LA CLINICA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA DEL HOSPITAL ALTEAR Comentarios Estadísticos y Clínicos de 1915 ASISTENCIA PÚBLICA Y ADMINISTRACIÓN SANITARIA DE LA CAPITAL LA CLÍNICA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA DEL HOSPITAL ALVEAR COMENTARIOS ESTADÍSTICOS Y CLÍNICOS DE 1915 por los Doctores UBALDO FERNÁNDEZ y TORIBIO J. PICCARDO Profesor titular de Puericultura. Director de la Maternidad. Profesor supl. de Clínica Ginecológica. Jefe de la Sección Ginecología. Presidente de la Nación D. Roque Saenz Peña. Intendente Municipal de la Capital D. Joaquín S. de Anchorena. Director de la Asistencia Pública D. Horacio G. Pinero. 1913 BUENOS A1BES ' IMPRENTA FLAIBAN & CAMILLONI 747 - CERRITO - 747 1916 LA CLÍNICA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA DEL HOSPITAL ALVEA1I EN EL AÑO 1915 En el Hospital Torcuato de Alvear, elocuente exponente de los progresos alcanzados entre nosotros por la Asistencia Pública y Ad- ministración Sanitaria, construido en un área de 12 hectáreas, con capacidad de 1.300 camas, primitivamente Asilo de mendigos, más tarde Hospital de crónicos, y actualmente transformado en vasto po liclínico con todas las especialidades médicas y quirúrgicas, y en el máximum de adaptación y rendimiento bajo la inteligente dirección del Dr. José A. Viale, se encuentra la Clínica Obstétrica y Ginecoló- gica que tenemos el honor de dirigir. Teniendo en cuenta las características de su organización, y lo poco que aún es conocida por nuestro cuerpo médico, no obstante tratarse de la clínica de mayor capacidad entre las de su género, hemos creído justo y útil hacer su descripción ilustrada como nota previa a estos "Comentarios estadísticos y clínicos, sobre su movimien- to en el año 1915". En el año 1911 el Dr. Horacio G. Piñero, en esa época progre- sista Director General de la Asistencia Pública y Administración Sa- nitaria, con conocimiento profundo y concepto claro del problema puericultura en Buenos Aires, sometió a la consideración de las altas autoridades comunales un meditado y vasto plan de acción. 8 Entre los instrumentos más ponderables creados con esa fina- lidad, figuraba justamente la construcción de algunas maternidades modelos, que por su capacidad y organización pudieran prestar asis- tencia y protección real a la maternidad, - embarazadas, parturien- tas y recién nacidos-; amparo a sus nobles frutos - madres y lac- tantes -, y lenitivo o remedio a sus inevitables o consiguientes ries- gos - enfermedades genitales-. A los fines de llenar estas importantísimas funciones médico so- ciales, estos institutos constarían de tres secciones especiales: la sec- ción Maternidad, la sección Puericultura y la sección Ginecología. Habiendo tenido este plan la mejor acogida y aprobación del distinguido ex Intendente de la Capital, Dr. Joaquín S. de Ancho- rena, se resuelve la construcción del primer organismo de este género en el Hospital Alvear, donde uno de nosotros - Fernández - era ya Jefe de una pequeña maternidad fundada con carácter provisorio. Como la construcción de este hospital responde a un plan gene- ral de que es autor el ingeniero Bouvard, se destinó para ubicar el nuevo pabellón una área de terreno reservada en aquél, para un ser- vicio de cirugía, con una superficie de 1.300 metros cuadrados, con un perímetro delineado en forma de una T, y con la orientación ge- neral de los otros pabellones, NE.-SO. A no mediar estas circuns- tancias, quizá hubiese sido posible, con mayor libertad de acción, ha- cer una construcción aún más completa y armoniosa. Sobre anteproyecto de ideas generales personales, las autorida- des respectivas confeccionan los planos definitivos del nuevo pabe- llón. Iniciada su construcción en Enero de 1912, tuvimos oportunidad de seguir activamente su evolución y el honor de ser designado uno de nosotros - Fernández - para su dirección. Entregada al ser- vicio publico el día 21 de Enero de 1914, el 2 de Febrero del mismo año tiene lugar la ceremonia de su inauguración oficial con asisten- cia del señor Intendente Municipal doctor Joaquín S. de Anchorena y del señor Director General de la Asistencia Pública doctor Hora- cio G. Piñero, a quien correspondían los honores de la jornada, por tratarse, como ya hemos dicho, de un legítimo triunfo de su inicia- tiva e inteligente acción. Como recuerdo de esta ceremonia fue colocada en el hall princi- PRE'SIDE'NTE' De la NACIÓN d. ROQue sacnz peña INTCNDtNTe DR LA CAPITAL D, JOAQUIN 5. De ANCHORRNA DIRCCTOR De LA A5I5TPNCIA PÚBLICA D. HORACIO G. PIÑRRO 1913 Fot. 1. - Placa conmemorativa de la inauguración de la Clínica. 13 y 23. - Lavatorios y W. C. 14. - Comedor de embarazadas. 15 y 16. - Consultorio de lactantes. 17. - Cocina de lactantes. 19 y 20. - Salas de lactantes. 21. - Sala de madres. 25. - Comedor de madres. 28, 29, 30 y 31. - Dormitorios de enfer- meras. 32 y 33. - Baños y Toilette. MUNICIPALIDAD DE LA CAPITAL HOSPITAL TüRLUATD DE ALVEAR SALA DE MATERNIDAD ESCALñ !.!□□ A • 5U3-5UELÜ - A 1. Hall de espera consultorios. 2. - Entrada. 3. - Consultorio externo. 4, 12, 24, 32 y 33. - Baños. 5. - Escalera y ascensor. 6, 18 y 27. - Pasaje. 7, 8 y 9. - Salas de embarazadas. 10 y 26. - Galería. 11 y 22. - Salas de aislamiento, (infeccio- nes comunes). 9 pal una placa en bronce con un alto relieve que simboliza el "Amor maternal". Fot. 1. La Clínica, con capacidad total de 152 camas para enfermas y 89 cunas para recién nacidos y lactantes, comprende tres secciones principales: la Maternidad, propiamente dicha, con 114 camas y 64 cunas; la sección Ginecología, con 26 camas; y el Instituto de Pueri- cultura, con 12 camas para madres y 25 cunas para lactantes. Para Jefe de la sección Ginecología tuvimos el honor de ser de- signado otro de nosotros - Piccardo -; y para Jefe del instituto de Puericultura fue nombrado el doctor Josué A. Beruti. Esta última sección, aunque complementaria por su índole y ubicación de los ser- vicios de la Maternidad, ha pasado posteriormente a depender di- rectamente de la Protección a la primera infancia de la Asistencia Pública. Sin embargo y gracias a la amabilidad de su Jefe inme- diato, el doctor Beruti, incluiremos en este trabajo algunas fotogra- fías ilustrativas de esta sección; así como un pequeño resumen esta- dístico sobre la importancia de los servicios prestados por ella. El pabellón, como puede verse en las fotografías y planos ad- juntos, más elocuentes que toda descripción, construido en forma de una T, consta de tres pisos o plantas superpuestas en su cuerpo prin- cipal de 92 metros de frente por 10 metros de fondo, y de dos pisos en el cuerpo menor, de 16 metros de frente por 30 metros de fondo. En los planos originales primitivos, las distintas salas y locales figuran con designaciones y aún con disposiciones del mobiliario sa- nitario completamente distintas de las que realmente se le dieron, con- sultando razones de carácter técnico y las necesidades del mejor ser- vicio, cuando se hizo su organización e instalación definitiva. De modo que en los planos que publicamos (A, B y C) se han hecho las correc- ciones necesarias, de acuerdo con su organización actual. Por otra parte, las fotografías del frente principal de la Ma- ternidad, figuran con perspectivas fragmentarias, debido a que la proximidad de otros pabellones impide sacar una perspectiva com- pleta de los 92 metros de ese frente. El piso inferior, au rez de chausse, véase plano A, comprende las siguientes dependencias: el consultorio externo, una sección embara- zadas, el instituto de puericultura y la sección enfermeras. En el 10 cuerpo centra], a un gran hall (1) sala de espera de los consultorios externos, con entrada directa del exterior en (2), flanquean: a la izquierda, el consultorio externo de embarazadas y ginecología (3), con su anexo sanitario, baño y w. c. (4). En (5) la escalera a los pisos superiores y el ascensor. El corredor (6) conduce a las salas (7, 8 y 9) comunicantes entre sí, ligadas por la galería (10) y que están destinadas a 18 embarazadas normales. La salita (11) con dos camas está destinada a aislamiento provisorio, para embarazadas fe- briles de infecciosas comunes; los locales (12 y 13)) para servicios sanitarios (baño, lavatorios y w. c.) y la sala (14) para comedor de embarazadas de esta sección. - (Actualmente ocupada por enferme- ras y en carácter transitorio). A la derecha del hall central (1) tenemos el Instituto de Pueri- cultura con su consultorio externo de mamones (15 y 16) y su co- cina de lactantes (17). El corredor (18) conduce a las salas (19. 20 y 21) destinadas a hospitalización de madres (21) y lactantes (19 y 20) (pie dan a la galería cubierta (26), con su sala de aislamiento (22), sus servicios sanitarios (23 y 24) y su comedor de madres (25) y con un total de 12 camas para madres y 25 para lactantes. Por fin, del hall central (1) se pasa por el corredor (27) a la sección enfermeras del pabellón y que comprende las salas (28, 29, 30 y 31) con capacidad total de 20 camas y sus servicios sanitarios correspondientes en (32 y 33). En (34) salida al exterior. Esta sec- ción la ocupa actualmente la Dirección y Administración del hos- pital, con carácter provisorio, hasta tanto sea construido su pabellón propio. El primer piso alto, véase plano B, al que puede ascenderse del piso bajo por la escalera interior general (5), o llegarse directamente del exterior por las escaleras (E, E, E), está destinado exclusiva- mente a parturientas y puérperas con capacidad total de 4 camas de partos, 64 de puérperas y 64 cunas para recién nacidos. La distribu- ción de los distintos locales es la siguiente: en (1) el gran hall cen- tral, en (5) escalera y ascensor; el corredor (2) conduce a la sala de partos asépticos (3) con dos camas de partos; su anexo (4) de este- rilización menor y su sala de toilette del recién nacido (5), y a la 11 sala (6) de puérperas normales con 24 camas de puérperas y 24 cunas. Al fondo de esta sala el corredor (7) conduce al alojamiento de la 2.a partera (8) con su toilette (9), servicios sanitarios (10 y 11) y al comedor de las parteras (12). Del hall central (1) hacia el ala derecha tenemos en (13) la sala de conservación y esterilización del instrumental general del pa- bellón, en (14) escritorio de médicos y archivo, en (15) toilette de médicos y vestuario, en (16) botiquín de puérperas normales y rope- ría. El corredor (17) conduce a la segunda sala de puérperas nor- males (18) con 24 camas de puérperas y 24 cunas. Terminando esta ala encontramos el corredor (18 a) que conduce al alojamiento de la 1.a partera, con su toilette (19), servicios sanitarios de puérperas (20 y 21) y comedor de puérperas levantadas (21). Del hall central (1) se pasa por último a las secciones de par- tos sépticos, de observación y aislamiento por el corredor (22) que divide esta sección en dos alas. En la derecha se han ubicado: en (23) la sala de prematuros con sus madres, con 6 camas de puér- peras, 6 cunas y 2 incubadoras, una de Lion y otra eléctrica mo- delo personal de uno de nosotros: en (24) servicios sanitarios, en (25) sala de puérperas en observación (febriles dudosas) con cin- co camas y cinco cunas. En la sección izquierda se han ubicado: en (26) sala de partos sépticos o sospechosos con dos camas de partos (a), lavatorios (b), y baño del recién nacido (c) ; en (27) sala de esterilización menor y botiquín; en (28) servicios sanita- rios y en (29) sala de aislamiento para infecciones puerperales con- firmadas, con cinco camas de puérperas y cinco cunas. El segundo piso alto, véase plano O, al que se asciende por la escalera general (5E), es semejante al anterior, con una parte central y dos alas laterales; pero aquí falta el ala posterior que ha sido reemplazada por una hermosa terraza solarium (2) de 320 me- tros cuadrados, desde donde se domina el panorama de la ciudad, y destinada a recreo y solaz de las enfermas ambulatorias. En este piso tenemos dos secciones: el ala derecha está destinada a emba- razadas anormales, y la izquierda a la sección Ginecología. En la parte central tenemos: el hall (1), el museo y labórate- 12 rio (3), un botiquín (4), el corredor (5) que nos conduce a la sala (6) de embarazadas patológicas, con 24 camas; al fondo el corre- dor (7) conduce a los servicios sanitarios de embarazadas (8 y 9), al comedor de las mismas (10) y al alojamiento de cabas enferme- ras (11) y a (12) sala de aislamiento de embarazadas con una ca- ma. Volviendo a la parte central encontramos en su frente un baño (13), la sala de curaciones ginecológicas (14), la sala de examen y conferencias (15), la sala de operaciones asépticas de ginecología (16), con su anexo de lavatorios y pequeña esterilización (17), la sala de esterilización de agua y apósitos para todo el pabellón (18), con su gran autoclave Chamberlain, y con dos esterilizadores de agua, a vapor, con capacidad de 600 litros, que un sistema de cañerías y mezcladores distribuye a todos los lavatorios de las sa- las de operaciones, salas de partos, baños del recién nacido y con- sultorio . El corredor (19) conduce a la sala (20) de ginecología con 24 camas, y a la que complementan la sala (22) con dos camas para aislamiento; el toilette (23), los servicios sanitarios (24 y 25) y el comedor de enfermas levantadas (26), todos en relación con la sala por intermedio del comedor (21). En resumen, el pabellón comprende: un consultorio externo de ginecología y obstetricia, dos salas de embarazadas, una sala de partos asépticos, una sala de partos sépticos, dos salas de puér- peras normales, una sala de puérperas en observación, una sala de aislamiento para puérperas sépticas, una sala puérperas con pre- maturos, dos salas de operaciones, una sala de ginecología, una sala esterilización instrumental, una sala esterilización apósitos y agua, un museo y laboratorio y un instituto de puericultura, más todos los accesorios sanitarios, vale decir, todos los organismos indispensables a una Maternidad que pretenda estar hoy a la al- tura del concepto más moderno sobre servicios de esta naturaleza. Y como ha podido notarse, todas estas dependencias perfecta- mente independientes entre sí, han sido distribuidas en forma que al mismo tiempo se relacionen lo más posible en un orden determi- nado, a fin de facilitar las prácticas más simples y asegurar los mayores beneficios a los enfermos. 15. - Toilette. 16. - Botiquín. 17. - Pasaje. 18. - Sala de puérperas normales. 19. - Dormitorio de la l." partera. 20. - Baño, lavatorios y W. C. 21. - Comedor de puérperas. 22. - Pasaje. 23. - Sala de puérperas con prematuros - Incubadoras. 24. - Baño. 25. - Sala de puérperas en observación. 26. - > » partos sépticos. 27. - » » esterilización menor. 28. - Baño. 29. - Sala de aislamiento (puérperas infecta- das). MUNICIPflLIDfiD DE Lfi LflPITFL HDSPITHL TDRCURTD DE RLVEflR SALA DE MATERNIDAD B -purnth erajr-B PRCRL RA1DQ 1. - Hall central. 2. - Pasaje. 3. - Sala de partos asépticos. 4. - » » esterilización menor. 5. - Toilette del recién nacido. 6. - Sala de puérperas normales. 7. - Pasaje. 8. - Dormitorio de la 2.a partera. 9. - Toilette. 10. - Baño. 11. - Lavatorios y W. C. 12. - Comedor de parteras y alumnas inter- nas. 13,- Sala de conservación y esterilización de instrumentos. 14, - Escritorio de médicos y Archivo. 12. Salita de aislamiento (embarazadas). 14. - Sala de operaciones sépticas y cu- raciones. 15. - Sala de examen y conferencias. 16. - » » operaciones asépticas. 17. - » » lavatorios. 18. - » » esterilización general de agua y apósitos. 20. - Sala de ginecología. 22. - » » aislamiento (ginecología). 26. - Comedor (ginecología). MUNICIPALIDAD DE LA CAPITAL HOSPITAL TDRDJATO DE RLVEAR sala de maternidad C - PLAÑIR ALTA-C E5CPLP -L1DD z Azotea TERRAZA 1. - Hall central. 2. - Terraza. 3. - Museo y Laboratorio. 4. Botiquín. ii. 7, 19 y 21. Pasajes. (i. - Sala de embarazadas. 8 y 25. Lavatorios y W. C. 9, 24 y 13. - Baños y Toilette. 10. _ Comedor de embarazadas. I । y 23. - Dormitorio de eabas enferme- ras . 13 Pabellón aislado y completamente rodeado de jardines, todos sus locales tienen un cubaje normal, en relación a su destino; luz directa abundante y buena ventilación, como que todos ellos tienen aberturas al exterior. La calefacción proyectada a vapor, no ha sido aún instalada; pero actualmente se hace por intermedio de salaman- dras, que aunque no muy abundantes funcionan en número aceptable. La iluminación artificial del pabellón se hace con luz eléctrica, con lámparas de filamento metálico profusamente repartidas en todas las secciones. Las dos salas de operaciones y las dos de par- tos tienen dispositivo especial para luz difusa. Las paredes de todos los servicios sanitarios y quirúrgicos es- tán revestidas de un zócalo de azulejos de dos metros de altura. Los servicios sanitarios (baños, lavatorios, bidets y w. c. de enfermas) han sido repartidos generosamente en todas las seccio- nes ; las siguientes cifras darán idea exacta de su importancia: existen instalados en el pabellón: 30 inodoros independientes, 14 banaderas independientes, con agua caliente y fría; 2 baños para recién nacido, con agua estéril fría y caliente; 10 lavatorios ciru- jano, con agua estéril fría y caliente; 57 lavatorios higiene de en- fermas y 10 bidets. Los mobiliarios del pabellón, tanto los de carácter general, co- mo los especiales, sanitarios y quirúrgicos, responden a ideas de solidez, simplicidad, higiene y economía, y en su mayoría han sido construidos en hierro esmaltado blanco. El tipo de camas para enfermas es uniforme para todas las secciones: embarazadas, puérperas y ginecología, reuniendo en un solo mueble la cama y la mesa. (Fot. 18). Las cunas para recién nacidos son verdaderas cainitas aisla- das, que se colocan transversalmente a los pies de la cama de la madre, en las salas de puérperas. De modo que sin privar a ésta del placer de la visión y amorosa vigilancia permanente de su hijo, le impide extremar sus relaciones con él, evitándole los consiguien- tes perjuicios, tan frecuentes de observar en las camas d.e puér- peras con cuna fija al costado de la madre, y proporcionándole, por otra parte, las ventajas de una mayor disciplina en su higiene y 14 régimen alimenticio, que se hace así, con intervención constante de enfermera competente. Las camas de parto, de modelo personal (Fernández), véase "La Prensa Médica Argentina" de Noviembre de 1914, (fot. 15, 16 y 17), responden a un tipo mixto do mesa y cama que al mismo tiempo que ofrecen cómodo lecho a la parturienta en el duro tran- ce del trabajo del parto, facilitan la acción rápida y eficaz del to- cólogo en los casos de distocia, con las menores molestias para la enferma, y coadyuvan todavía por su transformación sencilla en plano inclinado, al tratamiento de las grandes anemias agudas, consecutivas a hemorragias puerperales. Las salas de operaciones, partos y curaciones están provistas de todos los elementos indispensables a su buen funcionamiento; y otro tanto podemos decir de las salas de esterilización que tie- nen todos los aparatos necesarios para asegurar la asepsia per- fecta de todo el material obstétrico y quirúrgico. La dotación de éstos, sin ser muy abundante, llena hoy por hoy las necesidades de la clínica. Agreguemos para terminar esta descripción que, como un coad- yuvante no despreciable en la mejor asistencia de nuestras asila- das, al hacer el arreglo y organización de cada local, se ha tratado siempre de conseguir un ambiente amable para el que sufre, hu- yendo, en lo posible, de la fría y triste monotonía que es peculiar a nuestras salas de hospital. A ello ha contribuido en gran parte la distribución generosa de plantas, pájaros y cuadros murales con pre- ceptos y figuras de puericultura objetiva en las distintas dependen- cias del pabellón. PERSONAL TECNICO Coopera muy eficazmente, en las tareas de carácter técnico del pabellón, el siguiente personal de médicos, parteras y practicantes: En la sección Maternidad 2 Jefes de clínica, doctores Tristón J. González e Ismael Pena. 1 Primera partera, señorita Cristina Andrés Moreno. 15 1 Segunda partera, señorita Amable Siam. 1 Practicante mayor de 7.° año (por turnos de 4 meses). 5 Alumnas internas de tercer año de la Escuela de Obstetricia. En la sección Ginecología 1 Jefe de clínica, doctor Alberto Borton. 1 Practicante mayor de 7." año (por turnos de 4 meses). 1 Practicante menor de 6.° año (por turnos de 4 meses). ENFERMERAS DEL PABELLON 1 caba de esterilización general y sala de operaciones. 1 caba de la Sección Maternidad. 1 caba de la Sección Ginecología. 10 enfermeras. Fot. 2. - Médicos, practicantes, parteras y alumnas internas Fot. 3. - Parteras, personal de cabas y enfermeras de la Clínica ADMISIÓN Y UBICACIÓN DE ENFERMAS La Clínica recibe las siguientes categorías de enfermas: embara- zadas normales, a partir del sexto mes; embarazadas anormales, de cualquier edad de gestación; embarazadas en el noveno mes, con su último hijo, cuando éste está aún en lactancia; puérperas, no infec- ciosas, y de menos de 10 días, con su hijo; y enfermas del aparato genital. Las puérperas de más de diez días son dirigidas al Instituto de Puericultura, donde pueden internarse las madres con sus lactan- tes hasta de un año, siempre que haya algún trastorno en la lactancia o en el crecimiento y nutrición del mamón. La enferma que necesita hospitalizarse en la Clínica, ya sea que venga directamente del público, o que haya pasado previamente pm' el consultorio externo, que funciona regularmente dos veces por se- mana para el examen y tratamiento de embarazadas y enfermedades genitales, es examinada en la sala de admisión (consultorio externo) ; higienizada, vestida con el ajuar que le corresponde y luego pasada a la sección respectiva. Si se trata de una embarazada normal, pasa a las salas 7, 8 o 9 del plano A; o a la sala 6 del plano C; si el embarazo es patológico irá de preferencia a esta última. Si la embarazada está en trabajo de parto, no es febril y no ha sido tactada en el público, va directa- mente a la sala de partos asépticos (3 del plano B). A esta misma 18 sala van las embarazadas que, ya internadas con anticipación en las salas de embarazadas 7, 8 y 9 del plano A, o 6 del plano C, caen en trabajo de parto. De la sala de partos asépticos, estas enfermas, ya puérperas, pa- san con sus hijos a las salas de puérperas normales 6 y 18, próximas a aquella. Si el parto ha sido prematuro con recién nacido vivo, será destinada a la sala de incubadoras 23 (Plano B). Si se trata de una embarazada en trabajo de parto que ha su- frido tactos sospechosos en el público, con membranas rotas y con más razón si ya es febril, pasará a la sala de partos sépticos (26) ; una vez puérpera irá a la sala de observación (25), en los casos de infección dudosa o a la sala de aislamiento (29), en las infecciones confirmadas (Plano B). Si la candidata al ingreso es una enferma del aparato genital va directamente a la sección de ginecología (Plano C). Cuando en las salas de embarazadas normales aparece alguna con infección febril, es pasada transitoriamente a la salita de aisla- miento respectiva (22) en el piso A y (12) en el piso C, para su tra- tamiento. Tratándose de enfermedades contagiosas graves, no puer- perales, son inmediatamente pasadas al Hospital Muñiz. Si entre las puérperas normales aparece alguna febril, es pasada en seguida a la sala de puérperas en observación, en los casos dudo- sos o a la de aislamiento en las infecciones puerperales confirmadas. Todas las complicaciones infecciosas puerperales son tratadas en el servicio, hasta su terminación. La asistencia de las enfermas se hace en cada sección de la Ma- ternidad (aséptica o séptica) por personal (médicos, partera y enfer- meras), completamente independiente del de la otra. Sin embargo por razones de equidad, los médicos y las parteras se turnan men- sualmente en cada sección. A algunos de nuestros colegas le llamará seguramente la aten- ción, que en un servicio de esta magnitud no se haga una separación absoluta entre las parturientas que ingresan ya en trabajo del pú- blico, y aquellas que esperan su parto asiladas en el servicio con anterioridad a él, y que por otra parte se destine a la asistencia de las infecciones puerperales una simple dependencia - sala de cinco 19 canias-que aunque ubicada en un extremo, forma parte de sus locales comunes; en lugar de contar con un pabellón especial comple- tamente aislado del cuerpo principal. No ha sido sin embargo por imprevisión; al contrario, obedece a nuestro criterio personal sobre la profilaxia de las infecciones puerperales. (Véase comentarios más adelante). Fot. 4. - Pabellón de la Clínica. - Perspectiva de su frente principal. RESUMEN ESTADÍSTICO DE 1915 Enfermas asistidas durante el año 1.068 De éstas correspondían a la : Sección Maternidad 728 » Ginecología 340 SECCION MATERNIDAD Enfermas asistidas 728 Ingresadas en el año 672 Pasaron del año anterior 56 De las 672 enfermas ingresadas eran: Argentinas 263 Españolas 211 Italianas 113 Rusas 33 Orientales . 20 Francesas . 10 Turcas 6 Alemanas • • 4 Según su edad, eran: De 12 años 1 » 13 » . . . 1 » 14 » 1 Portuguesas 3 Brasileñas 2 Austríacas 2 Griegas ... • 2 Chilenas 1 Norteamericanas 1 Arabes 1 De 15 años 8 » 16 » 9 » 17 » 21 22 De 18 años 37 » 19 » 41 » 20 » 47 » 21 » 40 » 22 » 47 » 23 » 54 » 24 » 43 » 25 » 39 » 26 » 41 » 27 » 25 » 28 » 31 » 29 » 18 » 30 » 34 » 31 » 15 De 32 años 12 » 33 » ]8 » 34 » 11 * 35 » 16 » 36 » 15 » 37 » * 11 » 38 » 14 » 39 » 8 » 40 » 3 » 41 » 3 » 42 » 4 » 43 » . 2 » 45 » 2 Clasificadas por profesiones, eran: Sin profesión 463 Sirvientas 77 Costureras 31 Planchadoras 15 Mucamas 24 Empleadas 7 Maestras 1 Cocineras 27 Modistas 7 Lavanderas 12 Obreras 1 Niñeras 1 Cigarreras 6 De las 672 enfermas ingresadas, eran: Primíparas 310 Multíparas 343 Se ignora 19 Ingresaron embarazadas sin trabajo de parto 476 » » con trabajo de parto 193 » » con síntomas de aborto .... 10 » puérperas 49 Durante el embarazo se observaron los siguientes accidentes y complica- ciones : Accidentes comunes 260 Edema de los miembros inferiores 72 Várices de los miembros inferiores 31 Edema generalizado 3 Albuminuria 17 Vómitos incoercibles 3 Edema agudo del pulmón 1 23 Eclampsias 6 Dermatosis puerperales 10 Hidramnios 10 Hidrorrea decidual 2 » amniótica 1 Metrorragias por traumatismo 1 Placentas previas 7 Fibromas y fibromiomas 2 Prolapso del útero con elongación cervical 1 Muerte del feto 24 Rotura expontánea del útero 1 Herida de bala pared abdominal 1 Síntomas de aborto • 10 Sífilis 9 Tuberculosis pulmonar 2 Tuberculosis pulmonar y laríngea 2 Pleuresía 1 Pleuroneumonia 2 Asma 1 Pionefrosis 4 Infección intestinal 1 Anemia perniciosa 1 Litiasis biliar 1 Reumatismo poliarticular • 2 Histeria 1 Raquitismo 4 Erisipela 2 Luxación coxofemoral doble congénita 1 Presentaciones viciosas 6 Durante el año se asistieron: Partos simples 564 » gemelares 9 » prematuros • 50 » a término 523 » eutósicos 507 » distósicos 66 Frecuencia de las presentaciones al iniciarse el parto: Presentaciones de vértice 524 » » pelvis completa 18 » » pelvis incompleta 7 24 Presentación de tronco 8 » » cara • 3 » » frente 1 Durante el parto se observaron las siguientes complicaciones y accidentes: Vómitos incoercibles 1 Edema agudo del pulmón 1 Eclampsias 10 Neumonia 1 Apendicitis 1 Estrecheces pelvianas relativas - 4 Pelvis aplanadas raquíticas 4 Presentaciones de tronco 9 Volumen exagerado del feto 1 Estrechez congénita de la vagina • . . . 1 Resistencia de partes blandas 5 Rigidez fibrosa del cuello del útero 2 Inercias uterinas 17 Sufrimiento fetal 21 Hemorragias por placenta previa • . .. 5 Hemorragias por desprendimiento de la placenta nor- malmente insertada 3 Hemorragias por desprendimientos parciales 3 Rotura expontánea del útero • 1 Brevedad accidental del cordón 2 Proscidencia del cordón 9 Proscidencia de miembros 4 Prolapso del útero grávido 1 Rectocele • 1 Edema de los órganos genitales externos 3 Desgarraduras del periné . . . 30 » del cuello del útero » de la vagina '4 Una circular del cordón al cuello del feto 25 Dos circulares del cordón al cuello del feto • • 5 Tres circulares del cordón al cuello del feto Cuatro circulares del cordón al cuello del feto 1 Los 66 partos distósicos requirieron las maniobras y operaciones si- guientes: Versión por maniobras externas 8 25 Rotura artificial de membranas 20 Maniobra de Mauriceau 17 » de Champetier de Ribes 2 Reducción de cordón . 3 » de miembros .- 2 Extracciones manuales del feto 6 Dilatación manual del cuello • 11 Incisiones del cuello Dührssen 5 Versión podálica interna • 22 Fórceps 29 Histerotomía cérvico-ístmica y vaciamiento del útero 4 Histerotomía cérvieo-segmentaria vaginal. (Operación cesárea vaginal) 4 Operación cesárea clásica • 4 Operación cesárea clásica iterativa 1 Laparotomía por rotura uterina 1 Histerectomía subtotal por rotura uterina 1 Embriotomía cervical 2 Perineor rafias 28 Suturas de vagina 5 » del cuello 5 Vaciamiento digital del útero, post abortum 5 Vaciamientos a cureta del útero post abortum 2 El alumbramiento fué: Expontáneo en 498 Manual en 20 Artificial en 20 Durante el alumbramiento se observaron las complicaciones siguientes: Hemorragias por inercia 9 » por desgarraduras de partes blandas. . 2 Retención de membranas • . 5 » » cotiledones 6 » » placenta 9 Se hicieron las siguientes intervenciones: Extracción de membranas 3 » » cotiledones 6 Alumbramientos artificiales 20 El puerperio fué normal en 525 26 Fué febril por infección puerperal 14 » » » septicemia y peritonitis 2 » » » infección de senos 8 » » » infección intestinal 5 » » » flebitis ligamento ancho 1 » » » eclampsia 2 » » » pleuro neumonía 3 » » » pionefrosis 1 » » » apendicitis 1 » » » tuberculosis 2 » » » infarto pulmonar 1 » » » difteria 1 » » » sarampión 1 » » » escarlatina • 2 De las 728 enfermas ingresadas en el año, fueron: Dadas de alta embarazadas 89 » » » puérperas sanas 595 Fallecidas 10 Quedan en el servicio embarazadas 22 » » » puérperas 12 Las causas de las defunciones fueron: Por vómitos incoercibles 1 » eclampsia 4 » rotura uterina • 1 » hemorragia post partum 1 » peritonitis puerperal 2 » » por apendicitis 1 Niños Asistidos en el año 618 Quedaban en el servicio del año anterior 20 Ingresaron nacidos en el público 26 Nacieron en el servicio 572 » vivos 530 » muertos 42 De estos últimos ingresaron ya muertos 24 De los 572 niños nacidos en el servicio eran: Masculinos 314 Femeninos 258 27 De los 618 niños atendidos en el año fueron: Dados de alta sanos 577 Quedan en el servicio 11 Fallecieron 30 De estos últimos fallecieron por debilidad eongénita. 25 SECCION GINECOLOGIA Enfermas asistidas 340 Ingresaron en el año 330 Pasaron del año anterior 10 De las 330 enfermas ingresadas eran: Argentinas 137 Españolas 82 Italianas 68 Rusas 15 Orientales 6 Turcas 5 Francesas 4 Brasileñas 4 Alemanas 3 Portuguesas 3 Austríacas 2 Paraguayas 1 De las 330 enfermas presentaban: Enfermedades ginecológicas 251 » quirúrgicas generales 61 » generales (clínica médica) 18 En las 251 enfermas ginecológicas se observaron: 3f a Iform ación es yen ital es Atresia general eongénita 1 Utero unicorjie 1 Ausencia eongénita de anexos izquierdos 1 Retroflexión eongénita del útero 1 Anteflexión eongénita del útero • 3 Retroversión eongénita del útero 1 Alteraciones funcionales y distróficas Amenorreas 2 Dismenorreas (por estenosis del cuello) 6 Accidentes de la menopausa 2 28 Retroflexiones uterinas 10 Retroversiones uterinas 3 Prolapsos genitales 13 Infecciones genitales Vulvitis banales 3 » blenorrágicas 2 Bartolinitis • 7 Vaginitis blenorrágicas 4 Metritis blenorrágicas 8 » puerperales 1 » catarrales 12 » hemorrágicas 7 » y cervicitis crónica 4 Salpingitis unilaterales 9 » dobles supuradas 1 Ovaritis unilaterales 1 Salpingoovaritis unilaterales 7 ' » dobles 4 Quiste del ovario supurado 1 Quiste del ovario supurado y salpingitis crónica pa- renquimatosa 1 Metro-salpingitis 4 Perimetritis 2 Pelviperitonitis • 18 Flemón del ligamento ancho 3 Perímetro salpingitis , 3 Afecciones inmorales y lesiones orgánicas Cáncer del cuerpo del útero 3 » del cuello del útero • • 5 » del ligamento ancho 1 Fibromiomas del útero 7 Quiste del ovario simple . . 1 Sarcoma del ovario 1 Epitelioma de la vulva •••••• Pólipo mucoso del cuello del útero 4 Complicaciones clel estado puerperal Embarazadas con síntomas de aborto 7 Abortos incompletos 57 Pabellón de la Clínica. Fot. 5.- Perspectiva de su entrada y cuerpo central. 29 Embarazos ectópicos 5 Desgarraduras incompletas del periné 3 Infecciones puerperales 5 En las 61 enfermas de patología quirúrgica se observaron: Epiteliomas del labio superior (boca). 1 Adenitis tuberculosa del cuello 1 Angina de Ludwig 1 Bocio parenquimatoso . . 1 Eczema de la mama 1 Mastitis aguda 1 Cáncer de la mama . 2 Litiasis biliar: hidropesía de la vesícula 1 » » colecistitis calculosa 2 Neoplasma de la vesícula biliar 1 Cáncer del hígado 2 » del estómago (cardias) 1 Ulcera del estómago 1 Cáncer del intestino delgado 1 » del colon (ileopélvico) 1 Bolo fecal 1 Oclusión intestinal 1 Cáncer del ciego • • • • 1 Abceso pio-estercoral 1 Apendicitis 10 Hernias umbilicales 4 Eventraciones umbilicales 4 Hernias inguinales 3 » crurales 2 Ptosis renal 1 Pionefrosis 1 Quiste hidático del riñón 1 Cistitis blenorrágica 1 Fractura del fémur 1 Peritonitis aguda 2 » tuberculosa crónica 1 Fístulas perineales • 4 Linfosarcoma inguino abdominal 1 Flebitis puerperal Fisura del ano 30 En las 18 enfermas de patología médica se observaron: Bronquitis crónicas 3 Tuberculosis pulmonar 1 Constipación crónica 1 Gastroenteritis 1 Grippe 1 Fiebre tifoidea 1 Amigdalitis 1 Reumatismo crónico 2 Sífilis 2 Meningitis tuberculosa 1 Hemiplegias 2 Tabes dorsal 2 Intervenciones quirúrgicas 169 Operaciones ginecológicas 139 Colpoperineorrafias • 10 Extirpación de los grandes labios por cáncer 2 Extirpación de pólipo uterino 4 Colpohisterectomía abdominal 3 Histerectomías subtotales 8 » abdominal total 2 Incisión y drenage de abcesos 2 Ligamentopexias 12 Laparotomía y drenage por peritonitis .. .. • 4 » y desprendimiento de adherencias por tuberculosis genital 1 Ovariectomía unilateral 5 Vaciamientos uterinos por retención de anexos post abortum 57 Raspados uterinos por metritis Resección de fístulas perineales 1 Salpingoovariectomías dobles 4 » unilaterales 13 Sapinguectomía simple Estomatoplastias • • • • 1 Operaciones de cirugía general 30 Apendicectomías Coleeistectomías 2 Extirpación de mama por cáncer 1 31 Reconstrucción de pared abdominal por eventración. 4 Extirpación de ganglios tuberculosos del cuello .... 1 Tiroidectomía parcial por bocio 1 Laparotomía y reducción de vólvulos • . . ■ 1 Hernias inguinales (operación) 3 » crurales (operación) 2 » umbilicales (operación) 4 Resección parcial del colon por cáncer 1 Curaciones quirúrgicas y ginecológicas 4.950 Resultados ter ypéuticos Tratamiento quirúrgico oí ce ce o -■Ú -S ce J DIAGNÓSTICOS 5 o Q X. P O o? Igual Aborto embrionario incompleto Abceso pio-estercoral Adenitis tuberculosa del cuello 49 1 1 Apendicitis aguda ' 7 Apendicitis crónica ...... 2 Apendicitis y peritonitis aguda Bocio parenquimatoso 1 1 Bartolinitis '. Cáncer de útero Cáncer del ligamento ancho, metástasis por cáncer del 1 1 útero 1 Cáncer de la mama 2 Cáncer del intestino delgado 1 Cisto y rectocele Cáncer de los grandes labios 1 1 Desgarradura del periné . 3 Eventración 4 Epitelioma del cuello del útero.-Operación de Wertheim 1 Embarazo ectópico: aborto tubario y hematocele 3 Estenosis del cuello uterino 1 2 Fibromiomas de útero 3 Flemón de los ligamentos anchos Fibroma sub-seroso e intersticial del útero; quiste supu- 1 rado de ambos anexos; salpingitis crónica parenqui- 1 32 Curadas ' 58 3 s DIAGNÓSTICOS Mejorar Igual est Fallecic Fístulas post-operatorias 1 Hernia umbilical Hernia crural 4 2 Hernia inguinal Insuficiencia del elevador del ano 3 2 1 Litiasis biliar: colecistitis calculosa Litiasis biliar: hidropesía de la vesícula 1 Metritis proliferante y pólipo uterino 1 Metrcsalpingitis gonococcica y Retroflexión uterina. .. Metrosalpingitis 1 3 Metritis aguda 1 Metritis crónica 1 Oclusión intestinal 1 Pelviperitonitis 3 Prolapso genital Peri metritis crónica; epiploitis crónica; fibroma uterino; 7 quiste, intraligamentario y salpingo-ovaritis sup. dere- cha; quiste del ovario izq .. Porimetrio salpingitis 2 1 Pólipo uterino 4 Pio-salping doble Peritonitis aguda post-abortum . Peritonitis aguda 1 1 2 Quiste supurado del ovario • 1 Quiste hidatídico del riñón 1 Retrodesviaciones uterinas 8 Salpingo ovaritis unilateral 5 Salpingo ovaritis bilateral 3 Salpingitis -imple . 3 Sarcoma del ovario 1 Tratamiento médico Amenorrea Atresia congénita de los órganos genitales . Bronquitis crónica • 1 1 2 1 Bolo fecal 1 Constipación -. Cistitis blenorrágica • 1 1 1 2 Cáncer de útero .... Cáncer de la vesícula biliar 2 1 Cáncer de cuello y cuerpo de útero 3 Epitelioma de la vulva 1 2 Fot. 6. - Pabellón de la Clínica. - Perspectiva de la parte posterior. 33 DIAGNÓSTICOS Curadas Mejoradas Igual estado Fallecidas | Eczema de la mama 1 Epitelioma del colon íleo-pélvico 1 Fiebre tifoidea . . 1 Estenosis rectal 1 En trabajo de aborto 1 Embarazo y metrorragia • 1 Fractura del fémur 1 Flemón del ligamento ancho . 1 Flebitis post-partum 1 Fibroma uterino 1 Hemiplcgia 9 Linfosarcoma de la región inguinal 1 Menopausa 9 Metritis hemorrágica 1 Metritis crónica 5 2 Metro-salpingitis puerperal 1 Meningitis tuberculosa 1 Cáncer del ciego (inoperable) 1 Perímetro salpingitis 2 Perimetritis 3 Pelviperitonitis 9 Pio-nefrosis Ptosis renal derecha y constipación ... 1 Retroflexión y metritis 1 1 Riñón flotante 1 Peritonitis tuberculosa • 1 Reumatismo 2 Septicemia puerperal 1 Vitivitis 5 Vulvo-vaginitis 4 Bartolinitis 1 Sífilis • 2 Tabes dorsal • 1 Tuberculosis pulmonar 1 Salpingitis simple 7 Salpingo ovaritis 2 Salpingo ovaritis • 1 De las 340 enfermas asistidas fueron: Dadas de alta 301 Fallecieron 14 Quedan en asistencia 25 34 INSTITUTO DE PUERICULTURA Durante el año 1915 el movimiento estadístico del Instituto fué el siguiente: Internado (protección cerrada) Madres ingresadas 83 Niños ingresados 141 Madres ingresadas con un hijo 72 Madres ingresadas con dos hijos • 11 Exámenes efectuados en los 141 niños ingresados ... 5.908 Madres dadas de alta, sanas 83 Niños dados de alta, sanos 116 » fallecidos 26 Externado (protección abierta) Exámenes efectuados en el consultorio externo 1.412 Niños concurrentes por primera vez 266 ''Cocina de leche" Concurrentes del internado 4.300 » » externado 39.307 » en total 43.607 Frascos raciones despachados: Fraseos de leche 43.130 » » » y cocimientos 203.329 » » lactonina 9.510 » » suero y leches varias 10.281 » » crema de arroz 2.555 Total de frascos repartidos en el año 269.080 SECCION MATERNIDAD COMENTARIOS ESTADÍSTICOS. CLINICOS Y TERAPÉUTICOS PRACTICAS HIGIENICAS. SANITARIAS Y OBSTETRICAS DE CARACTER GENERAL Solo a título de dejar conslaneia de los métodos de nuestra pre- ferencia, vamos a ocuparnos someramente de las prácticas higié- nicas, sanitarias y obstétricas de carácter general a que son some- tidas las embarazadas, parturientas, puérperas y recién nacidos. Nos referiremos más especialmente a aquellas que tengan un interés práctico o que representen, - a nuestro juicio - un progreso sobre las prácticas usuales en otras maternidades. Embarazadas. - En las embarazadas seguimos fieles a los pre- ceptos higiénicos generales que aseguran: el aseo corporal, la buena y racional alimentación; la mejor funcionalidad de los emuntorios y el reposo físico y moral. Proscribimos los baños locales, de bidet o asiento y los generales de inmersión, por creerlos perjudiciales y capaces de ser vehículos de infecciones especiales, en las Maternidades. Sometemos a nues- tras embarazadas al baño general, de lluvia, tibio, diario, con fric- ciones jabonosas, que resulta el más higiénico y tratándose de un hospital, el más económico, pues demanda menos gasto de agua ca- liente. El baño de inmersión queda reservado para emplearlo por excepción, llenando alguna indicación terapéutica. 36 Las irrigaciones vaginales, durante el embarazo, no se practi- can sino por excepción ■ solo por indicación terapéutica especial, y en ese caso hecha por enfermera competente. Si con la irrigación se busca una acción terapéutica: infecciones gonocóccicas, solo usamos con ese fin, al permanganato de potasa, en solución al 1|2 por mil. Parturientas.-Asistencia del parto. - Toda embarazada que cae en trabajo do parto, salvo que por excepción su estado no lo permita, es sometida, antes de su ingreso a la sala de partos, a un enema eva- cuante del intestino y a un baño tibio de lluvia; y luego provista so- lamente de una camisa larga es llevada a la sala de partos, que le corresponda, según su estado (véase admisión y ubicación de enfer- mas). En la sala de partos se le practica una desinfección prolija de sus órganos genitales externos y regiones vecinas. Para ello, el que atenderá el parto (médico, partera o practi- cante), procede a hacer la desinfección de sus propias manos y ante- brazos, lavándolos y cepillándolos prolongadamente con agua tibia estéril y jabón ; pasándolos luego por una solución de bicloruro de hidrargirio al 1 o|oo, y por último por alcohol a 60". Las manos así preparadas son recubiertas de guantes de goma esterilizados. Para la toilette de los órganos genitales externos usamos, pri- meramente, agua tibia estéril y jabón y con una compresa hacemos fricciones suaves sobre aquellos órganos y regiones vecinas; luego pasamos una solución de bicloruro de hidrargirio al 1 o[oo. Las so- luciones son vertidas directamente sobre la región genital por medio de una simple jarra esterilizada. Como no hacemos en ningún caso irrigaciones vaginales hemos eliminado por completo los irrigado- res. La región así preparada es protegida por amplia planchuela de algodón y gasa, durante todo el transcurso del parto. Nuestra ten- dencia actual es llegar a implantar en la asistencia del parto, ex- clusivamente, la asepsia, eliminando todos los antisépticos. La caba enfermera completa la toilette de la enferma haciéndole un lavado prolijo de las manos, práctica que contribuye grandemen- te, según nuestro modo de ver, a la profilaxia de las infecciones puer- perales y muy especialmente a la de las glándulas mamarias. Durante el trabajo del parto hemos limitado, a lo imprescindible, Pabellón de la Clínica. Fot. 7. - Perspectiva desde sn cabecera Oeste. 37 los tactos vaginales: comprobando con frecuencia el carácter de las contracciones uterinas y el estado de los latidos fetales. A no mediar síntomas precisos de sufrimiento fetal o complicación materna, ha- cemos espectación aún en el período expulsivo prolongado, siempre que la presentación no permanezca estacionaria, y así en nuestras historias clínicas, no es raro leer que el período expulsivo duró cua- tro, cinco y por excepción hasta nueve horas. Profilaxia de las desgarraduras del periné. - Para evitar las desgarraduras peri'neales, nuestra acción se reduce a impedir el progreso brusco de la presentación, durante su desprendimiento, per- mitiendo así el desarrollo gradual de la elasticidad perineal. Para ello, durante este tiempo del parto, al iniciarse cada contracción o es- fuerzo expulsivo, la mano izquierda en pronación delante de la vulva, con la extremidad de los dedos hacia abajo, apoyará sobre la presen- tación, el extremo de aquellos, su. cara palmar, o la mano por com- pleto, según el grado de desprendimiento y la violencia de la con- tracción, impidiendo la progresión brusca y facilitando por ligera acción de tracción hacia arriba, la desflexión o flexión de la pre- sentación, según los casos. La mano derecha permanece completamen- te pasiva; sobre el periné solo actúa la vista del partero para hacer más o menos activa la acción de la mano izquierda. En casos de ex- cepción, por resistencia de las partes blandas, hacemos con la mano derecha, al final del desprendimiento, la expresión perineal de Bar, o la episiotomía lateral. Y si la estrechez y resistencia de las partes blandas es reconocida antes de que apoye en ellas la presentación, usa- mos la dilatación manual previa ideada por Dumas, y que resulta de mucha utilidad en las primíparas con presentaciones pelvianas, como lo ha ya demostrado Sauvage, actuando también sobre la va- gina. Profilaxia de la oftalmía purulenta de los recién nacidos.-En el recién nacido, inmediatamente después del parto, hacemos profilaxia de la oftalmía purulenta, practicando una irrigación de los párpados y sacos conjuntivales con una solución de bicloruro de hidrargirio al 1 o|oo (Schroeder). Durante varios meses en lugar de este procedi- miento hemos instilado en el saco conjuntival, después del lavado 38 externo de los párpados, con agua estéril, una o dos gotas de una so- lución de protargol al 12 o|o: los resultados lian sido excelentes y más o menos semejantes con ambos procedimientos. Tratamiento del cordón umbilical. - Como tratamiento del cor- dón umbilical hacemos la hemostasia tardía. Cuando han cesado los la- tidos en el extremo valvar del cordón, colocamos a cinco centímetros de su inserción fetal una pinza Kocher, fuertemente comprimida a modo de onfalotribo; seccionamos entonces el tallo funicular a 5 mm. por fuera de la pinza y protegemos el extremo seccionado con una gasa estéril. La pinza Kocher permanece comprimiendo el cordón alrededor de 30 a 45 minutos (tiempo que dura el alumbramiento y la toilette de la puérpera), y al procederse al baño del recién nacido se le retira, quedando la hemostasia definitivamente asegu- rada sin ligadura de ninguna clase. En cerca de dos mil recién na- cidos así tratados desde 1012, nunca hemos tenido el menor acciden- te, ni hemorrágico, ni infeccioso. Acompañamos pues a Bar y Porak, sobre los beneficios aporta- dos por la supresión de las ligaduras, pero disentimos con ellos en cuanto al sitio en que debe hacerse la hemostasia y al tiempo que debe dejarse la pinza sobre el cordón. Siempre hemos creído que las hemostasias practicadas a raíz de la inserción del cordón (Bar, Po- rak, etc.), no son exentas de peligros; así como la permanencia de la pinza en el cordón durante 24 horas (Bar) un exceso no privado de inconvenientes. En los días subsiguientes, hacemos sobre el cordón curaciones se- cas asépticas con gasa; no empleamos sustancias desecantes o acelera- doras? de la caída del cordón (alcohol, glicerina. etc.), por creerlas innecesarias y a veces irri'tativas de la piel periumbilical. Mientras la caída del cordón no se produce, no bañamos al recién nacido; dia- riamente se le hacen abluciones y lociones generales, pero que no llegan a la curación umbilical. Con este tratamiento obtenemos el desprendimiento del cordón del (plinto al sexto día, muchas veces an- tes, por excepción después; desprendimiento que deja siempre una cicatriz umbilical sana. 39 Asistencia del alumbramiento. - Aún cuando parezca un tan- to trivial ocuparse de un tenia tan conocido como el alumbramiento, y en nuestros días, cu que más seducen los estudios de perfiles más modernos, - como los de la alta cirugía obstétrica, aunque sus en- señanzas resulten de excepcional aplicación, - no queremos pasar esta oportunidad sin dejar constancia de nuestra contribución a la mejor asistencia de este importantísimo fenómeno del parto. Como puede verse en nuestro resumen estadístico de 1915, el alumbramiento se efectuó espontáneamente en el 92.5 o|o de la to- talidad de los casos, y solo fue manual y artificial en el 7.5 ojo. Estas cifras no solo expresan el resultado de la estadística del año que co- mentamos, sino que concuerdan con la media observada por nosotros desde 1907 en un total de más de 5.000 partos. En las estadísticas publicadas por otras maternidades, tanto del país como del extranjero, el alumbramiento espontáneo figura con cifras de excepción (la más elevada 25 ojo Ahlfeld), pues en ellas se emplea habitualmente, algunos de los métodos manuales, como el de presión y tracción, el más difundido entre nosotros, hasta no hace mucho tiempo. ¿Cómo hemos llegado nosotros a aquellos resultados? Hagamos algunos recuerdos. Abandonada a la acción y esfuerzos propios de la naturaleza, la expulsión de los anexos fuera de los órganos genitales, se termina habitualmente en forma expontánea, en un plazo más o menos largo. Cuando el alumbramiento tiene lugar en esta forma, las complicaciones que de él pueden derivar son excepcionales. Es- tas observaciones son tan antiguas como la obstetricia. Sin embargo, los parteros de todos los tiempos han aconsejado una intervención más o menos activa, del arte, para ayudar a la naturaleza a abreviar la duración de esta faz del parto. Extraña en verdad que un fenómeno fisiológico pueda ser, o mejor, haya sido suplantado por procedimientos artificiales que le aventajen. Pasando por alto el criterio intervencionista a outrance con que los antiguos parteros asistieron el alumbramiento hasta mediados del siglo XVIII, víctimas de prejuicios y errores de concepto, recorde- mos que conocido, desde Baudelocque, el mecanismo del alumbra- miento fisiológico, los tocólogos han llegado en la actualidad a un 40 acuerdo casi absoluto respecto a la necesidad de hacer expectación, de no efectuar la más inocente maniobra - a no ser el favorecer la formación del g' ' de Pinard - mientras se efectúan los dos pri- meros tiempos de dicho mecanismo: el desprendimiento de la pla- centa y su pasaje de la cavidad uterina al conducto segmento va- ginal . Estos dos fenómenos, (pie dependen exclusivamente de la con- tracción uterina, se efectúan, en la mayoría de los casos, entre los 10 y 30 minutos siguientes al parto del feto, acompañándose de signos y síntomas característicos, que permiten el diagnóstico de su produc- ción y terminación. Pero el desacuerdo de los parteros comienza respecto a la con- ducta a observar durante el tercer tiempo del mecanismo del alum bramiento o sea a la expulsión de los anexos del conducto segmento vaginal al exterior. Unos prefieren la espectación ilimitada, otros la limitada, otros son francamente intervencionistas. Este tercer tiempo del alumbramiento abandonado a los solos esfuerzos de la naturaleza, se efectúa generalmente dentro de las tres horas siguientes a la expulsión del feto, a veces después de mu- chas horas. La placenta, alojada en el conducto segmento vaginal y más o menos descendida según los casos, - fuera por consiguiente de la acción de la contracción uterina, - necesita de la acción de la prensa abdominal, del esfuerzo voluntario de la parturienta para ser expulsada al exterior. Para que la prensa abdominal entre en juego es necesario que la masa anexial despierte, por presión sobre el plano perineal y el recto, el deseo de pujar. Ahora bien, es de observación corriente, que este estímulo no se produce en el momento oportuno, pues el pasaje del feto ha dejado una insensibilidad más o menos pronun- ciada de estas regiones; y por otra parle que aún existiendo el estí- mulo, muchas veces la enferma no responde, por el agotamiento que de sus fuerzas ha hecho el trabajo de expulsión del feto. Los anexos pueden pues, permanecer largo tiempo en la vagina antes de ser expulsados al exterior espontáneamente. Este hecho sugiere a los clásicos reflexiones coincidentes que fundamentan el criterio intervencionista seguido por la mayoría de 41 ellos. Transcribiremos textualmente las que hace Bar-Commandeur, uno de los más conocidos entre nosotros, como síntesis de las opinio- nes de los demás: " Esperar en estas condiciones, no solamente no presenta nin- " guna utilidad, sino que puede ser causa de accidentes. La mujer, " en efecto, no se encontrará en completa calma, mientras que el " alumbramiento no se haya terminado; la presencia de la placenta 11 es para ella una causa de ansiedad, de estorbo, o aún de dolores " por exacerbación de las contracciones uterinas. Por otra parte, lí la acumulación de sangre detrás de la placenta puede producir 11 la dilatación progresiva del segmento inferior, y no obstante la " opinión contraria de Ahlfeld, favorecer la inercia uterina y las 11 hemorragias que son su consecuencia. F.s entonces ventajoso de " evitar estos inconvenientes pOr una intervención simple y racio- " nal " El momento de elección para intervenir es aquel en que la " placenta desprendida, expulsada del útero, cae en la cavidad cér- " vico-vaginal." Fieles a estos principios y en acuerdo casi unánime, los parteros favorecen o provocan la expulsión de los anexos con maniobras ex- ternas manuales, más o menos activas una vez terminado el primero y segundo tiempo del alumbramiento, que como sabemos se producen generalmente dentro de los treinta minutos siguientes al parto. La forma de actuar ha creado los distintos métodos o procedi- mientos manuales conocidos y adoptados según las preferencias per- sonales o de escuelas, para la asistencia del alumbramiento: traccio- nes simples sobre el cordón, presión y tracción, expresión abdomi- nal, expresión y tracción. En todos estos casos, el alumbramiento se llamaría natural o por extracción simple - que nosotros llamaríamos manual por manio- bras externas - y que con el alumbramiento espontáneo y el manual por maniobras internas o artificial designarían las tres formas de efectuarse el alumbramiento. Estos antecedentes y especialmente sus conclusiones son hoy del dominio de la obstetricia clásica. El tema parece estar suficiente- mente estudiado y discutido, y por consiguiente agotado. 42 Nosotros estamos de acuerdo con el criterio de la expectación limitada que informa y lia creado el alumbramiento manual o na- tural ; pero como ya lo adelantábamos al iniciar estos comentarios, hemos llegado a eliminar todas las maniobras manuales en la asis- tencia del alumbramiento fisiológico, procurando que él sea espon- táneo habitualmente y no por excepción. Nuestros resultados, en 92 % de los casos, así lo atestiguan, y digámoslo desde ya, la dura- ción del alumbramiento por este procedimiento es menor o, en últi- mo caso, igual a la duración del alumbramiento natural, simple o manual, pero con la ventaja sobre estos últimos, de reducir sensible- mente las complicaciones. En el año 1907, siendo uno de nosotros (Fernández) Jefe de tra- bajos prácticos de la Maternidad de la Escuela de Parteras, estu- diando el alumbramiento, nos hacíamos las siguientes reflexiones: Si la única dificultad que existe para que el alumbramiento se haga expontáneamente en corto plazo, estriba en la falta de esfuerzos vo- luntarios por parte de la enferma, para efectuar el tercer tiempo del mecanismo de su expulsión, ¿por qué no invitar sistemáticamente a la parturienta a que puje en el momento oportuno, aún cuando no se sienta estimulada espontáneamente a hacerlo. El Prof. Vclardc, va Jefe entonces de la Maternidad de la Es- I cuela de Parteras, nos autorizó a ensayar sistemáticamente el proce- dimiento en dicha clínica, donde el alumbramiento se hacía habi- tualmente por presión y tracción. De esto hace ya nueve años. Nuestra, conducta fué la siguiente: expectación durante el pri- mero y segundo tiempo del mecanismo del alumbramiento; pero una vez comprobado que la placenta había descendido al conducto seg- mento vaginal invitábamos a la enferma a pujar; el resultado no se hacía esperar; del segundo al quinto esfuerzo, los anexos se despren- dían del orificio vulvar. En este momento, las manos recibían en la vulva a la placenta, para hacer la conocida torsión de las membra- nas, que facilita su desprendimiento. El porcentaje de éxitos fué rápidamente en aumento hasta ha- cerse la forma habitual del alumbramiento. Su duración total era igual y muchas veces menor que lo hubiera sido con los procedi- mientos manuales, pero lo más importante fué que las complicacio- 43 nes habituales, hemorragias, retención do membranas, etc., descen- dieron a una cifra mínima. El procedimiento entusiasmó pronto a to- dos. La entonces primera partera de aquella clínica, señora María M. de Mazzuchelli, hoy distinguida profesional, sintetizaba su impre- sión optimista repitiéndonos con frecuencia: desde que favorecemos el alumbramiento expontáneo no se gasta ergotina en la Maternidad. Desde aqu'ella época y con excepción de un pequeño paréntesis, en que se ensayó el procedimiento de Champetier de Ribes, en aque- lla clínica, se ha seguido hasta la fecha la conducta por nosotros aconsejada. Los excelentes resultados obtenidos, que no fueron exte- riorizados en ninguna publicación, nos movieron a aconsejarla ver- bal mente, al poco tiempo de su implantación, a algunos de nuestros distinguidos colegas jefes de maternidades, y nos consta que la adop- taron con completo éxito. Más tarde, las distintas generaciones de parteras que pasaron por la clínica, se encargaron de vulgarizarlo aún más y hoy puede decirse que el alumbramiento expontáneo es la forma habitual de la expulsión de los anexos en la mayoría de nues- tras maternidades y aún en la práctica civil. Cuando en 1911 dejamos la Escuela de Parteras para hacernos cargo de la Maternidad del hospital Alvear, implantamos en ésta el mismo procedimiento, que ha sido después seguido hasta la fecha. Un punto esencial para el éxito, es no hacer pujar a la enferma, antes de estar seguros que la placenta desprendida ha descendido al conducto segmento vaginal - generalmente dentro de los 40 minu- tos que siguen a la expulsión del feto - recomendación que al fin es capital cuando se usa cualquiera de los procedimientos manuales. Si los esfuerzos de la enferma resultan infructuosos - casos de excepción - en el momento de la acción de aquéllos, hacemos lige- ras tracciones del cordón, con lo que los anexos franquean la resis- tencia perineal. Refiriéndonos a nuestra estadística del año pasado, hemos ya visto que el alumbramiento fué expontáneo en el 92 % de la totali- dad de los casos, manual externo en el 3.5 % y manual interno o ar- tificial en el 3.5 %. Las complicaciones del alumbramiento figuran por excepción; pues debemos hacer constar que de las 9 hemorragias por inercia re- 44 gistradas, en cinco casos, se trataba de enfermas que durante el tra- bajo habían recibido inyecciones bipodérmieas de antalgesina, que como es sabido predispone a estos accidentes. De los 6 casos de re- tención de cotiledones y de los 9 de retención de placenta, cuatro y ocho respectivamente, ingresaron del público con estas complicacio- nes . En resumen: nuestra contribución a la mejor asistencia del alumbramiento se ha limitado a hacer, de lo que ya era conocido co- mo excepción, un fenómeno habitual, favoreciendo la producción de un acto fisiológico, con benéficos resultados para la profilaxia de sus complicaciones. La analgesia morfínica durante el parto. - Desde la sensacio- nal comunicación de Ribemont, a la Academia de Medicina de París, son ya bien conocidas las tentativas hechas en estos últimos tiempos para obtener la analgesia del parto por el empleo de preparaciones morfínicas en inyecciones hipodérmicas. La tocanalgina, la antalge- sina, la partoanalgia, la lucina, el pantopón, etc., han hecho ya sus pruebas con una amplitud que permite hacer criterio sobre su valor y utilidad. Cuando se publicaron los primeros resultados de su empleo en- tre nosotros - comunicación de Llames Massini a la Soc. de Obste- tricia y Ginecología, a propósito de la tocanalgina, Dic. 1914 - la impresión fué de (pie estábamos en presencia de un agente capaz de disminuir y aún de suprimir el dolor del parto; pero que su acción era muy variable, sus resultados inseguros y no inocuo para el feto. En esa oportunidad, nosotros llamamos la atención sobre el re- lativo elevado porcentaje de distocias observadas en los casos men- cionados y pedimos a nuestros colegas tomaran nota de este hecho, para determinar, en el porvenir, si se trataba de una simple coinci- dencia o si era una consecuencia de la acción de la morfina. Más tarde la aparición de la partoanalgia. de (tantán, producto de una concepción feliz, y con todos los prestigios que le infundía la personalidad científica del autor, despertó nuevas esperanzas en la solución del problema de la obtención inocua del parto sin do- lor. La primer estadística publicada por este maestro sobre más de 70 casos - presentada también a la Soc. de Obstetricia y Ginecolo- Fot. 8. - Hall central. - Plano B - 1. Fot. 9. - Sala escritorio de médicos y Archivo. - Plano B - 14. 45 gía, Mayo de 1915, - era indudablemente halagadora. Traía sin embargo, la confirmación de nuestro alerta sobre el mayor número de distocias y complicaciones, no obstante tratarse de casos seleccio- nados, que las que se observan habitualmente en los partos sin anal- gesia . Desgraciadamente, las observaciones posteriores, algunas de ellas publicadas, que la generalización del uso de estos distintos agentes analgésicos a base de morfina multiplicó en las maternida- des y la práctica privada, fueron poco a poco despertando un pesi- mismo que no dejaba de tener su justificación. Los efectos obtenidos tan variados e inseguros, unas veces casi maravillosos, otras comple- tamente negativos, los accidentes presentados por las parturientas co- mo: síntomas de intoxicación más o menos pronunciados, inercias y tetanizaciones uterinas, hemorragias del alumbramiento, y muy especialmente las apneas prolongadas que presenta el recién nacido, que en algunos casos llegó a ser definitiva, han ido restando progre- sivamente el valor atribuido a la analgesia del parto por la morfina. Recientemente Traeta, en su interesante trabajo "Los analgési- cos en el parto" con estudios experimentales y clínicos de valor in- negable, dado el número y la forma en que fueron hechas sus inves- tigaciones, aporta al debate opiniones también muy desfavorables para el uso de la morfina como analgésico del parto. Traeta llega, entre otras, a las siguientes conclusiones: " 9.*. - Carece de valor la opinión generalizada de que el do- " lor y la preñez, son factores que se oponen a la intoxicación por " la morfina. " 10.a - La morfina inyectada a una embarazada puede pasar 11 sin modificar sus propiedades a la circulación fetal. " 11.a - La sensibilidad a la acción tóxica de la morfina es " mayor en los niños. " 12.a - La susceptibilidad personal para la morfina varía " grandemente con los sugetos. " 13 a - En algunas parturientas ocurre que si la dosis ini- " cial de morfina no atenúa los dolores, tampoco los atenúan las ' ' sucesivas. " 14/ - En el 49 % de los casos no se consigue la sedación de 46 los dolores del parto que justifique la administración de grandes lí dosis de morfina. ló:' - Los productos a base de morfina destinados a procu- rar la analgesia del parto, son de acción muy inconstante. 16.a - La inyección de estos productos practicada durante 11 el período expulsivo, es poco eficaz. 17.a - Su administración en los casos de intervención obs- 11 tétrica, no sólo os inútil, sino perjudicial. 18.a - Los derivados del opio, a semejanza de todos los anal- gésicos, no atenúan los dolores del parto, sin alterar la dinámica " uterina, pues disminuyen el número y la intensidad de las con- " tracciones. " 19.a - Las parturientas sometidas a estos analgésicos sufren " síntomas, más o menos graves, de intoxicación morfínica. 11 20.a - Los compuestos a base de morfina pueden intoxicar " a la parturienta sin disminuir sus dolores. " 21.a - En general, los períodos dilatante y expulsivo, se pro- " longan en las parturientas analgesiadas. " 54.a - Los analgésicos aumentan las causas de intervención " obstétrica. " 25.a - Los derivados del opio, usados como analgésicos en el 11 parto, intoxican con intensidad variable al 38.5 % de los fetos. " 26.a - La administración de compuestos de morfina a las " parturientas, puede ocasionar la muerte del feto." En el transcurso del año pasado se hicieron en nuestro servi- cio algunas inyecciones de tocanalgina, antalgesina y partoanalgia (Dres. Beruti y Peña). Como puede verse más adelante, en las ob- servaciones que publicamos, los resultados están de acuerdo con las apreciaciones de carácter general que hemos ya expuesto. Quiere decir, pues, que por lo a que nosotros se refiere, con malas impresiones iniciales y el apoyo de algunos fracasos posterio- res, lógicamente teníamos que resultar abstencionistas. En descargo de nuestra conciencia, estamos seguros que con nuestra abstención no hemos perjudicado a nadie; en cambio, es muy probable que con ella nos hayamos evitado más de un desagrado, ¡ puede aún que ha- yamos evitado alguna muerte! 47 En resumen, nosotros creemos que el uso de los preparados ac- tuales a base de morfina, como analgésicos durante el parto, repre- senta. un acto de complacencia, no exento de peligros. Inyecciones de antalgesina •Observación I. - Boletín Clínico 1266. - A. F., 21 años,'sirvienta, española. - Antecedentes hereditarios y personales: sin importancia. Primípara; embarazo sin accidentes. Iniciación del parto a término; con feto vivo en O. I. 1. A. (encajado). Contracciones normales. Con dilatación de 6 centímetros (3 horas y media antes de la terminación del parto), inyección de 1 y 14 c3. de Antalgesina; no hay sedación del dolor; dos horas después segunda inyección de •/j de c3 de Antalgesina; no hay sedación alguna; una hora después se produce el parto espontáneo sin accidentes maternos; el recién nacido en estado de muer- te aparente es reanimado poco después. Puerperio normal. Alta madre e hijo sanos. Observación TI. - Boletín Clínico 1365. - P. G., 24 años, sirvienta, es- pañola. - Antecedentes: sin importancia. Primípara; embarazo a término, sin accidentes. Iniciación del parto con feto vivo en O. I. I. T. sin encaje. Con- tracciones normales; dilatación de 0,07 mts., membranas íntegras. En este es- tado se el hace una inyección subcutánea de 1 y % c3 de Antalgesina. El trabajo continúa con buenas contracciones y el dolor se va amortiguando para desapare- cer a la media hora de la inyección; la analgesia dura dos horas. El vértice está alto, la dilatación es completa; latidos anormales. Bajo anestesia clorofór- miea Se hace una aplicación de fórceps extrayéndose el feto vivo, en apnea, que es reanimado poco después. A los 15 minutos se produce el alumbramiento espontáneamente. Dos horas después, se produce una hemorragia abundante; el útero relajado alcanza por su fondo a cinco centímetros por encima del ombligo. Se hace masaje externo de útero y por presión se expulsan algunos coágulos; inyección de 2 c3 de ergotina. Hay 140 pulsaciones, pulso débil; síntomas de anemia cere- bral, etc.; la hemorragia persiste. Se decide hacer masaje uterino interno; se vacía la cavidad de varios coágulos grandes que la ocupan y se hace el masage durante 5 minutos; la hemorragia se detiene. Se inyectan 500 c3 de suero fisio- lógico, cafeína, aceite alcanforado, etc. Sigue pérdida moderada por media hora májS, pulso 130 de poca tensión, mejor estado general; se inyectan otros 500 e3 de suero artificial. No hay más hemorragia. Puerperio normal. Alta madre sana e hijo muerto. Meningitis. Observación ITT. - Boletín Clínico 1340. - J. D. de P., 21 años, argen- tina. Antecedentes hereditarios y personales patológicos, sin importancia. Primí- 48 para. Embarazo sin accidentes. Iniciación del parto a término, con feto vivo en O. I. I. P. (encajado). Dos horas después de iniciado el trabajo, con buenas contracciones y dilatación de 5 centímetros, se le hace una inyección subcutánea de 1 y % c3 de Antalgesina. A los 15 minutos hay sedación incompleta del do- lor, siguiendo las contracciones con buena intensidad. El parto se produce a las tres horas y media de la inyección, sintiendo poco dolor en el desprendimiento del vértice. Hemorragia moderada, después del alumbramiento. Después queda con náuseas, mareqs y somnolencia que duró 5 horas. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Inyecciones df, tocanalgina Observación IV. - Boletín Clínico 1863. - T, P. de C., 22 años, española. Antecedentes personales y herediit arios, sin importancia. Segundípara. Emba- razo sin accidentes. Iniciación del parto a término, con feto vivo en O. I. I. T. (sin encaje). Con 7 centímetros de dilatación, membranas íntegras, inyección de 1 y % c3 de Tocanalgina. Sedación incompleta del dolor a los 20 minutos; si- gnen las contracciones con caracteres fisiológicos. Parto expontáneo, sin acciden- tes. Puerperio normal. Alta: madre e hijo .sanos. Observación V. - Boletín Clínico 1374. - M. E. de S., 39 años, italiana, multípara. - Antecedentes, sin importancia. Embarazo sin accidentes. Iniciación del parto a término, con feto vivo en O. I. D. T. (sin encaje). Dilata'' m completa a las 10 horas de iniciado el trabajo, membranas íntegras; se inyec- tan 1 y % e3 de Tocanalgina (inyección subcutánea) y se hace la rotura artifi- cial de las membranas. A los diez minutos las contracciones que eran intensas, regulares y muy dolorosas, se hacen indoloras poco a poco, para terminarse el parto espontáneamente dos horas después, con escaso dolor. Alumbramiento es pontáneo. Sin accidentes. El feto nace con apnea persistente, que después de 2.; minutos, de respiración artificial desaparece, quedando el recién nacido en bue- nas condiciones. Puerperio normal. Alta madre e hijo sanos. Observación VI. - Boletín Clínico 1600. - G. T. de G., 20 años, italia- na. Multípara. - Antecedentes, sin importancia. Embarazo sin accidentes. Ini- ciación del parto, prematuro de siete meses y medio; feto vivo en O. I. I. A. (sin encaje). Con contracciones normales dolorosas y 7 centímetros de dilatación; membranas íntegras, inyección de una ampolla de partoanalgia. Sedación del do- lor que desaparece 15 minutos después de la inyección; el trabajo sigue su curso normal, expulsándose dos horas después, espontáneamente un feto de 1830 gra- mos, sin que la enferma acuse dolores. Alumbramiento espontáneo, con ligera pérdida sanguínea. Puerperio normal. Alta: madre sana, hijo muerto. Inyección de partoanalgia 49 La hipofisina Houssay como ocitócico. - Aún cuando el estu- dio de este importante tema, requiera todavía comprobaciones rigu- rosas y prolijas, es innegable que en los productos hipofisiarios dis- ponemos de un ocitócico real que resulta muy útil en el tratamiento de algunas inercias uterinas. Entre las distintas preparaciones damos la preferencia a la hi- pofisina Houssay, que su mismo autor tuvo la gentileza de propor- cionarnos, pues es de las más activas. La empleamos solamente en el período expulsivo del trabajo del parto, para el tratamiento de las inercias uterinas, con la condi- ción expresa de que el conducto pelvigenital no sea capaz de oponer una resistencia anormal a la contracción uterina y de que el feto no haya sufrido. Como prueba de los felices efectos de su empleo racional, trans- cribimos a continuación una de nuestras observaciones, que por su marcha, sus indicaciones y resultados, podríamos llamar clásica. Boletín clínico. - 1267. - A. F., 24 años, sirvienta, española. Antece- dentes, sin importancia. Primípara. Embarazo a término, feto vivo en O. I. I. T. Sin accidentes. Trabajo del parto con contracciones débiles e irregulares que recién después de 45 horas, completan la dilatación. La inercia persiste en el período expulsivo; como el feto no sufre se esperan cuatro horas sin resul- tado; el vértice no avanza más, habiendo llegado al suelo perineal. Se resuelve hacer una inyección hipodérmica de 1 c3 de hipofisina (Houssay); a los 5 minutos reaparecen contracciones intensas, cada 2 a 3 minutos, y 25 minutes después tiene lugar la expulsión del feto, que se desprendió en el diámetro transverso, sin accidentes. Diez minutos después se efectúa el alumbramiento espontáneo. En la cara uterina de la placenta hay adherido un coágulo san- guíneo reciente de unos 300 grs. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Higiene del puerperio. - Puérperas y recién nacidos. - Des- pués del parto se hace a la puérpera una toilette de sus ór- ganos genitales externos, exclusivamente externa, aún en los casos de intervenciones; y luego se protege la región con una compresa amplia de gasa almohadillada de algodón. La enferma permanece así dos horas, con guardia permanente, en la sala de partos, siendo pasada entonces a la sala de puérperas que le corresponda, según su estado. En los días subsiguientes y mientras la puérpera permanece en 50 cama, se le hacen diariamente dos toilettes valvares, con una solu- ción débil de lisol (20 ojoo), dejando siempre en permanencia una compresa de gasa almohadillada de algodón para proteger la región genital. Al segundo día se hace una toilette minuciosa de los senos, la- vándolos con agua estéril y jabón y friccionándolos luego con una compresa embebida en alcohol a 70°. Desde ese momento se les aisla permanentemente del roce o contacto de la ropa de la enferma con compresas de gasa acolchada de algodón, renovadas con frecuencia, lo que asegura la profilaxia de las infecciones mamarias. La puérpera es sometida el primer día, a la dieta láctea; en el segundo a leche y sopas y desde el tercero a la dieta número 3 del Alvear, alimentación mixta, en la que predominan los hidrocarbo- nados. No purgamos sistemáticamente a nuestras puérperas; cuando hay constipación administramos pequeñas dosis de magnesia calci- nada con benzonaftol. En las primeras 48 horas las puérperas permanecen en decúbito dorsal, casi permanente; pero a partir del tercer día, se les permite libertad de decúbitos y de movimientos, para abandonar la cama de los 8 a los 10 días del puerperio, según la involución uterina. Cree- mos que el levantamiento precoz de las puérperas (antes del 8.° día) representa una complacencia peligrosa. El recién nacido, pasa después de su nacimiento a la salita es- pecial donde se le hará su toilette completa: baño caliente con agua estéril, curación seca del cordón, empolvamiento con talco boratado, higienización especial con agua estéril de cavidades (boca, fosas na- sales, conductos auditivos, sacos conjuntivales, vulva, ano) y luego es vestido y pasado a la sala y cuna correspondiente a los pies de la cama de su madre. En los días subsiguientes se le practican lociones higiénicas ge- nerales con agua estéril, pero sin comprender la región umbilical, mantenida en seco, mientras no tiene lugar la caída del cordón. Cuando ésta se produce, el niño es bañado diariamente en agua es- téril . En el segundo día se pone el niño al seno materno tres o cuatro veces y desde el tercero, con intervalos de dos horas, desde las 6 a. m. 51 hasta las 10 p. m. A horas fijas y simultáneamente son puestos to- dos los recién nacidos de cada sala al seno de sus madres. De esta operación están encargadas personalmente las alumnas internas y las enfermeras, que vigilan así la lactancia, restituyendo después el niño a su cuna, y practicando la higienización del pezón de las ma- dres con agua estéril. Todo recién nacido de menos de 2.500 gramos de peso es pasado con su madre a la sala de incubadoras, para ser sometido al trata- miento especial de los prematuros (incubadora y régimen alimenti- cio particular a cada caso). Fot. 10. - Sala de conservación y esterilización del instrumental. - Plano B - 13. Fot. 11. - Consultorio externo. - Plano A - 3. ALGUNOS CAPÍTULOS DE PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA OBSTÉTRICA Tratamiento de la eclampsia La eclampsia puerperal, no obstante los progresos que su pro- filaxia ha hecho entre nosotros, se presenta aún en las maternidades con relativa frecuencia. La casi' totalidad de los casos proceden del público. En nuestro servicio en el año 1912, sobre 267 enfermas, in- gresaron sólo 2 con eclampsia: en 1913, sobre 432 hubo 9 eclámpti- cas; en 1914, en 661 enfermas asistidas, tuvimos 9, y en 1915, sobre 728 ingresaron 14 eclámpticas. Como se ve, si fuéramos a juzgar por estos datos, la frecuencia de la eclampsia habría ido aumentando gradualmente para llegar a la excepcional cifra del año pasado que nos da 1,80 % en lugar del 4 o|oo, que es la cifra media real de frecuencia señalada por todos los autores. La razón de esta mayor frecuencia deriva de que la Ma- ternidad del Alvear sirve a una zona del municipio de población pobre y muy diseminada, que no ha podido recibir aún los beneficios de su tratamiento profiláctico. Nuestro concepto sobre la eclampsia, sigue siendo el mismo que hemos expresado, en distintas ocasiones desde 1908 a la fecha, y que sintéticamente expresado, es el siguiente: Seguimos creyendo que la eclampsia representa un verdadero estado de autointoxicación gra- vídica; la observación clínica y los estudios experimentales nos con- 54 ducen a admitir como muy probable, el origen primitivamente ovil- lar de esta intoxicación, y subsidiariamente, a su consecuencia, por la insuficiencia funcional materna. El acceso convulsivo, manifestación la más frecuente y ruidosa de aquel estado, no constituye el todo; las lesiones orgánicas priman en importancia, y su intensidad y extensión rigen su marcha y ter- minación. Hemos visto morir eclámptieas con un solo acceso con- vulsivo y salvarse a otras que tuvieron 37 accesos. Clínicamente, ningún síntoma tiene un valor pronóstico abso- luto. La persistencia de la hipertensión arterial es generalmente indicio de marcha desfavorable. El tratamiento de esta grave complicación del estado puerpe- ral, tiene que propender a desintoxicar el organismo favoreciendo y estimulando sus defensas naturales. Al problema de carácter médico general, el útero ocupado agregará el problema obstétrico. La terapéutica sintomática debe combatir primordialmente la hipertensión arterial; secundariamente el acceso convulsivo. El éxito será tanto más probable, cuanto menor distancia se- pare al tratamiento de la iniciación de la enfermedad. De entre los agentes terapéuticos empleados, deben proscri- birse todos aquellos que por su naturaleza, puedan agregar una nueva causa de intoxicación; entre otros, especialmente la morfi- na, sus derivados y succedáneos, por su acción doblemente perju- dicial para la madre y para el feto. La vida del feto, seriamente amenazada por la eclampsia, im- plica por sí sola, una indicación precisa de su extracción artificial rápida. En nuestro relatorio presentado al Congreso Internacional Americano de 1910, a propósito del tratamiento de la eclamp- sia, llegábamos entre otras, a las siguientes conclusiones: 7.n En el tratamiento de la eclampsia casi todas las indicaciones pueden ser llenadas por sólo dos medios de acción múltiple: la eva- cuación sistemática precoz y rápida del útero, cuando éste está ocupado y la sangría masiva de 1000 a 1500 gr. 8.a Estos dos me- dios usados aisladamente en el tratamiento de la eclampsia han dado la cifra más baja de la mortalidad materna, 17 y 2 %, respec- 55 tivamente; y el primero la cifra más baja de mortalidad fetal, 12 %. 9.a Dados estos resultados, podemos pronosticar que su uso simultáneo, liará descender todavía más estas cifras de mortali- dad. La aún corta experiencia de su empleo, así lo confirma hasta ahora. (Nos referíamos sólo a seis casos: dos de Utmoller y cuatro personales). 12.a Este tratamiento no excluye otros medios, mejor dicho, debe ser reforzado en su acción, por todo lo que pueda con- tribuir a desintoxicar el organismo y a robustecer la resistencia orgánica (oxígeno, purgante drástico, frecuentes irrigaciones in- testinales, tónicos cardíacos, diuréticos, etc.). Pues bien; este tratamiento, iniciado y recomendado en aque- lla época por primera vez por nosotros (Fernández) lo hemos em- pleado después sistemáticamente en todas nuestras eclámpticas que ya pasan de 40, y los resultados obtenidos no han hecho sino con- firmar nuestras previsiones de entonces. En distintas circunstancias (véase Actas de las sesiones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología, 1914 y 1915), hemos dejado constancia de estos felices resultados, propendiendo a la difusión del método. A conclusiones semejantes, han llegado también algunos de nues- tros colegas que lo emplearon sistemáticamente. (Clínica del Prof. Velarde. Comunicación a la Sociedad de Obstetricia y Ginecología por el doctor Traeta, 1915); (Dr. J. C. Llames Massini, con peque- ñas variantes, actas de sesiones de la misma sociedad, 1914). En términos generales, procedemos de la siguiente manera: In- gresada la enferma a la clínica, comprobado el diagnóstico de eclampsia y las particularidades obstétricas de cada caso, tomadas las medidas de seguridad y la profilaxia de las lesiones de la lengua durante los accesos convulsivos, se practica una sangría masiva de 500 a 1000 gramos, en una vena del pliegue del codo. Esta sangría es más o menos abundante, según el grado de hipertensión arterial y la resistencia orgánica. Consecutivamente se prepara a la enferma, para hacer el vaciamiento del útero: irrigación intestinal abundante, desinfección de la región genital, sondaje de la vejiga, oxígeno, clo- roformización. En seguida procedemos a terminar el parto por los 56 procedimientos más rápidos, pero que al mismo tiempo consulten los mejores intereses maternos y fetales. Antes aconsejábamos hacer la sangría después del vaciamiento uterino; pero, la evidente acción rápida y eficaz de la sangría, y la excepcional probabilidad de una hemorragia posterior, ha hecho que actualmente inviértanlos los términos, por poco que el vaciamiento deba demorar. En las eclámpticas, sin trabajo de parto, hacemos el vaciamien- to quirúrgico del útero por vía vaginal, practicando una histeroto- mía cérvico-ístmica o cárnico-segmentaria, según que se trate de em- barazos de menos o de más de cinco meses. (Observaciones 4, 5, 7 y 13). En algunas primíparas, en el 9.° mes del embarazo, con feto vivo, con cuello pequeño, y vagina estrecha, en lugar de la cesárea vaginal preferimos practicar la cesárea abdominal. (Observación 14). Si se trata de eclámpticas en trabajo' de parto, en las que la dilatación del cuello no ha alcanzado aún tres centímetros, seguimos la misma conducta señalada para las anteriores, especialmente en las primíparas; en las multíparas y en ambas cuando la dilatación del cuello pasa de tres centímetros, hacemos el parto forzado metó- dicamente rápido, practicando la dilatación manual del cuello y ha- ciendo la extracción del feto por fórceps, extracción manual, versión podálica interna o embriotomía, de acuerdo con las reglas obstétri- cas clásicas, según presentación, vitalidad fetal, etc. (Observación 8). Si la enferma está en período expulsivo, practicamos también la extracción artificial del feto (observación 6), a no ser que su ex- pulsión expontánea parezca inminente (observación 1 y 11). En todos los casos hacemos la ligadura precoz del cordón umbi- lical y el alumbramiento artificial, por poco que éste se haga esperar. Cuando se trata de eclámpticas con el parto ya hecho, es decir, de puérperas, hacemos la sangría masiva más o menos abundante. (Observaciones 3, 10 y 12). En todos los casos, si la primer sangría masiva no desciende la hipertensión arterial, al practicar el vaciamiento del útero favorece- mos las pérdidas sanguíneas, o repetimos a necesidad una nueva san- gría. Así en algunas enfermas hemos restado al aparato circulatorio 57 hasta 1.700 gramos de sangre sin ningún inconveniente (tres obser- vaciones de 1914 con madres e hijos dados de alta sanos). Cuando no obstante este tratamiento de las sangrías y vacia- miento del útero, los accesos convulsivos persisten (casos de excep- ción), seguimos haciendo a la puérpera grandes irrigaciones intesti- nales, alternadas con pequeños enemas con dos gramos de doral que repetimos cada dos horas. Complementamos el tratamiento señalado con inhalaciones de oxígeno, y en cuanto el estado de la enferma lo permite administra- mos un purgante drástico. La puérpera es aislada en los primeros días, quedando el primero a dieta absoluta; en el segundo dieta hí- drica, y desde el tercero se inicia la dieta láctea. Generalmente, una vez hecha la sangría masiva, se observa de inmediato un descenso de la hipertensión arterial, que cuando se sostiene permite hacer un pronóstico favorable; pues no es raro ver conjuntamente la disminución de la intensidad y frecuencia de los accesos convulsivos o la desaparición del coma. Los efectos favorables de la sangría masiva han sido a veces tan marcados, que en algunos casos, por excepción (embarazos de poco tiempo, o con feto muerto, etc.), hemos diferido el vaciamiento del útero para practicarlo más tardíamente. Sin embargo, en la mayoría de las eclámpticas, la mejoría producida por la primer sangría es de carácter transitorio y la hipertensión, frecuencia y violencia de los ataques, reaparecen poco después. En cambio, cuando también se ha practicado el vaciamiento uterino, la hipertensión baja definitivamente o se mantiene mode- rada; los accesos convulsivos desaparecieron de inmediato en el 50 % de los casos; en otro buen tanto por ciento su número e intensidad ha ido gradualmente decreciendo y sólo por excepción persistieron, con hipertensión arterial y estado comatoso prolongado, para termi- nar con la muerte de la enferma. En el transcurso de las 54 horas que siguen al tratamiento, es lo habitual ver que las enfermas se despejan, los edemas se reabsor- ben con rapidez, la diuresis disminuida o ausente reaparece, no siendo raro observar micciones de más de 1000 gramos dentro de las primeras 48 horas. 58 La sangría masiva resulta así el mejor agente de deshidrataeión de los tejidos y el más activo diurético. De los 14 casos observados el año pasado (véase historias clíni- cas resumidas), en 5 los accesos convulsivos se manifiestan durante el embarazo, en 5 durante el trabajo del parto, y en 4 durante el puerperio. De las 14 enfermas, 4 fallecieron, lo que da una cifra absoluta de 28 % de mortalidad. Analizando las historias se verá que esta elevada cifra, está en relación con una serie de casos excep- cionalmente graves y en alguno de los cuales el tratamiento fué ins- tituido tardíamente. Pero si a estos casos agregamos los observados anteriormente (1912 a 1914) y que fueron sometidos al mismo tratamiento, resulta que sobre un total de 40 casos personales, solo hubo 6 defunciones, o sea un 15 %; y no obstante haberse practicado en estas enfermas 10 operaciones cesáreas vaginales y dos cesáreas abdominales para el vaciamiento rápido del útero. En cuanto a la mortalidad fetal, la cifra absoluta del año pa- sado fué del 21 %. Pero si se descuentan tres casos en que el feto estaba ya muerto a su ingreso a la maternidad, la mortalidad fetal queda reducida al 0 %, cuando el tratamiento se hizo sobre feto vivo. Ahora bien, tomando la totalidad de los casos, como hemos he- cho para las madres, resulta que sobre 30 fetos viables ingresados vivos fallecieron 6, o sea el 20 %. En resumen: el tratamiento sistemático de la eclampsia por la sangría masiva de más de 500 gramos, y el vaciamiento del útero da un 15 % de mortalidad materna y un 50 % de mortalidad fetal; cifras inferiores, como se vé, a las obtenidas con otros tratamientos. Eclampsia Observación I.-Bol. Clínico 1236.-V. C., 17 años, italiana.-Antecedentes hereditarios y personales, sin importancia. Primípara. Embarazo de 9 meses, feto vivo en O. I. I. T. Albuminurea. - Poco después de iniciarse el trabajo de parto, en su domicilio, tiene ataques de eclampsia, que se repiten en núme- ro' de 5 hasta el día siguiente que ingresa al servicio. Poco después de su in- greso a la clínica tiene dos ataques seguidos, pero sin quedar en cama. Rápida- mente se le hace una sangría de 800 c3, y durante esta tiene dos ataques más. Como hay dilatación completa y contracciones que hacen avanzar el vértice, se 59 espera el parto espontáneo, que se produce minutos después. Alumbramiento es- pontáneo. Becién nacido vivo de 2.300 grs. Purgante drástico, lavajes intesti- nales, dieta hídrica, después lactea vegetal. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Observación II.-Bol. Clínico 1429.-C. I., 12 años, sirvienta, argentina.- Antecedentes, sin importancia. Primípara. Embarazo de término, feto vivo en O. I. D. A. (sin albúmina). Parto y alumbramiento espontáneo sin accidentes. Diez minutos después del alumbramiento, la enferma tiene un ataque de eclamp- sia seguido de estado comatoso que dura poco. Puerperio normal.Alta: madre e hijo sanos. Observación III.-Bol. Clin. 1501.-M. G-. de E., 17 años, argentina.-Ante- cedentes, sin importancia. Primípara. Embarazo de 9 meses. Albuminurea. Parto espontáneo de vértice en su domicilio-. Inmediatamente después del parto tiene un primer ataque de eclampsia, seguido a corto intervalo de otros dos más. Al ingre- sar al servicio tiene un cuarto ataque; ingresa en cama, con hipertensión arterial. Se le hace una sangría de 500 c3, se le administra un drástico y se le hacen enemas de 2 grs. de doral (dos). No tiene más ataques; desapareciendo el estado coma- toso a las 5 horas. Puerperio normal. Alta: madre sana; niño muere 4 días después. Observación IV.-Bol. Clin. 1513.-E. R. de E., 22 años, española.-Antece- dentes hereditarios y personales, sin importancia. Primípara. Embarazo de 9 meses, feto muerto en O. I. I. T. (sin encaje); albuminurea. La enferma ingresa al servi- cio después de haber tenido cuatro ataques de eclampsia en su domicilio, en coma profundo; con gran hipertensión arterial. Embarazo de término, con feto muerto; no hay trabajo de parto. Enseguida de su ingreso tiene dos ataques más; se le hace una sangría de 500 c3; la enferma se despeja un poco, la tensión arterial disminuye; por lo que se hace expectación. A las cuatro horas, hay de nuevo hipertensión y un nuevo ataque estalla en ese momento. Se resuelve hacer el va- ciamiento del útero. Operación cesárea vaginal. Hecha la colpohisterotomía, como el vértice está muy alto y se trata de un feto macerado, se prefiere hacer una versión podálica interna, en lugar de la embriotomía. Extracción sin acci- dentes; alumbramiento artificial. La enferma queda en buen estado y no vuelve a tener más ataques. Puerperio normal. Alta: sana. Observación V.-B. Clin. 1514.-E. A. B. de V., 19 años, lavandera, italiana. Antecedentes, sin importancia. Primípara. Encontrándose embarazada de 8 meses, tiene un síncope a consecuencia del cual cae al suelo, produciéndose una herida contusa del cuero cabelludo; esta circunstancia le hace ingresar al hospital para su curación. Hasta el momento de este accidente se había encontrado sin molestias. Internada en la Maternidad por tratarse de una embarazada, media hora después de su ingreso, la enferma tiene un primer ataque de eclampsia; hay hiperten- 60 ción y cefalea. Se le hace una .sangría de 600 c3; dos horas después, tiene dos nuevos ataques violentos. Se resuelve hacer el vaciamiento uterino. Embarazo de 8 meses, feto vivo, en O. T. I. T. (sin encaje), no hay trabajo de parto; se practica una operación cesárea vaginal; extracción del feto por versión po- dálica interna. Sin accidentes. Puerperio normal. Alta: madre sana, niño muerto tres días después. Observación VI.-B. Clin. 1612.-A. M., 25 años, turca.-Antecedentes, sin importancia. Primípara. Embarazo actual a término, feto vivo, en O. I. D. A. Después de 38 horas de trabajo de parto y encontrándose en período expulsivo, desde una hora antes, con el vértice que entreabre la vulva, sobreviene un ataque de eclampsia, seguido de coma y de un nuevo ataque, 5 minutos después. Se pro- cede a practicar una aplicación de fórceps extrayéndose un feto vivo, en es- tado de muerte aparente, que es reanimado poco después. No hay más ata- ques, pero queda en coma 7 horas más. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Observación VII.-B. Clin. 1720.- C. B. de F., 25 años, italiana. Anteceden- tes, sin importancia. Multípara. Embarazo actual: Al cuarto mes del embarazo tiene evacuaciones intestinales diarreicas, abundantes, cefaleas muy intensas, vómi- tos y edema generalizado; oliguria, síntomas que se van acentuando hasta actual- mente, a excepción de la diarrea que tratada por opio al principio desaparece. In- gresa al servicio embarazada de 5 meses y medio, con feto vivo'; edema generaliza- do, cefalea intensa y disnea muy marcada; pulso 140, temperatura 38°; el pulmón no presenta, sin embargo, síntomas anormales, por lo que se cree que su disnea sea tóxica. Mientras se le examina, tiene un ataque de eclampsia violento. Se resuelve vaciar el útero, practicando previamente una histerotomía cervical; se favorece la pérdida sanguínea durante la intervención. La enferma sigue em- peorándose, no obstante el tratamiento y al día siguiente tiene dos nuevos ata- ques muy intensos falleciendo a las 36 horas de su ingreso. Observación VIII.-B. Clin. 1751.-J. C. de C., 24 años, española. Antece- dentes. sin importancia. Primípara. Embarazo actual. La enferma ingresa al servi- cio embarazada de 8 meses, feto vivo en O. I. D. P., conducida por una ambulan- cia y en estado comatoso, con fuerte hipertensión arterial. Su marido refiere que ha estado con dolores de parto desde 5 horas atrás y que poco antes de su ingreso había tenido tres ataques que por su descripción parecen de eclampsia; en la ambulancia tiene un cuarto ataque y al ser puesta en la sala de partos, el quinto muy violento y característico de eclampsia. Hay cinco centímetros de dilata- ción, membranas rotas, vértice encajado en D. P. Se le hace una sangría de 600 c3 y se resuelve terminar el parto; previa dilatación manual del cuello se hace una aplicación de fórceps, extrayéndose un feto vivo de 2630 grs. Después del alumbramiento que se efectúa espontáneamente, se presenta un nuevo ataque seguido de coma, y cinco horas más tarde se inicia una serie de nuevos ataques, Fot. 12. - Sala de embarazadas. - Plano C - 6. 61 violentos, con intervalos de 15 a 20 minutos, en número de 16; la tensión arte- rial aumenta. Se le hace nueva sangría de 250 grs.; tónicos cardiacos, enemas de eloral, 8 gramos, no obstante lo cual la enferma fallece en su 22 ataque. Observación IX.-B. Clin. 1834.-F. R. de L., 21 años, italiana. Primípara. Antecedentes hereditarios y personales, sin importancia. La enferma ingresa al servicio, después de haber tenido en su domicilio tres ataques de eclampsia; dos durante el parto y uno después del alumbramiento. Ingresa puérpera de dos horas, en coma, con hipertensión moderada; pulso 85. Lavajes intestinales, enema de 3 gramos de doral; no tuvo más ataques. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Observación X.-Bol. Clin. 1866.-M. A., 35 años, española.-Antecedentes he- reditarios y personales, sin importancia. Multípara. Esta enferma ingresa al servi- cio puérpera de tres horas después de haber tenido en su domicilio un parto gemelar; ingresa en estado de coma profundo con 38° de temperatura; pulso hipertenso, frecuente; edemas generalizados. Refieren los que la acompañan que 15 minutos después del alumbramiento tuvo un primer ataque de eclampsia, seguido con poco intervalo de un segundo ataque, por lo que con urgencia la conducen a la Maternidad; en la ambulancia que la conduce tiene un tercer ataque. Poco después de su ingreso se le hace una sangría de 500 c3.; después de esta en el transcurso de 21 horas, en coma profundo, tiene tres ataques más. Como la hipertensión arterial reaparece al día siguiente se le hace una nueva sangría de 300 gramos. Ese día tiene seis nuevos ataques de eclampsia, empeo- rando mucho su estado general. Al día siguiente hay dos ataques más, falle- ciendo la enferma en el último. De modo que en las 55 horas que siguieron al parto estuvo en coma, teniendo un total de 14 ataques. Observación XI.-Bol. Clin. 1909.-V. L., 38 años, española.-Antecedentes, sin importancia. Multípara. Ingresa al servicio embarazada de 8 meses, feto muer- to, en O. I. I. T., en estado comatoso en trabajo de parto, y después de haber te- nido en su domicilio siete ataques de eclampsia. Pulso 110 hipertenso, tempe- ratura de 39°8; gran disnea. Poco después de su ingreso tiene tres ataques más con intervalos de 10 minutos, mientras se le hace una sangría de 500 gra- mos. Y en las 6 horas subsiguientes, sin salir del estado comatoso tiene 16 ata- ques más; el parto se produce espontáneamente, naciendo un feto muerto. Como ei pulso sigue hipertenso y hay 5 ataques más después del parto, se le hace una sangría de otros 500 c3. y enemas de doral de 2 grs. cada 2 horas. En las 5 horas siguientes hay siete ataques. La enferma queda-en coma durante 5 días sin ataques, pero con un estado general que empeora rápidamente, falleciendo con fenómenos de asfixia. En 12 horas tuvo nn total de 38 ataques. Observación XII.-Bol. Clin. 1920.-L. G. de A., 42 años, española.-Antece- dcntes, sin importancia. Gran multípara (11 partos a término, sin accidentes). Em- 62 barazo actual de 8 meses y medio, feto vivo en O. I. I. T.,sin accidentes. Parto prematuro de 8 meses y medio, sin accidentes; alumbramiento espontáneo. Dos horas después del parto la enferma tiene un primer ataque de eclampsia, que en 9 horas se repiten 6 ataques más, con intervalos regulares, en los que la en- ferma permanece en una gran excitación; hay hipertensión arterial marcada. Se le hace una sangría de 600 c3, y enemas de 2 grs. de doral cada 2 horas (en total 6 grs.) y no hay más ataques. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Observación XIIT.- Bol. Clin. 1685.-Eclampsia (véase operación cesárea vaginal, observación 3. B. C., 1685). Observación XIV. - Bol. Clin. 1589. - Eclampsia (véase operación cesá- rea abdominal; observación 2.a, B. C. 1589). Placenta previa. - Etiopatogenia y tratamiento Nuestra estadística de 1915 registra cinco casos de placenta pre- via (con hemorragias) ; lo que da un 0,70 % en el total de enfermas asistidas. Esta frecuencia está pues de acuerdo con la que señalan la mayor parte de los tocólogos para las maternidades. El capítulo de la fijación anormal del huevo en la zona inferior de la cavidad uterina (zona ístmica) y sus consecuencias en su evolución ulterior, ya nos es hoy bastante bien conocido. Solo los problemas que se refieren a su etiología y a su tratamiento buscan aún su orientación y solución definitiva. Es justamente a propósito de estos últimos que deseamos ex- poner algunas ideas personales. Etiopatogenia. - Con rara unanimidad, todos los clásicos mo- dernos, están de acuerdo en atribuir la causa de la presencia de la placenta en relación parcial o total con el segmento inferior del útero a una fijación baja primitiva del óvulo en la cavidad uterina, en la vecindad del orificio interno del cuello. Las teorías de Hofmeier y de Keilmann que aceptando una fijación primitiva, normal, del huevo en el fondo del útero, hacen depender de la evolución ulterior de aquel, la inserción de la placenta en el segmento inferior, han pasado a un segundo término. Aceptando como más probable la fijación primitiva baja del huevo, los parteros señalan upa serie de causas predisponentes o de- 63 terminantes de esta fijación anormal, todas ellas maternas; propias de la naturaleza del camino que el óvulo fecundado debe recorrer y muy especialmente del estado del terreno en que debe hacerse su nidación. En general, estamos de acuerdo con estas ideas; con ellas pue- den realmente explicarse algunas fijaciones anormales del huevo, pero no todas. Son ya frecuentes las observaciones de nidación ee- tópica del huevo en mujeres que no tienen ni antecedentes patoló- gicos ni1 la menor lesión general o local. Nosotros creemos que en la fijación anormal del huevo, es este mismo el factor tal vez preponderante en la producción de la ano- malía. (Teoría publicada en los Anales de la Sociedad de Obstetri- cia y Ginecología. - Dr. Piccardo). Nos explicaremos. Es un hecho perfectamente demostrado (Graaf Spee, Peters, M. Duval, Teacher y Bryce, etc.) que la ni- dación del óvulo fecundado depende de su acción propia y gracias al poder destructivo del trofoblasto ovular o ectqdermo primitivo sobre la mucosa uterina. Lo que no ha sido dicho aún es el porqué de su fijación habitual en la caduca del fondo de la cavidad uterina. Nosotros vamos a exponer una hipótesis, deducción lógica de la comprobación de aquellos observadores, la que permitiría explicar no solo la fijación normal del huevo, sino también su nidación anor- mal o ectópica (embarazo extrauterino, en todas sus variedades; el embarazo angular; la placenta previa, y el embarazo cervical). El huevo fecundado se fija en el preciso momento en que la formación de sus brotes plasmodiales (trofoblasto) se lo permite, cualquiera que sea el sitio en que él se encuentre en su migración hacia la cavidad uterina (desde el ovario hasta el orificio externo del cuello del útero). Si la fijación es una función ovular activa que se hace gracias al trofoblasto (vellosidades coriales primitivas), es necesaria la pre- sencia de éste, para que aquella tenga lugar. La presencia del tro- foblasto implica un grado especial de la evolución ovular y requiere el transcurso de un tiempo determinado a partir del momento de la fecundación del huevo; mientras ese grado no es alcanzado, la fija- ción es imposible. 64 Teniendo, habitualmente, lugar la fecundación del óvulo, en el tercio externo de la trompa, durante el tiempo que transcurre su migración hacia la cavidad uterina, el trofoblasto se va desarrollan- do, para llegar a adquirir su madurez de fijación en los primeros momentos de su contacto con la caduca de la zona superior de la cavidad uterina, donde se fijaría (fenómeno fisiológico de su ni- daeión normal). Si se nos permite una comparación, pasaría con el óvulo hu- mano, lo que con el huevo de algunos insectos que depositados sobre la rama elegida para su albergue futuro, el gusano que de ellos de- riva, pasea la rama hasta el momento que el desarrollo de órganos especiales de su extremidad cefálica le permite oradar la corteza para anidarse en el espesor de la rama, y en el punto en que se en- contraba. Ahora bien; si la fecundación del óvulo tiene lugar antes del tercio externo de la trompa, como se admite su posibilidad y se ha comprobado en algunos casos, entre el ovario y ésta, el óvulo, en su migración prolongada o retardada, se encontraría en condiciones de fijarse, antes de llegar a la cavidad uterina; su nidación en cual- quier punto de este trayecto, daría lugar al embarazo ectópico. Lo mismo actuaría una lesión determinada de la trompa (longitud exa- gerada, acodamiento, lesión inflamatoria, tumoral, etc.), que deter- minara la detención o progresión lenta del óvulo, aún cuando su fe- fecundación hubiese tenido lugar en su zona habitual. A su vez, si la fecundación del óvulo se hace en la porción ítsmi- ca de la trompa o en la misma cavidad uterina (fenómeno cuya po- sibilidad es aceptada por todos), el óvulo retardado en su desarrollo, podría recién al llegar a la vecindad del orificio interno del cuello, poseer su trofoblasto en condiciones de fijarlo y a veces aún recién en la cavidad del cuello; en cuyos casos tendríamos en la primer cir- cunstancia la placenta previa y en la segunda el embarazo cervical. Es posible aún que huevos fecundados, muy retardados en su desarrollo lleguen al orificio externo del cuello, en su irremediable migración hacia la vulva sin poder fijarse, inutilizándose en su caída a la vagina. El sitio de fijación del óvulo fecundado podría pues depender: 65 1." del punto en que tiene lugar la fecundación; 2.° de la velocidad de su migración; y 3." de la rapidez o lentitud de evolución, según su propio capital biológico. La teoría exclusivamente ovular (Piccardo), en la fijación nor- mal o anormal del huevo fecundado merece ser tenida en cuenta; sin excluir los factores maternos, que pueden ser excelentes cómplices de éste, y la acción del cuerpo amarillo señalada en estos últimos tiem- pos. Tratamiento. - Por lo que respecta al tratamiento de la pla- centa previa, en términos generales, somos eclécticos, aunque como se verá, nuestro eclectismo es limitado. Es indudable que los casos de placenta previa presentan un cuadro muy distinto, según las circunstancias y que su manifesta- ción más característica e importante, las pérdidas de sangre, pueden variar desde unos pocos gramos, hasta la hemorragia mortal. El pronóstico y las indicaciones tienen pues que fluctuar entre am- plios límites. Sin embargo, algunos conceptos obstétricos de carácter general orientan ya nuestro criterio dentro de límites más precisos. Las hemorragias de la placenta previa son tan fáciles de constatar como difíciles de preveer en su evolución y fin. Aunque en general, cuanto más baja es la inserción de la placen- ta, más abundante es la hemorragia, ésta puede ser insignificante, aún en las previas centrales. La hemostasia del útero puerperal tiene más probabilidades de ser definitiva, cuando el útero está desocupado, que cuando alberga en su interior a una parte o a la totalidad del huevo. El partero tiene el deber de asegurar la mayor viabilidad del feto. Solo peligros reales o inminentes para la vida de la madre o para la del feto pueden obligarlo a interrumpir prematuramente la preñez y cuando este acto pueda favorecer a aquellas. Amoldando nuestro criterio a estos principios, ni hacemos una expectación a outrance, que resultaría negligente; ni pertenecemos al grupo de los que ven en el vaciamiento sistemático del útero, el único tratamiento racional de la placenta previa; esto sería a su vez temerario. 66 Y aún cuando sea, por esto misino, imposible de señalar reglas fijas para el tratamiento de un proceso de esta naturaleza, diga- mos cpie nuestra conducta general es la siguiente: En las hemorragias por placenta previa que se presentan antes de la madurez fetal y fuera de todo trabajo de vaciamiento espon- táneo del útero, agotamos todos los recursos que nos. permitan hacer una expectación prolongada, armada, mientras las hemorragias por su intensidad o frecuencia no representen un peligro real para la embarazada. (Observación 1 y 4) . Si el embarazo es de término o cerca de él, con hemorragia abundante - aunque no haya trabajo - procedemos a interrum- pir la preñez (método de Puzos) ; a interrumpirla y forzar el parto (parto artificial metódicamente rápido), o a hacer el vaciamiento uterino (operación cesárea abdominal), según las particularidades de cada caso (primíparas o multíparas; placentas previas laterales, marginales o centrales; feto vivo o muerto). Si las hemorragias se presentan en el transcurso del trabajo de expulsión espontánea del huevo y cualquiera que sea la edad del embarazo, procedemos a facilitar o a practicar sistemáticamente el vaciamiento del útero por los mismos procedimientos señalados en el grupo anterior y que consulten mejor los intereses maternos y fe- tales. (Observaciones 1, 2, 3, 5). Cuando nos decidimos por el vaciamiento del útero por vía va- ginal damos preferencia al parto forzado metódicamente rápido, por dilatación previa manual progresiva del cuello. Es bien conocido el reblandecimiento y elasticidad especial que presenta el cuello del útero, en los casos de inserción baja de la placenta. Proscribimos los métodos lentos; desde hace muchos años hemos dejado el balón de Champetier de Ribes y la maniobra de Braxton Hicks, que si pueden ser útiles a la madre, son en cambio feticidas patentados. En los casos graves, no infectados, con feto vivo, y con vías ge- nitales naturales, que puedan dificultar nuestra intervención, aun- que no se trate de previas centrales, no trepidamos en intervenir por cesárea abdominal. Debe también tenerse presente, que cuando hablamos de vacia- miento uterino, nos referimos a la extracción completa del huevo, 67 feto y anexos; pues invariablemente practicamos el alumbramiento artificial inmediato en todos los casos de placenta previa. Para terminar digamos que esta conducta general nos ha dado siempre los mejores resultados; y aunque no podamos en este mo- mento dar aquí cifras de nuestra experiencia global, podemos ase- gurar que la mortalidad materna y fetal han sido mínimas. Una prueba de nuestro aserto puede encontrarse en las obser- vaciones del año pasado que transcribimos extractadas a continua- ción y en las que puede verse que de cinco casos observados de pla- centa previa, algunos de ellos con hemorragias muy graves, no hemos tenido mortalidad materna ni fetal. Agreguemos que desde 1912 que iniciamos en el Alvear la asis- tencia de parturientas, hemos tenido hasta el año pasado, 25 casos de placenta previa, con solo una defunción, en una enferma que in- gresó ya en estado agónico, lo que daría, aún incluyendo a ésta, un 4 % de mortalidad, muy inferior a la dada por la mayoría de los parteros, que señala un 7 a 10 %. Observación I.-Bol. Clin. 1250.-M. G., 33 años, cocinera, francesa.-Antece- dentes hereditarios y personales sin importancia. Multípara. Embarazo sin acci- dentes hasta el séptimo mes, desde entonces hasta el noveno mes tiene seis he- morragias genitales abundantes, indoloras a intervalos de diez días más o menos. Se cohibían espontáneamente con reposo. Estando de término, con feto vivo en A I. D. II. I., se inicia el trabajo del parto concuna fuerte hemorragia, 'se- seguida de rotura espontánea de membranas y proscidencia del cordón con 3 cen- tímetros de dilatación del cuello; latidos irregulares, débiles. Se decide forzar el parto. Anestesia clorof órmica; dilatación manual del cuello y reducción del cordón; versión podálica interna; se extrae un recién nacido de 2800 gramos en estado de muerte aparente, que es reanimado poco después. El alumbramiento se produce enseguida espontáneamente. Placenta previa lateral. Puerperio nor- mal. Alta: madre e hijo sanos. Observación II.-B. Clin. 1259.-S. P. de P., 27 años, italiana.-Antecedentes, sin importancia. Multípara. Embarazo sin accidentes hasta el término; feto vivo en 0.1.1. A. Al iniciarse el trabajo tiene una abundante hemorragia genital indolora, que la obliga a ingresar al servicio. Anemia pronunciada. Al tacto, dilatación de 3 centímetros, ocupada por la placenta; un cotelidón de esta, en relación con el labio posterior del cuello, cuelga en la vagina; pérdida de sangre abundante al menor contacto con la placenta, en la zona anterior de la dilatación se llega a membra- nas libres. Se decide forzar el parto. Anestesia clorofórmica; dilatación manual 68 del cuello; rotura artificial de las membranas; versión podálica interna. Sin accidentes. Se extrae un recién nacido de 3.330 gramos, vivo. Alumbramiento artificial. Placenta previa central parcial. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Observación Til.-Rol. Clin. 1043.-J. R. deC., 34 años, cigarrera, española. Antecedentes, sin importancia. Multípara. Embarazo .sin accidentes. La enferma in- gresa al servicio embarazada de término, con feto vivo, en O. I. I. T. (sin encaje) ; en trabajo de parto, con hemorragia abundante por sus órganos genitales externos. Al tacto, dilatación de 5 centímetros, membranas rotas, proseidencia del cor- dón. En relación con el borde anterior del cuello, se toca el borde de la placenta insertada en la cara anterior del segmento inferior. Se decide forzar el parto. Previa dilatación manual del cuello del útero y reducción del cordón se va a practicar una versión podálica interna. El anillo de Randl está retraído moderadamente, por debajo del vértice. La versión se hace sin dificultad, así como la extracción del feto, hasta el vértice; éste por exceso de volumen (biparietal de 10 centímetros) y retracción del anillo de Randl ofrece un poco de resistencia a su extracción. El feto nace en estado de muerte aparente y es reanimado poco después con la insuflación Ribemont. Alumbra- miento artificial. No hay más hemorragia y la enferma queda en buenas condi- ciones. Puerperio febril. Alta: madre e hijo sanos. Observación IV.-Rol. Clin. 1648.-R. G. de L., 38 años, lavandera,*argentina. Antecedentes, sin importancia. Multípara. Embarazo actual. Refiere la enferma que creyéndose embarazada de 8 meses, tuvo una hemorragia abundante e indolora por sus órganos genitales, que no sabía a que atribuir. La pérdida dura tres días, cohibiéndose espontáneamente, pero para repetirse a los 5 días, aunque con menos intensidad; esto la resuelve ingresar a este servicio. A su ingreso se encuentra: mujer bien desarrollada, en regular estado de nutrición, ligeramente anémica, pulso 95. Embarazo de 8 meses y días, feto vivo en O. I. I. T. (sin encaje); no hay pérdidas de sangre. Se le pone en reposo absoluto, con régimen lacto vegetariano, en observa- ción. Sigue sin novedad 15 días al cabo de los cuales tiene una nueva hemo- rragia abundante e indolora que se sigue de la rotura prematura de las mem- branas espontáneamente cohibiéndose la pérdida. Poco después se inicia el parto. Al tacto, con una dilatación de dos centímetros se toca el borde de la placenta a dos centímetros del borde del cuello, insertada en la pared posterior y hacia la derecha, no hay pérdida de sangre; el parto termina sin accidentes. Alumbra- miento artificial. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. ■Observación V.-Rol. Clin. 1705.-J. F. de R., 28 años, obrera, italiana. Ante- cedentes, sin «importancia. Multípara. Emabarazo actual. Refiere la enferma que des- de el segundo mes de su embarazo, ha tenido todos los meses pérdidas de sangre por Fot. 13. - Sala de partos asépticos. - Plano B - 3. Fot. 14. - Sala de partos sépticos. - Plano B - 26. 69 sus órganos genitales externos; le duraban tres días, en regular cantidad y con expulsión de coágulos, .sin sentir mayores dolores. Así siguió hasta cumplir los 8 meses del embarazo; en esta fecha se inicia el trabajo del parto, con intensos dolores que se acompañan de pérdidas sanguíneas en regular cantidad, lo que la determina a ingresar a este servicio. Ingresa con síntomas de anemia aguda; piel y mucosas pálidas, pulso débil y frecuente y mareos. Embarazada de 8 me- ses, feto vivo en O. I. I. T. (sin encaje); en trabajo de parto con 6 centí- metros de dilatación, membranas íntegras; la placenta ocupa la mitad del área del cuello dilatado; hay hemorragia moderada. Se hace rotura artificial de las membranas, con lo que el vértice se encaja cesando la pérdida; dos horas des- pués se produce el parto espontáneo de un feto vivo. Alumbramiento espontá- neo. Sin otro accidente. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Procedimientos que permiten vencer la resistencia opuesta por EL CUELLO PARA EL VACIAMIENTO RÁPIDO DEL ÚTERO No obstante los progresos alcanzados por la profilaxia, el tocó- logo se ve todavía, con relativa frecuencia, en la imprescindible obli- gación de hacer artificialmente el vaciamiento rápido del útero, llenando indicaciones imperiosas en salvaguarda de los intereses ma- ternos, fetales o de ambos a la vez. Después de resuelto el problema de la existencia real de tal indi- cación - a veces grave y difícil problema - las dificultades de su ejecución no derivan tanto de la elección de los procedimientos que deben ser empleados .para la extracción del huevo, en sí, sino y casi exclusivamente de la resistencia más o menos grande que a la ex- tracción puede oponer el cuello del útero. La indicación del vacia- miento puede presentarse fuera de todo trabajo espontáneo de ex- pulsión - aborto terapéutico, parto provocado y forzado-; o con aquel más o menos adelantado - parto forzado metódicamente rá- pido.-En este último caso la dilatación del cuello puede solo repre- sentar un simple tiempo previo a la extracción del feto. Es de gran interés para el práctico, conocer los procedimientos más convenientes y que le permitirán vencer aquella resistencia con los menores riesgos; y según las circunstancias, cuales serán los de su preferencia. La resistencia opuesta por el cuello puede ser vencida ya sea por procedimientos de simple dilatación - dilatación forzada, - 70 llevada al grado necesario; o por procedimientos cruentos, quirúr- gicos, que destruyendo la integridad de los tejidos abren una brecha suficiente para ser franqueada por el contenido del útero-distintas histerotomias practicables por via vaginal. Entre los procedimientos pertenecientes al primer grupo solo empleamos: las bugias de Hegar y la dilatación manual. Entre los pertenecientes al segundo: las incisiones simples del cuello; las inci- siones profundas del cuello (Dürhssen) ; la colpoh isterotomía cérvi- co-istmica, y la colpohisterotomia cérvico-segmentaria (operación ce- sárea vaginal). La elección del procedimiento a ejecutar en cada caso, aunque depende de muchas circunstancias, está especialmente regida por dos factores preponderantes: la edad del embarazo y el estado del cuello. En la primer mitad del embarazo damos preferencia: a las bu- gías de Hegar, a la dilatación manual y a la colpohisterotomia cér- vico-ístmica. En la segunda mitad: no habiendo trabajo espontáneo de dilatación, a la colpohisterotomia cérvico-segmentaria; si ya hay dilatación, pero insuficiente, recurrimos a la dilatación manual o a las incisiones del cuello simples o profundas, según el grado de di- latación y la mayor o menor resistencia del cuello. Cuando el éxito de la intervención depende en parte de la ra- pidez de su ejecución-aborto terapéutico por vómitos incoercibles, edema agudo del pulmón, tuberculosis, etc., parto forzado por cir- cunstancias análogas, eclampsia, etc.- con cuello cerrado, no tre- pidamos en recurrir de primera intención a las histerotomias va- ginales; y si estas no pueden ser ejecutadas fácilmente por estrechez del canal genital, siendo el feto viable, preferimos sustituirlas por la cesárea abdominal (véase operación cesárea abdominal, observación segunda). En cambio siempre que la dilatación del cuello ha sobrepasado los tres centímetros, somos partidarios decididos de la dilatación manual que triunfa siempre que el cuello sea normal. Si el cuello pre- senta resistencias anormales o lesiones especiales, preferimos recurrir a las incisiones del cuello. (Véase más adelante). Desde hace más de doce años no hemos vuelto a emplear dila- tadores metálicos (a excepción de las bugias de Hegar), llámense 71 de Tarnier, Bossi, Walcher, D'Alessandro, Seigneux Ilaussmann, etc. Todos son perfectos desgarradores del cuello, cuando no del segmen- to inferior o del cuerpo del útero. Bugias de Hegar. - Pueden ser empleadas con ventaja cuando solo se necesita una dilatación moderada del cuello, vale decir, du- rante los dos primeros meses del embarazo. Los fracasos de su ac- ción no son raros (observación 1 y 2 de bisterotomía cervical) ; tienen además el inconveniente de desarrollar una acción muy lenta que puede prolongar defavorablemente la duración del acto opera- torio. De técnica sencilla y bien conocida de todos no entraremos en otros pormenores. La dilatación manual del cuello. - Procedimiento de los más antiguos, ya sea por acción digital simplemente, o manual propia- mente dicha, aparece como operación bien reglada recién en estos últimos años, en que Bonnaire la describe y recomienda con el nom- bre de dilatación bimanual del cuello del útero. Su técnica muy conocida y difundida entre nosotros consiste como es sabido, en colocar ambas manos del operador en pronación forzada de modo que se adosen por su dorso, y que ambos pulgares señalen hacia abajo. En esas condiciones los dedos índice y medio de la mano derecha enganchan la mitad izquierda del cuello del útero y los de la mano izquierda la mitad derecha; y por acción simultánea rechazan los bordes del cuello hacia las paredes laterales de la escavación hasta tocarlas, lo que significa que se ha alcanzado una dilatación completa o muy vecina a ella. En nuestras primeras dilataciones efectuadas con esta téc- nica, hace ya algunos años, en la "Maternidad Pedro A. Pardo", pudimos comprobar lo violento y fatigoso que resulta para el partero mantener sus manos en esa posición y la poca fuerza que ellas pue- den desarrollar; cosas que por otra parte todos los que han ejecu- tado esta maniobra, han podido a su vez apreciar. Desde aquel entonces (1903 a 1904), nosotros modificamos la disposición de las manos en forma de evitar la fatiga y de facilitar su mejor acción. A ese fin colocamos las manos adosadas también por el dorso, pero hori'zontalmente una mano, la inferior, en prona- 72 ción, y la otra, la superior, en supinación, posiciones naturales que no producen fatiga muscular; en esa forma los dedos de la mano superior (dos, tres o cuatro, según el grado de dilatación), enganchan la mitad anterior del cuello; los de la inferior enganchan a su vez la mitad posterior; los pulgares fuera de la vulva señalarán ambos a la izquierda o a la derecha, según la mano que se haya preferido colocar abajo, lo que es indiferente. En esa posición natural las manos pueden desplegar mayor fuerza, fuerza que la mano anterior puede reforzar apoyando su pulgar en el borde superior del pubis ; la mano posterior, a su vez, tiene amplio campo de acción dilatadora hacia la concavidad del sacro. Todavía si se quiere actuar sobre el cuello en el diámetro trans- verso de la pelvis, elegido en la técnica de Bonnaire, sin retirar las manos, bastará ejecutar con ellas simultáneamente un movimiento de rotación de manera que cruzándose, la superior, si era la derecha, pasará a la derecha de la enferma; si era la izquierda irá a la iz- quierda, cambiando su posición de supinación en media pronación ; la mano inferior irá en ambos casos al lado contrario de la anterior; ambos pulgares señalarán hacia arriba. De modo, pues que las ventajas de este procedimiento son: l.° suprimir o disminuir considerablemente la fatiga muscular pro- ducida por la posición forzada de Bonnaire, lo que tiene mucha im- portancia si se tiene en cuenta (pie la dilatación es muchas veces un tiempo preliminar para la extracción del feto, que puede a su vez exigir del partero un nuevo esfuerzo muscular; 2." aumenta la acción dilatadora de los dedos que pueden desplegar mayor fuerza; y 3.° permite actuar alternativamente sobre toda la circunferencia de los bordes del cuello. Aunque la frase merezca poca fé, ya que es frecuentemente empleada en la reclame vulgar, permítasenos decir aquí de esta ma- niobra, que probarla es adoptarla. Refiriéndonos únicamente a nuestra estadística del año pasa- do, la dilatación manual del cuello fue practicada en 11 casos, siem- pre con buenos resultados y en las más variadas circunstancias. (Véa- se observaciones 1 a 11, de este capítulo). Es indudable que su em- 73 pleo resulta tanto más favorable, cuanto mayor es la dilatación es- pontánea del cuello. Sin embargo, nosotros la hemos empleado con re- sultados favorables, aún en casos en que la dilatación recién se ini- ciaba. Solo en un caso tuvimos que recurrir a una histerotomía cervical, por haber fracasado la dilatación manual; pero se trataba de un cuello completamente anormal (véase observación 4, de colpo- histerotomía cérvico-segmentaria) . La dilatación manual produjo desgarraduras pequeñas del cuello solamente en dos casos. De las once enfermas solo una tuvo una endometritis puerperal que curó pronto - se trataba de una placenta previa con gran he- morragia-. Y solo una falleció, pero por eclampsia. Observaciones de dilataciones manuales Observación I. - Multípara. - Embarazo de término. Feto vivo en O. I. I. T. Delirium tremens y sufrimiento fetal. En trabajo con 7 centíme- tros de dilatación. Dilatación bimanual y versión podálica interna. Alta: ma- dre e hijo sanos. Observación II. - Multípara. Embarazo de 9 meses. Feto vivo en A. I. I. II. D. En trabajo con 4 centímetros de dilatación. Dilatación bimanual y versión podálica interna. Alta: madre e hijo sanos. Observación III. - Primípara. Embarazo de término. Feto muerto en O. I. I. T., con infección ovalar. En trabajo con 8 centímetros de dilatación. Dilata- ción bimanual. Versión podálica interna (por no tener seguridad de la muerte fetal). Alta: madre sana. Observación IV. - Multípara. Embarazo de término. Feto vivo en O. I. D. T. En trabajo con 7 centímetros de dilatación, hemorragia por placenta previa y proscideneia del cordón. Dilatación bimanúal. Versión podálica interna. Infec- ción puerperal. Alta: Madre e hijo sanos. Observación V. - Multípara. Embarazo de 8 meses. Feto vivo en O. I. I. A. En trabajo con 3 centímetros de dilatación, hemorragia por placenta previa. Di- latación bimanual; fórceps. Alta: madre e hijo sanos. Observación VI. - Multípara. Embarazo de término. Feto vivo en O. I. I. A. En trabajo dilatación de 5 centímetros, hemorragia por placenta previa. Dila- tación bimanual, fórceps. Alta: madre e hijo sanos. Observación VII. - Primípara. Embarazo de término. Feto vivo en O. I. I. T. En trabajo, dilatación de 3 centímetros, sufrimiento fetal. Dilatación bima- nual, fórceps. Alta: madre sana. 74 Observación VIII. - Primípara. Embarazo de 8 meses. Feto vivo en O. I. I. A. En trabajo con 5 centímetros de dilatación; eclampsia. Dilatación bima- nual, fórceps. Alta: madre muerta, niño sano. Observación IX. - Multípara. Embarazo de 8 meses. Feto vivo en O. 1. I. T. En trabajo con 4 centímetros de dilatación; sufrimiento fetal. Dilatación bimanual; versión podálica interna. Alta: madre sana, niño muerto. Observación X. - Multípara. Embarazo de 9 meses; feto vivo en O. I. I. T. En trabajo, dilatación de 7 centímetros; sufrimiento fetal. Versión podálica in- terna, previa dilatación bimanual. Alta: madre e hijo sanos. Observación XI. - Multípara. Embarazo de 9 meses, feto vivo en O. I. D. T. En trabajo, con 5 centímetros de dilatación y proscidencia del cordón. Di- latación bimanual, versión podálica interna. Alta: madre e hijo sanos. Incisiones del cuello (cervicotomias simples) En aquellos casos que la dilatación de] cuello lia pasado de seis centímetros y cuya resistencia la dilatación manual no puede ven- cer, o que la naturaleza del cuello la hiciera peligrosa (casos muy excepcionales), preferimos emplear las incisiones cruciales del cqc- Ho para conseguir una brecha suficiente para el pasaje del feto. Su técnica sencilla, sus resultados seguros y la rareza de sus probables complicaciones, hacen de esta intervención un recurso muy útil en el tratamiento de determinados casos. En el transcurso del año pasado, ha sido practicada cinco veces en nuestro servicio, sin morbilidad ni mortalidad materna o fetal. Por pequeñas que ha- yan sido las incisiones practicadas sobre el cuello, conviene siempre suturarlas prolijamente después del parto. Es bien conocido el rol etiológico que desempeñan las desgarraduras del cuello no cicatri- zadas normalmente, en la producción de ciertas hemorragias tardías del puerperio. Observación I. - Primípara. Embarazo de 9 meses; feto vivo en O. I. I. A. En trabajo eon 6 centímetros de dilatación, cuello engrosado y resistente, su- frimiento fetal. Se hacen dos incisiones una anterior y otra posterior; porceps; sutura con catgut. Alta: madre e hijo sanos. Observación II. - Primípara. Embarazo a término; feto vivo en O. I. 1. A. En trabajo, cuello muy infiltrado, no dilatable; con 7 centímetros de dilatación; sufrimiento fetal. Se hacen dos incisiones, anterior y posterior; fórceps; sutura con catgut. Alta: madre e hijo sanos. Observaciones de incisiones del cuello 75 Observación ITT. - Primípara. Embarazo de término; feto vivo en A. I. D. H. I. En trabajo; cuello muy resistente con 6 centímetros de dilatación, incisión anterior; versión podálica interna. Sutura. Alta: madre e hijo sanos. Observación IV. - Primípara. Embarazo de 9 meses; feto vivo en O. 1. 1. A. En trabajo, dilatación de 5 centímetros; cuello duro y rígido; sufrimiento fetal. Incisión anterior de 4 centímetros; fórceps; sutura. Madre e hijo sanos. Observación V. - Multípara. Embarazo de 9 meses; feto vivo en O. I. 1). A. En trabajo; dilatación de 5 centímetros; sufrimiento fetal. Incisión anterior de 4 cent; fórceps; sutura. Alta: madre e hijo sanos. Histerotomías vaginales (colpo-histerotomías) Cuando el cuello uterino no ha sufrido los procesos iniciales del trabajo espontáneo - borramieuto y principio de dilatación -to- dos los procedimientos de simple dilatación artificial fracasan. Si esta afirmación puede tener sus excepciones tratándose de embarazos de menos de cuatro meses, resulta absoluta para aquellos que se en- cuentran en la segunda mitad de su evolución. En estas circunstancias los procedimientos no cruentos deben ser sustituidos por los métodos quirúrgicos. Es a Dührssen que debemos este progreso de la cirujía obstétrica, al crear su cesárea vaginal o colpo-histerotomía. Como es sabido, esta intervención consiste en abrir una brecha que permita el pasaje del feto, gracias a una incisión que va desde el borde del cuello hasta un punto más o menos alto sobre el segmen- to inferior del útero. Algunos autores llaman a esta operación una colpohisterotomía cervical, a fin de revelar con su nombre el subs- tratum anatomicum en que se ejecuta. Proponiéndose ese fin, nos parece que sería más correcto designarla colpohisterotomía cervico- ístmica, cuando se ejecuta en los primeros meses del embarazo, y colpohisterotomía cérvico-sepmentaria, cuando se la practica para extraer el feto viable, en cuyo caso sería correcto conservar su nom- bre originario de cesárea vaginal. La colpohisterotomía es para nosotros la intervención de elec- ción para el vaciamiento rápido del útero, fuera de todo trabajo espontáneo de expulsión del huevo. Creemos que debe ser, a su vez la operación indicada en todo aborto terapéutico, cuando el emba- razo pasa de los dos meses. 76 En el transcurso del año que comentamos hemos tenido opor- tunidad de practicar ocho veces esta intervención, obedeciendo a diversas indicaciones de vaciamiento rápido del útero, tres de ellas antes de la viabilidad fetal. (Véase observaciones 1, 2, 4, 5 y 6 de este capítulo, y 3, 7 y 8 de] capítulo eclampsia). Seguimos la siguiente técnica, que concuerda con la aconsejada originariamente por Dürhssen, con pequeñas variantes que, aunque sin mayor importancia, facilitan su ejecución y felices resultados. Evacuación del recto y de la vegiga. -Anestesia. -Desinfec- ción del campo operatorio, vagina, fondos de saco y cuello con tintu- ra de yodo. Se coloca una valva que deprimiendo la pared posterior de la vagina hace visible el cuello; a necesidad se coloca otra valva que levanta la pared vaginal anterior y que sostendrá un ayudante. El operador toma el cuello del útero con dos pinzas erinas que coloca en el labio anterior simétricamente por fuera de la línea media. La valva anterior y posterior son retiradas, reemplazándose- le por dos separadores valvares laterales, 'fraccionando suavemente con las pinzas erinas, se trae el cuello a la vulva lo más abajo po- sible. A punta de tijera o con un bisturí se hace una colpotomía anterior, transversal de dos a tres centímetros de extensión que des- inserta la vagina del cuello. Luego con uno o dos dedos revestidos de gasa se desprende suavemente hacia arriba la vejiga y fondo de saco peritoneal vésieo uterino. Este desprendimiento se hace man- teniéndose siempre en la línea media y hasta una altura suficiente, según el volumen del feto. En embarazos de los primeros meses basta con sobrepasar dos o tres centímetros la altura del orificio interno del cuello - zona ístmica-. En el embarazo a término debe llevarse hasta 8 o 10 centímetros del borde del cuello; debe siempre tenerse cuidado de no abrir el peritoneo. Con una valva contraacodada se carga y separa hacia arriba y en torta su extensión la vejiga y tejidos desprendidos del segmento inferior; con lo que éste queda a la vista, en toda la extensión del desprendimiento, en la mayoría de los casos. Se procede entonces a practicar la histerotomía; con una tijera recta se secciona el labio anterior del cuello justamente en su parte media, y se prolonga la incisión por pequeños golpes de tijera sobre Fot. 16. - Cama-mesa de partos (posición obstétrica). Fot. 15.- Cama-mesa de partos (posición natural). 77 el segmento inferior y sirviéndose de un dedo guía introducido en el cuello, hasta la altura necesaria en cada caso. Solo por excepción hemos practicado la colpohisterotomía posterior cuando aquella sola no era suficiente. Se retira la valva contraacodada, las pinzas crinas que soste- nían el cuello y previa comprobación de que la brecha abierta es suficiente para dejar pasar el contenido uterino o el feto, se pro- cede a extraer éste, por extracción manual, fórceps o versión, según los casos; extrayéndose también artificialmente los anexos. Inmediatamente después se coloca una valva vaginal, que per- mite, deprimiéndola, retomar con las pinzas erinas, a los dos col- gajos del cuello, los que traceionados suavemente hacen accesible la incisión en casi toda su extensión. A fin de facilitar la sutura, es conveniente tomar con otras dos pinzas erinas ambos bordes de la incisión, lo más alto posible, cerca de su ángulo superior, lo que da mayor solidez para el descenso del útero; y cargar de nuevo con la valva contraacodada la vejiga desprendida del segmento inferior. Se hace entonces la sutura de la incisión uterina con un surget de catgut, en toda su extensión, cuidando de afrontar bien los labios y de rehacer perfectamente el orificio externo. Se retira la valva anterior, se coloca un pequeño tapón de gasa suavemente comprimi- da en el fondo de saco anterior y se retira por último la valva pos- terior, con lo que termina la intervención. Generalmente la intervención puede practicarse en muy breve tiempo y con insignificante pérdida de sangre, sobre todo en las histerotomías cervico-ístmicas. Hacemos notar que en las pérdidas abundantes que por excepción puede presentarse en la colpohis- terotomía cérvico-segmentaria el mejor hemostático es efectuar rá- pidamente la sutura de la incisión del útero. Los resultados inmediatos de esta intervención de fácil ejecu- ción y perfectamente quirúrgica, son completamente favorables. Las. puérperas examinadas al ser dadas de alta - quince días después de operadas - han presentado una cicatrización perfecta; con un cue- llo y fondo saco anterior, que a veces no permite reconocer la in- tervención hecha. Solo en un caso de nuestra serie, pero observado en años anteriores, y que por consiguiente no figura en esta esta- 78 dística, liemos lesionado la vejiga al hacer la histerotomía. Pero hay que tener en cuenta que se trataba de una enferma a quien le prac- ticábamos esta intervención por segunda vez - colpohisterotomía iterativa - por tuberculosis (aborto terapéutico). En cuanto a los resultados alejados y especialmente por lo que respecto al futuro puerperal de estas enfermas, nuestra experiencia es todavía pequeña; podemos sin embargo decir que dos de nuestras colpohisterotomizadas han reingresado a la Maternidad con un nuevo embarazo, que ha evolucionado sin ningún accidente y que termina- ron por partos espontáneos a término, sin presentar la más mínima anormalidad. Histerotomía cer vico-ístmica y vaciamiento uterino Observación I. - 1416. - P. O. de G., 28 años, lavandera, argentina. Antecedentes sin importancia. Multípara. Embarazo de 5 meses, con síntomas de aborto. Ingresa a la Maternidad con hemorragia moderada por sus órganos genitales externos, pulso de 110 y 37°6 de temperatura y síntomas generales de anemia aguda. Embarazo de 5 meses, no se perciben latidos fetales; al tacto se encuentra el cordón umbilical proscidente, en la vagina; el cuello entreabier- to, membranas rotas. Se decide terminar el aborto, levantando al mismo tiempo el estado general de la enferma. La dilatación manual del cuello no da resulta- do lo mismo que la instrumental que se intenta hacer con bujías de Hegar; razón por la que se decide hacer una histerotomía cervical, la que permite el vaciamiento manual del útero, sin accidentes. Puerperio normal. Alta: sana. Observación IT.-1244.-E. N. B., 29 años, rusa. Antecedentes hereditarios y personales, sin importancia. Primípara. Embarazo de 2 meses y medio. Vómitos incoercibles. Régimen, analgésicos, enemas de suero artificial, sin efecto fa- vorable; adrenalina al milésimo 20 gotas diarias, dan mejorías transitorias; enflaquecimiento pronunciado, oliguria, pulso de 100 permanente deciden in- tervenir, practicando un aborto terapéutico. Anestesia clorofórmiea; dilatación del cuello con bujías de llegar hasta el N.° 15, del que no puede pasarse por resis- tencia del cuello, que presenta una elongación hipertrófica de su región supra vaginal. Se resuelve hacer una histerotomía cervical anterior, lo que permite vaciar el contenido uterino a cureta de Pinard roma. Sin dificultades ni acci- dentes. Cloroformo inhalado 150 grs. Pulso 110; no hubo pérdida de sangre. A las 6 horas con estado relativamente bueno la enferma solicita alimento, dándosele una pequeña dosis de leche que no vomita. Una hora después en forma aguda, casi fulminante, tiene una lipotimia, seguida de un ataque con- vulsivo semejante a la eclampsia, falleciendo al terminar este. ¿Insuficiencia supra renal aguda? 79 Observación III. - 1720. - Histerotomía cérvico-ístmica y vaciamiento del útero por eclampsia. (Véase eclampsia, observación 7; B. C., 1720). Operación cesárea vaginal Observación IV.-1301.-M. G. de B., 29 años, cigarrera, española. Multípa- ra. Ha tenido doce embarazos, todos del mismo marido, de los cuales ocho termi- naron por aborto de 1 a 2 meses; trabajaba entonces de cigarrera; un médico le aconseja dejar esa profesión, lo que hace más tarde, consiguiendo tener cua- tro embarazos a término con partos y puerperios normales, con recién nacidos vivos y sanos. - Embarazo actual: Hace poco' má¡s o menos 6 meses empieza a notar pequeñas pérdidas sanguíneas, dolorosas que se cohíben espontáneamente. Desde tres meses atrás nota que por sus órganos genitales externos sale un tumor del tamaño de un huevo, que en períodos desaparece para volver a rea- parecer. Encontrándose embarazada de ocho meses y medio siente los primeros dolores de parto y se produce la rotura precoz espontánea de las membranas, perdiendo regular cantidad de líquido amniótico. A medida que avanza el tra- bajo, el prolápso del tumor vaginal (útero), se acentúa cada vez más y adquie- re mayor volúmen, llegando en poco tiempo a tener el volumen de una cabeza de feto a término; por lo que se decide ingresar al hospital. Ingresa al servicio, con gran postración, conducida por una ambulancia. Embarazo de 8 meses y medio, feto vivo, en O. I. D. A. (sin encaje); la enferma acusa contracciones muy dolorosas con pujos violentos. Temperatura 38°, pulso 95. A través de sus órganos genitales externos hace prolapso un tumor del tamaño de una cabeza de feto a término, violáceo, edematoso, constituido por el cuello del útero y par- te del segmento inferior. El orificio externo del cuello, permite penetrar tres de- dos que no alcanzan a tocar la presentación que está muy elevada; no hay fondos de saco vaginales. Bajo anestesia clorofórmica, desalojando previamente por compresión parte del edema, se consigue reducir a la cavidad vaginal la to- talidad del tumor, y se coloca un taponamiento suave de contención y se deja en observación; la enferma sigue con buenas contracciones. Al día siguiente como los latidos fetales no se hallan normales, se retira el taponamiento, com- probando que el tumor edematoso formado por el cuello, está reducido al tamaño de una naranja, con una dilatación que permite penetrar cinco dedos en un verdadero cilindro edematoso. Se decide practicar una operación cesárea vaginal. Se hace la colpohisterotomía anterior; incisión de ocho centímetros, que permite extraer el feto vivo, con una aplicación de fórceps. Alumbramiento artificial y sutura de la histerotomía en surget. Sin accidentes. Puerperio febril por in- fección del cuello. Curaciones hasta el sexto día. Alta: madre e hijo sanos. Observación V.-1484.-F. F. de Q., 35 años, española. Multípara. Antece- dentes hereditarios y personales, sin importancia. Embarazo actual. Tuvo su última menstruación del 10 al 17 de mayo 1914; sintiendo por primera vez movimien- 80 tos activos a los 4 meses. Sin accidentes comunes. Refiere la enferma que en el último mes de su embarazo no se ha encontrado bien; ha tenido cefaleas fre- cuentes, dolores epigástricos, náuseas, malestar general, edema pronunciado de los miembros inferiores; escasa diuresis, síntomas que se han ido intensificando hasta la fecha. Ayer, a la noche, poco después de ponerse en cama tiene un ac- ceso violento de asfixia, con dificultad muy pronunciada para respirar; mal- estar general, intensa cefalea y eliminación por su boca de abundantes mucosi- dades espumosas y sanguinolentas. Habiendo solicitado los servicios de la Asis- tencia Pública, es conducida a la Maternidad. La enferma ingresa en las siguientes condiciones: mujer bien desarrollada, en buen estado de nutrición, presenta una coloración violácea de piel y mucosas; con congestión y edema muy marcado especialmente de la cara, manos y miem- bros inferiores. Estado cerebral normal. Temp. 37°8; pulso 120, disnea intensa. El examen del pulmón revela un edema agudo generalizado. Embarazo de 9 meses, feto vivo, en O. I. I. T. (sin encaje). Edema suprapubiano y de los órganos genitales, comprendido vagina y cuello. No hay trabajo de parto. Inmediatamente se le hace una sangría de 700 c3, en la mediana cefálica, y en la región dorsal abundantes ventosas escarificadas; tónicos cardiacos. Dos horas más tarde, habiendo mejorado la disnea, se le hace una operación cesárea vaginal clásica, extrayéndose por versión podálica interna, un feto vivo de tér- mino, de 4000 gramos de peso. Sin accidentes. El edema pulmonar disminuye rápidamente y el estado general mejora sensiblemente, pocas horas después de la intervención. Al tercer día no hay síntomas anormales pulmonares. Puer- perio normal. Alta: madre e hijo sanos. Observación VI.-1685.-T. Ch. de G., 41 años, argentina. Antecedentes he- reditarios y personales, sin importancia. Multípara. En el séptimo embarazo tuvo ataques de eclampsia. Embarazo actual. Refiere la enferma que durante todo el embarazo ha tenido fuertes cefaleas. Creyéndose embarazada de seis meses y medio, siente malestar general y poco después tiene tres ataques de eclampsia seguidos, en su domicilio. Ingresa a la Maternidad, embarazada de 6 meses y medio, con feto muerto en O. I. I. T. en coma profundo, con 140 pulsaciones y gran hipertensión arterial. Se le hace una sangría de 750 c3, y se procede a vaciar el útero, practicando una operación cesárea vaginal con histerotomía anterior y posterior. Versión podálica interna, para la extracción del feto. Alumbramiento espontáneo inmediato. Sin accidentes. Puerperio febril dos días Alta: sana. Observación Vil. - 1513. - Cesárea vaginal por eclampsia. (Véase eclamp- sia; observación 4; B. C., 1513). Observación VIII. - 1514. - Cesárea vaginal por eclampsia. (Véase eclampsia; observación 5; B. C., 1514). 81 Histerotomía abdominal. - Operación cesárea clásica Su TÉCNICA ACTUAL. La operación cesárea clásica, a través de una larga experiencia, no ha hecho más que acrecentar día a día sus justos prestigios. En nuestros tiempos, gracias a su técnica tan simple como segura y a los progresos de la profilaxia de las infecciones operatorias, figura ya en el cuadro de las operaciones obstétricas corrientes; represen- tando un recurso ponderable para la solución y tratamiento de las más variadas distocias. Ya no benefician solamente de su empleo, las estrecheces pel- vianas absolutas; deudoras de sus beneficios son también hoy, las estrecheces relativas; las distocias por obstáculos de las partes blan- das ; las angustias pelvianas tumorales; la placenta previa, la eclamp- sia; la proscidencia de miembros y del cordón!, y múltiples compli- caciones y accidentes, que requiriendo el vaciamiento rápido del útero, pudiera ser dificultoso o peligroso el practicarlo por las vías naturales. Es más, creemos no equivocarnos si decimos que su relativa inocuidad, exagerando entusiasmos, la ha llevado fuera del campo de sus más justas indicaciones. La predilección de los parteros por esta intervención se ha visto todavía reforzada, en el capítulo del tratamiento de las distocias por estrecheces pelvianas, por los resultados poco halagüeños obtenidos con las pelvitomías, empleadas por algunos sistemáticamente para el tratamiento de las estrecheces relativas. En los cuadros de nuestra estadística de 1915 ha podi- do verse que en el transcurso del año, hemos practicado cinco ope- raciones cesáreas conservadoras, una de ellas por segunda vez en la misma mujer y llenando distintas indicaciones: una por eclampsia y cuatro por estrecheces pelvianas. Habrá llamado la atención de nuestros colegas que en ellos no figura ninguna pelvitomía: sinfi- siotomía, pubiotomía, etc., siendo tan común verlas señaladas, aún en largas series en las estadísticas de otras clínicas. No ha sido sin embargo por sistema, sino por el azar de no haber tenido casos pa- sibles de ese tratamiento. 82 Hecha esta declaración, nosotros creemos hoy respecto de las pelvitomías, lo mismo que sosteníamos hace ya mucho tiempo, cuando veíamos el excesivo entusiasmo con que eran acogidas estas operaciones entre nosotros; entusiasmos que más perjudicaron que favorecieron el concepto que realmente merecían. Las pelvitomías, en general, son intervenciones teóricamente muy científicas y de facilísima ejecución; pero no han respondido en la práctica a las esperanzas fundadas en ellas, sino en muy precisas circunstancias. Sus frecuentes complicaciones inmediatas o alejadas las hacen poco gratas. La pubiotomía y la sinfi'siotomía (Frank), las creemos útiles y justificadas como operaciones de emergencia en el tratamiento de algunas estrecheces relativas de la pelvis, cuando nos encontramos en presencia de una multípara, con feto vivo, en presentación de vértice, sin encage; con dilatación completa o casi; con buenas contracciones uterinas y cuya desproporción entre el diá- metro biparietal del vértice y el diámetro P. P. M. no sea mayor de 0.008 m., ni menor de 0.005 m. Ahora bien, estos casos no son tan frecuentes. Debemos tener presente todavía que un buen tanto por ciento de ellos, clínicamente bien estudiados, son susceptibles de ser tratados, con beneficios para la madre y el feto, por la simple expectación; por la versión podáli- ca interna, etc. Después de esta necesaria disgresión, volvamos a nuestro tema. Es indudable que los excelentes resultados, tanto inmediatos como alejados, obtenidos por la operación cesárea clásica, dependen en primer término de su juicioso empleo, llenando indicaciones pre- cisas en embarazadas o parturientas no sépticas, y consecutivamen- te de la técnica seguida. Respecto al momento en que más conviene practicar esta inter- vención, si antes de iniciarse el trabajo o inmediatamente después, creemos que es indiferente. Sin embargo entre los casos operados por nosotros, antes de iniciado el trabajo hemos observado uno con puer- perio febril por drenage defectuoso de los loquios, a causa de la estenosis del cuello. (Véase observación III). Las probabilidades de éxito van disminuyendo a medida que nos alejamos de la iniciación del trabajo del parto, tanto por lo que 83 respecta a los progresos de la dilatación, como al mayor tiempo transcurrido. Pero no trepidamos en hacer una cesárea tardía (he- mos practicado hace dos años una con dilatación, casi completa, sin la menor complicación) a condición expresa de que no haya sínto- mas de infección, o fundadas sospechas de su aparición por tactos de dudosa asepsia, etc. En estos últimos casos preferiríamos las ce- sáreas segmentarias, suprasinfisiarias y extraperitoneales "por ar- tificio" (por ej. la cesárea de Feit). Nunca hemos hecho inyecciones previas de ergotina, como profi- laxia de las hemorragias uterinas durante el acto operatorio. Por una parte, las hemorragias, con la técnica actual, son excepcionales; y por otra, en lugar de la acción problemática de aquella, el cirujano tiene en el masage directo del útero y especialmente en la sutura in- mediata de la histerotomía, los más seguros agentes hemostáticos. Por lo que respecta a la técnica operatoria en sí, seguimos en general la señalada, coincidentemente, por la mayoría de los tocó- logos modernos, aunque con ligeras variantes, que conceptuamos be- neficiosas. He aquí la síntesis de ella: Posición horizontal de la enferma; anestesia clorofórmica; des- infección de la pared abdominal y de la vagina, Grossich. l.° Laparotomía. Incisión de la pared abdominal en la línea me- dia, alta, de unos quince centímetros de longitud y de modo que el ángulo inferior de la incisión quede solo a tres centímetros por debajo de la cicatriz umbilical. 2.° Rectificación de la posición del útero haciendo que la línea media de su cara anterior coincida con la incisión de la pared ab- dominal; dada la situación alta de ésta la coincidencia se hace en pleno cuerpo uterino y vecino más bien a su fondo. En este mo- mento el ayudante debe mantener al útero en esa posición por acción externa. 3.° Protección prolija de la cavidad peritoneal con compresas de gasa insinuadas entre el útero y la pared abdominal. 4.° Sin eventrar el útero, incisión de éste (punción a bisturí y luego sección a tijera recta), en la línea media, de doce cen- tímetros vecina al fondo. Si la incisión del útero coincide con la m- serción de la placenta, desprendimiento de ésta hasta llegar a las 84 membranas, romper estas y tomar el feto. Extracción del feto. Cam- bio de campo operatorio. 5.° Exteriorización del útero, tomando con una pinza de cuatro dientes el ángulo superior de la incisión, y aproximación de los labios de la laparotomía con dos pinzas de Museux. Alumbramiento. 6.° Sutura de la pared uterina en tres planos, con surget de cat- gut, uno muscular juxta mucoso; otro puramente muscular y el ter- cero seroseroso de peritonización. 7.° Reposición del útero en la cavidad abdominal y sutura de la pared de ésta en tres planos. El peritoneal, con surget de catgut a puntos muy aproximados. Curación protectora amplia. Practicamos la incisión alta de la pared abdominal, a fin de evitar lo más posible el paralelismo o coincidencia, post operatoria de la laparotomía con la hi'sterotomía, cuya conveniencia nadie dis- cute. Por otra parte la incisión alta es de necesidad, siguiendo el método de no eventrar el útero para extraer el feto, lo que aconse- jamos en los casos puros. Esta misma circunstancia permite hacer una incisión corta en la pared abdominal, con todas las ventajas consiguientes. Mucho se ha discutido sobre las conveniencias o inconveniencias de la eventración del útero antes de practicar la histerotomía para extraer el feto. La mayoría de los cirujanos es partidaria de la even- tración, basándose en que los peligros de infección de la serosa peri- toneal son así mucho menores. Nosotros hemos seguido la misma con- ducta hasta hace tres años; pero desde esa época, en nuestras diez últimas cesáreas, a las que corresponden las 5 observaciones publi- cadas más adelante, hemos preferido no proceder a la exteriorización hasta después de extraer el feto. Los resultados obtenidos han sido inmejorables (sin complicaciones ni accidentes y sin mortalidad ma- terna ni fetal), confirmando los éxitos alcanzados por algunos ci- rujanos alemanes y norteamericanos orientados hace ya tiempo en esta vía. Es indiscutible que esta manera de proceder tiene sus grandes ventajas. Ante todo simplifica grandemente la técnica; permite ha- cer una laparotomía pequeña, con todos los beneficios que de ella derivan; elimina las maniobras de manoseos y de fuerza necesarias, Fot. 17. - Cama-mesa de partos (posición inclinada). Fot. 18. - Modelo de cama y cuna del pabellón. 85 muchas veces, para eventrar el útero grávido, aún con grandes inci- siones laparotómicas; y en lugar de favorecer las infecciones peri- fonéales como se ha sostenido, facilita su profilaxia. Respecto de esta última complicación, hemos ya dejado estable- cido que la cesárea clásica debe solo hacerse en los casos insospecha- dos de contaminación, pues cuando la sospecha o infección existe, debe darse preferencia a las segmentarias suprasinfisiarias y extra- peritoneales "por artificio". Y aún cuando la clínica no puede ser absoluta en sus diagnós- ticos, a este respecto, puesto que algunos casos pueden ser portado- res de gérmenes, sin sospecharlo, y por consiguiente ser productores de peritonitis de origen ovalar, aquel criterio es ya fundamental para la profilaxia de las infecciones tanto con eventración del úte- ro como sin ella. Pero en los casos ignorados cual de ambas conductas ofrecería más garantías? Se repite, que no eventrando el útero los líquidos ovni ares pueden fácilmente contaminar la gran serosa. Pero esto podría suceder si no se protegiera la cavidad peritoneal como hemos ya indicado. Personalmente hemos podido comprobar que las com- presas protectoras destinadas a ese fin solo presentan humedecida por los líquidos ovulares la parte en relación con la herida operato- ria y no así su extremo profundo, que permanece sin contami- nación . En cambio, cuando se exterioriza el útero grávido, gracias a ma- noseos que por sí solos representan ya un factor que facilita la in- fección; ¿no exponemos acaso toda la superficie del útero, que tam- bién es peritoneo, a los mismos agentes sépticos, para todavía después ser transportados por ella a la gran cavidad peritoneal, cuando se procede a la reposición de la matriz ya suturada? La protección del campo, aún con artificios especiales, aconsejado en estos casos, re- sulta a su vez perfectamente insuficiente y por eso mismo de utili- dad muy relativa. Con una experiencia más amplia, tendrá mucho interés para la solución definitiva de este problema, el comprobar el tanto por cien- to de peritonitis que en series homologadas da una u otra conducta. Valdría la pena aún comprobar la diferencia de porcentage de pe- 86 ritonitis post cesárea clásica conservadora y post laparotomía qui- rúrgica general en casos no sépticos, con observaciones de estos úl- timos años. Otro punto importante de la técnica de la operación cesárea conservadora es el método más conveniente para hacer la sutura del útero. En una comunicación presentada en el año 1910 a la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, por uno di nosotros, Fernández, en colaboración con el Prof. F. Velarde, y a propósito de la profilaxia de las complicaciones cicatriciales uterinas y de las adherencias orgánicas post operación cesárea clásica, lla- mábamos la atención sobre la importancia que en su etiopatogenia tenía la falta de una minuciosa peritonización tanto de la pared ute- rina como de la abdominal. Aconsejamos ya entonces seguir el método de sutura en tres planos, con catgut: uno. profundo, muscular, justa mucoso, en sur- get a puntos muy aproximados (plano barrera entre la cavidad ute- rina y la herida de la pared del útero) ; otro plano, medio, muscular en surget o puntos separados, con catgut grueso (plano de resis- tencia) , y un tercer plano, superficial sero-seroso, en surget a puntos muy aproximados, como costura de guante (plano de peritonización). En apoyo del valor de esta manera de proceder presentábamos una serie de casos en los que no se había observado complicación alguna y muy especialmente las comprobaciones que habíamos podido hacer de visu en cuatro operaciones cesáreas iterativas {en una de ellas por tercera vez), en las que no encontramos la menor adherencia de\ útero a la pared abdominal o a otros órganos y en cuya pared ute- rina era difícil, a simple vista, localizar la cicatriz de su anterior incisión. El tiempo no ha hecho sino confirmar los beneficios de esta conducta, gracias a una mayor experiencia. Transcribimos a con- tinuación y sintéticamente, las cinco observaciones del año pasado, estadística que hoy solo comentamos. Como puede verse, sin mor- talidad materna, ni fetal, solo hemos tenido como complicación un puerperio febril por endometritis consecutiva al defectuoso drenage uterino. (Obs. III). 87 Operación cesárea abdominal Observación I. - Boletín Clínico 1297. - P. V., 32 años, italiana. An- tecedentes, sin importancia. - Segundípara. - Raquitismo. - El primer emba- razo terminó con una operación cesárea abdominal, hace dos años en este mismo servicio. Embarazo actual a término; feto vivo en O. I. D. T. Pelvis raquítica aplanada y generalmente estrechada. P. P. M. 8 centímetros. Vientre bien desarrollado, cicatriz abdominal suficiente. Habiéndose iniciado el trabajo del parto, un centímetro de dilatación, se practica una operación cesárea iterativa, haciendo una laparotomía alta de quince centímetros de extensión que llega a dos traveses por debajo del ombligo. Abierto el vientre se encuentra una pe- queña adherencia filiforme del útero a la antigua cicatriz abdominal, laxa y que se desprende fácilmente; en la pared uterina no es fácil reconocer el sitio de la cicatriz de la anterior cesárea. Sin eventrar el útero se hace una inci- sión mediana alta del útero, extrayéndose un feto vivo de 3.200 gramos. La placenta está insertada en la cara posterior. Se hace la eventración del útero y se procede al alumbramiento. Al retraerse el útero puede reconocerse la cicatriz de la anterior operación que se presenta en forma de un leve surco retraído y vecino a la actual incisión. Sutura del útero en tres planos. A pedido de la en- ferma se le hace ligadura doble de ambas trompas con seda y sección al termo- cauterio. Sin accidentes. Puerperio normal. Alta: madre e hijo sanos. Observación II. - Boletín Clínico 1589. - G. G. de C., 22 años, italiana. Antecedentes, sin importancia. - Primípara. - La enferma ingresa al ser- vicio después de haber tenido en su domicilio 16 ataques de eclampsia con in- tervalos de 20 minutos, y quedando en estado comatoso permanente. Estado a su ingreso: Mujer bien desarrollada, en buen estado de nutrición; en estado comatoso, con edemas pronunciados de sus miembros inferiores, gran hiper- tensión arterial. Embarazada de término, con feto vivo en O. I. I. T., sin encaje. No hay trabajo de parto. Pocos minutos después de su ingreso tiene tres nuevos ataques muy seguidos. Se le hace una sangría de 500 c3 y se re- suelve vaciar el útero. Como la vulva y vagina son muy estrechas, el cuello está representado por un pequeño muñón cónico' y no hay encaje de la presentación, se prefiere practicar una cesárea abdominal, para el vaciamiento rápido del útero. Laparotomía media umbilical de quince centímetros; histerotomía media- na alta, sin exteriorizar el útero; extracción de un feto vivo de 3.700 gramos; exteriorización del útero; extracción de la placenta y sutura del útero en tres planos; reposición del útero; sutura de la pared abdominal en tres planos. Pér- dida de sangre moderada (300 c3). La enferma queda en un estado relati- vamente bueno; pulso 100, con lijera hipertensión. Seis horas después de la intervención tiene un último ataque de menor intensidad que los observados anteriormente y queda en coma doce horas más. Después mejoría rápida. Puer- 88 perio normal. - Alta: madre e hijo sanos. - Al ser dada de alta la cicatriz abdominal tiene solo siete centímetros de extensión. Observación ITT. - Boletín Clínico 1797. - R. L., 19 años, argentina.- Antecedentes hereditarios, sin importancia. - Mujer de 1 mt. y 50 de estatura, con estigmas de raquitismo manifiestos; en buen estado de nutrición. - Pelvi- metría externa: Bi. T. 0.30.-Bi. I. 0,24.-Bi E. 0,255.-Baudelocque 0,175.- Pelvimetría interna digital P. P. M. 0,075.-Embarazo a su ingreso de 8 meses, feto vivo en O. I. I. T. (sin encaje). El vértice del feto desborda visiblemente por encima del pubis, haciendo relieve en la región hipogástrica. Pelvis raquítica aplanada. Embarazada a término, con feto vivo, en O. I. I. T., cuyo vértice hace gran relieve sobre el pubis; se produce la rotura espontánea prematura de las membranas. Se resuelve intervenir, lo que se hace una hora después, sin que la enferma haya tenido hasta entonces ningún dolor. Operación cesárea abdomi- nal. Anestesia clorofórmica; desinfección del campo operatorio con tintura de yodo. Laparotomía mediana alta de 0,15 mts., cuyo extremo inferior queda a 0,03 mts. por debajo del ombligo; protección de la cavidad peritoneal; histe- rotomía alta mediana de 0,12 mt,s., sin eventrar el útero, la incisión cae sobre la inserción placentaria; se desprende la placenta hasta llegar a las membranas; se rompen estas y se toma un pie del feto, extrayéndosele vivo, después de practicar en la brecha parieto-uterina las mismas maniobras que se hacen al nivel de la vulva en las extracciones manuales de pelvis. Extraído el feto que pesa 3.500 gramos, se eventra el útero; se proteje la cavidad peritoneal; se efectúa el alumbramiento, se sutura la pared uterina con solo dos planos, pues la pared es de poco espesor. Reposición del útero y sutura de la pared en tres planos. Hemorragia moderada al desprender la placenta. La enferma queda en buenas condiciones. En las 24 horas siguientes a la intervención pierde san- gre abundante por sus órganos genitales externos, por atonía uterina (Ergotina, cafeína, aceite alcanforado, suero artificial). Pulso 120. Temperatura 38°2. El puerperio sigue febril con temperaturas que oscilan entre 38° y 39°5 hasta el quinto día, y de 38° a 39° hasta el décimo, en que desaparece, para seguir normal. Puerperio febril por endometritis puerperal. Como tratamiento se co- locó un tubo de drenage en permanencia a través del cuello, y tónicos generales. Al 12° día, curada. - Alta: madre e hijo sanos. Observación IV. - Boletín clínico 1889. •- C. N. de K., 21 años, rusa. - Antecedentes hereditarios y personales patológicos, sin importancia. - Ha tenido un embarazo anterior a término con parto distósico. El feto fué ex- traído muerto, con el fórceps. Mujer de pequeña estatura, en buen estado de nutrición. Ingresa al servicio embarazada de término, con feto vivo en O. I. I. T. (sin encaje), y dice haber perdido, por sus órganos genitales, líquido amnió- tico abundante pocas horas antes y sin haber tenido dolores. El vértice, alto, 89 voluminoso, bien osificado, hace marcado relieve por encima del pubis. Al tacto se encuentra la escavación pelviana disminuida en todos sus diámetros, con un P. P. M. de 0,083 mts. Pelvis raquítica generalmente estrechada. Se resuelve practicar una operación cesárea abdominal siguiendo la técnica descrita anteriormente. La incisión del útero coincide con la inserción placentaria, pero el desprendimiento de la placenta no provoca hemorragia. Se extrae un feto vivo de 3.450 gramos, con un diámetro biparietal de 0.092. Sin accidentes. Puer- perio normal. - Alta: madre e hijo sanos. Observación V. - Boletín clínico 1911. - M. R., 33 años, sirvienta, es- pañola. - Antecedentes hereditarios y personales, sin importancia. - Multípara. Ha tenido dos embarazos anteriores a término, terminados con partos distósi- cos; en el primero estuvo cinco días en trabajo, al término de los cuales nació un feto muerto muy deformado (en España) ; en el segundo parto, después de muchas horas de trabajo, le extrajeron el feto con una basiotripsia. Ingresa al servicio embarazada de 8 meses y medio, feto vivo en O. I. I. T. (sin encaje). Mujer de esqueleto mediano, da la siguiente pelvimetría: externa; Bi T. 30.- Bi I. 27.-Bi E. 23.-Baudelocque 17 y medio centms.; interna P. P. M. 7 ctms. Pelvis raquítica aplanada y con un pubis de 4 ctms. de espesor. El vértice des- borda francamente por encima del pubis. Al término del embarazo y al ini- ciarse el trabajo de parto se le hace una operación cesárea abdominal siguiendo la técnica ya descripta, sin eventrar el útero para la extracción del feto. La histerotomía cae sobre la inserción placentaria; pero al desprender la placenta no hay hemorragia. La intervención termina sin accidentes, habiéndose extraído un feto vivo, de 2.900 gramos, con un diámetro Bi P. de 0.09 mts.-Puerperio normal. - Alta: madre e hijo sanos. Infecciones puerperales Su profilaxia en la maternidad.-Los progresos de la profilaxia de las infecciones puerperales en las maternidades, en estos últimos tiempos, han sido enormes. Todos tenemos presente el elevado tanto por ciento de infecciones puerperales observado en general y hasta en épocas no muy distantes de nuestros días, en la mayoría de nues- tros servicios hospitalarios, donde el heroico recurso de la clausura temporaria, se imponía todavía ayer, como única providencia salva- dora. A su vez todos podemos comprobar hoy con intensa satisfac- ción, la disminución considerable de casos de esta grave complica- ción del estado puerperal, que aunque en proporciones mínimas, es todavía el vergonzoso fiel de la ponderabilidad de nuestras clí- nicas. 90 Como elocuente denunciador de nuestro excelente estado ac- tual a este respecto, merece dejar constancia del hecho siguiente: habiéndose fijado por la Facultad de Medicina como tema para una tesis de concurso para el profesorado "El tratamiento de las infec- ciones puerperales, etc.", los candidatos se han visto en reales difi- cullades para proporcionarse el material clínico necesario a sus tra- bajos. ¿Será esta una conquista definitiva en Buenos Aires? Los factores que entran en juego en este problema son tan nu- merosos y de acción tan compleja, que no es difícil pronosticar to- davía algunas crisis parciales. Pero es un hecho real, que hoy cono- cemos y practicamos mucho mejor que antes su profilaxia. Y la practicamos mejor, porque hemos llegado a esta finalidad: que en la profilaxia de las infecciones puerperales todo está en la circunfusa material puesta en contacto con la parturienta ; poco o nada en ella misma. Fieles a este concepto, en nuestra clínica la profilaxia de las in- fecciones puerperales obedece a los siguientes principios generales. Véase capítulo anterior sobre Admisión y ubicación de enfermas. Profilaxia durante el embarazo. - (Véase capítulo "Prácticas higiénicas generales en la mujer embarazada"). Profilaxia durante el parto: l.° Siempre que es posible, y antes de entrar la enferma a la sala de partos, se le hace tomar un baño general tibio, de lluvia, y se la provee del ajuar higiénico de parturienta. 2.° Desinfección prolija de las manos y antebrazos, del que atiende el parto (agua estéril, jabón y cepillo; alcohol a 70°), manos que son después recubiertas de guantes de goma esterilizados; delantal estéril. 3.° Desinfección de los órganos genitales externos reducida a una toilette externa con agua estéril y jabón y a una loción con una solución de bicloruro de hidrargirio al 1 o]oo. Prohibición de hacer irrigaciones vaginales. Protección de la región genital con am- plia planchuela de algodón aséptico. Desinfección, en la misma for- ma, de las manos de la enferma. 4.° Reducción al mínimum necesario, de los tactos o explora- ciones genitales. Uso de todo el material completamente aséptico. 91 5.° Después del parto toilette exclusivamente externa con agua estéril. Sutura de toda lesión de partes blandas por pequeña que ella sea. Curación seca en la vulva. Estas puérperas pasan a las salas de puérperas sanas. Profilaxia en el puerperio. - Higiene externa exclusivamente, de los órganos genitales externos dos veces por día con jabón y agua estéril vertida directamente de una jarra estéril sobre los órganos genitales. La supresión de irrigadores y cánulas en la toilette de las puérperas en las maternidades la consideramos de acción profi- láctica eficacísima. Curación seca estéril permanente en los órganos genitales ex- ternos y sobre ambos senos. Posición medio sentada precoz, de la puérpera. La asistencia del parto en los casos sépticos se hace siguiendo las mismas prácticas, pero en local especial (sala de partos sépti- cos), por personal y con material independiente del anterior. Estas puérperas pasan directamente a la sala de aislamiento cercana a la sala de partos. Si el caso es solo dudoso pasa a la sala de observa- ción, para pasar a la anterior, si se confirma la infección; o ser conducida a las salas de puérperas sanas si llega apirética al quinto día de su puerperio. Respetando el principio fundamental establecido al iniciar estos comentarios, al organizar los distintos servicios de la Maternidad bajo el punto de vista de la profilaxia, no nos ha preocupado tanto el aislamiento de las enfermas como el del personal y material. Por eso en nuestro servicio, no seguimos la práctica habitual en la mayoría de nuestras maternidades, de separar la clínica en dos secciones: enfermas de la casa ingresadas sin trabajo, y enfermas de la calle, (ingresadas ya en trabajo), criterio que conceptuamos equivocado. Nosotros hemos hecho la división según el estado de la parturienta; y así tenemos la sección de partos sépticos y la sección de partos no sépticos, se trate de enfermas de la casa o de la calle. Creemos más peligroso que pasen por la sala de partos sépti- cos (de la calle), numerosísimas parturientas que no están infectadas como sucede con el primer procedimiento que criticamos; que tengan 92 que pasar por la sala de partos asépticos algunas parturientas que, ingresadas apiréticas de la calle, puedan después resultar que estaban infectadas, al fin hecho excepcionalmente observado por nosotros, si- guiendo el método que defendemos. Por lo que respecta a nuestra clínica, los resultados obtenidos con estos métodos profilácticos han sido muy satisfactorios, correspon- diendo la casi totalidad de las infecciones puerperales observadas, a enfermas ingresadas ya infectadas del público. Por otra parte, no obstante que en nuestro servicio son tratadas todas las infecciones puerperales, cualquiera que sea su forma clínica y hasta su terminación, sin ser evacuadas a otros servicios, como es común en otras clínicas, la mortalidad del año pasado por esta causa fué muy baja, sólo fallecieron dos enfermas. Tratamiento de las endometritis puerperales Para el tratamiento de las endometritis puerperales considera- mos fundamental: la necesidad de un diagnóstico precoz; el asegurar el más fácil drenage de la cavidad uterina y el estimular las defensas naturales. Llenando estas indicaciones, la gran mayoría de los casos tienen una evolución favorable. Estas líneas tienen sólo por objeto ha- cer algunos comentarios sobre la segunda de estas indicaciones. En estos últimos tiempos hemos observado en nuestro ambiente una tendencia cada vez más manifiesta hacia la supresión de las irrigaciones intrauterinas, sustituyéndolas por los tubos de drenage en permanencia, a los fines justamente, de llenar nuestra segunda indicación. Nosotros mismos los hemos empleado en algunos casos, con resultados favorables. Creemos sin embargo, que las irrigaciones intrauterinas han sido abandonadas un poco injustamente o por lo menos con un entusiasmo tan excesivo como poco justificado. La reacción no tardará en pro- ducirse. Y no solamente las inyecciones intrauterinas pueden ser útiles como elemento de drenage de la cavidad uterina, sino que no puede despreciarse su utilidad para desarrollar, sobre aquélla, una acción antiséptica. Lo justo está: en limitar el abuso de su empleo sistemático; en Fot. 19. - Comedor de embarazadas. - Plano 0 - 10. Fot. 20. - Toilette del recién nacido. - Plano B - 5. 93 no pedirles que den más de lo que realmente pueden dar como agen- tes terapéuticos, y el no hacerlas sino llenando una técnica conve- niente. En el transcurso del año pasado hemos tratado la mayoría (8) de nuestras endometritis puerperales haciéndoles dos irrigaciones intrau- terinas diarias de 2 litros de suero fisiológico trementinado al 1 o|oo; y con los mejores resultados. Llamamos la atención sobre los efectos rápidos y eficaces de este nuevo agente. Es bien conocido de todos el favor dispensado por la mayoría de los parteros, a la trementina empleada como agente terapéu- tico en el tratamiento de las infecciones puerperales y que usada simultáneamente por distintas vías constituye el tratamiento in- tegral de Fabre, especialmente en las septicemias. Hace dos años, leyendo los felices resultados obtenidos por los cirujanos franceses en el tratamiento de las heridas de guerra infec- tadas, pútridas, gangrenosas, etc., por acción sobre ellas del suero tre- mentinado al 1 o|oo caliente, se nos ocurrió que pudieran ser también eficaces sobre las infecciones de las heridas puerperales y sobre todo más eficaces que las recomendadas por Fabre, que resultan un poco cáusticas en la proporción indicada (10 o|oo) y que no repre- sentan una solución isotómica como la que recomendamos a base de suero fisiológico. Como decíamos, los resultados obtenidos por nosotros han sido muy halagadores. Como puede verse en las observaciones que a con- tinuación transcribimos sintéticamente, la curación se obtuvo entre el 4.° y 10.° día, a excepción de la observación 3.a, en la que la curación se hizo esperar mucho más pero, por causas concomitantes que hicie- ron el caso particularmente grave. Endometritis puerperales Observación I. - Boletín Clínico 1268. - L. M. S., 17 años, argentina. Primípara. - Antecedentes, sin importancia. - Embarazo de término. - Parto espontáneo en O. I. I. A. - Sin accidentes. - Puerperio: endometritis puer- peral. Del cuarto al undécimo día temperaturas entre 37° y 39°. Loquios fétidos. Irrigaciones intrauterinas con suero trementinado al 1 o|oo. Inyecciones hipo- dérmicas de aceite alcanforado 8 c3 diarios. Curada al séptimo día de su in- fección. - Alta: sana. 94 Observación II. - Boletín Clínico 1279. - E. R. de J., 30 años, española. Primípara. - Embarazo de 9 meses. - Parto forzado; incisiones de Dürhssen y fórceps; alumbramiento artificial. Temperatura en el parto 38°. Puerperio fe- bril desde el primer día al duodécimo con temperaturas de 37° a 38°. Loquios anor- males. Irrigaciones intrauterinas de suero trementinado al 1 o¡oo; dos por día. Curada al duodécimo día. - Alta: sana. Observación III. - Boletín Clínico 1342. - R. B. de C., 16 años, plan- chadora, italiana. - Primípara. - Parto a término, espontáneo. Alumbramien- to por presión y tracción; retención de un cotiledón y hemorragia abundante; extracción del cotiledón. Anemia aguda marcada, pulso 130. Puerperio febril al cuarto día 37"5, para llegar al quinto día a 40°. Irrigaciones intrauterinas de suero trementinado. Sigue febril entre 37° y 39° con grandes irregularidades durante 30 días. Alta: madre e hijo sanos. Observación IV. - Boletín Clínico 1343. - J. R., 20 años, rusa.-Primí- para. - Parto a término, espontáneo; alumbramiento espontáneo. Puerperio fe- bril al cuarto día a 38°6 para llegar al día siguiente a 39°7. Irrigaciones in- trauterinas. Suero trementinado. En cinco días no hay más fiebre. Alta: madre e hijo sanos: Observación V. - Boletín Clínico 1350. - N. B., 20 años, española. - Primípara. - Parto a término, espontáneo. Alumbramiento id. - Esta enferma pocos días antes del parto fué tactada por cinco alumnos de medicina. Al cuarto día puerperio febril 38°8. Irrigaciones intrauterinas con suero trementinado ai 1 o|oo. Sigue febril entre 38° y 39° durante 10 días, al cabo de los cuales queda curada. Alta: madre e hijo sanos. Observación VI. - Boletín Clínico 1476. - M. di P., 32 años, argentina.- Multípara. - La enferma ingresa siete días después de haber tenido un parto espontáneo a término en su domicilio particular, con síntomas de una endome- tritis puerperal. Temperatura 39°3, pulso 120; matriz grande, dolorosa, loquios abundantes y fétidos. Se le hacen dos irrigaciones intrauterinas diarias de suero trementinado al 1 o|oo. Las temperaturas oscilan entre 37° y 38°5, quedando cu- rada al décimo día de tratamiento. Alta: sana. Observación VII. - Boletín Clínico 1504. - M. A. de T., 37 años, es- pañola. - Multípara. - Embarazo de término, feto vivo en O. I. I. A.-Parto espontáneo. Después de la expulsión del feto, hemorragia abundante, alumbra- miento artificial. Inyecciones hipodérmicas de 1000 gramos de suero e inyec. in- travenosa de 300 c3; ergotina, cafeína, etc. Al tercer día del puerperio síntomas de endometritis puerperal. Temperatura 38°. Irrigaciones intrauterinas de suero trementinado dos al día. La temperatura no pasa de 38°5, y al cuarto día des- aparece del todo, (décimo del puerperio). Alta: madre e hijo sanos. 95 Observación VIII. - Boletín Clínico 1507. - N. N., 27 años, italiana. - Antecedentes, sin importancia. - Primípara. - Embarazada de 4 meses y medio. - Aborto criminal. - Ingresa después de haber sufrido varias tentati- vas de extracción del feto, sin resultado. Temperatura 39°. Pulso 120. Putrefac- ción ovular. Vaciamiento del útero; drenaje con gasa estéril. Al día siguiente se inician irrigaciones intrauterinas con suero trementinado; la temperatura os- cila entre 37° y 38°5 con un ascenso violento al cuarto día a 42°. Al décimo día del tratamiento curada. Alta: madre sana. SECCION GINECOLOGIA ALGUNOS CAPÍTULOS DE PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA GINECOLÓGICA INTRODUCCIÓN Si bien cada capítulo de los comentarios clínicos que a continuación se insertan es iniciado por un pequeño cuadro estadístico, debemos hacer constar que las conclusiones que en ellos se expresan, no están basadas en el limitado nú- mero de enfermas que corresponden al año clínico que se comenta. Es otro el objetivo de esta publicación: exteriorizar el concepto que nos merecen algunos de estos procesos^ co- mo resultante de la experiencia adquirida en casi cinco lus- tros de actuación hospitalaria en servicios de la especialidad. Dedicamos el primer capítulo a exponer las razones del por que hemos seguido utilizando en nuestras intervenciones por vía alta la incisión media longitudinal. El segundo capítulo lo dedicamos al análisis de los diferentes procedimientos quirúrgicos aplicables a las retrodesviaciones, y el concepto que nos merece esta variedad de posición anor- mal del útero. El tercer capítulo está dedicado al estudio sintético del pro- lapso genital, el que, conceptuado como una variedad de even- tración, la hernia urogenital, tratamos de justificar la tera- pia quirúrgica que hemos aplicado en nuestras enfermas. Exponemos en el cuarto capítulo nuestro concepto sobre el tratamiento médico de las anexitis; en el mismo describimos la técnica especial (Proced. Salvador), que hemos seguido para 98 las anexectomías. Y en párrafo aparte sintetizamos nuestro mo- do de apreciar el resultado obtenido por la terapia con va- cunas en los procesos blenorrágicos de estos órganos. De los procesos tumorales sólo comentamos los fibromiomas en el quinto capítulo, analizando en él, en párrafo aparte, un concepto nuevo sobre la etiopatogenia de la variedad mioma- tosa a núcleo único. Sobre el cáncer uterino analizamos someramente en el úl- timo capítulo, los- casos que hemos tenido oportunidad de ope- rar durante el año a que esta estadística se refiere. Puntua- lizamos en él, aceptando, pequeños detalles de técnica cuya bondad hemos tenido oportunidad de apreciar en nuestra prác- tica. Laparotomía En nuestras intervenciones por vía alta hemos utilizado la in- cisión media longitudinal para penetrar en la cavidad peritoneal; creemos que esta incisión sigue gozando de la misma predilección de parte de muchos de nuestros cirujanos. Se le reprocha a ella que no es favorable a una sólida cicatriz y que por lo tanto está expuesta a dilatarse y constituir eventra- ciones en un lapso de tiempo más o menos próximo. Gracias a los rigurosos cuidados asépticos de que el cirujano se rodea por los medios puestos en práctica (gorros, caretas, de- lantales esterilizados, guantes asépticos, tintura de iodo, etc.), son cada vez más raras las supuraciones de la pared. Una hemos- tasis más cuidadosa de la superficie de sección previene también la formación de hematomas intraparietales post operatorios. Por último el perfeccionamiento en la técnica quirúrgica ha conseguido poco a poco suprimir el drenaje abdominal como complemento de muchas operaciones ginecológicas. La ausencia de estos factores así como una buena reconstitu- ción de la pared merced a una sutura peritoneal bien hecha y ado- samiento exacto de los diversos planos, permiten obtener una ci- catrización lineal de tegido fibroso como elemento de unión entre 99 ellos, cicatriz lineal poco o nada susceptible de distensión secun- daria en forma de hernia o eventración En efecto en estos casos de cicatrización per priman no se esta- blece la condición esencial para el desarrollo del futuro saco hernia- rio, es decir: "un tejido cicatricial suficientemente ancho como para dejarse distender, tejido poco resistente que une los diver- sos planos de la pared y que se desarrolla cuando estos no han sido bien adosados ya sea por la interposición de un drenaje, o por- que un proceso inflamatorio aún atenuado y que no llegue a supura- ción complique la cicatrización". Este tejido cicatricial neoformado está expuesto a distenderse por las tracciones laterales de la pared y el aumento de presión intraabdominal en los esfuerzos de vómitos, estornudos, defecación, etc. Con objeto de evitar en lo posible la eventración ulterior, al- gunos operadores aconsejaban detener la incisión lejos de la sinfi- sis púbica, a 8 centímetros (Spencer Well), a 5 centím. (Fritsch). Este último decía: "El pronóstico es en suma el mismo con una grande o una pequeña incisión, pero es más ventajoso no descen- der muy abajo hacia la sinfisis pubiana. Si se abre el cavum pre- peritoneal, los tejidos laxos en los cuales se aloja la vejiga cuando se llena, impiden una cicatrización sólida de las diversas capas que han sido seccionadas. Es en ese punto inferior de la herida que aparecen las hernias''. Esta misma opinión es aceptada por Fasola, quien sostiene que no habrá hernia todas las veces que el ángulo inferior de la incisión abdominal se aleje por lo menos 4 centímetros del borde superior de la sinfisis. Nosotros en nuestras intervenciones no tenemos reparo en pro- longar la incisión casi hasta la sinfisis misma, porque además de no haber observado eventraciones por esta causa, ella facilita, por la amplitud que da al ojal de la pared, las maniobras en la cavidad pelviana. Si utilizamos el drenaje es en muchos casos como hemostático para actuar por compresión sobre el peritoneo pelviano que muchas veces sangra en napa por las adherencias rotas al desprender los órganos. En estos casos creemos subsanar en parte los inconve- nientes de la interposición de la gasa entre los diversos planos, 100 colocando un punto provisorio que os constriñido cuando se saca el drenaje. Esta incisión tiene la ventaja además de poder ser ampliada hacia arriba lo suficiente a las necesidades de la exéresis; dis- tendida por los separadores bivalbos hace posible trabajar con co- modidad en las partes laterales de la pelvis y complementar la operación ginecológica con otras intervenciones fuera de la zona genital (apeudmectomía). Su cierre es de rápida ejecución, siendo este último argumen- to para nosotros de capital importancia. La rapidez en la ejecu- ción de las laparotomías es un factor de primer orden para el éxito operatorio; operando rápidamente economizamos sangre a las enfermas, atenuamos la intoxicación por los anestésicos, dismi- nuimos los peligros de infección, mantenemos las enfermas menos tiempo en posición anormal como es la declive, y hasta podemos tentar operaciones en mujeres con órganos vitales insuficientes. Al decir rapidez no pretendemos eliminar la proligidad en la ter- minación del acto operatorio. En un párrafo anterior sosteníamos que para obtener una buena cicatrización era necesario un buen adosamiento de los la- bios perifonéales; para ello se debe hacer la sutura de la serosa a pequeños puntos de modo que no queden en la futura cicatriz pequeños losan jes no cubiertos con peritoneo accesibles a la for- mación de adherencias epiploicas o intestinales. Nosotros cerramos la pared abdominal con tres planos de sutura: dos de catgut para el peritoneo y aponeurosis, y uno de seda para la piel. Las suturas son continuas con puntos de fijeza, interpuestos. Rechazamos por inútiles y peligrosas las suturas profundas hechas con material no reabsorvible, con el objeto de ob- tener una resistencia mayor en la futura cicatriz. Creemos que las suturas sirven para favorecer el adosamiento de los diversos pla- nos de la pared, mientras se desarrolla el proceso de cicatrización; pero ellas no contribuyen a hacer esta cicatriz inestensible. Si el material no se infecta quedará en el interior de los tejidos sin pro- vocar reacción inflamatoria muy común en estos casos, pero ten- drá fisiológicamente tendencia de migración hacia la profundidad Fot. 21. - Sala de puérperas normales. - Plano B - 6. 101 o hacia la piel, por la acción fisiológica del tejido ambiente que trata de eliminarlo. A pesar de usar catgut mediano para la sutura serosa y apo- neurótica no hemos observado un solo caso de eventración post operatoria inmediata, creyendo también que este accidente no de- pende tampoco del material de sutura empleado, sino del estado de los tejidos que se adosan con ella en unos casos, siendo también posible su aparición en otros a consecuencia de un esfuerzo brus- co en los días subsiguientes a la operación. Temiendo este accidente, hay operadores que retiran los pun- tos superficiales 12 o 15 días después de la intervención; otros pretenden subsanarlo haciendo el plano músculo-apone urético a puntos separados. Por lo que a nuestra técnica se refiere, el plano superficial de sutura con seda, es retirado a los ocho días de la intervención. Si bien no entraremos en el examen de los diversos procedi- mientos de esterilización del material de sutura y ligaduras, que- remos dejar constancia de que el catgut que utilizamos es este- rilizado a seco, previo desengrase prolongado en eter. La seda es esterilizada al autoclave. Al utilizar el catgut en el momento de la operación se le ablan- da por un chorro de agua hirviendo. No hemos tenido con su uso ningún accidente; la reunión por primera intención es la regla en nuestras operadas. Por lo que se refiere al drenaje en las intervenciones por vía alto solo hemos aplicado el que pasa por la brecha abdominal, conceptuándolo suficiente para su objeto sin necesidad de utili- zar lo que debiera ser más natural, dada su situación, el canal vaginal. Cada día restringimos más sus indicaciones, utilizándolo, como puede verse, en los cuadros estadísticos, con más frecuencia como hemostático, considerando que la estagnación de sangre o serosi- dad es uno de los factores más eficaces para que la infección se establezca. Por ello damos gran importancia a una buena hemos- tasis evitando en lo posible las ligaduras en masa, la torsión de los vasos o su angiotripsia; siendo estos últimos procedimientos infie- 102 les quienes pueden dar lugar a hematomas consecutivos. Del mis- mo modo rechazamos la cauterización de la superficie sangrante para su hemostasis. El drenaje tapón está indicado en los casos de hemorragia en napa de las superficies cruentas en la serosa pelviana en los pun- tos en que adherían los anexos inflamados, hemorragia a la que contribuye la vascularización exagerada de la región por la vecin- dad del anexo enfermo. Si es para llenar, un rol hemostático utilizamos una compresa de gasa de muselina acolchada que es apelotonada como tapón en la zona a hemostasiar, comunmente el Douglas o peritoneo re- troligamentario; la extremidad de esta compresa sale por la parte inferior de la herida por la que pasa un punto provisorio que es constriñido cuando se saca el drenaje.' En caso de contaminación de la serosa por líquidos sépticos, cuya virulencia creemos persiste, usamos el Mickoulicz. La formación de adherencias intestinales o epiploicas que se establecen con la gasa del drenaje hacen que su extracción sea muy dolorosa, si se realiza prematuramente; dolor tan intenso en algunos casos como para provocar un síncope. Creemos un mo- mento prudencial para retirarlo el quinto día, esperando que para entonces, si se trata de un foco séptico estará ya secuestrado, y si es por hemorragia que se ha utilizado ella habrá sido cohibida, ini- ciándose para ese momento el principio de eliminación del cuerpo extraño, lo que favorece su extracción y la hace menos dolorosa. Decíamos que para obtener una cicatriz lineal era indispen- sable la reunión per priman sin interposición de procesos infeccio- sos aún atenuados. Con ese objeto usamos sistemáticamente en es- tas como en todas las intervenciones, aún por vía baja, los guan- tes de caucho. Es indudable que muchas laparotomías practicadas con las manos descubiertas, o protegidas con guantes de hilo han sido seguidas de éxito y de buena cicatrización. Pero el guante de goma esterilizado por la ebullición o al autoclave y colocado sin conta- minar su superficie externa con las manos, aún bien lavadas y desinfectadas, lo que se consigue por pequeños detalles de técnica 103 que no describiremos aquí, es de una seguridad más absoluta para evitar la infección de la herida. Además el guante de goma nos dispensa de un lavado manual excesivo, perjudicial, especialmente para los que tienen piel seca y rugosa fácil de alterarse por el uso del cepillo; y antisépticos, y no necesita ser discutida su utilidad para manos "diaforéticas". De las muchas clases de guantes de goma que hay en el co- mercio, nosotros usamos los gruesos, modelo Chaput, que tienen la ventaja de resistir bien la esterilización ya sea al autoclave o por ebullición; de ser económicos para una' clínica donde se opera con frecuencia. A pesar de su espesor no disminuyen notablemen- te la sensibilidad táctil del operador, ni impiden ejecutar con ellos las operaciones más delicadas. Por el contrario los guantes de caucho delgado a superficie lisa o rugosa, aunque facilitan la prehensión de las ansas intestinales, se desgarran al menor con- tacto con la extremidad de una pinza o aguja y se deterioran más fácilmente por la esterilización. Creemos que es condición esencial para su uso que sean hol- gados, porque la compresión de un guante ajustado provoca li- jeras paresias y fatiga muscular, especialmente de los músculos de la eminencia tenar, que molestan mucho al operador. '1 El guante debe ser el límite de un espacio libre con el cual la mano protegida palpa los órganos a operar". Preservan al operador cuando interviene en supuraciones pelvianas virulentas, en específicas o cancerosas; evita al cirujano las heridas que se producen en los pliegues de flexión digital al practicar las ligaduras hemostáticas. Durante el acto operatorio si son contaminados por pus, pue- I den ser inmediatamente reemplazados o lavados con un chorro de agua hirviendo, (lo que es tolerable si se trabaja con guantes grue- sos), con subsiguiente fricción alcohólica que los pone en condiciones de seguir la operación con ellos. Se dice que la incisión media longitudinal permite con más amplitud a las ansas intestinales, eventrarse durante el acto opera- torio con las consecuencias inmediatas de enfriamiento y deseca- ción por el aire exterior. Este inconveniente, que indudablemente 104 repercute en los accidentes post operatorios en forma de síntomas de ligera parálisis intestinal, puede en parte ser subsanado, primero por una buena anestesia que permita a las ansas intestinales embol- sarse en gran parte hacia la porción diafragmática del abdomen, merced a la posición declive; segundo, por una buena colocación de los campos operatorios de muselina que protejan y rechacen las an- sas, de modo que ellas no vuelvan a llenar la pelvis menor de donde han sido desalojadas. Para esto es conveniente colocar por lo menos tres grandes compresas de gasa dobladillada y acolchada, una que cubra la fosa ilíaca izquierda, otra para la derecha y la última para el promontorio. No utilizamos las compresas mojadas en suero. De esta manera se consigue rechazar la ansas intestinales, lle- gando en muchos casos a su exclusión del campo operatorio y la con- tención a ser tan completa que no se las percibe durante la inter- vención. Pero a pesar de estas precauciones después de una la- parotomía no es raro observar timpanismo por distensión de las an- sas intestinales, consecuencia de la ligera paresia de sus paredes; la motricidad normal reaparece generalmente del segundo al tercer día, manifestándose por la expulsión de gases; a causa del timpanis- mo las enfermas se quejan de dolores abdominales, los que se trata de calmar comunmente con la morfina, indicación que creemos con traproducente porque favoreciendo la paresia y por lo tanto las fermentaciones intestinales contribuye a la persistencia del síntoma. En nuestras operadas la inyección de morfina es proscripta, salvo casos excepcionales, después de las 24 horas de la interven- ción ; si hay timpanismo se les coloca una sonda en el recto para ven- cer la resistencia del esfínter y facilitar la salida de los gases; y si esto no resulta se les hace un pequeño enema de glicerina con lo que se consigue su expulsión. Las operadas observan un ayuno completo en las primeras 24 horas; para calmar la sed, se les hace, a la tarde del día de la ope- ración, una hipodermoclisis de 500 gramos de suero; y solo se les permite desleír en la boca pequeños trozos de hielo para atenuar la sensación de sequedad de la mucosa. Al día siguiente toman peque- ñas dosis de té. claro y recién después del cuarto día se inicia la alimentación sólida. 105 Volviendo al análisis de la incisión inedia longitudinal, se le reprocha el no permitir a las operadas levantarse precozmente, lo (pie pueden hacer cuando la incisión es transversal. No ha sido agotada la discusión sobre el tiempo que una lapa- rotomi'zada debe permanecer en la cama. Algunos operadores con el objeto de conseguir una cicatriz sólida a prueba de futuros es- fuerzos obligan a sus operadas a no levantarse hasta los 20 o 21 días de la intervención. Otros, por el contrario, con el objeto de evitar accidentes inmediatos, las congestiones pulmonares, para que las funciones intestinales se hagan regularmente y no favorecer el ileus, impedir la producción de embolias y las flebitis, para que la conva- lescencia sea más rápida, hacen levantar sus enfermas el cuarto o (plinto día después de la operación y aún más pronto. Pero en este como en muchos otros problemas en medicina, no podemos ser absolutos; el aforismo de que no hay enfermedades sino enfermos puede ser aplicado aquí, diciendo que no son las operacio- nes que reglan este problema de la convalescencia, sino las opera- das mismas según su reacción más o menos intensa al traumatismo quirúrgico. En tesis general no somos partidarios de la levantada precoz de las operadas, salvo muy raras excepciones; creemos que es inhumano que por demostrar la bondad de un procedimiento ope- ratorio, o por poner en evidencia la rapidez del equilibrio funcional en las enfermas intervenidas se las obligue a levantarse al tercero o cuarto día y aún a efectuar unos pasos. Además si nos basamos en los resultados que hemos obtenido, para nuestro criterio en este problema post operatorio, diremos (pie no hemos observado en nuestras operadas ninguno de los accidentes enumerados; que a excepción de una ligera flebitis aparecida en dos fibromatosas histerectomizadas el año anterior a] que se refieren estos comentarios, no hemos tenido que lamentar otras complicacio- nes pasibles de ser atribuidas a esta causa. A nuestras enfermas intervenidas, en general, las hacemos le- vantar a los 15 días, siendo incorporadas en los anteriores para ejer- cer sus diversas funciones, comida, toilette, micción, etc.; y si la intervención ha sido de poca gravedad (ligamentopexias, resecciones ováricas, anexectomias unilaterales, etc.), se levantan a los 12 días, 106 siendo esta permanencia más prolongada, 18 o 20 días en las Ínter venidas por eventraciones o hernias de la línea media. Antes de terminar estos breves comentarios sobre nuestro cri- terio en estas consideraciones de cirujía general aplicables a nues- tras operadas, queremos puntualizar algunos detalles respecto a la anestesia en nuestras intervenciones ginecológicas. Como anestésicos generales usamos el cloroformo o el éter, al- gunas veces aisladamente, otras alternados en la misma enferma. El primero tiene la ventaja de su fácil manejo y la rapidez de su acción; sus peligros están en la pequeña distancia que separa la dosis activa de la dosis tóxica, su acción sobre el corazón y otras visceras, así como la posibilidad del síncope mortal posible de pro- ducirse durante su administración. En general con el cloroformo el período de excitación es breve, la resolución rápida, siendo más fácil de mantener con este anesté- sico la enferma en el estado de insensibilidad necesario a la interven- ción sin que interrumpan los vómitos o síncopes respiratorios con mucha frecuencia el acto operatorio. Lo contrario sucede con el eter, el que hemos usado en inter- venciones prolongadas, dada su poca toxicidad. Creemos tiene menos acción secundaria sobre el organismo; expone poco al síncope car- díaco, pero es más lento en llevar a la enferma) en resolución. Da lugar a gran cantidad de mucus y saliva, siendo sus vapores irri- tantes para el aparato respiratorio en el que pueden provocar com- plicaciones bronco pulmonares por aspiración de dichas mucosidades. La falta de aparato de Roth y Draeger que permite dosar y utilizar una dosis exacta y al mismo tiempo mínima de anestésico (Rosenthal ha calculado que bastan 85 gramos de eter y 15 de cloro- formo para una hora de anestesia por laparotomía), nos ha obligado a usar la careta común; a pesar de ello no hemos tenido accidentes graves. No usamos morfina, veronal u otra sustancia previa a la anestesia. Creemos que la anestesia lumbar tiene una aplicación particular en ginecología. Nos referimos a las plásticas vagino perineales por prolapso genitales, sospechando que en el resultado post operatorio del tratamiento de esta variedad de eventración, los vómitos post 107 anestésicos pueden tener una influencia desfavorable; no siendo in- diferente a una buena unión del plano muscular el que el periné se ponga tenso y procidente por la contracción tóraco abdominal provocada por dichos vómitos. Sin entrar en los detalles de técnica consideramos que ¡es necesario para que no sobrevengan accidentes anestésicos post opera- torios, que la punción lumbar debe retirar la menor cantidad de líquido cerebro espinal; que la sustancia anestésica debe ser mez- clada con el líquido céfaloraquídeo en la jeringa, y que la reinyec- ción en el canal vertebral debe hacerse muy lentamente. Procedien- do así se pueden suprimir los accidentes posibles a sobrevenir con esta forma de anestesia, aún el más común: las cefaleas intensas. Nosotros liemos utilizado la estovaina y la novocaína en esta forma de anestesia para operar prolapsos genitales, habiendo que- dado satisfechos de su acción, así como de la falta de vómitos post operatorios en los casos intervenidos. Retrodesviaciones uterinas Estamos muy lejos de conceptuar las retro-desviaciones ute- rinas como una simple modalidad de posición intra-pelviana del ór- gano, solo susceptible de un análisis anatomofisiológico; y el de considerarlas por lo tanto incapaces de constituir por sí solas una entidad patológica con sus síntomas propios. Es cierto que es fre- cuente observar mujeres con retrodesviacioncs congénitas o adqui- ridas, bien acentuadas, las que no se exteriorizan por síntomas lo- cales que revelen su existencia; siendo frecuente también que solo se manifiesten cuando a ellas se asocien procesos anexiales, los que por sus síntomas propios ocupan entonces el primer plano en el cuadro clínico que se analiza. Por el contrario creemos que muchas dismenorreas y menorra- gias que se observan en la retro flexión congénita o infantil, compli- cadas muchas veces por las metritis llamadas virginales, son de- pendientes de la viciación de posición y susceptibles de ser modifi- cadas en un sentido favorable con la corrección de la desviación. Que estos mismos síntomas complicados con dolores lumbares, 108 sensación de peso en el periné, tenesmo rectal, constipación, disu- ria, cistalgia, consecuencias de las retrodesviaeiones adquiridas, se modifican también con llevar al útero a su posición normal. Que las exacerbaciones de este cuadro clínico de la desviación uterina por las congestiones activas, toda vez que un factor cual- quiera (traumatismo, ejercicios violentos, coito, menstruación) en- tre en acción, desaparecen también una vez corregida la desviación. Y que las metritis rebeldes que muchas veces las acompañan, y con más razón la simple hipersecreción clara y límpida que coexis- te con estos procesos se modifican también en sentido favorable con esta terapia. Aun cuando la retrodesviación no provocara ninguno de los cuadros clínicos que esbozamos, pero la observáramos en su forma congénita en una mujer estéril, creemos de utilidad su reducción para coadyuvar a la fecundación de esa mujer, siempre que no existan otros factores de esterilidad en la misma. En efecto, la falta de fecundación puede depender en esos casos, o de una estenosis del orificio interno (retroflexión acen- tuada), o de una posición viciosa del orificio externo del cuello (retroversión). Pero si recordamos que el zoosperma franquea sin dificultad el ostium uterino de la trompa, la estenosis sola del orificio interno no es suficiente a explicar la esterilidad; y que dejando a un lado otras causas de orden inflamatorio que pueden coincidir con la es- tenosis por retrodesviación (metritis cervical, estenosis del orificio externo del cuello), creemos que contribuye a la falta de fecun- dación, la dificultad circulatoria al nivel del ángulo de flexión, la congestión pasiva de la mucosa y la hipersecreción glandular del canal cervical capaz de producir un tapón espeso y adherente que obture dicho canal. Es bien entendido que comentamos aquí los casos de retro- flexión acentuada congénita o adquirida en los que los demás fac- tores, estado anexial y desarrollo corporal del útero son suscep- tibles de contribuir a una gestación. Lo mismo por lo que se refiere a la posición viciosa o anormal del orificio externo del cuello. Este en la mujer a órganos genitales Fot. 22. - Sala de prematuros e incubadoras. - Plano B - 23. Fot. 23. - Sala de aislamiento de puérperas. - Plano B - 29. o # aZ ® § 3'^ o Hijos y Abortos Síntomas Diagnóstico Tratamiento Resultado OBSERVACIONES 3 34 años 6 partos 1 aborto menorragias ¿olorosas, do- lores hipogástrico y región lumbar, constipación. retroflexión adquiri- da móvil del útero; hernia umbilical. ligamentopexia, pro- cedimiento Caballe- ro, onfalectomia. curada la hernia umbilical formada por un epiploeele reductible. 12 29 años dos partos cefaleas, constipación, do- lores lumbares, reglas más abundantes, leucorrea. metritis cervical; re- troflexión móvil, ¿sí- filis? ligamentopexia, pro- cedimiento Caballero curada los dos partos fueron prematuros; fetos muertos el lo gemelar. El Wassemann negativo; pasa al Con- sultorio externo para tratar su cer- vicitis; se le hace también trata- miento específico. 28 32 años 1 parto 1 aborto menorragias postaborto flu- jo blanco, dolores lumbares irradiados. metritis hemorrági- ca post aborto, retro- flexión y versión mo- ví 1. raspado uterino, liga- mentopexia procedi- miento, Caballero. curada 79 35 años 8 hijos 1 aborto cefaleas, fenómenos nervio- sos, irregularidad menstrual, peso en el periné, dolor lum- bar, leucorrea. retroflexión uterina post aborto, ovaritis quistica cervicitis. resección cuneifor- me ovario derecho; ligamentopexia pro- cedimiento Caballero curada ovario derecho quiste seroso tamaño de una nuez avellana; su cervicitis se trató en el Consultorio externo. 111 27 años nulípara dismenorrea, menorragias dispareunia. retro versión congé- nita ligera retrofle- xión. resección cuneifor- me ambos ovarios ligamentopexia Caba- llero. curada ovaritis mieroquistica en ambos ovarios; varices del ligamento an- cho; el coito doloroso lo fué desde la primera relación sexual. 118 25 años 2 hijos 1 aborto pubertad irregular, disme- norrea y menorragia dispa- reunia , leucorrea, dolores hipogastrio y lumbares; constipación. retroversión adquiri- da acentuada con li- g e r a retroflexión , prolapso anexial do- ble metritis corporal. ligamentopexia pro- cedimiento Caballero curada un año de tratamiento médico sin modificación apreciable; hay pus uretral y dolores micción; pasa al Consultorio externo. 189 39 años 9 hijos pubertad normal, menorra- gias, leucorrea blanca, dolo- res lumbares constipación. ligera insuficiencia del elevador del ano; retroflexión acen- tuada del útero, pro- lapso anexial lijera salpingitis derecha. ligamentopexia Ca- ballero. curada el último parto presentación de tronco; sintiéndose enferma desde entonces; se hace tratamiento mé- dico durante un mes para modifi- car lesión anexial. RETRO DESVIACIONES UTERINAS 110 normales, está dirigido hacia atrás y abajo en condiciones tales, que su extremidad sumerge en el lago espermático que se constituye al nivel del fondo de saco vaginal posterior, al terminar el acto del coito. En estas condiciones se establece una quimintaxis positiva de los espermatozoides hacia el mucus del canal cervical, si nos ate- nemos a las experiencias de Seligmann, donde los zoospermas en- cuentran un ambiente ligeramente alcalino más adecuado a su vita- lidad que la atmósfera vaginal normalmente ácida. Pero si el cuerpo del útero está en retroposición no es raro observar una anteposición secundaria del cuello, con borramiento del fondo de saco anterior y gran distención de la bóveda vaginal pos- terior. El orificio externo mira hacia la pared vaginal anterior, siendo obturado a veces por ella, que se le adosa en los casos de re- tro versión acentuada, causas que dificultan enormemente la en- trada de los espermatozoides. Pero si a la retrodesviación congénita o adquirida se le agregan procesos inflamatorios uterinos o periuterinos, propagados a los anexos y atmósfera vecina, la reducción del útero en buena posición no contribuirá a combatir la esterilidad si el proceso séptico provo- cador del estado útero anexial, ha modificado las mucosas uterina y tubaria y ha obstruido el orificio externo de la trompa. En estos casos las lesiones sobreagregadas a la desviación son factores más importantes de la esterilidad y más difíciles de corregir que la simple retrodesviación. Justifica en muchos casos la corrección de estas desviaciones el hecho de que las relaciones sexuales en esta clase de enfermas con frecuencia se practican mal o en forma incompleta a causa del dolor que ellas provocan. En algunos casos son rechazadas totalmente por la enferma. El coito doloroso es atribui'ble no solo a la posición viciosa del útero, sino también a la congestión pasiva, a la metritis corporal más o menos intensa que la acompaña. Con la reposición uterina, el fondo de saco posterior donde cho- ca el glande en la relación sexual completa queda libre, el cuerpo del órgano se descongestiona, la nutrición del mismo mejora, el estado metrítico se modifica en sentido favorable, todos factores que harán 111 posible mejores y más frecuentes relaciones sexuales, las que uni- das a un más íntimo contacto del orificio externo con el derrame espermático favorecerán indudablemente la fecundación. Razones de orden obstétrico y ginecológico que comentamos lige- ramente nos han decidido a rechazar las pexias inmediatas como tratamiento de la retrodesviación uterina. En efecto, tanto en la vagino .fijación, como en la ven tro fijación corporal, si se establece una gestación, el desarrollo del útero grávido se hace a expensas de la pared posterior; la porción adherente a la vagina o al abdo- men, si la relación es laxa y extensible, puede también contribuir en parte a la distensión corporal, consiguiéndose entonces embara- zos a término. Pero si las adherencias son cortas y resistentes, con mayor razón si' la unión del órgano a la pared se hace sin la inter- posición de estas últimas, entonces queda excluida la porción ad- herida de la distensión general del órgano para el desarrollo del huevo, la que se efectúa solo a expensas de la pared póstero supe- rior. La consecuencia es en muchos casos la interrupción precoz del embarazo en forma de aborto o parto prematuro. Pero si el embarazo llega a término no es raro observar disto- cias serias tanto en la ventro como en la vagino fijación; en am- bos casos el hocico de tenca está dislocado; unas veces mira directa- mente hacia atrás, en otras se suele encontrar elevado por encima del promontorio; la consecuencia es que las contracciones uterinas actúan distendiendo la porción anterior del segmento inferior sin tener acción sobre el orificio del cuello. A tal punto se teme esta distocia, que algunos ginecólogos, que han permanecido fieles a esta forma de pexias, cuando hacen es- tas operaciones y como complemento de ellas, esterilizan a la en- ferma resecando de cada lado un centímetro de trompa y hundiendo bajo el peritoneo el muñón del segmento uterino del oviducto. Otro inconveniente serio para el porvenir de las operadas, tie- nen la ventro-fijaciones; nos referimos a las menorragias que sue- len observarse en algunas enfermas. El útero en las histeropexias está dislocado de su posición normal; de pelviano que era se hace abdominal, modificación de situación que puede influir eficazmen- te sobre la circulación uterina e intensificar el derrame menstrual. 112 Como consecuencia lejana y dependiendo del mayor o menor alar- gamiento de la adherencia útero parietal que se establece por esta operación, adherencia que puede alcanzar hasta 6 centímetros de longitud en forma de un cordón alargado, el "fundal licjament", hay la, posibilidad de establecerse en estas operadas un ojal limi- tado por la pared abdominal, el fondo de saco vésico uterino y la brida fibrosa útero parietal, ojal al nivel del que puede producirse una extrangulación interna. Son pocos los casos descritos pero suficientes para hacernos pensar en su posibilidad. La ventro fija- ción podrá corregir la retrodesvi'ación, pero sustituyendo a la des- viación uterina, disposiciones tales que exponen a la operada a los peligros de la oclusión intestinal aguda y posible terminación fatal. Si es ley en cirujía general que debe ser rechazada toda operación que pueda croar una brida intraperitoneal. capaz de constituir un orificio susceptible de extrangulación intestinal, esta misma ley de- be ser aplicada a las intervenciones ginecológicas. Tales son las razones por las que no hemos realizado estas operaciones en nuestras enfermas de retrodesviación. Si nos hubié- ramos encontrado al abrir el vientre que los ligamentos redondos eran tan poco pronunciados que no hacían relieve bajo la se- rosa, que en su espesor no palpáramos el cordón elástico y muscular que normalmente existe, indudablemente, hubiéramos debido recu- rrir a la fijación directa del útero. Porque tal es una de las pocas indicaciones que le queda a la histeropexia; pero en ese caso hu- biéramos practicado la histeropexia ístmica, intervención destina- da a corregir la desviación provocando la adherencia del peritoneo parietal al de la porción supra vaginal del cuello; operación que si bien disloca más el órgano fuera de la cavidad pelviana, no ofrece los peligros de la fijación corporal, por lo que respecta a la posible interioridad do extrangulación interna. Por otra parte, si sobreviene una gestación, toda la porción corporal queda con esta operación, libre para el desarrollo del huevo. Y por último que la evolución ulterior de esta pexia es transformar- se en corporal, porque la tracción que ejerce el útero luxado en ante y superposición sobre la adherencia, le obliga a un desliza- 113 miento subperitoneal del órgano que modifica sus relaciones con la pared. En oposición a las pexias inmediatas que acabamos de comen- tar, basadas, como hemos demostrado, en procedimientos que con- ducen a la formación de adherencias, torsiones, flexiones forzadas y anormales del útero, se encuentran las pexias mediatas y ligamen- tosas practicadas en nuestras enfermas, para corregir sus retrodes- vi'aciones y que en nuestro concepto colocan al útero en condiciones más apropiadas a las exigencias fisiológicas del aparato genital. Son operaciones destinadas a mantener el órgano desviado en su posición normal no comprometiendo su movilidad, sin alterar su estática y sus relaciones anatómicas y sin impedir su desarro- llo ulterior durante la gestación, ni la regularidad y eficacia de sus contracciones durante el trabajo del parto. Las ligamentopexias corrijen la alteración patológica funda- mental, producida ei) los elementos de orientación intrapelviana del útero, pues las retrodesviaciones dependen del alargamiento de los cordones ligamentarios subperitoneales los redondos en la retro fle- xión, y los mismos unidos al alargamiento de los úterosacros cuando hay retroversión. Existen varias formas de ligamentopexia, modificaciones suce- sivas que ha sufrido la operación de acortamiento intraperitoneal de ligamentos redondos, destinadas a perfeccionar la técnica, de tal manera a colocar dichos elementos de orientación en una dirección semejante a la que tienen normalmente; ellas han sido ideadas con el objeto de que el órgano conserve su situación pelviana y no formen los ligamentos neoinsertados, espacios demasiado estrechos favorables a la producción de extrangulaciones internas. Porque tales son los dos reproches que se hacen a la ope- ración de Doleris, técnica quirúrgica fundamental de la que han de- rivado los procedimientos que hemos puesto en práctica. En efecto, la inserción nueva que se establece para los ligamen- tos acortados se realiza en un plano superior al orificio inguinal in- terno, lugar de penetración normal de los mismos. Como consecuen- cia de esto si el acortamiento es un poco exagerado el útero deja de ser pelviano para transformarse en órgano abdominal suscep- 114 tibie entonces, por las razones que hemos aducido al comentar la histeropexia, de favorecer las mcnorragias por modificaciones circu- latorias que se establecen en él. Y si la transficción parietal para la neo-inserción ligamen- taria se hace siguiendo la técnica de Doleris, es decir, a tr vés de los rectos, a una distancia variable de 1 a 2 centímetros de la li- nea media según los operadores, se crea en la cavidad abdominal un foramen estrecho entre el útero, los ligamentos y la pared, capaz de estrangular en su interior una ansa intestinal. Es con el objeto de obviar estos inconvenientes del procedi- miento Doleris que Caballero ha ideado una modificación de téc- nica interesante merced a la cual, sin disminuirle a la ligamentope- xia sus condiciones favorables a la estabilidad intrapelviana del útero, suprime el inconveniente de la posibilidad de extrangulacio- nes internas. Consiste esta modificación en hacer la transficción ligamenta- ria por fuera de los rectos y muy cerca del orificio interno del canal inguinal, de modo que la neo inserción establecida sea seme- jante a la primitiva, tanto por la dirección que se le da a los re- dondos, como por el gran espacio que circunscriben ambos, lo que aleja la posibilidad de la hernia interna. Esta transficción parietal del ligamento redondo ha sido cri- ticada por algunos operadores en el extranjero, imputándole el pe- ligro más teórico que real, p cesto que no ha sido observado hasta ahora en la práctica, de que la penetración instrumental por fuera del borde externo del recto, pero dentro de su vaina aponeurótica puede herir la arteria epigástrica que corre paralelamente al borde externo de este músculo. Creemos que tal peligro no existe. Los que. hemos practicado esta operación con frecuencia, no hemos notado jamás este accidente. Por otra parte la transficción no es tan ciega como se dice; ella es táctil; se hace después de haber deslizado la mano izquierda por debajo de la pared a ponerse en contacto con la pinza que ha con- torneado el borde del recto. Recién entonces y oponiendo resisten- cia con esa mano para que la perforación de la serosa se haga en ese punto, es que con cierta brusquedad y presión se perfora el peri- Fot. 24. - Sala de esterilización de agua y apósitos. - Plano C - 18. 115 toneo en busca del ligamento. Jamás hemos palpado al hacer esta maniobra en el punto señalado, la arteria epigástrica cuyos latidos no debieran pasar desapercibidos, dado su calibre. El temor a esta lesión vascular ha sugerido el variar el sitio de transfieción, haciéndolo más abajo en el intersticio formado por los dos manojos tendinosos que sirven para la inserción inferior de los rectos. En nuestro concepto se sustituye al muy problemático pe- ligro de la herida vascular el más probable de la ulterior extran- gulación interna, pues el espacio limitado por la separación de los ligamentos neo insertados en esta forma difiere poco del que se crea con el procedimiento Doleris. En resumen, la modificación Caballero, llena en nuestro con- cepto, las dos condiciones esenciales de una neo inserción ligamenta- ria intraparietal: espacio preuterino suficientemente amplio y una muy poco marcada luxación abdominal del útero. Pero esta pequeña elevación del órgano que modifica algo sus relaciones pelvianas ha sugerido a Dartigues idear el procedimiento de acortamiento intra peritoneal del ligamento redondo que lleva su nombre. Merced a una transficción subtubaria del ligamento an- cho, hace pasar los ligamentos redondos a través de ellos y los une por detrás del útero, merced a uno o dos puntos de sutura que ado- san los ángulos de flexión de los ligamentos. Es un proceder rápido y de elegante ejecución, pero en nuestro concepto infiel en sus resultados. En enfermas operadas por uno de nosotros hemos observado la recidiva de la retrodesviación, lo que se explica porque precisa- mente se resta en la parte acortada que pasa por detrás del útero, la porción de ligamento redondo más activa y útil, quedando como elemento de orientación del órgano la parte anterior más fácil de ceder al peso y dislocación de la matriz y dejar reproducir la retro- desviación . Prolapsos genitales Analizando el resumen estadístico de los casos de prolapso ge- nital se nota que solo hemos tenido oportunidad, dada la forma de lesión, de practicar en ellos la mi'orrafia del elevador del ano en sus prolapso Cenitales Boletín Clínico Nlimero Edad Hijos y Abortos Diagnostico Tratamiento Resultado OBSERVACIONES 2 40 años 4 partos norma- les a término. 1' cisto y rectoeele POn prO / \ lapso de muñón cervical ! 1 y 4 metritis cervical gonocócei^ cistocele expontáneo, recto' cele en el esfuerzo- pr' *■ morroides. eolporrafia anterior, colpo- perineorrafia con miorralia y resección triangular de pared vaginal posterior. curada operada anteriormente de histe- rectomía abdominal subtotal por fibroma; según la enferma el prolapso coexistente con el fi- broma, desapareció por la evo- lución abdominal del tumor; se ha reproducido a los dos meses de operada. 11 26 años 2 partos, el pri- mero terminado con fórceps. eolporrafia anterior, miorra- lia con resección de pared vaginal posterior; ligadura y resección de paquetes he- morroidareos. curada previamente se trató su metri- tis cervical con cáustico. Filhos. ¿4 53 años 1 aborto, 3 partos a término, nor- males. obstrucción intestinal reo tócele marcado, brida" coi*' ¿' génita? vaginal. curada de su obstrucción constipación tenaz y rebelde. Entró al servicio con fenómenos de pseudoobstrucción intestinal que cedió a tratamiento médi- co; se negó a dejarse operar de su prolapso vaginal. 96 46 años 11 partos norma- les. cistocele, insuficiencia d^1 elevador del ano sin «rT lapso de pared posterior. eolporrafia anterior; miorra- lia de los elevadores con pe- queña resección de pared vaginal. curada lijera cervicitis, micción dolo- rosa. 98 116 30 41 años años 1 aborto, 3 partos 1 gemelar. 2 lujos, 2 abortos metritis cervical, ciato rectocele, prolapso uterin1' , de primer grado. prolapso completo del úterd '■! hipertrofia de la porción V*' gmal del cuello, cervioití^ intensa, r^troversión nt'' riña. j eolporrafia anterior, miorra- lia de Prust. \ amputación bicóniea del cuello, eolporrafia anterior, miorralia de los elevadores con amplia resección va- ginal. curada curada se trató previamente su metri- tis cervical. tratada su metritis con Filhos previamente a la operación; la histerometria era de 11 cent.; por Wassermann positivo se le hizo tratamiento especifico an- tes y después de operada. 121 30 años 2 h ij os partos normales, 1 abor- to. metritis hemorrágica nrñ f lapso paredes vaginales id' suficiencia del pubo vagin •' • .. 1 raspado uterino, eolporrafia anterior, miorralia con re- vsección de la pared vaginal posterior. curada 131 29 años 2 hijos; infección puerperal. - *; cistocele, desgarro perine^ y de las fibras del elevad'1' en su- parte posterior e p quierda. í - eolporrafia anterior miorra- lia de Prust con resección ;vaginal posterior. curada hubo lijera infección de la heri- da cutánea que no influyó en la cicatrización del plano muscular 196 35 años 3 hijos, con fór- ceps el primero. q ■ 4 metritis post partum ni'1'i lapso paredes vaginales. tratamiento médico de su /metritis previo a las plásti- cas vaginales y sutura mus- cular. curada 203 31 años 4 partos, el pri- mero terminado con fórceps. desgarro incompleto del pe- riné, cicatriz radiada en ' " I ' orquilla, prolapso ambas ni»' redes vaginales, ligero nr"- ' lapso uterino, retroflexió" prolapso del ovario izqnieyd" ' - eolporrafia anterior, miorra- -úa de Prust con colpoirafia po s t e r i o r; ligamentopexia proeed. Caballero. curada 118 fibras anteriores, complementada por las plásticas vagino perineales. Considerando el descenso útero vaginal como una variedad de eventración a través del ojal constituido por las fibras pubo vaginales del elevador del ano, se explica el porqué hemos aplicado en nuestras enfermas esa clase de intervenciones destinadas, como se sabe, a estrechar el anillo hemiario agrandado por factores que analizaremos después; y porque, lo mismo que en el tratamiento de las hernias en general, hemos resecado las paredes vaginales que representan en esta variedad de eventración el saco hernario, pues cuando están prolapsadas alojan en su interior, el útero, la vejiga y parte del recto. Pero para poder justificar estas plásticas vagino perineales con- viene analizar primero cuales son los elementos que contribuye!' a mantener el útero dentro de la cavidad pelviana, y después cua- les son los factores que intervienen en la producción del prolapso genital y su modo de acción, para crear "esa falta de adaptación entre la resistencia del contenido pelviano y la presión abdominal'' (Dolcris). Las fibras internas del elevador del ano se individualizan en forma de dos manojos musculares que, insertos sobre la cara poste- rior del pubis, se dirigen abajo y atrás para abrazar en el hojal que constituyen la pared vaginal posterior al nivel de su tercio inferior. Son las fibras pubo vaginales que formando ese ojal muscular abierto adelante, sus manojos están separados por un espacio de 25 a 30 milímetros para constituir el foramen principal del suelo pel- viano llamado por Ralban y Tandler, el hiatus genitalis. Estos manojos musculares por su tonicidad mantienen la pared vaginal posterior adosada a la anterior. Cuando entran en con- tracción por el esfuerzo, al mismo tiempo que las otras porciones del diafragma pelviano y del tóraco abdominal, el adosamiento se hace más íntimo llevando arriba y adelante la pared vaginal pos- terior. Esta acción de las fibras pubo vaginales es muy enérgica en la mujer bien constituida, puesto que según Farabeuf, cuando estos músculos se contraen, un dinamómetro colocado en la vagina indica un aumento de presión que puede alcanzar de 12 a 15 kilogramos. Repetimos que por simple tonicidad el pubo vaginal sostiene y 119 adosa la pared posterior de la vagina a la anterior; y es gracias a esta acción (pie juega un rol de gran importancia, aunque in- directo, como medio de sostén del aparato genital. En efecto, por acción de sus fibras, el conducto vaginal tiene una dirección diferente en su porción inferior con relación a la superior; esta última, la no comprendida en el ojal pubo vaginal, se dirige oblicuamente abajo y adelante casi vertical, mientras que la abrazada por el músculo, la inferior está dirigida muy oblicua- mente abajo y adelante, formando con la parte superior una con- cavidad anterior angular casi de 130° a 140°. Hemos dicho que por su acción fisiológica este manojo muscu- lar lleva arriba y adelante la parte inferior de la pared vaginal, la que de oblicua tiende a hacerse horizontal. Esta acción se des- pierta en los grandes esfuerzos, tos, estornudos, etc., y es si- nérgica a la contracción del diafragma y músculos de la pared abdominal, los que contribuyen con el elevador del ano a formar un ovoide de resistencia a la causa que lo despierta. Como consecuencia del aumento de presión intraabdominal el útero, que normalmente está en anteflexión, exagera' esta posición y comprimiendo la vejiga obligaría a este órgano a insinuarse en el hiatus genitcdis, parte anterior del ojal pubo vaginal, si la con- tracción de las fibras que circunscriben este ojal, no sostuvieran por intermedio de la pared vaginal posterior a la anterior, de modo a ofrecer esta última un apoyo eficaz al reservorio urinario. De esta manera se impide el prolapso del útero aun en los es- fuerzos más violentos, a lo que se agrega la dirección oblicua de este órgano hacia abajo y atrás, no favorable al descenso de la matriz a través del conducto vaginal oblicuo hacia abajo y adelante. Lo que haría este aumento de presión, sería exagerar el ángulo diedro cons- tituido por estos órganos. Como confirmación de la importancia qúe tiene el elevador del ano en la estática uterina, y como contribución a la etiopatogenia de los prolapsos del útero, en apoyo también de las deducciones te- rapéuticas a que llegamos en estos comentarios, intercalamos aquí los siguientes hechos de fisiología patológica relatados por Halban y Tandler y complementados por las investigaciones de R. Graff. 120 El examen de un caso de prolapso congénito en una recién na- cida afectada de espina bífida les llevó a los primeros, a demostrar el rol importante que desempeña el elevador del ano en la contención del útero. La investigación prolija del caso les permitió comprobar que, a consecuencia de la paridisis seguida de atrofia muscular, re- sultado de las lesiones medulares concomitantes, el músculo eleva- dor del ano así como todo el conjunto del suelo pelviano presentaba los caracteres bien marcados de un desarrollo insuficiente. Estas investigaciones fueron continuadas por 1L Graff, quien ratificó la coincidencia de espinas bífidas con modificaciones no solo en el elevador del ano sino también en la topografía de las visceras pelvianas. El periné de los recién nacidos, enfermos de esa clase de lesión medular congénita. presenta las siguientes anomalías: la región pe- rineal es acentuadamente saliente; falta el fruncimiento normal en- tre cuyos repliegues se esconde el orificio anal; este último al con- trario, con sus bordes en ectropion, ocupa la parte más prominente del relieve perineal. Si la lesión medular ataca el IV nervio sacro, que es el nervio motor del elevador del ano, las fibras de este atrofiadas y fuerte- mente alteradas en su estructura, han cambiado de dirección, diri- giéndose directamente de arriba hacia abajo (cranio-caudal), de modo que la luz de la pelvis parece estar estrechada hacia abajo en forma de embudo. Al exámen microscópico las fibras musculares atrofiadas pre- sentan los caracteres de una degeneración acentuada: las estrías transversas han desaparecido, las fibras musculares están cargadas de grasa, los núcleos aunque numerosos, atrofiados. La autopsia de estos casos puso en evidencia otro hecho impor- tante que Graff ha expuesto: que coincidiendo con estas alteracio- nes del suelo perineal, la vejiga y los órganos genitales internos, es- taban muy francamente descendidos en la pequeña pelvis, haciendo un contraste marcado con la situación anatómica de los misinos, cuando no hay esa lesión medular; y que el examen de los otros ele- mentos considerados como factores eficientes en la estática uterina 121 reveló no estar modificados en su estructura por la anomalía ra- quídea, Confirmando que el descenso uterino es, en estos casos de ano- malía medular, una consecuencia de la atrofia del músculo elevador del ano o de todo el conjunto muscular del suelo pelviano, se cons- tató que en los recién nacidos afectados de espina bífida, cuando la presión intra abdominal aumentaba por gritos, llanto o simple- mente por la inspiración, el prolapso se producía, obedeciendo esto a que el aparato de contención atrofiado no podía contraerse al mismo tiempo que los músculos de la pared abdominal. Coadyuvando a la acción de estos elementos perineales de con- tención uterina, debemos también recordar los elementos de sus- pensión que contribuyen también a la estática del órgano, y cuyo debilitamiento o perturbación puede ser causa del prolapso del útero. Si el elevador del ano tiene un rol muy importante al estado dinámico, estos otros medios de sostén, obran más al estado está- tico ; ellos mantienen los órganos pelvianos perfectamente suspen- didos por formaciones aponeuróticas sólidas, expansiones fibrosas y musculares y repliegues perifonéales. En parte responden a la apo- neurosis pelviana superior o aponeurosis sacro-recto-génito-vésico pu- biana de Delbet, con sus expansiones sobre el cuello uterino y las partes laterales de la bóveda vaginal. Constituyen el verdadero sostén del útero y de la ampolla va- ginal y son reforzados en ciertos puntos por fibras musculares li- sas, especialmente al nivel de los ligamentos útero-sacros atrás, y de los ligamentos vésico-uterinos adelante. Clínicamente se puede comprobar la existencia y acción del manojo sacro genital, el verdadero suspensor cérvico-vaginal frac- cionando en una mujer anestesiada el cuello con una pinza hacia abajo, observándose entonces que por detrás del cuello y lateral- mente hace relieve una cuerda tendinosa que se opone al descenso. Las lesiones causas del prolapso pueden observarse en cada uno de estos medios de sostén del útero ya sea aisladamente en uno de ellos, ya en ambos a la vez, constituyendo las diversas variedades de prolapso susceptibles de una terapia quirúrgica adecuada a cada una de ellas. 122 Por lo que se refiere al elevador del ano, si su acción de con- tención es suprimida, ya sea por debilidad muscular en mujeres cuyos tejidos alterados y mal nutridos predisponen a las hernias y a las ptosis. o porque lesiones traumáticas, especialmente desgarros producidos en el acto del parto lian debilitado o suprimido su ac- ción, la pared vaginal posterior deja de adosarse a la anterior, cam- bia de dirección, haciéndose más vertical, la vulva permanece en- treabierta si el periné cutáneo mucoso es desgarrado también, que- dando una estrecha porción de tegido interpuesta entre la comisu- ra vulvar y el ano. En este caso si aumenta la tensión intraabdominal por un es- fuerzo que es trasmitido a la pared vaginal anterior a través del hiatus genitális, esta última no sostenida ya por la pared posterior en su parte inferior reforzada por el pubo vaginal se deja deprimir, desliza progresivamente y hace saliencia cada vez más acentuada a través del orificio vulvar, constituyendo el cistocele o primera etapa del prolapso vaginal por insuficiencia de contención. La pared vaginal posterior modificada en su dirección por la misma causa, se hace vertical y desliza a su vez en forma de colpo- cele posterior, que puede transformarse en rectocele cuando la pa- red anterior del recto conserva sus relaciones con la pared vaginal posterior y la sigue en su descenso. El proceso puede limitarse, y no son raros los casos en que se observa, a este simple descenso de las paredes vaginales, siempre que los elementos de suspensión del útero no modifiquen sus con diciones apropiadas a conservar el órgano en su situación intrapel- viana. Pero con frecuencia el mismo factor, el más común en la etio logia del prolapso genital, la puerperalidad, influye también, pro- vocando alteraciones locales en los elementos de sostén ligamentos } aponeurosis pelvianas. Al debilitamiento o desgarro pubo vaginal acompaña entonces la distensión y alargamiento de los medios de suspensión del útero lo que permitirá su descenso; contribuirá a ello también en muchos casos la mala involución del órgano que grande y pesado y muchas veces desviado en retroversión, se insi- 123 miará en el conducto vaginal y más tarde aparecerá fuera de la vulva, constituyendo el prolapso completo. En este último caso el prolapso genital representa una mo- dalidad de ptosis visceral que, si está acompañado del descenso de otros órganos, (riñón, hígado, colon), complementado con her- nias, varices, etc. será la manifestación local de un estado de distrofia general inaccesible al tratamiento quirúrgico. Otra modalidad de prolapso está constituida por el descenso aislado del útero y se designa con el nombre de dislocación uteri- na. Es una verdadera luxación del órgano debida a la relajación o más probablemente a la desgarradura traumática de las fibras aponeuróticas ligamentarias que suspenden el útero; el rol del es- fuerzo se despista en su etiología, el que provoca el descenso brus- co del órgano que pequeño y muchas veces en retroversión, desliza solo en el canal genital. La vejiga no le sigue en su descenso, pro- duciéndose en los casos avanzados la inversión de los fondos de saco vaginales que puede interesar solo el tercio superior de la va- gina, persistiendo normal la porción inferior del conducto, quien en- globa las partes prolapsadas. Para constituirse esta forma de prolapso no es necesario las lesiones del suelo perineal, pero si una menor resistencia o una falta de elasticidad del aparato de suspensión del útero, y una des- viación hacia atrás del órgano que facilite su deslizamiento en el canal vaginal. Antes de terminar esta enumeración de las diferentes formas de prolapso genital, queremos dejar constancia de un hecho clínico observado; nos referimos a la ausencia de prolapso aún de primer grado (paredes vaginales), en enfermas, a veces grandes multí- paras, con desgarro perineal grande y comprobación táctil de in- suficiencia de contractilidad del elevador del ano en sus fibras pubo-vaginales. La ausencia de descenso en estos casos solo puede ser explicada por perfecto trofismo de los tejidos peri-vaginales conjuntivo y elástico, así como de las aponeurosis y ligamentos de sostén del útero en la cavidad pelviana, suficientes para mantener el conducto útero vaginal en su posición normal. La base del tratamiento quirúrgico del prolapso útero vaginal 124 descansa en el concepto clínico que este proceso debe ser considerado como nna variedad de hernia a través del hiatos genitalis u ojal pobo vaginal del elevador del ano. Puede ser comparado hasta cier- to punto este proceso, con la hernia inguinal a saco incompleto del ciego o del colon, puesto que el útero tiene como estos órganos un revestimiento parcial de peritoneo y que como ellos ha necesitado deslizarse por el tejido celular subperitoneal hasta llegar al nivel del anillo y eventrarsc. Pero si se acepta que el prolapso útero vaginal puede ser con- siderado como una variedad de hernia pelviana, en su tratamiento debemos aplicar tiempos quirúrgicos semejantes a los que se usan en las hernias en general: la resección del saco y el estrechamiento del anillo. Si bien es cierto que en este proceso el saco peritoneal no existe, forzando un poco la argumentación podría ser considerado como tal las paredes vaginales prolapsadas, que en las formas avan- zadas contienen en su interior las visceras herniadas; útero, vejiga y parte del recto. En este caso la resección sacular está sustituida por las colporrafias anterior y posterior, y el estrechamiento del anillo hemiario lo realiza la perineorrafi'a con sutura de los ele- vadores o miorrafia.-Siendo los prolapsos que liemos operado y que presentamos en este resumen de la variedad por insuficiencia de con- tención hemos aplicado en ellos las operaciones que acabamos de citar que, en nuestro concepto, son útiles y eficaces para corregirlos. Para algunos operadores la colporrafia anterior es supérflua, si se practica al mismo tiempo que la miorrafia posterior la resec- ción amplia de la pared vaginal posterior, sosteniendo que con esta resección basta para suprimir la gran laxitud de la pared anterior y por lo tanto el cistocele. En nuestro concepto por amplia que sea la resección por col- porrafia posterior, si bien disminuye el calibre del canal vaginal, no modifica con tanta eficacia el cistocele que acompaña al col- pocele anterior, como lo hace la resección y sutura en varios pla- nos de la pared vaginal anterior. Con ello se hace un verdadero plegamiento del sostén vesical, se modifica el calibre del bajo fondo así como los procesos inflamatorios locales consecuencia de su prolapso. 125 En nuestras operadas lia sido la resección vaginal anterior el primer tiempo operatorio. No somos partidarios con el objeto de modificar este cistocele de practicar la miorrafia anterior de los ele- vadores, es decir, su sutura entre la vejiga y la pared vaginal ante- rior. Si es practicada aisladamente sin reconstitución del periné es una operación insuficiente, puesto que la pared posterior de la vagina no adquirirá con esta operación, el sostén necesario a su so- lidez y dirección normales; y por lo tanto persistirá la causa ini- cial del descenso. Si se completa la miorrafia anterior por una pos- terior, se modifica la dirección de las fibras musculares y por lo tanto su acción de adosamiento de la pared vaginal posterior a la anterior. La miorrafia o sutura de los elevadores constituye el tiempo más importante del tratamiento del prolapso por insuficiencia de con- tención . En un principio los operadores, en la reconstitución del suelo perineal, se limitaban a un simple avivamiento cutáneo mucoso de forma variable, y a la sutura en planos superpuestos de la su- perficie cruenta. Tal era el principio de los innumerables procedi- mientos de colpoperineorrafia, operación incierta en sus resultados, que solamente era eficaz cuando en los planos de sutura indirecta- mente se adosaban los manojos musculares pubo vaginales. Pero con frecuencia estas operaciones no llegaban a la re- construcción del plano muscular, especialmente en los prolapsos con- secutivos a grandes desgarros, interesando toda la inserción preanal del músculo pubo vaginal; en casos semejantes las suturas a planos superpuestos adosaban tejidos fibrosos de la cicatriz perineal, cons- tituyendo un plano aparentemente eficaz pero que al poco tiempo se hacía insuficiente. La miorrafia de los elevadores tal como lo practicamos, subsana estos inconvenientes. Si seguimos conceptuando el prolapso útero vaginal como una variedad de bernia, podemos argumentar en favor del estrechamiento del anillo por la disección de los manojos mus- culares, antes de la sutura y no el adosamiento en masa del plano fibro muscular, comparando el primer modo de proceder al Bassini con relación al Lucas Championniere, aplicados al tratamiento del 126 anillo inguinal agrandado. El primero diseca los diversos planos rehace la pared, el segundo sutura en un solo plano los pilares del anillo. Pero en las mujeres todavía expuestas a entrar en gestación hemos tratado en la miorrafia de reconstituir un cuerpo perineal normal, sin estrechar con las suturas de un modo exagerado el ojal pubo vaginal remontándonos hasta la altura del cuello uterino, como lo hacen algunos operadores con el objeto de evitar con más conducto vaginal estenosado la recidiva del proceso. Procediendo como lo indicamos se evita el crear por detrás del anillo pubo preanal de los elevadores, un tabique transversal que podría oponer un obstáculo serio al pasaje de la cabeza fetal y ser una causa de distocia. La idea de la miorrafia para conseguir una buena restaura- ción del periné no es reciente; parece haber sido indicada por pri- mera vez cu 1896 por Goubaroff de Dorpat (Anuales de Gynecolo- gie, Mayo 1896). La misma idea y casi al mismo tiempo tuvo Noble de Filalelfia (Amer. Journ. of Gyn. and Obt., Abril 1897). Ziegenspeck (Cent. f. Gyn.. 1899, 14 de Oct.), es el primero que aconseja la disección de los músculos elevadores, previa a la sutura. Küstner en su tratado de Ginecología (ed. 1902), adopta el método de Ziegenspeck, demostrando su eficacia. En la sesión del 30 de Julio y 19 de Noviembre de 1902 en la Sociedad de Cirujía de París, Hartmann, Potherat y Delbet declaran que ellos practican siste- máticamente la sutura de los elevadores en el tratamiento del pro- lapso genital, siendo Proust y Duval quienes publican en la Presse Medícale del 22 de Noviembre de 1902, una técnica completa de la miorrafia de los elevadores. A ellos siguen Venot, Coville, Delore y Jacod, Sailly, Wood, West, Holden y otros operadores que insis- ten en las ventajas de esta sutura en los prolapsos. Como se ve, es- tamos ya muy lejos de la época y en desacuerdo con la opinión de Richelot, quien sostenía (Societé de Chirurgie, París 1902, 17 de Di- ciembre), no haber necesidad de preocuparse de los elevadores ni de su disección en el tratamiento del prolapso genital. Siempre hemos complementado en nuestras enfermas la miorra- fia, con la resección de la pared vaginal posterior en forma de un Fot. 25. - Sala de operaciones asépticas. - Plano C - 16. Fot. 26. - Sala de operaciones sépticas y curaciones. - Plano C - 14. 127 triángulo cuya base corresponde al labio superior de la incisión cutánea y cuya área depende de la mayor o menor exuberancia de pared vaginal. Hacemos esta resección porque creemos que con el tiempo esta pared exuberante puede deslizarse nuevamente sobre el plano mus- cular suturado, y con ello reproducirse parcialmente el prolapso de la pared vaginal. Además la resección facilita el afrontamiento do la mucosa a la piel. Algunos operadores no practican esta resección limitando la intervención al simple desdoblamiento del tabique recto vaginal y sutura de los manojos. Proceden así por temor a exponer la herida operatoria a las infecciones, que pueden producirse por relacio- narla con el conducto vaginal, e indirectamente con las secreciones de la cavidad uterina cervical o corporal. Pero la posibilidad de esta infección puede alejarse si previa- mente a la operación se modifican por tratamiento adecuado los procesos infecciosos de ambas cavidades. Y aquí creemos oportuno hacer un ligero comentario a la asociación del raspado previo, se- guido inmediatamente de las plásticas vagino perineales que acon- sejan algunos libros didácticos y practican muchos ginecólogos. Creemos que es una mala asociación a excepción de la coinci- dencia de una metritis decidual hiperplásica post aborto a un pro- lapso genital. Si hay un proceso metrifico en evolución, el cure- taje no será seguido de una modificación inmediata de la lesión; por el contrario, además de la poca eficacia que le reconocemos en la curación de la generalidad de estos procesos, la consecuencia in- mediata es la de provocar por el raspado un aumento en las secrecio- nes uterinas, y quizás despertar la virulencia de gérmenes en ellas incluidos. Más conveniente nos parece que, si existe una leucorrea de causa cervical o corporal, modificarla por tratamiento médico pre- vio antes de proceder a las intervenciones vagino perineales, tal como lo hicimos en las enfermas núms. 98, 116 y 196. Es oportuno además el practicar estas operaciones pocos días después de terminado el período menstrual de modo que la cica- trización no sea incidentada por este derrame lo que también no deja de perjudicar las líneas de sutura. Si es posible, la evolución 128 cicatricial debe coincidir con la época de reposo de la mucosa uterina. Para terminar, diremos (pie estas plásticas vagino perineales, son operaciones sin gravedad, no comprometen los partos futuros y son eficaces en la mayoría de los casos de prolapso genital, (pie como los (pie comentamos, son descensos de primero o segundo grado. La enferma historiada en el boletín clínico núm. 203, presen- taba además de su prolapso de paredes vaginales una rctrodes- viación uterina con prolapso de ovario. Esta complicación es fre- cuente a observar asociada al descenso útero- vaginal, porque el mismo proceso que contribuye a él, la distrofia de los tejidos peri- neales acentuada por la puerperalidad, es causa también de la mala involución uterina y ligamentaria, factores eficientes de la retro- desviación . Esta viciación de posición contribuye en mucho, como hemos manifestado, al descenso uterino cuando el prolapso vaginal existe, porque el eje del órgano se coloca en la dirección de la vagina, per- mitiendo de este modo su deslizamiento en este conducto. Esta ra- zón es la que obliga a complementar la operaciones vaginales con una ligamentopexia, para volver a reconstituir el ángulo diedro abier- to adelante y formado por el útero y la vagina. Es lo que hemos hecho en nuestro caso. Algunos observadores pretenden obtener con el acortamiento de los ligamentos redondos, la curación de ciertos prolapsos uterinos primitivos sin insuficiencia de los medios de contención. Potocki relator en el XIV Congreso de la Sociedad de Obstetricia francesa, dice: "En los prolapsos primitivos no acompañados de desgarro perineal, ni de descenso de la parte inferior de la vagina, es decir, sin insuficiencia de los medios de contención, como se les obsena en las vírgenes, la indicación operatoria es de levantar el útero, lo que se obtendrá acortando los ligamentos redondos o practicando la histeropexia por fijación del istmo uterino; se podrá proceder al mismo tiempo a la obliteración del fondo de saco de Douglas si se le encuentra muy profundo". De las tres formas de intervención que propone el relator, la última nos parece la más eficaz, pues ella indirectamente acorta los ligamentos útero sacros, repliegues que limitan el Douglas y que 129 ya hemos manifestado, por su inserción en la porción supra vaginal del cuello, y que por comprobaciones fisiológicas que hemos enun- ciado antes, desempeñan un rol activo en la suspensión uterina. Otraes la función de los ligamentos redondos, en nuestro con- cepto, la de orientación, es decir, regular la anteflexión fisiológica toda vez que esta es modificada ya sea por replesión vesical u otro factor. Su acortamiento es útil, y ya hemos argumentado en su favor, para corregir la retrodesviación congénita que acompaña a esta variedad de prolapso, pero creemos que es poco eficaz para man- tener en posición un útero prolapsado. La misma histeropexia sea corporal o Ístmica es en muchos casos insuficiente, habiéndose comprobado algunas veces en una segunda intervención, que úteros fijados por estas operaciones a la pared ab- dominal, habían iniciado nuevamente un descenso, puesto en evidencia por el alargamiento de la adherencia útero parietal en los casos de pexia corporal, o en la transformación de una fijación ístmica en cor- poral por deslizamiento del útero hacia abajo en otros casos. Es lo que acepta Potocki, diciendo "la histeropexia solo puede ser con- siderada como una operación accesoria en la cura del prolapso: empleada aisladamente ella es ineficaz." A tal punto es considerada insuficiente esta fijación, que al- gunos operadores incluyen el útero en el espesor de la pared abdo- minal anterior (cxohisteropexia de Kocher), buscando con esta for- ma de pexia el sustituir con el útero la acción de suspensión de la aponeurosis sacro recto genital distrofiada e insuficiente. So com- prende que la operación de Kocher es solo aplicable a las muje- res en menopausa o previa esterilización. Este problema de la esterilización de la mujer operada de pro- lapso útero vaginal merece un pequeño comentario dada la frecuen- cia de la recidiva de este proceso consecutiva a partos ulteriores. El pasaje del feto a través del canal vaginal, por las modifica- ciones que provoca, puede nuevamente, destruyendo las plásticas exis- tentes, colocar a la enferma en condiciones favorables a otro descen- so genital. La mujer pobre, cargada de numerosa familia, que no puede en su puerperio, guardar el reposo necesario a una buena in- volución uterina, obligada a trabajos corporales que implican es- 130 fuerzos físicos está más expuesta a esta recidiva, y es a ella a quien en nuestro concepto debiera aplicarse la proposición de Labbardt la de esterilizarla en el curso de la intervención quirúrgica. Este tiempo operatorio, de ligadura doble y resección del con- ducto tubario, sería una intervención fácil de realizar por vía vagi- nal, dada la amplitud de la vagina, aprovechando la incisión de la col porrafia anterior para abrir el fondo de saco vésico uterino y ex- teriorizar las trompas. Infecciones anexiales En oposición a la terapia quirúrgica que casi sistemáticamente se utilizaba, hasta hace muy pocos años, en la cura de las anexitis, el tratamiento médico es actualmente el que tiende a imponerse cada vez más, con el objeto de obtener la conservación tubo-ovárica y sus funciones tan necesarias al organismo femenino. Consideraciones de orden social inducían a pensar que el trata- miento médico sería poco eficaz en las mujeres de la clase pobre, por razones fáciles de comprender. Pero si bien es cierto que no es posi- ble exigir de estas enfermas que contribuyan a mantener su mejoría por una dietética apropiada para su regulación intestinal, higiene corporal, reposo durante el período menstrual, limitación en las re- laciones sexuales, etc., que impida las recidivas del proceso inflama- torio, creemos que no está justificada una terapia quirúrgica muti'- ladora preventiva de la repetición del ataque agudo; y que sólo es aplicable en aquellos casos que la observación prolongada demuestra la ineficacia de la medicación indirecta. Por lo que se refiere a nuestra estadística, sobre un total de 41 casos de procesos inflamatorios anexiales, el tratamiento médico ha sido aplicado a 29 enfermas, o sea en un 70.75 % de los casos trata- dos. (B. Clin. Núms. 20, 25, 33, 34, 37, 41, 45, 55, 57, 63, 66, 70, 82, 83, 93, 103, 110, 134, 149, 152, 155, 157, 170, 172, 177, 180, 192, 193, 198). Nuestra estadística comprueba que un factor eficiente a la ma- yor o menor curabilidad del proceso es la causa etiológica del mismo, Fot. 27. - Sala de Ginecología - Plano C - 20. 131 según sea una infección puerperal o blenorrágica la que ha inter- venido. En las infecciones puerperales si no se han establecido supura- ciones pelvianas se constatan por el tratamiento médico progresos evidentes y continuos de retrocesión (disminución del tumor y de- clinación de los síntomas locales que pueden llegar hasta el estado normal). Otra es la evolución y por lo tanto el pronóstico de las anexitis blenorrágieas. Comentamos aparte la acción de las vacunas en ellas; en cuanto al resultado obtenido con el tratamiento médico, no es tan satisfactorio como en las anexitis a estrepto y estafilococos. De ahí la necesidad para el pronóstico y la persistencia en el tratamiento médico de un diagnóstico etiológico preciso merced a un interrogatorio minucioso, a un estudio detallado de las circunstancias que han precedido o acompañado a la infección; del examen micros- cópico de las secreciones, etc., elementos de juicio que nos permitan precisar bien cuál es el germen en acción. Además, la aplicación de un tratamiento médico bien dirigido implica el conocimiento exacto de la evolución de las anexitis; y bien, no es raro que llegado el proceso al período intermediario entre el agudo y el estado crónico de la lesión, se proceda a su tratamiento quirúrgico, sin esperar un tiempo prudencial y más prolongado, en el que se podrá juzgar si dicho proceso puede ser modificado todavía por medicación indirecta. En el período agudo los antiflogísticos, los revulsivos, el hielo, el reposo y los purgantes para combatir el estado de pseudo obstruc- ción que se establece, constituyen el conjunto de medios indirectos a su atenuación. Es en este período en el que se observan la producción de colec- ciones líquidas purulentas intrapelvianas generalmente a evolución baja que pueden ser drenadas por vía vaginal previa colpotomia. (Obs. N.° 109), o por vía abdominal (Obs. N.° 125). En el período intermediario es cuando se debe insistir más en la medicación indirecta, y no interrumpirla sugestionado por la remi- sión del proceso; de este modo se pueden hacer abortar las crisis pa- INFECCION E XIA L E S N.° Boletín Clínico N.° Edad Nacionalidad Hijos Abortos Etiología Resumen clínico Diagnóstico Tratamiento Drenaje Resultado Anatomía Patológica OBSERVACIONES 1 4 27 años turca nulípara blenorragia Dismenorrea, dolores fosa ilía- ca derecha, flujo escaso. Metro salpiñíD crónica. /Anestesia, oler. Laparoto- media. Ooforosalpingo- . msterectomia a b d o m i n al sUbtotal. Procedim. Ameri- yano. Drenaje tapón por hemorra- gia en napa curación Perisalpingitis crónica fibro- sa adherente, retroflexión sintomática, salpingitis cró- nica hipertrófica, ovaritis crónica. 2 meses de tratamiento mé- dico, persistencia de dolores. Ausencia congénita del ane- xo izquierdo. 2 8 20 años española nul ipara ► 4 años enferma, -dolores hipo- gastrio, fiebre, constipación, vómitos frecuentes, escaso flu- jo, poussées a repetición. Salpingo ovaritis ble. Anestesia, eter. Laparoto- , media. Ooforosalpin- ; Sectomia derecha, salpin- ' b'ectomía izquierda. curación Peritonitis fibrosa adheren- te, ovaritis quistica, salpin- gitis crónica atróíica. Operada de apendicitis 4 años atras, síntomas de peri- tonitis aguda el año anterior. Laparotomizada entonces. Hay adherencias sólidas múl- tiples entre ansas intestina- 3 16 27 años española 1 hijo 1 aborto infec. puerp. 1 año enferma, flujo dolores, vómitos, constipación, tempe- ratura, plastrón pelviano de- Salpingitis quíst* derecha. 'Anestesia, cloroformo. La- parotomía media. Ooforo- ^alpingectomia derecha. Drenaje por ruptura ane- xial curación Piosalpinx derecho. les, peritoneo parietal, ane- xos y epiplón. 2 meses de tratamiento mé- dico, persistencia de lesio- nes y dolores. 4 20 18 años argentina nulípara blenorragia recho y posterior. 1 año enferma, flujo amarillen- to purulento, dolor fosa ilíaca izquierda, vómitos, temperatu- Retroversión, salpingitis dobi uretritis gonocóc tratamiento médico: un pies de reposo, hielo, íava- tapones, laxantes. muy mejorada Disminución acentuada de su lesión anexial y síntomas reflejos; persiste el flujo. 5 6 25 25 años argentina 27 años alemana 1 hijo 1 aborto 3 abortos puerperal blenorragia ra, menorragias, dismenorrea. 6 meses enferma, tres ataques de dolor anexial derecho, flujo, menorragias, inapetencia, cons- tipación. 15 días de enfermedad, ardores en la micción, leucorrea puru- lenta, vómitos, temperatura, constipación. Dolor fosa iliaca ca. Metro salpingitis 1 recha, pertsalp111; tis. Perímetro salpi1} tis b 1 e n o r r á gt uretritis blenoz; gica. j tratamiento módico 1 mes I y medio, enemas laxantes, U^poso, hielo, tapones. 1 tratamiento módico. Inyec- ^'un de núcleo proteina, Hielo, laxantes, lavajes, ta- ! Imnes. mejorada mejorada Reabsorción de exudados. Persiste tumor anexial, leu- correa disminuida, alta a su pedido. Reabsorción rápida de exu- dados. Desaparición del do- lor. Pide el alta a los 15 días persiste el pus uretral. 7 34 41 años italiana 2 hijos 1 aborto » izquierda. 2 meses enferma, leucorrea, do- lores intensos, vómitos, cons- Láteroposición ñ riña, metrosalp pres inyecciones de protei- l?a y tratamiento módico 1 habitual. muy mejorada Desaparición del exudado pero no del tumor anexial tipación, temperatura. Volumi- noso tumor anexial derecho gitis derecha, P° salpingitis aguda el que persiste aun que muy disminuido de volu- 8 37 M. C. 24 a. solt. brasilera 2 hijos 1 aborto » adherente. 1 año enferma con leucorrea, 15 días de dolores anexiales, vómitos, constipación y fiebre. Perímetrosalping aguda doble. (tratamiento módico. Ro- bosó, hielo, enemas, lava- h's, suero en hipodermo- tratamiento módico. Lava- ■'es intrauterinos, hielo, e»emas, láudano. tratamiento módico. Hap- hñógeno, 2 inyecciones, re- P°so, hielo, urotropina. mejorada men. Desaparición del dolor y de los tumores perianexiales. Alta a su pedido a los 20 días de tratamiento. 9 10 41 45 A. G. 27 años italiana M. P. de P. 22 años española 2 hijos 1 aborto 1 aborto puerperal blenorragia 15 días enferma, flujo sangui- nolento, dolor fosa ilíaca dere- cha. temperatura, constipación vómitos. 2 meses enferma, leucorrea, dolor en ambas zonas anexia- les. Metrosalpingiti® J recha aguda, Pl salpingitis. Uretritis aguda? trosalpingitis d° aguda. Metritis, salping* derecha. curada muy mejorada Aborto provocado. Alta persistiendo el anexo de- recho engrosado aunque no do loroso. Persiste la leucorrea. 11 55 E, C. de C. 24 años nulípara » 1 año enferma, flujo amari- llento, fétido; gran dismeno- tratamiento módico, repo- hielo, lavajes, enemas. muy mejorada 2 meses de tratamiento, per- siste el flujo y ligera turne- 12 57 argentina R. C. 35 años italiana 1 hijo 1 aborto puerperal rrea, dolor anexial derecho. Infección puerperal, flujo, do- lores anexiales, escalofríos, fiebre, vómitos, constipación. Desgarro incoml' to del periné. Ap versión perisa!? 1 'atamiento módico, habi- tual. muy mejorada facción anexial. Alta a su pedido. Anexos li- bres y no dolorosos. Persiste el flujo por metritis cervical. 13 63 M. G. 26 años 1 aborto blenorragia 6 meses enferma, flujo ardor al orinar, dolor anexial, cons- tipación, vómitos, temperatura. 4 años enferma, menorragias, dolores, flujo, tumor anexial izquierdo. gitis doble. Anteflexión, mct salpingitis aguc tratamiento médico, habi- tual. mejorada Alta por insubordinación a los 15 días. 14 66 argentina F. C. de L. 22 años española 1 aborto » doble, uretritis. Sífilis, metritis, ' pingitis aguda quierda. tratamiento médico. mejorada Operada anteriormente en otro servicio. Anexectomía derecha, pasa al Consultorio externo para tratamiento es- 15 70 A. A. 1 h ijo 3 años enferma, flujo y disme- Desgarro incoml tratamiento médico. mejorada pecífico. 2 meses de tratamiento. 40 años norrea, 15 días de dolor ane- to del periné. 1' • argentina xial y reacción general. me tr o s a 1 p i n g i 16 72 M. M. B. 22 años argentina 2 hijos 1 aborto puerperal Dismenorrea, menorragias, flu- jo, dolor fosa ilíaca derecha. aguda. Retroversión ad rente, salpingi derecha. Anestesia al eter, Ooforo- Salpingectomia derecha, li- Sumentopexia. Caballero. curada Varices del ligamento an- cho; perímetro salpingitis ñbrinosa, ovaritis derecha a pequeños quistes, salpingitis crónica hipertrófica. Pelviperitonitis fibrosa, peri- . apendicitis; ovaritis quistica doble, Piosalpinx derecho, salpingitis purulenta izquier- da, metritis crónica hiper- 17 81 J. V. 36 años italiana 7 hijos blenorragia 2 años enferma; flujo amarillo purulento, dolores anexiales irradiados, constipación, ina- petencia, dismenorrea. Retroversión a<l rente, anexitis d< con perianexitis. Anestesia, eter. Ooforosal- pingohisterectomía abdo- ^Anal subtotal, (Bazterri- Pa)> apendicectomia. Drenaje abdo- minal con gaza curada 2 meses de tratamiento mé- ; dico sin modificación local. 18 19 82 83 C. C. de Z. 33 años española T. S. G. nulípara 4 hijos » puerperal 7 años enferma; flujo, dolores anexiales, ligeras temperatu- ras, dispareunia. Aborto incompleto. Tumor in- Metritis anexitis ' ble subaguda. Pelvipo'ritoni* inyecciones de haptinó- &eno. Módico habitual. Tratamiento médico. mejorada curada trófica. Lesiones anexiales muy me- joradas, persiste el flujo, pasa al consultorio externo. La colección probablemente 27 anos española 1 aborto flamatorio, retro uterino, tem- peratura, vómitos, constipación post aborto. r serosa llenaba la pelvis dis- locando el útero en ante- posición, se reabsorvió rápi- damente. 20 93 J. B, 22 años nulípara blenorragia Micción dolorosa, flujo amari- llento, dismenorrea, dispareu- nia, dolor difuso en bajo vien- Uretritis, vulvov*'! nitis. perímetro' inyecciones de haptinó- &®no, reposo, hielo, lava- muy mejorada Las inyecciones de haptinó- geno son seguidas de pru- argentina pingitis gonocócc' jes, etc. rito generalizado, reacción tre. Wasserman positivo. Tratamiento médico. térmica y exacerbación del dolor anexial. 21 103 T. de S. 1 hijo puerperal 6 días enferma, dolores agudos P e 1 v i p e r i t o n i * curada 24 anos en el bajo vientre, vómitos, post parto. española temperatura, constipación. * • N.° 24 25 23 2(5 28 29 39 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Boletín Clínico N.° 109 118 125 110 132 134 .149 152 155 157 158 159 162 170 172 177 180 192 193 198 Edad Nacionalidad C. R. 20 años argentina E. J. 5 años turca M. B. 38 años rusa M. C. 25 años española M. C. 24 anos portuguesa J. L. 2¿ años argentina R. F. 39 años argentina M. G. F. P. 31 años italiana A. P. C. 20 años española J. J. 25 años española A. M. R. 29 años argentina L. T. 28 años argentina S. L. R. 28 años argentina M. S. de L. 27 años esp. J. L. S. 35 años española M. G. 33 años italiana A. N. de M. 34 años rusa L. C. 29 años argentina C. E. 19 años argentina Hijos Abortos 1 aborto 1 aborto 2 hijos 6 hijos 1 hijo 1 hijo 2 hiios 3 hijos 2 abortos 7 hijos 1 hijo 2 hijos 4 hijos 2 abortos 3 hijos nulípara 2 abortos nulípara nulípara 1 hijo 2 abortos 2 hijos 1 hijo Etiología puerperal blenorragia puerperal blenorragia > > puerperal gonocóccica puerperal blenorragia puerperal blenorragia puerperal » > blenorragia Resumen Clínico Metritis post aborto, vómitos, dolores, temperatura, tumor retro uterino. 6 meses enferma, flujo abun- dante; dispareunia, micción dolorosa, dolores hipogastrio y lumbares. 15 días enferma, dolores fosa ilíaca izquierda. 2 meses enferma, dolores hipo- gastrio y flancos, leucorrea pu- rulenta; ligera temperatura. 6 meses enferma, tenesmo vesi- cal, dolores lumbares, hipo- gastrio, flujo abundante, disme- norrea, vómitos, constipación. Mes y medio de síntomas geni- nitales, flujo, dolores en el ba- jo vientre, temperatura, vómi- tos. 10 días enferma, escalofríos, temperatura, dolor ambas fo- sas ilíacas. 15 días enferma, dolor en am- bas fosas ilíacas, constipación, temperatura. 20 días enferma, anemia agu- da, temperatura, dolores fosas ilíacas. 20 días enferma, temperatura, dolor fosa ilíaca derecha. 6 meses enferma, flujo, dolores, constipación, inapetencia. Pubertad normal, dolores lum- bo-abdominales, menorragias. Flujo, dolores lumbares y flan- cos, constipación, menorragias. Dismeñorrea, menorragias, flu- jo, dolores bajo vientre, cons- tipación, temperatura. Flujo sanguinolento, dolores, dismeñorrea, cefalea, vómitos, constipación, temperatura. 4 años enferma, leucorrea, do- lor fosa ilíaca derecha, cefalea, constipación, tempe ratura. Aborto incompleto, 3 meses en- ferma, hemorragia abundante, temperatura, fondos de saco ocupados por exudados. 4 años con flujo, dos ataques anterioses de pelviperitonitis. Flujo hace 4 años, 15 días de dolores abdominales, escalo- fríos, vómitos, cefaleas, tos se- ca y ligeras hemoptisis. Dolores, fluj o, dismeñorrea, constipación. Diagnóstico Pelviperitoni** supurada. Retroflexión, an®^. tis doble, uretriti gonocóccica. Abceso de lígame^ ancho. Perímetro salpingj tis derecha. Retrodesviación herente, salnino-it doble. 1 " Quiste congénito la vagina. Pelvipe1? tonitis, colecisto* calculosa. Flegmon ambos gamentos anchos- Perímetro salpinJ tis, sífilis, desga-t1 labio anterior A*1 cuello. Sub involución U*? riña, flegmon del 11 gamento ancho ¿V recho salpingítis quierda, Sub involución riña, flegmon líg* mentó ancho cho, salpingitis quierda. Retrodesviación herente, sabún <4^' doble. " Retrodesviación o'3 ritis quistica. Metritis cervical !'? troversión. salpind tis doble. Perimetrio salpind tis. " 1 Ánteflexión, anexit aguda doble. ¿Ausencia congénit^ del anexo izquief® láteroflexión del ro, salpingo-ovarit? derecha. Aborto incompleta Perimetrosalpihgjti Desgarro imcomple^ del periné, metriL cerv., salping. ¿eft Cervicitis, retrov^ sión, perisalpipgjti aguda. Tubérculo»' pulmonar. Metro salpingitis d° ble. Tratamiento olpotomia. 1, Anestesia al eter, laparato- >ia mediana, resección cu- jiforme de ambos ova- bs, ligamentopexia. ^parotomia subperitoneal 'atamiento módico. 'Sparatomia media, des- cendimiento de abheren- 'M periuterinas, ooforo- Mpingectomia izquierda, ''atamiento médico de su sión anexial. ''atamiento médico. al; inyecciones de biodu- ; de hidrargirio. | atamiento médico. 1 . . , ,. ■atamiento medico. ■'paratomía mediana, des- cendimiento de adheren- "'as, ligamentopexia. e * aparatomia inedia. Resec- ón cuneiforme de ambos 1 arios, ligamentopexia. •atamiento médico, caus- eo Filhos. '■atamiento médico, h ^'atamiento médico. ''atamiento médico. < aspado, lavajes intrauteri- os, bolsa de hielo, repo- j, laxantes. ratamiento médico. Médico habitual. ''atamiento médico. Drenage Drenaje con tubo Drenaje con tubo Drenaje tapón con gaza Resultado curada curada de su lesión anexial curada mejorada curada muy mejorada curada curada de su lesión genital curada de su flegmon curada curada curada curada de su lesión anexial muy mejorada curada mejorada curada muy mejorada mejorada de su lesión anexial mejorada Anatomía Patológica Ovaritis quistica doble. Retrodesviación adherente. Piosalpinx derecho, salpin- gitis quistica serosa iz- quierda. Várices del ligamento an- cho, ovarios aumentados de volumen poliquisticos. OBSERVACIONES La colección llenaba el Dou- glas y era palpable por el hipogastrio. Su post operatorio se com- plica con la infección de pelvis renal derecha, la que cede expontáneamente, per- siste el flujo y sus fenóme- nos vesicales. En 15 días desaparecen gran parte de exudados. Alta a su pedido; el útero bridado en látqro posición derecha. Enferma operada en el ser- vicio de colecistectomía por hidropesía y calculosis bi- liar. Ambos ligamentos anchos invadidos; el útero quedó en retroflexión. Los dos abortos fueron tera- péuticos por vómitos incoher- cibles. En el primero se hizo histerectomia vaginal. Pasa al consultorio externo para su tratamiento mercurial. Operada en otro hospital de cesárea vaginal por placenta previa 20 días antes de entrar al servicio.Hemorragia inten- sa post partum. Dada de al- ta persiste el anexo izquierdo engrosado pero no doloroso. 1 mes de tratamiento. Reab- sorción rápida de su tume- facción flegmonosa. 2 inyecciones de haptinógeno gono. Desaparición rápida del tumor y dolores. Por per- sistencia de la retrodesvia- ción se opera. En el ovario derecho existe un cuerpo amarillo bien manifiesto. Al día siguiente de operada se inicia el derrame menstrual. Abortos espontáneos. Fetos muertos, Wassermann posi- tivo. Alta persistiendo la retro- desviación, pasa al consulto- rio externo. Alta a 'su pedido a los 25 días. Utero movible, exuda- dos reabsorvidos, persisten los engrosamientos anexiales aunque no dolorosos. El examen genital hace sos- pechar una mal formación congénita. Cuello pequeño semi borrado en láteropo- sición izquierda. Fondo de saco lateral izquierdo no existe insertándose la vagina en ese lado al nivel del ori- ficio externo del cuello en forma de una brida trans- versal. Fondo de saco lateral derecho muy amplio. El útero en láteroposición de- recha llenando dicho fondo de saco. Por detrás la masa tumoral anexial. Pasa al consultorio externo para tratar su cervicitis. Pasó a un servicio de Clí- nica Medica. 136 roxísticas que lo interrumpen y que son las que lo llevan al ginecó- logo a una intervención prematura. Es en este período en el que las aplicaciones prolongadas de bol- sas de hielo, aunque en forma intermitente, tienen también su apli- cación; en que es necesario combatir la constipación tan habitual en estas enfermas, porque creemos que la .coprostasia contribuye en gran parte a la congestión pelviana tan favorable al proceso anexial y a la persistencia de los dolores. Insistimos por lo tanto en una buena cir- culación intestinal por laxantes y enemas, asociando a las pequeñas dosis de ricino, podofilina, ruibarbo o cáscara sagrada^ la belladona, con el objeto de moderar la acción irritativa de dichos laxantes. Sometemos la enferma a una dieta adecuada a su estado general; hídrica en el período agudo, líquida después, es reemplazada en este período por alimentos de fácil digestión y que no contribuyan a la constipación. El dolor, si no cede a la medicación establecida, es moderado, en los ataques paroxísticos, por enemas laudanizados que creemos son superiores por su acción local a la inyección de morfina. Ignorando la enferma qué clase de medicación se le aplica, no la solicita con la tenacidad que lo hace con la morfina cuando se exacerba el dolor. El reposo en cama constituye para nosotros, el moderador más eficaz del proceso flogístico pelviano. En algunos casos lo prolonga- mos hasta dos meses y más. y si se ha levantado antes la enferma es obligada a permanecer en cama durante el período menstrual. En tesis general, es prolongado mientras sobrevengan crisis agudas. En este período iniciamos además el tratamiento tópico de las lesiones uterinas, teniendo cuidado de reglarlo al estado anexial; si los exudados se han reabsorbido, si el dolor ha disminuido, si no hay temperatura, además de los tapones vaginales tratamos de modifi- car las cervicitis por cauterizaciones del cuello al cáustico Filhos, y las metritis corporales por dilataciones, tópicos intrauterinos, etc. Bajo la influencia de esta medicación, nos es dado observar con frecuencia la reabsorción de grandes exudados que bloquean el útero y anexos; observamos cómo ceden las retrodesviaciones sintomáticas permitiendo una movilidad uterina, como las tumoraciones anexiales retroligamentarias disminuyen poco a poco de volumen, se hacen me- 137 nos ¿olorosas y retroceden hasta alcanzar casi el volumen normal, o persisten en forma de induraciones alargadas, fijas en algunos ca- sos, pero indoloras. Esta disminución tumoral es también a observar por la medicación indirecta, aun en las salpingitis diagnosticadas quísticas, en las que no se sabe si el líquido contenido desaparece por reabsorción o por vaciamiento uterino. Pero para conseguir este resultado es necesario explicar a las en- fermas la importancia del órgano a curar, así como lo largo de su tratamiento ; y la mutilación que representa la terapia quirúrgica en caso de fracaso. Es de este modo que liemos conseguido mantener in- ternadas en el servicio por tiempo prolongado a muchas de estas ane- xiales, quienes apreciando los beneficios de esta medicación aconseja- ban después a tolerarla a las que ingresaban en época ulterior. Pero si a pesar de una medicación indirecta rigurosamente se- guida durante semanas y meses, la anexitis no retrocede al período de esterilidad y apirexia, sino que llega solamente a una disminución de los procesos perianexiales sustituidos por lesiones esclerosas con exacerbaciones paroxísticas frecuentes, coincidiendo con una modifi- cación desfavorable del estado general, que metrorragias repetidas contribuyen a ello, que se constatan retrodesviaciones dolorosas que imposibilitan el coito ; más, si se sospecha la presencia de focos puru- lentos aislados o en comunicación fistulosa con las cavidades vecinas, entonces es necesario recurrir a la intervención quirúrgica como me- dio de curación. Pero no nos ha llevado a una terapia quirúrgica solamente la persistencia de la masa tumoral, pues aun así puede el anexo ser to- lerado y fisiológico en su acción. Por eso no aceptamos la conducta de algunos ginecólogos que aplican esta medicación indirecta con el áni- mo preconcebido de preparar la enferma para la operación, enfriar el proceso para intervenirlo, sino moderarlo para comprobar si es tolerable al organismo aun cuando persista aparentemente enfermo. Y no podemos invocar aquí el argumento del peligro vital que importa su conservación como en los casos de apendicitis. Los peli- gros fundados en la posibilidad que la enferma sucumba a la gra- vedad de un ataque paroxístico de origen anexial, son poco fundados. Estas lesiones pelvianas, salvo las puerperales en el período agudo, 138 no son tan graves por lo (pie se refiere a contingencia de una muerte inmediata. Reconocida la necesidad de la intervención quirúrgica, puede aplicarse a las lesiones anexiales el tratamiento conservador directo más fácil a practicar cuando se interviene por vía abdominal. Noso- tros lo hemos realizado en las enfermas historiadas en los Boletines Clínicos núms. 8, 16, 72 y 132, casos en que hemos limitado la exére- sis a la simple extirpación anexial unilateral o bilateral con conser- vación de una glándula ovárica. En otros la simple resección cunei- forme de los ovarios por ovaritis escleroquística (Obs. N." 118 y 159). En la observación N.° 158, como complemento de un tratamiento mé- dico muy prolongado, se le hizo una ligamentopexia previo despren- dimiento de adherencias. En las enfermas N.° 109 y en la 125, el va- ciamiento de focos purulentos por simple incisión (colpotomía en el primer caso y laparotomía subperitoneal en el segundo) alivió a am- bas enfermas de las consecuencias de localizaciones agudas de infec- ción puerperal. En sólo dos casos (Bol. Clin. N." 1 y 81), hemos aplicado el tra- tamiento radical por la ablación bilateral de los anexos y porción corporal del útero. En el primero, un proceso de esclerosis consecutivo a una infec- ción gonocócica nos llevó a la intervención, después de dos meses de tratamiento indirecto, en el que no se observó remisión en el cuadro sintomático del proceso anexial. El otro igualmente a pesar del mis- mo tiempo en la insistencia del tratamiento médico, no observando modificaciones locales, notando al contrario la influencia desfavora- ble que el proceso ejercía sobre el estado general, laparotomizamos la enferma; justificando el estado útero anexial la necesidad de la cas- tración, siendo el diagnóstico anátomo-patológico : pelviperitonitis fi- brosa, periapendicitis, ovaritis quística doble, piosalpinx derecho, sal- pingitis purulenta izquierda, metritis crónica hipertrófica. Considerando que una buena técnica cu las intervenciones sobre los anexos tiene una influencia considerable en los resultados post- operatorios lejanos, por lo que se refiere a la persistencia de dolores en el lado operado, hemos seguido en las ooforosalpingectomias el 139 procedimiento tan bien descrito por nuestro amigo el Profesor Jaime Salvador en su trabajo "Cirugía de los anexos", año 1908; habiendo dejado de lado los primitivos procedimientos de salpingectomías por ligadura en masa, ligaduras en cadenas y aún el más perfeccionado de Leguen. Justificamos esta exclusión porque las anexectomias practicadas en esta forma tienen el grave inconveniente de ser parciales, de dejar parte de la trompa (la porción interna) en el muñón, respetando también la porción intraparietal de la misma, enferma también e in- cluida en el espesor del cuerno uterino; conducto tubario no extir- pado de una extensión casi de tres centímetros que no ha sido respe- tada por la infección y que, en nuestro concepto, es la causa princi- pal de la mayor parte de los fenómenos dolorosos que pueden obser- varse en el lado operado. Además, el pedículo anexial ligado según los procedimientos co- munes puede, por falta de peritonización, adherirse a la serosa ve- cina contrayendo relaciones anormales con el intestino, epiplón, ve- giga, etc., dando lugar por retracción a tracciones dolorosas y a pro- cesos de inflamación parcial en los órganos a que está adherido; fac- tores también de las neuralgias pelvianas post-operatorias en las in- tervenciones conservadoras. Es entendido que nos referimos a los dolores post-operatorios que no dependen del útero y parametrio ve- cino, pues estas intervenciones las practicamos sólo cuando conside- ramos sanos los órganos genitales respetados por la operación. Otra ventaja que encontramos en la utilización de este procedi- miento es la posibilidad de complementar la exéresis anexial con una ligamentopexia, aplicable a aquellos casos en que se cree en la posi- bilidad de reproducirse la retrodesviación sintomática de los proce- sos anexiales, posibilidad debida a la laxitud de los ligamentos re- dondos estirados y fraccionados desde mucho tiempo. Es cierto que con la ligadura en muñón casi no es necesario esta ligamentopexia, si se ha hecho salpingectomía doble, porque el acortamiento del meso anexial la sustituye en parte; pero si la exéresis es unilateral puede la láteroversión hacia el lado operado sustituir la retrodesviación sin- tomática, láteroversión que no se establece por el procedimiento que comentamos. 140 lie aquí la técnica que hemos seguido: pediculizado el anexo a extirpar hacemos por medio de un nudo de Bantock, la hemostasis de la arteria tubaria externa, rama de la espermálica interna; las ováricas, ramas también de la útero-ovárica, pudiendo dicho nudo en- globar además ramas ováricas de la uterina si la transficción liga- mentaría se ha hecho por dentro de ellas; seccionamos a tijera el meso de la trompa por arriba de las ligaduras, pasando el corte por el borde inferior del órgano al ras del conducto. Al hacer esta sección englobamos en el corte las ramas tubaria media y tubaria interna, las que son ligadas por separado con cadgut fino antes de proseguir la operación. Continuamos la resección tuba- ria a tijera y cuando llegamos al cuerno uterino, usando el bisturí, resecamos el ángulo tubario de la matriz por dos incisiones que el doctor Salvador especifica con precisión por donde deben pasar: una anterior por detrás de la inserción del ligamento redondo; otra pos- terior que pasa por delante de la inserción del ligamento útero- ovárico. Adozamos después las dos hojas del meso salpinx con una sutura continua con cadgut fino, cuidando de que los muñones vasculares queden incluidos dentro del meso, y cerramos la brecha del cuerno uterino con la misma forma de sutura. Con este modo de proceder quedan suprimidos los pedículos y las superficies cruentas, aptos para contraer adherencias; nos ase- guramos de una perfecta hemostasis y devolvemos al peritoneo pél- vico sus condiciones normales y fisiológicas. Si bien en el cuadro adjunto de lesiones ancxiales se nota que sólo pocos casos han sido tratados por las vacunas antigonocócicas. los comentarios que van a continuación se deducen además, del resul- tado obtenido en enfermas observadas en nuestro servicio en lo que va del corriente año (1916), las que ya representan un número bas- tante apreciable. En nuestro concepto, las vacunas antigonocócicas en el trata- miento de las lesiones anexiales no han respondido en todo a los be- neficios que de ellas se esperaba, no pudiendo evitar en muchos casos la intervención quirúrgica como medio de curación; pues si bien es 141 cierto que ellas nos lian dado resultados bien apreciables en los pro- cesos agudos o subagudos, su eficacia ha sido muy aleatoria por lo que se refiere a los procesos crónicos. Su acción es bien manifiesta en la desaparición rápida de los exudados perianexiales, hechos que se observan también en algunos casos con la aplicación de la clásica medicación indirecta y aún ex- pontáneamente, razón por la que algunos autores dudan de la bon- dad de su acción. "La evolución de una salpingitis, dice Delbet, es muy variable. Alrededor de ciertas trompas se desarrollan edemas comparables a los que producen las fluxiones dentarias, poussees rá- pidas y fugaces; ellas desaparecen expontáneamente en dos días. Cuando se observan estas desapariciones, uno cree que el éxito obede- ce a la terapéutica aplicada, lo que es probable ha tenido sólo poca acción en el resultado." Sin embargo, no se puede negar la eficacia vacinal en estos ca- sos, más activa que la simple medicación indirecta, ya sea porque la vitalidad de los gonococos que se desarrollan en los anexos es ago- tada por los productos antimicrobianos resultado de las inoculacio- nes de las vacunas, o porque los tejidos impregnados de productos antitóxicos que los protegen no pueden ser lesionados por las toxinas gonocócicas. No así en las salpingitis crónicas adherentes o no las que, según deducimos de nuestras observaciones, pocas veces hemos comprobado hayan beneficiado el tratamiento que comentamos, en forma de desa- parición del tumor anexial enfermo. En su aplicación hemos obser- vado sí, que los dolores después de ligera exacerbación se atenúan, pero que la tumoración anexial persiste susceptible de hacerse do- lorosa toda vez que un factor la provoque (coito, menstruación, etc.). El resultado ha sido menos favorable todavía en las otras loca- lizaciones del gono, que con frecuencia acompañan a las salpingitis (uretri'tis, vaginitis y metritis blenorrágica). El flujo ha persistido siempre aunque modifeado algunas veces en sus caracteres; de ama- rillento y purulento hacerse blanco seroso. Recordemos que estos fra- casos se explican porque los anticuerpos específicos tienen acción nula sobre los gérmenes que se encuentran en la capa superficial de la mucosa génito-urinaria, cuando ella corresponde a una cavidad 142 abierta, donde los gono se reproducen activamente. Además, no es cl gonococo el sólo germen que se establece en esas mucosas; hay sim- biosis con otros microbios que también contribuyen a la persistencia de los síntomas clínicos que se trata de modificar. Con el objeto de transformar el útero y vagina en cavidad ce- rrada. favorecer la acumulación de anticuerpos en la mucosa de am- bos órganos y combatir con más eficacia las metritis y vaginitis de este origen, hemos practicado, en enfermas correspondientes a este año (1916) y que no se mencionan en el cuadro estadístico adjunto, un taponamiento cérvico-vaginal al día siguiente al de la inyección de la vacuna, taponamiento que era repetido tres días consecutivos; el resultado, por lo que se refiere a las secreciones, ha sido igualmen- te bien poco favorable. Sintetizando creemos que las vacunas representan un medica- mento eficaz en los procesos agudos y subagudos anexiales; que en las anexi'tis crónicas (adherentes o no, complicadas con desviaciones uterinas) su acción es mucho menos acentuada, obteniéndose en algu- nos casos sedación rápida del dolor; que en el volumen del tumor salpingeano poco obran, persistiendo las masas anexiales hipertro- fiadas, prolapsadas y retroligamentarias; que si estos procesos re- troceden, es cuando se persiste en una medicación indirecta por un tiempo prolongado; y que en las secreciones útero-vaginales su ac- ción es casi nula. Fibromiomas uterinos El desarrollo de la pubertad y ciertos caracteres del derrame menstrual, por lo que se refiere a su cantidad y duración, al ini- ciarse la vida genital, se prestan en algunas de nuestras operadas de fibroma a breves consideraciones referentes a la etiopafogenia de es- tos tumores y su tratamiento profiláctico. En dos de ellas (B. Cl. 47 y 62) se comprobó la existencia de ovarios que de forma y aspecto normal sólo se distinguían de la glán- dula sana por la hipertrofia del órgano exagerada hasta alcanzar el tamaño de una ciruela. Este aumento de volumen de la glándula ovárica en las libro Fot. 28. - Instituto de Puericultura - Galería exterior cubierta. - Plano A - 26. Fot. 29. - Instituto de Puericultura. - Comedor de madres. - Plano A - 25. 143 matosas, considerado por algunos como la consecuencia del proceso miomatoso, es interpretado por nosotros como la causa fundamental de la degeneración que comentamos. Veamos en qué argumentos se basa esta hipótesis. Teniendo en cuenta la estructura histopatológica de estos tumo- res, comprobamos que es tejido conjuntivo y muscular liso el que entra en su composición, es decir, elementos que existen en el útero al estado normal. Observamos también que la hiperplasía de estos elementos para constituir la lesión tumoral, es comparable a la que se produce en el útero, en los primeros meses de la gestación, época que coincide con una hiperactividad ovárica, traducida por un au- mento de volumen del órgano y un desarrollo exagerado dél cuerpo amarillo. No se debe olvidar la relación que existe entre la función ová- rica y las modificaciones que se producen en la mucosa uterina en el momento de la aparición del derrame menstrual; los estudios his- tológicos demuestran que en el período premenstrual la mucosa ute- rina sufre una serie de fenómenos hiperplásicos, de modificaciones glandulares comparables a las alteraciones mórbidas descritas con el nombre de endometritis glandular. Esta relación íntima entre la actividad ovárica y las modifica- ciones premenstruales de la mucosa uterina, así como la relación que también existe entre la hiperactividad de esa glándula y el músculo uterino en los primeros meses de la gestación, es puesta más en evidencia por las modificaciones que se producen en ambos, función y órgano, cuando el ovario deja de funcionar en la meno- pausa; la menstruación desaparece, el útero se atrofia. Y bien; es- tas mismas modificaciones se suelen observar en el útero miomatoso; por la castración las hemorragias cesan y se detiene el crecimiento del tumor, pudiendo en algunos casos observarse una atrofia bien marcada de éste. Aplicando estas consideraciones al desarrollo del fibromioma, se puede sospechar una relación de causa a efecto entre las lesiones del estroma ovárico de las portadoras de estos tumores, y la hiper- producción de fibras musculares lisas características de la neoplasia miomatosa. FIBROMIOMAS , UTERINOS Boletín Clínico Número 1 Edad Nacionalidad Estado Caracteres de la pubertad Hijos y abortos Síntomas Diagnóstico Operación •1 Drenaje Resultado Anat. Patológica. OBSERVACIONES 1 49 italiana C. a los 13 años reglas esca- sas dolorosas, regular. 6 hijos menorragias, dolores, constipación, cefal al - gias. fibroma anexitís oofrosalpingohisterec- tomia abdominal sub- total procedimiento americano. con gaza por he- morragia en napa. curada fibroma submucoso; pelviperitoni- tis crónica adherente. Piosalpinx, D, salpingitis crónica atrófica I, ovaritis microquística. 27 / 35 argentina S. a los 15 años reglas abun- dantes indo- loras, regular 1 aborto ovillar hemorragia, ataques a repetición de pel- viperitonitis fibroma, tumor quistico, anexitis oofrosalpíngohi sterec - tomia abdominal sub- total, procedimiento a- mericano;resección del ureter derecho; ure- tero cistoneostomia. abdominal con ga- za hemostático y por derrame d e pus. muerte por shok a las 30 horas de operada. fibroma intersticial y subseroso no pediculado del útero (puño) quiste supurado intraligamentario derecho (cabeza niño) piosalpinx izquierdo; peritonitis crónica hipertrófica ad- herente. intervención muy laboriosa dura- ción 70". La decorticación del quis- te intraligamentario muy difícil. Se rompió inundando el campo operatorio con pus fecaloides. El ure- ter derecho incluido en la pared del quiste debió ser resecado. 47 42 argentina S. a los 12 años menorragia 7 a 8 dias de duración do- 1orosa. nulípara vientre abovedado por tumor; edemas por compresión me- norragias; soplo pre- sistólico en la punta. fibroma uterino histerectomia abdomi- nal subtotal (procedi- miento Bazterrica Ca- russo). curada fibroma uterino intersticial con in- filtración edematosa hipertrofio-ova- rio (ciruela). útero volúmen de un embarazo a término; el núcleo único con infil- tración edematosa presenta una cavidad central de reblandecimiento 59 35 argentina S. negra a los 14 años menorragia regular no dolorosa embarazo gemelar menorragias , d o l o- res. lumbares, consti- pación. retro versión sin- tomática por fi- broma que llena la excavación. histerectomia abdomi- nal subtotal (procedi- miento Bazterrica Ca- russo). curada fibroma a varios núcleos intersti- ciales, hidrosalpinx ovaritis micro- quística I. se dejó el ovario D. 62 33 argentina C. a los 13 años normal. nulípara dolores pelvianos irradiados, constipa- ción menorragias, hi- drorrea. retroversión sin- tomática por fi- broma que llena la escavación pal- pable por encima de la sínfisis. histerotomia abdomi- nal (enucleación). curada fibroma intersticial, núcleo único (toronja) hidrosalpinx izquierdo; V megalo-ovario D. 123 italiana C. a los 18 años escasa, irre- gular, 2 días. 2 abortos 4 años enferma, leu- correa, menstruación más abundante, cons- tipación, dolores pel- vianos, cefalalgias. fibroma desarro- llado al parecer a expensas de ca- ra posterior ane- xitis doble. histerectomia abdomi- nal subtotal (ameri- cano). curada útero fibromatoso (naranja) Peri- metritis y perisalpingifis crónica adherente. salpingitis crónica atro- fica ovaritis I. antiguas adherencias fibrosas unían el útero al recto y los anexos al peritoneo pelviano; se dejó el ova- rio D. 195 42 argentina C. a los 16 años menorragia. 1 aborto 1 año enferma, me- norragias y metro- rragías abundantes dolorosas, anemia acentuada. fibroma uterina tumor quistico anexial I histerectomia abdomi- nal subtotal decollación anterior de Faure. curada fibromas uterinos núcleos múlti- ples, quistes ovarios supurados, sal- pingitis crónica hipertrófica peri- metriosalpingitis crónica adherente. intervención muy laboriosa; las adherencias posteriores obligan a iniciar la operación con la sección primitiva del cuello lo que permite la decorticación anexial de abajo arriba. El estado del peritoneo pél- vico obliga a hacer peritonizaeión alta con el ansa sigmoidea. 203 35 argentina C. a los 12 años normales al- go dolorosas. 1 parto prematuro no precisa tiempo de enfermedad, aumen. to progresivo de vo- lúmen del vientre, dolores abdominales e n fl aqu e o i m ie n to progresivo, constipa- ción, edema miem- bros inferiores. fibroma uterino cirrosis, hipertró- fica, bazo grande. histerectomia abdomi- nal subtotal Bazterrica Carusso. hemostático con gaza. curada fibromas uterinos serosos e intersti- ciales. la pieza anat. pesa 7.590 gr. cons- tituida por tres masas humorales de las que la más superior y derecha se asemeja por su forma y tamaño al hígado. 146 En favoi* de esta hiperactividad ovárica se podría citar tam- bién las características de la pubertad en muchas de las futuras mio- matosas: la precocidad del derrame y la cantidad exagerada de la pérdida, constituyendo las menorragias de la pubertad. Desde las primeras menstruaciones el derrame sanguíneo persiste durante 6 a 7 días, a veces más; en algunas, estas menorragias coinciden con irregularidades y dolores premenstruales intensos (dismenorrea) ; otras son regulares y se presentan cada 18 a 20 días. Las niñas a esta forma de pubertad son de herencia neuroartrí- tica y predispuestas a las congestiones activas; entran en la cate- goría de las hiperovarias de Dalché, en las que no es raro constatar después un ligero aumento de volumen del útero en los primeros años de vida genital. Contribuye a cimentar también esta teoría de la hiperovaria en las fibromatosas, el hecho de observación de que los fenómenos de ausencia de secreción interna del cuerpo amarillo consecutivo a la castración en estas enfermas, son de una intensidad mucho mayor a lo que es común observar en otras, en quienes se ha suprimido la glándula ovárica por lesiones de otra naturaleza (anexitis, quis- tes, etc.). Y esto se observa no sólo en mujeres jóvenes castradas por fibromas, aún aquellas vecinas a la menopausa, enfermas de 45 años y más, los síntomas comunes a esa falta de secreción son bien mani- fiestos y de una resistencia bien acentuada a la medicación opoterá- pica. Las bouffes de chaleur, el insomnio, las palpitaciones, la pér- dida de memoria, la irritabilidad nerviosa, en una palabra, el con- junto sintomático de la anovaria, ¿no podría ser interpretado como consecuencia de la brusca supresión en ese organismo de una hiper- función de secreción ovárica? Por último, como argumento en favor de la teoría ovárica enun- ciada, se puede recordar la relación que establece Pinard entre la esterilidad y el fibroma. Para este observador la inacción funcional del útero es la causa más frecuente del desarrollo de estas neopla- sias, y sobre ello insiste desde hace muchos años en sus conferencias clínicas: "Primípara de más de treinta años, buscad el fibroma-'. Esta deducción clínica ha recibido una confirmación completa con las investigaciones de A. Troell, para quien también la esterili- 147 dad predispone a los fibromas, siendo consecuencia esta conclusión de las observaciones recogidas en la clínica ginecológica de Lund. Su estadística le demuestra que el 61.1 por 100 de las fibroma- tosas son multíparas, y repite el mismo aforismo de Pinard, modi- ficado: "Cuantos más hijos tiene una mujer, menos probabilidades de ser fibromatosa". "Son las mujeres robustas a menstruación precoz, dice Troell, en las que la inacción uterina permitirá con más probabilidad el desarrollo del fibroma. El útero lleva en sí energías potenciales que normalmente encuentran su empleo en la maternidad; si esta última falta, estas energías pueden desviarse hacia el dominio patológico, dando lugar a la formación de fibromas". En otros términos: la mu- jer que no entra en gestación está expuesta durante su época de vida genital, a sufrir la acción distrofiada del ovario en su útero, traducida por el desarrollo de fibromas; a la preñez fisiológica, la sustituirá la preñez fibrosa. Antes de terminar queremos dejar constancia que en nuestra opinión, estas consideraciones son aplicables con más exactitud en aquellas enfermas, portadoras de un. sólo gran núcleo tumoral a pre- dominio miomatoso, desarrollado en el espesor de un útero grande a paredes engrosadas y en los que los ovarios hipertroplasiados, aun- que conservando su forma, hacen sospechar que ellos actúan con hi- peractividad acentuada. Los núcleos fibrosos duros, múltiples, a predominio de tejido conjuntivo hacen excepción, en nuestro concepto, a la etiopatogenia de la distrofia ovárica, siendo común que sus portadoras sean gran- des multíparas. Además, el núcleo miomatoso único no es raro observarlo en mujeres jóvenes en plena vida genital; los núcleos fibrosos en en- fermas más ¿vecinas a la menopausa. Por lo que es aplicable a nuestro pequeño grupo de operadas, observamos que las Núms. 47 y 62 han presentado la forma tumoral a núcleo único grande miomatoso, siendo ambas nulíparas; en una la pubertad se estableció en forma menorrágica; en la otra, nor- malmente. En oposición a las consideraciones etiológicas comentadas, la N.° 1 ha tenido una pubertad tardía, a los 18 años; su estado ová- 148 rico no coincidía tampoco con la forma hipertrófica, aunque quizás haya sido modificado por la lesión inflamatoria esclerosa anexial que acompañaba al fibroma. En las enfermas núms. 27, 47, 59 y 195, las reglas se han ini- ciado en forma menorrágica. ¿Podríamos deducir de estas consideraciones sobre la etiopatoge- nia de los fibromiomas alguna medicación profiláctica que modifi cara las consecuencias de la exagerada secreción interna del ovario y su repercusión tumoral sobre el útero? Es una cuestión que no puede ser resuelta de inmediato, pero que. si estas consideraciones fueran confirmadas, a priori se podría arriesgar una contestación afirmativa. En primer término, si aceptamos que la glándula ovárica en la miomatosa encierra una gran cantidad de productos de secreción interna que por acción hormonal excita la reproducción de fibro- células y que se traduce cu la pubertad por la hiperovaria, una me- dicación antagónica podría atenuar esta hiperfunción y regulari- zarla. Para eso sería conveniente prescribir la medicación tiroidea en la pubertad, con lo que se conseguiría mantener el equilibrio en- docrino tal como es en la mujer normal. En segundo lugar modificar el terreno neuroartrítico propio de estas enfermas, por régimen alimenticio adecuado, higiene corporal y vida física especial. Establecida la vida genital, combatir los diversos factores que pudieran favorecer la esterilidad para evitar la distrofia ovárica en forma de fibromioma, permitiéndonos insinuar la idea de que la hiperactividad ovárica puede favorecer la interrupción de la preñez del mismo modo que el proceso opuesto, la insuficiencia tiroidea, y que como este necesitará modificarse por la misma medicación an- tagónica, la opoterapia tiroidea. Es un hecho de observación clínica que el tumor fibromatoso no constituye en muchos casos la única lesión existente en los ór- ganos genitales internos de la mujer. A las alteraciones de la mu- cosa uterina, que se manifiestan por la hidrorrea propia de estos tumores, se agregan a veces lesiones del parénquima y con mucha más frecuencia de los anexos del útero. Fot. 30. - Instituto de Puericultura - Sala de lactantes. - Plano A - 19. Fot. 31. - Instituto de Puericultura - Cocina de lactantes. - Plano A - 17. 149 Y no sólo se enferma la trompa y el ovario: aún todos las elementos propios a esta región pueden ser el punto de partida de alteraciones patológicas (procesos intraligamentarios). Se explica esto por la íntima relación anatómica y fisiológica que existe en- tre los diferentes órganos del aparato genital, solidaridad que debe existir también en los casos patológicos. Las lesiones anexiales pueden depender d*e procesos infeccio- sos desarrollados en la mucosa uterina y propagados a la trompa y al ovario, por las mismas vías que utilizan los gérmenes patóge- nos cuando invaden un útero normal. Pero en los casos de fibro- ma, especialmente en aquellos desarrollados en el espesor de la pared o vecinos a la mucosa, esta última ofrece a la invasión mi- crobiana un terreno propicio a su desarrollo por la congestión in- tensa casi permanente que existe en ella. La infección puerperal o gonocócica invadirá los anexos en estas enfermas, provocando en la trompa y ovario alteraciones al- gunas veces tan intensas y a reacción peritoneal tan acentuada, que el proceso fibromatoso pasa a ocupar un lugar secundario en el cuadro clínicb de la enferma. En nuestra pequeña estadística se nota que la salpingitis cró- nica atrófica con perisalpingitis fibrosa adherente, acompaña a un fibroma submucoso en la enferma N.° 1. Igual proceso salpingeano existía en la N.° 123. La forma hipertrófica de inflamación tubaria se observó en la N.° 195. La salpingitis quística (piosalpinx) fué hallada en la N.° 27 y el hidrosalpinx en la N.° 59. La lesión ovárica a forma de degeneración microquística se presentó con más frecuencia (Núms. 1, 59 y 123). En algunos ca- sos de origen congestivo es en otros, especialmente cuando a esta degeneración acompañan alteraciones salpingeanas y adherencias perianexiales, de origen infeccioso e inflamatorio. El niégalo ovario, tamaño aproximado de una ciruela, fué observado en las núms. 47 y 62. Se trata de una hipertrofia glan- dular acentuada que en nuestras enfermas se presentó en casos de núcleo fibromatoso único, a gran desarrollo y en mujeres nulí- paras, con predominio sintomático de hidrorrea y menorragias. Esta lesión ovárica a forma hipertrófica es la que comentamos 150 en capítulo aparte al referirnos a la etiopatogenia de los fibromas. En nuestro concepto debe ser separada de las lesiones infla- matorias, dependiendo quizás de perversiones nutritivas que mo- difican su constitución en el sentido de una hipertrofia e hiper- plasia. La ovaritis supurada en forma de quistes de ambos ovarios fuertemente adheridos al peritoneo vecino complicaba la fibroma- tosis en la enferma N.° 195. Un tumor quístieo supurado intraligamentario derecho cons- tituía la lesión predominante en la enferma N." 27. acompañando a un útero fibromatoso y a un piosalpinx izquierdo; estos procesos habían provocado una reacción peritoneal intensa en forma de bri- das fibrosas cortas resistentes que dificultaron enormemente el acto operatorio. El tumor quístieo intraligamentario se suele observar con rela- tiva frecuencia; si no es la inclusión y desarrollo de un quiste ová- rico en el espesor del ligamento ancho, depende de la alteración de los órganos rudimentarios (cuerpo de Rosenmüller, canal de Gart- ner, etc.), que existen en su espesor. Pqzzí dice: "es muy frecuente sobre todo en los casos de cuerpos fibrosos del útero o tumor ovárico, encontrar en el ligamento ancho pequeñas vesículas, sin interés qui- rúrgico, pero cuya significación anatómica merece ser notada''. Esos restos embrionarios pueden por la irritación nutritiva a que están expuestos los órganos pelvianos en las fibromatosas, trans- formarse en grandes tumores quísticos. Si un proceso infeccioso los invade, como ha sucedido en nuestra observación, su contenido se hace purulento. A excepción de la enferma historiada en el Boletín Clínico N.° 62 en la que, por disposición anatómica del fibroma nos limi- tamos a una simple enucleación del tumor, en las demás hemos aplicado la histerectomía subtotal, es decir, la operación en nues- tro concepto de elección, para el tratamiento de estas neoplasias. La antigua discusión entre los partidarios de la total y la sub- total. ha sido ya agotada en favor de esta última: pues ha dejado de ser como argumento negativo de la amputación supra-vaginal. el temor a una degeneración maligna del muñón cervical; por lo 151 que a nosotros se refiere, no hemos tenido oportunidad de obser- var ningún cáncer del cuello en histereetomizadas por fibromas en 20 años de actuación hospitalaria en la especialidad. Algunos operadores amplían la exeresis a la tot^l en los casos de fibromas complicados de cervicitis crónica y leucorrea muco- purulenta de origen gonocócico, temiendo por estos cuellos que, por su estado de inflamación prolongada, son más predispuestos a la neoplasia cancerosa. Pero esta hipersecreción y el estado anató- mico que la provoca pueden ser modificados por las aplicaciones de cáustico Filhos, medicación casi específica para las metritis cer- vicales, sin olvidar también la influencia que sobre ellas ejerce la atrofia del muñón a consecuencia de la castración que con fre- cuencia completa la histerectomía supra-vaginal. Este temor, más hipotético que real, no justifica, repetimos, la aplicación de una exeresis como la histerectomía total, operación más larga, más hemorrágica y menos aséptica que su rival, puesto que en ella se abre la vagina. La extirpación total del órgano im- plica una hemostasis sobre la uterina antes de su bifurcación y, por lo tanto, mayor posibilidad de herir los uréteres. No olvidemos por último, que dejando el muñón cervical se modifica poco la es- tática pelviana, puesto que se conservan las inserciones anteriores de los ligamentos útero sacros, así como parte de la relación vésico- útero-vaginal, y que con él subsiste la conformación normal de la vagina sin la cicatriz, algunas veces dolorosa, que deja la total en- su fondo. X La amputación del útero puede en ciertos casos, por disposi- ción especial de las masas inmorales, practicarse a un nivel más alto todavía, en plena porción corporal, lo que es beneficioso para la enferma, que si puede conservar una glándula ovárica o parte de ella, verá persistir, aunque algo disminuida, la función mens- trual. No somos tampoco partidarios del vaciamiento cónico del cue- llo con el objeto de darle al muñón en su superficie de sección una forma que facilite el adozamiento de sus labios, salvo aquellos ca- sos que presentan una porción supra-vaginal muy engrosada que dificulte la sutura. Rechazamos también la extirpación de la mu- 152 cosa cervical hasta el orificio externo, hecha con el objeto de su- primir los tejidos donde pudiera iniciarse el proceso canceroso; son detalles que prolongan el acto operatorio sin beneficio inmediato para la enferma; la cauterización al termo cauterio la reservamos solamente para aquellos casos en que existe una infección aparente de la mucosa intra-cervical. Por estas consideraciones hemos hecho la amputación supra- vaginal en casi todas las enfermas que se comentan en esta, peque- ña estadística; es una operación simple, rápida y aséptica, siem- pre que disposiciones anatómicas especiales de los mídeos fibro- matosos (pelvianos, retroperitoneales o intraligamentarios) o al- teraciones anexiales adherentes no compliquen el acto operatorio. Estas mismas razones (relaciones del tumor, lesiones de los anexos), son las que nos han guiado en la elección y aplicación de los diversos procedimientos de histerectomía subtotal para la extirpación del útero miomatoso. El procedimiento ideado por nuestro maestro el profesor Baz- terrica y descrito por uno de nosotros en su tesis de doctorado (Piccardo: La histerectomía, año 1896), nos ha servido para la exéresis en las enfermas núms. 47, 59 y 203. Este procedimiento tiene su aplicación en aquellos casos en que no existen lesiones anexiales acompañando al fibroma, o cuan- do la trompa y el ovario son fácilmente pediculizables. Consiste, como ya lo hemos detallado en otra oportunidad, en la ligadura y sección de los diversos pedículos vasculares en dirección concén- trica, es decir: hemostasiando primero la útero ovárica, después la del ligamento redondo y terminando con la ligadura de la rama ascendente de la uterina, previo desprendimiento del pe- ritoneo vésico uterino para la confección de un colgajo peritoneal anterior y rechazo de la vejiga hacia abajo. Se hace la amputación supra-vaginal y peritonización sucesiva del suelo pelviano. Semejante al primitivo procedimiento de Schróder con modi- ficaciones de detalle, en las que no vamos a entrar, ha sido puesto en práctica por el profesor Bazterrica desde el año 1892, habiendo tenido nosotros oportunidad de utilizarlo en muchísimos casos de fibromiomas uterinos. • 153 Iguala en comodidad, aunque no en rapidez, al procedimiento por decollatlon descrito por Faure en 1900, pero creemos le es su- perior en que la sección del cuello, momento séptico en algunos cuellos infectados, se practica como último tiempo de la exéresis. Si bien es cierto que ya sea por cauterización de la cavidad cervi- cal, o por ser estéril la mucosa del cuello, no tiene en la mayor parte de los casos gran importancia la apertura primitiva de esta cavidad, creemos que es unís seguro dejar para el último la ampu- tación supra-vaginal (Bazterrica) con menos probabilidades de contaminación peritoneal que iniciar la operación con ella (Faure). Si el fibroma es complicado por lesiones de anexitis crónica o tumores ováricos adherentes unilaterales, y poco enfermos los del lado opuesto, como los liemos encontrado en las enfermas histo- riadas en los boletines clínicos núms. 1, 27 y 123, operamos si- guiendo la técnica de Kelly, por el llamado también procedimien- to americano, merced al cual se pueden atacar los anexos más ad- herentes de abajo hacia arriba, desprendimiento más fácil que ha- ciéndolo en sentido contrario. Se inicia la operación previa exploración pelviana, por el ane- xo menos adherente y más accesible, se continúa con la amputa- ción del cuello, previa hemostasis provisoria de las uterinas, y se termina la excresis decorticando el otro anexo insinuando los de- dos en el plano de el iva je retroligamentario. Es lo que hemos he- cho en la enferma núm. 27; un tumor quístico purulento intraliga- mentario derecho rodeado de ansas intestinales que adherían a su porción superior, dificultaban su extracción obligándonos a ini- ciar la operación por el anexo izquierdo, aunque no impidió la de- corticación retrógrada del quiste intraligamentario, su ruptura y consecuente derrame de pus fecaloideo fuera de su cavidad. En la enferma B. Cl. N.° 1, tuvimos necesidad de utilizar el mismo procedimiento por las fuertes adherencias que bridaban un anexo. Del mismo modo en la 123 el anexo izquierdo adhería tan íntimamente al peritoneo pélvico, que obligó a desprenderlo de abajo hacia arriba. Cuando ambos anexos son igualmente difíciles a pediculizar, cuando adherencias cortas y resistentes los relacionan al perito- 154 neo vecino, y si acompañan a un fibroma enclavado o desarrollado a expensas de la cara posterior, entonces el procedimiento de deco- Uation anterior de Faure es de útil aplicación. Es lo que hicimos en la enferma Bol. Clin. N.° 195. Un útero fibromatoso a núcleos múltiples llenaba la excavación; ambos anexos quístieos fuerte- mente adherentes al peritoneo pelviano no permitían un despren- dimiento posterior. Hubo necesidad de seccionar primeramente el cuello en su porción supra-vaginal, previo desprendimiento del peritoneo vésico-uterino, hemostasiar provisoriamente las uterinas y decorticar ambos quistes anexiales de abajo hacia arriba. CÁNCER DEL ÚTERO Para sacar conclusiones de resultados operatorios inmediatos cu el tratamiento quirúrgico del cáncer del útero, sería necesario po- der comentar un número de casos muy superior a los que se men- cionan en esta estadística, lo que no se consigue comúnmente en nuestros servicios hospitalarios en el breve espacio de tiempo a que ella se refiere. Y para juzgar respecto a la eficacia terapéutica de los métodos empleados, sería también necesario continuar observan- do las operadas un tiempo suficientemente prolongado, mayor que el que corresponde al año quirúrgico que comentamos: siendo lo co- mún que si recidiva el proceso sea interpretado por la enferma, co- mo una falta en la cura realizada y acuda a otro servicio en busca de una terapéutica más eficaz. Xos limitaremos pues, a indicar aquí nuestro criterio quirúrgico y nuestro modo de proceder en los di- versos tiempos del acto operatorio. De los casos internados en nuestro servicio, sólo hemos consi- derado operables dos enfermas con localización corporal del neo (Bol. Clin. N.° 5 y 95), y tres con desarrollo del cáncer en el cuello (Bol. Clin. N.° 58, 65 y 115). Por lo que se refiere a los epiteliomas del cuerpo del útero, nues- tra intervención se ha limitado a una simple histerectomía abdominal total, habiendo utilizado la vía alta porque no hemos encontrado en nuestras enfermas contraindicaciones, adiposis exagerada, lesiones 155 cardiorenales, que nos obligaran a usar la vía vaginal, la que en nuestro concepto no presenta las ventajas de la vía abdominal. En estos casos fiemos practicado la simple exeresis útero-anexial, porque el carcinoma del cuerpo es muy diferente en su evolución del carcinoma del cuello, por lo que se refiere a malignidad, precocidad en la propagación y rapidez en la recidiva. En efecto, el cáncer primitivo del cuerpo del útero se caracte- riza especialmente por la lentitud de su evolución clínica, lo mismo que por la poca tendencia a su propagación fuera del órgano y a la rareza con que se le observa propagado a los ligamentos anchos, pa- rametrio y ganglios linfáticos pelvianos, lo que sólo se realiza en los estados avanzados del proceso. He aquí las historias clínicas correspondientes: Observación I. - Boletín Clínico N.° 5. - Histerectomia abdominal total por cáncer del cuerpo del útero. Carmen S. de V., 34 años, italiana, casada. Probable fiebre tifoidea a los 14 años. Pubertad a los 15; reglas irregulares, anticipadas generalmente, es- casas y dolorosas. Casada a los 23 años; seis embarazos, los dos primeros ter- minados por aborto a los 2 meses; el tercero y cuarto partos normales y a tér- mino, fetos vivos; el quinto y sexto partos a término, fetos muertos, el último macerado, lo expulsó hace dos años próximamente. Reglas normales después hasta Agosto del año ppdo., en que se inicia una pérdida líquida color rosado como lavado de carne, la que alterna con hemorragias más o menos intensas. Actualmente las pérdidas son más oscuras y fétidas. Examen ginecológico. - Desgarro incompleto del periné. Cuello uterino en- treabierto permeable al dedo, permitiendo constatar un tumor intrauterino de consistencia blanda friable, cuya inserción parietal no se alcanza. Por pal- pación cuerpo de útero aumentado de volumen en anteversión, muy movible. Estado general. - Anemia muy marcada de piel y mucosas. Aparatos cir- culatorio, digestivo y respiratorio, normal. Orinas idem. Reacción de Was- sermann, negativa. Operación: Enero 23 de 1915. Dr. Piccardo. Laparotomía mediana. Utero grande y blando. Ligadura bilateral de los ligamentos infundíbulo pelvianos y redondos y de las uterinas. Histerectomia abdominal total. Drenaje vaginal del parametrio con tiras de gasa. Peritonización y sutura en tres planos de la pared. Curada. El examen macroscópico comprueba que la cavidad uterina agrandada está ocupada por una masa blanda de coloración rojo violácea que se disgrega con 156 facilidad, implantada por una inserción amplia sobre el fondo y cara anterior. Anexos aparentemente sanos. Observación IT. - Boletín Clínico N.0 95. •- Jlisterectomia abdominal total por cáncer del cuerpo del útero. Asunción A. de L., 46 años, española, casada. Pubertad a las 17 años, en forma fisiológica. Casada a los 19 años. Tifoidea a los 30. Ha tenido 11 em- barazos con partos normales. Menorragias desde hace 5 meses, continuas, solo interrumpidas 1 o 2 días cada semana. Pérdidas acompañadas de coágulos, por momentos sustitui- da por leucorrea fétida. Examen ginecológico: Ligero prolapso de las paredes vaginales; cuello des- cendido, entreabierto, permeable al dedo, lo que permite tactar el polo inferior de un tumor intrauterino, de superficie lisa, blando y friable y cuya base de implantación no se alcanza. Utero aumentado de volumen sobrepasa tres traveses de dedo el borde superior de la sinfisis, movible, no doloroso. En su estado general solo se nota una anemia muy intensa con palidez acentuada de piel y mucosas; sensación de mareos, palpitaciones, etc. Operación: Dr. Piccardo, Junio 3 de 1915.-Laparotomía media. Histe- rectomia abdominal total, proced. Bazterrica. Drenaje vaginal del parametrio con gasa. Sutura en tres planos. Examen anátomo-patológico. Anexos al parecer normales. Utero aumentado de volumen, tamaño de un puño; superficie rosa pálido, paredes engrosadas y anemiadas. Cavidad distendida y ocupada por un tumor del tamaño de un huevo de pato, con implantación sésil en'el fondo y cara posterior. Super- ficie ligeramente irregular, de coloración gris rojiza, consistencia blanda y friable; se disgrega con facilidad. Al corte masa blanco-grisácea que aparenta no penetrar el espesor del músculo en su base de implantación. El raspado y cauterización del cuello canceroso lo practicamos como primer tiempo de la colpo-lústerectomía en los casos de loca- lización cervical del cáncer. Creemos que con esta destrucción in- mediata de las fungosidades neoplásicas esterilizamos temporalmente la superficie del neo, haciéndola inocua durante el acto de la exé- resis que la sigue; interpretando como más desfavorable, la con- ducta seguida por otros cirujanos que efectúan esta cauterización y raspado varios días antes, haciendo curaciones diarias después; porque los tejidos necrosados que restan en la superficie neoplásica, pueden ser invadidos por la flora microbiana vaginal, la que ascen- diendo por vía linfática es capaz de contaminar el tejido celular Fot. 32. - Modelo de los lavatorios. Fot. 33. - Museo. - Plano C - 3. 157 parametrial. Este hecho luí sido corroborado por investigaciones mi- croscópicas en parametrios resecados de enfermas intervenidas en esa forma, y en las que su post operatorio se complicó con procesos sépticos locales o generales. Taponamos después la cavidad vaginal con gaza, ligeramente impregnada en tintura de iodo la parte que está en contacto con el cuello. Este taponamiento, además de mantener la esterilización de la superficie neoplásica, despliega la bóveda vaginal y hace más fácil la disección de ese conducto; es retirado en el momento de colo- car las pinzas acodadas. No practicamos la ligadura previa de las bipogástricas; cree- mos que todo lo que prolongue el acto operatorio es perjudicial en estas enfermas, debilitadas por su enfermedad, y que el beneficio que se obtiene de operar en blanco, anemiando la región por dicha hemostasis, puede ser conseguido también con las ligaduras parcia- les de los vasos aferentes. Hemos comprobado, durante el acto operatorio que, cuando el neoplasma deforma e hipertrofia el cuello por su infiltración y des- arrollo vaginal, la colocación de las pinzas acodadas para englobarlo es dificultada; no siendo raro observar, que después de incindida la vagina, parte de este conducto escape a la presión de las pinzas y el cáncer no sea extirpado completamente aislado. ¿No se simplifi- caría este tiempo de la operación iniciando ésta por vía vaginal., desprendiendo y suturando un colgajo de este conducto por debajo del cáncer y terminando por vía alta la operación, es decir, practi- cando la histerectomía vagino-abdominal ? Sería sacar el neoplasma en "vase clos" del mismo modo que el recto canceroso en la extir- pación abdomino-perineal de Quenú. A pesar de lo que aconsejan expertos cirujanos (Bunn C-en- tralb. f. Gynaekol N.° 1, 1913), de suprimir todo drenaje, haciendo doble peritonización, con lo que han visto disminuir notablemente su mortalidad operatoria, nosotros hemos seguido la práctica común, es decir, drenar ampliamente y por vía vaginal ambas cavidades parametriales, tal como lo realiza Wérthcin. Para esto, después de hecha con toda minuciosidad la hemostasi's de la vasta superficie in- traligamentaria, colocamos en cada parametrio una tira de gaza hil- 158 vanada, cuyos extremos son tomados y fraccionados por un ayudante con una pinza introducida por la vulva a la cavidad vaginal. Por encima de las gazas de drenaje realizamos la peritonización del modo siguiente: adozamos la vejiga a la incisión anterior de la vagina por un plano de sutura continua que englobe en sus ansas todo lo posible de pared vesical. El peritoneo del Douglas es sutu- rado a la incisión vaginal posterior, y gazas de drenaje así como el orificio vaginal son cubiertos por peritonización con las dos hojas del ligamento ancho. Como se puede observar, tampoco seguimos la práctica de Veit (Praktrsche Ergebrusse de Geburtsh und Gynale, 2e année, 1910; 5o année, 1913), quien al rechazar en*total este tiempo operatorio como complemento de la exéresis, deja comunicar ampliamente la cavidad peritoneal y las parametriales con el canal vaginal, preten- diendo que el derrame de las secreciones es asegurado por la posi- ción semisentada en que coloca a la enferma el día siguiente a la operación. Este modo de proceder implica, según nuestro criterio, un peligro para la operada por la posibilidad de encarcelación de una ansa intestinal a través del hojal pelviano con consecutivos fe- nómenos de obstrucción. Esta práctica <lel amplio drenaje parametrial con gaza o tubos, o ambos a la vez, está más justificada aún en aquellos casos de pro- pagación neoplásiea al parametrio o al paracolpos, en los que no es raro haya asociación de procesos inflamatorios metastáticos también a los que se desarrollan en la superficie vaginal del cáncer. En efec- to, ya hemos indicado la posibilidad de la infección bacteriana del parametrio por vía linfática, iniciada en la superficie vaginal del neo y que clínicamente ha sido interpretada a veces por metástasis del cáncer. Las pequeñas exacerbaciones térmicas que se observan en algunas cancerosas antes de la intervención, y la salida de gran can- tidad de líquido seropundento, drenado por la vagina en los días subsiguientes a la operación, justifican la técnica que practicamos. El adozamiento vesical a la pared anterior de la vagina debe hacerse lo más completo posible para evitar la cistitis post operato- ria que suele observarse en estos casos por falta de sostén del reser- 159 vorio urinario ampliamente desprendido para practicar la resección vaginal. En efecto, por esta separación vésico-útero-vaginal se modifica de tal manera la estática vesical, que el vaciamiento del órgano en la micción no es total. Como resultado de esta paresia vesical, a la que contribuyen los trastornos de circulación e inervación, es fácil que sobrevengan fenómenos de cistitis bastante intensos. Es por es- tas razones que en los cuidados post operatorios extremamos las pre- cauciones al hacer el cateterismo vesical con el objeto de no contri- buir a su inflamación. Basados en consideraciones detalladas en un trabajo anterior publicado por uno de nosotros (Piccardo: "Tratamiento quirúrgico del cáncer del útero", 1910), hemos limitado la operación a la sim- ple colpohisterectomía abdominal en los casos en que el proceso es- taba macroscópicamente limitado al cuello (Bol. Cl. N.° 65 y 115) y cuyas historias clínicas son extractadas a continuación: Observación III. - Boletín Clínico X." 65. - Colpo histerectomia abdo- minal por epitelioma vegetante del cuello. Josefa B. de P., 38 años, española, casada. Regló a los 14 años en forma normal, de 3 a 4 días de duración, con lijeros dolores premenstruales, regular cantidad. Ha tenido tres hijos y un aborto; leucorrea mucopurulenta después del aborto con dolores lumbares y bajo vientre, exacerbados en la época de las reglas. Enfermedad actual. - Desde hace próximamente ocho meses pierde líquido sanguinolento muy fétido; sus reglas se han hecho muy abundantes. Tratada por un médico particular no ha notado mejoría a pesar de las cauterizaciones locales que le practicaba. Xo ha notado trastornos vesicales o rectales. Estado actual. - General regular, con ligera anemia de .sus mucosas. Apa- ratos respiratorio, circulatorio, normal. Análisis de orina, ídem. Examen ginecológico. - Vulva entreabierta con ligero descenso de la pared vaginal anterior. El cuello está modificado en forma de un tumor en coliflor que llena Ja bóveda vaginal, desarrollado a expensas del labio anterior, y que constituido por una masa friable que se disgrega fácilmente, no invade las pa- redes vaginales en los fondos de saco. El cuerpo del útero, movible. Fondos de saco aparentemente libres. Al espéculo tumor gris rosáceo con placas de estácele, sangra con facilidad despidiendo un olor característico de esta neoplasia. Operación. - Abril 10¡915. Dr. Piccardo. - Merced a curetage y cauteriza- ción ígnea se consigue eliminar gran cantidad de masa neoplásica. Se tapona 160 la vagina con gasa cuya extremidad impregnada en tintura de iodo es aplicada sobre el cuello canceroso. Por vía abdominal y usando laparotomía media se practica una colpo-histerectomía, previa ligadura de los pedículos aferentes. Nada de anormal en la operación, salvo la dificultad de poder colocar los elamps acodados por debajo del cuello neoplásico. Drenaje vagina] de ambos paráimetrios con gasa, sutura en tres planos de la pared. Examen anátomo-patológico. - El cuello hipertrofiado en su porción va- ginal en la que existen restos de vegetaciones papilares cancerosas, está infil- trado en su parte anterior por la masa neoplásica que invade también la porción supra-vaginal, deformándolo en conjunto a constituir una masa de mayor volu- men que la porción corporal. La mucosa de la cavidad cervical aparentemente indemne y la infiltración neoplásica no alcanza en su porción externa a exte- riorizarse fuera del útero. El examen histológico confirmó la sospecha de tratarse de la forma pavi- mentosa papilar. Alta curada, sin accidentes post operatorios. Observación IV. - Boletín Clínico N.° 115. - Colpo. histerectomía abdo- minal por epitelioma ulceroso-cavitario del cuello. Emilia A. de B., 32 años, rusa, casada. Sana en la infancia. Pubertad nor- mal. Casada a los 18 años, 6 hijos, partos y puerperios normales. Metrorragias cada vez más abundantes desde seis meses atrás, seguidas de leucorrea que le irrita los muslos en su parte superior e interna. No tiene dolores ni trastornos vésico-rectales. Acude al servicio por sus pérdidas sanguíneas. Estado general, bueno. Mucosas bien coloreadas. Aparentemente normal en sus órganos toraco-abdominales. Análisis de orina, normal. Examen ginecológico. Vulva de multípara con desgarro incompleto <lel pe- riné. Al tacto cuello ulcerado con una pérdida de substancia de forma cónica a expensas de su porción cervical; superficie irregular, base dura, sangra con facilidad; fondos de saco libres; cuerpo movible posible de descender por trac- ciones sobre el cuello. Operación, Agosto- 10¡915, Dr. Piccardo. - Anestesia al éter. Cauterización intracervical a termo-cauterio. Taponamiento vaginal con gasa impregnada en tintura de iodo. Laparotomía media subumbilical. La inspección pelviana lateral, así como la perisupracervieal no revela invasión ganglionar y parametrial del proceso, sos- pechada por la forma anatómica del neo. Se procede entonces a hacer la colpo- histerectomía en forma habitual terminando la intervención con el drenaje para- metrial y cierre de la pared en tres planos. Alta, curada, sin accidentes post operatorios salvo ligeros fenómenos de cistitis que ceden a la urotropina y lava- jes boricados. Examen anátomo-patológico. La ulceración neoplásica ha invadido total- mente la cavidad cervical y parte de la corporal; de base dura con algunas ve- 161 getaciones en su superficie, parece estar limitada al espesor del tejido del cuello, cuyos labios de consistencia dura presentan su borde mucoso vaginal normal. La bóveda vaginal extirpada con el útero aparentemente sana. Anexes nor- males. No pudiendo practicar en nuestras enfermas exámenes vesicales por falta de los aparatos necesarios, ni el cateterismo ureteral que los complementan y merced a los cuales podemos confirmar con más o menos probabilidades de exactitud la indemnidad parametrial, he- mos debido basarnos, para juzgar la operabilidad de nuestras cance- rosas, además de la falta de síntomas funcionales de vecindad (ve- jiga y recto), en las características clásicas que hasta hace pocos años eran consideradas como suficientes para justificar la opera- ción radical: movilidad fisiológica del útero, fondos de saco con elasticidad normal, la no existencia de masas tumorales parametria- les y la ausencia de dolores locales e irradiados. Sin embargo, a pesar de esta selección de los casos clínicos hemos sido sorprendidos en dos de ellos por propagaciones de vecindad del neo que no habían sido diagnosticadas previamente. En un caso una infiltración cancerosa del parametrio derecho, en el que nos decidi- mos, dada su aparente limitación, a continuar la intervención; en el otro la invasión de los ganglios ilíacos de ambos lados por embolias neoplásicas, nos detuvo en la continuación del acto operatorio limi- tado por lo tanto a una simple laparotomía exploradora. A conti- nuación ambas historias clínicas: Observación V. - Boletín Clínico N.° 58. - Colpo-histerectomía abdomi- nal por epitelioma vegetante del cuello con propagación parametrial derecha. María Z. de II., 53 años, española, casada. Pubertad a los .18 años. Reglas abundantes, periódicas, no dolorosas. Casada a los 20 años. Ha tenido 12 hijos, partos y puerperios normales. Enfermedad actual. - Iniciada hace año y medio por insólita hemorragia sin causa alguna, fuera de su menstruación; con tratamiento médico se cohíbe; la menstruación se presenta normal y recién a los seis meses vuelve a tener nueva hemorragia con coágulos y seguida de pérdida icorosa fétida unas veces, clara y serosa otras. Desde entonces persisten ligeras menorragias interrumpidas por el derrame menstrual; ha disminuido 10 kilos de peso. Salvo su anemia muy marcada, no se observa nada de anormal en su estado general. 162 Examen ginecológico. Al tacto se nota un tumor en forma de coliflor que llena la bóveda vaginal e inserto por un pedículo grueso sobre el labio anterior del cuello; es blando y friable, sangra con facilidad. Labio posterior normal, con desgarro cicatricial. Operación, Abril 6|915, Dr. Piccardo. - Raspado y cauterización del cue- llo. 1 aponamiento con gasa impregnada en tintura de iodo. Laparotomía media subumbilical. La ligadura de la uterina derecha es dificultada por la invasión parametrial por el neo, lo que obliga a una disección laboriosa del ureter. La colocación de las pinzas clamp para aislar el cáncer es difícil, porque el límite inferior aparente del proceso queda muy profundo. Se drena el parametrio de ambos lados con una tira de gasa que se insinúa en la vagina. Peritonización y sutura en forma habitual. A los 8 días de operada pierde orina por la vagina; esta pérdida se com- prueba que viene del ureter derecho; disminuye poco a poco, y al dar de alta a la enferma en Mayo 12, la fístula ureteral se ha curado expontáneamente. Examen anátomo-patológico. - La pieza anatómica constituida por los anexos, útero y parte superior de la vagina forma un tumor de forma conidea, de base inferior, el cuello hipertrofiado, y parte acuminada correspondiente al cuerpo del útero. Dos terceras partes de este cono las constituyen una masa de coloración blanco-grisácea, de superficie ligeramente granulosa que invade la porción supra e infravaginal del cuello y se exterioriza sobre la porción supra- vaginal derecha del mismo. La superficie de la porción vaginal anfractuosa e irregular presenta restos de pequeñas masas vegetantes en coliflor sobre su borde cauterizado. Anexos aparentemente sanos. Como consecuencia post operatorio no es raro observar la com- plicación que se ha presentado en esta enferma: la fístula ureteral. Cuando ella se produce generalmente es secundaria, dependiente de mortificaciones de la pared, consecutivas a perturbaciones de nu- trición por heridas de vasos nutricios importantes al practicar su de- nudación. Y es a observar cuando esta denudación es seguida de re- sección del tejido parametrial invadido por la neoplasia; a su pro- ducción no es extraño también los procesos inflamatorios que, aun- que poco acentuados, se establecen en la zona parametrial y que se traducen por la secreción drenada por la gasa vaginal. El caso de metástasis ganglionar es detallado a continuación: Observación VI. - Boletín Clínico N.° 14. - Cáncer del cuello del útero forma ulcerosa intracervical. Perisalpingitis crónü. fibrosa. Adenitis cancerosa {ganglios ilíacos). 163 Dominga N. de H., 45 años, francesa, casada. Pubertad a los 14 años, normal. Casada a los 23 años, ha tenido 5 embarazos con partos y puerperios normales. Fetos vivos. Hace dos años entra en menopausa. Enfermedad actual. - Hace cinco meses que pierde sangre en forma de coágulos y líquida en regular cantidad; la pérdida se ha hecho después mal oliente. Se queja de ligeros dolores en el bajo vientre, los que eran manifiestos aún antes de su enfermedad actual, irradiados a la región lumbar. Es muy constipada. Buen estado general. Organos tóraeo-abdominales, aparentemente sanos. Orina normal. Examen ginecológico. Desgarro incompleto del periné. Cuello conservado en su porción periférica duro y elástico, hipertrofiado el labio anterior. Orificio entreabierto accesible al dedo permitiendo tactar una cavidad infundibuliforme, de superficie irregular y anfractuosa. Cuerpo pequeño en retroversión al parecer movible. Fondos de saco, aparentemente libres. Operación, Enero 3011915, Dr. Piccardo. - Anestesia general con éter. Laparotomía mediana subumbilical. Epiplón laxamente adherido al peritoneo parietal anterior. Ambos anexos retroligamentarios, adherentes al peritoneo pelviano. Al examen de la pelvis menor, para comprobar la operabilidad del proceso, se constata la existencia de ganglios hipertrofiados duros y fijos entre los vasos iliacos de ambos lados. Se limita la intervención al desprendimiento anexial realizado y a la cauterización ígnea de la cavidad cervical por vía vaginal. Este caso confirma una de las deducciones que Wertheim saca de sus observaciones clínicas: que no se puede juzgar de antemano la indemnidad ganglionar a pesar de la aparente indemnidad parame- trial; y la precocidad con que se infectan los ganglios linfáticos re- gionales en algunas formas de cáncer del cuello, debiendo recordar sin embargo, que las embolias cancerosas ganglionares son más pre- coces en las formas ulcerosas, a desarrollo intracervical (caso nues- tro), que en los enormes hongos desarrollados en la superficie vagi- nal del cuello constituidos por proliferaciones de origen pavimen- tóse . Y si bien es cierto que en la generalidad de los casos es el es- tado macroscópico del parametrio el que clínicamente justifica la operación radical, s' ndo esta zona la primera en invadir mas o me- nos precozmente el ne° pueden las linfangitis neoplasicas consti- tuir cordones microscópicos que, atravesando el tejido parametrial, no sean apreciables al examen clínico. 164 ¿Debiéramos haber continuado la intervención en nuestro caso y haber practicado el vaciamiento ileolumbo pelviano, mas la disec- ción y extirpación del tejido celular de la pelvis, de las fosas ilíacas y lumbares con vasos y ganglios linfáticos en ellas contenidos, tal como lo hace Jonnesco en su procedimiento de cura radical? Ya hemos manifestado nuestra opinión en contra en el trabajo anteriormente citado (Piccardo, loe. cit.), y sólo recordaremos aquí para justificarla la siguiente frase de Marci'lle, quien en sus estu- dios sobre los linfáticos ileopelvianos, dice: "que la riqueza y multi- plicación de las redes ganglionares y de los pedículos linfáticos de que son tributarios los linfáticos de la pequeña pelvis es tal, que ella hace ilusoria toda cura radical de un cáncer pelviano". Recordemos además en contra de una exéresis tan amplia el hecho observado de que en estos vaciamientos pelvianos extendidos, cuando han sobrevenido recidivas, éstas se han presentado rápida- mente y en forma tan extendida, que ni la cicatriz abdominal ha sido respetada, lo que ha hecho imposible una nueva terapia ope- ratoria o con radium; mientras en las operaciones limitadas no es raro que la recidiva se inicie en el muñón, en forma tal que permite una nueva intervención o acción radífera. Este criterio quirúrgico de no aceptar las grandes intervencio- nes a lo Jonnesco, lo basamos además en la gravedad inmediata que implica la histerectomía ampliada; prueba es de ello la estadística de mortalidad de muchos de estos grandes y experimentados ciru- janos, Wertheim, Cullen, Sampson, Polloson, Ilofmeier, la que os- cila entre 16 y 20 %. Recordemos, por otra parte, que con frecuen- cia estas operaciones se practican sobre enfermas de edad algo avanzada, a menudo caquécticas, casi siempre anemiadas por hemo- rragias repetidas, intoxicadas por las secreciones del neo csfacelado; y este terreno así preparado, soporta mal esos grandes traumatismos quirúrgicos de larga duración, por hábil que sea el cirujano. Justifica también esta limitación en la exéresis la acción de las aplicaciones de radium, inmediatamente después de las colpohiste- rectomías, el que si formara parte de nuestro bagaje quirúrgico hospitalario lo utilizaríamos como complemento de estas operaciones. Colocados los tubos de radium en el espesor del suelo pélvico Fot. 34. - Modelo de los baños. Fot. 35. - Lavatorios y W C. de enfermas. 165 en medio de los tejidos cruentos, convenientemente protegidos y dejados un tiempo prudencial, actúan con sus emanaciones sobre las microscópicas prolongaciones neoplásicas parametriales, futuras re- cidivas del proceso. No esperaríamos para su aplicación la formación de una ba- rrera cicatricial, sería en la herida operatoria intrapelviana que pretenderíamos actuaran. Tal sería nuestra conducta a seguir. Merced a esta asociación, a esta terapia médico quirúrgica, podríamos sustituir las graves y difíciles disecciones parametriales y pelvianas por operaciones me- nos mutiladoras, pero bastante eficaces como para esperar una so- bre vida prolongada. ÍNDICE La Clínica Obstétrica y Ginecológica del Hospital Alvear en el año 1915 pág. 7 Admisión y ubicación de enfermas * » 17 Resumen estadístico de 1915 : » 21 Sección Maternidad » 21 Sección Ginecología » 27 ■Instituto de Puericultura _ » 34 Comentarios estadísticos clínicos y terapéuticos » 35 Sección Maternidad » 35 Prácticas higiénicas, sanitarias y obstétricas de carácter general » 35 Asistencia del parto » 36 Profilaxia de las desgarraduras del periné » 37 Profilaxia de la oftalmía purulenta de los recién nacidos. . » 37 Tratamiento del cordón umbilical » 38 Asistencia del alumbramiento » 39 La anal gesia morfínica durante el parto » 44 La bipofisina Houssay como ocitócico » 49 Higiene del puerperio.-Puérperas y recién nacidos » 49 Algunos capítulos de patología y terapéutica obstétrica » 53 Tratamiento de la eclampsia » 53 Placenta previa. - Etiopatogenia y tratamiento » 62 Procedimientos que permiten vencer la resistencia opuesta por el cuello para el vaciamiento rápido del útero » 69 Bugías de Hegar » 71 La dilatación manual del cuello ' » 71 Incisiones simples del cuello » 74 Histerotomías vaginales.-Operación cesárea vaginal » 75 Histerotomía abdominal.-Operación cesárea clásica » 81 Infecciones puerperales.-Su profilaxia en la Maternidad. . » 89 Tratamiento de las eadometriUe puerperales » 92 168 Sección ginecología » 97 Introducción » 97 Algunos capítulos de patología y terapéutica ginecológica. 97 Laparotomía » 98 Retrodesvi aciones uterinas » 107 Prolapsos genitales » 115 Infecciones anexiales » 130 Fibromiomas uterinos.-Etiopatogenia y tratamiento - 142 Cáncer del útero » 154