J’ai eu l’occasion de revoir cette malade cinq mois après l’opération et j’ai trouvé l’utérus tout à fait normal, situé en antéversion physiologique. Il n’y avait ni douleur, ni même de leucorrhée. Réflexions. — L’état de macération du fœtus indiquait nettement que la mort remontait à plusieurs jours et ce- pendant la montée du lait ne se fit que le lendemain de l’opération. Ce signe de la mort, par l’écoulement lacté, n’a donc qu’une valeur très relative. Je ne pense pas que l’introduction d’une sonde ou d’un colpeurynter eût pu amener l’avortement dans les con- ditions d’incarcération où nous nous trouvions sans ris- quer d’amener une rupture des parois utérines. Il y a lieu, me semble-t-il, de ne pas trop temporiser dans ces cas afin d’éviter l’infection. Le pessaire, placé quelques jours après le curettage, pendant la période de réparation, n’est pas étranger, je crois, à la bonne situation statique qu’occupe la matrice aujourd’hui. Y. — Grossesse de quatre mois et demi. — Hydramnios. Avortement. — Rétention placentaire (1). Mon excellent confrère, le Dr Jourdain, me fit examiner madame X. . en février 1892 et me donna, au préalable, les anamnestiques suivants: 36 ans, trois grossesses anté~ Heures parvenues à terme, une fausse couche il y a vingt (1) Ce cas que j’ai opéré, a été l’objet d’une communication in extenso par le Dr Jourdain dans la Presse médicale n* 15, avril 1892. 54 et un mois. Depuis lors, règles normales. En septembre 1891, suppression des règles et signes de grossesse. La femme se fait avorter au début le 8 décembre par une sage-femme qui parvient à extraire un volumineux cail- lot qui parut alors être le produit. Depuis ce temps leu- corrhée. En janvier 1892, hémorragie, puis ballonne- ment progressif de l’abdomen et douleurs hypogastriques accompagnées de pertes jaunâtres avec augmentation du volume des seins. Le 11 février, au dire de la femme, nouvelle tentative d’avortement mécanique suivie de pertes sanguines légères, mais continues. Enfin, appelé en consultation le 20 février nous trouvons tous les signes d’une grossesse avancée. L’utérus est aussi volu- mineux que celui d’une femme enceinte de 9 mois. Étant donnés l’anamnèse, la sensation de flot perçue dans l’abdomen, l’absence de mouvements fœtaux et de bruit de souffle utérin et des tons du cœur fœtal, nous posons le diagnostic de grossesse de quatre mois et demi avec hydramnios et probabilité de mort du fœtus. Traitement. — Repos au lit. Injections vaginales chau- des au sublimé à 1 4000. Le soir même, t° 39°3. Ecoule- ment sanguin, pas d’odeur. Le 23, à cinq heures du matin, douleurs utérines suivies de l’expulsion d’une quantité considérable de liquide amniotique et d’un fœtus de 21 centimètres de long, par conséquent d’un peu plus de quatre mois. Le diagnostic se trouvait confirmé. La délivrance ne se produisait pas, malgré toutes les manœuvres exercées par mon confrère. Appelé de nouveau en consultation, je décidai la déli- vrance artificielle et ce n’est qu’à la suite d’efforts inouis que je parvins à l’aide des doigts, des pinces à polypes et de la curette, à décoller, morceller et racler jusqu’aux dernières traces d’un placenta énorme qui se trouvait si- tué à la face antérieure de l’utérus et au niveau du fond. 55 Pendant tout le cours de l'opération l’utérus se contracta énergiquement rendant l'hémorragie minime, mais pa- rafant complètement les doigts introduits. Injection intra-utérine chaude au sublimé, tamponnement à la gaze iodoformée. Injection hypodermique d’ergotine. La \ fièvre céda le jour même et la guérison fut complète le 3 mars 1892. Réflexions. — Il s’agit évidemment ici d’un avortement manqué suivi d’une grossesse pathologique. La question est de savoir si c’est la première manœuvre d’avortement ou la mort du fœtus qui a amené l’hydramnios, car ni la syphilis, ni l’excrétion cutanée et urinaire du fœtus ne peuvent être invoqués dans ce cas. La méthode d’expression du placenta, selon Credé, est restée ici en défaut, très probablement à cause d’adhéren- ces anormales que présentaient le sac fœtal et le placenta modifiés par l’hydramnios et vraisemblablement par la placentite. VI. — Grossesse de trois mois. — Syphilis paternelle. Avortement. — Môle hydatiforme. Au mois de mars 1892, j’eus l’occasion de soigner une jeune femme deux jours après ses noces. Après interro- gatoire, j’appris que des douleurs aiguës s’étaient décla- rées assez brusquement à l’entrée du vagin. Il s’était développé une vaginite et une bartholinite aiguës. La glande de Bartholin, grosse comme un œuf de pigeon, fut incisée immédiatement et la vaginite soignée au sublimé, ultérieurement avec les injections à l’alun en solution. L’exainen des organes génitaux du mari me révéla l’exis- tence d’une syphilis ancienne avec bubons abcédés guéris. Cependant sous le prépuce il existait un chancre mou de date assez récente pouvant en imposer pour une syphi- 56 lide tertiaire. Pas de blennorrhagie, comme j’aurais pu le croire d’après les lésions survenues chez la jeune femme. La vaginite guérit rapidement, mais la malade me revint, un mois après, atteinte de deux chancres mous situés au niveau du vestibule vaginal et de vagi- nisme aigu empêchant tout rapport avec le mari. L’iodo- forme vint facilement à bout des chancres et le vagi- nisme disparut, à peu près en même temps, sous l’in- fluence d’injections et de suppositoires médicamenteux, si bien que cette personne fut enceinte le mois suivant. Tout alla bien jusqu’au commencement d’août 1892, la santé était excellente et la grossesse évoluait normale- ment, lorsqu’une hémorragie effrayante se déclara. Je crus être arrivé à temps pour arrêter le travail d’expul- sion, car les douleurs et l’hémorragie s’arrêtèrent sous l’action de la morphine et d’un lavement de chloral. La nuit suivante, la malade sentit qu’elle perdait quelque chose par le vagin, au moment où elle allait à selle. Je trouvai effectivement au milieu des déjections un petit délivre offrant tout l’aspect d’une môle hydatiforme. Cette pseudo-grossesse remontait à trois mois. J’examinai attentivement le produit pour m’assurer qu’il avait été éliminé en totalité; et comme il paraissait être complet, je m’abstins de toute intervention autre que des injec- tions vaginales antiseptiques chaudes. La suite fut très heureuse. Il ne se produisit ni hémorragie, ni endo- métrite. Il n’y eut pas de sécrétion lactée les jours sui- vants. Réflexions. — La gravité de cet avortement était due simplement à l’abondance de l’hémorragie. L’intérêt de ce cas porte surtout sur la rareté de la dégénérescence vésiculaire et sur ce fait qu’une endomé- trite survenue avant la grossesse ne peut être invoquée ici comme étiologie. J’ai pu voir plusieurs fois cette ma- 57 lade avant le début de la grossesse et je puis affirmer que cette cause n’existait pas. L’hydropisie des villosités cho- riales ne peut être non plus mise ici sur le compte d’unè affection cardiaque, mais peut-être bien sur le compte de la syphilis du père. L’étiologie de la môle hydatiforme étant complètement inconnue, j’ai cru utile de rapporter ce cas où l’absence d’endométrite a pu être constatée. Décembre 1892. TABLE DES MATIÈRES Le perchlorure de fer en gynécologie 1 L’injection antiseptique intra-utérine après l’accouche- ment 7 Contribution à la physiologie de la menstruation. . . 17 Fibromyomes utérins sous-séreux dans un cas d’aplasie génitale avec prolapsus total externe de l’utérus et des organes voisins 21 La laparotomie proprement dite 27 A propos du morcellement des corps fibreux de la ma- trice par la voie vaginale 35 Six cas d’avortement grave suivis de guérison .... 45 DU MÊME AUTEUR : Embryologie. Recherches sur la structure et le développement des dents et du bec cornés chez A h, tes obstetricans (Archives de Biologie, T. IX, 1889). Vaillant-Carmanne, Liège. Recherches sur l’origine et le développement des produits sexuels mâles chez Hydractinia echinatn. — Mémoire présenté au concours de sciences naturelles 1890-91 et agréé par le jury. Bruxelles, Alfred Gaslaigne, 1892. Physiologie. De l'influence de quelques produits de sécrétion sur la calori- fication. — Mémoire présenté au concours du gouvernement belge (1890-91) pour la collation des bourses de voyage et agréé par le jury (Revue de médecine, 1892). Paris, Félix Alcan. Gynécologie et obstétrique. En nouvel instrument pour la pratique des accouchements. (Ann. de la Soc. medico-chirurg. de Liège, 1890). Yaillant- Carmanne. Lettres d’Allemagne (La Clinique, 1891). Bruxelles, Manceaux. Le pessaire dans le traitement des métrites (La Clinique, I892j. Bruxelles, Manceaux. Laparotomie dans un cas d’aplasie génitale totale (Bull, de la Soc. belge degynecol. et d'obstet., 1892). Bruxelles, Lamertin.