■'■vr ^ CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LA LEPRA ANESTÉSICA QUIGILA (Brasil). — GAFEIRA (Portugal) POR EMILIO R. CONI "t Miembro honorario de la Asociación Médica Bonaerense, Divector y Redactor en jefe de la Revista Médico-Quirúrgica, DX-Practicante Mayor interno ^por concurso) del Hospital General de Mujeres y Miembro de la Sociélé " francaise d'llygiéne de Paris. ■♦ ¿íu-vr* BUENOS AIRES IMPRENTA DE PABLO E. CONI, ESPECIAL PARA OBRAS 60— CALLE ALSINA —60 18 7 8 \a/CE C75lc , C, I ARMtDrCHCWKEOICÍl L1*R»RY WASHINGTON D r. INTRODUCCIÓN Existe al rededor nuestro un grupo de seres que, atormen- tados por su dolencia y por la íntima persuacion de su incura- bilidad, viven en el aislamiento cual los leprosos de la Jiiblia, soportando apenas con los pobres frutos de la mendicidad el enorme peso de su desgracia. Me refiero á los infelices ataca- dos por la lepra anestésica. Nacidos la mayor parte de ellos en medio de la ignoran- cia \ de la indigencia, viviendo en miserables chozas en los suburbios de las ciudades, entregados completamente á los cuidados de curanderos y charlatanes, no han recibido el au- xilio que les era dado esperar de la ciencia. El 23 de Junio de 1877 ingresaba en la Clínica Quirúrgica del Hospital General de Hombres un paraguayo, cuyas manos y pies horriblemente deformados, indicaban á la simple vista que era presa de una grave enfermedad. Las gesticulaciones de su fisonomía y el estado de su cuerpo, trajo á mi espíritu la representación de uno de esos enfermos atacados de ciertas afecciones nerviosas en que predominan las contracturas. Con- fieso con ingenuidad que la \ista de ese enfermo, despertó en mí un sentimiento.de conmiseración que hizo me interesase por él, con tanta mas razón que después de un primer examen pude formar un diagnóstico de presunción. H-icia poco tiempo que habia leido unas monografías sobre el Ainhum, de los distinguidos médicos brasileros Dres. Mon- corvo y Martins Costa. En la parte referente al diagnóstico diferencial, leí bajo el nombre de gafeira ó quigila la des- — 6 - cripcion de una dolencia exactamente idéntica, á la del en- fermo que habia desportado profundamente mi curiosidad. f No vacilé pues en clasificar el caso, y le\antando la historia, confeccioné una memoria que dirijí á la Asociación >[ó;lica Bonaerense, en prueba de gratitud por la honrosa distinción que me habia acordado pocos dias antes. Posteriormente tuve la oportunidad de examinar otras en- fermas de esta misma dolencia en los arrabales de la ciudad, y á fines de Diciembre del año próximo pasado, resolví empren- der un Aiaje al Paraguay y á la Pro\incia de Corrientes, con el único propósito de recojer algunas observaciones y hacer un estudio lo mas detenido posible de esta afección. El presente trabajo encierra \einte y una obsers aciones, de las cuales seis van acompañadas de sus correspondientes lá- minas fotográficas. , No debo dejar de espresar la profunda sorpresa que me ha producido la opinión de algunos de nuestros médicos mas distin- guidos, que han clasificado como pérdida de tiempo la dedica- ción consagrada al conocimiento de esta afección, que desig- nada por los autores europeos bajo el nombre de lepra anes- tésica, no es muy conocida por la generalidad de los prácticos. La razón en que se apoyan, es que siendo esta una dolencia in- curable, los estudios que se hacen sobre ella no llenan el fin práctico á que debe responder la medicina moderna. No estu- diéis, les replicaré á mi vez, el cáncer, la tisis y tantas otras enfermedades incurables donde se estrella el lujoso y vasto ar- senal terapéutico ; les diré mas aun, abrigo la profunda convic- ción de que si no es posible curar la lepra anestésica, por lo menos creo que se puede detener la enfermedad, é impedir ese proceso necrósico que determina tan terribles é irremediables mutilaciones. Por desgracia, todas las enfermas que han estado sometidas á mis cuidados, son infelices mendigas á quienes he tenido no solamente que socorrer en las premiosas necesidades de la vi- da, sino también facilitarles los medios para adquirir los medica- mentos que les prescribia. Los resultados que he alcanzado con los escasos recursos terapéuticos de que he podido dispo- ner, me inducen á afirmar que con un régimen conveniente y el empleo de la electricidad, los baños frios, el hierro, el arsé- nico, etc., es posible detener \ mejorar la marcha de la lepra anestésica. Penetrado de esta idea, paso á hacer la descripción de la enfermedad, valiéndome de los conocimientos adquiridos en varios libros y de los que he podido deducir del examen y es- tudio de mis enfermas. >-<< c LEPRA ANESTÉSICA DEFINICIÓN - .SINONIMIA - DIVISIÓN Dase el nombre de lepra anestésica á una afección crónica de larga duración, caracterizada por pénfigo, hiperestesia, anes- tesia, atrofia, úlceras y algunas veces por necrosis de los hue- sos de las manos y pies, que determina mutilaciones mas ó menos considerables. Esta enfermedad es conocida por los autores europeos bajo el nombre de lepra anestésica, y por otros con el de lepra dactiliana, por su predilección á atacar los dedos de la mano y del pié. Los portugueses la denominan gafeira (1), los bra- sileros quigila, y algunos prácticos españoles gafedad. El Dr. Hillairet, médico del Hospital San Luis, decia en una conferencia del año pasado, y á mi juicio con mucha razón, que la lepra, ya reine en Europa ó en América, es siempre (1) El Dr. Bernardino Antonio Gomes, en su Ensaio dermosographico ou succinta e systematica descripcao das doencas cutáneas, define así la gafeira (elephantiasis abnormis). Elefantiasis sin tubérculos, enflaquecimiento en los metacarpianos con contracción y deformidad de los dedos, con ataques dolorosos como artríticos, ó con grandes úl- ceras en las estremidades. Aparición por debilidad en el estensor de la segunda falange de los dedos mínimo y anular de rubicundeses elefyntiásicas y de algunos tu- bérculos, en los negros de una caspa peculiar (Pítyriasis cethíopum). — 20 — las mejillas l\ La conjuntiva se inyecta m:is y se iid'i ciertas pequeñas vesículas que se forman en la córnea, so rompen y so curan. El párpado inferior se retira mas y mas del bulbo; el ángulo interno se ensancha. Las carúnculas lagrimales so atro- fian y se hace entonces visible la conjuntiva de los párpados. El ojo segrega solamente un muco viscoso, blanco-amarillento, por el cual está cubierto, y cuando se cierra deja á descubierto una parte del bulbo. El enfermo se queja de pesadez y rigi- dez en el párpado inferior. Este ha perdido su turgecencia, razón por la cual se cae; su borde forma un arco cuya conca- vidad está atraída inferior y esteriormente y la mayor parte de la conjuntiva palpebral se halla asi á descubierto. El punto la- grimal como también la carúncula lagrimal han desaparecido por completo. El tarso continúa adelgazándose mas y mas, hasta ocultarse del todo; existe entonces un ectropion completo. Las pestañas han caido; la conjuntiva palpebral se ha vuelto mas pálida, ha dejado de segregar y ha contraído una perfecta semejanza con la piel v'2 . El mismo bulbo está muy seco ; no se percibe mas que ciertos filamentos viscosos y se forma en la córnea opacidades » 3\ (l).Este fenómeno ha existido en muchas de mis enfermas. (2) Véase la primera observación. (3) Las opacidades de la córnea, según el profesor Dr. Aguirre, que ha observado el enfermo de la observación décima, ofrecen todos los caracteres de las que se presen- tan en la afección descrita por los oftalmologistas bajo el nombre de necrosis neuro- paralitlca, lo que vendría á identificar por la comunidad de causa las lesiones de la córnea y las que se verifican en las manos y pies de los enfermos. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PATOLÓGICAS .No habiéndoseme presentado la ocasión de hacer un estu- tudio anátomo-patólogico de esta afección, me limitaré á hacer un resumen de lo mas importante que traen los autores que he consultado. Es indudable que las múltiples alteraciones que se desarro- llan en esta forma de lepra, son debidas á las lesiones de los nervios de las regiones afectadas. Yirchow dá de ellas la si- guiente descripción : «Si se sigue el trayecto de un nervio un poco largo, por ejemplo del nervio cubital, del nervio mediano ó del peroneo, se observa en general una dilatación no regular y uniforme, pero que se muestra á ciertas distancias. Esta dilatación se observa lo mas á menudo en los puntos en que el nervio, por su posición superficial ó por sus relaciones con los huesos, está mas espuesto á influencias mecánicas ó térmicas. Así he halla- do el nervio mediano hinchado sobre todo al nivel del punto en que pasa sobre los huesos del carpo y debajo del ligamento tras- versal de la muñeca, mientras que es en general á la altura del codo que el nervio cubitales mas voluminoso. A medida que uno se acerca de los puntos mas gruesos se vé alterarse el color délos nervios. El aspecto blanco que tienen en el estado normal, se vuelve mas y mas gris, trasparente, que tira ora al moreno, ora al negro (gris de humo); al mismo tiempo el nervio es mas íirme, algunas veces completamente duro esclerosado). Sobre un corte trasversal, la masa interna parece mas homo- génea que eu el estado normal. Al microscopio se vé va con un débil aumento, los principales rasgos de la alteración. «El tejido celular laxo (la vaina esterior de los nervios) que reúne entre sí un cierto número de manojos nerviosos, no ofre- __ 22 __ ce casi alteración alguna, ano ser que los vasos que contiene tienen paredes engrosadas. La cubierta propiamente dicha de los nervios vncurilema) está ordinariamente alterada, pero no siempre del misino modo; así algunas veces la alteración es muy insignificante, otras veces por el contrario, el ncurilema está trasformado en una materia muy dura y como callosa. Pero las alteraciones mas importantes están situadas profundamente, cu los tabiques internos délos manojos nerviosos y en la sus- tancia nerviosa intersticial. Comienzan inmediatamente debajo del neurilema, en que se halla depositada una materia que refrac- ta fuertemente la luz y deallí se les encuentra inmediatamente en los grandes tabiques que dividen el manojo nervioso en una se- rie de manojos mas pequeños. «Si se emplea un aumento mayor, se vé fácilmente que la materia mas oscura que llena estas partes, está formada por una aglomeración compacta de células y que esta materia está depo- sitada no solamente en la dirección de los grandes tabiques ce- lulosos, sino que también existe entre las fibras nerviosas primitivas que rodea y que envuelve.» Estas lesiones descritas por Virehow tienen que terminar, cuando la afección dura largo tiempo, por la trasformacion grasosa y aun por una atrofia completa de las fibras nerviosas primitivas. Las alteraciones del sistema nervioso, que se limitan algunas \cees esencialmente á los órganos centrales de este sistema. son descritas de esta manera por Danielsscn y jjoeclv: «Desde que la anestesia se ha pronunciado claramente, los vasos sanguíneos, sobre todo las venas de la superficie poste- rior de la médula espinal (venw espinales internen poste- riores) están inyectadas de sangre y se percibe en el tejido se- roso de la araenóides, una exudación albuminosa mas ó menos estensa. Esta exudación, que invade una parte de la membrana araenóidea, cubriendo la superficie posterior de la médula, es bastante circunscrita y tiene su sitio, ora en la región cervical, ora en la dorsal, ora en la lumbar. Se estiende lo mas á me- nudo hacia las raices posteriores de los nervios. Por el contra- — 23 — rio, invade muy rara vez la parte que cubre la superficie ante- rior de la médula espinal. «Hemos encontrado algunas veces en este punto la exudación, pero sin que jamás se apoderase á la vez de la superficie poste- rior. La araenóides está firmemente adherente á la pia-madre en el lugar en que existe esta exudación, de manera que se puede con facilidad desprenderla de la sustancia medular. Esta lia adquirido uua mayor resistencia en los puntos que corres- ponden á la exudación mencionada, sin estar en alto grado in- yectada de sangre. La sustancia gris, que cambia algunas veces de color, es aquí mas pálida, mas consistente, mas com- pacta y algo inyectada de sangre. Cuando la anestesia se ha completado, cuando la enfermedad ha alcanzado igualmente su punto culminante, se halla frecuentemente un derrame sero-al- buminoso considerable entre la dura-madre y la araenóides. En todo el tejido sub-seroso de la araenóides existe uua exu- dación albuminosa espesa, de color blanco amarillento y atrás mas espesa y opaca. Existe una adherencia entre la araenóides y la pia-madre, de manera que estas dos membranas se tornan algunas veces tan espesas y tan opacas que se asemejan á la dura madre. A menudo esta exudación albuminosa entre estas membranas, tiene un espesor de dos á tres líneas y envuelve por completo la médula espinal. «La sustancia espinal misma está un poco inyectada de sangre y ha adquirido una consistencia y tenacidad tal que se asemeja en algún modo á la sustancia cartilaginosa. Si se la corta produ- ce un sonido crepitante y si se la comprime, se vuelve aplanada de redonda que era y sin que su cohesión sea alterada. En ge- neral ha perdido un poco de su volumen; es mas delgada y puede aun estar atrofiada á punto de no ser mas gruesa (pie un porta-pluma, pero sin dejar de conservar su primitiva firmeza. «La sustancia gris ha cambiado completamente de aspecto, ha contraído un color amarillo sucio, que se aproxima mucho al (pie pertenece á la sustancia medular. La exudación albumi- nosa se estiende también sobre las raices de los nervios, sola- mente en el interior del canal vertebral. En algunos casos, — 24 - hemos hallado, visiblemente atrofiado el plexo axilar y el plexo isquiático y los nervios mas considerables que parten de estos plexos. Las alteraciones señaladas han sido siempre mas pro- nunciadas en las regiones cervical y lumbar de la médula es- pinal. En esta circunstancia, la esclerosis, como también la atrofia y las exudaciones, han alcanzado su apogeo, mientras que la región dorsal ha sido siempre menos afectada. Una vez, una pequeña parte de la médula espinal se ha presentado com- pletamente reblandecida y otra vez hemos hallado varios puntos de osificación en la araenóides, lo que consideramos como acci- dental y estraño á la spedalskhed. Hemos hallado siempre en la cavidad cerebral y debajo del tejido sub-seroso de la araenói- des, una exudación sero-albuminosa y mas ó menos copiosa, que á menudo era tan espesa, que llenaba los surcos cerebrales y hacia del todo opaca á la araenóides. La pia-madre estaba tan adherida á la araenóides por causa de la exudación mencionada, que se podia separar con suma facilidad dichas membranas que tenían un espesor de varias líneas. Esta exudación no se habia limitado solamente en la parte araenóidea que cubre la superficie superior del cerebro, sino también á las prolongaciones de la araenóides; pero se estendia á la base del cerebro, en que era muy considerable al rededor del origen de ciertos nervios. A menudo habia también una inyección sanguínea mas ó menos pronunciada. La sustancia cerebral era por lo general mas dura que en el estado normal, en parte algo tenaz, en parte algo in- yectada desangre. Habia igualmente á menudo en los ventrí- culos, un derrame acuoso mas ó menos abundante, bien que jamás en grado elevado y significativo. Lo que por el contrario, ha llamado mas particularmente la atención, son las alteraciones en el ganglio de Gasserio, cuando la enfermedad habia persis- tido, esto es, cuando la anestesia se había mas ó menos desarro- llado en la cara. Habia por lo común una exudación sero-albu- minosa que algunas veces era tan considerable que la dura- madre se habia distendido y formaba eminencia en su lugar. Esta exudación albuminosa era espesa, bastante opaca; los file- tes nerviosos del ganglio, estaban por decir así, unidos entre sí; — 25 - pero sin (pie se estendiesen fuera de sus ramificaciones. He- mos examiuado el nervio oftálmico y el maxilar superior sin haber descubierto nada de particular, y observado igual- mente la exudación descrita en el origen de los nervios como también al rededor del sétimo par. Cuando ha sido posible he- mos examinado algunas de sus ramificaciones, sin haber ob- servado sobre ninguna de ellas alteración particular. El cere- belo se ha encontrado por lo común en estado normal; sola- mente dos veces su sustancia gris era blanda, no obstante en grado poco sensible. La protuberancia anular del mismo modo que la médula oblongada estaban normales. Pero, como antes lo anunciamos, existia en la parte araenóidea que las cubre pequeñas exudaciones albuminosas. » Tratemos pues de espinar por los datos que nos suministra la anatomía-patológica, algunos de los síntomas de la lepra anestésica. He dicho al hablar de la sintomatología, que después del péníigo sobrevenía en los enfermos una estremada sensibilidad cutánea, esto es, una hiperestesia. Este fenómeno correspon- de al proceso inflamatorio que tiene lugar en un cierto número de filetes nerviosos. Esta inflamación dá origen al exudado particular á que se refiere Yirchow, que comprimiendo las fibras nerviosas, interrumpe la comunicación de los centros con las regiones en que aquellas se distribuyen, en una palabra, determina la anestesia. .Necesito recordar aqui la distribución irregular de la aneste- sia y su desaparición de aquellos puntos donde anteriormente existia, para explicar ambos fenómenos por la anatomía patoló- gica. El primero debe atribuirse á la irregularidad en la formación y depósito del exudado y el segundo á que la infiltra- sion inflamatoria puede, al principio de la enfermedad, ser reabsorbida completamente y hacer cesar así la presión que ejercía sobre las fibras nerviosas. Una vez que el depósito de células, dice Hebra, es abundante, uniforme y difuso, cuando el espesamiento del neurüema se ha establecido de una manera constante, entonces la compre- •2 - 27 — sion se vuelve persistente y por consiguiente la parálisis de la sensibilidad, sobre todo en los casos en que la sustancia ner- viosa misma es el sitio de una transformación grasosa ó se < atrofia. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la lepra anestésica no ofrece por lo ge- neral ninguna dificultad á causa de que sus caracteres son bien señalados. En sus primeros períodos es muy difícil reconocerla, esto es, cuando no se manifiesta sino por síntomas generales ó por el pénfigo leproso. El médico debe teuer presente siempre la localidad donde haya nacido ó vivido el enfermo. Efectiva- mente, no en todos los casos en que se presentan los síntomas prodrómicos que he descrito al ocuparme de la sintomatología y en aquellos en que se observa el pénfigo, deberán ser sos- pechados como casos de lepra anestésica. Opino que en estas circunstancias debe investigarse bien los antecedentes de familia con el objeto de descubrir la existencia de una de las formas de la lepra en los ascendientes ó colaterales ; algo mas, creo que los enfermos afectados de lepra anestésica descienden casi siempre de padres ó abuelos elefantiásicos con tubérculos. Las enfermas que he examinado, no me han podido servir para aclarar esta cuestión, porque en su mayor parte no poseen antecedentes de familia y algunas no han conocido sus padres. En algunos casos la lepra puede revestir una forma tal, que permite confundirla con otras afecciones. Pasaré en revista estas, tratando de establecer el diagnóstico diferencial. SÍFILIS Las formas iniciales, dice Hebra, en las cuales se vé sobreve- nir sobre el tronco estensas manchas del tamaño de la uña, de un rojo rosado, empalideciendo bajo la presión del dedo, se parecen bastante a la roseóla sifilítica. El error es todavía mucho mas fácil cuando del centro de cada mancha se levanta una nudo- - 28 - sidad de un color rojo oscuro; se cree hallar entonces una sifilides maculo-papulosa. He tenido la oportunidad de ser consultado por un enfermo, que creia estuviera atacado por la forma niaculosa de la lepra. La historia del enfermo es la siguiente: Miguel M... ., italiano, sastra, de 52 años de edad, de constitución fuerte y temperamento nervioso sanguíneo, fué sometido á mi examen el Io de Noviembre de 1877. Los antecedentes de familia carecen de importancia. En su juventud tuvo una blenorragia. El año 1862 sufrió un ataque cerebral complicado con un estado gástrico, cuya convalecencia se prolongó por bastante tiempo. Antes de este trastorno sobrevenido en su salud tocaba el trombón, que según él, debe haber ejercido influencia en la producción de ciertos ataques que se desarrollaban de vez en cuando de esta manera: en medio de un bienestar aparente se oscurecía su visión, percibía numerosos cuerpos luminosos y obli- gado á guardar cama en seguida, era acometido por cefalalgias inten- sísimas que desaparecían por las sangrías y la medicación revulsiva. Ha padecido también á menudo diversas neuralgias, por cuya razón tomaba frecuentemente la quinina. Llegó á Buenos Aires el año 1870 y aquí volvió á sentir nuevamente los fenómenos patológicos que habia tenido en Italia. Hace próximamente un año tuvo un chancro que desapareció en pocos dias sin haber intentado tratamiento alguno. En el mes de Mayo de 1877 le apareció en el borde cubital de la mano izquierda y cerca de la eminencia hipolenar una mancha pe- queña de un color violáceo, dolorosa á la presión y no formando eminencia arriba de la superficie cutánea. Algún tiempo después se golpeó accidentalmente el borde de la mano y al siguiente dia notó con pesar que la mancha se habia agrandado. Sobrevinieron después accesos febriles nocturnos, debilidad y dolores en el antebrazo derecho, especialmente en el codo, al nivel de la epitroclea, enflaquecimiento, etc., etc. La mancha se fué agrandando hasta alcanzar las dimensio- nes que hoy ofrece. Consultó á varios facultativos quienes estuvieron unánimes en afirmar que se trataba de accidentes sifilíticos, por cuyo motivo fué sometido al tratamiento adecuado, que no ha producido otra cosa que aliviar un tanto los dolores del paciente. - 29 — Es digno de observarse que el enfermo no ha tenido ninguna erup- ción cutánea, ni úlceras en la garganta, ni'dolores osteóscopos etc. Esttdo actual. — Según referencia del paciente el enflaquecimiento se ha acentuado desde el aumento de superficie de la mancha cutánea. Esta se halla situada en la parte inferior del antebrazo derecho, en su borde cubital, y se estiende mas hacia la cara posterior que hacia la cara anterior; esta mancha comprende igualmente el borde cubital déla mano y en parte á la eminencia hipotenar. El color de esta mancha es un violáceo intenso, tiene una forma algo irregular, no hace eminencia, la piel está en este punto algo engrosada sin que no obstante pueda de- cirse que la mancha esté constituida por una infiltración plástica. Esta mancha ha sido anteriormente y es todavia algunas veces *el asiento de dolores sumamente intensos que se propagan á lo largo del antebrazo. El nervio cubital en la porción perceptible debajo de la piel demues- tra estar engrosado, siendo muy sensible al contacto de los dedos del esplorador. Los dedos de la mano derecha están muy entorpecidos, de manera que el enfermo no se sirve de ellos sino con bastante dificultad. El dedo anular y el meñique ofrecen en su porción dorsal dos pequeñas man- cbilas violáceas pero de una coloración mas pálida que la que arriba hemos descrito. Respecto á la sensibilidad del antebrazo y de la mano, puede afirmarse que la esfera de inervación de la parte cubital está bastante anestesia- da y que la de la parte radial lo está mucho menos. Las sensibilidades dolorosa y térmica están completamente abolida al nivel de la mancha y en muchos puntos de la piel sana del antebrazo. Comparando ambos antebrazos se observa cierto enflaquecimiento en el lado enfermo, esto es, en el izquierdo, donde los músculos se hacen también mas perceptibles debajo de la piel. Diagnóstico. —La manera de declararse la afección, los caracteres de la mancha, la hiperestesia cutánea existente en cierto período de la dolencia, la limitación del proceso mórbido á una sola mano y antebra- zo, las perturbaciones de la sensibilidad, etc., etc, me hicieron inclinar al diagnóstico de una forma de lepra llamada maculosa. Esta opinión la manifesté á mi apreciable amigo el Dr. Lloverás, quien se prestó gustoso á examinar al paciente. Este inteligente médico disentía sin embargo i u su modo de pensar: para el se trataba de manifestaciones sifilíticas. — 30 - Esta cuestión era fáci 1 de resolver por medio de la piedra de toque usada en dichos casos. Convinimos con el Dr. Lloverás en insistir nuevamente con un tratamiento por el ioduro de potasio unido al fierro; por mi parte ordené al enfermo la aplicación diaria de la electricidad á corrientes continuas. He visto al enfermo á principios del mes de Mayo de 1878 y según me ha referido se halla muy mejorado y abriga la esperanza de que la curación ha de ser radical. La lectura de esta historia permite comprender que el caso se prestaba fácilmente á un error de diagnóstico. El color de la.mancha, su aspecto brillante, su hiperestesia, la manera de comenzar la enfermedad, las nudosidades del nervio cubital que esplicaban la anestesia en la zona de distribución de este nervio, todo inclinaba á mi espíritu á aceptar el diagnóstico reservado de lepra maculosa. yo obstante la piedra de toque, esto es, el tratamiento antisiíilítico ha venido á demostrar (pie mi opinión no era exacta. AUN FILM Algunos médicos brasileros al hablar de esta enfermedad establecen el diagnostico diferencial con la lepra anestésica, quigila ó gafeira. i\o obstante creo que la confusión es impo- sible por tratarse de dos afecciones enteramente distintas, como podrá comprobarse por la breve descripción que voy a hacer. Los datos que paso á esponer son tomados de la escelente mo- nografía sobre el Ainhum, escrita por mi distinguido amigo el Dr. Moncorvo. La enfermedad conocida con el nombre de ainhum fué des- crita por vez primera en T867 por el Dr. Silva Lima en la Ga- zeta Médica da Bahia. Esta afección ataca esclusivamente los africanos y tiene su asiento en uno de los dedos pequeños del pié. Su síntomatología es la siguiente: l na pequeña solución de continuidad se señala en la parte inferior é interna de uno ó ambos dedos pequeños del pié, pre- cisamente al nivel del surco dígito-plantar, de muy corta estén- — ;ji — sion al principio, indolente y sin despertar reacción alguna y mucho menos la atención del enfermo. A medida que el surco linear se propaga, el dedo se deforma y se desvía hacia afuera adquiriendo un volumen triple del nor- mal. Dicho surco se hace gradualmente mas profundo, de modo que el dedo queda al cabo de cierto tiempo adherente por me- dio de un pedículo y con una gran movilidad. La marcha es sumamente dolorosa y difícil. Los negros africanos empleados en la labranza y en quienes se declara esta enfermedad, se encuentran imposibilitados de continuar en sus trabajos habituales. La sensibilidad táctil dis- minuye casi siempre. La piel que cubre el dedo afectado se a uelve algunas veces áspera y rugosa, rara vez se ulcera, y cuando existen ulceracio- nes en el surco circular, dan estas salida á un icor sero-puHí- lente muy fétido. Abandonada á sí misma la enfermedad, termina su último período determinando la caida ex¡>o)itánea del dedo, lo que no siempre sucede, porque los dolores que esperimentan los enfer- mos los obligan á consultar al médico. La afección sigue, como puede suponerse, una marcha esen- cialmente crónica, pudiendo durar, como ya lo observó el Dr. Silva Lima, de uno á diez años. Esta descripción hecha por el Dr. Silva Lima, concuerda precisamente con los fenómenos observados en el caso cuya historia relata el Dr. Moncorvo en su monografía. Tratábase de un moreno africano, próximamente de 40 años de edad, que entró al hospital de la Misericordia con una afección en el dedo pequeño del pié. Los síntomas que ofrecía eran idénticos á los que se acaban de trazar. La imposibilidad de la marcha á causa de los dolores intensos hicieron decidir al cirujano para termi- nar con un corte de tijera la amputación del dedo, que se halla- ba bastante adelantada por el hecho de la enfermedad. El estado general del paciente era muy lisonjero. El examen de la pieza patológica, dejaba ver que el pedículo no estaba constituido por ¡a falange, sino por un tejido fibrói- 3 — 32 - de, algo elástico y en cuya superficie se observaba vestigios de una pequeña ulceración.. Las dos superficies producidas por una sección longitudinal hecha sobre la pieza examinada, ofrecían un aspecto uniforme, blanco amarillento, de consistencia elástica, constituido apa- rentemente por tejido conjuntivo ó adiposo ; no existían la fa- lange y la falangina, sino apenas fragmentos de falangcta. Algunos dias después de la pequeña operación, el enfermo abandonó el hospital perfectamente curado de su enfermedad. La etiología de esta singular afección permanece hasta*hoy en la misma oscuridad en que la dejó el primero que la describió. En el Brasil ataca casi esclusivamente al sexo masculino y se- gún las declaraciones hechas al Dr. Lima por algunos negros africanos, se desprende que ella ataca indistintamente á ambos sexos en África, en donde existe la creencia de que la enferme- dad es producida por un vermes; pero los numerosos exámenes practicados por los médicos, rechazan esta hipótesis infundada. El hecho de andar descalzos los negros, hizo reconocer á los primeros observadores, como la causa productora de la enfer- medad, pero el Dr. Moncorvo opina (pie únicamente puede con- siderarse como causa predisponente. La constitución de los sujetos atacados es casi siempre robus- ta y la edad variable de 20, 30 y 40 años. El diagnóstico no ofrece dificultad alguna y basta haber visto un solo caso para reconocer á los demás al simple examen. Establece después minuciosamente el autor las diferencias que existen entre el ainhum y los diversos estados mórbidos que pueden asemejarse, tales como la lepra, la elefantiasis de los árabes, la gangrena simétrica de las estremidades y final- mente los chancros. Pasa en seguida el Dr. Moncorvo.á estudiar la patogenia de la enfermedad, para cuyo exacto conocimiento, dice, es necesa- rio investigar ante todo la lesión fundamental que la constituye. ¿Presidirá el surco dígito-plantar al desenvolvimiento de las demás lesiones? ¿Cuál es la causa íntima de su formación? ¿Acaso una alteración de la piel y del tejido celular? ¿De qué - 33 - naturaleza será esa alteración? Los exámenes microscópicos practicados por Wuchcrer prueban que en los casos mas avan- zados del nial, el epidermis no sufre ninguna ó muy poca alte- ración. En los demás tejidos, los desórdenes están constituidos por una metamorfosis retrógrada que progresa gradualmente, á medida que la constricción ejercida sobre la raiz del dedo se hace mas profunda. Los fenómenos observados son idénticos á los que produciría un lazo fuertemente apretado sobre una parte viviente. Ahora bien, ¿cómo esplicar la alteración singular que origina ese sur- co ó ranura en la raiz del dedo? ¿Será acaso la constricción producida por una esclerosis linear de la piel con atrofia v compresión de los tejidos subyacentes? Ao es esta sino una hipótesis que no podemos fundar, dice el autor, pero que po- drán comprobarla los futuros observadores. Kl Dr. Silva Limaba comunicado recientemente al autor, un caso de curación de ainhum incipiente por medio del debri- damiento del anillo constrictor del dedo. Es un caso bien elocuente en favor de la teoría que propone el Dr. Moncorvo v que. por lo menos tiende á probar la subordinación de la meta- morfosis regresiva del dedo al surco díjito-plantar, lesión primi- tiva y de la cual derivan todas* las demás. Así no será difícil admitir que la hiperplasia del tejido conjuntivo, produciendo la compresión de los vasos pueda aniquilar las fuentes de nutrición del dedo. Una prueba que induce al autor á ver en la destruc- ción de los vasos nutricios la causa inmediata de las trasforma- cioncs regresivas, es que en los casos en que el surco no se ha completado aun, apenas se encuentra la arteria colateral inter- na y esto prueba que desde el principio del mal es la única.que sufre los efectos de la constricción conjuntiva. Este breve resumen del folleto del Dr. Moncorvo bastaría para demostrar la imposibilidad de confundir la lepra anes- tésica con el ainhum. Felizmente en el núm. 15 del tomo Mil déla Revista Médico-Quirúrgica, se registra la historia de un enfermo de ainhum que observé en la Clínica Quirúrgica del Hospital General de Hombres, en el año 1876. Como este — 34 — caso ha despertado la atención de la prensa médica brasilera, que ha publicado sobre él algunos artículos bibliográficos, me permito trascribirlo á fin de que se aprecien mas los caracteres C diferenciales del ainhum y la lepra anestésica ó gafeira. La historia del enfermo es la siguiente: El dia 20 de Setiembre de 1870 entró á ocupar el lecho núm. 20 de la Sala de Clínica Quirúrgica del Hospital General de Hombres, el moreno Estanislao Sambras, de raza africana característica, de 25 años de edad, natural de la isla de Borbon, de oficio marinero, de constitución fuerte y de temperamento sanguíneo. Respecto á los antecedentes de familia refiere que el padre y los hermanos han sido sanos y que la madre ha sucumbido á consecuencia de una afección del pecho, cuya naturaleza ignora. No ha padecido ninguna enfermedad anterior á la actual. La his- toria breve de su vida, omitiendo detalles que no tienen importancia para el caso, es la siguiente: En su país natal tenia la costumbre de caminar siempre descalzo. Abandonólo á la edad de 21 años, sentando plaza de marinero, en un vapor que se dirijia á las costas de Francia, para de ahí pasar á la isla de Malta. En viaje al puerto de Saint-Nazaire solicitó permiso para bajar á tierra, el cual le fué concedido. Caminando por las calles de esta última ciudad hace, 8 meses, sintió en un momento inesperado una picadura al nivel del surco díjito-plantar que separa el cuarto dedo del pié derecho. Inmediatamente fué presa de un dolor sumamente intenso que lo derribó. Examinando el sitio de la lesión observó que un animal cuyo nombre ignora, se hallaba fuer- temente adherido por su estremidad anterior al nivel mismo del surco. Las tracciones repetidas practicadas por él no logrando separarlo, se vio obligado á sacar su cuchillo y á cortarlo. La hemorragia que entonces sobrevino fué bastante abundante y el dolor tan intenso que con dificultad pudo llegar al buque. Mas tarde esperimentó á bordo fiebre, temblores y escalofríos. Asistido por el médico, hízole aplicar este una pomada cuya com- posición no conoce. Permaneció en el lecho durante 15 dias, al cabo de cuyo tiempo volviendo á sus ocupaciones habituales, notó que el dedo ofrecía en su raiz un pequeño surco que desde entonces fué acentuándose mas y mas. Dos ó tres meses después volvió á sufrir dolores que imposibilitando la marcha, le obligaron á acudir nuevamente al lecho, en el que permaneció una semana. Desde esa época no le ha sido posible pro- seguir sus tareas sino á cortos intervalos de tiempo, á causa de los dolores que le ocasionaba el dedo enfermo. Habiendo arribado el % buque en cuya tripulación estaba alistado al puerto de Buenos Aires, el comandante le hizo bajar á tierra para que se asistiera en un hospital. Actualidad.— El paciente que goza de una perfecta salud, no ofrece como asiento de una alteración mórbida, mas que el cuarto dedo del pié derecho, notablemente deformadoj aumentado de volumen con relación al del lado opuesto. En su raiz se observa un surco profundo que hace que no se sostenga sino por un pedículo próxi- mamente de 4 á 5 milímetros de diámetro; este surco es algo mas profundo en la cara plantar del dedo que en la cara dorsal. Los mas lijeros movimientos que se le imprimen despiertan dolores intensísimos, que son la causa de la imposibilidad de la marcha, á menos de hacerse esta sobre el talón. La piel del dedo algo rugosa y áspera no o frac e al nivel del anillo constrictor ninguna ulceración, ni tampoco una cicatriz, indicio de la existencia mas ó menos remota de aquella. El examen del dedo haría creer que el enfermo ha sufrido una fuerte constricción en el surco díjito-pedio por un lazo ó un objeto de cualquiera otra naturaleza. Diagnóstico. — Cuando me tocó examinar el enfermo objeto de esta historia hacia poco tiempo que habia leido la monografía del Dr. Mon- corvo. Inmediatamente cruzó por mi mente la idea del ainhum. Así se lo manifesté al Dr. Argerich, quien juzgando con fundadas razones que el caso era bastante interesante, lo hizo objeto de una de sus lec- ciones. La raza á que pertenece el enfermo, su edad, su constitución, el hecho de haber andado descalzo la mayor parte de su vida, el surco en la raiz del dedo, la deformidad de este, los intensos dolores, la imposibilidad de la marcha y los demás caracteres de la enfermedad muy análogos á los que describe el Dr. Moncorvo, me hizo incli- nar hacia la idea de que se trataba del ainhum. Operación.— No era posible en este caso poner en práctica el pro- cedimiento aconsejado por el autor y con el cual ha obtenido el — 30 - Dr. Silva Lima la curación en un caso de ainhum incipiente, esto es, de debridar el anillo conslrictor, porque la afección habia al- canzado un alto grado de desarrollo y el pedículo que sostenía el f dedo era ya bastante delgado. No quedaba pues otro medio á fin de librar al paciente de los do- r tires agudos, sino practicar la amputación del dedo, operación in- significante que al cabo de breve tiempo lo colocaría en condición de poder verificar la marcha y volver de nuevo á sus tareas. La operación fué practicada por el Dr. Argcrich el dia 28 de Setiem- bre. Cloroformado el enfermo, el operador hizo separar con un ayudante el tercer dedo del pié y separando el quinto con su mano izquierda practicó una incisión circular al nivel del anillo constrictor, (pie inte- resando la piel y tejidos subyacentes alcanzó hasta el hueso; en segui- da tomando una pequeña tijera de Listón, cortó á este último. La hemorragia que sobrevino fué de poca consideración. Terminada esta pequeña operación, la herida ofrecía en su contorno un tejido de aspecto lardáceo que no era otra cosa que la piel suma- mente espesada. Se aplicó en seguida una curación simple y un vendaje lijeramente contentivo. La herida fué cicatrizando poco á poco y si bien los dolores persis- tieron en los primeros (lias, aunque con menos intensidad que antes de la operación, no tardaron mucho en desaparecer completamente y el enfermo fué dado de alta el dia 2:J de Octubre, Tres dias después volvió á entrar al Hospital con la herida del pié algo abierta y esperimentando nuevamente dolores que lo molestabau para caminar. La herida ha vuelto á cicatrizar, los dolores han desa- parecido, pero la raiz del dedo pequeño del mismo pié ofrece una pe- queña escoriación en su parte interna, lo que hace temer que la enfer- medad, desarrollada por una causa traumática como lo ha sido en el cuarto dedo por el hecho de la picadura de un animal, empieze á de- sarrollarse también en el pequeño dedo. Con el objeto de hacer mas completa la historia de este caso solicité de mi amigo el Dr. Pirovano, practicara el examen de la pieza anató- mica. Helo aquí: « Examen anátomo-patológico. — La pieza anatóinici que ¿e nos ha remitido se compone de un dedo del pié en estado patológico, que ha sido amputado en el tercio posterior de su falange. — 37 — « Cuarto dedo que por el pigmento que se encuentra en su epider- mis revela haber pertenecido á un individuo de la raza africana. «La uña es rudimentaria y la forma es ovalada, asi es que han desa- parecido por completo sus interlíneas articulares. % « Tiene el tamaño de un huevo grande de paloma y tendría también la forma si una de sus estremidades fuera mas aguda. « Pesa diez y seis gramos. « A la altura donde se ha amputado, la piel presenta tal estrechez en toda su circunferencia, que la superficie interna del dermis se en- cuentra en relación directa, es decir, toca por todas sus partes la su- perficie del periostio de la falange. « La forma ovalada del dedo es producida por una cantidad escesiva de tejido célulo-adiposo; parece que todo ha participado de la de- generación grasosa. « Los tendones flexores y estensores se encuentran casi filiformes, lo mismo los ligamentos, y en cuanto á las arterias, venas y nervios han desaparecido por completo. «Los huesos compuestos por el fragmento de la falanje, de la falan- jina y la falanjeta se encuentran íntegros, pero su tejido esponjoso muy vascularizado. «Esta vascularización se estiende hasta las estremidades de los hue- sos, propagándose en aquellos puntos hacia elesterior, por los aguje- ros nutricios que, como se sabe, son perfectamente capilares. « Hemos hecho el examen microscópico de la estrechez que presenta la piel en la base de aquel miembro. «La piel en ese punto se encuentra sumamente espesa. Es dos ve- ces y media mas gruesa que el resto, que solo tiene dos milímetros. « Su tejido es córneo y tan resistente que al corte con el micrótomo produce una sensación igual á la que produciría un fragmento de cuero seco, á pesar de que la pieza estuvo eu maceracion pocos mo- mentos después de haberse eslraido del viviente. «Un corle delgado colocado en la platina del microscopio, ofrece un epidermis espeso, compuesto puramente de células córneas, difíciles de disgregar, aun tratadas por el ácido acético concentrado ó por una so- lución de potasa cáustica. «Se puede asegurar que no existe la red mucosa de Malpigio y que todas sus células epiteliales han perdido lodo el protoplasma «En cuanto al dermis, todas sus papilas se han confundido, desapare- ciendo su forma y revelándose uno que otro punto de separación, por — :is — una espiral de algún con.lucio de glándula sudorípara que ha perdido en aquella tortura, hasta su fondo de saco apelotonado. « La red conjuntiva de que se compone el dermis se Iri trasformado C en tejido fibroso, denso y consistente. «No se ven sino fibras paralelas onduladas, estimadamente cerradas, ' con algunas fibras elásticas diseminadas. «Por mas que llevamos nuestra investigación, no pudimos encon- trar ninguna otra especie de organización. «Después del examen anátomo-micrográfico de la pieza, hemos que- rido interpretar lo que veíamos para esplicarnos los fenómenos que se habían desarrollado. «Probablemente alguna grieta ó cualquier otra solución de continui- dad se inició en la interlínea de la base del dedo. «Eso fué el asiento, el origen del tejido inodular, proliferación de íi- bro-células que propagándose en el sentido transverso abarcaron toda la circunferencia del dedo; fibro-células convertidas bien pronto en fibras puras de tejido fibroso que condensándose por su aumento y encojiéndose por su propiedad física, vinieron á estrangular todas-las partes blandas que existían en aquel punto. «Nervios, vasos y toda clase de tejidos blandos sufrieron las conse- cuencias de aquella estrangulación. «Los vasos obliterados no llevaron los elementos necesarios para la nutrición del dedo, y de alli vino la degeneración grasosa de que par- ticiparon aun los mismos vasos al verse desprovistos por la misma causa de los vaso-vasorum y del estímulo de los nervios vaso-motores. «¿Pero por qué no sobrevino el estácelo del miembro? «Porque existió una circulación colateral que suplía aunque incom- pletamente la circulación normal; la suplia lo suficiente para impedir su mortificación. « Así nos esplicarnos la vascularización del tejido esponjoso y de la periferia de la estremidad anterior de la falanje. «Sobreviniendo la estrangulación de una manera lenta, paulatina- mente se iban obliterando las arterias colaterales, pero ai mismo tiempo los pequeños capilares de la médula del hueso se ensanchaban hasta donde les permitía la cantidad del tejido encerrado dentro de él y se Lacia una circulación supletoria. í Asi es que en nuestro concepto toda la patogenia se esplica por la producción de un circuito de tejido inodular, cuyo asiento se hallaba en el mismo tejido del dermis de la base del dedo». — 39 — C"ino se vé el Dr. Pirovano esplica la patogenia de la enfermedad, del moreno Estanislao Sambras, por la producción de un circuito de tejido inodular cuyo asiento se hallaba en el mismo dermis de la base del dedo. % Estudiando la patogenia del ainhum el Dr. Moncorvo hace algunas preguntas que pueden ser contestadas por el presente caso. Es indu- dable que el tejido inodular desarrollado en la base del dedo ha sido la causa de todos los desórdenes observados en él, especialmente la degeneración grasosa de la que parecen haber participado los diversos tejidos del órgano asiento de la constricción. Los huesos si bien no presentaban mas que una cierta vasculariza- ción no habían tenido el tiempo aun de trasformarse en tejido fibróide como ha sucedido en un caso tratado por el Dr. Moncorvo en el Hos- pital de la Misericordia de Rio Janeiro. Así pues resumiendo para terminar diré : Io Que el ainhum es una afección puramente local, mientras que la gafeira ó lepra anestésica es una afección general muy seria. 2" La gafeira, como dice el Dr. Silva Lima, ataca igualmente á individuos de ambos sexos!"; el ainhum ataca con preferen- cia á los hombres. 3o La gafeira, puesto que es mas frecuente en el Brasil, en los negros que en los individuos de otro color, y mas entre los africanos que entre los criollos, afecta en unos y otros, tanto las manos como los pies y sin predilección por dedos determinados; el ainhum no ha sido observado, por lo menos que haya llegado á mi conocimiento, sino en los negros y en los dedos pequeños de los pies (Dr. Silva Lima). 4° La anestesia y la atrofia muscular son desconocidas en el ainhum y acompañan siempre la gafeira y eu idéntico caso se hallan las úlceras gangrenosas, la caries, las contracciones per- manentes de los dedos, etc. 5° El surco característico ai nivel del pliegue dígito-plantar que es constante en el ainhum, no se observa en la quigila. (1) Según mi estadística la lepra anestésica seria mas frecuente en la mujer que en el hombre. - 40 - GAAGREÑA SIMÉTRICA DE LAS ESTREMIDADES f Según el Dr. Reynaudla gangrena simétrica de las estremida- des es una variedad de gangrena seca que se distingue por dos caracteres notables: ausencia de alteración anatómica aprecia- ble del sistema vascular y simetría invariable de sus manifesta- ciones. Acomete tanto los miembros inferiores como los supe- riores ó ambos simultáneamente, y se le observa con mas fre- cuencia en la mujer. Con respecto á la edad y temperamento, puede decirse que ejerce predilección en las mujeres de 20 á 30 años y por las de temperamento linfático ó nervioso. El clima ejerce una influencia en la producción de esta enfer- medad, á tal punto que en los países tropicales se encuentra rara vez. La breve descripción de la gangrena simétrica que vá a con- tinuación y que tomamos de la monografía del Dr. Moncorvo demostrará la imposibilidad de confundirla con la lepra anes- tésica. «El fenómeno inicial de la gangrena simétrica es una nota- ble palidez de la parte afectada, con gran descenso de tempe- ratura, con pérdida de la sensibilidad y finalmente la abolición mas ó menos completa de los movimientos. Después de estos fenómenos sobreviene algunas veces una intensa reacción local que pone término al acceso. Otros análogos pueden reproducirse en épocas distintas y comprometer diversos puntos. Cuando la enfermedad se limita á estas manifestaciones, se confunde en- teramente con lo que se ha llamado asfixia local, que para el Dr. lleynaud no es mas que una faz de la gangrena simétrica. «Otras veces á la palidez y enfriamiento del dedo ó dedos afectados sucede la aparición de manchas lívidas ó aun negras ; entonces el paciente siente en estos puntos hormigueos y pun- zadas dolorosas ; dolores que se vuelven intolerables. Mas tardo formanse flictenas sóbrela estremidad ungueal, las cuales se llenan de un líquido sero-purulento y se rompen después dejan- — 41 - do el dermis descubierto. Otros dedos pueden ser afectados por esta forma, pero siempre comenzando por la estremidad un- gueal. «La enfermedad puede terminar de dos modos: ó la escara se profundiza en la estremidad del dedo, una inflamación elimi- natriz toma origen á su alrededor, dando lugar á la formación de un surco aislador y se destaca con una escara muchas veces una parte de falanjeta ; ó la parte comprometida so reanima, la pequeña ulceración se cicatriza y se retrae « dando por resul- tado una especie de tubérculo cónico inmediatamente subya- cente á las uñas.» La forma que entonces adquiere el dedo es especial: se presenta en virtud de la cicatriz arrugado y en forma de punta; la piel que lo cubre se adelgaza, pierde su elasticidad normal, adquiriendo el aspecto y consistencia del per- gamino. De ahí que Ja mayoría de los autores tiendan hoy á asimilar la csclerodermia ó esclerema á la gangrena simétrica de las estremidades.» La gangrena simétrica como acaba de verse, ofrece algunos caracteres análogos á los de la lepra anestésica. Al principio la gangrena simétrica se manifiesta por palidez, descenso de temperatura, pérdida de la sensibilidad y abolición mas ó menos completa de los movimientos, fenómenos todos que no se observan en la lepra anestésica. El hormigueo, las flictenas y las mutilaciones que ocasiona algunas veces la gangrena simétrica podrían en ciertos casos hacerla confundir con la lepra anestésica, pero el orden en que se presentan estos fenómenos mórbidos en ambos padecimien- tos, es diferente como ha podido comprobarle por la descrip- ción arriba apuntada. Cuando la gangrena simétrica ha determinado mutilaciones, tenemos un carácter especial para distinguir las producidas por la lepra. Eu efecto, mientras que en los enfermos de gangrena simétrica los dedos mutilados terminan en punta, los dedos de los enfermos de lepra ofrecen muñones mas ó menos gruesos (pie resultan de la retracción de los tejidos blandos que cubrían las falanjes que han desaparecido. - 42 - Si pasamos ahora á examinar la patogenia de las dos enfer- medades, veremos que la gangrena simétrica de las estreinida- midades según los progresos de la anatomía patológica tienden á demostrar que es una dolencia subordinada á una alteración del centro medular, mientras que según las importantes inves- tigaciones de Yirchow, existe en la lepra anestésica una peri- neuritis leprosa, caracterizada por una proliferación celular especial, que tiene su asiento en el intervalo de los tubos nervio- sos, cuya lenta destrucción determina. ESCLERODERMIA. Según el Dr. Lagrange (1), la esclerodermia está primitiva- mente constituida por una inflamación crónica de la piel y del tejido celular sub-cutáneo, que puede estenderse en profundi- dad, atacar los huesos y las articulaciones y traer secundaria- mente, por lesión anatómica comprobable de los filetes ner- viosos periféricos, algunas perturbaciones tróficas sin gran importancia y que no ocupan sino el segundo rango. Según el mismo autor nada nos autoriza, á hacer una perturbación trófica primitiva, pues la médula, los nervios y los músculos no le han ofrecido alteración alguna apreciable. Estas conclusiones con que termina su monografía el Dr. Lagrange, dejan comprender que la lepra anestésica y la esclerodermia tienen muy pocos puntos de contacto. Estos desaparecen por completo si se admite la opinión del Dr. Beauregard que sostiene que en la esclerodermia, los tejidos superficiales de los dedos (piel, tejido celular, tejidos fibro- sos) pueden ser solamente atacados. Según el Dr. Mauricio Reynaud la esclerodermia no seria sino una forma por la cual puede manifestarse la gangreua simétrica de las estremidades. (1) Contribulion á l'étude de la Sclérodermie avec arthropathies ot atrophie osseuse, par A. Lagrange, Paris, 1874. — 43 — PIAN No baria mención de esta enfermedad endémica del Brasil, si no fuera que el distinguido catedrático de Clínica Quirúrgica, Dr. .Montes de Oca (31. A.\ opinaba que el enfermo cuya histo- ria presenté como memoria á la Asociación Médica Bonaerense y que forma la décima observación de mi colección, se hallaba atacado por el pian. En la memoria á que me refiero tuve la oportunidad de combatir este diagnóstico y hoy como entonces, no haré mas (pie trascribir la descripción de esta enfermedad hecha por un inteligente médico francés que ha residido por mucho tiempo en el Brasil. He aquí lo que dice el Dr. Sigaud (1), sobre el pian (2): «Enfermedad endémica del Brasil, conocida bajo el nombre de boubas, azote de los esclavos de América; Pisón la ha descrito (de Med. bras., 1. 2. c. 19) y después de él los Dres. Ber- nardiuo Antonio Gómez (3), (1. V. Couto y Juan Alves Car- neiro, han suministrado documentos sobre el pian ó boubas del Brasil, que se pueden colocar al lado de aquellos recogi- dos en África y en las colonias francesas é inglesas por Lind, Dazille, Bancroft, Desportes, Arthaud, Peyrilhe, Bajou, Bertin, Campet y recientemente por el Dr. Levacher. «El pian conocido en el Brasil, se divide en tres especies: el pian húmedo, el pian seco, el pian cristalino; la primera representa un botón de color lardáceo mas ó menos ancho, la segunda se asemeja á una pústula cubierta de costras super- puestas de un color amarillo verdoso, terminando en un cono de la magnitud de un grano de maiz ó de una haba, y la ter- cera es una pústula cristalina y clara como la de la vacuna. La primera especie se contrae por el coito, la erupción se mani- fiesta al rededor del ano, en el escroto, en los grandes labios; (1) J. F. Sigaud. Du Climat et des Maladies du Brésil, París, 1841. (2) Los sinónimos de esta palabra son Epian, Boubas, Poubq, Yaws, Frambesia. (3) Ensaio dermosographho, #.¡*boa, 1820. — 44 - puede ser inoculada por insectos y entonces se declara sobre la superficie del cuerpo ». Mas adelante añade el Dr. Sigaud: « En este último caso de ✓ desaparición, si esta se efectúa gradualmente, entonces el pian es reemplazado por grietas entre los dedos del pié, en la planta y al rededor del calcáneo; otras invaden las manos y forman hendiduras callosas que alcanzan á los tendones, los nervios y producen la contractura y la atrofia de estas partes. A o es raro que el pian preceda la lepra, lo que ha hecho creer á un origen sifilítico común». Pasa en seguida el Dr. Sigaud á esponer el tratamiento em- pleado en la primera especie y prosigue: «La segunda especie, el pian seco, cede al mismo trata- miento ; en cuanto á la tercera, es la mas difícil de curar: reaparece después de haber seguido una cura metódica, tiene su sitio en las láminas celulosas de la piel, ora tomando un color rosáceo, ora un rojo oscuro y pasa á la descamación con una gran rapidez; esta especie provoca el engurgitamiento de las glándulas del cuello, de las parótidas, dolores articulares, oftalmías palpebrales, y se acerca mucho á los síntomas de la escrofulosis. La erupción aparece de un dia á otro, después de un coito impuro; está precedida del chancro venéreo en ios órganos genitales, seguido del infarto de las glándulas inguina- les ; un movimiento febril, cuyos accesos se repiten por la noche, acompaña el chancro venéreo; es cuando cesa que el exantema se dibuja sobre la piel de la cara, del pecho, á punto de simular la sífilis». Esta descripción del Dr. Sigaud demuestra hasta la evidencia, no solo que el pian y la lepra anestésica son dos afecciones completamente distintas, sinó que también el enfermo de la décima observación estaba y está aun hoy muy lejos de pre- sentar la sintomatología del pian. El Dr. Moncorvo estableciendo el diagnóstico diferencial entre el pian ó boubas y el ainhum se espresa asi : « Exa- minadas estas dos afecciones bajo el punto de vista anátomo- patologico, mas se acentúa la línea divisoria. Bástenos recordar - 45 — que las boubas, limitan sus manifestaciones á la piel y cuando mucho al tejido celular sub-cutáneo y no traen como el ainhum, la alteración de todos los tejidos inclusive el tejido óseo ». CICATRIZACIÓN VICIOSA Y DISFORMIDADES DE LAS MANOS Ao es mi ánimo establecer un diagnóstico diferencial entre la lepra anestésica y ciertas deformidades de los dedos, que reconocen por causa el traumatismo. Deseo solamente referir la historia de una mujer que tuve la oportunidad de v er en la ciudad de Corrientes el 17 de Enero de 1878. El simple exa- men de esta mujer baria creer que se encuentra atacada pol- la lepra anestésica y sin embargo las deformidades que ofre- cen sus manos han sido producidas por estensas quemaduras. Trascribo á continuación los detalles del caso: El 17 de Enero de 1878, examiné en la ciudad de Corrientes, en un barrio denominado el Tacurú, una mujer parda, lavandera, de 10 años de edad, cuyas manos eran dignas de fijar la atención. Los datos que me suministraron las personas que conocían á esta mujer, me inclinaron á creer que se trataba de un caso de gafeira. A la simple vista de las manos iba á corroborar esta opinión, pero un examen detenido me hizo desecharla. Efectivamente el caso se prestaba al error. Manos callosas, con algunos dedos encogidos y otros deformados, uñas alteradas, manchas blanquizcas en el dorso de la mano y parte inferior del antebrazo, etc., todo hacia pensar en una enferma atacada de lepra anestésica. El encojimiento de algunos dedos no dependía de un estado de con- tractura sinó de cicatrices profundas producidas por la acción del ca- lórico. La mujer á la edad de 8 años habia sufrido estensas quema- duras, cuyas viciosas cicatrizaciones habían colocado sus manos en el estado en que las encontrábamos. Estas cicatrices tenían los caracteres peculiares de las producidas por la acción del fuego. Los dedos índice, mediano y anular de la mano derecha se encon- traban unidos entre sí en toda su eslension, de modo que al efectuar los movimientos estos tres dedos se movían juntos. No obstante la - 46 - deformidad sufrida por algunos dedos, esta mujer ha desempeñado perfectamente sus quehaceres, y su ocupación de lavandera hace com- prender fácilmente que si existiera contractura no le habria sido posible practicar el lavado de las ropas El estado de las sensibilidades vino por último á confirmar mi opinión. Las sensibilidades táctil, dolorosa y térmica perfectamente fisiolójicas al nivel de la piel sana, eran nulas ó estaban embotadas en las partes cubiertas por tejido cicatricial. Otro fenómeno que conviene tener en cuenta para el diagnóstico, es que las manos se encontraban en las mismas condiciones que hace 32 años. ¿Podría en este trascurso de tiempo haber permanecido inerte 1.; enfermedad, dado el caso de tratarse de la lepra anestésica? No lo creo, porque esta terrible afección, aunque de marcha sumamente lenta, va produciendo siempre su obra destructora. Por otra parte, los pies de la mujer como también el órgano de la visión no han sufrido ninguna perturbación. %» PRONÓSTICO La descripción que acabo de hacer de la enfermedad, basta para demostrarnos que se trata de una grave alteración orgá- nica, que inutilizando completamente las manos y los pies del ser humano, le arrebata la posibilidad de adquirir los medios de subsistencia y muchas veces para el colmo de su desdicha, le oscurece su visión, cuando ha asistido impasible al destrozo de uno de aquellos órganos que lo distinguen de todos los demás seres de la creación. La lepra anestésica casi nunca determina la muerte de los enfermos, á menos de complicarse con la forma tuberculosa, en cuyo caso sobreviene el aniquilamiento orgánico, debido á es- tensas úlceras y á la abundante proliferación de tubérculos en los órganos, especialmente en los pulmones. Según el profesor Rayer y el catedrático de Clínica Quirúr- gica de la Facultad de Bahia, Dr. Antonio José Al ves, la enfer- medad termina casi siempre fatalmente ó por neumonía, diarrea, tubérculos pulmonares ó ulceraciones de la larinje. 4 TRATAMIENTO He llegado ala parte mas importante de este trabajo, y si ha de darse fé á lo que refieren los autores, el desencanto se apo- dera del espíritu del médico, al hallarse enfrente de una en- fermedad reputada incurable. ¿Debe por esta razón abando- narse los enfermos atacados por la lepra anestésica ? No abrigo esta opinión, demasiado compartida por la generalidad de los médicos: la ciencia y la humanidad vinculadas eternamente protestan enérgicamente contra semejante conducta. Decia en la introducción de este trabajo, que los resultados obtenidos con los escasos recursos terapéuticos de que he dis- puesto, por razones ya mencionadas, me inducen á afirmar que es posible detener la lepra anestésica é impedir el proceso necrósico que determina irremediables mutilaciones. En primera línea colocaré como agente terapéutico la elec- tricidad, que viene á obrar de varios modos: favoreciendo la desaparición ó disminución del exudado particular que com- prime las fibras nerviosas, manteniendo un activo funciona- miento de aquellas que no sufren compresión alguna y por fin combatiendo el estado de contractura de los músculos que contribuye tan poderosamente á Ja producción de las deformi- dades. En segunda línea citaré los baños frios que me han dado excelentes resultados, no solamente mejorando el estado gene- ral, sinó también haciendo desaparecer por completo los dolores que atormentan á los enfermos. No olvidaré las demostraciones de gratitud de que he sido objeto por parte de las enfermas To- masa Cepeda y Cipriana Yivas, que han seguido al pié de la letra mis prescripciones. Deploro que hayan llegado recien á mi conocimiento los - 49 — resultados obtenidos por el Dr. Sota y Lastra con el arsénico en la lepra anestésica. No he podido por esta razón com- probar su acción y por ahora me limitaré á referir el caso clínico del médico mencionado. % «Se trata de una señorita cubana que viene sufriendo la lepra anestésica y que á consecuencia de ella habia perdido las estremidades de algunos dedos; los músculos estensores de la mano izquierda se hallaban en rigidez permanente; los de la cara palmar atrofiados y la anestesia de toda la mano era tan completa, que una noche la introdujo en un líquido hirvien- do sin apercibirlo, aun cuando le produjo una grave quema- dura. Varias úlceras existían en diferentes partes de su cuerpo. Desde el mes de Octubre de 1876, empezó el Dr. Sota la admi- nistración del arseniato de hierro, con cuyo tratamiento la enfermedad se detuvo y no solo ha quedado estacionaria, sinó que hasta hoy se conserva la mejoría que se ha revelado por desaparecer la anestesia que habia en algunos puntos de la mano derecha, por disminuir la rigidez de la izquierda, por la cicatrización de la mayor parte de las úlceras y por haber adquirido gordura, fuerzas, buen color y alegría. El Dr. Sota atribuye tan felices resultados al arsénico, si bien la enferma ha hecho uso de amargos, baños de vapor aromáticos, curándose loca luiente las úlceras con la tintura de coaltar saponinado diluida en tres partes de agua y por último, habiendo obser- vado en todo una rigorosa higiene». (Revista de Medicina y Cirujía Prácticas, 7 de Abril de 1878). También se ha preconizado mucho, como teniendo una acción específica contra la lepra, una planta de la familia de las Stryc- neas, llamada Shñchnos Gautheriana, en honor del vene- rable obispo Gauthier, vicario apostólico de Tong-King, quien fué el primero que hizo conocer las propiedades curativas sor- prendentes de esta planta. El Hoang-nan crece en las provincias de Nghé-Au, de Quang- Binh y de Thanh-Hos y en otras provincias del reino anamita. Esta planta es una enredadera y nace entre las rocas coliareas. En la Gaceta Médica de Lima hemos hallado un artículo :dicai library - 50 — publicado por el P. Brosse en el Port of Spain Gazette del 30 de Diciembre de 1876. Helo aquí: «El tratamiento ha sido aplicado á mas de veinte enfermos. Todos los que han tomado el hang-nan se han mejorado de una manera notable, y naturalmente en razón inversa de la inten- sidad del mal. V en varios individuos afectados hacia mucho tiempo ya, con alteraciones numerosas y graves, la mejoría es tal que dá esperanzas de curación. « Tomemos tres enfermos cuyas condiciones difieren de las de los que antes hemos hablado. « Son tres jóvenes, muchachas de trece á diez y seis años. «Ia L.....es una muchacha de trece años, criolla y de co- lor blanco. Está enferma desde hace cuatro años, y está en el hospicio desde hace diez y olio meses. Tenia ocho úlceras: cinco en los pies, una en la rodilla, y una en cada codo; manchas so- bre el cuerpo, abolladuras en los codos, rodillas y espalda; la cara está hinchada, las orejas diformes y aplastadas. En el pala- dar también hay abolladuras, lo mismo que por dentro de los carrillos, sobre la lengua, encías, nariz y garganta. La voz es sorda. «Por otra parte, la anestesia se extiende en casi todo el cuerpo. Los brazos y manos, las piernas y pies, la cara, las orejas, la cabeza, el tronco están casi insensibles. La fiebre, inseparable de la lepra, atormenta con frecueucia á esta enferma. El medi- camento tenia, pues, que habérselas con un enemigo fuerte. « Se principió el 18 de Octubre. El 28, á los diez dias, la me- joría se anunciaba por todas partes, es decir, que varias úlceras estaban en vía de curación; las abolladuras disminuían y la sen- sibilidad volvía á los brazos. « El 6 de Noviembre, á los diez y ocho dias, una de las úlceras estaba cicatrizada. «El 17, al mes, otra úlcera está cicatrizada. Las ampollas de la bóveda del paladar han desaparecido. La sensibilidad ha vuelto á las piernas. Las manchas del cuerpo han desaparecido. « El 24, las abolladuras .de la cara y de las orejas han bajado — 51 - considerablemente, y ya no existe en la espalda. El color es mas limpio, y todos notan el feliz cambio que en ella se opera. « El 5 de Diciembre, las pequeñas úlceras de los codos y de las rodillas están sanas. La sensibilidad ha vuelto al tronco, los carrillos y la cabeza. «El 16, una gran abolladura que habia en el interior del car- rillo habia desaparecido; las délos codos y de las rodillas, que eran muy grandes, desaparecerán presto. «El 18, la ampolla del interior de la garganta principia aba- jar. Las orejas han vuelto á tomar su forma natural. « Notemos, además, un hecho importante: la enferma no tuvo ya fiebre desde que principió el tratamiento. El hoang-nan es un poderoso febrífugo. «2a M......D.....tiene diez y seis años; es criolla y de color. Como la anterior, enferma desde hace cuatro años está en el hospicio diez y ocho meses ha. «Tiene dos úlceras bajo de los pies, y manchas sobre el cuerpo. Está cubierta de abolladuras : se les ve sobre la cara, las orejas, los brazos, los codos y los pies. Las narices están cerradas. Los antebrazos y manos, y las extremidades inferiores, desde la rodilla, están insensibles. De vez en cuando tiene fiebre. «El 18 de Octubre toma su primera pildora de hoang-nan. « El 28, las ampollas del brazo se abaten y recobran un poco de sensibilidad. « El 3 de Noviembre, las úlceras se mejoran. Las narices que- dan libres. « El 6, las ampollas de la cara disminuyen. La sensibilidad progresa en los brazos y piernas. «El 18, al cabo de un mes, no se ven ya las manchas del cuerpo. « El 27, las ampollas de la cara están muy bajas y muchas de las piernas no existen ya. « El 6 de Diciembre, una de las úlceras está cicatrizada; la otra está casi sana. La fiebre no ha vuelto. M.. . D. .se siente bas- tante bien. — 52 — «3a M..... tiene también diez y seis años, es criolla y de color blanco. Ella misma ignora cuando principió su mal. Entró al hospicio cuando solo tenia ocho años. Recuerdo (pie entonces una señora que visitaba nuestras salas se detuvo ante esta en- fermita, que acurrucada parecía resignada á ocupar su lugar en aquella sala : sus largos y rubios cabellos rodeaban su cara de aspecto de sufrimiento, aunque suave. Al ver tan preciosa cria- tura condenada á una horrorosa muerte, la señora se detuvo á contemplarla y derramar lágrimas de conmiseración sobre ella. « M.....estuvo mal durante un año entero. Cual si hubiese vivido mucho en los últimos ocho años de dolor, casi ha enveje- cido, y arrugas precoces luchan en su cara con la frescura de la adolescencia. La hinchazón de la cara y de los antebrazos, las piernas, los pies y manos hace deformes estos órganos. Además, todos los dedos de la mano izquierda están tiesos y desviados. Por todas partes hay abolladuras : sóbrelos brazos, piernas y en la boca, sobre la lengua, dentro de las narices, y el órgano de la voz velado. En los pies hay dos úlceras. En la espalda hay manchas. La fiebre le da frecuentemente á esta pobre enferma. «El tratamiento principió el Io de Noviembre. Hacia el 8 las úlceras principian á mejorar, y las narices á abrirse. « El 11, la hinchazón disminuye en los brazos. « El 15, disminuye en la mano derecha y en las piernas. «El 21, esta misma mano es suave, flexible, y la joven la abre y cierra con facilidad. A su vez se deshincha la izquierda. Se borran las manchas del cuerpo. « El 5 de Diciembre, uno de los dedos de la mano izquierda, tiesos y desviados, ha vuelto á tomar su flexibilidad normal. La cara está mejor. « El 7, han desaparecido en su mayor parte las abolladuras en los brazos, manos y piernas. «El 16, puede cerrar la mano izquierda con su flexibilidad natural. « El 18, bajan las ampollas de la boca. « El 23, una de las úlceras está cicatrizada y la otra lo está casi. Ya no tiene liebre. Está en buena salud. - 53 - A pesar de que los autores que han preconizado el hoang- nan, han empleado este vegetal solamente en la forma tuber- culosa, hubiera deseado administrarlo en la lepra anestésica para observar sus efectos. Nada puedo decir, sin embargo, por no haber conseguido este agente terapéutico. El Dr. Hebra, refiriéndose al tratamiento general de la lepra, dice que los enfermos deben abandonar el país infestado, fijar su residencia en una localidad exenta de lepra y en un país sa- no (montañoso). I na buena habitación, un alimento nutritivo, el aceite de hígado de bacalao, los ferruginosos y los amargos cuando la digestión está perturbada, baños, baños de mar ca- lientes ó frios (en verano), las aguas termales iodadas, sódi- cas, sulfurosas, los baños de vapor, las duchas, la hidrotera- pia bien dirijida y moderada, el ejercicio corporal; todos es- tos medios deben emplearse alternativamente de un modo ra- cional según las condiciones individuales, las estaciones, etc., de manera á mejorar en su conjunto la nutrición general del organismo. Las hiperestesias locales y generales deberán ser combatidas por las inyecciones hipodérmicas de morfina ó de atropina. La electricidad á que me he referido anteriormente, emplea- da por varios meses contra la anestesia y la parálisis, ha dado algunos resultados en manos de Danielssen y Boéck. Estos distinguidos médicos han visto mejorarse la enfermedad, mar- char con mas lentitud y aun quizá curarse, cuando se hallaba en sus primeros períodos. Antes de terminar este trabajo, declaro que abrigo la espe- ranza de que disponiendo de los medios terapéuticos necesa- sarios, he de conseguir mejorar aquellas de mis desgraciadas enfermas que se encuentran en un período avanzado de la en- fermedad y, quizá, curar aquellas en quienes comienza recien á manifestarse el terrible padecimiento. 54 0 % OBSERVACIONES PRIMERA OBSERVACIÓN (1) Concepción Burgueños, argentina, viuda, próximamente de 60 años, entregada á trabajos domésticos, de constitución dete- riorada y temperamento sanguíneo. Tuve ocasión de examinarla en el Asilo de Mendigos el dia 22 de Julio de 1877. Nació en la villa de Mercedes donde permaneció hasta la edad de 30 años, pasando después á la villa de Lujan, donde ha re- sidido hasta hace muy poco tiempo. Se encuentra hospedada en el Asilo de Mendigos desde un año próximamente. El padre ha muerto de apoplegía cerebral, una hermana de aneurisma, otra de un cáncer del ojo, algunas otras del cólera é ignora la causa de muerte de la madre y sus demás hermanas. El único hijo que ha tenido ha sucumbido á consecuencia de una pústula maligna. En el año de 1853 tuvo lugar la menopausia, habiendo reglado siempre con regularidad. Poco tiempo después de la caida de Rosas, esto es, en la épo- ca crítica, comenzó su enfermedad por hormigueo y mas tarde histmsibilidad en las manos y pies. Poco después se retrajeron los dedos, siendo atacada por calambres en los brazos y piernas y sobreviniendo dolores intensísimos en la columna vertebral que le obligaron á permanecer en cama, en la cual no podia sen- tarse por la rigidez de los músculos vertebrales. (1) Esta enferma asi como también las de las observaciones 4a y 6a, me han sido presentadas por mi señora madre. - 5(3 - Después tuvo lugar la aparición de ampollas que reventaban dejando en su lugar úlceras de muy larga cicatrización. De vez en cuando se hacían sentir dolores errantes en las articulaciones. 9 Las ampollas aparecían en las manos y especialmente en la punta de los dedos. ESTADO ACTUAL Mano derecha. — Las eminencias tenar, hipotenar y espacios inter-metacarpianos están atrofiados. El dedo pulgar ha perdido la estremidad libre de su segunda falanje. La uña muy gruesa forma un cono truncado. En la ba- se de este dedo y cerca de la eminencia tenar existe una peque- ña ampolla, rodeada por un círculo rojizo. En la estremidad de este dedo hay un pequeño muñón formado por tejidos blandos. El dedo índice ha perdido su tercera falanje y la segunda está en flexión vertical sobre la primera; en su estremidad libre se observa un grueso muñón sin uña. El dedo medio está desprovisto de su tercera falanje y la se- gunda se halla en flexión vertical sobre la primera; en su estre- midad libre se vé un grueso muñón con una uña deformada. El tendón flexor superficial de este dedo sufre una fuerte y perma- nente tracción. El dedo anular ha perdido su tercera falanje y la segunda es- tá en flexión vertical sobre la primera. En su estremidad libre se encuentra un cono de 3¡A de centímetros de altura formado por la uña. El dedo meñique ha perdido una gran porción de su tercera * falanje y cerca de su uña encorvada y en la porción palmar existe una cicatriz, vestigio de una úlcera. La tercera falanje de este dedo está en flexión sobre la segunda y esta sobre la primera. En la eminencia hipotenar de esta mano ha habido una am- polla que ha sido reemplazada por una costra verdosa. La enferma siente algunos dolores en la muñeca derecha. Mano izquierda. — El dedo pulgar tiene su uña muy alarga- da y con la forma de pico de loro. La segunda falanje está en flexión sobre la primera. El dedo índice ha perdido una parte de su tercera falanje. En la unión de la primera con la segunda y en la parte dorsal ha — 57 - existido una ampolla que ha sido reemplazada por una costra. La estremidad libre del dedo está casi en contacto con la cara palmar de la primera falanje y algo desviada hacia afuera. La uña es gruesa y deformada. % El dedo medio posee todas sus falanjes, solamente la segun- da y tercera forman un tallo que está en flexión sobre la prime- ra. La uña muy gruesa y arqueada describe un medio círculo, de manera que la estremidad libre viene á ponerse en contacto con el pliegue palmar que separa la primera de la segunda fa- lanje. La estremidad Ubre de este dedo está dirijida hacia afuera. El dedo anular tiene su segunda falanje en flexión sobre la primera y la tercera sobre la segunda, de tal manera que la uña encorvada viene á ponerse en contacto con la palma de la mano. El dedo meñique ha perdido su tercera falanje y la segunda está en flexión sobre la primera. La uña muy gruesa y encor- vada termina casi en punta. En la cabeza del segundo metacarpiano y en la porción pal- mar hay una ampolla casi circular de un centímetro de diámetro. La piel de la palma de ambas manos es muy callosa y con al- gunas películas epidérmicas. En la parte dorsal, principalmente, se observan varios puntos en que la piel está desprovista de pigmento, dejando ver el dermis rosado. La sensibilidad táctil está muy disminuida en ambas manos y antebrazos. Las sensibilidades térmica y dolorosa completa- mente nulas. Respecto á la eléctrica no nos fué posible compro- barla por no tener á mano el aparato necesario. Ojos. — La visión ha desaparecido por completo, á tal punto que la paciente distingue solamente la luz de las tinieblas. La afección ocular ha comenzado primero en el ojo izquierdo hace próximamente dos años, y ocho ó diez meses después inva- dió el derecho. En su principio la doliente era molestada por abundante la- grimeo y acusaba falta de claridad en los objetos, cuya confusión iba aumentando gradualmente. Actualmente la conjuntiva bulbar está como carnificada y en la parte superior surcada por algunos gruesos vasos. La córnea casi completamente opaca sobre todo en la parte inferior es el asiento de una gran vascularización. En ambos ojos hay lagof- talmos. SEGUNDA OBSERVACIÓN. (1) N. B.. .es una señora de 30 años de edad, nacida en Buenos Aites, y cuyo aspecto revela una constitución regular. El padre ha muerto de una hidropesía y la madre de una pun- tada de costado. Entre sus hermanos hubo uno que sufrió de una afección medular con paraplegia incompleta y que sucumbió á consecuencia de una apoplejía cerebral. Un hijo de este indivi- duo, joven de 20 años, padece actualmente de accesos epilép- ticos. Otro hermano ha muerto de reblandecimiento cerebral. Interrogada sobre sus antecedentes personales, refiere haber gozado siempre de buena salud. Hace año y medio ha comenzado á sentir ciertos fenómenos mórbidos que por ser análogos á los que ofreció su hermana al principio de su enfermedad han atemorizado su espíritu y la han impulsado á consultar á los facultativos. Mi distinguido amigo el Dr. Roberts, sabiendo que me ocu- paba del estudio de una afección dactiliana me hizo examínal- es ta enferma. He aquí los datos que pude recojer el 14 de Julio de 1877 : Hace año y medio próximamente comenzó á sentir hormigueo y mas tarde insensibilidad en la mano derecha que le molestaba en cierto modo para sus labores domésticos, muy especialmente para la costura, viéndose obligada en este último caso á aban- donar la aguja por el corto período de tiempo que duraba el hormigueo. Después que desaparecían estos fenómenos, eran reemplazados por dolores no muy intensos en las articulaciones de ambos brazos. Estos dolores eran de vez en cuando acompa- ñados de calambres en los músculos del brazo que le interrum- pían su sueño en medio de la noche. Juntamente con los fenómenos en el brazo y mano derecha se hicieron sentir dolores agudos en la parte inferior de la coluni- (1) Esta enferma y las de las observaciones 3a y 5* me han sido presentadas por mi distinguido amigo el Dr. Roberts. - 59 — na vertebral. Estos dolores, imposibilitaban ó mas bien dicho dificultaban sobremanera los movimientos, duraban tres ó cua- tro meses, exacerbándose en la época catamenial. La aplicación de un emplasto poroso en la parte dolorosa de la columna ver- tebral, hicieron desaparecer los dolores, según confesión de la paciente. Poco tiempo hace que la mano izquierda y ambos pies son el asiento de idénticos fenómenos á los que acabamos de describir. Después que desaparece el hormigueo queda cierto grado de hi- perestesia cutánea con torpeza en las manos. Examinando los dedos de la mano, he podido observar que ha comenzado una cierta deformación en las uñas, fenómeno que ha sido muy bien percibido por la paciente. La articulación de la segunda con la tercera falanje del dedo índice de la mano de- recha está algo engrosada y es algunas veces el sitio de dolo- res vagos. Por otra parte, la piel de las manos no ofrece ninguna parti- cularidad, ni existe tampoco retracción en los tendones de los dedos. En los pies no hay nada que fije la atención. Las funciones orgánicas y de relación no sufren ninguna per- turbación manifiesta. En resumen lo que incomoda ala enferma es el hormigueo, la insensibilidad y los dolores artríticos y calambres que sobrevie- nen de tiempo en tiempo. Estos fenómenos preocupan constantemente el espíritu de la enferma, quien cree, con razón á mi juicio, hallarse afectada por la misma dolencia de su hermana. En efecto, todos los síntomas que ofrece me revelan un traba- jo mórbido que está en vía de ejecución en los nervios del pié y de la mano. Es esta la enferma en que fundo mas esperanzas en el trata- miento. Como la afección se encuentra en su principio he pres- crito el empleo bien dirijido de la electricidad, los baños frios, etc., etc. TERCERA OBSERVACIÓN G___B.... de 29 años de edad, soltera, nacida en Buenos Aires, de constitución débil y temperamento linfático, es her- mana de la señora objeto de la anterior observación, á la cual remito al lector para el conocimiento de los conmemorativos de familia. La enferma ha sido siempre sana, habiendo sufrido en su ni- ñez la viruela con tal intensidad que le ha dejado en su fisono- mía verdaderas placas cicatriciales producidas por la abundan- cia de pústulas. No recuerda la edad en que tuvo la primera menstruación, solo refiere que el flujo catamenial ha sido siempre poco abun- dante y de corta duración. La afección actual ha comenzado próximamente hace 7 años. La causa apreciable, según ella, han sido los repetidos desarre- glos que ha cometido, especialmente los baños frios que tomaba al entrar de la calle estando su cuerpo en transpiración. Los primeros fenómenos que le hicieron comprender que su salud se alteraba, sobrevinieron precisamente después de haber tomado un baño en las condiciones ya mencionadas. La enfermedad tuvo principio por hormigueo é insensibilidad en el pié derecho y en seguida en el izquierdo. Recuerda que entonces cuando verificaba la marcha, percibía una estraña sen sacion; como si caminase sobre lana ó algodón, ó en otros tér- minos, no se daba bien cuenta de la naturaleza del suelo que pisaba. Las uñas del pié comenzaron á sufrir cierta deformación, coin- cidiendo esto con la aparición de ampollas en la pulpa de los dedos. Estas ampollas reventaban dejando salir una cierta cantidad de líquido trasparente, siendo en seguida reemplazadas por pe- queñas úlceras de bordes duros, bastante profundas y exhalando una supuración fétida. — 61 — A los cinco años de haber comenzado el padecimiento en los pies se inició en las manos con hormigueo y mas tarde insensi- bilidad, juntamente con dolores en las muñecas, en los codos, en los hombros y en las rodillas. ^ ESTADO ACTUAL • Mano derecha. — Los dedos índice, medio y anular de la mano derecha están retraídos por sus respectivos tendones flexores. En el dedo anular la segunda y tercera falanjes forman una lí- nea vertical á la primera. Esta situación del dedo es la que existe en el estado de reposo de la mano. El dedo medio está engro- sado en el vértice. En el dedo meñique se ha operado una deformación por la caida de su segunda falanje. En el punto de unión de la primera con la tercera falanje y en la parte dorsal existe una cicatriz callosa, vestigio de una antigua úlcera por donde salieron frag- mentos óseos. Este dedo puede ejecutar lijeros movimientos de flexión. La piel de la palma de la mano es sumamente callosa, á pesar de que la enferma no se ha dedicado nunca á rudas labores. Las eminencias tenar, hipotenar y los músculos intermeta- carpianos están atrofiados. Mano izquierda.— El dedo pulgar algo deformado, posee una cicatriz callosa en todo su vértice, que ocupa el sitio de una úl- cera anterior. Conserva íntegros sus movimientos. Los cuatro dedos restantes están en flexión, lijera para los dedos índice y medio y sumamente pronunciada para el anular y meñique, que llegan á tocar casi con su pulpa la palma de la mano. Estos últimos están desviados hacia la línea media de la mano. En la cara esterna y en el vértice del índice ha habido una ampolla que ha sido después reemplazada por una úlcera. En el dedo medio y en la unión de la primera con la segunda falanje ha existido una úlcera que ha ocasionado una retracción de la piel. En el dedo pequeño, en su dorso y en la unión de la primera con la segunda falanje hay una cicatriz de la misma naturaleza que la anterior. - 62 - La piel de la palma de la mano es igualmente callosa como la de la anterior. Las eminencias tenar, hipotenar y espacios intermetacarpia- nos están atrofiados. La sensibilidad táctil en ambas manos está notablemente dis- minuida, á tal punto que la mujer no tiene conciencia de lo que toca sinó por intermedio del órgano de la vista. Las sensibilidades dolorosa y térmica nulas. Pies. — Estos órganos á pesar de haber sido los primeros en ser atacados por la enfermedad no ofrecen fenómenos mas avan- zados que en las manos. El dedo gordo del pié derecho estámuy deformado. Ha tenido en su vértice una úlcera y ha perdido una porción de su segunda falanje. Los demás dedos están en flexión y no ofrecen ninguna particularidad digna de fijar la atención. En algunos puntos de la planta de los pies han aparecido am- pollas, que reemplazadas mas tarde por úlceras, están sustitui- das actualmente por costras callosas muy espesas. Las modalidades de la sensibilidad han sufrido las mismas modificaciones que en las manos. He aquí las lesiones que ofrecen los ojos, según el Dr. Ro- berts : En esta enferma la epífora es lo que mas la molesta, tiene fo- tofobia mas que en la enferma de la observación 5a, y contraria- mente á lo que se pasa en esta, los párpados han sufrido una desviación en sentido contrario; hay un ectropion de los párpa- dos inferiores en ambos ojos. No existe estrechez lagrimal, desde el segundo ó tercer dia se le pudo pasar la sonda núm. 3 y en seguida la núm. 4 de Bowman. En la córnea izquierda hay una queratitis caracterizada por una opacidad casi central y algunos vasos que van de la perife- ria al centro de esta infiltración grisácea. LEPRA ANESTÉSICA Gafeira — Quigila LÁMINA Ia CUARTA OBSERVACIÓN % María Antonia Palacios, negra africana, casada, ignora su edad, pero por los datos conmemorativos parece tener próximamente 90 años, ocupada en labores domésticas, de temperamento san- guíneo y de regular constitución. La examiné en su domicilio calle de Independencia entre Pozos y Sarandí el 30 de Julio de 1877. Sus padres y hermanos han sido sanos. Ella ha gozado siem- pre de una perfecta salud y no obstante su edad avanzada, se reconoce que su organismo conserva aún cierta resistencia que le permite implorar la caridad pública en las calles de la ciudad. Su afección ha comenzado hacen como 10 años á estar á la investigación hecha con el auxilio de citas históricas. Al princi- pio tuvo en las manos una sensibilidad exajerada, una verdadera hiperestesia que mas tarde fué sustituida por una anestesia casi completa. Bien pronto sobrevinieron dolores articulares y una retracción en los tendones flexores de los dedos de la mano. Los demás datos conmemorativos no me ha sido posible obte- nerlos con cierta exactitud, porque la edad decrépita de la pa- ciente ha traído ya cierta perturbación en sus facultades inte- lectuales. ESTADO ACTUAL ( Véase la lámina primera) Mano derecha. — Los espacios intermetacarpianos, las emi- nencias tenar é hipotenar y los tejidos blandos que cubren la ma- no se encuentran atrofiados. La piel de la palma es muy espesa y callosa y la de los dedos ofrece manchas blanquecinas en que ha desaparecido por completo el pigmento. La piel del dorso ofrece numerosos surcos, pocas adherencias con el tejido sub- cutáneo y el tacto revela una sensación de pulidez con ausencia completa de vello. El dedo pulgar tiene su segunda falanje en flexión sobre la primera. Los tejidos blandos están muy atrofiados, á tal punto 5 - 64 — • de hacerse perceptible la forma de las falanjes. No ha quedado sinó un vestijio de la uña, á causa de una antigua ulceración que existió debajo de ella. El dedo índice ha perdido su segunda y tercera falanje; existe en su estremidad un pequeño muñón que sostiene una uña. El dedo medio tiene la estremidad palmar casi en contacto con la cabeza de su correspondiente metacarpiano y se halla un poco desviada hacia afuera del eje de la mano. Los dedos anular y meñique tienen también sus falanjes en flexión las unas sobre las otras y sus estremidades están desvia- das hacia el eje de la mano. Mano izquierda. — La segunda falanje del pulgar está, como en la mano derecha, en flexión sobre la primera. La uña muy alterada. El dedo índice tiene en una flexión forzadísima la segunda falanje sobre la primera y la tercera sobre la segunda. La uña de este dedo toca la palma de la mano. Tiene en su base y en la parte palmar muchas cicatrices que han producido replie- gues de la piel del dorso. El dedo medio está muy engrosado comparativamente con los demás de la misma mano y con su congénere de la mano dere- cha. La uña está muy engrosada y deformada ; arriba de su raiz se encuentra una pequeña ulceración de medio centímetro de diámetro, con una coloración pálida y rodeada por un epidermis grueso y liso. El dedo anular ha perdido su tercera falanje y los tejidos blan- dos que la cubrían han permanecido formando un pequeño mu- ñón con una uña pequeña. ' El dedo meñique ha perdido su segunda falanje y la tercera está en flexión sobre la primera. La piel de la palma y del dorso de la mano ofrece los mismos caracteres de la mano derecha. En la eminencia hipotenar exis- ten los vestijios de una antigua ampolla. Las funciones del organismo se verifican con bastante regu- laridad y de acuerdo con la edad caduca de la enferma. En los pies no existe otro fenómeno que una hiperestesia cu- tánea que sobreviene algunas veces y los ojos no presentan nin- guna de las alteraciones que se mencionan en los demás enfer- mos y que figuran como uno de los caracteres de la enfermedad. QUINTA OBSERVACIÓN Cipriana Vivas, argentina, viuda, de 54 años de edad, entre- gada durante su vida á las labores domésticas, de constitución regular y temperamento algo linfático; la examiné en su domi- cilio calle de Chile número 585 el dia 8 de Julio de 1877. Sus ascendientes y colaterales han sido personas de buena salud, no habiendo ninguno de ellos sufrido afección alguna nerviosa ó de la piel. La enferma ha padecido la viruela, el sarampión, la escarla- tina, el cólera, la fiebre amarilla y un ataque de histerismo. Ha residido siempre en Buenos Aires, lugar de su nacimiento, y en su juventud en las cercanías del pueblo de Flores. El 3 de Setiembre de 1838 tuvo su primer hijo, disfrutando hasta esa época de una buena salud, si se esceptúan las fiebres eruptivas que sufrió y que quedan mencionadas. A los 15 dias de aquel parto tuvo un gran disgusto. A este atribuye la paciente la causa de su afección, que comenzó por hormigueo y después insensibilidad en las manos y los pies, á punto de volverse las primeras torpes en el desempeño de sus tareas habituales. Al mismo tiempo apareció una tumefacción de la cara y postración de fuerzas, que la obligó á guardar ca- ma. Requerido un boticario para su asistencia, le prescribió unos baños de pies compuestos de mostaza, ruda y hojas de na- ranjo, y aplicación de sinapismos en las pantorrillas y planta de los pies. La acción rubefaciente de la mostaza no ocasionando ninguna molestia, la madre de la enferma dejó los sinapismos aplicados durante toda la noche, lo que produjo, como se com- prende, una acción vesicante intensa. La paciente atribuye á este empleo irracional de la medicación revulsiva, el hecho de no poder mover entonces los pies. Visitada por un médico le prac- ticó éste dos sangrías y le prescribió unas tisanas y baños. Vuelta de nuevo á su anterior estado, observó la enferma que la insensibilidad y el hormigueo persistían. Algún tiempo des- — 66 — pues le sobrevino un ddlor intenso en la región lumbar de la columna vertebral; al mismo tiempo una paraplegia completa. El médico que la asistió hízole practicar una sangría en tres dias consecutivos, y le ordenó baños calientes tres veces por dia, dieta severa y suspensión de la lactancia del hijo que entonces amamantaba. La primera sangría le restituyó los movimientos de una pierna y la segunda los de la otra. Esta enfermedad la obligó á permanecer en la cama durante 15 dias y con su desa- parición la enferma pudo observar que la sensibilidad táctil ha- bia aumentado bastante, pues que no era tan torpe con sus ma- nos como antes. Desde esta fecha, comenzaron á aparecer en los dedos de la mano sucesivamente y á largos intervalos de tiempo unas am- pollas, cuyo origen las atribuye la enferma á quemaduras. Es- tas ampollas eran reemplazadas por úlceras atónicas, de supu- ración muy fétida y cuya cicatrización se hacia esperar por mucho tiempo. La mayor parte de las uñas se engrosaron y de- formaron y la caries de los huesos fué eliminando gradualmente todas las falanjes. Interrogada la paciente sobre el orden con que la afección fué invadiendo los dedos y aquel con que se hizo la pérdida de las falanjes, contesta sobre el primer punto, que no tiene recuerdos fijos y respecto al segundo que la pérdida de los huesos se hizo primeramente en las terceras falanjes, en se- guida en las segundas y finalmente en las primeras. No ha exis- tido en ningún dedo la eliminación de una falanje completa, pues según la espresion de la enferma, todos los huesos estaban cariados ó comidos. ESTADO ACTUAL ( Véase la lámina segunda) Hacen próximamente 20 años que las manos están como se encuentran en el momento de nuestro examen. El intervalo de tiempo que ha trascurrido para perderse los dedos no lo puede calcular la enferma con precisión, no obstante afirmar que no baja de 4 á 5 años. Mano izquierda. — En esta mano no ha quedado sinó la pri- mera falanje del dedo pulgar y el lugar de implantación de los demás dedos está reemplazado por pequeños muñones mas ó \ LEPRA ANESTÉSICA Oafeira — Qnigila LÁMINA 2" • — 67 — menos gruesos. En estos muñones se observan cioatrices callo- sas, vestigios de las antiguas úlceras que han destruido las par- tes blandas y eliminado las falanjes. La piel de la palma es muy callosa y la del dorso suave y lisa al tacto, tiene un aspecto \ apergaminado que hace sospechar que el dermis ha sufrido una modificación profunda y á nuestro juicio una especie de tras- • formación fibrosa. Muño derecha. — Esta mano no tiene ningún dedo y no ofrece sinó los pequeños muñones formados por la piel de los tejidos blandos. Se encuentran, como en la mano izquierda y*en los puntos de implantación de los dedos, cicatrices muy callosas. En la parte dorsal é inferior del antebrazo derecho se vé una ulce- ración superficial producida por una quemadura, de fondo color rosado, de bordes duros, indolentes y callosos. La piel del dor- so y palma tiene los mismos caracteres que en la mano izquierda. La sensibilidad táctil bastante abolida persiste todavía en ambas manos y la mano izquierda que aun conserva una falanje en su dedo pulgar es la que mas ayuda ala desdichada enferma en sus ocupaciones domésticas. La sensibilidad dolorosa y térmica han desaparecido por com- pleto. Pié dcre'-Ji-o.—El dedo gordo con una uña deformada y en- grosada ha perdido su segunda falanje. lia cambiado de forma y en su cara inferior la piel está reemplazada por un tejido ca- lloso. El segundo dedo ha perdido su segunda y tercera falanjes ; los tejidos blandos que las cubrían forman un muñón pequeño estrangulado en su base y separado por un profundo surco de la primera falanje. No tiene uña. El tercer dedo no existe. El cuarto dedo del cual no existen mas que los tejidos blandos que constituyen un pequeño muñón, está fuertemente comprimido por el segundo dedo desviado ha- cia fuera y el pequeño desviado hacia adentro. El quinto dedo posee todas sus falanjes. El dorso de ambos pies ofrece un lijero edema y la piel los mismos caracteres que en las manos. Los movimientos de flexión y eslension poco mareados. La sensibilidad táctil persiste aunque disminuida. Este fenó- - 68 - meno esplica la marcha vacilante de la enferma y las frecuen- tes contusiones que recibe mientras ejecuta aquella. La sensibilidad térmica está abolida por completo en los pies y piernas, y respecto á la dolorosa puede decirse que persiste en algunos puntos. En las regiones plantares interna y esterna existen dos pe- queñas úlceras de bordes callosos que suministran un poco de pus. Pié izquierdo. —El dedo gordo ha desaparecido y está reem- plazado por un pequeño muñón. El segundo dedo no tiene ni uña ni falanjes ; el muñón que lo reemplaza es relativamente mas grande que el del dedo anterior. El tercer dedo no tiene falanjes pero si uña; está estrangulado en su base y fuertemen- te desviado hacia adentro. El cuarto dedo no posee sinó su primera falanje y una pequeña uña engrosada. El quinto de- do está desviado hacia adentro, de tal manera que cabalga sobre la base del cuarto; tiene uña y falanje. Este pié tiene unas escamas en su dorso y parte externa. Sus dedos casi todos están desviados hacia afuera y en flexión. La enferma refiere sentir en la planta de ambos pies una especie de retracción de los tendones, que contribuye por su parte á dificultar la marcha. He aquí las lesiones de los ojos descritas por mi amigo el Dr. Roberts : « Las lesiones de los ojos observadas en esta enferma son múltiples. , y que ha suscitado una brillante discusión en las sesiones del 29 de Febrero y del 14 y 23 de Marzo de 187o, en la cual han tomado parte MM. Hardy, Hillairet y Devergie. Veo en las lesiones de mi enfermo las manifestaciones características de la lepra ductiliana, denomi- nación aplicada por M. Collas, médico de la marina francesa, á la elefantiasis de los griegos localizada en las estremidades y acompañada de deformación de los dedos de la mano y del pié. Acompañando atentamente la sabia discusión arriba menciona- da, no puedo dejar de confesar que la opinión sostenida por MM. Devergie y Le Roy de Méricourt me parece la única exac- ta y aceptable. Los médicos que ejercen en los países cálidos y que tienen la costumbre de ver un gran número de casos de lepra no podrán juzgar de otra manera. • Las formas bajo las cuales se revela esta cruel entidad mór- bida (terrible proteo) son bastante numerosas. Duchassaing, Délioux de Savignac, Brasac y tantos otros lo han demostrado. Es precisamente esta circunstancia que hace tan á menudo difícil el diagnóstico de la enfermedad cuando se limita á lesiones parciales, sin los otros signos característicos que puedan alejar las dudas al respecto. Después de los tra- bajos del Dr. Mauricio Raynaud sobre la enfermedad que ha llamado gangroit simétrica de las estremidades, se encuentra en él preciosos elementos para evitar la confusión con varias formas escepcionales de la lepra, en vista de que no será raro que las dos afecciones se aproximen por muchos rasgos seme- jantes. M. Devergie analizando con mucha ciencia el diagnós- tico diferencial entre la gangrena simétrica y la elefantiasis de los griegos, señala con mucha exactitud la línea divisoria (pie las separa. No se puede clasificar de otro modo los dos casos: el de M. Després y el mió. Ambos representan positivamente una variedad de lepra estudiada por MM. Duchassaing y Co- llas, descrita también por los antiguos médicos portugueses con el nombre de gafeira ó quigila (elephantiasis abnormis). - 82 — Véase: Menwria acerca da clephnntiasc dosgregos por el profe- sor Silva Beirao (de Lisboa), publicada en las Memorias de la Academia de Ciencias de Lisboa, 18i5, y el antiguo trabajo del Dr. Bernardino A. Gómez, titulado Essui dermogruphique, Lis- bonne, 1825. En esta última obra se puede leer una descripción muy mi- nuciosa de la enfermedad (gafeira). Esta forma de la lepra parece tener una predilección manifiesta por los miembros to- rácicos, aunque no obstante se la pueda hallar en los miembros inferiores. El Dr. Collas que ha tenido la ocasión de observar un buen número de casos de este género en los indios que habitan Pon- dichéry, ha escrito respecto de la lepra lo que sigue : «Esta terrible enfermedad que por lo común no se describe sinó mani- festándose bajo dos formas (la tuberculosa y la anestésica) se presenta en realidad bajo tres, que reunidas generalmente, pueden sin embargo existir aisladamente y en un estado de in- dependencia absoluta. A las dos formas clásicas, es necesario añadir en adelanta la llamada dactiliana, porque del mismo modo que se encuentran leprosos, ó simplemente tuberculosos, ó no ofreciendo sinó máculas anestésicas, he observado indivi- duos que no manifestaban otros signos de la diátesis leprosa si- nó por alteraciones en la forma de los dedos, ó muñones conse- cutivos á su amputación espontánea». Trata de demostrar M. Collas la analogía entre la lepra dac- tiliana y el ainhum, pero en mi trabajo sobre esta afección he conseguido demostrarlo contrario. La lepra dactiliana no ofrece por otra parte similitud alguna con la esclerodermia, el pian y las manifestaciones esternas de la escrofulosis. Volvamos á la enferma de M. Després. La descripción hecha por este práctico deja ver la mayor analogía entre este caso y el mió. La afección ha comenzado en ambos por el antebrazo, in- vadiendo á la larga los dedos. Ha insistido mucho M. Devergie sobre este punto para separar bien la enfermedad en cuestión de la gangrena simétrica de las estremidades. Tanto en la en- ferma de M. Després como en el mió, se habían limitado las de- formaciones á un solo miembro y es apenas si algunas manchas anestésicas se han comprobado en el otro. Empero, conviene observar que las lesiones de la lepra pueden situarse si multa- - 83 - neamente sobre los dos miembros sin que por esto nos autorize á dudar de su existencia. En los dos enfermos la gangrena era húmeda, á consecuencia de la cual ha tenido lugar la pérdida de algunas falanginas y falanjetas. Los fenómenos caracterís- % ticos de la invasión de la gangrena simétrica no han sido obser- vados ni en uno ni en otro de estos enfermos. <• La duración de la enfermedad era casi la misma : hacia siete años que padecía la enferma de M. Després ; en el nuestro las lesiones datan de ocho años. Contrariamente á lo que afirmaba M. Devergie en la discusión, diciendo : no es precisamente la le- pra de los países cedidos, refiriéndose á la enferma de M. Des- prés, pedimos el permiso para asegurar que la variedad de la lepra de esta enferma, pertenece seguramente á los países tro- picales; es tal cual se observa en el Brasil, donde reina en un tan alto grado la elefantiasis. Es seguramente la lepra de la zona tórrida. No obstante, la localizacion sin la generalización habitual no es tan frecuente, aún en los climas cálidos. Aunque se la pudiese considerar como una forma degenerada de la afec- ción, modificada por circunstancias desconocidas, no dejaría de ser observada, por ejemplo entre nosotros. M. Hardy, rechazando el diagnóstico sentado por M. Dever- gie, ha hecho observar la existencia de manchas violáceas que están según él, bajo la dependencia déla gangrena simétrica de las estremidades. Nadie podrá desvirtuar esta proposición del sabio profesor, á saber : « que las manchas violáceas son una de las manifestaciones características de la dolencia descrita por M. Mauricio Raynaud»; pero lo que también es cierto es que podrán existir en los individuos afectados de lepra y en efecto, se observaban en la enferma presentada por M. Després, al principio del padecimiento. No hay duda de que los síntomas de la gangrena simétrica ofrece á menudo algunas analogías con los de la lepra dactiliana; pero como lo ha espuesto M. Dever- gie : « hay ciertos caracteres que distinguen clínicamente las dos afecciones » y los ha evidenciado en su discurso. En pri- mer lugar, como lo ha observado este eminente colega, la lepra puede ser ó no unilateral, al paso que la gangrena simétrica, como su nombre lo indica, tiene la particularidad caracterís- tica de afectar siempre simultáneamente los dos miembros. La gangrena simétrica tiene por lo común una muy larga - - 84 — duración, mientras que la de la lepra es indefinida. A propósito de esto no podemos menos que estar en desacuerdo con M. De- vergie, cuando afirmaba que €¡a gangrena, simétrica recorre tu- / dos sus periodos en algunos meses ó en uno ó dos anos, mientras que en el caso de M. Després duraba desde seis ó siete años la en- fermedad». Siendo primitivamente crónica puede tener una du- ración comparable á la de la lepra ; no abandona algunas veces al enfermo por todo el resto de su existencia. El mismo M. Mauricio Raynaud, ha atendido próximamente trece años un enfermo, lo que representa una duración doble de la que tenia la enferma de M. Després. La invasión de la gangrena simétrica de forma crónica (la que ofrece mas analo- gía con la lepra dactiliana), contrariamente á lo que tiene lugar en esta última, es ordinariamente muy brusca y alcanza con bastante rapidez el máximum de su intensidad. «Es, dice M. Raynaud, desde el principio lo (pie permane- cerá mas tarde». El principio de la lepra es sin igual lento ; la enfermedad marcha progresivamente y sus desórdenes aumen- tan por grados. No se observa jamás en ella las recrudescen- cias características de la gangrena simétrica, separadas por in- tervalos mas ó menos largos, algunas veces de varios meses. La enfermedad de M. Raynaud no produce jamás la muerte por sí misma; la lepra empero es una afección esencialmente mortal, bien que en ciertos casos, por su marcha excesiva- mente larga, puede la muerte ser ocasionada por otra dolencia accidental. Por último, el pronóstico de la gangrena simétrica de las es- tremidades es, en el mayor número de casos, benigno, mientras que esto no sucede nunca en la elefantiasis de los Griegos. No traeremos á tela de juicio la cuestión suscitada por M. Hil- lairet sobre la posibilidad de una confusión entre la lepra dac- tiliana y el pian ó framboesia en vista de que no h llamos punto de contacto entre las dos enfermedades, que pueda esponer á los prácticos á un error de diagnóstico. Sin embargo, debemos repetir que las ideas de M. Rollet (de Lyon) sobre la naturaleza sifilítica de la lepra no son admitidas tan generalmente hoy, como parece afirmarlo este sabio colega. NOVENA OBSERVACIÓN (1) Juliana Ramírez, correntina, costurera, de 28 años de edad, de temperamento nervioso y constitución robusta, reside en la ciudad de Corrientes. Ante