TRATADO PRÁCTICO D E RADIOLOGÍA POR EL Dr. CARLOS HEUSER Miembro de la Sociedad Radiológica de Londres Premiado con medalla de oro en el Círculo Médico Argentino (por tesis, año 1902) Ex-jefe del Servicio de Electroterapia del Hospital N. de A. etc., etc. Con 2(51 figuras, esquemas y radiografías intercaladas en el texto y 4 tricromías BUENOS AIRES < LA SEMANA MÉDICA», IMP. DE OBRAS DE E. Sl'INELLI 2254 - Córdoba - 2254 ÍNDICE Páginas Bibliografía 11 Introducción 17 CAPÍTULO I Radiografía y radioscopia prácticas de las distintas regiones del cuerpo, desde la cabeza hasta las extremidades inferiores.- Posiciones en la mesa radiológica.-Indicaciones para la co- locación del sujeto en los diversos casos.-Uso de placas o películas, diafragmas, compresores, tubos y túnel.-Indicacio- nes en los diversos casos de la intensidad, penetración, expo- sición, etc., que deben usarse.-Distancia del tubo a la placa, colocación de ésta, etc 23 Radiografía en posición lateral de la cabeza 23 Posición de frente para sacar la radiografía de los senos frontales, etmoidales, esfenoidales 26 Posición de frente para radiografiar el seno maxilar 28 „ mentó-parietal 30 „ parieto-maxilar 32 ,, para sacar radiografías de fracturas del occipital 34 „ fronto-occipital 36 „ „ 38 „ para sacar radiografías de la apófisis mastoide 40 ,, „ la localización de cuerpos extraños en los ojos 42 ., Relíese para sacar la radiografía de la órbita, ojo, etc., y seno maxilar 44 Posición para radiografía de incisivos superiores 46 Radiografía de los caninos superiores 48 „ de los molares 50 ,, de los incisivos inferiores . - 52 „ de los caninos inferiores 54 Posición extrabucal de placa para sacar radiografías de dientes.... 56 Radiografía de la articulación témporo-maxilar y ángulo del maxi- lar inferior 58 6 Páginas Radiografía de la columna vertebral, región cervical; posición de perfil 60 Posición para sacar la radiografía de frente de la apófisis montante, el axis, el cuerpo del Atlas y la tercera vértebra cervical. . . 62 Posición lateral del cuello para sacar radiografías de las vértebras al través 64 Posición de frente, del cuello 66 „ para sacar la articulación del hombro 68 Posiciones para sacar radiografías del codo.-Primera posición 70 ,. ,, „ „ „ „ .-Segunda posición.... 72 „ ,, ,, ,, ., ,, .-Tercera posición .... 74 ,, ,, „ la articulación de la muñeca 76 ,> „ „ ,. ,, „ ,, 78 Examen radioscópico del enfermo acostado y en posición Trende- lenburg, para examinar tórax, bordes del diafragma y respi- ración diafragmática, punta de corazón; intensidad en el tubo 2 a 3 miliamperes 80 Posición de pie para examen póstero-anterior del pulmón 82 ,, oblicua derecha póstero-anterior para examen del esófago, aorta, tráquea y bronquios 84 Posición oblicua izquierda para radiografía del corazón, arteria pul- monar y esófago 86 Posición lateral para la columna vertebral y esófago (vértebras dor- sales), 88 Posición para sacar radiografía del vértice de un pulmón 90 ,, ,, ,, ., de los dos pulmones 92 ,, ántero-posterior para columna vertebral (vértebras dorsa- les) 94 Posición para radiografía de la columna vertebral. Región lumbar de lado) 96 Examen radioscópico del estómago e intestino 98 Posición para sacar la radiografía de cálculos biliares en dos posi- ciones: dorsal y ventral 100 Posición ventral para sacar radiografías de cálculos biliares 102 Radiografía del riñón 104 ,, de la vejiga 106 „ de la columna vertebral de frente, ventral, región lum- bar y sacro 108 Posición de vientre para sacar radiografías de la vejiga y uréteres. 110 Radiografía de cadera (ventral) 112 Posición para sacar radiografías del sacro y las últimas lumbares.. 114 „ rectal para sacar la radiografía del coxis, de frente, y ar- ticulación sacro-ilíaca 116 Posición ventral para sacar la radiografía de la articulación coxo- femoral 118 7 Páginas Posición de rodillas para sacar la interlínea articular y la rótula en lo ancho 120 Posición para radiografiar la parte anterior de los cóndilos, rótula, la tibia y peroné 122 Posición lateral de la rodilla 124 ,, de frente de la rodilla 126 ,, para sacar la región dorsal del pie 128 Pie y articulación del pie en posición lateral 130 Posición de Stetegart para sacar fracturas del calcáneo 132 „ para sacar la articulación del pie, extremidad inferior del peroné, de la tibia y el astrágalo 134 CAPÍTULO II Del laboratorio.-Local.-Instalación.-Corriente eléctrica.-Apara- tos, su descripción esquemática y conveniencias.-Cuadro de relación entre la distancia de placa a tubo y la abertura de luz.-Los rayos Roentgen, de su naturaleza y acción.-Tubos, clasificación y aspectos.-Tubos Lindermann, Coolidge y Li- lienfeld. - Tabla de exposiciones para radiografía con tubo Coolidge.-Radioscopia.-Instalación de aparatos radioscópi- cos.-Procedimientos e indicaciones.-La protección del ope- rador.-Incidencias en T e incidencias en K.-Soporte radio- localizador Heuser 137 a 171 CAPÍTULO III Radiografía.-Puntos de observación.--Focómetro.-Reconocimiento de tubos. - Rayos blandos, medios y duros. - Cualímetro de Bauer y Esclerómetro de Klingelfuss. - Tablas comparativas para medir la dureza de los rayos con relación al largo de chispa.-Intensidad de corriente, tiempo de exposición y largo de chispa.-Método de indagación para la relación de los tres términos.-Tabla de «posse» radiográfica.-Promedio de ex- posiciones para el tubo de hidrógeno.-El radiolocalizador y sus aplicaciones.-Las placas y su manejo. - Las películas.- Procedimientos prácticos y fórmulas. - Indicaciones espe- ciales 173 a 208 CAPÍTULO IV Radioestereoscopia y radiografía estereoscópica.-Aparatos radioes- tereoscópicos del Dr. Berger, Lierve y Broión, Tauligne Maz- zo, Caldwell.-Descripción y consideraciones. - Radioestereo- grafía.-Errores generales en el procedimiento para la radio- grafía estereoscópica.-Previa localización de la profundidad 8 Página* en que se encuentran los cuerpos extraños, por medio del aparato Heuser.-Cuadro de relación entre la distancia de la placa al tubo, separación focal e inclinación del tubo.-Ra- dioscopia con el aparato del Dr. Heuser. - Examen de las imágenes radiográficas estereoscópicas.-Radioestereoscopias seriadas.-Manera de suplir los aparatos cuando faltan y se desea obtener imágenes estereoscópicas 209 a 243 CAPÍTULO V Exámenes radiológicos. - Divisiones establecidas. - Cabeza. - Crá- neo.- Procedimientos que deben usarse. - Estudios de posi- ciones. - Procedimientos prácticos con relación al diagnós- tico.-Senos frontales, esfenoidales, etmoidales y maxilares.- Aspecto de las células. - Inyecciones.-Soporte para la ca- beza, del Dr. Heuser.-Radiografías de acromegálicos. - Silla turca.--Apófisis mastoide.-Localización de cuerpos extraños en los ojos. -Importancia del examen radiológico ocular, pro- cedimientos, aparatos y radiografías.-Dientes.-Método es- pecial para cada caso.-Cuadro de técnica radiográfica intra y extrabucal 245 a 282 CAPÍTULO VI Continuación de los exámenes radiológicos. - Cuello. - Opacida- des producidas en las partes blandas. - Vértebras cervica- les-Procedimientos para evitar las dificultades que ofrece el hombro en algunas radiografías del cuello.-Clavícula.-Omo- plato.- Radiografías.-Tórax.- Pulmón.- Procedimiento.- Tuberculosis pulmonar. - Examen de las lesiones. - Radio- grafías.-Pleura.- Procedimiento en las pleuresías. - Me- diastino.-Corazón.-Ortodiagramas.--Manera de suplir el aparato «Ortoscopio Universal».-Diámetro cardíaco.- Ex- tracción de cuerpos extraños del pulmón, bajo el contralor de los rayos 283 a 313 CAPÍTULO Vil Esófago.-Procedimientos para su examen. - Extracción de cuerpos extraños. - Aplicaciones de radium. - Contralor radioscópi- co.-El estómago.-Alimentos opacos y observaciones.-Ra- diografías.- Anatomía radiológica. - Radiografía gástrica.- Los nichos.-Cáncer.-Ulcera duodenal.-Lesiones del yeyuno e íleon.-Apéndice (vermicular).-Intestino grueso.-Alimento opaco, enemas. - Colitis. - Radiografías. - Hígado y vesícula biliar.-Cálculos 315 a 355- 9 Páginas CAPÍTULO VIII Piñón.--Procedimientos.-Cálculos.-Bacinete y uréteres.-Inyecciones opacas. -Vejiga.-Cálculos, etc. -Radiografías de las mujeres en cinta.-Medición de la pelvis-Mesas ad-7íoc.-Procedimiento Kehrer. -Extremidades superiores.-Radiografías. - Columna vertebral.-Cadera y articulación coxofemoral.-Radiografías. - Rodilla.-Pierna, articulación tibio-tarsiana y pie.-Resumen.- Radiografías. -Los rayos en la guerra.-La ambulancia radio- lógica Heuser 357 a 415 CAPÍTULO IX La localización de los cuerpos extraños en el organismo por medio de los rayos X.-Diversos procedimientos para la localización.- Cuerpos extraños que han penetrado por vías naturales o por fractura o intromisión violenta; su localización. -Errores ana- tómicos en la localización, geométricos y fotográficos; manera de apreciarlos.--Extracción por la radioscopia.-Mesa de Gra- shey. -Mesa de Wuillamoz.-Aparato para conocer la profundi- dad a que se halla el cuerpo, del capitán Gamben.-Distintivos que se colocan en la piel para indicar la profundidad.-Busca- dor de balas del Dr. H. Schmidt. - Procedimiento Hirty Ca- llot.-Proceder del Dr. Aimé. -Dispositivo del Dr. Haret-Mé- todo de las agujas directrices. - Procedimiento Mackenzie Davidson.--Procedimiento del Dr. Sutton.-Procedimiento ra- diográfico (radiografía en ángulo recto).--Dr. Waillut.-Mac- kenzie Davidson.-Método Buguet y Gascard. - Compás de Hirtey. - Morin. - Aparato de Marión. -- Danión. - Método de Fürstenau. - Localización anatómica de Zinmem. - Procedi- miento del Dr. Gruenhagen y Ruge.-Ernesto Schulty 417 a 4754 CAPÍTULO X Aparato localizador del Dr. Heuser, radioscópico y radiográfico, ra- dioestereoscópico y radioestereográfico. - Su principio funda- mental.-Novedad del principio y novedades de aplicación.- Detalles del aparato para su mejor manejo.-Su descripción y manera de funcionamiento.-Procedimiento en la mesa de observaciones. - Su aplicación en los métodos conocidos.- Ventajas que ofrece e innovaciones que aporta en la radios- copia y radiografía.- Fijación del rayo central e inmoviliza- ción de su posición. - Los cirujanos pueden seguir la opera- ción que efectúan, con la vista, al través de los tejidos.-Inno- vación fundamental en la radioestereoscopia. - Con el apa- rato localizador se obtiene el foco en el cuerpo extraño mis- mo.- Localización de cuerpos en los ojos 481 a 498 BIBLIOGRAFÍA Albert Schóenberg.-Fortshritte anf dem Gebiete der Rontgenstahlen. Bergonie.-Archives d'Electricité Medícale, 1915 a 1919. Cazout.-Electrologia y Radiología Médica, 1915-1919. Albero Stroenberg.-Rontgentechn. Page Max.-The British Journal of Surgery, 1915, 1916, 1917. Cumberbatch.-Archives of the Roentgen Ray, 1914, 1915, 1916, 1917. Mackenzie Davidson.-Localization by X Rays and stereoscopy, 1916. Rieder-Rosenthal.-Rontgenkunde, I, II. Larat.-Electricité Médicale. Denoges-Achard.-Nouveaux Medios de Exploration. Loison.-Les Rayons de Rontgen. Knox.-X Rays and Electrology. Nogier.-Electro therapie, Mumk.- Grundriss der gesamten Rongendiasnostick. Rienbock.-Radio-diagnóstico. Lanari.-Apuntes de Física Médica. Reck.-Localization of Foreingu Bodies. Groe del.-Rostgen-diagnostick Manchen. Belot.-La Radiología. Ewandowsky.-Electrodiagnostica d. Electrop. Knock.-The American Journal of Roengtgeunology, 1915. Morton.-A Textbook of Radiology. Hebert.-La Technique des Rayons X. Tousey.-Roentgen Rays, 1916. Dessauer.-Leiftaden der Rontgenverfahrens, 1916. J. Wetterer.-Haudbuch der Rüntgenterapie, tomo I, 1913. Coumellens.-L'Année Electrique. Albert-Weil.- Eleinent Radio!ogie. Belot.-Journal de Radiologie et Electrologie, 1914-1919. Siemens-Halek.-Einführung in der Rontgenteckník. Hoiznecht.-Rontgenologie, 1918. Schmidt.-Der Kugelsucher B. Klin. Woch., n.° 7, 1915. Weskl-Praktische Erfahrungen der Munch. Méd. Woch., n.° 7, 1915. Robinsohn.-Zuei nene einfache M. d. roh K. K. Gessellschaff a Wein, año 1915. Wachtel.-Die Freundkorper M. Med. Woch.. n.° 20, 1915. Scharfe.-Ein einfachen Weg zurTiefen. B. Klin. Woch., n.° 28, 1915. Duken.-Uber Freudkoiperbesty Munch. Med. Woch., pág. 1127, 1915. Salow.-Freudkp., n.° 37, B. Kl. Woch., 1915. Gruenhagen.-Zur Ronty Tiefen M. Med. Woch., pág. 1129, 1915. Crombach. - Einfacher Messaper. zur Freud. Mem. Med. Woch., pá- gina 1132, 1915. 12 Achard.-Nouveaux procedes d'exploration, Paris. Weil A. - Localisation des proyectiles, Paris Medícale, pág. 85, 1915. Lagouthe.-Lyon Médicale, pág. 75, 1915. Alberts-Schoenbbg.-Deuc. Med. Woch., pág. 1427, 1915. Schwary G.-Deuc. Med. Woch., pág. 1418, 1915. Levy-Dorn.-Berl. Klin. Moch., pág. 1233. 1915. Libennann-Lvon.-Munch. Med. Woch , pág. 1413, 1915. Pbtit.-B. et M. Soc. de Chirug., París, pág. 2382, 1915. Pirie.-Arch. Radiol. et Elect., pág. 137, 1916. Arcelin.-Lyon Médical, pág. 94, 1916. Mourd E.-Bull. Soc. de Chirug., pág. 485, Paris, 1916. Beg A. K.-Munch. Med. Woch., pág. 98, 1916. Kuny.-Munch. Med. Woch, pág. 44, 1916. Ronvilloco.-Arch. d'E. Med. pág. 79, 1916. Castex E.-Electricité Médicale, Paris. C. Hervieux.-Lyon Med., 1917. A simple compás. Gamberini C. -Roma Polích., 1917. Bonamy.-Paris Chirurg., 1916. Le Fort R-Bull. Acad. de Med., Paris, 1917. • 'OOCK H.-Interst. Med. J., 1917. Kaempeer.-N. I. Med. Jour., 1917. Morin.-J. du Radiology, Paris, 1916. Kuettuer.-Berlín Klin. Woch., n.° 24, 1916. Ewards J. G.-Med. J. Austr. Derr J. J.--American J. Roentgenol., 1916. AweronS et Gonin.-J. du radiology, pág. 234, 1916. J. M. Flint.-Anua Surg Philag., pág. 151, 1916. Holezkunecht.-Munch. Med. Woch., n.° 45, 1916. Wachtet.- Der schwebemarkenlokalisator B. M. Med. Woch., nú- mero 16, 1914 Meisel.-Ein nenes. Lokalísations verfahren. Munch. Med. Woch., nú- mero 15, 1915. Ernest-Sommer.- Rünfgen Taschenbuch, tomo I, TI, III, 4-5-6. Lindsay.-Two cases oí Bull. extraction frour the Lung. The Britisch. Journal of Sugery, vol. IV, pág. 597. Cymble.-Foreingn Bodie localization, pág. 234, loe. cit. Füllerton.-Foreingn Bodie localization, pág. 278, loe. cit. Füllerton.- Foreingn Bodie localization, pág. 421, The B. J. of Sug. Ledoüx-Lebard.-Localization des proyectiles, 1917. Weski.- Dié Rontgenlogische Lagebestimmung von Fremdkorpen F. Enke Stuttgart, 1915. Holzknecht.- Frerndkorperlokalisation M. Med. Woch., n.° 45, 1914. Wachtet.-Der Schwebemarkenlokalisator Beilage der M. Med. Woch., n.° 16, 1914. Meisel.-Ein menss Lokalizations verfahren M. Med. Woch., n.° 15, año 1915. Smidt.-Der Kugertsucher B. Kl. Woc. n.° 7, 1915. Weski.-Lokalisationsmethode M. Med. Woch., 1915. Robinsohn.-Zwein nene einfache Methoden der R. T. bei Fren. K. K. Gesselochaft. Wein, 1915. Wacutet.-Die Freurdkorper, etc. M. Med. Woch. n.° 20. 1915. Scharfe.-Ein e:nfa:her Weg. zur Tiefenbestimmung B. KI. W. n.° 28, año 1915. Duken.-Uber Freud Korperbert. M. Med. Woch. pág. 1127, 1915. Mercier.-Archives d'Electricité Médicale n.° 403. Faure.-B. et M. de la Soc. de Chirurg, Paris, Marzo 9, 1915. Remy et Contremoulins.-Comptes rendus, Noviembre 2, 1896. Marie et Ribaut.-Comptes rendus, Marzo 22, 1897. Chabaut.-Annales d'EIectrobiologie, 1899. Maris.-Archives d'Electrobiologie, 1899. 13 R. Lidsay.-Dos casos de extracción del cuerpo extraño en el pulmón por dos puntos de referencia. The Britisch Journal of Sugery, Grauenhagen.-Munch Med. Wochen., pág. 1192, 1915. Wilhelm-Hartert.--Munch. Med. Wochen., pág. 2451, 1914. H. Wachtel.- Swebenmarklokalisator Munch. Med. Woch., n.° 47, año 1914. Neumam.-Eine nene Methode der Freurdkorper localization Munch. Med. Woch., Noviembre 30, 1915. Holskuecht.-M. Med. Woch., n. 45, 1914. H. Smidt.-Der Kugelsucher B. Kl. W. n.° 7, 1915. Weski.-M. Med. Woch., n.° 7, 1915. Wachtet.-M. Med. Woch., n.° 20, 1915. Kunz.-Orientierungsmethode M. Med. Woch., pág. 1582, 1915. Gocht.-Haudbuch. der Rbntgenlehe, 1912. Alban-Koiiler.-Das Rontgenverfahren in der Chirurgie, 1911. Wohlaüer. - Techniker und Auvendungsgebiet der Rontgenuntersu- chung, 1909. Graesener.-Die Lagebestimmung der Frermdkürper, V Bd., 1913. Jessen.-Zur lokalisation. M. Med. Woch., n.° 25. 1914. FüRtenau.-Uber einen neuen Rontgentiefenmesser Fort, ad Geber der Rontgen, Bd. XI, cuaderno 4. Fcrtenau-Immelmam.-Leitfaden des Rontgenverfahrens, 1914. Rovillons.-L'extraction son ecran des proyectiles intracraniens. Bulle- tins et Memoires de la Soc. de Chirurgie, n.° 4, 191 . E. Monod.-L'extraction des Proyect. B. et M. de la Soc. Chir., n.° 9. año 1916. Charlier.-Archives d'Electricité Médicale, n.° 410, 1916. Vennin.-Progres Medical, n.°. 15, 1916. Cadonet.-Presse Médicale, Febrero 14, 1916. Moncety.-Archives d'Electricité Médicale, n.° 408, 1916. Brin.-Bulletins et Memories de la Soc. de Chir., n.° 4, 1916. Tuffier. - Bulletins et Memories de la Soc. de Chir., pág. 485, n.° 32, años 1915 y 1916. Holzknecht.-Munch. Med. Woch , 1916. Hammer u. Schoepf.-Deu. Med. Woch., pág. 252, 1916. Stansfibld.-The Lancet London, pág. 1245, 1915. Chaupet.-Presse Médicale, pág. 252, 1916. Loisson.-Lyon Médicale pág. 200, 1916. Lichbrmaun.-Munch. Med. Woch., pág. 1413, 1915. Herman-Johson.-The localization of Bullet. Arch. of X Ray, pág. 305, año 1915. W. E. Schall.-Aparatus for localization London. Holland T.-On the X Ray Wock at the First Western Bañe. Archives of The Rontgen Ray, Febrero de 1915. Brusce W.-On X Ray director for the Removet of Foreinger Bodie. Medical Society of London, 25 de Junio de 1915. Hallan.-New aparatus for the localization of foreingn bodies Archi- ves, of Badiolog, 1915. Stenming H. A.-New method of localization withe X Ray. Archives of Radiology, London 1915. Jordán. -Flourescent sereen localization luz the Parallax Method Arch. of Rad., London, 1915. Clark's.-Flourescent sereen lolalizer Brichat. Mignacca Ped.-Manual di Radiodiagnostica. 1913. BüQGET et Gascard.-Arch. d'Elect. Medícale, n.° 402, 1916. Guilloy et Stoqk.-C. R. des sceances de 1' A. des si, 161, 1915. Chabribr.-Mesure et Comp., etc, Arch. d'Elect. Med. 1917 (412). Gargan de Morcety.-Arch. d'Elect., pág. 333, 1916. Groedel F.-Forst a. d. Gebiete der Roentgen, vol. XX, 1914. Charlier.-Arch. d'Elect. Medícale, n.° 410, 1916. 14 Marchal et Monin.-Arch. d'Elect. Medícale, n.° 401, 1966. Ronvillois.-Arch. d'Elect. Medícale, n.° 401, 1916. Monod.-Arch. d'Elect. Medícale, n.°401, 1916. Faure.-Bulletins et Menoi de laSoc. de Ch. de París, 9 Man. 1915. Chaveland.-The acurate localisation of foreing Bodie Archives of the Rontgen Ray, 1915. Coste.-Lyon Chirurg. pág. 572, 1916. Orthoradioscopio localization de proy. Goullioud.-Lyon Chirurg., pág. 583, 1916. La extracción de proy. Bocciard.-Policlin. pág. 921, Roma, 1916. Hammes y Schopt.-Deuch. Med. Woch., pág. 252, 1916. Andraült.-Proynes Medicale, pág. 54, 1916. Harret chlesinger.-Presse Medicale, n.° 81, año 1914. Jongeaus.-Presse Medicale, n.° 81. París, 1914. G. Marión.-Presse Medicale, n.° 78. Paris, 1914. Debierne.-Presse Medicale, n.° 9. Paris, 1915. Menard.-Archives d'Elecricité Medicale, n.° 359. Paris, 1915. Mennet F.-Archives d'Electricité Medicale. Nantes, 1915. Holland Thurstan.-Archives of the Roentgen Rays London, p. 273, año 1914. G. Rreghou.-Arch. D. E. Bergonie. n.° 587. Bordeaux, 1915. A. Veroelis.-Presse Medicale, n.° 7, 18 Febrero 1915. Fedor Haenisch.-Archives u Attas Roentgendiagnostik des uropoetis- cher systema. 1908. F. Goldamer.-Die Roentgendiagnostik Magendanukanals, 1910. Bergonie.-Archives d'Electricité Medicale, Burdeos. Case,-Stereo-Roengenography of the alimentary, Trat. section III. Beck.-Localization of Foreing Bodies With Roentgenograms. Dunham.-Pulmonary Tuberculosis. HackeNbruch Berger.-Wademekum für die Vervvendung der Rbent- genlokal, 1915. H, Vaquez et E. Bordet.-Le Coeur et l'Aorte. Franz M, Gróedel.-Roentgendiagnostik, Bd. I al VII. The American Atlas of stereo-Roentgenology, 1916 al 1919. Th Christen.-Messung und Dosierung der Roentgentrabhlen, 1913. Franz Gróedel.-Die Magenbewegungen, 1912. Loisen.-Les Rayons de Roentgen, 1918. Artur Schüller.-Rbentgen-diagnostik der Erkrankungen des Kopfes, aunó 1912. Larat.-Electricité Medicale. A. Hebert.-La Technique des Rayons X. Snow.-High Potencial, 1911. M. Fanlhaber.-Die Roentgendiagnostick der Magenkranheiten, 1914. Mayo-Clinic, 1917-18-19. Carman Miller.-The Roentgen Diagnosis of Dieeases of the alimen- tary canal. Rieder Rosenthal.-Róntgenkunde, tomo I y II. G. Schwarz.-Klinische Roentgen des Dickdarms, 1915. Emil Schütz. - Die Methoden der Untersuchung der Magens sut Roentgen. Tousez.-Medical Electrícity and Roentgen Rays. Lewandowsky.-Manuale de Electrodiagnostica, etc., 1914. Stokinz.-Roentgendiagnostik of Deseases of the Head. Jougeas.-Precis de Radiagnostic, 1918. J. Belot.-La Radiotherapie. Laguerriere.-Electrotherapie Clinique. A. Londe.-T. P. Radiographie et de Radioscopie. Cu RemyetP. PengnIez.-Les R. X et L'extracion des proyectiles. W. E. Cooke.-The X Rays in Pulmonary Tuberculosis. 15 Sinclair Tonsey.-Róentg. diag. of dental infección in istemic Di- seases Hocher, 1916. A. Zimmerm.-Elements des Elec. y Rad. Alessandro Bianchini.-I Raygi X nella Diagnos, della Malatie del tubo digerente, 1911. Alber Weil.-Elements de Radiologie. Alban Kohler.-Das Róentg. in der Chirnrgie. Franz M. Góedel.-Die Róentg. der Herz. und Gefafserkrankungen. Pual Reyher -Das Róentg in der Kinderkeilkunde. Max Immelmann.- Das Róentg. bei Eskankungen der Harnorgane. E. Kromayer.-Roentgen in der Dermatologie M. Weingaestner.-Das Roentgen in der Laringologie. Roberto Kienbock.-Radioterapia. Me Coy.-Dental and oral Radiograpliy. Duke.-Oral sepsis and Radiogryphy. JoY.-Interpretación of dental and Maxilany Róentgenteraphia. J. Schueniter.-Leitfaden der Momenaufnahvem Nieunich. Bordier.-Les Rayons X.- L. Regnier.-Radioterapie. G. Massiot et Bignard.-La Radiologie de Guerre. Malvine, 1915. Robert-Kuox.-Radiograft and X Ray theraphy. Gustav-Grossmaun.-Einfahrung in der Roentgentecnick. Oudin et A. Zummern.-Radiotherapie. J. B. Boillere. Sonnenkable.-Roentgen Diagnostik. Gust Ficher, 1914. Josef-Rosenthal.-Roentgentechnik. Barth, 1918. Prince.-Roentgen Technic (Diagnostic). Morton.-A Text Book of Radiology. Colwell and Russ.-Radium and X Ray. Fortchriethe im Gebeit der Rourty. Journal du Radiologies. Archives d'Electricité Medical Bergonie. American Journal of Radiologie Hoeber. A. Berti y G. Giavedoni-L'Apparato digerenti ai Raggi X. Cu. Bouchard.-Radiology Medícale. J. Reinmóller u A. Burhard.-Die Zahnártiche Rontgenologie, 1919. E. Vogt.-Rontg aus der Geburtshilfe. Wierbaden, 1914. Unitet States Anny X Ray Manual. Hoeber, 1918. Anales de Radiologie Médicale. H. Pilón.-Le Tube Coolidge, 1919. Erich Hupka. - Die Interferenz der Roentgenstrahler. Braunschweig, ano 1914. Fritz Munk.-Roentgendiagnostik inmerer Kranheiten. Georg Thieme. Leipzig, 1914. Emno Sciilesinger. - Die Roenzendiagnostik der Magen und Daun- kranheiten. Holz-Knecht.-Roentgenologie. Urban Scharzenberg, 1918. Enril Treitel.-Rontgenamfnahunen des Kehal Kopsfs. Muncher, 1914. Habide.-(These) Ampoules Radiogenes Nouvelles. París, 1919. W. C. Rontgens. - Grundlezende Abhandlungen über die X Strahlen. Würsburg, 1915 Ernest Wagner. - Specktraluntersuchungen au Rontgenstrahlen. Bd. I y II. Munchen, 1914. JÁGer Gustav.-Die Bengungspektren der Licht und Rontgenstrahlen. Wien, 1916. Franz Kirchberg. -Die rechtliche Beurteilung der Roentgen und Ra- diumschadigungen. Hamburg, 1914. Ilse Baner.-Physik der Rontgenologie. Berlín, 1917. John Duren.-Munch. Med. Woch., n.e 33, pág. 1127. Liehermam.-Munch. Med. Woch., pág. 1413, Octubre 12 de 1915. Schweet -Archives of the Roentgen Ray, 1909. 16 Schweet.-Arch. f. Augeuheilk; 76, 1914, tomo III, 177. Schweet.-Arch. f. Augenhelik; tomo IV, pág. 225. Schweet.-Arch. f. Augenhelik; 66, pág. 205. Opthalmic Record, 1905. Sir J. Mackenzie Davidson. - Localization of foreing. Bodi by Eye. año 1916. Sweet W.-Resulta of X Ray Diagnosis. Sweet W.-The localization of ForeingBodie in the Eye. Philadelphia. Derr-John.-X Ray localization in the Eye. The American Journal of X Ray, pág. 393, Agosto 1916. George-Trevelgan.-Archives of Radiology, n.° 188, 1916. Salzer-Augen-Rogier.-Munch. Med. Woch., pág. 1719, 1915. A. Cieczinsky. - Fortschrithe auf den Gebiet der Roentgenstrahlen. tomo XIX, pág. 200 (en alemán). Dieck.-Anatomie und Patologie der Jahue und Kiefer im Iloengenbilde, Hamburgo, 1911. Robert H. Ivy.-Interpretation of Dental and Maxillary Roentgeno- grams. Mosby, 1918 (en inglés). Duke-Williams.-Oral sepsis. Mosby, 1918. INTRODUCCION Con la publicación de este «Tratado Práctico de Radiografía y Radioscopia», esperamos llenar un sensible vacío notado por todos los estudiosos, que al llegar a dominar la materia, han echado de menos en sus comienzos, el guía práctico, inmediato que podía haberlos dirigido en su tarea, explicando lo que aún no se sabe y enseñando lo que no se adquiere sino con la pro- pia experiencia, en largo tiempo de labor continua. Tal propósito, nos hizo concebir en un principio, la idea de dar a nuestro trabajo, el simple-carácter de un pequeño ma- nual, esencialmente práctico, que abarcando todos los casos, los resolviera clara y brevemente, guiando con todas las indicacio- nes precisas, el procedimiento manual; la técnica del trabajo en sus variados aspectos, ofreciendo los datos de cálculo, de referencias, de material de laboratorio, de recursos de prácti- ca, en fin, tratando de allanar todas las dificultades que nos- otros mismos hemos tenido que vencer, y suministrando los in- formes que no se encuentran al completo en otros libros. Pero, al iniciar y continuar la tarea, hemos visto que los múltiples recursos surgidos de la práctica misma, los diversos aspectos de los procedimientos y aplicaciones radiológicas, la exigencia continua de información, peculiar al que estudia y en cuyo caso hemos querido ponernos, a fin de poderlo servil- mejor, todo esto nos ha demostrado que el deseo de hacer un «pequeño manual práctico» no era realizable, si en realidad se quería hacer obra útil. Lis dos grandes ramas de la radiología, la gráfica y Ja de observación directa, es decir, la radiografía y la radioscopia, 18 ambas con sus modificaciones estereoscópicas; la mesa radioló- gica, con todos los problemas de posiciones del enfermo, uso de placas y películas, manejo de corriente eléctrica, tubos, dis- tancias, exposiciones, intensidad o penetración, instrumentos di- versos, laboratorios, localización de cuerpos extraños, fracturas o estados patológicos diversos, todo lo que es visible a los ra- yos y confirma con la más clara evidencia el diagnóstico o lo hace fluir por su revelación; todo esto que aunque no fuera tratado especialmente, era necesario relacionar con la práctica del que anhela obtener resultados claros y nítidos en radiogra- fía o radioscopia, nos iba magnificando la tarea. Pero, si en esta materia hay mucho que decir, lo mejor es decirlo brevemente y con toda la claridad posible. Firmemente resueltos a proceder en esta manera, vimos nuestro propósito factible: el «Tratado Práctico» podía tomar forma, debiendo esta forma ser breve, así como ser clara. Bastará recorrer el índice de los nueve capítulos en que di- vidimos la obra, para darse cuenta de los puntos que abarca y del método seguido en ella; la concisión ha sido uno de nues- tros propósitos fundamentales al desarrollarla: el mayor nú- mero de datos y las más claras explicaciones prácticas, en el menor espacio posible. Tal es el carácter particular que hemos querido dar a nues- tro trabajo, con lo que creemos alcanzar el propósito inicial que tuvimos. Por otra parte, y fuera de ese carácter particular ya expli- cado, son muchas e importantes las obras aparecidas entre nos- otros, sobre radiología (1) y numerosísimos los artículos publi- cados sobre este tema en nuestras revistas médicas, así como también son muchos los aparatos ideados por profesionales ar- gentinos para poder obtener mejor los detalles que dan los (1) Radiología. Tesis 1902. Dr. Heuser. Apmiies de Física Médica del Dr. Alfredo Lanari Máscara contra los Rayos X Dr. Heuser. Silla protectora Dr. Heuser. Reflecoión, refración de los Rayos X Dr. Heuser. Rociedad Médica 1914. Ambulancia Radiológica Dr. Heuser. Anales de la Sociedad Médica. Algunas Radiografías interesantes do intestino Dr. Heuser. Argentina Médica. Foto-radiolocalizador Dr. Heuser. Am. de la Asoc. Médica, Buenos Aires. Aparato del Dr. Heuser para las diversas incidencias de Rayos loe. cit. Aparato localizador de cuerpos extraños del Dr. Heuser loe. cit. Estufa para tubos de Rayos X del Dr. Heuser. La Prensa Médica 1913. Pantalla reforzadora de plata o cobre galvanizado en plata del Dr. Heuser. 19 Rayos; prueba evidente todo esto, de lo mucho y bien que se trabaja en nuestra esfera científica. Además, en todos los servicios hospitalarios, hay elementos apropiados a este género de observaciones y práctica, desde los aparatos más modestos hasta los más perfeccionados que se re- ciben del extranjero, lo que establece diversos centros donde se estudia con toda intensidad y aplicación. Todo este esfuerzo común, de seria importancia en muchos casos, nos hace considerar más pequeño este trabajo, aunque nos alienta para su publicación, el considerar que este «Tratado Práctico» no está destinado a los que saben ya, sino a los que empiezan y necesitan aprender. Es para estos, pues, que espe- ramos ser de alguna utilidad. En este tratado no se hará la descripción de los aparatos productores de Rayos, pues son muchos los fabricantes que nos mandan sus elementos y sería muy largo y de poca utilidad práctica el describirlos; por otra parte, la adquisición del apa- rato productor de Rayos, no depende de los conocimientos que se tiene al respecto, si no en la mayoría de los casos, del es- tado pecuniario de cada uno. Es buscando la mayor claridad y brevedad, en el solo pro- pósito de explicar el manejo práctico y el más seguro proce- dimiento en la técnica, que no solo se evita esa descripción, sino que también, tanto en Radioscopia como en Radiografía, tan solo se dan los datos para efectuar mejor las experiencias, sin entrar en los dominios de la clínica médica o quirúrgica. Desde nuestra tesis de 1902 hasta la fecha, no solo hemos trabajado incesantemente en la radiología, sino que todos los conocimientos que hemos adquirido en nuestra práctica, los he- mos hecho públicos al creerlos de utilidad. Faltaba pues el cuerpo común de enseñanza práctica, fácil y útil, que reuniendo todo lo que al respecto pueda presentarse al estudioso, formara el tratado que hoy presentamos en la esperanza de ser com- prendidos dentro de los límites de nuestro propósito. Es seria la importancia que damos a la radiología, hasta el extremo de creer que todos los clínicos y cirujanos, deben ser radiólogos: en muchos casos de esta rama de la ciencia trae la confirmación de un diagnóstico, es guia seguro y hasta puede significar una revelación por los datos que descubre. La estereoscopia y la radiografía estereoscópica seriada, se- 20 rán en el porvenir procedimientos forzosamente indispensables, y en muchos casos, los únicos que se usarán. En esta obra nos dedicamos únicamente a la radioscopia y a la radiografía; en otros trabajos, si nos es posible, tratare- mos la radioterapia así como las aplicaciones de los rayos X a la botánica, a la zoología y a la mineralogía. Estas últimas aplicaciones son las del más evidente interés científico, todo un libro nuevo abierto a la investigación anatómica y fisioló- gica en los seres orgánicos, así como por la penetración a la visión interna de los cuerpos inorgánicos, todo lo cual es su- mamente interesante. Igualmente prescindimos de tratar extensamente la inter- pretación de las radiografías, verdadera lectura clínica del caso y apreciación justa de lo que puede ser apariencia y lo que puede ser realidad; esto es difícil de enseñar y no se ad- quiere sino con la práctica. Nuestro deseo es justamente ser comprendidos en esta parte, y es por esto que tratamos el punto con toda la claridad que nos es posible en la misma enseñanza práctica, para lo cual hacemos varias indicaciones. Por lo que se refiere a la faz esencialmente práctica de esta obra, las fotografías que se agregan al texto, servirán para dar gráficamente una idea de cómo hay que proceder para obtener radiografías de los diversos órganos, indicando tam- bién sus posiciones y ángulos, al mismo tiempo que se dan las medidas necesarias, según la penetración de la luz del tubo, distancias de tubo a placa, intensidad de corriente y tiempo de exposición para obtener un resultado exacto: todo esto se hallará no sólo en los casos particulares, sino en tablas generales que agregamos y que podrán servir de guía segura a los que practiquen. Teniendo en cuenta de que no es posible conseguir una intensidad grande, con todos los aparatos, hemos dado las cifras en miliampéres segundo, con su penetración, lo que per- mite, al que trabaja con un aparato, ponerse en todas las condiciones. En efecto, si se dispone de una bobina que no provea de más de diez miliampéres en el tubo, basta hacer el cálculo de los segundos diez miliampéres que se emplearán para alcanzar la intensidad deseada: así, doscientos miliampéres segundo, significan veinte segundos diez miliampéres. 21 Debe tenerse en cuenta que la tabla de indicaciones, está calculada para adultos, debiendo observarse, para operar con niños, que conviene usar tubo blando para obtener contrastes, no debiendo usarse tubos que tengan una penetración mayor de cinco Benoit con el mínimum de tiempo posible para evitar que se muevan durante la exposición. En general debe usarse para con los niños, una tercera parte del tiempo que indica- mos para los adultos. En algunos de los casos comprendidos en la tabla, hemos dado mayor tiempo de exposición de lo que en realidad se necesita, a fin de poder abarcar en la escala que compren- demos, a individuos gruesos y aindividuos delgados. Entrando ya al examen de casos particulares y en toda la técnica misma, los datos se hallarán en esos mismos casos y en todos los puntos que se vayan desenvolviendo. No aspiramos con nuestro trabajo, sino a ser útiles a todos, aquellos que estudien la radiología. CAPÍTULO I Sumario.-Radiografía y radioscopia prácticas de las distintas regiones del cuerpo, desde la cabeza hasta las extremidades inferiores.-Po- siciones en la mesa radiológica.-Indicaciones para la colocación del sujeto en los diversos casos.-Uso de placas o películas, diafrag- mas, compresores, tubos y túnel.-Indicaciones en los diversos casos de la intensidad, penetración, exposición, etc., que deben usarse.-- Distancia del tubo a la placa, colocación de ésta, etc. Radiografía en posición lateral de la cabeza Para esta posición se necesita una placa o película de 24 x 30 centímetros, diafragma compresor, etc., largo de chispa de 12 a 15 centímetros con un aparato transformador de alta tensión sea Siemens. Ideal. Usando un tubo Coolidge con 40 miliamperes de intensidad, se necesita 3 a 7 segundos de exposición usando películas dou- plex; para las placas comunes radiográficas bastan 9 segundos para tener todo el conjunto. Cuando se desea obtener la silla turca solamente, úsese un localizador más chico; la cabeza deberá estar paralela a la placa, bien paralela, y el rayo central perpendicular al entrecruza- miento de la línea orbitaria con la línea anterior del conducto auditivo externo. Si se desea obtener senos frontales a la línea orbitaria superior, se centra el rayo central de tal manera que venga a ser su prolongación. 24 Posición lateral de la cabeza. Con su compresor de Albert Schóenberg la compresión se ayuda con la pelota de aire para afirmarla. El túnel permite cambiar las placas para hacer radiografías estereoscópicas o repetir la hecha. Miliamperes segundos, 120, con 6 Benoit de penetración. Figurii 1 26 Posición de frente para sacar la radiografía de los senos frontales, etmoidales, esfenoidales La placa se coloca en ángulo de 25 grados, y la cabeza con la frente adosada a la placa. El rayo central centrado a un dedo sobre el arco orbitario. Compresor de goma. Localizador Albert Sclioenberg. Placa o película sin reforzador. Penetración (-|- ó -), 13 centímetros. Intensidad, 40 miliamperes. Aparato, transformador de alta tensión. Exposición, 8 a 10 segundos si es adulto. Si es mujer o niños, 2 a 5 segundos. Miliamperes segundos, 200; 6 Benoit de penetración. Es preferible tener túnel para hacer estereografía. Figura 2 28 Posición de frente para radiografiar el seno maxilar Colocada la placa en el túnel, una pelota de goma lleim de aire sirve de almohada para sostener la cabeza y el mentón; con esto se levanta y se sostiene la cara. El rayo central se hace incindir en la inserción del occipital con los parietales para que la sombra del occipital salga fuera de la placa y quedan los senos maxilares libres de sombras. Con una penetración de 16 centímetros; 6 Benoit. Intensidad en el tubo de 40 miliamperes. Distancia de 38 centímetros. Se hará 8 a 12 segundos de exposición en adultos y 2 a 5 se- gundos en mujeres o niños. Calcúlese con 6 Benoit de penetración, 400 miliamperes se- gundos. Figura 3 30 Posición mentó-parietal Radiografía mentó-parietal para sacar los senos esfenoida- les y etmoidales y fracturas de la base del cráneo. Con una penetración de 15 centímetros de chispa. Intensidad 40 miliamperes, con una altura de 40 centí- metros. Exposición 5 a 8 segundos, con película dúplex sin refor- zador. Calcúlese 350 miliamperes segundos, con 7 Benoit de pene- tración. En los casos de fractura del occipital, la cabeza debe estar más inclinada, de manera que el maxilar inferior tome la po- sición horizontal y salga del arco del compresor. Figura 4 32 Posición parieto-maxilar Penetración, 16 centímetros de chispa. Intensidad. 40 miliamperes. Compresor, distancia máxima, 35 centímetros. Tiempo de exposición, 5 a 6 segundos. Calcúlese 300 miliamperes segundos, con 6 Benoit de pe- netración. Cuando en esta posición se desee exactitud, es necesario sa- carla estereoscópicamente. Figura 5 34 Posición para sacar radiografías de fracturas del occipital La cabeza debe estar en V con la placa, el tubo centrado a 35° en relación a la cabeza, de tal manera, que el rayo entre por debajo de la apófisis mastoide y se pueda proyectar toda la parte externa e inferior del occipital. Con una penetración de 7 Benoit. Intensidad, 40 miliamperes. Distancia, 45 centímetros. Exposición, 10 segundos. Hacerla con pantalla reforzadora y se expone 2 segundos. Calcúlese en otros aparatos 350 miliamperes segundos en 7 Benoit. Figura 6 36 Posición fronto-occipital Para sacar radiografías de fractura del occipital con su base: En esta posición puede obtenerse la radiografía de todo el occipital y la base del cráneo. Con 40 milianiperes. Penetración, 15 centímetros de chispa. Tiempo, 8 segundos de exposición. Distancia, 35 centímetros de altura. Transformador de alta tensión. Esta posición es para los enfermos que no se puedan mover. Calcúlese con otros aparatos 260 miliamperes segundos, con 7 Benoit. Figura 7 38 Posición fronto-occipital Para la localización de cuerpos extraños intracerebrales: Penetración, 7 Benoit. Intensidad, 40 miliamperes. Distancia, 45 centímetros. Tiempo, 8 segundos. El enfermo debe mirar hacia el frente. El cilindro debe tener un filtro de aluminio. Calcúlese para otros aparatos 350 miliamperes segundos; 7 Benoit. Figura 8 40 Posición para sacar radiografías de la apófisis mastoide Aquí es necesario obtener radiografía estereoscópica. Cabeza en posición lateral; placa o película dúplex. El tubo concentrado, primero, en un ángulo de 15 a 20°, tres dedos más arriba del conducto auditivo externo del lado que se indica. El lado enfermo debe aplicarse sobre la placa. Se- gundo, en un ángulo de inclinación interno de 15°, con relación a la línea de los dos oídos, de modo que hay dos ángulos que observar. Se debe sacar los dos lados, sano y enfermo, en una placa para compararlos tapando una parte de la placa cuando la otra es expuesta y después viceversa. Con 16 centímetros de penetración. Intensidad, 40 miliamperes. Distancia, 35 centímetros. Tiempo, 3 segundos. Películas dúplex sin reforzador; operando con placa exponer más tiempo. Calcúlese 110 miliamperes segundos, con 6 Benoit de pe- netración. Figura 9 42 Posición para la localización de cuerpos extraños en los ojos Las dos posiciones corresponden para la localización de cuer- pos extraños en los ojos. La primera se hará perpendicular a la línea de los dos ojos. La segunda en un ángulo de 15 grados, pasando el rayo central por el centro del ojo enfermo y el centro de la córnea. El indicador delante de los ojos (el cual no ha sido sacado en la fotografía). En la misma placa se hará las dos exposiciones, con locali- zador pequeño, tapando una parte cuando se expone la otra, y después vice-versa. En la misma altura de tubos a placa en las dos exposiciones, igual intensidad, igual penetración. Tiempo 200 miliamperes segundos, penetración 6 Benoit. Intensidad, 40 miliamperes. Penetración, 6Benoit. Tiempo de exposición, 3 a 4 segundos. Distancia, 35 centímetros de tubo a placa. Figura 11 Figura 10 44 Posición Relíese para sacar la radiografía de la órbita, ojo, etc., y seno maxilar La cabeza adosada sobre la placa tomando el arco zigomá- tico, y la nariz apoyada de manera que el ojo enfermo esté sobre la placa. La placa debe estar en ángulo para soportar bien la cara y se tiene el túnel para cambiarlas. El rayo central perpendicular a la placa y al ojo con loca- lizador. Penetración, 8 B.; 12.5 a 15 centímetros. Intensidad, 40 miliamperes. Distancia compresor. Tiempo de exposición, 5 a 9 segundos para placa fotográfica, y menos penetración que para películas sin reforzador. Miliamperes segundos, 250. Con 6 Benoit de penetración. Figura 12 46 Posición para radiografía de incisivos superiores Primera posición (para las demás posiciones véase la parte especial) para sacar radiografías de incisivos superiores. Película intrabucal sujetada por los dientes. El tubo en ángulo, de tal manera, que el rayo central cae al medio de la nariz, perpendicular a la película. El ángulo que debe formar con el rayo central varía desde 65 a 45 gra- dos. En esta fotografía es de 85°; cuando los dientes son cor- tos, es éste el ángulo que debe formar. Penetración, 10 centímetros. Intensidad, 60 miliamperes con cono. Tiempo, x/2 segundo a 1 segundo con el transformador. Calcúlese para otros aparatos 90 miliamperes segundos y 5 Benoit de penetración. Figura 13 48 Radiografía de los caninos superiores Para caninos superiores deberá usarse la película dentro de la boca, apretando sea con el pulgar, aparato especial o corcho. Incidencia perpendicular a la película. Penetración, 12 centímetros de chispa. Intensidad, 40 miliamperes, con cono localizador. Tiempo, 2 a 3 segundos con transformador. Calcúlese 120 miliamperes segundos, 5 Benoit de penetración. Figura 14 50 Radiografía de los molares Película intrabuca], incidencia oblicua a la cara, apretando la película con los dedos o con aparato o con un corcho. Penetración, 12 centímetros de chispa. Intensidad, 40 míliamperes en el tubo, con cono. Exposición, 3 a 5 segundos, con un aparato transformador. Calcúlese 150 míliamperes segundos con otro aparato y 5 Benoit de penetración. Figura 15 52 Radiografía de los incisivos inferiores Perpendicular a la película, en dos posiciones de frente, o incidiendo con el rayo central por el ángulo del maxilar infe- rior (mentón) perpendicular a la película que se encuentra apretada por los dientes incisivos, cuyo ángulo de incidencia es más o menos agudo según la altura del maxilar o el largo de los dientes. Penetración, 13 centímetros de chispa. Intensidad, 40 miliamperes. Exposición, 3 segundos, con cono localizador. Transforma- dor Ideal. Calcúlese con otro aparato 140 miliamperes segundos, con 5 Benoit de penetración. Figura 16 Figura 17 54 Radiografía de los caninos inferiores Con la película dentro de la boca. El rayo central: inciden- cia oblicua con un ángulo de 55 a 43 grados. Penetración, 15 centímetros de chispa. Intensidad, 40 miliamperes, con cono localizador. Exposición, 4 a 5 segundos. Aparato transformador. Con otro aparato calcúlese 160 miliamperes segundos, con 5 Benoit de penetración. Fionra 18 56 Posición extrabucal de placa para sacar radiografías de dientes La cara debe estar con los dientes adosados sobre la placa. El rayo incidiendo entre el músculo esternocleidomastoide y el borde inferior del maxilar inferior y en un grado de incli- nación de 10, 15 ó 25 grados. Esta posición es para las tres po- siciones correspondientes a los dientes grandes molares, pre- molares y caninos, sea superiores o inferiores, para lo cual va- ría la inclinación. Penetración, 13 centímetros de chispa. Intensidad, 40 miliamperes, con cono localizador. Exposición, 2 a 6 segundos, con transformador. Calcúlese con otro aparato 180 miliamperes segundos, con 5 Benoit. Figura 19 58 Radiografía de la articulación témporo-iuaxilar y ángulo del maxilar inferior Cara adosada a la placa. Penetración. 10 centímetros. Intensidad, 60 miliamperes. Distancia, 50 centímetros desde la placa al foco del tubo. Exposición, 4 a 6 segundos, con aparato transformador. Calcúlese 240 miliamperes segundos, 5 Benoit. Fioura 20 60 Radiografía de la columna vertebral, región cervical; posición de perfil Es preferible hacer radiografía estereoscópica. Rayo central debe estar perpendicular a la columna vertebral. Penetración, 15 centímetros de chispa. Intensidad, 40 miliamperes. Distancia, 50 centímetros. Tiempo de exposición, 8 segundos, con aparato transformador. Con otro aparato calcúlese 250 miliamperes segundos, 6 Be- noit, según la distancia de tubo a la placa. Figura 21 62 Posición para sacar la radiografía de frente de la apófisis montante, el axis, el cuerpo del Atlas y la tercera vértebra cervical Estas se obtienen abriendo la boca, se coloca un corcho para que quede abierta, o con un abriboca se tiene abierta la boca; el rayo central se dirige al centro de la boca, perpendi- cular a la placa. Penetración, 16 centímetros. Intensidad, 35 miliamperes. Distancia, 40 centímetros desde la placa al foco. Tiempo de exposición, 3 a 6 segundos, con película dúplex y transformador; mayor tiempo con placas; con pantalla refor- zadora, 72 a 1 1/2 segundos. Calcúlese en cualquier aparato 160 miliamperes segundos, con 6 ^2 Benoit. Figura 22 64 Posición lateral del cuello para sacar radiografías de las vértebras al través El rayo debe ser perpendicular a la película, la cual está levantada con la pelota de goma insuflada con aire, para que se adose, en toda su superficie a las curvas del cuello. Penetración, 13 centímetros de chispa. Intensidad, 40 miliamperes. Distancia, 50 centímetros desde el tubo a la placa. Tiempo de exposición, 2 a 4 segundos, con película dúplex y transformador. Calcúlese 150 miliamperes segundos, 6 Benoit con otro apa- rato. Fionra 23 66 Posición de trente, del cuello Para sacar partes blandas del cuello y columna vertebral con película dúplex, tamaño 24 x 30. Penetración, 15 centímetros de chispa. Intensidad, 40 miliamperes. Tiempo de exposición, 3 a 4 segundos, con cono localizador y usando apaiato transformador. Calcúlese 140 miliamperes segundos, con 6 Benoit. En esta posición, un poco oblicua la cabeza, se obtiene bien diferenciado el esófago y la tráquea; la radiografía para obser- var cuerpos extraños, se efectuará a la altura del cricoides. Figura 24 68 Posición para sacar la articulación del hombro En esta posición, si se quiere obtener la radiografía de la articulación, hágase penetrar el rayo oblicuamente de dentro afuera en diez grados; si se quiere obtener bien el hueso como está en la figura indicada, el tubo de afuera a adentro del enfermo. Localizador y compresión con pelota de aire para que no se mueva la enferma. Película dúplex. Penetración, 16 centímetros de chispa. Intensidad, 35 miliamperes. Distancia del cono compresor, Tiempo de exposición, 3 segundos, con transformador. Calcúlese 100 miliamperes segundos, 6 Benoit. La articulación del hombro debe ser sacada en las dos po- siciones, de vientre y de espaldas, procurando si es posible, sacarlas estereoscópicas. En ésta debe cuidarse si se desea sacar la articulación o el omoplato, o la clavícula, o el húmero, en cada caso la posición del enfermo es diferente. Así, para sacar el hueso omoplato hay que sacar la radiogra- fía estando <d enfermo de espaldas sobre la placa, con el brazo bajo, y después con el brazo levantado, y luego sacarlo de vientre en posición oblicua; el rayo de manera que la inciden- cia del rayo se haga por el borde interno del omoplato al hombro en dirección al centro de la placa. Figura 25 70 Posiciones para sacar radiografías del codo El codo hay que sacarlo en tres posiciones (véase figuras 26, 27 y 28). Primera posición.-El ángulo del brazo con el antebrazo -en 45°; el codo sobre la placa. Rayo central como dos dedos arriba de la articulación y en incüacíón de 45°, siguiendo la línea del antebrazo. Radiografía estereoscópica. (Vease el túnel). Película dúplex. Diafragma ancho. Penetración, 13 a 15 centímetros, 5 Benoit. Distancia, 30 centímetros de tubo a placa. Tiempo de exposición en adultos, 1 1/2 segundos; mujeres o niños, 1 segundo. Intensidad, 35 miliamperes. Calcúlese 40 miliamperes segundos, 5 Benoit. Procúrese siempre sacarlas estereoscópicas. Figura 26 72 Posiciones para sacar radiografías del codo Segunda posición de codo.-Se estirará el brazo y el ante- brazo en la misma línea, posición de perfil. Rayo central al centro de la articulación. Fotografía estereoscópica. Localizador ancho. Película dúplex. Penetración, 14 centímetros. Intensidad, 35 miliamperes. Distancia, 35 centímetros. Tiempo de exposición, 1 3/4 segundos para adulto. Mujer y niños, 1 segundo. Calcúlese 42 miliamperes segundos, 6 Benoit. Figura 27 74 Posiciones para sacar radiografías del codo Tercera posición de frente.-La cara palmar de la mano hacia arriba, tubo perpendicular a la articulación. Diafragma ancho. Penetración, 14 centímetros. Intensidad, 35 milíamperes. Tiempo de exposición, 1 1I2 segundos. Aparato transformador. Calcúlese 45 milíamperes segundos, 5 Benoit. Omitimos dar detalles de brazo y antebrazo, pues son igua- les a los del codo. Figura 28 76 Posiciones para sacar la articulación de la muñeca La articulación de la muñeca debe sacarse en tres posiciones: Primera -En posición plana con cara dorsal hacia arriba. Penetración, 13 centímetros de chispa. Intensidad. 35 miliamperes. Distancia, 35 centímetros. Tiempo de exposición, */2 seguido. Aparato transformador. Calcúlese 35 miliamperes segundos, con 4 a 6 Benoit de pe- netración. Obsérvese el túnel para sacarlas estereoscópicas o sacar las dos posiciones en una misma placa. Figura 29 78 Posiciones para sacar la articulación de la muñeca Segunda.-En posición lateral. Tercera.-En posición de flexión de la mano sobre el ante- brazo en la misma posición lateral, es decir, en ángulo, para hacer notar la interlínea articular y las extremidades inferio- res del radio y cubito. Penetración, 10 centímetros de chispa. Intensidad, 20 miliamperes. Distancia, 20 centímetros. Tiempo de exposición, x/2 segundo sin reforzador. Calcúlese 25 miliamperes segundos, con 4 Benoit. Figura 30 80 Examen radioscópico del enfermo acostado y en posición Trendelenburg para examinar tórax, bordes del diafragma y respiración diafragmática, punta de corazón, intensidad en el tubo 2 a 3 miliamperes El tubo está debajo de la mesa y la pantalla arriba del enfermo. En esta posición puede obtenerse radiografía del diafragma o del tórax. Penetración, 4 a 5 Benoit. Intensidad, 40 a 60 miliamperes. Tubo Coolidge. Calefacción, 4.4 amperes. Graduación, 24 en transformador o aparato ¡Siemens Halske (6-14). Tiempo de exposición, l¡2 a 3 segundos sin reforzador. Con reforzador a 3/4 de segundo. Calcúlese 80 miliamperes segundos y 5 Benoit con otro aparato. Figura 81 82 Posición de pie para examen póstero-anterior del pulmón Obsérvese abajo en la fotografía la silla de protección (mo- delo Heuser), para el médico, con su soporte placas. El chassis con su placa de 30 x 40 centímetros está colocado delante de la enferma, sobre el cual reposa el mentón, teniendo los brazos levantados para evitar la sombra de los dos omoplatos. La pantalla fluoroscópica está adelante, colocada, pues antes de sacar la radiografía se debe ver lo que se quiera sacar; esta pantalla está colgada del aparato soporta-tubo, y toma la posición que se le da con el tornillo que está en la parte baja de la fotografía. Obsérvese más arriba una perilla de co- rriente eléctrica que cuelga: sirve para cortar durante el exa- men, la luz del tubo, y encenderla cuando se desea. Más arriba hay dos ruedas para manejar los dos diafrag- mas, tanto horizontal, como vertical. Para radiografías en esta posición, es necesario tener: Penetración en el tubo igual 5 Benoit, 13 a 15 centímetros de chispa. Intensidad, 60 miliamperes. Distancia de tubo a placa, 50 a 70 centímetros. Placa o película dúplex, sin reforzador. Tiempo de exposición, 1 '/4 a 3 segundos. Calcúlese en otros aparatos 80 miliamperes segundo. Esta posición es también para exámenes del estómago e in- testino, en cuyo caso se coloca la enferma un poco más alta, sea haciéndola poner de pie en un zócalo o sentada en un trí- pode para observar mejor y el tubo más bajo. Cuando se examina así al dar la comida opaca, obsérvanse los diversos movimientos, que detallaremos en la parte especial. Para el estómago aconsejamos sacar 3 o 4 radiografías se- guidas, con películas dúplex o placas y pantalla reforzadora. Utilícese un tubo con una Penetración de 6 Benoit, si es delgada. 8 Benoit, si es gruesa la enferma. Intensidad en el tubo, 40 o 60 miliamperes. Distancia de tubo a placa, 60 centímetros. Exposición, x/10 a 1 segundo, según la calidad de la pantalla, reforzador y el grosor del enfermo. Fio lira 32 84 Posición oblicua derecha póstero-anterior para examen del esófago, aorta, tráquea y bronquios El brazo derecho deberá estar levantado, la cara oblicua del lado izquierdo. Adosamiento completo a la pantalla o placa. Obsérvese la perilla para cortarla corriente del primario de la bobina para la luz del tuho. Para sacar radiografías: Penetración, 14 centímetros, 6 a 8 Benoit. Intensidad, 14 miliamperes. Distancia. 50 centímetros. Tiempo de exposición, 9 segundos sin reforzador. Con reforzador, 1 1/2 segundos. Calcúlese para otros aparatos 300 miliamperes segundos; 7 Benoit. En esta posición, haciendo incidir el rayo por el lado interno del omoplato hacia la articulación del hombro, sea estando de pie el enfermo o acostado, se obtiene la radiografía del omo- plato del brazo levantado. Figura 33 86 Posición oblicua iz -pierda para radiografía del corazón, arteria pulmonar y esófago Para sacar la radiografía en esta posición: Penetración, 7 a 8 Benoit. Intensidad, 40 miliamperes. Tiempo de exposición, 9 segundos sin reforzador, pero es mejor sacar con reforzador en 3/4 a 1 segundo de exposición. Distancia, 50 a 60 centímetros. Calcúlese para otros aparatos 300 miliamperes segundos y 7 Benoit de nenetración. Figura 34- 88 Posición lateral para la columna vertebral y esófago (vértebras dorsales) Con objeto de sacar su radiografía, utilícese: Penetración, 7 Benoit, 16 centímetros de chispa. Intensidad. 35 miliamperes. Distancia del tubo a la placa, 45 a 50 centímetros. Tiempo de exposición, 10 segundos. Aparato transformador. Calcúlese para otros aparatos 350 miliamperes segundos y 7 Benoit. Cuando se quiere radiografiar el esófago es 'mejor dar al enfermo comida opaca a los rayos. Figura 35 90 Posición para sacar radiografía del vértice de un pulmón Penetración, 5 Benoit. Intensidad, 15 miliamperes. Tiempo de exposición, 2 1/2 segundos. Procurar tomar los dos vértices en una placa 30 x 40, ta- pando un lado de la placa cuando se expone el otro lado. Usese tubo blando para obtener detalles, y el menor tiempo posible. Cuando se pueda hacer instantáneas, se obtiene mejor re- sultado, con una Intensidad, 10 miliamperes, con cono localizador. Penetración, 5 Benoit. Tiempo de exposición, 3 segundos. Es aconsejable la radiografía estereoscópica para darse mejor cuenta de las cavidades, relieves, etc., de las lesiones observadas. Figura 36 92 Posición para sacar radiografía de los dos pul ilíones Penétrese el rayo central oblicuamente sobre el arco del esternón y las dos clavículas, de tal manera, que abarque los dos vértices. Penetración, 5 Benoit Intensidad, 15 miliamperes Tiempo de exposición, 4 segundos 6 Benoit 40 miliamperes x/2 segundo o < i Ordénese no respirar (sin pantalla reforzadora). Calcúlese en otros aparatos 60 a 80 miliamperes segundos, 5 Benoit. Cuando se usa tubo duro se obtiene la estructura de la co- lumna vertebral. Figura 37 94 Posición ántero-posterior para columna vertebral (vértebras dorsales) Penetración, 7 Benoit. Intensidad, 35 miliamperes. Distancia, 60 centímetros. Tiempo de exposición, 12 segundos. Transformador; sin reforzador, para la radiografía de las vértebras. Para el pulmón tómese la línea dos dedos más arriba de la línea mamaria, y en el centro del esternón, si se quiere radio- grafiar el liilio del pulmón; si se quiere operar sobre el dia- fragma. la base del pulmón o pleura, la línea será la mamaria, y un dedo debajo de ésta; si los senos son muy largos, tómese la media del esternón. Penetración, 5 Benoit. Intensidad, 30 miliamperes. Tiempo de exposición, 2 1/2 segundos, sin pantalla refor- zadora. Calcúlese para otros aparatos 70 miliamperes segundos, 5 Benoit. Figura 38 96 Posición para radiografía de la columna vertebral Región lumbar (de lado) Cuando se quiera operar bien en esta posición, coloqúese una red de alambre de bronce o cobre de (a) 1/2 milímetro para contrarrestar los rayos secundarios. En esta posición se obtiene buenas radiografías de divertícu- los y lesiones del duodeno; utilícese en ese caso pantalla re- forzadora, con una Penetración, 7 Benoit, 16 centímetros. Intensidad, 30 miliamperes. Tiempo de exposición, 12 segundos o 1 x/2 con pantalla re- forzadora. Distancia, contacto de tubo localizador. Usese diafragma cuando se quiera sacar sólo 3 o 4 vérte- bras; así sale más nítida. Calcúlese con otros aparatos 320 miliamperes segundos, con 7 Benoit. Figura 39 98 Examen radioscópico del estómago e intestino La pantalla está sobre el vientre, el tubo debajo, las dos ruedas que se ven son los tornillos correspondientes de los dos diafragmas. Las radiografías del estómago e intestino se sacan con una Penetración, 7 Benoit, 15 centímetros de chispa. Intensidad, 40 miliamperes. Tiempo de exposición, 1/i a l segundo, con pantalla refor- zadora. En la posición parada (véase la fotografía anterior de tórax), solamente que el tubo y la pantalla deben colocarse más bajos. Calcúlese 60 miliamperes segundos con pantalla reforzadora siempre en otros aparatos. Figura 40 100 Posición para sacar la radiografía de cálculos biliares, en dos posiciones: dorsal y ventral Hágase estereoscópica, con pantalla reforzadora, sin granos. El intestino grueso será insuflado con aire en cantidad de más o menos dos litros. Compresión con localizador. Con una penetración de 16 centímetros de chispa. Intensidad, 35 miliamperes. Sin respirar la enferma. Tiempo de exposición, 2 segundos, con pantalla reforzadora se saca la radiografía. Calcúlese 80 segundos miliamperes, 6 Benoit. Figura 41 102 Posición ventral para sacar radiografías de cálenlos biliares La enferma algo inclinada. Compresión oblicua. Película o placa, con pantalla reforzadora. Sacar dos fotografías con dos penetraciones diferentes, una con 7 Benoit, otra con 4 Benoit. Tiempo de exposición, 2 segundos. Intensidad, 40 miliamperes. Figura 42 104 Radiografía del riñón La radiografía del riñón hay que sacarlas en tres sitios, supra-umbilicál, umbilical e infr a-umbilical, acercándose cada vez más a la línea media. Hay que hacer compresión neumática, levantar las piernas para ablandar el vientre y colocar los brazos debajo de la cabeza. Tubo en posición oblicua interna, con Penetración 4 a 5 Benoit, 10 centímetros de chispa. Intensidad, 35 miliamperes. Tiempo de exposición, 5 a 16 segundos (sin reforzador). Ordenar que no respire el enfermo; durante este tiempo se saca esta radiografía. Figura 43 106 Radiografía de la vejiga Inyección de aire en la vejiga, 350 c. c. Evacuación por un enema de las materias fecales del recto Compresor. Penetración, 5 a 7 Benoit o 12 centímetros de chispa. Intensidad, 35 miliamperes. Tiempo de exposición, 4 a 7 segundos, sin reforzador. Lo más cerca posible el tubo al enfermo. (Tubo blando). Las piernas encogidas con objeto de ablandar el vientre. Figura 44 108 Radiografía de la columna vertebral de frente, ventral, región lumbar y sacro Intensidad, 35 miliamperes. Tiempo de exposición, 5 segundos o 15 miliamperes 12 segundos Película dúplex; con placa radiográfica utilícese unos segun- dos más de tiempo. Aparato transformador. Calcúlese 190 miliamperes segundos. 7 Benoit de penene- tración en otro aparato. Figura 45 110 Posición de vientre para sacar radiografías de la vejiga y uréteres Penetración, 10 centímetros. 5 a 6 Benoit. Intensidad, 20 miliamperes. Tiempo de exposición, 5 segundos, con película dúplex. 60 miliamperes (con placas); y 3 a 6 segundos con pantalla reforzadora, según la calidad de placa. Con pantalla reforzadora, según el espesor^del enfermo. Figura 46 112 Radiografía de cadera (ventral) Es mejor que sea estereoscópica. Distancia del tubo a la placa, 50 centímetros. Película dúplex. Penetración, 7 Benoit. 18 centímetros. Intensidad, 35 miliamperes. Tiempo de exposición, 14 segundos. Con bobina, 2 a 3 minutos (6 Wehnelt de penetración). Figura 47 114 Posición para sacar radiografías del sacro y las últimas lumbares Posición inclinada de Trendelenburg, igual exposición que la anterior. En estos casos hay que hacer evacuar la vejiga y el intes- tino. Cuando es una persona gruesa es conveniente insuflar el intestino con aire y efectuar una compresión profunda. Con 15 míliamperes de intensidad en el tubo y 13 centíme- tros de penetración de chispa, 60.000 volts en el segundario, y una distancia de placa a tubo de 55 centímetros, se conse- guirá una radiografía con 15 a 20 segundos de exposición. § ¡Calcúlese 300 míliamperes segundos, con 6 Benoit pene- tración. Con pantalla reforzadora, 80 míliamperes. Figura 48 116 Posición rectal para sacar la radiografía del coxis de frente y articulación sacro-ilíaca De espaldas, sobre la placa, piernas levantadas en el aire, sostenidas por un abre-piernas o reposando los pies contra un vastago. Se centra el rayo sobre la vagina o próstata en un ángulo de 45°. Con una penetración de 6 Benoit. Intensidad, 35 miliamperes. Tiempo de exposición, 6 a 10 segundos. Se saca la radiografía de todo el coxis y el sacro de frente, Cuando se hace la radiografía de fístulas en esta región, se hace la inyección de substancia opaca, como será indicado en el capítulo correspondiente. Figura 49 118 Posición ventral para sacar la radiografía de la articulación coxo femoral En la posición dorsal se centra a la mitad de la interlínea. En la posición ventral, en la línea correspondiente de la articu- lación. Penetración, 5 W. Intensidad, 35 miliamperes. Tiempo de exposición, 12 segundos. Con cono localizador. Aconsejamos sacar radiografía estereoscópica. En la fotografía puede observarse el túnel destinado para el cambio de placas. 300 miliamperes segundos con 6 Benoit de penetración, sin pantalla reforzadora. La articulación coxofemoral es necesario sacar en: Posición dorsal, » ventral, » los miembros en flexión en un ángulo recto con el cuerpo y en posición lateral. Figura 50 120 Posición de rodillas para sacar la interlínea articular y la rótula en lo ancho (La pierna más en ángulo recto para sacar la rótula en lo ancho). En esta posición: Con una penetración de 6 Wehnelt. Intensidad, 30 miliamperes. Tiempo de exposición, 2 a 5 segundos. Cuando se quiera sacar la radiografía de la rodilla hay que sacar en cuatro posiciones. Figura 51 122 Posición para radiografiar la parte anterior de los cóndilos, rótula, la tibia y peroné Con placa dúplex. Penetración, 12 centímetros; 4 a 5 Benoit. Intensidad, 35 miliamperes . 10 miliamperes. Distancia, 25 centímetros o ■ 30 centímetros. Tiempo de exposición, 2 segundos I 6 a 10 segundos, Se obtiene la radiografía. Calcúlese 70 miliamperes segundos (5 Benoit). Figura 52 124 Posición lateral de la rodilla Penetración, 4 a 5 Benoit. Intensidad, 10 miliamperes. Distancia, la del cono compresor. Tiempo de exposición. 8 a 15 segundos. Calcúlese para otros aparatos 80 miliamperes segundos, con 5 Benoit. En esta posición la sinovia!, la interlinea articular da los detalles de las adherencias por artritis. Figura 53 126 Posición de frente de la rodilla Penetración, 4 a 6 W. Con cono localizador. Intensidad, 10 miliamperes Tiempo de exposición, 8 segundos o 35 miliamperes. 2 segundos. Calcúlese con otros aparatos 80 miliamperes segundos, 6 W. de penetración. Figura 54 128 Posición para sacar la región dorsal del pie Intensidad, 50 mi i ¡amperes segundos. Penetración, 13 centímetros de chispa. Para radiografiar el pie, se debe hacerlo en cuatro posiciones para obtener todos los datos necesarios. Figura 55 130 Pie y articulación del pie en posición lateral Intensidad, 50 miliamperes segundos. Penetración, 5 Benoit. Para sacar bien la articulación del pie, es necesario colo- carse en todas las posiciones imaginables con objeto de obte- ner la articulación tibio-tarsiana, peroné con tarso y calcáneo, tibia y peroné, pues si no se observa bien este detalle, puede errarse el diagnóstico. Cuanto más blanio es el tubo, tanto más detalle se puede obtener, pues es necesario tener la estructura ósea en este sitio. Figura 56 132 Posición de Stetegart para sacar fracturas del calcáneo Intensidad, 55 miliamperes segundos. Penetración, 5 Benoit. En esta posición es colocado el tubo en un ángulo de 45° con relación a la placa, incidiendo el rayo central en la parte superior y inedia del calcáneo para obtener al misino tiempo la articulación o bridas articulares de este hueso con el peroné y tibia. Es esta la posición más adecuada para este objeto. Figura 57 134 Posición para sacar la articulación del pie, extremidad inferior del peroné, de la tibia y el astrágalo Con película dúplex y una Intensidad, 55 miliamperes segundos. Penetración, 5 Benoit. En esta posición se obtiene la estructura de la tibia y la con- figuración del astrágalo, etc. Lo mismo la articulación del pie. Con esto hemos hecho notar (pie, para obtener una radio- grafía es necesaiio observar: Clase de aparato en uso. Intensidad en miliamperes dentro del tubo. Penetración de los rayos producidos. La distancia de tubo a placa, y según el centraje será el tiempo de exposición necesario; lo cual es variable, según se use placa o película, lo cual varia según se coloque con o sin pantalla reforzadora, y varía según el espesor de la parte a radiografiar, y según la edad y sexo del paciente. Figura 58 CAPÍTULO II Sumario.-Del laboratorio.-Local.-Instalación.- Corriente eléctrica.- Aparatos, su descripción esquemática y conveniencias.-Cuadro de relación entre la distancia de placa a tubo y la abertura de luz.- Los rayos Roentgen, de su naturaleza y acción.-Tubos, clasificación y aspectos.- Tubos Lindermann, Coolidge y Lilhenfeld.- Tabla de exposiciones para radiografía con tubo Coolidge.-Radioscopia.- Instalación de aparatos radioscópicos.-Procedimientos e indicacio- nes.-La protección del operador.-Incidencias en T e incidencias en K.- Soporte radiolocalizador Heuser. Local y accesorios El laboratorio provisto de aparatos necesarios para examinar con rayos «X», debe estar en un local amplio, grande, que se pueda aerear ventilándolo rápidamente, así como deberá reci- bir luz, sol y estar provisto de extractores de aire, para sacar el ozono, que se produce por las descargas estáticas, lo cual es perjudicial para la salud, tanto del médico, como del enfermo. Nunca deberá instalarse en sótanos, pues éstos son siempre húmedos, lo cual destruye el aislamiento de la corriente eléc- trica y hace peligrar la vida del médico y del enfermo. Los sótanos no se pueden ventilar como es debido. Instalados en un local amplio, éste debe poder cerrarse her- méticamente a la luz, y no a la ventilación. El aparato productor de corriente, si produce ruido, no debe estar instalado en la cámara de exámenes, pues es contrapro- ducente al enfermo. 138 La mesa y los .soportes deben estar aislados de contacto, bien aislados y no dejar pasar los rayos, sino por el sitio ne- cesario. Debe tenerse tres divisiones, una-que corresponda al mate- rial para examen radioscópico, otra para examen radiográfico y la tercera para el radioterápico. En cada uno de estos departamentos, las precauciones con- tra la acción de los rayos deben ser extremas. Consideramos que las instalaciones aéreas con troley, si bien son prácticas en algunos casos, dado el clima de Buenos Aires, casi siempre húmedo, son contraproducentes por e' efluvio que se produce y las descargas de corriente eléctrica, que por ios hilos se efectúan así como por las paredes. Esto hace que el aparato mida una intensidad que el tubo no recibe, pues se ha descargado en el camino. Aparatos productores de corriente Los aparatos actualmente en uso, para producir los rayos, se pueden dividir en: I. Aparatos con bobina e interruptor a mercurio o con interruptor electrolítico. II. Aparatos transformadores de alta tensión. Describir todos estos aparatos no es posible, pues son milla- res en sus diversas modalidades; pero en ellos el principio es el mismo: por esto, no haremos descripciones innecesarias, sin resultado práctico; pedimos al lector, examine el esquema adjunto, pues todos los aparatos, con interruptor a mercurio, esquemáticamente están representados en él (fig. 59), como los aparatos con interruptor electrolítico están representados en el esquema (fig. 60). Todos los aparatos deben tener la propiedad de no dar corriente inversa en el tubo, lo cual hace perder su rendimiento y para enderezar o impedir las corrientes inversas, debe estar provisto con sopapas o válvulas para impedir estas corrientes inversas eu el tubo. De poder interrumpir lentamente, para ser utilizado en radios- copia y obtener una luz fija con el mínimum de corriente. Figura 59 (1).-Esquema de instalación del aparato con interruptor de mer- curio.- 1). C..corriente continua tomada de la calle; 5, llave; interrup- tor de mercurio; condensador de la bobina; bobina; reostato. resis- tencia reguladora de la corriente en la bobina; el polo negativo se une al osciloscopio para indicar la corriente en buen sentido; válvula para impedir las corrientes inversas en el tubo; tubo común: miliam- perómetro del tubo. Tal es en síntesis la instalación de todos los aparatos de esta natu- raleza. Figura 60 (2).-Esquema de la instalación con interruptor electrolítico.- D. C.. corriente continua a 220 volts; interceptor de corriente conti- nua o alternada; interruptor electrolítico; P. T., punta de platino; P. B., lámina de plomo; reostato, resistencia, bobina correspondiente. (1-2) Esquemas sacióles del libro <Unitat X Ray Army» (Hceber). 140 De poder dar cargas de diversas intensidades que puedan Figura 61 (1).- Esquema de las líneas de un transformador de corriente alternada con tubo Coolidge.-F. K, fuente de la electricidad; sigue llave de conexión; polo, llave de sincronismo para la polaridad; resisten- cia; P. ]{., transformador; C. O. V., convertidor; Esfin., esfinterómetro; 3Z. yl., miliamperómetro; 1. C., tubo Coolidge; C., transformador de la calefacción del filamento; Keg., regulador de la calefacción con su fusible; F, y su llave; Mot., motor del convertidor. (1) «Unitat X Kay Army». llegar a 60 y más miliamperes en el tubo con la penetración correspondiente. Debe ser de fácil manejo. Los aparatos con interruptor electrolítico se diferencian por 141 la cantidad de interruptores o su forma, pero en principio son todos iguales, y el esquema adjunto lo representa. Los transformadores de alta tensión están basados en trans- formar la corriente alternada en alta tensión, en convertir ésta de bipolar en unipolar, de tal manera, que por un aparato espe- Figura 62 (l).-Esquema para indicar cómo se instala la luz de la habitación con el aparato para que ésta se apague cuando funcione el aparato de rayos X, y se encienda cuando éste no funcione. cial hacen dirigir en un sentido la corriente alternada de alta tensión y ésta es la que ilumina el tubo. Damos un esquema de instalación de un aparato en este sentido, pues tanto los aparatos Siemens, Schnoock, Scherrer, Gaéffe, Drault, etc., tienen este mismo fin: transformar la corriente alternada en alta tensión y con el rectificador lle- varla en un mismo sentido. Estos aparatos permiten obtener cargas intensas en el tubo. No producen corriente inversa. Son de un rendimiento siempre exacto, igual e intenso. (1) Sacado del libro «Unitat X Ray Army». Figuro 63.-Apirato transformador de alta tensión Siemens. Con un cualímetro de Bauer. Reíais automático. Resistencia de calefacción del filamento para el tubo Coolidge; 1, pared de 4 mm. de plomo sobre la de material; 2, biombo protector, de 5 mm. de plomo, delante del manipulador. La corriente es mandada a través de la pared por los hilos al tubo. Figura 64.-Mesa radiográfica en posición Trendelenburg. la que también sirve para examen en todas las posiciones; tanto debajo como arriba de ella, hay un tubo Coolidge. Esta mesa es igualmente estereográfica. La corriente para iluminar el tubo, viene al través de la pared que da a la otra habitación. Sobre la mesa se ve el soporte de la cabeza y la pantalla fluoroscópica para examen acostado o le- vantado. Detrás se halla el Teleflacher, interruptor de tiempo. Arriba, a la dere- cha el transformador para la calefacción del filamento. Desde la otra habitación en donde están los aparatos y medidas de manipulación, se observa tanto al en- fermo como al tubo por dos espejos colocados de tal manera que permiten obser- varlo todo sin ser expuesto el médico a los rayos X. 144 Son de más fácil manejo, control, etc. y no deterioran los tubos. Consideramos que el transformador Graeffe y el Ideal de Siemens, si bien son aparatos grandes, son los de más fácil control, y los más seguros en su material de mayor exactitud en sus descargas y de una regulación más exacta así como de un resultado preciso, permitiendo abarcar todas las intensida- des; tanto para radioscopia, como para radiografías, permitien- do iluminar dos tubos, para hacer radioestereoscopia. El aparato de sistema Ideal en nuestro uso, desde hace seis años, no ha sido superado. Lo hemos tenido hasta tres horas, en continuo funcionamiento para el estudio de las reflexiones metálicas, sin haber tenido contratiempos, a pesar de usar des- cargas intensas. En la actualidad, con el tubo de Coolidge reforzado, el cual no permite sino en una dirección pasar la corriente dentro de él, no se hace necesario utilizar el enderezado!' de ondas, lo cual simplifica enormemente los aparates de rayos. Con esto un transformador de corriente alternada, una resistencia, un calen- tador del filamento con su resistencia, constituye un aparato productor de rayos, utilizando el tubo Coolidge reforzado. Esto es de una simplicidad muy grande y se obtiene de 10 a 30 miliamperes en el tubo con todas las penetraciones o durezas de rayos. Estos tubos han sido utilizados por el ejército norteameri- cano con mucho éxito últimamente. Desgraciadamente, hay que lamentar la muerte del doctor Jaugeos, electrocutado con uno de estos aparatos. Los aparatos mencionados se han simplificado de tal ma- nera, que no se necesita rectificador. Los tubos Coolidge espe- ciales no dejan pasar la corriente inversa, de tal manera, que el aparato se ha modificado en todo sentido, dando intensidades como los más poderosos. Soportes-tubos y mesas Todos los soportes de tubos que hasta la fecha se han cons- truido, tienen los defectos: I. No son bien protegidos. 145 II. El movimiento que se le da al tubo uo es completo para poder ser colocado en todas las incidencias nece- sarias. Los soportes tubos deben tener las siguientes propiedades: I. Estar bien aislado para no recibir descargas perjudi- ciales al enfermo. II. Permitir el pasaje de la luz del tubo únicamente por por su abertura diafragmática. III. Ser fácilmente manejable y transportable. IV. Poderse colocar en todas las posiciones de incidencias de luz y permitir el examen, hallándose acostado o parado el enfermo. V. Tener todos los diafragmas, centrajes y cilindros com- presores para todas las exigencias radiológicas. VE. Permitir efectuar las estereografías con comodidad. Las cúpulas, de vidrio de plomo o caucliout emplomado, dejan pasar demasiados rayos, por lo cual aconsejamos aumentar su impermeabilidad a los rayos recubriéndolas con una lámina de plomo de 4 milímetros de espesor, en el lado interno una chapa de ebonita de 1 milímetro de espesor, dejando la cúpula sólo abierta del lado del foco. El tubo debe rodar sobre municiones y tener sus contrapesos para ser viable su manejo. Las demás necesidades a llenarse surgen con la práctica y cada uno debe colocarse en las condiciones que sea posible. Los soportes de Klingellfuss y Seifert, son a nuestro modo de ver los mejores. El modelo por nosotros construido, permite ser colocado en todas las incidencias. La mesa radiológica Ideal es la que permite ser colocada con aislamiento completo en todas las condiciones necesarias, como son las que se utilizaron en Alemania en esta última guerra, las cuales permiten colocarse parado y acostado al enfermo sobre el mismo soporte. La mesa Belot, de Gaéffe Ideal, de Seifert y Víctor nú- mero 7. son las que permiten colocarse así, teniendo esta úl- tima el defecto de moverse mucho y trepidar. Todos los soportes y mesas de metal deben tener un hilo Figura 65.-Abertura del cono de proyección del tubo de rayos X, según la distancia a la placa, medido en centímetros y pulgadas 147 en conexión con tierra; sea a una cañería de gas o de agua corrientes, para cuando se descargue una corriente mal diri- gida, vaya a tierra y no al enfermo. Cuando se tiene un soporte tubos con su diafragma de aber- tura, es necesario saber qué ancho de proyección de luz se obtiene a una distancia determinada para poder saber de qué tamaño saldrá la impresión fotográfica. En la figura 65 tenemos un tubo de rayos, al cual se le ha colocado un cilindro compresor y cuya abertura es (véase figura 65) más o menos 15 centímetros de diámetro y el cuerpo del enfermo tiene unos 25 centímetros de espesor, ten- dremos que el tubo compresor tiene un largo de 37.5 centíme- tros más 25 centímetros del cuerpo del enfermo, se tiene así un total de 62.50 centímetros de distancia; véase el espacio que se tendrá en la proyección en la parte inferior del cua- dro, lo cual da unos 23 centímetros de proyección de abertura fotográfica. Si en lugar de tener el cilindro compresor, sólo colocamos además un diafragma en su interior por ejemplo, de 5.9 centí- metras igual a 2 3/8 pulgadas, aislaríamos un cono de luz inútil. el cual nos daría si lo dejáramos, rayos secundarios, los cuales velarían la placa. En la figura 65, hemos colocado las medidas en centímetros y pulgadas; así véase la primera 1 1 2 pulgada igual a 3.3 cen- tímetros y así sucesivamente. Con esto a cada distancia de tubo a placa según la abertura del diafragma, se obtendrá una proyección de luz de rayo corres- pondiente al tamaño del diafragma y la distancia de tubo a placa, lo que nos indicará el tamaño de placa fotográfica que será necesario utilizar. Por esto es de suma utilidad darse cuenta del cuadro adjunto en que están indicadas estas tres medidas: I. Tamaño de los diámetros (arriba). II. Altura de foco a placa (a la derecha). III. Abertura de luz (proyección, abajo), lo cual da el ta- maño de la placa que se necesita. 148 Propiedades del rayo Obteniendo el rayo, se tiene ya una suma de conocimientos y de elementos que es necesario normalizar, para poderse dar cuenta de la estructura de los rayos Roentgen. Los rayos son ondas de radiación de emisión que atraviesan todos los cuerpos y cuyo transporte ionico, permite producir radiaciones en todos los cuerpos puestos a su alcance. Estos rayos están formados por varios elementos radiantes, cada uno con sus propiedades, de los cuales los más conocidos son las radiaciones a, p, 7, las que producen en cada cuerpo que atraviesan radiaciones peculiares a los elementos que lo forman, llamándose radiaciones secundarias con propiedades semejantes al tipo de emisión. El rayo primitivo es polarizable según las experiencias de Barkla y Haga, de Amsterdam; se pueden interferir según el dispositivo de Lave Friedrich y Rinpping. Su difracción se hace según las experiencias de Haga y Windt, por lo q^e se ve que los conocimientos que se tenían de los rayos han cam- biado completamente. El haz no es homogéneo y depende del metal productor así como también de las substancias que lo interfieren. Debemos hacer notar que los rayos «X» son como los rayos catódicos desviables con el electroimán según las experiencias de Augusto Rigli, de Bologna, 1918 (1). Así también producen la fluorescencia del platino cianuro de bario, lo cual se utiliza para examinar todos los cuerpos, los cuales dejan pasar su luminosidad con mayor o menor inten- sidad, permitiendo así examinar la estructura de los cuerpos que atraviesan, lo cual se practica en radioscopia. Los rayos tienen propiedades químicas como la luz, descom- poniendo la plata, lo cual se utiliza en radiografía. Producen fosforecencia en substancias como el tungstato de cal, lo cual se utiliza en las pantallas reforzadoras o haciendo fluorescente en color azul al óxido de zinc en colorado al pla- tino cianuro de magnesia, substancias éstas que han sido tam- bién utilizadas para reforzar la imagen radiográfica. (1) Memorias de Augusto Rigle. tomo í y II.-Aúnales de Phys., Mayo 1918. 149 Los rayos, al atravesar los órganos animales, producen reac- ciones biológicas y estas reacciones son tanto más enérgicas cuanto más joven es la célula, sea estimulando, reproduciendo o destruyéndolas. La destrucción de esta célula se opera por necrosis, disolu- ción, lo cual se utiliza en radioterapia. Con cada una de estas modalidades de acción de los rayos, cuando se llega a conocerlas exactamente, se puede obtener, en el resultado propuesto, matemáticamente. Los tubos Los tubos que llegan a Buenos Aires son de fabricación ex- tranjera, Chabaut, Pilón, etc. Se clasifican todos como tubos comunes, excepción hecha del tubo Coolidge, del cual haremos una descripción especial, pues es el que creemos, se usará únicamente en el porvenir. Los tubos comunes están sujetos en su empleo; a su tamaño, su anticatodo su regeneración y demás cualidades según el uso destinado. El anticatodo lo forma una masa en bisel, que es de tungs- teno o platino. Debe ser fabricado de tal manera que no se funda con facilidad, que dé un foco único central, debiendo estar bien centrado. La regeneración del tubo, consiste en permitir dar una pequeña cantidad de aire o gas a su interior, para que se dé la luz como sea necesaria. Esta regeneración es la que debe procurarse usar lo menos posible, para que la vida del tubo sea de laiga duración. La luz del tubo se proyecta hacia el lado en que está el bisel y es de un color amarillo verdoso (fig. A), cuando está en su estado normal el tubo, sin interrupciones ni círculos en su interior, que denotan la corriente inversa (fig. B); en cuyo caso hay que cambiar de polo o corregir estas corrientes por medio de las sopapos o válvulas que impiden el paso de ellas. Los rayos no sólo se producen hacia el lado del bisel del anticatodo. sino que en todo él se producen rayos de diversas penetrabilidades, según el material del mismo. Así colocado 150 el tubo en sentido inverso, se obtiene con él rayos de la mitad de penetración que en el lado del bisel. Los rayos se producen en todo el mango, lo cual es fácil de comprobar. Por esto es que liemos insistido de dar un aislamiento máxi- mum posible en todo alrededor del tubo, para no tener sino un foco único. La luz debe ser uniforme, por igual, debiendo tener su pro- yección en iguales condiciones. Agregamos, como se ve, unas figuras en tricromía, las cuales dan un aspecto de la luz en el tubo en las diversas condicio- nes que se puede colocar. La figura A representa un tubo común de rayos con la luz amarillo verdosa, lo cual denota un buen funcionamiento del mismo, como la dirección exacta de la corriente en el mismo. La figura B representa el aspecto de la luz en el tubo cuan- do el aparato permite el pasaje de corriente inversa. La figura C indica la luz que toma el tubo cuando la co- rriente está completamente invertida de polaridad. No es posible hacer la descripción de los diferentes tubos, pues varían al infinito: Cónicos. Redondos. Especiales para laringe, matriz, etc. Tanto en su forma Simple Reforzados Tungsteno Platino Pequeños. Medianos. Gruesos. Como en su anti- catodo Enfriados Con agua. Con corriente de aire. De mica. De amianto. De calefacción de platino. Según la regene- ración de vacío. Regenerador de Bauer. Introducción de aire o gas de alumbrado, hidrógeno, etc. De introducción de gas Según la calidad del vidrio Común. Lilienfeld. Vidrio de plomo protector. Tubo de vidrio Linddeman. Tubo para radioterapia. Tubo para aplicaciones vaginales Tubo de Iridium. Tubo Coolidge. Tubo Lilienfeld Endorradioscopios. Tubo metálico Suizo. Fig. A Fig. C Fig. 8 151 En esta pequeña clasificación no entran todos los tubos que varían por otras causas. Tubos Lindemann El vidrio de todos los tubos es de silicato doble, sódico y potásico, el cual absorbe muchos rayos los cuales no pueden atravesarlo. Lindemann en 1911 ha descripto y fabricado su tubo, el cual en la parte correspondiente al foco, lleva colocado un trozo de vidrio en cuya composición entran en lugar de: Sodio, cuyo peso atómico es 23 Potásico, » » » » 40 Sílice » » » » 28 Está constituido por esta otra fórmula: Litium, cuyo peso atómico es 7 Berylium, » » » » 9 Bórax, » » » » 11 Esta última composición entra en este vidrio, con lo cual se absorbe mucho menos los rayos y según las experiencias hechas por el profesor Albert Schoenberg con tubo Müller, cuyo vidrio tiene un espesor de 0.2 a 0.5 milímetros; se obtiene en un tiempo mucho menor que en los comunes la reacción B, de pastillas Sabourot y en un tiempo mucho menor, radiografías mucho más nítidas que las obtenidas con los tubos comunes. De tal manera se puede operar con este tubo, que con 80 miliamperes en 1/10 se obtiene radiogradías de vértice muy nítidas. Lo mismo sucede si se carga 10 miliamperes con una pene- tración de 5 W. y a 38 centímetros de distancia de tubo a placa. Debe advertirse que con estos tubos hay gran facilidad de producir eritemas, usando una exposición de 35 a 50 segundos, tal es el peligro que se tiene y el cual conociéndose es fácil evitar. 152 Tubo Coolidge El tubo Coolidge es el perfeccionamiento de los trabajos Lilienfeld, el cual había encontrado, que en el vacío absoluto, la calefacción del anticatodo, permitía el bombardeo catódico. Este tubo representa el adelanto mayor en radiología, pues permite con un solo tubo operar en las condiciones que uno desee, pudiendo ser colocado en cualquiera de las diversas mo- dalidades necesarias en radiología; es decir, desde las condi- ciones de un tubo blando hasta el (ultraduro), permitiendo así dar todas las intensidades. El tubo Coolidge es de vidrio cristal, de forma esférica en el medio, con dos prolongaciones colocadas una enfrente de la otra en sus polos, por donde entran los dos electrodos del mis- mo, el anodo y el cátodo de la corriente productora de rayos; en uno de estos está el vastago de calefacción, que es el regu- lador de su permeabilidad. Dentro de este tubo, el vacío es absoluto; es 1000 veces ma- yor que el vacío de los tubos comunes para rayos. Para conseguir este vacío se ha extraído el aire con las bombas de aceite, luego con la bomba de vacío molecular de mercurio, estando el tubo calentado en una estufa de 220 has- ta 225 grados, y luego se obtiene el vacío absoluto por medio de la bomba de vacío por condensación de vapor de mer- curio. Con estos procedimientos ese vacío en el tubo es tan com- pleto que las cargas más poderosas de electricidad, no lo atra- viesan, pues el transporte iónico no es posible obtenerlo en su interior. Este transporte iónico se obtiene calentando el interior, previamente con el vástago catódico especial. Este en lugar de ser de aluminio, como es en los tubos co- munes, es de tungsteno y está formado en su centro por una cúpula de este metal, en cuyo interior hay una espiral de tungsteno, cuyas dos extremidades están unidas al exterior, en donde se conectan a una corriente de poco voltaje, que sirve para calentar la espiral, la cual calienta el interior del tubo, permitiendo esto el pasaje de la corriente dentro de él, puesto que allí adentro hay partículas de gas, que se denominan elec- 153 trones, los cuales calentados permiten el transporte de la co- rriente del transformador, y cuanto mayor es esta temperatura tanto más intensa es la corriente que se puede hacer pasar en su interior, lo cual se traduce en ablandamiento de rayos. La temperatura puede elevarse en la espiral de 1690 a 2340 grados. El vastago de tungsteno está formado por una combinación de soldaduras de molibdeno y tungsteno, con el objeto de que el calor no se irradie hacia el exterior o a las paredes del tubo en forma desigual, pues, en este caso se quebrarían. El anodo del tubo está formado por una masa pesada de tungsteno, cortado en bisel en su extremidad interna y por me- dio de varias soldaduras de molibdeno y tungsteno se une al exterior, el cual a su vez se une al anodo del transformador. Este vástago representa el anticatodo y anodo del tubo. El foco de este anticatodo es de fábrica de diversas formas, sirviendo cada uno para un objeto determinado. El tubo con anticatodo ancho permite cargas de 60 y más miliamperes. El foco mediano, comunmente hallado en Buenos Aires, sirve para todos los trabajos en radiología. El tubo de foco chico, que permite cargas de 30 a 40 miliamperes es el más usado para radioscopia. Además se han construido varios otros modelos. El destinado a uso militar, es con anticatodo reforzado y tiene una cúpula exterior de refrigeración de aire como los tubos Pilón o Gun- delach; es de un diámetro pequeño y permite cargas de 10 a 30 miliamperes. El tubo para uso ginecológico, así como el tubo dental, los cuales, se pueden introducir en la vagina el primero, y el se- gundo acercarse a la cara, son otros de modelo diferente. El foco en estos tubos es constante (Brennpunkt), no es como en los demás tubos que varían de sitio según la regeneración o carga. Es por esta razón que los detalles son más nítidos con el tubo Coolidge cuando se concentra al foco. Con objeto de calentar la espiral del tubo, se necesita una corriente de poco voltaje, 12 volts y grau intensidad, 3 a 6 am- peres. Con objeto de tener esta corriente desde el comienzo, se han utilizado acumuladores aislado y en soporte de vidrio, pero como su rendimiento no es constante se han fabricado peque- 154 ños dínamos exprofeso (Knys Scherrer) o pequeños transfor- madores de corriente alternada, como ser, Meyer, etc., que pro- ducen la corriente necesaria. Como queda dicho el pasaje de la corriente productora de rayos, es solamente susceptible cuando se calienta su interior, por lo tanto, la dureza de los rayos depende de la mayor o me- nor intensidad de corriente que se le dé al filamento calefac- tor. Cuanto más se calienta éste, tanto más se puede aumentar la corriente en el tubo y tanto más blandos con los rayos; por esto la intensidad de la calefacción está en razón inversa de la dureza de los rayos. La calefacción se mide por la intensidad (amperaje), lo cual indica la penetración de los rayos; así tendremos que con una calefacción de 2.75 amperes, se obtiene rayos duros y con 5.10 am- peres rayos muy blandos, lo cual se mide con un amperímetro de que están provistos todos los aparatos. La conexión del tubo al aparato se hace en el sentido de que el positivo se una al positivo del tubo (anodo), y uno de los polos de calefacción al negativo del aparato (llamado pro- ductor de rayos), y los dos polos del aparato calefactor se unan en este punto según el esquema indicado. La calefacción de la espiral produce una luz desde el rojo obscuro al rojo blanco, pero si se conecta la corriente produc- tora de rayos no se observa nada anormal por más intensa que sea la corriente que pase. La cantidad de corriente con que se puede cargar al tubo está en relación a la intensidad de calefacción: lo cual, para cada graduación de amperaje calefactor permite un grado máximo de carga que se llama carga de saturación. Es necesario conocer esto para saber la permeabilidad en cada graduación. La conexión del tubo debe ser hecha como queda indicado, pues si se hace en sentido contrario no pasa la corriente en el tubo y no se observa nada anormal, la corriente inversa no es admitida dentro de él en el comienzo. El miliamperómetro es el único que indica el pasaje en buena dirección de la corriente en el tubo. Cuando el tubo se calienta mucho, la corriente inversa pasa por adentro de él, por esto se ennegrese rápidamente y se man- cha por las partículas de tungsteno fundido en sus paredes. 155 Los rayos en el tubo no se producen únicamente hacia el lado del bisel del anticatodo, sino que la luz se produce en toda la superficie del tubo y del vastago (positivo); por esto, cuando el tubo no está bien diafragmado, salen radiografías donde no se desea podiendo suceder fracasos, como cuando se quiere obtener radiografía del riñón aparece en la placa la de la cadera. Una vez puesto el tubo en función, supongamos que sea ca- lefacción de tres amperes, y si se da la corriente con el apa- rato transformador, se produce ocho a diez miliamperes, si se aumenta la intensidad del aparato de rayos, llega un momento en que el tubo empieza, a sonar; se producen descargas fuera del tubo y es esta la carga de saturación, máxima que por este punto de calefacción admite el tubo, y si se observa el largo de chispa este es siempre igual en esta carga. Si se aumenta la intensidad de calefacción a cuatro amperes o 4,05 se obser- vará que la intensidad aumenta a 18 ó 20 miliamperes y se puede aumentar la intensidad de carga de tubo hasta hacer sonar el tubo que es cuando tiene su carga máxima o carga de saturación. Esto representa el máximum de rendimiento, el máximum de penetración y de intensidad para cada división de amperaje en la calefacción. Por esto se dice que este tubo es constante en su rendimiento, colocándose siempre en iguales condiciones. Pero si se apaga todo y a los pocos minutos se quiere obtener el mismo resul- tado, en idénticas condiciones, no se obtiene, lo que es moti- vado por causa de que el tubo no ha tenido tiempo suficiente para enfriarse. Para colocarse en iguales condiciones a la pri- mera vez y para obtenerlo el resultado, es necesario aumentar la calefacción. Así, por ejemplo: intensidad de calor, 4,2 ampe- res; intensidad en el tubo, 30 miliamperes; penetración, 6 cen- tímetros ó 7 Bauer; se apaga unos minutos y todo se vuelve a encender, pero el rendimiento no es igual, la intensidad es me- nor y la penetración mayor, es necesario aumentar la calefac- ción para colocarse en iguales condiciones. El tubo, cuando está funcionando el anticatodo, se pone al rojo y hasta al rojo blanco sin que se deteriore, y puede usarse durante mucho tiempo al rojo sin destruirse, por lo que no hay 156 necesidad de cambiar tubo; pero no conviene dejarlo muchos segundos al rojo blanco. Con un poco de observación y cuidado, se puede usar du- rante años el tubo, trabajando todos los días. Para la radioscopia son necesarios, 2 a 4 miliamperes, para examinar bien todos los órganos. Desgraciadamente, toda protección es poca para el médico, pues los rayos son muy penetiantes. Con estos tubos, es factible conocer y hacer radiografías de mariposas, hojas, etc., como a través de planchas de dos pul- gadas, de hierro tungsteno que se utiliza en los acorazados. Adjuntamos una tabla de exposición para radiografías de diversas partes del cuerpo, con un tubo Coolidge, tomando por norma un enfermo de 70 kilos de peso, y accionado por un transformador de alta tensión «Meyer», dando la intensidad ne- cesaria, largo de chispa. Órgano a radiografiarse Mil i am- peres Largo de chispa Ex posición Distancia del tubo a placa Manos y dedos 20 8 a 10 1 a 2" 25 cent. Muñeca y antebrazo. . . 20 8 a 10 2 a 3" 25 » Pie, cuello del pie .... 35 10 a 12 2 a 3" 30 » Codo lateral y rodilla.. 35 10 a 12 2 a 4" 30 > Tórax ántero - posterior 35 10 a 13 1 a 4" 60 > > lateral 40 12 a 14 3 a 5" 60 > con pan- Hombro 35 12 cent. 2 a 4" talla reforza- da 1" 40 > Riñón 35 12 a 14 5 a 9" con cono com- Columna vertebral Dorsal 35 10 a 12 4 a 6" presor; 1/2 con pantalla. 50 cent. Lumbar 35 12 a 14 6 a 9" 50 > Pelvis 35 12 a 14 10 a 15" 50 > Vejiga con aire 35 14 cent. 5 a 6" con cono compre- Estómago e intestinos. 40 14 » 11 0 a 1/2 sor. con pantalla re- Cabeza lateral 40 14 > 3 a 6" forzadora. 30 cent. Antero -posterior 40 14 6 a 12" 40 » Dientes en general.... 30 10 » 2 a 4" 30 > Esta tabla varía según los diversos elementos, enumerados según la exposición, el estado higrométrico, la placa que se usa, según el revelador, etc., etc. La tricornia adjunta da el aspecto que toma un tubo de Aspecto de un tubo Coolidge en funcionamiento. Con una calefacción de 4.5. amperes. Carga de 30 miliamperes de intensidad dentro del tubo. Penetración 6 Benoit. Lo único que se observa además de la luz de la cale- facción es que el anticatodo se pone al rojo sin producir su fluorescencia amarillo-Verdosa como los demás tubos. Los Rayos X se producen en mayor cantidad al nivel del bisel foco del anticatodo pero en todo el largo del vás- tago hasta la salida del anticatodo se producen rayos X tanto del lado anterior como posterior del Vástago, sufi- cientes para sacar radiografía en cualquier sitio sea en po- sición invertida del tubo como normal (lado del bisel). 157 Coolidge en funcionamiento, lo cual confirma lo anteriormente descripto. Agregaremos como dato informativo, que en estos últimos años se ha progresado en la fabricación del tubo Lilienfeld, como en el tubo todo metálico. Con respecto a las modifica- ciones del Lilienfeld, más adelante agregaremos detalles pre- cisos. Radioscopia Hacemos algunas indicaciones prácticas sobre la instalación necesaria de los aparatos en la radioscopia. Todo aparato para estar bien instalado, debe tener los cables que unen del contador eléctrico al aparato, el doble en su grueso que la capacidad del mismo: así, si el aparato necesita 30 amperes, los cables deben ser de 60 amperes, para permitir las descargas en las aplicaciones instantáneas. El aislamiento debe ser completo para no exponerse inútil- mente o hacer recibir al enfermo efluvios que en algunos casos han costado la vida. En radioscopia el interruptor debe marchar lo más lenta- mente posible, pues se iluminará mejor el tubo con menos in- tensidad de corriente. Esta luz en el tubo debe ser uniforme para tener el máxi- mum de luz con la menor intensidad. La intensidad en radioscopia debe usarse de 1 a 3 miliam- peres; cuando el aparato funciona bien el tubo está en las con- diciones necesarias, esta intensidad es suficiente para examinar todos los órganos. En algunos aparatos modernos se instalan interruptores de maicha lenta, lo cual permite obtener mucho más clara la luz con menos intensidad. La penetrabilidad de la luz no debe ser mayor de 5 centí- metros de chispa, lo cual es suficiente para el examen. Antes de regenerar un tubo es mejor utilizar unos procedi- mientos con los cuales se consigue el mismo objeto. Se debe secar el tubo con una toalla de papel (o papel higié- nico) repasándolo bien por todo para secarlo y sacar la grasa depositada sobre él, lo cual hace perder corriente; una vez se- 158 cado conviene colocar el tubo en la estufa (1), a que enseguida nos referimos, la cual puede hacerse con cualquier pequeño armario o caja de madera, dentro de la cual, según el ta- maño, se colocan de 4 a 8 lámparas incandecentes, las cuales calientan el aire interior del armario a una temperatura de 40° a 55°, debido a la calefacción del tubo en todas sus partes, éste se ablanda y funciona mejor. Es conveniente tener un ter- mómetro en su interior para no aumentar la temperatura más de lo señalado. Indicaremos a los que observan que sus tubos se ablandan fácilmente, sin ser esto debido a cargas intensas, que ello es debido a la mala calidad del vidrio que al calentarse se dilata desigualmente; por los poros del vidrio pasa aire en el tubo, y es esto la causa de que se deteriore. Tal cosa se remedia colocando al tubo en una vasija grande, llena de una solución de silicato sódico o potásico, durante 48 horas; luego se deja secar, se le limpia, se seca, y si el fe- nómeno se repite, se reproduce esta operación. Esto corrige al tubo a causa que el silicato sódico se crista- liza en los poros y los tapa, no permitiendo la entrada del aire. Anteriormente hemos insistido en que antes de utilizar el regenerador del tubo para ablandarlo, se debe probar todos los otros medios para que así la vida del tubo sea larga. Es con- veniente por esto tener 5 ó 6 tubos, siendo cada uno para un objeto determinado y así se tendrá una duración de varios años. Esto en cuanto a los tubos comunes. Los tubos Chabaut con su regenerador de platino deben ser calentados intermitentemente, pues sino se ablandan demasiado. En los tubos con regenerador Bauer con su bomba de aire, utilizado en los tubos de Pilón de París o en los tubos alema- nes, debe darse un golpe a la bomba y esperar unos minutos antes de insistir, pues sino son alterados de tal manera que se hacen inservibles, pues el aire tarda un poco en pasar por la substancia porosa antes de entrar al tubo para ablandarla. Esta tentativa debe hacerse poco a poco y después de un largo tiempo de espera. En los tubos que tiene regenerador de mica o amianto, la (1) La Prensa Médica Argentina, publica la descripción de la estufa para tubos de rayos X, del Dr. Heuser. 159 descarga sobre éstos debe hacerse con medio a un miliamperes, pues sino se destruye muy rápidamente. Cuando un tubo ha sido ablandado demasiado, no se debe hacer funcionar mucho tiempo para lograr endurecerlo, pues se destruye; basta hacerlo funcionar alternativamente para que se enfríe y se caliente y así el anticatodo absorbe el gas. Otro medio para endurecer el tubo, consiste en dejar descar- gar la corriente de la bobina en una distancia de un centímetro antes de entrar al tubo. Los medios para ablandar o endurecer al tubo son muy varia- dos, para seguir insistiendo en ellos. Tubo Lilienfeld El tubo Lilienfeld es un tubo al estilo del Coolidge con su vacío absoluto, pero su regulación tanto en intensidad como en su dureza de rayos, es regida por el mismo aparato, pues per- mite con la corriente del alto potencial, las dos regulacio- nes (fig. 66). Además, los rayos producidos por este tubo son más homogéneos que en el Coolidge, pues son tomadas las ondas de la corriente en el período álgido de sus ondas. En el tubo Lilienfeld (fig. 66) se producen los rayos en una sola dirección, lo que no sucede con el tubo Coolidge, lo cual es una gran ventaja, pues en este último se forma en todo el vástago. La homogeneidad de los rayos en tubo Lilienfeld es com- pleta, lo cual es una ventaja en radioterapia, el saber que uno usa rayos todos iguales. El tubo Lilienfeln necesita un soporte especial, pues es más largo que los comunes. Los negativos con el tubo Lilienfeld son nítidos, pues no producen rayos difusos y rayos catódicos reflejos; los rayos se producen únicamente en la pared del anticatodo, por esto no necesita diafragmas. En el tubo Lilienfeld no se produce pulverización del cátodo, por esto es de una duración mayor que los demás. Las cargas son de las más débiles hasta las más intensas, siendo soportadas por él y se puede por un cierto tiempo obte- Figura 66. - Tubo Lilienfeld.-1, tapa para corriente de agua para enfriar el anticatodo; 2. anticatodo, su bisel de reflexión; 3, cátodo hueco: 4, filamento calefactor. 161 ner 12 Wehnelt de penetración y 20 miliamperes, lo que no se puede conseguir en otros tubos. La regulación es completa. Insistimos aquí en lo publicado ya por nosotros hace 17 años, afirmando que la luz mejor en un laboratorio radiológico es la luz verde, pues la visión se acomoda más rápidamente que a la luz recomendada por otros, la roja. Figura 67.-Esquema de instalación del tubo Lilienfeld Cuando se entra en la cámara de exámenes iluminada pro- fusamente con luz verde, se puede en seguida comenzar a hacer examenes radioscópicos, lo cual no es factible con la luz roja o blanca débil. La protección del médico debe ser completa, todos los medios son pocos: vemos que la máscara de vidrio de plomo descripta por nosotros (fig. 70) en La Semana Médica (1), ha sido utili- zada en estos últimos años y ha sido modificada por la casa Mazzo de París, llamándola máscara anti X. Lo mismo insistimos en la silla protectora (2) de plomo para (1) La Semana Médica, n.6 10, año 1915. (2) La Semana Médica. n.° 15, año 1915. 162 el examen radioscópico, la cual permite resguardar completa- mente al médico y permitir al observador sacar la radiografía de lo que ha visto. Basta ver las figuras 68 y 69 para darse cuenta de su em- pleo y ventajas. Hemos dicho que todti protección es insuficiente, según nues- tras experiencias, lo que hemos publicado. En la Revista italiana de Radiología de 1919, se menciona a un ingeniero que había Figura 68.-Silla protectora trabajado unas pocas semanas, protegiéndose detrás de un biombo de plomo de 8 milímetros de espesor, utilizando en sus experiencias el tubo Coolidge; ese experimentador quedó, azoos- pérmico en poco tiempo. Todas las precauciones contra los rayos son pocas, pues ata- can por delante como por detrás, pues se ha constatado que las paredes reflejan rayos secundarios, como también los medios protectores de plomo, etc., producen rayos secundarios dañinos. Aconsejamos al que quiera estar bien protegido, hacer ra- diografía a una distancia de 5 metros del tubo, protegido a lo menos por 4 milímetros de plomo, y en radioscopia, de silla, delantal, guantes, etc. y no usar más de 2 a 4 miliamperes en el tubo y de una manera discontinua. 163 Debemos observar que la protección del médico es descui- dada en todos los servicios hospitalarios. El tubo Coolidge permite a una distancia de 3 metros sacar una radiografía detrás de una pared de plomo de 3 milímetros de espesor. La cúpula de vidrio de que vienen provistos los aparatos Figura 69.-Silla protectora: su aplicación norteamericanos, son atravesadas por las corrientes pequeñas de 10 miliamperes, a tal punto que se sacan radiografías de los huesos, después de haber traspasado la cúpula de vidrio pro- tector, por lo tanto: La cúpula de vidrio de los soportes es una protección ilusoria. Los delantales y guantes que se reciben en esta plaza, no son suficientemente protectores, pues son muchas veces de mala calidad y no son impermeables a los rayos X. Aconsejamos colocar la mesa radiográfica en una habitación y la mesa de los rayos en otra y por medio de espejos, poder ver al tubo y al enfermo. 164 La separación de la habitación debe tener una pared de ma- terial o una de plomo de 3 milímetros de espesor y una puerta de plomo y delante de la mesa un protector; tal es nuestra manera de trabajar, y aun así mismo en las cargas intensas no es completa esta protección. El Departamento de Higiene debía tomar carta en este F'gnra 70 asunto, para la protección de los médicos, como sucede en otros países. Las fotografías adjuntas dan una idea de nuestra instalación, en la cual se observa el aparato de los rayos en una habita- ción y la conexión al través de la pared a la mesa y tubo, y por espejo se observa todo. Las pantallas fluoroscópicas más usadas para examinar en radioscopia son las de platinocianuro de bario: pero las nuevas 165 pantallas Astral son las que dan imágenes más nítidas y no se destruyen tan fácilmente, como sucede con las demás. La pantalla fluoroscópica debe cuidarse del aire seco, pues éste perturba el platinocianuro de bario descomponiéndolo con facilidad; lo mismo sucede si se coloca la pantalla cerca de radiadores de calor. Figura 71 Cuando las pantallas se obscurecen, para regenerarlas basta colocarlas en una habitación con mucha luz durante 8 días, pero no al sol, y se observará que vuelven a su color primitivo. Los exámenes radioscópicos deben hacerse primero en posición de pie, luego acostado y las de estómago y vías biliares en la posición de Trendelenburg. Actualmente existen mesas con su motor eléctrico, que per- mite paulatinamente colocar al enfermo en estas posiciones, sin causarle molestias como así tampoco al médico. 166 Cada radiólogo puede con solo un costo de 40 $, si tiene un soporte tubo, ingeniarse el obtener estas posiciones. Pues el examen parado lo hace con el soporte; el acostado con una camilla sostenida por dos caballetes, colocando el tubo del soporte debajo de la mencionada camilla. Si el caballete corres- pondiente a la parte de la cabeza se abre más, separando sus patas, queda ella más baja y se consigue así la posición Tren- delenburg. Por este medio sencillo, es factible hacer el examen de las tres posiciones de parado, acostado y Trendelenburg. Cada posición tiene sus indicaciones: la posición parada para ver bien el pulmón, el funcionamiento de la respiración y el corazón. Límite inferior del estómago. En la posición acostado es la más importante para el examen del estómago y del corazón. La posición Trendelenburg para el hígado, vesícula biliar, etcétera. Papel de calcar Cuando se quiere hacer calcos (calcar lo que se ve en la pantalla fluoroscópica) y no se tiene papel exprofeso, puede uno mismo preparar papel transparente de la siguiente manera: Tómese cualquier papel blanco y córtese del tamaño de la pantalla fluoroscópica y se hace una solución de: Aceite de castor 100 c. c. Eter sulfúrico 50 c. c. Alcohol absoluto 200 c. c. Se agita bien, empapándose un algodón en esta solución para luego frotar y humedecer todo el papel y dejándolo secar se obtiene un papel completamente transparente, el cual sirve para calcar. Este procedimiento es un medio sencillo para los casos de urgencia. Cuando se quiere dar puntos de referencia, los cuales se desean marcar en la piel, preferimos el nitrato de plata fun- dido (el cual se prepara como para las aplicaciones de la nariz, 167 oído y garganta, en el momento de usarlo), fundiendo el nitrato de plata en un vástago metálico. El nitrato así se ve mientras se marca y la mancha que deja en la piel es imborrable por el enfermo, siendo a la vez limpio, aséptico y seguro, dándose los apuntes de referencia al cirujano. El tener el contralor de poder cortar la corriente eléctrica del tubo con facilidad desde el sitio en que se examina, es una necesidad. Esto es fácil de hacer en todos los aparatos, bastando para ello conectar un cordón doble, largo, con una perilla (de las usadas para cortar la luz eléctrica), a uno de los hilos del pri- mario del aparato inductor y de esta manera, al apretar la perilla, se corta la corriente. Lo mismo se puede hacer con un pedal, de los cuales hay muchos modelos. Si se quiere más comodidad aún, se conecta a una perilla de doble contacto, en la que un contacto está unido al aparato inductor, mientras que el otro corresponde a la luz de la habi- tación; de manera que se tiene el contralor completo de las dos corrientes, en la mano durante el examen. Así se evita el tener que buscar en la obscuridad la conexión del tubo, lo que muchas veces expone a recibir descargas des- agradables. Incidencia La incidencia de rayos es la dirección en que el rayo normal que sale del centro del anticatodo, atraviesa el cuerpo y choca contra la pantalla huoroscópica. Todos describen los rayos en una incidencia perpendicular al enfermo en forma T (inclinada) cuando el enfermo está parado y una T para cuando el individuo está acostado. Tomando la rama vertical de la I por el haz de rayo, y al enfermo por la rama horizontal de la T. Este error de construcción, no permite tomar otras inciden- cias de luz; por esto hemos modificado y construido un apa- rato (fig. 72) que permite colocarse en todas las incidencias comprendidas en el círculo, y para abreviar llamándola inci- dencia en «K», tomando la rama recta por el enfermo y las dos 168 ramas en ángulo a los rayos que corresponden a las dos inci- dencias anteriormente indicadas. Consideramos esta incidencia mucho más instructiva que la incidencia en T. La incidencia en T da como resultado la superposición de imágenes, lo que no sucede en la incidencia en «K», pues las imágenes se separan. En la localización de proyectiles, en la diferencia de imáge- nes broncocardíacas, en la diferencia de esófago y diafragma con el corazón e hígado, en la sombra del duodeno y estómago, es donde más necesaria se hace la incidencia en «K», que bien establece esas diferencias. Lo mismo sucede en la diferencia- ción de absceso o qiAste o pleuresía, donde es de importancia capital esta incidencia en «K». El aparato que hemos hecho fabricar en este sentido, según modelo nuestro, es el que llamamos soparte radiolocalizador, pues tiene ese objeto como su nombre lo indica. Consiste éste en una columna vertical de metal, hueca en su interior, por donde corre el contrapeso de todo el aparato para hacer fácil su manejó. Esta columna descansa en un pedestal con ruedas para poderlo mover fácilmente y al mismo tiempo está dividida en centímetros para poder siempre leer la altura. El soporte tubo (véase fig. 72) está formado por tres partes. La una sostiene a la columna todo el soporte, por un tornillo que permite afirmarla a la altura que se necesite y por un alambre de acero que lo une al contrapeso que está adentro de la columna. Esta parte es una grampa pie tiene en uno de los lados un círculo de metal en donde se atornilla otro tambor circular que sostiene un vástago doble contrabalanceado, el cual tiene en una punta la cúpula de vidrio de plomo con el tubo de rayos. Esta cúpula tiene su diafragma iris, el cual por su disposi- tivo sencillo, es manejable por la otra punta y tiene una ranura por donde se coloca el centralizador y un tubo cónico, el que sirve de compresor o diafragma. En la otra punta está el soporte, pantalla fluoroscópica, la cual por una visagra que tiene, puede alzarse y acostarse sin cambiar de posición. Esta pantalla tiene en su centro dos alambres de cobre, en Figura 72.-Soporte, modelo del Dr. Heuser, para toda incidencia y estereo- radiografías; pantalla en posición de examen de arriba hacia abajo (K) Figura 73.-Soporte, modelo del Dr. Heuser, pantalla en posición T 170 cruz, para mantener su centro. Además, está dividida en cen- tímetros para hacer mediciones en todo sentido. El centro de la pantalla está agujereado para dejar pasar Figura 74.-El soporte, modelo Dr. Heuser, para la incidencia en K. Eí tubo se puede colocar en cualquier posición, sea en el examen le- vantado o acostado el enfermo. La pantalla fluoroscópica se puedfr alejar o acercar al enfermo por el tornillo exterior. La pantalla fluoroscópica tiene una ranura por donde entra el chasis del lado del enfermo para sacar la radiografía de lo que se ha visto. Posi- ción en K. un lápiz o marcador de piel, el cual se utiliza al hacer las loca- lizaciones de cuerpos extraños o al desear hacer orthodiagra- mas de órganos o corazón. Esta pantalla tiene un vidrio de plomo protector. En uno de los lados de la pantalla hay una ranura para 171 sostener un chassis radiográfico con su placa, lo cual permite sacar exactamente lo que se ve en la pantalla fluoroscópica. El aparato soporte tubo y pantalla fluoroscópica, puede girar sobre el tambor fijo a la columna, en el arco del círculo, sin que se modifique el rayo central ni se produzca deformidad de imagen, lo cual es de suma importancia en todo sentido. Con esto se puede colocar el tubo y la pantalla con relación al enfermo en toda clase de incidencias, permitiendo el examen tanto vertical como acostado. Teniendo en cada una de estas posiciones el rayo central, el cual ha sido previamente fijado, permitiendo hacer todas las operaciones radiológicas. La incidencia en «K» es obtenida con este sencillo aparato. CAPÍTULO III Sumario.-Radiografía. -Puntos de observación.- Focómetro. - Reconoci- miento de tubos. - Rayos blandos, medios y duros.- Cualímetro de Bauer y Esclerómetro de Klingelfuss. - Tablas comparativas para medir la dureza de los rayos con relación al largo de chispa. -In- tensidad de corriente, tiempo de exposición y largo de chispa. -Mé- todo de indagación para la relación de los tres términos. - Tabla de «posse» radiográfica. - Promedio de exposiciones para el tubo de hidrógeno. - El radiolocalizador y sus aplicaciones. - Las placas y su manejo. - Las películas. - Procedimientos prácticos y fórmu- las. - Indicaciones especiales. Radiografía La radiografía es la impresión obtenida en una placa o pe- lícula fotográfica de la mayor o menor permeabilidad de los cuerpos al ser atravesados por los rayos X. Esta impresión se opera por la reducción de la plata, debido a la acción luminosa de los rayos, la cual por los medios foto- gráficos de revelación, fijación, etc., se hace visible, rindiendo la imagen de esos cuerpos. Para obtener una radiografía es necesario tener en cuenta los siguientes puntos: I. La clase de aparato que se utilize. II. Sistema por el que esta esté regido. III. Condiciones del tubo (según su calidad, y por su foco). IV. Grado de penetración de la luz, V. Intensidad de la corriente en el tubo. 174 VI. Espesor del enfermo según el sitio. » la posición. del tubo al enfermo y » a la placa. VII. Relación de distancia VIII. Calidad de la placa o película. IX. Sistema fotográfico que se use para desenvolver la imagen de la placa. Es necesario conocer bien cada uno de estos puntos para obtener una radiografía exacta, pues el olvido de una de ellas hace que el resultado sea nulo o insuficiente. Es necesario utilizar siempre un mismo sistema para obtener idénticos resultados y poderlos controlar después. Respecto a los dos primeros puntos que corresponden a la parte mecánica, lo damos por conocido, pues cada uno debe conocer el aparato que usa. Las indicaciones del tubo dependen de su fabricación, sea tubo común o Coolidge, la forma del anticatodo, la calidad del vidrio, etc. Con respecto a la calidad del tubo, esta depende de su foco (Brennpunk), pues cuanto mejor foco tenga tanta más nitidez radiográfica se obtendrá. El foco de un tubo, no sólo depende del ancho del antica- todo, sino del punto donde se ve- rifica el choque para producir los rayos, el que puede ser en un pun- to fijo, variable o en varios puntos del anticatodo. Para conocer bien el foco de un tubo, existe el focómetro de AVal- ter modificado por el Dr. Bucky, que es el más exacto, práctico y nítido (fig. 75). Consiste este aparato en una red de alambres, los que se verán más negros cuanto más chico sea el foco, y será esto tanto más vi- sible cuanto más cerca estén de la pantalla. Está formado por un tubo de ebonita, en el que se pueden enfundar varios otros más cortos, aunque de diversos tamaños, según el del tubo principal, el cual está abierto en un lado, en Figura 75 175 su parte interior hay una red metálica, la cual se puede correr, existiendo un índice que indica la graduación correspondiente. Del otro lado del tubo está la pantalla fluoroscópica. Para usar este aparato se coloca delante del tubo en función y se mira en su interior mientras se aleja la red metálica, hasta que em- pieza a borrarse de la pantalla fluoroscópica, su imagen y ésta será la medida llamada Walter del foco del tubo examinado. Cuanto más lejos esté la red al llegar a esas condiciones, tanto más chico será el foco del tubo de la red, pues dará más sombra que otro tubo que tenga un foco ancho que mostrará la red más gris, por la proyección de imagen dará la luz a tal punto que se confundirán todos los hilos de la red del focó- metro. Cuando desea adquirirse un tubo, aconsejamos probarlo bus- cando la nitidez de su foco, para lo cual basta tomar una red de metal, sea de cobre o plomo (cuando no se tiene un focó- metro), con intersticios de medio milímetro y se coloca a los ocho centímetros de distancia de una placa: a 25 centrímetros de este punto el tubo y se saca una radiografía; si la red no sale nítida en la placa, es seña de que el tubo tiene un foco poco nítido, por lo tanto se obtendrá con él malas radiografías, por lo cual deberá ser desechado. El tubo debe estar centrado por igual para que no deforme las imágenes, para cuyo objeto deberá tenerse los centradores de tubos, los soporta tubos. Estos centrados están formados en general por dos hilos de plomo, colocados en cruz, una cruz más cerca del tubo y otra más cerca de la pantalla, cuyas imáge- nes al ser examinada por los rayos deben superponerse para decir que el tubo está centrado. Todos los aparatos soportes de fabricación francesa los traen, los otros no. El grado de penetración de los rayos de un tubo, se mide por los medios indirectos: esfinterómetro, aparato Benoit, Wal- ter, Wehnelt, Christien, etc.; se mide por los medios directos: Cualímetros de Bauer, esclerómetros, por acción de ionización en la cámara de aire, ionómetros de Villard, Zilard, Siemens y el kilovoltmetro. En términos generales se clasifican los tubos en productor de rayos blandos hasta cinco centímetros de chispa; la luz que produce en la pantalla fluoroscópica es nítida y los huesos sa- 176 len negros. El tubo da rayos medio blandos cuando necesita ocho a diez centímetros de chispa y deja ver los huesos en la pantalla más grisáceos. El tubo da rayos duros cuando necesita una corriente más penetrante y la sombra de los huesos es gris. El esfinterómetro es una regla graduada, la cual nos indica Figura 76.-Cualímetro de H. Bauer.- La aguja (que está cero) marca el grado de dureza (penetración) del tubo, según las unidades que marque, y las cuales corresponden a medulas comparables con gra- duaciones Benoit.-Cada graduación del aparato corresponde a la cantidad de penetración de Rayos necesaria para que sea absorbido por tantos décimos de milímetro de plomo.-Así 6 Bauer corres- ponden a 6 Vio de milímetro de plomo. el largo de chispa al acercarse este vastago que es de metal y que está unido a uno de los polos del aparato productor de rayos, por la otra punta de metal se descarga la corriente del aparato cuando ella encuentra menos resistencia que al pasar por el tubo. La lectura en centímetros o pulgadas nos da el largo de chispa del tubo. Esta es, sin embargo, una medida arbi- 177 traria, pues depende de la carga y de la construcción del aparato. Las medidas por los medios indirectos son arbitrarias tam- bién, y dependen de la interpretación que cada uno da a las pequeñas diferencias de tintes. Los aparatos aconsejables son los que dan la medida con más o menos exactitud, pero suficientes en la práctica diaria, como es el cualímetro de Bauer. (fig. 76). Consiste este en un electrómetro de dos paletas de aluminio, las cuales se alejan a medida que la dureza del tubo aumenta, y cuyo índice da un indicador en medidas que corresponde a la penetración de tantos décimos de milímetros de plomo, según la graduación. Esta medida varía según la carga electro-estática, por lo tanto es variable según los metales que se le acercan y la ionización del aire. Este aparato se conecta al polo negativo del aparato de rayo por un hilo, y debe estar colgado para funcionar y alejar los metales, los cuales influyen por ioniza- ción en sus descargas. Este aparato da indicaciones de la penetración del tubo, lo cual en la práctica es de suma utilidad. Muchas veces al cargar el tubo en tantos miliamperes, no se sabe que penetración tiene, sino se usa el cualímetro u otro aparato. Cuando el aparato rayo funciona y está conectado al cualí- metro, se sabe que los rayos producidos en el tubo tienen un tanto de penetración Bauer, marcado en el índice del aparato. ESCLERÓMETRO DE KLINGELFUSS Klingelfuss, de Suiza, lia encontrado el medio de poder me- dir la onda atenuada que se produce entre el circuito primario y secundario, según la permeabilidad del tubo de rayos en función (fig. 77). Esto quiere decir, que mientras el tubo funciona, hay una onda que se produce entre los dos circuitos de la bobina, la cual varía según éste sea más blando o más duro. Klingelfuss, ha construido inductores especiales, los cuales pueden medir esta onda atenuada en un voltmetro electroestá- tico, el cual mide las variaciones de penetración de los rayos. 178 Estas medidas se llaman grados esclerométricos, y han sido com- parados a los grados radiométricos de Benoit. en forma de escala que se corresponden en cada graduación. La medida ra- diométrica de Benoit está dividida de 1 a 8, y el aparato es- clerómetro de Klingelfuss de 1 a 160 volts esclerométricos y están en relación como lo indica el cuadro que va más ade- lante. Figura 77.-Esclerómetro de Klingelfuss (esquema de la instalación) Así, al tener la unidad esclerométrica de un tubo, se sabe que corresponde a tantos Benoit de penetración. Como el esclerómetro está siempre en conexión al aparato, indica cada una de las variaciones de penetración del tubo, mientras él funciona, lo cual no es posible obtener con otros medios. Tal es la gran ventaja de este aparato, el poder dar por lec- tura directa la cantidad de penetración de rayo que recibe la piel, mientras funciona el tubo. Con el esclerómetro se puede apreciar con exactitud hasta las medidas más penetrantes, las cuales no es posible medir con otros medios. 179 La lectura a distancia de la permeabilidad del tubo, permite indicar inmediatamente el resultado de la radiografía. El esclerómetro de que nos ocupamos, permite medir durante todo el tiempo del funcionamiento del tubo el grado de pene- tración del rayo, desde el sitio resguardado en que está el ope- rador. Esta penetración varía según la carga que se da al tubo, mientras funcione, lo cual es marcado por este instrumento que registra las variaciones durante su funcionamiento, lo que se conoce por lectura directa. Lo mismo sucede cuando se dan cargas intensas de cuarenta o más miliamperes, no es posible saber con exactitud si ellas han sido penetrantes, lo cual con este aparato es perfectamente controlable. Permite también te- ner un control exacto de cada tubo en el momento de usarse, de su grado de penetración. Sucede muchas veces que se toman dos tubos y se cargan con un miliamperes de intensidad y 4 Benoit de penetra- ción ( = 6 1/2) Wehnelt, lo cual representa (46 grados extero- métricos), los dos tubos son iguales en penetración, pero si en lugar de darles un miliamper les damos (cinco miliamperes) de carga, veremos que un tubo marca 8 Benoit ( = 6 Benoit WaL ter, = 9 1 2 Wehnelt), = 150 grados exterométricos, mientras el otro marca 6 1/2 Benoit, ( = 5 x/4 Benoit Walter, = 8 '/2 Wehnelt), = 100 grados exterométricos. Así. pues, sucede que si con el primer tubo es factible el hacer una radiografía de la pelvis, con el segundo no se alcanza para radiografiar el tórax, lo cual indica que el grado de dureza del tubo, la penetración, varía según la carga en cada tubo; por eso se ve en todos los tubos de fabricación alemana un papel en el que puede leerse la indicación de la penetración del tubo según la carga, io que es una guía para tener exactitud en su resultado. Esto puede ser marcado en escala de penetración de Wehnelt o Walter, pues cada tubo permite una carga hasta un límite de penetra- ción que es necesario conocer. De este modo es posible saber el resultado máximo que puede obtener en cada tubo, así: un tubo con una carga de cinco miliamperes da 160 grados escle- rométricos, que multiplicando el uno por el otro da 800 uni- dades J H (J intensidad, H penetración), mientras que otro tubo puede dar 50 miliamperes a 160 grados esclerométricos, equivalente a 8000 J H unidades, lo cual hace que el rendi- miento de cada uno sea diverso. Esto nos permite encontrar 180 que un tubo nos da fotografía bien contrastada, mientras el otro tubo no nos da resultado. Otro punto, el cual debemos observar, es que a medida que un tubo se ilumina, la carga de penetración aumenta o dismi- nuye, sin que por esto se haya aumentado o disminuido la in- tensidad, siendo ésto, otro error, en el cual se puede incurrir al querer obtener un resultado fotográfico. Esta variación de pe- netración no son susceptibles de medición, sino por lectura directa durante el funcionamiento, y esto es lo que se consigue con el esclerómetro. La penetración de la luz está en relación a la intensidad de la corriente del tubo, pero los tubos no admiten más que una carga de intensidad con una dada penetración, si se aumentan estas cargas se ablanda o se destruye si es este un tubo común. Si se trata de un tubo Coolidge, la carga de saturación quiere indicar el máximum con la determinada penetración con que se puede cargar en intensidad el tubo. El aumentar esta intensidad es en detrimento de su penetra- ción, y si se dice que en un tubo se pueden cargar 100 o más miliamperes, es cierto, pero con una penetración mínima que no entra en cuenta. Se observará que tanto los tubos franceses como los alema- nes, vienen con la indicación de su grado de penetración en tantos (B), (Weh) o (Walter), a fin de saber con exactitud el grado de penetración de los rayos que estos tubos producen. El grado (B) es el grado Benoit radio-cromométrico. El radio-cromómetro de Benoit consiste en un círculo cen- tral de una lámina de plata de 0,1 milímetro de espesor, y alrededor del cual hay 12 trozos de aluminio de espesor ascendente. Cuando se coloca delante de una pantalla fluoroscópica o se hace una radiografía, colocando este aparato delante de la placa se observa que una cuña de aluminio determinada, sea cinco o seis de aluminio, es igual a la sombra de la lámina de plata, se leerá que el tubo corresponde a cinco o seis Be- noit de penetración. El Kriptoradiómetro de Wehnelt es un aparato para observar la penetración por medio de una lámina delgada de plata de 0,09 milímetros de espesor; en la parte superior hay otra 181 lámina de aluminio de un milímetro a once milímetros de es- pesor, la que se corre delante de una ranura, hasta obtener igualdad de imágenes con la lámina de plata, lo cual está graduado, y según donde corresponda la igualdad de imágenes indicará la penetración igual a tantas unidades Wehnelt (We). El aparato de Water tiene una chapa de plomo con ocho agujeros; cada agujero está tapado por una lámina de plata de espesor creciente de 1 a 8 de 0.005 milímetros a 0.64 mi- límetros de espesor. Estos agujeros están cubiertos de una lámina, la cual se descorre cuando se examina con los rayos, y se observa hasta que número de agujeros se puede ver. Esta es la unidad Wal- ter (W/ que corresponde al grado de penetración del tubo. Insistiremos más tarde en la radioterapia con el aparato de Cristhien. Todas estas medidas son aibitrarias, pero ya que están in- dicadas en los tubos, era necesario saber su interpretación, pues en la penetración varía con la intensidad, distancia, foco. etc. Los transformadores del último modelo traen la unidad kilo- voltmétrica, que no es sino un similar al esclerómetro, aplicado para conocer la penetración de los rayos, según la carga que reciben y sus variaciones durante el tiempo de exposición. Estas cargas comienza de 10 hasta 100 kilovóltmetros, que correspondiendo a la carga que toma el tubo según su dureza, medida ésta que se compara a tantos grados Benoit de pene- tración. COMPARACIÓN DE DIVERSAS TABLAS PARA MEDIR LA DUREZA DE RAYOS Y SU RELACIÓN CON EL LARGO DE CHISPA 1. Benoit 2. Benoit Walter. 3. Walter 4. Wehnelt 5. Bauer 6. Klingelfuss.... 7. Largo de chis- pa variable se- gún el aparato o la clase del tubo 8. Cristhien B BW W WE B SKE c. m. C Rayos muy blandos Blandos Medio blandos Duros Muy duros 1 1-2 1 2 1 3 1-2 2 30 2 0,35 3 2-3 4 4 3 40 4 0,60 4 3-4 5-6 6-7 4 55 0,75 5 4-5 6 7-2 5 70 8-10 0,90 6 5 7 8-2 6 85 12-15 1,15 7 5-6 7-8 8,9 7 1 15 20 1,4 8 6 8 10 7,5 150 25-30 1,70 9 11.2 9 185 30-35 10 12 8 210 35-40 11 13,5 10 250 40 12 14 11 45-50 RADIOGRAFÍAS DE Diente Mano de niños Tórax de niños Tórax de adultos Extremidades Riñón de adultos Cabeza Cadera Columna verte- bral 1. Benoit.-Una lámina central de plata de 0,9-0,11 mm. de espesor, alrededor de la cual hay 12 cuñas de aluminio en escalera. 2. Walter Benoit.-Una lámina central de plata de 0,11 mm. de espesor, alrededor de la cual hay 6 cuñas de aluminio de 2 a 8 mm. de espesor. 3. Walter.-Agujero con lámina de platino de 0,01, 0,02, 0.04, 0,08, 16, 32, 0,64 mm. de espesor. 4. Wehnelt (Kriptoradiómetro).-Una lámina de plata de 0.09 mm. de espesor, de control, y una cuña de aluminio de 1 mm. a 11 mm. de espesor creciente. 7. El largo de chispa es variable según el aparato productor, pues en igualdad de longitud un aparato es más nutrido que otro, en corriente, y por lo tanto a igual largo de chispa un aparato de rayos más penetrantes que otros. 183 La intensidad de la corriente en el tubo se mide por el miliamperómetro. Este nos indica la cantidad de corriente que recibe el tubo, lo cual depende del aparato productor de co- rriente, de la carga que puede recibir el tubo para no deterio- rarse, y del estado de vacuidad del tubo. La intensidad con la penetración son las dos medidas que siempre deben tenerse bien en cuenta, pues están en relación directa. Se llama miliamperes segundos a la cantidad de mi- liamperes que pasa en un segundo dentro del tubo. El espesor del enfermo está en relación directa a las dos medidas anteriores para obtener radiografía; así cuanto más grueso es el enfermo, tanto más tiempo más intensidad y pe- netración se necesita en el tubo. De este modo, si en el pulmón se necesita 80 miliamperes segundos, en el vientre se necesita 200 miliamperes segundos. Cada órgano, como cada posición, tienen su tiempo de exposi- ción distinta, pues varía el espesor y por lo tanto la distancia entre el tubo y la placa. Hay una relación directa entre esta distancia, el tiempo de exposición y el largo de chispa con la intensidad de corriente, y por una ecuación simple se puede conocer cada uno de estos elementos si se tiene uno de norma; así por ejemplo: Distancia de tubo a placa = 50 centímetros. Intensidad = 20 miliamperes. Tiempo de exposición = 12 segundos. Largo de chispa = 7,5 centímetros. Si cualquiera de estos elementos varían, por una ecuación simple se puede calcular cada uno de los otros: así si en lugar de ser 50 la distancia, es de 37, y si se quiere determinar el tiempo de exposición, verificando la siguiente operación: 12 : X :: 502 : 372, lo cual da por resultado 6 y 3/4 segundos y así sucesivamente se puede calcular cada uno de estos va- lores. El séptimo de los puntos enunciados al comienzo de este ca- pítulo y que debe tenerse muy en cuenta, es el que se refiere la distancia entre el tubo y el enfermo o la del tubo a la placa, la que puede medirse con un centímetro común o con el me- 184 didor, en disposición telescópica que se fabrican con este fin. La energía de los rayos X está en relación inversa a la dis- tancia; es decir, que cuanto más distante está el tubo de la placa, tanto menos energía recibe ésta en unidad de tiempo y de superficie (fig. 78). El cono que se produce teniendo por vértice el foco en el anticatodo y la base en el infinito, representa un cono que aumenta en proporción a la distancia en que se aleja del apa- rato. Así, si en el sitio (q1), el cual está a 10 centímetros de Figura 78 distancia del foco, es igual por ejemplo a un centímetro cua- drado, en la distancia 20 c. c. (q2), recibirá en el mismo tiempo que en el primero la misma energía en una superficie mucho mayor que a la que corresponde a la base de este cono en este punto, lo que representará la (l/4) parte por centímetro en el segundo tiempo con relación al punto (q1), y así sucesivamente en (q3) - (Vg). Puede decirse entonces que la energía o inten- sidad Roengeriana está en razón inversa al cuadrado de la dis- tancia focal. Tomando siempre por norma la proyección directa con el rayo central, y si el sitio proyectado es paralelo al anticatodo, si la proyección no es por igual, la absorción será mayor en el sitio más próximo al foco. 185 Esto nos conduce a seguir con respecto a la distancia del tubo al enfermo, tanto para la fotografía como para la acción radioterápica para obtener la dosis productora de eritema, que es la que se toma de norma para calcular la absorción de ra- yos en la piel. Por esto aumentando la distancia de tubo a placa hay que aumentar el tiempo de exposición al cuadrado, y puede calcu- larse en una proporción de (9/4). Así como anteriormente hemos visto que disminuyendo la intensidad hay que aumentar el tiempo de exposición en una proporción igual al cuadrado, o mejor indicado (l0/3). Disminuyendo la penetración (larga chispa), hay que aumentar el tiempo de exposición en una proporción de (3/2). Lo mismo si se aumenta el espesor del cuerpo en iguales con- diciones, hay que aumentar el tiempo de exposición en una pro- porción de (B/3). Con esto queremos indicar como por una simple proporción, podemos calcular la exposición necesaria en cada caso, según aumenten o disminuyen los diversos factores. Con esto cada uno puede calcular sus radiografías propor- cionalmente a una unidad conocida. Así, si para radiografías de tórax: Con 10 miliamperes, 6 B., 50 centímetros, se necesitarán 10 se- gundos. Con 5 miliamperes, 6 B., 50 centímetros, se necesitarán (10/3) 33,5 segundos. Con 10 miliamperes, 6 B., 25 centímetros, se necesita- rán 4 segundos. Con 10 miliamperes, 5. B., 50 centímetros, necesitarán 16 se- gundos. Siguiendo las proporciones arriba indicadas. Es necesario conocer el foco del tubo y apreciar las deformidades de ima- gen, pues si él no está concentrado, la imagen será redonda, ovalado o elíptica, según el cono de proyección. La imagen varía según el tubo, por el cual es concentrada, así como tam- bién por las condiciones de la caja (chassis) que guarda la placa. Aconsejamos en Buenos Aires el uso de películas, pues éstas son de fácil manejo y seguras en sus resultados, pues en estos últimos años las placas que hemos observado son de pésimas 186 condiciones radiográficas. La caja en que se coloca la placa, debe ser lo más delgada posible del lado que debe exponerse, a fin de que los rayos no sean perturbados al pasar por ella. El cierre del chassis debe ejercer la compresión de la placa contra ese sitio más delgado, debe ser fuerte y uniforme para tener la misma altura, y ese cierre no debe dejar pasar luz, para lo cual aconsejamos siempre, por vía de precaución, cubrir el lado no expuesto con un papel negro. Daremos una fórmula general para obtener radiografías, la cual puede usarse con cualquier aparato y que puede servir de base para hacer cada uno su tabla para su aparato. Llamamos miliamperes segundos a la cantidad de intensi- dad que pasa en un segundo; así un miliampere en un segundo es un miliampere segundo; 80 miliamperes segundos son 8 miliamperes en 10 segundos, o 40 miliamperes en dos segun- dos, o 15 miliamperes en 5,3 segundos, etc. Es una observación necesaria el saber que la radiografía va a estar en el medio de la placa para tener los detalles busca- dos en ella. Aconsejamos para este objeto cuando se trabaja con un tubo Coolidge de encender, con 3,5 amperes la calefacción del tubo, y colocar el chassis en el sitio en que se proyecta la luz de la calefacción, habiéndose en ese momento, cerrada las puertas y ventanas para tener la menor cantidad de luz que la inter- fiera. Se observará sobre el chassis un aro de luz que dará la proyección de ella, y luego se hace colocar lo que se desea ra- diografiar, y da luz de la corriente para sacar la radiografía. Cuando es un tubo común, se debe centrar en la forma que sea posible, procurando de obtenerlo mirando desde la parte superior del soporta tubo. TABLA DE EXPOSICIÓN RADIOGRÁFICA EN MILIAMPERES SEGUNDOS PARTES DEL CUERPO Distancia en centímetros del anticatodo a la placa, sin diafragma PENETRACIÓN 0 DUREZA DEL TUBO EN MILIAMPERES SEGUNDOS Wehnelt Benoit Sin pantalla reforzadora Con pantalla reforzadora Sin pantalla reforzadora Con pantalla reforzadora Cabeza de frente 9 a 10 5 a 6 5 200 60 > > perfil 60 > 9 4 120 45 Región nasal 40 > 8 a 9 4 95 40 » maxilar 40 > 4 110 30 Dientes .... 30 » 3 a 5 4 50 25 Vértebras cervicales... 40 » 8 a 9 6 a 7 4 120 30 > dorsales .... 50 » 9 a 10 7 a 8 5 135 35 » lumbares . . . 60 9 a 10 7 a 8 5 230 60 > > de perfil 60 > 9 a 10 7 a 8 400 80 > sacro y coxis 40 » 9 a 10 7 a 8 5 300 80 Tórax de frente 50 > 6 a 7 5 a 6 4 120 30 » con tuberculosis. 50 5 4 100 25 Corazón 180 > 8 a 9 7 a 8 6 120 30 Cálculos del riñón Compresor 6 5 250 50 Miembros, huesos 35 a 40 cents. 5 a 6 5 a 6 4 130 30 > , partes blan- das 40 cents. - 4 a 5 4 50 15 En este cuadro varían las medidas con relación a las dadas anteriormente, pues varían las modalidades. El estómago, intestinos, esófago, tráquea y corazón, deben radiografiarse con carga máxima, con pantalla reforzadora y usar tubo de 8 Benoit de penetración y con 1/10 a 1 se- gundo de exposición, según el espesor del cuerpo del enfermo. En nuestro estudio sobre reflexión de rayos, hemos encontrado que (1) la chapa de plata o cobre, galvanizado en plata, sirve como pantalla reforzadora, debiendo calcularse la mitad de la exposición arriba indicada. (1) Annales de la Sociedad Médica, 1915. La ¿Le cx^^ición covt refax.ió>t <x jitiv,¿lól\.xnetu, tvo»t|ig, ívttcnAÍxlg<l,p<?fta<|e) i| pc»tctta¿ÍÓ7i. Figura 79 Pro77iedio de exposiciones para el Tubo de Hidrógeno. Calculado para un paciente de 60kilos (12.50 ernts. de penetración) (con 40miliamperes) Con un transformador Sehnook Figura 80 190 FOTO-RADIOLOCALIZADOR Cuando se examina una fractura u órganos abdominales en una persona gruesa, la línea de la fractura, en el primer caso, no se ve nítida, ni las líneas de los órganos, en el segundo no están bien determinadas, hay una luz gris que lo impide; esta es la luz de rayos secundarios que turban esta nitidez. Con objeto de hacer desaparecer este velo y mejorar la ima- gen, tenemos que estudiar el haz de luz del tubo. El cono de luz, productor de rayos, que salen de un tubo, tiene por vértice el anticatodo y por base el infinito. Este cono, se abre según el foco productor de rayos, la ni- tidez de luz depende de la concentración en un punto de este cono de luz. Esto depende del material utilizado y en la dife- rencia que existe en cada una de las partes que forman el tubo. Este cono se abre como abanico al infinito y sus rayos cho- can entre sí, disminuyendo; al mismo tiempo, su intensidad, se- gún la distancia que se aleja de la fuente productora. Este alejamiento, con la consiguiente interposición de aire, le sirve de filtro y de choque de haces de luz. En este cono de luz hay haces que salen perpendiculares al anticatodo, hacia el infinito, los cuales no se desvían. Este haz de luz es el rayo central o rayo normal (como también se le denomina). Este rayo central, del cual haremos uso muy amenudo, repre- senta la parte central del cono de luz, cuya proyección es siem- pre recta. Por eso este haz es lo que se utiliza en Ortho- radioscopia para delimitar con él el tamaño exacto de los órganos. Cada soporte-tubo debe tener marcado o debe tener un apa- rato ad-hoc para encontrar este rayo normal o rayo central. Este aparato para encontrar el rayo central está formado por dos hilos de metal, colocados en cruz en una de las extre- midades de un armazón, y otra cruz de metal en la otra parte de este armazón, para que, cuando se observe con la pantalla, la coincidencia en una imagen de las dos cruces, se pueda de- cir: «en este punto pasa el rayo normal». Este haz es como la luz que viene del infinito; no deforma las imágenes. Como en el cono de proyección de luz, la pro- 191 yección es abriéndose cada vez más, y, a medida que se abre, pierde de intensidad. Albert Schoenberg, ha ideado el utilizar la parte central del cono de luz con su compresor, lo que no permite pasar sino la parte central del cono de proyección, impidiendo por nna chapa de plomo, el paso de los demás haces de luz del tubo (fig. 81). Figura 81.--Compresor del Dr. Albert-Schoenberg Este cono de Albert Schoenberg, se denomina compresor, pues permite al mismo tiempo comprimir la parte a examinar. El compresor de Albert Schoenberg, limita el paso de la luz del tubo en un cono, y permite la mejor adaptación de un sitio a examinarse. Pero el haz de rayos al atravezar una parte del organismo, produce en cada cuerpo con el cual choca, rayos secundarios, los cuales dan luz y producen interferencias, las cuales hacen que la imagen radiográfica salga velada. 192 Holzknecht, utiliza, con objeto de eliminar estos rayos se- cundarios, su délimitador o mal llamado localizador. Holzknecht, el cual consiste en un cilindro de plomo con unos 10 a 12 cen- tímetros de diámetro de abertura, y unos 10 a 15 centímetros de altura, y el cual se intercala entre el enfermo y la pantalla, Figura 82 permitiendo delimitar el haz de luz y comprimir el órgano a examinar (fig. 82). Los norte-americanos utilizan una especie de cuchara de ma- dera colocada en un ángulo, también de madera, el cual per- mite, desde detrás del vidrio de plomo de la pantalla fluoros- cópica, apretar el vientre y examinar los órganos abdo- minales. El Dr. Buchy, de Berlín, ha fabricado un armazón de ma- dera, en cuyo interior hay como un panal de paredes movibles de plomo, el cual intercepta los rayos secundarios en la radio- 193 grafía. Es conocido con el nombre de efecto de Buchy. Este pa- nal de paredes de plomo, permite concentrar la luz, o mejor dicho, interceptar la luz difusa, producida por los rayos secun- darios, y deja solamente el paso de los haces directos de ra- yos X, y, de esta manera, se obtiene mayor nitidez en las imá- Figura 83 genes radiográficas. El antidifuseur de Mazo, París, es una copia de este aparato (fig. 83). Otro aparato concebido en el mismo orden de ideas, y apli- cando el cono de Albert Schoenberg, en personas gruesas y con un cono con efecto del Dr. Buchy, ha sido construido el apa- rato llamado fotoradiolocalizador, Dr. Heuser (Semana Mé- dica, 1915), del cual se han fabricado modelos, uno cuadrado y otro redondo (figs. 84 y 85). El primero sirve para exámenes en conjunto a personas 194 gruesas; el segundo que sirve de compresor en la región abdo- minal. Figura 84 Figura 85 195 Estos aparatos permiten: Comprimir, localizar el haz de rayos; interfieren los rayos se- cundarios (1). Permite también el examen radioscópico en el mismo lugar y hasta sacar la pantalla de su resorte, del cual salta, y co- locar en su canal una placa para sacar radiografías de lo que se ha visto. Con este sistema se delimitan claramente los movimientos de órganos, difíciles de observar, y puede examinarse con ni- tidez el sitio que se desea ver. LAS PLACAS Las placas fotográficas usadas, son vidrios bañados con una emulsión de bromuro de plata, operación que se repite dos y hasta tres veces, para hacerlas más sensibles, buscando así el que se precipite por la acción de la luz de los rayos, mayor cantidad de plata. Se han fabricado también placas radiográficas, las que con- tienen, además, una substancia fosforecente (como en las pan- tallas reforzadoras), la cual al recibir la acción de la luz de los rayos, es impresionada en el sentido de que se hace fluo- rescente, aumentando así la acción sobre la plata, y por lo tanto las placas son de este modo mucho más sensibles a la luz de los rayos X. Las placas radiográficas, deben resguardarse de la luz, de la humedad y del calor, pues a su acción se descomponen. Las placas vienen en cajas de cartón, según su tamaño, de cuatro placas, media o una docena, a fin de que por su peso no se rompan con facilidad, envueltas en un papel negro, res- guardadas unas de otras por un cartoncito, con el objeto de que no se lastimen unas con otras, por los granos que contienen. Estas cajas deben abrirse en la cámara fotográfica, para co- locar la placa en sus chassis radiográfica, de tal manera que la parte de la gelatina esté hacia el lado de la tapa del chassis. cuando no se use pantalla reforzadora. Para conocer, en la obscuridad, el lado de la gelatina, basta (1) Semana Medica. 1915. 196 pasar el dedo en la punta de la placa, para sentir un lado liso y el otro rugoso. El lado rugoso es el lado de la gelatina; o también, acer- cando a la luz roja (fotográfica), en un lado es opaco, lado de la gelatina; mientras el otro lado es liso, lado de vidrio. Las cajas para placas (chassis), deben ser fuertes, pintadas en negro en su interior, livianas y deben tener la propiedad, por medio de unos elásticos, de adosar bien la placa a la tapa de la caja. Deben ser impermeables a la luz solar, pues, de otro modo, las placas se inutilizan, se «velan» según el término fotográfico. Cuando no se tienen cajas exprofeso, se colocan en una en- voltura de papel negro, y luego una de papel colorado. Estos vienen en forma de sobres, con este objeto. Las placas que en sus sobres (envoltura especial) (Einzel- packung), vengan de fábrica, necesitan ser usadas muy rápida- mente y ser frescas, pues, el contacto del papel con la gela- tina, la descompone y se deteriora. La manera de conocer si una placa es vieja o fresca, se co- noce al revelarla, por un ribete negro que aparece en ella. Además se pican, se manchan, etc., lo cual es conocido en fo- tografía. La placa debe ser colocada con la gelatina, mirando al en- fermo, en su caja herméticamente cerrada, y así está lista para ser usada. Cuando se emplee pantalla reforzadora, la cual viene en hojas especiales de cartón o celuloide, obsérvese si ellas son blancas, puras, sin granos ni manchas, pues esto deteriora la imagen radiográfica; no debe tocarse con los dedos el lado sen- sible, pues lo manchan, evitando que llegue a ella ningún líquido. Existen varias marcas. Utilizando dos placas o películas al mismo tiempo, se obtie- nen mayores detalles viéndolas juntas. La pantalla reforzadora Gehlia, según el Dr. Bucky, permite sacar dos radiografías al mismo tiempo, las cuales aumentan los contrastes y los detalles que de otra manera no es posible ver. Esas pantallas están hechas, en general, las que aquí se reciben, con Tungstato de cal, preparadas en granos muy finos. Las pantallas reforzadoras, deben resguardarse de la luz 197 directa, de la humedad y del polvo. Cuando se desea usarlas, se frotará primero en la cámara obscura, la caja (chassis) con un algodón para sacar el polvo que pueda tener y la humedad; la placa se colocará contra la tapa; la placa radiográfica irá con la gelatina hacia abajo, es decir, hacia la pantalla refor- zadora, la cual se habrá repasado con un algodón seco; la pan- talla reforzadora se coloca después mirando el lado sensible hacia la getalina, y luego se cierra el chassis, el cual debe te- ner unos elásticos que permiten el adosamiento fuerte y con- tinuo de la placa a la pantalla reforzadora. Cuando las pantallas reforzadoras, por una causa cualquiera se ensucien o se manchen, y se quiera limpiarlas, si frotadas con un algodón si no quedan bien, se les puede limpiar con agua oxigenada, basta repasarlas rápida y suavemente, de ma- nera de mojar bien y uniformemente la pantalla; dejarla así bien humedecida (no mojada) un momento, bastará cinco minu- tos, y luego secarla con un algodón y terminar esta operación con una corriente de aire por medio de un ventilador. Debe cuidarse que ese aire no contenga polvo. Las películas radiográficas que se obtienen en plaza, son las últimas fabricadas con un baño de bromuro de plata, en uno o en los dos lados; éstas se llama dúplex y son las más reco- mendables por ser más sensibles. Las películas son livianas, no se rompen, y cuando se adquiere la práctica de usarlas, se ve que su manejo es más fácil que el de las placas. El defecto que tienen, es que se rayan con facilidad la ge- latina en los baños, debido a la acción de la acetona de la capa de celuloide no se conserva por mucho tiempo, por esto es necesario estar seguro de su procedencia. El lado de la gelatina en la película se conoce; porque, de la fábrica traen en una de las puntas una ranura, la cual debe estar hacia arriba y a la izquierda, así la faz que nos presenta es la de la gelatina en las películas simples, en las dobles, está doble ranura a la derecha y arriba. De otro modo, no es posible saber con seguridad en la obs- curidad de la cámara fotográfica, cual es el lado de la ge- latina. Las pantallas reforzadoras como ha quedado, sirven para aumentar la rapidez de impresión de la placa radiográfica, con 198 objeto de obtener en el menor tiempo la fotografía que se de- sea. Estas son ya hojas de cartón con su baño de Tungstato de cal u hojas de celuloide, impregnadas con substancia fosfo- rescente, que bajo la acción de los rayos aumenta su lumino- sidad, la que debe apagarse enseguida que deja de ser ilumi- nada con los rayos X, pues, en caso contrario, como sucedía en las primeras pantallas se velan las placas, pues la persistencia de su luminosidad hacen que sea destruida la imagen radiográ- fica en su nitidez. Estas pantallas acortan en una sexta parte del tiempo de exposición, que sería necesario sin ella. El grano de la pan- talla reforzadora, cuanto más fino es, mejor, pues produce imá- genes más nítidas y más detalles de extructura dará. Algunos metales debido a que producen rayos secundarios, sirven de material reforzador, así las chapas de plomo pulidas, las de plata o cobre galvanizadas en plata; como hemos pre- sentado a la Sociedad Médica, una comunicación al respecto, sirven para reforzar las imágenes radiográficas. Las chapas de plomo no sirven cuando se utilizan, y los ra- yos son muy duros, pues velan la imagen. Las fotografías utilizando rayos blandos tienen beneficios con las chapas de plomo, pues hacen aumentar su acción. Concedemos mayor importancia a las chapas de plata o co- bre galvanizada en plata, para reforzar las imágenes radio- gráficas, pues nuestras experiencias al respecto han dado me- jor resultado, con estos que con los demás metales. Las pantallas reforzadoras se deben utilizar principalmente cuando se quiere sacar radiografías: de corazón, de esófago, estómago o intestino. Cuando es un enfermo grueso, pues la acción de los rayos secundarios del cuerpo, hace que sean de poca nitidez las imá- genes en ella. En las embarazadas, por igual causa. Cuando sea necesario acortar el tiempo de exposición, en enfermos que sufren dolores. Cuando se tiene un aparato de poco rendimiento, como son en general los aparatos transportables en todos estos casos, dé- bese utilizar las pantallas reforzadoras, aunque sea en detri- mento de la nitidez de las imágenes. 199 INDICACIONES PARA OBTENER COPIA l.° Cuando se hace una radiografía y se necesita dar una copia al enfermo, es aconsejable colocar dos películas, las cua- les se impresionan al mismo tiempo, sirviendo una para dar al enfermo, y otra para el archivo. 2.° Cuando se use placa, se puede colocar sobre ella, apli- cando gelatina contra gelatina una película, quedando así una para el médico y otra para el enfermo. 3.° Cuando no se use película y se desea tener una copia para el enfermo, se puede hacer así: se coloca en un chassis la placa con gelatina hacia el enfermo, debajo un papel negro, y debajo de éste un papel bromuro de plata, del usado para ha- cer copias y debajo de esto una pantalla reforzadora. Así se tendrá dos negativos: la placa impresa para guardar y el papel impreso en su tiempo necesario, pues ha estado en contacto con la pantalla reforzadora, dándosele así el tiempo suficiente de exposición. Con esto se ahorra tiempo y dinero. CÁMARA FOTOGRÁFICA Colocada la placa o película en su chassis expuesta a los rayos X, para obtener la fotografía correspondiente de lo que se ha querido sacar, trayéndose a la cámara fotográfica para revelarla, fijar, etc. La cámara fotográfica debe ser amplia, pintada en negro o rojo, cuidando de que sea herméticamente cerrada a la luz del exterior. Debe estar provista de fácil servicio de agua corrien- tes y de desagües. Tendrá una mesa grande y larga para sostener los chassis cuando se abren, y poder colocar una o dos cubetas grandes. La luz debe ser roja antiactinica completamente, obtenida por medio de una lámpara; habrán también otras lámparas ro- jas, una amarilla y otra blanca. Las primeras o rojas, para en caso de obscuridad, cargar los chassis, y se introduce la placa en el revelador. Las segundas rojas, también para tener un poco más de luz cuando se está revelando. La tercera amarilla, con más l 'z para ver la placa cuando 200 se está fijando; y la blanca, para cuando todo esté terminado. Las cubetas o tanques serán de varios tamaños. Los diversos aparatos y drogas necesarias para los variados procesos fotográficos, estarán siempre en sitio fijo. A los que quieran tener rápidamente, las soluciones para el revelador de la placa, aconsejamos los paquetes o tubos que hay en el comercio para este objeto. El contenido de ellos, aconsejamos: primero que sea disuelto en un poco de agua caliente, y agregándose después el agua fría necesaria para revelar o fijar la placa. Las soluciones de- ben ser claras, sin sedimentos, siendo mejor filtrarlas, pues los pequeños granos no disueltos manchan la placa, y usar cada día uno nuevo. La cantidad de líquido a colocar en las cubetas, será de 300 centímetros cúbicos para placas de 18 x 24, y medio litro para las placas de 40 x 50 centímetros. La temperatura del revelador, es un factor que hay que te- ner muy en cuenta para obtener resultado; pues si es muy frío, no salen detalles, y si es muy caliente, se destruye la placa. Igualmente la rapidez de acción del revelador, es variable con la temperatura. La mejor temperatura es de 18 a 22 centígra- dos o de 60 a 75 Farenheit. El revelado se hará en cubeta, accionado con motor eléc- trico, a mano o en tanques. Estas vasijas serán usadas, única- mente para sus objetos. Es necesario, usar la limpieza más absoluta, pues el contacto de una substancia fijadora con el revelador, es suficiente para alterar la placa. En cuanto a fórmulas de revelador, hay cientos; indicaremos por lo consiguiente, una por ser fácil la adquisición de las substancias, y por dar buenos resultados, mientras que la Glicina y el Hodinal vuelvan otra vez a importarse a nuestro mercado. Revelador para cubetas Para tanques Agua (destilada mejor) 1000 c. c. 22 litros Elon, mental o mentolina 2,3 gramos 50 gramos Sulfito de soda anhidro 50 * 1100 > Hidroquinona 9.2 > 200 > Carbonato de soda puro anhidro 50 > 1100 > Bromuro potásico 1 20 > 201 Se disuelve: primero, el sulfato en agua y por separado el caibonato en agua también: luego, se añade cada uno de los demás elementos, se agita bien hasta que esté disuelto. A esta solución, que se filtra en el momento de usarla, se le añade agua, a la temperatura indicada, media y media, y en esta solución se revela la placa hasta que la silueta de la ra- diografía salga del lado del vidrio, lo cual sucederá, si está bien expuesta, de tres a diez minutos. En las radiografías, es mejor revelar demás que de menos; si durante este tiempo no sale, se le añade nueva cantidad de solución reveladora. Las placas debe humedecerse antes de ponerla en el revela- dor por igual para que no se manchen; una vez en la cubeta debe de moverse rápidamente para que se moje por igual en el revelador. Para el revelado en los tanques especiales, se coloca la placa o película en su soporte, para sostenerla, y se introduce en el líquido dejándola el tiempo necesario para que se destaque la imagen. Debe cuidarse de no revelar la placa demasiado rápida- mente, para lo cual se corrige diluyendo el líquido, o si es de- masiado lento, añadirle nuevo revelador. Este debe usarse en frasco cerrado para que no se oxide y precavido contra la luz- Hecha la revelación se lava la placa durante unos cinco minu- tos en agua comente, en forma de lluvia suave, para no rom- per la gelatina, y luego se fija. El fijador ácido, es el más conveniente, una forma de un lí- quido durable es: Agua 2000 c. c. Hiposulfito sódico 500 grs. A esta solución se añade la solución de: Agua 160 c. c. Acido acético puro o cítrico 96 grs. Sulfito sódico 32 » Alumbre en polvo 32 » Agítese varias veces y fíltrese después de una hora. En este líquido fijador se deja la placa 15 a 30 minutos hasta que todas las manchas blancas hayan desaparecido, y 202 luego se lava en agua corriente durante media hora, por lo menos. El hiposulfito sódico sale con dificultad, y para eliminarlo rápidamente basta dejar la placa unos minutos en la solución si- guiente: Agua 600 c. c. Acido clorhídrico 25 gts. Y luego se lava y se seca. Cuando se quiere secar rápida.- mente la placa, basta colocarla en una solución de carbonato de potasa unos minutos, secarla con un papel secante y colocada con- tra un ventilador. Concluida esta operación se co- loca contra una luz intensa en po- sición inclinada, para verla mejor y apreciar más bien los detalles, o en los negatoscopios especiales. Los mejores negatoscopios son los iluminados con lámparas de mercurio, llamados así, pues sir- ven para examinar los negativos. Hemos hecho fabricar un nega- toscopio con seis campos grandes de examen y seis chicos para po- der examinar varias radiografías al mismo tiempo, como se ve en la figura 86, pues al sacar varias fotografías de un mismo enfermo, no es posible observarlas éstas con los aparatos co- munes al mismo tiempo para hacer una comparación de los detalles de cada negativo. Figura 86 203 Principales faltas en el tratamiento de las placas REMEDIOS Transcribimos aquí los diversos defectos que se producen en las placas radiográficas, las cuales hemos aprendido con el Dr. Schleusner en Franckfurt am Main. VELOS Velo gris.-El negativo es uniformemente gris y flojo. La imagen no es clara; carece de contrastes. El clisé muestra un velo gris que enturbia las sombras y toda la imagen tiene un aspecto gris. 1) Las causas son: Exceso de exposición. La imagen aparece rápidamente y desaparece luego. Remedio: Añadir durante el revelado una cierta cantidad de la solución de bromuro de potasio al 1 : 10. 2) Exposición indebida a la luz del laboratorio, sea roja. La placa ha sido colocada en su chasis en un sitio poco obscuro. Las placas están guardadas en cajas defectuosas. Remedio: Diluir el revelador con una solución reveladora usada o adición de solución de bromuro potásico al 1 : 10. 3) Las placas han permanecido demasiado tiempo en los chasis. Remedio: No se coloquen las placas en el chasis sino cuando se necesita. 4) El revelador era demasiado caliente. Remedio: No debe exceder la temperatura de todos los líqui- dos más de 15° a 18° centígrados. 5) Las placas han permanecido en chasis nuevos o reciente- mente pintados. Remedio: Evítese el almacenamiento de las placas en mue- bles o sitios recientemente pintados, pues la esencia de tremen- tina o el ozono que desprenden, destruyen las placas, dando un velo intenso. 204 La destrucción del velo gris es a veces posible; se sumerge después de revelada la placa en la solución reductora de Farmer: Solución de hiposulfito de soda al 10 °/0. . 100 c. c. » » ferrocianuro de potasa al 10 % 10 » Se sumerge la placa en esta solución hasta hacer desapare- cer el velo y luego se lava abundantemente y se fija. Velo en los bordes.-El clisé tiene bordes negros que van debilitándose hacia el centro de la placa. Causas: Placas viejas o almacenadas en local húmedo, mal acondicionadas. Velo parcial.-Se observa como estrías. Causas: El chasis no es completamente impermeable a la luz, tiene hendiduras, agujeros o toca la placa en algún sitio que lo ha velado. Velo amarillo.-El negativo mirado por transparencia pre- senta una coloración amarilla. Causas: Cuando se fuerza la placa en el revelado, se pro- longa demasiado, o es un revelador muy viejo, o productos vie- jos se han utilizado, o contiene demasiado álcali, o se ha intro- ducido hiposulfito sódico, sea salpicando o con los dedos. Remedio: El velo colorado causado por descuido, puede en la mayor parte de los casos ser corregido, siempre supuesto que no sea causado por salpicaduras o por contacto de los de- dos de la capa, sino que este velo se extienda muy uniforme- mente sobre toda la superficie del clisé. Sumérjase la placa durante cinco minutos en una solución de permanganato de potasa al 1 : 1.000, evitando que partícu- las de esta substancia se depositen sobre la gelatina. Se enjuaga, la placa, luego se sumerge la placa en una solu- ción al 10 % de bisulfito de potasa o de sosa. Luego se lava bien. Velo dicroico.-VA negativo se muestra con velo colorado. Los colores son diversos. Observado el negativo por transparencia, tiene un color rojizo anaranjado y aun violado; mirando por re- flexión, los colores son azul, amarillo y aun pasando al verde en algunos casos tiene un aspecto metálico de estaño. Causas: Por lo general, la contaminación del revelador con hiposulfito de sosa. A veces también introducción del revelador en el baño fijador sucio. 205 Remedio: Usar las mayores precauciones de limpieza y no contaminar el revelador con fijador. La imagen aparece muy lentamente y no gana en vigor. Causa: Revelador frío. Remedio: Usar siempre temperatura de 15° a 18° centígrados. El negativo es negro sobre toda la superficie y la imagen es difícilmente reconocible. Causas: Exposición y revelado exagerados. Remedio: Rebajar el clisé; a este objeto se sumerge en la solución de Farmer ya citada. El negativo es demasiado demasiado transparente, las sombras no presentan detalles. Causas: Falta de exposición y revelado demasiado breve o revelador frío. Remedio: Reforzar el clisé, sacar un diapositivo o usar el procedimiento de bicromato utilizado en fotografía. El negativo muestra todos los detalles en las sombras, pero la imagen es floja y transparente. Causas: El revelador lia sido interrumpido demasiado tem- prano. Remedio: Reforzar el clisé. El negativo tiene manchas negras y partes obscuras man- chadas. l.° El chasis deja entrar luz o las placas han estado en sitios húmedos u otras influencias. 2.° La placa ha sido tocada con los dedos al revelarla. 3.° Las substancias no han estado disueltas al colocar la placa en el revelador o fijador. 4.° Polvos en el aire. Buscar el remedio a estos defectos. El negativo muestra estrías, irregulares, onduladas, manchas con bordes irregulares. Causas: El revelador no ha cubierto uniformemente la placa, la cubeta no ha sido bien agitada. El revelador no ha mojado bien la placa. Remedio: Sumérjase la placa en agua limpia o destilada para mojarla uniformemente antes de introducirla al revelador. El negativo tiene pequeñas manchas en forma de picaduras de alfiler. 206 Causas: Polvo en la capa que han interceptado la luz. Es necesario cuidar del polvo sobre la placa, chassis, su in- terior o exterior. La gelatina se encrespa o despega del vidrio o presenta viruelas. Causas: Líquidos demasiado calientes o alcalinos. Baño fijador muy ácido o viejo; diferencias muy grandes de temperatura. Remedio: Una vez revelada, lavada, fijada y lavada la placa, sumérjase en una solución de alumbre al 5 % y luego se lava. DEFECTOS QUE SE PRESENTAN DURANTE LA FIJACIÓN El negativo aparece lechoso mirando al dorso de la placa. Causa: La placa no está fijada a fondo. Mientras no ha to- mado luz se puede colocar en el fijador, hasta estar correcta; si ha tomado luz, no tiene remedio. El negativo se fija demasiado lentamente. Causa: El baño fijador sin fuerza, demasiado frío o débil. Para lo cual es necesario renovar el fijador y cuidar la tem- peratura. El negativo tiene un velo que varía del amarillo al rojo moreno. La placa no fijada suficientemente ha recibido luz, lo cual no tiene remedio. Estos son los defectos más comunes y los cuales no cono- ciéndolos hacen destruir las imágenes radiográficas. Los defectos por perturbaciones del secado de placas e in- sectos, etc., son conocidos y fáciles de reconocer. Indicaciones especiales INYECCIONES DE ÁZOE E INYECCIONES CON SUBSTANCIAS OPACAS En muchos casos es necesario aclarar algunos diagnósticos, para lo cual es necesario usar algunos artificios. En unos es necesario inyectar, sea oxígeno o ázoe, para que esto se interponga en la imagen radiográfica y se pueda ilu- minar mejor el campo. 207 En otros casos es necesario llenar cavidades, cavidad abdo- minal, canales, etc., con ázoe, oxígeno o substancias opacas a a los rayos X, para conocer la estructura, forma, posición, etc., de ellos. En las lesiones articulares de la rodilla, en las que hay que buscar focos, extensión de sinoviales, lesiones tuberculosas, etc., se aclarará la imagen pinchando con una aguja la cápsula de articulación, absorbiendo con una jeringa el líquido e inyec- tando en sn lugr oxígeno o ázoe con una jeringa de vidrio o con un aparato para hacer pneumotórax artificial con las pre- cauciones asépticas debidas. El mismo procedimiento puede usarse en varias otras partes del cuerpo. En el pulmón, el neumotorax artificial, que se usa con fin terapéutico, se observa a los rayos su forma, posición, bridas, adherencias, etc. En la vejiga, en las personas gruesas, es conveniente inyec- tar con una sonda, medio litro de oxígeno o ázoe, según lo que pueda soportar el enfermo, lo que aclara la imagen y permite sacar radiografías de cálculos de próstata, forma de la vejiga, divertículos, etc. En 1902, en nuestra tesis hemos aconsejado la inyección de aire en el estómago para hacer radiografías de cálculos bilia- res, como también la insufllación del intestino grueso para sacar radiografías de los cálculos biliares. La inyección de aire en el ventrículo lateral del cerebro con objeto de ver su forma, etc., la hemos descripto ya (1). Asimismo como veremos más adelante, se usa el procedi- miento del Dr. Groes, para la inyección de aire en el peritoneo, a fin de examinar el vientre, intestino, etc.; en los individuos en que es difícil este examen que tengan líquido acítico, etc., y en los cuales es necesario usar este artificio para lograr un buen resultado. En las fístulas, trayectos, cavidades en general, como vejiga, seno maxilar, canales dentarios, uréteres, ote., etc., con objeto de poder saber su posición, largo, regiones que invaden, etc., se inyecta una substancia opaca a los rayos X, y se hace el (1) Semana Médica, W19. 208 examen, sea directo o a la placa, para buscar las indicaciones necesarias. La substancia primeramente utilizada ha sido la solución de colargol al 10 o 20 °0, la cual algunos la rechazan y otros la preconizan. La solución de Thoriúm al 15 °/0. La emulsión de carbonato de bismuto o Sulfato de bario 90 gramos Aceite de almendras 140 - La pasta de Beck es una suspensión de carbonato de bis- muto en vaselina y cera; son, entre muchos, las substancias utilizadas hasta ahora para este objeto. La solución de yoduro de potasio o bromuro al 10 hasta el 30 °/o, se usa para el mismo objeto. Estas soluciones la utilizamos por ser practicas y fáciles de preparar; hay en todos los hospitales y es de resultados cierto; además es innocua, se elimina fácilmente y no sucede lo que con el bismuto, que se precipita o enquista; así hay que la- mentar por esto la formación de cálculos por el bismuto. En algunos enfermos la solución al 10 °/0 de ioduro potá- sico produce ardor, el cual se calma si se inyecta con una so- lución de glucosa al 20 °/0. Para inyectar esta solución se procede como con una inyec- ción común en fístulas. Con el aparato de suero en cavidades del pulmón, o bien con una jeringa grande inyectando en la vejiga como si se fuera hacer un lavaje, se llena ese órgano con la solución y luego se saca la sonda y se ata al pene. En las pieloradiografías o radiografías de uréteres se intro- ducen con el cistoscopio la sonda uretral en su sitio y se inyecta unos 15 c. c. de solución, e inmediatamente se hace, sin mover al enfermo, la radiografía (entre pantallas reforza- doras con el compresor) del uréter o bacinete que se desea. En la fístula o trayecto de pleuresías, pleuresías interloba- les, quistes hidáticos, etc., se procede de tal manera que se inyecta en la cavidad sin mucha presión, de tal manera que no rebase el líquido. Llamamos la atención sobre las radiografías de las venas cuando se hace inyecciones de soluciones de ioduro potásico al 10 °/¿, intravenosas, y se obtiene la opacidad del canal por esta solución. CAPÍTULO IV Sumario. - Radioestereoscopia y radiografía estereoscópica.-Aparatos radioestereoscópícos del Dr. Berger, Lierve y Broión, Tauligne Maz- zo, CaldwelL-Descripción y consideraciones. - Radioestereogra- íía. - Errores generales en el procedimiento para la radiografía es- tereoscópica.- Previa localización de la profundidad en que se encuentran los cuerpos extraños, por medio del aparato Heuser. - Cuadro de relación entre la distancia de la placa al tubo, separación focal e inclinación del tubo. - Radioscopia con el aparato del doc- tor Heuser. - Examen de las imágenes radiográficas estereoscópi- cas.- Radioestereoscopias seriadas. - Manera de suplir los aparatos cuando faltan y se desea obtener imágenes estereoscópicas. Radioestereoscopia y radiografía estereoscópica El porvenir del examen con los rayos, está en la radioscopia estereoscópica y en la radiografía estereoscópica seriada, pues ella nos representa la forma natural. La visión estereoscópica con los rayos es reciente y pre- senta un adelanto fundamental en esta ciencia. Es debido a la dificultad mecánica para construir los aparatos necesarios que no se ha difundido como debía estarlo. La Radioestereoscopia es la visión biocular de la imagen producida con los rayos X por un aparató adecuado, el cual permite ver los objetos en el lugar correspondiente en el es- pacio, pudiéndose tener así el relieve, la perspectiva y sensación de lugar. Para hacer un examen radioestereoscópico, se debe en primer lugar tener sus ojos bien corregidos, y si no lo están, corregir- 210 los con lentes, a fin de tener la justa apreciación estereoscó- pica de las imágenes. En segundo lugar, se debe comprender bien lo que es plasti- cidad de los objetos, lo cual se produce en radioscopia cuando la imagen de un lado es apreciada con el ojo del lado contra- rio, lo cual da el resultado que consideraremos en seguida. Tercer lugar: entrecruzamiento de imágenes lo que nos hace apreciar el relieve de ios órganos, para lo cual tenemos que tener lo siguiente: Cuarto lugar: que es la de cierre de cada ojo correspondiente a la fuente contraria donde se produzca la luz, con objeto de obtener la sensación de lugar. En quinto lugar: debemos tener el foco de la apreciación de la imagen, lo cual nos da la perspectiva de ella. Para poder apreciar esto, aconsejamos antes de hacer radios- copia o radiografías estereoscópicas, estudiar la fotografía co- mún estereoscópica con objeto de darse cuenta de su forma- ción, su base, su apreciación, y la relación de la reducción de la imagen, así como estudiar prácticamente la imagen estereos- cópica negativa y positiva. Si nos extendemos en este tema, es porque no ha sido des- arrollado como hubiéramos deseado verlo en los manuales de radiología. Para producir radioestereoscopia Se utiliza por ahora: l.er término: El tubo estereoscópico bifocal de Fürstenau. 2.° » El aparato bifocal de Siemens. 3.er » El aparato del Dr. Berger de Veifer Vecke, de Franckfurt. 4.° » Radioestereoscópico del Dr. Lievre y Brion. 5.° » » de Toulegni y Alazo, de París. 6.° » » del Dr. Caldwell, de Esta- dos Unidos. 7.° » » del Dr. Heuser. El que quiera efectuar una radioestereoscopia, lo puede 211 hacer con un tubo en un soporte, llevando el tubo de un lado a otro, de manera que en una línea horizontal recorra la dis- tancia de 6.5 centímetros, colocando sobre el enfermo, sobre la parte que se quiere ver, un pedazo de plomo del ancho de dos centímetros. Al producir este vaivén, se obtiene de esta manera dos imágenes, una de cada lado de la franja de plomo, y son estas dos imágenes, que coincidiendo éstas, dan una imagen es- tereoscópica. Este movimiento de traslación del foco o de vaivén, efec- túase con rapidez. Con este sencillo sistema se pueden obtener la sensación radioestereoscópica. El tubo bifocal de Furstenau, construido por Gundelach o L. Müller, es el que se utiliza para su procedimiento de loca- lización de cuerpos extraños. Hay tres modelos de tubos bifocales, el simple, reforzado o enfriado, que tiene un anticatodo central con dos planos de foco para cada lado, frente a cuyo foco está el cátodo correspon- diente. La separación de foco es de 6,2 centímetros; este anticatodo es de forma de T. En este tubo, se puede hacer iluminar un lado o se puede iluminar los dos lados si los dos cátodos están conectados, con lo que se obtiene dos discos en el tubo. Cuando por un pequeño mecanismo en este tubo se ilumina alternativamente cada lado y se obstruye el ojo del lado con- trario. se observa en la pantalla la imagen en relieve y este- reoscopia. Este sistema ha sido el primitivo, el cual ha recibido diver- sas modificaciones mecánicas. El radioestereoscopio del Dr. Berger El estereoradioscopio nos da por medio de los rayos X la visión del espacio que ocupan los órganos directamente. El poder ver con relieve, perspectiva y el sitio preciso en que los cuerpos extraños están en el organismo, ha sido el de- sideratum, buscado por mucho tiempo,lo cual ha sido conseguido últimamente al poder obtener un sincronismo de aparición de imagen alternativamente en sentido contrario en cada ojo. Es el aparato Strosboscopio del Dr. Berger, hecho por la casa 212 Veifer, en Francfort, que lia podido lograr de obtener prácti- camente y es el resultado buscado por muchos (1). Es el sincronismo de obtener en un tubo especial la imagen del lado contrario en que se ilumina el tubo al destaparse, el ojo correspondiente que debe ver dicha imagen. No es necesario insistir sobre la importancia en la localiza- ción de los cuerpos extraños, pues el obtener la sensación de Figura 87.-Aparato stroboscopio del Dr. Bergen-Aspecto del aparato en funcionamiento, enfermo y examinador lugar y forma plástica con los rayos X, de los objetos se llega a conseguir con ello. Las tres fotografías del Strosboscopio dan una idea de su composición y funcionamiento. Está formado en primer lugar por un aparato de rayos X, que permite iluminar dos tubos alternativamente. Un tubo productor especial con dos anticatodos. (1) Rdntgentaschenbuch. Dr. Sommer, de Zurich. 213 Una pantalla interceptara da imagen alternada, cual es sin- crónico con la iluminación del tubo. De manera que cuando se ilumina el lado derecho del tubo, se ve con el ojo izquierdo en la pantalla fluoroscópica. La figura 87 da una idea general del aparato. Figura 88.-El tubo utilizado por dicho aparato La figura 88, del tubo. La figura 89, del funcionamiento. El polo negativo está unido a 2, delante del tubo hay una pantalla de plomo B. que se ve en la figura 89 con dos aber- turas cambiables P, según sea el lado que se mira y la dis- tancia del objeto para obtener la visión estereoscópica. El enfermo está en K; O, representa el órgano que se quiere examinar L; la pantalla fluoroscópica A, los ojos que observan. El Strosboscopio S1 S2 lo tiene el que observa; consiste en 214 dos planchas fijas a S1, una de ellas teniendo dos aberturas, las que son equidistantes a los ojos. La otra plancha S2. es rotato- ria con un agujero, el cual cubre alternativamente uno u otro agujero de S1. La segunda plancha está conectada a un motor sincrónico, unido por un cordón flexible, permitiendo durante el movi- miento de este motor iluminar alternativamente uno u otro Figura 89.-Esquema de la instalación del strosboscopio del Pr. Berger.- 1-3, anodo; 2, anticatodo; B, lámina de plomo; P, obturador; K, en- fermo; O, objeto a examinarse; L, pantalla fluoroscópica; S, lámina con la abertura para cada ojo; S2, obturador de cada ojo; A, los ojos. lado para ver con el ojo derecho o izquierdo a su vez al- ternadamente. Este motor es sincrónito al transformador, de tal manera, que toma la misma faz en el tubo para así iluminar alternativa- mente al ojo del observador del lado contrario al que abre en Strosboscopio, para obtener así el entrecruzamiento de imá- genes. La colocación del médico con respecto al aparato, está indi- 215 cada por la distancia a que tieon que alejarse o acercarse del objeto para enfocar sus ojos y obtener la visión radioestereos- cópica. El observador tiene en mano un aparato que trabaja sincró- nicamente con el transformador, de manera que alternativa- mente ilumine los ojos del sujeto A, moviéndose el obturador automáticamente S2, el cual, tiene una sola abertura para dar paso a la luz que pasa por la abertura de S1. De esta manera la luz que viene del foco 12 3, ilumina la pantalla, después de chocar con el cuerpo, y se ve alternati- vamente que su imagen en cada ojo parece obtener el efecto estereoscopio. Para enfocar, el observador aleja o acerca el aparato S1 S2 hasta estar en foco y poder ver estereoscópicamente. Con esto se obtiene la visión radioestereoscópica. Este procedimiento ha sido modificado por los franceses y norteamericanos, como analizaremos más adelante. Radioestereoscopia APARATO DEL DR. LIEVRE Y BRION Bajo el principio del aparato del Dr. Berger, en Francia, se ha construido un modelo semejante. Puede verse en él que se observa la misma persistencia de la imagen visual, como en la cinematografía. Este aparato se com- pone en tres partes esenciales. Una, que es la fuente produc- tora de rayos dobles consistente en dos tubos Chabaut, y la que se encuentra debajo de la pantalla fluoroscópica con su obtu- rador sincrónito. Cuenta también con un conmutador sincrónito para los ojos y dos tubos. Estas tres piezas están montadas so- bre una misma columna, la cual puede desplazarse horizontal y perpendicularmente. Esta columna se coloca al lado de la mesa de operaciones, sobre la que se coloca al enfermo, el cual está sobre la fuente productora de rayos. Las dos ampollas de rayos están colocadas lo más cerca posible entre sí, unidos los anticatodos formando como una sola ampolla, cuyo cátodo está unido, por un hilo bien aislado de cada una de ellas, al conmutador. 216 Este conmutador tiene la misión de iluminar cada una de las ampollas alternativamente con una de las aberturas de los oculares, al mismo tiempo que apaga simultáneamente la otra fuente y el ocular. Está armado en un árbol de materia aisladora A, sobre el cual están montadas dos agujas, igualmente de materia aisla- dora b y bd, fijados uno en relación del otro a 90 grados, ter- minando en sus extremidades por dos tornillos de cobre cy c1, unidos entre ellos por un hilo aislado. Este árbol está animado de un movimiento de rotación que le imprime un motor eléc- trico colocado en el zócalo del aparato. En el plano de los dos círculos de revolución de las agujas b y bl. se encuentra fijado dos sectores de metal d y dl, igual- mente en cuarto de circunsferencia recorridos por las agujas y están sujetos por medio de tornillos aisladores, e, sobre un pla- tillo fijo, f, de materia aisladora, lo cual separa los dos grupos de sectores como las agujas. Los dos sectores superiores unidos entre sí reciben la corriente proveniente de uno de los polos de la fuente, o sea 7 y 71, y cada uno de los sectores inferio- res comunica separadamente con uno de los polos de cada una de las ampollas. Los otros dos polos de las ampollas están unidos entre sí, y están en conexión con el segundo polo de la fuente pro- ductora. Por lo que antecede, se concibe que si una de las agujas está en comunicación con uno de los sectores superiores y uno de los sectores inferiores, la corriente, viniendo de g, pasará a la ampolla, y el polo correspondiente con el sector inferior. Si la aguja continúa su revolución, sus puntas cesarán de estar en relación con los sectores metálicos, pero en el mo- mento preciso, la segunda aguja interviene e ilumina a su vez la segunda ampolla correspondiente. En el mismo árbol que acciona al conmutador, está montado el dispositivo del obturador automático, el cual obtura alterna- tiva y sincrónicamente con la ampolla que se ilumina del lado contrario al obturador, de manera que la luz se entrecruza, lo cual se obtiene en este aparato, pues están unidos todos los ele- mentos al mismo árbol y al mismo motor, que anima a su vez a cada uno de los elementos de que está compuesto. Este aparato como se ve es muy simple, lo cual es de una 217 gran ventaja para la localización, dando por lo tanto la sen- sación de profundidad. Con él puede, pues, hacerse la estereoscopia directa, permi- tiendo cuando se ha enfocado bien, tener el relieve de lo exa- minado. Figura 90.-Representación esquemática del aparato para estereoscopia (radioscopia estereoscópica) de la casa Tauligne Mazzo).-F, tubo bifocal de Fürstenau; A, aparato que invierte la corriente en el tubo para cada cátodo cuando hace, contacto b q' b'; I1, anticatodo del tubo; h, electroimán del alternador; d, primario del transformador; i, inversor para el alternador y obturador, el cual hace el isocronis- mo de los dos aparatos; e, secundario; g, unión de corriente; h1, elec- troimán que produce el movimiento; c, obturador de cada ojo. Como esta en la figura, la corriente pasa de b al tubo f y al anticatodo; I', y luego al transformador e. El aparato de la casa Mazzo, como se ve en el esquema ad- junto (fig. 90), está compuesto además del aparato de rayos de: 218 l.° Un tubo bifocal como el de Furstenau, el cual se ilu- mina alternativamente de uno u otro lado, según como le es enviada la corriente por el alternador con electroimán en uno u otro polo, el cual, por un aparato especial, da movimiento por un segundo electroimán, al obturador, correspondiente a cada ojo. Este obturador de ojos, intercepta la luz en cada uno de ellos para producir la alternación de imagen, lo cual nos da la este- reoscopia de lo que se observa, dejando abierto un ojo cuando se ilumina el lado contrario del tubo. Como se ve, este aparato es semejante al de Dessauer, para el examen estereoscópico, con los rayos X. ESTEREOFLUOROSCÓPICO DEL DR. CALDWELL, DESCRIPTO POR LIVINGSTON MIDDLEDITCH (1) Este aparato está formado por dos tubos Coolidge, de tipo militar, colocados alternativamente en una caja aisladora, sobre una mesa de exámenes, de forma de tarima, la cual por un mo- tor eléctrico se coloca en diversas posiciones (figs. 91, 92 y 93). Los tubos son alternativamente Iluminados por la corriente alternada, de un transformador especial, que toma los dos si- dos (alternancia); por esto se iluminan alternativamente (se- gún el sido de la corriente alternada, cincuenta o sesenta ve- ces por segundo), y por un mecanismo eléctrico especial, obs- truye cada ojo cuando se ilumina el tubo correspondiente para obtener una imagen visual cruzada; debido a la persistencia de la imagen retiniana, se obtiene la visión estereoscópica. En la figura 91 se ve: 1) el transformador de alta tensión para iluminar dos tubos, 2) la caja que los contiene y sus diafragmas correspondientes, 3) mesa para sostener el enfer- mo, 4) pantalla fluoroscópica con su caja protectora especial, 5) y su aparato obturador, y en 6) el contralor de movimientos de tubos y obturadores. La camilla que sostiene al enfermo se coloca sobie el arma- zón 3) de tal manera que quede fija. (1) The American Journal of Roentgenlogy, Diciembre 191S. 219 La pantalla fluoroscópica es circular, y una parte se obs- truye cuando la otra se ilumina por un aparato, automática- mente, y ella tiene su vidrio de plomo protector. El obturador, que es eléctrico, marcha sincrónicamente con el transformador que ilumina a los dos tubos, y según queda Figura 91.-Aparato mostrando las conexiones.-1, transformadores; 2, caja con los dos tubos Coolidge; 3, mesa de examen donde se coloca la camilla; 4, pantalla fluoroscópica; 5, sitio por donde observa el ra- diólogo; 6, tablero de manejo de llaves. dicho por su ciclo 50 o 60, así se ilumina cincuenta o más veces la pantalla alternativamente para cada ojo. Los dos tubos Coolidge tienen cada uno su transformador especial para la calefacción del filamento, lo cual permite co- locarse en iguales condiciones de penetración e intensidad; esto era antes una dificultad insalvable en los tubos comunes. 220 Los tubos están colocados inversamente para que el uno tome la faz negativa y el otro la positiva de la. corriente alter- nada, así que no se perturba el uno al otro. Figura 92.-Esquema de la instalación.-Línea de corriente; llave de cone- xión; circuito primario del transformador; circuito para los filamen- tos; circuito para el motor de los ojos; llave de conexión del aparato; volmetro; llave para el transformador; transformador de rayos X; AC, DC, MA, miliamperómetros para medir el ciclo directo y alter- no; los dos tubos Coolidge; transformadores del filamento; reostato del cordón del filamento; circuito del obturador ocular. Figura 93.-Aparato funcionando 221 Para darse cuenta de las conexiones, basta examinar el diagrama adjunto (fig. 92). Obtenida así la alternación de la luz y la obturación de ojo por medios eléctricos, lo cual es más práctico y más rápido que cualquier otro sistema mecánico, es fácil darse cuenta la velocidad con que se producen las dos imágenes y la persis- tencia de la imagen retiniana para obtener la visión estereos- cópica. El miliamperómetro de que está provisto el aparato mide las dos fases, y la aguja está en cero cuando los dos tubos tienen igual intensidad, lo cual es fácil conseguir, pues cada uno de ellos tiene su transformador de calefacción que regula su pe- netración de rayos para que sean iguales. La pantalla fluoroscópica se puede, con todo su aparato ob- turador, levantar o bajar hasta obtener el foco del relieve de de la imagen estereoscópica. No entramos a describir otros aparatos, pues éstos son sufi- cientes para hacer notar de cómo es factible el obtener la este- reoscopia con rayos X, lo cual permite tener el relieve plasti- cidad y perspectiva de los cuerpos y obtener el tamaño exacto de las lesiones que se ven, como el de los cuerpos extraños. Radioestereografías Para obtener las radiografías estereoscópicas se necesita hacer una imagen que corresponde a cada uno de los ojos del observador; para esto es necesario tener en cuenta: l.° El desplazamiento del tubo con relación a cada imagen radiográfica correspondiente para cada ojo. 2.° Inclinación del tubo para cada imagen. 3.° Distancia del tubo a la placa. 4.° Espesor del objeto. 5.° Túnel de cambio de las placas. 6.° Aparato observadoi de las placas para obtener imáge- nes estereoscópicas. El que no tenga aparatos especiales y quiera hacerlos, puede procurarse uno con un soporte común y un libro. El soporte se coloca de manera que el rayo central venga a dar al centro de la placa, la cual se ha colocado dentro de un libro, debajo de la tapa, cubierta con dos envolturas de papel, 222 uno negro y otro rojo. Estando el tubo a 40 centímetros de la placa, se hace reposar la parte que se desea radiografiar sobre el libro, se corre el soporte tubo y se hará tres centímetros a la derecha de la parte central, la primera exposición. Se saca la placa sin mover al enfermo; se introduce en el mismo sitio del libro, la segunda placa, y se corre luego al so- porte tubo, seis centímetros a la izquierda del punto anterior, de manera que sean (3) del centro, y se hace la segunda expo- sición, lo que da la segunda imagen estereoscópica. Para colo- car estas placas, también se puede proceder en esta forma: Se puede colocar una placa arriba; en sus envolturas de papel, una chapa gruesa de plomo; unas hojas más abajo, la segunda placa Figura 94 Figura 95 con sus envolturas. Expuesta la primera placa, se saca hacia afuera ésta y la chapa de plomo, quedando así por sí sola ex- puesta la segunda placa; de esta manera no se mueve tanto al enfermo. Basta examinar estas dos placas en un estereoscopio de es- pejos, para ver su imagen en relieve. Con este sencillo medio se puede comenzar a hacer radiogra- fías estereoscópicas (flgs. 94 y 95). Primer procedimiento para sacar estereo-radiografías: Fr, pri- mer foco del tubo de rayos para efectuar la primera imagen fotográfica que la da en fr. Fl, Sitio del segundo punto de donde se saca la imagen fo- tográfica que sale en fl, el cual está 6.3 centímetros separado del primer punto fr. Obtenidas así las dos imágenes, se colocarán las placas en 223 su aparato observador, y se ve con los ojos en Al, Ar las imágenes fr, fl alternativamente, para tener así la visión alter- na de las dos imágenes obtenidas. Hasta ahora se había seguido la indicación del médico ar- gentino, Sr. Mackenzie Davidson, publicadas en 1897, y el cual ha tenido su época. Esas indicaciones aconsejaban sacar perpendicularmente, co- mo lo ha hecho Hildebrand, la primera y segunda radiografía, con relación a la placa, solamente corriendo el tubo tres cen- tímetros a la derecha y tres a la izquierda del centro de la placa; por esto, sí el cuerpo extraño está lejos de la línea del centro, de un lado sale más grande que del otro, por la línea de proyección de cada lado; sera, pues, más grande, del lado más alejado del foco del tubo en que ha sido sacado, y por esto es que se produce la deformidad en la imagen, pues, ella se ha obtenido por los rayos de la proyección externa del cono de iluminación del tubo. Esto produce el error mencionado en la estereoscopia y en la localización. Consideramos, que los aparatos hasta ahora llegados a Bue- nos Aires, no son perfectos, a causa de que el cambio de placas como el de tubos, hay que hacerlos a mano, lo que no permite obtener bastante rápidamente las dos imágenes estereoscópicas. De esta manera, resulta que en las radiografías del pulmón, por la demora sale una imagen en expiración, y la otra en ins- piración, la una con bulbo pilórico, y la otra sin él. Si obser- vamos las espléndidas radiografías estereoscópicas de Case y Durhem, de Norte América, veremos que ellas tienen estos mismos defectos. Por esto, sólo salen muy bien en partes fijas, miembros, etc., y en las que las distancia de tubo a placa es de 40 centíme- tros, y en las cuales, las distancias de desplazamiento, es de 6.2 centímetros. Por esto, el método simple de Mackenzie Davidson, da re- sultado en estos casos, pero, cuando las medidas varían, como las partes, hay que variar estas medidas. Así, por ejemplo, si queremos sacar (figs. 96 y 97) dos radio- grafías estereoscópicas, una a distancia de 40 centímetros y otra a 60 centímetros, según el principio de Haeniech, enfocando cada tubo a un mismo centro de placa, observamos que el án- gulo varía para cada parte, y esto haciendo converger las dos 224 radiografías al mismo punto, es necesario estudiar el ángulo de separación en cada caso, pues, cuando queremos darnos cuennta del relieve de un objeto, lo miramos con los dos ojos en un solo punto, para darnos cuenta de ese relieve plasticidad y perspectiva, con relación a los demás objetos. Tal es el error fundamental de todas las radiografías este- reoscópicas, y lo que es necesario corregir. Es necesario buscar el ángulo con relación a la base (la línea entre los dos ojos), para cada altura y espesor de cuerpo a radiografiarse. Por esto consideramos, que la distancia de desplazamiento Figura 96.-Angulo que forma el tubo con relación a la placa y cambio de posición en cada ca- so, tomando como centro de círculo C, punto de la placa, rama de cada ángulo, radio en B, B' de cada exposición. Figura 97.-Posición de los tu- bos cou relación a la placa ra- diográfica en el proceder del Dr. Haeniesch para la radiogra- fía estereoscópica a 40 centí- metros y a 60 centímetros. focal de las tablas de Marie y Ribaud, no son exactas cuando se tiene el ángulo. Cuando se hacen radiografías, teniendo solo en cuenta la altura del tubo a la placa con relación al espesor del cuerpo, debe tenerse en cuenta la tabla de P. Marie y Ribaud; pero estas radiografías no darán la altura exacta del cuerpo extraño pues esta tabla está hecha para utilizar el método de Hilde- brand o Mackenzie Davidson, cuyo error hemos indicado. Para proceder de una manera eficaz, hacemos las siguientes indicaciones: 225 Espesor de la parte a radiografiarse DISTANCIA DEL ANTICATODO A LA SUPERFICIE DEL CUERPO 20 centímetros 30 centímetros 40 centímetros 50 centímetros 2 centímetros 4,4 9,6 16,2 4 > 2,4 5,4 8,8 13,5 6 > 1,7 3,6 6,1 9,3 8 1,2 2.8 4,1 7,3 10 - 2,4 4 6 15 - 1.8 2,9 4,3 20 - 1,5 2,4 3,5 25 > - 1,3 2,1 3 30 » - 1,2 1,9 2,7 Distancias en que debe desplazarse el tubo en relación a cada exposición derecha a la izquierda Una vez obtenidas las dos imágenes con los desplazamientos, indicados en la tabla anterior, es necesario examinarlas en el estereoscopio, según el principio de Helmholtz. Cuando es posible obtener el ángulo de inclinación en las dos imágenes, de tal manera que el rayo central venga al centro de la placa, las condiciones cambian, pues se obtiene más exac- titud en el relieve de las radiografías, pero no en cuanto a la perspectiva. Pues estas radiografías, son negativas y no posi- tivas en su imagen (fig. 97). Haciendo estas dos radiografías con el ángulo, se obtiene que el alejamiento del tubo a la placa no haga tan variable la distancia del desplazamiento del tubo en las dos imá- genes. Por esto encontramos que las radiografías, hechas por Case, del estómago, dan muy buen relieve, pero no dan perspectiva. No necesitamos insistir sobre lo que es la plasticidad, relie- ve y perspectiva, en radiografía estereoscópica, pues ellos son términos iguales a los simplemente fotográficos. Pero sí deseamos que se tenga esto en cuenta, pues su no observación es causa del error de las diferencias que dan las reducciones de las imágenes. Hemos dicho que las radiografías estereoscópicas, son nega- tivas o positivas. Al decir, positivas, nos referimos a la imagen estereoscópica, que se forma delante de la placa, entre los ojos y las placas. Al decir, imagen estereoscópica negativa, quere- mos indicar que esta se produce del otro lado de la placa, es 226 decir, que se forma detrás de ella donde se hace el entrecru- zamiento de las dos imágenes, que han servido para hacer las estereo-radiografías. Llamaremos también la atención sobre un punto, el cual no es otro que aquel, sobre el cual se basa la ventaja del aparato Heuser, para la estereoscopia y estereo-radiografía. Mírese un punto, en una mesa, alejada a unos 40 o 60 cen- tímetros de los ojos, una bolita color azul, por ejemplo; colo- qúese otra bolita de igual tamaño, seis centímetros delante o detrás, de color verde. Mírese en seguida la bolita azul, durante un momento, y se verá que la verde es más chica, y la distan- cia en que se cree ésta es mayor. Esto es debido a que la pers- pectiva está con relación al ángulo visual, y por esto la plasti- cidad de la segunda bolita varía. Así pasa con las radiografías estereoscópicas: Nosotros enfo- camos a la bolita azul y el cuerpo extraño verde, aparente- mente varía de tamaño y posición. Si en vez, sacamos las radiografías, de tal manera que el en- trecruzamiento de imágenes se haga sobre el cuerpo extraño, éste en las placas estará en la altura que necesariamente debe estar en el natural y no en la falsa posición, debida a la de- formidad de proyección. Tal es la causa, por la cual las pseudo imagen radiográficas, no son exactas en todos los aparatos, hasta ahora fabricados por los apuntados defectos de cons- trucción. En nuestro aparato, tomamos en relación el ángulo y el foco, ron relación al tubo, a la placa y al cuerpo extraño o lesión a estereo-radiografiarse. Con esto obtenemos la profundidad exacta, ala que se encuen- tran estos cuerpos extraños, con relación a cada una de las placas, lo cual por los otros medios no es posible obtener. Tal es la dificultad descripta en todos los libros, sobre este- reo-radiografías, que creemos haber resuelto con nuestro aparato. Este error que hemos detallado, es mayor, según la reduc- ción de imágen que se hace en seguida, pues la variación del foco a la base aumenta, según la reducción que se hace de las imágenes. Por esto es que hemos insistido en hacer notar el relieve, la 227 plastidad y la perspectiva, en las imágenes radio-estereos- cópicas. En los aparatos modernos, el cambio de posición de tubos, como el de placas, se hace por electroimán, y para darse cuenta de ello, basta dar un vistazo a la figura 98, y se tendrá idea del adelanto de la radiografía estereoscópica. Las imágenes radio-estereoscópicas varían según el método con el cual se examina, sea en el aparato de Helmost, Hae- Figura 98.-Esquema en detalle de la instalación radio-estereoscópica, cuyo desplazamiento de tubo y placa se hace eléctricamente niethe o en el prismático de Siemens, el cual a nuestro modo de ver corrige las tres dificultades observadas en las imágenes. En el procedimiento de Haenisch, en que el cambio de pla- cas y tubos se hace eléctricamente, el aparato enfoca en un solo sitio de la placa las dos imágenes radiográficas, por esto, el ángulo del cuerpo en la perspectiva, es variable, según la distancia que ocupe el cuerpo extraño del sitio en que ha pa- sado el rayo central. Ese cuerpo será tanto más grande cuanto más lejos esté de la placa, y aparecerá a más o menos profun- didad, mientras más grueso sea el cuerpo del enfermo y cuanto más hacia un lado esté el cuerpo extraño, fuera de la perpen- 228 dicular al centro o línea central de foco o placa. (Véase fig. 98). Por esto en las radiografías de balas, en un lado sale más grande el proyectil que en el otro, a causa de la diferencia de perspectiva en cada imagen, y por falta de foco en este objeto. Si el cuerpo a radiografiarse no es mayor de 10 a 12 cen- tímetros de alto, la imagen se hace positiva, es decir, sobre la placa, pero si es mayor se hace una pseudo imagen estereos- cópica (negativa). En este mismo orden de ideas los Norteamericanos fabri- can sus soportes, tubos mesas, según el procedimiento de Haenisch. Enfocan las dos radiografías en un mismo punto en la placa, como se ve en la figura 99. En estos aparatos, las medidas de altura están en pulgadas, a las cuales hemos dado su equivalente en centímetros. En ellos, por ventaja de construcción, el tubo se puede co- locar en el ángulo correspondiente, según la altura del rayo central con relación a la placa para obtener una distancia fo- cal, igual a la orbitaria. Por esto, siguiendo las indicaciones dadas en el esquema, figura 99, se simplifica en gran manera la tarea de hallar la relación entre la sepaiación focal, inclinación del tubo por lo tanto y distancia de tubo a placa. Pongamos un caso: sea por ejemplo, 55 centímetros (igual a 22 pulgadas), la distancia de tubo a placa, indicación que hallaremos marcada a la izquierda de la línea vertical central del esquema. Si corremos por la línea horizontal, que parte de esa indicación, hacia la derecha, hallaremos en la línea central vertical mencionada, la distan- cia de cada foco, del centro o sea 4 l/2 de cada lado de la línea que va al medio de la placa, es decir, la separación focal con relación al centro, y cada tubo tendrá que inclinarse a un grado determinado, en este caso, igual a 8, como se indica al fin de la citada línea horizontal, para que de este modo cada antica- todo tenga la separación de las dos órbitas, igual a 6, 5 cen- tímetros. Con esto, se obtiene las dos imágenes con una separación fo- cal, igual y centrada a un mismo punto de la placa (medio), hechas las dos imágenes radiográficas, se examinan en el este- reoscopio a espejos, para obtener su imagen estereoscópica. Figura 99.-Cuadro representando según la altura de tubo a placa, la separación que hay que dar a cada foco correspondiente al ojo derecho e izquierdo con el ángulo de inclinación 230 En este procedimiento, se obtienen dos imágenes, de dos puntos de vista, separados por la distancia que existe entre los dos ojos, con relación a un mismo punto de la placa. De ma- nera que la relación entre el objeto y la placa no se tiene en cuenta, como tampoco el espesor del enfermo. Por esto, un ór- gano o cuerpo extraño que está a una distancia más próxima a la perpendicular, saldrá más grande de un lado que del otro, pues, en este caso, no se tiene en cuenta la distancia del cuerpo extraño a la placa, ni tampoco la relación de este cuerpo con la línea de foco de cada punto. Esta es la causa del error, como consecuencia de este procedi- miento, pues el espesor del cuerpo está en la imagen negativa del cuerpo en la estereoscopia no positiva (delante de la placa). Tampoco entra en este procedimiento el tenerse en cuenta la relación entre las dos proyecciones. Si ahora efectuamos el entrecruzamiento de los dos rayos centrales en la misma imagen a estereo-radiografiarse, nos acer- camos con la visión de los dos ojos a la plasticidad y tendre- mos en cada radiografía una relación de base a cuerpo, lo que nos dará el relieve del objeto, y como es en relación a las dos imágenes, en la placa nos dará la perspectiva de este objeto. Por esto, nuestro procedimiento es enfocar lo que se quiera estereo-radiografiar o buscar el entrecruzamiento de imágenes en el medio del cuerpo a fotografiarse. En nuestro método se trata de buscar que se efectúe el en- trecruzamiento de la imagen que va a corresponder a cada ojo en el mismo objeto, y no detrás del objeto, como sucede en todos los procedimientos que conocemos. Así obtenemos dos ángulos. El primero, que corresponde de imagen a placa. El segundo, de imagen a ojo. Tal es la diferencia fundamental. Esto no es factible si no se hace el entrecruzamiento arriba de la placa en el objeto a radiografiarse, lo cual se consigue con nuestro aparato, pues hay una línea y un eje sobre el cual gira el eje de la línea del círculo, y en el espacio en el casco de una esfera. Para esto es necesario enfocar con el rayo normal el objeto, es decir, hacer pasar el rayo central sobre el centro del objeto, y en cada caso con una distancia focal de 231 80 centímetros de objeto a cuerpo, si es tórax, y 3 centímetros de cada lado de foco central correspondiente a cada ojo. Para obtener los dos ángulos. Aun asimismo no consideramos exacto el resultado, pues ob- tenemos dos radiografías en un solo plano, y para determinar un punto en el espacio se necesita un ángulo, un punto y un plano. Este ángulo lo obtenemos con nuestro sistema, si en lugar de sacar en un segundo punto que corresponde a la continua- ción de un círculo, hacemos la tercera radiografía tomando un segundo ángulo y haciendo lo mismo que para la segunda placa. Es decir, en la dirección de una V, de manera que tomamos cada foco en las extremidades de la V correspondientes a las tres placas, una de las cuales servirá de base, la del ángulo, y las otras dos a cada mira de las estereografías, y así ten- drá con tres imágenes dos estereografías correspondientes a cada rama de la V, y si en un plano hay deformidad de ima- gen, en la segunda no lo habrá, pues estará más cerca del foco. La deformidad de la imagen estereoscópica se produce por falta de foco, por lo que si se ha enfocado bien no hay defor- midad, y por lo tanto, se tendrá una imagen estereoscópica positiva, y no como en los otros aparatos pseudo i magen es- tereoradiográfica. No queremos insistir en consideraciones de trigonometría del espacio para hacer conocer la base en que se funda nues- tra manera de ver; sólo volvemos a insistir en que con tres placas obtenemos dos visiones estereoscópicas de un mismo punto, lo cual nos determina la exacta posición de un cuerpo en el espacio. Así que con la proyección estereoscópica del objeto en cada placa se obtiene la plasticidad del objeto, y como tenemos el ángulo de foco a tubo, tenemos la perspectiva con relación a la base, y por lo tanto el relieve. Lógicamente se comprende el resultado que obtenemos con este procedimiento. Las radiografías conseguidas con nuestro procedimiento dan el relieve estereoscópico, y en todos los métodos de examen, sea el de espejos Helmholtz o de prisma, según el método de 232 Wheatstone, se pueden ver, pues, sus imágenes como positivas en perspectiva. RADIOESTEREOSCOPÍA CON EL APARATO DEL DR. HEUSER Para poder utilizar con resultado este aparato, el eje centro del aparato deberá ser colocado frente al enfermo, y en el sitio en que se encuentre el cuerpo extraño y a su misma altura. Hecho esto, si se coloca sobre el enfermo una faja de plomo de dos centímetros de ancho y se imprime movimientos de vaivén al aparato, se obtendrá la sensación de la visión este- reoscópica del cuerpo extraño. El movimiento de vaivén debe hacerse sólo en una exten- sión de 6 1/2 a 6 centímetros que está de la distancia orbi- taria, de manera de tener persistencia de sensación orbitaria; debe ejecutarse a mano, lo más rápidamente posible. Con esto se obtiene la sensación estereoscópica que hemos mencionado. Consideramos esto la parte más importante del funciona- miento de este aparato, pues da la sensación del peifecto re- lieve del cuerpo observado, lo cual se consigue con este instru- mento sencillo y sin otra complicación instrumental. Tal es la primera observación que hay que hacer para ob- tener con él la visión estereoscópica sin deformidad de imagen, lo cual nos indicará que el eje del aparato o centro de rota- ción está en el cuerpo extraño. Después de hacer el examen se colocan las placas en el túnel del aparato, si el enfermo está acostado o en el túnel exprofeso en la mesa. Para esto, una vez efectuado el examen en los dos puntos, se hacen las dos radiografías. Se opera de la siguiente manera: Acostado el enfermo sobre la mesa, o bien si se halla de pie, se buscará el cuerpo extraño radioscópicamente con el aparato. Obtenido esto se saca la radiografía a una distancia de 60 ú 80 centímetros, con una separación de 6 centímetros, según hemos indicado antes, buscando se entrecrucen los rayos en el sitio observado. Obtenidas las dos imágenes, se revela y se examina con el estereoscopio. 233 El aparato es el que hemos descripto al hablar de inciden- cias en K y en T. CÓMO SE EXAMINAN LAS IMÁGENES RADIOGRÁFICAS ESTEREOSCÓPICAS El examen de las placas debe comprender sus condiciones de cómo han sido sacadas éstas; la distancia de ojo a placa, de foco a placa, a fin de tener la perspectiva completa, pues si Figura 100.-Aparato de Wheststone para examen de las placas estereoscó- picas con sus dos negatoscopios y punto de donde se examina en su centro la distancia de ojo a placa es mayor, entonces aumenta el tamaño de la radiografía, y por lo tanto se obtiene una pseudo imagen estereoscópica. Del mismo modo esta perspectiva des- aparece, si es mirada, de una distancia menor de la que lia sido sacada el objeto. Por esto la reducción de las imágenes estereoscópicas; para ver con el estereoscopio prismático, debe ser con correcciones fotográficas, lo cual no es lo real. Por esto cada placa debe ser colocada en el sentido de corresponder al ojo respectivo con que ha sido sacada, para ver la perspectiva de la imagen. Esta perspectiva corresponde a un ángulo de vista que es la separación focal con la cual ha sido obtenida la radiografía. El segundo punto que hay que tener en cuenta es el que las 234 imágenes radiográficas se correspondan, con relación a la base con que han sido sacadas. Es esta una de las dificultades mayores para darse cuenta del relieve de las imágenes radiográficas. Las placas obtenidas con cualquiera de los métodos antes descriptos se examinan con los aparatos basados en el princi- pio de (figs. 100 y 101): Helmholtz, estereoscopio con espejos, o Wheststone. O con el aparato Symphanator de Eijkman (1). Figura 101.-Aparato de Wheststone.-Esquema para indicar cómo se hace la percepción de la imagen estereográfica.-a y b, sitio de las dos placas, derecha e izquierda; o y o', ojos; c, sitio de la visión este- reoscópica. Bajo el primer principio, el aparato más exacto es el cons- truido por la casa Siemens Halske, el cual permite tomar al mismo tiempo que se obtiene la imagen estereoscópica, la altura de cada uno de los cuerpos extraños, según la placa en que ha sido sacado con relación al ojo, sea derecho o izquierdo. En la figura 102, damos esquemáticamente, como se ve, las placas radiográficas en P P' y en b h; los ojos estarán co- locados en a a'. (1) Fortschritte im Gebied der Róntgen, tomo XIII y XIX. 235 Así vemos que la imagen de p'aca F C se observa con el ojo a en p f c, lo mismo la del otro lado. Pero por la acción del espejo en a, la imagen correspon- diente a este ojo toma la distancia p p', y de ahí que el en- trecruzamiento se hace en el espejo de esta imagen ocular que está desde a p p'. Lo cual da una imagen positiva real estereoscópica. No queremos entrar en mayores detalles, pues nuestro pro- pósito es solamente descriptivo. Por esto consideramos, dada la forma en que se producen Figura 102 por este medio las imágenes estereoscópicas, más realce y más eficaces que en los otros aparatos. Los aparatos basados en el principio de Wheststone, son todos, más o menos, iguales. Consisten en dos negatoscopios colocados uno en frente del otro, los cuales se iluminan inte- riormente y permiten colocar todo tamaño de placa, las cuales se pueden alejar o acercar al centro del aparato por un tornillo central, para poder así enfocar la imagen estereoscópica. En el centro hay dos espejos colocados en ángulo, de tal manera que cada uno recibe la imagen correspondiente de la placa de su lado. Este puede levantarse o bajarse, como se desee, para tener el centro de las imágenes. Además contienen dos tabi- ques movibles, los cuales impiden percibir la luz refleja. 236 La imagen estereoscópica se produce en este aparato detrás de este centro, es decir, a la prolongación de la imagen visual. En este-aparato la imagen es virtual. Según su separación, su base y foco, ésta en la mayoría de Figura 103 los casos es negativa, es decir, que la estereografía se ve detrás de las placas (figs. 103 y 104). El aparato Eijkman, basado en el principio de Helmholtz, lo mencionamos solamente a título informativo, pues no lo hemos experimentado. Aunque parece muy exacto. En este aparato obtenido con el mismo instrumento a la altura necesaria, las radiografías estereoscópicas que se hacen por proyección perpendicular delante de los ojos, se saca en el mismo sitio la fotografía del objeto. 237 Luego se coloca el examinador de placas en la misma arma- zón y se observan las fotografías en las placas radiográficas correspondientes. No entramos en mayores detalles, pues nos es desconocido personalmente este sistema. Véase en las figuras adjuntas el procedimiento a seguir. Figura 104.-Esquema explicativo cómo se observa con el aparato de Eijkman las radiografías.-1 y 2, sitio de las placas; , sitio de los dos ojos del observador del objeto a esteieo-radiografiarse. Estereoradiografías en series Damos más adelante un pequeño esquema de un aparato para sacar estereografías en series,, con lo cual puede llegarse hasta la cinematografía estereoscópica en radiografías (fig. 105). En ese aparato se mueve automáticamente, por medio de un motor eléctrico, el tubo colocado en la distancia biocular que se precise para hacer la estereografía, y por medio de este 238 mismo motor,automáticamente,por un contacto eléctrico se hace caer un chassis con película radiográfica entre dos pantallas reforzadoras que a su vez produce un contacto productor de una radiografía instantánea. Esta se produce cuando el chassis ha caído en el punto C, y cuando pasa por este contacto se hace la radiografía instan- tánea en 1/20 a de segundo. El chassis sigue su camino siempre y corta la corriente, y el motor lleva el tubo a la se- gunda posición, en cuyo tiempo ya ha caído la segunda pelí- cula en el sitio C, mientras la primera ha caído al depósito resguardado y se hace la segunda radiografía; así sucesiva- mente y de este modc se efectúan con rapidez varias fotogra- fías en pocos segundos. Figura 105.-Aparato de Desseuer para estereo-radiografía (seriada rápi- da).-Con este aparato se puede-sacar diez radiografías por segundo o sea cinco estereoscópicas.-L, sitio resguardado donde están las placas o películas con sus dos pantallas reforzadoras; B, película deslizándose para caer hasta C, en que se produce el contacto para efectuar la radiografía, deslizándose hacia abajo; G, tubo movido por el motor: F, foco; A. en el .primer punto de donde se saca la ra- diografía. La linea punteada de tubo es el segundo punto de donde se saca la segunda radiografía para el efecto estereoscópico. La ventaja de obtener así estas radiografías es para estu- dios de circulación, movimiento de deglución, etc., etc., aunque el procedimiento sale muy costoso. Con esta referencia hacemos notar hasta qué punto ha lle- gado la rapidez radiográfica en estereoradiografía. CÓMO HAY QUE SACAR UNA RADIOGRAFÍA ESTEREOSCÓPICA Esto depende, a nuestro modo de ver, del espesor del cuer- po a radiografiarse y si éste se mueve o no. En el primer caso, según el espesor, se puede abarcar todo 239 nuestro organismo en un modo general, de la siguiente manera; Partes del cuerpo que tienen un espesor máximo de 15 cen- tímetros, 25 centímetros y el vientre. Dentro de este término, todas las radiografías salen si se toma bien la altura y ángulo correspondiente, como hemos in- dicado anteriormente. Cuando se quiere hacer la estereoradiografía del pulmón o del estómago, y se quiere obtener placas nítidas, esto depende de la rapidez con que se manipule. Mientras mayores son la rapidez y la intensidad, mejor resultado se obtiene. Para tales órganos es necesario tener material adecuado. Hemos hecho tres divisiones o partes, para obtener alturas de proyección igual, pues tomamos éstas como partes que se fijan y no se mueven. La mano, antebrazo, brazo, pie, pierna y rodilla, fijándolos muy bien para que no se muevan, se pueden tomar uniforme- mente en un solo esquema: altura de proyección de tubo o placa, 35 a 45 centímetros; separación de cada uno, 6 centí- metros. Haciéndolo con el método más simple conocido, o sea el rayo perpendicular a la placa. Cambie de placa en un libro, como hemos indicado ante- riormente. Método de Haenisch, como ha sido descripto. Con esto se obtienen radiografías estereoscópicas nítidas que no dejan nada que desear, y lo principal es que se opera sin material especial. Cuando se tiene una mesa Meyer o Campbell en que se pue- de automáticamente hacer el cambio de placas, así como la desviación de tubo, entonces es necesario buscar en la escala que hemos indicado anteriorménte, la separación de foco como el ángulo de foco de cada estereoradiografía. En estos casos el negatoscopio estereoscópico de los siste- mas descriptos, nos da la ilusión estereoscópica. Pero la exactitud se obtiene en todos ellos, si en lugar de hacer converger el ángulo de las dos imágenes a la placa, lo hacemos converger al medio del cuerpo a radiografiarse, si es un órgano o una lesión, buscando hacer converger los dos pla- nos en la lesión; y si es un cuerpo extraño, buscar de hacer converger en el cuerpo extraño las dos imágenes de los ojos 240 derecho e izquierdo, lo cual se ha visto en la radioscopia en su situación. Utilizamos, para conocer con seguridad la imagen izquierda o derecha, un tornillo cuya cabeza la hemos dirigido a la de- recha o izquierda, y hi cual sale en la radiografía, para que después del revelado tengamos la certeza de que una imagen es sacada en el lado izquierdo y la otra en el derecho, según hacia qué lado está dirigida la cabeza del tornillo. De lo que es necesario estar seguro, es de que en las dos placas las gelatinas estén de igual lado, para que den bien su imagen, tanto al colocarlas en el chassis como al examinarlas en el negatoscopio después. En las radiografías estereoscópicas del pulmón, la rapidez en los movimientos es forzosamente necesaria para no obtener una placa en expiración y la otra en inspiración. Lo mismo sucede en las radiografías estereoscópicas del es- tómago y corazón. En ellas se debe usar pantallas reforzado- ras y rapidez en el cambio de placas y posición de tubo. El cambio neumático, tanto de posición de tubo como el de placas, es-bueno cuando no se puede efectuar por procedi- miento mejor, pero recomendamos el cambio eléctrico, como hemos detallado en el aparato del Dr. Haenisch, construido por Sceifert, de Hamburgo (fig. 98). En este instrumento, en que todo se h«ce automáticamente, el detalle y la nitidez son exactos. En las diversas partes del cuerpo es necesario tener siempre puntos de referencia, para tener la profundidad estereoscópica, como ser una cruz de metal, colocada en los miembros con leu- coplastic sobre la piel; nos servirá de guía para saber la pro- fundidad o efecto estereoscópico. En la cara, en los ojos, una munición pegada con la tela adhesiva, sea en el ángulo orbitario, sea interno o externo, servirá de punto de referencia. En los ojos es también acon- sejable pegar una cruz de metal sobre la córnea o el párpado, de manera que en la placa nos dé la curva 'del ojo y poder tener una relación entre esta curva y la situación del cuerpo extraño. Lo mismo en el apéndice xifoide o en el ombligo, se colo- cará una pieza de metal para tener una guía de relación de este punto con las sombras de los demás puntos. 241 El examen de los negativos muchas veces deja que desear, pues es difícil de conseguir el foco (fig. 106). Figura 106 Utilizamos nosotros, hace un largo tiempo, para examinar los negativos dos espejos, procurando de que éstos no disminuyan el tamaño de las imágenes, para lo cual se debe tener espejos especiales. Colocados los dos negativos en el negatoscopio común con una separación de un centímetro, se coloca la cabeza a un me- 242 tro de distancia, y delante se coloca a una distancia variable, según la altura en que han sido sacadas las radiografías, un espejo, de tal manera, que tape una imagen; de modo que el ojo, sea derecho o izquierdo, vea una imagen, que es la con- traria. Al lado de la cara se coloca un segundo espejo, de tal ma- nera, que la imagen que no se ve directamente, sea reflejada por este último espejo y enviada a otro espejo que se coloca delante de los ojos. Debe doblarse un poco la cabeza hacia el lado del segundo espejo y se hace converger las dos imágenes; así se obtendrá una imagen estereoscópica positiva, neta. El truc es enfocar las dos imágenes de tal manera, que converjan. Con un poco de práctica se obtiene esto con suma sencillez y exactitud. Cuando no se posee aparatos, este método exacto puede per- fectamente salvar la situación. MANERA SENCILLA Y PRÁCTICA PARA OBTENER VISIÓN ESTEREOSCÓPICA PROCURANDO QUE LOS ESPEJOS NO ACHIQUEN LAS IMÁGENES Cuando se tienen espejos que disminuyen de tamaño las imá- genes de las placas, coloqúese un espejo de cada lado de la cabeza para hacer converger las imágenes de estos espejos en el espejo central, colocado delante de los ojos, y se obtendrá asi detrás de este espejo la ilusión estereoscópica con entre- cruzamiento de imágenes, pues éstas van de la placa al espejo, colocado de cada lado de la cabeza que es donde se mira. (Véase fig. 107.) Los espejos, por lo general, disminuyen el tamaño de las imágenes, y por esto cuando no se consiguen que sean exactos, aconsejamos el segundo procedimiento, o sea el de los dos es- pejos de cada lado de la cara que hacen reflejar la imagen de cada placa en una tercera imagen que nos da otro espejo, si- tuado delante de los ojos, y la cual produce el efecto estereos- cópico. Es necesario observar que debe de mirarse con cada ojo una imagen, sea usando un ocular aislador de imagen, o un tubo de 243 cartón para cada ojo, o formando tubos con las manos para po- der ver así con cada ojo una imagen y enfocar con la inclina- ción de los espejos de cada lado de la cabeza, para que la ima- Figura 107 gen se centralice delante de los ojos y produzca el efecto estereoscópico buscado. Con esto hemos descripto en parte la manera de obtener y de ver las imágenes radioestereoscópicas. CAPÍTULO V Sumario.-Exámenes radiológicos.- Divisiones establecidas. - Cabeza. - Cráneo. - Procedimientos que deben usarse. - Estudio de posicio- nes.-Procedimientos prácticos con relación al diagnóstico.-Senos frontales, esfenoidales, etmoidales y maxilares.-Aspecto de las cé- lulas.- Inyecciones. - Soporte de Heuser. - Radiografías de acro- megálicos.-Silla turca.-Apófisis mastoide.-Localización de cuer- pos extraños en los ojos. - Importancia del examen radiológico ocular, procedimientos, aparatos y radiografías.-Dientes.-Método especial para cada caso.- Cuadro de técnica radiográfica intra y extrabucal. Cabeza Al examen radiológico de la cabeza, ignoramos por qué se le ha dado poca importancia en Buenos Aires, pues hasta hoy día se ha practicado sólo por excepción; pocos son los que re- conocen los beneficios que esto reporta. Para este estudio radiológico, al que tanta importancia damos nosotros, consideraremos que pueden establecerse las siguientes divisiones de carácter puramente práctico: la cabeza (cráneo y encéfalo), la cara, los ojos, la apófisis mastoide, la silla turca y los dientes. En la cabeza, fuera de la localización de cuerpos extraños, la determinación de tumores, las deformidades intrínsecas y extrínsecas, fracturas, etc., son los trastornos que por ahora pueden determinarse exactamente con los rayos. La radiografía estereoscópica debe utilizarse, en primer tér- mino, en la localización de cuerpos extraños. 246 En el caso que no sea factible la estereo-radiografía, se practicará la radiografía en ángulo recto, de frente y perfil, para obtener la situación, en el espacio del cuerpo extraño. Ellas deben efectuarse de tal manera, que sean perpendicu- lares entre sí, y colocando un pedazo de plomo en la piel, a su altura, para tener una referencia de localización. Esto nos permitirá deducir el sitio donde está situado el cuerpo extraño. Para esto, previamente, se deben tomar los puntos de referen- cia, uno de entrada y otro de salida, del rayo central. Con esto se tendrá la situación del cuerpo en el plano; pero no la profundidad. En las fracturas del cráneo, dada la inmovilidad en que hay que tener a los enfermos, la radiografía es aconsejable única- mente en el caso que sea necesario constatar esquirlas, compre- sión, etc., pues en los otros casos, los síntomas son suficiente indicación. Cuando se necesite diagnosticar fracturas occípito-parieta- les o base del cráneo, véanse las figuras que más adelante pu- blicamos. En estos casos aconsejamos un truc, artificio especial para no mover demasiado al enfermo. En la posición de semisentado, la cabeza está perpendicular al suelo: se coloca la placa contra el cuello, en un ángulo de 30° con relación a la línea de la cabeza y como una V, y perpen- dicularmente a la placa, se coloca el foco del tubo, a una dis- tancia de 50 centímetros; en esta posición sale oblicuamente la proyección de la cabeza, con los detalles de las fracturas del occipital, lo cual se hará primero a la derecha y luego a la izquierda, para obtener los detalles de los dos lados. Consideramos este artificio muy importante en los casos en que es necesario efectuar la inmovilización. Los tumores intracerebrales rara vez eran diagnosticados por los rayos, antes de conocerse la punción del ventrículo lateral; con esto se han aclarado muchos diagnósticos cere- brales (1). Para punzar el ventrículo lateral se introduce una aguja delgada, en la fontanela anterior, oblicuamente (entre el pa- rietal y frontal), hasta llegar al ventrículo lateral; se extrae (1) Walter E. Dandy, JolmS. B^opkins, Hosp. Bull., Febrero 191&. 247 con una jeringa, con doble vía, el líquido que se desee, y se inyecta aire en su lugar, a medida que se ha extraído líquido, teniendo todas las precauciones que son de regla. Se sacan las radiografías de frente y perfil, observándose las deformidades que presenten. De este modo se ha podido hacer en niños varios diagnósti- cos que eran de sintomatología obscura. Hidrocefalus interno, tumores, etc., deformidades que de otra manera no se aclaran. La importancia de este método se verá cuando la práctica lo adopte. La ventaja de aclarar la cabeza por la inyección de aire en el sitio del líquido céfalo-raquídeo, es el artificio de este método. Los diversos tumores, rarefacciones óseas, particularmente exostosis y sus características, no tienen nada de particular para que necesiten una descripción especial. La silla turca, en los acromegálicos o en los tumores de la glándula misma, se presenta con un aumento de volumen de la misma, o con destrucción de la apófisis clinoides posterior, o en algunos casos con desaparición de la misma. La silla turca hay que radiografiarla bien en la posición lateral, con un diafragma pequeño, procurando enfocar como dos dedos por encima del arco zigomático y conducto auditivo externo, buscando de tener los rayos paralelos. El defecto en estas radiografías, si no está bien centrado el tubo, y si los rayos son demasiado penetrantes, es que desapa- rece la sombra de la apófisis clinoides posterior por ser dema- siado plana o ser raquítica, poco levantada, por lo cual si no es posible obtener resultado del lado izquierdo, se hará del lado derecho, en dos ángulos de proyección. Los sarcomas y las lesiones sifilíticas de la pared del cráneo se^,destacan por una red esponjosa, en el hueso; hay que sa- carlos siempre en dos posiciones. Los tumores intracerebrales, únicamente practicando la ex- tracción del líquido, pueden ser notados. Las demás deformi- dades óseas del cráneo, como perturbaciones por tumores, son sombras y claridades, difíciles muchas veces de precisar (1). (1) Roentgen Diagnostik der Erkrank: des Kopfes, Dr. Artur Schüller, 1918. 248 El artificio para sacar la radiografía de los senos maxilares, frontales, etmoidales y-esfenoidales, nos lo dan las figuras. Las indicaciones de una fotografía, de la posición, existen- cia, etc., de los senos frontales, la clínica no nos da la existen- cia de sinusitis frontal, pero el tamaño, la forma y posición de la misma, como también la falta absoluta de dichos senos, lo da los Rayos. El grado de inclinación de la cabeza con el ángulo de inci- dencia del rayo normal a la placa, es importante conocerlo para obtener el detalle buscado, pues en el caso de ser asi, la base del cerebro y el hueso occipital, por su sombra, hacen que desaparezcan las claridades de los senos frontales. Esta super- posición de imagen, sea con el occipital o los arcos orbitarios, es necesario que no se produzca. Para esto la cara se coloca sobre la placa, de tal manera, que la nariz quede bien adosada a elja; la cabeza se coloca for- mando un ángulo, levantada en 25°. El tubo se coloca paralelo a la placa, y de tal manera, que el anticatodo mire hacia el cuerpo del enfermo y el rayo cen- tral venga al medio de la glabela y forme un ángulo esta línea del rayo central con la línea que va del canal auditivo ex- terno a la glabela, ángulo que será de 23°. Si esta posición es bien obtenida, se tendrá una radiografía que nos representará los senos frontales de los dos lados, grandes, pues tendrán un ángulo de proyección mayor; luego el etmoides también un poco aumentado, las dos órbitas de cada lado, el hueso petroso, y finalmente, de ambos lados, los senos maxilares. En la posición lateral de la cabeza, para obtener bien los senos frontales, se debe colocar ésta de tal manera, que esté paralela a la placa y bien adosada, fija, en forma de tener el arco orbitario perpendicular a la placa. El tubo se coloca de tal manera, que mirado desde la cabeza sea la continuación de la línea de los arcos orbitarios, es decir, perpendicular a la placa y mirando de frente el tubo, quedando de tal modo que el anticatodo mire al cuerpo, y el tubo estará algo inclinado con relación a la cabeza, en el sentido de que estará más bajo del lado del cuerpo que del lado de la cabeza. Estas dos posiciones son matemáticamente exactas para ob- tener la fotografía en proyección, de los senos. 249 Tanto los senos esfenoidales como etmoidales, son de muy difícil interpretación. Por esto es necesario, cuando se quiera estudiarlo, hacer: l.° Radiografía lateral. 2.° Radiografía ántero-posterior. 3.° Radiografía de arriba a abajo de la cabeza. 4.° Radiografía abajo (cuello) al medio de la cabeza. La primera y segunda las hemos descripto anteriormente. Para la tercera posición se coloca al enfermo sentado en una silla, con el mentón sobre la placa, la cual debe aproxi- marse lo más posible al cuello del enfermo, colocándose la placa en forma que haga un pequeño ángulo de 10 grados, y así ésta podrá llegar hasta la clavícula. Figura 108.-Soporte y sujeta-cabeza para sacar radiografías (modelo Heuser).- ' , Túnel para introducir las placas, las cuales se centran sobie la -j- superior; B, ángulo formado y variable para sostener el túnel en las posiciones necesarias; C, columna para sujetar la cabeza; D, globo de goma para compresión o sostener la cabeza, con su pera para inflarlo. 250 El mentón y cuello reposarán firmemente sobre esta placa. El tubo se coloca inclinado hacia la cara, de tal manera, que el rayo central venga a dar en la articulación del frontal con los dos parietales y venga a salir a la altura del hueso hiodes, medio del maxilar inferior. En esta proyección, el seno esfenoidal sale muy bien, así como los etmoidales. En la cuarta posición se coloca la cabeza de tal manera, que las espaldas queden algo levantadas, la cabeza completa- mente inclinada hacia atrás, de modo que repose sobre la placa. El tubo se coloca en forma que el rayo central venga a in- Figura 109.-Soporte para sacar las radiografías verticales de cuello, columna, etc., en posición vertical, para sacar radiografías de cabeza estando el enfermo sentado, o para sacar en perfil, como se puede observar en las figuras del primer capítulo. Los soporte o sujeta- cabeza, como la pelota con su insuflador, son los accesorios necesarios para obtener su inmovilidad o separación necesarias. 251 cidir en el medio del maxilar inferior y saliendo al medio de la cabeza. En esta posición, no solamente de una manera clara salen las células etmoldales, sino también la base del occipital. En la interpretación de estas placas se requiere mucho arte y práctica para encontrar rastros de pus, colesteatomas, etc. La diferenciación de sombras de unas células con relación a otras, hacen dar la vía de las indicaciones buscadas por el es- pecialista. Las inyecciones en fístulas o cavidades, con pasta de Beck o carbonato, bismuto o de solución de iodo potásico, para exa- minar tales cavidades, han sido utilizadas con éxito; solamente hay que cuidar el no dejar salir el líquido. Para esto es mejor dejar la aguja en su lugar, y que ésta tenga llave para que no escape el líquido. Los alemanes prefieren la posición sentada para sacar la radiografía de los senos, y con este objeto afirman la cabeza contra un soporte e introducen en la boca un corcho, el cual está en un vástago que se afirma por un tornillo, y haciendo al enfermo morder este corcho para tener así fija la cabeza. Como queda dicho, para la radiografía de cabeza, la inmo- vilidad de ésta es necesario obtenerla por todos los medios po- sibles. Para este objeto, por no tener otro, hemos hecho cons- truir el modelo anterior, que es fácil de fabricar, el cual nos ha dado los resultados esperados de él. No insistimos en des- cribirlo, pues las figuras lo aclaran (figs. 108 y 109). Apófisis mastoide La importancia de las lesiones de la apófisis mastoide, prin- cipalmente supurativas, ha hecho necesario el estudio radio- lógico de las células, las cuales deben tomarse muy en cuenta por la posición y situación con relación a los demás elementos. No entraremos a estudiar aquí la estructura ósea de las células mastoides, sean éstas retro o supra-auditivas; pero el examen de la apófisis es de suma utilidad práctica. Es necesario radiografiar cada apófisis por separado, en una misma placa si es posible, lo cual se efectúa haciendo primero una radiografía en una mitad de la placa, estando la otra mi- 252 tad cubierta por plomo, y luego se hace dar vuelta al enfermo y se saca en la otra parte de la placa la otra apófisis, mien- tras la primera - ha sido resguardada con una lámina de plomo. Para obtener buen resultado, es necesario colocar la cabeza de tal manera que el oído esté adosado a la placa. Esta deberá estar en posición horizontal. La línea del rayo central del tubo se coloca en un ángulo de 15 grados con relación a la línea de los ojos, mirando desde la cara del enfermo, y un ángulo igual mirando desde la ca- beza con relación a la línea de los dos oídos. Le esta manera el tubo está inclinado hacia el cuerpo del enfermo y hacia la espalda. (Véase fig. 110.) Es mejor hacerlo con un cono compresor y localizador para sacar solamente esta parte. Como queda dicho, se sacarán las dos apófisis para com- pararlas. La ventaja de esto lo da la clínica. Hemos observado que la oreja perturba la sombra de la apófisis, pues es tan cartilaginosa que sale en la radiografía. En adultos, es mejor hacer a un lado la oreja. LOCALIZACIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LOS OJOS La localización de cuerpos extraños: proyectiles, fragmen- tos, etc., en el ojo, comprende, según consideramos, uno de los capítulos más importante de la radiología, pues ella puede im- pedir la extracción inútil de un ojo, cuando la localización es exactamente conseguida. Un fragmento puede ser intra o extra-ocular. Cuando él es intra-ocular, la extracción del ojo es impres- cindible muchas veces, a causa de la oftalmía simpática. Si es extra-ocular no hay necesidad de tocar al ojo. Es este el dile- ma que deben resolver los rayos X, y para lo cual es necesa- rio una seria dedicación. En primer lugar, es necesario explorar el sitio, sea por ra- dioscopia o por una radiografía. Esta tendrá que ser: Lateral, Antera-posterior, o en Posición de Rehese. Figura 110.-La primera flecha iodica la dirección del rayo central para radiografía déla apófisis mastoide, 20 milímetros hacia atrás, 25 ha- cia arriba del conducto auditivo externo. Esta fotografía indica la dirección del rayo central para hacer la radiografía del seno frontal y la posición que debe tener la placa con relación a este rayo. La segunda línea indica igualmente, para el seno maxilar, las dos cosas.- La segunda flecha indica la dirección del rayo con relación a la cabeza para obtener la radiografía de las órbitas y senos frontales.- La tercera flecha indica la manera cómo debe ser dirigido el rayo central para sacar senos maxilares. 254 La interpretación de la radiografía, dará su ubicación aproxi- mada, pero no su situación exacta. La lectura de una placa en que se ha sacado la radiografía de un ojo, debe ser según la técnica usada, bien hecha para po- der trazar una norma de conducta. La radiografía de perfil, como la de Relíese, debe ser hecha con localizador, cuanto más chico, mejor, enfocando al centro del ojo enfermo. Con esto se tendrá una idea de la situación del cuerpo. La radiografía estereoscópica en los ojos, para la localiza- ción, debe ser hecha dando un punto de referencia, sea una cruz de referencia colocada a un lado, o un alambre de metal que se incurva y se pega en un pedazo de tela adherente y se fija sobre el ojo enfermo, de manera que se amolde sobre él y de toda la curva de la parte anterior del ojo. Con esto se ten- drá un punto de referencia externo y curvo. Existen varios modelos de aparatos y procedimientos para este género de localizaciones. El aparato más usado para este objeto es el del Dr. Sweet, el cual consiste en calcular la si- tuación por una proyección lateral y otra perpendicular, con rela- ción a un punto de referencia conocido. Con objeto de facilitar este trabajo, existe un aparato com- pleto, el cual simplifica y hace práctico este método. Es necesario sacar dos radiografías, colocando la cabeza de perfil: una perpendicular a la línea de los dos ojos, y otra incli- nada en un ángulo determinado; la proyección de estas dos imágenes, permite en un esquema, traer las relaciones hasta te- ner el sitio buscado. En este método (1) hay dos partes: una, la base en que re- posa y se fija la cabeza, y otra, es el aparato de referencia (fig. 111). La primera está formada por un túnel, protegido de plomo en una mitad 5x7 pulgadas, de tal manera, que introduciendo un chassis en él, una parte de la placa está protegida de los rayos, cuando la otra parte queda expuesta. Está marcado con una cruz en su centro, para tener el sitio exacto, sobre el cual reposará la cabeza, y para ser más cómodo, está provisto de un pequeño arco neumático de goma. En uno (1) United Stades Aung X Ray Manual 1918 (P. Hocher). 255 de los lados tiene un soporte para poder fijar la cabeza, tanto lateralmente como de arriba a abajo, para impedir que se mueva. Los puntos de referencia los da el indicador, formado por una base sólida A, de metal, en el cual se sostiene un soporte B, que sostiene todo el aparato, y por un tornillo C4 se puede co- locar a la altura que se necesite el soporte indicador D. Este Figura 111.-Indicador del Dr. Sweet para la localización de cuerpos en los ojos.-D, pelota que va al centro de la córnea, lo cual se ve; F4, mira; C12, field de la mira. indicador es de forma de pelota, sostenido por una aguja Z)2 a^ aparato, el cual tiene que ser colocado en dirección al medio de la córnea del ojo a examinarse, y dará la línea de la parte cen- tral del ojo en la placa. Un cono metálico E en su soporte E2, el cual sale en la placa como segundo punto de referencia, y cuya figura es distinta de la pelota D, está a una distancia fija del primero de quince milímetros. La progresión de estos dos puntos en la placa, nos dará la línea perpendicular en la proyección del uno sobre el otro y la 256 separación en la segunda placa del ángulo de proyección; esta separación nos dará el tercer punto de referencia para la loca- lización. El tubo de mira C12 y la mira (de fusil) 118 sirve para apun- tar y colocar la pelota D hacia el medio de la córnea, sitio de referencia, para lo cual está provista del tornillo C° y afir- marlo en el sitio que se necesite. El elástico Fu que aprieta la aguja F13, permite elevar el soporte indicador hasta el sitio necesario. Para colocarlo y efectuar la primera radiografía, se apoya la cabeza sobre el aparato, de tal manera que el ojo esté en la cruz central sobre la almohada de goma, la cual no debe estar muy insuflada. En el túnel se coloca la placa de tal manera que una parte de ella sea expuesta y la otra resguardada. Con los aprieta-cabeza, lateral y verticales, se fija la cabeza de tal manera que no se pueda mover. El rayo central se colocará de modo que caiga perpendicular y al medio del ojo. Hecho esto, se diafragma en cuatro a cinco centímetros. Luego se indica al enfermo de cerrar los ojos, se acerca el indicador con la pelota D, de tal manera que venga a dar al medio del ojo, colocándolo lo más cerca posible. Se indica al enfermo abrir los ojos, se apunta la pelota I), de tal modo que quede al medio de la córnea, por las miras, para lo cual se coloca a la altura necesaria. Se hace correr el indicador por el elástico antes indicado, de tal manera que esté 10 milímetros de la córnea. Habiendo te- nido cuidado de colocar el lado a examinarse del lado de la placa, se indica al enfermo de mirar bien al frente, a un ob- jeto determinado que esté a una distancia de un metro. El indicador como está a 10 milímetros de la córnea, le per- mite pestañear. Colocado y listo todo así, se hará la primer radiografía. En ésta como el rayo cae perpendicular a la pelota, habrá superposición de imágenes, lo que establecerá que se ha hallado el cuerpo extraño en su lugar. Hecha la radiografía se coloca la parte de la placa expuesta de modo que quede protegida, y se expone la segunda parte de la placa, la que a su vez ha estado protegida cuando se efec- tuó la primer exposición. 257 Se lleva el tubo unos centímetros adelante hacia el lado del cuerpo (a 10 centímetros), de tal manera que una línea oblicua venga a dar al centro de la córnea, para que salgan separados los índices del indicador Dy E (fig. 111). Se procede entonces a la segunda radiografía, la cual deberá tener igual altura del tubo a la placa, que la que tuvo en la primera. Hecho esto, se revelan las placas y se observan las dos imá- genes, las cuales se transportan a un papel cuadrangular y se hace la localización por la cuadrangulación de los espacios co- nocidos y por medio de los cartones addioc de que está pro- visto el aparato, la localización del cuerpo extraño. Este método es el más exacto de todos los conocidos para este objeto, y es razón por la cual ha sido adoptado en el ejér- cito norteamericano. Este procedimiento sólo da errores de lo- calización de tres milímetros. Cuando se sospecha un cuerpo infraocular, aconsejamos el siguiente procedimiento: Coloqúese al enfermo con la cabeza bien fija, de modo que no se mueva, teniendo el lado enfermo hacia la placa, es decir, de perfil (utilizamos el soporta-cabeza, fig. 108). El tubo se coloca a unos 30 centímetros sobre la cabeza, con un compresor de diámetro pequeño. Se coloca la placa en su sitio y se indica al enfermo mirar lo más hacia arriba posible, a un lugar en un punto fijo; se saca la radiografía, exponiendo la placa la mitad del tiempo necesa- rio, para que salgan pocos detalles. Efectuado esto, se indica al enfermo mirar bien hacia abajo, en una línea recta con el primer punto, de manera que no haya desviación del globo ocular, sino que el ojo corra en una misma dirección de arriba abajo. Cuando no lo puede efectuar con el ojo enfermo, se hará ha- cer con el ojo sano. En esta segunda posición se saca la segunda radiografía sin haber movido, ni el tubo, ni el enfermo, en el tiempo exacto que sea necesario. En la placa se tendrá así una o dos imágenes del mismo cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño está en la córnea, su sombra se mo- verá, viéndose que está primero arriba y después abajo; cuanto 258 más hacia atrás del ojo esté el cuerpo extraño, menos se mo- verá de su sitio la sombra, y tanto más atrás se elevará la se- gunda sombra con relación a la primera. Si el cuerpo extraño está en un músculo sea el recto superior o el inferior, se moverá con la contracción de éstos, es decir, si está en el recto superior se adelantará la segunda sombra a la primera, pues el recto superior al mirar hacia abajo el ojo se alarga este músculo; mientras que si está en el recto inferior, la segunda sombra retrocederá con relación a la primera, pues como se acorta este músculo, el cuerpo extraño pasa hacia abajo de la primera sombra; si es anterior, o si es posterior en el músculo, se confundirá hacia arriba o abajo de la primera fotografía. En estas dos radiografías, si el cuerpo extraño no ha cam- biado de sitio, habrá dos probabilidades de que el cuerpo ex- traño sea central en el ojo, pues cuando es superior o inferior a la órbita, el cuerpo extraño será extraocular inferior o su- perior. Si la situación es central inmóvil, se debe buscar en la po- sición de Relíese la diferenciación de localización ocular cen- tral, o localización extraocular mediana, sea derecha o izquierda,, lo cual se obtiene por la posición Rehese con más exactitud. En esta posición central, puede el cuerpo extraño estar ubi- cado en el recto externo o interno; entonces se hace mover el ojo hacia el lado interno o externo, para que así se haga la diferenciación de localización del recto externo o interno; esto se ve en la radiografía de posición Rehese. Al efectuar una segunda vez la radiografía, se procede como en el caso anterior, pero se hace tener el ojo en posición com- pleta externa, en la que se hará la primera radiografía, y luego completamente interna, en la cual se hará la segunda radio- grafía. Lógicamente se comprende que si la posición es en el recto externo, al mirar el enfermo al lado externo en la segunda fotografía, el cuerpo extraño se adelanta. Mientras si está en el recto interno se atrasa de la primera radiografía. Con esto, se puede evitar la extracción de un ojo inútil- mente. La posición conocida con el nombre de posición del doctor Rehese, sirve para sacar la radiografía de casi todo el globo del ojo, como si se viera de la parte posterior de la cabeza; 259 todo el truc para conseguir esto, consiste en hacer que el rayo venga perpendicularmente de atrás. Para lograr esto, se coloca la cara contra la placa, oblicua- mente, reposando de un lado la punta de la nariz, y del otro lado el arco zigomático, hállese acostado o sentado el enfermo. El tubo se coloca de tal manera, que abarque de un lado la oreja y del otro lado el arco orbitario externo, y se coloca per- pendicularmente a la placa. Esta posición es la más difícil de orientarse en la placa; por esto la interpretación es difícil, pero, en cambio, se obtiene con ella todo el ojo, las células etmoidales y las esfenoidales. Por esto hemos sacado las radiografías figuras 121 y 122, con ob- jeto de darse cuenta cómo sale la radiografía en la posición Rehese (fig. 122) y en la posición lateral. Lo anteriormente dicho, es para la posición lateral. En la proyección ántero-posterior del ojo, colocando el tubo detrás de la cabeza, y la placa sobre la cara, tendremos otros puntos de referencia. Cuando se hace que el enfermo mire al frente, se obtiene una posición infraocular del cuerpo extraño. Basta entonces hacer mirar al enfermo hacia arriba y hacia abajo, respectivamente en cada posición, y efectuando una ra- diografía se tendrá un cambio de posición de imagen, que indi- cará si el cuerpo extraño está en la parte anterior o posterior del ojo. Si en estas radiografías no hay cambios de posición del cuerpo extraño, quiere decir que él es extraocular, no hay si- tuación muscular orbitaria. Si el cambio que se produce está en relación a los movimien- tos de los músculos del ojo, se hará su ubicación. Estas radiografías se efectuarán, procurando que la cabeza esté fija, que ni el tubo ni el chassis se muevan, utilizando un túnel protegido, fijo, para poder sacar varias radiografías. Los Dres. Belot y Fraudet, traen en el Journal de Radiolo- gie, tomo II, pág. 446, un procedimiento muy exacto, semejante al anterior, el cual es digno de conocerse. Para lograr la exacta localización de cuerpos extraños en los ojos, es necesario dedicarse seriamente a ello, lo que bien vale la pena, pues es muy importante dominar las indicaciones radiográficas, por la trascendencia del pronóstico que se des- 260 prenda de sus resultados, y es por esto que haremos referencia especial de un aparato para este género de localizaciones, fa- bricado por la casa Schnoock (fig, 112). Este aparato tiene las siguientes ventajas: l.° Permite una fijación completa de la cabeza, con suma comodidad para el enfermo. 2.° El indicador puede colocarse a una exactitud mucho ma- yor que en los otros aparatos. 3.° La protección para el enfermo es completa. Figura 112.-Primera posición para sacar la radiografía 4.° El movimiento del tubo se hace por deslizamiento en una barra, por lo cual es exacto debido a su construcción. 5.° El eje del ojo se obtiene más paralelo a la placa (lo cual, si no es así, da diferencias de tres milímetros. 6.° La rapidez con que se efectúan las dos exposiciones es mayor, pues se hacen en una misma placa). El principio en que está basado, es el mismo en que se basa la localización de los cuerpos extraños en el aparato de Sweet, es decir, obtener dos exposiciones en dos sentidos, y por cuadran- gulación encontrar su localización. Para conseguir esto, se reposa la cabeza en una plancha con dos soportes, 5, que son ajustables, mirando hacia arriba, es decir, que el enfermo se coloca de espaldas; de esta plancha se 261 levantan dos arcos que por una correa, 6, que pasa por el men- tón, se sujeta la cabeza en posición lateral e inferior, para que no se mueva (fig. 113). Por arriba de esto en una bisagra especial en que está sol- dado un telescopio y el indicador pelota de plomo al soporte-tubo. Fijada la cabeza y mirando el enfermo hacia arriba, se le hace cerrar los ojos. Se coloca el telescopio en posición, pues éste por su cons- Figura 113.-Posición para arreglar la cabeza.-A, chapa de aluminio pro- tector; M, espejo; T, telescopio; C, sujetaplacas; S S, chapas de plo- mo para proteger la placa P; G, sujetapelota; 1, tornillo control para los sujetacabezas; 2, tornillo para control de los movimientos laterales; 3. tornillo para control de los movimientos verticales; 4, tornillo para control de los movimientos longitudinales; 5, sujetaca- beza; 6, correa sujetacabeza. tracción hace que todo ello venga a cubrirse sobre la cara del enfermo, y de tal manera que el indicador, G, venga a estar a 10 milímetros de la córnea, se hace mirar al enfermo en el espejo, M, y con la lámpara incandescente de que está provisto, se ilumina el campo con objeto de que el médico observe con el telescopio, T, y observa si está centrada la pelota al centro de la córnea; se regulan con el tornillo, 3, los movimientos ver- ticales del sistema óptico; con el tornillo, 3, los movimientos laterales de la plataforma y soporta-cabeza, y con el tornillo, 4, los movimientos longitudinales, hasta obtener exactamente cen- trada la pelota sobre el ojo y el centro del tubo. La cabeza se sujeta lateralmente con el tornillo, 1. 262 La placa ha sido colocada en su sitio, de tal manera que una parte sea expuesta y la otra parte sea protegida por la pared de plomo S S' para la primera y segunda exposición. Figura 114.-A la izquierda de la figura se ve el telescopio, que por él obser- va el médico, por intermedio del espejo inferior, la córnea del ojo (x). La raya izquierda representa la placa; la línea punteada, la dirección de los Rayos X a la placa; M, mira. Según se ve esquemáticamente en la figura 114, se explica, la proyección de los rayos y cómo está regido el sistema óptico. El tubo de rayos X en su cúpula de vidrio de plomo con su filtro de aluminio, Á, es centrado por su construcción al sitio propuesto. 263 Se hace en seguida la primera exposición, y efectuada ésta, se corre la parte expuesta de la placa a protegerse y se coloca para exponerse la segunda parte; se corre en seguida el tubo, en su riel, hacia los pies del enfermo 10 centímetros y se hace la segunda exposición. Reveladas las placas, se hace la proyección de las imágenes en los cartones ad-hoc y se localiza el cuerpo extraño por la cuadrangulación (fig. 115). Figura 115.-Cuadrangulación APARATO DEL DR. DIXON PARA LA LOCALIZACIÓN EN LOS OJOS DE CUERPOS EXTRAÑOS Este aparato está basado en la radiografía estereoscópica para dar la localización. Se compone de (fig. 116): Una mesa, C, sobre la cual está montado todo el aparato, la cual tiene un soporte-placas, A, suficientemente ancho para acomodar una placa de 13 x 18 centímetros en su envoltura de papel. El soporte-placas tiene un retículo, 3, para dar su centro y un elástico, 8, para sostenerla durante el tiempo en que es expuesta. Un dispositivo, 7, para atar la cabeza y un claras, 19, para 264 sostenerla y apretarla y dar más estabilidad. Una plomada, 16, sirve para permitir la mirada fija vertical y centrar al ojo con relación al aparato. Figura 116.-Aparato del Dr. Dixon El soporte-tubo, B, está formado de una caja o vidrio pro- ferido de plomo, que por medio de palancas y tornillos sin fin 265 puede centrarse desde el otro lado de la mesa, 15, de manera que el retículo del tubo y de la placa estén en una línea. Todo el aparato en sus diversas partes está bien graduado, para obtener la mayor exactitud y poder hacer la lectura pos- terior de las diversas situaciones. Como el principio en que se base es la esterec-radiografía, no insistiremos en su descripción. PROCEDIMIENTO DE MACKENZIE DAVIDSON 1N LOS OJOS (1) Para obtener la localización del proyectil utiliza la estereo radiografía. Figura 117.-Arco de referencia Figura 118.-Centraje del enfermo Procura tener fija la cabeza en posición sentado, por correas o vendas contra el soporte-placa. El tubo debe estar centrado perfectamente, para lo cual una mira y una cruz dan- Su rayo central. Este se hace coincidir al centro de la placa donde hay una cruz metálica, la cual sale en la radiografía, que nos indica el eje de la órbita (figs. 117, 118 y no). Un punto de referencia se consigue con un alambre de cobre, que con una tela adhesiva se pega a la mitad del párpado infe- rior, e indicará el eje de la mitad de la córnea, o un arco metálico que abarque la circunferencia exterior del ojo, soste- nido con tela adhesiva. (1) Localization of foreingn Bodies in Eyeball and Orbit, 1916. 266 La distancia del tubo a la placa es de 45 centímetros. Del punto céntrico, tres centímetros a la derecha y tres a la iz- quierda. se sacan las dos fotografías que dan la estereo-radio- grafía, obteniéndose así la indicación del lugar que ocupa el cuerpo extraño. Este procedimiento permite, con facilidad relativa, obtener una localización. Figura 119.-Puní» de referencia Para el caso que se quiera hacer la estereoradiografía de frente, basta colocar el arco metálico de tal manera que el ojo esté en el medio de los dos ejes de la córnea, el vertical y hori- zontal (figs. 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126 127 y 128;. Figura 120.-Cráneo con tres municiones.-Posición póstero-anterior de frente.- Obsérvese el tamaño de las células frontales. Posición exacta para radiografía de estos senos. La parte petrosa del temporal está infraorbitaria Figura 121.-Cráneo con tres municiones.-Posición perfil Figura 122.-Cráneo con tres municiones.-Posición Relíese.-Las radiogra- fías 120, 121 y 122, lian sido hechas con un cráneo en el cual se ha colocado una pelota de algodón con tres municiones para localizarlas: 120, radiografía de frente póstero anterior: 121, radiografía de perfil; 122, posición Rehese. Obsérvese cada una de ellas. Las medidas dadas en cada caso han sido exactas. Figura 123.-Las radiografías de cabeza de un enfermo con dos balas, da la idea de cómo es necesario proceder para la localización de cuerpo extraño.-1.a, vista de arriba, según la posición (fig. 4). Figura 124.-Radiografía de cabeza de un enfermo con dos balas 2.a, vista ánteroposterior Figura 125.-Radiografía de cabeza de uu enfermo con dos balas.-3.a, vista lateral.-En este caso hemos hecho la localización exacta con las tres radiografías (figs. 123, 124 y 125) Figura 126.-Bala en la cabeza (suicida), entrada por la boca, incrustada en el etmoides del lado ocular, con destrucción del nervio óptico izquierdo. Aparato Siemens. Tubo Müller Siemens; tiempo, 4 se- gundos; intensidad, 25 miliamperes; localizador cónico. Figura 127.-Radiografía de enferma acromegálica (caso del Dr. Houssay). Véase el aumento de volumen de la glándula y la apófisis clinoide posterior. Radiogra- fía sacada según las indicaciones anteriores. Posición lateral derecha. Figura 128.-Radiografía de acromegálico, con destrucción de la apófisis clinoides posterior. Obsérvese la inmensa cantidad de células mas- toides. (Placa sin retocar.) Posición lateral izquierda 276 Dientes Para la radiografía de los dientes y del maxilar, existen: l.°, el método intrábucal, colocando la placa o película dentro de la boca, envuelta en un papel negro y un papel rojo encerado, para impedir que la humedad de la saliva altere la placa o película; 2.°, el método extrabucal (que consiste en reposar la cara en diversas posiciones sobre la placa para sacar la radio- grafía de los dientes). Es del trabajo del Dr. A. Cieszynsky, de Munich, quien se ha dedicado a este género de estudios, de donde sacamos algu- nos datos. En toda radiografía de dientes, hay que buscar que la inciden- cia del rayo con relación a la placa, dé su posición, forma, etc., lo más exactamente posible, sin aumentarla, disminuirla o defor- marla por su proyección Por esto para cada diente y para cada método hay una posición determinada con exactitud, para obte- ner el mayor detalle. Según la incidencia del rayo, posición de la película o placa, el diente puede obtenerse más corto o más largo, y hasta el doble de su tamaño real, por lo que hay que cuidar mucho el ángulo de incidencia, con relación al diente y a la película. Cuando el ángulo no ha sido bien calculado, se produce super- posición de imágenes y superposición de un diente sobre el otro. El adosamiento de la película al diente, debe ser lo más perfecto posible, lo cual se consigue con los diversos soporta- películas bucales, de los cuales hay muchos modelos, o apretán- dola con el pulgar o dedo índice, según el lugar, o con un corcho, al cual se le hace varias ranuras en donde se coloca la película y se adosa así bien al diente. Es necesario tener un soporta-cabeza, para que ésta no se mueva, sea involuntariamente o debido a la acción de la respi- ración. En la radiografía intrabucal, la posición de la película y la incidencia del rayo es variable, según los que se quieran sacar. Así: Los dientes incisivos superiores (fig. 13 y subsiguientes), se obtienen mejor colocando la película o placa en la boca y en un ángulo de 85°, cuando es un paladar alto; 75°, si es un pa- Figura 129.-Este cuadro, según Cieszynsky, indica las diversas posiciones con película intrabucal y cómo hay que colocar el rayo central según el ángulo del paladar y su altura. Altura correspondiente según el sitio: I, ángulo necesario de dar según la altura y tamaño del maxilar; II, posición en cada caso de la cabeza; III, posición en cada caso de la película. Este cuadro por si solo lo indica todo, por lo cual no necesita comentarios. TECNICA PARA SACAR RADIOGRAFIAS CON PELICULA INTRABUCAL Figura 130.-Diversas posiciones para sacar la radiografía de dientes con placa extrabucal.-Arriba se indica el tiempo, distancir e intensidad; a la izquierda va indicado cómo sale la radiografía; en el medio, cómo debe ser cada posición de la cabeza, mirado de arriba; y a la derecha, cómo es mirada de lado, indicando a la vez el ángulo con relación a la placa y cara.-A1, incisivos superiores; A2, incisivos superiores e inferiores; B1, caninos y premolares; B2, caninos y pre- molares; B3, molares superiores e inferiores; C, molares inferiores. 280 ladar chato, y si es un paladar plano a un ángulo de 55° con relación a la línea de la película. Debe colocarse el tubo sobre la cabeza con el rayo central sobre la mitad de la comisura labial. Cuando se trate de los caninos del maxilar superior, se bus- Figura 131.-Aparato transformador tipo dental, con tubo Coolidge. Últi- mo modelo que permite colocarse en todas las condiciones de posi- ción e intensidad con un tubo Coolidge especial para dientes. cara enfocarlos en un ángulo oblicuo a la película y a la cabeza. En este sitio y los premolares, como las afecciones son muy frecuentes, es necesario hacer la radiografía en dos posiciones. Para radiografiar los molares y premolares en que la colo- cación de la película es difícil, se debe tomar una radiografía con la película intrabucal, y la otra extrabucal en dirección del ángulo del maxilar inferior y el esternocleidomastoide en dirección oblicua, adosando bien la cara sobre la placa. 281 La imagen de los dientes incisivos del maxilar inferior, se obtiene colocando la película adosada a los, dientes o bien en posición apropiada para colocar la película entre los dientes, y flexionando la cabeza hacia atrás se hace coincidir el rayo central perpendicular a la película, es decir, de abajo de la cara hacia arriba, si es un maxilar alto, y si es bajo, en un ángulo de 80°. Los caninos, molares, etc., se obtienen como se indican en las figuras adjuntas (129). En todos los casos debe adosarse bien la película a los dien- Figura 132.-Absceso en el incisivo derecho, debajo del puente.-Exposi- ción, 1 1/2 segundo; intensidad. 20 miliamperes; tubo Coolidge; cale- facción. 4,2 amperes; aparato Siemens; placa radiográfica en la boca, posición frontal vertical. (Placa sin retocar). tes y buscar el rayo perpendicularmente a ella, para que no se produzca deformidad en la imagen. La posición extrabucal de la placa (fig. 130), además de los dientes, tenemos sus relaciones con el maxilar. Tenemos, pues, que según sean los dientes a radiografiarse, hay que adoptar posiciones correspondientes a cada caso. Así se observará el adosamiento de la película o placa so- bre los labios para los incisivos superiores; el adosamiento oblicuo de la cara sobre la placa, de la nariz y maxilar, para los caninos, y finalmente, la posición oblicua de la cabeza, en la que el rayo penetre entre el maxilar inferior y esternocleido 282 mastoide, en un ángulo de 90u y 70ü, según sea maxilar su- perior o inferior, con esto se tendrá los molares y premo- lares. Todas las afecciones de los dientes con perturbación anáto- mo-patológica, pueden obtenerse en radiografía. La interpreta- ción de las manchas en los diversos casos, es lo difícil. En los casos de fístulas, canales, etc., cuya forma, situa- ción, etc., se quiera conocer, además de la introducción de son- das, aconsejamos la inyección de la pasta de Beck (carbonato de bismuto y vaselina con cera), o la solución espesa de yoduro de potasio al 10 °'o, quedando así los canales obstruidos por Figura 133.-Absceso del incisivo debajo del puente, lado derecho: véase en el lado izquierdo del incisivo, la separación entre el pivote y el canal dentario llenó.-Radiografía'sacada en: exposición,1 ¿segundo: intensidad, 25 miliamperes; distancia, 35 centímetros; película dúplex. Película radiográfica adosada al paladar bajo. (Película sin retocar). esta masa opaca que nos dará en la radiografía la forma, ubicación, etc., de estas aberturas y canales. Aconsejamos para estos casos de radiografía de dientes, sa- car una radiografía extrabucal para orientación, y luego con las películas bucales que hay en el comercio, sacar la radio- grafía intrabuca]. Las películas bucales que existen son de di- versos tamaños, según lo que sea necesario sacar. Adjuntamos una fotografía de un aparato sencillo, el cual tiene su tubo de Coolidge para este objeto a fin de tener el foco lo más cerca posible a la cara, y en el cual, con una sola pa- lanca se hace la exposición necesaria (fig. 131). CAPÍTULO VI Sumario. - Continuación de los exámenes radiológicos. - Cuello. - Opaci- dades producidas en las partes blandas. - Vértebras cervicales.- Procedimientos para evitar las dificultades que ofrece el hombro en algunas radiografías del cuello. - Clavícula.- Radiografías. - Tó- rax. - Pulmón. - Procedimiento. - Tuberculosis pulmonar. - Exa- men de las lesiones. - Radiografías. - Pleura. - Procedimiento en las pleuresías. - Mediastino. - Corazón. - Ortodiagramas. - Manera de suplir el aparato «Ortoscopio Universal».-Diámetro cardíaco.- Extracción de cuerpos extraños del pulmón, bajo el contralor de los rayos. Cuello Desde el punto de vista radiológico, el cuello se divide en: parte blanda y los huesos, columna vertebral, etc. En la parte blanda, nos encontramos principalmente con la laringe, la tráquea y el esófago, y los cuerpos extraños traga- dos, detenidos en él, como también los que por la vía respira- toria han entrado, están en la laringe o tráquea. Estos cuerpos son, por lo general, espinas de pescado, mo- nedas, botones, etc. Para hacerlos visibles, debe usarse de los rayos blandos y radiografía instantánea, a fin de poder radiografiar bien huesos y espinas de pescado. La radiografía de perfd y la oblicua, sea derecha o izquierda, es la que se debe usar para poder ver, pues en la de frente, la co- lumna vertebral impide observar con nitidez en esta región las partes blandas. 284 La radiografía oblicua nos da la diferenciación de esófago y tráquea; lo cual nos sirve de diagnóstico diferencial de cuerpo extraño en el esófago o en la tráquea, lo que es confundible cuando no se hace así. En los casos en que la radiografía de perfil oblicua, derecha e izquierda, da resultado negativo, aconsejamos pulverizar un poco la laringe con una solución de cocaína al 1 °/0, esperar diez minutos, y con un pulverizador laríngeo con polvo de car- bonato de bismuto, pulverizar dentro de la tráquea o laringe, donde se sospeche esté el cuerpo extraño; se provocará la tos y en muchos casos con esto se produce la expulsión de la es- pina de pescado o del cuerpo extraño que sea; para reconocer bien, obsérvese que debido a que las mucosas segregan líquido, en éstas desaparece el carbonato que queda adherido en mayor cantidad al cuerpo extraño, lo que lo hará más visible. Se saca la radiografía a los tres o cuatro minutos de espera y se obtiene pequeñas manchitas de carbonato, y en el cuerpo extraño mayor cantidad de bismuto, lo cual hace contraste con lo demás de la radiografía. Esta pequeña técnica la consideramos de gran utilidad en los casos en que se sospeche espina de pescado en la laringe o tráquea. En el esófago no hemos observado casos en que nos haya sido necesario utilizar este «truc», el que lo consideramos útil de emplear. Las fracturas de los huesos de la tráquea, etc., no son tan frecuentes para tener indicaciones especiales. Los abscesos retro-faríngeos o neoplasias de las partes blan- das, son posibles de ser examinados a los rayos, cuando se han desarrollado. La parte ósea del cuello, la columna vertebral, tiene sus in- dicaciones en casos de fracturas, abscesos, mal de Pott cervi- cal, quiste hidático, etc., etc. La primera y segunda vértebra cervical, no se pueden obser- var hac.' ,do la radiografía de frente o perfil, pues el maxilar inferio a el primer caso, y el occipital en el segundo, im- piden observarlas bien. Es haciendo abrir la boca al enfermo, y al través de esta boca abierta, que la radiografía de estas vértebras se obtienen bien de frente. El atlas, su articulación occipital, el axis, su apófisis mon- 285 tante, y las articulaciones entre sí de las vértebras tercera y cuarta, son notadas con toda exactitud. Esta técnica lia sido publicada por nosotros hace muchos años. Con este método se puede radiografiar las fracturas de estas vértebras, mal de Pott, etc., en estas primeras articulaciones. Lo mismo pasa con el quiste hidático, aquí observado. Figura 134.-Alfiler con cabeza de vidrio en la tráquea.-Radiografía sa- cada en posición oblicua izquierda, acostado, brazos levantados; la cabeza se observa a la altura de la inserción de la 3.a costilla con el esternón, estando la punta a la altura de la 5.a vértebra cervical. Radiografía sacada con aparato Siemens, tubo Coolidge; tiempo, 2 segundos; penetración, 5 Benoit; distancia, 70 centín os; sin re- forzador; no retocada. En las demás vértebras cervicales, tanto la radiografía de frente, como la de perfil, son suficientes. En lo que sí es necesario insistir (1), es en la radiografía (1) Die Roentgenteeknick, de Ab. Schoenberg, pág. 401 286 de la séptima vértebra cervical, y en la primera y segunda dor- sal, para lo cual recomendarnos el chassis del Dr. Oecldecke, el cual tiene una forma que le permite «cabalgar» (permítese la palabra) sobre el hombro del enfermo, pues es el hombro lo que impide obtener imágenes nítidas. Ese chassis lleva una placa, especial. Debido a que en Buenos Aires no es posible obtener ni las placas, ni los chassis especiales, de Oechlecke, se nos ocurre el que puede hacerse algo semejante: Se cortan dos sobres, uno negro y otro colorado, arreglándose de tal manera que «cabalguen» sobre el hombro, y se pegan con goma en este sitio. Se toman dos películas y se corlan en la cámara obscura, de tamaño igual a los sobres, se introducen en los sobres y se cie- rran éstos, sacándose la radiografía con la técnica igual que la del Dr. Oechlecke. Con esto, en la posición lateial, se obtiene la radiografía de la fractura de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cer- vical, que de otra manera no es posible obtener, pues siempre estorba el hombro para sacarla. En la posición lateral, y haciendo la incidencia de la luz oblicuamente, se tiene también la apófisis de la séptima vérte- bra cervical, y la relación con la primera y segunda vértebra dorsal. Como base del cuello, comprendemos en esta división a la clavicula. La clavicula se divide radiográficamente en la parte interna, articulación con el esternón y la parte externa; cada una tiene su modo para radiografiarla bien en los casos de fractura. La mitad interna de la clavícula, se obtiene mejor colocando al enfermo de vientre, con la región clavicular sobre la placa, usando siempre placa chica, para que el espacio costo-clavicu- lar no perturbe la imagen, procurando que el brazo caiga fuera de la p a hacia el suelo, y así se adosa la clavicula sobre la placa. La m..ad externa sale mejor colocando al enfermo de espal- das, sobre la placa. Son las fracturas lo que principalmente reclama radiografiar la clavícula, para obtener las indicaciones necesarias. Las perturbaciones óseas, sea sifilíticas, neoplásicas o tuber- culosas, no tienen indicaciones radiológicas especiales. 287 Tórax En la radiografía del tórax, entran los huesos en primer lu- gar: costillas, columna vertebral y esternón. Las partes blandas: bronquios, pulmón, pleura, mediastino, corazón, esófago y aorta, entran en tela de juicio desde el punto de vista radiológico. En este sitio no entraremos a describir la técnica de los huesos, sino la de las partes blandas. En primer lugar, trataremos de la tráquea] los bronquios, des- cribiendo su técnica propia. La claridad que se observa en las radiografías ántero-poste- riores del pulmón, que llegan hasta la tercera o cuarta costilla, es debida a la tráquea. En las radiografías oblicuas esta claridad se hace igualmente notable. Los cuerpos extraños en este sitio, si no se notan por las dos radiografías ántero-posterior o lateral, utilizaremos la técnica anteriormente descripta, que es la de pulverizar la tráquea y hasta los bronquios, con un pulverizador laríngeo, con carbonato de bismuto; como se haría con un líquido cualquiera. Con ésto se observa hasta en los bronquios la mancha del carbonato de bismuto, que se ha inhalado. Conviene, cuando se hace el examen de la tráquea o bron- quios, utilizar un tubo blando y diafragmarlo mucho, uno a dos centímetros cuadrados, para así notar la diferenciación de trá- quea con mediastino, ganglios y aorta. Las lesiones de los bronquios gruesos, son visibles en mu- chos casos, dilataciones, etc., y cuando la técnica anterior se llegue a generalizar, todos los cuerpos extraños serán vi- sibles. Las demás lesiones de la tráquea no entran e la de juicio, sino en la clínica. El esternón; es factible de obtener su radiografía e. . posi- ción póstero-anterior lateral, según indica la figura 33. Es de- cir. el rayo normal se hace incindir en dirección a la mitad del cuerpo del esternón, entrando lateralmente por la parte posterior del pulmón derecho, y saliendo por la parte media del esternón en un ángulo de unos 30°. Figura 135.-Pleuresía iuterlobar de ambos lados; ganglios peribrónquicos izquierdos, muy aumentados de volumen; véase la diferencia con la radiografía siguiente. Posición dorsal levantada. Sin reforzador. (Radiografía no retocada.) Figura 136.-En el lado derecho, abajo, adherencias pleurales, núcleo calcificado tubercu- loso. Pulmón izquierdo, lesión pulmonar entre el 5.° y el 6.° espacio intercostal, ganglios aumentados de volumen (I). (Radiografía no retocada) 289 Con esto es factible obtener las tres partes del hueso es- ternón. Haciendo acostar al enfermo con el pecho sobre la placa, y colocando una almohada debajo del mentón para descansar el cuello, y haciendo incindir el rayo oblicuamente hacia la mi- tad del esternón, es la posición de elección para sacar esta ra- diografía. Cuando hay supuración, fístulas, etc., es conveniente inyectar éstas con una substancia opaca, para que se obtenga su tra- yectoria. La radiografía que se obtiene del esternón, es en dirección oblicua con relación a las costillas, pero sus detalles son obser- vables, lo cual no se consigue en otras posiciones. Pulmón El examen radioscópico del pulmón, debe hacerse según el caso, estando el enfermo levantado, sentado y luego acostado. No entraremos en detalles, pues nos ocuparía esto, por sí solo, un volumen y son muchos los que han escrito la intepretación radiográfica del pulmón, razones por las cuales no haremos más que indicaciones prácticas. Los trabajos del Dr. H. Riedel, de Munich, y Groedel, de Wiesbaden, han profundizado este tema. Todo examen clínico, para ser completo, debe ser ayudado por uno radiológico para complementarlo y aclararlo. El examen de levantado, en que el enfermo está sobre una plataforma, la cual permite moverlo en todas las direcciones, como en el goniómetro del Dr. Novaro, de Buenos Aires, es aconsejable. Es necesario tener desnudos a los enfermos, para obtener mejor resultado; el tubo debe estar en un soporte bien prote- gido. La penetración del tubo debe ser blanda. La pantalla fluoroscópica debe ser doble, una chica para ver los vértices y una grande para comparar los dos diafragmas del enfermo. Todo examen debe ser rápido, pues las lesiones muchas veces se presentan una sola vez y no se ven más; así por ejemplo, el líquido en un absceso chico de bronquio abierto a la tráquea, 290 aberturas cuyo líquido es expulsado en un acceso de tos, ai examinar el enfermo o al hacerlo respirar, lo cual no se vuelve a presentar. El examen debe ser, pues, rápido y de un golpe ver todos los detalles, pues cuando se insiste en detenerse a observar, és- tos se pierden y nos quedamos en contemplación delante de la pantalla, defecto en el que incurren todos los principiantes. En el examen radioscópico es el movimiento lo que se debe ver principalmente, y dejar los detalles para la radiografía. Con el movimiento queremos indicar inspiración normal me- diana y profunda, lo mismo expiración, movimiento de pleura, diafragma, costillas, corazón, etc., líquidos en los bronquios, etc. En algunos casos debe separarse la pantalla del enfermo a unos 20 a 50 centímetros; se observará con más nitidez un detalle de excursión pulmonar. La expansión del pulmón, estando levantado el enfermo, es mayor que estando acostado, por la caída del hígado. La excursión diafragmática no es igual normalmente en los dos pulmones; son de dos a siete centímetros en las respiracio- nes profundas; la excursión diafragmática derecha es más am- plia que la izquierda. Lo mismo ésta varía según la distensión de gas del estómago en el lado izquierdo. Lo mismo varía esto según las lesiones hepáticas en los casos de enteroptosis, sin tener nada que ver las lesiones pulmonares. Cuando se faradiza el 'nervio frénico, sea derecho o iz- quierdo, se observa que el diafragma de ese lado no se mueve. Lo mismo sucede en las lesiones tuberculosas en que se abarca el nervio frénico, sea por los ganglios o lesiones correspon- dientes. En los casos de anemia sin lesiones pulmonares, hay diferen- ciación de excursión diafragmática, diferencia de uno con el otro lado en nivel. Lo mismo sucede en las señoras en cinta, por lo que se nota que las variaciones de excurdón pulmonar, pueden traer por sí solas la llave de un diagnóstico extrapulmonar. La presencia de líquido en los bronquios o en las pequeñas cavidades de los mismos, se observa que muchas veces es expul- sado por los enfermos en el momento de hacer respirar más fuerte, desapareciendo así lo que anteriormente se ha obser- vado; es ésta una observación digna de tenerla muy en cuenta. 291 La incidencia, sea de frente, de perfil y de arriba abajo o viceversa, debe ser efectuada principalmente en las lesiones de la pleura, diafragma y corazón. Al quedarse mirando un punto, se verá que éste desaparece en pocos segundos, por las vibraciones de la imagen. El enfermo debe ser examinado teniendo los brazos bajos primero, y levantados después. Examinados todos los movimientos y excursiones que más adelante detallaremos, recién se sacará la radiografía. Esta debe hacerse en la misma posición y lugar en que se ha visto mejor al enfermo, para que la placa dé los detalles observados. Así, muchas veces un quiste que está lejos de la pleura, se ha visto en la radiografía mal, por esta falta de técnica. Las radiografías del pulmón cuanto más rápidas y más ins- tantáneas son, resultan tanto mejor. Deben ser hechas con un tubo blando de 5 a 6 Wehnelt de penetración, en un segundo o menos. En el caso de no ser esto factible, úsese pantallas re- forzadoras, de muy buena calidad. El método en el examen, debe ser siempre igual, para poder controlar sus resultados. Deben usarse siempre distancias iguales, para apreciar las manchas por igual. Tuberculosis pulmonar Con respecto a la tuberculosis pulmonar, podemos considerar cuatro casos o puntos de vista bajo el aspecto radiológico: l.° Tuberculosis en que sea por las lesiones clínicas, percu- sión, auscultación, o examen radiológico, son de claro diagnós- tico o claramente visibles. 2.° Infiltraciones tuberculosas centrales, que por la percu- sión no son diagnosticares, pero (pie a la auscultación dejan percibir pequeños ruidos, que la hacen sospecha!': ellas radio- grafiadas, son perfectamente visibles en la placa. 3.° En los casos en que las lesiones no son sensibles ni visibles, ni por percución, ni por auscultación, ni radioscópica- mente, lo son, sí, en la placa radiográfica. 4.° Las lesiones del vértice, en las que no hay signos 292 clínicos, únicamente se notan en la placa por diferenciación de claridad. Encarado de este modo el examen radiológico del pulmón, en la tuberculosis, se observa cuantas diversas formas pueden Figura 137.-Tuberculosis (pulmón derecho); 3.° y 4 o espacio intercostal; 5.° y 6.° espacio, placas calcáreas. Aparato Siemens. Tubo Coolid- ge. Intensidad. 30 miliampéres. Tiempo, 2". Posición dorsal acos- tado. (Placa no retocada, sin reforzador), presentarse en su estudio, así como la seria importancia de este método. Las lesiones tuberculosas, no sólo se presentan por nodulos, manchas, ganglios y obscuridades características, sino también por diferenciación de claridades, sea al examen directo, o al hacer respirar al enfermo. En el diagnóstico de las lesiones tuberculosas, se ha encon- Figura 138.-Ganglio del mediastino medio por bronquitis aguda entre el 2.° y 3.° espacio intercostal.-Película dúplex. Aparato Siemens. Tubo Coolidge. Intensidad, 30 miliampéres. Tiempo, 3 segundos Po- sición, acostado dorsal. (Tamaño natural). Este aumento de volumen ganglionar es confundible con lesiones tuberculosas si no se conoce el proceso clínico. 294 trado varios signos, de los cuales consideraremos los princi- pales: Signo de Orton, que consiste en la invariabilidad de las transparencias (u obscuridades, como quiera llamarse) de los sitios lesionados. Sea al examen simple, o sea al hacer respirar fuerte, con la boca abierta, la diferencia de color de uno, con relación al otro, no varía. Signo de Bittorf, el cual consiste en que cuando las lesiones del vértice se ven por diferencia de claridad o manchas, aumen- tando la corriente en el tubo, éstas no cambian. Es decir, ha- ciendo más intensa la luz en el tubo. Signo de Williams, que consiste en la inmovilidad o poca excursión del diafragma en el lado de antiguas lesiones tuber- culosas. Esto es debido a adherencias por pleuresía, o adheren- cias que envuelven al nervio frénico, o a ganglios que lo com- primen. Signo de Maingot (síntoma de festón); en las tuberculosis incipientes el diafragma toma una forma ondulada, cuando se hace respirar fuerte al enfermo, así como se presentan otros muchos signos estudiados particularmente en esta enfermedad. En las pulmonías, empiemas, se observa este síntoma igual co- mo en el diafragma, pues del lado lesionado está más elevado, sea por adherencia o por la acción del gas del estómago que lo levanta. Las lesiones tuberculosas antiguas, en las que hay infiltracio- nes, cavernas, o calcificaciones o lesiones pleurales, se revelan por manchas redondas, más o menos claras, las cuales indican las cualidades de cada una. Las diversas diferenciaciones de claridades, corresponden a cada lesión anátomo - patológica, que se debe buscar en la interpretación, sea en placas calcáreas, nodulos, cavernas, infiltraciones, lesiones miliares, etc.; cada mancha corresponde a una perturbación. En la tuberculosis se ha dicho que hay hipoplasia cardíaca, lo cual no es cierto. Esta observación es debida a que en los tuberculosos todo es más chico que en un individuo normal, y también es debido a que las adherencias pleuro-cardíacas lo hacen cambiar de si- tio o lo presentan más chico, pero el órgano en sí no es más pequeño. Cuando una radiografía del pulmón está bien hecha, en una Figura 139.-Lado derecho: Pneumotórax artificial. Véase la separación del parénquima del pulmón en la parte superior y también interna.-Radiografía sacada en posición ven- tral levantado, brazos levantados. Distancia, 60 centímetros; penetración, 5 Benoit; intensidad, 25 miliamperes; tiempo, 3 segundos; sin reforzador y sin retocar. Figura 140 Radiografía representando un caso con tuberculosis pulmonar miliar con neumo- tórax artificial superior.-Radiografía sacada en: tiempo, 3 segundos; intensidad,30 miliam- peres; penetración, 5 Benoit. 296 enferma delgada todos los bronquios, hasta las ramificaciones, parecen más chicos, son observables, lo cual no hay que tomar por lesiones. Normalmente no hay diferenciación del vértice derecho e izquierdo, y si esto se produce, es porque la proyección de luz no es igual en los dos lados, o porque hay lesión. Para efectuar la radiografía del pulmón, aconsejamos en to- dos los casos hacer una ántero-posterior, otra ventral y la de los dos vértices, una por cada vértice, y la radiografía oblicua en el sitio en que se ha visto mejor la lesión. (Véase capítulo I). En las lesiones tuberculosas, damos mucha importancia al examen anterior, ventral, con pantalla fluoroscópica sobre el pecho. En este examen debe observarse con toda atención: pri- mero, la clavícula en relación con la primera, segunda y ter- Figura 141.-Sífilis del pulmón.-Radiografía sacada en: exposición, 3 segundos; intensidad, 20 mi- liamperes; distancia, 60 centímetros; aparato Siemens; tubo Schwoock; penetración, 5 Benoit. Caso del Dr. Speroni. 297 cera costilla, del espacio comprendido por el vértice; osificación de la primera costilla. Parte mediana, mediastino, sombra aórtica, red linfática, que se ve en algunos casos aumentada de volumen. Más abajo se ve la sombra de la columna y el esternón, las Figura 142-Pleuresía interlobal del pulmón izquierdo, el cual se abrió por un bronquio media hora después de esta radiografía, expulsando dos litros y medio de pus corazón desviado.-Posición dorsal parado; los brazos del enfermo levantados; aparato Siemens; tubo Coolidge; penetración, 6 Benoit; intensidad, 30 miliamperes; distancia, 80 cen- tímetros; tiempo, 3 segundos; sin reforzador; fotografía no retocada. manchas de los ganglios supra, infra o prebrónquicos. Manchas y reborde cardíaco. Masas, sea calcáreas, calciformes, ganglios en este sitio, ca- nales hacia abajo de estas manchas, etc.; luego examinar to- das las lesiones que a la derecha e izquierda se presenten. 298 Diferenciaciones que se producen al mover a derecha o a izquierda, y al efectuar las respiraciones sean suaves o fuertes y al levantar los brazos. Tal debe ser la técnica del examen en las lesiones pul- monares. Las diversas lesiones anátomo-patológicas del pulmón, están representadas radiológicamente en la placa y es la interpreta- ción de ellas, con los fenómenos clínicos lo que darán el diag- nóstico. En la neumonía o bronconeumonía, al efectuar el examen ra- diológico en los primeros días de la enfermedad, antes de pre- sentarse los signos auscultatorios netos, se observa la falta de nitidez en la imagen del pulmón del lado afectado, y al mismo tiempo un aumento de volumen de los ganglios correspondien- tes. Cuando se conoce esta imagen radiológica se puede hacer el diagnóstico antes de tener los signos clínicos. Las sombras son más intensas a medida que el proceso neu- mónico ha aumentado desde el período de infiltración hasta la hepatización. Estas infiltraciones, cuando no se conocen los signos clínicos, son confundibles con lesiones tuberculosas, en las cuales por un segundo examen se pueden observar las diferenciaciones en su evolución. En todas las lesiones neumónicas o bronconeumónicas, se observa en la parte inferior del sitio de la lesión una menor claridad pulmonar. Esta es mayor, cuanto más inferior es la lesión, pues en la neumonía de base hay colección de líquido por la irritación de la pleura, por esto se ve una mancha que corresponde a este líquido. También se caracterizan siempre estas lesiones, por el gran aumento de volumen de los ganglios del lado de la lesión. Cuando la lesión está curándose se observa que se aclara la lesión, pero los ganglios del mediastino han aumentado más de volumen por la absorción de pus. Cuando existe cuerpo extraño, sea en la tráquea o bronquio, los síntomas clínicos auscultatorios son los de un proceso neu- mónico o bronco-neumónico, pero en la pantalla no se observa nada anormal. Estos síntomas son debidos a la estrechez del canal aéreo, que hace por propagación dar estos signos, los cuales no tienen el carácter atribuido. Abarcamos en un mismo 299 sitio los abscesos metaneumónicos, gangrena del pulmón, abscesos interlobares, pues en la pantalla la obscuridad del pus y la in- filtración alrededor del sitio, los confunden unos con otros. Las manchas debidas al pus, más o menos conglomerado en el pulmón, se observan por su masa uniforme de un volumen correspondiente a su tamaño, debiendo observarse bien su ubi- Figura 143.- Quiste hidático en el pulmón izquierdo (líquido claro), que abarca desde el 4.° espacio intercostal izquierdo hasta el diafragma; el corazón está desviado a la derecha.-Radiografía sacada en 2 se- gundos; penetración, 7 Benoit; intensidad, 30 iniliamperes; tubo Mü- 11er Wolfram; aparato Siemens ideal. En esta radiografía, debido a que el líquido es claro y se ha usado rayos penetrantes, ha salido claro el sitio del quiste en lugar de ser más obscuro, lo cual nos da su diagnóstico diferencial con sarcoma. Posición levantado dorsal. cación y forma para dar la guía de la intervención qui- rúrgica. En estos casos no basta sólo la observación directa en una posición, sino que en todas es necesario efectuarla, hasta dar la clave del diagnóstico. En los quistes hidáticos, sean éstos medianos o inferiores, 300 sus diferenciaciones de sombras dan la indicación del sitio más accesible para la intervención (fig. 145). En tales quistes sus bordes nítidos y redondeados, hacen la diferenciación con absceso como los de la pleuresía. En los abscesos, la infiltración del tejido pulmonar circuns- cripto, y los ganglios, hacen dar su diferencia, y en cuanto a las pleuresías es una línea la que establece el caso. Las cavidades que da la gangrena se diferencian por las som- bras que se observan alrededor al hacer su diagnóstico radio- lógico, lo cual se diferencia netamente con los otros procesos supurativos del pulmón. Insistir aquí en las lesiones agudas o crónicas del pulmón, sería hacer una repetición de clínica o de anatomía pato- lógica. El sarcoma y cáncer, son muy confundibles, pues presentan el aspecto de una masa más o menos grande, que toma, sea la parte superior media o inferior del pulmón, cerca del hilius. Cuando se observe en el pulmón una mancha muy obscura y redonda, debe pensarse en sarcoma. Querer hacer un diagnóstico diferencial por los rayos, es casi imposible en muchos casos. Cuando la lesión es pequeña, su forma redonda, espesa, im- penetrable a la luz de los rayos, hace que sea inconfundible el sarcoma; al mismo tiempo se ve que invade siempre hacia el mediastino. Las lesiones sifilíticas en el pulmón, se caracterizan por ata- car las arterias, son lesiones de arteritis o peri arteritis, por lo tanto situadas de preferencia en la región media o lóbulo infe- rior del pulmón. Las sombras son cerca de los bronquios, sus bordes son irregulares, teniendo el enfermo buen aspecto con relación a la gran lesión que se observa, lo cual las diferencia de las lesiones tuberculosas que en la mayoría de los casos son superiores, situadas en las líneas de los linfáticos: pero en muchísimos casos estas dos lesiones están juntas, y por lo tanto son confundibles, tanto clínica como radiológicamente (figs. 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142 y 143). 301 Pleura Las afecciones pleurales que entran en el estudio radioló- gico, deben dividirse en lesiones con líquido y sin él. En las pleuresías fibrosas, en su comienzo, se observan radios- cópicamente perturbaciones en el movimiento del diafragma y en la placa, por adherencias. Estas explican el dolor pleural y el adosamiento de la pleura diafragmática o con el pericardio, que es lo más generalmente observado. En las pleuresías secas, el dolor como los ruidos, son causa- dos, si observa radiológicamente, por adherencias circunscritas a este sitio, las que únicamente se hacen visibles cuando se hace radiografía instantánea en el momento en que se indica al enfermo respirar muy profundamente. En las pleuresías diafragmáticas, al solo examen radioscópico se observa de cómo un lado no respira tan bien como el otro; la excursión del diafragma es menor. En las pleuresías serosas, en que hay líquido, éste produce su sombra característica. La llamada línea Dreieck y Damoiseau, es una línea recta visible cuando 'está de pie el enfermo; un poco más levan- tada en algunos casos hacia el lado externo en el cual se ve la diferenciación de claridad con el pulmón. Esta línea no es siem- pre recta, sino que es algo cóncava y levantada hacia las cos- tillas. Cuando el exudado se ve y se agita el enfermo, en pocos casos se ve el movimiento de este líquido, salvo cuando se trate de una persona delgada o que hay un neumotorax concomitante, por entrada de aire directo o por punción. En la mayoría de los casos la fibrina y los exudados son espesos, lo que hace creer al que no está habituado a ver esto, que existe mayor cantidad de líquido. La desviación del corazón consecutiva a ello, hace notar también la cantidad de este líquido por su desviación; ésta es mayor cuando el líquido está en el pulmón derecho que en el izquierdo. La escoliosis y el aumento del intersticio intercostal, es observable en los casos más bien antiguos. 302 Las pleuresías interlobares tienen una forma característica, la cual una vez observada no se olvida. En ellas se observa en el cuarto o quinto espacio intercostal, hacia el lado de las cos- tillas, una mancha más o menos grande, de bordes nítidos con ramificación hacia abajo en algunos casos mientras en la parte interna domina la claridad del pulmón. Las pleuresías difusas con las hernias diafragmáticas son raras de observar, y no tienen una característica, para notar sus diferenciaciones; son casos aislados que se diagnostican fácilmente. En las fístulas consecutivas a intervenciones por abscesos, quistes hidáticos o pleurotomías, etc., en que el cirujano necesita conocer la configuración y extensión de la lesión, es necesario llenar la cavidad con una substancia opaca, sea pasta de Beck o solución de yoduro potásico al 15 %. Para esto se introduce una cánula de metal con una jeringa de metal, caliente si es la pasta de Beck pues la vaselina y cera fría no puede inyectarse ni amoldarse a las paredes; se inyecta con una presión moderada hasta sentir que la cavidad se ha llenado. En algunos casos son necesarios 500 c. c. de substancia; luego se saca la radiografía correspondiente. El neumotorax artificial se observa con facilidad y no tiene indicaciones especiales radiográficas. Mediastino Radiológicamente se toma en cuenta el mediastino, por la porción media del tórax, la cual cuando se mira de frente está situada entre las dos clavículas y a los lados del esternón. En los niños, lo que hay que observar en esta región media y superior del mediastino, es el aumento de volumen del timus, lo cual hay que tener muy presente en ellos. La glándula tiroidea, cuando está aumentado su volumen, representa la ocupación de la parte media y anterior de la sombra del mediastino. En los adultos entran en cuenta los ganglios, la aorta, la arteria pulmonar, la vena cava superior, el esófago y la tráquea. Las lesiones del mediastino anterior se ven mejor en la posi- 303 ción ventral; las del mediastino posterior en la posición dorsal. En la posición oblicua, sea derecha o izquierda, se tendrá en cuenta: La posición derecha (placa o pantalla en el lado derecho) para el examen de la aorta y mediastino superior. La posición izquierda para el mediastino inferior y ganglios. En este caso volvemos a insistir en la utilidad de la inci- dencia en K, a que anteriormente nos hemos referido. Los tumores del mediastino superior desvían la aorta de su sitio, y hacen aparecer por dilatación aórtica lo que no es. Lo mismo en cuanto a la desviación de la tráquea por aumento de volumen de los ganglios supra-brónquicos. Los tumores sólidos en esta región, tienen la particularidad de desviar todos los órganos y aparecer una masa redonda más o menos grande. La posición en través es la que debe tenerse muy en cuenta al tratarse de estos sitios. En las adenopatias tráqueo-brón- quicas, es con la posición de Albert Weil oblicua a 45°, tanto derecha o izquierda, en que se hace bien su localización. En las adenopatias de los niños se debe usar el tubo blando y a una distancia por lo menos de 60 centímetros. En ellos debemos de observar la región superior (tímica) y anterior. La región correspondiente a la clavícula. La región, mediana. La región cardíaca. A cada una de estas regiones corresponde un signo deter- minado de afecciones. Corazón Para el examen del corazón, sea por medio de la pantalla o en la placa, es necesario tener un tubo que dé buenos contrastes, es decir, que pueda delinear bien este órgano. La proyección del corazón, según la distancia que hay del tubo al enfermo, hace que se vea aumentado de volumen, más si el foco del tubo es chico. Por esto al querer examinar el corazón, hay que estar distante del tubo, para que la proyec- ción de su mancha sea más aproximada a lo normal. Para el examen cardíaco, entra en primer término: 304 La radioscopia. La radiografía. La ortodioscopia. La estereoscopia. La cinematografía. La radioscopia del corazón, debe obtenerse en una forma, como queda dicho, que la proyección no deforme su imagen y por esto debe colocarse el aparato radioscópico a una distancia de 80 centímetros a 1 metro y la pantalla bien sobre el pecho del enfermo. El enfermo debe estar sentado sobre un banco, que permita darse vuelta y poder colocarlo en todas las posiciones alterna- tivamente, o bien de pie en una plataforma giratoria. En la posición de frente (pantalla sobre el pecho) es en la que es más factible su examen directo; luego vienen las posi- cios oblicuas, y por último la dorsal. En un corazón normal, al examen de frente, comenzando de arriba para abajo, tenemos a la derecha del corazón una curva que corresponde en parte a la vena cava superior y al arco de la aorta ascendente; esta línea curva, cóncava hacia el esternón, termina en un punto donde siempre a la derecha comienza otra curva igualmente cóncava, que es la aurícula derecha, hasta dar con la línea del diafragma en la que desaparece el ven- trículo derecho. Hacia el lado izquierdo del esternón, comenzando de arriba, hay una pequeña curva, correspondiente al arco aórtico y aorta descendente, hasta llegar al arco que forma la arteria pulmo- nar, y luego sigue un pequeño arco de la aurícula izquierda y después el gran arco del ventrículo izquierdo que sigue hasta la punta, la cual únicamente se ve en las respiraciones profun- das, pues desaparece con la sombra del diafragma izquierdo. Cada uno de estos arcos, correspondientes a su órgano, es necesario observarlos en su pulso, su forma, su volumen y des- pués sus deformidades. En la posición oblicua derecha (pantalla sobre el lado dere- cho del enfermo), tenemos la sombra del arco que hace la columna vertebral, la claridad del esófago, arriba la aorta, más abajo la pulmonar, hacia la columna la curva de la aurícula izquierda, y más abajo el ventrículo derecho. 305 Pará obtener el tamaño bxacto de estas diversas partes, es necesario efectuar la telerradiografía, es decir, sacar en una placa con dos pantallas reforzadoras, la radiografía, a distan- cia de dos metros en de segundo, para tener así los bordes nítidos de todas las curvas, pues con mayor tiempo éstas salen borradas. Desearíamos entrar en mayores detalles, pero dada la índole de este trabajo, dejamos a los que quieran estudiar el punto, consultar la obra de Groedel al respecto. Cuando se quiere tener el área del corazón, se mide éste por líneas fijas, las que son los puntos de referencia. La línea mediana central que va de la mitad del esternón a la punta del apéndice xifoideo, es la línea que sirve de base y de la cual arrancan todas las medidas posteriores. La segunda es el diámetro longitudinal, línea que parte del punto donde se une el arco aórtico y aurícula derecha, hasta la punta del corazón. Desde la línea mediana, parte a la izquierda, hasta el borde izquierdo del corazón, la línea o diámetro transverso izquierdo, y un poco más arriba, hacia la derecha, el diámetro transverso derecho. Los diámetros transversos hacia arriba y hacia abajo, que se toman, es la línea que va del arco aórtico, y aurícula izquierda a la línea longitudinal, y de esta línea longitudinal hacia la unión de la aurícula y ventrículo derecho. Las tres medidas primero mencionadas, son las que general- mente se utilizan- para determinar el área del corazón, lo cual se efectúa por medio de calcos hechos con el rayo central, lo que se denomina ortodiagramas. El área del corazón, es variable con la edad, posición, peso y oficio del individuo. El diámetro longitudinal, varía de 11.8 centímetros a 15.3 cen- tímetros. La suma de los dos diámetros transversos, varía de 10.7 a 13.4 centímetros. En la mujer es de 12 a 13.5 el longitudinal, y la suma de los transversos 9.9 a 12.8. Estas medidas varían según la respiración, posición parado, .sentado o acostado. 306 Todo aumento debe ser tomado como anormal (1). Damos aquí la fotografía de uno de los aparatos más com- pletos para hacer ortodiagramas (fig. 144). Para hacer un ortodiagrama, se debe tener bien centrado el tubo. El diafragma debe estar cerrado a un centímetro cuadrado Figura 144.-Ortoscopio universal.-Para tres posiciones: sentado, acostado y levantado. Modificación del aparato Levy-Dorn y Franz M. Groedel, de R. G. y S. para ortodiagrainas, principalmente del corazón. y con un lápiz o marcador especial, seguir la línea del corazón, marcando por puntos hasta obtener todo el dibujo de con- torno. En el aparato de R. G. y S., estos golpes de lápiz salen en un papel extendido detrás del enfermo. El que no pueda adquirir este aparato, puede suplirlo prác- (I) VASQUEZ Y BORDET.-<Le coeur et l'aorte». 307 ticamente, haciendo un pequeño agujero en su pantalla por donde pase un lápiz. Centrado bien el tubo a este punto, se cierra el diafragma a 0 - 1 centímetro cuadrado, se pega sobre el enfermo un papel de calcar y se marca la línea longitudinal, y se va recorriendo el corazón y punteando el borde, a medida que éste se ve, y paseando el tubo por todo Figura 145.-Radiografía representando un aneurisma del callado de la aorta.-Posición oblicua derecha; con pantalla reforzadora (sin reto- car); aparato Siemens; tubo Gundelach; tiempo, 1/2 segundo; penetra- ción, 5 Benoit; distancia, 80 centímetros; película dúplex. él, marca la línea diafragmática y con esto se puede calcar el área cardiaca sobre el papel con suma facilidad. La ventaja de marcar delimitando el órgano en su tamaño normal, es muchas veces la llave de un diagnóstico. Su ven- taja es saltante en los casos difíciles. Daremos un resumen al respecto: En la insuficiencia mitra!, el diámetro longitudinal es mayor 308 de 14 centímetros, el diámatro transversal es mayor de 14 cen- tímetros, y cuando está en el estado de adaptación, hay aumento en el ventrículo y aurícula izquierda. En la estrechez mitra!, aumento de la aurícula izquierda, el Figura 146.-Radiografía de un enorme aneurisma de la aorta.-Obsérvese el aumento de volumen tanto del ventrículo como de la aurícula derecha e izquierda y la línea de la aorta.-Posición levantado ven- tral; intensidad, 30 miliamperes; penetración, 6 Benoit; distan- cia, 70 centímetros; tiempo, 1 segundo; aparato Siemens; tubo Gundelach. Aumento de todas las líneas cardíacas de ambos lados. ventrículo izquierdo es casi rectilíneo con una punta aguda. El borde derecho, desborda poco del esternón. En el examen obli- cuo la aurícula izquierda presenta una gran deformidad saliente que llena el espacio claro. 309 En el período asistólico el diámetro es mayor. En las lesiones dobles de la válvula mitral y en la ilumina- ción oblicua, la saliente de la aurícula y ventrículo izquierdo, son mayores. En la posición de frente el aumento del arco auricular iz- quierdo y los diámetros transversales, están aumentados. Figura 147.-Aneurisma de la aorta (caso del Dr. Sanco).-Alambre de plata en el aneurisma (lado izquierdo).-Posición levantado ventral, brazos levantados; intensidad, 20 miliamperes; tiempo, 4 segundos; aparato Siemens; tubo Müller Wolfran. En la insuficiencia aórtica, se nota el aumento de todos los diámetros, pero principalmente el del ventrículo izquierdo, punta redonda y baja, no se ve aunque se haga respirar fuerte: el arco superior es grande, acentuado; en el examen oblicuo hay aumento de la inserción de la aorta. Cuando hay dilatación aórtica, se nota el aumento del arco aórtico y el diámetro transversal del ventrículo izquierdo, y en la aortitis hay ensanchamiento del vaso hacia el lado izquierdo, con aumento de volumen en el ventrículo izquierdo. 310 En la estrechez aórtica, además del aumento del arco aórtico, existe el de la aurícula derecha. En las lesiones renales, además de la deformidad del área cardíaca, hay aumento dp todos los diámetros. En la miocarditis, hay aumento de la longitud transversal derecha y deformidad de su configuración. Figura 148.-Radiografía representando una estrechez de la arteria pulmo- nar (cardíaco negro).-Con pantalla reforzadora (sin retocar); tiem- po, ^4 segundo.-Obsérvese en el lado derecho una curva que co- rresponde a la aorta; más abajo, la segunda curva corresponde al cardíaco negro (estrechez de la aorta pulmonar); más abajo, la curva corresponde a la aurícula izquierda. En el lado izquierdo de la figura, la curva pequeña es de la aorta, la segunda curva la estrechez pul- monar, y la tercera curva la aurícula derecha. La asistolia, presenta aumento del corazón del lado izquierdo, en su volumen, así como posición anormal. En las lesiones aneurismáles, existe la deformidad del arco aórtico que se ve en algunos casos, mejor en la posición obli- 311 cua derecha, y la deformidad del área del corazón (figs. 145, 146 y 147). Los contornos de los aneurismas son limpios, redondos y re- gulares. Las pulsaciones de la dilatación, se observan sincrónicas con la sístole cardíaca, y hace expansión en todo sentido, lo cual Figura 149.-Radiografía en placa Sehlensner; aparato Siemens; tubo Coolidge intensidad, 30 miliamperes; tiempo, 1 */2 segundo: distancia. 50 centímetros sin reforzador; placa siu retocar. hace ver la diferencia con el tumor de mediastino, pues éste tiene latidos en una dirección. En el examen oblicuo, se nota el aumento de volumen que ocupa todo el espacio claro de la tráquea y esófago. Los latidos que se observen arriba y abajo, en esta posición oblicua, en las partes claras, son signo de dilatación. En el caso de no tener latidos, esto indica tumor del mediastino. Aconsejamos al que quiera delimitar bien los bordes del co- 312 razón, efectuar varias radiografías, siguiendo estas observacio- nes con respecto al rayo central. Si el enfermo está levantado o acostado, se ve radioscópica- mente el borde, se cierra el diafragma longitudinal en un an- cho de uno a dos centímetros cúbicos, y se saca la radiografía de esta pequeña abertura, en todo su largo; en este tamaño quedará el reborde del órgano en toda su longitud. Si se repite cuatro o cinco veces la radiografía instantánea, se sorprenderá la sístole y diástole cardíaca. Esto se hará tanto en el lado de- recho como en el izquierdo; luego se hace la radiografía con el diafragma horizontal y se obtendrá en los casos difíciles to- das las lesiones cardíacas como las diferenciaciones de sombra de tumores, sea intra o extracardiacos. Este procedimiento de sacar varias radiografías seguidas con un diámetro pequeño, sirve para el diagnóstico de localización de cuerpo extraño, intra o extracardíacos, pues se observa la diferencia que da la sombra del cuerpo extraño, estando el co- razón en sístole o diástole cardíaca. El mismo procedimiento aconsejamos en la posición oblicua (figs. 148 y 149). El pericardio El examen de las lesiones del pericardio, debe hacerse teniendo al enfermo a una distancia de un metro, por lo menos, del tubo, pues la proyección del órgano debido al ángulo que forma, parece mucho más grande de lo que es en realidad. La tele-radiografía es, pues, lo indicado para ese género de observaciones. El examen con el rayo central ortodiagrama, es conveniente efectuarlo para darse cuenta de las deformidades. La radiografía en serie, es el ideal de este examen. La pericarditis, con líquido, se caracteriza por el aumento del área cardíaca; se notará modificación de su sombra y ausencia de latidos. El desplazamiento de la punta al estar levantado el enfermo y acostado, es un signo de pericarditis con exudado. Las adherencias del pericardio a la pleura, al diafragma y al pulmón, se observan mejor en posición oblicua, sea derecha o izquierda. 313 Extracción <le cuerpos extraños del pulmón bajo el control de los rayos Esta operación ha sido practicada con éxito en la última guerra, dando resultados excelentes. Consiste ella en que, una vez hecho el diagnóstico de la presen- cia de cuerpo extraño en el pulmón, y se constaten los síntomas de indicación operatoria, tos, hemoptisis, dolor, etc., se lleva el enfermo a la mesa radiológica, se le anestesia, se busca el punto más accesible a la pared torácica, y en la obscuridad, bajo la acción de los rayos, se marca este punto. Se enciende la luz, se hace una incisión en la piel y se prac- tica una toracotomía simple de cinco centímetros de largo en dirección del cuerpo extraño o proyectil, si lo es; se llega hasta la pleura, se obscurece e ilumina con los rayos el campo, se introduce por la herida una pinza de Kocher y se ve dónde se introduce bajo la luz de ¡os rayos y se extrae el cuerpo por la herida una vez asegurado con la pinza. Se ilumina la habitación, se observa si hay hemorragia pul- monar, se tapona si hay sangre y se colocan los aparatos de curación correspondientes. Esta intervención ha sido practicada por Mauclaire (1) du- rante este último tiempo en 33 casos, sin accidentes. Tal intervención radiológica, en las operaciones quirúrgicas, es una nueva vía de los rayos X, lo cual permite simplificar un acto operatorio considerado grave antes. (1) «Bulletin de l'Académie de Médecine», 3 Décembre, 1918. CAPÍTULO Vil Sumario. - Esófago.--Procedimientos para su examen. - Extracción de cuerpos extraños. - Aplicaciones de radium. - Contralor radioscó- pico. - El estómago. - Alimentos opacos y observaciones. - Radio- grafías. - Anatomía radiológica. •- Radiografía gástrica. - Los ni- chos.- Cáncer.-Úlcera duodenal. - Lesiones del yeyuno e íleon. - Apéndice (vermicular). - Intestino grueso. - Alimento opaco, ene- mas-Colitis.- Radiografías. - Hígado y vesícula biliar. - Cálculos. Esófago E1 examen del esófago debe ser efectuado estando el enfer- mo de pie; sino es posible esto, se hará estando sentado y en po- sición oblicua derecha. La pantalla fluoroscópica o placa, en el lado derecho del enfermo. En esta posición e incidencia derecha, T, se observarán las relaciones del órgano con la tráquea, los ganglios prebrónqui- cos, corazón, diafragma. El examen debe ser dirigido principalmente a cuatro puntos: La altura del cuerpo cricoides. El arco aórtico. El entrecruzamiento con los bronquios. El cardias. Es en estos sitios en los que se observan las lesiones del esófago, con cuidado, pues son confundibles con otras lesiones, sean cardíacas o pleurales. Para el examen en la región del cardias, aconsejamos la in- 316 cidencia en K, pues con ella se hace mejor la diferenciación con el diafragma y la pleura del esófago. Aconsejamos hacer que el enfermo ejecute un movimiento de rotación durante su examen, para presentar así todos los lados. Para efectuar éste, debe hacerse ingerir al paciente una subs- tancia opaca, empleando una sonda metálica, sea con carbonato de bismuto en sellos o la comida opaca, o sulfato de bario. La comida que utilizamos para esto, está formada por: Sulfato de bario, 90 gramos, o carbonato de bismuto... 50 gramos Azúcar Goma arábiga áá 20 que se echa en un vaso de leche con uno o dos huevos crudos, y se revuelve antes de ser tomada. Esta comida es sencilla, fácil de preparar, rápida, agrada- ble y espesa. Cuando se puede se le receta, en vez de leche, con Bulter milk, lo cual puede conseguirse en el comercio. Los sellos llenos de carbonato de bismuto, se dan al enfermo en el mismo momento del examen, y es conveniente seguir en la pantalla su excursión completa, pero cuando hay una estre- chez del cardias, el sello se detiene unos dos a cuatro dedos más arriba de éste, y queda nadando en la serosidad que hay en ese sitio, lo cual es necesario conocer. En el examen del esófago, la comida opaca debe ser lo más espesa posible para que pueda quedar hasta en las partes de mayor pendiente; por esto en algunos casos unimos a la co- mida opaca un poco de gelatina disuelta en agua caliente, con objeto de espesarla. En el examen fluoroscópico del esófago, hay que observar: Los cuerpos extraños. Atonía del esófago. Espasmos del mismo. Dilataciones. Estrecheces simples o neoplásicas. Los divertículos del mismo. Los cuerpos extraños, se detienen al nivel del cricoides a la Figura 150.-Radiografía de A. F. Pedazo de paladar postizo detenido en el esófago.-Esta radiografía le fue tomada a una enferma en estado agónico, y contiene, como puede verse, la mitad de un paladar artificial, que, roto, ella se había tragado mientras comía. Esa mitad de paladar había permanecido en tal sitio, desde hacía tres días, cuando fui prevenido. Después de obtener la localización, extraje el cuerpo extraño con el escobillón de Fergüs- sen: la enferma se curó. Figura 151.-Radiografía representando un caso de estrechez del esófago.- Habiéndose dado al enfermo dos sellos llenos de subnitrato de bis- muto, se han detenido en este sitio y por las contracciones del esó- fago enfílanse para pasar la estrechez. Radiografía oblicua derecha, enfermo levantado. Placa Seed con pantalla reforzadora Heyden. Dis- tancia. 80 centímetros de tubo a placa; intensidad, 40 miliamperes; tiempo de exposición, 1 segundo; aparato ideal de Siemens; tubo Coolidge; calefacción, 4,35 amperes; posición, levantado; placa sin retocar. 320 altura de la primera costilla, o se hallan en posición supra- diafragmática o al nivel del cardias. Sean estos cuerpos extraños, ingeridos o no por accidente, en todos los casos, es bajo el control de la pantalla que se deben extraer. Una vez que se constata la presencia del cuerpo extraño, sea en la región del cricoides o a la altura de la primera costilla, se introduce el escobillón de Fergüssen, si no se tiene el extrac- tor de monedas, hasta debajo del cuerpo extraño, pasando de- bajo de éste. Se ensancha el escobillón y se arrastra el cuerpo extraño al sacar el aparato. Cuando el cuerpo es supradiafragmático, se introduce la pinza esofágica, mirando en la pantalla fluoroscópica en la posición oblicua derecha hasta llegar al cuerpo extraño, se abre la pinza en este sitio, se asegura el cuerpo y se extrae; todo esto siempre bajo el control de la pantalla. El cuerpo extraño en la tráquea, se confunde con el cuerpo extraño en el esófago, pues no se nota diferencia en la claridad del sitio; si se observa éste con la sonda en el esófago, se notará la diferencia de la sombra de ésta con la del cuerpo extraño. Es la estereo-radiografía y la radiografía de través, lo que hace notar la diferencia, cosa muchas veces difícil para el neófito. Las lesiones de diverticulos, obstrucciones, dilataciones o estrecheces del esófago, no tienen ninguna indicación especial operatoria con los rayos. Es en la posición oblicua y de frente como se ven mejor estas lesiones del esófago. El car dio-espasmo del esófago es muy fácil de confundir con la estrechez del mismo, pues en algunos casos hay seis horas de retención de comida opaca, lo cual es necesario tener en cuenta en esta afección. En las estrecheces por compresión de tumor de mediastino o aórtico, hay espasmos en este sitio, con retención de la co- mida, sin que por esto se halle el esófago envuelto en el tumor. Es muy fácil confundir las estrecheces fibrosas con las neo- plásicas, pero la configuración de ellas las diferencia de la di- latación del esófago. Cuando se hace las aplicaciones de bromuro de radio en el 321 esófago, se debe controlar con los rayos X, la situación de las cápsulas, para no cauterizar sitios que no están afectados y te- ner así el control de la aplicación radiumterápica. Figura 152.-Radiografía de esófago.-La comida opaca puede observarse en él, notándose que ha penetrado en el bronquio por la fístula can- cerosa. Esta radiografía fué sacada 24 horas antes de fallecer el en- fermo, comprobándose en la autopsia lo que indicó la radiografía. Posición levantado, oblicua derecha ventral, los brazos levantados; intensidad, 30 miliamperes; ctm pantalla reforzadora: sin retocar. Hecha la indicación de la aplicación radiumterápica por le- sión esofágica, se introduce la cápsula de bromuro de radio con la sonda, sujeta con su hilo grueso de plata hasta el sitio; se saca la sonda de goma y se deja la cápsula de radium en su sitio. Si esto no se observa con la pantalla al retirar la sonda 322 de goma, la cápsula de radium se levanta más arriba del punto indicado de la aplicación. Por esto es necesario examinar ra- dioscópicamente donde se ha colocado la cápsula; para estar bien seguro y no hacer una aplicación de radium superior o in- ferior al punto indicado para su aplicación (figs. 150, 151 y 152). El estómago La técnica del examen del estómago, que cada uno use, debe ser siempre la misma, para así, durante un tiempo de exáme- nes, tener una norma de conducta y una observación e inter- pretación de los fenómenos por igual. El examen no debe hacerse después de haber dado un purgan- te al enfermo, pues este es un estado anormal, y no da datos exactos. El examen se hará después de darle una comida opaca, la que en condiciones normales debe haber sido evacuada del estómago, en un cierto número de horas. La comida opaca utilizada por diversos autores, tiende a buscar un alimento opaco a los rayos X, que permita ver su evolución como comida en el estómago, y que nos denote todas las alternativas de la digestión. Las substancias más utilizadas entre nosotros, son: carbonato de bismuto (el cual es caro), y el sulfato de bario. El óxido de bismuto, el Kontrastín y los demás productos, no son utilizados porque no pueden adquirirse en la actualidad en buenas condiciones. Es necesario no administrarlo con agua sola, pues no se ven con ello las alteraciones del estómago, como por ejemplo, úlce- ras; es necesario darlo con alimento. Todos los alimentos han sido utilizados; todos tienen sus ven- tajas e inconvenientes. Nosotros preconizamos hace más de 12 años el siguiente: Carbonato de bismuto o sul- fato de bario 60 a 90 gramos Azúcar. Goma. áá 20 échese, revolviéndolo bien en un vaso grande de leche, al cual se ha añadido dos huevos crudos, clara y yema. Esta comida es- 323 una emulsión y puede prepararse siempre, es fácil de tomar y no perturba los movimientos del estómago, ni los estimula, no provoca náuseas y el medicamento está bien en suspenso. Otra Figura 153.-Radiografía de estómago e intestino.-Con reforzador. Comida opaca fórmula Heuser. tres comidas. Véase el capuchón duodenal en cono con una escotadura. Píloro libre. Ptosis del intestino grueso. Apendicitis adhesiva. (Radiografía no retocada.) Radiografía sacada con aparato Siemens; tubo Gundelach Siemens; pantalla Heyden Folie; intensidad, 20 miliamperes; penetración, 6 Benoit; tiem- po, 1 segundo. comida que consideramos buena, es dar el bismuto con féculas de papas. 324 Consideramos que el Bultermílk, no sólo es caro, sino que también las sopas con éste son engorrosas en su uso, pues necesitan prepararse y adquirir hábito en ello. Esta comida la usamos haciendo tomar una dosis a las 5 p. m. y otra igual a las 11 ó 12 p. m., para hacer el examen a las 8 a. m., en ayunas. Si deseamos hacer el examen a otra hora, cambiamos en relación las del alimento opaco. Con esto se obtiene que la primera comida se habrá efec- tuado hace 15 horas, y por lo tanto, normalmente debe estar en el colon descendente. La segunda tiene 8 horas, y habrá llegado al ciego; en caso de retención gástrica es persistente a esta hora. En algunos casos se examina, con objeto de saber si hay re- tención, nichos, divertículos y las diferentes etapas de la evo- lución digestiva y sus perturbaciones. No consideramos imprescindible el colocar un objeto opaco (cruz o redondel de plomo) en el ombligo, pero es una guía de relación. Así como no hay dos personas iguales, no hay dos estóma- gos iguales. Todo perturba al estómago, el hábito, la posición, todos los órganos internos y las perturbaciones concernientes al mismo órgano. Los síntomas gástricos, no siempre se presentan radiológica- mente con perturbaciones en su evolución; es la interpretación de esta evolución radiológica lo que hace observar el sindro- ma gástrico. Antes de efectuar la radioscopia del estómago, es necesario la acomodación de los ojos en la obscuridad completa, pues si no, no se ve nada en la pantalla fluoroscópica. La radioscopia se debe hacer primero estando acostado el enfermo, y después cuando se le da nuevo alimento, levantado; y luego en posición Trendelenburg. Durante este tiempo se exa- mina la digestión intestinal, dónde está la primera y segunda comida; se hace lo posible para buscar todo lo concerniente a estos órganos: duodeno, yeyuno, apéndice, etc. Observado el enfermo en ayunas, pues el estómago deberá haber evacuado estos alimentos, se dará luego la tercer dosis, siendo necesario en seguida observar la digestión en el estó- mago, así como: La entrada de la comida en el estómago. 325 La bola de aire, tamaño, forma y posición. La parte media del estómago, peristaltismo: no se ve, vigorosa- mente se ve, o activo. Figura 154.-Radiografía de intestino y estómago.-Al lado de la marca del ombligo, se nota cáncer del estómago por la escotadura. Adhe- rencia del duodeno al estómago. Ptosis del intestino grueso. No hay apendicitis. (Placa no retocada) Con pantalla reforzadora de Gehlie Folie. Tiempo. 1 segundo. Examínense con un espejo las figuras 153 y 154, y se verán en relieve. El bulbo pilórico: se ve, no se ve,'irregularidades. El píloro: se ve, no se ve, se contrae. Corvadura mayor, divertículos. forma de reloj de arena. 326 Corvadura menor, nichos. Bulbo duodenal, se ve, no se ve, su forma se llena rápida- mente o lentamente. Defectos antro del píloro: se ve, no se ve, irregularidades, se llena fácilmente la parte cardíaca, mediana o pilórica. Puntos dolorosos: esofágico, duodenal, epigástrico. Irradiaciones: dolorosas, frecuentes, exacerbación con nueva co- mida o soda, vómitos, arcadas. Evolución. - Tonus del estómago: hipertónico, ortotónico, atónico. Forma: cuerno de buey, reloj de arena, orgánica, etc. Posición: vertical, oblicua o transversa. Evacuación: completa o incompleta, después de seis horas. Todas estas particularidades es necesario observarlas rápi- damente, y se pueden ver en personas delgadas, pero en las gruesas es sumamente difícil, y es para éstas que se usan los foto-radiolocalizadores, con los cuales se aprieta bien el vientre en todas direcciones. En estos casos difíciles, la técnica del Dr. O. Goetye (1), se- ría de desear que fuera generalizada. Ella consiste en punzar con una aguja fina, de punción lumbar, a tres o cinco centíme- tros del músculo recto izquierdo, o en el sitio de la punción de líquido ascítico. Se extrae el líquido que hubiese (ascitis), y se inyecta oxí- geno o aire esterilizado, de dos a tres litros, lo cual se tolera perfectamente. Se saca la radiografía, o se hace la radioscopia, y luego por la misma aguja se deja evacuar el aire in- yectado. La única contraindicación, es en la peritonitis adhesiva. Con estíi técnica se obtienen muy buenas radiografías de nodulos, ganglios mesentéricos, lesiones difíciles de diagnosti- car de otra manera, tumores externos de vejiga, etc., y permite sacar muy buenas radiografías de mujeres en cinta. Según la forma del estómago, la anatomía radiológica de ese órgano es variada, pues sus términos son otros que los usados en anatomía general. Así tenemos: La cisura cardiaca (unión del esófago con el estómago). íl) «Munchener Medizinische Wochensclirift», Noviembre 12, 1918. 327 Bola de aire: El aumento de volumen que existe en la parte superior del estómago llenado de aire, el cual aumenta con la aerofagia o fermentaciones, atonía, etc. Figura 155.-Radiografía representando un caso de úlcera prepilórica con perturbación en el ciego y colon ascendente; constipación; ptosis del intestino transverso; tres comidas dadas, fórmula Heuser, por la boca. Sacada con pantalla reforzadora. Parte cardíaca del estómago: El tercio superior del estómago. Parte media del estómago: El tercio medio del estómago. Parte pilórica o bulbo pilórico: El tercio inferior del estómago al lado del píloro o antro pilórico. Píloro: El esfínter. 328 Cisura angular: La hendidura que forma en la curvadura menor la unión de la parte media con la parte pilórica. Bulbo duodenal: Capuchón que forrea el duodeno con el píloro. Tales son los términos en la anatomía radiológica. En cada uno de estos sitios hay una predilección del asiento de las lesionas del estómago. No pretendemos hacer aquí un estudio de la radiología gás- trica completa, sino tan sólo dar algunas indicaciones al res- pecto. La posición del estómago es muy variada, dependiendo de causas extrínsecas e intrínsecas. El hábito, como la posición, hacen cambiar su forma y aspecto. Desde el punto de vista de la tonicidad del estómago, se cla- sifica: Estómago hipertónico o cuerno de buey. » ortotónico. » hipotónico. » atónito. Como su nombre lo indica, cada denominación se refiere a una tonicidad especial. La motilidad, es decir, el tiempo que necesita la digestión del estómago para evacuar el alimento, se divide en: Hipermotilidad. Evacuación de 1 a 2 horas, lo cual sucede en la úl- cera duodenal: diarreas, aquilia gástrica. En procesos no cancerosos del estómago. Evacuación en 2 horas: Hipertónico, estómago forma cuerno de buey. Evacuación en 3 horas: Irritación duodenal. » > 4 > Funcionamiento normal. > » 5 > Estenosis pequeña con o sin peristaltismo. Motilidad normal. Evacuación en 6 horas: Estenosis. » » 7 > Carcinomas del píloro, obs- trucciones por úlcera duodenal estenosadas, periduo- denitis espasmódicas. Evacuación en 8 horas: Estrechez pilórica, neoplasmas, ulceraciones con estrechez. Hipomotilidad. 329 LOS NICHOS Son ulceraciones más o menos grandes del estómago, las que pueden ser superficiales, erosiones o profundas, con perturba- ción en todas las paredes del estómago. Cada uno produce su figura radiológica. Los nichos, cuando están en el tercer caso, son más fáciles de observar (1). Estos no se ven cuando se da al enfermo carbonato de bis- muto con agua. En este sitio llamaré la atención sobre el trabajo que hemos presentado a la Sociedad Médica, sobre la importancia de dar láudano al enfermo en estos casos, o darle una inyección de morfina, sea antes o durante la comida, para impedir el peris- taltismo, con objeto de observar mejor todos los movimientos del estómago. En todos los casos de úlceras, el peristaltismo está exage- rado, impidiendo en muchos casos observar con nitidez las con- figuraciones o contornos que se producen en el sitio de la úl- cera. Cuando en estos casos se le da 20 gotas de láudano antes de hacer tomar la tercer comida, se nota que el peris- taltismo calma, y que las ulceraciones, nichos, etc., se observan entonces. En los casos de ulceración o irritación gástrica por cualquier causa, los movimientos son tan enérgicos y rápidos, que los ojos no lo perciben; en estos casos se aconseja el láudano. Cuando esto es así y se da láudano, se debe hacer una ra- diografía seriada del caso, para ver lo que los ojos no alcan- zan a percibir. El tiempo de examen no debe pasar de diez minutos, pues la absorción de rayos por el médico, corresponde a una radioder- mitis, y si esto tiene que repetirse varias veces, según el es- tado del enfermo, esta dosis es nociva, pues se sabe que la acción destructiva de los rayos X, es acumulativa. Si hacemos un cálculo de la absorción de rayos, es ésta sor- prendente. (1) Trasladamos al libro del Prof. Dr. L Agote, sobre «Ulceras del estómago y duodenales», 1916, a los que deseen mayor información. 330 Sea 10 minutos de examen y 2 enfermos, 3 veces a la se- mana: el médico ha absorbido por mes: 10 minutos por 2 en- fermos a 4 miliampéres, son 80 miliampéres minutos al día, 2.400 miliampéres segundos por 3 veces a la semana, que son 7.200 miliampéres segundos por 4 semanas; al mes son 28.800 miliampéres segundos; calculando que sólo ha absorbi- do la mitad, y 1.000 'miliampéres segundos es ya una dosis radiodérmica, por lo que se ve sobra 28 veces. Calcúlese que para tener el tinte B, se necesita 10 minutos 5 miliampéres, igual 300 miliampéres segundos-esto a mitad de foco - al foco el doble 600, más la diferencia de foco igual 1.000 miliampéres segundos, para una radiodermitis. Decimos esto, con objeto de hacer ver el peligro a los que permanezcan largo tiempo delante de la pantalla. ¡Y cuántos hay que no ven y hay que darles 10 miliampéres en el tubo para que vean! Hay que observar con precaución, como en todas las aplica- ciones radiológicas, el movimiento y la posición del estómago Es la radiografía seriada lo que debe enseñar lo demás: tén- gase presente que menos cuestan las placas que la salud del médico y la del enfermo. En la placa se debe de ver: forma, tamaño, peristaltismo del estómago y duodeno; forma, posición de intestino y las úlceras; cuerpos extraños; eventraciones; eventraciones diafragmáticas; gastroptosis; cáncer del estómago, etc., cuyas descripciones omitimos. En los casos operados de gastro-enterostomía, la evacuación rápida del estómago por la abertura operada, hace difícil su examen. En estos casos, colocado el enfermo delante de la placa, se le da una tercera o cuarta comida, y cuando la ha concluido se sacan dos o cuatro radiografías instantáneas; entonces se sorprende por la fotografía la entrada por la nueva boca de la comida, y cómo se llena el intestino'delgado, pues en todos los casos el peristaltismo está exagerado y no se puede ver la nueva boca hecha por la operación, y ésta es la causa de los «insucesos» radiográficos. Las lesiones diagnosticables del estómago son: la úlcera, el cáncer, la sífilis, los gastroespasmos y los tumores que produ- 331 cen lesiones en el estómago, la gastroptosis, así como la hernia diafragmática del estómago. La úlcera del estómago produce, al examen radiológico, dife- rencias en las configuración general, como reloj de arena o lesiones locales in sita de la ulceración. Figura 156.-Radiografía de estómago e intestino con tres comidas, fórmula Heuser- Con reforzador (sin retocar). Cáncer del antro pilórico. Po- sición levantado ventral. Aparato Siemens; tubo Müller Wolfram; intensidad, 30 miliamperes; penetración, 6 Benoit: tiempo, 1/2 se- gundo. En la parte correspondiente al antro del píloro, en que se observa claridad y líneas de obscuridades, es el sitio ocupado por un cáncer. 332 El reloj de arena se presenta en la forma del estómago, co- mo su nombre lo indica, por una hendidura, estrechamiento o lobulización en el sitio de la úlcera, pero esto sucede cuando la lesión es antigua y profunda. En el examen radioscópico, se observa bien: las formas de bolsas o nichos, cuya descripción hemos hecho, incisuras, espas- Figura 157.-Radiografías (figs. 157 y 158) sacadas con aparato Siemens; posición levantado ventral; tubo Gundelach reforzado; intensi- dad, 25 miliamperes; penetración, 8 Bauer; tiempo, V2 segundo: pan- talla reforzadora Heyden Folie (sin retocar). La 157 revelada con glicina, la 158 con pirogálico.-Las dos radiografías adjuntas, las colocamos para indicar dos cápsulas duodenales, la una angostada y la otra amplia con su piloto, contracción de antro pilórico y una es- cotadura en la curvadura menor, la que hemos encontrado única- mente en los casos que hay ptosis del intestino grueso. mos, etc., sea en puntas salientes o en el sitio en que se nota dolor a la presión. La úlcera se presenta entonces por: Pequeñas erosiones. 333 Perturbación en la moti 1 idad. Perforaciones de diversa naturaleza. Transformaciones de la configuración del estómago. Gastroespasmos. Figura 158 l.° La sífilis gástrica simple. 2.° La úlcera sifilítica. 3.° El goma sifilítico, esclerosante o forma de tumor, se presenta sea en forma de reloj de arena o deformidades que no tienen una característica especial, pues son confundibles con úl- cera y con cáncer. 334 El gastroespasmo, es un síntoma de úlcera del estómago, más bien que de cáncer, si éste se presenta bajo una hendidura en la curvaduru mayor, hendidura más o menos pronunciado que puede llegar hasta la corvadura menor. Es una contracción de los haces de fibras musculares en un círculo comprendido en el plano horizontal de la lesión. Cuando este espasmo se presenta en la curvadura mayor, se debe buscar la lesión en la curvadura menor, y en la posición Trendelenburg, algo oblicua del cuerpo, nos hará notar la le- sión de ulceración. El espasmo se puede presentar en la región del antro pilórico, cuando éste se presenta, sea en forma de cisura o forma la- gunar. Cuando es en forma de hendidura, debe buscarse la lesión de ulceración en el lado opuesto, sea en la cara de la curvadura menor o en el lado posterior del estómago, lado dorsal. Cuando el espasmo es lagunar (como lagunas), se observará que es esto lo que se nota en los cánceres. Cuando este espasmo está en la región pilórica, con reten- ción de más de seis horas, el diagnóstico de estrechez ulcerosa o cancerosa, no es factible; pero sí el de una estrechez mani- fiesta de lesión orgánica. Debemos hacer el diagnóstico de espasmo orgánico intrín- seco, con lesión orgánica y el espasmo extrínseco, cuando se da láudano o belladona, esta última causa desaparece con este y se hace el diagnóstico diferencial. El cáncer del estómago, al examen de los rayos, presenta: l.° Defectos al llenarse el estómago. 2.° Alteraciones de la porción pilórica, o sea Incontinencia de piloro. Obstrucción del piloro. 3.° Perturbaciones en el peristaltismo, o Ausencia de ellos, Antiperistaltismo, Exageración, Irregularidad en los movimientos y contornos. 4.° Alteración de la motilidad rápida o evacuación, Obstrucción, retenciones durante varias horas. 5.° Alteraciones en su sitio y capacidad. 6.° Persistencia del espasmo local. 7.° Desplazamiento. 8.° Diferencias en sus formas, Sacabocado, estrías de comidas, 335 Conformación irregular de sus paredes, Partes claras, como compresión de dedos. Es esto, en términos generales, lo que hay que estudiar radio- lógicamente. Las demás alteraciones del estómago que entran en el dominio de esta rama, no lo explicamos, pues sería muy largo detallarlos (figs. 153, 154, 155, 156, 157 y 158). La úlcera duodenal La úlcera duodenal es una de las lesiones más comunes de observar radiológicamente. Para observarla bien, todos los artificios radiográficos son necesarios; aconsejamos sacar, por lo menos, seis radiografías, cuando se sospeche su existencia, pues el bulbo duodenal no se consigue bien siempre al primer golpe fotográfico. Los signos son: Deformidad del contorno de las paredes duodenales. Alteración de la tonicidad gástrica. Alteración del peristaltismo. Alteración de motilidad. Dolor en el punto duodenal, etc. La deformidad del bulbo duodenal se presenta, sea en irre- gularidades en forma de nichos, disminución de su forma, hen- diduras, bolsas, irregularidades en su linea, divertículos, estre- checes, adherencias, etc. La úlcera duodenal se presenta simple o con perturbaciones de la vesícula biliar. Cuando se sospeche la concomitancia de estas dos lesiones, la técnica que utilizamos es inflar con aire el intestino grueso, al sacar la radiografía del duodeno con su comida. El intestino transverso, lleno de aire, levanta el hígado al comprimir con el fotorradiolocalizador, y presenta la vesícula y el duodeno un campo claro, al través del cual se saca la foto- grafía. Tiene el inconveniente, cuando el operador no es experto, de confundir los anillos del intestino grueso con fenómenos del duodeno o cálculos biliares. El duodeno se examina en radioscopia, sea en posición le- vantada o en la de Trendelenburg, de lado derecho. 336 Después de examinar el enfermo en ayunas, como hemos in- dicado al hablar del estómago, se encontrará con restos en el duodeno, más o menos grandes, de comida, según la retención en la lesión; al dar la tercera comida se observa la región del bulbo pilórico y duodenal en sus diferentes fases, principal- Figura 159.-Radiografía de una úlcera prepilórica, diagnosticada con los rayos, operada por el Dr. Decoud y el Dr. Bosch Arana, en el Hospital San Ro- que.-Esta radiografía está sacada, con eLprocedimiento del Dr. Levy Doon, que consiste en impresionar la placa dos veces, una más débil y otra más intensa, en los casos de úlceras, para obtener dos imágenes en una misma placa. Placa no retocada. Obsérvese de izquierda a derecha, el cono de la cápsula duodenal cónica, perfecta, hacia abajo la linea del píloro, más abajo la escotadura del bulbo duodenal en forma de arco, en las dos radiografías, lo cual quiere decir que es orgánico y que ha atacado todas las túnicas del estómago. Al mismo tiempo se observa el peristaltismo de todo el estómago. Sacada con pantalla reforzadora, x/4 segundo y 3/4 segundo de exposición. 337 mente el peristaltismo y la relación del dolor con la evolución gástrica. Durante el examen se comprime con la mano el fotolocali- Figura 160.-Dos radiografías de úlceras de la curvadura menor (figs. 160 y 161), la una por cáncer (la primera), la otra por úlceras y adherencias gastro-hepáticas con litiasis biliar consecutiva (fig. 161). zador para ver cómo se llena el duodeno, o bien se comprime con un trozo de madera, observando si ésto provoca dolor. 338 Luego se acuesta al enfermo, se le hace inclinar a la dere- cha y se sigue examinando la evolución de la comida opaca. Lo mismo se procede en la posición Trendelenburg: haciendo- la compresión del duodeno para ver cómo se llena y si se pro- Figura 161.-Radiografía instantánea con pantalla reforzadora voca el dolor. Estos exámenes deben ser rápidos, procurando ver posición, movimiento, etc., etc. Indicamos para practicar la radiografía de duodeno, cuando se sospeche ulceración: La insuflación con aire, del intestino grueso, con sonda rectal. Sacar varias radiografías en diversas posiciones. Para obtener mejor la evolución de la digestión duodenal, 339 aconsejamos hacer en la misma placa dos exposiciones, una más corta y otra más larga, para obtener así dos evoluciones de las contracciones gástricas y duodenales. El examen del duodeno en posición lateral, estando acostado Figura 162.-1'lcera cancerosa del estómago, región pilórica (el enfermo falleció por perforación).-Radiografía instantánea con pantalla re- forzadora (retocada). el enfermo, permite ver el duodeno separado del intestino grueso. Con mucha exactitud se observa en esta posición la cúpula duodenal o las estrecheces que de otra manera no son notadas. Los signos indirectos en la úlcera duodenal son varios y de 340 valores diversos, no insistiendo sobre ellos en este lugar por lo que hemos dicho anteriormente. Los síntomas gástricos no siempre presentan, radiológica- mente, perturbaciones del estómago; es necesario interpretar su evolución digestiva para dar el diagnóstico. Figura 163.-Úlcera duodenal con adherencias a la segunda porción, adhe- rencias hepáticas (constatado a la intervención).-Radiografía ins- tantánea con pantalla reforzadora (sin retocar). Las úlceras duodenales son difíciles de observar, y por esto, como en estos casos hay peristaltismo, es aconsejable el dar el láudano, como hemos indicado, a fin de retardarlo. Para que radiográficamente se obtenga toda la lesión, acon- sejamos sacar varias radiografías del mismo lugar, lo cual, con las mesas actuales, es factible. Pero cuando no se posee una 341 de éstas, se saca una radiografía y se localiza el sitio del duodeno. Se hace que el enfermo repose sobre un túnel de plomo, en el que por una abertura de 13 x 18 cm., se obtiene la radio- grafía del duodeno; se hace pasar varias placas en sus chassis Figura 164.-Estrechez del duodeno por úlcera. Ptosis del intestino trans- verso. Tres comidas Heuser.-Posición del enfermo, ventral, levan- tado; placa Schlensner con pantalla reforzadora Heyden (no retoca- da); distancia, 80 centímetros; intensidad, 30 miliamperes; tubo hi- drógeno Schnoock; aparato Siemens ideal; tiempo de exposición, 1/2 segundo. con sus pantallas reforzadoras correspondientes, y por esta abertura se sacan varias radiografías hechas unas después de otras. Este sistema permite llegar a obtener, en 6 a 8 radio- grafías, toda la evolución duodenal de la comida opaca. Las lesiones, úlceras del duodeno, obstrucción, carcinomas, divertículos, sus adherencias y relaciones con lesiones de la 342 vesícula biliar y páncreas, podrán observarse así (flgs. 159, 160, 161, 152, 163 y 164). Lesiones del yeyuno e íleon Las lesiones en esta porción del intestino se producen por detención (éctasis), por lesiones inflamatorias, tuberculosis, etc., adherencias con o sin ascitis, en lo cual el único signo radio- lógico es la detención de la digestión, por más de 9 horas en este lugar, de la comida opaca, la cual toma una configuración especial. Concomitante a ello el signo de dolor, o dolores irradiados de este punto, Calambres, vómitos o diarreas, con o sin sangre, son los sig- nos indirectos. La retención de la comida en estas partes con aumento de volumen; mayor acumulación de comida al lado de la parte estrechada, en las cuales las maniobras de mano no las despren- de, son signos de perturbación del yeyuno. El diagnóstico clínico que se ha hecho, puede comprobarse con la radiología. La interpretación de estas perturbaciones, por medio de la pantalla o en la placa, dan el diagnóstico en cada caso. Apéndice (vermicular) Para el examen del apéndice, es conveniente hacerlo ocho o nueve horas después de la comida opaca, con objeto de conocer cómo se ha llenado el ciego, y qué relaciones hay con el dolor: a las 24 horas después se hará otro examen, y a las 48 horas otro, con objeto de conocer la retención cecal, y luego se hará un enema opaco. Así se tendrá en estos cuati o exámenes toda la evolución apendicular y cecal de la comida. Radioscópicamente debe utilizarse el localizador de Holsneck o el foto-radiolocalizador, con objeto de distender el intestino delgado, que se aglomera en este sitio. Hay que tener en cuenta que únicamente en las personas delgadas es susceptible de ser bien observado. La posición acostado y Trendelenburg, sen las más indicadas. 343 El dolor con el examen, aunque no esté lleno de comida opaca el apéndice, debe guiar en el diagnóstico. Figura 165.-Radiografía instantánea con pantalla reforzadora, dos comi- das (Heuser) por la boca.-Posición retrocecal del apéndice adherido; válvula íleocecal permeable abierta. En las apendicitis retro-cecales, es imposible ver el órgano. La guía de las adherencias cecales que no se pueden separar por la mano, y el dolor, dan la indicación del sitio del apéndice. Figura 166.-Ptosis del intestino transverso por adherencias apendiculares. Apendicitis crónica, adherencias del intestino delgado. Co- mida opaca dada por la boca (dos.-Con pantalla reforzadora Heyden; placa Seed; aparato Siemens ideal; intensidad, 30 miliam- peres; tiempo, 1 segundo; posición, acostado de vientre sobre la placa. Operado, se encontró lo que la radiografía había dado. Placa sin retocar. 345 Cuando se ve el ciego y se mueve con la mano esta masa, y no se separa de su sitio y provoca dolor, puede afirmarse que hay adherencias e inflamación aguda en este sitio. La retención cecal es un síntoma apendicular en el 80 % de los casos. La insuficiencia de la válvula íleo-cecal, no es un signo apendicular, sino de adherencias que pueden ser apendiculares, pero en la mayoría de los casos es otra la causa: Peritonitis cecal, tuberculosis, etc. Cuando el ciego presenta la forma de sacabocado, se debe pensar en cáncer de esta región, lo cual, sin embargo, es con- fundible con apendicitis. Resumiendo: La localización del dolor, Demostración del apéndice, Adherencias, Posición retro-cecal, Angulosidad del apéndice cuando es visible, Retención de más de 24 horas en el ciego de la co- mida opaca, son fenómenos apendiculares (figs. 165 y 166). Intestino grueso Para el examen del intestino, es recomendable que se haga después de la ingestión, que es la evolución normal. En cuanto a la ingestión por enema, el intestino grueso se llena más rápidamente, pero trae aparejada deformidad de po- sición, y al llenarse con mayor o menor presión, produce tam- bién diferencias en sus formas. Para hacer el enema opaco, existen varias recetas. El l)r. Ráster aconseja: Carbonato de bismuto o sulfato de bario 100 grs. Bolus abba (Kaolin) 300 » Agua 1 litro 346 Holsknecht aconseja: En un litro de agua hirviendo (para dos litros de enema), se le echa una mezcla de 2 cucharadas grandes de féculas de pa- pas, diluida en 250 c. c. de agua fría, lo cual se ha revuelto du- Figura 167.-Radiografía representando un recto, S ilíaca, colon ascen- dente, colon transverso, en tamaño, forma y posición normal. Colon ascendente y ciego por estar lleno de aire ha levantado el hígado de tal manera que representa como si fuera un quiste, y este aire ha impedido llenar el ciego; obsérvese la linea clara, es aire, y la línea negra es líquido opaco. Enema opaco con 300 gramos de sulfato de bario, goma y fécula de papas, preparado con las indicaciones ante- riormente descritas. Tiempo para llenar el intestino, una hora. Ra- diografía sacada en película doble con pantalla reforzadora Heyden, en 3/4 de segundo; intensidad, 45 miliamperes. 347 rante cinco minutos; se hierve unos cinco minutos y se añade 150 a 300 grs. de carbonato de bismuto o sulfato de bario; co- locado esto en el irrigador, se le añade 750 c. c. de agua fría, quedando preparados así 2 litros de enema. El Dr. Caunan, de Norte América, indica: Echar 240 grs. de sulfato de bario en 500 c. c. de mucílago Figura 168.-Diagnóstico: constipación crónica. Diagnóstico radiológico: adherencias colon-cistíticas, litiasis biliar.-Comida opaca introdu- cida por la boca (Heuser). Radiografía sacada a las 14 horas con reforzador Heyden; aparato Siemens: tubo Müller Wolfran; exposi- ción, 1/¿ segundo; intensidad, 30 miliamperes; penetración, 8 Bauer: distancia, 60 centímetros; operado. de acacias, y se añade 700 c. c. de leche condensada; si el ene- ma resulta muy espeso, se añade agua caliente. Consideramos la mejor preparación para inyectar en el intestino grueso, lo más espesa posible 40 °/0 de carbonato de bismuto o sulfato de bario en aceite de vaselina e inyectarlo con jeringa de pre- 348 sión, sea la jeringa doble de goma para enema o jeringa de Guyon. La capacidad normal del intestino grueso, es de 1400 c. c. a 1800 c. c., lo cual depende del tonas y de la musculatura. Nosotros utilizamos para enemas, la fórmula siguiente: l.° Sulfato de bario 300 o 400 grs. Goma arábiga 60 » (Disolvemos en 1000 c. c. de agua fría). 2.° Seis cucharadas grandes de féculas de papas, lo echa- mos en 200 c. c. de agua fría, se revuelve bien, se añade lo anterior y agua hirviendo, revolviendo siempre hasta tener litro y medio a dos litros de enema opaco, espeso, mucilagi- noso. Se deja enfriar un poco y así queda listo para usarlo. Este se inyecta con irrigador o una pera doble de goma para enema, controlándolo a la radioscopia. Figura 169.-Radiografía representando en el lado izquierdo un estilete o sonda que está introducida en la fístula abdominal del intestino grueso, que se ve lleno de comida opaca y siguiendo por la estrechez hasta el ano. Con pantalla reforzadora. (El estilete está retocado.) 349 El defecto del enema depende por existencia de gas Insuficiencia de la cantidad. Materia fecal dura. Espasmos. JFigura 170.-Radiografía representando una colitis seca; véase la masa de materia fecal con substancia opaca, ocupando el colon ascendente, el transverso en V hasta el ángulo, y en la S ilíaca y recto dos bolos de substancia opaca. Radiografía sacada a las 24 horas de la comida opaca por la boca. Cliché sacado del negativo. Tumores extrínsecos. Presión. Adherencias. Divertículos. Dolor. 350 La radiografía instantánea con pantalla reforzadora en me- dio minuto seriada, es lo indicado. El intestino grueso, cuando se ha dado la comida opaca pol- la boca, se debe examinar levantado; si la comida se ha dado en enema, se debe examinar acostado, pues si no, se evacúa con facilidad. En el examen del intestino grueso, debe buscarse: Posición de las diferentes partes: recto, ángulo sig- moide, intestino ascendente, transversal y ciego. Forma. Anomalías de migración. Rotación. Movilidad del ciego. Movilidad del colon transverso. Transposiciones. Intususepción del intestino. Megacolon (enfermedad de Hirschprung). Pólipos del colon. Megasigmoideo. Enterolitis. Insuficiencia de la válvula íleocecal. Cuerpos extraños. Fístulas, fístulas estercorales. S ilíaca, su estrechez. Cánceres del intestino grueso. Examen del recto. Intestino, después de las intervenciones. Trasladamos a los libros especiales por los detalles. La colitis, colitis crónica y la constipación, deben examinarse como capítulo aparte. En estos casos, debe hacerse el examen con alimentación opaca por vía bucal, si es posible dar varias dosis en las 24 ho- ras, para tener el máximum de materia opaca en el in- testino. Con esto se observará su forma, retención, peristaltismo, atonía, etc. Es por medio de los rayos X que se encuentra la causa de la constipación, sea ésta por estrechez, acodamiento, perturba- ciones intrínsecas o extrínsecas del intestino. 351 El enema de dos o más litros, es indicado cuando se quiere hacer un examen rápido, buscando de hacer el enema en forma lenta y a presión, con sonda larga y con una bomba de goma para enema de doble presión; esto es mejor que el irrigador. Según la enfermedad que se sospeche, debe hacerse el exa- men, pues para cada caso es necesario obrar de distinta manera. En las colitis, en que el peristaltismo es exagerado, el dar belladona y hacer la radiografía instantánea, está indicado. En la constipación, el enema opaco, con presión, con aceite de vaselina un litro a un litro y medio, con 400 gramos de sul- fato de bario por litro, inyectado con la bomba doble de goma a presión, para que pueda entrar hasta el colon ascendente, consideramos éste uno de los vehículos más prácticos, pues se amolda mejor a las paredes y se evacúa mejor. Daremos la clasificación de Hahebon de las constipaciones. CONSTIPACIÓN POR RETENCIÓN DE LAS MATERIAS FECALES Consitucional. Por vejez. Debilidad de los músculos abdominales. Alimentación defectuosa Falta de ejercicio. Intoxicación saturnina. Lesiones sifilíticas. Retención al través del intestino delgadoy del intestino grueso. Constipa-, ción. Constipación sim- ple sin detención.' de materias fe-, cale . I Retención en el intesti- no grueso. Constipación refleja. Constipación por dolicolon. Lesiones circunscritas! en las paredes del in- testino delgado. Acodadura de la parte terminal del íleon Estrangulamiento del íleon, por apendici- tis, neoplasmas del intestino delgado. Acodado ras. Simples. Sin ptosis. Con ptosis. Con adherencias. Estrechez de calibre del intestino grueso. Neoplásicas. Estrechez fibrosa. Acumulación de materias fecales en el ángulo pelviano. Tumores de vecindad. Lesiones circuns- critas, adquiri- das, en las pare-' des del intesti-, no grueso. Paresia de la túnica muscular del intestino1 grueso. Colon ascen-j dente. ¡ Tyflectocias atónicas. Inflamaciones del ciego cró- nicas. Con o sin inflamación dei mucosa. Colon transverso. Colon pelviano. Lesiones congénitas de las paredes del in- testino grueso. Ciego móvil. Megacolon. Debilidad de los músculos abdominales y ptosis. Constipación diskinética. 352 Los cuerpos extraños en intestino son muy frecuentes a la observación; se presentan en los niños; en los adultos no es esto tan común. Citamos el caso cuya radiografía se adjunta, de un enfermo en el cual ha estado detenida en el intestino grueso, 5 días, una cápsula de Bromuro de radium, de 60 miligramos. Como Figura 171.-Caso de cuerpo extraño en el intestino grueso - Cápsula de bromuro de radium detenida durante cinco días en la S ilíaca. Caso del Dr. V. Gsell. (Enfermo grueso.) Radiografía con pantalla refor- zadora (Gehlia Folie). Instantánea 1 10. se comprende, era de interés saber si había sido evacuada o no (figs. 167, 168, 169, 170 y 171). Hígado y vesícula biliar En el examen del hígado, según se observa la cara superior e inferior, varía la técnica a emplearse. Examinando la cara superior en la posición levantado, ha- 353 ciendo respirar fuerte al enfermo, se observa la deformidad su- perior, sea ésta por quiste, cirrosis u otra causa. Lo mismo sucede en la posición levantado transversa dere- cha, para observar su relación con el diafragma. El quiste hidático de la cara superior del hígado, es en esta Figura 172.-Radiografía representando un quiste en el hígado; obsérvese la sombra del hígado aumentado hacia arriba y desviando el corazón a la izquierda. Posición ántero-posterior, levantado; sacado con re- forzador Heyden Folie. posición en la que se observa mejor por la prominencia que hace sobre el diafragma y su diferencia con el lado con trario. Se diferencia de la pleuresía en que en ésta hay inmovilidad de su sombra. Las perturbaciones de la cara inferior del hígado, se notan 354 dándole al enfermo, sea gas en el estómago por insuflación o insuflando el intestino grueso para levantarlo. En esta posición se ve la cara inferior y se nota su lobuli- zación. El diagnóstico que entra en juicio en este órgano, es el quiste hidático, el cual se nota en algunos casos muy fácilmente, y es el radiólogo quien debe dar la indicación operatoria de su si- tuación, sea superior, media o inferior. En nuestra tesis, en 1902, indicamos cómo era necesario practicar el examen del borde inferior de hígado, insuflando el intestino grueso y el estómago. La vesícula biliar y los cálculos biliares, son notados por la radiografía en el 80 °0 de los casos. Para el diagnóstico de. cálculos biliares, la radiografía se debe hacer bajo todas las incidencias; aconsejamos sacar cinco a seis placas. Las sombras de cálculos biliares pueden proyectarse debajo de las costillas, como en la fosa ilíaca; por eso el examen de- tenido de uno y otro lado de toda la región, es necesario y debe insistirse en él. La interpretación de la sombra biliar, es muy difícil, pues puede ésta presentarse desde una penumbra hasta la aparien- cia de los cálculos. Es necesario efectuar la compresión de todo el lugar. La radiografía instantánea, con pantalla reforzadora sin gra- nos, es lo más aconsejable. Esta radiografía se hará ventral en incidencia de atrás a adelante, y luego se hará con el intestino grueso insuflado; es en las dos posiciones que es más frecuente de encontrar su sombra. Esto es debido a que el intestino grueso insuflado, le- vanta el borde inferior del hígado, y al hacer presión el cuerpo sobre el intestino grueso insuflado, hace que la vesícula biliar esté más cerca de la placa, y de ahí que se proyecte mejor. En la posición dorsal, sale mejor la sombra de la vesícula biliar cuando ésta está llena de cálculos y hay hidropesía de la vesícula; pues las adherencias que tiene con el intestino y apéndice, la llevan hacia la región renal. Tal es la causa por la cual sale mejor en una u otra posi- ción. y si es ésta encontrada, dará su indicación correspon- diente al cirujano. 355 Cuanto más duros sean los cálculos, tanto más fáciles son para radiografiar. Deseamos llamar la atención sobre que, en varios casos de cálculos biliares, hemos observado una forma especial que to- ma el estómago. Este órgano, en la cisura angular, se presenta estrechado por adherencias gastro-hepáticas, y en esa parte hemos encon- trado la sombra de los cálculos biliares frecuentemente, cuan- do no hay hidropesía de la vesícula. Los cálculos biliares son muchas veces confundidos en la placa con cálculos renales, y en estos casos es la pielo-radio- grafía la que hace efectuar el diagnóstico diferencial, es decir, llenar el uréter y el bacinete del riñón con una substancia opaca. La radiografía de cálculos biliares se obtiene mejor con un tubo de 4 a 6 Benoit de penetración. En muchos casos de tumor grande de vesícula biliar o tumor grando de riñón, el diagnóstico diferencial lo da la radiografía si es hecha con todas las indicaciones para hacer el diagnós- tico diferencial (fig. 172). CAPÍTULO VIII Sumario.-Riñón.-Procedimientos.-Cálculos.-Bacinete y uréteres.-In- yecciones opacas.-Vejiga.- Cálculos, etc.-Radiografía de las mu- jeres en cinta. - Medición de la pelvis. - Mesas ad-hoc.- Procedi- miento Kehrer.-Extremidades superiores.-Radiografías.-Columna vertebral. - Cadera y articulación coxofemoral. - Radiografías-Ro- dilla.-Pierna, articulación tibio-tarsiana y pie.-Resumen.- Radio- grafías. - Los rayos en la guerra. - La ambulancia radiológica, Heuser. Riñón Para examinar el riñón, debe estar evacuado el intestino. La materia fecal perturba la imagen del riñón. La radioscopia permite en la posición acostada orientarse en la situación del órgano. La radiografía debe ser hecha de inmediato, sacándose cinco a seis, en diversas posiciones, y en las tres regiones del canal urétera 1. l.° Región supra-umbilical, sea derecha o izquierda. 2.° A la altura del ombligo. 3.° Debajo del ombligo. La radiografía, no sólo debe indicar en su caso la existen- cia de cálculo, sino también el tamaño del riñón y forma, y si es sacado en el lado izquierdo, dar el bazo y el músculo cua- drado de los lomos. Esto es factible de ser sacado cuando se hace la radiografía con la pantalla reforzadora duplex, de medio a un segundo de tiempo. 358 Antes de efectuarla, se dará al enfermo un purgante, mejor aceite castor con calomel, pues éste hace eliminar más bien los gases del intestino. En las personas gruesas, tres horas antes de efectuarse la radiografía, además del purgante, hacemos una inyección de glándula hipofisiaria, para tener una evacuación completa de materia fecal y gases. Colocado el enfermo sobre la mesa, acostado de espaldas, un poco inclinado hacia el lado del cual quiere sacarse la radio- grafía, se hace levantar las rodillas colocando un ángulo de madera debajo, para que repose bien, y se hace colocar las ma- nos debajo de la cabeza para que se obtenga una relajación -completa de los músculos abdominales. (Véase flg. 43, cap. I). La placa deberá estar debajo del enfermo. El cono compresor, se colocará hundiendo el vientre, ayudado por una pelota de aire (foot-ball), la cual se insufla para que haga compresión. Esta pelota de goma llena de aire, servirá de filtro a los ra- yos, y a la vez hará una compresión profunda del vientre. Se indica al enfermo no respirar mientras se hace la radio- grafía, la cual se hará según la técnica ya descripta, y que va- ría en cada caso; cuanto más rápida, será mejor; para esto acon- sejamos sacarla con pantalla reforzadora o con dos películas al mismo tiempo, según la técnica descripta. Es conveniente tener un túnel para poder cambiar las pla- cas y poder hacer varias, una después de otra. Para que una radiografía de riñón sea completa, debe tener los siguientes detalles: Columna vertebral, región lumbar. Las dos últimas costillas. Borde inferior del riñón. Músculo psoas ilíaco. Espacio claro. Hueso ilíaco. Esto podrá conseguirse si se ha efectuado la técnica indi- cada, y sobre todo si la placa es fresca o se utiliza la pantalla reforzadora Gehlia dúplex del Dr. Bucky. Todos los cálculos pueden verse en la placa: 359 Los oxálicos salen mejor, luego los calcáreos, carbonatos, los de ácido úrico y fosfáticos. Los cálculos pueden salir debajo de las costillas, como en la fosa ilíaca, según el tamaño y la movilidad del riñón. Lo misino se verá el aumento de volumen del riñón. En la posición ventral, el riñón no sale tan bien como en la Figura 173.-Radiografía de un riñón con cálculo fosfático.-Aparato Sie- mens; tubo Müller Wolfram; intensidad, 30 miliamperes; penetra- ción, 6 Benoit; tiempo, 5 segundos; sin reforzador; posición dorsal. (Fotografía no retocada.) dorsal, dada la distancia de cuerpo que existe en aquella po- sición (fig. 43). En la posición dorsal, el riñón es obtenido en toda su forma en algunos casos. Las sombras de los cálculos renales se confunden: 1® Con enterolitos, frutas, etc. 2.° Con exostosis de la columna vertebral. 3.° Con carcinomas del páncreas. 4.° Con ganglios calcificados. 360 5.° Con bismuto o salo!, en el intestino. 6.° Con calcificaciones del ovario. 7.° Con lesionas de la columna vertebral. 8.° Con lesiones de las costillas, exostosis, etc. Contra todos estos errores, es necesario estar precavido, para la justa interpretación radiográfica. La radiografía debe indicar: l.° Sombras, tamaño y forma de los cálculos. 2.° Tamaño del riñón. 3.° Situación central, batánete o ureteral. 4.° Pus. 5.° Riñón flotante. El diagnóstico diferencial de lesión del riñón o del hígado, lo que parece tan fácil, es, sin embargo, sumamente difícil. Las pio-pielonefrosis han sido a veces confundidas con lesio- nes de la vesícula biliar, por no haberse hecho la pielo-radio- grafía e inyección con substancia opaca del bacinete renal. En las tuberculosis renales, se encuentra aumentado el tamaño del riñón, además de las placas calcáreas, situadas en diferen- tes sitios de la región renal. Por medio de la inyección de la substancia opaca ya descripta, tendremos el tamaño de los ca- nales renales, así como el de su bacinete, lo cual da elementos valiosos para el diagnóstico. La radiografía del bacinete del riñón, como los uréteres, se hará: Introduciendo una sonda opaca a los rayos X con el cistos- copio especial, como se hace en los sondajes de uréteres, con las precauciones debidas. Cuando se sospeche un cálculo detenido en el uréter, se hará primero la radiografía del riñón, luego las del uréter, en la re- gión derecha o izquierda del ombligo, y luego debajo de éste. Hecho esto, se introduce la sonda en el uréter y se hace lle- gar hasta el sitio deseado, se hace una inyección de aire de 15 c. c. o más, y se saca la radiografía correspondiente. Muchas veces este solo hecho hace expulsar el cálculo. El bacinete del riñón, es necesario conocerlo bien en los casos de pielonefritis, tuberculosis del riñón, en cuanto a su forma y tamaño; en estos casos se hará la inyección de substancia opaca. Introducida la sonda ureteral, se hará la inyección de la substancia opaca, en una cantidad de 15 a 100 c. c., según el 361 caso, y con todas las precauciones debidas, pues si se rompen los canales, la muerte se produce por infiltración urinaria. Las soluciones opacas se utilizan: en primer lugar la solu- ción de colargol al 10 ó 15 %, o bien solución de nitrato de thorium al 10 ó 15 °/0, o si no, solución de bromuro o yoduro potásico al 10 ó 20 °/0, con glucosa. Todas estas soluciones son opacas a los rayos X. Hecha la inyección con las precauciones debidas, no tiene más inconvenientes que la cistoscopia común. Los cólicos que producen las inyecciones, son motivados por haber usado demasiada presión, o por no haber dejado salir el líquido antes de retirar la, sonda de su lugar, precauciones que son necesarias de tomar. Cuando se ha hecho la inyección, se saca la radiografía ins- tantánea correspondiente, con pantalla reforzadora. Si en lugar de inyectar la solución opaca, se quiere inyectar oxígeno, utilícese un aparato Roth Draegger, o un aparato de neumotorax artificial, para conocer la presión con que se le da a la inyección de oxígeno o ázoe. La ventaja de hacer una pielo-radiografía, se valora en los casos de tuberculosis renal, pues aparecen las indicaciones de extirpación de riñón. El aumento de volumen en los tumores renales y demás de- formidades, acodamiento de uréteres, etc., no tienen otras in- dicaciones radiológicas que las descriptas. La radiografía del riñón, debe ser sacada en las tres posi- ciones mencionadas anteriormente para ser completa, es decir, supra-umbilical, umbilical e infra-umbilical. En las personas gruesas es mejor inyectar aire en la cavidad peritoneal para, como se ha indicado anteriormente, obtener mejor la imagen renal. Vejiga En el examen de la vejiga se debe buscar, además de las substancias que pueda contener: su forma, configuración, lóbulos, tamaño, etc. Para cada diagnóstico hay ana manera especial de utilizar los rayos. 362 Para efectuar el examen de ese órgano, debe haberse hecho evacuar el recto, por purgante y un enema. El puede verificarse, sea directamente o llenando la vejiga con oxígeno o substancia opaca. El examen directo con la radioscopia, debe ser más bien de Figura 174.-Radiografía representando una vejiga normal llena de solu- ción de yoduro potásico al 10 %, 500 c. c.-Sacado en película do- ble con el método dorsal indicado anteriormente. orientación y en la posición acostada, sea de vientre o de es- paldas. Es a la radiografía que se debe dejar dar los datos que se necesite. Los cálculos o cuerpos extraños, se notan mejor colocando al enfermo de vientre, y sacando en esta posición su radio- grafía, teniendo la vejiga llena de oxígeno o ázoe. (Véase ca- pítulo I, figs. 44 y 46). Cuando la persona es gruesa o se sospecha cálculos fosfáti- 363 eos, se inyecta en la vejiga 300 a 500 c. c. de aire, oxígeno o ázoe, con Jos aparatos indicados anteriormente. Hecha la radiografía, debe tenerse la precaución de volver a colocar la sonda y extraer el aire directamente, y lavar la vejiga con agua esterilizada, pues hay espasmos o dolores cuando no se extrae. La radiografía de vejiga, sale bien con': cinco minutos de Figura 175.-Fractura de la cabeza del fémur y cálculo vesical.-Radiografía sacada con bobina; aparato Hirchraann; exposición, 3 minutos.--Mujer alienada de 65 años, que al caerse de la cama, se fracturó la cabeza del fémur y por cuya causa se encontró el cálculo. (Falleció a los 8 días, encontrándose en la autop- sia lo que la radiografía había constatado.) exposición, 5 miliampéres, 7 Bauer; dos minutos de exposición, 10 miliampéres, 8 Bauer; siete segundos de exposición, 35 mi- liampéres, 9 cent, de chispa, sea que se haga en posición ven- tral o dorsal, siempre debe usarse compresor. La inyección de substancia opaca en la vejiga (tig. 174), se efectúa como hemos indicado, y utilizamos la solución de bromuro o yoduro potásico al 10 ó 15 %, introduciendo como si fuera un lavaje de vejiga, y haciendo lo posible por llenarla completa- mente, estando el enfermo sea de espaldas o de vientre sobre 364 la placa, y en seguida se hace la radiografía, extrayéndose el líquido una vez concluida ésta. La inyección de aire, oxígeno o ázoe, es aconsejable en to- dos ¡os casos en que se sospeche la presencia de cuerpos ex- traños, sea cálculos, alfileres, etc., que hubiese en la vejiga. Con ello, sale más nítida, más clara, toda la cavidad pel- viana. Es en los casos de cálculos incrustados en la última por- ción del uréter, o involucrado en un tumor de próstata, en donde se ve su beneficio. Cuando hay tumor de la próstata, cuando está muy esclero- sado, se ve en estos caso i una sombra marcada en la claridad de la vejiga, la que no debe ser tomada por cálculo. En algunos casos se ha observado hasta lobulización y con- creciones en la misma próstata. El cálculo en la uretra como divertículos de la vejiga, no tienen mayores indicaciones radiológicas. Radiografía en las embarazadas Las indicaciones de examen con los rayos, en las señoras embarazadas, son varias, prácticándose en los casos de defor- midades, exostosis, etc., en los huesos de la pelvis, que se quiere observar. Buscar la rectificación de diagnóstico, sea por acéfalos, mons- truos, etc. La pelvimetría radiológica da resultado, si es hecha con las precauciones y correcciones debidas, pues si no, debido a la proyección, se aumenta el volumen, y si no es efectuada con las reglas precisas, sale la pelvis deforme. Haremos la descripción de una silla especial, para sacar es- tas radiografías con comodidad: la silla de Kehrer Dessauer. Es ésta como una mesa, al estilo de las urológicas 'de Sch- mied Franck, con el respaldo inclinable y el asiento levantable por un manubrio. En la silla está el túnel por donde se intro- duce el chassis con la película y con sus dos reforzadoras. El tubo se halla colocado en un soporte a una distancia de uno a un metro y medio, soporte que se puede correr para hacer la radiografía estereoscópica (fig. 176). La radiografía se hace con película entre dos pantallas re- Figura 176.-Posición para sacar la medida de la pelvis.- Las piernas de- ben estar levantadas (lo que no está hecho en la fotografía); la placa debe estar en túnel de cambio y no en un simple chassis. Se hacen dos radiografías a un metro y medio del tubo a la placa: ésta debe estar entre dos reforzadores; el rayo central perpendicular a la espina ilíaca superior y anterior derecha; en la primera radiografía el tubo centrado a la derecha y en la segunda centrado a la izquierda, espina ilíaca anterior y superior. Penetración, 8 Benoit; intensidad, 40 mi- liamperes; exposición, 1 segundo. Con pantalla reforzadora. 366 forzadoras, o placas (estas últimas hay que advertir, se rompen con facilidad cuando se sientan las enfermas). Según se desee, el estrecho o la cavidad, la radiografía hay Figura 177.-Mesa-silla Kehrer Dessauer para colocar las enfermas en la posición indicada para la radiografía de la pelvis, con su respaldo reclinable, su asiento con túnel para introducir el chassis con su pe- lícula entre dos pantallas reforzadoras. Este asiento se puede levan- tar o bajar a voluntad. En la parte superior está el soporta-tubo, que se puede correr a derecha o izquierda para efectuar las dos radio- grafías necesarias, según el método de Kehrer o el método estéreo- radiográfico. que hacerla de vientre, o sentada sobre el chassis con placa, o mejor con película. Cuando se quiere hacer medición, se utiliza una regla den- 367 tilda en centímetros, la cual se coloca a la altura de los dos cóndilos, una; otra regla dentada sobre la enferma, a la altura de las dos espinas ilíacas, superior y anterior. El tubo se centra sobre la sinfisis pubiana. Con esto obtenemos en la proyección de la placa, la medida Figura 178.-Radiografía de las embarazadas (medición de la pelvis).-Se saca la radiografía con un tubo en F1 a un metro y medio de altura de la placa, con su rayo central centrado en X, y se obtiene la ima- gen radiográfica en X' y Y'; luego se saca en otra placa, sin mover la enferma, con Ja misma altura en el otro punto, F2, perpendicular en Y; la otra espina ilíaca anterior y superior dará su proyección en Y" X". Reveladas las dos placas, se colocan éstas en su sitio otra vez en donde han sido sacadas y con un hilo se tira la línea X'XFYY' y X" X F2 Y Y"; en la intersección de los hilos en X Y se mide el tamaño exacto de la distancia de las dos espinas ilíacas, anteriores y superiores, y así se toman todas las otras medidas que se desea ob- tener. 368 de la pelvis, sea superior o inferior, y hallaremos su relación en centímetros, en las reglas centimétricas dentadas. El procedimiento Kehrer, para medir la pelvis con esta mesa, consiste: En sacar dos radiografías, una de cada lado de la pelvis, desde dos puntos que correspondan, por ejemplo, a la espina ilíaca derecha, anterior y superior; por esto el túnel en la silla permite introducir la película y la placa, sin mover la enferma, para sacar las dos radiografías. Sentada la enferma en la silla, estando ella algo inclinada, recostada de espaldas, se afirma la enferma, atándola para .que no se mueva. Se coloca un tubo de 6 Benoit de dureza, en posición izquierda, con 15 a 20 segundos de exposición, y se saca la primera radiografía, con una carga de 15 a 20 miliampéres; la placa deberá estar entre pantallas reforzadoras. La segunda radiografía se saca en el segundo punto de la espina ilíaca superior derecha, y se tendrá así dos radiografías; reveladas las placas, se colocarán en su sitio, y se tendrá dos proyecciones de la pelvis de dos puntos (fig. 178). Si ahora (véase fig. 178), desde el punto en donde ha es- tado el anticatodo de cada radiografía, sea 7*n, F2, se hace ba- jar deshilos, uno. directamente hacia X X' Y Y, abajo donde hay entrecruzamiento de la espina ilíaca, y otro al otro lado de la espina ilíaca, tendremos desde cada anticatodo, un ángulo X J" 1L Estos ángulos se entrecruzan en el espacio, y en este punto se tendrá la medida exacta de la pelvis. Véase figura X Y en el esquema. Cuando se quiera mayor exactitud, se saca la placa a dis- tancia de dos metros de la enferma, para lo cual con los so- portes comunes, se puede efectuar haciendo acostar a la enfer- ma en el suelo. La ventaja de este procedimiento ha sido reconocida en va- rios congresos. Extremidades superiores En la región del hombro son las fracturas, luxaciones, cuer- pos extraños, lesiones articulares, y sobre todo los sarcomas, los que encuentran su más perfecta indicación radiográfica. 369 El hacer aquí una descripción de las diversas lesiones, sea articulares como óseas, sería entrar ya en los dominios de la Figura 179.-Radiografía representando una fractura de la cabeza del húmero consolidándose, pues el callo está en parte formado. Tamaño natural. En esta radiografía no se ve el fragmento buscado, lo cual con la ra- diografía estereoscópica se ve: por esto aconsejamos en estos casos hacer radiografía estereoscópica. Sin reforzador, sin retocar, en película doble; tiempo, 3 segundos; intensidad, 30 miliamperes; tubo Gundelach. Con todas las maniobras anteriormente descritas. 370 clínica quirúrgica, lo cual no es de nuestro programa; pero sin embargo, daremos algunas indicaciones de las sombras obser- vadas, como la mejor manera de deducir las lesiones que el clínico o cirujano necesita reconocer. Por lo general, en las radioscopias se debe observar el mo- vimiento y el sitio de las lesiones. En las radiografías se observarán los detalles de lo mismo. En todas las lesiones de los miembros, se debe tratar de sacar radiografías en todas las posiciones, pues en cada una de ellas se tendrá particularidades especiales. Así, por ejemplo, las lesiones de la espina del omoplato, las fracturas de la cabeza, del cúbito en el codo, necesitarán su posición especial para radiografiarlas. Las lesiones de la espina del omoplato se sacan mejor ha- ciendo una compresión neumática fuerte con el cilindro, sobre el hombro; el enfermo, algo inclinado hacia el lado a radio- grafiarse, y el rayo normal debe ser oblicuo y angular al cuerpo del paciente. En esta posición se obtiene mejor resultado. En las lesiones de la articulación del hombro, sean superio- res o inferiores, deben observarse las siguientes indicaciones: La escápula, la clavícula, el húmero, la interlínea articular con relación a estos tres huesos, las bridas, adherencias, lesio- nes de la sinovia! y las lesiones de las cabezas articulares. Para las lesiones de la cabeza superior del húmero, o de la parte superior de la articulación del hombro, se colocará al enfermo de vientre (placa anterior), haciendo la luz del tubo una incidencia oblicua al miembro. En las lesiones inferiores de la cápsula o intracapsulares, se obtiene mejor resultado en cualquiera de las posiciones dorsa- les o ventrales, separando en ángulo recto al miembro del cuer- po, a 30° del cuerpo si se quiere obtener sólo la cabeza (figu- ra 179). En este sitio, cuanto más comprimida y más rápida es la radiografía sacada, sale mejor, pues la respiración hace mover al enfermo, y por lo tanto la placa se vela o la imagen es confusa. El tubo blando es mejor. En esta articulación salen las fibras por adherencias reumá- ticas, lesiones sifilíticas, etc. 371 Las lesiones sarcomatosas alteran la configuración del hueso, aumentando la sombra del hueso con la del tumor. La articulación del hombro debe ser sacada en las siguien- tes posiciones: Figura 180. - Exuberancia ósea del húmero, cóndilo interno (de origen reumático) 1.a Dorsal. 2.a Ventral. 3.a Separando en ángulo recto el brazo con relación al cuerpo. Cuando hay fracturas o luxación se deben hacer estereoscó- picas. 372 Con estas tres radiografías se pueden abarcar casi todas las lesiones. Cuando se trata de localización de cuerpo extraño, se debe, además, radiografiar: l.° En adducción. 2.° En abducción del miembro para conocer la rotación que hace, con relación al hueso, el cuerpo extraño, lo cual da su situación. 3.° Inyección con substancia opaca de su canal. En caso de no ser posible obtener resultado en rotación, se hará la radiografía, sea hacia afuera, inclinando la luz del tubo, o hacia adentro. El omoplato debe ser sacado en una tercera posición lateral de Lilienfeld, además de haberlo sacado en la posición ventral y dorsal, la cual consiste en colocar al enfermo acostado sobre la placa lateralmente, con el brazo levantado derecho, paralelo a la placa. El rayo central se enfoca sobre el lado interno del omoplato, al lado de la columna, en dirección a la articulación del hombro hacia la placa, estando el enfermo acostado late- ralmente. En esta posición se consigue observar fracturas del omoplato, las cuales no se pueden ver en otras posiciones. En el brazo no hay nada especial que mencionar desde el punto de vista de técnica radiológica. La articulación del codo necesita, para ser bien examinada, tomarla en las siguientes posiciones: 1.a Lateral derecha. 2.a Lateral izquierda. 3.a Cuando se pueda, también de frente. 4.a La radiografía estereoscópica. Resulta que muchas veces no es esto posible, pues el ante- brazo, con el brazo, hace un ángulo, debido a las lesiones arti- culares, adherencias de cubito humeral; en estos casos se hará la 4.a, la radiografía en ángulo de 45°, para poder sacar el olécrano en su largo. (Véase capítulo I). El ángulo del codo se coloca sobre la placa y se centra el tubo en un ángulo de 45° con relación a la placa; se radiogra- fían así, en esta forma, todos los huesos. Es en esta posición que las fracturas longitudinales del olé- Figura 181.-Osteoma de la cabeza del húmero (intracapsular) 374 crano salen en la placa, lo cual no es posible conseguir en otra forma; igual cosa sucede con las lesiones del húmero. En el antebrazo, mano y dedos, las posiciones de frente y Figura 182.-Gangrena gaseosa del dedo medio.-Obsérvese la claridad a su alrededor, (pie es aire. perfil dan las indicaciones necesarias para el caso. Lo misino para su abducción completa. Cuando hay un cuerpo extraño, alfiler, espina, etc., con estas dos radiografías se tiene el sitio, pero no la profundidad. En estos casos se debe colocar una aguja de jeringa, pin- 375 chando cerca del sitio, para dar la relación con el cuerpo a extraerse. Cuando no, se hace la observación directamente a la pantalla. Figura 183.-Fractura del tercio inferior del radio, con esquirlas óseas, por golpe de manivela de automóvil {patada de auto, término del oficio).-Tubo Gundelach Siemens; aparato ideal; intensidad, 30 mi- liamperes; tiempo. 1 segundo; distancia del tubo a la placa, 40 centí- metros; placa Schlensner. El cuerpo extraño debe localizarse así, por relación directa, con un punto de referencia. Cuando se quiera saber si éste está debajo o arriba del hue- so, se procederá radioscópicamente. Se coloca un pequeño pedazo de plomo en un sitio determi- 376 nado, cerca del cuerpo a buscarse, y se observa la relación entre el cuerpo de referencia y el hueso. Se hace rotar al miembro a la derecha, y si la sombra del cuerpo extraño sigue a la derecha del hueso, la cual queda fija, el cuerpo extraño estará entre el hueso y la pantalla; y si lasom- Figura 184.-Radiografías de frente y perfil (figs. 184 y 185).-Película dúplex; intensidad, 20 miliamperes; exposición, 1 segundo; aparato Siemens ideal: cono localizador: tubo Coolidge. (No retocadas.)- Estas dos radiografías, de tamaño natural, de la mano (sin retocar), son para demostrar cómo la radiografía de frente y perfil no son suficientes para hacer ver la luxación de la fractura y acabalgamiento de las dos extremidades. En este caso se deben hacer estereoscópicas. bra sigue a la izquierda, el cuerpo extraño está debajo del hueso. Es este un método sencillo para saber si el cuerpo extraño está en una u otra posición, con relación al hueso. Los fracasos son debidos: l.° A que la extracción no se hace con el examen radios- cópico o en seguida de él. 377 2.° A que el masaje o manoseo de la parte lesionada al efectuarse la extracción, desvía al cuerpo extraño de su sitio, determinado por los rayos. Cuando existen supuraciones, esquirlas de huesos o canales, Figura 185 es necesario inyectar este canal con una solución opaca este- rilizada con la pasta de Beck o de bismuto, colocando en la entrada de la fístula un aro de metal para que en la radio- grafía se observe este aro. el cual díi la entrada y luego se verá todo el trayecto buscado. En examen radioscópico de los miembros se debe buscar: Fractu ras. Dislocaciones. 378 Caries tuberculosas o sifilíticas. Necrosis. Sarcomas. Carcinomas. Quistes. Quistes bidáticos. Miositis osificantes. Abscesos. Abscesos centrales. Exostosis. Condrartomas. Periostitis aguda o supurada. Osteomielitis. Sífilis óseas. Dactilitis sifilítica. Tuberculosis óseas. Hidrartrosis. Artritis reumática en sus diferentes fases. Artritis aguda tuberculosa gonorreica sifilítica supurada neumónica estreptocóccica etc. Tofus. Raquitismo. Acromegalia con sus lesiones óseas y articu- lares, etc. El origen de estas lesiones, sean medulares, corticales, óseas o periósticas, la radiografía las da claramente cuando, como decimos, son al comienzo, pues más tarde se confunden. Para la diferenciación de la diáfisis de la epífisis, según las edades, lo mismo que su desarrollo en cada edad, es necesario tener esto en cuenta, pues se toma por luxación un desprendi- miento en los niños por ejemplo, desprendimiento epifisiario del codo. 379 Columna vertebral La columna vertebral, sea cervical, dorsal, lumbar o sacra, es en las posiciones de trente y perfil en las que se debe ra- diografiar; pero con respecto a algunas partes, hay indicacio- nes que es necesario conocer. Para la columna cervical formada por sus siete vértebras, hemos dado las indicaciones respectivas al hablar del cuello. Para la columna dorsal, cuando en ella se desea tener los detalles de los cuerpos vertebrales, además de usar un tubo algo duro y aumentar el tiempo de exposición, conviene colocar el tubo un poco inclinado hacia el lado derecho del enfermo, para huir un poco la sombra del esternón y corazón. Lo mismo se hará usando la posición lateral. En este sitio entran en cuenta las fracturas, luxaciones, mal de Pott y los cuerpos extraños. Las lesiones interarticulares son raras. Para la localización de los cuerpos extraños, todos los arti- ficios deben usarse, pues la localización prevertebral es muy difícil. Con 40 miliamperes, 12 centímetros de chispa y 8 segundos de tiempo de exposición, se puede sacar en la posición ántero- posterior la columna vertebral. En posición lateral: se operará en 10 o 12 segundos a 60 centímetros de distancia, y cuando no se pueden obtener estas medidas, calcúlese 350 miliamperes segundos y mejor con pantalla reforzadora. En esta región se obtendrá la radiografía de las costillas supernumerarias, las apófisis espinosas, sus fracturas, lesiones del cuerpo de la vértebra, etc. Las costillas salen bien, sea en posición ventral o dorsal, pero hay que usar un tubo blando. La posición ventral, en la mitad anterior. Dorsal, en la mitad posterior de las costillas. Para la región lumbar, como la del sacro, en los enfermos gruesos, es necesario usar el antidifusor o el fotorradiolocali- zador, con objeto de impedir los rayos secundarios, que debido al espesor del cuerpo se producen en este sitio. !Se debe usar el compresor, colocado en la parte media, en la línea umbilical, y sacar en tres partes su radiografía: supra- umbilical, umbilical y suprapubiana. 380 En esto, una exposición de 350 a 400 miliamperes segundos con el compresor es suficiente, usando un tubo con penetración de 12 centímetros. Las lesiones del cuerpo de la vértebra salen bien en la po- sición dorsal. Las lesiones de las apófisis transversas o de los intersticios óseos, causa de neuralgias en esta región, hay que radiogra- fiarlas en posición transversa y dorsal. Las espondilitis reumáticas, tan difíciles de diagnosticar, se ven con la radiografía en pruebas tomadas de frente u oblicuas. Para sacar bien el sacro y coxis, es conveniente hacer eva- cuar la vejiga y el recto, pues los enterolitis hacen confundir las lesiones de esta parte. Al mismo tiempo, aconsejamos llenar la vejiga con aire. Esta radiografía debe ser efectuada con el adosamiento com- pleto a la placa, en posición dorsal, y en dos incidencias, una vertical al pubis, y otra suprapubiana, de tal manera que una tome de través al sacro, y la otra de frente. Con estas tres fotografías, las lesiones de los agujeros del sacro, son diagnosticables, como las lesiones sacro-ilíacas. Aconsejamos en los casos de ciática o neuralgias rebeldes, buscar las lesiones articulares del sacro, o en los agujeros sa- cros y en el coxis. La radiografía perineal, es la indicada para obtener la ima- gen del coxis y sacro. Es la posición más práctica que hemos encontrado para buscar esas lesiones. (Véase capítulo I.) Para enfocar en la región del periné, el enfermo debe estar acostado de espaldas sobre la placa, y con las piernas levan- tadas sobre el nivel del vientre. Para hacer rectoscopias, el tubo estará en un ángulo de 50° con relación a la placa. Como en esta posición se acerca el tubo a la placa más que en las otras posiciones, hay menos espesor de cuerpo, por esto sale mejor la radiografía. El tiempo es de 250 miliamperes se- gundos. En esta región cuando se desee radiografiar, aconsejamos usar un filtro de medio o un décimo de milímetro, de alumi- nio, pues se producen fácilmente radiodermitis. En la mencionada posición, tenemos de cada lado el hueso 381 ilíaco, y en el medio el coxis, con todas las articulaciones, y más arriba, la última porción del sacro, de frente. Las fístulas del coxis, o quistes dermoides, es en esta posi- ción que se obtendrán desde su origen estas lesiones. Haciendo acostar al enfermo lateralmente, como lo indica la figura 49, y haciendo colocar las piernas en abducción, enfo- cando la parte media del sacro, se obtiene lateralmente la ra- diografía de todos los huesos del sacro y coxis. En esta posición se coloca en las espaldas del enfermo, como en el vientre, un saco de arena para inmovilizarlo. En los casos de fístulas, etc., aconsejamos inyectar substan- cia opaca, pasta de Beck, para dar la línea de dirección de éstas. Las lesiones articulares del sacro, como las lesiones de los agujeros sacros, son diagnosticables con los rayos X. Pero da- das las dificultades para interpretarlas en la imagen, es que los datos precisos no se han divulgado. La cadera y articulación coxo-femoral Cuando se estudia la cadera bajo una furnia general, o cuando se estudia cada hueso en sí, se debe usar una técnica es- pecial (fig. 47). La cadera, es decir, la pelvis con sus dos articulaciones coxo- femorales, se radiografía en la posición ventral y dorsal-, cada una de estas posiciones tiene su indicación propia. En la posición ventral, se observará que la sínfisis pubiana y el hueso ilíaco, salen mejor. En la posición dorsal, la articulación sacro-ilíaca y coxo- femoral, se obtienen perfectamente. Las lesiones de la sínfisis pubiana, se sacan en la posición ventral enfocando con el cono en el periné. La articulación coxo-femoral, se debe sacar: en posición dorsal, ventral y oblicua interna (de adentro hacia afuera). En esta última posición, las lesiones de la cápsula se radiografían mejor. La cadera considerada como hueso, tiene su indicación espe- cial en las coxalgias, en las fracturas, así como en compara- 382 ción de las fracturas de la cabeza del fémur y sus diversas lesiones óseas (figs. 47 y 50). En esto, la técnica consiste en tener la penetración suficiente del tubo; se necesita tener 7 a 8 Benoit. Los cuerpos extraños en este sitio, se estudiarán con ios mo- vimientos de los músculos para obtener su situación exacta. Figura 186.-Coxalgia doble con destrucción de la cabeza del fémur y luxación en ambos lados.-Aparato Siemens; tubo Gundelach; exposición. 10 segun- dos; intensidad, 10 miliamperes. Después de conocer su situación, se hará, sin mover al en- fermo de su sitio, contraer los diversos músculos, sea en rota- ción, abducción o adducción, y según esté situado en uno u otro músculo; el cuerpo extraño es llevado hacia arriba o hacia abajo, por la contracción del mismo músculo. Cuando no sea posible efectuar esto, se contraen los diversos músculos en sus puntos motores, sea con corriente farádica, o con corriente continua, la corriente eléctrica que se tenga a mano. 383 Al hacerlos así contraer, se moverá el cuerpo, lo cual indi- cará al cirujano su situación exacta, sea muscular o articular, y en cual de los músculos. Cuando ésta sea ósea, haciendo rotar al hueso como hemos Figura 187.-Fractura de la cabeza del fémur con luxación de su fragmento y esquirla en la parte externa de la cabeza del fémur.--Radiografía sacada con aparato Siemens; tubo Gundelach; tiempo de exposición, 6 segundos; intensidad, 30 miliamperes; distancia, 60 centímetros; penetración 6 Benoit. indicado en los miembros superiores, se sabrá si está sobre o debajo del hueso. Las lesiones tuberculosas de la cadera, pueden ser observa- das con la radiografía seriada, en su progreso o retroceso. 384 En estos casos, conviene sacar la radiografía, tomando dos posiciones de la pierna en adducción completa, y luego en abducción. Además de las radiografías ventral y dorsal, con- viene también examinar a la radioscopia sus movimientos. La articulación coxo-femoral tiene otra indicación especial. Hacer aquí la descripción de su fractura, luxación, lesiones con génitas, tuberculosas, artríticas, etc., sería repetir lo que la clí- nica quirúrgica enseña. La articulación coxo-femoral debe ser sacada en dos posi- ciones laterales, como lo indica la figura 47, pero colocando el tubo con localización más abajo en la región coxo-femoral, como así también la placa. Hágase incindir el rayo central a la altura de la espina ilíaca, anterior y superior, dos dedos más hacia la región glútea. En esta posición, la radiografía de la parte anterior de la cabeza del fémur, como ¡a cavidad cotiloidea sale mejor. En esta misma posición lateral del enfermo, pero haciendo colocar en abducción las piernas bien encogidas, es la segunda posición lateral para sacar la radiografía de la articulación. En esta posición el trocánter y la línea posterior de la ar- ticulación, sale mejor. En el muslo, radiológicamente, entran las lesiones de hueso y las lesiones de los músculos. Las lesiones óseas en la radio- grafía, de frente y perfil, en esta región se notan bien. En los casos de fractura con luxación de los fragmentos, se debe uti- lizar las precauciones debidas, de no mover al enfermo, y para esto considero necesario usar un soporta-tubo en suspensión, co- mo se hace la suspensión de la cabeza en la silla de dentista, de tal manera que se pueda colocar el tubo en todas las posi- ciones requeridas. En esta región, el ingenio de cada uno debe tratar de obte- ner dos o más radiografías, en diversas posiciones, sin mover al enfermo. Los fragmentos de huesos, tan dolorosos, no permiten colocar al paciente en las posiciones que uno desea, sino que hay que poner el tubo y la placa en la posición necesaria para obtener la imagen. En estos casos, al colocar el enfermo en la cama, se procura de acomodarlo un poco levantado, desde el cuerpo y todo el miembro inferior, de tal manera que pueda colocarse en un tú- 385 nel, debajo o un poco más alto de la parte fracturada para sa- car la radiografía lateral. En las otras partes del miembro inferior o superior, las difi- cultades son salvables. En las fracturas del fémur, se radiografiará en dos posicio- nes, sea de frente o de perfil, o en dos proyecciones en la mis- ma posición, lo que es suficiente para notar sus particulari- dades; esta proyección, sea-interna o externa, deberá ser obli- cua con relación al miembro. Rodilla Para radiografiar la articulación de la rodilla, la posición de Figura 188.-Fractura por accidente de automóvil.-Exposición, 2 segun- dos; intensidad, 25 miliamperes: tubo Müller Wolfram; aparato Sie- mees ideal. 386 frente o de perfil, sea externa o interna, tiene un inconveniente: las lesiones de la parte superior y media de la rótula, no salen. Es la posición en ángulo de 45°, la que hay que elegir para poder obtener la parte superior y media de la rodilla. Figura 189.-Fractura por accidente de caballo.-Radiografía no retocada; sin reforzador; aparato Siemens; tubo Gundelach; intensidad, 10 mi- Jiamperes; penetración. 6 Benoit; tiempo de exposición, 8 segundos. Se hace hincar al enfermo sobre el chassis con la placa, sea directamente o sobre una almohada de algodón, y se coloca el tubo en un ángulo, el rayo central con la placa, de 45° a 55°,. según la altura de la rodilla y espesor de la misma. En esta posición, se obtiene toda la superficie anterior de la 387 región. Lo mismo pasa con los dos cóndilos del fémur, en una posición que no es posible obtenerla de otra manera. En esta posición, la inmovilidad debe conseguirse por todos los medios posibles (figs. 51, 52 y 53). Figura 190.-Radiografía de rodilla (normal), en ángulo, con objeto de hacer notar las relaciones de la rótula con la interlínea articular, cóndilos del fémur, tibia y peroné (véase con una lente de aumento).- Reducido a la cuarta parte; sacado con aparato Siemens; tubo Coo- lidge: penetración. 6 Benoit; intensidad, 30 miliamperes; distancia, 50 centímetros; tiempo, 4 segundos; placa, Schlenssner. Kn todo el miembro inferior, pues, es necesario buscar la inmovilidad absoluta, sea: l.° Vendándolo. 388 2.° Con ligas de goma (tiradores), se hace comprimir el si- tio contra la placa. 3.° Con una faja ancha de 20 centímetros, que aprieta el miembro por medio de una pesa de 5 ó 10 kilos. Figura 191.-Radiografía de rodilla (fractura de la rótula), la cual ha sido cosida con hilo de plata, y debido a una imprudencia del enfermo, el hilo ha salido de su sitio.-Aparato Siemens; tubo Gundelach; intensidad, 20 miliamperes; penetración, 7 Bauer; tiempo, 4 segun- dos; sin reforzador (placa no retocada). 4.° Con bolsas de arena. 5.° Con una venda ancha que se hace pasar en forma de a debajo del miembro, y de cuyas puntas se cuelgan pesas o bolsas de arena. La compresión directa en el sitio, no se puede efectuar siem- pre, pues es dolorosa, aún usando con la bola de aire, no siendo 389 suficiente para eliminar el temblor. Cuando se trate de enfer- mos con mucho temblor, les aconsejamos darles unas gotas de éter para inhalar o anesteciarlos. Figura 192.-Rodilla normal, posición levantado; obsérvese lo alta que está la rótula.-Intensidad, 20 miliamperes; tubo Coolidge; tiempo. 3 se- gundos; aparato ideal Siemens. Obsérvese la estructura ósea con una lente (placa no retocada). En la articulación de la rodilla, consideraremos: Fracturas . De rótula. Cóndilos del fémur. Tibia. Luxaciones. Lesiones óseas. Tuberculosas. Sifilíticas. Neoplásicas. 390 Gonorreicas. Reumáticas en sus diversas faces. Sifilíticas. Supuradas, etc. Lesiones articulares . . Sarcoma y demás lesiones quirúrgicas. Las diferencias de lesiones articulares, óseas o periósticas, como epifisiarias o diafisiarias, deben obtenerse en radiografía. La inmovilidad absoluta da ia nitidez de imagen, la cual es sorprendente cuando se hace con un tubo de 6 W. o W. B. 5, con cuatro segundos, si es con un transformador, y medio mi- nuto, si es un inductor, cinco miliampéres. Las inyecciones de oxígeno en la articulación de la rodilla, se efectúan sea con una aguja delgada unida a una jeringa co- mún o a un aparato Draeger, o bien con un aparato para neu- motórax artificial, y se inyecta en la sinovial con medio atmós- fera de presión, hasta tenerla todo bien llena de oxígeno o ázoe, hecho todo esto con las precauciones asépticas necesarias. Con este procedimiento, la sinovial, las lesiones interarticu- lares, reumáticas, tuberculosas, etc., se observan con una niti- dez admirable. En la pierna: articulación tibio-tersiana y pie. Es en la posición de frente, lateral derecha o izquierda, en las que se obtienen los detalles. En el calcáneo, las fracturas no salen bien sino en la posi- ción de Settegast (fig. 193). (Véase fig. 57, capítulo I.) Colocado el pie (fig. 194) sobre la placa, un poco inclinada la pierna hacia adelante (hacia los dedos del pie), y el rayo central en un ángulo de 40° a 50°, según la altura del pie con relación a la placa, que incida en la parte posterior y media del pie, se saca la radiografía. En esta posición, las lesiones longitudinales del calcáneo, co- mo las lesiones del peroné, salen mejor. En este sitio, todas las lesiones óseas se observan con las dos incidencias. Las lesiones de las arterias aneurismas o venas, lesiones su- puradas, etc., no tiene mayor indicación. Resumiendo: En la localización de cuerpos extraños en los miembros, tanto superiores como inferiores. Figura 193.--Radiografía de tamaño natural del calcáneo, en posición de Settegast; ángulo 45° de tubo con relación a la placa, sin refor- zador.-En este calcáneo no hay nada anormal que observar; se ha colocado aquí esta radiografía para hacer notar su forma y tamaño normal. J 392 La radioscopia nos da el sitio, y luego la radiografía la pro- fundidad. Se debe sacar placas en todas las posiciones posibles, pues cada radiografía da un punto de referencia. Se debe examinar radioscópicamente el movimiento, el miem- bro en rotación externa o interna, para saber si el cuerpo ex- traño está sobre, debajo o en el hueso. Figura 194.-Desprendimiento del calcáneo, cara posterior.-Radiografía sacada con aparato Siemens; tubo Gundelach; intensidad, 20 miliam- peres; penetración, 7 Bauer; tiempo, 4 segundos; sin reforzador; no retocada. Se debe hacer contraer, sea ordenándolo al enfermo, o em- pleando una corriente farádica, galvánica o de cualquier otra naturaleza, para obtener así el justo sitio en el músculo. Obtenida la situación radiológica, debe intervenirse inme- diatamente, sea debajo de la pantalla fluoroscópica, o en la 393 sala de operaciones, cuidando de no hacer maniobras, las cua- les hacen desaparecer las relaciones con dos puntos de refe- rencias dados por el radiólogo. Insistimos, como lo liemos hecho siempre, en que los cirujanos deben ser radiólogos. Así como se debía enseñar a hacer nudos con cualquier hilo, se debía enseñar a todos la radiología. Figura 195.-Lesión sifilítica del calcáneo.-Radiografía obtenida en iguales con- diciones a la anterior En las fracturas, luxaciones, etc., el radiólogo debe colocarse en las condiciones de molestar lo menos posible al enfermo, sin provocar dolores innecesarios. Debe estar en la radiografía la posición de los huesos y frag- mentos, con su estructura ósea. Debe conocerse en la radiografía por su observación inteli- gente, el tratamiento y pronóstico de las fracturas. La redacción de las fracturas, debe hacerse viéndolo en la 394 pantalla fluoroscópica, para saber si están en su posición de- bida los fragmentos. Esto, que lo consideramos primordial para hacer una adapta- ción debida, en Buenos Aires no es usado. ¡Cuántas fracturas estarían bien coadaptadas si se efectuaran las operaciones en la mesa radiológica, bajo anestesia! Los Rayos en la guerra Desde el comienzo de la guerra europea, nos lian preocupado los mismos problemas que se han planteado en los diversos paí- ses, respecto de la aplicación de los rayos X en campaña, y hemos seguido la evolución de las modificaciones de aparatos para este objeto, tratando de que sean resueltos estos mismos problemas en nuestra patria. Por esto, el año 1917 presenté un proyecto de ambulancia radiológica, y a causa que este pro- yecto no fué tenido en consideración como lo hubiéramos desea- do, hemos mandado fabricar bajo nuestra dirección y con nues- tros recursos particulares un automóvil utilizable para producir rayos X en cualquier lugar donde sea posible llegar con él. Figura 196.-Aparato del Dr. Ferrero di Cavallerlone, listo para marchar (Manuále di Radiodiagnostico del Dr. Pietro Mignacca, 1815, pág. 218. fig. 125.) 395 Antes de pasar a describir esta ambulancia, haré un resu- men de los modelos en uso actualmente en varios ejércitos, con el objeto de hacer resaltar las diferencias con la que pre- sento. Las ventajas de obtener una radiografía en el mismo sitio en que está el enfermo, son de un valor incalculable; tal es así, que cada día se acerca más a la línea de fuego, no sólo la sala de operaciones, sino también el radiólogo con todos sus ele- Figura 197. - Aparato del Dr. Ferrero de Cavallerlone, funcionando. (Manuale di Radio- diagnostico del Dr. Pietro Mignacca, pág. 214, fig. 124.) mentos, pues hoy día la primera línea no es más la de empa- quetamiento de heridas, sino es en la primera etapa en la cual se debe colocar y hacer todo lo que sea posible para prevenir ul- teriores complicaciones por los cuerpos extraños, introducidos en estas heridas, motivo por el cual se hace la extracción y localización al mismo tiempo y lo más cerca posiole de ia línea de evacuación, para obtener un porcentaje mucho mayor de cu- raciones. A este fin se lleva más adelante todavía al cirujano y al ra- diólogo, que están en la misma sala de operaciones, y más de una vez el cirujano debe ser radiólogo; casi no se concibe un 396 cirujano que no sea radiólogo simultáneamente en el sitio de extracción de cuerpos extraños. No entro en mayores consideraciones de esta índole por ser conocidas. Llamo la atención en primer lugar a los siguientes puntos: l.° Medios de transporte de los aparatos para rayos X: mu- ías, caballos, carros, autos y aeroplanos. 2.° Generadores de corriente eléctrica, ya sea continua o alternada, la cual se produce por acumuladores, grupos electró- genos o dínamos. Figura 198.-Gropel-dínamo fabricado por Siemens Halske 3.° Material productor de rayos X: bobinas de inducción o transformadores de alta tensión. 4.° Mesa de operaciones y material accesorio. Medios de transporte. - En las diferentes altitudes en que tenga que operarse, este método varía, pues el material para ser transportado en montañas, debe serlo a lomo de caballos o muías, y por lo tanto, reducido para este medio de transporte. En los lugares de mucho lodo, son los carros montados en dos o cuatro ruedas los más indicados. En las ciudades y ca- minos en general, en que es viable el transporte por automóvil, se usa éste. Un transporte moderno que viene a superar a to- dos los actuales, por su rapidez y facilidad de salvar obstácu- 397 los, es el aeroplano, el cual será en el porvenir el preferido. Pues, así como se lleva un mensaje, una carta, una orden por aeroplano en el que se produce electricidad para sus viajes o Figura 199.-Aparato de Rayos para el Grópel-dínamo Figura 200.-Carro sobre cuatro ruedas, radiológico, del ejército alemán, fabricado por Siemens Halske 398 se transporta rápidamente de una montaña un herido, así ei aeroplano llevará el material radiológico en el futuro. En el ejército italiano existe un modelo ideado por el te- niente general Perrero di Cavallerlone, el cual es transportado a lomo de ínula en varias cajas, pediendo producir los rayos X, sea produciendo a mano su electricidad, o sea conectado a la corriente de la calle en los sitios que la haya. Como puede verse en la figura 196, sobre dos caballos o mu- las hay seis cajas que tienen todos los útiles listos para el Figura 201.-Auto radiológico del ejército francés. Se ve el grupo electró- geno de un cilindro en su interior transporte. En la figura 197, está el mismo material fun- cionando. Como puede verse en estas figuras, un hombre es el que da la primera fuerza, pues mueve con la mano las ruedas de un dínamo produciendo corriente eléctrica, la cual alimenta la bobina, interruptor y demás materiales que iluminan al tubo de rayos. Como se comprende, el rendimiento de este aparato es muy pequeño, pero suficiente cuando no se tiene otro. La casa Siemens Halske, en Alemania, ha construido dína- mos, transportables sobre carros o a lomo de ínula, en los cua- les se utiliza la fuerza de 1 ó 2 caballos, obteniéndose una in- tensidad mucho mayor al aparato descrito anteriormente, se- 399 gún puede verse en la figura 198. Este Grópel-dínamo da 35 volts y 10 amperes, produce corriente continua, la cual se uti- liza en el aparato transportable a bobina con interruptor a mercurio, especialmente fabricado para este objeto, y que pro- duce una luz bastante potente de 2 a 3 miliampéres en el tubo. Este sistema ha sido utilizado por mucho tiempo en el ejército alemán y en la guerra ruso-japonesa (fig. 199). Durante varios años ha sido utilizado en el ejército alemán el carro radiológico, tirado por caballos, construido por la casa Figura 202.-Auto radiológico, marca Gaiffe, del ejército francés Siemens Halske, que contiene en su interior todos los útiles radiológicos. La electricidad es producida por un grupo electrógeno de un cilindro-motor a nafta que impulsa al dínamo, y éste a su vez da la electricidad necesaria para la bobina y los demás acceso- rios. Como puede verse en la figura 200, se divisa el motor a nafta, dínamo, bobina, y en los cajones los elementos radioló- gicos, tubos, pantallas, etc. Son los franceses los primeros que han fabricado autos radio- lógicos, iniciándose la casa Massiot, y siguiéndole la casa Gaiffe (véase figs. 201 y 202). Consiste el auto radiológico de Massiot en un auto de 18 H. P., en cuyo interior tienen cabida todos los materiales necesarios. 400 La electricidad se produce por un grupo electrógeno de 1 a 2 H.P.. corriente continua, que da 10 amperes y 80 volts. En este auto se •ha simplificado todo el material radiológico para obtener la ma- yor rapidez de marcha. Se ha evitado de hacer la unión del mo. tor del coche al dinamo para alcanzar el menor gasto posible de nafta. Todo el material fotográfico necesario se encuentra dentro de él y en una carpa adjunta o en una habitación ad-hoc se utiliza este material; Figura 203.-Camión radiológico funcionando, del ejército francés. Aparatos en una habitación listos para funcionar. Mesa, bobina, etc. El camión radiológico de la casa Gaiffe (1) (figs. 203, 204, 205, 206 y 207), está dotado de un grupo electrógeno Balliot ubi- cado dentro del auto, el cual produce 80 volts y 12 amperes, dando la corriente suficiente para hacer accionar la bobina y lo demás. Este material se coloca en una habitación, en una casa, pues carece de carpa. La corriente eléctrica producida en el auto se conduce por un cable desde el auto a la habitación. Los detalles del mate- rial se pueden obtener observando las figuras adjuntas. En (1) Journal de Radiologie, liáf. 69S <1915). Auborg et Baucet. 401 cuanto a sus resultados son óptimos y han sido descritos en el Journal de Radiologie, en 1915, de donde extractamos estos in- formes. La casa Reiniger (1), de Erlangan, ha construido un auto radiológico en 1916, con sus ventajas prácticas. Como puede Figura 204.-Aparato de Rayos, Gaiffe, para el ejército francés. Bobina, interceptor, tablero de mando, pantalla fluoroscópica. todo que se pueda encerrar en un cajón y llevado por ruedas con facilidad. verse en las figuras 208 y 209, se compone de un auto Opel, de 14 a 30 H. P., el cual debajo del asiento del chauffeur tiene la caja que guarda el dínamo, que se acopla directamente al motor del coche y que por una manija se une cuando se desea. La carrocería está dividida en dos secciones. La primera, ade- lante, la fotográfica, en la cual se halla todo el material para (1) Nue Type eine Feldrontgen automobils. Von Dr. Emerich vori Gergi, «F. der Rbntgstrahlen», XXII, 4, página 400. Alberg Schóenberg. 402 este objeto (fig. 209), siendo la cámara obscura provista de la vatorio, cubetas, tanque de agua, y todo lo demás que se nece Figura 205.-Aparatos productores de electricidad en el auto-camión radio- lógico Gaiffe sita para el tratamiento de las placas radiográficas. En la sec- ción trasera (fig. 208) del coche se entra al aparato productor Figura 206.-Ambulancia francesa de la casa Massiot con la mesa radiológica (desamable) armada en la carpa, lista para funcionar Figura 207.-Vista'de atrás de la misma y de los aparatos de rayos X. Bobina, interceptor, etc. Figura 208.-Auto radiológico Reiniger del ejército austríaco (cerrado, listo para salir) Figura 209,-Auto radiológico austríaco visto de atrás. Aparato ideal productor de ravos X 405 de corriente de alta tensión, sistema Ideal Reiniger, con todos sus accesorios. Figura 210.-Cámara fotográfica del auto radiológico austríaco 406 En cuanto a los autos radiológicos fabricados por las casas Siemens, Koch, etc., en los últimos años, no entramos en detalles. En el ejército inglés se ha perfeccionado cada año el mate- Figura 211.-Camión radiológico del ejército inglés. l.°, corte longitudinal; se ve la cámara obscura y la bobina al lado: 2.°, armado con sus carpas listo para usar una bobina: de un lado, para examinar arriba de la mesa: del otro lado para examinar debajo de la mesa radiológica. rial radiológico, contando ahora con toda clase de elementos para el mismo. Así encontramos en los Archives of the Roentgen Ray, de No- viembre de 1914, página 200. Londres, la descripción (fig. 211), de un coche Bayard de 35 H. P., en que está montado todo el 407 camión. Un dínamo de corriente continua de 150 volts y acu- muladores de 60 amperes-hora, son los que dan la electricidad para dos aparatos a bobina productores de rayos, de la marca Wattson. En la parte anterior está la cámara obscura con todo lo necesario para la fotografía, y en la parte posterior está el material radiológico. El aparato de rayos es a bobina con inte- rruptor electrolítico y a mercurio. Para apreciar la importancia que se le da al equipo, se encuentra dotada cada ambulancia de dos cirujanos radiólogos, dos asistentes, un mecánico, un electricista y dos fotógrafos, y de los camilleros necesarios para el transporte de los heridos. Figura 212 Cada una de estas ambulancias ha costado mil quinientas guineas, que son unos 19.000 pesos. En los últimos años se utiliza en los ejércitos europeos como norteamericanos, el convertidor rotativo montado en autos de diferentes marcas, y es el preferido en la actualidad. La figura 212 representa una de las cinco ambulancias auto- móvil mandadas construir por la Cruz Roja Escocesa para la Cruz Roja Británica. El chassis es un automóvil-camión marca «Alhión», de 32 H.P., tipo tres toneladas, cuya carrocería ha sido expresamente cons- truída para el objeto destinado. La puerta entreabierta que se ve en la figura, muestra los acumuladores, los cuales son cargados por un dínamo que está ■en la parte correspondiente al asiento adelante, el cual se co- 408 necta por un manubrio al cordón del coche. El tubo de ra- yos X está montado sobre unos rieles que permite sacarlo y colocarlo otra vez en el mismo sitio en el coche. La caja que tiene el tubo está protegida de plomo para no producir radio- . dermitis. La carpa de que está provisto este coche, es en forma de acordeón pani alargar o colocarse toda cerrada en el automó- vil en su parte posterior. Los dos rollos que se ven son cables que están arrollados y que permiten conectar el aparato de rayos cuando está en una habitación lejos del auto. Figura 213.-Ambulancia radiológica italiana del Comité de Milán, montada en un chassis Isotta Frasquini de 50-60 HP (modelo 1916) La ambulancia radiológica mandada fabricar por el Comité de la Cruz Roja de Milán, en la fábrica de automóviles Isotta Fraschini, está montada en un chassis de 50 a 60 H. P., con su dínamo situado en la parte anterior del coche, debajo del asiento del chauffeur, con todos los útiles radiológicos en su interior. Cuando los Estados Unidos entraron en la pasada guerra, se unieron varios fabricantes de aparatos y construyeron para la Compañía General Eléctrica de Norte América, un equipo para rayos X en campaña, que es el más moderno hasta la fecha. Está compuesto: a) De un grupo electrógeno, es decir, motor a nafta y dína- mo de corriente alternada, con un rectificador de corriente es- 409 pecial que permite utilizar en el tubo esta corriente con suma facilidad. Es un sistema simple; da el mayor rendimiento eléc- trico, es liviano, no necesita acumuladores o baterías, produce su propia corriente en una forma económica, y el motor a nafta se puede colocar lejos o cerca, según se desea, del tubo. Después de probar varios sistemas, la Compañía Domestic En- gineering of Dayton (Oliio) ha construido un motor de un cilin- dro con su dínamo especial. El dínamo de corriente continua a 40 volts con los colectores del de corriente alternada, tipo conocido Delto, al cual se le ha colocado los cepillos y demás accesorios para obtener el voltaje deseado; tiene una resisten- Figura 214.-Equipo norteamericano Delto Coolidge G. E., compuesto de: 1, mo- tor a nafta y dínamo de corriente alternada; 2, convertidor rotativo; 3, mesa radiológica desarmable, todo listo para usarse. cia (b), la cual está en serie con la que se regula el voltaje de corriente alternada que se mide con el voltómetro (c). (Fig. 215.) b) El transformador dental de Víctor ha sido tomado pol- las siguientes razones: El aislamiento es en aceite. El transformador es a circuito de magneto cerrado, de gran capacidad, el cual está en el tan- que de aceite. Para iluminar el tubo Coolidge con su irradiador especial, el cual se enfría más rápidamente que los otros tubos, se utiliza el transformador Víctor, especial para este objeto, que calienta el filamento del tubo y con su resistencia I) se mide en el am- perómetro (d) su intensidad. El aparato transformador produc- 410 tor de los Rayos, puede conectarse al circuito de corriente al- ternada de la calle. Según los diagramas, se puede ver la distri- bución de cada uno de los aparatos en sus conecciones respec- tivas. Es este un aparato liviano, de fácil manejo y potente. Me permito llamar la atención sobre los escritos de los doc- tores Desplats y Sebeare, sobre sus observaciones radiológicas en el frente francés, publicadas en The American Journal of Roentgenology, Mayo de 1918. Con lo antedicho he querido significar la importancia que tienen las ambulancias radiológicas y su evolución en los últi- mos años en los diversos países, y por lo mismo esta evolución deseaba se produjera en nuestra patria, pues, con mi mayor sentimiento, veo malograr los esfuerzos que hago en este sentido. La ambulancia que he mandado construir, según se ilustra en las figuras 218 y 219, está montada en un auto de 40 H. P., de cuyo volante, por intermedio de una correa, se hace marchar Figura 215.-Aparatos para el equipo norteamericano para rayos X. A, motor a nafta y dínamo; B, transformador en aceite para el convertidor: C, transformador para iluminar el tubo; D, resistencia para el mism; F, contacto; G. tubo; (a), selenoide; (b). resistencia general; (c), amperómetro; (d), miliamperómetro. 411 un dínamo de 4 kilowatts, que produce corriente continua y co- rriente alternada a 250 volts con 35 amperes, todo montado en la parte delantera del coche, al lado del chaffeur. En ningún coche se ha podido producir esta cantidad de Figura 216.-Bosquejo de la instalación portátil norteamericana (United States Army X Ray Manual) electricidad, tanto en amperaje como en voltaje, como también el poder conseguir las dos corrientes. La ventaja de estas dos corrientes se explica fácilmente en poder utilizar cualquier clase de aparato productor de rayos; al mismo tiempo puede utilizarse dos aparatos simultáneamente, uno en cada corriente. 412 En la carrocería que es en forma de furgón, la cual en su interior está pintada de negro para servir al mismo tiempo de cámara obscura, están todas los aparatos de rayos X, como tam- bién los accesorios fotográficos. El aparato productor de rayos, es del tipo de convertidor ro- tatorio pequeño que he reformado en sus elementos vitales, y el cual es impulsado por la corriente alternada del dínamo y Figura 217.-Bosquejo para la conexión a la corriente de la calle. Corriente alternada. (United States Army X Ray Manual) produce hasta 30 miliampéres en el tubo, lo cual no se consi- gue en ninguno de los aparatos descritos anteriormente. Con dos manivelas se maneja este aparato, lo cual es de su- ma sencillez. El soporta-tubos es construido expresamente para poderse desarmar en tres partes con suma facilidad, para poderlo trans- portar en el coche, desarmado. Estos aparatos están fijados por correas a las paredes de la carrocería, para que no se muevan y se deterioren durante el transporte. La mesa de exámenes está formada por una camilla sistema japonés, que por su cabecera movible se ha preferido 413 a las demás. Esta camilla se coloca sobre dos caballetes ha- ciendo éstos de pata de mesa, permitiendo de esta manera el examen con los rayos X, tanto debajo como arriba de ella, pues el tubo de rayos que es llevado por el soporte, permite hacer así el examen en las dos posiciones, lo que no se consigue en los demás aparatos transportables, y colocarse en todas las con- diciones de esta naturaleza. En el interior del auto hay una mesa-armario que contiene todos los útiles fotográficos necesarios para las operaciones ra- dioscópicas, como también radiográficas; por lo tanto tiene las placas, chassis fotográficos, polvos reveladores y fijadores, en paquetes listos para su uso, etc. Las ventajas de esta ambulancia sobre las demás, son: l.° Ser montada sobre un auto. 2.° Producir dos clases de corrientes: continua y alternada a más de 250 volts. Esto permite utilizar cualquier clase de aparatos para rayos X, sea los de bobina, como los de conver- tidor rotatorio, desde la corriente más débil hasta las intensi- dades más altas conseguidas en radiografía. Este permite no Figura 218.-Ambulancia radiológica del Dr. Heuser vista de adelante. Lista para exámenes con rayos X, conectado al dínamo el aparato productor de rayos X. Mesa-camilla sobre caballetes, soporta-tubo con su tubo pantalla fluoroscópica. Figura 219. Ambulancia radiológica del Dr. Heuser vista de atrás. Armada para usar los rayos X en la carpa. En el interior se ve el tanque para lavar placas; frascos, lámpara fotográfica, armario, chassis, tanque de 30 litros de agua, correas; con-éstas se fija a las paredes del auto el aparato de rayos X. Camilla armada para examinar al enfermo. 415 sólo utilizar rayos X. sino también a todas las aplicaciones de la electricidad en la guerra, proyección de faros, etc., etc. 3.° Estar provista del convertidor rotatorio, es decir, de lo más potente para este objeto. 4.° La mesa más práctica y portátil. 5.° El soporta-tubos de más amplitud y mejor protegido para este objeto, al mismo tiempo que permite en cualquier posición el examen con rayos X. 6.° Una cámara obscura amplia que permite todo lo que se necesite. 7.° El fácil manejo de todos los aparatos, por ser todos ellos de una sencillez que, con solo verlos manejar una vez, se da cuenta en seguida de su funcionamiento. En campaña deben considerarse dos puntos: aparatos radios- cópicos rápidos para examen directo de los heridos, con objeto de dar las indicaciones necesarias del momento de urgencia, y aparatos potentes que permitan las operaciones anteriores y las radiográficas. En todos los casos se puede, con un poco de buena voluntad, tener estos dos servicios al mismo tiempo. CAPÍTULO IX Sumario. - La localización de los cuerpos extraños en el organismo por medio de los rayos X. - Diversos procedimientos para la localiza- ción.- Cuerpos extraños que han penetrado por vías naturales o por fractura o intromisión violenta; su localización. -Errores anatómi- cos en la localización, geométricos y fotográficos; manera de apre- ciarlos.- Extracción por la radioscopia. - Mesa de Grashey. - Mesa de Wuillamoz. - Aparato para conocer la profundidad a que se halla el cuerpo, del capitán Gamben. - Distintivos que se colocan en la piel para indicar la profundidad.-Buscador de halas del doc- tor H. Schmidt. - Procedimiento -Hirty Callot. - Proceder del doc- tor Aimé.-Dispositivo del Dr. Haret.-Método de las agujas direc- trices.- Procedimiento Mackenzie Davidson. -Procedimiento del Dr. Sutton. - Procedimiento radiográfico (radiografía en ángulo recto).-Dr. Waillut.-Mackenzie Davidson.-Método Buguety Gas- card -Compás de Hirtey.-Morin.-Aparato de Marión.-Danión.- Método de Fürtenan.- Localización anatómica de Zinmem.- Proce- dimiento del Dr. Gruenhagen y Ruge. - Ernesto Schulty. Localización de cuerpos extraños por medio de los rayos X Uno de los capítulos más importantes de la radiología es la localización de cuerpos extraños en el organismo por medio de los rayos, pues con éstos se puede determinar exacta y anató- micamente dónde está situado el cuerpo buscado, lo cual no es posible observar con otro procedimiento. Damos una extensión mayor a esta parte, pues nos conside- ramos autores de un sistema nuevo, fundado en un principio que no hemos visto descripto y que desde 1913 nos da muy buenos resultados, por lo cual haremos la descripción de los aparatos más en uso, para luego dedicarnos al nuestro. Los métodos de examen empleados son radioscópicos o ra- diográficos. 418 En la radioscopia simple son varios los sistemas utilizados, clasificándose los métodos (fue determinan el lugar que ocupa el cuerpo extraño, por medidas tomadas de dos o más puntos de vista. La radio-estereoscopia permite alcanzar la exacta sensación del lugar en que se halla el cuerpo buscado de este mismo y del espacio dónde se encuentra situado, y tener así una rela- ción visual de la situación de él con respecto a las demás par- tes que le rodean. Métodos radioscópicos Los métodos radioscópicos simples se pueden clasificar en los que hacen la determinación por desplazamiento del tubo, o por desplazamiento del enfermo, y la extracción del cuerpo extraño delante de la pantalla fluoroscópica. El querer describir todos los métodos inventados para este objeto, es superfino, pues no produciría ningún resultado prác- tico, pues ellos son en principio iguales; lo único que tiene son algunas pequeñas modificaciones, es la forma práctica de llevar a cabo las mediciones de la profundidad, y el número de ellas se puede contar, por lo menos en quinientos, que no son menos los procedimientos diversos. Los métodos radiográficos, que consisten en obtener en una placa o película la impresión fotográfica del cuerpo extraño, se pueden clasificar en: Radiografías estereoscópicas. Radiografías con desplazamiento de tubo. Radiografías con desplazamiento de enfermo. Radiografías con puntos de referencia fijos en el cuerpo. Radiografías con puntos de referencia fijos en el cuerpo, y medición con compases especiales de la profundidad a que se halla el cuerpo extraño; Y por último, método radiográfico con desplazamiento del cuerpo extraño por contracción muscular. Todos los métodos tienen sus casos indicados en los que su exactitud es perfecta, pero todos ellos están expuestos a erro- res, por lo cual entraremos a describir primero estos errores,. 419 para después entrar a relacionar los procedimientos que a nuestro entender son más exactos. Los cuerpos extraños pueden haber entrado en nuestro orga- nismo por las vías naturales, sea faringe, tráquea, esófago, etc., o por fractura o intromisión violenta. Los cuerpos extraños entrados por las vías naturales los he- mos estudiado en parte al ocuparnos de los diversos órganos, y hemos indicado los medios a seguir para determinar su situa- ción y su extracción por la vía misma. Así en la tráquea, esófago, etc., hemos dado las indicaciones radiológicas para determinar su situación, etc. Los cuerpos extraños introducidos en otra forma, deben ser examinados y determinada su profundidad por los métodos an- teriormente especificados, y esta determinación está expuesta a los siguientes errores: Error de localización anatómica, Error geométrico, y Error de proyección, sea luminoso delante de la pantalla o en la placa. El error de localización anatómica se produce según cómo se haya efectuado la localización, y cómo se transportan estos da- tos a la mesa de operaciones. La localización se hace en las diversas posiciones: levantado, acostado, etc., estando el enfermo despierto, debiendo conside- rarse que al ser operado, él está acostado y anestesiado. Debido a la relajación de los músculos, la desviación que se produce según el sitio, da una diferencia de uno a varios centímetros. La localización se efectúa teniendo el músculo en flexión y la extracción en extensión. En todos los miembros se puede contar por cientos los erro- res por esta causa. No es sólo con colocar puntos de referencia que se puede guiar al cirujano, sino también notando las diversas posiciones de cada uno de los músculos para dar la situación precisa. Por esto se ha llegado al proverbio: ver lo pie se quiere ¿acar durante el acto operatorio. Esos errores no son sólo del radiólogo, sino también del ci- rujano y sus ayudantes, los cuales con los separadores o com- presión para evitar hemorragias, efectúan el transporte invo- 420 luntario del cuerpo extraño a sitios en los que no lo ha sido observado. Más de una vez al producirse una hemorragia en la herida abierta, el ayudante aprieta con una gasa este sitio, y trans- porta a las partes profundas un cuerpo extraño que estaba en sitio superficial, lo cual sucede muy a menudo en las extrac- ciones de-agujas introducidas en la mano. Es este transporte involuntario, lo que hace necesario al cirujano ver con los rayos lo que quiere sacar. Lo mismo su- cede con los puntos de referencia cutáneos que varían en situa- ción según la contracción de los músculos, posición, respira- ción, etc., etc. El error geométrico, según consideramos, es debido a que to- dos los procedimientos toman a los cuerpos extraños como si estuviese en un plano; hacen sus mediciones en esta forma y no consideran que en nuestro organismo que es un volumen en el espacio, hay q'm tomar la determinación de profundidad co- mo si se quisiera determinar un punto en el espacio. Se toma a nuestro cuerpo como si su superficie fuese regu- lar, como si fuera una fracción, y no como un cuerpo irregular en su superficie externa; es por esto que, tanto los puntos de refe- rencia como las demás relaciones, varían y no se puede tomar con toda la exactitud que sería de desear. En cuanto al error fotográfico, se llega, según el ángulo de proyección que se ha dado, al cono de luz con relación al cuerpo extraño ya la placa. Así sucede que un cuerpo situado en el ángulo costo-diafrag- mático aparenta estar en el hígado, según la proyección de luz que se ha dado. Un fragmento de fractura parece estar unido cuando en realidad está muy separado, lo cual sucede por la incidencia de luz. Hemos indicado anteriormente de cómo la proyección de luz puede ser redonda, ovalada y elíptica, según la proyección del cono de luz. Este error fotográfico trae aparejado los errores de interpre- tación, de proyección en la placa fotográfica. Así, si dos cuerpos están próximos en el organismo y se hace una doble radiografía, se obtiene por cada proyección dos imágenes. Pero si el tubo ha sido desviado, se puede obtener en lugar 421 do cuatro sombras, cinco o seis sombras, según se proyecte una encima de la otra. Esto es fácil de comprobar colocando dos balas sobre una caja de cartón, y haciendo las radiografías de estas balas, una separando el tubo en las dos proyecciones que se hagan en el sentido horizontal a seis centímetros, otra inclinando el tubo, Figura 220.-Mesa del Dr. Grashey y la otra sacándola vertical al plano de la placa. Se observará una gran variación en las sombras, como también su transfor- mación de imagen en cada caso, de tal manera, que no se sabe cuál es la base y cuál es la proyección. El transporte de las imágenes obtenidas en la placa que es un plano, con relación al cuerpo que es un casco de esfera irre- gular, trae otro error en el cual se incurre con facilidad, pues el transporte de la imagen obtenido trae ese error de varios centímetros en el plano, lo mismo que en la profundidad. 422 Conociendo los errores en que se puede incurrir al efectuar la localización, es fácil darse cuenta del resultado exacto de las determinaciones que se desean efectuar. Por esto, nosotros haremos la descripción de los métodos que a nuestro modo de ver son los más exactos, y luego des- cribiremos el nuestro, que consideramos el más exacto y el más sencillo de todos, teniendo un aparato adecuado al caso. No entraremos a describir los estereosgráficos y estereoscópicos, pues en los capítulos anteriores lo hemos efectuado, por lo cual dio insistiremos aquí. El radiólogo debe dar con cualquier procedimiento que uti- lice la localización de profundidad en medida, su posición ana- tómica exacta, su relación con órganos cercanos que pueden servir de referencia, o su distancia a otros puntos de referen- cia también, sean internos o externos, colocados ex profeso. Entre los procedimientos radioscópicos, el que más debe usarse y el que más se ha utilizado en esta última guerra, es el de la extracción del cuerpo extraño bajo el contralor de la pantalla. Este procedimiento es el más sencillo y el más eficaz en la mayoría de los casos, y es suficiente cuando se tiene los cono- cimientos necesarios para la determinación y su utilización práctica. La mesa del l)r. Grashey, es la más antigua para este objeto (1) (fig. 220). Como se puede examinar en las figuras adjuntas, consiste en una caja protegida, en la cual está el tubo productor de ra- yos, y la cual está a una altura determinada para hacer más fácil el examen del miembro en que se va a efectuar la ex- tracción. La mesa en la que se encuentra la cámara obscura, tiene una cubierta de vidrio, debajo de la cual está la pantalla fluoros- cópica, cuya imagen se refleja en un espejo. Por medio de un acular se observa esta imagen cuando se ilumina la pantalla durante la extracción. Con un interruptor a pedal se corta la corriente y se enciende el tubo mientras se efectúa la extracción de pequeños cuerpos extraños (fig. 221). (1) ALBERT Schoenberg.- Rñntf/en Tecknick, pág. 690. 423 Esta mesa primitiva ha sido modificada en diversas formas, basta llegar a la mesa del Dr. Wuillamoz, la que a su vez ha sido perfeccionada y hecha más práctica durante la última guerra. Ella consiste en una mesa lavable, de madera, en cuya parte inferior hay una campana protectora con un tubo para rayos X, podiendo ésta correrse a todas las direcciones en que se nece- sita, conteniendo su diafragma, manijas correspondientes, etc- En una extremidad de la mesa se encuentran todos los apa- Figura 221.-Mesa del Dr. Grashey.-Esquema que indica cómo se observa con los Rayos en la mesa de Grashey ratos necesarios para iluminar al tubo, con sus regulaciones correspondientes. De la cabeza del cirujano cuelga la pantalla fluoroscópica, por la cual se examina y se sigue las diversas manipulaciones para la extracción que se efectúa con instrumentos especiales o pinzas de Kocher especiales para este objeto. Esta mesa permite examinar y operar al mismo tiempo. Permite el examen desde varios puntos de vista. La extracción, como la visión de los cuerpos extraños, bajo la pantalla, se asemeja a la extracción de peces dentro del agua, pues muchas veces se cree estar sobre el cuerpo extraño, 424 y cuando se desvía la luz o se mueve al enfermo, se ve que no es la misma vía y que hay muchos centímetros de distancia an- tes de estar sobre el cuerpo. La mesa de Bellot Gaeffe es, a nuestro entender, la más apro- piada para este objeto, después de la de Wuillamoz. La extracción radioscópica de los cuerpos extraños está in- dicada en los casos en que éstos sean muy accesibles y no es- tén cerca o detrás de gruesos vasos, fáciles de lesionar. El manejo de la perilla doble que hemos indicado al descri- bir los aparatos que permiten iluminar la sala, o apagarla, es una de las precauciones necesarias, y por esto debe usarse por lo genera], iluminación débil en la sala para poderla gra- duar a voluntad. Lo mismo se hará con los pedales interrup- tores de corriente para el examen alternado con rayos. Los interruptores a pedal que permiten el cortar la corriente e iluminar la sala, según las necesidades, los consideramos muy necesarios para este objeto, tales como los construyen la casa Siemens, Meyer. Kelete y Rieder. El examen y extracción radioscópica del proyectil, tiene el inconveniente, si no son tomadas todas las precauciones debi- das, de exponer demasiado al operador a los rayos, cuando tenga varias operaciones que efectuar; por esto el aislamiento com- pleto, tanto a los rayos X como a la electricidad, debe obser- varse con mucha atención. Durante el examen radioscópico se puede marcar sobre la piel con tintura de yodo o nitrato de plata la excursión que hace la sombra del cuerpo extraño cuando se mueve el tubo, sea a la derecha o izquierda. Cuando se examina desde dos puntos de vista un cuerpo ex- traño, se puede determinar su profundidad, lo cual es el pro- cedimiento utilizado por los diversos métodos, de los cuales algunos vamos a especificar. APARATO MEDIDOR DE PROFUNDIDAD DEL CAP. H. E. GAMLEN (1) Utilizando el procedimiento de Busquet y Gaseará (2), el capitán Gamlen ha hecho construir pequeñas pantallas fluoros- (1) Archives of Radiologie, pág. 196. 1916. (2) Journal de Radiology, 1915. 425 cópicas de diversos tamaños, para poderlas adaptar a los dis- tintos sitios del cuerpo humano, sea a la axila, pubis, ingle, etc. Esas pantallas son redondas, con un mango de sostén, y d-ebajo de ellas hay una cruz de acero (fíg. 236). Además hay un pequeño anillo de plomo que está unido a un índice corredizo, por una lámina de aluminio, y el cual puede correrse dentro de una vaina de metal. Esta tiene una gradua- ción que por el índice puede ser leída y la cual nos dará esta medida con relación a los puntos, en donde ha sido tomada la profundidad buscada. Esta graduación es la profundidad del cuerpo extraño. Las relaciones que hay que observar son: El tubo debe estar a 50 centímetros del enfermo, y el tubo en el segundo examen debe haber corrido 6 ó 10 centímetros, según la relación con que haya sido construido el aparato, lo cual está marcado. Para operar con este aparato se procede: primero al examen radioscópico, buscando el cuerpo extraño y hallar el sitio más accesible a la intervención. Hecho esto, se hace coincidir la cruz que está en la pan- talla, con la sombra del cuerpo extraño y el anillo, sitio que se marca en la piel del enfermo, lo cual es el cero del aparato. Obtenido esto, se hace correr al tubo en una dirección deter- minada, 6 ó 10 centímetros, según la escala en que se debe usar el aparato (lo cual está indicado por fábrica), y de tal manera que se puede seguir la sombra del cuerpo extraño en la pantalla. Hecho esto, se corre el índice antes descripto hasta hacer coincidir el anillo con la sombra en este segundo punto. Se lee en el aparato los números en milímetros o centímetros, lo que corresponde a la profundidad en que se encuentra el cuerpo extraño. Basta marcar en la piel los números encontrados, para que el cirujano tenga la guía de extracción. Para marcar en la piel la distancia a que se encuentra un cuerpo extraño, cada país tiene una guia propia para que el cirujano, al ver la marca, sepa la profundidad indicada por el radiólogo. Propongo, a fin de tener un guía internacional para los ca- sos de estudio, utilizar las siguientes marcas: 426 Lo cual es una manera fácil y corriente de darse cuenta de las profundidades encontradas, o a señalarse. BUSCADOR DE BALAS DEL DR. H. SCHMIDT (1) Basado en el mismo principio anterior, con la diferencia de que en lugar de hacer correr el tubo se hace correr al enfer- mo: se funda este aparato destinado a determinar la profun- didad en que está el cuerpo extraño. Este aparato es de un manejo fácil y rápido, y permite obte- ner el resultado deseado con bastante exactitud. Figura 222.-Burcador de balas del Dr. H. Schniidt.-Aparato para locali- zación (desarmado) Está construido de tal manera, que es de cómodo transporte, y una vez colocado poder hacer varias determinaciones de pro- fundidades. Los fundamentos geométricos de este instrumento se basan en la triangulación, problema conocido del cual no hacemos re- ferencia aquí. Durante la última guerra ha sido muy usado este instrumento, alabándolo los que lo han utilizado. Consiste, como se ve en las figuras adjuntas: En un tubo-guía (figs. 222 y 223) (11), con dos brazos per- pendiculares a él (9 y 14), de aluminio. El uno (9) es corre- dizo y puede fijarse en el tubo-guía a la altura que se desea. (1) Siemens y H'dske, 1915. 427 Estos brazos tienen en sus extremidades libres un agu- jero (6 y 16), los cuales están a una misma altura y distancia del tubo-guía, pudiendo correrse y estando siempre perpendi- culares uno al otro entre sí. El agujero superior (6) está hecho de tal manera que se puede enchufar un tubo centrador (7), en el cual hay una pan- talla fluoroscópica. En el tubo (11) se encuentra una vaina (12) que corre sobre él, de manera que puede subirse o bajarse a voluntad; tiene esta vaina dos paralelas de metal (17), en las cuales se puede correr una barra de metal (13). Figura 223.--Buscador de balas del Dr. H. Schmidt.-Aparato armado En el brazo (9) se encuentra la vaina (4), y en la parte su- perior (5) se halla un vastago (2) que se corre en su interior, podiendo colocarse a la altura (pie se desee con un indica- dor (8) que da la distancia en la escala colocada en el brazo (9). El brazo (14) está adherido al soporta-tubos por un artifi- cio (15), lo cual permite sacarlo cuando no se use. El buscador está asi adherido al soporta-tubos, de tal ma- nera, que los agujeros (16 y 6) se encuentren siempre en el rayo central del tubo (fig. 224). Con objeto de poder marcar sobre la piel del enfermo, en el depósito (10) se coloca tinta grasa. Para determinar la profundidad a que está el cuerpo bus- cado, se procede en esta forma: El rayo normal se hace coincidir de tal manera que el cuerpo 428 extraño refleja su sombra por los agujeros 6 y 16, correspon- diendo a los brazos 9 y 14, lo cual se consigue con un poco de práctica. Figura 224.-Buscador de balas del Dr. H. Schmidt (primera posición) Los puntos correspondientes de entrada y salida del rayo, se marcan sobre la piel, en M1 y M2, con tinta, lo cual señala la dirección correspondiente al cuerpo extraño. Su separación se mide en el vastago (11). 429 En el sitio de salida, M2, se coloca una cruz de metal. Se pone entonces la vaina (3) del aparato sobre este punto. El brazo (9) se encuentra a 50 centímetros del foco del tubo. Se alargan la vaina y el vástago (4 y 12). Figura 225. -Buscador de balas del Dr. H. Schmidt (segunda posición) El tallo metálico (13 y 18) se coloca sobre el enfermo, de ma- nera que se tiene el punto de entrada del rayo que se ha mar- cado con tinta sobre la piel. Hecho esto, se hace correr al enfermo 12 centímetros hacia un lado y se hace la segunda radioscopia (flg. 225); obsérvase en este segundo punto la sombra del cuerpo extraño, y alar- gando el vástago (2) con su índice (1) se hace llegar a la se- 430 gunda sombra, observada de tal manera que este índice la tape. En el indicador (8) se lee en milímetros la distancia que co- rresponde a la que hay desde el cuerpo extraño, F, al pun- to, M2, marcado sobre la piel a la salida del rayo. Si se quiere tener la distancia del cuerpo extraño al punto de entrada del rayo, M1, basta restar la distancia obtenida anteriormente del espesor del cuerpo observado, M1 a M2. Con esto se obtiene la distancia correspondiente, desde la piel al cuerpo extraño del cuerpo del enfermo, sea a la parte anterior o posterior. No entramos aquí a discutir las ventajas o inconvenientes de esto, lo cual trataremos en otro lugar. PROCEDIMIENTO DE HIRTY GALLOT (1) Consiste este método radioscópico de localización en encon- trar dos puntos correspondientes a la sombra con el rayo nor- mal del cuerpo extraño, y por triangulación obtenerse distan- cia con relación a la piel en la misma pantalla tliioroscópica, por un hilo con una bolilla de plomo. Figura 226.-Aparato del Dr. Hirty Gallot Este aparato especial, fabricado por la casa Gaiffe, es muy sencillo y práctico; consiste en una pantalla fluoroscópica espe- cial, donde se hacen los cálculos correspondientes. Esta es del tamaño 13 x 18 (ver fig. 226), y debe colocarse lo más cerca posible de la piel para hacer disminuir o desapa- (1) Journal de Radiologie, año 1915, 1916. 431 recer la distancia de ésta a la pantalla, distancia que da siem- pre un error en el cálculo que se hace después. Esta pantalla, con su vidrio protector, E. está agujereada por una pequeña abertura, O, de tres milímetros de diámetro, la que Figura 227.-Aparato del Dr. Gallot. con la pantalla levantada (visto de abajo) no está situada en el mismo centro de la pantalla, sino hacia uno de sus costados. Cuando se ilumina la pantalla, este punto, O, queda como un punto negro y por éste pasa un hilo con una bolita de plomo. La pantalla tiene un marco, C, en cuyo interior se desplaza una escuadra, A, de cuyos lados sale un hilo, H, tenso. Este hilo corre paralelamente al orificio, O, hasta C, unos ocho centímetros, más o menos. 432 El marco, C, está fijado por una bisagra, D, a un soporte o pie. Por esta bisagra se levanta en ángulo recto la pantalla, pudiendo volverse a bajar al mismo sitio. En un clavo, T, se enrolla un hilo con el plomo, F. En I hay un tintero con tinta grasa para marcar. En la cara inferior de la pantalla y pegado a ella (fig. 227), hay una banda de papel dividido en milímetros, cuyo aparato está en O. Esta escala permite medir el largo del hilo-plomada que nos dará la profundidad en que se encuentra el cuerpo extraño. Figura 228.-Esquema de la proyección del Rayo en el aparato Hirty Gallot El marco puede fijarse a cualquier mesa horizontal, en cuya posición se hace el examen. La ampolla es colocada debajo de la mesa y va provista de un diafragma iris para tener el rayo normal, y con él determi- nar la medida buscada. El enfermo es acostado sobre la mesa y se le hace una ra- dioscopia previa, para buscar el proyectil, y después se deter- mina su localización de la siguiente manera (véase fig. 228 es- quemática): Suponiendo que con el rayo normal se observa la sombra del proyectil, P, en la pantalla, P, se reduce la luz en dos a tres centímetros. 433 Se coloca la pantalla de tal manera que esa sombra venga a coincidir en el punto O, antes descripto. Con una varilla fina, de madera, mojada en tinta, se marca al través de este agujero sobre la piel del enfermo, procurando tener la pantalla lo más cerca de la piel en ese sitio. Hecho esto, se dobla la ampolla en un ángulo de 15 a 20 gra- dos, haciéndolo deslizar sobre su eje. En estas nuevas condiciones, el haz de rayos X es des- viado a O'. Se hace correr al tubo hasta que la sombra del proyectil, P, sea visto en la pantalla, por ejemplo, en P'. Se lleva la bolita de plomo hasta tenerla sobre esta segunda sombra. Obtenido esto, se interrumpe la luz del tubo y se retira con precaución al enfermo, sin desplazar la mesa. La pantalla se coloca en posición perpendicular; la pelota se deja caer hasta dar con el segundo punto marcado, y se lee en ésta en milímetros, en la escala K, la profundidad en que se encuentra el proyectil; resta solamente descontar el espesor del vidrio protector y la distancia de la piel a la pantalla para obtener la profundidad a que el cuerpo buscado se halla de la piel. Esto tiene la ventaja de que no hay que tomar medidas, sino directas, lo que no sucede en otros procedimientos. En aquéllos hay que conocer la distancia del anticatodo a la placa, el des- plazamiento con o sin ángulo y distancias de las dos imá- genes. Este procedimiento, como se ve, es rápido y de una exactitud satisfactoria, siendo además adaptable fácilmente a los diver- sos aparatos de práctica. Se puede así en dos minutos determinar la profundidad buscada. MÉTODO DEL DR. A1MÉ (1) Los métodos de Hirty Gajlot, han sido modificados por este autor, con objeto de permitir una adaptación y localización más rápida y exacta. (1) Journal de Radiologie, 1917, n.° 8. 434 La pantalla fluoroscópica (fig. 229), es de 13 x 30 centíme- tros; el vidrio protector de plojno está provisto de un agujero en su parte media, y está graduado en milímetros desde este punto para ambos lados. Por el agujero se desliza fácilmente un hilo de seda, termi- nando en una punta por una bola de plomo; en la otra por un anillo de cobre. Sobre el vidrio se corre un marco con un hilo tenso, como en el aparato de Charlier. Este aparato es usado para radioscopia y hallándose acos- tado el enfermo. Figura 229.-Procedimiento del Dr. Aimé (primera posición) La pantalla debe estar a cinco centímetros de la piel del enfermo. La ampolla productora de rayos debe ser rigurosamente cen- trada y en un plano horizontal. Se ilumina el sitio en que se ha encontrado el cuerpo ex- traño, sea P, que da su sombra en la piel, en cuyo sitio se co- loca un punto de referencia y se hace coincidir con el agujero de la pantalla. Se inmoviliza el porta-pantalla y se desplaza la ampolla en una cantidad cualquiera, en la dirección paralela al eje de la misma. El diafragma es abierto, y es fácil de ver en este momento. 435 la sombra de la referencia cutánea y del proyectil, cuya som- bra se habrá desplazado en el sentido contrario en que ha sido- corrido el tubo. Cuando las dos sombras están suficientemente separadas una de la otra, se marca su posición con relación al agujero de la pantalla, con ayuda de dos correderas (flg. 230). La sombra del punto de referencia cutáneo, R, estará, por ejemplo, en P' y del proyectil P. En este momento, la pantalla y la ampolla se dejan inmó- Figura 230.-Procedimiento del Dr. Ainié (segunda posición) viles, se cierra el diafragma y el pequeño círculo fluorescente, (pie delimita el rayo central en la pantalla en su posición, A', el cual es el tercer punto de referencia. Se corre todo el aparato hacia los pies del enfermo y se cen- tra la ampolla en este último punto de referencia, de manera que se encuentra el aparato en las mismas condiciones en que se ha efectuado el primer examen (flg. 231). Es suficiente el abrir el diafragma después de haber inmovi- lizado la pantalla y hacer descender el hilo con la bolita de plomo, hasta que su sombra venga a coincidir en el primer punto de inferencia, P', lo cual se mide, y luego se hace des- 436 cender hasta que la sombra del plomo venga a coincidir al se- gundo punto de la pantalla, que es la sombra del proyectil. Con ello se obtiene en el primer momento los milímetros que hay de la pantalla a la piel; y en el segundo, hasta el proyec- til, basta restar uno del otro para obtener la distancia en que se encuentra el proyectil desde la piel. Figura 231.-Procedimiento del Dr. Aimé. Localización de la profundidad buscada Así, por ejemplo: hemos dicho que la pantalla la colocamos a cinco centímetros de la piel. Si se encuentra que la segunda medida es de nueve centímetros, quiere decir que el proyectil está a esta distancia desde la pantalla, y si restamos la distan- cia de la pantalla a la piel, se obtiene cuatro centímetros a partir de la piel para la profundidad en que se encuentra el proyectil. No solamente se puede tomar la medida con un solo punto de referencia cutáneo, sino que se pueden tomar varios. 437 DISPOSITIVO HARET (1) El llamado «truc» de Haret, consiste en evitar toda construc- ción gráfica; de materializar la construcción [en triángulos, y dar así la distancia entre el cuerpo extraño y la pantalla, sin Figura 232 Figura 233 Disposirivo Haret ningún cálculo, con objeto de obtener los puntos de referencia en el mínimum de tiempo. Para esto se adopta, una vez por todas, una distancia dada entre el anticatodo y la parte superior de la mesa; sobre ella se coloca la pantalla fluoroscópica, y se marcará entonces en el soporte una distancia (x) en centímetros; puede continuarse (1) Journal de Radiologie, 1915. 438 la graduación en todo el soporte en la altura correspondien- tes (x 4~ 1, x -|- 2 centímetros) sobre la mesa. De esta manera en el soporte se lee en centímetros la altura, a la cual se encuentra la pantalla sobre la mesa. Además se dispone que el tubo puede ser desplazado en 10 centímetros en la obscuridad. Para obtener la profundidad se coloca la pantalla sobre la piel del enfermo; se ilumina el tubo y encontrado el cuerpo ex- traño se hace pasar el rayo normal, y por él se marca sobre la piel su imagen, B. Desplazando en seguida (véase fig. 232) el tubo en la dis- tancia arriba indicada de A a A', 10 centímetros, se marca en este punto la segunda imagen, B', midiéndose. Con esto obten- dremos nuestra profundidad, transportando en un papel las me- didas obtenidas (fig. 233). Se construye los triángulos; se marca la línea A B y A', que está a 10 centímetros, lo que se une a B'; se toma una escua- dra milimetrada y se mide las distancias; B B', es ya cono- cida, B A ídem, A A', en el punto P, en que vienen a coincidir la línea A' B'; en la línea A B, es donde se encuentra el pro- yectil, y esta distancia, siendo medida, dará la distancia de la pantalla al cuerpo buscado. MÉTODO DE MORIZE "Consiste este método (fig. 234) en examinar con el rayo cen- tral al enfermo; una vez visto el proyectil y marcado el punto Figura 234.-Método de Morize •de entrada y salida, A y B; la sombra del cuerpo extraño, 439 observado en el examen transversal, se marcará también en la piel, C y D. En el punto de intersección de estas dos líneas se encuentra el cuerpo, O A B y C D; basta medir estas distancias para te- ner el lugar buscado. MÉTODO DE LAS AGUJAS DIRECTRICES Se introducen en el miembro o en la parte del cuerpo, al hacer el examen radioscópico y en el sitio en que se ve el cuerpo extraño, agujas más o menos largas hasta hacer coinci- dir las dos imágenes, de la aguja y del cuerpo extraño. Se no- tará' que la sombra de las agujas tropiezan con la del cuerpo extraño, o se observa en otra posición de tubo la distancia que lo separa. Basta observar esto al operar al enfermo para dar con el cuerpo extraño. MÉTODO HEURARD Este método, que ya hemos visto utilizado en el pulmón o en las heridas abiertas, consiste en introducir, mientras se observa a la radioscopia, una pinza y abrirla en el momento en que coincidan la imagen de la pinza y la imagen del cuerpo ex- traño. Esto que parece tan fácil, en la práctica no lo es así. Hampson (1), médico inglés, ha construido una escala que in- dica inmediatamente la situación del cuerpo extraño, debiendo ella ser utilizada cuando el tubo está a 50 centímetros de la pantalla, y haciendo alejar al tubo de la primera posición a la segunda en 10 centímetros; en estas condiciones, cuando la ima- gen primera del cuerpo extraño con relación a la segunda tenga una diferencia de: 1li centímetro quiere decir que el proyectil está a 2 Vs profundidad 1 > > 4 2 > > > > 8 1/4 » 3 > > » » 11 V» 4 > > > > 14 !/:« » debajo de la primera imagen. d) Archives of the Roentgen Rays, n°. 172. 440 Estas medidas son arbitrarias, pero prácticas, y dan una idea para guiar al cirujano. La casa Wattson, de Londres, ha construido varios apara- tos, con objeto de utilizarlos en la última guerra. PROCEDIMIENTO DEL DR. MACKENZ1E DAVIDSON Se trata de obtener con él, con el mismo principio anterior- mente descripto de las dos sombras del cuerpo extraño, su pro- fundidad. Para esto, se utiliza la camilla de la ambulancia en que es transportado el herido, y se coloca sobre dos trípodes o caba- lletes (fig. 235), que están unidos por dos maderos que se encuentran en la caja en que se coloca el tubo productor de rayos, el cual puede deslizarse en cualquier posición sobre es- tos maderos y en su base, en tal forma, que puede ser trans- portado de arriba a abajo, y de izquierda a derecha. Además, pende de ella una plomada, la cual se coloca una vez por todas para tener siempre el rayo central. Todo el aparato es desarmable y de fácil transporte. Como la manera de obtener la localización es igual al pro- cedimiento de Haret, anteriormente descripto, no volvemos so- bre él. En la pantalla fluoroscópica está una cruz que se coloca en el punto O de la escala correspondiente, y se hace coincidir en ella la primera sombra; después se lleva a 10 centímetros el tubo, se ilumina y se hace correr la cruz sin mover la pantalla hasta ver la sombra en este punto de referencia; en seguida se puede apreciar en milímetros la profundidad que indica el apa- rato y que es en la que está el cuerpo extraño (fig. 236). Esta escala es variable, pero en cada aparato están indica- dos los correspondientes cálculos a efectuarse. Estos permiten, con aparatos de fácil transporte, dar las in- dicaciones necesarias al cirujano para la intervención. Con lo que dejamos dicho, hemos hecho una relación de los procedimientos más usados en radioscopia, y como se ha visto, cada uno de ellos tiene sus ventajas y el caso en el cual debe ser usado. Tienen los inconvenientes que siguen: 441 l.° Cuando se hacen muchos exámenes radioscópicos de da ñar al radiólogo. Figura 235.-Camilla para el mismo 2.° No utiliza siempre el rayo normal igual, para la loca- lización, lo que depende del cono de proyección de cada tubo. 3.° En el plano en que se encuentran las dos sombras en forma de triángulo, su cono no es determinado con una exac- titud precisa en el cuerpo. 442 4.° En los órganos del abdomen y tórax, esta determinación da errores de apreciación de varios centímetros. 5.° Su exactitud depende de quien los utiliza. Figura 236. - Pautaba fluoroscópica para el procedimiento del Dr. Mackenzie Davidson PROCEDIMIENTO DEL DR. SUTTON (1) Este procedimiento, junto con el de Haret y compás de Hirst son los tres métodos que se enseñan a los radiólogos y ciruja- nos militares en Norte América. Figura 237.-Instrumentos del procedimiento del Dr. Sutton El Dr. Walter S. Sutton, de Kansas City (figs. '237 y 238), examina el cuerpo extraño con la radioscopia, y una vez que 1c ha descubierto, introduce en el sitio en que está la som- (1) The American Journal of Radiology. July 1917, pág. 351. 443 bra, debajo de la placa, en la piel, un trocar (previamente desin- fectada con tintura de yodo, y hecha una inyección de cocaína), hasta llegar cerca del cuerpo extraño; circunda la sombra con la punta del trocar hasta dar con la del cuerpo extraño; en ese punto hace pasar un alambre o deja el trócar en su sitio, y pro- cede a la extracción; deja el instrumento en su sitio para que el enfermo sea llevado al cirujano con esa indicación. No necesita otro preparativo; con esto ha concluido su loca- lización. Figura 238.-Procedimiento del Dr. Sutton La extracción bajo el control de los Rayos (radios- copia), HA HECHO INGENIAR MUCHAS MESAS, PANTALLAS, APARA- TOS DESTINADOS AL MISMO ORDEN DE IDEAS. Ver el cuerpo extraño mientras se opera para ex- traerlo. Procedimiento radiográfico El obtener una radiografía en relieve, sería el ideal para así saber la posición exacta del cuerpo extraño. Esto, que sería el desiderátum, estamos convencidos de que pronto se obtendrá cuando llegue a mejorarse la técnica. Hoy en día, se obtiene una casi radiografía en relieve, sacando 444 esta interponiendo una red metálica entre la placa y el enfer- mo, como se hace para hacer resaltar los fotograbados. Este procedimiento se perfeccionará y permitirá obtener una exactitud de lugar. Hasta tanto pueda obtenerse esto, es necesario hacer dos fo- tografías, habiendo para ello varios procedimientos, que pasa- remos en revista. Radiografía en ángulo recto Consiste este medio de localización en sacar dos radiogra- fías; una con relación a la otra, deben estar en ángulo recto. Para lograrlo, basta sacar la primera radiografía de la parte Figura 239.-Radiografía anterior y posterior para la localización en que se supone esté el cuerpo buscado, y moviendo, sea al enfermo o al tubo, se saca la otra, de tal manera que sean 445 ellas sacadas conforme a las indicaciones anteriormente dadas. Efectuado esto, una vez reveladas las placas y secadas las pruebas, etc., se colocan en la posición en que han sido sacadas e in mente se hace su localización. En los miembros, esto da resultado; basta colocarlas en su posición y medir las distancias con relación a la piel para obte- ner la altura buscada. El Dr. Vaillant (1) (véase fig. 239), procede a la localiza- ción, sacando una radiografía anterior y otra posterior de la parte a buscarse. Colocadas las placas en la posición en que han sido sacadas, se mide la distancia en que se cree poder localizar el cuerpo. PROCEDIMIENTO DEL DR. MACKENZIE DAVIDSON (2) El procedimiento de este médico argentino, es el origen de todos los demás; ha sido usado y modificado por otros autores en cuanto al aparato, pero no en su principio. Figura 240.-Esquema cómo se observa la proyección del Rayo en el procedimiento del Dr. Mackenzie Davidson Consiste este procedimiento en obtener desde una altura (1) Albert Weill - Elementa de Radiologie. (2) SiR. M. Davidson. - Localization By X Raya and Stereoscopy. - R. Hocher (1916. N. Y.) 446 igual, en una misma placa, dos radiografías, y transportarlas a un aparato especial, donde se mide la altura en que está el cuerpo extraño (fig. 240). Para esto, en un soporte tubo se ñusca el tener el rayo nor- mal sobre el cuerpo que se va a explorar, colocando el tubo de tal manera que pueda desde una misma distancia a la placa Figura 241.-Aparato del Dr. Mackenzie Davidson ser colocado en dos puntos, teniendo cada uno un alejamiento de 65 milímetros, uno de otro, y estando siempre a la altura de 50 a 60 centímetros de la placa. Esta operación se puede hacer sobre la mesa o debajo de ella, teniendo siempre en cuenta la misma relación. Una vez obtenidas las dos fotografías en una misma placa, se lleva al medidor de profundidad (véase fig. 241), y se coloca primero en cada sitio, donde ha estado el anticatodo, un vás- tago del cual se hace bajar un hilo a cada punto en que se ve en la fotografía el cuerpo extraño, de tal manera que estos 447 hilos se entrecrucen en un punto, que es el sitio probable donde ha estado el cuerpo extraño. Basta tomar esta altura con una regla y se obtiene la dis- tancia del cuerpo extraño a la placa; las otras medidas son fá- ciles de obtener. MÉTODO DE BUGUET Y GASCARD Este procedimiento se usa teniendo al enfermo acostado en una mesa y la ampolla sobre ésta, fija en un soporte (fig. 242). Un examen radioscópico previo dá la situación del cuerpo Figura 242.-Proyección del rayo en el método de Buquet y Guscard extraño. Se colocan tres puntos metálicos de referencia alre- dedor de él. La ampolla está arriba de él y a una distancia conocida, a la derecha, se hace una exposición radiográfica co- locando la placa debajo del enfermo. Sin mover al paciente ni cambiar la placa, se lie va la ampolla hacia la izquierda, a una distancia igual, y se hace otia radiografía sobre la misma placa. Después de revelarla, se encuentran en la placa marcados los puntos de referencia y el cuerpo extraño dos veces. Para obtener su altura se hace según el esquema adjunto, cuyo prin- cipio geométrico es: si trazamos en un papel lo que hemos efec- tuado, tenemos: d, que es la distancia entre los dos anticato- dos; d', la distancia entre las dos imágenes O' y O" del cuerpo extraño O; h, la distancia del plano del anticatodo a la placa; x, la distancia a buscarse del cuerpo extraño a la 448 placa. En los triángulos semejantes O O' P y S' O' O, tene- x 0 0' mos - = ---- y en los triángulos SO 8' y 0 0' O" h O' O 4- O S d' 00' n . d 0 0'. tenemos - = de donde se obtiene = d OS' d + d' OO'+OS' de donde se obtiene que dos cantidades iguales a una tercera, , x d son iguales entre sí: - = de donde, pues, obtene- li d 4- d' h d' mos x = d । Que es fórmula que nos da la altura y que utiliza en todos los puntos de referencia. Estos valores son fáciles de medir, y por lo tanto se puede tener la localización del cuerpo extraño. Con objeto de conseguir mayores facilidades aún, se lia cons- truido el: COMPÁS LOCALIZADOR DE H1RTY (1) Este aparato fabricado por la casa Gaiffe Galot, tiene la exactitud necesaria para su objeto, y con él deben efectuarse cuatro operaciones: l.° Sacar la fotografía del cuerpo extraño en dos posicio- nes del anticatodo. Para esto, en una placa radiográfica (fig. 243), R, en la cual se marca el entrecruzamiento de dos líneas señaladas por V'. Este es el centro de la placa, y una plomada tirada a este punto desde la altura correspondiente a V, señala el centro de los dos puntos en que estarán los dos anticatodos F F', dando la línea V V'. Sobre la placa está colocado de la mejor manera el enfermo a examinar con el cuerpo extraño, P, que se quiere localizar. Tres puntos de referencia cutáneos, ABC, son marcados con un índice metálico, cruz o moneda, etc.; son los guías cutáneos que se utilizarán. Estos puntos forman un triángulo, cuyo plano está en rela- ción con la placa, y circunscribiendo lo mejor posible al cuerpo extraño, P. (1) Journal de Radiolor/ie, 191'». 449 La ampolla es transportada sucesivamente al punto F F', pa- ralelo a la placa, y en cada uno de estos puntos se sacará la fotografía. Una vez revelada la placa, tendremos en ella la presencia de dos imágenes del cuerpo extraño, y doble de los tres puntos de relación cutáneos, A B C. Figura 243.-Proyección del rayo en el procedimiento de localización con el compás de Hirty 2.° Restablecimiento del plano.-Ahora es necesario tomando las medidas de cada uno de estos puntos a que nos hemos re- ferido y que están en un plano horizontal, hacer su restable- cimiento en un plano vertical, sea en un papel. Ultimamente con objeto de facilitar este cálculo, el Dr. Mo- rín ha efectuado una escala que permite rápidamente por una tabla tener la relación con un plano vertical. 3.° Adaptación del compás.-Se toma el compás, se coloca -con sus tres brazos estando en O su centro, donde se encuentra 450 la sonda de localización y las tres ramas en cada uno de los puntos correspondientes a los.-puntos de referencia. 4.° Investigación de la profundidad del cuerpo extraño.-Una vez regulado el compás, se procede a buscar al cuerpo extraño,y se coloca éste sobre el plano en la misma forma y posición en que lia sido sacada la radiografía. Sus puntos deben caer en los puntos de referencia cutáneos, A B C, con igual precisión. Lo mismo que la sonda de localización P penetra en la piel del sujeto y marca la distancia, Pi es la que da la profundidad que estará indicada en milímetros en el aparato fijado por el tornillo R, en su vástago S. Para ejecutar lo que hemos referido, basta colocar al enfer- mo después de haberlo examinado con la radioscopia, en las condiciones requeridas: la parte con el cuerpo extraño sobre la placa, en su parte media, procurando que ésta esté bien cen- trada con una plomada u otro dispositivo, con relación al tubo. De este punto céntrico por donde pasa el rayo normal a la placa, en el brazo horizontal del soporte-tubo fijamos este punto para conocerlo, y de este punto, tres centímetros a la derecha y a la izquierda, haremos las dos fotografía de manera que sean seis centímetros de desplazamiento de tubo, lo que hemos tenido. La altura del tubo a la placa se mide bien, sea ella 35 a 45 centímetros para la mano, y 60 centímetros para el cráneo. Se colocan los tres puntos de referencia sobie la piel, te- niendo cuidado de no acercarlos demasiado entre sí y marcando bien el sitio en que ha sido colocado con tintura de yodo o ni- trato de plata, circunscribiendo al proyectil de la mejor ma- nera, con plomo. Hecho esto, se hacen las dos radiografías de cada uno de los focos indicados, en la misma placa. Se revela, fija y seca, y se hace la reconstrucción del plano. En un papel transparente se transporta exactamente las sombras obtenidas para hacer la reconstrucción del plano. Se dobla este papel en dos para obtener la parte media, co- rrespondiendo esto a la línea I I'; hacia arriba del borde su- 451 perior de esto se marca el punto V, por el cual pasa una per- pendicular, de la cual, a partir de V, se mide en centímetros las dos longitudinales F V y F' V, iguales al desplazamiento de> la ampolla con relación a la vertical, F y F', que representa, la proyección sobre el plano vertical del anticatodo en sus dos posiciones sucesivas. De I 1' a partir de V se lleva una línea longitudinal; V O igual al verdadero valor de la distancia del anticatodo a la placa, sea 40 ó 50 centímetros, por ej. De este punto O, se tira la línea X X', que es perpendicular a I I'. En geometría descriptiva, lo que está encima de XX', es el plano de pro- yección vertical; ¡o que está debajo, es el plano de proyección horizontal. Hacia arriba de X X' está marcado en 11' un punto O'; la, distancia O O' es arbitraria. Por O' pasa una paralela a la línea de tierra, y de una parte a la otra de O', sobre esta paralela se traza f y f' a la misma distancia de O' que es F y F' de V, y f y f', representa las proyecciones horizontales de los dos focos anticatódicos; O' está en el trazado al pie de la vertical. La hoja así preparada se aplica al cliché o placa fotográfica, y su centro de figura se marcará por la imagen del índice de plomo, fijado en el entrecruzamiento de las diagonales, y se trazan respectivamente paralelas al borde de la placa, en el caso donde el desplazamiento de la ampolla se efectúa según la dirección a uno de los bordes perpendiculares y paralela- mente a las líneas de unión a las imágenes conjuntas de los puntos de referencia. Por estos puntos se tiran las líneas y se sitúan las extremi- dades de los puntos de referencia, así como también el centro del cuerpo extraño, y se obtiene ocho puntos netamente vi- sibles. La hoja de papel de calcar queda así colocada sobre la ge- latina, de tal manera, que las perpendiculares pasando por Or coincidan con el entrecruzamiento de las líneas trazadas en el cliché; la parte que corresponde a la cabeza de la primera ima- gen de la derecha, debe ser dada vuelta hacia arriba. Es suficiente entonces, marcar sobre el papel los ocho puntos que transportaremos en a' a' b' b' c' c' p' p'. La dirección de las 452 líneas a' a', etc., deben ser paralelas a la línea de la horizon- tal, x x' y el plano, con esto queda así establecido. La regla de esta construcción es extremadamente simple. Es suficiente unir los puntos que correspondan a las imáge- nes conjuradas de los puntos de referencia y del cuerpo extraño, a los dos focos f' f, de la manera siguiente: La imagen derecha al foco izquierdo y viceversa. Por su entrecruzamiento, las líneas así obtenidas determinan los puntos A' B' C' Pr, que son las proyecciones ortogonales sobre el plano horizontal de los puntos de referencia y del centro del cuerpo extraño. Para obtener su proyección sobre el plano vertical, es nece- sario trazar con la regla y el plano las líneas de los puntos de referencia, paralelos a 1 P por los puntos a' a' b' b' c' c' p' p' hasta la línea de X X', se obtienen así los puntos a a b b c c p p'. Uniendo entonces los puntos homónimos a F y F', de tal ma- nera, que el punto que representa la imagen derecha sea reunido al foco izquierdo y vice-versa. La intersección de estas líneas dan los puntos A B C P, pro- yecciones ortogonales sobre el plano vertical de las tres refe- rencias al centro del cuerpo extraño. La descripción gráfica es forzosamente complicada; su eje- cución es muy simple. Para utilizar el plano y regulación del compás, es preciso trazar por P, proyección vertical del centro del cuerpo extraño, una línea horizontal Z Z' y traer las perpendiculares As Bs Cl, que dan las distancias de A B C al plano horizontal donde Z Z' está marcado. PROCEDER SIMPLICADO DE MORIN Morin ha hecho conocer una variante que permite desechar el plano a la proyección horizontal. La altura arriba de la placa de los puntos de referencia y del cuerpo extraño, es dada por la fórmula: X - - d-H (h) es la altura de la ampolla a la placa, (d) el desplazamiento del anticatodo, (l) el alejamiento de las imágenes homónimas. 453 Es fácil de calcular por este procedimiento con tablas numé- ricas, las que dan inmediatamente la altura de un punto en re- lación del alejamiento de estas imágenes. Tales tablas están construidas por altura de anticatodo de 40, 50 y 60 centímetros. El desplazamiento lateral es siempre de seis centímetros. En la práctica, basta medir con una regla graduada el aleja- miento de las imágenes dobles de las referencias y del cuerpo extraño, y se nota los números correspondientes que da la tabla. La distancia del cuerpo extraño es restada (algebraicamente) del número de cada referencia, y ésta con lo obtenido son los que dan la cantidad que es preciso añadir o restar a cada una de las referencias. (Véase la tabla adjunta.) Cuando la distancia del tubo a la placa es de 50 centíme- tros, el desplazamiento lateral del tubo es de 60 milímetros; entonces: Aleja- miento Dis- tancia Aleja- miento Dis- tancia Aleja- miento Dis- tancia Aleja- miento Dis- tancia Aleja miento Dis- tancia 1 8 11 77.5 21 129.5 31 170.5 41 203 1.5 12 11.5 80.5 21.5 132 31.5 172 41.5 204.5 2 16 12 83.5 22 134 32 174 42 206 2.5 20 12.5 86 22.5 136.5 32.5 175.5 42.5 207.5 3 24 13 89 23 138.5 33 177.5 43 208.5 3.5 27.5 13.5 92 23.5 140.5 33.5 179 43.5 210 4 31 14 94.5 21 143 34 181 44 ¿11.5 4.5 35 14.5 97.5 24.5 145 34.5 182.5 44.5 213 5 38.5 15 100 25 147 35 184 45 214.5 5.5 42 15.5 102.5 25.5 149 35.5 186 45.5 215.5 6 45 5 16 105 26 151 36 187.5 46 217 6.5 49 16.5 108 26.5 153 36.5 189 46.5 218.5 7 52 17 110.5 27 155 37 190.5 47 219.5 7.5 55.5 17.5 113 27.5 157 37.5 192.5 47.5 221 8 59 18 115.5 28 159 38 194 48 222.5 8.5 62 18.5 118 28.5 161 38.5 195.5 48.5 223.5 9 65 19 120 29 163 39 197 49 224.5 9.5 68.5 19.5 122.5 29.5 165 39.5 198.5 49.5 226 10 71.5 20 125 30 166.5 40 200 50 227.5 10.5 74 5 20.5 127.5 30.5 168.5 40.5 201.5 La distancia está indicada en milímetros 454 Distancia del foco a la placa desde 600 milímetros y aleja- miento 6 centímetros: Aleja- miento Dis- tancia Aleja- miento • is- tancia Aleja- miento Dis- tancia Aleja- miento Dis- tancia Aleja miento Dis- tancia 1 10 11 93 21 155.5 31 204.5 41 243.5 1.5 14.5 11.5 96.5 21.5 158.5 31.5 206.5 41.5 245.5 2 19.5 12 100 22 161 32 208.5 42 247 2.5 24 12.5 103.5 22.5 163.5 32.5 211 42.5 249 3 28.5 13 107 23 166.5 33 213 43 250.5 3.5 33 13.5 110 23.5 169 33.5 215 43.5 252 4 37.5 14 113.5 24 171.5 34 217 44 254 4.5 42 14.5 117 24.5 174 34.5 219 44.5 255.5 5 46 15 120 25 176.5 35 221 45 257 ó. 5 50.5 15.5 123 25.5 179 35.5 223 45 5 258.5 6 54.5 16 126.5 26 181.5 36 295 46 260.5 6.5 58.5 16.5 129.5 26.5 184 36.5 227 46.5 262 7 62.5 17 132.5 27 186 37 229 47 263 7.5 66.5 17.5 135.5 27.5 188.5 37.5 230.5 47.5 265 8 70.5 18 138.5 28 191 38 232.5 48 266.5 8.5 74.5 18.5 141.5 28.5 193 38.5 234.5 48.5 268 9 78.5 19 144.5 29 195.5 39 236.5 49 269.5 9.5 82 19.5 147 29.5 198 39.5 238 49.5 271 10 85.5 20 150 30 200 40 240 50 272.5 10.5 89.5 20.5 153 30.5 202 41.5 242 Regulación del compás. - El compás se compone de tres ra- mas, girando sobre sn centro O. Estos brazos pueden ser inmovilizados por un tornillo con .aletas, colocado sobre su eje; cada uno de ellos lleva una pieza y un tornillo a presión que permite fijarlo en el punto que se desea, y cada uno de ellos tiene una división en milímetros en todo su tallo. El eje del compás está atravesado por un tallo, S, o sonda localizadora, que lleva una tuerca, V, la cual cuando está en O se halla en el centro del compás; y la punta de la sonda con sus tres tallos periféricos, están en un mismo lugar. Sobre el eje del compás está montada una corredera con tor- nillo a presión, una pieza en forma de arco, D, llevando igual- mente un pequeño bloc que puede ser fijado en el punto que se desee. En la posición inicial de la regulación, la sonda atraviesa el bloc y el eje del compás, en los canales que son justamente la prolongación uno del otro. El papel que desempeña este arco, es el siguiente: 455 Si él no existiera, una vez el compás regulado y presen- tándolo sobre el herido, sería necesario incidir en un punto (i). Pero, si no se puede por un obstáculo anatómico, sea una salida ósea, órgano que hay que respetar, que se opone a que se opere por (i), la sonda se retira del centro del compás y es llevada al arco donde se fijará al eje general, y la sonda en- tonces toma una dirección diferente de la que tenía primero en la posición mediana, podiendo abordar la piel en un punto (i') en lugar de (i), pero este punto se unirá al cuerpo extraño, P, que por construcción de la sonda, reposa y tiene su punto de referencia (r) en el centro del arco del círculo. Este arco puede darse vuelta alrededor de su eje, de tal ma- nera, que puede colocarse en cualquier posición. Por este artificio puede adaptarse a todos los lados en que se haga factible la operación. Este compás completo tiene un segundo arco más extendido que el primero, el que permite una desviación angular de 90°, y pudiéndose así abordar fácilmente regiones y declives, tales como la axila, cadera, periné, o en todas las partes en que hay que seguir un plano vertical, pudiéndose colocar en todas las circunstancias. Una vez colocado el compás en sus tallos periféricos, y la sonda fijada en su eje de rotación, la regulación se efectúa así: El plano es puesto sobre la mesa. La extremidad de la sonda localizadora es puesta en el punto P, proyección del cuerpo ex- traño; después cada una de las puntas se hacen coincidir con los tres puntos de referencia A' B' C', y una vez hecho esto, se inmoviliza cada uno en su punto. La regulación en profundidad se ejecuta según la proyección vertical. El punto P, cuerpo extraño, está por definición en la ex- tremidad de la sonda de profundidad, en la cual se ha fijado ya la profundidad. Para que los puntos puedan coincidir con las referencias A B C, es necesario examinar los resultados de la cantidad Ar Bs Ct, porque en el plano las ramas del compás deben quedar horizontales. Se mide con el centímetro Ar Bs Ct, y los tallos correspon- dientes son acortados tanto como sea necesario. Puede acontecer que uno o varios de los puntos A B C es- tán por debajo de Z Z', y esto sucede cuando se ha colocado el 456 punto de referencia cutáneo en un plano en declive, y en reali- dad, debajo del plano horizontal que pasa por el cuerpo extraño. En este caso, es necesario alargar y no acortar los tallos correspondientes a la cantidad buscada. Es por esta razón que los tallos llevan doble graduación. Se ha dicho anteriormente que hay que calcar del lado de la gelatina, pues ha sido el lado que ha estado hacia la ampolla: en el caso contrario se hace del lado del vidrio, si ha sido in- vertido como en las pantallas reforzadoras. Cuando se saca la radiografía con la ampolla debajo de la mesa, la placa está colocada sobre el enfermo, gelatina hacia abajo, y es necesario entonces utilizar la proyección vertical para la regulación del compás en profundidad y se invierte la parte gráfica de tal manera que la linea F F' está hacia abajo en lugar de estar hacia arriba. COMPROBACIÓN DE LA EXACTITUD DE LA LOCALIZACIÓN El herido, habiendo conservado sus puntos de referencia exac- tamente en la posición en la cual ha sido radiografiado, si el compás es regulado, se coloca sobre la región, y sus tres pun- tos deben caer exactamente sobre las referencias cutáneas. Además la profundidad del cuerpo extraño es dada por la distancia Or, que separa del tornillo fijo a la punta en la sonda O. Para la extracción del cuerpo extraño. - Una vez sometido a la llama el aparato y preparado para la intervención, se marcan los puntos de referencia con tintura de yodo y se interviene en la dirección marcada por el compás en la profundidad in- dicada. DISPOSITIVO DEL DR. GENEAU MODIEICANDO AL APARATO 1HRTY GALLOT (1) El Dr. Geneau ha presentado en la Sociedad Francesa de Física, una modificación al aparato de Hirty. (1) Societé Fran^aise de Physique, 1917. 457 Debido a que hay una gran dificultad en centrar la placa, evitando todo desplazamiento, ha ideado el siguiente artificio: Una vez bien centrado el tubo, se coloca en la abertura del diafragma, en un plano bien horizontal, un cartón horadado en su centro por una aguja, y del cual se hacen suspender tres hilos muy finos que sostienen un pequeño anillo de cobre. Este anillo de cobre aparece en cada una de las dos radio- grafías, tomado en el desplazamiento de seis centímetros de la ampolla, y el centro del anillo marca siempre el rayo verti- cal, perpendicular a la placa. Con esto no hay necesidad siempre de centrar la placa, y el artificio indica con precisión el rayo central para las medicio- nes posteriores. El Dr. Jacques de Poliakoff ha introducido (1) otras modifica- ciones al compás de Hirty, con objeto de simplificar las diver- sas operaciones que hay que efectuar. No insistiremos aquí en ellas. APARATO REPARADOR DE MARION DANION (2) Es este un aparato que permite individualizar en el espacio la trayectoria de los rayos X, pasando por el proyectil en dos radiografías sucesivas, efectuadas en una misma placa. Siguiendo las indicaciones del aparato se puede con el compás tener bien en el enfermo las referencias necesarias. Este aparato es muy semejante al compás de Hirty (fig. 244). Consiste: l.° En una mesa donde se pone la placa radiográfica so- bre la que se coloca la parte en la que se busca el cuerpo extraño. 2.° ' En un eje-soporte, graduado, fijado, t, sobre uno de los lados de la mesa. 3.° Dos soportes horizontales, S S', movibles a lo largo del eje, T. En el soporte superior está fija una regla graduada y una cinta, las cuales tienen la misma posición en que se han encon- trado los anticatodos en las dos radiografías sucesivas, y se (1)' Archives d'Electricité Médicale Bergome, n.° 4U2. (2) París Medícale, n.os 40 y 41. 458 podrán extender los hilos metálicos hasta las masas metáli- cas m m', desplazados sobre la placa radiográfica. En el soporte inferior, 8', está fijada la regla y una corredera, Figura 244.-Aparato del Dr. Marión Danion llevando vastagos verticales, de manera que éstos puedan ser colocados en cualquier posición. El soporte inferior, S', puede ser separado completamente del resto del aparato, de tal manera, que una vez regulados pueden sacarse y colocarse sobre la parte que va a sei operada, de- biendo indicar la separación y dirección del cuerpo extraño. La utilización del aparato está dividida en tres tiempos: 459 l.° Operación radiográfica. 2.° Regulación del aparato con relación a la placa. 3.° Aplicación del aparato reparador sobre el herido, y la extracción del cuerpo extraño. Para la operación radiográfica, el enfermo está acostado, cu- briendo la placa de manera que el rayo central esté en el me- <lio del aparato, pasando por el proyectil o cuerpo extraño. Se marca sobre la piel dos puntos que correspondan a la región del proyectil, puntos donde se colocan las dos ma- sas metálicas, anteriormente indicadas. La ampolla debe estar alejada a 60 centímetros de la placa, y se saca una primera radiografía. Se coloca el objeto que marca la referencia cutánea en otro sitio de la piel, se centra sobre éste el tubo y se hace la se- gunda radiografía en la misma placa. Se obtiene así en una misma placa dos imágenes del cuerpo extraño, y las dos veces por la referencia cutánea la situación del rayo central. Esta referencia cutánea queda así marcada también en la placa. Se mide con un compás el espesor del cuerpo y la altura en que han estado las dos referencias cutáneas, con relación a la placa; con estos datos obtendremos la profundidad del cuerpo extraño. Para esto, una vez revelada, fijada y seca la placa, se coloca sobre la mesa en la posición en que han sido sacadas las dos radiografías. Se regula el soporte horizontal, S, de tal manera, que los puntos d y d' estén en la misma posición en la cual han estado los anticatodos al sacar las radiografías. Se levantan los tallos C, C', colocándolos en la dirección del rayo normal, cada uno, dirigidos verticalmente al centro de la sombra de cada bloc de metal, hasta que sus puntas vengan a ocupar la altura en que han estado las referencias cutáneas cuando ha sido tomada la radiografía. Se tienden los hilos f f', los cuales se entrecruzan en donde se encuentra el proyectil. Estos hilos se tiran desde la sombra <le cada proyectil al anticatodo del lado contrario. Esta posición real es dada por el tallo g, que se orienta en 460 el sentido en que parece mejor intervenir, pero que corresponda al punto indicado por el aparato, y su altura medida en milí- metros sobre este tallo. Este arco se saca con sus vástagos que dan la posición de las referencias cutáneas; se coloca sobre el enfermo, en el cual deben coincidir las puntas fijadas con las marcas que se han hecho con tintura de yodo, donde han estado las referencias cutáneas; y el tallo g, es el que dará la dirección y profundi- dad en la cual hay que intervenir. MÉTODO DE FÜRSTENAU (1) El problema sobre el cual se basa este método, es el que se expresa en la fórmula: b. c x = --- a -|- b siendo x la distancia de la piel al cuerpo extraño, es decir, la distancia a buscarse. Nos dará esto: la separación del tubo (a) en las dos radiogra- fías, siempre que el foco del anticatodo no cambie; (b) igual a la distancia que hay en la fotografía de las dos imágenes; (c) distancia del anticatodo a la placa. Dividido por (a) distancia de los dos anticatodos; mas (b) dis- tancia que hay en la fotografía de las dos imágenes. Es bajo esta base que se funda el compás de Fürstenau, to- mando relación a uno o varios puntos de referencia, colocados sobre la piel, como datos para obtener la profundidad en que se encuentra el cuerpo extraño con relación a estos puntos. El desarrollo de la fórmula anterior ha sido hecho; por esto no insistimos en ello. Para la determinación de la profundidad con el compás de Fürstenau, tenemos que proceder: l.° La fotografía del cuerpo extraño con los puntos de re- ferencia cutáneos que sean necesarios. (1) Albers Schónberg.-Die Rontgentedmick, 1914. 461 2.° La medición con un compás especial de las distancias de los puntos de referencia al cuerpo extraño y piel. 3.° La localización. Primer tiempo. - Examinado que sea por la radioscopia o por una radiografía previa el sitio del cuerpo extraño cuya profundidad se quiere determinar, se coloca al enfermo con esta parte sobre una placa radiográfica, del tamaño que se crea necesario, y se hace caer una plomada al medio del sitio pro- bable, que venga a dar al medio de la placa (fig. 245). Tres centímetros y cuarto a la derecha y a la izquierda de este punto se harán las dos radiografías, estando el tubo siem- pre a una distancia fija de la placa de 60 centímetros, siendo la separación de cada anticatodo 6.5 milímetros. Con objeto de lacilitar esta operación se ha construido el tubo estereoscópico de Fürstenau, que permite hacer estas dos Figura 245.-Procedimiento con el compás del Dr. Fiirstenau; proyección del rayo y sus relaciones con el cuerpo de referencia y el cuerpo buscado 462 radiografías teniendo las distancias el anticatodo de 6.5 milí- metros (fig. 246). Sobre el enfermo se coloca una cruz metálica cerca del sitio del cuerpo extraño, una o más si son necesarias, para que nos den las distancias de punto de referencia en la piel y punto de referencia ai cuerpo extraño. Así que en la radiografía obtendremos en la misma placa dos veces la fotografía de este punto de referencia, y dos ve- ces al cuerpo extraño en la misma placa. figura 246.-Tubo bifora! de Fürstenau Revelada, Ajada y seca la placa se coloca sobre ella el com- pás de F'árstenau (fig. 247), el cual consiste en las ramas res- pectivas con las dos puntas de un compás, con dos arcos, uno más grande y otro más chico, más cerca del centro; las ramas más largas son cuatro veces mayores que las cortas. Las ramas más cortas van en punta y tienen una ranura, la cual se coloca sobre la mitad de las sombras en la placa o del borde, según sea el cálculo hecho. La separación que existe entre la placa y el cuerpo extraño, si está cerca de ella, es igual a cero, y su separación en án- gulo será tanto más grande cuanto más alejado esté el cuerpo extraño de la placa. Cada milímetro de separación de imagen está calculado en abertura de compás en el arco inferior del mismo. 463 El modus operandi es el siguiente: se coloca las dos puntas del instrumento sobre dos puntos del objeto a calcular, y se lee en milímetros en el arco inferior. Está dicho que el tubo y la placa durante esta prueba, en la que han sido sacadas las fo- tografías, están a 60 centímetros de distancia; si se ha tenido Figura 247.-Compás de Fürstenau que usar otra distancia, se hace la deducción: si son 30 centí- metros, la mitad: si 40, dos terceras partes, etc. Para que el cálculo sea exacto, es necesario que cada ima- gen fotográfica haya sido sacada a una distancia de 65 milí- metros para que el arco dé su constante. Esto, como queda dicho, se hace por la separación del anti- catodo, o por el tubo de Fürstenau, al cual hay que dar doble exposición que a los demás. Para obtener una constante que nos dé el punto de mira de 464 separación del cuerpo extraño, al punto de referencia anatómica que nos da el segundo arco del compás, tenemos que hacer una demostración geométrica para poder entenderlo mejor. Basta ver en la figura 248, Ft el cátodo, P el cuerpo extraño que da en la placa su sombra en B; A, es el punto de referen- cia sobre la piel, sobre el cual ha sido tomada la radiografía en su primera posición con la plomada. De este punto fijo la distancia: Figura 248.-Proyección con el procedimiento de Fürstenau punto de proyección en la placa del punto de referencia antes citado. La distancia del tubo a la placa: c = F, Ai la luz pasa de F! por A, y da la imagen en At. Por la misma ecuación geométrica que hemos usado para obtener la profundidad, nos da la ecuación: J : Ai Bj = (c - x) : c (o') Y = Aj Bt (c - x) : c y por fin Y = A, B_ _ A) 'J La posición más o menos alejada del objeto, nos da la distan- 465 cía, Bx; la distancia de los dos puntos del cuerpo y punto fijo que son abarcados en la misma proyección, nos da el ta- (x \ 1 1 siendo (c) constante. c / El compás permite medir de 0 a 250 milímetros la pro- fundidad. Si se quiere proceder por la radioscopia, se coloca la cruz, punto fijo de referencia, sobre la piel un poco cerca del objeto o lo más cerca donde sea posible la extracción del cuerpo ex- traño, y obteniéndose en la pantalla fluoroscópica dos sombras: una, la del punto de referencia, y otra, la del cuerpo extraño; Figura 249.-Primera medición se mide esto con el compás en el arco más grande; luego se mueve el tubo hasta tener el rayo normal que pase por la cruz, punto fijo. Cuando esto se ha conseguido, se mide la distancia de las dos sombras, cuerpo extraño y punto fijo, y se mide su separación. Esta cifra multiplicada por la constante, da la profundidad en que está el cuerpo extraño. Para obtener esto con la radiografía, es necesario sacar los negativos con una distancia de 60 centímetros del tubo a la placa. La primera exposición se hace perpendicularmente al punto de referencia, cruz, para lo cual se hace caer una plomada so- bre este punto desde el anticatodo. (Véase fig. 245.) La segunda exposición se hace corriendo el tubo a la misma altura y en la misma placa, 6.5 milímetros, sea a la derecha o 466 izquierda, de manera que venga a caer la fotografía en Ta placa. Para medir en la placa una vez efectuado su revelación, etc.- Se colocan las dos puntas del compás sobre las dos sombras- del cuerpo extraño, y se lee en el arco más grande donde dice profundidad, su escala (fig. 249), y esta medida es la distancia de la placa al cuerpo extraño, en milímetros, sin más cálculos.. Si se ha efectuado la radiografía ventro-dorsal, esta medida es desde la espalda al cuerpo extraño. Pero si se quiere saber la distancia que hay hasta la región; Figura 250.-Segunda medición ventral, basta restar la suma indicada del espesor del cuerpo* en la parte en que se ha sacado la radiografía. Esto último se obtiene más fácilmente colocando el compás- sobre el punto de referencia, cruz, y se mide su separación en el arco de profundidad, lo cual nos da la distancia a que está la cruz de la placa (fig. 250). Se resta la medida anterior de la presente, y se tendrá a qué distancia está el cuerpo extraño del punto fijo. Para conocer la distancia lateral. - En el arco inferior del compás hay dos escalas: una, que da la medida de profundidad,, y la otra, en su parte más central,, la que nos da la constante,, todo lo cual es fácil de leer. Esta escala constante lateral nos- sirve para calcular la dis- 467 tancia lateral del cuerpo extraño al punto fijo, cruz, de esta manera: Después de haber leído la constante lateral, se colocan las puntas del compás (como lo marca la figura 251), una en el cuerpo extraño y la otra en el punto fijo, y se lee en el com- pás el ángulo de amplitud. Esta cantidad se multiplica por la constante lateral, y el re- sultado es la distancia lateral del cuerpo extraño al punto fijo en milímetros. Para darse cuenta de esto, basta ver en la última figura de Figura 251.-Tercera medición la lámina anterior, la manera de cómo es que hay que sacar las dos radiografías. El tubo estereoscópico está a la distancia A B, igual 60 cen- tímetros de la placa, y da dos conos de luz, los que hacen dar a la bala, c, dos sombras, E y D. Sobre estas dos sombras se colocan las dos puntas del compás en su primera medición, y nos da la medida G H, que es la profundidad del cuerpo ex- traño a la placa por la espalda. Para saber la distancia, J Gr basta restar la medidíi anterior del espesor del cuerpo. El punto fijo, F, sabemos que está perpendicular al anticatodo, K, pues se ha. colocado así por la plomada, 1, y las dos sombras son ü y F, las cuales se distinguen bien en cada exposición radiográfica, y corresponde E y E. En la primera exposición, obtenemos del cátodo, K, la 468 sombra del punto fijo, D y D, de la bala, la cual da el án- gulo, K' P P, primera fotografía. Estas dos imágenes tienen una distancia de separación, S C, la cual es la constante lateral; multiplicando por el ángulo de abertura nos dará la distancia lateral del punto fijo a la bala. Con la medida de profundidad y la separación lateral, está medida la localización del cuerpo extraño. Así, por ejemplo, si la profundidad es de 8 centímetros, la separación lateral es de tres centímetros, y el enfermo tiene un espesor de 20 centímetros. Para llegar al cuerpo extraño del punto fijo es: 20 - 8 = 12 INDICADOR SEGÚN EL DR. WELSKI Una vez tomadas las medidas con el localizador de Fürste- nau, es facilitado el transporte de estas medidas, obtenidas con el indicador sobre el enfermo (fig. 252). Este indicador permite reparar, controlar las medidas sobre los puntos de orientación, más fácilmente. El indicador se compone de dos partes: 1.a De una plancha fuerte que puede colocarse debajo del enfermo, y sobre el cual se pone la placa. 2.a Del transportador de medidas. Este está formado de tres brazos que están divididos en mi- límetros. En el eje vertical, a, se mide la altura en el enfermo, las marcas de orientación o puntos de referencia con relación al plano de la placa. En el brazo horizontal, b, el cual también está dividido en milímetros, y que se puede alargar o acortar, hay un índice alargable, c, para los puntos de referencia. Suponiendo que si en la medida de localización se ha encon- trado que el cuerpo extraño se encuentra en un ángulo deter- minado del punto de orientación, 1, 5, se coloca la barra hori- zontal, b, y el brazo movible, f, en el ángulo determinado que se puede leer en el ángulo que forma y se separa el brazo en f; por ejemplo, el tallo vertical, g, hasta la medida cinco centímetros contando del punto c. Esto da la distancia del punto de referencia al punto del cuerpo extraño. 469 El tallo vertical, d, es el segundo punto de orientación, el cual se hace bajar, pues él da la línea de los puntos de refe- rencia. El tallo vertical, g, se hace bajar y es el que da la situación del cuerpo extraño. Para saber la altura basta restar las medidas ya indicadas Figura 252.-Indicador según el Dr. Wetski en el artículo anterior para colocar al vastago, g, a la altura correspondiente en que se encuentra el cuerpo extraño. PROCEDIMIENTO DE LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE ZIMMERN Este método consiste en: por medio de dos radiografías, como ha sido indicado anteriormente, dar sobre un plano de corte ana- tómico en el cuerpo, el sitio que ocupa el cuerpo extraño, para lo cual se divide al cuerpo en cortes anatómicos, los cuales sir- 470 ven como fichas para entregar al cirujano, a fin de que éste tenga el dato del sitio, con relación a los órganos vecinos, pu- diendo darse idea de la vía a seguir. Indica este autor que basta sacar para la mano, en dos posi- ciones, una radiografía de cada una para obtener el lugar del cuerpo extraño. En los miembros inferiores, igualmente. En el tronco y en las partes gruesas utiliza el procedi- miento ya descripto, y la altura es obtenida con la fórmula siguiente: a la altura del anticatodo a la placa X alejamiento de los dos puntos homólogos alejamiento del proyectil a la placa es alejamiento del tubo en las dos radiografías hechas a la misma distancia + alejamiento de los dos puntos homólogos Esta fórmula la hemos ya desarrollado anteriormente, y una vez obtenida la altura, basta dar su relación anatómica. PROCEDIMIENTO DE LOS DRES. GRUENHAGEN Y RUGE (D En el número de la M. Med. Woch, correspondiente a los resultados obtenidos en la última guerra, estos autores descri- ben su manera de proceder, la cual hace mucho más práctico •el procedimiento del Dr. Fürstenan, anteriormente descripto; con este nuevo método, el compás no es necesario, pues todos los cálculos se obtienen con la simple lectura de las tablas in- dicadoras. (Véase tablas I y II). Para esto, una vez examinado y constatado por radioscopia o radiografía, el lugar que ocupa el cuerpo extraño que se quiere localizar, se marca este sitio con nitrato de plata o azul de metileno, procediéndose al complemento de la localización (fig. 253). Se coloca la placa radiográfica en su chassis, debajo del en- fermo, contra la piel, y en una línea recta con el cuerpo ex- traño; se pega con tela adhesiva una cruz de plomo, de 2 milí- metros de espesor con 3x4 mm. de largo y ancho. Perpendi- cular a este punto de referencia, cruz de metal, se coloca para (1) Feldürglische Beilage X m. IK, pág. 1129, 1915. 471 PROCEDIMIENTO DEL DR. E. GRUENIIAGEN Y DR. RUGE Tabla I 0,33 0,67 1 1,33 1,67 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5,5 6 Distancia de las sombras en mm. 3.06 6,09 9.09 12 15 17;91 22 22 26,47 30,66 34,78 38.85 42,86 46,81 50,7 Distancia buscada en mm. 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9.5 10 11 12 13 14 15 16 Distancia de las sombras en mm. 54,54 58,33 62.07 65,75 69.39 72,97 76,51 80 86,84 93.51 100 106.3 112,5 118,5 Distancia buscada en mm. Distancia de las sombras en mm. 124,4 1301 135.7 141.2 146.5 151,7 156,8 161.8 166,7 171,4 176.1 180.6 185,1 189,5 Distancia buscada en mm. 31 32 33 34 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Distancia de las sombras en mm. rOtetObOtOtOretOtOtOrorO'-' tcbbbb coVj Distancia buscada en mm. 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Distancia de las sombras en mm. te re toro te te te re roto te re te te 'x x'i-i -i o- oí ex c? o» e- oí u- 4- to O -o en roto exooo^^^oocn 'coboVj oob<^3 oo «©'te cd oo ói Distancia buscada en mm. Distancia de las sombras en mm. pSSSgggggggg ►-* 00 0'00 MXteü' bn Distancia buscada en mm. Tabla 11 0,33 0,67 1 1.33 1,67 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Dist. en mm. de la mitad del cuerpo extraño 0,995 0,99 0,985 0,98 0.974 0,97 0,963 0,956 0,949 0.942 0,935 0,929 0.922 0.916 U = constante lateral 6,5 7 7.5 8 8,5 9 9,5 10 11 12 13 14 15 16 Dist. en mm. de la mitad del cuerpo extraño oooooooooooooo 1§SI®§§ i u = constante lateral Dist! en mm. déla mitad del cuerpo extraño 0,793 0,783 0.774 0.765 0,756 0,747 0,739 0,73 0,722 0.714 0,707 0,699 0.692 0.685 u = constante lateral 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Dist. en mm. de la mitad del cuerpo extraño pe pppp o pp pppp p e oí ct u = constante lateral 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 56 57 58 Dist. en mm. de la mitad del cuerpo extraño pppppppp ppp ppp C» Cncji'cn'b* O*C»C* bícnai u = constante lateral 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Dist. en mm. de la mitad del cuerpo extraño 0,524 0,52 0.516 0,512 0,508 0,504 0,5 0,496 0,492 0,489 0,485 0,482 u = constante lateral 472 la primera exposición a 60 centímetros de distancia, el tubo que se controla con la plomada u otro medio, desde la placa al tubo, practicándosela la primera exposición. Se hace correr 6.5 centímetros el tubo a la derecha o izquierda y se practica la segunda exposición; se saca el chassis, se revela la placa, etc., y en el sitio en que ha sido pegada la cruz de plomo se hace una marca con azul de metileno o solución de nitrato de pla- ta (1 x 5). Obtenida la placa fotográfica: revelada, fijada y seca, se ha- llará en ella dos sombras de la cruz y dos sombras del cuerpo extraño, pudiéndose distinguir cuál ha sido la primer imagen, y cuál la segunda. Figura 253.-(Dr. E. Gruenhagen y Dr. Ruge). -I, II, sombra de la cruz de referencia; I, II, sombra del cuerpo extraño; c, distancia del cuerpo al punto de referencia; a, ángulo de desviación. Primero se busca la distancia a que ha estado la cruz de la placa. Para esto se mide desde la mitad de las dos sombras, de la cruz en la placa, lo que nos da el valor, b; la distancia de placa a anticatodo es h, igual a 60 centímetros; la distancia de los dos anticatodos es el valor 6.5 centímetros, a; según la fórmula corriente es: b P = h a + b (para facilitar el cálculo véase la primera tabla); obtenida esta cantidad, distancia del punto de referencia, que nos dará la exactitud de nuestro método, buscaremos: 473 La distancia del cuerpo extraño desde la placa (valor bj, igual fórmula: bj p! = -7^ h lo cual puede leerse en la tabla I. Sí se restan las dos cantidades obtenidas, P y Pt, se obtiene la diferencia de distancia en que se encuentra una y otra; por lo tanto, la diferencia de distancia del cuerpo extraño a la piel, suponiéndola a igual plano en que está el punto de referencia. Obtenidos los tres datos: 1? Distancia del punto de referencia a la placa. 2.° Distancia del cuerpo extraño a la placa. 3.° Diferencia entre la distancia de primera y segunda. Si se quiere saber la distancia lateral y en qué dirección está el cuerpo extraño y punto de referencia, se procederá así: Es necesario para esto medir los siguientes valores: a, 6.5 dis- tancia de los dos anticatodos; b', distancia que se mide en la placa con un compás o centímetro desde la mitad de cada som- bra del cuerpo extraño entre sí, utilizando la fórmula: U= a + b2' Este valor, u, es la constante lateral, o bien si se quiere uti- lizar la tabla II. Este valor, u, una vez obtenido se multiplica por la distan- cia que se mide en la placa de la mitad de la primera sombra del cuerpo extraño a la mitad de la primera sombra de la cruz de referencia; el resultado de la operación nos da el radio en que se encuentra el cuerpo extraño, teniendo por centro la mitad de la primera sombra del punto de referencia. Ahora, lo único que falta es saber en qué dirección está este radio. Basta tomar (a) (fig. 253) el ángulo en la placa, de la mitad de la primera sombra del punto de referencia, con la mitad de la primera sombra del cuerpo extraño en la placa, y transpor- tarlo al cuerpo del enfermo. 474 PROCEDIMIENTO DEL DR. ERNESTO SCHULTY (1) Consiste este procedimiento en: l.° Encontrar el punto medio de un proyectil que sea tan- gente a un punto de referencia de la piel. 2.° En buscar la equidistancia de estos puntos. Para darse cuenta de este sistema, es necesario conocer la base geométrica de éste. (Véase fig. 255.) Véase: A, B, C, D. placa de proyección desde un punto deter- minado; F, foco del tubo y centro de proyección, y P y Q, los puntos terminales de una flecha; con G, la parte media de un proyectil. El cuerpo del enfermo se imagina estar sobre la placa. La flecha de referencia está sobre la piel del enfermo. El foco F, está a plomo sobre el punto P, dando la línea F Pn su proyección igual a su medida, h, desde la placa fotográfica. Pi Qn es la proyección central de P Q; flecha de referen- cia, Gn es de G, en la placa: H, es la extremidad de la plomada, Z, tirada desde el punto G a la placa. Gt J es de G Ji en Px Qx En el punto G se ha trazado un plano paralelo a la placa, la cual corta el lado F y F P2 de la pirámide Gt J Pi F en un punto Jx y P2; F P2 tienen el largo h - z. G Jt llamaré X Jr P2 = llamaré Y Como se puede ver, X y Z son las coordinadas del cuerpo extraño; G, que corresponde al punto P1 en la plaea fotográ- fica, siendo la proyección correspondiente sobre ella para X y J, siendo iguales en las pirámides G J1 P2 F = G1 J P1 F (1) Rontgenographisches Verfahren, etc. - Archi. in G. del R. Albert Scóenberg tomo XXII, página 509. 475 de donde se tiene h - z / z \ X = G J = G, J 11 - - I h 1 \ h / h Z / Z \ Y = J P - = J P, (1 - - 1 n y n / Para encontrar la igualdad de z, tenemos una misma posi- ción, estando el foco en F, se mueve la placa a una distancia determinada; con esto obtendremos en una segunda parte de la placa situada en los puntos A1, B1, C1, D1 El punto G se encuentra en G1 G1 en G2 H en H1 La proyección central de G2 en la placa fotográfica en G4. Por la igualdad de las pirámides G3 G4 H1 G2 y G1 G4 P1 F, tenemos: y - h G3 G4 - 1 G1 G2 + G3 G4 sacando las igualdades (G3 G4 \ 1 1 G1 G3 4- G3 G4/ (G3 G4 \ 1 1 G1 G3 G3 G4/ de donde resulta para las proyecciones centrales lo siguiente: (G3 G4 \ 1 1 G1 G3 + G3 G4/ (G3 G4 \ 1 - Q» q. + G» G3 G4 z = h Gi G3 + G3 G4 476 Se puede, según estas coordinadas, a encontrar el punto me- dio del proyectil, cuando se conocen las cinco medidas: G1 J G3 G4, G1 G3, J Pi y h. Prácticamente se procede así: Se toma un alambre de 10 centímetros de largo, de un milí- metro y medio de espesor, al cual se le hace una punta en forma de flecha en una extremidad, y la otra extremidad se concluye doblándola en círculo para que forme agujero re- dondo. Se pone la mesa radiográfica contra la pared, de manera que Figura 254.-Procedimiento del Dr. E, Schulty la separación sea de unos 20 centímetros y se pinta en la pa- red, de izquierda a derecha, una flecha. Se coloca cerca de ésta y en su dirección al enfermo en el que se quiere localizar un cuerpo extraño. Se coloca la flecha de alambre sobre la piel del enfermo, de tal manera que quede en la misma dirección de la pintada en la pared. En la extremidad de la flecha, que es redonda, se marca su interior con una cruz; la otra extremidad con un punto. Se coloca el foco del tubo perpendicularmente a la cruz de la flecha. La distancia es indiferente, pero medida en milímetros. Con esto se habrá determinado la cantidad, h. Se expone en seguida la placa, y después de haberla expuesto 477 se saca la flecha y se corre la mesa con enfermo y placa en dirección de la flecha marcada en la pared, unos 100 a 200 mi- límetros, observando siempre la misma distancia de la mesa a la pared. Figura 255.-Procedimiento del Dr. E. Schulty La cantidad en milímetros en que lia sido movida la mesa, se mide exactamente. Con esto tendremos las medidas G1 G8; después de haber mo- vido la mesa en la distancia indicada, es expuesta por segunda vez la placa, y se revela. Se observará en la placa la flecha y dos veces la sombra del cuerpo extraño. La flecha se ve una sola vez, pues había sido retirada después de la primera fotografía. 478 l.° Se toma la medida en milímetros de los diversos pun. tos indicados en la parte geométrica. 2.° La distancia de las dos imágenes del proyectil o cuerpo extraño, se hace el cálculo anteriormente indicado. Figura 256.-Procedimiento del Dr. E. Schulty La cantidad obtenida da la cantidad exacta de Gs y G4. De estos puntos se tira con un lápiz sobre la placa una línea recta, de tal manera que pase por la mitad del agujero redondo de la flecha a la otra extremidad. Perpendicular a esta línea se tira por la mitad de la foto- grafía del punto redondo otni línea recta en la placa. Por estas dos líneas hay en la placa una coordinada en án- gulo recto. 479 Llamaremos eje Y el que pasa por la flecha; X, la perpendi- cular a ella (fig. 254.) Es necesario ahora, para localizar al proyectil, buscar la pri- mera sombra de éste, para lo cual basta mirar en la pared la dirección de la flecha y examinar la placa en igual sentido, buscando que las flechas tengan igual dirección. La primera sombra del proyectil es la que está a la izquier- da; se mide la línea más alejada de ella (flg. 256) en milíme- tros en la línea al eje Y. Lo mismo se hace con respecto al eje X, es decir, hacer ba- jar una línea de la parte más cercana del proyectil (fig. 255) perpendicular a este eje, y de la parte más alejada; con esto se tienen las medidas: G1 J y J Pl entonces se tiene G1 J1 G3 G4 G1 G3 J P1 y h medidas en milímetros. Basta entonces conocer las coordinadas X y Y, los cuales dan a conocer el punto de la piel que está perpendicular al cuerpo extraño. Se toma un cartón y según las medidas X y Y se corta un ángulo recto y se coloca sobre la piel, exactamente igual como ha sido sacada la radiografía, de tal manera que sea perpendi- cular a la cruz y al punto Y de la piel, previamente marcado. El punto buscado se encuentra perpendicular al ángulo y a la cruz. Para conocer a cuántos milímetros perpendicularmente de este punto se encuentra el proyectil, se miden las distancias antes mencionadas, y la de la placa a la piel se resta la can- tidad z. CAPÍTULO X Sumario.-Aparato localizador del Dr. Heuser, radioscópico y radiográfico radioestereoscópico y radioestereográfico. - Su principio fundamen- tal.- Novedad del principio y novedades de aplicación. - Detalles del aparato para su mejor manejo. - Su descripción y manera de funcionamiento.-Procedimiento en la mesa de observaciones. - Su aplicación en los métodos conocidos. - Ventajas que ofrece e inno- vaciones que aporta en la radioscopia y radiografía. - Fijación del rayo central e inmovilización de su posición.-Los cirujanos pueden seguir la operación que efectúan, con la vista, al través de los te- jidos.- Innovación fundamental en la radioestereoscopia. - Con el aparato localizador se obtiene el foco en el cuerpo extraño mis- mo.- Localización de cuerpos en los ojos. Aparato localizador del Dr. Heuser En las páginas anteriores, el lector habrá encontrado un es- tudio particular y una descripción sucinta de los procedimien- tos y aparatos que nos han parecido más interesantes, y los cuales han dado resultados positivos en esta última etapa de la vida mundial, en la que la cirugía y su poderoso auxiliar la radiología, tanto han progresado. Hemos tenido especial cuidado en hacer constar las ventajas de los métodos y de los aparatos, con prolijas comparaciones, así como hemos señalado deficiencias a ser llenadas, pues no se ha llegado aún a la perfección. Esta última parte del presente tratado, la hemos dedicado como un justo complemento de la obra al aporte de capital propio que debe dar su carácter al texto. Anteriormente se habrá notado ese aporte en las numerosas indicaciones de 482 observación práctica que el mismo trabajo nos lia sugerido, así como en la indicación de un método propio, basado en un apa- rato propio también, cuyas condiciones y ventajas liemos apun- tado más o menos sumariamente en otros capítulos. Pero es necesario insistir, no sólo para ser más claros al presentar una cosa nueva, sino porque también se lia hecho- esto necesario, ya que este nuevo aparato aunque construido en el año 1916, no ha sido aun publicado. Aquí, pues, insistiremos en la explicación y desarrollo de un. procedimiento y un aparato basados en un principio nuevo, el cual expusimos por primera vez en 1913, al hablar de las inci- dencias en K y en T. Estos estudios nos llevaron a encontrar que la sombra de Ios- cuerpos extraños no se deforma cuando el eje de la luz del tubo cae directamente sobre esos cuerpos, lo cual puede obte- nerse fácilmente por las condiciones especiales de la construc- ción de nuestro aparato, el cual nos indica no sólo el centro- de la situación del cuerpo extraño, sino también la altura o profundidad a que éste se encuentra con respecto a cualquier plano o punto de la superficie del cuerpo del enfermo. Ya que dejamos hecha mención del nuevo principio que nos- ha servido de base y de la novedad importante que establecen las incidencias en K, las cuales no pueden obtenerse con los- otros aparatos conocidos, agregaremos sintéticamente, que nues- tro aparato, el cual puede verse en conjunto y en aplicación prác- tica en las figuras 72, 73 y 74, tiene la ventaja de que con él no es necesaria la mesa radiológica, bastando una mesa simple, como se ve en la mencionada figura, para la colocación del en- fermo, o una cama transportable como se ve en la figura 260. Por otra parte, y como se comprende, el aparato es también transportable. El aparato permite con toda facilidad hacer el examen ra- dioscópico, como lo demuestra la figura 72, pudiéndose hacer igualmente la radiografía, la este reo-radioscopia y la estereo- radiografía, así como permite también el operar al mismo tiempo- que se está viendo en el interior del cuerpo del enfermo la mar- cha de 1 >s instrumentos y el mismo cuerpo extraño. Pueden también con él tomarse, no sólo las incidencias en K, que le son propias, como lo indican las figuras 73 y 74, sino también las- incidencias en T que son las co-munes a todos los aparatos. 483 Indicadas así por ahora, sumariamente, estas ventajas, hare- mos también una descripción preliminar del aparato indicando algunos puntos y especificando otros detalles, lo que facilitará no sólo la comprensión del manejo del aparato, sino que podrá ser utilizado por los que quieran practicar con él. El aparato localizador Heuser, puede verse al completo en la figura 259. Sus ruedas inferiores indican la facilidad de su transporte, el tubo productor de rayos se ve dentro de la cam- pana de vidrio, y su cuerpo delgado, alto, simple y sin compli- caciones, indica toda la sencillez de su manejo. En las figuras 257 y siguientes podemos hacer algunas indica- ciones de detalle, las que servirán para mayor inteligencia de las explicaciones del procedimiento que seguirán. Así tenemos las siguientes referencias con relación a la figura 257: 1. Indica el tubo productor de rayos; debido a su posición, él no se ve tan claramente como lo tenemos en la figura 258 y en la 259, donde se le ve adentro y saliendo a los lados de la campana de vidrio de plomo. 2. Indica la mencionada campana de vidrio de plomo que recubre el tubo y no dej<i pasar los rayos, los cuales tienen su salida por el cilindro metálico de su parte superior. 3. Indica la canaleta donde se enchufa la cruz metálica que señala el punto del rayo central. 4. Indica el cilindro metálico que permite pasar sólo un cono de luz de rayos X; en su base está la cruz de alambre que debe coincidir con la de la pantalla fluoroscópica para de- jar fijo, una vez centrado, el rayo central. 5. Indica la situación del diafragma iris, con el cual el operador puede graduar el diámetro del haz de luz, dirigirlo centrado adonde desee y obtener así mayor protección para sí mismo. 6. Indica la llave o pequeño manubrio que sirve para agrandar o achicar la abertura del diafragma iris. 7. Indica la llave que sirve para afirmar el soporta-tubo. 8. Indica la columna fundamental del aparato, a la que la parte esencial de él está fijada por la llave que lleva el nú- mero 16; la columna está dividida en centímetros, y una larga línea vertical forma el índice, en el cual pueden leerse las dis- tintas distancias que señalan los diversos planos a que se ha subido o bajado el aparato. Figura 257 485 9. Indica la flecha que marca en el índice de la columna la altura del eje central, lo que permite conocer con exactitud los diferentes planos y la altura o profundidad a que se en- cuentra el cuerpo extra fio. 10. Indica la llave de gobierno del eje central del aparato, sobre el cual éste puede inclinarse a uno u otro lado según se Figura 258 desee, como se ve en las figuras 257 y siguientes, para buscar las incidencias y poder hacer el examen de los enfermos, de pie, sentados, etc. 11. Indica el tambor o disco donde debido a su graduación puede leerse el ángulo de inclinación y la separación del tubo entre dos posiciones. 12. Indica la pantalla fluoroscópica (de la que después nos ocuparemos) levantada para que el cirujano pueda operar. 13. Indica la visagra que sirve para levantar la pantalla en el caso anterior, o bien para bajarla y poder vigilar radioscó- 486 picamente la operación; sirve también para, una vez levantada, deslizar por las ranuras que tiene esa pantalla, el «chassis» fo- tográfico que contendrá la placa para la radiografía simple o estereoscópica. 14. Indica las ranuras practicadas en los costados de la pantalla en la parte inferior, para deslizar por ellas y asegu- rar el «chassis» que contiene las placas fotográficas. 15. Indica la llave para levantar o bajar la pantalla fluo- roscópica. 16. Indica la llave para afirmar la inmovilidad del aparato que se halla sujeto a la columna, a la altura del plano que se desee. 17. Indica la rueda por la que se desliza el hilo del con- trapeso. 18. Indica el hilo que sostiene el contrapeso. 19. Indica el punto donde está asegurado el hilo del con- trapeso. 20. Indica el balancín eje también llamado soporta-tubo. 21. Indica el alambre para manejar el diafragma iris. 22. Indica el vástago que sostiene la campana de vidrio de plomo. 23. Indica la parte superior del soporta-tubo que sostiene la pantalla fluoroscópica. En la figura 259 podemos ver, por ser más apropiada para ello, otros detalles. Así tendremos, y siguiendo el mismo or- den que: 24. Indica la pantalla fluoroscópica, sobre la cual hay tra- zada una cruz en la que se centra la imagen del cuerpo ex- traño; esta cruz deberá coincidir con la que está en el cilindro metálico marcado con el número 4 y ya explicado en la figura 257. 25. Indica el agujero que existe en el centro de la pantalla (cruz), por el que se pasa un pincel embebido en yodo o un lápiz dermográfico, para marcar en la piel el sitio que conduce en línea recta al cuerpo extraño, pues éste se ve centrado en la pantalla. 26. Indica los bordes de la pantalla, los cuales están gra- duados para medir la distancia a que se encuentra el cuerpo extraño en uno o en otro sentido con relación al borde. Figura 259 488 27. Indica los arcos y gomas para sujetar el tubo a la campana. 28. Arcos de sostén para la campana. 29. Tambor de la campana. Con esto dejamos terminada la explicación del objeto de las distintas partes fundamentales del aparato, conocido lo cual, es más fácil la comprensión del método y procedimientos que pa- samos a explicar. EXAMEN RADIOSCÓPICO CON ESTE APARATO Antes de llegar al uso práctico en los distintos casos, como complemento necesario de la descripción del aparato, no sólo ampliaremos ésta, sino que agregaremos datos esenciales sobre su funcionamiento, previniendo que si al parecer el manejo es sencillo y fácil, no dejan de encontrarse dificultades cuando no se observan todas las reglas requeridas para su uso. Es por esto que deseamos ser bien explícitos e insistimos en todo lo que pueda dar mayor claridad. El aparato, como lo indica la figura 260, en las que puede pie verse en su conjunto, está compuesto en su base por un de sustentación, trípode, el que tiene en cada una de sus ra- mas dobles ruedas, lo que permite gran fijeza por el peso y fir- meza de sus piezas, así como cuando se desee ponerlo en movi- miento, es de fácil manejo y transporte. A ese pie va unida la columna vertical que se levanta (n.° 8), cuerpo fundamental del aparato, la cual está formada por un tubo de bronce, hueco, resistente. En esta columna se sujeta toda la parte esencial del aparato a la que llamamos soporta-tubo, por medio del tornillo de la llave de presión (n.° 16). En el interior de la columna, que como hemos dicho es hueca, pende el contrapeso del aparato para hacerlo más equi- librado y de más fácil manejo. Este contrapeso corre en el in- terior del caño y por medio de una rueda (n.° 17) por donde pasa un hilo de acero (n.° 21) que sostiene equilibrando al soporta-tubo por el punto indicado en el n.° 19. La parte inferior del soporta-tubo lleva en su extremidad la cúpula o campana de vidrio opaco a los rayos (n.° 2), la que está sostenida por un vástago, el que se une al balancín-eje o soporta-tubo (n.° 20) por medio de la llave o tornillo (n.° 7). 489 En la parte superior de la campana de vidrio, está colocado el diafragma iris en el punto marcado (n.° 5). En este diafragma y en la base del cilindro (n.° 4), se introduce el retículo cen- trador del tubo, con su cruz metálica, del que hablaremos más adelante. El soporta-tubo o eje-balancín (n.° 20), que en su parte su- Figura 260 peíior llega al eje gobernado por la llave (n.° 10), puede ser inclinado y ñjádo a la altura y en la forma que se desee. El diafragma iris puede ser manejado por una pequeña va- rilla (n.° 6) y un alambre de acero (n.° 21). En la varilla se encuentra un pequeño índice que marca la abertura que se ha dado al diafragma. El pequeño concentrador que se introduce por el punto (n.° 3) en donde está la ranura para ello, permite dar, por me- 490 dio de la cruz metálica que tiene, el centro del rayo central. En la campana de vidrio protector que recubre el tubo, hay dos arcos fijos con un gancho en la punta, donde está colocada una goma (n.° 27), lo cual sirve para sujetar el tubo produc- tor de rayos. Tanto esos arcos como los que sujetan la cam- pana, están unidos a un disco de metal (n.° 29). Toda la parte del aparato que llamamos soporta-tubo desde la campana de vidrio hasta la pantalla fluoroscópica, y que va unida a la columna hueca (n. 8). está formada principalmente por varillas dobles de metal, a las que se sujetan respectiva- mente el tubo y la pantalla (n.os 20 y 23), siendo dos estas vari- llas para obtener mayor fijeza, y el punto de unión que forma el centro está regido por un tornillo de presión (n.° 10) que lo une a su vez a un tambor doble de metal (n.° 11). Este tornillo es el centro de equilibrio, el punto central so- bre el cual hacemos girar el aparato, y es a la vez un punto de referencia de alta importancia con respecto al cuerpo ex- traño en todas las lecturas de los índices, pues la altura a que él se encuentre será la altura a que esté el cuerpo extraño que se busca. El tambor doble de metal permite hacer girar en todo su círculo al gran vástago o balancín de metal, formado por el so- porta-tubo y por el soporte de la pantalla (n.os 20 y 23), y por lo tanto a todo el armazón que debido a su contrapeso y al eje puede girar a cualquier lado y en todas las direccio- nes, así como puede subir y bajar por medio de la presión de la llave n.° 16 que lo fija a la columna. Este tambor tiene en su canto una graduación que está indi- cada con su cero, graduación establecida en centímetros y que indica el ángulo formado por el soporta-tubo y la columna de sostén (n.os 20 y 8), respectivamente. Como se comprende, el conocimiento de este ángulo tiene gran importancia para la exactitud en las radiografías estereoscópicas, y es por esto que señalamos la importancia de la graduación en el tambor. Otra graduación también de mucha importancia está mar- cada en la columna, nuevo índice cuya lectura es fácil, pues está señalada por la. flecha (n.° 9) vecina al tambor, la que marca la altura desde el suelo hasta el centro del tambor y eje gobernado por el tornillo de presión (n.° 10). La indicación de la flecha en el índice de la columna, nos da, pues, la altura de 491 los diversos planos a que coloquemos ese eje y tornillo de presión. El soporta-tubo, por lo general, deberá mantenerse a una altura fija, en una ranura a los 55 centímetros, lo que es la norma para este aparato; pero en el caso en que se desee co- locarlo a cualquiera otra altura, basta hacer correr los tornillos laterales (n.° 24). Las varillas de metal de la parte superior (n.° 23), son las que sostienen la pantalla fluoroscópica a la altura que señalará el índice que tiene graduado desde 17 hasta 40 centímetros. En esta pantalla hay una cruz metálica que abarca todo su plano, la que es fácil centrar en una misma línea con relación a la cruz del retículo anteriormente descrito que penetra en el cilindro metálico (n.° 4), obteniéndose así el rayo normal, fijo, ya invariable, por lo que la dirección de éste no será alterada. Como la pantalla está fija en la varilla que es una parte del soporta-tubo, una vez hallado el rayo central, podrá hacerse gi- rar el aparato en todo sentido, teniéndose siempre ese rayo cen- tral en el mismo sitio, en la línea recta precisa de las dos cru- ces coincidentes. Por esto recomendamos, antes de hacer cualquier examen, centrar el tubo con la pantalla. Esta, como hemos dicho, está unida a la varilla por medio de un vástago que se fija en uno de sus ángulos, lo que permite colocarla en todas las posiciones laterales sin que cambie el centro del rayo normal. La pantalla puede, por lo tanto, levantarse formando un án- gulo recto con el vástago que la soporta, lo que facilita la co- locación debajo de ella de un «chassis» fotográfico, el cual se desliza por una canaleta que tiene a sus costados (n.° 14). Consideramos de una importancia primordial que desde el mismo sitio en que se ve se pueda radiografiar, pues cuando se mueve en cualquier forma que sea un aparato, ya no se obtiene el mismo punto para radiografiar lo que de ese exacto punto se había visto. Esto tiene tanta importancia en la extracción de proyectiles u otros cuerpos extraños, así como en cualquier examen, que más adelante insistiremos con respecto a ello. La pantalla, además de tener la mencionada canaleta para hacer entrar los «chassis», tiene en la parte superior en su cen- tro, donde se encuentran las líneas de la cruz, un agujero que 492 perfora el vidrio protector y la pantalla, para así poder marcar los sitios que sean examinados por medio de un lápiz dermo- gráfico o con un pincel mojado en tintura de yodo. Este agujero, que es el centro de la pantalla, es también el cero de las graduaciones laterales que, en centímetros, tiene el aparato en sus dos lados (n.° 26), con el objeto de poder tener siempre las distancias de separación de cada objeto que se examina. La varilla que soporta la pantalla por medio de un tornillo sin fin, puede llevar ésta a la altura desde la cual se quiera examinar, de tal manera, que puede paulatinamente irse su- biendo o bajando para poder ver la deformación de imagen. Con este objeto existe, como se ve (n.° 15), un tornillo con una ma- nija en la parte superior y central. Este aparato es susceptible de ser colocado en una forma que permita hacer el examen radioscópico, tanto estando el enfermo levantado como acostado, y en todas las incidencias de luz, pudiéndose colocar en las posiciones que se desee, tanto el enfermo como el aparato, y en cada una de estas posiciones, por más arbitrarias que sean, se puede hacer la radiografía pro- puesta, pues como queda dicho, lo que se ha visto puede ser sacado en fotografía. Es exactísima en él, la correspondencia radioscópica con la radiográfica. Para hacer la localización con la radioscopia, usando este aparato se tarda cuando más dos minutos. Para esto se examina el enfermo, sea acostado o levantado, tratando primero de centrar bien el tubo, para lo cual se co- loca el centrador y se busca que la cruz de éste y la de la pan- talla fluoroscópica (n.os 4 y 25) estén en una sola línea, para lo cual se mueve el tubo a la derecha o a la izquierda, adelante o atrás en su cúpula protectora, hasta tener en el mismo centro el rayo central. Hecho esto, se saca el centrador, pues la posición dada sirve una vez por todas. Se busca en el enfermo acostado el cuerpo extraño hasta encontrarlo, y una vez hallado, se trata de tener la sombra en el eje vertical. Obtenido esto, se afloja el tornillo del soporte (n.° 10), y se mueve el tubo a derecha e izquierda o se levanta o baja 493 hasta encontrar que la sombra no se deforma en los movimien- tos de vaivén. Esto se obtendrá cuando el centro del tambor esté a la misma altura del cuerpo extraño. Hecho esto, se hace bajar la pantalla lo más cerca de la piel que sea posible, y por su agujero central (n.° 25) se hace pasar el pincel o lápiz dermográfico, procurando marcar en la piel el sitio del proyectil o cuerpo extraño; en el vastago se leerá la cifra acusada y ésta representa la distancia que hay de la pantalla al cuerpo extraño. El largo del pincel, al marcar la piel, indica la distancia que hay entre la piel y la pantalla, distancia que se resta de la an- teriormente medida, y esta última resta nos dará la distancia que hay de la piel al cuerpo extraño. Como el rayo al pasar por el cuerpo ha entrado en un sitio y salido por el que ha sido marcado, para tener su dirección basta hacer correr un clavo largo debajo del enfermo y hacer que la punta venga a coincidir con la sombra del cuerpo extraño. Entonces se hace levantar al enfermo o se le mueve, y se marca en él el sitio de entrada del rayo, con lo cual tenemos la dirección del cuerpo extraño, la profundidad a que se halla, e indicación del sitio en que hay que operar para extraerlo. En el caso en que este sitio no sea conveniente para operar, se hace la localización alterando un poco la posición del enfer- mo, para obtener otro punto que sea conveniente para efectuar la extracción. Sólo el hecho de poder obtener con tanta facilidad la pro- fundidad a que se halla el cuerpo extraño buscado, dato de tanta importancia para el cirujano, lo que se consigue sin más investigación que la lectura directa en el índice del vástago sostenedor de la pantalla, tan sólo ese hecho bastaría para comprobar las ventajas de verdadera novedad que nuestro apa- rato presenta, pues ese resultado no ha sido posible alcanzarlo con ningún otro aparato hasta ahora. Se comprenderá ahora el por qué hemos insistido en descri- bir los sistemas mejores, y por lo tanto los más usados, pues de ese modo se hace evidente la diferencia, resultando las ven- tajas e innovaciones que como ésta por primera vez se presen- 494 tan. La descripción de este localizador deja ver, pues, claramente todas sus novedades y ventajas. Podemos agregar que con él puede procederse, no sólo con este método que le es propio, sino que presenta también la ven- taja de que es posible efectuar la radioscopia con cualquiera de los otros métodos o sistemas descritos. Nuestro aparato es aplicable a todos ellos, por ejemplo: Ortho-diagramas. Trátese de localización fluoroscópica con dos puntos de refe- rencia, del ángulo de inclinación de dos sombras, etc., etc., to- das las operaciones pueden efectuarse con este aparato, y no insistimos en hacer la descripción de los procedimientos res- pectivos para cada caso o método, pues lo hemos hecho ya con anterioridad; siguiendo la misma técnica, lo repetimos, nuestro aparato puede ser usado en todos los sistemas. Como conclusión, anotaremos que con este localizador es po- sible ver y al mismo tiempo operar, y es por esto que su me- canismo permite alejar la pantalla a la distancia que sea nece- sario y conveniente, como también permite colocar agujas de referencia como en los procedimientos que ya hemos descrito. MÉTODO RADIOGRÁFICO Otra de las ventajas que presenta nuestro aparato, es que lo que se está viendo, puede fotografiarse tal cual se percibe, es de- cir, que efectúa en la radiología todos los caracteres de observa- ción y documentación que ésta puede exigir, desde los ojos que observan directamente por radioscopia, las manos que operan y la impresión de la imagen en la radiografía obtenida. Esto es una ventaja grande, pues el cirujano tiene en la placa todos los datos que necesita y que le recuerdan lo que ha visto; el clínico puede así, también, controlar la imagen radiográfica con lo que radioscópicamente lia visto y apreciar sin error to- dos los datos para la interpretación de la radiografía y deter- minar un diagnóstico preciso. En todos los otros métodos radiográficos hay que calcular que exactamente se obtengan los datos necesarios, con la plomada, para tener su relación con el rayo normal; en este procedi- miento, como el examen radioscópico se hace con el rayo normal y la pantalla es reemplazada por la placa, no es nece- sario por esto hacer ningún cálculo previo. 495 Como en los métodos radiográficos no es posible modificar los sistemas hasta ahora en uso, no transformamos ninguno de ellos, pues si son hechos con exactitud, todos ellos son buenos. Este aparato, no sólo se amolda a todos los procedimientos conocidos, sino que con ellos obtiene resultados de mayor exac- titud, pues al desviar a 10 centímetros el tubo, se puede efec- tuar esto teniendo siempre el centro en el cuerpo extraño o fuera de él, como se quiera, lo que es una gran ventaja práctica. Para sacar una radiografía, es necesario colocar una cruz metálica u otro objeto que sirva como punto de referencia con relación al cuerpo extraño y poder calcular después. MÉTODO RADIO-ESTEREOSCÓPICO Con respecto al procedimiento radio-estereoscópico, tenemos la seguridad de haber transformado con gran ventaja todos los sistemas conocidos y en práctica. En efecto, hemos conseguido mejorar esta rama de la radio- logía, de una manera apreciable, podiendo decir en breves pa- labras, para ser fácilmente comprendidos, que nuestro foco no está fuera del cuerpo extraño, sino en el cuerpo extraño mismo, razón por la cual no puede haber error posible en los cálculos que se hacen para encontrar la perspectiva. Por nuestro procedimiento, el foco está en el cuerpo extraño mismo, pues al hacer la localización se ha buscado el eje en el mismo cuerpo extraño, y esto es lógico que suceda, pues al querer efectuar una radiografía estereoscópica, no se enfoca lejos del objeto, sino en el objeto mismo, para tener la plasti- cidad de éste, pues estando en foco, la ortóimagen es exacta. Esto que parece tan sencillo, no es tan fácil de obtener; úni- camente se consigue por medio de nuestro aparato; las este- reoscopias de lugar que con él obtenemos, son siempre exactas. No necesitamos seguir insistiendo sobre las ventajas de la estereoscopia en la localización de los cuerpos extraños, y más en la estereo-radiografía con nuestro aparato, pues ya hemos hecho mención de ello anteriormente. Nos resta sólo indicar que cada radio-estereoscopia de lugar es mucho más exacta procediendo con nuestro aparato que lo que se consigue por otros medios. 496 Localización de cuerpos extraños en los ojos Como los procedimientos de localización en los ojos, son bas- tante exactos, y no habiendo encontrado una mejora fundamen- tal a efectuar, no los hemos modificado, pues cada método es susceptible de ser usado con nuestro aparato. En lo único que hemos efectuado modificación, es en un «chassis» revólver que hemos ideado, el que contiene y puede presentar sucesivamente dos o cuatro placas chicas para hacer la radiografía de localización, pudiéndose así exponer varias placas sin necesidad de mover al enfermo. Utilizamos para esto el mismo principio del revólver de los objetivos de los microscopios, y como esto no es una modifica- ción de importancia, no insistimos más en ello aunque sea útil. Efectuados todos los preparativos para centrar el tubo y fijada la cabeza del enfermo sobre el «chassis», se hacen las dos o cuatro radiografías como en el procedimiento del Dr. Bellot o Schuvest, utilizando el mismo dispositivo. La lectura de proyección de imagen que da la localización, la efectuamos de la manera ya explicada. Examen radioscópico durante la operación Antes de terminar, séanos permitido señalar el más impor- tante aspecto radioscópico de nuestro aparato, novedad en rea- lidad de trascendencia y que es la siguiente (flg. 261): Durante el acto operatorio de la extracción de un cuerpo ex- traño, el cirujano puede seguir con la mirada, al través de los te- jidos, la marcha de sus instrumentos y el cuerpo extraño, lo que consigue utilizando nuestro aparato, pues con solo levantar en ángulo recto la pantalla, esto permite al cirujano intervenir cuando lo crea conveniente, preparar todo, comenzar si le parece, y haciendo caer la pantalla podrá observar por medio de ella radioscópicamente y seguir operando. La pantalla, a cual- quier distancia que se quiera colocar, sea la altura que sea, se hallará siempre en la linea del rayo normal, de tal manera que las manos así pueden quedar libres, y como el aparato está pro- visto de diafragma iris, la pequeña luz que pasa no es suficiente Figura 261.-Aparato localizador del Dr. Heuser.-Manera cómo se opera con él.- Se busca el cuerpo extraño en la pantalla, se baja o sube el soporte hasta que la imagen del cuerpo extraño no se de- forme, se aprieta el tornillo (que tiene la mano derecha); se marca con el pincel, con tintura de iodo, el sitio, y se lee en el aparato la altura con relación de la mesa a la pantalla, y con relación a los diversos puntos de refereecia, hueso u órgano cuya medida está en la pantalla, en el vástago y en el soporte. 498 para provocar radiodermitis al cirujano, por lo que éste puede prolongar el uso de la pantalla fluoroscópica, hallando protec- ción general contra los rayos, y es este otro adelanto sobre los demás aparatos, pues puede reducirse la abertura del diafragma hasta el extremo de hacerla bien pequeña. Creemos con fundamento que con el hecho de ver durante el tiempo de la operación, hemos conseguido el más importante objeto de un aparato de localización, logrando colocarlo en las condiciones ideales para la extracción de cuerpos extrañes. El nuestro resuelve tan importante caso. Debemos agregar para concluir, que nuestras esperanzas se- rán ampliamente colmadas y nuestro esfuerzo compensado, si la presente obra llega a ser de utilidad a los que deseen abor- dar los estudios radiológicos: en ella están condensados los co- nocimientos que nos ha dado una larga práctica, y la termina- mos con la exposición de los perfeccionamientos a que nos ha sido dado llegar, no siendo este Tratado Práctico sino la base de obra más vasta a la que aspiramos llegar, tratando otros aspectos de la ciencia radiológica. FE DE ERRATAS Página Dice Debe decir 200 ciento! o mentolina Metol o metolina 296 Schwoock Schnock 359 El clisé de la radiografía está invertido (fig. 173) 464 J Y