LEÇONS ORALES DE CLINIQUE CHIRURGICALE FAITES A I’hOTEL-DIEU DE PARIS, M- le Baron DUPUYTH32N, CHIRURGIEN EN CHEF. RECUEILLIES ET PUBLIEES PAR UNE SOCIETE DE MEDECINS; TOME QUATRIÈME; A PARIS, CHEZ GERMER BAILLIÊRE, LIBRAIRE, rue de l’école de médecine, k° i 3 bis; A LONDRES, CHEZ J.-B. BAILLIÊRE, LIRRAIRE DU COLLEGE ROTAL DES CHIRURGIENS DE LONDRES, 219, REGENT STREET^ A BRUXELLES, CHEZ TIRCHER, LIBRAIRE; A GAND, CHEZ DU JARDIN , LIBRAIRE.—A LIEGE, CHEZ DESOERj LIBRAIRE. 1834 imprimerie d-iiippolyte tilliard, RUE DE LA HARPE, gg. LEÇONS ORALES à DE CLINIQUE CHIRURGICALE, FAITES A I’hÔTEE-DIEü DE PARIS. M. le baron DUPUYTREN, Chirurgien en chef. ARTICLE PREMIER. D ES TU MEURS ÉRECTILES ET D U FONGIIS HÉMATODE, J’ai, le premier, fait connaître et décrit dans mes cours d’anatomie pathologique, dit M'. Dupujtren , un tissu fort remarquable, dont l’existence, dans l’état de maladie, n’a- vait point encore été constatée, et que j’ai nommé tissu érectile. Al’éiat normal, ce tissu se rencontre dans les parties génitales de la plupart des animaux des deux sexes, et particulièrement dans l’urètre, les corps caverneux et le gland , sur la tête et le col d’un grand nombre de gallinacés, sur LEÇONS DE M. DUPUYTREN. les fesses de plusieurs singes, et dans d’autres parties de l’organisation de beaucoup d’ani- maux; il est d’un rouge plus ou moins vif, d’une consistance variable, suivant les étals dans lesquels on l’observe, d’une tempéra- ture beaucoup plus élevée que celle des autres tissus, pourvu d’une enveloppe extérieure fi- élastique, destinée à le limiter et à le circonscrire, à permettre ou à borner son développement, ayant pour base à l’intérieur des colonnes fibreuses diversement entrecroi- sées, et formant un réseau qui sert de soutien et d’appui à un nombre infini de vaisseaux capillaires artériels extrêmement déliés et très difficiles à injecter sans les déchirer, et à des capillaires veineux moins faciles encore à rem- plir que les précédens, à des nerfs qui donnent «à ce tissu une sensibilité, source première de propriétés et de ses usages. Ce tissu est rempli de sang artériel qui est l’agent matériel et immédiat des fonctions diverses auxquelles il sert. Enfin, à peine développé dansl’enfance où il est sans fonctions, ce tissu acquiert, dans toutes les parties du corps où il se trouve, son plus grand développement à l’époque où les animaux sont en état de procréer, et il de- TUMEURS ÉRECULES. 3 vient un des principaux agens de leur repro- duction. Il perd sa rougeur, sa chaleur, sa sensibilité et ses autres propriétés dans l’état de faiblesse et de maladie; enfin, il finit par s’altérer, se dénaturer et se flétrir dans la vieillesse. Ce tissu est le modèle et le type d’une mul- titude de tissus accidentels, que des vices d’or- ganisation originels, ou bien acquis, peuvent développer dans presque toutes les parties de nos corps , où ils donnent lieu à des tumeurs souvent volumineuses et larges qui participent toutes, d’une manière plus ou moins évidente, à l’organisation et aux propriétés du tissu érectile naturel. Ces tissus accidentels pré- sentent les mêmes dispositions vasculaire et organique, la même enveloppe et le même réseau fibreux ; seulement l’enveloppe est moins forte et la quantité des nerfs moins considérable. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont spécialement le siège de ces tissus morbides qu’on rencontre cependant dans toutes les parties du corps. On les observe sur-tout au visage et aux tégumens du crâne. Ils forment la base de la plupart des taches et des tumeurs que l’on appelle envies. Quelque- 4 leçons de m. dupuytren. fois ils envahissent la totalité d’un organe. C’est ainsi que j’ai vu, continue M. Dupnytren, la conque de l’oreille tout entière et une por- tion des parties adjacentes, converties en un véritable organe érecliie. Dans d’autres cas, ils constituent des tumeurs plus ou moins con- sidérables , logées au milieu ou dans les inters- tices des organes. Dans quelques circonstances, ils paraissent le résultat de la dégénérescence d’un tissu naturel, et de la dilatation de sa trame capillaire ; tandis que chez d’autres personnes ils semblent former de véritables organes nou- veaux, développés entre les autres parties: dans le premier cas, ils se confondent de toutes parts avec les tissus sains; dans le second, ils les écartent, les compriment, et en restent distincts par une enveloppe celluleuse assez serrée qui circonscrit leur circonférence. Les tissus érectiles accidentels sont rou- geâtres ou brunâtres, ordinairement granulés à leur surface et implantés dans la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, ou entre les mus- cles. Ils se manifestent sous la forme de tu- meurs affaissées ou saillantes. La peau qui les recouvre est quelquefois à peine altérée. Ils offrent des mouvemens isochrones aux puisa- TUMEURS ÉRECTILES* 5 bons artérielles et se réduisent à un petit vo- lume parla pression. Habituellement mous, les irritations, même légères, déterminent un eux une tension et un gonflement remar- quables. Yiennent-ils à être incisés , il s’en écoule un sang abondant qu’il est souvent fort difficile d’arrêter. Les tissus érectiles ne disparaissent point spontanément 3 ils tendent au contraire à s’accroître. Comme le tissu érectile naturel, ces tumeurs subissent, aux mêmes époques et par l’effet des mêmes causes, un développement très marqué et des alternatives de tension et de relâchement qui sont en r pport avec l’état de santé et de ma- ladie, de force ou de faiblesse des individus. Un grand nombre de moyens ont été em- ployés contre les tumeurs érectiles : nous ne parlerons ici que de la compression, de la cau- térisation, de la ligature et de l’extirpatalion. Ire Observation.— Tissu érectile ; dilata- tion anévrismatique des artères de Voreille, de la tempe et de l’occiput. D... entre àl’Hôtel-Dieu de Paris le g avril 1818. Ce malade, âgé de vingt ans, né à Ville- manoche, département de l’Yonne, avait une constitution peu robuste, une.taille élevée, des 6 LEÇOKS de m. dupuytren. formes grêles et un tempérament bilieux : il exerçait la profession de charron. 11 avait apporté, en naissant , deux petites altérations à la peau , communément appelées taches de vin , sur le repli extérieur de la con- que de l’oreille droite. Celle-ci n’était pas dé- formée ; elle semblait seulement un peu plus large et plus épaisse à l’endroit occupé par ces taches; une démangeaison légère était la seule incommodité qu’elles occasionaient. Mais le jeune malade, excité par ces déman- geaisons, grattait souvent son oreille, et chaque fois qu’il entamait la peau de celle il en coulait un sang rouge et vermeil. Il resta dans le même état jusqu’à l’âge de douze ans; à celle époque, marquée par le développement des parties génitales , l’oreille commença à prendre plus de volume ; elle changea de couleur et devint violette. Trois ans après, le malade aperçut qu’elle était agitée par de légers mouvemens : elle avait alors acquis le double de son volume ordinaire, et les taches s’étaient élargies dans la même proportion. Huit mois après l’appari- tion des battemens, une première hémorrha- gie eut lieu et fut déterminée par un effort TUMEURS ÉRECTILES. 7 exercé pour lui arracher son chapeau de dessus la tête. Celte hémorrhagie ne put être arrêtée qu’à l’aide d’un tamponnement très exact : elle affaiblit le malade, mais le volume de la tumeur parut un peu diminué elles bat- temens s’y firent sentir avec moins de force. Cette amélioration ne fut que momentanée ; l’oreille ne tarda pas à reprendre son volume primitif, sa tension et ses batteiïiens. Quoiqu’il n’eut que quinze à seize ans, le malade s’abste- nait des plaisirs de son âge, car il avait re- marqué eue toutes les fois qu’il se livrait à des exercices un peu violens, qu’il dansait ou cou- rait , qu’il prenait des alimens trop substan- tiels, ou qu’il usait de vin ou de liqueurs, son oreille acquérait plus de volume, et que les battemens s’y faisaient sentir avec plus de force. A cette époque, une compression exercée sur l’oreille à l’aide d’un bonnet un peu serré, diminua le volume de la tumeur ; mais celte diminution ne s’étendit pas au-delà de l’action du corps comprimant, et l’oreille reprit ses di- mensions ordinaires aussitôt que la compression fut levée. Quelque temps après , une seconde hémorrhagie eut lieu spontanément; elle fut 8 LEÇOWS DE M. DUPÜYTEEN. considérable et s’arrêta pourtant d’elle-méme. On consulta pouivlors un chirurgien , qui fit appliquer des compresses imbibées d’une eau astringente : ce moyen n’eut aucun effet. Seu- lement quelques picotemens que le malade sentait dans l’oreille furent diminués. Une troisième hémorrhagie parut encore sponta- nément quelque temps après la seconde et pendant que le malade était au lit. Souffrant de l’oreille, et ne pouvant se li vrer sans danger à un métier dont les efforts poussaient et retenaient le sang vers la tête, D... alla de nouveau, il v a deux ans, consul- ter un chirurgien } lequel ordonna une cation emplastique qui m’apporta aucun chan- gement au mai. Un autre chirurgien , mieux instruit de la nature et des dangers de la ma- ladie , lui conseilla d’aller à Paris réclamer les soins des maîtres de Part. Cet avis fut négligé. Une quatrième hémorrhagie eut lien et fut arrêtée au moyen de l’agaric soutenu par un bandage compressif. Il est à remarquer que dans toutes ces bé- morrhagies, le sang, quoique rouge , vermeil et évidemment artériel, sortait non par se- cousses, mais en bavant et comme lia coutume TUMEURS ÉRECTILES. de le faire lorsqu’il s’échappe d’un fongus hé- matode dont la surface a élé entamée. Effrayé par la répétition de ces hémorrhagies et par l’accroissement de sa tumeur, le malade se décida enfin à entrer à l’Hôtel-Dieu de Sens, le 5 août 1817. Il était alors dans l’état suivant : l’oreille droite avait trois fois plus de volume que la gauche ; elle avait l’épaisseur du doigt ; aban- donnée à elle-même , elle retombait par son propre poids. Elle était agitée de batlemens isochrones à ceux du cœur; le cuir chevelu de la tempe offrait des bosselures et la petite plaie , qui avait fourni la première hémorrhagie , n’était pas encore cicatrisée. MM. Populuset Rétif, qui dirigent cet hôpital, tentèrent d’abord une compression méthodi- que sur le trajet des artères de l’oreille, de la tempe et de l’occiput , à l’aide de petits tam- pons de soutenus par un bandage serré. Mais le malade, ne pouvant le supporter, ils se décidèrent bientôt à attaquer la maladie par la ligature, et à pratiquer cette opération successivement surles artères temporale, auri- culaire antérieure etoccipitale.Celte opération, basée sur une tentative de ce genre, faite il y a LEÇONS DE M, DUPüYTREIV. à quinze ans à l’Hôtel-Dieu de Paris , avait pour but d’intercepter successivement toutes les sources du sang qui alimentaient la tumeur. La ligature des premières de ces branches ar- térielles diminua un peu le volume de l’oreille ; mais les battemens , quoique moins forts , persistèrent ; les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus en contact. Les liga- tures tombèrent du douzième au quatorzième jour. Vingt et un jours après ces premières liga- tures, il se manifesta tout-à coup, par la petite plaie de l’hélix, une cinquième hémorrhagie qui ne céda qu’à une forte compression ; le sang était rouge et artériel comme les pre- mières fois. Peu de jours après , une sixième hémorrhagie eut encore lieu par la même plaie. Le vingt-huitième jour, une escarre gangréneuse, de la largeur d’une pièce de cinq francs, se forma entre l’hélix et l’anthélix. La chute de cette escarre eut lieu le trente- cinquième jour. Le quarante - troisième jour après la première opération qui n’avait produit qu’un léger amendement, la ligature de l’ar- tère occipitale fut faite ; elle n’eut pas de [dus heureux résultats que les autres. TUMEUIIS ÉRdCTILES. Enfin, poursuivant toujours la maladie, les deux praticiens que j’ai nommés cherchèrent à faire la ligature de l’artère carotide externe, source commune de toutes les artères de Fo- reiile, de la tempe et de l’occiput. Il paraît certain , d’après le récit même qu’ils m’ont adressé,qu’au lieu de l’artère carotide externe, ils ne lièrent que l’origine de l’artère tempo- rale superficielle qui était très dilatée. Quoi qu’il en soit, cette dernière ligature n’eut ni plus de succès, ni plus d’iuconvéniensque les autres, et le de l’hôpital de Sens après trois mois de séjour. Revenu chez le volume de l’oreille s’ac- crut de nouveau , et ses haüemens augmentè- rent. Il se décida pour lors à venir à Paris et à entrer à l’Hôtel-Dieu. E oreille malade avait deux fois plus de lon- gueur que l’autre : elle avait l’épaisseur du doigt ; l’hélix et l’anlhélix étaient effacés. Le contour de l’extrémité supérieure de l’o- reille offrait, en arrière, une sorte d’échan- crure peu profonde, résultant de la chute de Fescarre dont il a été parlé. Toute l’oreille était d’un rouge-violet foncé ; elle était molle et compressible , les doigts y pouvaient dis- 12 LEÇONS DP M. DUPÜÏTREN. tinctement sentir des battemens dans quelques points, et dans d’autres, des mouvemens d’ex- pansion et de contraction, isochrones aux pulsations du cœur. Ces mouvemens impri- maient à l’oreille une secousse générale qui l’éloignait de la partie latérale de la tête et l’en rapprochait alternativement. La presque totalité du cuir chevelu de la tempe et de l’occiput offrait une couleur bleuâtre, et était parsemée de bosselures nom- breuses. La compression exercée sur l’artère carotide primitive , de usinière à y intercep ter le passage du sang , suffisait pour faire ces- ser tout battement dans la tumeur qui s’affais- sait aussitôt, pâlissait et restait dans cet état jusqu’à ce que la compression fût levée. Alors, la tuméfaction et la rougeur reparaissaient, et les pulsations plus fortes, pendant quelques instans y imprimaient des mouvemens plus marqués à la tumeur. Cette partie paraissait au malade plus chaude que les autres, et il vaif, chaque fois que le cœur y poussait une colonne de sang, une espèce de bruissement incommode et douloureux. Du reste, la santé générale était fort bonne? le malade ne se plaignait de rien, pas même TUMEURS ÉREGTILES. de douleurs à la tête. Il entendait bien de l’o- reille et voyait bien de l’œil du coté malade ; seulement il était obligé à de continuelles o précautions pour éviter le frottement, dans la crainte d’une hémorrhagie. Tel était l’état de notre jeune malade : son affection n’était rien moins que simple. L’œil et le doigt permettaient de distinguer dans cette masse deux élémens très différens, qu’on trouve quelquefois réunis, mais qui sont ordi- nairement séparés dans les maladies qu’ils produisent. Le premier de ces élémens se pré- sentait sous la forme de conduits larges, si- nueux, inégaux, noueux, pleins et impassi- bles, qui rampaient sur la tempe et sur l’oreille auxquelles ils donnaient une apparence bosse- lée; ces conduits naissaient les uns des autres à la manière des artères; et la grosseur de leur tronc , égale à celle du petit doigt, décroissait par degrés et conservait pourtant encore le volume d’une plume de corbeau dans ses moin- dres branches, qu’on pouvait suivre jusque dans l’épaisseur de la peau. L’origine, la situation ,la direction, les di- visions de ces conduits, et sur-tout leurs bat- temens isochrones à ceux du cœur, et dont la LEÇONS DR M. DUPUYTREN. violence semblait à chaque instant devoir en- traîner une déchirure et causer une hémorrha- gie fâcheuse, indiquaient assez qu’ils étaient formés parle système artériel de l’oreille, de la tempe et de la région occipitale dilatée ou- tre mesure dans ses troncs, dans ses branches et jusque dans ses ramifications cutanées. Tout ce qui, dans celle singulière maladie, n’ap- partenait pas immédiatement à la dilatation des troncs artériels était formé par le tissu érectile accidentel dont nous avons donné la description an commencement de cette leçon. Ce deuxième élément de la maladie de D... remplissait les vides du réseau formé par les artères occipitale, auriculaire et temporale de la tête ; il donnait à ces parties leur couleur violette, leur température élevée, leur mou- vement double d’expansion et de retraite; il s'affaissait et blanchissait par l’effet d’une compression légère, et reprenait bientôt après sa couleur, son volume et sa tension habituelles. Ala moindre piqûre, àla moindre gerçure de la peau, il fournissait, en nappe et sans mou- vement de projection bien évident, un sang- rouge, vermeil, artériel, et dont l’écoulement avait donné lieu plus d’une fois à des hémor- rh a gies in q nié ta nies. TUMEURS ÉUECTILKS. peu de succès des opérations déjà tentées, ia persistance des baltemens, J’augmentation du volume de l’oreille, malgré toutes les liga- -7 O O tures qui avaient été pratiquées, ne permet- taient plus de suivre le même système. Cer- tain que les ligatures des branches d’un gros tronc , laites séparément et à des distances plus ou moins grandes les unes des ne sauraient être efficaces en pareil cas, et que les nombreuses anastomoses qui existent entre elles et avec d’autres artères des parties voi- sines , suffisent presque toujours pour rappeler les batlemens et perpétuer la maladie, je pen- sai qu on ne pouvait espérer de succès qu’en faisant la ligature du tronc qui sert d’origine à toutes ces artères ; qu’en attaquant et en taris- sant par une seule ligature toutes les sources du Seing qui se distribue à une moitié de la tete, on entraînerait l’oblitération des artères de i oreille, et le retour de celle-ci à son état naturel. Apiès avoir annoncé, par une sorte de pres- sentiment qui devait être justifié par la suite, que cette ligature offrait bien Inoins d’espoir pour la guérison du tissu érectile que pour celle de la dilatation anévrysmale des troncs arté- LEÇONS DE M. DUPUYTREW. riels, la ligature de la carotide primitive fut pratiquée le 8 avril de la manière suivante : Le malade étant couché sur son lit, une in- cision oblique, de haut en bas et d’arrière en avant, fut faite le long du bord interne du muscle sierno-mastoïdien , dans l’étendue de trois pouces ; le tissu cellulaire fut incisé avec précaution et à l’aide d’un bistouri conduit sur une sonde cannelée ; le sterno-mastoïdien fut porté en dehors par un aide, et le larynx en sens opposé par un autre aide. L’artère fut mise ànu et isolée, avec soin, de la veine jugulaire et des nerfs qui marchent à ses côtés. Alors une sonde cannelée fut passée sous la carotide; une seule ligature, formée de qua- tre fils de lin , cirés et réunis en ruban, fut glissée sur la sonde et sous l’artère, à l’aide d’un stylet aiguillé qui furent, l’un et l’autre, reti- rés aussitôt après. L’utilité d’une exacte sépa- ration de l’artère d’avec les nerfs et les autres parties qui l’environnent, ne saurait être mise en doute. 11 est incontestable qu’en compre- nant, dans la ligature des artères principales, les nerfs et le>veines qui les accompagnent, on ajoute aux dangers de cette ligature d’au- tres dangers proportionnés à l’importance des TUMRU RS É RËGTILES. veines et des nerfs qu’on n’a pas su éviter. Il lle suffit même pas, pou r apprécier ces dangers, d additionner les effets résidtans de la ligature de chacune de ces parties séparément ; il faut encore tenir compte de l’interception simul- tanée du cours du sang, et de l’influence ner- veuse dans les parties auxquelles se distribuent les artères, les veines et les nerfs compris dans une autre ligature, et de la multiplication de toutes ces causes les unes sur les autres. Cetle séparation n’est, nulle part, aussi importante que dans la ligature de l’artère carotide pri- mitive. Cette importance tient à celle des or- ganes auxquels se distribuent les nerfs qui 1 environnent; savoir: le cœur, les poumons et 1 estomac, dont l’action pourrait être sus- pendue, ou du moins éprouver une altération profonde et irrémédiable par la ligature de ces nerfs. Toutes ces parties avaient été évitées, et 1 artère avait été heureusement embrassée. En elfft, chaque fois que, saisissant d’une main 1 extrémité de la ligature, on pressait, avec 1 indicateur de l’autre main, l’artère placée au fond de l’anse du fil, les battemens ces- saient, l’oreille se flétrissait, sans qu’il fut LEÇONS DE Itf. DDTUYTEEN. à possible d’apercevoir le plus léger trouble dans les fonctions du cœur, du cerveau , du poumon on de l’estomac. Lorsque la com- pression était levée, les battemens reparais- saient avec les autres symptômes de la maladie. Cette épreuve fut répétée plusieurs fois ; après quoi la ligature fut serrée définitive- ment. Dans ce moment, le malade éprouva une vive douleur à une petite molaire du côté droit ; cette douleur n’existait pas avant l’opé- ration , et elle a été sûrement déterminée par elle , sans qu’on puisse dire comment. Au reste, ce fut la seule douleur que causa la ligature. Le volume de l’oreille, quoique beaucoup diminué, ne parut cependant pas réduit autant qu’on avait pu l’espérer ; ce qui pouvait être attribué à la rétention du sang dans les aréoles du tissu érectile. D’ailleurs on n’apercevait aucune pulsation , aucun mouvement d’expansion ou de contraction dans la tumeur. On pansa le malade, on appliqua sur l’oreille des compresses imbi- bées d’eau de Goulard, et on interposa de la charpie entre elle et la tête. Diviser la peau, arrivera la profondeur de TUMEURS ÉRECTILES. 1 artère, la mettre à nu, l’isoler, la soulever, jeter autour d’elle une ligature et la lier, avait à peine duré quelques secondes ; cepen- dant , le malade fatigué, dans la journée, par les questions sans cesse renouvelées d’élèves indiscrets, éprouva le soir un mal de tète assez violent. Un bouillon fut vomi, une sai- gnée fut pratiquée ; le mal de tête persista ; une espèce d’engourdissement se fit sentir dans le membre supérieur opposé à la maladie : des bains de pied sinapisés furent donnés. Le deuxième jour, la douleur de tête était moins vive , mais elle s’était manifestée à l’o- reille : le malade la compare à des piqûres d’ai- guille; il vomit encore un bouillon; d’ailleurs uul trouble dans les fonctions du cerveau , du cœur ou des poumons. Des sinapismes aux pieds, de leau de Sellz gommée, ainsi qu une diete rigoureuse sont prescrits. Le oisième jour, les douleurs à la tête sont P eaque dissipées ; il n’y a plus de vomisse- ment, 1 œil voit, l’oreille, la langue et les narines ont conservé leur sensibilité, et n’ont éprouvé aucune altération dans leurs fonc- tions; ü n’y a ni pulsation*dans la tumeur, dans les arteres temporales, auriculaires LE COIN S DE M. DU PU YTU EN. et occipitales; le volume de l’oreille est dimi- nué ; cette partie est rouge et chaude: ou la comprime exactement. Le quatrième jour 7 le malade prend avec plaisir et sans être incommodé, une légère soupe; il n’y a plus de vomissement. Le cin- quième jour, le premier appareil est levé, la suppuration est établie, elle est de bonne nature ; la plaie est pansée simplement. Le sixième jour, le malade est fort bien ; l’o- reille cause quelques picottements ; d’ailleurs on n’y découvre aucun battement ; elle est flétrie plus que*de coutume. Les septième, huitième et neuvième jours, même état. I{e dixième jour, nui battement encore dans l’oreille; le tissu érectile a perdu un tiers de son volume. L’excoriation qui, avant l’opé- ration, fournissait du sang, ne donne plus que du pus de bonne nature. Le soir, le malade ade la fièvre ; la peau est chaude, le pouls élevé et fréquent ; il y a douleur vive à la tête, gêne dans la respiration. Une nouvelle saignée est pratiquée dans la crainte que cet état d’ex- citation ne détermine une hémorrhagie , ou quelque à l’intérieur. Le onzième jour, le malade est très bien. TUMEURS ÉREGTILES. la nuit a été bonne , le mal de tête est dis- sipé , la ligature est près de tomber : on s’abs- tient cependant de toute traction. Le douzième jour , la ligature tombe sans hémorrhagie après avoir coupé les parois de l’artère. Le volume de l’oreille est diminué de plus d’un tiers. Le dix-huitième jour, le tissu éreclile , qui avait diminué jusqu’alors, semble avoir repris quelque mouvement d’expansion et de re- trait, quoiqu’on ne sente aucun battement dans les artères voisines. Une compression exacte est exercée sur l’oreille. Le trentième jour, les mouvemens d’expan- sion sont visibles à l'œil. Le quarante-troisième jour, on dépanse l’oreille qui, depuis plusieurs jours, était comprimée entre deux blocs de charpie ; elle offre dans quelques points seu- lement de légers mouvemens. Les doigts ap- pliqués sur l’artère temporale n’y font sentir aucun battement. La suppuration séjourne dans la partie inférieure de la plaie : on (ait sortir le pus en comprimant. Le soir, douleur à la poitrine,difficulté et gêne dans la respiration; pouls fréquent et dur ; application de vingt sangsues sur les côtés du thorax. Le quarante- LEÇONS DE M. DÜFUYTREW. quatrième jour, le malade est mieux; il n’é- prouve plus de douleur à la poitrine. La plaie de l’opération est entièrement cicatrisée. Le quarante-sixième jour, après avoir long- temps réfléchi sur la persistance opiniâtre du tissu érectile et sur le retour de ses mouve- mens, j’imaginai qu’une compression uni- forme et continue, serait peut-être plus efficace que celle que j’avais exercée avec de la charpie, des compresses et des bandes. En conséquence, après avoir affaissé l’oreille par une compres- sion exacte et quelque temps continuée avec la main, je la couvris, elle et les parties voi- sines de la tète, d’une couche de plâtre de statuaire, que je venais de faire délayer dans de l’eau; j’espérais, qu’en se prenant, le plâtre enfermerait l’oreille dans un moule capable de résister à l’effort d’expansion du mal ; mais mon espérance fut déçue. La sève., dont l’effort soulève et écarte des masses énormes, n’a rien qui soit comparable aux effets de la tumeur dont il s’agit. Le plâtre qui unissait l’oreille à la tête fut, en peu d’heures, détaché de cette dernière partie ; celui qui renfermait l’oreille elle-même fut bientôt ent’rouvert, éclaté, et le tissu érectile, s’insinuant à travers les fentes tumeurs érectiles* qu’il avait produites, servit a ecarter encore plus les fragmens du moule qu’il avait brisé. Ce fut en vain qu’on en soutint les débris à l’aide de la compression ; ce fut aussi vaine- ment encore que le moule fut jeté une seconde et une troisième fois autour de l’oreille, et que son épaisseur fut augmentée. L’effort d’expansion de la tumeur le brisa chaque fois , en quelques heures de temps ; et quoique le volume et la saillie de l’oreille pa- russent avoir un peu diminué, je cessai l’emploi d’un moyen qui était évidemment au-dessous du mal. J'espérais de meilleurs effets d’une machine composée de deux espèces de valves qui, unies par une charnière, pouvaient recevoir l’oreille et la comprimer à volonté à l’aide de liens placés à l’opposite de la charnière. Une cour- roie servait à la fixer autour de la tête et à l’appliquer fortement à la tempe. Cet appareil compressif, continué pendant quelque temps, eut plus d’efficacité que le pré- cédent pour contenir l’oreille et borner son dé- veloppement; mais il ne réussit pas mieux que lui à effacer le tissu érectile qui survivait au battement des artères. Pour guérir celte partie 24 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. de la maladie , il eût fallu enlever le tissu qui la formait, ou bien changer son organisation. L’enlèvement , seul moyen de guérison, et que nous avons fréquemment employé dans des cas où le mal avait des limites étroites, pouvait, à cause de son étendue, entraîner des accidens graves. Changer la nature de la maladie n’était pas en notre pouvoir. Nous dûmes borner nos soins et nos efforts à la guérison de la dilatation anévrysmale des artères et abandonner à lui-même un tissu qui, lorsqu’il existe sans le grave accompagnement dont nous l’avions débarrassé, ne produit que de faibles incommodités, jusqu’à l’époque où la diminution des forces générales fait tomber sa force expansive, amène par degrés son affaissement et le réduit à une organisation dont les propriétés , presque inertes, ne sau- raient dès lors causer des craintes ou exposer les malades à aucun danger. Cette observation est digne du plus haut intérêt sous tous les rapports. Une des pre- mières considérations qu’elle présente, c’est la facilité et l’innocuité de la ligature de la carotide primitive, en même temps qu’elle prouve son efficacité contre les affections ané- TUMEURS ÉRECTILES. 25 vrysmatiques de cette artère. Elle fait aussi connaître que si la ligature n'a pas offert contre le tissu érectile une ressource aussi efficace que contre l’anévrysme , elle a du moins mo- déré les progrès et diminué les dangers ; c’est ce que -va nous apprendre l’histoire de D..., reprise quinze années après cette opération. Depuis la ligature de l’artère carotide, la tu- meur de l’oreille n’a point fait*de progrès, ou du moins ils sont très peu marqués; le volume de l’oreille est resté le même ; la teinte est violacée ; il n’y a plus eu d’hémorrhagie. Le malade vous a dit (en février i 835), qu’il n’en était point incommodé; mais qu’il avait re-% marqué que les exercices faligans portaient leur influence sur l’oreille, qui devenait alors plus grosse. Il a pris une profession tranquille, et les accidens se sont calmés. Il est à croire qu’avec les progrès de celte tumeur perdra de sa tension , se flétrira même, et que cet individu échappera au sort funeste que la nature et le siège du mal devaient faire craindre. La ligature de l’artère principale a donc eu, dans ce cas, une influence favorable ; mais on ne peut disconvenir que, dans le plus grand 26 LEÇONS DE M. DUPÜYTREW. nombre de circonstances, elle a totalement échoué. C’est ce qui doit, en effet, résulter des communications nombreuses des vaisseaux provenant de troncs différons. L’influence de la ligature se borne alors à diminuer le vo- lume de la tumeur et à arrêter ses progrès pendant quelque temps ; mais la circulation se rétablissant promptement dans toutes les parties de la tuéieur par les nombreuses com- munications vasculaires, la maladie revient à l’état où elle était avant la ligature. Mais quel que soit le peu de certitude de la ligature de la principale artère , nous croyons ce moyen doit être employé dans le cas où la tumeur érectile a envahi une partie contre laquelle on ne peut employer ni la compres- sion , ni la cautérisation, ni l’enlèvement. Je dois en outre ajouter que, lorsqu’il y a tissu érectile, sans mélange de tissu carcinomateux, la maladie marche plus lentement après l’o- pération. La compression a été recommandée contre les tumeurs érectiles : le plus grand nombre de praticiens la rejettent, parce qu’elle fait naître une douleur très vive, qu’elle n’est point qu’elle a même déterminé une TUMEURS ÊUECTILES. inflammation locale et ensuite un accroisse- ment plus rapide de la maladie. Nous ne sau- rions adopter cette opinion beaucoup trop exclusive, car il nous serait lacile de trouver, dans nos souvenirs , plusieurs exemples de tumeurs érecliles guéries par la compression. Nous l’avons tentée avec succès cbez plusieurs enfans, et entre autres chez la fille d’un con- seiller. Cet enfant portait au-dessous du grand angle de Fœil une tumeur érectile ; une com- pression méthodique fut exercée, et au bout de six semaines, la guérison était parfaite. C’est également le moyen que je vais employer chez le malade que vous avez sous les jeux ( février i 835 ). Cet homme , âgé d’environ quarante ans, jouissait d’une très bonne santé, lorsqu’il j a neuf mois, il reçut à la mâchoire inférieure un coup de pied de cheval qui, à la rigueur , peut être considéré comme le point de départ de la maladie. Peu de temps après, il se mani- festa, dans la lèvre inférieure, une petite tu- meur qui ne tarda pas à faire des progrès. Le malade voulant se débarrasser de son incom- modité , consulta un chirurgien habile qui, ayant reconnu la nature de la tumeur, lia les LE COINS DE M. DUPUYTREjN. deux coronaires el une branche de la labiale ; elle diminua d’abord , mais bientôt elle reprit son volume et sesbattemens. Voyant l’insuccès de cette tentative , le malade est venu nous consulter. Nous croyons qu’à raison du siège de la tumeur, nous pourrons employer la com- pression, qu’on augmentera successivement. Elle sera exercée au moyen de deux espèces de valves (semblables à des castagnettes) qui embrasseront les deux côtés de la lèvre, et dont on augmentera la pression à l’aide d’une vis. Si ce procédé ne réussissait pas, nous aurions recours à l’extirpation. Les caustiques sont quelquefois avantageux. L’observation que l’on va lire en fournira la preuve. M. Wardrop conseille également ce moyen} qu’il croit propre à faire naître, dans le tissu érectile, une inflammation ulcéreuse qui en opère la destruction. Observation.— Tumeurs éreciïles ulcérées a la cuisse et au pied gauche, Cautérisation avec le nitrate acide de mercure. D... âgée de huit née à la bien développée, fut envoyée à M. Dupuytren par M. Marjolin, le 5 mars 1828. Cet enfant était venu au monde avec deux taches rouges TUMEURS É RECULES. 29 lie-de-vin (vulgairement désignées sous le nom d’envies). Ces taches faisaient relief à la peau ; elles étaient formées par un développement anormal du système capillaire. L’une occu- pait toute la face dorsale des trois premiers métatarsiens du côté gauche , et s’étendait entre les deux premiers orteils, à la face plan- taire du pied où elle occupait une surface d’un pouce environ. La seconde était située vers la partie externe et moyenne de la cuisse gauche; elle avait une largeur d’uùe pièce d’un franc. Pendant quelque temps cestumeursreslèrent stalionnaires ; seulement elles étaient le siège d’une turgescence sanguine qui devenait plus colorée et plus saillante, lorsque l’enfant pous- sait des cris. Vers le troisième mois, les plain- tes du petit malade annoncèrent qu’il souffrait. On s’aperçut alors que la tumeur du pied aug- mentait de volume, et bientôt il se manifesta des ulcérations superficielles entre les deux orteils. Dans les premiers temps , aucune hé- morrhagie ne se fit par ces ulcérations , quoi- que chaque jour elles s’étendissent en largeur et en profondeur. La santé générale devint par degrés moins florissante ; l’altération ga- gna la face dorsale du pied et, après cinq mois. LI3COÎCS DE M, DUPUYTREN. de progrès, cet enfant fut envoyé à Paris dans l’état suivant : une fissure profonde existait entre les deux orteils, et se continuait du côté de la face dorsale et de la face plantaire, avec une ulcération profonde de deux lignes envi- ron , à surface grisâtre, blafarde et fongueuse, à bords élevés , turgescens , durs, violets et formés des débris du tissu érectile. L’ulcéra- tion s’était formée sur ce tissu qui semblait avoir été le siège d’un travail de destruction assez analogue à celui qu’on observe dans la pourriture d’hôpital. M. après avoir examiné avec soin ce produit, le consi- déra comme une dégénération composée de tissu érectile et de matière d’apparence cancé- reuse. La sanie purulente mêlée de débris des tissus ulcérés avait une fétidité remarquable. Les parties environnantes paraissaient tumé- fiées, et les deux premiers orteils étaient gon- flés. Il y avait même lieu de penser que l’al- fection s'étendait jusqu’au tissu osseux sous- jacent. La tumeur de la cuisse s’était accrue , mais sans s’ulcérer ; elle était inégale, d’un rouge violacé, et se décolorait momentané- ment par la pression. Elle avait pris une éten- due double de celle qu’elle avait à la naissance. TUMEURS ÉRECTILES. M. Dupuylren émit l’opinion que cet état était fort grave ; il songea même à pratiquer Tarn- putation de la jambe ; mais il fut détourné de celte idée par la crainte de la récidive, et sur- tout par la tumeur de la cuisse, évidemment analogue à celle de la jambe. Ces considéra- tions puissantes l’engagèrent à faire usage de la cautérisation avec le nitrate acide de mer- cure, dans le but de changer la nature de l’ul- cération et d’en obtenir la cicatrisation. Le 7 mars, une première cautérisation fut faite, en promenant sur toute la surlace ulcé- rée un pinceau de charpie imbibée de nitrate acide de mercure. Cette première cautérisa- tion fut accompagnée de douleur qui dura le temps de l’opération ; quelques gouttes de sang noir s’écoulèrent. Le lendemain on exa- mina la cautérisation j son résultat ne parut point favorable : l’escarre était molle, fétide. grisâtre ; l’aspect général de l’ulcère se rap- prochait encore plus de la pourriture d’hô- pital. Cependant on ne renonça pas à ce moyen, et sept jours après, le i 4 mars, une nouvelle cautérisation fut faite de la même manière que la première, et comme elle, elle ne fut suivie d’aucun accident. Après TiECONS DE M. DUPÜYTRÈX. cette seconde application du caustique, l’ul- cère sembla s’améliorer; un abcès qui se forma le 20 mars à la partie supérieure et postérieure de la cuisse droite, près de son union avec la fesse, fit suspendre la cautéri- sation. Cet abcès fut ouvert le ier avril, et guérit peu de temps après. Une troisième câutérisation fut pratiquée le 9 avril : ses résultats furent très avantageux. L’ulcère perdit son aspect grisâtre ; ses bords s’affaissèrent, et le mal diminua insensible- ment d’étendue. D’autres cautérisations furent pratiquées jusqu’au nombre de neuf, à cinq jours d’intervalle l’une de l’autre. Le succès dépassa l’attente, et vers 11 fin de mai, la cicatrisation de l’ulcère du pied était achevée. Du côté de la cuisse d’autres phénomènes se passaient : la tumeur de cette région qui, jusqu’à la cinquième cautérisation , était restée stationnaire, avait, depuis celte époque, fait des progrès; des ulcérations s’étaient formées à sa surface et dans son épaisseur, et il s’était établi dans cet endroit une espèce d’émonc- toire rebelle à la cautérisation, et qui sem- blait, au contraire, faire des progrès à mesure que l’ulcère du pied se cicatrisait. M. Dupny- TUM Eü !'« S É fiECT l L F.S . Iren comprit Fa va otage qu’on pourrait tirer d’un exutoire, et un cautère fut placé au bras gauche : la suppuration qu’il occasiona produisit des effets très avantageux. Cinq cau- térisations amenèrent la cicatrisation de ce dernier ulcère, sans que la santé générale de l’enfant fut dérangée. Le 2 5 juin la guérison était complète. L’en- fant resta à l’hôpital en attendant l’arrivée de ses parens, jusqu’au 10 juillet, jour de sa sortie. (Communiquée par M. le docteur Four- nier, d’Arras. La première observation a été rédigée parM. le docteur Marx.) La destruction des tumeurs érectiles par les caustiques «peut donc être suivie de suc- cès ; mais elle est moins sûre que le cautère actuel, qui constitue un des moyens les plus puissans que l’on puisse employer pour faire disparaître ces tumeurs. Cependant on y a rarement recours, à cause des frayeurs qu’il inspire aux malades, et sur-tout parce que 1 instrument tranchant agit avec autant d effi- cacile sans présenter les mêmes inconvéniens. On peut néanmoins s’en servir lorsque la tu- «unir est trop étendue, trop mince, trop con- XIîÇOWS DE M. DÜPÜYTftBN. fondue avec les tissus sains pour qu’il soit possible de l’extirper. Le bistouri est donc, en dernière analyse , le moyen le plus certain que l’on puisse mettre en usage, pour enlever les tissus érec- tües. Les ciseaux suffisent dans quelques cir- constances. On doit alors ne pas perdre de vue, que plus on s’éloigne du tissu morbide, moins il ya de vaisseaux à lier, et que, si on l’inté- resse , le malade est exposé à un écoulement sanguin considérable. Si la tumeur était située à une partie isolée, comme le doigt, la lèvre , etc., on pourrait, après avoir employé sans suc- cès des moyens plus doux, emporter avec elle la base qui la supporte , comme on le ferait pour un ulcère cancéreux, et réunir ensuite les bords de la division. Les tissus érecdles, dit M. Dupuytren, ont une tendance singulière à repulluler, et l’on doit, par conséquent, avoir le plus grand soin, dans les opérations que l’on entreprend pour les détruire, de ne pas en épargner la plus lé- gère portion. II n’est presque point de parties du corps sur lesquelles je n’aie enlevé de sem- blables tumeurs, et dàns tous les cas, j’ai oblenu une guérison radicale en me confor- mant à ces principes. TUMEURS ÉRECTILËS. L’exiirpation étant le moyen qui nous a le plus réussi, et celui auquel nous donnons la préférence, nous allons en rapporter ici plusieurs exemples. IIIe Observation. Tumeur éreclile à la Levre inférieure. Ablation, Guérison. L..., âgée de huit ans, bien développée, d’une forte constitution, entre à l’Hôtel-Dieu le 4 janvier 1828. Cette malade portait à la levre inférieure une petite tumeur de la na- ture de celles qu’on nomme érectiles ; à l’é- poque de la naissance elle était très petite, mais depuis elle avait pris un accroissement, en rapport avec le développement de l’enfant. Ses progrès avaient été lents et peu sensibles. Lorsque la petite malade fut présentée à la consultation , la tumeur avait la grosseur d une aveline ; elle occupait la partie moyenne de la lèvre et formait sur ce voile mobile un relief légèrement bosselé, et plus apparent dans certains mouvemens de la bouche. La nase de la tumeur semblait s’é- tendre légèrement dans la partie musculeuse de la lèvre; son aspect était plus pâle que ne l’est ordinairement celui des tumeurs du •même genre; l’enfant était peu coloré; une très légère teinte violacée semblait seulement répandue sur la peau; la tumeur était molle, se laissant déprimer sous le doigt, et présen- tait à l’endroit où celte pression venait d’être exercée, une couleur blanc mat qui cessait promptement; on pouvait même, par une compression, pratiquée sur tous les points du mal, la faire disparaître presque complète- ment. Cette tumeur n’était accompagnée d’aucun battement artériel, d’aucun mouve- ment d’expansion ou de retraite. LEÇONS DE M. DUPÜYTREW. Plusieurs moyens se présentaient pour laire cesser cette difformité, qui ne causait, il est vrai, aucune incommodité à la malade, mais dont on pouvait craindre l’accroissement. La compression semblait d’abord devoir être tentée ; mais elle était trop difficile dans son application, sur-tout h cause de l’âge du sujet, qui par son indocilité en rendait l’usage presque impraticable. L'ablation de la tumeur, seul moyen possible pouvait être faite de deux ma- nières: avec des ciseaux courbes sur le plat, on ait extirpé d’un seul coup la totalité du mal, en retranchant, par une incision en forme de TU HEU 11 S EIIIîCT ILES. croissant , la lèvre inférieure ; après celle opé- ration , les bourgeons charnus s’élèvent ordi- nairement assez pour mettre la cicatrice à peu près au niveau du reste de la lèvre. Le désir d’enlever le tissu érecliîe, sans laisser d’autres traces qu’une cicatrice linéaire , fit recourir au second procédé. Le 8 janvier, l’opération lut pratiquée de la manière suivante : à l’aide de ciseaux droits, on fil deux incisions en V réunies vers la base de la lèvre; la tumeur fut ainsi bornée et enlevée ; deux aiguilles furent ensuite passées et les parties rapprochées au moyen de fils, comme après l’opération dit bec-de-lièvre. La petite malade eut un pende fièvre les deux premiers jours ; le cinquième jouron retira les aiguilles ; la réunion était complète du côté de la muqueuse, à l’exception d’unfc demi-ligne au sommet ; du côté de la peau, il y avait de l’écartement et de la suppuration ; celle-ci semblait avoir été intéressée dans une plus grande étendue que la muqueuse. Un ban- dage unissant fut appliqué pour rapprocher les parties. La cicatrice était linéaire et pres- que achevée , lorsque la malade sortit le 11 janvier, treize jours après l'opération. 38 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. La petite mineur examinée après son abla- tion, était de couleur jaune pâle, souple, molle, comme composée de vacuoles, de pe- tites cellules. L’aspect de ce tissu était exacte- ment semblable à celui qu’offre la portion spongieuse de l’urètre incisé sur un cadavre. IYe Observation. —Un homme , âgé de quarante-trois ans, d’une petite stature , mais bien constitué, avait, du côté droit de la tête, une tumeur qui couvrait une portion du pariétal, du frontal, de l’occipital, les régions tempo- rale, mastoïdienne , et la partie supérieure de la région latérale du col. Cette tumeur, sail- lante de deux pouces et demi à trois pouces dans sa moitié supérieure, diminuait insen- siblement jusqu’il la partie la plus déclive ,et était partout recouverte de cheveux comme le reste du cuir chevelu. La tête rasée, on vit que la peau était saine et divisée en trois par- ties : une, supérieure et antérieure, séparée des autres par une ligne transversale, semblait formée par une matière organisée , assez con- sistante ; une moyenne qui offrait une fluet na- tion équivoque; une inférieure, molle, agitée par des monvemens d’expansion et de resser- rement isochrones à la systole et àla diastole TUMEURS ÉREGTIIÆS. du cœur. L’examen le plus attentif ne fit dé- couvrir rien de semblable dans les deux autres portions de la tumeur; on sentait en arrière , sur la portiommasloïdienne du temporal, une ouverture irrégulière , hérissée de pointes os- seuses. On crut aussi reconnaître une altéra- tion de l’arcade zygomatique. Ce malade, interrogé sur l’histoire de sa maladie, répondit que la tumeur avait paru dès les premières années de sa vie , s’était dé- veloppée lentement et sans douleur; que, qua- tre ans avant son entrée à l’hôpital, il avait reçu plusieurs coups sur elle, et qu’ün chirur- gien , consulté , lui fit une incision qui donna issue à du sang pur; que depuis celte époque, il n’avait éprouvé aucun accident, et n’aurait jamais réclamé les secours de l’art, si, quel- ques jours avant son entrée, il n’avait reçu sur la tête un éboulement de terre. Celte maladie était évidemment et il ne fallait pas y toucher. sur les instances réitérées du malade, on fait une ponction explorative avec le bistouri ; il s’écoule aussitôt du sang artériel qui paraît s’échapper des vaisseaux,, et non point d’une poche ou il aurait été con- tenu. L’écoulement est facile à arrêter. Quel- 40 LEÇONS DE M. D¥PUYTREN. ques jours après , le malade est pris de fièvre , de nausées , de vomissemens, de douleur vive dans la tumeur; la ponction donne issue à beau- coup de sang. Le lendemain, pesanteur de tête, tumeur ramollie, douloureuse. Mêmes symptô- mes le troisième jour. Le quatrième survient un ërysipèle au cuir chevelu, à la face et au côté droit du col. Le moindre contact est dou- loureux ;le pouls est petit, serré. Le sixième jour, la tuméfaction augmente. Le septième, écoulement de sérosité sanguinolente. Le hui- tième, Tërjsipèle s’étend à la partie supérieure delà poitrine (petit-lait émétisé ). Le neu- vième , évacuations abondantes ( petit - lait émétisé, et sulfate de soude). Les jours sui- vans, détuméfaclion , desquamation, retour de l’appétit j écoulement d’un pus rougeâtre. Du vingt au vingt-unième jour, bémorrhagies fréquentes, perte absolue de l’appétit, fièvre continue ; infiltration des jambes ; délire. Mort le trentième jour. L’ouverture du cadavre a été faite par M. Dupuytren, qui a lui-même noté les particu- larités qu’elle a offertes. L’injection , poussée dans Tarière carotide droite, remplit en quelques instans les poches TUMEURS ÉRECTILES. de la tumeur, el revint par la veine jugulaire. Celle qui fut ensuite poussée par les veines, ren- dit sensibles un grand nombre de veines très larges à la surface et au voisinage de la tu- meur. La dissection de celle-ci lit voir qu’elle était composée de deux parties tout-à-fait dis- tinctes : l’une formait une masse très considé- rable qui présentait trois tissus différens ; i° un tissu rougeâtre comme la fibre musculaire, mais extrêmement friable et sans disposition linéaire ; ce tissu était en général placé au- dessous de la peau; 2° un tissu fibro-celluleux formant la majeure partie de la tumeur, infil- tré d’une assez grande quantité de sérosité, parcouru par des veines d’un calibre très con- sidérable, et par des artères beaucoup plus petites y même proportionnellement ; 3° enfin, dans certaines parties, un tissu fibro-celluleux plus rouge, plus vasculaire. C’était dans cette masse hétérogène que s’étaient formés les ab- cès dont nous avons parlé, et à leur place on Uouvait des poches très vastes, à parois rou- ges, villeuses, qui avaient fourni les diverses hémorrhagies observées pendant la vie. La seconde partie de la tumeur, beaucoup moins volumineuse que la précédente* occu- LEÇONS DE M. DIJPU YTR EN. pant la région mastoïdienne, n’était qu’un ap- pendice d’une tumeur plus volumineuse située dans le crâne, et faisait saillie au-dehors à travers l’ouverture observée durant la vie. Cette tumeur était un kyste séreux, développé dans l’épaisseur du lobe droit du cervelet, qui avait entièrement disparu. Il était uni à la fosse occipitale inférieure par des adhérences celluleuses et fibreuses. Sa cavité était parcou- rue par des cloisons verticales et horizontales, qui lui donnaient un aspect celluleux. Les cellules étaient remplies de sérosité et de dé- bris membraniformes, qu’on soupçonna pro- venir de la mort de quelques hydatides : on ne put vérifier cette conjecture à cause de la mollesse de ces débris. Outre ces deux maladies principales, on ob- serva encore, i° que l’os de la pommette avait été désarticulé d’avec l’apophyse angulaire ex- terne du frontal ; 2° que ce même os avait éprouvé une fracture, suivant une ligne diri- gée de son angle supérieur vers le bord infé- rieur, et que cette fracture était consolidée ; 3° que les veines voisines de cet os étaient toutes variqueuses et formaient à elles seules une tumeur molle qui existait dans ce lieu. TUMEURS ÉRECTILES. On ne saurait se retuser d’admettre qne le kyste et la maladie du cerveau n’aient pré- cédé les autres lésions, et que la saillie du kyste au-debors n’ait été la cause des mou- vemens de pulsation observés dans cette partie de la tumeur; mais on ne conçoit pas aussi aisément que celle maladie extraordi- naire ait pu se former et détruire un lobe en- tier du cervelet, sans qu’il soit survenu aucune altération dans les fonctions cérébrales , ni dans les autres fonctions. 11 est difficile de dé- terminer l’époque à laquelle a commencé la tumeur érectile ; la fracture consolidée tenait- elle aux coups que le malade avait reçus quatre ans auparavant? La désarticulation de l’os ma- laire parait dater du dernier accident. Ve Observation.—Un jeune homme, âgé de seize àdix-sept ans , d’une bonne constitu- tion , était atteint, depuis six à sept ans, d’une tumeur située à la jooe droite , dans le sillon qui sépare le nez d’avec la joue. D’abord très- petite, cette tumeur s’accrut graduellement et parvint à acquérir le volume d’une noisette ; elle n’occasionaiî; pas de douleur ; la peau était saine et sans changement de couleur ; lorsqu’on la comprimait elle diminuait beau- 44 LEÇONS DE M. DUPÙYTREN. coup de volume., sans cependant disparaître en- tièrement ; il n’y avait point de petits vaisseaux dilatés autour d’elle. Cette tumeur ne présen- tait ni battemens, ni mouvemens. Le malade, en la comprimant, sentait à son centre un petit noyau dur , et c’est alors seulement qu’il y éprouvait de la douleur. Le diagnostic de celte tumeur présentait d’as- sez grandes difficultés. Au premier abord et avant d’avoir questionné le malade, M. Du- puytren crut avoir affaire à un abcès ; mais , détourné bientôt de cette idée par les détails qui lui furent donnés par le sujet, il s’arrêta à celle d’un lipome ou d’une tumeur éreclile. Un lipome place dans ce point pouvait s’affais- ser et disparaître presque entièrement, en se reportant dans la fosse canine. Une tumeur érectile présentait aussi des phénomènes sem- blables à ceux qu’offrait la tumeur en question; mais l’affaissement par la pression dans cette dernière maladie, est ordinairement porté beau- coup plus loin, puisqu’on peut, de la sorte , amener quelquefois une tumeur érectile assez volumineuse et de l’épaisseur d’une feuille de papier. Ce noyau central, que le malade disait ressentir lorsqu’il comprimait lui-même sa tu- TUMEURS ÊRECTUiES. meur, était encore propre à rendre le diagnos- tic plus incertain. L’opération seule pouvait lever tous les doutes à cet égard : elle fut pra- tiquée le ig décembre 1828. L’incision faite sur la tumeur donna de suite issue à une quan- tité considérable de sang vermeil. La nature du mal reconnue à cette seule inspection , M. Dupuytren procéda à son extirpation , qui fut faite avec tout le soin possible; il enleva avec une grande attention toutes les parties qui la constituaient: un petit corps osseux se trouvait à son centre , et formait le noyau que le ma- lade avait senti lorsqu’il la comprimait. Le malade fut pansé long-temps après l’opé- ration ; une quantité assez considérable de sang s’écoula par la plaie. Une compression assez forte fut établie , et aucune hémorrhagie n’eut lieu. Rien n’entravala guérison : seulement la cicatrisation fut longue à parce que, dans la crainte d’avoir laissé quelque par- tie de tissu érectile capable de reproduire la maladie , M. Dupuytren cautérisa plusieurs fois profondément et dans tous les points avec le nitrate d’argent. Cet homme sortit très-bien guéri le i 4 jan- vier 1829. Cette observation est remarquable par la dif- ficulté qu’on eut à établir le diagnostic. Elle doit contribuer à rendre de plus en plus cir- conspect dans le jugement que l’on porte sur la nature des tumeurs , et convaincre qu’on ne peut se prononcer sur leur véritable caractère que lorsqu’elles sont extirpées , sans quoi on est exposé à commettre mille erreurs. Lors- qu’avec une aussi longue expérience que celle de M. Dupuytren , acquise dans un hôpital où affluent tant de tumeurs d’espèces variées, et avec une pratique aussi étendue que la sienne, on voit ce praticien célèbre hésiter à se pronon- cer , et douter jusqu’au dernier moment de la nature d’une tumeur qu’il va extirper , com- bien, à plus forte raison, un jeune chirurgien doit-il être sur ses gardes et mettre de réserve et de circonspection dans le diagnostic qu’il est appelé à porter sur ce genre de maladie. ( Com- muniquée par M. Paillard.) LEÇONS DE M. DUPUTTREN. Yle Observation.—Un enfant âgé de neuf mois, assez bien constitué, fut conduit, en 1818, à M. Dupuytren, pour une tumeur si- tuée à la lèvre supérieure , sur sa moitié gau- che. Cette tumeur, de forme arrondie, de cou- leur bleuâtre et marbrée, du volume d’une très TU MEUIIS ÉUEGTILES. grosse aveline, d’une consistance assez molle, et tout-à-fait indolente , envahissait la totalité de 1’ épaisseur de la lèvre ; elle se dessinait jus- que sous l’aile du nez à travers les tégumens qui laissaient voir sa couleur violacée ; et d’un autre côté, en soulevant la lèvre, on s’assurait que cette tuméfaction ne s’arrêtait qu’à l’en- droit où la muqueuse labiale se réfléchit sur le bord alvéolaire de l’os maxillaire. Transver- salement elle s’appuyait depuis le sillon mé- dian de la lèvre, jusqu’à lacommissure gauche. Il résultait de cette augmentation de volume dans la lèvre supérieure, que son côté gauche recouvrait la lèvre inférieure, ce qui empêchait l’enfant de prendre le sein de ce côté. Cette disposition avait entraîné le développement du sein gauche de lanière, qui était d’un tiers pl us considérable que du côté droit. Du reste, cette tumeur ne cause à l’enfant aucune autre incom- modité. Elle s’accroît considérablement lors- que 1 enlant pousse des cris ou qu’il la soumet à la succion. Rien n’y peut faire naître de dou- leur, pas même une pression assez forte. Celte tumeur s’est présentée d’abord sous la forme d’nne très petite tache noirâtre que la mère a pris, pendant plus d’un mois, pour une 48 LECOKS DE M. DUPUYTKEN. meurtrissure que l’accoucheur aurait produite avec son ongle. Après cet espace de tems, cette plaque se souleva et devint comme une petite vésicule, du volume de la tête d’une épingle. Elle conserva assez long-tems ce volume; mais enfin, et presque tout d’un coup, après de vio- lons cris poussés par l’enfant, elle vint à éga- ler en grosseur une petite mûre. Depuis lors, c’est-à-dire depuis environ trois mois, elle a fait des progrès assez sensibles. Cet enfant porte en outre deux tumeurs de même nature, l’une située sur la fesse gauche et l’autre sur la cuisse correspondante. Celles- ci sont assez bien circonscrites, un peu plus consistantes , mais sur-tout beaucoup moins foncées en couleur que celle de la lèvre ,et traversées de petits sillons peu profonds qui les font paraître formées de petits lobules et leur donnent l’aspect de framboises. La mère as- sure que c’est pour avoir eu envie de ce fruit, que son enfant se trouve ainsi marqué. Ces der- nières ne sont pas plus douloureuses que celle du visage, mais elles n’ont pas suivi, comme elle , une marche progressive dans leur déve- loppement. Les parens de l’enfant affirment que ces trois tumeurs, au moment de la nais^ TUMEURS ÉRECTILES. sance, étaient de même volume : chose assez singulière, cet enfant se livre déjà à la mas- turbation. M. Dupuytren a recommandé dé- tendre l’époque du sévrage pour pratiquer l’o- pération. YIIe Observation.—Aubertin, âgé de deux ans, bien constitué, vint au monde avec une petite tumeur vers la commissure externe des paupières de l’œil gauche; elle était pédiculée, rouge, très vasculeuse, se gonflant pendant les cris et dans les grands mouvemens. Elle fit suc- cessivement des progrès , sans causer aucune douleur, pas même à la pression. Son volume ayant fini par égaler celui d’une très grosse aveline ; les parens l’amenèrent, en 1818, à la consultation de M. Dupuytren. Elle entraînait un peu en bas l’angle externe de l’œil dont elle recouvrait légèrement la paupière infé- rieure. Ces dérangemens dans la vue, devenus plus grands par l’accroissement de ce corps éreciile en auraient sans doute altéré la fonc- tion. M. Dupuytren pratiqua l’excision de cette tumeur avec des ciseaux courbes sur le plat. Il s’écoula une petite quantité de sang; il ne fut pas nécessaire de cautériser, et la plaie fut pan- LEÇONS DE M. DUPUYTREN. sée simplement. Huit jours après , le malade était parfaitement guéri. —La dissection dé- montra de la manière la plus complète la na- ture vasculaire de cette production érectile. VIIIe Observation.—Un homme avait une tumeur érectile à la télé, précisément sur un des points du cercle que comprime le chapeau. Cet individu portait habituellement son cha- peau sous le bras. Un jour il le met brusque- ment sur sa tête dans un mouvement de colère. La tumeur est entamée; elle fournit du sang; des hémorrhagies se succèdent. M. Dupuytren est obligé d’emporter la production érectile , qui, jusqu’à cette époque, était restée station- naire. IXe Observation. —Un jeune homme de x 5 ans vint, dans les derniers jours de mars x 835, àla consultation de M. Dupuytren. Il portait derrière la lèvre inférieure une tumeur violacée , bosselée , de la grosseur d’une ave- line. On y distinguait des mouvemens d’expan- sion et de retrait. Elle s’affaissait sous la pres- sion, et ne tardait pas à reprendre son volume. Cette tumeur remontait aux premières années de la vie du sujet. D’abord très petite, elle avait pris, depuis deux ans, un plus grand dé- TUMEURS ÉRECTILES. veloppement. L’excision en fut faite au com- mencement d’avril. —La dissection montre qu’elle était formée par une membrane fibreuse mince extérieure, et par une très grande quan- tité de petits vaisseaux artériels et veineux. La guérison fut complète au bout de huit jours. Si l’exlirpalïon est, dans la majorité des cas, le meilleur moyen de guérison des tumeurs érecliles, on doit cependant ne pas y avoir re- cours lorsqu’elles ne font pas de progrès, et qu’elles n’occasionent ni douleur ni gêne. On peut même alors les respecter, car l’observa- tion a prouvé qu’elles pouvaient rester ainsi pendant de longues années, et qu’à une époque de la vie on les voyait se fié trir, s’atrophier. Le tissu érectile, souvent congénial, quel- quefois accidentel, survient sans cause connue, ou est provoqué par des violences extérieures, telles que des pressions répétées. Il se déve- l°ppe, ainsi que nous l’avons dit, dans toutes les parties du corps, mais il se montre, de pré- lérenee, aux lèvres, sans doute à cause de leur structure spongieuse et vasculaire. On en a vu au bras, à l’avant-bras, à la cuisse, au cuir chevelu, à l’oreille, à la joue, aux gran- des lèvres, dans l’épaisseur de la peau, des LEÇONS DE M. DUPUÏTREN. 6 muscles, du périoste , des os, dans le rein, le foie, etc. (i) Enfin les tumeurs érectiles peuvent envahir successivement tout un membre : telle est l’ob- servation de Lamortier : la peau , les muscles, les os eux-mêmes, étaient affectés depuis les doigts jusqu’à l’épaule. Eongus bémalode. Le tissu érectile ne se présente pas toujours à l’état de simplicité où nous venons de l’é- tudier, si l’on en excepte toutefois seconde observation; souvent aussi il est mélangé avec la matière cancéreuse : c’est à la réunion de ces deux élémens que j’ai donné le nom de fon- gus hématode. Tantôt la matière cancéreuse prédomine ; tantôt, au contraire , c’est le tissu érectile* Cette différence, dans la pro- portion de ces deux élémens, est loin d’êire une subtilité dans la description, et d’une im- (i) M. Cruveilbier, dans son Essai sur Vanatomie pathologique, quia paru à Paris, en 1816, s’exprime en ces termes : Le tissu e'rectile, omis par Bicbat, n’a bien été décrit que par M. Dupuy- tren. Comment se fait-il que Béclard ne fasse aucune mention de celte particularité importante , dans ses Elémens d’anatomie gé- nérale, publiés en iBa3 ? ( Note des R. R.) FONGUS ÏIÉMATODE. portance médiocre dans le traitement. En ef- fet, suivant la prédominance de l’un ou ne l’autre de ces élémens , la maladie aura une terminaison différente; ainsi, par exemple , si le tissu squirrheux est plus développé, la dé- générescence en sera d’autant plus prompte, et la récidive plus facile , et l’extirpation sera loin d’avoir des résultats favorables. Si c’est le tissu érectile qui prédomine , l’ablation complète sera, presque dans tous les cas, un moyen assuré de guérir les malades. Les fongüs hématodes sont, dans quelques circonstances, situés au fond d’un kyste plus ou moins vaste , et rempli quelquefois d’une très grande quantité de sérosité qui en im- pose, au premier abord, sur la nature du mal. Ir 6 Observation. Tumeur dans ïépais- seur du sein gauche, Fongus hématode. Extir- pation. Une jeune femme, âgée de vingt et quelques années, affectée d’une tumeur dans l’épaisseur du sein gauche, entra à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours du mois d’août 1829. Elle attri- buait sa maladie à une forte pression exercée sur cette partie, deux années auparavant. La tumeur égalait le volume -du- poing ; la peau LEÇONS DE M. DUPUYTKEN. qui la recouvrait était saine; des douleurs vives s’y faisaient sentir, et l’on reconnaissait une fluctuation assez marquée. M. Breschet qui faisait par intérim le service dans les salies de M. Dupuytren,ayant plongé le bistouri dans la tumeur, il s’en écoula du sang en assez grande quantité. Un appareil légèrement con- tentif fut appliqué. Mais dans l’espace de qua- rante-huit heures, deux hémorthagies assez abondantes eurent lieu ; elles furent arrêtées à l’aide d’agaric et d’une forte compression. M. Dupuytren pensa qu’il s’agissait, dans cette circonstance d’un fongus hématode. Il laissa pendant quelques jours l’agaric sur la plaie ; le 7 août, l’agaric tomba spontanément, et on vit à travers les bords de la plaie très écartée, sortir un champignon fongueux, volumineux, saignant, qui ne laissa plus alors aucun doute sur la nature du mal. L’ablation était le seul moyen à employer. Elle fut pratiquée le 8 août 1829; une incision cruciale fut faite sur la tumeur : celle-ci ayant été mise à nu , le doigt fut introduit entre elle et les parties environnantes. M. Dupuytren reconnut qu’elle était contenue dans un kyste, adhérant d’une manière intime aux parties voisines. L^enlève- I’ONGUS HÉMA-TODE. ment de la tumeur hors du kyste fut très facile et très prompt, et consista véritablement en une sorte d’énucléation. L’intérieur du sac fut examiné avec soin et ne parut plus contenir aucune portion malade ; le point du kyste d’où le mal semblait avoir pris son origine, fut extirpé en entier. On remplit ensuite 1 inté- rieur du kyste avec de la charpie, et un appa- reil légèrement contentif fut appliqué sur le sein. L’intention de M. Dupuytren, dans cette circonstance, était de faire suppurer le kyste et d’obtenir la cohérence des ses parois. La tumeur enlevée était presque du volume du poing, et composée d’une matière sembla- ble à celle du cerveau, mais beaucoup plus consistante, et parcourue, dans ses diverses par- ties par une innombrable quantité de vaisseaux entrecroisés en tons sens. Un tissu cellulaire assez abondant, dense, et même presque fibreux dans certains points, contenait les divers éle- mens de la tumeur.Celle-ci était presque pâle, et cette coloration nouvelle contrastait d une manière tranchante avec celle qu’elle avait avant son ablation. ( Communiquée par M. Paillard. ) Le fongus hématode développé dans l’é- 56 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. paisseur du sein, est une affection assez rare, et M. Dupuytren ne l’a rencontrée qu’un petit nombre de fois dans sa pratique. Le fait suivant mérite sous ce rapport de fixer votre attention. IIe Observation.— Une femme, demeu- rant à Paris, rue Saint-Dénis , était affectée d’une tumeur assez volumineuse dans l’épais- seur du sein. M. Dupuytren, consulté sur cette affection , pensa qu’il s’agissait d’un squirrhe, et conseilla l’opération. Il la pratiqua lui- même. Au premier coup de bistouri donné dans la tumeur, il s’écoula une énorme quan- tité de sérosité transparente. M. Dupuytren reconnut l’erreur du diagnostic, et crut avoir affaire à un kyste hydatide. La sérosité étant écoulée, il fit un pansement simple ; quelques instans après, une hémorrhagie assez abon- dante se manifesta. M. Dupuytren ôta alors l’appareil, agrandit l’ouverture, et découvrit, au fond d’un kyste séreux assez volumineux, une tumeur sanguine ; elle était formée de tissu érectile et de matière cancéreuse ; en d’autres termes c’était un fongus hématode. Il en fit l’extirpation. Tout ne fut pas enlevé la première fois, car il se fit encore une nou- velle hémorrhagie, quelques jours après, par FONGUS HÊMA.TODE. la plaie résultant de l’opération. L’ouverture fut donc de nouveau agrandie , et tons les points qui parurent malades dans son fond furent soigneusement enlevés. Dès lors l’iié- morrhagie ne se reproduisit plus et la plaie guérit sans aucun accident. La malade, parfai- tement rétablie , a depuis allaité plusieurs enfans , et a continué de jouir d’une bonne santé. Les kystes dans lesquels se développent quelquefois les fongus héraatodes sont fibreux et celluleux à l’extérieur et adhérens aux par- ties environnantes; à leur intérieur, ils ont lout-à-fait l’organisation séreuse, et c’est par cette dernière surface qu’ils exhalent de la sérosité. Quelquefois c’est sur un seul point du kyste que le fongus prend son origine et est adhérent; dans d’autres circonstances il adhère, dans presque toute son étendue , à la face in- terne du kyste qui le contient , et qui lui- meme est intimement uni aux parties au mi- lieu desquelles il s’est développé. Le kyste, dans ce cas , est libro-celluleux ou lout-à-fait fibreux. Place sous la peau ? à une profondeur plus ou moins grande, et sans que cette membrane LEÇONS DE M. DÜFÜYTKEN. ait été envahie par lui, ni altérée en aucune manière, le fongus hématode peut en imposer au chirurgien pour des maladies de nature bien différente. Il offre très souvent les carac- tères insidieux d’une fluctuation manifeste, et des personnes habiles y ont été prises. Au lieu de pus qu’on avait annoncé on voit sortir du sang, une humeur rougeâtre et plus tard un fongus ou champignon saignant. Le fongus hématode n’a guère été vu que chez de jeunes sujets ou des adultes. Il s’est quelquefois manifesté après des coups , des chutes ou des violences après un gonflement rhumatismal ou goutteux. Dans le lieu qui doit être le siège de la ma- ladie, il se développe une tumeur douloureuse, dont la peau est tantôt incolore, tantôt rouge, violacée. Des pulsations se font bientôt sentir; elles sont d’abord profondes et deviennent beaucoup plus sensibles , lorsque les mou ve- nions qui en dépendent peuvent être aperçus ; ces battemens sont isochrones à ceux des ar- tères; sans bruissement. Quelquefois ils sont accompagnés d’un mouvement d’expansion dans tous les sens, lorsque la maladie a fait des progrès depuis long-temps. Ces battemens FONGÜS HÉ ML AT ODE. cessent complètement lorsqu’on comprime l’artère entre le cœur et la tumeur. La pres- sion de la tumeur avec le doigt fait entendre sur quelques-uns de ses points un bruit sem- blable à celui que produit le froissement d’un parchemin ou d’une membrane desséchée. Sur d’autres points, le doigt pénètre assez proton- dément sans rencontrer de résistance. Le bat- tement observé dans toutes ces tumeurs, bat- tement assez fort pour l’avoir fait comparer à des anévrysmes proprement dits, résulte des mouvemens synchrones de dilatation et de res- serrement de toutes les petites artères qui se rendent dans la partie malade. De tous ces mouvemens partiels, mais simultanés, résulte un mouvement total ou d’ensemble. Le fongus hématode est une maladie grave, qui ne saurait être guérie que par l’extirpation 1 orsqu elle est possible, ou par l’amputation. Dn des élémens (le tissu érectile) qui entre dans sa composition peut bien, dans certaines circonstances, être heureusement modifié par la ligature des artères dont les ramifications y entretiennent la circulation ; mais l’autre élé- ment (la matière squirrheuse, cancéreuse, encéphaloïde ) qui s’y trouve réuni en plus ou LEÇONS DE M. DUPUYTREN. à moins grande quantité, et qui, malheureuse- ment , y prédomine souvent, est un obstacle puissant à la guérison par la ligature de l’ar- tère principale. Néanmoins, ce moyen peut améliorer considérablement le mal, retarder ses progrès vers une dégénérescence complète, et par conséquent prolonger la vie des malades et la rendre supportable. J’ai eu occasion de l’employer avec beaucoup d’avantage dans les deux cas suivans. lIIe Observation, R..., âgé de trente- neuf ans, grêle, très maigre, grand, pâle, n’avait jamais eu d’autre maladie qu’une tei- gne assez abondante qui dura depuis sou en- fance jusqu’à l’âge de vingt ans. A trente-deux ans, une tumeur se développa à la partie interne et supérieure du tibia droit, au-dessous de l’articulation du genou ; lors- qu’on appliquait la main sur cette tumeur, on y sentait des battemens isochrones à ceux du pouls. Elle augmenta considérablement de volume , et le malade entra à l’Hôtel-Dieu le 9 février ißig. Il y avait un an que ce malade s’était aperçu, pour la première fois, que la jambe droite per- dait de sa force, et que souvent elle fléchissait; FONCES HÉMA.TODE. qu’une petite grosseur s’était développée au- dessous du genou, et qu’il y éprouvait des élancemens. Il consulta un médecin qui lui fit mettre des cataplasmes émolliens. A ce premier moyen, on ajouta l’application d’un assez grand nombre de sangsues ; enfin, celle d’un vésicatoire. Ce traitement ne lui procura aucun soulagement; la tumeur prit de l'ac- croissement, etla peau qui la recouvrait devint rouge. A son entrée à l’hôpital, il était dans l’état suivant : La tumeur occupe la partie supérieure ex- terne et un peu antérieure de la jambe ; située a la partie supérieure de la face externe du tibia, elle s’étend vers son côté interne : sa longueur est un peu moindre que celle de la paume de la main ; cette tumeur n’est pas cir- conscrite ; la peau qui la revêt est rouge et amincie; elle offre, dans presque tous les points, des baltemens isochrones à ceux du cœur, qui cessent lorsqu’on comprime l’artère crurale , pour reparaître aussitôt que la compression est suspendue. Les pulsations de l’artère pé- dieuse sont très distinctes. Après avoir inter- rogé le malade et l’avoir examiné avec le plus grand soin , M. Dupuytren pensa que cette tu- 62 LEÇONS DE M. DUPÜYTKEN. meur était produite par des capillaires artériels dilatés, et peut-être aussi par un commence- ment d’altération des parties molles et des os. On commence par appliquer sur la tu- meur des compresses imbibées d’eau de Gou- lard ; on met sur le trajet de Tarière fémo- rale le cercle compresseur ; mais le vais- seau glisse sous la pelolte, de manière que la compression ne peut produire son effet. Ce traitement mis en usage jusqu’au 10 mars, n’ayant amené aucune diminution dans la tu- meur,, M. Dupuytren se détermina à lier l’ar- tère crurale. Le 16 mars, la peau ayant été incisée à la partie moyenne de la cuisse, dans une longueur d’environ trois pouces, dans la direction et sur le bord externe du muscle couturier, après une courte dissection, il ar- rive à l’artère fémorale qui n’est recouverte que par l’aponévrose du troisième adducteur, il incise la gaine que cet te aponévrose forme au- tour de l’artère; au moyen d’une sonde canne- lée elle est mise à nu, isolée de la veine et des nerfs ; la sonde est glissée sous elle et dans sa cannelure, un stylet armé d’un fil ciré est en- gagé d’un côté et retiré de l’autre. Pour s’assu- rer, que l’artère est bien comprise dans l’anse FOSGUS HÉMA.TOOE. de la ligature, il tire sur les deux extrémités du fil, ce qui fait constamment cesser le batte- ment dans la tumeur. La ligature est serrée et ne cause presque pas de douleur; aucune liga- ture d’attente ne fut placée. La plaie est réunie à l’aide de bandelettes agglulinatives : on fait un pansement simple , et la jambe , demi-fléchie, est placée sur un oreiller et en- vironnée de sachets remplis de sable chaud. Le soir, une saignée de deux poëlettes fut pra- tiquée pour prévenir toute congestion sanguine dans un des principaux organes.Le lendemain, la tumeur n’offrit plus de battemens; elle s’af- faissa et le membre jouit de toute sa sensibilité et de toute sa mobilité. Le sixième jour, on leva l’appareil; la plaie était réunie dans sa lon- gueur , excepté a l’endroit qui donnait passage à la ligature ; on ne sentait plus de pulsations dans la tumeur; du reste, le malade était aussi bien que possible. Le quatorzième jour, dans la nuit, léger suintement sanguinolent. La ligature tomba le quinzième jour, sans dou- leur, sans écoulement de sang. Le lendemain, on sentit de légers battemens dans la tu- meur, et dans la nuit il y eut une hémorrha gie de deux poëlettes de sang, qui fut arrê 64 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. tée au mojen du cercle compresseur, placé par le malade lui-méme au-dessus de la plaie et sur le trajet de l’artère crurale. Il le retira malgré les défenses les plus expresses et les plus réitérées, et le vingt-deuxième jour une hémorrhagie eut lieu ;le malade, plein de sang froid et de courage, l’arrêta encore lui- même. A dater de ce moment jusqu’à sa sortie, le 3o avril, on maintint en place le cercle com- presseur. La diète, la saignée, la position cons- tante sur le côté droit, les deux hémorrhagies avaient considérablement affaibli les forces de R...j le membre était infiltré , mais les batte- mens avaient tout-à-fait disparu.  l’époque de sa sortie de l’Hôtel-Dieii, il avait recouvré ses forces et un peu d’embonpoint; le membre moins comprimé n’était plus infiltré il avait repris son volume. Le lieu où la tumeur pul- sative avait existé offrait encore un peu de tuméfaction, mais nul indice de battement ; l’anévrysrne avait disparu, l’engorgement seul persistait. Sept années après cette opération, la tu- meur reprit successivement un volume consi- dérable. Le ier août 1826, le malade se décida à entrer de nouveau à l’Hôlel-Dieu. Il existait FONCES HÉMA-TODE. alors àla partie supérieure de la jambe droite vers l’articulation du genou, une tumeur qui s’étendait depuis la réunion du corps du fémur avec les condyles, jusqu’à celle du tiers supé- rieur avec le tiers moyen de la jambe. Cette tumeur était beaucoup plus volumineuse en avant qu’en arrière : des veines qui rampaient sous la peau étaient très dilatées : celle-ci était fine et menaçait de se rompre dans plusieurs points; on ne sentait aucun battement; la tu- meur avait trente-deux pouces de circonfé- rence; les mouvements de flexion du genou étaient impossibles; l’état général était bon, quoique le malade fût maigre, pâle, et même d’une teinte légèrement jaune. Le 5 août, M. Dupuytren qui avait très bien indiqué la nature de la tumeur, pratiqua l’am- putation ; c’était la seule chance de guérison qu’on pouvait avoir. Cette opération fut faite suivant la méthode ordinaire : un grand nom- bre de vaisseaux donnèrent du sang; l’on fit vingt-quatre ligatures de suite , et le malade fut reconduit jusqu’à son lit. Une artère donna encore du sang ;on la lia, et le malade fut enfin pansé. Il ne survint aucun accident ; LECOTVS DE M. DUPUYTIIEjy. l’appareil fut seulement traversé par un peu de sang. Le 6 août, sommeil, point de douleur, pas de lièvre dans la journée. Le soir, un peu de fréquence dans le pouls. Le y et le 8, même état; un peu de chaleur à la peau; un peu de fréquence dans le pouls, et le soir seulement. Le 9, douleur assez vive dans le moignon , pas de fièvre (soupe). Le 10, depuis l’opération, le malade n’a pas été à la selle; du reste , même état (lavement). Le 11, sixième jour après l’opération, l'appareil est levé pour la pre- mière fois; il est baigné d’une assez grande quantité de pus sanguinolent qui sort en abon- dance par l’angle inférieur de la plaie lorsqu’on presse le moignon ; il y a déjà un commence- ment de réunion dans quelques points. Le 12, le moignon est pressé ; il a un bon aspect : du reste, l’état général est satisfaisant. Le 18, jusqu’à ce jour, le malade a toujours été de mieux en mieux ; on lui a permis quelques alimens; il est pris d’une diarrhée légère ;il a un peu de chaleur à la peau et de fréquence dans le pouls ( diète riz gommé). Le 21 ,1a diarrhée continue ; le malade a encore un peu de chaleur à la peau et de fréquence dans le FOKGüS lIÊMA.TODE. 67 pouls; le moignon fournit toujours de la suppu- ration, mais elle est de bonne nature; la plaie se réunit bien (riz gommé, diascordium demi- gros). Le 22, même état ;le malade refuse de prendre du diascordium; la diarrhée continue. Le 26 , toujours de la diarrhée , de la sensi- bilité au ventre; la langue est rouge sur les bords ; la peau est chaude et le pouls fréquent le soir; le malade aie teint pale; le moignon va bien ; plusieurs ligatures tombent dans cha- que pansement. Le 28 août, vingt-quatrième jour après l’opération , toutes les ligatures sont tombées ; la plaie a un très bon aspect ; elle est presque complètement cicatrisée ; le malade n’a presque plus de diarrhée ; la dou- leur au ventre est légère; la langue n’est rose que sur les bords ; cependant la peau est en- core chaude et le pouls fréquent. Le malade veut sortir de l’hôpital. M. Dupuvtren lui ac- corde de retourner dans son pays ( à Francon- ville ). Il part dans un état de guérison presque complète pour la plaie de la cuisse , et il ne reste plus que quelques signes d’un peu d’irri- tation dans les voies digestives. 68 LEÇONS DE M. DUPüYTREN. Examen anatomique du membre après Vam- putation. Le membre malade a été examiné avec soin par MM. Dupuytren et Breschet. Ce dernier praticien après l’avoir fait modeler en cire par M. Dupont, a déposé ce modèle dans le muséum d’anatomie de la faculté de médecine ; la dissection et la préparation de la tumeur ont été faites par M. Gaillard , aide de clinique à l’Hôtel-Dieu. La tumeur a trente-deux pouces dans sa plus grande circonférence. Yu à l’extérieur, et sans le secours de la dissection, le membre amputé présente un volume énorme, formé par le développement extraordinaire de l’extrémité supérieure du tibia. La rotule, cachée dans l’épaisseur des tissus engorgés et indurés , ne paraît pas avoir augmenté de volume; au-des- sous d’elle immédiatement; commence la tu- meur qui offre en avant, dans sa partie la plus saillants, un ou deux points ramollis, où le tissu osseux, qui paraît former la coque , laissait sentir des pulsations produites sans doute par des vaisseaux très développés, ou par ébran- lement qu’ils imprimaient à la masse de la tu- meur. La jambe, dans ses deux tiers inférieurs, FONGUS ÎIÊMATO DE. 69 est saine, quoique le tissu graisseux paraisse plus abondant qu’à l’ordinaire ; la partie du membre abdominal située au-dessus de la rotule, est dans le mêmeétat;les pointssaillans et ramollis dont nous avons parlé sont, après la séparation du membre affaissé , flasques, et offrent manifestement de la fluctuation. La peau très étendue, très amincie et lui- sante , présente cà et là des lignes bleuâtres ; en avant, elle paraît près de se rompre : elle est en arrière séparée des parties sous-jacentes par du tissu graisseux abondant et un peu in- filtré. A l’endroit où la tumeur cesse infé- rieurement , elle reprend tout-à-coup son as- pect naturel. Le tissu cellulaire sous-cutané est rare en avant, où toute la tumeur est osseuse ; il ne contient pas de graisse dans cet endroit; mais 6n arrière, entre la peau, les muscles jumeaux et l’extrémité inférieure des muscles fléchis- seurs de la jambe , on rencontre une concile assez épaisse de graisse blanchâtre et fluide. Les muscles de la cuisse, coupés vers le quart inférieur de leur longueur, sont dans leur état naturel, et n’ont même éprouvé aucune alté- ration , soit dans leur couleur, soit dans leur LEÇONS DE M. DUPUÏTEEN. densité : ils sont entourés d’une grande quan- tité de tissu cellulaire graisseux, jaunâtre; les muscles jumeaux sont décolorés, pâles, mous, amincis, ceux de la partie externe et anté- rieure de la jambe présentent sur-tout ce chan- gement. L’artère poplitée a son volume ordinaire, mais elle offre de fréquens points d’ossifica- tion : arrivée immédiatement derrière l’arti- culation fémoro-tibiale, elle est aplatie par la saillie très forte du tégument postérieur. Les artères articulaires ne sont pas plus dévelop- pées qa’à l’ordinaire , elles paraissent très pe- tites. Quoique l’injection ait été poussée dans ces vaisseaux avec soin , on observe que les branches qui pénètrent par la partie posté- rieure sont sur-tout très petites, entre autres les articulations supérieure et moyenne. La ré- currente tibiale antérieure est au contraire très volumineuse , ainsi que tout le système artériel correspondant à la partie supérieure du tibia, qui est très développé, et l’on aper- çoit de nombreuses branches se diriger vers cet os et en pénétrer la substance. Plus bas , les artères reprennent leur état normal et n’of- frent plus rien de remarquable. FONGUS HÊMÂ.TODE. Le système veineux du membre malade s est extrêmement accru; les veines profondes sont doublées en grosseur ; la sapbène interne égale le volume du petit doigt : très flexueuse, elle ne présente cependant pas ces nodosités qu’on observe dans les veines variqueuses; les veines paraissent seulement très développées sans être dans une condition morbide. D’énor- mes brandies qui, dans l’état sain, ne seraient que des ramuscules , naissent de toute l’éten- due et dans la profondeur de la tumeur, l’en- veloppent de leurs circulations, et viennent se ' rendre au côté interne du genou dans un tronc veineux commun. Le grand nerf sciatique est sain jusqu’à la partie postérieure de l’articulation , et ren- ferme , dans son épaisseur , une brandie très développée de l’artère isdnatique. Ce nerf est. plus volumineux qu’à l’ordinaire.Dans le point de sa bifurcation , le névrilème est soulevé par. 1 infiltration du tissu cellulaire environnant qui paraît faire corps avec lui, et qu’ou sépare difficilement du tissu nerveux affecté d’un, commencement de dégénéralipn lardacée. Les ligamens latéraux, prodigieusement amincis, sont convertis eu membranes. Ils font 72 LECOKS DE M. DUPÜÏÏEETC. inégalement saillie dans différens points; et un commencement de dégénérescence carcinoma- teuse se fait remarquer, en dedans, sur la face interne du tibia. Le ligament postérieur rete- nant les liquides contenus dans l’articulation, fait, en arrière , une tumeur d’un pouce et demi; des fibres légèrement écartées pour ad- mettre des vaisseaux artériels nombreux , en- tre autres les artères articulaires supérieure et moyenne , sont serrées dans tous les autres points, luisantes, et offrent l’aspect d’un kyste séreux. Dans le reste de leur étendue, les Ira- niens , confondus avec le tissu cellulaire ma- lade, forment les mamelons, inégaux en vo- lume , qui caractérisent ordinairement les tu- meurs blanches. L’extrémité inférieure du fémur présente son volume ordinaire ; mais scn tissu est très ramolli, et il se coupe facilement avec le scal- pel. La section faite perpendiculairement à l’axe de la jambe, fait voir le tissu de cet os et de la rotule dans un état très avancé de ra- mollissement, mais toujours sans augmenta- tion de volume. Le tibia, le seul os malade, est énormément développé et comme soufflé dans la partie de TONGUS HÊMA.TODE. son étendue qui forme les condyles* Scié perpendiculairement dans la ligne médiane, d’avant en arrière, il offre alors l’intérieur de la tumeur. Elle est divisée par compartimens et par loges, comme les fruits nommés gre- nades : la loge antérieure la plus grande est remplie d’une matière semblable à la gélatine; les parois de la cavité sont tapissées d’un re- seau vasculaire très développé. D’autres loges contiennent la même matière j d’autres une substance jaunâtre, noirâtre en d’autres points, et paraissent être le résultat d’une fonte pu- tride et d’une dégénérescence carcinomateuse portée à son dernier degré. Sur la membrane qui tapisse quelques-unes de ces loges , on voit des réseaux vasculaires distendus par l’injection poussée dans les ar- tères. Celte même injection s’est épanchée dans quelques autres de ces lacunes ou larges cellules. Enfin , quelques-unes d’entre elles sont remplies de couches albumineuses for- mées par du sang coagulé , comme on en voit dans les tumeurs anévrysmales anciennes. Les cartilages, presque intacts , sont seulement décollés des surfaces osseuses et mobiles au milieu du désordre. LEÇONS DE M. DUPUYTREN. Cette observation mérite d’étre profondé- ment méditée sous le rapport de la ligature de l’artère fémorale , des hémorrbagies consécu- tives qui eurent lieu jusqu’au vingt-deuxième jour de l’opération , de la disparition de la tumeur et du long intervalle qui s’est écoulé jusqu’à la réapparition. IVe Observation. T... âgé de vingt-deux ans, d’une constitution faible n’ayant jamais eu d’autre maladie que de la gourme dans son enfance, éprouva, en faisant un effort pour éviter de tomber, au mois de décembre 1824, un craquement dans le genou droit ; depuis cette époque il ressentit, de loin en loin , des douleurs auxquelles il lit peu d’attention. Au mois de septembre 182b, il fît un nou- vel effort pour éviter une chute, et aussitôt le g'enou droit se tuméfia considérablement ; on appliqua quarante sangsues ÿ le gonflement devint de plus en plus grand, et les douleurs étaient très aiguës. Alors le malade employa plusieurs moyens et mit successivement en usage la graisse, l’électricité , un séton , et le tout sans succès. L’affection augmenta et le malade ne put plus marcher. Il entra à l’Hotel-Dieu au mois de mars 182 G ; il était rONGUS HÉMA.TODE. dans l’état suivant ; une tumeur exislail à la partie externe de l’articulation fémoro-tibiale droite, ayant presque le volume du poing, sans changement de couleur à la peau , offrant des ballemens isochrones aux pulsations des artè- res ; ces ballemens cessaient par la compres- sion de l’artère poplitée; la jambe était en demi- flexion sur la cuisse, elles mouvemens d’ex- tension ou de flexion étaient très douloureux. M. Dupuylren, ayant examiné le malade, pro- nonça qu’il était affecté d’une tumeur éreclile à l’extrémité supérieure du tibia, avec dégé- nérescence des tissus ( fongus bématode) ; ce qui le porta à renoncer à toute idée de ligature de l’artère fémorale, et à préférer l’amputation de la cuisse. Le malade se refusa à l’opération et retourna chez lui ; il y resta un mois ; pen- dant ce temps on entretint le séton: l’altéra- tion ne fît qu’aller en augmentant. Un médecin pratiqua une incision dans la tumeur ; il s’en écoula du sang. Enfin le malade rentra à l’hô- pital le 3 mai ; il était alors décidé à se laisser opérer; mais comme il redoutait beaucoup l’ins- trument tranchant, il s’était monté l’imagi- nation pour ne paraître rien craindre, et il affectait un courage qu’il n’avait pas. D’ailleurs 76 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. la tumeur offrait les mêmes caractères qu’à la première entrée du malade dans l’hôpital: elle avait seulement plus de volume et ses battemens étaient plus obscurs. Quant a l’état général, le malade était maigre et pâle, la poi- trine résonnait bien à la percussion , le ventre n’était pas douloureux, il n’y avait ni diar- rhée, ni constipation, mais le moral était celui d’un homme pusillanime qui affecte d’avoir du courage. Le 5 mai, M. Dupuytren pratiqua l’amputa- tion de la cuisse, suivant la méthode ordinaire. On fil quinze ligatures, la plaie fui réunie im- médiatement. Dans la journée qui suivit l’opération, il ne survint aucun accident; le malade eut seule- ment un peu de fréquence dans le pouls et un peu de chaleur à la peau dans la soirée (in- fusion de fleurs de tilleul et de feuilles d’oran- ger , potion calmante ).— 6 mai. Le malade a peu dormi, il dit n’avoir point souffert, la bouche est sèche, les dents sont un peu fuligi- la peau est chaude le pouls faible et fréquent. 7 mai. Même état que la veille: sueurs abondantes ; le malade affecte de dire qu’il est bien. L’appareil est traversé par un POTSGUS HÉMÂTODE. 77 peu cle sang (émolliens, eau de mauve). b mal. Peu de sommeil, frissons dans la nuit, sueurs abondantes, face un peu animée, pouls fréquent et faible, langue et dents fuligineuses, aucune douleur; toute la journée même état ; à quatre heures après midi, nausées, vomisse- mens , faiblesse ; l’appareil de pansement est traversé de sang; la face est pâle, le nez froid ; on rassure le malade , et on lève l’appareil; le sang coulait en nappe; on évalue la perte de ce liquide à deux poêlettes ; l’élève de garde ne pouvant saisir les vaisseaux qui donnaient du sang, tamponna la plaie avec des boulettes de charpie roulées dans la poudre de colophane. Le malade resta faible, M. San son le vit le soir et prescrivit six grains de sulfate de qui- nine en deux prises ; le malade ne put les garder , il les vomit. A neuf heures du soir, Vhémorrhagie n’avait point reparu; la faiblesse était la même (bouillon, potion avec du sirop de quinquina et l’éther sulfurique). Il n y eut pas de changement : le malade succomba le g mai à trois heures du matin. Autopsie du corps , vingt-huit heures après la mort, i° Examen du moignon. L’os est coupé à quatre pouces et demi au-dessus de la LEÇONS DE M. DUPUYTREN. rotule, la peau et les muscles sont d’un gris noirâtre , l’os est dénudé dans l’étendue de quatre lignes, toutes les ligatures les vaisseaux fémoraux son t noirâtres, le caillot qui se trouve dans l’artère fémorale commence au-dessus de la portion noirâtre qui paraît être putréfiée; ce caillot, long de plusieurs lignes, paraît peu adhérent, il est rouge et semble de plus récente formation que ceux que l’on trouve dans les autres vaisseaux du moignon. L’appareil sensitif interne , l’appareil circula- toire , l’appareil digestif et l’appareil génito- urinaire, examinés successivement,, n’ont of- fert aucune altération appréciable. En général tous les organes'étaient pâles et presque privés de sang. La tumeur a été portée à la faculté de médecine pour y être injectée et examinée par M. Breschet. -2° Examen du membre. —La tumeur était moins volumineuse qu’avant l’opération ; elle était sur-tout affaissée dans le point qui avait été le plus saillant; en la comprimant, on sen- tait qu’elle résistait sous le doigt, dans des points beaucoup plus que dans d’autres, et en augmentant la pression , elle cédait en faisant entendre un petit bruit. Comme la tumeur FOttGUS HÛMITODE. 79 svait été fendue dans sa longueur pour en montrer la nature aux élèves de la clinique, on pouvait voir qu’à l’intérieur elle était for- mée d’enveloppes seulement fibreuses en quelques points, fibro-cartilagineuses en d’au- tres , et enfin cartilagineuses dans une assez grande étendue de sa circonférence. Sa partie supérieure n’était plus que cartilagineuse ; les fibro-cartilages, tuméfiés, ramollis, indiquent la part que l’articulation commençait à pren- dre à la maladie; les ligamens latéraux étaient gonflés, ramollis, et dans quelques parties, sur- tout en dehors et en avant, il y avait un com- mencement de dégénérescence squirrheuse et carcinomateuse. L’artère poplilée et ses divi- sions àla partie supérieure de la jambe n’of- fraient aucune altération, si ce n’est que le calibre de ces vaisseaux était supérieur à ce qu il aurait dû être. La section de la tumeur ne permettant pas de faire une injection régu- lière , c’est-à-dire avec une substance solidi- fiable et colorée, on se contente de pousser de 1 eau par l’artère poplitée : ce liquide arriva dans le tissu de la tumeur et y parut par une multitude d orifices. Il ne s’en écoulé point a 1 extérieur, ce qui démontre que le système LEÇONS DE M. DUPUTTRELV. artériel de la jambe était sain , hors du tissu osseux affecté. L’examen attentif du tissu même de la tumeur permit de reconnaître qu’elle était remplie par du sang dans le lieu où aurait du exister le tissu celluleux; que ce sang était par couches concentriques , qui ne formaient pas les parois d’un foyer unique, mais un assez grand nombre de loges, comparables , pour leur apparence , à celles d'un favus ou rayon de miel, d’une dimension plus grande. Les couches extérieures étaient moins colorées, plus denses que celles du centre, qui avaient la couleur et la consistance d’un simple caillot. De l’eau pure injectée dans les artères antérieures, arrivait au centre de ces loges et indiquait assez bien qu’elles sem- blaient appartenir à autant d’artères distinctes. L’altération des artères appartenait donc ici moins aux branches extérieures qu’aux divi- sions qui pénètrent ces os et qui se distribuent dans leur substance. Le sujet que nous traitons n’est point de ceux qu’on connaît suffisamment par une ou deux observations : la difficulté du diagnos- tic, la gravité du pronostic font sentir le be- soin des faits ; aussi croyons-nous suivre une FOTSGUS HÉMATODE. bonne marche en citant encore l’observation suivante : VIe Observation. L... âgée de trente* trois ans, ouvrière en linge, entra à l’Hôtel” Dieu le 5 juillet 1826, pour s’y faire traiter d’une maladie qu’elle portait sur le dos du pied. Cette femme, d’un tempérament san- guin, fortement constituée, mois avant son entrée dans l’hôpital, un faux pas, dans lequel le talon était fortement tiré en arrière et le pied étendu sur la jambe; tout le poids du corps porta sur l’extrémité digitale du membre gauche ; elle entendit alors , assure-t-elle, un craquement dans cette partie, et y ressentit une vive douleur. Le pied se tuméfia rapidement, devint rouge, douloureux : l’on y appliqua des sangsues, puis des résolutifs; mais le repos ne fut pas observé. Trois jours après cet accident, une tumeur parut dans la direction du second orteil; elle était, suivant la malade , mobile et pulsalive ; elle augmenta successivement de volume pen- dant cinq mois ; son développement cessa alors , et la tumeur resta comme elle était en- core lorsque la malade entra dans l’hôpital. Avant de venir à l’Hôtel-Dieu, cette femme 82 LEÇONS BE M. DUPUYTREN. avait consulté beaucoup de médecins, et presque tous pensèrent que la maladie était un anévrysme. Un très grand nombre de sang- sues fut appliqué, on en mettait de trente à quarante sur la tumeur, et, à chaque applica- tion, les batternens et la douleur étaient affai- blis; mais deux ou trois jours après, ces symp- tômes reparaissaient. Les émolliens , puis les résolutifs ont été aussi mis à contribution et sans plus de résultats satisfaisais. Lorsque la malade fut examinée, sa tumeur était située au dos du pied , sur les deuxième et troisième os métatarsiens, s’étendant latéralement du premier au quatrième os du métatarse, et d’arrière en avant d’un à deux pouces au-devant de l’articulation libio-tarsienne, jusqu’à la base des orteils , saillante d’un pouce environ au- dessus du dos du pied; adhérente par sa base , sans chaleur, rougeur, ni altération de la peau. Au premier examen on crut que la tu- meur était gommeuse, et la malade, in terro- gée pour savoir si elle avait eu des affections vénériennes , assura n’avoir jamais présenté aucun symptôme de ces maladies. La tumeur, explorée avec plus de succès, on reconnut des batternens profonds, obscurs, mais cependant FONGUS HÉMA.TODE. distincts. M. Dupuytren pensa d’abord que les battemens n’existaient que dans la direction de l’artère pédieuse, et que la tumeur était nn abcès derrière lequel était placée l’artère, qui lui imprimait nn mouvement de soulè- vement. Quelques personnes crurent que la maladie pouvait bien être de nature anévrys- Male ou fongueuse. En effet, la tumeur offrait évidemment des pulsations , comme en pré- sente une tumeur anévrysmale , dans toute son étendue ; l’artère pédieuse déplacée et portée en dedans et vers le sommet de la tumeur, laissait distinguer des battemens dis- tincts de ceux de la tumeur qui, comprimée sur toute sa surface, soulevait la main par des mouvemens d’expansion en tous sens, isochro- Nes aux battemens du pouls, et le doigt pro- mené sur tous les points de la circonférence de la tumeur, sentait très bien ces battemens , qui cessaient aussitôt qu’on comprimait Tar- ière tibiale antérieure. La malade se plaignait ae douleurs très aiguës qui, suivant elle, Tem- pecbaient de dormir; mais son état général n’indiquait pas qu’elle fût privée de repos, ôe nouveau examinée par M.Dupuytren , la tumeur parut d’un diagnostic moins clair et noms facile à établir ; il flotta incertain entre LEÇONS DE M. DUPUYTREN. un abcès au-devant de l’artère et une tumeur anévrysmale. Le déplacement rqu’on pouvait faire éprouver à l’artère pédieuse , sans faire cesser les battemens dans la tumeur, vint en- core augmenter l’incertitude de ce diagnostic, et porter de plus en plus à penser à la possibi- lité de l’existence d’un anévrysme. M. Dupuy- tren fit descendre la malade dans l’amphithéâ- tre, et dit qu’il ferait d’abord à la tumeur une simple ponction exploratrice, qui n’empêche- rait pas de découvrir et de lier le vaisseau s’il était le siège d’un anévrysme. Un appareil fut disposé à cet effet, ainsi qu’un autre pour l’am- putation, si cette opération était jugée conve- nable, dans le cas où la tumeur aurait son siège dans les os, et serait delà nature de celles qu’on a appelées fongus hématode. La compression de l’artère crurale faite ,la lame d’un bistouri fut plongée au centre de la tumeur, et il ne s’écoula qu’un peu de sang noir en nappe et point en jet ; la compression de l’artère crurale fut suspendue, et l’écoule- ment de sang ne devint sensiblement ni plus rapide, ni plus abondant. M. Dupuytren agrandit l’incision à l’aide d’un bistouri bou- tonné, et sentit alors un tissu comme charnu, mou; rétiforme, saignant, dont l’exfraction FONGUS HÉMATODE. 85 partielle fut tentée , soit avec les doigts , soit avec des pinces ; mais on ne put en obtenir que des portions, et l’on reconnut alors que ce tissu avait de l’analogie avec celui du corps caverneux du pénis, ou même encore avec celui de la substance du placenta. On sentit y dans l’espace du premier au troisième méta- tarsien , une substance de même nature , mais parsemée de petites esquilles. Alors M. Du- pnytren, reconnaissant une affection profonde dans les os, se décida à pratiquer immédiate- ment l’amputation partielle du pied, et elle fut Faite suivant la méthode de Chopart. Une demi-heure après l'amputation, on panse la malade, les lambeaux sont rappro- ches et maintenus en contact par trois bande- tles de diachilon , et les ligatures sont piacees dans l’angle supérieur de la plaie. Au- cun accident n’est survenu ; il y avait un com- mencement de cicatrisation au sixième jour, et pourtant elle u’a été complète qu’a la sixième semaine , époque à laquelle la malade est sor- ûe de 1 Hôtel-Dieu , après avoir reçu de l’ad- ministration des hôpitaux une bottine qui dis- simule sa difformité et facilite la marche. La portion enlevée fut examinée avec soin, Pernût de constater que dans le lieu où an- 86 LEÇONS DE M. DüPUTfTIIEN. rait dû se trouver le corps du deuxième mé - tatarsien, était une substance carcinomaleuse; on sentait çà et là sous les doigts, les dé- bris d’une matière osseuse. On rencontrait sur-tout ces débris vers l’extrémité de l’os supportant l’orteil, et cette partie était ce- pendant saine, ainsi que le cartilage diarthro- dial et l’articulation elle-même. A l’extrémité postérieure de cet os, le mal avait atteint si- multanément le premier, le deuxième et le i. 7 troisième métatarsiens, ainsi que leurs articu- lations avec les os cunéiformes ; et dans ce point, la maladie consistait en un ramollisse- ment de la substance spongieuse ou celluleuse, avec diminution de ce tissu. A la partie posté- rieure du premier os du métatarse, cette di- minution était portée à un point tel, qu’il exis- tait là une véritable caverne anfractueuse, pouvant contenir une noix, bornée en arrière par une simple lamelle osseuse, saine en ap- parence, supportant le cartilage diarthrodial exempt de toute altération. L’extrémité posté- rieure du troisième métatarsien était creusée, offrait une cavité du même genre, moins étendue , dont la face externe était recouverte par un sang grumeleux et lamelleux. Le pre- mier os cunéiforme détruit en partie, était FONCES hémâtode. aussi ramolli et raréfié, si l’on peut se servir de ce mot, et sa substance spongieuse ressem- blait au tissu vasculaire d’une rate, dont le lavage n’aurait laissé que la trame ou le ré- seau fibreux et solide. Le deuxième cunéifor- me était moins malade, et le troisième bien moins encore; cependant leur altération por- tait les mêmes caractères que celle du premier de ces os. Le fongusbématode auquel on a imposé une foule de noms divers, tels que ceuxd’inllamma- tion spongieuse, de sarcome pulpeux médullaire de carcinome sanguin et de sarcome vasculaire, est, en raison des élémens qui le composent, une maladie fort grave. La ligature du tronc prin- cipal peut bien lorsque la matière cancéreuse ne prédomine pas, retarder les progrès du mal vers une dégénérescence complète; elle ne saurait cependant être mise en parallèle avec 1 extirpation. Cette ablation entière est donc en définitif la seule véritable chance de succès que présente le fongushématode. Quelquefois, néanmoins, la maladie se reproduit, quoiqu’on ait la certitude de n’avoir rien laissé de sus- pect ; tels sont la plupart des cas où l’amputa- tion a été pratiquée. Il faut bien admettre alors que la maladie tenait à une cause intérieure. 88 On doit avoir grand soin de nepas perdre de v ue, lorsqu’on pratique cette opération, que la plus petite portion oubliée suffit pour la reproduc- tion de la maladie. Un chirurgien anglais ayant amputé la cuisse pour une tumeur semblable, aperçut un petit prolongement vers la partie interne du moignon; il pensa que l’inflam- mation et la suppuration le détruiraient. Son erreur fut fatale au malade;car la tumeur ayant pris de l’extension on fit de vaines tentatives pour l’extirper. On amputa la cuisse, la plaie guérit, mais le patient mourut d’épuisement, quelque temps après. N’oublions pas, en ter- minant cette leçon de faire remarquer qu’on a plusieurs fois confondu les carcinomes de l’œil ou d’autres parties dans lesquelles ou a trouvé des veines dilatées et un grand nombre de foyers sanguins, avec les fongus hématodes; mais ces tumeurs n’ont entre elles d’analogie O que par l’écoulement de sang, lorsqu’elles s’ouvrent spontanément ou qu’on les incisé : il n’y a pas seulement entre elles différence d’espèce, mais bien différence de nature. LEÇONS DC M. DUPUYTREN. DU bec-de-lièvre. 89 ARTICLE IL DU BEC-DE-LIÈVRE. Considérations sur l’époque de l’opération. Nouveau procède de M. Dupuytren. L’opération du bec-de-lièvre, fort simple dans la majorité des cas, présente cependant, ditM. Dupuytren, deux points capitaux et en- core indécis dans son histoire ; je veux parler de l’époque convenable pour la pratiquer, et du traitement applicable à une complication jusqu’à présent mal observée. Les opinions les plus diverses ont été émises sur la première question. Beaucoup de prati- ciens ont été d’avis qu’il fallait attendre le temps où les enfans sont en état d’apprécier leur difformité. Ils se fondaient sur la plus grande épaisseur des lèvres, à cette époque, et sur la fermeté nécessaire du tissu pour sup- porter la suture. Beaucoup de médecins pensent encore qu’il vaut mieux n’opérer les individus affectés du bec-de-lièvre , que vers la fin de la troisième année, excepté dans les cas où l’al- LEÇONS DE M. DUPUYTREN. laitement pourrait être empêché. Les tissus, disent-ils, devenus plus solides, sans avoir rien perdu de leur extensibilité, peuvent résister à l’action des aiguilles. Plus raisonnables, d’ail- leurs, les enfans se soumettent assez facile- ment aux précautions par lesquelles on assure le succès de l’opération. D’autres ont cru qu’on pouvait opérer les enfans nouveau - nés , parce que les lèvres, garnies de vaisseaux sanguins dont partie s’o- blitère en peu de temps , guérissent avec plus de promptitude qu’à une époque plus éloi- gnée. D’ailleurs ces enfans ont moins de su- jets de tiraillement, et n ont pas encore acquis l’habitude des mouvemens de succion. Mais, ajoute M. Dupnjtren ,il n’est pas sûr d’opérer à l’instant même de la naissance , parce que les chairs sont trop molles , trop facilement sécables par les aiguilles ; et parce qu’enfin la mortalité générale , indépendante de toute cause particulière , étant plus forte à cet âge qu’à aucune autre époque de la vie ,il serait imprudent d’augmenter les chances de morlqui pèsent surle nouveau-né, de la chance nouvelle apportée par l’opération. Voilà les inconvéniens ; sont-ils balancés par les avan- tages? Sans doute , il serait important d’opé- DU BEC-DE-LIÈYRE. rer d’aussi bonne heure, afin de rendre à l’en- fant la faculté de sucer et de prendre le sein , mais ce penchant à téter , celte habitude de succion est précisément une des causes qui s’opposent le plus au succès de l’opération. Si l’on évitait cet inconvénient, l’opération à la naissance aurait un argument puissant en sa faveur ; mais l’enfant suce par même avant d’avoir pris le sein ; l’obstacle est aussi puissant alors qu’il le sera plus tard. L’époque la moins convenable de toutes, n’est cependant pas celle-là; et l’on conçoit mal comment tant d’auteurs ont préféré l’âge de quatre à cinq ans, en alléguant que l’enfant, assez raisonnable pour sentir la nécessité et prévoir le succès, se prêtera mieux à l’opéra- tion et supportera la douleur avec plus de cou- rage. L’expérience, continue M. Dupuytren. aurait dù les détromper. A cet âge, les enfans ont juste assez de connaissance pour prévoir, pour sentir, pour se rappeler la douleur, sans que la raison soit assez forte pour engager à la supporter ; ils cherchent à y échapper autant qu il dépend d eux, et font tout ce qu’il est pos- sible pour entraver l’opération. Tout au plus peut-on obtenir quelque tranquillité chez de petites filles déjà soutenues par la coquette- rie , et auxquelles on monte facilement la têteÿ les garçons, insensibles à ce motif, sont com- plètement indociles. Récemment, dit M. Du- pujtren, nous en avons encore fait l’expé- rience. LEÇONS DE M. DUPUYTUEN. Plus tard, la raison et le courage sont à la vé- rité plus développés ; mais si les os participent à la division, leur compacité augmentée laisse aussi moins d’espoir d’obtenir leur réunion. En tout état de choses, il est avantageux d’o- pérer de bonne heure ; les difformités sont moindres, et celles mêmes qui provenaient de l’écartement ou de la déviation des os, dis- paraissent. Par toutes ces dit M. Du- pirytren , je pense qu’il convient d’opérer à trois mois, alors la vie est plus assurée, et les chances de mortalité moindres qu’à la nais- sance : l’enfant sent la douleur, mais il l’oublie dès qu’elle est passée , et n’entrave en rien les suites de l’opération. Cette pratique est depuis long-temps la mienne, et je l’ai toujours vue couronnée de succès. La réunion des parties divisées a réel- lement lieu avec une rapidité merveilleuse. Mais il est un autre point de l’opération du DU BEC-DE-LIÈVRE. bec-de-lièvre, sur laquelle je crois devoir ap- peler votre attention. Quand il y a un tuber- cule médian saillant avec deux scissures laté- rales très prononcées : ou bien on retranche la portion osseuse qui le soutientou bien on tâche y avec plus ou moins de succès, de la repousser en place. Les auteurs qui ont rap- porté les observations heureuses dans les deux cas, ont sans doute regardé comme trop peu de chose la difformité qui résulte de leurs pro- cédés pour s’arrêter sur ce point, du moins, tous l’ont passée sous silence. Il vaut cependant la peine d’être examiné. Le tubercule médian fait-il saillie en avant, il faut faire attention au point où il s’insère à la cloison du nez y de là dépendent sou- vent et le degré de la saillie et le procédé a suivre. Quand cette insertion se rapproche de la pointe du nez, et qu’on rattache le tubercule aux portions latérales de la lèvre, celles-ci l’attirent en arrière ; la pointe du nez suit le mouvement; alors les ailes s’é- cartent , et le nez tout entier demeure aplati, écrasé , offrant l’aspect le plus désa- gréable, et ressemblant plus à un mufle d’a- mmal qu’à toute autre chose. J’ai eu plus d’une LEÇONS DE M. DUPUYTREN. fois à regretter, continue M. Dupuytren, d’a* voir laissé aux enfans que j’opérais, une diffor- mité' pour une autre, et qui n’était souvent pas moindre que la première. Que sera-ce si l’in- sertion du tubercule a lieu précisément au bout du nez? Or, ce cas, oublié parles auteurs, n’est point rare. Je l’ai vu plusieurs fois ; il y a peu de temps encore, je fus appelé pour opé- rer un bec-de-lièvre de ce genre. Frappé des difformités qui résultaient des procédés mis jusqu’alors en usage, j’ai imaginé le mode opé- ratoire suivant : Le tubercule charnu est séparé avec le bistouri de son support osseux; celui- ci est réséqué avec des pinces ; puis on relève horizontalement en arrière, la portion char- nue dont on a rafraîchi les bords, et on l’em- ploie tout entière à former la cloison ou une portion de la cloison inférieure des narines. Alors, soit qu’on attende la réunion, soit qu’on achève à l’instant l’opération, le bec-de- lièvre, réduit àsa plus grande simplicité* est opéré à l’ordinaire et réuni avec les aiguilles; un bandage suffit pour maintenir le tubercule en place. J’ai tenté, il y a quelque temps, ce procédé nouveau sur un enfant malheureusement fort DU BEC-DE-LIÈVRE. indocile, ce qui surchargea l'opération de difficultés sans nombre. Le tubercule osseux excisé, et la peau rapportée en arrière pour former la cloison des narines, on l’assujétit par un bandage et on attendit la réunion. A. la levée de l’appareil, la réunion paraissant assurée, les mouvemens de l’enfant occasionè- rent un léger écoulement de sang. L’aide ne crut pouvoir mieux faire que de saisir le tu- bercule avec les doigts pour arrêter l’hémor- rhagie ; cela suffit pour rompre les adhérences encore peu molles. On opéra néanmoins le bec- de-lièvre ; les aiguilles furent mises en place avec de grandes difficultés, l’enfant opposant une lutte continuelle; enfin, à force desoins, on parvint à réunir le bec-de-lièvre inférieu- rement ; mais en haut il est resté un écarte- ment à peu près du diamètre d’une tête d’é- pingle, et le succès n’a pu d’abord être com- plet. Aujourd’hui cet enfant vous sera pré- senté, et vous pourrez constater l’efficacité de ma méthode. L est seulement lorsque le tubercule labial s insère près de l’épine osseuse nasale, qu’il est indiqué de la conserver comme partie intégrante de la lèvre. Dans ces cas, M. Du- leçons de m. düpuytren. puytren retranche aussi une portion du tu- bercule osseux sous-jacent. M. Malgaigne, dans un article qu’il a publié dans la Gazette médicale, émet l’opinion que cette manière d’agir n’est pas toujours sans inconvéniens. Le plus grave, selon lui, est l’ablation des germes dentaires de deux, trois, ou même des quatre incisives. Nous verrons plus lard que cette objection est plus spécieuse que so- lide. L’opération n’est pas d’ailleurs toujours exempte de danger : on peut en juger par l’observation suivante : Fe Observation. —Bec-dedievre double ; excision du tubercule osseux j hémorrhagie j mort. Dans les premiers jours d’août, on reçut à l’Hôtel-Dieu, un enfant de trois atteint d’un bec-de-lièvre congénial assez compliqué. A droite, la division occupait toute la hauteur de la lèvre, toute la voûte palatine et le voile du palais ; à gauche, la scission n’a- vait point une aussi grande étendue. Le tuber- cule mojen prenait son insertion assez près de î’épine nasale, en sorte qu’on crut possible de le faire servir à la confection de la lèvre. On la sépara donc du tubercule osseux, et DU BEC-DE-LIÈVRE. 97 celui-ci fut excisé avec des ciseaux ; il renfer- mait le germe de deux incisives ; le reste de l’opération fut remis à un autre jour. Il s’était écoulé d'abord un peu de sang, puis l’hémor- rhagie avait paru cesser ; mais les efforts de succion de l’enfant la firent renaître, et on fut obligé de cautériser. Le sang avalé fut en par- tie rendu par les selles, et, au jour fixé pour l’acbèvement de l’opération,l’enfant étant trop faible, on la différa. Mais la faiblesse ne fit qu’augmenter; le lambeau médian se gan- grena, et l’enfant ne tarda pas à succomber. On ne put en faire l’autopsie. Plusieurs cir- parmi lesquelles nous notons la perte abondante du sang, le séjour de ce li- quide dans les voies digestives, peuvent donc compromettre la vie du sujet; bâtons-nous de dire que cette terminaison est excessive- ment rare. Le sang avalé n’est jamais digéré. En général, il est rendu par les vomissemens; mais s’il reste dans le tube digestif, il ne larde pas à l’altérer, devient un point d irri- tation, détermine de la douleur et du dé- voiement. Aussi doit-on favoriser son expul- sion , s’il tarde trop à sortir, en administrant fe lavemens purgatifs. L’écoulement du sang 98 LEÇONS DE M. DUITJYTREN. dans la bouche détermine d’ailleurs un mou- vement de succion qui devient habituel aux enfans, et qui peut même occasioner la des- truction de la cicatrice, si elle existe. Vous avez vu, continue M. Dupuytren , le très jeune enfant opéré par moi en ville, pour remédier à cette variété du bec-de-lièvre, où le tubercule labial moyen, isolé de la lèvre par deux divisions latérales 7 s’insère presque im- médiatement au bout du nez , et vous avez constaté que mon procédé remédiait parfaite- ment à l’aplatissement du nez qui conservait une conformation très régulière. Mais le ré- sultat seul vous avait été présenté, et vous manquiez des données précises sur l’étendue de la difformité et sur les circonstances de l’opération. Le second fait que vous avez eu sous les yeux et dont nous allons reprendre l’histoire, a du ne vous laisser aucun doute sur l’avantage de ce procédé. IIe Observation. Idec-de-hèvre congénial double ; tubercule labial inséré au bout du nez ; opération ; succès complet. Louise Rouzon, âgée de quatorze ans, en- trée à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours d’octobre, fut couchée salle vSaint-Jean, n° 3q. DU BEC-DE-LIÈVRE. 99 Elle était affectée cVun bec-de-lièvre double et congénial très compliqué. En effet, le tu- hercule osseux moyen constitué par les os incisifs, faisait en avant une saillie qui dépas- sait de plus de six lignes le plan des os maxil- laires supérieurs ; des quatre incisives qu il supportait, les deux moyennes, fort volumi- neuses , dirigées en bas, s’inclinaient en avant par leurs bords externes , en sorte que la réu- nion des bords internes figurait un angle en haut ; au-devant du tubercule osseux se trou- vait un tubercule charnu, à peu près circu- laire , tirant son origine immédiatement du hout du nez, dont il n’était séparé que par un sillon à peine sensible, et tellement dirigé en avant, qu’il semblait continuer en bas la direc- tion du nez lui-même. En dehors de cette por- tion moyenne, les deux ouvertures des narines se confondaient par deux larges fentes avec 1 ouverture buccale. En arrière ces deux lentes aboutissaient à une division unique , séparant dans toute sa longueur la voûte pala- le voile et la luette; en sorte qu’il en résultait à Textérieur une horrible difformité, nt à l’intérieur une communication complète entre les fosses nasales et la cavité buccale. 100 LEÇONS DE M. DUPUVTUEN. C’était là le vrai type du bec-de-lièvre com- pliqué, tel que M. Dupuytren l’avait signalé, tel qu’il a été décrit par MM. Malgaigne et Aussandon ( Gazette médicale , Lancette médicale), et pour lequel ce praticien célèbre avait imaginé et déjà mis à exécution son nou- veau procédé opératoire. Le 5 octobre , la jeune malade y fut soumise de la manière sui- vante : M. Dupuytren la fit asseoir en face de lui, la tête renversée en arrière et solidement maintenue sur la poitrine d’un aide. Il divisa avec un bistouri le repli muqueux qui unis- sait le tubercule cutané au tubercule osseux; puis, avec des tenailles incisives bien tran- chantes, il excisa de ce dernier tout ce qui dépassait le plan antérieur du maxillaire. Ce premier temps de l’opération terminé, avec un bistouri pointu, il rafraîchit les bords laté- raux du tubercule interne, puis son rebord inférieur, puis enfin , avec de forts ciseaux, il rafraîchit, à leur tour, les bords verticaux de chaque portion latérale de la lèvre. Toutes ces incisions faites, la réunion fut pratiquée de la manière suivante : une aiguille enfoncée à une ligne environ du bord ravivé du côté DU BEC-DE'LiéVRE. gauche de la lèvre, très près de son bord libre, fut dirigée obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, £n comprenant moitié en- viron de l’épaisseur des parties molles, puis, on la fit traverser obliquement l’autre côté en sens contraire, c’est-à-dire, de haut en bas, et de dedans en dehors. Cette marche , qui d’ail- leurs n’est pas nouvelle, avait pour but de fa- voriser la formation d’une saillie médiane à la lèvre. La première aiguille arrêtée par une anse de fil la seconde fut placée transversale- ment environ à une ligne et demie au-dessus. La troisième, plus longue que les deux autres. avait un objet plus complexe à remplir. On commença par replier le tubercule cutané , saignant de toutes parts, excepté àsa racine et a sa face externe, et on l’appliqua sur la cloi- son osseuse des narines , en sorte que sa face externe devint inférieure , afin de former ainsi de toutes pièces une sous-cloison aux narines. La troisième aiguille comprit donc à la fois l’extrémité supérieure de chaque por- tion de lèvre, et l’extrémité libre de ce tuber- cule replié ; enfin deux points de suture en- trecoupés achevèrent d’unir chaque angle de ce lambeau aux portions labiales. Les trois 102 LEÇONS DE M. DUPUYTREX. aiguilles furent entourées d’anses de fil entor- tillées comme à l’ordinaire ; on appliqua par- dessus des bandelettes ag^lutinatives, le tout recouvert et soutenu par un bandage, qui, en même temps qu’il comprimait les joues et ten- dait à les porter en avant, appuyait sur le nez à l’aide de plusieurs tours de bande, afin d’é- viter le tiraillement du lambeau ; au centre de ces tours de bandes on avait pratiqué une espèce d’œillet qui recevait le bout du nez y et s’opposait au glissement de la bande. La malade fut immédiatement reportée à son lit, mise à une diète sévère et à l’usage des boissons délayantes. Les premiers jours se passèrent bien et presque sans douleurs. Le B octobre, il en survint quelques-unes légères d’abord, bientôt plus vives et insupportables. Dans la nuit du 9 au 10 une hémorrhagie eut lieu ; M. Dupuytren étant retenu chez lui par une indisposition, on n’osa rien tenter en son absence. Le sang s’arrêta de lui-même, et la douleur parut un peu diminuée : elle revint avec l’hémorrbagie dans la nuit suivante. M. Dupuytren enleva le lendemain le bandage extérieur. Rien n’indiquait que les deux moi- tiés de la lèvre lussent dérangées j on laissa DU BEC-DE-LIÈVRE. donc en place les bandelettes et les aiguilles, le lambeau de la sous-cloison offrait une teinte d’un gris noirâtre; la sanie qui en dé- coulait, l’odeur fétide et nauséabonde qu’il exhalait, firent craindre à tous les assistans qu’il ne tombât en gangrène. On le fit lo- tionner avec du vin; on prit soin d’inciser en demi - cercle la bandelette supérieure , dont le bord appuyait un peu trop sur la base du lambeauet on réappliqua le ban- dage. Quatre jours après, l’appareil fut levé de nouveau ; le lambeau avait repris une cou- leur vermeille, et la cicatrisation s’avançait. Le 26, elle était presque complète; seulement on s’aperçut que la sous-cloison nasale était très large, et qu’il serait nécessaire de la di- minuer ; cela fut fait quelques jours après, en réséquant un lambeau de chaque côté, à l’aide aun bistouri et de simples pinces. Chaque lambeau avait au plus une ligne; toutefois, la section tomba sur une petit artère, et donna lieu à une légère bémorrhagie. On introduisit une mèche dans chaque narine pour les tenir dilatées, et les dernières incisions s’étant cica- trisées à leur tour, l’opération se trouva cou- ronnée d’un succès complet, et, sans contre- LEÇONS DE M. DUPUYTHEN. dit, des plus remarquables. Le nez, autrefois si difforme, ressemble tout-à-fait à un nez naturel; le bout n’en est aucunement épaté ; il est même d’une forme assez agréable. La lè- vre supérieure, malgré la perte énorme de substance qu’elle a subie, paraît beaucoup moins rétrécie qu’on ne l’aurait présumé. Seu- lement elle est un peu pincée au centre, et malgré les précautions prises pour avoir une saillie moyenne, celle-ci est remplacée par un angle rentrant très marqué. La lèvre infé- rieure paraît un peu grosse et saillante. Au total, la bouche se ferme bien et la figure est passable. Il est difficile de se représenter une diffor- mité provenant d’un bec-de-lièvre , plus hi- deuse que celle qu’offrait cette jeune fille avant l’opération , sans parler de la gêne qu’appor- taient à l’exercice de la parole , de la masti- cation et de la déglutition , ces deux scissures antérieures aboutissant en arrière à une scissure complète. La première partie de l’opération , dit M. Dupuytren, n’a eu pour but que de re- médier à la division extérieure : nous allons maintenant combattre l’écartement des os DU BEC—DE-LIÈVRE. maxillaires par un bandage qui aura à peu près la forme de ceux qu’on emploie dans les her- nies et qui comme eux se terminera par deux pelottes. Si la seconde partie de l’opération réussit, nous pratiquerons en der- nier lieu la slaphjloraphie. Mais , dira-t-on , ce rapprochement est-il possible ? oui, car il a lieu chez les jeunes sujets par la seule force musculaire : ce bandage appuiera sur les deux os maxillaires qu’il repoussera successivement l’un contre l’autre. Il sera maintenu en posi- tion en avant par des courroies, et le déplace- ment sera prévenu en arrière par une petite courroie. Le ig décembre , cette jeune fille était dans un très bon état ; l’angle rentrant de la lèvre supérieure avait considérablement diminué ; il n’offrait plus qu’une légère irrégularité. In- terrogée devant les élèves nombreux qui as- sistaient àla clinique pour savoir s’il est survenu quelque amélioration dans l’état inté- rieur de la bouche, elle répond affirmative- ment qu’il s’est fait un rapprochement sur-tout en avant, dans les deux os ce qu’elle apprécie très bien avec la langue. Si au bout de deux mois , dit M. Dupuytren , il y a déjà eu un rapprochement sensible , il y a LEÇONS DE M. DÜPUYTREfï. tout lieu d’espérer que lorsque la pression aura été continuée quelques mois encore, l’amélioration sera sinon complète , du moins très notable. (M. Brun prendra avec un compas la mesure exacte de l’écartement des deux os maxillaires.) Dans les premiers temps de l’em- ploi de ce bandage , il portait sur le bord inférieur de la région malade , l’abandonnait et devenait trop lâche. Appliqué sur les pora- mettes , il cause une sensation douloureuse, etles enfans finissent garnie déplacer : c’est au- dessous de l’os de la pommette sur la portion du maxillaire qui est un peu en arrière , qu’il faut placer lespelottes. Il y a dans cet endroit un tissu cellulaire graisseux qui empêche la douleur , et si le bandage ne presse pas aussi immédiatement, il est mieux conservé. Il porte en partie sur l’arcade alvéo-dentaire, et en partie sur quelques points de l’os ma- xillaire. La fille du célèbre manufacturier 0 continue M. Dupuytren, fut la pre- mière malade qui me suggéra l’idée de ce bandage pour une difformité semblable dont elle était atteinte. Après plusieurs tentatives infructueuses, M. Charière etmoi parvînmes à construire un appareil qui eut les plus heureux résultats. Dü BEC-DE—LIÉ VUE. Trois mois après l’opération, Louise Rouzon, a été conduite de nouveau à l’amphithéâtre. Le rapprochement avait été , dans cet espace, d’une ligne et demie , ce que les moules et les mesures prises par M. Brun, interne de la salle, prouvaient de la manière la plus évidente : la jeune fille avait encore le son nasillard , mais elle exerçait bien les mouvemens de succion et de préhension. Les deux moitiés delà voûte palatine eu avant commençaient à se toucher , et tout annonce que la réunion sera complète. On ajoutera à la pression exercée par l’ins- trument de M. Charière, celle des doigts, qu’on aura soin de répéter fréquemment pen- dant la journée. Cette jeune fille sera ramenée dans six mois. Comment concevoir, dit M. Dupuytren , la formation d’une pareille disposition ? on l’ex- pliquait récemment encore par un arrêt de développement. Dans ce système , la lèvre su- périeure était primitivement formée de trois portions distinctes qni ne se réunissaient qu’à une époque plus avancée delà vie intrà-utérine. Ce qui ajoutait du poids à cette opinion, c’est que la partie moyenne des os maxillaires su- périeurs,qui,d’ordinaire, supporte le tubercule labial moyen, présente, jusque dans l’âge adulte. LEÇONS DU M. DÜPUYTIVEN. des traces de séparation d'avec l’os auquel elle adhère, et a reçu même pour celte raison , de quelques anatomistes, le nom d’os inter- maxillaire ou incisif. Telle était aussi ma conviction , continue M. Dupuytren ; mais depuis que des observateurs dignes de foi} et qui se sont spécialement occupés d’ostéogénie, m’ont assuré qu’ils n’avaient jamais rencontré l’os incisif et encore moins la portion moyenne de la lèvre séparée des portions latérales, char- nues ou osseuses , à aucune époque de la vie fœtale, j’avouerai qu’il est resté dans mon es- prit des doutes très forts sur ce que j’avais d’abord adopté, sur ce que je croyais avoir vu moi-même. Mais ici les idées physiologiques ont peu d’importance en comparaison de celles qui s’attachent aux moyens chirurgicaux. Il n’était pas possible de réunir le tubercule moyen aux parties latérales de la lèvre ; imagine-t-on quel effet aurait produit cette lèvre supérieure des- cendant immédiatement du bout du nez ; la lèvre tirée en haut, laissant à découvert les dents et les gencives ; le nez attiré en bas, élargi _, aplati, écrasé et qui aurait ressemblé à un mufle de veau , plus qu’à toute autre chose ? Ce premier parti rejeté , il devenait DU BEC-DE-LIÉVRE. 109 impossible de conserver en entier le tubercule osseux , car on n’aurait encore remédié qu’en partie àla difformité il aurait fallu enlever le tubercule charnu trop considérable , pour qu’on se résignât à cette perte ; et encore quel obstacle la saillie des os n’eût-elle pas mis à la réunion ? le seul motif qui militât d’ailleurs pour la conservation de cé tubercule osseux, était la présence des quatre incisives qu’il fal- lait emporter avec lui ; mais leur disposition vicieuse aurait rendu leur conservation fort peu utile, la difformité en fût restée plus grande, et cette seule raison ne pouvait balan- cer les raisons contraires. Toutefois il était sage de n’enlever du tubercule que ce qui dé- passait les os maxillaires ; ce qu’on a laissé en arrière, quoique peu considérable, servira toujours à combler eu partie la ligne médiane de la voûte palatine. ARTICLE 111. CONSIDÉRATIONS SUR L’ANTHRAX. L’anthrax, dit M. Dupnylren, n’est autre chose que l’inflammation de plusieurs paquets du tissu cellulaire contenu dans les aréoles du derme. Pour biâi concevoir le mécanisme de sa LEÇONS DE M. DUPUYTREN. formation, il faut dire un mot de la structure de celte couche profonde de la peau. Le derme est épais, élastique, plus consistant à sa surface externe qu’à l’interne , composé de fibres qui, parleur entrecroisement, forment des aréoles irrégulièrement placées les unes à côté des autres. Chacune d’elles est remplie par un paquet de tissu cellulaire qui, quelque- fois, s’imprégnant d’une grande quantité de fluide graisseux , distend la cellule qui le con- tient. Les nombreuses aréoles du derme ont toutes une forme à peu près conique. Leur sommet répond au corps réticulaire, et leur base à la surface interne de la peau, qui repose de toutes parts sur une couche de tissu cellu- laire. Ces aréoles ne se terminent point en cul- de-sac vers la surface externe de la partie fibreuse delà peau, mais bien par une infinité de petits trous obliquement dirigés et très ap- parens dans un morceau de peau qui a macéré pendant quelque temps. La définition que nous venons de donner de l’anthrax, montre qu’il ne diffère du furoncle que par son étendue et la multiplicité des pa- quets celluleux qui sont enflammés à la fois. Comme le furoncle, il survient aux parties du corps où la peau est la plus épaisse et où les considérations sur l’anthrax. paquets celluleux sont le plus développés et le plus abondans. La nuque, les épaules, la ré- gion dorsale, les parois du thorax, les fesses y sont lè plus exposées. L’anthrax ne peut être confondu avec le furoncle, dont il diffère par son volume, tou- jours plus considérable. Le furoncle, le plus souvent multiple, ne s’ouvre qu’à son sommet; la peau qui le recouvre est d’un rouge peu foncé; l’anthrax, au contraire, est d’une cou- leur livide, presque toujours solitaire, et offre plusieurs petites ouvertures placées çà et là à la surface. On a souvent confondu l’anthrax avec le charbon et la pustule maligne, variétés d’une maladie essentiellement gangréneuse ; dans l’anthrax, au contraire, la gangrène est une suite de l’étranglement. Cette dernière affec- tion n’est jamais contagieuse; les deux autres le sont presque toujours. L’incision est le vé- ritable moyen curatif de celle-là ; celles-ci ré- clament l’emploi du feu# ou d’un caustique, auquel on unit souvent les topiques. L’une a son siège dans le tissu cellulaire du derme ; les autres, dans le corps réticulaire, ou le tissu cellulaire sous-cutané. L’anthrax m'est jamais nécessairement accompagnéd’affeclion adyna- 112 LEÇONS DE M. DÜPÜÏTREN. inique ou ataxique. Le charbon, la pustule sont presque toujours précédés ou accompagnés, dans quelques-unes de leurs périodes, de l’un ou de l’autre de c«s étals. Le pronostic de l’anthrax dépend de la ré- gion du corps qu’il occupe, de son volume , de son ancienneté , des degrés de force de l’in- flammation , et de l’état général du malade. C’est ainsi qu’un anthrax à la nuque ou au dos est plus grave, toutes choses égales d’ail- leurs, que celui qui est placé devant la clavi- cule ou à la poitrine. Le pronostic est encore plus fâcheux,, si l’anthrax est volumineux, s’il existe depuis douze ou quinze jours , si la gan- grène est déjà survenue, s’il reste encore une vive inflammation y et si le njaîade a été débi- lité par une maladie antérieure, ou par toute autre cause. La nature de l’anthrax, continue M. Du- étant une fois bien connue, rien n’est plus facile que d’en déduire le traitement. Semblable à celui dç toutes les inflammations avec étranglement, il consiste dans l’emploi méthodique de qui doit s’étendre à toute la profondeur de l’anthrax, et dont les extrémités doivent dépasser de deux ou trois li- gnes les limites du mal. Si la tumeur est très CONSIDÉRATIONS SUR l/ANTHRAX. volumineuse, il faut pratiquer une incision sui- vant la longueur de chaque lambeau. Par ce moyen l’étranglement et les douleurs cessent tout-à-coup. La pression fait sortir de la tu- meur un pus visqueux. Il s’écoule une assez grande quantité de sangg qui produit une sai- gnée locale, et ne contribue pas peu à faire tomber l’inflammation. Les plaies sont pan- sées avec des plumasseaux trempés dans une décoction légèrement excitante ; la tu- meur doit être recouverte d’un cataplasme émollient. Le malade est mis à l’usage des amers et des laxatifs. Si l’anthrax existe au dos, il faut éviter le coucher en supination, car alors la peau tombe en gangrène malgré l’incision. Yeut-on, une preuve de l’efficacité de cette on la trouvera dans Je fait suivant, qui a été consigné dans la thèse de M. le doc- teur Godet. , • Ire Observation. Un homme vint en 1812 à l’Hôtel-Dieu, portant au dos un an - thrax du volume d’un œuf de poule. M. Du- puytren pratiqua d’abord une incision perpen- diculaire à l’un des corps , et partagea ainsi la tumeur en deux parties. Sur la supérieure, d fil, de haut en bas, une incision qui, tom- LEÇONS DE M. DUPUYTREN. bant sur la première, formait un véritable T. De cette manière , la moitié supérieure de l’anthrax se trouvait incisée cruciaîement, tandis que la moitié inférieure était restée in- tacte ; aussi M. Dupujtren prévint-il ses élèves que les accidens ne cesseraient que dans la portion supérieure. On appliqua un cataplasme émollient. Le lendemain, l’inflam- mation était tombée dans le lieu désigné, mais la moitié intérieure était dure , enflam- mée, et beaucoup plus volumineuse que la veille ; et le malade assura n’avoir éprouvé de douleur que dans celte partie. On l’incisa, et tous les accidens cessèrent. IIe Observation. —Louis Lévi, âgé de qua- rante ans, éprouvait depuis quelques jours des démangeaisons à la nuque. Le 20 février iBis, il s’aperçut qu’il existait, en cet en- droit , un bouton de la grosseur d’un pois de senteur; il s’en inquiéta peu, et continua à se livrer à ses occupations. Deux jours se pas- sèrent, pendant lesquels le mal fit des progrès; alors Lévi, pressé par les souffrances, recou- vrit la petite tumeur d’un emplâtre d’onguent de la mère. Les douleurs continuèrent et de- vinrent assez violentes, an bout de quelques jours, pour le priver entièrement de sommeil. CONSIDÉRATIONS SUR L.’ANTHRAX. Le 3 mars, douzième jour de la maladie, le sommet de l’anthrax s’ouvrit, et il s’écoula une petite quantité de sérosité purulente. Les douleurs furent calmées ; mais bientôt après elles reparurent, et forcèrent le malade à re- courir aux gens de l’art. Il vint donc le 6 mars à la consultation publique de l’Hôtel-Dieu. M. le professeur Dupuy tren chargea M. Godet, un de ses internes , d’inciser cet anthrax °, la douleur cessa comme par enchantement ; un cataplasme émollient fut appliqué sur la tu- meur. Le lendemain, l’inflammation] était presque entièrement tombée, et la gangrène, réprimée dans sa marche , avait mis un terme a ses ravages. Le 18 mars, vingt-septième jour de la maladie , douzième de l’incision , la gué- rison était complète. Aux exemples qui viennent d’être cités nous pourrions ajouter ceux des malades que vous avez eus sous les yeux depuis iB3i, et qui tous ont été guéris par l’incision. Yous y trouve- riez, à quelques variétés près, les différens laits qui ont été signalés dans les observations précédentes. Tout anthrax abandonné à lui-même, se termine par gangrène, d’où résulte nécessai- rement un ulcère, dont l’étendue est en rap- LEÇONS DK M. DUPUYTBEIV. port avec celle des parties privées de vie. Si les Lords en sont durs, élevés, il faut employer les emolliens; et lorsqu’ils sont affaissés, on les rapproche au moyen d’emplâtres agglutina- lifs, et l’on panse avec des bandelettes de cérat et de la charpie sèche, ou chargée de différons médicamens , suivant le degré d’exci- tation; mais très souvent la peau est décol- lée. Si elle est épaisse, adhérente à une cer- taine quantité de tissu cellulaire , on en obtient presque toujours la réunion. Est-elle amincie au contraire, dépourvue de tissu adi- peux à sa surface interne, on est le plus sou- vent obligé de l’emporter ? après avoir inu- tilement tenté son recollement; on panse ensuite d’une manière simple, et le malade est mis à l’usage des amers et de doux laxa- tifs; quelquefois les aponévroses et même les muscles sont détruits ; mais ces circonstances ne changent en rien le mode de traitement. Quand l’ulcère est très étendu et la suppu- ration abondante , on est souvent obligé d’a- voir recours aux toniques. IIIe Observation. Le nommé Jean-Bap- tiste Gœur-de-Roy, âgé de quarante-neuf ans, d’une forte constitution, éprouvait depuis deux ou trois mois des douleurs entre les deux épau- CONSIDÉRATIONS SUR I’anTHRAX. les, lorsque, le 2/4 janvier iBis, il s’y mani- festa un petit bouton, ayant l’apparence d’un clou ; du reste, nulle envie de vomir, point de perle d’appétit. Ce bouton augmenta rapide- ment, et, en moins de vingt-quatre heures, il s’était formé une tumeur inflammatoire d’un volume prodigieux. 11 est à remarquer que le malade voyait très peu de l’œil droit, et qu’im - médiatement après l’apparition de l’anthrax, la vue fut rétablie. Quatre jours se passèrent dans les plus vives douleurs; alors la tumeur s’entr’ouvrit dans plusieurs points, des paquets de tissu cellulaire s’en échappèrent, et le 7 fé- vrier, douze jours après son invasion , la peau était entièrement détruite. Le i 5 du même mois, il entra à l’Hôtel-Dieu, portant un ul- cère de quatre à cinq pouces de diamètre, avec décollement de la peau dans toute sa circon- férence. On rapprocha les bords de la plaie avec des bandelettes de diachylon gommé, et l’on pansa d’une manière simple, en ayant soin d’exercer une légère compression sur les bords de l’ulcère qui se réunirent facilement. Le ma- lade sortit le 5 avril, n’étant point encore par- faitement guéri, quoiqu’il fût au soixante- dixième jour de la maladie. Terminons ce que nous avions à dire sur le LEÇONS DE M. DUPUYTREN. traitement de l’anthrax, par l’observation qu’il fautoontinuer à cha(jne pansement, at jusqu’au dégorgement parfait des parties, les pressions destinées à favoriser la sortie des débris du tissu cellulaire gangréneux. ARTICLE IV. DE L’OPHïHALMIE BLENNORRHAGIQUE. Il se passe peu de semaines , dit M. Dupuy- tren, qu’il ne se présente à la consultation, ou que nous ne recevions dans nos salles, des individus atteints d’opbthalmie vénérienne. Cette grave affection résulte, le pbis souvent, d’une inoculation directe au moyen des doigts portés sur l’œil, lorsqu’ils sont salis par le mucus de l’urètre. Dans quelques cas cepen- dant, l’ophtbalmie apparaît à la suite delà suppression brusque d’un écoulement urétrai, sur-tout lorsque la cause qui produit cette suppression est de nature à irriter la conjonc- tive , par exemple, un refroidissement subit. M, Boyer dit que cette maladie est extrême- ment rare chez les femmes. Cette assertion nous paraît peu exacte : dans les hôpitaux consacrés au traitement de la syphilis , on voit beaucoup plus de ces ophtbalrnies chez les Des laies de la cornée , de l’inflammation de la rétine. DE I’üPHTHALMÏE BLKNNORRHAGtQUE. femmes que chez les hommes ; les salles de l’Hôtel-Dieu fournissent un résultat analogue. Quoiqu’il en soit, cette maladie, toujours très fâcheuse exige , de la part du praticien, une attention soutenue et des moyens éner- giques. On a vu l’inflammation détruire le globe de l’œil et le vider dans l’espace de sept à huit jours. Vous avez eu en peu de temps sous les yeux deux femmes qui, par suite d’ophthalmie biennorrhagique,ont rapidement perdu la vue. Un çnfant qui est couché en ce moment (avril i8o5) dans la salle Samt-Jean , est également devenu aveugle parsuite de cette maladie. La mère était infectée du vice syphi- litique ; chez ces trois malades , l’ophthalmie n’a point été attaquée dès le début, aussi la vue était-elle presque entièrement abolie lorsqu’ils sont venus à l’Hotel-Dieu. On voit d’après ces exemples et beaucoup d’autres que nous pour- rions vous citer , qu’on ne peut prendre assez de précautions pour prévenir un aussi terrible résultat. On dit généralement que quand cette oph- thalmie résultede la suppression de lablennor- rhagie urétrale , elle affecte à la fois les deux sexes, tandis que l’inoculation directe n’en attaque ordinairement qu’un. L’observation 120 leçons de m. dupuyïren. confirme rarement ces distinctions de cabinet, et, dans la plupart des faits que nous avons vus , et qui dépendaient presque tous de la dernière cause, les deux jeux étaient égale- ment malades. Mais dans ces divers cas , que l’ophtbalmie soit causée parle transport, sur les jeux., de l’inflammation de l’urètre brusque- ment supprimée , qu’elle dépende d’une ino- culation directe par le contact du pus urétrâtl, ou bien sans que l’on sache comment, que cette inflammation se dév*e[oppe et marche de concert avec celle de l’urètre , le médecin doit emplojer avec promptitude les moyens les plus énergiques pour prévenir sa funeste terminaison. Les antiphlogisliques, tels que les saignées générales et locales, les lotions émollientes , les révulsifs de toute espèce, sont ordinaire- ment insuflisans. Sans négliger ces mojens qui sont sans doute avantageux, il faut avoir recours à un traitement spécial et local, car les autres ne sont réellement qu’acce'ssoires. Ce traitement consiste dans Finsufllation à l’aide d’un petit tube sur la conjonctive ocu- laire et palpébrale de calomel préparé à la vapeur. On répète cette insufflation une ou deux fois par jour ; on j ajoute, mais le soir DE Jj O PUT HA. L MIE BLENNORRHIGIQUE. seulement, l’instillation entre les. paupières cî’une à deux gouttes de laudanum liquide de Svdenham. lre Observation. L...., âgée de trente ans, marchande des quatre saisons , petite, très grasse, d’une bonne santé habituelle, réglée à quatorze ans, a en , en peu de temps, six en [ans qu’elle n’a jamais nourris ; elle a beaucoup de flueurs blanches : ordinaire- ment placée à l’une des extrémités du Pont- Neuf, elle est exposée aux intempéries de Pair; celle femme a déjà eu plusieurs écoulemens. Elle affirme que du 18 au 20 janvier , Pair. froid lui a beaucoup incommodé les yeux et; qu’ils se sont enflammés. Le 20 au soir, Pœii droit devient Je siège d’une douleur vive, comme s’il était rempli de sable ; elle ne peut dormir, et le lendemain les paupières sont gonflées au point de ne pouvoir les écarter. Cataplasmes, demi-bain, bains de pied, lotions avec infusion de mélilot ; pas de mieux. Le 22 , large vesicatoire à un bras ; au bout de trois jours , le 24, Pœil gauche s’affecte de la même manière ; les mêmes moyens sont mis en usage jusqu’au 2 février, époque à laquelle on la conduit à PHôtel-Dieu. Les paupières sont fortement tuméfiées; la LEÇONS DE M. DÜ'PUTTREW. conjonclive forme un bourrelet d’un rouge- violet, très saillant , fort douloureux et d’où s’écoule un mucus abondant, verdâtre , puri- forme et très fétide; il est impossible d’aper- cevoir la cornée. La malade ne distingue rien ; es deux veux sont le siège d’elancemens pro- fonds ; céphalalgie constante, anorexie, fièvre, langue sale. La malade est atteinte d’un écou- lement urétro-vaginal fort abondant ; elle s’obstine à ne vouloir donner aucun renseigne- ment sur l’origine de son mal; mais il est des faits et des physionomies qui parlent d’enx- mêmes : les réponses dans ces cas n’ajoutent rien à la conviction des praticiens. Dès le soir, on commence à insuffler entre les paupières du calomel préparé àla vapeur; on instille une goutte de laudanum dans chaque œil; on lave exactement les parties avec de l’eau simple , et l’on couvre les yeux avec un bandeau fixé au bonnet. La nuit est plus tran- quille. Les jours suivans on continue les mêmes moyens : le matin et le soir, l’insufflation est répétée avec le plus grand soin ; on se sert d’un tuyau de plume ou d’un petit tube de verre , dans lequel on fait pénétrer une pincée decalomelenpoudre; tenantaîorslespaupières DE 1/OPHTHALMIE BLENWOTIRHAGIQUE. fortement écartées, on souffle par l’autre ex- trémité du tube , et le médicament se trouve étendu sur toute la surface malade. Lesmou- vernens des paupières et les larmes qui coulent en abondance font pénétrer le remède dans tous les replis de la conjonctive boursoufflée. Le laudanum n’est instillé que le soir. Sous l’influence de ces moyens, l’amé- lioration est prompte , l’écoulement purulent diminue et les douleurs sont beaucoup moins -vives. Cependant, le bourrelet rouge formé par le gonflement de la conjonctive n’a pas perdu assez de son volume pour laisser voir la cornée, de telle sorte qu’il est impossible de savoir quelles seront les suites de la maladie. Il ne faut pas oublier qu’il s’est écoulé plus de dix jours avant que cette femme vînt à l’Hôtel- Lieu, et que le mal a eu tout le temps de faire des progrès. Il ne serait donc pas étonnant (ju’il y eût des ulcérations sur la cornée, et même que ces ulcérations produisissent une perforation qui amènerait la perte de la vue. Quinze jours après , l’œil gauche a repris ses fonctions. IIe Observation. Une femme d’environ 26 ans vint un mois auparavant à l’Hotel-Dieu pour se faire Irai ter d’une opbthalmie blenuor- 124 -IiECOIfS DE M. DXJPUTTREN. rbagique de l’œil droit : un pus verdâtre bai- gnait les deux paupières, l’œil ne pouvait être ouvert qu’avec une extrême difficulté ; la conjonctive était rouge et boursouflée, les douleurs très vives. On commença les insuf- flations de calomel et les instillations de lau- danum, cinq jours aprèsle début delà maladie. Après quelque temps de l’administration de ce remède, on remarqua une amélioration sen- sible; peu à peu tous les symptômes se dis- sipèrent,et trois semainesaprès la guérison était parfaite. fré- quemment chezlesenfans; on lui donne en géné- ral, le nom de puriforme, sans avoir égard àsa cause. Elle dépend chez les nouveau-nés d’une inoculation directe qui a lieu par l’accouche- ment ; elle est toujours grave, et souvent la perte de l’œil en est la suite. Le traitement doit être le même que pour les adultes : il faut mettre beaucoup de soin et de persévérance, parce que la douleur donne lieu à une con- traction spasmodique des muscles orbiculaires des paupières , et il devient très difficile de faire arriver les médicamens jusque sur les parties malades. De nos jours, les idées nouvelles sur la na- DS I’oPHTHALMIE BtÆNNOiIIIHAGIQüE. lure de la syphilis pourront jeter des doutes dans quelques esprits sur l’étiologie de Foph- thalmie vénérienne. Nous croyons qu’il est contraire aux faits de rejeter les preuves don- nées par des auteurs dignes de foi. Astruc raconte que les urines d’un individu affecté d’écoulement urétral employées en lotion sur les yeux , donnèrent lieu à une ophthalmie purulente très grave. Mertens rapporte l’his- toire d’une expérience tentée bénévolement par un médecin qui avait des doutes sur ce point, et qui ne tarda pas à se convaincre de la réalité de l’inoculation. Enfin Chaussier a vu le mucus puriforme d’une blennorrhagie opbthalmique produire par son contact avec un œil sain, une maladie tout-à-fait semblable. Nous pourrions encore citer les exemples si connus de ces malheureux étudians en méde- Cine qui périrent victimes de leur zèle pour la science. Les personnes qui suivent depuis plusieurs années la clinique de l’Hôtel-Dieu _, ont vu guérir un assez bon nombre d’individus affec- tés d’ophthalmie blennorrhagique, et jamais elles n’ont remarqué que l’on fît aucune ten- tative pour provoquer l’écoulement urétral. Nous devons dire cependant qu’une suppres— 126 LEÇONS DE M. DUI’ÜYTIIEN. sioa trop brusque de l’écoulement peut pro- duire l’ophlhalmie , et que le meilleur moyen de prévenir cette complication, est de ne pas l’arrêter trop rapidement. Dans la majorité des cas, en effet, les deux maladies marchent de concert, et l’on ne voit pas qu’elles agissent en se révulsant mutuellement. Ces idées d’an- tagonisme , si séduisantes en sont rarement d’accord avec les faits. Les inflam- mations de la peau en produisent de semblables sur les muqueuses. Une pbîegmasie séreuse donne lieu an développement successif d’une ou plusieurs pblegrnasies de même nature sur les autres membranes séreuses; et l’on est porté à reconnaître que les tissus analoguesson t bien plutôt congénères qu’antagonistes. L’ophthalmie vénérienne nous conduit à par- ler de quelques autres affections de l’œil, dont le traitement, quoique différent pour la cause, est digne d’attention sous le rapport de son efficacité. Des laies de la cornée. Depuis quelques années, dit M. Dupuytren, les malades viennent réclamer nos soins pour les taies de la cornée, comme autrefois ils consultaientDesault pour lesophthalmies chro- niques de nature scrofuleuse ou autres; le DES TAIES DE LA CORNÉE. 127 traitement que j’emploie consiste clans les moyens suivans : si l’irritation est vive , je fais faire une saignée; si elle est moindre, on applique des sangsues à la tempe. J’adminis- tre ensuite un ou deux purgatifs doux, à deux ou trois jours de distance l’un de l’autre. Un selon est immédiatement passé à la partie postérieure du cou ; ce séton fait de fils de coton réunis en cylindre me paraît préférable à la mèche plate et effilée sur les bords, qu’on a employée jusqu’à présent, parce qu’elle entraîne moins de chauleur dans le moment du pansement, et qu’on peut cependant dé- terminer une irritation suffisante en lui donnai) t une étendue proportionnée au but qu’on se propose. A ces différons moyens, je joins l’insufflation répétée soir et matin, au devant de l’œil ou des yeux , les paupières écartées, à l’aide d’un tuyau de plume , d’une pincée plus ou moins forte de la poudre suivante : Tulhie préparée * Sucre candi, ( ââ part, égale. Calomcl à la vapeur. Les malades ne doivent ni laver ni essuyer leurs yeux après l’insufflation. Lorsqu’il n’existe aucune maladie aux pau- pières, aucune inflammation, aucun irritation LKÇOiS’S DE M. D’UPÜYTHEN. à la conjonctive, l’insufflation de la poudre ci-dessus suffit ordinairement pour résoudre les taies. Celles qui sont récentes et légères sont complètement dissipées en quelques se- maines. Les taies plus anciennes , plus épaisses et plus larges le sont habituellement en un mois ou six semaines; et l’on a vu des taies, qui occupaient la presque totalité des cornées, qui couvraient la pupille entière, et qui inter- ceptaient tout-à-fait le passage de la lumière dans l’œil, disparaître entièrement en quelques mois. De l’inflammation de la rétine. En décrivant l’opération de la cataracte par abaissement, continue M. Dupuvlren , nous avons signalé comme une des suites les plus communes et les plus graves de cette méthode, l’inflammation de la rétine appelée inflamma- tion deTiris ou iritis par ceux qui sont plus frap- pés des symptômes apparens que de la cause et du siège véritable du mal. Cette affection a pour résultat de longues et opiniâtres douleurs à la tête , le rétrécissement de la pupille , le trouble des humeurs aqueuse et vitrée, la rougeur de la conjonctive , l’éconiement con- tinuel de larmes brûlantes, l’impossibilité de soutenir ia plus faible lumière , la contraction DE l/INFLAMMATION DE LA RÉTINE. forte des muscles orbiculaires, la formation derrière la pupille d’une pellicule fibreuse ac- cidentelle, à laquelle l’iris devient ordinaire- ment adhérente; enfin , la cécité, à laquelle on peut remédier pourtant au bout de quel- ques mois, en détruisant ou déplaçant la pel- licule dont il vient d’étre question, à l’aide de l’aiguille à cataracte. Cette inflammation , qui attaque encore très souvent les enfans scrofuleux et qui se carac- térise par une horreur de la lumière, peut sans doute être traitée par les saignées et les sangsues, les délayans et les dérivatifs, tels que les sétons et les purgatifs; mais l’expé- rience ne rn’a que trop souvent fait connaître leur insuffisance et m’a engagé à rechercher d’autres moyens. Celui qui me réussit le mieux depuis dix ans, c’est l’usage interne de la pou- dre et de l’extrait de la beiîadona atropa. Je prescris la poudre à la dose de trois, quatre, huit, douze ou un plus grand nombre degrains; l’extrait, à celle d’un, deux, trois et un plus grand nombre de grains : l’une et l’autre divi- sés en six doses , à prendre une toutes les deux heures. Pour prévenir le narcotisme, soit local, soit général, que ces remèdes pourraient produire. LEÇONS DE M. DUPUYTREIX. j’ai coutume d’accompagner son usage de celui de i’eau de Seitz artificielle. II est inutile de dire que l’usage des amers, des antiscorbutiques et des anliscroluleux, remèdes tant et si peu judicieusement prodi- gués depuis vingt-cinq ans, ne peut qu’entre- tenir et exalter cette inllamrnation chez les enfans. ARTICLE V. DE LA FORMATION DU CAL. Moyens de reme'dier au cal vicieux ou difforme. Il n’est peut-être aucun sujet d’anatomie pathologique qui ait plus exercé la sagacité des observateurs et l’imagination de ceux qui éta- blissent des hypothèses, sans avoir besoin d’ob- servations ni d’expérience, que la théorie de la formation du cal. Deux opinions ont sur- tout, dans les temps modernes, régné dans la science, celles de Duhamel et de Bordenave. Le premier* attribuait au gonflement du pé- rioste et de la membrane médullaire, à leur alongement d’un fragment à l’autre, à leur réunion et à leur ossification, la consolidation des fractures. Il reconnut que celle réunion s’opère, tantôt à l’aide d’une virole simple extérieure, tantôt à l’aide d’une double virole, DE I’üSFLAMMATIOîî DE LA RÉTINE. dont l’une enveloppe la périphérie du frag- ment, et l’autre s’enfonce dans le canal mé- dullaire, où elle forme une sorte de cheville plus ou moins prolongée. Bordenave établit d’antres principes. Il admet que la réunion et la consolidation des os fracturés s’opèrent par le même mécanisme que la réunion et la ci- catrisation des plaies des parties molles; con- duit sans doute à celte manière de penser parce qui a lieu lorsque les surfaces de la fracture sont soumises à l’action de l’air. Il crut re- connaître l’existence de bourgeons celluleux et vasculaires entre les fragmens des os fractu- rés. Suivant lui, ces bourgeons étant affrontés se réunissent et deviennent ensuite solides par l’accumulation du phosphate calcaire dans leur intérieur; ce qui établit la cicatrisation des parties. Ces deux plus ou moins modifiées, avaient été adoptées jusqu’à nous. Lorsque j’entrepris, en 1808, de vérifier les idées de Bordenave et de Bichat, je fus étonné de ne rien trouver qui les justifiât. Je multi- pliai mes recherches, et je fus conduit par mes nombreuses expériences à établir use théorie en partie fondée sur celle de Duhamel, et que j’ai professée dans mes cours d’anatomie pathologique. Indiquons maintenant les plié- LEÇONS DE M. DUPÜÏTUEN. nomènes les plus remarquables qu’on observe pendant le temps qui s’écoule depuis le mo- ment de la fracture jusqu’à ce que les parties soient aussi solidement et aussi exactement réunies qu’il est possible. Si l’on examine les parties lésées, du premier au dixième jour de l’accident, on trouve un épanchement de sang autour des fragmens entre eux, et jusque dans le canal médullaire. L’ecchymose peut se propager jusqu’à des par- ties très éloignées. Une inflammation et un en- gorgement assez considérable se développent dans les points irrités. Les fibres charnues se confondent avec le tissu cellulaire enflamme et ne peuvent bientôt plus être distinguées des autres parties. Le périoste devient rouge, paie, se gonfle, se ramollit, et il s’épanche entre lui et les portions d’os qu’il recouvre un liquide rougeâtre, d’apparence séreuse. La trame fi- breuse des parois elles-mêmes disparaît. Le tissu médulleux lui-même se tuméfie, s’en- flamme, efface peu à peu le canal qui occupe le centre de l’os. La moelle devient en quelque sorte charnue et s’unit à celle du côté opposé. Si 1’ on examine ce qui se passe du côté des frag- mens, on voit que le caillot qui les séparait est absorbé en peu de jours et qu’il est remplacé DE LA. FORMATION DU CAL. par un liquide gélatiniforme. Du quatrième au sixième jour, les surfaces de la fracture sont recouvertes d’une substance rougeâtre,tomen- teuse, mais qui n’existe pas toujours. Du dix au vingt-cinquième jour, l’engor- gement des parties molles devient plus solide; son adhérence avec la substance intermédiaire aux fragmens, paraît chaque jour plus intime; les muscles reprennent leur aspect et leurs fonctions. La tumeur, que j’ai nommée tumeur du cal, diminue d’étendue et se sépare des parties environnantes. Le tissu qui la com- pose est homogène, assez semblable aux fibro- cartilages, et difficile à diviser. Si on la déta- che on voit qu’elle est formée par des fibres parallèles à l’axe de l’os fracturé. La mem- brane médullaire gonflée et transformée en un tissu fibro-carlilagineux, rétrécit progres- sivement la cavité centrale de l’os; elle finit par l’oblitérer entièrement. La cheville inté- rieure qui résulte de ces élaborations organi- ques, se confond, au niveau de la fracture, avec la substance intermédiaire aux fragmens. A mesure que nous avançons dans l’examen du travail de la formation du cal, nous cons- tatons d’autres particularités; celles-ci peuvent se prolonger depuis le vingt-cinquième jus- LEÇONS DE M. DU PUT TIV EN. qu’au quarantième, et même jusqu’au soixan- tième jour. Chez les sujets faibles, le travail n’est complet qu’à la fin du troisième mois, La masse lardacée et fibreuse qui constitue la tumeur du cal, et qui enveloppe entièrement les pièces de la fracture, devient par degrés cartilagineuse et peu osseuse. Vers la fin de ce temps, les fragments sont plongés au centre virole solide qui leur adhère dans toute l’étendue de sa surface externe. A l’extérieur, celle virole est recouverte par un périoste épais qui se confond avec celui qui enveloppe les portions saines de l’os , et il ne reste plus de traces extérieures de la solution de continuité que les parties ont éprouvée. Le tissu cellulaire environnant est encore raide et condensé. La substance molle qui existait entre les Irag- mens, est devenue plus dense, plus adhérente aux extrémités des os ; mais elle est encore loin de les unir d’une manière parfaite. La cheville centrale continue à se prolonger vers les extrémités, augmente rapidement de con- sistance, et bientôt elle forme un cylindre os- seux très solide. C’est ordinairement à cette époque que l’on supprime les appareils,- mais ce cal ne doit point cependant rester ; aussi lui ai-je donné le nom de cal provisoire pour DE LA FORMATION DU CAL. 135 indiquer que la Rature le fera disparaître pour établir d’autres moyens d’union entre les frag- mens. Du troisième au cinquième , et même au sixième mois, la tumeur du cal devient gra- duellement plus compacte ; la cheville cen- trale éprouve la même transformation. La substance intermédiaire aux fragmens acquiert tous les caractères organiques et la consistance de la substance compacte de l’os , dont on ne la distingue que par sa couleur particulière. C’est cette transformation de la substance in- termédiaire en tissus osseux, que j’ai dési- gnée sous le nom de cal définitif. Dans la der- nière période de la formation du cal, la che- ville centrale se raréfie , des cellules paraissent dans son intérieur, elle se convertit en un tissu réticislaire qui finit lui-méme par dispa- raître et par laisser le canal central de l’os par- faitement libre. Une membrane médullaire garnit d’abord les cellules. Après le rétablisse- ment du canal de l’os, elle se continue avec la membrane qui la tapisse et sécrète une moelle. La portion extérieure du cal provisoire finit aussi par disparaître. On conçoit que les di- verses dispositions des fractures entraînent de légères variétés dans celle du cal qui réunit LEÇONS DE M. DUPÜYTREN. leurs fragmens. Ainsi, lorsque les deux oS fracturés chevauchent, la cheville antérieure u’existe pas ; il en est de môme, lorsque l’os ne présente pas de canal médullaire. En résumé, la réunion des os dans les frac- tures ordinaires offre les phénomènes suivans : i° épanchement de sang et d’un suc visqueux et gluant entre les fragmens; 2° formation d’une ecchymose dans les tissus qui envi- ronnent les extrémités de Fos fracturé; irrita- tion , tuméfaction de ces parties; 5° formation d’une virole cartilagineuse et osseuse exté- rieure, et développement, au centre de l’os, d’une cheville formée par la membrane mé- dullaire tuméfiée et qui subit les mêmes trans- formations ; 4° ossification de la substance in- termédiaire des fragmens; 5° diminution de la tumeur du rétablissement du*canal mé- dullaire, retour de toutes les parties qui envi- ronnent l’os à leur état naturel. On voit, d’après ce que nous venons de que le terme de quarante jours fixé par plusieurs chirurgiens pour la consolidation, est loin d’être suffisant, et qu’il doit être beaucoup plus long encore dans les fractures obliques et dans celles où les extrémités fracturées chevauchent l’une sur l’autre. Ceci posé, -établissons les faits qui démon- trent qu’on peut, jusqu’il une certaine époque, faire sans danger céder un cal vicieux et dif- forme. Une des premières questions qui doit se présenter à l’esprit est celle-ci : Peut-on faire céder-le cal sans danger? A cette de- mande., nous allons répondre par des observa- tions recueillies à I’Hôtel-Dieu7 et dont un grand nombre d’élèves ont été les témoins. DU Î.A FORMATION DU CAL. I e Observation. —Fracture de jambe con- solidée, avec déviation du fragment inférieur en arriérey et redressée a compter du cinquante- neuvième jour. Le nommé A..., âgé de 44 ans, étant tombé de cheval dans la rue, fut immédiatement apporté à l’Hôtel-Dieu, le 5 août 1820, dans un état complet d’ivresse. Outre plusieurs contusions et une plaie au front, il avait les deux os de la jambe fractu- rés. Les moindres mouvemens imprimés à ce membre faisaient aller les fragmens en tout sens, et déterminaient la plus évidente cré- pitation. Le malade, hors d’état d’étre impres- sionné, même par une vive douleur, remuait son membre, et s’efforcait de .prendre ap- puidessus pour se relever ; et sans la botte haute et forte qui maintenait la jambe , il est probable que les fragmens auraient déchiré et percé les tégumens. En raison de cet état conti- nuel d’agitation, la réduction ne put se faire qn’incomplétement le premier jour. Le len- demain y l’accablement du malade permettant un plus attentif, on reconnut que la fracture avait lieu à peu près au tiers inférieur de la jambe, qu’elle était de bas en haut et de devant en arrière ; que le fragment du tibia formait une pointe aiguë, qui soule- vait les tégumens de la partie interne et infé- rieure de la jambe, et paraissait près de la per- cer. Le fragment inférieur remontait et se plaçait derrière le supérieur ; d’où résultait un raccourcissement et une forme courbée du membre , par la traction qu’exerçaient sur le fragment inférieur, par l’intermédiaire du pied, les muscles jumeaux et soléaires. Le membre fut posé sur son côté externe , dans LEÇONS DE M. DUPUYTREN. à • une position demi-fléchie, la réduction opé- rée , des compresses graduées et une attelle immédiate placées sur la saillie du fragment supérieur, et l’appareil complété comme dans les cas ordinaires de fracture de jambe. On devait redouter le développement de violens accidens inflammatoires : on chercha à les pré- venir par deux saignées, une diète sévère, des boissons délayantes. Les jours suivans, des dou- leurs et beaucoup de gonflement survinrent ; des pblyctènes se développèrent à la peau ; une collection purulente se forma au niveau de la fracture à la partie antérieure et interne de la jambe ; on en fit l’ouverture, et la plaie résultante fut pansée delà manière convenable. La plaie, le gonflement inflammatoire, ne per- mirent de donner à l’appareil qu’un degré mo- déré de contraction. De son côté, le malade indocile, conservait rarement la position dans laquelle on le plaçait, et plus d’une fois l’in- terne fut obligé de çéder à ses vives instances et de relâcher l’appareil. Le vingt-septième jour, la plaie était cicatrisée; il ne survint pas d’accidens, et l’appareil ne fut plus renouvelé que rarement. Le quarante-cinquième jour, il y avait encore de la tuméfaction. En exami- nant l’état du membre, on acquit la certitude que la consolidation s’était opérée; mais on re- connut aussi qu’on ne s’était pas complètement opposé au déplacement en arrière du fragment inférieur. Ce pendantla difformité élaittrop peu sensible pour qu’on crût devoir tenter d’j re- médier. On remplaça l’appareil par un simple bandage roulé. Le malade eut la liberté de o DE la formation du CAL. mouvoir son membre dans son lit, et de se placer sur son séant. Le cinquante-neuvième jour, en examinant de nouveau le membre, soit que la disparition presque totale du gon- LEÇONS DE M. DU PUT TUE M-. flement permît de mieux reconnaître l’état des parties, ou que, par l’effet des mouvemens, le membre eût pris une direction vicieuse, la difformité parut beaucoup plus considérable que lors de la levée de l’appareil; cependant la même solidité existait, et aucun accident ne s’était manifesté. La jambe paraissait coudée, la saillie existant sur sa partie antérieure, au niveau de la fracture; la portion du membre située au-dessous, et avec elle le pied étaient déviés en dehors. Cette mauvaise conformation devait gêner dans la marche, qui aurait pu aussi augmenter la difformité. On devait donc chercher à la corriger. Pour y parvenir, M. Dupuytren se servit d’un bandage qu’il a imaginé plus particulièrement pour les frac- tures du péroné avec déviation du pied en arrière. Il exerça d’abord avec ses mains des efforts modérés de réduction, en portant en sens inverse la partie supérieure et la partie inférieure de la jambe, tandis que des aides opéraient l’extension et la contre-extension. Puis il plaça sur toute la partie postérieure du membre un grand coussin plié en coin, de Selle sorte que sa partie la plus mince répondît au jarret, et que sa base reposât sur le talon; par-dessus, on appliqua une attelle inflexible, de la même longueur. Le tout fut fixé au- DE LA FORMATION DU G AL. dessous du genou par plusieurs tours de bande. Un coussinet fut placé sur la saillie formée par l’extrémité inférieure du fragment supérieur; et, à l’aide d’autres tours de bande passant sur le coussinet, on comprit dans les mérftes oulaires le membre , le coussin et l’attelle placés en arrière. Cette dernière partie de l’appareil, la seule partie vraiment agissante , tendait à repousser par un même effort le fragment supérieur en arrière, et le fragment inférieur en devant. Le membre fut placé sur son côté externe, dans une position demi- fléchie, pour mettre dans le relâchement les muscles extenseurs du pied, agens principaux du déplacement. Cet appareil fut surveillé exactement, el_, dans le commencement, resr serré tous les trois ou quatre jours, puis moins souvent; le malade le porta vingt-huit jours, au bout desquels le membre parut tout-à-fait revenu à sa conformation natu- relle. Dix jours après, le malade cpmmença à marcher avec des béquilles, puis, sans aucun soutien. La gêne et la raideur qui existaient autour de d'articulation du pied diminuèrent peu à peu, et le malade sortit de l’hôpital le 26 novembre, complètement guéri. Quatre mois environ s’étaient écoulés depuis le jour de la fracture. LEÇONS DE M. DUPIJYTKEN. L’observation qui vient d’être rapportée ne laisse aucun doute sur la possibilité de faire céder le cal sans danger, même au bout d’un temps assez long. Cette première question ré- solue tfcr r affirmative, une seconde non moins importante se présente : jusqu’à quelle épo- que peut-on faire céder le cal ? 11 est évident qu’on ne peut, ici, donner que des termes moyens, et qu’il faut tenir compte de plusieurs circonstances générales ou individuelles, par- mi lesquelles nous devons noter l’âge, l’état de santé ou de maladie, l’espèce d’os, le genre de déplacement. On sait que dans une fracture, le déplacement peut avoir lieu sui- vant îa»longueur de l’os, suivant sa direction, suivant sa circonférence , et suivant son épais- seur. Le déplacement suivant la direction , doit sur-tout appeler l’attention, parce qu’il se rencontre le plus souvent et qu’il est celui dont on peut faire céder le cal beaucoup plus faci- lement et à une époque bien plus avancée. Ce déplacement a lieu lorsque les malades ap- puient sur leur membre, ou veulent s’en ser- vir quand le cal n’a pas encore acquis assez de résistance; lorsque dans le cours du traitement le membre n’est pas partout également main- tenu et qu’une partie cède aux forces qui agissent sur elle. C’est ce qui arrive, par exem- t)E la formation du cal. pie, lorsque la jambe placée sur sa face posté- rieure ne repose pas sur un plan parfaitement horizontal et que le talon se trouve plus bas que le reste du membre , ou bien encore lors- que celle-ci placée sur son côté externe, le malade , au lieu de rester sur le côté du corps correspondant au membre fracturé, se couche sur le dos ou lève le genou de dessus Toi cil- ler. Dans le premier cas, le pied cédant à la pesanteur, entraîne avec lui en arrière les fragmens inférieurs, et une saillie angulaire se forme en avant, à l’endroit de la fracture. La difformité est en sens inverse, si le talon est maintenu trop élevé. Dans le second cas, les fragmens supérieurs chargés du poids du mem- bre et du corps, s’enfoncent en dehors, les fragmens inférieurs en dedans,, et de plus en arrière, si l’action des muscles et so- léaires n’est pas assez contrebalancée. Si maintenant, continue M. Dupuytren, nous appliquons ces principes aux faits qui ré- sultent de nos expériences sur les animaux vi- vaus, de nos observations sur les cadavres d’in- dividus morts à différentes époques de fractu- res , nous pourrons conclure que, jusqu’au soixantième jour environ , il est généralement possible de faire céder le cal. Plusieurs moyens ont été proposés et em- LEÇONS DE M. DUPÜÎTIIEN. ploies pour faire céder le cal ; les principaux sont les cinq procédés opératoires suivans : nous allons rapidement les énumérer : i° la rupture du cal. On avait proposé de réduire le canal anguleux , en le rompant comme un bâ- lon, ou en portant sur le lien de la consolidation un coup brusque et d’une force suffisante. L’anatomie pathologique a démontré l’absur- dité de cette conduite, et la connaissance du cal provisoire prouve qu’il s’agit alors bien moins de casser une matière dure et compacte que de faire céder une substance douée d’une sorte de souplesse et d’élasticité; 2° Vextension permanente. Elle se fait avec des appareils or- dinaires , ou à l’aide de machines à extension graduée ; quand il y a chevauchement, et que le cal est encore provisoire, c’est assurément le moyen le plus rationnel; 3° la compression. C’est principalement pour les déplacemens an- guleux qu’on l’emploie ; elle se fait à l’aide des attelles ordinaires, ou de divers compresseurs mécaniques. Son utilité eSI également bornée aux premières périodes du cal.C’estlaméthode employée en Allemagne, mais on y joint les fric- tions mercurielles ; 4° la section du cal. Elle consiste à mettre le cal à découvert et à le di- viser avec la scie ou le ciseau. C’est le seul moyen de remédier à la consolidation confuse des os de DE LA. FORMATION DU CAL. l’avant-bras. Enfin, le selon, connu sous le nom de procédé de Weinhold (i). La condition in- dispensable avant de rien entreprendre, est de se rendre bien compte du déplacement qu’ont subi les fragmens, des causes qui l’ont produit et entretenu. Lorsque ce point est bien connu, il est beaucoup plus facile de déterminer la direction dans laquelle doivent être portés les fragmens, et d’évaluer approximativement le degré de force nécessaire pour surmonter la résistance acquise par le cal, outre la résis- tance naturelle des agens du déplacement. Le chirurgien et ses aides doivent faire les premières tentatives, en se conformant aux règles générales relatives aux extensions , con- tre-extensions et coaptation. Il faut avoir soin de placer le membre dans la demi-flexion, et, par des questions des reproches, ou tout autre moyen, de détourner l’attention du malade, afin de mettre, autant que possible, les muscles dans un état de relâchement. Les efforts seront graduellement augmentés jus- qu’à ce qu’une résistance trop grande ou les douleurs du malade indiquent qu’il faut s’ar- rêter. Presque toujours on parvient ainsi, dès la première fois, à faire céder le cal et à faire . (0 Manuel de Me'clecine opératoire, par M. Malgaigne, i yoL ui-ig de -oo pages. iilîCONS DE M. DÜPÜYTREW. en partie disparaître la difformité, sans cau- ser beaucoup de souffrances au malade. C’est lorsque ces tentatives ont été faites, qu’il faut s’occuper de maintenir les effets produits, et de les augmenter même à l’aide d’appareils agissant dans le même sens. Je suppose qu’il existe une saillie formée par l’extrémité d’un ou de deux fragmens : on place le membre entre deux plans inflexi- bles , qui le compriment dans deux sens dia- métralement opposés; les points saillans sont pressés davantage et tendent par conséquent à être replacés de niveau avec le restant du membre. Si l’on augmente encore la saillie par l’addition de quelques coussinets, de com- presses graduées, tandis que dans le point opposé on laisse un vide, alors on obtient des effets beaucoup plus marqués, et on pour- rait même, en outrant la pression, produire une difformité en sens inverse. On peut en- core parvenir au même but, sans agir immé- diatement sur le lien de la fracture, en se ser- vant du fragment inférieur comme d’un véri- table levier. Par des tractions exercées sur son extrémité saine ou sur la portion du membre qui lui est unie ; on lui tait exécuter un mouvement de bascule par lequel son ex- trémité fracturée, portée dans un sens-opposé, DE LA FORMATION DU CAL. 147 peut être replacée et maintenue clans son rap- port naturel avec le fragment supérieur. C’est d’après ces principes qu’ont été construits nos bandages pour la fracture du péroné et pour celle de l’extrémité inférieure du radius, que, plus d’une fois, nous avons employé avec succès pour redresser le cal vicieusement formé, ainsi que le démontrent les observations suivantes: IIe Observation.—Fracture des deux os de la jambe avec déviation latérale , redressée le 29e jour. Le nommé L..., âgé de 27 ans, s’é- lant précipité d’un troisième étage dans la rue, ne put ni se relever, ni marcher. Des douleurs très fortes, du gonflement, des ecchymoses survinrent à la jambe gauche. Des cataplasmes et des applications résolutives furent les seuls moyens employés pendant vingt-huit jours, au bout desquels ses parens le firent transpor- ter à rilôtel-Dieu , le i 4 février 1820. Voici dans quel état se trouvait le malade : le pied gauche était fortement porté en de- hors , et la jambe paraissait formée de deux portions réunies, un peu au-dessous de sa par- tie moyenne, sous un angle d’environ qua- rantl-cinq degrés , la saillie de l’angle tourné en dedans, et le sinus en dehors. Il était évi- dent que les deux os de la jambe étaient frac- lurés; mais on reconnut qu’il s’était déjà opéré 148 leçons de m. düpüytren. un travail de consolidation. En effet, le ma- lade remuait son membre tout d’une pièce ; on ne pouvait faire mouvoir les fragrnens ni déterminer aucune crépitation. Le lendemain, vingt-neuvième jour, M. Dopuytren, sans pratiquer aucun effort de réduction , appliqua l’appareil latéral interne des fractures du pé- qui agissait exactement en sens inverse du déplacement. En effet, le pied, fortement déjeté en dehors, se trouvait très éloigné de l’attelle, et la traction exercée par la bande inférieure tendait à l’en rapprocher, et à re- porter avec lui la portion inférieure du mem- bre dans l’axe de la supérieure. A mesure que Fou serrait davantage les tours de bande, on voyait la jambe se redresser insensiblement; mais le malade accusant des douleurs assez fortes, on ne voulut pas opérer le redresse- ment complet. La jambe fut couchée demi- lléchie sur son côté externe, les douleurs se calmèrent, et l’appareil fut supporté. Le troi- sième jour, on le réappliqua plus serré, et on parvint cette fois à redresser complètement la jambe , et à lui donner une légère courbure sur la face interne. Il ne survint pas d’accidens les dix, vingt, trentième jour: l’appareil fut réappliqué ; on le leva le quarantième. La jambe était solide, et avait tout-à-fait sa con- formation naturelle ; il restait un peu de gon- flement autour de l’articulation libio-larsienne. Le cinquante-sixième jour, le malade sortit de l’hôpital; il commençait à marcher, et il eût été difficile de distinguer laquelle des deux jambes avait été fracturée. Ce malade a été revu plusieurs fois depuis; il n’a jamais éprouvé le moindre accident; sa jambe êst tout aussi forte que l’autre. DE LA FORMATION DU CAL. IIIe Observation. Fracture du radius avec déviation de la main du coté radial, réduite le 26e jour. Madame L.... , âgée de 69 ans, fit; le i 3 novembre 1821 ; une chute de sa hau- teur sur le pavé. Tout le poids du corps porta sur la paume de la main gauche. Elle ressentit une vive douleur dans le poignet de ce côté ; du gonflement ne tarda pas à se manifester; mais la malade croyant n’avoir qu’une simple foulure , ne consulta aucun homme de l’art, et se contenta de faire, sur le lieu delà dou- leur , des applications émollientes. Malgré l’emploi assidu de ces moyens, elle s’aperce- vait que son poignet se déformait de plus en plus , et que les mouvemens , loin de se réta- blir, devenaient de jour en jour plus gênans. Elle se décida en conséquence à entrer à l’Hô- tel-Dieu (le n décembre 1821). On remar- quait alors la difformité suivante : la main était fortement portée dans l’abduction ; un enfoncement existait à l’extrémité inférieure du radius; les mouvemens de pronation et de supination étaient extrêmement douloureux , etàpeu près impossibles. Le lendemain, vingt- cinquième jour de l’opération , M. Dupuytren reconnut une fracture de l’extrémité infé- rieure du raéius, et malgré le temps qui s’était écoulé depuis l’accident , il annonça qu’on pouvait rendre au membre sa conformation naturelle, en faisant céder le cal provisoire qui maintenait déjà réunis les deux fragmens. Pour cela , un aide saisit Tavant-bras à sa par- tie supérieureafin de faire la contre-exten- sion. M. Dupuytren saisissant à son tour la main du même lui fit exécuter un mou- vement en sens contraire de celui que la frac- ture avait déterminé , c’esl-à'dire , qu’il le ramena par degrés dans le sens de l’adduction. On vit alors les fragmens de la fracture se porter en dehors, l’espace interosseux s’agran- dir, l’enfoncement qui existait disparaître complètement. Les indications consécutives étaient faciles à remplir. Il ne plus que de faire garder au membre, pendant tout le temps nécessaire de la consolidation, la bonne conformation qu’on lui avait rendue par la réduction. On appliqua, en consér LEÇONS DE M. DItPUYTREHT. q lien ce , l’appareil ordinaire-des fractures de Tavant-bras, avec addition de l’attelle cubi- tale. Par ce moyen, les parties furent main- tenues dans la position convenable. Aucun dérangement ne s’étant opéré, on ne leva l’appareil que le dixième jour. Le vingtième jour, on le renouvela une seconde fois. Pen- dant tout ce temps, il ne survint aucun acci- dent. La malade n’éprouva pas la moindre incommodité ; le membre resta toujours dans la conformation naturelle. Le trente-deuxième jour, on jugea, à la solidité du cal, qu’une nouvelle application de l’appareil était inutile. La malade sortit le 17 janvier. Toute espèce de difformité avait disparu; la consolidation était parfaite. ( Thèse deM. Jacquemin.) Ï)F. LA FORMATION DU CAL. On comprend facilement, dit M. Dupuytren, qu’il faut presque toujours donner au premier appareil un degré de constriction plus consi- dérable que dans les cas de fractures récentes ; aussi doit-on surveiller attentivement l’état du membre. S’il survenait des douleurs fortes, du gonflement, si la chaleur et la sensibilité diminuaient dans les parties non comprises dans l’appareil, ce serait une preuve qu’il serait trop serré, et il faudrait le relâcher immédia- tement. Lors même qu’il ne survient aucun accident, on lève l’appareil le troisième ou le quatrième jour, pour examiner l’état cl(i membre et exercer de nouveaux efforts de ré- duction. Tant que la difformité n’est pas com- plètement corrigée, il faut, tous les trois ou quatre jours, en renouveler l’application, et chaque fois pratiquer de légers efforts. Le bandage maintenant ce que l’on gagne ainsi chaque fois, on parvient peu à peu à rendre au membre sa conformation naturelle. De cette manière, on peut n’avoir recours, dans le cas de raccourcissement qu’à de simples bandages contentifs, lorsque les malades ont peine à supporter ceux à extension. Il ne fau- drait pas cependant continuer ces tractions pendant un trop grand nombre de jours, car on empêcherait la consolidation de s’opérer. LEÇONS DE M. DUPUYT RE N. Lorsque la partie est tout-à-fait ramenée à une bonne conformation , il ne s’agit plus que de suivre les règles ordinaires du traite- ment des fractures. Plusieurs auteurs ont pré- tendu que la durée du traitement devait être courte, parce qu’une fracture vieille se guérit beaucoup plus promptement qu’une nouvelle* Tout en admettant la possibilité du fait dans un grand nombre de cas, nous croyons qu’il est beaucoup plus prudent, sur-tout lorsque la difformité est considérable, de prolonger la durée du traitement, autant de temps pour le moins que pour une fracture récente (i). (i) Voiries excellens travaux de MM. Breschet, Sanson , Cru- veilhier et Villermé sur le cal. Pages 153-160 omitted in numbering. No missing text. FRACTURES DU RADIUS. 161 ARTICLE VI. DES FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS SIMULANT LES LUXATIONS DU POIGNET. Tous les auteurs qui ont écrit sur les luxations du poignet, dit M. Dupuylren ,en ont signalé quatre espèces. Les seules diffé- rences qu’on remarque entre eux, ne portent que sur le nombre. Il faut arriver jusqu’à J.L. Petit, pour trouver des idées rationnelles sur les suites fâcheuses des prétendues luxations du poignet négligemment traitées , et sur les moyens qu’il convient d’appliquer dans ce cas. Pouteau, dans un mémoire spécial sur les fractures de Favant-bras , par suite de chutes, consigne ces lignes remarquables : « Ces frac- tures sont le plus souvent prises pour des entorses , pour des luxations incomplètes ou pour un écartement du cubitus ou du radius à leur jonction vers le poignet. » Desaull entrevit également les fractures de 162 LEÇONS DE M. DtJPUYTREN. l’extrémité inférieure du radius , il en publia même plusieurs cas, et avertit qu’elles avaient été prises quelquefois, par des chirurgiens peu attentifs, pour des luxations du corps. Les observations de ces praticiens auraient du faire naître des doutes dans l’esprit des chirurgiens modernes sur ce point obscur de doctrine : il n’en a point été ainsi, et MM. Richerand, Boyer, Delpech , Réveillé, Sam. Cooper, nos dictionnaires de médecine,, ont suivi les anciens erremens , tous ont reconnu unanimement les quatre luxations du poignet, donné leurs symptômes, indiqué les ressources thérapeutiques. Depuis long-temps cependant , j’ai annoncé publi- quement dans mes leçons, que ces fractures sont extrêmement communes, que j’ai tou- jours vu les prétendues luxations du poignet se changer en solutions de continuité, et que l’art, malgré tant de descriptions, ne possède pas une seule observation bien convaincante de cette lésion. J’ai fait également observer que j’avais disséqué des poignets, et que je n’avais jamais trouvé de luxation par suite d’une chute sur la paume de la main ; que les seules que j’ai rencontrées étaient consé- FRACTURES DU RADIUS. cutives à des maladies de l’articulation, ou symptomatiques d’autres lésions. Il ne saurait y avoir aujourd’hui doute sur la fréquence des fractures de l'extrémité infé- rieure du radius , et sur l’impossibilité, ou du moins sur l’extrême rareté des luxations : c’est d’ailleurs ce que nous allons démontrer de la manière la pins évidente, en faisant l’histoire de ces fractures. Dans une question qui a été l’objetde tant de contradictions,et pour laquelle on a déployé un grand luxe d’érudition et d’autorités si les faits recueillis seront favorables à notre doctrine, et com- mençons par les faits a'natomiques. Trois articulations principales méritent de fixer l’attention : la radio-cubitale inférieure; la radio-carpienne, et la médio-carpo-méta- carpienne. L’articulation inférieure du radius et du cubitus offre un mouvement de rotation effectué par le radius creusé par une cavité d'environ un quart de cercle, sur l’extré- mité du cubitus présentant une surface arron- die de la valeur d’un demi-cercle. Les mou- vemens de pronation et de supination de la main , devraient donc être bornés à un quart leçons de m. dupüytren. de cercle, mais la laxilédes ligamens el de la synoviale qui s’étend un peu plus loin que les cartilages articulaires, porte ce mouvement aux deux tiers environ du demi-cercle. S’il paraît plus étendu au premier aspect, c’est qu’il faut y joindre la rotation de l’humérus sur la cavité glénoïde , et même un léger mou- vement de l’omoplate : tous ces moyens réunis portent le mouvement de rotation complet de la main , à près de trois quarts de cercle. Le squelette de l’articulation radio-carpienne est plus important à considérer. L’extrémité inférieure du radius, épaissie et élargie, en constitue presque les trois quarts. Sauf quel- ques crêtes partielles qui limitent les gout- tières tendineuses, Fépipbyse du radius reste en arrière, à peu prés sur le même plan que le corps de Fos, et ne fait pas de saillie remar- quable; en dehors, la proéminence est de deux à trois lignes, et se prolonge assez bas sous forme d’une pyramide à quatre faces ; c’est l’apophyse styloïde dont la place invariable est à l’extrémité du grand diamètre du poignet. La face antérieure est plus remarquable. L’épiphyse, en se renflant, se porte tellement en avant, qu’elle forme là une crête transver- FRACTURES DU RADIUS. sale , saillante de plus de quatre lignes au-des- sus du plan du corps de l’os. Au-dessous de celle créle est une surface rugueuse, inclinée en arrière , haute tout au plus d’une ligne en dedans, étendue en dehors de près d’un demi- pouce jusqu’au sommet de l’apophyse styloïde. A. toute cette surface s’attache le ligament cap- sulaire antérieur, ce qui peut donner une idée de son épaisseur et de sa force. Ala face inférieure del’épiphyso est la cavité glénoïde du radius, rétrécie en avant et en ar- rière par les surfaces d’implantation des liga- ments , et offrant une forme irrégulièrement triangulaire, dont le sommet dirigé en dehors, aboutit à la pointe de l’apophyse styloïde. Elle offre donc une assez forte obliquité de dehors en dedans , son extrémité externe descendant quatre lignes plus bas que l’interne. Son rebord postérieur descend aussi un peu plus bas que l’antérieur. De tout ceci il résulte que , si l’on lait tomber perpendiculairement sur cette ca- vité l’axe du corps du radius , elle se trouvera partagée en deux moitiés très inégales ; l’une postérieure formant à peine le quart de sa lar- geur, l’autre antérieure formant les trois au- tres quarts, et qui, dans une chute perpendi- LEÇONS DE M. DUPUYTREN. culaire sur le radius, n’aura pour appui que la portion de l’épiphyse qui fait saillie au-devant du corps de l’os. Cette disposition sert à expli- quer la fréquence des fractures au voisinage de l’articulation. « * Le comme on sait, ne fait point par- tie immédiate de l’articulation radio-carpienne; il en est séparé par un ligament triangulaire dont le sommet, s’insérant au centre du demi- cercle que représente la surface articulaire du cubitus, se trouve toujours, quels que soient les rapports des deux os, à égale distance du radius, et conséquemment n’est jamais ni ti- raillé ni relâché. Par ce mécanisme très sim- ple , la surface articulaire qui reçoit les os du carpe n’est jamais altérée , ni dans son poli, ni dans son étendue. L’extrémité du cubitus offre divers aspects, selon les mouvemens du radius. Ce qu’on appelle la petite tête cubitale ou sa portion articulaire, forme une saillie épaisse, arrondie, dépassant de trois à quatre lignes le plan du corps de et située du côté op- posé à son apophyse styloïde. Quand l’avant- bras est en pronation forcée , cette saillie re- garde en arrière et soulève fortement la peau FRAC TUIS E S DU RADIUS. 167 qui la recouvre ; l’apophyse styloïde regarde un peu en avant; la face antérieure de l’os est à peu près plane. Quand il y a supination com- plète, la tête de l’os fait saillie en avant; l’a- pophyse styloïde est tournée toul-à-fait en arrière; enfin dans la position moyenne, l’a- pophyse styloïde est tournée en à l’extrémité du grand diamètre de l’articula- tion , tout-à-fait vis-à-vis l’apophyse styloïde du radius. Il résulte de là deux choses assez impor- tantes : c’est que ce qu’on appelle malléole cubitale n’est point représenté par une saillie osseuse toujours la même , comme la malléole radiale ; secondement, c’est que le grand dia- mètre de l’articulation est sujet à de notables variations. On voit par là quel degré de confiance on peut ajouter à ce signe donné par Pouleau comme caractéristique de la fracture du ra- dius ou du cubitus : l’agrandissement du dia- mètre articulaire. Pour juger s’il est agrandi réellement, il faut mettre l’articulation en position moyenne; on trouve qu’alors une fracture, à un demi-pouce ou un pouce au- dessus de l’article, peut, par le rapproche- LEÇONS DE M. DUPUYTU EN. ment du fragment inférieur, ëcarler assez fes apophyses styloïdes pour procurer au grand diamètre articulaire un alongement de deux lignes; mais, pour y parvenir, il faut couper le ligament inter-articulaire. A mesure que la fracture s’élève, l’écartement est moins grand; au tiers inférieur de l’os , l’écartement ne va pas à une demi-ligne. Promettons pas, en cette occasion, une remarque de physiognomonie fort intéres- sante et qui n’a point encore été publiée. Quand le diamètre de l’avant-bras vers le poi- gnet est plus considérable que de coutume',, sans qu’on en puisse accuser aucune affection morbide, presque à coup sûr l’intelligence est faible et obtuse. Trois os du carpe, le semi-lunaire, le py- ramidal et le seaphoïde, unis très solidement ensemble, s’articulent avec le radius et le li- gament inler-arliculaire. Il y a ici quelques dis- positions qu’on n’a point remarquées. La sur- face articulaire du seaphoïde et du pyramidal occupe presque deux faces, la postérieure et la supérieure. Comparée à celle du radius, elle offre au moins un tiers de plus en étendue. La surface articulaire du pyramidal est beau- FRACTURES DU RADIUS. coup plus étroite , autant d’ailieurs qu’est ré- trécie Ja surface du ligament inler-arliculaire. On peut en déduire à l’avance que cette arti- culation ne sert qu’à la flexion en arrière, et que cette flexion a plus d’étendue du côté du radius quasdu côté du cubitus. Or, c’est ce quia lieu en effet. Disséquez celle articulation avec ses îigamens; la face antérieure du radius et de la première rangée du carpe forme un plan et la flexion des os du carpe en ce sens est à peu près nulle. En arrière, au con- traire, le mouvement est si étendu, que le radius recouvre à peu près entièrement la pre- mière rangée, et touche presque aux os de la seconde. Enfin, et l’on peut s’en assurer sur soi-mêmela flexion en arrière est beaucoup plus étendue du côté du pouce que vers le petit doigt. La disposition des muscles achève la preuve ; les extenseurs du carpe du pouce et de l’index , ont une marche oblique qui ré- pond précisément à l’obliquité de la flexion ; ils attirent le côté radial de la main en arrière et un peu en dedans. Le nombre et la force de ces muscles diminuent à mesure qu’ils vont du bord radiai au bord cubital de la main : le pouce en a trois ; l’indicateur en a deux LEÇONS DE M. DUPÜÏTKEN. propres, le premier radiai et son extenseur ; le médius en aun propre, le second radial; l’annulaire n’a que sa part de l’extenseur com- mun ; le petit doigt a bien un extenseur pro- pre ,mais très-grêle; et son métacarpien, le cu- bital postérieur, sert autant à l’adobuetion qu’à l’extension. La seconde articulation du carpe, qu’on peut nommer médio-carpienne, a des mouvemens tout opposés par un mécanisme remarquable. Les trois premiers os du carpe offrent à leur face intérieure une cavité fort profonde, qui représente les trois quarts externes de leur surface articulaire. Le quart interne est une surface oblongue, légèrement convexe , pres- que plane. La seconde rangée offre en dehors une tête articulaire formée par le grand os et l’os crochu, en dedans une surface à peine concave. Quand la main est étendue en ligne droite avec Favant-bras, celte seconde rangée est en rapport tel avec la première , qu’on ne peut les faire fléchir l’une sur l’autre en ar- rière. Au contraire, on les fléchit très-bien en avant; chacun peut s’assurer sur lui- mêrne que la flexion de la main en avant s’opère dans cette articulation. Mais la flexion FRACTURES DU RADIUS. 171 n’est point partout égale; il est évident que l’arlhrodie plane du côté interne ne saurait avoir une étendue de mouvement égale à l’énarthrose externe. Aussi la flexion en avant est plus complète du côté du petit doigt, moin- dre du côté du pouce; il y a là aussi un très- fort muscle, le cubital antérieur, qui s’attache à l’os crochu par l’intermédiaire du pisiforme, comme le triceps crural se sert de la rotule pour agir sur le tibia. On voit par là combien sont inexacts ces mots de flexion et d’extension attribuées à la main. Comparez les deux angles ; la flexion en arrière est égale à la flexion en avant. Pour donner plus de vérité à ce langage , il faut ad- mettre la première rangée du carpe comme formant une brisure particulière du membre, le poignet proprement dit. La seconde rangée, unie au métacarpe , malgré quelque mobilité bien rétrécie, peut être considérée comme une brisure unique , un seul levier appelé la main, Le poignet se fléchit en arrière et s’étend en droite ligne sur l’avant-bras ; la main se flé- chit en avant sur le poignet et s’étend direc- tement avec lui. On n’objectera pas , sans doute, que la main se fléchit en arrière par LEÇONS DE M. DUPUYTREN. suite de la flexion du poignet, et que celte circonstance est propre à introduire quelque confusion ; le même effet se retrouve pour d’autres articles ; et, sans sortir de notre sujet, la rotation de l’humérus double l’étendue de la pronation ou de la supination à l’avant-bras, sans qu’on ait jamais confondu l’action de l’un et de l’autre. Ainsi, flexion du poignet en arrière et un peu en dedans, flexion de la main en avant et un peu en dehors ; voilà les niouvemens précis de chaque article. II faut y ajouter toutefois encore les mouvemens d’adduction et d’ab- duction, qui ont aussi leur articulation pré- férée. Le premier paraît se faire plus spécia- lement au poignet; le second à la main : à moins d’un effort prémédité, on ne fléchit pas la main, que la paume ne regarde un peu vers le radius et que le petit doigt ne s’incline sur le cubitus; le contraire a lieu dans la flexion du poignet ; en sorte que le mouvement propre à chacune de ces deux articulations est triple , mêlé de flexion, d’inclinaison ou, si l’on veut, de rotation de la main , et enfin d’ad- duction ou d’abduction, Ce n’est pas que nous comptions pour rien 173 les mouvemens des articulations partielles des os du carpe entre eux , et même avec le méta- carpe ; ils favorisent les mouvemens princi- paux; ils peuvent même eo augmenter l’effel, en restant toutefois d’une importance très se- condaire. FRACTURES DU RADIUS. Ces diverses brisures se décèlent à l’exté- rieur par divers plis qu’il n’est pas inutile de connaître, soit pour la pratique des amputa- tions soit dans la recherche des symptômes des fractures et des luxations. A la face anté- rieure , une ligne transversale, qui ne manque jamais, signale l’énarlhrose de l'articulation médio-carpienne. Au-dessous de cette ligne est le talon de la main divisé en éminence thénar et éminence hypothénar; au-dessus est le poi- gnet. Il faut noter que , quand le poignet est fléchi, ces éminences sont sur le même plan que l’avant-bras; tandis que si la main est étendue en ligne droite, elles font une saillie de plusieurs lignes. Les autres rides de cette face, au nombre de deux ordinairement, sont moins fidèles; quelquefois la moyenne répond, à l’articulation radio-carpienne, la supérieure à la crête transversale du radius. En arrière , elles sont moins marquées; on ne distingue LEÇONS DE M. DUPUYTREN. bien que celle qui marque l’interligne articu- laire radio-carpien. Quand on s’est long-temps appuyé sur le poignet fléchi, il se produit trois lignes rouges qui, la main étendue, pa- raissent répondre assez bien aux articulations radio-carpienne, médio-carpienne et carpo- mélacarpienne. On peut juger combien il était nécessaire de revoir l’anatomie de ces parties; les faits nouveaux révélés par cette étude étaient in- dispensables pour apprécier le mécanisme des chutes faites sur la main. (Malgaigne, Gazette méd.) Ces notions préliminaires sur les articula- tions du indispensables pour bien concevoir le mécanisme du déplacement des surfaces articulaires, exigent, pour être com- plétées, que nous entrions dans quelques déve- loppemens sur les nombreux points de contact que présente le parallèle des .membres supé- rieurs et inférieurs. Une des premières remar- ques, en effet, que suggèrent les fractures de l’extrémité inférieure du radius, c’est leur analogie avec les solutions de continuité de l’articulation Déjà je l’avais si- gnalée dans mon mémoire sur la fracture du péroné, et depuis, j’ai de nouveau insisté sur celte similitude dans ma leçon sur le même sujet , publiée dans le premier volume des Leçons orales. Cette conformité de rapports sous le point de vue pathologique, devient éga- lement frappante lorsqu’on compare les deux extrémités supérieure et inférieure. Qui ne s’aperçoit, en effet, que l’épaule a pour ana- logues les os des îles, du sacrum et du pubis. Le bras et le coude répondent à la cuisse et au genou, avec quelques différences il est vrai. Ainsi l’olécrane forme un tout continu avec le cubitus, tandis que la rotule, qui est bien évidemment son analogue, est seulement main- tenue en place par des ligamens. Il n’est pas un de vous qui ne voie que l’avant-bras et la jambe ont une grande ressemblance entre eux;, mais ici cependant les différences sont plus tranchées. A l’avant-bras, les deux os ont beau- coup moins de force , de longueur, de volume qu’à la jambe, parce que les premiers sont or- ganes de mouvement, et les seconds organes de résistance. Aussi les os de l’avant-bras ont- ils besoin de plus de flexibilité ; ils sont séparés par des intervalles articulaires très mobiles , destinés cà favoriser les mouvemeiis de pro- FRACTURES OU RADIUS. 176 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. nation et de supination. A la jambe , les articulations sont solides , parce que ces différons mouvemens n’existent point. Enfin , les deux os de l’avant-bras ont leurs extrémités minces placées à l’opposé l’une de l’autre. Ainsi le cubitus a sa grosse extrémité en haut, et sa petile en bas ; le radius, au con- traire , a sa grosse extrémité en bas et sa petite en haut : cette conformation rend la résistance à peu près égale partout. Mais àla jambe, les choses se passent autrement ;le tibia soutient le principal effort de la cuisse et du pied ; il est seulement aidé par le péroné à la partie inférieure. Ainsi, quand un malade tombe sur le pied , l’effort porte sur le tibia ; celui-ci peut être écrasé sans que le péroné souffre. Si la violence extérieure porte sur phi partie supérieure du tibia , le péroné n’en éprouve pas d’altération. Mais, dira-t-on, le péroné se fracture fréquemment ; oui sans doute, mais voici dans quelles circonstances : c’est lorsqu’un corps étranger agit directe- ment sur l’os, ou lorsque le pied est forte- ment tourné en dehors ou en dedans , en un mot, lorsqu’il y a entorse. Ainsi, lorsque Je péroné se fracture , il ne peut l’être que par FRACTURES DU RADIUS. 177 cause directe, ou par le mouvement du pied en dehors ou en dedans. Ces analogies et ces différences établies, voyons ce qui peut arriver par la disposition des os de l’avant-bras. Je suppose qu’un indi- vidu en marchant, vienne à rencontrer un caillou ou un obstacle quelconque (et c’est ce qui arrive dans la majorité des cas) , la pointe du pied prend aussitôt un appui sur le sol, le mouvement est arrêté en bas, mais il se continue en haut ; l’équilibre se perd etff’in- dividu tombe en avant par des raisons physio- logiques qu’il est inutile d’exposer. Que se passe-t-il alors? les mains se portent aussitôt dans ce sens pour amortir les os du coup et pour préserver la face : c’est un mouvement instinctif et que tout le monde conçoit. Si les articulations sont demi-fléchies les efforts se décomposent; mais si les articulations sont dans l’extension , tout l’effort de la chute mul- tiplié par la vitesse porte sur les os. Deux choses peuvent arriver dans ce cas : l individu qui tombe en avant fait une chute sur l’extré- mité des doigts, il peut en résulter une disten- sion plus ou moins forte ; mais comme les doigts sont faibles, ils cèdent facilement et 178 LEÇONS DE RI. I)UP(J ÏTKEN. transmettent aux os du carpe eldu mëlacarpe ]e mouvement, qui se brise à cause du grand nombre d’articulations mobiles dont se com- *» • posent céPs parties. Quelquefois cependant les phalanges et les os du métacarpe se fracturent. Mais, si au lieu de tomber sur les doigts, la chute se fait sur le poignet, autre chose arrive ; quelquefois la partie supérieure du bras est luxée; dans d’autres cas le coude se arrière ; mais dans le plus grand nom- bre de circonstances,il y a fracture de l’extré- mité inférieure du radius : pourquoi?parce que des deux os de l’avant-bras, l’un, le radius, est large et conligu aux os du carpe, et que l’au- tre, le cubitus, est laible et ne s’articule pas immédiatement avec le carpe.ll en résulte que dans une chute , l’effort doit porter sur l’os qui oppose le plus de résistance ; or , c’est le radius , qu’on appelle manubrium manûs, qui présente cette disposition; il est le principal appui de la main ; c’est presque avec lui seul que s’articule la face postérieure de la pre- mière rangée des os*du carpe ; c’est son ex- trémité inférieure qui supporte tous les efforts ; c’est sur elle que retentissent par contre-coup les violences qui résultent d’une chute sur la FRACTURES DU RADIUS. partie antérieure du poignet ;il n’est donc pas étonnant que la fracture ait lieu dans cette partie. Mais, dira-t-on, comment se fait-il qu’un os volumineux ne résiste point ? par la • raison qu’il n’est pas de partie du corps qui ne se brise dans une chute où la vitesse est mul- tipliée par le poids du corps ; ajoutez à cela que l’extrémité inférieure du radius est spon- gieuse et molle , et le point où se concentre toute la violence du choc. Aux raisons qui viennent d’être données pour expliquer la fréquence de la fracture de l’extrémité inférieure du radius, nous pouvons en ajouter d’autres tirées de la dis- position chirurgicale de l’organe. Lorsqu'on examine la structure des parties molles, on ne tarde pas à s’apercevoir que ce ne sont pas les ligamens qui s’opposent au dépla- cement des surfaces articulaires en avant ; mais spécialement la multitude de tendons des fléchisseurs , tous dépouillés de parties charnues réduites au tissu fibreux qui les composent. Ces tendons s’engagent sous le ligament carpien palmaire. Ils forment alors une résistance telle, que les chutes multipliées par la vitesse elle poids du corps ne peuvent LEÇONS DE M. DUPÜYTREJV. les rompre ; la main , dans ce mouvement, se trouve dans une extension forcée,et les tendons sont fortement appliqués à la partie antérieure de l’articulation qui unit le carpe ài’avant-bras. Si l’extension devient plus considérable, Jes parties s’appliquent encore plus étroitement à l’articulation et leur résistance est incalcu- lable. Je suis persuadé qu’une force de 2,000 livres n’en triompherait pas : cette opinion n’a rien d’exagéré y car il suffit de se rappeler la puissance du tendon d’Achille. La luxation en arrière dans les chutes sur la face dorsale de la main , n’est pas moins em- pêchée parles tendons des muscles extenseurs. Geux-ci se trouvent dans la situation des flé- chisseurs ; ils ont, à la vérité, moins de force , mais ils en présentent encore une assez consi- dérable, maintenus qu’ils sont dans des cou- lisses par le ligament carpien-dorsal. Je ne parle point du cubitus, parce qu’il est à peu près indifférent dans tous ces efforts, car il ne s’articule point avec la main. En résumé, l’im- possibilité ou l’extrême rareté des luxations en avant et en arrière , lient aux obstacles ap- portés par les tendons des fléchisseurs et des extenseurs. FRACTURES DU RADIUS. J’ai dit, continue M. Dupuytren , que je n’avais jamais observé de luxation du poignet, et qu’au contraire les fractures du radius étaient très communes; voici des relevés fails à l’Hôtel-Dieu , qui mettront cette proposition hors de doute. En 1829, sur 109 fractures trai- tées dans cet hôpital , 25 avaient leur siège à l’avant-bras , savoir : 16 au radius, 5 aux deux os, 2 au cubitus. En iß3o,*sur 97 fractures, 22 affectaient l’avant-bras , 16 le radius seul, 4les deux os àla fois, 2le cubitus. Cette pro- portion a été plus considérable dans d’autres* années ; elle ne laisse pas d’être forte dans les deux relevés précédées, puisqu’elle s’élève à plus d’un cinquième. M. Gojrand, chirur- gien en chef de l’hôpital d’Aix , va bien au- delà de ce chiffre. Je ne crains pas d’avancer, dit ce praticien distingué , qu’aucune autre espèce de fractures ne se rencontre aussi sou- vent que celle-ci. D’après un relevé exact que j’ai fait des fractures que j’ai observées à l’hô- pital d’Aix,elles seraient, avec toutes les au très ensemble, dans les rapports d’une à deux; et no- te* que tel vient à l’hôpital s’il est atteint d’une fracture de la jambe ou de la clavicule, qui n’y vient pas pour une fracture de F extrémité iu- 182 LEÇONS DE M. DUPU^TREN. férieure du radius , qu’il prend pour une simple entorse. La fracture de l’extrémité inférieure du ra- dius se montre à toutes les époques de la vie : les i 4 fractures recueillies en iB3o, sont ren- fermées entre l’âge de 8 ans, et celui de 88; les deux sexes y sont également exposés. Une question plus intéressante consisterait à savoir quel est le côté 1$ plus affecté. Les chiffres ne sont pas assez élevés pour prouver quelque chose. Quoi qu’il en soit, dans les relevés pré- cédons il ya g fractures du radius droit, pour 7 du radius gauche ; celles du cubitus et des deux os se partagent par moitié. Nous dirons toutefois qu’en général le côté droit paraît plus que le gauche sujet aux fractures. Sur 97cas, 5g appartenaient au côté droit. 1 Relativement aux causes , trois fractures du radius furent déterminées par des chutes sur le dos de la main ; les 11 autres par des chutes sur la paume. Ce résultat détruit la consé- quence tirée par M. Cruveilhier : que les fractures paraissent impossibles dans les chutes sur le dos de la main. L’opinion de Fouteau qui attribuait la fracture par suite de chute à la contraction convulsive des muscles prôna- FRACTURES DU .RADIUS. teurs , ne semble pas exiger de" réfutation sérieuse. On a vu par quels motifs les fractures de l’extrémité inférieure du radius étaient si communes; nous allons maintenant jeter un coup d’œil sur le siège de celle lésion. Les ob- servations que nous avons été à même de faire nous ont montré qu’elle pouvait affecter les différons points de l’extrémité inférieure du radius ; le plus ordinairement elle a lieu très près de l’articulation du poignet. Chez les jeunes sujets le décollement de l’épiphyse est plus problable que la fracture. On lit à l’ar- ticle fracture du dictionnaire en ai vol., l’ob- servation d’un jeune enfant de douze ans tombé du haut d’un arbre, et mort d’une fracture du crârtfe trois jours après l’accident. $ L’épiphjse du radius droit était entièrement décollée et une grande quantité de sang s’était épanchée dans la région palmaire profonde ~ derrière les tendons des muscles fléchisseurs des doigts. La fracture peut avoir lieu transversale- ment ou obliquement, à trois, à six ligues, ou à un pouce de la surface articulaire. Le déplacement consécutif simulera d’autant plus LEÇONS DE M. DÜPUYTEEIV. une véritable luxation, qu’elle se rapprochera davantage de cette surface : dans quelques cas, j’ai reconnu dit M. Dupuytren, une fracture cornminulive , une espèce d’écra- sement de la portion articulaire du radius. Plusieurs fractures, en rayonnant, peuvent alors s’observer sur cette partie de l’os. La maladie est assez long-temps à guérir, très souvent il y a gonflement considérable à l’ex- trémité inférieure de l’avant-bras, difficulté dans les mouvements difformité. En général, les fractures de l’extrémité inférieure du ra- dius ont une direction oblique de haut en bas , et de la face dorsale à la face palmaire. Elles peuvent cependant se faire dans une direction opposée : nous verrons plus loin comment s’effectue le déplacement des frag- mens. Jusqu’ici nous n’avons parlé que des frac- tures qui ont lieu par contre-coup dans les chutes sur la paume de la main ; elles peuvent avoir lieu néanmoins par des chutes sur le dos de la main , ainsi qu’on l’a vu plus haut : ce cas estinfiniment rare ; cependant les annales de la science en renferment quelques exemples, et l’on conçoit que le choc vient toujours en dé- FRACTURES DU RADIUS. finitive agit sur la première rangée du carpe, et par elle en ligne directe sur le radius. Avant que nous eussions fait connaître la fréquence de ces fractures, et changé les opinions établies sur ce point de doctri- ne, on a dû naturellement se demander de quelle nature était la lésion que nous venons d’indiquer. Les uns l’ont considérée comme une entorse, les autres comme une diastasis ; M. Boyer la range parmi les luxations. Nous avons montré combien cette manière de voir était opposée aux faits ; nous ajouterons seu- lement qu’on ne comprend pas comment le gonflement des parties molles, suite de contu- sion ou d’entorse, pourrait faire saillir la tête du cubitus et déjeter la main vers la face dor- sale et l’un des bords de l’avant-bras ; tandis que la fracture en imprimant une direction vi- cieuse à l’extrémité inférieure du radius , donne très bien l’explication de cette déviation de la main. 11 peut arriver cependant que la chute sur la face antérieure du poignet déter- mine une simple contusion de l’articulation , une forte distension des ligamens antérieurs qui unissent le carpe au radius et au cubitus ; mais il y a loin de cet état à la luxation qui LIiCOINS de M, OU Pü ÏTAEff. nous occupe. Tel était le cas d’une femme couchée, en juillet 1829, dansla salle St.-Jean et à laquelle je fis appliquer un appareil de fracture ordinaire de l’avant-bras , ce moyen étant, ainsi que je l’ai observé nombre de fois, le meilleur pour obtenir la guérison des ma- ladies qui résultent de la distension des liga- mens ; en effet il garantit mieux que tout autre l’immobilité, la première condition à remplir dans leur traitements Arrêtons-nous quelques instans sur les deux premières opinions : nous voulons par- ler de la diastasis et de l’entorse. Nous ne dirons qu’un mot de la première : nulle puissance extérieure ne saurait écarter le ra- dius et le cubitus , de manière à produire la diastasis. Quant à l’entorse elle exige un examen plus approfondi , parce qu’elle se lie intimement avec les fractures de l’extrémité inférieure du radius. Elle est, en réalité, le premier effet des causes qui produisent ces fractures; et en admettant, ce qui ne me paraît pas vrai, la luxation de cet os, l’entorse en serait encore le premier effet. Lorsqu’une personne tombe sur les émi- nences thénar ou hypolbénar , et que la chute FRACTURES DU RADIUS. ne détermine pas la fracture du elle peut cependant produire la distension des li- gamens placés à la partie antérieure du carpe ; ces ligamens sont nombreux, mais, ainsi que nous l’avons vu , ils n’ont pas grande force , suppléés qu’ils sont par les tendons des flé- chisseurs. La distension des ligamens cause fréquemment de vives douleurs qui obligent les malades à venir réclamer les secours de l’art. Plus tard il se manifeste un gonflement en avant, lorsque le poignet a été porté en arrière. Si la chute a eu lieu sur la face dor- sale, la distension des ligamens, les douleurs, la tuméfaction , larougem;, la difficulté des mouvemens, ont lieu à la partie postérieure du poignet. Dans ce cas, comme dans les entorses du pied, les symptômes se montrent toujours dans le sens opposé à celui où le membre a été porté. Ainsi le pied a-t-il été entrai né en dehors, l’entorse est interne ; elle est au contraire ex- terne , lorsqu’il a été porté en dedans. De niême à la main : si la chute a lieu sur la lace dorsale , il y a flexion du poignet, et au con- traire on observe l’extension , si la chute s’est laite en avant. L’entorse peut encore avoir lieu ailleurs ; ainsi lorsqu’on tombe sur le bord eu- LEÇONS DE M. DUPUYTItEN. bital, la distension a lieu en dehors et l’entorse est externe ; 'dans la chute sur le bord radial l’entorse est interne. Les entorses en avant et en arrière sont les plus communes et les plus graves. La douleur est ordinairement passagère ; mais elle est souvent suivie de tension, d’inflammation, et celle-ci peut se terminer par des suppurations dans les coulisses tendineusesentre les vais- seaux. On conçoit le danger de l’inflammation, qui est presque toujours compliquée d’étran- glement ; mais la suppuration est encore plus grave, à cause de la profondeur où. elle se trouve et des parties qu’elle occupe. L’entorse ne se présente pas seulement à l’état aigu ; elle peut encore donnai1 lieu à des phénomènes d’un ordre chronique : c’est sur- tout à cette deuxième classe qu’appartiennent îestumeursblanches. Sivousexaminez, en effet, les maladies des articulations qu’on a dé- signées sous ce nom, vous acquerrez la convic- tion que la plupart de ces lésions reconnaissent pour cause première là distension des liga- raens. La constitution scrofuleuse des indi- vidus contribue sur-tout à déterminer ces ac- cidens. Puisque les entorses aiguës ou chro- FRACTURES DU RADIUS. 189 niques ont des résultats si fâcheux, il faut y remédier le plus promptement possible. Existe- t-il beaucoup de douleur? il faut pratiquer des saignées, appliquer dessangsues, environner la partie de résolutifs de nature sédative : l’extrait de saturne étendu d’eau est un excellent moyen. Cet,te douleur cède facilement au tems et aux remèdes , et les malades abusés par cet indice trompeur s’empressent de se servir de leur membre. Cette erreur occasione les ré- sultats les plus graves, puisqu’elle est la cause presque infaillible de ces inflammations lentes, de ces tumeurs blanches pour lesquelles nous sommes si souvent obligés de pratiquer l’am- putation. Lorsque la douleur est passée, il importe de mettre l’articulation dans l’impos- sibilité de se mouvoir , en exerçant autour 7 6 d’elle une compression convenable , en un mot en se conduisant comme si on avait affaire à une fracture de l’extrémité du radius. Si les accidens inflammatoires reparaissent, on ade nouveau recours aux antiphlogistiques. L’inflammation a-t-elle passé à l’état chro- nique ? c’est alors le cas de faire usage des vési- caloires volans, des cautères, dçs moxas et de tous les moyens qui peuvent porter l’inflam- LEÇONS DE M. DUPUYTIVEN. malion àla peau. Le repos est, comme précé- demment, indispensable au traitement. Faisons l’application de ces préceptes aux Fractures de l’extrémité inférieure du radius : s’il existait une fracture au lieu d’une luxation , la com- pression serait évidemment nécessaire. Ainsi donc, soit qu’on ail affaire à une entorse, à une luxation que je n’admets pas , à une fracture du radius, la compression et l’immo- bilité sont les règles générales qui ne souffrent point d’exception. Le plus ordinairement, les fractures de l’ex- trémilé inférieure du radius sont simples , quelquefois cependant elles sont composées ; On a vu des pièces pathologiques dans les- quelles le fragment inférieur était divisé ver- ticalement en deux. M. Flauberty chirurgien en chef de l’hôpital de Rouen , m’a montré le 16 décembre 1862, le radius d’un ouvrier qui, après une chute sur le poignet et le pied, suc- comba à une maladie du foie. Cet os était frac- turé à six lignes de la surface articulaire ; l’apophyse styloïde était détachée et relevée. Du centre de la surface articulaire partaient des rayons qui se dirigeaient en divers sens. Cette pièce que vous avez maintenant sous les FRACTURES DU RADIUS. yeux prouve la vérité de ce que j’ai avancé sur l’écrasement de l’os. Quoique la fracture n’af- fecte ordinairement qu’un seul côté, il arrive quelquefois que dans une chute , on porte avec une égale violence sur les deux mains, et alors il n’est pas rare de trouver les deux radius frac- turés à la fois. Dans quelques cas rares on a vu le radius se fracturer , le cubitus se luxer et faire saillie à travers les légumens. Nous pos- sédons une observation qui nous a paru assez curieuse pour que nous la rapportions ici : Fe Observation. Double fracture du radius. Luxation.du cubitus en dedans avec rupture des tégumens. Résection après huit mois. Guérison incomplète. 8...., portière, de petite taille, sèche, mai- gre, âgée de soixante-deux ans, entra à l’Hô- lel-Dieu, salle S.t-Gôme, n° 3i , le 27 février i 832. La veille, elle avait fait un (aux pas, et avait roulé du haut en bas d’environ 60 mar- ches ; elle ne pouvait dire comment l’avant- bras avait heurté le sol. Le cubitus avait fait saillie au-dehors. Un médecin appelé plaça la main sur une palette et entoura la plaie de ban- delettes agglutinalives. L’accident avait en lieu le soir j le lendemain elle vint à l’hôpital. LEÇONS DE M. DUPUYTREN. L’avant-bras gauche était déformé vers le poignet et offrait un angle rentrant du côté du radius : celui-ci s’était fracturé en deux en- droits ; d’abord à un pouce au-dessus de l’ar- ticulation, puis à un pouce et demi au-dessus de la première fracture. Au côté interne était une plaie longitudinale suivant le bord du cubitus , longue d’environ quatre pouces à bords régu- liers, comme si la plaie eût été faite par un instrument tranchant. Le cubitus , luxé en dedans, faisait une saillie très considérable, plus d’un pouce de l’os était passé hors des té- gumens. Le ligament latéral interne avait été rompu ; les muscles et les autres parties molles plus ou moins déchirés et contus. Beaucoup de sang s’était écoulé parla plaie, les bande- lettes ayant été très serrées, sans qu’on eût d’ailleurs tenté la réduction; la main et la par- tie inférieure de l’avant-bras avaient été prises dans la nuit d’un gonflement considé- rable. A la vue de ce désordre , M. Breschet pro- posa l’amputation; mais la malade s’y refusant opiniâlrément, il résolut de faire la résection du cubitus qui fut pratiquée sur-le-champ de la manière suivante : la main et le poignet se FRACTURES DU RADIUS. trouvant portés en dehors, le cubitus fut attiré en dedans. Le chirurgien le détacha, avec le bistouri , des parties molles qui y tenaient encore ; et après avoir passé en dessous une lame de carton, au moyen d’un trait de scie porté obliquement, il sépara environ un pouce et demi de l’extrémité de cet os. Aucun vaisseau ne fut intéressé, et l’avant-bras ramené alors à sa direction naturelle , fut pansé simplement et fixé sur une palette de bois. (Diète absolue ; boissons délayantes. ) Le premier appareil fut laissé quatre jours en place; après ce tems, la suppuration fut trouvée établie et de bonne nature. Un suin- tement séro-sanguinolent, qui avait imbibé l’appareil, avait diminué le gonflement. Trois jours après, nouveau pansement. La plaie était vermeille ; mais la suppuration était un peu abondante, et quelques lambeaux de parties molles gangrériées étaient sur le point de se détacher. En conséquence , on décida de renouveler le pansement tous les jours. On ap- pliqua de plus sur le bord radial quelques compresses graduées pour corriger la ten- dance du radius à se déplacer. Ses fragmens étaient lout-à-fait mobiles l’un sur l’autre. LEÇONS DE M. DUPUVTREN. Tout alla bien pendant quelques jours; les douleurs étaient supportables et ne revenaient que par intervalles,lorsque le 9 mars on s’aper- çut d’un gonflement en apparence œdémateux du dos de la main; et à l’examen, on y sentit une fluctuation manifeste. Une incision prati- quée fit écouler environ deux cuillerées de pus de bonne nature; mais la peau soulevée par l’abcès, demeurant flasque, on mit dans l’ouverture une petite mèche, et par-dessus un cataplasme. Il y eut, dès lors , deux plaies rendant une assez grande quantité de pus. La première paraissant communiquer avec un foyer environnant les fragmens du radius, on donna à l’avant-bras une position telle que la plaie cubitale se trouvât à la partie la plus dé- clive. Plusieurs jours se passèrent ainsi, sans autre accident qu’une diarrhée opiniâtre, que la diète, les lavemens, l’eau de riz ne pouvaient entièrement arrêter. Le mars y tout l’avant-bras jusqu’au coude, fut trouvé rouge , tendu, tuméfié , et offrant déjà de la fluctuation en quelques points. On incisa plu- sieurs petits foyers sur la face dorsale, et quel- ques jours après il revint à peu près à son volume naturel. fractures du radius. Avec le tems, le dévoiement se calma, la plaie cubitale diminua d’étendue et rendit moins de matière purulente ; l’incision du dos de la main était réduite à une petite ouverture qui suppurait à peine. Le 10 avril, nouvelle tuméfaction et nouvel abcès à la face dorsale de l’avan*-bral. Incisions, pansemens simples et cataplasmes. Après trois jours, le gonfle- ment disparaît, la santé générale s’améliore; on donne de légers alimens. Le 20 y encore un gonflement général de l’avant-bras, avec ac- croissement de suppuration de toutes les ou- vertures de cette partie. Ce nouvel orage céda aux cataplasmes, sans amener cette fois de nouveaux fojers, et dès lors la malade alla de mieux en mieux; vers le 10 mai, la plaie du dos de la main et celle du cubitus n’offraient , chacune, qu’un petit point fistuleux. La suppu- ration des autres fovers commençait à tarir; J à ' les fragmens du radius réunis marchaient rapi- dement à une consolidation complète , la ma- lade pouvait déplacer Favant-bras sans dou- leur , les doigts exécutaient déjà quelques raouvemens, l’appétit était revenu; elle se levait plusieurs heures par jour. Avec ces alternatives de mal et de bien , moins re- LEÇONS DE M. DüPUÏTREN, doutables toutefois à mesure qu’eiles s’éloi- gnaient de l’époque de l’accident , la malade passa les mois de mai, juin , juillet et août à l’hôpital. Elle en sortit le 26 août. Les plaies de la partie inférieure et interne du poignet n’étaient pas encore fermées. Après quelque tems de séjomnßiaE elle, ces plaies parurent guéries, puis elles se rouvri- rent ; et le 17 novembre 1802, époque à la- quelle elle fut visitée par M. le docteur Mai- gaigne, deux ouvertures fistule ses près du poignet et à la partie interne de l’avant-bras donnaient du pus en petite quantité. Au sty- let, 011 sentait le cubitus à nu; et quelque exfoliation menaçait encore de se faire. L’a- vant-bras déformé , semé de cicatrices , avait perdu un pouce de sa longueur. Tout mouve- ment de pronation ou de supination était perdu. Les doigts étendus par suite du traite- ment , étaient raides , ne pouvaient se fléchir aucunement : la flexion de la main était aussi perdue,quoique la malade essayât delà remuer plusieurs fois par jour. Seulement une légère mobilité dans l’articulation radio - carpienne laissait un espoir, bien à la vérité, d’y voir revenir un peu de flexion. Les doigts FRACTURES DU RADIUS. attendris, avaient tant de propension k se coller ensemble, qu’il fallait les séparer par des compresses ; et l’avant-bras avait besoin d’étre soutenu par une écharpe. Ajoutez que déjà des changemens de teins avaient fait éprouver des douleurs. Nous n’avons cessé dèsle commencement de cette leçon, continue M. Dupujlren, de révo- quer en doute la luxation du poignet en avant ; aussi devons-nous examiner avec soin le seul fait cité avec quelques détails dans ces derniers tems par M. le professeur Cruveilhier. ( Ana- tomie pathologique. Maladies des articulations, pag. 3.) IIe Observation. Le sujet était une femme adulte sur laquelle on ne put avoir aucun renseignement. L’avant-bras paraissait plus court que de coutume ; les extrémités in- férieures du radius et du cubitus faisaient sur la peau une saillie considérable ; celle du ra - dius était moins saillante et descendait beau- coup moins que celle du cubitus. L’extrémité supérieure du carpe se trouvait sur un plan supérieur et antérieur à celui de l’extrémité inférieure des us de l’avant-bras. La main formait un angle droit avec l’avant-bras; en leçons de m. dupuvtren. outre, elle s’inclinait du côté du et cette inclinaison pouvait être portée jnsqu’à les mettre en contact par leur bord externe. L’extension était impossible; la flexion pou- vait être portée beaucoup plus loin que l’angle droit. A la dissection, M. Cruveilbier trouva : i° tous les muscles du bras atrophiés, mais l’a- trophie portant principalement sur les radiaux et les cubitaux , muscles propres de l’articula- tion du poignet, et sur les pronateurs et les supinateurs, muscles propres des articulations radio-cubitales. Les tendons relevés des ra- diaux postérieurs et des extenseurs communs et propres étaient reçus dans une gouttière pro- fonde creusée sur la face postérieure cle l’ex- trémité inférieure du radius, interrompus au niveau de cette gouttière osseuse à laquelle ils adhéraient intimement. Le cubital postérieur se réfléchissait sur le cubitus pour venir à angle droit s’insérer au cinquième métacarpien. Le cubital antérieur atrophié s’insérait à l’os pi- si Forme. 2°. Le carpe offrait une déformation très re- marquable. Les os de la rangée anti-brachiale réduits à l’état rudimentaire, avaient perdu FRACTURES DU RADIUS. 199 leur forme et leur volume qui paraît sur la planche diminué de plus de moitié. Le pisi- forme seul n’avait subi aucune altération. Les faces correspondantes des os de la seconde ran- gée, étaient altérées; il n’existait que de légers rudimens du grand os et de Los crochu ; de même, la moitié supérieure du trapèze et du trapézoïde qui devait répondre au scaphoïde était rapetissée. Le cubitus fort peu altéré dans sa forme, dépassait de cinq à six lignes en bas l’extrémité du radius. Seulement au- dessus de son extrémité inférieure, à la hauteur correspondante à l’extrémité du radius, existait une profonde excavation pour recevoir une apo- physe articulaire de ce dernier os. Il s’unissait à l’os pyramidal à Laide d’un ligament extrê- mement long qui permettait à la main de s’incliner fortement sur le bord radial de l’a- vant-bras. 3° Le radius était raccourci, déformé. La déformation portail principalement sur l’extrémité inférieure qui était volumineuse, comme écrasée , profondément échancrée en arrière pour loger les tendons réunis des mus- cles extenseurs. Il y avait une sorte de trans- position de la facette articulaire du qui occupait le côté extérieur de cette extrémité;. 200 LEÇONS DE M. DUPÜÏTHEN. une apophyse saillante au côté interne s’arti- culant avec le cubitus. Enfin, le corps du ra- dius était plus volumineux que dans l’état naturel, ses lignes d’insertion et ses apophyses plus saillantes ; son extrémité supérieure au lieu d’être creusée pour recevoir la petite tête de l’humérus , était convexe et sa circonfé- rence comme rabattue. Cette observation donnée par M. Cruveilhier comme un exemple de luxation en arrière de l’avant-bras sur la main, ou du poignet en avant, nous paraît devoir fournir plusieurs con- sidérations importantes ; et d’abord en exami- nant attentivemenht le dessin, car malheureuse- ment la planche Sur îacpielle la pièce a été des- sinée a été perdue , on s’aperçoit facilement que le diamètre antéro-postérieur de l’extrémité inférieure de Lavanl-bras est très considérable. La surface articulaire paraît évidemment parta- gée endeux par une échancrure fort profonde. La partie externe fait suite au corps de l’os; elle offre eh bas une saillie conique quia très-bien pu passer pour l’apophyse styloïde;mais en dehors et en haut est une autre saillie aussi conique , fort régulière , et sans analogue sur un os na- turel. L’autre portion beaucoup plus grande et FRACTURES DU RADIUS. 201 large , ne fait point suite an corps de l’os ; elle est supportée sur une apophyse ohlongue, ar- rondie , séparée du corps de l’os par une sorte de collet ou de rétrécissement. Dans l’hypo- thèse de la fracture, ces deux proéminences s’expliquent très-bien : la saillie externe supé- rieure est l’apophyse slyloïde ; l’inférieure représente très-bien l’épine qui sépare en ar- rière les gouttières tendineuses du radius. On ne peut d’ailleurs se rendre compte, par la luxation, de plusieurs autres symptômes; ainsi, par exemple, dans toutes les luxations, le déplacement d’un os d’un coté de l’articu- lation entraîne toujours l’inclinaison en sens contraire du levier qu’il représente, et cepen- dant ici la main se trouve en avant. poursuivons; Pourquoi la surface articulaire, au lieu d’être creusée sur le corps du radius, se rencontre-l-elie sur une apophyse à un niveau supérieur ? comment se fait-il que le radius ait tellement diminué de longueur, tandis que le cubitus , aussi bien luxé que lui et conservant même moins d’activité , le dépasse d’un demi-pouce ? Avec la fracture ou le décollement de i’épiphyse, tout s’explique s’enchaîne sans efforts. 11 est probable que 202 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. l’accident a en lieu clans l’enfance attendu l’atrophie des os du carpe. L’épiphyse radiale aura été décollée par une chute sur le dos de la main, et la violence du choc l’aura jetée en avant du carpe de l’os, avec la main qui lui restait unie. On conçoit alors que les mus- cles extenseurs aient été assez peu tiraillés, car si les fragmens étaient écartés selon l’é- paisseur, ils étaient rapprochés selon la lon- gueur. Au contraire, s’il yeût eu luxation, l’é- tendue des muscles extenseursaurait été accrue de toute la largeur de la surface articulaire du radius, et de là un tiraillement énorme. L’épiphjse recollée, rend compte de cette étrange apophyse qui supporte l’articulation nouvelle ; et le cubitus luxé garde à bon droit une longueur plus considérable que le radius fracturé. Nous ferons en outre observer que l’arti- culation radio-carpienne, luxée sur le carti- lage inter-articulaire, ne pouvait plus se mou- voir. Un long repos atrophie les os ; après que leurs rapports ont été changes, l’exten- sion devient impossible. L articulation médio- carpienne demeurée intacte a pu continuer ses fonctions ; et quoique après un long- teins , elle ait participé aux altérations des os de la première rangée j le mouvement y a persisté; la flexion pouvait toujours se faire. Ainsi l’anatomie normale est étayée dans ses conclurions par l’anatomie pathologique. fractures du RADIUS. C’est donc là un fait de luxation du cubitus en arrière , avec fracture du radius, et dépla- cement du fragment inférieur en avant; fait très remarquable, sans doute 9 mais qui laisse entière la discussion sur les luxations du poi- gnet. J’ajouterai que M. Dupnytren , conti- nue M. Malgaigne dans l’article de la Gazette médicale déjà cité , au premier coup d’œil jeté sur le dessin , a diagnostiqué une fracture, et que M. Gruveilhier lui-même à qui j’ai sou- mis ces remarques, a trouvé que Je raccour- cissement du radius dans l'opinion de la luxa- tion , était un fait inexplicable. La fracture de l’extrémité inférieure du ra- dius, étant mise hors de doute,, voyons main- tenant à quels signes on peut la reconnaître ? à l’instant où l’individu tombe sur la face anté- rieure de la main , ii perçoit ordinairement la sensation d’un craquement vers le poignet; une vive douleur s’y manifeste ; bientôt le poignet, l’extrémité inférieure de l’avant-bras, et la main se tuméfient. Un examen attentif de la partie fait reconnaître une saillie plus ou moins exagérée de la tête du cubitus. Si la fracture siège àun quart de pouce, un demi- pouce et même plus de l’articulaliorf rgidio- carpienne, le fragment supérieur ouïes frag- mens se portent à la face palmaire de l’avant- bras, le carpe elle fragment inférieur se di- rigent en arrière: ce sont ces saillies qui en imposent pour les luxations. Mais à ce pre- mier déplacement, il s’en joint bientôt un se- cond ; le poignet s’incline vers le côté interne de l’avant-bras, l’espace inlerosseux est di- minué et même détruit ; et par suite les mou- vements de pronation et de supination Je sont aussi , lorsqu’on a méconnu la lésion. Toutes les fois qu’il y a fracture de l’extrémité inférieure de radius, on observe un enfonce- ment plus ou moins fort au côté radial, sur le point qu’on présume affecté de solution de continuité. En examinant l’étendue du dia- mètre transversal de la face antérieure de l’avant-bras du côté sain, on le trouve plus considérable que celui du côté malade , tandis que le diamètre dorso-palmaire de ce même côté, est un peu augmenté. La crépitation se fait entendre assez facilement. leçons de m. dupuytren. FRACTURES DU RADIUS. En exerçant l’extension sur la main et la contre extension sur l’avanl-bras ou le bras, la difformité cesse promptement et facilement, mais reparaît aussitôt qu’on abandonne ces manœuvres. A ces différons signes , il faut joindre le déplacement de l’apopbyse stjloïde du radius, le gonflement notable de la partie antérieure de l’avant-bras , la flexion des doigts, la difficulté des rnouvemens de la main, une douleur qui a son non dans l’articulation du poignet, mais dans JTex- trémité inférieure du radius , et qui augmente sous l’influence d’une pression exercée sur cette partie; tandis que les rnouvemens de l'articulation radio-carpienne n’ont aucune influence sur elle. Au-dessous de la tète du cubitus existe un autre point douloureux dû au tiraillement du ligament interne de l'arti- culation du poignet. Les symptômes de la fracture ne se trouvent pas toujours ainsi réunis; dans un assez grand nombre de cas, ils sont peu prononcés. Quel- quefois au contraire il en existe de plus saillans : ainsi la fracture peut, être transver- sale et le déplacement, suivant l’épaisseur de l’os, être considérable; on voit alors la main LEÇONS DE M. DUPÜYTKEN. et le fragment inférieur sc porter en arrière. La même chose arrive s’il existe un décol- lement de l’épiphyse au lieu d’une fracture. Le déplacement des fragmens mérite de fixer quelques instans notre attention : il se fait suivant l’épaisseur, suivant la longueur et suivant la direction de l’os. Le déplacement dans ce dernier sens affecte spécialement les deux fragmens qui sont entraînés vers l’espace interosseuai; c’est ce qui explique la diminu- tion de diamètre transversal. La violence ex térieure concourt à produire ce déplacement, mais les muscles pronateurs j contribuent puissamment. Le déplacement suivant la longueur est d’autant plus considérable que la fracture est plus oblique. La violence de la chute et tous les muscles qui de l’avant-bras vont à la main , tendent à le produire. Enfin le déplacement suivant l’épaisseur de l’os qui, comme dans le cas précédent, n’affecte que le fragment inférieur, se fait d’arrière en avant dans les fractures obliques de haut en bas et d’avant en arrière ; tandis qu’il a lieu d’avant en arrière dans la fracture oblique de haut en bas et d’arrière en avant. L’action FRACTURES DU RADIUS. musculaire, le chevauchement et sur-tout l’elFort qui a déterminé la fracture concourent à le produire. Le radius s’articulant seul avec la main, celle- ci doit accompagner le fragment inférieur. C’est en elïet ce qu’on remarque par suite du dépla- cement de ce fragment ; on voit remonter un peu la surface articulaire inférieure du radius ; elle s’incline vers le bord radial de l’avant-bras et le plus ordinairement vers la face dorsale , d’où résultent la saillie anormale de la tête du cubitus et le déjeltement de la main en ar- rière. La main ne s’incline pas cependant constamment vers le bord radial de l’avant- bras, à cause de l’obstacle qne lui oppose le ligament latéral interne de l’articulation radio- carpienne qui lui fait alors prendre une direc- tion oblique et l’oblige , dans quelques , cas à s’incliner vers le bord cubital de l’avant-bras. Il peut arriver quelquefois que le fragment inférieur soit repoussé de bas en haut avec une telle violence, que le fibro-cartilage inter- articulaire et les fibres ligamenteuses inté- rieures de l’articulation radio-cubitale» infé- rieure soient déchirées. M. Goyrand a vu un jeune soldat qui présen- leçons de m. DUPüYTREN. tait ce cas, et chez lequel ces glissemens des deux os en sens inverse étaient si étendus et si faciles, que ce jeune homme ne pouvait porter la main dans une supination complète , sans qu’il en résultât une luxation en arrière de l’extrémié inférieure du radius, luxation était remise en pronalion. (M. Goyrand, Gaz. méd.) Le diagnostic des fractures de l’extrémité inférieure du radius mérite une attention sé- parce qu’elles ont éié et sont encore très souvent prises pour une luxation du carpe en arrière. Il est cependant très important de ne point commettre cette méprise. Le trai- tement de la luxation est en effet très différent de celui de la fracture ; et de l’application de l’un ou de l’autre dépend le rétablissement ou la perte de certains mouvemens de l’avant- bras. Nous venons de dire que beaucoup de praticiens habiles avaient pris celte fracture pour une luxation ; en voilà un exemple : îl y a un assez grand nombre données, un maçon avant fait une chuted’un lieu trèsélevé, ô j 7 fui transporté à l’Hôtel-Dieu. Il avait plusieurs blessdres graves , entre autres une fracture au crâne, accompagnée d’une grande plaie aux téguments de cette partie du corps ; il existait FRACTURES DU RADIUS. en même tems une difformité à l’articulation du poignet. Plusieurs chirurgiens pensèrent qu’il y avait luxation en arrière du carpe. M. Du- puytren fut d’un avis contraire et annonça une fracture delà partie la plus inférieure de l’avant- bras, Néanmoins, les autres praticiens persis- tèrent dans leur première idée. Le malade mourut des suites de la plaie de tête. Al’autopsie, on reconnut la justesse du diag- nostic de M. Dupujtren. Il y avait fracture, et l’articulation était intacte. Le même fait s’est reproduit plus récemment dans un hôpital de Paris. Le chirurgien en chef de cette maison crut reconnaître une luxation du carpe en arrière. Le malade succomba, et on ne trouva qu’une fracture. Le chirurgien en chef était M. Marjolin dont tout le monde con- naît le savoir et la loyauté. Parmi les affections qui ont pu en imposer pour des luxations , nous devons parler de la suivante qui a été décrite dans le Dictionnaire abrégé des sciences médicales, et que nous avons eu des occasions assez fréquentes de voir. Il est une variété de l’articulation radio-car- pienne, qui n’a pas été jusqu’ici assez étudiée par les praticiens, et dont certains ouvriers LEÇONS DE M. DUPUYTUEN. présentent des exemples frappans. On l’observe spécialement chez les hommes qui exercent avec les mains des tractions brusques, violen- tes, souvent répétées , comme les imprimeurs et les apprêleurs de draps en faisant agir le le- vier de la presse. Sous l’influence de ces efforts continuels, il n’est pas rare de voiries ligamens du poignet se relâcher et s’élerîdre de manière à permettre aux os des mouvernens plus éten- dus que dans l’état normal. Le carpe cessant alors d’être solidement fixé à l’avant-bras, il cède à l’action des muscles fléchisseurs, et se place au-devant des extrémités inférieures du radius et du cubitus. Tous lessignesde luxation de ce genre apparaissent, mais sans être accom- pagnés de douleur ou de phlogose. Une diffor- mité plus ou moins considérable et l’affaiblis- sement des parties constituent les seuls incon- véniens de ce déplacement. Le malade réussit ordinairement à le faire disparaître en tirant sur la main ; mais il se reproduit à volonté ou même durant le repos, par la seule prépondé- rance des muscles placés à la région palmaire de l’avanl-bras. Les sujets atteints de cette in- commodité réclament rarement les secours de la médecine : le peu de gêne qu’entraîne celle FRACTURES DU RADIUS. lésion la leur fait supporter et n’est pas assez grande pour les contraindre à inter- rompre ou cesser leurs travaux. Lorsque la fracture de l’extrémité inférieure du radius a été méconnue, prise pour une luxa- tion , ou bien abandonnée à elle-même , il en résulte des changemens très factieux dans le membre : l’espace interosseux est effacé ; l’a- vant-bras, au lieu de présenter dans ce point une face aplatie antérieurement et postérieu- rement, a une forme cylindroïde : les mou- vemens de pronalion et de supination se trou- vent perdus. Tel était le cas d’un individu qui vint, en 1829 à l’Hôtel-Dieu. Cet homme, à la suite d’une chute sur le poignet, se fractura l’extré- mité inférieure du immédiatement au- dessus de l’articulation radio - carpienne. Il n’entra à l’Hôtel-Dieu que quarante jours après son accident. La partie inférieure de l’avant- bras était gonflée, difforme, et tout-à-fait cy- lindroïde ; les mouvemens de pronation et de supination étaient impossibles. Ce malade ne put être guéri, ainsi que l’avait annoncé M. Du- puytren. Dans les fractures méconnues, l’engorge- 212 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. ment des parties molles persiste long-tems; les articulations restent presque immobiles pen- dant un laps de lems assez considérable ; chez les personnes âgées sur-tout cette gêne de mou- vement est fort lente a se dissiper. Si la-rupture des ligamens de l’articulation radio-cubitale inférieure vient à compliquer la fracture, on verra persister toute la vie la mobilité insolite des deux os l’un sur l’autre. La gravité des conséquences qui suivent la fracture de l’extrémité inférieure du radius méconnue , doit donc engager les praticiens à exécuter sur-le-champ la réduction de celle solution de continuité. Pour opérer la réduction de la fracture, dit M. Dupujlren , je fais éloigner le mem- bre du tronc ; la face dorsale de la main est tournée en dessus, et l’avant-bras à de- mi-fléchi sur le bras. L’aide qui doit faire la contre-extension saisit le bras par la partie inférieure. L’aide chargé de l’extension exerce sur la main des tractions graduées, qu’il com- bine avec une inclinaison de cette partie vers le bord cubital de l’avant-bras. Le chirurgien « O placé au côté interne du membre, repousse de ses deux mains les chairs des deux faces de FRACTURES DU RADIUS. l'avant-bras , dans l’espace interosseux; puis, agissant sur les deux fragmens, il les pousse l’un vers l’autre pour remédier au déplacement suivant l’épaisseur. La fracture se réduit faci- lement , mais il n’est pas toujours aussi aisé de tenir les fragmens dans des rapports conve- nables. Cette première partie de l’opération termi- née, j’applique, continue M. Dupuytren, l’ap- pareil ordinaire des fractures de l’avant-bras, c’est-à-dire une compresse graduée, sur la lace antérieure et une autre sur la face postérieure, par-dessus une attelle qui avance un peu sur la main , puis une bande qui, de l’extrémité du doigt, s’étend sur la main et recouvre les at- sans comprimer latéralement le radius ou cubitus. Cette manière de placer l’appareil réunit toute espèce et est infini- ment préférable à celle qui consiste à mettre d’abord un bandage circulaire avant les com- presses et les aJttelles , ou bien les compresses graduées d’abord, puis la bande , et ensuite les attelles. La bande, dans ce cas, en comprimant les fragmens latéralement, détruit l’espace in- téressé ux qu’on a rétabli dans la réduction. Cette dernière méthode, au lieu donc de ren- LECOISS 0G M. DÜPUYTIIEN. dre à l’avant-bras la forme aplatie qu’il doit, avoir lorsque l’espace interosseux est rétabli, lui donne la forme cylindroïde qu’on cherche à éviter. Une circonstance qui n’est pas notée dans les auteurs, et qui cependant est fort importante, se présente dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius , c’est la tendance de la main et des fragraens inférieurs à se porter en dehors du côté radial de l’avant-bras. Il est remarquable, disais-je dans mon Mémoire sur la fracture du péroné, que dans la fracture de l’extrémité inférieure du radius , on ob- serve le même angle rentrant du côté de l’os et le même angle saillant du côté des cubituset que ces angles sont, dans ce cas, comme dans les fractures du péroné , un des signes les plus certains de la fracture du radius. Si l’on ne remédie point à ce mouve- ment , la consolidation se fait dans cette situa- tion, et il y a une difformité et, une gêne plus ou moins grande dans les moujemens de su- pination et de pronation. Ce déplacement est quelquefois tellement prononcé, qu’il en résulte une saillie consi- dérable du cubitus en dedans, que cet os en paraît comme courbé, et que plusieurs fois des praticiens ont cru à une luxation de son extrémité inférieure. fractures DU RADIUS. Il y a au moins vingt ans, continue M. Dupuytren , que j’ai fait remarquer cette grande tendance de la main à se porter en dedans, dans les fractures du radius ; je n’avais trouvé jqsqu’à ces derniers temps , d’autres moyens de s’opposer à ce déplace- ment, que d’appliquer plus exactement encore l’appareil ordinaire des fractures dont il a déjà été question ; mais ce procédé était insuffisant , et le déplacement se reprodui- sait toujours. C’est alors que j’imaginai de joindre à cet appareil, une attelle que j’ai nommée cubitale, formée d’une lame de fer, large d’un pouce environ , de la longueur de l’avant-bras, et qui, à son extrémité infé- rieure et à partir du point correspondant au carpe, se recourbe en demi-arc de cercle. Dans la concavité de ce demi-cercle , existent plusieurs boutons à égale distance. L’appareil ordinaire des fractures de l’avant- bras, étant appliqué ou assujetti, à l’aide de quelques tours de bande, l’extrémité supé- rieure de la tige métallique contre le bord LEÇONS DE M. DÜFUYTREN. 5 interne du cubitus , on met entre le côté interne du poignet et le point de la convexité de l’attelle cubitale , des compresses pla- cées en un grand nombre de doubles, ou bien un très petit coussin de balle d’avoine pour les éloigner l’un de l’autre. Entre le pouce et l’indicateur, on place une compresse mate- lassée ou un autre petit coussin, des extré- mités duquel partent deux rubans de fil. Ces liens sont conduits en avant et en arrière de la main, sur la concavité de l’attelle, et passés sur un des boutons que celle-ci présente dans ce point. La main qui était inclinée du côté radial, et fortement écartée de l’attelle, tend a se rapprocher j elle éprouve en même tems un mouvement de bascule par lequel elle s’incline plus ou moins fortement vers le côté cubital, selon la hauteur à laquelle on fixe les rubans aux boutons de l’attelle. Le cubitus refoulé en dedans, repousse les deux frag- mens du radius en dehors. Par cette modifi- cation apportée à l’appareil ordinaire des frac- tures de Pavant - qui est fondée sur les mêmes principes que ceux qui m’ont amené à établir mon appareil pour les fractures de l’extrémité inférieure du péroné, on remplit FRACTURES DU RADIUS. toutes les indications possibles pour obtenir une guérison sans difformité. IIIe Observation. Fracture du radius gauche, déterminée par une chute sur la paume de la main , et non traitée pendant vingt jours. Consolidation vicieuse. Rupture du cal provi- soire. Guérison. Sortie le vingt-cincjuieme jour. L..., âgée de soixante - neuf ans, d’une bonne constitution , entra à l’Hôtel-Dieu, le ii décembre 1820, pour y être traitée d’une fracture au radius gauche, près de son extré- mité inférieure, déterminée par une chute de sa hauteur, sur la paume de la main. Aucune personne de l’art n’avait encore été consultée, et la malade ayant cru n’avoir qu’une simple foulure, s’était bornée à l’em- ploi des émolliens, qu’elle avait continués pendant vingt jours, sans résultat satisfaisant, bien entendu. Les douleurs persistaient; la difformité, au lieu de disparaître, semblait augmenter de jour en jour ; les m#uvemens, loin de se réta- blir, devenaient deltas èn plus bornés, et si la consolidation du cal s’était opérée dans cette situation, les mouvemens de pronation et de supination eussent été pour jamais perdus ; LEÇONS de m. dupüytren. enfin le gonflement du membre persistait d une manière opiniâtre, sur-tout au niveau de la solution de continuité. Inquiète des suites de sa chute, la malade pensa qu’il fallait décidément réclamer les secours de l’art, et, à cet effet, elle se fit con - duire à i’Hôtel-Dieu ,le 11 décembre. Vingt jours s’élant déjà écoulés depuis l’accident, le membre présentait une difformité remarquable, la main était fortement portée dans l’abduction; un enfoncement très pro- noncé existait à l’extrémité inférieure du ra- dius au niveau de la fracture, les mouvemens de pronalion et de supination étaient à peu près impossibles et extrêmement douloureux; la malade ne pouvait d’elle-méme les faire exécuter à son avant-bras. • M. Dupuytren examina la malade le soir même de son entrée , et il n’eut pas de peine à reconnaître quel genre d’affection il avait à traiter: déjà, depuis quelques années, plu- sieurs cas analogues s’étaient offerts à son ob- servation. Malgré le tems qui s’était écoulé depuis la chute, il pensa qu’il ne serait [pas impos- sible de rendre au membre sa conformation naturelle, en employant des moyens bien di- rigés. Mais, pour cela, il fallait que le cal visoire cédât aux tentatives de réduction qu’on aurait à faire. fractures du radius. Le lendemain matin , on procédé cette ré- duction : un aide fut chargé de saisir l’avant- bras à sa partie supérieure, afin de faire la contre-extension. M. Dupuylren saisissant à son tour la main du même côté, lui fit exé- cuter un mouvement en sens contraire de celui, que la fracture avait déterminé , c’est-à-dire , qu’il la ramena par degrés, et avec les pré- cautions nécessaires dans le sens de l’adduction. Le cal céda, les fragmens de la fracture se portèrent en dehors, et l’espace interosseux s’agrandit. Les indications consécutives furent faciles à remplir; il ne.s’agit plus que de faire garder au membre, pendant tout le tems nécessaire à la consolidation , la bonne conformation qu! on lui avait rendue par la réduction. Pour cela , on eut recours à l’appareil ordi- naire des fractures de l’avant-bras. r Mais il fallait encore que la main fût main- tenue dans le sens de l’adduction; à cet* effet M. Dupuylren se servit de l’attelle cubitale 220 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN. dont nous avons déjà eu occasion de parler. Le membre fut ensuite couché, demi-fléchi, sur un oreiller. Il ne fut pas nécessaire de prescrire la diète, non plus cfbe de pratiquer une saignée. L’appareil ne fut renouvelé que le ioe jour ; il le fut une seconde fois vers le 20e. Pendant tout ce téms , il ne survint aucun accident, la malade n’éprouva pas la plus légère incom- modité , Je membre resta toujours dans sa con- formation naturelle. Les choses continuèrent à aller de la sorte jusqu’au 52e jyur, époque à laquelle on jugea , parla solidité du cal, qu’une nouvelle appli- cation de l’appareil était tout-à-fait inutile. La malade eut le soin de tenir encore pen- dant trois jours son membre dans le repos, et quand elle sortit de l’hôpital, toute difformité avait disparu , la consolidation était parfaite, l’espace interosseux rétabli, et le membre commençait déjà à exécuter les divers mouve- mens dont il es}; susceptible. eut lieu le 16 janvier , 35e jour de- puis l’entrée de la malade à l’hôpital. ( M. Ha- tin , Clinique de l’Hôtel-Dieu. ) IVe Observation.— Fracture de Vextrémité FRACTURES DU RADIUS. 221 inférieure du radius, méconnue pendant vingt- neuf jours 7 consolidée avec difformité y et re- dressée complètement. M. Jules Bécbet, âge de dix ans, demeurant chez son père, négociant, rue Notre-Dame des Victoires, no j 5, se laissa tomber, le 29 septembre d’une branche d’arbre d’en- viron quinze pieds de hauteur, à laquelle il se pendait en se balançant. Les deux mains, les genoux, le menton portèrent sur le sol ; mais ce fut sur-tout la paume de la main droite qui éprouva la plus forte secousse ; il entendit au même moment un bruit de craquement, mais il ne sut dans quelle partie de son corps il se produisait. Un chirurgien qui fut appelé immédiatement, ayant examiné le poignet droit, principal lieu de la douleur, dit qu’il n’j avait qu’une foulure , fit appliquer des sang- sues sur cette partie et conseilla de l’entourer, pendant plusieurs jours de suite, de cata- plasmes résolutifs. Le gonflement , la douleur et la difficulté des mouvemens persistant, on fit baigner le membre dans de l’eau de tripes ; ce moyen ne réussit pas mieux. Les qui remarquaient avec inquiétude que la main et le poignet de leur enfant n’avaient pas leur LEÇONS DE M. DUPUYTREN. conformation ordinaire, vinrent, le vingt- huitième jour, consulter M. Dupuytren. D’après les ciconstances commémoratives et l’ensemble des signes extérieurs , il reconnut o 7 qu’il y avait eu fracture à l’extrémité infé- rieure du radius. En effet, la main n’était plus dans la direction de l’avant-bras, mais elle était inclinée du côté radial ; sur le même côté, et à un demi-pouce à peu près de l’apo- physe styloïde, on sentait une dépression an- guleuse ; et en ce point le diamètre trans- versal de l’avant-bras était évidemment rétréci. La fracture paraissait bien consolidée, et on ne pouvait déterminer ni mobilité ni crépi- tation. Cependant M. Dupuytrenv, fort de son expérience, affirma qu’on pouvait, à l’aide de moyens et d’un traitement convenables, cor- riger la difformité sans avoir d’accidens à re- douter : cette opinion ne fut pas partagée par un autre chirurgien, qui blâmait comme très dangereuses toutes tentatives de réduction opérées sur cette fracture. Cependant les parens se décidèrent en faveur du premier avis, et l’événement prouva qu’ils n’eurent pas lieu de s’en repentir. Le lend-emain vingt- neuvième jour depuis l’accident, M. Dupuytren FRACTURES DU RADIUS. procéda à cette réduction de la manière sui- vante : il se plaça en dehors du malade assis sur une chaise , et, pendant que les aides opéraient l’extension et la contre-extension , il saisit et retint avec la main gauche la partie supérieure de l’avant-bras , mis dans la pro- nalion , tandis qu’avec la main droite il agis- sait sur le poignet et attirait à lui la main de manière à la redresser et à la porter même du côté du cubitus ; par celte manœuvre, on ten- dait à faire exécuter au fragment inférieur du radius un mouvement en sens inverse de celui qu’il avait subi par suite de la fracture; A. l’aide de ces efforts, exercés d’une manière continue et sans aucune violence, on parvint à opérer l’élargissement de l’avant-bras au point où existait l’enfoncement, et par conséquent à rapporter en dehors l’extrémité supérieure du fragment inférieur , en agrandissant l’es- pace inlerosseux; l’appareil ordinaire des fractures d’avant-bras fut immédiatement ap- pliqué pendant que l’on continuait les efforts d’extension et de contre-extension, et on fixa de plus, le long du bord cubital de l’avant bras l’attelle courbe en fer au mojen de laquelle la main était maintenue dans la direction de l’a- LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN. vant-bras, et ne pouvait plus s’incliner du côté du radius. L’appareil lut supporté très patiemment par le petit malade qui avait en tout fort peu souffert. 11 fut levé le troisième et il fut alors facile de reconnaître, à la simple inspection, que la difformité avait presque complètement disparu. Après quelques légers efforts exercés de la même manière, on réappliqua le même appareil, et on exerça, à l’aide de l’attelle cubitale , une traction plus forte sur la main ; de telle sorte qu’elle se trouvait inclinée du côté cubital, disposi- tion inverse de celle qui existait. Le huitième jour on leva de nouveau l’ap- pareil : la conformation du poignet, de l’avant- bras , était parfaite et ne différait en rien du membre opposé ; l’appareil fut ensuite réap- pliqué les quinzième, vingt-troisième, trente et trente-huitième jours. A cette époque tout étant dans le meilleur état possible , on laissa le membre tout-à-fait libre , et au bout de quelques semaines, l’enfant put tout aussi faci- lement se servir de son bras , qu’avant son accident. Ve Observation. Fracture du radius con~ FRACTURES DU RADIUS. solidée avec une courbure très forte, selon les faces dorsale et palmaire de Vavant-bras, et redressée a compter du trentième jour. Monsieur Ulrich. Perrot , âgé de i 5 ans, demeurant à Paris, quai d’Anjou, u° 21, étant à la campagne, fit, le 20 août 1820, une chute du haut d’un arbre , dans laquelle le poids du corps fut transmis au sol par la paume de la main droite. L’accident, accom- pagné de vives douleurs, produisit une cour- bure de l’avant-bras, dont s’aperçurent de suite les parens de l’enfant. Ceux-ci, vu l’éloigne- ment de la capitale , firent venir un célèbre rebouteur du canton , lequel annonça que le poignet était démis ,et fit, à l’aide de quel- ques manœuvres, disparaître la difformité. Il entoura ensuite la partie de compresses imbi- bées d’eau-de-vie savonneuse , maintenues par un bandage circulaire, pansement qu’il conseilla de continuer pendant trois jours. Quelques jours après, l’enfant auquel aucune précaution n’avait été recommandée, s’étant appuyé sur ses mains, pour traverser un fos- sé, éprouva une vive douleur dans l’avant- bras et celle partie tordue, comme elle l’était immédiatement après le premier acci- dent. Les parens alors conçurent des doutes sur l’habileté du renoueur, et allèrent consul- ter un curé fort en vénération pour les cures merveilleuses qu’il opère. Celui-ci blâme d’a- bord le traitement du rebouteur , et affirme qu’on ferait disparaître la difformité en appli- quant des sangsues au poignet sur l’endroit saillant. Malgré l’emploi de ce moyen, les choses restèrent dans le même état ; et les pa- rens ne voyant pas s’accomplir la prédiction du pasteur, se décidèrent à ramener l’enfant à Pa- ris. Je fus alors mandé, dit M. Jacquemin, pour le voir. Il fut facile de reconnaître, à la simple inspection, qu’il y avait eu , non pas, comme on l’avait cru, une luxation, mais une fracture. En effet, l’avant-bras paraissait fortement cam- bré selon ses faces dorsale et palmaire , et la courbure était plus haute que l’articulation du poignet. Le radius avait été manifestement fracturé à un pouce et demi environ au-dessus de leur apophyse styloïde. Les bouts des deux fragmens s’étaient portés du côté de la face palmaire où ils faisaient une saillie correspon- dante à un enfoncement situé dans le point opposé de la face dorsale. L’extrémité car- pienne du fragment inférieur s’était portée en LEÇONS DE M. DUPUYTRKN. fra.gtujs.es du radius. 227 arrière, et la main, suivant ce mouvement, se trouvait inclinée sur la face dorsale , disposi- tien par laquelle était augmentée la courbure du membre. On aurait pu croire que les deux os avaient été fracturés ; cependant un examen attentif faisait reconnaître que la lorme du cubitus n’était pas changée ; que cet os, mince à sa partie inférieure et concourant peu à l’ar- ticulation du poignet , ne pouvait que faible- ment s’opposer au déplacement du fragment inférieur , entraînant avec lui la main par un mécanisme facile à reconnaître surune fracture récente. Je sentis que les deux fragmens étaient déjà solidement réunis, et le cas étant dès lors plus difficile, je ne crus pas pouvoir mieux ré- pondre à la confiance que me témoignaient les parens de l’enfant, qu’en priant M. Dupujtren de diriger le traitement. 11 annonça qu’on par- viendrait facilement à rendre au membre sa forme naturelle , comparant ce fait avec un autre presque en tout semblable, dans lequel il avait obtenu, peu de tems auparavant, un succès complet. (V. l’observation précédente.) Après avoir fait modeler l’avant-bras , pour avoir toujours sous ses yeux un terme de com- paraison } M. Dnpuytren, aidé par mes collé- LEÇONS DU M. DUEUYTKEN. gués MM. Dance et Dusol, fit, le 18 septem- bre , trentième jour depuis l’accident , les premières tentatives de réduction. La contre- extension était faite sur le bras et l’avant-bras, tenus l’un sur l’autre fléchis à angle droit, l’extension opérée sur la main, d’abord dans le sens du déplacement, puis en l’inclinant peu à peu en bas et du côté cubital ; pendant ce îems, M. Dupn y tren pressait fortement sur les fragmens, en poussant chacun d’eux dans le sens opposé au déplacement. Au moyen de ces efforts opérés lentement, sans avoir déterminé beaucoup de douleur ni aucun sentiment de rupture , on parvint en partie à redresser le membre. On appliqua immédiatement l’appa- reil ordinaire des fractures d’avant-bras, en rendant son action plus efficace par la super- position de quelques compresses graduées', de deux pouces seulement de longueur , faite en sens opposé sur les points saillans. L’appareil put être supporté par le petit malade , dont le courage et la docilité nous ont toujours par- faitement secondé. Le troisième jour on leva l’appareil et l’on vit avec satisfaction que l’amélioration obte- nue le premier jour était encore augmentée. On fit quelques efforts manuels de la même et l’appareil fut reappliqué. Il se trouva cette fois trop serré , et nous fumes obligés de le desserrer dans la journée. fractures DU RADIUS. Le septième jour il fut encore renouvelé : en comparant l’état du membre avec l’état anté- rieur représenté par le plâtre , on reconnais- sait une différence totale. L’appareil ne fut plus réappliqué que de huit en huit jours. On lui donna_, sur la fin du traitement, un degré de conslriction moins considérable. Le quarantième jour on laissa le membre tout-à-fait libre. On ne pouvait alors voir au- cune différence entre cet avant-bras et celui opposé. L’enfant ne tarda pas à recouvrer la liberté des mouvemens. Il s’est depuis livré à tous les exercices de son âge, sans qu’il en soit résulté le plus léger inconvénient. ( Thèse de M. le docteur Jacquemin.) Dans ces derniers temps, M. Gojrand a imaginé de ne faire descendre les compresses graduées, que jusqu’à un pouce au-dessus de l’articulation du et de les remplacer au-dessous de ce point, par des compresses plu- sieurs fois repliées et disposées de manière à former deuxcoussinetsdontrantérieurs’arrête LEÇONS DE M. DUPüYTREJV. ô au-dessus de la saillie de la région palmaire de la main, tandis que le postérieur descend aussi bas que l’on veut sur la face dorsale du métacarpe. Des considérations précédentes , des détails dans lesquels nous venons d’entrer sur les frac- tures de l’extrémité inférieure du radius, on peut tirer sans crainte les conclusions sui- vantes : i° Sans nier d’une manière absolue la pos- sibilité de la luxation en arrière de l’articula- tion radio-carpienne, quoique jene l’aie jamais rencontrée, on peut admettre au moins qu’elle est excessivement rare, et que peut-être même elle n’a jamais existé par suite d’une chute sur la partie antérieure du poignet. 2° Que les cas de luxations en arrière du carpe sur l’avant-bras, décrits comme tels par les auteurs, n’étaient probablement que des fractures du radius, situées à un quart de pouce, un demi-pouce, et un pouce même de son extrémité inférieure, ou des fractures simultanées de ce même point du radius et du cubitus. 3° Que l’appareil des fractures de l’avant- bras , employé encore par un grand nombre FRACTiniES DU IIADIUS. de et qui consiste dans l’appli- cation , sur l’avant-bras, d’une bande roulée d’abord, avant les compresses ou après elles, et ensuite dans Inapplication d’attelles, ainsi que le recommandent encore plusieurs auteurs modernes justement estimés ; que cet appa- reil, dis-je, est éminemment nuisible, et ne remplit en aucune manière, l’indication im- portante et première que présente cette mala- die. 4° Que la tendance au déplacement en dedans, si communément présentée par les fragrnens du radius, et d’où résulte l’incli- naison de la main en dedans , nécessite l’em- ploi d’un agent particulier pour les refou- ler en dehors et les maintenir dans un rap- port et une situation convenables, et que le meilleur moyen à mettre en usage dans cette circonstance est l’attelle cubitale. 5° Qu’enfin, lorsque la fracture n’a nulle tendance au déplacement, l’appareil simple des fractures de l’avant-bras suffit, sans qu’il soit même besoin de recourir à l’attelle cubi- tale. DES AMPUTATIONS. ARTICLE VIL DOCTRINES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES DE M. DUPüYTREN DANS LES AMPUTATIONS. Les questions chirurgicales relatives aux amputations des membres et résections desos, sont nombreuses , la plupart très épineuses et fortement controversées. Une longue pra- tique , éclairée par un génie supérieur, a permis à M. Dupujtrén de jeter sur un grand nombre d’entre elles de vives lumières, et d’établir des principes solides que l’ex- périence sanctionne chaque jour et qui se répandent incessamment parmi les prati- ciens. Les circonstances qui rendent l’opéra- tion nécessaire et celles qui la contre-indi- quent, l’époque de sa plus grande opportu- nité, c’est-à-dire où elle réunit le plus de chances de succès, son lien d’élection ou de nécessité; les soins préliminaires que la situa- tion du malade exige , les procédés opéra- toires auxquels on doit accorder la préférence, LEÇONS DC M. DUPUYTHEiS. A les moyens les plus convenables de suspendre préalablement la circulation du sang dans le membre que Ton veut diviser, les procédés hémostatiques qui offrent le plus de sûreté après l’amputation , le mode de pansement de la plaie, les accidens consécutifs et le traite- ment qu’ils réclament, sont autant de sujets sur lesquels il importe d’avoir des notions posi- tives , et dont nous allons nous occuper suc- cessivement avec le professeur. „Les maladies qui exigent l’amputation des membres sont nombreuses; les unes appar- tiennent aux os eux mêmes ou à leurs articula- JBf lions, les autres portent plus spécialement sur les parties molles. En thèse générale , toutes les fois que la lésion des parties est telle, qu’il doive en résulter primitivement ou con- sécutivement la perte du membre, ou des acci- dens qui mettent la vie du malade dans un danger imminent, il est du devoir du chirur- gien de recourir à l’amputation. Mais est-il bien facile de faire l’application de ce prin- cipe à chaque spécialité que l’on rencontre dans la pratique ? Non, assurément ; sur-tout lorsqu’il s'agit de ces cas graves qui soulèvent la question de savoir s’il y a nécessité d’ampu- DES AMPUTATIONS. ter immédiatement , on s’il reste quelque espoir de trouver, dans les ressources de l’art et de la nature , les moyens d’arracher les malheureux blessés aux dangers que la lésion présente, sans les exposer à ceux que la mutilation entraîne. Vous avez observé dans cet hôpital, dit le professeur, plus d’im exemple de lésions organiques dont l’étendue et la gravité semblaient réclamer une prompte opération néanmoins nous avons été assez heureux pour conduire les malades à parfaite guérison. Mais vous en avez vu d’autres aussi, qui, quoique moins graves peut-être, nous ont fait cruellement regretter cette conduite, par les accidens mortels auxquels elles ont donné lieu. Deux cas récens., dont l’un est encore sous vos yeux, sont de nature à justifier la tempori- sation à laquelle nous avons plus d’une fois cédé, et à prouver que l’on gagne quelquefois à ne pas se hâter de pratiquer l’amputation. Le premier a été fourni par cet homme qui avait eu la main écrasée par un violent coup de pied de cheval : au lieu de faire l’ampu- tation de cette partie , nous nous sommes bor- né à enlever les fragmens dont la réunion de- venait impossible; il ne survint aucun accident LEÇONS DE M. DUPUYTREN. 6 consécutif, et le malade guérit , conservant tous les organes de la main qui n’avaient pas été broyés. L’autre malade qui est encore dans nos salles, a eu toute la partie antérieure du pied écrasée par une machine en fer ; le gros orteil était broyé , le ier et le 2e métatarsiens comminutivemerit fracturés ; nous avons extrait plusieurs esquilles qui ne laissent aucun doute à cet égard. Les autres orleils portaient plu- sieurs plaies et étaient dénudés sur différens endroits ; toute la peau de la face plantaire était enlevée ; la gangrène s’était emparée du pied. Nous nous sommes demandé s’il y avait urgence de faire immédiatement l’amputation, et, en cas d’affirmative, si nous la pratique- rions dans les articulations du métatarse avec le tarse, ou suivant la méthode de Chopart. Les dangers que, d’après l'expérience, nous avons reconnu à cette dernière méthode, nous l’ont fait rejeter depuis long-tems, toutes les fois qu’elle ne nous a pas été imposée par la na- ture de l’affection ; et dans le cas actuel nous nous serions bien gardé d’en faire usage. Nous n’avons pas cru devoir non plus faire immédia- tement l’opération dans les articulations tarso- métatarsiennes ; mais nous avons fait pratiquer DES AMPUTATIONS. une saignée, appliquer des sangsues, des to- piques émolliens, soumis le malade à une diète sévère , à l’usage de boissons rafraîchis- santes, etc. Les douleurs, l’inflammation et la tuméfaction ont beaucoup diminué, la gan- grène s’est arrêtée, les parties qui en étaient frappées sont tombées, les plaies se sont déler- gées ; nous sommes, aujourd’hui i 4 juin, au quinzième jour du traitement, et le malade n’a éprouvé aucun accident ; il est survenu au contraire une amélioration remarquable. Ainsi, nous avons été bien inspiré en différant l’opération : le malade n’aura perdu que le gros orteil et “jouira de tout le reste du pied, partie si nécessaire. Mais il faut convenir que nous avons été singulièrement favorisé par les circonstances, par la jeunesse et la bonne constitution du sujet. Les choses ne se passent pas toujours aussi bien. Un degré de moins dans ces bonnes conditions, un degré de plus dans les lésions, et peut-être aurions-nous eu de grands regrets de n’avoir pas amputé. Mais, si la témérité du chirurgien est assez souvent justifiée par le succès dans les lésions organiques déterminées par les causes ordi- naires, il non est que bien rarement ainsi LEÇONS DE M. DU PU YTIi EN. clans les blessures par armes à feu. Nous ne reviendrons pas sur les considérations que ce sujet nous a fournies les années précédentes ( voir le tome troisième., article : Blessures par armes h feu), mais nous rappellerons la con- clusion que nous en avons tirée : il faut bien se garder, dit (et je le répète encore aujourd’hui), de se laisser prendre à de trop fragiles espérances. On accusait autrefois les chirurgiens militaires d’élre trop prompts à l’amputation ; l’expérience que j’ai acquise , principalement en iBi4? îBis et iB3o, m’a prouvé combien ce reproche était peu fondé, combien de désastres on aurait à se reprocher en évitant trop souvent l’opération ; et je ne crains pas d’établir en principe que dans les fractures compliquées, produites par des armes à leu , en différant l’amputation primitive, on perd plus qu’on ne sauve de mem- bres. Que de faits nous pourrions vous citer à l’appui de ces assertions, conformes d’ailleurs à l’opinion des chirurgiens célèbres qui ont vieilli sur les champs de bataille î Vous aime- rez mieux vous rappeler avec nous quelques- uns de ceux dont vous avez été témoins par suite des journées de juin 1802. * DES AMPUTATIONS. Dans la salle Saintè-Marlhe était entré un blessé auquel une balle avait traversé l’articula- tion du coude, brisé l’olécrâne, la portion in- férieure de l’humérus et la partie supérieure du cubitus. Malgré ces désordres, tirant de l’étendue même de la plaie cet espoir qu’elle ne se compliquerait ni d’étranglement, ni de fusées purulentes , nous tentâmes de conserver le membre. Et en effet, tout alla bien les pre- miers jours; mais à dater du neuvième, le ma- lade commença à maigrir considérablement, la plaie devint grisâtre , blafarde , offrant une dégénération analogue à la pourriture d’hô- pital; le pus était de mauvaise nature; des spasmes agitèrent le membre au point que les extrémités des os fracturés en furent déplacés. Trois jours plus tard survinrent le dévoiement, puis des symptômes de fièvre ataxique. L’am- putation futpratiquéele 20, avec fort peu d’es poir de succès ;et en effet, le malade mourut le même jour. A l’autopsie, nous trouvâmes une phlébite de la veine brachiale et des foyers purulens dans les deux poumons. Ce malade avait paru d’abord justifier nos espérances. Nouvelle preuve de la nécessité de juger im- niSHialemenl de toutes les conséquences qu’en- LEÇONS DE M. DUPUYTREW. traînent après elles ces sortes de plaies , et de ne pas attendre que ces conséquences se soient manifestées , pour prendre la seule décision qui peut sauver les malades. Vous vous rappelez aussi, continue le pro- fesseur, un homme blessé dans les journées de juin, lequel était couché au n° i 4 delà même salle. La balle avait traverséle bras, l’humérus avait été fracturé comminutivement, et une foule d’esquilles étaient enfoncées dans les chairs. Nous jugeâmes l’amputation d’une né- cessité absolue ; mais le blessé s’y opposa for- mellement, etilnous fulimpossible de vaincre sur ce point son opiniâtre résistance. Pendant les premiers jours, le malade était dans un état satisfaisant, et il s’en applaudissait lui- même; mais le 20 juin au soir, des spasmes se firent sentir dans le membre fracturé; le 22, il s’y joignit de la douleur aux muscles mas- sélers , la déglutition était difficile et le bras blessé agité de contractions douloureuses. L’amputation proposée denouveau avec les plus vives instances, comme dernière ressource, fut encore impitoyablement rejetée : le 24 le malade succombe , malgré tous les moyens thérapeutiques que nous avions d’ailleurs DES AMPUTATIONS. ployés. L’autopsie ne Fait découvrir nulle part de causes organiques auxquelles on puisse rapporter le tétanos et la mort. Ce fait s’allie merveilleusement au premier pour démontrer toute l’incertitude du pronostic , et par suite toute la perplexité dans laquelle se trouve le En effet, pendant quatorze fours, le malade fut dans un état tellement satisfai- sant , que nous commencions à croire que nous nous étions trompé en nous prononçant sur la nécessité de l’amputation primitive. Bien plus, nous ajouterons qn’en portant ce juge- ment nous avi«iTs bien moins en vue d’éviter le tétanos , que l’abondance de la suppura- tion , la résorption du pus et les inflammations des viscères, causes bien plus communes de mort. Il faut conclure de ces faits qu’on doit ajouter beaucoup au nombre des cas qui ré- clament l’amputation primitive , et qu’il est urgent de les définir. Mais c’est là précisément que gît toute la difficulté. En voici encore un des plus remarquables. Le 7 juillet i 832 , fut couché au n° 16 un jeune commissionnaire âgé de iGans, tombé récemment d’une assez grande hauteur sur le pavé, par la trappe d’un grenier à fourrage. LCCOJXS I>l2 M. DUrLYTIIEN. Les os qui environnent l’arlicle du coude- pied , semblaient avoir été broyés par la force du coup; l’articulation tibio-péronnière était évidemment élargie; enfin une fracture avec plaie de la jambe du même côté avait laissé saillir en dehors un des (ragraens; des mus- cles déchirés et du tissu cellulaire également par la plaie , d’où s’écoulait un sang noir : tant de désordres semblaient ren- dre l’amputation indispensable. Toutefois, effrayé de la fréquence des résorptions puru- lentes qui depuis quelque temps affligeaient les amputés, comptant, d’aulre part, sur la jeunesse du blessé , nous préférâmes nous con- fier aux efforts de la nature. Les diverses ré- ductions furent faites ; les appareils méthodi- quement appliqués; du reste, on pratiqua plusieurs saignées , on appliqua des sangsues, on prescrivit une diète sévère, pour prévenir ou diminuer les accidens. Il n’y en eut d’au- cune ni fièvre, ni frisson, ni tumé- faction nulle part. Un temps fort long' dé- coula sans qu’on eût rien à redouter ; le blessé offrait le même aspect, et éprouvait le même bien-être que s’il n’avait eu qu’une fracture ordinaire; la guérison s’acheva sans entraves. DES AMPUTATIONS. Après les exemples assez nombreux de seui- bjables accidens qui s’étaient offerts le mois précédent, et qui, simplifiés ou non par l’amputation, avaient tons eu celui-ci est venu démentir brusque- ment le fâcheux pronostic qu’on aurait e'té tenté d’ériger en principe général. J’ai vu continue M. Dupuytren, des fractures moins compliquées que celle-là, obliger de recourir à l’amputation, ou se terminer par la mort. J’en ai vu guérir d’autres du même genre ; en sorte que le pronostic de ces sortes de lésion reste soumis à une incertitude qui a toujours fait et qui fera long-tems encore le désespoir du chirurgien. Comment expliquer des résul- tats si opposés? Par des différences d’organisa- tion, sans doute, dont les causes sont inconnues, dont les signes ne peuvent être découverts à l’avance, qu’on ne peut présumer q*ie par des résultats. Il faut cependant remarquer que ce blessé était Ires jeune , et quoique la frac- ture fût si grave., qu’elle ne permettait point d’espérer une si heureuse et si prompte ter- minaison, il est certain que Page du malade laissait bien plus d’espoir que s’il avait été plus vieux; l’âge, dans les cas douteux , doit donc LEÇONS DE M. DUPUYTREN. être regardé comme une des circonstances les pins importantes pour hâter ou différer l’am- putation. Ce fait nous met encore à même de signaler une autre contre-indication à l’amputation,pui- sée dans la constitution régnante. On n’a pas, que nous sachions, examiné la chose à ce point de vue. Doit-on se résoudre à une amputation, d’ailleurs rationnellement indiquée, quand des antécédéns nombreux font craindre, presque à coup sûr, des accidens consécutifs funestes? Nous pensons que c’est ici le lieu d’appliquer le principe des anciens, qu’il vaut mieux laisser mourir le malade que de le tuer, et qu’il con- vient de différer l’opération, quelque urgente qu’elle puisse paraître. L’influence fatale des constitutions atmos- phériques ne se fait pas rarement sentir dans les grands hôpitaux. On a vu au Yal-de-Grâce, dans une période de quinze jours, la phlé- bite succéder coup sur coup aux saignées les mieux laites , dans les affections les plus sim- ples, et à l’liôtel-Dieu même, les phlébites consécutives ont été , à certaines époques, si fréquentes, que nous fûmes pendant long-tems sans oser prescrire l’emploi de la lancette. DES AMPUTATIONS. Si en général la nécessité de l’amputation primitive résulte de la gravité des lésions organiques, sur-tout lorsqu’elles sont l’effet des armes à feu, on peut dire que l’excès même de cette gravité en est une contre-indica- tion. Deux cas de fractures qui se sont suivis de fort près à l’Hôtel-Dieu , ont fourni à M. Dupu jtren l’occasion de signaler ce nouveau motif d’abstension dont il n’est ques- tion dans aucun des auteurs même les plus mo- dernes. Un poelier-fumiste, âgé de 17 ans, por- tant un seau à chaque main, après avoir passé d’un toit àun autre, se disposait à entrer par une lucarne étroite : malheureusement, il n’avait calculé que sur la largeur de son corps, et en se présentant de front, les deux seaux se heurtèrent contre les montans de la lucarne avec une telle violence qu’il fut renversé. Il tomba donc en arrière du haut d’un 6e étage, o ' sans querien ne ralentit la vitesse de sa chute , et vint toucher à terre par les pieds : de là, des désordres multipliés. A gauche ,* le talon était énormément contus , le calcanéurn et les os du tarse écrasés, le péroné et le tibia écar- tés à leur articulation inférieure, l’extrémité du tibia écrasée et la jambe fracturée à son LEÇONS Dlî M. DUPUYTREN. tiers supérieur. A droite, la contusion du pied semblait moins forte , et détourna l’attention de l’écrasement du calcanéum qui existait éga- lement de ce côté et que révéla l’autopsie; la jambe était fracturée à sa partie moyenne , et le fragment tibial supérieur, dépouillé du pé- rioste, oblique et tranchant, faisait saillie au dehors. L’extrême faiblesse du malade ne per- mit pas de le saigner le premier jour ; il le fut le lendemain, mais il succomba dans la même journée. Ce cas est assurément un des plus graves que l’on puisse citer. Cependant, il n’est pas sans eXpmple que des blessés aient échappé à tant de désordres; si les lésions décrites n’avaient existé que d’un côté, l’amputation primitive était d’urgence. Mais , ici, pourquoi ne Lavons-nous pas pratiquée, dit le profes- seur? C’est que la situation du malade était si grave et si compliquée, qu’on ne pouvait la simplifier par une opération ; elle aurait été faite en plire perle, et par conséquent elle était contre - indiquée. Vainement dira-t-on que les chirurgiens militaires ont plus d’une fois amputé les deux jambes fracturées par le bou- let, et sauvé ainsi plus d’un blessé. Il n’y a DES AMPUTATIONS. aucune parité entre ces cas et celui que nous venons de citer : chez notre malade , outre les vastes désordres des extrémités inférieures, il fallait tenir compte de l’état général occa- sioné par une violente commotion résultant de la chute d’un lieu si élevé et transmise de bas en haut aux organes des grandes cavités et sur-tout du cerveau. Telles sont encore, à peu de chose près, les considérations qui ont engagé M. Dupuvtren à s’abstenir de l’amputation dans le cas suivant : un homme d’un âge moyen , ayant posé le pied sur la fenêtre pour nouer les cordons de ses souliers, est entraîné au dehors parle poids de son corps ou par un étourdissement, et tombe d’un étage très élevé sur le pa#vé. Les désordres sont très nombreux : i° au front, une plaie large comme la paume de la main, déchirée , laissant l’os frontal à découvert ,et compliquée de fracture de la base de l’orbite ; s° une fracture à la cuisse droite avec plaie et issue des fragmens, des contusions au-devant de la rotule; 5° à gauche, le tibia et le péroné portés en arrière des condyles du fémur, la rotule brisée en une vingtaine de fragmens, trois ou quatre ouvertures pénétrant dans l’ar- 248 LEÇONS DE M. DUPUÏTREN. ticulalion, déjà pleine de sang et d’air. Enfin, sans parler des désordres probables des viscères, le délire agitait déjà le malade au moment de son entrée à l’hôpital. Sa situation offrait peu d’espoir, et eu effet il ne tarda pas à suc- comber. Dans de telles conjonctures fallait-il amputer? la nature des lésions dans les deux extrémités abdominales réclamait évidemment l'amputation des deux cuisses ; mais après cette double opération , il restait encore et la plaie du front avec fracture de l’orbite , et le délire nerveux et les lésions probables des organes internes. La situation du malade ne pouvait donc être améliorée, et le chirurgien devait s’abstenir. Quelque grands , du reste, qu’aient été les désordres dans les deux cas précités, les chutes d’un lieu élevé sur les pieds en produisent quelquefois de bien plus graves encore. M. Du- pujtren en a cité un , entre autres, où la tête du fémur, enfonçant la cavité cotjloïde, était passée tout entière dans le bassin : sorte de luxation à laquelle les auteurs n’ontpassongé; et un autre où, tout le choc s’étant porté sur le rachis , quatre corps de vertèbres avaient été écrasés , la colonne épinière affaissée et raccourcie de cet intervalle énorme. Î)RS AMPUTATIONS. m, Les luxations avec déchirure très éten- due des parties molles et sur-tout des vais- seaux , sont quelque fois suivies de symptô- mes si redoutables, qu’on les a rangées de bonne heure parmi les cas qui réclament im- périeusement l’amputation. Les douleurs atro- ces qu’elles entraînent quand l’inflammation s’en empare, la gangrène qui en est fréquem- ment la suite et que rien ne peiît arrêter, la mort même; précédée des plus vives angoisses , ont dû paraître des motifs propres à justifier la règle établie à ce sujet. Cependant cette règle souffre de nombreuses exceptions. Si le délabrement n’est pas extrême ; si les os luxés ne sont pas en même temps fracassés ; si les nerfs et les vaisseaux principaux ne sont pas rompus ; si la gangrène enfin ne paraît pas inévitable , il faut remettre les parties en place, avoir recours aux débridernens , aux antiphlogistiques, aux caïmans de toute es- pèce ; prévenir les accidens. ou les combattre avec s’il en survient. Mais si les tégu- mens les tendons, les ligamens, les capsu- les articulaires sont largement lacérés ; si les os sont broyés et en même tems les parties molles déchirées ou violemment conluses ; si LEÇONS DE M. DUPUYTIIEN. enfin l’articulation est de trop peu d’impof- tance pour exposer les malades à des accidens consécutifs en la conservant , on ne doit pas hésiter à pratiquer de prime abord l’ampu- tation. C’est au poignet et sur-tout à l’articu- lation tibio-tarsienne, que Ton voit assez sou- vent les luxations compliquées des désordres effrajans dont nous venons de parler. Les incertitudes qui voilent les indications de l’amputation primitive ne sont en général ni aussi grandes ni aussi nombreuses pour les amputations consécutives , c’est-à-dire néces- sitées par les progrès d’une maladie préexis- tante. Nous verrons néanmoins que l’on ren- contre souvent des cas fort embarrassai!s. Parmi les maladies préexistantes qui obli- gent à recourir à l’amputation , les unes affec- tent les articulations-des membres , les autres ceux -ci dans leur longueur ; les unes en- O 7 core ont leur siège sur les os, les autres dans les parties molles. Il importe de déterminer quels doivent être les caractères des unes et des autres pour rendre indispensable ce parti extrême. i° Nous avons vu M. Dupuytren pratiquer nombre de fois l’amputation pour des tumeurs IDES AMPUTATIONS. blanches des articulations : voyons maintenant dans quelles circonslarfbes; car on ne peut pas ici établir a priori des règles générales : ce n’est que de l’examen individuel des faits qu’on pourra déduire des motifs de décision dans des cas analogues. » Un enfant dç 7 à 8 ans fut pris d’un engorge*- ment inflammatoire du coude, par suite d’une chute sur cette partie. Cet engorgement, peut- être , fut mal combattu en ville ; peut-être aussi la constitution molle et scrofuîeuse de l’enfant a-t-elle contribué à l’insuccès des moyens employés. Quoi qu’il en soit, la tumé- faction , l’engorgement persistèrent et s’ac- crurent ; les cartilages, les os eux-mêmes furent atteints; des loyers purulens s’établi- rent en divers points et s’ouvrirent en formant des trajets fisluleux. On appliqua vainement, àd’hôpital, des moxas , des cautères autour de l’articulation ; le mal fît des progrès, et il survint une mobilité transversale très consi- dérable, comme si les îigamens articulaires étant détruits, ne pouvaient plus s’opposer au déplacement des os. Dansies moûvemens qu’ori leur faisait exécuter*, on entendait manifeste- ment de la crépitation. 252 LEÇONS DE M. DUPÜYTREÎV. Dans de telles conjonctures, M. Dupuylren ne crut pas pouvoir se dispenser de l’amputa- tion du bras. L’opération fut très simple et très courte , et l’enfant guérit. Citons un autre fait de même nature , dans lequel l’amputation n’a pas été pratiquée , et cependant la guérison a eu lieu par ankylosé. Il sera facile de déduire de ce rapprochement la différence des indications et les motifs de la conduite du chirurgien dans l’un et l’autre cas. Un jeune homme était couché, en octobre iBsi, depuis trois mois au n° 2, de la Salie Sainte-Marthe , pour une tumeur blanche de l’articulation du coude du côté droit. Celui-ci était très volumineux , les ligamens tellement ramollis, que l’on pouvait imprimer à l’avant- bras des mouvemens en travers fort étendus sur lebras', mouvemens qui, dans les articula- tions ginglimoïdales , sont, comme Fon sait , un indice certain des altérations profondes des parties molles environnantes, et par consé- quent d’une tumeur blanche très avancée. Il y avait en outre des douleurs extrêmement vives au moindre déplacement, à la moindre secousse de l’avant-bras. Malgré ces désordres, le professeur ne voulut pas pratiquer l’ampu- DES AMPUTATIONS. tation , avant d’avoir éprouvé d’autres moyens thérapeutiques. Des moxas furent appliqués à différentes reprises autour de l’article, et amenèrent de l’amélioration. Cependant des phlegmons assez étendus se formèrent, s’ou- vrirent sur plusieurs points et fournirent d’abord une güpnde quantité de pus. Cette nou- velle complication ne détruisit point les espé- rances du chirurgien. Les soins appropriés furent continués. Une amélioration notai)lé et progressive eut lieu ; l’articulation se raffer- missait de plus en plus, et devenait graduel- lement moins mobile ; enfin elle finit par n’être plus le siège d’aucune douleur, et par n’exécuter plus aucun mouvement, ni sous l’influence de la volonté du malade , ni par l’action d’une force étrangère ; en un mot, elle était ankylosée. 11 est évident que les motifs délerminans , dans les deux cas , ont été l’impuissance des moyens thérapeutiques, les progrès incessans de la maladie chez le premier malade, et les avantages au contraire que l’on avait obtenus de ces mêmes moyens chez le second. Il rie faut pas oublier, en effet, et ceci s’applique à toutes les espèces de lésions organiques. LECOiNS DE M. DÜPÜ YTHEJV* qu’on ne doit recourir à l’ablation d’un mem- bre* qu’après avoir épuisé toutes les autres ressources *de la thérapeutique. Mais il est une autre considération qui a dû être d’un grand poids dans les décisions du professeur ; elle était puisée dans l'examen comparatif de l’état général des deux malades. Le second était d’une bonne constitution , son état géné- ral satisfaisant , les forces se soutenaient , aucun symptôme n’annoncait Quelque lésion des organes internes ; il n’y avait ni fièvre bien prononcée , ni devoiernent ; on pouvait attendre beaucoup des efforts de la nature. Le premier, an contraire, était d’une constitu- tion scrofuieuse, eu proie à une fièvre con= tinne, à un amaigrissement qui faisait des progrès ; ses iorces se perdaient de plus en plus. Enfin, et ce dernier caractère était déci- sif, non-seulement les ligamen.s étaient ramol- lis , mais encore les tissus environnant l’article étaient dégénérés, Jardacés, et les cartilages détruits, ainsi que l’examen de la pièce ana- tomique l’a démontré. 2° Une inflammation violente Mes articula- tiens, ou des abcès, suite (Vinflammation chro- nique, exigent aussi quelquefois l’amputation DES AMPUTATIONS. du membre. Voici un cas fort remarquable, qui a soulevé la double question de savoir s’il fallait amputer , et si l’amputation devait avoir la préférence sur la simple résection des par- ties osseuses malades. Un jeune homme de vingt ans, ayant con- tracté une affection syphilitique des plus pro- noncées , fut pris , après trois mois d’un traite- ment actif, de douleurs sourdes et profondes dans l’articulation buméro- cubitale droite ; faisons remarquer que ce jeune homme habi- tait une chambre fort humide. Un gonflement énorme survint, sans rougeur à la peau, et bientôt il y eut perle complète des mouvemens de i’avant-bras. Plus tard, la peau prit une couleur rouge, violacée, s’amincit, s’ulcéra, et une ouverture fistuleuse fit communiquer les surfaces articulaires avec l’extérieur. C’est en cet étal que le malade entra à l’Hôtel-Dieu le 9 septembre 1829. Un pus sanienx, d’une odeur fétide, s’écoulait par la fistule; le ma- lade était pâle , affaibli et se plaignait de vio- lentes douleurs. Après a*oir employé sans suc- cès , pendant quelques jours, un traitement antiphlogistique , on crut devoir prescrire un nouveau traitement antisyphilitique; mais l’ak 256 LECOJNS DE M. DUPÜYTREN. fection du coude ne fit que s'aggraver : les dou- leurs devinrent intolérables. On s’assura de Tétât de l’articulation ; on trouva le8»os dénudés, les extrémités articulaires mobiles l’une sur l’autre en tous sens, et l’opération fut résolue , comme le seul moyen d’arrêter la marche de la maladie. Mais fallait-il amputer le bras ou réséquer les surfaces articulaires ? On ne pouvait être fixé sur la nature de la cause de cette maladie, vu l’inefficacité des diverses médications employées. Quant au choix du procédé opératoire, il devait être dé- cidé d’après l’état même des parties malades. La peau était altérée à plusieurs pouces au-des- sus et au-dessous de l’article. Il était à craindre que des fusées de pus ne s’étendissent au loin et n’entraînassent la nécessité d’une trop vaste résection. Les diverses chances de l’une et l’autre opération, leurs avantages et leurs inconvéniens respectifs ayant été exposés au malade, celui-ci trancha la question en de- mandant l’amputation, qui fut pratiquée par M. Brescbet, le i 5 octobre. Le 7 novembre suivant, la cicatrisation du moignon était complète. Maintenant, avait-on eu raison de se décider DES AMPUTATIONS. de préférence pour l’amputation ? L’examen anatomico-pathologique de la pièce va résou- dre celte question. Nous avons vu quel.aspect présentaient le membre et la peau en particu- lier à l’extérieur ; pénétrons dans les parties profondes. La cavité articulaire elle-même était remplie d’un pus sanieux/dont la quan- tité pouvait être évaluée à un demi-verre. Les cartilages étaient détruits et les surfaces os- seuses, mises à nu, étaient rouges, poreuses dans l’étendue d’un pouce et plus, et à la fois sur les trois os qui forment l’articulation; le canal médullaire même de ces os était injecté. Le scalpel pénétrait avec facilité dans le tissu osseux enflammé. Lesligamens étaient en par- tie détruits, et les débris qui en restaient, ra- mollis et comme putréfiés. On ne retrouvait plus de synoviale. Le tissu cellulaire extérieur était converti en pus. Des foyers purulens pé- nétraient çà et là entre les fibres des muscles environnans , pâles et ramollis. Aucun des vaisseaux ne parut altéré. Un abcès dans une articulation , résultant d’une inflammation chronique, peut-il être guéri sans amputation ? Il importe de détermi- ner quels sont l’ancienneté,de cet abcès, son ' LEÇONS DE M. DUPUYTREN. étendue, les effets qu’il a produits sur les di- verses parties de l’article, les conséquences de son ouverture spontanée ou artificielle. Un en- fant de dix à douze ans avait fait, depuis trois ans, une chute sur le pied gauche ; cette chute donna lien à une forte entorse. Depuis lors, une inflammation chronique avait persiste'au- tour de l’articulation tihio-tarsienne ; un gon- flement s’étail développé, et lorsque le malade entra à l’Hôtel-Dieu , en mars 1828, il existait une tuméfaction considérable avec une fluctua- tion obscure au côté interne de l’extrémité in- férieure de la jambe. An côté externe, le gon- flement était moins prononcé. Les mouvemens de l’articulation étaient néanmoins restés assez libres. M. Dupujtren se demanda s’il convenait d’ouvrir cet abcès ; mais la fluctua- tion était obscure ; le mal datait de trois ans -, des résistances inégales, quelque chose de fon- gueux qu’il sentait au toucher , et sur-tout sa longue expérience , lui firent juger le mal in- curable par tout autre moyen que l’amputation. Il rappela l’issue funeste qui suit généralement l’ouverture spontanée ou artificielle des abcès situés dans le voisinage des articulations, les- quels communiquent trop souvent avec elles; DES AMPUTATIONS. issue funeste occasionne par le contact de l’air extérieur, dont les effets ne peuvent même être ensuite prévenus par l’amputation. L’état sa- tisfaisant du malade, l’absence de troubles gé- néraux dans ses fonctions n'en ont point im- posé au célèbre chirurgien, qui a fort bien expliqué ces circonstances favorables par l’in- tégrité même des tégumens. En effet, nous avons déjà vu, par plusieurs exemples, que les choses se passent bien autrement lorsqu’il existe des ouvertures, des trajets fîstuleux qui communiquent avec la cavité articulaire. L’amputation delà jambe futdouc pratiquée, et le jeune malade guéri en peu de tems. L’extrémité du membre est soumise à la dis- section : l’abcès interne étant ouvert avec Je bistouri , il s’en econle un pus séreux et flo- conneux ; cet abcès est mulli!oculaire ; 'plu- sieurs tendons primitivement dénudés sont re- couverts d’une matière fongueuse que l’on en- lève aisément^avec le dos du bistouri. Les cartilages articulaires sont détruits, les extré- mités du péroné, du tibia et de l’astragale,, cariées. L’abcès externe contient du pus de même nature, mais en petite quantité. La justesse du diagnostic était donc complète- LEÇONS DE M. DUPÙÏTHEN. ment démontrée ; n’aurait pu être épargnée au malade sans compromettre ses jours. o° On compte aussi parmi les indications qui réclament l’amputation, la carie ancienne, fournissant matière à une suppuration abon- dante, soit qu’elle siège aux extrémités arti- culaires des os, soit qu’elle affecte leur centre, et la nécrose également ancienne, profonde et accompagnée d’une suppuration trop abon- dante. La carie des surfaces articulaires n’exi- ge fort souvent que la simple résection de celles-ci ; nous verrons ailleurs dans quelles circonstances. Quant à la nécrose , on pense bien que ce n’est que dans des cas particuliers qu’elle devient une indication à l’ablation d’un membre, dans celui, par exemple, où elle af- fecte toute l’épaisseur d’un os long ; en voici un exemple. Un tailleur d’habits , âgé de quarante-neuf ans , d’une constitution lymphatique des plus marquées avait eu dans sa première jeunesse un vaste abcès scrofuleux à la partie moyenne de la jambe, dont il portait des traces évi- dentes. Depuis, il avait toujours joui d’une bonne santé. Vers la fin de 1829, ce même DES AMPUTATIONS. 261 membre s’enflamma, et malgré un traitement actif, le pus se forma, se ra- massa en foyer et fut évacué par un homme de l’art. La plaie ne faisant pas de progrès vers la guérison , malade entra à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours de novembre de la même année. Une vaste perle de substance existait à la partie antérieure et externe de la jambe ; une suppuration fétide et sur-tout l’exploration à l’aide d’un stylet firent bientôt reconnaître la nature du mal. Il était évident que l’abcès, au lieu de constituer la maladie principale, n’avait été que le symptôme d’une carie ou d’une nécrose. Après avoir apprécié autant que possible l’étendue de l’affection , on pro- posa au malade l’amputation comme l’unique voie de salut. En attendant, celui-ci ayant fait un effort pour l'approcher de son lit la table de nuit, le tibia se trouva fracturé au milieu même du siège du mal. A cette époque les symptômes généraux étant trop intenses, on s’occupa d’abord de les calmer. L’opération est pratiquée le 12 décembre, M. Dupuytren examine de nouveau le malade avec soin et ne pense pas que fa mortification de l’os s’étende assez haut pour obliger à faire 262 LEÇONS DE RI. DUi'LI YTUEN. l'amputation au-dessus du genou. La dissec- tion du membre amputé Tait voir mêlée de carie du tiers moyen du tibia, dont elle avait frappé presque toute l’épaisseur. 4° La gangrène ou sp/iacèle une des indications les plus positives des «imputa- tions. Mais avant de se prononcer,, il est de la plus haute importance de bien déterminer quelle est la cause et la nature de cette gan- grène ; et de l’appréciation d,e i’éliologie de la maladie résultera la solution de cette question si fortement controversée parmi nos devan- ciers, savoir, s’il faut ou non, dans tel cas donné, attendre que les progrès de la mortifi- cation soient arrêtés , que les limites en soient établies. Ainsi, lorsqu’une lésion traumaliqlie est la cause de cet accident, lorsqu’il dépend de l’attrilion des parties, de l’étendue des dé- sordres locaux, de la rupture d’une artère , ou de la division de la veine et des nerfs princi- paux du membre ; lorqu’enfin la mortifica- tion ne semble pas se rattacher à une lésion générale, à une cause interne ou cachée , nul doute que l’amputation ne doive être pratiquée sans temporisation. Si au contraire elle re- connaît pour cause, ainsi qu’il arrive souvent, DES AMPUTATIONS. 263 l’oblitération complète ou incomplète de l’artère ou de la veine principale du membre., soit par des ossifications de la première , soit par des obstructions mécaniques de la cavité de l’une ou de l’autre/ l’amputation ne saurait l’empêcher de s’étendre, ni borner ses ravages. Tels sont les cas de gangrène dite sénile, et appelée avec bien plus de justesse par M. Du- pujtren gangrène symptomatique. Un homme de 56 ans tomba, étant ivre, sons la roue, large et pesante, d’une voiture chargée de moëllons qui lui passa sur la cuisse. Le fémur fut brisé comminutivement, mais sans aucune altération des tégumens. Il se développa instantanément une énorme tu- méfaction, et une inflammation violente. Le malade fut aussitôt apporté à l’Hôtel-Dieu ; le membre était froid. L’amputation fut immédia- tement proposée , mais le malade s’y refusa obstinément, et l’on dut se borner à réduire la fracture et à placer le membre dans l’appareil de M. Dupuytren. Il survient du délire , et le malade sans cesse agité dérange à tout instant l’appareil. Des phlyctènes apparais- sent au pied , la gangrène s’y déclare, s’étend àla jambe, puis àla cuisse, et ne paraît pas 264 LEÇONS DE M. DÜPUYTREN. devoir borner là ses progrès. Le malade est dans un état de faiblesse très grande ? le pouls petit et fréquent, le délire continu , et Ton est obligé de faire usage de la camisole de force; le ventre est tendu , douloureux, le foie paraît engorgé et dépasse les côtes, la peau a une teinte ictérique très prononcée, il y a du dévoiement. Que faire, dit le profes- seur , dans des circonstances aussi fâcheuses ? faut-il ou non amputer, et l’amputation pré- sente-t-elle encore quelque espoir de sauver ce malheureux ? La gangrène, il est vrai, n’est pas bornée, et les auteurs ont établi en pré- cepte général de n’avoir recours à l’amputa- tion , qu’une fois ses progrès arrêtés. Juste dans beaucoup de cas, ce précepte ne saurait s’appliquer ici; la gangrène reconnaît évidem- ment pour cause la fracture et les désordres qui raccompagnent. Loin, par conséquent, d’étre une contre-indication à l’amputation, elle en démontrerait bien plutôt l’urgence ; mais la situation presque désespérée du ma- lade, la tension du. ventre , la tuméfaction et l’engorgement des parties molles de la cuisse, dans lesquelles du sang est infiltré en grande quantité , la crainte que le contact de l’air DES AMPUTATIONS. n’augmente encore la violence de l'inflamma- tion, tous ces motifs suffisent pour justifier notre hésitation. Cependant, quelque légère amélioration se manifesta : le ventre devint moins tendu , la teinte ictérique moins prononcée; la gangrène fixa ses limites. Le malade demande avec ins- tance l’amputation pour être débarrassé d’un membre dont l’odeur infecte lui est insuppor- table. Malgré celle faible amélioration , la gravité de la maladie et du pronostic reste la même ; néanmoins quelques faibles lueurs d’espérance décident M. Dupujtren à l’opé- ration qui est pratiquée le 25 avril. II est inu- tile d’ajouter que le malade ne tarda pas à suc- comber. Ce fait- démontre d’une manière bien patente combien l’amputation immédiate était urgente, et, en mettant à part les chances toujours incertaines d’une opération aussi grave que celle de l’amputation de la Aiisse , on peut dire que le refus obstiné du malade lui a coûté la vie. Il n’est pas rare de voir la gangrène se dé- clarer sur un membre fracturé par l’effet do la compression d’un bandage trop fortement serré que l’on a laissé à demeure pendant 266 LEÇON? DE \I. DI jPü YT RG V. plu leurs jours de suite. Dans ces cas , la cause en est encore toute locale , parfaitement con- nue, et l’amputation de rigueur , lorsque tous les autres moyens ont été vainement em- ployés pour en arrêter les progrès. Plusieurs faits de cette nature se sont offerts à notre observation dans les salles de M. Dupuylren , et, entre autres, au mois d’octobre i 832 , par un homme qui était affecté d’une simple fracture du cubitus , et chez lequel un ban- dage trop serré , appliqué par un chirurgien de la ville, était resté trois ou quatre jours sans être renouvelé. Lesphacèle s’était emparé des doigts , de la main , de l’avant-bras qui étaient froids, violacés, chargés de phlyctènes, d’une insensibilité complète. Le traitement le plus énergique échoua , et il fallut sans délai enlever l’avant-bras, car le sphacèle allait s’emparer de l’articulation du coude et du bfes , et le malade paraissait déjà, plongé dans cet état fâcheux d’étonnement et de stu- peur que l’on remarque si souvent chez les individus affectés de celte grave complica- tion ; l’amputation fut pratiquée dans l’arti- culation du coude par un procédé d’une rapi- dité étonnante, que nous décrirons plus loin. DUS amputations. 267 5° Les ostéo-sarcomes, le spina-ventosa, les tumeurs dites fongueuses lymphatiques, qui ont leur siège dans le périoste, les cancers, les fon- gus hémirtodes, leskjsteshydatiques, dévelop- pés dans l’intérieur des os et dans les articula- tions, exigent très fréquemment l’amputation : le cancer, lorsqu’il est large , immobile , qu’il s’étend au-delà des tégumens, qu’il comprend les aponévroses, les muscles, les vaisseaux ou les nerfs, ou enfin, et à plus forte raison, s’il pénètre jusqu’aux os; le fongus hérnatode, lors- qu’il n’est pas possible de l’extirper en tota- lité , dès qu’il a envahi une certaine épaisseur du membre; les ostéo-sarcomes,'s’ils embras- sent toute l’épaisseur ou une partie plus ou moins considérable de l’épaisseur d’un os long, ou , si ayant leur siège aux extrémités articu- laires , ils on t attaqué à la fois les deux sur- faces de l’articulation, et produit de graves désordres dans les parties molles et une sup- puration fort abondante. Quant aux kystes hy- datiques, leur ouverture offre souvent des dan- gers imminens ; la mort en a été quelquefois la suite, et lors même que les malades gué- rissent, leur guérison n’est obtenue qu’à tra- vers des accidens inflammatoires graves : de 268 LECOHS DE M. DÜPÜYTREN. là, quelquefois la nécessité d’amputer. Mais cette nécessité devient bien plus absolue par la dégénération de la tumeur , sa transforma- tion en un tissu lardacé , transformation dont le fait suivant nous donne un exemple. Un homme de trente ans, grêle et d’une taille élevée, entra à l’Hctel-Dieu vers le com- mencement de 1800, portant depuis 18 mois, disait-il, à la face interne du poignet, une tumeur partagée en deux par les ligamens , et déjà très volumineuse. Il ne pouvait tra- vailler et demandait à en être débarrassé. M. Dupuytren et MM. Breschel et Sansou l’examinèrent lour-à-lour et éprouvèrent au loucher la sensation du froissement produit par le passage des matières d’une partie de la tumeur dans l’autre , sensation analogue à celle que donnent , en s’entrechoquant , les anneaux d’une petite chaîne , et à l’oreille , un cliquetisou plutôt un bruissement léger, mais bien distinct. Les s'vmptômes de la division de la tumeur en deux parties distinctes , le dé- faut de changement de couleur à la peau, son mode d’accroissement, constituaient bien les signes propres aux tumeurs dites hydatiques. Des douleurs qu’il éprouvait aux genoux et 269 que l’on combattait comme rhumatismales, et une paralysie incomplète des extrémités infé- rieures, que l’on attribuait à une lésion de la moelle épinière , puis les blessés de juillet ayant attiré plus spécialement l’attention et les soins des chirurgiens , ce malade resta n 7 plus de sept mois à l’hôpital, sans qu’on s’oc- cupât de sa tumeur. Cependant ses instances réitérées pour en être débarrassé , engagèrent M. Sanson a en faire l’incision. Mais à celle époque on ne trouva plus ni froissement, ni bruissement. L’incision ne donna issue à ciîn liquide , à aucun corps opalin ; les parties étaient dégénérées en tissu lardacé. Aucun soulagement ne suivit l’opération. Au bout de deux mois, la tumeur s’était considérable- ment accrue , et sa dégénération influait d’une manière fâcheuse sur la santé générale du ma- lade. Il ne restait d’autre ressource, dans un tel cas, que l’amputation qui fut pratiquée le 19 janvier iB3r. DES AMPUTATIONS. 6° L’anévrjsme est quelquefois compliqué de désordres tels , que l’on ne peut espérer la guérison par les moyens ordinairement usités, et qu’il faut recourir à l’amputation. Ces cas sont néanmoins fort rares aujourd’hui, grâces LEÇONS DE M. DUPDYTIIEN. aux progrès de Tart. Ce parti extrême est in- diqué lorsque les parties environnantes sont trop profondément altérées pour que la ligature offre la moindre chance de succès, lorsqu’il existe des ossifications de l’artère au-dessus desquelles la ligature ne peut être portée, lors- que , par cette cause ou par suite de gangrène, il survient des bémorrhagies consécutives, etc. 70 L’amputation est-elle un remède efficace contre le tétanos traumatiqueF Nous vous avons exposé notre opinion sur ce sujet, dit le pro- fesseur, en traitant des blessures par armes à feu. Nous vous avons démontré combien étaient erronées les idées émises par des maîtres célè- bres , et vaines les espérances que l’on fonde- rait sur ce moven. (Y. le tome 2, page sqq.) La morsure cC animaux enragés est aussi, pour quelques personnes, un cas d’amputation.Tout récemment, un chirurgien de Londres n’a*pas reculé devant l’idée d’enlever le bras dffin in- dividu qui avait été mordu à la main : celui-ci n’en est pas moins mort hydrophobe. Il serait peut-être tout au plus permis d’y songer, si la morsure existait sur une partie de peu d’im- portance , àun doigt, par exemple, ou àun orteil, et encore faudrait-il arriver assez tôt DES AMPUTATIONS. pour que l’absorption du virus ne fût point encore opérée. 8° Il nous est arrivé bien souvent, dit le professeur, dans le cours de notre longue pra- tique, d’élre sollicité à pratiquer des opérations sanglantes et entre autres des amputations sur affectées de difformités congé- niales ou résultant de maladies antérieures , telles que des fausses articulations, des anky- losés , des adhérences, des déviations de mem- bres , rétractions des doigts ou des orteils, etc. Quelquefois nous avons cédé à leurs instances ; plus souvent nous nous y sommes refusé; et voici par quelles considérations notre conduite a été dirigée dans l’un et l’autre cas. Un pre- mier motif qui doit inspirer généralement aux praticiens la plus grande prudence , c’est qu’il est démontré par l’expérience que ces sor- tes d’opérations que nous avons, le premier, appelées opérations de complaisance, sont, toutes choses égales d’ailleurs , sous le rapport de l’importance des parties, bien plus fré- quemment suivies d’accidens funestes que celles que réclament des maladies actuelles. On a vu plus d’une fois, et quelques exemples de ce genre ont eu lieu dans cet hôpital, de sim- LEÇONS DE M. DUPUYTREN. pies amputations de doigt ou d’orteil prati- quées pour une difformité quelconque, être suivies de tétanos, de délire nerveux, de gan- grène, de symptômes généraux qui empor- taient les malades au bout de quelques jours. Ainsi, règle générale, le chirurgien ne doit se décidera opérer, dans ces sortes de cas,*jue lorsqu’il lui est bien prouvé qu’il y a nécessité absolue. Cette nécessité nous paraît se pré- senter toutes les fois, par exemple, que la difformité ou le vice de conformation met un malheureux dans l’impossibilité de pourvoir à son existence et à celle de sa famille ,ou qu’il doit inévitablement résulter de la dispo- sition des parties une affection consécutive qui rendra tôt ou tard l’amputation indispen- sable. Dans Je premier cas , c’est un acte d’humanité qu’il nous paraît du devoir du chirurgien d’accomplir , si la constitution du sujet ou quelques circonstances que nous ne saurions prévoir, ne présentent pas d’ailleurs de contre-indications évidentes; dans le second, ce n’est qu’une opération anticipée, par laquelle on évitera au malade les chances d’une ma- ladie consécutive. C’est par ces motifs , dit M. Dupuytren, que nous amputons les orteils DES AMPUTATIONS. dont les deux dernières phalanges sont plus ou moins fortement fléchies sur la première, c’est- à-dire dans un état de flexion permanente sur sa face plantaire. Celle difformité, tantôt congéniaîe , tantôt acquise, constitue en effet une véritable maladie , qui donne lieu quel- quefois à de graves accidens, et elle est admise comme caused’exernption du service militaire : la face dorsale de l’orteil ainsi fléchi ? portant sur le sol, la marche est très pénible et très douloureuse ; la peau qui le recouvre , s’irrite, s’enflamme , s’excorie , et il en résulte sou- vent la désorganisation des articles de la pba- lange on la carie des os. Nous verrons plus loin par quel procédé M. Dupuytren prati- que celte amputation. Telles sont la plupart des maladies pour lesquelles on peut être appelé à pratiquer l’amputation des membres. Mais la tâche du chirurgien n’est pas remplie lorsqu’il a cons- taté que cette opération est indiquée par la nature de la lésion , par son caractère d’incu- rabilité et par les dangers immédiats qu’elle fait courir au malade : il lui reste à examiner s’il n’existe pas d’autres lésions qui la contre- indiquent et qui doivent la rendre illusoire LÉCOKS DE M. DU PU ÏTREN. ou même précipiter une terminaison fatale. Il devra s’assurer si le mal est local ; s’il n’é- lend pas ses ramifications jusque dans les régions du tronc, ou au moins jusqu’à une région du membre au-dessus de laquelle il n’est pas possible de porter l’instrument tran- chant ; s’il n’a pas produit sympathiquement des altérations profondes dans les viscères -, s’il ne coïncide pas avec quelque autre ma- ladie organique. Dans les affections cancé- reuses, en particulier, on sait que le sys- tème lymphatique subit avec la plus grande facilité une dégénérescence analogue à celle de la partie primitivement atteinte ; que les ganglions deviennent promptement le siège d’engorgemens fâcheux, qui se développent d’abord dans le voisinage , et consécutive- ment dans les cavités thoracique elabdomi- nale. Aussi doit-on s’appliquer à recon- naître préalablement l’existence ou l’absence de ces fumeurs ganglionnaires. Il est des ma- lades tellement épuisés par une suppuration très abondante et de longue durée , par une fièvre hectique ou de résorption , par une diarrhée coiiiquative , que souvent l’ampula- lion est impraticable , et que dans tous les cas DES AMPUTATIONS. on ne saurait y procéder avant d’avoir relevé les forces, diminué la suppuration et la diar- rhée , calmé la fièvre , en un mot, amélioré l’état général par des moyens appropriés. Les organes de la cavité thoracique méritent sur-tout un examen des plus scrupuleux. On rencontre bien fréquemment des catarrhes bronchiques, ou des pneumonies chroniques chez des individus portant des lésions exté- rieures qui réclament l’amputation. On devra toujours s’attacher à en obtenir, avant tout , la guérison si elje esjt possible, ou s'abstenir de toute opération dans le cas contraire. On suivra la même marche si l’une de ces mala- dies ou une pleurésie venait à se manifester pendant le cours du traitement de la lésion externe ce que l’on observe très fréquem- ment dans les hôpitaux. Rien n’est plus com- mun que la coïncidence d’une affection tuber- culeuse des poumons avec une lésion exté- rieure, qui ne laisse d’autres chances de salut que l’amputation, sur-tout chez les sujets scro- luleux. Cette affection , quelquefois latente et très difficile à constater, se manifeste géné- ralement après l’opération par des symptômes formidables qui enlèvent rapidement le ma- 276 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. îade. Enfin l’amputation est quelquefois con- tre-îndiquée par l’étendue et la profondeur de la lésion même qui en ferait une nécessité. Tel est le cas de ces deux malheureux jeunes gens que vous avez actuellement (mai et juin i 833) sous vos yeux dans nos salles, et qui sont affectés d’un ostéo-sarcome énorme de l’é- paule. r . . En quinze jours, le hasard a réuni ici trois jeunes gens atteints de lésions des plus graves de l’articulation scapulo-humérale : chez le premier , l’existence deitrajets fistuleux , une suppuration abondante , fétide , sanieuse , grisâtre , et plusieurs autres symptômes an- nonçaient l’existence d’une carie des surfaces articulaires; l’extirpation du membre nous a paru nécessaire, et nous l’avons pratiquée avec des espérances de succès ; l’histoire de ce fait remarquable que nous retracerons bientôt, vous prouvera que nous notre diagnostic n’é- tait pas erroné. Mais, examinez l’état des deux autres malades : le siège seul du mal établit quelque analogie en tre eux et le précé- dent. Chez tous les deux, une tumeur énorme, dure, rénilente, devenue mollasse, fongueuse sur plusieurs points, sillonnée par des douleurs DES AMPUTATIONS. 277 lancinantes, profondes, embrasse la circonfé- rence de l’épaule; chez l’un d’eux, elle a même envahi une partie du côté Correspondant de la poitrine. L’imagination est effrayée à l’as- pect de l’étendue de la plaie qui résulterait de l’extirpation du membre. Ce malade succom- berait assurément entre nos mains pendant une opération d’une longueur et d’une diffi- culté extrêmes. Chez l’autre, la mort, sans être aussi prompte , ne tarderait pas d’arriver. Ces exemples me rappellent, continue le professeur, celui d’un homme occupant un rang distingué dans la société par son éduca- tion et sa fortune. Cinq ou six chirurgiens avaient été appelés en consultation; tous con- sidéraient la maladie qu’il portait à l’épaule comme une affection cancéreuse : ce ne fut pas mon avis; mais les uns proposait l’amputa- tion, les autres s’y opposaient ; je me rangeai de l’opinion de ces derniers. Cependant il se trouva un jeune chirurgien assez hardi pour se dévouer et tenter la désarticulation du bras; mais arrivé à peu près au tiers de la tumeur (car c’était une tumeur ostéo-sarcomateuse, ainsi que je l’avais annoncé), il rencontra le paquet des nerfs et des vaisseaux qu’elle ti RCON S DE M, DUPÜVTREN. embrassait. 11 fallut bien s’arrêter , et l’opé- ration ne put être terminée. Le malade suc- comba au bout de deux jours. Tel nous paraît être le cas des deux jeunes gens dont nous vous parlons. Irons-nous tenter aussi impru- demment une opération? non, assurément. Nous sommes malheureusement condamné à les voir périr lentement sous nos yeux, ne trouvant dans notre art que quelques moyens d’allégerles douleurs atroces qu’ils éprouvent. Vous sefez peut-être appelés, dans votre pra- tique, à traiter de ces maladies. Si elle est encore à son début, ou si elle n’a fait que peu de progrès, cherchez par votre constance , par votre résolution, par tous les moyens enfin de conviction , à persuader les malades de la nécessité de l’amputation : la guérison, peut encore alors être obtenue. Mais, arrivée au point où nous la voyons ici, elle ne laisse plus aucune ressource. Parmi les moyens palliatifs propres à cal- mer les cruelles douleurs des affections can- céreuses et osléo-sarcomateuses, nous avons remarqué depuis long-temps que les stupé- fians et, entre autres , ïextrait d’aconit jouis- sent d une efficacité toute particulière. En DES AMPUTATIONS. effet; F ayant prescrit à ces deux malades , à Ja dose de un grain aun grain et demi, sni van t noire habitude , ik en ont éprouvé un soûla- gement si notable, que le lendemain ils expri- maient hautement leur joie d’avoir joui la nuit précédente d’un sommeil dont ils étaient privés depuis si long-temps : nous en avons continué l’usage en l’associant à l’extrait gommeux d’opium, et ces douleurs atroces ont presque entièrement disparu. Du reste, les tumeurs ne cessent de faire des progrès en vo- lume et en dégénérescence ; elles se sont ac- crues au moins d’un tiers depuis l’entrée des malades à l’hôpital et elles deviennent de plus en plus pâteuses et mollasses. La nécessité d’amputer étant constatée , les auteurs ont agité la question de savoir c/uelle époque de la maladie est la plus convenable pour procéder à /’opération. J’avoue , dit le profes- seur, que je ne conçois pas qu’on ait pu se livrer à des discussions interminables à ce sujet. La solution de cette question est nécessairement liée à la nature des indications. Les signes sur lesquels celles-ci sont basées, emportentavec eux l’urgence de l’opération on la faculté de temporiser. Si l’on a perdu tout espoir de con- 280 leçons de m. dupüytren. server la vie du malade, en lui conservant le membre affecté , aucune raison plausible ne peut justifier les délais qu’on mettrait à pra- tiquer l’amputation ; s’il reste quelque espoir, c’est que la nécessité d’amputer n’est pas en- core bien démontrée. Trop souvent, il est vrai, le praticien est cruellement déçu dans ses pré- visions ; mais qu’est-ce que cela prouve , sinon que la science est encore loin de nous four- nir des élémens de diagnostic capables de prévenir de semblables erreurs? Ainsi, i° si l’on a affaire à des désordres graves, tels que par exemple le broiement d’un membre ou d’une partie par un corps lourd ou par un coup de feu , lesquels réclament l’amputation qu’on est convenu d’appeler primitive , le danger desaccidens mortels qui, d’un moment à l’autre, peuvent se manifester, en indiquant la nécessité , indique également l’urgence de pratiquer l’opération le plus tôt possible. L’ex- périence noos a trop bien démontré , dans ces dernières années sur-tout, combien est peu fon- dée l’opinion de ceux qui prétendent qu’il con- vient mieux d’attendre , dans ces sortes de cas, le développement des premiers symptô- mes de réaction , que d’amputer sous Fin- DES AMPUTATIONS. 281 fluence des troubles etde la commotion portés dans l’organisme par la violence extérieure. Mais , répétons-le , la grande, l’immense diffi- culté consistera long-temps encore à distin- guer avec certitude, dans la multiplicité de cas analogues qui se présentent, ceux pour lesquels l’amputation est ou n’est pas de nécessité absolue. 2° S’il s’agit d’une suppu- ration très abondante , tant qu’elle n’influe pas d’une manière notable sur l’état général du sujet, il n’existe pas d’indication ; mais le moment arrivant où ses forces s’épuisent de plus en plus , sa constitution se détériore , la fièvre s’aggrave, etc., malgré tous les efforts que l’on aura faits pour modérer celle suppu- ration et soutenir la vitalité organique , l’am- putation devient indispensable, et il est du devoir du chirurgien de ne pas attendre que le malade se trouve dans des conditions plus défavorables. 3° Dans les cas de sphacèle , il faudra évidemment se reporter à ce que nous avons dit précédemment sur ce genre d’indica- tions , et distinguer les cas où, la gangrène tenant à des causes générales ou éloignées du siège du mal, il est nécessaire d’attendre qu’elle soit limitée, de ceux où, étant produite LEÇONS DE M. DUPüYTREN. par la lésion locale , l’amputation est le seul moyen d’en arrêter les progrès. 4° A-t-on affaire à des affections cancéreuses, ostéo-sar- comaleuses , à des fongus hématodes, des nécroses, des caries, offrant les conditions que nous avons énumérées , le moment op- portun de faire l’ablation du membre, sera celui où la maladie aura été positivement reconnue et déclarée inguérissable par tout autre moyen ; car plus on attendra, plus elle fera de progrès , plus elle réagira sur l’en- semble de l’économie par l’effet des accidens qui l’accompagnent, et moins le malade aura en sa laveur de chances de succès. 5° Enfin, toutes les fois qu’il existe quelque complica- tion , interne ou externe, il est bien évident qu’on ne devra procéder à l’amputation, qu’à l’époque où elle aura disparu. Il est superflu d’ajouter que si le malade se présentait à vos soins, profondément épuisé par la douleur, par l’abondance extrême ou par la longue durée de la suppuration, par des bémorrhagies répétées, etc., il ne faudrait recourir à l'opé- ration que lorsque, par des secours appro- priés, il aurait réacquis assez de forces pour la supporter. Ce que nous venons de dire, continue le pro- fesseur, vous fait déjà pressentir de quelle es- pèce de soins il faut entourer les malades avant l’opération, ou, en d’autres termes , en quoi doit consister le traitement préparatoire. Pour les uns une diète absolue, pour d’autres une alimentation douce et légèrement tonique. S’il existe de la constipation , on les mettra à l’u- sage de quelques laxatifs , et des Javemens ; si, au moment de l’opération, la vessie se trouvait remplie de liquide , et que le ma= lade ne pût uriner, on pratiquerait le cathété- risme ; s’il était agité par l’insomnie , on ap- pellerait le repos quelques jours à l’avance par l’emploi des raédicamens usités ; s’il éprouvait des douleurs violentes, on cherche- rait préalablement aies calmer par les narco- tiques et les stupéfîans , etc. DES AMPUTATIONS. Lorsque le sujet est d’une mauvaise consti- tution , scroluleux , scorbutique, etc. , ou que l’amputation est réclamée par une mala- die ancienne qui a donné lieu à une suppu- ration abondante et de longue durée , M. Bupuvtreo a soin de faire appliquer, quelque temps auparavant , un exutoire , tel qu’un vésicatoire ou un cautère sur quelque partie 284 LEÇONS DE M. DUPUYTUEN. éloignée , sur le membre sain, par exemple 7 afin de prévenir les accidens qui pourraient résulter de la brusque suppression de celte suppuration. C’est la conduite que nous lui avons vu tenir dans un grand nombre de et notamment en avril 1828, chez un enfant de sept à huit ans , affecté d’une tumeur blanche au coude , et dont nous avons déjà parlé 3 en juillet de la même année , chez un jeune homme de dix-sept ans , d’une cons- titution éminemment scrofuleuse affecté d’une tumeur blanche au genou depuis plus de trois ans 3 et en iB3o , chez une femme de soixante-douze ans, qui portait à l’avant-bras une dégénérescence cancéreuse, fournissant une suppuration abondante depuis deux ans environ et dont nous croyons devoir rap- porter ici l’histoire remarquable. Celle femme de soixante-douze ans entre à l’Hôtel-Dieu vers le milieu de janvier iBso , pour un carcinome occupant presque toute la circonférence de la partie inférieure de l’avant- bras. L’origine de ce mal remontait à une époque fort éloignée, et il paraît que des irritations mécaniques en avaient été la cause déterminante, et une vieille brûlure, DES AMPUTATIONS. 285 ]a cause première. La malade assurait qu’à peine âgée de neuf mois , sa nourrice l’avait laissée tomber dans un brasier ; que la main droite tout entière avait été si profondément brûlée, que les phalanges et le métacarpe ne tardèrent pas à se détacher. Plus tard elle n’avait cessé de vaquer aux travaux pénibles de la campagne , s’aidant des membres tron* qués et s’exposant à toutes les intempéries. La cicatrice avait toujours été plus sensible que le reste à l’impression du froid et du chaud. Ce tissu nouveau s’était fréquemment ouvert , soit spontanément, soit par des violences extérieures. Quelques jours de repos, une pommade adoucissante suffisaient pour fermer la plaie. Il y a vingt ans , elle fut, dit-elle, renversée par une voiture dont la roue lui fractura l’hu- mérus droit ; l’avant-bras fut froissé et la ci- catrice entamée , mais tout guérit heureuse- ment ; ce n’est que depuis deux ans que la dégénérescence avait commencé et que les douleurs lancinantes se faisaient sentir. Ni le repos, ni les divers topiques n’ont pu arrêter le mal. Apres avoir envahi toute la cicatrice (l’extrémité du moignon exceptée ), il a réagi 286 LGCCXNS ÜJÏ M. O.L’PU YTREW. sur la santé générale et troublé les fonctions digestives. L’odeur fétide qu’exhalait le fon- gus et dont rien ne pouvait garantir cette malheureuse, aurait suffi pour produire un tel effet, indépendamment de la résorption. L’abondance de la suppuration, les écou- lemens de sang qui se répétaient plusieurs fois par jour, n’ont pu ajouter à sa maigreur naturelle. A l’époque où elle entra à l’hôpi- tal ,■ la masse fongueuse, entourant le bras en forme de brasselet, était inégale, rou- geâtre, noire sur quelques points, saignante au moindre contact et parcourue par des douleurs lancinantes rares. Large de deux pouces environ , elle formait au-dessus du membre un relief d’un pouce au moins. Les voies digestives étaient dans un état peu satis- faisant } cependant il n’y avait pas de dévoie- ment. M. Dupuytren ne vit d’autres chances de salut que l’amputation. Pour éviter les acci- dens qui pouvaient résulter de la brusque sup- pression d’une suppuration abondante et ancienne , il fit préalablement appliquer un vésicatoire au membre sain. Mais il pensa qu’il y avait plus de sûreté à amputer le bras qu’à DES AMPUTATIONS. 287 pratiquer l’opération sur le système malade, il est vrai que les vaisseaux et les nerfs occu- pent toute la longueur du membre, mais les os et presque tous les muscles de i’avant-bras se terminent au coude 5 et si ces derniers tissus se trouvaient infectés, il était très-important de les enlever en entier. L’amputation est donc faite à trois pouces au-dessus du coude. La première incision pénètre jusqu’à l’humérus ; comme le pratique généralement le professeur et sur-tout chez les personnes très maigres. Le fongus naissait réellement du tissu de la cicatrice ; le tissu cellulaire sous-cutané, les aponévroses et les os étaient intacts, le carpe était dans une flexion forcée. La masse fongueuse s’est promptement décolorée; elle était molle, friable, et ressemblait assez à la substance cérébrale. La malade jouit d’abord du calme et du repos ; mais bientôt des symp- thoraciques et abdominaux se décla- rent, prennent de l'intensité, et elle succombe au bout de huit jours. Ce sont les soins moraux sur-tout que le chirurgien doit prodiguer à ces malheureux réduits à subir de ces cruelles mutilations. Qn’il cherche par tous les moyens en son pouvoir à LEÇONS DE M. DUPÜÏTREN, captiver leur confiance, à ranimer leur courage aballu. Il y parviendra en compatissant avec eux à leurs maux, en déplorant l’impuissance de toutes les ressources de l’art que l’on a em- ployées pour les sauver de ce parti extrême, en leur retraçant les chances d’une «ruérison o O prompte et assurée , en échange d’une mort certaine; en rassurant leur imagination effrayée contre les douleurs inséparables d’une opéra- tion ; en leur exposant enfin tous les moyens qui leur resteront encore pour pourvoir à leurs besoins et à ceux de leur famille. Et ici quelle différence n’existe-t-il pas entre les disposi- tions morales des malheureux que nous avons à traiter dans nos hôpitaux, et celles des hom- mes qu’un feu meurtrier atteint sur le champ de bataille! Le militaire, habitué à une entière abnégation de lui - même , habitué aux fati- gues, Familiarisé avec la perspective d’une mutilation, s’estime heureux de la vie en ne perdant qu’un membre ; et dès qu’il est rassuré sur l’avenir par la certitude d’obtenir une pension et les invalides , il se présente courageusement et quelquefois mê- me gaiement à l’instrument tranchant de l’opérateur. Mais voyez ce malheureux ou- des amputations. 289 vrier, ce cultivateur , cel dont l’in- dustrie et le travail sont l’unique ressource d’une nombreuse famille , poursuivi par la crainte de la misère qui l’attend : une tris- tesse profonde, un sombre abattement, le désespoir même se peignent sur ses traits ; il ne cède qu’avec un regret concentré aux instantes supplications du chirurgien, et sou- vent il j résiste obstinément jusquùi une épo- que où l’opération ne présente que fort peu de chances de succès. Aussi qu’on ne s’é- tonne pas de la différence des résultats qu’on obtient sur deux théâtres dont les conditions sont également si différentes ! Il est des malades que la seule idée de l’o- pération frappe de stupeur et d’effroi. Plu- sieurs, honteux de leur faiblesse, font de vio- lons efforts sur eux-mêmes pour la surmonter ; mais alors ils se livrent au chirurgien en vie- times plutôt qu’en hommes courageux et ar- més de et demeurent frappés de la pensée que l’opération projetée devra néces- sairement leur être funeste. Peu de dispositions morales sont plus défavorables que celle-là. fant qu’elle existe., il faut s’abstenir. Nous Pourrions citer l’exemple d’un grand nombre LECOjNS de m, dupüytuex. de malades qui se sont ainsi soumis à des opérations comme à une mort certaine, et qui ont en effet péri peu de teins après. 11 importe qu’ils envisagent au contraire l’opération comme le seul moyen de guérison que leur laisse la nature. L’espérance doit les animer et les soutenir ; s’ils désespèrent d’eux-mêmes, s’ils nourrissent des pensées de mort, il est rare que des encéphalites consécutives ne sur- viennent pas et ne soient pas la cause d’une terminaison fâcheuse. Il n’y a pas de doute que l’imagination exerce une grande influence sur le succès des opérations, et qu’il faut attribuer une grande partie de leurs dangers à la prévoyance de l’homme, à cette faculté qu’il possède de plonger dans l’avenir, de calculer les chances que celui-ci présente , de s’agiter et de se troubler à l’aspect des maux qu’il se retrace. Aussi les opérations réussissent-elles géné- ralement mieux chez les enfans n’étant pas pourvus de cette faculté trop souvent fu- neste , les supportent sans agitation morale comme sans inquiétude pour leurs résultats. Il faut, en général, se défier de la force de résistance des malades qui, après avoir eu DES AMPUTATIONS., beaucoup de peine à consenlir à l’opération, s’y décident en donnant tout-à-coup des mar- ques d’une exaltation de courage extraor- dinaire. On doit craindre qu’après l’avoir supportée, ils ne soient pris d’un délire ou ne tombe dans un affaissement mortels. Il faut encore se délier de ceux qui, jusque là faibles et pusillanimes , affectent un sang- froid qui va jusqu’à l’insouciance. Presque toujours, accablés par le coup qui les frappe , ils déguisent leur terreur sous les apparences d’une tranquillité dfeme qu’ils sont loin d'a- voir. Pendant l’opération, ils feront des efforts extraordinaires pour comprimer l’expression de la douleur. Mais cette lutte ayant épuisé leurs forces, ils tombent dans un état de stu- peur et de collapsus dont rien ne peut les re- lever. Il en est, dit M. Dupujtren , de la sen- sibilité comme du sang : la source de l’une peut être épuisée par la douleur et les affections morales, comme celle de l'autre par des per- les considérables - et l’évaluation de ce que coûteront aux malades ces douleurs et ces agitations morales, doit toujours entrer, comme un motif puissant, dans la détermi- nation d’opérer ou de s’abstenir. LEÇONS DE M. DUPUYTIIEN. Avant de décrire les procédés opératoires adoptés par M. Dupnytren pour les princi- pales amputations des membres nous croyons devoir donner ici la nomenclature de tous les instrumens et pièces d’appareils nécessaires , tant pour l’opération elle-même , que pour la ligature des vaisseaux et le pansement de la plaie. Ceux qu’exigent les amputations même les plus compliquées, sont iD un tourniquet ou un garot , ou tout simplement une pelote à manclie ( M. Dupuy trenfre fait usage d’aucun de ces moyens); 2° des couteaux droits à un seul ou à deux tranchans ; 5° deux bistouris, l’un droit, l’autre convexe sur le tranchant ; 4-° des bandes à chefs pour la rétraction des chairs ; 5° des scies dites à amputation , qui sont même nécessaires quel- quefois dans les amputations articulaires, comme dans celle du coude par le procédé que le professeur a adopté. Les pièces d’appareils destinées à la ligature des vaisseaux et au pansement, sont nom- breuses. 11 faut : i° des pinces à disséquer, un ténaculum et des aiguilles à suture , gar- nies de fils cirés ; 2° des fils de nature diverse et de grosseur différente ; 3° des bandelettes de sparadrap, de six à huit lignes de longueur, et d’une largeur variable ; 4° de la charpie disposée en botirdonnels et en plumasseaux , et avec laquelle on l'ait des tampons pour comprimer doucement la base des lambeaux de la plaie ; 5° des compresses longuettes , fines et nombreuses ; 6° des bandes longues de quatre à cinq aunes , et larges de trois travers de doigt; 70 de petits linges fins et enduits de cérat, pour placer les extrémités des fils à ligature; 8° enfin des éponges fines, de l’eau tiède, du vinaigre et aussi un ré- chaud plein de feu pour faire chauffer les bandelettes agglutinatives. I! est important que toutes les diverses pièces de la première et de la deuxième séries soient disposées dans l’ordre où elles deviendront nécessaires ; cet ordre est celui suivant lequel nous les avons énumérées. DES AMPUTATIONS* Pendant long-tems on pratiqua l’amputa- tion proprement dite, en coupant les chairs et l’os à l’aide du couteau et delà scie, ou, lors- que le membre était d’un petit volume, avec une tenaille incisive qui le tronquait d’un seul coup, ou enfin en plaçant la partie que l’on leçons de m. düpuytken. voulait retrancher sur un billot et en l’abat- tant au moyen d’un fort ciseau sur lequel on frappait avec un maillet. On arrêtait ensuite l’hémorrhagie avec le cautère actuel. Depuis A. Paré, on arrêta l’hémorhagie par la ligature des vaisseaux. Vers le milieu du siècle der- nier , on ne se servait plus des tenailles ni des ciseaux, mais l’on coupait encore d’un seul coup les parties molles jusqu’à l’os, etl’on opé- rait la section de celui-ci au niveau de l’inci- sion extérieure. Par ces différentes manières d’amputer, on faisait à la même hauteur la section des mus- cles à fibres longues et celle des muscles à fibres courtes, d’où résultaient un moignon ' O conique, peu propre à la formation d’une bonne cicatrice, et de nombreux et graves in- convéniens. Toutes les parties molles se rétrac- taient vers l’origine du membre , tant par l’effet de leur contractilité , que par celui de l’irritation occasionée par l’action des instru- mens et de l’inflammation consécutive qui se développe nécessairement ; les os, les muscles adhérens de la couche profonde , et toute la surface de la plaie restaient à découvert : de là, une inflammation plus forte et plus étendue, des douleurs Ires-vives, une suppuration abon- dante , des aocidens sympathiques consécutifs, une cicatrisation très-longue et très-difficile DES AMPUTATIONS. à s’opérer, souvent la nécrose et i/exfoliation de l’os, qui nécessitaient une nouvelle opéra- la rupture de la cicatrice incessamment irritée par l'extrémité de l’os saillant au centre du moignon. Frappés de ces inconvéniens, les chirurgiens les plus célèbres ont cherché à les éviter , et de leurs travaux sont nées les trois méthodes principales, qui sont aujourd’hui usitées sous les noms de méthodes circulaire, a lambeaux, et ovalaire ou oblique. J. L. Petit, suivant en quelque sorte les traces de Cheselden , pratiquait l’amputation circulaire en faisant d’abord une première incision qui n’intéressait que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané j il faisait ensuite rele- ver celle-ci par un aide ou il la relevait lui- même dans l’étendue d’environ deux tra- vers de doigt ; puis il coupait les chairs et enfin l’os au niveau de l’incision de la peau, ainsi relevée en forme de manchette. Louis pensant que la conicité du moignon était due à îa rétraction des muscles bien plus qu’à celle de la peau, incisait d’nn premier coup les lé- gumens et les muscles superficiels , les faisait ensuite retirer aussi fortement que possible, en favorisant de tousses moven%leur rétrac- d’un second trait coupait les couches profondes, et enfin pratiquait îa section de l’os. Alanson commençait par couper circuîai- remenlla peau, Ja disséquait en détachant tes brides celluleuses qui l’unissent aux parties sous-jacentes, la retroussait quand il supposait l’avoir détachée dans une étendue assez grande pour pouvoir recouvrir ensuite la totalité du moignon, puis il coupait d’nn trait tous les muscles , en ayant soin de diriger oblique- ment en haut le tranchant du couteau et d’en reporter à îa fin la pointe plus oblique- ment encore tout autour de l’os, son bnt étant d’obtenir, un cône creux, dont la base serait au pourtour de la plaie. Ce procédé fut encore modifié par B. Bell, et de nos jours celui qui est adopté par beaucoup de chirur- giens, présente trois temps : le premier con- siste à diviser circulairement les tégumens et le tissu cellulaire sous-culané au moyen d’une incision dirigée perpendiculairement à l’épais- seur du membre, à les disséquer et à les relever comme faisait Alanson; dans le second temps LEÇONS DE M. DUPUYTREN. t)ËS AMPUTATIONS. 297 les muscles non adhérons aux os sont coupés au niveau du repli de la peau, |perpendicu- lairement à leur épaisseur; enfin dans un troisième temps on divise au niveau des mus- cles superficiels rétractés la couche des muscles profonds. Cette rétraction de la peau et des parties molles est facilitée par un aide qui, embrassant avec les deux mains le membre au- dessus dü lieu où if doit être coupé, les attire for- tement en haut à mesure qu’elles sont divisées. De tous ces procédés, les uns n’atteignaient que très imparfaitement le but qu’on s’était proposé ; les autres sont difficiles à exécuter; et par les modifications nouvelles adoptées de nos jours, on multiplie sans utilité les douleurs des malades. En divisant d’abord la en la disséquant ensuite, puis en coupant successive- ment la peau, les muscles superficiels et les muscles profonds et enfin les fibres musculai- res adhérentes à l’os, il est évident que l’instru- ment est reporté à trois ou quatre reprises sur les parties. L’opération devient longue et très douloureuse. Ces motifs ont engagé M. Dupujtren à adopter un procédé qu’il met en usage journel- lement à l’Hôtel-Dieu avec le plus grand suc- 298 leçons de m. dupüvtren. cès. Le professeur incise d’un seul coup la peau et les muscles jusqu’aux os , le plus souvent perpendiculairement à leur épaisseur, quel- quefois obliquement , comme le pratiquait Alanson. La rétraction opérée par l’aide qui embrasse le membre au - dessus de la plaie et la contraction des muscles donnent instan- tanément à la plaie la forme d’un cône saillant. C’est à la base de ce cône, c’est-à-dire au ni- veau de la peau relevée et des muscles rétractés, qu’il porte de nouveau l’instrument tranchant et sépare tout ce qui fait saillie. En faisant ainsi relever les chairs à mesure qu’il divise et en coupant successivement celles qui restent sail- lantes,il peut dénuder l’os jusqu’à une hauteur de plus de six pouces.Par cette méthode, l’opé- ration se pratique avec une promptitude éton- l’opérateur conserve des chairs autant qu’il en est besoin pour recouvrir l’os, de la peau autant qu’il en faut pour recouvrir le moignon, et il épargne aux malades les vives douleurs résultant de la dissection successive des légumens et des muscles. La section des chairs étant opérée, on les re- lève le plus haut possible afin de faciliter la section de l’os. Aujourd’hui on ne se sert plus DES AMPUTATIONS. 299 que d’une simple compresse fendue. S’il n’y a qu’un os, on le place dans l’angle de réunion des deux chefs de cette compresse ; on ramène ceux-ci sur la face antérieure dumemhreenles croisant un peu , tandis que l’autre extrémité est appliquée sur la face postérieure de la par- tie. Elle forme ainsi une sorte de capsule qui recouvre la plaie et an centre de laquelle passe l’os qui se trouve d’autant plus à découvert que l’aide auquel la bandé est confiée la lire davan- tage vers la base du membre. Si celui-ci ci est composé de deux os, on se sert d’une com- presse à trois chefs, dont le moyen, plus étroit, est passé dans l’espace inlerosseux, et dont les deux latéraux passent en dehors et en dedans et sont ensuite appliqués comme dans le pre- mier cas. Un bistouri promené circulaireraent sur le périoste sert ensuite à couper cette mem- brane au niveau des chairs relevées et à la dé- tacher en haut et en bas. Il suffit pour cela d’appliquer son talon sur l’os et de le faire agir à la manière d’une rugine. Cela fait, l’opéra- teur embrasse le membre de la main gauche dont il place le pouce immédiatement au-dessus ou au-dessous du point qui doit supporter l’ac- tion de l’instrument. La scie, tenue de la main 300 LEÇONS DE M. DUPUSTTREN. droite, est appliquée perpendiculairement. On la conduit d’abord avec lenteur et ensuite d’au- tant plus vite que la voie qu’elle pratique de- vient plus profonde et qu’elle risque moins d’en sortir. Mais aussitôt qu’elle approche du terme delà section,il faut la conduire avec la plus grande douceur. C’est alors que les aides qui tiennent lesdeux parties opposées du mem- bre doivent redoubler de soins pour les main- tenir dans leur direction naturelle. Si l’aide qui soutient la partie malade , l’abaisse, l’os se brise avant d’être entièrement tranché ; s’il la relève, au contraire, la marche delà scie sera arrêtée. 11 est nécessaire aussi que l’opé- rateur se soit habitué à manier cet instrument et qu’en le faisant jouer il se garde de l’incliner soit dans un sens, soit dans un autre. La méthode ci lambeaux consiste à tailler aux dépens des parties molles une ou plu- sieurs plaques dont un puisse recouvrir com- plètement la plaie. Elle se pratique de deux manières générales , de dehors en dedans , ou de de dansen dehors. Dans l’une, on incise de la peau vers les os , tandis que dans l’autre on commence par enfoncer le couteau à travers le membre pour tailler le lambeau de sa DES AMPUTATIONS. racine vers son bord libre. Si le premier mode est plus régulier et plus sûr, le second est sujet à plusieurs inconvéniens. On peut faire un ou plusieurs lambeaux. On accordait à ce procédé appliquée la continuité des membres plusieurs avantages que l’expérience n’a pas confirmés, le principal qu’il présente est de lais- ser pl us de parties molles pour recouvrir les os, et de prévenir plus sûrement la conicité du moignon. Mais une amputation circulaire bien faite atteint le même but, et il en résulte en outre une plaie beaucoup plus simple et beau- coup moins étendue. Le caractère essentiel de la méthode ovalaire ou oblique consiste dans une section suivant un plan oblique ou en bec de flûte , des par- ties molles des membres. La ligne que l’on décrit en incisant les chairs , représente assez bien un Y ou un triangle à sommet supérieur et dont la base inférieure serait arrondie. La pointe ou sommet de cette section en V doit dépasser en haut de quelques lignes le beu où l’on doit opérer la section ou la dis- jonction des os. Il est sur - tout nécessaire qu’elle réponde au point du membre le moins abondamment pourvu de chairs, de leçons de m. dupuïtren. gros troncs vasculaires et nerveux. Mais on rencontre fréquemment des circonstances qui ne permettent pas de se conformer à ce principe. Dans les cas où M. Dupujtren fait usage de celte méthode, il commence par inciser la peau de dehors en dedans, et finit en cou- pant les muscles de dedans en dehors, réunis- sant ainsi la méthode ovalaire à la méthode à lambeaux ordinaire. Quant aux désarticulations, elles étaient parfaitement connues des anciens, qui les préféraient même souvent aux amputations dans la continuité, parce que , pratiquées plus rapidement, elles exposaient moins de tems à l’hémorrhagie pendant l’opération; accident contre lequel ils ne savaient pas comme nous se mettre en garde. Cependant elles étaient pres- que complètement tombées dans l’oubli, lors- que Heister, J. L. Petit, Hoin de Dijon et Brasdor les remirent en vigueur et appelèrent sur ce point l'attention des chirurgiens. Pré- sentent-elles des avantages sur les amputa- tions dans la continuité? on ne doit pas géné- raliser une réponse affirmative à celte question ; mais il est vrai que leurs avantages sont incontestables pour quelques parties , DES AMPUTATIONS. douteux pour d’autres, et lout-à-fait nuls, si elles ne sont pas plutôt entourées de graves inconvéniens, pour un troisième ordre d’ar- ticulations. Ainsi, depuis long-teins la prati- que a démontré les avantages des amputa- tions dans l’articulation des doigts sur celles dans la continuité des phalanges ; les ampu- tations dans l’articulation du poignet gué- rissent mieux et plus vite que celles qui sont laites au-dessus. Il est incontestable qu’a- près l’amputation du bras dans l’article, la guérison se fait moins attendre et est accom- pagnée d’accidens moins graves, quoique la plaie soit plus grande, qu’après l’amputation de ce membre dans sa continuité. Mais il s’en faut de beaucoup qu’il en soit de même pour les autres amputations. Quant à l’amputation coxo-féraorale comparée à celle de la cuisse , l’expérience a prouvé que la guérison est infi- niment plus rare à la suite de la première ; ce qui tient sans doute à l'énorme étendue de la plaie que l’on est obligé de faire. La méthode à lambeaux convient spéciale- ment aux amputations dans les articles • ce- pendant quelques chirurgiens leur appliquent aussi la méthode dite ovalaire , et même la LEÇONS DE M. DUVÜÏTREN. circulaire. Pour désarticuler promptement et sûrement, il faut : 10 se bien rappeler la hau- teur et la direction de la ligne articulaire ; 2° mettre les ligamens dans le plus grand état de tension en attirant à soi la portion du membre que l’on doit enlever, et en lui imprimant alternativement des mouvemens à droite, à gauche, en avant, en arriére, sui- vant que le couteau agit sur les parties gau- che , droite, antérieure, postérieure de la jointure; 3° traverser l’articulation en diri- geant le couteau suivant la ligne de réunion des surfaces. Ce court exposé sur les amputations en général nous a paru nécessaire pour faciliter l’étude des amputations considérées indivi- duellement. Nous allons donner actuellement la description des procédés du professeur dans chacune en nous bornant toute- fois à celles qui offrent le plus d’importance. Nous serons obligé de nous astreindre à la plus grande concision dans cette partie de notre sujet à cause de l’étendue que nous don- nons aux points de doctrine , et parce que la plupart de ces procédés opératoires se trou- vent déjà décrits dans nombre d’ouvrages. DES AMPUTATIONS Amputations et désarticulations des membres thoracicjues. i° Des doigts dans les articulations des deux dernières phalanges:—Cette amputation, facile à exécuter, et toujours la même, que l’on opère dans l’articulation de la première pha- lange avec la deuxième, ou dans celle de la deuxième avec la troisième, peut être prati- quée à un seul lambeau pris sur la face pal- maire du doigt et assez grand pour couvrir toute la surface de la ou à deux lam- beaux, l’un plus long à la face palmaire, et l’autre très court à la face dorsale de l’organe. Le but de cette disposition des lambeaux est d’éviter que la cicatrice ne se trouve ni en dedans près de la face palmaire, ni en avant au milieu de la surface articulaire , ce qui pré- senterait des inconvéniens, mais bien en haut près de la surface dorsale. L’opérateur saisis- sant la portion du doigt à retrancher, la flé- chit à demi, et portant en travers la lame d’un bistouri étroit sur la saillie que forme l’articu- lation , comme s’il voulait fendre la tête de la phalange qui reste, divise la peau et du «tênie coup la partie postérieure de la cap- LECOJNS DE M. DUPUÏTREN. suie. Le bislouri coupe ensuite , à droite et à gauche, les deux ligamens latéraux, et tra- versant la jointure termine l’opération en taillant aux dépens de la face palmaire du doigt, le lambeau plus long dont nous venons de parler , et qui est destiné à recouvrir la plus grande partie de la plaie. Comme aucun tendon fléchisseur ne s’atta- che à la première phalange des doigts ; quel- ques chirurgiens ont craint qu’après l’abla- tion de la seconde , ces os ne restent étendus, immobiles et moins utiles que gênans. On a donc imaginé de pratiquer, sur la face pal- maire de la première phalange une incision longitudinale profonde, qui pénètre jusqu’aux tendons fléchisseurs du doigt, pour leur faire contracter des adhérences avec l’os amdevant duquel ils sont situés , puis de pratiquer seule- ment l’amputation lorsque cette cicatrisation est accomplie. Il est facile de voir que ce pro- cédé consiste à faire deux opérations, et qu’on expose les malades aux. inflammations de la gaine fibreuse des tendons fléchisseurs, acci- dent fort commun et fort grave après les divisions accidentelles de ces parties , et qui se manifesterait alors avec d’autant plus de des amputations. facilité, que le doigt serait déjà irrité et ma- lade; et d’ailleurs, pourquoi les tendons des muscles fléchisseurs coupés durant l’opération ne contracteraient-ils pas des adhérences avec la première phalange, et ne lui communique- raient - ils pas du mouvement comme après les incisions préalables dont il s’agit ? Un homme ayant la main gauche fortement contuse, se présente à la consultation de M. Du- puytren ; le petit doigt et l’annulaire sont écrasés, et leurs deux dernières phalanges emportées. Le professeur, après avoir prévenu le malade du danger qu’il y aurait pour lui à conserver ces portions de doigts contuses, et de la nécessité de y procède sur- le-champ : le blessé est assis sur une chaise ; un aide comprime l’artère brachiale ; d'autres soutiennent le membre ; M. Dupuytren coupe avec un bistouri long et étroit les légu- mens de la partie interne de la phalange restante du petit doigt ; parvenu vers l’arti- culation, il relève la lame du bistouri perpen- diculairement, la fait pénétrer ainsi dans l’ar- ticulation qu’il traverse et vient sortir à la partie exter ne où il forme un lambeau sui- vant; passant de là au doigt annulaire, il fait LEÇONS DE M. DUPUYTREN. sur le clos de ce doigt une incision oblique de dehors en dedans, forme un lambeau interne, coupe les tendons extenseurs ; l’articulation est ouverte ; il ramène alors le bistouri dans le fond du lambeau interne, pénètre dans l’ar- ticulation, la traverse de même et finit par un lambeau externe. Cela fait, il procède à la ligature des artères; trois sont liées; le blessé est confié aux soins des élèves, et la réunion par première intention ordonnée; une saigne'e du bras est prescrite pour la journée. 2o Des doigts dans leurs articulations méta- carpo-pbalangiennes.—Voici d’abord en quoi consiste le procédé généralement suivi ; la main étant en pronation , et les doigts voisins de celui sur lequel on opère étant maintenus écartés par un aide,l’opérateur applique le talon du bistouri sur la face dorsale de l’articulation et le tranchant de l’instrument porté sur le côté du doigt, et successivement àla face palmaire de la jointure , forme ainsi un premier lam- beau qui doit être immédiatement relevé. Le côté correspondant de la jointure étant décou- vert , le bistouri j est engagé ; et contournant la partie articulaire de la phalange, on terminé l’opération en taillant le lambeau opposé. DES AMPUTAT IOiNS. On voit que dans ce procédé les tégumens sont coupés obliquement pour former les lambeaux. De là un inconvénient qu’il im- porte d’éviter et quia engagé M. Dupuytren à commencer par diviser les parties molles perpendiculairement à leur épaisseur au moyen d’une incision demi-circulaire, dirigée de la face dorsale vers la lace palmaire du doigt. Mais, en outre, le professeur a observé que quand on retranche le doigt annulaire ou le médius en conservant la tête de l’os correspon- dant du métacarpe, les doigts voisins restent écartés à leur base , tandis qu’ils sont rappro- chés obliquement à leur extrémité libre ; de là résultent une plus grande difformité et beaucoup de difficulté dans leurs fonctions. Pour parer à ces graves inconvéniens, M. Du- puytren, après avoir lait l’incision dont nous venons de parler, au lieu de se borner à la phalange , fait relever les lambeaux au-delà de l’articulation et enlève la tête de l’os du métacarpe avec la scie. Tel est donc l’ensem- ble de son procédé ; La section perpendiculaire et dembcircu- laire étant pratiquée, l’instrument est glissé de bas en haut, jusqu’à l’articulation qu’il LEÇONS DE M. nUPUYTUEW. ouvre, el parvient, en suivant le côté opposé de la phalange, jusqu’au niveau de la mière incision ; son tranchant, tourné direc- tement en dehors, achève le second lambeau , qu’il coupe perpendiculairement à son épais- seur, comme l’a été le premier. Les lambeaux étant relevés au moyen d’une compresse fen- due, el la tête du métacarpe dégagée, il coupe obliquement celle-ci avec une scie à main. L’opération terminée, on rapproche les lam- beaux et l’on fait le pansement. Il est inutile de lier les artères collatérales divisées. De cette manière , les têtes des os voisins se rap- prochent exactement, et nulle difformité, nulle gêne ne succède à l’opération. Le procédé adopté par M. Dupuytren pour former les lambeaux dans cette amputation , a beaucoup d’analogie avec celui qu’il a ima- giné pour l’extirpation du bras. C’est en effet celui-ci qui Kii a donné l’idée du précédent. 3° De l’avant-bras.—La loi qui veut qu’on ampute le plus loin du tronc, que l’on con- serve autant de parties que possible, applica- ble àHoutes les amputations du membre tho- racique, l’est plus spécialement encoreà celle de 1 avant-bras. Le membre en effet va en di- DES AMPUTATIONS. minuant graduellement versle poignet, et par conséquent plus on se rapproche de ce point, moins le moignon présente de sur- face et plus l’opération est simple. Cependant un des i hirurgiens les plus distingués de nos jours recommande de le couper dans sa par- tie la plus charnue, pour éviter les tendons et les aponévroses que l’on ne croit pas ca- pables de fournir une bonne suppuration : cet avantage ne compense pas la perte d’un membre fort utile ; et d’ailleurs , puisqu’on coupe avec succès le*poignet dans l’article , pourquoi n’en serait-il pas de même en opérant sur les parties qui l’avoisinent ? Aussi la plupart des praticiens s’écartent-ils entiè- rement de cette conduite en amputant le plus près possible du poignet. Pour exécuter cette opération par la mé- thode circulaire (et c’est celle que M. Dupuy- tren emploie généralement), le malade est placé sur le bord du lit ou assis sur une chaise; l’avant-bras est soutenu par deux aides, dont tient le coude et l’autre le poignet; l’ar- tère brachiale est comprimée sur la partie moyenne de la Face interne de l’humérus ; l’avant-bras est demi-fléchi et porté en pro- JÆÇOjyS DÉ M. dupuytren. nation. Le chirurgien placé à son côté interne, fait une incision circulaire à la peau, la déta- che du tissu cellulaire qui la retient et la fait relever dans une étendue proportionnée à l’épaisseur du membre ; dans un second tems, il coupe les parties molles, détache ensuite celles qui sont adhérentes aux os, puis procède àla section des tissus interosseux, qui se fait comme à la jambe. Mais comme les tendons roulent sous le tranchant de l’instrument, la section en est plus difficile. Le meilleur moyen d’y parvenir consiste à glisser le cou- teau à plat le long de la face antérieure du cubitus et ensuite sur celle du radius, de ma- nière à comprendre au-devant de lui toutes les chairs profondes de la face antérieure de l’avant-bras que l’on divise en relevant le tranchant de l’instrument. La même manœu- vre répétée en arrière termine l’isolement complet des deux os. Le périoste divisé et les parties mises à l’a- bri de la scie au moyen d’une compresse fen- due à trois chefs, la scie est portée d’abord sur le radius comme le plus épais, excepté à sa par- tie supérieure, et comme celui qui présente le plus de résistance. On la fait agir ensuite en DES AMPUTATIONS. même temps sur le radius et sur le cubitus, ce que l’on obtient en ayant soin«d elever le poignet. Pour pouvoir les scier en même lems, il faut mettre l’avant-bras dans la pins grande pronation. Si on lui donnait une autre position, le cubitus se trouverait presque immédiate- ment au-dessous du radius. D’ailleurs ces deux os vacilleraient l’un sur l’autre, ce qui nuirait à l’action de la scie et pourrait occasioner des ébranlemens fort nuisibles à leur articu- lation supérieure. On voit, par la description de ce procédé, que, dans l’amputation circulaire de l’avant- bras, aussi bien que dans celle de la jambe, M. Dupuytren ne coupe pas d’un seul trait les .tégumens et les chairs jusqu’aux os, comme on le suppose dans un écrit que nous avons lu quelque part; mais qu’il incise d’abord la peau, puis la dissèque et la relève avant de faire la section des parties molles. Ce n’est pas la seule erreur que l’on ait commise à l’égard de ses procédés opératoires. Si le professeur avait des raisons pour pra- tiquer de préférence l’amputation de l'avant- bras à lambeaux, il plongerait transversale- ment le couteau à deux tranchans un peu LEÇONS DE M. DUPUYTREN. 6 au-dessous de l’endroit où les os doivent êlre sciés. L’irfstrnment rasant aussi exactement que possible les faces antérieures du radius se du cubitus, sera ensuite porté en bas et for- mera le lambeau anférieur. Le lambeau pos- térieur doit être taillé de la même manière. Les parties étant on procède à la section des os. Enfin, la réunion facile des lèvres de la plaie termine l’opération. Du reste, soit dit en passant, les amputa- tions à lambeaux dans la continuité des mem- bres sont actuellement bannies de la chirur- gie. Les amputations circulaires bien faites les remplacent toujours avec avantage. Elles sont plus facilement et plus rapidement exécutées ; elles n’exigent pas que beaucoup de parties molles soient conservées au-dessous du point où l’on scie les os ; enfin elles permettent la réunion non moins exacte et complète des chairs à la surface des moignons , que si d’amples lambeaux avaient été conservés. Nous avons observé à la suite de l’amputa- tion de l’avant-bras , chez un coureur de pro- fession , une particularité que nous croyons devoir consigner ici : c’est la perte de l’équi- libre dans les courses auxquelles il se livrait. DES amputations. Ce jeune homme de 22 ans avait eu le poi- gnet et la partie inférieure de l’avant-bras gauche broyés par la roue d'une voilure pe- samment chargée. L’amputation , pratiquée par M. Dupuytreneut un plein succès. Mais, lorsque cet homme voulut reprendre son an- cien état, il s’aperçut qu’il ne pouvait plus courir avec la même rapidité.De ses deux bras, mus sans cesse pendant les efforts de la course, comme les extrémités d’un balancier, le gau- che , trop léger, ne faisait plus contre-poids au membre droit, et celui-ci l'entraînait tou- jours à tomber de ce côté. Il était donc obligé de se rejeter continuellement et avec force à gaucljp, et ces mouveraens nuisaient gran- dement à la légèreté de sa course. M. Du- puytren lui conseilla de porter un avant-bras artificiel. Les habitués des Tricycles qui par- courent la ligne de la rue du Bac, ont jour- nellement l’occasion de voir ce jeune homme suivre ces voitures à la course , en s’adressant à la libéralité des voyageurs citadins. Au lieu d’un bras artificiel, il porte àla main qui lui reste un long bâton doré qu’il tient horizon- talement devant lui, non pas par le milieu , LEÇONS DE M. DUPUYTREN. mais de manière qu’un plus grand bout soit dirigé vers le membre ampulé. 4° De l’avant-bras, dans l’articulation du coude. Celte opération, pratiquée autrefois, a été loug-tems négligée parles chirurgiens, et beaucoup d’entre eux préfèrent l’amputation dans la continuité du bras. Pour la pratiquer Brasdor avait imaginé un procédé difficile, qui consistait à ouvrir l’articulation par sa partie postérieure et à terminer par un lambeau taillé aux dépens des chairs de la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras. M. Dupuytren, frappé de l’importance qu’il y a pour les ma- lades de conserver au membre supérieur le plus de longueur possible, a substitué avec avantage la désarticulation du coude à l’am- putation du bras toutes les fois que l’état de celte articulation et des chairs le lui a permis. Voici comment il procède : L’avant-bras étant au tiers fléchi, un couteau droit j à double tranchant, est enfoncé trans- versalement au-devant de l’articulation ,de l’une à l’autre des tubérosités de l’humérus, et sert à tailler un lambeau avec les chairs de la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras. DES AMPUTATIONS. Ce lambeau étant relevé, la capsule articu- laire et les ligamens latéraux sont coupés d’un second coup, et il termine l’opération en sciant l’olécrâne d’avant en arrière. L’artère brachiale n’est pas coupée dans celte amputation, mais seulement ses divisions radiale et cubitale. On en fait promptement la ligature, ainsi que de quelques branches musculaires et récurrentes qui Fournissent du sang. Les vaisseaux ouverts étant liés, le lambeau doit être replié d’avant en arrière sur l’extre- rnilé intérieure de l’humérus et maintenue dans celte situation par de longs emplâtres agglulinatifs. Ainsi pratiquée dix ou douze fois par le pro- fesseur , cette opération a été suivie d’un plein succès. Elle présente l’avantage toujours très grand de conserver plus de longueur au mem- bre , et alors on gagne beaucoup à couper l’olécrâne avec la scie, parce que, fixée à la cicatrice, celte apophyse continue à fournir «ne attache solide au muscle triceps bra- chial. M. Dupuytren ne néglige de recourir à celte manière d’ampuler que quand il reste trop ÏÆGOWS DE M. DUPUYTREN. peu de parties molles saines pour former un lambeau antérieur qui puisse recouvrir les condyles de l’humérus. Dans ce cas, il exé- cute le procédé circulaire de la manière sui- vante : L’avant-bras doit être à demi-fléclii et le chirurgien placé au côté externe du membre. Une première incision est faite à trois travers de doigt au-dessous des condyles de l’humé- ruset comprend les tégumens ainsi que l’apo- nèvrose. Ces parties sont aussitôt relevées par un aide, et d’un second coup le chirurgien di- vise au niveau de leurs bords les libres mus- culaires jusqu’aux os. En remontant un peu le long de ceux-ci et en détachant les parties molles de leur surface, on arrive à la jointure, qui doit être ouverte par la section de ses liga- mens latéraux et de la partie antérieure de la capsule. Le couteau pénètre alors sans diffi- culté entre les os , et l’opération est achevée, comme dans le cas précédent, par la section de l’olécrâne que la scie divise aisément. -5° Du bras et de la cuisse. Nous réunissons dans le même paragraphe les amputations de ces deux membres, afin d’éviter, parla suite, des répétitions, attendu que i° la structure PE.$ AMPUTATIONS. de l’un a beaucoup d’analogie avec celle de l’autre : ils sont en effet tous les deux formés d’un seul os, autour duquel sont rangés des muscles dont les intérieurs lui sont adhérons, tandis que les extérieurs parcourent sa lon- gueur sans s’y attacher ; et que 2° les procédés opératoires, soit circulaires, soit à lambeaux, sont les mêmes dans les deux cas. Les mé- thodes adoptées par M. Dupuytren pour cette amputation sont celles que nous avons déjà décrites précédemment en parlant de ses procédés en général [V, p. 297); nous n’y re- viendrons pas, mais nous ajouterons ici quel- ques considérations particulières. II n’est aucun point de la continuité du bras ou de la cuisse où Ton ne puisse amputer au besoin, car il n’existe pas ici de lieu d’élection ; la maladie qui exige l’opération trace seule par ses limites le point sur lequel il faut porter l’instrument tranchant. Mais, règle générale, on doit amputer le plus bas possible, c’est-à- --dire, le plus près possible du coude ou du genou, parce que plus le moignon reste long, plus il peut rendre de services. Lors même que la maladie exige que le bras soit amputé •'sa partie supérieure, il est très facile de le 320 LEÇONS DE M. DUPUYTIIENv faire sans pratiquer deux incisions longitudi- nales pour avoir un lambeau de la forme d'un trapèze, ainsi qu’on l’a recommandé, mais en suivant simplement les règles que nous avons établies pour le procédé circulaire. Les instru- irions dont l’appareil doit être fourni sont, dans les deux cas, un couteau à un seul tran- chant et de longueur médiocre, un bistouri droit, une scie, une compresse fendue à deux chefs, des ligatures, des pinces et les objets propres au pansement. Pour la cuisse, le malade étant couché sur un plan horizontal et sur le bord d’un lit, ou sur une table garnie convenablement, un aide s’empare du membre sain et Fécarle de celui qui est malade. Un autre aide, placé du côté de ce dernier, suspend la circulation du sang dans l’artère crurale, en la comprimant au pli de Faîne sur le corps du pubis; un troisième aide embrasse de ses deux mains le membre au- dessus du point où il doit être amputé; celui qui doit relever les chairs et la peau. Il doit se placer de manière à ce que l’aide , chargé de la compression de l’artère , puisse suivre l’opération et s’apercevoir le premier des délauts de la compression qu’il exerce. DES AMPUTATIONS. Un quatrième soutient la partie du mem- bre qui doit être séparée, et se chargera d’ap- piiquer les ligatures. Enfin, un cinquième placé derrière l’opérateur et un peu à sa droite , est chargé des appareils d’inslru- mens et de pansement, et doit donner à celui- ci, au fur et à mesure, les objets dont il a be- soin. Tout étant ainsi disposé, l’opérateur tient le membre dans une direction horizon- tale, et procède à l’opération de la manière décrite. Pour le bras, le malade est assis sur une chaise solide, garnie d’alèzes, ou sur le bord d’un lit. L’amputation est bien faite lorsque la plaie représentant un cône creux de deux pouces an moins de profondeur, et au sommet duquel on rencontre l’os, il reste assez de peau pour qu’elle puisse facilement recouvrir tout le moi- gnon et se rejoindre de chaque côté, en for- mant une plaie longitudinale dirigée d’avant en arrière. Elle est mal faite quand l’os fait saillie, que la peau est trop courte pour recou- vrir la totalité du moignon , ou que, trop lon- gue, elle s’applique à elle-même en formant une espèce de moue, derrière laquelle il reste des vides qui peuvent servir de réceptacle aux LEÇONS DE M. DUPUYTREN. liquides qui s’écoulent de la surface des chairs divisées. Lorsqu’après l’opération, on veut réu- nir les bords de la plaie, il convient de les rap- procher d’un côté à l’autre, et de placer les extrémités des ligatures à l’angle postérieur de la division. Au bras, ce ipode est d’une appli- cation plus facile encore, et d’un effet plus assuré qu’à la cuisse. Ainsi au bras et à la cuisse, comme sur toutes les régions où M. Dupuytren applique sa méthode circulaire, il faut distinguer deux temps dans la division des parties molles, l’un comprenant la section des tégumens et des chairs superficielles, l’autre la section des chairs profondes ou adhérentes aux os, tems par lequel il détache ces adhérences et obtient par le retrait successif des chairs, la dénuda- tion de|l’os dans une étendue considérable, qui peut aller jusqu’à cinq et six ponces, comme nous l’avons dit. C’est pour n’avoir pas com- pris ce procédé qu’un chirurgien de Genève, M. Maunoir, a eu la grosse bonhommie de croire que l’un des premiers chirurgiens de notre époque se bornait simplement à couper d’un seul coup peau et chairs jusqu’à l’os, puis à scier celui-ci au niveau de cette section, DES* AMPUTATIONS. ne laissant ainsi aucune partie pour couvrir le moignon !... C’est encore par erreur sans doute qu’un recueil de médecine en rappor- tant l’histoire d’un malade amputé par M. Du- puytren, ajoute qu’il emploie constamment ce procédé (celui que nous avons décrit) chez les personnes d’une grande maigreur. Quelle que soit la corpulence des individus, le procédé ne saurait varier : c’est celui que le professeur applique généralement et dans tous les cas, 6° Du bras, dans l’articulation scapulo-hu- mérale. Les procédés assez nombreux par lesquels on exécute aujourd’hui la désarticu- lation de l’épaule, se rattachent tous à quatre méthodes générales : dans la première, on fait un lambeau externe et un interne ; suivant la seconde, on fait un lambeau antérieur et un postérieur. Ces deux méthodes sont suivies par la généralité des praticiens. Cependant des hommes de mérite en ont proposé et ap- pliqué deux autres, dont l’une est l’amputation circulaire (Sanson), et la dernière la mé- thode ovalaire (Scoutetten). Il est un point impdHant à remarquer ici, c’est qu’il n’est guère possible d’avoir, pour Fabîatioh du bras, un procédé invariable et déterminé pour LEÇONS DE M. DUPUYTUEN. tous les cas qui se présentent, parce que la plupart des lésions qui exigent cette mutilation ont altéré ou même détruit, dans une étendue plus ou moins grande, les parties molles en- tourant l’articulation, de telle sorte que le chirurgien est bien obligé de varier ses pro- cédés suivant l’exigence des cas et de former des lambeaux où il en trouve. Aussi M. Du- pujtren en a-t-il imaginé deux principaux donnant à chacun la préférence suivant les indications que la maladie présente. Par le premier, il a appliqué à cette opération le prin- cipe par lui établi pour former le lambeau dans le premier tems de la résection de la tête de l'humérus. Yoicien quoi il consiste : Le membre étant écarté du l’opéra- teur soulève d’une main le deltoïde et les parties qui recouvrent extérieurement l’hu- mérus, et glissant de l’autre d’avant en arrière un couteau à amputation sous ces parties, en rasant immédiatement au-dessous de l’a- cromion, il taille d’un seul coup le lambeau externe, que Lafaye formait à Laide de trois incisions et d*une dissection non exempte de douleurs. Ce lambeau étant relevé par un aide, et l’articulation ainsi découverte, il coupe les tendons et la capsule articulaire. Le plein du tranchant est alors porté au-devant de la tête de l’humérus, entre elle et les chairs qu’il détache de haut en bas jusqu’auprès des insertions inférieures des muscles grand-dor- sal, grand-rond et grand-pectoral. Arrivé là, Lafaje s’arrêtait pour lier l’artère; M. Dupuy- tren la fait au contraire comprimer par un aide qui saisit toute l’épaisseur du lambeau, et, sans désemparer, termine l’opération en coupant près de leurs attaches les tendons des muscles qui forment les bords de l’aisseile, et la peau. DES AMPUTATIONS. L’opération ainsi exécutée ne dure que quel- ques secondes, et elle fournit une plaie plus propre, qui se prête beaucoup mieux à une réunion exacte et à une guérison rapide, que celle qui résulte d’autres procédés analogues quelques chirurgiens. Néanmoins, on doit remarquer que de cette manière l’un des lambeaux se trouve placé en dehors, et l’autre en dedans. Cette circonstance offre quelques inconvéniens, et malgré les nom- breux succès que le professeur a obtenus par ce procédé, il ne l’emploie que dans les cas °ù l’altération des tissus ne lui permet pas d’a- 326 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. voir recours à celui que nous allons décrire. Dans ce second procédé, M. Dupuytren for- me les lambeaux aux dépens des parties molles des régions antérieure et postérieure de l’é- paule. Le bras étant relevé jusqu’à former un angle droit avec le tronc} le talon d’un cou- teau interosseux est porté au-dessous et un peu en avant du sommet de l’acromion. De là , l’opérateur coupe d’un seul trait et d’une main assurée, toutes les chairs qui forment la partie postérieure de l’épaule, jusques et en y comprenant le bord postérieur de l’aisselle. Cette première section forme un lambeau qui, étant relevé, laisse à découvert la partie pos- térieure de l’arliculalion. Le coude est alors incliné en avant contre le thorax, et sur la tête de l’humérus rendue saillante par ce mouve- ment ,on incise les tendons et la capsule arti- culaire ; l’os est luxé ; l’instrument, aptes en avoir contourné la tête d’arrière en avant est ramené de haut en bas le long de son côté an- térieur pour former le second lambeau, que l’opérateur achève de détacher après qu’un aide, l’ayant saisi à sa base, a suspendu le cours du sang en comprimant avec les doigts l’artère qu’il renferme. Pour exécuter ce procédé, le chirurgien, placé derrière le malade, doit tenir le couteau de la main droite, pour opérer sur l’épaule gauche, et vice versa. S’il n’est pas ambidextre, il se place au devant du malade pour opérer le côté droit, et commence par le lambeau antérieur. DES AMPUTATIONS. Ce procédé est sans contredit le plus simple. Je plus facile et le plus avantageux que l’on connaisse , et il est considéré comme tel par tous les praticiens qui ne se laissent pas éblouir par des intérêts d’amour-propre. Les deux lambeaux, en effet, dont il s’agit sont étendus dans la direction du diamètre le plus long de la plaie, leur mutuelle apposition est aussi exacte que simple et facile. Rassemblées en un faisceau dirigé en bas, les ligatures forment une espèce de conducteur et de gouttière que suit le pus dans son écoulement au dehors. La cicatrice qui résulte de l’opération est li- néaire, fort peu étendue et toujours prompte- ment formée. On n’a presque jamais à craindre les abcèsaxillaires fréquemment observés dans l’autre méthode. Enfin , bien qu’il aitbeaucoup d’analogie par ses résultats avec celui de M. Larrey, il a encore sur celui-ci l’avantage 328 de pouvoir être exécuté avec beaucoup plus de promptitude. LEÇONS DE M. DüPUVTREN. Le fait dont nous allons donner l’histoire justifie les considérations émises au sujet des procédés opératoires que nous venons de dé- crire. Un jeune homme de vingt à vingt-deux ans, cuisinier, éprouva, il y a six ans, une douleur sourde, de la gêne dans l’articulation de l’épaule droite. Le mal persista, les douleurs augmentèrent et il avait beaucoup de peine à élever le bras, à le porter vers la tête, à soule- ver quelque chose. Mais depuis six ou sept mois la maladie a fait de grands progrès qu’il attribue à une intempérie prolongée à laquelle il a été exposé. A son arrivée à l’hôpital, les mouvemens du bras, volontaires ou imprimés par une main étrangère quelque légers qu’ils fussent, étaient impossibles à cause des dou- leurs horribles qu’ils déterminaient. Le ma- lade éprouvait en outre des douleurs perma- nentes qui ne lui laissaient de repos ni jour ni nuit. Plusieurs foyers purulenss’élaient formés et l’épaule était considérablement tuméfiée. Nous avons fait aussitôt l’ouverture de l’abcès et il s’en écoula une grande quantité de pus qui des AMPUTATIONS. 329 ne présentait pas néanmoins les caractères du pus provenant d’os cariés. Serail-il seulement répandu autour de l’articulation, et celle-ci serait-elle intacte? nous ne le pensons pas: nous sommes convaincu que les surfaces arti- culaires sont profondément atteintes par la ca- rie ; mais il nous est impossible de dire si elle a borné ses effets à la tête de l’humérus, ou si elle les a étendus à la cavité glénoïdale, bien que nous soyons très porté à croire à cette dernière supposition. Quoiqu’il en soit, l’amputation de l’article est la seule ressource qui reste à ce malade; et de plus il y a urgence à la pratiquer le plus tôt possible, car il est d’une maigreur très-considérable, la suppuration est fort abon- dante, il s’affaiblit de jour en jour, il est acca- blé par une fièvre continue très forte, et il ré- clame lui-même avec instances l’opération pour être délivré des douleurs atroces qu’il éprouve. Il est à remarquer que l’artère axillaire a été déplacée par le gonflement prodigieux des parties environnantes. L’opération offrira sans doute de grandes difficultés à cause des dou- leurs affreuses que le moindre mouvement du oras détermine ; il est probable que le malade aura des syncopes, et Dieu veuille qu’il ne suc- ''LEÇONS DE M. DUJ?Ü VTREIX. combe pas entre nos mains on qu’il ne sur» vienne pas quelque hémorrhagie dont nous ne puissions nous rendre maître. Le jour fixé pour l’opération (5 juin 1835)» on dirait le malade ranimé par l’espoir de toucher au terme de ses souffrances, l’aspect de sa physionomie est plus satisfaisant, il est bien décidé à la supporter, et, sous le rapport moral au moins , il paraît dans des conditions favorables. Avant d’y procéder M. Dupuytren examine les trois questions de savoir : i° lequel de ses deux procédés il choisira; 2,° Si, d«ns le cas où la tête seule de l’humérus serait at- teinte par la carie, il devra se borner àen faire la résection ; 5° quelle position il conviendra de donner au malade. Quant au procédé, il ne pouvait y avoir d’incertitude. Les tégumens étaient intacts et rien ne s’opposait à ce qu’il procédât par sa méthode de prédilection, celle qu’il a constamment employée avec succès après les journées de juillet et de juin , qui lui a toujours le mieux réussi et qui consiste , comme on le sait, à former deux lambeaux dont l’un antérieur et l’autre postérieur. Nous avons déjà donné les motifs de sa supériorité sur toutes celles proposées jusqu’à ce jour; DES AMPUTATIONS. 331 mais nous devons ajouter qu’elle n’entraîne pas la nécessité de relever le premier lambeau, ce qui en simplifie encore l’exécution, et en outre , circonstance fort importante , qu’elle peut être appliquée dans les cas mêmes où l’on ne pourrait imprimer aucune espèce de mou- veiflent au bras. Relativement à la deuxième question, le professeur ne pense pas que la simple résection de la tête de l’humérus, dans le cas où elle serait seule affectée de carie, puisse remédier aux lésions existantes. Cepen- dant , comme il lui sera facultatif de modifier l’opération suivant l’occurrence, il se réserve de le faire, s’il y a lieu, et c’est encore là un des avantages du procédé par lui adopté. Enfin il conviendrait assurément beaucoup mieux , pour l’opération, que le malade fût assis sur une chaise ; mais son état de faiblesse et de souffrance exige qu’il soit couché sur un lit. Après ces considérations, le malade apporté à l’amphithéâtre est soumis à l’opération et montre beaucoup plus de résignation et de courage qu’on ne s’y attendait ; à peine a-t-il fait entendre quelques gémissemens pendant tout Je tems de l’opération qui_, du reste, malgré les difficultés, a étonné les specta- 332 LEÇONS DE M. DUTUYTEEN. tours par sa grande simplicité et son extrême rapidité. Aucune ligature n’a été faite avant qu’elle ne fut terminée; un aide instruit, M. Brun, comprimait Tarière brachiale avec les doigts sur la clavicule; on avait acquis la certitude de Teüicacité de cette compression en s’assurant dé la suppression totale des bat- temens de ce vaisseau, avant de commencer l’opération, batte mens que la maigreur du sujet permettait de distinguer parfaitement. Un autre aide se tenait prêt a saisir et a saisi en effet à pleine main le dernier lambeau au moment où il fut détaché pour comprimer aussi le bout de Tartère avec le pouce. 11 ne s’en est pas écoulé une seule goutte de sang. La ligature en étant faite, on supprime la com- pression, et il nj a pas la moindre hérnor- rhagie par Tartère axillaire ; mais un jet de sang très volumineux s’échappe par une artère de second ordre, dont le calibre avait été singulièrement augmenté par la maladie. On la lie aussitôt, ainsi que plusieurs autres artérioles, et le malade est reporté dans son lit. La plaie n’a pas été pansée immédiatement. On sait que M. Dupuylren a pour habitude de DES AMPUTATIONS. 333 laisser écouler plus d’une heure avant de pro- céder à ce pansement, afin d’être en mesure de s’opposer immédiatement aux hémorrha- gies consécutives , s’il en survient, et de n’être pas obligé pour cela de lever l’appareil. Le pansement a été fait ensuite par deuxième intention : nous verrons plus loin} en traitant du pansement en général après les amputa- tions , quels sont les principes du professeur sur ce sujet. Le malade repose une partie de la nuit sui- vante ; le il est calme et demande à prendre quelque nourriture : on lui accorde du bouillon coupé. Les douleurs sont fort peu intenses et rien de comparable à celles qu’il éprouvait auparavant. Il n’était survenu aucun accident. Le cinquième jour, état sa- tisfaisant; mais il avait été pris pendant la nuit d’un léger dévoiement ; on ne sait si on doit l’attribuer aux suites de l’opération ou à des alimens qu’on lui aurait apportes du dehors ta veille, jour d’entrée publique. Le malade continua à bien aller pendant plusieurs jours encore, mais ensuite «ne série de maux est venue l’accabler à la fois. Le moignon de l’épaule n’a pas été pris d’une in- 334 LEÇONS DE M. DUPUYTREK. flammation réactionnaire violente; mais 1© dévoiementa persisté et augmenté; des dou- leurs fortes se sont fait sentir aux testicules et le long des cordons spermatiques et ont été suivies de signes manifestes de catarrhe de la puis d’une rétention d’urine et de besoins très fréquens d’uriner, oceasionanl de très vives douleurs ; nous bavons sondé et le liquide évacué était surchargé de ma- tière purulente ; enfin le malade éprouva une oppression, une difficulté de respirer consi- dérables. Nous avons vainement combattu l’engorgement des cordons spermatiques par les anliphlogisùques, les sangsues, les cata- plasmes, etc.; des loyers purulens se sont for- més, il a fallu les ouvrir et la suppuration y est abondante. Cette multitude de maux qui se sont adjoints à la maladie principale nous fait désespérer de la guérison de ce malheu- reux. Voyez en effet que de causes de destruction agissent sur lui, que de nombreuses pertes il a à supporter! pertes par la suppuration de la vaste plaie qui résulte de l’amputation ; par le dévoiement qui persiste et que nous ne pouvons arrêter ; par la suppuration des DHS AMPUTATIONS. foyers situés dans l’épaisseur des cordons spermatiques; enfin par la sécrétion puru- lente de la vessie l et ce n’est pas tout, il est encore survenu une affection de la poitrine. Il est impossible qu’un homme, déjà si af- faibli moralement et physiquement par de longues et cruelles souffrances, dont la con- stitution a reçu de profondes atteintes de la maladie elle-même, puisse résister à tant de maux. —ll est tombé en effet tout-à-coup comme dans une sorte d’anéantissement, et il est mort le 27 juin, après deux jours d'agonie. imputations et désarticulations des membres abdominaux. ihDu gros et du petit orleiis, dans la con- tinuité du premier et du cinquième métatar- siens. L’amputation du gros orteil se pratiquait généralement dans son articulation mélatarso- pbalangienne. Ce procédé était suivi de plu- sieurs înconvéniens graves : la tête du premier métatarsien forme, après l’opération, à la partie interne du pied , un angle très-saillant qui rend fort difficile le recollement des lam- beaux, et par conséquent la cicatrisation très- 336 longue à se faire. Mais, en outre, après la gué- rison, la chaussure n’étant plus soutenue par la continuité de l’orteil, presse plus fortement sur celte tête de l’os ; ou bien celle-ci heurte à chaque instant contre tous les objets que le pied rencontre ; de là une irritation sans cesse renouvelée, et souvent des excoriations très incommodes, permanentes, qui peuvent aller jusqu’à la désorganisation des parties molles et àla carie de l’os. Par ces motifs, M. Dupuy- tren, au lieu de désarticuler l’orteil, pratique l’amputation dans la continuité du premier métatarsien. On oppose à ce procédé, dit le professeur , et non sans raison, j’en conviens, l’utilité de la tête de cet os qui, après l’enlè- vement de Forteil, offre au métatarse et à tout le pied un larg# point d’appui en dedans et en avant, et l’on a même avancé que son abla- tion entraîne toujours le renversement du pied en dedans. Certes , ce renversement est en efîet un inconvénient ; et s’il était constant, comme on le dit, nous n’hésiterions pas à re- jeter notre manière d’opérer. Mais cela n’est point; car, pour nous, nous ne l’avons jamais observé après les opérations de ee genre que nous avons laites. Dans tous les cas, s’il a lieu LEÇONS DE M. DL'PÜ YTT, EN. DES AMPUTATIONS. quelquefois, on doit se rappeler qu’il serait facile d’j remédier en faisant porter au ma- lade une chaussure dont la semelle serait beau- coup plus épaisse en dedans qu’en dehors. Yoici comment M. Dupuytren procède à celte opération. Le malade étant couché sur un lit et assujéli par des aides, un lambeau interne est taillé aux dépens des chairs placées en dedans du premier métatarsien, par une incision supé- rieure et interne commençant derrière la tête du métatarsien et finissant près de l’articula- tion du gros orteil, par une seconde incision lout-à-f’ait semblable y pratiquée àla face plan- taire, et enfin par une troisième incision per- pendiculaire aux deux premières, qui est faite à leur extrémité antérieure et qui les réunit. Le lambeau externe est formé par deux autres incisions , également dorsales et plantaires, faites entre le premier et le second métatar- sien. Les lambeaux sont relevés, l’os est isolé et dénudé de ses chairs à sa partie antérieure jusqu’à une certaine distance derrière sa télé. Une attelle en bois étant glissée dans l’espace inlerossenx, afin de préserver les chairs de l’action de la scie, le premier métatarsien est 338 LEÇONS DE M. DüinjYTUE». divisé très-obliquement de*dedans en dehors et d’arrière en avant. Le même procédé est applicable au cin- quième os du métatarse, si sa partie anté- rieure était cariée, ou s’il existait une maladie qui exigeât l’extirpation de la totalité de l’or- teil. L’affection qui nécessite le plus fréquem- ment rampulation du gros orteil est une tu- meur blanche avec carie de son articulation inétaiarso-phalangienne. Tantôt le mal est borné à la phalange de l’orteil ou à sa surface articulaire, tantôt il se prolonge sur la sur- face articulaire et même au corps du méta- tarsien , dont les cartilages sont quelquefois détruits. On conçoit donc que le mode opéra- toire que ]Vi. Dupuytren a adopté par élection et par des considérations physiologiques , peut être quelquefois rendu indispensable par la nature des lésions. L’histoire du fait suivant, qui a offert quelques particularités intéres- santes sous le rapport des phénomènes patho- logiques et sous le rapport de l’opération, mé- rite d’être rapporté. Une jeune fille de vingt ans environ , assez forte et assez bien était atteinte DUS AMPUTATIONS. depuis plusieurs années d’une tumeur blanche à l’articulation du premier métatarsien avec la phalange du gros orteil. Plusieurs fistules exis- taient autour de celle articulation qui était extrêmement tuméfiée, et fournissaient une grande quantité de pus de mauvaise nature. La peau qui la recouvrait était enflammée ; les orifices fistuleux conduisaient jusque dans l’intérieur de l’article et dans ses environs; on sentait l’os à nu, rugueux, inégal et évidem- ment carié. La malade entra à l’Hôtel-Dieu dans les premiers jours de novembre 1829. M. Dupuytren lui proposa aussitôt l’amputa- tion comme seul moyen de guérison ; maiselle s’y refusa long-tems. Sur ces entrefaites, un érysipèle phlegmo- neux se déclara au pied, gagna la jambe, puis la cuisse, et se termina dans plusieurs points par une suppuration à laquelle on dut ouvrir plusieurs issues. Malgré l’amélioration obtenue par ces ouvertures et un traitement convenablement dirigé, il subsistait toujours une inflammation chronique, accompagnée d’un empâtement général du membre infé- rieur. Ces accidens avaient eu sans doute pour *'ause , du moins occasionelie , la tumeur 340 LEÇONS DE M. DUPÜYTUEN. blanche Je l'articulation. La malade se décida enfin à l’opération, etM. Dupuytren procéda, le novembre, à l’enlèvement du gros orteil et à la résection du premier métatarsien par le procédé que nous venons de décrire. L’opération fut faite en très peu de tems. Suivantl’usage général introduit à l’Hôtel-Dieu par le professeur pour toutes les opérations, la plaie ne fut pansée qu’une heure après. On lia quelques vaisseaux qui fournissaient du sang; on rapprocha les lambeaux avec des ban- delettes agglutinatives. Il est à remarquer que les chairs dont ils étaient formés, n’étaient pas toutes exemptes d’allération, d’inflamma- tion chronique et même d’un certain degré de dégénérescence lardacée. Cependant M. Du- puylren ne jugea pas à propos de les retran- cher. Aucun accident nerveux, hémorrhagique ou inflammatoire ne vint entraver la guérison. Le surlendemain, les restes de rinflammalion et de l’empâtement qui existaient à la cuisse et à la jambe, étaient presque entièrement dis- sipés. La guérison était complète trente-quatre jours après l’opération. Ainsi, vous remarquez dans ce fait, dit le professeur, un foyer de suppuration autour de DES AMPUTATIONS. 341 la principale articulation de l’orteil, une ca- rie de la première phalange, un commence- ment de dégénéralion carcinomateuse des parties molles environnant l’article et l’extre- raité du premier métatarsien , enfin une in- flammalionphlegmoneuse consécutive que l’on ne saurait attribuer qu’aux progrès de la lésion primitive. Vous remarquerez encore que, loin d’exaspérer cette inflammation phlegmoneuse qui s’était emparée de tout le pied, de la jambe et même de la cuisse -la destruction du foyer de suppuration et de la carie l’a fait dispa- raître rapidement, et il est permis de croire qu’elle ne serait pas survenue si la malade eût consenti plus tôt à l’amputation. Quant à la conservation d’une certaine quantité de chairs malades que l’on a fait entrer dans la compo- sition des lambeaux, la conduite de M. Du • puytren , dans cette circonstance, pourrait paraître de prime abord en opposition avec le principe généralement admis et par lui si hautement proclamé dans les opérations en général, d’enlever tout ce qui paraît partici- per an mal. Mais d’abord il ne faut pas oublier qu’il n’y avait ici qu’un commencement de dé- générescence, et que si la transformation lar- 342 I.RÇONS DE M. DUPE VTREJT. dacée avait été complète, ces parties auraient dû nécessairement être enlevées ; en second lieu , les principes les plus vrais, les mieux établis par les faits, ont leurs exceptions, et le chirurgien doit s’incliner devant l’expérience. Déjà Moreau de Bar, M. Champion et d’autres chirurgiens qui se sont beaucoup occupés de résection, avaient reconnu que les chairs ma- lades qui entourent les os cariés, peuvent, par le seul effet de l’opération ou par le se- cours d’une revenir à leur état naturel. M. Dnpuylren a eu plusieurs lois l’occasion de constater lui-même ce fait- important, et c’est ce qui Fa décidé à agir ainsi dans cette circonstance. 2« Des quatre orteils du milieu. Nous rap- pellerons seulement, à l’égard de ces parties, que lorsque ces orteils sont affectés de mala- die qui s’étend jusqu’à leur articulation méta- tarso-phalangienne , M. Dupujtren leur ap- plique le procédé suivant lequel il emporte les doigts médius et annulaire, lorsqu’il veut retrancher en même tems les têtes des os du métacarpe qui les supportent. Mais on avait établi en principe que, pour ces orteils, il est constamment préférable de les amputer à leur Dr.s amputations. 343 articulation melalarso-phalangienne, que clans les articulations de leurs phalanges. Cette opi- nion n’est pas admise par le professeur, du moins pour la généralité des cas; il a observé que celte opération est suivie d’accidens sou- vent fort gravçs , qui peuvent même quelque- fois devenir mortels : on peut en citer plusieurs exemples. Aussi, y a-t-il renoncé, et, suivant la nature des lésions qui réclament l’amputa- tion, ou il transporte celle-ci sur l’extrémité antérieure des métatarsiens , comme nous ve- nons de le dire, ou il pratique la simple abla- tion de l’une des deux dernières phalanges. De cette manière, dit-il, on rend l’opération in- finiment moins dangereuse , et les deux der- nières phalanges étant ordinairement seules le siège du mal, elle suffit pour atteindre le but que l’on se propose. C’est ainsi qu’il a modifié le traitement de la courbure ou rétraction permanente du se- cond orteil, dont nous avons décrit les carac- tères ailleurs (page 272), lorsqu’elle dépend de la mauvaise direction de ses deux dernières phalang-es et nullement d’une affection de l’a- ponèvro» plantaire. Tous les efforts des gens (1« l’art pour obtenir le redressement de l’or- LEÇONS DE M. DUPÜYThEN. tei 1 ainsi dévié, avaient été jusqu’à présent sans résultat , et ils n’avaient pas cru trouver un meilleur moyen de mettre un terme aux incommodités et aux souffrances des malades , que d’avoir recours à l’amputation de l’orteil en totalité, c’est-à-dire danssonarticulation méla- tarso-phalangienne. Nous avions omis de dire que cette maladie , lorsqu’elle n’est pas congé- niale , paraît dépendre principalement de l’u- sage des chaussures tropcourtes et trop étroites, sur-tout chez les individus qui ont le second orteil d’une longueur démesurée, comme on en rencontre assez fréquemment. Depuis le cornjnencement de cette année ( i 855), M. Dupuytren a fait à l’Hôtel-Dieu plusieurs opérations de ce genre pour cette espèce de déformation du second orteil, qui rendait la marche presque impossible aux ma- lades. Le succès a été complet. Au bout de quelques jours la plaie était tout-à-fait guérie et les malades marchaient sans difficulté et sans douleur. Le procédé opératoire est le même qiie pour l’amputation des doigts dans leurs articulations phalangiennes, c’est-à-dire qu’au lieu de faire des lambeaux latéraux , comme pour l’ampu- t)ES AMPUTATIONS. 345 tation mëtatarso ou métacarpo-phalangienne , on pratique un lambeau inférieur à la face plantaire de l’orteil, et un lambeau supérieur pris sur sa face dorsale; mais de manière que le lambeau inférieur soit plus long et puisse s’ap- pliquer sur la plus grande partie de la plaie. On conçoit que cette disposition a pour but d’éviter que la cicatrice soit foulée sur la semelle de la chaussure ou sur le sol, dans la marche ou dans la station. 3° Des cinq métatarses , dans leur articula- tion tarso-métatarsienne (amputation dite par- tielle du pied).—Chopart avait imaginé de pra- tiquer l’amputation partielle du pied dans la seconde rangée du tarse, c’est-à-dire dans la ligne articulaire qui unit le calcanéum et l’as- tragale au cuboïde et au scaphoïde. Mais ni lui, ni ses imitateurs n’avaient calculé les graves inconvéniens et les dangers que cette opération entraîne. Chacun sent combien il importe de ménager le plus qu’il est possible tm organe aussi utile, aussi nécessaire que le pied. On sait que sa partie postérieure, formée par le talon et les os du tarse, présente une surface sur laquelle repose principalement le poidsdu corps. Or, par la méthodedeChopart, LEÇONS DE M. DUPUTTREN. c’est-à-dire par Fablalion d’une partie du tarse, on enlève au malade le point d’appui dont il a besoin pour la marche et pour la sta- tion ; de sorte que tout le membre abdominal lui devient fort incommode et presque com- plètement inutile. Mais, en outre, les attaches des muscles jambiers antérieur et postérieur, antagonistes des jumeaux et du soléaire , se trouvant divisés il en résulte un renverse- ment considérable du pied en arrière. Enfin , M. Dupujtren a souvent observé des accidens inflammatoires et nerveux très fâcheux, sur- venus àla suite de cette amputation pratiquée sur des articulations d’un mécanisme fort compliqué et à surfaces très inégales. Telles sont les considérations principales pour les- quelles le professeur a complètement rejeté cette méthode et admis pour règle générale, i° que l’amputation partielle du pied dans les articulations tarso-métalarsiennes est infini- ment préférable ; 2° que l’on ne doit porter l’instrument tranchant plus en arrière que lorsque la nature des lésions l’exige impé- rieusement. Du reste. l’importance qu’il y a à conserver auqfied le plus d’étendue possible, et les in- DES AMPUTATIONS. convenions d’une conduite contraire, paraissent avoir été compris très anciennement par leschi- rurgiens; car déjà ceux du moyen âge avaient imaginé d’emporter isolément sa partie anté- rieure; mais on rejeta avec raison les moyens barbares qu’ils employaient pour celte opé- ration. Quant à l’amputation dans l’articu- lation tarso-métatarsienne., on en fait remonter l’origine jusqu’en 1720. Ce qu’il y a de certain, c’est qu’elle a été exécutée par Percj, en 1789, par Hey, en 1799, et que M. Sanson, chirurgien en second de l’Hôtel-Dieu de Parts, l’a vu pra- tiquer, en ißis , par un chirurgien militaire, qui voulait et croyait opérer d’après la mé- thode de Chopart. Mais ce n’est que depuis ißis, qu’elle a été méthodiquement décrite et établie sur des règles fixes , qui sont géné- ralement connues. 4° De la jambe.—Pour l’amputation de la jambe, comme pour celle du bras, M. Dupuy- tren emploie de préférence et presque exclu- sivement la méthode circulaire. Le lieu où il convient de la pratiquer n’est point abandonné au choix arbitraire de l’opérateur : la forme, la structure et les usages de cette partie l’indi- quent impérieusement. C’est toujours au point LEÇONS DE M. DÜPUVTIIEN. de jonction du tiers supérieur de la jambe avec ses deux tiers inférieurs, qu’elle doit être pra- tiquée , si l’on veut conserver au moignon la mobilité que lui procurent les tendons des muscles fléchisseurs qui descendent jusques-là. Mais il faut bien remarquer qu’il s’agit ici du lieu où l’on doit faire la section des os, et nul- lement de celui où il convient de porter trument tranchant pour diviser les parties molles ; cette distinction est applicable, du reste, à toutes les amputations. A la jambe comme au bras, à l’avant-bras et à la cuisse, le point où l’on devra pratiquer l’incision cir- culaire des tégumens sera calculé d’après répaisseur des parties chez chaque malade. En général, c’est à deux pouces au-dessous du lieu où les os doivent être sciés, que la section des tégumens doit être faite. Mais, toutes choses égales d’ailleurs, on doit conserver plus de peau dans l’amputation de la jambe que dans celle de la cuisse, parce que les muscles sont moins rëtractiles , et que les chairs soute- nues par deux os sont moins faciles à affaisser vers le centre du moignon. La règle que nous venons d’établir est basée sur divers motifs : nous avons déjà parlé de la DES AMPUTATIONS. nécessité de conserver la mobilité du moignon. Mais, en outre, si l’on amputait.au-dessus du lieu indiqué, on tomberait sur les vaisseaux poplités et sur l’articulation péronéo-tibiale supérieure; plus bas, on laisserait au moignon une longueur inutile et fort gênante pour la marche. Tout le monde est d'accord aujour- d’hui sur les défauts et les inconvéniens du pro- cédé 4e Ravalon , consistant à amputer le plus bas possible et enfermer ensuite le moignon dans une bottine creuse et conique. Elle l'ulcè- re facilement et réduit les malades à garder le lit; ou, s’ils portent une jambe de bois, iis éprouvent des ébranlemens douloureux et se heurtent contre tous les corps qu’ils rencon- trent. Cependant les lésions de la jambe re- montent quelquefois très haut, et alors, ou il faut l’amputer au-dessus du point d’élection, ou amputer la cuisse à sa partie inférieure. Ce dernier parti a beaucoup d’inconvéniens: pour tas éviter, on porte aujourd’hui la scie, suivant ta procédé de M. Larrey, jusque dans l’épais- seur des condyles du tibia, et on emporte en- suite la portion restante du péroné. On doit avoir soin de respecter 1 attache inférieure du Rament rotulien , afin que le malade puisse 350 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. fléchir le genou et marcher sur une jambe de bois, qui est d’un usage beaucoup plus facile et plus sûr que le cuissard. Le procédé opératoire tel que le pratique M. Dupuytren , se compose des terris suivans : i° incision circulaire des légumens; 2° sec- tion circulaire des muscles et autres parties jusqu’aux os; 3° division des muscles et orga- nes fibreux adhérens et interosseux ; 4° place- ment de la compresse à trois chefs; 5° incision circulaire du périoste; 6° enfin division des os par la scie. Les chirurgiens se sont beaucoup occupés de trouver une méthode a lambeaux qui pût être appliquée à la jambe. Depuis qu’elle avait été imaginée par un opérateur anglais nommé Lowdham, en 1679, et décrite par Verduin , qui l’a fait elle a été successive- ment corrigée et modifiée par Garengeot, La- faje et O. Halloran. Depuis long-tems les chirurgiens les plus habiles l’avaient proscrite de la pratique , lorsqu’un professeur à la fa- culté de Paris a cherché, mais en vain , il y a quelques années, à la faire revivre. M. Dupuy- tren n’en fait jamais usage, que nous sachions; mais il a pensé qu’on pourrait exécuter un DES AMPUTATIONS* procédé qui consisterait à pratiquer, i» une incision verticale sur le bord du tibia, com- mençant un peu au-dessous du point où l’os doit être scié, et longue de trois pouces ; 2° une autre incision parallèle à celle-ci et di- visant profondément toute l’épaisseur du mol- let; 3° enfin une troisième incision circulaire qui réunirait les deux précédentes par leur extrémité inférieure ; les lambeaux seraient ensuite relevés , et après la section des os, ramenés et réunis sur le moignon. C’est le procédé que le professeur à exécuter dans ses cours de manœuvres opé- ratoires. Nous avons vu , en parlant de l’amputation circulaire en général, que M. Dupujtren , dif- férant sur ce point de beaucoup de chirurgiens distingués, coupe, en un seul temset du même trait, les tégumens et toutes les parties molles jusqu’à l’os. Nous avons dit que cette manière de procéder avait pour but d’éviter une dissec- tion souvent longue et difficile de la peau, d’épargner des douleurs aux malades et d’abré- ger l’opération. A tous ces avantages il faut en ajouter un autre bien plus grand encore, peut- être : celui de ne pas détruire les adhérences LEÇONS DE M. DÜPUYTftEN. naturelles de la peau avec les parties sous- jacentes, et par conséquent de conserver intact son tissu cellulaire nourricier. Telle est en effet sa conduite dans toutes les amputations circulaires pratiquées sur des parties de mem- bres qui sont pourvus d’un seul os, comme au bras et àla cuisse. Mais cette règle ne saurait être appliquée aux régions où il existe deux os parallèles. Aussi a-t-on dû remarquer dans la description que nous avons donnée de son procédé pour l’avant-bras et pour la jambe qu’il existe un tems de plus, c’est-à-dire que le professeur commence par faire isolément la section circulaire des tégumens, qu’il les dissèque ensuite et les fait relever dans une étendue plus ou moins grande. De plus, il a soin de diriger très obliquement de bas en haut la lame de l’instrument dans le second tems de , circonstance qu’il n’observe pas toujours dans l’amputation du bras et de la cuisse. C’est que , comme nous l’avons déjà dit, les muscles , à l’avan:-bras et àla jambe , sont fort peu rétractiles , difficiles à isoler d’abord, et ensuite à affaisser au centre de la plaie; c’est qu’enfin, il est ici de la plus grande importance de ménager les tégumens dans DES AMPUTATIONS. une étendue suflisante pour recouvrir exacte- ment toute la plaie, sous peine de voir surgir des accidens consécutifs fort graves, ainsi que nous le verrons plus loin. Pour atteindre ce but , c’est-à-dire pour avoir un cône de tégumens et de chairs assez grand pour couvrir exactement la plaie , il faut ici, comme dans l’amputation de l’avant- bras , tenir la jambe dans une position demi- fléchie sur la cuisse , et celle-ci sur le bassin. Nous verrons ailleurs à quels inconvéniens on s’expose par l’infraction de ces règles. Voici un cas d’amputation de la jambe, né- cessitée par une série remarquable de lésions : Unte femme âgée de 66 ans , entra à l’Hôtel- Dieu pour une fracture oblique de la jambe droite , vers le tiers inférieur, compliquée de plaie qui communiquait avec le foyer de la fracture. Le désordre était peu considérable, et il n’existait d’autre complication que la plaie. On pansa la malade suivant la méthode adoptée depuis longues années à l’Hôtel-Dieu. fracture réduite, plusieurs emplâtres de diachyl um furent superposés l’un sur l’autre, el fermèrent la plaie en mettant ainsi le foyer c^e la fracture à l’abri de l’air extérieur ; le 354 LEÇONS DE M. DUPUYTEEN. membre fut placé en demi-flexion dans l’ap- pareil ordinaire des fractures de la jambe. Ce traitement semblait devoir réussir dans ce cas; cependant, quelques jours après, de vives douleurs se firent sentir dans le membre, une inflammation phlegmoneuse survint, la peau fut frappée de gangrène dans plusieurs points. Il fallut renoncer à ce traitement. On com- battit l’inflammation, mais on ne put enlever sa cause principale, bien qu’elle parût être en partie sous la dépendance de la volonté de la malade. Cette femme contractait continuel- lement et presque sans en avoir la conscience, les muscles extenseurs et fléchisseurs de la jambe fracturée. Cette contraction soulevait le fragment inférieur, d’où il résultait un che- vauchement des fragmens , une irritation con- tinuelle des parties molles par leurs aspérités. On parvenait bien, avec des reproches, à faire cesser les contractions, mais aussitôt que l’at- tention de la malade était distraite , elle ten- dait de nouveau le jarret, et le déplacement se reproduisait. Des compresses épaisses, des atelles furent vainement mises en usage pour prévenir ce déplacement ; la fracture fut vingt fois réduite et vingt fois le déplacement DES AMPUTATIONS. se reproduisit. La malade fut prise d’insom- nie, d’inappétence, de dévoiement ; elle a résisté à tout cela ; son état général est moins fâcheux , la fièvre et le dévoiement sont dimi- nués , mais la suppuration est fort abondante; le fragment supérieur du tibia soulève et tend la peau ; entre le côté externe du bec que forme ce fragment et la peau , on sent la pul- sation de l’artère tibiale antérieure, le vaisseau et la peau soulevée vont être déchirés et une bémorrbagie mortelle terminerait peut-être les jours de cette malheureuse, si cet accident n’était prévenu par l’amputation du membre. D’ailleurs cette femme arrivée à un âge avancé, déjà affaiblie , ne pourrait supporter unesup* puralion excessive. La consolidation de cette fracture serait impossible : l’opération offre peu de chances de succès, mais elle est bien indiquée. Après quelque hésitation , la malade y consent. M. Dupuytren la pratique à l’in- stant; la peau est incisée circulairement en un seul teins, disséquée dans une étendue de deux travers de doigt environ et relevée. Les muscles sont incisés jusqu’aux os; le couteau est plongé dans l’espace interosseux; son double tranchant divise les chairs de cet espace et les os sont LEÇONS DE M. DUPU VTKEN. sciés. Le moignon est très régulier ; on a con- servé une quantité de peau et de parties molles bien suffisante pour recouvrir les os ; les ar- tères qui donnent du sang sont liées ; la malade est reportée dans son lit ; on ne la pansera que dans trois quarts d’heure ou une heure ; si quelque artère inaperçue donne du sang avant le pansement, on en fera la ligature. A l’exa- men du membre, on a trouvé des foyers éten- dus d’inflammation et de suppuration ; les extrémités correspondantes des fragmens, dé- pourvues de périoste, baignent dans le pus; l’artère tibiale antérieure avait été divisée par le bec du fragment supérieur , mais cette division s’était faite par ulcération et non par déchirure, et qui l’a- vait précédée et accompagnée avait sans doute déterminé l’oblitération du vaisseau en ce points avant sa division, car il n’y avait pas eu d’hémorrhagie. Les pulsations que l’on sentait sur l’extrémité du fragment su- périeur , avaient leur siège dans le bout supérieur ; ainsi, ce fragment aurait pu per- forer la peau, mais n’aurait point occasioné d’hémorrhagie. -5° De la jambe, dans l’articulation du genou. DES AMPUTATIONS. L’éloignement que l’on professait pour les amputations dans les articles du coude et du genou , semble devenir moins prononcé. La première, ainsi que nous l’avons dit, a été pratiquée depuis long-temps avec un grand succès par M. Dupnytren , et est aujourd’hui généralement admise. Quant à la seconde , elle ne compte encore aucun partisan parmi les célébrités chirurgicales. M. Larrey , s’ap- puyant sur des faits comparatifs qui lui sont propres , la rejette formellement. M. Dupuy- tren , par des considérations tirées de la struc- ture de celle articulation et de l’organisation des parties molles qui l’enveloppent, partage la même opinion , et préfère , dans les cas où il serait impossible de faire l’amputation de la jambe au lieu d’élection , porter l’instrument plus haut, dans l’épaisseur des condyles du ti- bia, ou mieux au-dessus du genou, sur la partie inférieure de la cuisse. Aussi il ne l’a jamais pratiquée , que nous sachions , et nous n’en parlons ici que pour (aire connaître l’opinion du professeur et celle du public médical. Sur treize faits que l’on a réunis en faveur de cette désarticulation, douze auraient eu un plein succès ; mais leur histoire est trop peu cir- 358 LEÇONS DE M, DUPUYTREN. constanciëe pour qu’ils aient une grande au- torité. De plus, elle a été pratiquée plusieurs fois, ces dernières années, dans l’un des hôpi- taux deParis, et les résultats en auraient été sa- tisfaisans ; mais ils sont encore en trop petit nombre pour réhabiliter celte méthode et justifier une révolution dans cette partie im- portante de la chirurgie. Il faut donc attendre qu’une expérience plus étendue et plus com- plète ait prononcé. -6° De la cuisse, dans l’articulation coxo-fémo- rale.—ll est des circonstances où il n’existe plus pour un malade que la ressource vraiment effrayante et toujours bien incertaine de l’ex- tirpation de la cuisse. Ce n’est jamais qu’avec répugnance et après avoir perdu tout espoir de guérison par d’autres moyens, que les chi- rurgiens se décident à pratiquer cette muti- lation , la plus considérable que l’espèce hu- maine puisse supporter. On ne l'avait encore tentée qu’un petit nombre de fois et dans les cas seulement où une cause vulnérante, la gangrène ou la suppuration avaient déjà dé- truit la presque totalité des chairs voisines de l’articulation lorsque M. Larrey osa l’em- ployer immédiatement après l’accident chez DES AMPUTATIONS. des militaires dont ïa cuisse avait été désor- ganisée par des coups de feu jusqu’auprès de son articulation supérieure. Sa méthode consiste actuellement dans la formation de deux lambeaux , l’un externe et l’autre in- terne , et dans la ligature de l’artère fémorale au pli de l’aîne, avant de commencer l’opéra- tion. M. Larrey a fait un précepte de celte précaution qui permet, dit-il, au chirurgien d’agir avec plus de sécurité , et qui fait courir beaucoup moins de risques au malade. Voici comment il l’exécute. Le malade étant couché sur le dos, le bas- sin appuyé tout-à-fait sur le bord du lit ou de la table , l’opérateur placé en dehors du mem- bre, fait avec un bistouri une incision paral- lèle à l’artère et qui commence sous l’arcade crurale , découvre cette artère , et en fait la ligature suivant les préceptes éta- blis. Armé d’un long couteau , il le plonge perpendiculairement à la partie inférieure de 1 incision qu’il a pratiquée pour la ligature préa- lable de l’artère ; il rase la partie interne du fémur, au niveau du petit trochanter,’et fait sor- tlr la pointe de l’instrument vers un point diamé- tralement opposé à celui de son entrée. Diri- LEÇON.S DE M. DÜPUYTEEN. géant ensuite son tranchant en bas et en dedans il taille dans les chairs internes et supérieures de la cuisse un lambeau d’une longueur de six travers de doigt environ , qui, au varie suivant la masse du membre. Un aide tire en dedans ce lambeau. Alors les parties antérieu- res de la capsule fibreuse sont coupées, l’arli- culation luxée ; puis le couteau passé entre les surfaces articulaires, sert à diviser la par- tie externe de la capsule , et, en terminant, à tailler , aux dépens des chairs de la fesse , un lambeau long comme le premier , pour la formation duquel il faut avoir soin de raser le grand trochanter , mais en tournant un peu le couteau pour lui faire éviter le sommet de cette éminence. Toutes les arlères , autres que la crurale , étant liées, on rapproche les deux lambeaux l’un de l’autre, en ayant soin de placer les chefs des ligatures dans l’an- gle postérieur delà plaie pour servir de fii- treaux liquides. M. Gutbrie a pratiqué cette opération, mais suivant un autre procédé qui a été couronné de succès et qui consiste , après avoir fait com- primer l’artère crurale , à diviser d’abord la peau par deux incisions demi-circulaires, qui DBS amputations. partent à quatre pouces au-dessous de l’épine antérieure et supérieure de i’os des îles , pas- sent obliquement, l’une en dehors, l’autre en dedans du membre, et viennent se réunir à sa partie postérieure. Les chairs sont ensuite cou- pées de chaque côté dans la même direction et l’opération est terminée par la désarticula- tion du fémur. On lie les vaisseaux en com- mençant par l’artère crurale, et en terminant par la ligature successive de celles dont le vo- lume est le plus considérable. Béclard, après avoir fait comprimer l’artère sur la branche horizontale du pubis, com- mençait par tailler un lambeau externe et postérieur, en enfonçant son couteau oblique- ment de dehors en dedans et d’avant en ar- rière, depuis les environs du tubercule iliaque jusqu al extrémité interne de la rainure ischia- tique et en rasant la face postérieure du col du fémur. Un second lambeau était formé de la même manière en avant, afin de terminer par la section de la capsule et la désarticula- tion. Les méthodes qui comprennent deux lam- beaux sonten quelque sorte de nécessité toutes ,es fois qu’il est possible de faire deux lam- leçons de m. ddpuïtren. beaux semblables. Mais il est bien difficile d’atteindre ce but par les procédés à lam- beaux interne et externe, car celui-ci n’est formé dans une partie de son étendue que par la peau qui recouvre le grand trochanter, tan- dis que le premier contient dans son épaisseur presque toutes les chairs qui forment la partie supérieure delà cuisse. D’un autre côté, parces procédés, il reste au niveau de la cavité co- tyloïde un'vide considérable, qui ne permet pas d’obtenir une prompte réunion de la plaie. Ces inconvéniens joints à l’étendue de la plaie qui doit s’enflammer et fournir une abondante suppuration, expliquent pourquoi les sujets qui ont subi celte opération ont presque tous succombé à des accidens sym- pathiques primitifs, occasionés par la violence de l’irritation locale. Par ces considérations, le procédé opératoire conçu et exécuté par M. Dupuytren doit l’emporter sur les autres, d’abord par la sûreté du manuel, ensuite parce qu’il permet de conserver plus de peau que de muscles, et enfin parce que les lam- beaux étant placés obliquement et non pas de chaque côté, comme dans les procédés d’autres chirurgiens , font disparaître plus fa- DES AMPUTATIONS. cilement et plus complètement l’excavation que remplissent la tête et le col du fémur unis an grand trochanter. C’est aussi pour les mêmes motifs que MM. Sanson et Bégin ont proposé d’exécuter cette opération par un procédé qui se rappro- che autant que possible de la méthode circu- laire , que le premier de ces chirurgiens avait déjà appliquée à l’articulation scapulo-humé- rale et dont on trouvera la description dans les Nouveaux élémens de pathologie médico-chirur- gicale, . Telle est donc la manière de procéder de M. Dupuytren dans la désarticulation de la cuisse : le chirurgien se place en dedans du membre et se sert, s’il est ambi-dextre, de la main droite pour Je membre droit, de la main gauche pour le membre gauche. L’ar- tère crurale est fortement comprimée sur la branche horizontale du pubis par un aide. L’opérateur soutient lui-même la cuisse et l’in- cline plus ou moins dans la flexion, l’extension nu l’abduction. Il fait en dedans une incision semi-lunaire , à convexité dirigée inférieure- ment, qui commence auprès de l’épine iliaque antéro-supérieure et finit auprès de la tubé- 364 XECONS DE M. DU PUY TR EN. rosité de l’ischion, ne divise d’abord que la peau qu’un aide retire aussitôt, coupe sur-le-champ les muscles dans le même sens, taille ainsi un lambeau interne, long- de quatre à cinq pouces, le fait relever, attaque la capsule, traverse l’articulation, et termine en formant le lam- beau externe. Depuis le milieu du siècle dernier , celle formidable opération a déjà été pra- tiquée un grand nombre de fois par une foule de chirurgiens de tous les pays. On compterait jusqu’à présent une vingtaine de succès , c’est -à - dire une vingtaine d’am- putés qui ont complètement guéri ou qui ont succombé à une époque plus ou moins éloignée de l’opération , non à ses suites, mais aux progrès de leur affection primitive. Il serait important de connaître le chiffre exact du nombre d’extirpations de la cuisse pratiquées jusqu’à ce jour, et d’avoir pour chaque fait des notions circonstanciées sur les causes probables des succès et des insuccès. On arriverait ainsi à déterminer quelle est la proportion des chances favorables ou défavorables qu’elles présentent, et si ces chances sont intimement liées à l’opérailon elle-même , c’est-à-dire à dës amputations. l'étendue et à la gravité de cette mutilation , ou aux circonstances diverses d’où dépendent les résultats des amputations en général. Du reste,peu d’opérations ont plus exercé le génie des chirurgiens sous le rapport du manuel opératoire : elle ne compte pas moins de trois procédés par la méthode circulaire , onze par la méthode à lambeaux, et deux parla méthode ovalaire, sans compter plusieurs sous-modifi- cations, bonnesou mauvaises, que l’on a pro- posées pour chacun d’eux. Après avoir donné la description des pro- cédés imaginés par M. Dupuytren, et des modifications qu’il a introduites dans des pro- cédés déjà usités, nous croyons devoir signaler les inconvéniens plus ou moins graves atta- chés a quelques procédés suivis par d’autres chirurgiens. i° On sait que dans l’amputation partielle du pied par la méthode de Chopart, modifiée, on pratique une incision suivant la ligne qui va de l'articulation aslragalo-seaphoïdienne à celle du caleanëum avec le cuboïde, mais à un demi-pouce environ au-devant de celte ligne, afin d’avoir un lambeau dorsal. Pour rendre cette opération plus prompte et plus 366 brillante , on a proposé d'entrer du même coup qui divise la peau , dans l’articulation astragale - scaphoïdienne. —Rien assurément n’est plus facile ; mais les tégumens se rétrac- tant ensuite sur la face dorsale du pied , les os restent à nu , et de-là des accidens qui peuvent se développer. LECOJSS DE M. DU PU YT II EN. 2° On a vu comment M. Dupujtren pro- cède à la désarticulation des deux dernières phalanges des doigts. Des chirurgiens ont pensé que dans certains cas il pouvait être mile d’attaquer le doigt par sa face palmaire» et pour cela ils traversent les tégumens placés devant l’articulation avec le bistouri porté a plat, pour tailler un lambeau antérieur.— Ce procédé, qui consiste à piquer les chairs au lien de les couper, expose l’opérateur à heurter contre les saillies osseuses, à y laisser la pointe de l’instrument et- à multiplier les douleurs de l’opération. Nous avons déjà dit (pag. 506) ce qu’il faut penser de l’incision préalable qu’on propose de pratiquer sur la première phalange quelque terns avant de désarticu- ler la deuxième, afin d’obtenir l’adhérence des tendons fléchisseurs. 3* Pour l’amputation isolée des doigts dans leurs articulations niélacarpo-phalangîennes* il est des chirurgiens qui plongent perpendi- culairement la pointe du bistouri de la face dorsale à la face palmaire de la à deux reprises, à droite et à gauche de l'articulation, pour former les deux lambeaux. Indépen- damment des inconvéniens que nous avons dit résulter ( pag. 609 ) de l’amputation dans l’ar- ticulation même , quel qu’en soit le procédé, celui -ci présente en -outre l’inconvénient d’une double piqûre faite aux parties , d’être long et d’occasioner beaucoup de douleurs comparativement au procédé de M. Dupuy- tren que nous avons décrit. DES amputations. 4° L’extirpation de la main ~ ou désarticu- lation du poignet , dont nous n’avons pas donne précédemment la description , se pra- tique généralement aujourd’hui, ou par la méthode circulaire, ou parla méthode à lam- beaux. Parmi les chirurgiens qui ont adopté celte dernière les uns ne forment qu'un seul lambeau , d’autres en forment deuxi Lnfin, le procédé à deux lambeaux est encore exécuté de deux manières différentes. Par Je procédé à un seul lambeau , on attaque l’arti- culation par sa face dorsale ou postérieure, LEÇONS DE M. üUEUYTIiEN. en coupant sur son niveau el d’un seul trait légnmens et tendons,, et en finissant, après avoir passé l’instrument à travers la jointure , par un lambeau antérieur, long de trois travers de doigt et arrondi de dedans en dehors. Dans le premier mode opératoire du procédé à deux lambeaux , on attaque aussi l’articulation par sa face postérieure ou dorsale , mais en avant soin de faire un lam- beau convexe qui doit être plus long, et de finir par un lambeau antérieur qui doit être plus court ; ou bien encore on fait les deux lambeaux approximativement de la même longueur. Enfin, un dernier mode opé- ratoire, qui appartient à l’un des chirurgiens des hôpitaux de Paris, consiste à mettre la main en supination , à attaquer l’article par sa face antérieure , en enfonçant transversa- lement , d’une apophjse à l’autre, un cou- teau interosseux, dont le tranchant est tourné vers la paume de la main y à tailler un lambeau aux dépens des chairs de celle ré- gion, puis à ouvrir l’articulation et à terminer par le lambeau postérieur. Dans ces trois il est toujours diffi- cile de former un lambeau antérieur et de lui DES AMPUTATIONS. donner la configuration*etïalongueur voulues, à cause de la densité des tissus et des saillies du scaphoïde, du trapèze , de l’os pisiforme et de l’os crochu. Cependant le procédé à un seul lambeau et le premier de ceux à deux lambeaux sont moins défectueux parce que l’instrument, ayant une ibis traversé l’articu- lation , peut aisément couper les tendons près de celle-ci avant de descendre pour couper les tégumens et former le lambeau antérieur. Le dernier que nous avons indiqué , est sans contredit le moins simple, le moins facile à exé- cuter et le moins avantageux par ses résultats. D’abord, il présente encore l’inconvénient déjà signaléplusieurs fois de piquer au lieu de diviser les chairs;en second lieu, ce n’est qu’avecbeau- coup de peine que la poin te du cou leau traverse les parties denses, serrées et fibreuses qui re- couvrent la face palmaire du poignet; enfin le lambeau que l’on forme ainsi ne contient que des tendons et des parties aponévroliques , toutes peu propres à contracter le degré d in- flammation nécessaire à la cicatrisation de la plaie. Aussi M. Dupuytren, ainsi que beau- COuP de chirurgiens distingués, préfère-t-il circulaire, telle qu’elle est dé- LEÇONS DE M. DUPUTTREff, criledans comme le procédé le plus sur, le plus rapide, et dont rien n’égale la sim- plicité et la facilité avec laquelle on peut réu- nir ensuite les parties opposées de la plaie. 5° La plupart des procédés opératoires rela- tifs à l’extirpation du bras ou désarticulation scapulo-bumérale, se rapportent à deux mé- thodes générales, dont l’une consiste à tailler supérieurement et en dehors un lambeau uni- que-, et l’autre à former deux lambeaux. La première, qui appartient à Ledran , n’est plus usitée aujourd’hui. La deuxième se pratique de deux manières principales r les uns font un lambeau supérieur et externe et un lambeau interne et inférieur. Nous avons déjà dit que ce procédé a été grandement simplifié par M. Dupuytren, qui taille en un seul tems le lam- beau supérieur pour lequel on pratiquait aupa- ravant trois incisions; mais de quelque manière qu’il soit exécuté, il présente toujours des inconvéniens, et le professeur ne l’emploie, ainsi que nous l’avons exposé, que dans des circonstances particulières. Le procédé qui réunit aujourd'hui les suffrages de tous les chirurgiens les plus habiles , est celui qui con- siste à taéller des lambeaux antérieur et pos- DES AMPUTATIONS. teneur, sur-tout suivant les règles établies a l’Hôtel-Dieu. C’était celui que Desault avait adopté ; mais il commençait par le lambeau antérieur, ët l’on conçoit tout le danger qu’il y avait à isoler d’abord les parties dans les- quelles se trouvent les vaisseaux les plus im- portai! s. L’un de nos chirurgiens les plus distingués exécute ce procédé de la manière suivante : le bras étant à peu près pendant sur le côté du tronc , M soulève d’une main le bord pos- térieur de l’aisselle, sur lequel il enfonce le couteau perpendiculairement de bas en haut, llienlôl la poinlede l’instrument louché la face inférieure del’acromion. Alors, en mèmetems qu i! soulève davantage les chairs, il imprime l’instrument une direction oblique de bas en liant et d’arrière en avant, de manière que sa pointe vient percer la peau dans l’es- pace qui sépare l’acromion de l’apophyse c°r*acoïde, et l’articulation se trouve tra- versée ; il taille alors le premier lambeau , le lambeau postérieur. Le reste de l’opération achevé comme dans le procédé de M. Du- P’ijtren. Celte modification , qui a été sans l J Cl°ule imaginée pour donner plus de relief et LEÇONS DE M. DÜPU tTl\ EN. plusde 'rapidité à l’opération, n’a en réalité , sous ce rapport, qu’un avantage presque in- sensible sur le procédé du chirurgien en chef de l’Hôlel-Dieu ; et, loin d’être utile, elle offre des inconvéniens fort graves. En effet, elle expose à des lâlonnemens, à des hésita- tions dont les hommes les plus exercés ne sont pas à l’abri, et qui obligent à multiplier les pi- qûres lorsqu’il s’agit de s’ouvrir un passage entre des parties osseuses resserrées et sous- traites à la vue. Sur le cadavre, alo»s que toutes les parties sont insensibles et relâchées, on avu des élèves et même des chirurgiens habiles heurter de la pointe du couteau contre l’a- pophyse acromion et ne parvenir à la faire passer au-devant de cette éminence qu’à la deuxième ou troisième tentative. Quel- quefois même la pointe de l’instrument res tait dans les os. Combien les difficultés ne doivent-elles pas être plus grandes sur le vivant où tons les muscles contractés par la douleur rapprochent avec force les unes des autres les surfaces osseuses! Nous pensons donc qu’il est fort peu de personnes qui puissent assez se familiariser avec ce mode d’extirpa- tion du bras pour l’exécuter avec le seul avau- DES AMPUTATIONS. tage qu’il possède, une grande célérité, et sans accidens. 6° Abernelhy et Græfe ont proposé la mé- thode circulaire pour la désarticulation coxo- lémorale ou extirpation de la cuisse ; mais celle a deux lambeaux est généralement préférée. Nous avons vu que le procédé de M. Larrey Consiste essentiellement à pratiquer une inci- sion parallèle à Tarière crurale pour faire la bgalure préalable de ce vaisseau, et à former ensuite, en partant de celte incision, deux lambeaux, Tun externe et Tautre interne. Ce chirurgien célèbre a fait un précepte de celte précaution de lier Tarière avant de commen- cer l’opération , laquelle permet, dit-il, au chirurgien d’agir avec plus de sécurité et moins de danger pour le malade. Ce motif est sans contredit excellent et mérite considéra- tion; mais l’expérience ayant démontré qu’une compression bien faite de Tarière sur la bran- che horizontale du pubis atteint parfaitement but et prévient toute espèce de danger, *1 nous paraît tout-à-fait superflu de compli- quer une opération déjà si grave, par une opé- ration secondaire qui ajoute nécessairement à sa durée. Cependant si des circonstances par- LEÇONS DK M. UUPUVTIŒN. liculicres ne permettaient pas d’avoir une entière confiance à la compression, si l’opé- ration devait être très longue, il serait impru- dent de ne pas y avoir recours. Un autre chirurgien pratique celle opéra* tion par un procédé en tout semblable, quant à ses résultats, à celui de M. Larrey ; mais il l’exécute d’une autre manière. Sans faire de ligature préalable,, l’opérateur, placé au côté externe du membre, plonge la pointe du couteau sur le point correspondant à la par- tie antérieure et externe de l’articulation. L’instrument pénètre jusqu’à la tête du fé- mur, en contourne la face externe et doit aller ressortir à quelques lignes au-dessous de la tubérosité sciaüque. La lame passe en- suite au-dessus du grand-lrochanter, et forme le lambeau externe qu’un aide relève en ap- pliquant les doigts sur les vaisseaux ouverts. Le couteau est reporté dans l'angle antérieur de la plaie et l’opération continuée. Mais avant de détacher le lambeau interne, un aide in- troduit profondément les quatre doigts d’une main dans la solution de continuité , entre les parties molles et le fémur, et, avec le pouce appliqué sur la peau, comprime les artères DES AMPUTATIONS. fémorale et profonde, de manière à prévenir l’hémorrhagie. Ce procédé est encore carac- térisé par la manière générale de faire de ce chirurgien, c’est-à-dire d’agir en piquant et *ion en divisant et par conséquent par les mêmes difficultés que nous avons déjà signa- lées plusieurs fois; car ici, comme à l’épaule et ailleurs, il existe plusieurs éminences os- seuses contre lesquelles on peut heurter , et il faut conduire l’instrument sans être trop certain des points qu’il parcourt. Mais de plus , et cet inconvénient est commun à tous les pro- cédés à lambeaux externe et interne, ces lam- beaux sont inégaux et disposés d’un côté à i’autre , ce qui donne une plaie dont la partie mterne , charnue et épaisse , s’applique diffi- cilement contre la partie externe, qui est mince , formée presque exclusivement par la peau et creusée par une excavation profonde, résullant de la section des muscles qui s’im- plantent au grand trochanter. Ces circonstan- ces suffisent pour faire prévoir avec quelle dif- ficulté on obtiendra une prompte réunion de la plaie. Tels sont aussi les motifs qui ont fait Préférer à M. Dupujlren de former des lam- beaux en avant et en arrière , disposition qui, LEÇONS DR M. DU PU YTREISf. indépendamment de plusieurs autres avan- tages déjà exposés, rend ces lambeaux plus égaux et plus symétriques. Nous avons à nous occuper actuellement d’unepartie essentielle desamputations, savoir : des moje.ns de suspendreprovisoirementle cours du sang, pendant /’opération dans le membre que l'on veut diviser ; et ensuite des moyens de s’opposer a toute hémorrhagie, après l’am- putation* i° 11 est facile de concevoir la crainte qu’une amputation inspirait aux anciens chirurgiens , quand on pense qu’ils ne possédaient aucun moyen de suspendre le cours du sang pendant l’opération. Archigène d’Apamée passe pour avoir le premier tenté de suppléer à cette im- perfection de l’art à son époque, et proposé de placer une ligature circulaire autour du membre, d’asperger celui-ci d’eau froide; et même suivant Peyrilhe, il aurait eu l’idée hardie, pour son temps , de lier préalable- ment les vaisseaux. Parée revint plus tard àla ligature complète du membre , moyen dou- loureux , souvent infidèle , et auquel ce père de la chirurgie française attribuait l’avan- tage non-seulement de suspendre le cours du sang, mais encore de diminuer les douleurs en engourdissant le membre. Aune époque bien plus rapprochée de nous; pendant le siège de Besancon , Morel imagina le garot, en ajou- tant au lien circulaire d’Archigène et de Pa- rée, une plaque et deux bâtonnets destinés à sa torsion et à sa constriction Plus tard, on DES AMPUTATIONS. ajouta au garot de Morel une pelotte et une plaque d’ivoire , de chaque côté, sous les bâ- tonnets, pour empêcher le froissement de la peau par eux. Enfin, J. L. Petit fit faire un grand pas à cette partie des amputations, en créant le tourniquet , qui ne comprime que deux points diamétralement opposés du mem- bre, etla chirurgie en était là pour les moyens mécaniques, lorsque M. Dupuytren imagina le compresseur, instrument supérieur au précé- dent par les nouveaux avantages qu’il présente. Aujourd’hui les moyens de suspension pro- visoire du cours du sang se réduisent à deux, et tous les chirurgiens emploient ou la co?n~ Pression, ou la ligature préalable. La compres- sion se pratique ou à l’aide d’instrumens méca- niques, ou avec la main. Il est rare que M. Du- puytren se serve d’autre chose que de la main d’un aide intelligent, quelle que soit la région leçons oe m. dupuytren. qu’il doive amputer; ce n’est que dans les cas spéciaux, qui présentent les indications parti- culières dont nous parlerons bientôt, qu’il a recours à la ligature ou à la compression mé- canique. Mais conditions sont indispen- sables pour que cette compression, qu’on la fasse avec un instrument ou avec la main, soit efficace et offre toute garantie : la situation su- perficielle de l’artère, et sa superposition sur un os ou sur toute autre partie assez résistante pour lui fournir un point d’appui solide. Il en est qui, quoique très superficielles, reposent sur des parties teliemen t molles et flexibles que la compression ne saurait y être exercée. Cette mauvaise condition ne se rencontre pas dans les artères des membres. Mais parmi celles-ci, les unes sont situées si profondément et de telle manière que la compression ne pourrait les atteindre qu’avec une extrême difficulté : telles sont, entre autres, l’artère axillaire, àla par- tie la plus élevée de l’aisselle, où elle n’a d’ap- pui que sur la tête arrondie de l’humérus; la fin de l’aorte ventrale, qui repose il est vrai sur la colonne vertébrale, mais sur laquelle on ne peut agir qu’à travers les parois épaisses, mo- biles et contractiles de l’abdomen ; l’artère po- plitée, profondément placée entre deux lignes de tendons et de muscles saiilans, et plongée au milieu d’une si grande quantité de tissu graisseux, que la compression la plus forte ne saurait guère arriver jusqu’à elle; les artères tibiales, antérieure, postérieure, et lapéron- nière, à la partie supérieure de la jambe et pendant qu’elles sont engagées dans l’inter- valle des muscles épais et nombreux de celte région. DES AMPUTATIONS. D’autres se prêtent, à la vérité, à la compres- sion, mais d’une manière peu sûre et qui n’ins- pire pas toute confiance. Telle est l’artère axil- laire, derrière la clavicule sur la première côte, et au-devant de la clavicule, entre le del- toïde et le grand-pectoral, sur la seconde et la troisième côte; l’artère fémorale, à ses parties moyenne et inférieure, sur les tendons, des adducteurs et sur le côté interne du fémur ; l’artère plantaire, interne et externe, sur les os des bords correspondans du pied; les col- latérales externe et interne , nées de la bra- chiale, sur les côtés de l’humérus ; la radiale , à sa partie supérieure , sur le radius dont elle est séparée par plusieurs muscles ; la cubitale dans presque toute sa longueur, sur le cubitus LEÇONS DE M. DUPÜYTIIEN. et les muscles qui l’en séparent, ainsi que sur le ligament annulaire ; enfin les crosses pal- maires, superficielle et profonde, sur les ten- dons., les muscles et les os du métacarpe. Toutes ces artères, quoique pouvant être comprimées , sont encore trop profondes et manquent d’un point d’appui assez solide et assez immédiat pour pouvoir l’elre avec toute l’efficacité qu’une amputation exige. On con- çoit combien il est important de se rappeler ces détails d’anatomie des régions , avant l’opération , et sur-tout pendant l’opération au moment du danger, afin d’étre à même de prendre à l’instant la seule mesure convenable, s’il se manifestait quelque bémorrbagie par une artère de second ordre. Voici maintenant quels sont les vaisseaux sur lesquels la compression peut être exercée avec toute sûreté ; nous ne faisons mention, bien entendu, dans toutes ces nomenclatures, que des artères qui peuvent être ouvertes par l’amputation d’un membre ou d’une partie de membre : Les distributions des artères acro- miales, surl’acromion et l’extrémité de la cla- vicule; la brachiale , dans toute sa longueur, sur l’humérus; la radiale, sur l’extrémité infé- DES AMPUTATIONS. 381 l'ieure du radius et sur le côté externe du corps de cet os ; les artères collatérales des doigts dans toute leur longueur, sur les phalanges; l’artère fémorale , à son origine, c’est-à-dire dans le point où elle correspond à la branche horizontale du pubis; les artères articulaires , sur les condjles du fémur; l’artère tibiale pos- térieure , à sa terminaison sur l’extrémité inférieure du tibia et sur le côté interne de l’astragale ou du calcanéum ; l’artère pédieuse dans toute sa longueur , sur la face dorsale du pied, jusqu’au lieu où elle s’enfonce entre le premier et le second os du métatarse; enfin les artères collatérales des orteils. Gela posé, quelle est le genre de compres- sion mécanique ou manuelle , qui convient le mieux ? Pour résoudre cette question , c’est l’expérience , ce sont les faits qu’il faut inter- roger. Quel que soit le lieu où M. Dupujtren pratique une amputation, quel que soit le pro- cédé qu’il il fait partout et toujours comprimer le tronc artériel du membre par un aide, et jamais nous n’avons vu on entendu dire qu’il ait eu à regretterons cas, cette conduite ; jamais il n’est survena d’hé- par le vaisseau principal. On a dû 382 LEÇONS DE M. DUPUYTR EN. voir par une observation que nous avons rap- portée , qu’il a désarticulé dernièrement l’é- paule sans qu’il*se soit écoulé une seule goutte de sang par l’artère brachiale. Ce moyen est tellement sûr,qu’au jourd’hui tous les praticiens les plus habiles font adopté. M. Larrey lui- même n’y déroge que pour la désarticulation de la cuisse, à raison de l’énorme volume de l’artère crurale et de la longueur de cette opération, pour y substituer la ligature préala- ble, que plusieurs chirurgiens approuvent et conseillent aussi de pratiquer. Mais cette compression doit toujours être confiée à un aide intelligent et sur-tout ins- truit et d’un grand sang froid. Quant àla force, on ne devra pas choisir sans doute une personne dépourvue de toute vigueur , mais il n’est pas nécessaire d’en employer une très forte dose pour oblitérer le vaisseau même le plus volumineux. Ce qui est essentiel pour atteindre facilement ce but, c’est de compri- mer avec justesse et suivant une direction per- pendiculaire à la surface qui sert de point d’appui. Aussi doit-on connaître exactement l’inclinaison des plans osseux sur lesquels re- posent les vaisseaux. Par exemple, celui de la DES AMPUTATIONS. face supérieure de la branche horizontale du pubis regarde en haut et en avant, et celui de la première côte, en haut et légèrement en dehors : par au pli de l’aîne les efforts compressifs devront agir de haut en bas et d’avant en arrière, et dans le creux sus-cla- viculaire , de haut en bas et de dehors en de- dans. Si la compression manque quelquefois ses effets, c’est faute d’étre pratiquée suivant ces principes qui sont également de rigueur pour l’application des instrumens mécaniques. En s’ ’y conformant au contraire, l’aide nes’épui- sera pas en efforts inutiles, ses doigts ne seront pas vaincus par la force qu’il déploie. Si l’opé- ration doit être longue ou si l’artère est volu- mineuse et quelque peu profonde, il devra placer les doigts de la main qui est libre au- dessus de ceux qui pressent sur le afin de seconder leur action et de prévenir leur lassitude ou leur engourdissement. D’un autre côté il aura soin, ainsi que nous l’avons déjà dit, de se placer de manière à pouvoir suivre les tems de l’opération et s’apercevoir le pre- îmerdu défaut de compression, afin d’y remé- dier lui-même avant que l’opérateur ait besoin de l’avertir. Mais celui-ci ue devraja- LEÇONS DE M. DUPUYTKEN. mais oublier de s’assurer, avanUle commencer l’opération, de l’exactitude de la compression, à l’aide du toucher et de la vue. Dans certaines régions et chez les sujets maigres, les raouve- mens d’expansion et de retrait du vaisseau sont parfaitement visibles, et leur défaut absolu in- diquera qu’elle est bien faite ; l’absence totale des battemens de l’artère, constatée par le tou- cher, ne laissera aucun doute à cet égard. Il est des amputations (pour lesquelles on peut se passer de toute espèce de compression, lors même que l’on doit ouvrir des vaisseaux d’un grand calibre ; ce sont celles où ces vais- seaux ne doivent être divisés que dans le der- nier tems de la section des parties, et que des aides sûrs et intelligens, se saisissant à pleine main, au-devant du couteau, du lambeau qui les contient, peuvent les comprimer et s’op- poser à l’effusion du sang avant que l’opéra- teur ne détache ce lambeau. Tel est le cas de l’amputation du bras dans son articulation scapulo-humérale suivant le procédé deM. Du- pujlren , et même de la désarticulation de la cuisse suivant la manière de iaire, peut-être té- méraire, de quelques autres chirurgiens. Mais, règle générale et applicable à tontes les opéra- DES 'AMPUTATIONS, 385 tions, orme doit entreprendre, sans avoir préa- lablement interrompu la circulation dans les parties, que les amputations dans lesquelles on ne doit ouvrir que des artères d’un médiocre volume, sur lesquelles il est facile d’agir à l’instant même de leur division. Cependant dans plusieurs on sera obligé d’avoir recours à la ligature préala- ble et à la compression au moyen d’instrumens mécaniques. Nous ne connaissons qu’un cas où la ligature préalable soit de nécessité absolue : c’est celui où la désorganisation des parties et de l’artère en particulier, serait telle, qu’on aurait à craindre de ne pouvoir après l’amputation , une ligature définitive à la sur- face du moignon. On devrait alors commencer par faire la ligature du tronc artériel au-dessus du lieu où l’on se propose d’amputer, et àla hauteur qu’on jugerait nécessaire. Quant aux moyens mécaniques de compression, si l’on a le choix, le tourniquet perfectionné de J. L. Petit, ou mieux encore le compresseur de M. Dupuytren est infiniment préférable à fous les autres , tel que le garot et la ligature circulaire du membre. Mais ces derniers sont ries moyens expéditifs que l’on peut se pro- 386 LEÇONS DE M. DU&UYTREN. curer partout où l’on se trouve et toutes les fois qu’on n’a pas les premiers à sa dispo- sition. Il est à remarquer que le garot, qui, tel qu’il est construit aujourd’hui, réunit la ligature circulaire à la compression locale sur l’artère principale du membre , i<> ne peut être employé que dans les amputations de la longueur du membre, et n’est point ap- plicable dans celles qui se font vers l’union de ceux-ci avec le tronc ; 2° que lorsque les artères sont situées profondément, il exige une pression si forte que la peau, le tissu cellu- laire et les muscles en sont quelquefois violem- ment conlus; 3° mais qu’il conviendra parfaite- ment toutes les fois qu’on voudra épargner aux malades lamoindre perte desang, ce qui estsou- vent indiqué chez ceux qui déjà sont très affaiblis par des pertes antérieures considéra- bles. Le compresseur de M. Dupuytren est d’une application facile , qui se fait d’après les mêmes règles que celles du tourniquet ; ima- giné dans le même but que celui-ciil remplit mieux l’indication de ne comprimer le mem- bre que sur deux points opposés ; mais il se- rait insuffisant, aussi bien que le tourniquet, s’il fallait arrêter le sang dans toutes les ar- DES AMPUTATIONS. 387 tères d’un membre, comme on doil le faire dans quelques amputations. Nous renvoyons le lecteur, pour la description de cet instru- ment , au premier volume de la dernière édition de Sabatier, par MM. Sanson et Bégin. De quelque manière que l’on ait exercé la compression, on doit la continuer jusqu’à ce que toutes les extrémités artérielles aient été liées. Alors , au lieu de la supprimer brusquement , on la diminue par degrés pour être en position de l’exercer de nouveau tout entière s’il survenait quelque jet de sang. Dans toutes les amputations des membres thoraciques et abdominaux, la compression avec la main se pratique sur deux points prin- cipaux : sur l’artère axillaire et sur l’artère brachiale pour les premiers; sur l’origine de 1 artère crurale et sur sa partie moyenne pour les seconds. La compression de l’artère axillaire que l’on doit faire derrière la clavicu- le., sur la première côte, ou au-devant de la clavicule, entre le deltoïde et le grand pecto- ral , sur la seconde et la troisième côte, n’offre pas toujours toutes les garanties désira- bles : c’est pour ce motif que M. Dupuylren charge constamment un aide, dans la désar- 388 LECOWS DE M. DtJPUYTIIEN. Emulation scapulo-humérale , de saisir avec la main le lambeau antérieur au moment où il va le détacher, et de comprimer l’artère avec le pouce dans l’épaisseur du lambeau. Exercée derrière la clavicule, sur la première côte, la compression est plus douloureuse pour le malade , plus difficile et plus fatigante pour l’aide qui en est chargé. Il vaut mieux , à moins de quelques motifs particuliers, la pratiquer au-devant de la clavicule. Garengeot et Ledran liaient l’artère principale avant de procéder à l’extirpation du, bras. Cette pratique n’est plus admise aujourd’hui- Pour l’amputa- tion du bras dans sa continuité et même de l’avant-bras ou de la main , on peut à volonté, comprimer l’artère axillaire ou l’artère bra- chiale. Mais la compression de celle dernière étant des plus faciles, dans tou le la lon- gueur de l’humérus, on la choisit toujours de préférence. Dans la désarticulation du coude, suivant le procédé de M. Dupujlren , bien que l’artère brachiale ne soit pas divisée, comme on coupe ses deux branches radiale et cubitale, la compression sur le tronc princi- pal n’est pas moins indispensable. En com- primant l’artère crurale sur la branche bori- DES AMPUTATIONS. zonlale du pubis , on aura soin de ne pas faire porter les doigts sur quelque ganglion inguinal, ce qui la rendrait douloureuse et intolérable au malade. L’artère, fémorale , à •sa partie moyenne, se trouvant assez pro- fondément enfoncée sous les tendons des muscles adducteurs, il est quelquefois assez difficile, chez les personnes grasses sur-tout, de l’aplatir complètement. Dans une telle circonstance, il est plus sur de faire usage d’un instrument mécanique. Pour l’amputa- tion de la jambe et du pied, quelques chirur- giens ont conseillé de comprimer l’artère au creux du jarret. Ce lieu n’est point commode, et l’aide qui serait chargé de la compression nuirait nécessairement, par sa proximité, aux lïiouvemens de celui qui doit soutenir le mem- bre et relever les chairs. Enfin, quelle que soit l’artère sur laquelle on agit, les doigts, au lieu d’être placés longitudinalement ou paral- lèlement à son diamètre, doivent former avec lui un angle droit ou au moins un angle plus °u moins ouvert. On est certain, de cette Manière, de presser sur toute la largeur de l’artère et de l’oblitérer dans une plus grande Rendue suivant sa longueur. 390 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. Nous ne parlerons pas ici des hémorrhagies artérielles qui peuvent survenir pendant une opération; elles ne sauraient avoir lieu dans les amputations des membres, qu’aulant que la compression serait mal faite, et par conséquent l’accident indique lui-méme le remède. On sait, du reste, que depuis longues années, les chirurgiens ont généralement adopte le prin- cipe de faire la ligature des vaisseaux qui donnent du sang au fur et à mesure qu’ils les ont divisés. Mais les auteurs, en s’occupant beaucoup des hémorrhagies artérielles qui viennent entraver une opération, ont entière- ment omis de traiter de celles qui sont fournies par les veines. Ils n’en ont, par conséquent, indiqué ni le mécanisme, ni la méthode cura- tive la plus simple et la plus efficace. C’est à M. Dupuytren que nous devons d’avoir éclairé ce point important des opérations chirurgica- les ; et bien qu’il n’ait que peu de rapport avec le sujet qui nous occupe, nous ne voulons pas manquer d’exposer ici les considérations pré- cieuses du professeur, que nous n’aurons pro- bablement plus l’occasion de reproduire ail- leurs. Il arrive quelquefois qu’à l’instant où i on DES AMPUTATIONS. 391 diviseles parties danslesqueîles le coursdu sang a été suspendu par la compression, un flot con- sidérable de ce liquide s’élance de la plaie. Les chirurgiens peu expérimentés s’effraient à la vue de ce sang, interrompent l’opération, se jettent sur les instruirions de compression ou dérangent les aides chargés de comprimer les artères, et augmentent souvent ainsi l’acci- denl qu’ils redoutent et qu’ils voudraient faire cesser. La couleur du sang doit ici guider l'o- pérateur : s’il est noir, il vient de la partie in- férieure du membre que l’on ampute, et l’on ne doit pas y attacher d’importance, car il cessera bientôt de couler. Mais quand on opère sur des parties abondamment pourvues de veines et dans lesquelles la circulation n’a pu être interrompue, le sang noir continue quel- quefois de s’échapper ; il recouvre toute la surface de la plaie et empêche l’opérateur de continuer. C’est ce qui arrive souvent dans Une opération de laryngotomie ou de trachéo- tomie. D’autres fois de grosses veines étant divisées, le sang s’écoule par flots, le malade pâlit et il semble qu’il doive expirera l’instant entre les mains du chirurgien. C’est ce que l’on observe assez fréquemment dans les 392 iæcoks de m. dupuïtren. amputations de la partie supérieure des mem- bres, pendant l’arrachement des tumeurs fongueuses du sinus maxillaire , pendant l’ex- tirpation des cancers du cou, des mamelles, etc, • • Or, c’est clans les malades eux-mêmes qu’il faut chercher la cause de ces hémorrhagies veineuses; l’écoulement du sang- noir dépend beaucoup plus des efforts qu’ils font, que du volume des veines divisées. En effet, pendant la plupart des opérations, les malades sus- pendent les mouvemens respiratoires; ils se raidissent contre la douleur, et le sang ne pou- vant alors traverser les poumons, s’arrête dans les veines caves, distend ces vaisseaux, ainsi que ceux qui s’j dégorgent; il reflue et ne trouve plus pour s’échapper, que les veines ouvertes par l’instrument tranchant. Il serait peu convenable de faire la ligature de celles- ci, car à mesure qu’on les lie, le sang se fait jour par un plus grand nombre d’autres moins considérables. Le moyen le plus rationnel, celui qui réussit le plus sûrement, consiste à faire respirer le malade, afin de rétablir la circulation veineuse. A peine les poumons se sont-ils dilatés une ou deux fois, î’hémorrha- DES AMPUTATIONS. gie s’arrête, prête à se renouveler avec vio- lence si le malade recommence ses efforts. C’est donc un précepte fort important de faire Respirer, la bouche largement ouverte, les sujets qu’on opère ; de les engager à dilater amplement leurs poumons et à laisser entrer et sortir l’air de leur poitrine, sans exercer aucun effort qui puisse entraver sa marche. M. Dupuytren ne manque jamais de se cou former à ces préceptes toutes les fois qu’il divise quelques veines considérables, soit du tronc, soit de la face, du cou ou de la partie supérieure des membres. 2° Des moyens hémostatiques définitifs.—l.e premier soin du après l’amputation ost d’oblitérer les vaisseaux qui ont été divisés par l’instrument tranchant, et qui fourniraient des hémorrhagies redoutables. Une multitude de moyens hémostatiques ont été proposés aux diverses époques de la chirurgie. Tels sont les réfrigérans, les absorbans, les aslringens, les escarrotiques, le cautère actuel, la compres- sion, la ligature, la torsion des artères, etc. Hippocrale ne proposait rien autre chose Su’un régime adoucissant, substantiel, et la position élevée du moignon. Geîse ne connais- LEÇON S DB M- DUPÜYTREH. sait rien de plus convenable qu’une éponge imbibée de vinaigre, moyen qui pouvait bien déterminer la striction des petits vaisseaux, mais qui est d’une inefficacité absolue pour fermer les troncs artériels. On dit qu’Archi- gène d’Apamée faisait la ligature préalable des vaisseaux ; le fait est fort douteux, car il sup- poserait des connaissances anatomiques sur la circulation, tout-à-fait étrangères à son épo- que. Du teins de Paul d’Egine, on appliquait le fer rouge sur le moignon ; portée très loin, cette cautérisation pouvait bien, arrêter l’hé- morrbagie même des grosses artères, mais elle devait reparaître à la chute de l’escarre. Bolal, sans doute pour éviter que ®>ang eût le tems de s’écouler en grande quantité pendant l’o- pération , proposa, au seizième siècle, de couper les membres au moyen de deux larges couperets, assujettis entre deux jumelles, de manière à ce qu’il fût emporté d’un seul coup. Il est probable que ce moyen n’a jamais été employé. Les chirurgiens arabes avaient la barbare coutume de couper les membres avec des couteaux rougis au feu. Théodoric de Cer- via appliquait sur le moignon des préparations opiacées. Guy de Chauliac voulait qu’on fît DES AMPUTATIONS. 395 tomber le membre par gangrène; à cet effet., il enveloppait toute l’extrémité avec des em- plâtres de poix, et serrait si fortement à l’en- droit où il voulait que le membre se séparât, qu’il l’étranglait complètement à ce niveau. Croirait-on qu’il s’est encore trouvé, vers la fin du dix-huitième siècle, des chirurgiens capables de préconiser ce mode opératoire inoui î Enfin , survint notre célébré compatriote Ambroise Paré, qui fil une révolution com- plète dans cette partie importante de l’art- Quoique, de son teins, la circulation lut à peine connue , il imagina la ligature des vais- seaux à la surface du moignon, procédé , qui, avec les modifications que lui ont fait subir s?s progrès de la science, est considéré au- jourd’hui comme Je plus simple et le plus sûr que l’on puisse opposer aux hémorrhagies. Chacun connaît la manière dont il est prati- qué. On saisit les vaisseaux avec une pince à disséquer, autrement dite pince à ligature, et après eû avoir tiré l’extrémité hors du niveau des chairs, on les lie avec un fil que l’on passe Autour. Il faut un aide pour faire la ligature de celte manière. Le chirurgien doit lui confier le soin de placer et de serrer les fils pendant qu’il se charge de tirer et de contenir les vais- seaux et d’enfoncer les fils à une profondeur suffisante au moyen d’un stylet qu’il tient de la main gauche. C’est à Bromfield, chi- rurgien anglais, que l’on doit d’avoir rappelé ce mode de ligature, qui est, à quelque chose près, le premier des deux procédés employés par A. Paré, et presque le seul en usage de nos jours. Les chirurgiens anglais emploient beau- coup une sorte de crochet très aigu et très dé- lié, nommé ténaculum , avec lequel ils accro- chent et attirent les artères. Cet instrument convient peu pour celles qui sont volumineu- ses, parce qu’il en déchire facilement les tu- niques ; appliqué aux artérielles , il per- met de les attirer avec beaucoup de facilité. M.Dupuylren en fait fréquemment usage.ll of- fre du reste l’avantage de ne point lâcher prise , comme la pince 3 et lorsqu’il est placé sur le vaisseau on peut le confier à qui que ce soit , même à un enfant. Cet avantage est immense pour le chirurgien qui opère dans les campa- gnes ou même souvent à la ville , sans être assisté de personnes intelligentes ou de gens de l’art ; mais une pince fixe, telle que celle LEÇONS DE M. DUPUYTftEN. DES AMPUTATIONS. que l’on a imaginée pour la torsion des ar- tères , peut le remplacer avantageusement. Des fils de diverses matières et de volume très variable servent généralement à em- brasser et à étreindre les vaisseaux. On a pense, dans ces derniers tems, que les fils composés de substances animales, à cause de leur analogie avec nos tissus, pourraient être plus facilement absorbés, et qu’en les coupant très près des artères, ils ne mettraient aucun obstacle à la réunion immédiate des plaies. L’expérience la plus étendue et l’observation la plus sévère n’ont pas confirmé celte induc- tion. M. Dupuylren a toujours vu que les fils de soie, de corde à boyau, les lanières de cuir ou d’intestin sont expulsés aussi inévita- blement que les liens de ou de lin. Ceux-ci doivent donc être préférés à raison de la sûreté qu’ils offrent dans leur application, et de la facilité avec laquelle on peut se les procurer dans tous les lieux et dans toutes les circonstances. On a attaché beaucoup d’importance à la forme des ligatures ; la plupart des praticiens veulent que les fils qui les composent soient disposés parallèlement sur un même plan en LECOJSS DE M. nUFÜYTREN. forme de ruban , afin qu’elles soient plates et qu’elles n’opèrent pas trop promptement la section du vaisseau ;d’autresprétendentqu’elles doivent être rondes , pour diviser plus sûre- ment les tuniques moyenne et interne de l’ar- tère et pour bâter leur chute. L’expérience a encore décidé cette question ; il est prouvé d’après les observations de M. Dupuylren, que l’efficacité de l’action des ligatures est indé- pendante de leur aplatissement , puisque quelque larges qu’elles soient, la constriction les ramène toujours à une forme arrondie. ïl arrive quelquefois qu’on cherche vaine- ment à saisir avec les pinces ou leténaculum, une artère peu volumineuse, rétractée un peu haut dans sa gaine celluleuse ou collée contre un os. On est obligé alors d’en faire la ligature par un autre procédé, qu’on appelle la ligature médiate. *Le chirurgien porte au- dessus de l’extrémité du vaisseau .et à une certaine distance de ses côtés une aiguille courbe à suture , dans le chas de laquelle on a passé un fil, et dont la convexité est embras- sée par le doigt indicateur qui fournit un point d’appui à son talon. Celte aiguille est enfoncée dans les chairs à quelque distance DES AMPUTATIONS. du vaisseau, et sa pointe dirigée de telle ma- nière que, décrivant un demi-cercle et conser- vant toujours la même distance , elle vient sortir au point opposé de la circonférence de l’artère, où on la retire pour l’enfoncer de nouveau et continuer en un second temps le cercle qu’elle doit décrire. Une masse plus ou moins considérable des tissus environnans doit être embrassée suivant que l’artère est p*us ou moins volumineuse. Les deux extré- mités du fil étant rapprochées ; l’opérateur saisit le vaisseau et les tissus qui l’entourent, et les attire an-dehors, tandis qu’un aide pro- cède à la constriction et fait un nœud double, comme dans le premier procédé. Mais le chirurgien doit mettre le plus grand soin à ne point comprendre dans la ligature de gros nerfs on de fortes veines : des douleurs intolérables et souvent des ac- cidens fort graves résulteraient immédiate- ment de la constriction d’un tronc nerveux ; celle de grosses veines ne produit pas d’ac- cidens instantanés; mais consécutivement elle a souvent été le principe de phlébites, suivies d’accidens trop souvent mortels. Enfin , il faut se garder de saisir une artère en accro- LECOiSS DE M. DUPUYTRÉSC, chant seulement un de ses côtés, l’un des mors de la pince étant placé dans son canal. IJ est en effet arrivé quelquefois qu’une par- tie de la circonférence de l’artère ayant été de la sorte seule comprise dans l’anse du fil, une hémorrhagie s’est manifestée immédia- tement après le pansement de la plaie. Si le cas se présentait où, après avoir fait la ligature des artères principales, on ne pût atteindre quelque petite branche artérielle qui fournirait du sang, ni par l’un ni par l’au- tre procédé , il faudrait recourir à la cautéri- sation par le fer incandescent, le seul moyen, parmi tous ceux que les anciens ont préconi- sés, véritablement efficace pour arrêter l’hé- morrhagie des vaisseaux d’un très petit volume. Il est des circonstances dans lesquelles la li- gature est très difficile après les amputations, par suite de conditions inhérentes aux artères. Quelquefois une aponévrose tendue, à côté d’un vaisseau, s’oppose à ce qu’on puisse en- foncer profondément l’anse du fil. La section de cette aponévrose suffit alors pour dégager le vaisseau et pour rendre facile la ligature. C’est ainsi que M. Dupuytren pratique l’inci- sion des ligamens interosseux de la jambe et DES AMPUTATIONS. de l’avant-bras, afin d’isoler lesartères tibiales antérieure et postérieure, et même les artères interosseuses qui sont appliquées sur eux. Revenons sur un point important des liga- tures, les parties qu’elles doivent compren- dre et le degré de constriction qu’on doit leur donner. On sait que l’oblitération du vais- seau lié a lieu par la formation d’un caillolqui s’étend du côté du cœur jusqu’à l’endroit d’où naît la première branche collatérale. Lorsque l’artère est trop serrée, ou si elle a été trop exactement dépouillée du tissu cellulaire élas- tique qui l’entoure, sa tunique celluleuse se divise trop promptement, le caillot, encore fiuide, est chassé au dehors et l’hémorrhagie se renouvelle. Si, au contraire l’artère n’est point assez comprimée, sa tunique celluleuse et le tissu cellulaire que l’on a compris avec elle dans l’anse du fil, diminuent de volume, se condensent, et le sang rétablit, au centre du vaisseau et de la ligature, un canal à travers Jequel il s’écoule en plus ou moins grande Quantité. L’imminence des hémorrhagies con- secutives est bien plus grande après les liga- lures médiates qu’après celles dans lesquelles ,e vaisseau seul, à l’exception d’une petite M. DUPÜYTUEN. quantité de tissu cellulaire , a été compris. Les parties étrangères à l’artère perdent, soit par le refoulement, soit par l’absorption, une partie des liquides qui leur donnaient leur ■volume naturel : la ligature devient relative- ment trop large , le vaisseau se trouve libre en quelque sorte au milieu d’elles, le sang s’y fraye un nouveau chemin et l’hémorrhagie s’y manifeste. Si l’on comprend dans la liga- ture des fibres musculaires, elles se coupent trop facilement. Le tissu cellulaire graisseux se divise également sous la ligature avec une ex- trême facilité ou perd rapidement son volume. Si on comprend dans l’anse du fil des portions de lames fibreuses , ce tissu ne nuit pas à la sûreté de l’opération, mais il se coupe trop lente- ment et relient presque toujours les ligatures pendant des semaines ou des mois entiers dans les parties. Telles sont les considérations importantes développées par M. Dupuytren dans ses leçons cliniques sur la ligature des vaisseaux arté- et dont plusieurs avaient déjà été repro- duites dans les ouvrages de MM. Sanson et Bégin. Nous sommes bien loin de les avoir épuisées ; mais nous avons dû nous restreindre DES AMPUTATIONS. à celles qui se rapportent plus directement au sujet qui nous occupe. Nous ne ferons pas ici le dénombrement des artères qu’il faut lier dans chaque ampu- tation. Chacun y suppléera par les connaissan- ces anatomiques qu’il doit avoir acquises. Du reste, il est reconnu en principe et en pratique qu’on doit liertoulescellesquidonnentdusang même en nappe, précaution nécessaire pour éviter une hémorrbagie consécutive, car telle artériolle qui, immédiatement après l’opéra- tion, saigne, comme on dit, en bavant, fournit souvent un jet même très fort quelque teins après le pansement.il est à remarquer que quel- quefois des artères d’un très petit calibre ont acquis ut) volume assez considérable, par l’effet de la maladie qui a réclamé l’amputation. Nous en avons cité un exemple. D’autres fois cette même maladie paraît avoir beaucoup ac- cru le nombre des vaisseaux dont la ligature est nécessaire, circonstance probablement due 3 la suppression de la circulation dans l’artère Principale. C’est ainsi qu’un de nos chirurgiens plus distingués (2e vol. du Dicl. de méd. et de chir. pratiques) lut, obligé d’appliquer une V|ngtainede ligatures après avoir amputé la LEÇONS DE M. DU PU YTIiEN. jambe d’un vieillard affecté de gangrène se- nile. Du reste on observe fréquemment ce fait dans les cas de fongus hématodes, de dé- générescences érectiles, etc. Il nous reste à dire quelques mots du moyen hémostatique le plus nouvellement imaginé, la torsion des artères. On a observé qu’en général les plaies par ar- rachement ne donnent pas d’hémorrhagie ; ce qui dépend sans doute des tiraillemens sup- portés par les vaisseaux et de dispositions nouvelles imprimées à leurs tuniques. Partant de ce fait, un chirurgien de nos jours a cherché à savoir si, en agissant d’une manière analogue sur ces organes , on obtiendrait les mêmes ré- sultats. Des artères furent arrachées, déchi- rées, écrasées, cautérisées sur des animaux, mais jamais il n’obtint qu’une suspension mo- mentanée de l’hémorrhagie. C’est dans le cours de nombreux essais de ce genre qu’il conçut l’idée de tordre méthodiquement les vaisseaux ; une première tentative lui réussit et dès lors ses expériences furent dirigées dans ce sens et répétées un très grand nombre de lois sur les animaux. Voici en quoi consiste ce procédé : L’extrémité libre de l’artère étant saisie avec Une pince Jixe, c’est-à-dire dont les deux branches sont maintenues fortement serrées par une espèce de verrou , on exerce sur elle une légère traction pour la faire saillir hors delà plaie de cinq ou six lignes, plus ou moins. Avec une pince ordinaire on la dégage des tis- sus environnans , en les refoulant de bas en haut ; puis fixant l’artère près de la plaie avec cette dernière pince , ou la saisissant avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, on fait faire, de la main droite, àla pince fixe , six, dix, quinze ou vingt tours sur son axe , plus ou moins, suivant le calibre de l’artère , c’est-à-dire jusqu’à ce qu’il s’ensuive la rup- ture de la portion du vaisseadftcomprise entre les instrumens ; et l’opération est terminée. Il u’est pas rigoureusement nécessaire de porter là torsion jusqu’à la rupture pour les petits vais- seaux; mais cette méthode est plus sûre pour ceux d’un certain calibre. DES AMPUTATIONS. En pratiquant ainsi la torsion, on doit éviter a'7ec soin d’introduire dans la cavité de l’ex- trémité libre de l’artère , i’un des bouts de la Pl«ce, avec laquelle on doit la tordre ; unseul e°té étant comprimé, il s’y ferait une crevasse des trois membranes et l’hémorrhagie ne serait point arrêtée. On doit avoir soin également de ne pas laisser du sang dans la portion d’artère comprise entre les deux pinces : ce liquide, à raison de son incompressibilité , résisterait à la force de pression et romprait sur le côté toutes les membranes. Il faut donc vider la portion d’artère, qui va être tordue, du sang qu’elle contient. Des chirurgiens qui ont fait usage de ce procédé, l’ont pratiqué sans fixer le vaisseau, à la surface de la plaie, avec des pinces ordinaires ou avec les doigts. Ce mode entraîne de graves inconvéniens ; la torsion s’étend au loin, au-delà de la surface de la plaie, les filets nerveux et le tissu cellulaire en contact aveh le vaisseau sont tiraillés et déchirés, l’opération est plus douloureuse et peut être suivie d’inflammation. S’il se trouve une artère collatérale trop voisine, elle peut être rompue, ainsi qu’on l’a vu arriver plusieurs fois dans les expériences sur les animaux. Dans tous les cas, il vaut mieux, pour fixer l’artère, se servir des pinces que des doigts, parce que ceux-cirésislent difficilement à l’effort delà tor- sion. Ces pinces doivent être à mors arrondis et très lisses. En les pressant, elles rompent , à LEÇONS DR M. DUEUYTREN. raison de leur forme , les tuniques interne et moyenne de l’artère, ce que fait connaître un ressaut très distinct que les doigts éprou- vent. On peut aussi rendre la torsion plus sûre et l'artère plus solidement fermée, en passant préalablement à la filière, entre les branches arrondies de la pince, le bout de Tar- ière que Ton veut tordre. On obtient ainsi un refoulement considérable des membranes in- terne et moyenne. DES AMPUTATIONS. Maintenant, on se demande quelle est la va- leur de ce procédé pour s’opposer à l’hémor- rhagie artérielle. Lorsque M. Amussat pro- posa, en 1829, la torsion comme moyen hémostatique, il avait fait de très nombreuses expé?lences sur les animaux de toute espèce, des chiens, des chevaux, des lapins, elcv expériences .qu’il a continuées depuis celte époque, et ce procédé lui avait constamment rêussi pour arrêter Thémorrbagie fournie par les plus grosses artères, telles que crurale , la brachiale , les carotides , etc. Plus tard il en fit usage sur l’homme aPrès un certain nombre d’amputations Pratiquées en présence de plusieurs cbirur- £lens , et, entre autres l’extirpation d’un 408 testicule, quatre amputations de cuisse , une amputation du bras dans l’articulation scar- pulo - humérale , plusieurs amputations de seins, etc. Des quatre malades qui avaient subi l’amputation de la cuisse , trois étaient des enfans de sept, neuf et douze ans, affectés de tumeur blanche au genou avec carie des os, et le quatrième un homme de cinquante ans , dont l'humérus droit avait été fracturé com- minutivement par une balle dans les journées de juillet et qui ne se décida à l’opération que vingt-six jours après l’accident. Dans aucune de ces opérations, il n’j a eu d’hëmorrhagie consécutive ; la réunion par première inten- tion n’a été obtenue ( en sept jours ) que chez le plus jeune des enfans. Tous tie sont parfaitement guéris et ont été pré- sentés à l’lnstitut National le 21 janvier j.B51. LEÇONS DE M. DUPÜYTREN. Dès que ce procédé fut connu à l’étranger, plusieurs chirurgiens distingués se sont em- pressés de l’expérimenter. M. Lieber, chirur- gien en chef du Nouvel Hôpital de Berlin , répéta les expériences de l’an leur sur les ani- maux vivans, vers la fin de 1829, et obtint les mêmes résultats. A la même époque, M. Fri- che, à Hambourg, MM. AVausl et Ansieaux DES AMPUTATIONS. à Liège, MM. Rüst et Dieffenbach à Berlin en faisaient l’application surl’hoinmeet ils ont eu plusieurs succès. En octobre de la même an- M. Schrader, à Dresde, a tordu les bran- ches de l’artère temporale , les thoraciques divisées dans des opérations, et en novembre la brachiale. Dans aucun cas, il n’y a eu d’hé- morrhagie secondaire. Dans un écrit de ce chirurgien , on trouve l’histoire de douze ou quinze faits qui lui sont propres ou qu’il a tirés de la clinique de MM. Riist et Dieffen- bach, et qui sont tous plus ou moins favora- bles à la torsion. En France, M. Delpech , professeur à la faculté de montpellier, n’a point été heureux dans deux amputations qu’il a pratiquées avec torsion des artères. Mais nous devons à la vé- rité de dire que pour tout homme impartial, il est évident que la torsion n’est pour rien dans ces insuccès ; car l’un des malades , épuisé par la misère et par un vaste ulcère cancéreux, parsemé de masses mélaniques > qui occupaient toute la surface externe du membre fracturé, n’est mort que le quarante- quatrième jour de l’opération ; 1 autre qui avait été amputé pour un écrasement très considérable de la jambe , n’a péri qu’au LEÇONS DE M. DUPtTïTREN. bout de dix - huit jours : ni l’un ni l’autre n’avaient été atteints consécutivement d’hé- morrhagie. Mais les désordres que l’autopsie a révélés, l’accumulation du pus à la surface de la plaie, le décollement des tissus dans une grande étendue par des fusées de ce liquide , l’inflammation des ganglions inguinaux, et des lésions internes paraissent devoir être attri- bués avec bien plus de raison à la suture que ce chirurgien , si distingué d’ailleurs , a l’ha- bitude de pratiquer pour obtenir à tout prix une réunion immédiate. A la fin de iBsi , dans six amputations de membres faites à l’hôpital Saint - Louis , la torsion n’a réussi qu’une seule fois, et n’a pu être faite ou a échoué dans les cinq autres. Ces résultats sont-ils dus au procédé lui-même, ou à quelque autre cause? c’est ce que nous ignorons. M. le professeur Dupuylren, chargé par l’lnstitut de lui faire un rapport sur ce procédé , Fa expé- rimenté un assez grand nombre de fois à FHôtel-Dieu et paraît être arrivé à celle seule conséquence , que chez l’homme la torsion peut être appliquée avec sécurité aux artères d’un petit calibre, mais qu’on ne saurait s’y confier sans imprudence pour les artères un peu volumineuses. Dans trois ou quatre am- DES AMPUTATIONS. 411 pulalions où elle fut employée à î’hôpilal. Saint-Antoine, il ne survint aucune hémorrha- gie; beaucoup d’autres chirurgiens en ont en- core fait Fessai, tels que MM. Guerrin à Paris, Bedor et Fourcade à Troyes, Lallemand à Montpellier, Key à l’hôpital de Guy, etc. Il résulte de toutes ces expériences que des revers assez nombreux se-sont placés à côté des succès invoqués en faveur de ce procédé. D’aprèsles observations de plusieurs praticiens d’un savoir et d’une habileté incontestables, tantôt des inflammations étendues et des sup- purations abondantes le long de la gaine des vaisseaux, auraient été la suite de son emploi ; tantôt il se serait trouvé insuffisant pour arrê- ter l’hémorrbagie , tantôt enfin plusieurs cir- constances l’auraient rendu impraticable, de telle sorte qu’après diverses tentatives on au- rait du recourir à la ligature. Sous le rapport de la réunion immédiate, bien que de prime abord il paraisse devoir singulièrement la fa- voriser, il n’a pas eu jusqu’ici des avantages sur la ligature. Tels sont les faits, pour et contre, qui nous sont connus : nous avons dû les exposer; c’est à une plus ample Expérience à prononcer définitivement sur la valeur réelle de ce procédé. bya peu d’années encore, lorsque l’ampu- LEÇONS DE M. DüPUrTREN. talion était terminée et l’hémorrhagie préve- nue ou arrêtée parla ligature des vaisseaux, on procédait immédiatement au pansement de la plaie, M. Dupuytren a introduit à cet égard une réforme très importante, qui déjà a été adoptée par beaucoup de praticiens, en pre- nant pour règle générale de laisser écouler une ou plusieurs heures* avant de faire le panse- ment. Le malade est reporté dans son lit aussitôt après la ligature des vaisseaux; une simple compresse , soutenue par un ban- dage très peu serré, compose d’abord tout l’appareil. Celte pratique qu’il ne suivait, dans le principe, qu’à la suite de certaines circons- tances observées pendant une amputation , a été par lui généraliséé depuis quelques années, et aujourd’hui elle est observée dans toutes les opérations sanglantes. Yoici quels sont les motifs de celte conduite. Il arrive souvent que , malgré tous les soins que prend un opérateur pour lier avec la plus grande exactitude les vaisseaux qui donnent du sang en jet et en nappe, quel qu’en soit le volume, il survient, peu de tems après l’opé- ration, des hémorrhagies consécutives toujours funestes aux malades et qui obligent à lever l’appareil pour y remédier. Dans aucun cas on ne peut être certain d’avance que cet accident DES AMPUTATIONS. 413 il'arrivera pas. Or, l’appareil étant appliqué , on ne pourrait s’en apercevoir que lorsque déjà toutes les pièces qui le composent se- raient imbibées de sang , c’est-à-dire lorsque celte hémorrhagie aurait déjà produit de fu- nestes effets sur le malade. Voici comment le professeur explique cet accident consécutif. Quelquefois il est des artères qui n’ont pas été liées et qui cependant ne donnent pas de sang ; le chirurgien n’en découvre point l’ex- trémité à la surface du moignon ; rétractées sur elles-mêmes et enfoncées dans les chairs, elles ne permettent plus au sang de s’échap- per. C’est en vain qu’on attend alors plusieurs minutes, aucun écoulement nouveau n’a lieu; mais laissez passer une ou deux heures et souvent beaucoup moins de l’irritation attire les liquides vers la plaie et rhémorrha- gie se manifeste. Ce défaut d’écoulement du sang par une artère ouverte dépend souvent de l’impression morale profonde, que l’idée de l’opération produit sur le malade, ou d’ac- cidens spasmodiques plus ou moins violens c(u’il éprouve pendant sa durée. Il en est qui hirnbent en syncope de frayeur, ou à la vue du sang qui coule sous l’instrument tranchant. l}ans ces circonstances, il faut s’attendre àce (|ue deux ou trois heures après que le panse- LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN. menl aura été fait, l’hémorrhagie se renou- vellera. Elle sera produite par l’afïlux plus considérable du sang dans la partie et par la dilatation des vaisseaux qui d’abord ne parais- saient pas. Elle peut provenir encore, dans ce court espace de temps, de ce que la ligature n’aura pas été bien faite, etc. Depuis que M. Dupuytren prend la précaution dont il s’agit, il a remarqué qu’à l’Hôtel-Dieu au- cune hémorrhagie consécutive ne succède plus aux pansemens. Mais pendant l’inter- valle qui s’écoule entre l’opération et le pan- sement , il a soin , tant à l’hôpital qu’en ville, de faire garder le malade à vue par un aide instruit et muni de tout ce qui est né- cessaire pour suspendre provisoirement l’hé- morrhagie, en attendant que le professeur soit prévenu. Venons au pansement. Autrefois dans la double intention d’arrêter plus sûrement l’hé- morrhagie et de provoquer une suppuration abondante que l’on croyait utile, sur-tout àla suite des amputations nécessitées par des affec- tions anciennes, on remplissait la plaie de boulettes de charpie soutenues par un bandage compressif plus on moins serré. Des douleurs vives, des inflammations violentes accompa- gnées d’accidens sympathiques graves, la dénu- DES AMPUTAT JOINS. dation (le l’os el la conicilé du moignon , étaient la suite très fréquente de ce mode de pansement.Depuis un certain nombre d’années, quelques chirurgiens sont tombés directement dans l’excès contraire en préconisant, jusqu’à l’exagération, une méthode qui aurait pour but d’éviter toute espèce de suppuration et d’obtenir le recollement immédiat des parties divisées. Beaucoup de praticiens des plus re- commandables s’étaient laissés prendre à de si séduisantes espérances; mais l’illusion est bientôt tombée devant l’expérience, et aujour- d’hui la méthode de pansement adoptée par le chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu dans le plus grand nombre des cas, consiste dans un sage milieu, dont les avantages positifs sont démontrés par des résultats de chaque jour. M. Dupuytren a pensé en elfet que, sans aban- donner ce qu’il y avait d’utile dans la réunion immédiate, il fallait laisser aux liquides qui peuvent s’échapper de la plaie, un libre écou- lement. Pour cela on rassemble les ligatures en un seul faisceau, que l’on place dans l’angle le plus déclive de la plaie ; et si même ce fais- ceau ne paraît pas assez lort, on y ajoute, Otais bien rarement, un petit cylindre de char- pie, puis l’on ramène les tégumens elles chairs sur le moignon el on les fixe h l’aide de ban- LEÇONS DE M. DUPUVTREUT. delettes agglulinatives. Les fluides trouvent ainsi dans Je faisceau des ligatures un conduc- teur qui les dirige au-dehors à travers l’angle entrouvert de la solution de continuité, et jamais on n’observe ni épanchement, ni infil- tration , ni abcès produits par ces causes dans l’épaisseur du moignon. La réunion immédiate se fait dans une grande étendue de la plaie ; la suppuration ne s’établit que dans le trajet des ligatures, et elle ne tarde pas à cesser en général quand celles-ci sont tombées. Du reste, la règle générale pour rapprocher les chairs à la surface du consiste à les pousser les unes vers les autres dans le sens du plus petit diamètre du membre, si l’on a fait une amputation circulaire ; de manière à appliquer les lambeaux l’un contre l’autre par leur face saignante, si l’on a pratiqué une amputation à lambeaux, et enfin de manière à réunir la plaie suivant le grand diamètre de l’ovale qu’elle représente, si l’on a procédé par la méthode oblique. Ainsi, au bras et à la cuisse il convient, après l’amputation circu- laire , de réunir les bords de la plaie d’un côté à l’autre, et de placer les extrémités des ligatures à l’angle postérieur de la division. A l’avant-bras et à la jambe on réunit d’avant en arrière les lèvres de la plaie dont if est assez DES AMPUTATIONS. facile d’obtenir l'agglutination presque immé- diate. On place le moignon de manière qu’il soit, ainsi que la cuisse, médiocrement fléchi. Reproduisons actuellement les considéra- tions du professeur sur la réunion immédiate et médiate ou par première et deuxièmeinlen- tion, développées par lui dans ses leçons clini- ques des 4 et 9 février iBso. Les anciens chi- rurgiens, a dit M. connaissaient point les difficultés qui font hésiter les opéra- teurs de notre époque entre une réunion médiale et une réunion immédiate des plaies après les amputations. Leurs procédés opéra- toires ne pouvaient comporter en rien cette dernière méthode, puisque le plus souvent ils ne conservaient pas assez de chairs pour re- couvrir les os. Leurs procédés ne leur per- mettaient que l’espoir Je la cicatrice après suppuration, cicatrice faible d’aiiieurs et facile à rompre. Plus fard cette cicatrice fut obtenue d’une manière plus méthodique, mais toujours après une suppuration plus ou moins fondante et.par l’interposition , entre les lèvres la plaie, de corps étrangers de diverses espè- ces.La méthode d’affronter irnmédiatementles chairs afin d’obtenir une cicatrisation également ’minédiale, est due à B. Bell qui la proposa en i77a? et elle fut convertie en principe général LEÇONS DE M. DÜPÜYTREN. par Alanson eu 1779- Depuis elle a été em- ployée en Angleterre d’une manière exclusive. Préconisée en Allemagne par Græfe , elle y fut accueillie avec beaucoup d’enthousiasme. En France, on fut d’abord plus réservé. Mais employée dans plusieurs cas avec succès par notre célèbre Desault, puis sur-tout par nos chirurgiens militaires, elle compta bientôt de nombreux partisans. L’idée d’épargner beau- coup de douleurs dans des pansemens longs et multipliés, d’éviter une longue et abondante suppuration , de faire disparaître en quelques jours une vaste plaie, séduisit beaucoup de pra- ticiens et il n’y eut bientôt plus qu’une voix pour en célébrer les avantages. De toutes parts abondèrent des observations de succès prompts etbrillans. J’ai moi-même enseigné, je l’avoue, cette doctrine séduisante , et long-temps elle a dirigé ma conduite; mais l’expérience , l’ob- servation d’une masse considérable de faits et leur examen comparatif m’ont démontré combien sont peu fondés les avantages accor- dés à cette méthode ; j’ai acquis la convic- tion qu’on perd bien plus de malades en en faisant un usage exclusif, qu’ensuivant le pro- cédé que nous nous sommes imposé. J’ai établi un parallèle entre un nombre de faits assez considérable ; de trente malades traités suivant DlîS AMPUTATIONS. noire méthode, il n’en est mort que six , tandis que neuf ont succombé sur vingt-neuf chez lesquels on avait pratiqué la réunion immé- diate. J’ai répété plusieurs fois cet examen et les résultats ont toujours été les mêmes. Cette disproportion est grande. Cependant la réunion immédiate peut être avantageuse après les amputations pratiquées pour une lésion traumatique, après les ampu- tations dites primitives, sur le champ de bataille, par exemple, parce que dans ces cas on se trouve dans des conditions bien différentes ; on a affaire à des individus qu’un accident ou Je projectile trouve en bonne santé , qui sont sains , vigoureux , dont la constitution n’a point été délabrée par une ma- ladie antérieure , par une suppuration plus ou moins ancienne, dont l’éconoraie se soit pour ainsi dire fait une habitude nécessaire. Dans nos hôpitaux civils, au contraire, presque tous les malheureux qui s’y présentent portent des lésions organiques; presque tous sont plus ou moins affaiblis par une suppuration de longue durée et par les douleurs qu’ils ont éprouvées pendant des mois entiers. En amputant le mem- bre rnaladeon supprime brusquemen t une cause d irritation qui avait modifié tout l’organisme: •arement l’économie peut s’accomoder d’un 420 LEÇONS DÉ M. DÜEEÏTRKN. changement aussi prompt, et il se manifeste presque aussitôt quelque inflammation viscé- rale. C’est ainsi qu’ont péri les neuf amputés chez lesquels on avait fait la réunion, tandis qu’on n’a trouvé des traces de ces inflam- mations internes que chez quatre de ceux qui ont succombé durant le cours de la sup- puration. Il est bon de remarquer que souvent ces inflammations sont difficiles à reconnaître et ne conservent de leur caractère particulier que les phénomènes suppuratoires et sur-tout des frissons intermillens. On peut, il est vrai, pratiquer des émoncloires artificiels, éta- blir un cautère quelques jours avant l’opéra- tion ; mais ces moyens dérivatifs sont trop fai- bles et ne sauraient remplacer l’influence puissante d’un mal qui exige le sacrifice d’un membre. Croit-on d’ailleurs que, parce qu’on aura si bien affronté les lèvres d’une plaie soit par un simple pansement, soit par une suture, qu’au- cun liquide ne puisse s’échapper, croit-on, dis-je, qu’aucune sécrétion n’ait lieu? ce serait une erreur. Il est démontré que les lèvres de la plaie se réunissant plus vite que l’inté- rieur, la matière d’un suintement inévitable qui se fait parles vaisseaux capillaires des mus- cles, s’accumule au-dessous delà peau, pénétré DES AMPUTATIONS. dans les interstices des tissus profonds, et, agis- sante la manière de corps étrangers, détermine souvent la formation de vastes abcès qui com- promettent le succès de l’opération ; ou bien l’irritation qui en résulte donne lieu à une foule de petites ulcérations disséminées sur la surface interne des chairs; ou bien encore. Une artériole vient à fournir du sang, qui ne trouvanlpoint d’issue, s’infiltre dans l’épaisseur du membre, s’accumule en plus ou moins grande quantité au-dessous de la peau. Dans tous ces cas, ou le liquide finit par rompre l’a- dhésion des bords de la plaie, ou il faut la détruire avec l’instrument tranchant. J’ai in- terrogé, dit le professeur, plusieurs des par- tisans les plus prononcés de celle réunion sur les résultats de leur pratique, et ils ont par avouer que jamais ils ne l’avaient obtenue B;*ns suppuration, qu’ils avaient toujours été obligés de laisser ouvert un point de la plaie Pour donner issue aux liquides. S’il est des cir- constances favorables à ce procédé , ce sont assiirément celles des plaies où l’on a pratiqué torsion , et dans lesquelles il ne reste aucun corps étranger : eh bien, dans les nombreuses tentatives que des chirurgiens de divers pajs or,t faites, il n’a eu du succès que dans un très Petit nombre de cas. 422 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN. On a beaucoup fait valoir, en faveur de ce procédé, les résultats qu’on aurait obte- nus sur vingt-huit individus amputés à la Maison Royale de Santé. Sur ce nombre, trois seulement seraient morts, l’un le len- demain de l’opération , un autre d’hémor- rhagie le neuvième jour, et le troisième à une époque que nous ne connaissons pas. Ce résultat est assurément fort beau ; seulement il est permis d’être surpris qu’un aussi grand nombre de maladies exigeant l’amputation, se sqit présenté à cette maison en un espace de tems aussi court que celui qu’indiquent les dates des observations. Mais voyons si ces succès doivent être attribués à la réunion immédiate. « Chez vingt de ces amputés, dit-on (article clinique sur le service chirurgical de la Mai- son Royale de Santé, Clinique univers elle, 1, n. 35.), chez vingt de ces amputés , les bords de la plaie ont adhéré ensemble primitive- ment dans presque toute leur longueur; chez huit, ils ont adhéré dans toute leur longueur, de sorte qu’il a fallu les désunira Vangle infé- rieur de la plaie, afin de laisser écouler le pus qui s’était accumulé derrière. »On ne pourrait jamais croire, après avoir lu ces lignes, qu’on a invoqué ces faits en faveur de la réunion im- médiate. En effet, n’en résulte-t-il pas claire- DES AMPUTATIONS. ment que chezles vingt premiers malades cette réunion n’a pas eu lieu, et qtie la cicatrisation s’est opérée comme àla suite de la méthode de pansement adoptée à l’Hôtel-Dieu? N’est-il pas évident que chez les huit autres, l’adhésion ne s’est faite qu’entre les bords de la peau, mais toute la surface des chairs a suppuré et que cette suppuration a été assez abondante pour obliger le chirurgien à détruire les adhésions de la peau, afin de donner une issue aux liqui- des? Ne peut-on pas en conclure encore que si chez les vingt premiers malades on n’a pas été dans la nécessité de rouvrir la plaie, c’est Parce qu’elle était restée ouverte sur un point et cpie les produits de la suppuration trouvaient Un libre cours au-dehors? Est-il enfin des faits loin de parler en faveur de la réunion Primitive telle qu’on l’entend , puissent mieux Justifier les doctrines de M. Dupuytren ? On a prétendu qu’on obtiendrait bien plus succès de cette méthode, si l’on avait soin de Pratiquer la suture comme l’enseigne elle pra- un de nos chirurgiens d’ailleurs des plus habits. Nous croyons, nous, qu’on arriverait Un résultat tout opposé, et que plus on prendra de soins, de précautions pour fermer plus exac- tement la plaie, moins on aura de succès. Les Cas oh une adhésion primitive, immédiate, peut LEÇONS DE M. DUPUTTREN. avoir lieu sans suintement quelconque , sans aucune espèce de suppuration, sontinfinimenl rares, et cela pour les raisons que nous avons déjà déduites : parce que dans les maladies chroniques il s’est établi vers le membre ma- lade une habitude de fluxion permanente, et que cette fluxion ne cesse pas tout-à-coup après l’amputation ; parce que, dans ces cas là, comme dans ceux qui ont exigé rarnpulalion primitive, il s’établit, par le fait même de l’o- pération, une nouvelle cause d’irritation et par conséquent de fluxion, attendu que la surface du moignon n’est pas toujours parfaitement égale, que les parties molles sont souvent et inévitablement froissées par l’action des inslru- mens, irritées par le contact des mains, des éponges, de l’air, par le séjour des ligatures, par les fortes pulsations des artères liées à la surface du moignon; parce qu’enfin, quelque léger que soit le suintement séreux, séro-san- guinolent ou purulent, s’il ne peut s’écouler, il devient lui-même une autre cause d’irritation qui appelle un suintement, une suppuration plus considérable. Ainsi, nous croyons pouvoir formuler l’opi- n on de M. Dnpuylren sur la réunion immé- diate après les amputations, par celte proposi- tion : Ce procédé peut être tenté sans incon- Î3ES AMPUTATIONS. véniens après les amputations primitives ; il ue convient jamais et il est dangereux de rap- pliquer après les amputations réclamées par la marclie d’une maladie chronique. Cette opi- nion sera bientôt celle du plus grand nombre des praticiens. M. Larrey la partage entière- ment et suit le même mode de pansement qu’on emploie à l’Hôtel-Dieu, malgré les avantages que la réunion immédiate paraît offrir à la chirurgie militaire j et les chirurgiens en chef de divers hôpitaux de Paris commencent à en restreindre beaucoup plus posage qu’ils ne le faisaient il y a peu d’années.* Une foule d’affections peuvent se déve- lopper à la suite des amputations, et consti- tuer ce qu’on appelle des accidens consécutifs. Telles sont l’hémorrhagie, une inflammation excessive du moignon, des fusées purulentes, des abcès dans l’extrémité du membre amputé, la nécrose, l’exfoliation , la saillie de l’os, la phlébite , l’inflammation des organes internes, des collections purulentes sur différens points du corps , la pourriture d’hôpital, etc. De tou- tes ces complications qui viennent entraver la Marche de la cicatrisation de la plaie et con- fluer trop souvent des causes de mort, lesunes, comme on le voit, sont communes à lme foule d’opérations , d’autres sont partî- LEÇONS DE U. DIÎPÜYTREN. à culières aux amputations ; les unes sont occa- sionées par des causes extérieures, d’autres par des causes internes, inhérentes à l’idiosyn- à la constitution des malades ; les unes sont physiques, les autres morales. Sur plu- sieurs points, nous ne pourrions pas ajouter ici beaucoup de choses à ce que nous avons dit en traitant des brûlures, des blessures par armes à feu , etc, ; sur d’autres, il nous faudrait entrer dans des déveîoppémens dont l’étendue neconvient pointa la forme de notre travail. Nous terminerons donc cet article , par de courtes remarques sur l’hémorrhagie secondaire , et sur quelques accidens parti- culiers à certaines amputations. L’hémoirhagie consécutive est un des ac- cidens les plus fâcheux qui puissent s’op- poser à l’heureuse issue des opérations. Elle survient presque toujours à l’instant où l’on y est le moins préparé, et lorsque l’opéra- teur cl le malade , pleins do sécurité, s’a- bandonnent à l’espoir d’une guérison pro- chaine. Elle se manifeste à des époques diver- ses , que l’on ne saurait prévoir, tantôt peu d’instants , peu d’heures après l’opération , ainsi que nous l’avons déjà remarqué , tantôt an bout de plusieurs jours, de plusieurs se- maines et même de plusieurs mois. J. L. Petit DES AMPUTATIONS. l’observa vingt jours après une amputation de cuisse qui avait été laite très haut. Il y a quel- ques années elle se déclara chez un malade à l’hôpital de la Charité de Paris, deux mois après une amputation de jambeau fond d’un trajet fistuleuxqui ne s’était pas encore totale- ment fermé et qui avait ulcéré l’artère poplitée sur un de ses côtés. C’est assez dire avec quels soins on doit surveiller les malades à la suite de ces opérations pendant toute la durée du traitement. Outre les causes dont nous avons déjà parlé Phémorrhagie consécutive en recon- naît plusieurs autres , telles que des affections morales trop vives , l’usage de boissons exci- tantes y l’irritation de la plaie, suite d’une trop forte compression. M. Dupuylren a donné à celte dernière variété le nom A*hémorrhagie active par lésions de tissus. Elle se déclare assez communément pendant les premières heures qui suivent l’opération, d’autres fois plus tard, mais sur-tout à l’époque et pendant le cours la fièvre traumalique. Cet accident peut provenir encore de'l’insuffisance des moyens hémostatiques primitivement employés : c’est ainsi qn’aprés la cautérisation d’un vaisseau , se manifeste souvent à l’époque de la chute de l’escarre. L’inflammation et la sup- LEÇONS DE M. DE PU YTIIEN. puration de l’intérieur des artères du moignon disposent particulièrement à l'expulsion du caillot qu’elles renferment et par conséquent à une hémorrhagie secondaire. Une in- flammation qui persiste et entretient de la suppuration dans le voisinage d’une artère , suffit pour l’ulcérer et ouvrir un passage' au sang : c’était le cas du malade de la Charité cité précédemment. L’époque de la chute des ligatures est toujours redoutable et exige qu’on redouble de surveillance : souvent le caillot n’a pas encore acquis assez de consis- tance, le bout de l’artère n’est pas assez soli- dement obturé , ou bien le lien a déterminé autour de ce bout une inflammation qui a ramolli ses parois ; il cède à l’impulsion du sang et l’hémorrhagie paraît. Ces hémorrhagies consécutives sont bien plus difficiles à arrêter que celles qui survien- nent immédiatement ou peu d’instans après l’amputation , parce que les tissus qui com- mencent à s’enflammer ou qui le sont déjà , ont acquis des qualités nouvelles. Le tissu cellulaire a perdu sa souplesse, sa flexibilité naturelle ; il est devenu épais, dense, quel- quefois lardacé par suite d’inflammation, et par conséquent éminemment sécable, sui- vant l’expression de M. Dupujtreri, c’esl-à- DES AMPUTATIONS. dire très susceptible d’étre divisé par de nouvelles ligatures. Aussi i’hémorrhagie se renouvelle - t-elle souvent autant de fois qu’on a répété l’emploi de ce moyen. D’ail leurs la ligature immédiate est la plupart du temps impraticable , parce que les tuniques du vaisseau adhérant aux parties voisines , on ne peut les saisir ni les attirer au-dehors , ou bien elles se déchirent sous le moindre effort d’attraction exercé par les pinces. D’un autre côté, la ligature médiate présente trop d’in- convéniens et la compression permanente est souvent inefficace et trop douloureuse. Î1 convient donc mieux, dans ces circonstances, de'couvrir et lier l’artère principale du mem- bre à quelque distance au-tlessus du moi- gnon. C’est ainsi que s’est conduit plusieurs lois M. Dupuytren, et entre autres dans un cas d’hémorrhagie survenue après une ampu- tation de la jambe; plusieurs ligatures avaient eté successivement et infructueusement por- tes sur les vaisseaux; le cautère actuel avait nieme été appliqué à plusieurs reprises; l’hé- morrhagie se renouvelait toujours et avec plus de rapidité après les dernières ligatures après les premières, à raison de l’altéra- bon croissante que la pblogose imprimait tuniques artérielles. Alors M, Dupuyîren LEÇONS DE M. DUPUYTREN. ne vil d’autre parti à prendre que de décou- vrir et lier l’artère crurale au tiers moyen de la cuisse, et le plus heureux succès en fut le résultat. Cet antécédent a trouvé, depuis cette des imitatéurs qui ont été aussi heu- reux. Dans un cas d’hémorrhagie après la chute de la ligature au quinzième jour d’une amputation de la cuisse , M. le docteur San- son , étant seul auprès du malade , Cerna avec la pointe d’un bistouri droit les parties qui environnaient l’artère, l’isola et porta sur elle, à un demi-pouce derrière la surface en- flammée , une ligature qui réussit à arrêter l’effusion du sang provenant de l’artère fémo- rale. Mais ce procédé , qu’il n’a employé qu’à raisôn de l’impossibilité où i! était d’agir autrement, est bien moins sûr que celui qui consiste à lier l’artère beaucoup plus loin, au- dessus de la plaie. Du reste, il ne faut pas ou- blier que ces bémorrhagies consécutives tien- nent à des causes nombreuses et très variées et qu’il importe de bien apprécier celles-ci pour appliquer avec succès aux premières les moyens les plus efficaces. Nous avons parlé, en décrivant le procède opératoire pour l’amputation de la jambe, de la nécessité d’y conserver plus de tégnmens qu’ailleurs, de tenir, pendant l’opération, le DES AMPUTATIONS. membre demi-fléclii. Nous croyons devoir indiquer ici les suites de l’infraction de celte règle. Si la peau ne s’étend pas assez loin sur les chairs ( et ceci est applicable à beaucoup d’au- bes amputations), ces chairs s’enflamment, $e gonflent, la s’épanouissent an- dehors, tandis que les tégumens enflammés perdent leur élasticité et se resserrent sur eux-mêmes. Il résulte de là que les chairs se trouvent serrées, comprimées à leur passage à travers la plaie, et que bientôt on observe dans le moignon tous les effets d’une inflammation compliquée d’étranglement. Lorsque Farapu- talion a été pratiquée pendant que la jambe était étendue et qu’après l’opération on met le Membre dans la position demi-flécîiie, les c h airs de la partie postérieure du moignon, qui s°nt fort peu rétracliles, glissent de haut en le long des os, deviennent relativement trop i°ngues et, épassant la peau au moment où 1 inflammation s’en empare, se trouvent dans t>s conditions les plus favorables au dévelop- pement des accidens que nous venons de signa- le. On y remédie*en appliquant un nombre suffisant de sangsues autour du moignon et O o oîl débridant sur les côtés la peau et l’aponé- Xr°se d’enveloppe. Un autre accident assez fréquent à la suite IÆCOWS DE M. DUPUYTfIEN. de l’amputation de la jambe, est une inflamma- tion vive, et quelquefoisla gangrène et la per- foration de la peau dans le point où elle s’ap- puie sur l’angle aigu que forme antérieurement le tibia. C’est pour obvier à cet inconvénient que l’on conseille de réunir la plaie du tibia vers le péroné ; mais cette pratique ne réussit pas toujours. C’est aussi là un des motifs pour lesquels M. Larrey fait la section des os aussi haut que possible, afin de diminuer la saillie osseuse et parfois la ncrose du beau- coup plus commune, dit M. Dupuytren, que celle du péroné. Quelques praticiens, dans le même but, emploient un autre moyen qui consiste à abattre d’un trait de scie l’angle antérieur de l’os au moment de l’opération. M. Dupuytren a quelquefois recours à cette pratique, mais rarement,, et sans en faire un précepte. Dans tous les lorsque l’accident dont il s’agit se développe, il faut , sanshcsi- ter, inciser la peau vis-à-vis delà saillie for- mée par le tibia, afin d’éviter qu’elle soit frap- pée de gangrène par l’effet de la pression qu’elle éprouve. DE L’HYDROéÈLE. ARTICLE VIII. DE L’HYDROCÈLE ET DE SES PRINCIPALES VARIÉTÉS. Rien n’est plus facile que le iagnoslîc de l’hydrocële simple, rien n’est plus sûr que son traitement; aussi nous occuperions-nous peu de celte maladie, si les variétés et les com- plications qu’elle nous a souvent présentées ne nous paraissaient mériter votre attention. Vous savez tous qu’on donne le nom d’bydro- cèle aux tumeurs aqueuses des bourses, et que ces tumeurs sont de deux espèces : dans L'une, l’eau est répandue dans les cellules du tissu cellulaire, c’est i’hvdrocèle par infiltration ; dans l’autre, elle est amassée dans une poche, c’est l’hydrocèle par épanchement. L’on Encontre, en outre, dans la pratique, une troisième espèce d’hjdrocèle qui se distingue des autres par l’accumulation de la sérosité dans des cavités séreuses accidentelles, déve- loppées soit au milieu du cordon testiculaire, ÏÆÇOXS DE M. DUPDŸTIIEH. soit an sein du testicule, soit dans l’épididyme. En donnant celle classification, je dois vous l'aire 'observer que chacune des espèces de la maladie dont il s’agit, peut offrir un grand nombre de variétés, dont nous exposerons les caractères. Ces divisions posées, disons quelques mots de l’hydrocèle par infiltration , mais aupara- vant , faisons connaître les caractères des principales variétés que nous avons établies dans le tissu cellulaire qui joue un grand rôle dans celte hydroccle. 3’ai reconnu dans le tissu cellulaire général quatre variétés, qui sont : i° le tissu cellulaire graisseux, existant presque seul chez certains animaux, comme le mouton, développé dans l’épiploon, très marqué chez certaines per- sonnes. Lorsqu’une inflammation apparaît dans ce tissu, presque toujours elle se termine par une sorte de flétrissure et une fonte putride des parties enflammées. C’est ce qu’on observe clans la hernie étranglée où i’épîpioon est laissé en dehors , et chez les moutons auxquels on inocule la variole ou la vaccine pour les pré- server de certaines maladies. 2° Le tissu cellulaire fibreux qui ne con- DE i/h¥DEOCELE. tient ni graisse ni sérosité. —Ce tissu, chez l’homme, existe sur-tout autour des articula- tions. L’inflammation qui s’y développe est presque toujours compliquée d’étranglement. Chez lechien et quelques animaux carnassiers, le tissu cellulaire est presque tout fibreux. 3° Le tissu cellulaire élastique qui ne ren- ferme aucun des élémens dont il vient d’être question. On l’obser ve a u to n r des t en do n s qui sont dépourvus de bourses synoviales. Les in- flammations qui l’affectent ont une grande tendance.à se propager au loin , ainsi qu’on le remarque àla paume de la main, où les phlegmasies tendineuses se communiquent si lâchement à l’avant-bras, etc. 4° Le tissu cellulaire séreux, qui ne contient jamais de graisse, n’est pas élastique et est toujours humecté par une certaine quantité de sérosité. On le rencontre sur-tont aux Paupières , parties génitales, aux bourses, e*c. Les inflammations qui s’y forment se ter- minent souvent par suppuration. C’est ce tissu qui est le siège de l’hydrocèle par infiltration Jdiopathiqiie ou symptomatique. Considérée sous le rapport de son siège, CeUe hydrocèle occupe le cordon lesiicnlaire^ ou la division moyenne du tissu celluleux, ou enfin les aréoles séreuses sous-cutanées. Dans le premier cas, la tumeur est circonscrite , flottante , et bornée à Fun des cordons; dans le second, elle est alongée, étendue depuis l’anneau jusqu’au fond du scrotum, conser- vant l’impression du doigt, et n’occupant que l’une des bourses; dans le troisième enfin , la tumeur est volumineuse, empâtée, s’étend rapidement à tout le scrotum sans être arrêtée par la ligne médiane. La connaissance de ces différons cas importe pour le traitement, car je suppose qu’on veuille donner issue au li- quide infiltré, il faudrait, dans les deux pre- mières variétés. Faire des incisions plus ou moins étendues, tandis que dans la troisième, une simple piqûre faite à la peau suffirait souvent pour évacuer tout le liquide contenu dans les aréoles du tissu cellulaire sous-cutané, à cause des larges communications qui existent entre elle. L’hjdrocèle, par infiltration idiopathi- que, n’a guère lieu que chez les enfans nou- veau-nés et chez les vieillards. Cette maladie peut être bornée à l’un des côtés ou envahir la totalité du scrotum. LEÇONS DE M. DUPUYTREN. L’hydrocèle jpar épancbement, dont nous DE I’hYDIIOCÈLE, devons sur-tout vous entretenir, est fluctuante; elle s’élève du lond des bourses vers le canal inguinal, se développe presque toujours au- devant du testicule, et n’offre une résistance très marquée que lorsque la poche séreuse et les autres tuniques distendues et amincies, résistent à l’effort" du liquide et réagissent sur lui. Ces dispositions peuvent cependant varier, ainsi que le démontre le fait suivant : lrc Observation. —Un homme vint à l’Hc- tel-Dieu après avoir été dans un autre hôpital, d’une hydrocèle, par la méthode de la ponction. L’opération avait été, disait-il, fort douloureuse. Il n’était sorti par la canule flue du sang et point de sérosité; la bourse, au lieu de diminuer, avait immédiatement augmenté de volume. Elle était devenue chaude, douloureuse et tendue, et ce n’était qu’après un traitement anti-phlogistique sé- vère qu’elle avait été ramenée à l’état où elle ctait avant l’opération. M. Dupujtren ayant placé la tumeur en- tre son œil et une bougie, reconnut qu’elle était transparente dans toute sa partie posté- rieure et qu’elle présentait en devant, et vers le point sur lequel on avait opéré d’abord, une opacité qu’il annonça être formée par le testicule. Il saisit alors entre deux jdoigts ce corps dans la substance duquel s’était arrêtée la pointe de l’instrument lors de la première tentative d’opération , et il vida la tunique vaginale par une ponction faite plus en arrière. Nous avons dit an commencement de celte leçon, que la maladie qui nous occupe présen- tait des complications et des variétés qu’il im- porte d’étudier; c’est ainsi, par exemple, que l’hjdrocèle par épanchement de la tunique vaginale peut être compliquée de l’hjdrocèle enkystée du cordon testiculaire. Celte espèce a été la cause de fréquentes erreurs de dia- LEÇONS DE M, DÜPÜfTIIEN. gnostic : ayant très souvent son siège vis-à-vis l’anneau inguinal, se prolongeant même quel- quefois dans l’intérieur du canal; elle présente une très grande ressemblance avec la hernie inguinale , et a souvent été prise pour elle. Tant que ces deux maladies sont éloignées, il est facile de les distinguer ; la tumeur du cordon est en liant, et celle de la tunique sé- reuse du testicule est inférieure. Lorsqu’elles se rapprochent et se confondent, l’hjd recèle de la tunique vaginale passe au-devant de l’autre. Dans certaines circonstances, il faut une attention extrême pour reconnaître là. maladie. En faisant coucher l’individu sur le dos, on s’aperçoit que la tumeur ordinaire- ment arrondie circonscrite, est isolée et dis- tincte de l’intestin ou de l’épiploon ; ajoutons à ces signes, la transparence et la fluctuation que ces sortes de tumeurs présentent. Tels sont les caractères principaux qui peuvent faire distinguer la nature de la maladie. Néan- n moins le diagnostic en est quelquefois de la plus grande difficulté et nous verrons dans l’observation que nous allons rapporter, que malgré la réunion de tous les signes différen- tiels , M- Dupuytren agit avec une prudence qui prouvait qu’il lui était permis de conser- ver encore quelques doutes sur îa nature relie de la maladie. DE l/HYDROCéLE. 11 * Observation. —Hjdrocèle enkjslée du cordon des vaisse'fhix spermatiques. Un enfant âgé de douze ans, couché au n° 20 de la salle Sainle-Agnès, fut opéré en 1828 à l’Hôlel-Dieu , d’une hydrocèle de la tunique vaginale cfu coté gauche. Il fut traité par la méthode de l’injection, et sortit parfaitement guéri. Quelques mois après, il se développa à l’aine vis-à-vis de l’anneau inguinal, une LEÇONS DE M. DUPUYTREN. petite tumeur molle, indolente et fluctuante , et sans changement de couleur à la peau. Cette maladie fut prise, à ce qu’il paraît, pour une hernie, car un bandage lui fut conseillé. Malgré son emploi, la tumeur continua à s’ac- croître, et le malade entra à l’Hôlel-Dieu, au mois d’octobre 1829, pour réclamer les conseils de M. Dupuytren, voici dans quel état il se trouvait : Une tumeur arrondie et cependant un peu alongée, du volume d’un gros œuf de pigeon, existait vis-à-vis l’anneau inguinal; elle com- mençait à un demi-pouce de celte région et venait se terminer près de l’épidydime. Malgré sa tension, elle était fluctuante et sans change- ment de couleur à la peau. Les efforts du ma- lade pour tousser ne faisaient éprouver à la main appliquée sur celte tumeur aucune sensa- tion de retentissement. On pouvait la faire rentrer dans l’intérieur du canal inguinal; mais onreconnaissaitqu’elle était isolée ; enfin elle présentait une transparence très manifes- te. Ces caractères ne laissant aucnn doute à M. Dupuytren sur l'existence d’une hydrocèle enkislée, il résolut de la traiter par la mé- thode de l’incision. DE I’hYDUOCÈLE. 441 Cette opération fut en effet pratiquée le i 3 octobre 182 g. Le malade étant couché sur le dos on fit une incision sur la peau qui recou- rait la tumeur. Cette incision fut faite avec beaucoup de précaution, et comme si l’on avait ou affaire à une hernie. On ne ne pouvait agir autrement, car on avait à éviter deux écueils : Une erreur de diagnostic et la lésion d’une des parties constituantes du cordon, parties dont il était impossible d’assigner le rapport avec le sac. Les couches sous-jacentes furent successivement coupées, et l’on arriva enfin au kyste. Un jet de sérosité citrine indiqua qu’on avait pénétré dans son intérieur. L’ouverture fut agrandie avec un bistouri et des ciseaux; fo doigt introduit dans le kyste ne fit re- Oonnaître aucune communication. La sérosité fiu’ilcontenait étant entièrement évacuée, ou k remplit de charpie, afin de provoquer l’in- et par suite l’adhérence de ses pa- *ois. Aucun accident ne se manifesta chez ce )çUne malade. La charpie fut renouvelée. Au Vit de quelques jours une inflammation Modérée s’empara du kyste; une suppura- bon abondante eut lieu. Douze jours après. LEÇONS DE M. DUI'UYTUEN. la plaie était cicatrisée. (Communiqué par M. le docteur Paillard.) J’ai vu, continue M. des cen- taines de cas d’bydrocèles enkystées du cor- don ; prises pour des hernies, et pour lesquelles on faisait porter des bandages. Chez un in- dividu que j’ai traité de cette maladie et auquel on avait placé un bandage, convaincu qu’on était de l’existence d’une hernie, la tumeur continuellement refoulée était re- montée dans le canal inguinal , elle prenait une extension continuelle et avait acquis un très grand volume. L’incertitude où l’on est sur la nature de la tumeur, quels que soient les signes que nous possédions pour nous en assurer; cette incertitude, disons-nous, doit en quelque sorte indiquer le traitement à employer : la méthode de l’injection, en effet, est une des meilleures, des plus promptes et des plus simples contre l’hydrocéle ' Mais si on avait commisune erreur de diagnoS' tic et qu’on injectât un liquide irritant un sac herniaire, on aurait à redouter & graves aecidens : cet accident n’est point uue supposition ; plusieurs fois celte injection dau5 le ventre d’un liquide irritant, a été faite dans l’opération de l’hjdrocèle vaginale, qui avait conservé sa communication avec le péritoine. Bans un cas, l’injection ne fut point suivie d'une inflammation mortelle j mais dans un autre , elle détermina une péritonite qui amena rapidement la mort. Il faut, par conséquent, une prudence extrême pour ne pas compro- mettre la vie du malade ; si l’on est obligé d’injecter, on doit le Faire avec précaution et en appliquant les doigts sur l’anneau inguinal, pour interrompre la communication contre nature. DE I’îIYDROCÊLE. Lors donc que l’on conserve le moindre doute , la moindre incertitude sur la nature de la maladie, il faut avoir recours à une autre méthode que l’injection. L’incision du kyste lève toutes les inquiétudes à cet égard et paraît devoir alors mériter la préférence, dans lu plus grand nombre de cas. Il est encore utile de faire remarquer la dif- deulté, pour ne pas dire l’impossibilité de déterminer d’une manière précise les reports C 1’J cordon des vaisseaux spermatiques avec 1 bydrocèîe enkystée du cordon. Aussi, par ce lnotif? doit-on, dans la méthode par incision, 444 ne couper les parties qu’avec lenteur et pru- dence. LEÇONS DE M. IJUPUVTREN. Sous le rapport de la forme, l’hydrocèle présente plusieurs variétés importantes. Ainsi la tumeur, ordinairement unique et régulière, quelquefois étranglée à son milieu ; c’est Fhjdrocèle en hissac, dont les deux parties communiquent entre elles. IIIe Observation.— On reçut, en 1824, à rHôtel-Dieu, un homme qui présentait un exemple remarquable de cette disposition; une portion de la tumeur occupait le scrotum tan- dis que l’autre était située dans l’abdomen et se dilatait au-dessus de l’anneau. Ce dernier était le siège du rétrécissement mitoyen. Lorsque le malade était debout, la partie appa- rentede la tumeur se remplissait davantage; s’il toussait, elle se tendait ; elle se vidait, au con- traire, lorsque le sujet se couchait horizontale- ment ou lorsqu’on le comprimait. Alors la partie abdominale de la tumeur et la région iliaque droite qu’elle occupait, s’élevaient et devenaient plus volumineuses.|La transparence de la tumeur externe, la manière dont elle s’était développée, caractérisaient assez une hydrocèle dans laquelle la tunique vaginale en de tAiydrocêle. 445 s’étendant avait remonté vers l’anneau, et, l’avant dépassé , s’était dilatée de nouveau dans l’abdomen. * On trouve quelquefois dans l’intérieur des nydrocèles simples des loges plus ou moins nom- breuses, et une espèce de cellulosité qui relient le liquide, de telle sorte que quand on veut pra- tiquer la ponction, il ne s’écoule d’abord qu’une partie de la matière épanchée, et que l’on se- rait forcé de percer successivement toutes les boisons, si l’on voulait vider entièrement la tumeur. Dans les cas de ce genre qui présentent Une disposition analogueàceïlequej’aisignalëe dans les sacs herniaires que j’ai appelés raul- tüoculaires, l'incision, comme dans le cas pré- vient, doit être préférée à toute les méthodes. Cette règle n’est pas cependant sans exception, ainsi que le montre le fait suivant. IVe Observation. Un homme vint à dans les premiers jours de mai *855, pour une tumeur qu’il portait au scro- tum du côté gauche. Cet individu avait reçu, Hix-huit mois auparavant, un coup sur le tes- bcule. A parlir de ce moment, l’organe se Himéfia inégalement. Lorsque M. Dupujlren examina, il existait dans cet endroit une tu- ÜifiÇOKS DE M. DUPUFTIIE^. meur inégale,liquide, flucluante,transparenie< Attribuant cette inégalité à la résistance delà tunique vaginale, M.Dupuylren plongea le tro- cart dans la partie la plus volumineuse de tumeur; il en sortit de la sérosité jaunâtre, mais elle ne s’affaissa point et ne parut qu'a demi-vidée. En touchant la partie qui était saillante, M. Dupuytren trouva une fluctua- tion marquée : il aurait pu introduire le trocart en travers, mais il fallait pour cela labourer; il préféra faire une seconde ponction. Il sortit un liquide trouble abondant ; la bourse du côté gau- che se trouva ramenée à son volume ordinaire. Le premier liquide se concréta facilement par la chaleur ; le second ne changea point de na- ture. Cependant l’examen qui en fut fait à la pharmacie centrale démontra que ce second liquide n’était autre chose que de l’albumine. Le cordon tesliculaire était dans le même état que celui du côté opposé et ne présentait au- cun symptôme d’épanchement. Celle observation me paraît mériter beau- coup d’importance, car il est arrivé quelquefois que des bydrocéles regardées comme mnltilo- ouiaires n’étaient autre chose que des hjdrece- lés de la tunique vaginale, compliquées d’une DE l’hydrocèLé. liydrocèlc enkystée du cordon. M. le Docteur Loir a présenté à la clinique du 19 février 1800 on place anatomique qui ne laisse aucun doute à cet égard. En effet le cordon des vaisseaux spermatiques distendu par no liquide, en d autres termes l’hydrocèle du cordon nageait el!e-mômc dans la sérosité citrine qui rem- plissait la cavité vaginale et faisait la base de tumeur, ainsi formée de deux bvd recèles distinctes, mais qu’il était extrêmement difli- cüe de d iagnostiquer l’une de l’autre. Si l observation prouve que la complication de ces deux hydrocèles peut quelquefois en im- poser pour une hydrocèle multiloculaire, m’a également démontré qu’il Pistait des hydrocèles dont la pcfche ne pou- vait se vider exactement après une simple Ponction , et que celle disposition tenait à la Multiplicité des loges et à une espèce de cel- Liiosité qui retenait le liquide. L’hydrocèle de la tunique vaginale présente do notables différences suivant qu’elle sur- tout chez des adultes, ou qu’elle est congé- die. On sait que chez les fœtus qui ne sont point à terme, le testicule est. contenu dans abdomen, et qu’il ne sort souvent qn’après la LEÇONS DE M, DUPUYTREN. naissance. Le prolongement péritonéal dont il est accompagné et qui formera plus tard la tunique vaginale, se ferme le plus ordinaire- ment quelque teins après la sortie. Mais il peut arriver qu’avant cette époque il s’y glisse de l’eau provenant du bas-ventre. Il survient alors une hydrocèle, qu’on a nommée congé- male et que la pression fait disparaître parce que l’eau remonte dans le ventre. J’ai constaté, dit M. Dupuytren, que celte espèce d’hydrocèle peut se montrer lorsque le testicule est encore renfermé dans l’abdo- men , et se trouve placé derrière l’orifice su- périeur du canal inguinal. Le mécanisme de sa formation bst assez facile à comprendre. La portion péntonéale qui sert d’enveloppe va- ginale au testicule, et qui correspond à l’ou- verture abdominale du canal inguinal, se trou* vaut pressée, soit par le liquide contenu dans le ventre, soit par les intestins ou l’épiploon, cède insensiblement à cette pression,s’alonge, s’engage dans le conduit que devait parcourir le testicule, et se porte enfin jusqu’au fond du scrotum. On observe alors dans celle bourse une tumeur fluctuante, translucide, molle, pyriforme, qui disparaît presque entièrement DE I’hYDIIOCÈLE. 449 par la pression exercée sur elle ou par le clé- cubitus horizontal, mais qui, abandonnée à elle-même, reprend, peu d’instans après que le sujet est debout, son volume et sa forme ordinaires. J’ai encore reconnu, continue M. Dupuy- tren , une seconde variété de l’hydrocèle con- géniale qui a pour caractère le même alonge- tnent de la portion péritonéale qui devait constituer la tunique vaginale, pendant que Je testicule engagé dans le canal inguinal , est plus ou moins près de sortir entièrement. Le corps de la tumeur, dans ces deux va- riés d’hydrocèle, n’est recouvert que par les tégumens du scrotum , par le tissu cellulaire s°us-jacent et par la lame cellulo-fxbreuse du fascia superficialis. La partie supérieure s’en- gage dans l’anneau du muscle grand oblique, et le testicule se trouve adhérent à la paroi Postérieure de son col, comme il le serait au nd de la tunique vaginale. Enfin, l’orifice de l’hydrocèle communique avec cavité du péritoine par une petite ouver- ture. Ces deux variétés doivent être examinées Vec beaucoup de soin, parce qu’on pourrait LEÇONS Le M. LüLUŸTRENi les confondre avec des hernies qui se déve- loppent également de haut en has. Parmi les accidens qui viennent souvent compliquer Phydrecèle, nous ne devons pas oublier la hernie ; c’est sur-lout chez les vieil- lards que cette disposition se rencontre. Le plus ordinairement l’hjdrocèle passe en avant de la hernie; d’autres fois, mais très rarement, elle se glisse derrière. Quelques chirurgiens proposent de laisser alors la tunique vaginale intacte et de n’ouvrir que le sac herniaire. J’ai constaté, continue M. Dupnjtren, que l’on n’épargne l’hjdrocèle qu’aux dépens de l’étendue de l’incision du sac, au fond duquel les liquides séjournent ensuite. Il en résulte des inflammations rebelles et divers accidens que l’on aurait évités en ouvrant en même tems la tunique séreuse du testicule. En se conduisant ainsi, l’on obtient la destruction de l’étranglement et la guérison radicale dn l’hjdrocèle. Il arrive quelquefois, continue M. DupuJ' tren, quand l’hjdrocèle est située devant la hernie, qu’une partie de i’épiploon ou de Pm' testin passent à travers les éraiîlemens flLl tissu qui enveloppe la tunique vaginale et fon* DE I’hYDROCÉLE. saillie au milieu de l’eau qui constitue l’hydro- cèle. Ces tumeurs secondaires sont recouvertes par le sac herniaire et par le feuillet séreux de la tunique du testicule. Dans six cas de ce genre, qui ont été soumis à mon observation, j’ai vu deux fois des symptômes d’étrangle- ment dépendre de la conslriction des organes a l’endroit où ils s’engageaient dans la poche séreuse du testicule. Chez les sujels qui pré- Sentaient celte disposition, la hernie molle et mdolente, à sa partie supérieure, acquérait en bas et au niveau de l’hydrocèle, de la sen- sibilité, de la réniltence, et tous les symptô- mes d’étranglement se manifestaient. Il fut aWs nécessaire de diviser la tunique vaginale Emplie de sérosité , ce qu’on reconnut à 1 écoulement de ce liquide, à la présence im- médiate du testicule et au défaut d’ouverture mpérieure dirigée vers l’anneau. L’on put apercevoir la saillie que faisait la her- secondaire; et après avoir pénétré dans le herniaire, à côté d’elle, on débrida l’ou- Vei'lure par laquelle les viscères s’engageaient ans la cavité de la tunique vaginale, et sans l°ücher à l’anneau on réduisit facilement les Pmties. Dans aucun cas, dit M. Dupuytren , je n’ai vu la tunique vaginale faire saillie et s’engager clans le sac herniaire. LEÇONS DE M. DUPUYTREN. L’h ydrocèle pouvant être recouverte en partie ou en totalité par un sac herniaire plus on moins rempli d’une portion de l’épiploon ; lors- qu’on veut pratiquer la ponction , il faut avoir bien soin de ne piquer ni le sac herniaire, ni le testicule. Les rapports des deux sacs sont, dans ce cas, très importans à connaître. En effet, ces rapports sont loin d’ètre toujours les mêmes; ainsi dans quelques cas, quoique l’hydrocèle forme la partie la plus postérieure et la plus inférieure de la tumeur totale , sou- vent la tumeur aqueuse se trouve placée au- devant et au-dehors de la hernie. Dans d’au- tres circonstances la tunique vaginale pénètre dans l’hydrocèle et constitue une véritable hernie aqueuse dans sa cavité. Le contraire peut avoir lieu, et l’on voit alors la tunique vaginalecéder dans quelqu’un de ses points qui correspondent à la hernie, et il s’y forme une déchirure à travers laquelle une partie de celles-ci fait irruption. Souvent alors la du" relé et l’élasticité des bords de cette déchirure; ainsi que son étroitesse, sont telles, que les parties qui forment cette espèce de hernie paf de l’hydrocèle. 453 prolongement, se trouvent irritées, contuses serrées à leur passage, et qu’il ne tarde pas à s’y développer les accidens de l’étranglement, qu’on attribue, mais à tort, à la constriclion exercée par l’anneau. Ces derniers cas, dit M. Dupuylren, se sont présentés plusieurs fois à moi. Il importe coup de les connaître et de se les rappeler Wsqu’on pratique le opérations de l’hydro- cèle et de la hernie étranglée ; on évite par là de plonger les trois-quarts dans un sac her- niaire, d’inciser les enveloppes d’une hydrocèle pour celles d’une hernie, et de débrider l’an- ueau quand l’étranglement est produit par le Resserrement de la déchirure de la tunique "Vaginale sur les parties qui ont pénétré dans sa cavité. Parmi les complications de l’hydrocèle, nous ne ferons que mentionner le sarcocèle, dont nous en avons consigné un exemple remar- quable dans le premier volume de nos leçons craies. Mais nous devons arrêter quelques ins- lans votre attention sur plusieurs cas moins fréquens et moins connus. Des kystes séreux Peuvent sé développer dans l’une des bourses a laquelle ils donnent un volume considérable. LEÇONS DE M. DUPUYTREN, Souvent dans ce cas on a cru à une dégénéres- cence squirrheuse et Ton a fait l’extirpation du testicule. D’autres fois ces kystes se montrent au milieu de l’organe lui-même. Ici se rap- porte ce que Morgagni appelle les hydalides du testicule. C’est à la rupture de ces kystes qu’il attribue la formation des bydrocèles: ayant observé , dit-il, dans tous les cas de cette ma- ladie , des bydatides des testicules entièresou déchirées, ou bien des vestiges d’hydatldes an- ciennes des tubercules blanchâtres, il se crut fondé à conclure que la rupture de ces hydati- des, était la cause la plus générale des hydro- cèles, si elle n’était pas l’unique. Nous n’avons pas à discuter dans l’état actuel de la science la valeur de cette explication . nous ferons seulement observer qu’un kysteniydatique dé- veloppé daus l’épaisseur du cordon ou dans celle de l’une des bourses, peut, par sa mollesse, sa rénittence, sa transparence plus ou moins marquée, les bosselures et les autres caractères qu’il présente, faire croire à l’existence d’une hydrocèle du cordon ou de là tunique vaginale. C’est sur-tout avec les hydrocèles dont la cavité est divisée par des cloisons en plusieurs cellu- les, qu’il est facile de les confondre. J’ai vu DE I’hYDROCÈLE. plusieurs individus d’une même famille affec- tés de cette singulière maladie : je les traitai par l’incision du kyste, et ils furent tous guéris. Les kystes purulens ou mélicériques, les testicules scrofuleux, et d’autres produits de l’inflammation chronique du testicule, que l’on a quelquefois appelés hydrecèles enkystées de cet orsrane, constituent des altérations entière- O y ment différentes de celle dont nousnousoccu- pons. Ces foyers purulens ou autres exigent, soit l’incision de leurs parois, soit l’extirpation de l’organe qui les renferme. L’état de la tunique vaginale, ajoute M. Du- puytren, présente des degrés de désorganisa- lion qu’il n’est pas sans intérêt d’étudier. Au dé- but de lamaladie, elle est mince, transparente et facile à traverser. Plus tard, lorsque l’affec- lion est ancienne, cette enveloppe ou plutôt le tissu cellulaire de la face externe acquiert fréquemment une grande épaisseur et une densité voisine de celle du cartilage. Presque toujours alors il n’y a plus de transparence, et après la ponction, la tunique au lieu de s’a- baisser, reste comme une véritable coque au- tour de l’organe. Quelquefois j’ai vu, continue Dupuylren, ce feuillet séreux être le siège 456 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. d’exhalations sanguines pins ou moins abondan- tes, on présenter des plaques osseuses d’une étendue variable. Les,trois observations sui- vantes vont nous donner un idée de ces altéra- tions de la tunique vaginale et des difficultés que ces cas offrent pour la pratique. Ve Observation. —Un vieillard vint en ißis à l’Holel-Dieu portant dans les bourses une tumeur plus volumineuse que les deux poings réunis. Cette tumeur offrait en avant une fluctuation sensible et en arrière deux tu- bercules très durs; elle était facile à isoler de l’anneau ; on jugea que c’était unehydrocèle ou un hydro-sarcocèle; l’individu ayant succom- bé à un état de faiblesse, on en fit l’ouverture. Sous la peau et le était une membrane fibreuse plus épaisse, qui recouvrait une mem- brane cartilagineuse qui n’était autre que la tunique vaginale; on l’incisa avec précaution, il s’écoula aussitôt une grande quantité de liquide couleur lie de vin, et il resta une matière de mêmecouleur sans consistance, sans cohésion, qui était du sang décomposé. En fendant en divers sens la membrane cartilagi- neuse, qui avait une demi-ligne d’épaisseur, on trouva le testicule appliqué sur elle, converti DE ï.’hydrocôle. en une lame mince, et concourant à former ses parois. Les deux petits tubercules qu’on avait sentis, étaient formés par un épaississement circonscrit du cartilage dont le centre était osseux. YP Observation. Pendant l’année 1820, M. Ch... de Lille, âgé d’environ 4° ans, se présenta àM. Dnpuytren. Il portait dans une des bourses une tumeur arrondie, inégale, dure, réniltente, opaque, dont le volume éga- lait au plus celui du poing d’un enfant de dix à douze ans, et qui, faisant corps avec le testicule, était, comme cet organe, morbide et suspendue au cordon. Ces signes pouvaient également faire croire à l’existence d’une hydroeèle com- pliquée de dégénération cartilagineuse de la tu- nique vaginale, d’un sarCocèle, ou d’un hydro- sarcocèle. Ils étaient les seuls que présentât la maladie elle-même ; et si l’on suppose un naoment, que, par une cause quelconque, on eût dû prononcer, d’après leur seul examen, il est facile de voir dans quelle irrésolution on eût été jeté. Ici on n'eut point à résoudre celle difficulté : les renseignemens fournis par le malade suffirent pour lever tous les doutes. En effet, la maladie avait commencé depuis JjEcons de m. düpuyïren. vingt-deux ans, c’est-à-dire à un âge où il se développe rarement des dégénérations carcino- mateuses ; ensuite elle n’était point douloureuse mais incommodait seulement par son poids; enfin, on avait plusieurs fois, mais sans succès, tenté de la guérir par la ponction, suivie ou non d’injection ; et chaque fois qu’on l’avait vidée,on avait pu s’apercevoir que le testicule était sain, mais que sa tunique devenait de plus en plus épaisse et dure. Après ces données, il était impossible de se tromper: le malade était alteintd’unebydrocèle compliquée de dégénéralion cartilagineusede la membrane vaginale. L’excision seule con- venait, et elle fut pratiquée par M. Dupuylren. A l’incision du kyste, on vits’écouler une pe- tite quantité de sérosité cilrineet transparente. La cavéit de l’espèce de coque cartilagineuse en laquelle la membrane étàit transformée et dont les parois n’avaient pas moins de quatre à cinq lignes d’épaisseur, était divisée par des productions couenneuses, rodimens de cloi- sons qui se seraient par la suite organisés , et qui auraient séparé la cavité principale en plusieurs cavités secondaires. Le malade guérit parfaitement en un mois de tems. DE I’hYDROCÈLE. VIIe Observation.— M. D... de Saint-Do- niing'ue, homme de couleur, âgé d’environ quarante ans, s’étant violemment froissé le testicule droit, n’avait cessé pendant plusieurs années, d’y ressentir de vives douleurs, et de voir s’accroître, de plus en plus, le volume de cet organe. Il se détermina à venir à Paris. A son arrivée , le testicule était dur, pesant, inégal ; et, outre qu’il était habituellement dans un état de sensibilité assez vive, il était de tems à autre le siège de ces douleurs lan- cinantes qu’on a regardées comme un signe presque caractéristique de la dégénération car- cinomateuse. M. Dupuylren prononça qu’il y avait un sarcocèle, et il en proposa l’extir- pation, qui fut faite presque aussitôt. Pour plus de sûreté, l’opérateur, après avoir dé- couvert l’organe par une incision , ayant re- connu qu’il existait à la surface un point fluc- tuant, y plongea comme il a l’habitude de ta faire, la pointe de son bistouri. Il sortit à tansiant et en jet, un liquide roussâtre et inodore, analogue à celui qu’on trouve sou- Vent dans les cellules des tumeurs dégénérées ; dès lors il n’y eut plus de doute, l’extirpation tat achevée. LEÇONS DE M# DUPUYTREN» La tumeur fut ensuite examinée. On trouva qu’elle était tout entière formée par la tu- nique vaginale devenue cartilagineuse, et d’é- paisseur inégale ; que la cavité dans laquelle la ponction avait été faite pendant l’opéra- tion, n’était autre que sa propre cavité, et que le liquide qui s’était échappé lors de cette ponction devait les qualités et la couleur qu’il avait présentées , au mélange d’une certaine quantité de sang; celui-ci provenait d’une ou- verture parfaitement ronde, régulière et égale, dont les bords étaient lisses et le diamètre d’environ deux lignes , qui, placée à la partie postérieure et inférieure de la poche, inté- ressait àla fois la tunique vaginale et la mem- brane albuginée. A travers celte ouverture on apercevait à nu la substance du testicule, le- quel était sain ; de sorte que, bien que l’on n’eût pas d’abord parfaitement reconnu la na- ture de la maladie , on ne put pas se repentir de la conduite qu’on avait suivie. ( Samson et Bégin, Elémens de Médecine opératoire. ) De toutes les méthodes employées pour ob- tenir la cure radicale de l’hydrocèle, la plus générale est celle de l’injection. J’ai cependant obtenu des succès du vésicatoire appliqué DE L’HYDIIOCiiLE. sur le scrotum. Cet agent produit alors une irritation qui se propage à la tunique vagi- nale , détermine l’absorption du liquide que cette membrane renferme , et l’adhésion ré- ciproque de leurs surfaces opposées. Les ma- tériaux dont on se sert pour l’injection, ne sont point indifféreras ; voici ceux dont l’expérience m’a démontre l’efficacité : dans unepintedegros vin de Roussillon, on fait bouillir deux onces de roses de Provins, dont on augmente quel- quefois la force par l’addition de quelques cuillerées d’eau-de-vie. Je fais successive- ment trois injections, de trois minutes de durée chacune. La seule précaution qu’il con- vienne de prendre, et dont je ne m’écarte ja- mais ; c’est de m’assurer, avant chaque injec- tion , que l’extrémité de la canule n’a pas abandonné la cavité de la tunique vaginale. Si des raouvemens latéraux imprimes au pa- villon, sont exécutés librement par l’extré- mité opposée , on peut injecter sans crainte ; si au contraire, ces mouvemens sont gênés, il est probable que, par suite du retrait des par- ties la tunique vaginale a abandonné la ca- nule dont l’extrémité se trouve placée dans le tissu cellulaire, et il faut s’abstenir de faire 462 LEÇONS DE M. DUPUYTIIEN. l’injeclion tant qu’elle n’est pas replacée con- venablement. C’est en négligeant ces pré- ceptes , qu’on a vu quelquefois le scrotum être frappé de gangrène. L’observation suivante, par laquelle nous allons terminer celte leçon montre que cette erreur peut être quelquefois commise. YUI' Observation. Un individu atteint d’hydrocèle, vint dans un hôpital pour y être traité. La ponction fut pratiquée, mais l’in- jection y au lieu d’être poussée dans la tunique vaginale, s’arrêtadans le tissu cellulaire; il en résulta une inflammation des plus violentes, qu’on eut toutes les peines du monde à vaincre. L’épanchement ayant reparu, le malade vint, en i83o; à l’Hôtel-Dieu pour y réclamer des secours plus efficaces. M. Dupuytren résolut de l’opérer par incision: au bout de vingt-quatre heures , le malade fut pris d’envies de vomir ; peu de temps après, il se manifesta une hémor- rhagie, elle se renouvela deux fois. M. Du- puytren leva l’appareil, lava la plaie, et mit dessus des compresses trempées dans l’eau froide ; il ne voulut point tamponner parce que le sang venait de l’anneau inguinal. Il n’est per- sonne qui ne sache qu’en Allemagne, dans les t)E I’hYDROCÈEE. grandes hémorrhagies, on expose les mem- bres à Pair, en les arrosant avec de l’eau. Celte méthode ne saurait être approuvée dans les hémorrhagies des gros vaisseaux, la liga- ture offrant des moyens sûrs; mais dans les hémorrhagies des petits vaisseaux avec des symptômes inflammatoires, celle mélhodeest bonne : c’était le cas du malade opéré par M. Dupuylren ; il était dans la période inflam- matoire : l’hémorrhagic ne reparut point. Il en eut été autrement, si l’on eût employé le tamponnement. Un homme amputé de la cuisse, dit M. Dupuylren , reçut un coup sur le moignon, il s’écoula aussitôt du sang; je dépansai le membre : la surface de la plaie ctait grise , mais je ne pus découvrir le vais- seau qui fournissait le sang. Je tamponnai, d se manifesta de la douleur et l’hémorrhagie devint. J’ôtai de nouveau l’appareil; la dou- leur et rhémorrhagie cessèrent. Deux fois je le remis, deux fois l’hémorrhagie reparut. Il aurait fallu être aveugle, pour ne pas voir flue l’appareil excitait la tension des parties, et par suite l’héraorrhagie ( bémorrhagie que j’ai aPpelée autrefois par irritation); aussi ne 1 appliquai-je plus. Depuis, j’ai eu occasion de 464 LEÇONS DE M. DÜPÜYTHEN. voir des hémorrbagies capillaires qui étaient produites par l’irritation. En écartant les pièces de l’appareil, elles cessaient le plus ordinai- rement. Ce sont des hémorrbagies qu’il faut traiter médicalement par des moyens émoi- liens, par des saignées, des applications d’eau froide, et l’éloignement des moyens irritans. ARTICLE IX. TRAITEMENT DU GOITRE PAR LE SÉTON. Les individus d’une constitution lymphati- que, dit M. Dupuytren, caractérisée par la mollesse et la blancheur de la peau, par des formes arrondies, par des habitudes douces et paisibles, sont exposés aux goitres. Cette dif- formité affecte plus souvent les femmes que les hommes, et les enfans que les adultes. Cette glande, qui, à l’état sain, pèse d'une à deux onces ; à l’état morbide, s’élève souvent de une à deux livres. Dans les vallées de la Savoie et du Valais où le goitre est endémique, il n’épargne aucun sexe , aucun âge ; et 465 telle est l'influence du climat sur sa produc- tion , qu’un adulte qui viendrait se fixer dans le pays des goitreux, pourrait être exposé à cette maladie. TRAITEMENT DU GOITRE. Diverses causes ont été signalées comme déterminant le goitre. Fodéré, dans les détails curieux qu’il donne sur les pays où règne cette affection, admet peut-être trop exclu- sivement l’humidité de l’atmosphère jointe à l’humidité de la température; les hahitans de ces contrées, dit-il, sont presque continuelle- ment plongés dans un bain de vapeur. Assu- rément une température chaude et humide pendant une bonne partie de l’année, peut avoir une action marquée sur nos organes; mais le goitre survient chez des personnes qui se trouvent dans des circonstances diffé- rentes. Au mois de mars i 855, deux femmes se présentèrent à l’Hotel-Dieu ; l’une jeune, âgée de vingt-six ans, était atteinte depuis plusieurs années d’un goitre qui avait envahi ses deux lobes. On apercevait une tumeur volumineuse, élastique, de forme bosselée à sa surface. La base paraissait îarge. Elle s’était manifestée sous la forme d’une tumeur à peine sensible , s’était accrue en assez peu de teins, et offrait le vo- lume des deux poings. Cette tumeur rendait LEÇONS LE M. DtPITÏTREN. la voix rauque et enrouée , par la pression mécanique qu’elle exerçait. Le retour du sang veineux , se trouvait gêné, tandis que le sang artériel continuait de s’j porter librement ; aussi celte femme éprouvait-elle des maux de tête, des vertiges, des ébiouissemens. L’autre malade parvenue à l’âge adulte, avait été atteinte il y a douze ou quinze ans, de la même lésion. Chez elle aussi existait un goitre volumineux sur les deux côtés de la glande thyroïde. Un séton fut passé dans cha- cune de ces tumeurs, et après une suppura- tion prolongée pendant plusieurs mois, elle fu guérie. Actuellement ou n’observe sur la peau qui recouvre le corps thyroïde, que les cicatrices du séton. Quant au goitre, il a presque entièrement disparu. Un noyau gros comme une petite noix, dur,ettoul- à-fait insensible, se voit encore, mais il estreslé slationnaire depuis plusieurs années. La première malade fut traitée de la même ma* ni ère; on un selon des deux côtés du cou; il traversa chaque lobe delà glande thyroïde ; TRAITEMENT DU GOITRE. 467 Ru moment de l’opération, il sortit un flot de sang qui provenait des réseaux veineux très dé- veloppés ; la glande se tuméfia un peu, mais il survint une douleur à l’épaule droite , et de la céphalalgie pour laquelle on lui lit une sai- gnée. Dix-sept jours après l’application de ce moyen, la glancleavait diminué des deux tiers, les douleurs avaient disparu ~ et tout annon- çait que dans quelque tems la guérison serait complète. Entrons dans quelques détails, dit M. Du- puytren , surda manière dont doit être prali- tiquée cette opération, et sur mon opinion à l’égard de ce moyen et de quelques autres agents thérapeutique qui ont été vantés contre le goitre. Parmi les médicamens qui ont été admi- nistrés contre celte maladie, l’iode dans ces dernières années, a sur-tout été employé avec Une sorte de fureur ; il semblait qu’aucun goitre ne dût résister à l’efficacité de ce re- mède énergique. Bans beaucoup de cas cependant il échoue , el la plus simple réflexion aurait dû faire pré- voir ce résultat. Le goitre dépend de causes différentes : tantôt c’est une simple hyper- trophie du corps thyroïde; d’autres fois, c’est une dégénérescence squirrlieuse; dans quelques cas, ce sont des kystes remplis de matières diver- ses. L’iode ne peut agir de la même manière dans désaffections si diverses les unes des autres; aussi, comme nous venons de le dire , ne réus- sit-il pas plus dans un assez grand nombre de circonstances, que la poudre de Sancj, l’é- ponge calcinée, les frictions mercurielles, les liniments camphrés, amrnoniaoaux , opiacés, les emplâtres dé ciguë , de vigo , et mille au- tres ressources pharmaceutiques qu’on a beau- coup préconisées. Il est juste de ire que l’iode a procuré des guérisons. LEÇONS DE M. DUPUYTREN. La thérapeutique du goitre ne présente donc qu’obscurité et incertitude ; malgré les asser- tions pompeuses de tant d’auteurs et de char- latans, qui prétendent chaque jour avoir dé- couvert un spécifique , et qui multiplient les observations de succès. Pour arrivera des résultats vraiment utiles, il serait nécessaire de faire une série de tra- vaux qui n’ont point encore été entrepris, et dans lesquels on commencerait par bien cons- tater la nature de*îa maladie à laquelle on a affaire; distinguant avec soin toutes celles qub présentant des analogies de forme, sont ce- pendant très différentes dans le fond. TRAITEMENT DU GOÎTRE. 469 En attendant ce travail, qui pourra pro- duire des résultats avantageux , il convient que chaque praticien indique les agents théra- peutiques dont il a retiré des succès. Nous nous arrêterons aujourd’hui sur le séton. Ce moyen est celui qui me procure le plus d’avan- tages et que j’emploie de préférence. Dans ces derniers temps, il a été vanté comme nouveau par M. le Professeur Quadri, de Naples. C’est une erreur bien involontaire sans doute, qu’a commise cet honorable pra- ticien ; car on vient de voir qu’il a été mis en usage avec succès, il y a un assez grand nombre d’années, chez l’un des malades dont avons rapporté l’histoire. Un certain temps après l’application du se- lon, on voit le goitre s’affaisser, et la résolution qui s’opère par degrés, est complète au bout de quelques mois ; il peut arriver même qu’elle continue à se faire après que la mèche a été supprimée , et après la cicatrisation des plaies. Comment agit le séton? c’est ce qu’il est difficile de dire. Est-ce en enflammant le tissu de la glande thyroïde? est-ce parla fonte de par la suppuration ? Gelaimporte peu: l’essentiel c’est qu’il guérit. LKÇOPÎS DE M. DUPÜYTUEN. Xjûrsqu’on passe le séton à travers la glande thyroïde, il survient toujours un très grand écoulement de sang veineux. Ce flot de liquide qui s’échappe avec impétuosité, est réellement effrayant; mais il dure peu. Il est semblable à celui qui s’écoule du nez après l’extirpation des polypes des fosses nasales et qui détermine quelquefois une syncope, qui pourrait devenir mortelle, si l’on n’arrosait pas la figure d’eau froideEu ordonnant au malade de respirer librement, pour que la circulation veineuse ne soit point gênée, en faisant quelques lotions froides, ou en exerçant une compression légère, cet écoulement, déterminé par la lésion du plexus veineux si abondant que l’on trouve au- devant du corps thyroïde, s’arrête. Pour pro- duire son effet, les éton doit rester appliqué ordinairement pendant plusieurs mois ; la du- rée de cette application dépend, au reste, des progrès que la maladie fait vers la guérison. Une précaution qu’il ne faut pas perdre de vue, lorsqu’on applique le séton, c’est de bien se rappeler la position des artères thyroï- diennes. Maintenant dirons-nous du séton, ce que l’on a dit de l’iode et de quelques autres spé- ULCERATIONS CANCÉREUSES. cifiques, qu’il guérira toujours le goitre? Nous nous en garderons bien .Le squirrbe, par exem- qui se rencontre quelquefois dans le corps thyroïde ne sera jamais modifié d’une manière avantageuse par ce moyen ; mais l’hypertro- plue, les kystes, les bydatides, contre les- quelsl’iode et ses diverses préparations ainsi que les autres prétendus spécifiques échouent si souvent, seront les formes de la maladie qui céderont le plus facilement à l'emploi de et agent, (Bulletin thérapeutique. M. Paillard.) ARTICLE X. #ES PRÉPARATIONS D’ARSÉNIG CONTRE LES ULCÉ- RATIONS CANCÉREUSES ET AUTRES AFFECTIONS RONGEANTES. On voit de tems à autre aux consultations pu- bliques de l’Hôlel-Dieu, des malades qui vien- nent réclamer les secours de la médecine pour des ulcérations rongeantes du nez, des fies joues et d’autres parties du corps. Ces ul- cérations produites par les vices cancéreux, scrofuîenx, vénériens et darlreux, seuls ou LEÇONS DE M. DUPXIYTREN. réunis de manière à en faire une maladie sim- ple ou composée sont souvent la terreur des praticiens par l’inefficacité delà plupart des re- mèdes employés contre elles. Aussi leurs nom- breuses récidives et sur-tout celles des ulcéra- tions cancéreuses , même après leur ablation complète à l’aide de l’instrument tranchant, ont fait recourir les chirurgiens à des médi- camens d’une nature extrêmement dange- reuse, ou d’une activité terrible. Parmi ces remèdes, l’arsenic tient incontes- tablement le premier rang. On l’emploie à l’intérieur comme à l’extérieur, mais toujours avec crainte, tant est redoutable la moindre erreur, la plus petite modification dans le mode d’administration, la plus légère impru- dence de la part des malades. Frappés des résultats déplorables arrivés dans quelques cir- constances, les médecins, malgré son effi- cacité incontestable, malgré les cures surpre- nantes qu’il a réellement procurés , ont géné râlement beaucoup de répugnance à en faire usage. Il serait cependant, important de bien déterminer les effets thérapeutiques de ce mé dicament héroïque, d’indiquer les cas où il peut nuire î un pareil travail exigerait que ULCÉRATIONS CANCÉREUSES. nous répétassions une foule d’expériences, peut-être le ferons-nous plus tard; aujourd’hui nous ne parlerons que de l’emploi de l’arsenic à l’extérieur.* Depuis îong-tems l’usage de l’arsenic à l’ex- térieur est connu dans la science. Nous possé- dons des recettes qui nous ont été léguées par des médecins instruits, ou par d’obscurs char- latans, et dans lesquelles l’arsenic entre dans des proportions différentes. Nous n’avons point le projet de faire la critique de chacune de ces préparations; nous dirons seulement quelles sont presque toutes mauvaises, que leur appli- cation est quelquefois suivie de graves incon- véniens, et que leur utilité ne saurait en ra- cheter les dangers. Telles sont la poudre dite de Rousselot, celle du frère Corne, modifiée par plusieurs chirurgiens, et en particulier par M. Patrix , qui,j usques à présent, a décrit le mieux la manière d’appliquer la pâle arséni- cale ;la poudre de Justamond, celle de Pierre Alliot, de Plukkeî, la pommade d’llellmund, etc., etc., préparations dont l’acide arsénieux fait ordinairement la base. Ce poison a été diverses autres substances, dont les unes nuisent à l’action du LEÇONS DE M. DI#CJYTUEN. 5 remède, et les autres en fodl un médicament d’un emploi difficile,ou au moins embarrassant. Dans le but de rendre, prompte , effi- cace et sur-tout moins dangereuse, i’appiica- tio da quelques préparations arsénicales , dans les ulcérations rongeantes de la face et d’autres parties du corps, j’ai imaginé, dit M, Dupuytren, plusieurs formules qui pa- raissent réunir des grands avantages, et qui ont, d’ailleurs, un mode d’action tout di- fférent des préparations que nous venons d’indiquer. Plusieurs ouvrages de matière médicale, et notamment l’excellent formu- laire de M. Foy , n’ont donné qu’incomplé- tement les proportions de ces rnédicamens. Nous allons les établir ici , en indiquant en même temps les précautions qu’il convient de prendre. Un des premiers effets, et souvent un des premiers inconvéniens des préparations arsé- nicaîes, c’est d’agir comme escarrhotiques ou comme caustiques , de détruire les parties à une plus ou moins grande profondeur, et par conséquent d’amener quelquefois des diffor- mités. Les préparations que nous employons, continue M. Dopuytren, n’ont point cet effet. ULCÉRATION CANCÉREUSES, C’est ep modifiant les surfaces malades, et non pointer) les escharifiant, qu’elles agissent. C’est là un de leurs principaux avantages. Les préparations dont je fais usage sont pulvérulentes ou liquides. L’acide arsénieux forme la base principale des unes comme des autres. Le calomel qui lui est constamment uni, entre bien pour quelque chose dans i’aci- lion du remède; mais l’arsenic est presque tout. Quoi qu’il en soit, il est important, dit M. Dupujtren, de ne point l’exclure de la composition. Ces deux médicamens, l’arsénic et le calomel, sont nécessaires à l’action de la préparation , sans qu’on puisse déter- miner , d’une manière précise, la part que chacun y prend. Voilà la formule de la préparation pulvé- rulente, Sur cent parties, Quatre parties d’arsenic ou d’acide arsénieux. On peut augmenter la proportion d’acide arsénieux, et la portera cinq ou six parties Sl]r cent. Quatre-vingt-seize parties de calomel. ha préparation liquide consiste toht sim- LEÇONS DE M. DUPUYTREN. plement clans la solution de ces deux médi- camens, acide arsénieux et calomel dans l’eau distillée ; on la mêle avec la gomme en pou- dre, de manière à donner à la préparation la consistance d’une pâle. Mais dans la forme liquide, j’ai pour habitude de mettre l’acide arsénieux en plus forte proportion ; ainsi sur cent parties, j’introduis six, huit, dix ou douze parties d’acide arsénieux , le reste est du calomel ; j’ai même prescrit des propor- tions encore plus élevées. Ire Observation. Une jeune fille d’en- viron quinze ans vint à l’Hôtel-Dieu, en mars i 853, pour y être traitée d’une ulcération de nature suspecte qu’elle portait sur la par- tie gauche de la lèvre inférieure. Celte ulcé- ration, de rétendue d’nn pouce environ, était à bords échancrés et renversés, piqueté sur toute sa surface, un peu grisâtre ; elle était for- mée aux dépens de la peau, du tissu cellulaire sOus-jacent, s’étendait jusqu’à la muqueuse de la lèvre et reposait sur une base indurée. Celte maladie avait commencé il y avait sept ans et avait été toujours en s’aggrandissant. Une partie de l’ulcère était recouverte par une croûte Jaunâtre formée par le désséchement ULCÉRATIONS CANCEREUSES, de richor. M. Dupuylren la considéra comme une maladie composée par la réunion des dia- thèses scrofuleuse , vénérienne et cancéreuse. Un cataplasme fut mis sur la tumeur pour faire tomber la croûte. Au bout de quel- ques jours une première application de la pré- paration pulvérulente eut lieu , elle détérmina une légère inflammation. Ala chute du mé- dicament, on trouva la surface de l’ulcère avantageusement modifiée. Une seconds application fut suivie de quelques accidens qui semblaient annoncer un commence- ment d’empoisonnement; la malade eut des nausées et des vomissemens. Tout le monde connaît les dangers de l’emploi de l’arsenic , même de celui dont on fait usage à l’exté- rieur. L’absorption qui a lieu à la surface des plaies, soit par les veines, soit par les vais- seaux lymphatiques, est un phénomène bien constant, et les ouvrages de medecine légale ou de pratique, sont remplis d’observations d’individus qui ont éprouvé les accidens les plus graves, et qui ont même succombé à la suite de l’application extérieure de l’arsenic , après avoir présenté tous les symptômes de l’empoisonnement. On a vu des malades qui n’avaient qu’une petite ulcération cancéreues au être pris de tous les symptômes de l’empoisonnement après la première applica- tion de l’arsenic sur leurs plaies. MM. les docteurs Marx et Paillard rapportent, dans le Journal hebdomadaire, l’histoire d’une vieille femme reçue à l’hôpital St-Louis qui périt victime de ce poison. Elle portait sur le bout du nez un noli metangere qui avait tout au plus la largeur d’une pièce de quinze sous : l’un d’eux M. Paillard appliqua la pâte arséicale sur Le lende- main la malade mourut avec tous les symp- tômes de l’empoisonnement par l’arsenic. Ce médecin a également observé un événement semblable chez un jeune homme qui avait un ulcère carcinomateux à la joue, et que l’on traitél par la pâte arsenicale. Nous devons cepen- dant faire ici la remarque que les proportions d'acide arsénieux administrées ailleurs, sont en général plus fortes que celles que nous em- ployons habituellement. LEÇONS DE M. DUPÜYTREN. En garde contre ces accidens, j’avais pres- crit le laitage : je mis la malade h une diète sévère, et j’ordonnai qu’elle serait exclusive- ment nourrie avec du lait. Les symptômes ULCÉRATIONS CANCÉREUSES. se dissipèrent, et lors de la seconde chute de l’application pulvérulente de l'arsenic , la plaie était presque guérie : vous l’avez vue quinze jours après à l’ainphitbëatre; les tra- ces du mal avaient presque entièrement dis- paru. Dans des cas semblables, j’ai soin de faire prendre beaucoup de lait au malade; je pres- cris l’application d’un linge sur la plaie à rai- son du voisinage de la*bouche , et j’insiste for- tement pour qu’il, ne soit ôté que lorsque la poudre est déssécbée , convertie en poudre ; l’alimentation se fait à l’aide du biberon. Ce sont les moyens que vous m’avez vus adopter pour un homme qui vint, dans les premiers jours de mai, avec un ulcère rongeant du nez et de la lèvre supérieure, et chez lequel notre traitement a également eu les résultats les plus satisfaisais. Le mode d’application de ces préparations est fort simple. On commence d’abord par taire tomber avec des cataplasmes les croûtes qui couvrent les ulcérations; puis, si on veut Recourir à la poudre, on se sert d’un petit pinceau de charpie chargée de cette poudre, et on la répand sur la face ulcérée, de manière LEÇONS DE M. DUPUYTREN.. à Fenduire d’une couche épaisse d’un milli- mètre au plus. Si celte surface est d’une éten- due médiocre , on la couvre entièrement ; dans les cas contraires, on n’en saupoudre qu’une partie, le tiers, le quart-, la moitié ; et quelques jours après, on recouvre le reste en totalité ou par fractions, suivant les cas. La solution, ou pour mieux dire la pâte, s’ap- plique de la même manière, avec un pinceau ou une spatule. Cette application , après avoir causé des douleurs assez vives, de l’inflammation , etc. etc. , tombe ordinairement seule au bout de huit à dix jours. On la renouvelle suivant les cas, et jusqu’il la guérison des surfaces ulcé- rées. Ordinairement cinq ou six applications suffisent, et souvent deux ou trois ont guéri complètement. Ce médicament , que j’ai mis en usage sous ces deux formes, depuis quinze ans envi- ron , agit, non pas en cautérisant, mais seu- lement en modifiant l’état des surfaces mala- des. Jamais il ne produit d’escarre , de des- truction des parties ; il est infiniment moins adhérent que la pâte arsénicale du frère GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. Gôine, de Rousselot, etc. ,et cause moins de douleurs et de tuméfaction. ARTICLE XI. DE LA GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE PAR SUITE D’ARTÉRITE. La variété de gangrène a laquelle on a tour- à-tour donné les noms de gangrène spontanée, sénile, sèche, mornifique spontanée, sans cause connue , avait été jusqu’à nous, presque exclusivement considérée, sous le rapport de sa forme extérieure. Aussi s’était-on générale- ment borné à deux indications thérapeu- tiques: arrêter la gangrène par des topiques, éliminer les parties malades, sans soupçonner même qu’il y eut des moyens différens de les remplir. Frappé de l’obscurité que présentait le point de départ de cette maladie, nous cher- châmes à nous éclairer par l’anatomie patholo- gique et nous ne lardâmes pas à nous convain- cre, que sa cause pour avoir été long-temps inaperçue, cachée, n’en existait pas moins, et Ltfccms dis Si. dùpuÿtheSt. qu’elle résidait dans l’inflammation des artères principales de la partie affectée, qui s’offraient alors enflammées , ronges , avec coagulation du sang, oblitération de l’artère,, interruption complète de la circulation. La coagulation du sang peut avoir lieu de différentes manières : ou bien par le contact avec la membrane en- flammée , ou par son mélange avec la lymphe concrélée, ou par une ulcération de l’artère. L’autopsie a montré toutes ces circonstances. Et quand on pratique l'amputation pour une affection de cette nature , les vaisseaux rem- plis par des caillots fibrineux on mêlés de fi- brine et de pus, ne laissent échapper aucun jet de sang, et les ligatures sont parfaitement inutiles. L’étioiogie de la gangrène symptomatique a été méconnue jusque dans ces derniers teins. La viedlesse et J’afîaibiissemeut ont été regar- dés comme causes principales de la maladie; mais cette opinion ne peut être soutenue, puisqu’on Ta vue attaquer des erffans de dix ans, des filles de vingt-deux ans, des femmes de qua- rante. L’ossilicalion des artères a sur-tout été considérée comme pouvant y donner lieu; l’observation montre que cette altération n’est GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. qu’une simple coïncidence. En effet, l’ossifica- tion seule des artères ne suffit pas pour entraver sensiblement le cours du sang- dans ses ca- naux ; et elle existe souvent que sans la cir- culation ait éprouvé de ralentissement appré- ciable. Combien dissèque-t-on de cadavres chez lesquels on trouve toutes les artères ossi- fiées dans un membre , et qui n’ont point eu pour cela de gangrène sénile ? Quel chirurgien n’a point vu, en pratiquant l’opération del’aoé- vrjsme ou l’amputation d’un membre sur quel- que sujet âgé, une ou plusieurs artères entiè- rement ossifiées, et cependant aussi libre- ment parcourues par le sang , que si cette lé- sion n’eût point existé. L’ossification ne suffît donc pas pour rendre compte de la maladie. L’oblitération des artères, la suspension du cours du sang dans ses canaux , telle est la vé- ritable cause de la maladie. Comment cette oblitération peut-elle avoir lieu ? c’est ce qu’il faut maintenant rechercher. Lorsqu’on examine les individus affectés de gangrène symptomatique, presque toujours on trouve qu’ils ont fait abus des liqueurs al- cooliques, des mets stiraulans, ou qu’ils ont été atteints de maladies chroniques du cœur, 484 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. des valvules aoi tiques et des gros vaisseaux, toutes causes qui provoquent le plus fréquem- ment l’irritation et la phlogose du système artériel. Dans la plupart des la gangrène est précédée de douleurs , quelquefois très ai- guës , de fièvre et autres symptômes qui an- noncent l’inflammation. Enfin, l’anatomie pa- thologique, ainsi que nous l’avons dit plus haut, démontre toujours l’existence de i’in- flammalion des tuniques artérielles. Celtephlo- gose peut sans doute survenir clans les artères qui sont déjà malades, indurées, ossifiées, comme on en rencontre souvent chez les vieil- lards ; mais elle se montre aussi dans les ar- tères des jeunes sujets , sans traces de ces dé- sordres. En un mot, elle peut coïncider avec l'encroûtement calcaire des vaisseaux et la vieillesse, ou être indépendante de ces deux états. Enfin les expériences directes faites sur les animaux vivans , prouvent que l'inflammation artérielle que l’on provoque, et qui est suivie de la coagulation du sang, et de l’exsudation de cette lymphe plastique qui le fait adhérer aux parois artérielles , produit les mêmes effets , détermine artificiellement la gangrène GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. 485 symptomatique, comme celle qui survient spontanément. M. Cruveilhier a constaté en effet, que l'injection de substances irritantes dan,s les artères d’un animal, occasione la pblogose de latuniqueinterne de ces vaisseaux, et par suite la mortification des parties aux- quelles ils se distribuent. ierc Observation. —Artéritej Coagulation du sang ; Gangrène symptomatique ; Mort. La nommée Rigolet, âgée de quarante ans , réglée, entra à l’Hotel-Dieu le 15 juillet i 853, et fut couchée à la salle Saint-Jean, n° 20, pour une gangrène commençante de la jambe droite. C’était une femme d’une constitution grêle , mais vivace , et qui avait toujours joui d’une bonne santé. Elle raconta qu’elle avait eu récemment le choiera j mais interrogée sur les symptômes, elfe paria seulement de crampes violentes dans la jambe droite. Une douleur sourde , peu intense, s’était préalable- ment fait sentir dans la fosse iliaque du même côté ; de là elle était descendue le long de la partie interne de la cuisse, puis à la partie postérieure de la jambe, et avait enfin gagné la plante du pied et les orteils. Ces parties avaient été tourmentées de fourmillemens, d’élan- LECOîsS DE M. DÜPUYTREN. cemens assez vifs , et enfin d’une douleur brû- lante. Alors seulement, huit à dix jours environ avant son entrée à l’hôpital y le pied était de- venu froid ; des taches violacées s’étaient ma- nifestées ; les douleurs étaient tellement vives, que la malade en perdait le sommeil ; ces symp- tômes s’étant accrus , elle se décida à venir à l’hôpital. M. Dupuytren l’examina à la visite du 16; le pied et la jambe du côté droit, jusqu’au genou, étaient tuméfiés de manière à offrir un volume double de celui de l’autre jambe ; la peau était tendue, rénittente, luisante comme dans l’érysipèle phlegmoneux. Elle offrait une teinte violacée, très foncée vers les orteils, moins intense un peu plus haut, et disposée par larges plaques sur la jambe en forme de marbrures. L’épiderme était soulevé en quelques points ; un froid intense s’y faisait sentir au toucher, à partir du tiers supérieur de la jambe, et allait en croissant jusqu’aux orteils ; la sensibilité diminuait en raison di- recte de l’intensité du froid; toutefois les mouvernens s’exécutaient encore, chose facile à prévoir, si l’on considère que la plupart des muscles du pied, remontent jusque vers le genou, et que le mal n’avait point encore at- teint celte limite. En effet, au tiers supérieur de la jambe, la sensibilité était entière, et le sang, affluant dans les capillaires, entretenait alors la chaleur ordinaire. On toucha l’artère fémorale ; à gauche , les balleraens étaient pleins et réguliers; à droite, ce ne fut qu’a- près beaucoup de recherches qu’on les sentit très faibles et presque imperceptibles. L’ar- tère semblait convertie, dans tout son trajet, en un cordon dur et à peine compressible. M. Dupuytren diagnostiqua une arlérite, dont la gangrène n’était que le symptôme. (Pre- mière saignée de trois palettes, orangeade goinée , cataplasme émoliient sur tout le membre. ) GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. La saignée calma les douleurs, et rappela le sommeil. On la répéta le lendemain : le 18, l’effet en fut plus apparent encore; les dou- leurs avaient presque disparu, la tuméfaction était moindre, la chaleur et la sensibilité étaient revenues en plusieurs points. Mais sur les parties mortifiées s’étaient élevées des vési- cules remplies d’une sérosité noirâtre, qui en se rompant, avaient laissé à nu le derme noir, gangrené , répandant une odeur fétide, Pour 488 prévenir la décomposition et masquer la féli- dilé, on enveloppa ces parties d’eau-de-vie camphrée. Le 22 , une troisième saignée fut pratiquée. LEÇONS DE M. DUPÜVTREN. Les jours suivans, la gangrène semblait s’ar- rêter à quatre travers de doigt au-dessus du genou. A partir de ce point, il était probable que toute l’épaisseur du membre était mor- tifiée. En effet, lesmouvemens du pied étaient totalement perdus; la jambe seule pouvait en- core se fléchir et s’étendre sur la cuisse. Tou- tefois, soit que les nerfs eussent résisté, soit que ce fut une sensation analogue à celle des amputés, la malade ressentait par intervalle dans le pied, des douleurs très vives. Jusque-là le traitement n’avait point fait rétrograder la gangrène; mais du moins elle avait paru enrajée.Yersla fin de juillet, malgré des saignées nouvelles , le froid glacial, pré- curseur de la gangrène , envahit le genou ;il monte ainsi progressivement. Le 11 août, la mortification occupait le bas de la rotule; le froid se faisait sentir à deux pouces au-dessus de cet os ; les baltemens étaient impercep- tibles dans toute l’artère fémorale ; vers le 16, le tiers inférieur de la cuisse était pris ; alors les forces qui s’étalent jusques alors soutenues, diminuèrent rapidement ; la diarrhée survint, puis l’altération des traits et le délire. La ma- lade succomba le 19 août, trente-cinquième jour de son entrée à l’hôpital. GANGIÎÈNE SYMPTOMATIQUE, Autopsie. Cadavre sec et amaigri ;la jambe gangrénée , quoique moins tuméfiée qu’au commencement, surpasse encore d’un tiers le volume de l’autre ; l’épiderme en est presque tout enlevé; le derme est noirâtre, sec, dur, très compact, et ne répand d’autre odeur que celle du camphre. Trois escarres dont la ma- lade s’etait à peine plaint, occupaient le côté droit du bassin; la première, vers la tubérosité de l’ischion; la seconde, près du coccyx; la troi- sième, grande comme la main, étendue obli- quement vers la crête iliaque et dépassant à peine la ligne médiane du côté gauche. Les vaisseaux du membre furent d’abord examinés dans la partie saine. A la partie moyenne de la cuisse, l’artère , quoique d’apparence normale , était rétrécie , occupée par un caillot presque fili- forme , rosé, et qui parut s’être formé après la mort. Vers l’arcade crurale, l’artère repre- nait son calibre ; elle était dure , incompres- sd>le, remplie par un caillot rouge àla sur- 490 face et légèrement adhérent à la paroi arté- rielle; au centre , il était grisâtre et semblait formé de fibres décolorées comme hachées, il se continuait en haut jusqu’a !a naissance de l’iliaque primitive , et faisait même une légère saillie dans l’iliaque gauche , mais sans l'obli- térer, L’iliaque interne droite était également oblitérée par un caillot de même nature. La veine crurale,, de ce côté , était occupée par un caillot rougeâtre. Les vaisseaux du membre gauche, i’aorte et le cœur étaient à peu près vides. LEÇONS DE M. DUPUÏTEEN, Entre les parties saines et les par ties gangré- nées , était un espace de deux à trois pouces, où l’on avait senti le froid durant la vie ;là , le tissu cellulaire offrait des marbrures d’un rouge grisâtre et une injection capillaire très prononcée. Plus bas , aux limites de la gan- grène , cette injection disparaissait. L’épider- me delà jambe était totalement enlevé; le der- me noirâtre, sec comme du parchemin; le tissu cellulaire sous-cutané, d’un jaune gri- sâtre; les aponévroses pâles, un peu ramollies; les muscles , d’un rouge vif, humides , sillon- nés de lames cellulaires plus blanches que de coutume ; les nerfs rosés ; les vaisseaux vers l’espace poplité contenant d’abord un caillot analogue au caillot grisâtre supérieur , et un peu plus bas une sanie rougeâtre. Le tissu cel- lulaire profond était gorgé, en certains points, de cette sanie ; en d’autres converti en es- carres brunes , spongieuses ; toutefois, le plus généralement il offrait un aspect jaune, gri- sâtre et presque normal ; les os, d’un pâle gri- sâtre, étaient bien adhérents au périoste ; la moelle, de même couleur ; il n’existait rien dans les viscères,sinon une rougeur assez vivede l’intestin grêle. (Malgaigne. Gazelle médicale.) GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. On conçoit que dans cette gangrène consé- cutive àla suspension du cours du sang, les parties frappées de mort, par suite de l’absence du fluide nutritif, soient en général privées de la plus grande partie de leur humidité, qu’elles se raccornissent, se dessèchent, et forment, à l’extrémité des parties restées vivantes, des espèces d’appendices carbonisées, dont la sub- stance est quelquefois si dure , qu’elle résonne à la percussion. Il n’est pas dès lors étonnant que l’odeur fournie parcelle sorte de gangrène Ue ressemble pas du tout à celle qui est Je ré- sultat de l’excès d’inflammation des parties. Les symptômes de la gangrène symptoma- leçojss de m. dupüytren. tique sont fort remarquables. En effet, au dé- but, c’est une affection toute locale, et l’on conçoit qu’elle ait mis dans une grande per- plexité les chirurgiens privés des lumières de l’anatomie pathologique , et qui ne trouvaient ni lésion extérieure ni lésion des viscères, capa- bles de l’expliquer. La respiration la circula- tion conservent leur régularité; le cerveau elles organes digestifs font leurs fonctions à l’ordi- naire. Ce n’est qu’à mesure que la maladie fait des progrès, et sans cloute à mesure que la ré- sorption s’opère, que toute l’économie s’affecte et que la mort survient. Les progrès de la gangrène sont annoncés à l’avance par de la gène, de l’engourdissement, une sensation de froid et une pâleur de la par- tie , très remarquables. Ce n’est pas, comme on pourrait le penser, un froid semblable à celui du cadavre, et qui n'a lieu que parce que la partie mortifiée s’est mise en équilibre de calorique avec l’air ambiant ; c’est un froid glacial supérieur au froid cadavérique, au froid que marque le thermomètre exposé à l’air ou même plongé dans l’eau courante. J’ai fait il y a long-tems à ce sujet, dit M. Dupuytren , des expériences nombreuses ; le thermomètre GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. approché de la partie près de tomber en gan- grène, descend plus bas que dans tous les mi- lieux indiqués. Du reste , là où la chaleur man- que y la sensibilité manque, et la gangrène est imminente. Des douleurs , et même des dou- leurs aiguës, insupportables, déchirantes, ac- compagnées de fourmillemens très incommo- des , existent souvent dans cette maladie. Ces phénomènes sont bientôt suivis d’un léger gon- flement, de vergetures, d’une teinte violacée des parties; d’autres fois il n’y a point de gon- flement et les parties sont pâles, flétries et comme revenues sur elles-mêmes. Des phlyc- tènes se manifestent souvent , et au-dessous d’elles on trouve une escarre ; d’autres fois on n’en remarque point, et alors des taches noi- res paraissent d’emblée , se convertissent en escarres ; la sensibilité est éteinte dans les par- ties ; il y a flétrissure , dessèchement, momi- fication, à mesure que la maladie envahit les orteils, les doigts. Mais les symptômes les plus importans à étu- dier sont ceux qui se passent dans l’artère. Le pouls est imperceptible ou même cesse tout-à- --fait. Sur la direction qu’occupe l’artère, on Sent un cordon dur, arrondi ;et à mesure que tÉÇO&S DE M. DUPüYTEÉW. lès pulsations cessent, et que le cordon monte, on peut calculer sûrement les progrès et les limites du mal. C’est ce qui a pu être vérifié dans l’observation ci-dessus rapportée. Deux jours avant la mort, j’avais en effet, annoncé qu’on trouverait l’iliaque obturée par des cail- lots jusqu’à l’aorte. Toutefois il convient de faire remarquer que le cordon dur et arrondi qUè l’on sent sur le trajet de l’artère crurale et que l’on rapporte àce vaisseau, est quelque- fois du à l’engorgement de la veine. C’est un fait qui a été noté chez notre malade et qu’il rie faut pas perdre de vue, en attendant que d’autres du même genre viennent indiquer les conséquences à en déduire. Les escarres du bassin, dans cé cas, ont encore offert ceci de re- marquable, qu’elles étaient bornées à un côté : l’oblitération des artères correspondantes a rendu raison de cette singularité. IIe Ouservatiow. Le nommé Brochard , âgé de 65 ans, d’une bonne santé; éprouva il y a deux ans des douleurs dans les jambes. Ces douleurs se fixèrent ensuite sur la main droite, et se firent particulièrement sentir dans le petit doigt. Celui-ci , devint insensible ; des phlyctènes se développèrent, se remplirent OAISGRÊSË SŸMFfOMATiQtÊ. d’une sérosité excessivement fétide. Ces dou- leurs allèrent en augmentant et devinrent telle- ment intolérables., que Brochard dans un excès de fureur, s’arma d’un couteau et se coupa lui- même le doigt auriculaire dans l’articulation de la seconde avec la troisième phalange. Le mal loin de s’arrêter, lit de grands progrès, et le 9 septembre 1828, Brochard lut reçu à BJîôtel-Dieu, salle Saint-Jean. Il avait le pouls vif, très fréquent, la langue couverte d’un en- duit muqneux, noire à sa base ; la tuméfaction gagnait la partie inférieure du bras. Les doigts, le poignet, l’avant-bras, étaient le siège de dou- leurs extrêmes. M. Dnpaytreu diagnostiqua une gangrène symptomatique, et un phlegmon dilïns. On parvint à suivre le trajet de l’artère brachiale dans une partie de son étendue ; elle Offrait plusieurs points d’ossification. Jusqu’au *7 septembre, l’état du malade ne s’aggrava pointsous le rapport de la gangrène; le phleg- mon au contraire s’étendit j’usqu’à la partie supérieure de l’atanl-bras. Bientôt la raison se doubla, et le 2/+ septembre, la mort vint mettre un terme aux douleurs du malade. A l’ouverture, on trouva les parties phleg- moneuses baignées de pus, les muscles dé- LEÇONS DE M. DUPütTREN. collés et les doigts annulaire, médius et auri- culaire frappés de mort. Mais l’altération qui appela sur-tout l’attention , fut celle des vais- seaux : les artères de l’aisselle , du bras, de l’avant-bras, étaient enflammées dans plu- sieurs points, et présentaient un grand nombre de plaques ossifiées. Les veines n’offraient au- cune altération. L’ouverture aortique du cœur était très rétrécie ; l’aorte était parsemée de plaques aortiques osseuses épaisses. Il en exis- tait aussi un grand nombre dans les artères des membres inférieurs.eLe foie contenait un kyste rempli d’bydatides. Les femmes sont moins sujettes à la gan- grène que les hommes. Autrefois on ensei- gnait qu’elle était plus commune en hiver, parce qu’on la rapprochait de celle qui a lieu par congélation, La théorie et les conséquences sont également fausses ; c’est sur-tout en été que l’on a occasion de la rencontrer. C’est même celte fréquence de la maladie en continue M. Dupuytren, qui me fit d’abord conclure à priori qu’il y avait là autre chose qu’un simple obstacle à la circulation. Le traitement a varié suivant que l’étiologm présumée a varié elle-même. Polt à qui l’on doit d’importantes observations sur la gan- grène sénile, lui opposait le quinquina au- quel il associait l’opium. Avant trouvé la GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. 497 première de ces substances nuisible , il se borna à l’opium qui lui procura plusieurs fois des succès. Malgré les tentatives de cet habile chirurgien , les terminaisons fatales étaient nombreuses. Une autre méthode de traite- ment était donc à chercher. Pendant quinze ans, dit M. Dupujtren, nous avons administré tous les stimulans, tant internes qu’externes , kina , cannelle, gérofle, potionscordiales; et, soit qu’il y eût arlérite ou ossification, le mal ne faisait qu’empirer sous leur influence. Déjà cependant nos recherches d’anatomie pathologique avaient imprimé une direction différente à nos idées, lors- qu’une femme âgée de soixante et quelques années fut admise à l’Hôtel-Dieu pour une gangrène sénile qui affectait les orteils du pied gauche. On eut recours pendant plusieurs mois et sans le moindre succès, aux opiacés et au quinquina administrés à 1 intérieur ou appliqués en topiques. Les orteils étaient mortifiés à leurs sommets, et desséchés; les parties voisines présentaient une tuméfaction LEÇONS DE M. DÜPUTTREN. violacée, et il s’exhalait de la gangrène une odeur vive, pénétrante et très-désagréable. Le reste des orteils, le dos et la plante du pied furent successivement envahis, d’abord par le gonflement, puis par la gangrène. L’étal du cœur, du poumon et des gros vaissaux ne présentait rien de particulier. Cependant les douleurs persistaient : les caïmans, les anti- spasmodiques, les toniques, les antiseptiques conseillés par les auteurs, demeuraient im- puissans pour calmer ou arrêter les progrès de la mortification. M. Dupuytren, fatigué de tant d’essais infructueux, et prenant conseil de l’état du pouls, qui était plein et dur, ainsi que de l’aspect du visage, qui était rouge et animé, fit pratiquer une saignée de deux pa- lettes. Par celte opération , les douleurs furent calmées, le sommeil rappelé, les progrès de îa gangrène suspendus, et l’amélioration fut si rapide et portée à un tel point, que îa ma- lade ne s’était jamais si bien trouvée depuis le commencement de son affection. Ce calme continua pendant quinze jours environ ,au bout desquels les mêmes symptômes reparu- rent. Une seconde saignée pratiquée alors, eut les mêmes effets que la première. Depuis GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. celle époque, on y eut recours chaque fois que la maladie menaçait de se renouveler. A la faveur de ce traitement, les progrès de la gangrène furent arrêtés d’une manière défini- tive; les parties mortifiées se séparèrent, la cicatrice s’opéra , et la malade sortit de l’Hô- lel-Dieu emportant avec elle le conseil de re- courir àla saignée, toutes les fois que quelque symptôme de son ancien mal pourrait lui en faire craindre le retour. Depuis', nous avons employé les saignées réitérées, et à l’aide de ce traitement nous avons soulagé et guéri les deux tiers et même les trois quarts de nos malades. Nous avons vu des personnes qui avaient le gros orteil tuméfié, violet, froid; d’autres qui l’avaient noir, revenir très - rapidement à la santé par les émissions sanguines. Beaucoup de gangrènes symptomatiques ont été aussi en- rayées pendant long-tems. Le fait suivant que vous avez eu tous sous les veux celte année, est une nouvelle preuve en faveur de l’eflica- cité de cette méthode, qui n’échoue que dans Un petit nombre de cas. IIP Observation. Le nommé ( Pierre-Esprit ), âgé de soixante et onze ans, 500 LEÇONS DE M. DUPUTTREN. journalier à Montmartre, entra à l’Hôtel-Dieu clans les premiers jours du mois de mars i 853. Depuis quelques jours il avait éprouvé un sen- timent de froid très-vif au gros orteil du côté gauche, sentiment de froid suivi bientôt d’une douleur devint qui de plus en plus forte. Le gros orteil était en même teins tuméfié et d’une couleur violâtre. Les douleurs augmen- tèrent chaque jour. Bientôt une phlyclène ren- fermant un liquide d’un brun foncé, se ma- nifesta au côté interne et à la partie moyenne du gros orteil: elle s’ouvrit, et au-dessous parut une escarre qui envahit peu à peu toute la face interne du gros orteil, depuis son ex- trémité libre jusques à l’articulation méla- tarso-phalangienne. Cette escarre était dure et sèche ; les douleurs extrêmement vives dans toute l’étendue du gros orteil et du pied, privaient le malade du sommeil et de l’appétit et lui causaient de la fièvre. Il n’existait aucun symptôme de maladie du cœur ou des gros vaisseaux j l’artère crurale du côté malade étaitau pli de Faîne, dure, résistante et ma- nifestement ossifiée. M dit n’avoir jamais été malade de sa vie, et avoir toujours joui d’une santé parfaite. GANGRÈNE SYMPTOMATIQUE. H n’a eu aucune contusion , aucune violence extérieure sur le gros orteil ; il ne sait à quoi attribuer le mal qui lui est survenu. Persuadé qu’il avait affaire dans celle cir- constance à une gangrène sénile , produite par Une artérite qui avait été suivie d’une oblité- ration par les caillots formés dans les princi- pales artères du membre inférieur, M. Du- puytren prescrivit une large saignée du bras , et l’emploi de cataplasmes émolliens sur les parties qui étaient le siège de la gangrène et des douleurs. Immédiatement après lasaignée, le malade éprouva un soulagement remarqua- ble. La nuit, il dormit parfaitement, et il ne cessait de se louer du calme et du bonheur qu’il éprouvait. L’appétit dont il était privé depuis plus de quinze jours lui était déjà revenu. Cet élat ne se démentit pas un seul moment. Les douleurs ne revinrent plus une seule fois. La gangrène cessa de faire des progrès, et un cercle inflammatoire d’un rouge vif annonça O 4 qu’elle était limitée. Les boissons émoilientes et rafraîchissantes , les cataplasmes emollienls, üûe diète modérée, furent continués sans inter- ruption jusques à la chute de l’escarre qui avait * envahi toute l’épaisseur de la peau de la face interne du gros orteil , ainsi que le tissu cellu- laire sous-cutané ; une ulcération profonde et alongee remplaça l’escarreet, au moment où nous écrivons cette observation ( 10 avril), la cicatrisation commence, et tout fait espérer qu’elle se fera sans aucun accident. • LEÇONS DK M. DLPUTTREN. M. est sorti, à la fin du mois, entièrement guéri. L’opium n’est point un médicament à dé- et l’on peut même dire que les anti- phlogistiques et les caïmans réunis et combinés selon l’état et les forces du sujet, constituent jusqu’à présent la meilleure méthode de traiter la gangrène symptomatique, quelle que soit la période à laquelle elle soit parvenue. Les boissons adoucissantes, aci- dulées, les topiques émolliens, enfin toute la série des antiphlogistiques généraux et locaux, doivent être mis en usage pour seconder l’elfet des moyens principaux sur lesquels nous ve- nons, d’insister : la saignée générale et l’opium. Une question fort intéressante se présente ici : la gangrène ne bornant point ses pro- grès , n’est-il pas indiqué d'ampUter toutes les, parties touchées ou même menacées, afin de préserver le reste? Un chirurgien ins- truit a plusieurs fois tenté avec succès Ta im- putation dans le cas de gangrène non limitée; qui empêche de suivre cet exemple? c’est qu’il y a à celte question, une réponse péremp- toire; dans le premier cas, en agissant sur des gangrènes par cause externe , on enjève à la fois le mal et sa cause ; icij la cause rebelle et toujours agissante se dérobe au couteau. 11 ne finit pas demander, en effet, si l'amputa- tion peut arrêter la gangrène, quand celle-ci n’est qu’un symptôme, mais si l’amputation peut quelque chose contre l’artérite : la ques- tion ainsi posée se résout d’avance. En ré- sumé , l’amputation ne doit être pratiquée que lorsque la maladie est exactement bornée et qu’on a détruit la cause qui l’a déterminée. LUXATIONS DU CUBITUS. ARTICLE XII. t)ES LUXATIONS DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU CUBITUS. Les luxations du cubitus en avant du radius sont excessivement rares, dit M. Dupuytreu. A LEÇONS DE M. DUPHVTREN, peine , dans le cours de ma longue pratique , en ai-je rencontré deux exemples. Aussi le fait que vous avez eu sous les yeux dans lç mois de novembre 1802, mérite-t-il d’être conservé dans les annales de la science. Observation.—M. Blot, maréchal-des-logis de la gendarmerie de Gisors, âgé de 52 ans, d’un tempérament sanguin, d’une constitution athlétique , dirigeait une patrouille sur la grande roule, à minuit , dans une obscurité très profonde, lorsqu’à l’approche d’une dili- gence, son cheval effrayé par le fanal, se cabra et se renversa par terre avec son cavalier. Ce- lui-ci habitué , dit-il , à ces sortes d’accidens , fut assez heureux pour se tirer de dessous le cheval à l’instant même de la chute ; mais son bras droit demeura pris entre le sol et la tête du cheval, et reçut un choc très violent. A l’instant, douleur vive ; le blessé crut avoir le bras cassé. lise releva toutefois , mit son bras en écharpe, saisit la bride de lautre main et s’en revint ainsi à Gisors distant de trois lieues. M. le docteur Dufaj appelé d’abord , était ab- sent. M. le docteur Fournier, praticien fort distingué, vit le malade Je premier, quatre heures après l’accident. Il reconnut une luxa- LUXATIONS DU CUBITUS. tion du cubitus. II se fit donc assister par deux aides dont l’un exerçait la contre-extension sur le çoude fléchi à angle droit, tandis que l’autre tirait sur la main, et que lui-même tentait la réduction avec ses mains. Ces tenta- tives continuées pendant 20 à 5o minutes, n’a- boutirent qu’à causer de vives douleurs au ma- lade. M. Fournier prescrivit alors un cata- plasme de mie de pain , pour diminuer l’irri- lation et le gonflement qui étaient déjà considé- rables, et se relira. M. Dufaj vint une heure après , examina le poignet, fit une nouvelle tentative , mais sans insister long-tems. A neuf heures du matin les deux chirurgiens se réu- nirent. Le cataplasme avait en effet soulagé le blessé. On fit de nouveau étendre l’avanl-bras par deux aides, tandis que les deuxjmédecins es- sayèrent toutes leurs forces pour la coaptation. Ces efforts durèrent trois quarts d’heure sans amener aucun bon résultat. Ils prirent le parti d’envoyer le malade à Paris. Blet fit ce voyage en voiture , de nuit; et, chose singulière, il assura que , malgré les se- cousses , le mouvement de la voiture le faisait souffrir que Je repos du lit. Il arriva à Hôtel-Dieu le vendredi 23 novembre à huit LEÇONS DE M. DUPUTTREN. heures du matin , et se présenta à dix heures à la consultation, trente-quatre heures environ après son accident. Il offrait les symptômes snivans : l’avant- bras était très gonflé ; la main était en posi- tion moyenne entre la pronation et la supina- tion ; la partie inférieure de l’avant-bras était déformée, arrondie et conséquemraent rétré- cie dans son plus grand diamètre ; une saillie insolite soulevait la peau à la partie moyenne antérieure du poignet ; en dedans, on ne sen- tait plus la malléole interne ; en arrière, une dépression remplaçait la saillie qu’y fait, d’or- dinaire, la tête du cubitus. Si l’on suivait avec le doigt le cubitus , depuis le coude jusqu’àla main , on sentait qu’il se dirigeait obliquement enavant et en dehors, en croisant et passant par-dessus la partie inférieure du radius. La luxation du cubitus en avant était donc évi- dente. Le radius était resté en place et la main fai- sait suite à cet os, comme dans l’état normal. Le care n’était saillant ni enavant ni en ar- rière. En faisant exécuter quelques mouve- mens, M. Du puylren crut sentir une mobi- lité contre nature de l’extrémité du radius y LUXATIONS DU CUBITUS. sans pouvoir toutefois l’affirmer d’une manière certaine; on ne put saisir aucune crépitation. Les monvemens de pronalion et de supination étaient complètement perdus ; enfin on reftiâfr- cpiait deux contusions avec ecchymoses, l’une lépondant au tiers inférieur et à la face interne du cubitus; l’autre à l’union du radius avec la main et a la face externe. Tout ceci constaté , M. Dupuylren procéda à la réduction. Le blessé fut assis dans l’angle du mur où se trouve scellé l’anneau de fer usité pour ces sortes d’opérations; un drap passé sous Faisselle droite et dans cet anneau assura une contre-extension immobile ; un autre drap fut appliqué au pli du coude et confié à des aides , afin que l’avant-bras demeurât fléchi à angle droit sur le bras ; une serviette fut fixée au poignet, et trois à quatre aides firent l’ex- tension. Malgré cet appareil, la réduction ne se fifpoint. Mais, d’après l’inutilité de ce mode d’extension , l’idée vint à M. Dupujtren d’es- sayer l’extension lui-même sur la main , en l’inclinant fortement du côté radial, tandis qu’avec ses deux pouces réunis, il chercherait à repousser le cubitus en dedans et en arrière. En effetpar ce procédé la ré uction fut ac- compile ; le cliquetis des deux os se fît enten- dre; le malade s’écria , je suis guéri. On ôta le lacq du poignet, toute difformité était dis- parue ; les mouvemens de pronation et de su- pination pouvaient s’exécuter. Ou appliqua l’appareil des fractures de l’avant-bras , tant pour maintenir la réduction, que pour s’op- poser au développement de la tuméfaction. Le blessé fut couché salle Sainte Marthe , nQ 2 ; il dormit la nuit suivante. Le lendemain on re- nouvela l’appareil ; le gonflementau lieu de s’accroître, avait diminué. On rétablit le ban- dage, et , dans la journée, le blessé repartit pour Gisors. (Gazette médicale. M. Malgaigne.) LEÇONS DE M. DUPUYTREN. Voilà, dit M. Dupujtren , un de ces faits qu’il faut saisir et vérifier quand ils s’offrent à l’observation, à raison de leur importance et de leur rareté. J’ai fait chercher dans mes nom- breux registres des faits analogues, on n’en n’a pu trouver qu’un seul. Un entrepreneur de bâ- timens opposait sa main à un éboulement qui le menaçait, eut l’articulation cubitale infé- rieure forcée, et vint à l’Hôlel-Dieu avec tous les signes de la luxation du cubitus en avant, que vous avez pu voir sur notre malade. La réduction se fil de la même manière et réussit LUXATIONS DU CUBITUS. également bien. Ainsi, en comptant celle que vous avez sous les yeux, voilà depuis vingt- quatre ans que je suis chirurgien dans cet hô- pital, les deux seules observations de sembla- bles lésions que ma mémoire me rappelle. Sir A. Cooper et M, Breschet n’en citent que très peu d’exemples. Il importe donc qu’elles ne soient pas perdues; car, en chirurgie, c’est sur-tout en fait de luxations que les observa- tions précises manquent. Si chaque auteur, en traitant ce sujet, avait bien voulu dire ce qu’il avait vu , plutôt que de copier sans exa- men les descriptions de ses prédécesseurs , nous aurions de plus une multitude de faits qui ont été perdus par négligence, et de moins beaucoup d’idées très suspectes d’inexactitude et d’erreur. La peau n’était point déchirée. Dans la luxa- tion du cubitus en avant, cet accident doit être très rare; il faudrait une violence extérieure énorme ; il faudrait que le radius eût subi une fracture grave, ou même multiple et comrni- nutive. La force des ligamens, l’épaisseur des chairs, et même celle de la peau en avant, doi- vent mett re, à l’issue de l’os luxé à l'extérieur, un obstacle difficile à vaincre. Il n’en est pas LEÇONS DE M. DUPUÏTRËN. de même dans les luxations en arrière. Là, en effet, les îigamens sont moins forts,• Ja’peau re- couvre presque immëclialenient l’os, et enfin elle est plus facilement divisée par la saillie aiguë de l’apophyse sljîoïde. Avez-vous re- marqué, dit le professeur à la suite de cer- taines plaies d’armes à feu qui ont atteint celte articulation ou le voisinage, à la suite encore d’inflammations articulaires chroniques, com- me cette peau mince et délicate qui recouvre le cubitus en arrière est sujette à s’ulcérer. J’ai vu ce cas peut-être vingt lois; cela tient à la présence et à la saillie formée par la petite tête du cubitus, Faut-il, dans ces cas de luxation avec rupture des tégamens, réduite, réséquer ou amputer! je prendrai ajoute-t-il, le parti d’une réduc- tion exacte immédiate; j’userai de larges dé* bridemens, car la cause des accidens graves qui surviennent, est sur-tout l’inflammation et l’étranglement des parties sous-aponévroti- ques; je ne voudrais recourir à la résection qu’en cas de nécessité indispensable et bien démontrée, et sur-tout je rejelerais bien loin l’amputation. LIGATURE DES TRONCS ARTERIELS. ARTICLE XIII. DÉ LA LIGATURE DES PRINCIPAUX TRONCS ARTÉRIELS. La ligature des principaux troncs artériels est une des conquêtes les plus brillantes de la chirurgie moderne. Naguère encore les infor- tunés qui présentaient des anévrismes de ces .parties étaient vouées à une mort presque cer- taine , car la guérison spontanée était un phé- nomène fort rare. Disons cependant qu’on avait quelquefois vu des anévrismes se terminer par l’abcès, la gangrène du kyste anévrismal, ou bien encore par la compres- sion exercée par ce même kyste sur l’artère par la présence d’un caillot. Mais ces faits mal observés avaient été perdus pour la science. Une des grandes difficultés qui dut pendant long-tems arrêter les chirurgiens, était le ré- tablissement de la circulation: comment con- cevoir en effet que la vie pût se continuer dans un membre dont on aurait lié la brachiale ou la fémorale. Les artères collatérales ne parais- LEÇONS DE M. DUPUYTREPf. saient poinL suffisantes pour suppléer à leur ac- tion. Ces craintes furent en partie dissipées lors- qu’Anel eut fait connaître son procédé, et que le mécanisme de l’anastomose eut été mieux étudié. Alors on vit faire avec le plus grand succès les ligatures de la brachiale et de la fémorale, pour des anévrismes du pli du bras et de l’espace poplilé. Mais pendant quelques années encore l’arcade crurale pour le membre inférieur, et la clavicule pour le membre tho- racique, parurent aux chirurgiens des limites qu’il eût été téméraire de franchir. Bientôt ce- pendant des tentatives plus hardies firent re- culer les bornes de Fart ; et les ligatures de l’iliaque externe et de l’iliaque primitive dans le bassin, celle de la sous-claviére en dehors ou entre les scalènes, vinrent révéler les progrès de la science. Si dans ces cas la mé- thode d’Anel pouvait être encore employée, il s’en trouvait d’autres où elle était imprati- cable. C’est ainsi, par exemple, que les anévris- mes situés sur l’iliaque primitive, sur l’ori- gine de la carotide, sur là naissance de la sous- clavière, sur le tronc brachio-cépliai ique étaient du nombre de ceux qui ne pouvaient compor- ter des ligatures entre eux et le centre circu- LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. latoire. La méthode appliquée avec succès con- tre les premiers était sans efficacité contre les seconds : De là deux divisions importantes qui vont faire le sujet de celte leçon : i° Des ligatures des artères entre le cœur et les tu- meurs anévrismales ; 2° Des ligatures des ar- tères entre ces tumeurs elles vaisseaux capil- laires. Ire Division. Ligatures des artères entre le cœur et les tumeurs anévrismales. - Nous ne dirons rien du traitement débilitant géné- ral et local (méthode de Valsai va) ,sinon qu’em- ployé avec toute la rigueur, il affaiblit Faction du centre circulatoire dans une moindre proportion que la résistance des parois ané- vrismales. Aussi ai-je observé, continue M.Du- puylren, qu’à l’époque où, lassé de la mettre en usage sans résultat, le praticien veut recom- mencer à nourrir le malade , afin de Je sou- mettre à l’opération , la tumeur , entourée de parties dont le ressort est perdu , prend subi- tement , sous l’effort du sang dont se remplis- sent les vaisseaux , un accroissement rapide, qui peut devenir mortel lorsqu’elle a son siège aux régions sous-cîavières et iliaques. La glace pilée, l’eau glacée, la neige peuvent, dansquel- ques circonstances être appliquées avec succès sur les tumeurs anévrismales. Il n’en est pas ainsi des préparations emplastiques, des pou- dres astringentes et de la cautérisation avec le fer rouge , qui sont aujourd’hui généralement abandonnées. IiECOiNS DE M. DUPUTTRBN. Quant à la compression exercée seulement sur les artères au-dessus des tumeurs san- guines, c’est un moyen qu’on a, dans ces der- niers teins, fréquemment employé. Des divers instruirions à l’aide desquels on peut l’opérer, notre compresseur, est celui qui est à peu près exclusivement aujourd’hui mis en usage, et qui présente les conditions les plus favorables au succès. Composé d’un demi- cercle d’acier solide, il est large de deux doigts , épais de trois à quatre millimètres et courbé sur son plat. A l’une de ses extrémités, et du côté de la face concave , est fixée la pe- lotte qui doit prendre le point d’appui àla surface du membre opposé à l’artère. A l’autre extrémité du demi-cercle, est une seconde pla- que en fer, qui supporte, à l’aide de deux monlans et d’une vis de rappel, une pelotle arrondie , légèrement alongée , susceptible d’être rapprochée ou écartée du coussinet qui LIGATURE DES TKOKCS ARTÉRIELS. luiestopposë. On peut, à l’aide d’un mécanisme fort simple, augmenter ou diminuer la lon- gueur et la courbure de l’instrument. Au lieu d’être formée d’une seule pièce , la lame d’a- cier se sépare vers son milieu en deux moitiés, dont les extrémités s’engagent en sens inverse dans un coulant, où on les fait chevaucher plus ou moins l3un sur l’autre , selon que l’on veut obtenir une longueur plus ou moins con- sidérable ; une vis dépréssion qui surmonte le coulant a pour usage de fixer ces deux pièces dans la position où on les a placées. Les deux extrémités du ou les pla- ques qu’il supporte, sont articulées sur la par- tie centrale au moyen d’une charnière sur- montée d’un chiquot du coté de la convexité de l’instrument, ce qui leur permet de pren- dre divers degrés d’inclinaison, et de s’adapter àla situation des artères. Cette disposition a pour objet de mettre le compresseur en rapport avec le volume varié des membres qu’il est destiné à embrasser. On en construit d’ailleurs de dimensions diverses, destinés au bras et à la caisse , ou aux ènfans et aux sujets adultes : un grand et un petit suffisent pour LEÇONS DE Mê DUPUYTAEN# remplir tontes les indications et satisfaire à tous les besoins. Cette description succincte permet de conce- voir la manière d’agir et les avantages du com- presseur. Isolé et libre autour du rïiembre, il ne touche celui-ci que par deux points op- posés de sa surlace. Aussi convient-il spéciale- ment dans les cas où Ton ne veut modérer ou suspendre toul-à-fait le cours du sang que dans un tronc principal, en laissant libre la circulation des vaisseaux collatéraux, lors- qu’on veut traiter un anévrisme par la mé- thode de la compression. îi est moins sûr lors- qu’on veut arrêter le cours du sang dans toutes les artères d'un membre. Quelque avantageux que soit cet instrument, il est des personnes qui ne peuvent supporter son action : aussi est-on obligé, dans le plus grand nombre des ras, derecourirà la ligature, qui est, en résumé, le plus efficace de tous les moyens de guéri- son que l’on a proposés. Le procédé généralement employé aujour- d’hui est celui d’Anel ou de Hunier. Lorsqu’on lie une artère suivant celle méthode, il faut, autant que possible, la mettre à découvert assez LIGATURE DES TUQNGS ARTERIELS. loin de Fanévrisme , pour la trouver parfaite- ment saine, et dans un lieu où elle soit située superficiellement, afin de l’isoler avec plus de facilité des veines et des nerfs voisins, pour pouvoir aussi serrer plus commodément au degré convenable la ligature. Un précepte non moins important est de conserver au-dessusde la plaie, assez de bran» ches collatérales pour entretenir la circulation dans la partie inférieure du membre après l’o- pération, et de faire l’incision de manière à ce que les ligatures ne soient pas trop rappro- chées des grosses branches sur- tout des supérieures , parce que leur voisinage trop immédiat est une des causes les plus à re- douter de Fhémorrhagie consécutive. L’incision extérieure aura assez de longueur pour que l’on puisse agir librement sur le vaisseau; et les aponévroses seront incisées dans une éten- due plus grande que la peau. La diagnostic de Fanévrisme est facile lors- que la maladie est récente : il devient très em- barrassant lorsque Fanévrisme est ancien, vo- lumineux, irrégulier. Mais si une artère est en quelque sorte enveloppée par un kyste, par un abcès froid, par un engorgement celluleux IÆOO N S DE M. DüiJü YTREN. ou glandulaire profond, par un amas de sang, par une collection gélatiniforme, il faut bien se tenir sur ses gardes, car ii n'esl point, dans ces cas, de régions du corps sur lesquelles des ané- vrismes n’aient été confondus avec des abcès. Enfin le sac anévrismal peut se rompre dans une petite étendue ; le sang s’infiltre alors peu à peu, et se porte au loin dans le tissu cellu- laire, pour former des tumeurs sanguines pri- vées de pulsations et de tous les autres phéno- mènes de l’anévrisme. 3’ai observé, continue M. Dupuytren, un cas des plus curieux de ce genre : le sang, après s’être échappé d’une ouverture de l’aorte, s’était porté dans le tissu cellulaire du cou, et j avait formé plusieurs tumeurs dont l’ouverture fut suivie d’hémor- rhagies peu considérables, mais incessamment répétées, et qui entraînèrent la mort du sujet. Dans le mois d’avril 1810, une femme âgée de soixante-six ans, dont les chairs étaient d’une flaccidité remarquable, entra à i’Hôtel- Dieu pour y être traitée d’une escarre gangre- neuse qu’elle portait à la partie interne du coude droit, et qui était accompagnée d’une infiltration œdémateuse et d’une débilité assez considérable du bras du même coté, avec ah- LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS, sence cki pouls, que l’on attribua à l’engor- gement du membre, à l’ossification ou à l’é- troitesse de l’artère. Interrogée sur la cause de sa maladie, celte femme répondit que, deux mois auparavant, elle avait fait une chute, à la suite de laquelle elle avait ressenti de vives douleurs dans l’épaule ; mais qu’un chirurgien qu’elle avait consulté alors, n’avait reconnu ni fracture ni luxation ; que les douleurs ayant continué, elle était allée, six semaines après, trouver un rebouteur, qui lui avait an- noncé que son bras était déboîté, s’était mis à opérer sur ce membre des tractions vio- lentes, à Laide de lacs placés autour du poi- gnet et du coude, et lui avait ensuite assuré qu’elle était guérie; qu’enfîn , c’était depuis cette époque que son bras s’était engorgé, et que l’escarre s’était formée au coude, à l’en- droit où l’un des lacs avait été porté. On pansa l’escarre convenablement; on re- couvrit le bras de fomentations toniques, et on le plaça sur un oreiller élevé. L’escarre se détacha et les choses restèrent en cet état pen- dant quelque tems. Le vingt-unième jour de son entrée à l’hôpital, la malade se plaignit, pour la première fois, de la gêne que lui oc- 520 casionait une tumeur qui s’était développée dans l’aisselle du même côté ; elle ne savait pas depuis quelle époque. LEÇONS i)E M. DUi'UYTREN. Celte tumeur volumineuse soulevait le grand pectoral et la clavicule, et tenait le bras éloigné du corps; elle était médiocrement doulou- reuse , sans changement de couleur à la peau, ne présentait aucun battement, et laissait aper- cevoir au toucher une fluctuation profonde. M. Dupujtren, alors chirurgien en second, et chargé du service en l’absence du chirur- gien en chef, pensa que ce pouvait être un abcès chronique. Cependant la situation de cet abcès lui donnant quelques inquiétudes, il résolut d’attendre. Quelques jours s’étant écoulés, pendant lesquels la tumeur fut atten- tivement examinée, celle-ci fit des progrès; les douleurs y augmentèrent, et la fluctuation y devint très manifeste. M. Dupuytren se dé- cida alors à l’ouvrir; mais, dans le doute qu’il conservait encore, il résolut de ne faire qu’une simple ponction explorative, dont il remit l’exécution à la fin de la visite. Il prit à cet effet un bistouri à lame longue, extrêmement étroite, et à pointe très acérée, elle plongea avec lenteur et précaution dans le point le plus LlGAïüilß DES TJIÜKCS AJITÉIUELS. saillant, celui où la fluctuation était la plus apparente. Au Heu de pus, il s’écoula du sang- artériel le long de la lame du bistouri. On re- tira celle lame en l’appuyant sur son dos, afin de ne pas augmenter l’étendue de la piqûre, sur laquelle on appliqua d’abord le doigt, puis un emplâtre agglutinalif soutenu par une compresse et un bandage contentif ; la réso=> Jution de lier l’artère sous-clavière fut immé- diatement prise, et elle allait être exécutée lorsque le chirurgien en chef survint. Il passa une main sous la partie antérieure et supé- rieure de l’appareil, et il annonça qu’il sentait distinctement les battemens d’une tumeur ané- vrismale. La bande fut enlevée, et personne ne put reconnaître ces battemens; le chirur- gien en chef lui-même ne les retrouva pas. On commença alors à douter de nouveau que la tumeur fût un anévrisme, et à croire que peut-être on n’avait ouvert qu'une artère peu volumineuse, située dans les parois d’un foyer purulent. Cependant les recherches avant été continuées, on finit par découvrir dans la partie de la tumeur qui soulevait la clavicule, des battemens peu distincts, accompagnés d’un mouvement de dilatation, et plus bas, du côté LEÇONS DE M. DUPOYTREN, de l’aisselle, un bruissement obscur, analogue à celui dont est accompagné le passage du sang d’une artère dans une tumeur anévrismàle. Bientôt on reconnut qu’il existait deux tu- meurs; l’une peu volumineuse, située au- dessous et le long de la clavicule, et qui présentait les battemens ; l’autre , très considé- rable, fluctuante, et dans laquelle on recon- naissait avec beaucoup de peine, et seulement sur la limite qui la séparait de la première, ce bruissement dont il a été parlé : dès lors, il n’y eut plus de doutes, on avait affaire à un anévrisme. M. Dupuytren insista pour que la ligature de l’artère sous-clavière, à son passage entre les muscles scalènes, fût pratiquée; et pour faire adopter ce projet, il exécuta pour la pre- mière fois son procédé sur le cadavre, en présence du chirurgien en chef et d’un nom- breux concours d’élèves. Nous verrons plus bas quel est ce procédé. Quoique l’essai en eût parfaitement réussi, le chirurgien en chef refusa son assentiment, et ce refus ravit à la chirurgie française l’honneur d’avoir la pre- mière exécuté celte belle opération. Le traitement par la méthode de Valsai va LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. fui mis en usage, et une saignée fut pratiquée sur-le-champ. Pendant l’espace de quatre jours, la malade fut si faible, qu’il ne fut pas possible d’en pratiquer une seconde. Au bout de ce lems, des élancemens s’étant fait sentir dans la tumeur, on enleva l’appareil, qui était légèrement taché de sang vermeil, et l’on re- connut qu’il s’était formé une escarre d’un pouce au moins de diamètre. L’issue de la ma- ladie ne pouvait plus être un objet de doute. M. Dupujtren proposa de nouveau son opé- ration , et elle fut de nouveau rejetée. Dans la même nuit deux élèves de garde qu’on avait placés auprès du lit de la malade , s’aperçurent que l’appareil se pénétrait de sang d’une ma- nière assez rapide. Ils l’enlevèrent, appliquè- rent par-dessus l’emplâtre déjà placé, un autre emplâtre agglutinatif beaucoup plus large, afin de suppléer à l’escarre, qui s’élait détachée par un des points de sa circonférence , et l’hé- morrliagie fut arrêtée avant qu’il se fût écoulé deux palettes de sang. Cependant l’état de faiblesse qui résulta de cet accident fut tel, que la malade expira dans la matinée suivante. L’ouverture du cadavre prouva qu’il exis- tait en effet deux tumeurs ; l’une d’elles était LEÇONS DE M. DUPUYTUEN. formée par l’artère sous-clavière dilatée dans deux pouces de son étendue • l’autre était la tumeur principale, cpii communiquait avec la première par une crevasse de l’artère. Convaincu par cet examen que le parti que nous avions proposé était le seul qui offrît des chances de succès , nous prîmes la résolution, lorsqu’un fait analogue se présenterait, de pra- tiquer la ligature de cette artère. Plusieurs années se passèrent, sans que nous pussions réaliser notre projet, quoique nous eussions pendant l’intervalle lié avec succès la carotide primitive et l’iliaque externe, ainsi que nous le rapporterons plus bas , lorsque dans le cou- rant de l’année 1819, nous reçûmes à l’Hôtel- Dieu un homme qui venait réclamer nos soins pour une tumeur anévrismaîe de Faisselle. Les détails de cette observation sont assez impor- îans pour que nous appelions de nouveau votre attention sur eux. îre Observation.—Ligature de F artère sous- clavière pratiquée avec succès pour un anévrisme faux consécutif a l’artère axillaire gauche. Charles Chevalier, âgé de trente-sept ans, exerçant la profession de menuisier, entra à FHôlel-Dieu le 27 février 1819, pour s’y faire LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS, traiter d’un anévrisme faux consécutif à Tar- ière axillaire du côté gauche. Fait prisonnier en Espagne en 1811, il voulut s’échapper, mais dans sa fuite il fut atteint d’un coup d’espadon à la partie posté- rieure de Tépaule gauche et renversé. Une grande quantité de sang s’écoula ; le malade perdit connaissance. Le sang s’arrêta, un pan- sement simple fut fait quelque teins après. Au bout de trois semaines, la petite plaie était guérie, sans avoir donné lieu à la plus légère bémorrhagie. Deux mois après la blessure , Chevalier sentit dans le creux de Taisselle une petite tumeur du volume d’une noisette, sans chan- gement de couleur à la peau, et offrant des pulsations. Au bout de deux ans, cette tumeur avait acquis le volume d’un œuf de poule, et les pulsations étaient devenues plus fortes. Les fatigues qu’il éprouva pour rentrer en France, obligé de faire à pied un chemin de trois cents lieues, accrurent rapidement sa tu- meur. Elle ne larda pas à prendre le volume de la tête d’un enfant naissant; le bras fut éloigné du corps, et le malade ne put se livrer à ses travaux. Les douleurs vives qu’elle eau- LEÇONS DE M, DUPUYIT»EN. sait, l’impossibilité dans laquelle il se trouvait de gagner sa vie , l’engagèrent à venir à Paris réclamer les secours des maîtres de l’art, le 27 février 1819; il entra à i’Hôtel-Dieu dans l’état suivant : A la partie postérieure et supérieure de l’é- paule dans le sillon qui sépare le grand rond d’avec le petit rond et le sus-épineux, existait une cicatrice de quelques lignes d’é- tendue ; c’était celle de la blessure que le ma lade avait, reçue quelques années auparavant- La tumeur ne s’était pourtant pas portée de ce côté; mais elle s’était développée daqs le creux de Faisselle, entre le bras et la poitrine; elle avait le volume de la tête d’un enfant d’un an ; elle était inégalement arrondie, bosselée sur- tout à sa partie inférieure et antérieure et re- couverte par des veines bleuâtres et dilatées ; elle était dure, rénitlente, et offrait, dans tous les points, des pulsations fortes et isochrones aux battements du cœur. Antérieurement et en bas, elle était recou- verte parla peau; antérieurement et en haut, par Je grand pectoral ; elle était appuyée, en dedans, sur la poitrine, et elle était recouverte, en dehors, par le bras supérieurement; elle re* LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. montait jusqu’à la clavicule sans laisser d’in- tervalle sensible entre elle et cet os. —Le sca- pulimi, la clavicule et la totalité de l’épaule étaient soulevés par la tumeur, et le creux situé derrière la clavicule était considérable- ment augmenté. Le membre de ce côté était un peu plus maigre et plus faible que l’autre; il y avait sen- timent de gêne dans l’aisselle, engourdisse- ment à l’extrémité des doigts, difficulté dans les mouvements à cause du développement de la tumeur; la chaleur et la sensibilité étaient comme dans l’état ordinaire; mais on ne sentait plus les pulsations des artères radiale, bra- chiale , etc. Au contraire,les baltementsde l’artère sous- clavière étaient très Forts, et lorsqu’on les com- primait, on suspendait entièrement ceux delà tumeur. Pour obtenir cette suspension, il fal- lait appuyer forlemen t le doigt derrière la partie moyenne de la clavicule, et les ramener eu même temps un peu en avant, pour trouver un appui sur la première côte. L’examen approfondi de celte tumeur indi- quaitsuffisamment qu’il n’y avaitpoint d’autre 528 méthode possible que la ligature de l’artère sous-clavière. LEÇONS DE M. DUPUÏTREN. Cette artère offre , dans son trajet du côté gauche, trois parties distinctes : la première , depuis son origine à l’aorte jusqu’à son entrée dans l’intervalle des muscles scaiènes ; la deuxième, depuis son entrée dans les scaiènes sa sortie de l’épaisseur de ces muscles; la troisième, depuis cet te sortie jusqu’à la face supérieure de la première côte, distinction im- portante, et à peine indiquée par les auteurs. Cette troisième partie du trajet de l’artère sous-clavière, placée très près de la peau chez les individus au colmince et long, aux épaules pendantes et maigres, est au contraire cachée profondément chez les individus au col épais et court, aux épaules charnues, et principale- ment chez ceux qui les ont soulevées par une tumeur développée dans le creux de l’aisselle.* c’était le cas de notre malade. A ces premières difficultés qui tenaient à l’individu et àsa maladie, il s’en joignait une autre qui est commune à tous : c’est que l’ar- tère, en cet endroit, est tellement enveloppée par les nerfs du plexus brachial, qu’il est sou- LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. vent difficile de l’en séparer. La deuxième partie du trajet de l’artère offre cet que la sous-clavière pénétrant seule dans l'in- tervalle des scalènes, et se trouvant complé- ment séparée de la veine sous-clavière, qui passe en avant du scalène antérieur, et du plexus des nerfs du bras qui sont placés en arrière et en-debors, on peut arriver sûre- ment à cette artère, en prenant le muscle sca- lène antérieur pour guide, et on peut la lier sans risquer d’embrasser avec elle aucun nerf. La première partie du trajet de l’artère sous- clavière est si profondément cachée dans le sommet du cône renversé que forme la poi- trine ; elle est si voisine de la plèvre et du pou- mon ; il y aurait de si grandes difficultés à vaincre pour pénétrer jusqu’à elle sans inté- resser ces parties, et de si grands dangers à courir , si on ne parvenait pas à les ménager, qu’on doit éviter, autant que possible, de tenter la ligature de cette partie de l’artère sous-clavière. La conformation et le développement de la tu- meur chez notre malade , rendaient, il est vrai, très difficile la ligature de la dernière partie de l’artère sous-clavière; mais ils laissaient la fa- LEÇONS DE M. DUPUYTiIEK. culte de lier celle qui est située entre les sca- Jènes. C’était le projet auquel M. Dupujtren s’était arrêté dix aps auparavant dans un cas analogue, mais que des circonstances indépen- dantes de sa volonté l’empêchèrent alors de réaliser. L’opération étant résolue et vivement désirée par le malade, une saignée fut faite pour désemplir les vaisseaux, pour prévenir la pléthore et les fluxions auxquelles la li- gature dés grosses artères donne si souvent lieu. Le malade étant couché sur un lit, M. Du- puylren fil une incision un peu oblique de haut en bas, et de dedans en dehors , au côté gauche et à la partie inférieure du col, àun pouce au-dessus de la clavicule. Cette première incision divisa la peau , le peaussier, le tissu cellulaire sous-cutané, et ouvrit trois petits vaisseaux qui furent aussitôt liés ; ces ligatures causèrent des douleurs assez vives au fond de la gorge. En contirtuantl’opération, on arriva au tissu cellulaire et aux glandes qui environ- nent l’artère elles nerfs du plexus brachial. Le bord externe duscalène antérieur (ut cherché et ce muscle fut complètement divisé près de son insertion, à l’aide d’un bistouri boulonné j LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. alors Tarière mise à nu put être sentie, et ses baüemens furent suspendus sans peine à Taide du doigt porté au fond de la plaie. Une sonde d’argent cannelée, courbée en quart de cercle, fut passée sous Tartère ; un stjlet armé d’un cordonnet de soie triple fut glissé sur la canelure de la sonde , et retiré du côté opposé. La ligature se trouva ainsi placée autour de Tartère. On s’assura que celle- ci était bien comprise , en tirant sur les deux bouts du fil réunis, et plaçant en même lems l’extrémité de l’indicateur sur le fond de Tanse qu’il formait : cette traction fit cesser toute es- pèce de battement. Cette épreuve plusieurs fois ne détermina pas la moindre douleur, et donna constamment les mêmes résultats : la li gai,lire des troncs artériels divisés au com- mencement de l’opération, avait causé de vi- ves souffrances; celle de Tarière principale ne fut pas même sentie par le malade. Cette cir- constance remarquable lient, on n’en saurait douter, à la facilité donnée par la section du scalène antérieur d’éviter de comprendre aucun nerf dans la ligature. Aussitôt les bütte- mens cessèrent dans la tumeur. Convainc» de l’inutilité et même du danger LEÇONS DE M. DUrtliTTliEN. des ligatures d’attente , M. Dupuytren n’en plaça aucune. Il ne s’était point écoulé deux cuillerées de sang pendant l’opération. Le ma- lade fut pansé simplement; la tumeur fut re- couverte de résolutifs; le membre, placé sur un oreiller , fut environné de sachets remplis de sable chaud. Dans la journée le malade se plaint d’une lé- gère douleur à la gorge. Une saignée de pré- caution est pratiquée ; il n’y a plus de batte- ments dans la tumeur. La nuit se passe bien. Le membre conserve sa chaleur , sa myotililé et sa sensibilité ; quelques légers élancemens se font sentir dans la tumeur. Pendant les dix jours qui suivent l’opération tout va bien. Le onzième , on relire la ligature , sans qu’il y ait le moindre écoulement de sang. Le trentième jour la plaie est presque cicatrisée; le malade commence à se servir de son bras. La tumeur diminue sensiblement tous les jours, mais elle offre une mollesse et une fluctuation qui peu- vent faire craindre une suppuration et une ou- verture spontanée. M. Dupuytren la fait recou- vrir,de compresses trempées dans de l’eau de Goulard, qu’on renouvelle toutes les deux heures. ligature des troncs artériels. 533 Le soixante-dix-huitième jour la tumeur est réduite au cinquième de son volume primitif; la mollesse etla fluctuation ont disparu. La cha- leur , la sensibilité et lamvotilité se rencon- trent dans le membre opéré au même degré que dans celui du côté opposé. La circulation dans ce bras , comme dans tous les membres dont l’artère principale a été liée , a on caractère particulier, c’est que les artères n’oflrent pas le plus léger battement ; au toucher cependant on sent qu’elles sont pleines et parcourues par le sang. Mais en passant à travers les anasto- moses nombreuses et déliées qui le conduisent des parties supérieures aux parties inférieures du membre , ce liquide a cessé d’elre soumis à la puissance du cœur. Sorti de l’hôpital, Chevalier reprit, au bout de quelques mois, sa profession de menuisier. Pendant trois ans il n’a cessé de se bien trou- ver ; mais à cette époque il fut atteint, àla suite de travaux excessifs , d’inflammation et de tuméfaction dans le creux de l’aisselle. In- certain sur la nature de son mal, Chevalier re- vint à Paris et entra de nouveau à l’Hôtel-Dieu le x - juillet 182 a. Le creux de l’aisselle est rempli par une tumeur du volume du poing; 534 la peau qui la recouvre est rouge, amincie; le sommet violacé s’élève en poinle et menace de s’ouvrir.Celte tumeur n’oiTre aucune pulsation; le malade aeu des frissons, il ade la fièvre , de l’inappétence , etc. Persuadé que cette tu- meur n’étaitfdus en rapport avec la circulation, et que la matière qu’elle contenait n’était plus sous l’influence du cœur, M. Dupuytren vou- lut donner issue au pus par une incision ; mais le malade préféra laissera la nature le soin de cette ouverture. On se contenta donc de cou- vrir la tumeur de l’aisselle de cataplasmes émollienls et résolutifs. Au bout d’une quin- zaine de jours, une ouverture spontanée s’é- tablit ; il s’écoula par elle une grande quantité de pus et d’une matière assez analogue , pour la couleur et la consistance , à dü raisiné. Cette matière était évidemment formée par du sang ancien , sorti des voies de la circulation et al- téré par le travail de la suppuration établie au- tour de lui. A l’aide d’un bistouri boutonné, M. Dupuytren agrandit celte ouverture , et fit faire dans le foyer des injections avec l’eau d’orge miellée. Bientôt la fièvre diminua ,la suppuration devint moins abondante, l’appétit et le sommeil reparurent, les parois du foyer LEÇONS DE M. DUPUYTREN. LIGATURE DES TîIOSCS ARTÉRIELS. revinrent sur elles-mêmes, elle malade sortit de l’hôpital le 21 octobre 1822, parfaitement guéri, Faisselle entièrement débarrassée de toute espèce de tumeur et d’engorgement, et jouissant d’ailleurs de la meilleure santé. Cette observation nous paraît fort remar- quable sous plus d’un rapport. En effet, le volume de la tumeur, l’endroit où la ligature a été pratiquée, la section du scalène anté- rieur, la Facilité et la sûreté de cette opération, son innocuité, le rétablissement de la circu- lation , le moyen employé par la nature pour éliminer la tumeur, sont autant de points qui méritent un instant de fixer l’attention. Lorsqu’un anévrisme provient de l’artère axillaire , non loin de l’origine de la brachiale, lorsque la maladie encore récente a fait peu de progrès, on peut dans ce cas lier l’artère entre la tumeur et la clavicule; mais lorsque la maladie est ancienne, quand la tumeur est volumineuse ou quand elle naît de l’artère axillaire près’ l’origine de ce vaisseau, il faut dans ce cas pratiquer la ligature de l’artère sous -clavière. M. Pelletan essaya de lier l’artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule, pour un anévrisme volumineux LEÇONS DE M. DUPUYTMEN. et remplissant l’aisselle : chez son malade, un espace considérable existait encore entre la tumeur et la clavicule. M. Pelletan, après être parvenu à l’artère, enfonça son aiguille à diverses reprises, sans pouvoir la faire passer autour d’elle, à cause de la profondeur où elle se trouvait. L’opération fut donc aban- donnée. Les souffrances du malade augmen- tèrent ; une inflammation de poitrine sur- vint, et il mourut le vingtième jour après l’opération. Il est vrai de dire cependant que la ligature de l’artère sous-clavière elle-même est quelquefois rendue impossible par l’énorme développement de la maladie et par le dépla- cement de la clavicule. Le célèbre Asthlej Cooper ayant à traiter un cas semblable, a été forcé d’abandonner l’opération. Ce qui distingue sur-tout cette opération de toutes celles où l’on a tenté la ligature de l’ar- tère sous-clavière-, c’est le choix du lieu et sur-tout le moyen : le lieu est celui où l’artère est placée entre le scalène antérieur et le pos- térieur ; le moyen, c’est la section du scalène antérieur. Par là, on est également certain de rencontrer l’artère en suivant le bord externe du scalène antérieur, et d’éviter, soit LIGàTUHE DES TIIONCS ARTIÎIUELS. ia lésion, soit ia ligature de la veine et des nerfs qui marchent à côté de l’artère. A quoi tient l’innocuité d’une opération d’anévrisme? Sans doute, on n en saurait douter au soin que prend l’opérateur d’isoler de l’ar- tère les veines et les nerfs qui marchent à ses côtés. Plus de vingt malades atteints d’anévris- mes aux artères carotide, sous-clavière, bra- chiale, iliaque externe, fémorale, etc., ont été opérés à l’Hôtel-Oieu, et la gangrène n’est survenue que chez un seul malade. La compression et la ligature des nerfs sont la cause la plus commune de cet accident. M. le docteur Orpen a rapporté l’observation d’un anévrisme de l’artère sous-cîavière dans laquelle la tumeur après s’être accrue rapide- ment, et avoir offert des battemens vioiens, avait tout-à-fait perdu ses pulsations, et telle- ment diminué de volume qu’elle s’était par degrés réduite en un noyau compacte. Les pul- sations dans les artères des membres, devin- rent imperceptibles, le bras ne put plus servir et tomba dans un état d’émaciation extrême. M. le docteur Orpen a pensé, avec raison, que chez ce malade, la diminution de la nu- trition du bras et la perle de son mouvement 538 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. volontaire, étaient dues à la pression de la tumeur sur les nerfs cervicaux, et non à l’ab- sence d’une quantité suffisante de sang’, par suite de l’oblitération de l’artère. Yan-Swieten cite un cas à peu près semblable. L’observation de Chevalier confirme ce que les belles dissections de Scarpa avaient établi d’une manière si positive, savoir : que les parties du système artériel les plus rapprochées d u tronc n’ont pas entre elles des communications moins nombreuses et moins efficaces que les parties qui en sont plus éloignées. La nature elle- même, toujours si féconde en ressources, nous avait déjà prouvé que de gros troncs artériels peuvent s’oblitérer, sans que pour cela la circulation et la vie des membres fussent dé- truites. On trouve dans les notes dont M. Bres- chet a enrichi l’ouvrage d’Hodgson, une ob- servation où l’artère sous -clavière gauche et plusieurs de ses branches les plus impor- tantes, avaient été oblitérées par la pression d’un anévrisme de l’aorte ; une petite tumeur anévrismale avait son siège au commence- ment de la sous-clavière, dont la cavité, à partir de l’endroit où elle sortait du petit sac, était complètement remplie par une substance LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIEL; compacte ligamenteuse, qui s’étendait jusque dans les artères vertébrale, mammaire interne et intercostale supérieure. La thyroïdienne inférieure était la première branche qui fut demeurée ouverte, et par elle le sang passait de la thyroïdienne supérieure dans l’artère sous-clavière, qui, quoique resserrée, était restée perméable dans cet endroit. Le membre paraissait bien nourri et jouissait de sa force malgré l’oblitération du commen- cement de la principale artère et de ses bran- ches les plus importantes. Enfin l’observation deChevaliernousrnontre a la fois et la puissance de l’art et les ressources de la nature. Une tumeur anévrismale existe dans le creux de Faisselle, une ligature est jetée autour de l’artère sous-clavière , le cours du sang est suspendu, la maladie est guérie. Mais reste encore une partie de la tumeur : que fait la nature pour s’en débarrasser? Elle suscite une inflammation qui, en se terminant par la suppuration et l’ouverture spontanée du sac, procure au malade une entière et parfaite guérison. On pouvait craipdre, au premier abord, qîiecelteouver turedonnâ 11 ie u àq u elq u e bémorrhagie; mais la diminution successive LEÇONS DE M. DÜPUI'TREN. Je la tumeur devait dissiper toutes les inquié- tudes. (Communiquée par M. le docteur Marx.) lle Observation. Ligature de Vartère iliaque externe, lue a V Académie des Sciences. La ligature de Par lère iliâqueextèrne semble, au premier présenter plus de difficultés et de dangers que celle de l’artère sous-cla- vière. Ce n’est pas, en effet, sans un sentiment Je crainte qu’on songe qu’il faut aller cher- cher celte artère jusque dans le ventre, lors- qu’on veut en faire la ligature ; mais dans la pratique, cette ligature est généralement moins difficile et n’est pas plus dangereuse que celle de l’artère sous-ciavière. On incise les parois de l’abdomen dans la taille pour le haut appareil; on les incise, on ouvre même le péritoine dans presque toutes les opérations de hernie; pourquoi n’agirait-on pas Je même pour guérir une maladie aussi grave qu’aucune des précédentes? Le lieu où celte incision doit être pratiquée et la disposition du péritoine donnent la facilité de découvrir cette artère et d’éviter le péritoine. Plusieurs procédés peuvent être mis en usage : le premier consiste à inciser les parois de l’abdomen parallèlement à la direction dè LIGATURE DES TROACS ARTÉRIELS. l’artère, en partant du point où elle passe sous l’arcade crurale, et en remontant parallèle- ment an bord externe du muscle droit vers l’ombilic. Dans le second procédé on incise les parois du ventre dans la direction de l’artère parallèlement à l’arcade crurale et à un demi- pouce au-dessus de celle-ci ; c’est le procédé d’Abernelhj-. Le troisième procédé, dit d’As- tblej Cooper, consiste à faire aux parois de l’abdomen au-dessus de l’arcade crurale, une incision en croissant, laquelle commençant au-desîus de l’épine antérieure et supérieure de'la crête de l’os des îles vienne se terminer au-dessus de l’anneau inguinal. Bogros a proposé de faire aux tégurnens de l’abdomen , immédiatement au-dessus de l’arcade crurale , une incision de deux pouces, dont l’extrémité externe est à la même dis- tance de l’épine del’iléum que l’extrémité in- terne de la sjmpbise du pubis. L’aponévrose du grand oblique étant incisée parallèlement au ligament dePoupart, l’opérateur écarte forte- ment l’ouverture des vaisseaux testiculaires et arrive sur Tarière iliaque qu’il peut alors fa- cilement lier. Mais il Faut avouer que cette di- LEÇONS DE M. DUPEYTREN. vision, exactement perpendiculaire à la di- rection du vaisseau, ne permet, rnalgréqu’on tiraille fortement sa lèvre supérieure, déporter les ligamens qu’à un pouce au-dessus de l’arcade crurale. En incisant l’angle externe de la di- vision vers l’épine iliaque, on sedonneraitsans contredit plus de facilité, mais on rentrerait dans le procédé de Gooper et dans tous ses in- convéniens. L’incision suivant le premier procédé donne une ouverture parallèle à l’artère iliaque, mais qui ne peut avoir de largeur que celle qui ré- sulte de l’écartement des bords de la plaie , ce qui rend difficile la recherche de l’artère , son isolement d’avec les parties voisines, ainsi que les manœuvres nécessaires pour porter et serrer la ligature. Cette incision expose, en outre, au risque d’ouvrir le péritoine qui, à mesure qu’il s’éloigne de l’arcade crurale pour remonter vers l’ombilic, adhère plus in- timement aux parois de l’abdomen. L’incision parallèle à l’arcade crurale étant perpendiculaire à l’artère iliaque donne une plus grande facilité pour toutes les parties de l opération ; d’ailleurs elle tombe précisément sur la ligne où le péritoine abandonne les pa- LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. rois de l’abdomen pour se réfléchir sur le bas- sin , et au milieu d’un tissu cellulaire lâche et graisseux qui remplit l’espace triangulaire que les parties laissent entre elles au moment de leur séparation. Celle-ci donne plus de facilité pour détour- ner Je péritoine, et expose beaucoup moins que la précédente au risque d’ouvrir cette membrane; elle peut cependant, lorsqu’on prolongesansmesure l’incision jusquepar-delà l’anneau inguinal, amener la lésion de Tarière épigastrique. La ligature de Tarière dans Ton et dans Tau- tre procédé, peut être faite plus ou moins haut; en la pratiquant très haut, on s’éloigne de la tumeur, mais on s’expose à ouvrir le péritoine; en la pratiquant fort bas, on évite ce danger, mais la ligature tombe si près de la tumeur et de l’origine de l’artère épigastrique, que Je sac anévrismal peut être secondairement affecté d’inflammation et s’ouvrir dans la plaie, et que le bout inférieur continuant à être par- couru par le sangdeTartère épigastrique, peut conserver son calibre et entretenir ou bien ré- tablir la circulation et les battemens dans la tumeur anévrismale. 544 LEÇONS DE M. DUPUYTREN. Dans ces procédés divers, on isole l’artère d’avec le corps pampiniforme placé à son côté externe et d’avec la veine et le plexus lom- baire placés à son côté interne, au mojen du doigt plutôt qu’avec le bistouri; la laxilé du tissu cellulaire rend facile celte séparation, qui pourrait devenir dangereuse avec l’instru- ment tranchant. * Il est plus aisé de trouver la fin de l’artère iliaque externe chez la femme que chez l’homme; elle a moins de profondeur chez la première : ce qu’il faut attribuer aux dimen- sions en largeur plus grandes, et à la moindre profondeur du bassin des femmes. Quel que soit le sexe des sujets, la ligature est plus fa- cile chez les individus maigres que chez ceux qui sont chargés d’embonpoint. L’observation suivante fera connaître l’ap- plication de ces principes. Le nommé Berger (François), ancien mili- taire, maintenant tailleur de pierres et salpê- trier suivant les circonstances, âgé de 45 ans, d’une constitution forte et sèche, d’un tempéra- ment sanguin et nerveux, d’un caractère tout à la fois irascible, impatient et concentré; d’une santé qui ne fut jamais altérée que par huit ou LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. dix hémorrhagies nasales, et deux affections psoriques, maladies de sa jeunesse et dont il fut parfaitement guéri, fit, au mois de juin ißis, un effort pour soulever une planche dont l’extrémité était appuyée sur Faîne gau- che. II ressentit dans celte partie une douleur vive, mais momentanée, qui ne Fempêcha pas de continuer son travail ce jour-là et les . -c jours suivans. Cependant, au bout de deux mois. Berger sentit, à Faîne gauche, à deux pouces envirOK au-dessous de Farcade crurale, une tumeur du volume d’une noisette, parfaitement in- dolente , et à laquelle, pour cela même, il ne fit aucune attention. Cette tumeur fit des progrès presque insen- sibles jusqu’au mois de juin 1816. A cette époque, le malade ayant fait un nouvel effort pour soulever une poutre, la tumeur prit subitement le volume d’un œuf de poule ; enfin, trois semaines avant son en- trée à l’hôpital, il était tombé sur la rampe d’un large bassin de cuivre employé à la cris- tallisation du salpêtre. Dans celte chute, le poids du corps porta, par une sorte de fatalité, sur la tumeur. Celle-ci prit alors un dévelop- LEÇONS DE M. DIJPUYTREN. peinent qui causa de l’inquiétude au malade et l’obligea à consulter- un chirurgien, lequel, après avoir reconnu la maladie, l’envoya à l’Hôtel-Dieu , où il entra le 23 août 1816. La tumeur située, comme il a été dit, à l’aîne gauche et sur le trajet de l’artère fémo- rale, avait alors le volume et la forme d’une grosse poire, dont la base aurait été tournée en haut, et le sommet dirigé en bas et en de- dans; elle commençait un peu au-dessus de l’arcade crurale et s’étendait à quatre pouces au-dessous; sa largeur était de deux pouces et demi ; sa saillie, au-dessus du niveau des autres parties, était de deux pouces ; elle pré- sentait non des mouvemens de soulèvement en masse, mais des dilatations et des resserre- mens alternatifs, parfaitement isochrones aux mouvemens du cœur. Si l’on exerçait une compression sur la fin de l’aorte ventrale ou sur la partie de 1 iliaque externe qui répond à la branche horizon laie du pubis, on suspen- dait toute espèce de mouvement dans la tu- meur qui, en même tems, diminuait sensible- ment de volume et de tension ; si l’on compri- mait l’artère fémorale à sa partie moyenne, les baltemens paraissaient plus forts, la tumeur LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. devenait plus volumineuse et plus tendue. En comprimant cette dernière , elle dispa- raissait en partie, et l’on sentait alors que ses parois étaient inégales et comme de consis- tance cartilagineuse,* Tla pression était-elle su- bitement levée, la tumeur reprenait son vo- lume et sa tension en deux ou trois teins ou degrés distincts et isochrones aux mouvernens de systole du cœur et de dilatation des artères; elle était d’ailleurs parfaitement indolente et n’avait pas changé la couleur de la peau. Il ne pouvait y avoir aucun doute que cette tumeur ne fût un anévrisme de l’artère fémo- rale; et comme elle avait fait, depuis quelque tems, des progrès très rapides, il ne pouvait y avoir non plus de doutes sur le danger de l’abandonner à elle-même, et sur la nécessité d’agir. Deux méthodes de traitement pouvaient être mises en usage, la compression et la li- gature. Si la compression ne réussissait pas, elle devait du moins préparer le succès de la ligature; il fut résolu que la compression se- rait tentée et qu’elle serait secondée par l’ap- plication de la glace sur la tumeur. Convaincu par plusieurs essais de la facilité LKCONS DE U. DUPÜYTREN, avec laquelle on pouvait comprimer avec les doigts Tarière iliaque externe, au-dessus de l’arcade crurale, sur la branche horizontale du pubis, je fis construire par Sirbenry, Tun de nos plus intelligent couteliers, une machine au moyen de laquelle un appui étant pris sur le sacrum, la fin de Tarière iliaque externe se trouverait comprimée à Taide d’une pelote qu’une vis de pression mettrait en mouvement. Cette machine ayant été appliquée à un de- mi-pouce environ au-dessus de l’arcade cru- rale, la circulation fut parfaitement suspendue dans les artères inférieures ainsi que les bal- temens dans la tumeur, sur laquelle on plaça, dans une vessie de porc, de la glace priée qu’on renouvelait aussitôt qu’elle était fondue. Toutes les parties environnantes étaient re- couvertes de draps en plusieurs doubles, de telle manière que la glace ne pouvait avoir d’action sur elles. Tel fut le premier appareil de compression employé sur Berger. On ne tarda pas à recon- naître ses imperfections. Les baltemens de la tumeur anévrismale qui, dans les premiers momens de l’applica- tion étaient exactement suspendus, reparais- LIGATURE DES TRONCS ARTERIELS. salent aussitôt que le malade parlait, toussait, ou bien au plus léger mouvement qu’il faisait. Son corps, quoique placé sur un plan hori- glissait vers les pieds du excité à ce mouvement parla compression, dont, par ce moyen, il cherchait à éluder' la douleur. Enfin , lorsque celte compression était exacte, elle devenait si fatigante qu’elle pouvait à peine être supportée quinze ou vingt minutes pendant l’application delà glace, tandis qu’elle pouvait être supportée pendant une demi- heure lorsqu’on n’employait pas de glace. Celle-ci rendait les douleurs presque intoléra- bles; le malade les comparait tout à la fois à un sentiment de brûlure et de déchirement. Les douleurs que la compression produisait se faisaient sentir encore quelques minutes après qu’elle avait été levée; il arrivait même alors qu’elles se faisaient sentir avec plus d’in- tensité. Ces douleurs, évidemment dues à la compression des nerfs cruraux, cessaient en- tièrement au bout de cinq à six minutes. Plusieurs corrections furent faites à celle machine ; mais comme elle avait toujours l’in- convénient de ne pas faire corps avec le bassin, de n’en pas suivre les mouvemens, et que le LEÇONS DE M. UUPüYTIIEN, corps tout entier glissait vers le pied du lit, en exécutant en avant un mouvement qui le dé- gageait d’entre les deux points de compres- sion de la celle-ci ne pouvait être efficace. Cette compression intermittente fut néan- moins exercée jusqu’au 18 septembre; elle était devenue si douloureuse pour le malade, qu’on fut obligé de l’abandonner. Cependant à cette époque la tumeur était diminuée d’une manière sensible. Je permis au malade de se lever pendant quelques jours. Il éprouva alors dans l’articulation du genou du côté gauche un sentiment de gêne et de raideur qui fut dissipé au bout de quarante- huit heures. Ces difficultés ne me firent pas renoncer à l’espoir d’obtenir la guérison par la compres- sion. Une nouvelle machine, plus simple que la première, analogue au bandage de Camper, et construite d’après les mêmes principes par M. Yerdier, habile chirurgien herniaire, fut employée sur Berger. Elle consistait en une bande d’acier élastique, formant les cinq sixièmes d’un ovale. L’extrémité droite, élar- gie et aplatie, prenait un point d’appui sur la LIGATURE DES TROJMCS ARTÉRIELS. 551 hanche du même côté; l’extrémité gauche, plus étroite et contournée de haut en bas, d’a- vant en arrière et de droite à gauche , offrait ù six pouces de sa terminaison une pelote qui répondait exactement au point où l’artère ilia- que externe passe sur le corps du pubis. Ce bandage avait son élasticité pour tout moyen d’action. On en fit l’application le 20 septem- bre. Il fut aisé de voir qu’il avait sur la première machine l’avantage de suivre tous les mouve- mens du corps : avantage qui donnait à la com- pression une exactitude et une fixité qui au- raient atteint certainement le but proposé, si le malade eût été plus courageux et moins impatient. On recommença les applications de la glace pilée, qu’on renouvelait aussi souvent qu’il était nécessaire. La compression qui pouvait être graduée et exercée avec la plus grande exactitude au moyen de sous-cuisses, ne put être supportée par le malade plus long-leras que celle de la première machine; ilia supporta même plus impatiemment encore, et dès le 9 octobre, c’est-à-dire dix jours après la première appli- LEÇONS DE M. DUPUYTREN. cation de ce nouveau bandage qui avait été levé plusieurs fois, Berger demanda avec in- stance à être opéré. Ce fut en vain que je cher- chai à lui faire sentir tous les avantages d’un moyen qui pouvait le guérir sans opération : il se refusa constamment à l’emploi de la com- pression et il ne cessa de solliciter l’opéra- tion. Enfin, cédant à ses instances, je résolus de l’opérer, et à cet effet je donnai quelques jours de repos au malade. Ce tems devait être employé à le remettre de l’état nerveux où l’avait jeté la compression, à le préparer à l’opération, et à faire sur le cadavre des essais propres à en rendre la pratique plus sûre sur le vivant. La tumeur anévrismale était alors réduite aux deux tiers de son volume et la force des batlemens était notablement diminuée. Le 9 et le 10 octobre, il éprouve dans la tumeur des douleurs qui se font sentir à son côté interne, et se propagent j usqu’à la partie moyenne de la cuisse, elles surviennent par intervalles et sont assez vives pour le réveiller en sursaut; elles avaient cessé le i 5, mais il restait à la partie postérieure de la cuisse et suivant la direction du nerf sciatique, des dou- LIGATÜIUÎ LES TRONCS ARTÉRIELS. leurs qui, quoique moins vives, avaient le même caractère. Le malade était habituelle- ment constipé ; on lui administra le i 4 et le 15 des lavemens émolliens qui ne procurèrent que deux petites selles de matières sèches et noires. L’opération devant être pratiquée le lende- main , je prescrivis une once de sirop diacode, ce qui fit goûter au malade un sommeil tran- quille pendant six heures. L’appareil instrumental se composait de plusieurs bistouris droits ou convexes sur le tranchant, d’un bistouri boutonné droit, d’une sonde cannelée, de deux stylets aiguillés, en- filés de larges rubans de fils cirés , de pinces, de ciseaux, de plusieurs petits cylindres de linge et d’éponges. Le malade étant dans une situation horizon- tale , un aide fut placé de façon à pouvoir sus- pendre, momentanément au moins, le cours du sang dans les membres inférieurs par la compression de la fin de l’aorte ventrale. Je commençai alors, à un pouce au-dessous et en avant de l’épine antérieure et supérieure de la crête de l’os des îles, une incision parallèle à l’arcade crurale, et qui fut conduite jnsqu’à 554 LEÇONS DE M. DüPtm'llEN. l’extrémité externe de l’anneau inguinal. La peau, l’aponévrose et les muscles furent divi- sés successivement, et avec beaucoup de pré- caution; bientôt j’arrivai au tissu cellulaire qui était jaunâtre, légèrement injecté, d’une densité remarquable, et contenant un assez grand nombre de ganglions lymphatiques avec lesquels il formait une couche épaisse qui ad- hérait intimement à l’artère iliaque externe, circonstance qui Ht éprouver quelques difficul- tés pour mettre cette artère à nu. Non-seule- ment il fallut enlever le tissu cellulaire couche par couche ; mais il fallut, pour favoriser cette dissection très délicate, faire à l’arcade crurale qui était fortement tendue plusieurs petites incisions perpendiculaires à la première. L’ar- tère ayant été dégagée en dehors du tissu cel- lulaire et du corps pampiniforme, séparée en dedans de la veine iliaque , au moyen du doigt indicateur, et en usant toujours de grandes précautions, elle fut soulevée avec les deux doigts indicateurs, pendant qu’un aidfe enga- geait au-dessous d’elle une sonde cannelée. L’artère ayant alors été comprimée sur la sonde, tout battement fut suspendu dans la tumeur. Une première ligature fut placée à un LIGATURE DES TRONCS ARTERIELS. ponce environ au-dessus de la partie malade, au moyen d’un siylet aiguillé conduit dans la cannelure de la sonde. Une ligature d’attente fut placée de la mê- me manière à un demi-pouce plus haut. L’artère fut alors soulevée, en tirant sur les deux bouts de la ligature et en appuyant médiocrement la pointe de l’indicateur gau- che sur le fond de l’anse, ce qui suspendit de nouveau la circulation ; l’artère qui avait été parfaitement isolée fut liée immédiatement, et sans aucune interposition de corps étranger. Tout aussitôt le battement cessa dans la tu- meur. Une chose parut remarquable pendant l’o- pération : c’est que le malade contractant avec force les muscles de les bords de la plaie étaient presque mis en contact, elle péritoine, repoussé au dehors par les intes- tins, venait se présenter sous le bistouri. Ces circonstances obligèrent à employer les doigts d’un aide pour repousser le péritoine et les intestins, et pour tenir les bords de la plaie écartés. La première ligature fut placée dans l’angle LEÇONS DE M. DüPUVTREN. inférieur de la plaie, celle d’attente dans l’an- gle supérieur. L’une et l’autre furent envelop- pées dans une petite compresse. La plaie fut couverte d’un linge troué enduit de cérat, par-dessus lequel furent mis des plumaceaux de charpie fine ; des compresses triangulaires, et le spica de Faîne complétèrent le panse- ment. Ainsi fut terminée, heureusement et sans beaucoup de difficultés, la ligature de l’artère iliaque externe; à juger de ses suites par celles qu’avait eues la ligature de l’artère sous-clavière, le malade aurait dû arriver sans peine et en peu de tems à une guérison par- faite. Au lieu de cela, c’est l’époque où va commencer pour lui une longue suite d’acci- dens que je vais exposer, d’abord, parce qu’ils font partie essentielle de l’observation, et en- suite, parce qu’ils prouvent combien Fart de traiter est utile à Fart d’opérer. Les premiers désordres éprouvés par le ma- lade sont évidemment nerveux : iis se sont reproduits pendant tonte la maladie, et ont compliqué chacun des autres accidens survenus pendant son cours. Berger avait supporté l’opération sans pro- férer la moindre plainte; mais il eut des en- vies de vomir et une légère syncope après le pansement. LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. Il fut couché, la tête élevée sur des oreillers, les cuisses et les jambes flécbies sur le bassin, et le membre abdominal gauche environné de sachets remplis de cendres et de draps chauds, L’inlusion de fleurs de * tilleul et de feuilles d’oranger fut prescrite pour boisson , et des bouillons pour aliraens. Pendant tout le cours de la journée , le ma- lade ne ressentit aucun engourdissement dans le membre. La sensibilité et la myoliüté se conservèrent dans toute leur intégrité. La cha- leur ne fut pas suspendue un seul instant : elle sembla même au malade être supérieure à celle du côté opposé; cependant, l’applica- tion de la main ne faisait remarquer aucune différence de température entt-e les membres. La physionomie était néanmoins altérée ; des douleurs assez vives se faisaient sentir à l’ab- domen, et principalement dans la région épi- gastrique. Il y avait éructation continuelle de gaz. Au milieu de la journée, le malade éprouva une chaleur générale, un peu de soif; sa face se colora Jjprtemenl ; son pouls devint 558 LEÇONS DE M. DUPÜYTREN. fréquent et cîur. Le soir, la région épigastri- qne était ballonnée et résonnait par la per- cussion ; le malade était dans une anxiété extrême. On prescrivit une infusion de fleurs de ca- momille et d’anis édulcorée , des frictions sè- ches sur la région épigastriqne , et une saignée dans la nuit, s’il se manifestait des signes de congestion vers le cerveau ou ailleurs. La nuit, il y eut des douleurs à la région épigastriqne avec évacuation d’une grande quantité de gaz, point de sommeil. Le second jour, le membre jouissait toujours de Sa sensibilité et de sa mobilité. La chaleur parut supérieure à celle du membre opposé, on ôta les sachets de sable et l’on se contenta de l’envelopper avec des flanelles chaudes. Les douleurs à l’épigastre étaient toujours très vives. L’estomac était tellement distendu par des gaz, qu’il se dessinait à travers les parois de l’abdomen; il y avait des éructations. Le pouls était moins développé que la veille, la face grippée, la langue sèche, couverte d’un enduit noirâtre qui existait aussi sur les lèvres et sur les dents. On ordonna un lavement composé d’une LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. décoction de deux onces de tamarin dans huit onces d’eau ; mais comme il ne produisit au- cun effet, on en administra un second, com- posé de deux onces de tamarin dans dix onces d’une infusion de fleurs de camomille. Celui-ci fut rendu peu de tems après, coloré par les matières fécales : il détermina également l’is- sue de plusieurs vents qui soulagèrent momen- tanément le malade, ce qui lui procura quel- ques instants de sommeil. Mais la douleur de l’épigastrese renouvela bientôt; elle était tou- jours accompagnée d’une abondante évacua- tion de gaz par la bouche. Au milieu du jour, la face se colora fortement, le pouls devint dur et fréquent, la douleur de i’épigaslre s’é- tendit aux hypochondrfcs.Une saignée de deux poëleltes et demie fut pratiquée au bras, des lavemens émoliiens et de la limonade végétale furent prescrits. Ces moyens calmèrent un peu les douleurs et amenèrent quelques heures de sommeil. Le soir, il y avait un peu de trouble dans les idées; le malade ne conservait aucun souvenir de ce qui s’était passé dans la journée; la ré- gion épigastrique était toujours douloureuse, tendue, et résonnait àla percussion ;il y avait LEÇONS DE M. DürUŸTREN. par la bouche un dégagement de gaz presque continuel, *la langue était rouge et sèche; le pouls dur et fréquent. Une seconde sai- gnée de deux poëleltes fut pratiquée au mi- lieu de la nuit ; les lavemens, et sur-tout l’in- troduction souvent répétée d’une sonde de gomme élastique dans l’anus, firent rendre une assez grande quantité de vents, mais n’a- menèrent aucune évacuation de matières féca- les. Ces moyens procurèrent encore un peu de calme et plusieurs heures de sommeil. Le troisième jour, la figure n’était plus grip< pée comme la veille ; le malade était moins inquiet ; le pouls avait perdu de sa fréquence et de sa dureté; la langue était moins sèche; la peau un peu moite ;*la région de l’estomac moins tendue et moins douloureuse. On con- tinua la limonade végétale et l’on administra deux demi-lavemens ; on mit dans chacun d’eux une demi-once d’huile de ricin; ils ne furent pas rendus, mais l’urine fut abondante. Le soir, l’état du malade était encore meilleur; la nuit suivante, il dormit pendant trois heures. Le quatrième jour, le pouls était presque naturel, la langue humectée, et les douleurs LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. de l’epigastre beaucoup moins vives ; mais il se dégageait toujours une grande quantité de gaz par la bouche. Le membre n’avait rien perdu de sa sensibilité, de sa contractihUé ou de sa chaleur ordinaires. On donna deux bouillons dans le courant de la journée et l’on continua la limonade, les lavemens émolliens et rintroduction fréquemment répétée de la sonde de la gomme élastique dans l’anus. Le soir, même état. Le malade se sentait un peu d’appétit : on prescrivit deux bouillons. Il y eut plusieurs heures de sommeil pendant la nuit, mais il fut interrompu à diverses reprises par des rêves faligans et pénibles. Le cinquième jour, l’appareil étant traversé par la suppuration fut enlevé sans causer la moindre douleur, au grand étonnement du malade qui s attendait a éprouver de cruelles souffrances. A trois lignes de l’angle supérieur ou externe de la plaie, on observa une petite tache noire de deux lignes de diamètre et qui probablement avait été provoquée par la com- pression exercée par le spica de l’aine. La tumeur anévrismale n’avait plus que le tiers de son volume et n’offrait aucun batte- ment. Les artères poplitée, tibiale postérieure 562 LEÇONS DE M, DUPUYTEEN. et pédieuse n’en présentaient pas non plus, et cependant on sentait qu’elles étaient pleines. L’application la plus légère de la main était ressentie dans toutes les parties du membre, et la chaleur, loin d’avoir éprouvé de la di- minution , semblait être augmentée. La dou- leur de l’épigastre avait presque entièrement disparu ; mais l’éructation persistait; la lan- gue était rouge et sèche et le pouls était encore fréquent, 11 y avait un peu de toux, et à cha- que effort le malade éprouvait une douleur assez vive la plaie. Celle-ci fut pansée avec des bandelettes de cérat et de la charpie fine, maintenue par des compresses et un bandage triangulaire. On continua la limonade et les « # bouillons. Dans la journée, le malade eut un peu de trouble dans les idées. La nuit fut très agitée, il eut un peu plus de délire. Deux lavemens émolliens amenèrent une selle copieuse de matières noires et consistantes. Après cette évacuation, le délire cessa. Le sixième jour au malin, la face était triste, la langue sèche et brune, le pouls fréquent, et les lèvres et les dents étaient couvertes d’un enduit fuligineux. La plaie fut pansée comme ligature des troncs artériels. 563 la veille. La tumeur offrit, pour la première fois, un léger frémissement. On prescrivit ce jour-là de la bière coupée pour boire alterna- tivement avec de l’eau de Seltz. Le soir, le malade paraissait moins inquiet; sa figure était calme. La nuit suivante, il eut plusieurs heures de sommeil. Le septième jour, la langue était sèche et rouge ; le pouls moins fréquent que la veille, la voix un peu altérée. Il n’y avait d’ailleurs nulle difficulté de respirer, aucune douleur à la poitrine et à l’abdomen, si l’on excepte celle qui se faisait ressentir à la plaie chaque fois qu’il survenait des quintes de toux. Le membre était chaud, sensible, facile à mou- voir. La suppuration abondante, mais de bonne nature. La plaie était vermeille; la tu- meur offrait, comme la veille, de légers fré- missemens. On continua l’eau de Seltz et la bière; on donna quatre bouillons. Deu* lave- mens émolliens furent administrés dans la journée , ils occasionèrent d’abord une légère colique qui fut bientôt suivie de deux évacua- tions assez copieuses de matières jaunâtres et liquides ; trois autres selles eurent lieu dans la journée j un peu d’appétit se fit sentir; deux LEÇONS DE M, DEPUTTIIEtf. bouillons furent encore permis. La nuit sui- vante, trois autres selles de matières liquides, mais peu abondantes. Vers le matin, il j eut plusieurs heures de sommeil. Le huitième jour, il v avait une moiteur générale ; la figure était bonne, le pouls cal- me, la langue rouge et humide j la suppura- tion quoique abondante était toujours de très bonne nature. Le membre continuait à jouir de sa sensibilité, de sa contractilité et de sa chaleur qui ne furent pas altérées un seul mo- ment dans le cours de la maladie. On constata plusieurs fois dans les panse- mens subséquens que la tumeur offrait des battemens sensibles au loucher, mais qui l’é> taient encore plus àla vue, lorsque, prenant pour terme de comparaison un point fixe, on regardait la tumeur avec beaucoup d’attention. Dans la journée, le malade eut deux petites il en eut trois autres an commencement de la nuit, elles étaient jaunâtres et liquides. Le reste de la nuit, qui fut très calme, le ma- lade goûta, pendant sept ou buit heures, un sommeil réparateur; et dès ce moment, il cessa d’éprouver à la région épigastrique ce sentiment pénible et quelquefois douloureux LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. 565 qui s’était développé peu d’heures après l’opé- ration, et qui, jusque-là, ne lui avait laissé que quelques instans de repos. L’éructation presque continuelle qui l’avait tourmenté jus- qu’alors cessa aussi entièrement. Le neuvième jour, on remarqua pendant le pansement, du côté gauche de l’abdomen , à quelques lignes au-dessus de la plaie, des baltemens extrêmement forts et qui semblaient appartenir à l’artère iliaque externe. La tu- meur anévrismaîe offrait des baltemens plus distincts encore que de coutume ; on observait néanmoins dans son volume une diminution qui devenait chaque jour plus sensible. La pe- tite escarre qui s’était formée à quelques li- gnes de l’angle externe de la plaie , lors de la levée du premier appareil, et qui, probable- avait été produite par la compression exercée par le bandage, était presque entière- ment séparée des parties vivantes. A cette époque, pour rétablir lés forces du malade affaibli par la diète , on lui donna deux cuille- rées de vin de Bordeaux, soir et matin. Du dixième au douzième jour, le malade éprouva par intervalles des hoquets qui n’é- taient d’ailleurs accompagnés d’aucun autre 566 LEÇONS DE M. DUJ?ü YTIIEX. symptôme fâcheux, mais qui revenaient assez fréquemment pour interrompre son sommeil. Il avait de l’appétit ; on lui accorda deux sou- pes et quatre bouillons. Trois cuillerées de vin de Bordeaux furent données après les soupes, et l’on continua toujours pour boissons habi- tuelles la bière et l’eau de Sellz. Pendant la nuit du douzième jour, le ma- lade ressentit dans les membres inférieurs des douleurs qui, quoique passagères, oc- cupèrent assez son imagination pour amener la cessation complète des hoquets. 4 • Le treizième jour, on observa que la quan- tité assez considérable de pus que fournissait la plaie venait d’un petit foyer placé au-dessus de son angle supérieur, du côté interne de la crête de l’os des îles. En exerçant dans ce lieu une légère pression, dirigée de haut en bas, on déterminait l’évacuation complète du foyer. Comme l’appétit du malade augmentait, on lui permit un peu plus d’alimens. La nuit fut très bonne. Le quatorzième jour, les battemens observés dans la direction de l’artère iliaque avaient cessé. Ces battemens étaient très manifestes du coté opposé. On remarqua également que ceux LIGATURE DES TRONCS ARTÉRIELS. de la tumeur étaient irréguliers et .in terrai t- tens : ces intermittences duraient souvent plusieurs secondes, et pendant ce teins, les artères du reste du corps n’offraient rien d’a- nalogue, ce qui indiquait assez que ces inter- mittences tenaient à des difficultés tout-à-fait locales dans la circulation. Le quinzième jour, les ligatures ayant été soulevées légèrement, sortirent de plusieurs lignes hors de la plaie; elles ne furent pour- tant pas enlevées. Le soir, il y avait une vio- lente céphalalgie; le malade n’avait point été à la selle depuis plusieurs jours, on prescrivit un lavement émollient et l’application d’un sinapisme au pied droit. Quelques heures après ce lavement, le malade eut deux selles assez copieuses ; la céphalalgie fut dissipée, et il dormit bien le reste de la nuit. Le seizième jour, les deux ligatures, celle qui avait été serrée comme celle qui ne l’avait pas été, tombèrent en même tems et d’elles- mêmes. La ligature d’attente formait une pe- tite anse , dont les extrémités e'taient intime- ment réunies par du pus desséché. La ligature qui avait été serrée avait la forme d’une lige terminée par un petit cercle, dans l’aire du- quel il n’y avait aucun débris de l’artère cou- pée (i). L’appétit du malade augmentant cha- que jour, on lui prescrivit pour aliment deux côtelettes et plusieurs soupes ; on continua le vin de Bordeaux, la bière et l’eau de Seltz. Le vingtième jour de l’opération, les batte- mens de la tumeur étaient toujours sensibles au toucher et à la vue, la suppuration très abondante, on pansa deux fois par jour, et à chaque pansement on exerçait au-dessus et au-dessous de la plaie de légères pressions pour donner issue au pus qui venait principa- lement de l’angle supérieur. On administrait tous les deux ou trois jours des lavemens émolliens pour combattre la constipation ha- bituelle du malade. LEÇONS DE M. DUPÜYTREN. (i) Les praticiens ont long-tems attache une grande impor- tance aux ligatures d’attente. Depuis ce moment je m'en suis abstenu dans tous les cas d’anévrisme que j’ai eu à opérer. Des expériences que j’ai faites démontrent : que les ligatures d’attente sont plus propres à occasioner .a ventosa, fongus héinatodes, cancers, kystes hy- datiques, etc. 267. Dans queis cas les kystes by- datiques exigent l’amputation ; Observation. 268. 6° Anévrisme] il constitue rarement une indication. 2(J9. 70 Tétanos iraumatique et morsure d'animaux enrages; opinion du professeur. 270. 8° Opinion du professeur sur les opérations dites de complaisance. 271. -—Des diverses contre-indications. 270. Amputation contre-indiquée par l’étendue et ia profondeur de la lésion qui en faisait d’ailleurs une nécessité; faits à l’appui. 276. • Moyens palliatifs contre les douleurs des affections cancéreuses. 278. Epoque la plus convenable pour procéder à l’amputation. 279. Traitement préparatoire. 280.—Histoire remarquable d’une femme de soixante-douze ans. 284. Soins moraux. En quoi iis consistent. 287.—Causes des dif- férences de résultats obtenus à l’année et dans les hôpitaux civils. 288. Diverses dispositions morales des individus; leur innuenec sur les icsultats de l o— pération. 288, 289 et suivantes, Instrumcns et pièces d’appareils nécessaires pour les amputations. 292. Historique et généralités sur ies amputations. 2g3 Vi- ces des divers procédés opératoires. 297. Procédé de M. Dupuytren dans les amputations circulaires. 298. Méthode dite à lambeaux. 500. —Méthode dite ovalaire. Soi. —Désarticulations. 002.—Règles pour désarticuler promptement et sûrement. 504. Amputations et désarticulations des membres iboraciques suivant les procédés de M. Dupuytren. i° des doigts dans les articulations des dernières phalanges. 305. Observation. 507.—20 des doigts dans leurs articula- tions mélacarpo-phalangiennes. 308.-—3° de l’avant- bras, 3xo.— Remarque sur Je procédé du professeur. 5x5.—Procédé du professeur dans l’amputation à lambeaux de l’avanl-bras. 5x5. Remarques surles amputations à lambeaux dans la continuité des mena- TABLE. bres. 514. Particularité observée à la suite «l’une amputation de l’avanl-bras.3i4-—4°del’avant-bras, clans l’articulation du coude. 3i6. 5° Du bras et de la cuisse. 318.— Signes qui indiquent que l’amputa- tion est bien faite, 32 ï. —Erreurs commises à l’égard du procédé de M. Dupuytren. 022. —6° Du bras dans l’articulation de l’épaule. 323. Avantages du procédé de M. Dupuytren. 527. —Observation. 328. Amputations et désarticulations des membres abdominaux. i°Du gros et du petit orteils, dans la continuité du premier et du cinquième métatarsiens. 535.—Réfu- tation des objections faites à ce procédé. 556. Affection qui réclame le plus fréquemment l’amputa- tion du gros orteil. Observation. 338. Réflexions sur le fait précédent. 340. 2° Des quatre orteils du milieu. 54a. —3° Des cinq métatarses dans leur arti- culation tarso-mélatarsienne. —lnconvéniens delà mé- thode de Chopart. 345. —Historique de l’amputation partielle du pied. 347- —4° De la jambe. Id. Pro- cédé de M. Larrey. 54g. —Tems dont se compose le procédé de M. Dupuytren. 550. Méthode à lam- beaux suivant le procédé enseigné autrefois par Se professeur. îd.— Avantages de sa méthode circulaire. 55i.—Histoire d’une amputation de la jambe néces- sitée par une série remarquable de lésions. 553.—5° de la jambe, dans l'articulation du genou. 356. - MM. Dupuytren et Larrey la rejettent. 35?. 6° De la cuisse, dans l’articulation coxo-fémorale. 358.— Procédé de M. Larrey. 35g.—Procédé de M. Gnlhrie. 360«. Deßéclard. 36k—Inconvéniens des métho- des à lambeaux interne et externe. 562. Avantages du procédé de M. Dupuytren. Id. —Description du procédé de M. Dupuytren 363. Piemarques sur celle formidable opération. 364- Inconvéniens attachés à quelques procédés suivis par d’autres chirurgiens. i° Dans l’amputation partielle du pied. 365.20 Dans la désarticulation des deux dernières phalanges des doigts. 366.—3° dans l’am- TABLE. putation isolée des doigts , dans leurs articulations mélacarpo-phalangiennes. Id. —4° Dans la désarti- culation du poignet. 567.—5° Dans la désarticulation scapulo-humérale. 570. 6e Dans la désarticulation coxo-fémorale. 573. Moyens de suspendre le cours du sang pendant l'opé- ration. Historique. 576. Moyens seuls usités au- jourd’hui. 577.—Conditions pour que la compression offre toute garantie. 378. Artères que la compres- sion ne peut atteindre. Id. Sur lesquelles elle est peu sûre. 379.—Sur lesquelles elle peut être exercée avec toute sûreté 580.—Quelle méthode de compres- sion est préférable. 581.—Par qui et comment doit être faite la compression avec les doigts. 382.—Cas oùl’onpeutse passerde toute espèce de compression. 384.—Cas où la ligature préalable et la compression avec des instruirions sont nécessaires. 585 et 38g.- Convenance relative des divers moyens mécaniques de compression. 586.—Comment i! faut cesser la compression. 587.--En quels lieux se pratique la compression avec la main. Id.—Quelle doit être la direction des doigts comprimons, 589. —Des hémor- rhagies veineuses pendant l’opération. Doctrines de M. Dupuytren sur ce sujet. 390. Moyens hémostatiques définitifs. Historique. 5g3 Comment on pratique la ligature immédiate. 3g5.—. Matières composant les fils à ligature. 397.— Forme des ligatures. Id.— Ligature médiate. sgB. Précautions à prendre dans la ligature médiate, 39g. Cas où l’application des ligatures est très-diffici- le. Moyens d’y remédier. 400. Parties que les liga- tures doivent comprendre; leur degré do construction /joi. —Les hémorrhagies sontplusimminentesaprès la ligature médiale. Id.—Artères qu’il faut lier après chaque amputation. 4«3.—De la torsion des artères. 404. Quelle est la valeur de ce procédé. 407. Résultats desnombreuses expériencesfaitessurcepro* cédé. 411* Après toute opération sanglante, M. Dupuytren laisse 702 TABLE écouter une ou plusieurs heures avant de faire le pan- sement. Pour quoi? 4*2. —Du pansement. 14* méthode de pansement adoptée par M. Dupuytren. 4i5. De la réunion par première et deuxième inten- tion. Historique. 4*4» 4*7*—Résultats de l’observation de M. Dupuytren sur la réunion immédiate. 4*B* Doctrines du professeur sur la réunion immédiate. 4*7- Les vingt-huit faits observés à la Maison royale de santé,loin d’êircen faveurde cette méthode, justifient au contraire les doclrinesde M. Dupuytren. 422.—La sutureest plus nuisible qu’utile àla réunion immédiate. 423.—Opinion du professeur réduite en proposition. 424. Des accidens consécutifs. 4a5. Hémorrhagies consécu- tives. 426.—Leurs causes. 4* 437*—Elles sont plus difficiles à arrêter que les hémorrhagies primitives. 428.—Conduite âtenirdans ces circonstances.429- Accidens à la suite de l’amputation de la jambe. Moyens d’y remédier. 450. ART. Vin. De e’ HYDROCELE ET DE SES PRINCIPALES VA- rjÉtés. 453. Définition de l’hydrocèle. ld. Va- riétés de l’hydrocèle. ld. Variétés du tissu cellu- laire. Hydrocèle par infiltration. 435. —Hy- drocéle par épanchement. 456. Observation, ld. Hydrocèle enkystée du cordon. 458. —Observa- tion. 439- Traitement de l’hydrocèle enkystée. 442.— Hydrocèle en bissao. 444-'— Observation, ld. Hydrocèle nmltiloculaire. 445- Observation. ld.—De l’hydrocèle chez les adultes, ou congéniale. 447- Deux variétés de ITiydrocéle congéniale. 44$* De l’hydrocèlc compliquée de hernie. 450- Complications de l’hydrocèle avec les kystes séreux purulcns, mé'icériques, scrofuleux. 453.— Etat de lu tunique vaginale. 455. Observation. 456. —-Ob- servation. 457. Observation. Traitement de l’hydrocèic. 460. Précautions à prendre pour la canule. 461. Observation. 462. —flémorrha- gie par irritation. 463. table* 703 ART. IX. Traitement du goitre par le séton. 464. Remarque sur l’iode. 4®7- ART. X. Des préparations d’arsenic contre les ulcéra- tions CANCÉREUSES ET AUTRES AFFECTIONS RONGEANTES. 471. intonvéniens des diverses préparations d’ar- senic. 475. Préparation de M. Dupuytren. 475. Observations. 476- Dangers de l’arsenic. 477. Précautions à prendre. 479- Mode d’application. Id. ART. XI. De la gangrène symptomatique par suite d’ar- terite. 481. - Cause de la gangrène. £B2. Étio- logie. Id. Causes prédisposantes. 485. Obser- vation. 485. Symptômes. 491- Observation. 4g4- Sexe, saison. 496. Traitement. Id. Ob- servation. 499- —De l’utilité de l’opium. 502—. De l’amputation. Id. ART. XII. Des luxations de l’extrémité infe'rieure du cubitus. 503. Rareté de ces luxations. Id. Ob- servation. 504* Deuxième fait. 508. Conduite à tenir dans le cas de luxation avec rupture des té- gumens. sio. ART. XIII. De la ligature des principaux troncs arté- rjet.s. 5i 1. —Première division. Ligature des artères entre le cœur et les tumeurs anévrismales. 5i5. Objections contre Je traitement de Valsalva. Id. De la compression et du compresseur. 5i4- Préceptes à suivre dans la ligature des artères. 5i6. Diagnos- tic. 517. Observation d’anévrisme de l’axillaire. 5,8. Observation de ligatures de l’artère sous-cla- vière, pratiquée avec succès pour un anévrisme faux consécutif à l’artère axillaire gauche. 624. —Remar- ques sur le volume de la tumeur, l’endroit où la liga- ture a été pratiquée, la section du scalène antérieur, la facilité et la sûreté de cette opération, son inno- cuité , le rétablissement de la circulation et le moyen employé par la nature pour éliminer la tumeur. 535. Observation de ligature de l’artère iliaque externe, lue à l’Académie des sciences. 540. —Procédés pour découvrir l’iliaque externe. Id. —Deuxième division. TABLE. De la ligature des artères entre les tumeurs anévris- males et les vaisseaux capillaires. st}o. Brasdor conçut le premier ce procédé. sgi.—Deschamps l’exécuta sur le vivant. Id. Chances favorables et défavorables. 692. —Cas où cette méthode convient ou ne convient pas. 5g3. Observation d’anévrisme de l’artère sous-clavière, ligature de Taxillaire, mort, autopsie. 694. ART. XIY. Des anévrlsmes qui compliquent les FRAC- TURES EX LES PLAIES D’ARMES A FEU , ET DE LEUR TRAITE' ment par la méthode d’anel. 612. Causes de ces anévrismes. Id. Traitement indiqué par tous les auteurs. 6x3. Première observation. 6i4- Ob- servation d’anévrisme de la jambe par suite d’un coup de feu. 619. Réponses aux argutnens de Gulhrie. 623. ART. XY. De l’amputation et de la re'section de la mâchoire inférieure. 626. —• Les maladies pour les- quelles on pratique aujourd’hui l’amputation étaient jusqu’alors incurables. Id. C’est par M. Dupuytren que cette admirable opération a été conçue. 627. -—■ Malade chez lequel il l’a faite la première fois. 628. Description de l’opération. 650. Suites de l’opé- ration. 632. • Comment M. Dupuytren a été con- duit à imaginer cette opération. 634- Quelles ma- ladies réclament cette opération. 635. Opérations diverses suivant la profondeur du mal. 638. Des- cription du procédé de l’amputation. 63g. —■ Com- ment l’os doit être scié. 641. —■ Modification à faire au procédé opératoire suivant le lieu où la maladie a débuté. 642. - Quand il faut faire la section des tissus attachés à la face interne de l’os. 643- Ob- servation d’amputation pratiquée pour un fongus hé- matode. Difficultés de diagnostic. 644* Moyens d’arrêter l’hémorrhagie. En quoi consiste le panse- ment. 648. —Retirer les aiguilles au bout de cinq ou six jours. 649. Accidens immédiats. 650.—Ré- traction de la langue et ses dangers. Moyens de la prévenir et d’y remédier. 650 et suiv. Accidens consécutifs. 655. Résultats généraux des amputa- tions de la mâchoire pratiquées par M. Dupuytren. 655. —Résumé des amputations pratiquées par les chirurgiens de divers pays. 656. loules les ampu- tations de la mâchoire ont été rattachées à cinq pro- cédés généraux. TABLE. Résection de la mâchotre inférieure. Considérations sur les résections en général. 658. Distinction entre l’amputation et la résection de la mâchoire. 660. Observations de résection pratiquée dans un cas dif- ficile. 66i. Réflexions sur le fait qui précède. 664. Réfutation d'une opinion erronée sur la résection et sur la formation du cal. 667.—Histoire remarquable d’une résection de la mâchoire par suite d’une frac- ture ancienne , occasionée par une arme à feu et non consolidée. 66g. Résumé général des sujets traités dans les quatre volu- mes. 689. Dans le premier volume. 6go. Dans le second. 692, Dans le troisième. Id. —Dans le quatrième et dernier. 6g5. Conclusion. 694. Table des matières du quatrième volume. 696. FIN DE LA TABLE DU QUATRIEME ET DERNIER VOLUME.