Uheuraalisino chronico nodoso ESTXJDO 
SOBRE 0 
RHEUMATISMO CHRONICO NODOSO 
TXA lIWAIIíCSIA 
E 
SBXJ THACTAMENTO 
A’ PROPOSITO DE UM CASO OBSERVADO EM UMA MENINA 
DE 2 ANNOS EMEIO, CURADO PELO EMPREGO DAS 
CORRENTES GALVANICAS 
PELO 
2d:k. moncokvo 
Membro da Academia de Medicina do Rio de Janeiro ; 
professor honorário da Facuidade de Medicina de Santiago do Ghili; 
correspondente da Sociedade de Medicina de Pariz, da Socie- 
dade medica dTmulação da mesma cidade, da Sociedade franceza de 
hygiene, da Sociedade de medicina publica e de hygiene 
profissional de Pariz, das Sociedades de Medicina de Marselha, Alger, 
Lishôa, Genebra, Santiago, Rnenos-Ayres, etc., etc. 
RIO DE JANEIRO 
Typographia Académica—Rua d’A,juda n. 47 
1879 HSTTKOIDXJOÇA.O 
As noções mais precisas que possuímos hoje sobre o rheu- 
matismo articular chronico são de data tão recente e ainda 
tão longe estão de ser completas, que não devemos desprezar 
os factos que, para seu estudo, se mostrem profícuos. Não 
será para recusar-se toda a contribuição, pequena embora, 
que venha elucidar, mais ou menos completamente, alguns 
dos numerosos pontos obscuros da historia desta entidade 
mórbida. 
Aindahoje esta parte do estudo do rheumatismo articular é, 
como muito bem diz o Sr. E. Besnier, « uma das menos familiares á generalidade dos médicos, por falta de uma des- 
cripção geral e methodica, sufficientemente desinvolvida, 
que abranja as diversas partes da historia da moléstia.)) Este 
autor procurou reparar essa lacuna e, com eífeito, a elle se 
deve talvez a melhor descripção geral que actualmente existe 
do rheumatismo chronico, no seu notável artigo sobre esta 
moléstia, composto para o dicciouario de medicina de De- 
chambre. (1) 
Não obstante, porém, o muito que já conhecemos sobre este 
assumpto, graças sobretudo ás recentes investigações de Gar- 
rod, Charcot, Cornil e Ranvier, larga margem se acha ainda 
aberta á novas indagações, muitas questões perduram até 
agora insolúveis ou duvidosas. 
O caso que deu origem á este estudo, e que foi o objecto de 
nossa observação,parecendo-nos digno deattenção pelas suas 
condições etiologicas, pela marcha da arthropathia e não 
menos egualmente pelo meio therapeutico, a que julgamos 
poder attribuir a feliz terminação do mal—a applicação de 
correntes galvanicas, entendemos dever dal-o á publicidade, 
archivando-o entre os documentos que terão de servir para 
novos estudos. 
Sendo esta a primeira monographia que apparece sobre o 
rheumatismo chronico da infanda, deverá necessariamente 
conter muitas lacunas, que serão preenchidas pela observa- 
ção de novos factos desta ordem. 
(1) Dia. encyc. des sc. médt. IV, 1877, art. lUiumatisrae. Rheumatismo chronico nodoso na 
infancia e seu tractamento 
A menina A., fluminense, de 2 annos de edade, filha do 
Br. B. M., foi desde o seu nascimento muito debil. Seus 
pais e seus avós, tanto maternos como paternos, nunca sof- 
freram de moléstia alguma diathesica, transmissivel por he- 
rança ; apenas suamãi, dotada de um temperamento lympha- 
tico exagerado, soífre de hysteria complicada de chloro- 
anemia. Seu pai é robusto e gozou sempre de excellente 
saude. Be organisação muito fraca, não poude a menina A. 
soffrer sensiveis modificações em sua constituição em virtude 
do irregular aleitamento a que foi subjeita, sendo amarneu- 2 
tada successivamente por differentes e más amas, algumas 
deixas escrophulosas e rheumaticas. Com poucos mezes de 
edade foi accommettida de coqueluche, que prolongou-se por 
muito tempo basiante intensa, compromettendo-lhe consi- 
deravelmente a nutrição. A sua debilidade accentuou-se 
então ainda mais ; não tinha a vivacidade natural em uma 
criança de sua edade, conservava-se inerte, indolente, 
apresentando engorgitamentos ganglionares e erupções 
impetiginosas. 
A criança empallidecia e mostrava-se inappetente. Seu 
desenvolvimento era lento. Sendo em taes condições submet- 
tida á um tractamento adequado, representado pelo oleo de 
figado de bacalhau, phosphato de cal e banhos salgados» 
obteve algumas melhoras modificando-se um pouco mais a 
sua nutrição ; tornou-se mais viva, menos indifterente ás 
distracções, renasceu-lhe o appetite, e ficou mais corada. 
Em tão lisongeiras condições, adquiridas á custa de perse- 
verante tractamento medico e hygienico, quando começava 
a reparar-se o seu estado geral, sem causa apreciável, sem 
intervenção do frio ou da humidade, em meiados do mez de 
Junho de 1874, apresentaram-se os joelhos da doentinha 
tumefactos, bastante dolorosos os movimentos espontâneos 
ou provocados, achando-se a pelle dessa região densa, luzidia 
e avermelhada. Temperatura febril (+3B pela manhã), pulso 
frequente e pequeno, alguma sede. 
Prescrevemos-lhe uma poção com bicarbonato de soda e 
linimento volátil em fricções sobre as duas articulações com- 
promettidas. 
No dia seguinte a temperatura havia baixado (+37, 8 pela 
manha), o pulso menos frequente e mais cheio. As dores, 
porém, ainda eram pronunciadas. A menina não poude por 
essa razão dormir tranquillamente. Proseguimos no mesmo 
tractamento. 3 
Poucos dias depois novas articulações são compromettidas: 
ambas as articulações radio-carpeanas e tibio-tarseanas. 
Apresentavam-se tumefactas, bastante dolorosas e ligeira- 
mente avermelhadas. Os movimentos communicados à essas 
articulações arrancavam gritos á pobre criança. A tempera- 
tura conservava-se, entretanto, normal. A doente permanecia 
completamente immovel, sem poder fazer uso dos seus quatro 
membros. Os traços do soffrimento se desenhavam no sem- 
blante da doentinha, que supportava, todavia, com admirá- 
vel coragem, a sua situação. Abatimento, insomnia, inappe- 
tencia, digestões difflceis. Pelo exame attento do apparelho 
circulatório não se descobria o menor corapromettimento das 
serosas cardiacas. Foi-lhe prescripta uma poção com iodu- 
reto de potássio, na dóse de 30 centigrammas por dia, e fric- 
ções sobre os pontos aífectados com linimento terebenthinado 
opiado. 
Muitos dias depois do uso desta medicação a tumefacção 
diminuio e tornaram-se um pouco menos dolorosas as articu- 
lações. Eram, porém, estas as únicas modificações operadas 
pelo iodureto de potássio : a criança permanecia tolhida» 
impossibilitada de ter-se em pé e menos de andar. A sua nu- 
trição prejudicava-se progressivamente e afinal foi também 
invadida a articulação da primeira com a segunda phalange 
do dedo indicador esquerdo ; o edema circumscreveu-se a 
esse limitado espaço, formando ahi uma nodosidade ; o menor 
movimento impresso á essa pequena articulação despertava 
dores muito intensas. 
Proseguindo na administração do iodureto, associado então 
á algumas gottas de tinctura de colchico e ás hadigmmages 
com a tinctura de iodo sobre as articulações aflectadas, con- 
seguimos ver diminuir, um pouco mais que até então, o 
edema e as dores provocadas pelos movimentos comrnuni- 
cados. Sobrevindo, porém, pouco depois um fluxo diarrheico. 4 
devido provavelmente ao colchico, suspendêraos o uso da 
poção. 
No dia 24 de Julho, alguns dias depois desta interrupção, 
a doentinha, que se achava em melhores condições relativa- 
mente á marcha sempre crescente da moléstia, foi subitamente 
surprehendida por uma exacerbação de todos os symptomas: 
apresentou-se febril, pelle quente e secca (-j-38°),pulso pe- 
queno e frequente (115 pulsações), grande prostração, sêde 
intensa, inappetencia absoluta, diurese diminuida, suores 
frequentes e copiosos durante a noite; dores articulares muito 
mais intensas, conservando-se a pobre menina totalmente 
immovel em decúbito dorsal; a mais leve pressão exercida 
sobre as articulações arrancava angustiosos gritos á pa- 
ciente. O edema e o rubor accentuaram-se notavelmente, 
generalisando-se aquelle por ambas as pernas e pés. Ao nivel 
das quatro grandes articulações elle se tornava mais saliente, 
formando grossas nodosidades de consistência elastica. 
Nesses pontos era a temperatura mais elevada. A doente 
sente muito prurido na pelle correspondente á essas articu- 
lações e nas dos membros tboraxicos onde foram feitas as 
badigeonnages de tinctura de iodo. Uma gramma de sulpbato 
de quinina em duas dóses, pela manban e á noite. Prescrevê- 
mos-lhe ainda a seguinte poção para tomar duas colheres de 
chá todas as horas: 
Infusão de digitalis .... 100 grammas 
Nitrato de potassa 2 » 
Xarope de flores de larangeira 20 » 
25 de Julho. Cederam os phenomenos de reacção 
geral; a temperatura baixou, diminuio um pouco o edema 
dos membros abdomiuaes. As dores são menos intensas ; a 
doente dormiu mais tranquillameute á noite. 5 
Passou a tomar uma colher, todas as horas, de uma poção 
com genciana e bicarbonato de soda. Fricções com pomada 
de hydriodato de potassa e unguento napolitano. 
Compressão methodica das articulações. 
26 a. 29 de Julho.—Estado estacionário, persistência do 
edema e das dores articulares. 
Ao nivel da articulação dos punhos a turnefacção, renitente 
e bem limitada, fórma uma nodosidade bastante saliente. As 
articulações phalangeanas dos pollegares e dos indicadores, 
assim como as dos grandes artelhos, acham-se invadidas por 
nodosidades extremamente dolorosas. 
Algum derrame synovial dos joelhos, percebido pela flu- 
ctuação. Emmagrocimento, inappetencia, pallidez cada vez 
mais accentuada. 
A infeliz criança não pode sair do decúbito dorsal, guar- 
dando a mais completa immobilidade para evitar as intensas 
dores provocadas pelos mais leves movimentos. Resolvêmo- 
nos a ensaiar a tinctura de iodo internamente, administran- 
do-lhe duas gottas por dia, suspensas em meio calix de infu- 
são de genciana ; sendo uma depois do almoço e outra 
depois do jantar. Duchas de areia quente sobre as arti- 
culações. 
6de Agosto.—O borrelete nodoso das articulações tibio- 
tarseanas e femuro-tibiaes é bastante pronunciado, orheu- 
matismo tornou-se francamente chronico: nenhuma reacção 
geral e antes a temperatura pouco elevada. 
Até o fim da primeira quinzena de Setembro persistiu este 
estado com alternativas de melhoras e peioras, consistindo 
apenas aquellas na mineração das dores e alguma mobilidade 
das grossas articulações, pois as pequenas não soífriam a 
menor modificação e eram sobretudo mais dolorosas do que 
as outras. Os másculos dos antebraços e das pernas, sub- 
mettidos â quasi absoluta inércia, por tão longo espaço de 6 
tempo, entraram a atropliiar-se, particularmente os dos 
membros abdominaes, que guardavam maior immobilidade 
que os outros. 
Pela figura juncta melhor idéa se poderá fazer do aspecto 
geral da doente e das deformações trazidas pela moléstia. 
A nutrição geral cada vez mais se alterava, além de tudo 
pelo prolongado uso dos preparados iodados, que foram então 
supprimidos. 
O distincto professor, o Sr. Dr, Torres Homem, sendo 
ouvido por nós, em consulta, não reconheceu, como já nos 
havia acontecido, nenhuma manifestação visceral do rheuma- 
tismo. Prescrevemos então, de commum accordo, o uso do 
oleo de figado de bacalhau, de proto-iodureto de ferro, de malt 
com lupulo de Bechaux, e banhos sulfurosos. 
Durante dons mezes esteve a doentinha subjeita á esta 
medicação, e apenas o estado geral parecia modificar-se um 
pouco favoravelmente ; as alterações locaes nenhuma modi- 
ficação soffreram. A menor alteração atmospherica trazia 
exacerbação das dores e augmento do derrame synovial. 
O proto-iodureto de ferro foi substituído pelo licor arsenical 
de Fowler, segundo o preceito formulado pelo Sr. Gueneau 7 
de Mussy, que julga heróica a medicação arsenical, em casos 
taes. Começamos, pois, pela dóse de uma gotta por dia e 
fomos gradualmente augmentando até cinco gottas. 
Em Fevereiro de 1875, resumia-se a observação no seguinte; 
São percebidas algumas melhoras para o lado do estado local. 
As articulações tibio-tarseanas são aquellas cujas melhoras 
se têm mostrado mais tardias, o que é em grande parte 
devido á obstinada posição, que guarda desde algum tempo 
a doentinha, mantendo as pernas pendentes ; posição que 
embaraça notavelmente a circulação venosa. O edema nodoso 
ainda é bastante saliente, e renitente. As articulações têm 
se tornado, corntudo, menos dolorosas; percebe-se, ao impri- 
mir-se-lhes alguns movimentos, uma crepitação characte- 
ristica, que indica a ruptura das adherencias articulares e 
das stalactites osteophy ticas, formadas nas cartilagens dessas 
articulações. Apyrexia constante. Os resultados da medicação 
arsenical accentuaram-se também para o lado do estado 
geral; o appetite desinvolveu-se em larga escala ; o estado 
moral reanimou-se um pouco mais; a physionomia tornou-se 
mais calma, revelando menos soífrimento. Os tegumentos 
chegaram mesmo a recobrar um pouco o seu colorido 
normal. Emflm, conservava-se assentada a nossa doenti- 
nha, quando não podia, um mez antes, sair do decúbito dor- 
sal, tão dolorosos eram-lhe os menores movimentos espon- 
tâneos. 
Durante todo o mez de Março insistimos na medicação ar- 
senical, sem que, afora a reparação das forças da doentinha, 
houvesse sensível modificação, além das que fizemos ha 
pouco notar, Tinharnos, por assim dizer, exgotado os recur- 
sos therapeuticos, ou melhor os meios julgados heroicos em 
casos desta ordem e, entretanto, alguns resultados obtidos 
mantinham-se estacionários, sem que as melhoras progre- 8 
dissem 6 saisse a pobre menina desse tormentoso 4atu quo. 
Só um unico meio faltava-nos ensaiar e desse não tinbamos 
até então experiencia pessoal em relação aos casos desta 
ordem. Este agente ainda não posto em practica era a ele- 
ctricidade. Era, pois, chegado o momento de fazer uso das 
correntes continuas. Como ao mesmo tempo fosse a estação 
favoravel e conviesse á doentinha uma mudança de resi- 
dência para o campo, confiámos a applicação da electricidade 
ao medico da localidade para onde foi aquella transportada. 
Dispondo de um apparelho de correntes continuas de 
Ruhmkorff, encetou este collega as suas sessões diarias, de- 
morando os dous eléctrodos sobre as articulações durante 
dez minutos (total da sessão), fazendo depois passar corren- 
tes interrompidas sobre os musculos atrophiados e inertes. 
Serviu-se a principio de 12 e, finalmente, de 24 elementos. 
As sessões foram raramente interrompidas durante o longo 
periodo de seis mezes. 
Os felizes resultados que aguardavamos deste tão pode- 
roso agente não se fizeram muito esperar, e, em pouco 
tempo, fomos informados de que o liquido synovial do joelho 
havia diminuido progressivamente, que as nodosidades tibio- 
tarseanas (que sobrepujavam as dos punhos) haviam soffrido 
alguma diminuição, recuperando estas articulações alguns 
movimentos. Ao mesmo tempo a diurese havia se exagerado 
admiravelmente, deixando a urina um considerável deposito 
de phosphatos e uratos. 
Estas melhoras não ficaram estacionarias e antes foram, 
pelo contrario, accentuando-se progressivamente até o fim 
de Abril do mesmo anno de 1875. Então as articulações tanto 
dos punhos como dos joelhos haviam recuperado uma grande 
parte dos seus movimentos, ao passo que se achava conside- 
ravelmente melhorado o estado geral da criança, satisfação 
desta, bom appetite, fáceis digestões. Nestas favoráveis con- 9 
dições regressou a nossa pequena doente ao Rio de Janeiro, 
onde continuámos a vêl-a do dia 6 de Setembro em diante. 
6 de Setembro.—Observávamos então o seguinte : 
Estado geral consideravelmente melhorado, tegumentos 
mais corados, olhar animado ; boa physionomia ; a menina 
havia começado a engordar alguma cousa. Extensão incom- 
pleta dos membros inferiores, devida á retracção dos mús- 
culos e ligamentos dos joelhos (pseudo-ankylose), o que a 
embaraçava de conservar-se de pé; desvio lateral externo 
das pernas, particularmente da esquerda (ankylose angular). 
Contractura dos musculos flexores das pernas sobre as coixas 
e destas sobre o tronco; retracção dos ligamentos posteriores 
dos joelhos, impedindo, como já dissemos, a extensão das per- 
nas. Imprimindo-se ás articulações compromettidas alguns 
movimentos mais energicos no sentido contrario á retracção 
fibro-muscular, percebia-se facilmente o ruido de crepitação, 
devido á ruptura das stalactites osteophyticas. 
As nodosidades haviam diminuído consideravelmente em 
todas as articulações compromettidas, mesmo nas phalan- 
gianas, sendo mais livres e menos dolorosos os movimentos, 
quer espontâneos, quer communicados. 
O derramamento synovial dos joelhos era quasi nullo, ao 
passo que era percebido ainda manifestamente ao nivel das 
articulações tibio-tarseanas, particularmente abaixo do ma- 
leolo esquerdo. A doentinha já applicava os pés sobre o solo, 
mas ainda não podia equilibrar-se, nem executar alguns pas- 
sos vacill. ntes sem ser mantida por alguém. 
Os musculos dos antebraços e dos membros abdominaes 
achavam-se mais túmidos e funccionavam alguns, como os 
extensores, mais livremente; a dyskinesia havia diminuído 
sensivelmente. A contractilidade electro-muscular diminuída 
especialmente nos flexores. Havia ainda a notar-se a contra- 
ctura do musculo psoas-iliaco e dos flexores das coixas, que não permittia a extensão completa do tronco, quando era a 
doentinha mantida de pé ; qualquer esforço empregado para 
vencer essa resistência despertava dores intoleráveis, que não 
deixavam prolongar-se por muito tempo essa tentativa. Bom 
appetite e regulares digestões. Diurese 
ainda abundante com depositos de uratos 
e phosphatos. A figura 2 dá uma idéa 
exacta da attitude da doentinha. 
Proseguimos no emprego das correntes 
continuas, combinando-as com as de in- 
ducção. Eaziamos passar as primeiras atra- 
véz das articulações affectadas e as segun- 
das pelos musculos dos quatro membros. 
No primeiro caso serviamo-nos de um ap- 
parelho de Gaiífe de vinte e quatro elemen- 
tos (chlorureto de prata), e no segundo de 
um pequeno apparelho do mesmo autor 
electro-magnetico (bisulfato de mercúrio), 
sendo o total das sessões de 10 minutos. Elias eram feitas 
diariamente, alternando as de correntes continuas com as de 
faradisação. Depois de cada uma das sessões, collocavamos 
a criança sobre uma mesa e procedíamos á practica da mas- 
sage, fazendo executar successivamente cada articulação mo- 
vimentos methodicos e regulares de flexão e extensão, ven- 
cendo gradualmente as adherencias e retracções. 
Os bons resultados colhidos com estes meios tornaram-se 
cada vez mais salientes e, no fim da primeira quinzena de 
Outubro, isto é, completadas mais quarenta sessões de ele- 
ctrisação e de massagc, mantinha-se a doente de pé, sem au- 
xilio alheio, e andava em posição quasi vertical; sendo apenas 
ainda perceptível o desvio angular externo do joelho es- 
querdo. As nodosidades e as dores tinham-se dissipado in- 
teiramente. 
Fig. 2. Nestas condições interrompemos o emprego da electrici- 
dade e entregámos aos movimentos naturaes o complemento 
da cura, que poderemos chamar—radical; porquanto, já dons 
annos e meio são decorridos e nenhum vestígio existe hoje 
da terrível moléstia, que parecia querer zombar dos mais 
heroicos agentes therapeuticos. 
A criança tem-se desenvolvido regularmente até agora, 
sem que nesse longo periodo decorrido desde o seu restabe- 
lecimento houvesse sobrevindo a mais leve manifestação 
rheumatica. Acompanhámos sempre de perto a menina A., e 
aguardámos um longo lapso de tempo para poder apreciar e 
julgar dos decisivos effeitos das correntes eléctricas. 
Para sua melhor comprehensão, resumiremos pela se- 
guinte fórma o caso que fica detalhadamente descripto : 
Tracta-se de uma menina de dous annos apenas de edade, 
profundamente lymphatica, amamentada por differentes 
amas, todas mal constituídas e affectadas de moléstias dia- 
thesicas, debilitada por uma coqueluche intensa e prolon- 
gada, que é inesperadamente affectada de rheumatismo ar- 
ticular subagudo, assestado nas articulações dos joelhos. 
Dissipados os symptomas febris, novas outras articulações 
são invadidas (radio-carpeanas e tibio-tarseanas), mas sem 
reacção geral. As articulações permanecem compromettidas 
durante um mez, e, findo este periodo de estacionamento, 
novos symptomas de reacção geral sobrevem seguidos de 
exacerbação das desordens articulares e de edema inflam- 
matorio de ambas as pernas. Dissipada esta segunda crise, 
torna-se o rheumatismo francamente chronico, á medida que 
as nodosidades se desenham accentuadamente, tanto nas ar- 
ticulações já invadidas como em algumas outras pequenas 
dos artelhos e das fihalanges. 
Estas alterações permanecem sem modificação sensível por 
longos oito mezes, effectuando-se durante esse tempo as retracções fibrosas e musculares, que trouxeram desvios 
d )s membros, e as atrophias musculares resultantes da inér- 
cia a que foi condemnada a doente. 
A’ excepção de algumas vantagens colhidas para o lado do 
estado geral, graças á medicação arsenical, nenhum outro 
agente therapeutico, d’entre tantos postos em practica, pro- 
porcionou á doente melhoras decisivas. Desde, porém, que 
recorremos á electro-therapia, a modificação regressiva das 
arthropathias marchou progressivamente e, ao termo de oito 
mezes de perseverante emprego de tão poderoso meio, o re- 
sultado patenteou-se superior á nossa espectativa, operan- 
do-se uma cura radical. 
Acornpanhando-se com attenção a evolução da moléstia da 
menina A., e estudando-se as desordens anatómicas delia de- 
pendentes, não se poderá pôr duvida em classifical-a como 
pertencente ao typo do rheumatismo chronico, denominado 
pelo Sr. professor Charcot—rheumatismo articular chronico 
progressivo, qualificado também por G-arrod como arthrile rheu- 
matica e descripto por Trousseau e outros autores sob o nome 
mais generico de rheumatismo nodoso. Como circumstancia 
digna de nota, pela sua raridade, era neste caso o rheuma- 
tismo nodoso precedido do da fórma aguda e subaguda. 
Ninguém ignora a divergência existente ainda hoje entre os 
dous pathologistas que mais detidamente se hão occupado 
com o estudo do rheumatismo chronico. O Sr. Charcot, cujas 
ultimas investigações nos têm assaz esclarecido sobre as 
alterações anatómicas e a evolução symptomatologica desta 
moléstia, inclue a fórma nodosa entre as mais legitimas do 
rheumatismo, ao passo que Garrod persiste em excluil-a, 
sem comtudo attribuil-a á gotta, etc., considerando-a como 
uma entidade mórbida distincta. A maioria dos autores é, 
entretanto, concorde em acceitar a classificação estabelecida 
pelo professor Charcot. A que fórma clinica pertencerá o caso em questão, cTentre 
aquellas tão sabiamente impressas por este distincto autor 
ao typo de que tractamos ? 
Não devemos hesitar em referil-o á primeira fórma—rheu- 
matismo chronico progressivo. 
A fixidade das alterações articulares, a intensidade menos 
exagerada das lesões osteo-cartilaginosas, a prompta atro- 
phia muscular, a maneira accentuada e rapida por que se 
apresentam os desvios, as exacerbações agudas destacadas 
por espaços mais ou menos longos, o grave e precoce compro- 
mettimento do estado geral: taes são os characteres que dis- 
tinguem essa primeira fórraa e também eram esses os que 
encontrámos no caso por nós observado. E’ ainda esta a 
fórma que mais de frequência se nota nos indivíduos moços: 
ella acornmette um grande numero de articulações, affecta 
no seu começo os characteres do rheumatismo articular agudo 
ou subagudo, produz desordens articulares e peri-articulares 
muito dolorosas; não sendo forçosamente inamovíveis os des- 
vios e as retracções consecutivas (Charcot e E. Besnier). A 
maneira feliz por que terminou o rheumatismo osseo da 
nossa doentinha constitue, pois, mais um elemento que em- 
presta grande valor á esta observação. 
Do que precede, pois, podemos concluir que o rheumatis- 
mo observado na menina A. revestio-se de todos os charac- 
teres que distinguem a fórraa rapida, (primeira fórma) do 
typo—articular chronico progressivo. 
Si formos indagar das condições etiologicas do rheumatis- 
mo chronico, chegaremos á convicção de que assaz excepcio- 
nal é o caso vertente, attendendo-se á raridade notável da 
moléstia na primeira infancia. 
Os autores que se têm consagrado á observação e ao estudo 
das moléstias da infancia são quasi unanimes em reconhecer este facto. Para emprestar mais valor á esta asserção, e tor- 
nar patente a observação feita nos diversos paizes a este res- 
peito, passaremos a fazer uma resenha do juizo emittido 
pelos diversos autores a que nos referimos. 
Os escriptores do século passado parecem não ter dirigido 
absolutamente a sua attenção para o rheumatismo da infan- 
da, ou não era então esta moléstia senão muito excepcional- 
mente encontrada nas primeiras epochas da vida, ainda 
mesmo na segunda infancia. E’ assim que Gautier Harris 
(1703) (1), e Brouzet (1754) (2) guardam inteiro silencio acerca 
do rheumatismo ; este ultimo nem mesmo á elle se refere no 
capitulo de sua obra consagrado âs moléstias raras e extraor- 
dinárias da infancia. Boerhave, em seus aphorismos com- 
mentados por Yan Swieten, (1759) (3), Rosen (1778) (4). 
Chambon (1779) (5) nada adiantaram aos seus predeces- 
sores, 
Aquelles que escreveram dahi em diante mostram-se a tal 
respeito quasi tão silenciosos como os primeiros : Hume 
(1802) (6), Armstrong (1808) (7), Capuron (1820) (8), Ha- 
(1) Traité des maladies aigude des enfants. Paris, 1738. 
(2i Essai sur Péducation médicale des enfants et leur maladies. Paris, 
1754. 
(5) Traiu des mal. des enf., trad. du latin des aph. de Boerhave com. par 
M. le baron do Van Swieten, etc., par M. Paul Avignon, 1759. 
(4) Traité des mal. des enfants. Trad. du suédois par M. Le Febvre de Vi)- 
lebrune. Paris. 
(5) Des mal. des enfants. Paris, an VII. 
(6) Observations nn lhe origin and treatment of internai anã externat dis- 
eases of children. Dublin. 
(7) Anaccount ofthe diseases incidem to children.'Khondon. 
(8) Traité des maladies des enfants jusqu’ à ia puberté. Paris, 1820, 
2me éd. Milton (1824) (1) e Denis (1826) (2) nada escreveram sobre 
este assumpto em seus tractados das moléstias infantis. 
Berton (1837) (3) afíirma que as affecções rheumaticas são 
raras nas crianças, sendo observadas apenas algumas vezes 
nas proximidades da puberdade ; « seus ataques são então 
muito menos communs ainda que em outras epocbas da vida.» 
Yalleix (1838) (4), em sua preciosa obra sobre as moléstias 
da infancia, nada diz sobre o assumpto que nos occupa. 
Richard (de Nancy) (5), tractando da ankylose e da contrac- 
tura, apenas refere-se, rapidamente e de passagem, ás «aífec- 
çOes rheumaticas propagadas até os tendões » entre as nume- 
rosas causas capazes de produzirem os desvios dos membros ; 
nada mais diz, porém, sobre o rheumatismo chronico na 
infancia. 
Na clinica da faculdade de medicina de Strasbourg-, du- 
rante os annos escolares de 1837 á 1840, sobre 800 doentes 
que tractou, V. Stoeber (6) observou apenas um caso de rlieu- 
matismo, liraitando-se a enuncial-o no quadro estatístico, 
sem declaração da edade da criança. 
No hospital de crianças do Havre não encontrou o Dr, 
Yanier, durante os annos de 1841 e 1842, um só caso de 
rheumatismo. (7) 
(1) Hints of thetreatment of the principal ãiseases of infancy and chil- 
doocl. Edinburgli. 
(2) Iteeherches d’anatomia el dephys. sur plusieurs mal. des enfants. 
Commercy. 
(3) Traité des mal. des enfants. Paris, 1837. 
(4) Clinique des mal. des enf. Paris, 1838. 
(5) Traiuprat. des mal. des enf., Paris, 1839, p. 581. 
(6) La clinique des mal. des enf. à la faculte de Strasbourg, 1841. 
(7) La clinique des hôp. des enfants, redigée et publiéô par le docteur 
Vanier ãic Havre, 1841—1842. Becquerel (1842) (Ij, assim como Legendre (1846) (2) e 
Fabre (1847) (3) guardam inteiro silencio acerca do rbeuma- 
tismo na infancia. Rilliet e Bartbez (1853) (4) dizem que os 
rheumatismos gottosos e chronicos são por tal forma ex- 
cepcionaes nas primeiras edades, que se julgaram autorisa- 
dos á não se occupar delles em seu importante tractado clás- 
sico, aliás assaz completo. 
Em dez casos de rheumatisrao agudo observaram estes au- 
tores quatro em crianças de quatro a cinco annos.—Elles 
citam ainda um facto de rheumatismo relativo a uma criança 
de sete mezes, publicado pelo Dr. Stager de "Windau. 
Na decima edição do tractado de Underwood (1856) (5) nem 
uma palavra se encontra sobre esta moléstia. O mesmo 
succede em relação ao tractado da Barrier (1861) (6), dei- 
xando este autor de referir-se uma só vez ao rheumatismo. 
A primeira monograpbia publicada sobre o rheumatismo 
agudo da infancia foi a de Claisse em 1864 (7), mas entre as 
observações citadas por este autor, não se encontra urna só 
relativa a criança de menos de 5 annos. 
O Sr. H. Roger, que dirigiu por grande numero de annos 
e com o maior proveito para a sciencia um dos serviços mé- 
dicos do Hospital de crianças de Pariz, declara haver obser- 
vado um certo numero de casos de rheumatismo agudo na 
(1) Jraité théorique et pratique des mal. des enf. Paris. 
(2) Recherchcs anatomo-patfi. et. cl. sur quelqués mal. de Venfance, 
Paris, 
(3) Bibliolhèque du méd. praticien (Maladies des enf.) Paris. 
(4) Traiu cl. et. prat. des mal. des enf. Paris, 1853, t. 11, p. 114. 
(5) Treatise on the diseases of children. lOtli. ed. wiíh adcitionsby H, 
Davies. London. 
(6) Traiu pratique des maladies de Venfance. Paris, 3meéd., 1861. 
(7) Burhum. art. aiguchezlesenf. Th, de Paris. infanda, mas depois dos oito aunos (1). Não conhecemos 
caso algum de rheumatismo chronico da primeira infancia 
publicado por este eminente observador. 
Na Irlanda, Fleetwood Churchill (1870) (2), que escreveu 
um dos mais apreciados tractados sobre a pathologia infantil, 
não dedica uma só pagina do seu volumoso livro ao rheuma- 
tismo e nem siquer a elle allude mesmo de passagem. Na 
Italia, o mesmo resultado negativo se observa; Galligo 
(1871) (3), autor do mais recente tractado publicado nesse 
paiz sobre as moléstias da primeira edade, cala-se inteira- 
mente sobre o assumpto que nos occupa. 
Yogel, na Alie manha (1872), acredita ser mui raramente 
encontrado o rheumatismo articular agudo em crianças, du- 
rante a primeira infancia. Este eminente pathologista cita 
como extraordinário um caso que observou em uma criança 
de 1 anuo e 9 mezes. «Mais, diz elle, détait là un cas fort 
exceptionnel; car les auteurs n’ont généralment recontré la 
maladie que chez des enfants âgés de six ans et au delà » (4). 
C, Picot que escreveu uma excellente these (1872) (5), 
sobre este assumpto, a segunda monographia no seu genero 
depois da de Claisse, pôde colher em menos de um anno, no 
hospital de crianças, 39 casos de rheumatismo; nenhum 
delles porém em criança menor de 7 annos. 
Segundo o mesmo autor, era uma estatística organisada 
pelo professor G. Sée, dos doentes tractados durante 4 annos 
naquelle mesmo hospital, constante de 11,500, encontram-se 
100 casos de rheumatismo. 
vl) Archivesgénér. duméd. Paris, 1863—1863. 
[2) The diseases ofchildren. 3th ed., Dublin, 1870 . 
(3) Jgiene c Malattiedei Bambir.i.Seconda edizione póstuma. Firenze, 187' 
(4| Traité èlémeh)aire des mal. de Venfance. Trad. de Culrnann et Sengel 
Paris, 1872, p. 330. 
(o) J)u rhum, aigu ede ses ãiv.manif. chez les enf. Paris, 1872, p. 12 J. Steiner (1874) (1), professor de moléstias de crianças na 
Universidade de Praga, assim se exprime á este respeito, no 
seu Compendio : «Do grande grupo das affecçues rbeuma- 
ticas a unica quasi absolutamente observada na infancia vem 
a ser o rbeumatismo articular agudo. » (2). Mais alem accres- 
centa o mesmo autor : « O rbeumatismo (referindo-se ao 
agudo) não é moléstia da primeira infancia, elle é muito mais 
frequentemente encontrado depois dos cinco annos de edade, 
posto que, em casos excepcionaes, possa ser encontrado em 
crianças de edade superior á esta ultima. (3) 
Forsyth Meigs e W. Pepper (1874) (4), médicos dos hospi- 
taes da Pensylvania, escreveram em sua importantíssima 
obra o segminte : « A primeira infancia parece protegida até 
certo ponto contra esta aífecção (o rbeumatismo). Rilliet e 
Bartbez referem um caso occorrido na edade de sete mezes ; 
a época, porém, menos adiantada em que elles encontraram 
esta moléstia, era alguns casos, foi a de quatro annos. Nós 
observámos um caso no segundo anno e vários outros entre 
o fim do segundo e o quinto anno. » Escrevendo um dos mais 
completos e volumosos tractados que possuímos hoje sobre 
a pathologia da infancia, não arriscaram estes distinctos 
observadores uma só palavra sobre a artbrite rheumatica, 
limitando-se, como acabamos de ver, ao rbeumatismo agudo, 
que elles consideram rarissimo na primeira edade. 
Ch. West (5), medico do Hospital de crianças de Londres, 
occupando-se accidentalmente do rbeumatismo em uma de 
(1) Compendium of childrm’s diseases. Transi, from the2d. germ. ed. by 
Lawson Tait. London, 1874. 
(2) Loc. cit., p. 334. 
(3) Loc. cit., p. 336. 
(4) *4 practical treatrise of the diseases ofchildren. London, íifth ed, 1874- 
(5) Ltçons sur las maladios des enfants, trad. par le Dr. Archambault. 
Paris, 1875. suas lições, diz que as estatisticas conscienciosas do Hospital 
de S. Bartholomeu dao, para os tres annos de 1869 a 1871, 
um total de 819 casos de rheumatismo agudo em todas as 
edades, e que destes apenas 76 foram verificados dos cinco 
aos quinze annos. 
Nem um só caso foi observado antes dos cinco annos. 
O distiucto professor de Londres nem uma só vez se refere 
ao rheumatismo cbronico. 
Durante todo o tempo que frequentámos os serviços do 
nosso distincto mestre, o Sr. Bouchut, no Hospital das crian- 
ças em Pariz, apenas tivemos occasião de observar raros 
casos de rheumatismo articular agudo, em meninas que já 
tocavam a época da puberdade. Aqui observámos, ha poucos 
mezes, nm caso de rheumatismo poly-articular agudo, com- 
plicado de pericardite, em uma menina de seis annos. Em 
Janeiro de 1875, recebemos do eminente professor a que 
acabamos de referir-nos a seguinte cominunicação, á res- 
peito do rheumatismo chronico nodôso na infancia : « Je n’ai 
pas vu souvent le rbumatisrne noueux chez les enfants, mais 
cette année j’en ai eu deux cas, dont un chez un enfant de 
trois ans. J’en ai peut-êire vu, en vingt ans, une demi-douzaine; 
c’est ce qui fait que je n’en ai pas parlé dans les cinq pré- 
mières éditions de mon livre (1). Dans la sixième j’en ai fait 
mentiouer, mais d’une forme très écourtée. » E’ conveniente 
fazermos notar que o theatro de observação do Sr. Bouchut 
é um dos mais vastos que se possa encontrnr, pois, além dos 
seus serviços do referido Hospital de crianças e das consultas, 
neste consideravelmente concorridas, possue uma das mais 
extensas clientelas de moléstias infantis. Póde-se, assim, 
aquilatar qual o valor da estatística deste preclaro obser- 
vador, que apenas seis casos de rheumatismo nodôso encon- 
trou no longo periodo de sua vida clinica. 
(I) Traitéprat. desmal. des nonveau nés, ães enfants à lamam, et dela, 
sec.enf., 6mo éd., Paris, 1875. Lewis Smith (1876), medico do Hospital de crianças de 
New-York e que consagra um interessante capitulo ao rheu- 
matismo agrido em seu tractado especial (1), pronuncia-se 
mais largamente sobre a frequência desta moléstia na pri- 
meira infancia. Antes da edade dos cinco annos, diz este 
autor, ella é « comparativamente rara, mas provavelmente não 
tão pouco frequente como, em geral, se pensa.'» Lewis Smith 
foi levado a afflrmar este facto por haver tido occasião de 
observar desordens valvulares em crianças daquella edade, 
desordens que deveriam ter sido originadas pelo rheuma- 
tismo, comquanto não houvessem sempre confessado os pais 
das doentes a precedencia de um ou mais ataques desta 
affecção. Mas, é preciso notar-se que Steffen (2), citado pelo 
proprio autor, bem como o Sr. Bouchut (3) provaram suf- 
íicientemente que as lesões valvulares podem resultar de 
uma endocardite produzida concoraittantemente com muitas 
outras affecções febris agudas. 
As pesquizas cadavéricas á que procedeu este ultimo au- 
tor fizeram vêr que, sobre 200 autopsias feitas ao acaso sobre 
crianças mortas das moléstias as mais diversas, nove déci- 
mos dos cadaveres apresentavam traços de endocardite vege- 
tante mais ou menos accentuados. Deante destes factos não 
achamos procedente a razão adduzida por Smith para asse- 
gurar a frequência provável do rheurnatismo agudo na pri- 
meira infancia, 
Elle declara ter observado casos em que os symptomas 
agudos do rheuraatisrno se dissiparam, permanecendo com- 
promettidas as articulações. Um dos rarissimos exemplos de 
(1) A treatise on the diseases of infancy and childtod. Tliird. ed., London, 
1876, p. 309. 
(2) Jahrbuch fur Kinderk., 1870. 
(3) Recherches anat. et cl. sur Vendocardite végètante et ulcereusc ães 
mal. aiguées febriles, Paris, 1875, p. 9. rheumatismo chronico em baixa edade que conhecemos é 
o que resumidamente refere este eminente clinico no capi- 
tulo alludido de sua obra. Pelo seu alto interesse julgamos 
dever aqui reproduzil-o : « E. H., menina de 3 1/2 annos de 
edade, apresentada ao Bellevue Hospital (Fevereiro de 1871), 
teve febre intermittente na edade de nove para quinze mezes. 
Passou bem desde então até á edade de dous annos, quando 
foi accommettida de rheumatismo, começando pelos torno- 
zellos e estendendo-se ás outras juntas. As articulações dos 
joelhos e das coixas somente em parte recobraram a sua mo- 
bilidade. Tanto as pernas como as coixas ficaram em flexão 
permanente, de modo á tornar-se o andar demorado e diífl- 
cultoso. Era impossível estender-se as pernas sem despertar 
grande dor, e, si se tantava vencer a flexão da articulação 
coxo-femural, produzia-se uma curvatura da columna ver- 
tebral, similhante á que se observa na coxalgia. » (1) O re- 
sultado desta observação não é indicado pelo seu autor. 
Ella é evidentemente um exemplo de rheumatismo poly- 
articular chronico, desenvolvido em uma criança da mais 
tenra edade e no seu genero o mais bem averiguado de que 
temos noticia, sendo mesmo a sua observação acompanhada 
de uma estampa que melhor esclarece a natureza do caso. 
Apezar, porém, de toda a sua raridade, destaca-se, como 
menos notável, daquelle que faz o assumpto desta memória. 
Da rapida descripção da doentinha de Lewis depreheude-se, 
de feito, que as alterações arthropathicas deviam pertencer 
ás que characterisam o rheumatismo chronico simples [super- 
ficial] dos aiultos, no qual são as alterações anatómicas pu- 
ramente periphericas, não se dando assim as deformações, 
as nodosidades, os derrames synoviaes, etc., que constituem 
o rheumatismo osseo nodoso. 
(1) Loc. cit., p. 809. No livro mais recentemente publicado sobre a pathologia 
infantil—o Manual dos Srs. A. D’Espine eC. Picot—(lB77) (1), 
a frequência do rheumatismo é considerada muito rara antes 
dos cinco annos; sendo para elles tão excepcional o rheu- 
matismo chronico, que não julgaram dever com elle occu- 
par-se. (2) 
Para não limitar aos tractados especiaeseste balanço, recor- 
ramos aos autores clássicos, que, por sua vasta observação e 
aturada practica, possam esclarecer a questão que estudamos. 
Em seu precioso livro sobre a nosographia medica confir- 
mava Bouillaud (3) o que já havia expendido em seu monu- 
mental tractado do rheuraatismo articular, exprimindo-se 
pelo segminte modo; « I/âge..., quel qu’il soit, ne préserve 
pas absolument de I’arthrite rhumatique. Cette maladie pa- 
rait sévir néanmoins de préference sur les sujets de douze 
à quarante ans. 
« Elle n’épargne pas toujours les enfants très jeunes en- 
core. J’ai vu des enfants de sept ans et au-dessons frappés 
de cette maladie avec coincidence de très forte endocardite.» 
Este eminente clinico não cita caso algum de rheuma- 
tismo chronico observado na infancia. 
Em 72 casos de rheumatismo agudo, tractados por Chomel, 
apenas dous pertenciam á crianças, sendo uma de oito annos 
e outra de nove. 
J.-P, Frank (4) era de opinião que o rheumatismo desin- 
volve-se somente na edade média da vida ou na velhice. 
A proposito da etiologia das aífecções rheumaticas, em 
geral, assim se pronuncia o professor Monneret (1):«.... on 
(1) Manuel prat. des mal. de I'enfance. Paris, 1877. 
(2) Loc. cit. p. 129. 
(5) Traité de nosographit méd.,t. 1. Paris, 1846, p. 486. 
[4j Traité de méd. prat. de Jean-Pierre Franh, trad. dn Jatin par 
Coudereau, Paris, 1842, t, 11, p. 597. 23 
naít avec la diathèse rhumatismale, mais ou ne devient rhu- 
matisant, en général, que de vingt d trente ans. » Ern todo o 
correr do artigo consagrado á esta moléstia, em seu tractado 
de pathologia, não se refere ao rheumatismo chronico nas 
primeiras épocas da vida. 
Mais explicito é Grisolle : « le rhumatisme, diz elle, rare 
dans Penfance, \oresque inconnu an-dessous de la sixième an- 
née, se montre surtout de quinze à quaranfce ans. » (2) 
Em quarenta e cinco casos, apenas encontrei, diz Macario 
(3), entre 5 e 10 annos, tres casos ; abaixo desta edade ne- 
nhum. Elle referia-se ao rheumatismo articular agudo tão 
somente. 
Na opinião de Niemayer, « Penfance jouit d'une immunilê 
parfaite à Pégard de Parthrite déforraante. Quelques cas iso- 
lés de cette maladie s’observant déjà à Pépoque de la pu- 
berté. » (4) O Sr. V. Cornil, porém, em uma nota á este tre- 
cho, vai mais longe : « nous avons eu occasion, diz elle, de 
voir plusieurs fois le rhumatisme noueux ches des enfants.» 
Segundo Behier e Hardy (5), o rheumatismo articular agudo 
não'se apresenta nos primeiros annos da vida, sendo princi- 
palmente entre os quinze e quarenta annos encontrada esta 
aífeccão. 
Em relação á etiologia do rheumatismo nodoso, acreditam 
elles que a edade não parece exercer grande influencia, a les 
observatious ayant montré que la maladie pouvait com- 
mencer avaní vingt ans, et se développer jusqiPà Pâge de 
soixante ans. » (6) O professor Jaccoud aíflrma que a poly- 
(1) Traité élément. de path. int. Paris, 1865, t. 11, p. 427. 
(2) Traité de path. int. Paris, 1865, 9me. éd.. p. 1004. 
(3) Durhum. et ãe la diach. rhum. Paris, 1837, 2me. éd., p. 5. 
(4) Eléments de path. int. et de Ihér., trad. rev. et an. par M. V. 
Gornil. Paris, 1869, 2me. éd., t. 11, p, 477. 
(5) Traité élém. de path. int. Paris, t. I, 2me. éd., 1859, p. 216. 
(6) Loc. cit., p. 232. arthrite deformante « est inconnue chez Fenfant et Fadoles- 
cent. » (1) 
Desde Landré-Bauvais (2) e Haygarth (3), os autores que 
se occupararn posteriormente com o estudo da poly-arthrite 
deformante pouca attenção prestaram á frequência desta 
affecção nas primeiras épocas da vida, justificando por sua 
parte a lacuna que se encontra nos trabalhos consagrados á 
pathologia da infancia. 
Alguns casos são, porém, citados por alguns desses auto- 
res : Heberden vio o rheumatismo articular agudo em uma 
criança de quatro annos ; Fuller (4) observou duas crianças 
com rheumatismo poly-articular agudo, sendo uma de vinte 
mezes e a outra de dons annos e nove mezes; Richardson (5) 
sobre 1004 mortos de rheumatismo, em Londres, encontrou 
16 casos era crianças de edade inferior á cinco annos e 226 
em individuos comprehendidos entre cinco e vinte annos. 
O professor Charcot, cujas importantes investigações repre- 
sentam as ultimas conquistas da sciencia moderna neste 
terreno, não deixou em silencio este interessante ponto do 
assumpto em questão. 
Segundo este eminente observador (6), o periodo clássico 
do rheumatismo articular agudo estende-se dos quinze aos 
trinta annos, « mais cette affection, diz elle, n’est pas rare 
aux prémières années de la vie; on la voit se déveiopperchez 
les enfants de cinq à dix ans.... » 
As suas observações, bem como as de Trastour, demons- 
tram que o rheumatismo nodoso predomina nos dous pe- 
(1) Traité de path. int. Pans, 1871, t. 11, p. 558. 
(7) Doit-on admettre une nouvelle especo de goutte sous la ãenomina- 
tion dc goutte asthénique primitive ? Th. de Paris, au VIII. 
(3) A criticai History of the nodosity of the Joints. London, 1813. 
(4) Onrhumatism, etc., third éd., London, 1870. 
(5) Lancet, 1854, t. I, p. 138. 
(6) Lewns sur lesmai, des vieillards. Paris, 1868. riodos ; dos vinte aos trinta annos e dos quarenta aos ses- 
senta. Não obstante, assegura o mesmo autor poder-se en- 
contrar a artlirite deformante quer antes quer depois destes 
períodos, e appella, em abono de sua asserção, para cinco 
obtervações, das quaes lhe pertencem tres. 
A primeira é relativa à um caso apresentado pelo Sr. La- 
borde á Sociedade de biologia de Pariz : tractava-se de um me- 
nino de oito annos que apresentava todas as deformações 
characteristicas do rheumatismo nodoso. A moléstia havia 
começado na edade de quatro annos. 
A segunda refere-se ao caso colhido pelo Sr. Martel, no 
hospital Sainte-Eugenie, serviço do Sr. Dr. Barthez. Neste 
doente, de dez annos de edade, o rheumatismo articular 
chronico, complicado de pericardite, só mais tarde tornou-se 
francamente nodoso, accentuando-se as deformações chara- 
cteristicas. 
Os factos pertencentes ao Sr. Charcot são os seguintes : 
Obs. Ia—« Une infirme de la Salpêtrière, qui avait écé 
élevée dans une habitation humide, a été frappée d’un rhu- 
matisme noueux à l’âge de dix ans. » 
Obs. , 2a—« Une autre infirme du même hôspice, qui avait 
vécu pendant son enfance dans une loge humide, a été prise 
à l’âge de seize ans. » 
Obs. 3a—« Un homrae élevé dans une de ces carrières 
abaudonnées sur les bords de la Loire, qui servent fréquem- 
ment d’habitations, fut atteint du rhumatisme noueux á Tâge 
de vingt ans. » 
Em resumo, acredita o Sr. Charcot que a polj-arthrite de- 
formante póde apresentar-se antes dos vinte annos, havendo 
observado um caso aos 20, um aos 16 e outro aos 10 annos; 
sendo o facto trazido pelo Sr. Laborde á Sociedade de bio- 
logia aquelle, depois dos referidos por L. Smith e Bouchut, 
até agora encontrado em tão baixa edade —4 annos. 0 Sr. Durand-Fardel observa que, em 17 casos cujo começo 
precisou, apenas dous datavam da edade de 15 annos. (1) 
Resta-nos, para ser completa a investigação que proce- 
demos sobre este ponto etiologdco do rheumatismo, averiguar 
a frequência da moléstia na cidade do Rio de Janeiro, theatro 
da nossa observação. Si fossemos aquilatar a frequência do 
rheumatismo na capital do Brazil pela cifra mortuaria for- 
necida por esta aífecção, chegaríamos á conclusão: que 
pouco frequentemente acomraette ella os habitantes desta 
cidade. Entretanto, na carência de dados que não sejam os 
da estatística mortuaria, julgamos poder assegurar, todavia, 
que o rheumatismo avulta entre as moléstias que predomi- 
nam no Rio de Janeiro. Elle, porém, raras vezes causa direc- 
tamente a morte, mas sim tardiamente, em virtude das lesões 
consecutivas que se imprimem, graças a elle, nas differentes 
vísceras do organismo. Assim, em um período de quatro 
annos, de 1869 á 1872, sobre o total de 38,868 fallecimentos, 
apenas figuram 79 devidos ao rheumatismo, o que é, com 
effeito, uma cifra mui diminuta em relação ás demais mo- 
léstias egualmente frequentes nessa cidade; sendo ainda 
para notar-se que, durante o anno de 1870, comprehendido 
naquelle período de tempo, nenhum caso fatal de çheuma- 
tismo foi archivado na estatística mortuaria. Passando a es- 
pecificar a cifra da mortalidade por conta dessa aífecção re- 
lativamente á edade, no já mencionado espaço de tempo, 
diremos que dos 79 casos acima indicados apenas cinco per- 
tencem á infancia; sendo um no periodo comprehendido entre 
1 e 4 annos, dous entre 4 e 7 e os outros dous entre 7 e 5. Pelo 
quadro seguinte vêr-se-ha a distribuição desses casos em 
relação á mortalidade total, á do rheumatismo e a cada um 
dos annos indicados. 
(i) Traité pratique des mal. chront. I, Paris, 1868, p, 404' 27 
Anãos 
Mortalidade total 
Mortalidade pelo 
rliemnatismo 
Mortalidade pelo 
rliemnatismo na 
infancia 
1869 
8,668 
11 
0 
1870 
10,115 
0 
0 
1871 
9,547 
32 
2 
1872 
10,538 
36 
3 
Total 
38,868 
76 
5 
Por elle vê-se que durante dous annos consecutivos, 
1869—1870, nenhum caso de rheumatismo na infancia foi 
archivado na estatistica mortuaria, Lamentamos que os 
factos pertencentes aos dous últimos annos do quatriennio 
não possam ser bem discriminados quanto á edade precisa 
das crianças fallecidas. Entretanto, uma só vez verificou-se 
um caso fatal da moléstia no periodo de 1 a 4 annos. Nas es- 
tatísticas organisadas entre nós não se destacam os casos de 
rheumatismo agudo dos de rheumatismo chronico. No estudo 
que publicou o Sr. Barão de Lavradio sobre a mortalidade 
das crianças no Rio de Janeiro (1845—1868), em seu Rela- 
tório de hygiene publica de 1870 (1), trabalho consciencioso 
e muito bem elaborado, não faz uma só vez allusão á morta- 
lidade pelo rheumatismo, quer agudo quer chronico ; ana- 
lysando elle com precisão as moléstias que mais contribuiram 
para a mortalidade das crianças nesta capital durante o men- 
cionado periodo. 
De tudo quanto fica exposto, julgamos poder chegar ás 
seguintes conclusões finaes em relação a este ponto etiolo- 
gico do rheumatismo : 
Ia Que o rheumatismo articular agudo é, na infancia, ex- 
cessivarnente raro antes dos cinco annos. Em demonstração 
(1) Da mortalidade da cidade do Rio de Janeiro, e em particular da 
das crianças, In-Relatorio do presidmte da Junta central d'hygiene pu- 
blica. Rio de Janeiro, 1870. desta conclusão adduziremos o quadro resumido dos factos 
precedentemente assigmados : 
í Stager de Windau. 
’ Vog-el. 
(Fuller. 
[ Fuller. 
I Heberden. 
) Meig-s e Pepper. 
ißichardson. 
f Rilliet e Barthez. 
/ Picot. 
: Yogel. 
\ Steiner. 
] Bouchut. 
\ Moncorvo. 
i Bouillaud. 
f Grisolle. 
\Macario, etc. 
Dos 7 mezes a I anno, 
3 casos 
Dos 2 annos aos 5. 
Raros casos 
Maior numero de casos 
observados. 
Dos 5 annos em diante 
2o Que o rhenmatismo poly-articular clironico (nodoso) é 
quasi desconhecido na primeira infancia, pois apenas conse- 
guimos reunir qualro factos hem averiguados desta affecção 
em tal periodo da existência; um citado por Bouchut 
(3 annos), outro por L. Srnith (3 1/2 annos), outro apresen- 
tado por Lahorde (8 annos), e o quarto —o que faz o assumpto 
da nossa observação, o unico até hoje encontrado, que o 
saibamos, em tão baixa edade (2 annos). 
3o Que o rheumatismo nodoso, embora menos raro na 
segunda infancia, póde, comtudo, ser observado nesta épocha 
da vida. Os cinco casos pertencentes a ; Martel (10 annos), 
Charcot (10 e 16 annos), Durand-Fardel (2 de 15 annos), 
assim como os observados pelo Sr. Bouchut bem o de- 
monstram. 
Confirmando, pois, o que já dissemos, julgamos digna de 
todo o interesse a observação de nossa pequena doente, 
quando fôsse mesmo encarada sob este unico ponto de vista 
—a edade. Os observadores não se mostram inteiramente accordes 
quanto á frequência do rheumatismo articular agudo nos 
dous sexos, durante a infancia. Rilliet e Bartbez declaram 
que, tanto no hospital como na clinica civil, encontraram 
maior numero de meninos aífectados de rheumatismo agudo. 
O Sr. Bouchut pronuncia-se do mesmo modo. Meigs e 
Pepper affirrnam, entretanto, que segundo a sua obser- 
vação pessoal predomina a moléstia no sexo feminino. 
Do registro do hospital de crianças de Londres, orga- 
nisado por Tackwel, resulta que de 478 casos tractados 
neste hospital, durante dezeseis annos, 252 verificam-se no 
sexo feminino e somente 226 no sexo opposto. Dos 47 factos 
recolhidos por Picot no hospital de crianças de Pariz, 31 
pertenciam á meninos e apenas 16 á meninas Puller en- 
controu, em quinze doentes, 4 meninos e 11 meninas. 
Pelas estatisticas feitas nos hospitaes de Pariz, durante 
quatro annos (1868, 1869, 1872 e 1873), vê-se que de 305 
crianças ahi tractadas de rheumatismo, 179 pertenciam ao 
sexo masculino e 122 ao feminino. 
Resumindo os algarismos citais, chegaremos, pois, á 
seguinte conclusão sobre a frequência do rheumatismo arti- 
cular agudo em relação ao sexo ; 
Dos 841 casos de rheumatismo tractados nos hospitaes 
de Londres (Tackwel), de Pariz (Picot e E. Besnier) e por 
Fuller, 401 pertenciam ao sexo feminino e 440 ao mas- 
culino ; o que dá um excesso de 39 para o segundo. 
O sexo feminino é, por sem duvida, na edade adulta o mais 
predisposto á esta affecção sob a sua fórma chronica. O rheu~ 
matismo nodoso, diz o Sr. Charcot, é incomparavelmente 
mais frequente nas mulheres (Trastour, Yidal). O exame 
comparativo dos recolhidos era Bicêtre e das enfermas da 
Salpêtrière basta, segundo elle, para coníirmal-o. Con- 
sultando os nove casos que recolhemos pertencentes tanto 
á primeira como á segunda infancia veremos, pelo se- 
guinte quadro, que somente tres factos são relativos ao sexo masculino, emquanto que os seis outros ao sexo fe- 
minino. 
30 
AUTORES 
NUMERO 
DE CASOS 
SEXO 
MASCULINO 
FEMININO 
Moncoryo 
1 
1 
Bouchut 
1 
1 
L. Smith 
1 
1 
Laborde 
1 
1 
Martel 
1 
1 
Charcot 
1 
1 
Charcot 
I 
1 
D-Fardel 
1 
1 
D.-Fardel 
1 
1 
Total. 
9 
3 
6 
Os factos que possuímos nos autorisam, portanto, a esta- 
belecer para a infanda a mesma predominância observada 
na edade adulta quanto ao sexo. 
A hereditariedade parece demonstrada como uma das po- 
derosas influencias sobre o desenvolvimento do rheuma- 
tismo e alguns autores chegam mesmo á concluir que á ella 
se subordina a maioria dos factos observados nas primeiras 
edades. Steiner, que liga o maior apreço á esta condição 
etiologica, cita como um exemplo frisante, que elle proprio 
teve occasião de observar, o de doze crianças, cuja mãi soífrêra 
de rheumatismo agudo com localisação cardiaca, as quaes 
vieram a ser todas affectadas dessa mesma moléstia antes 
dos vinte annos. 
Em vinte e seis casos, cuja observação recolheu Picot no 
hospital de crianças de Pariz, 14 vezes figurava o rheuma- tismo em seus ascendentes. O mesmo verificou Fuller em 
oito casos sobre quinze. 
O Sr. Charcot considera fóra de toda a duvida a transmis- 
são hereditária, tanto do rheumatismo nodoso como do 
rheumatismo de Heberden. 
Em quarenta e cinco casos Trastour descobrio dez vezes 
que o pai ou a mãi dos doentes era rheumatico ; cifra que, 
com o Sr. Besnier, julgamos inferior á realidade. Facto in- 
teressante e comprobativo : aquelle autor viu por tres vezes 
mulheres soffrendo de rheumatismo darem á luz crianças já 
affectadas do mal. O Sr. Charcot, que também reproduz estes 
factos, cita, por sua vez, o caso de uma mulher em tracta- 
mento de rheumatismo nodoso na Salpêtrière edo qual tanto 
a filha como a neta já experimentavam dores nas pequenas 
articulações. Os pais da criança que observámos nunca 
soffreram de rheumatismo, quer agudo quer chronico ; le- 
vámos mais longe as nossas perquizas e pudemos averiguar 
que os avós, quer paternos quer maternos, nunca estiveram 
também subjeitos á esta aífecção sob qualquer de suas 
fórmas. As demais observações já acima mencionadas não 
nos esclarecem a este respeito. 
Embora esta e outras excepções se apresentem, julgamos, 
comtudo, provada a poderosa influencia desta causa. Todos 
os estados morbidos constitucionaes, que acarretam pro- 
fundo depauperamento do organismo, as moléstias, em geral, 
susceptiveis de comprometter a nutrição são, na edade adul- 
ta, qualificadas causas predisponentes do rheumatismo arti- 
cular agudo e do rheumatismo chronico, em particular. 
Entre as primeiras, figura de um modo saliente o estado 
diathesico conhecido sob a denomin ição de escrofulose e, por- 
tanto, ao seu lado avulta o lymphatismo, que não é mais que 
o preludio daquella. Nós somos propensos á qualificar esta 
predisposição como especifica, attendendo á grande aífini- 
dade observada entre um e outro estado morbido. Este nosso 
modo de ver é acceito por vários observadores de boa nota. 32 
Entre outros, o Sr. Besnier (1) declara que alguns annos de 
observação no hospital S. Luiz, sólo clássico da escrófula, 
demonstraram-lhe á evidencia este facto. Em nossa pequena 
doente, em quem falhavam os antecedentes hereditários, á 
não ser o temperamento extremamente lymphatico de sua 
mãi, haviam, além da fraqueza congénita, manifestações 
precoces do lymphatismo exagerado, senão mesmo da escro- 
fulose incipiente, representada já pelas adenites, já pela 
derrnatose characteristica. Em terreno já tão preparado veiu 
apparecer mais um elemento congenere em relação á dystro- 
phia, isto é, uma coqueluche intensa e prolongada, que só 
por si é tantas vezes a precursora ou, melhor, a productora 
de uma tuberculose consecufva e terminal. Mas não era 
tudo ; uma causa de alto vah r, e de ordem hygienica, veiu 
ainda associar-se ás de ordem pathologica o vicio de ali- 
mentação, no caso vertente aleitamento. 
Cruveilhier denominava o rheumatismo gottôso—gôtta 
das mulheres, Landré-Bauvais o chamava—gôtta da indi- 
gência ; pois bem, ambas estas denominações podiam fun- 
dir-se em uma só—gôtta das mulheres pobres. 
E’ a moléstia que, pelo menos nos paizes temperados, 
disputa as victimas da miséria ás garras da tuberculose. 
Não é só, neste caso, a habitação insalubre e húmida que 
concorre á producção do mal, não é unicamente o trabalho 
exagerado, é talvez mais que tudo isso—a alimentação in- 
suficiente, porque a boa nutrição pode attenuar ou equili- 
brar as primeiras. E, como estas condições sociaes são exten- 
sivas á todas as edades e á ambos os sexos, não andava de 
alguma sorte errado G-arrod, considerando a moléstia possi- 
vel em um e outro sexo e em qualquer epocha da vida. 
Ora, emquanto ao abrigo da influencia de uma habitação 
baixa e húmida e das varias outras condições anti-hygieni- 
cas, inherentes á miséria, não estava, entretanto, a nossa 
(i) Loc. cit., p. 471. 33 
doentinha, pelo aleitamento imperfeito e vicioso, subjeita ao 
que corresponde na edade adulta a uma alimentação insuffi- 
ciente? A edade avançada das amas, a substituição frequente 
destas, as suas affecções constitucionaes, representam exa- 
ctamente os elementos negativos que, na classe indigente, se 
resumem na falta de recursos. 
Essa menina, pois, escrofulosa, depauperada pela coquelu- 
che e mal nutrida por um aleitamento imperfeito, não se 
achava em condições favoráveis á terminação que teve o 
rheumatismo, á principio subagudo, precursor da arthrite 
deformante ? 
Estamos convictos de que menos raros seriam os casos 
desta ordem entre nós, si causas climáticas e de outra natu- 
reza não os deixassem supplantados pela tuberculose, em 
nosso paiz, em que a inanição seria na primeira edade uma 
calamidade commum e irreparável, si esses pequenos orga- 
nismos, privados do seu reparador natural,—o leite, não se 
adaptassem providencialmente algumas vezes á intervenção 
prematura de uma alimentação imprópria e intempestiva. 
Garrod acredita que as bemorrhagias abundantes, as ges- 
tacões repetidas, o aleitamento imperfeito,—causas debilitan- 
tes,—podem só por si dar origem á arthrite deformante. 
Em certo numero de casos só á estas causas attribue elle 
o desenvolvimento do rheumatismo nodoso, deixando de 
admittir com alguns autores, como Niemayer, a preexistencia 
de uma disposição especifica. 
O Sr. Cliarcot confirma com toda a sua competência o va- 
lor desta causa. «Oa ne saurait contester, diz elle, Pinfluence 
de la misère et d’une mauvatse alimenta',ion sur le dévelop- 
pement du rhumatisme ; les indigents des workhouses, en 
Amgleterre et en Mande, présentent des nombreux cas de 
rbumatisme noueux, ce qui demontre bien qu’il s’agit là (Time maladie surtout plébéienne, quoique I’opinion con- 
traire ait été soutenue par Haygarth.» (1) 
Insistimos sobre a influencia desta condição etioligica, 
porque julgamos que a sua acção se demonstra mais pro- 
nunciadamente nos dous extremos da vida. Sob muitos 
pontos de vista as predisposições mórbidas offerecem sensi- 
veis analogias nestes dous períodos da existência. A influen- 
cia da má alimentação ainda nao foi estudada em relação 
ás causas individuaes predisponentes do rheumatismo chro- 
nico na infancia; e nós chamamos aqui para ella a attenção 
dos observadores que proseguirem no estudo desta affecção. 
Quando novos factos vierem grupar-se aos que já possuimos, 
e fornecerem, portanto, maior copia de elementos compara- 
tivos para deducções geraes, crêmos bem que terá de figurar 
a alimentação entre as mais poderosas causas do rheuma- 
tismo chronico das crianças. 
34 
Á frente das causas extrinsecas desta affecção, tanto aguda 
como chronica, aponta-se o frio. Em relação particularmente 
ao rheumatismo osseo, não é a acção brusca do frio que pre- 
side ao seu desenvolvimento. Não estamos muito longe de 
crer que a humidade tenha, sem razão, muitas vezes patro- 
cinado a invasão de rheumatismos chronicos, cuja verda- 
deira ou principal causa passára desapercebida ou fora mal 
inquirida. Si o frio húmido ou, melhor, as habitações bai- 
xas, pouco ventiladas, assestadas em terrenos húmidos, mal 
escoados, se constituíssem uma poderosa causa occasional 
da moléstia, nenhum paiz ou, para melhor especificar, ne- 
nhuma cidade seria mais flagellada pelas affecções rheuma- 
ticas desta ordem que a do Rio de Janeiro, onde, além de 
todos os elementos de insalubridade que avultam em uma 
(1) Loc. cit.,p. 226. 35 
cidade sem hygiene publica nem privada, torna-se saliente 
a influencia dessa causa. 
Além do sólo baixo, sem o declive necessário, nem esgoto 
de aguas pluviaes, quanto ás ruas, as casas privadas de 
ventilação profícua, assestadas quasi immediatamente sobre 
o chão, representam uma fonte permanente de humidade e 
uma calamidade que afflige, quasi sem excepção, na capital 
do Brazil, a classe indigente. Entretanto, em um periodo 
de quatro annos (1869-1872), e sobre a mortalidade total de 
38,668, apenas 79 fallecimentos correram por conta do rheu- 
matismo. Infelizmente, nas estatísticas feitas entre nós, não 
se distinguem as diversas fórmas da moléstia, de modo a 
serem mais precisas as suas deducções. 
Este nosso modo de vêr, quanto á infancia, é de alguma 
sorte acceito pelo Sr. Charcot, relativamente á velhice, jul- 
gando exagerada a opinião de Beau á este respeito. Todos 
sabem a importância que ligava este sabio clinico ao frio 
sobre a producção do rheumatismo. 
Certos estados morbidos actuam, segundo alguns autores, 
de um modo favoravel ao desenvolvimento da polyarthrite 
deformante; assim, a erysipela da face, a escarlatina, a 
blennorrhagia, e mesmo a dysmenorrhéa têm sido citadas 
como causas predisponentes da moléstia em questão. 
A chlorose foi também por Musgrave incluída entre ellas, 
citando elle vários exemplos de arthrihs e chlorosi, que, 
na opinião autorisada de Charcot, pertencem evidentemente 
ao rheumatismo nodoso. 
Monneret acredita que a chlorose possa exercer uma in- 
fluencia desfavorável sobre a marcha do rheumatismo agu- 
do, fazendo-o tornar-se chronico e localisar-se com as des- 
ordens characteristicas da arthrite deformante (1). 
Antes de estudarmos a influencia desta condição mórbida 
(1) Loc. cit., t. 111, p. 106. 36 
em relação á infancia, julgamos dever dizer duas palavras 
sobre a clilorose antes da puberdade. 
Sauvages, em sua Nosologia, entre as cinco variedades 
de clilorose verdadeira, que distinguia da falsa cblorose, 
admittia a da chlorose das crjanças. Um grande numero 
de crianças, segundo elle, adquirem, desde o berço, o habito 
de comer terra, cal, etc., tornando-se por isso magras e pal- 
lidas (1). Esta aberração, julgada, entretanto, extra-physio- 
logica por Sauvages, ó antes, como faz justamente sentir o 
professor Parrot, um habito normal na maioria das crianças 
de baixa edade. Entre nós, seria mais natural referir á hy- 
pohemia tropical os casos de pica exagerada, observados 
na infancia. Pela nossa parte, nunca tivemos occasião de 
observar, senão nesta moléstia, essas perversões tão salientes 
do appetite nas crianças. Hufeland, Marshall-Hall, Jolly, 
Cabaret, Cazin (de Gand), também admittem vagamente que 
a chlorose possa affectar a infancia. Em 18 de Outubro de 
1859, Nonat, em uma carta dirigida â Academia de Medi- 
cina, foi o primeiro á pretender firmar de um modo defini- 
tivo a frequência da chlorose na infancia. Em 1864 ainda 
voltou elle a esta questão, consagrando, em seu tractado 
sobre a chlorose, um capitulo á chlorose das crianças, ba- 
seando-se em 68 casos, segundo elle bem averiguados (de 1 
a 15 annos), dos quaes 41 em meninas e 27 em meninos (2). 
O professor G. Sée também admitte a chlorose antes da 
puberdade, devida a uma alteração da nutrição despropor- 
cional ao desenvolvimento do organismo. 
Nós, porém, pensamos com o Sr. Parrot (3), que a chlorose 
não existe antes da puberdade. Nunca encontrámos, em 
nossa practica, um só caso bem averiguado desta moléstia, e 
(1) Nosologie. Paris, 1771. 
(7) Traité théor. et prat. cie la chlorose, avec une étuãe spéciale sur la 
chlorose des enfants. Paris, 1864, p. 119. 
(3) Dict. enc. des sc. môd., t. VII, Paris, 1874, art. Chlorose. 37 
o Sr. professor Bouchut confirma o resultado da nossa obser- 
vação. 
Os pretendidos casos de chlorose, observados por Nonat, 
nao eram, quanto á nós, mais que anemias lig'adas a varias 
causas, como sejam o lymphatismo, a escrofulose, etc. Sao 
anemias consecutivas e nao uma agdobulia essencial. 
Ainda, a bulha de sôpro, que Nonat considera pathogno- 
mouica da chlorose, mesmo na infancia, nao tem sido encon- 
trada, ou antes tornou-se o objecto de formal contestação da 
parte dos Srs. Bouchut, West, Parrot e Roger. « Le soufflé 
inorganique, diz este ultimo autor, c’est-à-dire tenant à 
la chlorose ou à Panémie est très-rare chez Venfant... » (1). 
Seja-nos relevada esta pequena digressão sobre a chlorose 
da infancia, afim de tornar patente um facto ainda até hoje, 
em geral, mal averiguado, sobretudo, entre nós. Julgando- 
nos, pois, autorisados a excluir esta entidade mórbida do 
quadro pathologico da infancia, estamos ipso facto certos da 
nulla influencia desta causa sobre a arthrite deformante. 
Porquanto, si se admittisse a extrema frequência da chlorose 
na infancia, como pretende Nonat, influindo ella provada- 
mente sobre a producçao e a marcha do rheumatismo, como 
verificaram para os adultos, Musgrave, Monneret e alguns 
outros, teria certamente de representar papel saliente entre 
as causas pathologicas do rheumatismo nodoso nas primei- 
ras edades. 
Passando a um ligeiro estudo sobre a geographia medica, 
devemos, antes de tudo, lastimar a imperfeição dos dados 
estatisticos que existem a este respeito ; accentuando- 
se nesta moléstia, mais que em qualquer outra, o atrazo em 
que ainda se acha a climatologia medica. Consultando-se as 
(1) Roger, loc. cil., e J. Ghevalier ; De Pendo cardite rhum. chez Venfant. 
Th. de Paris, 1877, p. 47. 38 
differentes fontes, em que se acham registrados os dados 
relativos á frequência e á mortalidade do rheumatismo, ve- 
rifica-se a mais deplorável confusão entre as diversas fórmas 
da moléstia, sendo que nos archivos mais completos se limi- 
tam apenas os seus autores á especificação do rheumatismo 
articular, deixando de distinguir o agudo do chronico. 
Eis porque neste rápido exame vêr-nos-hemos coagidos a 
jogar quasi sempre com as cifras que representam a fre- 
quência do rheumatismo articular em geral. 
Si a gotta é uma affecção quasi desconhecida nos climas 
tropicaes, o rheumatismo chronico nodoso, embora bastante 
raro, não deixa, entretanto, de ser em alguns paizes obser- 
vado. 
Em Sydney, na Australia, o rheumatismo articular offe- 
rece uma certa frequência na practica, sendo, no dizer do 
Dr. F. Bourse, encontrados menos casos de gotta do que 
na Inglaterra. (1) Não estarão entre estes alguns compre- 
hendidos por conta da arthrite deformante ? 
A gotta é, por assim dizer, desconhecida na Algeria, se- 
gundo o Sr. E. Bertherand, e julgamos que também o rheu- 
matismo chronico, pois a este não se refere em seu importante 
livro o citado autor. (2) No Cabo da Boa Esperança, em um 
periodo de 1822 a 1834, e sobre um total de 1689 doentes, 
apenas 29 soffriam de rheumatismo ; 10 pertencentes ás 
tropas dos hotteutotes e 19 ás européas. (3) 
Si o rheumatismo articular agudo é demasiado raro nas 
Antilhas, como afflrmam Dutrouleau (4), St. Yel (5), Rufz 
{1) Contríbutions a la géogr. médioale (Aiistralie-Sydaeyl in-Arch. da 
med. nav., t. 11, Paris, 187 G, p. 163. 
(■1) Meãecine ethygiène des Árabes. Paris, 1855. 
(3) Boudin. Trailé de géog. et destatist. méd., etc., Paris, 1857, p. 280. 
(4) Dict. encgc. desse, méd., t. V. Paris, 1866, art.—Antilhs. 
(5) Traité des maladics des regions intcrtropicales, Paris, 1868, p. 416. 39 
de La visou (I) e Chassaniol (2), não parece o mesmo inteira- 
mente acontecer com a arthrite deformante, que muitos 
incluíram em suas observações sob a denominação commum 
de gôtta. 
Si St. Yel afíirma ser o rheumatismo cbronico mais raro 
ainda que o agudo, á d’elle se contrapõe a observação de 
Dutrouleau, que assegura o contrario. 
« La goutte, dont fai vu plmieurs cas chez dee no ir sde la 
clasée aisée aux AntUlex, diz o Dr. Chassaniol, ne s’est jamais 
affectée à mon observation chez les indigènes en Afrique, 
même sur le littoral. » 
Em Tunis predomina francamente a fórma cjironica da 
moléstia segundo as informações de Rabatel e G-. Tiraut (3). 
Na Cochinchina franceza, a observação do Dr, Richard 
demonstra serem bastante frequentes as aflfecções .rheurna- 
ticas, tanto articulares como musculares (4) ; o mesmo suc- 
cede em Tahitti (Ilha da Sociedade) (5). 
Quanto ao México, assegura Jcurdanet, ser nelle pouco 
frequente a arthrite rheumatica (6). Alguns médicos fran- 
cezes, como Duplouy, dizem que a gôita (não será antes o 
rheumatismo nodoso ?) é mais rebelde no Chile, do que 
em outra qualquer parte (7). No Perú são menos frequentes 
as affecções rheumaticas, parecendo dominar o rheuma- 
tismo muscular. 
Como já acima fizemos sentir, ainda não dispomos de 
elementos suficientes para julgar com precisão das questões 
(1) Chronologie ães maladies de la ville de Saint-Pierre. (Martinique) de 
Vannée 'BSI a Vannée 1856, in-Arch. de méd. nav. t. XII, 1869. p. 139. 
(2) Contributions ala pathologié de la race nêgre, ia-Arch. demed-nav. 
t. 111, 1865, p. 508. 
(3) Notes méd. recueillies en Tunisie (Lyon médical., n. 13, t. XVI, 21 
juin, 1874.) 
(4) Essai de topogr. méd. dela Cochinohine française, in-Arch. de méd. 
nav., t. I, Paris, 1864, p. 342. 
(51 G ont. ala geogr. med. \n-Arch de med nav., 1. IV, 1865, p. 290. 
(6) Le Mexique et VAmerique trogioale, Paris, 1864, p. 342. 
(7) Cont. ala geogr. med., ia-Arch. de med. nav., t. 11, Paris, 1864, p. 107. que se prendem á climatologia medica do rheamatismo. 
O Sr. Professor Charcot exprime-se a este proposito, dizendo 
que a geographia medica do rheumatismo ainda está por 
fazer-se ; sendo que em relação ao rheumatismo chronico 
on ne possède aucun renseignemenl précis. Pelo que toca ao 
Rio de Janeiro, já fizemos notar a pequena mortalidade 
por conta do rheumatismo agudo, não dispondo de dados que 
nos esclareçam sobre o grau de frequência da poly-arthrite 
deformante. Si quizermos especificar o exame desta questão 
quanto á infancia, menos ainda poderemos adiantar ao 
pouco que já deixámos averiguado. 
No estudo da symptomatologia do rheumatismo chronico lia a 
notar-se, antes de tudo, a evolução que segue a moléstia, 
pois que, sob este ponto de vista, póde ella offerecerdous 
typos distinctos, que se revestem de characteres especiaes. 
Entre esses dous typos ou formas—lenta e rapida, outras in- 
termediárias podem, comtudo, apresentar-se. Nos individuos 
ainda moços, entre os quinze e trinta annos, segue, em geral, 
o rheumatismo uma evolução mais rapida ; foi esta a fórma 
que apresentou ern nossa doentinha a moléstia, e também, 
cremos, na do Dr. Lewis Smith, já acima referida. 
Os symptomas geraes são nesta fórma mais accusados ; or- 
dinariamente a invasão do mal é acompanhada dos pheno- 
menos de reacção febril, proprios do rheumatismo articular 
agudo e sub-agudo. 
Foi exactamente, como vimos, o que succedeu na doente 
da nossa observação, na qual o compromettimento das duas 
primeiras articulações (as dos joelhos) coincidiu com a eleva- 
ção da temperatura e frequência do pulso. Os suores abun- 
dantes também se mostram frequentes no primeiro periodo 
da moléstia. A febre costuma tomar o typo remittente, ha- 
vendo exacerbações separadas por intervallos mais ou 
menos longos de remissão. Em nossa doente tornaram-se aquellasbem salientes, coincidindo quasi sempre corn o com- 
promettimento de novas articulações. Como nella observá- 
mos, a reacção febril se dissipa afinal para permanecerem as 
desordens anatómicas cbaracteristicas do rbeumatismo no- 
doso. 
Pretendem alguns autores que neste caso se tracte de um 
rbeumatismo agudo, que tornou-se posteriormente cbronico; 
entende, porém, o Sr. Cbarcot que é o rbeumatismo chro- 
nico d'emblée, apresentando em sua marcha alguns cbara- 
cteres do estado agudo. 
No caso que deu origem ao nosso estudo, podemos as- 
segmrar que a moléstia revelou-se, nos primeiros dias, com 
todos os cbaracteres manifestos e proprios do rbeumatismo 
agudo; e quem acompanhar com attenção a sua evolução, 
precedentemente descripta, não poderá qualifical-o de rbeu- 
matísmo cbronico d'emblée. Cremos bem que os casos desta 
ordem não sejam frequentes, e isso mesmo fizemos desde 
logo sentir nas primeiras linhas de nossas reflexões. 
Os outros signaes que cbaracterisam a forma rapida da 
moléstia são os seguintes ; 
а. o compromettimento simultâneo ou successivo de grande 
numero de articulações, e quasi sempre symetricamente; 
б, a fixidade da sua séde ; 
c. a maior intensidade das dores articulares e musculares; 
d. a accentuação mais notável da tumefacção e do rubor 
nasjunctas affectadas ; 
e. as retracções musculares mais pronunciadas. 
A fórma rapida, cuja duração póde variar de um a 
quatro annos, oflferece um prognostico muito mais grave 
que a lenta ; a moléstia dissipa-se, cessam as dôres, porém 
ficam as deformações e os desvios refractários, no maior 
numero das vezes, aos meios therapeuticos de toda a sorte. 
Raras vezes teve o Sr. Cbarcot occasião de ver desapparece- 
rem as deformações ósseas. 
Na fórma lenta (gôtta senil de Geisl), peculiar á edade avançada, a invasão da moléstia opéra-se no sentido inverso 
da precedente : as articulações são compromettidas isolada- 
mente, cada uma por sua vez, sendo ao mesmo tempo a 
reacção febril quasi nulla ; em alguns casos ella deixa de 
apresentar-se mesmo. 
Os phenomenos : dor, rubor e tu me facção são neste caso 
muito menos pronunciados : a primeira é de ordinário menos 
viva e esta ultima deixa de existir ás vezes. Si na fórma 
rapida predominam as retracções musculares, nesta se tornam 
mais salientes as deformações ósseas. O prognostico é, toda- 
via, então menos grave. 
Estas duas fórmas representam para o Sr. Charcot um 
typo clinico que elle denominou do rheumatismõ articular 
chronico progressivo, attendendo ao character saliente da ten- 
dência da moléstia á generalisar-se. Esta denominação é 
aliás tão bem cabida, quanto os dons.outros typos clinicos 
por elle estabelecidos offerecem o character cornmum da lo- 
calisação. [Rheumatismõ articular chronico parcial e rheumatismõ 
de Helerden.) 
Nós só da primeira, entretanto, nos occuparernos, por ser, 
como na doentinha em questão, a unica possivel na infancia; 
sendo o rheumacismo chronico parcial, por assim dizer, um 
privilegio da velhice adiantada, bem como o rheumatismõ 
de Heberden, cuja natureza rheumatica é aliás impu- 
gnada por observadores da melhor nota. 
Havendo, pois, passado ligeiramente em revista os pheno- 
menos geraes do rheumatismõ chronico, estudemos agora 
particularmente os phenomenos locaes characteristicos da 
moléstia. 
A. invasão desta assemelha-se, no primeiro periodo, á do 
rheumatismõ agudo e sub-agudo como já vimos, e as mani- 
festações articulares são, como naquelle, representadas então 
pela dor, ordinariamente intensa quando é a sua invasão 
rapida, pelo rubor pronunciado da pelle e tumefacção dos 
tecidos que rodeiam a articulação. 43 
Estes phenomenos assentam-se, porém, com menos mobi- 
lidade que no rheumatismo agudo. E’ a fixidade d'emblée um 
dos mais accusados signaes da poly-arthrite deformante e 
que é ainda muitas vezes o primeiro indicio da chronicidade. 
Vimos na nossa doentinba que as articulações compromet- 
tidas uma vez assim permaneceram até a terminação do mal, 
que se effectuou simultaneamente para todas ellas. 
Conjunctamente com os phenomenos que acabamos deas- 
signar é muito frequente observar-se, ainda mesmo nas pri- 
meiras épocas, a retracção spasmodica dos musculos, que dão 
origem a attitudes viciosas dos membros. Esses mesmos 
musculos tornam-se de ordinário muito sensiveis ; sobrevêm 
verdadeiras caimbras dolorosas, que parecem resultar da 
propagação das dores articulares aos musculos. 
A, sensibilidade conserva-se exaltada, em alguns casos, 
permanentemente até um periodo adiantado da moléstia. 
O edema peri-articular se accentua gradualmente, aprofun- 
dando-se, e afinal se apresentam mesmo derrames synoviaes, 
como tivemos occasião de verificar, na menina A., nas 
articulações dos joelfios e.tibio-tarseanas. Ao mesmo tempo 
que isso se dá, os borreletes osseos vão-se desenvolvendo nas 
extremidades articulares, produzindo as nodosidades chara- 
cteristicas. Muitas vezes a perda das relações se dá entre 
as superfícies ósseas e verdadeiras luxações podem então 
ser observadas. Os tecidos fibrosos retraem-se gradualmente, 
difíicultando pouco e pouco a mobilidade articular ; muitas 
vezes esta cessa inteirarnente, conservando-se o membro 
em semi-flexão (ankylose cellular). Vimos em nossa doente 
que a retracção fibrosa mostrou-se muito cedo, impossibili- 
tando-lhe quasi absolutamente os movimentos articulares. 
Quando elles são obtidos, havendo sobretudo intervenção 
alheia para exagpral-os um pouco, percebe-se pelo tocar e 
mesmo á distancia um ruido particular de crepitação, que 
resulta da ruptura das stalactites osteophyticas formadas 
entre as cartilagens articulares, e mesmo em torno destas. Em geral, são as articulações compromettidas na razão 
inversa do seu volume, sendo as grandes articulações affec- 
tadas posteriormente às pequenas. Mas, para a confirma- 
ção desta regra, ha excepções, e uma delias verificou-se 
na pequena doente submettida á nossa observação. Nella 
havia ainda á notar-se um outro facto menos commum, e 
vinha a ser : o compromettimento inicial das junctas dos 
membros abdominaes ; observando-se como regra geral o 
contrario no rheumatismo nodoso. 
A invasão symétrica das junctas é também uma regra p er- 
tencente á marcha do rheumatismo chronico progressivo e 
que por si o destaca da gôtta. Esta symetria se verifica 
egualmente em relação ás pequenas articulações. 
As observações de Fuller, de Trastour, Charcot e de outros 
eminentes clinicos tornaram patente uma especie de im- 
munidade de que parecem gozar certas articulações como 
a da coixa e da espadua ; isso, porém, não é invariável, 
existindo alguns casos, embora muito raros, de compro- 
mettimento destas articulações. 
Uma circumstancia, que chamou a attenção do Sr. Char- 
cot, vem a ser a marcha centrípeta das desordens articulares, 
as quaes invadem quasi sempre primeiramente as articu- 
lações periphericas e vão depois ganhando progressiva- 
mente as grossas articulações dos membros. Este modo 
de invasão é mais frequente quando segue a moléstia 
uma evolução lenta ; em outras condições nota o Sr. Char- 
cot que a moléstia se generalisa desde logo. 
O ultimo periodo do rheumatismo nodoso é quasi sempre 
representado pelas deformações e desvios dos membros. 
As attitudes viciosas destes nem sempre procedem das 
'lesões ósseas, mas em muitos casos resultam das retracções 
musculares e fibrosas. O Sr. Charcot, estudando, como 
ninguém o fizera antes delle, os characteres proprios das 
deformações, reconheceu que ellas eram subjeitas á leis 
regulares, e chegou a estabelecer para as das extremidades 45 
superiores dous typos distinctos, que por sua vez admittem 
variantes. 
O primeiro, que é o mais frequente, cliaracterisa-se, segun- 
do aquelle observador ; 
« Io Peia flexão em angulo obtuso, recto ou mesmo 
agudo, da pbalangetta sobre a phalangina ; 
« 2o Pela extensão da pbalangina sobre a phalange ; 
« 3* Pela flexão da phalange sobre a cabeça dos meta- 
carpeanos ; 
« 4o Pela flexão, em angulo menos obtuso, dos metacar- 
peanos e do carpo sobre os ossos do antebraço ; 
« 5o Em grande numero de casos, existe uma inclinação 
em massa de todas asphalanges para o bordo cubital da mão, 
depois um desvio em sentido inverso das phalanginas sobre 
as phalanges. » 
Na primeira variedade do primeiro typo deixa de eflec- 
tuar-se a extensão da phalangina sobre a phalange, conser- 
vando-se os outros demais characteres. Foi esta variedade 
que observámos em nossa pequena doente. 
No segundo typo a deformação das phalanges opera-se 
no sentido inverso da do typo precedente, e apenas é mais 
pronunciada a flexão do carpo sobre os ossos do antebraço. 
Em nossa doentinha havia ainda a notar-se o compromet- 
imento da articulação phalangiana do pollegar, achando-se 
livre a articulação metacarpo-phalangiana que é de ordi- 
nário invadida. A segunda phalange achava-se em flexão 
sobre a primeira. Como muito frequememente acontece, 
as articulações do cotovello e escapulo-humeral offere- 
ciam, no fim de certo temro, alguma rigeza. 
Nos últimos periodos da moléstia, quando já têm cessado 
as dores e todos os phenomeuos de reacção, os rnusculos 
entregues á completa inércia ou retrahidos espasmodica- 
mente começam a atrophiar-se, soífrendo o seu tecido a 
degeneração gordurosa. A contracção dos rnusculos oppos- 
tos aos que se atrophiam origina desvios e altitudes vicio- sas dos membros, que se tornam irremediáveis quando a 
metamorphose regressiva tem invadido a totalidade do 
musculo. Este acaba ainda por perder a sua contractili- 
dade electrica. 
Em nossa doente vimos, no decurso da moléstia, apre- 
sentar-se uma vez uma infiltração edematosa das pernas, 
a qual attribuimos em grande parte ao embaraço de circu- 
lação dos membros, entregues por muito tempo á mais 
completa immobilidade. Nos individuos velbos observou o 
Sr. Charcot, muito frequentes vezes, esse estado edematôso, 
simulando a elephantiase; pelo que julgou este autor 
dever estabelecer duas fórmas para as desordens ulteriores 
das partes molles nos membros affectados do rheumatismo 
nodoso, sendo esta denominada edematosa em opposição á 
outra, em que predomina a atrophia muscular e o emana- 
grecimento das partes molles, denominada atrophica. 
Adém das consequências da stase sanguinea, e do edema 
nos membros abdominaes, soffrem estes deformações, des- 
vios e attitudes viciosas, analogas àquellas descriptas nos 
membros superiores e consecutivas ás desordens articulares 
correspondentes. O grosso artelho, no qual se assestam com 
predilecção as nodosidades, além de deformado, desvia-se de 
ordinário, para cima e para fóra, e, em nossa doente, foi 
exactamente o que tivemos occasião de observar. 
Nas articulações tibio-tarseanas, as lesões determinadas 
pelo rheumatismo originam também desvios e attitudes que 
podem simular, em alguns casos, as differeutes modalidades 
do pied bot (Besnier). 
iás attitudes viciosas e as deformações das pernas, por 
conta das desordens articulares dos joelhos, eram, tanto em 
nossa doente como na do Sr. L. Srnitli, a reproducção mais 
ou menos approximada das que se encontram frequenteraente 
na velhice ; a flexão da perna sobre a coíxa e desta sobre o 
tronco, a saliência dos condylos do femur, pronunciadaraeute 
o interno, o desvio lateral externo da rotula,—eis, em re- sumo, as deformações e a attitude observadas nas duas doen- 
tes a que acabamos de referir-nos e também aquellas que fi- 
guram nas descripções classicas do Sr. Charcot. 
Nos dons únicos casos, cuja historia conhecemos, a articu- 
lação coxo-femural foi poupada, como sóe acontecer na 
edade adulta e na velhice. 
Havia, com effeito, na menina A., certa rigidez articular, 
mas essa parecia dependente da irnrnobilidade quasi com- 
pleta a que por tão long-o espaço de tempo ficara entregue a 
doente. E, na verdade, verificou o Sr. Charcot, nas doentes 
da Salpêtrière, que outras articulações, depois de prolongada 
duração da moléstia, podem tornar-se completamente rijas e 
incapazes de funccionar, como acontece ás articulações ver- 
tebraes, ficando em certos casos condemnados os infelizes pa- 
cientes a absoluta irnrnobilidade sobre um leito, durante todo 
o resto de sua existência. Assegura o illustre professor que 
doentes ha que têm supportado por mais de 20 annos este 
cruel supplicio. 
Nenhum facto, entretanto, nos assegura, que possa o 
mesmo succeder ás crianças, uma vez aífectadas do rheuma- 
tismo osseo progressivo. Mas, não é preciso tanto para o mar- 
tyrio-de uma infeliz criança em taes condições ; emquanto 
perduram as attitudes viciosas que descrevemos nos mem- 
bros inferiores, torna-se quasi impossivel o andar, e em al- 
gumas circumstancias, como vimos na menina A., a própria 
posição vertical, sem o auxilio alheio. 
Passando agora a occupar-nos com as localisações visce- 
raes do rheumatismo chronico nodoso na infancia, só nos re- 
feriremos ás membranas cardíacas, porquanto nenhum outro 
facto ainda hoje possuímos que nos autorise a julgar 
daquellas que podem sobrevir, como nas outras edades, para 
varias outras vísceras do organismo. E’ esta em todo o caso 
uma lacuna, que só mais tarde se poderá talvez preencher em 48 
presença de novos factos attentarnente examinados. Antes, 
porém, de passarmos ao estudo desta questão, seja-nos per- 
mittido um rápido exame sobre a frequência e condições do 
desenvolvimento da peri e da endocardite na infancia. 
Um facto parece boje acceito pela maioria dos médicos que 
se entregam ao estudo da pathologia infantil; vem á ser a pre- 
disposição das crianças á pericardite, em muito maior escala 
do que acontece com os adultos. Hughes (1) dizia mesmo ser 
a primeira infancia uma condição favoravel ás aífecções do 
centro circulatório. Nenhum período da infancia parece, na 
verdade, ser sobre outros poupado á phlegmasia do peri- 
cárdio e os factos o comprovam ; Billard (2) encontrou em 
uma criança de dous dias adherencias tão solidas entre as 
duas folhas do pericárdio, que julgou dever admittir que re- 
presentavam ellas os vestigios de uma pericardite des- 
envolvida durante a evolução fetal. Este mesmo autor 
observa que em cerca de 700 autopsias, practicadas em crian- 
ças fallecidas no Hospicio dos Expostos de Pariz, reconheceu 
elle a existência de 7 pericardites bem characterisadas. Ker- 
kensteiner, Bednar e Weber também encontraram pericar- 
dites em crianças recem-nascidas. O professor Tardieu com- 
municou ao Dr. Blache (3) haver muitas vezes encontrado 
traços de pericardites, mais ou menos recentes, em fetos e 
recem-nascidos, que tivera occasião de autopsiar em seus 
exames raedico-legaes. Já em 1826, Sjlvain Denis havia feito 
sentir a frequência das placas leitosas adherentes á folha vis- 
ceral do pericárdio nas crianças por elle autopsiadas. (4) 
Depois dos trabalhos de Kreysig, de Bouillaud e deLatham, 
relativos á frequência das aífecções cardiacas subordinadas 
ao rheumatismo articular agudo nos adultos, foram os obser- 
(1) Lond. Med. Gax., nov., 1844. 
(2) Loc. cit., p. 624. 
(3) Essai sur les mal, du coeur ohez les enf., Th. de Paris. 1869, p. 104. 
(4) Loc, oit.,]). 363. vadores que a alies se seguiram verificando que a infanda 
se mostra mais predisposta ás localisações cardiacas do 
rheumatismo. 
Berton, que completou a obra de Billard, foi um dos pri- 
meiros a chamar a attenção dos clinicos para este facto. (1) 
Rilliet e Barthez também declaram haver encontrado 4 vezes 
a pericardite em 11 casos de rheumatismo articular (2). Bau- 
delocque, que julgava excessivamente raras na infancia as 
affecções rheumaticas, teve occasião de observar no primeiro 
trimestre de 1833, quatro casos de rheumatismo articular 
agudo, dos quaes foram tres complicados de pericardite, ha- 
vendo dous terminado fatalmente (3). Mac-Leod (citado por 
Blache) encontrou signaes de pericardite na metade das crian- 
ças affectadas de rheumatismo que teve occasião de observar. 
Yieusseux, Davis e Wells, mencionados por Puchelt, já 
haviam também anteriormeute citado casos de pericardite 
em crianças, evidentemente subordinada ao rheumatismo. 
Todd (4) e Churchill (5) encontraram casos de pericardite em 
muito tenra edade, não considerando o primeiro destes au- 
tores rara a moléstia durante a primeira infancia. Galligo 
era de opinião que a inflammação do pericárdio e do endo- 
cardio é muito mais frequente na infancia do que outr’ora 
se pensava, quasi sempre consecutiva á uma outra moléstia, 
especialmente ao rheumatismo articular-agudo (6). 
Yogel observou a presença das localisações cardiacas 
em um terço dos casos de rheumatismo agudo na infancia. 
Meigs e Pepper (7) também admittem que a pericardite póde 
ser encontrada em qualquer periodo da infancia. 
(1) Loc. cit. 
(2) Loc. cit., t. 1, p. 628. 
(3) Gazelte Médioale de Paris, 2tne sér., t. X, 1834, p 4103. 
(4) Medicai Gazette, Dec. 25, 1846. 
(õ) The ãiseases ofchildren, 3 ed. Dublin, 1870. 
(6) Loc. cit., p. 853. 
(7) Loc. cit., p. 291. 50 
Por seu lado, West tem verificado a existência dessa 
phlegrnasia em crianças, mesmo nos casos de rheumatismo 
os mais benignos, ainda quando os syrapcomas febris e as 
desordens locaes apresentavam mui pequena intensidade. 
« C’est pour quoi, diz elle, toute menace de rhumatisme 
doit être surveillée, avec la plus vive sollicitude dans un 
jeune sujet, puis qu’une complication aussi sérieuse qu’une 
maladie du coeur, peut accompagner des symptomes géné- 
raux du rhumatisme extrèrnement légers. » (1) 
A observação do illustre clinico inglez, como muito bem 
fez sentir o Sr. Picot, oppõem-se, em relação á infancia, á lei 
formulada para os adultos por Bouillaud e segundo a qual as 
localisações cardiacas coincidem mais frequentemente com o 
rheumatismo poly-arfcicular muito intenso. Fuller, que 
admitte a predominância das phlegmasias cardiacas rheu- 
maticas na infancia, julga poder explicar este facto pela 
maior irritabilidade do coração nessa epoeha da vida ; outros 
attribuem-no ao excesso de funccionalisrno do orgão. 
Em França, os observadores mais modernos chegaram ao 
resultado definitivo da predisposição manifesta da infancia 
para as phlegmasias cardiacas dependentes particularmente 
do rheumatismo. Tal é, com eífeito, a opinião dos Srs_ 
Bouchut e H, Roger. Este notável pratico, diante do grande 
numero de factos oíferecidos á sua observação, chegxm á 
conclusão que se deve considerar como fatal, na infancia, a lei de 
coincidência do rheumatismo com as affecções cardiacas (2). 
Basta, com eífeito, alguma frequência dos hospitaes es- 
peciaes da infancia para chegar-se promptarnente á mesma 
conclusão do Sr. H. Roger. Os Drs. Chaisse e Picot, que, 
como já foi dicto, occuparam-se em suas theses inauguraes 
com o estudo do rheumatismo articular na infancia, co- 
lheram nos serviços do Hospital de crianças de Pariz grande 
numero de factos em abono daquelle asserto. 
(1) Loc. cit., p. 638. 
(2) Arch. gènér. de med., 1868. As considerações que acabamos de expender ácerca da 
pericardite na infancia têm quasi inteira applicação á endo- 
cardite; sendo para notar-se que esta phlegmasia é, relativa- 
mente á primeira, muito mais frequente (1). As numerosas 
autopsias praticadas pelo Sr. Bouchut, a que jâ acima nos 
referimos, vieram demonstrar plenamente a frequência da 
endocardite nas moléstias febris agudas da infancia, parti- 
cularmente no rbeumatismo. 
Sobre os 65 casos colhidos pelos Srs. Chaisse e Picot no 
Hospital das crianças, contam-se para mais de 35 endocar- 
dites ou cêíca de 53 °/0. A lei estabelecida pelo Sr. Roger 
e que ha pouco reproduzimos tem, sobretudo, applicacão á 
endocardite. Parece facto relatirnente averiguado que, uma 
vez adquirida a diathese rheurnatica, póde a endocardite 
desenvolver-se, qualquer que seja a manifestação pela qual 
aquella se revele, O Sr. professor Gubler teve occasião de 
observar dous casos de endocardite desenvolvida em dous 
meninos, um dos quaes. de 6 annos, consecutivamente ao 
torticolis. Estas duas observações se acham consignadas na 
já mencionada these do Dr. Blache. 
O Dr. Archarabault encontrou um caso e o Dr. Martineau 
dous outros, no decurso de um erythema papuloso. O Dr. 
J. Chevalier, que cita estes tres factos, também conseguio 
colher, nos serviços dos Srs. Roger e Archambault, varias 
observações de rbeumatismo sub-agudo e assás benigno, 
coincidindo com a manifestação de endocardites bem charac- 
terisadas. O apparecimento da endocardite no curso da 
choréa, moléstia considerada de natureza rheurnatica na 
pluralidade dos casos, não é mais um argumento em 
f ivor da these acima enunciada ? 
(3) As numerosas auptosias praticadas por Friedreich, Rauchfous (de 
S. Petersburgo), Ferber (de Hombourg) e blache (René), demonstraram a 
frequência não pequena da endocardite durante a vida uterina. Elles verifi- 
caram aiuda que a phlegmasia se iocalisa de preferencia no Coração direito 
o que parece depender da circulação especial do feto. Bright, Copland, Todd, Kirkes, Nairne, Beg bie, foram os 
primeiros á fazer sentir a correlação entre a choréa e as 
affecções cardíacas agudss e particularmente a endocardite. 
Posteriormente os estudos feitos sobre a clio éa pelos Srs. 
professores G. Sée, Rotli, Botrel, H. Roger 3 ,T. Simon tor- 
naram evidente a frequência notável da endocardite vege- 
tante no decurso da choréa, cuja natureza rheumatica foi 
também por elies demonstrada para a grande maioria dos 
casos, como egualmente o fizeram Tackwell, Hillier, Cham- 
bers e West, na Inglaterra, Yogel e Rornberg, na Allemanhai 
Meigs e Pepper, na America. O Sr. Roger creou mesmo a 
denominação de choréa cardíaca, para designar a nevrose 
acompanhada da localisaçao cardíaca. Elle collecciouou não 
menos de 71 casos bem averiguados desta fórma da choréa. 
A coincidência da endocardite e a choréa sem manifestações 
articulares rheumaticas parece deixar, como dizíamos, bem 
patente a extrema predisposição da infancia para as affec- 
ções agudas do coração sob a influencia do rheumatismo o 
mais ligeiro, independentemente das arthropathias. 
De tudo, pois, quanto precede em relação á peri e á 
endocardite, na infancia, podemos concluir : 
1. A coincidência da phlegmasia das membranas car- 
díacas constitue a regra geral no rheumatismo articular agudo 
e sub-agudo, na infancia. 
2. A localisaçao cardíaca não guarda, na infancia, relação 
com a extensão e a intensidade das manifestações rheumaticas 
articulares. 
3. Qualquer das manifestações da aífecção rheumatica 
póde egualmente acompanhar-se das localisações cardíacas. 
Estabelecidas estas leis geraes que presidem, nas pri- 
meiras edades, ao desenvolvimento das affecções agudas do 
centro circulatório, cumpre-nos averiguar qual o gráo de 
frequência dessas mesmas affecções sob a influencia do 
rheumatismo chronico progressivo. 
Na edade adulta ou melhor na velhice (a menos predis- clevidamente apreciadas sobre o cadaver, ou porque já se 
hão dissipado na pliase ultima do mal, ou por serem tão 
pouco accentuadas no seu começo, que furtam-se facilmente 
ao exame. 
As outras partes componentes da articulação são egual- 
mente compromettidas no decurso da moléstia. A neoforma- 
ção hyperplasica invade também o periosteo, os ligamentos, 
os tendões e até os proprios musculos. As vegetações nelles 
produsidas infiltram-se também de saes calcareos e adquirem 
ás vezes considerável desenvolvimento. Billroth (1) especifica 
com certa minuciosidade os characteres desses osteophytos 
peri-articulares. Segundo faz notar este eminente observa- 
dor, elles são lisos, arredondados e não ponteagudos ; dir- 
se-bia, escreve elle, uma substancia liquida, densa, que se 
houvesse derramado sobre a articulação e se solidificasse á 
medida que fosse sendo lançada. Estes osteophytos são, se- 
gundo o mesmo autor, constituídos por uma substancia ossea 
compacta e não porosa. 
O estudo histologico das lesões articulares demonstra, á 
evidencia, que o processo morbido consiste, como dizíamos, 
em uma proliferação cellular do tecido cartilaginosoe fibroso, 
As cellulas das cartilagens segmentam-se e multiplicam-se, 
ao passo que augmentam as dimensões das capsulas primi- 
tivas, que encerram então outras capsulas secundarias. 
Ranvier e Cornil (2) observaram urnas vezes a capsula pri- 
mitiva contendo outras secundarias comprehendidasem uma 
capsula coramum, outras vezes as mesmas capsulas secun- 
darias isoladas sob o involucro da primitiva. O numero das 
cellulas augmenta consideravelmente ás vezes, Rindefleisch 
encontrou mesmo até vinte, contidas em uma mesma capsula 
(1) Loc. citp. 594. 
(?) Manuel d'histológiepalhologique, Paris, 1869, p. 417. primitiva. Quando estas capsulas se achara em extremo 
distendidas e estam situadas na superfície da cartilagem, 
rompem-se afinal, derramando o seu conteúdo na cavidade 
articular ; aquellas que estam profundamente situadas 
acabam por abrir-se umas nas outras. A substancia funda- 
mental da cartilagem se adelgaça e acaba por constituir um 
tecido vesiculôso, como quer Rindefleisch, extrernamente 
frágil, e ao qual emprestam as capsulas cartilaginosas aug- 
mentadas alguma solidez. 
O tecido assim modificado divide-se em filamentos fi- 
brilares, dirigidos pela maior parte perpendicularmente á 
superfície articular. A fraca resistência que elle ofterece 
explica a sua facil destruição nos pontos em que a pressão 
e o attrito articular se operam em maior escala; é por 
este processo que a superfície ossea acaba em muitos casos 
por se denudar; todo este trabalho, simultaneamente forma- 
dor e regressivo, é, todavia, como já dissemos,essencialmente 
lento. Na membrana synovial póde se encontrar também 
a multiplicação das cellulas cartilaginosas normalmente 
existentes nas suas villosidades (cellulas de Kliiker), e é 
desta multiplicação das cellulas preexistentes que resulta 
a formação de tecido cartilaginoso nas franjas da synovial 
e a producção dos corpos estranhos sesseis ou pediculados 
na cavidade articular. 
Por um processo analogo ao da osteite se opera a for- 
mação da lamina ossea subjacente á cartilagem que se 
destróe. As cellulas visinhas do tecido osseo se segmentam, 
as capsulas primitivas se rompem, e o seu conteúdo é lan- 
çado no interior dos espaços medullares. A transformação 
destas cellulas embryonarias em corpúsculos osseos é que 
dá origem á camada ossea de eburnação. O esvasiamento 
das capsulas primitivas profundas da cartilagem é precedido 
de um trabalho de rarefacção o ssea peri-capsular. 0 processo de eburnação, é pois, como se vê, analogo ao 
da osteite condensante de Rindefleisch ou producliva de 
Ranvier. 
Billrotli acredita, como já fizemos notar, que a eburnação 
seja devida á irritação inflammatoria resultante do attrito ; 
Ranvier e Cornil também pensam que algumas vezes a in- 
flammação possa propagar-se directamente ao tecido espon- 
joso e determinar uma eburnação inflammatoria. Isso parece, 
com effeito, dever acontecer quando novas laminas ósseas 
tenham de vir substituir á precedente que se gasta á custa 
do attrito. Neste caso é possivel que a irritação promova uma 
inflammação directa do tecido esponjoso subjacente. Charcot 
acredita que a destruição dos meniscos e dos ligamentos 
inter-articulares se opera por um processo analogo ao das 
cartilagens de incrustação. 
O resultado de todas estas alterações intra e extra articula- 
res vem a ser no maior numero de vezes a ankylose cellular ; 
todos os observadores estão de accordo quanto á extrema 
raridade da ankylose ossea nestes casos. Pelo menos na 
infancia cremos bera que ella não venha a ser obser- 
vada, como não o foi até agora. Demais, o processo irritativo 
não attinge os limites últimos de sua evolução senão na 
fórma parcial do rheumatisrao chronico, e esta é até hoje 
desconhecida na infancia. Sabe-se,com eífeito,que nessa fórma 
de moléstia as vegetações, a usura, a eburnação, a rarefac- 
ção ossea, etc., tocam os extremos de sua intensidade. 
O exame do sangue no rheumatismo chronico dos adultos 
nenhuma noção especial parece ter até hoje fornecido. As in- 
vestigações feitas por Charcot, tendentes a descobrir a pre- 
sença de acido urico no sangue e na serosidade, deram resul- 
tados negativos. Em trinta e cinco doentes de rheumatisrao 
chronico não conseguiu elle encontrar traços desse corpo. 
A constituição do sangue modifica-se necessariamente em um período adiantado do mal, sendo clinicamente verificada 
a existência quasi invariável de uma anemia mais ou menos 
accentuada. 
Em nossa doente a secrecção urinaria augmentou conside- 
ravelmente durante operiodo regressivo da moléstia, deposi- 
tando-se no vaso que recebia o liquido uma abundante 
camada constituída particularmente por phosphatos alcalinos 
e terrosos. A. decomposição da urina effectuava-se com grande 
rapidez. 
Novas investigações dirigidas neste sentido virão elucidar 
este ponto ainda insuíficientemente averiguado da historia 
da moléstia. 
0 rheumatismo clironico nodoso é uma moléstia, cujo 
diagnostico não é absolutamente diííicil, desde que se pro- 
ceda a um exame attento da natureza das alterações arti- 
culares, da maneira por que ellas se desinvolveram, assim 
como dos desvios e das attifcudes viciosas consecutivas. 
Algumas aftecções existem, comtudo, capazes de offerecer 
certa analogia apparente com ella, tornando, á primeira 
vista, menos facil a distincção. Entre estas figura em pri- 
meiro lugar a golta. O exame attento das arthropathias, 
dos phenomeuos geraes que as acompanham, a edade dos 
doentes etc. conduzirão, porém, facilmente o practico ao re- 
conhecimento exacto da moléstia. Nós passaremos a accen- 
tuar resumidamente os signaes mais salientes que separam 
clinicamente as duas entidades mórbidas. 
A gotta é, sem contestação, uma das moléstias mais ra- 
ramente observadas antes da puberdade, e não conhecemos 
mesmo ;um só caso bem averiguado desta affecção na pri- 
meira infanda. 
Em nosso paiz, em que é ella quasi desconhecida, ainda posta a essa localisação), constituem as manifestações desta 
ordem urr. facto provado, lioje, por um certo numero de 
observações, entre outras as colhidas pelo Sr. Professor 
Charcot. Em alguns casos é, com effeito, possivel crêr-se 
que o comproraettimento do coração sobrevenha no decurso 
do periodo agudo ou subagudo do rheumatismo, quando 
elle não se apresenta chronico d'emblée. Em nove autopsias, 
que practicou, em 1863, o Sr. Charcot, conjunctamente com 
o Sr. Cornil, quatro vezes foram encontrados vestígios de 
pericardite. O eminente clinico da Salpêtrière addicionou a 
estes mais um interessante caso observado pelo Dr. Cb. 
Mauriac no Hospíce des Ménages. Stokes e Adams não admit- 
tem, entretanto, a frequência das localisações cardíacas no 
rheumatismo nodoso dos adultos. 
Quanto á endocardiíe, tem ella sido não muito raramente 
encontrada por observadores da ordem de Trastour, de Beau, 
Ollivier, Komberg e de Charcot. « Le plus souvent, diz 
este eminente professor, il y a eu, chez ces sujets, à une 
époque antérieure, une attaque de rhumatisme articulaire 
aigu : mais j’ai recueilli un assez grand nombre d’obser- 
vations dans lesquelles rendocardite s’est développée chez 
des rhumatisants chroniques, sans que la maladie ait jamais 
affectée la forme aiguée. » (1) Si, pois, na velhice, em que 
menos predominam a pericardite e a endocardite agudas, 
revelam os factos a sua presença em um certo numero de 
indivíduos affectados do rheumatismo osseo, é, por via de 
regra, acceitavel a hypothese de que seja a localisação car- 
díaca um facto de não pequena frequência no rheumatismo 
chronico da infancia. Os casos que conseguimos archivar 
neste trabalho e que apenas attingem, como vimos, o nu- 
(1) Loa. citp. !88. mero de nove, somente em um se tornou patente a locali- 
sação cardíaca. 
No caso que nos pertence não pudemos reconhecer indicio 
claro de uma manifestação desta ordem ; dos outros apenas 
encontramos rapida menção, sem dado algum que eluci- 
dasse esta questão. 
A observação unica, á que alludimos, é a que colheu 
o Dr. Martel no serviço do Dr. Barthez (Hospital das 
crianças). O Sr. Charcot, que a cita, resume-a nos se- 
guintes termos : 
« Chez un enfaiit de dix ans, atteiut de rlmmatisme 
clironique, 011 vit se développer une péricardite caractérisée 
par des bruits de frotement àla région précordiale. Cette 
affection, du reste, ne persista pas longtemps. Le rhu- 
matisme avait subi une exacerbation pendant la durée de 
la péricardite ; cet enfant présenta plus ta rd à un très- 
haut degré les déforrnations caractéristiques du rhumatisme 
noueux. » (1) 
Infelizmente, é esta a unica observação pertencente á in- 
fância, na qual se archiva a infiammaçao cardíaca, ma- 
nifestamente ligada ao rheumatismo chronico. Devemos 
fazer notar que nelle desenvolveu-se a pericardite em um 
periodo ainda pouco adiantado da moléstia, isto ó, ainda 
antes das deformações. E’ bern para crêr-se que seja, com 
effeito, a primeira phase da moléstia aquella durante a 
qual se manifestem as localisações cardíacas, podendo mesmo 
ser que, mais tarde quando attinga ella o periodo das defor- 
mações consecutivas, se não encontrem, em certos casos, 
vestígios do compromettimento do coração ; sabendo-se que 
a endocardite e a pericardite são na infancia mais suscepti- 
(l) Loc, cit., p. 100. veis do que em outra qualquer edade de uma terminação feliz 
e prornpta. 
Parece, portanto, fóra de duvida que as affecções cardiacas 
podem sobrevir, nas primeiras edades, sob a influencia do 
rheumatismo chronico progressivo, sem que possamos ainda 
aquilatar o grau de frequência das mesmas affecções em 
relação ás demais edades em idênticas condições. 
Só novos factos poderão esclarecer este poncto ainda 
obscuro da patbologia da infanda. 
As investigações necroscopicas ainda não foram até boje 
eraprehendidas, que o-saibamos, na infancia, em relação ao 
rheumatismo chronico nodoso, e isso parece devido, corno em 
nossa doente, á feliz terminação dos raros casos desta ordem 
encontrados nas primeiras epochas da vida. Parece, comtudo» 
fóra de duvida que as lesões observadas nas outras edades 
podem mais ou menos profundamente produzir-se nas crian- 
ças de baixa edade, como parecem clinicamente demonstrar 
os raros casos archivados neste nosso estudo. Em qualquer 
periodo da existência em que se desenvolva a moléstia, o 
processo iuflammatorio offerece de notável o seguinte: extre- 
ma lentidão de sua evolução, a ausência constante de suppura- 
ção. O processo morbido consiste em uma neoformação 
hyperplasica das cartilagens diarthrodiaes, dasynovial e das 
demais partes componentes da articulação. Convém todavia 
notar-se que, ao lado deste processo neoplasico, observa-se 
simultaneamente um trabalho regressivo, consistindo na des- 
aggregação, na usura do tecido cartilaginoso. O Professor 
Billroth compara com muita propriedade a associação destes 
dous processos oppostos em um mesmo poncto do orga- 
nismo com o que se observa na carie e no processo ulcerativo 
em geral (1). A hyperplasia e a usura constituem,pois, os dous 
(1) Elém. de path. chir. génér., trad. franc., Paris, 1&68, p. 593. processos fundamentaes da poly-arfchrite deformante; delles 
procedem todas as alterações anotomicas characteristicas da 
moléstia. 
O trabalho morbido compromette á principio as cartilagens 
diarthrodiaes, e invade posterior e successivamente a syno- 
vial,o periosteo, o osso, etc. A superfície livre das cartilagens 
torna-se rugosa, bosselada, e mais tarde adquire o tecido uma 
certa fragilidade, em virtude da qual se fragmenta facilmente 
em pequenas fibras, e desaggrega-se mesmo, á final, em 
alguns pontos, deixando a descoberto a superfície ossea sub- 
jacente. A usura completa da cartilagem só se opera, entre- 
tanto, em ura periodo muito adiantado da moléstia, quando 
sobretudo as superfícies articulares estiveram, durante todo 
o tempo delia, subjeitas a repetidos attritos e a fortes 
pressões. 
A camada ossea delgada que se fórma sob a cartilagem á 
medida que esta se destroe é pelo Professor Rindefleish attri- 
buida á uma osteite condensante, sendo esta, na opinião de 
Billroth, o resultado da irritação mechanica do attrito. Uma 
certa porção das extremidades ósseas póde ser progres- 
sivamente destruída por este processo, dando lugar muitas 
vezes a deformações e luxações irreparáveis. A’ proporção 
que esta usura cartilaginosa e ossea se opera, a neoformação 
hyperplasica prosegue gradualmente na peripheria das car- 
tilagens diarthrodiaes; as vegetações se-infiltram de saes 
calcareos, constituindo os osteophytos. 
Idêntico processo formador se effectua na synovial: ella 
começa por vascularisar-se; os seus prolongamentos se en- 
tumecem, as villosidades destes se multiplicam e as cellulas 
cartilaginosas nellas normalmente existentes (cellulas de 
Klliker) segmentam-se. O liquido synovial, entretanto, não 
augmenta de ordinário. Nos dous períodos extremos da mo- 
léstia, as alterações próprias da synovial não podem ser menos probabilidade haverá de ser encontrada nas pri- 
meiras edades. Quanto ao rheumatismo chronico, os factos 
precedentemente archivados deixaram demonstrado que pode 
elle affectar, embora raramente, crianças da mais baixa 
edade. 
A gotta exerce uma predilecção manifesta para o sexo 
masculino, segundo resulta das estatísticas de todos os 
paizes em que domina ella ; o rheumatismo chronico com- 
promette ao contrario de preferencia o sexo feminino. 
A gottaaffecta indistinctamente tanto os indivíduos fortes 
e robustos como os debeis; a polyarthrite deformante é, 
como já o fizemos vêr, uma affecçao inherente á miséria e 
uma das consequências delia : a primeira destas entidades 
mórbidas reina quasi exclusivamente na alta esphera so- 
cial e parece em grande parte ligada á hygiene alimentar 
da classe rica; a segunda é, pelo contrario, subordinada 
ás privações de toda a sorte, sobretudo á má alimentação. 
Aquella compromette, em regra geral, de preferencia as 
pequenas articulações e particularmente o grosso artelho ; 
esta affecta simultaneamente as grandes e pequenas articu- 
lações. 
A presença dos tophos é para o Sr. Charcot um character 
especifico; elle faz notar que, quando as nodosidades rheu- 
maticas perfuram a pelle, a parte descoberta é constituída 
por tecido osseo e nao por concrecções tophaceas. 
O modo de desenvolvimento da gotta é characteristico e 
essencialmente diverso do da polyarthrite deformante. 
Os primeiros attaques daquella sao representados por cri- 
ses periódicas mais ou menos affastadas; a.polyarthrite defor- 
mante ou succede ás manifestações agudas do rlieuraatismo, 
ou se apresenta chronica d'emblée, nao soffre interrupções; 
podem sobrevir exacerbações febris é verdade, mas a sua 
marcha é essencialmente lenta e progressiva. A gotta poderá aífectar maior numero de articulações, 
sobrevindo também as retracções musculares analogas ás 
do rheumatismo chronico; mas a uniformidade e symetria 
das arthropathias, a natureza das nodosidades, a ankylose 
cellular, a rigidez articular, etc., farão dissipar qualquer 
duvida sobre o diagnostico. 
A maior diííiculdade deste far-se-ha sentir, como muito 
bem observa o Sr. E. Besnier (1), entre os casos de gotta sem 
lophos e o rheumatismo chronico sem osteopbytos mani- 
festos. Nestes casos, a edade, as condições sociaes do doente, 
o desenvolvimento e a marcha da moléstia, os antecedentes 
hereditários, etc., poderão orientar o practico. As localisa- 
ções visceraes da gotta constituem egualmente um elemento 
importante para o diagnostico, sobretudo as que se observam 
para o lado do centro circulatório e do apparelho renal. 
As localisações cardíacas da gotta e da arthrite defor- 
mante effectuam-se, com effeito, por dous processos diver- 
sos : as alterações anatómicas impressas ao coração pela 
gotta consistem em uma degeneração gordurosa das fibras 
musculares deste orgão ; no rheumatismo chronico nodoso 
são as lesões cardíacas essencialmente inflammatorias, asses- 
tadas no pericárdio, e só consecutivamente se affecta o 
tecido mascular (Charcot). 
As alterações nephreticas são extremamente frequentes na 
gotta, constituindo por assim dizer a regra. Só em casos 
muito adiantados de rheumatismo chronico, na Salpêtrière, 
tiveram os Srs. Cornil e Charcot frequentes occasiões de ve- 
rificar a presença de uma nephrite alburainosa. Na infancia 
não cremos que se «tivesse observado esta sorte de alterações, 
nem sabemos que tenham sido feitas investigações neste 
sentido. 
(1) Loc. cit., p. 694. As desordens gastricas tão bem descriptas pelo Sr. Charcot 
na gotta e que representam uma das mais frequentes loca- 
lisações desta moléstia não são observadas na polyarthrite 
deformante. 
No seguinte quadro podemos resumir os signaes distin- 
ctivos das duas affecções em questão. 
GOTTA 
Desconhecida na primeira 
infancia. 
Predomina no sexo mascu- 
lino. 
Affecta de ordinário os in- 
divíduos fortes e robustos. 
E’ peculiar ás classes abas- 
tadas e aos indivíduos que 
abusam dos prazeres da 
mesa. 
Assesta-se de preferencia 
nas pequenas articulações. 
Marcha subjeita a intermit- 
tencia. 
As saliências peri-articula- 
res são constituídas por con- 
creções tophaceas. 
Presença de acido urico no 
sangue e na serosidade. 
Localisações cardíacas li- 
mitadas ao tecido muscular. 
Desordens gastricas charac- 
teristicas. 
Alterações renaes quasi in- 
falliveis.* 
RHEUMATISMO NODOSO 
Raro na infancia, muito 
menos porém que a gotta. 
Observa-se geralmente no 
sexo feminino. 
Desenvolve-se de preferen- 
cia nos individuos fracos e 
depauperados. 
Commum aos indigentes, 
subjeitos,portanto,a uma ali- 
mentação viciosa. 
Corapromette simultanea- 
mente as grandes e pequenas 
articulações. 
Marclia lentae progressiva. 
Nodosidades ósseas fazendo 
corpo com os tecidos articu- 
lares. 
Ausência de acido urico nos 
líquidos do organismo. 
Localisações cardíacas es- 
sencialmente inflammatorias, 
assestadas primittivamente 
nas membranas. 
Ausência de desordens gás- 
tricas characteristicas. 
Lesões renaes muito tar- 
dias. 
As arthrites chronicas, subordinadas particularmente á 
escrophulose, assaz commum na infancia, não podem ser con- 
fundidas com as arthropathias do rheumatismo chronicopro- gressivo. Antes de tudo, muitos cirurgiões que se tem occu- 
pado das affecções externas da infancia, como Holmes e 
P. Guersant, não consideram a existência da diathese isola- 
damente com a causa immediata da arthrite, mas admittem 
a intervenção de uma influencia traumatica como determi- 
nante das lesões articulares. Estas lesões são, de ordinário, 
limitadas á uma unica articulação, ás grandes como as do 
joelho sobretudo, e só por uma mui rara excepção poderão 
assestar-se nas pequenas. Na arthrite chronica o processo 
inflammatorio parece ter, ordinariamente, o seu ponto de 
partida no tecido osseo ; na polyarthrite deformante aquelle 
tem sua séde primittiva nas cartilagens diarthrodiaes e 
delias se propaga ao tecido osseo. 
A suppuraçao, que é infallivel na arthrite escrophulosa, 
náo se produz absolutamente no rheumatismo nodoso. Outros 
signaes locaes da arthropathia escrophulosa tornam ainda 
mais facil o diagnostico diíferencial. As fuugosidades peri- 
articulares, os abcessos, as fistulas rectas ou tortuosas, pelas 
quaes se eliminam muitas vezes sequestros osseos, e, final- 
mente, um elemento de grande valor também: a dor, pre- 
cedendo por algum tempo as lesões articulares,characterisam 
de modo tao saliente a arthrite chronica escrophulosa, que 
difficilmente se poderá confundil-a com a polyarthrite de- 
formante. 
A periostite phlegmonosa, descripta por Schutzenberger (de 
Strasbourg) e tao acuradamente estudada por Giraldès (1), 
ainda menos analogia poderá offerecer com a moléstia com 
que nos-occupamos. Como a arthrite escrophulosa é asyme- 
trica, assesta-se em um só membro e também reconhece 
(i) Leçons cliniques sur les malaãies chirurgicales des enfants, Paris, 1869, 
p. 588. como causa determinante c traumatismo. Demais, a séde da 
dor, ora acima ora abaixo da articulação, a grande extensão 
do edema, que simula antes uma lympbatite, os vastos 
abcessos profundos, a suppuração prolongada não poderão 
deixar pairar duvidas no espirito do nractico. 
Até 1831, era crença geral que certas artbropathias de 
origem mal averiguada podiam depender de uma causa de 
natureza rheumatica; Mitchell, eminente cirurgião ameri- 
cano, procurou então fazer crêr que estas alterações articu- 
lares eram ligadas a uma lesão medullar (1). 
O interessante trabalho de Mitchell cabio, entretanto, no 
olvido até 1868. Só trinta e sete annos depois foi, com effeito, 
que os Srs. Cbarcot (2) e Benjamin Bell 13) procuraram de- 
monstrar que as lesões cerebraes e medullares podem dar 
origem a verdadeiras artbropathias delias exclusivamente 
dependentes. Os posteriores estudos do Sr. Cbarcot, e as 
investigações de Benjamin Bali, Joffroy, Blum, Gombault, 
Berret, Mitchell filho, Cbifford, Albutt e Roseutbal vieram 
successivamente confirmar o resultado das precedentes ob- 
servações. 
Estas artbropathias tem sido, entretanto, melhor estu- 
dadas em relação á esclerose posterior da medulla e á atro- 
pina muscular progressiva. A ataxia locomotriz progressiva 
tem, como se sabe, de ordinário, nrn começo muito obscuro, 
revelando-se, antes de qualquer outra desordem characteris- 
tica, por dores vagas, erraticas e algumas vezes demoradas 
(I) American Journal of the Medicai Sciences,V. VIII, 1831, p. 55. 
(5) Sur quelques arthropathies qui paraissent dependre d'une lesion du 
cerveau et de la moelle épinière. (Arch. dephys., t. I, Janv., 1868). 
(3) On diseases o( the Joints connected vrilh Locomotor ataxy {Med. Tim. 
and Gas., Oct. 31, 1868.) nas articulações, simulando dores rheumaticas. Ao lado 
desta marcha insidiosa da moléstia, de certos phenomenos 
morbidos mal accentuados, póde ser, em alguns casos, ob- 
servado o apparecimento de lesões articulares, cuja verda- 
deira natureza póde passar desapercebida. No período cora- 
preliendido entre os 20 e 50 annos, em que de preferencia se 
desenvolve a moléstia, a presença destas arthropathias, que 
se mostram ordinariamente na phase inicial da moléstia, 
coincidindo com outros symptomas mal definidos que podem 
ser attribuidos, como faz notar Rosenthal, á influencia 
rheumatica, trará alguma dificuldade para o diagnostico 
differencial com a polyarthrite deformante. 
Na infancia, porém, não poderá haver confusão entre estas 
duas entidades mórbidas. Primeiro que tudo, a ataxia lo- 
comotriz é uma moléstia excessivamente rara na segunda 
infancia e parece que ainda não encontrada na primeira. Du- 
chenne (de Boulogne) cita um caso observado em uma me- 
nina de 18 annos ; Rosenthal assegura mesmo nunca haver 
observado a ataxia na infancia (1). 
Os autores que se têm consagrado ao estudo da pathologia 
infantil não fazem egualmente menção desta moléstia. Pela 
nossa parte, cumpre-nos declarar que ainda não a encon- 
trámos em crianças mesmo tocando a puberdade. Ainda, o 
modo de desenvolvimento das alterações articulares, os seus 
characteres anatómicos, a sua marcha, etc., fornecerão ele- 
mentos precisos para um diagnostico seguro. As desordens 
articulares da ataxia desenvolvem-se rapidamente, sem pro- 
droraos, sem reacção febril; as grandes articulações são 
de preferencia as cornpromettidas e mais raramente as pe- 
quenas. A tumefacção considerável que se observa na arti- 
culação aífectada é devida a um vasto derrame synovial e 
(1) Jraité clin. des mal. du syst, nervtrad. fr., Paris, 1878, p. 378. ao edema, devendo-se notar que a pelle que a reveste não se 
mostra alterada era seu colorido. A. ausência da dor permitte 
à articulação uma certa mobilidade articular compatível 
com as desordens já produzidas. O Sr. Charcot vio doentes 
que andavam e utilisavam-se dos membros sem grande 
soffrimento. A marcha das lesões é bastante rapida, de sorte 
que, em pouco tempo, se apresentam as luxações e os des- 
vios dos membros. Ainda mesmo no período mais adiantado 
da arthropathia, a sensibilidade local não se exalta, e isto 
constitue um elemento de grande valor para o diagnostico. 
Blum cita mesmo casos de doentes que luxavam e reduziam 
as articulações compromettidas sem accusar a mais leve dor. 
Os traços salientes da arthropathia ataxici que acabamos 
de accentuar tornam, na verdade, impossível a confusão 
com aquelles pertencentes ao rheumatismo chronico, parti- 
cularmente nas primeiras edades. 
As desordens articulares consecutivas e ligadas á atrophia 
muscular progressiva mais facilmente se distinguem das 
arthropathias rheumaticas. Está hoje fora de duvida que 
a atrophia muscular progressiva affecta também a infancia, 
e assim o provam as observações de Duchenne (de Boulogne), 
de Hammond e de alguns outros autores. Mas estes mesmos 
observadores têm feito sentir que a moléstia se apresenta 
então sobumafórma distincta daquella encontrada na edade 
adulta. Com eífeito, são os musculos da face os primeiros 
compromettidos e posteriormente os dos membros supe- 
riores ; só tardiamente, depois de um período de tempo 
bastante variavel, chegam a ser affectados os musculos dos 
membros abdominaes. 
A coincidência, pois. das arthropathias com as atrophias 
musculares da face, dos braços, os characteres proprios 
dessas alterações articulares, analogos aos que descrevemos na ataxia, não permittirão a mais leve duvida em relação 
ao diagnostico. 
Demais ainda não possuimos uma só observação destas 
arthropathias encontradas na infancia concomitantemente 
com a atropina muscular progressiva ; mesmo as mais re- 
centes observações de Duchenne não fazem absolutamente 
menção delias (1). 
0 rheumatismo nodôso bem se póde chamar a cmx medico- 
rum, tão refractaria se mostra aos proprios meios julgados 
heroicos e tão tardiamente se apresentam os resultados, 
quando não são aquelles porventura estereis. 
Muitas vezes o grande embaraço da cura procede da falta 
de persistência do doente, que não conta, desacoroçoado, 
com as possíveis melhoras provenientes da insistência do 
tractaraento. 
Poucos são, na verdade, os pacientes que percorrem, até 
esgotal-os, os variados meios therapeuticos postos ao seu 
alcance; em regra geral, não fazem elles mais que ensaial-os, 
abandonando-os promptamente desde que a promettida 
efíicacia não se faz facilmente sentir. Seja qual fôr o agente 
capaz de realizar a cura, em um caso dado, nada se poderá 
conseguir, n’esta especie mórbida, sem prolongar-se devida- 
mente o seu emprego. Póde-se, portanto, considerar bastante 
diíßLcil a cura radical do rheumatismo nodôso, si não impos- 
sível, quando venha sobretudo associar-se aos demais ele- 
mentos contrários á falta de auxilio, de paciência e de pru- 
dência da parte do doente. O concurso d’este muito póde 
cooperar para o bom exito do tractamento. Entretanto, 
é preciso considerar-se que a situação do doente, sua edade 
(1) Vide- Defrélectrisation localisée, 3me. éd., Paris, 1872. e varias outras condiçOes individuaes entram poderosamente 
ern linha de conta para as probabilidades do resultado. 
Na infancia, certamente, o prognostico será muito menos 
desfavorável que nas edades adiantadas, em que predomina 
o movimento de decomposição, em que as forças vitaes já 
se vão extinguindo e muito pouco auxiliam á intervenção 
da arte. Os doentes pertencentes á classe indigente, habi- 
tando localidades baixas e húmidas, casas mal ventiladas 
e desprovidas das mais simples vantagens hygienicas, sub- 
jeitos á uma alimentação insufficiente e de má qualidade, 
achar-se-hão egualmente em condições muito pouco favorá- 
veis á feliz terminação da moléstia. 
Nós estamos convictos de que, embora seja a polyarthrite 
deformante uma aífecção essencialmente tenaz, muito ha 
a esperar, na infancia, de uma therapeutica instituída, desde 
logo, com critério e demora sufíiciente para julgar-se da 
inefíicia real ou apparente dos agentes empregados. 
Os elementos negativos se mostram em muito menor escala 
que nas outras edades. Além de todas as condições inheren- 
tes á organisação própria da criança, está provado que só 
excepcionalmente attinge n’ella a moléstia o periodo extremo 
de sua evolução. 
O prognostico é, pois, em regra geral, menos desfavorável 
que na edade adulta ou na velhice. 
Sem nos occuparmos do tractamento do periodo subagudo, 
que precede algumas vezes o desenvolvimento das lesões 
characteristicas do rheumatismo nodôso, e contra o qual se 
mostram de ordinário estereis os meios os mais bem dirigi- 
dos, passaremos desde já a tractar dos diíferentes agentes 
dirigidos contra esta aífecção em seu periodo de chronici- 
dade, demorando-nos particularmente no exame d’aquelles 
cuja eííicacia nos parece mais accentuada ou cujo emprego 
está menos divulgado.na practica medica. lodudos.—Magendie foi, secundo parece, o primeiro á in- 
troduzir o iodo na therapeutica do rheumatismo. 
Entre as manifestações desta diatliese em que ensaiou o il- 
lustre physiologista os preparados iodados, figura o rheuma- 
tismo clironico. Elie prescrevia o iodureto de potássio na 
dose de 2 a 4 grammas. 
Posteriormente a Magendio, Bounier tarnhem propoz o 
emprego do iodureto de potássio, em dose, porém, muito 
inferior, prescrevendo 25 centigrammas por dia. 
Já em 1829, Montault publicara varias observações sobre 
o emprego do iodo no tractamento da gotta e do rheuma- 
tismo. (1) 
Successivos ensaios dos iodados foram depois feitos no 
rheumatismo chronico, os resultados, porém, nem sempre 
corresponderam á espectativa dos practicos. E’ assim que 
vemos, em 1813, o professor Forget, de Strasburgo, fazer 
notar que, em dois annos de multiplicadas experiencias fei- 
tas com o iodureto de potássio na moléstia em questão, resul- 
tados muito pouco satisfactorios houvera obtido. 
Em 1850, outras observações appareceram chamando de 
novo a attenção dos médicos para a medicação iodada no 
rheumatismo chronico. Novos feitos em favor do iodureto 
de potássio foram assim divulgados por Massart no seio da 
Academia de Medicina de Pariz (2). 
Em 1852, o Sr. Lasègue, então interno de Trousseau, fez 
sentir os eífeitos vantajosos da tintura de iodo, empregada 
internamento nos casos menos rebeldes de polyarthrite de- 
formante. Estes primeiros ensaios foram pouco depois con- 
(!) Observations sur I’emploi de Viode dam le traitemcnt de la gonttc et 
rhumatisme; in Journal génèral de médecine, t. GVII, 1829. 
(2) lodore de poíassium contre le rhumatisme chroniquc ; in Buli. dt 
l'Académie de méd. Paris, 1850-1851, t. XVI, p. 578. tirmados por Delioux de Savigmac, que publicou dous casos 
de rheumatismo chronico curados pela administração da 
tintura de iodo, addicionada de iodureto de potássio, sob a 
seguinte formula : 
Poção gommosa a formula 
Tintura de iodo 75 centigram. 
lodureto de potássio. . . 5 » 
A dóse da tintura de iodo foi gradualmente elevada 
alg’r.,so. 
Idênticos resultados se fizeram sentir em vários casos mais 
em que haviam falhado outros medicamentos. Quanto á inter- 
pretação destes factos, assim se exprimia este autor : « II est 
fort difflcile de s’expliquer son mode d’action en pareil cas. 
Cependant on ne peut s’empêcher de rapprocher de son in- 
fluence sur le rhumatisme articulaire et sur la gymtte les 
goufiements d’articulation que les traitements iodiques pour 
d’autres maladies ont déterrninés sur certains sujets... Cette 
action physiologique élective sur les articulations devient- 
elle à I’occasion une substitution thérapeutique ? C’est une 
explication, mais elle n’est pas de nature à satisfaire tous 
les esprits. (1) » 
A acção da tintura de iodo contra o rheumatismo nodoso 
foi, porém, especialmente accentuada mais tarde pelo pro- 
fessor Lasègme, que, reproduzindo os seus primeiros ensaios 
no serviço de Trousseau, consegmio colleccionar vários casos 
frisantes de polyarthrite deforrnante curados por aquelle 
meio, os quaes foram publicados nos Archivos yeraes de medi- 
cina (2). A dóse do medicamento dada pelo Sr. Lasègme foi 
progressivamente elevada de oito a dez gottas, duas vezes 
(1) De Viodc dans le traitement du rJmmatisme, de la goutte, des crampes 
et des contractures; in-Bull. génér de thérap., t. XLIX, Paris, 1855. 
(2) Ardi. génér. de méd. 1856, t. Yítí, sino série.  72 
por dia, até 5 e 6 grammas, no decurso das refeições ; to- 
mando por excipiente um pouco d’agua ou de preferencia 
o vinho de Hespanha, que mascara melhor o sabor do iodo. 
Nunca teve o autor occasião de observar phenomenos de 
iodismo,nememmagrecimentoprogressivo; os doentes nunca 
mostraram repugnância ao medicamento apezar de sua pro- 
longada administração. Naopinião de Trousseau, não possue 
esta medicação uma acção especifica no caso era questão, por 
isso que a sua eíßcacia não é constante ; elle a considerava 
antes como um modificador favoravel da nutrição, podendo 
também, em certos casos, exercer uma influencia indirecta 
sobre a arthropathia (1). O tempo parece haver se en- 
carregado de comprovar esta apreciação do illustre clinico 
do Hôtel-Dieu ; os numerosos insuccessos verificados 
pelos practicos de todos os paizes têm demonstrado, com 
effeito, que a tintara de iodo está muito longe de 
offerecer a garantia que lhe era a principio attribuida. 
Não queremos com isso dizer que se deva proscrever este 
medicamento da therapeutica da polyarthrite deformante, 
mesmo porque tem-se observado que a pluralidade dos 
doentes o-supporta sem accidentes, e nós isso temos visto 
mesmo na infancia. Em uma affecção da ordem daquella de 
que nos occupamos nenhum meio de algum valor poderá 
nem deverá ser abandonado, somente por não ser conside- 
rado um especifico, visto como nenhum conhecemos que tal 
titulo mereça no caso em questão. Em nossa doentinba os 
iodados mostraram-se quasi inertes, porém inoffensivos; 
apezar da sua tenra edade, pudemos administrar-lhe impu- 
nemente a tintura de iodo. Bem duvida alguma, affec- 
tando a moléstia crianças profundarnente escróphulosas, 
os iodados convirão ser applicados, pois, quando nenhuma 
(1) Clin. méd.r t. Ilf, Paris, 1868, p. 384. modificação exercerem sobre as arthropathias, muito pode- 
rão concorrer para modificar o estado constitucional dos 
doentes, estado que é, sem contestação, um embaraço á 
resolução da moléstia accidental. E’ nestas condições que 
julgamos dever aproveitar o oleo de figado de bacalháo, por 
muitos autores aconselhado contra o rheumatismo articu- 
lar chronico. O professor Forget, de Strasburgo, asse- 
gurava, em 1843, que, em sua practica assás extensa, 
se mostrara o oleo de figado de bacalháo inteiramente 
inerte no tractamento desta entidade mórbida. Obser- 
vava elle que, em regra geral, os doentes delicados 
de modo algum subjeitavam-se ao uso desta substancia, e 
aquelles que submettiam-se a isso acabavam, em pouco 
tempo, por adquirir uma repugnância invencivel ao medi- 
camento. Dos dez doentes do professor Forget, que tiveram a 
constância de usar do oleo de figado durante muitos mezes, 
nenhum experimentou effeitos manifestamente favoráveis ou 
a moléstia cedeu como com qualquer outro medicamento (1). 
Este descrédito lançado in hmine contra o oleo de figado de 
bacalháo nos parece sobremodo exagerado; pelo menos a 
tolerância delle na infancia é um facto geralmente obser- 
vado por quantos se occupam das moléstias das primeiras 
edades. Si não exerce provadamente este agente uma 
acção especifica, como cremos, sobre o rheumatismo nodôso, 
muito bons serviços poderá, entretanto, prestar como um 
succedaneo dos iodados e como ura excellente tonico mo- 
dificador da nutrição, tão enfraquecida na hypothese 
vertente. 
Ainda hoje perdura, como ja dizia Trousseau, um perfeito 
desaccordo entre os médicos, relativarnente ao valor thera- 
peutico do oleo de figado de bacalháo no rheumatismo 
(l) Buli. génér de thérap., Paris, t. XXV, 1843, p. 7. chronico. Segundo Muller, por elle citado, este agente me- 
dicamentoso só conviria no tractamento de duas especies de 
rheumatisrao : o rheumatismo musculo-fibrôso e o rheuma- 
tismo fibroso ; o primeiro reconhecendo por causa a miséria, 
a hereditariedade e a diathese escrophulosa ; o segundo 
o frio e a humidade (1). Nestas duas formas mesmo 
acreditava o illustre clinico do Hôtel-Dieu que só de 
um modo indirecto actua o medicamento, não modificando 
propriamente a diathese rheumatica, mas melhorando 
a nutrição gravemente compromettida. 
Preparações arsenicaes.—Jenkinson (deManchester), Bardsley 
(2), Kellie (3), Begbie (4), Fuller (5), e Garrod (6) na Ingla- 
terra, Beau (7), Gueneau de Mussy (8), e Charcot (9) era 
França tem aconselhado e empregado o arsénico no rheu- 
matismo chronico e particularmente na polyarthrite defor- 
mante. Ninguém, porém, insistiu com tanta confiança no 
emprego deste precioso agente therapeutico como o Sr. 
Gueneau de Mussy. Este eminente clinico não administra 
o arsénico internamento, sinão quando os banhos contendo, 
(1) Traité de ihérap., Bme. cdParis, 1868, p. 352 C Buli. dela Soe. 
méd. prat., 1851-1852. 
(2) Medicai Reports. Lor.don, 1807. 
(3) Edinb. meã. and Siirg. Journ., 1808. 
(4) Edinb. med. and Surg. Journal, 1858. 
(5) Loc. cit. 
(6) La Goutte, sa nature, son trailcment et Ic rhumatisme goutteux, trad. 
franc., Paris 1867. 
(7) Traitement de Varthrite nevreuse par Vacide arsónieux a I'interieur. 
Jn Gaz. deshòp., Paris, juilleí 1864. 
(8) JDe Vemploi des hains á Varséniaíe de sonde contre le rhumatisme 
noueux. Lu Gaz. des hôp,. aôut, 1861—Du traitement du, rhumatisme noueux 
par les bains arsénicaux. In Buli. génér. de thèrap., sept., 1863.—Leçons 
sur le rhumatisme chronique. Iu Ga", des hóp,, janv. et fév. 1873. 
(9) Loc. cil., p. 246. em dissolução, o medicamento são contra-indicados ou im- 
possíveis de serem usados pelos doentes. No primeiro caso 
elle dá preferencia ao licor de Fowler ou a uma solução de 
arseniato de soda. O Sr. Gueneau de Mussy faz variar o 
tractamento balneario conforme o character da moléstia. 
Quando ella se apresenta francamente chronica, prescreve 
banhos contendo em dissolução : 
Sub-carbonato de soda . . . 100 a 150 gram. 
Arseniato de soda la 8 » 
Associadamente faz tomar internamente ; 
lodureto de potássio. ... 24 a 75 centigr. 
Extracto de quina .... 50 centigr. a 1 gram. 
Quer em pílulas, quer em poção ; em pequenas dóses antes 
das refeições, de modo a poupar o mais possivel a regula- 
ridade das funcções digestivas. Quando o rheuraatísmo não 
é francamente chronico e succede á forma aguda ou sub- 
aguda, quando o systema nervoso do doente se acha sob a 
influencia de uma certa excitação, prefere o autor 
o emprego exclusivo do arseniato de soda (na dóse 
de 2 a 10 gram.), supprimindo o carbonato de soda, que 
torna o banho mais estimulante. Algumas vezes, com o fim 
de approximar a composição do banho á das aguas mineraes, 
que encerram também uma matéria organica, associa-lhe 
270 grammas de gelatina. A temperatura daquelle deve 
variar entre 33 a 36 graus centigr., não só para facilitar a 
absorpção, como para activar o eífeito estimulante delle. 
A sua duração deve ser de 3/4 de hora à 1 hora e meia. 
O eminente clinico aconselha á principio ura banho 
por dia, podendo-se progressivamente augmental-os até 
4 diariamente, havendo perfeita tolerância da parte do 
doente. 
Convem fazer, corntudo, algumas ■interrupções de modo a deixar moderar-se a excitação que elles produzam, tendo-se 
sempre em vista os primeiros effeitos obtidos, antes de pro- 
seguir no seu emprego. Depois de cada banho o doente deve 
guardar o leito por espaço de uma á duas horas, durante as 
quaes se produz uma transpiração mais ou menos copiosa. 
Quando a excitação do banho se exagera, aconselha o autor 
a semente de cicuta em pilulas (na dóse de 5 a 10 centigr.), 
associada aos pós de Dower ou á massa de cynoglossa. 
Fluxão para a pelle, diaphorese, augmento da secreção 
renal, erythema e prurido mais ou menos generalisado, taes 
são os effeitos experimentados ordinariamente pelos doentes. 
O Sr. Gueneau de Mussy verificou egualmente que as 
arthropathias se modificavam muito favoravelmente, sobre- 
tudo quando as lesões ósseas não se achavam muito adian- 
tadas, A tumefacção e a rigeza articular cediam, e as 
deformações mesmo diminuíam, permittiudo alguns movi- 
mentos aos membros. 
Não convem, segundo o autor, interromper prematura- 
mente o banho, logo que as melhoras se annunciam, mas 
prolongal-os até que a cura se possa julgar definitiva. Elle 
acha prudente repetil-os todos os annos, na estação apro- 
priada, em numero de 15 a 25. 
O Sr. professor Charcot, que ensaiou com algum proveito, 
em certos casos, a medicação arsenical na Salpêtrière, affirma 
que ella mostrou-se improfícua ou mesmo nociva nos casos 
muito inveterados do rheumatismo nodoso, sobretudo nas 
doentes de edade muito adiantada. 
A explicação do effeito do arsénico, sob a fórma de banhos, 
ainda não foi dada. Villemin,Reveil eDucom, pharmaceutico 
da Salpêtrière, que procuraram descobrir na urina traços do 
medicamento, depois dos banhos, chegaram a resultados to- 
talmente negativos. Para o Sr. Gueneau de Mussy, porém, os effeitos therapeuticos estão fóra de toda a duvida ; o 
facto clinico é, segando elle, incontestável. 
Pensa o illustre clinico que alguma absorpção, embora li- 
mitada, sempre se faça, por isso que a acção do banho arse- 
nical é analoga á do arsénico administrado internamente. 
Entretanto, o Sr. Charcot julga muito provável que estes 
dous methodos não actuem do mesmo modo sobre o orga- 
nismo, admittindo-se mesmo que sejam ambos egualmente 
efficazes para combater a moléstia, o que elle, coratudo, 
põe em duvida. 
E’ fácil, portanto, concluir-se que a questão da medicação 
arsenical na polyarthrite deformante ainda está longe de 
ser resolvida. 
Na pequena doente, que faz o assumpto da nossa obser- 
vação, fizemos prolongado emprego do arsénico internamente 
e somos levados a confessar que, alem das vantagens colhi- 
das para o lado do estado geral, algumas modificações favo- 
ráveis pudemos observar para as arthropathias. As melhoras, 
porem, não progrediram e, como vimos, tivemos de recorrer 
a outros meios. 
Alcalinos.—Não só no rheurnatismo articular agudo, como 
no chronico é desde muito tempo empregado o bicarbonato 
de soda. Entretanto, os resultados verificados pelos diffe- 
rentes practicos não se acham de accordo. E’ assim que 
vemos de um lado Garrod assegurar que os effeitos da medi- 
cação alcalina são muito menos salientes na polyarthrite 
deformante que nas outras manifestações subagudas e chro- 
nicas do rheurnatismo ; ao passo que aíflrma o Sr. Charcot 
ser esta a medicação que mais confiança lhe merece, se- 
gundo a sua experiencia pessoal. Elle o emprega era alta 
dose, de 30 a 40 grammas por dia e durante muitas semanas, 
sem haver jamais observado os symptomas de uma dissolução 
do sangue. E’ preciso, todavia, notar-se que o bicarbonato de soda foi 
de preferencia empregado pelo Sr. Charcot durante as exa- 
cerbações febris da moléstia. Nós também o administramos 
á nossa pequena doente na phase subaguda do rheumatismo, 
mas nao nos atrevemos a usar de doses elevadas. 
A proposito das doses altas dos alcalinos nesta aíFecção nos 
inclinamos a abraçar as doctrinas do Sr. E. Besnier, que a 
este respeito assim se exprime no seu já mencionado artigo 
do Diccionario de Decbarnbre : 
« Dans presque toutes les tentatives que j’ai faites et toutes 
les fois que j’ai pu acquérir la preuve certaine (chose souvent 
bien ardue dans nos hôpitaux) que les doses prescriptes 
étaient réellement administrées en totalité, entre le poids de 
10 à 20 grarnmes du médicament, il surveaait de I’intole- 
rance, de la diarrbée, de I’excitation vésicale, et parfois, 
surtout dans le rhumatisme chronique, une exacerbation 
qui semblait suivre de près I’emploi du médicament. C’est 
donc une médication qui ne peut pas être I’object d’une 
formule fixe ; I’action de ce médicament étant très variable 
suivant les conditions individuelles, et devant être mesurée 
pour cbaque cas particulier. Je ne saurais, d’autre part, 
trop engager les auteurs qui prescriront des doses élevées 
de ce médicament à s’assurer directement que les doses 
sont réellement prises par les malades, précaution à laquelle 
ne songent généralement pas assez les expérimentateurs en 
thérapeutique, sur notre terrain hospitalier, si déplora- 
blement défectueux sons ce rapport. » (1) 
O nitrato de potassa, em alta dose, precouisado outr’ora 
por alguns médicos e particularmente por Martin-Solon, 
está hoje quasi banido do tractamento da artbrite defor- 
(1) Loc. citp. 707. mante, a menos que não haja opportunidade para empre- 
gal-o em alguma das exacerbações subagudas do mal. 
O Professor Forget já assegurava que no rheumatismo 
chronico se mostrava o mais das vezes sem eífeito este me- 
dicamento. 
Este sal de potassa é hoje quasi que exclusivamente admi- 
nistrado na forma aguda ou subaguda do rheumatismo. 
Guaiaco.—O Sr. Charcot afflrma haver empregado com van- 
tagens analogas ás do arsénico a tinctura ammoniacal de 
guaiaco. O primeiro eífeito do medicamento é, segundo elle, 
uma exasperação dos symptomas locáes ; á esta, porem, 
succede uma melhora notável ; a mobilidade das articulações 
reapparece no fim de certo tempo e o doente experimenta um 
allivio manifesto. Nenhuma experiencia possuimos a este 
respeito, nem nos consta que os resultados preconisados 
pelo Sr. Charcot hajam sido obtidos por outros practicos. 
Na infancia, pelo menos, não conhecemos emprego algum 
desta ordem. 
Medicação Saiicylica.— Em sua interessante communicação 
feita, em 1877, á Academia de medicina de Pariz (1), sobre as 
propriedades therapeuticas do acido salicylico e do salicylato 
de soda, citou o professor Germain Sée vários casos de cura 
de polyarthrite deformante, devida a este novo medicamento. 
O resultado das suas observações foi o seguinte : 
Em dous velhos tractados no hospital, nenhum successo ; 
em um terceiro caso de rheumatismo nodoso, em um indi- 
víduo moço ainda, houve uma melhora considerável. 
(1) Etudes sur Vacide salicylique et les salicylates *, traitment durhuma- 
tisme aigu et chronique, ãe la goutte et de diverses affections du système 
ntrvcux sensitif par les salicylates. In Buli. de Vacad. deméd. de Paris, 
t. V, Sroesér., 1877, p. 735. Em sua practica civil, colheu ainda o eminente professor 
tres casos dos mais frisantes. 
No primeiro, que datava de 16 annos, a moléstia havia in- 
vadido as quatro grandes articulações dos membros inferio- 
res, os punhos, os dedos, e a columna vertebral; o uso dos 
quatro membros tornara-se impossível. Em 15 dias de trac- 
tamento, as articulações superiores recuperaram a sua mo- 
bilidade, restando apenas na occasião da communicação al- 
guma rigidez das articulações tibio-tarseanas. No segundo 
caso, a moléstia compromettera os joelhos e os dedos. O 
terceiro era relativo á uma senhora de quarenta e dons annos, 
que soffria, já havia dons annos, de polyarthrite deformante, 
compromettendo quasi a totalidade das articulações dos 
membros ; havia insomnia e anorexia, alem de exacerbações 
febris. No fim de oito dias do tractamento, as dôres dissipa- 
ram-se, os joelhos ficaram livres. A cura não ponde ser, 
porem, completa pela diíficuldade de supportar a doente 
mais de 4 a 5 grammas do medicamento. 
O Sr. Sée foi precedido nestes ensaios por Sticker, era 
1876. As conclusões deste observador foram, porem, total- 
mente oppostas ; elle considerou inteirarnento inútil o acido 
salicylico no rheurnatismo chronico, por isso que não possue 
a propriedade de provocar a reabsorpção dos exsudatos já 
formados. Em dons casos de rheurnatismo polyarticular 
chronico vulgar sobrevindo á um ataque franco de rheuma- 
tismo agudo, tractados pelo Professor Jaccoud, os resultados 
não corresponderam á sua espectativa. (1) 
Depois desta primeira communicação á Academia de medi- 
cina, vários outros casos de cura do rheumatismo chronico 
ponde reunir o Sr. Sée, entre os quaes quatro de polyarthrite 
deformante. Outros factos de rheumatismo chronico perten- 
(i) Buli. de PAcad. de méã. de Paris, {. V., 2me sér,, 1877, p. 829. centes aos Srs. Bouchard, Luys, Ricord, Brochin, e Soulatre 
(deJouy) dar mais força as suas conclusões (1). 
O Sr. Séo declara que os effeitos do medicamento não se 
podem obter sinão a custa de certos inconvenientes, taes 
como : perturbações auditivas, zoadas, surdez mais ou menos 
pronunciada e, á principio, anciedade de duração variavel; 
estes accidentes desapparecem, entretanto, afinal, manten- 
do-se as mesmas doses. Elle não considera, como Immermann 
(de Bâle) e outros médicos, o acido salicylico o especifico do 
rheurnatismo. Para nós, diz elle, este medicamento tem uma 
triplice propriedade ; Io calmar rapidamente as dores ; 2o di- 
minuir os engorgitamentos articulares ; 3o favorecer a elimi- 
nação de certos princípios do sangue (acido urico, uratos). 
Alem da propriedade antithermica, que parece sufficiente- 
mente demonstrada pelas numerosas observaaões feitas na 
Inglaterra, em França, na Allemanha e na Suissa, uma outra 
parece possuir em alto gráu o acido salicylico —a proprie- 
dade analgésica. Alem das provas clinicas consignadas nas 
differentes observações, a experimentação physiologica a 
que procedeu o Sr. Laborde sobre cães deixou bem de- 
monstrado este facto. 
A acção physiologica do salicylato de soda, diz este autor, 
se exerce de um modo predominante, electivo, sobre os pheno- 
menos da sensibilidade á dôr. Elle chega mesmo a dizer 
que talvez seja exclusivamente por esta acção analgésica 
que o acido salicylico intervenha na cufa do rheurnatismo 
articular (2). 
Pondo de parte a questão do mecanismo da sua acção, 
os casos archivados pelo Sr. Sée autorisam a proseguir-se no 
ensaio deste novo agente therapeutico no tractamento da 
polyarthrite deformante. No estado actual dos nossos co- 
(1) Loc. cit., p. 938. 
(2) Buli. deVAcaã. de mèd., t- V, 2rae Se.,;. Paris, 1877, p. 976. nhecimentos a este respeito, nem os insuccessos dos Srs. 
Stricker e Jaccoud, nem as vantagens preconisadas pelo 
illustre professor francez nos autorisam a formular um 
juizo definitivo. No caso, porém, em que se haja de ad- 
ministrar o salicylato, entendemos que se deva usar de toda 
a prudência e critério, como judiciosamente aconselham os 
Srs. Gueneau de Mussy e Bouchardat. Todavia, cumpre 
fazer notar que as crianças toleram tão bem como os adultos 
esta substancia, desde que não se transponham os limites 
da tolerância. Nós já o havemos administrado na infancia, 
em outros casos, sem o menor accidente; o mesmo tem 
acontecido ao Sr. Archambault, em Pariz. 
Não possuimos nem conhecemos caso algum do emprego do 
salicylato no rheumatismo nodoso da infancia, mas entende- 
mos dever chamar para elle a attenção dos practicos, que 
talvez possam d ahi colher inesperadas vantagens, sobretudo 
nos periodos menos adiantados do mal, pelo menos contra as 
exacerbações febris tão frequentes nesta afíecção. E’ esta, 
pois, uma questão practica á explorar. 
Nos casos de rheumatismo chronico em que empregou o sa- 
I licylato de soda, o Sr, Sée elevou a dóse do medicamento até 
oito grammas por dia e a manteve sempre durante o tracta- 
mento. Elle entende que as doses fraas mostram-se inertes. 
Tractando-se da infancia, nós aconselhamos que se não ex- 
ceda de seis grammas por dia, começando-se o tractameuto 
por uma dóse inferior a esta, até conhecer-se o gráo de tole- 
rância do pequeno doente. Damos preferencia, entre todas as 
preparações oíficinaes, á solução titrada doDr. Clin, da qual 
cada colher de sopa contêm duas grammas do sal. Convém 
administrar-se fraccionadamente a dóse a empregar-se em 
vinte e quatro horas, diluida em agua assucarada ou em vi- 
nho, segundo a preferencia dos doentes. Diluido, a acção 
irritante do salicylato sobre a mucosa gastrica é quasi nulla. Medicação tópica.—As badigeonmges de tintara de iodo figuram 
á frente das applicações locaes mais usadas nas differentes 
formas de rlieumatismo clironico. Na polyarthrite defor- 
mante é. com effeito, um dos meios revulsivos mais vantajo- 
samente empregados e que muito póde contribuir para a 
resolução das desordens articulares. Em nossa pequena 
doente foi este um dos meios de que mais uso fizemos local- 
mente e que algumas melhoras proporcionou-nos. A medica- 
ção tópica revulsiva não póde exercer, de certo, uma acção 
mauifestamente curativa, mas, como auxiliar das metamor- 
phoses regressivas, de muita utilidade se mostra nestes 
casos. 
Em uma interessante memória lida, em 25 de Julho de 1851, 
perante a. Academia de medicina da Bélgica, propôz o Sr. Jú- 
lio Guérin um novo methodo de tractamento,que denominou 
de Siibio-dermico (uucçues stibiadas) e cujo fim é supprimir as 
dôres das juntas nas aífecções rheumaticas articulares, tanto 
agudas como chronicas. Applicando a pomada stibiada como 
meio revulsivo, notou o Sr. Guérin que muitas vezes a 
erupção cutanea ordinariamente provocada por ella deixava 
de apparecer, sem deficiência dos effeitos- desejados. Mais 
tarde verificou ainda que, nestes casos, era em parte absor- 
vido o medicamento ; do que resultavam effeitos locaes 
e geraes simultaneamente; os primeiros constituidos pelo 
desapparecimento mais ou menos rápido da dor e diminuição 
considerável da tumefacção local; os segundos representados 
pelo enfraquecimento do pulso, pallidez da face, humidade 
da pelle,mais tarde por vertigens, tendencia ao vomito e 
rao por symptomas de intoxicação stibiada. 
O autor entendeu dever então distinguir neste caso a acção 
revulsiva, com formação de pustulas, da que elle deno- 
nomina dynamica local e geral. Para melhor interpretação 
dos effeitos therapeuticos da medicação em questão, o Sr. 
Guérin considera tres períodos distinctos das arthropathias: 84 
o primeiro, incipiente {du début), characterisado pelas 
desordens da sensibilidade, o segundo dynamico, quando 
as desordens não tem affectado a nutrição local, e finalmente 
o periodo orgânico, durante o qual se operam as lesões 
nutritivas. E’ no primeiro destes tres períodos que a me- 
dicação stibio-dymmica actúa mais vantajosamente ; no se- 
gundo os seus effeitos são menos accentuados e no terceiro 
quasi sempre nullos. Elle aconselha que se façam uncções, 
tres vezes por dia, loco dolenti, com a pomada stibiada. 
O autor refere-se, em sua memória, á casos de rheurna- 
tismo gottôso, nos quaes esta medicação operou com suc- 
cesso. Ainda ha pouco, tocando n’este assumpto, na Aca- 
demia de Medicina de Pariz, á proposito da discussão ahi 
travada sobre o salicylato de soda, tornou a confirmar com 
grande convicção os seus primitivos ensaios, appellando 
para os subsequentes successos obtidos tanto em sua prac- 
ticacomo na de outros collegas (1). 
Nenhuma experiencia pessoal possuímos nós acerca da 
medicação stihio-dermica do Sr. Julio Gnérin, mas, contando, 
como elle proprio assegura, com os effeitos adynamicos con- 
secutivos á absorpção stibiada, acreditamos que, só muito 
cautelosamente, se deva pôr em practica este methodo de 
tractarnento ; particularmente nas crianças, que são, por via 
de regra, menos tolerantes que os adultos dos preparados 
antimoniaes. 
Si a verdadeira acção desta medicação se dirige particular- 
mente sobre o elemento—dor, como confessa o Sr. Guérin, 
facil será substituil-a por outra congeuere e menos perigosa 
pelos effeitos de sua absorpção. 
As fricções calmantes, anodynas, poderão ser associadas 
aos outros meios de combater as dores articulares, particu- 
(1) Essaisur la rnélhode stibio-dermique; rnemoire Ia à l'Acadéraie de mé- 
decine de Belgiqae, séance du 25 Juillet. InGaz. méd. de Paris, 1851, 
p. 685.—8u1i. de PAcad. de méd., t, V, 2me Sér., Paris, 1877, p. 1026. larmente durante as exacerbações febris ; elles são bem pre- 
feríveis, como dizíamos, á medicação stihio-dermica do Sr. 
Guérin. 
As fricções balsamicas e ammoniacaes poderão convir, 
como adjuvantes, em alguns casos. 
As ducbas de vapor são também aconselhadas com muito 
proveito. 
Como meio resolutivo e calmante ao mesmo tempo, li- 
gava grande apreço Trousseau aos banhos ou duchas de 
arêa quente. O processo por elle seguido resume-se no 
segminte : ou mergulha-se a parte aífectada em um sacco 
contendo arêa na mais alta temperatura que puder sup- 
portar o doente, ou faz-se sobre ella cahir a arêa. O banho, 
que deve durar de 1 a 2 horas, pode ser repetido duas a tres 
vezes por dia. Este meio, preconisado com tanto inte- 
resse pelo illustre professor, mostrou-se inteiramente im- 
profícuo no caso que nos pertence, apezar de havermos 
rigorosamente observado, no seu emprego, as regras indi- 
cadas pelo sen autor. 
Medicação lalnearia.—Floyer, Boynard, Ptearn, Fred. Hof- 
fmann, Pouteau e outros já haviam louvado as vantagens 
da agua fria na therapeutica das manifestações chronicas 
do rheumatismo : quem, porém, primeiro regularisou este 
methodo de tractamento no rheumatismo chronico foi Bon- 
net, de Lyon (1). Antes delle, entretanto, Barrier, chirur- 
gião do Hôtel-Dieu de Lyon, já havia publicado vários 
casos de rhematismo chronico graves, contra os quaes a 
hydrotherapia alcançára os mais notáveis resultados (2). 
Para taes eífutos, aconselhava o illustre professor de Lyon 
que se prolongue devidamente o tractamento, mesmo du- 
rante alguns mezes ; dizia elle que doentes curados nos es- 
(1) Traité des malaãies des articulations, 1.1, Paris, 1845, p. 528, 
(2) Gas. des hõp., 1842. tabelecimentos hydrotherapicos, ahi haviam ficado muitas 
semanas sem experimentar melhoras. Para elle a hydrothe- 
rapia é, sobretudo, indicada quando a moléstia reconhece 
particularmente por causa a humidade. Esta medicação 
activando as funcções da pelle, a circulação geral, preenche 
nestes casos a indicação causal. Fleury, que a este methodo 
therapeutico consagrou uma vida inteira de estudos e de 
experiencias, não deixou' de observar a influencia da hy- 
drotherapia sobre a polyarthrite deformante. Yarios factos 
por elle minuciosamente colhidos provaram que a agua fria, 
manejada por mãos babeis e adextradas, póde proporcio- 
nar successos inesperados, mesmo nos casos os menos pro- 
mettedores na apparencia. 
« Nous sommes convaincues, diz elle, qu’un traitement 
énergique bien dirige, employé dès le début de cette forme 
de rhumatisrne articulaire chronique etalors que la maladie 
n’a pas produit des désordres irrémédiables, en empechêrait 
les progrès, préviendrait les suites déplorables dont elle est 
la cause, et diminuerait de beaucoup le nombre des ma- 
Iheureux voués à la triste existence dont nous venons d'es- 
quisser le tableau. « Cette conviction est née en nous de 
Pobservation d’un certain nombre de malades arrivés à 
Bellevue, à divers dégrés de I’affectiou rhumatismale chro- 
nique, même alors que Pankylose avait commencé à envair 
les surfaces articulaires, et qui par un traitement hydrothé- 
rapique combiné avec les mouvéments graduellement 
forcés des articulations, ont fini, au bout d’un temps varia- 
ble suivant la gravité et Pancienneté de la maladie, par re- 
couvrer le complet usage de leur membre (1). » 
Tanto por seus effeitos directos e revulsivos como pela sua 
acção indirecta, tónica, não duvidamos que, em certas con- 
diçGes especiaes, convenha o emprego do tractamento hydria- 
(I) Trailé thérap. et olin. d’hyãrothérapie, 3™“ éd., Paris, 1866, p. 1067. 87 
tico; não crêmos, entretanto, que a sua eíficacia seja cons- 
tante. E’, além disto, difficil de ser posto em practica em 
todos os casos. Os doentes extremamente depauperados, em 
profundo g’ráo de cachexia, nem sempre supportarão impu- 
nemente a intervenção deste meio. Nestas condições poder- 
se-ha recorrer ás compressas húmidas e revestidas exterior- 
mente de íianella sobre as articulações aífectadas, como 
aconselhava Bonnet, de Lyon. 
As aguas mineraes, usadas sob a fórma de banhos, con- 
stituem um dos methodos de tractarnento mais vulgarmeutp 
recommendados, particularmente na Europa. Todavia, os 
seus resultados são muito diversamente apreciados pelos 
differentes practicos que a elles têm recorrido. O que parece 
dever-se concluir das numerosas observações archivadas é 
que, para cada doente especial, tal agua, melhor do que 
outra, convirá; a priori, é quasi impossivel assegurar-se 
qual a fonte a que se deve elle dirigir. Muitas vezes, depois 
de as haver ensaiado differentes, chega afinal por acertar com 
a que lhe proporciona melhoras inesperadas. Em geral, são 
as aguas sulphurosas e alcalinas aquellas de preferencia 
aconselhadas nestes casos. O Sr. G-ueneau de Mussy, que, 
como vimos, recorre exclusivamente aos banhos arsenicaes, 
diz haver observado que as aguas thermo-sulphurosas exas- 
peram as dores e o trabalho morbido, sem que esta excitação 
aproveitasse á resolução da moléstia. O mesmo aconte- 
ceu-lhe com os banhos artiíicialmente preparados. Em nossa 
doente os banhos sulphurosos mostraram-se também infruc- 
tiferos. 
Niemeyer parecia acreditar que os effeitos desta medica- 
ção eram antes dependentes da temperatura elevada d’agua, 
mas o Sr. professor Lasègue, depois de repetidas experiên- 
cias feitas debaixo do ponto de vista chimico, chegou á per- 
feita convicção de que a temperatura representa o elemento 
capital na medicação balnearia. Notou o distincto professor que a agua egualmente mine- 
ralisada, porém em duas temperaturas differentes, produzia 
eifeitos distinctos. Passou elle então a ensaiar os banhos 
d’agiia simples, cuja temperatura era gradualmente elevada, 
até a de 40 a 45 gráos. Experimentando-os em doentes affec- 
tados de polyarthrite deformante ejá condemnados a guar- 
dar irremediavelmente o leito, vio apresentarem-se successos 
inesperados. Os movimentos tornaram-se menos embaraça- 
dos, as nodosidades e a rigidez articular modificavam-se 
muito favoravelmente. Aquelles em que prolongou, durante 
mezes, os banhos quentes, em numero de dous por dia, 
puderam mesmo levantar-se, andar e até descer escadas. 
Segundo o Sr. Lasègue, esta medicação, além de economica, 
tem a vantagem de poder ser prolongada indefinidamente, 
sem que o habito venha anniquilar os seus effeitos. 
Elle não os considera, entretanto, um verdadeiro meio 
curativo, mas capaz de exercer uma influencia favoravel 
bem demonstrada sobre certos symptomas, mui particular- 
mente nas épocas das exacerbações activas do mal. O autor 
prescreve certas regras que se devem guardar na adminis- 
tração dos banhos e das quaes depende o bom exito delles. 
A duração do banho deve ser de 20 a3O minutos, quando 
muito. A temperatura de entrada deve ser sempre inferior 
áda sahida. A elevação de temperatura convem ser gra- 
duassem transição brusca. A temperatura maxima indicada 
pelo Sr. Lasègue é de 48°, a media de 45°, grau de calor que 
não deve, porém, ser mantido além de 10 minutos, convindo 
que a parte do corpo não immersa n’agua fique preservada 
da acção dos vapores d’esta. Depois do banho o doente 
guardará tranquillamente o leito por algum tempo. O 
autor julga inúteis as duchas frias e as fricções depois do 
banho quente (1). 
(]) Ardi. génér. ãc méd., Paris,novembro, 1874. Si novos factos de cura vierem grupar-se aos que possue 
o illustre professor, tornar-se-ha este methodo therapeutico 
preferivel a medicação therrnal ordinariamente seguida, 
não só por sua economia, como ainda pela vantagem de 
ser accessivel aos doentes desprovidos dos recursos da for- 
tuna, aos quaes é absolutamente impossivel uma estação 
de aguas. 
Segundo uma communicação particular que nos dirigiu 
o Sr. Dr. Boucbut, esta medicação mostrára-se provei- 
tosa em algumas crianças que tractára de rheumatismo 
nodoso. 
Os banhos do mar são muito apregoados mesmo pelo 
vulgo, em nosso paiz, contra todas as formas do rheu- 
matismo, quer agudo, quer chronico. Doentes ha que se 
entregam cegamente a este recurso, sem ouvir os conselhos 
de um profissional, ignorando, por sem duvida, que elle 
não é isempto, si não de perigos, pelo menos de inconve- 
nientes sérios. 
Quando se queira ensaiar o uso desta medicação, será 
conveniente fazer comprehender ao doente o valor rigoroso 
das regras que devem presidir ao uso dos banhos. Não 
conhecemos caso algum bem averiguado de rheumatismo 
nodoso melhorado ou curado por este meio; na opinião, 
entretanto, de alguns hydrologistas elle tem se mostrado 
nullo no rheumatismo chronico em geral. 
Em relação ás crianças de tenra edade, entendemos que 
os banhos salg’ados só devem ser administrados em casa, 
elevando-se a temperatura d’agua. A respeito dos banhos 
de mar nas primeiras edades, não devemos calar um pe- 
queno protesto contra o uso geralmente seguido entre nós 
de serem levadas ao mar crianças ainda mui tenras. Não 
poderiamos, entretanto, melhor exprimir o nosso modo de 
pensar a este respeito do que transcrevendo as mui judicio- sas considerações adduzidas sobre esta questão pelo Dr. 
Roccas, medico inspector dos banhos de mar de Tronvide (1). 
« Tous les ans je vois des exemples fâcheux de cette 
ardeur imprudente des parents qui les porte à baigner dans 
la mer, mêrae des enfants de 8a 10 móis! Je ne saurais trop 
m’élever contre cette pratique aussi pénlleuse que peu mo- 
tivée, en dépit de quelques exemples heureux. 
« Je suis tout à fait de même avis que Mr. le Dr. Alexis 
Moreau, qui ne conseille pas les bains de mer pour les très- 
jeunes enfants (jusqn’à 2 et 3 ans), et je suis même plus 
timoré que lui; car à2et 3 ans, et même à 4, je préfère 
encore les bains de mer cliauds. » 
Tal é também a practica que seguimos e que aconselhamos 
a abraçar-se, tendo-se em vista ensaiar os banhos salgados 
nas crianças affectadas do rheumatismo chronico menores 
de quatro annos. 
Electricidade medica.—-Segundo Baierlacher (2), foi Schmt- 
zer o primeiro que lembrou-se de fazer applicação da electri- 
cidade ao tractamento do rheumatismo nodoso. Caheu e 
depois delle Froriep, de Berlim (3), em 1843, preconisaram 
as vantagens colhidas d’a faradisação nos rheumatismos 
chronicos. 
Os resultados annunciados por este autor foram, porém, 
esquecidos durante dez annos; só em 1854 é que vemos 
voltar a esta questão o Dr. Moritz Mayor (4), o qual, entre 
outras moléstias submettidas com successo á intervenção 
das correntes eléctricas (de inducção), indica o rheuma- 
(1) Traité pratique desiains de mer, 2me. éd., Paris, 1862, p. 163. 
(2) Dielnduction's-Elektricitat. Mrnberg, 1857, p. 218. 
(3) Die rheumatische Scliwiele. Dcrlin, 1843, p. 35. 
(4) Die Elcctricitat in ihrer Anwendung auf prsktisclie Medicin, BerJin, 
1854. tismo clironico. Elle explicava estes effeitos pela acção ex- 
citante da electricidade sobre os vasos sanguíneos e lym- 
phaticos, augmentando a sua tonicidade. 
Pouco depois, o professor Remak, de Berlim, sem ter 
conhecimento das observações precedentemente consigmadas 
pelos autores que acabámos de citar, obteve em dous casos 
de rheumatisrno clironico tão notáveis effeitos com o em- 
prego das correntes continuas, que fez delias o objecto de 
uma communicação á Academia de Medicina de Pariz, em 
Setembro de 1856, Foi Remak o primeiro que applicou as 
correntes continuas ao tractamento do rheumatisrno. Estu- 
dando a acção por elle denominada catalyptica destas cor- 
rentes, verificou elle que os seus effeitos se faziam particu- 
larmente sentir sobre as desordens consecutivas ás arthro- 
pathias. Insistindo na practica deste precioso meio, acabou 
o illustre professor por introduzir deíinitivamente a elec- 
tricidade dynamica na therapeutica da moléstia que nos 
occupa. Segundo elle, o emprego methodico destas corren- 
tes consiste : 
1. Em provocar a catalyse no interior da parte tendinosa 
da articulação aífectada ou de inflammação, ou de exsuda- 
ção, ou de exclerose ; 
2. Em excitar ou accelerar o fluxo de líquidos por acções 
que actuam sobre os vasos que se dirigem para a articulação; 
3. Em fazer dissipar a acção muscular que complica 
muitas vezes a arthrite ; 
4. Em fazer desapparecer as contracturas secundarias 
dos músculos, contracturas entretidas pela dor e pela irri- 
tação iníiammatoria ; 
5. Em combater, emíim, os estados paralyticos que aífec- 
tam os musculos, consecutivamente á inflammação, á inércia 
e á rigidez articular (1). 
(I) Galvanotliérapie. Trad. frane. de Marpaia. Paris, 1860, p. 324. Em 1869, em interessantes artigos publicados na Gazeta 
dos Hospitaes, de Pariz (1), preconisou novamente o Dr. Ché- 
ron o emprego das correntes continuas no tractamento do 
rheumatismo nodoso, citando curiosos factos comprobativos 
das vantagens coibidas com este agente therapeutico. 
A sua observação a este respeito resume-se no seguinte 
trecho, que passamos a reproduzir ; 
cc As dores desapparecem ou se attenuam com um pe- 
queno numero de applicações. Certas ankvloses, quando a 
atrophia não se tem inteirameute apoderado das articula- 
ções, podem cessar sob sua influencia. As incrustações cal- 
careas, as contracturas, as retracções e as atrophias mus- 
culares, que resultam do rheumatismo nodoso, são sempre 
modificadas e muitas vezes curadas por este meio de tra- 
ctamento. » 
O Sr. Chéron admitte ainda uma acção geral das correntes 
continuas sobre toda a economia, capaz de excitar as func- 
ções abatidas, modificando favoravelmente a nutrição, de 
modo a poder melhor reagir o organismo contra a diathese 
rheumatica. 
« As provas desta acção geral, debaixo do ponto de vista 
clinico, diz elle, têm-se no desapparecimento da maior parte 
das complicações visceraes que acompanham o rheumatismo 
nodoso e na melhora rapida da saude dos rheumaticos. » 
O Sr. Professor Jaccoud revela também o maior enthu- 
siasmo por esta medicação. » Quando todos os meios médicos 
empregados têm-se mostrado improfícuos, quando existem 
já tumefacções ósseas e fibrosas, nodosidades e stalactites, 
seria, na sua opinião, perder tempo com medicamentos, cuja 
competência está perfeitamente demonstrada em taes casos ; 
deve-se sem demora fazer intervir a unica medicação que 
ainda oflferece alguma probabilidade de successo ; é a elec- 
(1) &azdes hôp., Paris, 1869, trisação methodica dasjunctas por meio das correntes con- 
tinuas (1). » 
Estes resultados parecem dever ser tanto mais prováveis 
quanto menos adiantada estiver a moléstia e mais moço fôr 
o doente. Assim se póde explicar os eífeitos popco satisfac- 
torios obtidos pelo Sr. Onimus nas doentes do serviço do 
Sr. Charcot, na Salpêtrière, em 1872 (2). Este eminente elec- 
trotherapista partilha, com effeito, as opiniões de Remak e 
acredita que nas arthropathias chronicas, quer sejam ligadas 
ao rheumatismo e á gotta, quer sejam dependentes de uma 
causa traumatica, são as correntes continuas de uma utili- 
dade incontestável, devendo ser mesmo ensaiadas nos casos 
apparentemente incuráveis (3). 
Os successos obtidos em França e na Allemanha tem 
sido egualmente colhidos, na Inglaterra. Althaus, notável 
electrotherapista de Londres, reconhecendo a inefíicacia 
frequente dos differentes agentes therapeuticos no rheu- 
matismo nodoso, foi levado a recorrer a este meio, que 
prestou-lhe os mais decididos serviços. «Embora esteja longe, 
diz elle, de consideral-o como um especifico ou panacéa para 
todos os casos de rheumatismo gottôso, tenho já apreciado 
bastantes effeitos delle para convencer-me que, nos casos em 
que os mais bem acceitos meios médicos e hydrotherapicos, 
intelligente e perseverantemente seguidos, por muitos mezes 
e annos, têm deixado os pacientes não melhores, porém 
peiores do que d’antes, as correntes continuas judiciosamente 
administradas podem ser muito uteis.» 
O eminente Professor de Londres assegura que a electri- 
cidade também actua sobre o estado geral, corrigindo a nu- 
(1) Traíté depath. int., t. 11, Paris, 1871, p. 562. 
(2) Recherches polir servir principalement á Vhistoire dcs courants con- 
iinus, par E. Gustave Lelorain. Th. de Paris, 1872. 
(1) E. Onimus et Gh. Legros. Traité dCéleciridté médicale. Paris, 1873, 
p.747. trição viciada, modificando as dyspepsias frequentes, que 
embaraçam a administração dos medicamentos tonicos e 
reparadores, e combatendo a insomnia, que, nesta moléstia, 
constitue-se tantas vezes um dos mais cruéis martyrios para 
o doente, resultando não só da immobilidade e da posição 
pouco commoda que o doente ó forçado á guardar, como 
também da falta de exercício ao ar livre. Para a obtenção 
destes dons effeitos o Dr. Altbaus applica o polo positivo, 
provido de um conductor de larga superfície, sobre a região 
cervical e o polo negativo sobre a região epigastrica; prolon- 
gando durante cinco minutos cada sessão. Os effeitos locáes e 
directos se fazem sentir contra as dores articulares e as defor- 
mações. No primeiro caso, fez applicar o polo positivo pro- 
vido de um pequeno electrodo sobre o ponto doloroso e o ne- 
gativo com um largo electrodo sobre a visinhança daquelle. 
Elle aífirma que o resultado desta applicação é, as vezes, quasi 
magico ; uma dor fina, durando mezes e annos, dissipa-se 
inteiramente, em certos casos após uma ou duas sessões. 
Não se pode fazer idéa, assegura ainda o autor, dos bons 
effeitos produzidos sobre as deformações, mesmo extensas, 
sobretudo quando os doentes não são muito velhos. Para isso 
tornam-se, porém, precisas muita paciência e perseverança 
tanto da parte do doente como da do medico. 
Para conseguir este resultado procede á electrisação do 
sympathico cervical. As sessões devem ser diarias ou repe- 
tidas 3 a 4 vezes por semana, durante um mez ou seis se- 
manas. No caso de apparecerem melhoras, ellas devem ser 
prolongadas por muito mais tempo ; si, entretanto, a moléstia 
conservar-se estacionaria, convirá então interromper o trac- 
tarnento por um mez ou mais, para recomeçal-o depois. (1) 
(1) On lhe ireatment of rhumatic gout by the aid of the constant galva- 
nic current, by J. Althaus. In-Brit. Meci. Journ., 28 septv 1872.—.4 
Treatise of Medicai Electricity thcorical and practical. Third edition, 
London, 1873, p. 6229. Para o Sr. Onimus não é de rigor grande precisão na 
constância e regularidade dos apparelhos, nem tão pouco, 
como se torna necessário em outras condições, ter em grande 
conta a acção differente das pilhas. Para as applicações loco 
dolenti é-lhe indifferente a direcção da corrente, bem como a 
sua acção chimica, uma vez que não seja levada ao ponto 
de produzir escharas (1). 
Poore e Tibbitts, mais recentemente ainda (1877), accusa- 
ram as vantagens resultantes da galvanisação localisada. 
Este ultimo autor aconselha a passagem de uma corrente, 
tão forte quanto possa supportar a doente, atravez da arti- 
culação comproraettida, durante alguns minutos; sendo a 
direcção da mesma corrente frequentemente invertida pelo 
commutador dos poios. (2) 
A opinião tão autorisada de Remak, Jaccoud, Onimus e 
Althaus induziu-nos a ensaiar, finalmente, era nossa pequena 
doente, as correntes continuas ; o seu emprego foi, como 
vimos, extrernamente prolongado, e, á custa dessa perseve- 
rança e da docilidade excepcional da menina A., alcançamos 
o mais explendido dos resultados, superior a toda a espectq- 
tiva. Os differentes meios postos em practica haviam se mos- 
trado estereis ou de medíocre efíicacia; a moléstia tornava-se 
estacionaria e a infeliz criança parecia condernuada á pri- 
vação de todos os seus movimentos. 
A electrisação dirigida sobre a columna vertebral e atravez 
das articulações doentes acabou por dissolver por assim 
dizer as nodosidades, modificar as deformações e combater 
as contracturas e a atropina incipiente dos musculos. A este 
(1) Loc. cít., p. 747. 
(7) Hcrbert Tibbilts. A . Handhookof Medicai auã Surqical Electricity, 
Second editíon, London, 1877, p. 217. precioso agente, pois, julgamos dever attribuir a cura da 
nossa pequena doente. 
O galvanismo, como a electrotherapia em geral, ainda 
está longe de adquirir direito de domicilio entre nós ; e um 
dos primeiros embaraços á sua vulgarisação na practica me- 
dica parece depender, era grande parte, da aversão que 
votam os doentes a essa medicação, injustamente receiosos 
de perigos imaginários e de soffrimentos que de nenhum 
modo provocam as correntes continuas pelo menos. 
Quando os musculos, com o progresso do mal, hajam 
começado a atrophiar-se ou se achem sob a eminencia desta 
metamorphose, e um certo gráo de paralysia se haja já 
denunciado, julgamos conveniente alternar, como fizemos 
em nossa doente, o emprego do galvanismo com as cor- 
rentes de inducção dirigidas sobre os musculos compro- 
mettidos. 
Diante de tão inesperado successo como foi o que neste 
trabalho deixamos archivado, animado pelos brilhantes re- 
sultados preconisados pelos practicos já acima declinados, 
fazemos um appello aos nossos collegas brazileiros, indu- 
zindo-os a ensaiar o galvanismo nos casos desta ordem; 
esperando que novas conquistas virão dar ganho de causa 
ás nossas previsões. 
Medicação tónica.—O uso da electricidade não prejudica a 
administração simultânea de meios tendentes a melhorar 
a nutrição geral; antes, pelo contrario, como faz notar 
Althaus, ella contribue para tornar o estomago tolerante 
e apto a receber taes medicamentos. Nestas condições, o 
oleo de figado de bacalháo, a quina, a genciana, o lupulo, 
o ferro, particularmente o iodureto de ferro, convirão perfei- 
tamente. Quando a imraobilidade do doente seja demasia- 
damente prolongada, quando não lhe seja permittido algum 
exercicio ao ar livre, com vantagem poder-se-ha recorrer ás inhalações de oxigeno, tão pouco usadas entre nós e 
aliás um precioso meio a pôr em practica em casos taes. 
Maeadufa.—Logo que as melhoras por conta da electrici- 
dade começam a patentear-se, que alguma mobilidade vão 
adquirindo os membros retrahidos e contracturados, um 
auxilio efficaz para activar os resultados é a maçadura 
(massage}, methodicamente exercida, como fizemos na doente 
de nossa observação. Os movimentos alternados e brandos 
de flexão e de extensão, as fricções seccas e repetidas vão 
assim vencendo as falsas ankyloses e corrigindo as attitudes 
viciosas dos membros. Em ultima analyse, no caso de mos_ 
trar-se de todo improfícua esta practica, aconselhamos o em- 
prego do processo indicado por Bonnet, de Lyon (1), para o 
tractamento das deformações dependentes da coxalgia, con- 
sistindo no methodo de reducção [rédressemmt) immediata, 
por meio de uma operação ou de reducção lenta e gradual 
por macbinas. Estes dous metbodos, porém, só devem ser 
postos em practica como um complemento do tractamento 
anti-rheumatico, quando as nodosidades e as deformações 
se acharem quasi totalmente removidas. Nas crianças o pro- 
cesso do Sr. Bonnet, de Lyon, assegura o mais decidido 
exito, completando a cura e apagando os vestigios da mo- 
léstia. 
FIM 
(I) Vide A. Bonnet. Nouvelles méthodes dejraitment des maladies articu- 
aires, 3me. éd., Paris, 1860. .^IPIPEINnDICIB 
Já havia sido terminado este trabalho, quando á Sociedade 
de biologia de Pariz, em sessão de 14 de Junho de 1877, fez o 
Sr. Dr. Daily a communicação de um caso de rheumatismo 
nodôso em um menino, tractado com successo pelas correntes 
galvanicas. Para tornar, pois, completo o nosso estudo, en- 
tendemos dever transcrever o resumo desta communicação 
e da discussão por ella provocada, publicado na Gazeta 
Hebdomadaria. (1) 
SESSÃO DE 14 DE JUNHO 
« 0 Sr. Daily apresenta uma observação relativa á um 
menino affectado de rheumatismo nodoso, e no qual o orador 
empregou com o maior successo as duchas, as manipulações 
e as correntes continuas. Elle fazia por dia quatro horas de 
tractamento. Â. electricidade foi sobretudo dirigida contra 
o elemento —atrophia muscular. 
« O Sr. Cadet-Gassicourt faz notar a este respeito que o 
rheumatismo é muito menos raro do que se pensa na in- 
fância. » 
SESSÃO DE 27 DE JUNHO 
« O Sr. Daily apresenta o pequeno doente, do qual se occu- 
pou na precedente sessão. Os dedos são characteristicos, 
apresentando o aspecto de garras; as articulações phalan- 
geanas são alem disso a séde de pequenas concreções topha- 
ceas, algumas das quaes já se eliminaram. 
(1) Gaz. heb. de méd. et ãe chir. Paris 1877, p. 464. « O Sr. Blache considera o rheumatísmo nodoso da infanda 
como raro sem duvida, porem menos do que se pensa. Verda- 
de seja que o Sr. Roger, cuja experiencia é, entretanto, 
grande, nunca o observou. O Sr. Blache viu um caso destes 
em uma criança de dous annos, que foi curada pela maçadura 
(■massage), pelos banhos e pela electricidade. » 
Esta pequena discussão, havida posteriormente á termi- 
nação do nosso estudo, em nada invalida as conclusões a que 
nelle chegamos; antes, pelo contrario, deixando patentes 
mais dous casos bem averiguados da polyarthrite deformante 
na infanda, deu ganho de causa ao enthusiasmo que profes- 
samos pelo tractamento galvanico, por isso que ambos os 
casos citados deveram a sua cura a este precioso agente 
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matisme. xustoioib 
Introducçao I 
Observação 1 
Etiologia 13 
Edade 14 
Sexo 29 
Hereditariedade 30 
Estados morbidos constitucionaes . 31 
Alimentação 30 
Frio 34 
Chlorose 35 
Geoqraphia medica 37 
SVMPTOMATOLOGU 40 
Symptomas geraes 40 
Symptomas locaes . 42 
Localisações visceraes 47 
Anatomia pathologica 55 
Hystologia das lesões 57 
Diagnostico 60 
Gotta 60 
Periostite phlegmonosa 04 
Alaxia locomotrix 65 
Atropliía muscular progressiva 67 
Prognostico 68 
Tractamento 69 
lodados 70 
Preparações arsenicaes 74 
Alcalinos 77 
Medicação salicylica 80 
» tópica . 83 
» balnearia • 85 
Electricidade medica 90 
Medicação tónica 96 
Maçadura 97 
Appendige 99 
Index bibliographigo 101 ESTXJIDO 
SOBRE O 
RHEUMÂTISMO GHRONIGO NODOSO 
UFA IMJFAMCIA 
E 
SEXJ TIR^OT^IVEEISrTO 
A’ PROPOSITO DE UM CASO OBSERVADO EM UMA MENINA 
DE 2 AN NOS E MEIO, CURADO P.ELO EMPREGO DAS 
CORRENTES GALYANICAS-- 
PELO 
XXR. IVEOINrGOIVVO 
Membro da Academia de Medicina do Rio de Janeiro; 
professor honorário da Faculdade de Medicina de Santiago do Chile; 
correspondente da Sociedade de Medicina de Pariz, da Socie- 
dade medica d’Emulação da mesma cidade, da Sociedade franceza de 
hygiene, da Sociedade de medicina publica e de hygiene 
profissional de Pariz, das Sociedades de Medicina de Marselha, Alger, 
Lisbôa, Genebra, Santiago, Buenos-Ayres, etc., etc. 
RIO DE JANEIRO 
Typographia Académica—Rua d’Ajuda n. 47 
1879