UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA DE LIMA PROGRAMA PARA LA ENSEÑANZA DE LA OBSTETRICIA MENOR EN EL PERÚ (obstetricia para obstetrices) POR Guillermo Angulo P. A. ( ¡ONCURSO DE 1915 IMPRENTA " ARTISTICA " CALLE DE SANTA ROSA DE LOS PADRES. 508 ( PRINCIPAL ) LIMA - 1915 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA DE LIMA PROGRAMA PARA LA ENSEÑANZA DE LA OBSTETRICIA MENOR EN EL PERÚ (obstetricia para obstetrices) POR Guillermo Angulo ptA/^ CONCURSO DE 1915 IMPRENTA " ARTISTICA " CALLE DE SANTA ROSA DE LOS PADRES. 508 (PRINCIPAL) LIMA - 1915 ■DEDICADO A DA universidad mayor de san marcos Y A SU ILUSTRE RECTOR EL SEÑOR Dr. Do JOSÉ PAIRDO MI LABOR PROFESIONAL Año 1905.-Título de Bachilleren Ciencias Naturales y termina- ción de los estudios en esa Facultad (expedito para el doctorado). „ 1907.-Interno concursado de la Maternidad de Lima. „ 1908.-Exámenes y diploma para ejercer la profesión de Mé- dico y Cirujano. „ 1909.-Jefe de la Clínica Oftalmológica de la Facultad de Me- dicina de Lima. „ 1909.-Cirujano auxiliar del Hospital de San Bartolomé. „ 1910.-Fundador del Consultorio dental, anexo al servicio oftalmológico en el Hospital de Santa Ana (por iniciativa particular). „ 1910.-Asistencia asidua al servicio ginecológico del Dr. Carvallo en el Hospital de Santa Ana. „ 1911.-Viaje de perfeccionamiento á Europa (por iniciativa particular). „ 1912.-Título de Monitor de la Facultad de Medicina de Pa- rís (Francia) en la Clínica de vías urinarias del Hospital Neeker, previo examen ante un jurado de catedráticos de esa Facultad. „ 1912.-(Período vacacional).-Interno del Instituto Obsté- trico Ginecológico de Milán (Italia). „ 1913.-Asistencia á las Clínicas Obstétrico Ginecológicas de París, obteniendo certificados de los Profesores Bar, Pi- nard, Potocki, Brandeau, Cathala y Cauvelaire. „ 1913.-(Período vacacional). -Stage en las Clínicas Obstétri- cas y Ginecológicas de Lyon (Francia), obteniendo certifi- cados de los Profesores Fabre,Voron, Polosson y Albertin. „ 1913.-Certificados de cursos prácticos de Cirujia general y especial, comprendiendo:-Cirujia de los órganos genito uri- narios del hombre y la mujer, del tubo digestivo y sus ane- xos, de la cabeza, cuello y miembros.-Cirujia de urgencia. Certificados de trabajos prácticos en el anfiteatro anatómi- co de los Hospitales de París y ejercicios prácticos de Oto- rrinolaringología con el Profesor Sebileau. Certificados de un curso práctico de Ortopedia con Calot. Asistencia á los diferentes Congresos científicos reunidos en París, Berlín y Londres durante los tres años de mi permanencia en Europa (por iniciativa particular). „ 1914.-Regreso á mi patria.-Ejercicio de mi profesión. „ 1915. -Solicito el grado doctoral en Medicina para entrar al concurso de la Cátedra de Obstetricia Menor (Obstetricia para Obstétricos) que fué convocado por acuerdo de la Fa- cultad de Medicina de Lima en 23 de diciembre último. En 15 de Marzo la Facultad me declara expedito para op- tar dicho grado. El 18 de Marzo el Sr. Decano visa mi tesis doctoral. En 24 de Marzo, la Facultad de Medicina, en sesión extraor- dinaria acuerda no admitir el grado doctoral por estar en vacaciones. En la fecha, Io de Abril, queda cerrado el Concurso. DOS PALABRAS presentarme en este recinto de la cien- 31^ cia y del saber, lo hago con la convicción de que no es una mera fórmula ni un ac- T to de puro convencionalismo lo que vá á regir en este torneo científico, sino que sus resul- tados serán la finalidad conciente y pura de la justicia y de los dictados de la conciencia. Es por esto, que, desprovisto de todo aque- llo que signifique favor é influencia, sólo vengo á recoger el voto honrado de mis maestros, con el entusiasmo que dá la juventud y con la potencia de un organismo luchador y convencido que tiene un ideal puro y honrado que quiere triunfar con sus propias fuerzas, pocas ó muchas, pero sanas y sin artificios que considero vedados para los que aspiran á ser maestros, por que de ellos pende el porvenir de esa juventud que viene y que en un futuro no lejano ha de juzgar. Si á estos factores se agrega mi buena vo- luntad, tiempo disponible y cultura científica comenzada en mi medio y perfeccionada en otros, II que por mil razones tienen motivos para estar más adelantados; creo contar con elementos sufi- cientes para actuar en este concurso. Pero esto no es todo: mi simpatía por los estu- dios de la Obstetricia, manifestadas desde mi inter- nado en la Maternidad de Lima; mi asidua concu- rrencia á las lecciones clínicas del profesor Bena- vides y á las teórico-prácticas del doctor Fernán- dez Concha, que me valieron el premio anual con- sistente en un fórceps de Tarnier, obsequiado gentilmente por este último como estímulo al alumno más contraído á esta especialidad; y por último: los estudios particulares que sobre este ra- mo he hecho en Europa, de una manera modesta pero real, al lado de profesores como Bossi y Mangagalli en Italia, Fabre, Voron y Comman- deur en Lyón; Couvelaire, Bar, Brandeau y otros en París; de quienes poseo, no sólo recuerdos gra- tos de sus enseñanzas, sino certificados que reve- lan, si no una competencia ejecutoriada, cuando menos preparación suficiente; son también razones bastantes para entre nosotros tener derecho á ac- tuar en un torneo científico como es un concurso. Si vuestra simpatía basada en la justicia, tra- jera consigo mi elección, yo os aseguro que ella sería un estímulo más para esforzarme en llegar á ser el profesor digno, y lograr iniciar una nueva era en la enseñanza de la Obstetricia Nacional. Mi labor, desde ahora os digo, no sería sino de quince años; durante ellos lucharía por dejar arraigadas las nuevas ideas científicas y, trazado el surco, dejaría el campo á otros jóvenes que co- mo yo hoy, tengan las mismas energías y entu- siasmos para continuar la obra comenzada. III INTRODUCCIÓN El programa que esta Facultad exige como uno de los elementos para presentarse en concur- so, debe ser detallado y razonado; yo cumplo ex- trictamente la ley y prologo mi trabajo con una parte doctrinaria que la complementa. Ahora bien; creo de gran utilidad aprove- char de esta última para, en lugar de per- derme en doctrinas abstractas y hacer la historia de la evolución de la Obstetricia al través de los tiempos, ni mucho menos entrar en el escabroso sendero de hacer la historia de la Obstetricia Na- cional; estudiar algo más práctico y positivo que haga que este folleto, si no es utilizado como pro- grama de enseñanza, sirva siquiera para ser revi- sado cuando se trate de echar las bases sobre las cuales debe descansar el principio de la enseñanza moderna. Hoy no se concibe la enseñanza sin los ma- teriales necesarios para llevarle ,á cabo, sin una doctrina que le sirva de credo y sin un programa que le sirva de guía; aún cuando este último tien- de á desaparecer por la influencia que va ejercien- do el sistema Alemán. Consiste éste, en que el profesor de una Universidad tenga una libertad é independencia casi omnímoda en la enseñanza, siendo la aspiración del maestro enseñar para for- mar discípulos, que al salir de las aulas, sean pro- fesionales capaces de resistir á las torpes seduc- ciones de una vida puramente práctica, llevando por el contrario en sí mismos la pasión de elevar- IV se á las cumbres de la ciencia. No obstante ideas tan avanzadas, creo que entre nosotros debe exis- tir el programa para Matronas, pues ellas, al es- tudiar la obstetricia no lo hacen, sino en una for- ma limitada con determinación de fronteras. En obstetricia, el alma de la enseñanza es la clínica de partos, que con su sección Maternidad constituya un todo armónico en donde se pueda desenvolver la inteligencia de la alumna y en donde la enseñanza se haga más objetiva y más real ante los sentidos de las que, estudiando una profesión como es la de Obstetriz, necesitan un conjunto de conocimientos y de reglas de conduc- ta basados en la observación práctica. Además; todo ser que desea actuar en las dife- rentes manifestaciones de la actividad humana, para hacerlo de una manera conciente y aún va- lerosa, necesita estar convencido y posesionado de un credo que sea como la encarnación de sus ideales. En Obstetricia, el credo sobre el cual debe descansar la enseñanza y el ejercicio prácti- co profesional, debe ser el mismo sobre el cual descansa la cirujía moderna, tal es la ASEPCIA PURA, que es el solo método racional de esteriliza- ción absoluta, que por su simplicidad y por sus resultados sorprendentes realiza la verdadera pro- filaxis de las infecciones obstetricales y permite asegurar un puerperio normal. Hoy no solamuntees una buena obstetriz aque- lla que conoce suficientemente el mecanismo del par- to, la regla de conducta que debe asumir en él ,1o mis- mo que en la distocia y en la patología obstetrical etc.,sino aquella que tenga además una seria educa- cación adquirida por el ejercicio de algunos años V en la técnica de la desinfección de las manos y de las enfermas, la esterilización del material opera- torio, en fin, aquella que haya recibido una educa- ción aséptica sólida. Aun más, en estos últimos diez años, la Obs- tetricia se ha transformado de un modo prodigio- so; á la vieja obstetricia constituida por la anti- sepsia y las operaciones simples llamadas de la práctica común de las cuales unas eran confiadas á la obstetriz conforme á un reglamento especial de instrucción para el ejercicio de las Obsté- tricos; y otras al médico práctico, las que con- sistían en la punción de las membranas, la episiotomía ó debridamiento de la vulva, apli- cación de fórceps, versión, extracción podálica, des- prendimiento manual de la placenta, etc.; se ha agregado todo un campo nuevo de actividad ver- daderamente precioso con tendencias más espe- cialmente quirúrgicas. Así: á la antisepsia ha su- cedido la asepsia, á algunas operaciones obstétri- cas complementarias de las anteriores; como la dilatación mecánica y cruenta del cuello, el alar- gamiento de la pelvis por sinficiotomía y pubio- tomía, etc.; se ha agregado nuevos métodos opera- torios, é intervenciones de orden laparatómicas en el embarazo, en el parto y en el puerperio que han conducido á la existencia de la Obstetricia clí- nica operatoria. Antes había una obstetricia sola, que era la obstetricia práctica, la de todos las días, la obste- tricia que debía practicarse en el lecho mismo de la mujer,la obstetricia que necesitava conocer la ma- trona y el médico práctico. Hoy en cambio, al lado de esta Obstetricia, existe otra que no puede VI ser hecha sino en la clínica y por el partero es- pecialista, forjado en los talleres científicos da las escuelas contemporáneas. Estas nuevas orientaciones de la obstetricia moderna hacen que la matrona de hoy, fuera de los conocimientos de la obstetricia práctica, basados en la asepsia, necesita agregar otros conocimientos prácticos también que le permitan poder, no solo asistir en el parto normal, no solo de saber la norma de conducta que debe observar en los casos de distocia ó de complicaciones que se pue- den presentar durante el embarazo, el parto y el puerperio, no solo en fin, poseér los conocimien- tos necesarios para prestar la debida cura al re- cién nacido; sino otros que le pongan en con- diciones de ser un auxiliar del partero especialista, desempeñando un papel mil veces más impor- tante y más gerárquico que una enfermera, co- mo pasa en los casos en que la gestante reclame una acción más compleja, cual es una interven- ción quirurgical, (una cesárea, una operación de Porro, etc). Es por esto, que la matrona de hoy, debe saber muchas cuestiones de cirujía me- nor, como son: saber aplicar la anestesia al clo- roformo y éter, aplicar inyecciones hipodérmi- cas, y por su familiarización con la asepsia, es- tar preparada para correr con la desinfección de la sala de operaciones y con la de todos los mate- riales que se van á poner en contacto con la enfer- ma; debe estar preparada aun para saber ayudar en las operaciones ya como asistente inmediata del médico, cosa que sería demasiado útil entre noso- tros, sobre todo en provincias, ya como ayudante secundario en las clínicas Obstétrico Ginecológi- VII cas, á la manera que en Italia en donde he tenido ocasión de observar el papel tan im- portante que las matronas desempeñan en los servicios obstétricos ginecológicos, en las cuales no solamente corren con la dirección de las alum- nas en la asistencia del parto normal y dis- tócico sino que, dirijen y vigilan la prepara- ción de la enferma que va á ser operada, la de- sinfección de la sala y materiales que van á po- nerse en contacto con la enferma, y aún, durante la operación, son las encargadas de proporcionar al cirujano los campos, las compresas, los tapo- nes y las agujas montadas con sus materiales de sutura. Conocimientos son estos de tal naturaleza, que la obstetriz no solamente gozará con la satisfac- ción de estar preparada para hacer el mayor bien á sus semejantes en un momento dado, sino que se conquistará una mayor consideración y conñanza no solo de parte del médico, sino tam- bién del público en general. Son los progresos realizados en estos últimos diez años en medicina y cirujía de los que ha aprovechado la obstetricia normal y distócica para sustituir la organización hospitalaria de los servi- cios de partos rudimentaria, y los métodos de téc- nica heredados de la obstetricia arcaica; por la nueva organización de las maternidades y clíni- cas de partos, en donde puedan tener cabida las nuevas prácticas clínicas, profilácticas y terapéuti- cas. Es así como el arte de los partos de las pri- meras épocas de la obstetricia se ha elevado hoy al rango de una verdadera ciencia obstétrica. Por todas estas razones es que antes de en- VIII trar en la parte expositiva del programa voy á comenzar por el pedestal sobre el cual debe des- cansar la enseñanza, desarrollando los capítulos siguientes: Io.-Condiciones generales que en la actuali- dad debe reunir una Maternidad Modelo. 2.°-La asepsia como base de la desinfección en la Obstetricia. 3.°-Programa de la Obstetricia Menor, ó sea la Obstetricia para Obstetrices.- Método de ense- ñanza.-Distribución. CONDICIONES GENERALES QUE EN LA ACTUALIDAD DEBE REUNIR UNA MATERNIDAD MODELO Así como en cirujía hay nesidad de locales especiales, con pabellones separados para los en- fermos sépticos y asépticos y de salas de opera- ciones para las dos categorías de pacientes; así también en Obstetricia hay necesidad de estos mismos elementos. Para realizar un post-par- tum aséptico, se necesita de un servicio de partos provisto de los últimos perfeccionamientos de la arquitectura hospitalaria y de un material de cura irreprochable. Además, un servicio de enseñanza, una verdadera Maternidad, debe tener un material muy complejo. Todo lo que se re- laciona con la puerperalidad normal y patológica debe existir en él; la patología, del embarazo, y del post-partum, el embarazo y las consecuen- cias de los partos patológicos (sépticos), las sa- las de los recién nacidos y prematurados, asép- ticos é infectados deben tener un sitio importante IX en una Maternidad de Universidad. La cirujía obstetrical aséptica y séptica, y la G-inecología ope- ratoria, están á la orden del día en toda Materni- dad europea. Es por esto que es necesario discu- tir las nuevas modificaciones que deben introdu- cirse en la construcción, funsionamiento, distri- bución é instalación de los servicios y del perso- nal en la clínica obstetrical, para que la ense- ñanza de la Obstetricia pueda hacerse en armo- nía de los progresos actuales. I -- DE LA CONSTRUCCIÓN EN GENERAL En este capítulo indicaré, en sus grandes lí- neas, el modo de construcción y distribución general de una clínica de partos, correspondien- do á todas las exigencias de la ciencia obstetri- cal moderna y permitiendo realizar en ella una higiene perfecta como un post-partum aséptico. Principios arquitectónicos:-Un servicio de Obstetricia debe estar independiente y aislado del resto del hospital, ó á lo menos de los servicios de enfermedades internas, de* niños y de conta- giosos. Las proximidades de los servicios de me- dicina y de cirujía, pueden ser una amenaza de contagio. Ancelet, ha dicho: "Una Maternidad no de- be ser un hospital, sino sencillamente un asilo puesto á cubierto por un aislamiento sistemático de todas las causas de contagio y de infección de otros servicios del hospital, de las mujeres in- fectadas y también del servicio de la consulta- ción. Debe además poseer, una enfermería es- X pecial, completamente aislada para sus enfer- mas". Un servicio de partos como un servicio de cirujía, debe estar bien aireado, debe tener en sus alrrededores un cierto espacio libre con jardines, lo que permitirá á las mujeres en cinta hospita- lizadas así como á las convalecientes de pasearse en él. Las fachadas de las salas deberán estar orientadas lo mejor posible; al E ó al O. La Maternidad deberá estar construida, si es posible, de manera que los servicios estén sobre terreno llano y que sean de un solo piso, de es- ta manera habrá una aireación más completa y una mayor simplificación (ausencia de ascenso- res, escaleras difíciles, etc.); en fin se podrá ejer- citar una vigilancia mas efectiva. En París, la Clínica Baudelocque y la Mater- nida Saint-Antoin son un ejemplo de esta clase de Maternidades. El edificio de un solo piso de- be estar construido sobre un subsuelo de airea- ción, como la nueva Maternidad del Boulivard de Port de Roy al en París, la cual representa uno délos más hermosos ejemplos. En fin; nuestra Maternidad, debe ser cons- truida siguiendo el sistema linial rodeado de jardines y poseyendo un pabellón separado pa- ra los enfermos sépticos. Las dimensiones de las salas deben ser varia- bles según su distribución; asi, los dormitorios de las mujeres en cinta, necesitan cuatro metros de al- tura sobre nueve metros mas ó menos de largo. Las salas de las paridas deben ser mas altas, de cinco y medio á seis metros aproximadamente. El revestimiento de las paredes deben ser de ye- XI so y pintadas al óleo, que permita lavarlas y realizar lo que Tarnier llama la "respiración de las salas". En las salas de trabajo, salas de operacio- nes, salas de curación, water-closerts, etc. las paredes deben tener un revestimiento de losas ó de placas de metal barnizadas de un metro cin- cuenta á dos metros de altura, que permitan un lavado fácil y completo y una limpieza absoluta; estas mismas recomendaciones de- ben hacerse para los cuartos de aislamiento de las mujeres sépticas. Cuando la sala de tra- bajo se encuentra demasiado cerca de las salas de las puérperas ó de la calle, con el fin de evitar la propagación de los gritos, debe doblarse el in- terior de las paredes de esta sala, colocando la- drillo ó corcho, lo que ahoga el sonido (Tarnier). El piso debe ser impermeable no higrométrico, permitiendo el lavado frecuente con mucha agua, sin comprometer la solidez y la seguridad del e- dificio. Los mejores pisos son los construidos de cemento y de mosaicos. La ventilación.-El aire debe ser renovado lo mas que sea posible. En Iqs nuevos hospita- les es uso instalar uno ó dos ventiladores según el tamaño de la sala, siendo siempre el proce- dimiento más sencillo, la ventilación natural por las ventanas muy usado en los viejos edificios. Las ventanas deben descender lo más cerca del suelo con el fin de permitir una aireación rápi- da y completa de las salas. Los dormitorios de las mujeres en cinta deben ser de bastante ex- tensión para que cada cama tenga disponi- bles treinta metros cúbicos de aire; en las sa- XII las de las puérperas cada cama debe tener por lo menos seis metros cúbicos más de aire que utiliza- rá el recién nacido (Ancelet). El alumbrado.-Debe ser eléctrico, con lám- paras fijas y lámparas móviles. Una pequeña ins- talación formando parte del hospital, asegurará la producción de la luz. Para la sala de trabajo y las salas de operaciones se prohibirán las lám- paras colgadas del techo, así como las fijadas en las paredes, prefiriendo hoy el alumbrado con lámparas fijadas al techo y provistas de re- flectores. El agua.-Todos los servicios serán provis- tos de agua filtrada. El agua ordinaria se em- pleará para lavar las paredes y el suelo y pa- ra las salas de baños y lavatorios, etc. habrá agua calentada por un aparato termo sifón, que será la misma que calentará la estufa para ropa. Para la sala de trabajo, de operaciones, de puér- peras, se dispondrá de una gran cantidad de agua esterilizada caliente y fría (para las toilettes ge- nitales de las mujeres y para la desinfección de las manos). Para la esterilización del agua se emplearán aparatos? sencillos que dén casi instan- táneamente el agua filtrada y hervida á cien grados (caliente y fría á voluntad), que aún que no dán una esterilización absoluta pueda darnos una mayor seguridad pudiendo emplearse en los peque- ños servicios. En las grandes clínicas de partos se necesita por el contrario instalaciones más com- plejas, aparatos de esterilización por el vapor de agua bajo presión á 120 grados, basados en el sistema de las auto-claves los cuales dan una se- XIII guridad absoluta por la esterilización perfecta que mata microbios y esporas. El calentamiento.- Aunque en Lima no es necesaria la existencia de caloríferos, sin embargo en la salita de incubación de la Maternidad debe existir. una instalación que mantenga constante la temperatura de la habitación regulán- dose la humedad atmosférica de ella mediante un pequeño chorro de vapor que se puede hacer salir del termo-cifón. Tanto en Italia como en Francia este dis- positivo es la mejor incubadora. Las instalaciones de evacuaciones.-La ropa sucia debe ser depositada en los subsuelos. Las aguas sucias de los desagües serán recojidas por una canalización de la ciudad, los water-closerts serán del sistema todo á la cloaca. La instalación eléctrica no solo debe utili- zarse para producir luz, sino para el funsiona- miento de las estufas de desinfección de la ropa, de los aparatos para la esterilización del agua, de los instrumentos y del material de cura de las salas de operaciones y para el funsionamien- to de la instalación de rayo» X (Radiografía). Para la desinfección de la ropa se emplearán las grandes estufas, un modelo muy empleado es la estufa fija de gran tamaño de Genneste y Herscher, con vapor de agua saturada (baja presión), basada sobre el mismo principio que las auto-claves dando una esterilización absoluta á 120 grados durante 15 á 20 minutos. Esta estufa situada en un pequeño edificio aparte serviría para la desinfección de la ropa de XIV la clínica y de los vestidos de las mujeres recibi- das en la Maternidad. II DISTRIBUCIÓN DE LOS SERVICIOS Una clínica de partos debe poseer: Io.-El servicio de consultación con sus dos divisiones, una para la Obstetricia y otra para la Ginecología. 2o.-La Maternidad propiamente dicha, que comprende: a) los dormitorios de las mujeres en cinta normales y anormales, cuyo estado necesita ser puesto en observación (distocias, enfermeda- des obstetricales etc.); b) la sala de partos principal llamada sala de trabajo, para las asépticas; c) la sala aséptica para maniobras obstetricales no san- grantes (fórceps, versión, partos artificiales, balo- nes, etc.), sobre todo para las mujeres observadas en la clínica; d) sala de trabajo de reserva donde tendrán lugar las operaciones y maniobras obste- tricales asépticas (mujeres sospechosas de infec- ción viniendo de fuera y sépticas del servicio); e) sala de las puérperas asépticas normales, con una sala de reserva para las que han sufrido manio- bras ó intervenciones obstetricales asépticas; f) servicio de aislamiento para las puérperas infec- tadas y sospechosas. 3o.-Servicio de cirugía Obstetrical y Gine- cológica.-Este servicio debe estar organizado se- gún los últimos perfeccionamientos de la práctica aséptica para hacer la gran cirujía abdominal y la cirujía de urgencia á las puérperas; comprende: a) un pabellón para las enfermedades de mujeres, XV con sala de examen; b) sala de operaciones para la cirujía ginecológica, para la cirujía abdominal en la puerperalidad, para la obstetricia operato- ria y para todos los casos de cirujía en la mujer en cinta; c) sala de las operadas ginecológicas y obstetricales con un compartimento de reserva para las sépticas; d) salas de curación y cuidados post-oper atorios para las sépticas y asépticas. 4o.-Servicio medical.-En una clínica moder- na destinada especialmente á la enseñanza, se de- be tener algunos servicios para curar todas las enfermedades que tienen conexión con la puer- peralidad (la patología en el curso de la puer- peralidad); en el servicio de medicina que no viene á ser sino una enfermería anexa á la Ma- ternidad, serán asistidas las afecciones medicales agudas y crónicas que complican la puerperali- dad. Este servicio será provisto de una sala de partos para las mujeres que tienen enfermeda- des de orden médico contagiosas, las cuales no deberán jamás ser trasladadas á la sala de trabajo de la Maternidad aséptica. 5o.-Puericultura y pediatría.-Este servi- cio, bajo la dirección de un ayudante, será pro- visto de todo el material útil para la enseñanza de la puericultura y la protección de la infancia. Se organizará en él: a) una consultación de ni- ños lactantes y una gota de leche en donde se examinará á los niños y se enseñará la lactancia artificial; b) un creche para criaturas enfermas y anormales, una Pouponniére'. asilo destinado á los niños normales; c) un servicio de débiles y prematurados. Este pabellón comprende una gran sala donde se encuentran los prematurados sa- XVI nos, una segunda sala para los sospechosos y en fin, una tercera sala de aislamiento para los infectados; á estas salas son anexas un dor- mitorio y un comedor para las nodrisas. En este servicio se enseñará el funsionamiento de las incubadoras ó caloríferos y la lactancia al seno por las nodrisas. 6o.- En fin, una Maternidad debe poseer: a) un anfiteatro para las elecciones teórico-prác- ticas; b) alojamiento del personal compuesto de alumnas internas, profesoras de obstetricia jefes, enfermeras, topiqueras y barchilonas; c) vestua- rio y salas para las alumnas; d) laboratorio y mu- seo; e) anfiteatro para los muertos. Tales son las diferentes partes constituyentes de una clínica obstetrical, ginecológica y pediátrica que permite no solo la asistencia científica de las enfermas, sino también una mejor enseñanza objetiva y clí- nica y un verdadero progreso para la ciencia y cultura nacional. LA ASEPSIA EN OBSTETRICIA Siendo el contagio y la infección, las causas de la mortalidad puerperal y operatoria, todos los esfuerzos de la generación obstetrical de la se- gunda mitad del siglo último no persiguieron si- no la realización de uno de sus mas grandes idea- les: La REDUCCIÓN AL MÍNIMUM DE LA MORBOSIDAD Y MORTALIDAD DESPUÉS DEL PARTO. Pero, tOÓOS los precursores de la verdadera asepsia, para ser consecuentes con la nueva doctrina microbiana, pensaron durante largo tiempo que ciertos agen- XVII tes químicos, llamados antisépticos, se comporta- ban frente á frente del organismo y de los teji- dos vivos, como sobre los cultivos microbianos in-vitro. Las investigaciones experimentales de Tar- nier y de sus alumnos sobre el valor de los di- versos antisépticos, impresionaron tan poderosa- mente el espíritu de sus contemporáneos que, durante cerca de cincuenta años asistimos á un verdadero abuso de los antisépticos y á nume- rosos accidentes y muertes debidas á la intoxi- cación medicamentosa. Los desastres observados durante este pe- ríodo antiséptico dieron ocasión para reflexio- nar á muchos operadores, los que convencidos de los peligros en el uso de los antisépticos fuer- tes y de la no esterilización completa de los te- gumentos, del material quirúrgico, del agua, etc., con el uso de los antisépticos á débiles dosis; comienzan á desembarazarse de los agen- tes químicos para obtener la desinfección ope- ratoria. Desde 1893 Tarnier dá la señal de alarma y durante cerca de diez años ios antisépticos lu- chan para sostener el edificio ya ruinoso de la cirujía antiséptica; por manera que hoy tenemos á nuestra disposición dos métodos de un valor desigual que se reparten los sufragios de los par- teros: el antiguo ó antiséptico y el moderno ó aséptico; el primero que consiste en destruir los microbios (que se encuentran sobre los tegu- mentos, sobre los instrumentos, el material de cura, en el aire, en el agua, en el suelo, en la superficie de nuestro cuerpo, sobre nuestros ves- XVIII tidos y en los objetos que nos rodean) por me- dio de sustancias químicas reputadas como an- tisépticas á causa de sus propiedades microbici- das; el segundo, el método aséptico que es el método ideal de una superioridad incontestable defendido en Francia por Terrier, que consiste en destruir los microbios empleando la esterilización por el calor de los instrumentos, del material de curación y la limpieza de los tegumentos con ja- bón, escobilla y agua esterilizada. Creo que el momento ha llegado para adop- tar en la obstetricia la asepsia pura.-Los pro- gresos considerables realizados por los Cirujanos no empleando sino los métodos asépticos, son para nosotros una garantía suficiente para reco- mendar la práctica aséptica en Obstetricia, tanto durante el embarazo como durante el puerperio normal, porque de nada sirve la limpieza minu- ciosa después del trabajo si la mujer lia sido in- fectada antes. Instalar á la mujer en locales esterilizados- ponerla en contacto con objetos limpios, exami- narla de una manera muy aséptica, es realizar la asepcia anti-partum. Desde que la mujer está en trabajo, redoblar los cuidados, proceder á una desinfección de las más rigurosas de las manos, de los órganos geni- tales y de los objetos que pueden venir en contac- to con ella; es realizar la asepsia intra-partum. Es basándome en el principio directriz de Varnier: "la parida es una herida que necesita protegerla contra la infección que la amenaza", que en mi primer capítulo he insistido sobre la nece- sidad absoluta de tener en obstetricia locales XIX construidos ad hoc é instalaciones especiales para la asepsia en el anti^artum, en el intra-partum y en el post-partum último período de lo puerpera- lidad. En cuanto á la antisepsia profiláctica del ca- nal vaginal, ella es absolutamente inútil en las condiciones normales, así lo han probado las in- vestigaciones de ódeblein y de Kronig que de- muestran que durante la puerperalidad la vagina posee una fuerza bactericida natural frente á los microbios saprógenos, y patógenos introducidos de fuera y que más bien lo que los antisépticos hacen al ser, empleados como medios profilácticos, es alterar la secreción vaginal, lo que en muchos casos disminuye por un cierto tiempo la fuerza bactericida de la vagina (Varnier 1900). Sin embargo, cuando la mujer tiene ó ha te- nido un estado séptico ó cuando ella es poco acos- tumbrada á las reglas de la higiene genital, pien- so con mi maestro Fabre que no debemos ser tan absolutos, sino dejar libertad para el uso de algu- nos productos químicos, que con el menos peligro puedan asegurar el post-partun normal,, pero sí, ellos deben ser muy restringidas; así Fabre no usa en su clínica ninguno de los antisépticos por nosotros conocidos, nada de sublimado, nada de ácido fénico, nada de lisoformo, nada de agua oxigenada; él usa algo muy original é inofensivo, tal es la EMULSION TREMENTINADA prepara- da ad hoc. XX PROGRAMA Y MÉTODO DE ENSEÑANZA Cutzzi define la Obstetricia menor, ó sea la obstetricia para obstétricos, diciendo: "que es el conjunto de conocimientos que son necesarios pa- ra que una mujer pueda asistir con conocimiento de causa; una grávida, una parturiente, una puér- pera y prestar la debida cura al recién nacido". En circunstancias diversas, puede la obste- triz ser llamada á prestar sus conocimientos: unas veces se trata de asistir á una grávida, parturien- te ó puérpera sana, que apesar de las condicio- nes normales en que se encuentra tiene necesidad de los consejos y ayuda de una matrona; otras veces se trata de una mujer que en el curso de su embarazo, parto ó puerperio presenta trastornos, enfermedades, distocias ó accidentes que la obstetriz necesita reconocer á tiempo para tratarlos, sisón de su incunvencia, ó para solicitar oportunamente la intervención del médico, impi- diendo así que la demora ponga en peligro la vida de la madre ó deT niño; todo lo cual requiere co- nocimientos que hacen que la acción de la obste- triz aparentemente modesta, sea de gran impor- tancia para la salud de la madre que á sus conse- jos y asistencia se confía. Es basado en esta definición, en las considera- ciones que de ellas se desprenden y en las nue- vas orientaciones de la obstetricia; que he desa- rrollado este trabajo, tratando de cumplir con los rigurismos de la ley, presentando un programa verdaderamente razonado. XXI El programa que yo os presento, os parecerá tal vez demasiado vasto, pero dado el método que he adoptado en el desarrollo de sus proposi- ciones, creo que debe regir en la enseñanza de la obstetricia en el Perú, pues al lado de la mejor ilustración que dá á la obstetriz, él está en armo- nía con los progresos de la época. DISTRIBUCIÓN Como las condiciones de admisión al estudio de la Obstetricia, las considero deficientes, es que he puesto como preliminares las nociones de ana- tomía, fisiología é higiene con un apéndice titu- lado: Práctica de la Asepsia y Antisepsia. El estudio de estas nociones debe formar parte de la enseñanza preparatoria durante el pri- mer año, sobre todo, para aquellas aspirantes que no hayan rendido un examen de admisión con- forme al programa oficial elemental, que debe ser exigido. En cuanto á la distribución del programa de Obstetricia, ella debe ser hecha en cuatro años. Por lo que respecta al método de enseñanza, sería demás hacer disertación pedagógica, sobre cual de ellos es el mejor. - Para mí, el mejor método de enseñanza, de la obstetricia está, co- mo ya lo he dicho al comienzo; en la Clínica de Partos, en la Asepsia como credo y finalmente en el Profesor, que lleno de amor por la ciencia y amante también del progreso de su país, ponga de su parte todas las energías al servicio de la obra noble y grandiosa, como es, formar una ge- XXII neración, que con su preparación haga mas tarde bien á la Sociedad. De una manera estudiada, no hago la co- mentación de mi propia obra, dejo al ilustre cri- terio de mis lectores libertad para sacar conclu- siones, después del estudio sereno, tranquilo y completo de este trabajo que es el resultado del esfuerzo intensivo, de quién tan solo desea el per- feccionamiento científico de las nuevas genera- ciones. Lima, á 24 de Marzo de 1915. PROGRAMA PRELIMINARES NOCIONES GENERALES DE ANATOMÍA, FISIOLOGÍA, HIGIENE, ASEPSIA Y ANTISEPSIA I Esqueleto:-Su división en tres grandes partes: -Cabeza, Tronco y Extremidades.-Descripción general de cada una de ellas. Ligamentos y articulaciones-.-Nociones generales. Partes blandas que contornean el esqueleto:-Breves nociones so- bre la célula, fibra y tejido.-Nociones sobre los princi- pales tejidos (epitelial, muscular, conectivo y nervioso). Algunas nociones sobre los vasos:-Arterias, venas y linfáticos. Sangre y linfa:-Algunas nociones. Piel y mucosas:-Ligeras nociones. Cavidades:-Craneana, raquídea, toráxica y abdominal. Aparato respiratorio:-Sus funciones: (pulmones, bronquios, trá- quea y laringe). Aparato circulatorio: - Sus funciones: corazón, arterias, venas, ca- pilares.-Algunas nociones sobre el pulso. Aparato urinario:-Sus funciones: riñón, ureteres, vejiga, ure- tra.-Exámen de los orines. Aparato digestivo:-Sus funciones: boca, esófago, estómago, in- testinos, hígado, páncreas. Sistema Nervoso.--Conocimientos generales sobre sus funciones. Calor Animal: - Temperatura del cuerpo humano.-Termóme- tros.-Manera de usarlos. 4 Edades;-Infancia, Puericia, Adolescencia (pubertad), Edad adul- ta (virilidad) y Vejéz. II Algunas nociones de Higiene:-Nociones del aire y de la luz. -Su influencia en la salud.-Nociones sobre las condiciones de salubridad de las habitaciones.-Condiciones higiéni- cas de los dormitorios.-Nociones sobre la limpieza del cuerpo:-Baños, locciones.-Nociones sobre los vestidos. Nociones sobre la higiene de los órganos de los senti- dos (vista, oído, tacto, olfato). III Práctica de la Asepsia y Antisepsia:-Espantoso cuadro de ¡afiebre puerperal.-Estudio general de los microbios:-Los mi- crobios de la putrefacción y de la supuración son la cau- sa de la fiebre puerperal.-Importantes resultados cura- tivos obtenidos desde el descubrimiento de los microbios como causa de las infecciones.-Extraordinaria difusión de los microbios en el aire, en el agua, en el suelo, en la superficie de nuestro cuerpo, sobre nuestros vestidos y en los objetos que nos rodean. Hetero y auto infecciones. La mejor obtetriz es la más limpia. Concepto de la asepsia:-(Tiene muchos puntos de contacto con el concepto de limpieza). -Secreto de la asepsia (no tocar nada séptico). Los mejores medio^ que hoy se emplean para realizar la asepsia de los instrumentos, de los objetos de curación, de los locales, del personal, etc. (agentes físicos: parti- cularmente, el calor y la electricidad). Aparatos para hervir agua.-Aparatos para esterilizar el agua. Esterilización de los instrumentos:-Reglas y métodos. Preliminares: -Io Limpieza: a) con agua; b) con agua de jabón y escobilla (previamente desarmados); c) baño de alcohol; d) enjugarlos (quedan listos para la esterili- zación.-2o Esterilización propiamente dicha: a) calor seco (flambeo, estufa); b) calor húmedo (ebullición, auto- clave). Enseñanza práctica de la técnica de cada uno de estos métodos de esterilización. Esterilización de los materiales de curación (compre- 5 sas, algodón, hilo para sutura, objetos de jebe, de vidrio y porcelana).-Reglas y métodos. Preliminares y esterilización propiamente dicha: a) ebullición; b) auto-clave. Desinfección de lienzos y utencilios de cama.-Reglas y métodos. -Gran estufa. Desinfección de las salas y locales. -Reglas y métodos, (para obtener la limpieza es indispensable: "lavar, la- var con frecuencia, lavar todo"). Higiene déla obstetríz.-Vestidos y limpieza (toda la que ha tocado material séptico debe abstenerse durante cuarenta y ocho horas de toda práctica obstetrical). Asepsia de las manos:-("El lavado de las manos es la salud de la parturiente").-Preliminares (blusa, cubetas, agua, jabón, escobilla, alcohol, tintura de yodo; relojes de arena de diez y quince minutos para marcar el tiempo). Manual operatorio de la desinfección aséptica de las manos. -Primer tiempo:-corte de las uñas y limpieza mécanica de los espacios subunguiales y periunguiales; Segundo tiempo: - imbibición de los espacios subun- guiales por la tintura de yodo (la asepsia preliminar dura cinco minutos).-Tercer tiempo: -escobillonaje al agua ca- liente y al jabón durante diez minutos, de los dedos, ma- nos y antebrazos.-Cuarto tiempo:-desengrasamiento de la piel por el alcohol fuerte.-Quinto tiempo:-enjuague de las manos en el agua esterilizada. Enseñanza práctica de la técnica en la desinfección de las manos. Concepto de la antisepsia-.-(Método antiguo).-Esterilización im- perfecta y peligrosa.-Casos en los que se aplica (casos sépticos). Agentes químicos.-Predilección por el alcohol, yodo (solución de Tarnier), por la trementina (emulsión de Fabre) y por el licor de Labarraque. Profilaxis de la asepsia de las manos:- Los guantes en Obstetri- cia.-Casos en los que debe usaTse:-l.° En el curso de un tacto ó de una intervención séptica, para evitar la infec- ción de las manos; 2o En el curso de un tacto ó de una intervención aséptica cuando se tenga dudas sobre el es- tado de limpieza de las manos, para evitar el infectar á la mujer. ("El guante solo está bueno en manos de los muy prácticos" -Fabre). PRIMERA PARTE OBSTETRIC/A ANATOMIA Y FISIOLOGIA ESPECIAL CAPITULO PRIMERO De los huesos que componen la Pelvis: - Anatomía descriptiva del Sacro, cocéis, huesos ilíacos. Articulaciones de la Pelvis:-Anatomía descriptiva de la sinfisis sacro-iliaca, púbica, sacro-coccigea, lumbo-sacra. Relaciones de la Pelvis con los otros huesos del esqueleto. 4 I La Pelvis bajo el punto de vista obstétrico: - Diferencias que existen entre la pelvis del hombre y de la mujer. -Su división en pelvis mayor y pelvis menor mediante la línea innominada. Pelvis mayor: -Su descripción. Pelvis menor: -Es la parte esencialmente obstétri- ca de la pelvis. - Su división en tres regiones. (Estre- cho superior, estrecho inferior y escavación). 8 Mesuración de la pelvis: -Su importancia. - Téc- nica de su medición. -Peívimetros. (Compás de Baude- locque). Diámetros de la pelvis mayor: -a) diámetro an- tero-posterior ó diámetro de Baudelocque; b) diámetro bi-espinoso anterior; c) diámetro bis-íliaco medio ó bi- crestal; d) diámetro bi-espinoso posterior; e) diámetro bitrocantereano. Diámetros de la pelvis menor: - A). Estrecho su- perior:-!.0 Diámetros antero-posteriores: a) diámetro promonto-subpubiano; b) diámetro promonto-pubiano mínimo (este diámetro tiene la mas grande importancia bajo el punto de vista obstétrico, por esto es que Pinard le llama diámetro útil y los alemanes conjugado verda- dero)] c) diámetro promonto sud-pubiano (se utiliza pa- ra apreciar el valor del anterior). 2.° Diámetros trasversos: a) diámetro máximo ó anterior; b) diámetro trasverso medio-obstetrical. -(útil). 3.° Diámetros oblicuos ó sacro-iliacos.- Derecho é izquierdo. B). Eetrecho inferior'. - !.0 Diámetro antero-posterior ó cocci-sub-pubiano; 2.° Diámetro trasverso máximo; 3.° Diámetros oblicuos. C). Escavación:-^ división por el estrecho medio en escavación, mayor y menor. - l.° Diámetro antero- posterior; 2.° Diámetro trasversal ó bisciático; 3.° Diá- metros oblicuos (oblicuo cecal y oblicuo rectal.) CUADRO SOBRE EL VALOR DE LOS DIAMETROS ESTRECHO SUPERIOR Promonto-sud-pubiano 11 cmts. Promonto-pubiano mínimo.... 10 cm. 5 Promonto-subpubiano 12 cmts. Antero-posteriores.... Trasversos Máximo 13 cm. 5 Medio 12 cm. 8 Anterior 12 ctms. Oblicuos Oblicuos derecho é izquierdo... 12 ctms. 9 ESTRECHO INFERIOR Antero-posterior 8 cm. 5, á 11 ctms. Trasverso 11 ctms. Oblicuos 11 ctms. ESCAVACIÓN Antero-posterior 12 cmts. Trasverso 12 „ Oblicuos 12 „ Bi-ciático 10 cm. 8 Losange de Michaelis. -Sus límites. -Su medición en la pelvis osea.- Su importancia en Obstetricia. II Inclinación, planos y ejes de la pelvis:-a) Eje del estrecho superior ó eje de encajamiento; b) eje de la escavación ó de descenso (línea umbilico-caxigiana); c) eje del estrecho inferior ó de desprendimiento (es ho- rizontal en la mujer echada). III Movimiento de la pelvis: -En general y de sus ar- ticulaciones en particular. - Inclinación según las acti- tudes. IV Desarrollo general de la pelvis: -Ligero estudio sobre la forma de la pelvis del recien nacido.- Factores que intervienen después del nacimiento en su trasfor- mación morfológica.- Diferencias de la pelvis según las razas. Puntos de osificación de los huesos de la pelvis. 10 V Partes blandas de la pelvis: -Ideas generales. Músculos del estrecho superior: - Drescripción anatómica del psoas iliaco. -Músculos de la escavación. Anatomía descriptiva de los músculos piramidales y obturadores internos. Músculos del estrecho inferior: - (Comprenden el estudio del plano perineal).-Caracteres generales del pla- no perineal.- Estudio délos principales músculos que las obstetrices necesitan conocer en esta región. -(Mús- culo elevador del ano, esfínter del ano, esfínter de la vagina). Músculos de la parte abdominal:-Descripción ana- tómica de los rectos, oblicuos (mayor y menor) y trans* verso. Región perineal: -Estudio suscinto anatomo topo- gráfico de la región perineal anterior y posterior en la mujer. Canales que atraviesa el plano perineal (uretra, va- gina, recto). CAPÍTULO SEGUNDO ÓRGANOS GENITALES FEMENINOS División de los órganos genitales en externos (mama y vulva) y en internos (vagina, útero, trompas y ovarios.) I Organos genitales externos: - Descripción y es- tructura de estos órganos. A). Mamas: Número.- Situación y forma. - Pesón, areola, sustancia glandular y célulo-adiposa. - Conductos galactóferos. Ligero estudio anatomo topográfico de la región mamarea. Fisiología de la mama: - Epitelio glandular. -Se- creción mamarea. 11 B). Vulva-. - Anatomía descriptiva de cada una de las partes que la componen (monte de venus, grandes labios, glándulas vulvo vaginal de Bertolini. - Pe- queños ladios, clitores vestíbulo, meato urinario, himen). Estructura.- Vasos y nervios. - Cateterismo uretral, su técnica. II Organos genitales internos: - Descripción y es- tructura de estos órganos. A). Vagina-. - Anatomía descriptiva. - Estructura. Bulbos de la vagina. - Su número, dimensiones y re- laciones.-Vasos y nervios. B). Utero-. - Situación, forma, volumen. -Su divi- sión en cuerpo, istmo y cuello. -Cavidad. -Orificios.- Forma del cuello en la multípara y en la que ha tenido hijos.-Estructura del útero. -Túnica peritonial (perime- triun).-Túnica muscular (myometrium).-Sus tres ca- pas en el cuerpo según D'Helie Chenautais: a) capa ex- terna; b) capa muscular mediana; c) capa muscular in- terna.-Tres capas en el cuello según los mismos auto- res: a) externa; b) media; c) interna. (Esta clasificación está basada en las disposiciones de las fibras musculares de las capas que forman el Myometrium y que es variable, según se trate del cuer- po ó el cuello. Túnica mucusa (endometrium). - Su división: a) mu- cusa del cuerpo del útero; b) mucosa del cuello. - Glán- dulas de la mucosa y cuello del útero. - Huevos de Naboth. Ligamentos que mantienen al útero en su posición normal: -Su número (Son ocho: dos laterales, dos pos- teriores, dos antero-laterales y dos anteriores; llamados respectivamente: anchos, útero-sacros, redondos y úte- ro-vesicales).-Ligero estudio de cada uno de ellos.-Pa- pel que desempeñan en la estática uterina.-Ligeras no- ciones. C). Trompas uterinas de Faloppio. - Su estructu- ra.-Situación, forma, dimensiones. -Pabellón de la trompa. 12 D?. Ovarios'. - Situación, forma, dimensiones.- Li- gamentos que los sostienen (ovárico, tubo-ovárico y lum- bo-ovárico llamado también infundibulo-pelvico, ó redon- do posterior).-Estudio de ellos. Estructura del ovario. Folículos y vesículas de Graf. - Su número. -Ovulo. III Vasos de los órganos genitales internos: -Conside- raciones generales.-Arterias y venas de la vagina.- Su enumeración y procedencia. Arterias y venas del útero. -Su enumeración y procedencia. Estudio especial de la arteria uterina.- Su impor- tancia.-Dirección y órganos que atraviesa. - Su divi- sión y ramificaciones. Arteria espermática interna ó útero ovárica. - Su origen y descripción. Arteria fonicular ó del ligamento redondo. -Su ori- gen y descripción. Ganglios linfáticos: -Consideraciones generales. Su división en tres grupos; a) iliaco externo; b) hipo- gástrico; c) iliaco primitivo. -Su división de éste en ex- terno, retro-vascular é interno. -Subdivisión de este úl- timo en: grupo del promontorio y grupo sacro-lateral. Vasos linfáticos: -Consideraciones generales sobre las redes linfáticas: -Sub-mucosa, muscular y sub-cu- tánea. Troncos linfáticos: -Su división en vaginales, ute- rinos, tubaricos y ováricos. - Descripción y ligero estu- dio de cada uno de ellos.- Subdivisión de los vaginales en tres grupos: a) inferiores; b) medios; c) superiores. Sub-división de los uterinos en linfáticos del cue- llo: a) anteriores; b) posteriores y linfáticos del cuer- po: a) principales; b) accesorios.-Su enumeración. IV Inervación de los órganos genitales internos: - Con- sideraciones generales. - Intervención del Gran simpá- 13 tico (ganglios y plexo simpáticos pelvianos) y del siste- ma cerebro espinal (centros medulares lumbares; en la inervación de la vagina, útero, trompas y ovarios. Ganglio de Franckeuhauser. - (Sistema nervioso intra-uterino) Su situación. Su frecuencia. -Su función como de inervación particular del útero. CAPITULO III OVULACIÓN, MENSTRUACIÓN Y FECUNDACIÓN I De la evolución: -Consideraciones generales-Defi- nición.-Maduración.-Ruptura del folículo de Graf.- Edad en que tiene lugar (pubertad) -Menopauacia ó edad crítica. - Puesta ovular. - Períodos en que se realiza. Número de óvulos puestos en libertad por maduración de los folículos. -Efectos que produce en el folículo la maduración del óvulo. Cuerpos lúteos ó amarillos.- Su división en verda- deros y falsos. - Sus caracteres. - Ligeras nociones sobre la función del cuerpo lúteo. II Be la menstruación: -Definición. -Epoca de apa- rición de las primeras reglas.- Fenómenos locales y ge- nerales. - Periodicidad. - Días de duración. - Cantidad y calidad de la sangre menstrual. Función que ejerce la menstruación sobre todo el organismo. Higiene de la menstruación. Significación biológica de la menstruación. -Rela- ciones entre la ovulación y la menstruación. -(La mens- truación no es una función sino un accidente de la ovu- lación, es el aborto ovular. (Pinard). 14 Menopaucia ó edad crítica.-Su definición.-Epo- cas y formas de su manifestación. - Fenómenos que la acompañan. III De la fecundación: -En qué consiste. - Migración del óvulo. -Ascención del espermatozoide. - Su vitali- dad.-Lugar de la fecundación. -(Es un hecho cierto que la fecundación no se hace jamás en el útero. -El huevo ya fecundado va á la cavidad uterina á donde lle- ga á los ocho días aproximadamente). Mecanismo íntimo de la fecundación. - Fecundación de más de un óvulo. - Momento en que se verifica la fe- cundación.-Determinación del sexo del feto.-¿Es po- sible? SEGUNDA PARTE GESTAOION Ó EMBARAZO CAPÍTULO PRIMERO Definición.-Duración.-División (verdadero y falso); (uterino, extra-uterino y extra-intra-uterino); (simple y compuesto); (regular é irregular ó complicado). I El huevo humano: -Desarrollo del huevo humano y sus anexos en la cavidad uteiina. -Consideraciones generales.-Nidación ó placentación del feto. Relaciones del huevo humano con el organismo ma- ternal. Estudio de los principales estados del desarrollo del huevo que pueden ser observados: A). El huevo durante los primeros días\ - &enQx&\i- dades.-Dimensión.- Vellocidades.-Su papel. - Capas que las tapisa (externa ó syncytrima y profunda, ó cé- lulas de Lanhhaus).-Espacios interbellosos. - Propie- dades fisiológicas. B.) El huevo de los dos primeros meses (estado ovu- lar): - Sus caracteres.-Dimensiones.-Peso. 16 C). El huevo de tres y cuatro meses (estado embrio- nario): - Dimensiones. - Formación de la placenta. - Po- sibilidad de superfetación y de hidrorrea desidual en es- ta época. D). El huevo de cinco y seis meses (estado fetal): - Dimensiones. -Diferenciación de la placenta. E). El huevo á término: - Dimensiones. II Constitución del huevo: -Elementos componentes del huevo. (El huevo se compone de los dos elementos siguientes: -En el centro, el embrión bañado por el lí- quido amniótico; á la periferia, el amnius, el córion adherente á la caduca refleja y la caduca verdadera se- parada de la precedente durante los cuatro primeros me- ses.-En un punto limitado del córion se encuentra la placenta con el cordón umbilical). I. Amnios: - (Membrana interna del huevo). - Ca- racteres generales. - Su constitución microscópica.- Dos capas (endotelium amniótico y capa conjuntiva). -Lí- quido amniótico. -Epoca de su aparición. -Sus caracte- res físicos.-Su constitución química.- Su origen fetal y maternal. -Fisiología. II. Corión:-Su situación. -Estados por los que pasa. -Corión leve ó liso y corión belloso ó frondoso.- Sus caracteres y relaciones. - Su porvenir. III. Caduca: - Definición.- Su número; Io Cadu- ca serótina ó inter-utero-placentaria; 2.° Caduca ver- dadera; 3o Caduca refleja. Modificaciones de la caduca verdadera durante el embarazo. IV. Placenta: - Caracteres generales. - Peso. - Di- mensiones.-Caras fetal y uterina, sus caracteres. -Di- ferentes formas de la placenta (unilo.bular, multilobular única, multilobular desunida). - Estructura. - Placenta fetal y maternal. -Estudios de los elementos de cada uno de ellos.- Placenta total. -Fisiología. V. Cordón umbilical: - Su objeto. - Conformación exterior, longitud, calibre. - Inserción placentaria (cen- 17 tral marginal, velamentosa). - Inserción fetal. -Confor- mación interior. -Fisiología. CAPÍTULO SEGUNDO I El feto: -Caracteres. -Peso y longitud del feto en los diferentes meses del embarazo. Cálculo para determinar la edad del feto por el peso: EDAD PESO EDAD PESO 3.° mes . 125 gms. 6.° mes .... 1000 gms, 4.° mes . 250 „ 7.° mes .... 1750 „ 5.° mes . 500 „ 8.° mes 2500 „ 9.° mes.. 3250 gms. Cálculo para determinar la edad del feto por su longitud: EDAD DIMENSION EDAD DIMENSIÓN 3.° mes 15 ctms. 6.° mes.. 33 ctms, 4.° mes 21 „ 7.° mes.. 39 „ 5.° mes 27 „ 8.° mes.. 45 „ 9.° mes . 51 ctms. II Feto á término: -Sus caracteres generales. - Peso y longitud. -Desarrollo délas uñas y pelos. -La piel.- Barniz caceoso. -Testículos y labios menores. -Inser- ción del ombligo. Viseras del feto á término: -Sus particularidades. Estudio anatómico de las diversas regiones fe- tales:-A). Cabeza fetal. - Suturas: a) sutura sagital; b) sutura coronal; c) sutura landoidea. Fontanelas. - Io Gran fontanela ó fontanela ante- rior ó fontanela bregmática; 2o Pequeña fontanela ó fontanela posterior ó fontanela landoidea; 3o Fonta- 18 nela suplementaria de Gerdy; 4o Fontanela lateral ó fontanela pterica; 5o Fontanela astérica. Dimensiones de la cabeza fetal según las actitudes. Su división: -a) diámetro antero-posterior; b) diáme- tro traverso; c) circunferencia. Io Dimensiones de la cabeza en aptitud intermedia- ria; (ni flexionada ni deflexionada). 2o Dimensiones de la cabeza en flexión moderada; (esta actitud es la más favorable, porque en ella la ca- beza fetal presenta sus dimensiones mínimas). 3o Dimensiones de la cabeza en flexión forzada; (la flexión forzada es una posición muy desfaborable y de un mal pronóstico). 4o Dimensiones de la cabeza fetal en deflexión me- diana. 5o Dimensiones de la cabeza fetal en deflexión for- zada. Modificaciones de las dimensiones de la cabeza fe- tal.-Modelaje. B). Tronco fetal:-Diámetro bi-acromial, y antero- posterior, externo-dorsal. C). Región pelviana:-Diámetro bi-trocanteriano y antero-posterior ó pubio-sacro. CUADRO DEL VALOR DE LOS DIÁMETROS DE LA CABEZA FETAL Diámetros antero-posteriores: (O. M.) Diámetro Occipito-mentoneano.... 13 etms (O. F.) „ Occipito-frontal 11 á 12 „ (S. O. B.) „ Sub-Occipito-bregmático. 91 „ (S. O. F.) „ Sub-Occipito-frontal 10 „ (S. O. M.) „ Sub-Occipito-mentoniano ó máximo 131 „ Diámetros trasversales: Diámetro Bi-parietal 9^ ctms. „ Bi-temporal 8 „ „ Bi-mastoideano 7| „ „ Bi-malar ... 7 „ Diámetros verticales: Diámetro Fronto-mentonaeno 8 ctms. „ Mento-bregmático „ 19 III Fisiología del feto: - Nutrición. - Respiración. - Cir- culación cardio-placentaria y su trasformación en cardio- pulmonar. - Latido cardiaco del feto y soplo fetal. -Sus caracteres y su importancia para el diagnóstico. - Res- piración.- Caloriñcación. - Secreciones y escreciones. - Sensibilidad. -Movimientos activos del feto. -Su carác- ter y valor diagnóstico. Movimientos pasivos. IV Situación del feto en la cavidad del útero: - Consi- deraciones generales sobre la actitud, forma y situación del feto en la cavidad uterina (ley de acomodación). Presentaciones y posiciones del feto en la cavidad ute- rina hacia el término del embarazo (situaciones longitu- dinales y trasversas). -Presentación cefálica.- Sus di- visiones y sub-divisiones. - Presentación podálica. - Di - visión y variedades de modalidad. - Presentaciones de tronco. -Su división en dos variedades. CUADRO DE LAS PRESENTACIONES A). Presentación cefálica:.... vértice. cara, frente. B). Presentación podálica:.... completa, incompleta modalidades. pié. rodilla. nalgas, (verdade- ra modalidad) mixta. C). Presentación de tronco (hom- bro) derecha, izquierda. Posiciones. - Consideraciones generales. - Clasifica- ción por la frecuencia y por los puntos de referencia. 20 CUADRO DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS PRESENTACIONES Y POSICIONES Occipito-iliacas izquier- das -anterior.... (O. 1.1. A.) trasversal.. (O. I. I. T.) posterior... (O. I. I. P.) Presentación de vértice... Occipito-iliacas dere- chas -anterior.... (O. I. D. A.) trasversal.. (O. I. D. T.) posterior... (O. I. D. P.) Occipito-pubiana directa (O. P.) Occipito-sacra directa (O. S.) Mento-ilíacas izquierdas.-anterior... (M. 1.1. A.) trasversal. (M. 1.1. T.) posterior.. (M. I. I. P.) Presentación de cara... Mento-ilíacas derechas, - anterior ... (M. I. D. A.) trasversal . (M. I. D. T.) posterior.. (M. I. D. P.) Mento-pubiana directa (M. P.) Mento-sacra directa (M. S.) Naso-ilíacas izquierdas . - anterior... (N. 1.1. A.) trasversal. (N. I. I. T.) posterior .. (N. I. I. P.) Presentación de frente.. Naso-ilíacas derechas. ..-anterior... (N. I. D. A.) trasversal. (N. I. D. T,) posterior .. (N. I. D. P.) Naso-ilíacas púbica directa (N. I. P.) Naso-ilíacas sacra directa (N. I. C.) Sacro-ilíacas izquierdas, - anterior... (S. 1.1. A.) trasversal. (S. 1.1. T.) posterior.. (S. I. I. P.) Presentación de nalgas.. Sacro-ilíacas derechas.. -anterior... (S. I. D. P.) trasversal . (S. I. D. P.) posterior. . (S. I. D. P.) 21 Hombro derecho-acromio-ilíacas izquier- das, (dorso anterior.).. (A. 1.1.) acromio - ilíacas dere- chas , (dorso poste- rior) (A. L D.) Presentación de tronco, (oblicuas.). Hombro izquierdo-acromio - ilíacas iz- quierdas, (dorso an- terior) (A. I. I.) acromio - ilíacas de- rechas, (dorso poste- rior (A. I. D.) Cambios de la presentación y posición del feto durante los últimos meses de la gestación. CAPÍTULO TERCERO Modificaciones de los órganos maternales durante el embarazo. - División del estudio en dos partes (en el aparato genital y en el resto de la economía). I Modificaciones que determina el embarazo en el aparato genital: - Generalidades. A). Cuerpo del útero:-Situación, direcciones, hi- pertrofia y peso. -Puntos de reparo para apreciar la as- cención del útero durante el embarazo. -Volumen, di- mensiones y capacidad.-Modificaciones de forma en las diferentes edades del embarazo. - Cambios de consisten- cia y espesor según las edades del embarazo. - Inclina- ción.-Eje longitudinal y trasversal. B). El cuello del útero:-Modificaciones del cuello del útero durante el embarazo. - Sus cambios de volú- men (hipertrofia) forma, situación y dirección, consisten- cia, (reblandecimiento). -Estado de sus orificios. C). El segmento inferior del útero: - Su defini- ción.-El segmento inferior del útero durante el emba- razo.-Estudio del orificio superior (llamado á ser el 22 anillo de Bandl. - Del orificio inferior (Itsmo del útero) y de las paredes. Ligero estudio sobre el origen del segmento inferior. Su estructura. II Propiedades del útero grávido: - Sensibilidad. - Irritabilidad. - Retractibilidad. - Contractibilidad. III Relaciones del útero grávido: -(Abdominales y pelvianas). - Durante los tres ó cuatro primeros meses.- Durante los últimos meses. IV Estructura del útero grávido:-Modificaciones de sus diversas capas (serosa, muscular y mucosa). V Vasos del útero grávido:-Arterias.-Venas.-Lin- fáticos y nervios.-Sus modificaciones. VI Modificaciones que el embarazo produce en los demás órganos genitales: -En la Vulva (tumefacción, coloración, leucorrea);- Trompas (relaciones y estruc- tura);- Ovarios (función y situación);-Ligamentos an- chos, redondos y peritoneo (volumen y situación);-Glán- dulas mamareas (volumen, areola, tubérculos mamareos, secreción lactea). 23 CAPÍTULO CUARTO Biología de la mujer en cinta.-Modificaciones que imprime el embarazo en el resto del organismo.-Consideraciones ge- nerales.-Aspecto general de la mujer en cinta. I Aparato circulatorio: -Corazón y vasos. Resúmen de las modificaciones que el embarazo normal determina en estos órganos. Sangre: -Enumeración esquemática de sus modi- ficaciones. II Aparato respiratorio: -Modificaciones mecánicas, capacidad respiratoria, elevación del diafragma, mayor frecuencia respiratoria. Modificaciones químicas (aumento en la cantidad de ácido carbónico). III Aparato digestivo.-Nutricio^: -Fenómenos de hi- persecreción (ptialismo, sialorrea, estado naucioso, vómi- tos). -Extreñimiento. Hígado. -Enumeración y ligero estudio de las mo- dificaciones en las funciones (adipogénica, glicogéni- ca, hematopoyetica, antitóxica). -Nutrición.-(Asimila- ción más completa). IV Aparato urinario: - Modificaciones en la capacidad vesical. Frecuencia de la micción. -Modificaciones en la composición química de la orina (aumento de cloruros, 24 disminución de fosfatos y sulfates de la urea y el ácido úrico), aumento del agua. V Sistema nervioso: - Consideraciones generales. Soñolencia. - Laxitud. - Tristeza. VI Sistema oseo y articular: - Osteofitos (entre la du- ra madre y la cara interna del cráneo; frontal ó parietal). Epoca en que aparecen. -Su composición. -Su ex- tensión y espesor.-Su número. Articulaciones de la pelvis: (sacro-iliacas, sacro- coccigia, sinfisis pubiana). - Sus modificaciones. Aparato dentario. - Caries dentarias. VII Modificaciones en la pigmentación de la piel:-En las areolas de las mamas. -En el abdomen (línea ne- gra).-En la cara (mascarilla, cloasma uterino).-Origen de esta pigmentación. Resquebrajaduras ó estrías de la piel.-Su color y naturaleza (azuladas1 y lisas). - Su número.- Su ex- tensión. Cicatriz umbilical (ombligo). Actitud y deambulación de la mujer embarazada. 25 CAPÍTULO QUINTO Síntomas y signos del embarazo:-Consideraciones generales.- Clasificación aceptada por Pa ul Dubois. -Signos de pre- sunción y probabilidad (maternales). -Signos de certidum- bre (fetales).-A imitación de Tarnier, nosotros adoptare- mos para estudiar los signos del embarazo, el orden se- guido en clínica para recogerlos.-Estudiaremos, pues, sucesivamente, los signos suministrados por él:-1.° El interrogatorio;-2.° La inspección;-3.° La palpación;-4.° La percusión;-5.° La Auscultación; y 6.° El tacto vaginal. I Exámen obstétrico: - Interrogatorio', a) Síntomas simpáticos; b) Estado de la menstruación (cesación de las reglas); c) Percepción por la madre de los movi- mientos activos del feto. Antecedentes fisiológicos y hereditarios; anteceden- tes patológicos y obstétricos. Estado de salud actual. II Inspección: -Enumeración délos signos suminis- trados por la inspección desde la cabeza hasta los pies/ a) en la cara; b) en las mamas; c) en el abdomen; d) al nivel de las partes genitales; e) en los miembros in- feriores; f) en la aptitud general. III Palpación:-Su importancia (es el principal méto- do de exploración durante el embarazo). - Manera de practicar la palpación. -Posición que debe guardar la mujer. -Posición que debe guardar la obstetriz. Datos adquiridos por la palpación: a) pared ab- 26 dominal, su estado; b) examen del útero, - altura del fondo del útero, cinta métrica para determinarla, puntos de reparo. CUADRO DE LA ALTURA MEDIA DEL ÚTERO DURANTE LAS DIVERSAS EDADES DEL EMBARAZO A los cuatro meses y medio 14 ctms. „ „ cinco n 16 n „ „ seis , 20 „ „ ,, siete „ 24 „ „ » ocho „ 28 „ „ ,, á término 32 „ Circunferencia umbilical.-Forma del útero ,su con- sistencia en la primíparas y multíparas.-Contraccio nes indoloras del embarazo (ellas son más frecuentes cuan- do el embarazo está más próximo á su terminación), sus resultados; c) exploración del contenido de útero: lí- quido amniótico, su cantidad; d) Placenta:-su situa- ción; e) feto:-peloteo abdominal, percepción de los movimientos activos del feto, percepción de las diversas regiones fetales (cabeza, tronco y nalgas). Diagnóstico de las presentaciones y posiciones por la palpación. IV Percusión: -Es una variación de la palpación sin gran importancia en la obstetricia. V Auscultación: - Ligera historia. - Importancia de la auscultación (la presencia de latidos fetales permite afirmar el embarazo; signo de certeza). Manera de practicar la auscultación (inmediata y mediata). Estetóscopo obstétrico. Datos adquiridos por la auscultación. -Los ruidos percibidos provienen: a) del organismo materno; b) del feto. 27 Ruidos maternos:-a) Soplo uterino: sus caracte- res, su origen, su valor semiológico; b) Ruidos diver- sos (borgorismos, ruidos arteriales, latidos de la aorta). Ruidos fetales:-a). Latidos del corazón: (soplo car- diaco, soplo funicular); b) Ruidos de mutación (ruido de choque, de frote, rítmicos). Diagnóstico de las presentaciones y posisiones por la auscultación. Foco máximo de auscultación. -División topográfi- ca del abdomen de la grávida bajo el punto de vista de la auscultación en cuatro cuadrantes (cuadrante inferior izquierdo, cuadrante inferior derecho, cuadrante supe- rior izquierdo, cuadrante superior derecho. CAPÍTULO SEXTO Tacto vaginal: -Su importancia (es el principal medio de exploración durante el trabajo). Manera de practicarlo, - Posisión que debe guardar la mujer. -Posisión que debe guardar la obstetriz.- Tacto uni y bi-digital.-Tacto manual. -Tacto combina- do á la palpación. Precausiones que deoe tomar la obstetriz para prac- ticar el tacto (el tacto no es peligroso si se practica asépticamente y Qon suavidad). Datos adquiridos por el tacto: 1. -Exploración del cuello uterino: -a) Durante los primeros meses del embarazo (modificaciones mínimas); b) Durante la segunda mitad del embarazo (situación, volumen, forma, estado de los orificios, consistencia, res- blandecimiento gravídico). 2.-Exploraciones del cuerpo del útero y del seg- mento inferior (volumen, forma, estado de los orificios, consistencia, reblandecimiento). -Signos de Hegar y Budín. - Situación y dirección. - Baloteo vaginal, mane- ra de buscarlo. -Encajamiento de la parte fetal. 3.-Explotación de las partes blandas de la pelvis (vulva, vagina, fondos de saco, periné, tumores, quiste, etc). 28 Importancia de esta exploración. 4.-Exploración de la pelvis.-Buscar el promonto- rio lumbar ó sacro.-Sus caracteres anatómicos.-Ma- nera de diferenciarlo de un falso promontorio lumbar ó sacro. Tacto mesurador.-Exploración del sacro, de la sin- fisis sacro-iliaca y del arco anterior de la pelvis. Pelvimetría interna. -Diámetro sud-pubiano. -Ma- nera de medirlo. CAPÍTULO SÉTIMO Diagnóstico del embarazo:-A). Diagnóstico dife- rencial del embarazo, de otros estados morbosos que pue- den simularlo.-(Estos estados morbosos residen en el sistema nervioso ó en el sistema genital, (embarazo ner- vioso ó imaginario, metrites perenquimatosa crónica, tumores uterinos y ovaricos; hematometría). B). Diagnóstico de la edad del embarazo.-Descrip- ción esquemática de los diferentes signos que se obser- van en el curso del embarazo. Duración y fijación del término del embarazo.-Ge- neralidades.-Número de días que dura el embarazo.- Puntos de reparo para determinar aproximadamente el término del embarazo:-l.° Epoca del coito fecundante; 2.° Ultima época menstrual; 3.° Epoca de los primeros movimientos activos del feto; 4.° Particularidades re- cocidas por el examen de la mujer. Procedimientos para calcular la data probable del parto. - Procedimientos de Pinard, Tochier, Auvar, Tarnier y Varnier. Calendario del embarazo. Diagnóstico diferencial de la primiparidad y pluri- paridad. Diagnóstico diferencial entre embarazo simple y embarazo múltiple, (bigemelar, trigemelar, etc). Diagnóstico de feto vivo y sano, feto vivo que su- fre y feto muerto en la cavidad uterina. 29 CAPÍTULO OCTAVO Higiene del embarazo:-Cuidados higiénicos du- rante el embarazo.-Exámenes: a) Examen de la mu- jer (asegurarse que no hay anomalía obstetrical, ningu- na enfermedad orgánica); b) Exámen de la orina (in- vestigar la albúmina). Cuidados de higiene y limpieza: a) higiene gene- ral (paseos, esports, viajes, vestidos, profesión); b) hi- giene digestiva (alimentación: evitar la constipación); c) higiene genital (coito, toilettes, inyecciones; estas últimas inútiles en general); d) higiene de las mamas. TERCERA PARTE PARTO Definición.-División del parto: a) según el tiempo en que se realiza (parto abortivo, prematuro, precoz, á término, tar- dío ó serótino); b) según el modo como se efectúa (parto natural, fisiológico ó eutócico; su subdivisión en natural fácil y natural difícil; parto no natural, patológico ó distó- cico; su subdivisión en espontáneo y artificial); c) según el número de fetos (parto simple, múltiple ó gemelar). CAPITULO PRIMERO I Parto propiamente dicho:-Causas del parto (de- terminantes y eficientes). Causas determinantes: - Hipótesis. - Ley de la he- rencia. Causas eficientes: - Contracción uterina.- Contrac- ción de los músculos abdominales. II Estudio analítico del parto: -Fenómenos del tra bajo (activos y pasivos). 32 A;. Fenómenos activos. - Nociones fisiológicas de la contracción uterina. Contracciones uterinas (ritmo, duración, intensidad y dirección). -Estudio clínico de la contracción.-Do- lores. - Sus relaciones con la contracción. -Estudio clí- nico del dolor. -Contracciones abdominales. -Contrac- ciones vaginales. B). Fenómenos pasivos. - Consideraciones generales. División de su estudio en tres partes. Ia. Modificaciones que experimentan los órganos ge- nitales:-Utero: desaparición y dilatación del cuello. -De- rrame de moco gleroso (limos). Modificaciones ovulares:-Bolsa de las aguas. -Va- riedad de forma.-Modos de ruptura de la bolsa de las aguas. - Papel fisiológico de la bolsa de las aguas. - Ca- racteres del líquido amniótico. 2°. Vagina, vulva y periné: - Dilatación de la vagi- na y de la vulva. -Distención del periné. 3°. Modificaciones generales que experimenta el or- ganismo materno durante el parto: - a) fenómenos ner- viosos; b) fenómenos circulatorios; c) calorificación; d) respiración; e) digestión. Modificaciones generales que experimenta el organis- mo fetal. - a) circulación; b) respiración. CAPÍTULO SEGUNDO I Diagnóstico del parto: -Consideraciones generales. El tacto digital es el principal medio de exploración para el diagnóstico seguro del comienzo del parto. II Curso clínico del parto: -Su división en cuatro pe- ríodos. -Primer periodo: - Premonitor; - Segundo perío- do:- De dilatación;- Tercer período: - De expulsión; - Cuarto período:-Alumbramiento. Estudio clínico de cada uno de ellos. 33 III Duración del parto: -Consideraciones generales. CUADRO SOBRE LA DURACIÓN MEDIA DE LOS TRES ÚLTIMOS PERÍODOS DEL PARTO: PERIODO PRIMÍPARA PLURÍPARA Dilatante .... 13 horas 9 horas Expulsivo .... 2 „ 1 Del alumbramiento.... • • • i „ i „ Pronóstico del parto para la madre y el feto. CAPÍTULO TERCERO Mecanismo del parto en general: - Definición. - Nociones generales sobre los fenómenos mecánicos del parto. - Ley general del mecanismo del parto; su simpli- ficación para facilitar el estudio, considerando tres tiem- pos principales (encajamiento, desprendimiento y des- censo) y tres complementarios anexos á cada uno de los principales (flexión, rotación y deflexión). Presentaciones y posiciones longitudinales. - Su enu- meración (ver para recordar los cuadros de presentacio- nes y posisiones al tratar de la actitud del feto en la ca- vidad uterina). CAPÍTULO CUARTO Presentaciones de vértice: - Caracteres generales de la presentación. -Definición. -Frecuencia. -Etiolo- gía. Recuerdo de las dimensiones variables de la ca- beza según la actitud (intermediaria, flexión media y flexión forzada). 34 Diversas altitudes de la presentación.- Definición Clasificación (móvil, movilizable, fija y encajada). Orientación de la presentación (posiciones'. -Pun- tos de reparo fetal (occipuccio y pequeña fontanela).- Punto de reparo pelviano (extremidades de los diáme- tros oblicuos). Orden de frecuencia en las posiciones. l.°- Signos y diagnóstico de la presentación de vértice durante el embarazo-. - a) interrogatorio; b) ins- pección; - c) palpación. Signos suministrados por la Palpación: -1.° de ex- tremidad cefálica; 2.° de extremidad pelviana; 3.° del dorso (plano de resistencia); 4.° de las partes pe- queñas. Palpación del hombro. -Modo de buscarlo. Mesuración del hombro (distancia que separa el hombro anterior de la línea media, medida de la altura del hombro, descenso sud-pubiano del hombro). Valor de todas estas mesuraciones para determi- nar:-Io. la posición del dorso; 2.° la altura de la ca- beza; 3.° para el pronóstico; -d) Auscultación (debe practicarse sóbre la línea de descenso sud-pubiana del hombro que es donde se encuentra el foco de ausculta- ción máximo;-e) Tacto (es un modo de exploración ac- cesorio durante el embarazo, pero útil para verificar el diagnóstico de la presentación). 2o. - Diagnóstico de la presentación de vértice duran- te el parto'. - a) palpación (es posible en el intervalo de las contracciones; b) auscultación (debe practicarse entre dos dolores); c) tacto (es el principal medio de exploración para el diagnóstico de las posiciones durante el trabajo. CAPÍTULO QUINTO I Mecanismo del parto en las occipito iliacas iz- quierdas anteriores. - O, I. I. A. - Primer tiempo-. - 35 Encajamiento y flexión. -Mecanismo. -Orientación de la cabeza.- Inclinación de la cabeza (sinclitismo, asin- clitismo posterior). - Signos del encajamiento suminis- trados por la palpación abdominal y por el tacto. Segundo tiempo'. - Descenso y rotación. - Signos clí- nicos del descenso suministrados por la palpación, el tacto y la vista. Tercer tiempo'. - Desprendimiento y deflexión. - Mecanismo. II Mecanismo del parto en las occipito iliacas dere- chas posteriores.-0. I. D. P. - Primer tiempo-.-En- cajamiento. Segundo tiempo-. -Descenso. - Mecanismo.-Ano- malías de la rotación (occipito-sacra). Tercer tiempo-.-Desprendimiento. III Mecanismo del parto en las occipito-iliacas dere- chas anteriores. - 0.1. D. A. - (Estas posiciones son ex- cepcionales y al presentarse, el mecanismo del parto es análogo al de las izquierdas anteriores). IV Mecanismo del parto en las''occipito iliacas iz- quierdas posteriores.-0. I. I. P.-(Muy frecuentes du- rante el embarazo, ellas se corrijen casi siempre en an- teriores durante los últimos días, siendo por consiguien- te raras durante el parto; el mecanismo es análogo al de las derechas posteriores). Anomalías en el mecanismo del parto de vértice.- Pronóstico del parto de vértice. V Deformaciones de la cabeza fetal:- 1°.-Partes blandas-.-a ) bolsa sero sanguínea.-Variedades de sitio 36 del tumor sanguíneo según las variedades de posición; b) cefalohematoma.-Su estudio. 2°.-Partes oseas.-Moldeamiento de la cabeza fetal. CAPÍTULO SEXTO I Presentaciones de cara:-Caracteres generales de la presentación.-Definición. División de las presentaciones de cara en primiti- vas y secundarias (las primeras son excepcionales, las segundas son las más frecuentes).-Etiología. Io.-Causas pasivas'.-a) maternales (multiparidad, estrechéz pelviana, oblicuidad uterina, tumores); b) cau- sas fetales (aumentación del volúmen del feto, confor- mación craneana, malas formaciones); c) causas ovu- lares (hidropecía del amnios, inserción baja de la pla- centa, brevedad ó circulares del cordón). 2o.-Causas activas:-(Todas maternales). Orientaciones de la presentación de cara.-Puntos de reparo fetal (mentón).-Puntos de reparo pelviano (extremidades de los diámetros oblicuos) Orden de frecuencia en las posiciones. II Diagnóstico: - l.° Diagnóstico durante el embara- zo:-a) interrogatorio; b) inspección y palpación; c) auscultación; d) tacto. 2o.-Diagnóstico durante el trabajo:-a) palpación; b) tacto (diagnóstico de la presentación y posiciones por el tacto). III Mecanismo del parto en la presentación de cara: z Primer tiempo:-Encajamiento y deflexión.-Meca- nismo. 37 Segundo tiempo'.-Descenso y rotación.-Mecanis- mo del descenso.-Diferencias en la duración de la rota- ción durante el descenso en las mento-anteriores y en las mento-posteriores.-Anomalías del segundo tiempo. Tercer tiempo'.-Desprendimiento y flexión.-Meca- nismo. Anomalías del mecanismo del parto en la presenta- ción de cara.--El pronóstico maternal es relativamente bueno en las mento-anteriores (él es malo en las mento- posteriores). IV Deformaciones de La cara: - Partes blandas:-Bol- sa cero-sanguínea.-Sitio.-Duración.-Actitud de la cabeza. Partes oseas:-Deformaciones. V Presentación de frente:-Frecuencia.-Causas.- Orientaciones de la presentación de frente.-Punto de referencia fetal (nariz).-Diagnóstico por la palpación, auscultación y tacto.-Mecanismo del parto. Primer tiempo:-Encajamiento. Segundo tiempo:-Descenso. Tercer tiempo-.-Desprendimiento (gran dificultad en el cumplimiento de este tiempo). Pronóstico maternal y fetal. Deformaciones de la cabeza fe?al. CAPÍTULO SÉTIMO I Presentaciones de nalgas:-Caracteres generales de la presentación. División:-Nalgas completa y nalgas incompleta: Tres variedades (modalidad de nalgas, modalidad de ro- dillas y modalidad de pies). 38 Temporales y definitivas; primitivas y secundarias. Frecuencia.-Pronóstico.-Etiología. Io. - Causas de orden fetal:-a) Muerte y masera- ción del feto; b) hidrocefalia; c) Embarazo gemelar. 2o.-Causas de orden maternal:-a) Utero (multipa- ridad, malas formaciones uterinas, tumores uterinos); b) Pelvis (estrechés pelviana; c) Organos pelvianos (tu- mores del sacro, del ovario, etc). 3o.-Causas de orden ovular:-a) Líquido amniótico (hidramnios, oligoamnios); b) Placenta (placenta pre- via); c) Cordón (brevedad). II Diagnóstico durante el embarazo y el parto: -1.° Diagnóstico durante el embarazo: - a) Palpación; b) Aus- cultación; c) Tacto. 2o.-Diagnóstico durante el trabajo:-ti) Palpación b) Auscultación; c) Tacto.-Datos recogidos por el tac to: - durante la dilatación (bolsas de las aguas en forma de budín). -Después déla ruptura délas membranas (diagnóstico de la presentación completa y de las varie- dades de posición, tomando el cocéis como punto de re- paro fetal) y diagnóstico de las variedades de la presen- tación en su modalidad (de rodillas, pies y verdadera mo- dalidad de nalgas: nalgas incompleta). III Mecanismo del parto en la presentación de nal- gas completa: -(su conocimiento es indispensable si se tiene que intervenir). - Caracteres generales del trabajo en esta presentación. Exposición rápida del mecanismo normal de los tres partos, (nalgas, hombros, cabeza). Primer tiempo: - Encajamiento (el encajamiento se hace generalmente en el diámetro oblicuo). Segundo tiempo:- Descenso Tercer tiempo:-Desprendimiento. Desprendimiento de la cabeza última.-Anomalías del descenso y del desprendimiento. 39 Mecanismo del parto en la presentación de nalgas incompleta ó verdadera modalidad de nalgas:- Es más frecuente que la anterior). Primer tiempo:-Encajamiento (el encajamiento se hace generalmente durante el embarazo). Segundo tiempo:-Descenso. Tercer tiempo:-Desprendimiento. Anomalías del parto de nalgas:-Pronóstico para la madre y para el feto. CAPÍTULO OCTAVO Embarazo y parto gemelar:-Nociones generales.-Divisiones. - Causas. - Frecuencia. CUADRO EXPLICATIVO bi-folicular:-dos huevos separados. mono-folicular: -una sola placenta, una cadu- ca común. bi-ovariana. mono-ovariana. bi-ovular:-dos corion, dos circulaciones ais- ladas. Bi-vitelina uni-ovular:-un solo.corion, gemelos angeo- pajes. bi-amniótica. mono-amniótica. Uni-vitelina I Modo de producción del embarazo gemelar: - 1°. -Embarazo bi-vitelino. -Mecanismo de su produc- ción (superimpregnación, superfecundación y superfeta- ción (es muy común). 2o.-Embarazo uni-vitelino.-Mecanismo de su pro- ducción (es una monstruosidad poco común). Disposición del huevo en el embarazo gemelar:-a) 40 en los embarazos bi-vitelinos: b) en los embarazos uni- vítelinos. II Variedades de presentación gemelar: - Cuadro explicativo y orden de frecuencia (las longitudinales son las mas corrientes). CUADRO GRÁFICO l.° 66.- -cabezas 2.° 69.- -cabeza y nalga 3.° 96.= -nalga y cabeza 4.° 99.= -nalgas 5.° f = longitudinal y trasversal 6.° I, = trasversal y longitudinal 7.° £ = trasversales 8.° 4- = cruzados (raros) III Síntomas del embarazo gemelar:-a) Interrogatorio (antecedentes, síntomas funcionales, movimientos acti- vos); b) Inspección; c) Mensuración (altura uterina, cir- cunferencia abdominal); d) Palpación (es el solo proce- dimiento que dá signos absolutos característicos si se encuentran cuando 'menos tres polos); e) Auscultación (dos focos con números diferentes de pulsaciones); f) Tacto (medio de diagnóstico para aumentar la certi- dumbre. IV Marcha del embarazo gemelar:-Complicaciones (aborto, hidramnios agudo y crónico, muerte de uno de los fetos, parto prematuro). V Diagnóstico del embarazo gemelar:-Diagnóstico positivo. 41 Diagnóstico diferencial (muy difícil). Io. Durante los cinco primeros meses con: -la mo- la y el hidramnius; -2o. Durante los cuatro últimos me- ses con:-feto grande, hidramnius y embarazo simple complicado de fibroma (gran signo diferencial]. VI Marcha del embarazo y parto gemelar: - Marcha del embarazo gemelar (generalmente parto prematuro). Marcha del parto gemelar. - Sus caracteres. - Parto sucesivo (eutósico). - Parto simultáneo (distosia excep- cional). Pronóstico del embarazo y parto gemelar. -Pronós- tico maternal. -Pronóstico fetal. CAPÍTULO NOVENO Alumbramiento normal:-Definición. - Su división en espontá- nea, natural, artificial y manual. -Pares ó secundinas. I Marcha del alumbramiento normal: - Nociones generales. -Su división entres períodos bajo el punto de vista clínico. o Primer período:-De reposo fisiológico. - Signos sub- jetivos, y signos objetivos (globo de seguridad). Segundo período: - De contracción dolorosa. - Signos subjetivos y objetivos. Tercer período: - De dolores expulsivos. - Duración de este período. II Mecanismo del alumbramiento: - División en tres tiempos: Primer tiempo: - Desprendimiento de la placenta (corresponde al período de reposo fisiológico). - Modos 42 del desprendimiento de la placenta. - Mecanismo de Baudelocque (presentación por la cara fetal). -Mecanis- mo de Duncan (por su cara maternal). Segundo tiempo'. - Pasaje de la placenta á la vagi- na y desprendimiento de las membranas: a) Despren- dimiento primitivo de las membranas; b) Desprendi- miento secundario de las membranas. Signos del desprendimiento de la placenta y de las membranas; Io Signos suministrados por la palpación del úte- ro: a) Ascención del fondo del útero; b) Disminución del diámetro trasversal. 2o Signos que revelan la independencia del útero y las secundinas (signo de Fabre). 3o Tacto vaginal (debe ser proscrito durante el alumbramiento). ¿Cuál es el tiempo necesario pare que la indepen- dencia del útero y de las secundinas sea completo? Tercer tiempo'. - Expulsión de la placenta. Signos suministrados por la palpación y el exa- men del pulso después del alumbramiento. Pérdida de sangre: -Sus caracteres según el modo de presentación de la placenta. - Cantidad media de san- gre que se pierde.- Ligadura viviente de Pjnard. -Su importancia. -Su mecanismo. CAPÍTULO DÉCIMO CUIDADOS HIGIÉNICOS: - ASEPSIA Y ANTISEPSIA DURANTE EL PARTO. I Preparativos necesarios en todo parto: -Io Prepa- rativos preliminares:-Estuches de obstetriz. - Instru. mentos, medicamentos, materiales de cura. 2o Preparativos en casa de la parturiente: 43 Primer caso'. - Los objetos necesarios han podido ser pedidos de antemano. Segundo caso:-^ obstetriz es llamada de urgencia; nada ha sido previsto. 3o Preparativos en la clínica. II Cuidados durante el trabajo: -.Io Preparativos y cuidados generales: -La habitación de la parturiente.- La cama. -Los vestidos. -El régimen alimenticio. -Be- bidas.-Sueño. 2o Cuidados de asepcia y antisepcia. A). Asepsia de la obstetríz y de la guardia (todo lo que debe aproximarse á los órganos genitales debe estar aséptico): -Los instrumentos. -Las manos. -Dificulta- des déla limpieza délas manos.- Los dediles. -Los guantes de caucho y de hilo. -Casos en los cuales son indispensables. ¿Es necesario abstenerse del tacto vaginal? B). Asepsia de la parturiente: -Baños-¿son útiles? Toilettes, enemas, evacuación de la vejiga, jabonamien- to de la región vulvar y abdominal. -Inyecciones vagi- nales (son inútiles, excepto en ciertos casos especiales; leucorrea, vaginitis.) C). Preparativos del material instrumental (calde- ras, cubetas, escobillas, cánulas, piusas hemostáticas, ti- jeras, pinsa de Hegar, sonda de Melatón, jeringa Pra- vaz, hilo de seda N.° 4 para la ligadura del cordón, agua fría y caliente, mandil, gaza estéril, etc). CAPÍTULO UNDÉCIMO I Conducta que debe seguirse durante el parto nor- mal:-a) Período de acortamiento del cuello: -Asegu- rarse que todo está preparado (instrumentos, medica- mentos, etc.)-Evacuar la vejiga y el recto; 44 b) Período de dilatación: - Paciencia, vigilar el trabajo y asepsia.- Valor de la auscultación (menos im- portante).-El tacto (cuando la dilatación es de medio sol en las multíparas y de un sol en las primíparas, la obstetriz no debe abandonar á la paciente).-Actitud de la parturiente en este período (puede estar andando pe- ro mejor es que esté echada); c) Periodo de expulsión (el papel de la obstetriz es más activo). -Ruptura de las membranas espontánea (utilidad de practicar el tacto en este momento). -Rup- tura artificial de las membranas:-Momento (cuando la dilátación es completa). - Auscultación (frecuentemente cada cinco ó diez minutos). (El meconio y el número de latidos fetales son los que nos dán la norma de conducta en este período). Curva del sufrimiento del niño en relación con los latidos cardiacos Actitud de la parturiente durante el trabajo: - Varia- ble en Alemania, Inglaterra y Francia. -En el momen- to de la contracción:-Hacer pujar á la mujer hacia abajo y atrás (como para hundir el colchón); d) Vigilancia del periné (levantar la pelvis, mo- derar la brusquedad de la expulsión, dirigir el pasaje del feto á través del anillo vulvar). 45 II Ligadura y sección del cordón umbilical:-¿Es necesario ligar el cordón?-Momento de la ligadura. - Ligadura retardada, inmediata y tardía.- Manual ope- ratorio. Curación del cordón. -Curación al alcohol (la que da mejores resultados). - Manual operatorio. -Sección secundaria del cordón. III Conducta á tener durante el alumbramiento nor- mal:-fLa obstetriz no debe abandonar á la paciente si- no una hora después de la expulsión de las secundinas). Precausiones antisépticas.- Vigilancia del derrame sanguíneo (por la palpación del útero, por la inspección de la región vulvar y por el examen del pulso). -Ali- mentación.-Bebidas.-Sueño (recomendar no dormir). Exploración vaginal (está prohibida). - Maniobras prohibidas: -1°. -no se ejercerá maniobras sobre el cor- dón; 2°. -Se evitará la malasación del útero. Maniobras de Credé (está prohibida). Práctica del alumbramiento retardado: -Vigilan- cia del desprendimiento de la placenta. - Tiempo que de- be esperarse (dos horas). -Método de extracción simple: Reglas: Ia. No debe intervenirse jamás durante el pe- ríodo de inercia fisiológica; 2a. No debe intervenirse sino cuando la placenta está desprendida (pequeño sig- no de Fabre). Métodos de Tarnier y Pinard. Ventajas del método del alumbrumiento retardado. Método francés ó combinado de Ahlfeld. -El método francés es el mejor en caso de retardo del alumbramien- to normal.-Indicación de la intervención (aceleración del pulso). Maniobra de la torción de la placenta ó del retardo de expulsión (profiláctica de laretensión de membranas). 46 CAPITULO DUODÉCIMO Conducta que debe observar la obstetriz en cada una de las pre- sentaciones y posiciones durante el embarazo y el parto. I Presentación de vértice:-A) Durante el embarazo. Cinturón abdominal de Pinard (si la cabeza es móvil, para inmovilizarla en buena posición). B) Durante el trabajo. -(La conducta debe ser la del parto normal hasta el momento del período de ex- pulsión). - Período de expulsión:-Protección del periné. - Comprende dos maniobras: - a) completamiento de la flexión de la cabeza; b) deflexión de la cabeza (manio- bra de Olshausen.-En caso difícil, maniobra Ritgen.- Desprendimiento de circulares del cordón. -Desprendi- miento de los hombros. Indicaciones de intervenciones: - Intervenciones en las posiciones anteriores; indicación de fórceps.-Inter- venciones én las posiciones posteriores: - a) indicacio- nes de la rotación artificial; b) aplicación de fórceps. II Presentación de cara: -A) Durante el embarazo:- Maniobras destinadas á trasformar la presentación de ca- ra en la de vértice (son abandonadas por su fracaso y el riesgo de cambiar la presentación por otra más peli- grosa). B) Durante el trabajo:-(Parecida á la seguida en la de vértice).-Vigilar que la cabeza no se flexione.- Vigilar con cuidado el desprendimiento de la cabeza (es bueno elevar las nalgas para favorecer el desprendi- miento). Indicaciones de intervención:-En las mento-iliacas anteriores; el fórceps está indicado.-En las mento-ilia- 47 cas derecho posteriores; si la presentación es móvil, ver- sión; si la presentación es fija, lo mejor es esperar el parto espontáneo; si el feto sufre, mejor es hacer aplica- ción de fórceps. Presentación de frente: -Es más peligrosa que una de cara. Indicaciones de intervención:-Si la cabeza es mó- vil, versión; si la cabeza está encajada, esperar, porque el parto espontáneo es posible.-La aplicación de fór- ceps es muy difícil. III Presentación de nalgas:-Gran extracción. A) Durante el embarazo:-Versión por maniobras externas.-Indicación.-Momento de elección.-Manual operatorio.-Dificultades.- Resultados: ventajas ó in- convenientes.-Cuidados consecutivos.-Versión por ma- niobras mixtas (son peligrosas é inútiles). B) Durante el trabajo:-Parto espontáneo (la obste- triz debe limitarse al mínimo de maniobras, debe ser muy paciente en esta presentación, no apresurarse an- tes de la aparición del ombligo á la vulva).-Ansa del cordón.-Desprendimiento de los hombros.-Desprendi- miento de la cabeza.-Maniobra de Mauriceau; su ma- nual operatorio.-Maniobra de Praga; sus inconvenien- tes (no hacerla). Dificultades á la salida de las nalgas (no intervenir en cualquier momento sino en caso de indicación abso- luta; no tirar sobre las nalgas sino cuando la dilatación es completa). Indicaciones de intervención:-Si hay signos de su- frimiento del feto, gran extracción. IV Conducta á tener durante el embarazo y en el par- to gemelar:-Durante el embarazo: - Poner en reposo á la mujer durante el último mes, para evitar el parto prematuro. 48 Durante el trabajo: - Período de expulsión. -Expul- sión del primer feto; protección del periné.-Sección del cordón entre dos ligaduras. Indicaciones de intervención'. - Sufrimiento del fe- to ó presentación transversal, (fórceps ó versión). Expulsión del segundo feto. - Si no hay signo de sufrimiento, esperar 40 minutos para la ruptura artifi- cial de la bolsa de las aguas y esperar la expulsión; si hay signo de sufrimiento ó se produce hemorragia, ver- sión ó extracción podálica, según la presentación. Durante el alumbramiento, alumbramiento retar- dado. Declaración del nacimiento. CUARTA PARTE PUERPERIO NORMAL CAPÍTULO PRIMERO Nociones generales sobre el puerperio.-Definiciones. Estudio anatómico del puerperio:-Dimensiones del útero des- pués del parto.-Dimensiones normales. -Involución ma- croscópica (descenso del fondo del útero:-un centímetro por día.) I Exámen de la puérpera: - Inspección y palpa- ción.-Exámen de las regiones vulvar y perineal. Cuidados á la puérpera. - Primera cura de la par- turiente después del alumbramiento. Cuidados asépticos y antisépticos: - Toilettes exter- nas, vendaje oclusivo.- Inyecciones intra-uterinas; (inú- tiles y peligrosas).-Inyecciones vaginales; (inútiles si el puerperio es normal). Cuidados generales:-Vigilar el pulso y la tempe- ratura (todos los días).-Vigilar la regresión uterina.- Vigilar los loquios.-Alimentación.-Bebidas. 50 Cólicos uterinos (intuertos). -Cuidados de las ma- mas. - Secresión láctea. - Caracteres de la leche. Evacuación. -Intestinal y vesical. II Involución uterina: -Definición. -Estudio clínico de la regresión uterina.- Palpación. Actitud y relaciones del fondo del útero durante el puerperio: -a) inmediatamente después del parto; b) á las veinticuatro horas; c) á las cuarentaiocho horas; d) á los tres días, etc. CUADRO DE LA ALTURA MEDIA DEL ÚTERO DURANTE LOS DOCE PRIMEROS DIAS QUE SIGUEN AL ALUMBRAMIENTO Primíparas inmediatamente después del parto.... 15 ctms. „ al segundo dia 13 „ „ al tercer dia 12 „ „ al cuarto dia 11 „ „ al quinto sexto y sétimo día 10, 9y8 „ „ al octavo dia 7 „ „ al noveno y décimo dia 6 y 5 „ „ al décimo segundo dia desaparece detrás del pubis. Anomalías de la evolución. III Terminación clínica del puerperio: -La cuestión del alta.-Antes: (se dejaba mucho tiempo en la cama; cuatro semanas); actualmente: (fuerte reacción). -No exagerar en ningún sentido. Retorno de las ocupaciones. (Tres semanas después del parto término mínimo). -Viajes.- Relaciones sexua- les.-Retorno de las reglas (á los cuarentaicinco días). Variaciones según los individuos. 51 CAPÍTULO SEGUNDO Eugenética:-Definición.-Asepción de la palabra. -Su división.- Importancia de su vulgarización. I Nociones sobre la Puericultura antes de la pro- creación:-("El optimun fisiológico" de Pinard). II Nociones sobre la Puericultura intra-uterina: - Protección del niño durante el embarazo, es decir, pro- tección de la mujer en cinta. -Higiene. -Asilos para mujeres embarazadas.-Asistencia de la mujer en cinta á domicilio (guardia obstétrica de Lima). Medicaciones en la puericultura: -Medicación anti- sifilítica, anti-tuberculosa, anti- palúdica y anti-eclámp- tica. III Puericultura después del nacimiento: - Defini- ción.-Su extensión. -Puericultura del primer año. Cuidados que debe darse al niño inmediatamen- te después del nacimiento: -Muerte aparente del niño: asfixia azul y asfixia blanca.- Causas.- Síntomas, diag- nóstico y pronóstico. Tratamiento: - Primer tiempo: desembarazar la garganta de mucosidades; procedimiento manual, proce- dimiento instrumental (insuflador de Ribemont). - Se- gundo tiempo: excitación de la primera respiración (ba- ño caliente á 40°, agua fria sobre el tórax, fricciones al alcohol). - Procedimiento de Sylvester: su técnica y duración. Cuidados del lado délos ojos.- Profilaxia de la oph- talmia purulenta. -Método de Crédé modificado (colirio de nitrato de plata al 1 %). 52 Exámen del niño (sexo, región anal: imperforacio- nes; región dorsal: espina bífida; etc.) Ligadura del cordón. - Véase cordón umbilical durante el alumbramiento- Toilette del niño. -La limpieza del cuerpo debe ha- cerse con aceite esterilizado, baño tibio en una pieza á 18° para evitar los enfriamientos, limpieza de la boca con una mezcla de: sacaroza 1 gramo; bicarbonato de so- da 50 centigramos; agua un litro (polvos de talco esteri- lizado en el cuerpo).-Vestido esterilizado al autoclave. - Cuna del recién nacido, -Limpieza frecuente del niño. Alimentación del niño durante los quince prime- ros días:-Io. Lactancia durante los primeros quince días: a) curva diaria del peso (balanza pesa niños); b) frecuencia de las mamadas (durante las 24 horas del na- cimiento, agua de asahar). - Método de las mamadas es- paciadas: - Cuadro: EDAD Mamadas MAÑANA TARDE NOCHE Un día... Nada . Agua de Asahar Dos dias. Dos .. Una Una Tres „ Tres.. Una á las 7 Una á las 12 Una á las 10 Cuatro „ Cuatro Una „ „ 7 Dos „ „ 12 y 5 .. Una „ „ 10 Cinco „ Cinco. Dos á 7 y 10 Dos „ „ 3 y 6 .. Una „ „ 10 Seis „ Seis.. Tres cada Bli. Tres cada 3 horas.. Siete á 15 Siete.. Tres „ „ Tres „ 3 „ .. Una c) Cantidad de leche materna que debe tomar el niño durante los quince primeros días (fórmula de Fabre). Duración de las mamadas (cinco minutos en cada seno); d) temperatura del niño; e) evacuación intestinal (meco- nio), emisión de orina; caracteres. Declaración civil del nacimiento. 2o. Alimentación mixta durante los primeros quince días.-{L^ curva de peso diario demuestra en ciertos ca- sos la necesidad de completar las mamadas). 53 3o -Alimentación artificial durante los primeros quin- ce días.-Las contra-indicaciones absolutas de la alimen- tación maternal son raras: (agalactia, estado general muy grave de la madre, tuberculosis, umbilicación de los pesones, asistolia). Cuidados que deben darse al niño durante el primer año: - Alimentación maternal.-Indicaciones y contra-indicaciones de la alimentación maternal (na- da es mejor que la alimentación maternal).-La fiebre puerperal grave es una contra-indicación; en la forma de endometritis ligera, no contra-indica la lactancia. Fisiología de la mujer que lacta:-Reglas higiéni- cas.-Alimentación (debe beber y comer un poco más de lo comente, la mayor parte de los alimentos son permi- tidos).-Higiene general y especial de las mamas.-Me- dicaciones durante la lactancia. Pesones umbilicados.-Pesoneras. Reglas de la alimentación al seno:-Los niños de- ben ser alimentados cada tres horas. Duración de las mamadas (quince minutos máxi- mo).-Cantidad de leche que debe darse: durante el pri- mer mes; fórmulas de Budín y Perret.-Durante los meses siguientes; fórmula de Terrién.-Curva del peso del niño (es la base para la alimentación).-Durante el primer año:-Al nacimiento, tres kilos; entre cuatro y cinco meses, seis kilos; al año, triplica su peso. Evolución de los dientes. -La primera dentición aparece entre los siete y ocho meses. - Orden de su apa- rición. '* Edad en que el niño comienza á caminar (doce á catorce meses). Accidentes que pueden sobrevenir en el curso de la alimentación al seno:-Del lado de la Madre'.-a) reapa- rición de las reglas (no tiene ninguna influencia sobre la alimentación); b) aparición de un nuevo embarazo. Del lado del niño: - a) vómitos: - tratamiento y consejos; b) constipación:-tratamiento y consejos; c) afecciones cutáneas (eczema del niño): -tratamiento y consejos. Epoca del destete.-Sus reglas (debe ser lento y pro- gresivo). 54 Alimentación mercenarea:-YÍQWÍóxi de una nodriza. Análisis de la leche.-Método rápido del análisis en las maternidades europeas. Io.-Buscar la cantidad de crema: - a) coloración de la leche con azul de metileno; b) centrifugación eléc- trica por cinco minutos; c) hacer el cálculo basado en que cada división del tubo corresponde á tres gramos de crema por litro.-Cantidad de crema normal. 2o.-Buscar la cantidad de caceína:-a) mezcla de la leche descremada con una solución picrocítrica; b) cen- trifugación eléctrica; c) hacer el cálculo sabiendo que cada división del tubo corresponde á un centigramo de caceína.-Cantidad normal de caceína. Alimentación mixta:-Indicaciones. -Reglas de es- ta alimentación.-A) Elección de leche (generalmen- te mezcla de agua con leche de vaca);-B) Preparación de la leche: - a) esterilización; b) ebullición al aire libre; c) ebullición en botella ó baño-maría (aparato de Soxhlet); d) pastourización;-C) Biberones, su elec- ción;- D) Cantidad de leche que debe suministrarse al niño para completar la alimentación maternal.-Reglas para determinarla. Resultados de la alimentación mixta. Alimentación artificial.-(no debe ser jamás acon- sejada).-Aconsejar á una madre que alimente á su hijo artificialmente, es echar sobre si una gran responsabi- lidad. Accidentes de la alimentación artificial (gastro en- teritis, cólera infantil','atrepcia). -Tratamiento (profilác- tico y curativo). Higiene general del niño. - Vacunación del niño.- Su importancia. Cuidados que deben darse al niño débil y prema- turado: -Definición.-Descripción de un niño débil.- Accidentes á que están expuestos los niños débiles y prematurados. - Medios de evitarlo.-Incubadoras. Alimentación del débil. -Cantidad de leche que de- ben tomar los débiles.-Reglas de Budín. Recién nacido sifilítico. - Diagnóstico de la heredo- especifisidad. - Signos de certidumbre (Pénfigo-Coriza). 55 Conducta que debe tenerse con los sifilíticos. - Pro- nóstico. Resultado del tratamiento en los heredo-sifilíticos. Instituciones protectoras de la infancia:-Consul- torios para niños.-Gota de leche (para examinar á los niños y enseñar la lactancia artificial. -Fundación estilo Budín.-Asilos para criaturas enfermas y anormales.- Pouponniere (asilo destinado á los niños normales).- Unica institución en Lima (la Auxiliadora de la Infan- cia).-Necesidad de su incremento y protección.-Nece- sidad de distribuir cartillas dando consejos á las madres, sobre los cuidados y alimentación de sus hijos. QUINTA PARTE PATOLOGÍA DE LAS FUNCIONES DE LA REPRODUCCIÓN GESTACIÓN, PARTO Y PUERPERIO. CAPÍTULO PRIMERO Patología de la gestación: - Consideraciones generales; -División en Patología de la madre y Patología del huevo; divi- sión de esta última en Patología del feto y Patología de los anexos fetales. Como apéndice de la Patología del embarazo estudiaremos el aborto y el embarazo intrauterino. Patología de la madre:-Su división. - Füfermedades que son de- bidas á la gestación y enfermedades de la embarazada que no dependen de la gestación. I Enfermedades que dependen de la gestación: - Ge- neralidades. A}.-Enfermedades del aparato digestivo: Dolor de dientes (Odontalgia). - Causas (Neuralgia, carie é inflamación). -Diagnóstico diferencial. -Conduc- ta de la obstetriz. Salivación excesiva (Ptialismo). - Causas. - Trata- miento.-Conducta de la obstetriz. 58 Vómitos del embarazo.-Vómitos ligeros y graves ó incoercibles.-Diagnóstico diferencial (es á partir del momento en que la mujer se adelgasa, que la forma grave comienza). Marcha clínica de la forma grave (se ve sobre todo al comienzo del embarazo). -Los tres períodos de Paúl Dubois: - Período del adelgasamiento, período de fiebre y período de trastornos nerviosos (esta división es ar- tificial pero útil). -Duración. -Evolución.-Pronóstico. ¿Se puede de la naturaleza de la cuestión sacar indica- ciones para el tratamiento? Patogenia:- Terreno neuropático.-(Siempre la au toxicación gravídica).-¿Cómo tratar á esos enfermos? Tratamiento médico: - Régimen alimenticio (agua, leche, sopa de pan quemada (Fochier).-Lavativa pur- gativa, lavativas alimenticias). -Es necesario hidratar- las (inyecciones de suero, lavativas de suero).-Es nece- sario aislarlos (aislamiento relativo; aislamiento com- pleto).-¿Qué medicamento debe darse? (todos han sido ensayados, pudiendo dar resultados: -opio, cloroformo, sales de cerio).-Medios físicos (calor, frío, electricidad). Agentes antitóxicos:-Lavados del estómago y del intestino. -Hiperpurgación (Bonnaire) adrenalina, cuer- pos amarillos, etc. (Cuando el tratamiento médico es in- suficiente, es necesario interrumpir el embarazo). Tratamiento obstetrical: -¿Sobre qué signos debe hacerse? (Soore la gravedad del estado general). -Difi- cultad de evaluar el* estado de la gravedad. Se ha aconsejado basarse sobre: -La frecuencia y la naturaleza de los vómitos. -El estado de la lengua y el olor del aliento. -El estado del pulso (120 pulsaciones, Pinard). - El número de respiraciones (30 á 35).-El examen de los orines.- El examen de la sangre. - El examen del peso: (muy importante). - Trastornos ner- viosos. - Síncope. - Neuritis periférica. - Trastornos psí- quicos:-a) intervención conservatriz- (método de Cope- man); b) aborto terapéutico. -Precausiones legales.- Método rápido.-Método brusco. Tratamiento post-operatorio.-Régimen hídrico y lácteo. Conducta y cuidadosjie la obstetriz. 59 Extreñimiento y diarrea. -Causas.- Conducta de la obstetriz. B). Enfermedades del aparato respiratorio: Tos y disnea. -Causas más frecuentes. -Conducta de la obstetriz. C). Alteraciones del sistema nervioso: Neuralgias.-Calambres. - Locura puerperal. - Lige- ro estudio. -Su diferenciación de la psicosis.-Conduc- ta de la obstetriz. Alteraciones de la motilidad y de la sensibilidad (parálisis parciales, amaurosis). D). Enfermedades del aparato urinario: Vejiga irritable.-Poliuria.-Disuria.-Ardor á la micción.-Causas.-Sintomatología.-Diagnóstico.-Pro- nóstico.-Conducta de la obstetriz. Cistitis.-Causas.-Cistitis blenorrágica. - Cistitis por bacteriuria gravídica.-Cistitis del puerperio.-Tra- tamiento.-Conducta de la obstetriz. Pielo-nefritis.-Causas.-Síntomas (importancia del exámen de los orines). Temperatura (es sobre la temperatura que está ba- sada la conducta de la obstetriz).-Marcha.- Trata- miento profiláctico, curativo (médico) y obstetrical. E). Albúmina y embarazo: Albuminuria preesisten- te al embarazo. -Albuminuria gravídica. Patogenia: -Primer grupo:-Lesiones renales no ex- tensivas;-Segundo grupo: -La albuminuria debida á una auto-intoxicación de origen intestinal.-Tercer gru- po:-La albuminuria de origen desidual;-Cuarto grupo: -Nefritis verdadera.-Síntomas:-Forma latente, for- ma ligera, forma aguda, forma á repetición.-Marcha.- Pronóstico:-La albuminuria no es un signo de eclamp- sia, porque hay albuminuria sin hiper-tensión, ó hiper- tensión sin albuminuria.-Aparatos de Pachón y Ri- va-Rocci.-Necesidad de su vulgarización en obstetricia. Lesiones de la placenta:-Infartos negros, rosados y blancos. Tratamiento.-Higiene profiláctica.- Tratamiento curativo de los casos ligeros: a) pequeños cuidados; b) régimen; c) purgante (investigación sistemática de la albúmina). Tratamiento de los casos graves:-Tratamiento obs- 60 tetrical. -Indicaciones del lado de la madre.-Indica- ciones del lado del feto.-Cuidados y conducta de la obs- tetriz. G). Eclampsia-. - Definición. - Eclampsismo (Bar).- Frecuencia y época de su aparición. -Síntomas: a) esta- do pleeclámptico; b) crisis de eclampsia: - Tres períodos: período de invasión; período de contractura y período de convulsiones (coma, temperatura, pulso, orines, útero). Evolución: -En las formas medianas.-En las for- mas graves. El parto en las eclámpticas:- Cuando la eclampsia aparece durante el embarazo.-Cuando la eclampsia aparece durante el trabajo. -Cuando la eclampsia apa- rece después del parto. Patogenia: -Teoría renal, hepática, fetal, placenta- ria é intestinal.-"La hipertención acompaña á la eclamp- sia como la sombra al cuerpo que la produce". Pronóstico:-(Cuando hay una presión sobre 20 en el Pachón, el caso es serio; hay amenaza de hemorragias en el cerebro, hígado, placenta, etc., la sangría de 500 gramos es salvadora). Tratamiento: -Tratamiento actual de la eclampsia puerperal.- Tratamiento profiláctico: a) en toda mu- jer en cinta; b) en las albuminúricas; c) cuando exis- ten síntomas preeclámpticos. Tratamiento de la eclampsia confirmada. - Trata- miento médico.-Tratamiento déla crisis: -Primera in- dicación (evacuar la^ toxinas del intestino, del estóma- go y de la sangre); -Segunda indicación (disminuir la producción de toxinas y su virulencia); -Tercera indi- cación (calmar el síntoma nervioso); -Cuarta indicación: - Tratamiento obstetrical: - Durante el embarazo.- ¿Hay que provocar el parto durante el embarazo? -Ar- gumentos en favor.-Argumentos en contra.- Conclu- sión.-Durante el parto. -Terminación del parto. -¿Qué procedimiento elegir? Cuidados y conducta de la obstetriz en la eclamp- sia. H). Enfermedades del sistema tegumentarfa-Cloas- ma.-Herpes.-Prurito. -Causas. -Consejos de la obs- tetriz. 61 I). Enfermedades del aparato genital durante el embarazo: - Vulva y vagina: -Leucorreas (ñores blan- cas).-Vaginitis granulosa. -Vaginitis enfisematosa. - Causas. -Síntomas. -Conducta y cuidados de la obste- triz. Vegetaciones papilomatosas (coliflores).-Causas.- Tratamiento. Enfermedades del útero. - Erociones del cuello.- Metritis.-Endometritis. - Perimetritis. - Ligeras nocio- nes sobre estas afecciones. Cambios deposición del útero: -Retroverción y re- troflexión del útero: -Causas.- Síntomas y marcha.- Diagnóstico.- Pronóstico (aborto, cistitis gangrenosa). - Regla clínica absoluta para el diagnóstico (toda mu- jer que á los tres ó cuatro meses de embarazo tiene una retención de orina; tiene una retroversión del útero). - Tratamiento: -Posición (genu pectoral); - Cateterismo (evacuación parcial); -Reducción (manual). -Cuidados y conducta de la obstetriz. Anteversión. - Causas. - Sintomatología. - Diagnós- tico. - Conducta de la obstetriz. - Prolapso: - Causas. - Sintomatología. - Diagnóstico. - Pronóstico. - Conducta de la obstetriz. Tumores uterinos en relación con el embarazo y el parto. División de los fibromas en sud mucosos, interti- ciales y sud cerosos; (sésiles y pediculados). Influencia que ejerce el fibroma sobre la concepción; las mujeres con fibroma salen en cinta muy difícilmen- te.-(Acuerdo del último Congreso Médico de Budapest). La influencia del fibroma en el curso del embarazo (Inserciones viciosas de la placenta, retroverciones á los cinco meses por enclavamiento del útero, embarazos ex- tra-uterinos). Influencia del embarazo sobre el fibroma (hipertro- fia del tumor, reblandecimiento, cambio de forma, de posición, torción). - Diagnóstico durante el embarazo. Influencia del fibroma sobre el trabajo del parto.- Peligro de inercia. - Presentaciones viciosas. - Pronósti- cos.-Conducta y cuidados de la obstetriz durante el embarazo. 62 Enfermedades de las trompas y de los ovarios. - Quiste de los ovarios.-Inflamaciones tubo-ováricas. - Pronósticos (suceptibles de complicaciones graves del embarazo, el parto y el puerperio). Vicios de conformación del útero. -Lo que se en- tiende por útero unicornio, didelfo, bicornio, bilocular y cordiforme. -Diagnóstico, pronóstico del embarazo y parto en estos casos. II Enfermedades de la embarazada que no dependen de la gestación:-Durante el embarazo: -a) Enferme- dades agudas (La obstetriz que asiste á una grávida con fiebre elevada, 89 á 40°, durante un día, debe hacer lla- mar al médico). b) Enfermedades crónicas: Sífilis.- Influencia del embarazo sobre la sífilis. - Influencia de la sífilis so- bre el embarazo. -Primer caso: -Una mujer sifilítica sale en cinta; - Segundo caso:-Una mujer sale en cinta y sifilítica al mismo tiempo (sífilis concepcional). -Cau- sas del aborto. -Descripción de las lesiones. -Lesiones de la placenta.- Lesiones fetales (maceración). - Lesio- nes del amnios (hidramnios sifilítico). - Tercer caso:- Una mujer en cinta se hace sifilítica.-Diagnóstico.- Tratamiento.-Cuidados de la obstetriz durante la asis- tencia del aborto ó parto en las sifilíticas.-Tuberculo- sis:-Influencia de la puerperalidad sobre la tuberculo- sis.-Influencia del embarazo sobre la tuberculosis.- Influencia de la tuberculosis sobre el embarazo.-In- fluencia del parto.-Influencia de la lactancia. -Influen- cia de la tuberculosis sobre la gestación.-Influencia de la tuberculosis sobre el niño.-Influencia del padre tu- berculoso.-Influencia de la madre tuberculosa.-Con- ducta á tener:-Tratamiento médico.-Tratamiento obs- tetrical.-Aborto artificial.-Parto prematuro durante el embarazo.-Conducta y cuidados de la obstetriz en la asistencia al parto. c) Enfermedades del corazón:-^! corazón durante el embarazo.-Influencia del embarazo sobre las enferme- 63 dades del corazón.-Profilaxia de las enfermedades del corazón (aforismo de Peter).-Accidentes grávido car- diacos.-Influencia del parto sobre las enfermedades del corazón.-Influencia de las enfermedades del corazón so- bre el embarazo.-Influencia de las enfermedades del corazón sobre el parto.-Higiene de la cardiaca durante el embarazo.-Conducta de la obstetriz.-Tratamiento medical.-Tratamiento obstetrical. d) Enfermedades de las venas:-Váricis de las ex- tremidades inferiores.-Váricis genitales (de los grandes labios).-Variéis en el ano y en el recto.-Conducta de la obstetriz. e) Edema:-Edema de los grandes labios.-Edema de las extremidades inferiores.-Su doble origen:-Ede- ma pasivo.-Conducta de la obstetriz.-Edema activo (edemas albuminúricas).-Conducta de la obstetriz. III Patología del huevo durante el embarazo:-Su di- visión en Patología de los anexos y Patología del feto. A) Patología de los anexos:-Enfermedades del amnios:- Hidramnios. -Etiología. - Sintomatología. - Forma primitiva, aguda y forma secundaria crónica.- Diagnóstico.-Pronóstico.-Conducta y cuidados de la obstetriz. Oligoamnios y bridas amnioticas.- Diagnóstico. Enfermedades del cortón:-Mola.-Definición.-Va- riedades de molas (teratológica, carnosa, sanguínea y vesiculosa ó hidatiforme).-Aspecto exterior.-Mola hi- datiforme.-Sus variedades (embrionaria, hueca).-Sín- tomas.-Período de comienzo.-Período de estado.- Diagnóstico.-El desarrollo exagerado del útero.-La consistencia blanda del órgano.-La expulsión de vesí- culas hidatiformes;-Marcha.-Pronóstico (grave para la madre).-Metrorragia.-Desiduoma maligno).-Conduc- ta á tener:-Io. Si el diagnóstico de mola no es hecho; 2a. Si el diagnóstico es hecho.-Conducta de la obste- triz. Mola sanguínea y mola carnosa.-Síntomas.-Con- ducta de la obstetriz. 64 Enfermedades de la caduca:-Hidrorrea.-Causas.- Síntomas-Diagnóstico diferencial con una metrorra- gía (en la hidrorrea no hay coágulos);-Con una ruptu- ra precoz de las membranas (en la cantidad de líquido). Pronóstico.-Conducta y consejos de la obstetriz. Anomalías y enfermedades de la placenta:-Aumen- tos de volumen de la placenta.-Placenta marginata y circumbalata.-Apoplegía y hemorragia.--Etiología.- Evolución (núcleos granulo grasosos).-Causas.-Pro- nóstico.-Degeneración fibro-grasosa.-Esclerosis.-In- fertos placentarios. Degeneración calcárea.-Placenta albuminúrica, si- filítica, tuberculosa. Caracteres anatomo-patológicos macroscópicos. Anomalías del cordón umbilical:-Inserción vela- mentosa.-Brevedad del cordón.-Largo exagerado.- Nudos verdaderos y falsos.-Circulares.-Torción exa- gerada. B) Patología del feto:-Anomalías en el desarro- llo y enfermedades del feto.-Anomalías de formación del feto;-Monstruos dobles;-Crecimiento gigantezco del feto;-Tumores y abultamientos anormales del tron- co del feto;-Hidrocéfalo. Traumatismos fetales. Muerte del feto.-Causas.-Sintomatología.-Diag- nóstico.-Pronóstico.-Marcha. - Expulsión inmediata. -Retención del feto.-Conformación del feto.-Trans- formaciones que experimenta el feto muerto en la cavi- dad uterina:-a) disolución; b) momificación; c) mace- ración; d) putrefacción. Interrupción prematura del embarazo:-Aborto y parto prematuro.-Definiciones. Frecuencia (abunda del segundo al tercer mes). Causas:-a) aborto terapéutico; b) aborto expontá- neo; c) aborto criminal.-Algunas ideas de medicina le- gal. Causas del aborto expontáneo:-a) causas mater- nas; b) causas paternas; c) causas dependientes del huevo. Aborto ovillar (durante los dos primeros meses).- Aborto embrionario (durante el tercer y cuarto mes).- Aborto fetal (durante el quinto y sexto mes). 65 Mecanismo del aborto: -Mecanismo favorable; - Mecanismo desfavorable (retención placentaria). Síntomas del aborto. -Diagnóstico.-Importancia del diagnóstico para el tratamiento. ¿El aborto es evitable? -Si es inevitable: inútil re- tardarlo, ventajas de terminarlo rápidamente. - Si es evitable: hacer cuanto se pueda por impedirlo (reposo, calmantes de la contracción uterina: láudano). ¿El aborto es completo ó incompleto? -Complica- ciones (retención, hemorragia, infección). -La retención placentaria es muy frecuente.- Tratamiento de la re- tención simple por los medicamentos, por el tapona- miento y por la extracción de la placenta. ¿Es necesario intervenir ó esperar? Tratamiento de las causas del aborto. Conducta de la obstetriz. Parto prematuro espontáneo. - Frecuencia.- Cau- sas. - Marcha.-Pronóstico. Parto prematuro provocado.- ¿Es necesario provo' car el parto prematuro? (á pesar del consejo de Pf nard: -sí, pero en casos restringidos:-pelvis poco estre- cha sobre todo en las multíparas). -Resultado del parto prematuro.-Para la madre:-buenos 1% de mortalidad; para el niño: tanto menos favorable, cuanto que el tra- bajo se provoque antes de los ocho meses. Conducta de la obstetriz. Parto tardío-.-Ninguna regla especial se impone á la obstetriz que asiste un parto tardío. V Embarazo extra-uterino:-Definición.-Variedades: -Embarazo tubario, (es el más frecuente).-Embarazo ovárico (es muy raro).-Embarazo peritoneal.-Causas.- Triada sintomática (anomalías de las reglas, dolor y tu- mor justa uterino). Evoluciones diversas del embarazo tubario: a) sin complicación; b) con complicaciones (inundación perito- neal, aborto intra-tubario, hematosele). Diagnóstico.-Pronóstico. 66 Conducta de la obstetriz. Muerte de la madre durante los últimos meses de la gestación.-Conducta de la obstetriz. CAPÍTULO SEGUNDO Patología del parto (Distocia):-Consideraciones generales.-Que cosa se entiende por distocia ó parto distócico.-La causa de la distocia puede provenir de la madre, del feto ó de los anexos. I Distocia materna:-Definición:-Su división en dis- tocia proveniente de las partes oseas y distocia provenien- te de las partes blandas. Distocia proveniente de las partes oseas:-Estre- chez pelviana.-Definición. Clasificación délos vicios pelvianos.-Clasificación basada en la etiología.-Clasificación basada en la pato- genia.-Clasificación basada en la comparación de la for- ma de pelvis con la de los objetos comunes. Ninguna de estas clasificaciones tomaremos como ba- se para la enseñanza de la obstetricia. Clasificación que adoptaremos.-Clasificación ana- tomo-clínica (consiste en comparar el diámetro superior (promonto-pubiano) con la forma y dimensiones de la ca- beza fetal según sus diversas actitudes y volumen du- rante el embarazo y durante el parto). Recuerdo de la anatomía de la pelvis normal. Asiento y variedad de la estrechéz pelviana: a) en el estrecho superior (anular: es la más frecuente); b) en la escavación (canicular). -La estrechéz asienta no solo sobre el estrecho superior, sino sobre toda la pelvis; c) en el estrecho inferior (infundibuliforme). Cuadro que resume las diversas variedades de es- trechéz de la pelvis: 67 CLASIFICACIÓN DE LOS VICIOS PÉLVICOS I.- Viciación del estrecho superior: A). Un solo diámetro está disminuido: l.° El diámetro antero-posterior=pelvis aplanada. 2.° El diámetro trasverso=pelvis trasversalmente es- trechada. 3.° Un diámetro oblicuo=pelvis asimétrica. B). Muchos diámetros son disminuidos: l.° Todos los diámetros son disminuidos=pelvis gene- ralmente estrechada. 2.° El diámetro antero-posterior es más disminuido que los otros=pelvis aplanada y generalmente es- trechada. II. - Viciación de la escavación: l.° Las deformaciones son simétricas=:pelvis cananicu- lar, pelvis generalmente estrechada. 2.° Las deformaciones son asimétricas, por correspon- der á los tipos-pelvis coxálgicas, pelvis de paráli- sis infantil unilateral, etc. 3.° Las deformaciones son irregulares y los tipos impo- sibles para clasificar (fracturas, tumores, etc). III.- Viciación del estrecho inferior: l.° El diámetro antero-posterior está algunas veces dis- minuido en los sifosis. 2.° El diámetro trasverso estn disminuido-pelvis si- fótica. 3.° Las asimetrías son frecuentes-pelvis coxálgica, etc. Estrecheces en el estrecho superior (pelvis anular): A). Un solo diámetro está disminuido:- Io. Dismi- nución del diámetro antero-posterior:-Pelvis plana ó aplanada.-Definiciones; -2o. Disminución de los diá- metros trasversos:-Pelvis trasversalmente estrechada- Definición (diámetro de encajamiento); - 3°. Disminu- ción de uno de los diámetros oblicuos:-Pelvis asimétri- ca (muy frecuente y puede afectar todos los grados).- Modo de apreciar la asimetría.-Su valor.-Definición. - (diámetro de encajamiento). 68 B). Muchísimos diámetros en el estrecho superior son disminuidos: Io. Todos los diámetros son dismi- nuidos igualmente: pelvis generalmente estrecha.- (pelvis justo-minor de los autores).-Definición (diáme- tro más favorable de encajamiento);-2o. Todos los diá- metros son disminuidos, pero uno de ellos más que los otros: pelvis aplanada, generalmente estrechada.-De- finición (diámetros más favorables al encajamiento). Causas de las estrecheces de la pelvis:-Considera- ciones generales.-División de estas causas en genera- les y localizadas. Viciaciones pelvianas por acción trófica:-Causas generales (ellas pueden ser congénitas ó adquiridas). Nanismo, acondroplacia. raquitismo, osteomalacia (el tipo de pelvis viciada que se encuentra nueve veces sobre diez, es el de pelvis raquítica). Causas localizadas (pueden ser congénitas ó adqui- ridas). Causas congénitas (destrucción del grupo de pun- tos de ocificación de la pelvis. Causas inflamatorias (destrucción de cartílagos de conjugación). Causas nerviosas (parálisis infantil). Viciaciones pélvicas por acciones mecánicas:-Re- cuerdo de los factores que intervienen después del naci- miento en la trasformación morfológica de la pelvis. Io. Presión vertebral:-A). La presión vertebral es desviada lateralmente (escoliosis).-B) La presión verte- bral es desviada de adelante atrás (sifosis.-Luxacio- nes congénito-bilaterales. 2o.-Contrapresión femoral:-A) Hay predominio de la contrapresión femoral sobre uno de los cóndilos. - B) Hay supresión de toda contrapresión femoral. Mecanismo del parto en las viciaciones del estre- cho superior: -Io. En las pelvis aplanadas.-Definición anatómica.-Definición clínica.-Deformaciones de la cabeza fetal. -Límites de la estrechéz compatible con el parto espontáneo. 2o.- Mecanismo del parto en las pelvis donde el diámetro trasverso es el único disminuido:-Pelvis tras- versalmente estrecha. 69 3°. - Mecanismo del parto en las pelvis donde un diámetro oblicuo es disminuido:-Pelvis asimétrica.- Su división en tres grupos (pequeña, mediana y grande). 4o. - Mecanismo del parto en las pelvis generalmen- te estrechadas. -Definición anatómica.-Definición clíni- ca.-Deformación de la cabeza fetal. -Límites de la es- trechéz compatible con el parto espontáneo. 5o.- Mecanismo del parto en las pelvis aplanadas y generalmente estrechadas. - Definición anatómica.-De- finición clínica.- Deformación de la cabeza fetal:-a) la flexión es primitiva: fractura del cráneo; b) la flexión es secundaria: gotiera en arco de círculo. -Límites de la estrechéz compatible con el parto espontáneo. (Las formas innumerables del estrecho superior se reducen á dos grandes clases). -Io. La pelvis tiene un solo diámetro de encajamiento trasversal: -a) pelvis aplanada; b) pelvis aplanada y generalmente estrecha- da.-2o. La pelvis tiene dos diámetros de encajamiento oblicuo: pelvis generalmente estrechada. POSICIONES Y APTITUDES DE LA CABEZA EN LAS VICIACIONES DEL ESTRECHO SUPERIOR La sutura sagital está en posición: La cabeza está en aptitud: El diámetro estre- chado es: La pelvis es: trasversal trasversal intermediario. flexionada el antero pos- terior el antero pos- terior aplanada aplanada y gene- ralmente estre- chada. oblicua !... muy flexionada el oblicuo generalmente es- trechada. Estrecheces de la escavación: - (Pelvis canalicular). Causas principales:-(fractura de la pelvis.-Tumores de la pelvis). 70 Viciación en el estrecho inferior:-Estrechez limi- tada al estrecho inferior (en las sifosis). - Agrandamien- to del estrecho inferior (en la luxación congenital do- ble).- Estrechéz asimétrica del estrecho inferior en la luxación congenital unilateral). Pelvis oblicua ovalar de Naegelé. Diagnóstico de las estrecheces de la pelvis - Antece- dentes.-Género de alimentación. -Epoca de los prime- ros pasos.-Enfermedades anteriores. - Marcha de los partos anteriores. Exámen general del esqueleto: - Talla. - Columna vertebral. -Miembros inferiores. - Miembros superio- res. - Cabeza. Exámen del útero:-Palpación abdominal (modifi- caciones en el desarrollo del útero:- Sus causas, movi- lidad uterina, movilidad fetal.-Altura del útero). Exámen externo de la pelvis: - Pelvimetría ex- terna: CUADRO DEL VALOR DE LOS PRINCIPALES DIÁMETROS EXTERNOS EN UNA PELVIS BIEN CONFORMADA Antero posterior:-Diámetro de Baudolocque ó conju- gado externo - CE 20 cm. Diámetro bi-espinoso=B Sp 24 „ „ bi-crestal=B Cr 28 „ „ bi-trocanteriano=B Tr.... 32 „ Trasversos Oblicuos Externo derecho=ob.d =24 „ „ izpuierdo=ob.i =24 „ Losange de Michaelis Trasversal = 10 cm. Vertical ó diagonal = 11 „ Lados superiores = 6,5. Lados inferiores = 7,5. Valor semiológico de estos diámetros (relativo). Exámen interno de la pelvis: - Peívímetria inter- na.-Aplicación de todos los conocimientos adquiridos al tratar del tacto vaginal.-Insistencia sobre la eva- luación del promonto pubianomínimo. 71 Causas que hacen variar las relaciones entre las dimensiones del promonto sudpubiano y el promonto pubiano mínimo: (l.°-La altura de la sínfisis; - 2.°-La inclinación de la sínfisis; - 3.°-La elevación del promon- torio.-(Esta es la más importante).-Evaluación de los diámetros trasversos. Resumen de los resultados suministrados por la pelvimetría interna.-Pelvigrafía. Modo de evaluación de la cabeza fetal durante el embarazo) palpación mesuradora, maniobra de Muller, mesuración directa de la cabeza fetal). Radiografía de la pelvis.-Sus ventajas. -Sus in- convenientes.-Procedimiento para evitarlos. Radiografía métrica. -Definición.-Casos en los cuales este procedimiento está indicado.-Necesidad de su aplicación entre nosotros, para llegar al conocimien- to científico sobre la verdadera conformación de la pel- vis peruana. Marcha del parto en las estrecheces pelvianas.- (El parto es espontaneo en el setenta por ciento de los casos).-Factores que intervienen. Modificaciones de la fuerza en las estrecheces de la pelvis.-Estudio de la contracción uterina (disminución de la fuerza de contracción exageración de las contrac- ciones uterinas é irregularidad de las contracciones). - Consecuencias de las anomalías de la contracción sobre la formación de las bolsas de las aguas y la dilatación del cuello. Modificaciones del feto.-Mo'delaje de la cabeza en las estrecheces pelvianas. Pronóstico del parto en las estrecheces pelvianas:- Pronóstico durante el embarazo. CUANDO EL PKOMONTO PUVIANO MIDE: l.° grado de 11 á 10 cm. 2.» grado de 10 á 9cm. 3.° grado de 9 á 8 cm. 4.° grado de 8 á 7 cm. en las pelvis aplanadas planadas y general- mente 'estrechadas. generalmente estre- chadas el parto será: espontaneo... fácil aleatorio fácil aleatorio difícil aleatorio difícil imposible por de- dajo de 9 cm. difícil imposible por de- bajo de 9 cm.. imposible por de- bajo be 7 cm. CUADRO DEL PRONÓSTICO MECÁNICO DEL PARTO BASADO EN LA CLASIFICACIÓN ARITMÉTICA DE LOS VICIOS PELVICOS 73 Pronóstico durante el trabajo:-l.°-Al comienzo;- 2.° -Durante la dilatación; 3.°-Durante la expulsión. Pronóstico para la madre (es grave). Pronóstico para el niño (reservado). Resumen general de la conducta á tener en las estrecheces de la pelvis:-Antes del matrimonio.-Du- rante el embarazo: a) en las primíparas; b) en las mul- típaras.- Durante el trabajo. Indicaciones operatorias en las diferentes formas de estrechéz del estrecho superior en caso de distocia: Ellas dependen de la forma de la pelvis; del grado de estrechéz antero-posterior; del momento en que la mu- jer ha consultado; del estado de la mujer (subinfeción ó infección); y del estado del niño (vivo, sufriendo ó muerto). INDICACIONES OPERATORIAS EN LAS PRINCIPALES VARIEDADES CLÍNICAS DE DISTOCIA POR VICIACIÓN PELVIANA EN LAS PELVIS La operación indicada será: CUANDO EL PROMONTO PUVIANO MIDE 1er. grado de 11 álO cm. 2.° grado de 10 á 9 cm. 3.» grado de 9 á 8 cm. 4.° grado de 8 á 7cm. Aplanadas. r, A término: Fórceps sobre cabeza fija en las primíparas. Versión en ca- beza móvil, en las multíparas. Después del 8.° mes: Parto prematu- ro. A término: Fórceps en ca- beza fija. Pubiotomía en cabeza móvil. A término: Pubiotomía en las multíparas. Cesárea retar- dada en las pri- míparas. Menos de 7 cm. A término: Operación ce- sárea precoz. En las pelvis a- planadas y general- mente estrechadas A término: Fórceps: Después del 8.° mes. Parto prematuro A término: Fórceps en ca- beza fija. Pubiotomía en cabeza móvil. A término: Pubiotomía en las multíparas Cesárea retar- dada en las pri- míparas. Menos de 8 cm. A término: Operación cesa- sarea precoz. Generalmente es- trechada. Después del 8.° mes. Parto prematuro A término. Fórceps en ca- beza fija. Pubiotomía en cabeza móvil. A término: Pubiotomía en las multíparas. Cesárea retar- dada en las pri- míparas. Menos de 9 cm. A término: Operación cesa- rea precoz. 75 Distocia de las partes blandas. -Definición. Distocia de la vulva y de la, vagina: A). Resisten cia exagerada (vulva, vagina, periné). B). l.°-Vicios de conformación congénitos (vulva, himen, vagina); a) bridas; b) abocamientos anormales; c) atrepcias. -2.° Vicios de conformación adquiridos (atrep- cias adquiridas cicatrizables). C). Tumores (trombus, edemas y tumores propia- mente dichos). Conducta que debe observar la obstetríz. Indicaciones operatorias. Distocia del cuello uterino: -1.° - Las desviaciones: a) desviaciones hacia atrás; -b (desviaciones hacia ade- lante;-c) desviaciones laterales. 2.° -Rijidéz del cuello: -a) rijidéz espasmódica; b)rijidéz anatómica; -c)rijidéz patológica. 3.°- Obliteración del cuello (por cicatriz viciosa y por aglutinamiento del cuello). Conducta que debe observar la obstetríz. Indicaciones operatorias. Distocia por anomalía de la fuerza expulsiva (Disto- cia vital). - Definición. - Sus variedades.-Histerografia: su importancia durante el trabajo (Fabre). Anomalías de la contracción uterina por defec- to (inercia uterina): -Definición. -Causas de la iner- cia uterina:-(maternas, ovillares y fetales). Síntomas de la inercia uterina: -En la inercia primitiva y secun- daria; en la inercia incompleta y completa.-Síntomas del surmenage obstetrical. Complicaciones:-Infección durante el trabajo. Tratamiento de la inercia uterino.-Tratamiento causal y sintomático. Tratamiento de la inercia durante el periodo de dilatación:-Medios destinados á poner en juego la con- tracción uterina (azúcar, sulfato de quinina, té muy azu- carado, inyecciones de pitruitina, irrigaciones calientes). Medios destinados á dilatar artificialmente el cue- llo uterino (balón y dilatación manual en último caso). Tratamiento de la inercia durante el periodo de ex- pulsión:-^ Inercia incompleta:-Si el feto no sufre ni hay surmenage obstetrical: medios simples y ex- 76 presión uterina (método de Kristeller). b) Inercia com- pleta: extracción artificial del feto. Anomalías ele la contracción uterina por exceso: Definición, a) contracciones demasiado fuertes: - Sus peligros.-Tratamiento (vigilancia, morfina, cloroformo); b) tetanización uterina: - Causas, síntomas y peligros. Tratamiento (morfina, cloroformo á la reina). - Indica- ciones operatorias. Anomalía por irregularidad de las contracciones: Irregularidad fisiológica.-Irregularidad patológica. Causas.-Sintomatología. Diagnóstico.-Tratamiento.-Indicaciones operato- rias. Distocia por tumores y quistes:-a) fibromas del cuello útero; b) fibromas del segmento inferior; c) fibro- mas del cuello; d) quistes del ovario. - Conducta que de- be observar la obstetriz durante el parto, el alumbra- miento y el puerperio. Indicaciones operatorias. / Distocia debida á los órganos circunvecinos al sis- tema genital: -a) Distocia por retención de orina; b) distocia por hemorroides; c) distocia por estitiquez. Conducta que debe observar la obstetriz. Indicaciones operatorias. II Distocia que depende de los anexos fetales:-In- cersión viciosa de la placenta sobre el segmento infe- rior-Placenta previa.-Variedades (incersión lateral, marginal y central). - Frecuencia. - Etiología. - Sintoma- tología: Io Durante el embarazo: a) hemorragia en los tres últimos meses; b) ruptura prematura de las membra- nas y parto prematuro. Signos suministrados por la palpación y el tacto. 2o Durante el trabajo:-La hemorragia. Signos suministrados por el tacto. 77 Peligros de la hemorragia por incersión viciosa de la placenta: A. Para la madre: a) muerte por hemorragia (in- fluencia de los desgarres del cuello que agravan consi- derablemente el pronóstico; b) muerte por infección (muy frecuente); 9.2 f0 - (Bar); 4 % - Couvelaire). Morbilidad considerable en el pueperio. - Frecuen- cia de la pelvitis y de la infección. B. Para el feto: a) muerte á consecuencia de las intervenciones para la extracción rápida por vía va- ginal; b) muerte por debilidad congenital. - Mortali- dad general: 51.6% -(Bar) 45 á 60 % - (Couvelaire). Conducta que debe observarse durante el embarazo'. A). Antes del término: - Casos ligeros: reposo in- yecciones calientes, vigilancia de las residivas. -Casos graves: romper las membranas, balón ó versión de B. Higks. B). Al comienzo del trabajo'. - Si el cuello es per- meable: ruptura de membranas é introducción de un balón.-Si el cuello está cerrado con pérdida abundante de sangre: cesárea abdominal ó vaginal. C). Durante el trabajo:--Si hay dilatación comple- ta: terminar el parto con fórceps ó versión.-Si hay dilatación incompleta: acelerar el trabajo y terminar por versión seguida de extracción lenta. -Si hay varie- dad central: pasar al través de la placenta. D). Durante el alumbramiento:-Alumbramiento artificial (á veces).---Si la mujer e§tá anémica: tapona- miento intrauterino. Tratamiento general de la hemorragia: - Inyeccio- nes masivas de suero artificial. Procidencia del cordón umbilical.-Definición.- Variedades (procidencia propiamente dicha, procubitus, laterocidencia y procidencia complicada). Causas (ovulares, fetales y maternales). Mecanismo de la procidencia. Fisiología patológica:-Síntomas suministrados por el tacto; a) procubitas; b) procidencia propiamente di- cha; c) laterocidencia. Procidencia complicada de procidencia de miem- bros (manos, pié y convinaciones de procidencia). 78 Pronóstico (grave para el feto): 55 % de mortalidad. Tratamiento: -Si el niño está muerto: abstención. Si el niño está vivo: conducta variable según que la dilatación sea completa ó según la naturaleza de la presentación. Conducta que debe observarse en la presentación de vértice con procidencia: - Io La dilatación es incompleta y las membranas están intactas.-Si el niño no sufre: reposo.- Si el niño sufre: ensayar la reducción.-Si esto no es posible: introducción de un balón. 2o -Si la dilatación es incompleta y las membranas están rotas: reposición manual del cordon. - Si esto no es posible: reposición instrumental. 3o -Si la dilatación es completa: fórceps ó versión. Conducta que debe observarse en la presentación de cara con procidencia", la versión de preferencia al fór- ceps. Conducta que debe observarse en la presentación de nalgas y hombro:-Esperar hasta que se presenten sig- nos de sufrimiento del feto, y al llegar este caso: versión, si esta intervención es posible. Resumen general de la conducta que debe observarse en las estrecheces de la pelvis: - Io Antes del matrimonio. 2o Durante el embarazo: a) en las primíparas; b) en las multíparas.-3o Durante el trabajo. Indicaciones operatorias en las diferentes formas de viciasión del estrecho superior en casos de distocia: - Ellas dependen de la forma, de la pelvis, del grado de estre- chéz antero-posterior, del momento en que la mujer ha consultado del estado de la mujer (subinfección ó infec- ción), y del estado del niño (vivo, sufriendo ó muerto). Resistencia anormal de las membranas. - Sus cau- sas. - Conducta que debe observar la obstetriz. - Indica- ciones operatorias. III Distocia fetal:-Distocia por presentación trasver- sal ó presentación de hombro. - Definición.-Frecuen- cia.-Caracteres generales de la presentación. -Estudio de las posiciones. 79 Cuadro general de la nomenclatura de las presenta- ciones de hombro, según sus orientaciones. CUADRO DE LA NOMENCLATURA GENERAL DE LA PRESENTACIÓN DE HOMBRO Variedades 'SUBVARIEDADES HOMBRO QUE SE PRESENTE 1.0 I cabeza ála derecha.... ( hombro izquierdo | cabeza á la izquierda... hombro derecho 2.o 1 cabeza ála derecha.... ( hombro derecho I cabeza á la izquierda... hombro izquierdo Causas de la presentación de hombro: -A. -Presen- tación franca, su causa; B. - Presentación accidental:- a) causas maternas; b) causas fetales; c) causas anexia- les. Síntomas y diagnóstico de la presentación de hom- bro durante el embarazo: - a) inspección; b) palpación; c) tacto. Sintomas y diagnóstico durante el trabajo: a) pal- pación; b) tacto. Diagnóstico de las variedades# de presentación de hombro.-Valor de la auscultación. Pronóstico:-¿Qué pasa si el feto se presenta de hombro? -El parto es imposible. -Si el parto es aban- donado á la naturaleza.--muerte de la mujer por ruptu- ra uterina ó por infección y muerte del feto. Casos en los cuales el parto espontáneo es posible; a) mecanismo de la versión espontánea; b) mecanis- mo de la evolución espontánea; c) mecanismo del par- to conduplicato corpore (para que el parto de hombro se haga espontáneamente, es indispensable que el feto sea prematurado, muerto y maserado. Conducta que debe seguirse en la presentación de hombro é indicaciones operatorias. - Io.-Durante el 80 'embarazo: versión por maniobras externas.-Momen- to de elección: noveno mes.-Fijación del feto por cin- turas eutósicas (no va seguida siempre de éxito). 2o.-Durante el trabajo:-Casos clínicos diferentes: a) membranas intactas y dilatación completa: versión podálica.-Membranas intactas y dilatación incomple- ta: ensayar versión externa (fracasa en general).- Versión mixta: no debe ensayarse durante el trabajo; b) membranas rotas y dilatación completa: conducta difícil, hay riesgo de ruptura del útero é infección; ver- sión podálica si niño vivo; embriotomía si niño muerto. Membranas rotas y dilatación incompleta: ensayar versión externa, acelerar el trabajo (dilatación manual, balón, dilatador Bossi): sus inconvenientes; lo mejor en este caso es la espectación.-Si el trabajo avanza normalmente á la dilatación completa: versión inter- na, si el feto está vivo y hay poca retracción uterina.- Si hay mucha retracción y el feto está vivo (presenta- ción de hombro de Negligee): intentar la versión con suavidad. Cuadro de la conducta que debe seguirse al practi- car la versión en las diversas variedades de presenta- ción de hombro: VARIEDADES ORIENTACIÓN FETAL manual operatorio CABEZA PIES HOMBRO Elección del pié. Mano que se in- troduce. Dorso-anterior Cabeza á la derecha... Pies á ia izquierda. Hombro izquierdo. Pié izquierdo.. Mano izquierda Dorso-anterior Cabeza á la izquierda.. Pies á la derecha.. Hombro derecho.. Pié derecho... Mano derecha Dorso-posterior Cabeza á la derecha.... Pies á la izquierda. Hombro derecho.. Pié izquierdo.. Mano izquierda Dorso-posterior Cabeza á la izquierda.. Pies á la derecha.. Hombro izquierdo. Pié derecho... Mano derecha CUADRO DE LA CONDUCTA QUE DEBE SEGUIRSE AL PRACTICAR LA VERSIÓN EN LAS DIVERSAS VARIEDADES DE PRESENTACIÓN DE HOMBRO: 82 Distocias por exeso de volumen del feto:-Io.-Ex- ceso de volumen generalizado.-Consideraciones genera- les.-Síntomas.-Diagnóstico.-Marcha del parto.-Con- ducta de la obstetriz. -Indicaciones operatorias. 2o. Exceso de volumen localizado á la cabeza (hidroce- falia).-En que consiste.-Sus causas.-Síntomas. - Diagnóstico. -(La hidrocefalia no diagnosticada es una de las más graves complicaciones).-Conducta de la obs- tetriz.-Indicaciones operatorias. 3o.-Exceso de volumen del abdomen'.-Causas.- Diagnóstico durante el parto.-Conducta de la obstetriz. 4o.-Exceso de volumen del tronco (distocia de los hombros).-Técnica del desprendimiento de los hom- bros.-Maniobras de Jacquenier. Distocia por fetos múltiples.-Consideraciones ge- nerales.-Gemelos aislados.-Gemelos adherentes.- Pronóstico.-Conducta de la obstetriz.-Indicaciones de intervención. Distocias por casos teratológicos.-Consideracio- nes generales. IV Accidentes durante el parto:-Lesiones de las par- tes blandas maternales.-Rasgaduras vulvares y vulvo- vagino-periniales.-Consideraciones generales. Rasgadura perinial.-Examen del periné después del parto: - a) exploración de la vulva; b) exploración bi-digital del periné. Clasificación de las rasgaduras del periné:-Incom- pletas, completas y centrales. Incompletas'. - a) de la orquilla;-b) esfínter más el tabique. Completas: - a) esfínter solo; -b) esfínter mas el ta- bique. Centrales: - a) local; -b) propagada. -primero, ade- lante.-segundo, atrás. Tratamiento curativo de las rasgaduras periniales: Sutura inmediata, secundaria y tardía (las dos prime- ras pertenecen á la obstetricia, la última es propia del ginecólogo). 83 Procedimiento de elección (sutura inmediata).-Indi- caciones. - Contraindicaciones (edemas, infección de la herida perinial). Rasgaduras de la vagina: -En la porción alta (la más frecuente), baja y media. - Causas. - Pronóstico. - Tratamiento. Rupturas del útero: - A). Ruptura de la porción vaginal del cuello. - Consideraciones generales. - Cau- sas. - Diagnóstico.-Pronóstico.-Tratamiento. B). Ruptura de la porción supra vaginal y cuerpo del útero. - Su división en completas é incompletas.- Frecuencia. Etiología y Patogenia. Sintomatología clínica. Conducta que debe observar la obstetríz. Hemorragia por desprendimiento prematuro de la placenta durante el embarazo y el parto.-(hemo- rragia retroplacentaria). - Causas. - Síntomas (dolor, anemia, aumento de volúmen y dureza del útero). - Pronóstico.-Diagnóstico. Conducta preliminar de la obstetríz. - Indicaciones operatorias (evacuar el útero). V Accidentes durante el alumbramiento: - !.0 Acci- dentes debidos á la placenta:-a) exceso de volúmen de la placenta (es común en la sífilis),»-Indicación: extrac- ción manual; b) adherencias anormales de la placenta: frecuencia, grados, patogenia (teoría de FABRE).-Diag- nóstico.-Pronóstico.-Tratamiento (el de las hemorra- gias).-Indicación operatoria (alumbramiento artificial). Accidentes debidos al útero: - !.0- Inercia: A). Inversión uterina;-Momento del parto en que se produ- ce inversión completa é incompleta: -Causas. -Diagnós- tico diferencial. - Pronóstico. - Tratamiento profiláctico y curativo. -Conducta de la obstetríz.-Métodos obsté- tricos. B). Hemorragias del alumbramiento: - Su división en inmediatas y tardías (las primeras son las que se lla- man propiamente del alumbramiento). - Causas. 84 Variedades anatómicas de la hemorragia del alum- bramiento (externa, interna y mixta). Síntomas objetivos y subjetivos de cada una de ellas. Lo importante en las hemorragias del alumbra- miento es el diagnóstico. Pronóstico (está basado en tres elementos:-! .°-Can- tidad de sangre perdida;-2.°-rapidéz de esta pérdida;- S.Maboriosidad del trabajo. -La albuminoria con pér- dida de sangre agrava el pronóstico. Tratamiento de las hemorragias del alumbramien- to: (es muy importante para la obstetríz).-Tratamien- to profiláctico (dejar el útero en reposo fisiológico duran- te su inercia fisiológica).-Tratamiento curativo (varia- ble según el período del alumbramiento). 1°-Tratamiento durante el período fisiológico: medios inmediatos:-Compresión de la aorta (método de Baudelocque);-Medios de espera: alumbramiento ar- tificial y compresión bi-manual (útero-pubiana), tapo- namiento intra-uterino. 2.°-Tratamiento durante el período de contracción: espectación y alumbramiento según la cantidad de sangre. 3.° -Tratamiento de la hemorragia que sigue á la expulsión de la placenta: medios inmediatos: asegurar- se que el útero está vacío é introducir la mano en la ca- vidad uterina para vaciarlo de sus cuágulos.-Si la he- morragea continúa: Compresión de la aorta (método de Baudelocque, procedimiento de Momburg); compresión del útero, compresión útero-pubiana, compresión intra- uterina, y taponamiento intra-uterino. Pequeños medios destinados á hacer contraer el útero; irrigaciones de agua yodada á 48° (solución Tar- nier); cornesuelo de centeno y sus alcaloides (fórmula de Pajot); pitruitina. 2.° -Contracciones irregulares: - Encarcelamiento de la placenta (total y parcial).- Causas:- a) con- tracciones irregulares del orificio externo; b) del anillo de Bande; c) del cuerpo del útero. - Sintomatología. - Diagnóstico. - Pronóstico. - Tratamiento. Técnica del alumbramiento artificial. 85 Anemia aguda obstetrical: - Definición.-Sínto- mas.-Tratamiento profiláctico. -Tratamiento curativo: Io. autotransfusión: posición inclinada de la enferma; Venda de Esmark sobre los miembros inferiores.-2o. Excitantes: sostener el corazón con inyecciones de éter, cafeína, aceite alcanforado, esencia de Chartrese y elixer de Carous. - 3o. Reparar la falta de sangre: in- yecciones de suero fisiológico subcutáneas, intra-veno- sas, intra-rectales. - Transfusión de sangre de arteria á vena (Carrel). CAPÍTULO TERCERO Puerperio patológico.-División de su estudio, según que tenga su origen en la región genital ó en las mamas. I 1.-Hemorragias del puerperio (llamadas también secundarias porque siguen al alumbramiento).-Pueden ser precoces si se muestran en los primeros días y tar- días si se presentan después de los cinco días. Hemorragias precoces: - Sus causas (inercia coágu- los y rasgaduras del segmento inferior). -Tratamiento. Hemorragias tardías: - Causas4 (retención de cotile- dones y retención de membranas). A). Retención de cotiledones. - Causas.- Síntomas.- Tratamiento. B). Retención de membranas. - Causas (la retención de membranas puede ser total ó parcial; en la primera, la placenta se expulsa sola y toma el nombre de placen- ta sin corona-, en la segunda, el diagnóstico inmediato es difícil cuando la placenta sale destrozada. - Consecuen- cias de la retención (hemorragias ó infecciones por pu- trefacción).-Tratamiento profiláctico (alumbramiento retardado). -Tratamiento curativo (si la retención es to- tal, se introduce la mano para la extracción; si es in- completa y hay hemorragia, se introduce la mano para 86 hacer la extracción; si no hay accidentes, mantenerse en espectación y practicar la asepsia. 2.-Infecciones puerperales: - Definición. - Consi- deraciones generales (durante el puerperio normal la parturiente sin antecedentes patológicos, debe estar sin fiebre; la regresión y cólicos uterinos y la aparición de la leche, son fenómenos apirétícos. - "Si hay en la puér- pera elevación de temperatura central, hay infección." Etiología (es incontestable que toda infección puer- peral, así como toda infección quirúrgica, tiene como agente un microbio). -Observaciones de Semmelveiss, Tarnier, Pasteur, Doléris y Widal). El Streptococo pyogeno, sin ser el único, es el agente patógeno de la infección puerperal más grave y más contagioso; es el que la obstetriz debe particular- mente temer y combatir. Origen de los gérmenes infecciosos (origen heteróge- no y autógeno). Infección de origen heterógeno (es la más frecuente é importante).-Modos de contagio. Infección de origen autógeno. - Fuentes extra-geni- tales y genitales del auto-infección. Bactereología de las partes genitales:-Vulva, glándulas de Bertolini, vagina y cavidad uterina al estado normal y al estado patológico.- Resumen. -Con- diciones de actividad de los agentes infecciosos (terre- no y virulencia). - Predisposición de la recién parida frente á frente á la infección.-El coeficiente puerperal (no es otra cosa que el resultado de condiciones depen- dientes del embarazo y del parto): a) condiciones de- pendientes del embarazo: b) condiciones dependientes del parto. Condiciones individuales que permiten la aparición de los accidentes infecciosos (medios naturales de defen- sa durante el embarazo, el trabajo y el puerperio). Condiciones que permiten la aparición de la infec- ción:-Ruptura prematura de las membranas y sus consecuencias; defectos de acomodación de la presenta- ción y sus consecuencias (presentación viciosa, proci- dencia de miembros, vicios pélvicos y distocia por tu- mor); duración del trabajo (retardo del trabajo, parto 87 prematuro artificial, rigidez de las partes blandas, pri- miparidad y exageración del volumen fetal); lesiones de los órganos genitales (rasgaduras, escoriaciones, heridas vulvo-periniales y vagino-cervicales); retención de ma- terias orgánicas en la cavidad uterina (retenciones pla- centarias totales y parciales, retenciones de membranas y de coágulos, mala formación uterina y retención lo- quial); defectos en la resistencia del organismo (hemo- rragias abundantes, eclampcia, infecciones coincidentes, cardiopatías, intoxicaciones, etc.) Estudio clínico de las diferentes formas de infec- ción puerperal. -Divisiones según sus localizaciones y sus síntomas. A). Formas locales:-(el streptococo piógeno está localizado en la vulva, la vagina ó el útero). Forma vulvar: - síntomas. Forma vaginal:-síntomas. Forma uterina (endomet-ritis):-Podromos.-Sínto- mas generales y locales. B). Formas propagadas: - (el streptococo piógeno se propaga á la trompa ó al tegido celular peri-uterino). Salpingitis puerperal (propagación por continui- dad):-Síntomas generales y locales. Perimetritis (inflamación peri-uterina.-Esta va- riedad localizada constituye el flemón del ligamento an- cho).-Síntomas generales y locales. C). Formas generalizadas (el streptococo piógeno ha penetrado en el torrente circulatorio por la vía linfá- tica ó por los vasos sanguíneos)-a) Infecciones gene- ralizadas por vía linfática: -Io. Peritonitis puerperal per aguda-. - Ideas generales. - 2o. Peritonitis puerperal aguda:-Ideas generales.-3o. Peritonitis localizada: - Ideas generales. Infecciones generalizadas por vía sanguínea: septi- cemia aguda y septicemia crónica (tromboflebitis puerpe- ral y phlegmatía alba-dolens): - Io. Septicemia puerperal aguda. - Sintomatología (formas streptocócica y staphi- locócica).-2o. Septicemia puerperal crónica: trombofle- bitis puerperal. -Sus variedades (flebitis útero pelviano; inferios pulmonar por trombosis.- Phlegmatía alba-do- lens).-Sus síntomas. 88 Diagnóstico de la infección puerperal -1.° Diag- nóstico positivo:-a) elevación de temperatura; b) discor- dancia entre el pulso y la temparatura; c) insomnio; d) retardo en la involución uterina; e) modificaciones de los loquios. 2.° -Diagnóstico diferencial:-^ con las infeccio- nes mamarias; b) con la estercoremia; c) con las enfer- medades generales febriles. Diagnóstico de la forma de la infección (localizada ó generalizada). Diagnóstico de la variedad de la infección bacte- riológica y anatómica: l.° Diagnóstico de la variedad bacteriológica: a) Investigación del streptococo en la sangre circulante; b) investigación de streptococo en los loquios. 2.° Diagnóstico de la variedad anatómica. Técnica de la Remocultura. - XvapQ^nci^ de su empleo sistemático en toda maternidad. - Facilidad de su aplicación. Pronóstico de las infecciones puerperales. -Esta- dística sobre la frecuencia del streptococo en las partu- rientes. Tramiento de las infecciones puerperales. - Tra- tamiento profiláctico (debe ser la preocupación constan- te de la obstetríz). (Repetición completa del estudio he- cho sobre asepsia y antisepsia. Repetición del tópico: Maternidad modelo). Estudio particular del empleo de las irrigaciones vaginales trementinadas como medio profiláctico de la in- fección puerperal. - Manual operatorio de las inyeccio- nes intra-uterinas profilácticas (esterilización de instru- mentos, preparación del líquido á inyectar, presión del líquido, posición de la enferma.) - Resultados del tra- tamiento. Profilaccia de las infecciones secundarias. Disertación sobre el tratamiento curativo de la in- fección puerperal en todas sus formas, como medio de ilustración para la Obstetríz. Complicaciones que tienen su origen en las ma- mas:-1.° Grietas del mamelón: - síntomas, tratamien- to profiláctico (jabonamiento al agua hervida de la re- 89 gión de las mamas y limpieza al alcohol). - Tratamiento curativo. 2.° - Linphangitis del seno:-Etiología. - Síntomas y tratamiento (Guataplasmas Langlebert). 3.°- Galaptoforitis\-Etiología.- Sintomatología. - Diagnóstico (prueba de Budín). Tratamiento (Expresión mamarea de Budín. -Ventosa de Bier). 4.°-Abscesos del seno:- Etiología.-Síntomas.- Tratamiento quirúrgico. SEXTA PARTE OBSTETRICIA OPERATORIA DE LA PRÁCTICA COMÚN Y DE LA CLÍNICA. CAPÍTULO PRIMERO Introducción. -Todo lo dicho sobre asepsia y antisepsia tiene aplicación en este capítulo. La anestesia en obstetricia.-Historia.-Anestesia general, re- gional y local.-Estudio de cada una de ellas.-La analge- sia en obstetricia. I Anestesia general:-¿Se debe anestesiar á la par- turiente? (á la reina, á cada contracción se puede dar algunas gotas de cloroformo á dosis analgésica).-Esta analgesia es muy bien soportada, y puede usarse sin pe- ligro; es útil sobre todo al fin del trabajo.-Técnica en la aplicación del cloroformo á la reina. Utilidad de que la obstetriz conozca las reglas pa- ra la anestesia general por el cloroformo y el éter. Anestesia por cloroformo:-Efectos fisiológicos del cloroformo por inhalación. -Tres períodos: a) de exci- tación; b) de anestesia quirúrgica; c) de colapso.-Ca- 92 ráete res de un buen cloroformo.-Objetos usados en la cloroformización (frasco cuenta gotas, compresa, mas- carilla ó aparato de Ricard, tapones montados, pinza tira lengua, abreboca, jeringa de inyecciones, ampolle- tas de cafeína y aceite alcanforado). Precausiones que deben tomarse con la enferma an- tes de la anestesia. Modo de administrar el cloroformo.-Conducta de la obstetriz cloroformizadora durante la anestesia (vigi- lar constantemente la coloración de la cara y labios, la respiración y la pupila. Anestesia por el éter:-Ventajas é inconvenientes. Método de administrarlo (máscara, mascarilla y apa- rato de Ombredanne). Accidentes de la anestesia general:-Inmediatos: a) excitación al comienzo; b) vómitos; c) asfixia; d) sín- cope; e) suspensión de la respiración.-Causas de es- tos accidentes.-Modo de evitarlos y combatirlos. II Anestesia regional: - comprende en obstetricia la raqui-anestesia y anestesia epidural. - Son raramente empleadas. III Anestesia local: i-Anestesia local por cocaína.- Ligera historia.-Anestesia por inyección 11 In situ" (me- tro-cocainización).-Procedimiento de Febres. Resumen: -El cloroformo á la reina presta grandes servicios en la clientela particular, cuando se trata de ate- nuar los dolores del parto.-En las operaciones obstetri- cales, es la anestesia al cloroformo ó al éter la que más se usa. IV La analgecia en obstetricia:-Escopolamina-mor- fina: (inyecciones hipodérmicas, muy usadas hoy en In- 93 glaterra).- Ventajas é inconvenientes. - Contraindica- ciones.-Período del parto en que son comunmente aplicadas (período de expulsión).-Número de inyeccio- nes que pueden aplicarse durante el trabajo. Morfina á alta dosis.-Inyecciones intra muscula- res de dos centímetros cúbicos de una solución de clor- h'drato de morfina al 3 ó mejor al 2 % (este método se estudia actualmente en las clínicas obstétricas de Ribe- mont-Dessaignes y Coudelaire en París).-Momento de su aplicación (cuando la dilatación es de un real ó una pe- seta).-Ventajas de este método (suprime el dolor, con- serva la contracción uterina y abrevia el período de ex- pulsión).-Sus inconvenientes (los niños nacen mas ó menos amneicos). CAPÍTULO SEGUNDO Operaciones y prácticas especiales que pueden ser confiadas á la obstetriz.-Irrigaciones vaginales. Inyecciones intra-uterinas. Cateterismo vesical. Enema simple y purgativo. Inyecciones hipodérmicas; muy en especial, de suero. Vacunación. Ventosas. Colirios. I Irrigaciones vaginales é inyecciones intra-uteri- nas: -Io. Irrigaciones vaginales: Indicaciones. - Con- traindicaciones.-Manual operatorio de una irrigación vaginal. - Preparativos. - Irrigador esmaltado de á dos litros con manguera de caucho de dos metros de largo y cánula de vidrio derecha ó curva.-Presión, temperatu- ra y calidad del líquido.-Cánula de caucho con obtura- 94 dor de porcelana formando doble corriente para inyec- ciones vaginales calientes. 2.° Inyecciones intra-uterinas:-Indicaciones y con- tra-indicaciones.-Manual operatorio de la inyección intra- uterina.-Preparativos-Sondas intra-uterinas (son reco- mendables, entre las de vidrio, la de Budín; entre las de metal, la de Budín y la sonda á gran curva de Fo- chier). - Líquidos empleados. - Posición de la enferma.- Introducción de la sonda. Accidentes producidos por la inyección intra-uteri- na: a) entrada del líquido inyectado en las trompas; b) entrada en las venas (la muerte puede ser inmediata); c) calofríos; d) perforación del útero. - Modo de evitar los accidentes. II Cateterismo vesical:-Indicaciones-Manual opera- torio.-Preparativos.-Instrumental.-Sonda de caucho flexible y sonda metálica (las flexibles son excelentes). III Enemas simples y purgativos. Inyecciones hi- podérmicas y vacunación: -Io Enemas simples y pur- gativos: - Indicaciones. - Manual operatorio.-Instru- mentos. - Irrigador, cánulas y sonda rectal. 2° Inyecciones hipodérmicas: - Manual operatorio. - Jeringas de vidrio y agujas de platino. Práctica especial en las inyecciones de suero por vía hipodérmica y rectal (enteroclisis). 3o Vacunación: - Manual operatorio. - Instrumen- tos.-Necesidad del conocimiento en la técnica de la va- cunación por las Obstetrices. IV Ventosas y colirios: -Instrumentos y técnica. 95 CAPÍTULO TERCERO Operaciones obstétricas que pueden ser confiadas á la Obstetriz: Ruptura artificial y prematura de las membranas. Episotomía ó desbridamiento de la vulva. Reducción del útero retroverso. Reducción del útero prolapsado. Reducción de la inversión uterina (inmediatamente después del parto). Reducción del cordón umbilical. Alumbramiento artificial. Versión por maniobras externas. Taponamiento vaginal. I Ruptura artificial de las membranas y episoto- mia ó desbridamiento de la vulva:-l.° Ruptura ar- tificial y prematura de las membranas: - Indicaciones. Contraindicaciones.-Manual operatorio. - Preparativos. Ruptura con los dedos ó con una arma de la pinza de Hegar guiada por el dedo, según los casos. 2.°-Episotomía ó desbridamiento de la vulva:- Indicaciones. - Método de Eichelberg (episotomía late- ral).-Manual operatorio (sección del anillo vulvar á la derecha é izquieida de la orquilla en una extensión de tres ó cuatro centímetros). -Sutura inmediata. II Reducciones: - - Reducción del útero retroverso: Preliminares (cateterismo uretral y enema).-Método lento, dulces presiones sobre el fondo uterino al travez del fondo de saco posterior, colocando á la mujer en po- sición genu-pectoral (las maniobras no deben ser doloro- sas). -Las maniobras bruscas provocan el aborto. - Obte- tenida la reducción, está indicado el pesario. 96 2.° Reducción del útero prodapsado'. - Indicaciones.- Manual operatorio. - Discusión sobre la colocación de pe- sarios. 3.° - Reducción de la inversión uterina (inmedia- tamente después del parto): - Primer grado: manual operatorio. - Segundo y Tercer grado: taxis uterina (central ó perifirica).-Método de Pinard: manual ope- ratorio: Balón de Champetier; Método de Pozzi: manual operatorio del taponamento vaginal. Procedimiento quirúrgicos (conservadores y mutila- trices). 4.°-Reducción del cordón umbilical:-Método ma- nual.-Método de Madame Lachapelle: Su técnica (es difícil y sus resultados no son seguros). Método instrumental de Tarnier, Braun, Budín y Bar (este último muy práctico por no necesitarse si- no una sonda americana con mandril); su técnica. III Versión por maniobras externas y expresión ute» riña de Kristeller:--Manual operatorio de la versión por maniobras externas (variable según la presentación del feto).-Método de Kristiller, llamado también de la expresión fetal; su manual operatorio.-Indicaciones. 97 CAPÍTULO CUARTO Operaciones obstétricas de la práctica común que debe conocer la obstetrizpara poder ayudar en ellas al operador-.- Aplica- ción de fórceps. Versión por maniobras internas. Extracción podálica (gran extracción). Operaciones embriotómicas (cefálicas y raquídeas). Parto prematuro provocado. Aborto provocado.-Asistencia en caso de aborto espon- táneo. I Técnica de la aplicación de fórceps en la pre- sentación de vértice.-Historia del fórceps y de sus mo- dificaciones al travez de los tiempos.- "Si el bisturí es considerado, casi como el emblema del cirujano; el fór- ceps, es el emblema del partero, porque es el instrumen- to que caracteriza á la obstetricia de la práctica común". Fórceps que actualmente se disputan la primasía (fórceps de Tarnier y Lyones y fórceps á ramas paralelas de De- melin).-Descripción de cada uno de ellos.- Estudio de los diversos papeles del fórceps:-El fórceps agente de prehensión, agente de reducción, agente de tracción. Objeto que se busca con la aplicación de fórceps (la evo- lución del feto).-Indicaciones del fórceps (sufrimiento de la madre, sufrimiento del niño y suspención prolonga- da del trabajo).- Condiciones necesarias para poder apli- car el fórceps (necesidad de un diagnóstico preciso; esta- do de la partes maternas, estado de las membranas y es- tado de las partes fetales).-Contra-indicaciones del fór- ceps (cabeza móvil: feto muerto). -Preparativos en las aplicaciones de fórceps: a) preparación de la parturiente; b) preparación de los operadores; c) preparación de los instrumentos.-Reglas para hacer una buena aplicación de fórceps: a) diagnóstico preciso de la posición; b) tirar 98 lo menos posible; c) ejecutar los movimientos fisioló' gicos de la cabeza, conocer por consiguiente el mecanis- mo del parto. Aplicación de fórceps en las posiciones directas: - Indicaciones. Cuando la cabeza está en occipito-pubiana.-Aplica- ción. Presa directa: - Primer tiempo: introducción y co- locación de las ramas, elección de la primera cuchara, manera de introducirla, introducción de la segunda cu- chara. Segundo tiempo: - articulación del fórceps, comproba- ción de la presa y colocación del tractor (si es necesario). Tercer tiempo: - extracción durante las contraccio- nes siguiendo el mecanismo normal, desprender lenta- mente la cabeza. Cuando la cabeza está en occipito-sacra. - Aplica- ción.-Presa directa: - Primer tiempo: como en occipito pubiana (pero bajando los mangos de las cucharas). Segundo tiempo: como en occipito-pubiana. Tercer tiempo: extracción (después de la rotación, desprendimiento en occipito-pubiana. - Sin rotación, desprendimiento en occipito-sacra) ¿cuál de los dos pro- cederes se debe elegir? Aplicación de fórceps en las posiciones obli- cuas:- Indicaciones. - Cuando la cabeza está en occipito iliaca izquierda anterior (es la más frecuente).-Recono- cer la posición exact^ de la cabeza fetal.-Aplicación de fórceps en oblicua izquierda.-Primer tiempo: elección de la primera cuchara (la cuchara izquierda), su coloca- ción hacia atrás y á la izquierda, introducción de la se- gunda cuchara hacia atrás y á la derecha, vuelta de es- pira de Madame Lachapelle. Segundo tiempo: articulación del fórceps y coloca- ción del tractor. Tercer tiempo: extracción (conocer bien el mecanis- mo normal).-a) bajar la cabeza sobre- el periné; b) ha- cer girar la cabeza en occipito-pubiana; c) extraer en occipito-pubiana. Aplicación en occipito iliaca derecha anterior.-Pri- mer tiempo: elección de la primera cuchara (cuchara 99 derecha), introducción atrás y á la derecha, introducción de la segunda cuchara, atrás y á la izquierda. Segundo tiempo: decruzación de las ramas. Tercer tiempo: articulación y colocación del tractor. Cuarto tiempo: como en el tercer tiempo de la iz- quierda anterior. Aplicación de fórceps en occipito iliaca derecha pos- terior.-Hacer un buen diagnóstico y aplicar en oblicua izquierda.-Primer tiempo: como en occipito iliaca iz- quierda anterior. Segundo tiempo: como en occipito iliaca izquierda anterior: Tercer tiempo: extracción:- a) flexional' la cabeza; b) bajar la cabeza sobre el periné; c) hacer ejecutar una rotación de un tercio de circunferencia para dirigirla en occipito pubiana; d) extraer en occipito pubiana. Aplicación de fórceps en occipito iliaca izquierda posterior.-Excepcional.-Aplicación como en occipito iliaca derecha anterior. - Extraer como en occipito iliaca posterior. Aplicación de fórceps en las posiciones trasver- sas:-Primero: en la escavación (se hace lo más ame- nudo una presa oblicua, en general se hace una segun- da toma correcta para extraer). Segundo: en el estrecho superior (evitar hacer apli- caciones de fórceps). Peligros de la aplicación de fórceps. - De lado de la madre y del lado del feto. -Medios de evitarlos (cono- cer las reglas de una buena aplicación de fórceps. Aplicación de fórceps en la presentación de cara: Condiciones necesarias: que la cara esté encajada. -Re- glas para la aplicación. 10 Aplicación de fórceps en las mentó anterio- res:- Indicaciones. - Cuando tacara se encuentra en mentó púbica: aplicación directa. - Primer tiempo: de- flexión introduciendo un dedo en la boca durante las tracciones. Segundo tiempo: no se hace el encajamiento, se ha- ce la rotación. Tercer tiempo: encajamiento. 100 Cuarto tiempo: extracción, asegurándose que la de- flexión de la cabeza es completa. Cuando la cara se encuentra en oblicua anterior. - Aplicación oblicua. -Los tres primeros tiempos: como si fuera aplicación vertical; el cuarto tiempo: con dedo en la boca fetal. 8.° Aplicación de fórceps en las mentó posterio- res:-Son las mas interesantes, por que una aplicación mal hecha puede producir desastres. Cuando la cara está en mentó sacra: - Impresindi- ble llevar el mentón hacia adelante.- El desprendimien- to en mentó sacra es imposible. Cuando la cara está en oblicua posterior: - Aplica- ción oblicua (no hacer tracciones para bajarla cabeza sino después de haber hecho la rotación); extracción en mentó pubiana haciendo la deflexión con dedo en la boca. II Versión por maniobras internas: -Técnica. Definición.-Indicaciones (absolutas y relativas).- Condiciones necesarias para hacer la versión: -a) cue- llo dilatado ó dilatable; b) la parte fetal que se presen- ta no debe estar encajada; c) ausencia de retracción del cuerpo del útero sobre el feto (existencia de cierta can- tidad de líquido amniótico); d) poca viciación pelviana. 8. 5 PP.; e) feto vivo fmuy importante). Cuando el feto está vivo y hay mucha retracción uterina, puede intentarse la versión con suavidad. Manual operatorio de la versión. - Preparativos. - Técnica de la versión propiamente dicha y de la extrac- ción:-Comprende tres tiempos: a) elección de la mano que debe introducirse (consideraciones generales); b) elec- ción del pie que se debe bajar; c) evolución; d) extrac- ción. Reglas sobre la elección de la mano que debe introdu- cirse: en las dorso anteriores, se introduce la mano del mismo nombre del brazo que se presenta; en las dorso posteriores, se introduce la mano del nombre opuesto al brazo que se presenta. 101 Reglas sobre la elección del pie gue debe bajarse-. en las dorso posteriores, se debe siempre bajar el pie su- perior, que es el del nombre contrario al brazo que se presenta; en las dorso anteriores, el pie inferior, que es del mismo nombre del brazo que se presenta. Dificultades de la versión por maniobras internas en cada uno de los tiempos. -Versión precoz de Braxton Hicks (balón fetal) Indicaciones: (placenta-previa).- Técnica: elección de la mano (mano derecha, para las posiciones derechas de la presentación cefálica; mano iz- quierda, para las posiciones izquierdas de la presenta- ción de vértice). -Elección del pie que debe bajarse (ha- cer lo posible por cojer el pie anterior). III Extracción podálica (gran extracción): -Manual operatorio. - Indicaciones. - Condiciones generales para la gran extracción. Io. -Presentación de nalgas completa:- Nalgas en el estrecho superior. - Preliminares (asegurarse que la falta de encajamiento no es debida á un tumor). Manual operatorio: - Descenso de un pie: -elección del pie bueno ó anterior (aplicación del lazo clásico): - Tracciones dirigidas de abajo arriba y practicadas du- rante las contracciones. J Si el pie descendido es el pie malo ó posterior, tras- formarlo en anterior girando en el sentido del dedo grueso. Nalgas en la escavación ó en el estrecho inferior:- Indicaciones de intervención: -falta de rotación, nalgas en trasversa, feto grueso, sufrimiento fetal. -Manual operatorio: - Cojer un pie, tracción siguiendo el meca- nismo normal. 2°. -Nalgas incompleta: -Nalgas en el estrecho su- perior:- Manual operatorio: - Descenso del pie anterior; maniobra de Mantel alumno de Pinard (descenso profi- láctico del pie á lo Braxon Hicks), tracción y extrac- ción. 102 Nalgas en la escavación: - Manual operatorio: des- censo de un pie; sus dificultades (cuando se consigue, es por que se ha reducido el encajamiento colocando las nalgas en el estrecho superior): si no se consigue, trac- ción manual con los dedos en ganchos introducidos en los pliegues inguinales; tracciones con los ganchos (no sirve); tracciones con los lazos (son buenos para las nal- gas en posición anterior; técnica de su aplicación); trac- ciones con el fórceps. - Indicaciones del empleo de la- zos y fórceps.-En las posiciones anteriores, mejores el lazo; en las posteriores, el fórceps.- Manual operato- rio de la aplicación de fórceps sobre nalgas. Nalgas en el estrecho inferior. - Manual operatorio: descenso de un pie (imposible). -Tracción manual con los dedos en ganchos aplicados á los pliegues inguina- les: (es lo mejor). 3 o -Obstáculos debidos al Cordón umbilical (en la gran extracció):-Feto á caballo sobre el cordón: des- prender el cordón deslizándolo sobre la nalga posterior. Si no se puede: se hace la sección del cordón entre dos piusas y extracción rápida del feto. 4.°-Dificultades á la extracción de los brazos:- Todas las dificultades son debidas á que los brazos se le- vantan hacia adelante y hacia atrás. ¿Por qué se levantan?-a) si los brazos se levantan hacia adelante; es necesario bajarlos, primero el ante- rior y después el posterior; la punta del homóplato indi- ca si el brazo está adelante ó atrás.--Maniobra: hacer sonar al feto (Pajot); b) si los brazos se levantan hacia atrás: maniobra de Muller que consiste en tirar sobre el feto con los brazos levantados (es mala pero ella es un recurso si no puede practicarse la de Pajot). 5.°-Dificultades á la extracción de la cabeza úl- tima.- a) cabeza retenida en el estrecho superior: ma- niobra de Champetier de Ribes; su técnica; b) cabeza re- tenida en la escavación: maniobra de Mauriceau, puede fracasar; en este caso, aplicación de fórceps en directa; en último caso, si feto muerto; embriotomía. 103 IV Operaciones embriotómicas (Cefálicas y raquídeas). l.°-Embriotomía cefálica:-Diversos procedimientos: a) los perforadores; tipo: tijeras de Blot; b) los cefalo- tribos; tipo: de Baudelocque; c) (están abandonados); d) los craneoclastos; tipo: de Braun; e) los basiotribos; tipo: de Tarnier.-Descripción de este último instrumento.- Sus ventajas (el basiotribo tiene reunidos en un solo ins- trumento el perforador, el fórceps y el craneoclasto). Manual operatorio:-Perforación de la cabeza fetal (operación preliminar):-¿Donde perforar?-Vértice: en el parietal serca de la sutura sagital; - Cara: en las cavi- dades orbitarias, de preferencia en la posterior; - Fren- te: en la glabela; - Cabeza última: en el occipuccio, en la región sub-mastoidea ó en el paladar; - Cabeza aislada del tronco: en la frente, en el paladar ó en la órbita (es- ta última es más fácil). Basiotripcia.-Su fin.-Manual operatorio: - a) per- foración (dirección del perforador); b) aplastamiento: l.° Pequeño aplastamiento (en realidad simplemente pre- hensor) 2.° gran aplastamiento.-Ventajas de la toma oblicua; c) extracción: casos particulares (cara, cabeza última). Craneoclastía-.-Su fin.-Manual operatorio: varia- ble según la presentación. Indicaciones recíprocas de ía Basiotripcia y de la Craneoclastía. 2.° Embriotomías raquídeas:-Indicaciones: encaja- miento de la presentación, retracción uterina y muerte del feto. Diversas clases de embriótomos:-a) embriótomos simples; tipo: gancho de Braun; b) embriótomo sierras; tipo: de Ribemont; c) embriotomo guillotina; tipo: de Tar- nier; d) embriótomos tijeras; tipo: la tijera de Dubois.- Técnica de la decapitación y de la evisceración. Ventajas é inconvenientes de cada uno de los ins- trumentos descritos. 104 V Parto prematuro provocado:-Indicaciones.-Ma- nual operatorio.-Método de Krause.- Instrumentos (bujías de goma cónicas, olivares elásticas, correspon- dientes á los Nos. 21 á 27 de la hilera Charriere; pinsa tira cuello de Hegar).- Preparativos.-Introducción de la bujía.-Cuidados consecutivos.-Marcha del trabajo. - Accidentes.-Resultados. VI Aborto provocado: - Indicaciones del aborto. - Téc- nica del aborto artificial. -Método de Scheel. -Su téc- nica.-Método de Krause. - Método de Bossi. - Método á la laminaria.-Método en un solo tiempo á los dilado- res de Hegar. - Instrumentos. - Preparativos.- Cuidados consecutivos. - Accidentes. - Resultados. Asistencia en caso de aborto expontáneo. CAPÍTULO QUINTO Operaciones obstétricas complementarias que debe conocer la obste- triz para ayudar ql operador:-Métodos operatorios para la dilatación del cuello. Perineorrafía. I Métodos operatorios para la dilatación del cuello: Métodos obstétricos Indicaciones: - a) como pre- liminar del aborto ó del parto provocado; b) para la di- latación del cuello rígido distincible qne no cede, duran- te el período dilatante del parto á las fuerzas naturales (el cuello inestencible, no se dilata con ningún procedi- miento y él se rasga de una manera irregular, cualquia- ra que sea el método que se emplee para la dilatación); 105 c) para hacer posible la terminación rápida del parto en caso de peligro de la madre ó del feto. Dilatación del cuello como preliminar del aborto y del parto provocado: - Métodos y técnicas ya estudiados en el capítulo anterior. Dilatación del cuello rígido distencible que no cede á las fuerzas naturales.-Procedimientos de parto rá- pido:- l.° procedimientos que obran dilatando: Balo- nes (estos imitan á la naturaleza); tipo: balón de Cham- petier de Ribes (los hay de distintos diámetros, el má- ximo es de seis centímetros que es el diámetro de la di- latación completa). -Descripción de este instrumento.- Pinza porta-balón del mismo autor; manual operatorio (el balón debe ser introducido hasta el segmento infe- rior, la articulación de la pinza debe llegar al cuello); dilatación del balón sin distender mucho al principio.- Manera de actuar del balón (obra como la bolsa de las aguas, provoca y acelera las contracciones). Ventajas de este procedimiento: no traumatiza y acelera el trabajo. Sus inconvenientes: a) no es un procedimiento rá- pido, sobre todo en las primíparas, en las que completa el trabajo á las cuatro, ocho ó diez horas; en las multí- paras el balón completa el trabajo á las dos horas); b) el balón predispone á las presentaciones viciosas, á las procidencias y á retracción del anillo de Bandl. Dilatador de Tarnier (para activar el parto hacien- do la dilatación lenta). - Descripción del instrumento. - Manera de aplicarlo (bastan dos tallos para hacer la di- latación, no son necesarias tres ramas). - Manera de ac- tuar del dilatador (exita las contracciones uterinas); procedimiento poco empleado actualmente. Exito-dilatador de Febres: -Su descripción.-Sus ventajas. -Sus inconvenientes. Dilatador metálico de Bossi (es el instrumento que más se emplea).-Descripción del instrumento primitivo de Bossi y sus diferentes modificaciones. - Manual ope- ratorio.-Sus ventajas: aplicación fácil (no rechaza co- mo el balón la parte fetal); muy potente, dilata rápida- mente.-Sus inconvenientes: el Bossi es un instrumento bueno para el feto, pero peligroso para la madre, porque 106 puede lesionar el cuello determinando grandes desga- rros.) 3°.-Dilatación manual-.--Sus ventajas (no necesita instrumentos). -Sus inconvenientes (fatiga al operador, desgarra amenudo el cuello, determina la retracción del anillo de Bandl, no dá la verdadera dilatación). Métodos operatorios: Método bimanual de Bonnair, (es el más empleado en Francia); su técnica. Método de dilatación unimanual de Harris; su indi- cación y su técnica (menos perfecto, pero más simple). Relación entre los diferentes procedimientos que obran dilatando (la dilatación manual es buena en las multíparas; fracasa pocas veces. -Es mala en las primí- paras.-Es más rápida que el balón; pero es más peli- grosa.-Está intermediada entre el dilatador de Bossi y el balón). II Perineorrafía.-Hay muchos métodos de perineo- rrafía; nosotros adoptaremos el método de Fochier. Instrumentos:-Agujas de Emmet y agujas grandes, curvas de seis á siete centímetros de longitud á corte triangular (estas últimas tienen la ventaja de poder ser manejadas sin porta-agujas. Materiales de sutura: - Hilos de seda, de crin y me- tálicos para las suturas superficiales; catgut N°. 3 para las profundas. Manual operatorio según las variedades. -Curación y cuidados consecutivos. 107 CAPÍTULO SEXTO Obstetricia clínica operatoria. - Pelvitomias (sinfisiotomía, isquio. pubiotomía y pubiotomía). Extracción del feto por vía abdominal (cesáreas). Cesárea por vía vaginal. I Pelvitomias:-Sinficiotomía, Isquiopubiotomía y Pubiotomía (Gigli).-Operaciones destinadas á agran- dar la pelvis: -Io. Sinfisiotomía:-Ligera historia.- Consecuencias de la separación del pubis: a) para las par- tes blandas; b) para la sínfisis púbica; c) para la sínfisis sacro iliaca.- Valor de la separación (seis centímetros de separación dá tres centímetros de aumento en el diá- metro ántero posterior).-Técnica de la Sinfisiotomía. - Ligero estudio ilustrativo de la técnica de esta opera- ción. Esta operación ha caído en desuso, si se usa alguna vez, es en las multíparas, porque en las primíparas se prefiere la Cesárea. 2°.-Pubiotomía (operación de Gigli).-Ligera histo- ria.-Ventajas de la pubiotomía cobre la Sinfisiotomía. Indicaciones de la pubiotomía:-La pubiotomía está in- dicada en las multíparas con pelvis generalmente estre- chada ó en las aplanadas generalmente estrechadas, cuando el diámetro antero posterior es de mas de ocho centímetros. Métodos operatorios:-pubiotomía á cielo abierto y pubiotomía sub-cutanea á lo Dóderlein. - Técnica ope- ratoria de cada uno de estos métodos:-Cuidados con- secutivos. - Complicacaciones. - Ventajas de la pubioto- mía al Gigli (de todos modos, la cesárea es lo mejor).- Inconvenientes. 3.°-Isquiopubiotomía:-Operación abandonada; se prefiere la cesárea. 108 II Extracción del feto por vía abdominal: -Cesá- rea conservadora clásica. - Cesárea extraperitoneal q transperitoneal. - Cesárea mutilatriz ú operación de Porro.-Histerectomía.- l.° Cesárea conservadora clásica: - Indicaciones.-Ventajas de esta cesárea (ope- ración eccelente si se hace en buenas condiciones.- ope- ración sencilla y fácil).-Nociones que de esta opera- ción debe conocer la obsteriz como auxiliar útil en las intervenciones. 2.a- Cesáreas supra púbicas (extraperitoneal y transperitoneal).-Su valor (operaciones complicadas que no tienen ninguna importancia sobre la cesárea clá- sica). 3.a- Cesárea mutilatriz ú operación de Porro: - a) método cláseco de Porro; (operación cesárea con am- putación del cuerpo y fijación extraperitonial del pedí- culo en la herida abdominal).-Indicaciones. -Ligeras nociones sobre su técnica.-Ventajas é inconvenientes; b) operación cesárea con histerectomía sub-total ó to- tal del útero. III Cesárea Por vía*'vaginal. - Idas generales.- Los procedimientos de parto rápido que obran seccionando, pertenecen á la obstetricia clínica operatoria, ellos han comenzado por las simples incisiones del cuello y ter- minado con la cesárea vaginal de Duhrssen: l.° -Incisiones del cuello-. - incisiones simples; pe- queñas ó múltiples (hoy no se hacen, están abando- nadas por insuficientes y peligrosas). -Grandes inci- siones: incisión de Cathala.- Indicaciones (bastante limitadas): la cabeza al nivel del bi parietal debe pa- sar sin desgarrar la incisión vaginal del cuello-Ma- nual operatorio. Cathala hace incisiones, una ante- rior y otra posterior y luego hace la extracción del feto). -Ventajas (rapidez), inconvenientes (dificultades 109 para hacerlas, no siempre aplicables y peligros de ha- cerlas en casos no indicados). 2.°- Cesárea vaginal á lo Duhrssen: - (histeroto- mía vaginal). -Manual operatorio.-sus dificultades en las primíparas (necesidad en muchas ocasiones de sec- cionar el periné para poder obrar sobre el cuello).-Ven- tajas (permite extraer rápidamente un feto, existiendo cuello cerrado).-Inconvenientes: (operación quirúrgica imposible de practicar fuera de una clínica).-Indica- ciones de los diversos procederes. PARTE ADICIONAL Necesidad de un Reglamento moderno y cartilla oficial de instrucciones para las obstétricos en el Perú. Archivo de la clínica obstétrica.-Necesidad de su organización científica, en la Maternidad de Lima. Historias clínicas. TRABAJOS EN PREPARACIÓN Organización de hospitales. Instalación de los servicios en una maternidad modelo. El personal de una clínica de partos. Reglamentación moderna de la Maternidad de Lima. Impresiones de una visita científica á la Villa sanatorio llamada Leysin (Suiza). Impresiones científicas recogidas en los hospitales de Londres. Impresiones de una visita al Asilo Ber-Air en Ginebra (Suiza). Las maternidades en Suiza. Organización de la clínica Ginecológica de Lyon (Fran- cia). Los hospitales en Copenhague (Dinamarca). Mis impresiones científicas sobre la organización de al- gunas Clínicas de Berlín (Alemania). Impresiones recogidas durante mi internado en el Insti- tuto Obstétrico Ginecológico de Milán (Italia). La operación de Werthaime por el doctor Albertín.- Algunas impresiones sobre la organización de su servicio Ginecológico en Lyod. Tratamiento paleativo del Metro-Carcinoma. Análisis de mi programa que debió entrar al concurso de la Cátedra de Obstetricia menor. r'E IDE PAGINA LINEA DICE DEBE DECIR 3 6 la lo 9 15 caxigiana coccigiana 11 4 ladios labios 11 26 mucusa mucosa 12 6 G-raf G-raaf 12 26 sub-cutanea sub-serosa 18 38 Fronto-mentonaeno Fronto-mentoneano 28 28 Tochier Fochier j 42 17 pare para 47 22 cordón cordón 69 20 aptitud actitud 76 15 del cuello del cuerpo 77 8 pelvitis flevitis 80 19 hombro de Negligee hombro negligee 95 18 una arma una rama 104 14 diladores dilatadores REPUBLICA PERUANA FACULTAD DE MEDICINA DE LIMA DIVISIÓN OBSTÉTRICA (MATERNIDAD) Año 191 Número de orden Fecha de ingreso ANAMNESIA Edad . Enfermedades anteriores y estado habitual de salud Data de la primera menstruación y particularidades relativas á esta y á las siguientes Embarazos anteriores Partos anteriores Puerperios anteriores Lactancias anteriores EMBARAZO ACTUAL Fecha y tipo de' la última menstruación Latido cardiaco fetal: sus caracteres : Fenómenos simpáticos y signos del embarazo Estado general de salud al momento del ingreso Movimientos activos EXÁ M EN OBS TÉ TRICO Fecha del examen ESTADO GENERAL DE LA MUJER Color general de la piel Máscara de la cara Estado de las ensias Resquebrajaduras (color y cantidad) Cicatriz umbilical y línea media-abdominal Genitales externos é internos INSPECCION Distensión de la piel del vientre Forma del útero Dirección del útero Nivel del fondo del útero Cantidad de líquido amniótico Extremidad cefálica Extremidad podálica Dorso (hombro) Partes pequeñas * Movimientos activos PALPACION MESURACION Distancia del pubis al apófisis sifoides Distancia del pubis al ombligo Circunferencia abdominal máxima Diámetro longitudinal del útero AUSCULTACION Soplo uterino Latidos cardio fetal: - ubicación N úmero Caracteres Otros ruidos Vagina y órganos vecinos Cuello del útero: resblandecimiento . Acortamiento forma estado de los orificios Segmento inferior: espesor Presentación EXPLORACION Estatura Exámen de los orines Forma y volumen Tejido glandular Areola Resquebrajaduras Pesón MAMAS Circunferencia pelviana D.-bi-espinoso Conj. Ext D.- bi-crestal Prom. S. pub.. D.-bi-trocanterio Prom. pub. m. D. -Oblic. derecho D. -Oblic. izquierdo Sacro Sínfisis Cotilos Diagnóstico de la conformación de la pelvis PELVIS Diagnóstico general del embarazo PATOLOGIA PPL EMBARAZO Fecha del exdmen.. : : ANAMNESIA ESTADO PRESENTE Examen general Examen local Examen de los orines Otros exámenes especiales DIAGNÓSTICO EXAMENES ULTERIORES Y DESORIPOION MES Y DIA T P R DIARIO MES Y DIA T P R DIARIO MES Y DIA . T P R DIARIO MES Y DIA T P R DIARIO PARTO Minutos del día del mes de....................... ra ... del año Hora FETO DIÁMETROS Comienzo del trabajo Comienzo de la dilatación del cuello Donde se encuentra la parte que se presenta Ruptura de las membranas Donde se encuentra la parte que se presenta Calidad y cantidad del líquido amniótico Dilatación completa: hora Donde se encuentra la parte que se presenta Presentación y posi- ción. Sexo. Peso. Longitud. Estado ler. Feto 2o. Feto Bpa.... Bpo.... en LU <r en ce LU en í Bt Bm.... Bz Om .... Condiciones del cuello uterino del segmento inferior á la ruptura de las membranas UJ O h- en o q_ o ce I- z <c Of Som... Bo Som.... Modo de ruptura de las membranas Expulsión .... Extracción .... del feto ANEXOS Peso. Longitud del funículo y su incersión. Estado. Punto de la ruptura de las membranas. c/5 LU «c h- Alumbramiento Modo del alumbramiento Estado del periné y de los órganos genitales inmediatamente después del parto Mf Smb... o Ed Ba Sp Btr.... en cÜ DURACION Otras mesuraciones. ler. período 2o período 3er. período Total: horas minutos Intervención Operadores. HISTORIA DEL PARTO PUERPERIO HORA T P R CURA ler. día 2o. DÍA 3o. DÍA 4o. DÍA 5o. DÍA 6o. DÍA 7o. DÍA 8o. DÍA 9o. DÍA 10°. DÍA 11°. DÍA 12°. DÍA 13°. DÍA 14°. DÍA TRASO TERMOGRÁFICO Condiciones del niño durante su permanencia en la clínica Alimentación Salida del niño ÉXITO SALIDA DE LA CLINICA TRASLADADA Á LA DIVISIÓN GINECOLÓGICA MUERTE ESTADÍA EN LA CLÍNICA PARA EL DOMICILIO PARA OTRA CLÍNICA Como puérpera Como grávida Estado de salud de la madre en el momento de la salida Si la salida es voluntaria ó por orden ó consejo del médico jefe