GUÍA DIAGNÓSTICO LAS ENFERMEDADES MENTALES CON NOCIONES SOBRE LA TERAPÉUTICA, DEONTOLOGÍA Y MEDICINA LEGAL EREMÍTICAS GUÍA DIAGNÓSTICO LAS ENFERMEDADES MENTALES CON NOCIONES SOBRE LA TERAPÉUTICA, DEONTOLOGÍA Y MEDICINA LEGAL FRENOPÁTICAS CONTENIENDO LA LEGISLACIÓN VIGENTE EN ESPAÑA Y UN FORMULARIO DE DOCUMENTOS MEDICC-LEGAL Y DOS APÉNDICíS POR D, Joaquín Maitines 7 Yaberie Doctor’ érf Medicina y Cirugía, Ex-Médico sub*director del Manicomio de San Baudilio de Llobregat, Ex-Alumno interno por oposición, de la Facultad de Medicina de Barcelona, etc , etc. CON UN PRÓLOGO DE MÉDICO-DIRECTOR QUE HA SIDO DEL MANICOMIO DE SaN BAUDILIO DE LLOBREGAT D. Arturo Galcerán BARCELONA JOSÉ ESPASA, EDITOR 221, CALLtS DE LAS CORTES, 221 I g O O Es propiedad Tipogra {a de José Espasa, calle de las Cortes, 221 -Barcelona. PRÓLOGO 1 La publicación en España de un libro original sobre Freniatria, es un acontecimiento literario; de tal modo son escasas las producciones en este ramo de la Medicina. Consiste especialmente en el completo abandono en que lo tiene la enseñanza oficial. Esta, en poco ni en mucho, se preocupa de asunto tan importante; en los cua- dros no figura la correspondiente asignatura; en los pro- gramas, ó no se le concede espacio alguno ó se le dedican escasísimas y poco fructuosas lecciones. Dadas estas condiciones ¿para qué escribir si nadie viene obligado á leer? Cierto que después ocurren los apuros. En la práctica común se desconocen ó se confunden los estados páticos de la mente y los enfermos recogen las consecuencias de tal ignorancia; en la práctica forense son muchas veces equivocadamente asesorados los tribunales y, por tanto, injustamente resueltos en algunos casos los problemas de responsabilidad ó de capacidad. Abriéranse cátedras de Patología mental, donde se descubrieran los secretos de la mentalidad morbosa y se dieran á conocer los horizontes extensos que aquella ciencia ha alcanzado en los países cultos; organizáranse clínicas donde se aquilataran los VI PRÓLOGO teóricos conocimientos y se formara sano criterio acerca de la realidad de los extraños desvíos de la razón; fundá- ranse museos que poseyeran las piezas demostrativas de las perturbaciones ocurridas en la génesis ó en la evolu- ción típica de los organismos ó de los daños que direc- tamente determinan los trastornos mentales; estableciéranse laboratorios donde se analizaran objetivamente las funcio- nes cerebrales en estado de salud y en el de enfermedad, para deducir las leyes biológicas á que obedece el humano psiquismo; creáranse manicomios judiciales, reformato- rios adecuados, nosocomios especiales para la observación de los enfermos delincuentes; fomentáranse los congresos de Medicina mental; hiciérase, en una palabra, ciencia frenopática, y entonces habría lectores y escritores, se sen- tiría el deseo de conocer y, en consecuencia, la necesidad de producir, al mismo tiempo que se evitarían los apun- tados inconvenientes que en el terreno médico y en el jurídico ocasiona nuestro atraso. Y no solamente escasas, sino concretas á especiales puntos, son la mayoría de las publicaciones españolas so- bre Freniatria, bien que, por suerte, de relevante mérito, como originadas de mentalistas tan eximios como Pí Mo- list, Rodríguez Méndez, Dolsa, Martí, Ezquerdo, Pulido, i Vera, Simarro, Escuder,.... Solamente hay tres que abra- zan la totalidad del objeto, desarrollándolo con mayor ó menor extensión: la Frenopatología de Giné (1876), mis lecciones clínicas sobre Neuropatología y Psiquiatría ge- nerales (1 8q5) y este libro de Martínez Valverde que, no obstante la modestia del título, expone todos los particu- lares correspondientes á un tratado completo de enfer- medades mentales, desde la explicación del concepto gené- rico que sintéticamente deben merecer, y la exposición detallada de los elementos morbosos que las constituyen, PRÓLOGO VII de su descripción general y particular, de sus evoluciones y respectivo pronóstico, de sus variantes y manera de dis- tinguirlas y de su especial tratamiento, hasta la resolución de las complicadas cuestiones de Deontología y de Medici- na legal, tratado todo ello con amplitud y buen sentido clí- nico; que no en balde es observador atento y estudioso y ha tenido á su cuidado médico durante diez años en el ma- nicomio de San Baudilio de Llobregat, una población en- ferma promedia de 6oo alienados. II Porque el sentido clínico, hablando en términos gene- rales, es la característica de la Frenopatología en este nuestro país, como en Francia domina la nota nosológica, en Italia la anatomo-patológica y en Alemania la psíquica- experimental. Es que á falta de materiales de experimentación y de comprobación, los frenópatas españoles dedican todas sus actividades al estudio del único elemento de que dispo- nen: el enfermo. Por esto rinden culto predilecto á la No- sografía, prestan preferente atención al fenómeno, sor- prenden sus menores detalles, redondean de un modo completo los llamados cuadros sindrómicos, perfilan los diagnósticos y, en punto á observación, son maestros con- sumados, al igual que en otros países se distinguen por ser hábiles exploradores de las ocultas relaciones que entre sí tienen los hechos morbosos, ó investigadores ingeniosos de las causas próximas y remotas que los producen. Cada país, en efecto, tiene sus preferencias. Así nues- tros vecinos transpirenaicos muestran predilección por las grandes sintesis. Con esa su portentosa facilidad de VIII PRÓLOGO asimilación, con esa su rara cualidad de comprender las semejanzas y distinguir las diferencias y con su exuberan- te poder imaginativo, descubren las leyes generales que enlazan y gobiernan á los hechos concretos, dan forma categórica á las nuevas creaciones y dejan claramente tra- zadas las trayectorias que recorre la ciencia en su ince- sante, progresiva y vertiginosa carrera. Puede asegurarse que son los fundadores de la Filosofía de la ciencia en ge- neral; en Medicina, los creadores de la Nosología, que es la filosofía de la ciencia de curar, y en Psiquiatría los defini- dores de los géneros y clases psicopáticas, después de reco- ger y ordenar las dispersas especies que discurrían por los caóticos espacios del empirismo con las pretenciosas deno- minaciones de entidades clínicas. Sirvan de aclaración los siguientes ejemplos: Hasta el primer tercio de este siglo, ninguna relación nosológica se había sospechado entre ciertos dementes, algunos paralíticos, determinados deli- rantes y numerosos mielíticos y cerebrópatas; conforme al síndrome dominante, eran clasificados y tratados. Fue- ron precisos los Bayle, Calmeil y Parchappe para averi- guar que ese abigarrado conjunto de enfermos, unos locos y otros que todavía no habían enloquecido, y todos, en apa- riencia diferentes, eran, sin excepción, víctimas de una sola y única dolencia: la Parálisis general progresiva, producida por un daño anatómico siempre el mismo en su naturaleza y localización, aun cuando de iniciación variable y extensión diversa, lo cual determinaba su di- verso aspecto clínico. También á semejanza de errantes cometas, no tenían órbita conocida esa multitud de paranoyasy monomanías, sin ninguna semejanza objetiva entre sí; ¿quién sospe- chara que padecían una misma enfermedad aquel místico, atormentado de continuo por tenaces escrúpulos y eternas PRÓLOGO IX dudas y gritos de conciencia; aquel hipocondriaco, preocu- pado siempre por las posibles alteraciones de su salud; aquel alucinado, perseguido por sus imaginarios enemigos; aquel megalómano, el más sabio, el más rico, el más po- deroso, el más fuerte, el mejor de los hombres habidos, incluso creer ser el mismo Dios, y aquel homicida que, harto del papel de víctima, resuelve terminar sus cuitas aniquilando á sus perseguidores? Hubo necesidad de que el genio de Laségue estableciera las relaciones entre tan distintos fenómenos, descubriera sus etapas sucesivas y cronológicas transformaciones, sumara cantidades tan hete- rogéneas, y previa su reducción á un común denomina- dor, creara la Locura parcial evolutiva, género nosoló- gico de contornos bien limitados y de esencialidad bien definida. De la propia manera se han formado las categorías innumerables de las Psicopatias por degeneración. Antes de Morel, no se imaginaba que obedecieran á un mismo proceso de involución, esto es, de ruina mental progresi- vamente acumulada por sucesivas generaciones, enfermos tan desemejantes clínicamente como los que ostentan taras localizadas en la esfera intelectiva, en las manifesta- ciones éticas, en el ipsoísmo ó exclusivamente por parte de las reacciones voluntarias. Morel en Psiquiatría, como Darwin en Biología, descubren las leyes de la herencia y de la transformación de las especies morbosas por averiada influencia ancestral. Los productos de ambos factores— herencia y atavismo — constituyen los degenerados. Sus caracteres clínicos varían hasta el infinito: su abolengo, su etiología, su patogenia, es lo único que los une con lazo común y, por añadidura, inquebrantable. Y no sólo Morel; después de él Trélat, siguiendo sus huellas, estudia la locura lúcida; Jousset, el delirio emotivo; Falret, la X PRÓLOGO hipocondría moral; Foville, la locura impulsiva, y Cullé - rre y Magnan, las fases todas de la locura degenerativa, considerada como unidad sintética, cuyos episodios pueden incluirse dentro de los tres siguientes grupos que señalan otras tres etapas de una degeneración cada vez más pro- nunciada: i.° El grupo de los Desequilibrados, que com- prende gran número de especies, tales como los excéntri- cos, los emocionales, los obsesados, los fobiosos, los impulsivos, los inhibidos y los periódicos de doble forma, circular y remitente. Éstos, que también se llaman dege- nerados superiores, engendran fatalmente seres enfermos, sobre todo, del siguiente grupo 2.0, en el que figuran los Psiconeurópatas, esos locos razonadores, esos que, gozan- do de plenitud intelectiva, tienen profundamente pertur- bados los motivos que inspiran sus actos y más que locura de ideas, padecen locura de actos; y figuran también los locos morales, quienes, gozando, asimismo, de plenitud de razón, están desprovistos completamente de sentido ético, y jamás, por consiguiente, informan sus resolucio- nes en elevados sentimientos altruistas y hasta, con fre- cuencia, son determinadas por motivos resueltamente perversos. De un modo fatal, también, engendran estos individuos productos insanos, de mayor insanidad que la suya propia y son 3.0, los Agenésicos psíquicos, que empe- zando en los débiles de espíritu, terminan en los idiotas pasando por todos los grados de la imbecilidad. Tales esfuerzos de generalización y unificación de conocimientos por parte de los mentalistas franceses, han dado á la Psiquiatría un grande impulso. Muy otras son, en general, las aficiones de los alema- nes. Los trabajos del laboratorio tienen para ellos más atractivos que los trabajos de la clínica; y aún en este último terreno, antes prefieren hacer minuciosa disección PRÓLOGO XI de cada una de las manifestaciones morbosas, que filosofar acerca de sus relaciones, de su génesis, de sus causas y de su significación. Los alemanes son los creadores eternos de las especies patológicas, bautizándolas con nombre pro- pio y significándolas con categoría de individualidades páticas. Pero todavía han hecho más: han creado la ele- mentología psico-pática como consecuencia inmediata de la creación, también genuinamente alemana, de la Fisiolo- gía psíquica, sirviéndose en uno y otro caso del método ex- perimental. Los Herbart, Lotze, Feechner, Weber, Del- bceuf, Wltndt, Exner, Auerback, enseñan la manera de hacer sensibles, á beneficio de materiales medios é ingenio- sos procedimientos, las funciones psíquicas, fundando la Psicofísica. Los Leidesdorf, Krafft-Ebing, Nothnagel, Obernier, Heubner, Huguenin, Hitzig, Erb, Kussmaul, Eulenburg, Baüer, Ziemssem, Jolli, Schule, analizan todas las piezas del proceso y asientan sobre bases firmes el complicado edificio de la Psicopatía racional. También supone gran impulso la labor alemana y el preliminar obligado de la unificación filosófica. Se prefiere, por el contrario, en Italia, conocer la natu- raleza íntima de los morbos mentales; las predilecciones son en favor de la relación entre los efectos y sus causas productoras. Afianzados en las conquistas de la histología de los centros nerviosos y en los descubrimientos de la química biológica, esfuérzanse en averiguar la razón de ser de los fenómenos psicopáticos; la Patogenia y la Etiología, más que otros particulares, despiertan la atención de los doctos en materia frenopática. Pocos países producen más y mejores frutos que Italia de algunos años á esta parte. Lo mismo en Histología normal que en la patoló- gica del sistema nervioso, los descubrimientos son por todo extremo notables. Golgi, con los nuevos métodos de colo- XII prólogo ración, D’Abundo, Coréela, Dotto, con sus filigranadas preparaciones, han puesto de manifiesto el laberíntico en- granaje de las piezas reveladoras de la cerebración fisioló- gica, como Saccozzi, Martinotti, Capobianco, Stanziale, Falcone, han descubierto las delicadas lesiones que son causa directa de la cerebración patológica. Y aun en estos últimos tiempos se ha puntualizado todavía más en este último sentido, fundando la verdadera patología celular de las enfermedades mentales con los sutilísimos trabajos de Lugaro, Isola, Levy y Rossi, acerca de los últimos elemen- tos de íragmentación y de los pigmentosos que la célula contiene y con las no menos notables investigaciones de Barboci, Campaci, Coluci, referentes á las alteraciones que dichos elementos experimentan en concepto de subs- tráctum anatómico de determinadas psicopatías ó por efecto de ciertas intoxicaciones, ya heterógenas, ya autó- genas, entre estas últimas la uremia crónica revelada por Sacerdotti, Acquisto, Brugia, completando todo esto los descubrimientos valiosos de Bacteriología en cuyo terreno sobresalen actualmente una pléyade inmensa de entusiastas biólogos de los méritos de Montesano y Piccinino. Después de Alemania, es en Italia donde se trabaja con más ardor sobre Psicofísica y donde ha habido maes- tros tan eminentes como Sergi y Buccola, y sobre Psico- patía experimental, distinguiéndose en la manera de pro- vocar objetivamente los procesos de la cerebración pática, los Ottolenghi , Tamburini, Bianchi , D’Abundo, así como en exteriorizar las relaciones íntimas entre ciertas causas morbosas y los efectos psicopáticos, los Brugia, Spalletta, Castellino, Marini, Oddi y Obici. Sobre este particular de la Etiología experimental y en el déla Bioquí- mica, han conseguido los italianos fundar escuela. Los pacientes trabajos de Pastena, D’Abundo, Capriati, Cris- PRÓLOGO XIII tiani, han puesto de relieve las alteraciones de nutrición general en el curso de las grandes neurosis, epilepsia é his- terismo, sobre todo, fijando el índice de toxicidad de la orina antes, después y en los intervalos de los accesos y las transformaciones anormales de los elementos histoquími- cos del organismo en el curso de multitud de neuropatías y perturbaciones mentales. No han olvidado tampoco, en el terreno etiológico, las relaciones que con las psicosis tienen otros estados páticos, y Cantavano demuestra la acción de la grippe, Galante la de las infecciones, Salvo- lini la de los sentidos y Corella la de la polineuritis. Por último, es tal vez en Italia donde se presta mayor atención á la parte más útil de la Ciencia frenopática, la Terapéutica, siendo incansables en el laboratorio y fecun- dos en aplicaciones clínicas, Tamburini, Morselli, Tanzi, Maragliano, Oliva, Stieglitz, Sacchi y Mazzone, por no citar sino los que mejor conozco, que sin duda constitu- yen el menor número. III A beneficio de este inventario, someramente hecho, de los materiales que actualmente atesora la Medicina mental en los países que mejor la cultivan, puede colegirse la importancia grandísima que ha alcanzado merced á sus principios, positivamente científicos, á los extensos horizontes que descubre y á los elevados fines biológicos y sociales que cumple, teniendo hoy perfecto derecho á figu- rar al lado de todas las ciencias naturales y á los mismos niveles que cualquiera de las otras ramas de la general Medicina. Como éstas, obedece rigurosamente á los im- perativos del método experimental, posee incomparable XIV PRÓLOGO riqueza de hechos bien averiguados y los ordena con su- jeción estricta á las reglas de la Filosofía. Como las demás Patologías, la Patología mental considera la entidad morbosa bajo tres aspectos: el fisio-patológico, el ana- tomo-patológico y el etiológico, formando otras tantas gradaciones de perfeccionamiento en la avaloración cons- ciente del hecho morboso, ya que enseña, el primero, úni- camente el sitio del mal y sus manifestaciones clínicas; concreta el segundo solamente el modo de ser material de la enfermedad, y señala el tercero la naturaleza íntima de la dolencia, completándose los tres para el total conoci- miento de la misma. Respecto al primero y segundo as- pectos, la Frenopatología ha alcanzado en estos últimos tiempos grandes victorias; sin duda la tercera conseguirá también alcanzarlos, á seguir como sigue los derroteros que le traza la Bacteriología. Y que no exageramos al afir- mar que la Fisiología y Anatomía patológicas han hecho grandes descubrimientos, lo demostraremos recordando los trabajos de los anatómicos en punto á la estructura íntima del tejido nervioso y los de los fisiólogos en lo refe- rente á la especialización funcional de las innumerables partes del mismo, los de los patólogos en cuanto á la determinación semiológica de cada uno de los compo- nentes y los de los histólogos fijando el valor y sitio de los daños en correspondencia con los efectos que los exte- rioriza. Mediante la concurrencia de todos estos cono- cimientos nos es fácil localizar la mayoría de los fenó- menos páticos que en el total sistema y, por lo tanto también, en los centros nerviosos, tiene lugar, y su sig- nificación patogénica, con tanta exactitud como un inter- nista localiza y significa una lesión en un orificio ó en una válvula del corazón. En cuanto á la etiología de las enfermedades mentales y nerviosas en general, la mo- PRÓLOGO XV derna ciencia se inspira principalmente en las enseñanzas de la Biología; y considerando el funcionalismo del sistema nervioso como un producto de correspondencia é integra- ción con las fuerzas orgánicas y con las exteriores, extien- de la esfera de sus investigaciones á cuanto origina del propio organismo y del medio cósmico; las alteraciones originadas del primero, provinentes ya de una perturba- ción de reciprocidad entre las partes consecutivas del total sistema (neuropatías psico-morales) ó de éste y los demás sistemas ó aparatos de la economía (neuropatías senso- riales), ya de la alteración intrínseca de los elementos nerviosos por la acción de estados generales (neuropatías diatésicas, distróficas, caquéxicas, infectivas y tóxicas), ya de la alteración directa de los sentidos (neuropatías sensi- tivas). Las causas originarias del medio cósmico compren- den no solamente cuantas entran en el dominio de la Cirugía á título de causas mecánicas, sí que también las derivadas del ambiente en que el hombre vive, sean de carácter geológico, climatológico, meteórico y mesológico en general. El arte del Diagnóstico adquiere igualmente en Psiquiatría una complexidad cada día mayor, y hoy com- prende: i.° la averiguación del sitio donde radican los elementos enfermos; 2.0 la fijación del valor fisio-patoló- gico de dichos elementos; 3.0 el diagnóstico de la lesión productora, y 4. ’ el de la causa que la genera; sin dejar de poseer un arsenal copioso de medios auxiliares para el esclarecimiento de los anteriores diagnósticos y numerosos procedimientos y reglas para descubrir y esclarecer nosoló- gicamente las psicopatías. Dígase si no representan un progreso evidente las aclaraciones semiológicas de los ner- vios, las del intrincado conjunto y enlace de los compo- nentes medulares y del más intrincado todavía de los nume- XVI PRÓLOGO rosos órganos que constituyen el encéfalo, con la fijación exacta de la mayoría de sus partes y especial funcionalismo que cada una cumple, al propio tiempo que las asombro- sas propiedades y funciones que derivan de sus respecti- vas y complicadas asociaciones. La totalidad de estos particulares compone el nutrido capitulo de la Elementología frenopática, en el que se fija el valor fisio-patológico de las perturbaciones de sensibili- dad, de emotividad, de ideación y de las reacciones psico- voluntarias. La evolución, duración y terminación de las enferme- dades mentales es también suficientemente conocida para poder fundar la Patocronia sobre bases científicas, previa la observación detenida según la naturaleza de su causa. Asimismo la Prognosis no es ya ni rutinaria ni inde- cisa como lo fué en tiempos pasados, sino sujeta á leyes generales ligeramente modificadas por las condiciones personales. La primera de estas leyes generales está funda- da en la condición del sitio donde radica la enfermedad; la segunda en la naturaleza de la lesión, y la tercera en la naturaleza de la causa. Todos los recursos de que disponen la Higiene terapéu- tica, la Cirugía y la Farmacia, los aplica hoy la moderna ciencia para la curación de las enfermedades mentales. La Higiene sugiere los indicantes para conservar y perfeccio- nar la vida de nutrición, expone la terapéutica individual y especial de los hábitos morbosos, indica la manera de conservar y perfeccionar la vida de relación y de repro- ducción, y enseña las leyes del movimiento y del reposo, las del sueño natural y provocado, las de las actividades intelectuales y morales y las de la herencia. La Cirugía formula las indicaciones generales y empleo de los medios cruentos y mecánicos y la aplicación de los agentes natu- PRÓLOGO XVII rales. La Farmacoterapia planea los fundamentos de una terapéutica racional señalando la acción electiva de los me- dicamentos nervinos, los de acción predominante sobre el sistema nervioso periférico, el medular, el cerebral, el gan- glionar, á la vez que los que cumplen efecto causal y efecto trófico. IV Perfectamente enterado el Dr. Martínez Valverde de los avances de la Medicina mental y muy impuesto en la práctica de la especialidad, ha podido resumir en este ma- nual lo más culminante de cuanto en la actualidad se cono- ce, prestando un señalado servicio á la ciencia patria y muy particularmente á los médicos que no pueden destinar de un modo exclusivo sus horas de estudio á la inquisición de lo mucho que en otros países se publica, quienes encontra- rán en este libro un guía fiel que les permitirá resolver fácilmente las principales cuestiones, tanto de orden clí- nico como legal, que se presentan á diario. Merece, pues, un sincero aplauso, y por nuestra parte se lo damos muy entusiasta desde estas páginas. Arturo Galcerán. Barcelona y Diciembre de 1899. NUESTRO PROPÓSITO No intentamos en manera alguna escribir una obra com- pleta de Frenopatía, ni siquiera un manual ó compendio, ya que para ello no creemos poseer las fuerzas necesarias; deseamos tan sólo contribuir por nuestra parte, en cuanto nos sea posible, á subsanar un grave mal que nuestra no corta práctica en un manicomio nos ha hecho ver de un modo patente é indudable: nos referimos á lo poco extensos que son los conocimientos que, en lo que á Medicina mental se refiere, tienen por lo común los médicos de nuestro país, hasta los más ilustrados, gracias á lo deficientes que son en esta materia las enseñanzas que se dan en nuestras Facultades de Medicina, donde apenas si algunos profesores de Patología interna incluyen en sus programas unas pocas lecciones, dos ó tres á lo más, en que se trata de las vesa- nias — aparte de la parálisis general, que la mayoría estudia con los afectos de los centros nerviosos,— no bastando tan corto número de lecciones para dar siquiera una idea sucinta de lo que es la Frenopatía, cuál es su campo de acción y cuáles son sus límites. La falta de estos conocimientos es hoy más que antes de lamentar, dada la mayor frecuencia con que el médico se ve llamado á intervenir, en lo que se refiere á los alienados, ya porque el número de éstos cada día aumenta, ya para dictami- nar y certificar sobre su estado para la reclusión en un asilo, ya, XX NUESTRO PROPÓSITO en fin, en las cuestiones médico-legales que á menudo se susci- tan, principalmente por efecto de la extensión y adeptos que van adquiriendo ciertas escuelas ó doctrinas, así médicas como de Derecho. Las condiciones en que se ejerce ordinariamente nuestra profesión, y en especial las en que se hallan colocados los médi- cos rurales, no permiten grandes dispendios en la adquisición de obras, ni consienten destinar mucho tiempo para consultarlas: de aquí que hayamos creído conveniente y útil un libro en donde el facultativo encontrara las nociones necesarias, tanto para formar un concepto nosológico y clínico de un alienado, como para que le sea dable escoger acertadamente los medios de cumplir las primeras y más indispensables indicaciones tera- péuticas, y que le sirviera al mismo tiempo de guía en aquellas cuestiones de deontología y médico-legales que, con frecuencia suma, se suscitan ante dichos enfermos. Sin que esta afirmación pueda tildarse de presuntuosa ó de exagerada, cabe decir que una obra de este género ha de prestar más de una vez grandes servicios á todos los médicos que no se han consagrado de un modo particular al cultivo de la Frenopatología, pero indudable- mente su utilidad sube de punto para aquellos de nuestros com- pañeros que practican lejos de los grandes centros de población y no pueden con facilidad y oportunamente acudir á los auxilios y consejos de un especialista. Hemos desarrollado el plan de nuestro trabajo procurando prescindir todo lo posible de disquisiciones teóricas, si bien im- portantes para la ciencia especulativa, ajenas en absoluto á la idea práctica que nos inspira; alguna que otra vez, sin embargo, hemos tenido que extendernos en explicaciones de dicha índole para la mejor comprensión del asunto. En primer lugar estudia- mos los síntomas por los que se nos manifiesta la alienación mental, así los propios y exclusivos de la misma, como los que le son comunes con las enfermedades somáticas; á continuación NUESTRO PROPÓSITO XXI y en forma de cuadros sinópticos exponemos las principales clasificaciones admitidas por los frenópatas al objeto de que el práctico se haga cargo del criterio dominante en dicha especia- lidad y de cuáles son las formas y cuadros sindrómicos y espe- cies nosológicas objeto de estudio de la Frenopatía; acto segui- do describimos los estados sintomatológicos fundamentales de la alienación mental y sus variedades y de una manera más sucinta las locuras sintomáticas. Terminado el estudio nosográ- fico de las psicosis, nos ocupamos de los fundamentos del pro- nóstico y de las bases y modo de establecer el diagnóstico de las mismas; exponemos á continuación cuáles son los diversos métodos de tratamiento de las enfermedades mentales y los medios para cumplir las indicaciones que presentan. La deonto- logía y la medicina legal frenopática son las ultimas partes que estudiamos y en ellas incluimos, naturalmente, las distintas cues- tiones sociales y de Otros órdenes á que da lugar la enajenación, y los problemas inherentes á la responsabilidad y capacidad de los enfermos de la mente. En unos apéndices transcribimos además las disposiciones legales vigentes en España y el modelo de algunos documentos de los que más frecuentemente hay que extender ó escribir con motivo de los asuntos así civiles como criminales, que con los locos tienen relación. Siempre hemos tenido presente el criterio clínico como norma é inspiración, sin descender á las teorías ó hipótesis más ó menos confirmadas y verosímiles que para la explicación de los hechos se han dado, interesantes para el especialista, pero que, dado nuestro objeto, eran impropias en esta ocasión. Para ello, á más de las notas que durante nuestro ejercicio de la pro- fesión hemos recogido, consultamos numerosas obras y mono- grafías, habiendo en ciertos casos transcrito y resumido lo ex- puesto en algunas de ellas por parecemos más útil y conveniente en beneficio de la claridad y concisión; al final de la obra se hallará una indicación bibliográfica de las mismas, al objeto de NUESTRO PROPÓSITO XXII que el que quiera ampliar los conocimientos sobre un punto dado sepa las obras que podrá consultar con fruto. En resumen, nuestro propósito ha sido que el médico no dedicado á la Frenopatía, ante un eníermo de la mente, pueda venir en conocimiento de lo que se trata, sino haciendo un diag- nóstico preciso y de especie, cuando menos genérico; pueda asimismo cumplir las primeras y más urgentes indicaciones tera- péuticas, las más importantes en estos casos, ínterin se plantea el tratamiento definitivo, á la par que contestar á las preguntas que con ansiedad natural le harán las familias interesadas sobre, la realidad de la enajenación mental, su marcha, duración y terminación probable, y pueda, por último, resolver los diversos problemas deontológicos y médico-legales que con ocasión de la locura se plantean. Si realmente se consiguiera este resultado y lográsemos con ello que este libro fuera útil á nuestros compro- fesores, veríamos recompensado nuestro trabajo y satisfechas nuestras aspiraciones. J. Martínez Valverde Barcelona y Diciembre de 1899. PRIMERA PARTE DIAGNÓSTICO FRENOPÁTICO SECCIÓN PRIMERA CAPÍTULO PRIMERO Elementos sintomáticos de la alienación mental Definición de la locura. — Para ESQUIROL la locura, es: Una afección cerebral, ordinai'iamente crónica, sin fiebte, caracterizada por desórdenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la vo- luntad. Esta definición, por defectuosa é incompleta que sea, es quizás la más generalizada, y si se le añadiera el hecho impor- tantísimo de la inconsciencia que de su estado tiene general- mente el alienado, podría aceptarse sin muchos reparos, pues cuando menos nos daría una idea aproximadísima de lo que en la esfera de la práctica es dicha dolencia. Terminología.—Como muchos de los nombres empleados en esta especialidad se usan también en el lenguaje vulgar es muy conveniente precisar su verdadero significado técnico. Así, por alienación mental se entienden genéricamente todos los tras- tornos de la inteligencia de cualquier clase y forma que sean. La denominación de locura, se aplica á los casos en que se trata de la pérdida de la razón propiamente dicha, hasta entonces en pleno es- tado normal: así un imbécil es un alienado, pero no es un loco; sin embargo, si dicho sujeto sufriera un ataque de manía, etc., nos en- contraríamos con un alienado que se había vuelto loco. Empléanse las palabras enfermedades mentales ó frenopatías, como sinónimas de alienación mental; psicosis ó psicopatías, como análogas á la de locura; y las de Psiquiatría, Fre7iiatria ó Frenopatología en igual sentir que Medicina mental. Con la palabra vesania se distin- 2 ENFERMEDADES MENTALES guen las locuras simples y que no están ligadas á ningún otro estado morboso, ya sea á título de síntoma propio ó de compli- cación, etc., así el delirio parcial crónico es una vesania; en cambio la locura paralítica, la locura puerperal y otras no pueden comprenderse bajo dicha denominación. La locura, como todas las enfermedades, se presenta á nues- tra observación por medio de los síntomas, que en el caso actual pueden ser de dos órdenes distintos: unos son propios y especia- les de la alienación mental y sólo en ella se encuentran; otros le son comunes con los que se presentan en las dolencias de que trata la patología en general. Los primeros son los síntomas psíquicos, los últimos son los síntomas somáticos ó tísicos. Los síntomas psíquicos son variados, por lo que, para com- prenderlos mejor, se les divide en grupos, cuya clasificación ó agrupamiento facilita el estudio metódico de los mismos, así como la investigación clínica. A continuación exponemos en un cuadro sinóptico la clasi- ficación que adopta RÉGIS, la cual nos parece ser una de las más científicas y prácticas, y es la que nos servirá de pauta para la descripción de los síntomas de la alienación mental: ELEMENTOS SINTOMÁTICOS DE LA ALIENACIÓN MENTAL I. ELEMENTOS FUNCIONALES I.° Desórdenes de la acti- vidad general por exceso ó excitación por defecto ó depresión. l.° del orden intelectual a. Concepción deliran. e b Alucinación c. Ilusión 2° Desórdenes de la esfe- ra psíquica 2.° del orden pasional Delirio de los sentimientos y de los afectos 3.0 del ordenpsico-motor a. Delirio de los instintos b. Delirio de los actos 3.0 Desórdenes de la esfera física: Alteraciones de las diversas funciones físicas II. ELEMENTOS ORGÁNICOS Ó CONSTITUCIONALES Lesiones de organización a. Estigmas fsíquicos b. Estigmas físicos Lesiones de desorganización ELEMENTOS SINTOMÁTICOS BE LA ALIENACION MENTAL 3 I.— ELEMENTOS FUNCIONALES Los elementos funcionales ó dinámicos comprenden desór- denes generales y desórdenes parciales. I.° DESÓRDENES DE LA ACTIVIDAD GENERAL El funcionalismo de la actividad general psíquica puede su- frir alteraciones de dos maneras distintas: ó bien aumentando la reacción que en ella determinan las impresiones, ó bien dismi- nuyendo esta misma reacción, es decir, ó por excitación ó por depresión. En la excitación hay una exacerbación en el funcionalismo cerebral, es decir, una hiperfrenia, y se caracteriza por una bri- llantez y facilidad en las ideas y en su expresión, por una activi- dad mayor de los sentimientos, de la voluntad, etc.; por mayor necesidad de movimiento, en suma, por un aumento en la ener- gía de todas las funciones. Constituye la característica, el sello dominante de todas las formas del cuadro sindrómico conocido con el nombre de Manía. La depresión se nos manifiesta de un modo inverso: todo lo que era aumento allí, aquí es disminución, esto es, una hipofre- ñía, pudiendo presentar lo mismo que la excitación diversos gra- dos de intensidad, desde la más ligera depresión á un estado de profundo estupor en todo el funcionalismo cerebral. Su tipo más completo son las distintas formas de Melancolía. El conocimiento de los estados de excitación y de depresión es muy importante porque, como hace notar RÉGIS, sirve para caracterizar las formas de locura, pues en muchas existe siempre alguna de estas alteraciones, en otras se suceden una á otra, y son las locuras generalizadas, las primeras y las de doble forma las últimas; así como también permiten conocer las locuras par- 4 ENFERMEDADES MENTALES cíales en que la excitación ó la depresión sólo recaen en una ó parte de alguna función psíquica. 2.° DESÓRDENES DE LA ESFERA PSÍQUICA Estos pueden ser de tres clases: desórdenes del orden intelec- tual; del orden pasional y del orden motor. Desórdenes del orden intelectual a. — Concepción delirante Bajo este nombre se conocen en Frenopatía las ideas falsas que tienen los alienados; el conjunto de las mismas constituye el Delirio. Estas ideas no son siempre absurdas por sí mismas, sino que este carácter lo adquieren en relación al estado social ó modo de ser del individuo; así por ejemplo, el creer que el cuerpo se ha vuelto de cristal, es una concepción siempre ab- surda; no lo es, que se imagine uno ser millonario, general, etc., pues estos hechos son reales, aunque quizás no con rela- ción al sujeto que tiene tales creencias. La característica de las concepciones delirantes es su gran fijeza, la tenacidad con que resisten al testimonio de los senti- dos y de la inteligencia; son superiores por tanto á la voluntad del paciente que desconoce su modalidad patológica. Sin em- bargo, dicha fijeza no suelen tenerla desde el principio y sólo después de un período de duda, es cuando adquieren los enfer- mos el convencimiento de la realidad de tales ideas, ó sea cuando, según la frase de J. Falret, entran en la etapa de sis- tematización. Todas las manifestaciones del pensamiento humano pueden encontrarse en el delirio de los enajenados. Ball y Ritti clasi- fican las principales en las ocho categorías que se expresan á continuación: DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 5 i.° Ideas de satisfacción, de grandeza y de riqueza; 2.° ideas de humildad, de desesperación y de ruina; 3.0 ideas de persecu- ción; 4.0 ideas hipocondriacas; 5.0 ideas religiosas; 6.° ideas eró- ticas, 7.0 ideas de transformación corporal, ya refiriéndose al alienado mismo, ya á lo que le rodea; 8.° ideas delirantes con conciencia: (locura con conciencia, agorafobia, topofobia, claus- trofobia, locura de la duda con delirio del tacto, etc.) Pero hay que tener presente que en la práctica las catego- rías, las divisiones en que hemos agrupado las ideas delirantes, no se nos presentan tan delineadas, sino que las unas se mezclan con las otras hasta el extremo de que una concepción delirante puede pertenecer á dos clases distintas; tal sucede, por ejemplo, con una de las que se observan más frecuentemente, la creencia de ser Dios, que tanto puede corresponder á una idea religiosa como á un concepto megalománico ó de grandeza. De todo lo expuesto se deduce la grande importancia diag- nóstica del síntoma Delirio, pero no podemos menos de hacer presente que no constituye esencialmente, esto es, no forma por sí solo la característica de la locura, pues hay muchas de éstas, como veremos más adelante, en que el enfermo no tiene la me- nor idea delirante. Pasamos por alto el modo como tales concepciones erróneas se forman y desenvuelven en la mente del alienado, así como las teorías que para su explicación se han dado, pues ésta es tarea más propia de un tratado de Frenopatía y nos alejaría del objeto que nos hemos propuesto. b.—Alucinaciones De tanta si no mayor importancia que el síntoma que acaba- mos de estudiar son las alucinaciones, no sólo por su gran fre- cuencia, sino porque ellas imprimen muchas veces su carácter á la locura. 6 ENFERMEDADES MENTALES A ESQUIROL debemos el conocimiento preciso de la aluci- nación, lo que por tal debe entenderse, sus diferencias con las ilusiones, dándonos dicho sabio alienista la definición exacta de ambos síntomas. El concepto de la alucinación lo expone el citado autor di- ciendo: «Un hombre que tiene la convicción íntima de una sen- sación actualmente percibida, cuando ningún objeto exterior propio para excitar esta sensación está al alcance de sus senti- dos, se halla en estado de alucinación.» M. Ball resume esta definición en la siguiente forma: «la alucinación es una percep- ción sin objeto.» Las alucinaciones tienen para los alienados tal carácter de evidencia, es tanta la convicción que de su realidad poseen, que cuando uno se esfuerza en disuadirles de su error, responden, como hace notar Ball, con una lógica tal que sus argumentos no pueden rebatirse, y muchas veces os dicen, añade el citado alienista: «Señor, si hay que dudar de todo, debo dudar de que os veo, de que os oigo, de que os toco; pues si el testimonio de mis sentidos puede engañarse una primera vez, también puede hacerlo una segunda.» Las alucinaciones se han dividido en tantos grupos como sentidos y órdenes de sensaciones existen. En los sentidos cuyos órganos son dobles y simétricos dicha clase de fenómenos pue- den referirse á uno ó á ambos lados, es decir, son unilaterales ó bilaterales, ó bien presentar carácter distinto según el lado afecto, tipo de alucinaciones muy bien estudiado por MAGNAN; además y de un modo general, la mayoría de autores admite la distinción hecha por Baillarger en alucinaciones psico-senso- riales y psíquicas. También se han hecho otras divisiones de las cuales, así como de las señaladas, vamos á dar una noción sucinta. Alucinaciones del oído.—Como veremos más adelante son las más frecuentes, así como también las más graves, las que más DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 7 directa é inmediatamente se relacionan con la locura, lo mismo que las que con más dificultad ceden ó desaparecen; pero no sólo estriba en estas cualidades su gravedad, pues ésta sube de punto porque contribuyen á determinar actos que convierten en peligrosos á ciertos alienados, bastando para que se comprenda esto, recordar que á ellas se deben, la mayoría de las veces, los suicidios de los melancólicos y los hechos criminales de los per- seguidos, entre otros ejemplos que podríamos citar. Los sonidos ficticios que por tal orden de alucinaciones se perciben son unas veces confusos é inarticulados, otros son arti- culados, parecen voces y hasta simulan en algunos casos una conversación; en una palabra, tienen aspectos diversos y grados distintos de intensidad. En unos casos son ruidos tenues, silbi- dos, zumbidos, detonaciones, etc., y éstas son las alucinaciones acústicas elementales; en otras ocasiones el enfermo oye ya pala- bras solas, ya voces compuestas de frases más ó menos largas y hasta conversaciones entre dos ó más personas, siendo éstas las alucinaciones acústicas complejas. Algunos alienados de tal manera se identifican con el mundo imaginario formado por estos trastornos que por instruidos é ilustrados que sean no es posible sacarles de su error y se esfuerzan en interpretar tales hechos por medio de las más raras y absurdas explicaciones, haciendo intervenir diversos agentes y distintas fuerzas, como la electri- cidad, el fonógrafo, el teléfono, etc. Respecto al modo como se desarrollan hay que observar que en general empieza el enfermo por oir ruidos vagos, luego sil- bidos, campanadas, más tarde interjecciones, palabras sueltas, hasta llegar, como hemos dicho ya, á percibir conversaciones más ó menos complicadas; en unos casos no reconocen las voces, pero la mayoría de las veces las creen pertenecientes á sus pa- rientes, amigos ó á personas con quienes tienen relaciones por motivo de la profesión ó por otro cualquiera; algunas veces las refieren á seres imaginarios, ó bien son las palabras de Dios, 8 ENFERMEDADES MENTALES de la Virgen, del diablo, etc., las que creen percibir distinta- mente. Las voces tienen por lo común un carácter penoso, molesto y desagradable para los enfermos, pues suelen consistir en pala- bras ó frases injuriosas ó insultantes, ó bien revisten la forma de mandatos de actos que repugna cometer á los pacientes, por más que en algunas ocasiones sucumban á ellas. Algunos perseguí, dos se lamentan de que las voces que oyen repitan sus pensa- mientos, sin ocultar aquellos que quisieran tener más secretos; tal fenómeno se conoce con el nombre de eco del pensamiento. En los alienados que poseen varios idiomas puede suceder que las voces de sus alucinaciones las oigan en aquéllos, aunque lo más común es que se manifiesten en el lenguaje usual y pro- pio del enfermo. Mucho se ha repetido el hecho que á propósito de lo expuesto cita Esquirol tratándose de un prefecto de Na- poleón I que conocía casi todos los idiomas de Europa, oyéndo- los en sus alucinaciones perfectamente, excepto un idioma que lo percibía de una manera vaga, el ruso, que sólo conocía de un modo imperfecto. Alguna vez, aunque rara, las alucinaciones acústicas se producen en una lengua de la que no se sirve el enfermo habitualmente; Ball cita el ejemplo de una mujer afecta de delirio de persecución, la que oía dirigírsele los más groseros insultos en el dialecto de su país, del que faltaba largos años, pues habitaba en París y poseía perfectamente el francés, así es que, á su entender, sus enemigos habían venido á propósito desde su país natal para insultarla y calumniarla en público. El punto de donde parten las alucinaciones acústicas lo refie- ren los enfermos á distancias varias; unas veces proceden de lo alto, hasta del cielo, otras vienen de abajo, así como de delante ó de atrás, como también del interior de su mismo cuerpo. En este último caso puede suceder que el alienado adquiera la con- vicción de la existencia en su cuerpo de dos seres, es decir, que se observe el fenómeno curioso del desdoblamiento de la persona- DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 9 lidad. Iguales variaciones se notan respecto á la distancia de que parten las voces, pues unas veces las suponen á la menor posible, así como en otros casos las hacen derivar de un punto situado á centenares de kilómetros: en el Manicomio de San Baudilio de Llobregat había una mujer que oía las frases injuriosas que se la dirigían desde Novélela, provincia de Alicante. Es notable el hecho de que la sordera no es obstáculo para la aparición de alucinaciones acústicas, sino muy al contrario, pues este defecto sensorial parece ser causa predisponente muy abonada para la aparición de tales trastornos. Seglás da el nombre de alucinaciones verbales psico motri- ces á las alucinaciones psíquicas de BAILLARGER que se refieren á este sentido. Según SOLLIER pueden coexistir con las auditivas comunes y á menudo son conscientes. De el!as nos ocuparemos más adelante. Tanto en el interrogatorio para el diagnóstico de las aluci- naciones acústicas como para el de las demás, conviene tener en cuenta las siguientes consideraciones que facilitan su más pronto y completo conocimiento; los enfermos pueden dividirse en dos grupos: primero, el de los enfermos que hablan; segundo, el de los que callan. Entre los de la primera agrupación encontramos aquellos que en seguida se quejan de sus alucinaciones; los que las manifiestan en cuanto se les interpela y los que hacen alusión á ellas en su conversación. Entre los de la segunda categoría, se hallan aquellos que no hablan por impedírselo su estado de estu- por ó de demencia, los alienados á quienes sus alucinaciones les impiden contestar y los que las niegan ó disimulan, pudiendo añadir á este último grupo aquellos á quienes su estado de agi- tación no permite contestar acordemente (Soli.ier). La repetición en los alienados de las alucinaciones acústi- cas, por el hecho de su persistencia parece dar lugar á la apari- ción de signos exteriores, de una fisonomía especial que una cierta práctica hace conocer fácilmente y que RÉGIS describe del 10 ENFERMEDADES MENTALES siguiente modo: «El signo característico es el estado de sus ojos, muy abiertos, fijos y brillantes, y que no se puede comparar mejor que á la mirada del hombre absorto en su pensamiento y que mira sin ver. Fuera de esto, siguiendo de cerca á estos enfermos, se observa además que están en coloquio con los personajes imaginarios. Así, ríen con frecuencia por lo que acaban de oir, ó bien contestan á sus voces, sea en voz alta, bajo la forma de exclamaciones más ó menos bruscas; sea en voz baja, moviendo simplemente los labios. En fin, se entregan de repente á actos extravagantes ó peligrosos, determinados por sus alucinaciones.» Alucinaciones de la vista.—Esta clase de alucinaciones pre- senta caracteres análogos á las del oído, siendo su gravedad bastante menor. Alguna vez suelen observarse en las personas sanas de la mente á consecuencia de una fuerte y viva emo- ción que les haya impresionado ó bien á causa de un acceso febril. Son menos complicadas en sus manifestaciones que las alu- cinaciones acústicas, y como éstas pueden ser simples y comple- jas. Toda clase de objetos son percibidos; á veces, y durante más ó menos tiempo, es siempre el mismo el que se ve, pero lo más común y frecuente es que varíen y se sucedan unos á otros. Estas alucinaciones consisten ya en sombras vagas é indefinidas, ya en objetos de formas más ó menos complicadas, ya en seres vivos como animales, hombres, etc., y á veces también cree el enfermo que es Dios, etc., la visión que se le presenta; en al- gunos casos constituye la alucinación hasta un cuadro ó panorama completo, con toda claridad percibido y poblado de dos ó más personas. Todos estos objetos se mueven, se acercan, alejan ó permanecen quietos, y son vistos ya con sus dimensiones natura- les, ya agrandados ó disminuidos en su tamaño. La dirección en que aparecen varía también; generalmente corresponde al frente del enfermo, pero en otros casos éste tiene DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 11 que volverse para percibirlos y algunas son observados cada vez que se dirige la mirada á un punto determinado. Obsérvanse generalmente de un modo súbito, pero en ciertas ocasiones se van desarrollando gradualmente, empezando por su expresión más elemental hasta llegar á su mayor grado de com- plexidad, del propio modo que antes hemos visto sucedía con las alucinaciones acústicas. Unas veces su percepción es inte- rrumpida por la interposición de un cuerpo real, mientras, vice- versa, en otras se interponen á manera de pantallas ante objetos ó seres tangibles que ven los enfermos. En unas ocasiones estos fenómenos únicamente se presen- tan de noche, otras sólo en pleno día y la obscuridad los hace desaparecer, lo mismo que si se cierran los ojos, habiendo casos en que no se perciben más que en estas últimas circunstancias. Generalmente las alucinaciones ópticas tienen una relación directa con las preocupaciones que embargan al sujeto, y reflejan vivamente el delirio que sufre el alienado ó bien sensaciones ó emociones fuertes y vivas que con anterioridad le impresionaron. Con gran frecuencia tienen carácter terrorífico, hecho sumamente vulgar en los alcohólicos, en los que se manifiestan de un modo general bajo la forma de animales inmundos, repugnantes, etc. En los extáticos, demonópatas é histéricas, en todos los cuales son sumamente comunes, representan cuadros y escenas complejos y con más cohesión que en los restantes alienados. También se han observado ejemplos en los que las aluci- naciones ópticas eran unilaterales, siendo, generalmente, debidas á lesiones oculares distintas, habiendo en algunos casos curado mediante una operación quirúrgica, tal como la iridectomía, ex- tracción de la catarata, etc. Es notable el hecho citado por PiCK, de Praga, que describe con el nombre de alucinaciones hemiópi- cas, aquellas en las que el enfermo no veía más que la mitad de la imagen ficticia que se le presentaba ante sus ojos. Del mismo modo que la sordera no impide la presentación 12 ENFERMEDADES MENTALES de alucinaciones acústicas, tampoco es obstáculo la ceguera para la aparición de las ópticas, que son bastante frecuentes en los que están privados del sentido de la visión. Alucinaciones del olfato y del gusto.—Suelen ser, en gene- ral, elementales, menos complejas que las del oído, y aunque las menos frecuentes de todas las alucinaciones en el período de estado, son algo comunes en el principio de la locura ó en su fase aguda: su distinción de las ilusiones de los mismos sentidos es algo difícil por su posible confusión con aquella clase de sín- tomas frenopáticos. En la mayoría de los casos coinciden con un estado saburral de la lengua y estómago, así como un ligero catarro crónico de este último órgano, y son la causa determi- nante de la repugnancia casi invencible que presentan algunos alienados á la ingestión de los alimentos, ó sea la sitofobia, sín- tomas que, al igual que dichos trastornos sensoriales, suelen ceder, en ocasiones, á la administración de un medicamento del orden de los evacuantes. Esta clase de alucinaciones es frecuente en ciertas formas de melancolía, en la hipocondría y en algunos delirios de perse- cución. Comúnmente son olores y sabores desagradables y re- pugnantes los que perciben los enfermos, como de azufre, arsé- nico, cobre, amoníaco, huevos podridos, etc., atribuyendo los pacientes esas sensaciones, ya al hecho de estar infestado el aire, ya á estar mezclados los alimentos con dichos cuerpos ó con algunos venenos y aun con ciertas secreciones, como la orina, el esperma, las heces fecales ú otras muy diversas substancias. Hay alienados que creen que dichos olores pestilentes se exha- lan de su cuerpo por estar ellos podridos, gangrenados ó des- compuestos, y es tal la convicción que tienen de ello, que se apartan del trato social y se encierran en sitio retirado del con- tacto de las gentes. En ciertos y rarísimos casos el enfermo percibe sabores agradables de manjares exquisitos que cree gustar, y en otros sentir olores de gran fragancia y delicado DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 13 aroma, cosa observada sobre todo en algunos extáticos, que as- piran con fruición el perfume del incienso, de la mirra, etc., que sólo para ellos existe. Las alucinaciones del olíato son más definidas que las del gusto, pero en todo caso hay que observar con cuidado estos hechos, pues, como ya hemos dicho, se trata muchas veces de ilusiones de estos sentidos, ó sea de sensaciones de hechos rea- les, aunque mal interpretados. Hemos tenido ocasión en nuestra práctica de ver dos ejem- plos curiosos de este orden de síntomas: uno de ellos es una mujer con un delirio crónico terminal alcohólico y quizás tam- bién con algún trastorno del sistema nervioso de origen sifilí- tico; su vida ha sido algo agitada, y hase consumido de lupanar en lupanar; aparte de alucinaciones é ilusiones ópticas y acústi- cas, presenta esta enferma claras alucinaciones del gusto, sin trastorno patológico visible del aparato digestivo; dice que en las comidas se le ponen substancias á que ella da el nombre de picantes y que algunas veces se añaden otros ingredientes para estropearle sus facciones, cosa que en su lenguaje especial ex- presa diciendo: «que le dan una ración de desfiguración del rostro:» del propio modo cualquier medicamento que se la pres- criba, lo cree compuesto de «tisana con ácido sulfúrico, yoduro potásico y un jarabe,» por ella llamado de tachuelas. El otro enfermo es un hombre de alguna edad, labriego, de ■escasa cultura intelectual, sufriendo un delirio de persecución en su período de sistematización, habiendo cometido, efecto de su trastorno psíquico, algunos homicidios y varias lesiones graves; •este sujeto presenta alucinaciones del olfato y del gusto, que describe diciendo: «que desde Denia (Alicante) (estaba en San Baudilio del Llobregat) le arrojan un gas y unos polvos que le asfixian y queman, así las fauces como las fosas nasales, estan- do continuamente noche y día efectuando actos de expiración y de expuición para impedir la ingestión de dichas supuestas 14 ENFERMEDADES MENTALES substancias, hecho que le ocasionaba un malestar perpetuo y perseverantes tentativas de fuga para eludir ese tormento que le daban sus enemigos. En ninguno de estos dos casos hemos podido hallar ninguna lesión, así orgánica como funcional, que nos explicara tales trastornos sensoriales. Cuando las alucinaciones del olfato forman parte de desór- denes distintos de varios sentidos, adquieren entonces un carác- ter complejo y perfectamente definido, de lo que es un ejemplo claro el hecho de Andral, sucedido á él mismo y recordado por Ball: «Al principio de sus estudios médicos, fué impresionada su imaginación, en un anfiteatro de anatomía, por la vista de un cadáver de niño, medio roído por los gusanos. A la mañana siguiente, al despertar, volvió á ver de repente el cadáver de aquella criatura. «Estaba allí, yo percibía su olor dice Andral, quien, por otra parte, no se engañó un solo instante por este error de los sentidos.» Alucinaciones del tacto y de la sensibilidad general.—Las alucinaciones del tacto se confunden fácilmente con las ilusiones del mismo sentido, y en muchas ocasiones es difícil distinguirlas de las de la sensibilidad general; ambas clases de alucinaciones son bastante comunes en los alienados, sobre todo en los casos de delirio de persecución, especialmente en los crónicos y en los hipocondriacos. Revisten formas muy variadas y de difícil clasi- ficación metódica; Ball las divide en dos grandes grupos: las que se refieren á las hiperestesias ó perversiones del sentido táctil y las que se relacionan con anestesias más ó menos completas. Consisten estas alucinaciones en sentirse los enfermos piso- teados ó pinchados, en percibir sacudidas y conmociones como de descargas eléctricas; otros dicen que por su piel andan ratas, arañas y otros animales inmundos. Unos creen que son quema- dos con pólvora; que les mojan con varios líquidos, como san- gre, etc.; que reciben duchas; que los sumergen en agua fría, y que van á ahogarse. Algunos alienados creen, que durmiendo son DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 15 objeto de experimentos magnéticos; que los golpean; hay muje- res que dicen que de noche van algunos hombres á besarlas, tocarles sus pechos, etc. En otros casos, los enfermos se sienten suspendidos en el aire y hasta arrojados bruscamente á un pre- cipicio; que su cuerpo es de plomo y muy pesado ó que tienen la cabeza hueca y vacía. Alienados hay que se creen muertos ó transformados en animales (licantropia, etc.), en objetos de por- celana, de cristal, cera ó manteca ú otras diversas substancias que pueden romperse ó fundirse al calor, como si sucediera que en estos últimos casos hubiese una perversión ó abolición del sentimiento de la personalidad. Dice Ball con respecto á este particular: «Una alucinación muy común, ya entre los alienados, ya entre las gentes sanas de espíritu, consiste en sentirse gol- peados en la espalda ó bruscamente cogidos por una mano invi- sible; cuando esta mano está helada, esta sensación despierta fácilmente la idea de una aparición de ultratumba.» Por algunos se da el nombre de alucinaciones cenestésicas á aquellas alucinaciones de la sensibibilidad general generalizadas y que determinan en el enfermo la idea de haber cambiado en totalidad y por tanto estar muerto, transformado en cuerpo de madera, piedra, etc. De todas estas sensaciones patológicas del sentido del tacto que, como se ve, unas son debidas á exaltaciones de la sensibi- lidad y otras á anestesias de la misma, conforme antes hemos dicho, y que los enfermos interpretan según su delirio, algunas no corresponden exactamente á dicho sentido, ni á otro alguno bien definido, sino á la sensibilidad general, como se desprende de la descripción hecha, combinándose con frecuencia con aluci- naciones del oído, vista, etc. Alucinaciones del sentido genital.— Para algunos autores esta clase de alucinaciones pueden comprenderse entre las del sentido del tacto y las de la sensibilidad general, pero dada su manera propia de manifestarse y el carácter especial que muchas 16 ENFERMEDADES MENTALES veces suelen imprimir al delirio de los alienados merecen ser estudiadas aparte. Aunque se observan en ambos sexos son mucho más frecuentes en el femenino y pueden presentarse bajo la forma de toda clase de sensaciones, ya voluptuosas, ya peno- sas, de dichos órganos, desde las más vagas, hasta las análogas al coito y aun al parto. Las mujeres se quejan de tocamientos impúdicos, se creen violadas ó bien que durante el sueño son ultrajadas por indivi- duos de los que, á veces, llegan hasta citar sus nombres, per- sonas de su trato ó conocimiento; otras dicen que las introdu- cen en sus genitales cuerpos extraños de distinta naturaleza. Algunas se creen embarazadas, sienten los movimientos del feto y al cabo de cierto tiempo, después de haber pasado por todas las lases de la preñez, creen haber parido y pretenden que hasta sufrieron los dolores del parto. Conocemos una enferma que constantemente piensa estar embarazada y que de noche pare ó le extraen los fetos, quejándose con frecuencia de que, dormida, y á menudo contra su voluntad, abusan de ella, inculpando de tales acciones á cuantos hombres conoce, con la particularidad, de que dice además «que de su vientre no sólo salen chiquillos, sino también animalitos.» Los hombres frecuentemente están convencidos de que son objeto de prácticas de pederastía, ó que ejecutan en ellos actos de masturbación; y no deja de haber algunos que pretenden haberse hallado en estado de em- barazo y hasta llegado al parto inclusive. Hemos observado, por espacio de varios años, á un sujeto de unos cuarenta años de edad que se había dedicado al comercio y tenía regular instrucción, que estaba convencido de tener matriz, quejándose en tiempos hú- medos de algunos pinchazos que sentía en dicho órgano, siendo de notar la circunstancia de que sus genitales estaban conforma- dos normalmente, sin el menor signo de hermafrodismo. Sabido es que con alguna frecuencia, mujeres sometidas á la cloroformización se quejan al despertar de haber sido violadas ó DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 17 bien que durante el sueño anestésico se las ha ultrajado, ideas que tienen en ellas gran fijeza, no siendo otra cosa que alucina- ciones genitales producidas por la acción tóxica de dicha subs- tancia. Al mismo orden de síntomas pertenecen las relaciones que con el diablo creían tener las brujas durante su sábado; así como las leyendas de los demonios incubos y subcubos. Supersticio- nes muy comunes durante la Edad media, sobre todo en las épo- cas en que había algunas de las epidemias de neurópatas que se sucedieron en aquellos tiempos. Alucinaciones desdobladas.—Así como Calmeil, Moreau, Michea y otros señalaron el hecho raro de que las alucinaciones pueden ser unilaterales, hay otros casos , menos frecuentes aún que los anteriores, en que siendo las alucinaciones bilaterales revisten en cada lado carácter diferente, así por ejemplo: por el oído derecho oye el enfermo cosas agradables, mientras que por el izquierdo cree se le dirigen insultos, injurias, etc., ó viceversa. Este fenómeno, muy bien estudiado por MAGNAN, recibió de RÉGIS el nombre de Alucinaciones desdobladas. Alucmaciones psíquicas.—Hay enfermos, sobre todo los alu- cinados crónicos, que presentan una serie de impresiones falsas, que no tienen en manera alguna el concurso de los sentidos. En ellos, los pensamientos toman la forma de una conversación interior; se interpelan de alma á alma sin lenguaje oral alguno. Unos oyen una voz sin sonido ni ruido, que les habla ya en el interior del cerebro, ya en otras partes de su cuerpo. En este orden de fenómenos falta el elemento sensorial: como hemos dicho antes, se determinan sólo por el ejercicio, por el fun- cionamiento de la memoria y de la imaginación. Aunque los en- fermos relacionan frecuentemente tales impresiones morbosas al órgano del oído, no por eso deja de haber casos en que son la vista ó los otros sentidos á los que hacen referencia. Ball observa, con razón, á nuestro modo de ver, que estos 18 ENFERMEDADES MENTALES trastornos forman como la transición entre las alucinaciones propiamente dichas y las concepciones delirantes. Baillarger ha dado á este síntoma el nombre de Aluci- naciones psíquicas, para diferenciarlas de las anteriormente es- tudiadas que denomina alucinaciones psico-sensoriales. Como hemos visto antes, á las alucinaciones psíquicas que refieren los enfermos al oído, se les ha dado por algunos el nombre de alucinaciones verbales psico-niotrices y á las que se relacionan con la vista, el de alucinaciones verbales visuales. Alucinaciones internas.—Alienados hay que perciben sen- saciones extrañas en sus órganos internos, que si bien son debi- das la mayor parte de las veces á lesiones materiales, como veremos al estudiar las ilusiones (ilusiones internas), en algunas otras no se puede comprobar ninguna alteración siendo verda- deras alucinaciones internas', éstas se presentan especialmente en los hipocondriacos. Unos creen tener lobos en su abdomen, otros una reunión de sacerdotes; quienes que no tienen úvula, etc. Alucinaciones complexas.—Son las formadas, por la reunión simultánea de percepciones falsas de varios ó de todos los senti- dos; su frecuencia es mucho menor que las aisladas, su gravedad grandísima y su pronóstico fatal, pues mientras es uno solo el sentido afecto, los demás pueden concurrir á rectificar el error, pero en este caso le falta tal medio de comprobación al enfermo, el cual sucumbe á la evidencia que para él tienen los hechos de tal manera conocidos. Alucinaciones hipnagógicas.—Se da este nombre á las alu- cinaciones que se observan y desarrollan en el estado interme- dio entre el sueño y la vigilia y viceversa. Al tratar de la com- patibilidad del síntoma alucinación con el estado de razón ó fisiológico de las facultades psíquicas, volveremos á ocuparnos de las mismas y describiremos el modo y forma como se presentan. Frecuencia.—Es tan característico de la locura el síntoma alucinación, que casi no se comprende vesania sin él; por lo tanto, DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 19 no es de extrañar que la mitad de los alienados, á lo menos, sufran tal trastorno psico-sensorial, siendo de notar que se ob- serva menos veces en la locura de los niños que en la de los adultos. Pero no todas las alucinaciones son igualmente frecuentes, sino muy al contrario, unas lo son más que otras, así como tam- bién algunas formas de locura se distinguen por presentar casi de un modo patognomónico alucinaciones de determinados sen- tidos y aun de un carácter particular y propio de ellas. Las que más á menudo se observan son las alucinaciones acústicas, en términos que Cullerre y otros afirman que consti- tuyen el 50 por 100 del total; por nuestra parte no creemos exa- gerado tal cálculo, sino muy al contrario, fundándonos en lo que hemos visto en nuestra práctica, opinamos que son algo más frecuentes. Continuando en gradación descendente son un poco menos comunes las del sentido de la vista, si bien Max-Simón coloca antes de éstas á las de la sensibilidad general, entre las que comprende á las táctiles; luego vienen las alucinaciones del olfato y del gusto, cuyo contingente es muchísimo menor y en una mínima parte. En la locura crónica, en el delirio de persecución, las aluci- naciones del oído son casi constantes, ya solas, ya asociadas á las de los otros sentidos, asociación que Cullerre coloca por orden de frecuencia de la manera siguiente: 1.° Alucinaciones del oído; 2.0 alucinaciones del oído y sensibilidad general; 3.0 alucinacio- nes del oído, sensibilidad general, olfato y gusto; 4.0 alucinacio- nes del oído, olfato y gusto. Como vemos, no aparecen en dicha clasificación para nada las alucinaciones de la vista, pues éstas, aparte de las formas agudas y en este caso unidas á las de los otros sentidos, cúando se observan en los afectos crónicos, hacen sospechar la presencia de un nuevo agente etiológico, como por ejemplo, el alcoholis- mo. Pin todos los delirios tóxicos es donde se encuentran con 20 ENFERMEDADES MENTALES mayor frecuencia las alucinaciones visuales; en el alcohólico, co- múnmente bajo la forma de animales inmundos, como dijimos ya, y asociadas á las del tacto; en los envenenamientos por las solanáceas virosas también se ven las alucinaciones ópticas pre- sentando el mismo carácter de imágenes terroríficas y de seres repugnantes. Según Bierre de Boismont, el uso del haschisch da lugar á la aparición de imágenes fantásticas y agradables; igualmente son conocidos los trabajos de Humphry Davy sobre el protóxido de nitrógeno, por él llamado gas hilarante por los accesos de risa y alucinaciones de aspecto alegre que determina. Así podríamos extendernos sobre la acción de otros agentes, pero con lo expuesto basta para formarse concepto cabal del asunto que tratamos. Según Ball, también es el sentido de la vista el que más comúnmente se afecta en las alucinaciones hipnagógicas y en las que se presentan en las personas sanas de espíritu. Patogenia, naturaleza y fisiología patológica.—Como causas determinantes, que obren de un modo inmediato en la aparición de las alucinaciones, encontramos infinidad de hechos difíciles de clasificar. Pero hemos de observar que su acción es nula y de ningún efecto á no existir precedentemente la predisposición individual para sufrir tal trastorno. Las emociones vivas, las preocupaciones morales, los afectos pasionales, etc., en el orden puramente psíquico; la fiebre, la anemia é hiperemia cerebrales, diversas afecciones orgánicas, la acción de algunos venenos, etc., en la esfera somática: todas estas causas dejan de obrar á no existir, como hemos expuesto antes, la circunstancia de la pre- disposición. No es aún bien conocida la naturaleza de las alucinacio- nes; no hay unanimidad de pareceres en cuanto concierne á su esencia íntima, así en la manera como se determinan y desen- vuelven, como en las circunstancias en que aparecen, por ser éstas múltiples y variadas. DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 21 No nos extenderemos en exponer las diversas teorías emi- tidas acerca de este asunto, pues nos alejaría esto del punto de vista práctico en que nos hemos colocado, engolfándonos en el terreno de las especulaciones más altas de psicología y de fisio- logía cerebral, cosas que quien quiera estudiarlas profundamente, las hallará expuestas en las obras á este asunto dedicadas. Sin embargo, daremos alguna idea de las numerosas opiniones que en el campo de la ciencia pretenden explicar el fenómeno de la alucinación, ya que todas ellas en resumen pueden agruparse en tres teorías: 1. a Teoría psíquica. — Iniciada por ESQUIROL, según ella la alucinación no es más que un fenómeno cerebral ó psíquico que se efectúa con independencia de los sentidos; es un hecho absolutamente intelectual y que puede considerarse como la reviviscencia de una idea. Lélut dice, que la alucinación es una idea que se proyecta al exterior. Además de los dos autores citados, han defendido esta teoría Griessinger, Peisse, Bu- CHER, P'alret y otros. 2. a Teot'ía somática. — Todas las opiniones pertenecientes á esta teoría hacen asentar el origen ó punto de partida de la alucinación de algún punto del cerebro. Foville expuso por primera vez, y con él opinan CALMEIL, BüRDACR y MuLLER, que la alucinación se origina en los órganos de los sentidos, siendo dicho síntoma un fenómeno puramente físico ú orgánico; tal opinión ha recibido el nombre de teoría periférica ó sen- sorial. Los adelantos modernos sobre fisiología y patología cere- brales han hecho aparecer nuevas maneras de interpretar este asunto, localizando unos el origen de las alucinaciones en las partes centrales del cerebro y otros en la corteza. Así, el mismo Foville admite también que la causa de este trastorno de los sentidos puede residir en los centros sensitivos, ganglios cerebrales ó cerebro-sensitivos de los alemanes. Luys, campeón 22 ENFERMEDADES MENTALES decidido de la llamada teoría ganglionar, opina que el trastorno causante de dicho síntoma está localizado en los tálamos ópti- cos, modo de ver sustentado y vulgarizado por Ritti. Tam- BURINI, Ferrier, etc., creen poder afirmar que el punto de partida de la alucinación reside en la corteza del cerebro (teoría cortical), como efecto de un estado especial de excitación ó de impulso por una conmoción molecular. 3.a Teoríapsico-sensorial.— Esta teoría, descrita y defen- dida por Baillarger, que tanto ha trabajado en lo que se refiere al estudio de las alucinaciones, es la que cuenta con más partidarios, pues es la que mejor explica dicho fenómeno. Para dicho autor, la alucinación consta de dos elementos: uno psíquico, por la intervención que tienen en su determinación la inteligen- cia y la memoria del paciente; y otro sensorial, por la parte que en ella toman los sentidos. De aquí que esta teoría haya recibido también el nombre de teoría mixta. Además, Baill\rger cree necesaria la concurrencia de las tres condiciones siguientes para la producción de las alucinaciones: i.a ejercicio involunta- rio de la memoria y de la imaginación; 2.a suspensión de las impresiones externas, y 3.a excitación interna de los aparatos sensoriales. Compatibilidad de las alucinaciones con el estado de razón. — Conocida la importancia que el síntoma alucinación tiene en el cuadro sindrómico, por el que se nos exterioriza la locura, hemos de ver si tal perturbación sensorial se observa en los individuos que se encuentran en estado hígido de su inteligencia y en caso afirmativo, cuáles son los caracteres que la distinguen de la alucinación patológica. Sucede á veces que en personas sanas de espíritu y con alguna instrucción se presenta cualquiera de las alucinaciones que hemos estudiado, pero su inteligencia no toma parte alguna en el fenómeno, sino muy al contrario, les ayuda á rectificar su error sensorial, y por tanto tienen conciencia cabal y convicción DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 23 plena de lo absurdo y falso del hecho que parece perciben por sus sentidos. Pero en otras ocasiones se trata de sujetos de escasa ó nula instrucción, en los cuales su inteligencia, ofuscada por la ignorancia y la superstición, no puede rectificar su error y creen ser verdad tales hechos, lo que es común sobre todo en las alucinaciones religiosas colectivas, en los iluminados, etc. Como vemos, la alucinación no basta para caracterizar y determinar la locura, pues hay personas que están predispuestas á sufrir tal trastorno con la mayor facilidad sin por eso dejar de ser razonables, pero hemos de hacer presente que la alucinación es siempre un síntoma morboso y que su repetición y larga duración pueden llegar á alterar el equilibrio ó la harmonía de las facultades psíquicas y producir un estado mental patológico que, si no es la alienación, se encuentra en las fronteras de ésta: por tal motivo es un error dar á estos hechos el nombre de alu- cinaciones fisiológicas como han sido llamados por algunos. Resu- miendo: la alucinación, si bien es siempre un accidente morboso, es compatible con el estado de integridad mental, y lo que le caracteriza como factor de la locura es la interpretación que el paciente da al fenómeno, y aun en aquellos casos en que se acepta la impresión sensorial alucinatoria como real y verdadera, hay que tener en cuenta los demás trastornos que se encuen- tran en la locura para afirmar que el sujeto se halla bajo el dominio de una vesania, pues ya antes hemos hecho mención de las alucinaciones religiosas, místicas, etc., que se observan en ocasiones de un modo colectivo y como efecto de un contagio nervioso, el mayor número de las veces, en personas que, por otra parte, gozan de integridad intelectual completa; además, en la historia encontramos hombres notables, reformadores reli- giosos, grandes guerreros, filósofos profundos, sabios eminen- tes, etc., que sufrían alucinaciones diversas, que aceptaban como hechos ciertos, y á los que ajustaban muchas veces sus actos, y sin embargo, nos guardaremos muy mucho de darles como 24 ENFERMEDADES MENTALES locos; citaremos como ejemplo, entre otros: Sócrates, Mahoma, Juana de Arco, Lutero, Van-Helmont, Spinoza, Pascal, Goethe, Walter-Scott, etc. Las alucinaciones, en el caso de las personas de sana razón, se observan de un modo accidental y por efecto de ciertos esta- dos anímicos, como la atención prolongada sobre una idea, una impresión desagradable, el terror, etc., ó por algunos trastornos somáticos, predisponiendo á su presentación, sobre todo, un tem- peramento neuropático. Diagnóstico de las alucinaciones.—Al tratar de las alucina- ciones en particular, y en las acústicas, tomándolos de RÉGIS, señalamos ya algunos de los signos por qué puede venirse en conocimiento de que un sujeto sufre tales trastornos, así como también dijimos cuáles eran las condiciones en que pueden en- contrarse los alienados al investigarlas, dividiéndolas en dos gru- pos, y éstos á su vez en varias subdivisiones que entonces expu- simos. Pero el diagnóstico de las alucinaciones en general ha de basarse sobre el testimonio de lo manifestado por el enfermo, siendo como son un fenómeno subjetivo; juzgaremos, pues, sus afirmaciones ya en absoluto (tal pueden ser de absurdas), ya en relación con su situación ó con los caracteres que revista el hecho conocido por el paciente. En los casos en que este último calla ó se encierra en mutismo, las alucinaciones ópticas, de olfato, etc., aparte de las acústicas de que ya se trató, pueden diagnosticarse por la expresión de la vista, de la fisonomía, por las reacciones motrices, etc. Este síntoma sólo puede confundirse con las ilusiones, tras- tornos que estudiaremos inmediatamente, indicando de paso cuáles son los caracteres diferenciales entre ambos fenómenos. DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 25 c. — Ilusiones Conocidas ya las alucinaciones, hemos de ocuparnos de este orden de síntomas que tiene con aquéllas tantos puntos de se- mejanza, que su diferenciación en muchos casos es difícil si no imposible. Dijimos ya que ESQUIROL fué el primero que separó las alucinaciones de las ilusiones, que hasta entonces se confun- dían bajo un nombre genérico que las abrazaba á entrambas. La ilusión « no es más que la interpretación falsa ó errónea de una impresión realmente percibida. » Laségue, para hacer resaltar claramente la diferencia que hay entre ambos trastornos psico-sensoriales, ha dicho: «la ilusión es á la alucinación lo que la maledicencia á la calumnia. » Como hemos observado ya en otro trabajo, «en el estado fisiológico se pueden sufrir ilusiones, que la experiencia y la inteligencia rectifican por los conocimientos que de hechos an- teriores se tiene, y como ejemplo claro de este género tenemos las que nos produce el aparato escénico de las funciones tea- trales (1)», ó bien el tan repetido de que una torre cuadrada vista de lejos nos parece redonda y, sin embargo, corregimos el error por las nociones de las leyes de la perspectiva. Pero en estado patológico, en los alienados, siendo la ilusión un fenóme- no más psíquico si se quiere que la alucinación, la inteligencia, generalmente en estado de delirio, contribuye á afirmar más al paciente en su error. Las ilusiones son también frecuentísimas en la locura y se nos presentan comúnmente con los mismos caracteres que las alucinaciones, motivo por el que cabe dividirlas de un modo aná- (i) Analogías y diferencias entre las alucinaciones y las ilusiones. ¿Son las unas y las otras un mismo fenómeno en lo esencial ?, por D. Joaquín Martínez Y Valverde. Primer Certamen Frenopático, 1683, Barcelona; Actas del mismo, pág. 99. Tipogralía de la «Academia», Barcelona, 1884. 26 ENFERMEDADES MENTARES logo á éstas, es decir, según cuáles sean los sentidos afectos. De igual manera podemos observarlas en los sentidos de órganos dobles ó simétricos, ya unilaterales, ya en ambos lados. También se ha admitido una clase de ilusiones en las que el desorden in- telectual es de tal suerte que impone la forma á ellas, suspendién- dose el juicio, que se refiere todo á concepciones anteriores por medio de una asociación de ideas, que despierta alguna vaga semejanza ó analogía con seres ú otros objetos conocidos; éstas se han llamado ilusiones mentales ó de la inteligencia. Las ilusiones son muy frecuentes en las formas agudas de la locura, que son las más curables, por lo que no es de extrañar que el pronóstico de las mismas sea menos grave que el de las alucinaciones, que, como hemos visto, se observan principalmente en las alienaciones mentales crónicas y de un modo especial en el delirio de persecución, que es una de las especies nosofrénicas de curación más difícil. Su pronóstico es tanto más leve, cuanto más variables y fugaces son; las ilusiones acústicas aisladas son las que revisten mayor gravedad y á ellas siguen las de los órga- nos genitales. Cuando se presentan á la par alucinaciones é ilu- siones combinadas el pronóstico es de peor augurio. Las ilusiones de la vista son las más frecuentes, al contrario de las alucinaciones. Por ellas los enfermos ven los objetos y las cosas cambiados de tamaño y forma, color, etc., en suma, varian- do las cualidades externas ó físicas de los seres materiales. Res- pecto á las personas, á unos los hombres les parecen mujeres y viceversa; los desconocidos creen ser parientes ó amigos, ó á éstos los rechazan como si por vez primera les vieran ó fueran sus enemigos. Es decir, las ilusiones ópticas son susceptibles de presentarse de diversas maneras, al igual de las alucinaciones análogas; pueden también ser agradables, terroríficas ó indife- rentes. Se las observa muy particularmente en los estados de exci- tación. Según las formas frenopáticas de que se trate pueden las DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 27 ilusiones ópticas presentar caracteres especiales en consonancia con el delirio. En las histéricas y en los alcohólicos se conserva á veces el recuerdo de ellas como de hechos reales, y pueden, por tanto, servir de base g. historias perjudiciales ó calumniosas para los que son objeto de ellas; hecho algo frecuente sobre todo en las primeras. Por las ilusiones del oído, un poco menos comunes que las an- teriores, el menor ruido parece ser una conversación, frases inju- riosas, etc., siendo generalmente interpretadas según sea el de- lirio ó estado mental del paciente, esto es, alegres y bulliciosas en los maníacos y paralíticos generales; tristes y tenebrosas en los perseguidos y melancólicos; en estos últimos, yen especial en las formas ansiosas y en el estupor, suelen revestir una grande intensidad y un carácter sumamente penoso: en los perseguidos es uno de los primeros trastornos que pueden observarse. Cuan- do estas ilusiones se presentan aisladas, cabe sospechar tienen su origen en lesiones auriculares, por lo que en estos casos es con- veniente el examen de los oídos. Las ilusiones del olfato y del gusto, formadas por la transfor- mación sensorial de olores y sabores, sea por efecto de la pre- ocupación delirante ó por consecuencia de la alteración orgánica del sentido afecto, son más frecuentes que las respectivas aluci- naciones, con las que, como sabemos ya, se confunden muy fácilmente; por ellas creen los enfermos aspirar perfumes delicio- sos ó comer manjares agradables, cuando están aspirando quizás las emanaciones de un gas mefítico ó ingeriendo sus propios excrementos ó cualquiera otra substancia repugnante, como suce- de en algunos dementes y en ciertos casos de locura histérica, ó bien, viceversa, ser desagradables las impresiones producidas por el mejor aroma ó por la vianda más exquisita, creyendo, á veces, que se les envenena. Esta clase de ilusiones son muy co- munes, sobre todo en los casos de trastornos digestivos, como saburra gástrica y otros. 28 ENFERMEDADES MENTALES Las ilusiones del tacto y de la sensibilidad generat son muy variadas en relación con las modalidades con que se nos presenta fisiológicamente tal función; ya por un efecto hiperestésico cual- quier ligero dolor se les hace intolerable y creen son martirizados, perseguidos por descargas eléctricas, etc.; ya por una anestesia un objeto les parece más ligero de lo que es, cuando á otros les pesará como si fuera una gran masa de plomo. En otros casos se trata de perturbaciones de la sensibilidad térmica y se creen abrasados; en resumen, son infinitas las ilusiones de este orden que se observan en los sujetos afectos de locura, manifestán- dose principalmente estos trastornos en las vesanias de índole depresiva y revistiendo sus caracteres en consonancia con el delirio. Las ilusiones internas son debidas casi siempre a lesiones ó trastornos orgánicos, como cánceres de las diversas visceras, úl- ceras gástricas, adherencias intestinales y otras, y los enfermos interpretan falsamente las sensaciones percibidas, creyendo tie- nen animales en el interior de su cuerpo, que el diablo ó un mal espíritu se ha alojado en su abdomen, etc. Algunas alteraciones de los genitales, sobre todo en mujeres alienadas, dan lugar á que éstas se crean violadas y ultrajadas, ó que son víctimas de diversos abusos. Diagnóstico de las ilusiones. —Tratándose de un hecho sub- jetivo sólo podemos venir en conocimiento de su existencia por la afirmación ó dicho del sujeto, pero hay que advertir y tener presente que á veces los enfermos nos engañan, ya intenciona damente, va inadvertidamente; sin embargo, aparte de pocos casos en que por las circunstancias del hecho sea difícil ó imposible el diagnóstico, éste podrá hacerse basándose en las descripcio- nes que haga el paciente, analizadas con arreglo á los cono- cimientos previos que del modo de ser de dicho síntoma se poseen. Así P. Max-SimÓN, refiriéndose á la ilusión gustativa, dice, DESÓRDENES DEL ORDEN INTELECTUAL 29 que « se está autorizado para afirmar que se trata de una ilusión cuando los enfermos declaren encontrar en manjares de sabor bien conocido, gustos, como ellos dicen, muy particulares, y que atribuyen á las causas más diversas. » « Lo mismo, añade, acerca de las ilusiones del olfato, cuando los alienados encuentran un perfume suave á los olores más repugnantes, no puede haber duda en la interpretación del desorden morboso. » H. SchÜLE señala los datos siguientes para el conocimiento de las ilusiones, datos que también pueden tener aplicación en el diagnóstico de las alucinaciones: « i.° Los enfermos no se cuidan de la sociedad, y ríen ó lloran á solas sin motivo, ó bien hablan en voz baja. »2.° Hacen ostentación de extrañas preguntas, ó conside- raciones repentinas acerca de noticias que son producto de su imaginación enferma y que dicen haber recibido de sí mis- mos. »3.° Cuando en su humor ó en su comportamiento son con frecuencia volubles hasta el extremo, sin causa demostrable, so- bre todo si toman por pretexto enemistades infundadas. »4-° Cuando son inflexibles y firmes en su terquedad, ex- poniéndose si es preciso á todos los inconvenientes que puedan sobrevenir (á esta clase pertenecen los que rehúsan los alimentos por alucinaciones religiosas (i). »5.° Si se tapan los oídos con algodón ó cosas parecidas, ó se vendan de cuando en cuando los ojos, y en general procuran cerrar las puertas de sus sentidos.» Las ilusiones sólo pueden ser confundidas con las alucinacio- nes y en tales términos que en algunos casos es imposible casi la distinción de un hecho determinado. Pero la mayoría de las veces el diagnóstico diferencial será factible, teniendo en cuenta (i) A pesar de estudiar este autor, como síntomas distintos la ilusión y la alucinación, usa con frecuencia esta última palabra como sinónima de la prime- ra, como se ve en el caso presente. 30 ENFERMEDADES MENTALES que en la alucinación todo es imaginario, mientras que, al revés, en la ilusión todo es real, siendo únicamente falsa la interpre- tación que da el enfermo á la sensación que percibe. Desórdenes del orden pasional Delirio de los sentimientos y de los afectos En el período prodrómico de la locura, aparte de algunas molestias vagas de orden somático y de las que el paciente no sabe darse cuenta plena, se presenta de un modo general un trastorno marcado en la sensibilidad moral que casi siempre es constante, lo mismo al principio que durante todo el curso de la alienación mental, constituyendo en algunos casos, por sí solo, todo el síndrome de una locura, de la Locura moral, Moral- Insanity, de los autores ingleses, forma morbosa de cuya real existencia es muy difícil llevar el convencimiento al ánimo de los profanos en Frenopatía, á causa de la falta de toda concepción delirante del orden intelectual, por constituirla sólo lo que po- dríamos llamar un Delirio moral, trastorno que también encon- tramos en las mal denominadas locuras razonadoras. Así como en el principio de la parálisis general estos tras- tornos suelen ser de carácter expansivo y bondadoso, fuera de dicho caso, por el contrario, la mayoría de las veces, y sobre todo en las vesanias ya citadas, los sentimientos que expresa el alienado tienen una tendencia hacia la perversidad. Este delirio de los sentimientos y afectos es menos absurdo en sí que el de la esfera intelectual; pero esta condición sólo la tiene relativamente á la situación y circunstancias en que se halla el individuo. Encontramos á los enfermos indiferentes á cuanto les rodea, á las desgracias y disgustos de su familia y amigos; su característica es el egoísmo. Odian y sienten aversión hacia los seres que les habían de ser más queridos, sin motivo alguno DESÓRDENES DEL ORDEN PASIONAL 31 desconfían de ellos, mientras que por el primer advenedizo des- conocido experimentan grande afecto y cariño y depositan en él toda su confianza; sin embargo, tales sentimientos benévolos son los menos frecuentes. En algunos casos estos sujetos tienen con- ciencia de su estado. A menudo sus actos les conducen á las prisiones, pues proporcionan un gran contingente á la crimina - lidad; son aquellos criminales inteligentes que tanto dan que hablar; aplicada en otro sentido su inteligencia, habrían podido ser útiles á sí mismos y á la sociedad. Según Regís los principales sentimientos delirantes que se observan en la locura son los siguientes: «i.° El egoísmo, que constituye á menudo el fondo del carácter en los alienados; »2.° El orgullo, que se observa sobre todo en la locura ambiciosa; »3.° La maldad, la mtriga, el disimulo, la mentira, en la manía razonadora; »4-° La rebeldía, el odio, la venganza, en el delirio de per- secución; «5.0 La generosidad, la fila7itropía, la prodigalidad, en la parálisis general con delirio expansivo; »6.° El desaliento, la ineptitud, en la hipocondría intelec- tual y moral; >7.° La humildad, la contricción, el miedo, el terror, en la melancolía y sus diversas variedades; >8.° La ansiedad, igualmente en la melancolía y en las neurastenias emotivas.» Ultimamente han sido estudiadas una serie de obsesiones ó fobias, cuyos estados no constituyen entidades morbosas y for- man lo que Morel llamaba delirio emotivo; sin embargo, es á veces tal la importancia que tienen y la influencia que ejercen sobre el modo de ser del paciente, que dominan la escena y parece como si todo el cuadro sindrómico estuviese constituido 32 ENFERMEDADES MENTALES por ellas; de aquí que ahora no haremos más que enunciarlas para exponerlas más extensamente cuando tratemos del estudia nosográfico de los afectos mentales particularmente. Están todas caracterizadas por el modo de ser impulsivo, ansioso y de terror con que se presentan y persisten, ínterin no se cu mpien y satis- facen ó evitan. Tales son: el delirio del tacto asociado frecuente- mente á la locura de la duda y su forma especial la misofobia (lavado repetido de las manos, por la duda de haber tocado algo); la agorafobia y claustrofobia y la en cierto modo variante de esta última ó sea la monofobia (horror á encontrarse solo), y la antropofobia (ó temor á las multitudes); así como la zoofobia (miedo á los animales), y su inversa la zoofilia, á la que pueden referirse muchos antiviviseccionistas; la kleptofobia (ó sea el temor de tomar lo ajeno ó de sentirse impulsado al robo); la pirofobia (miedo exagerado á las armas de fuego, temor de producir incen- dios, aversión á las cerillas fosfóricas, etc,); la ginofobia (miedo á la mujer); la astrofobia (temor á las tempestades, á los rayos); lapatofobia (miedo á las enfermedades); la fobofobia (miedo de tener miedo), y por último lapantofobia (ó temor á todo), pues podrían multiplicarse al infinito tales terrores que son comunes y frecuentísimos en los degenerados y que mencionaremos, coma hemos dicho, más adelante. Desórdenes del orden psico-motor a. — Delirio de los instintos Este orden de fenómenos puede sufrir una perturbación aná- loga á las que hemos estudiado en los sentimientos y afectos. Dos son los instintos que más comúnmente encontramos altera- dos en los desórdenes psíquicos: el instinto de conservación del individuo y el instinto genital ó de conserv ación de la especie. Los trastornos del instinto de conservación del individuo se DESÓRDENES DEL ORDEN PSICO-MOTOR 33 observan de un modo pasajero en la manía, en la melancolía, delirio alcohólico, etc.; sin embargo, en algunos individuos son más persistentes, manifestándose por una tendencia á veces in- vencible al suicidio, en términos tales que á pesar de la mayor vigilancia suelen burlarla de un modo ú otro y realizar su deseo. En la locura mística, aunque suele presentarse también el suici- dio, son más frecuentes las mutilaciones, como la castración, la ablación de los pechos, crucifixión, etc., ó mortificaciones como los cilicios. A esta misma categoría ó á perversión del instinto de la nutrición, como dice P. Max-Simón, pertenecen los caprichos de las embarazadas, los gustos depravados de las histéricas que las llevan á ingerir insectos, tierra, substancias agrias ó amargas y mil otros objetos, si bien en este último caso influyen el deseo de asombrar y llamar la atención, que distingue á dichas enfermas, además, de la perversión del gusto; también en la demencia y en la imbecilidad muy particularmente, hallamos iguales aberracio- nes gustativas. Pero sobre todo es el delirio del instinto genital, el que ve- mos con más frecuencia y con más variedad en sus manifesta- ciones, existiendo algunas veces por sí solo y constituyendo la forma de locura estudiada y descrita minuciosamente por Ball con el nombre de Locura erótica. Estas depravaciones genésicas revisten la forma de sodomía, •bestialidad, safismo, necrofilia ó violación de cadáveres, mutilaciones voluntarias, ninfomanía, onanismo (este último en especial en los idiotas é imbéciles), y otras muy diversas obsesiones eróticas, de las cuales una de las más notables por su importancia social y que, por tanto, mere- cealguna más detenida atención, es la inversión del sentido sexual (Die contrare Sexualempfindúng, de Westphal). Obsérvase este trastorno así en el sexo masculino como en el femenino, siendo idénticos los caracteres que reviste en uno y otro: los pa- cientes suelen tener conciencia de su estado, cuyo origen puede ser congénito ó adquirido por diversas afecciones mentales; obsér- ENFERMEDADES MENTALES 34 vase de un modo particular en los paralíticos, dementes ó imbé- ciles; generalmente recae tal aberración en sujetos que tienen un estigma hereditario, esto es, son unos verdaderos degenerados. La inversión del sentido sexual fué descrita por vez primera por un magistrado hannoveriano, Karl Heinrich Ulrichs, que bajo el seudómino de Numa NUMANTIUS refirió su propio esta- do: «Nuestro carácter, nuestros instintos no son masculinos, sino femeninos. Este elemento femenino no se traduce al exterior más que por nuestro habitus. Nuestro ser exterior no es masculino más que por los puntos siguientes: la educación, por aquello que nos rodea y en que hemos crecido, la posición social dada. Las mane- ras masculinas, las tenemos artificialmente. Representamos al hombre solamente, como las mujeres le representan en el teatro. El hombre mujer, siendo niño, muestra una tendencia que no se podría negar por el trato con las niñas, por sus juegos, y parti- cularmente ofrece también su afición á la muñeca; desde la pu- bertad se despierta en nosotros el amor por el sexo masculino. » En suma, según Westphal, se trata de que siendo una mujer físicamente mujer, psíquicamente es hombre, y viceversa, un hombre físicamente hombre, es mujer psíquicamente. Hemos tenido ocasión de observar un caso especiai de este trastorno delirante: tratábase de una joven de instrucción poco común, sobre todo en lo que se refiere á las Bellas Artes, en la cual se encontraban, entre otros, los siguientes datos heredita- rios: su padre falleció en un manicomio á consecuencia de un ataque apopletiforme en el curso de una parálisis general: su abuela paterna terminó sus días después de una larga demencia senil; una hermana de esta señora sufrió una enfermedad medu- lar, ataxia locomotriz y un hermano del abuelo paterno de la citada joven, por efecto de un delirio de persecución, puso fin á sus imaginarias torturas suicidándose en una población de Bélgica. Por la rama materna, también se encuentran estigmas heredita- rios si no tan precisos bien evidentes. Hacia los veinte años di- DESÓRDENES DEL ORDEN PSICO-MOTOR 35 cha muchacha contrajo una violenta pasión por otra muy bellísi- ma joven, que como caso curioso de locura de dos, ó por sugestión, correspondió á dicho amor, fugándose de sus respectivas casas paternas para mejor entregarse á los lúbricos placeres de su de- lirio; despreciando la opinión del mundo y olvidándose de sus familias y sólo viviendo para ellas. Nos hemos detenido algo en el estudio de este último tras- torno mental por la importancia médico-legal que tiene, pues entre el vicio y la impulsión morbosa á ciertos actos contrarios á la naturaleza y á la moral frecuentemente es difícil pronun- ciarse. b.— Delirio de los actos Algunos de los trastornos de los sentimientos é instintos que hemos estudiado, tienen que manifestarse ó exteriorizarse por medio de actos que son morbosos á su vez y que demuestran cuán intensa sea la perturbación en aquéllos producida: de aquí el estudio en Frenopatía del delirio de los actos. Al igual que al tratar de los anteriores síntomas, nos en- contramos con actos delirantes que nada de absurdo tienen en sí propios y sólo lo son por no haber relación directa y lógica entre ellos y las condiciones en que los efectúa el enfermo; otros, por el contrario, lo son en todo tiempo y lugar. Todos ellos, en la mayor parte de los casos, suelen ir asociados á alguna con- cepción delirante ó son determinados por alguna alucinación que lleva á obrar al paciente de una manera patológica; sin embar- go, ocasiones hay en que pueden presentarse aislados y sin relación precedente con otros trastornos psíquicos. Tan numero- sas como son las acciones humanas, todas ellas, es posible que en determinadas circunstancias se conviertan en actos mor- bosos. Los actos delirantes de los alienados pueden ser conscientes 36 ENFERMEDADES MENTALES o reflexivos, ó bien debidos á una tendencia irresistible, impul- siva, y á veces inconscientes: esta última categoría se conoce con el nombre de impulsos irresistibles, cuyo estudio es de gran im- portancia en patología mental. Los actos delirantes se encuentran en muchas ó en la mayor parte de las afecciones mentales; ya son actos de grosería, mala educación, suciedad, impudor ó exhibiciones obscenas, tenden- cia á la ingestión de excrementos (escatofagia), etc., (manía, demencia, parálisis general, etc.); ya son hechos de destrucción, furor ó violencia por el más fútil motivo, como se observa en los estados maníacos, en los epilépticos, en los coreicos. Otros roban, incendian y ejecutan distintos atentados contra la pro- piedad, como ocurre en los imbéciles, en algunos dementes, epilépticos y en ciertos degenerados. En la melancolía y en el delirio de persecución obsérvase la repugnancia á los alimen- tos (sitofobia), el suicidio, etc.; SOLLIER ha dado el nombre de sitieirgia á cierta anorexia de las histéricas, que no comen nada más que por no comer ó llamar la atención hacia ellas. Sabido es que algunos perseguidos se vuelven perseguidores y asesinan ó maltratan á sus supuestos enemigos. En fin, son innumerables los actos delirantes que pueden citarse, y sólo señalaremos, para terminar, las acciones de ambición de los megalómanos, las lle- vadas á cabo por los que sufren delirio religioso y que tan peli- grosas son en ocasiones, etc., etc. Estos trastornos de los actos son la mayoría de ias veces pasajeros, pero en algunos casos pueden ser muy durables, y se manifiestan de un modo sistemático y asociados al delirio de los instintos en especial, constituyendo entonces la ya citada Moral Insanity, así llamada por vez primera por PRITCHARD, y por TréLAT descrita con el nombre de Locura lúcida ó Locura razo- nadora de otros autores. Impulsos irresistibles. — Consisten, según RÉGis, «en una tendencia irresistible al cumplimiento de un acto.» Así como éste DESÓRDENES DEL ORDEN PSICO-MOTOR 37 en estado normal exige la intervención del yo, que es la potencia que establece el equilibrio entre la sensación que excita, el deseo de ejecutar aquél y la realización del mismo, cuando este poder refrenador no existe, cuando se debilita ó se rompe dicha harmo- nía ó equilibrio por una exaltación de la tendencia al reflejo, es cuando se encuentran reunidas las circunstancias necesarias para la aparición del síntoma que estudiamos. De lo expuesto se deduce que los impulsos irresistibles se pueden agrupar en dos clases: 1. Los que son debidos á una tendencia automática, cons- ciente y producida por la debilidad del yo; 2. Los ocasionados por la acción de los reflejos y de los que con frecuencia el enfermo no tiene conocimiento, esto es, son inconscientes. Al primer grupo corresponden los que se ejecu- tan en la manía aguda, en las locuras alucinatorias, etc.; al últi- mo, los de los dementes, paralíticos, imbéciles y otros. Las impulsiones conscientes tienen todas como caracteres comunes los siguientes: i.° la obsesión, por la idea de ejecutar un acto, cada vez más intenso; 2.° la impulsión, por la que la idea se transforma en impulso á obrar; 3.0 la irresistibilidad, á consecuencia de la que, por más que el enfermo se resista y luche, se ve obligado á realizar la idea; 4.0 la angustia, que resulta de dicha lucha ó resistencia; 5.0 la satisfacción subsiguien- te y alivio que siente el enfermo una vez ha sucumbido y ejecu- tado el acto impulsivo, y 6.° la conciencia que tiene el paciente de todo lo que le pasa desde que aparece la obsesión hasta la ejecución del hecho. La impulsión al robo, kleptomanía, la hallamos de un modo inconsciente, en aquellos enfermos de inteligencia muy debilitada, como en algunos dementes, muchos imbéciles y otros. Algunos paralíticos, en especial en el principio de la dolencia, no sólo se apoderan de los objetos ajenos de un modo impulsivo y en con- diciones absurdas, sino que también por creer, efecto de su deli- rio, ser los verdaderos dueños. En los hereditarios, en los dege- 38 ENFERMEDADES MENTALES nerados y hasta en algunas histéricas existe este síntoma, teniendo los enfermos pleno conocimiento de él, sin poder resistir á tal tendencia morbosa. Generalmente el robo es sin objetivo, de cualquier cosa, aunque sea inútil; algunas veces la dificultad de realizarlo les excita más y les hace emplear medios y recursos más ó menos ingeniosos que hacen sospechar la premeditación, pero en este caso la inutilidad del robo y de los objetos robados es patognomónica. La ldeptomanía es más común en la mujer que en el hombre, presentándose por intermitencias y en ciertos perío- dos especialmente, como en el embarazo, durante las reglas, etc. La impulsión al incendio, piromanía, se encuentra en algunos imbéciles, ya por espíritu de imitación, ya por venganza, ó sólo por el placer de ver quemar ó por otro cualquier motivo fútil, siendo más común en los que residen en las poblaciones rurales, como hace notar Marandon DE Montyel, donde, según este frenópata, al ver repetirse varios incendios seguidos, en días fes- tivos y por la noche especialmente, debe sospecharse la existencia de un pirómano; presentan también este impulso algunos aliena- dos crónicos con delirio ambicioso ó religioso y de un modo consciente algunas mujeres en la época menstrual, etc. La impulsión á la bebida, dipsomanía, se observa en los co- mienzos de la parálisis general, locura circular, etc. En algunos degenerados aparece de un modo periódico, constituyendo en este caso ella sola como una afección ó especie nosofrénica. No debe confundirse con el alcoholismo, pues la dipsomanía se pre- senta de una manera intermitente y por accesos paroxísticos. Parece ser algo más frecuente en la mujer que en el hombre. La impulsión al suicidio, fuera de aquellos casos en que se presenta debida á una impresión moral ó pasional intensa, en Jos alienados, según CULLERRE, puede tener por origen: «i.° un accidente, por ejemplo, en el maníaco que, presa de alucinacio- nes terroríficas, se precipita por una ventana, se echa á un río, etc. El objeto que se propone es el de huir, de evitar un peligro; no DESÓRDENES DEL ORDEN PSTCO-MOTOR 39 el de destruirse á sí mismo; 2.° un acto lógico, deliberado y com- binado con arreglo á sus ideas delirantes; así el melancólico con delirio místico que se sacrifica á título de víctima expiatoria con el fin de ser agradable á Dios; 3.0 un acto morboso conforme á las tendencias delirantes del sujeto, pero con impulsión súbita é inconsciente, como en ciertos melancólicos que, en un acceso panofóbico, se suicidan por miedo al último suplicio del que ellos se creen amenazados; 4.0 un impulso irresistible puro, constitu- yendo él solo todo el síndrome psicopático, del que el enfermo tiene plena conciencia, contra el cual lucha, pero al cual acaba lo más frecuentemente por sucumbir (locura hereditaria).» La impulsión al suicidio es frecuentemente hereditaria, apa- reciendo á la misma edad (herencia homócrona), por lo que en las familias que haya algún antecedente de este género no son nunca excesivas las precauciones que se tomen: además de la homocronía, se ve en estos casos que el suicidio se ejecuta por los mismos medios, siendo el colgamiento y luego la submersión los procedimientos más empleados. Es muy común en estas circunstancias, que haya habido algún alienado en la familia. Es una causa frecuente de muerte en los casos de alienación mental; como el impulso al suicidio con frecuencia se disimula, hay que investigarlo deliberadamente, no sólo para su diagnós- tico, sino para tomar las medidas necesarias, ya que las formas ile alienación mental en que se observa suelen ser formas cura- bles (Sollier); cuando el impulso al suicidio se presenta aislado su gravedad pronostica es mayor y rarísimas veces deja de llegar á realizarse, por lo que no sólo en éste, sino en todos los casos, la vigilancia debe ser mucha. El impulso suele ser intermitente, así como puede transformarse en otras impulsiones conscientes, menos graves por no haber peligro para la vida. En los niños se presenta ya á consecuencia de una contrariedad, ya por temor al castigo; en esta edad tales ideas son de mal augurio para la vida mental futura. 40 ENFERMEDADES MENTALES Las enfermedades en que más á menudo se presenta la impulsión al suicidio son por orden de frecuencia aproximado las siguientes, según algunos frenópatas: Melancolía, alcoholismo y dipsomanía, impulsiones cons- tantes, epilepsia, hipocondría, delirio místico, locura puerperal, delirio agudo y sifilítico, demencia senil, perseguidos seniles, parálisis general, delirio de persecución, morfinomanía, histeria. La impulsión al homicidio es debida, en general, según el mismo CüLLERRE, á motivos algo semejantes á los del suicidio, como son: «i.° Los alienados matan por venganza, por resenti- miento. Estos son los perseguidos, los alucinados, que creen haber descubierto el autor de sus males y se vengan; los alcohó- licos, que se creen perseguidos y procuran desembarazarse de un enemigo dispuesto á cogerles; 2.° los hay que matan por obede- cer á una concepción delirante, á una alucinación que les manda herir, como el melancólico de Morel que oía: «si tú matas á cualquiera te habrás salvado;» 3.0 otros combinan y ejecutan una muerte, los perseguidos, por ejemplo, con el objeto de mover ruido, de llamar la atención sobre ellos, y aprovecharse para hacer oir urbi et orbi sus quejas y sus recriminaciones; otros, para tener tiempo de reconciliarse con Dios antes de comparecer delante su justicia; 4.0 los epilépticos matan, ó mejor se ensañan cruelmente, por impulsión ciega, instantánea, de la cual lo más comúnmente no conservan ningún recuerdo; 5.0 en fin, como para el suicidio, existe una forma de locura hereditaria en la que la impulsión á la muerte nace espontáneamente en el espíritu, se instala en el estado de obsesión consciente y triunfa alguna vez de la resistencia del individuo.» Esta impulsión es menos frecuente que la del suicidio, pero existe mayor número de veces de lo que se supone; la obsesión no es tan intensa como en aquél y deja de realizarse en muchas ocasiones, «probablemente en razón del fuerte contrapeso que las tendencias y hábitos morales del sujeto le oponen (CÜLLERRE).» DESÓRDENES DEL ORDEN PSÍCO-MOTOR 41 El espíritu de imitación es muchas veces el origen de la impulsión al homicidio; pero otras veces no tiene causa conocida ó ésta es muy fútil: disimulan los enfermos más esta impulsión que la del suicidio, temerosos del concepto en que se les tendrá y de la desconfianza que inspirarán. La víctima con frecuencia es el otro cónyuge, un hijo, una persona querida; en algunas ocasiones sobreviene la impresión brusca, paroxísticamente y entonces es cualquiera el interfecto, satisfecho el impulso siente el enfermo una sensación de bienestar, y á menudo, realizado el acto, va á entregarse á la autoridad espontáneamente. La locura de la duda, en la que el sujeto se encuentra en continua duda é indecisión, en constantes interrogatorios sin hallar la respuesta, sin convencerse ni aún por la evidencia; la ono- matovianía (1) en sus diversas formas (investigación de una pa- labra ó nombre que se escapa; impulso á pronunciar una frase ó palabra extraña; significación funesta de un nombre ó de una frase ó viceversa influencia preservadora del mismo; impresión de una palabra como cuerpo sólido que pesa sobre el estómago ú otro sitio y tentativas de expulsarlo por expuición, etc.); la coprolalia (2) ó necesidad de pronunciar una frase obscena,, indecorosa ó blasfema; la aritmomanía ú obsesión del número; si bien todas ellas forman parte del delirio intelectual, pulique consciente, por la ansiedad y por el desfallecimiento que oca- sionan cuando no se satisface el impulso, entran, sin embargo, también en el dominio de los trastornos de este grupo. Asimismo se observan algunas impulsiones genésicas, las que con frecuencia están muy unidas al delirio de los instintos. Una. (1) L'Onomatomanie, Charcot V Magnan 'Archives de Neurologie, tomo X, 1885 y de años posteriores'. (2) Etude sur une affection nerveuse caractérisée par de f incoordination >no- tríce acompas'née d’ echolalie et de coprolalie (Jumping , Latah, M y r i a ■ hit), par GiLLhS Dv. la Toukktte; Archives de Neurologie, tomo IX, 1885, págs. 18 158.—Mimicismo ó neurosis imitante (iMyriai hit, Jumping, Latah); Estuli ciítico por el Dr, D. José Armangué con un prólogo del Dr, D. Juan Giné. 42 ENFERMEDADES MENTALES de las más claras y evidentes es la de los exhibicionistas, dada á conocer y estudiada por Lasegue. Consiste en la exposición en público de los órganos genitales; la manera como el acto se realiza puede encaminar al diagnóstico, que importa mucho po- ner en claro y evidenciar, porque á menudo estos individuos son castigados por atentados á la moral pública. Obsérvase esta impulsión en los epilépticos, generalmente en los que sufren epilepsia larvada, ausencias ó vértigos comiciales y rara vez en los atacados de 'accesos clásicos de gran mal, lo que conviene mucho tener presente. También se encuentra este síntoma en los paralíticos generales, en las demencias seniles, en los alcohólicos ■en período de embriaguez ó de delirio, en los degenerados con impulsiones y en los imbéciles é idiotas. Al lado de los hechos que acabamos de estudiar (actos de- lirantes é impulsos irresistibles), que pueden, en parte, ser consi- derados como aberraciones de la voluntad, hay un fenómeno que casi es lo inverso de aquéllos, nos referimos á la abulia ó parálisis de la voluntad. En los sujetos en quienes observamos este trastorno, el menor esfuerzo voluntario para ejecutar cualquier acto vulgar de la vida es casi imposible. Así el notario, objeto de la observación de Billod, se quejaba de no poder querer; vestido para dirigirse á una fiesta pública, á pesar de su deseo, en el momento de ir á salir no podía hacerlo, definiendo su es- tado diciendo: «que era prisionero de sí mismo.» ESQUIROL ha- bía observado que ciertos lipemaníacos eran impotentes para efectuar lo que decidían. Esta abulia se encuentra con más fre- cuencia en las histéricas, en los alcohólicos y en los onanistas. Terminada ya la descripción de los elementos sintomáticos de la locura correspondientes al orden psíquico, sólo nos resta ocuparnos de dos fenómenos que suelen presentarse á causa de la influencia que en el modo de ser del alienado ejercen los tras- tornos que hasta aquí nos han ocupado: nos reíerimos á la DESÓRDENES DET. ORDEN PSTCO-MOTOR 43 sistematización del delirio y al desdoblamiento de la persona- lidad. Todas las ideas falsas, todas las concepciones delirantes, todas las sensaciones morbosas que constituyen en su conjunto el delirio de los alienados, en muy pocos casos alcanzan desde el principio todo su desenvolvimiento, sino que, por el contrario, comenzando de un modo vago llegan por etapas sucesivas á su completo apogeo. Los alienados, unos son lógicos, otros incohe- rentes. Los primeros por medio de un trabajo de deducción psi- cológica van poco á poco construyendo el edificio de su des- orden mental; ellos mismos se hacen las objeciones y procuran preveerlas y destruirlas y así, después de un largo trabajo, hallan lo que J. Falret llama la fórmula de su delirio, llegando éste á la fase de sistematización, en la cual el enfermo, alimen- tando por sí mismo los errores de su inteligencia, es refractario á toda noción exterior y rechaza y no admite las ideas é impre- siones que se le quieren comunicar. En cambio, en los incoheren- tes todo son contradicciones; lo que opinan ahora, lo desechan más tarde, no llegando jamás á sistematizarse su delirio. Desdoblamiento de la personalidad.—En algunos locos y en especial en los alucinados, por efecto de la impresión que las sensaciones morbosas producen en ellos, llega á determinarse una perturbación en el sentimiento de su identidad, que como dice Ball, «lleva algunas veces al enfermo á dudar de su propia existencia y le conduce á menudo á reconocer dos per- sonas diferentes en él, dos inteligencias, dos voluntades absolu- tamente distintas y algunas veces diametralmente opuestas.» 44 ENFERMEDADES MENTALES 3.0 DESÓRDENES DE LA ESFERA FÍSICA Alteraciones de las diversas funciones físicas HÁBITO EXTERIOR Aparte de los síntomas de la esfera psíquica, la alienación mental se presenta acompañada de otros muy diversos, corres- pondientes á las distintas funciones somáticas del organismo. Los primeros que se ofrecen á nuestra observación é investí - gación, son los que pertenecen al hábito exterior del cuerpo, algunos muy notables y característicos en ciertos alienados, como son la actitud, la fisonomía, etc. Actitud y fisonomía. — Por la sola manera con que se nos presentan los alienados, se puede venir en conocimiento de si la forma de locura ó alienación mental que sufren es de carácter exaltante ó deprimente, y no sólo esto sí que también otros importantes datos para el diagnóstico. Así los maníacos ó los enajenados en estado de excitación «tienen un andar resuelto, provocativo ú orgulloso; sus ojos están brillantes, sus facciones expresan la satisfacción, el orgullo ó la cólera; hablan ruidosa- mente y con volubilidad. Sus movimientos son bruscos, violen- tos, desordenados; no pueden estarse quietos, van y vienen con animación, se entregan á actos descompuestos ó fuera de lugar y dan libre curso á las pasiones que les agitan y á sus concep- eiones delirantes. Su aspecto corresponde á su actitud: sus ves- tidos están en desorden, manchados, rotos, desabrochados, á menudo adornados de oropeles, de flores, de abalorios, de frag- mentos de metal brillante; sus manos están sucias; sus cabellos enmarañados; su boca y su nariz sucias por mucosidades secas. »En la alienación mental de forma depresiva, los enfermos están ordinariamente taciturnos, concentrados, pasivos; perma- DESÓRDENES DE LA ESFERA FÍSICA 45 necen silenciosos y sentados ó acurrucados en algún rincón, la cabeza baja, las facciones dolorosamente contraídas. Apenas se les puede arrancar algunas breves palabras; á veces hasta se encierran en un mutismo obstinado. Cuanto más acentuada es la depresión, más indiferentes se muestran al mundo exterior.» De tal manera imprime su sello en la fisonomía del enfer- mo la locura, que Morel dijo haber una máscara de la aliena- ción mental; y tan cierto es el hecho que hasta puede admitirse una facies especial para algunos afectos mentales, como ocurre en la parálisis generaren la locura epiléptica, etc. En general, en los alienados crónicos y sobre todo en los sujetos á frecuentes alucinaciones, su actitud, su fisonomía demuestra gran indiferen- cia para lo que les rodea, aun para sus compañeros: no en balde se ha dicho: cada loco con su tema. Piel.—Efecto de los trastornos profundos que sufre la nutri- ción y las secreciones, y que estudiaremos más adelante, la piel presenta en los alienados modificaciones profundas y que saltan á la vista á la más ligera inspección. Estos desórdenes son más frecuentes y marcados en todas las formas depresivas de la locura y de un modo muy especial en las crónicas. Ya ESQUIROL había hecho notar las modificaciones que se observan en la piel en los enajenados, las que en la mayor parte de los casos son originadas por la atrofia que la misma sufre, por lo que se adelgaza, y la epidermis se seca y agrieta. En los melancólicos adquiere el tegumento una coloración mo - rena ó negruzca, melanodermia que Ball atribuye á depositarse el carbono, que dejan de quemar dichos enfermos, efecto de la lentitud con que se ejecutan todas sus funciones, por lo que, añade, es frecuente blanquee su cutis á medida que marchan hacia la curación. En los maníacos toma un tinte térreo que pasa á moreno-negruzco si se exponen á la intemperie y á la acción de los rayos del sol. En los casos de estupor, la piel, y sobre todo las extremidades, están lívidas, frías y edematosas, 46 ENFERMEDADES MENTALES siendo de notar que este fedema pastoso se marca especialmente en la cara y de un modo particular en la frente, y que al cabo de largo tiempo deja una impresión de dureza, como se observa en muchos imbéciles (Schüle). En otras ocasiones se presentan en los alienados diversas dermatosis; de ellas nos ocuparemos al tratar ce los desórdenes tróficos. También se ven alteraciones en los anexos cutáneos: uñas y pelos. Las uñas se vuelven frágiles, rómpense fácilmente ó se resquebrajan. Los pelos igualmente se atrofian, están secos y quebradizos, cayendo y disminuyendo su número; pero lo más notable son sus cambios de coloración; así dice Ball: «nada es más frecuente que ver blanquear los cabellos á consecuencia de un acceso de alienación mental.» Según algunos frenópatas cuando las afecciones de la mente tienden á agravarse se obser- va una transpiración grasosa, lanugo de la piel y un olor espe- cial de la misma. Deformaciones.—Estas, que en casi su totalidad constituyen lo que se conoce hoy día con el nombre de estigmas somáticos de la degeneración, las estudiaremos detalladamente cuando nos ocupemos de las lesiones de organización, donde está su verda- dero lugar. SISTEMA NERVIOSO Los síntomas correspondientes á las funciones nerviosas, cuya importancia es capitalísima, más notables en la alienación mental, son los que corresponden al sueño, á la sensibilidad y á la motilidad. Sueño.— Las perturbaciones del sueño constituyen uno de los más importantes síntomas de la locura, siendo el insomnio de los primeros que aparecen y de los más constantes, sobre todo en las formas agudas de la alienación mental y de un modo DESÓRDENES DE LA ESFERA FÍSIC \ 47 muy marcado en el primer período de la melancolía; otras veces e\ sueño está entrecortado por ensueños espantosos, pesadillas y visiones terroríficas. Morel, dice: «Muchos enfermos antes de volverse completamente locos, tienen sueños horrorosos y como conciencia de que van á perder la razón. Se despiertan sobre- saltados, pasan la mayor parte de la noche paseándose, qué- janse de sufrir cefalalgias intolerables, algunos temen dormirse, de tal manera sus ensueños están llenos de apariciones terri- bles.» La vuelta al sueño al fin de una manía ó melancolía es de buen augurio y uno de los más positivos indicios de curación próxima, exceptuando los casos en que, á la par de mejorar la nutrición general, no coincide con un alivio paralelo del estado mental. En los dementes y en las locuras crónicas es raro el insomnio, á no haber alucinaciones ó ilusiones cenestésicas. Es notable la resistencia que los alienados oponen al insom- nio en ciertas ocasiones, pasando en dicho estado semanas ente- ras, sin conciliar el sueño á pesar de los medios empleados. Este es un signo de pronóstico grave, pues tal falta absoluta de des- canso, que puede depender de una pérdida del sentido de la fatiga, es indicio de una profunda alteración del sistema ner- vioso. Los ensueños de los alienados están en relación con su deli- rio: así las pesadillas de los alcohólicos, ó son ensueños profesio- nales, ó bien el enfermo se ve arrojado por un precipicio, rodeado de llamas, que le abrasan; ó presa de animales, á veces fantás- ticos, que le devoran. Por otra parte, también tienen relación estrecha con la locura, pues á veces el delirio de ésta sucede directamente al delirio de los sueños, siendo por tanto su conti- nuación psicológica y cronológica (Lasegue, Chaslin, Cü- llérre). Hay ocasiones en que el ensueño es un signo precursor que advierte la inminencia de una neurosis ó alienación mental. 48 ENFERMEDADES MENTALES Aunque duerman los alienados, sin embargo, pueden estar en un estado de desvarío casi continuo, que hace que al desper- tarse presenten un cierto grado de enervamiento y de fatiga, cosa que se observa en especial en los melancólicos, en los que contribuye á aumentar el delirio. En cambio algunos maníacos y paralíticos, efecto de las alucinaciones incesantes que les aque- jan, no pueden conciliar el sueño, lo que da lugar á una agita- ción ruidosa y á una exacerbación de su delirio. Sensibilidad. — Los trastornos de la sensibilidad en la alie- nación mental pueden dividirse en los dos grupos siguientes: los que corresponden á las sensaciones externas y los de las sensacio- nes internas; pero, sea la que fuere la perturbación que se presen- te, siempre se tratará, ya de una anestesia, ya de una hiperestesia, ya de una disestesia ó perversión ó aberración de la sensibilidad. Sensaciones externas. — Siendo la anestesia y la hipe- restesia fenómenos puramente subjetivos, para apreciarlos es necesario el concurso de los enfermos, y, por lo tanto, hemos de atenernos á lo que nos manifiesten ó á lo que indique su facul- tad de reacción, debiendo además tenerse en cuenta que unos atenúan sus impresiones y que otros las exageran, así como también que en un mismo individuo unas veces su sensibilidad está exaltada y otras disminuida. Por otra parte, hay que tener presente que la hiperemia y la anemia, así locales como genera- les, contribuyen á que se modifique y por tanto á que se presen- ten estados diferentes de la sensibilidad. Pero á pesar de estas dificultades poseemos un conjunto de hechos y de datos ciertos y positivos. La anestesia es mucho más frecuente é importante en los casos de psicosis que la hiperestesia, la cual se encuentra menor número de veces. La sensibilidad cutánea sabemos que es compleja y que por ella adquirimos diversos datos y conocimientos; es de notar que DESÓRDENES DE LA ESFERA FÍSICA 49 esa sensibilidad cutánea puede alterarse por lo que á algunos conceptos se refiere sin que los otros sufran perturbación alguna; tal sucede en los casos de locura en los cuales la sensibilidad táctil por lo general no sufre cambio alguno, mientras que es uno de los fenómenos más notables y frecuentes la anestesia local ó general á la temperatura y al dolor (analgesia) muy especial- mente, así como también á la electricidad, presión, agentes físicos, etc. Esta anestesia, como hemos dicho antes, puede ser parcial ó general, ligera ó muy marcada, hasta llegar á la insensibilidad completa de toda la superficie cutánea. En algunos casos es difícil apreciar bien el grado de anestesia por confundirse con el retardo en la percepción, que es un hecho que no deja de ser frecuente. Hemos de hacer notar la influencia que puede ejercer en los fenómenos intelectuales la pérdida completa de la sensi- bilidad cutánea, en términos tales, que el enfermo llega hasta perder la noción del yo, el sentido de la identidad de su ser; así los hay que creen estar muertos, otros que su persona es de manteca, cera, ó tienen el temor de romperse por creerse forma- dos de cristal ó de otra materia igualmente frágil; también pue- den creerse transfigurados en un animal cualquiera, perro, lobo (licantropía), hecho este último muy frecuente en la Edad Media. Tal anestesia completa puede también darnos la explicación de la impasibilidad de algunos alienados para el dolor en las opera- ciones quirúrgicas, en las mutilaciones y torturas que ellos se infieren en determinadas ocasiones, la tendencia al suicidio, en suma, el estoicismo que á veces demuestran por los mayores suplicios. En algunos melancólicos existe el dolor, que no mani- fiestan, efecto de la ausencia de reacción por la pasividad del individuo. Algunas alienadas llegan al acto del parto cuyo trabajo efec- túan sin dolor y hasta sin apercibirse de ello. También es notable la pérdida de la sensación de calor, que 50 ENFERMEDADES MENTALES da lugar á que en algunos casos se produzcan quemaduras. Pero lo que llama en alto grado la atención es la facilidad con que la mayoría de los locos soportan el frío excesivo y en particular los maníacos; esto explica la resistencia que ofrecen á contraer las enfermedades a frigore, así como la frecuencia con que tienden á desnudarse. La susceptibilidad al frío que desaparece al pre- sentarse la locura, reaparece de nuevo al curarse ésta. Donde con más frecuencia se observa esta anestesia es en la histeria, en la melancolía especialmente con estupor, en la parálisis general, en las locuras tóxicas y alguna vez en la hipocondría. En algunos alienados tampoco se encuentra la sensación molesta ocasionada por el cosquilleo. Los trastornos de carácter anestésico de los sentidos espe- ciales también son frecuentes. Así el gusto puede estar dismi- nuido, hipogusia, ó abolido, agusia. Con respecto al olfato, ade- más de la disminución y abolición de dicho sentido ó sea la hipos, mia y anosmia respectivamente, se observa, según VoiSlN, en el principio de algunos casos de parálisis general la pérdida de la sensibilidad olfativa en una sola fosa nasal ó sea la hemianosmia. En ciertos enfermos de melancolía depresiva y estúpida se en- cuentra una disminución de la agudeza de la audición ó sea una hiperacusia. Pero de todos los sentidos especiales, el que presenta más frecuentemente y más variados trastornos, así en exageración como en disminución de su sensibilidad característica, es el de la visión; en algunas formas secundarias de locura, en la parálisis general, demencia tabética, locuras tóxicas, histeria, epilepsia y en la neurastenia suele observarse la hipoestesia óptica (amblio- pía, hemiopia, diplopia); en la misma parálisis general, la anes- tesia óptica (ceguera, amaurosis). En algunos alienados encontra- mos la anestesia de la conjuntiva y de la córnea. Sobre la sensibilidad eléctrica en los alienados los datos que se poseen son poco precisos, á pesar de los notables trabajos experimentales de TlGGES y de otros. Sus alteraciones acostum- DESÓRDENES DE LA ESFERA FÍSICA 51 bran á ser correlativas con las de la sensibilidad táctil, aumen- tando con ésta y disminuyendo á su vez; sin embargo, puede haber hiperalgesia y analgesia eléctricas sin trastornos de la sen- sibilidad de la piel. Según SEGLÁS, en la melancolía, sobre todo con estupor, la resistencia eléctrica, como síntoma especial, puede hallarse aumentada hasta la cifra considerable de 70,000 ohmios. La sensibilidad magnética ó al imán, así como la metaloscópica, parece que en los alienados se encuentran comúnmente aumen- tadas y en particular en las psicosis depresivas. Los datos acerca de la acción que ejercen los cambios meteóricos y atmosféricos, ó sea la sensibilidad, meteórica, son bastante contradictorios aunque está comprobada la certeza de la influencia de aquéllos (1), á la que sobre todo en otras épocas se había concedido una importancia tan exagerada, y en especial á la acción de la luna, que hasta se llegó á dar el nombre de lunáticos á los alienados; RÉGIS la admite como evidente en lo que concierne al retorno de los accesos en las locuras periódicas y en la epilepsia. Aunque el sentido muscular y los reflejos no formen parte de las sensaciones externas, ios podemos aproximar á éstas y cuando menos considerarlos como transición á la sensibilidad or- gánica ó interna. La anestesia del sentido muscular da lugar á la inmovilidad cataleptiforme, á la pereza en los movimientos, etc.,óá que, con- servando toda la energía de sus músculos, crea el enfermo haberla (i) Acerca de este asunto puede consultarse con fruto, la memoria del dis- tinguido frenópata Dr. D. Arturo GalceráN: «c'Cuáles son las condiciones meteóricas que ejercen mayor injlujo en las formas exaltantes y deprimentes de la locura?i> en la que sienta la siguiente ley: «Las temperaturas extremas, las altas presiones barométricas, la mucha saturación y la presencia de los vientos del primer cuadrante son las cuatro condiciones meteóricas que ejercen mayor influ. jo sobre las vesanias.»—Primer Certamen Frenopático, Septiembre de 1883. Actas del mismo, págs. 237 y siguientes. Tipografía de la «Academia», Barce lona, 1 884. 52 ENFERMEDADES MENTALES perdido, lo que se observa en las locuras por depresión ó melan- colías. Por el contrario, su hiperestesia ó exaltación es motivo de que ciertos pacientes ofrezcan gran resistencia á la fatiga, en particular los maníacos, á pesar del incesante movimiento en que están y del abuso exagerado que hacen de sus fuerzas, ó bien con escasa energía muscular alardean de un gran desarrollo de la misma. Obsérvase también la parestesia ó perversión del sentido muscular, « que indica un desorden más ó menos profundo del sentimiento de la personalidad. Los enfermos creen tener los miembros ó el cuerpo extraordinariamente agrandados ó dismi- nuidos, se creen transformados en cristal, en madera, en metal, y no se atreven á hacer un movimiento (estados alucinatorios agudos, catatonía, estupor hebefrénico, etc.).» El sentido del equilibrio si bien puede relacionarse con el sentido muscular, sin embargo, es de origen más complejo. En la alienación mental se encuentra alterado de diversas maneras ya estas perturbaciones dependen de las lesiones orgánicas de los centros nerviosos, tan frecuentes en la locura (periencefalitis, sífilis y tumores cerebrales, trastornos psíquicos por traumatis- mos en la cabeza, etc.), ya constituyen verdaderos síntomas de origen frenopático caracterizados por pérdida ó anestesia del sen- tido del equilibrio (melancolía, hebefrenia, demencia orgáni- ca, etc.). También se ha señalado una parestesia ó perversión del sentido de orientación ó de equilibrio (parálisis general, delirio religioso, locura alucinatoria, etc.). Los reflejos, si se exceptúa la parálisis general, no han sido debidamente estudiados en ninguna otra afección frenopática. Los más importantes son los rotulianos, pues nos dan á conocer las complicaciones medulares, y los de la pupila por indicarnos la existencia de trastornos en los centros nerviosos. Los datos que se tienen, como á continuación veremos, son sumamente contradictorios. Así para Bianchi al principio hay exaltación DESÓRDENES DE LA ESFERA FÍSICA 53 seguida luego de disminución progresiva; MiCKLE cree que en la parálisis general sifilítica existe aumento, y que, viceversa, están disminuidos en la parálisis general alcohólica; BtTTENCOURT- RodrIGUES opina que en el principio de la periencefalitis hay disminución ó abolición de los reflejos cutáneos y exageración de los tendinosos. En la misma dolencia se observan los signos de Argyll Robertson y de Pitres , ó sean, respectiva- mente, sensibilidad de la pupila para la acomodación y no á la luz, y disminución ó ausencia del reflejo cremasteriano ó tes- ticular. Tratándose de las alienaciones mentales puras parece des- prenderse de algunos trabajos practicados, que en las locuras crónicas todos los reflejos permanecen intactos, mientras están aumentados ó disminuidos respectivamente, según haya un esta- do de excitación ó de depresión. Igualmente algunos casos de estupor melancólico ofrecen reflejos paradójicos. La hiperestesia es menos frecuente é importante en los afec- tos írenopáticos que la anestesia, como dijimos ya, y puede te- ner tres orígenes: i.° ser debida á una excitabilidad morbosa de los órganos sensoriales ó sea de las extremidades nerviosas que están en relación con el mundo exterior; 2.° producida por mo- dificaciones patológicas de los cordones transmisores de la sen- sación ó sean los nervios; y 3 ° á consecuencia de una impresio- nabilidad exagerada de los órganos de recepción y de coordinación de las sensaciones. En los tres, casos encontramos como rasgo común la desproporción entre la excitación y el efecto por ésta producido. La hiperestesia igualmente puede ser permanente ó transi- toria, así como también alternar con la anestesia. Sabido es que á veces se encuentra un modo de ser especial de la sensibilidad, debido en muchos casos á una ligerísima perturbación patológi- ca, en el que aquélla se vuelve más exquisita, apreciando impre- siones que en estado normal pasan desapercibidas; tal hecho ó 54 ENFERMEDADES MENEALES hiperpercepción se observa con más frecuencia en Jas histéricas y en general en muchos estados neurósicos. La hiperestesia cutánea puede ser parcial ó local y gene- ral; es más frecuente encontrarla en la manía y en los delirios tóxicos, en los cuales suele estar limitada á determinadas partes del cuerpo, como también en las locuras parciales. Esta exalta- ción de la sensibilidad cutánea puede encontrarse en todas las formas ó modalidades que ofrece; así algunos enfermos al más ligero contacto se quejan de un dolor intolerable, ó bien de un calor excesivo, de descargas eléctricas, etc. Muchos sienten un horror por el agua, cuya sensación no pueden soportar; pero más frecuentemente la hiperestesia de la piel no les permite resistir el menor contacto, y de aquí el temor que algunos manifiestan cuando se les quiere tocar, la resistencia á ir vestidos, por lo que rompen éstos y se desnudan á veces de un modo completo. Las hiperestesias cutáneas limitadas se localizan en un punto de la superficie de la piel y las sufren principalmente los melancólicos, hipocondríacos é histéricas. Los sentidos especiales también son asiento de trastornos hiperestésicos en algunas ocasiones. La hiperestesia del gusto ó kipergusia, se encuentra con más frecuencia en los hipocondría- cos, llegando en algunos casos á ser tal la perceptibilidad que resulta difícil enmascararles el sabor de ciertos medicamentos á los mencionados enfermos. La hiperosmia no es rara en las histéricas, que alcanzan á percibir olores de substancias, cuya presencia nadie en estado sano podría sospechar. En los hipocondríacos, en los neurópatas en general, en la manía aguda es donde más frecuentemente se puede observar la exaltación del sentido de la audición ó hiperacusia. A las dos primeras clases de enfermos y á las histéricas hay ocasiones en que el más ligero sonido les hace el efecto de un ruido into- lerable. DESÓRDENES DE I,A ESFERA FISICA 55 La hiperestesia óptica (íotopsia, cromopsia) es también la excitación sensorial más frecuente en los alienados, especialmen- te en las encefalitis y en los estados de excitación; en los manía- cos es tal á veces la superexcitación morbosa que hay que apartarlos de la más ligera luz y colocarlos en una celda obscu- ra. Se ha atribuido acción sedante á la obscuridad, así como cierta manera de obrar especial sobre el sistema nervioso en cada uno de los colores del espectro, fundándose en esto el método de tratamiento de Polli, en el que generalmente se hace per- manecer á los pacientes en habitaciones, en cuyas aberturas se ponen cristales de diferentes colores y en especial azules, que parece son los que ejercen mayor acción, si bien esto podría explicarse por el escaso número de rayos luminosos que carac- terizan á tal región del espectro. La hiperestesia del sentido genital lleva á muchos enfermos á entregarse á la práctica de excesos solitarios. La excitación vulvar da origen á las más extrañas ideas, por las que las mu- jeres.se creen en estado de embarazo, ó bien objeto de violen- cias criminales ó de ultrajes imaginarios. Las disestesias y parestesias de la sensibilidad cutánea se confunden fácilmente con las alucinaciones é ilusiones del mismo orden, por lo que hay que analizarlas debidamente cuando se sospeche su existencia. Las parestesias de los órganos de los sentidos bajo el punto de vista psíquico son más serias y graves que las anestesias é hiperestesias (SchÜle). La paragusia ó perversión del sentido del gusto será qui- zás la causa del horror á la carne de algunos vegetarianos; la coprofagia y la escatofagia, que se observan con bastante fre- cuencia en los dementes y paralíticos, pueden ser debidas tam- bién á tal desorden de la sensibilidad. La paraosmia se encuentra en casi todas las formas de locura; la paracusia, en la hipocondría, neurastenia, etc. 56 ENFERMEDADES MENTALES La parestesia óptica (ceguera de los colores, daltonismo, nictalopia, hemeralopía) la vemos en la locura alcohólica, la sis- tematizada, epilepsia, etc. Las perversiones del sentido genital son de las más fre- cuentes y se presentan sobre todo en la locura hereditaria. Sensaciones internas ú orgánicas.—«La sensibilidad orgánica comprende todas las sensaciones internas que, par- tiendo de los nervios centrípetos de cada uno de nuestros órga- nos, transmiten al cerebro las impresiones producidas por su actividad funcional, su necesidad, y su condición de salud ó de enfermedad. De ello, como dice Morselli, el que resulte en gran parte el sentimiento colectivo ó sintético de la individua- lidad orgánica (cenestesia). En el estado normal, la sensibilidad orgánica se reduce á las sensaciones rudimentarias que nacen en la profundidad de la inconsciencia. Pero estas sensaciones pueden exaltarse, desaparecer ó pervertirse, y es principal- mente en los alienados donde se encuentra este género de alte- raciones.» (Regís). Ya los enfermos creen que sus órganos no funcionan, ó que les falta algo en su organismo: así piensan algunos que no tienen boca, ni estómago, ni ano, que el corazón ha desaparecido. En ciertos alienados el cateterismo esofágico no despierta reacción alguna, siendo tales trastornos y las concepciones delirantes consecutivas, frecuentes en la parálisis general, en la locura tabé- tica, melancolía, sífilis cerebral, etc. Al principio de la enfermedad, y ello es un hecho frecuente principalmente en muchos hipocondríacos y melancólicos, creen tener la cabeza vacía y sin cerebro. Además en algunas ocasiones hay como una verdadera anestesia del sentimiento del hambre y de la sed, cuyas sensa- ciones desaparecen, como sucede en aquellos paralíticos y afec- tos de demencia orgánica, que, como hemos dicho ya, tienen el DESÓRDENES DE LA ESFERA FÍSICA 57 convencimiento de no tener estómago, ni intestinos, y también en los melancólicos. Estas sensaciones de necesidad orgánica pueden también estar exaltadas, dando lugar todos estos varia- dos trastornos á las anorexias, bulimias, polidipsias y adipsias tan comunes en la enajenación mental. Las sensaciones de la actividad orgánica se encuentran á veces exaltadas, los enfermos experimentan una sensación de bienestar que puede seguir á un estado de sufrimiento anterior; se sienten más aptos, más dispuestos para todo, lo que se ve á menudo en las formas exaltadas de las psicosis, en el período de excitación de la locura de doble forma. En la misma fase de excitación ó expansiva de la parálisis general el paciente declara que nunca había estado tan bien, que su fuerza y su vigor son desusados; todo esto dura hasta que se inicia el período de des- organización y decadencia orgánicas característico de la peri- encefalitis. Las perversiones ó parestesias de la sensibilidad orgánica son muy frecuentes y variadas; pueden tener su origen en todas las partes del cuerpo, y así por ejemplo, hay quién piensa que tiene la cabeza llena de agua, pero el punto predilecto de las mismas son las visceras de la cavidad abdominal. Las sensacio- nes más extrañas aquejan á veces á los enfermos, lo que influye como se comprende en su delirio: creen tener animales en el estómago y vientre, demonios en el corazón, etc. Generalmente estos trastornos sensoriales hállanse ligados á alteraciones de los órganos de los sentidos. Según Ball, los alienados están muy predispuestos á sufrir neuralgias, siendo de todas la más importante la cefalalgia; LASEGUE, por otra parte, observa que son menos comunes de lo que se cree, pero el antes mentado Bale insiste en que, sobre todo como síntoma premonitorio, no puede negarse la frecuencia de la cefalalgia, si bien es más rara una vez establecida la aliena- ción mental. De las formas que puede revestir la citada neural- 58 ENFERMEDADES MENTALES gia, la subcutánea con hiperestesia se observa á menudo; cuando se presenta como un dolor profundo, lancinante, gravativo, per- forante y penetrante, fijo y persistente en el mismo sitio, nos debe hacer sospechar la existencia de lesiones orgánicas de los órganos subyacentes de la bóveda craneana. Asimismo, también son muy frecuentes en los alienados las jaquecas producidas por desórdenes vasomotores. Después de las cefalalgias, las neural- gias más comunes en estos enfermos son las intercostales, las lumbares y las del trigémino. Hay que observar que la importancia de las neuralgias en la alienación mental es debida á la influencia que ejercen en los trastornos psíquicos, á los que pueden servir como de base ó substrátum material. Esta clase de hechos, según SchÜLE y Ball, deben agruparse bajo el nombre de disfrenia neurálgica. En algunos casos se ha visto que las neuralgias periféricas van seguidas del afecto mental, que estalla á continuación de aquéllas como si fuera su consecuencia. También hay enfermos en que la neuralgia alterna con el trastorno psíquico, pues cura- da aquélla aparece éste y viceversa; y otros en los que el acceso doloroso va acompañado de desórdenes mentales, que cesan al desaparecer el trastorno de los nervios. Motilidad. — El estudio de los desórdenes que pueden encontrarse en la motilidad es también importantísimo en pato- logía mental, por la frecuencia con que se presentan y lo carac- terísticos que son en algunas afecciones, siendo de advertir, que todas las formas posibles de alteración son susceptibles de observarse. Para que se comprendan mejor hemos de estudiarlas en relación con varias circunstancias, y entre las más notables, con la modalidad anatómica de los músculos, las actitudes acti- vas y pasivas del cuerpo, la contractilidad por los agentes mecá- nicos, la excitabilidad á la electricidad, medida dinamométrica y dinamográfica, lesiones funcionales propiamente dichas, etc. Por su estado anatómico, los músculos pueden encontrarse DESÓRDENES DE LA. ESFERA FISICA 59 á menudo flácidos, relajados, llegando en algunos casos hasta la atrofia, debido todo ello á una de estas tres condiciones: ó á la inercia, á causa de un desorden de la nutrición general ó por lesión directa de los centros tróficos nerviosos. Hay ciertas locuras en que la actitud espontánea que ofre- cen los enfermos es característica; por ejemplo, ya se trata de un estado de abandono, de resolución muscular completo que parece como si el paciente se agobiase bajo sí mismo (parálisis general); otras veces, como una reconcentración, como si se buscase ocupar la menor cantidad de espacio posible, cosa que se ve en algunos melancólicos, alucinados y dementes; en otros distintos casos, se presenta una inmovilidad absoluta, una indi- ferencia é inercia á cuanto les rodea, ó bien una falta completa de reacción á toda clase de estimulantes (estupor). Como variaciones notables en lo que se relaciona con las actitudes voluntarias, hallamos la pérdida del equilibrio en la estación vertical ó de pie estando con los ojos cerrados ó signo de Romberg (demencia tabética, demencia paralítica). Algunos neurasténicos con delirio pueden presentar la astasia ó la abasia. La contractilidad muscular por reacción al influjo de los agentes mecánicos y térmicos por lo común permanece en esta- do normal; sin embargo, puede presentarse aumentada (manía, melancolía estúpida ó con estado cataleptiforme, etc.), ó bien disminuida (demencia, parálisis general, etc.). La debilidad ó paresia muscular sola ó acompañada de incoordinación es el ori- gen de la pérdida de la habilidad manual y de alteraciones en la escritura, de trastornos en la deglución, etc., en especial en los paralíticos, que ofrecen un andar torpe y vacilante; sobre alguna de estas modificaciones patológicas insistiremos más adelante. La excitabilidad electromuscular habitualmente la encon- tramos aumentada en la manía y en la melancolía con alucina- ciones cenestésicas. En la parálisis general y en algunas formas convulsivas de la locura se observa la reacción de convulsividad 60 ENFERMEDADES MENTALES (Bénédickt). La reacción de agotamiento (BÉNÉDICKT) se la ve en gran número de paralíticos. Por último, esta misma excitabili- dad electromuscular está disminuida y aun finalmente agotada en la demencia profunda y en la parálisis general acompañada de complicaciones medulares. Pero la excitabilidad eléctrica de los músculos no sólo se encuentra alterada cuantitativamente, sino que también puede estarlo de un modo cualitativo, de una manera variada y aún no bien conocida. La reacción de degeneración se observa en la me- lancolía con estupor. En la parálisis general la excitabilidad gal - vánica comúnmente es menor ó está más disminuida que la fará- dica. También puede haber diferencia en el grado de excitabilidad de cada uno de los lados del cuerpo, como se ve en los melan- cólicos; en fin, puede suceder que al presentarse fenómenos convulsivos, haya una contracción trémula del músculo durante el paso de la corriente galvánica ó sea la hiperexcitabilidad in- terpolar. La medida de la energía muscular por medio del dinamó- metro da escasos resultados por la dificultad de que se presten los alienados á semejantes experimentos. Hemos procurado varias veces emprender este estudio, ya en la parálisis general, ya en otras series de enfermos con distintas psicosis y siempre hemos tenido que desistir en vista de los obstáculos insuperables que la falta de voluntad de los alienados nos oponía. La dinamo- grafía puede ser más útil; la curva obtenida varía según las distintas enfermedades mentales en razón á las dos condiciones siguientes: al estado de los centros motores y al estado de los músculos. Todas las alteraciones de la motilidad propiamente dicha, ó mejor, de la contractilidad muscular, se pueden encontrar en los alienados. La paresia y la parálisis, ya parcial, )/a general (idio- cia, parálisis general, etc.), algunas de las cuales, según GuiSLAlN, tienen un significado especial, como la paresia de los músculos DESÓRDENES DE LA. ESFERA FÍSICA 61 de la nuca que da lugar á la caída de la cabeza sobre el pecho, común en muchos dementes. De los espasmos y calambres (his- teria, hipocondría, epilepsia, melancolía, etc.), merecen particular mención, el que determina el rechinar de dientes tan frecuente y pertinaz en algunos paralíticos y el espasmo faríngeo del delirio hidrofóbico. Las contracturas pueden ser localizadas ó bien ge- neralizarse á un miembro ó región del cuerpo; una de las más características y que más relación directa tiene con la locura es la contractura de los músculos de la cara, que da lugar á una fisonomía especial y como arrugada. Los trastornos de la lengua, que estudiaremos más adelante de un modo particular por lo que se refiere en especial al lenguaje, son debidos no sólo á contrac- turas sino también á la glosoplegia; también, y merced al mismo trastorno funcional de alguno de los músculos motores del ojo, se observa á veces el estrabismo, que no existía antes de la locura. Los temblores de toda clase son debidos ó á lesiones de los centros nerviosos (demencia paralítica, epilepsia, alcoholis- mo, etc.), ó bien al estado psíquico (melancolía ansiosa, etc.). Este desorden muscular, cuando no lo origina el alcoholismo ó la parálisis general, tiene relativamente poca importancia en pa- tología mental. El temblor es fibrilar y aumenta con la fatiga, en los paralíticos; en los dementes es continuo y en la demencia senil suele estar limitado sólo á la cabeza. La incoordinación motriz, ó sea la ataxia, de un modo ya limitado, ya difuso, la encontramos en todas las formas de las tan- tas veces citada parálisis general, y en los trastornos psíquicos debidos á la intoxicación alcohólica. En los enfermos de alienación mental pueden presentarse convulsiones generales ó parciales, con pérdida mas ó menos completa de la conciencia (psicosis con lesiones orgánicas, prin- cipalmente: parálisis general, sífilis, alcoholismo, tumores cere- brales, uremia en la locura puerperal, etc.). Las convulsiones» 62 ENFERMEDADES MENTALES aparte de las histéricas y epilépticas, pueden ser epileptiformes, que son las más importantes y que en la parálisis general sirven como elemento pronóstico. Alguna vez se encuentra la convulsi- bilidad y la tetania. Acompañadas frecuentemente de una anestesia cutánea y muscular marcadísimas, vemos en ciertos alienados la catalepsia propiamente dicha y estados pseudo-catalépticos (éxtasis en la melancolía, locura histérica, estupor, etc.). Por distribución y transmisión anormales de la impulsión motriz (parakinesia) se producen al moverse contracturas para- dójicas y rigideces en los músculos (melancolía con catatonía, estupidez, locura de la duda). Debido á fenómenos de inhibi- ción en el orden motor se presentan también, á veces, parálisis psíquicas ó imaginarias (locura histérica, neurastenia abúlica y otras). Por alteraciones motoras principalmente la palabra suíre varias perturbaciones, así como también hay alteración del tono y del timbre de la voz. Estos trastornos son más propios de ciertas locuras con agitación intensa, como son: la manía aguda, la melancolía ansiosa, la parálisis general. Dice MORSELLI que el cambio de la voz es un síntoma prodrómico de la periencefalitis crónica. Aunque las alteraciones en la emisión, tono y dicción de la palabra son importantes y á veces características, tienen mejor su lugar de estudio al tratar de la sintomatología de cada una de las afecciones frenopáticas en particular, y por lo tanto aquí sólo expondremos ligerísimas consideraciones. Al principio en el paralítico el lenguaje es convulsivo, para hacerse más tarde francamente paralítico, siendo este temblor casi patognomó- nico. Obsérvense en los alienados distintas dislalias ó desórdenes de la palabra propiamente dicha, como balbuceo y ceceo, titu- beamiento, tartamudez y tartajeo emocional. También podemos encontrar la afasia, en cualquiera de sus modalidades como dis- DESÓRDENES DE LA ESFERA FÍSICA 63 fasia, disartria, etc., pues en nada se diferencia de la que conoce- mos por patología nerviosa (1). Las alteraciones de la escritura son también importantes. Así se puede distinguir la escritura del maníaco de la del melan- cólico; el primero escribe con rapidez, y, por el acúmulo de ideas y consecutiva fuga de la ideación por exceso de la misma, pres- cinde de palabras; el segundo lo efectúa con letra pequeña y repitiendo sus sempiternas quejas y lamentos; cuando hay delirio y alucinaciones la escritura refleja el desorden mental; en los paralíticos se nota supresión de sílabas, transposición de éstas y repeticiones; la alteración gráfica acusa temblor, las líneas son tortuosas, las letras lo mismo y en especial las mayúsculas, cu- yos rasgos no son firmes sino entrecortados; además se encuen- tran errores groseros de ortografía, que se hacen más notables si recaen en personas instruidas; estos trastornos, sobre todo en la forma de la escritura, frecuentemente son precoces, y de ahí su grande importancia para el diagnóstico de la parálisis general en sus principios. Aparte de la forma, es interesante el estudio de los escritos de los alineados por la luz que da á veces sobre deli- rios ó ideas delirantes disimulados sagazmente; en la megalo- manía, en la locura razonadora y los delirios de persecución á menudo se encuentra la grafomanía, por la que el enfermo casi siempre está escribiendo. También se puede hallar en la enaje- nación mental la agrafía y la disgrafia, desórdenes análogos á sus congéneres de la afasia. (i) En muchos alienados se observa un mutismo más ó menos prolongado y pertinaz: si bien ello no corresponde propiamente á las alteraciones de la pa- labra, no está completamente fuera de lugar el señalar aquí los casos principales en que puede observarse dicho fenómeno : l.° hay enfermos que no hablan por- que se proponen hacerlo así, sin ofrecer trastorno alguno que se lo impida (delirio de persecución, debilidad mental); 2.° el mutismo se debe á no entender lo que se les dice (parálisis general, melancolía, demencia, etc.); 3.0 á causa de desórdenes somáticos, que no se lo permiten, á pesar del deseo de hablar que tiene el enfermo (histéricas, afásicos). 64 ENFERMEDADES MENTALES Efecto de la debilidad é incoordinación muscular se pierde la habilidad manual en aquellos alienados que se dedicaban á profesiones en que se requiere ésta. Para terminar el estudio de los síntomas propios de la motilidad, sólo nos resta mencionar alguno de los de este orden correspondientes al órgano de la visión y que en determinados casos revisten importancia: así, en algunos enfermos con anemia se observa de un modo pasajero el nistagmus; otras veces se encuentra el estrabismo que no existía antes de desarrollarse la enajenación mental. Pero los síntomas de esta clase más carac- terísticos son los correspondientes al iris: en unos enfermos puede hallarse la miosis y en otros la midriasis; pero lo más común es la desigualdad pupilar, de un modo especial en los pa- ralíticos ' y aun desde los comienzos del mal, diferencia debida principalmente á midriasis unilateral. Funciones de la vida vegetativa Digestión.—Los trastornos de la digestión son de todos los síntomas somáticos de la alienación los más importantes y á veces se inicia por ellos el curso de la dolencia, así como tam- bién, según Moreau, de Tours, dichos desórdenes y los vermes intestinales pueden en los niños dar lugar á la locura y á la epi- lepsia verdadera. En el maníaco, y en general en todos los afectados de psi- cosis exaltantes, el apetito está no sólo intacto, sino más bien aumentado; sin embargo, en el período vago de los pródromos puede haber estado suprimido. Es notable la cantidad de alimen- tos que llegan á ingerir estos alienados, así como la facilidad con que en general los digieren por efecto de un hiperfuncionalismo gástrico como asimismo de las demás funciones. Los paralíticos también tienen un apetito exagerado, que FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 65 hacia los períodos avanzados del mal se convierte en una verda- dera voracidad. Por lo que va expuesto, se comprende que los verdaderos trastornos digestivos están casi limitados á los melancólicos y en general á los que sufren alienaciones mentales de carácter depri- mente. La anorexia ó falta de apetito puede ser debida ó á de- ducciones sacadas de sus ideas delirantes ó á languidez y per- turbaciones de la digestión; de todas maneras es muy importante averiguar la causa de la inapetencia, por que debe combatirse tenazmente para evitar llegue la sitofobia, la que es muy grave y de funesto significado á poco que persista. Los melancólicos, principalmente, tienen la lengua sabu- rral, el aliento fétido, regurgitaciones, náuseas y hasta vómitos. Los dementes y los paralíticos mastican mal y á veces pre- cipitadamente, por lo que hay que vigilarles para evitar que se atraganten y hasta se asfixien. Los dementes y los idiotas á menudo presentan ascárides lumbricoides. El estreñimiento, común á los melancólicos y á los paralí- ticos, es debido, sea á una disminución de las secreciones ó acri- nia de las vías digestivas, sea á parálisis de la túnica muscular y por ende á falta de contractilidad intestinal; hay que combatirlo y tratarlo convenientemente, pues puede determinar una agravación en los trastornos psíquicos, y en los paralíticos ser la causa de- terminante de los ataques congestivos ó pseudocongestivos cere- brales, que en tanto grado contribuyen á agravar su estado y á precipitar el curso de la dolencia. La excreción involuntaria ó incontinencia de las heces feca- les obedece á diferentes causas: así, en los maníacos es debida á la falta de atención y á la profunda perturbación psíquica; en los que están afectados de estupor es consecuencia de una anestesia profunda y de torpeza general; y en los idiotas y dementes se debe á una debilidad grande de la motilidad, correlativa con la que ofrece su inteligencia y sensibilidad; en resumen la incontinencia 66 ENFERMEDADES MENTALES fecal se debe, por lo general, á una abulia ó á una relajación muscular y de los esfínteres. En los paralíticos, tal trastorno in- dica un grado muy avanzado de la dolencia y es de un pronós- tico funesto. Las afecciones de las vías digestivas, propiamente tales, son muy frecuentes en los alienados. Por parte del estómago encon- tramos: el catarro crónico, la dilatación de dicha viscera, el cán- cer, la úlcera, los trastornos dispépticos; son bastantes comunes en el intestino: la enteritis, la disentería, el cáncer del recto, etc.; la congestión y los abscesos del hígado no son raros. También se observan las gastrorragias y las enterorragias, los cólicos in- testinales, el meteorismo y la timpanitis, y en los estados avan- zados de las locuras, es frecuente la diarrea que, si bien puede ser originada por diversas causas, siempre es muy pertinaz y de un pronóstico de mal augurio. Resistencia á la alimentación.—Ya hemos indicado la importancia que tiene, por la gravedad que entonces adquiere la dolencia, la resistencia que á veces algunos alienados ofrecen á alimentarse (sitofobia); es este un síntoma que hay que com- batir rápida y tenazmente, por el deterioro que á corta fecha determina en el organismo; sin embargo, la gravedad que revis- te, aun siendo siempre mucha, está subordinada á la causa que lo provoca y á la idea delirante que lo sustenta. Las psicosis en que más á menudo se presenta, son: la melancolía, el delirio de las negaciones, el delirio de persecución, la hipocondría, la histeria y la manía. En los primeros, la sitofo- bia es debida á la anorexia que producen los trastornos digesti- vos tan frecuentes en dichos enfermos, así como también la idea de suicidio que se apodera de su ánimo: sólo puede combatirse este síntoma, según los casos, con un enérgico tratamiento far- macológico (purgantes, preferentemente) y con el uso de la ali- mentación forzada por medio de la sonda esofágica ó gástrica. En los casos en que existe el delirio de las negaciones no comen FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 67 los enfermos porque creen que carecen de boca, estómago, etc.; sin embargo, si se les dejan los alimentos, cuando se quedan solos los ingieren, hecho que también se observa muchas veces en las histéricas y en los dementes. Los que sufren delirio de persecución generalmente son sitófobos por temor á ser envene- nados, y sólo hacen uso de huevos, frutos enteros, etc., ó sea de aquellos manjares en los que no es posible introducir ninguna substancia extraña, ni nociva; de aquí que en estas circunstancias este síntoma sea menos grave, ya que es más fácil combatirlo y por tanto alimentar convenientemente al enfermo. En los hipo- condríacos este síntoma está subordinado á los trastornos diges- tivos, que á menudo sufren estos pacientes y á sus ideas hipo- condríacas; en las histéricas no se encuentra á veces más motivo que su capricho ó el deseo de hacerse interesantes, es decir, que rechazan los alimentos por que sí (sitiergia); en algunas de ellas, sin embargo, se resisten para evitar las molestias que les ocasiona el vómito de todo cuanto ingieren; por último, los maníacos no comen por efecto de su continua agitación. Más arriba hemos indicado que en ciertos períodos de su dolencia, los que padecen la periencefalitis difusa comen con voracidad, pero no sólo en ellos sino que también en los demen- tes é idiotas puede encontrarse la glotonería; á todos estos enfer- mos hay que vigilarlos para evitar que se atraganten ó asfixien por entrar alimentos en las vías respiratorias ó que, por inges- tión de una cantidad exagerada de substancias, se presenten con- gestiones cerebrales debidas á digestiones laboriosas. Circulación.—Según RÉGIS y Duncan Greenless las afec- ciones cardíacas son muy frecuentes en los locos; nosotros, sin negar las padezcan más á menudo que los sanos de espíritu, hemos de asegurar que en nuestra práctica no las hemos visto en tan gran número que pudiéramos afirmar la realidad de la frecuencia admitida por aquellos autores. Lo que sí parece cierto es que á veces la lesión del corazón preexistía á la aparición del 68 ENFERMEDADES MENTALES trastorno mental en cuyo desarrollo puede haber tenido mayor ó menor influencia; en algunas ocasiones, sin embargo, son conse- cuencia de una agitación excesiva (furor maníaco, exaltación epi- léptica, melancolía ansiosa). Las modificaciones de la circulación que se observan en los alienados, no están en relación directa con la forma de la dolencia mental, sino más bien con ciertos y determinados sín- tomas especiales como la agitación y la depresión. No hay unanimidad, ni concordancia en el resultado de los trabajos de los frenópatas sobre el pulso de los locos. Así para Franck y Georget, en los maníacos es frecuente, tenso y ace- lerado; LEURET y MlTIVlÉ creen que la aceleración es mayor en los alucinados; Jacobi opina que en la manía aun habiendo agita- ción, el pulso no se modifica, sino es que más bien baje en algunos casos; Griesinger lo encuentra algo acelerado y mejor pequeño que lleno; Calmeil dice, que las variaciones en fuerza y número son frecuentes é instantáneas. En suma, así en el maníaco como en el loco, en general, parece que el pulso no presenta cuantitativa ni cualitativamente alteraciones características. A pesar de todo es probable que la agitación llevada hasta el furor dé lugar á grande aceleración del pulso y con aumento de tensión más ó menos marcado, tensión que más tarde se trans- forma en relajación; cuando los enfermos llegan á estar agotados y débiles, el pulso se vuelve pequeño y hasta lento. Llaman en ocasiones la atención los cambios instantáneos que se observan en el pulso de los maníacos: de una frecuencia grande pasa á una lentitud pronunciada; ora se hace fuerte y vibrante, para ser otras veces intermitente é irregular; estas variaciones las encon- tramos principalmente en los maníacos sujetos á paroxismos de furor y á impulsos irresistibles. ESQUIROL afirma que en los melancólicos, por lo común, el pulso es lento, débil y concentrado, y á veces duro; pero, al igual FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 69 que sucede en los maníacos, hay que tener en cuenta en estos casos diversas circunstancias que pueden influir en dichas modi- ficaciones, como son el estado general del individuo, la forma é intensidad del delirio, la existencia de alucinaciones. MarcÉ dice que en estos enfermos el pulso puede latir desde 40 veces hasta 120 por minuto. Para CULLERRE es tanto más lento cuanto más antiguo y profundo es el estado de depresión, y más frecuente cuanto mayor es la agudeza del delirio, la ansiedad más viva y las alucinaciones más horrorosas. En el estupor, bajo la apariencia de impasibilidad é indife- rencia, se oculta en aquella mente un trastorno profundo, tumul- tuoso, con un delirio marcado y en este caso el pulso es débil, pequeño, pero frecuente relativamente; sin embargo, si el estu- por se prolonga y hay obtusión intelectual, entonces se vuelve lento, débil é irregular. Según Schüle y Ball, el pulso lento con dicrotismo es indicio de una lesión profunda de los centros nerviosos y señal cierta de incurabilidad y de que la psicosis marcha hacia la demencia. Las lesiones y trastornos de la inervación, y de un modo especial del simpático, en los paralíticos son causa de per- turbaciones frecuentes y variables en el pulso de dichos enfermos, en los que durante los ataques congestivos á que á menudo están sujetos se presenta con gran frecuencia y marcado dicrotismo. En los casos de enajenación mental crónica parece que el pulso se mantiene normal, salvo en los enfermos atacados de agitación ó afectos de alucinaciones varias y en éstos las alte- raciones son rápidas y es frecuente el dicrotismo ó el policro- tismo. Wolf ha hecho numerosos estudios esfigmográficos, á los que Schüle da una grandísima importancia, y de los que sólo se deduce como un hecho bien comprobado, que en la alienación mental frecuentemente se pierde el paralelismo que en estado normal presentan las curvas del pulso y de la temperatura. Los ENFERMEDADES MENTALES 70 trabajos de ClaUS, según MOrselli, y los de LÓWENHARDT, NÓTEL y otros no parecen confirmar las conclusiones de WOLF. Shaffer cree que el esfigmógrafo podría servir para diagnosti- car los diversos períodos de la locura circular. De los trabajos esfigmográficos emprendidos por Green- LESS ha deducido éste las conclusiones siguientes: «En la manía aguda se encuentran los centros nerviosos congestionados y las paredes arteriales relajadas, de donde la disminución de la ten- sión arterial y el trazado dicrótico del pulso. En el estado cróni- co, el trazado se aproxima á la normal. »En la melancolía aguda, sístole cardíaca débil, repleción incompleta de las arterias. En el estado crónico el pulso recobra su fuerza. »En la parálisis general, pulso variable según los períodos. En el primer período, sístole enérgico, tensión arterial débil. En el segundo, sístole menos enérgico, tensión arterial levantada. En el tercero, sístole débil, pero el conjunto del trazado se apro- xima al del primer período. »En los dementes, el trazado muestra una circulación tór- pida, debida á una disminución de fuerza del sistema vaso- motor. »En los imbéciles, hay siempre aumento de la tensión arte- rial y del sístole.» De todas maneras y á pesar de lo expuesto, es conveniente vigilar el corazón de los alienados por los trastornos que puede sufrir; el ateroma arterial y sobre todo aórtico, que es de las lesiones que mayor número de veces se encuentra, determinan, según la mayoría de los autores, insuficiencia valvular mitral con hipertrofia del ventrículo izquierdo y el pulso especial de la le- sión valvular; otras veces hay degeneración grasosa del corazón, que en algunos casos ha sido causa de una rotura espontanea del mismo; todas estas lesiones se manifiestan sin duda por al- gunas perturbaciones funcionales, como ruidos de soplo anémico, FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 71 frecuencia, debilidad é intermitencia cardíaca. La degeneración grasosa de los vasos, según Ball, es la causa de las relativa- mente frecuentes manchas de púrpura y equimosis que se ven en la piel de los locos. De un modo cierto resulta que por las evi- dentes perturbaciones indicadas hay disminución del trabajo útil del corazón y por tanto circula menos la sangre y se altera su distribución en los órganos. Respiración. — Las alteraciones de la respiración son en Frenopatía menos importantes que las del aparato circulatorio. Hay, á pesar de esto, que hacer presente que las afecciones cró- nicas de los órganos respiratorios son bastante frecuentes en los alienados, observándose más especialmente en ellos los catarros bronquiales, el enfisema, la tuberculosis pulmonar que llega hasta imprimir un carácter particular á la locura, en algunos casos. Nosotros hemos tenido ocasión de observar comprobado un hecho, que otros habían notado ya, tal es, la frecuencia de la gangrena pulmonar en aquellos enfermos que sufrían psi- cosis deprimentes acompañadas de una sitofobia pertinaz; no hallamos explicación satisfactoria á estos hechos, que, sin em- bargo, eran evidentes, pues el diagnóstico pudo hacerse con exactitud, por medio de preparaciones microscópicas durante la vida y por la autopsia post-mortem. Según CULLERRE en los maníacos la respiración no sufre cambio alguno, y sin embargo, parece que á menudo hay aumento en el número de los movimientos respiratorios. En los melancó- licos es superficial, á veces ansiosa, en ciertos casos lenta y pro- funda, pero casi siempre insuficiente; algunos enfermos ofrecen el tipo de respiración inversa, esto es, que la expiración es más prolongada que la inspiración. MarcÉ ha encontrado despro- porción entre el número de inspiraciones y el de latidos car- díacos. En algunos estados emotivos los movimientos del tórax se hacen como por sacudidas y á tiempos, y á veces también con 72 ENFERMEDADES MENTALES temblores y sobresaltos. En la parálisis general avanzada y en los accesos epileptiformes de la misma la respiración á veces es arítmica, intermitente ó remitente, y al igual que en ciertos casos de locura puerperal, sin duda con uremia, podemos encontrar el fenómeno de Cheyne-Stokes. Temperatura. — Ya al copiar la definición que de la locura dió Esquirol, se pudo ver que uno de los caracteres que tan eminente írenópata le asignaba, era el de ser apirética. Si bien esto es casi absolutamente cierto, pues raras veces la locura da lugar á una alteración general del equilibrio de la temperatura del cuerpo humano, por lo que las aplicaciones del termómetro en estos enfermos son limitadas; sin embargo, y aparte de algu - ñas pocas fases y formas de las psicosis que dan lugar á una reacción febril, es evidente que la temperatura del cuerpo sufre ciertas modificaciones aún no bien conocidas. A pesar de los muchos trabajos emprendidos con el deseo de conocer cuáles son los cambios que en la temperatura deter- mina la alienación mental, veremos por los datos que á conti- nuación expondremos, que aparte de lo que SchÜLE hace notar del acuerdo existente entre la mayoría de los írenópatas acerca de la falta de dichas variaciones en los primeros períodos, cuan- do avanza la alienación, tiende la temperatura orgánica á dismi- nuir, á consecuencia de una parálisis vascular, en décimas de grado, disminución que en los estadios muy avanzados de la lo- cura alcanza hasta 35*5°; mientras que, por otra parte, hay casos en que se observa un estado de acmé con 40o de temperatura; hechos todos, que además de la parálisis vascular, pueden de- pender quizás también de trastornos de los centros nerviosos térmicos. Veamos cuáles son las conclusiones ú opiniones que han emitido algunos autores, como resultado de los trabajos por ellos emprendidos para determinar esta cuestión. Para Griesinger la temperatura se conserva de un modo normal en los locos y á lo FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 73 más desciende un poco, y sólo en la agitación maníaca de los pa- ralíticos parece que tiende á elevarse algo. Ball igualmente opi- na, que si hay cambio es en el sentido de la disminución, en térmi- nos que en algunos estados melancólicos el termómetro colocado en el recto llega á marcar nada más que 35o, y aunque parezca extraño y paradójico, hechos análogos pueden encontrarse alguna vez en los agitados; el mismo autor refiere, que en varios casos se ha comprobado en esta clase de enfermos que morían por colap- so, sin haber más síntoma evidente que un descenso de la tem- peratura á'30o, 28o, 25o, y aun se cita el caso de un loco en el que antes de morir la columna termométrica había bajado has- ta 23o; también hace observar que en casos de estreñimiento pertinaz y de disminución en la secreción urinaria, la temperatura puede alcanzar un grado elevado y que por efecto de una fuerte excitación física y moral había llegado hasta los 40o. Westphall afirma que en la excitación maníaca siempre hay aumento, que puede ser hasta los 38o y 38*2°. RÉGiS cree que en algunos casos agudos la temperatura puede ser mayor que la normal, pero solamente en las formas congestivas (manía,, epilepsia, parálisis general), y que en ciertos estados de la peri- encefalitis difusa la elevación llega á ser extraordinaria; en la. melancolía, especialmente en todas las formas depresivas y apáti- cas y en los estados de marasmo, la columna termométrica des- ciende. Según CLOWSTON, á excepción de la demencia, en todas las demás formas de locura hay aumento. Cullerre deduce de sus investigaciones las conclusiones- siguientes, con las que casi por completo concuerdan nuestras observaciones clínicas: «i.° en la excitación maníaca, con exage- ración de los movimientos, la temperatura se eleva de un modo' manifiesto de algunas décimas de grado. Este aumento sería mucho más considerable, si el calor desarrollado por los fenóme- nos químicos que produce la agitación muscular, no se transfor- mase casi en totalidad en trabajo mecánico. De aquí la conse- 74 ENFERMEDADES MENTALES cuencia de que todos los medios de contención que impidan el libre juego de los movimientos, en los maníacos, pueden hacerse perjudiciales favoreciendo el almacenamiento del calor. »2.° En los períodos de la parálisis general en que se pro- ducen los fenómenos congestivos y la agitación, el termómetro se eleva siempre por encima de la normal, alcanza y aun pasa de 38o, algunas veces durante muchas semanas consecutivas. . »3.° En los melancólicos, y sobretodo en los estúpidos, la temperatura tiende á bajar por debajo de la normal.» Pero no es sólo la temperatura general del cuerpo la que se ha estudiado y de la que, como resumen de las opiniones expues- tas, cabe en general sentar que puede elevarse en las psicosis exaltantes y descender en las alienaciones mentales deprimentes, sino que también se han hecho estudios y experimentos para averiguar las temperaturas locales ó de determinadas partes del organismo. VOISIN, en sus experiencias sobre la temperatura de la cabeza en los alienados, ha visto que no siempre la de la caja craneana es correlativa con la de la axila, sino que á menudo aquélla pasaba de la normal, mientras que era ésta la que se encontraba en la región axilar; y que cada vez que en un vesá- nico sobrevenía un delirio maníaco, aun sin fiebre, se producía una hipertermia craneana. RÉGiS dice, que investigaciones efectuadas han comprobado que hay casos en que la temperatura se distribuye irregularmen- te por las partes periféricas del cuerpo. Que la temperatura crá- neo-cerebral parece aumentada en las locuras exaltadas y dismi- nuida en las deprimidas; que podía haber diferencias notables entre las dos partes de la cabeza y que se ha afirmado, pero debe admitirse con reservas, que también existían diferencias entre los diversos lóbulos del cerebro. Ball expone que experimentos completos y precisos han dado á conocer formas de alienación mental en las que se encon- traba diferencias entre la temperatura de la parte superior del FUNCIONES DE LA. VIDA VEGETATIVA 75 cuerpo y la de la mitad inferior, así como entre una mitad y otra del mismo cuerpo; y que puede haber alteración de calor local inversa de la que se encuentra del lado del cerebro. Es oportuno recordar aquí que Laycok considera las sen- saciones penosas de calor y frío de algunos maníacos, como verdaderas neuralgias de los nervios transmisores de la sensibili- dad térmica. Una excitación farádica sobre un lado del encéfalo desarro- lla un aumento de temperatura del lado opuesto del cuerpo; mientras que una excitación ligera, pero largo tiempo prolonga- da, da lugar á un descenso de calor también del lado opuesto del cuerpo. Ball, al referir estos hechos, se pregunta si no podrían servir para explicar las variaciones de la temperatura en los locos. Órganos genitales. — Menstruación. — Los desórdenes de los órganos sexuales son frecuentes en el hombre y en las diver- sas formas mentales; puede haber una exageración de la poten- cia genésica, que en algunos casos llega á convertirse en verda- dera satiriasis, como ocurre, por ejemplo, en los estados de excitación sintomáticos de la manía, de la parálisis general y lo- cura circular. La impotencia la encontramos en los estados deprimentes propios de la melancolía, la demencia y en los afec- tos medulares, que con bastante frecuencia complican algunas psicosis. La espermatorrea á menudo da lugar á la hipocondría, neurastenia, locura del adolescente, etc. El onanismo, que á ve- ces y por múltiples motivos se ve en la infancia y en la niñez, es causa de varios trastornos y afecciones mentales, entre otras la epilepsia, el idiotismo ó la imbecilidad. Igualmente en la mujer se encuentra la exageración de los deseos genésicos en las fases de excitación de los afectos menta- les y en particular en la manía puerperal, mientras que, vice- versa, están abolidos en las formas depresivas. La menstruación es un estado que siempre debe investí- 76 ENFERMEDADES MENTALES garse con cuidado en las enajenadas; hay que anotar minucio- samente su frecuencia, su duración, la abundancia, los dolores y todos aquellos otros fenómenos que pueden acompañarla, ya que de muy antiguo es sabida la estrecha y grande relación que hay entre las funciones genitales y las del sistema nervioso de la mujer. En los períodos agudos y de ascenso de la locura, por lo común está suprimida, sobre todo si el estado general del organismo es malo y hay anemia, clorosis ó una nutrición defectuosa. Puede conservarse si el estado general es satisfacto- rio y la nutrición se efectúa convenientemente; su retorno es un indicio favorable en el sentido de mejorar las funciones genera- les de la economía; pero en los estados agudos puede determinar una agravación con recrudecimiento del delirio. La época mens- trual obra á veces de un modo favorable en las locuras crónicas; pero si la alienación se prolonga y hay un agotamiento marcado del organismo, se suspenden las reglas y su reaparición indica el establecimiento de la demencia definitivamente, así como la me- joría en el estado general orgánico con que aquélla suele coincidir. La menopausia influye en el desenvolvimiento de la locura más que en su curación, como es opinión muy generalizada. La locura en manera alguna es un obstáculo ni para la fecun- dación ni para el curso normal del embarazo; así como también el aborto es raro (Cullerre), lo que podría explicarse por la pro- funda anestesia física y moral que pueden presentar los alienados. De la misma manera hay que investigar en los locos las anomalías del sentido genésico que puedan ofrecer, como: el onanismo (no sólo en los niños, como hemos visto ya, sino en los adultos también), el clitorismo, la pederastía, el tribadismo, la bestialidad, etc., etc. Cuando se trate de enfermas con alucinaciones ó de histé- ricas, nunca deben reconocerse sus genitales á no ser acompaña- do de una tercera persona, por las razones que expusimos al tratar de las alucinaciones del sentido genital. FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 77 Secreciones: a. Saliva.—En la alienación mental la saliva puede estar alterada así cualitativa como cuantitativamente. En los estados depresivos, y como tipo de ellos en la melancolía aguda simple, se halla disminuida gran número de veces, lo mis- mo que las demás secreciones, y de aquí que el individuo tenga la boca seca, la lengua dura y á veces como acorchada, los labios apergaminados y sus esputos sean rarísimos. Por el contrario, en los estados de excitación se aumenta la actividad secretoria en términos de constituir á veces un verdadero ptialismo ó sialorrea, hasta 5 ó 6 libras diarias, según SchÜle; un fenómeno análogo sino igual suele encontrarse en algunos dementes, en ciertos me- lancólicos con estupor y en algunos neurópatas hipocondríacos. Todos estos casos de aumento en la secreción salivar pueden, se- gún REINHARDT, dividirse en tres grupos: el i.°, al que corres- ponden determinados imbéciles, idiotas, dementes y paralíticos, la saliva es flúida y acuosa (por parálisis vasomotora); 2.° los siste- matizados con delirio de envenenamiento y sitofobia, cuya saliva es abundante, primero acuosa y más adelante espesa y turbia por caída irritativa del epitelio glandular (reflexión consciente y proceso morboso de los centros psíquicos); y 3.0 el de los maníacos, circulares y sexuales, con la saliva vitrea, tenaz, blan- quecina y viscosa (excitación mecánica local ó por irritación del gran simpático). Esto no debe sorprendernos si tenemos presen- te que desde los experimentos de Claudio Bernard se sabe que hay dos clases de saliva: una acuosa, que se obtiene median- te la excitación de los nervios motores, y otra filamentosa y vis- cosa, por la irritación del gran simpático; en los maníacos se pueden encontrar ambos estados, ya alternando, ya mezclados. El ptialismo puede ser periódico y otras veces constituir un esta- do permanente, como en ciertos casos de delirio agudo ó de delírium tremens en que la salivación es incesante; ya es pasa- jero, ya dura semanas, meses y años, ó es permanente como hemos dicho. 78 ENFERMEDADES MENTALES Pinel, Esquirol, Foville y Thore han considerado que la sialorrea puede tener un significado ó influencia crítica en la locura, hecho que debe ser raro, pues no ha sido visto por nin- gún otro práctico. A pesar de los trabajos y experimentos fisiológicos de Ludwig é histológicos de PflÜger, no se conoce bien la causa de la salivación abundante, debido quizás á lo complejo de las condiciones en que se presenta; es posible, sin embargo, que las experiencias de Cl. Bernard puedan dar alguna luz. b. Orina. — Así como en estado de salud es la secreción urinaria la más importante, igualmente lo es en los que están afectos de dolencias mentales; de ahí el infinito número de tra- bajos realizados para estudiar las condiciones en que se halla dicho humor en las psicosis. Si bien en algunos de los resultados, obtenidos por los distintos autores hay bastante discrepancia, sin embargo, se han adquirido algunos datos ciertos y positivos: la orina en los locos se halla alterada cualitativa y cuantitativa- mente. En el período agudo de la manía y estados de excitación se aumenta la cantidad de orina, la urea, los cloruros y según algunos los fosfatos; en la melancolía y también en la demencia,, en ésta por efecto de la decadencia general orgánica y psíquica, la encontramos segregada en menor cantidad, más densa, espe- sa y depositando abundante sedimento de sales uráticas, siendo también menos la urea y los cloruros en disolución. Ball afirma haberse comprobado por muchos frenópatas que en la manía están disminuidos los fosfatos, no sólo absolutamente sino tam- bién en relación con los demás productos que contiene la orina. Mairet opina que en la manía y en los períodos de agita- ción de la locura aumentan los fosfatos tórreos, que á la inversa disminuyen en su período de declinación, y que en los estados de depresión, en la idiocia y en la demencia están en menor canti- FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 79 dad los fosfatos alcalinos, pero en mayor los térreos, si bien en su conjunto desciende la cantidad de ácido fosfórico disuelto en la orina. Igual es la opinión emitida por Mendel. El Dr. Johnson Smyth ha deducido de sus trabajos las si- guientes conclusiones: «i.° la cantidad de orina excretada es superior á la fisiológica en la parálisis general y en la epilepsia, é inferior en la melancolía y en la demencia secundaria; 2.° el total de los sólidos está sobre todo aumentado en la parálisis general; 3.0 la cifra de urea está ligeramente en exceso en las psicosis, excepto en la demencia; 4.0 el ácido úrico está nota- blemente por encima de la media fisiológica desde el principio en la parálisis general, en la epilepsia y en la demencia; 5.0 la creatinina es igualmente más abundante en la parálisis general y la demencia; 6.° por último, parece haber un ligero exceso de ácido fosfórico en la epilepsia, pero este principio difiere muy poco de la normal en las otras afecciones.» (RÉGIS). De los elementos que en estado patológico se encuentran en la orina y que tienen principal importancia en la alienación mental, nos hallamos con la albúmina y el azúcar como los más interesantes. Marcé, sin embargo, refiere que en sus investiga- ciones sobre las diversas formas de alienación mental no ha visto la albúmina y la glucosa en la orina. Ball, por el contrario, dice que se encuentra la albúmina en cantidad sensible sin haber ni enfermedad del riñón, ni del corazón, y que alguna vez se obser- va la glucosuria. RÉGIS manifiesta que el azúcar existe en canti- dad variable en la orina de los alienados diabéticos, en el deli- rio agudo, en el delírium tremens, epilepsia y en la parálisis general al principio ó después de los ataques congestivos. Kop- PEN refiere que la albúmina es frecuente en los delirios relacio- nados con la nefritis crónica y la arterio-esclerosis, en el delirio agudo, parálisis general, epilepsia, ya sea en su forma habitual de sero albúmina, ya en la de propeptona. DlEULAFOY y Raymond han visto algunos casos de locuras 80 ENFERMEDADES MENTALES bríghticas, en las que el estado mental sigue las fluctuaciones de la uremia. Marro en veintiún paralíticos ha hallado constantemente la peptonuria, pero en tan pequeño grado que se necesitaban de 800 á looo centímetros cúbicos de orina para poder encontrar la reacción de Hoffmeister y en más cantidad en los casos de marcha aguda ó con complicaciones. Ello le ha conducido á afirmar que la ausencia de peptona en la orina excluye el diag- nóstico de parálisis general. En enfermos fallecidos á consecuencia de delirio agudo con alucinaciones terroríficas, el mismo Marro ha encontrado la orina cargada de acetona, con cuya substancia cree tiene rela- ción la existencia de tal género de alucinaciones. LlNDSAY ha observado alguna vez en los alienados la oxa- luria. En algunos estados agudos se han encontrado cilindros mezclados con albúmina; también se puede ver moco, pus, célu- las epiteliales, leucocitos, y, en algún demente paralítico, sangre, todo ello debido probablemente á alteraciones orgánicas de los riñones y vías urinarias más ó menos relacionadas con la psico - sis. RÉGIS dice que hay que tener presente que se ha visto la azoturia, la uremia con sus formas convulsiva y delirantes; la iscuria, la estranguria por espasmo del cuello ó parálisis y la retención é incontinencia consciente ó inconsciente (FÉRÉ). Por último, la micción nocturna ó involuntaria é incons- ciente después de ataques convulsivos á menudo debe su origen á la epilepsia. c. Sudor; secreción sebácea de la piel. — En la locura es muy frecuente que esté alterada la secreción del sudor, ya por efecto de los trastornos de la nutrición ó de los desórdenes vaso- motores, ya por las perturbaciones de los centros nerviosos. Unas veces la piel está seca, en tales términos en ciertas ocasiones, que se cubre de escamas epidérmicas, con los cabellos erizados FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 81 y secos, debido todo ello á una falta de transpiración ó de sudor á una anhidrosis (melancolía, estupor, parálisis general). En otras es tal la abundancia de sudor ó la hiperhidrosis, que la piel se pone edematosa y muy fría (manía, neurastenias emotivas). Hay casos en que el principio de la psicosis se manifiesta ó por una desaparición completa del sudor ó por abundantes sudores loca- les ó generales (parálisis general, locura hipocondríaca). RÉGIS dice que ha observado en algunas locuras diatésicas, especial- mente en las del artritismo, como una compensación entre el estado mental y el sudor. El olor nauseabundo que á veces exhalan muchos alienados, comparado por algunos al que des- pide el ratón, sería debido, según MORSELLT, más á la suciedad ó á la fetidez del aliento que á alteraciones de la composi- ción del sudor; sin embargo, parece que con frecuencia en las fases de agitación de las psicosis cíclicas hay aumento en la acidez de esta secreción. Frigerio dice que algunos idiotas despiden un olor almizclado. Siendo como es mal conocida la materia producto de la secreción sebácea de la piel en estado fisiológico, no es de extra- ñar que así suceda también en los cambios que sufre en las alte- raciones patológicas. RÉGIS y Arnozan han emprendido varios experimentos en lo que se refiere á la alienación mental sin observar nada preciso. Sin embargo, muchas veces han com- probado la presencia de materia sebácea en puntos donde nor- malmente no existe, como por ejemplo, en el hueco axilar. SchÜ- LE y Sollier dicen que en los casos gravísimos de locura se encuentra como una transpiración grasienta que en la cara puede llegar á constituir una verdadera seborrea. d. Jugo gástrico. — Es opinión generalmente admitida que en los melancólicos está más ó menos suprimida la secreción del jugo gástrico, siendo ello una de las causas de la sitofobia y de la repugnancia á los alimentos que vemos en algunos alienados, y que en los maníacos y melancólicos parece estar aumentada 82 ENFERMEDADES MENTALES tal secreción. Sin embargo, RÉGIS, después de exponer que tal función se halla muy alterada, lo que es fácil de comprender dados los numerosos trastornos de origen gástrico que com- plican las psicopatías, como la dispepsia, los vértigos estomaca- les, la dilatación del estómago, anorexia, sitofobia, polifagia, etc., recuerda los experimentos de Noorden y de PACHOUD en los que, extrayendo por medio de la sonda y durante la digestión jugo gástrico, han comprobado que en los melancólicos hay con cierta frecuencia aceleración de la digestión é hiperacidez del jugo gástrico, hecho debido de un modo casi exclusivo á encon- trarse ácido clorhídrico libre. e. Bilis; jugo intestinal. — El análisis sistemático y riguroso de la secreción biliar en los alienados no se ha efectuado aún; parece que en muchos de ellos hay aumento de su producción (melancolía, delirios tóxicos y otros), pudiendo en éstos aparecer estados subagudos de ictericia ó formarse cálculos biliares, cosa que las autopsias han demostrado numerosas veces. El estreñi- miento, que se encuentra en bastantes alienados, puede obedecer en parte á la atonía intestinal ocasionada por defecto de estí- mulo con motivo de una secreción biliar insuficiente (Regís). Según Ball en los enfermos de la mente el jugo intestinal se segrega en menor cantidad que en estado fisiológico y tal sequedad ó acrinia de los intestinos también contribuye á la pro- ducción del estreñimiento. Las restantes secreciones carecen de importancia y no tienen valor clínico alguno; sólo como recuerdo haremos constar que las lágrimas disminuyen en los alienados: así GuiSLAlN refiere un caso en que el enfermo decía «no podía llorar porque sus ojos estaban tan secos como su corazón.» Sangre. — El estudio de este humor en este lugar puede servir como de transición entre el de las secreciones y el de los desórdenes tróficos ó de nutrición de los alienados. Es opinión muy corriente que en cualquiera época del curso de las psicosis, FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 83 lo mismo en su principio que en la evolución de sus accesos, los hematíes están muy disminuidos en determinados estados depre- sivos ó de degradación como la demencia, pareciendo que esta hipoglobulia es más acentuada en la mujer; otras veces es la can- tidad de hemoglobina la que está en menor cantidad de la que fisiológicamente se encuentra en la sangre; ésta parece sufrir pocas variaciones que la aparten de su estado normal en los maníacos. Sospéchase que en todo caso no hay alteración en la proporción normal existente entre el número de los glóbulos rojos y los glóbulos blancos. Vamos á exponer algunas opiniones particulares que difieren de lo que acabamos de referir. En resumen, el resultado de las experiencias del Dr. JOHN- SON Smyth, es el siguiente: «en los alienados hay, de una mane- ra general, disminución de la hemoglobina y de los glóbulos rojos de la sangre; mientras que, al contrario, el peso específico de este líquido se encuentra aumentado. Las formas morbo- sas en las cuales estas particularidades se encuentran más marca- das, son, por orden decreciente: la demencia secundaria, la epilepsia, la melancolía y la parálisis general. En cuanto á la proporción comparativa de los glóbulos blancos y de los glóbu- los rojos no existe variación constante.» (RÉGIS). Según Erlenmayer se encuentra en los alienados una pobreza de la sangre comparable á la de la clorosis, como una verdadera crasis serosa. Miché pretende que estando disminui- dos todos los elementos hay, sin embargo, aumento de los gló- bulos rojos al principio de la parálisis general. Gallopain deduce de sus investigaciones, estas tres conclusiones: i.° el número de glóbulos rojos está disminuido; 2° el número de leu- cocitos ó glóbulos blancos se halla aumentado; 3.0 en casi todos los casos, en general, existe una anemia de mediana intensidad. SCHÜLE ha observado en los alienados algunos casos de anemia perniciosa, que no se explica por ninguna pérdida abun- dante y continua, ni por ningún gasto exagerado y que sólo se 84 ENFERMEDADES MENTALES podría comprender debía su origen á una acción nerviosa, cuya probabilidad, según el autor citado, cabe demostrar por los ex- perimentos fisiológicos de Goltz, Tarchanoff y Heubel. Desórdenes vasomotores.— Copiaremos á este propósito lo que dice RÉG1S: «Entre los desórdenes vasomotores, se encuen- tran en los alienados: »Las parálisis vasomotoras de las extremidades ó de cier- tas partes de los tegumentos, produciendo la cianosis y el edema (formas estúpidas y apáticas de la melancolía, de la locura de doble forma (Ritti) y de la demencia); las asfixias llamadas loca- les, por contracción espasmódica de los capilares; las irregulari- dades en la distribución sanguínea; las sensaciones subjetivas de calor, de frío, de hormigueo, de escalofrío; los fenómenos angio- paralíticos y angiocinéticos bien localizados y, por decir así, alternando (formas cíclicas y periódicas, melancolías con raptos). Se puede observar también, bajo la influencia de ligeras excita- ciones mecánicas ó eléctricas, enrojecimientos parciales persis- tentes y algunas veces el fenómeno designado bajo el nombre de alfabeto vasomotor (dermografías). «Señalemos, por último, la angustia precordial, tan impor- tante en ciertos alienados (melancólicos, epilépticos, hipocondría- cos, histéricos, alcohólicos, neurasténicos), que se traduce en ellos por sensaciones de constricción penosa y que da nacimiento á las concepciones delirantes más variables. Falta rara vez en el es- tadio inicial melancólico de la locura.» Algunas congestiones cerebrales, así de las que tan frecuen- temente se ven en los paralíticos como en los otros alienados, se deben á desequilibrios de la circulación cerebral por altera- ciones vasomotoras. Desórdenes tróficos de la nutrición. — Es la locura una en- fermedad que no localiza sus efectos á sólo el sistema nervioso, sino que lós generaliza á todo el organismo, ya que aquél es sin disputa el lazo de unión y el regulador de todos los restantes FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 85 órganos. De aquí que, aparte de los trastornos que llevamos estudiados, nos tengamos que ocupar ahora de una clase de dichos fenómenos que revisten en frenopatía grande importan- cia, esto es, los síntomas correspondientes á la nutrición ó á las funciones tróficas. Las alteraciones en el peso del cuerpo merecen una aten- ción particular, dadas las deducciones pronosticas que de su co- nocimiento pueden sacarse. Nasse, en Alemania, es el primero que ha dado á conocer todo el valor que tenía la observación y estudio de tal hecho. Ya en el período prodrómico de la alie- nación mental, cuando los trastornos psíquicos no son aún evi- dentes, se nota un adelgazamiento del cuerpo; en el período de invasión hay menos cambio, aunque siempre en el sentido de la disminución del peso y enflaquecimiento, pero además en este estadio es en el que se empiezan á presentar los otros trastornos tróficos que estudiaremos más adelante, aun antes de haberse marcado bien los síntomas intelectuales. En la fase de estado de las psicosis parece como si hubiera una calma en la tempestad por lo que á este punto se refiere, y el paciente, por el resta- blecimiento concomitante y en parte por el mejor funcionalismo de los órganos digestivos, mejora algo en su nutrición general; mas llegamos al período último, á la fase terminal, y entonces el loco engruesa, cosa que suele ser un síntoma desfavorable, pero que á su vez puede serlo de buen augurio, dependiendo esto de las demás condiciones que concurren. La convalecencia da por resultado un aumento rápido en el peso del cuerpo, el que es más marcado en los jóvenes y en las mujeres, más lento en los adul- tos y casi nulo en los viejos; sin embargo, téngase siempre pre- sente que al engruesar el alienado puede pronosticarse favora- blemente y esperar una curación sólida, si á la vez que sube el peso hay mejoría en el estado mental y la expresión de su fiso- nomía es más inteligente y animada, pues en caso contrario, si el ponerse más grueso es sólo por acumulo de grasa y sin que se 86 ENFERMEDADES MENTALES eleve el peso, es de temer el paso á la demencia, ó, aunque pa- rezca despejarse la situación psíquica, debe sospecharse una más ó menos próxima recaída. La melancolía es la forma de afec- ción mental en que están más marcados los hechos que aca- bamos de exponer. En la locura circular, en el período maníaco ó de excitación, disminuye el peso del cuerpo, que, viceversa, aumenta en las fases lúcida y de depresión ó melancólica. Las alteraciones de la piel y sus anexos, debidas á trastor- nos tróficos, son variadas y diversas, y de algunas nos hemos ocupado ya, al estudiar en los síntomas del hábito exterior los que en este orden le correspondían, ó sean los que se refieren á su pigmentación, estado de las uñas y pelos y á la coloración de éstos. Indicaremos ahora los restantes, entre los que se encuentran las distintas dermatosis que á menudo observamos en los locos, como: el herpes y su modalidad especial el zona, la ictiosis, piti- riasis, etc., algunos eritemas, y como digno de especial mención, el característico de la pelagra; en muchas psicosis, en sus perío- dos avanzados y como signo de la alteración que sufre la crasis sanguínea, encontramos petequias y máculas más ó menos ex- tensas de púrpura. No es raro que se presenten úlceras cutáneas por la menor contusión ó roce, úlceras cuya cicatrización, así como la de las heridas de ciertos alienados, se realiza con suma dificultad; gangrenas también por causas insignificantes y que son prueba evidente de la perturbación en que se encuentran las funciones tróficas; escaras por decúbito, no sólo el común y ordinario, sino el agudo, también estudiado por Charcot y que en los paralíticos generales lo vemos muy á menudo, en especial después de los accesos de congestión y epileptiformes, así como también en todos aquellos alienados en que se encuentran lesio- nes de los centros nerviosos, y en particular medulares; asimis- mo puede presentarse el mal perforante plantar, la caída espon- tánea de uñas y dientes, etc. Los tejidos óseo y cartilaginoso pueden sufrir alteraciones FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 87 diversas que dan lugar á la presentación de síntomas muy carac- terísticos y notables; en los huesos se encuentra la osteomalacia, que han estudiado también en este caso particular Ringrose Atkins, Gudden, Merser, etc., debida principalmente á una degeneración ó transformación grasosa de los tejidos óseos, los que, además, están expuestos á frecuentes y fáciles fracturas; también se observan artropatías igualmente de origen trófico, en particular en las articulaciones condro-esternales. En todas estas alteraciones parece que, además de los trastornos de los centros nerviosos, ejercen una influencia primordial y capitalísima algu- nas neuritis periféricas. De los síntomas que acabamos de estu- diar, hay algunos de ellos que, como los equimosis de la púr- pura, las fracturas espontáneas de los huesos y el que nos va á ocupar ahora, ó sean los hematomas, en particular de la oreja, deben tenerse presentes, sobre todo por lo que se refiere á su patogenia, pues á veces, y en especial en los manicomios, pue- den dar lugar á ciertos disgustos por atribuirlos en determinadas ocasiones los enfermos á los traumatismos que sólo han existido en su malignidad de intención ó en sus desórdenes alucinatorios ó ilusorios. El hematoma de la oreja ú otematoma, sin ser exclusivo de la alienación mental, es fuera de ella sumamente raro, indicando en los locos lesiones profundas de los centros nerviosos, y de ahí su frecuencia, puesta fuera de toda duda, en la parálisis gene- ral ó periencefalitis difusa crónica. Lo característico de este sin - toma y su importancia por las razones que expusimos al final del párrafo anterior y la deformidad consecutiva á su curación, merecen nos detengamos algo en él; copiaremos su descripción y marcha clínica, tal como la refiere Fischer: «Ordinariamente en la región anterior del oído externo (rara vez en la posterior), y con más precisión en la fosa navi- cular (pero nunca en el lóbulo), se va desarrollando un tumor blando y fluctuante acompañado generalmente de crudeza y de 88 ENFERMEDADES MENTALES dolor, aunque algunas veces es también indolente. La evolución de este tumor puede tener lugar en el curso de pocas horas. Su tamaño es como de una habichuela y más. Después de unos ocho ó diez días se observa ordinariamente una disminución del tumor con palidez de la piel, y pasados algunos días más reco- bra ésta su aspecto normal; pero queda en el punto corres- pondiente á la hinchazón un engrosamiento del cartílago. Otras veces el tumor crece hasta alcanzar el volumen de un huevo de paloma, llenando toda la fosa escafoidea; la piel se pone tensa, adelgazada y lívida y muy caliente al tacto. Las partes adya- centes, á excepción del lóbulo, son también comprendidas en el proceso flogístico. Sobre el mismo tumor se observa en la parte anterior una resistencia siempre creciente, y, en cambio, en la posterior un adelgazamiento del cartílago. Después de cuatro ó cinco semanas comienza poco á poco el proceso regresivo; la fluctuación es menos marcada, y el tumor concluye por ofrecer en la superficie anterior, que está rígida y elástica, una resisten- cia apergaminada; se hace, por último, más pastoso. Presenta des- pués poco á poco todas las gradaciones entre el rojo y el amari- llento y lentamente recobra el color natural. Si se examina entonces el oído, se observa que sus paredes anterior y posterior se encuentran aproximadas entre sí y que el cartílago está dobla- do ó replegado. Continuando el engrosamiento se arruga también, deformándose permanentemente la concha. Si de pronto se abre un otematoma inmediatamente al principio de su desarrollo, sale una sangre negruzca y licuescente; en un estadio más avanzado la sangre está coagulada, en parte, y mezclada con suero sanguino- lento. En este último se encuentran con el microscopio células car- tilaginosas. La pared posterior interna se halla formada por el cartílago de la oreja que, en algunos puntos, está reblandecido; la pared anterior, en cambio, está compuesta del pericondrio con laminillas cartilaginosas adheridas á él. El cartílago primitivo está con frecuencia excavado, dislacerado y adherido á algunas FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 89 porciones de la pared anterior del pericondrio. El carácter ana- tómico del proceso consiste, por lo tanto, en una extravasación de sangre, que siempre tiene lugar en el pericondrio y el cartí- lago, y que en circunstancias ciadas va unida también á solucio- nes de continuidad de este último.» Pero los hematomas, si bien su asiento predilecto es la ore- ja, no por eso dejan de observarse en otras regiones, aunque de un modo raro. KOEPPE ha descrito el hematoma del cartílago nasal ó rino-hematoma, que á veces suele coincidir con el de la oreja. SCFIÜLE lo ha visto en tres casos en el músculo recto del abdomen, tratándose de dos paralíticos y de un enfermo con esclerosis cerebral y atrofia del nervio óptico. Tales lesiones son muchísimo más frecuentes en el hombre que en la mujer; su origen traumático, según nuestras observa- ciones propias, conformes con las de muchos autores, entre otros Ball, es rarísimo y excepcional y á lo más como causa predis- ponente, siendo la verdadera, al parecer, lesiones ya orgánicas, ya funcionales, del gran simpático. Sin embargo, y por lo que pueda valer, haremos notar que, según Vallon, en los otema- tomas traumáticos el derrame alcanza todo su desarrollo en pocas horas, mientras que en los espontáneos necesita muchos días. En algunas psicosis, sobre todo en las paralíticas y con depauperación orgánica acentuada, la atrofia y la degeneración de los músculos puede ser marcadísima. También se observan en ciertos casos la queratitis neuro- trófica, el gerontoxon ó círculo grasoso periquerático, y en ge- neral diversas degeneraciones grasosas. ENFERMEDADES MENTALES 90 II. —ELEMENTOS ORGÁNICOS Ó CONSTITUCIONALES Las lesiones correspondientes á este orden de lesiones pue- den referirse y evolucionar, ya durante el período de desarrollo del individuo, ya cuando éste se halla completamente constituido y formado; de ahí dos grupos bien caracterizados de síntomas, correspondiendo al primero las lesiones de evolución ó de orga- nización y al último las lesiones de involución ó de desorgani- zación. i.° — Lesiones de evoluciÓ7i El estado normal del modo de ser psíquico lo constituye ciertamente la harmonía, el perfecto equilibrio entre todas las fa- cultades sin el- mayor predominio de la una sobre la otra. Cuál sea este estado, cómo se determina el hecho, es imposible pre- cisarlo, pues no conocemos dónde terminan sus límites, dónde acaba el modo de ser hígido para dar principio al estado anor- mal, si bien, cuando la alteración de desarrollo alcanza ciertos extremos, no cabe dudar que estamos en pleno terreno patoló- gico. El desarrollo psíquico puede hallarse alterado por exceso ó por defecto. El primer estado es lo que constituye para algunos el genio, del que no hemos de ocuparnos. El último se nos ma- nifiesta de una manera completa en la idiocia. Lo que hay que tener presente es que la locura, así se observa en los que tienen su funcionalismo cerebral íntegro, como en aquéllos cuyas facul- tades anímicas están poco desenvueltas. Limitándonos al estudio de las lesiones de desarrollo por defecto, nos encontramos que éstas pueden recaer sobre el con- junto de todas las facultades, y ser, por lo tanto, generalizadas, cuyo caso se nos presenta en los idiotas, como hemos dicho ya, FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 91 ó bien atacar sólo algunas de ellas ó ser parciales. Morel y FÉLIX VOISIN llaman genios parciales á aquellos sujetos donde, al mismo tiempo que encontramos lagunas en su inteligencia, otras facultades se desarrollan por encima de lo normal, pudiendo los individuos que se hallan en tal caso llamar la atención por lo que brillan en algún ramo de conocimientos; esto es lo que ha permitido á Moreau de Tours admitir que el genio era siempre de origen neuropático. Estos trastornos, también conocidos con el nombre de estig- mas de degeneración, se pueden observar, aislados ó en mayor ó menor número agrupados, en muchos locos; se observan, ora afectando á la esfera intelectual, ora á lo que podríamos llamar orden moral, ora, en fin, por lo que se refiere á la esfera somáti- ca; de aquí los dos grandes grupos de estigmas psíquicos y de estigmas físicos ó somáticos. a. — Estigmas psíquicos Para MAGNAN este orden de trastornos depende de que los centros de percepción son desigualmente impresionables ó difieren en aptitud para recoger las impresiones que les llegan, en una palabra, y como hemos dicho ya, hay una desharmonía, un des- equilibrio del modo de ser hígido del funcionalismo psíquico. En la esfera intelectual encontramos hechos que llaman la atención y que cuando se examinan detenidamente llegan á pare- cer paradójicos; al lado de las más brillantes facultades se ven lagunas de la inteligencia, tales que no pueden menos de sor- prender al que desconoce la existencia de estos fenómenos. Las fa- cultades superiores, como el juicio, el raciocinio, la atención faltan, á la par que otras se alteran menos frecuentemente y aun se hallan más desenvueltas, como la memoria (hiperemnesia), la ima- ginación, las facultades inventivas. De ello resulta que, por ejem- plo, inspirados poetas, pintores de verdadero mérito, hasta mú- 92 ENFERMEDADES MENTALES sicos, etc., aparte de tales aptitudes artísticas, eran incapaces de poder adquirir ningún otro orden de conocimientos. Pero nos podemos encontrar con sujetos dotados de las más brillantes facultades intelectuales, profesores distinguidos, magistrados notables, hasta profundos matemáticos, etc., que son degenerados, pues si bien es verdad que están bien dotados en cuanto se refiere á la inteligencia, el desequilibrio lo ofrecen en la sensibilidad moral, en la esfera pasional. Se ve en ellos una falta de los sentimientos elevados, de las más nobles afecciones, al lado de una exageración de los sentimientos inferiores, de las pasiones y de los instintos; son susceptibles, impresionables por la menor causa y por el más fútil motivo, lo que les hace, ade- más, violentos é irascibles. Sienten cariños pueriles y hasta ab- surdos por un animal cualquiera y les deja indiferentes la pérdida de una de las personas más queridas; se desarrollan en ellos simpatías inexplicables, al lado de no menos incomprensibles antipatías; en suma, hay una verdadera ausencia del sentido mo- ral. Como un ejemplo del modo como se van poniendo de ma- nifiesto tales Irastornos transcribimos las siguientes líneas, toma- das de LeGRAND du Saulle: «Dotados los que se hallan en este caso de una manera extraordinaria, aprenden y retienen cuanto se les enseña con sorprendente facilidad. Son los prime- ros en su clase y se les considera como pequeños prodigios. Po- seen para la música, el dibujo, la poesía, la improvisación, la de- clamación ó el arte teatral una aptitud nativa que maravilla. Luego, cuando llega el período de la pubertad, sus brillantes facultades palidecen ó se extinguen. El desarrollo psíquico se detiene, el crecimiento intelectual ha dicho su última palabra, se declara el fracaso y el pequeño prodigio se convierte en cero. Después de muchas humillaciones y perplejidades se afilian en la marina ó en el ejército. Algunas veces son domados por la severa disciplina de este nuevo medio, pero con más frecuencia se rebe- lan contra esta disciplina, se dejan abrumar por los castigos y FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 93 acaban frecuentemente en los consejos de guerra.» Hemos copia- do esta descripción como modelo de lo que ocurre á menudo en algunos casos, ó sea en aquellos en que en una ú otra época de la vida se apaga ó amortigua en parte la luz que brillaba y hasta deslumbraba, si podemos decirlo así, de las facultades intelec- tuales, habiendo otros en que se conserva siempre tal desarrollo de la inteligencia al lado de las deficiencias morales. b. — Estigmas físicos ó somáticos Las alteraciones correspondientes á este orden son numero- sísimas y hay que estudiarlas metódicamente para poder com- prenderlas y recordarlas mejor. Como se comprende, la degene- ración del individuo será tanto más profunda cuanto mayor sea el número de estigmas que se encuentren reunidos en él. La talla puede ofrecer desproporción entre las diversas par- tes del cuerpo, que pueden, ora estar aumentadas, ora disminui- das, así como en su totalidad, y presentarse el enanismo, el gi- gantismo y el feminismo, solos ó acompañados de deformidades de la columna vertebral y del tórax (escoliosis, cifosis, etc.). Los miembros se encuentran desigualmente desarrollados, con parálisis parciales, contracturas, lies, hipertrofias y atrofias más ó menos localizadas. Ofrecen á veces deformidades caracte- rísticas, como la sindactilia, la polidactilia, el pie bot, el pie plano ó aplanamiento de la bóveda plantar y la llamada mano idiota, delgada, alargada y con pulgar pequeño; los dedos palmeados. Diversas son las deformidades del cráneo: su volumen, según RÉGIS, es en general mayor que el tipo fisiológico normal. Como modificaciones de forma y de conjunto hay la microcefalia, la hi- drocefalia, la megalocefalia; las variaciones por exageración de las formas típicas, en la dolicocefalia, la escafocefalia y la plagioce- falia; en la braquicefalia, la euryeefalia y la acrocefalia. Como alte- raciones parciales, después de la asimetría general, las parciales 94 ENFERMEDADES MENTALES como la fronto-facial, una de las más evidentes é importantes; la atrofia de las paredes óseas ó su hipertrofia; la persistencia de las fontanelas y suturas ó su osificáción precoz, los huesos wor- mianos numerosos, las exostosis y otras, como crestas, depre- siones y surcos desusados y exagerados, etc. Como muchas de estas modificaciones no son perceptibles á simple vista, hay que proceder, para reconocer su existencia, á los diversos métodos de reconocimiento y de medida, que se en- cuentran descritos particularmente en las obras de Antropología. Por ahora tal minuciosidad no es aún de grandes resultados prácticos. En la cara uno de los estigmas más marcados es la asime- tría, la proeminencia de los senos frontales y de los juanetes por salida de las apófisis zigomáticas; la nariz torcida ó cuyo tabique se desvía; la amplitud y separación de las cavidades de la órbita; el prognatismo, la salida de la mandíbula inferior; el labio leporino, etc., movimientos coreiformes ó diversos tics con- vulsivos. La bóveda palatina ofrece varias formas que son muy características y á las que se ha dado una importancia que hemos visto confirmada en diversos casos: la encontramos unas veces con una hendidura congénita, otras estrecha y asimétrica; pero una de las deformaciones más dignas de fijar la atención, es la que presenta dicha bóveda en una forma ojival, estrecha y profunda, puesto que, según CuYLITS, es la que más dificulta el desarrollo cerebral y altera en grado sumo la relación normal entre los diferentes índices craneanos, á que dicho frenópata concede gran valor como determinante de la degeneración psí- quica. En los órganos encefálicos se observan en los degenerados variadas alteraciones ó desviaciones del tipo normal. Las menin- ges engrosadas, adheridas á la capa cortical, con abundantes corpúsculos óseos, etc. Para el cerebro, las que más á menudo se encuentran son hipertrofia ó atrofia generales ó parciales, FUNCIONES DE LA VIDA VEGETATIVA 95 desaparición de circunvoluciones ó presencia de alguna nueva; amplitud de los surcos y anfractuosidades; anomalías diversas en la región psicomotriz y en las cisuras de Silvio, de Rolando y calcarina, etc. En cuanto al peso del cerebro varía, si bien pare- ce aumentado en la manía y en alguna vesania aguda, y atro- fiado y por lo tanto disminuido aquél en las formas crónicas y evidentemente en los idiotas é imbéciles. RÉGIS dice que mu- chos autores han encontrado en los alienados el hemisferio derecho más pesado que el izquierdo, esto es, al revés del esta- do normal. En las restantes partes del encéfalo, si bien también pueden presentarse alteraciones, son éstas menos frecuentes é importantes. Las alteraciones de estructura y las histológicas del encé- falo, entre las que, según Ball, es donde podrán encontrarse las alteraciones características de la locura, ya que las macroscó- picas nada tienen de propio y peculiar, varían según la afección, y las más comunes son la hidrocefalia, el reblandecimiento ó la induración, la porencefalia; las degeneraciones y esclerosis de los diversos componentes, vasos, células y fibras nerviosas y neu- roglia, siendo de estas últimas alteraciones en la parálisis gene- ral donde por lo común se ven las más diversas y variadas. En lo que se refiere á la visión y á los ojos, nótase la ceguera, la miopía, hipermetropía y astigmatismo; la ambliopía y el estrechamiento concéntrico del campo visual, la discroma- topsia, la hemeralopsia; la oftalmoplegia, el nistagmus, la ptosis; miosis y midriasis; la retinitis pigmentaria, el albinismo, la asi- metría cromática ó sea el estigma iriano de Feré; el coloboma de la coroides y del iris, deformaciones de la pupila; el epican- tus, la microftalmía y la exoftalmía, etc., y á veces los signos de Argyll-Robertson y de Romberg. Los estigmas correspondientes al oído y á las orejas revis- ten grande importancia por su valor real y positivo y su facili- dad en apreciarlos. «Han sido especialmente estudiados, en estos 96 ENFERMEDADES MENTALES últimos años por GlACCHI, FÉRÉ, Lannois y Frigerio. Aparte de la sordera completa ó unilateral, que algunas veces es hereditaria, y de las otitis de todo género, se encuentra en los alienados las orejas mal implantadas, asimétricas, enormes ó rudimentarias, planas, carnosas, en punta (orejas de sátiro de Schwalbe), separadas (en asa) ó aplicadas á la pared craneana. Se encuentran también deformaciones parciales, la ausencia del trago y del antitrago, detención del desarrollo ó ausencia del hélix y del antihélix, el prolongamiento de la raíz del hélix que, reuniendo el antihélix, separa la concha en dos partes (FÉRÉ); el despliegue y enroscamiento del pabellón, la adherencia (á la región mastoidea) ó la ausencia del lóbulo (oreja de Morel); la persistencia del tubérculo de Darwin, la anomalía de la foseta escafoidea que puede faltar, ser única, doble ó triple y conti- nuarse en el lóbulo mismo independientemente del ranver- samiento del antitrago, etc , etc. Según FÉRÉ, las alteracio- nes morfológicas se hallarían sobre todo del lado izquierdo.» (Régis). Además de las variaciones de la bóveda palatina, de que antes hemos hecho mención, se encuentran en la boca otras diversas, á saber: división congénita de la úvula, macroglosia, persistencia de la primera dentición, microdontismo y macrodon- tismo, ausencia ó duplicidad de ciertas piezas dentarias, los dien- tes de HUTCHiNSON, tubérculos, dentellones y muescas, surcos transversales y caries en los dientes, anomalías de la dirección, en especial en los incisivos y caninos; deformaciones de la arcada dentaria, etc. En los órganos genitales, en el hombre, se observan: her- nias; volumen enorme ó pequeñez rudimentaria del pene, glande abultado (pene en forma de maza); fimosis; epispadias, hipospa- dias balánica ó pelviana ó escrotal; atrofia ó asimetría de los tes- tículos, ó falta de uno de ellos, ó monorquidia. criptorquidia, anorquidia, rareza ó falta de espermatozoos, y en algunos la FUNCIONES DE LA VÍDA VEGETATIVA 97 ginecomastia; deseos genésicos precoces, impotencia más ó me- nos completa; excitación venérea y depravaciones ó rarezas genésicas. En la mujer, las anomalías de este género son quizás menos frecuentes que las del sexo masculino, así como éstas indican un grado más profundo de degeneración que no alcan- zan las de aquélla: consisten, principalmente, en estrecheces é imperforación de la vagina, debido esto último á tabiques trans- versales de dicho conducto, que también puede presentarlos lon- gitudinalmente; ausencia de ovarios y de trompas, generalmente de un solo lado; útero bicorne ó de dos cavidades más ó menos completas, amenorrea, polimastia, etc. La piel también es asiento de estigmas de degeneración, algunos bastante característicos; alteraciones pigmentarias, como el albinismo, el vitÍligo; nsevi pigmentarios y vasculares; hiper- trofias epidérmicas, como la ictiosis; en algunas comarcas se encuentra el mixoedema; son notables los que se refieren al sis- tema piloso, la abundancia excesiva ó escasez acentuada de tales apéndices cutáneos; según Féré son indicio de trastorno en el desarrollo de la extremidad superior del canal vertebral, los mechones de pelo y el doble remolino que de los mismos se encuentra en el cuero cabelludo; en el hombre, la rareza é im- plantación defectuosa en la cara y barba; y en la mujer, su abun- dancia en el rostro, etc. Y para terminar, citaremos algunos correspondientes á la región laríngea y á la voz; la mudez, la voz infantil en la edad adulta, ó con tono y timbre correspondientes al sexo opuesto; las diversas alteraciones en la emisión y pronunciación de las pala- bras, como tartamudeo, ceceo especial, etc.; también por el lado del cuerpo tiroides se pueden encontrar alteraciones como hiper- trofia, ausencia, etc., que á menudo se relacionan con el mixo- edema y el cretinismo. Todas estas alteraciones, todos estos estigmas que acaba- mos de estudiar, son tan frecuentemente fruto de la herencia, 98 ENFERMEDADES MENTALES en las diversas formas que ellos pueden revestir, que muy á me- nudo se emplea la frase de estigmas hereditarios, en lugar de estigmas de la degeneración, lo que no es cierto en absoluto, si bien realmente, ya que no en la totalidad, lo es en la mayoría de los casos. 2.° — Lesiones de involución ó de desorganización Esta clase de trastornos están casi constituidos por los que se encuentran en la demencia y en las numerosas variedades de ésta; forman las degeneraciones de involución las desorganiza- ciones psíquicas, y sus lesiones se hallan así en el sistema ner- vioso central, como en los restantes del organismo, y por ende de sus funciones. Por lo tanto, ahora no hacemos más que indicar cuáles sean, dejando su descripción detallada para cuando nos ocupemos de las afecciones mentales, de cuyo cuadro sindrómico y lesiones forman parte. Son psíquicamente: pérdida y debilidad de la me- moria, en especial para los hechos recientes, lo que es muy característico é importante recordar en ciertos casos, en especial médico-legales; debilidad también de la memoria para las ideas y las palabras (amnesia intelectual y verbal); la atención volun- taria (poli-ideísmo) igualmente está disminuida; embotamiento de los sentimientos, de las afecciones y de las costumbres y hábitos de educación y sociedad y otros, conservándose, sin embargo, la inteligencia necesaria para el cumplimiento de los instintos y de los actos automáticos. Físicamente todos los órganos y sus funciones pueden estar atacados por la degradación y decaden- cia debidas á estas lesiones; pero, como se comprenderá con facilidad, lo serán más frecuente é intensamente los centros ner- viosos y aquellos órganos y aparatos que en general sienten más pronto los efectos somáticos de la locura. SECCIÓN SEGUNDA CAPÍTULO PRIMERO Clasificación de las enfermedades mentales Aunque en realidad no entra de lleno en el objeto que nos hemos propuesto, ó sea en el de una guía de los afectos freno- páticos, ya que en manera alguna hemos tratado de escribir ni un Compendio, ni un Tratado de Frenopatía, y aunque nuestro fin primordial sea puramente práctico, creemos conveniente y no desprovisto de resultado el exponer siquiera en qué bases se fun- dan las clasificaciones nosofrénicas y la descripción de algunas, ya por ser las más características ó bien las más adoptadas en sus respectivos países, todo ello con el doble objetivo de dar á co- nocer en parte cuál es el estado actual de la frenopatía y de fa- miliarizar al médico ajeno á la especialidad con la nomenclatura admitida por los alienistas para designar los cuadros y estados sindrómicos y las entidades ó especies morbosas bien fundamen- tadas. Las distintas clasificaciones propuestas obedecen á un de- terminado número de puntos de vista, que las han servido de base según la doble circunstancia de cuáles eran los conocimien- tos que se poseían en el momento en que aquélla se formulaba, ó el criterio ú orientación que, así la psiquiatría como la medi- cina en general, tenían en el mismo instante. En cuatro grupos pueden dividirse las numerosas clasificaciones que se han pro- puesto: i.° las clasificaciones psicológicas, en las que la base son los desórdenes psíquicos; 2.° las clasificaciones sintomáticas, cuyo ENFERMEDADES MENTALES 100 fundamento son Jos síntomas, ó sean los fenómenos con que se nos exteriorizan las locuras; 3.0 las clasificaciones etiológicas ó patogénicas, basadas en las causas ó circunstancias que determi- nan el desarrollo de la dolencia; 4.0 las clasificaciones anatómicas ó anatomo-patológicas, inspiradas en las lesiones orgánicas que se encuentran en las psicosis. Hammond admite seis métodos para la clasificación frenopática, ó sean el anatómico, el fisioló- gico, el etiológico, el psicológico, el patológico y el clínico ó sin- tomatológico; pero, si se reflexiona bien, se ve que tal división no es más que una repetición y que, en último término, todas las clasificaciones propuestas hasta el día entran en cualquiera de los cuatro grupos que primero hemos mencionado. Como se comprende á primera vista, las divisiones que aceptan el criterio sintomático y psicológico son defectuosas, por no estar basadas en lo esencial y característico de las dolencias las primeras, y las basadas en los datos psicológicos por haber varios estados psi- copáticos de difícil determinación según dicho criterio. Las cla- sificaciones etiológicas y anatómicas son las más científicas, puesto que están más directamente relacionadas entre las causas y sus efectos, fundamento el más filosófico para el conocimiento de los hechos; mas el anatomo-patológico se halla con dificulta- des por ahora insuperables, porque son pocas las lesiones bien conocidas y determinadas, pues, en general, no son precisas ni bastante características, habiendo en este caso, como en el de la patología común, defraudado, en parte, la anatomía patológica las esperanzas que había hecho concebir. Nos queda el criterio etiológico, que también adolece de la pobreza de conocimientos que tenemos acerca de la etiología y patogenia de las alienacio- nes mentales. Morel fué el primero que comprendió el valor de tal base é intentó, fundado en ella, formular una clasificación causal, y desde entonces la inmensa mayoría de los autores le han imitado, siguiendo sus huellas. Pero lo que hay de cierto es que, á pesar de todo, la totalidad ó la mayor parte de las clasi- CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES 101 ficaciones en realidad son eclécticas ó mixtas, aunque otra cosa pretendan sus patrocinadores. Vamos á copiar algunas de las más conocidas y vulgariza- das, ya por su boga en el país de su autor, ya como tipo de su respectivo método fundamental. Clasificación de Baillarger Locuras, perversiones funcionales I. Las locuras I. Locuras simples. (Las que, en caso de no curación, terminan lo más á menudo por la demencia sim- ple). Delirio parcial. Manía. Melancolía. Doble forma. Manía ambiciosa. Melancolía hipocondríaca. Locura intermitente simple. Locura de formas alternas. Locura de doble forma continua. Locura alcohólica. Locura pelagrosa. Locura de origen palúdico, etc. Locura epiléptica. Locura histérica, etc. II. Locuras paralíticas. (Aquellas que, en caso de no curación, ter- minan lo más á menudo por la demencia paralítica). III, Locuras intermitentes. IV. Locuras circulares. V. Locuras de origen tóxico. VI. Locuras asociadas á diversas neurosis. Demencias, aboliciones funcionales II. Las demencias I. Parálisis general (demencia paralítica). II. Demencia senil. III. Demencia sintomática de diversas afecciones circunscritas del cerebro. IV. Demencia consecutiva á las vesanias. III. Detenciones de desarrollo idiocia.— Imbecilidad—Debilidad mental —Cretinismo. Como se ve, esta clasificación que hemos expuesto por el indudable mérito y saber de su autor, se halla basada en la sin- tomatología, la anatomía patológica y la etiología; lo mismo pasa con las de MarcÉ y FOVILLE, y las tres no son más que la de ESQUIROL puesta al corriente de los adelantos de la freno- 102 ENFERMEDADES MENTALES patía; esta última y la de PlNEL son verdaderas clasificaciones sintomáticas: igualmente es ecléctica la clasificación de Magnan, aunque dando más importancia al elemento sindrómico. Clasificación de Ball i.° Vesánicas ó esenciales (sin lesión). Tipos: locura circular, deli- rios sistematizados. histérica, epiléptica, coreica, etc. 2.0 Neuropáticas. gotosa, reumática, tuberculosa, cancerosa, anémica, etc. 3.0 Diat¿sicas. Locuras. genital, \ cardíaca, ) gastro-intestinal, pulmonar, etc. 4 0 Simpáticas alcohólica, saturnina, morfínica, etc. 5.0 Tóxicas. 6.° Orgánicas ó cerebro- espinales parálisis general, afasia, delirio agudo, demencia hemiplégica, etc. 7.° Congéniias ó morfológicas: idiocia, imbecilidad, cretinismo. Esta clasificación es puramente etiológica, ofreciendo, ade- más, la particularidad de no admitir como especies morbosas la manía, la melancolía, etc., con lo que estamos plenamente de acuerdo. Clasificación de Luys. — La base de esta clasificación es completamente anatomo-patológica; las formas exaltantes ó ma- níacas son debidas á hiperemias del cerebro y las deprimentes ó melancólicas á anemias ó hiperemias pasivas con edema más ó menos acentuado; en las psicosis de forma doble, alternarían ambos procesos, así como en las formas parciales se localizaría la lesión en un punto ú otro del cerebro. Las psicosis morfoló- CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES 103 gicas (idiocia, imbecilidad, etc.), las atribuye á osificación pre- matura de las suturas craneanas que impiden, por tanto, el des- arrollo normal del cerebro. Este es el fundamento y grupos de la clasificación de Luys que no se ha vulgarizado. Clasificación de RÉGIS I. — Alienaciones funcionales (Locuras, vesanias, psicosis) Manía subaguda (excitación maníaca). 1,° Manía. Manía aguda (manía típica). Manía peraguda (delirio agudo). Manía crónica. Locuras generali- zadas ó sintomá- ticas. Manía remitente ó intermitente. Melancolía subaguda (depresión melan- cólica). Melancolía aguda (melancolía típica). Melancolía peraguda (melancolía con estupor). 2 0 Melancolía ó li- pemanía. Melancolía crónica. 3.0 Locura de do- ble forma. Melancolía remitente é intermitente. Locura de doble forma continua. Locura de doble forma intermitente. / Primer estadio (locura hipocondríaca). \ Segundo estadio (locura de persecución, j religiosa, política, erótica, etc.). \ Tercer estadio (locura ambiciosa). Locuras parciales ó esenciales Locura sistematiza- da progresiva. II. — Alienaciones constitucionales (Degeneraciones, desviaciones, enfermedades mentales) i.° Desarmonías. Defecto de equilibrio. Originalidad. Excentricidad. 2.0 Neurastenias. Ideas fijas. Impulsiones. Abulias. Degeneraciones de evolución (Vicios de organi- zación) Delirantes (delirio múltiple de los de- generados). Razonadores (locura razonadora, locura moral). Instintivos instintiva). 3.0 Frenastenias. 4.0 Monstruosida- des. Imbecilidad. Idiocia. Cretinismo. Mixoedema. Degeneraciones de involución (Desorganización) Demencias. Demencia simple. 104 enfermedades mentales En cuanto se la examina aun superficialmente se ve en se- guida que esta clasificación es completamente sintomática, sin ningún otro elemento como base; la transcribimos por la acep- tación, con justicia merecida, que ha recibido la obra de su autor y en la que se describen las enfermedades mentales siguiendo tal plan. Clasificación de Hack-Tuke I. Locura trotopática Idiocia. Demencia hemiplégica. Parálisis general. Locura epiléptica. Locura senil y locuras idio-funcio- nales. II. Locura deuteropática Locura de la pubertad. Locura uterina. Locura climatérica. Locura puerperal. Locura reumática. Locura sifilítica, etc. III. Locura tóxica Alcoholismo. Locura pelagrosa, etc. Esta clasificación, que su autor ha querido basar en el ele- mento patogénico, sin adaptarse á él por completo, es muy deficiente, pero parece estar bastante generalizada en los países anglosajones. Clasificación de Hammond I. — Locuras perceptivas (en las que hay trastorno de una ó más de las percepciones). a. Ilusiones. b, Alucinaciones. II. —Locuras intelectuales (en las que las manifestaciones genera- les del desorden mental se refieren á la inteligencia y son de la natura- leza de las concepciones falsas (deli- rios alucinatorios) ó concepciones claramente anormales). a. Monomanía intelectual con exalta- ción. b. Monomanía intelectual con depresión c. Manía intelectual crónica. d. Manía razonadora. e. Impulsos morbosos intelectuales sub. jetivos. f Impulsos morbosos intelectuales ob- jetivos. III. — Locuras afectivas (el tras- torno mental se refiere principal- mente á las afecciones). CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES 105 a. Monomanía afectiva. b. Impulsos morbosos afectivos. c. Melancolía simple. d. Melancolía con delirio. c-. Melancolía con estupor. f. Manía hipocondríaca ó melancolía. g. Manía histérica. h. Locura epidémica. IV. —Locuras volitivas (por trastor- nos de la voluntad, bien por su pre- dominio anormal ó por inercia). a. Impulsos morbosos volitivos. b. Abulomanía (parálisis de la volun- tad). V. —Locuras compuestas (en que se afectan de una manera marcada dos ó más facultades mentales). a Manía aguda. b. Locura periódica. c. Hebefrenia. d. Locura circular. e. Katatonia. f. Demencia primitiva. g. Demencia secundaria. h. Demencia senil. i. Parálisis general. VI Locuras constitucionales (re- sultantes de un estado fisiológico ó patológico preexistentes ó de alguna influencia morbosa específica que afecta la economía). a. Locura epiléptica. b. Locura puerperal. c. Locura pelagrosa. d. Locura coreica. VII. Suspensión del desarrollo MENTAL. a. Idiotismo. b. Cretinismo. Como se ve, el criterio que ha guiado á su autor en el desa- rrollo de esta clasificación es el psicológico; el hecho de poder ser considerada como modelo de ias fundadas en este método, dentro del cual no puede ser más sistemática, y la importancia que el valer de Hammond le ha dado en su patria y fuera de ella, son las razones que nos han llevado á copiarla. Clasificación de Krafft-EbíNG A. Afecciones psíquicas del cerebro normalmente desarrollado I.—Psico-neurosis Melancolía. Melancolía simple. Melancolía con estupor. , Exaltación maníaca. Manía aguda. i.° Estados primitivos curables. Manía. Estupor ó demencia curable. «Wahnsinn» vesania propiamente hablando fuera de la melancolía y de la manía. 2.° Locura secundaria (vernickheit). 3° Demencia (terminal) (con agitación ó con afasia) 106 ENFERMEDADES MENTALES 1. Locura razonadora. 2. Locura moral. II. — Degeneraciones psíquicas „ . . . . . Con delirio de persecución. 3. Locura primitiva (primare verruckheit). _ , . , . , 1 Con delirio erótico ó relig oso. 4.0 Obsesiones. Locura epiléptica. I Locura histérica. 1 Locura hipocondríaca.. Locura periódica. 5.0 Locura causada por las neurosis constitucionales. III. — Enfermedades cerebrales con desórdenes mentales predominantes 1. Demencia parahtica. 2. Sífilis cerebral. 3.0 Alcoholismo crónico. 4.0 Demencia senil. 5.0 Delirio agudo. B. Detenciones de desarrollo Idiocia. Cretinismo, etc., etc. Clasificación de SCHÜLE I. Psicosis en los individuos de desarrollo órgano-psíquico COMPLETO i.° Psicosis del cerebro «válido» (Psico-neurosis propiamente dichas). a. Melancolía. b. Manía (ciertas formas solamente) con sus estados secundarios. Psico-neurosis 2.0 Psicosis del cerebro «.inválidoi (Cerebro-psicosis). a. Manías graves; furor, manía gravis. b. Delirio sistematizado agudo, crónico y con estupor. c. Demencia primitiva aguda. Apéndice: estupor alucinatorio. d. Locura histérica, epiléptica é hipocondríaca. Apéndice: a. Psicosis periódicas, circulares y alternantes. p. Desórdenes psíquicos consecutivos á enfermeda- des somáticas no cerebrales (afecciones febri- les, puerperio, etc.) y á intoxicaciones. 3.0 Estados perniciosos de agotamiento cerebral. a. Agotamiento cerebral agudo con peligro inmediato. Delirio agudc. b. Agotamiento cerebral agudo con destrucción lenta (degeneración'. Parálisis progresiva clásica. CLASIFICACION ANATOMO-PATOLÓGICA DE LAS VESANIAS POR hu-joo Gralcerán Clases Subclases Géneros Especies Variedades Snbvariedades / Lesión de la bóveda. Forma expansiva. / i Parálisis ge- i » de la base. . » melancólica. Agudas. • / ( Peri-meningo-encefalitis frontal proliferativa dege-i nerativa 1 neral pro- - » bulbo-espinal. . .! gresiva f , neuro-vascular. . » paralítica 1 » convulsiva. » congestiva Crónicas. Simples. Complicadas con trastornos i X a Frontales \ De los degenerados . » circular. de las propiedades funda- f Exaltación maníaca. mentales de la inteligencia: \ Peri-meningo-encefalitis frontal hiperémica. . Ideofrenias Manía general aguda. memoria, atención, voluntad, \ Delirio megalománico. asociación, epilepsia, paráli- I Peri-meningo-encefalitis fronto-parietal crónica exu-( dativa / Melancolía delirante. \ sis, afasia, etc. Peri-encefalitis 2.a Fronto-parietales Locura impulsiva Suicida, homicida, cleptó- mana, pirómana, etc. Peri-meningo-encefalitis parieto-occipital hiperé- Psico-alucinatoria Alucinaciones visuales. —Ce- localizadas 3.a Parieto-occipitales » sensitiva Psico hiperestésica i güera verbal. Emotiva, afectiva, pasional. . Alucinatoria. T • (Ansiosa, nostálgica,1 Lipema- \ , . - < desesperatoria es- nla* 1 V , j ( crapulosa, duda. 4.a Témporo-occipitales Peri-meningo-encefalitis témporo-occipital crónica. » sensorial • Hipocondríaca. Dipsománica. Acenestésica Sordera verbal. 1 Peri-meningo-encefalitis esfenoidal evolutiva. ■ * sistematizada prog. ó Paranoya. Peri-meningo-encefalitis esfeno-basilar degenerativa.) Demencia melancólica. t Melancolía simple Con conciencia, depresiva, / Hiperestesia retiniana. i Estupor i Ilusiones ópticas. perpleja. Locuras epi- V i Alucinaciones ópticas. estesiopá- < Hiperestesia timpánica. . Ilusiones acústicas. Isquémicas i ticas. 1 Alucinaciones acústicas. N euro-paralíticas 1 » cerebroespinal. Locuras neuropáticas.. Epiléptica, histérica, coreica. Inhibitorias Irritación cerebro espinal. Menospáusica. \ i 5.a Vasculares Locuras en- Ginecopática. S Genitales do-estesio- j Hiperestesia del simpático. Puerperal. ' páticas ( Dispéptica. | Gastro‘intestinal- Hipertrófica (Hepática). Art.-escler. (Cardíaca). \ Arterieesclerosis generalizada —Ateromasia. Locura por ateroma Demencia primitiva. , Diatésicas. s Meningo-encefalitis hiperémica. . » reumática Delirante. 1 Hiperémicas. ( » » úrica. . 1 » gotosa Alucinatoria. | Infectivas / Enceíalitis proliferativa » sifilítica Depresiva-Exaltan te. Pseudo-parálisis general. II 6.a Parenquimatosas ' agudas) caquécticas i Peri-meningo encef. difusa regresiva. » tuberculosa » tífica (Meningítica-Convulsiva Paralítica. ..... ' Estupor-Idiocia. Demencia. Epiléptica, histérica, coreica. Peri-encefalitis 1 aguda tífica. difusas \ Generativas j Lepto-meningo encef. » específica. Delirio agudo vesánico. 1 \ > > > crónica degenerativa. Locura pelagrosa Lipemanía alucinatoria im- / Manía aguda. [pulsiva. / Peri-meningo encef. interst. prolifer. » saturnina ) Pseudo-parálisis general. f Demencia. 1 j Delirium tremens. 7.a Intersticiales Tóxicas. ] » alcohólica l Epiléptica. (crónicasj l » > » difusa atrófica . Escleróticas i ’ Lipemaníaca. j Demencia. ( Pseudo-parálisis general. L > / » hidrargírica. 1 » por el sulfuro de carbono. i » nicotínica. i » arsenical. 1 » morfínica. 8.a Totius substantiva í Meningo-encefalitis regresiva atrófica.. . 1 a crónica incoherente ( General-Sistematizada. ( > » destructiva i' Demencia terminal m 1 Imbecilidad \ Inteligencias atrasadas. ) Pobres de espíritu. Agenesias cerebrales 1 Idiotismo. ’ Cretinismo. 1 Aztequismo. f Imbecilidad moral. ' Locuras degenera!.vas Degenerativa - Hereditaria. \ & ( Periódicas. Circular-Doble forma-Perió- dica. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES 107 4.° Cerebropatías psíquicas. —Psicosis consecutivas á enfermedades orgánicas del cerebro, subagudas y crónicas (difusas y localizadas). Parálisis pro- gresivas modificadas. II. Psicosis en individuos de desarrollo órgano-psíquico DEFECTUOSO a. Neurosis hereditaria. Apéndice: psicosis transitorias. b. Locura hereditaria simple, locura por obsesión (enfermedad de la duda y del tacto). Apéndice: delirio sistematizado de los plei- tistas. c. Delirio sistematizado congénito. d. Locura de los degenerados. — Moral insanily. e. Idiotismo. Estas dos últimas clasificaciones son sintomáticas, aunque difieren bastante en la manera cómo desarrollan dicha base; ambos autores gozan de merecida autoridad por su justa repu- tación, no sólo en su país natal, Alemania el último, é Imperio austro-húngaro el primero, sino también fuera de él. En nuestra patria, aparte de la obra de nuestro querido y sabio maestro, el doctor GiNÉ Y Partagás, y las lecciones clí- nicas sobre Neuropatología y Psiquiatría generales, del doctor Galcerán, no hay más tratados originales de Frenopatía, aunque sí varios y valiosos trabajos sueltos y monografías; así es que no es de extrañar no se encuentre ninguna clasificación de autor español, aparte de la de la obra del citado decano de la F'acultad de Medicina de Barcelona. Debemos, sin embar- go, hacer mención especial de la clasificación de nuestro esti- mado amigo y maestro el doctor Galcerán, antiguo director del Manicomio de San Baudilio del Llobregat, la que desarrolló y expuso en un trabajo presentado al Congreso internacional •de Ciencias Médicas de Barcelona en 1888 (1). Esta clasificación es un laudable esíuerzo científico, un meritorio tour de forcé, que sólo puede realizar quien, como su autor, ha dedicado su vida (x) Ensayo de clasificación anatomo-patológica de las vesanias, por D. Ar- turo Galcerán y Granes, Barcelona, 1888. 108 ENFERMEDADES MENTALES por completo á la especialidad, habiendo, además, tenido á su cargo un manicomio con numerosísimo contingente de enfermos. En nuestro concepto hay en la citada clasificación mucho bueno, pero adolece del defecto de que aún no es abundante ni lo su- ficiente, ni bastante preciso y en algunos casos contradictorio, el caudal de hechos y datos de la anatomía patológica de las locu- ras; pero con todo, sólo merece plácemes su autor, y quizás lo que hoy es puramente hipotético, investigaciones nuevas lo con- firmarán. Como se deduce de su lectura, tal división sistemática de las vesanias es pura y completamente anatómica. Clasificación del Dr. GinÉ Y PARTAGÁS Ma nía. Melancolía. Monomanía. Éxtasis. Locuras patogenéticas. Orden i.°—Locuras. . Orden 2 °—Demencias. . Parálisis general ó locura paralítica. Demencias propiamente dichas. Idiotismo. Imbecilidad. Niños atrasados. Inteligencias anormales. Cretines. Orden 3.0—Defectos de desarrollo frénico. . Esta clasificación, puramente ecléctica, se inspira, según el mismo Dr. GinÉ, en el deseo de que, «al propio tiempo que tienda á proporcionar alguna noción anatomo-patológica, inspire los fundamentos más esenciales de la semiótica y de la tera- péutica.» El ser su autor un ilustrado frenópata español y muy querido maestro nuestro, motiva el que la hayamos copiado en el anterior cuadro, pues no está en consonancia con los conoci- mientos y estado actual de la Psiquiatría. Podríamos copiar muchas otras clasificaciones, como las de Esquirol, Magnan, Morel, Marcé, Cullerre, Voisin, CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES 109 SP1TZKA, Morselli , etc., pero esto sería prolijo y de ningún valor práctico; al transcribir las que hemos puesto sólo lo hemos hecho, como se dijo antes, con el objeto de que los ajenos á los estudios frenopáticos comprendieran mejor cuáles eran las corrientes que dominan en aquel campo, el objeto de estudio del mismo y de qué manera lo realizan los que á él se dedican. CAPITULO II Nosografía frenopática Existen en Frenopatía varios estados, conjunto de síntomas, cuadros sindrómicos más ó menos perfectamente definidos, que por muchos, casi por la mayoría, han sido estudiados como si fueran especies nosológicas independientes, entidades autónomas por sí, cuando están muy lejos de constituir afecciones distintas, mientras que, como dice muy acertadamente Ball, sólo son «términos de patología general» comunes á diferentes estados morbosos, á diversas y variadas psicosis, bon en Patología men- tal lo mismo que en la Patología común la adinamia y la ataxia con relación á las enfermedades febriles, la asistolia á las del corazón, la uremia á las de los órganos renales y la dispepsia con relación á los afectos gastro-intestinales, etc.; á nadie se le ocu- rrirá, hoy día, admitir los síndromes que caracterizan los estados que se acaban de citar, como dolencias independientes; sino muy al contrario, sólo se reconocerán como expresión sintomática común a varias enfermedades de los respectivos órganos ó apara- tos. Esta opinión no es sólo nuestra; son ya muchos los que en la actualidad participan de ella, y entre los que podríamos citar, además del ya mencionado y difunto catedrático de Enfermeda- des mentales de París, tenemos aquí en España al distinguido alienista Dr. GalceráN, que en distintos trabajos y en varias ocasiones la ha expuesto y defendido. Tales cuadros sindrómicos son: la Melancolía, la Manía y la Demencia, con sus respectivas NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 111 variedades. ¿ Cómo es posible que sean especies, entidades mor- bosas autónomas, estados que se presentan y desarrollan por tan distintas causas, como la Demencia, término de la locura epilép- tica, expresión de los afectos mentales de origen sifilítico ó ma- nifestación clínica de la parálisis general, etc., y siempre ó casi siempre etapa final de la mayoría de Psicosis; la Manía de las histéricas y la Manía de los saturninos y tantas otras; la Me- lancolía puerperal, la pelagrosa y muchas más que podríamos citar? La sola exposición que acabamos de hacer basta, en nuestro concepto, para demostrar la verdad de la tesis que sus- tentamos. Vamos, pues, á exponer los síntomas con que tales trastor- nos psíquicos se presentan á nuestra observación, así como las principales variedades que ofrecen y el curso que pueden seguir, para luego, en capítulos aparte, estudiar las enfermedades y cir- cunstancias en que los encontramos. No nos ocuparemos ni de la etiología y patogenia, ni de la anatomía patológica de todos ellos, pues nos apartaría de nuestro propósito; haremos á lo más alguna indicación pronostica ya que éste y la terapéutica serán objeto de capítulos especiales. I. — DE LA MELANCOLÍA Y SUS VARIEDADES La melancolía es el tipo de las alienaciones con depresión general, así en la esfera psíquica como en la somática. Por tanto, se la puede definir diciendo que es una psicosis con trastorno general de la inteligencia, con delirio de ideas tristes y recon- centración del espíritu y depresión del funcionalismo somático. Varias formas puede revestir según distintas circunstancias, y de ellas nos ocuparemos después, mientras que ahora estudia- remos la melancolía simple aguda, que puede considerarse como el prototipo de todas ellas. 112 ENFERMEDADES MENTALES Melancolía aguda simple La enfermedad tiene un período de invasión sumamente lento, al principio vago é indefinido, del que el paciente apenas se da cuenta, no sabiendo definir en qué consiste su malestar. Primero suelen presentarse trastornos gastro-intestinales que aparentan ser un catarro de dichos órganos: saburra, anorexia, estreñimiento; otras veces es una dispepsia la que inicia el mal. Al mismo tiempo se observa un insomnio molesto, que contribu- ye á agravar el malestar general y además la tristeza, el abati- miento, el adelgazamiento del cuerpo y alguna cefalalgia. Más ó menos pronto, á veces desde los primeros días, se inician los des- órdenes psíquicos; el enfermo se preocupa del estado de sus negocios, teme por la seguridad de su fortuna, ó bien so‘n el por- venir de su familia, su responsabilidad por hechos pasados, etc., las perturbaciones que de un modo insistente se implantan en su inteligencia, la que aún no parece estar alterada, á pesar de la fijeza de tales ideas y de la inquietud y ansiedad en que le ponen. Sólo algún acto, generalmente violento, lo más común alguna tentativa de suicidio, hacen fijar á las personas que lo ro- dean en la verdadera situación de dicho sujeto. Después de un período más ó menos largo y en el que poco á poco se va agravando el cuadro descrito y van apareciendo síntomas nuevos, llegamos al período de estado de la dolencia. Una vez desarrollada por completo la enfermedad, para hacerse mejor cargo de su sintomatología, dividiremos ésta en dos grupos: el de los desórdenes físicos y el de los trastornos psíquicos. Empezaremos por estos últimos, siguiendo el orden con que nos hemos ocupado de cada síntoma en particular al hablar de los Elementos sintomáticos de la alienación mental. Son los más importantes y característicos los siguientes: una concentración NOSOGRAFÍA FREN OPÁTICA 113 penosa del espíritu, un delirio especial, alucinaciones diversas, apatía é indiferencia, ansiedad y aprensión; los instintos amorti- guados y entre los actos morbosos, como más frecuentes y pe- culiares, la resistencia á los alimentos y la tendencia al suicidio. En su inteligencia se observa una depresión dolorosa y profunda, que les hace incapaces para los esfuerzos intelectuales espontáneos, y de aquí una notable limitación y fijeza de las ideas, dando todo ello por resultado, como si el ser por completo se hubiera replegado ó reconcentrado en sí mismo para una serie de pensamientos determinados, que le absorben en una como meditación continua. Tal estado parece ser compatible con una lucidez intelectual más ó menos completa, aparte y abstracción hecha de su delirio. Todo esto y los trastornos que á continua- ción expondremos dan lugar á un sentimiento profundo de fati- ga moral y física. El delirio es peculiar y característico, si bien variable en su manifestación externa, en la forma; sin embargo, es su fondo siempre el mismo é idéntico: lo constituyen un conjunto de ideas tristes, esto es, el enfermo se cree arruinado, impotente, con ideas vagas de persecución, hipocondríacas ó de envenenamien- to, de deshonra, etc., y muy particularmente se acusa de culpas y crímenes puramente imaginarios, ó bien algún acto ligeramen- te reprensible de su vida pasada adquiere proporciones desme- suradas á sus ojos y contribuye á aumentar su angustia. Se creen, pues, perdidos, llenos de vergüenza; se atribuyen faltas imper- donables, por todo lo que se consideran condenados á terribles suplicios y hasta á la muerte; ya han ofendido á Dios con su conducta y sus pecados, como malas confesiones, sacrilegios, etc., por lo que son objeto de reprobación y merecen el infierno. Re- próchanse todo cuanto hacen y dicen; laméntanse amargamente de que no estiman á sus parientes y que, muy al contrario, con su conducta y manera de proceder son causa de su ruina y hasta de su muerte. Su pusilanimidad es extremada, sin atreverse á 114 ENFERMEDADES MENTALES obrar ni ejecutar el acto más insignificante por sí solos. Créense gravemente enfermos, moribundos ó cuando menos incurables y que jamás podrán alcanzar la salud; que cuantas personas Ies rodean ó se les acercan son carceleros ó guardias suyos, ó ver- dugos y gente encargada de su castigo. Con motivo de las ideas delirantes de persecución que sufren los melancólicos, RÉGIS bace una atinadísima observación de gran valor diagnóstico por sí sola y es la diferencia de dicho trastorno con el delirio de los perseguidos; éstos inculpan á los demás de sus tormentos, no son ellos los causantes sino los extraños, mientras que los me- lancólicos se creen ellos los solos culpables y se acusan de todas las faltas; y es que en éstos hay un fondo de humildad en su perturbación delirante, así como en los perseguidos domina, si se quiere, una especie de egolatría; esta observación es, pues, de gran valor en ciertos casos dudosos. Como se comprenderá fácilmente, tal desorden psíquico se ha de exteriorizar en el lenguaje y en el modo de expresarse estos enfermos: hablan poco y con una voz sorda y apagada, de una manera lenta y en un tono quejumbroso; para arrancar- les alguna palabra hay que insistir y casi obligarles á hacerlo á la fuerza, pues espontáneamente no pronuncian más frases que las necesarias para exponer sus quejas y sus gemidos y lamen- tos; en algunos casos llega hasta haber un verdadero mutismo. A la inversa de lo que veremos sucede en los maníacos y en al- gunos perseguidos, estos enfermos escriben muy poco ó nada. Las ilusiones y las alucinaciones son frecuentísimas, estas últimas casi constantes, contribuyendo á agravar el estado del paciente y determinando verdaderas crisis panofóbicas ó de te- rror; se presentan en uno ó varios sentidos, mas afectan de un modo especial el del oído; perciben á todas horas, pero marca- damente de noche, voces que les amenazan, les insultan, les re- prenden por sus culpas, les acusan de sus faltas, etc.; el menor ruido les inquieta, creen que se les amenaza; si oyen alguna voz NOSOGRAFÍA FRFNOPÁTICA 115 ó grito son las recriminaciones de sus parientes, etc.; en suma, todos estos trastornos sensoriales auditivos tienen un carácter penoso y molesto, que agravan la depresión y tristeza del pacien- te. En sus noches de insomnio, muy particularmente, ven fantas- mas, apariciones de difuntos, demonios, llamas, animales horro- rosos que les atacan; en resumen, objetos y escenas terribles y fantásticas, rara vez personajes celestes ó cuadros más ó menos dramáticos, pero exentos de carácter de peligro ó insulto. Perci- ben olores repugnantes, sulfurosos, de animales descompuestos; encuentran sabores de veneno, de cosas podridas, etc. Pero las alucinaciones é ilusiones no se concretan sólo á los órganos de los sentidos especiales, sino que también se afecta la sensibili- dad interna siendo variadas é igualmente de carácter molesto, sobre todo en los intestinos ú órganos genitales: creen tener gu- sanos, ratones ú otros animales en su vientre y que les roen las entrañas; que son objeto de tocamientos y así por este tenor. En el orden moral y afectivo es de notar una grande indife- rencia y apatía aun para lo que más les interesa y atañe á ellos ó á sus más allegados parientes, hacia los que á menudo expe- rimentan grande aversión y desvío; en otros casos pasa lo contrario, su afectividad se exalta, pero de un modo enfermizo, llenándose de preocupaciones por su familia. La abulia es paten- te; indecisos, no saben por qué decidirse, por lo que están ansio- sos y desasosegados. Los instintos, efecto de la depresión general, están amorti- guados y en muchos casos sólo obran por automatismo. Efecto, pues, del estado de sufrimiento que hemos referido, no es de extrañar que en los melancólicos la vida llegue á serles una carga enojosa y que, por tanto, aparezca y germine en su espíritu la idea del suicidio, con objeto de escapar á los castigos imaginarios, de no ser testigos de su deshonra, etc. Pero este acto siempre ó casi siempre ofrece los caracteres de indecisión é impotencia que les caracteriza; quisieran matarse y no lo reali- 116 ENFERMEDADES MENTALES zan por incapacidad para llevar á cabo los esfuerzos necesarios para ejecutarlo; carecen de la iniciativa y decisión indispensables y sólo efectúan tentativas, unas veces ridiculas, muchas pueriles, como tragar alfileres, pedazos de cristal, rodearse el cuello con una cuerda ó con un pañuelo para asfixiarse ó colgarse y dejár- selo puesto sin pasar adelante; con tijeras, cuchillos y otros obje- tos análogos hacerse rasguños y cortaduras al fin de poca impor- tancia, pareciendo todo como un simulacro de suicidio; pero con todo hay que estar en guardia y vigilarlos cuando tal idea mani- fiestan ó se les sospeche, porque efecto de un acceso panofóbico ó por una impulsión súbita que da lugar á un raptus melancóli- co, pueden realizar su intento clavándose un cuchillo, arroján- dose á un río ó al mar, ó tirándose por un balcón, etc. Algunas veces, y esto sucede generalmente cuando en el delirio se encuen- tra un fondo religioso y las alucinaciones tienen también este carácter, pueden llevar á cabo un homicidio por los motivos que expusimos al estudiar esta impulsión irresistible. Hay otro acto morboso también característico de los melan- cólicos; nos referimos á la resistencia y negativa á alimentarse. Es frecuentísimo en un grado más ó menos persistente; no comen, porque creyéndose arruinados no pueden satisfacer el importe de los alimentos; dicen que no tienen apetito, que se han propuesto ayunar como penitencia de sus faltas; otras veces aceptan manjares groseros en señal de humildad; algunos se resisten por temor á ser envenenados. Pero la sitofobia de los melancólicos es distinta de la de los perseguidos: éstos son tena- ces y en aquéllos se encuentra siempre el sello característico, la indecisión, la abulia, pues en determinados casos su resistencia cede si se les hace comer como á los niños, obligándoles, exhor- tándoles; en algunos otros hay que recurrir á la alimentación forzada por medio de la sonda de un modo más ó menos insis- tente y por tiempo vario. Los desórdenes diversos de la sensibilidad, de que luego NOSOGRAFIA FRENOPATICA 117 nos ocuparemos, son la causa de un delirio de carácter hipocon- dríaco: están en la firme convicción de que carecen de boca y de intestinos, y que éstos, si acaso existen, están obstruidos; que no pueden orinar; que están descompuestos y podridos; que les falta la cabeza, ó bien los miembros ú otras partes del cuerpo; que sólo son cadáveres ó fantasmas y no seres vivos; que se han transformado en animales; que han cambiado su personalidad, y así á este tenor. Efecto de estos trastornos y por una serie de juicios y deducciones metafísicas, se creen inmortales, pero expuestos á ser enterrados vivos, etc., etc., ya que estas ideas pueden variar al infinito, pero siempre con el carácter penoso y molesto de las descritas y siendo causa de una ansiedad y desasosiego que en algunas de las formas, que des- pués estudiaremos, se acentúan en grado sumo, mientras que en la melancolía aguda simple, de que ahora tratamos, no hacen todos estos últimos trastornos delirantes más que esbozarse. Los desórdenes somáticos ó físicos también son variables y numerosos, debiendo hacer notar de paso que en la manía ó en los síndromes de excitación los síntomas físicos son en menor número y de importancia más remisa que los de la melancolía. En unos enfermos el dolor y el sufrimiento psíquicos no despiertan reacción alguna somática, y éstos son los deprimidos; y al revés, en otros, el desorden y la pena ocasionados por el delirio se exteriorizan en una ansiedad y en una agitación más ó menos graduadas, siendo éstos los exaltados y llegando á ofre- cerse el summum de esta reacción en la melancolía ansiosa, como veremos al ocuparnos de ésta. Como se comprende, ambas mo- dalidades se dejan conocer, en cierta manera, por su hábito exte- rior, por su actitud, fisonomía, etc. Los deprimidos, aquellos cuyo aspecto externo no deja traslucir en parte su desorden psíquico, presentan un aire triste, abatido en grado más ó menos profundo, la cabeza baja; su fisonomía demuestra el abatimiento, la mirada apagada, los 118 ENFERMEDADES MENTALES ojos fijos, los rasgos y la expresión tristes, cara adelgazada y pálida, frente arrugada y boca contraída; como todo indica la depresión característica de su enfermedad, permanecen inmóvi- les, quietos ó bien con movimientos torpes, lentos y como pesa- dos, los brazos caídos á lo largo del cuerpo. Sólo en virtud de excitarles á ello, se visten, se levantan, andan y comen, pues son incapaces de hacerlo motu proprio y de asearse y cuidar de su persona, por lo que hay que dirigirles, á pesar de la resistencia é inercia pertinaces que á veces ofrecen, así como algunos obs- tínanse en permanecer en cama por su gran postración. Los melancólicos que reaccionan á su dolor, á pesar de ello siempre ofrecen el sello de depresión é inercia fundamentales. Su cara demuestra la inquietud, la mirada con un brillo particu- lar, la expresión de su fisonomía es la de la ansiedad, de la angustia ó del terror; así como aquéllos apenas hablan ó sólo exhalan algún suspiro profundo, éstos, al contrario, prorrum- pen en llantos, en lamentos, en quejas, en gemidos dolorosos; demuestran su desesperación en ciertas frases é imprecaciones; á menudo están en continua agitación y movimiento que ma- nifiestan su angustia; se arrancan los cabellos, se abrochan y desabrochan, etc.; pero frecuentemente ejecutan movimientos automáticos, monótonos y repetidos; se golpean el rostro* retuercen las manos, se arañan, y así por el estilo. Estos dos cuadros, que cuando son tan completos como hemos acabado de referir casi constituyen la sintomatología del estupor melancólico y de la melancolía ansiosa respectivamente, en la melancolía simple raras veces alcanzan tal extremo; pero en todo caso se encuentran, además, los siguientes síntomas comunes á las dos variedades: El insomnio es casi la regla; pero cuando llegan á conciliar el sueño, éste es entrecortado por pesadillas, ensueños y aluci- naciones más ó menos pavorosas; de aquí que no sea reparador, sino al contrario penoso y contribuya á agravar el delirio. NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 119 Los desórdenes de la sensibilidad son diversos: las impre- siones recibidas son generalmente dolorosas, pero lo más común es una anestesia de todos órdenes, á veces completa, y que junto con la analgesia explica las mutilaciones que algunas veces se infieren En determinados casos se encuentran fenómenos hipe- restésicos. La anestesia muscular nos da cuenta de algunas acti- tudes extrañas que se les observan; de la caída de los miembros y de cierto estado cataleptoideo que puede verse en algunos enfermos. Los sentidos especiales han perdido algo de su agu- deza normal, por lo que no es de extrañar la dificultad de per- cepción dada la lentitud de su funcionamiento. Hablan, cuando lo hacen, que generalmente es por estímulo reiterado, en voz baja, apagada y como temblona, emitiendo la palabra de un modo lento y monótono y por lo común mono- silábicamente. Las modificaciones que sufre la respiración son importantes; es lenta, superficial, con su ritmo retardado, á veces como á sacudidas; en ocasiones, aunque raras, con alguna frecuencia; pero siempre resulta una respiración incompleta y en número inferior al que proporcionalmente corresponde con el ritmo car- díaco. De todo esto se deduce que la hematosis se efectúa de un modo deficiente y la sangre no se oxigena convenientemente: este estado de semiasfixia hace que las combustiones orgá- nicas sean incompletas; que haya enfriamiento general, sobre todo en las extremidades; que la piel esté cianótica, cianosis que se evidencia más en las manos, nariz, orejas y labios; ello ex- plica el abotagamiento por edema de la cara y las congestiones pasivas, sobre todo de los pulmones, que presentan algunos me- lancólicos. La energía contráctil del corazón está amortiguada; la fre- cuencia del pulso varía; unas veces está muy aumentada, en otras disminuye en grado extremo, según la intensidad del deli- rio y la existencia, forma y frecuencia de las alucinaciones. La 120 ENFERMEDADES MENTALES elasticidad arterial está también aminorada, contribuyendo esta depresión circulatoria al enfriamiento del cuerpo que hemos men- cionado antes, y que á veces alcanza hasta 4 grados por debajo de la cifra normal. Las funciones digestivas se encuentran constantemente al- teradas en la melancolía, agravándose en su período de estado los síntomas de catarros gástrico é intestinales que en el prodróinico se observaron. Los labios y las encías, así como la lengua, suelen estar secos y aquéllos cubiertos de mucosidades más ó menos concretas y hasta de fuligo, debido sin duda á un estado infecti- vo por descomposición de los productos contenidos en estas vías; al empacho gástrico, al estado dispéptico frecuente con hiperclor- hidria cabe atribuir la inapetencia y anorexia que estos enfermos presentan, sin que por eso deba desconocerse la influencia que en su producción tienen los trastornos delirantes; algunas veces se observa la coprofagia. La ingestión insuficiente de alimentos y las alteraciones del quimismo digestivo contribuyen al adelga- zamiento y desnutrición de estos alienados. Su aliento á veces es fétido y repugnante y en particular en los que no comen. Pero el síntoma de este orden más constante y de grande importancia es el estreñimiento; ya expusimos en otra ocasión á qué era debido este desorden, por lo que no reproducimos aquí cuáles son tales condiciones; sólo haremos mención de que á veces este trastorno obedece, además de las alteraciones somá- ticas, á la influencia del delirio. Es sumamente pertinaz y rebelde, lo que no es de extrañar dada su patogenia. Las secreciones todas están disminuidas. Por la falta de transpiración, la piel se pone seca, como sucia (á lo que contri- buye el desaseo), rugosa y escamosa, térrea, lívida y sin la elas- ticidad propia. La saliva viscosa; en algunos casos puede haber sialorrea. La orina poca y con sedimentos. Las funciones genitales amortiguadas y á veces la actividad sexual está abolida. Las reglas habitualmente suprimidas, siendo NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 121 de notar que en la época crítica se observan algunas metrorra- gias. Hay melancólicos que se entregan á la masturbación, pero por excitación de origen orgánico. Como en todas las enfermedades, no hay ningún paciente que presente el cuadro completo descrito, ni en la intensidad á que hemos visto alcanzaban algunos trastornos, pues en estas circunstancias ya se confunde la melancolía simple con alguna de las otras formas que estudiaremos más adelante. La melancolía aguda simple termina ó por la curación, que es bastante frecuente, ó por la muerte, cosa rara en ella, fuera de aquellos casos que recae en sujetos muy debilitados, ó bien por el paso al estado crónico. La curación se efectúa por el retorno del sueño, disminución de los demás síntomas somáticos de un modo progresivo; gradualmente desaparecen las alucinaciones y los demás trastornos sensoriales, mejora el estado intelectual y á la par la nutrición es más completa, engruesando el paciente y aumentando de peso. Durante un período más ó menos largo, según la intensidad que ha tenido la dolencia, se nota una de- presión física y una obtusión intelectual, que al fin acaban por desaparecer también, en la generalidad de las veces. Formas de la melancolía No hay unanimidad de pareceres en cuáles sean las formas clínicas que puede presentar la melancolía, lo que es otro argu- mento en pro de los que la consideran como un síndrome y no como una especie nosológica autónoma; la clasificación de Sollier, aunque un poco artificial, demostrará mejor que cual- quier otro razonamiento cuanto hemos expuesto, y sobre todo que muchas formas, por no decir todas, no son más que grada- ciones de la melancolía simple ó meras variedades del tema ó fondo delirante. 122 ENFERMEDADES MENTALES Cuadro sinóptico de las Melancolías, según Sollier Depresión melancólica con conciencia. Melancolía simple. Melancolía ansiosa. Melancolía con estupor. Según la intensidad. . Según la naturaleza del delirio. Melancolía religiosa. Melancolía persecutoria. Melancolía hipocondríaca. Melancolía puerperal. Melancolía senil. Melancolía de los onanistas. Melancolía relacionada con la fiebre tifoidea. Melancolía reumática ó debida al reumatismo. Melancolía sifilítica. Melancolía alcohólica. Melancolía de la epilepsia Melancolía de la corea. Melancolía del bocio exoftálmico. Según la causa Según el estado que complica. Locura de doble forma. Parálisis general. Según la marcha Melancolía crónica. Melancolía periódica. En nuestra opinión sólo tienen valor clínico, ya por la fre- cuencia con que se presentan, ya por verdadera diferencia en el cuadro sintomático y por otras particularidades, las formas co- rrespondientes al primero y al último grupos, ó sean las formas según la intensidad y según la marcha; las demás son puramen- te episódicas de los afectos ó dolencias fundamentales y las del segundo grupo ó de la naturaleza del delirio, las únicas entre éstas que tienen una diferenciación frenopática, si bien algo se- cundaria, como lo es el tema delirante. Daremos una sucinta no- ticia de las formas clínicas bien caracterizadas, dejando para más adelante estudiar las variedades, expresión de alguna causa ó afecto morboso que las determina, ó sea al tratar de las locuras simpáticas y sintomáticas. NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 123 Depresión melancólica Esta variedad es también conocida con los nombres de Me- lancolía con conciencia y de Melancolía subaguda. El principio suele ser más rápido que en la melancolía sim- ple, alcanzando prontamente el estadio de completo desenvolvi- miento del mal. Hecho notable que conviene dejar sentado, es la conciencia que tienen estos enfermos de su estado; así es, que caracteriza á esta afección la lucidez que en general presentan los que la sufren, y aparte de la convicción profunda que mani- fiestan de la incurabilidad absoluta de su melancolía y del temor que con frecuencia les preocupa de volverse locos, casi puede decirse que no se les observan otros trastornos delirantes y aun éstos, como veremos, no son absurdos de por sí, Ball hace no- tar que esta clase de enfermos se encuentran pocas veces en los Manicomios y en los Asilos particulares, lo que no es de extra- ñar dada la índole y modo de ser de los trastornos psíquicos. La manera como suele empezar es, ya por medio de un pre- sentimiento de algo malo que les ha de sobrevenir ó de una en- fermedad, etc. Nótase á la primera impresión un sentimiento general de abatimiento y de tristeza, una falta de energía, así como á veces alguna inercia; luchan contra su estado, pero en vano, y continúan muchos dedicándose á sus quehaceres habi- tuales. Lo más predominante es la depresión general, que en algunos les lleva á una apatía pronunciada; aman la quietud, el aislamiento, por lo que se encierran y alejan del trato social. La tristeza se acentúa siempre bastante; lloran y se desesperan sin motivo. Algunos presentan un delirio poco marcado y con respecto al que Ball hace notar, que las ideas que lo constituyen no son absurdas en sí, sino que lo son por la exageración de su intensi- dad; el tema del delirio suele ser hipocondríaco, de persecución 124 ENFERMEDADES MENTAT.ES ó religioso; se comprende que este trastorno psíquico no se pre- sente y que cuando existe no revista la importancia que tiene en otras locuras, teniendo en cuenta que no se observan en estos enfermos alucinaciones y que estos desórdenes sensoriales des- piertan muchas veces las ideas delirantes ó cuando menos las dan forma y base; esta ausencia de alucinaciones es de gran valor diagnóstico, pues no la encontramos en las demás variedades de melancolía. La presencia ó la falta de delirio en la depresión melancólica han servido de fundamento á RÉGIS para admitir dos subvariedades: la delirante y la no delirante. La tristeza, el tcedium vitce, el temor á la locura, etc., im- pulsan algunas veces á estos enfermos al suicidio. Ball observa acerca de esto lo siguiente: «Voy á formular una paradoja que puede ser os chocará, pero que encierra una verdad importante bajo el punto de vista clínico. La tendencia al suicidio es un fe- nómeno muy poco grave bajo el punto de vista psicológico. Es uno de los desórdenes que invaden más fácilmente los cere - bros débiles, y esto sin ninguna intervención de la alienación mental. Una contrariedad pasajera basta para evocarla, un viento favorable para disiparla. Es, pues, absolutamente verdad que la parálisis de los esfínteres y el desaseo son signos infinitamente más graves, bajo el punto de vista del pronóstico mental, que la impulsión al suicidio. Esta tendencia, á pesar de su gravedad, bajo el punto de vista de las consecuencias inmediatas, no tiene una significación fatal, y puede fácilmente disiparse.» Como síntomas psíquicos sólo nos resta mencionar la mi- santropía que se observa en algunos enfermos, la abulia en gran número de ellos y en muchos cierta torpeza intelectual y lentitud en la asociación de ideas, principalmente de conceptos abstractos. Hecho raro en los melancólicos, pero que presentan algunos de los que sufren la depresión melancólica, es la impulsión al homi- cidio, que pocas veces llegan á realizar, pues resisten á ella. Los síntomas somáticos en esta forma son poco numerosos: NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 125 los más frecuentes é importantes son cierta lentitud ó languidez en las funciones de la nutrición general, insomnio y de un modo más marcado el estreñimiento tan propio y característico de este género de dolencias. Del mismo modo que evoluciona rápidamente hasta alcan- zar su período de estado, también después de un tiempo más ó menos largo sobreviene la curación de una manera rápida; la muerte sobreviene alguna vez y en este caso generalmente debi- da al suicidio. Pero aparte de esta última contingencia, el pronós- tico es algo más grave que en la melancolía simple, por la cir- cunstancia especial de que esta enfermedad sobreviene por accesos; las recidivas son casi constantes, pues después de un período de lucidez cuya duración es indeterminada, á veces de años, en el que el enfermo ha podido dedicarse completamente á sus tra- bajos habituales, de nuevo se presenta otro acceso y así sucesr vamente. Melancolía ansiosa Desde el principio de la enfermedad puede presentarse el carácter que la distingue, pero lo más común es aparentar una melancolía simple en la que, más ó menos á menudo y sin causa que lo motive, se presentan accesos de angustia penosa é inde- terminada, que poco á poco van siendo más frecuentes hasta constituir el fenómeno primordial. Hemos dicho ya repetidas veces que el carácter fundamental y típico de la melancolía en general era la inercia, la inmovilidad, el horror al movimiento, pero en la melancolía ansiosa, al contrario, domina la agitación extraordinaria, una necesidad de movimiento que se distingue de los mismos desórdenes de la manía por el carácter triste del delirio. El hecho capital de la melancolía ansiosa es, pues, la angus- tia y la panofobia; desde el principio los citados accesos pueden 126 ENFERMEDADES MENTALES hacer prever la enfermedad y la forma en que ésta va á presen- tarse. Siente el enfermo una sensación penosa y molesta en grado sumo en el epigastrio y en la región precordial; esta sen- sación dolorosa se manifiesta como una constricción ó una pre- sión que, ocasionándole un gran sufrimiento, se extiende hasta el cerebro como una aura (Cullerre, Sollier), dando lugar al estado emocional y á la agitación grande que presenta el en- fermo. La reacción motriz es acentuadísima, el paciente va y viene incesantemente haciendo gestos de desesperación; llora, gime y suspira; laméntase de un modo continuo y sus quejas son siempre las mismas, prorrumpiendo en gritos á voces; en suma, se encuentra en un estado sumamente lamentable de an- gustia y ansiedad. Resístese de un modo tenaz á lo que se le pide ú ordena. Otras veces es presa de paroxismos con gritos de terror, acompañados de alucinaciones horrorosas é impulsos obsedantes, que le incitan á fugarse para huir de sus tormentos, ó bien intenta el suicidio ó una tentativa de homicidio, si bien rara vez esta última, como sucede en todos los melancólicos, ó una auto-mutilación. Las ideas delirantes que presentan estos en- fermos son siempre tristes y de desesperación, expresadas á veces de un modo incoherente; puede observarse también el desdoblamiento de la personalidad. La melancolía ansiosa es perfectamente curable y según Ball nunca evoluciona hacia la demencia; alcanzada la cura- ción recobra el sujeto la plenitud de su inteligencia. Debe, sin embargo, tenerse en cuenta que á veces puede recidivar y pre- sentar nuevos accesos. Melancolía con estupor Estudiada también con los nombres de Estupor melancólico, Melancolía peraguda, Melancolía atónita, y en determinados ca- sos con el de Catatonía, es aún considerada por algunos como NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 127 entidad morbosa, si bien relacionada con la melancolía, distinta de la misma. Baillarger en 1843 dio á conocer la verdadera naturaleza del estupor melancólico, que hasta entonces y siguiendo las opi- niones de PlNEL se le confundía con la idiocia, y según ESQUI- ROL, con la demencia, de la que era una variedad, la demencia aguda; pero el citado alienista hizo patente que no era la pérdi- da de la inteligencia el fondo psíquico de esta enfermedad, sino que, muy al contrario, existe un delirio de los más terribles. El estupor, por otra parte, es un estado morboso que se encuentra con frecuencia en los afectos frenopáticos, pero nunca con la fre- cuencia que en la melancolía y sin ofrecer el delirio tan caracte- rístico del mismo, sino que como veremos más adelante, se consi- dera como la forma pasiva del estupor; de aquí el que algunos, Ball entre otros, lo estudian aparte de la melancolía, pero en realidad y en la práctica, con Baillarger lo hemos de consi- derar como la forma más aguda, como la variedad más intensa de dicha alienación depresiva; DagONET, al conjunto de sínto- mas que lo constituyen, los denominó estupemanía, considerán- dola también como cuadro sindrómico episódico de la epilepsia, histerismo, parálisis general, etc. El estupor, en estos últimos casos, está caracterizado «por la suspensión más ó menos completa del ejercicio de las faculta- des intelectuales y la ausencia de todo delirio» (Cullerre). Es un estado verdadero de estupidez, es el estupor de forma pasiva, distinto del descrito por BAILLARGER, que presenta un intenso delirio, que es el más frecuente y el que se encuentra especial- mente en los melancólicos, constituyendo la forma activa. Rara vez empieza la enfermedad con este estado d'emblée, como dicen los franceses, sino que presenta como la exageración y consecutivamente á una melancolía simple ó ansiosa; rarísimas veces estalla de repente á consecuencia de un terror súbito é in- tenso, una emoción violenta é imprevista, etc.; pero, como hace 128 ENFERMEDADES MENTALES notar acertadamente Etoc-Demazy, se trata de individuos que tenían ya el cerebro débil. Las distintas etapas de la vida genital, como la pubertad, la menstruación, la menopausia y, según pa- recer unánime, el puerperio, son circunstancias en las que fre- cuentemente se observa. La actitud que guarda el entermo, la expresión de la fiso- nomía, sin ser la misma en todos, es tan especial que llama en seguida la atención. Unos tienen los rasgos de la cara con- traídos, los ojos bajos y fijos constantemente; en otros no hay contracción facial, la fisonomía sin expresión, la mirada tonta como del que mira sin ver, la boca entreabierta dejando escapar la saliva: es decir, algunos ya indican la naturaleza dolorosa de su delirio, otros no expresan ninguna impresión interior. La depresión de la actividad general del organismo alcanza un grado extremo; toda expresión de actividad está concentrada en su vida intelectual que nada deja transparentar. Absolutamente inmóvi- les, quietos, con los brazos caídos y colgantes, inertes, no andan, no comen, no hablan, no ejecutan el menor gesto ni el menor movimiento; días enteros permanecen de pie ó conservando largo rato posiciones inverosímiles, que el individuo sano no sería po- sible las resistiera cortos momentos. Uno de los primeros trastornos psíquicos que pueden pre- sentarse y que merece llamar la atención por su valor, es la pér- dida del sentimiento del pudor, que según BALL es un verdadero termómetro intelectual. Otro es la más grande indiferencia para todo, aun para aquello que más interese al enfermo ó hacia un peligro por inminente que sea. Pero contra lo que parecen indicar todos los síntomas, ó sea una falta de vida cerebral, el paciente está inerte é indiferente por absorberle y como reconcentrarle por completo la intensidad del desorden, de la lucha que en el interior de su inteligencia tiene lugar. Numerosas alucinaciones extrañas, terroríficas y espantosas contribuyen á formar un cua- dro lleno de visiones, que molestan en grado sumo al alienado; NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 129 precipicios insondables, incendios que amenazan abrasarle, ani- males inmundos, repugnantes ó fieros que cree van á devorarlo; en fin, escenas de muerte, de devastación ú horrorosas, acompa- ñado todo ello de ilusiones por las que se figura que las personas que se le acercan son enemigos que van á asesinarle, ó un animal cualquiera, un lobo, y así por este tenor, según refieren los en- fermos que vuelven al estado de salud; realizada la curación les parece como si salieran de un ensueño, de una enervante pesa- dilla, durante la que les era imposible ejecutar acto alguno para desecharla. En algunos pacientes, no existe este delirio ó ninguno; su inteligencia es obtusa y como agobiada, en términos que algu- nos dicen que nada pensaban; no presentan ni alucinaciones, ni ilusiones, sólo una tristeza indefinida, profunda, como una espe- cie de inhibición psíquica; así como en los primeros, también, según Ball, se trata de una inhibición, pero que recae en la vida somática. Este es el estado psíquico característico de la forma pasiva del estupor melancólico. En tal depresión psíquica ó somática puede permanecer el enfermo meses enteros, ya echado en cama, ya de pie ó sentado sin moverse días enteros, cuando algunas veces, sin causa apa- rente ó por una alucinación, etc., sale de repente de su estado de torpeza y presa de un furor súbito intenta agredir á alguien, ó destrozar lo que encuentra á mano; ó bien se pone á gritar, can- tar, correr, etc., como si fuera presa de un acceso maníaco, para al cabo de un tiempo más ó menos largo, sólo de horas en general, volver á sumirse en la inercia y estupor anteriores. Hemos dicho ya que á veces guardan posiciones inverosí- miles, debido á un estado de semicontractura, á alguna rigidez; que, por otra parte, permite conserven la postura que se les da, como si hubiera un estado cataleptoideo. La sensibilidad está perturbada en extremo; la anestesia sumamente acentuada, así en la sensibilidad externa, como en la 130 ENFERMEDADES MENTALES interna, en la general, como en la especial. Las pupilas por lo común dilatadas sin que reaccionen á la acción de la luz; puede excitárseles la úvula, la faringe, etc., sin determinar ni el menor asomo de náusea. La pérdida de la sensibilidad, la anestesia del tubo digestivo es tan completa que los alimentos permanecen largo tiempo en el estómago sin producir el estímulo necesario para que se realice la digestión. La sensación del hambre está sumamente amortiguada, ó por la paresia del movimiento dejan de efectuar los actos nece- sarios para satisfacer tal necesidad; otras veces la sitofobia es real y verdadera, efecto del delirio ó de alucinaciones, como creer que se les obliga á comer carne humana. La astricción de vientre, el estreñimiento es habitual, sin que por eso dejen los enfermos de ensuciarse sobre sí mismos y de presentar diarrea en los casos en que se desarrolla el marasmo. La piel es obscura, como ennegrecida por el depósito de pig- mento á consecuencia de las combustiones incompletas (Ball),. rugosa y seca, fría, y sobre todo en las extremidades ó puntos lejanos de la periferia cianótica. Y es que, efecto de la lentitud con que se verifican las funciones todas, la temperatura está disminuida en décimas de grado, y, según Ball, en el recto puede llegar á marcar nada más que 35o. La respiración es su- perficial y rara; la circulación perturbada, latiendo el pulso de un modo lento y. deprimido; sin embargo, hay enfermos en que es regular su frecuencia. Las secreciones se encuentran suma- mente disminuidas de una manera general, salvo en algunos casos de significación funesta, según Dagonet, en que se obser- va una verdadera sialorrea. La menstruación está suprimida de un modo constante. La marcha del estupor melancólico suele ser continua, salvo los accesos de agitación que hemos mencionado; se termina or- dinariamente por la curación; pero si se prolonga por largo tiempo ó la depauperación orgánica es grande, puede el niaras- NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 131 mo físico producirles una decadencia tal, que la muerte sea su fin. Debemos hacer notar la frecuencia con que en estos enfer- mos se presentan congestiones pasivas y gangrenas, y de un modo especial la gangrena pulmonar. Melancolía crónica Todas las formas de melancolía descritas y algunas otras secundarias por su importancia y que bien pueden referirse á las estudiadas, presentan como una de sus terminaciones el paso al estado crónico. Se realiza esto, ó bien por la repetición de accesos agudos de melancolía, cuyos intervalos de lucidez van siendo cada vez más cortos, á la par que se va efectuando un cambio especial así en el síndrome psíquico como en los sínto- mas somáticos, ó ya por la evolución de la dolencia se verifica tal transformación, á la que contribuye mucho la tardanza en so- meter al enfermo á un tratamiento conveniente. Los trastornos somáticos se mitigan en parte adquiriendo la vida orgánica algo de su regularidad y mejorando la nutrición general del enfermo, que á veces hasta puede llegar á ocuparse en trabajos que no exijan un esfuerzo cerebral. Las alucinaciones en parte desaparecen ó disminuyen su variedad é intensidad, así como los distintos trastornos psíquicos se simplifican bastante. En la forma simple las ideas delirantes se modifican, limi- tándose á un cierto número, pero éstas adquieren más fijeza y en esta variedad suelen ser de tema religioso ó de persecución, presentando como una sistematización del delirio, cosa que ha dado lugar á que por algunos alienistas se conociera esta dolencia con los nombres de paranoia secundaria melancólica ó locura sistematizada secundaria de tipo melancólico. Los trastornos de- lirantes se encuentran sostenidos por las alucinaciones que per- sisten, siendo de notar un cierto grado de depresión general. 132 ENFERMEDADES MENTALES La melancolía ansiosa llega á ser crónica por la misma evo- lución que la anterior, pero el delirio ofrece en términos gene- rales ciertas modalidades características que la distinguen. El tema de las ideas delirantes suele ser de orden hipocondríaco y lo más á menudo absurdo; los enfermos creen que no tienen boca; que están muertos, descompuestos, ó bien que carecen de sexo, de edad, etc.; que no existen, ó que nada hay, siendo fre- cuente que terminen por presentar el desdoblamiento de la per- sonalidad. Algunas veces los melancólicos crónicos pueden manifestar ideas de grandeza de un carácter especial, que podríamos llamar delirio megalománico negativo, pues no dicen, por ejemplo, que son ricos, sino que les han robado tantos millones, y así por este tenor. La melancolía crónica es incurable y prolóngase largos años, terminando por una demencia. Melancolía periódica Esta forma puede ser remitente ó intermitente. En la pri- mera, siendo la marcha continua, se presentan paroxismos ó cri- sis agudas por períodos más ó menos regulares; la última ofrece accesos de alienación separados por intervalos lúcidos con retorno completo al estado normal, así durante una larga serie de años. Ningún síntoma, ningún dato en el primer acceso ó en el principio del mal puede darnos á conocer la periodicidad de la dolencia, de la que sólo se vendrá en conocimiento por su evo- lución ulterior. Ambos estados son incurables y los accesos sue- len presentarse y desaparecer de una manera brusca. El cuadro sindrómico en nada difiere del que se encuentra en las formas comunes y ya estudiadas de la melancolía. Como hemos dicho antes, se admiten por algunos otras formas y variedades de melancolía, pero en realidad no difieren NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 133 de las anteriores en nada esencial, pues ó bien se refieren al predominio de una idea en el tema delirante, ó bien á la mayor importancia que revista un síntoma que sobresale entre los otros, ó ya á la enfermedad somática, al estado discrásico, etc., que puede haber sido la causa determinante de su aparición, pues aparte de estas particularidades su cuadro sindrómico en muy poco ó en nada se distingue. Citemos como ejemplo de ello, la melancolía religiosa: las alucinaciones que se observan en este caso, las ideas delirantes todas, tienen un carácter religioso y místico; los trastornos de los actos están en consonancia con tal desorden intelectual. Suele suceder á menudo, conforme hemos hecho notar en capítulos anteriores, que las ideas delirantes religiosas están muy relacio- nadas con el delirio erótico, y así no es de extrañar que esta variedad acostumbre presentarse en la época de las crisis sexua- les: pubertad, menopausia, para afirmar más tal relación. Esta forma casi siempre consciente es de un pronóstico algo serio. En la melancolía persecutoria son de este carácter las ideas delirantes que predominan; y en la hipocondríaca es este tema el que sobresale en el delirio; en este último caso la cura- ción es más difícil y frecuentemente pasa al estado crónico. Así podríamos ir multiplicando las formas y de esta manera hacer prolijo y difuso su estudio; sin embargo, de alguna haremos mención en las locuras simpáticas, etc., y al tratar del pronóstico por la influencia que en éste pueda tener la circunstancia pre- dominante. II. — DE LA MANÍA Y SUS VARIEDADES Así como la melancolía es el tipo de las psicosis por depre- sión, la manía, á la inversa, es la fórmula característica de los tras- tornos mentales por excitación general; en su forma más común corresponde al concepto que vulgarmente se tiene de la locura, en ENFERMEDADES MENTALES 134 términos que, dada la idea que los profanos á la Frenopatía y en particular la masa del público se ha formado de la alienación mental, ésta sería sinónima de la manía; pero lejos de esto y por común y frecuente que sea, pues en opinión de MarcÉ cons- tituye el séptimo de la población de los Manicomios, no es más que un cuadro sindrómico como su antítesis la melancolía, aun- que, al igual que ésta, hay casos en que se escapa á nuestra observación la causa ó estado que la determinan, y entonces pa- rece una dolencia vesánica autónoma y protopática. También puede revestir varias formas clínicas, con las que la encontramos para nuestro estudio, empezando éste por la que podríamos considerar como fundamental ó prototípica, ó sea la manía aguda simple, manía típica de RÉGIS. Manía simple aguda La manía aguda, en su forma franca y típica la define Es- quirol, diciendo, que es: «Una afección cerebral, crónica, sin fiebre, caracterizada por la perturbación y la exaltación de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad;» y para Ball por ser: «Una locura caracterizada por un delirio generalizado con una viva superexcitación de la inteligencia y una necesidad tumultuosa de movimiento.» Estas dos definiciones resumen y abrazan lo característico de dicha enfermedad en su concepto más general y comúnmente aceptado. A veces, y por una impresión brusca, por un verdadero traumatismo moral, como dice Ball, estalla repentina y súbita- mente la manía; pero esto es un hecho excepcional, pues la mayoría de las veces ofrece un período prodrómico cuyo punto de partida es difícil precisar y cuya duración puede ser de horas, de días ó de semanas, esto es, más ó menos largo, y de los tras- tornos del mismo suele tener conciencia el enfermo. Estos pró- dromos casi en todos los casos son de índole melancólica, en NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 135 términos tales, que ya Areteo decía que la melancolía era parte integrante de la manía, y GuiSLAiN afirmaba que toda afección intelectual empezaba por un estadio de melancolía. El enfermo es presa de una tristeza vaga, indefinida, con fatiga, y de un sufrimiento sordo; insomnio, alucinaciones á veces, las que pueden ser panofóbicas; quéjase de cefalalgia, vértigos, ansiedad epigástrica; en suma, se trata de un verdadero estado de depre- sión, que se acompaña de trastornos digestivos: sed, anorexia y estreñimiento, con languidez general de la nutrición. Después de un tiempo indeterminado, esta postración psíquica ó intelec- tual se empieza á acompañar de una agitación física; los trastor- nos generales poco á poco van desapareciendo y á medida que se van disipando los desórdenes psíquicos de depresión, el pa- ciente experimenta un sentimiento sorprendente de bienestar y la excitación se va desarrollando gradualmente para manifestarse la movilidad característica de la manía, como el quietismo y el abatimiento lo eran de la melancolía. La necesidad de movi- miento se hace imperiosa; todas las facultades y funciones se van exaltando por grados, la actividad del enfermo es incesante. De todo ello resulta una movilidad extrema de las ideas y de los actos; se vuelve irritable, siendo presa de arrebatos sin mo- tivo; hace proyectos múltiples y concepciones infinitas; á menudo en este estado se entrega á excesos alcohólicos y venéreos, que no deben considerarse como factores etiológicos, sino muy al contrario, como uno de los efectos del mal. Se llega á esta fase, ó sea entramos en el período de estado, por lo común, de un modo continuo y progresivo ó por medio de oscilaciones, pero á veces, por un accidente fortuito, como por ejemplo, un tras- torno brusco menstrual, ó, en las locuras periódicas, la invasión es tan rápida, que parece que la manía se establece, como dicen los franceses, d'emblée. Después de esta evolución más ó menos lenta nos encon- tramos en la plenitud del desarrollo de la manía. 136 ENFERMEDADES MENTALES En la imposibilidad de presentar un cuadro típico de la manía aguda, nos ocuparemos sucesivamente de todos los sínto- mas que en el período de estado se pueden observar en estos enfermos. Los trastornos intelectuales ofrecen una excitación notable- mente desordenada de estas facultades, que al principio aún pueden manifestarse con alguna ilación lógica y coherencia de lenguaje; pero más adelante, como careciendo de freno, se reali- zan aquéllas de un modo tumultuoso. Como un torrente que se desborda, así se presentan en el pensamiento del enfermo las ideas, las imágenes y los recuerdos, y todo unido á la falta de atención que concurre y por la que no pueden fijarse en un objeto, determina, con la rapidez con que las ideas se suceden, el que se exprese con cierta incoherencia aparente, pues en realidad se trata más de una incoordinación, ya que el paciente salta de una cosa á otra, para luego volver á la primera, por la facilidad con que afluyen á su mente los recuerdos ó las imáge- nes, sin que por eso, en algún caso, deje de haber una verdadera incoherencia, una logorrea, un verdadero tumulto de palabras y frases sin ilación ni sentido, y á veces, y en personas bien edu- cadas, de carácter grosero y obsceno, ó con blasfemias y esmal- tadas de injurias. Efecto de esta movilidad y de lo fácilmente que cambia de ideas, no existe un verdadero delirio fijo y sistemático, sino que sólo hay ideas delirantes, que interrogados convenientemente se hacen patentes; son, ó de fondo religioso, ó ambiciosas, ó de otra clase, notando con mucho acierto Ball, lo enojosos é im- pertinentes que son entre estos enfermos los que se creen inven- tores. Obsérvase en algunos casos que este desorden general va acompañado del desarrollo brillante y extraordinario de ciertas facultades, por ejemplo, la memoria, que adquiere una precisión y claridad, que les lleva á recordar en sus menores detalles cosas NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 137 que parece no les habían impresionado. La imaginación también se exalta, lo que hace que algunos maníacos se expresen con una elocuencia que admira y encanta, aunque lo más común es lo contrario, ó sea, como hemos dicho más arriba, una logorrea, una locuacidad incoercible, incoordinada é incoherente á veces, que indica el profundo trastorno psíquico. Las alucinaciones, tan frecuentes en los melancólicos, son raras en los maníacos; pero en cambio las ilusiones lo son bas- tante, sobre todo las de la vista; obedecen á una hiperestesia especial, sin que las analice el enfermo, por lo que influyen en las ideas y en los trastornos delirantes á los que dan forma. Por lo común, son agradables y fantásticas, alguna vez de ca- rácter penoso, según las tendencias habituales y las condiciones del paciente. Además de estas ilusiones sensoriales, en los ma- níacos se observan las ilusiones mentales con bastante frecuen- cia, siendo muy características y propias de este estado freno- pático. De todo este desorden intelectual, de toda esta excitación y en cierto modo automatismo psíquico, resulta una rapidez de impresiones, una mayor actividad en la asociación de ideas, que hace que los enfermos saquen las más extravagantes deduccio- nes, las comparaciones más extraordinarias, contribuyendo, junto con cierta tendencia á la rima que tienen algunos, á hacer más chocante su lenguaje. En suma, su estado intelectual, como dice RÉGIS, es el de ilusión perpetua y su delirio un sueño en acción. Presentan algunos maníacos tendencia á escribir, y aparte de los caracteres gráficos que en su lugar se describieron, en todos sus escritos se transparenta el desorden psíquico, siendo á veces vivos y brillantes, aunque prolijos y difusos, y llenos de dibujos en muchos casos. La excitación y la movilidad que acabamos de ver se en- cuentran en la inteligencia de los enfermos de manía, é igual- mente se hallan en el orden moral de los mismos. 138 ENFERMEDADES MENTAI ES Vese en estos enfermos una actividad pero desordenada de los actos, de los sentimientos y de los instintos, acompañada de una variación continua de los mismos, de una movilidad y una especie de incoherencia en los afectos, en los sentimientos y en las pasiones. Gritan, ríen, lloran, saltan, corren, bailan, sin pararse en obstáculos y tomando las posiciones más ridiculas y á veces indecentes; gesticulando de un modo extraño y como presos de una necesidad de movimiento incesante, resistiendo á la fatiga de un modo inconcebible. Los instintos se exaltan, por lo general, de un modo nota- ble, y particularmente el genital, acentuándose esta excitación en las mujeres. Es notable la perversión moral y la pérdida de las afecciones más naturales; algunos, sin embargo, se presentan afables, expansivos y hasta cariñosos. Como se comprende, con frecuencia ofrecen impulsos ins- tantáneos y hasta continuos, lo que no es de extrañar, dado lo que constituye el fondo de la dolencia; así que, sin verdadera con- ciencia y voluntad del hecho, rompen cuanto está á su alcance, destrozan los vestidos y hasta ejecutan actos que, al parecer, exigen más atención de la que pueden ellos desarrollar, por lo que es necesario vigilarles debidamente. Efecto á veces de una contradicción, de una resistencia que se les haga ó bien del empleo de un medio de contención in- tempestivo, como á menudo sucedía antes, entran en un estado de furor, furor maníaco, que, no obstante, puede ¿parecer es- pontáneamente y como de un modo impulsivo. «De repente, la cara del enfermo palidece ó se cubre de una viva rubicundez, sus rasgos se contraen; temblores agitan sus miembros, su mi- rada lanza chispas; se arroja con gritos de rabia sobre todo lo que se encuentra á su alcance; rompe, muerde, desgarra, á me- nos que, reducido á la impotencia por los medios empleados en semejante caso, no vuelva su furor contra sí mismo revolcándose por el suelo ó precipitándose de cabeza contra las paredes.» NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 139 (Cullerre). Esta crisis, de una violencia excepcional, habitual- mente es seguida de un período de abatimiento, durante el cual el enfermo se halla más calmado. Los síntomas somáticos ó físicos de la manía aguda simple son de índole igual á los psíquicos ó sea también de excitación. La actitud es característica: constantemente agitados y en movimiento, no permanece quieta ninguna parte de su cuerpo. Ofrecen una verdadera avalancha de risas, cantos, saltos, con- torsiones, etc.; la cara encendida, y vultuosa, los ojos brillantes la fisonomía animada; la voz á menudo ronca; desordenado y roto el vestido y las mujeres especialmente despeinadas y medio desnudas, toman actitudes y posturas provocativas. Al principio presentan el aspecto de la más completa salud, hasta pueden aumentar de peso, pero al cabo de cierto tiempo se observa un marcado adelgazamiento, por el excesivo dispendio de fuerzas que llevan á cabo. El sueño es casi siempre nulo ó poco menos, y como las ilusiones y alucinaciones, cuando éstas existen, aumentan de noche, no es de extrañar, pues, que se exagere la agitación; el insomnio es rebelde á la acción de todos los recursos que se emplean y á veces persiste durante meses. La sensibilidad general se halla alterada, casi siempre en sentido de disminución ó de anestesia, lo que da cuenta de la resistencia é insensibilidad á la acción del frío y también á la del calor, mostrándose indiferentes á las quemaduras y á los golpes que con sus violencias se infieren. Alguna vez, y como verdadera rareza, puede haber cierto grado de hiperestesia cutánea. Al lado de esta anestesia encontramos la hiperestesia de los sentidos especiales, sobre todo de la vista y oído, que muchas veces, y especialmente al principio del mal, adquieren una agudeza extraordinaria; la luz y el ruido, sin ningún género de duda, en muchos contribuyen á excitarlos. Como perturbaciones particu- lares obsérvase la diplopia, y como hecho curioso y notabilísimo 140 ENFERMEDADES MENEALES la pérdida del sentido de la dimensión de los objetos, que ya aparecen agrandados, ya otras veces mucho más pequeños de lo que son en realidad. Ball refiere que algunos maníacos ven los objetos invertidos. En la motilidad nótase una pérdida del sentimiento de la fatiga, que les permite los continuados movimientos á que se en- tregan; así como en algunos, una fuerza muscular de la que su aspecto no permite suponer sean capaces; hay que hacer obser- var que no en todos se encuentra tal aumento de fuerza como en general se cree, pues en algunos existe una verdadera debi- lidad muscular, si bien no es muy frecuente este hecho. Como es fácil comprender, tal desorden de todo el con- junto del funcionalismo del sistema nervioso no puede menos de ejercer cierta influencia sobre el resto de las funciones de los demás órganos, como en realidad sucede. A los trastornos digestivos del período prodrómico sigue una regularización de este aparato; desarróllase de nuevo el ape- tito, que alcanza á veces los límites de la glotonería mas repug- nante, acompañado de una mayor actividad en la digestión; no obstante, en algunos casos, y sobre todo debido á alucinaciones ó á ideas delirantes, llega á haber una verdadera sitofobia, com- plicada ó no con desórdenes dispépticos. En algunos maníacos puede también encontrarse un estreñimiento pertinaz; muchos efectúan sus necesidades naturales sin el menor respeto á las conveniencias sociales y encima de su propia ropa. Las secreciones suelen estar alteradas. El sudcr común- mente disminuido; de aquí la piel seca, con una coloración mo- renuzca. La saliva, por el contrario, aumentada, y á veces con una verdadera sialorrea, de olor fétido, que se comunica al aliento y se mezcla al que se exhala de su piel, y que juntos forman el olor característico de los maníacos. El pulso en los casos de agitación graduada se hace fre- cuente con fuerte tensión arterial; aparte de esto no ofrece nada NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 141 de particular. En cuanto al ritmo respiratorio lo vemos acele- rado. La temperatura tampoco presenta variación alguna de la normal; es más; según Ball y LudwíG-Meyer, tiene tendencia á bajar, y sólo en casos en que la agitación se acentúa con gran trabajo muscular, puede subir de algunas décimas á un grado. La menstruación está suprimida; en las pocas veces que persiste, aunque perturbada, la época en que debía aparecer se marca por un aumento en la agitación. La reaparición de la misma ó su regularidad es un signo favorable de curación. Las funciones genitales suelen estar exaltadas, principalmente en la mujer, lo que las hace provocativas. La manía aguda puede terminar de tres maneras: por la cu- ración, por el paso á la forma crónica y por la muerte. La curación se efectúa á veces de repente, y en tal caso el enfermo que la tarde anterior estaba en plena excitación á la mañana siguiente le encontramos ya bueno, en perfecta calma y completa razón y lucidez; esto no es frecuente y por otra parte es poco halagador, ya que generalmente es propio de las formas periódicas. Otro modo de sobrevenir la curación es por medio de oscilaciones progresivas, apareciendo intervalos de calma, de lucidez en la que el enfermo se queja de una sensación de fatiga y agotamiento y vuelto á la razón se da cuenta de su estado; después de más ó menos tiempo sobreviene de nuevo otro acceso de agitación y así de una manera como intermitente ó remitente, con los espa- cios de lucidez más prolongados y menores las etapas de exci - tación, á la par que ésta es menos intensa en cada nuevo retorno, se establece definitivamente la curación. El tercero y último modo como ésta se consigue es por dis- minución progresiva y continua; inicíase por medio de una me- nor intensidad de los síntomas, vuelve el sueño; poco á poco se va estableciendo el encadenamiento lógico de las ideas por ma- yor dominio sobre ellas, las ilusiones cesan, y el enfermo, mejo- ENFERMEDADES MENTALES 142 rando su nutrición, va engordando y aumentando de peso á medida que la lucidez se restablece; pues sólo siendo correlati- vos estos dos últimos hechos es cuando podemos esperar la curación, que gradualmente se consigue. Este último modo es por lo general más favorable y satisfactorio. La muerte por la manía aguda es rara, y por lo común á causa de un acceso de delirio agudo ó por una afección inter- currente. Descrita la manía aguda simple como tipo de las manías, vamos ahora á ocuparnos de las formas que estas últimas pre. sentan distintas de aquélla, ya por la intensidad del desorden morboso, ya por la marcha que en la evolución clínica revistan, por ser éstos los únicos caracteres fundamentales que pueden, á nuestro entender, diferenciarlas. Formas de la manía Las formas de la manía según su marcha son: aguda, crónica y periódica (intermitente y remitente); según su sintomatología é intensidad, además de la aguda simple, que hemos estudiado ya, se admiten por la mayoría la excitación maníaca y el delirio agudo, formas que, según algunos autores, Ball entre otros, son completamente distintas y autónomas á pesar de ser alienacio - nes mentales por excitación; es cierto que hay casos en que al parecer así sea, pero en cambio hay otros, en que se las ve evo- lucionar ó depender de una manía simple clásica, de aquí que esté justificado su estudio en este lugar. Como ejemplo á la dis- crepancia que hay en este asunto, transcribiremos la división que el frenópata alemán SCHÜLE hace de las manías, si bien es más cuestión de nombre y de apreciación, ya que casi corresponden á las tres que antes hemos referido: según la intensidad de la dolencia, la manía aguda la divide, en manía benigna, en manía típica, y ésta con dos variedades: forma ligera y forma grave (fu- NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 143 ror), y en manía grave; las últimas pueden pasar al estado cró- nico, salvo la benigna que sólo lo efectúa cuando es una de las etapas de la locura circular. Excitación maníaca La excitación maníaca, conocida también con el nombre de manía subaguda, manía benigna (SciIÜLE), para unos es ui.a afección completamente distinta é independiente de la manía aguda simple; para otros, en algunos casos, es una forma deri- vada de aquélla y hay quiénes la consideran como una forma atenuada de la manía. Con mucha más frecuencia que la manía aguda simple, padecen la excitación maníaca los hereditarios, y en este caso, ó cuando depende de una predisposición morbosa, como acon- tece la mayoría de las veces, empieza de un modo lento y por una fase de depresión ó melancólica; pero cuando es debida á un accidente imprevisto, entonces puede estallar repentinamente. Predomina en ella una excitación general de todas las facultades intelectuales con exageración de las manifestaciones exteriores y movilidad de las ideas. Pueden observarse numerosas grada- ciones, desde la simple superactividad del funcionalismo fisioló- gico de la inteligencia á la más completa excitación tumultuosa y delirante; en el grado más remiso constituye el fondo psíquico de ciertos individuos en su estado normal. Poco á poco el enfermo, que estaba tranquilo, va experi - mentando una necesidad de movimiento, acompañada con suma locuacidad, y al parecer con un aumento de energía. Las faculta- des intelectuales están en un grado notable de exaltación; la imagi- nación sumamente excitada á la que acuden en tropel mil ideas y proyectos, que apenas concebidos ya son abandonados; em- prenden negocios y combinaciones de éstos; ya son reformas sociales y cambios políticos los que se les ocurren, ó bien inven- 144 ENFERMEDADES MENTALES tos, teorías científicas, innovaciones artísticas, ya producciones literarias que como todo lo anterior ha de asombrar al mundo, cambiar el modo de ser de la industria, etc.; pero todo ello, al revés de la manía aguda, no tiene nada de absurdo, y está expuesto con un encadenamiento lógico y por medio de un len- guaje elocuente; tales ideas llevan á veces un sello de originali- dad, de atrevimiento y de distinción notables y se han dado casos en que han llegado á realizar lo que habían indicado y de lo que no hubieran sido capaces en estado sano. En todo se ve un sentimiento íntimo de satisfacción de sí mismo y de su valer. La hiperemnesia es marcadísima; á tal grado llega la exci- tación de la memoria que recuerdan hasta en sus más ínfimos detalles hechos y cosas que imposible parece puedan recordar; recitan largas tiradas de versos y párrafos de autores clásicos y de discursos que oyeron en tiempo lejano, y todo con una exac- titud y precisión notabilísimas, como si su memoria todo lo guardase y ningún recuerdo ni detalle perdiese. Tal estado les proporciona materiales inagotables, para los continuos discursos y disertaciones á que se entregan y en los que no falta ni la menor cita ni dato oportunos. En su lenguaje sucede lo mismo; su inspiración parece in- agotable, su locuacidad es extrema, hablan con elegancia, se expresan con facilidad, pero sin embargo, quien conversa con ellos por largo rato, comprende, cuando no lo estéril de tal ver- bosidad, cuál es su verdadero valor. Dados el estado en que se encuentran la imaginación y la memoria y los caracteres del lenguaje de los atacados de excita- ción maníaca, fácil es comprender, cuáles serán sus escritos, que llevan todos el sello de la exaltación frénica típica de estos en- fermos. Las ideas de los mismos son movibles, fugaces, de orgullo, de ambición, de satisfacción de sí mismos; se creen persegui- dos, son susceptibles, impolíticos y desenfadados; á veces, á las NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 145 ideas megalománicas se juntan otras de carácter religioso; pero todas ellas coherentes y sin ninguna apariencia absurda. Hay casos en que llegan estos trastornos hasta constituir un verdade- ro delirio, tai es la exaltación; generalmente reviste una forma ambiciosa ó megalománica, ya sea el tema el de las invenciones, ó el de la religión, la política, el erótico, etc.; pero este delirio igualmente, siempre es algo coherente. Es raro encontrar alucinaciones y en este caso son cons- cientes, así es que no comprometen para nada la inteligencia y el juicio; alguna vez se observan ilusiones sensoriales y mentales pero siempre menos absurdas que las de la manía simple; Ball hace notar, que no debe considerarse como ilusión sino como una concepción delirante la idea que tienen los enfermos de que todas cuantas ven son personas conocidas suyas. Estos individuos son sumamente peligrosos y de trato so- cial casi imposible por la exageración de sus malos sentimien- tos y tendencias y por los perversos instintos y pasiones que se les desarrollan. Mentirosos, tienen una habilidad suma en levan- tar una calumnia, la que revisten con tal colorido de verosimili- tud, que los hace muy temibles, y como el sexo femenino sufre esta afección con bastante frecuencia y una de las acusaciones favoritas suyas son las de inmoralidad, compréndese fácilmente la trascendencia y lo funesto de las consecuencias que pueden resultar. Son egoístas, envidiosos y provocadores; en suma, su perversión es refinada, habiendo veces en que se entregan á actos reprensibles, cuando no criminales como el robo. Fre- cuentemente se embriagan por presentarse en ellos la dipsoma- nía. Lúbricos, la masturbación es un acto al que á menudo se dedican, ya que el erotismo se exalta en ellos, en los hombres á menudo, en las mujeres siempre. Solamente en los casos en que la excitación maníaca es sintomática de la parálisis general, pue- den observarse ideas generosas é inclinación á la benevolencia. A veces se entregan á violencias contra las personas, pero 146 ENFERMEDADES MENTALES lo más común es que una especie de manía de destrucción que muchos de estos enfermos tienen, la satisfagan rompiendo los objetos que están á su alcance, desgarrando los vestidos, etc., y todo ello sin motivo ni razón aparente que lo explique. Como transición entre los síntomas psíquicos y los fenó- menos somáticos de la excitación maníaca y por la necesidad de movimiento que experimentan, hay que hacer notar la necesi- dad irresistible que tienen algunos de hacer viajes, sobreviniendo á veces esta agitación de un modo inesperado. Los síntomas somáticos de esta enfermedad también son los de un aumento en la actividad física, pero no tan numerosos ni intensos, ó sea con una agitación menos desordenada que los de la manía aguda simple. El insomnio también lo hallamos en estos enfermos, pera es un insomnio especial; ya no duermen más que unas pocas horas, ya se despiertan y experimentan la necesidad de levan- tarse de la cama. Es notable la sensación de bienestar físico que sienten y que su aspecto exterior indica: cara coloreada, fisonomía animada y llena. La necesidad de movimiento y el aumento de fuerzas musculares van acompañados de una falta de fatiga. El apetito más bien está aumentado, y las digestiones se efectúan bien y prontamente; pero sin embargo, y esto prueba que el trastorno íntimo nervioso es más profundo de lo que parece, pierden rápidamenle de su peso, adelgazando en extremo notable estos enfermos. A veces se observan fenómenos, que indican una hiperemia ó congestión cerebral fugaz, y son: desigualdad pupilar, temblor general, ligero arrastre de la palabra. Estos síntomas sólo tienen importancia, y por ello conviene tenerlos presentes, porque pue- den dar lugar á un error diagnóstico, ó sea creer se trate de una excitación maníaca sintomática de una parálisis general, cuando ésta no existe en el caso concreto. NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 147 La marcha, evolución y duración de la excitación maníaca son las mismas que las de la manía aguda simple; su paso al estado crónico es un hecho raro, siéndolo menos su transforma- ción en la dicha manía simple aguda. La curación es lo más común, pero hay que tener presente, que la mayoría de las veces es un mero síndrome episódico de otra enfermedad, sobre todo de las nerviosas y mentales, y entre éstas la parálisis gene- ral, la manía razonadora y la locura de doble forma. Delirio agudo Es éste uno de los estados frenopáticos que ha motivado más controversias sobre cuál es su verdadera naturaleza y qué lugar debe ocupar en las agrupaciones nosográficas; ello no nos interesa, pues nos alejaría de nuestro propósito; sólo sí diremos, que para unos es una especie morbosa independiente de la ma- nía (Ball), aunque hay casos que tiene con ella muchas afinida- des, según opinan estos mismos autores; para otros, siguiendo á Baillarger, no es más que la manía peraguda ó sea la manía en su más alta expresión de agudez. Hay casos en que su sinto- matología, es tal, que parece traspasar las fronteras de la locura para caer de lleno bajo el dominio de la patología común. Briand y algunos autores italianos la creen de naturaleza infec- ciosa y debida á un microbio que ha sido descrito en una revista italiana de la especialidad; no hay duda que ciertos síntomas de los que se observan y el conjunto del período de estado y de la fase terminal, cuando éste es funesto, hacen sospechar si esta opinión no tendrá muchos visos de verosimilitud. En apoyo de lo que hemos indicado antes, de que el delirio agudo entra á veces en el terreno propio de la patología ordinaria, hay que hacer observar la confusión que puede haber en ciertas ocasiones entre aquél y el delirio agudísimo que presenta algunas pneumo- 148 ENFERMEDADES MENTALES nías, la fiebre tifoidea, el tifus exantemático, etc., circunstancia que debe tenerse presente en estos casos. Esta enfermedad es raro encontrarla antes de la época media de la vida y casi siempre los que la padecen son indivi- duos predispuestos. En apariencia estalla repentinamente, pero aunque esto es posible, sólo lo es de un modo excepcional y en la mayoría de los enfermos se observa siempre una fase pro- drómica más ó menos larga. Empieza el paciente por experimentar una tristeza acen- tuada, con inquietud vaga; á esto se acompaña una dificultad grande de pensar, que hace que el menor trabajo intelectual sea pesado y molesto. A estos síntomas añádese una cefalalgia sumamente intensa, y el enfermo cree que su cabeza va estallar, sufre latidos arteriales violentos y vértigos y trastornos visuales, como la ambliopía y sordera. Estos trastornos físicos, principalmente se agregan á otros de orden psíquico; tiene el paciente presentimientos tristes, conservando aún cierto grado de conciencia de su estado, disi- mula el delirio que ya comienza, busca la soledad, el aislamiento, habla solo y su inteligencia ya está perturbada por concepcio- nes delirantes, que aún oculta; durante este tiempo algunos aún pueden dedicarse á sus quehaceres ó trabajos habituales. Preséntase casi siempre insomnio, los enfermos duermen poco ó nada y si acaso de un modo intermitente y con un sueño lleno de ensueños penosos. Hay pérdida del apetito y repulsión hacia los alimentos, y como consecuencia de todo esto adelgaza- miento y pérdida del peso del cuerpo. Después de este período de tristeza más ó menos largo estalla el delirio, que en pocos días ó en pocas horas alcanza su mayor agudez. La agitación más acentuada y el desorden tumul- tuoso de las facultades intelectuales son lo más característico de esta fase. Grita, salta, corre, lanza imprecaciones, etc.; su len- guaje es sumamente incoherente, sus palabras sin sentido y sin NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 149 la menor ilación; á un acceso de risa sigue una exclamación furiosa ó de angustia, es decir, una volubilidad extrema. Las concepciones delirantes se relacionan principalmente con los recuerdos anteriores, con los trabajos ó con las ideas que inte- resaban al paciente antes de su dolencia. A esto se unen aluci- naciones é ilusiones, especialmente terroríficas, que sirven de base para aumentar el delirio y el desorden psíquico ya exis- tentes. El enfermo se golpea la cabeza ó la esconde en las almo- hadas; sopla con fuerza por boca y nariz, escupiendo puramente saliva. En esta afección los síntomas físicos tienen una grandísima importancia. El pulso se acelera en extremo llegando hasta 140 pulsaciones por minuto, pero es pequeño, irregular y depre- sible; en muy pocos casos pasan las cosas á la inversa. La tem- peratura es también elevada y desde muy pronto llega á 40o, 41o y aun á décimas más. La respiración se acelera; la voz en- ronquece. La cara, que al principio está rubicunda, toma un tinte térreo; la cabeza les arde; la piel, primero seca, se cubre de un sudor viscoso; la mirada es huraña. Ya desde el primer momento se observa un estado convul- sivo, que se va haciendo más intenso con exaltación de los reflejos. El enfermo es presa de una agitación continua; con fre- cuencia hace muecas y rechina los dientes; aparecen calambres y convulsiones de todas clases. Evidentemente también hay exageración de la sensibilidad táctil y de los sentidos especiales. Hay casos en que se observa parálisis de los músculos de la faringe, del velo del paladar y otros, de ahí dificultad en la deglución, gangueo y estorbo para la articulación de la voz. La lengua está seca, y la sitofobia se observa en gran número de casos; hay ocasiones en que esta repugnancia está más acentuada para los líquidos, en términos de ser una verda- 150 ENFERMEDADES MENTALES dera hidrofobia; todo ello debido, sin duda á la pérdida del apetito, así que no es de extrañar el adelgazamiento extremo que en poco tiempo presentan estos enfermos. Aun habiendo llegado al estado que hasta ahora hemos descrito, puede conseguirse la curación por una defervescencia gradual y después de una larga convalecencia; pero si se pro- longa la enfermedad, al cabo de algunos días al período de agitación reseñado sustituye una etapa ó fase de depresión. La fiebre aumenta; la excitación intelectual es sustituida por la somnolencia, por una especie de coma; el delirio agitado cesa y en su lugar hay musitación. Los labios, los dientes, la lengua y las encías se secan y cubren de costras fuliginosas; el aliento es fétido; la voz se apaga; la respiración se hace anhe- losa; los ojos se hunden. Aparecen petequias, equimosis y hasta escaras. El impulso cardíaco disminuye; pueden observarse acci- dentes congestivos, evidentemente de naturaleza pasiva, pulmo- nares y renales, no siendo raro encontrar albúmina en la orina; al estreñimiento, que es casi la regla en el período de agitación, sustituye en éste la diarrea, con incontinencia de las heces feca- les y de la orina; el insomnio, en general, persiste. Aunque no sea muy larga la duración del delirio agudo, hay casos raros en los que puede prolongarse durante algunas semanas, y presentar oscilaciones con remisión de los síntomas y agravación sucesiva, en términos que pueden dar lugar á engañosas esperanzas. Pero esto es lo anormal; lo común es que, siguiendo su curso el mal, vaya acentuándose la gravedad; se presentan convulsiones generales ó parciales; subsalto de tendo- nes y carfología; la diarrea se hace fétida y profusa; el pulso se vuelve irregular; la piel se cubre de un sudor viscoso y frío, tomando la fisonomía un aspecto siniestro; el coma se agrava; en suma, los síntomas tifoídicos se marcan más y el desfallecimiento es cada vez mayor, hasta que sobreviene la muerte de un modo súbito, por un síncope, ó lentamente, por agotamiento nervioso. NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 151 Algunos frenópatas han dado excepcional importancia al predominio de un grupo de síntomas sobre otros hasta admitir variedades del delirio agudo fundadas sobre tal hecho; así, entre otros, SCHÜLE, según sea la excitación ó la depresión la que sobresalga en el síndrome y curso de esta afección, ha admitido- las formas maníaca, melancólica y mixta. El delirio agudo es una de las enfermedades más graves que se pueden encontrar en la práctica de la Psiquiatría; la muerte es su terminación más frecuente (en las tres cuartas partes de los casos, según autorizadas opiniones), pero no lo es de una manera fatalmente constante; cuando ha de sobrevenir la curación van desapareciendo de un modo gradual los síntomas, se calma el delirio, vuelve otra vez el sueño, lo que es del mejor augurio; cesa la sitofobia; la inteligencia recobra su dominio; las fuerzas se restauran, y después de unas tres ó cuatro semanas el paciente se halla en completo estado de salud. La duración del delirio agudo es por término medio de unos ocho días y en general el período de excitación mucho más largo que el de depresión, que á veces sólo es de algunas horas. Algunos admiten la terminación por la clemencia, lo que debe ser excepcional; otros que el delirio puede pasar al estado crónico ó cuando menos quedar la inteligencia debilitada de un modo permanente é irremediable. Manía crónica Estudiadas las diversas manifestaciones agudas de la manía vamos á ocuparnos del síndrome que reviste en aquellos casos en que ha adquirido la forma crónica; poquísimas veces es pri- mitiva, en la generalidad de los casos es consecuencia de algu- no de los estados maníacos ya descritos y principalmente de la manía simple aguda. Los síntomas que se presentaron en el período ó estado 152 ENFERMEDADES MENTALES agudo persisten, si bien atenuados en su intensidad y variedad. La vivacidad del delirio y de su expresión externa se halla muy moderada, á la par que disminuido aquél y más incohe- rente; las ideas que lo constituían, dejando de ser tan móviles y fugaces como eran, conservando rasgos del estado anterior, sobre todo si hay alucinaciones, adquieren más fijeza y tienden como á una sistematización, de aquí que algunos hayan llamado á este estado paranoya secundaria ó delirio sistematizado se- cundario; dichas ideas por lo común versan sobre asuntos mís- ticos ó son ambiciosas ó de persecución. El lenguaje, reflejando el estado intelectual, es más que nunca incoherente y confuso; persiste la imposibilidad de fijar la atención. Los impulsos, y de un modo particular los de destrucción, siguen como instintiva- mente; los sentimientos de afectividad desaparecen. A intervalos esta calma relativa cesa para dar lugar á paroxismos, que re- cuerdan el estado agudo. El insomnio no es tan pertinaz ni completo. La agitación física es mucho menor, pero más monótona en sus manifesta- ciones. Las funciones digestivas se restablecen y, por tanto, la nutrición se efectúa de un modo más regular; en muchos casos vuelve de nuevo la menstruación. Desde que empieza la croni- cidad, los rasgos de la fisonomía se alteran y la mirada pierde su brillo y vivacidad. La manía crónica es incurable, y á no sobrevenir la muerte por un hecho intercurrente, con el tiempo las facultades intelec- tuales van debilitándose, hasta que por último llega la demen- cia, demencia maníaca, porque en general conserva siempre algo que recuerda cuál fué el afecto primitivo del que es la etapa terminal. En estos últimos estados puede el enfermo permanecer hasta largo número de años. NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 153 Manía periódica Esta forma de manía presenta dos variedades; la remitente y la intermitente. La manía remitente podría confundirse con la crónica por los paroxismos de agudez que ésta presenta; pero se distingue por lo demás en que en la remitente los accesos de agravación son casi regulares y periódicos, y semejantes el uno al otro, y entre ambos hay una disminución de los síntomas ó mejoría aparente. Los síntomas son los mismos de la forma típi- ca ó manía aguda simple. Este estado de remitencia es fijo y definitivo, y la vida del enfermo puede durar, sin embargo, mu- chos años. En la manía intermitente los accesos de agitación están separados uno de otro por intervalos de lucidez en los que la razón se encuentra en estado normal. Los accesos de agitación y las intermitencias lúcidas se suceden de un modo regular, si bien en su duración é intensidad puede haber algunas diferencias y falta de isocronismo completo. El cuadro sindrómico es el mismo de la manía aguda y en el primer acceso nadie es capaz de diagnosticar la intermitencia; sin embargo, y al igual que en la manía remitente, en las exacerbaciones, el principio de los accesos y el fin de los mismos suele tener lugar, por lo común de un modo brusco; la duración de la manía intermitente es también indefinida, y á la larga, como la remitente, puede pasar al estado crónico ó concluir en una demencia terminal. Son propias estas dos variedades de los degenerados, de aquellos que tienen una tara comúnmente hereditaria. La vuelta de los accesos á menudo coincide con un hecho particular, casi siempre el mismo, época menstrual, estaciones del año, etc. La- llemand y Mabille, las creen propias de los que están afec- tos de una diátesis y debidas á hechos agudos de auto intoxi- cación. Al igual que en la melancolía, algunos admiten otras varié- 154 ENFERMEDADES MENTARES dades de manía que sólo tienen de particular el predominio de algún síntoma, la existencia de algún factor etiológico particular de un estado morboso, etc., como por ejemplo, la manía cata- tónica, persecutoria, alcohólica, histérica y muchas otras, pero sin nada esencial y fundamental que las diferencie. III. — DE LA DEMENCIA Y SUS VARIEDADES La demencia, de un modo general, se caracteriza por la debilidad progresiva de las facultades psíquicas todas, acompa- ñándose más ó menos tarde de una decadencia física. Tal estado morboso es la fase terminal de la gran ma- yoría de enfermedades mentales, ó es consecutiva á lesiones somáticas del cerebro ó bien es el resultado de los procesos or- gánicos regresivos de la vejez; en otros términos, la demencia es primitiva y senil ó secundaria, ya vesánica, ya orgánica. Termi- nado el estudio de la sintomatología nos ocuparemos somera- mente de estas variedades de la demencia. Antes de pasar ade- lante hay que hacer observar la distinta significación que la palabra demencia tiene en el terreno legal y en el lenguaje vul- gar, de la acepción científica de la misma, aplicándose en aque- llos conceptos como sinónima de locura ó de alienación mental, mientras que en Frenopatía tiene un significado más restringido, como se deduce de la definición. La demencia senil, debida á los cambios regresivos que por el proceso natural y fisiológico del tiempo se realizan en el cere- bro como en el organismo todo, sin ir acompañada de delirio, ni de otros síntomas y caracterizada por la decadencia psíquica, es -el tipo de las demencias y por tanto nos servirá de pauta para la descripción de la sintomatología de este estado morboso. En tres períodos se puede dividir el curso de esta aíección: i.° inicial ó de invasión; 2.° período medio ó de demencia con- firmada, y 3.0 período terminal. NOSOGRAFÍA FRENOPATICA 155 i.er período.—El principio de la demencia puede ser brusco y repentino, pero según nuestra opinión, sólo de un modo excep- cional y en contados casos. La regla es, que la iniciación de los trastornos se efectúe de un modo insidioso y lento, en términos que cuando de ello se dan cuenta los que rodean al paciente, ya la alteración está más ó menos acentuada. Nótase un descensa general del nivel intelectual, con cierta incapacidad para el tra- bajo; la asociación de ideas es menos perfecta y de ahí resulta una falta de precisión y de lucidez en los juicios; la atención es difícil y pronto sobreviene por el menor trabajo una fatiga intelectual rápida; esto da lugar á concepciones intelectuales lentas, errores en los cálculos y en los negocios. No tarda en observarse el hecho más significativo y característico del estada morboso que nos ocupa, esto es, las alteraciones de la memoria, que suele ser la primera facultad psíquica atacada; hay en ella lagunas, se hace infiel, la amnesia se acentúa sobre todo para los hechos recientes, que son los que primero se olvidan, como si fueran menos adherentes, según el repetido dicho de KUSSMAÜL; no recuerdan los pacientes lo que acaban de hacer, de dónde vienen, etc., mientras que al mismo tiempo los hechos de tiem- pos pasados y lejanos adquiere su recuerdo como una revivis- cencia, que al fin también desaparecerá. Su lenguaje se hace pesado por sus múltiples repeticiones; olvidan nombres y pala- bras y á cada paso pierden el hilo de su narración. Por el automatismo que determina la repetición de los actos diarios,, pueden aún de un modo aparente y como normal desempeñar en algo su profesión, pero es de notar, como hecho caracte- rístico, que son inaccesibles á la adquisición de cualquiera idea nueva que se aparte de la rutina de su modo de ser. Si bien la memoria, como acabamos de ver, es la primera y más profundamente atacada, no es la única, sino que á la par también van decayendo las restantes facultades intelectuales. Al mismo tiempo que se observan los trastornos menciona- 156 ENFERMEDADES MENTALES dos, se verifican cambios en el carácter; unos dementes serán apáticos, esto es, tranquilos y plácidos; otros excitados y éstos se vuelven irritables, ingobernables, tomándolo todo por el lado malo. Sus sentimientos afectivos se embotan, volviéndose egoís- tas, avaros, siempre temiendo les roben ó les falte algo; algunos presentan una sensiblería extrema, que les hace llorar por la más ligera cosa; se vuelven aprensivos, con ideas hipocondría- cas, lamentándose de que no se les cuida. A la par que los trastornos antes citados, con frecuencia se inicia ya la pérdida de las formas de buena sociedad, así en su porte, como en sus palabras, etc., hecho que se irá acen- tuando cada vez más. En resumen: además de la decadencia intelectual, hay debilidad de la energía moral y del funciona- lismo psíquico todo. En algunos casos, pocos por lo común, la demencia senil empieza, ó mejor se acompaña de un delirio vesánico más ó menos acentuado y que reviste las formas maníaca, melancólica, hipocondríaca ó de persecución, la mayor parte de las veces; al ocuparnos de las variedades de la demencia y de la evolu- ción de las locuras estudiaremos tales modalidades, que por su expresión clínica son muy semejantes á las demencias conse- cutivas. 2.° período.— Progresivamente se van acentuándolos sínto- mas presentados en el período anterior, hasta que al cabo de más ó menos tiempo son incapaces de dedicarse á ningún trabajo serio y sostenido; la debilidad general psíquica se va haciendo poco á poco más completa. Los progresos de la amnesia son también evidentes: de los hechos recientes se extiende á las ideas, á las nociones de la profesión y de los conocimientos cien- tíficos, hasta conservar sólo las primeras adquisiciones de su infancia y en tales términos se parece su estado actual á dicha época de la vida, que su lenguaje, sus actos, su manera de proceder, en todo se asemeja el demente á un niño. Los senti- NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 157 mientos y las afecciones también van disminuyendo progresiva- mente. El lenguaje es incoherente, pero ello es debido á falta de ideas y de medios para expresarlas, ya que en este estado el demente ni recuerda á menudo cómo se llama, ni dónde está, etc.; así no hay que confundirlo con el lenguaje del maníaco, en el que domina la incoordinación, como dijimos á su debido tiempo: La escritura á su vez va perdiendo los caracteres que la eran propios, en sus formas gráficas es infantil, las faltas de ortografía frecuentes, y repetidas las omisiones de sílabas y de palabras enteras, hasta llegar un momento en que sólo es un conjunto confuso é ilegible de líneas informes. En algunos casos se observan alucinaciones del oído y de la vista, y los temores de envenenamiento pueden ser señal de alucinaciones del gusto. El desorden de los actos es completo, aparte de acentuarse el olvido de las formas sociales, pues son con frecuencia groseros, así en sus ademanes como en sus palabras, se vuelven turbulentos, extravagantes y hasta perjudiciales por sus descuidos é impru- dencias; un erotismo exagerado llévales á veces á cometer delitos y hasta á crímenes, y sus faltas al pudor, sus agresiones á jóvenes y hasta niños son bastante frecuentes. Otras veces son sus ins- tintos de destrucción los que, exagerados, les llevan á romperlo todo, muebles, objetos diversos, sus ropas, asombrándose, sin embargo, algunas veces de verse desnudos. Llega por fin un momento en que el demente, bajo el punto de vista psíquico, se halla reducido á un estado de autómata, sumido en la inconsciencia más completa. Su lenguaje es ininte- ligible y su amnesia, casi absoluta, pues todo lo ha olvidado, y á pesar de ello, hase hecho notar el curioso hecho de que por una rutina, por un hábito verdaderamente automático, se dedi- can á ocupaciones, que parecen suponer un cierto grado de des- arrollo psíquico, tales son: la lectura de periódicos, juego de cartas, etc. En la esfera somática hay que notar que la inmensa mayo- 158 ENFERMEDADES MENTALES ría de los dementes recuperan ó conservan la normalidad de su nutrición y aspecto exterior, ejecutándose las funciones orgáni- cas de un modo fisiológico, en términos que las mujeres llegan hasta menstruar regularmente; sin embargo, en todos, el sueño es corto, ligero y á menudo nulo. Algunos dementes desde muy pronto, y todos hacia una época adelantada de este período, presentan trastornos somáticos evidentes y de mayor ó menor gravedad; por lo común, son de origen cerebral y debidos al ateroma de los vasos y á la isquemia consecutiva, tales, como vértigos al levantarse, somnolencia después de las comidas, zum- bidos de oídos, cefalalgia y otros; pueden también observarse brotes congestivos en el cerebro, muy á menudo ligados al estre- ñimiento que al principio presentan estos enfermos, mientras que más adelante sobreviene una parálisis de los esfínteres, y por tanto incontinencia fecal y urinaria, que coincide casi siempre con evidentes señales de debilidad muscular, con temblor de las manos y hasta de la lengua. Cuando la demencia está ya en una época adelantada de este segundo período, el aspecto exterior del enfermo es bas- tante característico: sus movimientos en general torpes y lentos, todo su hábito y actitud indican la decadencia así psíquica como orgánica; la cabeza está generalmente caída sobre el pecho; la expresión de la fisonomía y de la mirada expresan, ó la apatía, ó la falta de inteligencia y el embrutecimiento del sujeto; en un estado avanzado el enfermo está con la boca abierta, fluyéndole continuamente la saliva abundante; sus manos sucias de sus propios excrementos; sus movimientos son, á veces, siempre los mismos y como automáticos; en suma, todo su aspecto expresa el estado de degradación y de ruina á que ha llegado el de- mente. 3.er período. — Hay un momento en que el aniquilamiento de las facultades psíquicas es casi absoluto y los estragos somá- ticos profundos, en tales términos, que el enfermo está verdade- NOSOGRAFÍA. FRENOPÁ I'ICA 159 ramente caquéctico. Ninguna diferencia se encontraría en esta época entre el demente y el idiota más completo. Va adelga- zando cada vez más, el apetito se pierde, la debilidad física es tan acentuada, que se ve obligado á permanecer en cama, donde se encuentra continuamente sucio por la incontinencia de sus heces fecales y de la orina, y en este estado cada vez decae más y más, hasta que, ó bien por los progresos naturales de la caquexia, ó por alguna complicación cerebral, ó por un afecto intercurrente de otro orden, sobreviene la muerte. La marcha de la demencia suele ser bastante regular y en general lenta, en términos, que los enfermos pueden vivir hasta muchos años á no sobrevenir accidentes, que agravando el esta- do del demente acortan su vida, tales como, accesos de delirio, en especial maníaco, congestiones cerebrales, ataques apopleti- formes y epileptiformes, etc. La evolución de la demencia con- secutiva á las locuras, suele ser más lenta y por tanto durar más años el paciente que en las demencias senil y por lesiones orgá- nicas del cerebro. El primer período es, por lo común, el más largo, mientras que el tercero y último es el de marcha más rápida. Variedades de la demencia Estudiada la sintomatología de la demencia senil como tipo de la expresión clínica de dicho orden de afectos morbosos, vamos á ver cuáles son las modalidades ó variantes que de la demencia se observan en la práctica. Distintas son las que admiten los autores, en términos, que no hay conformidad entre ellos; pero en realidad, tal divergencia no es fundamental, ya que, una vez confirmada la enfermedad, pocas diferencias se encuen- tran en el síndrome, y para el diagnóstico de las mismas hay que acudir casi siempre á los datos anamnésticos; en algunas, sin embargo, es conveniente precisar su modalidad por el valor 160 ENFERMEDADES MENTALES que ello tiene para el pronóstico, como veremos más adelante. Ball admite la demencia primitiva, sin trastorno alguno ante- rior, y en algunos casos de marcha muy aguda, manifestando, con todo, que es poco frecuente; la demencia consecutiva es la segunda forma que menciona el citado frenópata, siendo la más común y el término de las alteraciones orgánicas de la senilidad, de las enfermedades con lesiones materiales del cerebro y de los afectos mentales; cita, por último, las demencias tóxicas, origina- das por el alcoholismo, saturnismo, etc. RÉGIS divide las demen- cias en primitiva, ó sean la senil y las originadas por lesiones or- gánicas cerebrales (demencias apoplética, paralítica, etc.), y con- secutiva, la que es la etapa terminal de otra afección. La división que hace SchÜLE de las demencias, se aparta bastante de las generalmente admitidas por los trenópatas franceses y de las que son un ejemplo las dos anteriormente citadas. Admite la demen- cia primitiva aguda, que no tiene ningún punto de contacto con la demencia, tal como la hemos estudiado; ésta á su vez ofrece dos variedades: la demencia primitiva aguda con estupor (status attonitus), que es ni más ni menos que el estupor melancólico, que ya estudiamos al tratar de las melancolías y que, como puede comprenderse, nada tiene de demencia, si bien puede terminar en ella; y la demencia primitiva aguda sin estupor, que es la menos frecuente de las dos, generalmente post-febril y consecu- tiva á infecciones graves (fiebre tifoidea, viruela, etc ), caracteri- zada por la debilidad psíquica parcial ó general y curable en muchos casos. La demencia secundaria de SCHÜLE y de la que estudia dos variedades, la versátil ó agitada y la apática, admi- tiendo en estos dos tipos clínicos diversas modalidades como la catatónica, la paralítica, etc., es ni más ni menos que la demen- cia tal como la hemos estudiado. Hammond, de New-York, en su obra sobre las enfermedades mentales, se ocupa de la demen- cia primitiva, de la secundaria y de la senil. SOLLIER hace una serie de divisiones de la demencia, sistemáticas y de más valor NOSOGRAFÍA FRENOPÁTlCA 161 didáctico que interés clínico; empieza por dividirlas en primiti- vas y secundarias, cuyas denominaciones bastan por sí solas para indicar cuáles son sus caracteres; las primeras á su vez se subdividen en demencia senil y demencias precoces: éstas últi- mas sobrevienen en sujetos menores de treinta años y su curso es rápido, sin enfermedad anterior que las motive, como no sea la que las acompaña, y procediendo inmediatamente á la división de este grupo, admite el citado alienista siete variedades: demencia precoz simple, epiléptica, sifilítica, alcohólica, hebefrénica, conse- cutiva á las vesanias, consecutiva á las enfermedades infecciosas. Las demencias secundarias, las subdivide en vesánicas (manía, melancolía, delirio de persecución, locura circular, delirio de los degenerados) y orgánicas (parálisis general, epilepsia, alcoholis- mo, sífilis, apoplejía y tumores cerebrales). Nos hemos exten- dido en exponer esta división, porque ella nos indica cuáles son las afecciones ó estados morbosos á que son debidas la inmensa mayoría de las demencias; la distinción entre cada una de estas variedades es bastante difícil, si no imposible en algunos casos, á no atender á los datos anamnésticos y para algunas á la conco- mitancia ó persistencia del estado morboso que las ha ocasiona- do, en atención á que en su sintomatología no presentan varia- ciones características, como no sea en la demencia paralítica, de la que nos ocuparemos al tratar de la parálisis general y en alguna otra variedad, como por ejemplo, en las demencias vesánicas en las que á veces persiste algo del delirio propio de las alienaciones primordiales y aun eso no en todos los casos. La manía y la melancolía crónicas son las alienaciones men- tales, que más fácilmente terminan por la demencia; en las demás vesanias puede llegar el fin de la vida del paciente sin sobrevenir tal estado morboso, y en especial en la locura circu- lar, en la que es raro, á no presentarse congestiones cerebra- les, etc.; en estos casos cabe dudar si la demencia es debida á las alteraciones orgánicas del centro nervioso cerebral. Unas 162 ENFERMEDADES MENTALES veces el tratamiento intempestivo ó inoportuno, como las san- grías ó emisiones sanguíneas abundantes, entre otros ejemplos; otras, los incidentes intercurrentes de la locura, como los ya citados accesos apopletiformes ó epileptiformes, etc.; ó los estragos producidos por alguno de los síntomas como el onanis- mo y los excesos venéreos, entre otros, precipitando la deca- dencia psíquica ó física dan lugar á la demencia. He aquí, cómo Ball explica el tránsito de la vesania á dicho estado termi- nal: «Tomemos un vesánico en pleno período de excitación: su delirio es brillante, adornado de imágenes, lleno de relieve. Hay alucinaciones numerosas y precisas. Pero después de un tiempo mayor ó menor de duración, la tempestad se calma, el delirio se atenúa y la obsesión de las ideas que le tiranizaba se hace menos despótica. Las alucinaciones pierden en su claridad y se hacen más confusas. Para el médico que le observa, el enfermo parece mejorado, y se abandona tanto más fácilmente á esta ilusión halagüeña, en cuanto los síntomas físicos se mejoran notablemente. Hay una verdadera tranquilidad del sistema ner- vioso , el sueño vuelve, el apetito reaparece y el enfermo engruesa. Al mismo tiempo su fisonomía menos crispada, sus rasgos menos contraídos, parecen expresar una calma relativa; y sin embargo, en medio de este conjunto de condiciones favora- bles, el observador reflexivo puede reconocer los signos del des- gaste cerebral. Sin duda, el enfermo es todavía capaz de sostener una conversación; se expresa á menudo con precisión, pero se fatiga fácilmente. No puede sostener un esfuerzo intelectual pro- longado, y cuando escribe, cae más fácilmente en las imperfec- ciones de estilo y faltas de ortografía que descubren tan á menudo las perturbaciones de la inteligencia en los alienados. »A1 mismo tiempo, los sentimientos están embotados. No solamente el enfermo manifiesta una profunda indiferencia por sus allegados, sino que el sentimiento de rencor, tan desenvuelto en los locos, tiende á debilitarse en él; si habla de sus enemigos, NOSOGRAFÍA FRENOPÁTICA 163 ■es con una especie de moderación relativa. Se vuelve más fácil de gobernar y es infinitamente menos peligroso para los que le rodean.» A partir de este momento, sigue la demencia el curso que hemos descrito al ocuparnos de su sintomatología en su primer período. Punto menos que superfluo es manifestar la gravedad que tiene la demencia en cualquiera de sus formas, ya que la idea de incurabilidad casi es inseparable del concepto que se tenga de dicho trastorno morboso. Sin embargo, SOLLIER no es tan pesi- mista en lo que se refiere al pronóstico de alguna de las varie- dades por él admitidas; dejándole por completo la responsabili- dad de tales afirmaciones, vamos á resumirlas. Las demencias precoces alcohólica, sifilítica, la de las histéricas y de los onanis- tas, pueden curar, según él; así como también, aunque con menos frecuencia, y si en su producción entran varios factores aún es más grave el pronóstico, la demencia primitiva precoz de los degenerados, siendo en todo caso de mejor augurio el principio brusco de la dolencia que el lento é insidioso. Las demencias secundarias vesánicas son incurables; la demencia secundaria alcohólica, según el mismo autor, si bien puede curar, es raro que el enfermo pueda volver á sus ocupaciones ordinarias; así como también la demencia secundaria sifilítica, aunque llegue á conseguirse la curación, su pronóstico es grave por las recaídas ■que fácilmente sobrevienen. CAPITULO III I. — DE LA LOCURA CIRCULAR Estudiados los cuadros sindrómicos fundamentales de la locura, vamos á ocuparnos de las formas particulares de la alienación mental. Una de ellas está caracterizada por la sucesión de un estado de excitación ó maníaco y de un estado de depresión ó de me- lancolía ó viceversa, con ó sin una fase de lucidez. Según la manera como se combina el ciclo periódico de la dolencia, se le han dado diversos nombres, habiendo alguno de ellos servido para indicar de un modo genérico la enfermedad que nos ocupa. La herencia, en muchos casos similar, es la causa que más frecuentemente se presenta en esta dolencia. Empieza en mu- chos casos por accesos aislados de locura maníaca ó melancólica sin regularidad, para luego establecerse ésta, ó bien desde un principio ofrecen el tipo que en lo sucesivo han de presentar. Como hace notar muy atinadamente RÉGIS, hay en esta afección que estudiar dos órdenes de consideraciones: las que se refieren á la composición y forma de los accesos y las que atañen á la manera cómo se suceden y evolucionan estos mis- mos accesos. La locura de doble forma, en cualquiera de sus variedades, consta de dos períodos ó fases: uno de excitación y otro de depresión. Ambos estados por sí solos y aislados no ofrecen na- DE LA LOCURA CIRCULAR 165 da de particular y característico en su síndrome, que no es otro que el de una de las diversas variedades de manía y melancolía que se han estudiado; lo que constituye la individualidad de esta dolencia es la sucesión de ambos estados, tan antitéticos por otra parte. Todas las combinaciones son posibles: tan pronto á un estado de manía ligero sucede un estupor melan- cólico profundo, ó bien este último estadio sólo consiste en una ligera depresión melancólica, mientras que el otro reviste la forma de la manía más aguda; en resumen, no hay relación nin- guna precisa entre la intensidad de una fase y la de la otra, y si bien es posible pueda acontecer que una manía aguda corres- ponda á un estupor melancólico, parece, con todo, que la com- binación más común y frecuente es la de la excitación maníaca con la depresión melancólica. La fase de excitación, según Ball, y en ello estamos con- formes por la experiencia de los casos que hemos visto, se caracteriza por los síntomas de la locura mal llamada razonadora y por tanto por su delirio sin concepciones delirantes definidas. En estos enfermos hay una perversión notable del sentido moral con conciencia de su estado en algunos casos; esta perturbación moral hace de estos alienados unos seres insoportables y peli- grosos, aparte de sus violencias materiales, por ser chismosos, calumniadores y mentirosos en grado sumo. Además del odio que sienten hacia sus parientes, ofrecen dos hechos, que adquie- ren un desarrollo grande, tales son: la tendencia al abuso de las bebidas alcohólicas y un erotismo marcadísimo y que en la mujer llama más la atención por su intensidad. Otro de los sín- tomas de este período que se hacen más evidentes es una exalta- ción notable de la memoria. Esto es lo único que hay que recor- dar como especial en la sintomatología del período de excitación de la locura circular, ya que el período melancólico no ofrece nada de particular interés. Una vez constituida la dolencia, lo habitual y común es, ENFERMEDADES MENTALES 166 que un acceso se parezca á los que le han de seguir en lo suce- sivo, en términos que conocido uno y su expresión sintomática se conocen los siguientes. «La transición de un período al otro no se efectúa siempre de la misma manera. Ya el cambio es brusco é instantáneo; puede entonces realizarse durante el sueño, y el individuo que se dejó la víspera maníaco, por ejemplo, se despierta á la ma- ñana siguiente melancólico. Este es frecuentemente el caso en las variedades de locura de doble forma de fases y accesos muy cortos. Lo más común es ver el paso de un estado al otro hacer- se por gradaciones insensibles, si bien parece que llega un momento en que el individuo no parece estar ni maníaco, ni melancólico, sino en estado de equilibrio perfecto. Este momento de equilibrio se ha interpretado de distinta manera, desde el principio. Falret, padre, lo consideraba como una verdadera intermitencia de corta duración, de suerte que, para él, el acceso se componía de tres períodos: el uno de manía, el segundo de intermitencia y el tercero de melancolía. Baillarger, por su parte, ha demostrado, que este momento’ de equilibrio no era una intermitencia, sino un simple instante, difícil de precisar, que atraviesa el enfermo sin detenerse, para pasar del período de manía al período de melancolía y que, por consiguiente, los dos estados se suceden sin interrupción, como los diversos estadios de la fiebre intermitente. Esto es, en efecto, lo que pasa más habitualmente; mas la intermitencia admitida por Falret puede observarse en ciertos casos excepcionales. RlTTI los considera no como casos de locura de doble forma, sino como accesos alternantes de manía y de melancolía periódicas (locura perió- dica de formas alternas). Un último modo de transición, por oscilaciones sucesivas, consiste en alternativas aproximadas de excitación y de depresipn, sirviendo de intermediario entre el fin de un período y el principio del siguiente.» Bajo el punto de vista somático, durante el período de exci- LA. LOCURA CIRCULAR 167 tación, se presentan los enfermos animados, satisfechos de sí mismos, vestidos llamativamente y con oropeles, rejuvenecidos, la vista brillante, turbulentos y en movimiento continuo, su cara encendida, gruesos y nutridos con el peso del cuerpo aumentado, circulación y respiración activas, todo ello á pesar del insomnio que les es casi habitual. El reverso de la medalla es la fase me- lancólica ó depresiva: se les ve enrojecidos, abatidos, postrados, sin fuerza ni energía, á algunos hay que arrancarles de la cama y vestirles; adelgazan rápidamente, los trastornos digestivos son frecuentes y llegan hasta la sitofobia en ciertos casos, etc. Como se ve, no puede ser más notable y característico el contraste que ofrece esta enfermedad mental. Terminado el estudio de la composición de los accesos vamos á ver de qué manera se suceden éstos y cómo se asocian entre sí, así como también los varios nombres que ha recibido esta dolencia según sus distintas formas. Los períodos de agitación y de depresión se suceden sin intermitencia ó lucidez evidente, locura circular de la mayoría de los autores ó locura de doble forma continua de RÉGIS; después de los períodos de manía y de melancolía se sigue una fase ó etapa de lucidez completa, locura de doble forma ó según RÉGIS, locura de doble forma de accesos separados ó intermitente. Hay una tercera forma, que según J. P. Falret y LüDWIG Mayer, sería de las más frecuentes y á la que dan el nombre de Locura de formas alternas en las que cada período de excitación y de depresión están separados entre sí por una intermitencia lúci- da (i). A continuación ponemos la evolución de estas variedades en forma de cuadro sinóptico, para que se comprendan mejor. (i) Ball da el nombre de locura alternante, á la variedad de locura circu- lar en que ambos períodos son muy cortos. 168 ENFERMEDADES MENTALES Locura circular, locura de doble forma continua . ( Manía, i Melancolía. Locura de doble forma, locura de doble forma de accesos separados ó intermitente Manía. Melancolía. Intermitencia lúcida. ' Manía. \ Intermitencia lúcida. / Melancolía. Intermitencia lúcida. Locura de formas alternas Algunos frenópatas, sin asimilarla por completo, admiten alguna relación, como una cierta afinidad entre la afección que nos ocupa y la locura intermitente simple ó periódica (manía ó melancolía intermitentes), y entre otros, RlTTí, opina que la locura de formas alternas, más bien debe colocarse al lado de la intermitente que no en el grupo de la locura circular y la de doble forma. Para Baillarger y Falret el estadio maníaco es el inicial de la locura circular y de las demás variedades, siguiéndole des- pués la fase de depresión; LudwíG Meyer, J. Falret y GuiS- LA1N y otros creen, que es el período melancólico el punto de partida de esta enfermedad, presentándose luego el de excita- ción; lo cierto es, que ambos modos de empezar la dolencia pueden verse en la práctica. Como se deduce fácilmente de la descripción de la locura de doble forma, ésta es de marcha crónica y periódica. La dura- ción de los accesos varía entre límites muy extensos; hay casos en que cada período es de un día, de dos, de un mes, de un año y hasta de varios años. Así como no hay relación entre la intensidad de un período con la del otro del mismo acceso, así tampoco existe entre la duración de los mismos; Baillarger hace notar que cuanto más cortos son más iguales ambas fases; en los casos en que son desiguales los dos períodos, el melancó- lico ó de depresión suele ser el más largo. La duración de los accesos, uno con otro, una vez establecida la enfermedad, en LA LOCURA CIRCULAR 169 general, acostumbra á ser la misma ó, si hay diferencia, ésta, por lo común, está poco acentuada. La intermitencia ó sea la fase de lucidez, también es variable en su duración desde algunos días* á meses y hasta algunos años. En su conjunto, pues, la enfer- medad se prolonga por tiempo indefinido y casi siempre muy largo. Hay casos, en especial en los de locura de doble forma, de accesos formados por largos períodos, en que al cabo de muchos años se transforma la enfermedad en una manía ó melancolía continua, ó mejor dicho, remitente: este es un hecho sumamente raro, como también lo es, y de un modo excepcional, la curación de esta enfermedad. El pronóstico, pues, de la locura de doble fase, es muy grave, por ser su incurabilidad casi absoluta; siendo muy curioso notar, como lo hizo por vez primera FALRET (pa- dre), que una dolencia constituida por las dos formas de locura más curables, sea una de las más incurables que conoce la Fre- nopatía. Al cabo de muchos años, si antes no ha sobrevenido la muerte, sobre todo por una de las frecuentes crisis de conges- tión cerebral, que padecen estos enfermos, acaban por caer en la demencia. Debemos hacer notar, por último, que esta afección no parece, aparte de lo antes dicho, ejercer ninguna influencia sobre la salud física, que no se resiente poco ni mucho, ni sobre la longevidad, que puede ser notable. II. — DE LA. PARÁLISIS GENERAL Es esta una enfermedad, que tanto pertenece al estudio de la Frenopatía como al de la Neuropatología, pues si bien los síntomas somáticos y las constantes lesiones anatómicas que presenta, la colocan al lado de las afecciones orgánicas de los centros nerviosos, los trastornos psíquicos, algunos muy típicos de ella, justifican se ocupe de la misma la medicina mental. Su conocimiento es muy moderno, pues puede decirse se 170 ENFERMEDADES MENTALES empieza con la iniciación de la reforma de PíNEL, continuada por Esquirol; sin embargo, hasta estos últimos tiempos no se ha completado, faltando aún muchos puntos que dilucidar. Es evi- dente que esto no quiere suponer que no existiera en la antigüe- dad la afección que vamos á estudiar, pues en nuestro concepto su desconocimiento se debía al atraso de la Medicina mental y de la neuropatología, y quizá influya en ello el hecho de ser antes menos frecuente que ahora, pues las condiciones de la civilización actual son más abonadas para su desarrollo, el que tal grado alcanza, que algunos autores afirman que el 30 por iod de la población de los manicomios sufre la parálisis general. Es esta una enfermedad cerebral ó cerebro-espinal, cuyos síntomas son progresivos, de parálisis y demencia (demencia paralítica), con otros distintos, en especial un delirio de forma megalománica ó hipocondríaca, la mayoría de las veces (locura paralítica). Se la conoce con los nombres de parálisis general progresiva de los etiajenados, mielo-meningo-encefalitis crónica intersticial difusa, y en patología común por periencefalitis ó encefalitis intersticial difusa. A poco que nos extendiéramos, no nos bastaría todo este volumen para exponer cuanto á esta enfermedad se refiere; así es, que como su estudio se hace, por otra parte, también en las obras que se ocupan de las enfermedades de los centros nervio- sos, nos concretaremos á ocuparnos, desde nuestro punto de vis- ta, de lo rnás esencial é importante en el concepto frenopático. Uno de los puntos menos esclarecidos en la periencefalitis es el de la etiología, en atención á lo complejo de ésta. La herencia morbosa es de los más controvertidos; pero en este caso no se trata de la herencia vesánica, sino de una herencia conges- tiva ó cerebral, la que parece no cabe ponerse en duda; pero esto no quiere decir que entre los ascendientes de los paralíticos no se encuentren, y hasta con relativa frecuencia, casos de aliena- ción mental. Respecto al sexo, en general, predominan los hom- DE LA PARÁLISIS GENERAL 171 bres; pero esto, que es exacto tratándose de las clases elevadas y cultas de la sociedad, donde es más frecuente esta dolencia, á medida que descendemos en la posición social, la desproporción entre los dos sexos es menor (100 hombres por 5 mujeres en el primer caso; 100 hombres por 40 ó 45 mujeres en el último, según Cullerre); un hecho observado por muchos autores y comprobado por nosotros, es que en el sexo femenino esta enfermedad ataca con más frecuencia á las prostitutas y á aque- llas mujeres que viven irregularmente ó amancebadas; así como también que cada día aumenta el número de paralíticas en pro- porción mayor, que lo hace en los hombres. Regís dice, que se han observado algunos casos de parálisis general conyugal, esto es, en los dos esposos, y él lo atribuye á la sifilización de ambos cónyuges. Además en la mujer la aparición de la enfermedad es más tardía, su evolución más lenta, revistiendo por lo común la forma de demencia paralítica. La parálisis general es más frecuente de los treinta á los cincuenta años, época del completo desarrollo psíquico; parece, sin embargo, que tiende á ser más temprana su aparición, en términos que se han visto casos de periencefalitis precoz ó pre- matura, así como también se conocen casos tardíos y hasta seniles. A la inversa que la locura, parece ser más frecuente en los casados que en los célibes. Las profesiones liberales dan un contingente mayor, siendo de notar el gran número de militares que sufren esta dolencia, hecho citado por los autores y que hemos visto confirmado. En Europa y sobre todo en la Amé- rica del Norte, es donde hace más estragos la parálisis general, lo que se comprende dada la influencia que en su desarrollo tienen las luchas que impone la civilización. Estas son, resumidas, las principales circunstancias que parece influyen para predisponer al individuo á padecer esta enfermedad. Como causa ocasional ó determinante algunos consideran que lo es poco menos que de un modo exclusivo la sífilis; sin 172 ENFERMEDADES MENTALES negar su influencia creemos, que no es ésta tan absoluta como se la ha querido hacer. Los excesos de todo género, en especial aquellos que determinan un eretismo del sistema nervioso ó colocan á estos centros en estado de inminencia morbosa, como el agotamiento intelectual, los excesos venéreos, la insolación y los traumatismos del cráneo, parece juegan un papel importante en la producción del daño. También de un modo fundado, no son para olvidar algunas causas de origen moral. Pródromos ó período preparalítico. — Lentamente evolucio- na en sus comienzos esta enfermedad, pues años á veces nece- sita la parálisis general para alcanzar un desarrollo que la haga perceptible, aun en aquellos casos en que parece estalla de un modo brusco después de un ataque congestivo, el que, agravan do el estado del paciente, lo hace más fácilmente observable. Empieza, bajo el punto de vista psíquico, por cambios en el ca- rácter, que varían poco á poco el modo de ser propio del indi- viduo; si era alegre, expansivo y animado, se siente abatido; su inteligencia y su energía mental decaen, están deprimidas; la memoria ofrece también obnubilaciones y olvidos; estos indivi- duos se preocupan excesivamente de su estado y se vuelven sombríos, cambian de humor, se hacen irritables, con verdaderas crisis hipocondríacas ó de depresión melancólica en algunas oca- siones; sienten malestar físico, palpitaciones, etc. Pero más co- múnmente es á la inversa el cuadro que observamos; hay en ellos un aumento de la actividad, pero de mal augurio; se lanzan á especulaciones peligrosas y atrevidas; proyectos ambiciosos les preocupan, entregándose al trabajo con ardor desusado; en suma, hállanse en continuo movimiento sin resultado útil en muchos casos; se hacen pródigos, disipadores; su apetito se exagera; tienen una tendencia marcada á los excesos alcohólicos y vené- reos. En ambos casos, se vuelven orgullosos, egoístas, indiferen- tes á todo, hasta olvidar á sus familias mismas, aunque á veces estas alteraciones del carácter las oculten ó disimulen en parte LA PARÁLISIS GENERAL 173 con una sensiblería ya patológica. Hay otros enfermos, en los que en lugar de cambios en su modo de ser psíquico se observa en ellos pérdida de la memoria y debilidad intelectual progresi- vas, incorrección en su escritura y olvido de las reglas de buena educación, etc.; esto es, los síntomas de una demencia que se inicia. Otras veces el período prodrómico de la parálisis general se caracteriza por el cuadro de una alienación mental, sin nada que haga sospechar una periencefalitis (i), como de ello hemos podido observar dos casos, que fueron diagnosticados de estupor melancólico. Este período, llamado también por algunos predelirante (Chrlstian), ofrece trastornos somáticos variados, que existen de larga fecha y que en opinión de algunos frenópatas son á veces anteriores y más importantes que los síntomas correspon- dientes de orden psíquico. Su fisonomía sufre alguna alteración, el tinte es mate, las carnes flácidas y pálidas, los rasgos fisiono- mónicos con menor expresión, la mirada apagada, cuando hay depresión; roja la cara y los ojos brillantes, en los casos en que se encuentra exaltación. La motilidad unas veces aumentada es asiento de espasmos y convulsiones, para luego hacer lugar, cuando no se encuentran desde el principio, á parálisis que ya á menudo se localizan en la región ocular: estrabismo, diplopia, desigualdad pupilar, etc. La sensibilidad presenta desórdenes distintos: hiperestesias y anestesias de la piel y de los sentidos, perturbaciones de los reflejos, sobre todo pérdida del reflejo cremasteriano; cefalalgia y neuralgias erráticas y rebeldes al tratamiento, jaqueca oftálmica y otras; síntomas de neurastenia, de epilepsia y de epilepsia jacksoniana. Sueño frecuentemente alterado, rebelde y ligero, ó pesado y lleno de ensueños, pesadi- (i) Consideraciones sobre dos casos de una forma poco común de la parálisis general, con aplicación al estudio de la curabilidad de dicha dolencia, Memoria presentada al Congreso Médico Internacional de Barcelona, en Septiembre de 1889, por don Joaquín Martínez Valverde. 174 ENFERMEDADES MENTALES lias y sobresaltos. Según RÉGIS, pueden observarse alteraciones tróficas del esternón con osificación y depresión del apéndice xifoides que ocasionan dolores y un tipo de respiración abdomi- nal y suspirosa en particular durante el sueño. Crisis gástricas, análogas á las de la tabes; alteraciones del apetito y trastornos varios del estómago y de la digestión que llegan á simular una afección grave de dicho órgano, como el cáncer; cólicos y diarreas incoercibles. También hay crisis vesicales y alteraciones de la orina en cantidad y en calidad (peptonuria, glicosuria, albuminuria); desórdenes de la circulación y del movimiento cardíaco. Alteraciones tróficas semejantes á las de la tabes se encuentran bastante frecuentemente: mal perforante del pie, alteraciones del sudor, caída de las uñas, etc., retardo ó desapa- rición de las reglas y cambios en la potencia genésica. Todo este conjunto de síntomas van apareciendo poco á poco, de un modo lento, por lo común, hasta que el decaimiento físico, moral é intelectual es ya evidente y acentuado. El enfermo está inhábil para el trabajo, sus movimientos son torpes, particu- larmente cuando han de ser algo precisos y delicados, presen- tando ya algunos desórdenes de la palabra; con grosería en sus actos, falta de delicadeza en su conducta, cínico en su erotismo, ó descuidado en su porte; obsérvanse además amnesias extra- ñas, errores de ortografía y de cálculo, siendo ya evidente lo absurdo de sus actos y pensamientos: tal es el estado del para- lítico al empezar el primer período de su enfermedad y cesar los pródromos. Primer período.—Vamos á ocuparnos de los síntomas somáticos característicos de la periencefalitis, para después estu- diar el delirio y las alteraciones morales. Uno de los síntomas más propios de esta dolencia y en cierto modo patognomónico es el arrastre ó dificultad de la palabra. Compréndese, pues, fácilmente cuán importante es su conocimiento, ya que al principio tal indecisión ó arrastre es LA PARÁLISIS GENERAL 175 poco perceptible é intermitente; la contracción irregular y con- vulsiva de los músculos de la cara, labios y lengua sobre todo son lo que la producen; en los primeros tiempos tal contracción es fibrilar, la palabra es lenta como arrastrada ó salmodiada; una sílaba mal pronunciada detiene la emisión del sonido para seguir al cabo de un instante; al principio sólo es perceptible tal síntoma después de comer, de una lectura en voz alta ó de una conversación prolongada, de una emoción, pero á medida que adelanta el mal, se hace más y más evidente. De dos maneras se observa: ó bien en una forma atáxica, como por incoordina- ción, entrecortando las sílabas, de un modo lento las primeras y precipitadamente y á saltos las últimas; ó bien paralíticamente emitiendo el sonido con pausa y como deletreando; esta última variedad se ve más frecuentemente en la mujer. En ambos casos la conversación es monótona y pesada, y sobre todo en la ataxia, al empezar la frase, hay una serie de temblores fibrilares de los labios y la lengua como si tuviera que hacerse un esfuer- zo. En ciertas ocasiones es más pronunciado este trastorno, y entre ellas en la época menstrual y en las antes citadas; siendo también más evidente al pronunciar palabras largas y con muchas erres y en general en aquellas en que hay que poner en juego principalmente los labios y la lengua. De los trastornos de la motilidad en la parálisis general son también de los más precoces y característicos los oculares y de un modo primordial los de la pupila. Raro es el caso en el que no se pueda comprobar una alteración en los ojos; pero el más típico ó sea la desigualdad pupilar deja de observarse la ter- cera parte de las veces; se encuentra la miosis más exagerada, sobre todo al principio; pero ella es menos frecuente que la dife- rencia de dilatación de las pupilas; parece que la alterada, es la que ofrece mayor amplitud en su diámetro; su forma á menudo deja de ser circular para adquirir en algunos casos la elíptica, por ejemplo; además de estas alteraciones puede verse pereza 176 ENFERMEDADES MENTALES en la pupila á la acción de la luz y de la acomodación y otras perturbaciones; los restantes síntomas oculares, son: el nistag- mus, la amaurosis, la ptosis, la acromatopsia, etc. Los otros desórdenes'motores pueden en su conjunto con- siderarse primero como atóxicos y más adelantado el mal como de origen parésico ó paralítico. Vimos ya los de la lengua, labios, etc.: de igual manera se encuentra en otros músculos el temblor fibrilar é intermitente, en especial al iniciar un movi- miento ó hacer un esfuerzo; los enfermos están torpes para vestirse, para abrocharse un botón, etc., esto es para realizar un acto manual algo delicado, en términos que cada día les es esto más difícil; como se comprende aparte de los caracteres de expresión, como errores de ortografía, faltas de sintaxis, olvido de sílabas y palabras, etc., la escritura indica el desorden de la contración muscular, ya que las letras son desiguales, irregu- lares y temblonas, las palabras están mal formadas y los rasgos pierden su limpieza, hasta que los progresos del mal la con- vierten en garabatos ininteligibles. La cara suele no ofrecer expresión alguna ó un algo especial al que contribuye la ligera exoftalmía que hay á veces, es decir, cierto aspecto de estupidez (facies paralítica); nótase alguna disfonía ó cambio en la voz, en los miembros abdominales, después de un período atóxico sigue otro, en el que á este género de alteración se añade la parálisis y mejor la paresia. Es muy característico el rechinar de dientes, que á menudo encontramos en los paralíticos y á veces bastante precozmente, junto con la rumiación. De todos estos síntomas de la motilidad y de otros que podrían citarse, los más gráficos, aquellos cuyo conjunto casi es patognomónico, son: alteración de la palabra, desigualdad pupi- lar, cambios de la escritura, rechinar de dientes y la ataxia con el temblor; este es del tipo de oscilaciones rápidas y vibratorias de Charcot. Los desórdenes de la sensibilidad son menos típicos y por LA PARÁLISIS GENERAL 177 tanto su importancia mucho menor. La anestesia cutánea es el trastorno más precoz y evidente, que disminuye al presentarse los trastornos musculares, pudiendo ser de diversas formas y extensión; la sensibilidad táctil está embotada, así como la ol- fatoria y gustativa y la de la visión; según A. VoiSiN la dismi- nución ó pérdida bilateral ó unilateral del olfato es un signo precoz, casi exclusivo de la periencefalitis y por tanto de gran valor diagnóstico. Los reflejos cutáneos y cremasteriano suelen estar abolidos ó disminuidos y los de los tendones exaltados, en opinión de algunos frenópatas. Encuéntrase alguna alteración de la temperatura y del pulso, pero de los cambios en la manera de ser de las funcio- nes orgánicas sólo tienen valor los trastornos digestivos, que consisten en un aumento exageradísimo á veces del apetito y en el estreñimiento pertinaz, siendo este último muy digno de mención por su influencia en algunas complicaciones. 2,° período. — Entre el fin del período anterior y el princi- pio de éste no hay límites bien precisos, pues los síntomas que antes hemos descrito y otros de menor importancia van pre- sentándose y desarrollándose poco á poco, pero de un modo progresivo; mas en este momento el cuadro sintomático se ha completado, en términos, que el diagnóstico de la dolencia es muy fácil en esta época. Uno de los hechos bastante caracterís- ticos es el estado florido y excelente de la nutrición. Los desór- denes psíquicos de esta enfermedad adquieren también su cabal desenvolvimiento; de ellos, en todos los períodos de la afección, nos ocuparemos terminado el estudio de los trastornos somáticos en las distintas etapas de la periencefalitis. La palabra va emitiéndose cada vez con más dificultad hasta hacerse poco menos que incomprensible, consistiendo en una mezcla de tartamudeo, y de balbuceamiento; se observan fenómenos afásicos en algunos instantes y crisis de mutismo. El temblor y la paresia de los movimientos se acentúan, hasta el 178 ENFERMEDADES MENTALES extremo de que, junto con la ataxia, den lugar á frecuentes caí- das. La facies especial se pronuncia, perdiendo la cara toda ex- presión de vivacidad; el apetito es voraz y comen glotonamente sin apenas masticar los alimentos, y en grandes porciones, lo que, unido á la paresia muscular de la faringe, da lugar á que la de- glución se haga difícilmente y sobrevenga á veces la asfixia por diversos mecanismos, pero que todos consisten en que, directa ó indirectamente, se impide el acceso del aire á las vías respi- ratorias. El rechinar de los dientes y los movimientos de ru- miación y deglución son casi continuos. Hay contracturas, en especial del cuello, y trastornos vasomotores. La escritura cada vez es más ininteligible y así al cabo de más ó menos tiempo se entra en el período siguiente. Período terminal.—El paso á este período está indicado por la aparición de la paresia y subsiguiente incontinencia uri- naria y fecal; primero estos síntomas son intermitentes, se ori- nan de noche en la cama, luego en sus vestidos, hasta que cons- tantemente dejan escapar su orina, como igualmente hacen con sus excrementos. Los síntomas somáticos llegan á su máximum de intensi- dad; la palabra es completamente ininteligible; la paresia y la ataxia alcanzan tal extremo, que les es casi imposible andar, las caídas son frecuentes, y por último, sólo pueden permanecer en un sillón, y luego ni aun esto, sino en la cama. La sensibili- dad es casi nula; los temblores y las contracturas se acentúan, como todos los demás síntomas que cada vez más van sumien- do al enfermo en un estado de decadencia y caquexia orgáni- cas profundas. Este es el período de los desórdenes tróficos que tanto con- tribuyen á la degradación somática del paralítico. Tales tras- tornos consisten, en algunos casos, en facilidad en fracturarse los huesos; más comunes son eritemas, abscesos, caída y distrofias de las uñas y dientes, púrpura y mal perforante del pie. La piel LA PARÁLISIS GENERAL 179 •es asiento de infinidad de lesiones, que indican la gran pertur- bación de los procesos íntimos de nutrición. Pero de estos sín- tomas tróficos los más característicos son las escaras (principal- mente del sacro, nalgas y talón) y los hematomas de la oreja. Las escaras llegan á alcanzar una extensión y profundidad extraordi- narias, pero á pesar de ello pueden curar con relativa prontitud; un paralítico que tuvimos á nuestro cuidado, presentó una es- cara que abrazaba las dos nalgas y toda la región sacra dejando al descubierto todo el hueso sacro, y á pesar de tal daño curó pronta y completamente de tal lesión. Los hematomas son más frecuentes en los paralíticos, en especial en época avanzada de su mal, que en los otros enfermos de la mente; no hemos de insistir sobre su descripción, la que hicimos al ocuparnos de los síntomas somáticos de la alienación mental en general. Igual- mente se presentan gangrenas probablemente debidas á trom- bosis por alteraciones sanguíneas. En este estado las digestiones, que se hacían excelente- mente, también se perturban; la diarrea sustituye al estreñi- miento, que alterna con aquélla; el enfermo se adelgaza y el aniquilamiento y el marasmo son completos. En este estado la decadencia del ser humano es profunda y lamentable, hasta que al fin la muerte pone término á ella, ó bien por los progresos del marasmo y la caquexia, ó por alguna afección intercurrente, ó por cualquiera de las complicaciones de que nos ocuparemos. Estado psíquico en la parálisis general. — El cuadro sindró- mico somático en sus tres períodos más ó menos completo se encuentra en todos los casos de parálisis general, no sucediendo lo mismo por lo que se refiere á los desórdenes psíquicos. Por este concepto pueden dividirse estos enfermos en dos grupos: aquellos en los que hay pérdida de la inteligencia y de todas las facultades anímicas, esto es, la demencia paralítica, sin nin- gún trastorno delirante; y aquellos en que el delirio se presenta, términos que enmascara algo los demás síntomas y entre 180 ENFERMEDADES MENTALES éstos la demencia, que es en el fondo el substráctum psíquico de la periencefalitis. Las modificaciones intelectuales y morales á que da lugar la demencia paralítica, no ofrecen nada esencial que la distinga de las demás demencias, á no ser los trastornos somáticos con- comitantes, que por otra parte no parecen tan acentuados. La debilidad progresiva de todas las facultades psíquicas, sobre todo de la memoria, junto con lo absurdo y pueril de su conducta, resumen esta variedad de la periencefalitis; sucios y descuidados en el vestir, y con frecuencia llevando á cabo robos de objetos inútiles y sin provecho, se vuelven indiferentes, embotándose sus sentimientos y afectos. La demencia paralítica es más frecuente de lo que en general se cree, en particular en la mujer. Pero en otros muchos casos á la sintomatología física ya referida se agrega un trastorno delirante, una verdadera locura generalizada. Esta puede ser de forma maníaca ó melancólica. El delirio expansivo ó maníaco es de mucho el más fre- cuente, sobre todo al principio, bajo la forma de delirio ambi- cioso ó megalománico. Una exaltación más ó menos marcada, así intelectual como moral y física, una dinamia completa que se traduce por un estado de satisfacción, de contento de sí mis- mo que tiene el paciente, con una necesidad del movimiento continuo; un alarde de sus fuerzas y de su salud; hay una indi - nación marcada á los excesos alcohólicos y al erotismo, y en ocasiones tendencia á efectuar robos absurdos. Ideas de ambi- ción, de grandes inventos y de riquezas llenan su imaginación, mostrándose los enfermos comunicativos y expansivos. El de- lirio de grandezas aparece en todos revistiendo alguna uniformi- dad y es bastante típico: sus caracteres fundamentales son el ser absurdo, movible, contradictorio é incoherente; esto es, siem- pre asoma la demencia propia y casi esencial de la parálisis general. Todas cuantas grandezas son posibles y concebibles, cuantas dignidades, títulos, riquezas pueden soñarse forman el DE LA PARÁLISIS GENERAL 181 tema del delirio; el paralítico no habla más que de millones, de oro, brillantes y piedras preciosas, etc.; todo lo suyo es lo me- jor, lo más bello y lo más rico; en suma, vive en la más com- pleta satisfacción, la que exterioriza en sus actos y en sus pala- bras; salvo algún acceso de arrebato, suelen ser generosos, espléndidos y todo lo reparten ó dan en ciertos casos. Tal excitación y tal delirio no adquiere en seguida ni rápidamente todo su desarrollo, sino que poco á poco van apareciendo las concepciones delirantes cuya descripción completa es imposible hacer. Las alucinaciones son raras y poco frecuentes y en caso de existir son también variables. Difieren los paralíticos de los verdaderos megalómanos, en que éstos son lógicos, orgullosos, su delirio se sistematiza siempre más ó menos y su conducta está en consonancia con sus concepciones delirantes. En los primeros tiempos del conocimiento de la parálisis general pudo creerse con Bayle, que el delirio melagománico era patognomónico de esta enfermedad, pero posteriormente se vió, que tal hecho no era cierto en absoluto y que, si bien era muy frecuente, no dejaba de haber casos en que el delirio era de carácter depresivo en cualquiera de sus formas. El más común es la melancolía aguda, predominando las ideas hipocondríacas, pero siempre con el mismo fondo absurdo é incoherente; las concepciones delirantes versan de un modo preferente sobre las íunciones orgánicas y en particular las digestivas: no tienen boca» están podridos sus órganos y así á este tenor; también pueden observarse las ideas de deshonra, de culpabilidad, de ruina, etc., así como las de suicidio y hasta la sitofobia. Las otras variedades delirantes que pueden encontrarse en la periencefalitis, aunque con una frecuencia menor, son: la manía aguda con excitación intensa y delirio megalománico siempre incoherente; el delirio agudo paralítico, forma agudí- sima y prontamente mortal; la depresión melancólica y hasta el estupor melancólico. Estos delirios pueden alternar entre sí, una 182 ENFERMEDADES MENTALES variedad maníaca suceder á una depresiva y viceversa, y nos encontramos entonces con la parálisis general de doble forma ó circular, en la que el delirio presenta uno de los ciclos de la locura de doble forma, y que parece ser propia de los heredita- rios. A veces estalla primero un delirio para desaparecer más tarde y quedar la demencia paralítica ó presentarse una variedad delirante distinta. Hay ocasiones en que se encuentra la locura paralítica sin síntomas somáticos ó de demencia, pudiendo hasta sobrevenir la muerte, antes que esta demencia se patentice ó exteriorice; de una de estas variedades accidentales son ejemplo los dos casos de la Memoria, que antes citamos (i), siendo en estas circunstancias dificilísimo el diagnóstico, que sólo puede aclarar ó hacer sospechar en vida lo absurdo y pueril del delirio (parálisis general latente). Hay una variedad delirante, que exige nos fijemos en ella, pues parece ser la transición entre todas estas formas, el deli- rio de las pequeñeces de MATERNE, ó micromaníaco de A. Voi- SIN; los enfermos se creen del tamaño de una pulga; que como cama les basta una cuna, etc. Podrían estas concepciones deli- rantes agruparse con las que el mismo VOISIN llama delirio de las exageraciones; así el paciente hace muchos siglos que está enfermo; tiene muchos millones de deudas, etc. En ambos ca- sos domina, como se ve, la hipérbole y hay un fondo hipocon- dríaco. Complicaciones. — Durante el curso de la periencefalitis difusa y en cualquiera de sus períodos se presentan unas com- plicaciones ó ataques, que tienen una influencia funesta sobre la evolución de la enfermedad, ya que generalmente pasados que son, es más grave el estado del paralítico. Los más frecuentes y típicos son los ataques apopletiformes y los epileptiformes; así los primeros como los últimos tienen un origen congestivo, esto (i) Consideraciones sobre dos casos de una forma poco común de la parálisis general, etc., por el Dr. Martínez Valverde, Barcelona, 1889. LA PARÁLISIS GENERAL 183 es, debido con toda probabilidad al aflujo hiperémico hacia los centros nerviosos. Por su forma se han subdividido en coma- tosos, hemiplégicos, apopletiformes y epileptiíormes; estos últi- mos son más frecuentes en períodos avanzados de la enferme- dad. Los síntomas por los que se manifiestan las tres primeras variedades de ataques, su nombre indica bien á las claras cuáles sean y creemos superfluo enumerarlos; se presentan el mayor número de veces en la variedad maníaca de la parálisis general y están directamente relacionados con la congestión del cerebro, pudiendo en ciertos casos iniciar la marcha ó aparición evidente de la dolencia y producir la muerte brusca é inesperadamente, sobre todo en los períodos avanzados del mal; su gravedad parece estar en el orden que se han mencionado; la observación nos ha confirmado que cuando el estreñimiento de los paralíticos es muy duradero y pertinaz, tales ataques son más inminentes y graves; la elevación de temperatura es constante durante ellos y tanto más alta, en general, cuanto mayor es su gravedad. Menos frecuentes son ciertos ataques apopletiformes debidos á derrame seroso de las meninges é hidropesía ventricular; en estos casos como signo diagnóstico encontramos el descenso de la temperatura. Los ataques epileptiformes preséntanse aislados ó varios seguidos, hasta constituirse un verdadero estado epiléptico; pue- den ser generales y parciales ó revestir cualquiera de las for- mas siguientes: convulsiva común y franca, vertiginosa, jackso- niana y eclámptica, que es la más común y grave. Los síntomas son los del mal comicial en estas variedades, acompañán- dose de elevación de la temperatura y ocasionando á veces la muerte. Sea cual sea el ataque sufrido por el paralítico, después de él, como hemos ya dicho, hay una agravación en su estado y en sus síntomas; de éstos los que más se resienten son la me- moria, las alteraciones de la palabra y los trastornos atáxicos. 184 ENFERMEDADES MENTALES y la parálisis de los esfínteres. En el hombre vense con más frecuencia estos episodios sindrómicos que en la mujer, en la que no revisten una forma tan aguda por lo común. Aunque mucho más raros, se observan otros ataques ó complicaciones, ya histeriformes, histero-epileptiformes, tetá- nicos ó expresión de hiperemias ó irritaciones de la médula espinal. Formas de la parálisis general Al principio no se conocía más que una forma, la típica, la clásica con el delirio expansivo y megalománico; pero á medida que se ha ido progresando en el estudio de esta enfermedad, se ha ido subdividiendo y admitiendo variedades, de algunas de las cuales nos hemos ocupado ya. Regís sólo admite dos fundamentales, conforme en ello con la teoría dualista de la parálisis general de Simón en Ale- mania y Baillarger en Francia; teoría caída en desuso, ya que sólo se trata de variantes de expresión clínica, pues el final de la dolencia y las lesiones anatómicas son las mismas; estas variedades son: la demencia paralítica y la locura paralítica y ésta con sus subdivisiones de circular, aguda, etc.; no hemos de repetir cuáles son sus síntomas. Ball admite las siguientes formas; parálisis general sin alienación, esto es, la demencia paralítica, la espinal ó ascen- dente, la congestiva, la melancólica, la expansiva, la convulsiva ó epiléptica, la circular, la galopante y la femenina. CULLERRE estudia la parálisis general aguda, la común, la demencia paralítica y la espinal. En suma, como se comprende, sería fácil prolongar al infinito las variedades sin nada esencial que las distinguiera; sólo por las particularidades clínicas que ofrecen, diremos algu- nas palabras acerca de la espinal y de la aguda ó galopante. LA PARÁLISIS GENERAL 185 La parálisis general de forma espinal ó ascendente, descrita primero por Baillarger y luego por WESTPHAL y Foville, se distingue por iniciarse los síntomas de la enfermedad por trastornos de origen medular, ya simulando una esclerosis en placas ó bien una ataxia locomotriz, predominando ó siendo á veces tales desórdenes medulares ios más evidentes durante el curso del mal; hemos tenido ocasión de observar un oficial del ejército, á quien en un acto del servicio le sobrevino una amau- rosis y luego más tarde síntomas paraplégicos, dolores fulguran- tes y la faja ó cinturón epigástrico; durante mucho tiempo se le trató como un atáxico, hasta que más adelante fué ascendien- do la lesión, y siempre predominando la esclerosis de los cor- dones posteriores, terminó por periencefalitis difusa, de la que murió. La parálisis general aguda, fulminante ó galopante, prime- ramente estudiada por Beau y TrélaT, se caracteriza por lo rápido de su curso, que puede ser hasta de pocos días, y por acompañarse de fiebre intensa con síntomas tíficos ó de infec- ción; en casos raros puede detenerse en su marcha y adquirir la de la forma clásica. La parálisis general en la mujer también ofrece particula- ridades clínicas, que la especializan y de las que nos hemos ocupado al tratar de los síntomas, del delirio y de las compli- caciones. Dada la homogeneidad fundamental de la parálisis general parece había de seguir una marcha regular, pero las remisiones é intermitencias que presenta, hacen que aquélla varíe según los casos; cuando la forma es continua, entonces la marcha es progresiva, agravándose el paciente después de las complicacio- nes, hasta sobrevenir la muerte al cabo de dos ó tres años en el hombre y tres ó cuatro en la mujer (por término medio), si bien estas duraciones presentan frecuentes diferencias, ya por el de- lirio concomitante, por la variedad clínica como la circular, etc., 186 ENFERMEDADES MENTALES y en estas circunstancias llega á durar hasta siete, ocho y más años. Algunos autores admiten algunos casos de curación de la periencefalitis difusa; Régis dice, que en la locura paralítica sin la demencia, y por tanto, faltando las lesiones incurables de ella, puede alcanzarse tan feliz terminación; nuestro maestro y amigo, el doctor Galcerán, nos ha referido varias veces contar en su práctica dos casos de paralíticos curados; de todas maneras, el hecho es cuando menos excepcional; sin embargo, una asistencia cuidadosa puede alargar la vida de un modo notable. Un hecho de importancia en el curso de la parálisis gene- ral son las remisiones; por tal entienden Baillarger y RÉGIS la desaparición del delirio ó acceso de locura con persistencia de la demencia paralítica, pudiendo ó no volverse á presentar la locura. Para Ball las remisiones son de dos clases: unas en que la dolencia permanece estacionaria sin avanzar ni agravarse, y otras en las que el mal retrograda, hasta volver el sujeto á la apariencia del estado de razón y de salud, y aun reanudar sus ocupaciones. Pueden ser todas las remisiones pasajeras ó mo- mentáneas y durables alcanzando meses y años, citándose casos de diez, quince y hasta veinticinco años; pueden sobrevenir en cualquiera época, pero más en el primer período que en el se- gundo y menos cuanto más antiguo sea el mal; pero aparecen aun siendo muchos los estragos que ha producido la enferme- dad. En general, y á pesar de las apariencias de curación, siem- pre persiste algún indicio de la enfermedad, aun teniendo el sujeto conciencia de su estado pasado y de lo absurdo de su delirio; entre los síntomas que suelen encontrarse, los más co- munes son alguna alteración de la palabra, desigualdad de la pupila y algún desorden motor, aparte de observarse que la in- teligencia no ha recobrado su vigor anterior ó normal y persis- tiendo además algún cambio de carácter. «Para el médico, se- mejante situación está llena de gravedad y no es otra cosa que un ligero grado de demencia» (Marcé). «Bajo el punto de vista DE LA LOCURA PARCIAL 187 médico-legal, el conocimiento de estas circunstancias es de la más alta importancia, pues los individuos que están en seme- jante situación mental deben ser considerados como incapaces de administrar sus intereses y los de su familia» (Cüllerre). Del diagnóstico nos ocuparemos al tratar de éste en lo que se refiere á las locuras en general, debiendo de paso hacer no- tar que ciertos estados morbosos como el alcoholismo, el sa- turnismo, la pelagra y la sífilis (por más que en lo que á esta última atañe muchos autores creen que la periencefalitis cró- nica difusa reconoce siempre por causa fundamental á esta última y en lo que, fundados en hechos de nuestra práctica par- ticular, no estamos conformes en absoluto) dan lugar á formas morbosas conocidas con los nombres de seudoparálisis gene- ral saturnina, pelagrosa, etc., que se prestan á fácil confusión, así como ciertas esclerosis en placas, tumores cerebrales, etc., hecho que hacemos constar por su importancia. El pronóstico de la parálisis general, por todo lo expuesto, se comprende fácilmente cuán sombrío hay que hacerlo. III.—De la locura parcial crónica sistematizada Hemos terminado el estudio de las locuras generalizadas, haciéndolo, si bien de un modo sucinto, con los suficientes datos para poder conocer y diagnosticar dichos estados; en ellos el desorden recaía sobre el conjunto general, sobre la totalidad de las facultades psíquicas del individuo, y aun cuando tal pertur- bación podía afectar más una de aquéllas, no por eso dejaban de estarlo y de un modo profundo y patente las demás. Ahora vamos á ocuparnos de otras afecciones mentales en que los en- fermos «manifiestamente delirantes, no dejan de presentar el singular fenómeno de la integridad más ó menos aparente de las facultades silogísticas; son locos sin duda, pero locos que pueden vivir largo tiempo la vida común; que saben discutir^ 188 ENFERMEDADES MENTALES escribir memorias justificativas y defender sus concepciones de- lirantes con bastante destreza, á veces, para convencer á los que les rodean. La atención, la memoria, la reflexión pueden parecer poco ó nada afectadas; el punto de partida de sus razonamientos es falso, pero en fin, ellos razonan.» (Magnan y SÉrieux). Esto es, como dice un distinguido frenópata, los pri- meros son locos que lo parecen, los segundos no lo parecen, ó sea que á los ojos del vulgo aquéllos están enfermos de la mente y cualquiera lo conoce y los últimos los cree cuerdos y sólo los diagnostican los mentalistas. Esta clase de enfermos forman un grupo numeroso de las antiguas monomanías de ESQUIROL, que, sobre todo y de un ipodo definitivo, destruyó Lasegue, al establecer como enti- dad morbosa su delirio de persecución, fundamento del actual delirio crónico progresivo sistematizado, que según la forma de su delirio se compondría de muchas locuras parciales, no siendo éstas, en realidad, más que fases de una sola y misma dolencia. Rica es la sinonimia de ella, cosa debida en parte al criterio ó punto de vista en que se colocan los que la han estudiado; así, Psicosis sistemática progresiva de Garnier; Psicosis sistemática crónica progresiva de Ballet; Delirio crónico regular de Ca - muset; Delirio crónico de Magnan y SÉRIEUX; Paranoya de Mendel y SNELL y de los autores italianos; primare Verrück- theil de Griesinger y algunos alemanes, chronischer Wahnsinn de SchÜLE y otros menos usados y que por tanto no es nece- sario conocer, como los que quedan expuestos. Trátase de una locura de evolución lenta, crónica y pro- gresiva, que empieza por una fase vaga, luego un período alucinatorio y con delirio variable, las más veces de persecu- ción; á éste sigue otro período en el que se presentan trans- formaciones de la personalidad, terminando todo por la de- mencia. Encuéntrase esta enfermedad con más frecuencia en los LA LOCURA PARCIAL 189 solteros y en la mujer, y sobre todo es común en los hijos natu- rales; la causa más evidente parece ser la herencia. La evolución de toda la dolencia se realiza en cuatro fases ó etapas: i.° período de incubación, de inquietud ó de análisis subjetivo; 2.° período de estado ó de explicación delirante; 3.0 período de transformación de la personalidad, y 4.0 período de disolución, por algunos, y que no es más que la demencia terminal. i.erperíodo.— La enfermedad va estableciéndose insidiosa- mente y de un modo silencioso; infinidad de sensaciones peno- sas, de trastornos de los órganos y sus funciones aquejan al paciente; durante un tiempo más ó menos largo es presa de inquietud y de un malestar inexplicable: ya son sensaciones do- lorosas de distinta índole y localización, palpitaciones, zumbidos de oído, desórdenes del tubo digestivo, de los órganos respira- torios; en suma, toda clase de funciones y partes del organismo pueden ser asiento de tales sufrimientos, que son siempre vagos y faltos de precisión, pero revistiendo una forma hipocondríaca, en términos tales, que podrían hacer sospechar una locura de dicho carácter. Encuéntrase ya dificultad para el trabajo; al paciente le es penoso el pensar y nota un cambio que le hace temer por su integridad psíquica, pues siente como desfallecer su inteligencia. Obsérvase á sí mismo, investiga é indaga lo que le pasa y ve que se opera en él un cambio profundo que cada vez se acentúa más; á pesar de sus esfuerzos se apercibe que no es dueño de dirigir sus actos intelectuales, que funcionan contra su voluntad quizás. Entonces analiza lo que le pasa, investiga cuáles son los motivos ó causas de su estado y no encontrando en sí mismo explicación lógica, se dirige en sus observaciones hacia lo que le rodea; todo toma para él una importancia desusada; si se le mira, si se habla en voz baja, de cualquier palabra ó frase de 190 ENFERMEDADES MENTALES sentido ambiguo busca su interpretación y ésta á sus ojos y ma- nera de pensar no puede ser más que desfavorable, y todo lo relaciona y refiere á sí mismo; cualquier hecho, que en la vida normal carece de valor, es en este caso causa de que aparezcan y determinen ideas ya delirantes. Se remonta á hechos pasados, de tiempos quizás remotos, para hallar el fundamento y origen de lo que le está sucediendo; al principio duda y titubea en atri- buir á alguien el papel de autor de todo este sufrimiento; reser- vado, guarda para sí el resultado de sus investigaciones, hasta que cualquier incidente es motivo para que precise su autor, generalmente alguna de las personas que le rodean, deudos ó alguno de los que con él se relacionan por su profesión. Si en este tiempo se queja á la autoridad lo hace de un modo imper- sonal, pero lo más común es que nada diga, cambie de medio y tome mil precauciones. En desarrollarse todo este conjunto sindrómico transcurre más ó menos tiempo hasta que se presentan trastornos sensoria- les, principalmente del lado del oído, que primero son ruidos sin significación, luego murmullos, sonidos de campanas y por fin palabras; además, también pueden observarse síntomas ó sensaciones falsas olfatorias y gustativas y desórdenes táctiles y genitales, sobre todo estas últimas en la mujer. Con la aparición de estos nuevos elementos sintomáticos entramos en el período siguiente: 2 ? período.— Indeciso y sin darse cuenta de lo que le pasa, está el enfermo en la primera etapa de su dolencia, hasta que la aparición de las alucinaciones acústicas vienen á darle la explica- ción y á confirmarle en que es real la persecución, que creía hasta entonces ser imaginaria; dichos trastornos sensoriales, á su entender, dan la contestación á las preguntas que se hacía de por qué se le injuriaba, de por qué se le electrizaba, etc., y bus- cando en su vida pasada, en los incidentes de ésta, en sus ocu- paciones, en sus opiniones, en fin, en cualquiera de las mil y DE LA LOCURA PARCIAL 191 una particularidades que pueden haberle impresionado, halla, por último, en quién personalizar ó individualizar el causante de su desdicha, empieza la organización de su delirio, del que encon- trará pronto la fórmula. Acude á mil explicaciones á veces extra- ñas para darse cuenta de cómo le atormentan, y la electricidad, el fonógrafo y el teléfono, tubos acústicos y agujeros en las paredes, son los medios de que se valen sus invisibles y aun quizás desconocidos enemigos. Las alucinaciones del oído se van organizando, y de simples ruidos se convierten en voces y en frases, que le insultan é injurian, oyendo los más denigrantes epítetos y groseras pala- bras; en este momento las alucinaciones no las percibe de noche sólo, sino que todo el día y en todos los lugares y hasta de un modo continuo, aunque á veces pueden cesar durante un tiempo para luego volver, como sucede en alguna ocasión, cuando emprende el alienado algún viaje; estos trastornos audi- tivos pueden ser unilaterales. A menudo encontramos en esta época el eco del pensamiento (véase Alucinaciones acústicas, en la sintomatología general), por el que los enfermos creen que los demás se enteran de lo que piensan, apenas acude á su mente, y las voces repiten lo que quisieran tener más oculto, motivan- do esto un estado sumamente molesto y enojoso en el paciente, siendo á veces estos hechos el punto de partida del desdobla- miento de la personalidad (véase Alucinaciones, sintomatología general). Las alucinaciones pueden, en algunos casos, tener dis- tinto carácter en cada lado; en el uno son injuriosas, insultantes y molestas, mientras que las voces del otro salen á la defensa del enfermo y á darle ánimo. Las alucinaciones ópticas son excepcionales. Las del olfato y las del gusto, solas ó asociadas á las táctiles y de la sensibili- dad general, dan lugar á infinidad de errores delirantes; de que les echan polvos en la comida, arsénico, etc., esto es, que se les quiere envenenar, lo que es origen muchas veces de la sitofobia. 192 ENFERMEDADES MENTALES También perciben sacudidas y pinchazos por descargas, dicen, de aparatos eléctricos y otras mil sensaciones; que se les quiere violar, sodomizar, etc., pues es infinito y variable el número de las sensaciones que pueden experimentar y como las interpretan y expresan. Todo esto, naturalmente, agrava y afirma el delirio: los supuestos autores de ello varían según el medio social, las cos- tumbres, las creencias, etc., y pueden ser la policía, las socie- dades secretas, los competidores en el negocio y así de esta manera, según la preocupación dominante del enfermo. Constituido y desarrollado el delirio de persecución, el pa- ciente obra en consonancia, laméntase y dirige quejas y peti- ciones á las autoridades y á los tribunales una y otra vez, formu- lándolas por escrito, generalmente. Repiten sus cambios de domicilio, se ocultan y toman mil precauciones, viajan, y todo con objeto de despistar y sustraerse á sus enemigos. Llega un momento en que, viendo que no consiguen justicia, se hacen perseguidores. Considerados estos enfermos, por sus actos? Maret los divide en tres grupos: los inofensivos, para sí y los demás; los peligrosos para sí propios, por su tendencia al suici- dio, y los peligrosos para los que les rodean. Grande es la expo- sición de la persona á quien un perseguido toma por el autor y alma del complot de que se cree víctima, y el peligro es tanto mayor, cuanto es ignorado, pues rencoroso y astuto el persegui- do, medita y descarga su golpe inesperado, pero seguramente; hay ocasiones, sin embargo, en que por efecto de una alucina- ción ó para llamar hacia sí la atención y conseguir así justicia es víctima cualquier desconocido; además del homicidio vulgar, emplean á veces para satisfacer su rencor el incendio y el vene- no: contra lo que parece lógico, el suicidio en estos enfermos no es frecuente. En suma, junto con los epilépticos, son estos alienados los más peligrosos de los locos. Hay ocasiones en que obran por impulsión súbita. LA LOCURA PARCfAL 193 Completamente formado el delirio, que persistirá casi inva- riable, está el perseguido en pleno período de sistematización de aquél. El lenguaje de estos enfermos está lleno de neologismos inventados por ellos, ó bien dan sentido especial á los existentes; así á los que oyen en sus alucinaciones les llaman los invisibles, las voces; á uno lo emetizaban, etc, (i); este síntoma es indicio seguro de la cronicidad evidente de la dolencia. Los perseguidos son desconfiados, sombríos, rencorosos, de corazón duro; impo- líticos y groseros con frecuencia. Efecto de su suspicacia y del temor de que les puedan perjudicar, cuando se les interroga, contestan en general de una manera seca y desabrida, frases como las siguientes, que son típicas y características: « A qué me preguntáis;» «Lo sabéis mejor que yo.» Todo esto les hace encerrarse en reticencias, y que fuera de sus quejas verbales y por escrito, disimulen su delirio, guardando un mutismo obstinado por lo que á ello se refiere. Sin embargo, la actitud y fisonomía de los alucinados del oído que describimos en su lugar, y las conversaciones, soliloquios y risas con los sujetos de sus voces les descubren á pesar de su desconfianza y reserva. Al cabo de un tiempo variable, que puede ser hasta de muchos años, se opera un cambio en el alienado; ideas ambi- ciosas se mezclan á las de persecución y aparece la transforma- ción de la personalidad, por la que se caracteriza el tercer pe- ríodo. Antes de pasar á describir este período, nos ocuparemos sucintamente del delirio religioso, que á veces sustituye ó se une al delirio de persecución, así como en otros casos, muchí- simo menos frecuentes, el tema delirante puede ser político, erótico, etc., sin por eso en su esencia dejar de tratarse de la misma enfermedad, del delirio crónico sistematizado. (i) En la escritura proceden de igual manera, cambiando el orden grama- tical, empleando sus neologismos y signos inventados por ellos, etc. ENFERMEDADES MENTALES 194 Delirio religioso. — Este delirio, según Ball, puede reves- tir dos formas principales, la exaltante ó teomanía y la depri- mente ó demonomanía y esta última con tres variedades: los condenados, los brujos y los posesos; estudiaremos todas estas formas en conjunto, ya que su nombre es bastante, para que se comprendan perfectamente de cuál se trata en un caso dado. Esencialmente no hay distinción alguna con el delirio de persecución, cuya marcha sigue y del que sólo le distingue la interpretación morbosa de las sensaciones, que aquí el enfermo atribuye á una intervención sobrenatural. La primera etapa es la misma; pero ya sea la educación, las creencias, el medio so- cial, etc., hace que en este caso las voces que se oyen, crean son de Dios ó de algún personaje divino, ó bien del diablo; y que las sacudidas, descargas eléctricas, pinchazos y toda otra sensación morbosa, castigos y pruebas á que les sujeta la divi- nidad ó bien tormentos del infierno, etc. En el delirio místico son bastante frecuentes las alucinaciones ópticas y á ellas hay que referir las visiones y apariciones que tienen estos enfermos; casi en todos los casos se encuentran trastornos de la sensibili- dad genital, que refieren ó interpretan en consonancia con sus ideas delirantes y que los hombres creen ser tentaciones de la carne y las mujeres relaciones con algún ser divino ó diabólico. La evolución progresiva de este delirio es la misma que la del de persecución; por último, se sistematiza como aquél, y los enfermos emplean el mismo lenguaje lleno de neologismos. A veces ambas formas delirantes están confundidas, y creyéndose el delirante encargado de una misión divina se convierte en perse- guidor de los que considera se oponen ó pueden oponerse á su cumplimiento, y así, entre otros, son objeto de su animadversión los jesuítas, los francmasones, su familia, etc. Aunque menos que los perseguidos, no dejan los místicos de ser peligrosos, ya por las violencias á que pueden entregarse para propagar su doctrina ó realizar su pretendida misión, ya LA LOCURA PARCIAL 195 porque, obedeciendo al mandato de una alucinación ó para ator- mentarse, hieran á sus hijos, se mutilen á sí propios ó extirpen sus genitales en todo ó en parte, repitiendo también el sacrificio de Abraham y el de Orígenes, ó lo que en conjunto hacen cier- tas sectas religiosas (en las que la vesania jugará un gran papel) como los skoptzy en Rusia y los yézidis de Oriente. Por último, transcurrido más ó menos tiempo, se efectúa igualmente en estos enfermos la transformación de la persona- lidad. 3.er período. — Caracterizado este período por un delirio de grandezas, ambicioso ó megalomanía; verifícase de un modo rá- pido bajo la influencia de una alucinación, que de repente da á conocer al enfermo su elevada posición, su dignidad; ó que es Cristo ó el Anticristo; ó bien de un modo lento, por deducción lógica, ya que el paciente se pregunta á qué se deberá tan en- carnizada persecución; Magnan y SÉRIEUX admiten un tercer procedimiento que llaman por transformación espontánea, en que casi súbitamente se presenta el cambio, sin causa aparente que lo explique y que, según Christian, es sufrido pasivamente por el enfermo. Sea como fuere, indica sin ningún género de duda que la fuerza de resistencia del cerebro disminuye y que la inteligencia pierde su integridad. Primero sólo se encuentran algunas ideas orgullosas en medio de las de persecución, que poco á poco se van preci- sando y caracterizando, hasta alternar con aquéllas; pero á me- dida que avanza, arraiga más y más la megalomanía hasta pre- dominar por completo, en términos que las ideas de persecución se van desvaneciendo. Al principio las alucinaciones persisten, pero poco á poco van siendo menos frecuentes para en los úl- timos tiempos casi desaparecer. En tres grupos pueden dividirse los megalómanos: en los que se creen reyes, emperadores, duques ó sea personas de alto nacimiento, ó bien Dios, la Virgen, etc.; en los que las ideas son 196 ENFERMEDADES MENTALES de potencia, fuerzas sobrehumanas, ó que tienen un poder oculto y misterioso; y por último, en los que las ideas son de riquezas, tesoros, grandes propiedades, etc. Su carácter es orgulloso, egoísta; su aspecto exterior y su actitud indica su delirio, pues procuran vestirse y adornarse en consonancia con sus ideas. Al revés que en los paralíticos mega- lómanos, en su conducta, en sus ademanes y palabras se expre- san y obran solemne y majestuosamente en relación á lo que creen ser; en una palabra, son lógicos en sus actos. 4.0 período. — Pasado un tiempo indefinido la inteligencia se va resintiendo de tan larga enfermedad; es cada vez menor la fuerza de resistencia psíquica, las concepciones se van haciendo confusas, las alucinaciones menos frecuentes y precisas, la expre- sión de las ideas incoherente, el paciente obra automáticamente en muchos casos, y cada vez, debilitándose más su estado psíqui- co, termina por caer en una completa demencia, que cierra la evolución de tan larga enfermedad. La locura crónica, sistematizada, es, como dice su nombre, de marcha esencialmente crónica, insidiosa y lenta en su prin- cipio y sólo terminará con la vida del enfermo. Algunos admiten una variedad aguda (paranoya acuta), que en pocas semanas re- corre toda su evolución; esta forma debe ser muy rara, pues en los muchos enfermos de la mente que hemos visto nunca la hemos encontrado. Preséntanse algunas veces remisiones en la dolencia, pero hay que desconfiar, dada la astucia de los enfermos y la manera como ocultan y callan su delirio y alucinaciones, por lo que son de temer que en muchos casos sólo sean falsas remisiones; y esto es importante, pues las veces en que se tratara de un hecho cierto, sería triste privar al enfermo del consuelo de vivir con su familia, mientras que, viceversa, nos expondríamos á muchos peligros, si la remisión fuera falsa. La duración, como hemos dicho, puede ser sumamente DE LA LOCURA PARCIAL 197 larga, así como muy variable á su vez la de cada uno de los períodos, en términos que la dolencia se limita sólo al primero ó al segundo de los mismos, por sobrevenir la muerte antes de completar su evolución. El período de análisis subjetivo ó pri- mero suele durar largos años; el segundo es el más indefinido en su duración, pues á veces la fase megalománica se presenta tan pronto que puede parecer primitiva, y en otros transcurren diez, quince y hasta veinte años, antes de que ella aparezca. El diagnóstico del delirio de persecución no ofrece grandes dificultades; con la locura que es más fácil confundirlo es con el mismo delirio ó con el megalománico de los hereditarios de- generados; pero, como veremos, en éstos no sigue la marcha tí- pica descrita y los estigmas de degeneración, que casi siempre existen, así como los impulsos, aclaran el diagnóstico, aparte de su mayor curabilidad, que en el delirio crónico sistematizado es un hecho excepcionalísimo desde que se halla establecida la sis- tematización delirante. Sin embargo, parece que la Paranoya aguda es curable en gran número de casos. La muerte sobrevie- ne por un hecho intercurrente ó por la caquexia de la demencia. CAPÍTULO IV Trastornos mentales debidos á la degeneración y á la herencia I.— Locura de los degenerados, locura HEREDITARIA, ETC. Hemos de tratar ahora de un grupo de afectos y trastornos psíquicos muy numeroso é importante por múltiples conceptos, de conocimiento no muy remoto, y aun éste no completo y detallado, debidos en gran parte, sino como causa determinante y eficiente como predisponente, al estado de debilidad del siste- ma nervioso que disminuyendo su fondo de resistencia, hace al individuo más vulnerable á la acción de los agentes patogénicos, ya porque tal degradación tenga un origen congénito, ó bien que sea adquirida. Muy extenso es el asunto y para tratarlo con más precisión y claridad, creemos que nada mejor que extrac- tar y transcribir el capítulo (i), que RÉGIS dedica á las Degene- raciones de evolución (Vicios de organización) donde se compen- dia de un modo didáctico y acertado el asunto. Estos trastornos, verdaderos vicios de organización psí- quica, difieren de las locuras propiamente dichas, en que en éstas predomina el trastorno de la función, son accidentes de (i) Manuelpratique de Médecine mentale, por el Dr. E. Régis, segunda edición. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS Á LA DEGENERACION 199 la vida psíquica, mientras que aquéllos son expresión de anoma- lías orgánicas, comúnmente hereditarias (locura hereditaria ó de los degenerados de Legran du S aullé, Morel y Magnan). Exteriorízanse por deformaciones embriogénicas (estigmas de degeneración de MOREL y Magnan) y trastornos físicos y psí- quicos, todo ello caracterizado por desórdenes neuropáticos ó frenopáticos de duración variable, ó sean los síndromes episódi- cos de Magnan. Por orden de progresión ascendente pueden agruparse en cuatro géneros: i.° Desharmonías (defecto de equilibrio, origina- lidad, excentricidad); 2.° Neurastenias (ideas fijas, impulsiones, abulias); 3.0 Frenastenias (delirantes, razonantes, instintivas); 4.0 Monstruosidades (imbecilidad, idiocia, cretinismo). Desharmonías. — Forman la transición entre el estado sano y el frenopático, esto es, son como las fronteras de lo psicopático; se encuentran en individuos que pueden tener una inteligencia brillante, pero en los que en algo hay una falta de harmonía entre sus facultades y sus varias tendencias; son: los desequilibrados, los originales y los excéntricos. Desequilibrados. — En ellos hay conjunto desigual de lagu- nas y de exceso de desarrollo en sus manifestaciones psíquicas. Suelen hacerse notar de niños por su precocidad y aptitud para comprenderlo todo; pero, sin embargo, son caprichosos, violen- tos, de instintos crueles y con accesos de cólera como convulsi- vos. En la época de la pubertad sufren trastornos nerviosos coreicos, histeriformes, jaquecas, tics convulsivos, etc.; crisis fugaces de excitación y depresión y exageración de ciertas ten- dencias psíquicas ó pasionales, como: misticismo, onanismo, deseos de viaje, etc. Hechos hombres y alcanzado todo su desarrollo son seres complejos y heterogéneos, desproporciona- dos en sus facultades psíquicas, con cualidades contradictorias, insuficientes para ciertas cosas, sobresalen en otras. Con la ima- 200 ENFERMEDADES MENTALES ginación desarrollada, así como las facultades de expresión, poseen el don de la palabra, las artes y la poesía; su sensibilidad es especial; pero en cambio falta más ó menos el juicio, la rec- titud y el sentido moral y sobre todo la lógica, la perseverancia y la unidad de dirección, así en lo intelectual como en los actos de su vida. De aquí que les sea imposible conducirse razona- blemente, ejercer con regularidad su profesión, cuidar de sus intereses, de su familia y dirigir á sus hijos; hay una continua contradicción en su vida, entre lo que prometen sus facultades y la pobreza de resultados. Son los utopistas, teorizadores y soña- dores. El público admira su brillantez, pero los que viven con ellos ven sus defectos, su incapacidad, sus malas inclinaciones y son sus víctimas. Ofrecen, además, una sensibilidad emotiva con debilidad de la energía psíquica, obran más por espontaneidad que por reflexión; por eso son volubles, instables é irresolutos, y de aquí sus alternativas de apatía y de actividad y sus crisis de desilusión por el más fútil motivo. En algunos se observa ya algún estigma de degeneración. Originales. Excéntricos.— En un grado más adelantado, además del defecto de equilibrio que hemos visto en los sujetos del grupo anterior, se agregan ciertos hechos morbosos, conoci- dos bajo el nombre de rarezas ó excentricidades. Estas manías, así las llama el vulgo, consisten en cierta manera de vestir, de hablar, ó en algún otro acto raro é insólito. O bien hay una ten- dencia del individuo á ejecutar alguna originalidad en manera alguna útil y práctica por lo común, como ciertos coleccionistas, descifradores de charadas, cálculos, etc. Otras veces, se mani- fiesta el trastorno por emotividades extrañas, aprensiones ó cari- ños por animales ú objetos. En suma, es difícil precisar y enume- rar todas las manifestaciones de estas desharmonías que abrazan casi todo lo que, como antes hemos dicho, se llaman excentrici- dades, manías, etc. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS Á LA DEGENERACIÓN 201 Neurastenias.—El origen y significado actual de la pala- bra neurastenia conocido es de todos: con ella se denominan todo aquel conjunto de estados en que lo fundamental es como un agotamiento del sistema nervioso; en ella se comprenden el nervosismo, la irritación espinal, la neuropatía cerebro-car- díaca, etc., etc., con cuyos nombres se estudiaban algunas de sus modalidades en otras épocas. Como se comprende, han de ser muy diversos los esta- dos morbosos incluidos bajo esa denominación. Nosotros, sólo hemos de ocuparnos de la forma cerebral prescindiendo de las demás, que nos apartarían de nuestro propósito. La causa funda- mental parece ser la herencia, no sólo la nerviosa, sino que tam- bién la del artritismo, alcoholismo, etc. Ocasiones hay en que no se encuentra tara hereditaria como fundamento del mal, que aparentemente sólo es debido á un choque moral, á un trauma- tismo como en el railway spine; esto es, á una causa accidental, pero con todo es indudable había ya una predisposición latente. Las causas ocasionales son todas aquellas, así físicas como morales, como de cualquiera otra categoría, que agotan el siste- ma nervioso tanto de un modo brusco como lentamente; excu- sado es el referirlas, pues de sobra son sabidas. Las neuraste- nias en su expresión sintomática son multiformes, pero hay un cierto número de síntomas que es raro falten y son los estigmas neurasténicos de Crarcot: casco neurasténico, sensación de vacío en la cabeza; hiperestesia espinal y raquialgia con sus placas cervical, sacra, coccidínea, etc., etc. Nenrastenia cerebral (obsesiones) Lo que caracteriza á esta variedad es el predominio de los desórdenes psíquicos; en el fondo consiste en una impoten- cia de la voluntad, que se manifiesta por ideas fijas, obsesiones, impulsos, todo ello con conciencia y razonados, pero irresisti- 202 ENFERMEDADES MENTALES bles y ansiosos, siendo de notar que persiste la integridad de la inteligencia. Estos estados se han conocido con los nombres de locura lúcida, locura con conciencia, monomanía razonadora é impulsiva, síndromes psíquicos de los degenerados, paranoya rudimentaria, etc., etc. La mayor parte de los neurasténicos psíquicos son degene- rados, y por efecto de la herencia morbosa, además del desequi- librio, ofrecen verdaderos estigmas. Mentalmente son individuos, en general, inteligentes, vivos, pero tímidos y sin energía, sin voluntad y con una sensibilidad emotiva en extremo. Hacia la pubertad se notan en ellos rarezas, ideas fijas y tics. Física- mente se les encuentran vicios de conformación diversos; se hallan afectos de trastornos nerviosos varios, como neuralgias, convulsiones, jaqueca, palpitaciones, etc. En estas condiciones, cualquier causa ocasiona la aparición de la neurastenia; pero sin embargo, no todos los neurasténicos y los que padecen obsesiones tienen de antemano señales de herencia degenera- tiva, sino que aquélla puede sobrevenir al parecer de un modo accidental. De aquí, que RÉGIS admite dos variedades de neurastenia psíquica: la crónica, constitucional ó de degenera- ción, que es la más frecuente, y la aguda, funcional, no dege- nerativa; ambas pueden acompañarse de obsesiones, cuya gra- vedad es distinta en cada caso. Falret en las conclusiones de su informe sobre las obse- siones en el Congreso internacional de Medicina mental de 1889, ha resumido sus caracteres generales, conclusiones que fueron adoptadas por dicho Congreso: «Las diversas variedades de obsesiones intelectuales, emo- tivas é instintivas tienen caracteres comunes que se pueden resumir así: »i.° Todas están acompañadas de la conciencia del esta- do de enfermedad. »2.° Son habitualmente hereditarias. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS Á LA DEGENERACIÓN 203 »3.° Son esencialmente remitentes, periódicas é intermi- tentes. »4.° No permanecen aisladas en el espíritu constituyendo como un estado de monomanía, sino que se propagan á una es- fera más extensa de la inteligencia y de lo moral, y van siem- pre acompañadas de angustia y de ansiedad, de lucha interior, de indecisión en el pensamiento y en los actos, y de síntomas físicos de naturaleza emotiva más ó menos pronunciados. »5.° No presentan jamás alucinaciones. »6.° Conservan los mismos caracteres psíquicos durante toda la vida de los individuos que están afectos, á pesar de las alternativas frecuentes y á menudo prolongadas de paroxismo y de remisión, y no se transforman en otras especies de enferme- dades mentales. »7.° No terminan jamás en la demencia. »8.° En algunos casos raros, pueden complicarse con deli- rio de persecución ó con delirio melancólico ansioso, en un período avanzado de la enfermedad, conservando siempre, sin embargo, sus caracteres primitivos.» En estas conclusiones se hallan los caracteres patognomóni- cos de las obsesiones bajo el punto de vista mental; físicamente van acompañadas de los siguientes síntomas neurasténicos, epi- sódicos ó permanentes: v