Departamento Nacional de Saade Publica SERVIÇO DE SANEAMENTO E PROPHYLAXIA RURAL NO ESTADO DO PARÁ A LEPRAp Modernos estudos sobre o seu tratamento e prophylaxia PELO Dr. H. C. de Souza Rraijijo CHEFE DO SERVIÇO (Artigos de propaganda sanitaria e vulgarização seientifiea, publicados na «Folha do Norte», de 1921 a 1923) PROPAGANDA SANITARIA Oficinas graphicas do Institvto Lavro Sodré BELEM—PARA—1923 Departamento Nacional de Saude Publica SERVIÇO DE SANEAMENTO E PROPHYLAXIA RURAL » NO ESTADO DO PARÁ A LEPRA Modernos estudos sobre o seu tratamento e prophylaxia PELO Dr. H. C. de Souza Rraujo CHEFE DO SERVIÇO (Artigos de propaganda sanitaria e vulgarização scientifiea, publicados na «Folha do Norte», de 1921 a 1923 > PROPAGANDA SANITARIA Typ. do Instituto Lauro Sodré BELEM — PARÁ 1 923 Serviço de Saneamento e Prophylaxia Rural no Estado do Pará "hefo : Dr. H. C. de Souza Araújo. Inspeetoria de Prophylaxia da Lepra e das Doenças, Venereas [nspector: Dr. Jayme Aben-Athar. Instituto Therapeutico da Lepra e Leprosaria do Toeunduba Director : Dr. Bernardo L. Rutowitcz. Dispensário de Bragança Director : Dr. A. T. Damasceno Júnior. Dispensário de Cametá Director : Dr. P. Baptista Bombo. Dispensário de Mosqueiro Guarda-sanitario:—Antonio C. Áyres Pereira Exames e tratamentos gratuitos dos leprosos. Lazaropolis do Prata Em organização. A LEPRA Noções geraes I Synonimias.—A denominação grega de lepra dada á der- matose de que me vou occupar, veiu do nome indiano Lap, que significa doença escamosa. Na Asia Central denominavam de Kushta a lepra anesthesica e de Chataka a lepra tuberculo- sa, como succede no continente sul-americano onde o povo designa commummente a lepra nervosa de Morphêa, e a varie- dade tuberculosa de lepra propriamente dita. Os hebreus chama- vam x lepra de Zaraath, que significa insensibilidade. O gran- de philosopho Aristoteles, que foi quem primeiro descreveu clinicamente a lepra, óra a chamava—Saiyriasis, óra Leontiasis, segundo a predominância dos symptomas clinicos. Da segunda denominação é que vem «jace leonina», que empregamos fre- quentemente nas observações clinicas. Hippocrates, o’pae da medicina, reconhecendo ser a lepra de importação dos phenicios, denominou-a de Mor bus phenicius. Quando as legiões de Pompeu importaram a lepra do Egypto e da Grécia para a Italia, Plinio a descreveu maravilho- samente dando-lhe o nome de Morbus elephas, donde veiu pos- teriormente Elephantiasis. Como ha duas doençaá denominadas de Elephantiase, os modernos escriptores designam a lepra de Elephantiasis pr a eco- rum (elephantiase dos gregos) e a filariose de Elephantiasis ara- bum (elephantiase dos arabes). Para evitar-se grave confusão não se deve chamar a lepra de elephantiase, porque por este nome designamos a filariose. Os arabes chamam a lepra de Djuâsam; os italianos de Lebbra; os allemães de e os norueguezes de Spedalsked. Se- gundo narra a escriptura sagrada, muito bem estudada por Zambaco Pacha, Lazaro morreu de lepra e Job de syphilis. 4 Desde que o papa Damasio II creou a ordem de São La- zaro, no anno de 1048, a qual subsistiu até 1253, e cujo Grão Mestre devia ser sempre um leproso, tornou-se habito chamar- se a lepra de «Mal de Lazaro». Na litteratura é couimum vêr-se a confusão que fazem os escriptores profanos entre mal de Lazaro e mal de Job. Vargas Villas no seu empolgante livro «EI Huerto del Si- lencio» descreve lindamente a vida atroz de um leproso, e logo noutro livro «La demencia de Job», em que faz interessantes observações sociaes e religiosas, considera o seu leproso ataca- cado do mal de Job. O primeiro destes livros é em todos os sentidos melhor que o segundo. Entre leigos não é de admirar que se faça confusão da le- pra com a lues, quando médicos que se dizem especialistas af- firmam serem a Lepra, a Morphéa e a Elephantiase (dos gre- gos) doenças distinctas. Entretanto apregoam como especifico seguro para todas as tres um unico medicamento. Após a éra bacteriológica é muito usual designar-se a le- pra por Mal de Hansen, ou bacillose de Hansen, em homena- gem ao descobridor de seu bacillo, o dr. Armauer Hansen, eminente leprologo norueguez. Esta descoberta foi realizada em 1874, e orientou Roberto Koch quanto ao achado do bacillo da tuberculose, que é do mesmo grupo, e que só teve logar no anno de 1881. Symptomatologia.—Todos sabem que a lepra é uma der- matose chronica, de evolução muito lenta, produzida por um bacillo acido e álcool resistente, causando geralmente a morte. Ha, entretanto, casos de cura espontânea e muitos de cura medicamentosa. A aequisição do mal pode-se dar por con- tagio directo, a mais frequente, ou por transmissão por um vector animal, provavelmente hematophago. Modernamente está em fóco a theoria da transmissão culicidiana. O meu sá- bio mestre de Manguinhos, dr. Adolpho Lutz, affirma que dois mosquitos, muito espalhados no Brasil, o Culex fatigans e o Çulex pipiens são 03 principaes transmissores da lepra. Diz elle que durante o accesso febril, que cada leproso tem uma ou mais vezes em cada anno, o bacillo de Hansen passa para a circulação peripherica, sendo então facilmente transmittido do leproso para um indivíduo são, pela picada de um daquelles hematophagos. Opportunamente voltarei a este assumpto quando tratar da prophylaxia da lepra. Os symptomas da lepra são multimodos, por isso existem delia varias fôrmas clinicas. Para facilitar a sua rapida descri- pção vou dividir a sua evolução em periedos, lembrando sem- pre, como faz Patrick Manson, que esta divisão é em grande parte artificial, porque em muitos dos casos esta separação 5 distincta dos períodos nào se dá, isto é, elles passam desaperce- bidos. A) Infecção primaria; b) Periodo de incubação; c) Pro- dromos; d) Exanthema primitivo ou periodo das manchas ; c) Formação dos lepromas e nodulos nervosos; f) Phases do pe- riodo terciário: ulcerações, paralysias, cegueira e lesões tropho- neuroticas, que são de regra a terminação. A infecção primitiva passa quasi sempre desapercebida ao leproso. Raro é o que sabe informar como adquiriu o mal,— se teve um parente, um amigo, um criado leproso, etc., com quem conviveu. A grande disseminação da lepra nos paizes novos, que a importaram dos velhos fócos endémicos, prova a enorme con- tagiosidade do mal. Sabe-se, porém, que o contagio só se dá após um convivio longo e intimo com o doente. Desgraçado do nosso povo se a lepra tivesse a contagiosidade da varíola ou do sarampo. Abstrahindo-se o contagio directo de indivíduo a indiví- duo, a acqusição do mal por transmissão culicidiana deve exi- gir também uma convivência mais ou menos intima com o le- proso, porque nem sempre elle tem febre, e além disso o ba- cillo não deve multiplicar-se no organismo do mosquito, e este tem vida curta. Assim mesmo, com todas essas difficul- dades de aequisição da doença de Lazaro, vae ella se espalhan- do assustadoramente neste Estado, segundo informações de médicos que aqui sempre viveram. Acho, comtudo, brutal- mente cxaggerada a informação publicada ha poucos dias por um jornal matutino desta capital, de que cada casa de Belem tem um leproso! Nessas condições deveria ter esta capital cerca de 25.000 loprosos o que seria a maior das calamidades que poderia sof- frer este grande e importante Estado. Mesmo incluindo os 280 leprosos isolados 11a colonia do Tocunduba, duvido que Be- lem tenha 800 ! Mais que isso, que já representa 6 leprosos por mil habitantes, seria motivo de urgentes medidas prophy- lacticas sem se olhar a sacrifícios ! Felizmente a situação não é tão negra como pintam e te- nho esperanças de vêr dominado o flagello logo que os gover- nos da União e do Estado decidam mandar executar as obras do programma da Prophylaxia Rural. Voltando ao periodo primário de infecção da lepra, repito o que outros pesquizadores mais abalizados têm affírmado : é diflãcilimo saber-se a porta por onde penetrou o bacillo em qualquer leproso. Sabemos apenas que as portas de entradas são muitas, assim como as fontes de eliminação do bacillo num leproso adiantado. Suppõe-se ser a mucosa nasal a porta 6 mais accessivel á penetração do bacillo, e é ahi que elle vive mais exhuberante. Os pés e as pernas parecem também servir de fontes de penetração, sobretudo nos individuos tendo tido erysipela, sarna ou qualquer outra lesão cutanta durante o convivio com um leproso adiantado. O leproso da forma tuberculosa é uma verdadeira cultura ambulante do bacillo de Hansen. A eliminação do bacillo se dá pelo suor, pelos excreta, pela saliva, pelas lagrimas, pelo muco nasal e pelas ulcerações. Parece que o bacillo mais viru- lento é aquelie eliminado pelo nariz, e de regra os leprosos são atacados de corysa chronica, com grande abundancia de bacillos. Portanto as mãos, os lenços e as toalhas dos leprosos of- ferecem grande perigo de contaminação. Uma noção deve fi- car desde já assente : a lepra não é hereditária, e é raramente congénita, de passo que um fiiho de pae ou mãe, ou ambos leprosos, segregado logo após o nascimento, fica isento do mal. De regra os filhos de leprosos adquirem a doença pelo convivio familiar durante a primeira infancia. Belem, Julho 1921. II Terminei o meu primeiro artigo por uma affirmação que se não deve esquecer: de que a lepra não é hereditária, é rara- mente congénita e bastante contagiosa. Em capitulo especial, que escreverei sem pressa, porque esta série de artigos de vulgarização scientifica é bastante lon- ga, mostrarei com documentos de muito valor que a lepra não é hereditária e sim transmissivel. b)—Periodo de incubação.—A expressão—periodo de incu- bação—nasceu com a bacteriologia; é, pois, cabedal da moderna medicina. Em pathologia chamamos de periodo de incubação o tempo decorrido entre a infecção do organismo por um microbio e o apparecimento dos primeiros symptomas da doença que elle produz. Bastam alguns exemplos : no impaludismo o periodo médio de incubação é de 12 dias; na syphilis de 30 dias, e na lepra muitíssimo mais longo e cuja média ainda não pôde ser estabelecida, por motivo da sua variabilidade. Quando a infecção se dá na primeira infancia, por contagio familiar, os primeiros symptomas apparecem entre o terceiro e quinto annos de edade e muito excepcionalmente mais cedo, salvo nos casos de lepra congénita, em que o mal se manifesta pou- cos mezes após o nascimento. Quando a infecção se dá na edade adulta, o periodo de. 7 incubação é quasi sempre superior a tres annos, podendo attingir a algumas dezenas. Danielssen, o grande leprologo norueguez, cita um caso de lepra cuja incubação durou io annos; Henri Léloir, no seu importante «Traité de la Lèpre», cita outro caso de 14; Hoegh um de 27, registrando a litteratura medica casos de lepra cuja incubação foi de 32 annos! Este período de incubação varia com a receptividade dos indivíduos e com a virulência do microbio. Ha indivíduos tão refractarios á doença que, frequentando um fóco de lepra, ahi se infectam, tornam se portadores do bacillo de Hansen, sem nunca apresentarem symptomas clinicos do mal; não ficam leprosos ! Estes portadores do bacillo de Hansen não são leprosos mas transmittem a lepra. Por isso mesmo a moderna próphy.- laxia aconselha vigilância sevéra com as pessoas que convi- vem ou conviveram com leprosos. Com referencia ás infecções do grupo coli-typhico são communs servirem de fonte de contagio os chamados porta- dores de bacillos, ora indivíduos que já tiveram a doença, ora indivíduos refractarios a ella, mas vectores temporários ou perpétuos daquelles microbios. Com a lepra tem se observado factos ainda mais interes- santes; filhos de leprosos, apparentando sempre bôa saúde> vão transmittir a lepra aos seus descendentes, nascidos após a morte dos avós lazarentos. Em moderna pathologia só se explica este facto peta contagio dos chamados portadores de germens. Nos paizes ou cidades onde a lepra penetrou a pouco tempo, encontrando a população completamente receptivel, verificam-se muitos casos de incubação de alguns mezes. *• De regra estes são mais graves e terminam pela morte, em pouco tempo relativamente ao que é habitual. Nos focos antigos encontram-se muitas pessoas immunes ou refractarias.* A immuuidade natural se verifica em todas as infecções e por isso não é para extranhar-se vermos indivíduos conviveu-; do a vida inteira com leprosos sem adquirirem o mal. lnfe- lizmente são raros estes privilegiados. . . Este capitulo é muito interessante e suggere uma série de argumentos, que a angustia de espaço não me permitte. c) Prodromos.—As primeiras manifestações da lepra são variaveis de séde e de symptomas, estando naturalmente em relação com a porta de entrada do terrível microbio. E’; commum ouvir-se do doente, e sobretudo quando se trata d& nossa gente do interior, a informação de que o sem mal começou por um amortecimento, os «esquecimentos» de certas 8 regiões dos membros, depois de uma sarna brava, depois de erysipela, depois de uma queimadura no braço, que não sen- tiu, sendo ruais frequente attribuirem o seu flagello a uma grande constipação, a um grande defluxo, que durou muito tempo. . . Este grande defluxo febril representa a invasão do orga- nismo pelo bacillo da lepra. Na maioria dos casos o indiví- duo tem vários accessos febris espaçados de mezes, antes do apparecimento da primeira mancha, do primeiro tubérculo ou do primeiro signal de perturbação da sensibilidade táctil, thermica ou dolorosa. Segundo os modernos leprologos, essa febre é causada pela invasão da circulação peripherica pelo citado bacillo. Não são esses, porém, os únicos symptomas do mal que desponta. Tive recentemente um caso de lepra incipiente, (tratava-se de uma moça de 17 annos) cujo unico symptoma, dizia ella, que a incommodava, era uma grande preguiça. Veiu depois uma coloração rosea, suspeita, na face da citada en- ferma, e passou ella a queixar-se de fraqueza nas pernas e cephaléa. De repente veiu a corysa, o seu defluxo pertinaz, com o apparecimento de raros bacillos acido-resistentes no muco nasal... Era o começo da sua desgiaça. Outros doentes dizem que os seus primeiros symptomas foram : perturbações gastricas, diarrhéas, sensação de queima- duras, seccura nas narinas, com epistaxe e eliminação de cros- tas, vertigens, e uma infinidade de outros symptomas que, ab initio iufectionis, se confundem com os prodromos de ou- tras doenças, taes como a tuberculose, a febre typhoide, o rheumatismo, etc. Estes symptomas podtm ser continuos ou intervallados de bem estar physico, durante alguns mezes, precedendo sem- pre a explosão da lepra, que depois de se manifestar evolve lentamente, podendo estacionar ou curar-se espontaneamente, facto este registrado já muitas vezes. III d) Exanthema primitivo—A explosão da lepra se dá após aquelle cortejo de antecedentes que descrevi no 2.° artigo, de regra por uma erupção cutanea, seguida, como affirmam aucto- res de alta competência no assumpto, de visivel melhora do estado geral. Creio que isto se dá em virtude da localização dos bacil- los na pelle, elles que se achavam antes na circulação, cau- 9 sando serias reacções organicas. As primeiras manifestações deste exanthema são maculas quasi imperceptiveis, ou apenas uma nuança rosada brilhante da epiderme, que logo se tor- nam erythemas que desapparecem sob a pressão. Mais tarde esse exanthema primitivo se corporifica em maculas perfeita- mente nítidas, variando de tamanho., côr, séde e numeró. Ca- sos ha em que essas manchas são desde o começo bem visí- veis, ora mais coradas que a epiderme, e classificam-se de hyperchromicas, ora pallidas e incolores, e chamam-se achro- micas. Naturalmente a phase erythematosa passou desaperce- bida ao doente. E’ mais frequente apparecerem as primeiras manchas nas partes descobertas, taes como a face, as mãos, braços e pernas; logo em seguida espalham-se pelo tronco e côxas. As maculas variam de coloração, de aspecto, de tamanho e de grão de sensibilidade, conforme o periodo de evolução da iníecção. Quando hyperchromicas são muitas vezes elevadas ou escamosas ou circinadas. Segundo Manson, o grande tropicalista, o desappareci- mento do pigmento das maculas é acompanhado de atrophia da pelle. Conforme tenho observado, as manchas achromicas são insensíveis, as coloridas pouco sensíveis e as elevadas hy- peresthesicas. Este symptoma, a perturbação da sensibilidade, varia muito em diversas phases da doença. O mesmo indivíduo póde apresentar manchas diversas, cuja erupção foi precedida de paresthesias locaes ou regionaes, com sensação de queimadura, de picadas, de prurido, etc. Nunca o couro cabeíludo é atacado de qualquer erupção da lepra, e por isso não se verifica a calvície entre os leprosos, e quando isto sé dá corre por conta da syphilis, porque não é raridade encontrar-se um leproso que foi ou ainda é syphili- tico. Em outra qualquer parte do corpo, séde de taes lesões, a alopécia é um facto constante. Na forma maculosa ou tuberosa da lepra ha sempre quéda das sobrancelhas, symptoma este ca- racteristico da lepra. As pestanas (cilios) também cáem. Este facto não se observa na maioria dos casos de lepra nervosa, em que a pelle pouco soffreu. Possuo quatro observações recentes de lepra em tres mo- ças e um rapaz, todos filhos de uma leprosa, atacada de lepra tuberosa, que apresentavam, as moças, uma magnitica physio- nomia, eram mesmo bonitas, sem uma mancha siquer na face, nein quéda dos cilios e supercilios, mas já apresentavam as mãos em adiantado estado de mutilação. Com as mãos escon- didas ninguém diria que eram leprosas. Elle, o rapaz (tinha 10 ío annós apenas), o raais moço dos quatro, era um caso adi- antado de lepra tuberculosa. e) Formação dos leprcmas e nodulos nervosos.—Os auctores francezes chamam a esta phase da lepra de «periode du dépôt spécifique». Na phase anterior o espessamento da pelle é quasi imper • ceptivel. Agora começam os bacillos a se localizar em certas regiões, e com a reacção organica de defesa dá-se a formação de nodulos na pelle ou nos troncos nervosos supérficiaes, so- bretudo no nervo cubital, que é o rnais preferido. Quando os nodulos, a que chamamos de lepromas, se localizam na pelle, produz se a chamada lepra nodular, tuberosa ou tuberculosa; quando são os nervos atacados produz se a lepra nervosa ou anesthesica', quando a pelle e os nervos são egualmente ataca- dos se produz o que chamamos de lepra mixta. São estas as tres formas clinicas classicas da lepra. A doença é a mesma, porém se apresenta sob formas clinicas distinctas, merecendo descripção isolada, cada uma das quaes é caracterizada por uma serie de symptomas que não são communs entre si. Além dessas formas clinicas classicas, costumo adoptar outras deno- minações nas minhas observações clinicas pessoaes ou nas fichas do Serviço de Prophylaxia, taes como : lepra incipiente, lepra muculosa, mutilante, etc., para melhor designar o pe- riòdo de evolução ou de estado da doença. A’s vezes encontram-se doentes com symptomas isolados, únicos, taes como a constrictura do pequeno dedo do pé (o ainhum), a flexão do dedo minino da mão, o mal perfurante plantar, etc., symptomas que para o especialista são sufficientes para um diagnostico de lepra, sem que qualquer pesquiza de laboratorio venha corroborar nesse diagnostico. Classificação das lesões leprosas.—Para facilitar as descripçoes dos nossos casos examinados no Instituto ou na Leprosaria, resolvi adoptar a «classificação das lesões leprosas» do medico japonez dr. I. Ando, cujo trabalho foi vertido para o hespa- nhol pelo American Journal, tendo o trabalho original sido pu- blicado no Japan Medicai World, de Tokio, no numero de u de Setembro de 1920. São os seguintes os symptomas que levam ao diagnostico de lepra : i.°—Erylhema inicial, que significa um envermelhecimen- to typico da pelle, e que descrevi acima; 2.0, lepra maculosa, é a que descrevi também e que designo habitualmente por tal; 3.0, lepra marginada, é caracterisada por lesões cutancas que se parecem com a psoriasis ou com a syphilide circinada, das quaes já observei alguns casos em Belem, um delles ainda sem bacillo no muco nasal e com reacção de Wassermann nega- 11 tiva, que está melhorando com as injecções de Chaulmoogra; 4.°, lepra maculo-elevada, caracterisada por manchas bem sali- entes, de regra no dorso e nas côxas, como tenho verificado nos doentes desta cidade, e nalguns do Rio de Janeiro; 5.0, leproma agudo, é a phase da lepra tuberosa em que se obser- vam novos lepromas isolados, floridos, resultantes da primeira erupção e produzindo estados febris; 6.°, lepra infiltrante, creio dever tratar-se da disseminação das manchas elevadas ou das placas de lepromas, duras, quentes e hypersensiveis; 7.0, lepra tuberosa, quando os lepromas são em grande numero e disse- minados pelo corpo; 8.°, atropina leprosa ictiosica, que se ob- serva nos casos de lepra tuberosa regressiva ou nos casos de lepra nervosa; 9.0, leucoderma leproso, é a chamada lepra alba, (lepra branca 110 Pará), confundindo-se ás vezes com o viti— ligo; io.°, pemphigo leproso, é uma lesão escamosa sem ser des- camativa como o pemphigo vulgar; u.°, mal perfurante, é uma ulcera da planta do pé, muito commum nos casos de le- pra nervosa, sendo ás vezes o unico symptoma que leva o me- dico ao diagnostico do mal de Hansen; 12.0, alopecia leprosa, a quéda dos pellos se verifica em qualquer região do corpo onde se localize uma lesão leprosa, com excepção do couro cabelludo. A quéda parcial ou total dos cilios e supercilios é um symptoma caracteristico da lepra; 13.0, niquia leprosa (o trabalho do dr. Ando chegou-me ás mãos resumido em hespa- nhol, em cujo idioma não sei o que significa niquia); 14.0, lepra mutilante, a mutilação dos dedos das mãos e dos pés, ou mesmo a destes orgãos é relativamente commum entre os lepro- sos. Esta quéda dos dedos, ás vezes reabsorpção, sem dôr e sem sangue, é chamada pelos francezes de panarício analgésico ou Mal de Morvan. Entre as centenas de leprosos que tenho ob- servado predominam os casos de mutilação nos leprosos filhos ou netos de leprosos. 15.0, lepra total. O dr. Ando deve cha- mar de lepra total os casos de lepra generalizada. Casos de lepra total encontram-se entre individuos de 10 a 50 annos, com mais frequência que de lepra mutilante. O dr. Ando não citou a cegueira como symptoma fre- quente na lepra adiantada, mas refere os symptomas de lepra frusta, taes como simples perturbações da sensibilidade, mace- ração e endurecimento da pelle, hypertrophia dos nervos peri- phericos, edemas e alterações erythematosas. . Ha casos incipientes de lepra que não apresentam nenhum symptoma culminante e o dermatologista é levado á suspeição do mal simplesmente por uma coloração especial da face, uma nuança entre o rosado e o cyanotico, com aspecto lusidio e um ligeiro edema localizado na região mallar e palpebras. Os francezes chamam a esse aspecto physionomico de facebouffie. 12 Não sei si interpretei satisfactoriamente o que o dr. Ando quer dizer com as suas quinze formas clinicas ou phases evo- lutivas da lepra, as quaes eu descrevi baseado na minha expe- riencia pessoal. Excuso-me de descrever as tres fornias clinicas classicas da lepra porque ellas se acham aqui em resumo, bastando sepa- rar os symptomas descriptos. Contento-me em declarar que a lepra tuberculosa é de todas as mais grave, e a mais contagiosa. Nos grandes fócos de lepra, 50 % dos doentes são desta variedade. Segundo vários auctores, 90 % dos casos de lepra tuberculosa eliminam bacil- los pelo muco nasal e dão reacção de Wassermann positiva. Pelas minhas observações verifiquei que entre nós (no Sul) a reacção de Wassermann é positiva em 100 % dos casos de lepra tuberculosa, e o bacillo só raramente não é encontrado no muco nasal. Belem, Julho 1921. Formas clinicas IV No ultimo artigo excusei-me de descrever as fôrmas cli- nicas da lepra, simplesmente para não impressionar o publico com a symptomatologia dos vários períodos desse terrivel flagello. Mas, reflectindo melhor, conclui que, embora cause re- pugnância ler-se a descripção de cousas tão tiistes, existe uma compensação ou vantagem a esta se refere á educação do povo, que, em conhecendo as minúcias do ma! que o ameaça, delle poderá se defender com mais efiiciencia. O povo de Belem conhece, melhor que qualquer outro do nosso paiz, os primeiros signaes assim como os sympto- mas mais graves da lepra, e isto se explica pela abundancia de leprosos existentes nesta capital. Talvez não conheça, porém, em egual grau, os recursos de defesa contra o mal, e é neste particular que espero ser mais proveitosa a minha acção. Quando se faz o dignostico clinico de um caso de lepra é habito designar-se a fórma clinica a que o mesmo se filia. As fôrmas clinicas classicas sào tres, que se conhecem pela predominância de determinados symptomas, que passarei a descrever: a «lepra tuberosa», a «lepra anesthesica» e a «lepra mixta». LEPRA TUBEROSA.—Segundo o professor Henry Hazen, de Georgetown, Estados Unidos, a lepra tuberosa ou nodular 13 apresenta tres phases no seu desenvolvimento : Ia—um mau estar geral, acompanhado de vertigens, epistaxe, diarrhéa, etc.; 2a—as manchas; 3a—os noJulos, tubérculos ou lepromas. Raro é o caso de lepra que começa por um leproma. Depois de repetidos accessos febris vem um mais forte e durante elle apparece uma erupção erythematosa, diffusa ou macular, na face ou nos membros. Após novos accessos febris, nascem os tubérculos. Os primeiros são discretos, tornando-se depois confluentes, notando-se sempre novo accesso febril quando se dá nova erupção nodular. Segundo observaram em leprosos das índias, Chalmers e Castellani, ás vezes essa erupção nodular apparece sem febre. Q tamanho dos lepromas é muito variavel, dependendo ás vezes das regiões em que se assentam. Os maiores que te- nho visto têm o tamanho de uma azeitona e se localizam no dorso das mãos, nos antebraços e cotovellos. Os menores que tenho visto se approximam ao tamanho de uma lentilha, as- semelham-se a papulas, são confluentes e preferem o dorso. A côr dos lepromas é avermelhada ou arroxeada, variando um pouco com a côr do tegumento do doente. A sua sensibilidade também varia desde a hyperesthesia ou todos os graus de diminuição da sensibilidade táctil, até o desapparecimento da sensibilidade dolorosa. Quanto á consis- tência os lepromas são firmes ao toque, não tão duros como uma excrescencia cheloide, pegando-se nelles póde se levan- tal-os com a pelle ou movel-os livremente como se fôra um lypoma, dependendo da sua séde. Sómente os lepromas isolados têm fórma regular—redon- dos ou ovaes—; quando contíguos podem se fundir e formar grandes placas de contôrno irregular. Estes lepromas confluentes, com predilecção para a região supra-orbitaria, produzem nos individuos que atacam notável transfiguração physionomica. Em toda a fronte dá-se uma in- filtração leprosa que engrossa a pelle e produz dobras massiças salientes, sobre os olhos, no nariz, no mento, dando ao le- proso o aspecto de cara de leão; dahi o chamar-se a essa fórma de leonina. O pescoço é de regra poupado pelos lepromas, que se espalham de preferencia nos braços, tronco e coxas, havendo neste caso engorgitamento accentuado dos ganglios inguino- cruraes, que poderão suppurar deixando trajectos fistulosos. Em mais de 200 leprosos que já examinei em Belem, vi mui- tos casos em que grandes placas salientes se localizam no dorso, nas nadegas, coxas e face externa dos braços. Quando a infiltração leprosa se dá nas pernas e pés, for- mam-se logo ulcerações, que tomam ás vezes grande extensão, 14 mas são cicatrizáveis em cerca de i a 2 rnezes, mediante tra- tamento especial. Muitas vezes os grandes lepromas isolados, da face, dorso das mãos e cotovello, também se ulcéram, dando um pus ama- rellado e viscoso, formando grossas crostas sob as quaes evolve sempre a ulceração, que póde curar em pouco tempo, me- diante tratamento energico, deixando sempre uma cicatriz ir- regular, deprimida e pallida. A maior parte dos lepromas, após um grande endureci- mento, vão amollecendo lentamente, se deprimem no centro e são em seguida absorvidos completamente, deixando uma placa lisa de tecido cicatricial. Segundo Henri Leloir estaabsor- pçâo é devida á destruição dos bacillos de Hansen pelos lym- ph áticos. As alterações do apparelho pilo-sebaceo são consideráveis, e segundo o professor Milton Hartzell, da Pennsylvania, na séde de qualquer erupção leprosa a pelle sécca e cabem todos os pellos em consequência da diminuição ou suppressão da secreção sebacea. O esqueleto do nariz é quasi sempre atacado, começando pela perfuração do septo, indo até á completa deformação desse orgam, que se deprime na extremidade, chegando a fechar as narinas parcial ou totalmente. Nestes casos o leproso elimina productos muito fétidos do nariz e tem uma voz nasalada. Os lepromas pódem apparecer também na lingua, pha- rynge e larynge, onde, se ulcerando, pódem destruir ou alterar consideravelmente as cordas vocaes, tornando o leproso apho- nico; nestes casos até a respiração é difficil ao doente e ha casos de morte por suffocação. Os olhos sã) atacados muito frequentemente nos casos de lepra tuberosq adiantada; ás vezes o nervo optico é atacado em i° logar e essa nevrite traz a cegueira, conservando o orgam visual a sua fôrma. E’ mais commum porém ser atacada a conjunctiva, depois a cornea ou a camará anterior, ou então as lesões se assestam primeiro na iris ou no corpo ciliar. A conjunctiva póde ser infiltrada, hyperemica, raramente ané- mica, e produzindo lagophthalmos, ectropio, xerophthalmia, etc. Ha também infiltração diffusa das corneas e atrophia rapida dos musculos occulares e das palpebras, que não se fe- cham mais. A lepra tuberosa traz ás mulheres grande irregularidade menstrual ou completa amenorrhéa, seguida de esterilidade. O homem também sofíre graves lesões nosorgãos de reproducção. Quando as ulcerações começam a destruir o organismo do leproso, elle emitte um odôr caracteristico, semelhante ao odôr da lama. 15 Arning considera as complicações pulmonares e nephri- ticas como sendo devidas á invasão do bacillo de Hansen nesses orgãos e não como sendo devidas a outras infecções. O fígado, o baço, os rins e intestinos são atacados de amyloidose. As perturbações sensoriaes vão da peripheria para o centro : i° perde o leproso o sentido do tacto em todas as suas modalidades, como sejam da fôrma, peso e calor e depois a sensibilidade dolorosa. Perde em seguida o olfacto, o paladar e a vista, ficando apenas com a audição. No fim de tudo isto ainda os grandes centros nervosos são atacados, produzindo terríveis nevialgias, paresias e lesões neuro-trophicas. E’ triste o fim do leproso quando chega a esta phase e assim o descreve o celebre tropicalista P. Manson : «O desgraçado leproso, ceso, mutilado, que possue ainda sua intelligencia, mas que perdeu todos os seus sentidos, salvo o da audição, que respira com dificuldade por um larynge estenosado, que é torturado por dôres nevrálgicas e accessos febris irregulares, chega a apresentar, antes do desfecho fatal a que o conduz o exgottamento geral, o quadro mais triste, mais desagradavel e mais repugnante que a imaginação per- mitte conceber. Felizmente muitos leprosos são, como que por piedade, arrebatados da vida pela tuberculose, pela pneumonia ou qualquer affecção intercorrente em um periodo anterior á evolução completa da doença.» A lepra tuberculosa transforma o doente em um farrapo de homem, cuja vida é um inferno. LEPRA ANESTHESICA—Esta forma clinica da lepra também evolve em 3 periodos, sendo o Io de um a dois annos, incluindo os prodromos, a erupção e o começo da atrophia muscular. Os estádios prodromicos e maculosos assim na lepra ner- vosa como na lepra tuberosa pódem ser graves, benignos ou mesmo passarem despercebidos pela fua insignificância. Du- rante os prodromos não ha febre, mas calafrios, máo estar geral, desarranjos gastro-intestinaes e dôres agudas nos pés. Ha, porém, uma differença com a lepra tuberculosa e é a que se refere aos seus symptomas caracteristicos que, pre- coces ou tardios, vêm sempre precedidos de um longo periodo maculoso inconfundível, durante o qual grandes extensões da pelle são tomadas por manchas erythmatosas, pigmentadas ou sem pigmento algum. As maculas são de uma, duas ou mais pollegadas de diâmetro, nitidamente limitadas pelas suas bor- das, que têm uma coloração avermelhada ou arroxeada, que contrasta com o centro, que é pallido ou completamente api- gmentado. Nas manchas não ha secreção sudoral, isto é, são 16 atacadas de anhydrose, em consequência das graves alterações do apparelho pilo-sebaceo, que produzem também a quéda dos pellos. A ausência da sensibilidade e da sudação nestas manchas são symptomas importantes, que servem para o dia- gnostico differencial entre a lepra, o vitiligo e certas manchas dermatomycosicas. O periodo maculoso póde ser ephemero ou permanente, póde desapparecer e reapparecer, ser de longa ou curta duração, antes que surjam os symptomas mais caracte- risticos e mais graves da lepra nervosa. Quando se accentua a alteração do systema nervoso, sur- gem as nevralgias violentas, os formigamentos, as hyperesthesia ou a anesthesia ou ainda as paresias. Assim como na lepra nodular ha aqui reacção ganglionar, febre intensa e fraqueza geral, seguidas de estacionamento das lesões cutaneas, que cedem o passo ás nervosas, ás perturbações trophicas da pelle, dos musculos e dos ossos, em consequência da destruição dos nervos. Nesta phase, examinando-se cuidadosamente os nervos cubital, tibial anterior e peronean.o, verifica-se que se apresen- tam endurecidos, entumescidos oU mesmo nodulosos. Os nervos radial, mediano e plexos cervical e brachial são mais raramente affectados. Os nervos assim lesados são a principio sensiveis á pressão, e as regiões que elles innervam apresentam as perturbações sensitivas que descrevi acima, taes como hyperesthesias e nevralgias, que desapparecem lenta- mente, sendo substituídas pelas anesthesia, paresias, atrophia muscular e perturbações trophicas. A nevrite póde reincidir e as dôres voltarão, acompanha- das de outros symptomas que já haviam desapparecido. Virá em seguida a transformação fibrosa dos nervos ata- cados pelo bacillo de Hansen e os tubos nervosos acabam se atrophiando e desapparecendo. Estas lesões nervosas são irreparáveis e por isso as lesões trophicas progridem incessantemente. Tenho verificado não só no Pará mas também no extremo sul do paiz que a anesthesia começa na maioria dos leprosos pelos pés e mãos, ganhando depois as côxas, braços e faces e sómente mais tarde atacará o tronco. Observações contrarias têm sido feitas na Guyana Ingleza. De regra estes symptomas não são symétricos e nem obedecem rigorosamente á distribuição anatómica das termi- nações nervosas cutaneas. Segundo Gerlach, citado por Man- son, na lepra anesthesica os bacillos apparecem primeiro na pelle, em redor das terminações nervosas, attingindo mais tarde os troncos nervosos. O leproso vae perdendo as suas forças em consequência da atrophia muscular, nunca, ou, só excepcionalmente, apresenta Asylo de leprosos do Tocunduba, fundado em i8i5. Pertence á Santa Casa mas está sob a direcção do serviço de Prophylaxia Rural desde 1 de Julho de ic>2i. 17 ataxia e incoordenação dos movimentos como se verificam nas myelites. Com a atrophia dos braços, dos musculos das regiões thenar, hypothenar e interosseos dá-se a flexão dos dedos, to- mando as mãos o aspecto de garras ou de mão de macaco. Os membros inferiores também soffrem graves alterações de modo a prejudicarem a marcha do leproso. Mais tarde vem a atrophia dos musculos do tronco, com phases de insensibilidade. Na face também ha atrophias com grandes alterações phv- sionomicas; pela atrophia muscular as palbebras não se fe- charão mais e os olhos se tornarão immoveis, dando ao indi- víduo um aspecto aggressivo, a que os gregos denominaram de satyriasis. Depois de forte lacrimejamento, a conjunctiva conges- tiona-se e endurece, a cornea se ulcéra ou torna-sè leucoma- tosa, e dá-se a perda total da vista. O nariz soffre deformações indenticas ás descriptas na lepra tuberosa. Ha também para- lysia dos lábios, acompanhada de constante eliminação salivar; a lingua e a mucosa buccal pódern ser atacadas de anesthesias com paralysias dos musculos mastigadores, o que impede o doente de falar e comer. As unhas se deformam ; rompem ulceras nos pese mãos, as quaes pódern atacar as articulações dos dedos e as desorga- nizar, produzindo a quéda delles. Em certos casos observa-se uma especie de gangrena secca, que amputa os dedos sem sangue e sem dôr, á qual os francezes chamam de panarício analgésico. Noutros casos ha uma absorpção intersticial de uma ou mais phalanges, conser- vando-se a unha, que parece nascer da articulação metacarpo- phalangiana. No Instituto de Prophylaxia matricularam-se alguns le- prosos com este curioso symptoma. A deformação dos gran- des artelhos ou conservação destes e desapparecimento dos ar- telhos medianos é relativamente frequente nos leprosos do Pará. Em outro artigo já fallei também sobre a frequência da ulcera perfurante plantar nos morpheticos desta cidade ; essa ulcera póde localizar-se na planta do pé, do calcanhar ou do grande artelho. A’s vezes este symptoma é unico num caso de lepra ner- vosa. A evolução da lepra nervosa é mais lenta que a da lepra tuberculosa, sendo esta em média de io annos e aquella de 20. Registra entretanto a litteratura medica casos que duraram 30 e 40 annos! Como para a outra fôrma clinica a morte se dá quasi sempre por uma das complicações da própria infecção, predo- minando as pulmonares ou nephriticas. De lepra nervosa já vi alguns doentes atacados das facul- 18 dades mentaes, uns no Hospício de Alienados do Rio e outros na Leprosaria de Assumpção (Paraguay). Tanto a lepra tuberosa como a lepra nervosa reduzem o homem a fragmentos, a indivíduos completamente inválidos. Para esses desgraçados tem o Hospital dos Lazaros do Rio, uma enfermaria especial, que chamavamos de necrotério, para onde são enviados os leprosos cegos, mutilados, ulcerosos, e alli elles aguardam o seu fim, sempre medicados e tratados com o mesmo carinho que merece qualquer enfermo in- valido. LEPRA MIXTA—Esta fórma clinica éa mais rara. Como aspecto geral os symptomas anesthesicos apparecem em pri- meiro logar, vindo depois as maculas e lepromas. Casos typicos de lepra nodular apresentam perturbações neuro-trophicas no fim da moléstia. Do mesmo modo num caso de lepra ner- vosa pura póde apparecer uma infiltração nodular da pelle. Noutros casos ha coincidência das lesões nervosas e nodulares. Estas diversas evoluções chegam todas a produzir o que se chama de lepra mixta. Trata-se apenas da associação, num mesmo indivíduo, dos symptomas das duas fôrmas clinicas já descriptas. Varias tentativas de cura da lepra V E5 crença muito antiga que a lepra é uma doença incurá- vel : entretanto o estudo aprofundado dos seus symptomas cli- nicos indica o contrario. Não foi debalde que sábios dermatologistas de todo o mundo, reunidos em conferencia scientifica de estudos sobre a lepra, na cidade de Bergen, na Noruega, em 1909, após longa discussão concluiram que: «...0 estudo clinico da lepra leva a crer que esta doença não é incurável ». Os especialistas, os beneméritos pesquizadores de toda a parte, não se têm descuidado deste magno problema —a cura da lepra. Ha mais de 5.000 annos que se cogita deste assumpto, e segundo o dr. Zambaco, Husapti, o 50 rei dos Pharaós, (4.300 annos A. C.) e mais tarde Tosorthros, (3a dynastia dos Pba- raós) deixaram receitas para a cura da lepra. Nestes últimos tempos com os progressos da bacteriologia c da chimiotherapia, é que as nossas esperanças em um exito incontestável começam a se consolidar e robustecer. Contam-se aos milhares as tentativas de cura do terrível flagello hanseano, merecendo a designação de benemerito todo 19 o pesquizador que vise esse fim como beneficio para a huma- nidade. Depois da descoberta do bacillo da lepra em 1874, P sabio dermatologista norueguez Hansen, e em seguida de ou- tros do mesmo grupo acido-resistente, perdeu a therapeutica da lepra o caracter empírico e enquadrou-se no grupo dos me- thodos scientificos experimentaes com as primeiras tentativas vaccino e sôrotherapicas. O tacto mais interessante é que quasi todos os medicamentos empregados na cura da lepra pro- duzem uma melhora ou mesmo uma cura apparente e d'ahi os logros que têm levado a humanidade e sobretudo os doentes. Esta melhora ou cura apparente tem sido a causa de muitos pesquizadores declararem haver descoberto 0 especifico da cura da lepra. No periodo puramente empírico da medicina vá que se acreditasse em taes declarações; hoje é bem mais difficil, por- que, para se affirmar haver descoberto um determinado especi- fico, as provas de pesquizas de laboratorios e de clinica experi- mental a preencher são tantas, que só mesmo indivíduos pouco affeitos a taes estudos poderão avançar tal affirmativa. Pelos motivos expostos, quem consiga a melhora em uma dezena de morpheticos, com um determinado medicamento, não póde affirmar ser este um especifico, e muito menos tendo obtido melhoras apenas em um unico doente em longo pe- riodo de tratamento. São varias as exigências scientificas experimentaes a preen- cher-se antes de se ter o direito de affirmar ter descoberto um especifico para a cura de qualquer infecção. Se para qualquer doença infectuosa o facto apresenta tantas difficuldades, estas crescem em numero e gráo em se tratando da lepra, derma- tose de evolução tão lenta, que apresenta tão longos períodos de melhoras e da qual é enorme o numero de casos abortivos ou irur.tos, segundo Ehlers e Marchoux. E a cura espontânea da lepra ? E’ tão grande o numero de casos curados espontaneamen- te que seria ousadia a quem experimentasse um dado medi- camento, em uma dezena de leprosos, obtendo no fim de um longo periodo melhoras, embora muito accentuadas em um unico caso, pretender affirmar haver descoberto ou verificado que o citado remedio é especifco.... Sobre a cura espontânea da lepra disse o professor Ad. Lindenberg, no seu discurso de posse de membro da Academia Nacional de Medicina, em 16 de Setembro de 1920, o seguin- te : «O proprio Danielssen, que de todos os leprologos teve a maior experiencia clinica, affirma ter observado nada menos de 97 casos de cura espontânea da lepra. Lie, o seu successor, 20 apçzar de muito pessimista, reconhece que ha casos de cura, na fórma macuio-anesthesica e mnis raros na forma tuber- culosa. Ehlers, o conhecido leprologo dinamarquez, em minu- ciosa inspecção na ilha de Creta, encontrou numerosos casos curados. Na França, Jeanselme teve occasião de verificar num caso até a cura bacteriológica, e Dubreuille refere a observação de casos curados na America do Sul, Na índia, Chohay, admitte a cura em 30 % nos casos da fórma macuio-anesthesica. Ton- kin, após a observação de centenas de casos na África, reco- nhece como muito provável a cura, após 12 annos de molés- tia, devido a peida de virulência do germeti. Para finalizar essas referencias, cito ainda Hansen, o descobridor do bacillo, que também acredita na evolução favoravel da infecção, embo- ra reconheça que na fórma tuberosa é um facto raro». No proximo artigo estudarei a acção especifica do oleo de chaulmoogra e seus derivados na cura da lepra e citarei as in- teressantes pesquizas experimentaes feitas pelo prof. Linden- berg, em S. Paulo. Este i 1 lustre dermatologista é de opinião que a lepra é curável sobretudo pela sua affinidade com a tuberculose, não só nos symptomas como na semelhança dos dois bacillos, ambos protegidos por um envoltorio cero-gorduroso. Verifica- da a causa bacteriana da lepra começaram as tentativas de tra- tamento immunotherapico. Sabemos que a immunidade é acti- va quando obtida por meio de uma vaccina (porquanto o pro- prio organismo inoculado reage produzindo o anticorpo) ou passiva quando se obtem com um soro (neste caso o organis- mo recebe os anticorpos preparados por outro animal). Tentaram obter um sôro anti-leproso, Carrasquilla inje- ctando cavallos com sangue de leprosos e Hermann e Abra- hams injectando em animaes emulsão de lepromas. Os sôros obtidos não deram resultado e pararam ahi as tentativas de sôrotherapia na lepra. No terreno da immunização activa as pesquizas foram coroadas de melhor exito. E’ preciso ficar sa- bendo o povo que ainda não se tem certeza se o bacillo da lepra já foi isolado; possui mos em laboratorio varias culturas de germens com os mesmos caracteres daquelle, e como em bacteriologia existe a chamada reacção de grupos, que é uma theoria verdadeira, os pesquizadores têm lançado mão destas culturas microbianas para elaboraras suas vaccinas anti-leprosas. Vaccinas—W. Rost preparou com substancia extrahida de lepromas uma vaccina a que deu o nome de «Leprolin», per- tencente ao grupo das tubcrculinas, a qual não deu resultado. Deycke preparou com as suas culturas de Streptothrix leproides, isolado de lepromas, uma substancia gordurosa a que deu o nome de «Nastina», a qual combinada com o chlorureto de 21 benzoyla e dissolvidos no oleo de olivas esterilizado, é designa- do por Nastina B e largamente usada por via hypodermica. Tratando-se de um producto de germens acido-resistentes, constituído sómente por uma substancia graxa, e dadas as re- acções que produz nos doentes pódeser considerado um espe- cifico da lepra; está mesmo verificado que elle agindo sobre os bacillos dissolve a sua camada cero-gordurosa protectora. A Nastina B é empregada na dose de 2 a 5 décimos de milligramma por via hypodermica, uma injecçao por semana. As melhoras que produz são as vezes consideráveis. Segun- do opinião de grandes especialistas, os antigmos parciaes, obtidos também por Deycke, de toda substancia bacillar, dissociada nos seus componentes graxos e albuminoides, são mais satis- factorios theorica e praticamente que a Nastina e produzem effeitos mais duradouros. A vaccina de Clegg e o extracto de Bayon, obtidos de culturas do bacillo de Kedrowsky, não deram bom resultado. As vaccinas citadas são de origem indiana, européa e africana. Na America do Sul também se fez uma tentativa que, como as outras, chegou a enthusiasmar vários pesquizadores. Trata-se da vaccina anti-leprosa do dr. Krauss, professor austríaco, que a preparou em Buenos-Ayres, quando director do Instituto Bacteriológico Argentino. Em fins de quando fui estudar em Montevideo e Buenos-Ayres a organização dos seus serviços de prophylaxia das doenças venereas, tive occasião de ver no Hospital Muniz vários leprosos em tratamento com a vaccina de Krauss, apre- sentando algumas melhoras evidentes. De volta de Buenos Ayres confiou-me o professor Krauss uma serie de doses de sua vaccina anti-leprosa, preparada com culturas de tres ger- mens acido resistentes, sendo os bacillos de Kedrowsky e de Duval e o Streptothrix de Deycke, para que eu fizesse com e 11 a experiencias therapeuticas nos leprosos do Rio de Janeiro. A dosagem desta vaccina vai de um quarto de centímetro cu- bico até 2 centímetros, injectada por via subcutânea, de 2 em 2 dias. Apezar de ainda não ter sido publicado o processo de preparação desta vaccina, o iIlustre professor Krauss confi- ou-m’o e bem assim as culturas dos germens com que foi ella preparada, para em Manguiniios fazermos novas partidas. Nesse tempo eu trabalhava no Hospital dos Lazaros do Rio de Janeiro, como auxiliar do professor F. Terra, incum- bido da experimentação de uma serie de medicamentos pre- parados no Instituto Oswaldo-Cruz, para o tratamento da lepra. Empreguei em 4 leprosos a vaccina Krauss com melhoras visíveis porém ephemeras. Outras vaccinas antí-leprosas prepa- 22 raram Castellani e Woolley e mais recentemente Nicholls con- seguiu preparar uma com lepromas ricos em bacillos, tritura- dos e emulsionados em soluto salino, filtrada em gaze e este- rilizada a 6o gráos centígrados durante uma hora. O resultado da vaccinotherapia da lepra não correspondeu á espectativa dos bacteriologistas. Sendo a lepra uma doença muito próxima da tuberculose, tentaram também a sua cura empregando a tuberculina, na Rumania, o dr. Babés e no Rio de Janeiro o dr. Astrogildo Machado, por meu intermédio, não tendo obtido successo. Chimioíherapia. — Tcdos os medicamentos arsenicaes da série do inolvidável professor Ehrlich têm sido empregados no tratamento da lepra. Wellmann e Rocamara dizem ter empregado o Salvarsan (606) com bom resultado; vários outios pesquizadores affir- mam o contrario. O Neosalvarsan (914) também foi larga- mente empregado na Europa, na África e na America do Sul e a litteratura medica prova não terem sido obtidos os resulta- dos esperados. O 914 eu empreguei nalguns leprosos e não observei aproveitamento. No anno passado e neste ea1 preguei em uma dezena de leprosos de Curityba, 20 injecções de Silbersalvarsan (2.000) em cada um delles com os seguiutes resultados: em 3, cicatri- zação das ulceras ; em 3, melhoras apreciáveis no ponto de vista geral, em 2 resultado nullo, 1 peiorou e outro abando- nou cedo o tratamento. Nessas experimentações o facto mais interessante observado por mim foi o de se ter tornado nega- tiva a reacçao de Wassermann, em 3 delles, pois ella tinha sido positiva em todos os doentes. 0 Silbersalvarsan, o Neosalvar- san e o Salvarsan não são específicos na cura da lepra; as me- lhoras obtidas com elles podem ser também conseguidas com outros medicamentos. Ainda no terreno da chimiotherapia estão as experiencias que fiz em 1915/16 em 18 leprosos do Hospital do Rio de Ja- neiro, empregando os seguintes medicamentos preparados no Instituto Oswaldo Cruz, pelo dr. Astrogildo Machado. i° lodo- arsenotartarato de sodio a 3 %; 2°, Iodoarsenopynocardato de sodio a 1 e meio por cento ; 30, Phenyliodoarsenocinnamato de sodio 4 %, e posteriormente a 2,5 %; 40, lodosuljophenato de cobre a 1 meio % ; 50, Diiodoarsenostibiotartarato de sodio a 1 e meio por cento, e 6o, 0 Protosonato de sodio a 2 %, todos em injec- ções exclusivamente intravenosas, nas doses de 5 a 10 e dal- guns de 20 centímetros cúbicos, 223 vezes por semana. Com o primeiro medicamento consegui, como melhoras mais notáveis num caso typico de lepra maculo-anesthesica, 23 com manchas hyperchromicas salientes, o regredimento franco delias ao principio, e depois quasi completo desapparecimento. O segundo doente, tratado com o mesmo medicamento, teve também as suas manchas desapparecidas, porém peorou no seu estado geral. Com o 2o medicamento não obteve ne- nhuma melhora em 2 doentes; com o 30 consegui melhoras bem accentuadas em 2 doentes, quer no seu estado geral, quer mesmo em muitos lepromas que amolleceram, se ulceraram e depois cicatrizaram completamente. Com este mesmo medicamento, o numero 3, obtive me- lhoras em outros 2 leprosos. Com o hdosulfophemto de cobre não consegui nenhuma melhora nos doentes tratados. Com o 2o medicamento, empregado em 3 leprosos, não obtive tam- bém nenhuma melhora objectiva. Do trabalho que publiquei, relatando estes factos, extraio o seguinte trecho: «Em todas as experiencias que fizemos e acabamos de descrever observamos que só um dos medicamentos empregados, o Pbenyliodoarseno- cinnamaio de sodio a 2,5 % produziu melhoras bem accen- tuauas. Alguns dos outros produziram melhoras insignificantes e fugazes, mas, o facto mais importante que notámos foi o se- guinte : qualquer tratamento medicamentoso produz melhoras subjectivas em todos os leprosos, e a assistência medica cons- tante é para elles motivo de alegria e esperança, causando-lhes, portanto, um notável beneficio moral. Deste facto decorre a victoria de muitos charlatães que se dizem curadores da mor- pbêa e a grande procura que tem qualquer medicamento, que se annuncie espalhafatosamente, como especifico da cura da lepra. Assim se explica a superabundância de medicamentos expostos á venda cm toda a parte e em todos os jornaes an- nuncíados para esse fim'). (Transcripto dos Archivos Parana- enses de Medicina, n. 4, Agosto de 1920). Outros processos chimicos e physicos têm sido emprega- dos com o fim de curar a lepra, taes como: Sugai recommen- da injecções intravenosas de um soluto de cuprocyanido de potássio ; Rertarelli conseguiu melhoras ephemeras com injec- ções hypodermicas de um soluto de acido phenico; Crccker emprega injecções de perchlorureto de mercúrio, sobretudo no começo do mal, quando diz ter obtido bons resultados; Dani- elssen aconselha o salicylato de sodio um gramma 4 vezes ao dia; Unna obteve bom resultado com o emprego interno de ichthyol combinado com a applicaçâo local de agentes reducto- res, taes como: Pyrogallol ou crysarobina a 10 % em pomadas; emprega também a strychnina e a nox-vomica associada ao oleo de chaulmoogra; os raios X em certos casos ; Pasini em- prega a luz de Finsen e Bcurmann o Radium. 24 No dominio da botanica medica temos o oleo de Gurjun, extrahido da planta Dipterocarpus lacvis, empregado sem resul- tado e o extracto hydro-alcoolico de uma planta de Joinville, preparado pelo dr. Hermann Fritz, na Allemanha, e cuja ap- plicação em leprosos de Curityba eu fiscalizei, tendo observa- do a sua aceção cicratizante, sem melhoras dos leprotnas flo- ridos, nem do estado geral. Como cicatrizante das grandes ul- ceras leprosas costumo empregar com bom resultado a fuchsi- na de Ziehl, soluto ao millesimo, em compressas húmidas. No interior do Pará usa-se empiricamente o Assaca desde um pe- riodo anterior a 1846, segundo o geographo Caetano Oscu- lati e outros escriptores. Pesquizadores actuaes affirmam que os derivados do Assaca e do Assaca rana são específicos na cura da lepra. Não conheço esses productos nem a sua acção na cura dessa dermatose. Muito se tem falladoe escripto sobre a acção desses medicamentos depois que cheguei ao Pará, ten- do mesmo alguns jornaes dito que eu nego a sua cfficacia, o que não é verdade. Entretanto até hoje os interessados em verificar a sua acção curativa ainda não me facultaram conhecer nem experi- mentar os referidos productos. Resolvi mandar extrahir o producto activo de ambas as plantas, a Hara brasiliensis e a Erythnna glanca, pelo chimico do Serviço de Prophylaxia Rural, e sómente após eu mesmo verificar in vitro, em culturas de gemens do grupo do bacillo da lepra, si elles têm ou não verdadeiramente especifidade é que me decidirei sobre o seu emprego in anima nobili, isto é, no homem leproso. Actualmente é reconhecido como unico especifico efficaz no tratamento da lepra o oleo de Chaulmoogra, extrahido da planta indiana Taraklogenus kurgii, da familia das Flacourtia- ceas, ou melhor, os seus derivados, sses ou etheres ethylicos dos seus ácidos graxos não saturados. E’ sobre elles que escreverei o meu proximo artigo, fazendo questão de provar que o medi- camento que desde já o Serviço de Prophylaxia Rural empre- ga nos seus doentes tem acção especifica evidente. Que é o Chaulmoogra ? VI Nas índias chamam de «Chaulmoogra» a uma planta da familia das Flacourtiaceas, a qual conta cerca de 200 espe- cies tropicaes. Esta familia é um desmembramento das Bixaceas. Como Chaulmoogra descrevem-se seis especies designadas por legitimo e falso chaulmoogra, grande e pequeno chaulmoogra. 25 No Brasil também existem varias especies dessa planta. Para melhor informar aos interessados, fui buscar na lit- teratura medica indiana dados seguros sobre essas seis especies. Do interessante artigo do dr. Sudhamoy Ghosh, intitulado «Pesquizas chimicas do oleo de Chaulmoogra em relação á cura da lepra», publicado no «The Indian Journal of Medicai Research», volume 4.0 de 1916/17, tirei a seguinte nota so- bre as referidas seis especies de Chaulmoogra estudadas nas índias. 1. a—Taraklogenos King, planta nativa de Burmah, também encontrada em Assam, e considerada não só pelo dr. Ghosh, mas por todos os especialistas como sendo o legitimo Chaulmoogra. 2. a —Gynocardia odorala, R. Br., encontrada em Assam, Sikkin e Chittagong. Esta especie é conhecida por falso chaul- moogra. 3. a —Asteriastigma macrocarpa, Bedd, também chamada o «Big Kaiawathi», dos bazares de Burtna e de Madras. 4g—Hydnocarpus venenata, Gaertu, ou «grooved Chaul- moogra», ou pequeno Kaiawathi, nativa de Burmá, também existente em Madras e Ceylão. 5. a—Hydnocarpus wightiana, Blume, originaria do Oriente da Peninsula Indiana do Sui de Cocan a Travancore, podendo ser obtida em Bombaim. 6. a—Hydnocarpus anthelmintica, planta originaria de Sião. A quinta e a sexta especies de chaulmoogra citadas por Power e Barrowcliff são exportadas para a China com o nome de Lukrabo, e conhecidas naquella Republica por Ta fiing Tsge. 7. Carpatroche brasiliensis, e 8. a—Bi.xa orei lana, conhecida por Urucú. Estas duas es- pecies existem no Brasil (dizem mesmo que são exclusiva- mente brasileiras), e têm propriedades idênticas ao legitimo Chaulmoogra, porém de acção especifica muito mais fraca. O Oleo de Chaulmoogra é extrahido das sementes das plantas acima descriptas e muito recentemente verificado ex- perimentalmente que a sua acção especifica na lepra é devida á presença nelle de ácidos graxos não saturados. Sabemos que quanto mais insaturados os ácidos graxos, mais proximo o seu indice iodico do seu indice de neutrali- zação. Sirva de exemplo o que verificou o chimico N. Sen, pro- fessor em Sibpura, nas índias, que, duma mixtura insolúvel de ácidos graxos isolou, pelos methodos de Tortelli e Rugge- 26 ri, ácidos graxos insaturados cujo indice de neutralização foi de 185.89 e o indice iodico de 105.28, producto liquido 11a temperatura ordinaria. Os ácidos solidos obtidos apresentaram um indice de sa- ponificação egual a 198.12 para 12 como indice iodico, o que demonstra a presença de ácidos não saturados em pequeníssi- ma quantidade. No futuro, quando eu tratar dos productos do professor Dean, de Hawaii, etheres ethvlicos do chaulmoogra, voltarei a este assumpto. O dr. Sudhamoy Ghosh, continuando suas pesquizas chi- micas nos oleos vegetaes, verificou que o oleo do Taraktoge- nos kuryi, o legitimo chaulmocgra, contém apenas 5,5 % de acido hydnocarpico, ernquanto que o oleo do Hvdnocarpus wightiana contém cerca de 10 %. O dr. H. C. Brill provou recentemente que os dous le- gítimos oleos de chaulmoogra obtidos das sementes do Tara- ktogenos kurçii e das tres especies de Hydnocarpus, atraz citadas, contém ácidos hydnocarpico e chaulmoogrico, os quaes não são encontrados nas sementes do Gynocardia odor ata, por isso o termo usado de acido gynocardico para aquelles é improprio. Pela acção therapeutica mais fraca ou nulla do oleo da Gynocardia oderata o povo concluiu empiricamente que esta píanta era falso-chaulmoogra. A chimica dos oleos veiu agora mostrar o motivo deste facto. Felizmente aquellas quatro especies de Flacourtiaceas for- necem oleo de Chaulmoogra legitimo, bastante activo na the- rapeutica da lepra. Verificado chimicamente que o oleo de Chaulmoogra só era efficaz quando continha ácidos chaulmoogrico ou hydno- carpico, os bacteriologistas tentaram verificar essa especificidade «in vitro», pois já o tinha sido verificado«in vivo», embora em- piricamente. Estas preciosas pesquizas biológicas foram realizadas em S. Paulo, num periodo de 5 annos, vindo agora a publi- co, pela communicação feita á Academia Nacional de Medici- na, em 16 de Setembro de 1920, pelo professor dr. Adolpho Lindenberg. O dr. Lindenberg é bacteriologista e professor de derma- tologia na Faculdade de Medicina de S. Paulo, scientlsta bas- tante conhecido pelos s:us excellentes trabalhos. O professor Lindenberg e o seu assistente Rangel Pestana iniciaram as suas pesquizas, após saberem que o principio activo do oleo de chaulmoogra só podia estar nos seus ácidos e não em quaes- quer substancias em dissolução. Com os ácidos chauimoogri- cos, que são insolúveis, os pesquizadores paulistas prepararam 27 saes de sodio solúveis. Fizeram agir estes productos, em varias diluições, sobre culturas de bacillos da tuberculose aviaria. Como sabemos, este bacillo é acido resistente, pertencen- te ao grupo do bacillo de Hansen. Logo ao primeiro ensaio verificaram que o acido chaulmoogrico impedia o crescimento do bacillo da tuberculose aviaria na diluição de um para 500.000! ! Ficou assim provada a acção verdadeiramente es- pecifica do oleo de chaulmoogra sobre os bacillos acido-resis- tentes (tuberculose, lepra). As culturas do bacillo pseudo-tuberculosus de Fischer e o Lombarda, que são menos acido-resistentes, só eram impedi- das de crescer em uma diluição ma is baixa, mu para 100.000, «o que leva a crêr que o phenomeno esteja preso á quanti- dade da matéria graxa envolvente do germen, que em vez de proteger o bacillo, como seria de suppôr, attrae para elle o toxico». O mesmo preparado, na mesma diluição de um para 500.coo impediu o crescimento do bacillo da tuberculose hu- mana, do bacillo butyrico, do Thimotheo, do bacillo de Duval, do Streptothrix de Deycke. Ficou bem provada a especificidade do oleo sobre os ba- cillos acido-resistentes, porquanto o mesmo preparado não im- pedia o crescimento de outros germens não acido-resistentes, taes como os Staphylococcus, os bacillos da febre typhoide, do carbúnculo, etc., etc. «Este resultado que ia bem além da nossa espectativa, já devia satisfazer a nossa pretenção de descobrir a razão de ser da especificidade do tratamento chaulmoogrico da lepra». (Lin- denberg). Deante desta documentação scientifica ousará alguém re- petir que a Commissão de Prophylaxia Rural está tratando os seus leprosos por um methodo empírico ? Sirn, mas sómente indivíduos de má fé. Tratamento da lepra pelo oleo de Chaulmoogra VII Ha talvez um século, o oleo de Chaulmoogra é usado no Oriente para a cura da lepra, e sómente após a expansão colo- nial européa, no meado do século passado, foi que os médicos do Occidente começaram a se interessar pelos assumptos de medicina tropical. Na Europa foi o grande dermatologista de Hamburgo, prof. P. G. Unnaquem maior propaganda fez desse medicamen- to, tendo arriscado uma affirmativa que lhe poderia ter sido 28 desastrosa: a de que o oleo de chaulmoogra era um especifico 11a cura da lepra, antes de qualquer pesquiza experimental clinica ou de laboratorio. Felizmente elle acertou. Desde então espalhou-se o prestigio do oleo indiano e passou a ser o mesmo empregado em todos os paizes da Eu- ropa e America, bastando citar a seguinte relação dos seus primeiros defensores: Unna, Jeanselme, Hallopeau, Dubreulh, Brocq, Pautier, Neumann, Kuppffer, Dyer, Heiser, Hollmann, Mac Coy, Mac Donald, Dean, Du Castel, Mercado, Tortules- Bey, Engel, Hartzell, Sandwith, Manson, Leonard Rogers e a sua escola; no Brasil empregaram-no ou o aconselharam em publicações: Adolpho Lutz, Silva Araújo (pae), Fernando Ter- ra, Rabello, Lindenberg, Parreiras Horta, Souza Araújo e ou- tros; e no Pará, Aben-Athar, Mac-Dowell e outros. Foi Tortules-Bey, iIlustre medico egypcio, quem primei- ro empregou o oleo de chaulmoogra por via hypodermica, tendo curado radicalmente, em 2 annos de tratamento, um caso adeantado de lepra tuberculosa. O novo methodo de emprego do oleo veiu trazer grande progresso á therapeutica da lepra, pois antes só era administrado per os, em pilulas, gottas, capsulas, e externamente empomada. Desde logo se percebeu que o medicamento empregado por via hypodermica era mais efficaz e ao mesmo tempo beneficiava também os doentes que não o podiam supportar pot via estoma- cal, devido o seu poder irritante, intolerável a alguns leprosos. Em 1907, Engel preparou o seu «Antileprol», que é um ether ethylico total dos ácidos giaxos do oleo de chaumoogra, derivado chimicamente definido: •Foi graças a este preparado de Engel que se firmou a no- ção de que a parte activa do oleo são os ácidos e não quaes- quer outras substancias em dissolução no mesmo. Com o pro- gresso da chimica, verificou se mais tarde que nem todos os ácidos graxos dos oleos são especificos na cura da lepra, mas tão sómente os ácidos graxos não saturados; verificou-se mais que òs outros oleos vegetaes ou animaes contém também áci- dos graxos insaturados que podem ser utilizados com vantagem no tratamento da dermatose de Hansen, preparando-se com es- ses ácidos saes sodicos solúveis nagua. Voltarei a tratar deste interessante ponto no proximo artigo. Os francezes prepararam também.a sua collobiase do oleo de chaulmoogra, que é um emulsoiue do referido oleo, bas- tante usado, com proveito nalguns casos. Conheço e já em- preguei a «Collobiase Chaulmoogra», de Dausse, fabricante parisiense bastante conhecido. Passo a transcrever algumas opiniões de pessoas muito 29 auctorizadas sobre a utilidade e vantagens do uso do oleo de chaulmoogra na cura da lepra. O professor Adolpho Lindenberg disse na sua já referida communicação feita á Academia Nacional de Medicina:— «Quem tiver experimentado o oleo de chaulmoogra em gran- de numero de casos, chegará á conclusão de que se póde ob- ter resultados definidos, quanto á melhora e cura do doente». «Raramente podemos conseguir a cura já no primeiro anno; em geral seis mezes após o tratamento systhematico já as me- lhoras são evidentes. Esta primeira conquista já é de grande valor, porquanto com ella o doente adquire confiança no re- medio, dispõe-se a usal-o com a persistência indispensável para a garantia do resultado, que.nos casos ma:ulosos póde apparecer já depois do primeiro anno, ao passo que nos casos adeantados, só se dará após alguns annos de tratamento consecutivo. » No magnifico relatorio apresentado no fim do anno pas- sado ao Departamento de Saúde Publica dos Estados-Unidos, pelos drs. J. T. Mac Donald, director da Estação de pesquizas sobre a lepra, em Hawaii, subordinada ao mesmo Departa- mento, e A. L. Dean, professor de chimica da Universidade de Hawaii, Honolulu, cujo subtítulo representa um optimismo scientifico encorajador : «A lepra não é uma doença incurá- vel», estes illustres pesquizadores, referindo-se á acção do oleo de chaulmoogra, dizem : «O remedio em que depositamos a nossa fé, como sendo o melhor ue todos, é o oleo de chaul- moogra. Por muitos annos foi elle usado em Hawaii, no seu estado bruto, com resultados idênticos aos obtidos noutras partes do globo.» A opinião de Donald e Dean é para mim muito valiosa, sobretudo porque foram elles, e mais Hollmann, que conseguiram maior numero de curas na lepra. Lembram os referidos pesquizadores no seu relatorio, que será opportu- namente commentado, para que o publico tire proveito das ex- traordinárias descobertas nelle publicadas, que os progressos e a moderna orientação da therapeutica antileprosa pelo oleo de chaulmoogra, teve como ponto inicial o methodo usado pelo dr. Victor G. Heiser, também alto funccionario do Departa- mento de Saúde Publica dos Estados-Unidos e director da Saú- de Publica nas Ilhas Philippinas, publicado em 1914. Desde 1912 Heiser é nosso conhecido pelos seus trabalhos sobre lepra, publicados na revista internacional Lepra, que se edita em Copenhague. O trabalho de 1914 se refere a 12 leprosos tratados com muito proveito com injecções de oleo de chaulmoogra por via intramuscular, na seguinte dosagem : oleo de chaulmoogra 60 c. c.; oleo camphorado 60 c. c. e resorcina 4,0 grs. 30 Mixturar, dissolver com o auxilio do calor em banho- maria e depois filtrar. Começava injectando um centimetro cubico da mixtura, sempre por via intramuscular, de 8 em 8 dias,augmentando de- pois para 2 ou mais, de accôrdo com a tolerância do doente. O emprego dessa formula nos Hospitaes Missionários da índia e Chi- na deu resultados favoráveis e despertou nos médicos europeus que superintendiam taes serviços a noção de que era possível me- lhoral-a, o que conseguiram por intermédio de Rogers e sua escola. O grande Leonard Rogers conseguiu isolar do oleo de chaulmoogra os seus ácidos e com elles preparou saes sodicos hoje amplamente usados por via intravenosa, cada vez com me- lhores resultados no tratamento da lepra. Os preparados de Rogers e sua escola merecem um artigo especial, que será o proximo. Depois de Heiser, os drs. G. W. Mac Coy e H. T. Holl- mann, também funccionarios do Departamento de Saúde Pu- blica dos Estados-Unidos, publicaram no Bullelim n. 5, do re- ferido Departamento, em Janeiro de 1916, um trabalho de conjuncto sobre as appiicações do oleo de chaulmoogra. em que dizem : «Nossa experiencia pessoal nos leva á conclusão de que o oleo de chaulmoogra é benefico para muitos casos de lepra, talvez para a maioria delles.» Desde então os médicos do Hospital Kalihi, de Honolulu, começaram a empregal-o por via intramuscular e per cs, na se- guinte formula: Oleo de chaulmoogra 500 c. c., oleo de oli- vas 500 c. c., camphora 5,0 grs. e gaiacol 10,0 grs. Os pacientes tratados obtiveram resultados favoráveis, e ainda mais animadores após a associação do iodo, sob a for- mula do soluto de Lugol. O dr. Hollmann publicou a observação de 12 leprosos tratados por este methodo, os quaes tiveram alta do hospital em virtude de terem sido completamente negativas as pesqui- zas bacteriológicas nesses doentes. Com a experiencia adquirida no Hospital de Honolulu lucraram cs leprosos de todo o mundo os benefícios que já se vão colhendo por toda parte onde se tem empregado os ethe- res ethylicos, classificados em varias fraeções, e descobertos pelo prof. Dean. Este illustre pesquizador, vendo as melhoras obtidas pelos leprosos tratados com o oleo bruto, concluiu que este devia possuir um principio activo especifico para a lepra, e assim, lançando mão dos modernos princípios de chimica applicada aos cleos, conseguiu isolar os seus ácidos graxos in- saturados, com os quaes obteve os etheres ethylicos acima re- feridos e que serão estudados no ultimo artigo sobre a thera- peutica da lepra, da já longa série de modestos escriptos de vulgarização scientifica e sanitaria. 31 Moderna therapeutica da lepra nas índias VIII Viu o publico, pelo meu penúltimo artigo desta série, que as 3 especies de plantas do genero Hydnoccirpus dão oleo de chaulmoogra contendo 10 % de acido hydnocarpico, emquanto que as outras especies citadas dão apenas 5,5 % de acido cha- ulmoogrico (também chamado gynocardico). O acido hydno- carpico tem um ponto de fusão variando entre 59 a 61 graus e o chaulmoogrico o de 68. Como são ambos insolúveis têm sido mixturados a outros ácidos de baixo ponto de fusão (37o) para serem utilizados no preparo de saes sodicos solúveis nagua, a fim de poderem ser usados em injecções por via intravenosa. E’ sobre estes preparados, ainda não empregados na Ame- rica do Sul (pelo menos não ha nenhuma bibliographia a seu respeito, nem sequer referencias), que me vou occupar hoje. Desde 1915 o professor Leonard Rogers, competente ex- perimentador que fez escola nas índias Inglezas, sobre thera- peutica da lepra, vem empregando saes sodicos preparados com ácidos gordurosos não saturados, obtidos do oleo de chaul- moogra. Em 1917 publicou os resultados colhidos com a appli- cação dos seus productos em 26 leprosos, mostrando que a mixtura de ácidos do mais alto ponto de fusão, a que elle chama «Gynocardato de sodio A», torna os saes sodicos mais activos do que os de mais baixo ponto de fusão (37o). Pelo trabalho lido pelo dr. Rogers perante a secção me- dica da «Asiatic Society of Bengah, em 12 de março de 1919, e publicado no «The Indian Medicai Gayeltc», de maio do mesmo anno, á pagina 165, vemos que nessa occasião aquelle experimentador já estava certo de que o acido hydnocarpico é mais activo como especifico da lepra, e por isto empregou na sua quarta série de leprosos uma preparação feita de oleo de Hydnocarpus wightiana, consistindo principalmente de hydno- carpato de sodio preparado com acido de sufficiente baixo pon- to de fusão para tornal-o solúvel, mas contendo sempre um pouco de chaulmoograto de sodio, porque os dois ácidos aci- ma referidos são tão estreitamente ligado que sómente podem ser separados em estado de pureza, mediante fraccionações re- petidas e prolongadas. Rogers designou ’ esse seu preparado primeiramente de Gynocardato de sodio «A», tendo mais tarde corrigido para Hydnocarpialo de sodio, por conter maior quanti- dade de acido hydnocarpico do que de acido gynocardico. O ponto de fusão da mixtura dos ácidos gordurosos de que re- sultou esse preparado é approximadamente de 48o C. 32 Rogers empregou o hydnocarpato de sodio a 3 %, por vida intravenosa, em 14 leprosos, nos quaes a duração da do- ença variava entre 6 mezes a 15 annos, todos com muco nasal positivo quanto á pesquiza do bacillo de Hansen. A dosagem empregada variou de 1/2 a 5 cemtimetros cu- bicos. A reacção produzida nos doentes foi fraca e os resultados foram os seguintes: 1 leproso aproveitou pouquíssimo; 6 apro- veitaram muito-, e em 7 deu-se o desapparecin.ento das lesões. Nalguns os bacillos desappareceram e noutros tornaram-se ra- ríssimos. A média da duração da doença foi de 3 a 4 annos c a do tratamento de 8 mezes. Rogers aconselha, nalguns casos, o emprego do mesmo producto por via buccal, concomittantemente as injecções. A reacção febril foi fraca. O dr. Percy M. C. Peacock, medico da Leprosa ria de Mandalay, nas índias, empregou durante os annos de 1916/17 o gynocardato de sodio preparado em Londres, nos estabele- cimentos de Smith, Stanistreet & Ca em 6 leprosos, por via intramuscular, ora na região deltoideana, ora na glútea, tendo conseguido injectar até 12 C. C., 3 vezes por semana, sem que tivesse a lamentar o apparecimento de abcessos ou qualquer complicação seria. As injecções feitas por este processo são dolorosas. Na China, em Pakoi, o dr. Bairnsfather também empre- gou o gynocardato de sodio, por via intramuscular, na dose de 1 e 1/2 C. C., 3 vezes por semana. Notou aquelle medico que a injecção causava apenas um ligeiro incommodo durante algumas horas sem dôr aguda nem inchação. (The Ind. Med. Gaz. março 1918). No mesmo jornal de junho de 1918, odr. E. Muir publi- cou importante trabalho sobre o emprego do Gynocardato de. so- dio «A», em 30 leprosos, de Kalna, districto de Burdwan, ín- dia. A Leprosaria de Kalna, tinha nessa época 80 leprosos iso- lados, dos quaes o dr. Muir escolheu 30 para as suas experi- ências. Antes do tratamento examinou-os cuidadosamente e no iutervallo dos 3 mezes da cura repetiu esse exame. O dr. Muir seguiu a technica de Rogers, adoptando o gynocardato de sodio «A» a 3 %, soluto em agua distillada, com 1 % de acido phenico e 1 % de citrato de sodio, preparado c esterilizado por ebulição num frasco mergulhado num vaso contendo agua. Este soluto era injectado 3 vezes por semana, por via in- travenosa, na dose de 1/2 a 5 C. C., conforme a tolerância do doente. Ao mesmo tempo era administrada, irregularmente, a mesma droga, em tablettes, por via buccal. A dosagem dada 33 a cada doente era annotada separadamente. O principio adopta- do foi começar com 1/2 C. C. e ir augmentado de 1/2 em 1/2 até 5 C. C. Entretanto esse augmento de dose não era arbi- trário, mas dependia das reacções que 0 doente sentia. O ap- parecimento de diarrhéa, febre, ou outro symptoma deságrada- vel, indicando a intolerância organica do enfermo, eram moti- vos para ser a dose a injectar diminuida de 1/2 C. C. até que o doente não reagisse fortemente. Procedendo sempre deste modo não se registraram nunca consequências desagradaveis e nenhum doente recusou o tratamento. O dr. Muir, que já tinha empregado o LeproJin-sodiuin, verificou que o gynocardato de sodio é mais efficaz, sobrepu- jando a ambos o novo gynocardato de sodio «A», formula ori- ginal de Rogers. Para mostrar a orientação seguida por Muir, quanto á do- sagem, bastam dois exemplos tirados de sua estatística : Caso n. 1 —Ia injecção 1/2 Ç. C., depois 1, 1 1/2. 2, 2 1/2. 3, 3 1/2, havendo reacção, baixou para 3 C. C., fazendo 25 in- jecções nesta dosagem, depois de ter feito 6 na de 3 1/2. Caso n. XXX —V injecção 1/2 C. C., depois 1, 1 1/2, 2, 2 1/2, 3, 3 1/2, 4, 4 1/2, tendo produzido vertigens, vol- tou a 4 C. C., fazendo 4 injecções nesta dose; reappareceram as vertigens; baixou a 3 1/2 e fez'r 5 injecções; tendo o do- ente se queixado de sensação de queimadura na veia, baixou a 3 C. C. e fez 15 injecções, sem mais haver qualquer reaç- ção. Refere o dr. Muir que esse tratamento deu bons dos. Conforme se vê no «The Ind. Med. Gaz.», de abril de 1920, á pagina 121, o dr. E. Muir proseguiu nas suas expe- riências, adoptando agora o gynocardato de sodio «A», com a sua nova denominação de «Hydnocarpato de sodio». Com a auctorização do rvmo. Frank Oldrievc, secretario da «Leper Mission in índia», tratou o dr. Mpir a 300 lepro- sos de 13 asylos mantidos por aquella missão, empregando o oleo de chaulmoogra puro, o hydnocarpato de sodio e o mor- rliuato de sodio, em injecções. O oleo de chaulmoogra puro foi logo abandonado, pela dor que causava. Com o hydnocarpato de sodio, que é o mesmo gynocar- dato de sodio «A», de Rogers, o dr. Muir tratou a 183 leprosos, sendo cento e onze da fórma anesthesica, 49 da fórma mixta e 23 da fórma tuberculosa. Fôram escolhidos doentes de 6 mezes a 25 annos de moléstia, e o periodo de tratamento variou entre 2 a 12 mezes. Não foi feito o exame do muco nasal de todos os doen- tes, mas só em 26 da. fórma anesthesica, com 7 positivos 34 (iy %); em 16 da fórma mixta, com 12 positivos (75 %) e em 8 da fórma tuberculosa, com 6 positivos (75 %). O hydnocarpato de sodio a 3 % foi applicado principal- mente por via intravenosa, na dose de 1/2 a 5 C. C., tendo ptoduzido reacção. Dos 183 leprosos tratados, 130 apresenta- ram melhoras e 53 muitas melhoras. Informa o dr. Muir que na maior parte dos seus doentes as lesões desappareceram comple- tamente. Quanto ao morrhuato de sodio adiante direi algo. Estes dados fôram tirados da communicaçâo que o dr. Muir fez á «Calcuttá Leprosy Conference», realizada em feve- reiro de 1920, em Calcuttá. Perante a mesma assembléa scientifica o dr. Ernesto F. Neve referiu ter tratado 40 leprosos com gynocardato de sodio, com bons resultados. A’ mesma «Calcuttá Leprosy Conference» o dr. L. Ro- gers communicou o resumo das suas pesquizas experimentacs sobre o tratamento da lepra durante 4 annos e meio. Provou que o tratamento intravenoso representa grande progresso the- rapeutico porque proJuz reacções nos tecidos leprosos, com destruição dos bacillos, facto que considera de alta importância. Com o gynocardato de sodio e com o hydnocarpato de sodio (Gynocardato de sodio «A») conseguiu os seguintes re- sultados : Na primeira série de doentes—51 leprosos tratados : 9 (dos quaes apenas : proseguiu o tratamento por mais de 1 anno) apresentaram melhoras; 20 (dos quaes apenas 2 trata- ram-se por mais de 1 anno) tiveram muitas melhoras; e 21 (40 %), nos quaes as lesões desappareceram completamente, a pes- quiza bacteriológica resultou negativa em 19 doentes, das fôr- mas tuberculosa e mixta. Destes últimos 41 leprosos apenas 9 se submetteram á cura por mais de 1 anno. Numa segunda série de 40 leprosos : 26 (63 %) apresen- taram melhoras satisfactorias; muito satisfactorias 13; sendo que todos tinham a doença de 5 a 15 annos. O illustre pes- quizador dr. Rogers, que foi incontestavelmente o preconiza- dor da nova therapeutica da lepra, fez elogiosas referencias á acção dos etheres ethylicos dos ácidos graxos obtidos do oleo de chaulmoogra, em Hawaii, pelos drs. Hollmann e Dean. Confiando nos resultados das pesquizas experimentaes de Ro- gers, acabo de encommendar de Londres 1.000 grs. de hydno- carpato de sodio a 3 %, sua fórmula e 1.000 grs. do acido hydnocarpico para prepararmos aqui, nos laboratorios Cesar Santos, o mesmo sal, após certeza da legitimidade do acido pela verificação do seu grau de neutralização. 35 Espero dentro de 2 mezes poder iniciar nos doentes iso- lados no Tocunduba a applicação de injecções intravenosas do preparado de llogers e dos etheres ethylicos, que também foram encommendados. Continuamos empregando, como desde o inicio deste Ser- viço, o oleo de chaulmoogra, fórmula de Heiser, preparado nos grandes laboratorios chimico-pharmaceuticos de Silva Araújo, do Rio de Janeiro, do qual acabo de receber ainda agora mais 20 dúzias de caixas de 12 ampollas, ou sejam 2.880 injecções para adultos. A fórmula de Heiser não é nenhuma novidade, e consta da mixtura em partes eguaes de oleo de chaulmoogra e oleo camphorado, com 3 % de resorcina. As ampollas de Silva Araújo trazem a etiqueta de oleo gy- nocardico, synonimia de oleo de chaulmoogra, como todos sa- bem. A denominação de oleo de chaulmoogra é mais correcta e mais generalizada porque abrange todas as especies de plan- tas da familia das Flaconrtiaceas, que dão aquelle oleo; oleo gynocardico é designado quando obtido da Gynocardia odora ta; oleo hydnocarpico quando obtido das 3 especies de Hydno- carpus. Com o oleo de chaulmoogra bruto que acabamos de re- ceber, mandei preparar vários kilogrammas da fórmula do dr. V. G. Heiser, para empregar nos nossos doentes, que estão recebendo agora maior" dosagem e consumindo assim maior abundancia do remedio. Logo que cheguem as minhas encom- mendas, distribuirei os leprosos, em tratamento nos Serviços de Prophylaxia, em séries, sendo uma, daquelles que estão melhorando, para a continuação do emprego de injecções do oleo, tal qual estamos fazendo actualmente; outra série para ser tratada com os etheres ethylicos, e uma terceira receberá exclusivamente as injecções intravenosas do medicamento de Leonard Rogers. A estatistica dos leprosos do Serviço de Pio- phylaxia attingiu a 585 no dia 31 de agosto findo. Dentre el- les tirarei os que tiverem de ser beneficiados com os novos medicamentos, os quaes têm dado tão bons resultados no ex- tra nge iro. Quando tratei dos ácidos graxos do oleo de chaulmoogra, referi o facto de ter sido verificada a presença de ácidos gra- xos não saturados nos oleos de origem animal e noutros de origem vegetal, além do chaulmoogra. A casa Smith, Stanistreet & Ca, de Londres, fabrica e tem á venda o Morrhuato de Sodio em pó e em ampollas, na solu- ção de 3 %, com instrucções para o seu emprego na lepra e 36 na tuberculose. Este producto é obtido por meio de acido gra- xo não saturado do oleo de fígado de bacalhau, e preparado por um processo idêntico ao usado para o hydnocarpato de sódio. A via prefeiida para as suas injecções é a subcutânea, tendo sido também empregado por vias intramuscular e intra- venosa. Alguns auctores consideram este producto ainda mais effí- caz que o hydnocarpato de sodio, offerecendo a vantagem de ser menos irritante para a veia que aquelle e poder ser usado sem addição do citrato de sodio. Tem sido experimentado por todas as vias injectaveis. O dr. E. Muir, coniorme communi- cou á «Calcuttá Leprosy Conference», empregou o morrhuato de sodio de Smith, Stanistreet & Ca em 117 leprosos, da «Le- per Mission in índia», soluto a 3 %, na dose de 1/2 a 5 C. C., por vias subcutânea, intramuscular e intravenosa. Des- ses 117 leprosos, 68 eram da fórma anesthesica, 32 da fórma mixta e 17 da fórma tuberosa ou nodular. O resultado do tra- tamento foi o seguinte : 33 não experimentaram melhoras; 48 melhoraram pouco (71 %) e 36 tiveram grandes melhoras (31 %). Segundo o dr. Muir, o morrhuato de sodio é mais efficaz no tratamento da lepra tuberculosa que o hydnocarpato de sodio. O dr. Ernesto F. Neve também empregou o morrhuato de sodio com idênticos resultados em leprosos das índias. Estudos experimentaes sobre vários oleos de origem ani- mal também fôram feitos no Brasil, visando a obtenção de re- médios para a cura da lepra. O prof. Lindenberg e seu assistente Rangel Pestana, de São Paulo, verificaram que o oleo de fígado de bacalhau, o oleo de pinho, o de algodão, o de soja, o de ricino, o de pa- poulas, o de croton, etc., têm propriedades idênticas ao do chaulmoogra, porém com uma acção 50% menos activa como impediente da germinação dosbacihos do grupo acido-resistente. Da «Margosa Oil», o chimico N. Sen, professor em Sib- pura, isolou ácidos graxos não saturados, pelo processo de Tortelli e Ruggeri, com um indice de neutralização egual a 185.89 e o indice iodina egual a 105.28. O Margosa Oil» dos inglezes ou «huile de nim» dos francezes é extrahido das sementes da Amargoeira, também chamada Lilas das índias ou do Japão. O nome scientifico da Amargoeira é Melia em lingua Malabar — Aariabapon. Com estes ácidos o prof. Sen preparou margosa tos de so- dio, de potássio, de cálcio, de zinco, de mercúrio, etc. Pre- parou também ether ethylico da mixtura dos ácidos graxos. O margosato de sodio a 3 % está sendo empregado nas ín- dias no tratamento da psoriasis, dermatite exfoliativa e lepra. 37 O dr. K. K. Chatterjee diz ter empregado com proveito o margosalo de potássio a 3 %, por via intravenosa, na lepra, e curou casos de psoriasis generalizada com 10 a 27 injecções do novo medicamento. E’ isto o que ha de mais novo e interessante sobre a cura da lepra nas índias; no proxitno artigo tratarei exclusivamente dos etheres ethylicos de Hollmann e Dean. Setembro 1921. Tratamento da lepra pelos esteres ethylicos do Oleo de Chaulmoogra IX As muitas occupações que tenho tido ultimamente me obrigaram a suspender por 20 dias a publicação desta serie de artigos. Houve nisso, entretanto, uma vantagem : o appareci- mento do numero de Setembro actual do Boletim da União Pan-Americana, revista que se publica em Washington. Este numero traz um artigo do dr. G. W. Mac Coy, in- titulado «A Morphéa», que deve ser lido pelos interessados, por tratar do assumpto de que me vou occupar. Revendo agora a litteratura que possuo sobre os derivados do oleo de Chaul- moogra, verifiquei que a prioridade ou descoberta dos esteres ethylicos desse oleo não cabe aos scientistas norte-americanos que desde alguns annos trabalham em Hawaii. Os drs. Hollmann e Dean considerados entre nós, e talvez na Europa também, como os descobridores do novo e promissor methodo therapeutico, dizem em seu trabalho intitulado «Chaulmoogra oil in the Treatment of Leprosy», publicado no «The Journal of Cutaneous Diseases», de Chicago, n. 6 de julho de 1919» que iniciaram os seus estudos após terem, em 1917, lido os trabalhos dos drs. L. Rogers e Sudhamoy Ghosh. Os traba- lhos de Rogers já commenlei no artigo anterior. Tenho em mão os trabalhos do dr. Sudhamoy Ghosh, citado por Holl- mann e Dean, e que lhe serviu de modelo para as suas pes- quizas, cujo titulo é o seguinte: «Report of a Chemical Inves- tigaticn of Chaulmoogra Oil in Connection with Leprosy Trea- tment», publicado no volume 40, anuo 1916-17, do Jornal Indiano de Pesquizas Medicas (The Indian Journal of Medicai Research). Sobre o isolamento e emprego das fracções dos ácidos gordurosos do oieo Chaulmoogra, a primeira referencia scien- tifica é a de lsadore Dyer, intitulada «The Cure of Leprosy», publicada em julho de 1905, no «Medicai News», dos Estados Unidos. 38 Cita Dyer ter obtido nos laboratorios de Parke, Davis & C.a os vários derivados do oleo de Chaulmoogra, os quaes em- pregou separadamente, sob a fórma de pilulas, sem nenhum resultado. Em 1907 o dr. Engel introduziu na therapeutica da lepra o Anlileprol, que é um producto clnmicamente definido. Se- gundo o professor Ruge eo dr. M. zur Verth o «Antileprol», que é um ether ethylico, foi muito empregado por via sub- cutânea; portanto foi Engel quem deu o primeiro passo para as novas e brilhantes conquistas da nossa época. Vem depois Rogers com os seus productos, derivados do oleo de Chaulmoogra, empregando-os larga manu pelas vias intramuscular e intravenosa. O pesquizador hindii Sudhamoy Ghosh, doutor em sciencias pelas Universidades de Calcuttá, Edinburg e Londres, no seu trabalho publicado no volume quarto do «The Itidian Journal of Medicai Research», de 1916-17, dá-nos o resultado das suas pesquizas chimicas com o oleo de Chaulmoogra realiza- das nos laboratorios da Universidade de Bengala, ensinando- nos os melhores processos para a obtenção do oleo de Chaul- moogra bruto e dos seus ácidos graxos. Tratando-se de um assumpto altamente interessante para a medicina e a hygiene do nosso paiz, vou transcrever aqui, um resumo da minha traducção do trabalho original, o qual servirá para orientar os chimicos e industriaes paraenses no processo do preparo dos melhores medicamentos para a cura da lepra, que até agora se conhece. E’ por um dever de patriotismo que me incumbi de divulgal-o, certo de que disso resultarão benefícios para a nossa gente, sobretudo para os leprosos, que poderão ter á mão, por preços relativamente baratos, productos que actualmente só poderão obter por preços quasi prohibitivos. E’ necessário, po- rém, que os estabelecimentos de industria pharmaceutica pro- curem obter matéria prima de origem não duvidosa, para fa- bricarem o legitimo oleo de Chaulmoogra, do qual obterão os esteres ethylicos. i.° Obtenção da matéria prima. O dr. Sudhamoy Ghosh tomou algumas libras de sementes de Taraktogenus kurçii, das quaes seleccionou as bôas, pois a maior parte delias não prestava, obtendo como total da matéria prima 591 grammas de amêndoas, as quaes foram levadas a um forno com uma temperatura definida, onde permaneceram 9 horas, tendo perdido 24,5 % de sua humidade. Foram em se- guida pulverizadas em um gral. 2.0 Extrar.ção do oleo. O oleo foi extrahido do pó por meio do ether sulfurico em um apparelho de extracção de Soxhlet, naturalmente muito 39 pequeno, com a capacidade de 20 a 30 c. c., porque a operação só terminou no fim de 3 semanas. A producção do oleo extrahido por meio do ether foi de 43 % sobre o peso das amêndoas seccas. O oleo obtido (185 grs.) era de um amarello claro e não possuia o cheiro desagra- dável que se verifica no oleo do commercio. Saponificação — 170 grammas de oleo foram mixturadas com uma quantidade calculada de solução alcoolica de potassa caustica e submettidas á ebulição num «banho maria» com um refluxo condensador, durante 2 horas. Depois de resfriado foi filtrado e o excesso do álcool recobrado. O residuo foi dissol- vido nagua, addicionado da quantidade necessária de acido sul- furico diluido. Ácidos graxos—Os ácidos gordurosos libertados foram la- vados repetidas vezes com agua quente para separal-cs do aci- do sulfurico e a agua adherente eliminada pela fusão. A quantidade de ácidos obtida foi de 91 % sobre o peso do oleo. Os ácidos foram em seguida purificados por solução no ether e deshyjratados pelo chlorureto de cálcio anhyiro. 3.0 Separação dos ácidos graxos por crystalliçações fraccio- nadas. O dr. Sudhamoy tomou 130 grs. dos ácidos graxos puri- ficados e dissolveu-as a quente em 355 c. c. de álcool a 94 %> resfriando o soluto lentamente no gelo, agitando-o continua- mente. Separou uma bôa parte do soluto e filtrou por meio de vacuo. O liquido mãe foi resfriado ainda e a outra porção obtida tratada do mesmo modo. Depois de quatro precipitações idênticas, approximadamen- te 4/5 dos ácidos graxos estavam crystallizados e o residuo foi rehavido por distillação do álcool. As > fraeções obtidas desta maneira tinham os seguintes pontos de fusão : a Ia e a 2a 43o C., a 3a 40°5 C., a 4a 37°4 C. e a 5a 36o C. Quarta separação — A quantidade de cada fraeção foi tão pequena que n:.o se podia esperar mais de 4 separações no fim da analyse; foram todas convertidas em saes. Saes de sodio—ks ia, 2a e 3a fraeções foram mixturadas para formar a fraeção A, e o resto formou a fraeção B. Cada uma dessas fraeções foi dissolvida num grande vo- lume de álcool e neutralizada rigorosamente com uma solu- ção alcoolica de soda, frescamente preparada, usando como in- dicador a phenolphthaleina. Foi retirado o álcool, e o soluto evaporado por deseccação. O sal secco foi pulverizado final- mente e applicado na cura da lepra, com o resultado que da- rei adiante. Era um sal de um amarello-claro, desprovido de odôr desagradavel. 40 Depois deste primeiro ensaio, o dr. Sudhamoy trabalhou com maior quantidade de outra amostra de oleo de Chaul- moogra, enviada pela casa Smith, Stanistreet, de Londres, se- guindo a mesma technica acima descripta. A producção de ácidos graxos foi relativamente pobre e o seu ponto de fusão variou entre 36o a 58o C. Neste caso fo- ram obtidas 7 fracções por crystallizações successivas as quaes apresentaram os seguintes pontos de fusão: Ia 53o, 2a 46o, 3a 420, 4a 40o, 5a 39o, 6a 38o e 7a 30° C. Saes de sodio—As fracções 4a, 5a e 6a foram mixturadas e convertidas em sal de sodio; e a 7a também, separadamente. As primeiras não foram utilizadas devido o seu alto ponto de fusão. Infelizmente os saes obtidos, quando empregados por via hypodermica produziram muita dôr, motivo pelo qual foram abandonados. Segundo o auctor este resultado póde ser levado a conta da má qualidade do oleo commerciai recebido de Londres, pois o que elle preparou no laboratorio deu resultado com- pletamente satisfactorio. E’ por este motivo, para não se desmoralizar um methodo therapeutico que talvez resolva a cura radical da lepra, que aconselho aos pharmaceuticos mandarem escolher, com muito critério, a matéria prima para os seus preparados. Os saes que o dr, Sudhamoy obteve também com os áci- dos graxos de oleo de Hydnocarpus, recebido de Londres, apre- sentaram os mesmos inconvenientes acima referidos e por isso foram abandonados. O auctor limitou, então, principalmente, a sua attenção ao ensaio clinico do oleo do Taraktogenus o genuino Chaulmoogra dos modernos auctores. Viu, entretanto, o publico, em meus artigos anteriores, que esta orientação de Sudhamoy foi modificada posteriormente, após ter elle verifi- cado que o oleo de qualquer das 3 especies de Hydnocarpus tem o dobro de ácidos graxos não saturados que o oleo do Taraklogenus. Interessam-nos, comtudo, como meio de compa- ração, as seguintes pesquizas do dr. Sudhamoy. Oleo do Taraktogenus kurgii. Uma grande quantidade de se- mentes de Taraktogenus kurzji foi gentilmente remettida pelo dr. H. G. Cárter, botânico economista do Museu de Calcuttá, por tile obtidas em Assam. As sementes foram enviadas aos srs. Smith, Stanistreet & Ga, de Londres, para extracção do oleo. As sementes foram submettidas á expressão, Io. a frio, depois a quente. O Io, oleo obtido por expressão a frio era muito mais •curo que o obtido por extracção por meio do ether, com odôr pouco desagradavel. O seu peso especifico, a 31o C., -era 0,946, Na mesma temperatura foi verificada a sua relação, especifica 41 por meio de um rigorosíssimo polari metro e encontrado — 5309. Os ácidos graxos obtidos por saponificação attingiram a 97 % do peso do oleo cujo máximo ponto de fusão foi de 40o C. Fracções —Peio mesmo processo anterior foram obtidas as 5 fracções seguintes : Pontos de fusão: A, 51° C; B, 450; C, 39°5; D 1, 37-37,3; D 2, 310 C. Peso emgrammas: A, 20; B,43;C, 50; D 1, 115; D 2, 52. Boram preparados saes como antes por neutralização ri- gorosa de uma solução alcoolica destes ácidos graxos com uma fresca solução normal alcoolica de soda. O 2o oleo obtido por expressão a quente era um liquido opaco, de cor vermelha escura; perfeitamente liquido durante a operação, foi mais tarde encontrado parcialmente solidificado na temperatura ambiente do laboratorio—26o G. Este oleo forneceu 98o % de ácidos graxos, cujo máximo ponto de fu- são foi de 40o C. Fracções—Os ácidos forneceram 5 fracções, com os se- guintes caracteres physicos : Pontos de fusão : A 1, 50-52,3°; A 2, 41-42,5°; B r, 39-40,5°; B 2, 36-370; C. 3 r-33°. Peso em grammas : A 1, 58; A 2, 58; B r. 33; B 2, 54; C, 73- As ultimas quatro fracções foram dissolvidas em ether e purificadas por filtração antes de convertidas em saes sodicos. Provou o pesquizador que as fracções de mais elevado ponto de fusão, embora menos solúveis, têm melhores propridades curativas. Pouco tempo antes Sudhamoy tinha uma noção ex- actamente contraria sobre o facto. Power e Gornall verificaram pelos seus estudos chimicos que os principaes constituintes do oleo do Taraklogemis são : ácidos palmitico, chaulmoogrico e alguns homologos deste ul- timo, os quaes parecem ter também acção curativa na lepra. O oleo de Hydnocarpus wigbtiana contém ácidos chaul- moogrico e hydnocarpico, e ácidos da serie linolico ou linole- nico e não contem o acido palmitico. O auctor insiste em dizer que o oleo de Chaulmoogra existente no commercio europeu é obtido de sementes de Gynocardia odorata, que é o menos efficaz no tratamento da lepra. Termina dizendo que a resolução do difficil problema da obtenção da parte mais activa do oleo, para ser empregada na cura da lepra, demanda ainda muitas e reiteradas pesquizas chi- micas e experimentaes. Nestes últimos annos o methodo de Sudhamoy tem sido modificado para melhor, pelos drs. Hollmann e Dean, cujos 42 productos vão dando excellentes resultados nos leprosos de Hawaii. E’ justo que eu refira aqui, como uma homenagem ao dr. Sudhamoy Ghosh, que o dr. Rogers conseguiu, em 1917, com os primeiros productos obtidos por Ghosh, empre- gados por via intravenosa, em 26 leprosos, os melhores resul- tados gentes e o desapparecimento de bacillos de Hansen em 66 2/3 % dos casos. Os derivados do oleo de chaulmoogra obtidos no Brasil e o seu emprego na lepra X Ha mais de cinco annos que os scientistas patricios dr. Adolpho Lindenberg e pharmaceutico Bruno Rangel Pestana vêm trabalhando para isolar do oleo de chaulmoogra o seu principio activo, na therapeutica da lepra, tendo vindo á lume os seus primeiros resultados, colhidos em São Paulo, em Se- tembro de 1920, pela sua publicação no Brasil Medico e com- municação feita á Academia Nacional de Medicina. Para chegarem a um resultado pratico, que foi a obtenção de um producto composto de vários ácidos não saturados, ex- trahido do oleo de chaulmoogra e de outros oleos, producto esse que acaba de ser patentado pelo Ministério da Agricul- tura e approvado pela secção competente do Departamento Nacional de Saude Publica, e que já se acha á venda, para a cura da lepra, — os pesquizadores paulistas realizaram 19 séries de experiencias de laboratorio para verificarem qual o oleo vegetal ou animal mais activo como impediente ou ger- micida em relação ao grupo dos bacillos acidos-resistentes. Do seu trabalho publicado no Brasil Medico, sob o titulo «Ensaios de chimiotherapia sobre os germens ácidos resisten- tes», magnifica contribuição original sobre tão relevante assum- pto, vou extrahir algumas informações, de real utilidade pra- tica. Impressionados pela acçâo reconhecidamente especifica do oleo de chaulmoogra sobre a lepra, os pesquizadores trataram de descobrir qual a parte do oleo a mais activa e o melhor processo de applical-a. Começaram preparando uma emulsão homogenea e estável do oleo, mais efficaz que o oleo bruto, e para uso intravenoso. Injectado esse producto na veia de um coelho, verificaram a tolerância perfeita deste, passando a usal- o em leprosos. O i.° doente, um caso de lepra anesthesica, recebeu 830 c. c. de emulsão, nas veias, variando as doses de 1 c. c. a 11 c. c. com 10 mezes de tratamento todas as manchas desappa- 43 receram, com restabelecimento da sensibilidade, excepto numa mancha da face. O 2.° caso, de lepra tuberosa, recebeu ape- nas 210 c. c. do medicamento, durante 6 mezes, variando a dosagem entre 237c, c., com regredimento sensivel dos le- promas. O 3.0 caso, lepra mixta, recebeu 1.211 c. c. do pro- ducto, cm 10 mezes, na dosagem inicial de 2 c. c. e a maxi- ma de 14 c. c. Referem os auctores que as melhoras foram extraordiná- rias: desapparecimento dos lepromas e manchas, com restabe- lecimento do movimento dos dedos, que eram ílectidos e an- cylosados. Esse producto era uma especie de sabão liquido, do oleo do Taraklogenus Kurgii, recebido de Londres. Scientes de que a acção especifica do referido oleo reside nos seus ácidos graxos, os pequizadores os isolaram e com el- les prepararam saes de sodio, que empregaram em solução a 2 %, «com resultado therapeutico satisfactorio em diversos doentes». Tendo em mãos o verdadeiro oleo, trataram de ve- rificar a razão da sua especificidade. Começaram isolando os ácidos, por saponificação do oleo, e separação com o acido chlorhydrico. Com esses ácidos, neu- tralizados com soda, e dissolvidos nagua distillada a 1 % e 10 %, começaram os auctores as suas interessantes pesquizas in vitro. Esses solutos, depois de esterilizados noautoclave, eram distribuídos em quantidades decrescentes em tubos contendo cada um 10 c. c. de caldo de carne glycerinado a 5 %. Este é um dos meios mais proprios para a cultura dos bacillos da tuberculose, que pertence ao mesmo grupo do da lepra. Nesses tubos de caldo eram semeadas quantidades sempre eguaes de suspensão homogenea de bacillos vivos, para cada experiencia. A i.a experiencia foi feita com cultura de bacillos da tuberculose aviaria, empregando como impediente os solu- tos dos ácidos graxos do oleo de chaulmoogra e o aurocyanu- reto de potássio, cujo poder inhibitorio da germinação dos bacillos da tuberculose, foi verificado pelo grande Koch attin- gir á elevada proporção de 1 para 2.000.000! Este facto ser- viria de meio de comparação para a acção do novo ingredien- te cujo poder inhibotorio era desconhecido. Resultado da i.a experiencia: Os ácidos do oleo do Taraklogenus Kur\ii impe- dem o crescimento do bacillo da tuberculose aviaria na pro- porção de 1 para 500.000, nas mesmas condições em que o aurocyanureto de potássio impede na proporção de 1 para 2.000.000. A 2.a experiencia se refere a um estudo comparativo da acção impediente dos ácidos do oleo de chaulmoogra em rela- ção a vários outros desinfectantes, com o seguinte resultado: os ácidos do oleo são 500 vezes mais activos que o acido phe- 44 nico; 25 vezes mais activos que o Trikresol e apenas 4 vezes mais fraco que o aurocyanureto de potássio. A 3/ experiencia se refere á acção impediente dos ácidos do chaulmoogra em relação a oito germens ácidos resistentes, ficando provado que a sua acção é tanto mais energica quanto mais elevada fôr a propriedade acido-resistente do germen. Assim, temos, impedimento na diluição de 1 para 500.000 para as culturas de bacillos da tuberculose aviaria e do de Du- val; a r para 200.000 para as culturas dos bacillos da tuber- culose humana, do butyrico e do Timotheus; a 1 para 100.000 para o Streptothrix Deycke e pseudo-tuberculosus Fischer e a 1 para 50.000 para o bacillos Lombarda. Ficou verificado tam- bém que o soluto antigo dos ácidos graxos do oleo perdem quasi 50 % do seu poder impediente, concluindo-se desse fa- cto que para uso therapeutico deve-se empregar sempre prepa- rados recentes. A experiencia 4/ confirma a affinidade dos ácidos do oleo de chaulmoogra pelos germens ácidos-resistentes, ficando pro- vado que essa affinidade é especifica porque a sua acção impe- diente é nulla ou insignificante em se tratando de germens não acido-resistentes, como se verificou pela experiencia 5a. As experiencias 6.a e 7.* provaram que de todos os oleos de chaulmoogra é o da planta T. o mais energico como impediente em relação á cultura do bacillo da tuberculose aviaria. Resumindo os resultados das experiencias das séries 9 a 13 os auctores mostram que vários outros oleos têm tam- bém acção impediente especifica pelos germens acido-resisten- tes, todos, porém, em grão menor ao do chaulmoogra. Uma outra série de pesquizas fizeram os auctores paulis- tas, de muito interesse no momento, e cujos resultados ir, vi- tro vão ser confrontados com os resultados in vivo obtidos pe- los drs. Hollmann e Dean, em Hawaii. Por crystallizações fraccionadas obtiveram os drs. Lin- denberg e Pestana 6 precipitados, com os seguintes pontos de fusão do i.° ao 6.°, respectivamente: 59o, 52o, 46o, 35o, 31°, 25o C. Usando estas varias fracções como impedientes os aucto- res verificaram que: (tomando como base a cultura do bacillo butyrico) a fracção cujo ponto de fusão foi de 27o impede a germinação do bacillo na diluição de 1 para 500.000; na de 1 para 200.000 as fracções de pontos de 31o, 35o e 46o, e os ácidos totaes; e depois quanto mais alto o ponto de fusão mais fraca a sua acção impediente. Experiencias feitas com as fracções do oleo de caroço de algodão deram idênticos resul- tados. No proximo artigo veremos uma certa discordância en- tre este resultado e os obtidos com os productos do dr. Dean. 45 Muito interessantes são também os resultados verificados nessas experiencias quando ao meio de cultura era addiciona- do o iodo, metalloide que reduz sempre o poder impediente dos ácidos, assim como reduz a sua acção therapeutica na le- pra quando mixturado ao producto injectavel e ao usavel por via buccal. Até o anno passado os thcrapeutas estavam illudi- dos com referencia a este facto, que ficou agora perfeitamente esclarecido. A experiencia 17.* mostra que o soluto do acido puro, que impedia a i por 2oo.ooo,--addicionando se nos vários tu- bos de culturas do bacillo de Duval de i a io gottas de iodo, —teve essa acção reduzida a i para 5.000 no tubo que rece- beu 10 gottas de iodo. Isto prova que os ácidos vão perdendo a sua acção impediente á proporção que se tornam menos não saturados; muito embora seja o iodo um desinfectante, neste caso perde esse poder, favorecendo o crescimento do germen por se combinar aos ácidos. Apezar de tantas experiencias ficou um pouco obscuro qual o acido dos oleos empregados que é realmente especifico em relação aos germens acidos-resistentes. Sabe-se que são os ácidos não saturados, mas também nem todos os não saturados têm essa acção. E’ importante conhecer o publico a seguinte hypothese dos illustres experimentadores: «Parece nos que a actividaue é proporcional ao numero de cadeias não saturadas na mollecula do acido; assim a presença em um oleo de um acido da série Cn Hn-8 O2, acido clupo- donomico, por exemplo, mesmo em pequena quantidade, póde augmentar enormemente a actividade de um oleo de Ín- dice iodico baixo, como por exemplo: a do oleo de bicuhyba, embora não seja sufficiente para augmentar o indice iodico. Outra hypothese seria a que attribuisse a actividade a um aci- do não saturado desconhecido, ou a um homologo dos co- nhecidos.» Outra prova em favor de que a acção especifica é devida aos ácidos não saturados, está na diminuição do seu po- der com o tempo, devida á sua propriedade seccativa em pre- sença do ar, que se relaciona infimamente com a não satura- ção dos oleos. Finalmente os auctores concluem que a acção especihca do oleo de chaulmoogra na lepra é por ser elle um agente chimio-thirapico d recto e não um estimulante da phagocylose, como se suppunha. Não conheço na litteratura medica, referente á therapeu- tica da lepra, citações de pesquizas chimio-therapicas tão inte- ressantes como as que acabo de commentar. E, baseado nos seus resultados, acho que o producto preparado pelos drs. Lindenberg e Rangel Pestana, já approvado pela Saude Publi- blica, segundo li no Diário Ofjicial, da União, e posto á ven- 46 da, deve ser de uma efficacia certa na lepra c de acção idêntica aos esteres ethylicos do professor Arthur L. Dean. Chaulmoogrol. Segundo declarou, recentemente, perante a Academia Na- cional de Medicina, o professor dr. Parreiras Horta, director da Escola Superior de Agricultura, foi este iliustre dermatologista quem tomou a iniciativa de divulgar e introduzir entre nós (no Rio de Janeiro) o tratamento da lepra pelos esteres ethy- licos dos ácidos graxos do oleo de chaulmoogra. Foi elle quem suggeriu aos chimicos patrícios drs. Paulo Gans e Dias da Cruz Netto a preparação dos productos do dr. A. L. Dean, cujo processo devia ter extrahido do The Journal of Cntaneus Diseases, de junho de 1919. O produ;to obtido, que recebeu o nome de «Chaulmoo- grol», já patentado e approvado pela Saude Publica, é o ester ethylico total do oleo de Chaulmoogra, dividido em varias sé- ries de ampollas, com dosagens differentcs. Como verá o publico no proximo artigo, o dr. Dean aconselha o uso separado de cada uma das fracções, que têm poder therapeutico variavel em gráo ou intensidade. O professor Parreiras Horta acha mais conveniente o uso do ester ethylico total, e diz ser essa a opinião em voga na Europa. Sobre o «Chaulmoogrol», medicamento approvado pela Saude Publica, diz o professor Parreiras Horta: ....«possuímos agora um medicamento de acção real sobre as lesões da lepra. Após a sua inoculação, em geral, ha uma reacção mais ou me- nos intensa em todos os fócos da doença, sobretudo nas ma- nifestações cutaneas. Não raro se observa elevação de tempe- ratura que, em alguns casos vae além de 40o c A reacção ge- ral é bastante manifesta». Em seguida assevera o auctor que o producto brasileiro è mais energico que o americano, e diz mais que na lepra ner- vosa tem observado melhoras francas, ao contrario do que acontece com o producto americano que se tem mostrado inef- ficaz nessa fórma clinica da lepra. Não fôra o preço demasiado elevado do «Chaulmoogrol», acho que elle poderia ser aconselhado aos doentes da clinica civil. Para as nossas experiencias no Serviço de Prophylaxia, aguardamos uma partida deste medicamento. Outubro de 1921. 47 Como os sábios norte-americanos curam a lepra XI Todos sabem que desde 1865 existe a Leprosaria de Mo- lokai, no território norte-americano de Hawaii, muita gente ignora, porém, que ha cerca de 5 annos o governo dos Esta- dos Unidos fundou, junto áquella leprosaria, um hospital (Hos- pital Kalihi) e um laboratorio, destinados ao estudo da trans- missão e cura da lepra. E’ dessa chamada «Estação de Investi- gações sobre a Lepra» que nos tem vindo, de 2 annos para cá, as mais alviçareiras noticias sobre a cura do terrivel mal de Lazaro. Em junho de 1919 corriam mundo as noticias parti- das de Honolulu de que lá se curaram 48 leprosos ! Em 1920 recebi uma carta, datada de 31 de julho, do director do Hos- pital Kalihi, informando-me que o numero de curas subira de 48 a 78, mas que o maravilhoso remedio preparado pelo pro- fessor Dean não podia ainda ser fornecido para o extrangeiro, porquanto apenas chegava para os doentes da Estação de In- vestigação, não tendo sido ainda beneficiados os leprosos iso- lados em Molokai ! Não tardou muito a feliz noticia de que o numero de le- prosos curados já excedia a uma centena, e, em maio deste anno, quando eu vinha para esta capital, tive o prazer de lêr, num importante jornal do Recife, uma noticia telegraphica que muito me alegrou : 0 numero de leprosos curados em pouco mais de 2 annos de experiencia (em pequena escala) já altingia a 200 ! E’ sobre os methodos de tratamentos lá adoptados que me vou occupar neste artigo. 0 novo methodo de c/í/tx. —Foi em junho de 1919 que os drs. Harry T. Hollmann e Arthur L. Dean publicaram no «The Journal of Cutaneus Diseases», de Chicago, n. 6 do anno, o seu primeiro trabalho sobre a chimiotherapia da lepra. O dr. Hollmann era então director da Estação de Investigações sobre a Lepra, e a elle coube experimentar os preparados do dr. Dean, professor dechimica da Universidade de Honolulu. Em uma séria de pesquizas chimicas realizadas em 1904 e 1905 no «Wellcome Research Laboratory» Power, Gornall e Barrowcliff, descobriram no oleo de Chaulmoogra uma nova série de ácidos graxos, representada por dois membros, o acido chaulmoogrico C18H32 O 2eo acido hydnocarpico C 16 H 28 O 2. 48 Estes ácidos differem de quaesquer outros ácidos graxos pelo seu elevado gráo de rotação no polarimetro, o primeiro (a) D + 62°,i a o segundo (a) D + 68°. Os estudos de sua constituição indicaram que cada um delles contem um núcleo cyclico com t átomos de car- bono. Ambos estes ácidos foram isolados do oleo de Chaulmo- ogra extrahido das sementes do Tharaktogenus Kur%ii e das ou- tras plantas do genero Hydnocarpus. Os chimicos não se preoccuparam com o emprego thera- peutico do oleo de Chaulmoogra, cuja acção especifica na lepra parecia correr por conta das glycerides peculiares aos seus áci- dos, ou de outros constituintes solúveis em oleo sem ser gly- cerides. O i.° passo na tentativa de identificar os agentes acti- vos seria a separação do oleo de Chaulmoogra em fracções e o emprego destas fracções em grupos de leprosos. Fci esta primeira preoccupação do professor Dean, que conseguiu isolar dos ácidos graxos daquelle oleo 4 fracções, uma das quaeslera o acido chauluioogrico e as outras 3 eram mixtura de acido tendo propriedades muito differentes. Estas fracções sendo solidas e não servindo para injecções hypoder- micas e intramusculares, tratou o dr. Dean de encontrar uma formula conveniente do material para injecção, a qual permit- tisse uma rapida absorpção pela circulação. Descobriu então que os esteres ethylicos dos ácidos gr..xos são oleos extremamente fluidos, optimos para injecções intra- musculares e de facílima obsorpção. Segundo o i° trabalho dos drs. Hòllmann e Dean, citado acima, a esterificação effectua-se dissolvendo os ácidos graxos em álcool absoluto e passando gaz de acido chlorhydrico an- hydrico pela solução, emquanto esta ultima é aquecida até á ebulliçâo sob um aspirador condensador. Em menos de 1 hora a reacção está terminada c o conteúdo do apparelho, especie de alambique, é derramado cm grande volume de agua num funil separador. Depois da lavagem, para remover todo o acido chlorhydrico e álcool, o ester é dissolvido em ether, descccado pelo chlorureto de cálcio, filtradro e evaporado o álcool. O oleo foi separado em 4 fracções pelo seguinte processo : Toma- se 0 oleo de chaulmoogra, 100,0 grs, ou múltiplo de 100, cm cada operação, saponifica-se em soluto alcoolico de potassa e o excesso de álcool é retirado por distiIlação. Derrama-se o sa- bão de potássio obtido num grande volume de agua e acidifi- ca-se com acido chlorhydrico. Os ácidos graxos separados des- te modo são lavados nagua quente, deseccados e dissolvidos em 450 c. c. de a]cool a 92 %. Crianças leprosas de Belem, no dispensário do Serviço de Prophylaxia Rural. 1921. 49 Este soluto fica era repouso toda a noite no refrigerador, destacando-se por crystallizaçâo uma certa quantidade de acido graxo, que é retirado por filtração. Desta primeira colheita de crystaes e por successiva recrys- tallizações do álcool, obtera-se o acido chaulmoogrico. Este é convertido em ester ethylico e constitue o Preparado «A». Os liquido primos das successivas recrystallizações deste acido chaulmoogrico, os quaes contêm todos os ácidos graxos soli- dos que se separaram na crystallizaçâo inicial do álcool, exce- pto aquelle acido contido em «A», são reunidos c evaporados. O restante dos ácidos solidos é esterificado, formando o Preparado «B». O filtrado da separação inicial do álcool con- tem os ácidos que são mais solúveis nesse dissolvente. Estes ácidos são convertidos em seus respectivos sabões de chumbo, fazendo-se primeiro sabões de potássio, precipitando-os em seguida com acetato de chumbo. Os sabões de chumbo desec- cados no vacuo ou mediante repetidas evaporações com álcool, em banho maria, são collocados em r.ooo c. c. de ether sul- furico. Depois de bem agitado deixa-se a mixtura em repouso toda a noite, e o resi duo isoluvel retira-se por filtração. Es- tes sabões de chumbo insolúveis, e a parte solúvel retirada da solução do ether, são decompostos separadamente pelo trata- mento nagua quente, com porções successivas de acido acético, seguidas de acido chlorhydrico. Desta maneira retira-se todo o chumbo e obtêm-se duas porções de ácidos graxos que se diffe- renciam uma da outra pelo grão de solubilidade dos seus saes de chumbo no ether. Estas fracções são então esterificadas, produzindo o Preparado «C»,a fracção dos saes chumbicos so- lúveis, e o Preparado «Do, a fracção insolúvel dos mesmos saes. Estas quatro fracções das experiencias originaes apresen- tavam os seguintes caracteristicos e são : Fracção «A» : O ester ethylico do acido chaulmoogrico. Fracção «B» : os esteres ethylicos de outros ácidos facil- mente separáveis uns dos outros ao resfriar o soluto aícoolico da mixtura de ácidos graxos do oleo de chaulmoogra, e con- tendo sem duvida uma porção considerável da fracção «A». Fracção «C» : os esteres ethylicos dos ácidos graxos res- tantes no liquido primo, depois da separação dos ácidos conti- dos em «A» e «B» e dando saes de chumbo facilmente solú- veis no ether.. Fracção «D» : os esteres ethylicos dos ácidos graxos acom- panhando «C» na separação alcoolica, mas dando saes de chumbo não facilmente solúveis em ether. Os resultados obtidos com o emprego therapeutico dessas 4 fracções, separadamente, em varias séries de leprosos, que 50 resumirei a seguir, provam que o agente curativo do oleo de chaulmoogra é capaz de perdurar após as decomposições chi- micas ne:essarias ao fabrico desses preparados e se apresenta distribuído por todas as 4 fracções. Doentes recebendo cada uma das 4 fracções obtiveram melhoras evidentes, tornando-se, em quasi um terço delles, negativa a pesquiza do bacillo. Em virtude de terem feito uso regular do oleo ue chaul- moogra bruto, por via buccal, todos os doentes injectados com as fracções A, B, C e D, os auctores se furtaram a tirar con- clusões definitivas sobre o agente activo do oleo. Transcrevi aqui um resumo da traducçâo que fiz do processo de Dean para obter os seus preparados, a fim de interessar os nossos industriaes pharmaceuticos nesse assumpto. De todos os pai- zes civilizados o nosso me parece o mais castigado pelo terrí- vel flagello de Lazaro, por isso nunca é demais insistir na pu- blicação dos modernos e melhores processos de preparação de medicamentos realmente eíficazes no tratamento da lepra. No seu artigo Fractionaiion of Chaulmoogra Oil, publicado no Th Journal of th American Chemical Society, vol. 42, n. 12, de dezembro de 1920, Dean e Wrensh’all dão um processo mais perfeito de obtenção das citadas fracções de esteres ethy- licos do referido oleo. Resultado final da applicacão das 4 fracções. A fraeção «A» (ponto de fusão 43 —44o c) foi empregada em 6 casos de lepra tuberculosa, com os seguintes resultados : caso 1 —tratado durante um periodo inferior a 3 mezes rece- beu apenas 5,25 c. c. do medicamento :—Não apresentou me- lhoras. O caso 2, tratado durante 6 mezes, recebeu 27,5 c. c. do medicamento : Ligeira melhora. O caso 3, tratado durante mais de 1 anno, recebeu 82,5 c. c. do medicamento, com apro- veitamento. Os casos 4, 5 e 6, também tratados mais de 1 anno, receberam, respectivamente, 55,5, 46,0 e 28,8 c. c. do medi- camento : muita melhora, excepto nos symptomas causados por lesões nervosas do caso 6.°, de 9 annos de edade. A fraeção «B» (ponto de fusão 42o—46o) íoi empregada em 5 leprosos da forma nodular e 1 da forma anesthesica, este foi tratado durante mais de 1 anno, recebendo 72,8 c. c. do medicamento : não obteve melhoras; o i.° caso nodular também não melhorou porque recebeu apenas 3,75 c. c. do medica- mento, em menos de 3 mezes; o 2° caso nodular recebeu em mais de 1 anno 55 c. c. do producto e obteve melhoras. Os 3 últimos casos desta série, todos de lepra nodular, tratados du- rante mais de 1 anno, receberam de 90 a no c. c. do me- dicamento, com notável melhora: 51 A fraccção «C» (fusão entre 43—47o) foi empregada em 6 casos de lepra nodular, 2 durante 6 mezes, recebendo 31,85 e 41,2 c. c. do medicamento, e 4 durante mais de um anno, recebendo de 83 a 115 c. c. do medicamento. Resultado : to- dos obtiveram consideráveis melhoras. A fracção «D» (fusão 43—45o) foi empregada em 5 ca- sos de lepra tuberosa, 1 dos quaes apenas durante 6 mezes, recebendo 60,5 c. c., com notável melhora e desapparecimento do bacillo-, os 4 restantes, tratados durante mais de um anno, re- cebendo de 80,5 a 157,15 c. c. do medicamento, todos com notáveis melhoras e mais 2 com desappareci mento do bacillo. Em 3 outros casos de lepra nodular foi empregada a mix- tura das 4 fracções A, B, C e D, apenas durante 3 mezes, nas doses de 13,5 a 21,5 c. c. do medicamento, com os seguintes resultados: o i.° com notável melhora e desapparccimento do ba- cillo-, o 2.0 melhorou; 0 3.0 melhorou quanto ás lesões nodulares, não quanto aos symptomas causados pela lesão dos nervos. Por este resumo vê-se que as fracções C e D produziram os melhores resultados. Dos 26 casos tratados 8 tiveram a pes- quiza do bacillo de Hansen negativa após o tratamento, em menos de 2 annos. Com 6 mezes de tratamento os lepromas tinham desappa- recido completamente, deixando cicatrizes crateriformes. Dos 26 casos tratados, 17 apresentaram grandes melho- ras; 3, melhoras; 1, ligeira melhora e 3 não melhoraram por- que se trataram menos de 3 mezes. Esteres distillados.—Após a obtenção das quatro primeiras fracções, Dean adquiriu a convicção de que o oleo de chaul- moogra não podia conter outras substancias activas além dos ácidos graxos, mas, lançou mão de outros methodos differen- tes do primitivo para conseguir novas fracções. Tomou o illustre chimico a mixtura dos ácidos graxos obtidos do oleo de chaulmoogra, por saponificação, e os con- verteu em esteres ethylicos, por aquecimento com álcool abso- luto, em presença de gaz de acido chlorhydrico anhvdrico, dando uma mixtura de esteres ethylicos de todos os ácidos existentes 110 oleo bruto. Esta mixtura foi distillada no vacuo com pressão de 30 a 34 millimetros, não sendo o vacuo mais perfeito por ausen cia de apparelhos apropriados. Este distillado foi dividido em trez fracções de differentes grãos de ebuilição, designados pelas lettras «E», «F» e «G». Estes esteres distillados são líquidos incolores. Estas novas fracções foram empregadas, por via intramuscular, num certo numero de leprosos, de janeiro a 1 de julho de 1919. Mac Don ald e A. L. Dean verificaram que todos os casos 52 de lepra obtiveram melhoras—algumas delias, muito rapidas —indicando que os methodos empregados na producção das referidas fraeções não destruíram o agente ou agentes thera- peuticos do oleo. Além das injecções semanaes destas novas fraeções os do- entes submettidos á sua acção tomavam 3 capsulas de oleo de chaulmoogra puro, por dia, facto este que prejudicou uma interpretação segura sobre oí seus resultados. A culpa foi dos proprios experimentadores que não souberam orientar as suas pesquizas de modo a poderem tirar conclusões definitivas sobre os seus methodos. Só posteriormente collocaram-se em con- dições de fazel-o. Como vivem e são tratados os leprosos em Hawaii XII A leprosaria de Molokai, no território de Hawaii, foi fun dada em 1865 e tem cerca de 1.200 leprosos isolados, com separação de sexos, sendo que os homens se acham na secção de Kalawao e as mulheres e meninas em Kalaupapa. A avenida que communica esses dois asylos possue mui- tas habitações particulares, especies de sanatórios individuaes ou familiares, pertencentes aos doentes abastados. A respeito do modo de vida desses doentes e dos trata- mentos a que actualmente estão submettidos, encontrei infor- mações amplas nos trabalhos publicados pelos drs. M. W. Mac Coy, J. T. Mac Donald, Harry Holmann e Arthur L. Dean, donde tirei os dados que abaixo transmitto ao publico pa- raense que está devéras interessado pela solução do magno problema da prophylaxia e cura da lepra. O bem-estar physico dos leprosos, combinado com o tratamento especifico da doença, é a principal preoccupação dos médicos dirigentes do asylo de Hawaii. Os alimentos da- dos aos doentes são de bôa qualidade, abundantes, bem cozi- dos, e bem servidos em refeitórios alegres. Nos asylos os pa- cientes cuidam dos seus dormitorios e são responsáveis pela sua arrumação e limpeza, exigindo-se delles muita hygiene corporal. A indolência é desaconselhada e a tristeza prohibida. Os adultos masculinos acham occupação e diversão na cultura de hortaliças e de flores, na criação de animies, nas reparações e pinturas das casas, na conservação dos prados, etc., e as mulheres se occupam com os serviços domésticos, com exce- 53 pçâo cia preparação e distribuição de alimentos, serviço que é feito por empregados sadios. Os meninos e meninas frequentam a escola durante al- gumas horas por dia, sob a regencia de um mestre paciente e bom, e empregam o resto do seu tempo como as outras creanças em toda a parte. Toda a communa se entrega ao jogo de tennis, baseball, boliche, basquet bali, croquet, bilhar, etc., e á noite são frequentes as danças e as sessões cinema- tographicas. Os leprosos têm a sua própria orchestra de cor- da e club de canto, e a cada duas ou tres semanas, dão um concerto ou um espectaculo com costumes caracteristicos. Reina entre todos um espirito de alegria e grande espe- rança na sua cura. Os casos que melhoram a ponto de desap- parecerem os signaes clínicos do mal, com ausência absoluta de bacillos verificada nos exames subsequentes, têm alta, são postos em liberdade condicional pelo medico, ficando sob vigilância. Antes de ser o doente posto em liberdade, é elle exami- nado por uma junta de tres médicos da Saude Publica, que discute as possibilidades de ser ou não ser elle nocivo á colle- ctividade. Os que conseguem altas são intimados de vez em quando a se sujeitarem a novos exames. Os cuidados médicos e hygienicos, a atmosphera alegre e sympathica dos asylos, e o espectaculo encorajador das altas por curas apparentes - ou talvez definitivas—produzem efteitos mentaes altamente beneficos aos doentes, pelo alevantamento do seu tonus physiologico e estado moral. Os novos doentes que chegam ao hospital, após o exame official de admissão, são observados cuidadosamente pelo me- dico, que procura descobrir as suas necessidades physicas e condições moraes, que trata logo de melhorar. Por exemplo, aquelles que parecem estar mal nutridos e anemiccs são im- mediatamente submettidos a um tratamento adequado, que aproveitam bastante, apresentando-se logo com melhor ap- petite e augmento de peso. Ficara assim em melhores condi- ções para receber e assimilar os medicamentos especificos em- pregados para a cura da doença. O tratamento das dermatoses e ulceras é feito também com especial interesse e com bons resultados, facto que anima muito os asylados. A administração dos etheres ethylicos As injecções intramusculares destes derivados do oleo de Chaulmoogra são feitas uma vez por semana, ás quartas- feiras. O stock do medicamento, juntamente com as agulhas, seringas, etc., são préviamente esterilizados em autoclave, 54 durante 30 a 60 minutos. A esterilização por fervura é ado- ptada quando o numero de doentes a injectar é pequeno. Usam-se seringas communs, de vidro e capacidade de 20 centímetros cúbicos, com agulha de platina tv. 20, podendo ser utilizadas as de menor calibre visto que os etheres ethylicos são bastante fluidos. Agulhas esterilizadas, uma para cada doente, estão prom- ptas numa placa de Petri. Os pacientes em vez de receiarem que a injecção seja uma operação um tanto dolorosa, tomam- na como um acontecimento festivo e preenchem o tempo de espera, tagarelando, rindo, em algazarra, no jardim que rodeia o posto medico, emquanto cada um aguarda a sua vez. A região escolhida para a injecção é o quadrante superior e externo das nadegas, alternando cada semana. Um dos doentes, alcunhado «o pintor», applica tintura de iodo no local da injecção, numa superfície do tamanho de um dollar de prata. Esta desinfecção preliminar é feita numa sala próxima ao consultorio medico, para onde os doentes passam, cada um pela sua vez, rapidamente, sem fazerem o medico nem o enfermeiro perderem tempo. Pelas descripções vê-se que os leprosos de Hawaii são muito bem disciplinados. De um lado do operador permanece de pé um doente, servindo de ajudante, com uma cuba con- tendo bolinhas de algodão adrede preparadas, e doutro lado o escripturario, geralmente ajudante do laboratorio, com o livro de registro na mão, para lançar diante de cada nome, numa columna convenientemente riscada e datada, o numero de centímetros cúbicos do remedio injectados, naquelle dia. E’ introduzida toda a agulha para alcançar a musculatura profunda e a injecção feita lentamente, na dose indicada pelo peso e edade de cada doente. No momento de retirar-se a agulha o ajudante colloca uma bolinha de algodão na perfuração produzida, e o doente a mantém com a própria mão, fazendo ligeira pressão por al- guns minutos, permanecendo na ante-sala. Emquanto o operador troca a agulha usada por outra es- teril, outro doente já se collocou em posição de ser injectado. Administram-se assim 75 a 100 injecções em r a 2 horas, fazendo serviço perfeito. A dose inicial é de 1 c. c. que vae augtnentando progressivamente, até 0 máximo de 3 a 5 c. c., conforme a edade e o peso do paciente. Os pesquizadores americanos têm notado que após as injecções os doentes têm um ligeiro accesso de tosse e uma pequena elevação thermica, de cerca de i° c., nas primei- ras 24 horas após a injecção, no máximo em 3 % dos doen- tes tratados. Uns se queixam de sensação de formigamento 55 pelo corpo, fastio, aborrecimento, estado febril e dôr no local da injecção, mediante compressão. Estes pequenos symptomas reaccionaes variam muito de gráo, sendo que alguns doentes se queixam por mania—são os eternamente descontentes. Mac Donald e Dean affirmam terem feito 4.892 injecções dos no- vos medicamentos, tendo notado apenas um caso de abcesso, facto este que vem contrariar informações pouco lisongeiras de outros pesquizadores. Segundo Donald, o numero de injecções feitas de 1 de Outubro de 1918 a Novembro de 1920 subio a 6.924, perma- necendo apenas aquelle caso de abcesso. Tratamento modelo em 1920—Injecções semanaes de um preparado contendo a mixtura, isto é) o total dos ácidos gra- xos do oleo de chaulmoogra combinado chimicamente com 2 % de iodo. A dose vae de 1 c, c. até o máximo de 4 a 5 c. c. para adultos. Tres vezes por dia, 1 e 1/2 hora depois das refeições, o paciente ingere capsulas contendo os ácidos graxos com 21/2% de iodo nas condições referidas acima. A dosagem durante a primeira quinzena é de 0,66 cen- tigrammas para as 3 capsulas e para um indivíduo pesando 60 kilogrammas; na segunda quinzena o dobro, isto é, 0,44 centigrammas para cada capsula, e na terceira quinzena tomará 2 grs. 70, ou sejam 0,90 em cada capsula; e depois disso 3 capsulas de 1,25 cada uma, por dia, e para indivíduos de cer- ca de 60 kilogrammas. A addição do iodo baseiou-se no facto de ser elle com- binavel com os ácidos graxos não saturados do oleo, perdendo a sua propriedade irritante. Pelas experiencias do professor Lindenberg, realizadas em S. Paulo, vê-se que o iodo reduz consideravelmente o poder impediente das fracções do oleo de chaulmoogra, devendo, portanto, reduzir também a sua pro- priedade therapeutica, já que aquelles preparados são agentes bactericidas, devido ao seu núcleo cyclico de 5 átomos de car- bono como provaram os chimicos Walker e Sweeney, da H00per Foundation ( Journal of Infections Diseases, March 1920 ). Dois factos não recommendam muito o tratamento padrão de Donald e Dean : i°, o facto do iodo reduzir a efficiencia do producto injectado; 2°, o não augmento da sua efficacia quando além das injecções são administradas capsulas contendo o mesmo producto. A orientação actual é a melhor, mais pratica e mais eco- nómica : além do tratamento symptomatico que cada caso exige, applicar as injecções intramusculares do total dos ethe- res ethylicos puros do oleo de chaulmoogra. Sobre os resul- tados deste methodo aguardo noticias seguras. 56 Tratamentos coadjuvantes—Em Hawaii, além do tratamen- to especifico da lepra, adoptam vários outros como coadjuvan- tes, taes como : a applicação nas lesões cutaneas do linimento de iodo preparado com os proprios etheres ethylicos aduiciona- dos de io a 25 % de iodo. Este linimento penetra bem a pelle, especialmente quan- do auxiliado por fricções rapidas. Unguentos—Para as velhas ulceras atonicas, como também para as manchas chronicas parecidas com eczemas e áreas que precisam de estimulação, empregam o unguento mercurial ammoniacado da pharmacopéa dos Estados Unidos. Acido trichloroacetico—Para substituir o thermocauterio de Unna, empregam embrocações de acido trichloroacetico nos lepromas, o qual produz uma acçâo necrosante immediara con- siderável; a pelle torna-se branca e se produz um ardôr por alguns momentos. Até que se verifique o final do eífeito do acido, de regra de 1 a 2 semanas, os nodulos tornam-se me- nores e mais rnolles e o doente reclama nova applicaçao. Injecções nos lepromas—Os sábios americanos usam tam- bém os seus preparados em injecções nos lepromas, nos casos de nodulos esparsos e em numero limitado, affirmando ser benefica a sua applicaçao e de melhor effeito que o acido tri- chloroacetico. Heliotherapia—No hospital de Hawaii empregam também os raios solares como bom agente cicatrizante das ulceras le- prosas das pernas e sobretudo das plantas dos pés. Tratando-se de um recurso de facil applicaçao e de ne- nhum dispêndio, conviria experimentarern-no os nossos le- prosos. A hora mais própria para essa exposição directa dos raios solares nas ulceras, é das 1 r horas ao meio dia. Descrevendo os seus bons resultados, sobretudo a rapida cicatrização das ulceras, do fundo para a peripheria, concluem os auctores americanos : «O que fica dito não é nenhuma phantasia, mas um facto repetido comnosco diariamente, e estamos dispostos a admittir que a heliotherapia é um auxiliar therapeutico de valor considerável». Nos casos de rebeldia das ulceras plantares, especialmente com gangrena e ossos necro- sados, nada é melhor do que a operação, pela ablação dos te- cidos mortos, como faz o dr. William Goodhue, com suc- cesso. Lepra nervosa— Sobre o tratamento da lepra nervosa dizem os auctores americanos : «A’ vista do nosso bom exito du- 57 rante o anno passado, com o tratamento de diversos casos de lepra nervosa, impõe-se-nos a convicção que é de alta impor- tância o isolamento e o tratamento regular de todos os casos dessa forma clinica, durante alguns- mezes, pelo menos, espe- cialmente tratando-se de creanças ou de adultos recentemente affectados. Estamos convencidos que os nossos remedios detêm a evolução da doença e impedem futuras destruições dos dedos e das mãos, emquanto que, nos casos muito adeantados não se consegue a restauração funccional dos orgãos lesados. Durante o anno passado conseguimos mais do que detêr a marcha de processos destrucfivos dos orgãos; tivemos a gran- de satisfacção de ver melhoras notáveis num apreciável nu- mero de casos puramente nervosos, e apparente restabeleci- mento completo de outros. Um moço que veio com marcha francamente ataxica, incapaz de erguer o corpo na ponta dos pés e tendo uma mão tão fraca e deformada que foi obrigado, um anno antes, a abandonar o uso da machina de escrever e internar-se. Melhorou tanto com um anno de tratamento que o seu defeito da marcha não só tinha desapparecido como também tornou-se um dos campeões de tennis e um dos mais velozes corredores de todo o estabelecimento. Elle voltou ago- ra ao seu desempenho pleníssimo de auxiliar de escriptorio». Narram ainda, os médicos americanos, melhoras extraordiná- rias em vários outros casos de lepra nervosa, facto que deve alegrar muito os doentes desta forma clinica do mal de La- zaro. Terminam os auctores informando que mais de 25 % do total de leprosos isolados no hospital, no período de 2 an- nos, tiveram alta, curados apparentemeiite, clinica e bacteriologi- camente da doença e que, do total de sahidas, 42 % tiveram alta por cura. Não ha um meio adequado para se verificar se a cura da lepra foi real e definitiva, a não ser o tempo. Dois annos já se passaram sem que os primeiros casos curados tenham re- incidido. Quer sejam reaes e permanentes ou apenas apparentes as curas obtidas até hoje, é innegavel que possuimos já um va- lioso agente, que brevemente teremos á nossa disposição, para determos a marcha avassaladora do terrivel flagello que é — a lepra. O proximo artigo será o ultimo desta série. Em novem- bro iniciarei outra na qual tratarei exclusivamente da prophy- laxia da lepra. 58 Ôomo tratamos os leprosos no Serviço de Prophylaxia Rural XIII A lepra tem sido um dos assumptos que mais me têm preoccupado e interessado, quer no ponto de vista clinico — por ser um dos ramos mais importantes da pathologia tropical, — quer no ponto de vista prophylactico—por ser para o nosso paiz o mais grave problema medico-social a resolver-se. Aproveito este artigo, o ultimo desta primeira série, para declarar peremptoriamente que, fui attrahido ao Pará por sa- bel-o grande e intenso fóco de lepra, trazendo o fito patriótico de estudar esta doença em todas as suas minúcias, e com a convicção de que empregando em grande escala os novos me- thodos therapeuticos poderei em pouco tempo offerccer ao mundo scientifico uma contribuição valiosa, e confiante na de- cisão tomada pelos governos do Estado e da União de habili- tarem o Serviço que dirijo a fazer em todo o território para- ense a sua prophylaxia. A grande frequência da leprose aqui será para outros pro- fissionaes, alguns talvez de muito valor, um impeci.lho para acceitarem cargos na Prophylaxia... A prova de que me interesso sinceramente pelos estudos da lepra, sobretudo da sua cura, poderão dar as muitas centenas de doentes que tenho examinado e estou tratando. O meu inte- resse é humanitário e scientifico ao mesmo tempo. Como tudo que se faz com amor sahe bem feito, espero ser bem succedido na minha empreza. Até hoje já examinámos no Serviço de Prophylaxia, em 3 mezes de funccionamento do Instituto, 778 leprosos, sendo, doentes da cidade 464, do Leprosario do Tocunduba, 281, e da ilha do Mosqueiro, 30. Já possuímos, portanto, 778 fichas de lepra, constando cada uma do historico da doença, dos an- tecedentes familiares, dos symptomas clinicos e de todos os exames de Laboratorio. Todos esses doentes procuraram vo- luntariamente a nossa Commissão; a capital possue ainda 200 ou 300 leprosos que ainda não nos appareceram; portanto, o meu primitivo calculo de 800 casos para Belem está abaixo da rea- lidade, A frequência do Dispensário anti-leproso, que íuncciona no Instituto da Prophylaxia, está excedendo á nossa espectativa e representa um grande successo da Commissão, que ainda nem se quer declarou a lepra de notificação compulsória, como mandam o regulamento sanitario e as instrucções recebidas, o que íará opportunamentc. A plethora de doentes no Instituto nos obriga a uma 59 providencia immediata : a fundação de outro Dispensário anti- leproso, nas proximidades do largo de S. Braz, afim de soccor- rer os doentes que habitam da travessa 22 de Junho para lá, até o Souza e Guamá. O Dispensário que funcciona no Instituto soccorrerá en- tão sómente os doentes que habitam o centro da cidade, isto é, da travessa 22 de Junho para cá. Tratamento especifico.—Ignoro se alguém no Brasil já em- pregou systhematicamente e em grande escala o oleo de chaulmoogra, por via intramuscular, em casos de lepra. O oleo referido é o unico medicamento de acçào real- mente especifica na lepra, e a sua formula mais efficaz é a do dr. Victor G. Heiser, director do Leprosario de Culion, nas Philippinas. Na litteratura medica nacional não ha referencias sobre a sua applicação no Brasil. Resolvi tratar por esse me- thodo todos os leprosos matriculados no Instituto da Prophy- laxia e os isolados no Tocunduba, por turmas Je 60. Estou plenamente convicto que os etheres ethylicos do oleo de chauimoogra são o melhor remedio para a cura da le- pra; como não os possuimos ainda, e mesmo que nos cheguem apenas poderão ser applicados em poucos doentes, dada a sua escassez, e não desejando fazer como os mulsumanos-— os braços deante do fiagello que a todos ameaça, encetei o trata- mento dos nossos leprosos pelo methodo do dr. Heiser. Cada partida do medicamento, que é preparado nos labo- ratórios deste Serviço, consta das seguintes porções : oleo de chaulmoogra 600,0 grs., oleo camphorado 600,0 grs. e resor- cina 40,0 grs. Feita a mixtura cuidadosa, é levada ao banho maria para completa dissolução, na temperatura de 60 a 70o durante meia hora, em seguida é filtrada a quente e distribuída em tubos de ensaio. A esterilização do material é feita em autoclave, na temperatura de 125o C., durante meia hora. A dóse inicial deste medicamento, para adultos, é de 1 c. c., podendo ser elevada até 3 e 4 c. c. O local escolhido para injecção, que deve ser profunda, é o quadrante superior e externo das nadegas. A desinfecção da pelle é feita com tin- tura de iodo. A injecção é feita com material rigorosamente esterilizado, usando-se uma agulha para cada doente, isto é, ella é esterilizada após cada injecção. Terminada esta, colloca- se uma bolinha de algodão sobre o ponto de penetração da agulha, a qual é mantida pelo proprio doente, fazendo ligeira pressão para evitar que o oleo reflua. Até hoje fizemos nos leprosos matriculados no Instituto de Prophylaxia 5.101 injecções dos nossos preparados, por via intramuscular, tendo a lamentar apenas dois casos de abcessos, 60 é estes de pouca importância, devidos ao facto de não terem sido sufficientemente profundas as injecções. As reacções local e geral são de regra insignificantes e se traduzem por uma sensação dolorosa, perfeitamente supporta- vel, no logar da injecção, e raramente elevação thermica e mais raramente ainda accessos de tosse. Até hoje só tivemos dois casos de reacção forte, um no Instituto e outro no To- cunduba, os quaes apresentaram symptomas graves de ne- phrite e de intoxicação geral, causada, com certeza, pelos de- trictos do proprio bacillo da lepra, morto em grande numero no organismo pela acção do medicamento. Felizmente o ba- cillo de Hansen não é tão toxico quanto o da tuberculose. Os symptomas de intoxicação se amainaram no fim de uma semana, desde quando os doentes começaram a melhorar a olhos vistos. Para que o serviço de injecções seja feito desembaraçada- mente, mantemos no Instituto um consultorio independente para homens e outro para mulheres e creanças. No começo do Serviço os doentes recusavam tomar injecções nas na- degas e tivemos de fazei-as nos braços; actualmente já estão habituados e não se acanham mais. O oleo tendo de ser in- jectado na musculatura profunda, nenhuma região é mais pró- pria que a glútea. Dezenas de doentes com 20 a 30 injecções vão experi- mentando melhoras animadoras. De regra essas melhoras só são francas depois de seis mezes de tratamento, entretanto os nossos doentes submettidos a elle. apenas ha tres mezes, já as apresentam bem visiveis. Para futuros confrontos mandamos tirar photographias de rodos os doentes graves e casos typicos de cada fórma clinica. Já iniciámos a repetição das pesquizas bacteriológicas nalguns dos doentes em tratamento, afim de verificarmos se a reducção do bacillo começa a se manifestar. Tratamento symptomatico.—Além do tratamento especifico, quasi sempre o leproso tem necessidade de outros cuidados médicos, salvo nos casos muito incipientes. Cada symptoma especial predominante exige uma medicação também espe- cial, variando, ás vezes, de um para outro doente. Per exemplo: o rheumatismo leproso, as nevralgias, so- bretudo as dos membros inferiores, que são graves e rebeldes, as ulceras, as doenças dos olhos, nariz e garganta, e as doen- ças intercorrentes taes como a syphilis, que não é rara entre os leprosos, e cujo tratamento especifico traz beneficio ao do- ente no ponto de vista geral; o impaludismo, a ancvlostomóse, etc. O rheumatismo deve ser tratado prdo salicvlato de sod’o internamente e sahcylato de methyla externamente; as nevral- gias, nos casos muito adeantadosde lepra, não cedem a qual- 61 quer analgésico, ás vezes as dôres só allivíacn ou passam me- diante injecções de morphina, sedol, etc. No Sul, sobretudo no Leprosario de Guapira, em S. Paulo, vi ser empregada a iuchsina de Ziehl, diluida ao millesimo, em compressas, sobre as ulceras, sempre com bom resultado. Aqui experimentámos essa medicação em muitos doentes do Tocunduba, e as me- lhoras não corresponderam á minha espectativa. A’s vezes as ulceras cedem a uma medicação branda por uma pomada des- infectante, outras vezes, nos casos de grandes ulceras, em le- prosos opilados, só cicatrizam após a medicação pelo thvmol ou oleo de chenopodio. Nas ilhas Sandwich empregam a heliotherapia como cica- trizante de ulceras leprosas, como vimos no ultimo artigo. A syphilis, o impaludismo e a ancylostomose têm os seus medicamentos específicos que dão muito bons resultado. Os leprosos que se medicam na prophylaxia estão sendo agora submettidos ao tratamento das verminoses, tanto os do Insti- tuto como os do Tocunduba. AqueUes que se apresentavam com grande edema na face e nos membros, com grande ane- mia, estão desinchando com o uso do thymol e perdendo a coloração terrosa da cute, caracteristica da opilação. Cuidados com a pelie. — Nas regiões tropicaes e subtropi- caes, a hygiene rigorosa de todo o tegumento externo tem um valor extraordinário, com ella evitando-se uma série de doen- ças cutaneas, algumas rebeldes á cura. Com referencia á lepra, sóbe de importância tal cuida Io hygienico. Os banhos mornos, e mesmo frios, diariamente, com qualquer sabão, seguido de friccionamento com escova branda, de todo o tegumento, defendem o leproso contra varias outras dermatoses e melhora a de que soffre: facilitando a eliminação dos bacillos, que sahem com o suor, ou pelas ulcerações; res- tabelecendo a circulação e sudação em regiões ou áreas recla- mando uma estimulação para isso; destacando e acarretando comsigo a epiderme morta de certas manchas, escamas da pelle, e crostas das ulceras. Após o banho, as fricções alcoólicas ou oleosas são recommendaveis. Nos casos cie nevralgias e rheumatismo as massagens di- arias, também após os banhos, causam ao doente inexcedivel bem-estar e ás vezes melhoras permanentes. Dos nossos do- entes, de todos aquelles que nos têm procurado para consul- ta, ou que se acham em tratamento na Prophylaxia Rural, não me canço de reclamar e de aconselhar a mais rigorosa hygiene da pelle. Além da limpeza da pelle, deve-se curar sempre, e com brevidade, qualquer outra dermatose que o le- proso apresente. A sarna, os eczemas, o impetigo, o ecthyma, 62 as dermatomycoses, as ulceras pequenas ou grandes, devem merecer sempre cuidados especiaes do medico assistente. Curamos a sarna com a pomada sulfurosa do Helmerich ou com a pomada de polysulfureto de potássio de Mllian. A primeira exige varias applicações seguidas de rigorosa desinfecção das roupas do corpo e do leito, sob pena de re- incidir; a segunda tem uma alta propriedade de penetração em todas as camadas da pelle, matando o acaro que produz a do- ença onde o attingir, no corpo ou nas vestes do doente, sem exigir desinfecção após o tratamento. Segundo os aurtores francezes. a pomada de Millian cura sarna quasi sempre com uma unica applicação. Durante a ul- tima guerra foi o medicamento usado com extraordinário suc- cesso nas trincheiras da França. Em se tratando de gente paupérrima que não dispõe de roupas para mudar nem de leito certo para dormir, acon- selho sempre o uso da pomada de Millian. Os leprosos ata- cados de sarna são de regra accommettidos também de ecthy* ma, que é uma infecção secundaria da pelle, que poderá pro- duzir ulcerações crostosas em todo o corpo, exigindo um tra- tamento rigoroso e paciente. Para remover as crostas aconse- lho o uso de compressas embebidas em agua de Alibour, pura ou diluida, conforme os casos, seguida de extracção e remoção cuidadosa das crostas que se tenham destacado, applicando nos pontos donde ellas cahiram pomada de turbitho mineral a c 0/ 5/0- As creanças atacadas de lepra o são também muitas vezes de impetigo contagioso, que se deve tratar pelo mesmo pro- cesso acima: agua de Alibour e pomada de turbitho mineral. Eczemas de todas as suas variedades, predominando o secco, atacam horrivelmente os leprosos, reclamando tratamen- to de accôrdo com a séde e variedade clinica. O emprego sys- thematico da pasta de Lassar e de certas medicações internas, curam ou alliviam sempre os pobres doentes. As dermatomycoses são aqui muito frequentes nos lepro- sos, sobretudo as trichophyceas, que cedem logo e curam-se radicalmente com o emprego do methodo de Sabouraud para o tratamento do eczema marginado ; curêtagem para destacar ou remover as escamas e crostas, applicação energica da tin- tura de iodo diluida na proporção de io grammas para 50,0 grs. de álcool a 80 %, seguida da applicação de uma creme de oxydo de zinco ou da pomada de acido chrysophanico a 1 %. As ulceras devem ser tratadas sem demora, variando muito os medicamentos adequados. Emfim, é obrigação inalienável do medico que trata de leprosos, a cura de todas essas derma- tóses, que allivia sobre maneira os seus soffrimentos. A febre, 63 — todo o leproso tem um ou mais perioos febri,p cada anno — não é contra indicação para os banhos como serroneamente suppõe o povo. Alimentação e dièla.—Tenho notado que muitas prescri- pções erradas sobre alimentação e 'diéta tomaram fóros de fa- ctos experimentaes incontestáveis entre os leprosos do Pará. Não dispondo do tempo indispensável para o estudo desta questão. Limito-me a aconselhar ao publico o que no meu consultorio aconselho aos meus doentes : sendo a lepra uma doença anemiante,--depauperante por excellencia,—uma do- ença sobremaneira grave, para que o organismo a resista, é necessário que o leproso tenha alimentação farta e bem nutri- ente. Nos casos de uso de oleo de chaulmoogra pela bocca, carecendo o organismo digerir essas gorduras, para aproveitar os seus princípios activos, para que isso não seja retardado deve o leproso abster-se do uso frequente de carnes fortes, muito gordurosas, como a de porco, etc. Quanto á diéta eu só a aconselho aos meus doentes nos casos de mau funccionamento dos rins. Com referencia ao uso de fructas, aconselho-as todas aos leprosos. O leite, os ovos frescos, a carne verde, os cereaes, os legumes e as fructas de- vem constituir o grosso da alimentação dos lazaros. Não acho inconveniente algum que os leprosos façam uso do assahy. A abstenção completa de bebidas alcoólicas e o uso mode- rado do fumo, são medidas aconselháveis aos leprosos. O trabalho corporal nas horas mais frescas do dia, como distraeção ou medida hygienica, é sempre util aos leprosos, os quaes devem procurar motivos de alegria constante, esquecen- do o seu mal e confiando no progresso da sciencia que, espe- ro, lhes restituirá a saúde. Belem, 21 de Outubro de 1921. Prophylaxia da lepra—Hereditariedade e contagio XIV A lepra, trazida e disseminada na America do Sul pelos escravos africanos, tem, infelizmente, graças á falta de provi- dencias dos governos e á falta de hygiene entre os caboclos, nos sertões, e as classes pobres, nas cidades, augmentado con- sideravelmente tanto no Brasil como nos outros paizes sul- americanos. Nesse sentido o fallecido dr. José Penna, quando director da Saude Publica na Argentina, em Março de 1916, escreveu o seguinte : 64 .<.«7 mientras el espahol ponia tan serias trabas a la impor ta- cion blanca y al commercio europeo, franqueaba en cambio la entra- da de esclavos africanos, raspa infectada, perseguida por la lepra, llègando a firmar contractos que establecian privilégios y monopo- lios sobre tan deprimente negocio»... O mesmo podemos dizer, nós brasileiros, com referencia aos portuguezes. Graças aos grandes progressos da bacteriologia, aos magní- ficos trabalhos de Hansen e de outros conhecidos leprologos, não se considera mais a lepra como doença hereditária Está provado que a placenta normal não permitte a passagem do bacillo de Hansen, por ser muito volumoso. Desse modo de- vemos admittir com Blanquier que nos casos em que a placenta é sã a creança de mãe leprosa nasce indemne. D ahi nasceu a grandiosa idéa de separar a creança de uma mãe leprosa logo após o nascimento, para evitar a contaminação, pois está ve- rificado que essas creanças adquirem a lepra muito cedo pelo contagio familiar. À commissão de prophylaxia da lepra da Academia de Medicina de Paris, no seu relatorio apresentado ao governo francez, em 19Í4, diz que a lepra se contrahe exclusivamente por contagio. Diz que o bacillo cie Hansen, cuja transmissão é indispensável para a producção da moléstia, não póde ser fornecido senão por um doente. A 2.a Conferencia Internacional scientifica contra a lepra, reunida em Bergen (Noruega) em 1909, mantendo integral- mente as resoluções adoptadas pela i.a conferencia realizada em Berlim (1897), diz: «A lepra é uma moléstia contagiosa de in- divíduo a indivíduo, qualquer que seja 0 modo pelo qual se opere este contagio.» Na mesma conferencia o professor Rosolinos, de Athenas, disse : «/c me crois autonsé dlavancer sans aucune hésitaíion et proclamer à haute voix Vinoculabilite de la lepre.» Esta noção é hoje universalmente acceita. Entretanto Zambaco-Pacha, Daniélsen, Boeck e outros consideravam a le- pra exclusivamente hereditária. O grande leprologo Danielsen, tão convicto estava disso, que afhrmou : «Se a lepra não é ino- culavel é que ella se transmitte por herança.» Contra essa dou- trina, offerece Manson, como poderoso argumento, a commum esterilidade dos casaes leprosos. Sobre a mesma doutrina diz Lutz*. «Do facto de ser a lepra commum em certas famílias não se infere a hereditariedade, porque os descendentes não podiam, nesse caso, adoecer antes dos ascendentes, o que é frequente. A hereditariedade não explica tão pouco os casos em famílias cujos ascendentes nunca se contaminaram ou. por immigrar de terra indemne ou por não existir a moléstia no mesmo logar no tempo dos paes». 65 Hutchinson acreditava ser a lepra adquirida pela ingestão de peixes e existe ainda a velha theoria brasileira da transmissão da lepra pela carne de porco. São numerosíssimas as observações de transmissão incontestável de um doente a um individuo são. Mais considerável é ainda o numero de indivíduos que fi- cam indemnes, muito embora tivessem repetidas occasiões de contagio. Por isso acredita-se numa predisposição particular para acquisição do mal. Como factores predominantes do contagio, Hansen refere a cohabitação prolongada ou relações de intimidade e falta de hygiene. D’ahi o considerar-se a lepra uma moléstia da misé- ria, com o grande acervo de causas de depauperamento orgâni- co, collocando o individuo em estado de menor resistência e determinando as predisposições latentes, estigmas residuaes do atavismo, que constituem o que chamam os pathologistas— potencial palhogenico constitucional. Chantemesse e Moriez publicaram interessantes observa- ções de contagio directo, no fóco endemico dos Alpes-Mariti- mos da França. Interessantíssimas são também as observações de Hawel Benson, em Dublin e Wolff, em Straburgo, e os seis casos de Léloir communicados á Academia de Paris, em 1893. Está far- tamente verificada a transmissão da lepra em regiões indemnes desse mal. Sobre esse grande perigo disse a commissão da Aca- demia de Medicina de Paris, em 1914 : «Vemos que em plena metropole podem-se declarar casos isolados de lepra, seja após uma cohabitação indiscutível com um leproso manifesto, seja fóra de toda relação manifesta com um doente. Si estes casos de lepra contrahida em França fica- rem espalhados, não se póde afastar a possibilidade da creação de novos fócos.» Para a propagação da lepra concorreram poderosamente a religião e a politica internacional. A pretexto religioso organiza- ram-se as celebres cruzadasqueespalharam a lepra por toda a parte. Era tão grande a sua epidemia nessa épocha, que os go- vernos ficaram sériamente alarmados e para interceptar a mar- cha avassaladora do terrível mal, construíram nos diversos pai- zes christãos do Occidente, mais de 20.000 leprosarias, e crea- ram outras medidas coercitivas impostas com maxima severi- dade, conseguindo dessa forma reduzir o mal a cifras infimas. Napoleão, com as suas terríveis invasões e guerras interminá- veis, foi também um grande responsável pela propagação da lepra na Europa. Por egual crime na America do Sul, são os principaes responsáveis os hespanhoes e portuguezes, com- merciantes de escravos !... Virchow admittia a realidade da lepra pré-columbiana. 66 Montoya e Florez negam a existência da lepra na America an- tes da sua descoberta. Interessante o modo por que se propagou a lepra na Nova- Caledonia. Vauray (1883), Brassac (1884), Forné (r888), Legrand (1891), Aucbé (1899), Ptimet (1902), Arthclan (1911), Net- ter e outros (1914), demonstraram ser a lepra de importação recente nessa região. Admittem.com Grall que essa doença foi lá introduzida em 1S60-65 por um chinez leproso que com- merciava no valle Diahot. Dez annos depois a doença tinha se extendido á totalidade das tribus do 5.0 districto, variando o numero de indivíduos atacados de 25 % a 50 % da popu- lação. Poucos annos depois era impossivel conhecer o nume- ro de victimas da lepra entre a população canaca. Foi em 1888 que se observou o primeiro colono europeu atacado de lepra na Nova-Caledonia. Em 1891 havia já 4 ca- sos; 35 em 1894 e a respeitável somma de 132 em 1898! De 1898 a 1910 foram verificados mais 291 casos novos entre os europeus. Entre os indígenas era então colossal o numero de leprosos. Blanquier (1914), estudando a lepra na África (Touba, Côte dlvoire), achou a moléstia espalhada sem ordem appa- rente; viu que em certas villas, as mais antigamente contami- nadas, o fóco leproso era considerável e tendia a absorver o resto da população. Desde que o fóco attingia certa importân- cia, a contaminação era rapida. O auctor considera a progressão dos casos de lepra como sendo de ordem geométrica. A contaminação de certas regiões não leprosas se estabelecerá pelas allianças com as regiões con- taminadas, pelo contacto e pelo casamento. Blanquier acha que o contagio se faz sobretudo pela mãe contaminando ao filho, quer in útero, quando as alterações placentares o permittirem, quer no decorrer da i.a infancia. Considera a sarna como o 2.0 modo de contagio, assim como as tatuagens obtidas por simples escarificações da pelle. O auctor verificou lesões leprosas tendo por centro as ditas escarificações. Como meio de contagio considera também o coito praticado com mulher leprosa, e a infecçao possivel pela mucosa-nasal. O bacillo de Hansen existe em grande abundancia nas lesões nervosas, nas suppurações e superfícies -ulceradas dos lepromas, sua presença ó também constante nas escamas epidérmicas (Klingmuller), nas maculas (Darier), nas glandulas sebaceas (Touton, Borrei, Delbanco). Parece entre- tanto ser a mucosa nasal a principal via de eliminação do ba- cillo. Essa pesquiza é positiva em cerca de 90 % dos casos de lepra tuberculosa e mixta e 60% na lepra nervosa. 67 Admittimos com Stocker, Falcão e outros, que a mucosa nasal possa servir de principal porta de entrada ao bacillo leproso! Os bacillos são também eliminados peia saliva, quando o do- ente tosse ou falia ! Um leproso examinado por Schaeffer pro- jectava a i metro e meio um numero de bacillos variando entre 40.000 a 185.000, em 10 minutos. Entre 3 a 15 % dos leprosos encontram-se também os bacillos no escarro, suor, lagrimas, urinas e tezes. Como se vê innumeras são as opportunidades de contagio dada essa rique- za de bacillos, e no emtanto a disseminação da doença não está na mesma proporção. F/ provável que parte desses bacil- los estejam mortos ou em via de degenerescencia, tendo per- dido a sua virulência. Ao certo não sabemos se os bacillos eliminados pelas secreções e excreções são vivos ou mortos, virulentos ou avirulentos, pois até hoje não se conseguiu cul- tival-os no iaboratorio. Doentes ha que trazem os bacillos leprosos encystados em pontos inaccessiveis aa mucosa dos cornetos ou nos ganglios. Doutro lado, a lepra póde existir em estado latente duran- te 5, 10, 15, 20 e até 30 annos ! Marchoux suppõe existirem indivíduos com a lepra inde- finidamente latente, não deixando de ser comtudo uma séria fonte de contagio. Sobre este ponto lemos a tempos um artigo interessante sobre um indivíduo portador de bacillos e sem lesões apparentes e que não tendo transmittido a sua doença á sua mulher e fi- lhos, transmittira entretanto aos seus netos ! Não ha aqui he- reditariedade do mal, mas puro contagio em condições espe- ciaes não desvendadas. Por isso diz a commissão da lepra da Academia de Medi- cina de Paris (1914): «La contagiou de la Jèpre est minime qnand il ríy a pas cohabitation, contact intime et prolongé, quand sont pris les soins elementaires de propreté individuelle cl gcnérale.» J. Penna considera o grande augmento da lepra na Argen- tina devido á grande liberdade que têm os leprosos de viajar por todo o paiz, espalhando o germen do mal. O mesmo póde-se dizer com referencia ao Brasil, onde a lei de regulamentação da lepra ainda não está em execução por toda parte. Modernamente, pensa-se na importância dosinsectos como vectores dos bacillos da lepra. Uns querem que sejam os piolhos, pulgas, carrapatos, per- cevejos, a mosca...e outros, os mosquitos. O dr. Gouriwitz em sua these de Paris (1916) diz : «en ce qui concerne la lèpre, la pu- 68 naise doit être considerée cotnme la principale, sinoti Vunique cause de Yinfection.» Com referencia á lepra ainda mão ha dados scientificos para quem quer que seja se manifestar assim. Borrei e outros pen- sam no acareano da sarna. Blanchard mostrou que os paizes da lepra o são também de mosquitos. Noc e Goodhue encontra- ram bacillos acido-rêsistentes no corpo dos Çulex tendo picado leprosos. Os insectos hcmatophagos poderiam transmittir os bacillos da lepra, com o seu máximo de virulência, após te- rem sugado doentes em estado febril, portanto, com bacil- lemia. A mosca domestica também póde exercer papel pre- ponderante na propagação da lepra (Leboeuf). Em 1915 pesquizadores italianos fizeram interessantes ex- periências nesse sentido, mas, sem nenhum resultado positivo. Sobre a possivel transmissão da lepra pelos mosquitos, diz o nosso mestre Adolpho Lutz : «A impossibilidade da cuhura do germen da lepra na tem- peratura ambiente indica a sua transmissão por um sugador de sangue. Exclúo, porém, todas as expedes ubiquitarias, pulgas, percevejos, acarineos— muito abundantes nas grandes cidades. Culpo principalmente os dipteros hcmatophagos e delles as duas únicas especies existentes nas ilhas de Hawaii: o « Culex fatigans», ahi introduzido em 1828, e a «Stegomyia farciata», que lhe é posterior. Os outros culicideos dos paizes frios, seme- lhantes ao fatigans, são suspeitos, incerto o «Stegomyia» e quando muito secundários os «phlebotomus», «maruim», mosquitos polvora e mutucas, que faltam em Hawaii, terra da lepra. Os mosquitos só ingerem bacillos quando picam indivi- duos febris com bacillemia » Acha que todoo isolamento sem prophylaxia contra a trans- missão por mosquitos é medida imperfeita e sem resultado on- de existem mosquitos em abundancia. O erudito mestre acha conveniente a escolha de sitios para hospital, isentos de mosquitos, e aconselha o uso de telas de arames e mosquiteiros, principalmente onde haja doentes particulares, quando constituírem perigo para a visinhança. Conclue que esta doutrina, posto pareça a muitos méra hypothese, é a melhor que conhece para explicar o modo ap- parentemente errático de propagação da lepra. Produziu tão grande sensação e ainda maior interesse a communicação feita por Lutz numa das sessões da Commissão de Prophylaxia da Lepra, em 5 de Outubro de 1915, que, im- mediatamente foram adoptadas as medidas por elle propostas, no Hospital dos Lazaros, do Rio de Janeiro, mantido pela Ir- mandade da Candelaria. 69 Neste Hospital também foram encontrados os bacillos da lepra no tubo digestivo dos mosquitos. Disse Aragão na sua memorável conferencia de Janeiro de 1916, sobre a theoria cuJicidiana da lepra, corroborando com idéas de Lutz : «O que faz suppôr que os mosquitos sejam os transmissores da lepra é o facto da moléstia só se propagar aon- de elles existem, tornando-se absolutamente inócua na ausência de taes insectos. Nas Ilhas Sandwich, por exemplo, a lepra só se disseminou depois que os mosquitos ahi foram introduzidos». Cita ainda, como prova, a não contagiosidade da lepra nas grandes cidades europeas, como Berlim, Vienna, Paris, etc., po' faltarem ahi os mosquitos por elle Lutz incriminados como prováveis transmissores. Fica bem patente a importância dessa theoria, que foi crea* da por Léloir, em 1886, e tem hoje uma pleiade enorme de adeptos. E’ ella a mais suggcstiva das theorias modernas de transmissão da lepra, mas não podemos abandonar ainda atheoria da contagiosidade de indivíduo a individuo, muito embora não sejaelk comparável á extrema contagiosidade das febres eruptivas e outras moléstias infectuosas. Do casamento entre leprosos XV De todos os problemas relativos á prophylaxia da lepra, o que mais interessa no ponto de vista social é o da situação em que deve ficar um indivíduo são, casado com um leproso, e a protecção legal a que tem direito o primeiro, de se defen- der contra o mal que o ameaça, e de que os nossos legislado- res nunca se preoccuparam. Merece ainda muito mais attenção a triste sorte dos descendentes de leprosos, sobretudo nos pai- zes onde a bacillose de Hansen é endemica, por isso que to- dos os factores mesologicos favorecem a acquisição do mal. Nos paizes tropicaes e subtropicaes a lepra deve ser con- siderada doença social, não só pela extensão que vae tomando, como também porque depois da syphilisé a que produz maior numero de casos de esterilidade, tanto masculina como feminina. Pelas estatisticas apresentadas á Conferencia Scientifica realizada em Berlim, e pelos innumeros trabalhos publicados posteriormente, vê-se que a fecundidade dos leprosos é con- sideravelmente diminuída. A esterilidade absoluta nos casaes em que ambos os côn- juges são leprosos eleva-se a 50 por cento ! A estatística geral da commissão ingleza das Índias, «Le- prosy Fund», dá 36 por cento de esterilidade sempre que um 70 ou ambos os cônjuges são atacados de lepra. A estatistica de Barbezieux, feita no leprosario de Té-Truong, no Tonkin, em 172 casaes, dá mais ou menos a mesma porcentagem de ca- saes este,reis, em geral, e quando ambos os cônjuges são le- prosos essa esterilidade sóbe a 48 por cento. E’ ainda mais interessante a estatistica de Mac Coy, feita de 1900 a 1912 nas ilhas de Hawaii, com referencia á natalidade. O total de leprosos registrados foi de 11.509, e o total de nascimentos nesses 13 annos, de 213, dando como coefficiente total da natalidade 19,26 por 1.000. Este coefficiente baixou a 17,39 por 1.000 para os casaes em que ambos os cônjuges eram le- prosos. Nos casos ein que só a mãe era leprosa esse coeffici- ente subiu a 47,48 por mil, para baixar a 16 por mil quando o pae era leproso e a mãe sadia ! ! Por este resultado póde-se concluir que a natalidade en- tre os leprosos baixa consideravelmente pela reducção material de fertilidade do macho. Isto se explica pela azoospermia comtnum nos casos ade- antados de lepra tuberculosa. Marrow diz que a lepra, especi- almente a fôrma tuberculosa, exerce poderosa influencia inhi- bitoria sobre a procreação. Scheube, o grande dermatologista germano, verificou que a funcção sexual é muito cedo dimi- nuída ou extincta, entre os leprosos. Pela estatistica de Mac Coy, já citada, vê-se que a fertili- dade da mãe leprosa é pouco diminuída, o que prova também a impossibilidade de penetração do bacillo de Hansen na pla- centa. A ovarite leprosa é a causa da esterilidade feminina, nestes casos, e a masculina pelas lesões testiculares, de regra orchiepididymile dupla. Alguns auctores attribuem a esterili- dade nos leprosos a uma especie de intoxicação nervosa produ- zida pelo bacillo de Hansen, o que não parece provável. P>*a- ticameníe importa-nos saber si a lepua produz ou não esterili- dade, e isto está provado. A mortalidade dos filhos de leprosos, na primeira infân- cia, é, segundo Barbezieux, de 80 % e mais, entre a edade de um a doze mezes. Morrem principalmente de aflecções gastro-intestinaes e de cachexia. Para evitar não só este triste desfecho, como também o contagio familiar e contrariar a terrível predisposição do mal, em todos os paizes civilizados ou nas suas colonias, separam- se as crianças, filhas de paes leprosos, logo após o seu nascimento. Alibert aconselha além da separação, que se dê, a essas infelizes creanças, amas sadias e robustas e que se lhes faça mudar de ar e de clima. Modernamente não se admitte que uma crcança filha de leprosa seja amammentada por uma 71 ama sadia, e com maior razão condemna-sè o inverso. Na ín- dia Ingleza a «Mjssion to Lepers» tem isolado, nestes últimos 25 annos, elevado numero de creanças nascidas de paes lepro- sos, e algumas delias, logo que attingiram a edade adulta, fo- ram casadas entre si, e tiveram filhos absolutamente sadios, evidenciando a efficacia dessa medida prophvlactica. Em qual- quer região onde se realizasse o isolamento rigoroso de. todos os leprosos, seguido de sequestro dos seus filhos, logo após o nascimento, não seria ousadia garantir-se a extincção da le- pra numa unica geração. Vejamos agora a norma de conducta adoptada por varias das principaes leproaarias do mundo. Em Hawaii os leprosos isolados têm permissão de se casar; os seus filhos são, porém, sequestrados logo após o nascimento, cria- dos por aleitamento artificial e submettidos a uma longa obser- vação, depois da qual, si o mal não apparecer, são elles postos em liberdade. Em 1901 havia na ilha 1.073 leprosos isolados e 78 creanças sãs, filhas de paes leprosos. No leprosario da ilha de Pang-Kor-Laut, do governo de Détroit, em Malaca, o cônjuge sadio querendo sujeitar-se á disciplina do estabeleci- mento poderá acompanhar o cônjuge doente ao isolamento. O mesmo estatue o artigo 394 do Regulamento Sanitário Federal. Os filhos indemnes do mal são desde então separados. Na ilha de Jerajak existe um leprosario exclusivamente para doentes do sexo masculino, cuja media de isolamento é de 270. No leprosario de Ambohidratimo, em Madagascar, era isolada a familia inteira com o leproso. Actualmente estão ma.i.s rigoro- sos e fazem mesmo o sequestro dos filhos de leprosos logo após o nascimento sendo elles criados por amas sadias e com alei- tamento artifLial. Narra, entretando, o dr. Jeanselme que 2 creanças isoladas no propric dia do nascimento e criadas livres do contacto com os leprosos, tornaram-se leprosas em 1902, não informando com que edade. Seriam 2 dos raríssimos casos de lepra congénita ou o mal teria sido adquirido pela picada de um hematophago voador ? No estabelecimento de Farafangana a cohabitação dos le- prosos casados e permittida, mas prohibido o casamento dos que se isolaram ainda solteiros. Lá commettem o erro de con- servar as creanças com os paes leprosos. E’ muito interessante o facto que narra o dr. Noel, que foi durante 12 annos director da leprosaria das Antijhas Erancezas, situada em Guadeloupe, na ilha Désirade, a 2 léguas da costa. Diz elle que, apezar de haver no estabelecimento a separação de sexos, nascem algumns creanças, que são logo sequestradas e conservadas em local á parte* De 3 em 3 horas, durante o dia, essas creanças são levadas á mãe leprosa para as amammehtar no proprio seio, após, sua rigorosa desinfecção e applicação de 72 uma teta de borracha no mesmo. Das criadas assim, algumas attingiram á edade de io ar.nos sem adquirir a lepra. Pela in- formação conclue-se que outras íôram contaminadas pelo leite materno, o que não é de se extranhar porque a glandula mam- maria é uma das fontes de eliminação do bacillo especifico. A quarta conclusão da Conferencia de Bergen, realizada em 1909, estabelece: «Os filhos de leprosos ainda indemnes domai, devem ser separados dos seus paes ornais cedo possível e ficar em observação». Na these que apresentei ao Primeiro Congresso Medico Paulista, realizado em dezembro de 1916, lê se, na parte que regula o isolamento de leprosos em colonias agrícolas, os se- guintes itens : «3.0—Será permittida a cohabitação dos leprosos casados; 4.0—Não será prohibido 0 casamento dos leprosos isolados, entre si, mas a separação de sexos entre os celibatários será obriga- tória; e depois : «As creanças que nascerem na leprosaria serão, immediatamente, apôs 0 nascimento, sequestradas da mãe leprosa c levadas para a «creche», onde serão aleitadas artijicialnente.» O decreto n. 779, de 8 de Outubro de 1918, do Governo do Pa- raná, estabelece em seu artigo 67, lettra D : Os filhos de lepro- sos, quando sequestrados em estabelecimentos especiaes para evitar 0 contagio familiar, só terão liberdade depois de 7 annos de vigilân- cia e se continuarem indemnes da doença. Neste caso 0 Estado en- caminhará a sua collocação em qualquer trabalho; caso, porém, appareça nelles qualquer symptoma da lepra, serão immediatamente transferidos para a laçaropolis.» O artigo 396 do Regulamento Sanitario Federal, em vi- gor, estabelece nas suas alineas E, F e G a permissão dos le- prosos casados cohabitarem no proprio local de isolamento, desde que o ccnjuge sadio se sujeite ás exigências sanitarias; a separação dos filhos ainda não affectados e a prohibição de se- rem as creanças amammentadas pela mãe leprosa ou nutridas no seio de uma ama. Não obstante a complexidade do problema, póde-se dizer que o assumpto está agora perfeitamente regulamentado no nosso paiz. Provado como está o alto grau de esterilidade dos lepro* sos, a não hereditariedade da lepra, e que a puericultura ges- tativa e o isolamento immediato do producto da concepção le- prosa são capazes de impedir as manifestações do mal, e que uma geração leprosa póde dar uma descendencia sadia—sou de parecer que nas leprosarias não ha inconveniência em se per- mittir o casamento entre leprosos, desde que se garanta a de- vida protecção aos seus descendentes. A tendencia geral é, entretanto, para o celibato entre es- ses infelizes, mas acho mais preíerivel permittir a monogamia legal ou mesmo simplesmente religiosa entre elles, nos lepro- 73 sarios, a presenciar uniões immoraes ou uma polygamia muito mais prejudicial, como se verifica na ilha Désirade, das Antilhas Francezas e alhures. Ainda mais grave é a questão do casamento entre um leproso e um indivíduo são, entretanto muito pou- cos paizes legislaram interdizendo taes uniões. A nossa juris- prudência mostra que no Brasil não ha nenhuma lei que pro- hiba o casamento entre os leprosos, ou entre um leproso e um indivíduo são. O nosso Codigo Civil, baseado na Consti- tuição, como uma condição de annullação do casamento, esta- belece o seguinte : «Art. 219—A ignorância anterior do casamento, de defeito physico irremediável ou de moléstia grave e transmissível por con- tagio ou herança, capai de pôr em risco a saúde do outro cônjuge ou de sua descendencia.» No Oriente, mesmo na ausência de leis especiaes sobre o assumpto, nenhum membro de familia leprosa é acceiío ao casamento. Na Allemanha, Dinamarca e Noruega existem leis que prohibem casamentos de leprosos, mas a separação dos casaes, em que um ou ambos os cônjuges sejam lepiosos, não é obri- gatória. Em Portugal e Hespanha é permittido esse casamento. A «The National Leprosy Fund», das índias, diz em seu ultimo relatorio : não haver cabimento para legislar interdi- ctando 0 casamento entre leprosos, dèvendo mesmo ser este permittido. Jeanselme acha que não se póde nem se deve prohibir em absoluto as uniões entre os leprosos, comtanto que os seus filhos sejam, logo após seu nascimento, subtrahidos ao conta- gio familiar. Nos principaes leprosarios modernos o casamento entre os doentes isolados é permittido, mas obrigatória a sequestra- ção dos filhos indemnes do mal. Sobre este assumpto o rela- torio da Commissão Brasileira de Prophylaxia da Lepra, que funccionou ha poucos annos no Rio de Janeiro, traz as se- guintes conclusões : 1.°—Não é admissível o casamento entre um leproso e uma pessoa sã. 2.0- -Deve ser evitado o casamento entre leprosos. 3.0— Não se póde estatuir em lei esta prohibição. 4.0 — O casamento entre elles só é tolerável nas leprosa - rias, sob vigilância medica. 5.0—O divorcio é perfeitamente justificável entre cônju- ges, desde que um delles seja leproso. 6.°—Quando declarada tardiamente a lepra em um casal, é cabivel 0 divorcio. ■„ 74 t 7.0—Estas duas determinativas devem ser estatuidas em lei, embora não seja acceitavel a obrigatoriedade do divorcio. 8.°— Os filhos dos leprosos devem ser separados dos seus progenitores logo após o nascimento. 9.0—Devem ser tomadas rigorosas medidas de prophyla- xia para a descendencia dos leprosos. Estas conclusões foram approvadas por aquella commissão e publicadas em 19:6. Infelizmente ainda não se legislou sobre o assumpto. Caso seja revisto o Codigo Civil, é de alta con- veniência que se incluam nelle as principa.es exigências pro- phylacticas, —de defesa social contra a lepra. O isolamento do doente é o unico recurso de defesa contra o mal XVI De todos os problemas de hygiene actuaes, o da prophy- laxia da lepra é o que se me afigura, em todos os pontos, mais importante e mais urgente para o nosso paiz. No estado actual da scicncia só ha um recurso de defesa contra o terrí- vel flagello de que me occupo—e esse é o isolamento dos leprosos. Antes da memorável conferencia scientifica realizada em Berlim, para se discutir as bases de uma prophylaxia scien- tifico-pratica da lepra, já os grandes paizes civilizados do Occi- dente tinham posto em execução varias medidas de defesa, das quaes resultaram, benefícios incontestáveis para as respectivas populações. Perante a assembléa scientifica de Berlim o grande lepro- logo norueguez Armauer Hansen, baseado em dados irrefu- táveis obtidos na campanha da lepra em seu paiz, apresentou um projecto de regulamentação prophylactica, cujo primeiro artigo diz : Dans tous les pays, ou la lèpre forme, de Joyers ou prend une grande extension, VisoUment est le meilleu-r moyen d’em- pêcher Ia propagation de la maladie. No paiz de Hansen essas medidas de repressão contra o mal de São Lazaro foram ado- ptadas em 1856 e reformadas em 1877, após a descoberta do bacillo da lepra pelo mesmo scientista. Havia na Noruega 659 leprosos em 1836, numero que se elevou a 1.122 em 1845 e a 2.598 em 1856. Após o isolamento o numero de casos novos baixou, em 50 annos, declarados annualmente, de 287 a 12, ou seja uma reducçâo de 19 para 1. Que o isolamento produz bom eífeitp não é novidade,, po:s, a Grécia Antiga conseguiu extinguir a lepra (Elephantiasis grsecoruni) pelo simples sequestro. Do século XIII em. deante- 75 existiram na Europa milhares de leprosarias e essa medida pro- phylactica íez desapparecer a lepra, quasi por completo, em todo o continente. Sendo a lepra transmissível por contagio, de individuo a indivíduo, e nào havendo no Brasil prophylaxia nem isola- mento, pôde essa doença avassalar todos os pontos do nosso vasto paiz. Sobre isso disse o nosso sabio mestre dr. Oswaldo Cruz (1913) : «A lepra entre nós está a merecer cuidados es- peciaes. A filha mais velha da Morte, como é confirmada no livro de Job, tem tomado aqui incremento que está pe- dindo que se lhe anteponha paradeiro... Á falta de prophylaxia especifica não é razão bastante para que fiquemos a moda dos musulmanos : braços cruzados diante do flageilo, que, aos poucos, se expande e se alastra*. O que é positivo é que a moléstia se transmitte. Corno, não o sabemos. Mas o leproso é, ao menos, um dos depositos do virus. Isto está provado. Dahi a necessidade de isolal-o da communidade». O dr. Oswaldo diz que : a sequestração do morphetico só é pratica quando feita em «colonias de lepro- sos» e, apresentando a idéa do isolamento na Ilha Grande, conclue : «E’ uma idéa a estudar que poderá ser modificada, melhorada c mesmo alterada, desde que o seu «substractum» —o isolamento dos leprosos em colonias—permaneça de pé». Sabendo-se que o unico recurso de defesa actual é a segrega- ção, porque não se cream tantas leprosarias quantas forem necessárias, para salvaguardar o futuro da raça ? A segregação dos doentes será completada com a separa- ção dos seus filhos, ao nascer, o que garantirá a extincção do mal em uma unicageração. Diz Blanquierque esta medida pare- cerá á primeira vista draconiana, mas o facto de deixar-se com a mãe uma creança sã, sabendo-se que será fatalmente contami- nada por ella, e a condemnar assim a tornar-se leprosa, não constitue um verdadeiro crime? Muito embora esteja provada a efficacia dessas medidas, os nossos Estados não dispõem siquer de uma leprosaria onde os desgraçados leprosos possam se re- colher e ahi passar tranquillos os últimos dias da sua misera existência. No Rio e em São Paulo existem hospitaes para leprosos, mas isto não melhora a situação porque o leproso não é um doente hospitalisavel, senão em casos de moléstia intercorren- te ou de complicações da lepra. Disse o dr. O. Cruz : «A hospitalização do leproso não é coisa exequível como medida prophylactica. A lepra é mo- léstia de longa duração, mata lentameute, mutilando aos pou- cos o individuo, deformando-o, e isto em decurso moroso de 1 a 4 decenniós. 76 ÍSfo hospital, o leproso fica entregue á sua finalidade, tra- tado como doente, improductivo, tendo como preoccupação exclusiva a moléstia que o infelicita e os governos ver-se-iam sobrecarregados de colossal despesa». Da these que defendi perante o Primeiro Congresso Me- dico Paulista, em dezembro de 1916, vou transcrever alguns trechos do programma de prophylaxia da lepra por mim apre- sentado. Nada se havia feito sobre o assumpto em nosso paiz, no ponto de visto pratico, por isso cabia-me uma grande res- ponsabilidade na organização de tal serviço, que me havia sido commettido pelo governo do Estado do Paraná, pelo que eu me tinha decidido a imitar o que se tem feito modernamente noutros paizes, tirando de cada um dos systhemas de isola- mento adoptados, o que havia de melhor e apoiado na expe- riencia dos outros, iria procurando adaptar ao nosso meio as medidas que nos parecessem mais acertadas e mais efficazes, não deixando de modifical-as cu melhoral-as sempre que as circumstancias o permittissem ou exigissem. O meu programma daquella épocha é o mesmo de hoje, salvo pequenas determinações regulamentares que serão leva- das na devida conta. Desse programma transcrevo o que se segue: «Como está fartamente provado que a lepra se trans- mitte por contagio, de homem a homem, embora seja desco- nhecido até hoje, na sua intimidade, o modo pelo qual se dá esse contagio; sabendo-se mais que lhe é indispensável um ccntacto prolongado e intimo, sabendo-se mais que a lepra não é uma moléstia do animal e que o seu bacillo não se multiplica fóra do organismo vivo : sendo o leproso, portanto, a cultura ambulante do bacillo de Hansen,—o portador do germen infectante,—só ha uma prophylaxia para a lepra e esta se resume no isolamento do doente. Esta noção do contagio ua lepra é tão remota que até Moysés pôz em pratica o isolamento dos doentes, para evitar a disseminação do grande mal. Modernamente o isolamento dos leprosos tem dado ex- cellente resultado na Noruega, na Allemanha, na Islandia, no Archipelago de Sandwich, na Nova Caledónia, na África Oriental Allemã e nas Philippinas. E essa prophylaxia tem sido tão efficiente, que em alguns paizes a lepra está quasi extincta : por isso é hoje crença geral, que o simples isola- mento dos leprosos basta, não só para estancar a corrente disseminadora do grande flagello, mas para extinguil-o por completo ! Não carecemos insistir nesse ponto e nem ofterecer-vos provas detalhadas das vantagens do isolamento, pois todos vós conheceis a vastíssima documentação irrefutável, existente. 77 Será base fundamental do nosso programma o isolamento obri- gatorio de todos os leprosos existentes no Estado, qualquer que seja a phase de evolução da doença. Os leprosos indi- gentes e vagabundos serão isolados em colonias agrícolas, es- pecialmente installadas para esse fim, como aconselham a So- cieté de Pathologie Exotique de Paris, Oswaldo Cruz, Jean- selme, Laveran e muitos outros hygienistas e leprologos mo- dernos. Os leprosos ricos ou abastados serão obrigados a se isolar a domicilio, quando não se quizerem sujeitar ao inter- namento nas leprosarias officiaes. Hansen provou que o isola- mento a domicilio, sendo rigorosamente fiscalizado pelo corpo medico do governo, dá também bons resultados. Na Europa cnde o povo é de regra mais ou menos illustrado e sobretudo disciplinado, o isolamento a domicilio póde ser uma realidade; mas entre nós duvidamos muito... Em alguns paizes fazem-se os isolamentos dos morpheticos em hospitaes, com o que não concordamos em absoluto. Contra esse methodo de isolamen- to se oppõe Oswaldo Cruz. Somos do parecer de Jeanselme, quando aconselhava : «Lisolément idéal serait réalisé par une colonie agricole établie sur une He plus ou moins voisine du littoral.» Oswaldo Ciuz também já aconselhou, em 1913, aos Po- deres Públicos, o isolamento de leprosos na Ilha Grande. Ainda não conhecemos as ilhas adquiridas pelo governo do Paraná, mas se ellas offerecerem as condições que estipulámos, serão utilizadas iminediatamente para a construcção de uma lepro- saria modelo, não diremos com todos os requisitos de hygiene e conforto que offerece a de Culion, nas Philippinas, com a qual os americanos dispenderam milhões de dollars, mas oífe- recerá aos leprosos que nella forem isolados, na medida dos nossos modestos recursos, condições de hygiene, fartura e bem estar, sufficiente para tornal-os relativamente felizes. Se os leprosos habitando o Paraná excederem ao numero de 500, será necessário construir, além das leprosarias marítimas, uma ou duas leprosarias no continente, próximas aos maiores fócos, e de preferencia uma próxima á fronteira com o Estado de S. Paulo e outra com a do Paraguay. Os leprosos são de duas classes, validos ou inválidos, segundo o seu estado physico, isto é, segundo a phase de desenvolvimento das lesões. Essas duas classes de leprosos se subdividem, segundo a sua situação ma- terial, em ricos ou abastados e pobres. Já dissemos atraz que o isolamento será obrigatorio para qualquer classe de leproso. Como todo o indivíduo indi- gente e enfermo tem direito á assistência completa em toda a sociedade civilisada ou bem constituída, assim o leproso que deve ser segregado para segurança da collectividade, deve sel-o, 78 como aconselha Ambrosio Paré «le plus doucement et aima- bJement quil ser a possibJe, ayant mêmoire quils sont semblables à naus...» Os leprosos indigentes serão internados nas leprosarias marítimas, onde terão a sua casa e terreno bastante para as suas plantações. Além disso, o governo fará todas as despezas da sua ma- nutenção e lhes dará apoio moral e assistência medica. Nas leprosarias os leprosos validos trabalharão, uns na agricultura, outros servirão de enfermeiros, jardineiros, etc., e as mulhe- res validas farão o serviço de cozinha e lavarão as roupas de cama e de uso de todos os leprosos. Felizmente a classe dos leprosos inválidos deve ser insignificante, no Paraná. De de- zenas de doentes que vimos e examinámos, nunca encontrá- mos nenhum leproso totalmente invalido, cégo ou mutilado, sem mãos e sem pés como os ha em grande numero, no Hos- pital dos Lazaros do Rio. Essa é a prova mais cabal de que a lepra existe ha pouco tempo no Paraná e uma grande vantagem para o regímen que vamos adoptar, de colonias agricolas, podendo contar com a producção de quasi todos os doentes a internar-se. Pratica- mente não teremos leprosos inválidos. E assim, contando com a pequena fonte de producção que será cada leproso isolado, a prophylaxia se fará com uma despeza relativamente pequena e da maneira mais efficaz possível. Temos a considerar agora os leprosos dotados de recur- sos; estes se poderão isolar a domicilio, sujeitando-se ás pre- scripções sanitarias, ou nas próprias leprosarias marítimas ou terrestres, onde o governo lhes dará terreno e lhes permittirá construcção de chalets proprios, em zonas independentes da communidade dos leprosos indigentes, nos auaes elles pode- rão viver em plena liberdade, com todo o conforto que as suas posses lhes permittirem. Aos leprosos ricos o governo permittirá também a con- strucçãode pequenos sanatórios individuaes, ou pequenas villas para as famílias inteiras de leprosos, comtanto que sejam iso- lados das agglomerações, em qualquer parte do Estado, onde possam ser visitados pelo medico de hygiene, no minimo, tri- mestralmente». Infelizmente a situação do Estado do Pará é mais grave que a do Paraná. Aqui o numero de leprosos é muito maior que lá, assim o numero de doentes inválidos, cujo estado physico reclama medidas de assistência muito mais amplas que os validos, classificando-se neste grupo todos os leprosos em primeiro periodo da doença, com a integridade de todos os seus orgãos. Não obstante essa grave situação, os resultados práticos 79 que o publico deve esperar das medidas de prophylaxia que a União começou já a executar aqui, começarão a apparecer dentro de alguns mezes, pelo menos no ponto de vista da melhoria dos doentes em tratamento, pois a therapeutica em- pregada beneficia satisfactoriamente não só o estado orgânico do" leproso, mas também fecha as portas de eliminação do bacillo especifico, reduzindo desse modo as possibilidades de maior extensão do flagello. O Regulamento Federal que vae ser executado, está tra- çado em moldes dignos de todo o acolhimento por parte