Handbuch der IRRENHEILKUNDE für Aerzte und Studirende. Von Dr. Friedrich Scholz Direktor der Kranken- nnd Irrenanstalt zu Bremen. Eduard Heinricli Mayer. (Einhorn & Jäger.) Verlagsbuchhandlung 16 Rossplatz, Leipzig. 1890. Alle Rechte Vorbehalten. Vorrede. dieses Handbuch, welches einer von verschiedenen Seiten, namentlich von jüngeren Kollegen gegebenen Anregung seine Entstehung verdankt, ist hauptsächlich für solche Aerzte und btudirende bestimmt, welche die Psychiatrie nicht zu ihrer Spezialität erwählt haben. Für Jünger der Irrenheilkunde aber wird es vielleicht eine passende Einleitung zum Studium der grossen Lehrbücher und übrigen Fachschriften abgeben. Es kam mir darauf an, Kürze mit möglichster Vollständigkeit zu verbinden, alles Spekulative auszuscheiden und nur Thatsachen zu bringen. Die Fachgenossen mögen entscheiden, wie weit dieser Versuch, der bei dem Umfange und der Eigenthümlichkeit des behandelten Stoffes nicht zu den leichtesten schriftstellerischen Unternehmungen gehört, gelungen ist. Bremen, Oktober 1889. Der Verfasser. Inhaltsverzeiehniss. Seite Einleitung 1 Erster Abschnitt. Die psychischen Elementarstörungen. 1 Kapitel. Die Elementarstörungen auf dem Gebiete des Empfindens. Die krankhaften Affekte ... .... 9 2. Kapitel Die Elementarstörungen auf dem Gebiete des Y erstell ens 15 3. Kapitel. Die Elementarstörungen auf dem Gebiete des Vorstellens (Schluss) ... 26 4. Kapitel. Die Elementarstörungen auf dem Gebiete des W oll ens und Handelns 31 Zweiter Abschnitt. Die körperlichen Elementarstörungen und Be- gleiterscheinungen. 5. Kapitel. Die Elementarstörungen im vegetativen System. 38 6. Kapitel. Die Elementarstörungen im animalen System. . 42 7. Kapitel. Die Störungen der Sprache und Handschrift . . 45 Dritter Abschnitt. Die Ursachen des Irreseins. 8. Kapitel. Die prädisponirenden Ursachen des Irreseins . . 49 9. Kapitel. Die Gelegenheitsursachen des Irreseins .... 56 Vierter Abschnitt. Die einzelnen Irreseinsformen 10. Kapitel. Die Eintheilung der Irreseinsformen ..... 62 11. Kapitel. I. Angeborene oder in frühester Kindheit er- worbene Entwiokelangshemmungen des Gehirns. Der Idiotismus und Cretinismus 64 Anhang. Das moralische Irresein . . . . 69 12. Kapitel. II. Die Psychoneurosen. A. Der primäre Blödsinn 71 B Die akute hallucinatorische Verworrenheit. ... 73 13. Kapitel. II Die Psychoneurosen (Fortsetzung). C. Die Melancholie 74 D Die Manie 81 14. Kapitel. II. Die Psychoneurosen (Fortsetzung). E. Die Tobsucht 82 F. Die sekundären Schwächezustände 85 15. Kapitel. II. Die Psychoneurosen (Fortsetzung). G. Die Paranoia 88 16. Kapitel. II. Die Psychoneurosen (Schluss). H. Das periodische Irresein 98 VI Seite 17. Kapitel. 111. Die mit centralen Neurosen verbundenen Geisteskrankheiten. A. Das epileptische Irresein 104 B. Das hysterische Irresein 108 0. Das hypochondrische Irresein 113 D. Das choreatische Irresein . . . .. 113 18. Kapitel. IV. Die Vergiftungspsychosen. A. Das alkoholistische Irresein 115 B. Der Morphinismus 119 0. Das Irresein durch Bleivergiftung 121 19. Kapitel. V. Die organischen Geisteskrankheiten. A. Das akute Delirium 122 B. Das Irresein der Greise •. 124 20. Kapitel. V. Die organischen Geisteskrankheiten. (Fort- setzung ) C. Die Paralyse 12G 21. Kapitel. V. Die organischen Geisteskrankheiten (Schluss). D. Das luetische Irresein 133 E. Das traumatische Irresein 135 Anhang. Die Rail-way-spine 136 F. Das Irresein hei der multiplen Sklerose 138 G. Das Irresein bei Neubildungen im Gehirn . . . .140 Fünfter Abschnitt. Allgemeine Diagnostik und Therapie. 22. Kapitel. Allgemeine Bemerkungen zur Diagnostik . . . 141 23. Kapitel. Die psychiatrische Untersuchung 145 24. Kapitel. Die Diagnose der Genesung und allgemeine Prognose ..... 155 25. Kapitel. Die gerichtliche Begutachtung. Die Diagnose der Simulation 159 26. Kapitel. Die öffentliche Irrenfürsorge. Die Fortschritte der Irrenpflege. Die Verbringung des Kranken in eine Anstalt 166 27. Kapitel. Die Behandlung der Geisteskranken 172 Register VII Register. Ahulie 36 Aequivalent, epileptisches . .105 Affekte 9 Agarophohie s. Platzfurcht . . 27 Alkoholismus s Irresein, alkoho- listisches 115 Alkoholepilepsie 116 Allegorisirung von Empfindungen . . 6. 24 „ Träumen 6 Allgemeiugefühl 9 Altershlödsinn s. Irresein der Greise 122 Alterswahnsinn s. Irresein der Greise . 122 Anästhesie 42 Analgesie 130 Angst 10 Anstalt, geschlossene . . . .168 „ offene 170 Ansteckung, psychische . . . 56 Apperception 17 Arbeit, therapeutisch . . . .184 Aufmerksamkeit 17 Ausschlag, pellagröser . . . .115 Ausstattung der Eäume . . .184 Aztekentypus 65 Beeinträchtigungswahn . 100. 107 Bettruhe 177 Biegsamkeit, wächserne ... 45 Bleivergiftung 121 Blödsinn, idiotischer .... 67 Blödsinn, primärer . . . . 30. 71 „ secundärer . . . 30. 86 Bromkali, therapeutisch . . .179 Chloralhydrat, therapeutisch . ISO Chorea 58 Cocaineinpinselungen . . . .179 Colonie, landwirtschaftliche . 169 Coraa 30 Contrastvorstellung 37 Coordinationsstörung .... 44 Cretinismus 51. 64. 66 Cysticerken 139 Decubitus 39 Degenerationszeichen .... 66 Delirium acutum 122 „ tremens 117 Dipsomanie 102 Disposition 3 Dispositionsfähigkeit s. Yer- fügungsfähigkeit . . . .159 Dissimulation 164 Doppelbewusstsein 31 Seite Echinokokken .139 Eifersuchtswahn. alkoholistischer 119 ~ hysterischer . 111 Ein Wickelungen, kalte . . . .179 Epilepsie 58. 105 Erblichkeit 53 Erinnerungsbilder 18 Erinnerungsstörungen .... 28 Erinnerungstäuschungen . . . 29 Flexorenspannung 44 Folie raisonnante. ... 36. HO Fragesucht 27 (Temeingefährlichkeit . . . .171 Gemüthserregharkeit .... 9 Geruchssinns, Verstimmung des 111 Grössenwahn, mauiakalischer . 81 „ paralytischer . .129 Grühelsucht 27 Halluciuationen 16. 73 Handlungen, automatische . . 33 Handschrift, Störungen der . . 47 Hebephrenie 52 Hemmung, psychische .... 12 Hyperästhesie 43. 58 Hypochondrie 57. 77 Hysterie 58. 108 Hyosciamin, therapeutisch . .180 Hyoscin, therapeutisch . . . .180 Idiotismus 64 Illusionen 16. 20 Irresein 1 „ affektives 15. 24 „ alkoholistisches. . . .115 „ alternirendes . . . .100 „ nach Apoplexieen. . .138 „ choreatisches . . . .113 „ circuläres 100 „ epileptisches 105 „ der Greise 122 „ hypochondrisches . . .113 „ hysterisches 108 „ Inanitions . . . . 60. 72 „ luetisches 133 „ moralisches 69 „ paralytisches . . . .126 „ periodisches 98 „ traumatisches . . 57. 135 Katalepsie 45 Kleptomanie 70 Knochenbrüchigkeit 39 Körpergewicht 38 Kothessen .32 Seite VIII Register, Seite Seite Krämpfe 44. 116 Kropf 66 Lähmungen 44 Liehe, lesbische 33 Lieheswahl 175 Manie 13. 81 Makrocephalie 65 Melancholie 10. 74 Melancholia activa 75 „ agitans s. activa . 75 „ attonita . . .12. 79 „ sine delirio . . . 76 „ errahunda .... 78 „ mit Präkordialangst 78 „ religiöse .... 77 „ schmerzliche . . 12. 75 „ mit Wahnideen . . 76 Mikrocephalie 65 Monomanie 70 Moral insanity siehe Irresein, moralisches 69 Moria 97 Morphinismus 119 Morphium, therapeutisch . . .179 Nahrungsverweigerung ... 32 Narrheit s. Moria 97 Neuralgie 43. 58 No-restraint 168 Nymphomanie 33 Ohnmacht 30 Ohrblutgeschwulst 39 Opium, therapeutisch . . . .179 Othämatom s. Ohrblutgeschwulst 3 9 Päderastie 33 Paraldehyd, therapeutisch . .180 Paralyse 126 Paranoia, epileptische . . . .106 „ hallucinatorische . 23. 49 „ hypochondrische . . 26 „ hysterische . . . .111 „ primäre . 23. 26. 88. 92 „ sekundäre. . . . 26. 85 Parästhesien 58 Paraphrasirung 96 Perception 17 Platzfurcht . 27 Präkordialangst 11. 78 Primordialdelirien 25 Psychoneurosen 71 Psychose 1 Ptyalismus 40 Pyromanie 70 Querulantenwahnsinn .... 94 Railway-spine 136 Rausch 6 Eeflexpsychosen 43 Reiz ...... 9 Satyriasis 33 Säuferwahnsinn s. Delirium tremens 117 Schädelmaasse 150 Schlaf . . 30 Schwachsinn, idiotischer . . . 68 „ sekundärer ... 69 Schwäche, reizbare 10 Seelenblindheit 30 Seelentauhheit 30 Selbstbewusstseins, Störungen d. 30 Selhstmordneigung, Behandlg.d. 181 Simulation 159. 164 Sinnestäuschungen . . . . 15. 22 Sklerose, multiple . . . 57. 138 Sodomie 33 Sopor 30 Sprachstörungen 46 Sphygmograph 41 Stimmung 9 Stummheit 46 Stupor 29 Sulfonal, therapeutisch . . .180 Syphilisfurcht 78 Temperament 15 Temperatursteigerung .... 40 Tobsucht 14. 34. 82 Transmutation 53 Traum 6. 21 Triehlehens, Störungen des . . 31 Vasomotorisches System . 3. 41. 56 Vererbung s. Erblichkeit . . .53 Verfolgungswahn . . .77. 93. 125 Verfügungsfähigkeit . . . .159 Verpflegung, familiale. . . .169 Verpflegungsformen, freie . . 169 Verrücktheit 26. 85 „ originäre .... 91 Versündigungswahn .... 77 Verworrenheit, akute hallucina- torische 73 Vesania typica 87 Vogeltypus s. Aztekentypus . 65 Wachtabtheilungen . .177. 17s Wahnideen 24. 85. 88. 106. 113. 129 Wahnsinn 2fl Wasserkopf 66 Zerstreuung, therapeutisch . .184 Zittern 44. 116. 139 Zorn 14 Zurechnungsfähigkeit . . . .159 Zwangsbehandlung .... 168 Zwangsvorstellungen . . . 27. 76 Zweifelsucht .... 07 Einleitung. Geisteskrankheiten sind solche Krankheiten, welche sich hauptsächlich auf geistigem Gebiete, oder, wie man sich auch ausdrückt, auf dem Gebiete des Seelenlebens abspielen. Nach einem der häufigsten und hervortretendsten Symptome, nämlich dem Irrereden, bezeichnet man die Geisteskrankheit auch als Irresein, die Kranken als Irre. Auch bedient man sich der Bezeichnung Psychose für geistige Abnormität überhaupt. Niemals erkrankt der Geist allein für sich, sondern stets sind mit geistigen Erkrankungen auch körperliche Störungen ver- bunden. Nicht selten treten sie als Complikationen zur Geistes- krankheit hinzu, den Verlauf derselben beeinflussend oder von ihm beeinflusst. Am häufigsten aber sind sie als direkte oder indirekte Ursache der Geisteskrankheit anzusehen. Körper und Geist sind im Menschen so untrennbar mit einander verbunden und ersterer so sehr die Voraussetzung des letzteren, dass man sich auch Geisteskrankheiten nicht wohl anders, als körperlich vermittelt vor- stellen kann. Regulator aller seelischen Vorgänge im Körper aber ist das Gehirn, das Vorderhirn überdies das Organ bewussten Seelen- lebens. Deswegen hat man den Satz ausgesprochen: Geisteskranke sind Gehirnkranke. Man will damit keine Identität ausdrücken, denn umkehren lässt sich der Satz nicht. Vielmehr will man damit nur sagen, dass keine Geisteskrankheit entstehen könne, die nicht irgend eine krankhafte Veränderung des Gehirns, sei es in seinem feineren Bau oder in seiner Ernährung, zur Voraussetzung hätte. Nicht jedesmal übrigens hat man sich dabei das Gehirn als das ursprünglich erkrankte Organ zu denken. Vielmehr kann die Ursache in einem entfernteren Körpertheile liegen und das Gehirn erst nachträglich z. B. durch Ernährungsstörungen in Mitleiden- schaft gezogen worden sein, so bei Erkrankungen des Herzens und des Gefässsystems oder bei chronischen Verdauungsstörungen, durch welche Ernährung und Blutbildung beeinträchtigt wurden. Jedenfalls steht soviel fest: Irre sind Kranke, nicht blos in irgend einem bildlich gemeinten, sondern in buchstäblichem anatomisch- klinischem Sinne. Wenn oben gesagt wurde, dass Geisteskrankheit immer irgend eine Abnormität des Gehirns zur Voraussetzung habe, so Scholz, Handhuch der Irrenheilkunde. 2 ist dies doch nicht so zu verstehen, als wenn einem bestimmten krankhaften Zustande des letzteren nun auch jedesmal eine be- stimmte Form der Geisteskrankheit entspräche. Hierin verhalten sich Geisteskrankheiten vielmehr ganz anders, als körperliche Krank- heiten. Finden wir z. B. bei einem körperlich Kranken hohes Fieber nach vorausgegangenem Schüttelfrost, Dämpfung des Percussions- schalles über einer gewissen Lungenparthie nebst bronchialem Athmen, rostbraunem Auswurf u. s. w., so wissen wir genau, dass diesen äusseren Symptomen ein pathologisch-anatomischer Zustand der Lunge entspricht, den wir als croupöse Pneumonie bezeichnen. Oder bei einem Typhuskranken schliessen wir gleichfalls aus dem Fieberverlaufe, der Milzanschwellung, den charakteristischen Stuhlgängen, den Roseolaflecken der Haut mit eben solcher Sicherheit auf das Vorhandensein gewisser krankhafter Ver- änderungen in den Peyer’schen Drüsen des Dünndarms und in den Mesenterialdrüsen. Zwischen Geisteskrankheit und Gehirnbefund aber wird ein solcher Parallelismus meist vermisst, denn sehr verschiedene Formen pflegen auf dem Sektionstische doch scheinbar ganz gleichen Gehirnbefund zu ergeben. So kommt z. B. seröse oder eiterige Leptomeningitis sowohl bei ganz frischen Fällen von Melancholie oder Tobsucht, als auch bei veraltetem Wahnsinn und bei Paralyse vor. Oder umgekehrt: dieselbe klinische Form giebt differente Sektionsresultate. So kann man z. B. bei Kranken, die an akuter Tobsucht zu Grunde gegangen sind, einmal eiterige Meningitis, ein anderes Mal seröse Leptomeningitis, ein drittes Mal nur Blutüberfüllung der Pia-Gefässe und der Gehirnsubstanz finden. Allerdings giebt es Fälle von Geisteskrankheit, bei denen man mit Sicherheit einen bestimmten pathologisch - anatomischen Befund erwarten darf. Dies sind die eigentlichen Cerebropathieen, z. B. Tumoren des Gehirns. Aber obgleich hier gegen die An- nahme eines ursächlichen Zusammenhanges zwischen Gehirnleiden und Geisteskrankheit gewiss nichts Stichhaltiges einzuwenden ist, muss man sich doch zugleich vergegenwärtigen, dass ersteres überhaupt nicht aus den klinischen Erscheinungsformen der letz- teren, sondern lediglich aus den bekannten körperlichen Symp- tomen diagnosticirt wird. Ueberdies lehrt ja auch die Erfahrung, dass es Fälle von Gehirntumoren genug giebt, die ganz ohne Geisteskrankheit verlaufen. Nur mitunter entspricht dem klinischen Bilde ein bestimmter pathologisch-anatomischer Befund, z. B. in den mit rascher Ver- blödung und Verfall einhergehenden Fällen von Paralyse, wo man neben leptomeningitischen Ablagerungen jedesmal auch einen Schwund der grauen Masse des Vorderhirns erwarten darf. Diese mangelnde Congruenz zwischen klinischen Symptomen 3 und pathologisch-anatomischem Befund ist zwar die Regel, aber, wie schon die Ausnahmen erwmisen, kein Gesetz. Vielmehr müssen wir annehmen, dass in Wirklichkeit eine solche Congruenz existirt, und dass es sonach nur unsere mangelhaften Kenntnisse von dem feineren Bau des Gehirns u. s. w. verschulden, wenn sie uns in den meisten Fällen noch verborgen bleibt. Sie mehr und mehr aufzudecken, ist darum ein Hauptziel der modernen Psychiatrie geworden. Uebrigens sind auch keineswegs immer greifbare pathologisch- anatomische Gewebsveränderungen voraus zu setzen; sondern sehr häufig erstrecken sich die krankhaften Vorgänge augenscheinlich nur auf mehr oder minder rasch vorübergehende Störungen des Säfteumlaufes in den Blut- und Lymphbahnen. Einen Beweis dafür liefert die Thatsache, dass solide anatomisch - pathologische Befunde überhaupt nur in den Endstadien chronischer Psychosen, dagegen nicht in den Anfangsstadien gefunden zu werden pflegen. Bei letzteren beschränkt sich der makroskopische Befund (und nur von einem solchen kann annoch die Rede sein) auf Hyperämie oder Anämie der Hirnsubstanz und Hirnhäute. Da die Blut- zirkulation und -Verteilung aber zum grössten Theil von dem vasamotorischen System abhängt, so geht zugleich die grosse Wichtigkeit dieses letzteren für die gesammte Hirnthätigkeit, für das Geistes- und Gemüthsleben und in weiterer Folge für das Zustandekommen von Geisteskrankheiten daraus hervor. Wie die Elemente des centralen Nervensystems die unentbehrliche Grund- lage, so ist das vasomotorische System der grosse Regulator unseres Geisteslebens. Von dem Grade seiner Reizbarkeit, seines Tief- oder Hochstandes hängen Gesundheit und Krankheit, hängen geistige Leistungsfähigkeit, Besonnenheit und Selbstbeherrschung, diese drei grossen Zeugen eines harmonischen Seelenlebens, vor allem ab. Was wir unter individueller Disposition verstehen, be- deutet hauptsächlich den Zustand unseres vasomotorischen Systems. Wenn das Vorderhirn das Organ des bewussten Seelenlebens darstellt, so müssen wir dasselbe begreiflicherweise auch als Sitz der geistigen Erkrankungen ansehen. Hiermit soll, wie nochmals wiederholt werden mag, natürlich nicht gesagt werden, dass nur das Vorderhirn oder gar nur ein Theil desselben erkrankt, alles Uebrige aber unberührt sei. Vielmehr ist damit nur gemeint, dass das Vorderhirn jedesmal in Mitleidenschaft gezogen ist, oder was dasselbe sagen will, dass man sich Geisteskrankheit ohne ein erkranktes Vorderhirn nicht vorzustellen vermag. Wenn wir ferner gesehen haben, dass mindestens bei frischen Erkrankungen die Anomalien der Säftevertheilung durch das vasomotorische System eine Hauptrolle spielen, und wir uns dieselben notwendiger Weise nicht als engbegrenzt, sondern auf einen weiteren Bezirk sich erstreckend denken müssen, und endlich wenn wir anzunehmen 4 Ursache haben, dass auch solide, einen engeren Bezirk belastende Gewebserkrankungen, wie sie vornehmlich bei älteren, chronischen Irreseinsfällen Vorkommen, nur dann regelmässig Geisteskrankheit zuwege bringen, wenn sie auf weitere Kreise der Kinde aus- strahlen, - so muss man das Irresein als eine diffuse Ernährungs- oder Entartungs - Erkrankung der Vorderhirnrinde definiren. Bei körperlichen Krankheiten sind Form und Verlauf unab- hängig von der Qualität der Ursache. Wenigstens haben wir keine Veranlassung anzunehmen, dass z. B. bei einer Lungen- entzündung der Verlauf sich so oder anders gestalten müsse, je nachdem als Ursache entweder eine Infektion oder Erkältung eingewirkt hätte. Bei Geisteskrankheiten aber ist Form und Ver- lauf oft wesentlich von der Ursache abhängig. Wir unterscheiden z. B. ein alkoholistisches, ein luetisches, ein epileptisches Deli- rium u. s. w., und mit diesen Ausdrücken wollen wir nicht blos einen ursächlichen Zusammenhang, sondern nicht weniger auch die Verschiedenheit klinischer Form bezeichnen. Die Kenntniss der Ursache hilft hier die Diagnose stellen. Auch die gesammte geistige und körperliche Individualität spielt eine grosse Rolle. Schon bei körperlichen Krankheiten macht es mit Bezug auf Form und Verlauf einen grossen Unter- schied, ob sie eine von Haus aus kräftige Natur oder einen ge- schwächten Körper treffen. Aber noch viel wichtiger sind diese Verhältnisse bei der Entstehung von Geisteskrankheiten. Denn nicht blos erweist sich ein von Haus aus oder durch Krankheit geschwächtes Gehirn viel widerstandsloser und anfälliger, sondern auch die Schwere, ja selbst die Form der Erkrankung ist davon abhängig. So erzeugt die gleiche Ursache, z. B. der Schreck bei einem Eisenbahnunfall, bei dem Einen nur leichte, nervöse Aufregung, bei dem Andern, minder Widerstandsfähigen, aber Verworrenheit mit Tobsucht. Nicht minder kommen hierbei die äusseren Lebensverhältnisse, das Vorleben, die Erziehung, die Neigungen und Gewohnheiten in Betracht. Endlich aber, und dies ist das Wichtigste, werden Charakter und Verlauf der Geisteskrankheit viel mehr, als dies je bei körperlichen Krankheiten der Fall ist, dadurch bestimmt, ob Erblichkeit vorliegt oder nicht. Krankheit, im Allgemeinen gesprochen, ist keine Wesenheit an sich, sondern stellt nur einen Lebensvorgang unter veränderten Bedingungen vor. So begegnen uns auch bei den Elementen des Irreseins fortwährend Analogien mit dem gesunden Seelenleben. Schon die krankhaften Affekte bieten an sich Nichts von den Aeusserungen gesunden Seelenlebens Verschiedenes dar. Angst, traurige oder heiter erhobene Stimmung kommen als normale Reaktionen auf entsprechende Seelenreize auch beim gesunden 5 Menschen vor. Um sie im gegebenen Falle als krankhaft zu er- kennen, darf man nicht allein die Art und Weise, wie sie sich geben, z. B die übermässige Höhe des Affekts, in Betracht ziehen. Denn in dieser Beziehung brauchen sie sich gar nicht nothwendig von gesunden Affekten zu unterscheiden, obgleich es allerdings ja oft genug der Fall ist. Sondern man muss nach Begleit- erscheinungen und der zureichenden Ursache suchen. Treten z. B. bei einem heiteren Affekt Grössenideen auf, oder steht er in schreiendem Widerspruch mit der äusseren Lage, so sind da- mit die Merkmale krankhafter Begründung gegeben. Oder der weitere Verlauf ist massgebend. So kann beispielsweise von zwei Müttern, die um den Tod ihrer Kinder trauern und die anfänglich den gleich traurigen Affekt darboten, die eine mit der Zeit den Affekt überwinden, während sich bei der zweiten nach wenigen Monaten Wahnideen der eigenen Verschuldung und Versündigung einstellen. Hier darf man annehmen, dass schon der ursprüngliche Affekt, so wohlbegründet er auch erscheinen mochte, krankhafter Natur gewesen war, und forscht man alsdann weiter nach, so wird man entweder in den vorhanden gewesenen Begleiterschei- nungen, z. B. schweren Ernährungsstörungen, oder in erblicher Belastung oder in sonstigen veranlagenden Ursachen unschwer den Beweis für solche Annahme finden können. Sehr wichtige Anhaltspunkte gewährt immer ein gleichzeitig vorhandenes körperliches Leiden, z. B. Neuralgie oder hartnäckiger Magenkatarrh oder Anämie u. dergl. Wenn alter auch ein solches fehlt, muss man den krankhaften psychischen Affekt doch immer als organisch, d. h. krankhaft begründet ansehen. Und wie mit Affekten, so verhält es sich auch mit allen übrigen Aeusserungen erkrankten Seelenlebens, mit Wahnideen, Irrereden, Irrehandeln u. s. w. Von Urtheilen und Handlungen gesunder Menschen unterscheiden sie sich nicht allein durch ihren Inhalt, was gar nicht immer der Fall zu sein braucht, sondern wesentlich durch ihre pathologische Begründung. Darum empfinden, reden, urtheilen, handeln solche Kranke verkehrt, weil sie es thun müssen, weil sie unter einem pathologischen Zwange stehen, der unwider- stehlich ist, und der sich selbst da, wo sich ihm noch richtige Einsicht und gesundes Urtheil entgegen stellen, alle Hindernisse hinwegräumend, Geltung verschafft. Auch hier fehlen übrigens die Analogien mit dem alltäglichen, noch in die Breite der Ge- sundheit fallenden, Leben nicht. Denn in welchem Maasse die Seele von körperlichen Zuständen abhängt, lehrt uns nicht blos das Fieberdelirium, sondern schon die leise Verstimmung und verminderte Leistungsfähigkeit, welche uns bei vorübergehendem Unwohlsein oder nach einer schlaflosen Nacht beschleichen und sich erst nach Beruhigung des gestörten Blut- und Nervenlebens zu verlieren pflegen. 6 Noch andere Analogien mit dem gesunden Leben bietet das Irresein dar. Wir finden sie vornehmlich im Rausche und im Traume. Der Rausch, freilich an sich kein „gesunder“, aber doch bei sonst geistig Gesunden häufig verkommender Zustand, ist geradezu eine akute Yergiftungspsychose, mit allen regelrechten Phasen einer typischen Geisteskrankheit, zu nennen. Er beginnt, wie diese, mit einem heiteren, maniakalischen Vorspiele, während dessen der Ablauf der geistigen Thätigkeiten erleichtert, die Leistungsfähigkeit gesteigert, das Kraftgefühl gehoben sind. Doch bald bereitet sich unter Steigerung des Affektes eine Wendung zum Schlimmeren vor. Die Heiterkeit wird zur Zügellosigkeit, das laute und viele Sprechen zum Lärmen und Toben. Das Ge- fühl für das Schickliche und was man seiner Person und den Umständen schuldet, verflüchtigt sich. Sinnestäuschungen stellen sich ein. Schliesslich gehen Wahrnehmen und Urtheilen immer mehr verloren, das geistige Leben erlischt ganz, auch die Muskeln erschlaffen und der Berauschte liegt regungslos da. Der ganze Vorgang gleicht auf ein Haar dem allmählichen Verfalle bei einer schweren idiopathischen Gehirnkrankheit. Er ist sozusagen eine kondensirte, fortschreitende Paralyse. Zwischen Traum und Irresein wechseln vielfache Beziehungen hin und her. Nicht blos, dass Wahnideen gar nicht selten aus Träumen entstehen, ähneln sie solchen auch in einem sehr wich- tigen Punkte, nämlich in der Allegorisirung der Vorstellungen. Der Traum stellt immer eine Allegorisirung dar, entweder von im Schlafe gehabten Sinneseindrücken oder von Erinnerungs- bildern früher gemachter Wahrnehmungen. So erweckt z. B. das Kältegefühl in einem während des Schlafes blossliegenden Körpertheile den Traum des Unbekleidetseins, oder ein Furunkel den eines Schlangenbisses, oder das Geräusch einer zufällenden Thür, falls es nicht so stark ist, um den Schläfer zu erwecken, die Vorstellung eines Kanonenschusses. Ganz ähnliches finden wir nun bei einer gewissen Klasse von Irrsinnigen, welche auch im Wachen Gefühlsstörungen in derselben Weise allegorisiren und zu bleibenden Wahnideen umarbeiten. So wird z. B. die Wahnidee, Glasfüsse zu besitzen, aus einer Anästhesie oder Parästhesie in den Hautnerven der Unterextremitäten abgeleitet. Und ebenso unfähig wie der Träumende, ist auch der Irrsinnige, seine Wahnvorstellungen zu korrigiren. Beim Träumenden erklärt es sich daher, weil im Schlafe gewisse Elemente des wachen Seelenlebens, namentlich Kritik und Urteil, ausgeschaltet sind, beim Irrsinnigen zum Theil allerdings auch aus einer gewissen Urtheilsschwäche, hauptsächlich aber, weil die allegorisirten Sinnes- eindrücke nicht wie beim Träumenden rasch vorübergehen, oder beim Erwachen kritisch richtig gestellt werden, sondern weil sie durch ihr festes Beharren den Nebel sensorieller Täuschung un- 7 durchdringlich machen und so schliesslich als wirkliche Sinnes- eindrücke imponiren. Da es aber der unangenehmen Sinnes- eindrücke mehr giebt als der angenehmen, so erklärt es sich zu gleicher Zeit, warum sowohl finstere Träume wie bedrückende Wahnideen vor den beglückenden die Oberhand haben. Aus den Elementen des Eühlens und Empfindens, des Vor- stellens und Urtheilens, des Strebens und Handelns setzt sich die gesammte Seelenthätigkeit des Menschen zusammen. Auch die Geisteskrankheiten kann man psychologisch zweckmässig in Krank- heiten des Eühlens, Yorstellens und Handelns eintheilen. Ebenso nun, wie auch im gesunden Seelenleben die genannten Grund- kräfte meist gemeinsam in Thätigkeit sind, so zwar, dass Em- pfinden nicht ohne Verstellen, dieses nicht ohne Urtheilen und beides nicht ohne Begehren und Handeln bleibt, so pflegen sie auch gemeinsam zu erkranken. Die Erkrankung des einen Ge- bietes zieht die des anderen nach sich. So hat z. B. krankhaftes Empfinden in der Melancholie oder Manie auch krankhafte Vor- stellungen vom eigenen Ich, dieses falsche Beurtheilung äusserer Dinge und beides wieder verkehrte Strebungen und Handlungen zur Eolge. Allerdings ist gewöhnlich das eine Gebiet mehr wie die andern betroffen, und je nachdem gewinnt die jeweilige Krankheit auch ihr besonderes Gesicht. Auch darf man nicht glauben, dass der Geisteskranke jedesmal in allen Stücken Ver- kehrtheiten zeigen müsse, dass der Melancholiker unverständige Reden führen, der Wahnsinnige durchaus toben müsse. Nicht- Sachverständigen, wie Richtern, Staatsanwälten, Geistlichen u. s. w. fällt es immer dann am schwersten, an eine Geisteskrankheit zu glauben, wenn die Intelligenz anscheinend ungestört geblieben, d. h. wenn der Kranke keinen Unsinn schwatzt und seine Hand- lungen sogar mit Gründen und einem gewissen Aufwand von Schlauheit zu motiviren versteht. Dem Sachverständigen aber wird es auch alsdann nicht schwer fallen, die trotz anscheinend gesunden Urtheilsvermögens in der Tiefe des Vorstellungslebens schlummernden Verkehrtheiten zu erkennen, oder den Beweis der Geisteskrankheit auf anderen Gebieten zu führen. Schon aus diesen letzten Erwägungen geht zum Theil die grosse Wichtigkeit der Psychiatrie, nicht blos für den Einzelnen als Heilwissenschaft, sondern auch für die Gesellschaft als Social- wissenschaft hervor. Mit der Rechtspflege hat keine andere Wissenschaft einen so intimen Zusammenhang wie die Psychiatrie. Im Strafrecht stellt die Erage nach der Zurechnungsfähigkeit, mag sie nun direkt oder indirekt gestellt werden, im Civilrecht die nach der Dispositionsfähigkeit oder auch in Unfallssachen die nach der Berechtigung der erhobenen Ansprüche dem begutachten- den Arzte die höchsten und schwierigsten Aufgaben. Auf dem Verwaltungsgebiete ist die staatliche oder kommunale Fürsorge für 8 die Unterbringung der heilbaren Geisteskranken, sowie namentlich der grossen Zahl der unheilbaren, gemeingefährlichen, lästigen oder störenden Irren eines der wichtigsten Erfordernisse. Ja, auch die hohe Politik kann in Frage kommen, wenn gekrönte Häupter selbst bezüglich ihrer Regierungsfähigkeit zu begutachten sind. In allen diesen Dingen können auch Aerzte, die nicht psychiatrische Fachärzte sind, sehr leicht in die Lage kommen, ein Gutachten abgeben zu müssen. Endlich aber ist der Besitz psychiatrischer Kenntnisse für den Arzt auch in Bezug auf seine gewöhnliche Praxis von hohem Werte. Denn das häufige Vorkommen geistiger Erkrankungen nöthigt ihn oft zu rascher Entscheidung. Er muss den Zustand seines Kranken richtig erkennen und ohne Säumen den Entschluss fassen, wie zu helfen und etwaiger Gefahr auch für Andere vor- zubeugen, welches Heilmittel zu reichen, ob der Kranke im Hause verbleiben dürfe oder sofort in eine Anstalt zu verbringen sei u. s. w. Hier hängen oft von rascher, sachgemässer Entscheidung, die nicht immer bis zur Ankunft eines psychiatrischen Facharztes ausgesetzt werden darf, Vermögen, Leben und Ehre ab. Auch in nicht eigentlich zu diesem Gebiet gehörigen Fällen sind dem praktischen Arzte psychiatrische Kenntnisse von hohem Nutzen, ja unentbehrlich. Namentlich die Neurologie ist so ver- wachsen mit der Psychiatrie, dass sich beide Gebiete schon nicht mehr trennen lassen. Die so vielgestaltigen, auch psychisch ge- färbten Bilder der Neurasthenie und Hysterie lassen sich ohne psychiatrische Kenntnisse oft gar nicht deuten. Schliesslich kommt noch ein sehr wichtiger Punkt dazu. Mehr noch wie in körperlichen Krankheiten kommt in geistigen die Individualität des Kranken zur Geltung. Nicht mit einem erkrankten Organ, sondern mit einer erkrankten Persönlichkeit, diesen Begriff so umfassend wie möglich genommen, hat es der Arzt in erster Reihe zu thun. Hier tritt der Arzt dem Kranken näher, hier schärft sich sein Blick für Besonderheiten, die in keinem Lehrbuche erwähnt sind, aber doch ganz allein dem Falle sein eigentümliches Gepräge aufdrücken. Hier lernt der Arzt die wahrhaft esoterische Kunst des Individualisierens. Erster Abschnitt. Die psychischen Elementarstörungen. Erstes Kapitel. Die Blementarstörungen auf dem Gebiete des Empfindens. Die krankhaften Affekte. Unser Allgemeingefühl wird bedingt durch die Summe der auf uns einwirkenden körperlichen und seelischen Reize. Der äussere Ausdruck desselben ist die Stimmung. Auf relativ stärkere Reize antwortet das Allgemeingefühl durch Gemüths- bewegungen oder Affekte. /Letzteren sind stets Elemente des Strebens und Handelns beigemischt. Affekte sind normale und nothwendige Bestandtheile des menschlichen Seelenlebens. Ohne Affekte würde der Mensch nicht Mensch sein. In doppelter Beziehung kann sich das Gemüthsleben erkrankt zeigen, erstlich in der Art und Weise, wie Gemüthsbewegungen zu Stande kommen, d. h. welche Reizhöhe erforderlich ist, um sie zu erzeugen, und zweitens dem Inhalte nach. Auf diese beiden Punkte hat sich auch die Diagnose bei Gemüthserkrankungen zu richten. In Bezug auf die Reizempfänglichkeit unterscheiden wir wieder zweierlei: nämlich abnorm gesteigerte und abnorm ver- minderte Gemüthserregbarkeit. Da die Erregbarkeit der einzelnen Menschen natürlich unendlich verschieden ist, so finden wir schon im gewöhnlichen Leben die mannigfaltigsten Abstufungen. Die- selben sind an sich natürlich noch nicht Zeichen einer Krankheit, sondern zunächst nur Charaktereigenthümlichkeiten, aber freilich solche, die zu Geisteskrankheiten disponiren. Es giebt Menschen, deren Allgemeingefühl auf den geringsten Reiz antwortet, deren Stimmung deshalb häufigem Wechsel unterliegt (launische Men- schen). Ist dabei das Selbstgefühl habituell herabgesetzt, so ge- nügt der geringste Reiz, möge er nun von der Aussenwelt oder aus dem eigenen Körper kommen, um schmerzliche Gefühle zu erwecken. Ja, selbst Vorstellungen mit an sich heiterem In- halte beschwören alsdann gegentheilige hervor. Solche Menschen geberden sich als wehleidig, überempfindlich, verlangen stete Be- 10 rücksichtigung und zeigen oder heucheln Welt- und Lebensüberdruss. Oft bleibt die schmerzliche Verstimmung längere Zeit bestehen und nimmt eine mehr wie gewöhnliche affektive Höhe an. Solchen Kranken begegnet man dann wohl in Irrenanstalten, wo sie unter der Diagnose Melancholie Aufnahme finden. Bei Anderen zeigt sich die gesteigerte Reizbarkeit nicht so- wohl in habituellem Schmerzgefühle, als in der Neigung, sich allzuleicht aus dem Gleichmuth der Stimmung werfen zu lassen und kleineren vorübergehenden Affekten zu unterliegen. Hierzu sind die Ueberraschungsaffekte zu zählen, die sich als Ver- legenheit, Beschämung, leichte Schreckbarkeit zeigen, vor Allem aber die sogenannten Erwartungsaffekte. Wie es Menschen giebt, die einem grossen Unglücke, wenn es geschehen ist, gefasster gegenüberstehen, als einem kleinen, das noch er- wartet wird, so giebt es auch sehr Viele, die an sich gleich- gütigen oder wenigstens unwesentlichen Dingen, z. B. einer Ein- ladung, einem Briefe, mit peinlicher Spannung entgegensehen. Man begreift solche und ähnliche Zustände, die sich wohl häufiger finden, als man glaubt, neuerdings unter der Allgemeinbezeichnung der reizbaren Schwäche. In Geisteskrankheiten sind solche Erscheinungen sehr häufig zu finden. Viel seltener ist das Selbstgefühl habituell erhoben, sodass entsprechende Reize sofort Lustaffekte erregen. Es kommt fast nur bei bereits ausgebildeter Geisteskrankheit vor. Eine mittlere Stellung nimmt die zornige Erregbarkeit ein. Denn der Zorn kennzeichnet sich durch Unlustgefühle bei erhöhtem Selbstgefühl. Wir werden noch einmal auf ihn zurück- kommen. Die abnorm verminderte Gemüthserregbarkeit, auch Gemüths- stumpfheit genannt, kommt physiologisch vorübergehend bei einem Uebermaass einwirkender Reize vor. Gehäufte Schicksals- schläge erzeugen vorübergehend Gleichgiltigkeit, gehäufte Lust- erregungen Blasirtheit. Auch die Gemüthsstumpfheit ist, wie die krankhaft erhöhte Erregbarkeit, ein ungemein häufiges Symptom in fast allen Formen von Geisteskrankheit. Dem Inhalte nach unterscheiden wir Depressionsaffekte und Exaltationsaffekte. Unter den Depressionsaffekten unterscheiden wir: a. die Angst und b. die schmerzliche Verstimmung (Melancholie). A. Die Angst. Angst, durch hinreichende äussere Ursache begründet, ist ein normaler Affekt der menschlichen Seele. Als krankhaft ist sie zu bezeichnen, wenn sie durch körperliche Leiden, z. B. Herz- 11 fehler, hervorgerufen ist, oder wenn sie (scheinbar) ganz ohne Ursache anftritt, oder wenn der Affekt eine Höhe erreicht, dass Besinnung und Selbstbeherrschung verloren gehen, oder endlich, wenn er von unverhältnissmässig langer Dauer ist. Als körperliche Ursachen sind in erster Reihe Kreislaufs- und Athmungsstörungen zu bezeichnen, auch abnorme Innerva- tionen der Herz- und Eingeweidenerven, wie bei dem bekannten Bilde der angina pectoris, alsdann vasomotorische Störungen, z. B. als Vorboten des epileptischen Anfalles oder einer Gehirn- blutung. Auch Vergiftungen erzeugen Angstgefühle, z. B. akute Nikotinvergiftung und das Gift der Hundswuth,* endlich auch diffuse Hirnhautentzündung mit Ernährungsstörungen der Hirnrinde. Angst ist häufig mit örtlichen Empfindungen verbunden und scheint alsdann von gewissen Körperstellen, am häufigsten von der Herzgrube auszustrahlen. Man hat deshalb auch den „Sitz“ der Angst dorthin verlegt und ihr den Namen „Präcordial- angst“ gegeben. Keinesfalls aber hat man ihn dort, sondern im Hirn selbst zu suchen. Die Vorstellungsganglion des Vorderhirns percipiren den ihnen peripherisch vermittelten Reiz als Angst und projiciren ihn nach Aussen, ebenso wie den Schmerz, der ebenfalls nur eine Vorstellung, d. h. eine Funktion des Gehirns, aber nicht des schmerzenden Theiles ist. Die körperlichen Begleiterscheinungen im typischen Anfall sind gekennzeichnet durch Abschwächung der Innervation, Gefäss- verengerung mit darauf folgender Erweiterung, Spasmus und nachfolgender Parese der unwillkürlichen Muskeln. Es sind also zwei Stadien zu unterscheiden. Im ersten Stadium zeigt der Kranke Blässe und Kühle der Haut, verlangsamtes coupirtes oder rasches oberflächliches Athmen, verbunden mit Tonlosigkeit der Stimme, starre Haltung, gespannte Miene, ängstlichen Blick. Im zweiten Stadium zeigt sich schlaffe Haltung, entspannte Miene, Schweissausbruch (Angstschweissj, die Herrschaft über die Sphinc- teren geht verloren. Dauert der Anfall lange Zeit, durch Wochen und Monate (s. u.), so gehen beide Stadien vielfach ineinander über, sodass bald die Erscheinungen der Spannung, bald die der Erschlaffung im Vordergründe stehen. Psychisch ist gleichfalls ein Zustand der Spannung vor- herrschend. Die Vorstellung wird auf einen Punkt gebannt, so- dass die Perception von Sinneswahrnehmungen geschwächt oder in schweren Fällen ganz aufgehoben sein kann. Verlust des Be- wusstseins ist gleichfalls nicht selten. Oder die Spannung des Vorstellungslebens löst sich in Ideenflucht auf, welche ihrerseits wieder Verwirrung zur Folge haben kann. Auf dem Gebiete des Wollens zeigt sich ungeordneter Bewegungsdrang oder im- pulsive Handlungen mit der Tendenz, dem Zustande zu entfliehen, Selbstmordversuche u. dergl. Oder die auch auf dem motorischen 12 Gebiete vorhandene Spannung verurtheilt den Kranken zu völliger Regungslosigkeit. Angst ist eines der häufigsten Symptome des Irreseins, nament- lich in den Yorbereitungsstadien. Zur selbstständigen klinischen Form erhebt sich der Affekt in der sogenannten Melancholia attonita (s. Kap. 13). B. Der schmerzliche Affekt. Die Melancholie. Den krankhaften schmerzlichen Affekt nennt man Melancholie. Derselbe enthält zunächst seinem Inhalte nach nichts, was ihn von den schmerzlichen Affekten des gesunden Lebens unter- schiede, ist aber doch dadurch wesentlich von diesen getrennt, dass keine äussere, sondern eine innere organische Veranlassung zu Grunde liegt. Man darf annehmen, dass letztere in Ernährungs- störungen des Gehirns, beziehungsweise der Rinde, zu suchen ist. Der Melancholie sind zwei Hauptmerkmale eigen: 1) das schmerzlich niedergedrückte Selbstgefühl und 2) die auf der Seele lastende Hemmung und in Eolge dieser das Unvermögen, sich durch eigene Kraft dem Zustand zu entziehen. Das schmerzlich niedergedrückte Selbstgefühl ist ein allgemeines, nicht blos auf einen Gegenstand, der gerade Kummer macht, beschränktes. Die Seele empfindet überhaupt keinen andern Affekt mehr, als Schmerz. Alle Reize, alle Be- rührungen mit der Aussenwelt erwecken und erhöhen nur die schmerzliche Verstimmung. Vorstellungen entgegengesetzten In- halts werden unter dem Zwange der gedrückten Stimmung gar nicht erst aufgenommen oder bleiben nicht im Ideenkreise haften. Der Kranke reagirt entweder gar nicht darauf, oder weist sie unter Zeichen der Gereiztheit und des Widerspruches ab. Sein Bewusstseinsinhalt bleibt nur mit schmerzlichen und peinlichen Bildern gefüllt. Die psychische Hemmung zeigt sich zunächst im Vor- stellungsleben. Ideen- und Gedankenfluss verlaufen träge und einförmig, die Versetzung auf das motorische Gebiet ist gleich- falls verlangsamt. Das Bewusstsein dieser Hemmung aber, der geistigen Oede und die dadurch bewirkte Vorstellung der Ver- dummung und Verblödung sind selbst wieder wichtige Quellen von Unlustgefühlen. Erst in vorgerückteren Stadien der Krankheit lässt auch das psychische Schmerzgefühl nach, und Gleichgültigkeit zunächst gegen allgemeine, alsdann aber auch gegen persönliche und Familieninteressen tritt an die Stelle. Die körperlichen B egleiterscheinungen der Melancholie sind, wie bei der Angst, gleichfalls Schwächung der willkürlichen Innervation und Störungen im vasomotorischen Gebiete mit ab- 13 wechselnder Gefässverengerung und -er Weiterung, jedoch ohne gleichzeitigen Spasmus organischer Muskeln. Ueber die sonstigen körperlichen Begleiterscheinungen (s. Kap. 13). Melancholie ist nicht nur ein wichtiges Element in sehr vielen Formen des Irreseins, sondern bildet auch eine eigene Krankheits- form und zwar eine der am häufigsten vorkommenden (s. Kap. 13). C. Der heitere Affekt. Die Manie. Manie ist der direkte Gegensatz von Melancholie. Das Selbst- gefühl ist krankhaft gesteigert und Lustgefühle erfüllen die Seele. Auch hier ist, wie wohl kaum wiederholt zu werden braucht, die Veranlassung nicht in äusseren, sondern in inneren Bedingungen und zwar gleichfalls in Ernährungsstörungen des Gehirns zu suchen. Wie die schmerzliche melancholische Verstimmung, so zeigt auch die heitere maniakalische zwei Hauptmerkmale. 1. krankhaft erhöhtes Selbstgefühl, 2. abnorme Leichtigkeit des Vonstattengehens der psychischen Vorgänge. Das erhöhte Selbstgefühl äussert sich in den verschie- densten Abstufungen als Behagen, Kraft und Lustgefühl. Die Vorstellungswelt ist voll von heiteren Bildern. Wie dem Melancholiker Alles grau in grau gefärbt erscheint und ihm jeder äussere Eindruck zu einer neueren Quelle des Schmerzes wird, so sieht der Maniakalische Alles hell und farbenfreudig, und die Wahrnehmung davon dient dazu, ihn noch höher zu stimmen. Das geförderte Vonstattengehen der psychischen Thätigkeiten zeigt sich zunächst auf dem Gebiete des Vor- stellungslebens als rasche Aneignung des sinnlich Wahrnehm- baren, ferner als beschleunigte Ideenverbiüdung, sogenannte Ideen- flucht, als vorschnelles Urtheilen und Schliessen. Auf motorischem Gebiete ist vorzüglich die rasche Umsetzung der Vorstellung in Handlung bemerkenswerth. Dieser rasche Ablauf der psychischen Thätigkeiten erhöht dann seinerseits wieder das Kraft- und Selbst- gefühl des Maniakalischen. Als körperliche Begleiterscheinungen darf man Er- höhung der willkürlichen Innervation und Gefässerweiterung be- trachten. Ueber die sonstigen körperlichen Begleiterscheinungen (s. Kap. 13). Manie ist ebenfalls ein sehr wichtiges Element des Irrsinns. Aber als besondere Krankheitsform kommt sie viel seltener vor, als die Melancholie. Auch zeigt sie nicht das gleiche Beharr- lichkeitsvermögen, sondern ist rascheren Umschlägen ausgesetzt. So stellt sie oft nur eine vorübergehende Periode im Verlaufe einer längeren Krankheit dar. 14 D. Der Zorn. Auch der zornige Affekt gehört zu den Elementen des Irre- seins und tritt alsdann hauptsächlich in Begleitung des mania- kalischen Affektes auf. Der Zorn ist ein gemischter Affekt. Von der Manie hat er das erhöhte Selbstgefühl, von der Melancholie das Unlustgefühl. Seine körperlichen Grundlagen sind wie bei der Manie Erhöhung der willkürlichen Innervation und Gefässerweiterung, zu denen noch Coordinationsstörungen der Muskeln treten. Das Gefässsystem ist in mächtiger Aufregung, das Herz arbeitet stürmisch, das arterielle System füllt sich, in den Venen treten Stauungen ein. Durch die Erweiterung der kleinen peripheren Blut- gefässe wird die Haut, namentlich im Gesicht, geröthet, die Con- junctiven sind injicirt. Die „Zornadern“ an der Stirn schwellen an, auch an Hals und Händen. Auch der ist in starker Spannung, die Glieder recken und strecken sich, der Affekt sucht sich durch an sich zwecklose und gewaltthätige Handlungen zu entladen. Der Zornige wüthet gegen seine Um- gebung, zertrümmert die in seinem Bereiche befindlichen Gegen- stände, vergreift sich an Personen, und sind keine zur Stelle, so legt er wohl auch Hand an sich selbst. Dabei ist die Herrschaft über die Muskeln zum Theil verloren gegangen, was uncoordinirte Bewegungen zur Eolge hat. In den höchsten Graden des Affektes umnebelt sich das Bewusstsein und Zustände sinnloser Wuth treten ein. Daher heisst es mit Recht: ira furor brevis est. Die gewaltige Aufregung des Gefässsystems hat auch auf die Sekre- tionen, welche zum Theil vermehrt werden, Einfluss. Namentlich ist die Speichelsekretion vermehrt, wobei allerdings dahin gestellt bleiben muss, in wie weit das sogenannte Wuthschaumen nicht von ungeordneter Action der Lippen-, Wangen- und Schlund- muskeln her rührt. Was den Zorn vor den anderen Affekten auszeichnet, ist seine kurze Dauer. Doch gilt dies mehr vom gesunden Affekt. Denn bei Geisteskranken kann sich zornwüthige Aufregung oft mit geringem Nachlass Wochen und Monate lang hinziehen. Diese Zustände sind nicht zu verwechseln mit der protrahirten motorischen Aufregung Melancholischer, welche nur Unlustgefühle und zwar bei verringertem Selbstgefühl zur Ursache haben. E. Die Tobsucht. Tobsucht ist zwar selbst kein Affekt, aber aus Affekt her- vorgegangen. Sie ist auch nicht eigentlich eine besondere Krank- heit an sich, sondern nur Zustandsform. Deshalb muss sie hier mit erwähnt werden. 15 Tobsucht ist eins der wichtigsten Elemente des Irreseins. Ihr Wesen besteht in einer von dem Grundaffekt getragenen starken motorischen Entäusserung und ist verschieden je nach dem Charakter desselben. So können wir eine melancholische und eine maniakalische Tobsucht unterscheiden (s. Kap. 14). Temperament nennen wir die gewohnte Stimmung des Menschen zusammen mit dem Grade der Reizempfänglichkeit für Seelenreize. Von Alters her kennt man die auch unsrer heutigen Er- kenntniss noch sehr gut sich anpassende Eintheilung in vier Temperamente, nämlich das melancholische, sanguinische, chole- rische und phlegmatische Temperament. Dem melancholischen Temperamente mit erhöhter Reizbarkeit für ängstliche und traurige Eindrücke entspricht der krankhafte Affekt der Melancholie, dem sanguinischen mit erhöhter Reizbar- keit für freudige Eindrücke entspricht die Manie und dem cholerischen der Affekt des Zornes, -während das phlegmatische Temperament nur der Ausdruck normaler Erregbarkeit für seelische Reize ist, obgleich in der populären Bedeutung des Wortes ge- wöhnlich eine verringerte Erregbarkeit darunter verstanden wird. Da unter allen Formen von Geisteskrankheiten die Affekte vorzugsweise nur in der Melancholie und Manie eine Rolle spielen, bezeichnet man dieselbe auch mit dem Namen: affektives Irresein. Zweites Kapitel. Die Elementarstöriingen auf dem Gebiete der Vorstellung. A. Die Sinnestäuschungen. Die Sinne sind mit Recht Pforten des Geistes genannt worden. Denn nur was durch die Sinne in unser Vorstellungsleben ein- gezogen ist, wird zu unserem geistigen Besitzthume. Auch unser gesammtes abstraktes Denken findet seinen letzten Grund nur in sinnlichen Wahrnehmungen. Daher sagten schon die Alten: quod non est in sensu, non est in intellectu. Es liegt demnach auf der Hand, dass, wo Sinneswahr- nehmungen durch krankhafte Vorgänge gefälscht wurden oder wo Sinneswahrnehmungen auftauchen, die mit der wirklichen Welt gar nichts gemein haben, auch der Vorstellungsinhalt ganz oder theilweise gefälscht werden muss und dass falsche Urtheile die Folge sein müssen. Deshalb gehören Sinnestäuschungen zu den wichtigsten Elementen des Irreseins. Weniger allerdings im 16 affektiven Irresein enthalten, dienen sie hauptsächlich den Formen, die wir als Paranoia (Wahnsinn oder Verrücktheit) bezeichnen, zur Grundlage, sind wenigstens treue Begleiter derselben. Wir schicken noch voraus, dass wir hier unter Sinnes- täuschungen nicht die gewöhnlichen optischen Täuschungen, denen gesetzmässig auch das gesunde Auge unterliegt, so z. B. die be- kannte optische Täuschung, dass wir den Vollmond am Horizont regelmässig viel grösser erblicken, als im Zenith, sondern lediglich kranke Zustände begreifen. Wir unterscheiden zwei Arten von Sinnestäuschungen, nämlich Hallucinationen und Illusionen. Unter Hallucination verstehen wir eine Sinneswahrnehmung, der gar kein äusseres Objekt ent- spricht, unter Illusion eine solche, wo ein wirklich vorhandener Gegenstand eine falsche Deutung erhält. Der Hallucinant hört Geräusche oder Stimmen, sieht (gestalten, die gar nicht vorhanden sind, der in Illusionen Befangene dagegen giebt dem wirklich Gehörten und Gesehenen nur eine falsche Deutung. Es sind Hallucinationen, wenn ein Delirant Ratten und Mäuse sieht, oder wenn einem Anderen eine Stimme aus der Wand Schimpfnamen zuflüstert, sofern diese Sinnes Wahrnehmungen durch keinerlei äussere Gegenstände hervorgerufen werden. Dagegen ist es eine Illusion, wenn der Kranke aus den Treppenhäusern an der Wand Teufelsfratzen herausdeutet oder eine Wahnsinnige in der Stimme einer ganz fremden Person die ihres Mannes mit Bestimmtheit zu erkennen glaubt. 1. Die Hallucinationen. Sie entstehen, wie gesunde Sinnes- wahrnehmungen, auf psychisch-sensoriellem Wege, durch Inanspruch- nahme des Sinnesapparats und Hinzutritt des Bewusstseins, und zwar jedesmal dann, wenn in einer der zur gesunden Sinnes- wahrnehmung nothwendigen organischen oder psychischen Be- dingungen eine Störung eingetreten ist. Organische Begründung einer Sinneswahrnehmung ist der Sinnesapparat. Er besteht aus drei Haupttheilen, erstens dem äusserem Sinnesorgane zur Aufnahme der von Aussen kommenden Sinnesreize, zweitens dem Gehirntheile, welcher die geistige Um- wandlung des zunächst rein körperlichen Vorgangs in Vorstellung vermittelt (das Organ der psychischen Metamorphose), drittens dem beide Theile verbindenden Strang, nämlich dem Sinnesnerv. Der alte Vergleich von Nervenleitung mit elektrischer Leitung ist wenigstens mit Bezug auf den Sinnesapparat gewiss nicht unpassend. Denn der Vorgang bei Aufnahme und Uebertragung des Sinnesreizes ähnelt in allen Stücken dem Telegraphendrahte, wobei das äussere Sinnesorgan der Aufgabestation, der Gehirntheil der Endstation und der Sinnesnerv dem Drahte entspricht. Ebenso ferner, wie falsche oder verstümmelte Depeschen anlangen, wenn an der Aufgabe- oder Endstation der Apparat nicht in Ordnung 17 ist, ebenso, darf man schliessen, werden auch Sinneseindrücke falsch wahrgenommen, sobald in einem der drei Haupttheile des Sinnesapparates krankhafte Veränderungen vorhanden sind. Die krankhafte Veränderung braucht also nicht immer, wie noch viel- fach angenommen wird, im Gehirn (central) sich zu finden, sondern ist nicht selten auch in der Peripherie zu suchen, in der Netz- haut, im Labyrinth u. s. w. Netzhauterkrankungen z. B. als Begleiterscheinungen der chronischen Nervenerkrankung verur- sachen unter Umständen Gesichtshallucinationen. Erhalten wir einen Schlag auf’s Auge, so tritt durch die Erschütterung der Netzhaut und des Sehnerven Eunkensehen ein, d. h. es kommt uns nicht blos so vor, als ob wir Funken sähen, sondern wir sehen sie wirklich. Diese Sinneswahrnehmung würde sich zu einer wirklichen Hallucination erheben, wenn wir sie auf wirkliche ausser uns erzeugte Funken bezögen, während wir uns vielmehr der mechanischen Veranlassung und der durch diese bewirkten Augenerschütterung, mithin der organischen Ursache, bewusst bleiben. Adel zahlreicher aber sind die Fälle, wo wir uns der organischen Ursache nicht so bewusst werden, weil sie langsam und allmählich einwirkt. Dies gilt z. B. bei gewissen Halluci- nationen des Gehörs, welche durch chronische Katarrhe der Paukenhöhle, der Eustachischen Bohre, des äusseren Gehörganges, oder auch nur durch Ohrenschmalzpfropfen hervorgerufen werden. Die hierdurch erzeugten subjectiven Geräusche, wie Wasserfall- rauschen und Glockenläuten, werden nicht selten als wirkliche, von Aussen kommende Geräusche hallucinatorisch verwerthet. Noch schwerer wird natürlich die richtige Deutung, wenn der Sitz der Erkrankung noch verborgen, im Gehirntheile selbst, liegt. Hier bleibt dem Kranken die innere Ursache ganz verhüllt und er lernt allmählich, wenn sich auch anfänglich sein Verstand da- gegen sträuben mag, an die Wirklichkeit der falschen Sinnes- wahrnehmung glauben. Die psychische Thätigkeit bei der Sinneswahrnehmung be- greifen wir unter den Namen Perception und Apperception. Unter Perception verstehen wir die Umwandlung des ursprüng- lichen Körperreizes in Vorstellung und das Bewusstwerden dieser Vorstellung, unter Apperception die Einfügung der perci- pirten Vorstellung in unser Selbstbewusstsein und die Verschmel- zung mit dem vorhandenen Vorstellungsmaterial. Bios percipirte Vorstellungen gehen, ohne Eindruck zu hinterlassen, an unserem geistigen Auge vorüber, erst nachdem sie auch appercipirt werden, gehören sie zu unserem geistigen Besitzthume. Diese zur Sinneswahrnehmung erforderlichen psychischen Thätigkeiten der Perception und Apperception werden wesentlich unterstützt, ja überhaupt nur ermöglicht durch Aufmerksamkeit. Unter letzterer versteht man einen, jedem Selbstbeobachter wohl- Scholz, Handbuch der Irrenlieilknnde. 18 bekannten eigentümlichen Erregungszustand, eine zur Aufnahme von Vorstellungen bereite Spannung des Geistes. Sehr häufig aber fehlt diese Aufmerksamkeit für Sinneseindrücke. Es ist eine alltägliche Erfahrung, dass wir uns fortwährend Sinneswahr- nehmungen entgehen lassen, obgleich sie von den Sinnesapparaten getreu zum Centrum rapportirt werden; theils unterbleibt es, weil uns die Eindrücke so gewohnt sind, dass wir nicht mehr besonders auf sie achten, theils, weil unser Geist gerade mit anderen Vor- stellungen beschäftigt ist. Wir gehen in Gedanken versunken die Strasse entlang, und sehen bei offenen Augen weder Häuser noch Bäume, noch Menschen, noch hören wir die Stimme des uns anrufenden Ereundes. Wir lesen mitunter eine oder mehrere Seiten im Buche herunter, ohne zu wissen, was wir gelesen haben. Oft erst viel später tauchen wieder einzelne Bilder oder Worte aus der Nacht der Vergessenheit auf, zum Beweise, dass sie wenigstens seiner Zeit percipirt worden sind, wenn auch zur Apperception die nothwendige Aufmerksamkeit gefehlt hat. So verläuft auch eine in voller Ordnung aufgegebene telegraphische Depesche nutzlos und versinkt, so zu sagen, in’s Nichts, wenn an der Endstation Niemand da ist, sie aufzunehmen. Ebenso nun, wie mangelnde Aufmerksamkeit Sinneswahr- nehmungen zu verhindern vermag, so kann sie auch dazu bei- tragen, sie zu fälschen und äussere Objekte da vorzutäuschen, wo keine vorhanden sind. Namentlich wird dies jedesmal der Eall sein, wo, wie dies bei Geisteskrankheiten vorzukommen pflegt, ausser der Aufmerksamkeit auch noch die Besonnenheit fehlt. Denn hierdurch wird die in gesundem Zustande sonst geübte Kritik verhindert. So werden im Ohr entstandene Geräusche nach Aussen verlegt, ebenso entoptische Bilder, wie das bekannte „Mückenfliegen“, die der aufgeregte Delirant ohne Weiteres als Batten und Mäuse anspricht. Auch Erinnerungsbilder können zu Hallucinationen führen. Wenigstens darf man annehmen, dass unter Umständen die Energie des Vorstellens so gesteigert werden kann, dass die herauf- beschworenen Bilder wie wirkliche, in dem äusseren Raume projicirte sich ausnehmen. Denn für alle Hallucinationen, mögen sie entstanden sein, wie sie wollen, gilt das Gesetz, dass sie ebenso, wie die gesunden Sinneswahrnehmungen, stets nach Aussen verlegt werden. Diese nach dem Causalitätsgesetz erfolgende direkte und unmittelbare Beziehung jedes Sinneseindruckes auf die Aussenwelt ist der Grund, warum das Bewusstsein auch die lediglich innerlich be- gründeten krankhaften Sinneseindrücke stets auf einen äusseren Gegenstand beziehen muss, höchstens von den wenigen Eällen abgesehen, wo der körperliche Vorgang zum unmittelbaren Be- wusstsein kommt. Dies erklärt auch, warum Hallucinationen 19 meist mit der Unmittelbarkeit und imponirenden Sicherheit ge- sunder Sinneswahrnehmungen in das Bewusstsein treten. Gewiss sind auch hier viele Abstufungen vertreten, von der schatten- haften kaum über die farblosen Umrisse eines Erinnerungsbildes herausgehenden Vision bis zum plastisch greifbaren Gegenstände, von der blossen lebhaften Vorstellung eines Wortes bis zum wirklich deutlich Gehörten. Aber es macht auch erklärlich, wes- halb es bei ausgebildeten Hallucinationen ganz vergeblich ist, den Kranken die Realität derselben ausreden zu wollen. Hallucinationen brauchen nicht nothwendig mit Geisteskrank- heiten verbunden zu sein. Aber sie sind erstens die wichtigsten Symptome des Irreseins nicht blos, sondern auch eine Ursache desselben. Hallucinationen können Vorkommen: a) bei übergrosser Erregbarkeit des Nervensystems, wie sie nach langer Schlaflosigkeit, geistigen und körper- lichen Ueberanstrengungen, ferner in Erschöpfungszu- ständen durch Blutverluste und langes Hungern beobachtet wird, Umständen, denen anatomisch Anämie des Ge- hirns entspricht. Prädisponirt sind Personen mit leb- hafter Phantasie, wie Dichter, Künstler, Ascetiker, Ein- siedler u. dergl. b) bei Vergiftungen mit gewissen Giften, wie Opium, Bella- donna, Haschisch u. s. w., denen man eine erregende Wirkung auf das Sinnhirn zuschreiben muss, c) im Pieberdelirium, d) in allen Krankheiten, wo man eine Steigerung der Ge- hirnerregbarkeit anzunehmen berechtigt ist, also bei der Hysterie, der Epilepsie und endlich im Irrsinn. Wo Hallucinationen als Begleiterscheinung des Irreseins auf- treten, werden sie wegen der Trübung des Bewusstseins und fehlender Besonnenheit nur selten von wirklichen Gegenständen unterschieden und als krankhafte Erscheinungen erkannt. Nament- lich ist dies der Eall, wo zwei oder mehrere Sinne zugleich halluciniren und so die falschen Wahrnehmungen des einen die des andern unterstützen. Hallucinationen, die nicht sofort als unwirklich erkannt werden, sind stets auch in klinischem Sinne als krankhaft zu bezeichnen. Denn sie zeugen jedenfalls von Trübungen des Selbst- bewusstseins und unzureichender Kritik und ziehen, selbst wenn noch keine andern Symptome des Irrsinns vorhanden sein sollten, wie dies im Beginn von Psychose Vorkommen kann, unfehlbar später solche nach sich. Nur solche unerkannt gebliebenen Hallucinationen sind als echte zu bezeichnen. Meist sind die Hallucinationen dem herrschenden Grundaffekt und dem Vorstellungsinhalte angemessen. Der Melancholiker wird niemals Hallncinationen heiteren, der Maniakalische keine traurigen Inhalts haben. Mitunter nehmen sie geradezu die Gestalt der gerade im Fokus des Bewusstseins stehenden Vorstellung an. So giebt es Kranke, die sich darüber beklagen, dass ihnen das, was sie gerade lesen, von Andern nachgesprochen wird, oder dass ihnen Andere ihre Gedanken ausspioniren und vorsprechen. 2) Illusionen sind falsche Deutungen eines wirklich vor- handenen äusseren Gegenstandes. Sie kommen vielfach auch im gesunden Seelenleben vor. Krankhaften Charakter in irrenärzt- lichem Sinne erhalten sie erst, wenn sie in Gesellschaft anderer Symptome auftreten und hartnäckig wiederkehren. Illusionen werden noch mehr, wie Hallncinationen durch mangelnde Aufmerksamkeit verschuldet. Deshalb sind sie in Affekten des Zorns, der Furcht, der religiösen Extase, überhaupt da, wo auch Besonnenheit fehlt, häufig anzutreffen. Die falschen Deutungen der äusseren Objekte im frühesten Kindesalter, wo das Kind z. B. in jedem Manne den Vater zu erkennen glaubt, erklären sich aus der gelungen Erfahrung der Kinderseele, welche noch wenig Beobachtungsmaterial gesammelt und noch weniger vergleichende Beobachtungen gemacht hat. Umgekehrt verhält es sich bei den illusorischen Personenver- wechselungen Irrer. Hier ist das vorhanden gewesene Vor- stellungsmaterial zum grossen Theil schon verschwunden und das illusorische Bild wird nur nach gewissen zufälligen Aehnlich- keiten mit Hilfe der ergänzenden Phantasie zusammengesetzt. Illusionen pflegen deshalb Zeichen eines tieferen intellek- tuellen Verfalles zu sein, als Hallncinationen und werden am häufigsten in den Schwächezuständen des Irreseins, nämlich im Blödsinn und der schwachsinnigen Paranoia beobachtet. Vorkommen der Sinnestäuschungen. Sinnestäuschungen kommen bei allen fünf Sinnen vor. Hallncinationen werden am häufigsten am Gesichts- und Gehörsinn, und zwar an ersterem in akuten und an letzterem in chronischen Fällen beobachtet. Kächst- dem sind Geruchshallucinationen wichtig. Ihr Inhalt ist stets Unlustgefühle dokumentirend, da nur widrige Gerüche, z. B. von Leichen, hallucinirt werden. Beim Geschmackssinn kann man nur von Illusionen sprechen. Eine besondere Stellung nimmt der Gefühlssinn ein. Da er sich nicht auf Gegenstände der Aussenwelt, sondern nur auf Zustände des eigenen Körpers be- zieht, so sind Hallucinationen bei ihm überhaupt ausgeschlossen. Aber auch die Illusionen desselben verhalten sich anders, als die anderer Sinne, indem sie sofort als Wahnideen auftreten. (S. u.) Diagnose der Sinnestäuschungen. Illusionen sind leicht zu erkennen, sofern sie vom Kranken ausgesprochen werden, da ja alsdann der illusionäre Irrthum auf der Hand liegt. Schwieriger kann die Diagnose der Hallucinationen werden und nicht selten kommen hierbei Verwechselungen mit anderen Irreseinssymp- tomen vor. Solche Verwechslungen sind u. A.: a) Traumbilder spielen in das wache Bewusstsein herüber, werden vom Kranken als wirkliche Erlebnisse geschildert und können dann irrthümlich als Hallucinationen auf- gefasst werden; z. B.: eine Kranke hat im Traume ihr Haus abbrennen sehen, kann aber nicht mehr zwischen Traumbild und Sinneswahrnehmung genau unterscheiden. b) Die phantastische Welt von Königen, Kaisern, Heiligen, in die sich manche Paranoische entrückt glauben und in der sie selbst ihre Rolle sprechend und handelnd spielen, giebt Veranlassung, mitunter Hallucinationen anzunehmen, wo in der That keine solchen vorliegen; z. B.: eine Kranke setzt sich einen Epheukranz auf’s Haupt und spricht mit vornehmer, herablassender Miene zum Fenster hinaus. Man braucht darum noch nicht an eine Hallucination zu denken. Vielmehr spielt sie nur einfach ihre Rolle. Sie weiss recht gut, dass Niemand da ist, aber sie stellt gerade eine Königin vor, die Huldigungen empfängt. c) Eine Vorstellung tritt lebhaft ins Bewusstsein und erregt dort einen Affekt. Die Vorstellung wird nur mit der Erinnerung an eine vermeintliche Thatsache verwechselt; z. B.: ein Kranker beklagt sich, dass er geschlagen worden sei, oder er sagt, dass er Besuch gehabt habe, während Beides nicht der Wirklichkeit entspricht. Am leichtesten wird natürlich die Diagnose sein, wenn die Kranken, wie dies bei gebildeten Personen nicht selten vor- kommt, sich selbst über ihre Sinneswahrnehmungen Rechenschaft geben und sich offen aussprechen. Es giebt aber auch Viele, die dies nicht thun und die ihre Hallucinationen, selbst wenn sie darauf hin examinirt werden, beharrlich verheimlichen (dissi- muliren). Alsdann kann man nur durch bezeichnendes Verhalten des Kranken zur Diagnose geführt werden. Solche significatorische Symptome sind unter Anderem: Hinhorchen nach einem Punkt, z. B. nach einer Stubenecke, Klopfen an die Wand, unverwandter Blick in eine bestimmte Richtung, Flüstern oder lautes Vorsich- hinsprechen, Umherwerfen mit Schimpfwörtern, plötzliches zorniges Auffahren, Verstopfen der Ohren, der Schlüssellöcher, der Ofen- röhre u. s. w. Wahnideen sind falsche Vorstellungen und Urtheile, die sich vom blossen Irrthum durch ihre krankhafte Begründung unterscheiden. Strenggenommen würde demnach schon die Hallu- cination eine Wahnidee vorstellen, denn sie ist auch eine krank- B. Die Wahnideen. halt begründete falsche Vorstellung. Aber dies versteht der Sprachgebrauch nicht darunter. Wir nennen vielmehr nur die zu wirklichen Urtheilen sich erhebenden krankhaften Vorstellungen Wahnideen. Wahnideen entstehen, wie gesunde, auf anschau- lichem Wege und durch Verknüpfung und Weiterentwicklung anschaulicher Ideen zu abstracten und Gesammtideen. Der logische Mechanismus ist dabei ganz ungestört. Der Schluss erscheint folgerichtig, wie beim Gesunden, nur dass er auf falschen, d. h. krankhaft bedingten Voraussetzungen aufgebaut ist. Wahnideen können auf einfache Weise zu Stande kommen. 1. Durch Sinnestäuschungen, namentlich Hallucinationen. Dies ist eine nicht seltene Entstehungsart und wird regelmässig dort beobachtet, wo Hallucination als erstes Symptom einer vor- handenen psychisch-sensoriellen Reizung auftreten. Der Zusammen- hang zwischen beiden ist unschwer zu begreifen. Denn da unser gesummtes Urtheilen und Denken am letzten Ende von anschau- lichem Vorstellungen abhängt, so liegt es auf der Hand, dass, wo der Vorstellungsinhalt durch krankhafte Sinneseindrücke ge- fälscht ist, auch die hiervon abhängigen Schlüsse und Urtheile krankhaft beeinflusst werden müssen. Dies wird um so eher der Fall sein, wenn entweder die Hallucinationen mit grosser sinn- fälliger Deutlichkeit auftreten, oder wenn sie sich häufig wieder- holen, was namentlich bei Gehörshallucinationen der Fall zu sein pflegt, oder endlich, wenn zwei oder mehrere Sinne halluciniren. Namentlich letzterer Umstand ist sehr wichtig. Wenn nur ein Sinn betheiligt ist und die Hallucinationen nicht sehr häufig auf- treten, so braucht es längere Zeit, bis der durch die gefälschten Vorstellungen beeinflusste Intellekt zur Bildung von Wahnideen schreitet. Auch die hierdurch bedingte krankhafte Umwandlung der geistigen Persönlichkeit bleibt manchmal lange Zeit noch eine beschränkte, insofern als die gesunden Bewusstseins-Ele- mente, welche der Persönlichkeit ihren Stempel aufdrücken, noch die Oberhand haben und nun gewissermassen durchsetzt von äusserlich hervorragenden krankhaften Auswüchsen erscheinen. Werden aber die krankhaften Wahrnehmungen des einen Sinnes durch die eines andern unterstützt, so ist ein viel grösseres Ge- biet des Vorstellungslebens in Anspruch genommen, Wahnideen kommen viel leichter zu stände und beherrschen den Kranken mit der Zeit so, dass sie ihn in eine ganz andere geistige Per- sönlichkeit verwandeln, die den wirklichen Verhältnissen grössten - theils entrückt, nur noch in einer wahnhaften Vorstellungswelt dahinlebt. Diejenige Form des Irreseins, in deren Verlaufe nicht blos Hallucinationen überhaupt eine grosse Rolle spielen, sondern wo letztere geradezu als Ursache der Wahnideen, sowie der ganzen wahnhaften Umwandlung der Persönlichkeit, auftreten, nennt man hallucinatorische Paranoia. 2. Primäre Wahnideen. Sie sind daran kenntlich, dass sie plötzlich ohne Vorboten, namentlich ohne dass ein Affekt oder eine Hallucination vorangegangen wäre, bei scheinbar ganz gesunden Personen aus der Tiefe des Unbewussten aufsteigen. Den Kranken selbst anfangs überraschend und verblüffend, drängen sie sich doch alsbald in den Vordergrund und beherrschen das Vorstellungsgebiet in weitem Umfange. Auch pflegen sie sich dadurch auszuzeichnen, dass ihr In- halt keineswegs, wie dies bei anderen Wahnideen der Pall zu sein pflegt, ein übertriebener oder barocker ist. Sondern sie be- wegen sich scheinbar in der Breite der Gesundheit und sehen blossen Irrthümern sehr ähnlich. Sehr häufig lässt sich alsdann die Wahnidee aus dem Charakter des Kranken ableiten, sodass sie nur eine Steigerung des Temperaments und des gewohnten Gedankenganges desselben darstellt. So neigt ein misstrauischer Charakter leicht zu Beeinträchtigungs-, ein hochmüthiger zu Ueber- schätzungs-, ein eitler zu Liebeswahnideen. Die eigne Persönlichkeit steht überhaupt bedeutend im Vorder- gründe und die Beziehungen zur Aussenwelt werden, selbst in an sich ganz gleichgiltigen Dingen, wesentlich hierdurch mit- bestimmt. Solche Kranke beziehen Alles auf sich und geben ihm eine auf ihre Persönlichkeit bezügliche Deutung. So hört der Eine hinter sich husten und meint, man wolle ihn verspotten, der Andere wittert hinter den Worten des Predigers persönliche Anspielungen, die Dritte glaubt, ihretwegen, um sie zu feiern, ständen Gedichte in der Zeitung. Richtig aufgefasster That- sachen wird also eine persönliche Beziehung, die ihnen nicht zu- kommt, angedichtet. Die anatomische Grundlage ist hier noch ganz unklar. Wir wissen nur, dass diese Wahnideen fast ausschliesslich bei erblich oder organisch Belasteten Vorkommen und nehmen an, dass sie in angeborenen materiellen Abweichungen im ferneren Bau des Gehirns begründet sein müssen. Dem Kranken bleibt dieser in die Tiefe der eigenen Organisation zurückführende Ursprung natürlich verborgen. Er sträubt sich vielleicht noch eine Zeit lang gegen die Annahme und führt sich Vernunftgründe dagegen auf. Aber meist erweist sich bald der organische Zwang als zu stark, und namentlich, wenn die Wahrnehmung scheinbar unter- stützende Ereignisse hinzutreten, oder, was auch nicht selten ist, wenn Hallucinationen mit in’s Spiel kommen, hält keine Ueber- legung mehr Stich, und die Wahnidee wird als Thatsache hin- genommen. Diese Wahnideen sind charakteristisch für die sogenannte primäre Paranoia, (s. Kap. 15). 3. Wahnideen als Erklärungsversuche des eigenen krankhaften Zustandes. Dieselben kommen nur im affektiven Irresein (s. Kap. Id) und den damit verwandten Zuständen des Affekt-Stadiums der Paralyse (s. Kap. 20) vor. Eine melancholische Kranke z. 8., welche von schwerer Herzensangst gepeinigt, ruhe- los umherirrt, sucht nach Gründen für ihre Angst, findet dieselben in ihrer sündhaften Vergangenheit, und die Wahnidee, sie sei von Gott verlassen und in Ewigkeit verdammt, erwacht. Oder einem maniakalischen Kranken, den der lebhaft sich treibende Gedankenfluss und die Eülle der auf sein Bewusstsein einstürmen- den Ideen in Entzücken versetzt, drängt sich die Idee auf, er sei ganz besonders gottbegnadet, er sei ein Genie und zum Re- formator berufen. Hier drängen sich also dem Kranken die Wahnideen als Erklärungsgrund für den ihm fast unerklärlich bleibenden Zu- stand des eigenen Innern auf. Man braucht sich dabei den Vor- gang nicht so zu denken, als ob die Kranken darüber reflektirten und dass nun die Wahnidee als letztes Resultat einer verstandes- mässigen Operation aufträte. Vielmehr darf man annehmen, dass in den meisten Eällen die Idee ohne alle Reflexion blitzähnlich aus der Tiefe hervorbricht, den Kranken Anfangs selbst blendend und überraschend, aber ihm doch ihr trügerisches Licht zur Auf- hellung seines dunkeln Innern unausweichbar aufdrängend. 4. Wahnideen durch Allegorisirung körperlicher Empfindungen. Allegorisirungen körperlicher Empfindungen kommen beim gesunden Menschen nur im Traumleben vor, bei Geisteskranken aber finden wir sie nicht selten als bleibende Wahnidee. Vorzugsweise kommen sie in den Eingeweide- und den sensiblen Hautnerven vor. So steigern sich die dyspeptischen Empfindungen der Magennerven bei Melancholikern zu Vergiftungs- wahn, die wurmförmigen Bewegungen des Darmes werden als Schlangen, schwirrende Geräusche im Kopfe als Vogelgezwitscher, Anästhesien der Hautnerven der Eüsse als Glasfüsse, allgemeinere Hautanästhesien als Gestorbensein, gewisse fremdartige Empfin- dungen in den Kopfnerven als Elektrisirtwerden u. s. w. alle- gorisirt. Diagnostisch sind solche Allegorisirungen wichtig, weil sie uns auf peripherische Erkrankungen hinweisen können, deren Beseitigung für den Gesammtverlauf von Nutzen sein kann. Ebenso wie z. B. erotische Aufregung häufig Eolge eines starken Reizes der Genitalien ist, nach dessen Beseitigung sich erstere gleichfalls verliert. Allegorisirende Wahnideen finden sich in allen Formen des Irreseins. Die Wahnideen kommen übrigens nicht ausschliesslich auf einem der genannten vier Wege zur Ausbildung, sondern meist pflegen mehrere Ursachen zusammenzuwirken. So verbinden sich Hallucinationen häufig mit den aus dem affektiven Irresein ent- standenen und noch häufiger mit primären Wahnideen. Auch Träume dienen mitunter zur Bildung von Wahnideen. Es ist dies namentlich bei Schwachsinnigen der Fall, welche die Traum- vorstellung nicht mehr von einem wirklichen Erlebniss zu unter- scheiden vermögen. Der Inhalt der Wahnideen ist abhängig: Erstens von der Krankheitsform, beziehungsweise von der anatomischen Grund- lage der letzteren. Gleiche Ursachen erzeugen gleiche Symptome. Wir kennen deshalb eine Reihe Wahnvorstellungen, die für ge- wisse Krankheitsformen typisch sind, so den Angst- oder Ver- folgungswahn bei ängstlichen Melancholikern, den Versündigungs- oder Verarmungswahn bei schmerzloser Melancholie, den Grössen- und Verfolgungswahn bei primärer Paranoia (s. Kap. 15), den Grössenwahnsinn der Paralytiker (s. Kap. 20), den Wahn ehe- licher Untreue bei Alcoholisten (s. Kap. 18), den Leerheitswahn bei Altersblödsinnigen (s. Kap. 19). Für diese typischen Wahn- ideen hat Griesinger die Bezeichnung Primordialdelirien .ein- geführt. Zweitens von der Höhe des Affekts im affektiven Irresein. So sind bei einem an leichter Manie Leidenden auch die Ueber- hebungsideen noch gemässigter, von der Wirklichkeit noch nicht so entfernt, als die Grössendelirien eines schwer Maniakalischen; die einfach wehleidige Melancholikerin, die nur an Verkennungs- empfindungen delirirt, erhebt sich noch nicht zur Höhe einer mit verzweiflungsvollstem Versündigungswahn ringenden Kranken. Drittens von dem Charakter derjenigen peripherischen Zu- stände, durch deren Allegorisirung überhaupt Wahnideen hervor- gerufen werden (s. u. 4). Wahnideen sind etwas aus der Person des Kranken Ge- borenes. Darum haftet ihnen auch immer eine individuelle Fär- bung an. Sie sind abhängig vom Stand und Bildungsgrad des Kranken, überhaupt von dessen persönlichen Verhältnissen. Denn auch bei Wahnideen schöpft der Kranke aus dem Inhalte seiner bisherigen gesunden Vorstellungen. So wird ein ungebildetes Landmädchen Wahnideen anderen Inhalts und anderer Färbung zu Tage fördern, als eine Salondame, wenn auch sonst die Krank- heitssymptome noch so ähnlich sich verhalten sollten. Ein Priester wird im melancholischen Versündigungswahn anders deliriren, als der Officier u. s. w. Zugleich aber sind wir auch Kinder unserer Zeit. Darum haben von jeher die Ideen, welche ein Zeitalter beherrschen, auch den Wahnvorstellungen kranker Köpfe ihren Stempel aufgedrückt. Vor Jahrhunderten trug der Verfolgungs- und Versündigungswahn Melancholischer den Charakter des Besessen- und Bezaubertseins an sich. Heute knüpft primärer Verfolgungswahn gern an geheime Gesellschaften, Jesuiten und Freimaurer an. Der jetzt so häufige Wahn, elektrisirt zu werden, war vor 100 Jahren, der, dass man durch das Telephon chikanirt werde, vor 10 Jahren noch nicht möglich. Der bis nach dem Reformationszeitalter so häufige Wahn, ein Wehrwolf zu sein, kommt als Symptom des Meta- morphosenwahns gar nicht mehr vor. Auch die Nationalität kommt hierbei in Betracht, wobei wiederum der endemische Aber- glaube eine Rolle spielt, z. B. der in den südslavischen Ländern herrschende Aberglaube des Vampyrismus, den man in den Wahn- ideen eines deutschen Bauern vergeblich suchen würde. Wahnideen kommen bei fast allen Irreseinsformen vor. Namentlich aber sind sie charakteristische Merkmale des Wahn- sinns und der Verrücktheit (Paranoia). Unter diesen Bezeichnungen, welche man früher noch streng unterschied, jetzt aber mehr gemischt gebraucht, versteht man, allgemein gesprochen, ein meist chronisch verlaufendes, nicht affektives, also nicht unter melancholischen und maniakalischen Erscheinungen verlaufendes, sich aber stets durch das Vorherrschen von Wahnideen kennzeichnendes Irresein. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Form der Paranoia. Unter primärer Paranoia (Wahnsinn, Verrückt- heit) versteht man diejenige Form, der kein Affektiv-Irresein vorangegangen, die vielmehr aus primären oder durch Hallucina- tionen erzeugten Wahnideen hervorgegangen ist. Unter sekundärer Paranoia (Verrücktheit) versteht man diejenige Form, die sich aus vorangegangener Melancholie oder Manie entwickelt (s. Kap. 14). Drittes Kapitel. Die Elementarstörungen auf dem Gebiete der Vorstellung. (Schluss.) C. Die Zwangsvorstellungen. Zwangsvorstellungen sind Vorstellungen meist fremdartigen, oft barocken Inhalts, die scheinbar ganz unvermittelt und in fort- währender Wiederholung, ohne dass das Bewusstsein sich ihrer erwehren kann, also zwangsweise, sich diesem aufdrängen. In der Art ihrer Entstehung ähneln sie den primären Wahn- ideen und haben mit diesen, sowie mit Wahnideen überhaupt, das Gemeinsame, dass sie zu Zwangshandlungen führen, unter- scheiden sich aber dadurch, dass sie nicht für wahr hingenommen werden, sondern als krankhaft erkannt worden und dem übrigen Gedankeninhalte fremdartig gegenüberstehen bleiben. 27 Der Inhalt der Zwangsvorstellungen ist unendlich verschieden. Es ist deshalb auch kaum möglich, denselben zu klassifiziren. Am bekanntesten sind die folgenden Formen: a) Die einfache Fragesucht. Es treten unaufhörlich sich aufzwingende, nach Beantwortung drängende Selbstfragen oft sehr allgemeinen und schwer zu beantwortenden In- halts auf, z. B.: Was heisst Gott? Was heisst Welt? Warum ist 2x2 =4? Häufig werden Anschauungs- eindrücke mit herangezogen. Warum sieht der Buch- stabe Aso und nicht anders aus? Warum ist das Tisch- tuch viereckig und nicht rund? u. s. w. Da der Kranke über die Fragen zu grübeln anfängt und mit ihrer Be- antwortung nicht fertig wird, nennt man diese Form auch Grübelsucht. b) Die Zweifelsucht. Es drängt sich, jedesmal wider besseres Wissen, der Zweifel auf, ob man auch dies oder jenes recht gemacht habe, z. B. ob man auch die Haus- thür verschlossen, ob man den Brief richtig abgegeben, ob man sich im Gespräch auch richtig ausgedrückt habe. Oder noch indifferenter: ob der Herr im schwarzen Leibrock, mit dem man eben gesprochen, nicht vielmehr einen Gehrock angehabt habe, ob die betreffende Blondine nicht vielmehr eine Brünette sei. Auch schwerere Selbsfbeschuldigungen in Begleitung von Affekten kommen vor: ob man nicht den Kranken, welche man bis zu ihrem Tode gepflegt, mit einem Messer den Hals abgeschnitten habe. c) Die Platzfurcht (Agoraphobie) und verwandte Zu- stände. Sie besteht darin, dass die Kranken die Vor- stellung haben, sie könnten keinen freien Platz über- schreiten. Andere können keinen Bahnkörper überschreiten, weil sich ihnen dabei die Vorstellung aufdrängt, sie könnten überfahren werden, auch wenn hier keine weitere Ver- anlassung zu solcher Befürchtung vorliegt. d) Contrastirende Zwangsvorstellungen. Contrasti- rende Ideen, die mit der eben gehabten Vorstellung oder mit der ganzen Situation in schroffem Widerspruche stehen, drängen sich auf, z. B. in der Kirche Gott zu lästern, seine liebsten Angehörigen todt zu sehen u. s. w. Die Zwangshandlungen, zu denen Zwangsvorstellungen führen, sind sehr häufig impulsiver Art, z. B. der Drang, wenn man sich auf einem Thurme oder einer schroffen Höhe befindet, sich selbst oder einen Nebenstehenden hinabzustürzen, beim Gottesdienst eine Gotteslästerung auszusprechen. Nicht selten geben sie sich aber auch als planmässige, lang vorbereitete, dabei an sich nicht un- zweckmässige Handlungen zu erkennen, z. B. wenn eine Kranke, 28 welche die Vorstellung hat, einen Mord begangen zu haben, bei der Behörde den Antrag auf Ausgrabung der Leiche stellt, um sich durch den Augenschein zu kuriren. Nicht selten sind Zwangsvorstellungen mit unangenehmen körperlichen Gefühlen, z. B. Ziehen in den Beinen oder im ünter- leibe, verknüpft, namentlich die unter c) genannten, denen die Vorstellung körperlichen Unvermögens gemeinsam ist. Zwangsvorstellungen kommen auch beim Gesunden vor, be- sonders in Schwächezuständen nach grosser körperlich - geistiger Anstrengung. Sie sind also kein pathognomonisches Zeichen des Irreseins. Aber häufig führen sie dahin und sind namentlich bei erblich oder sonstwie Belasteten von übler Vorbedeutung. D. Die Erinnerungsstörimgen. Unter Erinnerung verstellt man das Auftreten von producirten Vorstellungen, unter Gedächtniss die Fähigkeit, gehabte Vorstel- lungen willkürlich reproduciren, d. h. sich erinnern zu können. Die Erinnerung kann erleichtert, erschwert oder qualitativ verändert erscheinen. Erleichtert ist sie in maniakalischen Zuständen als Theil- erscheinung des erleichterten Ablaufes aller psychischen Thätig- keiten. Erschwert ist sie a) in der Melancholie wegen der Hemmung eben dieser Thätigkeiten; b) in allen geistigen Schwächezuständen, also auch, abgesehen vom eigentlichen Blödsinn, bei Ermüdung und Erschöpfung nach schweren, fieberhaften Krankheiten oder Blutverlusten, nach über- grosser geistiger Anstrengung, ganz besonders aber auch nach sexuellen, besonders masturbatorischen Excessen jugendlicher Personen. Schwinden des Gedächtnisses ist die Eolge des Unterganges von Vorstellungsmaterial überhaupt, wie er im Blödsinn oder anderen destruktiven Gehirnkrankheiten, z. B. der Paralyse (s. Kap. 20) vorkommt. Bei Hirnerkrankungen in Folge apoplek- tischer Anfälle hat man als Ausfallserscheinung auch theil- weises Schwinden des Gedächtnisses, z. B. für Kamen, Zahlen, Fertigkeiten u. s. w. beobachtet. Sehr häufig ist auch mangelndes Erinnerungsvermögen für Erlebnisse der jüngsten Vergangenheit, während es für weit zurückliegende Ereignisse, z. B. aus der Jugendzeit, erhalten ist. Der Grund hierfür ist meist in der Interesselosigkeit der Kranken zu suchen, die, nur mit sich be- schäftigt, die Dinge nicht mehr so stark auf sich einwirken lassen, um geistige Abbilder davon zu behalten. Qualitativ verändert erscheint bei Geisteskranken die Er- innerung nicht selten in der Art der Reproduktion, indem das 29 Erinnerungsbild zu dem Originalbilde und dem übrigen Vor- stellungskreise noch Zuthaten beigemischt erhält, oder auch, indem wesentliche Züge fehlen. Die Möglichkeit solcher quali- tativer Erinnerungsstörungen muss man sich stets vor Augen halten, wenn man den Kranken nicht der Gefahr, falsch beurtheilt zu werden, aussetzen will. Unter Erinnerungstäuschungen versteht man das nicht ganz seltene Vorkommniss, dass es dem Betreffenden so vor- kommt, als habe er die Situation, in der er sich gerade befindet, schon einmal durchlebt, z. B. dieselbe Aussicht, vor der er un- zweifelhaft zum ersten Male steht, schon einmal genossen, die- selben Worte schon einmal gehört, dieselben Gedanken schon einmal gedacht zu haben. Man hat diese, sowohl bei Gesunden als bei Geisteskranken vorkommenden Erinnerungstäuschungen auch Doppel Wahrnehmungen genannt. Eine befriedigende wissenschaftliche Erklärung dafür steht noch aus. Theils hat man eine illusionäre Verwechslung der gegenwärtigen Vorstellung mit Erinnerungsbildern angenommen, theils die Hypothese von identischen und gleichzeitig erregten Vorstellungsganglien in den beiden Grosshirnhemisphären aufgestellt und das Phänomen nur dadurch erklärt, dass die Vorstellung der einen Seite hier etwas später zum Bewusstsein kam, als die der anderen Seite, wodurch der Anschein eines Erinnerungsbildes erweckt werde. E. Der Stupor Unter Stupor versteht man einen Zustand psychisch - soma- tischer Hemmung, in welchem alle Thätigkeiten, vor Allem auch die Vorstellung, langsam und unvollständig von Statten gehen. Auf vegetativem Gebiete zeigt sich die Hemmung in ober- flächlicher Respiration, schwachem Herzstoss, verlangsamter Cir- kulation, träger Verdauung und verringerten Ausscheidungen. Die Reizaufnahme der sensiblen Hautnerven und der Sinnes- nerven ist erschwert oder aufgehoben, in Eolge dessen einerseits nicht selten allgemeine Hautanästhesie auftritt, andererseits die Bildung von Vorstellungen erschwert erscheint. Bewegungen, und zwar willkürliche sowohl wie Reflexbewegungen erfolgen gleichfalls langsam und zögernd. Namentlich aber ist das Bewusstsein, d. h. die Vorstellung vom eigenen Ich, getrübt, wenn auch nicht ganz geschwunden. In Folge dessen ist auch die Apperception äusserer Reize be- hindert. Die äussere Haltung ist ein Spiegelbild der inneren Hemmung. Der Kranke verharrt meist unbeweglich, mit blöden oder erstaunten Mienen vor sich hin schauend. Willkürliche Be- wegungen werden nur, soweit das Triebleben in Betracht kommt, und alsdann auch nur im langsamsten Tempo vollzogen. 30 Als anatomische Grundlage darf man eine, vermuthlich durch Anämie bedingte, Ernährungsstörung des Gehirns annehmen. Wenigstens trifft man stuporöse Zustände theils nach erschöpfenden Krankheiten oder sexuellen Ausschweifungen, theils auch nach Affekten, welche, wie der Schreck, mit vasomotorischer Gefäss- verengerung einhergehen. Stupor kann in jeder Art des Irreseins Vorkommen. Zur engeren Krankheitsform erhebt er sich im primären Blödsinn (s. Kap. 12). Auch der sekundäre Blödsinn als Endstadium ungeheilt gebliebener Psychosen (s. Kap. 13) entlehnt ihm seine bezeichnendsten Züge. F. Störungen des Selbstbewusstseins. Der Mensch ist zugleich erkennendes Subjekt und von sich selbst erkanntes Objekt. Selbstbewusstsein aber nennt man das unmittelbare Innewerden dieser Identität von erkennendem Subjekt und erkanntem Objekt, oder was dasselbe sagen will, des gleichzeitigen, ausserhalb und innerhalb der uns umgebenden Welt Stehens. Im gesunden Leben ist das Selbstbewusstsein vermindert oder ganz aufgehoben im Schlafe. Ist das Selbstbewusstsein in krankhaften Zuständen ganz auf- gehoben, so nennen wir den Zustand, sofern noch eine Erweckung möglich ist, Sopor, sofern nicht, Coma. Wir finden beide Zu- stände häufig in schweren idiopathischen Gehirnkrankheiten, Ver- letzungen oder Vergiftungen. Zeitweiliges, gänzliches Schwinden des Bewusstseins kommt in Ohnmächten vor. Theilweises Schwinden des Bewusstseins findet sich sehr häufig in verschiedenen Irreseinsformen, namentlich solchen, die von idiopathischen Gehirnkrankheiten ausgehen, wie die Paralyse und der Altersblödsinn, ferner auch bei Epilepsie und Alkoholis- mus. Die Perception der Sinneswahrnehmungen ist gestört, so- dass später keine Erinnerung an den Zustand zurückbleibt. Oder die Perception ist zwar erhalten, dagegen die Apperception be- hindert. Der Kranke sieht und hört wohl, aber er kann die Wahrnehmung nicht deuten und assimilirt sie sich nicht, —es ist so gut, als hätte er die Dinge nicht gesehen und gehört. Trotzdem können solche Zustände, welche man mit dem Kamen Seelenblindheit und Seelentaubheit belegt, zu Handlungen, oft gewaltthätigen Charakters führen, deren jedoch der Kranke sich weder bewusst ist, noch sich später erinnern kann. Häufig ist das Begreifen der eigenen Persönlichkeit in Zeit und Raum erschwert oder aufgehoben. Die Kranken wissen nicht, wo sie sich befinden, erkennen die Oertlichkeit nicht und sind 31 über die Zeit im Unklaren. Selbst die ganze Vergangenheit ver- sinkt mitunter, sodass sie entweder ganz vergessen oder mit einer anderen Persönlichkeit, als der eigenen, in Verbindung gebracht wird. Oder es haben sich aus der früheren Periode noch Bruch- stücke des eigenen Ich erhalten. Hieraus erwachsen dann die Wahnideen einer doppelten oder vielfachen Persönlichkeit, deren Intellekt mit verschiedenen Ideenkreisen operirt. Mitunter wird auch aus dem Selbstbewusstsein die Empfindung des Subjekts eliminirt, sodass sich der Kranke nur als Objekt fühlt. Endlich kommen auch Fälle von Apperceptionschwäche vor, wo das un- mittelbare Innewerden der Welt, sowie des eigenen Körpers als ausser uns stehendes Objekt verloren gegangen ist, Zustände, welche den sogenannten nihilistischen Wahn, nämlich, dass überhaupt nichts mehr existire, erzeugen. Nicht unwahrschein- licher Weise hängen solche Störungen des Selbstbewusstseins mit Rindenatrophie zusammen. Wenigstens sind sie häufige Begleiter des paralytischen (s. Kap. 20) und des Irreseins der Greise, (s. Kap. 19). Die Elementarstörungen anf dem Gebiete des Wollene und Handelns. Viertes Kapitel. Die Handlungen kann man in unbewusste und bewusste eintheilen, - letztere, mit denen wir es hier zunächst allein zu thun haben, in triebartige, automatische und motivirte Handlungen. A. Elementarstörimgeii des Trieblebens. Mit dem gesunden Menschen hat der Irre den Nahrungs- und Geschlechtstrieb gemeinsam. Beide weisen in Geisteskrank- heiten vielfache quantitative und qualitative Störungen auf. 1. Steigerung des Nahrungstriebes. Sie ist häufig ein Zeichen beginnender Reconvalescenz, namentlich nach affektiven mit schweren Ernährungsstörungen einhergehenden Krankheiten, alsdann also auch nicht als krankhaftes Symptom aufzufassen. Häufig erweist sie sich auch nur als kindische Begehrlichkeit bei Blödsinnigen und schwachsinnigen Maniakalischen, und wird, wenn man ihr Spielraum gelassen, gewöhnlich schon nach kurzer Zeit durch das entgegengesetzte Gefühl der durch Ueberfüllung verursachten Dyspepsie abgelöst. Nicht selten ist auch bei Schwach- und Blödsinnigen, nament- lich im Altersblödsinn, auch bei Paralytikern, also in Zuständen, die mit Atrophie des Vorderhirns verlaufen, ein mangelndes 32 Sättigungsgefühl, wobei ungeheure Speisemengen verschlungen werden können, zu beobachten. 2. Verminderung des Nahrungstriebes tritt gleichfalls häufig als ein körperliches Symptom eines Magencatarrhs oder einer schweren nervösen Dyspepsie bei Melancholikern auf. Als wirkliche Nahrungsverweigerung ist sie jedoch eines der schwersten psychisch - somatischen Symptome des Irreseins. Nahrungsverweigerung ist nicht selten mit Wahnideen verbunden, auch mit Hallucinationen, z. B. mit solchen, die das Essen ver- bieten. Die Wahnideen, unter denen Vergiftungsideen am häufigsten auftreten, sind alsdann als Allegorisirungen des be- gleitenden Magencatarrhs u. dergl. aufzufassen. Oder es liegen widrige Geschmackseindrücke, also sensorielle Störungen zu Grunde. Am häufigsten ist Nahrungsverweigerung der Ausdruck voll- kommen darniederliegender Lebensenergie und findet sich als solcher am häufigsten bei melancholisch-marastischen Kranken. 3. Die Perversität des Nahrungstriebes. Sie findet ihr Analogon schon bei Gesunden, in den besonderen Gelüsten Schwangerer und Chlorotischer. Bei Geisteskranken ist sie die Folge entweder a) von Wahnideen, welche die besondere Heilkraft absonder- licher und ekelhafter Dinge zum Inhalt haben und sich hierin ebenfalls mit dem weitverbreiteten Aberglauben Gesunder, z. B. der Heilkraft des Blutes Hingerichteter gegen Epilepsie, begegnen oder b) von einer krankhaften Umwandlung der percipirenden und appercipirenden Elemente des Geschmacks- und des nahe damit verwandten Geruchs-Apparates, verbunden mit Umnebelung des Bewusstseins überhaupt. Hierher gehört das bei verworrenen Hallucinanten und Blöd- sinnigen so häufige Symptom das Kothessens. 4. Die Steigerung des Geschlechtstriebes. Dieselbe kann sowohl peripherisch, als central begründet sein. Unter centraler Begründung ist hier psychische Veranlagung zu verstehen. Bei geisteskranken Männern seltener, findet sie sich in ausgeprägterer Weise bei weiblichen Irren und zwar in maniakalischen Affektzuständen und im Wahnsinn. Im ersten Falle zeigt sie sich zumeist noch in decenter Gestalt als Koketterie, Putz- und Gefallsucht. Nicht selten nimmt sie auch eine religiös- ekstatische Richtung. Eifersuchtsideen häufig den Inhalt der Wahnideen; die Ent- äusserung erfolgt nicht selten durch schmutzige Handlungen, z. B. Waschen mit Urin, Beschmieren mit Menstrualblut. Der aus centralen Ursachen gesteigerte Geschlechtstrieb pflegt sich bei Geisteskranken immer noch decenter zu äussern und in verhüllterer Form aufzutreten, als der peripherisch be- 33 gründete. Hier werden durch den unwiderstehlichen örtlichen Reiz, z. B. durch pruritus vulvae, die heftigsten auf augenblickliche Befriedigung gerichteten, vor keiner Rücksicht zurückschrecken- den Begierden, die auf masturbatorischem Wege erledigt werden, ausgelöst. Beim Mann ist der krankhaft gesteigerte Geschlechtstrieb wohl meist central begründet (Satyriasis), beim Weibe (Nympho- manie) dagegen meist peripher. Hier kann er sich zu Zuständen tobsüchtiger Aufregung mit heftigen Unlustgefühlen (furor uterinus) steigern. 5. Die Verminderung des Geschlechtstriebes ist, wo sie erst im Laufe der Psychose auftritt, wohl stets die Folge allgemein schwächender Einflüsse, wie in körperlichen Krank- heiten auch. Habitueller Mangel geschlechtlicher Empfindungen kann als Zeichen organischer Belastung wichtig werden, nament- lich weil damit zugleich auch das Fehlen der auf der normalen Geschlechtsempfindung sich aufbauenden höheren altruistischen Gefühle (Freundschaft, Liebe zum Nächsten, Mitleid, Interesse am Wohle der Menschheit) verbunden zu sein pflegt. 6. Die Perversität des Geschlechtstriebes trat als Knabenliebe bei den Alten und tritt noch heute im Orient als eine durch die Sitte geduldete Form der Geschlechtsbefriedigung auf. Ferner zeigen alte Wüstlinge Perversitäten als Folge von Uebersättigung und impotenten Verlangens. Diese Fälle liegen somit noch auf der Breite geistiger Gesundheit. Nicht selten aber ist sie der Ausdruck angeborener oder im frühesten Alter erworbener Veranlagung, was sich daran zu er- kennen giebt, dass der perverse Trieb sich sofort schon beim Eintritt der Pubertätszeit zeigt. Er weist sich meist als ge- schlechtliche Zuneigung zum eigenen und Abneigung gegen das andere Geschlecht aus, wobei dann auch das gesammte Fühlen, die Vorstellungen und Gewohnheiten (mitsammt dem Selbst- bewusstsein), z. B. die Art, sich zu kleiden, Beschäftigung zu suchen, dem perversen Triebe folgen. (Päderastie bei Männern, lesbische Liebe bei Weibern.) Eine Abart ist die Befriedigung des Geschlechtstriebes an Thieren (Sodomie). Ganz auf krankhaftem Grunde stehen die Fälle von Wollust mit Blutgier, wo die volle sexuelle Befriedigung erst mit Tödtung und Verstümmelung des Opfers eintritt (Lustmord) und die Fälle von libidinöser Leichenschändung. B. Elementarstörungen in automatischen Handlungen Automatische Handlungen nennen wir solche Bewegungen, welche ursprünglich gewollt und planmässig ausgeführt mit der Zeit und öfterer Wiederholung sich auf so abgeschliffenen Bahnen Scholz, Handbuch der Irrenheilkunde. bewegen, dass sie nicht mehr voll zum Bewusstsein kommen oder wenigstens ohne direkte Mitwirkung des Willens ausgeführt werden. Unsere Fertigkeiten, z. B. Schreiben, Clavierspielen u. s. w., sind aus solchen Bewegungen, die ursprünglich jede einzelne gewollt und bewusst waren, mit der Zeit aber auto- matisch geworden sind, wobei nur der Endzweck bewusst und gewollt bleibt, zusammengesetzt. Auch unser gesammtes Ge- bahren, unsere Art zu gehen, zu stehen, unsere körperlichen Ge- wohnheiten sind grösstentheils aus automatischen Bewegungen, die zusammen unsern Habitus ausmachen, zusammengesetzt. Alle automatischen Bewegungen aber, und dies unterscheidet sie schon äusserlich von den Reflexbewegungen, behalten den Anschein des Gewollten und Bewussten. In einzelnen Irreseinsformen treten zu den aus dem gesunden Leben mit herübergenommenen habituellen automatischen Be- wegungen noch neue krankhafte hinzu, die aber gleichfalls, wie jene, sämmtlich den Charakter des Gewollten an sich tragen. Am häufigsten sehen wir solche automatische Handlungen in der Tobsucht und in gewissen psychischen Schwächezuständen, besonders der sekundären Paranoia (Verrücktheit,) entstehen. In der Tobsucht namentlich pflegen die Bewegungen, das Tanzen, in die Hände Klatschen, an die Thür Schlagen, fast stets den Ein- druck des Absichtlichen zu machen. Aber doch handelt es sich hier keineswegs um bewusste Vorstellungen, die dem Toben voran- gehen, sondern offenbar sind es direkte organische, nicht Willens- reize der centrifugalen Bewegungselemente im Grosshirn, welche die Bewegungen auslösen. Dass letztere als gewollte imponiren, findet hauptsächlich darin seinen Grund, dass wir die betreffenden MuskelgrLippen sonst nur bei gewollten Bewegungen in Thätigkeit zu sehen gewohnt sind. Chronische Geisteskranke zeigen häufig automatische Be- wegungen, die sich als gewisse körperliche Gewohnheiten kund- geben. So sehen wir Kranke, die zwei Schritte vor, einen zurück zu machen pflegen, andere, die den Arm mit einer schleu- dernden Bewegung nach oben werfen, oder die sich unaufhörlich mit der Faust auf’s Knie schlagen oder zwecklose Kaubewegungen machen. Auch das gewohnheitsmässige Aufsagen stets derselben Worte und Redensarten gehört hierher. Es können hier an- fänglich Vorstellungen und Hallucinationen, welche diese Hand- lungen auslösten, mitwirkend gewesen sein. In den ausgeschliffenen Bahnen laufen letztere dann automatisch ab, während die grund- legenden Vorstellungen längst geschwunden sind. Oder das Ver- hältniss kann auch umgekehrt sein, durch Reizvorgänge in den motorischen Gewebselementen der Hirnrinde werden, ähnlich wie bei der Tobsucht, zuerst die automatischen Bewegungen ausgelöst, und an diese knüpfen sich alsdann sekundäre Vorstellungen. So 35 kann zu der Bewegung des Rückwärtstretens die Vorstellung eines Hindernisses, zu der des emporgeliobenen Armes die der notli- wendigen Abwehr hinzutreten. Etwas Aehnliches findet man in der Hypnose, wo gewisse Körperstellungen bestimmte, damit ver- knüpfte Vorstellungen autosuggestiv zur Eolge haben. C. Elementarstörungen des gewollten Handelns Krankhaftes Wollen und Handeln wird beobachtet: 1. als Folge bewusster Vorstellungen. Das Gesetz der Abhängigkeit des Wollens und Handelns von Vorstellungen gilt auch für das erkrankte Gemüthsleben. Meist ist der Zusammen- hang auf der Hand liegend und leicht nachzuweisen, so, wenn ein Kranker sich in Folge von Wahnideen oder Hallucinationen Ohr und Schlüsselloch verstopft oder laut in eine Ecke schilt. Dasselbe ist auch beim Schwachsinnigen der Fall, der Knöpfe und Steine sammelt, weil er die Vorstellung von etwas sehr Werthvollem damit verbindet. Auch von langer Hand vorbereitete complicirte Handlungen erweisen sich oft als Ergebnisse krankhaften Vorstellens, z. B. Fluchtversuche. Hierher gehören auch die Selbstmordversuche. Stets liegen ihnen Unlustgefühle mit der Vorstellung, dass es so nicht weiter gehe und dass dem Zustande um jeden Preis ein Ende gemacht werden müsse, zu Grunde. 2. als Folge unbewusster Vorstellungen. Es kommen nicht selten Fälle vor, wo Irre oder auch Menschen, die bisher für gesund gegolten haben, plötzlich die verkehrtesten Handlungen begehen, ohne dass ein Affekt oder Wahnideen \md Zwangsvor- stellungen beobachtet werden. Ein junger Kaufmann z. 8., der sich bisher musterhaft geführt, veruntreut, obgleich er selbst reich ist, seinem Prinzipal eine grössere Summe, vergeudet den grössten Theil davon in wenigen Tagen auf die unsinnigste Weise, wirft den Rest in’s Wasser und erscheint nun wieder im Ge- schäft, so harmlos, als sei Nichts vorgefallen. Zur Erklärung weiss er nichts Anderes anzuführen, als; er habe nicht immer Sklave sein wollen, der Mensch müsse auch einmal geniessen, er könne den Schaden ja leicht ersetzen, den Rest des Geldes habe er deshalb fortgeworfen, weil er genug genossen gehabt und es jetzt wieder Zeit zum Arbeiten sei. Oder ein Irrer, der bisher ruhig und anständig im Garten gearbeitet hat, schält die Rinde der jungen Obstbäume ab und verstümmelt ihre Kronen, offenbar, ohne selbst zu wissen warum, obgleich er später zur Rede ge- stellt, sich damit ausredet, er habe sehen wollen, ob der Saft schon triebe. Die Deutung solcher Erscheinungen muss in Folgendem ge- sucht werden: Es liegen allerdings auch hier dem Handeln Vorstellungen zu Grunde, aber keine bewusste, sondern unbewusste. Auch die Motivirung bleibt unbewusst, und nur das Endresultat, nämlich die Handlung, springt in’s Bewusstsein. Insofern nun die Vorstellung selbst schon einem kranken Untergrund entstammt, muss auch die Handlung eine verkehrte sein. Man darf sich hier nicht dadurch täuschen lassen, dass die Kranken hinterher selbst ihre Handlung zu motiviren und zu rechtfertigen suchen. Dies geschieht sogar häufig mit grossem Aufwande von Gründen und lautem Redeschwalle. Aber diese nachträgliche Motivirung ist nicht die wahre, echte, noch in der Tiefe des Unbewussten schlummernde, sondern vom Kranken zur Beschönigung des Ge- schehenen willkürlich zurechtgemacht. Er selbst glaubt nicht daran, und die That bleibt ihm ein Räthsel. Die französischen Irrenärzte bezeichnen diese, hauptsächlich bei belasteten Individuen vorkommende Form des Handlungen- wahnsinns mit dem Kamen: Folie raisonnante. Krankhaftes Wollen kann sich ferner kundgeben als gesteigertes oder verringertes Wollen. a) Gesteigertes Wollen findet sich in Affektzuständen der Manie. Es entspringt direkt aus dem krankhaft ge- steigerten Selbstgefühl, das Alles für erreichbar hält, und wächst um so mächtiger empor, als controllirende Vorstellungen von der Kützlichkeit und Erreichbarkeit des Gewollten fehlen und die Vorstellungen sich rasch in Handlungen umsetzen. b) Verringertes Wollen (Abulie) trifft man im Blöd- sinn in Folge des Niederganges des Vorstellungslebens und aller geistigen und gemüthlichen Interessen über- haupt, am häufigsten aber in der Melancholie. In der Melancholie kann zwar lebhaftes Wollen vorhanden sein, aber wegen verschiedener Hemmungen vermag es sich nicht in Handlungen umzusetzen. Die Hemmungen können begründet sein: 1. in dem erschwerten Umsätze von Vorstellungen in Hand- lungen. Der Kranke versucht hier wohl, den Bann zu brechen und die gewollte Bewegung auszuführen, bewegt z. B. die Lippen zum Sprechen, bringt es aber nicht fertig. 2. in den Unlustgefühlen des Affektes selbst. Die Vorstel- lung des Handelns ist dem Kranken schmerzhaft und vermehrt seine Unlustgefühle. Er verzichtet deshalb darauf, ebenso wie man es vermeidet, mit einem schmerzenden Gliede Bewegungen vorzunehmen. 3. in der krankhaften Vorstellung der Unerreichbarkeit des Gewollten. Das Selbstgefühl ist so erniedrigt, dass der Kranke von vornherein am Gelingen verzweifelt. Er wagt z. B. nicht, 37 eine Bitte auszusprechen, weil er meint, er verdiene deren Er- füllung nicht. 4. in Contrastvorstellungen, die sich gegenseitig das Gleich- gewicht halten; z. B. der Kranke will sprechen, sich bewegen, essen, aber die Vorstellung, es könne ein Unglück daraus ent- stehen, hält ihn davon ab. Gesteigertes Wollen kann mit verringertem verwechselt werden, wo der Kranke in Eolge von Wahnideen regungslos verharren will. Er wähnt z. B. seine Beine von Glas oder er sei der Mittelpunkt der Welt. Hier ist die scheinbare Handlungs- losigkeit vielmehr gerade eine Willensentäusserung Der Kranke will in dieser Stellung verharren, um sich vor Schaden zu be- wahren und setzt die dazu erforderlichen Muskelgruppen in Spannung. Zweiter Abschnitt. Die körperlichen Elementar Störungen und Begleiterscheinungen. Fünftes Kapitel. Blemeatarstörangen im vegetativen System. A. Die Respiration. Die Veränderungen der Respiration haben nur nebensächlich© Bedeutung. Bei Melancholikern pflegt sie oberflächlich und langsam, bei Maniakalischen und Tobsüchtigen wegen der stark angespannten Muskelthätigkeit rascher und ergiebiger zu sein. Bei apoplektischen Anfällen und anderen tieferen Gehirnleiden kann sie den Charakter des Cheyne-Stokes’schen Phänomens annehmen. B. Die Ernährung. In akuten Psychosen pflegt die Verdauung darnieder zu liegen. Namentlich in der Melancholie giebt sich Magencatarrh durch gelblich dick belegte Zunge und Appetitlosigkeit kund, welche Zustände alsdann nicht selten zu Yergiftungswahnideen allegorisirt werden. Das Körpergewicht ist von grösster diagnostischer und prognostischer Bedeutung. Man darf folgende Erfahrungssätze aufstellen: 1. Das Körpergewicht sinkt constant in allen frischen Er- krankungen, und zwar desto rascher, je grösser die Nahrungs- enthaltung ist. 2. Es sinkt ferner meist (nicht jedesmal) im periodischen lind circularen Irresein (s. Kap. 16), und zwar beim Beginn des Cyclus. 3. Es steigt oft sehr rasch bei eintretender Reconvalescenz. Oft ist die Zunahme das erste sichtbare Zeichen der letzteren und darum prognostisch sehr wichtig. 4. Es steigt beim Uebergang affektiver Formen in unheil- bare psychische Schwächezustände, alsdann meist langsam, all- mählich, nach einem parabolischen Stadium. 39 Um die unter 3. genannte günstige Bedeutung zu gewinnen, müssen daher zur Gewichtszunahme noch andere Zeichen der Reconvalescenz, namentlich auf psychischem Gebiete, hinzutreten. 5. Es steigt mitunter im periodischen oder circularen Irre- sein beim Eintritt in die maniakalische Phase. Gewisse tiefgehende Ernährungsstörungen werden nur bei gleichzeitigem, schwerem Gehirnleiden beobachtet, andere sind geradezu charakteristisch als häufige Begleiter des Irreseins überhaupt. Zu ersteren gehört der schwere akute Decubitus, theils als Kreuzbein-Decubitus, theils bei Heerderkrankungen des Ge- hirns als Decubitus der Hinterbacke und zwar jedesmal auf der der Lähmung gleichnamigen Seite auftretend. Zu letzteren ist die mit Schwund der Kalksalze einhergehende Brüchigkeit der Knochen, vornehmlich der Rippen und des Sternums zu rechnen. Die Zerstörung erstreckt sich auch häufig auf die Knorpel, welche in eine sulzige Masse verwandelt werden. Geringfügige mechanische Einwirkungen, z. B. ein schwacher Druck mit der flachen Hand auf den Brustkorb, ge- nügen alsdann, um eine ganze Reihe Rippen zugleich zu zerbrechen. Aehnlich verhält es sich mit der Othämatom genannten Blutgeschwulst der Ohrknorpel. Um sie sichtbar zu machen, bedarf es einer Verletzung, z. B. einem Schlage an’s Ohr, oder, was viel häufiger der Eall zu sein pflegt, dass der Kranke auf der umgebogenen Ohrmuschel gelegen hat. Aber die trophische Entartung des Ohrknorpels muss vorangegangen sein, sonst kommt nach mechanischen Insulten so leicht kein Othämatom zu Stande’. Die trophische Entartung der Knochen und Knorpel kommt nur bei herabgekommenen Kranken, z. B. in der marastischen Melancholie und der Paralyse vor. Othämatome, wenn sie bei scheinbar noch leidlich gut genährten Kranken auftreten, gelten darum mit Recht prognostisch als ungünstige Vorzeichen. Diejenigen trophischen Abweichungen, welche man als Bildungsanomalien bezeichnet, werden wir später im Zu- sammenhänge mit den klinischen Zeichen besprechen. C. Die Sekretionen. Wie wir schon (s. Kap. t) gesehen haben, sind in der Me- lancholie die Sekretionen verringert, in der Manie entweder ver- mehrt oder quantitativ unverändert. Mangelnde Thränensekretion ist deshalb bei Melancho- likern die Kegel. Der Melancholiker kann nicht weinen, was mit seinem Affekt oft einen sehr auffallenden Contrast bildet. Deshalb ist der erste Thränenerguss oft ein sehr erwünschtes Zeichen beginnender Kekonvalescenz. Die Urinabsonderung findet sicfi vielfach qualitativ ver- ändert. So hat man (Rabow) die Menge der Chloride und des Harnstoffs bei Melancholikern vermindert, dagegen bei Paraly- tikern im Anfänge vermehrt gefunden, während sie später wieder sinkt, ebenso wie im sekundären Blödsinn. Die Menge der Phosphorsäure hat man in der Hegel bei chronischen Hirnkranken verringert gefunden (Mendel), auch in der Tobsucht. Sehr schwerer Urin (bis 1030) mit Vermehrung der Phosphor- und Schwefel- säure fand sich in dem Stadium der Paralyse, wo trotz starker Nahrungsaufnahme rapide Gewichtsabnahme stattfindet. Ei- weiss wurde in der Epilepsie, Paralyse, akutem und chronischem Alkoholismus u. s. w. gefunden. Diagnostische Bedeutung haben diese Erfahrungen wohl noch nicht gewonnen. Störungen der Menstruation kommen häufig in frischen Fällen, dagegen sehr selten in chronischen zur Beobachtung. Sie sind der Ausdruck gestörter Allgemein-Ernährung oder örtlicher Erkrankung, in letzterer Beziehung namentlich die Blutungen. Sonst ist Amenorrhoe die stete Begleiterin frischer Psychosen. Der Wiedereintritt der Menstruation kann deshalb ein werthvolles prognostisches Merkmal für beginnende Bekonvalescenz sein, aber nur, gerade wie die Zunahme des Körpergewichts, wenn sie von anderen Zeichen unterstützt wird. Steigerung der Speichelsekretion (Ptyalismus) ist eine wichtige Begleiterscheinung des Irreseins. Die Thätigkeit der Speicheldrüsen ist einerseits vom N.. Trigeminus und Facialis, andererseits vom N. Sympathicus abhängig. Reizungen der ersteren ergeben einen wässerigen, an festen Stoffen armen, die des letzteren umgekehrt einen zähen, an festen Stoffen reichen Speichel (Eckhardt). Dementsprechend hat man (Stark) auch am Krankenbett die bestätigende Erfahrung gemacht, dass Trigeminus- affektionen, z. B. Neuralgieen, dünnen wässerigen Speichelfluss im Gefolge haben, während geschlechtliche Reizzustände von zähem Speichelflüsse begleitet waren, ein Unterschied, der für die Differentialdiagnose unter Umständen von Wichtigkeit werden kann. D. Die Eigenwärme. Geisteskrankheiten pflegen ohne Fieber zu verlaufen, falls nicht etwa akut entzündliche Zustände des Gehirns oder inter- currente Entzündungen anderer Organe, z. B. der Lungen, vorliegen. Doch kommen Temperatursteigerungen vorübergehend bei congestiven und Reizzuständen des Gehirns nicht selten vor, so in Begleitung des epileptischen Anfalls, bei Blutungen der Hirn- häute in der Paralyse, bei Delirium tremens und endlich als prämortale Erscheinung. Auch periphere Reize, wie Stuhl- oder 41 Harnverhaltung, können bei geschwächten und reizbaren Kranken vorübergehend beträchtliche Temperatursteigerungen zur Eoige haben. Subnormale Temperaturen werden vergleichsweise noch häufiger beobachtet. Theils sind sie auf verringerte Wärme- erzeugung, z. B. bei Blödsinnigen, Stuporösen und Paralytikern durch mangelnde Bewegung und allgemeines Darniederliegen der Lebensthätigkeiten, theils auf gesteigerten Wärme Verlust, z. B. bei Tobsüchtigen, in Folge rücksichtsloser Entblössung und fehlen- der Bettwärme zurückzuführen. Wahre Collapstemperaturen ferner kommen in allen Schwächezuständen als frühes prämortales Symptom oft mehrere Tage vor dem Tode vor. E. Das vasomotorische System. Das vasomotorische System steht nicht blos den vegetativen Vorgängen des Organismus vor, sondern es hat auch, wie wir im 1. Kapitel gesehen haben, direkte und unmittelbare Beziehung zu den Affekten, indem hier Gefäss Verengerungen und -Erweite- rungen eine wesentliche Rolle spielen. Wenn schon hierdurch die grosse Wichtigkeit des vasomotorischen Systems für unser Seelenleben zur Genüge hervorgeht, so darf man ihm auch geradezu direkten Einfluss auf die Entstehung von Geisteskrankheiten zu- schreiben. Denn die Ernährungsstörungen des Gehirns, von der einfachen Hyperämie und Anämie bis zu Stauungen und ent- zündlichen Ausschwitzungen sind im letzten Grunde doch nur Wirkungen der vasomotorischen Nerven. Ist die von diesen ge- setzt e Gefässverengerung oder -Erweiterung von kurzer Dauer, so wird, wie wir uns denken dürfen, auch nur ein vorübergehender Affekt erzielt, währt sie längere Zeit, so wird sie auch dauernde Affekte, d. h. Geisteskrankheit, zur Eolge haben. Diesen Er- wägungen steht auch die klinische Erfahrung zur Seite. So giebt es Melancholieen, bei denen der kleine spastische Puls, die kalte lividgefärbte Haut, die fehlende Lebensenergie in den gefurchten Zügen und dem erloschenen Auge geradezu auf die Annahme einer chronischen vasomotorischen Gefässverengerung hinweist. Nicht minder finden wir mitunter, wenn auch seltener, in mania- kalischen Zuständen in dem voller fluthenden Pulse, der ge- rötheten Gesichtsfarbe und dem leuchtenden Auge die Zeichen dauernder Gefässerweiterung. Die durch den Sphygmographen gemessene Pulscurve giebt ein Bild von dem jeweiligen Stande der mittleren Erreg- barkeit des vasomotorischen Systems. Wulff verdanken wir die ersten genauen Pulsmessungen Geisteskranker. Das Resultat derselben ist, dass der pulsus celer katatricrotus des Gesunden in den verschiedenen Stadien der Psychose, namentlich in vor- gerückten Schwächezuständen, eine charakteristische Reihe von Veränderungen durchläuft. Im Allgemeinen tritt Tardität ein, sodass man den pulsus tardus geradezu als constantes Symptom in Geisteskrankheiten aufstellen kann. Der mittlere Ausdruck desselben ist der pulsus tardus planus. Geübte können also aus der Pulscurve die Diagnose vervollständigen und auch Schlüsse auf die Prognose ziehen. Denn einerseits zeigen geheilte Pälle niemals andauernd tarde Pulsphasen, andererseits sind bei Kranken, die später in unheilbare Schwächezustände verfielen, solche schon zu einer Zeit, wo andere Hilfsmittel noch im Stich Kessen, be- obachtet worden. Sechstes Kapitel Elemeatarstörungen im animalen System. A. Die sensible Sphäre. 1. Anästhesien im Bereiche der Hantnerven sind bedingt: a) durch herabgesetzte Reizempfänglichkeit des reizauf- nehmenden peripheren Organs, also der Endungen (An- fänge) der sensiblen Nerven. b) durch herabgesetzte Reizempfänglichkeit der centralen Ganglien, bezw. d\irch Störungen der Apperception. Ob die eine oder andere Ursache vorliegt, wird sich diag- nostisch kaum entscheiden lassen. Anästhesien sind häufige Begleiter des stuporösen Irreseins und pflegen sich alsdann sowohl auf die Tast- und Schmerz- empfindung, als auf den Temperatursinn zu erstrecken. Aufgehobene oder stark verminderte Schmerzempfindung (Analgesie) ist wohl meist central, d. h. psychisch bedingt. Sie kommt im affektiven Irresein vor, wo die Aufmerksamkeit des Kranken anderweitig, nämlich mit dem eigenen Seelenschmerze, so intensiv beschäftigt ist, dass andere periphere Reize, und wären sie noch so mächtig, keinen grossen Eindruck machen. Dies beweisen die oft mit grossem Raffinement und staunens- werther Ausdauer in’s Werk gesetzten Selbstverstümmelungen Irrer, z. B. Castrirungen, Selbstkreuzigungen u. s. w. In stuporösen und Blödsinnszuständen ermöglicht Analgesie und die in ihrer Begleitung auftretende Unaufmerksamkeit auch unab- sichtliche Unglücksfälle, wie Verbrennungen, Verbrühungen, Quetschungen u. dergl. Anästhesien gehören zu denjenigen Zuständen, die vorzugs- weise gern in wahrhafter Weise umgedeutet werden. So werden Anästhesien der unteren Extremitäten als Glasfüsse, allgemeine Anästhesien in den Wahn, verstorben zu sein, allegorisirt. Ist 43 zugleich der Muskelsinn aufgehoben, so kann die Wahnidee, das betreffende Glied fehle ganz und gar, entstehen. Dem sehr häufigen Wahn, dass die Eingeweide, die Knochen fehlten, so- dass der Körper nur noch aus einem leeren Hautlappen bestände, scheinen ähnliche Ausfallserscheinungen in den centripetalen Leitungen der inneren Organe zu Grunde zu liegen. 2. Hyperästhesien sind ebenfalls a) entweder peripher durch erhöhte Reizempfänglichkeit der reizaufnehmenden centripetalen Fasern oder b) central durch Affektion der vorstellenden (schmerz- empfindenden) Ganglien bedingt. Auch Hyperästhesien, die sich übrigens nicht jedesmal als Schmerz zu äussern brauchen, sondern oft nur ungewohnte lokale Empfindungen darstellen, sind wichtige körperliche Elementar- symptome des Irreseins, namentlich in gewissen Wahnsinnsformen und der Hypochondrie (s. Kap. 15). Hier wird durch periphere Vorgänge, die bei Gesunden vielleicht unbeachtet vorübergehen würden, zuerst die ohnehin schon gespannte Aufmerksamkeit noch höher erregt und auf diesen Punkt gerichtet. Bei öfterer Wieder- holung und längerer Dauer wird alsdann die Wahrnehmung um- gedeutet und zu allgemeinen Wahnideen umgebildet. Mitunter genügt schon die lebhafte mit Affekt, z. B. mit Furcht, verbundene Vorstellung, periphere Sensationen hervorzurufen, was ja be- kanntlich auch bei Gesunden als sogenannte Wirkungen der Ein- bildungskraft nicht seltene Erscheinungen sind. 3. Neuralgien stehen gleichfalls häufig im engsten Zu- sammenhang mit Geisteskrankheiten. a) Sie verursachen, ebenso wie Anästhesien und Hyper- ästhesien, allegorisirende Wahnideen. b) Sie irradiiren auf Centraltheile des Gehirns und erzeugen auf diese Weise Psychosen, entweder vorwiegend affek- tiven oder hallucinatorischen Charakters. Aehnlich wie Neuralgien verhalten sich ferner Sensations- anomalien innerer Organe, die gleichfalls durch Irradiation auf das Centrum frische Psychosen oder periodische Verschlimme- rungen bereits bestehender bewirken. Es kann dies geschehen, ohne dass dem Kranken die ursprünglichen peripheren Vorgänge voll in’s Bewusstsein kommen, z. B. bei Anomalien der weib- lichen Geschlechtssphäre, wo ‘Orgasmus und peripherer Nerven- reiz hauptsächlich erst durch das Eintreten einer mehr oder weniger ausgebildeten psychischen Störung sich kundgiebt. Man bezeichnet derartige Zustände mit dem Namen Reflex- psychosen. Wir sehen zugleich, dass Anästhesien, Hyperästhesien und Neuralgien nicht blos als Elementarsymptome, sondern auch als Ursachen des Irreseins aufzufassen sind. B. Die motorische Sphäre. 1. Lähmungen, sowohl der Extremitäten- als der Gesichts- muskeln, halb- oder doppelseitige, sind als Symptome peripheren oder centralen Nervenleidens sehr häufige Begleiter des Irreseins. Namentlich gilt dies für Krankheiten, welche, wie die Paralyse und der chronische Alkoholismus, mit diffusen oder heerdartigen Hirn- und Rückenmarkskrankheiten einhergehen. Zu den Lähmungen sind auch die durch Rückenmarks- erkrankungen oder psychisch durch Verlust von Bewegungs- erscheinungen gesetzten Coor di nationsstör ungen zu rechnen. Die Diagnose ist nach den allgemeinen Regeln für Nerven- untersuchungen zu stellen. 2. Zittern kommt in beiden Gestalten, nämlich als Lähmungs- und als Krampfzittern vor. Als Lähmungszittern sehen wir es in der Paralyse und der multiplen Sklerose, sowie solchen Irreseins- zuständen, die mit paralysis agitans gepaart Vorkommen, wie dies nicht selten bei alten marastischen und schwachsinnigen Personen der Eall ist. Vorübergehend wird es auch bei allgemeinen Schwächezuständen beobachtet. Das Krampfzittern, dessen Typus im gesunden Leben der Frostschauer darstellt, findet man vorzugsweise im akuten, wie chronischen Alkoholismus. 3. Krämpfe. Allgemeine klonische Krämpfe mit Störung des Bewusstseins sind epileptoiden Ursprungs, halbseitige Krämpfe Zeichen von Heerderkrankung oder Cortikalreizung durch Blut- erguss in die Hirnhäute u. dergl. Sie werden nicht selten bei syphilitischen Hirnaffektionen beobachtet. Ein lästiges Symptom ist der sich als Zähneknirschen bemerkbar machende Krampf der Kaumuskeln, der in der Para- lyse und anderen cerebropathischen Irreseinsformen auftritt und lange Zeit anzuhalten pflegt. 4. Die tetanische Elexorenspannung ist eine auf die Flexoren, Adductoren und Pronatoren beschränkte, niemals aber auf die Extensoren und Supinatoren sich erstreckende starre Muskelzusammenziehung von chronischer Dauer, wodurch die Glieder stark gebeugt werden. Meist beginnt das Symptom in den Oberextremitäten. Die Kranken halten den Vorderarm im rechten und später im spitzen Winkel gebeugt; der passive Widerstand der Muskeln ist nur schwer zu überwunden. Bei weiterem Eortschreiten des Leidens werden allmählich auch die übrigen Extremitäten, Kopf, Rumpf, und endlich auch die Ge- sichtsmuskeln befallen. Die Glieder zeigen sämmtlich vollendete Elexionsstellung, der Kopf ist auf die Brust herabgezogen, der Rücken gekrümmt, die ganze Eigur kugelig zusammengezogen, die Gesichtszüge zeigen eine eigenthümliche, gespannte und dabei verdrossene Miene. Die anatomische Grundlage ist noch unklar. Offenbar be- stehen Spannungserscheinungen in den Centren; ob aber solche durch sensible Reize ausgelöst werden, ist noch nicht ausgemacht. In der Melancholie und ihren Folgezuständen, beziehungs- weise der sekundären Paranoia und dem sekundären Blödsinn wird die Flexorenspannung am häufigsten beobachtet. 5. Die Katalepsie. Unter Katalepsie versteht man einen Zustand der Muskeln, wo dieselben der passiven Bewegung einen leichten gleichmässigen Widerstand entgegensetzen, alsdann aber in dem angenommenen Tonus verharren, sodass die Glieder die gegebene Stellung so lange beibehalten, bis sie schliesslich durch die Schwerkraft herabgezogen werden. Da man den Gliedern jede behellige innerhalb der Grenzen normaler Bewegungsfähigkeit liegende Stellung geben und damit wechseln lassen kann, so spricht man auch von einer wächsernen Biegsamkeit. Die kataleptische Starre der einzelnen Glieder währt so lange, bis sie von der Schwerkraft überwunden ist, was eine Viertel- oder halbe Stunde und darüber währen kann. Die kataleptische Dis- position aber, d. h. die Neigung des Kranken, sich jederzeit in kataleptische Starre versetzen zu lassen, ist ein chronischer Zustand. Wie die Flexorenspannung, ist auch die Katalepsie offenbar auf centrale, möglicherweise durch sensible Reize gesetzte Span- nungsverhältnisse zif beziehen. Die Katalepsie findet sich in den verschiedensten Formen des Irreseins, nämlich sowohl in frischen heilbaren Fällen von Melancholie und Stupor, wie in veralteten Fällen von Paranoia imd Blödsinn. Siebentes Kapitel. Störungen der Sprache und Handschrift. Störungen der Sprache und Handschrift gehören theils zu den rein motorischen Störungen, indem sie einfache Articulations- behinderungen mit Lähmungen darstellen, theils sind sie psychi- schen Ursprungs. In einem inneren Zusammenhänge stehen sie, indem die Schriftsprache gegen die Lautsprache als eine höhere Ausdrucksform betrachtet werden kann. Auch werden sie mehr- fach zusammen angetroffen. A. Die Störungen der Sprache. Die reinen Articulationsstörungen sollen hier nicht weiter erörtert, sondern nur die psychischen besprochen werden. Die gleichfalls, wie jene, durch Erkrankung der Hirnrinde bedingten psychischen Sprachstörungen kann man nach Kussmanl („Die Störungen der Sprache“) in dysphasische und dysphrasische eintheilen. 1. Dysphasische Sprachstörungen. Unter ihnen be- greift man: a) Die reinen Aphasien, meist amnestischen Charakters, die sich in Hirnkrankheiten mit vorwiegend psychischen Symptomen, also in der Paralyse (s. Kap. 20), im trau- matischen Irresein (s. Kap. 21) und mitunter auch im epileptischen Irresein (s. Kap. 17) finden. b) Die Aphasien, welche sich als Agraphie, Paragraphie, Alexie und Paralexie, sowie als Worttaubheit und Wort- blindheit kundgeben und die sich wiederum am häufigsten in der Paralyse vorfinden. 2. Dysphrasische Sprachstörungen. Sie geben sich kund: a) in Veränderung des Sprachtempos. Die Sprache ist verlangsamt bei Melancholie und Blödsinn, in ersterer wegen der die psychischen Thätigkeiten belastenden Hem- mung, in letzterem wegen des Mangels an Vorstellungen und der Schwierigkeit, dieselben logisch zu ordnen. Der höchste Grad der Hemmung oder des Vorstellungsmangels giebt sich als Stummheit kund. In diagnostischer Be- ziehung darf dabei nicht übersehen werden, dass Stumm- heit auch bei Verrückten in Polge verbietender Hallu- cinationen oder von Wahnideen vorkommt. Die Sprache ist beschleunigt bei Maniakalischen in Polge rascheren Ideenflusses. Derselbe kann so rapide vor sich gehen, dass auch die Sprache schiesslich nicht mehr folgen kann. Es werden dann nicht mehr logische Sätze, sondern nur noch abgerissene Worte und Interjectionen gebraucht. Schliesslich entsprechen die gebrauchten Laute überhaupt nicht mehr der inneren Voi’stellung und Sprachver- worrenheit tritt ein. b) in Veränderung der Kedeweise. Sie hängt oft von dem Affekt ab, z. B. bei Maniakalischen, wo die gehobene Stimmung sich in gereimter Kedeweise Luft macht. Oder sie ist einfach der Ausdruck geschwächter Intelligenz, wie die kindische Kedeweise Schwachsinniger und Ver- rückter. Unaufhörliche Wiederholung derselben Worte oder Satztheile zeugt gleichfalls von Ideenarmuth und Beharren auf derselben Vorstellung. Dieses Zeichen wird häufig in der Paralyse beobachtet. Hierher gehört auch das gewohnheitsmässige Wiederholen derselben An- rede oder Bitte, mit denselben stereotypen Worten und Geberden bei stets derselben Gelegenheit, z. B. die bei jeder Morgenvisite jahrelang wiederholte Bitte vieler Ver- 47 rückten um Entlassung, bei der sich die Kranken schliess- lich selbst mehr kaum etwas denken. Doch nicht immer braucht die Wortwiederholung ein Zeichen von Schwäche zu sein, sondern sie kann auch Wahnideen entspringen, z. B. die aus Respekt vor der heiligen Zahl dreimal wiederholte Aussprache desselben Wortes (von Krafft-Ebing). c) in syntaktischen Sprachfehlern. Sie bestehen in Ausserachtlassung von Deklination und Conjugation mit hauptsächlicher Anwendung von Hauptwort, Infinitiv und Particip, und indem der Kranke in der Art und Weise kleiner Kinder in der dritten Person spricht, z. B. Karl im Garten gewesen, Bruder gekommen, Butterbrod ge- bracht, oder in ungrammatikalischen Abwandlungen von Hauptwörtern in Zeitwörtern, z. B. Standpunkt Standpunkten. d) in Neubildung von Wörtern, die alsdann entweder nur in Umstellung von Buchstaben besteht oder auch solche Veränderungen darbietet, dass gar kein erkennbarer Zusammenhang mehr mit dem alten Wortbild erhalten geblieben ist, z. B. Kastor oder Karper für Pastor oder Hingis für Messe u. s. w. Eine Erklärung dieser bei Verrückten nicht selten vorkommenden Dysphrasie ist zur Zeit noch unmöglich. Wir können nur sagen, dass sie ein Erzeugniss unbewussten Seelenlebens ist. (S. auch v. Krafft-Ebing, Lehrbuch der Psychiatrie.) B. Die Störungen der Handschrift. Die Schriftsprache ist neben der Lautsprache der höchste Ausdruck menschlicher Mittheilungsfähigkeit. Sie ist deshalb neben jener zugleich der schärfste Prüfstein für Inhalt und Leistungsfähigkeit des Intellekts. Sie ist auch ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel, zunächst weil viele Kranke, namentlich Verrückte, die sich mündlich ganz verschlossen zeigen, doch keinen Anstand nehmen, ihr Inneres auf dem Papiere zu offenbaren, und alsdann, weil selbst mehr noch, wie bei der Lautsprache, Veränderungen der Schriftsprache charakteristisch für gewisse Irreseinsformen sind. Wir unterscheiden mechanische und psychische oder grammatische Veränderungen. 1. Die mechanischen Veränderungen sind Lähmungs- erscheinungen und gehören somit zu den motorischen Störungen. Man theilt sie ein: a) In die ataktische Schrift. Dieselbe charakterisirt sich durch excessiv und schleudernd ausgeführte Buch- 48 staben, durch Nichteinhalten der geraden Linie mit Nei- gung zur Bogenlinie und durch mangelhaftes Auseinander- halten der einzelnen Buchstaben, was Alles zusammen mehr oder weniger grosse Unregelmässigkeit bedingt. Das Kind, welches Schreiben lernt, zeigt ataktische Schrift. In Krankheiten findet sie sich überall da, wo überhaupt ataktische Erscheinungen Vorkommen, also in der Paralyse und dem Alkoholismus. b) Die Zitterschrift charakterisirt sich dadurch, dass Auf- und Abstriche nicht fest in einer Linie, sondern in kleinen, den Zitterbewegungen entsprechenden Wellen verlaufen. Die einzelnen Buchstaben sind gleichmässig ausgeführt, die gerade Linie ist innegehalten. Die Zitterschrift ist deshalb nicht so unleserlich wie die ataktische. Zitterschrift, welcher häufig mit ataktischer Schift ver- bunden vorkommt, findet sich hauptsächlich bei Läh- mungen in Folge multipler Sklerose (Paralyse). 2. Die dysgrammatischen Veränderungen theilt man wiederum ein in: a) die bewusstzwangsartigen. Zu ihr gehören Agraphie und Paragraphie. Bei der Agraphie kann das Zeichen- bild für die Schriftzüge des Wortes nicht gefunden werden. Sie entspricht der amnestischen Aphasie. Paragraphie ist die Verwechslung von Schriftzeichen untereinander, sodass den richtigen Buchstaben oder Wörtern fälsche untergeschoben werden. Die Paragraphie heisst eine bewusstzwangsartige Schriftstörung, weil der Kranke sich des Fehlers bewusst ist, aber nicht anders schreiben kann. b) in willkürlich nnbewusste. Sie kennzeichnen sich gleichfalls durch Einschiebung falscher Buchstaben und Wörter. Aber dasselbe geschieht unwillkürlich und ohne dass es der Kranke merkt. Wird er auf den Fehler aufmerksam gemacht, so verbessert er ihn oder sucht ihn zu verbessern. Wir finden diese Schreibweise vor- zugsweise bei Paralytikern. Für die Schrift der Paralytiker ist überhaupt die Ver- bindung der dysgrammatischen mit ataktischer Schrift charakteristisch, und zwar in der Weise, dass paralytische Handschriften mit keiner anderen zu verwechseln sind. Die Wichtigkeit dieses Umstandes für die Diagnose ist leicht begreiflich. Gemäss dem Sprichwörter „scripta manent“ lässt er sich z. B. in Kechtsstreitigkeiten noch viele Jahre nach dem Tode des Kranken diagnostisch verwerthen (s. Erlenmeyer, Die Schrift. Grundzüge ihrer Physiologie und Pathologie). Dritter Abschnitt. Die Ursachen des Irreseins. Achtes Kapitel. Die prädisponirendea Ursachen des Irreseins. Die Kenntniss der Ursachen einer Geisteskrankheit ist stets sehr wichtig, weil durch sie erst die Diagnose vervollständigt wird. Denn da letztere sich nicht blos, wie wir später noch sehen werden, auf die klinischen Symptome beschränken darf, sondern sich auf die ganze Naturgeschichte dos Kranken zu er- strecken hat, so liegt es auf der Hand, dass die Ursachen der Erkrankung nicht vernachlässigt werden dürfen. Die Erkenntniss derselben giebt nicht blos eine Vorstellung von dem Grade der Reizempfänglichkeit eines Kranken, sondern, was noch viel wichtiger ist, von seiner angeborenen oder durch das Leben erworbenen individuellen Veranlagung. Ausserdem aber ist sie auch deswegen wichtig, weil das klinische Bild mancher Krank- heitsform geradezu von der Ursache sein Gepräge erhält. Dies gilt u. A. von dem erblichen Irresein und manchen Intoxikations- psychosen, wie der syphilitischen und alcoholistischen Psychose, ferner von solchen, die von gewissen Gehirnneurosen, wie Epi- lepsie und Chorea abhängen. Dass auch die Therapie wesentlich hierdurch beeinflusst wird, ist ohne Weiteres klar. Die genaueste Aufnahme der Anamnese ist deshalb von grösster Wichtigkeit. Sehr selten, vielleicht niemals, erscheint Geisteskrankheit als Wirkung einer einzigen Ursache, sondern allermeist ist sie das Resultat der Complikation mehrerer Ursachen. Dafür spricht auch schon die Art und Weise, wie Geisteskrankheiten zu ent- stehen pflegen. Sie treten nicht plötzlich und unvermittelt, wie ein Blitz aus heiterem Himmel auf, sondern erscheinen meist lange vorbereitet als letztes Glied einer ganzen Reihe darauf ab- zielender, anfänglich verborgener und erst später erkennbar hervorgetretener äusserer Umstände oder geistig - körperlicher Vorgänge. Deshalb wäre es sehr fehlerhaft, nur die zuletzt in Erscheinung getretenen, meist allerdings recht auffälligen ursächlichen Um- stände in Betracht zu ziehen, die weiter zurückliegenden, oft viel wichtigeren, aber zu ignoriren. Eine durch erbliche Be- Scholz, Handbuch der Irrenheilkunde. 50 lastung oder schwächende Krankheiten oder lange stillgetragenen Kummer bereits veranlagte Person z. B. wird von einer heftigen Gemüthserschütterung, verursacht durch Vermögensverlust oder Tod einer geliebten Person, getroffen und Geisteskrankheit bricht aus. Hier nun ist dieses zuletzt genannte Ereigniss zwar un- zweifelhaft als Ursache anzuschuldigen, aber nicht als alleinige, .ja, vielleicht nicht einmal als wichtigste. Denn ohne die voraus- gegangenen veranlagenden Ursachen wäre wohl schwerlich Geistes- krankheit ausgebrochen, indem die Erfahrung lehrt, dass die Menschen, wenn sie sonst nur kräftig und widerstandsfähig sind, solche Schicksalsschläge, ohne geistig zu erkranken, ertragen. Vielmehr treten alsdann solche Ereignisse als Gelegenheitsursachen zu einer bestehenden starken Disposition hinzu. Auch vor dem Irrthume, Ursache und Wirkung zu ver- wechseln, muss man sich hüten. Wenn z. B. bei einem Geschäfts- manne, nachdem er schwere Verluste erlitten, eine Geisteskrankheit ausbricht, so kann letztere wohl Eolge, wird aber viel häufiger noch Ursache sein, insofern nämlich, als durch sie bereits die geschäftliche Beurtheilungsfähigkeit gelitten hatte und nun Ver- luste die Eolge waren. Oder ein Anderer, von dem bekannt ge- worden, dass er kurz vor dem Ausbruche stark getrunken, wird irrthümlich beschuldigt, durch diese Excesse geisteskrank ge- worden zu sein, während er im Gegentheile letztere beging, weil er sich schon in krankhaft gereiztem Zustande befand. Die Eorm der Geisteskrankheit wird hierüber meist genügende Auskunft geben. Namentlich bei der Paralyse (s. Kap. 20) ist es meist nicht schwer, festzustellen, dass solche vermeintliche Ursache viel- mehr Eolge der erst im Beginn stehenden Krankheit war. Es ist ohne Weiteres klar, dass reizende oder schwächende Einflüsse, welche das Gehirn treffen, Geisteskrankheit zu erzeugen im Stande sind. Nicht immer aber sind es direkt und unmittelbar, sondern viel häufiger allmählich und langsam wirkende Einflüsse, welche hier in Erage kommen. Ausserdem aber kommen hier die allgemeinen Verhältnisse, unter denen wir Alle als Mitglieder des genus homo und als Kulturmenschen stehen, in Betracht, oder, was dasselbe sagen will, der Grad der Beizempfänglichkeit, den wir diesen Verhältnissen entgegen bringen. Darnach theilt man die Ursachen des Irreseins ein in prä- disponirende und Gelegenheitsursachen (s. v. Krafft-Ebing 1. c.). Die prädisponirenden Ursachen zerfallen wiederum in all- gemein und in individuell prädisponirende Ursachen. A. Allgemein prädisponirende Ursachen. 1. Die Civilisation. Obgleich die allgemeinen Lebens- verhältnisse, soweit sie in Nahrung und Wohnung bestehen, un- 51 zweifelhaft sich im Aufsteigen befinden, nimmt doch der Prozent- satz der Geisteskranken zu. Einerseits ist dies allerdings ein Verdienst der Civilisation, insofern nämlich unsere verbesserten materiellen Verhältnisse und die hohe Ausbildung unserer Wohl- thätigkeitsanstalten viele Irre, wie auch schwächliche und krüppel- hafte Kinder überhaupt, alt werden lassen, die früher keine so hohen Lebenschancen hatten. Andererseits aber trägt die Civili- sation auch direkt zur Vermehrung der Geisteskranken bei, und zwar durch die erhöhten Anforderungen an die Leistungsfähigkeit unseres Gehirn- und Geisteslebens. Politische und religiöse Kämpfe werden heutzutage an sich wohl kaum mehr als Ursache des Irreseins betrachtet werden können. Desto eher ist dies bei den gleichfalls im Gefolge der Civilisation auftretenden Reiz- und Betäubungsmitteln, vornehmlich dem Alcohol und Morphium, der Pall. 2. Die Nationalität scheint ohne Einfluss auf die Häufig- keit des Irreseins zu sein. Wenigstens bei den Kulturvölkern zeigt die Statistik, soweit eine solche vorhanden ist, kein Ueber- wiegen des einen vor dem andern. 3. Die geographische Lage, beziehungsweise die damit verbundenen örtlichen Verhältnisse, bedingen ein endemisches Vorkommen gewisser Geisteskrankheiten. Hierher gehört der in einigen Thälern der Schweiz und Savoyens mit Kropf verbundene Cretinismus und die in Oberitalien einheimische, durch den Ge- nuss von krankem Reis erzeugte, mit pellagrösem Juckausschlag verbundene Geisteskrankheit. 4. Das Geschlecht. Die Statistik ergiebt nicht mit hin- länglicher Sicherheit, dass das eine Geschlecht vor dem andern benachtheiligt wäre. Beide Geschlechter haben ihre besondere natürliche Disposition, die beim weiblichen Geschlechte haupt- sächlich in den Anforderungen der Ehe, der Schwangerschaft, des Wochenbetts, des Selbstnährens, ferner umgekehrt auch in den psychisch-somatischen Gefahren der Ehelosigkeit, endlich aber in den Verhältnissen der Menstruation und der katamenialen Epoche begründet sind. Dagegen ist das männliche Geschlecht mehr durch Inanspruchnahme des Gehirns, ferner durch Miss- brauch der Spirituosen und endlich auch durch die grössere Ge- fahr der syphilitischen Erkrankung disponirt. 5. Das Lebensalter. Jedes Lebensalter hat seine ihm eigenthümliche Disposition, und zwar entspricht das Krankheits- bild nach Art und Umfang jedesmal dem Grade der Entwickelung oder des Rückganges der seelischen Fähigkeiten. Deswegen unterscheiden sich die Psychosen des Kindesalters von denen des Mannes- und Greisenalters, und letztere beiden wieder von ein- ander sehr wesentlich. Das Kindesalter ist am günstigsten gestellt, indem hier Geisteskrankheiten nur selten verkommen. Dies begreift sich leicht, wenn man bedenkt, dass das kindliche Seelenleben noch unentwickelt ist und dass viele Reize, welche auf die Erwachsenen wirken, noch nicht in Erage kommen. Auch die Einflüsse der Erblichkeit und der Erziehung kommen oft erst später zur Geltung. Daher, und weil psychische Eindrücke überdies viel rascher vergehen, als bei Erwachsenen, erscheinen Psychosen im Kindesalter meist als Resultat von auf das Gehirn und die Sinnes- organe einwirkenden körperlichen Krankheiten, z. B. von Masern und Scharlach und der diesen folgenden Hirnhautentzündungen. Vorherrschend im Krankheitsbilde der kindlichen Psychosen sind triebartige verkehrte Handlungen. Mit der Entwickelung des Vorstellungslebens treten Sinnestäuschungen und hallucina- torische Wahnideen mit Verworrenheit hinzu, während bei der Dürftigkeit des Er fahr un gs sch atze s und der Leere des geistigen Hintergrundes systematisirte Wahnideen kaum beobachtet werden. Wahre Melancholie kommt im Kindesalter nicht vor, häufig wird Stupor mit ihr verwechselt (s. Kap. 12). Manie macht sich höchstens als krankhafter Bewegungsdrang mit dem Charakter des Triebartigen und Automatischen bemerkbar. Das Pubertätsalter zeigt schon eine Steigerung der Dis- position und beträchtlichere Mannigfaltigkeit. Denn das Vor- stellungsleben ist weiter entwickelt und hat durch das Hinein- wachsen des mächtigen sexuellen Triebes eine bedeutende Be- reicherung erfahren. Auch erbliche Einflüsse fangen an, sich in ausgedehnterem Umfange geltend zu machen. Letzterem Um- stande ist es zuzuschreiben, dass Pubertätspsychosen häufig als geistige Entartungsvorgänge sich erweisen. Schwachsinn ist ein sehr häufiger Ausgang derselben. Mit dem Kamen Hebephrenie (Kahlbaum) bezeichnet man folgenden Symptomencomplex und Verlauf: Sehr rascher Wechsel der verschiedensten Eormen, wie Melancholie, Manie, hallucina- torische Verwirrtheit und rascher Uebergang dieses amphibolen Stadiums in die eigenthümliche Art von Schwachsinn, welche sich durch (übrigens schon von Anfang an zu beobachtendes) läppisches Wesen und Oberflächlichkeit der Affekte bei redseligem, ruhe- losem Gebühren auszeichnet. Das Mannesalter weist für beide Geschlechter die höchste Disposition auf in Eolge der Höhenentwickelung des geistigen Lebens mit vollendetem Aufbau des geistig-persönlichen Hinter- grundes einerseits, und die in keinem anderen Lebensalter erreichte Höhe der Ansprüche an die Leistungsfähigkeit beider Geschlechter in der ihnen eigenthümlichen Sphäre andererseits. Besondere Erwähnung verdient noch das Climakterium der Erauen, indem es theils durch direkt schwächende Einflüsse, theils durch nervöse Reizzustände im Genitalgebiete, im letzten Falle als Reflexvorgänge, zu Geisteskrankheit disponirt. Sehr häufig tragen klimakterische Psychosen einen ausgeprägt sexuellen Charakter. Sie ähneln hierin den Pnerperalpsychosen. Das Greisen alter ist das Zeitalter der rückgängigen Meta- morphose, und da auch das Gehirn- und Geistesleben nicht mehr •auf der vollen Höhe der Entwickelung steht, überdies auch die Ansprüche an die Leistungsfähigkeit bedeutend niedriger zu stehen pflegen, so ist auch die Disposition zu Geisteskrankheiten be- trächtlich vermindert. Andererseits ist in der durch den Altersschwund des Gehirns und die Arteriensklerose bedingten Ernährungsstörung eine neue Quelle für Geisteskrankheiten erschlossen. Senile Geisteskrankheiten tragen entweder den Charakter des Blödsinns mit Abschwächung oder Schwinden mehr oder weniger aller geistigen Fähigkeiten, oder Wahnideen sind vorherrschend. Letztere sind meist depressiven Charakters. B. Individuell prädisponirende Ursachen. 1. Die Erblichkeit. Die Lehre von der Erblichkeit enthält hauptsächlich folgende, auch diagnostisch wichtige, Sätze: a) Die Vererbung geschieht direkt von der Ascendenz auf die Descendenz. Vererbung durch Seitenlinien, z. B. vom Oheim auf den Neffen, findet nicht statt. b) Die Vererbung erstreckt sich nur auf Krankheitskeime und Krankheitsanlagen. Die Geisteskrankheit selbst, in dem Sinne, dass schon das neugeborene Kind mit Symp- tomen des Irreseins behaftet sei, wird nicht vererbt. c) Die Vererbung kann eine oder mehrere Generationen hindurch latent bleiben, sodass ausgesprochene Geistes- krankheit erst in einer späteren Generation, z. B. beim Enkel, auftritt, während in den Mittelgliedern, z. B. beim Sohne, nur allgemein erbliche Disposition ohne äusserlich erkennbare Anomalien vorliegt. d) Die Vererbung ist entweder eine gleichartige, wo bei Ascendenz und Descendenz dieselben Krankheitsformen oder dieselben krankhaften Triebe, z. B. zu Selbstmord, auftreten, oder sie ist, was meist der Eall ist, eine ungleichartige, sodass bei den verschiedenen Gliedern einer erblich belasteten Descendenz die verschiedenartig- sten Eormen von Psychose beobachtet werden (Trans- mutation). e) Nicht jedes Irresein, wo in der direkten Ascendenz gleich- falls das Vorhandengewesensein einer Geisteskrankheit nachgewiesen worden ist, braucht darum als ein erbliches 54 angesehen zu werden. Denn es brauchen auf die Ascen- denz sowohl, wie auf die Descendenz nur Gelegenheits- ursachen gewirkt zu haben. Man begnüge sich deshalb niemals mit der blossen Frage nach dem Vorhanden- gewesensein von Geisteskrankheiten in der Ascendenz, sondern erhebe genau alle Umstände. Namentlich ist es wichtig, zu wissen, ob der Zeitpunkt der Geisteskrankheit bei dem Vater (der Mutter) vor oder nach der Zeugung fällt. f) Vererbte Geisteskrankheiten neigen zu Entartung. Die- selbe vollzieht sich alsdann nicht immer, wenn auch häufig, in demselben Individium, sondern mitunter oft erst in mehreren Generationen. So kommt z. B. im ersten Gliede affektives Irresein, im zweiten Wahnideen oder hallucinatorische Verworrenheit, im dritten terminaler Blödsinn vor, eine Reihenfolge, die sich im nicht- erblichen Irresein schon in einem und demselben Individuum abwickelt. Oder (nach Morel) wir finden in der ersten Generation ethische Defekte, z. B. Trunk- sucht, in der zweiten maniakalische Anfälle mit Tob- sucht und Grössenideen, in der dritten hypochondrisch- melancholische Verstimmungen mit Mord- und Selbstmord- neigung, in der vierten terminalen Blödsinn und Erlöschen des Stammes. g) Erbliches Irresein pflegt sich vom nicht erblichen auch dadurch auszuzeichnen, dass es häufig schon in frühem Lebensalter auftritt. Man versäume deshalb nicht, nament- lich bei Psychosen in der Pubertätszeit, nach den ein- schlägigen Verhältnissen zu forschen. Ferner zeichnet es sich auch dadurch aus, dass es auf Grund sehr gering- fügiger Gelegenheitsursachen oder auch ganz ohne solche ausbricht und endlich durch die relativ rasche, jedoch meist nicht vollständige Genesung mit Neigung zu Rück- fällen. h) Geisteskrankheiten können auch von einer Ascendenz vererbt werden, die nicht selbst geisteskrank war, sondern an anderen Nervenkrankheiten, Epilepsie, Neurasthemie, Hysterie u. s. w. gelitten hat. i) Aehnlich, wie erblich Veranlagte, verhalten sich auch Personen, die in frühester Kindheit durch Schädlichkeiten, welche die Entwickelung des Gehirns beeinträchtigt oder demselben eine krankhafte Richtung aufgezwungen haben, betroffen worden sind. Verwundungen, Schädelbrüche, Hirnhautentzündungen, auch akute Hautauschläge, früh- zeitige Verknöcherung der Schädelnäthe spielen hier eine grosse Rolle. 55 k) Auch die erbliche Veranlagung kann man sich nicht anders, als in dem feineren Bau des Gehirns organisch begründet denken. Diese angeborene sowohl, wie die in frühester Kindheit er- worbene Krankheitsanlage bezeichnet man mit dem gemeinsamen Kamen; Organische Belastung. (Gi’iesinger.) 2. Die Erziehung. Sie ist, da sie gute Charakteranlagen entwickeln, schlechte oder krankhafte dagegen tilgen hilft, viel- mehr ein Vorbeugungsmittel gegen Geisteskrankheit. Schaden kann sie durch übermässige Inanspruchnahme des Gehirns, vor- züglich zur Zeit der Pubertät, sowie ferner dadurch, dass sie als fehlerhafte Charaktererziehung Affekte und Leidenschaften, z. B. Trotz, Zorn, Begehrlichkeit in der Seele des Kindes weckt und nährt, die Gewöhnung an Selbstbeherrschung dagegen verabsäumt. 3. Der Beruf. Im Allgemeinen gilt hier der Satz, dass Gehirnarbeiter, also Gelehrte, Künstler, grosse Kaufleute und In- dustrielle, mehr gefährdet sind, als Muskelarbeiter. 4. Besondere Lebensverhältnisse. Im Soldatenstande kommt Irresein nicht selten' in Folge der Strapazen und der seelischen Aufregungen im Kriege, ferner aus Heimweh und ge- kränktem Ehrgefühl vor. In Straf- und Gefangenenhäusern ist Irrsinn eine sehr häufige Erscheinung. Doch darf hierbei nicht ausser Acht gelassen werden, dass in den meisten Fällen schon vor Verbüssung der Strafe Geisteskrankheit oder die Keime dazu vorhanden waren. Angst und Gewissensbisse stellen nament- lich bei Ausnahmeverbrechern, erstere auch bei Gewohnheitsver- brechern, immerhin ein gewisses Contingent. Für gewisse Ka- turen bildet auch die Isolirhaft eine Schädlichkeit, namentlich für solche beschränkten Geistes, die der Aussenreize nicht entbehren können, und für tief zerknirschte, von Gewissensbissen gepeinigte Ausnahmeverbrecher. Bei organisch Belasteten, welche unter der Verbrecherwelt sehr häufig sind, hilft Isolirhaft den Ausbruch der Krankheit beschleunigen. Eine Menschenklasse, bei der Irrsinn nicht selten auftritt, sind die Prostituirten. Hier spielen Alkoholexcesse, syphili- tische Erkrankungen, Entbehrungen eine grosse Rolle. Doch darf auch hier nicht übersehen werden, dass unter den Prostituirten, ebenso wie unter Verbrechern vor der Gefangenschaft, sich Viele befinden, die schon von Haus aus organisch belastet sind. Neuntes Kapitel. Die G-elegenheitsursachen des Irreseins. A. Die psychischen Gelegenheitsursachen des Irreseins. Heftige Affekte, wie Furcht, Schreck, plötzliche Freude, können zu Gelegenheitsursachen des Irreseins werden. Stets muss man sich aber dabei gegenwärtig halten, dass sie nur auf dem Umwege durch Erzeugung von Ernährungsstörungen des Gehirns zu wirken im Stande sind. Häufiger sind es noch die langsam und tief untergrabenden Affekte des Kummers und der Trauer, vornehmlich Kahrungs- sorgen, gekränkte Ehre, Heimweh, Liebeskummer, welche all- mählich die gesammte Ernährung untergraben und so Geistes- krankheit erzeugen helfen. Blutzufluss und Ernährung des Gehirns hängen vom vaso- motorischen System ab und dieses steht seinerseits wieder in engster Beziehung zu den Yorstellungscentren. Von der Be- schaffenheit des vasomotorischen Systems hängt deshalb die in- dividuelle Disposition zu Geisteskrankeiten grossentheils ab. Psychische Ansteckung kann unter Umständen Geistes- krankheit zu Wege bringen. Man versteht darunter einen Vor- gang, wo krankhafte Vorstellungen des Einen sich durch Umgang und Mittheilung auf einen Andern oder mehrere Andere über- tragen und krankhafte Handlungen nachgeahmt werden, also eine wache Suggestion. Sie ist einzeln hier und da bei einsamen, in Weltabgeschiedenheit unter gleichen äusseren Verhältnissen lebenden Leuten, z. B. kinderlosen Ehepaaren oder Geschwistern, beobachtet worden. Die prädisponirenden Momente sind hier die gleichen und haben sich in beiden Personen gleichmässig und gleichzeitig langsam vorbereitend geltend gemacht. Es hat des- halb nichts Auffallendes, wenn auch ziemlich gleichzeitig bei Beiden die wirkliche Katastrophe eintritt. Ergreift die Suggestion weitere Kreise und steht die sug- gerirte Vorstellung im Vordergründe der geistigen Zeitinteressen, so kann es zu Massenerkrankungen und wirklichen Geistes- epidemien kommen. Die Geschichte des Mittelalters weist viele Beispiele davon auf, z. B. die Flagellanten, die Kinderkreuzzüge, die Tanzwuth, die Judenverfolgungen, in späterer Zeit den fürchter- lichen Hexen- und Dämonen-Aberglauben. Man kann sagen, dass kein Zeitalter ganz sicher vor suggerirten Wahnideen ist. B. Die körperlichen Gelegenheitsursachen des Irreseins. Die körperlichen Gelegenheitsursachen des Irreseins sind die häufigsten und wichtigsten. Dass körperliche Krankheiten fast ohne Ausnahme ihren Schatten auf das Gemüth werfen, ist eine altbekannte Erfahrung. Es braucht nur an die oft sehr tiefe Gemüthsdepression bei Magen- und Unterleibskrankheiten, an die Angstanfälle bei Störungen der Circulation und der Athemthätigkeit, an die sorglose, mit dem Ernste der Lage so weit kontrastirende Stimmung der Tuberculösen, an die fast maniakalische Hoffnungs- und Gesundheitsfreudigkeit vieler Pyämischer erinnert zu werden. Die Delirien bei akuten fieberhaften Krankheiten erinnern geradezu an hallucinatorische Geisteskrankheit und unterscheiden sich da- von eigentlich nur durch die kurze Dauer des Zustandes, der mit dem Niedergänge des Fiebers von selbst sich verliert. Zu wirklicher Geisteskrankheit kommt es bei körperlichen Leiden jedoch erst dann, wenn die Ernährung des Gehirns dauernd in Mitleidenschaft gezogen wird, sei es durch idiopathische Ge- hirnkrankheiten selbst, wie Gummata und. andere Neubildungen, sei es durch anämische oder hyperämische Zustände, oder endlich durch entzündliche Vorgänge in den Maningen, z. B. der so häufige Befund der Leptomeningitis. 1. Gehirnkrankheiten. a) Verletzungen des Schädels und Gehirns können von dem sogenannten traumatischen Irresein gefolgt sein (s. Kap. 21). b) Heerderkrankungen, Apoplexien, namentlich häufig capilläre, Neubildungen und Abscesse führen zu Geistes- krankheit, wenn sie die Hirnrinde direkt oder indirekt durch Druck, Gedern, sekundäre Gefässdegeneration u. s. w. mitbetheiligen. (Das Krankheitsbild s. Kap. 21.) c) Die multiple Sklerose (s. Kap. 21). Aehnlich wie sie verhalten sich in ätiologischer Beziehung Cysticerken rrnd Echinokokken. d) Hirnhautentzündungen. Stauungen und Ausschwitz- ungen in der Pia beeinträchtigen, wenn sie nicht resorbirt werden, auch die Ernährung der Hirnrinde und geben so zu Geisteskrankheiten Veranlassung. Unter allen pathologisch-anatomischen Befunden bei Leichen Geistes- kranker ist chronische Leptomeningitis der bei weitem häufigste, welcher überdies bei den verschiedensten Formen der Psychose gleicherweise zu erheben ist. 2. Kückenmarkskrankheiten sind wohl kaum jemals als direkte Ursache von Geisteskrankheit anzusehen. Im Verlaufe einer Tabes hat man mitunter schon vom Beginn an, ähnlich, wie es bei der Paralyse (s. Kap. 20) der Pall ist, Geistesstörungen beobachtet (Dementia tabetica). Mitunter treten letztere jedoch erst später auf. 3. Centrale Neurosen. a) Hypochondrie, b) Hysterie, c) Epilepsie, d) Chorea sind sehr häufige Veranlassungen des Irreseins, freilich nicht immer als direkte Gelegenheitsursache, son- dern vielmehr durch allmähliche Umstimmung der ner- vösen Constitution eine Prädisposition vorbereitend. Die Krankheitsbilder s. Kap. 17. 4. Erkrankungen der Sinnesorgane, namentlich des Ge- sichts- und Gehörssinnes, sind sehr häufig direkte Veranlassung von Geisteskrankheit, indem sie nämlich Hallucinationen erzeugen. Es wäre ein Irrthum, zu glauben, dass Hallucinationen nur central entständen. Häufig sind sie auch durch Erkrankungen des peri- pheren Theiles des Sinnesapparates vermittelt, z. B. durch die der chronischen Nephritis eigentümlichen Veränderungen der Retina oder durch Katarrhe der Paukenhöhle und Affektionen des Labyrinths u. s. w. (s. Kap. 2). 5. Neuralgien, Hyperästhesien, Parästhesien u. dergl. Erkrankungen peripherer Nerven führen auf reflektorischem oder vasomotorischem Wege zu Hirnreizung und Geisteskrankheit. Besonders häufig ist dies bei Neuralgien des Trigeminus der Fall. Pruritus der Geschlechtsteile, beim weiblichen Geschlecht nicht selten in der Katamenialzeit vorkommend, vermittelt nym- phomanisch-tobsüchtige Aufregungen, welche mit Beseitigung des Pruritus gleichfalls wieder schwinden. Parästhesien von sensiblen Hautnerven verdanken besonders häufig die Wahnideen der Eern- wirkung, z. B. elektrisirt oder von Ferne mit Spiegeln beobachtet zu werden, ihren Ursprung. 6. Chronische Krankheiten der vegetativen Sphäre. Sie wirken gleichfalls mehr prädisponirend durch langsame Unter- grabung der Ernährung des Gehirns, als direkt veranlassend. Namentlich gilt dies von der a) Lungentuberkulose, deren ursächliche Bedeutung über- haupt geringer ist, als man früher anzunehmen geneigt war. b) Magendarmkatarrhe und Leberleiden rufen mehr • wi§ andere durch fehlenden Appetit und Ekel ein un- comfortables Gefühl wach und stehen aus diesem Grunde auch am engsten mit Gemüthsdepressionen, welche sich zu tief - hypochondrischen und melancholischen Affekten steigern können, in ursächlichem Zusammenhänge. Durch Wurmreiz, also vom Darme aus, reflektorisch erzeugte Psychosen mit maniakalisch aufgeregtem Charakter, wer- den in der Literatur geschildert. Oxyurus kann ebenso wie Pruritus der Geschlechtstheile durch heftiges Jucken zu tobsüchtiger Aufregung führen. c) Herzkrankheiten können durch Störungen des Kreis- laufes die Ernährung des Gehirns beeinträchtigen, auch 59 direkt durch Embolieen apoplektische Anfälle, in deren Gefolge Geisteskrankheit eintritt, erzeugen. Asthmatische Anfälle, welche vom Herzen ausgehen, können sich zu psychischen Angstanfällen mit tobsüchtiger Aufregung steigern. d) Geschlechtskrankheiten. Beim männlichen Ge- schlecht kommt hauptsächlich Impotenz und Sperma- torrhoe in Erage. Beide Zustände sind an sich schon Symptome eines neuropathischen Zustandes, der sich aber unter Mithilfe des durch denselben gesetzten Krankheits- gefühles zu schweren hypochondrisch - melancholischen Affekten mit Lebensüberdruss steigern kann. Beim weiblichen Geschlecht spielen Geschlechts- krankheiten noch eine erheblich wichtigere Rolle in der Pathogenese des Irreseins. Ihre Wirkung kann sein ot) eine schwächende durch Säfteverluste bei profuser Menstruation oder langdauernder Blenorrhoe mit ihren Eolgewirkungen auf die Ernährung, des Gehirns; ß) eine damit häufig im Zusammenhang stehende direkte psychische Wirkung durch Kummer über vorhandene Unfruchtbarkeit u. dergl. j) eine neurotische durch Reflex oder Irradiation auf das Gehirn. Schon bei dem physiologischen Vorgänge der Menstruation findet sich bekanntlich häufig Verstim- mung und erhöhte Reizbarkeit bei geringerer Widerstands- fähigkeit. Bei belasteten „nervösen“ Erauen können sich diese Zustände auch ausserhalb der Menstruationszeit als- dann zu wirklichen Psychosen ausbilden. Auch die periodischen Aufregungszustände vieler chronisch kranker Erauen und Mädchen hängen offenbar mit Vorgängen in der Geschlechtssphäre, wenn auch nicht jedesmal mit den äusserlich in Erscheinung tretenden der Menstruation zusammen. Dass plötzliche Unterdrückung des Monatsflusses, namentlich wenn ein schreckhafter Affekt hinzutritt oder die- selbe veranlasst, hallucinatorisch-tobsüchtige Aufregung bewirken kann, ist eine wohlbeglaubigte Erfahrung. Hier scheinen fluxionäre Zustände in den Retinal- und Pia-Gefässen eine nicht unwichtige Rolle zu spielen. Schwangerschaft, Wochenbett und Lactation stellen gleichfalls wichtige Ursachen dar. Wodurch Schwangerschaft krankmachend wirkt, ist schwer zu sagen. Möglich, dass Circulationsstörungen, vielleicht mit Ge- hirnanämie vorhergehend, anzuschuldigen sind, oder Stauungen in den Nieren mit leichten urämischen Affektionen. Gegen letztere Annahme würde allerdings der Umstand sprechen, dass Schwangerschaftsspychosen nach der Entbindung sich nicht zu verlieren pflegen. Der Gebärakt kann bei langer Dauer und grosser Schmerz- haftigkeit Zustände vorübergehender Verwirrtheit und tobsüch- tiger Aufregung erzeugen. Das Wochenbett ist eine ergiebige Quelle von Psychosen. Vorausgegangene schwere Blutungen, Eieber, auch psychische Einflüsse, namentlich bei unehelich Gebärenden, vor Allem aber wohl neurotische Irradiation erscheinen hier von massgebendem Einflüsse. Häufig tritt die Wochenbettpsychose schon inner- halb der ersten neun Tage ein. Sie erscheint entweder als Melancholie oder als Stupor oder als Manie oder als hallucina- torische Verworrenheit. Die frühere Ansicht, nach welcher man der Wochenbettpsychose eine besondere spezifische Eorm (Puer- peralmanie) beilegte, ist jetzt meist aufgegeben. Doch lässt sich nicht leugnen, dass derselben einige Züge eigenthümlich sind, so das plötzliche Auftreten von Sinnestäuschungen, das rasche Ansteigen zu tobsüchtiger Verworrenheit, die, gleichfalls von Manchen geleugnete, nach unseren Erfahrungen aber doch vor- handene leicht erotische Färbung der Delirien, auch die nach Abfall der akuten Erscheinungen vor Beginn der Pekonvalescenz eintretende tiefe j>sychisch-somatische Erschöpfung. Geisteskrankheiten, welche in der Stillungsperiode auf- treten, sind wohl stets auf Anämie und Erschöpfung beruhende Psychosen, sogenannte Inanitionspsychosen. 7. Geschlechtliche Ausschweifungen beim Manne sind oft schon an sich ein neuropathisches Symptom. Sie wirken theils direkt durch Säfteverlust, theils auf neurotischem Wege. Dies gilt weniger noch von der Befriedigung des Geschlechts- triebes auf natürlichem Wege, als von der Onanie. Deren Wir- kung auf das Centralnervensystem, beziehungsweise das Gehirn, ist zunächst eine erschöpfende und virtuell herabsetzende. Die Kranken sind abgespannt, müde, unfähig zu begreifen, lassen Symptome von Schwachsinn erkennen. Ebenso leidet die Energie der übrigen Geistes- und Gemüthskräfte. Gemüthsleere, Interesse- losigkeit, Unfähigkeit sich aufzuraffen, bilden sich aus. Dazwischen treten mitunter Episoden melancholischer Verstimmung oder reli- giöser Exaltation ein, Scheu vor den Menschen, genährt durch die Furcht, man könne ihnen ihr Laster ansehen, gesellt sich dazu. Durch die Symptome spinaler Irritation, nämlich dyspnoetische Anfälle, Herzklopfen mit Präkordialangst, Kopfweh, Ohrensausen, schreckhaften Schlaf, Gliederschmerzen, Ermattung, nervösen Hoden- schmerz u. s. w. wird das vielgestaltige Bild noch mannigfaltiger. Es muss bemerkt werden, dass die aus geschlechtlichen Aus- schweifungen herrührenden Ursachen nicht sowohl Gelegenheits- als prädisponirende Ursachen darstellen. 61 8. Die Syphilis wird durch Lokalisation im Gehirn und indem hierdurch diffus - entzündliche Zustände gesetzt werden, eine nicht seltene, und bei der Häufigkeit der Syphilis überhaupt nicht zu unterschätzende Ursache von Geisteskrankheit (s. Kap. 21). 9. Akute fieberhafte Krankheiten. Die Psychose tritt hier entweder auf der Höhe des Pieberstadiums oder bei und nach dem kritischen Abfall, beziehungsweise der Einleitung der körperlichen Rekonvalescenz auf. Im ersteren Palle wohl haupt- sächlich durch fluxionäre Hyperämie des Gehirns bedingt, zeichnet sie sich durch hallucinatorische Verworrenheit und furibunde Delirien, die sich von wahren Pieberdelirien zunächst nur durch ihre längere Dauer unterscheiden, aus. Im zweiten Palle scheint umgekehrt Anämie des Gehirns veranlassendes Moment zu sein. Auch hier spielen Hallucinationen eine grosse Holle, aber Ver- worrenheit und motorische Erregung sind nicht so hervortretend. Dagegen kommt es zu ängstlichen Affekten und Wahnideen. Die häufigste Betheiligung zeigen Pneumonie, Typhus, Schar- lach, ferner Intermittens und akuter Gelenkrheumatismus. 10. Vergiftungen (akute und chronische). Durch Alkohol, Morphium und andere Karkotica, Cocain, Chloroform, Aether, Tabak, ferner durch Blei und durch giftige Gase, sind zum Theil längst bekannte Ursachen von Geisteskrankheiten (s. Kap. 18). Vierter Abschnitt. Die einzelnen Irreseinsformen. Zehntes Kapitel. Die Einteilung der Irreseinsformen. Aus den Elementarstörungen setzen sich die einzelnen Formen des Irreseins zusammen. Zugleich aber erhalten beide ihre eigen- thümliche Färbung durch die veranlassende Krankheitsursache. So sind die Grössenideen eines aus psychischer Ursache Maniaka- lischen ganz andere, als die eines Paralytikers, die Verfolgungs- ideen eines an primärem Wahnsinn Leidenden erblich Belasteten andere, als die eines Epileptikers, die hallucinatorische Verworren- heit des Trinkers wieder anders, als die eines an periodischer Psychose Leidenden. Auch der Verlauf und das Gesammtbild der Krankheit gestaltet sich je nach der veranlassenden Ursache ganz verschieden. Vergleicht man z. B. einmal das alcoholistische Irresein mit dem epileptischen, so finden sich in beiden als Elementarstörungen Hallucinationen, Verworrenheit, tobsüchtiger Bewegungsdrang, Wahnideen, Krämpfe u. s. w. Trotzdem ist das Bild beider Krankheiten nicht blos in seinen Einzelheiten, sondern auch dem ganzen Verlaufe nach grundverschieden. Zieht man nun ausserdem noch die unerschöpfliche Menge individueller Züge in Betracht, so findet man die Erklärung für die ausser- ordentliche Mannigfaltigkeit der psychotischen Bilder. Dieselbe ist so gross, dass man sagen muss kein Fall gleicht ganz dem andern, vielmehr trägt jeder sein eigenes Gepräge. Es hat deshalb Autoren gegeben, welche soweit gegangen sind, zu be- haupten, eine nach einem bestimmten Principe aufgestellte und consequent durchgeführte Eintheilung der Geisteskrankheiten könne es überhaupt nicht geben. Man thäte deshalb besser, ganz darauf zu verzichten und jeden Fall gewissermassen als eine Species für sich zu betrachten. Dieser Ansicht steht aller- dings die Erkenntniss zur Seite, dass es nicht genügt, den ein- zelnen Fall unter ein Schema zu rubriciren und mit einem Krank- heitsnamen, der überdies meist nicht einmal alle Symptome deckt, zu belegen, sondern dass man ihn zugleich nach seinen zahl- reichen individuellen Zügen beurtheilen muss, wodurch erst die Diagnose zur wirklichen individuell-anthropologischen wird. Dem ist jedoch entgegenzuhalten, nicht blos, dass Verallgemeinerungen und Abstrahirungen überhaupt ein wesentliches Hilfsmittel des menschlichen Intellekts, ohne welches demselben der Blick über grössere Gebiete verschlossen wäre, darstellen, sondern dass sich gerade auch bei Geisteskrankheiten praktisch ohne Ein- teilung und Gruppirung nicht auskommen lässt. Von verschiedenen Seiten kann man der praktischen Er- ledigung der Sache näher treten und man hat deshalb auch schon die verschiedensten Eintheilungsprincipien in Vorschlag gebracht. Es lässt sich darüber Folgendes sagen: a) Das pathologisch-anatomische Eintheilungs- princip. In Anbetracht, dass Geisteskrankheiten stets körperlich begründet sind, scheint dies der einzig richtige Standpunkt zu sein. Aber er scheint es auch nur. Denn in der That sind wir, wie schon in der Einleitung ge- lehrt wurde, noch lange nicht so weit, psychische Krank- heitssymptome überall mit pathologisch - anatomischen Befunden decken, oder gar den Verlauf einer ganzen Krankheit aus parallel laufenden körperlichen Erschein- ungen erklären zu können. Am ersten entsprechen noch die aus wirklichen Cerebropathieen, z. B. Gehirnsyphilis, multipler Sklerose entstandenen Psychosen, ausserdem die Paralyse, dieser Anforderung. Die verborgenen Be- ziehungen zwischen Körper und Geist, zwischen geistiger Affektion und Gehirnpathologie immer weiter aufzudecken, ist eine Hauptaufgabe der Psychiatrie und wir werden uns dem Ziele mehr und mehr nähern. Aber als Ein- theilungsprincip ist der pathologisch-anatomische Stand- punkt zunächst noch unbrauchbar. b) Das psychologisch-symptomatische Eintheilungs- princip. Es ist das älteste, noch heute am meisten ge- bräuchliche und dabei bequemste. Denn es gestattet, alle Krankheitsformen in gewissen grossen nach den psychologischen Kategorien des Eühlens und Empfindens, des Vorstellens und Ürtheilens und des Handelns geord- neten Gruppen zusammenzufassen. Aber es ist zugleich auch unlogisch, indem es ätiologisch und klinisch ganz verschiedene Zustände in einer Gruppe vereinigt, zu- sammengehörige dagegen trennt. So vereinigt es z. B. die ganz von einander verschiedenen Formen der pri- mären und der sekundären Paranoia in einer Gruppe (Wahnsinn), während es letztere, von dem sekundären Blödsinn, dessen Vorstufe es ist, abtrennt. Trotz solcher Mängel ist der psychologische Standpunkt nicht zu ent- behren. c) Das ätiologische Princip gruppirt die Formen nach ihren Ursachen. Es erweist sich als sehr fruchtbar, indem dadurch genügend von einander unterschiedene, scharf umrissene Krankheitstypen mit bestimmtem Ver- lauf geschaffen werden. So sprechen wir von einem epileptischen, einem, luetischen, einem alcoholistischen, einem Pubertäts-, einem senilen Irresein, einem Irresein der Gefangenen und Vagabonden u. s. w. und mit jedem dieser Ausdrücke verbinden wir die Vorstellung eines klinisch von jedem andern scharf getrennten Krankheits- bildes. Aber es ermöglicht keine Vollständigkeit, indem bei einer grossen Reihe von Krankheitsformen die Aetio- logie überhaupt noch vollkommen dunkel ist. d) Das auf dem Verlaufe fussende Eintheilungs- princip. Man spricht hier von einem transitorischen, einem akuten, einem chronischen, einem periodischen und circulärem Irresein. Als alleiniges Eintheilungsprincip hat dasselbe natürlich keine Berechtigung, da es nur eine sehr ungenügende Gruppirung möglich machen würde. e) Das moderne klinische Eintheilungsprincip geht von einem eklektischen Standpunkte aus, indem es von jedem der vorhergenannten Eintheilungsprincipien etwas angenommen hat. Es kennzeichnet sich dadurch, dass es zu Krankheitstypen solche Fälle zusammenfasst, die durch Gleichartigkeit der Pathogenese, der Symptome, des Verlaufes und womöglich auch der pathologisch- anatomischen Grundlage zusammengehören. Hier ist jedoch Alles noch im Fluss, eine feste allgemein an- erkannte Komi noch nicht gefunden. Man ist noch fort- während darauf aus, Krankheitstypen auszusondern, deren Berechtigung wieder von Andern angefochten wird, und jeder Autor, jeder Lehrer hat sich wohl seine eigene Eintheilung zurechtgemacht. Die in Folgendem gegebene Eintheilung schliesst sich im Wesentlichen an die von Mendel (Berlin) an. Elftes Kapitel Z. Angeborene oder in frühester Kindheit erworbene Entwickelungshemmnngen des Gehirns mit geistigen Störungen. Der Idiotismus und Cretinismus. Unter Idiotismus (Idiotie) versteht man eine durch ge- hemmtes Gehirnwachsthum in frühester Kindheit, beziehungsweise 65 dem Fötalleben erworbene oder angeborene Entwickelungs- hemmung der geistigen Thätigkeiten. Als Ursachen, welche während des Fötallebens ein wirken, sind mechanische Verletzungen der Mutter, beziehungsweise der Frucht, zu bezeichnen, ferner solche Krankheiten der Mutter, welche die normale Entwickelung der Frucht gestört haben. Unter solchen Umständen ist der Idiotismus also angeboren, braucht aber nicht nothwendig unter die Kategorie der ererbten Krankheiten zu fallen. Nach der Geburt wird Idiotismus ebenfalls erworben durch Schädlichkeiten, welche Schädel und Gehirn treffen, in erster Reihe also durch mechanische Verletzungen. Alsdann sind Ent- zündungen des Gehirns und der Gehirnhäute, wie sie namentlich im Gefolge akuter Infektionskrankheiten, z. B. des Scharlach, der Masern u. s. w. auftreten, zu nennen. Schlechte Gesammt- ernährung, Vergiftungen durch Missbrauch von Opiaten und Spirituosen, letztere entweder direkt oder durch Vermittelung der Mutter- und Ajnmenmilch eingeführt, dürfen gleichfalls als ur- sächliche Momente betrachtet werden. Gehemmte Gehirnentwickelung geht mit gehemmtem Schädel- wachsthum Hand in Hand. Entweder ist dann das Gehirn das primär erkrankte Organ und das Schädelwachsthum bleibt in Folge der gehemmten Gehirnentwickelung zurück, oder die Krank- heit beginnt umgekehrt mit zu früher Verknöcherung der Schädel- näthe, in Folge deren das Gehirn keinen genügenden Raum zu seiner Entwickelung findet. Folgende zwei Haupttypen der Wachsthumshemmung des Schädels, beziehungsweise des Gehirns, sind zu unterscheiden: 1. Die Mikrocephalie. a) Die Wachsthumshemmung ist eine nahezu gleichmässige. Alle Durchmesser sind ver- kleinert, die Gestalt des Schädels an sich ist im Uebrigen aber proportionirt. b) Die Wachsthumshemmung ist ungleichmässig. Die Käthe des Schädeldaches verknöchern zu frühzeitig, während die Schädelgrundfläche frei bleibt. Hier sind bei an- scheinend regelrechter Entwickelung der letzteren und des Hinterhauptes die mittleren, seitlichen und vorderen Parthieen verkümmert. Die Stirn fliegt zurück und die Nasenwurzel liegt zu hoch, sodass die Stirn gerade in die Nase übergeht. Dieser physiognomisch sehr charak- teristische Typus wird der Vogel- oder Azteken- typus genannt. 2. Die Makrocephalie. Die Wachsthumshemmung ist hier meist gleichfalls eine partielle und zwar betrifft die frühzeitige Verknöcherung die Schädelbasis, während die Schädeldecke frei bleibt. Hieraus entsteht ein dem mikrocephalen, beziehungs- Scholz, Handbuch der Irrenheilkunde. weise dem Aztekentypus ganz entgegengesetztes physiognomisches Bild, nämlich breites Schädeldach mit auseinanderliegenden Augen, vorgeschobenen Gesichtstheilen, namentlich Nase, Jochbein und Kiefern, tiefe und breite Nasenwurzel. Hydrocephalische Ergüsse in den Seitenventrikeln sind eine selten fehlende Begleiterscheinung des makrocephalen Typus. Der Kopf zeigt oft eine monströse Vergrösserung (Wasserkopf) und kann nicht mehr aufrecht ge- tragen werden, so dass er hintenübersinkt. Mit den Entwickelungshemmungen des Schädels pflegen auch solche des übrigen Körpers einherzugehen. Meist trifft man gehemmtes Wachsthum des Skeletts, Kleinheit, zwerghaften, verkrüppelten Wuchs. Dazu gesellen sich Erscheinungen an ver- schiedenen Organen, die gleichfalls direkt auf mangelnde Ent- wickelung der den letzteren entsprechenden Gehirntheile zurück- zuführen sind, nämlich Verkümmerung der Sinnesorgane, Blindheit, Schwerhörigkeit, Taubheit, mangelnder Geruch und Geschmack, Anästhesieen und Analgesieen, ferner Krämpfe, choreatisch - auto- matische Bewegungen, Lähmungen der willkürlichen Muskel- parthieen und der Sphincteren, Strabimus u. s. w. Die Thätigkeit der vegetativen Organe liegt gleichfalls häufig darnieder, Stoffwechsel und -Anbildung gehen träge vor sich, die sexuellen Eunktionen sind unentwickelt. Häufig findet sich Kropf. Makrocephaler Typus in Ver- bindung mit Kropf, als endemisches Leiden in gewissen Gegenden der Schweiz und Savoyens vorkommend, ist das charakteristische Merkmal des Kretinismus. Ein Kretin ist also jedesmal ein Idiot, ein Idiot braucht aber nicht zugleich ein Kretin zu sein. Auch ohne dass jedesmal ein ausgesprochener mikro- oder makrocephaler Typus vorzuliegen braucht, finden sich bei organisch (erblich oder angeborenen) belasteten Individuen zahlreiche trophische Abweichungen, die man Degenerationszeichen nennt. Es gehören dazu Asymmetrie des Schädels, Schiefstehen der Zähne, der Nase, der Augenhöhlen, Hasenscharte und Wolfs- rachen, überhaupt Missbildungen des Gaumens, ferner Ver- kümmerung und Missbildung der Ohren, namentlich Pehlen des Ohrläppchens, Blindheit, Albinismus und andere Augendefekte, Verkrüppelung von Gliedmassen, namentlich häufig Klumpfuss und Klumphand, Verkümmerung der Geschlechtstheile, zu kleiner Penis, Epi- und Hypospadie, Anorchie oder Kryptorchie, Eehlen des Uterus oder der Vagina, endlich auch Herma- phroditismus u. s. w. Es liegt auf der Hand, dass keines dieser Degenerations- zeichen für sich allein eine diagnostische Bedeutung hat. Aber in zweifelhaften Fällen können sie mit zur Diagnose heran- gezogen werden, und namentlich ist es erlaubt, dort, wo auch 67 psychische Symptome für das Vorhandensein einer Geisteskrank- heit sprechen, durch sie den Beweis zu vervollständigen. Auf geistigem Gebiete kennzeichnet sich die Entwickelungs- hemmung des Gehirns wesentlich als Verkümmerung oder gänz- liches Behlen geistiger Fähigkeiten. Man darf annehmen, dass der geistige Defekt proportional ist dem Umfange der Gehirn- verkümmerung. Betrifft letztere ziemlich gleichmässig alle Theile, wie beim einfachen mikrocephalen Typus, so wird der geistige Defekt sich ebenfalls in einem gleichmässigen Darniederliegen aller Funktionen änssern. Bei partieller Verkümmerung jedoch wird sich der geistige Defekt vorzugsweise in den von diesen materiellen Unterlagen abhängigen Funktionen zeigen, wobei zu- gleich andere durch die Störung des Gleichgewichts stärker ent- wickelt scheinen können. Bei dem Azteken- oder Vogeltypus ist das Vorderhirn, überhaupt das Grosshirn verkümmert, wogegen das kleine und das Mittelhirn nebst verlängertem Mark und Bückenmark gut entwickelt sind. Deshalb bieten diese Kranken neben Verödung der höheren geistigen Eigenschaften ein beträcht- liches Ueberwiegen des Bewegungslebens dar. Sie sind äusserst beweglich, können nicht einen Augenblick still sitzen, huschen hier hin und dort hin und lassen sich durch Nichts auch nur kurze Zeit fesseln. In der That gleichen sie so nicht nur durch ihre Physiognomie mit den lebhaften beweglichen Augen, sondern auch durch ihre rastlose Unruhe Vögeln. Bei dem makrocephalen Typus liegt umgekehrt das Sinnes- und Bewegungsleben schwer darnieder, freilich, ohne dass zu- gleich das höhere Geistesleben gewonnen hätte. Dass manche Idioten für gewisse Fächer, z. B. mechanische Fertigkeiten, Musik u. s. w. eine hervorragende Begabung zeigen, ist ohne Zweifel wohl auf compensirende Hypertrophie der betreffenden Hirntheile zurückzuführen. Was den Umfang des idiotischen Defekts anbetrifft, so hat man verschiedene Grade unterschieden, doch genügt die Unter- scheidung in zwei Grade, den Blödsinn und den Schwachsinn. A. Der idiotische Blödsinn stellt auf seiner tiefsten Stufe, dem sogenannten apathischen oder torpiden Blödsinn, einen Zustand fast gänzlichen Mangels aller geistigen Thätigkeiten dar. Schon die Sinneswahrnehmungen sind unvollkommen, indem wohl Perception eintritt, die Apperception aber nur sehr unvollkommen ist. In Folge dessen bildet sich kein Vorstellungsschatz, Er- innerung, Gedächtniss, logische Verknüpfung von Vorstellungen sind nicht vorhanden. Auch die Sprache fehlt, oft schon wegen Verkümmerung der ihr dienenden Organe, meist aber, weil auch die Apperception des Gehörten fehlt. Ebenso eingeschrumpft ist das Gefühlsleben. Schmerz und Freude werden nicht empfunden, höchstens als oberflächliches körperliches Behagen. Affekte zeigt der tiefstehende Idiot nur dann, wenn seine Person irgend eine Beeinträchtigung, namentlich sein thierisches Streben eine Behinderung erfährt. Sie pflegen sich alsdann in tobsüchtigen Wuthausbrüchon zu entladen. Auch das motorische Leben liegt, wenigstens bei den tief- stehenden makrocephalen Idioten, oft ganz darnieder und äussert sich vorzugsweise in automatischen Bewegungen. Gewollte Be- wegungen werden nur vom Hunger, dem einzig die Seele be- herrschenden Triebe, ausgelöst. Mitunter kommt auch dieser nicht zum Bewusstsein, ebensowenig wie die spontan erfolgenden Ausleerungen. Der physiognomische Ausdruck ist, entsprechend der geistigen Leere, gleichfalls vollkommen leer und stumpf. Von der apathisch - torpiden Form unterscheidet man die erethische Form. Der erethisch-blödsinnige Idiot ist lebhafteren Geistes, die Sinneswahrnehmungen werden appercipirt, obgleich der Vor- stellungsinhalt immer ein sehr dürftiger bleibt. Begehren und Streben, wenn auch nur auf die äusserlichsten Dinge oder auf Befriedigung des Nahrungstriebes gerichtet, machen sich oft in stürmischer Weise Luft. Der Bewegungsdrang ist sehr lebhaft. Der diagnostische Unterschied zwischen dem apathischen und dem erethischen Blödsinn beruht also in Folgendem: 1. Im äussern Habitus und der Physiognomie. Der apathische Blödsinn entspricht im Allgemeinen dem makrocephalen, der ere- thische dem Vogeltypus. 2. Im äussern Verhalten. Der apathisch Blödsinnige ist schwer beweglich, der erethisch Blödsinnige leicht beweglich. 3. In der Reaction auf äussere Eindrücke. Der apathisch Blödsinnige reagirt weniger rasch auf Eindrücke der Aussenwelt, als der erethisch Blödsinnige, nicht jedesmal deshalb, weil sein Vorstellungsvermögen weniger vermöchte, als weil die Umsetzung von Vorstellungen im Wollen und Handeln langsamer von Statten geht. B. Der idiotische Schwachsinn zeigt natürlich die aller- verschiedensten Abstufungen, von der Stufe, wo der Kranke sich noch in der Welt zu bewegen, selbst eine gewisse Rolle zu spielen weiss und dem oberflächlichen Beobachter überhaupt nichts krankhaftes darzubieten scheint, bis zu der nahe an der Grenze des Blödsinns stehenden. Die höher stehenden Schwach- sinnigen können der Diagnose oft grosse Schwierigkeiten bereiten. Bei genauerer Untersuchung aber wird man immer finden: 1. Schwäche des Intellekts, dem Kraft, Tiefe und Aus- dauer abgehen. Er fasst nur die Oberfläche der Erscheinungen, tiefer gehende Combinationen aber bleiben ihm verschlossen. Einen Gedankengang beharrlich zu verfolgen und logisch aus- zudenken ist er nicht im Stande. Deswegen ist die Bildung stets 69 nur oberflächlich, der Geist arm an positiven Kenntnissen. Vor Allem aber ist die Fähigkeit, Abstractionen zu bilden, ver- kümmert. 2. Schwäche des Charakters. Die höheren ethischen Impulse sind verkümmert. Das Gefühl der Manneswürde, der Standesehre, der Zugehörigkeit zur Menschheit, zum Vaterlande, das Pflichtgefühl, für das allgemeine Beste zu wirken ist nicht lebendig. Der schwachsinnige Idiot ist darum stets ein volllendeter Egoist. Man darf sich hier durch angelernte Formen und Ge- wohnheiten nicht täuschen lassen. 3. Stimmungsanomalien. Selten ist die Stimmung eine gleichmässig ruhige. Meist ist sie vielmehr abnorm erhöht. Der Kranke ist von seinem Werthe überzeugt, zeigt Selbstüberhebung und ungeordnete Vielgeschäftigkeit. Umgekehrt sieht man auch statt des in erhöhtem Thätigkeitsdrange sich äussernden Selbst- gefühles vielmehr Willens- und Energielosigkeit, welche alle Förderung nur von Aussen erwartet. Von einem Verlauf des Idiotismus kann man, da dieser nicht sowohl eine Krankheit, als einen habituellen Zustand darstellt, nicht eigentlich sprechen. Man kann nur sagen, dass er meist rasch auf der degenerativen Bahn abwärts führt und das Leben abkürzt. Kur Kranke mit leichten Formen können ein hohes Alter erreichen, obgleich sie äusseren Heizen gegenüber nur geringe Widerstandskraft entgegen zu setzen haben und stets zu den „anfälligen“ Personen gehören. Heilung ist selbst- verständlich ausgeschlossen. Doch kann auch bei tief stehenden Idioten durch Pflege und Erziehung dem weiteren Verfalle vor- gebeugt und, innerhalb der Grenzen der Entwückelungsfähigkeit des Gehirns, selbst eine Bereicherung des Vorstellungsschatzes, sowie die Aneignung mechanischer Fertigkeiten erzielt werden. Anhang. Das moralische Irresein (Moral insanity). Es giebt von Haus ans, d. h. erblich oder sonstwie organisch Belastete, bei denen der Schwachsinn sich vornämlich auf ethischem Gebiete zeigt. Im Allgemeinen also gleichen die Syptome den oben geschilderten des schwachsinnigen Idioten. Was dem Bilde aber sein eigenthümliches Gepräge verleiht, ist eben das starke Ueberwiegen des ethischen Defekts. Man hat diese Krankheits- form, welche schon Pinel als „Geistesverwirrung ohne Störung des Verstandes, bei der gleichsam nur das Willensvermögen ver- letzt ist“, als Mania sine delirio beschreibt, nach dem Vorgänge Prichard’s (1835) moral insanity benannt. Eolgendes sind die auszeichnenden Symptome: 1. Moralische Gefühlsstumpfheit. Sie ist das psychische Hauptmerkmal des Leidens, aus dem alle andere Erscheinungen 70 zu erklären sind. Der Kranke kennt die Sittengesetze wohl, aber sie sind ihm nicht in Fleisch und Blut übergegangen, ihre Motive sind ihm fremd geblieben. Sinn und Streben sind nur auf Be- friedigung materieller Bedürfnisse oder oberflächlichen Zeitvertreib gerichtet, Interessen für Höherliegendes, z. B. für das öffentliche Wohl, existiren für den Kranken nicht. Daher sein vollendeter Egoismus, seine Gleichgiltigkeit und Herzenshärte gegen fremde Leiden, sein Mangel an Liebe, ja selbst an Anhänglichkeit an seine nächsten Angehörigen und Blutsverwandte. Da ethisch- religiöse Anschauungen fehlen, kommt es auch nie zur Reue und inneren Einkehr, fremde Ermahnungen finden kein wirkliches Gehör. Als Kinder Thierquäler, verlogen und boshaft, als Jüng- linge Vagabonden oder Wechselfälscher stehen sie, falls sie nicht noch rechtzeitig als Kranke erkannt werden, zeitlebens mit den Gesetzen in Konflikt. 2. Moralische Perversitäten werden sehr oft beobachtet, namentlich auffallend im Geschlechtsleben, als Päderastie, Sodomie, Leichenschändung, Lustmord u. s. w. 3. Das Triebartige in den Handlungen. Die Kranken haben z. B. einen unüberwindlichen Trieb zum Stehlen. Sie stehlen, ohne dass es ihnen gerade Nutzen bringt oder ohne dass der zu erwartende Gewinn in irgend einem Verhältniss zu der Gefahr steht. Oder sie lügen, blos um zu lügen. Die meisten der früher sogenannten „Monomanieen“ z. B. die Stehlmanie (Klep- tomanie), die Mordmonomanie, die Pyromanie u. s. w. sind nichts als Erscheinungsformen des als moral insanity sich kennzeichnen- den Schwachsinnes. 4. Die affektive Reizbarkeit. Die Kranken vertragen keinen Widerspruch, noch irgend eine Hemmung ihres persön- lichen Interesses und können dadurch, gerade wie der blödsinnige Idiot, zu schweren Wuthanfällen oder zu überlegten Rachehand- lungen geführt werden. Das moralische Irresein als Signatur des Charakters ist im Wesentlichen unveränderlich. Doch mag nicht unerwähnt bleiben, dass in einzelnen Fällen nach Schädel- verletzungen, noch häufiger bei Epilepsie, Zustände moralischer Benommenheit sich entwickeln können, die mit dem Besserwerden des Grundübels gleichfalls schwinden. Die Diagnose ist oft schwierig. Sie darf sich nicht damit begnügen, den ethischen Defekt aufzusuchen, sondern muss sich bemühen, die Abnormitäten des gesammten Organismus nachzu- weisen. Wo es sich um gerichtsärztliche Gutachten handelt, soll sie niemals das Verbrechen selbst zum Ausgangspunkte der Be- trachtung machen, noch weniger aus ihm allein, z. B. aus seiner Verkehrtheit und Ungeheuerlichkeit den Beweis der Geistes- krankheit beibringen. Am dankbarsten wird es immer sein, den Nachweis zu führen: 71 a) des pathologischen Schwachsinnes auch auf anderen Ge- bieten, z. B. der intellektuellen Schwäche, der Willens- schwäche u. s. w.; b) erblicher Belastung oder von Schädlichkeiten, die in frühester Kindheit auf Schädel und Gehirn gewirkt haben; c) der Degenerationszeichen; d) sonstiger Begleiterscheinungen, z. B. der Epilepsie oder der allen erblich Belasteten eigenthümlichen und auf habi- tuell verminderte Widerstandskraft des vasomotorischen Systems zurückzuführenden Intoleranz gegen Spirituosen. Wenn irgendwo, so muss sich hier die Diagnose zu einer anthropologisch - individuellen erheben. Zwölftes Kapitel. I. Die Psychoneurosen. Unter Psychoneurosen versteht man solche Gehirnkrankheiten, bei denen sich das Leiden hauptsächlich, wenn auch nicht aus- schliesslich in Störungen auf geistigem Gebiete zeigt, und welche, im Gegensatz zu den aus idiopathischen Gehirnkrankheiten, z. B. der Paralyse entstehenden Psychosen, keine sichere pathologisch- anatomische Grundlage erkennen lassen. Die Veränderungen, welche das Gehirn erleidet, sind meist unbekannt. Kur im affek- tiven Irresein, beziehungsweise den frischen Bällen von Melan- cholie und Manie dürfen wir fluxionäre Zustände von Hyperämie und Anämie annehmen. Ferner sehen wir auch wohl bei den dem affektiven Irresein folgenden unheilbaren terminalen Schwäche- zuständen auf dem Sektionstische leptomeningitische Verdickung und Eindenatrophie. Dagegen sind uns in der grossen Gruppe der primären Paranoia die organischen Veränderungen des Cen- tralorgans noch ganz unbekannt. Kach alledem dürfen wir die Psychoneurosen auch als funktionelle Gehirnkrankheiten bezeichnen. A. Der primäre Blödsinn. In jeder Form des Irreseins können stuporöse Zustände (s. Kap. 3, E.) vorübergehend Vorkommen. Tritt dagegen Stupor ohne vorhergegangene psychische Krankheitserscheinungen selbst- ständig auf und verläuft er auch, ohne dass sich solche dazu gesellen, so stellt er eine eigene klinische Form dar, die man mit dem Kamen primärer Blödsinn oder (primäre) Stupidität belegt. Der primäre Blödsinn ist stets der äussere Ausdruck eines erschöpften oder erschütterten Gehirns. Die veranlassenden Ur- sachen sind demgemäss auch entweder langsam schwächende 72 Schädlichkeiten, wie fortgesetzte Blutverluste, Samen Vergeudung, übermässige Laktation durch zu häufiges und zu langes Selbst- nähren, oder es sind heftig wirkende psychische Ursachen, namentlich plötzlicher Schreck, welcher ähnlich, wie eine mecha- nische Gehirnerschütterung und um so heftiger wirkt, je schwächer von Haus aus die betreffende Konstitution ist. Meist ist dem- nach der primäre Blödsinn als eine Inanitionspsychose auf- zufassen. Auch grosse, lang einwirkende Hitze ist als Ursache zu beschuldigen. Namentlich ist beobachtet worden, dass die unter den Tropen bei Dampfschiffsheizern nicht selten ausbrechen- den akuten Psychosen gern den Charakter des primären Blöd- sinns annehmen. Die Entstehung ist, den veranlassenden Ursachen ent- sprechend, gleichfalls entweder eine allmähliche oder plötzliche. Im ersteren Falle beobachtet man, wie der Kranke von Tag zu Tag an geistiger und körperlicher Regsamkeit verliert, wie er viele Stunden lang auf einen Punkt hinstarrend verharren kann oder wie er im Stehen und Gehen einschläft. Die psychische Erregbarkeit nimmt nun immer mehr ab, bis schiesslich die tiefste Stufe des Stupors, auf welcher der Kranke nicht mehr die eigenen Körperreize, viel weniger etwas von der Aussenwelt wahrnimmt, erreicht ist. Beim plötzlichen Stupor wird der AVeg rascher, beziehungsweise auf ein Mal zurückgelegt. Doch pflegt hier die stuporöse Versunkenheit gewöhnlich nicht so tief zu sein. Nament- lich der Reiz körperlicher Bedürfnisse wird empfunden, der Kranke vollzieht auch die zur Befriedigung nöthigen Bewegungen, wenn auch oft in scheinbar bewusstlosem Zustande, ähnlich wie der Verletzte, der eine Gehirnerschütterung erlitten hat. Die äusseren Symptome, soweit sie sich nicht schon aus dem Gesagten ergeben, sind Unbeweglichkeit, blöder oder wenig- stens theilnahm- und affektloser Blick, schlaffe Miene, ferner oberflächliches Athmen, schwacher Herzschlag, trockene Haut, kalte, bleiche oder livide Extremitäten, subnormale Temperatur, sinkendes Körpergewicht. Der Verlauf ist meist gleichmässig, mitunter aber auch remittirend, wobei die Perioden grösserer Regsamkeit Tage lang währen können. Die Dauer kann bis zu einem halben Jahre und darüber betragen. Der Ausgang ist meist ein günstiger, namentlich bei den plötzlich entstandenen Fällen. Gewöhnlich fehlt nach eingetretener Genesung die Rückerinnerung an die Krankheitszeit. Die Differentialdiagnose zwischen primärem Blödsinn und torpid-apathischem Blödsinn des Idioten ist leicht. Zunächst führt schon die Anamnese auf den richtigen Weg. Aber auch, wenn dieselbe im Stich lassen sollte, z. B. bei fremden, auf der Strasse gefundenen Personen, wird die genaue Körper- beziehungs- 73 weise Schädeluntersuchung Aufschluss geben. lieber die Diffe- rentialdiagnose mit Melancliolia attonita und mit sekundärem Blödsinn s. Kap. 13 und 14. B. Die akute liallucinatorische Verworrenheit. Die akute hallucinatorische Verworrenheit gehört zu den am häufigsten beobachteten primären Formen von Geisteskrankheit. Sie kommt bei akuten fieberhaften Krankheiten, z. B. der Lungen- entzündung, dem Typhus, dem Scharlach u. s. w. und zwar ent- weder auf der Höhe des Fiebers oder in der Abfieberungsperiode, im Wochenbett, oder auch im Gefolge chronischer, die Ernährung allmählich untergrabender Krankheiten vor, oder endlich auch nach übermässiger geistiger Anstrengung. Sie ist also Symptom sowohl eines Schwäche-, als eines Reizzustandes des Gehirns, immer aber der funktionellen Erschöpfung desselben. Die Symptome sind: 1. Hallucinationen, und zwar vorzugsweise und zuerst des Gesichts. Der Kranke sieht in unendlichem Zuge alles Mögliche an sich vorüberziehen, oder Gestalten, thierische und menschliche, sich ihm nähern und auf ihn eindringen. Dazu gesellen sich bald Gehörshallucinationen, die anfänglich nur Geräusche und Getöse mancherlei Art, später aber auch Worte, Drohungen und Beschimpfungen vortäuschen. Selten ist der Inhalt der Halluci- nationen ein angenehmer, meist ist er vielmehr schreckhaft und angsterregend. 2. Stimmungsanomalien. Meist ist der Kranke geängstigt, wobei die schreckhaften Hallucinationen sowohl Ursache wie Wirkung darstellen. Seltener und nur vorübergehend ist die Stimmung heiter. 3. Benommenheit und Unklarheit des Bewusstseins. Dieselbe ist nicht so tief, wie beim Fieberdelirium, mit dem die hallucinatorische Verworrenheit sonst manche Aehnlichkeit dar- bietet. Aber der Kranke ist sich doch der Lage nicht immer bewusst, er verkennt Umgebung und Personen und redet irre. 4. Tobsüchtige Erregung. Theils sind es Zweckhand- lungen, indem der Kranke den schreckhaften Eindrücken zu ent- fliehen oder sie abzuwehren sucht, theils wird nur ein zweckloser automatischer Beweguugsdrang ausgelöst. Der Kranke wühlt im Bett, wirft sich herum, schreit sinnlos u. s. w. 5. Gewichtsabnahme. Sie ist der Ausdruck der Störung auf trophischem Gebiete, alsdann aber auch eine Folge mangel- haften Schlafes und unregelmässiger Nahrungsaufnahme. Der Verlauf zeichnet sich aus: a) durch raschen Wechsel der Stimmung. Aengstlich- 74 melancholische lösen sich mit maniakalischen Verstim- mungen oft schon innerhalb einer Stunde ab. b) durch das Fehlen systematisirter Wahnideen, wodurch sich die Delirien der akuten hallucinatorischen Verworren- heit von denen des affektiven Irreseins (s. Kap. 13) und der Paranoia (s. Kap. 15) wesentlich unterscheiden. Ebenfalls zu akuter hallucinatorischer Verworrenheit ge- hörend, wenn auch im Einzelnen etwas abweichend, ist eine an- dere Gruppe akuter Geisteskrankheiten, welche durch Heizung peripherischer Nerven, z. B. aus Neuralgien, Pruritus der Genitalien u. s. w. entstehen. Sie zeigt gleichfalls Hallucinationen durch Irradiation auf das Sinnesgebiet, tobsüchtige Erregung, Unklarheit und Irrereden und endlich starke Gewichtsabnahme. Dagegen ist die Stimmungsanomalie, namentlich der ängstliche Affekt, meist nicht so hervortretend und in Folge dessen zeigt das Krankheitsbild auch nicht soviel Abwechslung im Verlaufe. Pruritus der Geschlechtstheile beim weiblichen Geschlecht erzeugt als spezifisches Symptom den Drang nach Befriedigung in rück- sichtsloser Masturbation und nymphomanischen Excessen. Der Ausgang beider Gruppen ist meist in Genesung, oft schon nach wenigen Wochen, seltener erst in Jahresfrist. Mit- unter tritt Tod durch Erschöpfung ein, noch seltener der Ausgang in unheilbare chronische Schwächezustände. Dreizehntes Kapitel. 11. Die Psychoneurosen. (Fortsetzung.) Die Melancholie gehört einerseits zu den Elementarerschei- nungen des Irreseins und kommt als solche in den verschiedensten Formen desselben vor (s. Kap. 1). Andererseits aber stellt sie auch eine eigene Krankheitsform dar, insofern sie nämlich selbst- ständig auftritt, sodass entweder keine anderen wesentlichen psychischen Symptome neben ihr beobachtet werden, oder aber, soweit dies doch der Fall ist, die Pathogenese derselben ans dem melancholischen Affekt selbst, als dem eigentlichen Grundleiden, zu erklären ist. Die Melancholie ist eine offenbar auf Ernährungsstörungen des Gehirns (Anämie, Hyperämie) beruhende Psychoneurose, welche einerseits durch depressiven Affekt, andererseits durch Hemmung dar psychischen Vorgänge charakterisirt ist (s. Kap. 1). C. Die Melancholie. 75 Man kann im Allgemeinen zwei Hanptgrnppen unterscheiden, je nachdem nämlich der depressive Affekt ein einfach schmerz- licher, oder ein ängstlicher ist. 1. Die einfache schmerzliche Melancholie (Melancholia simplex.) Sie gehört zu den am häufigsten verkommenden Irreseins- formen. Ihr Wesen besteht hauptsächlich in Passivität. Der Kranke verharrt in seinen schmerzlichen Gefühlen, von denen keine Ablenkung stattfindet, da einerseits die psychische Hem- mung zu gross ist, um andere Vorstellungsreihen auf kommen zu lassen, andererseits aber der Kranke die Eindrücke der Aussen- welt vermeidet, da sie ihm in seiner psychischen Hyperästhesie nur zu neuen Quellen des Schmerzes werden. Deshalb ist auch das äussere Verhalten des Melancholikers meist passiv, still und in sich gekehrt. Die verlangsamte Bildung von Vorstellungen und der erschwerte Umsatz in das motorische Gebiet verhindern nicht blos lebhaftere Bewegungen, sondern verlangsamen sie auch bedeutend. Ein auf der Höhe der Krank- heit stehender Melancholiker braucht längere Zeit, ehe die vor ihm stehende Speise überhaupt erst die Vorstellung ihres Zweckes und ihres Vorhandenseins erweckt; er braucht ebenso lange Zeit, bis er den Löffel ergreift, ihn in die Schüssel und von da zum Munde führt und ehe er sich zu kauen und zu schlucken ent- schliesst. So gross ist die Hemmung und der erschwerte Um- satz , dass solche Kranke, sich selbst überlassen, bei besetzter Tafel verhungern können, wozu hier als weiterer retardirender Umstand allerdings auch das stets sehr herabgesetzte Nahrungs- bedürfniss hinzutritt. Umgekehrt aber kommen auch Eälle vor, wo der Kranke aus seiner Passivität heraustritt, in fortwährender Erregung sich befindet, händeringend und wehklagend auf und ab läuft und in fortlaufendem Redeflüsse, wenn auch eintönigen Inhalts, sich er- geht. Solche Zustände, die man in Gegensatz zu der gewöhn- lichen passiven Form wohl auch Melancholia activa s. agitans nennt, können Wochen und Monate lang anhalten. Oder es kommen plötzlich explosivartige Tobsuchtsanfälle zum Vorschein, wo der Kranke aus seiner Passivität empor- schnellend in Wuth und Zerstörungssucht ausbricht, Zustände, die Stunden oder, von nur geringen Unterbrechungen bei mangel- haftem Schlaf abgelöst, auch Wochen lang anhalten können. Ihr Zustandekommen hat man sich so zu denken, dass die bisher unter hohem Druck gespannten Vorstellungs- und Bewegungs- kräfte so angewachsen sind, dass sie mit unwiderstehlicher Stärke die psychische Hemmung durchbrechen. Häufiger jedoch, als in 76 der einfachen passiven Melancholie kommen solche Fälle in der Melancholie mit Präcordialangst vor (s. u.). Für eine tiefe Ernährungszerstörung des Gehirns sprechen auch die übrigen zumeist beobachteten körperlichen Symp- tome. Schlaf und Nahrungsaufnahme liegen sehr darnieder. Häufig ist, an gelblich dickbelegter Zunge und völligem Appetit- mangel kenntlich, hartnäckiger Magencatarrh mit gleichzeitiger Stuhlverstopfung vorhanden. Die Sekretionen liegen gleichfalls darnieder, Urin wird nur spärlich, Schweiss gar nicht abgesondert. Die Extremitäten sind kühl, häufig bläulichroth gefärbt, die Haut fühlt sich trocken an und schilfert ab. Die Augen sind matt, die gefurchten Gesichtszüge drücken das innere Leiden aus. Die Kranken sehen beträchtlich älter aus, als sie sind. Das Körper- gewicht nimmt oft reissend schnell ab. Ein wesentlicher Unterschied wird durch den Umstand be- dingt, ob das Leiden mit oder ohne Wahnideen verläuft. a) Die Melancholie ohne Wahnideen (Melancholia sine delirio) ist als die leichteste Form anzusehen, insofern, als sich hier Affekt und psychische Hemmung häufig noch auf einer niederen Stufe zu bewegen pflegen. Die Stimmung ist auch nicht immer eine dauernd gedrückte, der Vorstellungsinhalt nicht durchweg ein schmerzlicher, sondern die Verstimmung äussert sich hauptsächlich nur in der geringen Widerstandskraft gegen widrige Ein- drücke und in leichterer Reizbarkeit, die Hemmung macht sich oft nur als Energielosigkeit und Willens- schwäche bemerklich. Ein äusserlich schwereres Ansehen gewinnt die Form, wenn sich Zwangsvorstellungen dazu gesellen, die bald mit trieb- artiger Gewalt zu Handlungen, z. B. zu Mord oder Selbstmord, zu drängen pflegen. Namentlich Selbstmorde sind bei Malancho- likern nicht sowohl aus der Höhe des Leidens, welche vielmehr der Vorstellung, Entschliessung und Ausführung Hindernisse in den Weg zu legen geeignet ist, als aus solchen der Tiefe des Unbewussten entsteigenden und mit hartnäckiger Zudringlichkeit wiederkehrenden Zwangsvorstellungen zu erklären. b) Die Melancholie mit Wahnideen. Die Wahnideen treten hier meist als Erklärungsversuche des eigenen krankhaften Affektes auf (s. Kap. 2). Doch kommen auch Allegorisirungen von krankhaften Gefühlen im Gebiete der peripheren Nerven vor, z. B. bei Neural- gieen. Immer kennzeichnen sich die melancholischen Wahnideen, der schmerzlichen Grundverstimmung ent- sprechend, als sogenannte Kleinheitsideen. Ihr Inhalt ist individuell bedingt und deshalb natürlich unendlich mannigfaltig. Auch werden sie vielfach von Hallucina- tionen, die bei der in Hede stehenden Krankheitsform selten zu fehlen pflegen, beeinflusst. Man hat eine ganze Reihe von Typen aufgestellt, welche sich jedoch sämmt- lich in drei Hauptgruppen zusammenfassen lassen : 1. Der Versündigungswahn. Er ist die Erklärung des eigenen schmerzhaften und verzweiflungsvollen Empfindens. Nur ein Verworfener könne so leiden, auch das Gebet bringe keine Erleichterung, darum sei es klar, dass man „aus der Gnade ge- fallen“ sei. Man trage die Strafe für frühere Sünden. Der Kranke sucht in seiner Vergangenheit nach Vergehungen und zieht das Gefundene, selbst wenn es noch so unzureichend sein sollte, als Beweis heran. Nicht selten verbindet sich bei un- gebildeten Personen damit der Wahn, vom Teufel oder von Dämonen besessen zu sein, namentlich wenn gleichzeitig sensorielle oder sensitive Anomalien, welche eine wahnhafte Allegorisirung zulassen, vorhanden sind. Man hat dieser Form auch die Be- zeichnung Melancholia religiosa gegeben. Bei Andern äussert sich der Wahn, ohne besondere religiöse Färbung, nur in der Vorstellung eigner tiefer Verworfenheit und Unwürdigkeit. Man sei der Pflege, die man genösse, nicht würdig, man solle nicht so viel Liebe verschwenden, man sei schlechter als ein Hund u. s. w. 2. Der Verfolgungswahn kommt hauptsächlich bei der Form vor, wo der schmerzliche Affekt mit ängstlichem gemischt ist und tritt häufig mit Versündigungsideen gepaart auf. Man solle vor Gericht gestellt werden, weil man so viele Sünden be- gangen habe, man solle einen schrecklichen Hinrichtungstod er- leiden, mit glühenden Zangen gezwickt werden, man werde hier unter lauter Verrückten eingesperrt, das sei die gerechte Strafe für die vielen Missethaten u. s. w. Dieser melancholische Ver- folgungswahn ist übrigens, wie bald bemerkt werden mag, durch- aus nicht mit dem typischen Verfolgungswahn bei der Paranoia (s. Kap. 15) zu verwechseln. Der Wahn, zu verarmen, oder dass Mann, Frau, Kinder ge- storben seien, dass der Mann eine Andere geheirathet habe (nicht zu verwechseln mit dem Eifersuchtswahn der an hysterischer Paranoia leidenden) u. s. w. sind gleichfalls häufige Typen, die sich aber unter den genannten ersten beiden Hauptformen leicht unterbringen lassen. 3. Der hypochondrische Wahn. Der Kranke, durch ge- wisse sich dem Bewusstsein in ungewohnter Weise aufdrängende Allgemeingefühle aufmerksam gemacht, sucht den Grund seines seelischen Leidens in körperlichen Zuständen, wenn auch freilich an Unrechter Stelle. Zu bestimmten Allegorisirungen an einzelnen Körpertheilen, z. B. Glasfüsse oder Schlangen im Leibe zu haben oder knochenlos oder ohne Eingeweide zu sein, welche vielmehr 78 der hypochondrischen Paranoia (s. Kap. 15) angehören, kommt es hier nicht. Vielmehr werden nur allgemein gehaltene Befürcht- ungen, z. B. an einer unheilbaren Krankheit zu leiden, vergiftetes Blut zu haben u. s. w. geäussert. Sehr häufig wird, namentlich bei jungen Leuten, die Syphilis furcht (Syphilidophobie), die mit depressivem Affekt verbundene Wahnidee, unheilbar syphi- litisch zu sein, beobachtet. Es ist bemerkenswert!!, dass hier ein subjectiv zureichender Grund, nämlich der, wirklich angesteckt gewesen zu sein und auch Rückfälle erlebt zu haben, vorliegen kann, dass aber trotzdem diese Wahrnehmung und die ihr folgende Befürchtung hier nicht die Ursache des Affektes ist, sondern, dass letzterer das Primäre darstellt, und dass die Er- fahrung, syphilitisch gewesen zu sein, und die Wahnidee, es bleiben zu müssen, hier nur als Erklärungsgrund herangezogen wird. 2. Die Melancholie mit Angstaffekten. a) Die Melancholie mit Präkordialangst. Die Melancholie mit Präkordialangst rechnet man auch zu der Melancholia sine delirio, da sie wohl mit Hallucinationen, aber nicht mit Wahnideen einhergeht. Mitunter bildet die Präkordialangst (s. Kap. 1) nur eine längere oder kürzere Periode in dem Verlaufe einer einfachen schmerzlichen Melancholie. Oft tritt sie aber auch selbstständig auf und beansprucht deshalb, als eigene Porm behandelt zu werden. Meist tritt der Angst - Anfall plötzlich ein, mitunter aber auch, nachdem Beklemmung, Kopfschmerz, Schwindel als Vorboten yorausgegangen waren. Jedesmal wird die motorische Sphäre dabei stark in Anspruch genommen. Entweder nämlich zeigt der Kranke nur Ruhelosigkeit, sucht sich selbst zu ent- fliehen , indem er zweck- und ziellos im Freien oft tagelang umherirrt (Melancholia errabunda), oder es kommt zu wirklichen schweren Tobsuchtsanfällen mit Zerstörungswut!!. Das Bewusst- sein ist dabei, zum Theil auch durch Hallucinationen, häufig getrübt, und letztere helfen ihrerseits wieder den ängstlichen Affekt verstärken. In schweren Fällen werden geordnete Vor- stellungen überhaupt nicht mehr gebildet, sondern nur noch schreckhafte verworrene Bilder bedrängen die Seele des Kranken, oder das Selbstbewusstsein wird schliesslich ganz aufgehoben. Schwere Grewaltthaten gegen sich und Andere sind deshalb nichts Ungewöhnliches und erheben die Melancholie mit Präkor- dialangst zu einer der gemeingefährlichsten sämmtlicher Irre- seinsformen. Ebenso rasch, wie er gekommen, kann auch der Affekt sich wieder verlieren. Solche gewissermassen mit Elementargewalt 79 hervorbrechende Anfälle, denen vollkommene Buhe, selbst Ge- nesung folgt, bezeichnet man mit dem Namen Baptus melan- cholicus. Ueber die körperlichen Begleiterscheinungen (s. Kap. 1). b) Die Melancholia attonita. Dieselbe wird auch Melancholia cum stupore, s. stupida ge- nannt, irreführende Ausdrücke, da nicht Stumpfheit und Leere des Seelenlebens, wie beim Blödsinn, sondern nur Gebundensein der psychischen Thätigkeiten vorliegt. Das Charakteristische des Bildes liegt hier in der äussern Starre und Unbeweglichkeit des Kranken, der mit emporgezogenen Augenbrauen, ängstlich staunender Miene oder mit starren Augen in dem steinernen Antlitz, die Glieder in krampfhafter Beuge- stellung haltend und stumm Tag und Nacht verharrt. Die Beugungsstarre der Muskeln ist gewöhnlich so stark, dass nur mit grossem Kraftaufwande der passive Widerstand zu besiegen ist. Hat man ihn überwunden und giebt den Gliedern eine andere Stellung, so verharren sie auch in dieser wieder längere Zeit (Katalepsie). Dem äussern starren Verhalten entspricht jedoch nicht der seelische Zustand. Die Mittheilungen Genesener berichten von einer aufs Aeusserste gesteigerten Angst, von wilden sich jagen- den Phantasmen schreckhaften Charakters, von Umnebelung des Bewusstseins, sodass sich der Kranke im Schlafe oder im Bausche zu befinden schien, und von der sehr peinlich empfundenen Un- möglichkeit, sich aus dieser Lage zu befreien. Mitunter entladet sich wohl auch ganz plötzlich einmal die psychische Spannung durch irgend eine Gewaltthat, um alsbald wieder der gewohnten Passivität Platz zu machen. Da die Nahrungsaufnahme erschwert ist, so leidet natürlich mit der Zeit die Ernährung beträchtlich, ebenso wfe alle übrigen vegetativen Punktionen. Das Leiden tritt nicht plötzlich auf, wie die Melancholie mit Präkordialangst, sondern entwickelt sich erst allmählich aus schmerzlich - ängstlichen Gemüthsdepressionen. Der Ausgang ist nicht selten günstig und endet nach Monaten mit Genesung. Selten ist der Ausgang in Verblödung. Als motorische Grundlage sind Ernährungsstörungen des Gehirns, vermuthlich durch Gefässverengerungen, denen später Gefässerweiterungen folgen, verursacht anzusehen. Differentielle Diagnose. Melancholia attonita kann mit Stupor, primärem Blödsinn, verwechselt werden. Die Unter- schiede sind folgende: in der Pathogenese: die Melancholia attonita entwickelt sich allmählich, der Stupor tritt akut auf; in der äussern Haltung und der Miene: bei ersterer ängstlich gespannte Miene, gespannte Muskulatur, bei letzterem blöde oder gleichgiltige Physiognomie, schlaffe Haltung; in Verhalten gegen äussere Heize: bei ersterer Schmerz- äusserung und starker passiver Widerstand, bei letzterem geringe Reizbarkeit bis zu Anästhesieen und Analgesieen, und Widerstandslosigkeit; in Verhalten gegen innere Reize: bei ersterer gelegentliche explosive motorische Entladung der aufgespeicherten Reize, bei letz er em häufigere aber leichtere automatische und Reflexbewegungen; in Bezug auf den Schlaf: bei ersterer Schlaflosigkeit, bei letzterem nicht; auf vegetativem Gebiete: bei ersterer beschleunigter ge- spannter Puls, der Turgor der Haut bleibt lange er- halten, die Entleerungen werden wegen spastischer Zu- stände der Sphincteren zurückgehalten, deshalb äussere Reinlichkeit, - bei letzterem träger und weicher Puls, die Haut ist kalt, cyanotisch, der Kranke ist unreinlich; in Bezug auf das Bewusstsein: bei ersterer ist Bewusstsein und Rückerinnerung erhalten, bei letzterem nicht oder wenigstens sehr getrübt; in Bezug auf den Verlauf: bei ersterer tritt Genesung mit- unter rasch, bei letzterem stets langsam ein. Der Verlauf der Melancholie als selbstständige Krankheits- form ist in ihren verschiedenen Abarten gleichfalls sehr ver- schieden. East immer ist er ein sehr langsamer mit geringen Nachlässen. Kur die Melancholie mit Präkordialangst macht eine Ausnahme davon. Bei der einfachen Melancholie ohne Wahnideen sind perio- dische tägliche Steigerungen nichts Seltenes, wobei es bemerkens- werth ist, dass sich dieselben meist des Morgens, oft nach wohldurchschlafener Nacht, zu zeigen pflegen. Es scheint, als ob das Bewusstsein durch die neuen Eindrücke beim Erwachen wieder doppelt schmerzlich berührt würde. Die Ausgänge sind: a) in Genesung. Die Einleitung derselben ist bei der ein- fachen Melancholie langsam und allmählich. Manche Fälle bleiben sogar zeitlebens ziemlich unverändert. In der Melancholie mit Präkordialangst und der Melancholia attonita kann rasche Lösung der Spannung eintreten. b) in den Tod durch Erschöpfung. c) in sekundäre Schwächezustände (s. Kap. 14 E.) 81 D. Die Manie. Das Wesen der Manie besteht in einem über das Gewöhn- liche erhöhten leichten Vonstattengehen der psychischen Vor- gänge, welches offenbar durch abnorme Ernährungsvorgänge im Gehirn, namentlich Hyperämie und erhöhten Säftezufluss zur Rindensubstanz, bedingt ist. Die Eolge dieser erleichterten psy- chischen Thätigkeit ist heitere, freudige Stimmung, gehobenes Kraft- und Selbstgefühl (s. Kap. 1 C.). Viel häufiger noch, als die Melancholie ist die Manie blosse Zustandsform, welche vorübergehend in den verschiedensten Irre- seinsformen Vorkommen kann. Doch giebt es unzweifelhaft auch Fälle wo sie selbstständig auftritt und verläuft. Das Verhalten des Maniakalischen ist seiner Stimmung an- gemessen. Das erhöhte Lustgefühl giebt sich zunächst als Kraft- und Gesundheitsgefühl, später auch als Empfindung besonderen Werthes, eine bedeutende Persönlichkeit zu sein, kund. Der Maniakalische vergleicht sich gern mit grossen Männern. Er sei. ein Lichtfreund, er habe das Zeug zu einem Reformator in sich, er könne mehr, als Andere, er dürfe mehr wagen, weil es ihm eher gelinge u. s. w. Doch kommt es in der reinen Manie noch nicht zu den sogenannten Grössenideen, z. B. Kaiser, Pabst, Gott zu sein u. s. w., welche vielmehr lediglich Inhalt des mit Schwachsinn und Lähmungen gepaarten maniakalischen Bewusst- seins (s. Paralyse Kap. 20) sind. Das Urtheil ist, da es mit rascher Auffassungsgabe gepaart auftritt, ebenfalls rasch und zugleich scharf. Es trifft auch oft das Richtige. Der Maniakalische hat ein scharfes Auge für die Schwächen seiner Umgebung und kann schlagfertig, -witzig und satyrisch werden. Doch bezieht sich dies mehr auf Urtheile über oberflächliche und alltägliche Dinge. Tiefere Combinationen sind dem Maniakalischen deshalb meist versagt, weil ihm die Ideen- flucht keine Zeit zur Ueberlegung lässt. Der Maniakalische leidet an Ueberfülle von rasch sich jagenden Gedanken und Vor- stellungen, und der Redestrom, obgleich er unaufhörlich fliesst, ist doch nicht im Stande, die Seele eben so rasch von ihnen zu entlasten. Das Handeln des Kranken stellt gleichfalls eine Entäusserung des inneren Dranges dar. Es ist unruhig, zerfahren, hastig. Der Kranke treibt sich gexm in Wirthshäusern herum, macht Reisen, entwirft Pläne, kauft, baut, speculirt u. s. w. An sich braucht dies Alles noch nicht unsinnig, ja nicht einmal unzweckmässig zu sein. Aber es trägt den Charakter der Uebereilung, da etwaige Gegenmotive nicht voll in’s Bewusstsein treten. Ebenso verhält es sich mit der nicht selten zu beobachtenden Ver- letzung der guten Sitten und des Anstandes, weil moralische Scholz, Handbuch der Irrenheilkunde. und ästhetische Bedenken nicht Zeit haben, sich geltend zu machen, nachträgliche Correkturen aber von dem Ideenflusse mit fortgerissen werden. Bei weiblichen Personen nimmt maniakalisches Selbstgefühl leicht erotische Pormen an. Man hält sich für besonders schön, liebenswürdig und geliebt, man putzt sich, kokettirt und intri- guirt. Oder der Affekt zeigt das nahe verwandte religiös-eksta- tische Bild. Die Kranke schwelgt in himmlischen Seligkeits- gefühlen, betet, singt und hält sich für besonders fromm und begnadet. Körperliche Begleiterscheinungen. Die Haltung des Maniakalischen ist fest, gerade, der Gang elastisch, die Gesichts- züge sind in leichter Spannung, das Auge ist belebt, die Be- wegungen sind energisch und kräftig. Der Maniakalische pflegt in Polge dessen jünger auszusehen als er ist. Die Sekretionen gehen normal von Statten. Dagegen ist der Schlaf mangelhaft. Appetit ist nicht vorhanden, der Kranke kommt aber häufig vor Unruhe nicht dazu, ihn ordentlich zu befriedigen. In Polge dessen nimmt auch trotz scheinbaren Wohlseins das Körper- gewicht ab. Doch ist dies niemals in so bedeutendem Grade der Pall, wie bei der Melancholie. Der Verlauf der Manie als selbstständige Krankheitsform gestaltet sich verschieden. Selten tritt sie ganz primär in Er- scheinung, meist pflegt ihr vielmehr ein kurzes melancholisches Vorläuferstadium voranzugehen. Abwechselnde Steigerung und Nachlass der Erscheinungen wird vielfach beobachtet. Die Ausgänge sind: a) in Genesung durch allmähliche Lösung und Abklingen des Affekts; b) in Tobsucht, durch weitere Lockerung des psychischen Mechanismus und Steigerung des Affekts; c) in sekundäre Schwächezustände, entweder direkt oder auf dem Umwege durch die Tobsucht. Der Ausgang in Tod kommt bei der reinen primären Manie nicht vor. Vierzehntes Kapitel. 111. Die Psychoneurosen. (Fortsetzung.) E. Die Tobsucht. Die Tobsucht ist zwar niemals eine besondere Krankheits- form für sich, sondern stets nur Symptom. Da sie aber in Patho- genese und Verlauf eng mit den affektiven Irreseinsformen, nämlich der Melancholie und der Manie, verbunden ist, da sie ferner ein 83 so hervorragendes Symptom darstellt, dass zeitweilig alle anderen dadurch verdeckt werden, so erscheint es praktisch zweckmässig, sie eingehend lieber hier, als unter den Elementarerscheinungen zu besprechen. Namhafte Schriftsteller bringen die Tobsucht nur mit der Manie in ursächliche Beziehung, indem sie - sie als eine Art höheren Stadiums derselben beschreiben. Eine melancholische Tobsucht dagegen erkennen sie nicht an. Meiner Meinung nach mit Unrecht. Denn der Begriff der Tobsucht wird dadurch zu eng begrenzt. Tobsucht, ganz im Allgemeinen gesprochen, ist heftige mo- torische Entäusserung eines Affektes gleichgiltig welchen mit der Nebenbedeutung des Zweck- und Sinnlosen. Streng- genommen müsste man also wenigstens vier verschiedene Arten von Tobsucht unterscheiden, nämlich Tobsucht aus Angst, ferner eine schmerzlich - melancholische, eine maniakalische und eine zornige Tobsucht. Auch würde es gewiss nicht schwer fallen, klinisch diese vier Formen genügend auszusondern. In praktischer Beziehung aber genügt es, zwei Hauptformen, nämlich die melan- cholische und die maniakalische Tobsucht, zu unterscheiden. Die melancholische Tobsucht kommt (s. Kap. 13, C.) so zu Stande, dass die unter hohem Drucke gespannten Bewegungs- impulse plötzlich den hemmenden Druck sprengen und sich un- widerstehlich Luft machen. Die maniakalische Tobsucht dagegen ist nur eine Weiterentwickelung des ursprünglichen Affektes, namentlich in der Richtung des beschleunigten Ablaufes der psychischen Thätigkeiten. Die Vorstellungen werden so rasch in Bewegungsimpulse umgesetzt und letztere folgen sich in so be- schleunigtem Zeitmasse, dass schliesslich das Selbstbewusstsein die Zügel verliert und nun die psychischen Kräfte, vor Allem die Bewegungsimpulse, in regellosem Laufe dahinstürmen. Der vorherrschenden Grundverstimmung entsprechend ist auch die äussere Physiognomie beider Arten von Tobsucht sehr verschieden. Den Melancholiker beherrschen Unlustgefühle, daher hat auch seine tobsüchtige Erregung etwas Finsteres, Angstvolles, Fürchterliches. Die maniakalische Tobsucht dagegen, so schlimm sie sich auch anscheinend geberden mag, trägt doch mehr ein heiteres, wenigstens harmloses und sorgloses Gesicht. Ausnahmen kommen allerdings auch hier vor, namentlich da, wo sich das gesteigerte Selbstbewusstsein des Kranken mit Unlustgefühlen paart und deshalb die tobsüchtige Erregung den Charakter zornigen Affektes annimmt. Auch das Auftreten beider Arten hat etwas Grundverschie- denes. Die melancholische Tobsucht, so auch bei der Melancholia attonita, kommt plötzlich, explosiv, überraschend, und erhebt sich 84 sofort zu voller Höhe. Der Kranke sitzt noch ganz ruhig da, einen Augenblick darauf ist er schon in die Höhe geschnellt, hat einen Stuhl ergriffen und ihn an die Wand geschmettert, oder sonst eine Unthat verübt. Die maniakalische Tobsucht aber ent- wickelt sich allmählich und gewährt der Umgebung Zeit, sich auf sie vorzubereiten. Des Morgens z. B. ist der Maniacus noch ganz erträglich, wenn auch etwas zudringlich und vorlaut. Er fängt bereits an, sich über seine Umgebung lustig zu machen und beim Frühstück entreisst er aus Uebermuth einem Mitkranken den Teller. Beim Mittagessen wirft er schon das Compot zum Fenster hinaus, Nachmittags zertrümmert er unter Singen und Johlen Tische und Stühle und Abends ist er völlig ausser Rand und Band, er schnappt und schlägt sinnlos um sich, er kann nicht mehr sprechen, sondern kreischt und lallt nur. Die melan- cholische Tobsucht gleicht in ihrem Entstehen dem vulkanischen Ausbruche oder dem gewaltsamen Deichbruche, die maniaka- lische dem allmählichen Ueberfliessen des Elements über unver- sehrte Schutzwehren. Darum ist auch der melancholische Tob- süchtige gefährlicher für die Umgebung, als der maniakalische. Die Dauer der Tobsucht ist sehr verschieden. Melancholische Tobsuchtsanfälle können sehr rasch vorüber gehen, nach Stunden oder Tagen. Im Allgemeinen kann man sagen: Tobsucht ist ein treuer Begleiter des Affekts so lange dieser andauert, kann auch tobsüchtige Erregung bestehen, was über Jahr und Tag dauern kann. Mit ihm auch ändert sie nothwendig ihren Cha- rakter. Wie im Verlaufe einer Psychose eine ursprünglich© Melancholie in Manie Umschlagen kann, so geht auch melancho- lische Tobsucht unter solchen Umständen in maniakalische über und umgekehrt. Unter den körperlichen Begleiterscheinungen fehlen niemals zwei sehr bedeutungsvolle Schlaflosigkeit und Ab- nahme des Körpergewichts. Erstere kann ohne alle Unterbrechung Wochen und Monate dauern. Dass bei einer so heftigen Störung des cerebrospinalen Nerven - Muskelsystems auch die vegetative Sphäre leiden muss, und dass sich diese Mitleidenschaft haupt- sächlich in der Abnahme der Ernährung und des Gewichts äussert, ist wohl erklärlich. Der Ausgang der Tobsucht ist entweder Zurücksinken in den ursprünglichen melancholischen oder maniakalischen Affekt, oder nach einem vorübergehenden Stadium der Verworrenheit in psychische Schwächezustände, nämlich sekundäre Paranoia oder sekundären Blödsinn. Mitunter sind leichte Temperaturerhöhungen von 38 Grad und darüber beobachtet worden, wohl als Folge des ver- mehrten Umsatzes in den willkürlichen- Muskeln. Ab- und Ausscheidungen gehen normal von Statten. Den Harn hat man mit Phosphaten gesättigt gefunden. 85 Unter sekundären Schwächezuständen versteht man die Aus- gänge unheilbar gebliebener Psychoneurosen, vornehmlich des affektiven Irreseins, also der Melancholie und Manie. Wir unterscheiden als erstes Stadium die sekundäre Paranoia (sekundäre Verrücktheit), als zweites Stadium den sekundären Blödsinn. F. Die sekundären Schwächezustände. 1. Die sekundäre Paranoia (sekundäre Verrücktheit). Pathogenese. Die affektive Aufregung des melancholischen oder maniakalischen Zustandes beginnt nachzulassen und äussere Ruhe tritt ein. Das Verhalten wird gesammelter, Hallucinationen greifen anscheinend nicht mehr so störend in das Bewusstsein ein, die Wahnideen werden nicht mehr mit derselben Lebhaftig- keit, wie früher, geäussert. Der Schlaf wird geregelter, die Er- nährung nimmt zu. Dieser.Zustand, der mitunter Wochen lang zwischen leichter Besserung und Verschlimmerung hin und her schwankt, kann die Rekonvalescenz einleiten. Hat er diese Bedeutung, so treten allmählich die krankhaften Erscheinungen und die noch ver- bliebenen Reste derselben mehr und mehr zurück, bis die Ge- nesung offenbar wird. Im entgegengesetzten Ealle aber wird man bald finden, dass mit dem geräuschvollen, das Krankheitsbild in oft so buntem Wechsel belebenden Affekt zugleich auch die Energie der ge- sammten physischen Thätigkeiten zum grössten Theile verloren gegangen ist. Die Gefühle haben an Lebendigkeit und Fülle eingebüsst, das Gedächtniss ist geschwächt. Die Urtheilskraft, welche früher, obgleich von falschen Voraussetzungen ausgehend, doch korrekt und logisch arbeitete, erscheint nunmehr für die gewöhnlichen Vorkommnisse des Lebens zwar gerade ausreichend, bei jeder etwas tiefer angelegten Combination aber zusammen- hangslos und ungenügend. Die Willenskraft ist gesunken und unfähig zu jeder kräftigen Anregung. Selbst die gemüthlichen Interessen, durch welche Gesunde stets lebhaft bewegt werden, sind verblasst und versunken. Daher die Abstumpfung, Gemüths- leere und Interesselosigkeit solcher Kranker. Der gesammte geistige Hintergrund der Persönlichkeit ist ausgelöscht. Diese selbst erscheint uns als eine andere. Sie hat, wenige äusserliche Reminiscenzen ausgenommen, keine Vergangenheit mehr, sondern lebt nur noch in der Gegenwart. Ihr Standpunkt ist verschoben, sie ist „verrückt“. Nur Etwas hat der Kranke noch, was ihn mit seiner jüngsten Vergangenheit verknüpft, nämlich seine aus dem affektiven Irre- sein herübergeholte Wahnidee oder vielmehr das ungeordnete Conglomerat von aus dieser Quelle stammenden krankhaften Vor- stellungen. Sie bildet jetzt den wahren Hintergrund der Seele, den dauernden Inhalt des Vorstellungslebens. Um sie, als den „ruhenden Pol in der Erscheinungen Flucht“, gruppiren sich die schwachen Reste früherer gesunder Vorstellungen. Aber die Ge- sammtenergie ist zu tief gesunken, als dass die Wahnideen noch irgend eine nachhaltige Wirkung auf den Willen haben könnten. Höchstens, dass es der Kranke gelegentlich zu einem schwäch- lichen Affektausbruch bringt. Hierdurch unterscheiden sich die Wahnideen der sekundären Verrücktheit wesentlich von denen der primären Paranoia (s. Kap. 15), welchen meist ein treibender und zur That drängender Charakter innewohnt. Auch äusserlich sind die Kranken vielfach verändert. Durch vorzeitiges Ergrauen, Schwund des subcutanen Fettpolsters, Trockenheit der Haut und Runzeln im Gesicht sehen sie viel älter aus, als sie sind. In diesem Zustande pflegen sie sich jedoch oft sehr lange zu conserviren, sodass man auch oft um- gekehrt alten Leuten ihre Jahre nicht ansieht. Die Physiognomie zeigt stets einen eigenthümlichen Cha- rakter. Die geistige Persönlichkeit, deren Ausdruck sie war, ist verschwunden und eine an gesunden Ideen verarmte und von schwachsinnigen durch fortdauernde Hallucinationen unterstützte Wahnideen gefüllte Seele ist an ihre Stelle getreten. Daher ist der Gesichtsausdruck blöde und gespannt zugleich, der Blick starr, fremd und unheimlich. Das Gebahren der Kranken ist meist ihren Wahnideen entsprechend. Sie spielen, wenn auch in schwächlicher Weise, ihre Rolle, sie sind hochfahrend, prahlerisch, kindisch, geschwätzig, lustig oder verdrossen, jedenfalls aber immer harmlos. Verlauf und Dauer. Der Zustand kann viele Jahre un- verändert bleiben. Mit der Zeit aber werden die Wahnideen immer schwächer und verschwommener. Die geistige Energie sinkt mehr und mehr, bis der Uebergaüg in sekundären Blöd- sinn vollendet ist. 2. Der sekundäre Blödsinn. Der sekundäre Blödsinn, auch Terminalblödsinn genannt, ist das zweite und letzte Stadium der ungeliebt gebliebenen Psycho- neurosen. Mit der sekundären Paranoia verbinden ihn unzäh liehe Zwischenstufen, sodass sich oft kaum unterscheiden lässt, ob man es noch mit letzterer, oder schon mit sekundärem Blödsinn zu thun habe. Unter sekundärem Blödsinn verstehen wir eine geistige Ver- kümmerung, welche durch eine bis zur Rindenatrophie fortge- schrittene Ernährungsstörung des Gehirns bedingt ist. Meist ist 87 der Vorgang ein sehr langsamer und chronischer. Doch braucht nicht jedesmal das Stadium der sekundären Paranoia passirt zu werden. Vielmehr kann sich sekundärer Blödsinn auch unmittelbar au schwere Tobsucht anschliessen. Aehnlich wie bei dem idiotischen Blödsinn unterscheidet man auch hier eine agitirte (erethische) und eine apathische Form. a) Der agitirte sekundäre Blödsinn. Es bestehen noch Vorstellungen und Strebungen, aber ohne allen geistigen, beziehungsweise logischen Verband. Der Kranke lacht, plappert, gestikulirt sinnlos und zusammenhangslos vor sich hin. Oder lokale Hirnreizungen lösen automatische Bewegungen aus. Differential-Diagnose. Der Zustand hat eine ge- wisse Aehnlichkeit mit dem kindischen Gebühren mancher Maniakalischen. Vor Verwechslung schützt: «) die Kenntniss des Verlaufes und der Dauer des Leidens. Hier ist Verlauf und Dauer chronisch, dort akut oder wenigstens temporär. ß) die Betrachtung der Physiognomie, die bei Blöd- sinn immer das Spiegelbild geistiger Leere ist. ■y) die sonstigen Zeichen geistigen Defekts, die un- schwer bei der Untersuchung festzustellen sind. b) Der apathisch-sekundäre Blödsinn bezeichnet die tiefste Stufe des Verfalls. Er kann sich aus dem agitirten Blödsinn entwickeln, aber auch direkt aus schweren affektiven Leiden hervorgehen. Das geistige Leben ist in tiefste Nacht versunken, auch das höhere animale, also Sinneswahrnehmung, Empfindung und Bewegung, sehr tiefstehend. Nur das vegetative Leben pulsirt noch, wenn auch gleichfalls durch central bedingte Kespirations- und Cirkulationsstörungen vielfach beeinträchtigt. Der Zustand kann jahrelang andauern, bis Marasmus oder eine gelegentliche Lungenentzündung u. dergl. ein Ziel setzt. Schlussbemerkung zu C bis F. Tobsucht, sekundäre Paranoia und sekundärer Wahnsinn kommen nie vor, ohne dass ein affektives Irresein, also entweder Melancholie oder Manie, oder häufiger noch beide, vorangegangen wären. Man kann deshalb die genannten fünf verschiedenen Pormen auch als ebensoviel Stadien einer einheitlichen, typisch verlaufen- den Krankheit betrachten. Man hat diesem typischen Krankheits- bilde den Namen „Vesania typica“ (Kahlbaum) gegeben. Während der ersten Stadien, der Melancholie und der Manie, kann der Prozess noch zum Stillstand gelangen und Genesung eintreten, selbst noch, wenn auch selten, im Stadium der Tob- sucht. Die sekundären Schwächezustände dagegen sind absolut unheilbar. Nach dieser Auffassung sind also Melancholie und Manie, welche hier als selbstständige Irreseinsformen abgehandelt worden sind, auch als Zustandsformen zu betrachten. Es spricht sehr viel für eine solche Auffassung. Zunächst die Erwägung, dass Tobsucht und die sekundären Schwächezustände in der That von der Grundlage der affektiven Irreseinsformen gar nicht loszulösen sind und ohne dieselben nicht Vorkommen, alsdann aber auch die Erfahrung, dass Melancholie und Manie nicht immer als scharf gesonderte Krankheiten nebeneinander her-, sondern vielfach ineinander übergehen, sich gegenseitig ab- lösen und sich somit als wahre Zustandsformen zu erkennen geben. Doch würde man gewiss fehlgehon, wenn man jede Melan- cholie oder Manie nur als das erste Stadium von Yesania typica ansehen wollte. Denn es giebt z. B. Eälle einfacher Melancholie genug, namentlich solche, die auf konstitutioneller, anämischer, nervöser Grundlage beruhen, welche schon deswegen nicht als Yesania typica aufzufassen sind, weil sie entweder überhaupt keine absolute, sondern nur eine relative Genesung ermöglichen, oder weil sie zu Rückfällen neigen, oder weil sie periodisch auf- treten, kurz einen ganz anderen, nämlich statt eines typischen vielmehr einen atypischen Yenlauf zeigen. Yon einer Yesania typica darf man nicht eher sprechen, als bis der ganze Verlauf der Krankheit enthüllt, mindestens aber bis nicht das Stadium der Tobsucht erreicht ist. Fünfzehntes Kapitel. 11. Die Psychoneurosen. (Fortsetzung). 0. Die Paranoia. Paranoia (Wahnsinn, Verrücktheit) ist eine meist affektive, hauptsächlich das Yorstellungsgebiet betreffende und durch das Vorherrschen von Wahnideen sich charakterisirende Psychoneurose. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Pa- ranoia. Die sekundäre Paranoia (sekundäre Verrücktheit) ist, wie schon gezeigt wurde, ein Ausgangsstadium ungeheilt ge- bliebenen Affekt - Irreseins und als solches schon besprochen worden (s. Kap. 14, E.). Wenn in Folgendem von Paranoia die Rede ist, ist immer die primäre gemeint. Die Paranoia unterscheidet sich von der Melancholie und Manie hauptsächlich durch das Pehlen des Affekts. Es ist das natürlich nicht so gemeint, als wenn gar keine Stimmungsänderung einträte. Vielmehr richtet sich die Gesammtempfindung immer zugleich nach dem Inhalte der Wahnvorstellung und der Mächtig- keit, mit der sie sich dem Bewusstsein auf drängt. Auch der Paranoische kann traurig, heiter, zornig sein, ebenso, wie der Gesunde auch, der auf Vorstellungen naturgemäss reagirt, gleich- gütig, ob dieselben objectiv richtig oder irrthümlich sind. Aber krankhafte Affekte mit Hemmung oder Beschleunigung der psy- chischen Thätigkeiten kommen nicht vor. Durch das Pehlen der affektiven Grundlage unterscheiden sich auch die paranoischen Wahnideen von denen der Melancholie und Manie. Sie sind namentlich niemals, wie diese, Erklärungsversuche des eigenen Zustandes, beziehungsweise der eigenen Gesammtempfindung. Wenn sie gleich jener zur That drängen, so geschieht dies nicht weil Purcht, Angst oder Uebermuth die treibenden Kräfte sind, sondern lediglich nach dem psychologischen Gesetze, wonach jede Vorstellung Begehren und Handeln gebiert. Die paranoischen Wahnideen entstehen auf dreifachem Wege, entweder durch Hallucinationen, oder durch Allegorisirungen peripherer Vorgänge, oder primär ohne nachweisbare Ursache (s. Kap. 2 8..) Der Inhalt der Wahnideen ist natürlich ungemein verschieden, und darnach ergeben sich auch eine grosse Menge verschiedener Pormen der Paranoia. Welchem Eintheilungsprincipe man dabei folgt, ist im Ganzen ziemlich gleichgiltig. Am consequentesten und praktisch auch gut brauchbar ist das aus der Pathogenese der Wahnideen hergeleitete Eintheilungsprincip. Man unterscheidet darnach: 1. die hallucinatorische, 2. die aus primären Wahnideen hervorgegangene, 3. die hypochondrische Paranoia. 1. Die hallucinatorische Paranoia. Mit dem Ausdruck hallucinatorische Paranoia bezeichnen wir zugleich einen ursäch- lichen Zusammenhang. Nicht jede Paranoia also, bei der Hallu- cinationen Vorkommen, und dies ist in der That sehr häufig auch in anderen Pormen der Pall, sondern nur diejenige, bei welcher die Hallucinationen der Bildung von Wahnideen vorangehen und sie erzeugen, nennen wir hallucinatorische Paranoia. Es ist in älteren Pällen oft sehr schwer, zu bestimmen, ob man eine hallu- cinatorische Paranoia in dem eben entwickelten Sinne vor sich hat, oder ob sich die Hallucinationen erst später zu den Wahn- ideen hinzugesellt haben. Nur die genaue Aufnahme der Anam- nese kann hier Aufschluss geben. In den meisten Fällen gestaltet sich die Pathogenese folgender- massen: Erstes Stadnxm. Die Hallucinationen, und zwar die Ge- hörshallucinationen, denn nur solche kommen hier in Betracht, treten ohne alle psychischen Vorboten bei irgend einer Gelegen- heit, wo das Gehirn erschöpft und gereizt ist, z. B. in der Rekon- valescenz von einer erschöpfenden Krankheit, oder nach sehr an- strengender geistiger Arbeit auf. Der Kranke hört irgend ein Wort oder eine Redensart beschimpfenden oder bedrohenden In- haltes sich zurufen. Er zweifelt zuerst selbst an der Wirklichkeit des Gehörten, die Erscheinung kehrt aber mit lästiger Aufdring- lichkeit immer wieder, bis sich endlich der Intellekt gefangen giebt und die Realität anerkennt. In diesem Stadium erkennt der Kranke die ihm aufgedrungenen Sinneswahrnehmungen noch als etwas Fremdes, er sucht sie abzuschütteln, er will sich nicht um sie kümmern und verheimlicht sie hartnäckig vor Anderen. Er gilt noch für gesund, manche Eigentümlichkeiten in seinem Benehmen, z. B. Zerstreutheit, Aufhorchen, gewisse Gesten werden für Sonderbarkeiten und Angewohnheiten genommen. Nach längerem Bestehen der Sinnestäuschung fängt dieselbe an, das Urtheil des Kranken über sich und die Aussenwelt eindringender zu fälschen. Es bleibt namentlich nie aus, dass der Kranke sich verfolgt glaubt, er hat geheime Feinde, die ihn bedrohen und verspotten, und er grübelt in seiner Vergangenheit, um den Machi- nationen und der Ursache derselben auf die Spur zu kommen Hiermit ist die Wahnidee fertig und der Kranke tritt in das zweite Stadium. Die äussere Besonnenheit, bisher schon nur mühsam festgehalten, geht bei irgend einer hinreichenden Gelegenheit körperlicher oder psychischer Natur, oder wenn die Hallucinationen sich einmal besonders aufdringlich geben, ver- loren. Der Kranke wird sehr aufgeregt, durch Irradiation ge- sellen sich vielleicht noch Hallucinationen anderer Sinne, besonders häufig des Geruchsinnes, wenigstens zeitweise hinzu, die Wahn- idee wird rückhaltslos ausgesprochen, der Wahnsinn ist offenbar geworden. Gewöhnlich tritt dann wieder Beruhigung ein und die Besonnenheit kehrt zurück, aber die Wahnidee ist „fix“ ge- worden und lässt sich nicht mehr verdrängen. Den Grad des Leidens, oder, was dasselbe sagen will, der wahnsinnigen Umstimmung des Bewusstseins, ist sehr verschieden. Ist, wie dies gewöhnlich der Fall zu sein pflegt, nur der Gehör- sinn befallen, die Hallucination überdies nur eintönigen und ein- förmigen Inhalts, z. B. Dass sie entweder nur in stereotypen Ausdrücken schimpft oder droht, so bleibt immerhin die krank- hafte Umwandlung der Persönlichkeit in gewissen Schranken. Erst wenn Hallucinationen mehrerer Sinne sich vereinigen, z. B. der Gehör- und Gefühlssinn, und somit ein viel grösseres Gebiet des Vorstellungslebens in Mitleidenschaft gezogen wird, nehmen die Wahnideen Besitz von der ganzen Persönlichkeit (s. Kap. 2, B). 91 Der Kranke lebt fortan nur noch in einer ganz wahnhaften Welt und sein Handeln wird nach und nach immer „verrückter“. Differentielle Diagnose. Die hallucinatorische Paranoia darf nicht mit akuter hallucinatorischer Verworrenheit verwechselt (s. Kap. 12, B) werden. Bei letzterer ist der Verlauf viel stürmischer, es halluciniren gewöhnlich mehr, als ein Sinn, und Gesichtshallucinationen, welche bei ersterer ganz zu fehlen pflegen, stehen im Vordergründe. Kerner ist das Bewusstsein viel be- nommener, die Delirien sind unklar und verschwommen, während die hallucinatorische Paranoia einen systematisirten Wahn dar- bietet. Die tobsüchtige Erregung bei der akuten hallucinatorischen Verworrenheit ist grösser und pflegt während der ganzen Krank- heitsdauer , oder wenigstens während des grösseren Theiles der- selben anzuhalten. Endlich wird, wie bei allen akuten Psychosen, die Ernährung in viel grössere Mitleidenschaft gezogen. Vor Verwechslung mit den Beeinträchtigungsideen der Melancholie schützt das Kehlen des Affekts, alsdann aber auch die Stellung, welche der Kranke selbst den Wahnideen gegen- über einnimmt. Der Melancholiker mit seinem Kleinheitswahn und seiner Selbsterniedrigung glaubt sich mit Recht verfolgt und bestraft, der Paranoiker aber stets mit Unrecht. Erleichtert wird die Unterscheidung noch dadurch, dass bei letzterem sich gewöhnlich noch Selbstüberschätzung und Dünkel dazu gesellen. 2. Die Paranoia aus primären Wahnideen. Man unter- scheidet hier; a) Die Paranoia aus angeborener Anlage (originäre Verrücktheit). Charakteristisch ist hier die Entwicklung auf dem Boden einer Kamilienentartung und das gleichzeitige Vorkommen von körperlichen Entartungs- zeichen an dem erkrankten Individuum. Die paranoische Geistesrichtung beginnt schon in den Kinderjahren sich bemerklich zu machen. Namentlich zeigen Charakter und Neigungen mehr oder minder auffallende Sonderbar- keiten. Die Kinder sind entweder still, träumerisch, scheu und zurückgezogen, oder laut polternd, jähzornig, thierquälerisch. Im Pubertätsalter oder bald nach dessen Ausgang finden sich dann Wahnideen mit oder ohne Hallucinationen. Dieselben tragen häufig den Charakter des Absonderlichen und Heterogenen an sich, sodass sie ganz aus der geistigen Sphäre des Kranken heraus zu wachsen und mit dessen übrigem Vorstellungsinhalte ausser Zusammenhang zu stehen scheinen. Sehr häufig ist der Wahn, aus einer hochgestellten, einer fürst- lichen oder königlichen Kamilie zu sein. Man glaubt sich zu Hause schlecht behandelt, von fremden Leuten dagegen in auffallender Weise bevorzugt zu sein. Das 92 müsse etwas zu bedeuten haben. Allmählich entspinnt sich, vielleicht durch Hallucinationen unterstützt, ein ganzer Roman hieraus von Einkerkerung, Entführung und schliesslicher Anerkennung. Dazwischen spielen Verfolgungsideen aller Art und stürmische Scenen im Hause mit Klagen und Wuthausbrüchen. Bei weib- lichen Kranken tragen natürlich alle Wahnideen zugleich eine erotische Färbung. Körperlich äussert sich die Belastung, ausser in den schon erwähnten Degenerationszeichen, in constitutioneilen Neurosen, namentlich in Hysterie. Ausserdem ist Neigung zu Masturbation ein schon früh sich entwickelndes Zeichen krankhafter nervöser Erregung. Differentielle Diagnose. Die originäre Verrücktheit hat grosse Aehnlichkeit mit dem moralischen Irresein, mit dem sie auch die Pathogenese aus organisch belastetem Boden gemein hat. Nach dem ätiologischen Eintheilungsprincip würde sie auch in eine Gruppe mit dieser vereinigt werden müssen. Doch weist sie andererseits das Vorherrschen der dem Krankheitsbilde ihren Stempel vornehmlich aufdrückenden Wahnideen zur Paranoia. b) Die einfache primäre Paranoia. Ihre wesentliche Grundlage besteht in Wahnideen, die bei scheinbar gesunden Personen, bei denen eine originäre Belastung somatisch nicht nachgewiesen werden kann, ohne Mit- wirkung von Hallucinationen primär entstehen (s. Kap. 2, B. 2). Primäre Wahnideen sind Erzeugnisse unbewusster Gedanken- arbeit. Erst als Schlusssatz eines Syllogismus, dessen Vorder- glieder im Dunkel liegen, treten sie in die Helle des Bewusst- seins. Daher überraschen sie den Kranken anfänglich auch selbst und imponiren ihm als etwas Fremdes, bis sie, mehr und mehr mit dem vorhandenen Vorstellungsschatze verschmelzend, endlich als vollberechtigte, d. h. objectiv begründete Erfahrungen hingenommen werden. Zugleich aber wird es erklärlich, dass die primären Wahnideen als spontane Erzeugnisse einer be- stimmten geistigen Individualität dem empirischen Charakter der- selben stets conform sind, und dass sie sich demgemäss oft nur als Steigerungen des Temperaments geben, sodass z. B. ein von Haus aus eitler Mensch leicht zu Wahnideen seiner Unwider- stehlichkeit beim weiblichen Geschlecht, oder ein Misstrauischer zum Verfolgungswahn gelangt. Noch eine weitere Eigenschaft der primären Wahnideen, wodurch sie sich zugleich wesentlich von den originären und hallucinatorischen Wahnideen unterscheiden, ist die, dass sie die Bahn des Gewöhnlichen und Menschenmög- lichen nicht zu verlassen pflegen und somit blossen Irrthümern täuschend ähnlich sehen. Die Wahnideen der primären einfachen 93 Paranoia gehören nicht immer zu denen, welchen man das Krank- hafte schon am Gesicht abliest, sondern sie müssen als solche häufig erst durch die begleitenden Symptome kenntlich gemacht werden. Die primäre Paranoia geht stets mit gehobenem Selbst- gefühl einher. Dasselbe tritt häufig schon in dem Inhalte der Wahnideen, sofern es Grössenideen sind, zu Tage. Ohne Aus- nahme aber zeigt es sich bei allen Kranken darin, dass sie Vor- gängen in der Aussenwelt und in ihrem Verkehr mit den Menschen eine ganz besondere auf sie gemünzte Bedeutung beilegen. Es hat etwas für ihn zu bedeuten, dass die Katze vorbeilief, gerade als er zum Hause heraustrat, der Hahn des Nachbars kräht alle Morgen, um ihn zu ärgern, der Wegweiser, der seinen gesenkten Arm nach dem Boden richtet, zeigt ihm an, dass dort etwas für ihn Bedeutungsvolles liegen könne, man huste hinter ihm her, um ihn zu ärgern u. s. w. Diese Beziehung alltäglicher Vorkommnisse auf die Person des Kranken, die übrigens mit anerzogenem Aberglauben gar Nichts zu thun hat, ist nicht nur oft das erste Zeichen der beginnenden Erkrankung, sondern auch der treueste Begleiter derselben in ihrem ferneren Verlaufe. Je nach dem Stimmungscharakter der Wahnideen kann man zwei Hauptgruppen unterscheiden, nämlich primäre Paranoia mit Verfolgungsideen und solche mit Ideen geförderter Interessen. «) Die primäre Paranoia mit Verfolgungsideen (Ver- folgungswahnsinn) gewährt ein sehr typisches Bild. Die näheren Umstände der Pathogenese sind natürlich individuell unendlich verschieden. Sehr oft wird sie etwa nach folgendem Schema verlaufen: Ein schon zu Misstrauen und persönlichen Umdeutungen geneigter Mann begegnet des Morgens vor seinem Hause einem Schutzmann, der ihn ansieht, wie er meint, scharf fixirt. Das habe etwas zu bedeuten, denkt er. Eine halbe Stunde darauf sieht er, wie derselbe Schutzmann mit einem Kameraden an einer Ecke steht und angelegentlich mit diesem spricht. Er zweifelt schon nicht mehr daran, dass dies mit Bezug auf ihn geschehe, um so mehr, da beide nach ihm hingeschielt hätten. Aber beim Nachhausegehen, während dessen er überdies in ver- dächtiger Weise habe hinter sich her flüstern hören, begegnet er wieder einem Schutzmann auf der einsamen Strasse, und nun ist es für ihn eine ausgemachte Sache, dass er beobachtet wird. Hiermit ist die Wahnidee fertig. Dieselbe entwickelt sich nun in logischer Weise unter Zuhilfenahme weiterer Umdeutungen, Was habe das zu bedeuten? Er sei sich doch keines Vergehens bewusst. Es müsse also etwas Anderes dahinter stecken. Wahr- scheinlich, ja jedenfalls, bedeute er selbst mehr, als es den An- schein habe. Er sei gewiss von hoher Geburt, sei Prinz, heim- licher Kronprätendent. Nicht umsonst habe man auch neulich beim Stammtisch das Gespräch auf dieses Thema gebracht. Aber selbstverständlich lege man ihm Hindernisse in den Weg. Durch geheime Machinationen seiner Eeinde solle er an der Thron- besteigung verhindert und womöglich verrückt gemacht werden. Im Verlaufe des Leidens gesellen sich noch Hallucinationen dazu, die einerseits von dem Wahn Inhalt und Earbe erlangen, andererseits denselben unterstützen. Nicht selten sind dieselben ursprünglich ebenfalls Umdeutnngen von Gehörswahrnehmungen, z. B. von Vogelzwitschern, Glockenläuten, Windesrauschen, im Sinne der vorherrschenden Wahnidee. Noch später, nachdem Jahre verstrichen sind, treten die Verfolgungsideen mehr und mehr in den Hintergrund, und nur die Grössenideen bleiben. Der Kranke freut sich, dass er Kaiser, König oder Pabst ist und lebt in harmlos-schwachsinniger Weise weiter. Man nennt diesen scheinbaren Umschlag von Ver- folgungs- zu Grössenideen (der aber im Grunde keiner ist, da beide Typen schon von Anfang an bestanden haben) auch Trans- formation des Wahnes. Ein im späteren Verlaufe nicht selten eintretender und die wahnhafte Umwandlung der Persönlichkeit kennzeichnender Wahn ist der Verwandlungswahn (Delirium metabolicum), wo die Kranken Alles um sich herum verwandelt glauben, die Personen, die Umgebung seien andere u. s. w. Der Querulantenwahnsinn ist eine häufig vorkommende Abart des primären paranoischen Verfolgungswahnes. Der Unterschied besteht darin, dass nicht umgedeutete, sondern wirk- liche Thatsachen den Inhalt der Wahnideen bilden. Ein ver- lorener Process, der selbst schon aus dem Grunde, weil man sich krankhafter Weise für benachtheiligt hielt, angestrengt wurde, pflegt die äussere Veranlassung zu sein. Der Kranke durchläuft alle Instanzen, macht Eingaben über Eingaben, die sich an- fänglich zwar noch in den Grenzen der Besonnenheit halten, auch scharfsinnig abgefasst sein können, später aber, weil dem Kranken sein vermeintliches Recht nicht wird, einen offensiven und beleidigenden Charakter annahm. Die Behörden werden ge- schmäht und Majestätsbeleidigungen ausgestossen. Differentielle Diagnose. Von dem melancholischen Ver- folgungswahn unterscheidet sich der primäre paranoische, ebenso wie der hallucinatorische, durch das Pehlen des Affektes und durch gehobenes Selbstgefühl, von letzterem dadurch, dass Hallucinationen nicht die Ursache bilden, sondern nur unter- stützend hinzutreten. ß) Die primäre Paranoia mit Wahnideen geförderter Interessen. Sie umfasst wiederum zwei Haupttypen, die reli- giöse und die erotische Paranoia. 95 Bei der religiösen Paranoia glauben die Kranken in direktem Rapport mit dem Himmel zu stehen. Sie sind berufen, die Menschheit zu erlösen durch Lehre und Wandel, selbst durch den eigenen Opfertod, sie sind Heiland, Messias, Mutter Gottes u. s. w. Bei der erotischen Paranoia ist das Wesentliche der Wahn, von einer Person des anderen Geschlechts, und zwar regelmässig von einer sozial höher stehenden, geliebt zu werden. Auch bei diesen Typen spielen Umdeutungen äusserer That- sachen eine grosse Rolle. Die religiös Verzückte glaubt Gott selbst in den Wolkenformationen zu erblicken, oder in den Worten des Predigers eine besondere Anerkennung ihrer Tugend zu finden. Die zu erotischer Paranoia Veranlagte sieht in irgend einem Zeitungsinserat, z. B. einem Heirathsgesuch, direkte Be- ziehungen zu ihrer eigenen Person u. s. w. Differential-Diagnose. Die genannten Formen können mit Manie verwechselt werden. Doch ist bei letzterer die Ideen- fiucht und der rasche Abfluss der geistigen Thätigkeiten über- haupt auf die Dauer nicht zu verkennen, während die Paranoia gerade umgekehrt durch Beharren auf dem einmal eingenommenen wahnsinnigen Standpunkte sich auszeichnet. Auch fehlt bei letzterer der der Manie eigentümliche motorische Drang. 3. Die hypochondrische Paranoia. Die Wahnideen der hypochondrischen Paranoia haben Zustände des eigenen Körpers zum Inhalte und entstehen aus Allegorisirungen krankhafter lokaler Empfindungen, am häufigsten der Haut und der Eingeweide, aber auch der Muskeln und des von dem Muskelgefühl abhängigen Gemeingefühles. Dagegen fehlen die für die übrigen Formen der Paranoia charakteristischen Gehörshallucinationen, während Geruchs- und-Geschmackstäuschungen, welche ebenfalls zu Wahn- ideen verwerthet werden, eine nicht seltene Erscheinung darstellen. Namentlich spielen Anästhesien und Parästhesien eine grosse Rolle. Erstere können die Wahnidee des Fehlens eines Körper- theiles erzeugen, ein Wahn, der besonders häufig auf das Gebiet der Eingeweidenerven Bezug hat. Solche Kranke glauben, sie haben keinen Magen, keine Lungen mehr, sie seien ohne Knochen, nur noch ein Hautlappen u. s. w. Bei Parästhesien tritt die Allegorisirung noch deutlicher hervor, wobei man die allmähliche Entstehung der Wahnidee oft deutlich verfolgen kann. Einer Kranken verursacht z. B. chronische Anschwellung der Uvula ein lästiges Gefühl des Druckes, welches sie durch fortgesetztes Schlucken zu bekämpfen sucht. Es kommt ihr so vor, als wenn dort ein Kirschkern stecke. Die Gefühlstäuschung wird nun auf- dringlicher und schliesslich glaubt die Kranke fest daran, selbst nachdem die Anschwellung der Uvula längst beseitigt ist. Die peristaltischen Darmbewegungen drängen sich abnormer Weise dem Bewusstsein auf, der Kranke hat das Gefühl, als wenn ihm etwas im Leibe herumkröche, schliesslich glaubt er wirklich, er beherberge Schlangen u. s. w. Zu diesen rein hypochondrischen Wahnideen können noch Yerfolgungsideen hinzutreten. Dergleichen Dinge, so schliesst der Kranke weiter, kämen natürlich nicht von selbst, sondern seien durch feindliche Machinationen der Umgebung, z. B. durch den Arzt, der so etwas „heran operiren“ könne, besorgt. Die Erkenntniss solcher Schandthat bewirkt alsdann wieder zornige Affektausbrüche. Differential-Diagnose. Von der hypochondrischen Me- lancholie unterscheidet sich die gleichnamige Paranoia dadurch, dass die Wahnideen nicht aus einem krankhaften Affekt ent- standen und somit nicht als Erklärungsversuche eines solchen anzusehen sind, also durch ihren primären Ursprung aus peripheren Empfindungen. Auch ist bei ersterer mehr der ganze Körper Gegenstand der hypochondrischen Wahnvorstellung („der ganze Körper ist siech, das Blut ist vergiftet, man ist unheilbar syphi- litisch“), während hier die krankhafte Vorstellung zunächst immer an einem bestimmten Körpertheile haftet. Einen weiteren Unterschied bedingt auch hier die Stellung, welche der Kranke selbst den Wahnideen gegenüber einnimmt. Der hypochondrische Melancholiker nimmt die vermeintliche Schickung als eine ge- rechte Strafe für seine Sünden hin, der hypochondrische Paranoiker aber lehnt sich dagegen auf und verbindet Beschuldigungen gegen seine Eeinde damit. Beide Formen sind daher grundverschieden. Desshalb wäre es auch ein Irrthum, zu glauben, dass die hypochondrische Paranoia sich aus der hypochondrischen Melancholie entwickeln könne, was vielmehr niemals der Fall ist. Störungen auf dem Gebiete des Handelns. Da bei der Paranoia Wahnideen so stark im Vordergründe stehen, die Intelligenz jedoch, wie überhaupt die geistige Energie,. nicht gestört zu sein pflegt, so ist es nicht auffallend, dass durch erstere vielfach die Handlungen des Paranoikers beeinflusst werden. Das Yerhältniss ist hier gerade umgekehrt, wie bei der einen Schwächezustand darstellenden sekundären Paranoia (s. Kap. 14), welche die Handlungen fast gar nicht beeinflusst. Eine auffallende Erscheinung bei manchen Kranken ist die Paraphrasirung und Neubildung von Wörtern. Sie kommt sowohl bei der hallucinatorischen, wie bei der einfachen Paranoia vor. Auch sie ist, wie die primären Wahnideen, offenbar Resultat unbewusster Gedankenfabrik, scheint aber auf eine stärkere Lockerung des geistigen Mechanismus zu deuten, wie jene, und in der That wird sie auch nur in vorgerückten Stadien der Krankheit beobachtet. Mitunter giebt der Kranke noch selbst Aufschluss über die Bedeutung des Wortes, z. B.: „holy hingse“ = heilige Messe, meist sind sie aber überhaupt nicht zu entziffern, z. B. „ein siebenmal geschruppter Bohnen- könig“ u. s. w. Dasselbe zeigt sich in der Schrift, die voll ist von Paraphrasirungen, Chiffern und Siegeln (s. Kap. 7). Sind die Handlungen direkte Folgen von Hallucinationen, so haben sie oft etwas Abruptes, Plötzliches, Gewaltthätiges. Besonders ist dies bei den sogenannten imperativen Hallucinationen der Fall. Der Kranke verletzt Jemanden aus seiner Umgebung, weil eine Stimme ihm dies befiehlt, er springt zum Fenster hin- aus, weil Gott ihn ruft u. s. w. Auch Unterlassungen, z. B. sich nicht zu bewegen, weil sonst die Welt einstürzen müsse, nicht zu sprechen u. s. w. sind meist die Folgen von Hallucinationen, ebenso wie gewisse sonderbare Geberden, die viele Kranke dar- bieten. Die als direkte Folgen der Wahnideen auftretenden Hand- lungen unterscheiden sich von den durch Hallucinationen veranlassten hauptsächlich durch ihren planmässigen Charakter. Ein Mordversuch, ein Fluchtversuch ist oft lange vorher vorbe- dacht und wird mit allem Raffinement in Scene gesetzt. Para- noiker gehören deshalb zu den gemeingefährlichsten Kranken. Intelligenzschwäche gehört an sich nicht zum Bilde der primären Paranoia. Doch paart sie sich nicht selten damit. Ein häufiger aus solcher Verbindung hervorgehender Typus ist der des Er- finders. Der Kranke hat eine Maschine erfunden zur rascheren Weiterbeförderung von Schiffen oder er entwickelt eine Idee, wie man bei Bränden vor Lebensgefahr geschützt werden könne, indem man alle Häuser einer Strasse inwendig durch Thüren verbindet. Er spricht und denkt dabei logisch ganz richtig. Die Intelligenzschwäche zeigt sich aber darin, dass er solche auf den ersten Blick als kindisch oder unausführbar zu erkennenden Ideen überhaupt ernsthaft nimmt. Diese paranoischen Erfinder sind übrigens nicht mit den paralytischen zu verwechseln (s. Kap. 20). Den Erfindungen der letzteren haftet, ausser noch grösserem Mangel an Kritik, auch noch der Charakter absurder Grössenideen an. Der Paranoiker begnügt sich damit, eine neue Lokomotive zu erfinden, der Para- lytiker aber baut eine Eisenbahn nach dem Monde und zeigt uns am andern Morgen die Zeichnung davon. Ein zweiter Typus von mit Intelligenzschwäche gepaarter Paranoia ist die Narrheit (Moria). Sie ist sofort am äussern Verhalten zu erkennen. Der Kranke gefällt sich in kindischem Gebahren, macht lächerliche Faxen, schneidet Gesichter, schwatzt absichtlich Unsinn, spielt den Komiker. Immer steht hier die Intelligenz sehr tief. Man findet diesen Typus deshalb auch Scholz, Handbuch der Irrenheilkunde. noch in den psychischen Schwächezussänden, z. B. der sekundären Paranoia. Begleitende körperliche Symptome. Paranoiker ge- hören im Allgemeinen zu den körperlich gesündesten Irren. Doch kommen auch hier mannigfache Abweichungen vor, vornämlich im Nerven-Muskelsystem. Vor allem sind kataloptische Starre, Con- tractur der Plexoren, klonische Krämpfe mannigfacher Art zu nennen, ferner Muskelzittern, erschwerte Articulation u. s. w. Jedoch sind alle diese und ähnliche Symptome nur als zufällige Complikationen anzusehen und gehören nicht zum Krankheitsbilde, mit Ausnahme allein der Anästhesieen und Parästhesieen bei der hypochondrischen Porm. Der Verlauf der Paranoia ist fast immer ein chronischer. Wirkliche Heilung tritt sehr selten ein, am ersten noch bei der hallucinatorischen Paranoia, wenn die Hallucinationen rückgängig werden, womit die Möglichkeit gegeben ist, dass auch die an dieselben sich anknüpfenden Wahnideen schwinden. Doch kommen ziemlich häufig Remissionen vor, namentlich in der einfachen primären Paranoia, die den Kranken, so lange er im Stande ist, seine Wahnideen zu verbergen und eine äusserlich besonnene Haltung zu bewahren, wieder gesellschafts- und geschäftsfähig erscheinen zu lassen. Sechzehntes Kapitel. 11. Die Psychoneurosen. (Schluss.) H. Das periodische Irresein. Das periodische Irresein ist eine chronische constitutioneile Geisteskrankheit, bei der sich von scheinbar gesundem Unter- gründe mit gewisser Regelmässigkeit nach bestimmten Intervallen eine typische Psychose erhebt, welche stets dieselbe Porm dar- bietet und nach kürzerer oder längerer Dauer abläuft, um einer relativen Genesung Platz zu machen. Das Leiden kommt vorzugsweise bei organisch oder erblich Belasteten vor, und eine genaue Untersuchung ergiebt gewöhnlich, dass auch in den freien Pausen seelische oder wenigstens nervöse Regelwidrigkeiten, z. B. Verstimmungen, Launenhaftigkeit, barocke Ideen, Verstandesschwäche u. s. w. vorhanden sind. In gewissem Sinne stellen deshalb die einzelnen Anfälle nur Verschlimmerungen eines bereits vorhandenen krankhaften Zustandes dar. Die Anfälle erscheinen entweder typisch nach ganz bestimmten Zeiträumen, oder atypisch auf innere Reize oder Gelegenheits- 99 Ursachen hin. Zu den Innern Reizen, welche Anfälle auslösen, gehört namentlich die Menstruation. Da Periodicität ein offenbar auf kosmisch - tellurischen Ein- flüssen beruhendes Gesetz alles Organischen ist, hat es an sich nichts Auffallendes, dass auch krankhafte Erregungen des Ge- hirns unter Umständen in diesen Formen auftreten. Auch im gesunden Leben sind wir regelmässigen Tages- und Monats- schwankungen unterworfen. Wir achten nur nicht darauf, weil sie noch in der Breite der Gesundheit liegen und so schwach sind, dass sie unsere Aufmerksamkeit nicht sonderlich erregen. Aber bei einem belasteten, d. h. im Grunde schon erkrankten Gehirn kann die Reizschwelle und individuelle Toleranz so tief liegen, dass Schwankxxngen, welche nur wenig stärker, als die habituellen, zu sein brauchen, sie erreichen und überschreiten. Wahrschein- lich ist, dass das vasomotorische System auch hier eine Rolle spielt. So hat man die periodische Melancholie mit Gehirnanämie und die periodische Manie mit Gehirnhyperämie in ursächliche Yerbindung gebracht. Man theilt das periodische Irresein in idiopathisches, d. h. direkt vom Gehirn ausgehendes und in sympathisches, d. h. von peripheren Vorgängen ausgelöstes, ein. Das idiopathische periodische Irresein trägt den Charakter einer Psychoneurose und verläuft demgemäss entweder als Affekt- Irresein, oder auf dem Gebiete des Yorstellungslebens unter deli- rösen Erscheinungen; oder endlich auf dem des Wollens und Strebens als triebartiges Handeln. 1. Die periodische Melancholie. Die periodische Melancholie verläuft meist ohne Hallucina- tionen und Wahnideen als einfache Melancholia sine delirio. Die psjmhischen Hemmungssrscheinungen sind stärker als der Affekt, sodass stuporöse Zustände vorgetäuscht werden können. Die Betheiligung körperlicher Symptome pflegt sehr be- deutend zu sein. Man findet Gefässverengerung bei frequentem Puls, Kopfschmerz, Schwindel, neuralgische Beschwerden mancherlei Art, Magencatarrh mit Appetitlosigkeit und stark zurückgehender Ernährung, Schlaflosigkeit. Die Dauer des einzelnen Anfalles kann 1 bis 6 Monate währen. Der endliche Ausgang in Schwächezustände ist nichts Seltenes. 2. Die periodische Manie. Die periodische Manie zeigt mehr noch, wie die periodische Melancholie, die Merkmale organischer Belastung. Vorherrschend ist im Krankheitsbilde das gehobene Selbstgefühl, welches sich aber weniger in Lustgefühlen, als in Reizbarkeit und leichter Verletzlichkeit kundgiebt. Die Kranken glauben sich nicht genug beachtet, sie klagen über Rücksichtslosigkeit, schlechte Behand- lung. Man sei früher freundlicher gegen sie gewesen, aber schlage jetzt ein ganz anderes Verfahren ein, das man sich nicht erklären könne, da man doch nichts verbrochen habe. Obgleich solche Kranken häufig in Thränen sind, da sie sich verletzt fühlen , erweist doch die vorhandene Erhöhung des Selbstgefühls solchen Beeinträchtigungswahn nicht als melancholisch, sondern als zur Manie gehörig. Auf motorischem Gebiete ist die Neigung zu unsittlichem und perversem Verhalten bemerkenswert!!. Beim weiblichen Ge- schlechte spielen sexuelle Erregungen eine nicht unwichtige Rolle. Sie geben sich hauptsächlich als Neigung zu Intriguen und sexuellen Verdächtigungen Anderer zu erkennen. Die körperlichen Begleiterscheinungen sind auch hier sehr hervortretend und zwar vornämlich als Symptome der Ge- fässerweiterung, Herzklopfen, Kopfcongestionen, Vermehrung der Sekretionen. Daneben ebenfalls Schlaflosigkeit, Magenverstimmung und trotz zeitweiser reichlicher Nahrungsaufnahme starker Kräfte- verfall. Die Dauer ist von der der periodischen Melancholie nicht wesentlich verschieden. Der Abfall erfolgt plötzlich oder all- mählich mit Hinterlassung eines kürzeren oder längeren Schwäche- zustandes. Die Dauer der Intervalle, sowohl bei der melancholischen, als der maniakalischen Form ist ungemein verschieden, von wenigen Monaten bis zu einigen Jahren. Auch in ihnen er- weisen gewisse Zeichen der Reizbarkeit und mangelnden Leistungs- fähigkeit, sowie nervöse Beschwerden der verschiedensten Art, die psychopathische Belastung des Gehirns. 3. Das circulare Irresein. Das circulare Irresein ist eine periodische Psychose, bei der im Anfalle nicht blos Melancholie oder Manie, sondern beide Formen nach einander auftreten (folie ä double forme). Mitunter vervollständigt sich der Cyclus auch noch durch Tobsucht und hallucinatorische Schwächezustände mit Verworrenheit, Koth- schmieren u. dergl. (Folie circulaire). Zum Unterschiede von der einfachen periodischen Melancholie spielen hier häufig schon von Anfang an Hallucinationen eine wichtige Rolle. Verlauf. Der Beginn des Cyclus ist entweder ein melan- cholischer oder ein maniakalischer. Die einzelnen Phasen gehen unvermittelt (alternirendes Irresein) oder durch eine kurze Pause unterbrochen in einander über. 101 Die Dauer des Anfalls sowohl, als der Zwischenpausen, ist, wie bei dein einfachen periodischen Irresein, verschieden und währt von Wochen bis zu einem halben Jahre und länger. Die Lösung des Anfalles erfolgt oft ganz plötzlich, sodass der Kranke, welcher Abends noch getobt und Koth geschmiert hat, am andern Morgen genesen erwacht. Das Leiden selbst umfasst, wie das periodische Irresein überhaupt, oft ein ganzes Leben von der Jugend bis zum Greisenalter. Der Ausgang ist häufig in psychische Schwäche, nachdem mit der Zeit die Anfälle länger, die Pausen kürzer und die Phasen verwischter geworden sind. Das deliröse periodische Irresein ist eine Bewusstseinsstörung, welche sich durch Benommenheit, mitunter bis zu völliger Be- wusstlosigkeit, Hallucinationen, Wahnideen wechselnden Charakters, aber meist beängstigenden Inhalts, und zwangsmässigen automa- tischen Bewegungen (Grimassiren, sinnloses unaufhörliches Wieder- holen einzelner Worte) auszeichnet. Der Ausbruch erfolgt meist plötzlich, die Dauer des An- falles ist kurz. 4. Das deliröse periodische Irresein. 5. Das triebhafte periodische Irresein. Wollen und Handeln haben Vorstellung zur Voraussetzung. Auch dem krankhaften Handeln müssen Vorstellungen, wenn auch nur unbewusste, vorangegangen sein. Von einem Handlungs- Irresein darf man deshalb nur in dem Sinne sprechen, dass die krankhaften psychischen Erscheinungen, zwar nicht ausschliesslich, aber doch vorzugsweise auf dem Gebiete des Handelns auftreten, beziehungsweise hier sichtbar werden. Das periodische Irresein erscheint hier hauptsächlich in Bonn krankhafter Triebe. Es giebt Individuen, bei denen der Trieb nach Befriedigung gewisser rein körperlicher oder seelisch-körper- licher Reize periodisch in krankhafter, Ueberlegung und gesunde Willenselemente gefangen nehmender Heftigkeit in Erscheinung tritt. Dies gilt nicht nur von dem Geschlechtstriebe und dem Anreiz zum übermässigen Genuss von Spirituosen, sondern es ist auch wahrscheinlich, dass bei besonders belasteten Naturen un- kultivirte und verbrecherische Triebe, z. B. zur Vagabondage, zum Diebstahl, periodisch auftreten. Manches spricht sogar für die Existenz eines wahren periodisch auftretenden Mord- oder Lustmordtriebes, wobei man freilich nicht vergessen darf, dass es sich hier noch viel mehr, als bei dem einfachen periodischen Irresein, um schwer psychopathische Naturen handelt, und dass 102 die sogenannten freien Pausen keineswegs gleichbedeutend mit gesunden Zeiten sind. Am bekanntesten ist: Die periodische Trunksucht (Dipsomanie). Sie äussert sich in dem periodisch, z. B. monatlich oder vierteljährlich oder noch seltener auftretenden unbezähmbaren Triebe nach unmässigem, bis zu völliger Betäubung fortgesetztem Trinken. Die Anfälle, d. h. die Zeit, welche bis zur völligen Bewusstlosigkeit erforderlich ist, währt wenige Tage bis eine Woche. Häufig gehen Zeichen von nervöser Reizbarkeit oder Schwäche voraus. Der Kranke wird matt, abgeschlagen, schlaflos, seine Stimmung verdüstert,, seine Gedanken umnachten sich, er unterliegt ängstlichen Affekten. Zu diesen Zeichen der Melancholie gesellt sich alsdann der Drang nach Spirituosen, welche Schlaf- und Heilmittel zugleich darstellen. Mit dem Ziele völliger Berauschung ist die Krisis erreicht. Der Kranke erwacht aus seiner Betäubung als Rekonvalescent und schüttelt auch die alkoholische Dyspepsie bald ab. Darauf folgt verhältnissmässiges Wohlbehagen, bis der Höhepunkt der Ver- stimmung auf’s Neue erreioht und ein neuer Anfall gereift ist. Ausserdem kommen unzweifelhaft auch Fälle vor, wo der Kranke ohne alle affektive Nöthigung durch unmotivirten primären Drang periodisch zur Flasche getrieben wird. Behinderung an der Aus- führung können alsdann zornige Tobsucht zur Folge haben. Verlauf. Auch hier wiederholt sich das Gesetz, dass mit der Zeit die freien Pausen immer kürzer und die Anfälle immer häufiger werden. Der endliche Ausgang ist meist in chronischen Alkoholismus. 6. Das periodische menstruale Irresein. Das periodische menstruale Irresein ist ein sogenanntes sym- pathisches oder Reflex-Irresein (s. Kap. 3), wobei die mit der Menstruation verknüpften Ovarialnerven-Reize höchstwahrscheinlich durch Vermittelung des vasomotorischen Systems auf das Gehirn übertragen werden. Auch hier handelt es sich um von vornherein veranlagte Individuen, bei denen die Reizschwelle so tief liegt, dass sie schqn durch leichtere Gleichgewichtsschwankungen über- schritten wird. Zum ersten Ausbruch bedarf es neben den Men- struationsvorgängen mitunter noch einer Gelegenheitsursache. Später genügen dann erstere allein, um Anfälle auszulösen. Verlauf. Die Anfälle zeichnen sich durch ihren stürmischen Verlauf aus. Nachdem ihnen tagelang leichtere Beschwerden in Gestalt von Schlaflosigkeit, Kopfweh, Gemüthsreizbarkeit voran- gegangen, bricht der Anfall meist plötzlich herein. Hallucinationen verschiedener Sinne, tiefe Bewusstseinsstörungen, mitunter bis 103 zum Stupor, verschleiern die Sinne, zornige Tobsucht gesellt sich dazu und körperliche und geistige Ermattung ist das Ende. Die Anfälle treten entweder vor, während oder nach der Menstruation auf. Im ersteren Falle erlöschen sie häufig mit Eintritt der Menses. Sie pflegen von kurzer, oft nur tagelanger Dauer zu sein und können sich bei jeder Menstruation, oder, was häufiger der Pall ist, nach längeren Pausen wiederholen. Der Ausgang ist nur selten in relative Genesung, und zwar nach der Zeit der Katamenien, häufiger in sekundäre Schwäche- zustände. Differentielle Diagnose des periodischen Irreseins. Wenn man eine Beobachtungsreihe von mehreren typischen Anfällen zur Verfügung hat, so ist die Diagnose natürlich leicht zu stellen. Schwieriger ist es schon, zu erkennen, ob ein erstmaliger Anfall eine einfache Psychoneurose oder den Beginn eines periodischen Cyclus darstellt, oder auch, ob eine zweite Erkrankung als ein- facher Rückfall anzusehen ist, oder nicht. Hauptsächlich ist hier Folgendes zu beachten: a) Das periodische Irresein trilft meist belastete Individuen. Genaue Anamnese und Untersuchung wird also häufig schon vor dem Beginn und nach dem Erlöschen eines Anfalles neuro- und psychopathische Symptome nach- weisen können. b) Die einzelnen Anfälle gleichen sich durchaus, was bei Rückfällen einfacher Psychoneurosen nicht ohne Weiteres zutrifft. Da der Kranke also einerseits in den Anfällen, andererseits in den freien Pausen ganz derselbe ist, so scheiden sich auf diese Weise gewissermassen zwei ganz von einander verschiedene geistige Persönlichkeiten. c) Die einfache Psychoneurose unterscheidet sich von dem einzelnen Anfall des periodischen Irreseins durch ihre häufig viel längere Dauer. d) Von der einfachen Manie unterscheidet sich die periodische durch ihr längeres Verharren auf der Stufe leichter Exaltation, während bei ersterer rascher Uebergang in Tobsucht die Regel bildet, ferner durch vorwiegend reiz- bare Gemüthsverstimmung im Gegensatz zu der heiteren Ungebundenheit des einfach Maniakalischen, und endlich durch noch stärkere Betheiligung der vegetativen Sphäre. e) Das deliröse periodische Irresein könnte mit akuter hallu- cinatorischer Verworrenheit verwechselt werden. Die Diagnose wird hier hauptsächlich durch die Verschieden- heit der Symptome auf motorischem Gebiete gesichert. Bei der akuten hallucinatorischen Verworrenheit (s.Kap. 12, B) steht der Bewegungsdrang in unmittelbarer Abhängigkeit von den Hallucinationen und Wahnideen. Sie stellen meist zweckdienliche Bewegungen, z. B. zur Flucht, zur Abwehr u. s. w. dar. Bei dem delirösen periodischen Irresein dagegen zeugen die Bewegungen von einem selbst- ständigen Ergriffensein des motorischen Centrums, indem sie einen automatisch-zwangsmässigen Charakter an sich tragen. Siebzehntes Kapitel. ZU. Die mit centralen Neurosen verbundenen Geistes- krankheiten. A. Das epileptische Irresein. Unter Epilepsie versteht man eine Krankheit, welche durch die mehr oder minder häufige Wiederkehr klonisch - tonischer Krämpfe mit Bewusstseinsverlust charakterisirt ist. Man hat dabei Eolgendes festzuhalten: erstlich, dass das Gesammtleiden seinen klinischen Ausdruck nicht blos in den Krämpfen findet, sondern dass die Epilepsie eine constitutioneile Neurose des Gehirns darstellt, auf deren Grundlage sich die An- fälle erheben, und zweitens, dass die Anfälle nicht jedesmal in der Eorm der typischen Krämpfe auftreten, sondern mitunter auch eine andere Eorm annehmen. Dass der Epileptiker auch ausserhalb der Anfälle gehirn- krank ist, geht unzweifelhaft aus dem Vorhandensein solcher Symptome hervor, die man auch bei anderen neuropathisch Be- lasteten vielfach findet. Es gehören dazu habituelles Kopfweh, Schwindel, leichtes Muskelzittern, vasomotorische Störungen der verschiedensten Art. Auch das Verhalten des Epileptikers zeigt meist so eigen- thümliche Merkmale, dass man wohl von einem eigenen epilep- tischen Charakter sprechen darf. Der Epileptiker ist meist depressiver Stimmung. Er ist scheu, misstrauisch, düster und unheimlich. Eür fremde Vorstellungen nur wenig zugänglich, hält er hartnäckig an seinen eigenen fest, empfindet jeden Wider- stand als persönliche Beleidigung, ist trotzig, boshaft, hämisch, gewaltthätig. Sein Handeln ist langsam und träge, dabei zu gelegentlichen Affektausbrüchen sehr geneigt. Nur selten ist der Epileptiker umgekehrt heiteren Gemüthes und zu raschem Handeln aufgelegt. Hervorstechende Züge sind ferner ein zur Bigotterie neigendes süsslich frömmelndes Wesen und eine gewisse Eamiliensimpelei, die sich hauptsächlich in Erzählungen und Lobreden kundgiebt. 105 Es mag jedoch hier ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass diese Schilderung sich nur auf die schweren, schon an der Grenze zur Geisteskrankheit stehenden Fälle bezieht, und dass es Epileptiker genug giebt, denen man die neuropathische Be- lastung ihres Gehirns wenig ansieht. Was den zweiten oben angeführten Punkt betrifft, so treten als Aequivalente für den klassischen Krampfanfall hauptsächlich Schwindelanfälle auf. Dieselben sind entweder nur ganz leichte vorübergehende Bewusstseinsstörungen von Augenblicks- dauer, oder es gesellen sich leichte Muskelzuckungen dazu, oder endlich es werden gleichzeitig unbewusste krankhafte Handlungen begangen, z. B. Angriffe gegen die Umgebung ge- macht, an welche später, ebenso wie an die Vorgänge des klassischen epileptischen Anfalles überhaupt, jede Rückerinnerung fehlt. Letzteres Aequivalent steht schon hart an der Schwelle der Geisteskrankheit und unterscheidet sich von solcher nur durch seine sehr kurze Dauer von einer Sekunde bis zu höchstens einer Minute. Das epileptische Irresein äussert sich in folgenden Formen: 1. Das transitorische epileptische Irresein. Es handelt sich hier um rasch vorübergehende, Stunden oder Tage währende Anfälle geistiger Störung. Sie treten als Bewusst- seinsstörungen in Begleitung von Angstaffekten, Hallucinationen, Wahnideen und tobsüchtiger Erregung auf. Praktisch richtig ist es, Bewusstseinsstörungen mit oder ohne Angstaffekte zu unterscheiden. a) Dieepileptische Bewusstseinsstörung mit Angst- affekten tritt wiederum mit oder ohne Hallucinationen auf. a) Die ängstliche Bewusstseinsstörung ohne Hallucinationen (petit mal nach Ealret) ist ein halb- bewusster Dämmerzustand mit ängstlichen und widrigen Gefühlen, Zwangsvorstellungen desselben Charakters, Ver- worrenheit und Unruhe. Die Umgebung wird in feind- seligem Sinne appercipirt und gewaltthätige Handlungen gegen sie und die eigene Person werden vorgenommen. ß) Die ängstliche Bewusstseinsstörung mit Hallucinationen (grand mal nach Ealret). Sie zeigt sich als akute hallucinatorische Verworrenheit mit Verfolgungsideen, die vorwiegend einen visionären, dämonischen, schreckhaft - verworrenen Charakter tragen. Schwere sinnlose Thaten als Abwehr gegen die vermeint- lichen Schreckgestalten kommen häufig vor. Beide Formen der Bewusstseinsstörung mit Angstaffekten werden entweder in Begleitung wahrer epileptischer Anfälle oder 106 als Aequivalente derselben beobachtet. Das erstere ist am häufigsten beim grand mal und dann meist im postepileptischen Stadium, namentlich nach gehäuften Anfällen, das letztere am häufigsten beim petit mal. Die klassischen Anfälle können alsdann auch lange Zeit ganz fortbleiben, an deren Stelle alsdann das petit mal tritt, b) Die epileptischen Bewusstseinsstörungen ohne Angstaffekte. Es sind entweder stuporöse Zustände mit tiefer Verworrenheit des Bewusstseins, oder letzteres ist erhalten, aber schwer von Hallucinationen durchsetzt. Die Hallucinationen, meist solche des Gesichts- und Gehör- sinns, entsprechen einer maniakalischen Grundverstimmung mit vorzugsweise religiösem Delirium. Der Kranke sieht den Himmel offen, steht mit ihm in direktem Verkehr, ist selbst Engel, Gott, Heiland. Mitunter treten dann noch contrastirende Vorstellungen ein, die Scene ist nicht mehr der Himmel, sondern die Hölle, der Kranke spielt die Holle des zerknirschten, zuletzt begnadigten Sünders u dergl. Eine sich dem periodischen Irresein sehr nähernde Eorm ist die Bewusstseinsstörung, welche bei scheinbar gut erhaltenem Bewusstsein und völliger äusserer Besonnenheit in ganz erdichteten, wenn auch ernst gemeinten Begebenheiten delirirt. Der Kranke erzählt ganze Romane, beschuldigt sich selbst grund- los der grössten Uebelthaten und lebt während des Anfalles nur in dieser geträumten Erinnerung. Bemerkenswerth ist, dass die Wahnideen bei jedem Anfall wieder ganz dieselben sind, z. B. beschuldigt sich ein Kranker in jedem Anfall bei der Behörde eines unter romanhaften Verhältnissen ausgeführten fingirten Gattenmordes. Hierdurch wird, wie bei dem • periodischen Irresein, der Bewusstseinsinhalt in einen kranken und einen (relativ) gesunden, und ebenso die geistige Persönlichkeit in zwei dem Bewusstsein nach ganz verschiedene Persönlichkeiten zerlegt. Differentielle Diagnose. Es ist nicht immer leicht, ohne Kenntniss des Vorlebens und genauer Anamnese die Diagnose des epileptischen Irreseins zu stellen. Eür ein solches spricht das Fehlen der Erinnerung (Amnesie) für den Anfall und alles dessen, was damit zusammenhängt, die Plötzlichkeit des Eintritts und der Lösung, die brutale und sinnlose Rücksichtslosigkeit der tobsüchtigen Erregung, die für Epilepsie charakteristische religiös - dämonische Färbung der Delirien. 2. Die epileptische Paranoia. Sie zeichnet sich aus durch Beeinträchtigungs-Ideen, welche durch krankhafte Apperception der Umgebung und Verkennung der Lage gekennzeichnet sind, verbunden mit andauernder 107 leichter Verworrenheit und Zornwüthigkeit, welche letztere bis zu schweren Tobsuchtsanfällen mit Angriffen gegen die Umgebung sich steigern können. Die Krankheit kann mit oder lange Zeit auch ohne die typischen Krampfanfälle verlaufen. An Stelle der letzteren treten dann mitunter vorübergehende Zustände von Stupor, oder der oben geschilderten hallucinatorischen Verworrenheit. Differentielle Diagnose. Wenn typische Krampfanfälle fehlen, erkennt man auch hier das Leiden am sichersten als epileptisches an der fortdauernd zornwüthig erregten Stimmung, den sinnlosen Wuthanfällen mit fehlender Rückerinnerung, den von Zeit zu Zeit auftretenden Angstaffekten und der religiösen Eärbung der Delirien. Namentlich auch ist das Bewusstsein in keiner anderen Eorm der Paranoia so benommen, als in der epileptischen. 3. Die epileptische Entartung. Die epileptische Entartung zeigt sich vorzugsweise in dem Niedergange der Intelligenz, neben welchem die Symptome des transitorischen Irreseins und der Paranoia einhergehen können. Das Gedächtniss schwindet, Erinnerungslücken bilden sich, das Yorstellungsmaterial schrumpft ein, Ideenverknüpfung und Urtheil sind erschwert. Namentlich aber erstreckt sich der Verfall auch auf die ethischen und ästhetischen Vorstellungen. Oft schon von Haus aus vorhanden, erweitert sich die Lücke mit der Zeit mehr und mehr. Dieser Umstand verbunden mit der Intelligenzschwäche und einem finsteren, menschenfeindlichen Charakter, welcher schon der Physiognomie seinen Stempel auf- drückt, verschuldet die oft eben so unbegreiflichen, wie abscheu- lichen Missethaten der Epileptiker. Nicht selten finden sich auch noch weitere Störungen auf dem motorischen Gebiete, z. B. Lähmungen mit nachfolgenden Muskelatrophieen. Zuletzt zeigen sich Symptome, die dem sekun- dären Blödsinn überhaupt eigen sind, z. B. Articulationsstörungen, Aphasieen, Störungen auf dem sensiblen Gebiete u. s. w. Verlauf des epileptischen Irreseins. Das epileptische Irresein kann von vornherein den Weg der Entartung einschlagen, kann aber auch zuerst die Phasen des transitorischen Irreseins und der Paranoia durchschreiten, ehe das Ziel der sekundären epileptischen Verblödung erreicht ist. Transitorisches Irresein aber und epileptische Paranoia bleiben selten lange Jahre unver- ändert bestehen, sondern neigen zeitig abwärts zur Entartung. Wichtig ist hierbei noch der Umstand, ob die Epilepsie im frühen Jugendalter oder erst im späteren Leben erworben wurde. Im ersteren Falle pflegt die Entartung auf dem Fusse zu folgen. Völlige Genesung ist bei dem epileptischen Irresein aus- geschlossen. Doch darf man für den Fall , dass die neurotische Erregbarkeit des Gehirns sich mindert, was sich schon durch das Seltenerwerden der typischen Anfälle wahrscheinlich macht, auch auf einen theilweisen Rückgang der psychischen Symptome hoffen. Die anatomische Grundlage ist noch immer dunkel. Ohne Zweifel spielen auch hier Vorgänge im vasomotorischen Gebiete eine grosse Rolle. Epileptische Kranke gehören wegen ihrer Verworrenheit, ihren Angstaffekten und ihren entweder als sinnlose plötzliche Wuthausbrüche oder als planmässige Unthaten auftretenden schweren Handlungen zu den gefährlichsten Geisteskranken. B. Das hysterische Irresein. Die Hysterie ist eine allgemeine Heurose, deren Erscheinungen sich aus abnormer leichter Inanspruchnahme und Reizfähigkeit des Gehirns, zusammen mit erhöhter Gegenwirkung (Reaktion) herleiten lassen. Vor Allem geben sich erhöhte Reizbarkeit und Reaktion auf dem Boden des Gemüthslebens kund. Zunächst bedingen sie einen rascheren Wechsel der Stimmung, welche zwar meist depressiv ist, aber leicht von heiterer Empfindung abgelöst wird. Meist überschreitet dabei die Stimmung das Maass des Gewöhn- lichen und giebt sich rasch in Affekten kund. Die Vorstellungen sind lebhafter und farbenreicher und führen somit leicht zu Strebungen und Begehrungen, welch letztere sich auch in den Contrastvorstellungen unmotivirter Verabscheuungen gewisser Dinge oder von Abneigungen gegen gewisse Personen kundgeben. Dies Alles zusammen giebt dem Verhalten der Hysterischen den Anschein des Launischen und Planlosen. Die erhöhte Reizbar- keit kommt namentlich auch den Zuständen des eigenen Ich gegenüber zur Geltung. Da nun das Allgemeingefühl meist aus einzelnen schwächeren Unlustempfindungen sich zusammensetzt, fühlen sich die Kranken meist sehr leidend. Die Vorstellungen ihres eigenen Zustande nehmen sie gefangen, die Kranken denken nur mehr an sich, werden in Folge dessen egoistisch und gleich- gütig gegen das Wohl Anderer und anspruchsvoller. Glauben sie sich nicht genug beachtet, so nehmen sie zur Lüge und Simulation ihre Zuflucht, indem sie ihre Leiden übertreiben. Ein niemals fehlender Zug ist die mehr oder minder lebhafte Betheiligung des Geschlechtslebens, von der die Krankheit ja auch ihren Kamen hat. Die von den Geschlechtsorganen aus- gehenden, zunächst meist unbewussten Reize summiren sich schliesslich zu bewussten Vorstellungen und Strebungen, die nicht 109 immer gerade in nymphomanischer Weise als direkte Bestrebungen zur Befriedigung des Geschlechtstriebes zu erscheinen brauchen, aber doch sämmtlich ein auf Geschlechtsverhältnisse bezügliches Aussehen haben. Umgekehrt scheinen mitunter aber auch die von der Geschlechtssphäre ausgehenden unbewussten Reize nicht kräftig genug zu sein, um bewusste Vorstellungen oder Strebungen auszulösen. So können einerseits Hysterische in sexuellen Vor- stellungen schwelgen, andererseits aber auch grosse geschlechtliche Kälte, die sich in Widerwillen und abstossendem Benehmen gegen den Mann oder das männliche Geschlecht überhaupt kundgiebt, zeigen. Wie bei der Epilepsie, so stellt auch bei der Hysterie das Irresein eine Weiterentwickelung der constitutionellen Neurose dar. Man unterscheidet auch hier vorübergehende und dauernde Irreseinszustände. 1. Das transitorische hysterische Irresein. Die transitorischen hysterischen Irreseinsznstände äusseren sich in sehr verschiedenen Formen, haben aber mit den epilep- tischen manches Gemeinsame. Vor Allem ist hier hervorzuheben: a) Die Bewusstseinsstörung mit ängstlichen Affekten. Ganz ähnlich wie bei der Epilepsie, treten zum ängst- lichen Affekt Hallucinationen schreckhaft - dämonischen Charakters hinzu. Die Kranken appercepiren ihre Um- gebung nicht mehr in gesunder Weise, sondern im Sinne des Verfolgungsdeliriums. b) Hystero-epileptischen Anfall nennt man den Zu- stand, wenn sich das Bewusstsein bis zum gänzlichen Schwinden umnebelt und sich sinnlose Tobsuchtsanfälle mit convulsiven Zuckungen dazu gesellen. Nicht immer tritt der hystero-epileptische Anfall un- vermittelt ein, sondern oft ist er erst das letzte Glied einer durch motorische Erregungen, z. B. Tanzen, Lachen, Singen und kindischem Gebühren aller Art hindurch- führenden Kette leichter Bewusstseinsstörungen. c) Bewusstseinsstörungen ohne ängstliche Affekte. Die Hallucinationen zeigen hier visionär verzückte Bilder, ähnlich den religiösen Delirien der Epileptiker, und sind oft mit kataleptischer Starre verbunden. In allen Zuständen transitorischen hysterischen Irreseins ist die Rückerinnerung geschwächt. Verlauf. Das transitorische hysterische Irresein kann als einzelner Anfall oder als Reihe von Anfällen, entweder frei von 110 sonstigen psychischen Krankheitssymptomen oder als akute Episode eines chronischen hysterischen Irreseins Vorkommen. Die Dauer ist Stunden bis Tage lang. 2. Das chronische hysterische Irresein. Hysterische erkranken ebenso gut, wie nicht Veranlagte, an Affektkrankheiten, welche in Genesung übergehen können. Oder es bildet sich, ähnlich, wie bei der Epilepsie, von vornherein ein Entartungsirresein aus. a) Die hysterischen Affektkrankheiten. et) Die hysterische Melancholie zeichnet sich durch Angstaffekte, Vorwiegen von Gesichtshallucinationen und allego- risirende Wahnideen, welche auf periphere, und zwar vorzugsweise sexuelle Empfindungen Bezug haben, aus. Das Verhalten der Kranken ist oft geräuschvoll, theatralisch den psychischen Schmerz verwerthend. ß) Die hysterische Manie zeigt das erhöhte Selbstgefühl hauptsächlich in erotischer Färbung. Die Kranke kokettirt, in- triguirt, macht obscöne Andeutungen, entkleidet sich, wäscht sich mit Urin, beschmiert sich mit Koth. Verlauf. Bei beiden Formen ist der stete Wechsel des Bildes und dass sie häufig ineinander übergehen, bemerkenswert!!. Die Dauer der hysterischen Affektkrankheit pflegt kürzer, als die der einfachen Psychoneurosen zu sein. Der Ausgang ist meist in (relative) Genesung. Die hysterische Entartung beginnt häufig schon in der Pubertätszeit und äussert sich entweder als affektives Irresein, oder als Paranoia, oder als Schwachsinn. et) Das affektive hysterische Entartungsirresein (Folie raisonnante). Man unterscheidet eine melancholische und eine maniakalische Eolie raisonnante. Das Leiden erhebt sich auf dem Boden des erkrankten Gemeingefühls. Die Kranken empfinden abnorm, schliessen aber von der falschen Voraussetzung aus- gehend folgerichtig weiter. Da nun Hallucinationen und Wahn- ideen zu fehlen pflegen oder wenigstens nur sehr vorübergehend auftreten, da auch die äussere Besonnenheit den Kranken nicht verlässt und derselbe endlich seine Verstimmung wohl zu moti- viren versteht, so erscheinen solche Kranke oberflächlichen Be- obachtern, meist aber ihrer Umgebung, als gesund, und ihre Krankheit wird für moralische Verkehrtheit oder Charakterfehler gehalten. b) Die hysterische Entartung. 111 Die maniakalische Folie raisonnante entlehnt manche Züge dem moralischen Irresein, sowie auch der primären Paranoia. In ihrem erhöhten Selbstgefühle hält sich die Kranke z. B. für geliebt, sie schreibt Briefe, nähert sich in auffälliger Weise dem eingebildeten Liebhaber, bezieht, wie die primär Paranoische, gleichgiltige Dinge auf sich und ihr Yerhältniss, weiss dies Alles trefflich zu motiviren und geräth so ganz folgerichtig mit ihrer Familie in Zwiespalt, weil diese dies Alles nicht gelten lassen will. Die melancholische Folie raisonnante ist ein habituell depressiver Affekt, der hauptsächlich, wenn auch nicht immer, aus Geschlechtsverhältnissen Nahrung zieht. Die Kranken glauben sich z. B. von ihrem Manne vernachlässigt, empfinden Eifersucht, zanken und streiten gegen ihn. Mit der Zeit werden immer weitere Kreise der Umgebung in den Gefühlsirrthum hineingezogen, die Kinder, Nachbarn, andere Frauen u. s. w. Aus diesem schmerz- lichen Fühlen und Yorstellen kommen die Kranken nicht mehr heraus, alle Eindrücke der Aussenwelt wandeln sich in widrige und schmerzerregende. Daher werden die Kranken immer zank- und schmähsüchtiger, ihre schmerzlichen Vorstellungen erfüllen sie dergestalt, dass sie auch zu jeder Arbeit unfähig werden und ihre Wirthschaft, ihre Kinder und sich selbst vernachlässigen. Häufig treten alsdann, durch periphere Sensationen ver- ursacht, Verschlimmerungen mit Wuthanfällen ein. Mitunter aber werden auch hellere Zustände beobachtet, in denen die Kranken ihr „Unrecht“ einsehen und sich darüber beklagen, dass sie aus eigener Macht sich dem Zustande nicht entreissen können. Der Verlauf ist, wie bei jeder constitutioneilen Psychose, ein meist gleichmässiger, sich allmälig verschlimmernder. ß. Die hysterische Paranoia. Das Krankheitsbild be- herrschend sind die Beeinträchtigungs- und Verfolgungsideen auf sexueller Grundlage. Typisch für die hysterische Paranoia ist der E ifer sucht sw ahn, im Wesentlichen also ein Beeinträch- tigungswahn. Häufig aber deliriren auch die Kranken in ge- schlechtlichen Verfolgungsideen. Periphere Sensationen in den Geschlechtsorganen und deren erleichterte Umdeutung, verbunden mit einer gewissen traumhaften Inanspruchnahme des Bewusstseins, begünstigen das Entstehen von Wahnideen nächtlichen Ueber- falles, von Nothzuchtsattentaten u. s. w. Umgekehrt erregen dort, wo ekstatisch -libidinöse Zustände episodisch dazwischen treten, die genannten Wahrnehmungen auch beglückende Vorstellungen nächtlichen Liebeslebens. Ein hervorragendes Symptom sind ferner Verstimmungen des Geruchsinnes. Entweder sind es Hallucinationen widriger Natur oder umgekehrt perverses Wohlgefallen an den im eigenen Körper erzeugten Gerüchen, welches die Kranke veranlasst, sich gelegentlich mit Urin zu waschen oder mit Koth zu beschmieren. 112 Tobsüchtige Zornanfälle werden hauptsächlich durch den Eifersuchtswahn, verbumden mit widrigen peripheren Empfin- dungen, veranlasst. y. Der hysterische Schwachsinn ist stets das End- stadium des hysterischen Entartungsirreseins. Er kann früh ein- treten als unmittelbare Folge verkümmerter Pubertätsentwickelung, nach einer Reihe von transitorischen Anfällen, oder er ent- wickelt sich auf dem Umwege der Paranoia aus dem chronischen hysterischen Irresein. In letzterem Falle verödet die Vorstellungs- welt mehr und mehr, die Kranke wird immer mehr und mehr auf ihre sie beherrschenden krankhaften Vorstellungen zurückgeworfen, die wahnhafte Umbildung der Persönlichkeit und ihre Umgebung schreitet immer weiter vor, das Gedächtniss schwindet, Urtheil und Thatkraft sind bis auf geringe Reste zurückgebracht. In diesem, nur von gelegentlichen, wenn auch wesentlich affekt- loseren , Tobsuchtsanfällen unterbrochenem Zustande kann die Kranke noch viele Jahre verharren. Die differentielle Diagnose des hysterischen Irreseins ist, wie die des epileptischen, nicht immer leicht zn stellen. Im Allgemeinen ist man viel eher geneigt, Hysterie anzunehmen, wo keine vorliegt, als umgekehrt. Doch wird man selten fehlgehen, wenn man sich die Hauptmerkmale der Hysterie gegenwärtig hält, nämlich: a) den raschen Wech s e 1 in der Grundstimmung so- wohl, wie in den Begleiterscheinungen, namentlich der Hallucinationen und der allegorisierenden Wahnideen, welche letztere oft an vorübergehende periphere Sensa- tionen anknüpfen und mit diesen wieder verschwinden. b) Das starke Hervortreten geschlechtlicher Be- ziehungen. c) die Neigung zu Geruchsperversitäten. Manche Züge hat das hysterische Irresein mit dem epilep- tischen gemein, so das Ueberwiegen der Gesichtshallucinationen in den transitorischen Anfällen, die Umnebelung des Bewusst- seins und die mangelnde Rückerinnerung. Es unterscheidet sich jedoch, abgesehen natürlich von der Anamnese, von demselben durch folgende Merkmale: In den transitorischen Anfällen ist die Bewusstseinsumnebelung nicht so tief, wie bei der Epilepsie, die krankhafte Apperception der Umgebung nicht so vollständig, die tobsüchtige Wuth nicht so sinnlos und gewaltthätig; die Rückerinnerung nicht so gänz- lich ausgelöscht, sondern summarisch meist erhalten. Die Färb- ung der Delirien ist ferner eine vorwiegend erotische, im epilep- tischen Irresein dagegen eine vorwiegend religiöse. Der Charakter 113 des Epileptischen endlich ist fast stets scheu, misstrauisch, un- heimlich, was bei den hysterischen Irren durchgängig nicht der Fall zu sein pflegt. C. Das hypochondrische Irresein. Die Hypochondrie ist eine allgemeine Neurose, welche sich durch erhöhte Reizempfänglichkeit für Zustände des eigenen Körpers und dadurch bedingte depressive Störung des Allgemein- gefühles kennzeichnet. Hierzu gesellen sich alsdann Wahnideen über thatsächlich nicht vorhandene Krankheiten oder Zustände einzelner Körpertheile. Dieselben sind zunächst noch nicht fest, sondern mannigfach wechselnd, der Kranke behält immer noch einen Zweifelsrest übrig und liebt es, sich seine Ideen ausreden zu lassen. Von einem hypochondrischen Irresein kann man erst sprechen, wenn die Wahnideen feste und bleibende Gestalt gewonnen haben, sich in den Vordergrund des Bewusstseins drängen, die Vor- stellungswelt beherrschen und die Handlungen beeinflussen. Man hat das hypochondrische Irresein in ein melancholisches und ein paranoisches (hypochondrische Verrücktheit) getheilt. Mit der Melancholie jedoch hat das hypochondrische Irresein an sich Nichts zu thun. Denn bei jener ist der schmerzliche Affekt das Primäre und die hypochondrischen Wahnideen bieten sich nur als Erklärungsgrund für dieselben dar. Die peripheren Sensationen, welche bei der Hypochondrie das Primäre darstellen, fehlen sogar bei der sogenannten hypochondrischen Melancholie. Die hypochondrische Paranoia ist bereits Kap. 15 geschildert. D. Das choreatische Irresein. Die Chorea ist eine allgemeine Neurose, welche sich haupt- sächlich auf dem Gebiete des cerebrospinalen Nerven-Muskelsystems abspielt in Form von Coordinationsstörungen der willkürlichen Bewegungen abspielt. Die Mitbetheiligung der Psyche zeigt sich schon in frühen Stadien durch Reizbarkeit, GemüthsVerstimmung, ungeordneten Gedankengang. Durch das Hinzutreten von Gesichts- und Gehörs- hallucinationen, Angstaffekten oder maniakalischer Tobsucht wird das Bild der Psychose vervollständigt. Die Pathogenese lässt sich unschwer aus dem Symptomen- complex der Chorea erklären. Angstaffekte werden hauptsächlich durch Endocarditis, welche selten fehlt, hervorgerufen. Gesellen sich nun noch Hallucinationen dazu, so ist bei der ohnehin fehlenden Besonnenheit der Weg zur Bildung von Verfolgungs- ideen geebnet. Die Entstehung der Hallucinationen aber lässt sich auch hier auf peripherem Wege erklären, nämlich durch Scholz, Handbuch der Irrenheilkunde. 114 Mitbetheiligung der Augenmuskeln, wodurch vorübergehend Strabis- mus erzeugt, also das Gesichtsfeld verschoben und die Akkomo- dation gestört wird, und ferner, bezüglich des Ohres, durch Affektion des M. Tensor tympari, wodurch subjective Geräusche, namentlich Ohrenklingen, erzeugt werden. Bei der mangelnden Controlle im Centrum werden alsdann diese subjectiven Sinnes- eindrücke leicht hallucinatorisch verwerthet. Wird die un- geordnete Muskelaktion sehr stark und ungebunden, so geht schliesslich auch die Herrschaft über das Vorstellungsleben ver- loren. Selbst die Apperception des eigenen Gemeingefühls ist gestört, und der Kranke gleicht in seindr ruhelosen Ungebundenheit und scheinbaren Unbekümmertheit um äussere Vorgänge ganz einem maniakalischen Tobsüchtigen. Begünstigt wird das Entstehen der Psychose auch noch durch die Erschöpfung, welche durch mangelnden Schlaf, unge- nügende Ernährung und unablässige Inanspruchnahme des will- kürlichen Muskelsystems erzeugt wird. Verlauf und Dauer richten sich nach dem Grundleiden. Der Ausgang ist, falls letzteres ohne endocarditische Reste ver- schwindet, gleichfalls in Genesung. Achtzehntes Kapitel. IV. Die Vergiftungspsychosen. Man kann akute und chronische Yergiftungspsychosen unter- scheiden. Die akuten Vergiftungspsychosen werden am häufigsten durch narkotische Grifte erzeugt. Es sind hier zu nennen: Opium, Haschisch (Opium- und Haschisch-Raucher), Tollkirsche, Nacht- schatten, Stechapfel u. s. w. Auch die Vergiftung durch Mutter- korn in verdorbenem Getreide ist hierher zu rechnen. Zu diesen längst bekannten Giften ist in neuerer Zeit noch das Jodoform getreten, welches bei lange fortgesetztem äusseren Gebrauch akute Geistesverwirrung verursachen kann. Endlich sind auch giftige Gase, namentlich das Kohlenoxyd - gas und der Schwefelkohlenstoff (Kautschukarbeiter) zu nennen. Allen diesen akuten Vergiftungspsychosen sind rauschartige Umnebelung des Bewusstseins, Hallucinationen, namentlich des Gesichts, und tobsüchtige Erregung eigen, wenn auch die Krank- heitsbilder je nach der Natur des Giftes im Einzelnen mannig- fache Abweichungen zeigen. Der Verlauf lind Ausgang richtet sich nach den körper- lichen Symptomen. Wird das Leben erhalten, so schwindet auch die Psychose wieder. Kachexie und Verfall in geistige Schwäche wird nur bei dem gewohnheitsmässigen Opiumraucher beobachtet. Die chronischen Vergiftungspsychosen sind für den Irrenarzt wichtiger. Veranlassung zu denselben giebt entweder der Missbrauch von Reizmitteln, namentlich Spirituosen, oder von Arzneimitteln, wie Morphium, Cocain, Chloroform, Chloral, den Bromsalzen u. s. w., oder der Genuss verdorbener Nahrungs- mittel, beziehungsweise des Mais, oder endlich der gewerbliche Umgang mit Giften, namentlich Blei. Die in Folge des Genusses von verdorbenem Mais ein- tretende Psychose ist, wie hier vorausgeschickt werden soll, nur in Ober - Italien einheimisch und jedesmal mit pellagrösem Ausschlag verbunden. Sie äussert sich in starkem melancho- lischen Affekt mit Lebensüberdruss und Selbstmordneigung, dem bei raschem Körperverfall hallucinatorische Delirien und Maras- mus folgen. Der Ausgang ist meist tödtlich. Von hervorragendem praktischen Interesse sind der Alkoho- lismus und der Morphinismus, weil sie am häufigsten Vorkommen und am tiefsten zerrüttend wirken, und auch die Bleipsychose, weil sie eine wichtige und nicht allzti seltene gewerbliche Krank- heit darstellt. A. Das alkoholistische Irresein. Unter Alkoholismus versteht man eine durch den gewohn- heitsmässigen Missbrauch von Spirituosen bewirkte, mit Erschei- nungen des körperlichen und geistigen Verfalls einhergehende und zu Marasmus und Verblödung führende allgemeine Neurose. Pathogenese. Der geistige Verfall pflegt zumeist auf ethischem und ästhetischem Gebiete zu beginnen. Das Ge- fühl für das, was er sich selbst und seinen Mitmenschen schuldet, geht dem Trinker zuerst verloren, und die Feinheit des Empfindens stumpft sich ab. Dazu gesellt sich bald Selbstüberhebung, ge- paart mit Misstrauen gegen die Umgebung, die seine edlen oder doch guten Eigenschaften, wie er wähnt, nicht genügend an- erkenne. Heftige Affektausbrüche sind die gelegentlichen Folgen davon. Abwechselnd hiermit treten Zeiten schwerer Nieder- geschlagenheit auf, der Trinker erkennt noch den Abgrund, vor dem er steht, er hat auch die Absicht, dem Laster zu entsagen, vermag es aber nicht aus eigener Kraft, sondern muss immer wieder zur Flasche greifen, die ihm doch wenigstens vorüber- gehend Kraft und Selbstvertrauen wiedergiebt, wonach freilich um so eher wieder die unausbleibliche Schwächereaktion mit ihrem Gefolge von Gewissensbissen und erneuten Vorsätzen eintritt. Diese Willensschwäche zeigt sich bald auch auf anderen Gebieten, namentlich dem Berufsleben. Der Kranke bringt nichts 116 Rechtes mehr fertig, er wird vergesslich, träge, und muss, um nur etwas leisten zu können, immer wieder zu dem alten Reiz- mittel greifen. Schliesslich leidet auch die Intelligenz. Der Kranke wird gedächtnissschwach, stumpf, urtheilsschwach und schliesslich blödsinnig. Die körperlichen Begleiterscheinungen zeigen sich zuerst, wie es scheint, in den Circulationsorganen. Die Herz- muskulatur entartet fettig, die Arterien werden atheromatös und der Puls wird klein und langsam. In Polge dessen treten ober- flächliche venöse Störungen ein. Die Haut wird welk und livide gefärbt, capilläre Erweiterungen zeigen sich. Dazu gesellen sich Störungen in den Unterleibsorganen, zuerst in der Magen- schleimhaut, der Leber, welche cirrhotisch entartet, und den Nieren. Pneumonien, durch Ueberlastung des kleinen Kreislaufes, oder hydropische Ergüsse machen schon oft in diesem Stadium dem Leiden ein Ende. Auf sensorischem Gebiete leidet namentlich der Sehapparat. Subjective Gesichtserscheinungen, wie Eunkensehen, Mückenfliegen, später Akkomodationsstörungen und Amblyopie treten ein, Hallu- cinationen, welche zuerst allerdings noch ohne das Bewusstsein dauernd zu belasten vorübergehen, gesellen sich dazu. Aehnlich finden sich auch im Gehörorgan subjektive Geräusche. Pathognomonisch sind die Veränderungen auf dem motorischen Gebiete, namentlich das nie fehlende Zittern. Es ist ein para- lytisches Intentionszittern, welches Morgens am heftigsten auf- tritt und durch eine entsprechende Dosis Alkohol beseitigt oder ermässigt wird. Am häufigsten wird es an den Händen und der Zunge gefunden, erstreckt sich aber auch auf weitere Parthien des Rumpfes und der Extremitäten. In vorgerückteren Stadien des Alkoholismus tritt Parese der unteren Extremitäten hinzu, sodass der Kranke gar nicht oder nur mühsam an Stöcken und Krücken gehen kann. Zahlreiche sensible Störungen, namentlich Neuralgien und Hyperästhesien, oder umgekehrt auch Anästhesien, sind schon frühe Begleiter des Leidens, ebenso Schwindel, Kopfweh, Be- nommenheit, Unlust u. s. w. Bemerkenswerth ist auch die früh- zeitige Abnahme des Geschlechtstriebes. In einer Anzahl von Fällen beobachtet man neben den sonstigen Erscheinungen auch noch epileptische Krämpfe. Diese sogenannte Alkohol-Epilepsie ist jedesmal eine erworbene, und zwar muss man annehmen, dass durch die chronische Alkohol- vergiftung das Gehirn Veränderungen unterworfen wird, die es zur Entstehung epileptischer Anfälle disponiren. Mitunter lässt sich aber das Auftreten von epileptischen Krämpfen auf direkte Ursachen, wie Schädelverletzungen u. dergl. zurückführen. Als Gelegenheitsursachen zur Auslösung eines Anfalles oder einer 117 Reihe von Anfällen, denen alsdann häufig ein längeres post- epileptiscli.es Stadium der Verworrenheit folgt, dienen gehäufte oder stärkere trunkfällige Excesse. Die Irreseinsformen, welche sich auf dem neurotischen Boden des chronischen Alkoholismus erheben, sind theils vorübergehende, theils bleibende. Man bezeichnet sie mit dem Namen des Deli- rium tremens, beziehungsweise des chronischen alkoholistischen Irreseins. 1. Das Delirium tremens. Das Delirium tremens (Zitterwahnsinn, Säuferwahnsinn im engeren Sinne) ist ein unter Hallucinationen, Verworrenheit, Angst- affekten und Zittern einhergehendes akutes Leiden, das sich episodisch in den Verlauf des chronischen Alkoholismus hinein- schiebt. Das Delirium tremens tritt nicht plötzlich, sondern nach einer Reihe von Vorboten, die auf Herzschwäche und Inanition deuten, ein. Der Puls ist klein und schwach, der Appetit fehlt, Schlaflosigkeit, Kopfweh und präkordiale Angstanfälle gesellen sich dazu. Wird in diesem Zustande ein Trunkexcess begangen, oder umgekehrt gänzliche Enthaltung geübt, wodurch dem Herzen der gewohnte Reiz entzogen wird, so bricht die Krankheit aus. Auch sonstige Umstände, die auf das Herz schwächend einwirken, z. B. fieberhafte Krankheiten, Lungenentzündungen, Verletzungen u. dergl. können zu Gelegenheitsursachen werden. Klinisch ist das Delirium tremens der echte Typus der hallu- cinatorischen Verworrenheit. Zuei’st pflegen Gesichtshallucinationen aufzutreten, ein verworrenes Durcheinander aller möglichen Gestalten, unter denen wohl auch kleine Thiere, wie Ratten, Mäuse, Un- geziefer aller Art, eine Rolle spielen, aber auch vorbeimarschirende Menschenmassen u. dergl. Allmählich nehmen diese Gesichts- täuschungen, denen anfänglich der Kranke mehr als müssiger Zuschauer gegenüber gestanden, einen beängstigenden Charakter an, der Kranke glaubt sich bedroht und sucht zu entfliehen. Der Affekt steigert sich, nachdem auch noch bestätigende Gehörs- hallucinationen dazugetreten. Eehlt dagegen der ängstliche Affekt, so beschäftigen sich die Delirien des Kranken vielfach mit seinen häuslichen Geschäften, er hört seine Ereunde rufen, er will an- spannen, muss auf’s Contor u. dergl. Nicht selten treten auch Gefühlsillusionen dazu. Kleine Furunkeln, Druck auf eine Haut- steile und ähnliche Dinge verursachen Wahnideen, gebissen oder gestochen zu werden, Eingriffe, denen der Kranke lebhafte Ab- wehr entgegensetzt. Auf motorischem Gebiete ist das Zittern, von dem die Krank- heit den Namen führt, sehr hervortretend. Namentlich stark ist 118 es an den Händen und der Zunge. In Folge letzteren Umstandes wird die Sprache häufig undeutlich und stockend. Die Besinnung ist meist nicht ganz geschwunden. Auf An- reden antwortet der Kranke, freilich oft, ohne seine Umgebung zu erkennen, und sofort wieder in’s Delirium zurückfallend. Auf der Höhe der Krankheit fehlt der Schlaf höchstens tritt zeitweise ein stilles faselndes Delirium an seine Stelle. Der Schlaf hat eine unbedingte kritische Bedeutung, in- dem sich mit seinem Eintreten die Genesung einleitet. Die Temperatur ist niemals gesteigert, sondern umgekehrt meist subnormal. Doch verbindet sich das Delirium tremens häufig mit fieberhaften Krankheiten, namentlich mit Lungen- entzündung. Die Dauer der Krankheit währt etwa 2 bis 8 Tage. Der Verlauf pflegt ein gleichmässiger ohne wesentliche Remissionen zu sein. Der Ausgang ist meist in (relative) Genesung. Doch betragen die Todesfälle immerhin noch gegen 15 °/0. Die Genesung leitet sich entweder durch einen tiefen kritischen Schlaf ein, nach welchem der Kranke zwar schwach, aber wesent- lich frei von Delirien aufwacht, oder es tritt zunächst ein amphiboles Stadium ein, während dessen verschiedene Anläufe zum Schlafen gemacht werden, die aber noch durch Delirien und motorische Unruhe unterbrochen sind. Der Ausgang in den Tod geschieht fast ausnahmslos durch Herzschwäche. Bei gleich- zeitiger Lungenentzündung oder sonstiger schwerer Komplikation ist begreiflicherweise diese Gefahr am grössten. Seltener noch ist der direkte Ausgang in unheilbare chronische Alkoholpsychose mit Verblödung. 2. Das chronische alkoholistische Irresein. Das chronische alkoholistische Irresein ist wesentlich eine Weiterentwickelung der als chronischer Alkoholismus gekenn- zeichneten Neurose. Grundlegend ist hier die maniakalische Selbstüberhebung mit Beeinträchtigungsideen. Der Kranke hält sich im Verkehr mit den Seinigen für verkannt, zurückgesetzt und in der persönlichen Werthschätzung seitens derselben beein- trächtigt. Er ergeht sich in Vorwürfen gegen dieselben, behandelt sie brutal, beschimpft und schlägt sie. Sein Laster leugnet er durchaus, selbst auf die bündigsten Beweise hin, bezeichnet alles als Lug, Trug und boshafte Anfeindung, oder er giebt es zwar halbwegs zu, beschönigt es aber zugleich durch angebliche schlechte Behandlung. Mitunter zeigt sich die maniakalische Selbstüberhebung auch im Renommiren, öffentlichen Skandaliren, Geldausgeben und 119 Kaufsucht. Mit der Zeit gesellen sich Hallncinationen dazü und die Wahnideen nehmen einen ganz bestimmten Charakter an. Hierbei ist die sexuelle, erotische Färbung, welche beide zu tragen pflegen, bemei’kenswerth. Die Gehörshallucinationen haben nicht selten den Inhalt, dass der Kranke in Bezug auf geschlechtliche Verhältnisse verhöhnt wird, z. B. seine ganze Umgebung ergehe sich in fortwährenden Unsittlichkeiten, er merke nur nichts davon, da man ihn geschickt zu hintergehen wisse, er sei ja auch impotent u. s. w. Eine ganz bestimmte Form nehmen solche sexuelle Wahnideen in dem nie fehlenden, darum pathognomonischen Eifersuchtswahn an, zu dessen Ent- stehung nicht unwahrscheinlicher Weise das Bewusstsein der in der That bestehenden Impotenz beiträgt. Dazwischen treten mitunter episodische Anfälle von Präkor- dialangst mit Selbstanklagen oder mit anklagenden und ver- urtheilenden Gehöxdxallucinationen. Der Ausgang des chronischen alkoholistischen Irreseins hängt davon ab, ob Enthaltsamkeit vom Trunk erreicht werden kann, oder nicht. Wo dies der Fall ist und wo der körperliche Verfall noch nicht allzuweit vorgeschritten ist, darf man auf eine wenigstens relative Genesung hoffen. Die Sinnestäuschungen blassen ab, die Wahnideen drängen sich nicht mehr so stark in den Vordergrund, wie bisher, und mit Wiederaufnahme der gewohnten Berufsgeschäfte macht sich wieder eine objectivere Denkweise geltend. Andernfalls nimmt zuerst die Schwäche des Intellekts- und im weiteren Verlaufe die des gesummten Geisteslebens überhand. Das Gemeingefühl stumpft sich mehr und mehr ab, die Affekte werden schwächer, das Handeln zeigt sich schliesslich nur noch in zwecklosem störendem Treiben, wie Kleiderzerreissen und Kothschmieren, oder es verlöscht nahezu ganz. Endlich tritt völliger Marasmus und der Tod ein. Im Allgemeinen ist dieser Ausgang jedoch selten, weil der körperliche Verfall dem geistigen vorauseilt, so dass das Ende schon in einem früheren Stadium des chronischen Alkoholismus unter Symptomen der Herzschwäche, des Hydrops und der Lebercirrhose erfolgt. Die Sektion ergiebt alt Hirnbefunde hauptsächlich lepto- meningitische Ausschwitzungen und Verdickungen, oder Pachy- meningitis, ferner Hydrocephalus internus und Verdickung des Schädeldaches. B. Der Morphinismus. Der Morphinismus ist eine durch den Missbrauch des Morphiums, namentlich der subcutanen Einspritzungen, bewirkte dem Alkoholismus ähnliche, mit köiperlichem Verfalle einher- gehende Neurose. 120 Die Symptome sind verschieden, je nachdem es sich um die eigentlichen Vergiftungs- oder um Abstinenzerscheinungen handelt. 1. Die Vergiftungssymptome machen sich auf geistigem Gebiete zunächst als Morphium sucht geltend. Das Morphium, anfänglich meist nur als Heil- und Beruhigungsmittel bei neural- gischen und ähnlichen Beschwerden angewandt, entfaltet zugleich eine belebende Wirkung, die den trügerischen Schein erhöhter Kraft und Leistungsfähigkeit erweckt. Durch das auf diese Weise geschaffene Wohlbehagen macht es sich bald als vermeint- lich unentbehrliches Reizmittel geltend, zu dem auch ohne den Stachel körperlichen Schmerzes bei jeder Gelegenheit, namentlich aber in den unausbleiblichen reactiven Schwächezuständen stets aufs Neue wieder gegriffen wird. Da die euphorischen Zustände immer kürzer, die reactiven Schwächezustände dagegen immer länger werden, und ferner auch rasche Gewöhnung eintritt, muss zu immer höheren Dosen gegriffen werden. Wie beim Alkoholismus zeigt sich auch hier die psychische Entartung hauptsächlich und zuerst auf dem ethischen Gebiete. Die geistige Widerstandsfähigkeit und Energie wird immer geringer, die Begriffe des Schicklichen verwirren sich, der Charakter wird haltlos, zerfahren, egoistisch und lügnerisch. Die Intelligenz bleibt lange Zeit scheinbar unberührt, erweist sich aber doch für Leistungen, die über das Maass des Gewöhn- lichen hinausgehen und Ausdauer, Schwung und Urtheilskraft erfordern, bald als unzulänglich. Schliesslich tritt Gedächtniss- schwäche ein, und grosse Unruhe gepaart mit ängstlichen Affekten, die nur auf kurze Zeit durch Einverleibung einer erneuten Dosis Morphium beschwichtigt werden, lässt den Kranken überhaupt zu keiner geordneten Thätigkeit mehr gelangen. Die körperlichen Begleiterscheinungen sind auf die gefässverengernde Wirkung des Morphiums zurückzuführen. Verminderte Sekretionen, der Speicheldrüsen, wodurch Trocken- heit in Schlund und Gaumen erzeugt wird, ferner des Magen- und Pankreassaftes mit den Eolgeerscheinnngen der Dyspepsie, endlich des Urins sind die gewöhnlichsten Symptome. Auch die Menstruation pflegt sich anfänglich unregelmässig einzustellen und später ganz aufznhören. Im Urin findet sich häufig Eiweiss. Ein Symptom reactiver Gefässerweiternng ist häufiger Schweiss- erguss. Die Haut ist sonst kühl, trocken, spröde, die Gesichts- farbe blass und fahl, die Eigenwärme gesunken. Der Geschlechts- trieb ist, wie beim Alkoholismus, anfänglich vermindert, später ganz aufgehoben. Auf dem motorischen Gebiete zeigen sich Zittern, bis zur Ataxie gesteigerte Coordinationsstörungen und Parese der Spinne- teren. Dazu gesellen sich sensible Störungen, Herzkrämpfe und 121 Schlaflosigkeit. Schliesslich tritt in Folge von zunehmendem Marasmus Herzlähmung ein. 2. Die Abstinenzsymptome gestalten sich verschieden, je nachdem die Entziehung plötzlich oder allmälig geschieht. Im ersteren Falle treten unter Collapserscheinungen, starkem Schweiss- erguss, Durchfällen, grosser Schwäche und Hinfälligkeit, Ver- nichtungsgefühl, heftige Angstparoxyismen auf, welche, ähnlich wie beim alkoholistischen Delirium, von Gesichtshallucinationen und starker Unruhe gefolgt sind. Das Verlangen nach dem erlösenden Morphium wird dabei stets auf das Heftigste geäussert. Die Erscheinungen nach plötzlicher Abstinenz können eine leben- bedrohende Höhe erreichen und sind viel schwerer als die nach plötzlicher Entziehung des Alkohols. Die Abstinenzsymptome nach allmäliger Entziehung tragen denselben Charakter, sind aber bei Weitem milder. Doch ist auch hier die körperliche Hinfälligkeit und das Gefühl gänzlichen Unvermögens gross, und unbehagliche Sensationen, wie Haut- jucken, Frösteln, daneben Schweissergüsse und krampfhaftes Gähnen treten auf. Hallucinationen und qualvolle Unruhe bei anhaltender Schlaflosigkeit bleiben dem Kranken gleichfalls nicht erspart. Auch nach gelungener Entziehungskur bleiben einzelne Ver- giftungs- sowohl wie Abstinenzsymptome lange Zeit bestehen und erhöhen die Gefahr eines Rückfalles. Der Morphinismus ist nicht in dem Maasse, wie der Alko- holismus, eine typische Psychose, sondern mehr als eine Neurose aufzufassen, welche zu episodischer Geisteskrankheit nach Art des Deliriums tremens führt. Doch ist die Angewöhnung an das Reizmittel stärker und die Enthaltung schwerer durchzuführen. C. Das Irresein durch Bleivergiftung. Das Irresein durch Bleivergiftung ist eine bei Bleiarbeitern vorkommende Gewerbekrankheit, welche sich ätiologisch und klinisch an die bekannten körperlichen Erscheinungen der Blei- vergiftung anschliesst. Wir unterscheiden auch hier eine akute und eine chronische Form. 1. Bei der akuten Form treten nach längerer andauernder Schlaflosigkeit, ähnlich wie bei dem Delirium tremens, massen- hafte ängstliche Hallucinationen mit Verworrenheit und grosser Unruhe auf. Der Ausgang ist in Genesung durch kritischen Schlaf oder allmälig nach einem dem Anfälle folgenden stuporösen Stadium, oder in den Tod unter Erscheinungen des Hirnreizes (Krämpfe) 122 oder des Hirndruckes (Koma) oder endlich in unheilbaren Schwachsinn. 2. Bei der chronischen Form sind gleichfalls Halluci- nationen, und zwar verschiedener Sinne, mit Yerfolgungs-, nament- lich Vergiftungsideen, Angstzustände und allgemeine Verworren- heit die Regel. Oft beginnt die Krankheit mit einer Hemmung der intellektuellen Sphäre, wobei der Kranke sich benommen fühlt und seine Gedanken nicht zu ordnen vermag. Der Ausgang ist meist noch einem paralytischen Durch- gangsstadium in Marasmus und Tod. Differentielle Diagnose. Das Irresein durch Bleiver- giftung hat in seiner akuten Form Aehnlichkeit mit dem alko- holistischen Delirium tremens, namentlich auch, da Zittern zu den konstanten körperlichen Begleiterscheinungen der Bleiver- giftung gehört. In seiner chronischen Form bietet es Aehnlich- keiten mit der fortschreitenden Paralyse (s. Kap. 19) dar. Vor Verwechslungen werden hier immer die Anamnese sowohl, wie die bekannten körperlichen Symptome der chronischen Bleiver- giftung schützen. Neunzehntes Kapitel. IV. Die organischen Geisteskrankheiten. Alle Geisteskrankheiten ohne Ausnahme haben wir uns als organisch begründet zu denken. Doch verstehen wir unter organischen Geisteskrankheiten im engeren Sinne solche, wo bei schweren anatomisch greifbaren Organerkrankuugen des Gehirns psychische Symptome im Vordergründe stehen. Der allgemeinen Eintheilung der Gehirnkrankheiten folgend, unterscheiden wir organische Psychosen bei diffusen und solche bei Heerderkrankung des Gehirns. Zu den organischen Psychosen mit diffuser Gehirnerkrankung zählen wir das akute Delirium, die fortschreitende Paralyse und das Irresein der Greise. Zu den organischen Psychosen mit Heerderkrankung des Gehirns zählen wir das luetische Irresein, das traumatische Irre- sein, ferner das Irresein nach multipler Sklerose, nach Apople- xieen, Abscessen und Neubildungen. Die pathologisch-anatomische Grundlage des akuten Deliriums ist Hyperämie des Gehirns und der Hirnhäute. Die Ent- stehung ist noch dunkel. Doch dürfen wir annehmen, dass vasomotorische Gefässlähmung eine hervorragende Rolle spielt. A. Das akute Delirium. 123 Die veranlassenden Ursachen sind theils plötzlich, theils allmälig wirkende. Unter ersteren sind Kopfverletzungen und Sonnen- stich, unter letzteren allgemein oder das Gehirn im Besonderen betreffende Erschöpfungsvorgänge, ungenügende Ernährung, Sorge und Kummer, aufreibende körperliche und geistige Arbeit, Excesse zu nennen. Häufig handelt es sich um von Haus aus veran- lagte namentlich zu vasomotorischen Störungen geneigte Personen. ln jedem Palle aber wird man ein in seiner Widerstandskraft geschwächtes Gehirn, beziehungsweise ein leicht reizbares vaso- motorisches System voraussetzen müssen. Symptome und Verlauf. Das akute Delirium ist eine fieberhafte Krankheit. Wenigstens verläuft es in den meisten Eällen mit erhöhter Eigenwärme, welche auf 4(J0 und darüber steigen kann. Anfänglich, d. h. so lange das Gehirnleiden sich in den Grenzen einer einfachen aktiven Hyperämie bewegt, pflegen die Erscheinungen des Gehirnreizes vorherrschend zu sein. Starkes Kopfweh mit Spannung und Druck, Hitze und Congestionen nach dem Kopf, Injection der Bindehaut, verengerte Pupillen werden beobachtet. Die Kranken selbst haben das Gefühl einer heran- nahenden schweren Erkrankung, sie sind reizbar, heftig, auf- fahrend, oder ängstlich und weinerlich. Sie klagen, dass sie nicht denken können. Grosse Hinfälligkeit Schlaflosigkeit meist für die ganze Dauer des akuten Leidens und Ueberempfindlichkeit für Sinneseindrücke tritt ein. Bald entwickelt sich das Krankheitsbild zu voller Höhe. Verworrenheit und Benommenheit des Bewusstseins werden immer grösser, wirre Delirien mit sehr beschleunigtem Vor- stellungsablauf und meist ängstlichen schreckhaften Charakters, treten auf. Schwerer tobsüchtiger Bewegungsdrang, mitunter mit dem erkennbaren Zwecke, dem drohenden Unheil zu ent- fliehen , mitunter aber auch lediglich als Zeichen der primären Erregung der motorischen Centren zweck- und ziellos sich gebend, hilft das Krankheitsbild vollenden. Mitunter, wenn auch selten, tragen die Delirien keinen schreckhaften, sondern einen fried- lichen, heiteren Charakter, statt von Blut und Eener träumen die Kranken von Blumen und Sonnenschein. Auch auf die subcorticalen Centren erstreckt sich der Gehirn- reiz, wie aus dem Auftreten unwillkürlicher bis zu Convulsionen sich steigernden Bewegungen zu schliessen ist. Ebenso pflegt auch die Erregbarkeit der Reflexcentren und der sensiblen Sphäre erhöht zu sein. Zeitweise Remissionen, die so tief sein können, dass sie beginnende Rekonvalescenz Vortäuschen, sind gleichfalls nie fehlende Erscheinungen im Verlaufe des Leidens. 124 Zu den Zeichen des Gehirnreizes gesellen sich frühzeitig die des Gehirndruckes. Schon von Beginn an liegt auf dem Bewusstsein ein dichter Schleier. Der Kranke empfindet Alles nur wie durch einen Nebel hindurch, seine Sprache und seine Bewegungen haben etwas Traumhaftes an sich. Gehirndruck bedeutet immer eine schwerere anatomische Störung, und auch hier ist sie, im Gegensatz zu der einfachen aktiven Hyperämie, als klinisches Zeichen der Stauung und Ausschwitzung zu betrachten. Steigt der Gehirndruck, so wird die Benommenheit immer tiefer, die Delirien werden faselnd, die Bewegungen unbewusst und ataktisch. Gleichzeitig treten die Erscheinungen der Herz- schwäche auf, das Eieber wird adynamisch, Collapserscheinungen zeigen sich, und nach immer tieferem Verfall, nach Lungenhypo- thtasen, brandigem Aufliegen und äusserster Abmagerung erliegt endlich der Kranke. Dieser Ausgang in den Tod, und zwar nach etwa zwei- bis dreiwöchentlichen Krankenlager, ist der häufigste. Doch kommen auch Eälle vor, wo der Kranke nach einer sehr langen Rekonvalescenz, mit sehr geschwächter Widerstandskraft aller- dings, in eine Art von Genesung ein tritt. Differentielle Diagnose. Das akute Delirium kann mit der akuten hallucinatorischen Verworrenheit und mit Melancholie mit Angstaffekten verwechselt werden. Von ersterer unter- scheidet sie sich jedoch dadurch, dass Hallucinationen entweder ganz fehlen, oder doch wenigstens nicht in so greifbarer, deut- licher Form und mit solcher Bestimmtheit wie dort sich hervor- heben, ferner durch das Vorhandensein von Eieber - und endlich durch die übrigen Zeichen sensibler und motorischer Hirnreizung. Von der Melancholie mit Angstaffekten ist das Leiden ebenfalls durch die beiden zuletzt erwähnten Punkte, ausserdem aber durch die tiefe Bewusstseinsstörung unterschieden. B. Das Irresein der Greise. Die anatomische Grundlage des Irreseins der Greise ist Atrophie der Rindensubstanz des Grosshirns, namentlich des Vorderhirns, eingeleitet durch atheromatöse Entartung der Arterien. Als compensatorische Begleiterscheinungen finden sich ausserdem noch wässerige Ergüsse in den Seitenhöhlen, Oedem und Aus- schwitzungen in den Hirnhäuten, Verdickungen des Schädel- daches u. s. w. Symptome und Verlauf. Der psychische Ausdruck der durch die rückschreitende Altersmetamorphose des Gehöres bedingten Rindenatrophie ist Einschränkung des geistigen Hori- zontes. Dieselbe betrifft sowohl das intellektuelle, als das 125 ethische Gebiet. In ersterer Beziehung zeigt sich Unfähigkeit zur Aufnahme neuer Ideen und Beharren beim Alten, später Schwinden des Vorstellungsschatzes überhaupt und Abnahme des Gedächtnisses, namentlich für Ereignisse der jüngsten Zeit, während die Rückerinnerung an Erlebnisse einer früheren Periode meist noch lange erhalten bleibt. ln ethischer Beziehung findet sich Eigensinn, Geiz, Misstrauen und Abstumpfung des Schicklichkeitsgefühles. Mit der Steigerung dieser physiologischen Charakterver- änderungen ist alsbald auch der Uebergang in Geisteskrankheit gegeben. Je nachdem nun mehr die affektive oder die intellek- tuelle Seite in Anspruch genommen erscheint, unterscheiden wir einen Alterswahnsinn und einen Altersblödsinn. 1. Der Alterswahnsinn, zeigt sich hauptsächlich als Ver- folgungswahn. Der Affekt änssert sich in der Weise, dass die Kranken sehr ängstlich und schreckhaft sind, glauben, sie sollten ermordet werden, oder Diebe seien im Begriff, einzubrechen. Sie schreien, weinen und toben dabei Tage und Nächte hindurch. Oder der Verfolgungswahn hat die Gestalt einer primären Paranoia. Die Kranken sind äusserst misstrauisch, halten sich für hintergangen, sollen bestohlen und betrogen werden, zu welchem Zwecke sie auch in das Irrenhaus gesperrt seien. In Polge dessen zornige Aufregung gegen die Umgebung, kindisches Schimpfen, Toben, Umsichschlagen. 2. Beim Altersblödsinn sind die auch hier niemals fehlenden Wahnideen mit deutlichem Verfall der Intelligenz verbunden. Gedächtnissschwäche tritt ein, dazu gesellen sich Bewusstseinsstörungen mit Bezug auf die eigene Persönlichkeit, sowie auf Zeit und Raum. Die Kranken vergessen ihren Namen, kennen ihre Kinder nicht mehr, finden sich weder auf der Strasse, noch in ihrem Hause zurecht, kramen des Nachts, da sie ausser- dem an Schlaflosigkeit leiden, im Hause herum und verlegen und verstecken Sachen, von denen sie dann behaupten, sie seien ihnen gestohlen worden. Die Wahnideen tragen hier oft einen maniakalischen Charakter, fallen aber ausserdem durch ihren kindischen, absonder- lichen, mit dem sonstigen Geistesleben scheinbar ohne Zusammen- hang stehenden Inhalt auf. Der Koth der Kranken ist Gold, das sie sorgsam im Ofen oder im Bett zn verbergen trachten, sie haben Augen von Perlen und dergl. Diese Wahnideen gleichen ihrem Inhalte nach den auch bei der Paralyse (s. Kap. 20) vorkommenden. Die ethischen Gefühle sind abgestumpft. Treten dabei, was nicht selten der Pall ist, geschlechtliche Regungen auf, so werden 126 Vergehungen gegen die Sittlichkeit, namentlich Attentate gegen Kinder begangen. Verlauf und Ausgang sind selbstverständlich der fort- schreitenden Altersmetamorphose entsprechend. Das schliessliche Ziel ist, nachdem Apoplexion, Lähmungen und dergl. vielfach dazwischen getreten sind, vollkommene Verblödung und der Tod unter marastischen Erscheinungen. Doch kann der endliche Ausgang, wenn für ausreichende Pflege und stricte Lebensordnung gesorgt ist, sich noch Jahre lang hinausziehen. Zwanzigstes Kapitel. IV. Die organischen Geisteskrankheiten. (Fortsetzung) C. Die Paralyse. Die Paralyse (fortschreitende Paralyse der Irren, para- lytisches Irresein) ist eine unter mannigfachen psychischen und motorischen Störungen, namentlich mit Lähmungen einhergehende, fast ausnahmslos zum Tode führende chronische organische Hirn- krankheit. Die anatomisch - pathologische Grundlage bilden chronische entzündliche Zustände des Gehirns und der Hirn- häute. Je nachdem man die Entzündungsvorgänge mehr in letzteren oder mehr in der des Gehirns suchte, hat man die Paralyse eine einfache chronische Hirnhautentzündung, oder eine diffuse Rindenentzündung genannt. Oder man hat, da mit den Entzündungsvorgängen stets eine Rindenatrophie ver- bunden ist, in letzterer das charakteristische, pathologisch - ana- tomische Merkmal zu erblicken geglaubt. Die dem Gesammt- befunde am meisten gerecht werdende Anschauung ist die, welche die Entzündungsvorgänge in den Hirnhäuten und in der Gehirn- substanz in gleicher Weise berücksichtigt. Deshalb erscheint die Bezeichnung des Leidens als eine Periencephalitis chronica diffusa am empfehlenswerthesten. Der krankhafte Vorgang beginnt mit Hyperämie der Gefässe der Pia und der Rindensubstanz, in deren Gefolge, ähnlich wie beim akuten Delirium, Stauungen in den Lymphbahnen mit Aus- tritt von Blutkörperchen auftreten. Die weiteren Eolgen bestehen in Verdickungen und Trübungen, gleichfalls zunächst in der Pia und, durch Unwegsamkeit der Lymphbahnen, später auch in der Rinde. Hieraus entwickeln sich wiederum Bindegewebs- wucherungen, namentlich in der Neuroglia und den Gefässen, welche durch Druck Atrophie der nervösen Elemente bewirken. 127 Als Nebenbefunde ergeben sich bei der Sektion noch wässerige Ausschwitzungen in den Seitenventrikeln, hämorrhagische Pachymeningitis, Oedeme und Atrophie der grauen Substanz. Meist findet sich auch das Rückenmark erkrankt. Ausser entzündlichen Erscheinungen in den Hirnhäuten beobachtet man graue Entartung der Hinterstränge und chronische Myelitis der Seitenstränge, welch’ letztere sich ebenfalls hauptsächlich als Neuroglia - Wucherung darstellt. Die Ursachen der Paralyse sind in allen Umständen zu suchen, welche schwächend auf das Gehirn einzuwirken im Stande sind. Es gehören dazu Excesse im Trunk oder im Geschlechts- genusse, ferner Gemüthsbewegungen, namentlich tiefgehende Kränkungen, am häufigsten aber geistige Ueberanstrengung. Letzterer Umstand erklärt es auch zur Genüge, dass Paralyse ganz vorzugsweise eine Krankheit des männlichen Geschlechts im reiferen Lebensalter und der höheren Stände ist. Beim weib- lichen Geschlecht ist Paralyse viel seltener. Das Verhältniss der Paralyse weiblicher Kranker zu den männlichen verhält sich etwa wie 1 : 15. Eine Prädisposition ist oft schon in an- geborener Widerstandsschwäche des Gehirns gegeben. Symptome und Verlauf. Nicht jede mit psychischen und motorischen Störungen einhergehende Gehirnkrankheit ist eine Paralyse. Vielmehr ist diese Bezeichnung einerseits abhängig von der pathologisch - anatomischen Grundlage, andererseits von den auszeichnenden klinischen Symptomen, welche das Leiden vor anderen, wenn auch ähnlichen, genugsam hervorheben. Allerdings zeigt die Paralyse sehr vielgestaltige Bilder. Es ist die wechselvollste und mannigfaltigste aller Psychosen. Sie kann als maniakalische, als melancholische oder hypochondrische Psychose beginnen, wodurch allein schon das Bild jedesmal ein ganz anderes Gesicht gewinnt, sie kann im weiteren Verlaufe mit tobsüchtiger Aufregung oder Stupidität einhergehen, die motorischen-Störungen können der psychischen Erkrankung voran- gehen oder ihr folgen, sie können weit im Vordergrund des Leidens stehen, für Jeden ohne Weiteres erkennbar, oder so schwach sich äussern, dass nur genaue Beobachtung zu ihrer Eeststellung führt, die nie fehlenden vasomotorischen Störungen können schwache vorübergehende Wallungen oder schwere, das Leben bedrohende Zufälle auslösen, kurz, der Paralyse sind die allerverschiedensten Eormen eigen. In einem Punkte aber laufen die verschiedenen Wege alle wieder zusammen, nämlich in dem Stadium der schliesslichen Verblödung. Der klassische Urtypus der Paralyse, an dem das Leiden auch zuerst eingehend studirt wurde, ist die maniakalische Eorm mit Grössenwahnideen. Wir werden sie deshalb der Schilderung zu Grunde legen. 128 In praktischer Beziehung empfiehlt es sich, drei Stadien zu unterscheiden, nämlich das Vorläufer-, das Höhe- und Endstadium. 1. Das Vorläuferstadium beginnt allmählich mit zeitweisem Kopfweh, namentlich halbseitigem, Flimmern vor den Augen, leichteren und zunächst noch rasch vorübergehenden Bewusst- seinsstörungen. Der Kranke wird schwindelig oder kann im Augenblicke ein Wort nicht finden. Ein gewisser Dämmerzustand, in welchem der Kranke das Bewusstsein zwar nicht verloren hat, auch seinen Geschäften nachgeht und sich äusserlich wenig merken lässt, bleibt aber bestehen. Mit der Zeit wird der Nebel immer dichter, Vergesslichkeit und ein Unvermögen, sich in Zeit und Raum zu orientiren, sodass der Kranke mitunter sich nicht nach Hause zu finden weiss oder die Stunde vergisst, treten ein. Das Gedächtniss beginnt Lücken aufzuweisen, die Erinnerungs- bilder schwächen sich ab, Verwechslungen zwischen Erlebtem oder Erlerntem und Geträumtem kommen vor, und in Folge alles dessen erscheint endlich auch die Urtheilskraft geschwächt. Da der Intellekt für neue Vorstellungen oder fremde Gründe schwer zugänglich ist, wird der Kranke rechthaberisch, eigensinnig und zänkisch. Fast mehr noch, wie die Ausfallserscheinungen in der Sphäre der Intelligenz, machen sich die gleichfalls allmählich sich vor- bereitenden Charakterveränderungen bemerklich. Der Kranke erscheint allmählich als ein Anderer, weil die ethischen und ästhetischen Vorstellungen schwinden. Der Kranke wird nicht bloss gefühlsstumpf gegen die Familien-, Berufs- und allgemeinen Interessen, denen er sonst vielleicht mit Hingebung gedient hat, sondern er vernachlässigt sich auch in seinem Benehmen, da das Schicklichkeitsgefühl in die Brüche gegangen ist. Die äussere Erscheinung wird vernachlässigt, die Worte werden nicht mehr gewählt, anstössige Handlungen werden begangen, die Selbst- beherrschung geht verloren, das Gebahren gegen die Umgebung wird heftig, brutal und gewaltthätig. Häufig schon in diesem Stadium treten motorische Störungen auf. Man bemerkt sie zuerst in der Sprache und der Handschrift. Erstere wird anstossend, stolpernd, beschwerlich und bringt ge- legentliche Wortverwechselungen, letztere zeigt schon früh die charakteristischen Merkmale der paralytischen Handschrift, nämlich Ataxie mit Dysgrammatie (s. Kap. 7). Schwäche der Beine, leichtes Zittern der Hände und der Zunge, fibrilläre Zuckungen gesellen sich dazu, Erscheinungen, welche der Kranke, falls er sich ihrer bewusst ist, wohl durch strammes Auftreten zu maskiren sucht. Wie im ganzen Verlaufe, so ist auch in diesem Stadium das vasomotorische System stark in Mitleidenschaft gezogen. Ver- muthlich ist es überhaupt das primär erkrankte System. Die 129 durch dasselbe gesetzte Gefässlähmung verräth sich zuerst durch monocroten tarden Puls (s. Kap. 5, E.), alsdann durch congestive Zustände, die sich bis zu Ohnmächten steigern können, durch leichtere apoplektische Anfälle und Ungleichheit der Pupillen. Geringe Toleranz gegen Alkohol mit leichter Berauschung, sowie gegen strahlende Wärme, sind gleichfalls als Zeichen der leichteren Erregbarkeit des vasomotorischen Systems anzusehen. Geschlechts- trieb und Potenz sind in diesem Stadium, welches mehrere Jahre unter häufigen Remissionen anhalten kann, noch nicht wesentlich beeinträchtigt. 2. Das Höhestadium kennzeichnet sich psychisch vornehm- lich durch maniakalische Verstimmung, Grössenideen und Tobsucht. Die maniakalische Verstimmung äussert sich auch hier in gehobenem Selbstgefühl. Von der einfachen psychoneurotischen Form aber unterscheidet sie sich durch das Hinzutreten von Zeichen gestörter Intelligenz, in Folge dessen die Beurtheilung der eigenen Persönlichkeit und die damit in Verbindung stehen- den Grössenideen eine höchst ausschweifende, über alles Ziel hinausgetriebene Höhe erreichen. Die Grössen Wahnideen der einfachen affektiven Manie erheben sich niemals über die Grenzen des Wahrscheinlichen und der Naturgesetze. Der Grössenwahn des Paralytikers da- gegen steigt in’s Ungeheuerliche und spottet aller Schranken. Der Paralytiker ist nicht bloss, was auch der einfache Maniakus sein kann, Kaiser, König, vielfacher Millionär u. s. w., sondern er ist Gott und besitzt viele Millionen Tonnen voll Gold und Edelsteinen. Er hat nicht blos, wie der einfache Maniakus auch, grosse Pläne, z. B. ein Stadtviertel, anzukaufen, um dort ein grosses Geschäft zu errichten, sondern er baut eine Eisenbahn nach dem Himmel aus lauter Smaragden und Rubinen. Para- lytische Frauen sind nicht blos die schönsten und liebenswürdigsten ihres Geschlechts, sondern auch grenzenlos liebespendend, sie beglücken die gesammte Männerwelt der Erde, sie gebären täglich Kinder über Kinder, viele Tausende sind schon ihrem Schoosse entsprungen. Zu Handlungen drängt die Grössenwahnidee den Kranken selten oder nie. Er begnügt sich, darin zu schwelgen. Mitunter wird die krankhafte Empfindungsseligkeit so gross, dass der Grössenwahn über alle logische und sprachliche Möglichkeit hinausgeht und der Kranke keine Worte mehr findet. Er ist nicht blos Gott, sondern Obergott, höchster dirigirender oberster Obergott. Sein Reichthum besteht nicht in Milliarden, sondern in Milliarden mal Milliarden mal Milliarden. Auch durch ihre Disparität, d. h. dadurch, dass man den Ursprung und die logische Begründung nicht mehr zu erkennen vermag, Zeichen sich die Grössenideen des Paralytikers aus. Ein Kranker will zwei Möpse Scholz, Handbuch der Irrenheilkunde. 130 aus seinen Augen wachsen lassen, ein Anderer trägt zum Beweise, dass er Gott ist, sieben mal sieben heilige Zinken an seinem Leibe u. s. w. Die Tobsucht des Paralytikers erwächst aus dem gehobenen Selbstgefühle und dem raschen Ablauf der psychischen Thätig- keiten, ist also eine echt maniakalische, pflegt auch, wie diese, allmählich zu beginnen und sich nach und nach zu voller Höhe zu entwickeln. Wegen der Störung des Selbstbewusstseins, die bis zur Verworrenheit steigt, ist der Paroxysmus meist sehr heftig und entladet sich in sinnlosem Schreien und blinder Zer- störungswut].!. Er stellt jedoch meist nur eine Episode dar, ist von kurzer Dauer und hält selten länger, als wenige Tage an. Doch bleibt, nachdem der Affekt schon von seiner Höhe herab- gestiegen , oft noch kürzere oder längere Zeit eine Periode dauernder Verworrenheit und Aufregung zurück, in der die Kranken Koth schmieren und ihre Kleider zerreissen. Die motorischen Störungen nehmen immer deutlicher den Charakter der Ataxie und Incoordination an. Die Störungen der Sprache sind theils reine Articulationsstörungen, indem durch Muskelparese das Sprechen erschwert wird, theils aber auch aphasischer Natur. Im letzteren Ealle sind Lücken in den akustischen Wortbildern, in Eolge dessen manche Worte nicht gefunden werden können, oder in Bewegungserscheinungen, in Eolge dessen die Articulation uncoordinirt und Eremdes ein- geschoben wird, vorhanden. Die Stimme erscheint, da die Parese die Bildung reiner Töne erschwert, rauh und dumpf, oder meckernd. ln Erregungszuständen, wo ein stärkerer Antrieb die Parese noch überwindet, pflegen die Sprachstörungen weniger stark hervorzutreten. Aehnliches gilt von der Schrift, welche immer ataktischer und dysgrammatischer wird. Lähmungen finden sich ferner in den Augenmuskeln und der Iris, sowie dem Gebiete der Gesichtsnerven. In Eolge dessen nimmt der mimische Gesichtsausdruck einen verschwommenen Ausdruck an, die Züge sind verwischt und ausdruckslos. Regel- mässig erstreckt sich die Parese auch auf das Gebiet der Zungen- Schlundkopfnerven, wodurch Schluckbeschwerden und Erstickungs- gefahr bedingt werden. Die Lähmung der Extremitäten zeigt sich im Zittern der Hände, noch deutlicher aber am Gange, der ataktisch und unbeholfen wird. Ist das Rückenmark an dem krankhaften Vorgänge mitbetheiligt, so gleicht der Gang sehr dem eines an spastischer Spinalparalyse Leidenden. Die Sehnenrefiexe sind meist gesteigert. Von Sensibilitätsstörungen ist hauptsächlich die Anal- gesie zu erwähnen. Dieselbe ist praktisch von eben so grosser Wichtigkeit, wie die Glossopharyngeuslähmung, da Verletzungen, 131 z. B. Brandwunden, bei Kranken, welche keine rechtzeitige Schmerzwarnnng erhalten, leicht eine sehr bedeutende, das Leben bedrohende Höhe erreichen können. Das sensorische Gebiet ist verhältnismässig am wenigsten betheiligt. Wenigstens werden Hallucinationen in der Paralyse nur sehr selten beobachtet. Häufiger kommen Bälle von Neuro- retinitis und Anosmie vor. Das vasomotorische System verräth auch in diesem Stadium seine Betheiligung durch Temperaturschwankungen, umschriebene Gefässlähmungen der Haut, halbseitiges Schwitzen, Ausbruch von Herpes zoster und der Portdauer apoplektischer Anfälle. 3. Das Endstadium entwickelt sich mit unmerklichem Uebergange aus dem vorigen. Die Lockerung des geistigen Mechanismus nimmt mehr und mehr zu, die Erinnerungsausfälle werden umfangreicher, das Bewusstsein verflüchtigt sich mehr und mehr. Die Sinnesorgane vermitteln wohl noch Wahrnehmungen, aber Seelenblindheit und Seelentaubheit verhindern die Apper- ception. Schliesslich gehen auch die letzten Beste des früheren Vorstellungslebens verloren und das Seelenleben versinkt in die Nacht apathischen Blödsinns. Die motorischen Störungen nehmen mehr und mehr überhand, sodass die Kranken ihre Hände und Beine nicht mehr gebrauchen können. Sie können nicht mehr gehen und müssen gefüttert werden. Lähmung der Schliessmuskeln tritt ein, die unreinlich gewordenen Kranken liegen grimassirend und zähne- knirschend , durch Contractur der Bumpfmuskeln kugelich zu- sammengezogen im Bett. Nachdem sich noch trophische Störungen dazugesellt haben, namentlich Schwund des Pettpolsters, Eippen- brüchigkeit und Ohrblutgeschwulst, gehen sie über kurz oder lang an hypostatischer Lungenentzündung oder Blasencatarrhen oder brandigem Aufliegen zu Grunde. Die Paralyse ist eine fieberlose Krankheit. Doch kommen bei congestiven Zuständen, sowie bei Tobsuchtsanfällen Tempera- turen von 40° und darüber vor. Gegen den Schluss des Leidens wTerden fast regelmässig subnormale Collapstemperaturen lange Zeit hindurch beobachtet. Abweichungen im Verlaufe. a) Die hypochondrische Paralyse. Statt der mania- kalischen Ueberhebung zeigt sich hypochondrische Ver- • Stimmung mit Wahnideen. Auch hier zeigen letztere den durch Schwäche des Intellekts und mangelnde Kritik verschuldeten Charakter der Ungeheuerlichkeit und des blöden Unsinns. Namentlich häufig sind Klagen über das Verschwinden einzelner Glieder. Die Geschlechts- theile sind fort, der Kopf fehlt, die Eingeweide sind zn 132 Lehm verwandelt. Oder es kommen mikromanische Delirien zum Vorschein, der Kranke ist nur noch einen Zoll hoch, die übrigen Menschen sind auch nicht grösser, der Penis ist ganz klein geworden und eingeschrumpft. Ein besonders heftiger Affekt wird dabei nicht geäussert. Der Kranke ist mehr betroffen, als ängstlich erregt, er sieht Allem, wie einem fremden Schauspiele, mit naivem Erstaunen zu. Der mikromanische Wahn (nicht zu verwechseln mit dem blos auf den inneren Werth bezüglichen Kleinheits- wahn der Melancholiker!) kann mit Megalomanie, in welcher der Kranke sich für sehr gross hält (er ist meilenlang, er reicht vom Himmel bis zur Erde) ab- wechseln. Ueberhaupt wechselt das hypochondrische Delir nicht selten mit einem maniakalischen ab, mitunter in so regelmässigen Perioden, dass man von einer circu- laren Eorm der Paralyse gesprochen hat. d) Die melancholische Paralyse. Statt der mania- kalischen oder hypochondrischen Wahnideen ist hier schmerzliche Verstimmung vorhanden, die sich ihrem Inhalte nach zunächst in Nichts von dem der gewöhn- lichen psychoneurotischen Melancholie unterscheidet, ihre Zugehörigkeit zur Paralyse aber durch raschen Verfall in terminalen Blödsinn erweist. Ausserdem aber treten gerade bei dieser Eorm die motorischen Störungen vor- zugsweise früh und stark auf. Ebenfalls pflegt auch hier der Affekt zuweilen mit maniakalischen Grössen- ideen abzuwechseln, c) Die Paralyse mit direktem Uebergang in Ver- blödung. An das Vorläuferstadium schliesst sich sofort das Endstadium der Verblödung an. Grössenideen werden höchstens nur andeutungsweise und sehr vor- übergehend geäussert, Tobsuchtsanfälle, die auch bei dieser Eorm nicht selten Vorkommen, sind der Ausdruck direkter Heizung der motorischen Oentren, ohne die psychischen Mittelglieder der Vorstellung und des Willens. Der Ausgang in den Tod ist die Hegel. Doch sollen auch einige in Genesung übergegangene Fälle beobachtet worden sein. Man darf sich hierbei von den sehr häufigen Remissionen nicht täuschen lassen. Dieselben sind mitunter so tiefgehend und langdauernd, dass erst das Wiedereinlenken in kranke Bahnen über ihre wahre Natur Aufschluss giebt. Die Dauer der Krankheit ist sehr verschieden. Doch darf man etwa 3 4 Jahre als mittlere Dauer annehmen. Die Fälle raschen Verlaufes, wo innerhalb etwa eines Jahres sich der ganze Vorgang abspielt, sind entschieden seltener, als die sich in die 133 Länge ziehenden. Die hypochondrische und melancholische Form verläuft rascher, als die typisch - maniakalische, wie überhaupt alle Fälle, bei denen schon von Anfang an die motorischen und vasomotorischen Störungen verhältnissmässig stark gegen die psychischen Erscheinungen hervorgetreten sind. Differentielle Diagnose. Die Diagnose der ausgebildeten klassischen Paralyse ist trotz der viele Analogien bietenden Mannigfaltigkeit der Erscheinungen leicht zu stellen, da die Natur des Grössenwahns, die psychische Schwäche und die bei näherer Untersuchung stets zu erhebenden motorischen Störungen jeden Irrthum ausschliessen. Auch die hypochondrische und melancholische Form unterscheidet sich durch diese Merkmale unschwer von der betreffenden Neurose und Psychoneurose. Das demente Stadium im Verein mit motorischen Störungen kann mit Alkoholparese verwechselt werden. Als Unterscheid- ungsmerkmale bietet letztere jedoch die Verschiedenheit der Wahnideen, indem Grössenwahn gar nicht, dagegen alkoholistischer Eifersuchtswahn geäussert wird, ferner Gesichtshallucinationen, die bei Paralyse zu fehlen pflegen, und endlich den günstigeren Verlauf. Die paralytischen Lähmungen endlich sind keine wirklichen umschriebenen und stationären Ausfallserscheinungen, sondern vielmehr allgemeine und fortschreitende Coordinationsstörungen, wodurch sie von den luetischen und sonstigen Heerderkrank- ungen des Gehirns unterschieden werden. Einundzwanzigstes Kapitel. V. Die organischen Geisteskrankheiten. (Schluss.) D. Das luetische Irresein. Unter luetischem Irresein versteht man ein solches luetisches Gehirnleiden, bei welchem psychische Symptome im Vordergründe des klinischen Bildes stehen. Die anatomischen Grundlagen sind die aus der patho- logischen Anatomie bekannten syphilitischen Gewebserkrank- ungen des Gehirns und seiner Umgebungen, also entweder diffuse encephalitische oder meningitische oder osteale Processe, oder Veränderungen in der Intima der Gefässe, oder heerd- förmige Gummata, Syphilome und dergl. Zu Geisteskrankheit führen alle diese Dinge jedoch erst alsdann, wenn direkt oder indirekt die Rinde mitbetheiligt ist. 134 Symptome und Verlauf. Meist entwickelt sich das Leiden allmälig unter Yorantritt der körperlichen Sypmtome der Hirnlues. Die Kranken bekommen Kopfweh, Schwindel, apo- plektische Anfälle mit Paresen, die sich jedoch rasch wieder verlieren, oder Monoplegieen. Dazu treten geistige Verstimmung, gemüthliche Beizbarkeit und gewisse psychische Ausfallserschein- ungen. Das Gedächtniss leidet, Erinnerungsdefekte machen sich bemerklich, die Leistungsfähigkeit verringert sich. Auf dieses Verlaufstadium folgt entweder ein Anfall hallu- cinatorischer Verworrenheit mit heftigen Angstaffekten und Tob- sucht , oder ein schwerer apoplektischer Anfall. Nach beiden Eventualitäten entwickelt sich alsdann der Uebergang in Blöd- sinn, entweder direkt, oder nach einem längeren Stadium para- lytischen Grössenwahnes, mit Intelligenzschwäche und unter wiederholten motorischen Störungen. Der Ausgang ist meist in den Tod durch gehäufte apo- plektische Anfälle im comatösen Zustande, oder durch fort- schreitenden Marasmus. Doch kann auch, wenn das Leiden rechtzeitig einer antisyphilitischen Behandlung unterzogen wird, Genesung oder mindestens Stillstand erzielt werden. Die D auer beträgt Monate bis Jahre. Differentielle Diagnose. Das luetische Irresein ähnelt in sehr vielen Stücken der Paralyse und ist auch schon aus dem Grunde nicht immer leicht von ihr zu unterscheiden, weil ihm pathognomonische Zeichen abgehen. Nicht zu unterschätzen ist natürlich die Anamnese. Doch darf man hier nicht in den Irrthum verfallen, einen Paralytiker oder sonstigen Geisteskranken deswegen als an Gehirnlues leidend anzusehen, weil eine früher stattgehabte Infektion nachzu- weisen ist. Als Unterscheidungsmerkmale dürfen gelten: a) Der rasche Wechsel der Erscheinungen, b) Das Ueberwiegen von Hirnnervenlähmungen, c) Die grosse Mannigfaltigkeit der Lähmungen. Dieselben sind theils rasch vorübergehende monoplegische oder länger andauernde und ausgebreitete. d) Der dem Umfange nach theilweise, virtuell aber gänz- liche Ausfall mancher Fertigkeiten, z. B. eine fremde Sprache zu sprechen, Clavier zu spielen. e) Das gleichzeitige Auftreten von Ausfallserscheinungen in anatomisch getrennten Gebieten, z. B. linksseitige Hemiplegieen mit Aphasie, oder kreuzweise Parese des rechten Schenkels und des linken Armes. 135 f) Das sehr rasche Schwinden von selbst sehr gefahr- drohenden Symptomen. Schweres Coma wechselt inner- halb einiger Stunden mit verhältnissmässiger Bewusst- seinshelle. g) Der verhältnissmässig rasche Verfall in Blödsinn. E. Das traumatische Irresein. Das träumatische Irresein ist ein durch Verletzung des Kopfes, beziehentlich des Gehirns verursachtes Irresein. Anatomische Grundlagen. Dieselben sind entweder encephalitische Heerderkrankungen, namentlich Abscesse, oder diffuse Hirnhauthyperämien und Entzündungen. Mitunter handelt es sich um anhaltende fluxionäre Wallungen durch Gehirn- erschütterung. Das Bild des traumatischen Irreseins gestaltet sich ver- schieden, je nachdem die Psychose sofort oder erst längere Zeit nach der Verletzung eintritt, und ferner, je nachdem diffuse oder Heerdsymptome vorherrschen. Danach kann man bezüglich der Entstehung eine akute und eine chronische Form unterscheiden. 1. Das akute traumatische Irresein. Symptome. Schliesst sich das Irresein sofort an die Ver- letzung an, so pflegen diffuse Symptome vorzuherrschen und Bewusstseinsstörungen im Vordergründe zu stehen. Der Ver- letzte ist schwer benommen, klagt über heftiges Kopfweh, Schwindel und Unfähigkeit, seine Gedanken zu sammeln. Bald treten auch Hallucinationen mit Angstgefühlen auf. Die körperlichen Begleiterscheinungen bestehen in Verengerung der Pupillen, sowie motorischen und sensiblen Stör- ungen der verschiedensten Art. Verlauf und Ausgänge. Das Leiden kann mit Genesung enden. Häufiger aber ist der Verfall in unheilbares Siechthum mit vorherrschender geistiger Schwäche, und unter Erscheinungen, die auf chronische Entzündung der Hirnhäute deuten, namentlich Druck- und Reizsymptome. 2. Das chronische traumatische Irresein. Symptome und Verlauf. Das chronische traumatische Irresein schliesst sich nicht direkt an die Verletzung an, sondern erst nach einem UebergangsStadium von Gehirnreizung, welches sich durch Kopfcongestionen, erhöhte Reizbarkeit für Sinnesein- drücke und leichtere Bewusstseinsstörungen kennzeichnet. Letztere erstrecken sich mitunter auch zugleich auf das ethische Gebiet. Nicht blos das feinere Gefühl für das Schick- liche geht verloren, sondern der Kranke ergeht sich auch in Excessen, zeigt Neigung zur Vagabondage und begeht selbst criminelle Handlungen. Hiermit ist dem Leiden zugleich der Charakter psychischer Störung aufgedrückt. Aber auch da, wo solche Vorboten fehlen, oder sich wieder verloren haben, treten oft erst viel später, ein bis zwei Jahre nach der Verletz- ung, die deutlichen Zeichen einer idiopathischen Gehirnkrankheit auf. Offenbar hängt dies damit zusammen, dass die langsam sich entwickelnden krankhaften Rrocesse, z. B. Abscesse der Marksubstanz, so lange latent bleiben, bis sie die Rinde erreicht haben und diese, sowie die Meningen, in Mitleidenschaft ziehen. Traumatische Psychosen, deren pathologische anatomische Grundlage sich in dieser Weise langsam vorbereitet und ent- wickelt hat, können unter den Erscheinungen furibunden Deli- riums akut verlaufen. Häufiger aber ist der Verlauf chronisch. Es pflegen alsdann zu den charakteristischen Bewusstseinsstör- ungen noch periodische Hallucinationen mit Tobsucht hinzu zu treten. Oder die allen idiopathischen Gehirnkrankheiten eigene Neigung zu rascher Verblödung macht sich direkt ohne solche Zwischenglieder geltend. Oder endlich es bildet sich wirkliches epileptisches Irresein mit allen Attributen desselben, klassischen Anfällen, prä- oder postepileptischem Stupor oder Verworrenheit, sinnloser Wuth u. dergl. aus. Differentielle Diagnose. Die Anamnese wird in den meisten Eällen den richtigen Weg führen. Nur darf man auch hier die Thatsache einer wirklich vor kurz oder lang statt- gehabten Verletzung nicht als genügendes diagnostisches Merk- mal ansehen, sondern muss nach den klinischen Zeichen suchen. Als solche gelten im Allgemeinen die geschilderten Symp- tome einer schweren idiopathischen Psychose, unter denen die Congestionserscheinungen und Bewusstseinsstörungen sammt der Neigung zu rascher Verblödung den ersten Platz einnehmen, Das traumatische Irresein hat manche Aehnlichkeit mit der Paralyse aufzuweisen, und zwar mit der reinen dementen Form derselben. Ein Unterscheidungszeichen kann man mitunter in Zuckungen der Gesichtsmuskeln finden, die viel häufiger bei dem traumatischen idiopathischen Gehirnleiden, als in der Para- lyse sich finden. Anhang. Die Railway-spine. Unter Railway-spine versteht man ein unter psychischen, sensiblen und motorischen Störungen ver- laufendes Leiden, welches durch mechanische Erschütterung des Centralnervensystems und psychischen Shock, jedoch ohne be- merkbare äussere Verletzung des Schädels, verursacht worden ist. Entstehungsgeschichte, Symptome und Verlauf. Es handelt sich jedesmal um eine mechanische Erschütterung, die in Entgleisung oder Zusammenstoss von Eisenbahnzügen oder einem Sturz auf den Kopf oder einem Stoss an denselben u. s. w. 137 begründet ist. Von dieser Begriffsbestimmung sind jedoch die- jenigen schweren Bälle, die man klinisch mit dem Namen der akuten Gehirnerschütterung (commotio cerebri) bezeichnet, aus- geschlossen. Vielmehr handelt es sich um anfänglich scheinbar leichte Bälle. Der Verletzte hat den Unfall, weil er ihm unbe- deutend schien, gar nicht beachtet. Oder es ist nur eine leichte Bewusstseinsstörung eingetreten, welche nur kurze Zeit dauerte und von scheinbarem Wohlbefinden gefolgt war. Wenigstens empfindet der Verletzte nirgends einen Schmerz und geht seinen Berufsgeschäften nach. Eine grosse Schwäche und Empfindlich- keit ist aber doch zurückgeblieben, der Verletzte denkt anfäng- lich nur mit Missbehagen, später aber mit Grauen und Entsetzen an den vermeintlich so leichten Unfall zurück. Hiermit sind die Symptome des psychischen Shocks gegeben, und zu ihnen gesellen sich nun noch die sonstigen Erscheinungen eines traumatischen Gehirnleidens, mit denen die einer Bückenmark- erschütterung einhergehen, hinzu. Letztere Symptome haben die Aufmerksamkeit der Borscher zuerst auf sich gezogen, was in Verbindung mit dem Umstande, dass die häufigsten Ursachen in Eisenbahnunfällen zu suchen sind, dem von englischen Aerzten zuerst studirten Leiden seinen Namen gegeben hat. Die Bailway-spine-Psychose ist hauptsächlich durch zwei Merkmale charakterisirt, nämlich durch Angstaffekte und melan- cholisch-hypochondrische V erstimmung. Die Angstaffekte hängen nicht unmittelbar mit der hypochondrisch-melancholischen Vorstellung zusammen, sondern treten unabhängig davon als selbstständige nervöse Symptome auf. Der Kranke unterliegt plötzlichen Anfällen von Präkordial- angst, wobei er Zeichen von Kopfcongestionen aufweist und eine ängstliche verworrene Miene zeigt. Die Pupillen sind erweitert und die Pulsfrequenz ist gestiegen. Mitunter stellen die Angst- anfälle nur Steigerungen von Erwartungsaffekten vor, die sich besonders dann einstellen, wenn der Kranke selbst irgend eine Handlung vornehmen soll. Die hypochondrisch-melancholische Verstimmung findet ihren Ausdruck in allgemeiner Muth- und Bathlosigkeit. Der Kranke ist überzeugt davon, dass er unheilbaren Schaden davongetragen, dass er nicht mehr genesen kann und ein ver- lorener Mann sei. Mit ängstlicher Beflissenheit beobachtet er sein Befinden und spürt jeder ungewohnten Empfindung nach. Die Intelligenz pflegt in ihrem Bestände nicht gerade beeinträchtigt zu sein. Doch befindet sie sich in einem Zustande der Gebundenheit. Der Kranke ist zerstreut, in Böige dessen vergesslich und nicht im Stande, über seine Verstandskräfte frei zu verfügen. 138 Die körperlichen Begleiterscheinungen sind theils vom Gehirn, theils vom Rückenmark ausgehende, theils vaso- motorischer Natur. Es sind zu nennen: a) Allgemeine nervöse Symptome. Ohnmachtsvorfälle, Schwindel, Kopfschmerz, Zittern, Schlaflosigkeit oder gestörter Schlaf mit wüsten Träumen. b) Sensible Störungen. Schmerzen, besonders im Rück- grat, die durch Berührungen und Bewegung gesteigert werden, ferner Parästhesieen, Anästhesieen und Anal- gesieen, Verlangsamung der sensiblen Leitung, Ver- minderung der Hautrefiexe bei erhöhten Sehnenreflexen. c) Motorische Störungen. Schwächung der motorischen Kraft, Verringerung der Bewegungsenergie, schwankender Gang, Lähmungen entweder in der Form der Paralysis agitans oder als halbseitige Parese oder als Lähmungen einzelner Hirnnerven auftretend. Die Sprache ist schleppend und leise geworden. d) Sensorische Störungen. Taubheit, Anosmie, Beschränk- ung des excentrischen Sehens kommen vor. e) Vasomotorische Störungen. Herzschwäche, schwacher beschleunigter Puls, rascher Earbenwechsel und patho- logisches Erröthen, mitunter perfuse Schweisse. Der Geschlechtstrieb ist verringert. Die Ernährung erscheint nicht gestört. Differentielle Diagnose. Es kann nur Simulation in Präge kommen. Man suche deshalb nach Zeichen, die nicht simulirt werden können. Solche sind die verminderten Haut- reflexe, namentlich der Cremasterenreflex, ferner die Analgesie, die vasomotorischen Störungen und die Sehbeschränkung, welche leicht durch genaue perimetrische Untersuchung festzustellen ist. Das mit Railway - spine verbundene Irresein ist im Grunde nichts Anderes, als eine andere Eorm des traumatischen Irre- seins , mit dem gemeinsam es auch mit dem Namen „Unfalls- irresein“ belegt werden kann. F. Das Irresein bei der multiplen Sklerose. Die pathologisch-anatomische Grundlage ist die der multiplen Sklerose überhaupt, nämlich grössere oder kleinere, abgegrenzte graue oder graurothe Heerde, die in der grauen und weissen Substanz des Gehirns oder Rückenmarks mehr oder minder zahlreich zerstreut liegen. Zum Irresein führen sie nur, wenn die Rinde direkt oder durch diffuse Entzündungsprozesse indirekt betheiligt ist. Symptome und Verlauf. Wie alle idiopathische Gehirn- leiden zeigt auch die multiple Sklerose Neigung zu rascher Ver- 139 blödung. Kopfweh, Schwindel, zeitweises Schwinden des Bewusst- seins geht auch hier der eigentlichen Psychose voraus. Die Kranken werden immer schlaffer, theilnahmloser und blöder in ihrem Verhalten. Letzterem entspricht der Ausdruck der Ge- sichtszüge, welche unklar, verschwommen und nichtssagend wer- den. Der Blick ist trübe und gedrückt, die Sprache langsam und schleppend. Nicht selten tritt als Ausdruck direkter Pacialis- Trigeminusreizung Grimassiren ein. Die Kranken verziehen ohne psychische Nöthigung ihr Gesicht zum Lachen oder Weinen, sind sich dessen wohl bewusst, können aber dem psychischen Zwange nicht widerstehen. Wenn auch meist, so doch nicht immer, schliesst sich an die Vorboten sofort die Verblödung an. Mitunter geht aber noch eine Periode maniakalischen oder melancholischen Affektes mit verworrenen Tobsuchtszuständen vorher. Ein nie fehlendes Symptom in dem ferneren Verlaufe sind schon frühzeitig auf- tretende apoplectiforme Anfälle. Der Kranke erleidet eine halbseitige Lähmung mit tiefem Coma, wobei die Temperatur rasch bis auf 390 00 ansteigt. Eben so rasch verlieren sich die Symptome nach einigen Tagen wieder. Jedoch ist eine grössere motorische und psychische Schwäche, als sie vorher be- standen, zurückgeblieben. Ist der Anfall heftig, so kann der Kranke demselben unterliegen. Sonst pflegen sie sich mehrmals zu wiederholen und den Kranken immer schwächer zurück zu lassen, bis er schliesslich marastisch zu Grunde geht. Die k örperlichen Begleiterscheinungen sind die be- kannten der multiplen Sklerose. Es gehören dazu neben pare- tischer Schlaffheit, abnorme Starrheit und Steifigkeit der Glieder, gesteigei’te Sehnenreflexe, Sensibilitätsstörungen, verschiedene Störungen des Gesichtssinnes, namentlich Doppeltsehen und Nystagmus, Amblyopie und Sehnervenentzündungen, vor Allem aber das charakteristische pathognomonische Zittern der Glieder, welches bei Ausführung gewollter Bewegung eintritt. (Intentions- zittern). Aehnlich wie bei multipler Sklerose verhält sich das Irre- sein bei Cysticerken und Echinokokken des Gehirns, immer jedoch unter der Voraussetzung, dass die Rinde in Mit- leidenschaft gezogen ist. Das Gleiche ist der Eall bei der Eorm der Verblödung, welche nach wiederholten Apoplexien in Eolge von Gefäss- atherose beobachtet wird. Die Dauer des Leidens kann viele Jahre betragen. Der Ausgang ist stets in den Tod. Differentielle Diagnose. Die Diagnose ist hauptsächlich aus den körperlichen Erscheinungen zu stellen und jedesmal leicht, sobald neben den Gehirnsymptomen auch die vom Rücken- 140 mark ausgehenden gut vertreten sind, namentlich aber, wenn, wie dies fast stets der Fall ist, das charakteristische Intentionszittern vorhanden ist. Ist dies nicht der Fall, so kann man über die pathologisch-anatomische Grundlage des Leidens, welches seiner- seits sich stets als ein schweres idiopathisches Gehirnleiden dar- stellt, im Unklaren bleiben. Namentlich kann es mit gewöhn- lichen Heerderkrankungen, mit Bulbärparalyse, mit Paralysis agitans u. s. w. verwechselt werden, worüber die betreffenden Lehrbücher nähere Auskunft geben. Die apoplektiformen An- fälle sind von wirklichen Apoplexien mit Blutaustritt dadurch unterschieden, dass sie stets mit, letztere aber ohne Temperatur- erhöhung verlaufen. G. Das Irresein bei Neubildungen im Gehirn. Neubildungen (Tumoren) verlaufen ebenso wie encephalitische Heerde, meist ohne wesentliche Betheiligung der Psyche. Solche tritt vielmehr erst ein, sobald die Rinde, beziehungsweise des Yorderhirns, entweder direkt oder durch Vermittelung der Hirn- häute, oder auch der Stabkranzleitung indirekt mitergriffen wird. Symptome und Verlauf. Auch hier trägt das Irresein das gemeinsame Merkmal einer schweren idiopathischen Gehirn- erkrankung. Benommenheit, Verkennung der Lage, Theilnahm- losigkeit beherrschen die Lage. Liegt gleichzeitig Druckamaurose vor, so erfahren diese Zustände noch eine beträchtliche Steigerung. Bei direkter Reizung der Sinnescentren treten Hallucinationen, besonders häufig solche des Gesichts, hinzu und die Folge' ist alsdann zeitweise verworrene Aufregung. Bemerkenswerth ist die Verschiedenheit der Stimmung bei Kranken mit Hirntumoren. Manche Kranke sind finsteren Gemüths, leicht gereizt, zornig aufgeregt, Andere dagegen in sorgloser Euphorie befangen, heiter und leicht maniakalisch angeregt. Die tiefe Verkennung der Lage jedoch ist Beiden gemein. Fünfter Abschnitt. Allgemeine Diagnostik und Therapie. Zweiundzwanzigstes Kapitel. Allgemeine Bemerkungen zur Diagnostik. Auch das Bild des Irreseins setzt sich, wie das jeder körper- lichen Krankheit, aus einzelnen Symptomen zusammen. Aber wir haben es hier nicht, wie dort, allein mit einfachen Symptomen, sondern vielmehr mit Symptomen-Gruppen zu thun. Nehmen wir an, ein Geisteskranker biete als charakteristische Zeichen seines Leidens Manie, Wahnideen und Schwachsinn dar, so sind diese doch nicht als einfache Symptome zu betrachten, sondern viel- mehr als Gruppen von Symptomen, oder, noch deutlicher gesagt, als Zustände, die selbst erst wieder aus einzelnen Symptomen erkannt werden. So würde hier der maniakalische Zustand aus dem Symptom des raschen Wechsels und der Zusammenhangs- losigkeit der Ideen, der heiteren Ueberhebung und des motorischen Thatendranges, die Wahnideen aus dem Vorhandensein von Sinnestäuschungen, in Verbindung mit falschen Urtheilen, und der Schwachsinn aus den Zeichen der Gedächtnisschwäche, der mangelhaften Beurtheilung der Lage u. s. w. diagnosticirt werden. Aus diesen Elementen Manie, Wahnideen, Schwachsinn setzt sich alsdann erst, und zwar in Verbindung mit den körper- lichen Symptomen, u. a. Lähmungen, und unter Berücksich- tigung der besonderen Natur der Wahnideen, nämlich Grössen- ideen, die Hauptdiagnose, nämlich der Paralyse, zusammen. Bei körperlichen Krankheiten liegt die Schwierigkeit der Diagnose nicht sowohl in der Deutung der Thatsachen und dem logischen Schlüsse, als vielmehr in der Kunst der sachverständigen Erhebung der Thatsachen selbst. Bei Geisteskrankheiten dagegen, wenigstens bei denen, wo es sich nicht gerade um feinere Nerven- diagnosen handelt, ist das Verhältniss oft umgekehrt. Allerdings sind hier zunächst die Eälle auszuscheiden, wo der Kranke selbst die in seinem Seelenleben sich abspielenden Vorgänge, z. B. Sinnestäuschungen, Angst, Wahnideen, hinter einer Maske ver- birgt und verheimlicht, sodass es ausser der Erkenntniss dieser 142 Thatsache zunächst noch eines geschickten Verfahrens bedarf, nm die verborgenen Symptome an die Oberfläche zu locken. Im Allgemeinen jedoch darf man sagen, die Symptome liegen freier zu Tage, dagegen macht die Deutung oft Schwierigkeiten. Schon die Drage, ob überhaupt Geisteskrankheit vorliege oder nicht, ist oft sehr schwer zu beantworten. Die in der Ein- leitung schon hervorgehobene Aehnlichkeit der Erscheinungen des kranken Seelenlebens mit denen des gesunden, die Abgeschliffen- heit der Uebergänge zwischen beiden, die scheinbar gesunden und plausiblen Motive für doch im Grunde verkehrtes Handeln, dazu das Fehlen wirklich typischer Krankheitsbilder das Alles kann die Diagnose sehr erschweren. Vor Allem gehören hierher die Fälle, welche sich überhaupt nicht unter die Rubrik bekannter und feststehender, klinischer Formen bringen lassen, sondern atypisch aussehen und verlaufen. In solchen Fällen zweifelhafter Geistesstörung lautet die Frage auch deshalb nicht jedesmal: An welcher typischen Form von Geisteskrankheit leidet der zu Untersuchende? Sondern sie heisst oft: Ist über- haupt das Seelenleben hier so beschaffen, dass man seine Aeusse- rungen noch als unter der Breite der Gesundheit liegend ansehen darf, oder sind Abweichungen davon vorhanden, welche, und in welchem Grade? Auch in ihrem Beginne endlich, sind Geisteskrankheiten nicht immer leicht zu erkennen. Die psychiatrische Diagnose ist zunächst immer eine psycho- logische. Wir sprechen von Manie oder Melancholie, von Wahn- sinn oder Blödsinn, von Tobsucht u. dergl. und bezeichnen damit Störungen der psychologischen Grundelemente des menschlichen Geistes, nämlich des Fühlens und Empfindens, des Vorstellens und Urteilens und des Strebens und Handelns. Da es sich hier um solche Gehirnkrankheiten handelt, die vorzugsweise auf psychischem Gebiete sich abspielen und auf diesem Standpunkte hauptsächlich ihre Würdigung erfahren, so lässt sich gegen die Berechtigung obiger Bezeichnungen auch nichts einwenden. Aber stets müssen wir uns dabei vergegenwärtigen, dass Diagnosen, die allein die psychologischen Abweichungen in Betracht zögen, mindestens nicht erschöpfend sein würden. Deshalb dürfen unter keinen Umständen die körperlichen Begleiterscheinungen ver- nachlässigt werden. Namentlich gilt dies von den Nervensymp- tomen, ohne deren genaue Erhebung jede psychiatrische Diagnose unvollkommen bleibt. Ja, in zweifelhaften Fällen thut man sogar oft recht gut daran, ganz und gar von der üblichen psycho- logischen Begriffsbestimmung abzusehen und sich lediglich der Führung der körperlichen Symptome anzuvertrauen. Denn erst, wenn der Pfad durch den Nachweis körperlicher Abnormitäten, z. B. auf motorischem, sensiblem oder vasomotorischem Gebiete 143 genügend erhellt ist, fällt auch auf zweifelhafte psychische Symp- tome das erforderliche Licht. Die Diagnose muss also eine psychisch - somatische sein. Um aber zu einer vollständigen und erschöpfenden psychia- trischen Diagnose zu gelangen, genügt es noch nicht, einfach aus den Symptomen seine Schlüsse zu ziehen. Sondern auch die Ursachen müssen ergründet werden. Denn wie schon in der Einleitung gesagt wurde, gestalten sich Form und Verlauf einer Krankheit wesentlich verschieden, je nachdem diese oder jene Ursache sie verschuldet hat. Das alkoholistische Delirium z. B. ist ein ganz anderes, als das epileptische, der luetische Grössen- wahn nimmt eine andere Färbung an, als der klassische xnania- kalisch-paralytische. Schon aus diesem Grunde ist die Kenntniss der Anamnese von grösster AVichtigkeit. Denn wenn wir auch aus den Symptomen häufig schon auf die Ursache zurück schliessen können, sodass wir z. B. auf den ersten Blick ein alkoholitisches Delirium von einem nicht alkoholistischen zu unterscheiden im Stande sind, so hilft doch erst die genaue Kenntniss des A7or- lebens die wahre Ursache aufdecken. Von welcher grossen, praktischen AVichtigkeit hinsichtlich der Therapie dies ist, liegt auf der Hand. Die psychisch-somatische Diagnose muss also zugleich auch eine ätiologische werden. Endlich aber muss auch die gesammte Persönlichkeit mit Bezug auf ATorleben, Erziehung, sociale Stellung, Neigung und Gewohnheiten, ganz besonders aber auf seine Abstammung und erblichen Verhältnisse einer genauen, anamnestischen Durch- forschung unterzogen werden. Erst, wenn alle diese Bedingungen erfüllt sind, gelangt man zu einem lückenlosem, einen wahren Einblick auch in die so wichtigen genetischen Verhältnisse ge- währendem Bilde. Die vollkommene psychiatrische Diagnose muss also den ganzen Menschen umfassen. Sie darf keine ein- seitig semiotische und ätiologische bleiben, sondern muss sich zur anthropologischen Diagnose erheben. Zu allen diesen Bedingungen tritt schliesslich noch eine letzte. Man muss auch den Verlauf der Krankheit in Betracht ziehen. Streng genommen können wir überhaupt erst, wenn die einzelnen Phasen einer Krankheit wie die Blätter eines Peise- tagebuches vollständig vor uns aufgeschlagen liegen, von einer erkenntniss - theoretischen Durchdringung des Gesammtbildes sprechen. So wird man periodisches oder circuläres Irresein mit Sicherheit immer erst nach Ablauf einer oder mehrerer cyklischer Zeiten diagnosticiren können. Aber eine so ideale Forderung entspricht nicht immer dem praktischen Bedürfniss, und eine nach- trägliche Diagnose kann da, wo die Aufforderung zum unmittel- baren Handeln Vorgelegen, nichts mehr nutzen. Es wird deshalb genügen, wenn man sich vergegenwärtigt, dass auch der Verlauf 144 des Irreseins vielfach an typische Formen gebunden ist, und dass demnach ein Fall, der sich seit seinem Bestehen in einer dieser Formen bewegt hat, damit unzweifelhaft einen Beweis seiner pathologischen Zugehörigkeit geliefert hat. Vor folgenden zwei Fehlern muss sich der Arzt unter allen Umständen hüten: Erstlich, dass er nicht ein einzelnes Symptom herausgreift, iim die Diagnose zu suchen. Psychologische Symp- tome, welche pathognomonische Bedeutung beanspruchen dürften, giebt es überhaupt nicht. Allerdings giebt es deren, welche die Allgemeindiagnose des Vorhandenseins einer Geisteskrankheit erlauben, vorausgesetzt immer, dass sie auch wirklich zweifellos festgestellt und nicht simulirt sind, z. B. Grössenwahnideen. Aber auch sie lassen eine verschiedene Deutung zu. Grössen- wahnideen kommen der klassischen Paralyse wie dem luetischen Irresein zu. Ja, um sie z. B. als luetische anzusprechen, würde auch nicht einmal das scheinbar so beweisende ätiologische Moment, dass wirklich Lues vorausgegangen, genügen. Zu einer sichern Diagnose gelangt man vielmehr auch in diesem Falle erst dann, wenn alle diagnostischen Hülfsmittel erschöpft sind. Man beruhige sich also bei scheinbar einfachen Fällen nicht mit einer oberflächlichen Diagnose, welche richtig, aber auch falsch sein kann, sondern verabsäume nicht die Erhebung aller zugäng- lichen Thatsachen. Zweitens: Man hüte sich vor leeren, theoretischen Spekula- tionen, zu denen das dunkle Gebiet der Seelenstörungen so leicht verführt, sondern lasse nur die Thatsachen sprechen. Nur zu häufig allerdings bleiben wir in vielen Punkten auf Vermuth- ungen angewiesen, denn die Erfüllung der grundlegenden Forder- ung einer genauen Anamnese ist leider nicht immer von unserm Eifer und unserer Einsicht, sondern noch häufiger von den Um- ständen und dem guten Willen derer, die Auskunft geben können, abhängig. Oft müssen wir uns mit einem sehr lückenhaften Bilde behelfen, das sich aus den vorhandenen Resten leider nicht so vollständig wieder hersteilen lässt, wie etwa das vorsünd- fluthliche Fossil aus dem vorhandenen Kiefer. Man bleibe sich dabei nur jedesmal der lückenhaften Beweisführung bewusst. Man beurtheile den Fall, so gut es geht, trotz der Lücken und hüte sich, den Vermuthungen, die unwillkürlich an deren Stelle gesetzt werden, den Wert positiver Thatsachen zu verleihen. Endlich beherzige man, dass, um solche Lücken möglichst unschädlich zu machen, das wirksamste Mittel in genauer psycho- logischer und körperlicher Untersuchung des Kranken und in gewissenhafter Beobachtung des Krankheitsverlaufes besteht. 145 Dreiundzwanzigstes Kapitel. Die psychiatrische Untersuchung. Eine sacligemässe psychiatrische Untersuchung bietet viel mehr Schwierigkeiten, als die eines nur körperlich Kranken. Denn zu der Aufgabe der körperlichen Untersuchung und der Erhebung der Anamnese, die überdies hier bei Weitem umfäng- licher ist, tritt noch die psychologische Untersuchung. Gerade letztere aber wird überdies häufig noch durch Widerstand, Apathie und Dissimulation des Kranken erschwert. Um auf die rascheste, sicherste und angenehmste Weise zum Ziel zu gelangen, dafür giebt es keine allgemeingültigen Regeln, da sehr viel von den näheren Umständen abhängt. Das eine Mal wird es gut sein, vorher die ganze Anamnese auf- zunehmen, z. B. in gerichtsärztlichen Fällen, ein anderesmal ist es vielleicht zweckmässiger, damit zu warten, bis man über den psychologischen Zustand ein vorläufiges Urtheil gewonnen hat. Ein drittes Mal wird es sich, wenn man Zeit hat und der Kranke ruhig ist, vielleicht empfehlen, die körperliche Unter- suchung der psychischen vorangehen zu lassen. Sehr oft wird sich folgender Gang der Untersuchung zweck- mässig erweisen, wenn er natürlich auch keineswegs als allge- mein gütige Regel aufzustellen ist. Nehmen wir an, der Arzt sähe zum erstenmale einen bisher unbekannten Kranken. 1. Man stelle zuerst die allgemeinen orientirenden Fragen nach Namen, Alter, Beruf und Civilstand. Letzteren bald zu erfahren, ist wenigstens bei weiblichen Kranken von Wichtigkeit. Ferner frage man nach der bisherigen Dauer der Krankheit, wie sie begonnen habe und bisher verlaufen sei, was die muthmassliche Ursache und ob früher schon einmal Geistes- krankheit vorhanden gewesen sei. 2. Darauf lasse man die psychologische Untersuchung folgen. Man überzeuge sich zunächst a) von dem Stande des Bewusstseins, ob dasselbe über- haupt vorhanden, ob es getrübt ist, oder nicht. Irrereden bedeutet natürlich an sich noch kein getrübtes Bewusst- sein. Von einem solchen darf man vielmehr erst sprechen, wenn erschwerte Sinneswahrnehmung und Verkennung von Zeit und Umgebung vorliegen. Getrübtes Bewusst- sein spricht für idiopathisches Irresein, Gehirnneurose, z. B. Epilepsie, einfachen Stupor oder terminalen Blödsinn. b) Man stelle fest, ob krankhafte Affekte, nämlich Melan- cholie oder Manie, vorhanden sind, oder nicht. Beide geben sich wenigstens in frischen Fällen sehr offen und sind unschwer zu erkennen. Doch hüte man sich vor Scholz, Handbuch der Irrenheilkun.de. 146 Verwechslungen. Ein mit maniakalischer Selbstüber- hebung behafteter Kranker, z. B. ein Paranoiker, kann einen seiner Natur, d. h. seiner Krankheit nicht ent- sprechenden zornigen Affekt zeigen und sich in heftiger Weise über Beeinträchtigung beklagen, weil er seiner Meinung nach ungerechter Weise der Freiheit beraubt, oder ihm die aufgedrungene Untersuchung lästig ist. Man suche ferner festzustellen, ob die den genannten beiden Affekten eigenthümliche Hemmung, beziehungs- weise Beschleunigung der geistigen Thätigkeit vorhanden ist, oder nicht. Auch diese Zustände geben sich zumeist deutlich in dem äusseren Verhalten der Kranken kund. c) Man forsche nach den Störungen im Vorstellungs- leben. Sind Sinnentäuschungen vorhanden, welchen Sinnes und welcher Art? Drängen sich Zwangsvor- stellungen auf, und welche? Werden Wahnideen geäussert, und welchen Inhalts sind dieselben ? Sind es affektive Wahnideen, die sich als Erklärungsversuche geben, oder hallucinatorische oder rein primäre oder allegorisirende Wahnideen? Werden die Vorstellungen klar und logisch vorgetragen, oder liegt Verworrenheit vor? Wie ist Gedächtniss und Erinnerungsvermögen? Häufig macht der Kranke aus seinen Hallucinationen und Wahnideen gar kein Hehl, sodass es nicht schwer ist, ihr Vorhandensein festzustellen, oder er lässt wenigstens durch bezeichnende' Handlungen darauf schliessen. Häufig aber verheimlicht er sie auch, und es gehören dann geschickte Fragen dazu, sie an die Oberfläche zu locken. Meist wird der Kranke dadurch in einen leichten Affekt versetzt, der ihm das Wort auf die Zunge treibt. Manche Wahnideen sind so ungeheuer- lich oder wenigstens in so hohem Grade unwahrschein- lich, dass sie sich schon durch ihren Inhalt als solche kennzeichnen. Manche aber, z. B. der Eifersuchtswahn der Alkoholiker, unterscheiden sich inhaltlich durch Nichts von einem möglichen Irrthum, ja es braucht nicht einmal ein Irrthum zu sein, sondern die geäusserte Idee kann thatsächlich wahr sein. Hier helfen natürlich die übrigen Ergebnisse der Untersuchung die Diagnose sichern. d) Man ziehe endlich auch die Handlungen des Kranken in Betracht. Benimmt er sich ruhig, oder ist tob- süchtige Erregung vorhanden? Trägt die Tobsucht einen melancholischen, maniakalischen oder einfach zornigen Charakter? Ist das Bewusstsein dabei getrübt und in welchem Grade? Ist sie mit hallucinatorischer 147 Verworrenheit oder mit gänzlicher Bewusstlosigkeit ver- bunden? Aeussert sie sich in milden Formen, als Singen, Tanzen, Schwatzen, oder in sinnloser Wuth gegen die Umgebung? Die schweren Formen deuten immer auf ein idiopathisches Gehirnleiden oder eine Gehirnneurose, während die verhältnissmässig leichteren Formen den Psychoneurosen zukommen. Ist man auf diese Weise zu einer vorläufigen psychologischen Diagnose gekommen, was meist nicht schwer hält, so 3. vervollständigt man die Anamnese. Zunächst sind a) die erblichen Verhältnisse festzustellen. Man erforsche, ob in der direkten Ascendenz oder bei Geschwistern Geisteskrankheit vorgekommen ist. Im Bejahungsfälle ergründe man die näheren Umstände, welcher Form das Leiden gewesen, ob es mit Genesung oder wie sonst geendet und wie lang seine Dauer gewesen. Im Ver- neinungsfalle frage man nach Gehirnneurosen, Hysterie, Hypochondrie, Epilepsie, Chorea, überhaupt nach Nerven- krankheiten, vor Allem Apoplexieen, Rückenmarksleiden, Neuralgieen, Hemicranie, endlich nach vorgekommenen Krankheiten überhaupt. (Zuckerruhr und Tuberculose!) Nicht minder wichtig ist es, auch den ethischen Werth des Stammbaumes zu erforschen. Hat man es mit einer leidenschaftlichen Familie zu thun, hat sie Trinker, Wüstlinge oder Geizige in ihrer Mitte gehabt, ist Neigung zu Selbstmord beobachtet worden? Speziell die Eltern betreffende Fragen sind noch die nach Blutsverwandtschaft derselben, ob sie an Syphilis gelitten und Quecksilberkuren durchgemacht, warum und wie lange, ob die Zeugung im Rausche erfolgt sei u. s. w. Man hüte sich jedoch auch hier vor voreiligen Schlüssen. Eine Geisteskrankheit braucht deshalb noch nicht erblich zu sein, wenn auch eines der Eltern thatsächlich an Geisteskrankheit gelitten hat. Einen Anhaltspunkt giebt die Gleichartigkeit beider Erkrankungen bei Ascendent und Descendent. Auch ist es nicht unwichtig zu wissen, wem von beiden Eltern der Erkrankte am meisten ähnelt. Nach der Aufstellung von Richarz nämlich läuft am Meisten Gefahr, erblich zu erkranken, der Sohn, welcher dem Vater, und die Tochter, welche der Mutter ähnelt, voraus- gesetzt, dass auch die betreffenden Eltern krank waren, während der Sohn, welcher der Mutter, und die Tochter, welche dem Vater ähnelt, die kräftigere Descendenz bedeutet. b) Die Entwickelungs- und Wachsthumsgeschichte ist möglichst genau festzustellen, namentlich, ob schäd- liche Einflüsse während der Schwangerschaft auf den Fötus eingewirkt und ob in der ersten Kindheit schon 148 das Gehirnleben beeinträchtigende Krankheiten statt- gehabt, ob ferner bis zur Zeit des vollendeten Wachs- thums überhaupt Krankheiten vorgekommen, und welche. Sind namentlich jemals Krämpfe aufgetreten? Damit zusammenhängend erhebt sich die Drage nach der körperlichen und geistigen Entwickelung. Wann hat das Kind gehen und sprechen gelernt? Wann fand der Eintritt in die Pubertät statt, sehr früh oder sehr spät? Ist die Menstruation seitdem stets regelmässig verlaufen? Wie war ferner die in- tellektuelle Entwickelung? Ist das Kind in der Schule gut mit fortgekommen oder hat es sich durch besondere Anlagen aus- gezeichnet? Waren dieselben allseitig und harmonisch oder ein- seitig ausgebildet? Ist es überangestrengt worden? Hat die Leistungsfähigkeit die Pubertätszeit überdauert? Endlich ist noch die Erage nach der Charakterentwickelung zu erledigen. Erzog sich das Kind leicht oder zeigte es starken Eigensinn? Zeigte es schlechte Neigungen, zu Onanie oder Thierquälerei? Wie war in der Pubertätszeit und später das Vorstellungsleben beschaffen? War eine nüchterne Lebensauf- fassung vorherrschend oder Neigung zu Schwärmerei? Bezüglich der Stimmung, war sie leicht gereizt, scheu und zu Einsamkeit geneigt, oder heiter und gesellig? Wie war das Yerhältniss von Vorstellung zu Handlung? War rascher Plänewechsel oder Aus- dauer in der Ausführung die Kegel? c) Die Erörterung der persönlichen Verhältnisse im späteren Lebensalter schliesst sich hieran an; zu- nächst wiederum die Erage nach stattgehabten Krank- heiten und Krankheitsanlagen. Was insbesondere die Krankheiten anbetrifft, so sind alle, welche bleibende Schwächezustände zurückzulassen pflegen und solche, welche, wie die Infektionskrankheiten, das Gehirn stark in Mitleidenschaft ziehen, wichtig, vor Allem aber die Syphilis. Bei Erauen frage man nach den vorangogangenen Schwanger- schaften und Kindbetten, wie viele und in welchem Zwischenräume überstanden wurden, ob die Erauen mit oder ohne Kunsthilfe geboren, ob und wie lange sie gestillt, ob sie Wochenbettkrank- heiten durchgemacht. In Bezug auf Krankheitsanlagen sind namentlich die Zeichen, welche auf eine leichte Inanspruchnahme des Nervensystems, vor Allem des vasomotorischen Systems, schliessen lassen, von Wichtigkeit. Man forsche darnach, ob die betreffende Person überhaupt leicht anfällig sei, ob sie in fieber- haften Krankheiten leicht in Delirien verfalle, ob sie für Gemüths- bewegungen leicht zugänglich und zxi Rührungen geneigt sei, ob sie leicht erschrecke, leicht ängstlich werde. Danach folgt die Erage nach dem Beruf. Veranlagt derselbe direkt oder indirekt zu geistiger Erkrankung? Sind die Lebens- 149 Verhältnisse günstig und ist der Unterhalt ohne grosse An- strengung zu gewinnen? Ist die Lebensweise nüchtern und arbeitsam oder ist der Kranke zu Ausschweifungen geneigt? Ist die Ehe glücklich? Ist viel Unglück über das Haus herein- gebrochen und wie ist es getragen worden? Wie sind überhaupt die socialen Verhältnisse? Eüllt die betreffende Person ihren Platz gehörig aus, ist sie geachtet, fördert sie das Allgemeinwohl, hat sie Sinn für höhere Interessen? d) Nach Feststellung dieser allgemeinen, anamnestischen Ver- hältnisse erfolgt die der besonderen, auf die Krank- heit bezüglichen Umstände. Dabei sind die etwa schon in den orientirenden Vorfragen gestellten Fragen noch einmal zu wiederholen. Zunächst forsche man noch einmal nach der Ursache. Hierbei ist jedoch Vorsicht und Kritik nöthig, da von den An- gehörigen gern Ursache und Wirkung verwechselt wird und die Antworten demgemäss unwillkürlich eine gewisse Tendenz an- nehmen. Wenn z. B. ein Kranker in der Aufregung des Vor- läuferstadiums viel getrunken hat, so wird dieser Umstand gern als Ursache angeführt, ebenso ein Verlust, den ein angehender Paralytiker in Folge defekter Dispositionsfähigkeit erlitten (s. Kap. S). Alsdann stelle man den bisherigen Verlauf noch einmal im Zusammenhänge fest. Wichtig ist der Beginn der Krankheit und ob sich diese allmählich entwickelt hat oder plötzlich und mit Bewusstseinsstörungen aufgetreten ist. Letzterer Umstand deutet meist auf eine idiopathische Gehirnerkrankung hin. Man frage auch danach, ob der Verlauf bisher ein gleichmässiger oder sich allmählich verschlimmernder gewesen, oder ob zeitweise ein Nachlass der Erscheinungen beobachtet worden ist. Ferner ist es wichtig, zu wissen, ob in dem Verhalten des Kranken zuerst eine Aenderung des Charakters oder der Stimmung oder der In- telligenz bemerkt wurde. Erstere Umstände deuten mehr auf eine affektive oder wenigstens psychoneurotische, letzterer auf eine idiopathische Erkrankung. Doch vergesse man nicht, dass solche Charakteränderungen, die mit Intelligenzschwäche einher- gehen, ebenfalls auf idiopathische Erkrankung (Paralyse, Lues) deuten. Es gehören dazu namentlich die ethischen Defekte, die sich als mangelndes Schicklichkeitsgefühl kundgeben. Wie hat sich alsdann der fernere Verlauf gestaltet? Sind Sinnestäuschungen und Wahnideen aufgetreten und welchen In- halts waren sie? Waren sie wechselnd oder beharrlich? Sind verkehrte Handlungen begangen worden und sind tobsüchtige Zustände hinzugetreten ? Endlich folgen die Fragen nach den körperlichen Begleit- erscheinungen, wie Schlaf, Appetit, Ausleerungen beschaffen, wie sich die Menstruation verhalten, ob viel über Kopfschmerz, 150 Hemikranie, Neuralgien geklagt wurde, ob Schwindelanfälle, Lähmungen und Krämpfe vorgekommen sind. 4. Die körperliche Untersuchung erstreckt sich zunächst auf die allgemeinen Verhältnisse. a) Die Körper länge ist an sich natürlich von keiner diagnostischen Bedeutung, aber in Verbindung mit Brust- umfang und Schädelmaassen hilft sie das Bild ver- vollständigen. Bei einem gesunden, körperlich gut entwickelten Menschen soll der Brustumfang der Hälfte der Körperlänge gleichkommen, der Athmungsumfang beträgt 5—7 Centimeter. Die wichtigsten Schädelmaasse betragen beim Manne (bei der Frau durchschnittlich I—2 Centimeter weniger): Centimeter der Längsdurchmesser ...... \ ~ , f 18 der Breitendurchmesser I i 1 der Abstand der Jochbeinfortsätze .f aS erzir 6 11 der Abstand der Pori acustici . I ZU messen [ 12,5 der Breiten-Index (der Längsdurchmesser in das 100- fache des Breitendurchmessers dividirt) . . . 80 der horizontale Schädelumfang ("55 die Ohrhinterhauptslinie (von dem vorderen Rande des Proc. mastoideus über die mit Protuberantia occipitalis nach der an- dem deren Seite) Band- 24 die Ohrstirnlinie (von dem vorderen Rande masse des Porus acusticus über die glabella zu zur anderen Seite) messen 30 der Längsumfang (von der Nasenwurzel zur Protuberantia occipitalis) 35 Die Schädelmaasse sind wichtig, weil sie in zweifelhaften Fällen oft den ersten Anhaltspunkt zu weiterer Forschung geben. Ausserdem lassen mikro- und makrocephale Schädelmaasse auf angeborenen oder in frühester Kindheit erworbenen Idiotismus schliessen, während Asymmetrie nicht selten bei Paranoikern beobachtet wird. Auch die Verhältnisse des übrigen Skeletts sind zu beachten, ob Zeichen von Ehachitis oder sonstigen Knochenerkrankungen vorhanden sind. Man suche überhaupt nach den Degenerations- zeichen. b) Der Ernährungszustand wird am äusseren Aussehen, der Entwickelung des subcutanen Fettpolsters, der Stärke der Muskulatur und am Körpergewicht erkannt. Man achte darauf, ob die senile rückgängige Metamorphose nicht zu früh eingetreten, überhaupt darauf, ob das Aus- sehen dem Alter entspricht. 151 Das Körpergewicht giebt im weiteren Verlaufe der Krankheit wichtige Aufschlüsse. Konstant ist das Sinken des- selben beim Beginne frischer Psychosen, ebenso konstant das Ansteigen bei beginnender Kekonvalescenz. Da jedoch auch mit beginnender Verblödung das Körpergewicht eine Steigerung zu erfahren pflegt, so ist letztere nur alsdann, wenn auch Zeichen der psychischen Rekonvalescenz gleichzeitig mit denen der körper- lichen auftreten, von guter Bedeutung. Man beachte ferner auch, ob tiefere trophische Störungen, z. B. Ohrblutgeschwulst, Rippenbrüchigkeit und tiefgehendes brandiges Aufliegen Vor- kommen. c) Die Temperatur. Mit Ausnahme einiger idiopathischen Hirnerkrankungen, z. B. des Delirium acutum, der Paralyse, der multiplen Sklerose (episodisch) u. s. w. ist das Irresein eine fieberlose Krankheit. Dafür finden sich desto häufiger subnormale Temperaturen, z. B. bei Melancholie, bei Stupor, im terminalen Blödsinn, über- haupt in allen körperlichen Schwächezuständen. Diag- nostisch wichtig ist die Beobachtung Mendels, dass bei Geisteskranken eine bei Gesunden nicht zu beobachtende Differenz zwischen der Temperatur des äusseren Gehör- ganges und der Achselhöhle, so zwar, dass letztere bald höher, bald niedriger als erstere sei, vorkommt. d) Die Cirkulation und Athmung. Bei der fast aus- nahmslosen Mitbetheiligung des vasomotorischen Systems sind Cirkulationsstörungen ungemein häufig. Sie zeigen sich in Veränderungen des Pulses, welche mittels des Sphygmographen festgestellt werden. Der Typus ist der pulsus tardus, in den letzten Stadien vasomotorischer Lähmung p. monocrototardus. Man stelle ferner fest, ob psychische Erregung einen Einfluss auf Veränderung der Pulscurve hat. Der p. tardus wird durch Erregungen mitunter zu einem p. celer, wodurch eine normale Curve vorgetäuscht werden kann. Die physikalische Unter- suchung der Lungen darf nicht verabsäumt werden. Die gynäkologische Untersuchung ist in den geeigneten Eällen gleichfalls vorzunehmen. e) Der Zustand der Verdauungsorgane ist zu beachten. In frischen Eällen von Melancholie findet sich sehr häufig eine dicke belegte Zunge bei gänzlichem Appetitmangel, Stuhlverhaltung und raschem Kräfte verfall. In der Manie und der Paralyse ist dasNahrungsbedürfniss oft gesteigert, ohne dass jedoch das Körpergewicht sich hebt, was immer auf eine tiefe trophische Störung deutet. f) Die Sekretionen. Sie sind theils vermindert, theils vermehrt. Salivation ist als ungünstiges Zeichen anzu- sehen (s. Kap. 5). 152 g) Die Untersuchung des Augenhintergrundes mittels des Augenspiegels ist von grosser Wichtigkeit. Der Augenhintergrund erweisst sich mitunter als Index für psychische Zustände, indem Kongestionen desselben mit psychischer Erregung parallel zu gehen pflegen (Ludwig und Wendt). So hat man bei Melancholie und Manie kongestionirte Netzhaut und Papille gefunden (Manti). Stauungspapille ist überdies ein regelmässiger Befund bei vielen Gehirnkrankheiten, z. B. Neubildungen und Abscessen. Endlich können Netzhautveränderungen, wie sie bei chronischer Nierenentartung Vorkommen, Sinnes- täuschungen auslösen. h) Die Untersuchung des Ohres. Der Zusammenhang von Krankheiten des Mittelohres und des Proc. mastoideus mit Eiterung der Meningen und Sinusthrombose ist längst nachgewiesen. Ebenso, dass letztere unter Umständen Geisteskrankheit zur Folge hat (Griesinger und L. Meyer). Ferner aber werden durch Verstopfungen des äusseren Gehörganges mit Ohrenschmalz und durch Katarrhe des- selben, sowie der Paukenhöhle, Gehörstäuschungen theils ilhisionärer, theils hallucinatorischer Natur, hervorgerufen. i) Die Prüfung der sensiblen Sphäre (s. Kap. 6) ge- schieht mit der Nadel und dem elektrischen Strom. Indem bezüglich dieses und des folgenden Punktes auf die neurologischen Lehrbücher verwiesen wird, möge nur kurz Folgen- des Erwähnung finden. Steigerung der elektrischen Erregung deutet auf Reizungsvorgänge, Verminderung auf Erschöpfungs- vorgänge im Centralorgan. So hat Tigges bei Maniakalischen und bei solchen Melancholischen, welche krankhafte Sensationen darboten, erhöhte Kontraktilität, bei Blödsinnigen und Stuporösen dagegen verminderte gefunden. Die durch verminderte Erreg- barkeit sich kundgebende Erschöpfung kann auf Ueberreizung oder auf weiterer Ausbreitung des Krankheitsprozesses beruhen. Man findet dann bei der Earadisation die sogenannte Entartungs- reaktion des Muskels, nämlich rascheres Anwachsen der elektro- muskulären Reizbarkeit und rascheres Verschwinden derselben, als im Normalzustände. Die Ergebnisse der Sensibilitätsprüfung sind insofern vor- sichtiger aufzunehmen, als die der motorischen, weil letztere ob- jektiv erkennbar sind, erstere aber zunächst das Bewusstsein des Kranken zu passiren haben und subjektiv verwerthet werden. Vcrhältnissmässig am leichtesten sind Anästhesien und Analgesien festzustellen, vorausgesetzt, dass der Kranke nichts verheimlicht und Intelligenz genug besitzt, sich auszusprechen. Sensibilitäts- störungen bei Paralytikern kommen nach Westphal hauptsächlich 153 im Beginn der Krankheit vor, wenn, wie bei der tabetischen Form der Paralyse, die Leitungsbahnen erkrankt sind. Elektrische Hyperästhesie ist bei Melancholikern, die an krankhaften Sensationen leiden, und bei Maniakalischen nachge- wiesen worden (Tigges). Bei manchen Geisteskranken zeigte sich erhöhte Erregbarkeit, besonders an der Stirn (Lombroso) und den Augenlidern (Tigges). Herabgesetzte elektrische Schmerzempfin- dung wurde hauptsächlich bei Stuporösen gefunden. Sensorielle Hyperästhesie im Bereiche des Gehörnerven wurde bei Gehörs- hallucinationen von Jolly, Uebererreglichkeit des Grosshirns gegen genau quer durch den Schädel geschickte Ströme bei Melancholikern durch Emminghaus festgestellt. k) Die Prüfung der motorischen Sphäre. Man über- zeuge sich von dem Stande der motorischen Kraft und des Muskelsinnes. Man forsche nach, ob Zittern, fibril- läre Zuckungen, Lähmungen, Krämpfe, kataleptische Starre, Kontrakturen vorhanden sind. Man achte auf den Stand der Pupillen und die Irisreaktion, Pupillenerweiterung mit gut erhaltener Irisreaktion findet man bei Hysterie und Manie, überhaupt in allen Zuständen gesteigerter Erregbarkeit. Pupillenerweiterung bei aufgehobener Irisreaktion ist ein Zeichen des Hirndruckes und kommt im Delirium acutum, bei der Meningitis und im epileptischen Anfall vor. Pupillenverengerung mit mangelnder Irisreaktion findet man ebenfalls am häufigsten bei idiopathischen Gehirnkrankheiten, z. B. der Paralyse, der Lues und der multiplen Sklerose. Wichtig ist die Feststellung von Ausfallserscheinungen an den Gehirnnerven, weil dies immer auf idiopathische Gehirn- krankheit, namentlich Lues hin weist. Die Sprache und Hand- schrift erfordern besondere Beachtung (s. Kap. 5—7). 1) Die Prüfung der Haut- und Sehnenreflexe. Steigerung der Sehnenreflexe deutet auf ein idiopathisches Gehirnleiden. Bei Paralyse dagegen, namentlich der tabetischen Form, sind die Sehnenreflexe herabgesetzt oder fehlen ganz. Die Hautreflexe findet man in allen Erregungszuständen, namentlich auch der Hysterie, gesteigert. m) Haltung, Gang, Miene und Blick, obgleich hier zuletzt genannt, sind doch diejenigen diagnostischen Merkmale, welche zuerst ins Auge fallen, und welche oft genug schon ein vorläufiges Urtheil erlauben. Der Affekt des Melancholikers spricht sich deutlich in dessen gebückter und in sich zurückgesunkener Haltung, in dem gesenkten Haupte, den zusammengezogenen Augen- brauen, der gefurchten Stirn, den hängenden Mund- winkeln, der Schlaffheit und Langsamkeit der Beweg- 154 ung, der leisen, zögernden Sprache ans. In ausge- sprochenen Fällen kann man hier die Diagnose schon auf den ersten Blick stellen. Der Maniakalische zeigt dagegen ein aufgeschlossenes Gesicht, glatte Stirn, hellen Blick und bewegliches Mienenspiel. Die hochmüthige Ueberhebung des Paranoikers spiegelt sich in seiner reservierten Haltung, seinen emporgezogenen Augen- brauen, seinem in den Nacken geworfenen Kopf (er trägt die Nase hoch!), seiner kurzen, befehlenden Sprache wieder. Im Allgemeinen darf man sagen, dass der Ausdruck der Miene sowohl von der Höhe des Affektes, als auch von dem Grade der Erhaltung der Geisteskräfte überhaupt, abhängig ist. Deshalb findet man bei den oben erwähnten Formen auch am häufigsten den krank- haft charakteristischen Ausdruck der Miene. Der im psychischen Schwächezustand versunkene Sekundär- Paranoische , der in der Intelligenz geschwächte Para- lytiker lassen sich selbst durch die angenehmsten Bilder und die riesigsten Grössenvorstellungen in keinen hohen Affekt mehr versetzen und bekunden dies durch ihre gleichgültige, höchstens etwas selbstgefällige Miene. Der unbeweglichen Ruhe des Stupurösen, des gespannten, maskenartigen Gesichtsausdruckes des an Attonität Leidenden wurde früher schon gedacht. Wenn im Vorstehenden unter I—4 der Gang einer psychia- trischen Untersuchung geschildert wurde, so war damit natür- lich nicht gemeint, dass eine Sitzung hinreiche, um diesen umfangreichen Thatbestand zu erheben. Vielmehr werden dazu eine ganze Reihe von Untersuchungen und zu verschiedenen Zeiten vorgenommenen anamnestischen Erhebungen nötig sein, was ja auch schon daraus hervorgeht, dass ein Teil der genannten Fragen nur erst im Verlaufe der Krankheit seine Erledigung finden kann. Es hat auch zumeist gar keine so grosse Eile damit. Die dringendste Aufgabe, die dem Arzte gestellt wird, ist einestheils die Sicherung des Kranken, anderntheils die Erwägung, unter welchen Umständen, ob in dessen Behausung oder in einer Heilanstalt, am ersten Genesung zu erwarten sei. Dies zu entscheiden, genügt aber die psychologische Diagnose, und diese wird man in den meisten Fällen, wo überhaupt un- zweifelhafte Geisteskrankheit vorliegt, auch ohne viel Zeitverlust zu stellen im Stande sein. Zweifelhafte Fälle aber, welche nicht sofort zu entscheiden sind, pflegen keine sehr dringlichen zu sein. Man darf sich also bei der ersten Untersuchung mit den allgemein orientirenden Fragen und der psychologischen Diagnose nebst der körperlichen Untersuchung, soweit sie unent- behrlich ist, begnügen, das andere aber, falls nöthig, später nachholen. 155 Vierundzwanzigstes Kapitel. Die Diagnose der Genesung und allgemeine Prognose. Die Diagnose der Genesung zu stellen, ist oft ein schwieriges und stets verantwortungsvolles Geschäft. Auch bei Geisteskranken gilt die allgemeine Regel, dass Genesung anzunehmen ist, sobald sich keine krankhaften Symp- tome mehr zeigen. Aber die Symptome brauchen nur zurück- zutreten , nicht ganz verschwunden zu sein und von der Tiefe des krankhaft gebliebenen Untergrundes können sie sich immer wieder aufs Neue erheben. Darum ist die weitere Forderung zu stellen, dass nicht blos Krankhaftes beseitigt, sondern dass auch die alte geistige Persönlichkeit, mit ihren in gesunden Tagen geübten Gewohnheiten und Neigungen , wieder zum Vor- schein gekommen sein müsse. Der frühere Mensch muss wieder hergestellt sein. Dies zu beurtheilen, ist für den Arzt, der letzteren nicht gekannt hat, oft eine schwierige Aufgabe. Manche Kranke verstehen es auch vortrefflich, gewisse Symp- tome , von denen sie wissen, dass sie ihrer Entlassung aus der Anstalt hinderlich sind, zu verheimlichen, z. B. Hallucinationen und Wahnideen. Als ein sehr werthvolles Kennzeichen der Genesung gilt es mit Recht, wenn der frühere Kranke seine Krankheit als solche erkennt, wenn er nicht ferner noch glaubt, dass ihm Unrecht geschehen sei und er sich dankbar für die geübte Vorsicht und genossene Pflege zeigt. Doch braucht das Fehlen dieser Zeichen andererseits noch keine Fortdauer der Krankheit zu bedeuten. Denn der Kranke hat vielleicht wirklich Recht, wenn er sich darüber beklagt, dass er nicht offen und ehrlich, sondern mit Lug und Trug in die Anstalt gebracht worden ist. Erleichert wird die Aufgabe durch die Kenntniss der allge- meinen Prognose. Es gibt Formen, die nicht blos heilbar sind, sondern auch in den meisten Fällen geheilt werden, andere, die nur in den seltensten Fällen, und wieder andere, die überhaupt nicht geheilt werden. Die heilbaren Formen, die auch in den meisten Fällen geheilt werden, sind zumeist unter den Psychoneurosen zu suchen. Zu ihnen gehören Melancholie und Manie mit Tobsucht, solange dieses Stadium noch nicht überschritten ist. Die daraus hervorgehenden psychischen Schwächezustände, nämlich die sekun- däre Paranoia und der sekundäre Blödsinn sind ein für allemal unheilbar. Der Procentsatz dieser der Vesania typica (s. Kap, 14) angehörigen Gruppe an Heilungen beträgt ungefähr 70%. Das Delirium acutum zeigt etwa 30%, der primäre Blödsinn 156 80—90 %, die akute hallncinatorische Verworrenheit 60 % Ge- nesungen. Mitunter wird geheilt die primäre hallncinatorische Paranoia, wenn nämlich, was jedoch nur sehr selten der Fall ist, die Hallucinationen wieder zum Schwinden gebracht werden. ln der Gruppe der Vergiftungspsychosen kommen gleichfalls Heil- ungen vor. Doch ist der Procentsatz derselben schwer zu bestimmen, da man niemals ganz sicher ist, ob man es mit einer wirklichen Genesung zu thun hatte oder ob Rückfälle zu befürchten sind. In der Gruppe der centralen Heurosen ist die choreatische Geisteskrankheit als solche, die oft, und in den organischen Psychosen die Paralyse und das luetische Irresein, als solche, die zuverlässigen Beobachtern zu Folge mitunter, wenn auch sehr, sehr selten zur Genesung gelangen. Letztere Krankheiten machen sehr starke Remissionen und es kann wohl Vorkommen, dass eine solche irrthümlich für Genesung genommen wird. Auch das traumatische Irresein führt, wenn auch nur in der Minderzahl der Fälle, zu Genesung. Encephalitische Heerde können auf operativem Wege zur Genesung gebracht werden, ein Erfolg, für den die Psychiatrie der Chirurgie zu danken hat. Als unheilbar, wenn auch in gewissem Grade besserungs- fähig, sind die angeborenen oder in frühester Jugend erworbenen Entwickelungshemmungen, also der Idiotismus zu bezeichnen. Hier bedeutet die Besserung jedoch nicht sowohl einen Nachlass der eigentlichen Krankheitserscheinungen, als vielmehr eine Ab- und Angewöhnung durch Erziehung und Dressur. Der Erzieher leistet hier mehr, als der Arzt. Ferner sind als besserungs- fähig zu bezeichnen die meisten Formen in der Gruppe der centralen Neurosen. Als unheilbar und auch nicht der Besserung fähig sind in der Gruppe der Psychoneurosen die sekundären Schwächezustände, ferner die Paranoia, mit Ausnahme der oben genannten hallu- cinatorischen, endlich die meisten Formen der organischen Psychosen zu bezeichnen. Innerhalb der heilbaren Formen hängt die Prognose von den begleitenden Umständen ab, zunächst a) Der Ursache. Erbliche Belastung kann günstige und ungünstige Bedeutung haben. Ersteres ist der Fall, wenn sich die Belastung nur in leichterer Anfälligkeit und Verwundbarkeit des Gehirns kundgiebt. Hier genügen allerdings schon geringe Veranlassungen, die Seele aus dem Gleichgewicht zu bringen. Dafür aber kehrt diese auch, falls die näheren Ursachen keine dauernden und nachwirkenden sind, desto eher wieder dahin zurück. Ist jedoch eine schwerere, äusserlich durch Degenerationszeichen und seelisch durch Charakter- 157 fehler und Intelligenzschwäche sich kundgebende, Belastung vorhanden, so gestaltet sich bei dem Aus- bruch einer wirklichen Geisteskrankheit die Prognose schlecht. Es sind dies häufig die Eälle, welche man unter die Gruppen des moralischen Irreseins und der originären Paranoia zu zählen pflegt. Erschöpfungspsychosen gewähren eine günstige Vorbedeut- ung, vorausgesetzt, dass die zu Grunde liegenden körperlichen Ursachen beseitigt werden können und die Herzmuskulatur nicht schon zu tief entartet ist. Deshalb verlaufen Psychosen, die im Anschluss an fieberhafte Krankheiten auftreten, ferner die Wochenbetts- und die Laktationspsychosen meistens günstig. Dasselbe gilt vom Delirium tremens, welches jedesmal günstig, d. h. mit relativer Genesung endet, falls nicht durch Lähmung des Herzmuskels der Tod eintritt. Ueberhaupt pflegen Geisteskrankheiten, welchen eine direkte körperliche Ursache mit zu Grunde liegt, jedoch immer vor- ausgesetzt, dass es sich um kein idiopathisches Gehirnleiden handelt, günstig abzulaufen. Dies ist z. B. der Eall bei den von den Unterleibsorganen ausgehenden Reflexpsychosen, mehr aber noch von den neuralgisch oder sonstwie sensibel veranlagten Geisteskrankheiten, z. B. nach Supraorbital oder Occipital Neuralgien. b) Der Verlauf. Tritt rasche Genesung nach plötzlich aufgetretenen Psychoneurosen ein, so darf man auf Bestand hoffen. Sehr rasche Genesung bei einer all- mählich nnd langsam entwickelten Krankheit ist jedoch stets verdächtig und bedeutet meist nur eine zeitweise Remission, welcher die Verschlimmerung auf dem Fusse zu folgen flegt. Deshalb ist in solchen Fällen das allmähliche Schwinden der Symptome die allein erwünschte Lösung. In allen affektiven Leiden ferner ist zeitweiser Wechsel der Stimmung vortheilhafter als langes, unverändertes Beharren in demselben Zustande. Merkwürdiger Weise bringen in chronischen Fällen zu- fällige körperliche Erkrankungen, unter denen die Infektions- krankheiten obenan stehen, noch unerwartete Genesung. Man darf sich den Vorgang vielleicht so erklären, dass durch den fieberhaften Krankheitsprocess veraltete Ablagerungen in den Hirnhäuten eine Schmelzung und Aufsaugung erfahren) c) Die Dauer. Die meisten Genesungen finden im ersten Halbjahre statt, im zweiten nur etwa der vierte Theil, nach Ablauf des ersten oder gar mehrerer Jahre nur noch verschwindend wenige. d) Die Symptome. Es giebt Zustände und ominöse Zeichen, die den bösartigen Charakter des Leidens ver- 158 rathen oder eine schlimme Wendung yermuthen lassen. Dahin gehören alle schweren Bewusstseinsstörungen, wenn sie im Verlaufe einer Krankheit auftreten, wie Ohnmächten, Schwindel, unbewusste, sinnlose Hand- lungen. Denn sie deuten entweder auf ein tiefes Ergriffensein des vasomotorischen Systems oder auf ein idiopathisches Gehirnleiden. Als Zeichen einer tiefen Bewusstseinsstörung mit teilweisem Vergessen der Persönlichkeit sind Schmieren, Kothessen, Kleiderzer- reissen aufzufassen. Beim affektiven Irresein bilden sie häufig den Uebergang in sekundäre Schwächezustände. Doch kann auch noch Genesung eintreten. Von noch schlechterer Vorbedeutung ist Intelligenzschwäche, die im Verlaufe bestehender Psychosen entweder bei schweren idiopathischen Leiden oder bei Uebergang der typischen Vesania in sekundäre Paranoia vorkommt. Ihr Eintritt ist gleich- bedeutend mit Unheilbarkeit. Am ersten wird die sich vor- bereitende oder bereits eingetretene Intelligenzschwäche erkannt, wenn die Kranken anfangen, werthlose Dinge zu sammeln oder ihren Nachbarn das Essen wegzunehmen. Wahnideen sind an sich kein schlechtes Zeichen, namentlich nicht, wenn sie im affektiven Irresein als Erklärungsversuche auftreten. Sind sie jedoch mit mangelnder Kritik und Intelli- ganzschwäche gepaart, wie die Grössenideen der Paralytiker, so stellen sie sehr schlechte Zeichen dar. Unerwünscht sind auch Hallucinationen. Doch klingen sie auch häufig genug ab, ohne wiederzukehren. Ihre prognostische Bedeutung ist hauptsächlich abhängig von ihrer Heftigkeit, Häufigkeit und Beharrlichkeit. Einen ominösen Charakter nehmen sie jedesmal an, wenn sie sich mit Hallucinationen anderer Sinne verbinden. Gehörs- und Geruchshallucinationen bedeuten immer ein tieferes Ergriffensein, als solche des Gesichts. Handlungen, welche scheinbar ganz unvermittelt und unmotivirt dastehen, hinterher aber mit Gründen beschönigt werden, sind ein sehr schlechtes Zeichen. Sie deuten, ebenso wie Verkehrtheiten und Verschrobenheiten des Charakters, auf erbliche Belastung und Entartungs-Irresein. Tobsucht gehört noch in die Breite der heilbaren Eormen. Die günstigste Form ist die einfach-maniakalische. Von körperlichen Zeichen sind Lähmungen und Krämpfe von sehr übler Bedeutung. Denn sie weisen fast ausnahmslos auf idiopathische Gehirnerkrankung hin. Katalepsie dagegen kommt auch in den heilbaren Fällen des affektiven Irreseins vor. Muskelzittern an sich ist noch kein schlechtes Zeichen. Es wird vielmehr zu einem solchen erst, wenn, wie bei der Para- lyse, noch andere Lähmungserscheinungen dazu treten, oder 159 wenn es als pathognomonisch.es Zeichen auftritt, wie bei der multiplen Sklerose. Pupillendifferenz hat keine ausgesprochene prognostische Bedeutung. Von Störungen auf dem sensiblen Gebiet beanspruchen Neuralgien keine, dagegen Anästhesien und Analgesien eine aus- gesprochen ungünstige Bedeutung. Auch die schweren trophischen Erscheinungen, wie Ohrblutgeschwulst und Rippenbrüchigkeit, zeigen stets ein tiefes, mit Tod oder Verblödung endigendes Leiden an. Auch Zähneknirschen und Speichelfluss sind als direkte Hirnreizsymptome ominöse Zeichen. Ersteres findet sich in den vorgeschrittenen Stadien der Paralyse, letzteres kündigt häufig den Uebergang in sekundäre Paranoia an. Die Wiederkehr der ausgebliebenen Menstruation ist stets ein erwünschtes Zeichen. Denn sie bedeutet mindestens eine Besserung in den vegetativen Verhältnissen des erkrankten Organismus. Nicht selten aber ist sie auch wirklich Vorausver- künderin der Genesung, die ihr auf dem Eusse folgt. Die Miene lässt den Zustand der Seele oft deutlicher, wie alle andern Zeichen erkennen. Sie hellt sich auf, wenn der die Seele belastende Druck sich mildert, sie wird trübe, starr und nichtssagend, wenn die kommende Verblödung ihren Schatten vorauswirft. Eünfundzwanzigstes Kapitel. Die gerichtliche Begutachtung. Die Diagnose der Simulation. Die gerichtsärztliche Begutachtung eines wirklichen oder vermeintlichen Geisteskranken ist irrenärztliche Diagnostik, angewandt auf gewisse Gegenstände der Rechtspflege. Die Fragen, um welche es sich hier handelt, sind in der Strafrechtspflege die nach der Zurechnungsfähigkeit, und im Civil- recht die nach der Dispositions- oder Verfügungsfähigkeit eines Menschen. Die Frage nach der Zurechnungsfähigkeit lautet: Darf dem Angeschuldigten die That zugerechnet werden, die nach der Verfügungsfähigkeit lautet: Kann der p. p. selbst- ständig in seinen Angelegenheiten verfügen? Die Zurechnungs- fähigkeit ist mithin eine passive, die Verfügungsfähigkeit eine aktive Eigenschaft. Streng genommen sind Zurechnung und Verfügungsfähigkeit rein richterliche Fragen. Der Richter allein hat zu entscheiden, ob einem Angeklagten seine That zuzurechnen sei, und ob ein Anderer über seine Angelegenheiten, soweit sie vermögensrecht- liche oder andere wichtige, bürgerliche Dinge betreffen, selbst- 160 ständig verfügen dürfe oder nicht. Der Arzt hat nur das Material zu der richterlichen Entscheidung, soweit es sich um die Be- urtheilung des Gesundheitszustandes des betreffenden Menschen handelt, herbeizuschatfen. Praktisch gestaltet sich allerdings die Sache mitunter so. Dass der Richter auch die Präge nach der Zurechnungsfähigkeit oder Verfügungsfähigkeit dem Arzte über- lässt. Letzterer wird jedoch immer besser daran thun, die Be- antwortung der Präge in dieser Form abzulehnen und sich ganz auf das ärztliche Gebiet zurückzuziehen. Die Präge nach der Zurechnungsfähigkeit ist im Wesentlichen keine andere, als die nach Geistesgesundheit oder Geisteskrankheit zur Zeit der That. Wird letztere festgestellt, so ist zugleich meist auch die nach der Zurechnung, und zwar in verneinendem Sinne entschieden. Die Passung des deutschen Strafgesetzbuches, wonach eine strafbare Handlung nicht vorhanden ist, wenn der Thäter zur Zeit der That sich in einem Zustande von Bewusst- losigkeit oder krankhaften Störung der Geistesthätigkeit befand, durch welchen seine freie Willensbestimmung ausgeschlossen war, lässt allerdings erkennen, dass es nach der Meinung des Gesetzes auch Geisteskrankheiten giebt, durch welche die freie Willens- bestimmung nicht ausgeschlossen ist. In der That entspricht es auch dem wahren Sachverhalte. Gesundheit und Krankheit sind nicht immer streng von einander geschieden. Die Palle, wo sich Geisteskrankheit und aufgehobene Zurechnungsfähigkeit ohne Weiteres decken, sind die unverkennbaren, typischen Formen von Irresein, welche der Beurtheilung keine erheblichen Schwierig- keiten in den Weg zu legen pflegen. Ausser diesen aber giebt es noch zahlreichellebergänge zwischen gesundem und krankem Seelenleben, namentlich in der breiten Schicht der erblich oder sonst wie organisch Belasteten, zweifelhafte Zustände, die dem Begutachter die grössten Schwierigkeiten bereiten können. Bei solchen Persönlichkeiten ist der Grad der Einsicht und der Willensenergie, welche sie dem verbrecherischen Vorsatze ent- gegen zu setzen haben, schwer oder gar nicht abzuschätzen. Man kann nur sagen; das Individium ist einem Vollsinnigen nicht gleich zu setzen, andererseits aber ist es in seinen Entschlüssen nicht so gefesselt, wie der typisch Geisteskranke, seine Ein- sicht und seine Willenskraft sind gemindert. Dieser Minderung der geistigen Qualitäten müsse auch eine Minderung der juris- tischen Zurechnung entsprechen, eine Forderung, die in der That auch von vielen deutschen Irrenärzten erhoben wird. Bei der Frage nach der Zurechnungsfähigkeit handelt es sich darum, festzustellen, ob der Angeschuldigte zur Zeit der That, also zu einer vor der ärztlichen Untersuchung gelegenen Zeit, krank gewesen ist. Es ist demnach eine nachträgliche Diagnose zu stellen, die oft dadurch sehr schwierig wird, dass 161 der Angeschuldigte schon wieder genesen ist und keine krank- haften Zeichen mehr anfweist. Das allerwichtigste Mittel zur Benrtheilung, nämlich die Untersuchung des Kranken und die Beobachtung der Symptome, wird dadurch hinfällig. Man ist also hier auf die immerhin unvollständige Anamnese, soweit sie durch die Akten dargeboten wird oder sonst wie ermittelt werden kann, angewiesen. Bei der Drage nach der Verfügungsfähigkeit ist die Aufgabe des Arztes meist leichter. Denn hier liegt ihm der fragliche Geisteszustand jedesmal selbst vor, er kann ihn nach den Regeln der Wissenschaft untersuchen und braucht sich nicht ganz allein auf die anamnestischen Angaben zu verlassen. Dafür ist hier die prognostische Bedeutung des ärztlichen Gutachtens grösser. Die Frage nach der Zurechnungsfähigkeit hat es mit der Ver- gangenheit, die nach der Verfügungsfähigkeit mit der Gegenwart und Zukunft zu thun. Erstere lautet: War Geisteskrankheit vor- handen? letztere: Ist Geisteskrankheit vorhanden und wird sie weiterhin vorhanden sein? Ferner erhebt sich oft die Frage nach der muthmasslichen Dauer, da die völlige Entmündigung eines Kranken bei einer rasch zur Genesung führenden, akuten Geisteskrankheit vielleicht nicht in seinem Interesse liegt. End- lich ist auch bei Wiederaufhebung der Entmündigung die Frage zu entscheiden, ob der Entmündigte wieder verfügungsfähig sei. Es muss also die Diagnose der Genesung gestellt werden. Es ist nicht immer nöthig, dass hier die Genesung eine vollkommene sei, man darf sich vielmehr mitunter auch mit einer relativen Genesung begnügen. Wer noch den Grad von Intelligenz besitzt, den Stand seiner Geschäfte zu überschauen, wer frei von krank- haften Affekten, imperativen Hallucinationen und beherrschenden Wahnideen ist, wer sich unauffällig in der Gesellschaft bewegt und einen soliden Lebenswandel führt, dem darf man die Führung seiner rein persönlichen Angelegenheiten unter Umständen wohl gestatten, selbst, wenn er noch Wunderlichkeiten, Verkehrtheiten und andere Krankheitsreste darbieten sollte. Hier ist natürlich genaues Individualismen und kritische Benrtheilung der beson- deren Verhältnisse, in welche der bisher Entmündigte zurück- kehrt, von grösster Wichtigkeit. Die gerichtsärztliche Untersuchung des Geisteszustandes eines Menschen ist im Grunde keine andere, als eine zu Heilzwecken unternommene. Das einzige Ziel, hier wie dort, ist, zur Diagnose zu gelangen. Deswegen gelten auch für sie die im vorigen Kapitel gegebenen allgemeinen und speziellen Regeln. Doch mag dabei noch auf folgende Punkte aufmerksam gemacht werden. Ein sehr wichtiger Theil der Anamnese ist in den Akten ent- halten. Ja, häufig ist ausserhalb derselben überhaupt nichts be- züglich der Anamnese zu erfahren. In jedem Falle also bildet der Akteninhalt eine Hauptgrnndlage des Gutachtens. Nun ist Scholz, Handbuch der Irrenheilkunde. 162 es selbstverständlich erlaubt, unter Umständen sogar geboten, den in dieser oder jener Hinsicht unvollständigen Akteninhalt durch direktes Nachfragen bei den Angehörigen oder anderen Zeugen zu ergänzen und zu berichtigen. Hierbei muss jedoch mit grösster Vorsicht verfahren werden. Der Arzt muss voll- kommen unbefangen in seinem Urtheil, durch keine vorgefasste Meinung beengt, an dieses Geschäft gehen; denn sonst läuft er Gefahr, wie dies unerfahrenen oder subjektiv befangenen Gerichts- ärzten mitunter geht, seine eigenen Voraussetzungen aus den Zeugen herauszufragen. Finden sich erhebliche thatsächliche Widersprüche zwischen den in den Akten enthaltenen und von ihm selbst erhobenen Zeugenaussagen, so hat er unverzüglich dem Richter Mittheilung zu machen, damit die Wahrheit ermittelt werde. Keinesfalls aber darf er, wie dies gleichfalls bei allzu eifrig ihre vorgefasste Meinung befolgenden Gerichtsärzten vor- gekommen ist, seine eigenen Erhebungen an Stelle des Akten- inhalts setzen und letzteren in diesen Stücken einfach ignoriren. Ein Th eil der Anamnese ist von dem zu Untersuchenden selbst zu erheben. Hier ist nun das Verhalten des Arztes von grosser Wichtigkeit. Er muss im Stande sein, sich sofort das Vertrauen des Kranken zu erringen oder wenigstens dessen Miss- trauen zu begegnen, und er muss zu fragen verstehen. Bei An- geklagten, die auf ihre Zurechnungsfähigkeit zu untersuchen sind, kommen diese Dinge weniger in Betracht, als bei zu Entmündi- genden. Der erstere hat keinen Grund, sich einer Massregel zu widersetzen, die den Erfolg haben kann, ihn ausser Verfolgung zu setzen. Aber letzterer weiss, dass es sich darum handelt, ihm gewisse Hechte zu entziehen und ihn so, seiner kranken Auf- fassung gemäss, zu benachteiligen. Zunächst kommt viel darauf an, wie der Arzt sich einführt. Man lasse sich nicht auf Winkel- züge ein, täusche keine Absichten vor, die man nicht hat, sondern stelle sich einfach als Arzt vor, der einen gerichtlichen Auftrag zu erfüllen habe, lasse sich aber alsdann auch durch kein Poltern und keine Drohungen einschüchtern. Als Zweck der Untersuchung mag er immerhin erklären, der p. p. werde für krank gehalten und bedürfe der Hülfe. In den allermeisten Fällen wird sich dann dessen Aufregung legen und er wird willig Hede und Ant- wort stehen. Die Kunst zu fragen kann nicht gelehrt werden. Sie ist eine Sache des natürlichen Taktgefühls und erworbener Geschicklichkeit. Oft empfiehlt es sich auch, nicht sofort mit der Thür in’s Haus zu fallen, sondern zuerst eine allgemeine Unterhaltung zu pflegen, bei der man sich dem Ziele nach und nach nähert. Zweierlei Dinge machen die meisten Menschen redselig, nämlich, wenn man sie auf ihren Gesundheitszustand und ihr Geschäft zu sprechen bringt. Die vorher eingezogenen Infor- mationen werden auch dem Arzte Anknüpfungspunkte genug geben, z. B. wie er vorhandene Wahnideen vorsichtig verwerthen kann. 163 Bei der Abfassung der Gutachten kann man entweder deduktiv oder induktiv verfahren. Bei der ersten Methode er- klärt man die Einzelerscheinungen aus dem Gesammfbilde. Sie erweist sich in den einfachen Eällen nützlich, wo man es mit allgemein anerkannten typischen Eormen von Psychosen zu thun hat. Die That erklärt sich dann als ein Symptom der gerade vorliegenden Krankheit. Diese Methode ist sehr beweiskräftig und pflegt auf Richter und Laien den grössten Eindruck zu machen. In zweifelhaften Eällen jedoch kann sie nicht angewandt werden. Hier erscheint vielmehr die induktive Methode am Platzel, Man trägt die Einzelheiten zusammen und konstruirt aus ihnen das Gesammtbild. Dasselbe ist hier nicht das einer typischen Krankheit, sondern gewisser atypischer, zum Theil inkongruenter Zustände, welche zusammengestellt nur das allgemeine Urtheil gestatten, ob der zu Untersuchende geistig abnorm beschaffen sei, oder ob die ermittelten Thatsachen zu solcher Annahme noch der hinreichenden Beweiskraft ermangeln. Welche Methode man aber auch wählen möge, stets sei das Gutachten klar und wahr. Man begutachte deshalb nicht eher, bis man seiner Sache, soweit möglich, gewiss ist. Niemals lasse man sich zu voreiligen Urtheilen drängen. Hat die zur Beobachtung gegebene Zeit nicht hingereicht, so suche man um Verlängerung der Frist nach. Kann man aber in schweren und zweifelhaften Eällen zu keinem Urtheil gelangen, so scheue man sich nicht, dies auszusprechen und belaste sein Gewissen nicht mit einer Verlegenheitsdiagnose. Man bemühe sich auch, klar, einfach und deutlich zu sprechen und bringe die der Beurtheilung des Richters zu unterbreitenden Thatsachen logisch geordnet, im Zusammenhänge vor, sodass sich der Richter ein Bild machen kann, nicht aber als lose Theile, denen das geistige Band fehlt. Die Fehler, vor denen sich der psychiatrische Sachverständige zu hüten hat, sind die schon bei der allgemeinen Diagnostik er- wähnten. Er hüte sich, an einem einzelnen Zeichen, hier vor Allem der That selbst, das Vorhandensein einer Geisteskrankheit beweisen zu wollen, sondern suche jedesmal nach anderen Symp- tomen. Höchstens als beweisverstärkend darf die Art und Weise, wie die That vollbracht wurde, herangezogen werden. Alsdann nehme er sich vor metaphysischen Erörterungen, z. B. vor Ver- tiefungen in die Fragen der Willensfreiheit in Acht und halte sich unverrückt das einzige Ziel vor Augen, nach welchem der Gerichtsarzt zu trachten hat, nämlich Geisteskrankheit oder Geistes- gesundheit nach klinischer Methode zu erweisen. Vor so groben Irrthümern, wie der, dass aus der Einsicht des Thäters in sein Thun und dessen mögliche Folgen die Geistesgesundheit desselben hervorgehe, Irrthümern, welchen Laien sehr häufig unterliegen, wird jeder auch nur halbwegs psychiatrisch unterrichtete Arzt geschützt sein. Zwei wichtige Fehlerquellen muss der Gerichtsarzt noch ver- meiden, nämlich die Simulation und die Dissimulation. Der Ver- brecher, der Dienstpflichtige simulirt, um für geisteskrank, der zu Entmündigende und der Kranke, der aus der Anstalt entlassen sein will, dissimulirt, um für geistesgesund zu gelten. Dissimulationen sind bei einiger Aufmerksamkeit leicht zu entdecken. Meist wird nur das eine oder andere Symptom dissimulirt, z. B. Hallucinationen oder Wahnideen. Aus dem Umstande, dass andere begleitende Symptome noch bestehen, kann man oft unschwer das wahre Verhältniss durchschauen, z. 8., wenn ein Kranker Wahnideen nur in Worten ableugnet, in Handlungen aber nach wie vor kundgiebt, oder wenn ein Melancholiker den Affekt, den man ihm noch vom Gesicht ab- lesen kann, in Abrede stellt und völliges Wohlbefinden vorzu- spiegeln versucht. Simulationen sind im Grunde viel seltener, als Laien an- zunehmen geneigt sind. Am häufigsten werden sie noch, wie es scheint, von geriebenen Verbrechern geübt, welche hoffen dürfen, zur Beobachtung in eine Irrenanstalt, von wo aus die Entweich- ung leichter zu bewerkstelligen ist, überführt zu werden. Doch kommt es auch vor, dass Geisteskranke ausserdem noch simu- liren, lediglich aus dem krankhaften Drange zu Lug und Täuschung. Namentlich gilt dies von erblich belasteten Personen, welche moralisches Irresein darbieten. Die simulirenden Ueber- treibungen vieler Hysterischen sind gleichfalls bekannt. Für den Sachverständigen bietet die Diagnose der Simu- lation , vorausgesetzt, dass ihm die nötige Beobachtungszeit zu Gebote gestanden, meist keine Schwierigkeiten. Auf die Länge wenigstens ist der Simulant gar nicht im Stande, eine Geistes- krankheit vorzutäuschen, teils, weil er das nachzuahmende Krankheitsbild überhaupt nicht genau kennt, teils, weil ihm zur Durchführung der Rolle die nötigen Kräfte fehlen. Folgende Punkte sind hauptsächlich zu beachten: 1. Das Irresein besteht nicht aus einem einzelnen Symptom, auch nicht aus einem losen Nebeneinander mehrerer Symptome, welche beliebig kommen und gehen, sondern es ist ein psychisch- somatisches Leiden, dass aus bestimmten Ursachen sich gesetz- mässig entwickelt und verläuft. 2. Der Simulant kann deshalb vielleicht das eine oder andere Symptom eine Zeit lang vortäuschen, aber niemals wird ihm dies auf die Dauer mit dem Gesammtbilde gelingen. 3. Namentlich ist er nicht im Stande, die somatischen Symp- tome beizubringen. Die vasomotorischen Störungen liegen ganz ausser dem Bereiche seines Könnens. Auch die Körpergewichts- abnahme kann er nicht erzwingen, selbst wenn er sich längere Zeit zureichender Nahrung enthalten sollte. Dies ist ein sehr wesentliches Merkmal, an dem die Simulation akuten Irreseins 165 ohne Weiteres schon erkannt wird. Auch den Schlaf kann er sich auf längere Zeit nicht entziehen. Lähmungen, in Begleitung psychischer Symptome werden wohl nur selten vorgetäuscht. Dagegen wird gern Epilepsie simulirt und es lässt sich nicht läugnen, dass es Simulanten gibt, die es hierin zu grosser Fertigkeit gebracht haben. Man lege dabei aber nicht zuviel Werth auf die typischen Krampf- anfälle, die überdies gern in Abwesenheit des Arztes producirt werden, sondern sehe nach den psychischen Symptomen des epileptischen Irreseins. Vor allem aber fällt es dem Simulanten schwer, den zu dem simulirten Leiden gehörenden, mimischen Gesichtsausdruck, z. B. den des Melancholikers oder des Blödsinnigen lange fest zu halten. 4. Auch das psychische Einzelsymptom vorzutäuschen kann der Simulant nicht lange durchführen. Den Tobsüchtigen zu spielen z. B. Muss er bald aufgeben, weil ihm nicht, wie dem wirklich Tobsüchtigen, das Ermüdungsgefühl abgeht. Er muss also entweder bald damit auf hören oder lange Pausen machen, um die Kräfte durch Kühe und Schlaf zu stärken, was mit dem typischen Krankheitsbilde gar nicht übereinstimmt. Aehnlich verhält es sich mit allen anderen Leistungen auf diesem Gebiete, mit der Vorspiegelung eines Affektes, was nur selten, oder des Stupors, was häufiger vorkommt. Daher kann man bald merken, dass der Simulant nur „arbeitet“, wenn er sich beobachtet weiss. 5. Der Simulant kennt nur sehr selten das Krankheitsbild aus eigner Anschauung, dichtet sich vielmehr aus seiner Phantasie ein solches zusammen. Die Züge entsprechen als- dann aber nicht der Wirklichkeit. Der Simulant übertreibt und mischt falsche Farben mit unter. Er will z. B. den Ver- rückten, den Karren spielen und stellt sich an, als ob er die an ihn gerichteten Fragen nicht verstehe oder die vor ihm stehenden Personen nicht erkenne. Er weiss eben nicht, dass Perception und Apperception in diesen Formen nicht in solcher Weise gestört sind. Oder er giebt auf Fragen zwar Antworten, welche erkennen lassen, dass er ganz bei Besinnung ist, schwatzt aber nebenbei wirren Unsinn durcheinander, wie er in Zuständen mit erhaltenem Bewusstsein überhaupt nicht producirt wird. 6. Einzelne kleine Züge helfen gelegentlich die Diagnose sichern. So vermeidet es der, welcher Tobsucht simulirt, sehr wohl, sich wehe zu thun, und ein kothschmierender Simulant weiss es so einzurichten, dass er selbst möglichst wenig belästigt wird, er schmiert sparsam und nicht mit der unbefangenen Rücksichts- losigkeit des Paralytikers. Beachtet man diese Punkte, so wird man in seinem Urtheil kaum fehlgehen. Freilich aber soll man sich stets gegenwärtig halten, dass Geisteskrankheiten häufig auch, namentlich bei 166 Belasteten, atypisch verlaufen, und soll deshalb nicht allzuviel Wert auf Nichtübereinstimmung der Symptome mit den klassischen Krankheitsbildern legen. Die individuellen Verschiedenheiten sind so gross, dass jeder Fall seine eigenen Züge aufweist und keiner dem anderen gleicht, auch wenn er derselben Gruppe angehört. Deshalb achte man hauptsächlich auf die etwa dar- gebotenen Elementarformen, und prüfe diese auf ihre Natur- wahrheit. Wichtig ist es für den Arzt, sich von vornherein mit dem der Simulation Verdächtigen auf den richtigen Fuss zu stellen. Das Verhältniss sei das des Arztes dem wirklichen Kranken gegenüber. Er vermeide es, demselben seinen Verdacht merken zu lassen, damit sich nicht ein Wettstreit, wer den andern zuerst überlisten könne, entspinnt. Ruhig und unbefangen beobachte er die Gesammtpersönlichkeit, fälle nach bestem Ermessen sein Urtheil, und sage es alsdann, wenn es auf Simulation lautet, dem Simulanten auf den Kopf zu, lasse sich auch in keine weiteren Erörterungen mit ihm ein. Sechsundzwanzigstes Kapitel. Die öffentliche Irrenfürsorge. Die Fortschritte der Irrenpiiege, Die Verbringung des Kranken in eine Irrenanstalt. Die Irrenpflege, wie wir sie heute verstehen, ist eine Frucht fortgeschrittener Humanität, also ein modernes Erzeugniss. Krankenpflege hat es schon im Mittelalter gegeben, aber die Irrenpflege ist in der Hauptsache ein Kind unsrer und der unmittelbar hinter uns liegenden Zeit. Es ist nicht schwer, den Grund der früheren Vernachlässigung einzusehen. Das Mittel- alter verkannte ganz und gar den untrennbaren Zusammenhang zwischen Geist und Körper und betrachtete ersteren als etwas ausserhalb und über dem Körper Stehendes, das selbstständig erkranken könne. Demgemäss gestalteten sich auch die Vor- stellungen über das Irresein. Die Geisteskranken, welche man lediglich nach ihren Reden und Handlungen beurtheilte, galten grösstentheils als boshafte und moralisch verdex-bte Menschen, als solche, die vom wahren Glauben abgefallen waren, als Besessene und dem Teufel Verfallene. Es war die Zeit, wo auch der wüste Hexenaberglaube seine Blüthen trieb. So gab es, von geringen hier und da auftauchenden An- fängen abgesehen, keine Irrenpflege. Tobsüchtige warf man mit Ketten belastet in finstere Kerker, wo sie in Schmutz und Elend verkamen, ruhige Schwachsinnige und solche, deren Wahnideen nicht gerade gegen die herrschenden Zeitanschauungen verstiessen, 167 Hess man einfach laufen, oder gab ihnen ein kümmerliches Asyl in Klöstern und Siechenhäusern. Viele kamen auf den Scheiter- haufen. Etwas milder waren freilich die Sitten und Anschau- ungen allmählich geworden. Man fing an, sich der Irren anzu- nehmen, aber allerdings in sehr unzulänglicher Weise. Man sammelte die Lästigen und Gemeingefährlichen und sperrte sie in besondere Abtheilungen von Zucht-, Werk- und Arbeitshäusern, oder man baute Tollhäuser und Narrenthürme, wo sie zu oft nur der rohen Neugier und Spottlust des ungebildeten Pöbels preisgegeben waren. Es war um die Mitte des 18. Jahrhunderts, als in England die ersten zielbewussten und nachhaltigen Anfänge einer verständigen Irrenpflege gemacht wurden. Nachdem schon im Jahre 1754 zu St. Lukas in London eine Irrenanstalt entstanden war, errichteten im Jahre 1765 die Quäker zu York unter dem Namen „Retrait“ ein noch heute bestehendes Asyl, und zwar mit dem ausgesprochenen Zwecke, Geisteskranke zu heilen, was deswegen bemerkenswert!! erscheint, weil merkwürdiger Weise die Erfahrung, dass Geisteskranke heilbar sind, noch gar nicht gemacht oder wieder verloren gegangen war. Eerner ist es als ein grosses Verdienst dieses Unternehmens zu bezeichnen, dass schon damals ausdrücklich darauf hingewiesen wurde, Geistes- kranke würden am Besten nicht durch moralischen Zwang, sondern durch körperliche Pflege, gute Kost, frische Luft, reines Wasser, kurz, was wir heutzutage die sanitären Bedingungen nennen würden, hergestellt. Dieses Beispiel blieb nicht ohne Nachahmung, und bald entstanden in England, in Schottland und in Frankreich zahlreiche Irrenanstalten. In Deutschland konnte man erst nach den Stürmen der napoleonischen Zeit daran denken, dem Beispiele der westlichen Nachbarn und anderer Kulturstaaten zu folgen. Erst im Jahre 1817 wurde die erste deutsche Irrenanstalt, und zwar auf dem Sonnenstein im Königreiche Sachsen errichtet. Im Laufe der Zeit folgten dann auch die anderen Staaten und Provinzen nach Massgabe des erkannten Bedürfnisses. Hiermit war allerorten zuerst der Grund nicht blos zu einer menschlichen Behandlung der Irren , sondern auch zur psychia- trischen Wissenschaft gelegt. In baulicher und administrativer Beziehung waren die Anstalten natürlich von verschiedenem Werthe. In der ersten Zeit pflegte man sie wohl gern in alten aufgehobenen Klöstern und ähnlichen Gebäuden, die in hygiei- nischer Beziehung unseren heutigen Ansprüchen nicht mehr genügen würden, anzusiedejn, und erst in neuerer Zeit, wo die zunehmende Zahl der Geisteskranken zur Vermehrung der An- stalten drängte, fing man an, besondere Gebäude zu errichten, oft wahre Paläste voll Behaglichkeit und Eleganz, immer aber mit den neusten Errungenschaften der Wissenschaft und Technik 168 ausgestattet. Eine Reihe tüchtiger, selbst ausgezeichneter Aerzte stand an der Spitze derselben. Unter ihrer Pflege entwickelte sich auch die Irrenheilkunde, welche bisher isolirt, ja missachtet dagestanden hatte, zu hoher Blüthe. In diese Periode, welche man auch die Periode der grossen geschlossenen Anstalten nennen könnte, fällt ein neuer, wesent- licher Fortschritt, der wiederum von England ausging, nämlich die Beseitigung der mechanischen Zwangsmittel. Der englische Irrenarzt Conolly stellte zuerst in den dreissiger Jahren dieses Jahrhunderts den Grundsatz auf, Zwangsmittel, bei Geisteskranken angewandt, seien nicht blos entbehrlich, sondern selbst schädlich. Die Gründe, warum man früher nicht ohne Zwangsmittel aus- kommen zu können glaubte, sind unschwer zu finden. Zunächst war es die Tobsucht und die Gemeingefährlichkeit mancher Irren, gegen die man diese selbst und ihre Umgebung schützen wollte. Man kannte aber kaum andere, als mechanische Mittel zur Bekämpfung dieser Zustände. Narkotica gab es noch bei Weitem nicht in der Zahl, wie heute, noch weniger waren die Anzeigen für ihren Gebrauch festgestellt, und endlich war auch die Erfahrung, dass auch Tobsüchtige sich nirgends besser, als im Bett beruhigen lassen, noch nicht gemacht worden. Zugleich wurden die Zwangsmittel aber auch als Strafmittel benutzt, was gleichfalls nicht Wunder nimmt, wenn man eine Zeit ins Auge fasst, wo man noch des Glaubens lebte, durch psychische Ein- wirkungen viel erreichen zu können. Die Nachtheile der Zwangs- behandlung sind aber nicht blos körperlicher Natur, namentlich durch Behinderung der Athmung und des Blutkreislaufes, sondern auch in psychischer Beziehung sind sie verwerflich. Denn sie tragen den Stempel des den Kranken Entwürdigenden und moralisch Erniedrigenden an sich. Erst durch die Ab- schaffung der Zwangsmittel sind die Irren-Anstalten, denen früher noch vielfach etwas an Correktionshäuser Erinnerndes anhaftete, zum Range wirklicher Kranken-Anstalten erhoben worden. Obgleich dieses segensreiche System der zwangsfreien Behandlung, welches man auch nach dem Englischen das No-restraintsystem (no restraint kein Zwang) nennt, in seinem Vaterlande England sich rasch ausbreitete, dauerte es doch geraume Zeit, bis es auch auf dem Eestlande, namentlich in Deutschland, gebührende Würdigung fand. Jetzt ist es wohl fast überall Gemeingut der deutschen Irrenärzte geworden. Aber freilich genügt es nicht allein, die Zwangsjacke zu verbannen. An Stelle der mechanischen Mittel muss lebendige menschliche Kraft, nicht Muskelkraft, sondern die seelischen Kräfte der Hin- gebung an seinen Beruf, Umsicht und Geistesgegenwart treten. Darum wird diese Methode ihre volle Wirksamkeit auch nur da entfalten, wo ein diesen Erfordernissen entsprechendes Pfleger- personal zur Verfügung steht. 169 Ein weiterer wesentlicher Fortschritt der Irrenpflege während der letzten Jahrzehnte bestand in der Heranziehung der soge- nannten freien Verpflegungsformen. In den alten geschlossenen Irren-Anstalten pflegte man ohne Unterschied alle Arten von Irren nnterzubringen, akut und chronisch Kranke, ruhige Blödsinnige, körperlich Sieche und rüstige Arbeiter. Höchstens, dass man gesonderte Anstalten für voraussichtlich Heilbare und für Unheilbare, sogenannte reine Heil- oder reine Pflege-Anstalten schuf, was dem wirklichen Bedürfniss auch nicht entgegenkam. Aber man vermochte sich doch auf die Länge der Wahrnehmung nicht zu verschliessen, dass nicht alle Kranke gleich „gefährlich“, ja, dass dies die meisten Kranken überhaupt nicht sind, und dass darum auch nicht alle der bisher geübten strengen Abschliessung bedurften. Man machte mit der Zeit die Erfahrung, dass für Adele Kranke die Abschliessung, die geschlossene Disciplin und der Mechanismus der Anstalt nicht nur überflüssig, sondern auch störend und schädlich sei. Dies Alles, zusammen mit der allmählich erstarkenden Erfahrung von der erhaltenden und ableitenden Kraft der Arbeit, sowie, dass die meisten Kranken viel mehr Freiheit vertragen können, als man ihnen bisher zugetraut hatte, endlich die Kücksicht auf die bei dem bisherigen System immer lästiger sich fühlbar machenden Ueberfüllung der Anstalten, führte mit der Zeit zu den sogenannten freien Verpflegungsformen. Das Wesen derselben besteht darin, dass sie sich ausserhalb der geschlossenen Anstalten vollziehen. Man kennt folgende zAvei Arten: die landwirthschaftliche Kolonie und die familiale Verpflegung. Unter letzterer ist jedoch nicht die Verpflegung in der eigenen Familie des Kranken zu ver- stehen, sondern solche in fremden Familien, deren eine grössere Anzahl in einer Ortschaft wohnen, sodass auch hier eine Art zerstreuten Colonialsystems entsteht. Unter einer landwirth- schaftlichen Colonie versteht man ein grösseres oder kleineres Landgut, welches ganz oder grösstentheils von Irren bearbeitet wird. Während in der ersten nur rüstige männliche Arbeiter, welche hauptsächlich in den Kategorien der Leicht-Schwach- sinnigen, Hallucinanten und Paranoiker zu suchen sind, auf- genommen werden, ist die zweite für harmlose Verrückte und Blödsinnige beiderlei Geschlechts, die zu schwerer Landarbeit meist unfähig sind, bestimmt. Die geschlossene Anstalt verbleibt alsdann für die frischen heilbaren Fälle, ferner für gemein- gefährliche und endlich für körperlich sehr hinfällige Kranke. Da jede dieser drei Verpflegungsformen ihre besondere Aufgabe zu erfülleu hat, so entspricht die Vereinigung aller drei Systeme zu einem Ganzen am besten den Anforderungen der modernen Irrenpflege. Jedenfalls dürfen die freien Verpflegungsformen nur im Anschluss an eine geschlossene Anstalt errichtet werden. Die landwirthschaftlichen Kolonien sind in Deutschland schon sehn 170 vielfach vertreten, weniger die familiale Verpflegung, welche letztere hauptsächlich in Schottland, ferner auch in dem bekannten belgischen Dorfe Gheel Anwendung gefunden hat. Auch auf das innere Leben der geschlossenen Anstalten sind die freien Verpflegungsformen nicht ohne wohlthätigen Einfluss geblieben. Denn von einem grossen Theil der chronischen Unheilbaren, d. h. überflüssigen und hemmenden Elementen entlastet, können sich dieselben auch voller und freier zu dem entfalten, was sie ihrer ganzen Bestimmung nach nur sein dürfen, zu Kranken - Heil- anstalten. In diesem Bestreben nach Theilung ist man noch einen Schritt weiter gegangen. Die Rücksicht auf den innigen Zu- sammenhang zwischen reinen Nerven- und Geisteskrankheiten hat zur Errichtung von offenen Heilanstalten für Gemüths- und Nervenkranke geführt. Auch dies ist als ein Eortschritt zu begrüssen. Denn für die socialen Beziehungen des Genesenen ist es keineswegs ganz gleichgiltig, ob sie Aufenthalt in einer „Irrenanstalt“ oder einer „Nervenheilanstalt“ genommen haben, und es steht Nichts im Wege, solchen berechtigten Empfind- ungen , soweit es mit dem Heilzwecke vereinbar ist, Rechnung zu tragen. Die Ansprüche an die Leistungsfähigkeit der öffentlichen Irrenfürsorge haben mit den steigenden Ergebnissen genauerer Irrenzählung gleichen Schritt gehalten und sind selbst in stetem Steigen begriffen. Während man vor etwa 20 Jahren 3 pr. Mill. Geisteskranke auf die Bevölkerung zählte, wovon etwa 1 pr. Mill. der öffentlichen Fürsorge zur Last fiel, zählt man jetzt 5 pr. Mill. mit 3 4 pr. Mill. öffentlich zu Versorgende]-. Dazu tritt der Umstand, dass die Anstalten, je besser sie geworden und je mehr sich die Volksvorurtheile gegen sie gemindert haben, auch desto mehr aufgesucht werden. Einen Theil der öffentlichen Fürsorge haben den staatlichen Verbänden die Privatanstalten abgenommen, die in reicher Zahi unter bewährten Leitern über ganz Deutschland verstreut sind. Ursprünglich nur für die besseren Klassen bestimmt und den Charakter geschlossener Anstalten bewahrend, haben sich in letzter Zeit einige derselben auch dem Kolonialsystem zugewandt und beschäftigen arbeitsfähige Irre, die ihnen von den Provinzial- Anstalten zugewiesen werden, mit landwirthschaftlichen Arbeiten. Die Irrenanstalt dient also zur Aufnahme heilbarer und gemeingefährlicher Kranker, nebenbei auch solcher Personen, welche behufs Begutachtung zu richterlichen und Verwaltungs- zwecken einige Zeit beobachtet werden sollen. Es erhebt sich nun die Frage, wann und wie soll der Kranke in die Anstalt gebracht werden? Als Regel darf es wohl ein für allemal feststehen, dass die Anstalt für jeden Heilbaren der passendste Aufenthalt ist. Die Fälle, in denen der Kranke auch 171 in seiner Wohnung alle wesentlichen Heilkräfte, die einer Anstalt zu Gebote stehen, sich verschaffen kann, sind nur sehr selten und auch dann nur in den höchsten Lebenskreisen zu finden. Allerdings kommt es vor, dass Geisteskranke, selbst wenn sie nicht in so ausnahmsweise günstigen Verhältnissen leben, ausserhalb einer Anstalt genesen. Aber dann erfolgt die Genesung nicht weil, sondern obgleich der Kranke in keine Anstalt verbracht wurde. Der Begriff der Gemeingefährlichkeit fasst man, wenn es sich um die Unterbringung eines Kranken handelt, zweck- mässiger Weise so weit als möglich. Man versteht unter einem gemeingefährlichen Irren nicht blos einen solchen, der bereits schwere Handlungen gegen sich oder seine Umgebung begangen hat, sondern auch einen solchen, von dem solche Handlungen bei der Natur seines Leidens zu erwarten stehen. Da dies auch bei akuten Affektkrankheiten, ja bei diesen insbesondere zutrifft, so sind heilbare Kranke zugleich oft gemeingefährlich. Folgende Umstände sind für die Verbringung des Kranken in eine Anstalt massgebend; 1. Wenn melancholische Verstimmung mit grosser Unruhe, Versündigungsideen und starkem Ernährungsrückgange einhergeht. "2. Wenn maniakalische Verstimmung oder Grössenideen eines Paralytikers zu groben Ausschreitungen oder zu Käufen und Spekulationen,* wodurch das Vermögen gefährdet wird, Ver- anlassung giebt. 3. Wenn Selbstmordneigung vorliegt. 4. Wenn Nahrungsverweigerung vorliegt. 5. Wenn tobsüchtige Aufregung vorliegt. 6. Wenn befehlende Hallucinationen und befehlende Zwangs- vorstellungen vorhanden sind. 7. Wenn die Wahnideen eines Paranoikers derart beschaffen sind, dass sie zu Abwehrhandlungen, die einen gemeingefährlichen Charakter annehmen können, drängen. 8. Wenn die häuslichen Verhältnisse überhaupt die Pflege nicht mehr gestatten. In der Irrenanstalt findet der Kranke Alles zu seiner Her- stellung Dienliche. Zunächst erweist sich schon die Versetzung aus ungeeigneten häuslichen Verhältnissen, aus einem unruhigen die Aufregung steigerndem Leben in ruhige geordnete Verhält- nisse sehr wohlthätig. So bewährt sich die Anstalt an sich schon als direktes Heilmittel. Ausserdem findet der Kranke dort Schutz vor Gefahren, die er sich selbst bereitet, namentlich vor Selbstmord und Vermögens- verlust. Er findet auch, so seltsam dies auch klingen mag, oft mehr Freiheit, als zu Hause, wo man nur zu leicht geneigt ist, aus. einem Extrem in das andere zu fallen, und dem Kranken bald allen Willen lässt, bald ihn aus übertriebener Aengstlichkeit zu sehr einengt. Er kann sich einigermassen gehen lassen, ohne 172 auf Schritt und Tritt kritisirt, nioralisirt und korrigirt zu sehen. Er findet nicht blos Wohlwollen, sondern auch verständ- nissvolle Schonung. Der Arzt soll sich rechtzeitig entscheiden und nicht kost- bare Zeit ungenützt verstreichen lassen. Er spreche aber, bevor er zu einem Entschluss gekommen, dem Kranken überhaupt nicht von der Anstalt und halte ihm die Aussicht auf eine solche nicht gewissermassen als Drohung vor Augen. Hat man sich aber einmal entschlossen, so erkläre man, nachdem alle Vor- bereitungen erledigt, kurz vorher dem Kranken zwar rücksichts- voll, aber fest und bündig die vorliegende Nothwendigkeit. Meist nimmt der Kranke eine solche Eröffnung viel ruhiger auf, als befürchtet wurde. Widerspricht er, so hüte man sich zu parlamentiren und seine freie Zustimmung erlangen zu wollen, sondern spreche von der Massregel stets als von etwas unab- änderlich Abgemachten. Namentlich verfalle man nie in den Fehler, aus falscher Rücksichtnahme oder um sich und dem Kranken eine Scene zu ersparen, die Hand dazu zu bieten, dass der Kranke mit List und unter falschen Vorspiegelungen in die Anstalt verbracht werde. Vielmehr bedenke man, wie schädlich das durch ein solches Verfahren geweckte Misstrauen auf den ohnehin rath- losen Kranken wirken muss, wie schwer beeinträchtigt sogar möglicherweise der ganze Genesungsprocess dadurch werden kann. Mancher geheilte Kranke hat aus diesem Grunde zeit- lebens Groll und unbesiegbares Misstrauen gegen Arzt und Angehörige zurückbehalten. Bei thätlichem Widerstande, und wenn einige ruhige beschwichtigende Worte keine Wirkung haben, scheue man sich nicht, offene Gewalt anwenden zu lassen. Sie kann von verständigen Begleitern bald gemildert werden und hinterlässt keinen Groll im Gemüthe des Kranken. Siebeirund zwanzigstes Kapitel. Die Behandlung der Geisteskranken Die Behandlung der Geisteskranken gehört zu den esote- rischen Dingen, die wohl erlernt, aber nicht gelehrt werden können. Als Grundlage der geistigen Störungen dienen körperliche. Es liegt also der Schluss nahe, dass erstere zu gesetzmässigem Verhalten zurückkehren müssen, sobald es gelingt, letztere zu beseitigen. Zuweilen ist dies in der That auch der Fall. So sind wir im Stande, Erschöpfungspsychosen zu heilen, indem wir den Ernährungszustand des Körpers, beziehungsweise des Gehirns, so weit heben, dass letzteres wieder normal funktioniren kann. Wir können peripherische Nervenleiden, z. B. Neuralgien und Pruritus der Geschlechtstheile, vorausgesetzt, dass wir sie als 173 Ursache auch wirklich erkennen, erfolgreich bekämpfen und da- durch auch die diesen Zuständen folgenden Gemüthserregungen beseitigen. Gifte scheiden wir durch unser Heilverfahren aus und entlasten so direkt den auf Gehirn und Geist lastenden Druck. Aber freilich allzuhäufig gestatten uns die Verhältnisse diesen bequemen Weg nicht. Bei vielen Geisteskrankheiten kennen wir zwar die körperliche Ursache, d. h. die pathologisch-anatomische Grundlage, aber wir sind nicht im Stande, sie zu beseitigen. Dies gilt unter Anderem für die meisten idiopathischen Gehirn- krankheiten. Bei einer noch grösseren Anzahl kennen wir nicht einmal die körperliche Grundlage, sondern wir setzen deren Vor- handensein nach logischen Gesetzen nur voraus, z. B. bei den meisten Bonnen der Paranoia. Bei wieder anderen darf man nicht als Ursache ansehen, was im Grunde nur Begleiterscheinung ist. So ist z. B. der schwere Magencatarrh bei frischen Melan- cholien nicht Ursache derselben, sondern nur körperliches Zeichen der auch jener zu Grunde liegenden schweren trophischen Störung. So sehen wir uns denn in sehr vielen Fällen bezüglich einer somatischen Heilmethode zur Unthätigkeit verurtheilt oder ledig- lich auf symptomatische Behandlung beschränkt. Noch weniger direkte Ergebnisse liefert die sogenannte psychische Heilmethode. Denn auf körperliche Zustände können wir seelischen Thätigkeiten, zu denen wir vor Allem wohl Ge- müthsbewegungen und Vorstellungen zu rechnen haben würden, nur einen sehr beschränkten Einfluss zugestehen. Noch schwerer aber, jedenfalls noch nicht erfunden ist die Kunst, die genannten Thätigkeiten zu Heilzwecken nach dieser Richtung hin in Be- wegung zu setzen. Allerdings, dass sie auf das vasomotorische System, mithin auch auf die Blutvertheilung im Gehirn, wirken, ist sicher. Aber feste Krankheitsprodukte, Ausschwitzungen u. dergi. zu beseitigen, sind sie selbstverständlich ohnmächtig. Und doch ist die psychische Behandlung in vielen Punkten noch wichtiger, als die medikamentöse, hygieinische, physi- kalische oder sonst wie geartete körperliche Heilmethode. Denn sie erfüllt vor Allem den Zweck, weitere psychische Schädlich- keiten zu verhüten, zur rechten Zeit auf die Vorstellung zu wirken, krankhafte Ideenauswüchse zu beschränken, den abspringenden Gedankengang in geordnete Bahnen zu lenken und mit dem Ver- trauen auf die dargebotene Hülfe auch Selbstvertrauen wieder- zugewinnen. Körperliche und psychische Heilmethode müssen sich übrigens vielfach zu bestimmten Zwecken, z. B. um dem Hauptzweck aller Irrenbehandlung, Beruhigung, zu genügen, die Hände reichen. Eine der wichtigsten Aufgaben des Irrenarztes ist aber die prophylaktische. Hier schreitet seine Thätigkeit aus dem Rahmen individueller Krankenbehändlung heraus und erhebt sich zu höherer socialen Bedeutung. Indem der Irrenarzt die Ursachen des Irre- 174 Seins erkennen und ihnen verbeugen lehrt, leistet er der ganzen Menschheit seine Dienste. A. Die Verhütung des Irrewerdens. Die Verhütung des Irrewerdens ist nicht blos individuell zu verstehen, sondern hat schon die nachfolgende Generation in’s Auge zu fassen. Sie geht zum Theil in der Frage auf; Was haben wir zu thun, um einen kräftigen Nachwuchs zu erzielen? Die Erblichkeitslehre ist hier von grosser, ja allein aus- schlaggebender Bedeutung. Um einen gesunden Nachwuchs zu erzielen, haben wir uns zunächst selbst gesund zu erhalten. Namentlich muss es unsere Sorge sein, die Anlage zur Nervo- sität, d. h. zu der leichten Inanspruchnahme und Anfälligkeit unseres Nervensystems, an der unsere Generation krankt, zu tilgen oder wenigstens zu mildern. Allerdings steht es nicht in unserer Macht, die allgemeinen Kulturanforderungen, von denen sie zum Theil abhängig ist, zu ändern oder zu ermässigen. Aber Aus- wüchse können wir beschneiden, und hierher gehört vor Allem der Missbrauch von Reizmitteln, namentlich von Spirituosen, welcher nicht blos auf uns, sondern auch auf unsere Nachkommen zerrüttend wirkt. Alsdann sollen wir suchen, unseren unge- messenen Ansprüchen an das Leben und den Lebensgenuss Zügel anzulegen. Wir sollen wieder zufrieden im bescheidenen Genuss der Gegenwart leben lernen. Endlich sollen wir nicht auf- hören, an uns selbst die bessernde Hand anzulegen, unsere Affekte zu beherrschen, unsere Fehler abzulegen, unsere Vorzüge zu ent- wickeln. Denn wir müssen bedenken, dass auch der auf solche Weise erworbene, beziehungsweise verbesserte Charakter sich als Charakteranlage auf unsere Nachkommen vererbt. Hier begegnet sich die Erblichkeitslehre mit der allgemeinen Moral- lehre, welche letztere ihre Wirkung nicht mehr blos in eu- dämonistischer Weise auf das einzelne Individium beschränkt, sondern sich zur Menschheitsbeglückerin erhebt. Ferner ist bei der Verheirathung auf die Lehren der Erb- lichkeit gebührend Rücksicht zu nehmen. Schon die Liebes- wahl erweist sich wichtig. Dieselbe geschieht, wenn auch be- wusster Weise, doch nach unbewusst wirkenden Zweckmotiven. Letztere gehen vornehmlich auf die Erzielung möglichst voll- kommener Nachkommenschaft aus, was dort am besten erreicht wird, wo die Eigenschaften der Eltern sich am vollkommensten harmonisch ergänzen. Deshalb richtet sich die Liebeswahl nicht blos nach Alter, Gesundheit, Wuchs und Schönheit, sondern auch nach den seelischen Eigenschaften. Es gilt dabei das Gesetz, dass jedes Geschlecht von denjenigen ergänzenden Eigenschaften angezogen wird, die es an dem anderen Theile in verhältniss- mässig grösster V ollkommenheit zu erblicken glaubt. So schätzt 175 der Mann am Weibe hauptsächlich den Verstand, letzteres am ersteren hingegen die Charaktereigenschaften. Es hängt dies wiederum damit zusammen, dass die Vererbung der Intelligenz mehr von der Mutter, die des Charakters mehr vom Vater ab- hängt. So ziehen auch entgegengesetzte Temperamente einander an, überhaupt gerade diejenigen körperlichen und geistigen Eigen- schaften, die dem wählenden Theile abgehen. Darum pflegt auch aus wirklichen, nach diesen Motiven geschlossenen Liebesheirathen, wobei den Liebenden der geheime Naturzweck ganz im Ver- borgenen bleibt, die verhältnissmässig beste Nachkommenschaft zu erwachsen. Diese günstigen Erfahrungen erstrecken sich auch auf ganze Völker, wie die Deutschen, Engländer und Skandinavier, wo noch Liebesheirathen im Schwange sind, gegenüber den Con- venienzheirathen der Eranzosen zu beweisen scheinen. That- sächlich wird der Arzt nicht in die Lage kommen, in solchen Dingen Rath zu ertheilen. Aber es ist gut, wenn er darum Be- scheid weiss. Das zweite Hauptmittel, eine geistig gesunde Nachkommen- schaft zu erzeugen, besteht in der Verhinderung der Vererbung von Krankheitsanlagen. Das radikalste Mittel wäre natürlich, dass Personen, welche an gewissen durch Vererbung sich fort- pflanzenden liebeln leiden, der Ehe entzogen würden. Hieran ist natürlich nicht zu denken. Bezüglich der Geisteskrankheiten bestände ausserdem noch die Schwierigkeit hauptsächlich darin, unheilbare jedesmal auch zu erkennen. Gesundheitliche Rück- sichten sind in solchen Dingen überhaupt nicht die einzigen, welche in Erage kommen. Wahre oder falsche Leidenschaft setzt sich leicht darüber hinweg, und wo andere Vortheile dafür ein- zutauschen sind, kommen sie erst recht nicht in Erage. Aber mitunter wird hier doch der Arzt zu Rathe gezogen werden. Derselbe möge alsdann folgende Punkte im Auge behalten; Sehr bedenklich ist die Verbindung mit Personen, die schon geistes- krank gewesen sind, auch mit Familien, in denen Geisteskrankheit oder Epilepsie oder andere schwere Nervenleiden in direkter Ascendenz vorgekommen, ferner auch mit Familien mit schweren constitutioneilen Leiden auf vegetativem Gebiete, wie Tuberkulose, Krebs, Zuckerharnruhr, weil die Kranken ihrer Nachkommen- Ichaft oft mindestens die Anlage zu reizbarer Schwäche hinter- sassen. Weiter ist vor Familien zu warnen, in denen aus- schweifende Neigungen, oder verkommene Genies, oder starke Einseitigkeiten oder schwere Charakterfehler zu Hause sind, endlich aber mit besonderem Nachdruck vor der Verbindung mit Kindern trunksüchtiger Eltern. Die individuelle Verhütung hat den Zweck, eine bestimmte Person vor dem Irrewerden zu behüten. Thatsächlich werden solche Fälle nur bei erblich Belasteten oder bei solchen, welche eine solche Belastung und späteres Irresein befürchtenlassen, Vorkommen. Hier hat die nach ärztlichen Grundsätzen geleitete Erziehung Alles zu leisten. Im ersten Lebensjahre also vollkommene Säug- lingshygieine nach den bewährten Grundsätzen, später eine ab- härtende, jedoch ohne Uebertreibung durchgesetzte Lebensweise, ausreichende Hautpflege, reizlose Diät, unter Vermeidung von Thee und Kaffee, sowie selbstverständlich aller Spirituosen, Hebung der Muskulatur Aurch Turnen, Spielen, Schwimmen. Man achte auf die Zeit des ersten Zahnens, wo sich leicht Gehirn- reizungen kundgeben. Namentlich aber übe man Vorsicht in der Pubertätszeit, wo auch körperliche Krankheiten leicht den Anstoss zu späterer geistiger Erkrankung geben können. Was die geistige Erziehung anbetrifft, so lasse man die In- telligenz nicht zu früh in Anspruch nehmen. Man warne daher vor zu zeitigem Schulbesuch und vor Ueberanstrengung. Eür ein solches Kind ist das gewöhnliche Schulpensum nicht gemacht. Es muss sich Zeit lassen und langsam die Klassen durchlaufen dürfen. Die Erziehung des Charakters ist von nicht minderer Wichtigkeit. Frühzeitig gewöhne man das Kind an Ordnung, Folgsamkeit und Ausdauer. Man kräftige die Selbstbeherrschung, indem man weder Launen noch schwere Affekte auf kommen lässt; man zeige dem Kinde Liebe, um es selbst an solche zu gewöhnen, man unterdrücke egoistische Anschauungen und Strebungen, be- fördere dagegen solche, die auf fremdes Wohl abzielen. Nicht selten wird es nöthig sein, das Kind dem verderblichen Einflüsse seiner natürlichen Erzieher, wenn dieselben nämlich selbst geistig belastet sind, zu entziehen. Dann eignet sich eine Stelle bei einem bewährten Erzieher, allein oder mit wenigen anderen Kindern, besser als die Massenerziehung in einem Pensionate. Die Berufswahl muss verständig getroffen werden. Am besten wird meist der Beruf sein, zu dem sich nicht blos eine flüchtige Neigung, sondern auch ausgesprochene Begabung findet. Eür das spätere Leben bleibt im Grunde nur eine Lehre übrig nämlich Vermeidung aller auf die Körperkonstitution und insbesondere auf das Gehirn, einwirkenden Schädlichkeiten. Die somatische Behandlung der ausgebrochenen Krankheit kann verschiedene, mehr oder weniger direkte Wege einschlagen. Unter folgendem Schema werden sich alle vereinigen lassen: 1. Die specifische Heilmethode. Sie will direkt heilen, indem sie von der Aufhebung der Ursache auch das Erlöschen der Wirkung erwartet. Sie geschieht a) durch Darreichung sogen, specifischer Mittel, namentlich des Quecksilbers bei luetischem Irresein, der bezüglichen Antidote bei Bleivergiftung u. s. w.; b) durch Entziehung gewohnter Gifte, namentlich des Alkohols B. Die somatische Behandlung-. 177 und des Morphiums. Die Entziehung kann sehr wirksam sein und zur endgültigen Genesung führen, vorausgesetzt, dass sie, nicht vorübergehend geübt, sondern vom Kranken zur Lebensregel erhoben wird. 2. Die kräftigende Heilmethode. Die kräftigende (toni- sirende) Heilmethode hat mit der folgenden, der beruhigenden, manche Massregel gemeinsam. Sie zerfällt in a) Die diätetische Behandlung. Die Bettruhe ist das wichtigste aller diätetischen Heilmittel. Dass Geisteskranke der Ruhe bedürfen, ist einer der ältesten psychiatrischen Grundsätze. Aber man darf ihn nicht blos ein- seitig auf die geistige Sphäre beziehen. Gerade die Körperruhe, d. h. die horizontale Lage im Bett, ist ungemein wichtig. Sie regelt den Blutkreislauf, verhindert oder verringert Gehirnanämien, vermindert die Sinnesreize, hält den Wärmeverlust und den Kräfteverfall auf. Dies ist auch bei allen frischen Erkrankungen wohl erklärlich, wenn man bedenkt, dass das tiefe Mitergriffen- sein der somatischen Sphäre sich hierbei stets durch oft sehr beträchtliche Körpergewichtsabnahme zu erkennen giebt. Schon aus diesem Grunde gehören alle frisch Erkrankten, ebenso wie körperlich Kranke, in’s Bett. Die Bettruhe aber erweist sich zugleich auch als ein Haupt- beruhigungsmittel für das gereizte Gehirn. Wo sie, wie dies in Irrenanstalten, welche mit ausreichendem Pflegerpersonal ausge- stattete Wachtabtheilungen besitzen, der Pall ist, durchgeführt werden kann, ersetzt sie, sogar bei Tobsüchtigen, die bisher meist noch übliche Isolirung. Die Kost ist in allen Erschöpfungspsychosen von grösster Wichtigkeit. Sie sei nährend und leicht verdaulich zugleich. In Anstalten spare man nicht mit Verordnung von Extradiäten. Die Hautpflege darf nicht vernachlässigt werden. Sie er- weist sich, da die Haut ein den Stoffwechsel regulirendes Organ ist, bei allen mit Ernährungsstörungen einhergehenden Psychosen schon aus allgemein hygienischen Gründen von grossem Nutzen. East noch unentbehrlicher aber ist sie bei Gelähmten, Blöd- sinnigen, Paralytikern und dergleichen herabgekommenen, chro- nischen Kranken. Hier hilft unausgesetzte Reinlichkeit dem brandigen Aufliegen, und damit weiterem Kräfteverfall, Vorbeugen. b) Die Behandlung durch physikalische Mittel. Die Eigenwärme, welche bei manchen Kranken oft tief ge- sunken ist, muss durch Zubettliegen und Zufuhr weiterer äusserer Wärmequellen (Wärmflaschen u. dergl.) sorg- fältig erhalten werden. Kälte, in Form von Eis auf den Kopf, wird bei allen fieberhaften und Kongestionszuständen mit grossem Nutzen an- gewendet. Die Elektrizität wirkt als Reiz- und als Beruhigungsmittel, 3cho 1 z, Handbuch der Irrenheilkunde. 178 ersteres hauptsächlich als Faradisation atrophischer und pareti- scher Muskeln, letzteres bei Neuralgien als konstanter Strom. Auch die allgemeine Faradisation wird als kräftiges Erregungs- und Stärkungsmittel angewandt. lieber die Elektrizität als diagnostisches Hülfsmittel s. Kap. 23. Die Massage dient gleichfalls zur Kräftigung schlecht er- nährter Muskeln. Mitunter erweist sie sich auch als gutes allge- meines Reizmittel bei melancholisch-torpiden Zuständen. c) Die medikamentöse Behandlung besteht in Dar- reichung der bekannten Tonica, namentlich des Chinins und des Eisens. 3. Die beruhigende Heilmethode. a) Die diätetische Behandlung arbeitet grösstentheils mit denselben Mitteln wie die kräftigende Methode, also mit Ruhelage im Bett und guter Kost. Die Be- ruhigung erfolgt hier zumeist durch die Kräftigung des Körpers, beziehungsweise des schlecht genährten und daher überreizten Gehirns. Bäder. Man giebt lauwarme Vollbäder von 26—27° R. Sie erregen die Hautnerven, erweitern die Hautgefässe, leiten dadurch auf die Peripherie ab und wirken so beruhigend und schlafmachend. Kalte Fussbäder leiten durch die nachfolgende Erweiterung der Gefässe gleichfalls vom Kopfe ab und wirken so als Be- ruhigungsmittel. Prolongirte, d. h. Vollbäder von mehrstündiger Dauer bei etwa 280 R., wirken wohl nur durch die nachfolgende Ermattung. Kalte Einwickelungen von 4 5 stündiger Dauer erweisen sich als ein vortreffliches Beruhigungs- und Schlafmittel bei auf- geregten Kranken aller Art. Isolirungen anzuwenden ist im Allgemeinen nicht rathsam. Denn sie sind geeignet, die Affekte, namentlich bei Melancholikern, die Hallucinationen und die tobsüchtige Erregung zu steigern. Der Kranke, sich selbst überlassen, verliert sich leicht ganz und gar, nimmt üble Gewohnheiten an, wird unrein u. s. w. Deshalb ist im Allgemeinen die gemeinsame Behandlung auf Wacht- abteilungen bei Weitem vorzuziehen. Doch giebt es immerhin Fälle, wo sich eine zeitweise Isolirung von Nutzen erweist. Namentlich ist dies häufig in der Rekonvalescenz der Fall, nach- dem der Kranke wieder zu sich gekommen ist und nun selbst nach Ruhe und Einsamkeit verlangt. In anderen, noch selteneren Fällen ist die Erregbarkeit durch Sinneseindrücke, z. B. durch Licht und Geräusche, so gesteigert, dass Dunkelheit und Ein- samkeit als Beruhigungsmittel wirken. Niemals jedoch darf die Isolirung zu lange ausgedehnt werden und auch keine absolute sein. Der Kranke soll nicht einfach in einem Isolirraume be- seitigt, sondern muss in demselben durch ständige oder ab- und zugehende Pfleger gepflegt werden. 179 b) Die medikamentöse Behandlung geschieht durch die narkotischen Heilmittel. Von Alters her sind das Opium und sein Alkaloid, das Morphium, berühmt und bewährt. Doch entfalten sie ihre Heilwirkling nicht bei jeder Art der Erregung, sondern haupt- sächlich in der Melancholie, besonders in den Angstaffekten und in frischen Bällen. Das Morphium besonders wird ausserdem gern angewendet bei gleichzeitigem Vorhandensein von Neuralgien, auch bei starken Hallucinationen, bei periodischen Erregungs- zuständen, überhaupt, wo es darauf ankommt, die Empfindlichkeit für innere oder äussere Reize herabzusetzen. Ihre Giegenanzeige finden beide Mittel in maniakalischen Zuständen, wo sie geradezu verschlimmernd wirken, ausserdem bei grosser Schwäche mit Neigung zu Collaps. Beiden Mitteln ist eine gefässverengernde, also direkt auf das vasomotorische System gerichtete Wirkung eigen. Speziell den verschiedenen Präparaten des Opiums rühmt man eine das Gehirn tonisirende Wirkung nach. Dagegen wirkt das Morphium kräftiger und zuverlässiger als direktes Beruhigungs- mittel. Auch geht ihm die stuhlverstopfende Nebenwirkung ab. Das Bromkali entfaltet seine Wirksamkeit ebenfalls in Fällen gesteigerter Erregbarkeit. Vornehmlich ist es in Reflex- psychosen, wo die Erregungsquellen vom erkrankten Genital- system ausgehen, von Nutzen. In der Epilepsie hat es sich gleichfalls bewährt. Auch durch die verschiedenen Schlafmittel wird zeitweise Beruhigung erzielt (s. u.). 4. Die symptomatische Heilmethode. Sie richtet sich gegen einzelne hervortretende Erscheinungen, theils in der Ab- sicht, dadurch Raum für andere Methoden zu schaffen und so indirekt auf den Krankheitsverlauf einzuwirken, theils, um Zu- stände, die eine ursächliche Bedeutung haben können, zu be- seitigen, theils endlich, um unmittelbare Lebensgefahr abzuwenden. So suchen wir den hartnäckigen Magenkatarrh eines Melancho- likers zu beseitigen, um die tonisirende Methode darauf folgen lassen zu können. Oder, wir wenden bei Neuralgien den kon- stanten Strom, bei Pruritus Cocain - Einpinselungen oder Anti- phrodisiaka an, weil in diesen Zuständen möglicherweise die Ursache der Erkrankung zu finden ist. Oder wir wenden uns direkt gegen die Nahrungsverweigerung, weil bei längerem Gehenlassen Gefahr für das Leben zu fürchten ist. Die wichtigsten Symptome, welche am häufigsten ein direktes Einschreiten erfordern, sind: a) Die Schlaflosigkeit. Sie wird sehr wirksam durch die schon genannten kalten Ein Wickelungen bekämpft, ferner durch Regelung der Diät und, wo es angeht, durch Beschäftigung. Als medikamentöse Heilmittel sind auch hier das Opium 180 ■und das Morphium, namentlich das letztere, bewährt. Ferner ist das Chloralhydrat zu nennen, welches namentlich im Anfänge seines Gebrauches von Nutzen ist. In den letzten Jahren ist noch eine Fülle neuer Hypnotica hinzugetreten, so das Paraldehyd, das Hyosciamin und Hyoscin, das Sulfonal u. a. m. Alle diese Mittel erweisen sich unter Umständen sehr nützlich. Zu gegen- seitiger fester Abgrenzung der Indikationen ist es aber noch nicht gekommen. b) Die Nahrungsverweigerung ist eine lästige und ge- fährliche Erscheinung. Mitunter ist sie nur die Folge eines Magenkatarrhs oder sonstiger, mit Dyspepsie ver- bundener Zustände. Alsdann tritt sie nur vorübergehend auf und weicht oft einem einfachen, medikamentösen Verfahren. Am öftesten wird sie bei Melancholischen beobachtet. Sie ist dann oft die Folge des auf dem gesammten geistigen Gebiete lastenden Druckes, oder bei Stuporösen der erschwerten Ideen- bildung und der verlangsamten Umsetzung der Ideen in Hand- lungen. Solche Kranke brauchen eine lange Zeit, ehe sie über- haupt des eigenen Nahrungsbedürfnisses sich bewusst werden, ehe sie Zweck und Bedeutung der vor ihnen stehenden Speisen erkennen, und noch längere Zeit brauchen sie, ehe sie zum Zu- langen kommen. Auch Hallucinationen und Wahnideen sind oft im Spiel. Die Kranken dürfen nicht essen, weil eine Stimme es ihnen verbietet, weil sie fürchten, die Speisen seien vergiftet, oder weil sie nicht würdig sind, überhaupt etwas zu gemessen. In solchen Fällen empfiehlt es sich oft, sich scheinbar gar nicht darum zu kümmern. Die Kranken essen alsdann wohl, wenn sie sich unbeobachtet glauben. Die schwerste Form der Nahrungsverweigerung ist immer die, welche bei akuten Melancholischen zu dem begleitenden Magenkatarrh hinzutritt. Wie letzterer als somatisches Zeichen der tiefen, diese Krankheitsform auszeichnenden, Ernährungs- störung ist, so stellt sich die Nahrungsverweigerung als der Aus- druck der darniederliegenden Assimilationsfähigkeit des Organis- mus dar. Sie ist daher nicht allein Ursache, sondern auch Folge der Ernährungsstörung. Hier ist der Kräfteverfall zugleich ein rapider, und der Zeitpunkt, wo unbedingt zu künstlicher Er- nährung zu schreiten ist, muss genau in’s Auge gefasst werden. Selbstverständlich sind solche Kranke im Bett zu halten. Die Eigenwärme muss geschont und die Mundschleimhaut, welche sich rasch mit dickem, übelriechenden Belage bedeckt, peinlich rein gehalten werden. Vor dem achten Tage nach absoluter Enthaltung wird man kaum einzuschreiten nöthig haben. Man kann mit nährenden Klystiren anfangen, hat man aber einmal die Nothwendigkeit künstlicher Ernährung erkannt, so ist es nicht rathsam, sich lange dabei aufzuhalten, sondern besser, so- 181 fort zur Schlundsonde zu greifen. Das schonendste und auch leichteste Verfahren ist, die Sonde durch die Nase einzuführen. Doch achte man darauf, dass sie nicht in die Luftröhre gerathe. Torpide Kranke nämlich reagiren auf solchen Eingriff nicht immer mit Husten und Athemnoth. Das sicherste Erkennungs- mittel ist, Luft durch die Sonde einzublasen und zu sehen, ob sich der Magen füllt. Auch suche man zu verhüten, dass der Kranke die eingeführte Flüssigkeit regurgitirt, weil sich sonst leicht gefährliche Schluckpneumonien einstellen. Da es sich in solchen Zuständen zunächst nur darum handelt, den Körper noth- dürftig so lange zu erhalten, bis das gesunde Nahrungsbedürfniss zurückgekehrt ist, so genügt eine einmalige tägliche Anwendung der Sonde. Auch sei man anfänglich zurückhaltend mit der Menge der eingeführten Nahrung, weil der in seiner Kapazität geschwächte Magen nicht viel aufnehmen kann. Man giesse also nur ein halbes Liter Milch mit zwei Eiern langsam ein, später kann man auf ein ganzes Liter mit drei Eiern steigen. c) Die Selbstmordneigung. Am sichersten verhütet man Selbstmord, eines der erschütterndsten und unheimlichsten Vorkommnisse, sowohl in der Privat- als in der Anstalts- praxis, durch eine rechtzeitige Diagnose. Meist ist die Selbstmordneigung auch ohne vorhergehende; direkte Handlungen bei den Melancholischen an der Form ihrer Krankheit, an grosser Aengstlichkeit und Lebensüberdruss zu erkennen. Aber es kommen auch Selbstmorde bei Kranken vor, die nicht melancholisch sind, die auch bisher gar keinen Selbst- mord geplant haben und nur einem plötzlichen Impulse folgen. Hier kann nur durch einen glücklichen Zufall die Ausführung verhindert werden. Bei Paranoikern wird mitunter durch eine zufällige akute körperliche Krankheit ein zeitweises, völliges Zurücktreten der Wahnvorstellungen und Rückkehr gesunder Erinnerungsbilder bewirkt. In solchen Zeiten sei man darum sehr vorsichtig. Denn oft kommt dann dem Kranken wie durch eine blitzartige Erleuchtung sein ganzes Elend zum Bewusstsein, zugleich mit dem unwiderstehlichen Drange, demselben gewaltsam ein Ende zu machen. Hat man einmal die drohende Selbstmordgefahr erkannt, so giebt es nur ein Mittel dagegen unausgesetzte, Tag und Nacht geübte Bewachung. Man schärfe dem Pflegerpersonal die Ver- antwortlichkeit seiner Aufgabe genau ein, und mache es nament- lich auch darauf aufmerksam, dass es sich durch List und Ver- stellung, welche von solchen Kranken gern geübt werden, nicht von der strengsten Bewachung abhalten lassen darf. d) Unreinlichkeit, Ko th schmieren,Kleiderzerreissen sind nicht immer nothwendige Beigaben des Irreseins, sondern häufig Unarten, die sich die Kranken in der 182 Isolirung oder bei sonst mangelnder Bewachung ange- wöhnen. Genaue Ueberwachung hilft sie wieder ablegen. Bei Kranken, die des Nachts schmieren, thut ein des Abends angewandtes Klysma oft sehr gute Dienste. Gegen das Kleider- zerreissen wendet man möglichst feste Stoffe an. Auch versuche man es, den ungeregelten Thätigkeitstrieb solcher meist schwach- sinnig aufgeregter Kranken durch allmähliche Gewöhnung an leichtere Beschäftigung, z. B. Kosshaarzupfen, in geordnete Bahnen zu lenken. C. Die psychische Behandlung. Die Zeit, wo man den Irren durch direkte psychische Einwirkung heilen zu können glaubte, liegt noch nicht sehr weit hinter uns. Nicht blos Erregungen plötzlicher heftiger Affekte, wie des Schrecks, wurden, um eine heilsame Erschütterung zu bewirken, angewendet, sondern auch die Künste der Ueberredung. Man suchte die psychischen Symptome auch psychisch zu bekämpfen, und vom Irrenarzte wurde gefordert, dass er ein guter Dialektiker sei, um dem Kranken seinen Wahn gehörig widerlegen und die Grundlosigkeit seines Affektes beweisen zu können. Als ein erstrebenswerthes Ziel galt es ferner, den kranken Willen zu brechen. Als Hauptmittel dazu diente ein komplizirtes Strafsystem. Jedes Vergehen gegen die Hausordnung wurde mit strengen Strafen, mit Kostentziehung, Isolirung, Zwangsjacke, Zwangsstuhl, Douche etc. bestraft. Die Zeit, wo diese mecha- nischen Zwangsmittel in Hebung standen, war zugleich auch die des grössten moralischen Zwanges. Jetzt wissen wir, dass sich Wahnideen vom blossen Irr- thume dadurch unterscheiden, dass sie organisch begründet sind und sich deshalb nicht widerlegen lassen. Wir wissen ferner, dass auch die gesprochenen Worte und die Handlungen eines Irren unter pathologischem Zwange stehen, und dass wir ihm dieselben deshalb ebenso wenig anrechnen dürfen, wie das Straf- gesetz für Verbrechen, die im Zustande der Geisteskrankheit be- gangen werden, Strafen verhängt. Allerdings kommt man in Anstalten nicht ohne alle Disciplinar-Massregeln aus, und es wäre verkehrt, Alles gehen zu lassen, wie es geht. Oft hilft hier schon eine blosse Ermahnung oder die Versetzung in eine andere Umgebung. Wo man aber ernster eingreifen muss, hüte man sich, der Sühne den Charakter der Strafe zu verleihen, sondern lasse sie dem Kranken lediglich als die natürliche Eolge seiner Handlung erscheinen. Selbst Disciplin zu halten, das Pfleger- personal an strenge Pflichterfüllung, Milde und Freundlichkeit zu gewöhnen, ist übrigens das beste Mittel, auch von Seiten der Kranken Ausschreitungen zu vermeiden. Auch für die psychische Behandlung gilt der Grundsatz aller Irrenbehandlung, nämlich der der grössten Kühe. Deswegen soll der Arzt nicht selbst durch zu grosse Vielgeschäftigkeit ein 183 störendes Element in den Krankheitsverlauf hineintragen. Seine psychische Behandlung bestehe hauptsächlich in ruhiger, gleich- massig freundlicher Art und Weise, mit den Kranken zu ver- kehren. Er spreche ihnen Trost ein und lasse sie sein Wohl- wollen fühlen, wenn auch mehr durch ein Wort oder eine Miene, wie durch langes Reden. Auch gewähre er ihnen soviel Freiheit, als es ihr Zustand erlaubt. Ueber ihre Wahnideen spreche er möglichst wenig mit ihnen, nur soviel, als es zur Diagnose ab und zu nöthig wird, und schärfe dies auch dem Personal ein. Wahnideen, welche man möglichst ganz unberührt lässt, und denen man keine künstliche Nahrung zuführt, schrumpfen von selbst ein und stellen sich nicht mehr so aufdringlich in den Vordergrund, was auch für das äussere Verhalten des Kranken von bestem Einfluss ist. Diese Regel, welche für den Anfang und das Höhestadium der Krankheit, sowie für die chronischen und heilbaren Fälle unbedingte Gültigkeit hat, erleidet nur für die Rekonvalescenz eine Ausnahme. Hier hat der Arzt sich eingehender mit den Kranken zu beschäftigen. Die Gewalt des Affektes ist gebrochen, die Wahnideen werden nicht mehr so streng festgehalten, der Kranke fängt an, sich auf sich selbst zu besinnen, Anknüpfung an die Aussenwelt zu suchen und nach Aufklärung zu verlangen. Deshalb sind seelische Einwirkungen hier ganz am Platze. Die Reste der vorsichtig berührten Wahnideen werden zerstreut, die Krankheit wird als ein Unglück, das Jedem begegnen könne, natürlich erklärt, und der zweifelnde Kranke wird Selbstvertrauen und Vertrauen in die Zukunft wiedergewinnen. Schwierig und zugleich sehr wichtig ist es oft, den richtigen Zeitpunkt zur Entlassung zu bestimmen. Denn die Regel, dass man den Kranken bis zur völligen Genesung behalten solle, ist keine ganz allgemeine. Abgesehen davon nämlich, dass auch die Diagnose der Genesung nicht iipmer leicht zu stellen ist, empfiehlt es sich bei gewissen Kranken, gerade sie schon vor vollendeter Rekonvalescenz zu entlassen, z. B. bei Melancholikern. Hier sind der Drang, entlassen zu werden, und die Sehnsucht nach Hause oft so gross, dass es rathsam erscheint, dem Verlangen nachzu- geben, widrigenfalls schwere Rückfälle eintreten können. Arbeit ist eines der wichtigsten, psychischen Hülfsmittel. Zwar ist sie nicht, wie man eine Zeit lang geglaubt hat, Heil- mittel für frisch Erkrankte. Denn diese gehören, wie körperlich Kranke auch, in’s Bett, und müssen ihre Körperkräfte schonen. Dagegen ist sie für alle chronische Kranke ein ganz unschätz- bares Ablenkungs- und Konservirungsmittel. Arbeit lenkt den Kranken von seinen Wahnideen und krankhaften Trieben ab, verbessert seine Stimmung, indem sie ihn mit dem Gefühle be- friedigter Schaffenslust erfüllt, und hebt und veredelt ihn so gewissermassen. Die weitgehendste Anwendung und Verwerthung 184 hat Irrenarbeit im kolonialen System gefunden. Ausserdem aber ist natürlich auch bei Rekonvalescenten passende Beschäftigung vom besten Einflüsse und eine ganz selbstverständliche Massregel. Zerstreuungen sind ebenfalls ein nicht zu unterschätzendes Hülfsmittel. Doch wähle man sie dem Ernste der Lage und dem in sich zurückgezogenen, der Aussenwelt abgewandten Wesen der meisten Kranken entsprechend. Grossen, rauschenden Ver- gnügungen ist nicht das Wort zu reden. Dagegen sind Spaziergänge, Ausfahrten, Musik, harmlose Schaustellungen, auch Kegel-, Billard- und Schachspiel zu empfehlen. Was den Ver- kehr mit den Angehörigen betrifft, so ist er in der ersten Zeit, wo noch das unbedingte Gebot der Ruhe herrscht, der Regel nach nicht zu gestatten. In der Rekonvalescenz jedoch darf man ihn mit vorsichtiger Auswahl zulassen, wobei man zu bedenken hat, dass nicht immer blos der Zustand der Kranken, sondern auch die Bildung und der gute Wille der Angehörigen massgebend sind. Bei chronischen Kranken gestatte und befördere man den persönlichen oder brieflichen Verkehr soviel wie möglich, denn er ist oft noch das einzige Band, das den Kranken mit dem ge- sunden Leben verknüpft und ihn vor weiterem Versinken bewahrt. Die Ausstattung der Räume ist wohl zu beachten. Man suche möglichst den einzelnen Räumen, wie auch dem ganzen Hause den Charakter des Absonderlichen zu nehmen. Aeusserlich betrachtet, wird die Irrenanstalt die Beste sein, welche sich am wenigsten von einem gewöhnlichen, gut eingerichteten Kranken- hause unterscheidet. Dicke Glasscheiben statt der Gitter, hübsches Mobiliar, Spiegel, Bilder, Teppiche, alle diese Dinge, die mit der Heilung anscheinend nichts zu thun haben, sind doch von grossem Werthe. Es wäre ein grosser Irrthum, zu glauben, dass Irre durchgängig den Sinn für das Schöne, Anmuthige und Be- hagliche verloren hätten. Auch tiefgesunkene Kranke bewahren nicht selten Erinnerungen aus besseren Tagen. Sie erweisen sich dankbar für die schmückende Ausstattung der Zimmer, für jedes freundliche Wort, für jeden Lichtstrahl, der in ihre Nacht fällt. Denn in der Tiefe seines Bewusstseins trägt der Irre, und wenn er auch noch so weit davon entfernt scheint, doch die Empfindung seines Leidens und seiner Hülfsbedürftigkeit. Druck von Oskar Deiner in Leipzig. Handbuch der Irrenheilkunde für Aerzte und Studierende. Von Dr. Friedrich Scholz, Direktor der Kranken- und Irrenanstalt zu Bremen. Eduard Heinrich Mayer (Einhorn & Jäger) VERLAGS-BUCHHANDLUNG 16 Rossplatz, Leipzig. Verlag von Eduard Heinrich Mayer, 16 Rossplatz, Leipzig. Die Diätetik des Geistes von Dr. Friedrich Scholz, Direktor der Kranken- und Irrenanstalt in Bremen. Die Post: . . . Das Buch gehört zu den Büchern, Gr. B°. geh. M. 3.60, eleg. geh. M. 4.50. die man nach einmaliger Lectüre nicht weglegt, sondern immer und immer wieder zur Hand nimmt, die man immer von Neuem liest, weil die Stimme eines guten Freundes und Berathers aus ihnen an unser Ohr dringt, weil man es fühlt, dass hier das Herz zum Herzen spricht Schlaf und Traum. Eine populär-wissenschaftliche Darstellung1 Dr. Friedrich Scholz, von Direktor der Kranken- und Irrenanstalt in Bremen. Gr. B°. Geheftet. Preis Jt 1.60. Dr. Fr. Scholz, Verfasser der mit aussergewöhnlichem Beifall aufgenommenen „Diätetik des Geistes“, bietet in dieser Broschüre einen weiteren Beitrag zur Gesundheitslehre des Geistes, welcher durch die ungemein interessante, populäre Behandlung des Stoffes gleichfalls die Anerkennung der weitesten Kreise gefunden hat. Zu beziehen durch jede Buchhandlung. LEIPZIG, OSKAR LEI NER