Campodonico, Radiología en el Perú. ALGUNAS PARTICULARIDADES QUE OFRECE LA RADIOLOGÍA EN EL PERU Concurso del aflo 1923 Dr. Esteban Campodónico SANMARTI y Cía. - LIMA Á LA MEMORIA DEL QUE FUE PROFESOR CONSTANTINO T. CARVALLO, INICIADOR DE LA RADIOLOGÍA EN EL PERÚ. Algunas particularidades que ofrece la Kadiologia en el Perú a Radiología en el Perú ha seguido paso á paso los progresos que en esta materia se han hecho en el extrangero. Un año después del descubrimiento de Roent- gen el Dr. C. T. Carvallo, que á la sazón estaba en Europa, trajo á Lima un aparato de Rayos X que, si bien era rudimentario, permitió, sin em- bargo, radiografiar la mano de dos grandes lum- breras del firmamento histórico peruano: El Señor Don Nicolás de Piérola grande esta- dista y organizador eximio y el Señor Ricardo Palma, el mago de la tradición peruana. Diez años después, cuando la inventiva de los técnicos había ya perfeccionado sustancial- mente el instrumental primitivo, el suscrito trajo á Lima un aparato de fabricación alemana con- siderado entonces del tipo más perfecto que el ingenio de los técnicos-puesto al servicio de una 6 sección de importancia tan relevante-había podido excogitar y coordinar con admirable sen- tido ecléctico. Sin embargo, bastó el no largo lapso de una decena de años para que á su vez ese instrumen- tal llegara á ser anacrónico. Tuvo pues su posee- dor que pensar en sustituirlo por otro en perfec- ta concordancia con los modernos criterios y traer á Lima un equipo americano que, en este género de aparatos, es ahora lo más perfecto. El vertiginoso progreso de la Radiología y de la electro-técnica hace suponer que aún no hemos pasado el estadio daguerreotípico de la radiografía y época vendrá en que serán, á su vez, tildados de rudimentarios nuestros actuales conocimientos y aparatos; pero hoy por hoy, debemos contentarnos con las facilidades que el momento presente nos ofrece. Quince años de práctica radiológica en Lima y un tiempo bastante largo de observaciones en las clínicas de Estados Unidos, Alemania e Italia, nos han colocado en aptitud de estable- cer una comparación entre lo que, por lo general, en asuntos radiológicos, se observa en el Perú y lo que se nota en los centros que hemos fre- cuentado en calidad de estudiosos. 7 I Uno de los rasgos más prominentes de nues- tras observaciones en el Perú es la relativa fre- cuencia de la calciopenia del esqueleto óseo. Co- mo el nombre lo indica, ella consiste en una po- breza ó deficiencia de sales calcáreas en el es- queleto. Recordaremos que el tejido óseo está cons- tituido de dos materias principales: la osteína, substancia orgánica y las sales minerales en- tre las que predomina el fosfato y carbo- nato de calcio. Es muy íntima y estrecha la unión de estas dos sustancias formando un todo químico y biológico. La edad y el sexo de los animales no influye sobre la composición rela- tiva de este complejo orgánico-mineral que for- ma un admirable consorcio entre lo animado y la materia bruta, entre la química orgánica y la inorgánica. De la solidaridad íntima entre las sales de calcio y la osteína resulta que la osteohalisteresis ó mengua de sales cálcicas, supone una deficien- cia no sólo de la materia inorgánica sino una inferioridad en la constitución de la sustancia 8 osteítica orgánica. La célula ósea sufre desme- dro en su propiedad de segregar la metaria fundamental calcárea. Hay detrimento tanto en la osificación medular como en la periostal; sea porque el trabajo constructor de los osteoblas- tos es deficiente ó porque el material hialino segregado por el osteoblasto no atrae eficaz- mente las sales calcáreas del plasma interor- gánico y cuando la secreción celular del corpúscu- lo osteoblástico amaina, queda incluido en una materia fundamental osteohalisterésica con evi- dente inopia de componentes cálcicos. Indudablemente que los movimientos acti vos son un excitante del trabajo constructor del osteoblasto, de la secreción hialina y de su po- der quimotáctico para atraer los elementos cal- cáreos del plasma ambiente. Faltando ó dismi- nuyendo ese excitante y casi primum movens es natural que disminuya también el poder edifica- dor de los osteoblastos, su aptitud de segragar el material hialino y la posibilidad de este último de atraer el material fundamental afine de las sales. Como se sabe, en el estado patológico la rarefacción de la sustancia ósea es un epifenó- meno frecuente que acompaña la osteotubercu- 9 losis y se presenta no sólo en ios puntos óseos actualmente afectados de tuberculosis sino tam- bién en los huesos ó partes óseas vecinas al foco fimatósico. Por ejemplo, en los casos de coxal- gia tubercular no es raro encontrar rarefacción de la sustancia osteítica en el hueso iliaco, en el isquión, pubis, y fémur del lado enfermo. Parece que hubiera algo así como una especie de irradiación de empobrecimiento calcáreo á las partes esqueléticas circunvecinas al centro mor- bosamente atacado. Además se nota calciopenia ú osteohalisteresis como consecuencia de otros estados anormales y morbosos. Ahora bien, esta rarefacción del tejido osteí- tico que se presenta como epifenómeno obligado de varios estados nosológicos, la hemos encon- trado con nótale frecuencia en las radiografías tomadas en Lima por accidentes traumatizan- tes y en casos en que la historia clínica del pa- ciente no indica causa patológica alguna capaz de explicar la indigencia del tejido óseo. Con los doctores G. Castañeta, M. Aljo- vín, L. de la Puente, J. Denegrí, C. Villarán C. J. Carvallo y F. Grana hemos observado casos múltiples de esta categoría. Posiblemente uno de los factores importan- 10 tes de esa deficiencia es el sedentarismo habi- tual en que se vive. La vida de poco movimiento activo que generalmente se lleva en el Perú fa- vorece indudablemente el hábitus estrumoso y sus inconvenientes y consecuencias. Es por eso consoladora y laudable la reac- ción de los últimos tiempos tendente á favore- cer la gimnasia y el deporte. La Facultad de Medicina, al prohijar los ejercicios físicos ha querido dar en sí misma el ejemplo y obsecuente al adagio médice, cura te ipsum, ha establecido por iniciativa de su actual decano el deporte como parte integrante del currículo docente. II Otro punto que nos parece importante es el referente a la aparición de las epífisis y á su unión con las respectivas diáfisis. En general hemos notado retardo en la coalescencia epifiso-diafisaria. En la lámina I presentamos la radiografía del tercio superior del brazo, tomada ahora diez años,-de un señor muy conocido en Lima y que á la sazón tenía unos 11 35 años-, en que la epífisis superior del radio aún no está del todo unida a la diáfisis. Hemos observado muchos casos de índole análoga. Ese retardo en la juntura epifiso-diafisaria hace contraste con la precocidad con que en mu- chos niños hemos visto aparecer los puntos de osificación, muy especialmente el centro de osifi- cación del trocánter menor. Sabido es, y los autoies concuerdan en afir- mar, que ese punto de osificación aparece entre los trece y catorce años. Ahora bien hemos notado multitud de casos de niños de ocho años y aún de menos edad, en que ese centro de osificación estaba completamente manifiesto. La lámina II presenta el caso de un niño de 8 años en que se ve el punto de osificación del trocánter menor perfectamente pronunciado. Parece pues que por una parte hay precoci- dad en la aparición de algunos centros de osifi- cación y por otro lado hay retardo en la forma- ción de las sínfisis epífiso-diafisarias. Esta especie de paradoja concuerda con el hecho de observación general que las epífisis que aparecen primero, son las que más tardan en unirse á las respectivas diáfisis. Así en el fé- mur los centros de osificación .normal aparecen 12 en el orden siguiente: primero en la extremidad inferior del hueso á los nueve meses de la vida fetal; sigue después el de la cabeza del fémur que aparece al terminar el primer año después del nacimiento; á los cuatro años se pronuncia el centro de osificación del trocánter mayor y á los trece ó catorce años se manifiesta la presen- cia del centro para el trocánter menor. Esos centros en el proceso normal de su unión á la diáfisis siguen un orden inverso: pri- mero se une á la diáfisis el trocánter menor, des- pués el trocánter mayor, en seguida la cabeza del fémur y por último la extremidad inferior del fémur que fué la primera en manifestar- se. Esta ley fisio-anatómica parece extender su significado hasta la anomalía que nos ocupa y que se refiere á que en el Perú, ciertas epífisis se unen á la diáfisis con relativo retardo en con- sonancia y plena congruencia con la aparición precoz de los puntos de osificación. 13 III Otra singularidad que la práctica radioló- gica hace notar en el Perú es el enorme porcen- taje de lesiones ulcerativas duodenales confron- tado con el número de casos de úlcera gástrica. En otros lugares la relación varía de tres á cua- tro por uno. Carman entre otros señala esta ci- fra percentual. Según los apuntes que hemos tomado esa proporción sería mucho mayor entre nosotros, pues llegaría cuando menos á seis por uno. En los primordios de la actual centuria la úlcera duodenal no había aún adquirido la auto- nomía nosológica que hoy tiene y en tiempos no remotos se consideraba la úlcera duodenal entre las afecciones de la parte pilórica del estóma- go. La emancipación de la úlcera duodenal fue definitivamente consagrada por Moyniham, y W. Mayo señaló las venas pilóricas como límite preciso entre el estómago y el duodeno. Ciertamente pues la cuestión actual de por- centaje no habría podido atraer la atención ahora veinte años, 14 Los autores señalan varias causales de ulce- ración del duodeno. Dieulafoy primero y Moy- niham después inculparon la apendicitis previa, aceptando desde luego, la teoría del origen in- feccioso. El drenaje linfático acarrearía el mate- rial infectivo desde el paraje apendicular á la región del duodeno. La mayoría de los cirujanos alemanes no comparticipan este modo de pensar y es evidente que puede haber a más del apéndice otros focos originarios sin excluir las propias tonsilas y la odontopiorrea. Otros creen que en los casos en que la causa concomitante es verosímilmente infectiva, el factor primordial debe ser un defecto local de circulación, sea que ese defecto ocurra mecánica- mente por obstrucción bacteriana ó de una ma- nera refleja por espasmo de los vasos nutricios. Sin embargo la hipótesis que en los momen- tos actuales parece enfocar más la atención de los patólogos y que no es sino el remozamiento de una antigua teoría de la génesis de la úlcera gástrica, es la que refiere la formación de la úl- cera duodenal á la influencia del sistema nervio- so. La irritación de los ramúsculos nerviosos, simpáticos proveniente de posibles lesiones de 15 los centros ganglionares daría lugar á la contrac- ción de la musculatura vascular, á una isquemia, que cuando es prolongada, podría dar pábulo á la formación de la úlcera. La misma historia clínica de muchos casos de úlcera duodenal parece confirmar el origen neuropático ó neurolítico del proceso ulcera- tivo. En efecto hay considerable número de pa- cientes afectados de úlcera duodenal que en exámenes antelados no habían dado signo radio- lógico alguno de úlcera y cuya dolencia pudo ser calificada de dispepsia nerviosa. Las lesiones observadas después hacen su- poner que, tal vez al principio existían sólo alte- raciones isquémicas de origen neuro-degenerati- vo, las cuales, con el andar del tiempo, se tradu- jeron en verdaderas lesiones anatómicas de ca- rácter ulceroso. Las alteraciones neuro-degenerativas de los centros simpáticos pueden provenir de neuroto- xinas que eventualmente ejercerían acción pre- ferencia! deletérea sobre los centros del gran sis- tema espláncnico. Siguiendo en este orden de ideas, se ha in- culpado esas lesiones á alteraciones del ganglio 16 celiaco y Della Védova encontró 41 por ciento de úlceras gástricas y duodenales después de la destrucción del ganglio celiaco en los animales. Otros territorios del gran simpático han sido explorados y las lesiones de muchos de ellos han dado lugar á ulceraciones en la mucosa gastro-duodenal. En suma, hay un gran acervo de datos experimentales que demuestran que esas úlceras pueden ser originadas por perturbaciones en el equilibrio del sistema nervioso vegetativo. Pero como en los animales muy rara vez se producen úlceras crónicas tales como se ob- serva en la especie humana, es, sin duda, nece- sario suponer que alguna debilidad constitu- cional actúa en los individuos afectados para dar cronicidad á la lesión. Se observa corrientemente el hecho que las personas endebles, especialmente las niñas clo- róticas, están expuestas á úlceras gastro-duode- nales y es por esta razón que se ha venido en dar mucha importancia á la condición física parti- cular del sujeto afectado. Aun en los animales mismos, cuando á las causas prenotadas se agrega el debilitamiento físico producido por el hecho de encerrarlos en 17 jaulas oscuras y húmedas sin posibilidad de moverse libremente ó cuando se han anemizado artificialmente por copiosas sangrías, se ha visto que las ulceraciones tendían á la cronicidad como pasa en el hombre. Como bajo la influencia de las causas conoci- das y probables; infección, isquemia; la mucosa duodenal responde más fácilmente que la mucosa gástrica, y por ende es más frecuente la úlcera duodenal que la gástrica, es natural que, cuando á la infección ó isquemia local se suma el debili- litamiento producido por la anemia y falta de ejercicio, la repercusión duodenal sea aún más pronunciada. Posiblemente esta es una de las razones porque aquí entre nosotros es tan fre- cuente la úlcera duodenal, aparte de que puede haber una cierta predisposición racial ó étnica como la que en sentido diametralmente opuesto se observa en el Brasil donde son raras las ulce- raciones gástricas y duodenales. IV Nos permitimos también traer á colación un hecho que por primera vez atrajo la atención del Dr. C. Monge al hacer en compañía nuestra 18 exámenes radiológicos; es el relativo á la frecuen- cia con que entre nosotros se presentan síntomas gástricos cuando existen afecciones cardio-aórticas. Multitud de enfermos nos han sido remiti- dos para el examen radiológico con historia clí- nica que revelaba una afección gastro-intestinal y, sin embargo, al exámen roentgenológico no se ha encontrado traza. alguna de lesión del es- tómago ó del duodeno ó de otra viscera subdia- fragmática, pero sí eran muy pronunciadas las alteraciones esclerosantes aórticas. Después que Dr. Monge hizo hincapié so- bre el asunto, hemos examinado en diferentes ocasiones enfermos de esa categoría enviados por él y por otros colegas. En esos pacientes ha- bía evidentemente ausencia absoluta de lesiones del canal gastrointestinal, pero eran palpitan- tes las alteraciones cardioaórticas. Rememoran- do observaciones pretéritas hemos podido refe- rir muchas de ellas á este mismo tipo. Parece pues que las afecciones cardioarte- riales repercuten en el sensorio y dan con fre- cuencia impresiones subjetivas que son referi- das a la circunscripción gastrointestinal, quedan- do, hasta cierto punto, la afección originaria en estado de subjetiva latencia. 19 V Por último deseamos hacer mención de la frecuencia con que se presenta la así llamada piosis de las visceras abdominales. Con muchos colegas y especialmente con los doctores G. Cas- tañeta y C. Monge hemos tenido ocasión de observar radioscópicamente el gran porcentaje de casos en que se ostenta esa particularidad. En todas partes y todas las estadísticas dan una percentual de casos de hipotonismo, mayor que de hipertonismo; pero en los lugares en que hemos tenido ocasión de hacer observaciones no hemos notado con tanta frecuencia los casos de atonía. En nuestros exámenes es casi cuotidiano observar algún caso de extremada relajación gástrica. La cantidad de ingestos que llenaría completamente un estómago ortotónico no hace, muchas veces, sino llenar apenas el polo inferior dilatado en forma de bolsa ancha. Las paredes de la parte media se oproximan de tal modo que casi se tocan y en veces hasta retardan momen- táneamente el descenso del líquido opacante. El borde inferior de la cavidad gástrica está en 20 plena fosa iliaca. La cámara de aire aparece fusiforme. A pesar de las múltiples publicaciones acerca de la gastroptosis hay aún mucha discrepancia respecto á los límites que se debe dar á la apli- cación de este vocábulo. Antes de la época radiológica el concepto clínico de gastroptosis estaba fundado en los signos físicos que se obtienen al examinar el paciente en decúbito, después de la inflación de la cavidad gástrica. La percusión daba los lí- mites y el nivel umbilical servía de punto de re- ferencia para el borde inferior del estómago ñor- mal. Se decía que había gastroptosis ó gastroec- tasia cuando el nivel inferior descendía más aba- jo de ese punto. Vino después el método radiológico y en él los pacientes son generalmente examinados en la estación vertical. Al principio la cicatriz umbilical se conservó como punto signacular para referir á él el borde inferior de la curvadura mayor, pero se vió muy pronto que la gran mayoría de estómagos des- cendían más abajo del ombligo. Se inculpó en- tonces al peso de la emulsión bario-acácica ó bismuto-acácica el hecho de que comunmente 21 el borde inferior del estómago se presentara tan abajo en ías exploraciones radiológicas. Ante este hecho de observación, para fijar el concepto de ptosis, algunos observadores sugirieron que se debía aceptar como ptósico un estómago cuyo borde inferior, en elexámen radiológico desciende más abajo del ombligo, estando el paciente en posición de decúbito. Schlesinger sostiene que el cardias debe tomar parte en el proceso, otros que el píloro y así hay una gran vaguedad y una gran discordancia en fijar las modalidades topográficas y los linderos donde termina lo normal y comienza la anormalidad. Pero, como dice Carman, esta diversidad de criterio depende del preconcepto de querer referir el estómago normal a ún sólo y único prototipo. Muchas veces el estómago que está situa- do más abajo de esa supuesta ubicación nor- mal se considera ptosado. Esto no es exacto pues hay que tener en cuenta la contextura del in- dividuo para saber que tipo de estómago le corresponde y aquí viene al caso lo que dice Mills: así como no hay un tipo único de com- plexión normal, no hay tampoco una forma única de cavidad gástrica normal. 22 Aún teniendo en cuenta todas estas consi- deraciones y haciendo la tara que corresponde a los diferentes tipos, el número de estómagos atónico-ptósicos que hemos encontrado en nues- tras observaciones es, como hemo dicho, enor- me, mucho mayor de lo que haría suponer la frecuencia con que se encuentran individuos de complexión enteroptótica. Esta tendencia á la ptosis la hemos notado también respecto al colon y en especial respecto al colon transverso. En muchos casos nos hemos percatado de que la parte media del colon desciende hasta la cavidad pelviana. También es muy común observar el descen- so de la flexura hepática hasta el punto de for- mar con el ciego una especie de apelotonamiento en que, sólo mediante maniobras palpato-pre- sorias se consigue que la flexura se disgregue ó disocie de la porción tíflica. Hemos notado esta tendencia tanto en hombres como en mujeres y sin diferencia con respecto á la raza. Por lo que hace al íleum es en Lima tan fre- cuente observar la última porción de esta vis- cera caída y péndula en la cavidad de la pelvis menor, que casi es una excepción el caso opues- 23 to. Se ven las últimas asas del íleum apelotona- das muy abajo en la cavidad pelviana y de allí asciende una asa para digirise á la escotadura íleo-tíflica ó íleo-cecal. Todo esto es también muy corriente en otros lugares, pero nó con la enorme frecuencia con que se observa entre nosotros. Y de acuerdo con las elucubraciones de Lañe, esa ptosis tan generalizada, si no da inob- jetablemente la clave patogenética, es cuando me- nos uno de los factores de lo muy general que es la estasis intestinal y la constipación entre no- sotros. Aunque las ideas de Lañe acerca de la co- prostasia aún no han cristalizado en una entidad definida y universalmente aceptada, tienen sin embargo algunos rasgos de verosimilitud. Como dice Moyniham: la cuestión estasis intestinal merece ser considerada por la profesión médica; no debe ser desechada y desdeñada con una sim- ple encojida de hombros porque en ella hay mu- cho de verdad; la doctrina tiene mucha escoria pero tiene también metal precioso. La hipótesis que la visceroptosis engendra estenosis dando lugar á angulaciones intestina- les y consiguiente retardo en la procoresis es 24 debida á Glenard y desde hace tiempo Bou- chard inculpó á la coprostasis la producción de toxinas y la consiguiente absorción de ellas por la mucosa intestinal. Sin embargo, ha sido Lañe quien ha desa- rrollado ampliamente esas ideas y sobre ellas formó el pedestal de su osada y casi cismática intervención operatoria. Indudablemente que las ptosis que se ob- servan con tanta frecuencia son un obstáculo mecánico á la progresión de la masa coprósica y bajo ese punto de vista sería indicado corre- girlas operatoriamente siempre que se encuentre un procedimiento eficaz para obtener ese resul- tado definitivo. La permanencia y constancia en el éxito de esas operaciones es objetada por muchos ciru- janos. No toca á nosotros pronunciar opinión so- bre el particular. Sólo apuntamos lo que con abrumadora frecuencia hemos observado. Estos son los puntos más salientes que han atraído nuestra atención durante el no corto lap- 25 so de tiempo que nos ocupamos de práctica ra- diológica. Los hemos tocado con la naturalidad y sen- cillez con que se han presentado á nuestra consi- deración, sin pretensiones de haber dado de ellos una explicación inobjetable, y seguros de que servirán de material para que otros vuelvan sobre el asunto y colmen las consiguientes defi- ciencias de nuestras observaciones ó las corrijan en lo que ellas pueden tener de errado. LAMINA I Cubito y radio y articulación del codo Individuo de 35 años Nótese la falta de coalescencia de la epífisis superior del radio con la diafisis. LAMINA II Niño de 8 años El centro de osificación del trocánter menor está perfectamente pronunciado