SERVIÇO SANITARIO ®o ESTRtlO t>E S. PAULO INSTITUI WACTERmO GIGO MENINGITE IWENTA COM BACILLO DE EBERTH ISOLADO DO LIQUDO CEIWO-IffllÃNO PELO D,R A. P. DE ULHOA CINTRA ' • » » ASSISTENTE DO INSTITUTO BACTERIOLO&ICO DD ESTADO DE SÃO PAULO 1018 Typ. do «Diário Official ►> SÀO PAULO Serviço Sanitario do Estado de São Paulo INSTITUTO BACTE^IOLOGlCO MENINGITE PURULENTA COM BACILLO DE EBERTÍ ISOLADO DO LIQUIDO CEPHAIO-RACHIANO PELO DB- A. P. UId]4OA CINTRA Assistente do Instituto Bacteriológico do Estado de São Paulo No decurso da febre typhoide, as meningites, primitivas represen- tam, as mais das vezes, a localização da bacteriemia inicial ; são os ca- sos de inicio brusco e de evolução superaguda; outros podem surgir em periodo mais avançado da infecção Eberthiana. Primitivas ou não, as meningites purulentas de origem typhica apresentam-se com extrema raridade. Documenta esta asserção uma es- tatística de Bramwell que reunindo a avultada cifra de 2.768 casos, de febre typhoide, observados desde o anno de 1890 até 1916, conseguiu apenas registrar 5 de meningites purulentas tendo para factor etiologico o bacillo typhico. Em periodo idêntico foram observados 290 casos de meningites de o-igem diversa, sendo sómente -5 imputados á febre ty- phoide, o que coustitue uma porcentagem minima para as meningites purulentas de origem typhica. Até 1904 Cole consignára 15 casos e presentemente Bayne Jones no The American Journal of the Medicai Sciences, relata um caso de meningite purulenta cerebro-espinal, pro- duzida pelo bacillo de Eberth, surgindo na quarta semana da infe- cção typhica. O mesmo autor apresenta um quadro synoptico de 17 casos de meningites purulentas typhicas, observados' em differentes épo- chas e que julgamos opportuno transcrever, para confronto e discussão do caso que observamos. Meningites purulentas r de origem tvphica Edade 0 0 Gj 0 0 c c < Autor 0 X 0 (D Historia Autopsia Bacteriologia Notas > * .. i 2 3 4 5 6 7 8 9 IO li 12 13 14 15 l6 17 1902 1905 1905 I9°5 i9°5 1908 1908 1908 1908 1909 1912 1912 1912 1914 1914 1915 1915 Crouchet e Buard. Raymond e Siccard. Mc. Crae, J. Stãuble, C. Dellile, A. Lavensen. Gurd e Nelles. Henry e Rosenberger Shoutard e Richards. Symmers e Wilson Milligan. Lemierre e Joltrain. Lesieur e Marchand. O' Carroll e Purser. Planche e Lombard. Planche e Lombard. Robinson. Ortoconi e Amenille. M. M. M. M. F. F. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. 13 an. 48 an. 22 an. 9 an. 26 an. 25 an. 34 an. 32 an. 37 an. 47 an. 41 an. 9 an. 2 an. 8 an. 55 an. 28 an. Apparecimento de meningite purulenta no 35.0 dia do decurso da febre typhoide ; liquido purulento; morte 2 dias depois. Meningite purulenta localisada na região lombar, du- rante a convalescença da febre typhoide; curada pela operação. Morte no 14.® dia de moléstia, após torpor, convulsões e rigidez. Appareceu a meningite 4 semanas após 0 inicio da febre typhoide; liquido purulento; morte 20 dias após 0 apparecimento dos symptomas meningêos. Signaes de meningite no 21.0 dia da febre typhoide; liquido turvo com lymphocytose no inicio; morte 7 dias depois. Apparecimento de meningite no 10.®. dia da febre typhoide. Fractura do craneo 1 mez antes do inicio da febre typhoide; no decurso da febre typhoide, signaes de meningite e abcesso intracerebral no logar da fra- ctura. Signaes de meningite no 6.° dia de moléstia; morte 3 dias depois. O observado era um paralytico que ha 1 anno se achava n'um asylo; falleceu em coma depois de uma doença aguda que durou uma semana. Doença de 10 dias com symptomas de meningite se- rosa ; morte no 15.0 dia. Syndromo meningêo no 3.0 dia da febre typhoide; morte no 5.® dia. Meningite no 28.° dia de febre typhoide; morte no dia seguinte. Convulsões no 5.0 dia de febre typhoide ; morte 1 dia após. Meningite depois de 24 dias de enterite e pneumonia; morte 3 dias depois. Meningite no 35.0 dia da febre typhoide ; morte em coma no dia immediato. Meningite franca no 2.0 dia de moléstia; morte no 4.'. Soldado do exercito francez; torpor até 03® dia, quando appareceu a meningite; morte no 4.® dia. • Não foi feita. Encephalite aguda. Lezões typicas de febre typhoide com meningite purulenta cerebro espinal. Lesões communs á febre typhoide; exsudato purulento amarellado nas meninges. Meningite cerebro espinal purulenta; ausência de outras lesões. Operação : meningite suppurada com abcesso no lugar da fractura. Meningite purulenta ; ausência de lezões intestinaes: Lezões paralyticas, meningite aguda cerebro espinal com exsudato de polynucleares ; ausência de lezões intestinaes. 0 Não foi feita. Meningite cerebro espinal purulenta; ulceras typhicas no ileum. Meningite purulenta: ausência de lezões intestinaes. Puz amarellado nas meninges, con- gestão e tumefaeção das placas de Peyer. Intestinos normal; meningite puru- lenta e pneumonia. Meningite supurada, lezões typhicas no intestino. Meningite purulenta; ulceras no ileum. Bacillo typhico isolado do liquido cephalo-rachiano, reacções cultu- raes e sôrologicas typicas. Foi isolado do puz retirado, 0 ba- cillo typhico em cultura pura. Hemocultura positiva com 0 bacill0 typhico. Bacillo typhico isolado do liquido purulento. Bacillo typhico isolado do liquido antes e depois da morte. Bacillo typhico isolado do liquido antes e depois da morte. Bacillo typhico isolado da meningite cerebro espinal localisada. Bacillo typhico isolado do liquido. Bacillo typhico isolado do liquido espinal, cerebro e mesenterio com nodulos. Bacillo typhico isolado do liquido purulento após a morte. Bacillo typhico isolado das meninges. Bacillo typhico isolado do liquido espinal. Bacillo typhico isolado do liquido antes e depois da morte. Bacillo typhico isolado do liquido purulento espinal. Bacillo typhico isolado do liquido espinal. Bacillo typhico isolado repetidas ve- zes do liquido espinal purulento. Bacillo typhico isolado do liquido. Provavelmente infecção primaria das vertebras lombares. No inicio symptomas de meningite se- rosa. Ausência de lesões intestinaes; não foi feita a hemocultura; leucocytos 20,640. Hemocultura positiva com 0 bacillo typhico. Hemocultura positiva com 0 bacillo typhico. Fóra da lymphadenite mesenterica, ausência de lezões typhicas, a não ser as do systhema nervoso. Reacção de Widal positiva no 13.® dia. Hemocultura positiva com 0 bacillo typhico; leucocytos 10.000. Hemocultura positiva com 0 bacillo typhico. Widal - positiva. Pneumococcus no pulmão; leucocytos 85 % de mononucleares. delatado como meningite typhica pri- maria. Classificado entre meningite serosa e meningite purulenta. Como complemento deste quadro refere o autor um caso de meningite puru- lenta n uma creança de 7 semanas, relatado por Arzt e Boese tendo sido isolado um bacillo paratyphico. < t 6 Analysando os differentes casos synthetisados por Bayne Jones, nota-se que, em toda a evolução da infecção typhica, pódem apparecer as meningites purulentas, encerrando quasi que de modo absoluto, pro- gnostico sombrio. Si nas meningites serosas com bacillo isolado do li- quido cephalo-rachiano, a mortalidade é grande, 40 °/o segundo Ciarei e Lyon Caen nas meningites purulentas o exito lethal é a regra. Meningites relatadas como primitivas, podem surgir em data adiantada da infecção Eberthiana : casos 12 e 14 confirmados pela he- mocultura e nos quaes o syndromo meningêo, só foi observado, respe- ctivamente, nos 24.° e 28.° dias de moléstia. Em ambos a autopsia não revelou lesões intestinaes. O caso relatado por Lavensen (n. 6) póde igualmente ser considerado como meningite primitiva embora de evolu- ção relativamente tardia. Representando a localização particularmente aggressiva do bacillo typhico nos primórdios da infecção, quando os germens existem em abundancia na torrente circulatória, surgem casos fulminantes, como o que assignala Robinson (n. 16 ), e que, pela invasão brusca, muita analogia apresenta com o que passamos a descrever. OBSERVAÇÃO: - P. J. S. Brasileiro, com 33 annos de edade, côr preta, casado, operário, removido para o Hospital do Isolamento ás 8 1/2 horas da noite do dia 15 de Março de 1918, em estado de coma soporoso ; com diffi- cirldade informava que se achava doente ha 3 dias com violenta cephaléa. Passou logo ao estado de coma carotico e, desde então, completamente alheio ao meio ambiente. Encontramol-o em decúbito lateral esquerdo com as pernas flectidas sobre as coxas e estas sobre o abdómen, na atti- tude de cão martello de espingarda. Eram manifestos os siguaes de hyperexcitabilidade generalisada, peculiares ás meningites : signal de Kernig em ambos os lados com a mesma intensidade, signaes de Bru- dziuski, (da nuca e da symphise pubiana ), accentuada rijeza da nuca com distensão da cobeça para traz, contractura das massas musculares abdominaes, caracterizaudo o typo de ventre retrahido em fórma de canoa Reflexos tendinosos ausentes quer nos membros inferiores, quer nos superiores de ambos os lados. Reflexos cutâneos abdominaes e cremasterino egualmente ausentes de ambos os lados. Signal de Babinski presente com muita nitidez do lado esquerdo, esboçado do lado direito. Não havia impotência funccional em nenhum dos membros, sendo permittidos os movimentos voluntários, se bem que desordenados. Os dois membros inferiores soerguidos até determinada distancia do plano do leito, quando abandonados, quedavam-se com a mesma gravitação, fazendo afastar a hypothese d'uma desorganização motora unilateral. Para o lado do apparelho visual apresentava symptomas de para- lysias e paresias oculares que passamos a descriminar : 7 8 Lado esquerdo: ptosis completa, mydriasis, ausência da reacção pupillar á luz ; lado direito, ligeira ptosis concorrendo para a diminui- ção de fenda palpebral, orifício pupillar menor que o do lado direito, reacção á luz demorada; em ambos os lados catalepsia occular, olhar indifferente. Referem os internos Sebastião Calazans e Toledo Piza, que, examinando o paciente no dia da sua entrada, observaram a rijidez dos globos oculares, e que nessa occasião, embora ordenassem com insis- tência, não conseguiram que fossem executados movimentos de elevação, abaixamento, adducção, abducção nem de rotação. Sensibilidade. Pouco poderia concorrer para a orientação do nosso exame ; comtudo assignalamos a hyperesthesia generalisada, traduzida por manifestações de desagrado, todas as vezes que o paciente reagia ás excitaçães provocadas. O rythmo respiratório era ú*regular, constituido de respirações frequentes, succedendo-se á intervallos de apnéa, fazendo lembrar o typo descripto por Cheyne-Stokes. Apresentava incontinência de urina e retenção de fezes. De pas- sagem assigualamos a carência de symptomas gastro-intestinaes. Nada de notável observamos nos demais orgãos e apparelhos. A' tarde de 17, fallecia o observado. A exiguidade de tempo decorrido entre a sua entrada para o hos- pital e a verificação do êxito lethal, fez com que deixássemos de soli- citar a interferencia de um collega especialista que nos fornecesse da- dos mais completos sobre o estado do apparelho visual ; pelo mesmo motivo não colhemos maior numero de dados para a nossa observação. Exames <le laboratorio Reacção de Widal praticada a 16 de Março - Negativa. Hemo- cultura- Positiva. (Foi isolado bacillo de Eberth.) Foi feita a pri- meira puncção lombar fornecendo liquido ligeiramente turvo, perceben- do-se grande retieulo fibrinOfO. Procedemos ás seguintes pesquizas : Reacção de None II phase (pesquiza da globulina) - positiva. Serum albumina - turvação forte. Reacção de Boveri - positiva ( descoramento immediato ). Reacção de Wassermam - positiva. Reacção do Ouro colloidal - Descoramento quasi completo nas diluições -i- -i- -i- ( Lanqe \ Exame do sedimento: Polynucleose intensa. Semeando 1 c. c. de liquido cephalo-rachiano em tubos de caldo commum e bilinutrose, conseguimos isolar um germen que foi identifi- cado ao bacillo de Eberth, perfeitamente caracterizado pelos meios culturaes e que foi agglutinado pelo sôro antityphico desde até não obs- tante ser recente o seu isolamento. Segunda puncção lombar forneceu- nos liquido francamente puru- lento e com este vimos confirmando o resultado das perquizas anteriores. Poly nucleares neutrophilos 49 °/0 Pequenos lymphocytos 22 °/o Grandes lymphocytos 22 °/o Grandes mononucleares 6 °/o Fôrmas de transição 1 7® Contagem especifica 9 Com o auxilio do interno Sebastião Calazaus procedemos á ne- cropsia. Aberta a caixa craneana e retirada a calote, encontramos a dura- mater espessada e muito adherente e de modo mais apreciável no sulco inter-hemispherico, sendo necessária forte tracção para destacal-a. Re - tirada e^ta primeira membrana, observámos abundante exsudato purulento de cor amarello esverdeado, collectado sob o folheto visceral da arach- noide e irregularmente distribuido em placas extensas em diversos pon- tos, sobre a convexidade de ambos os hemispherios, nas regiões frontal, temporal e occipital. Após a ablação do encephalo, deparamos com ex- sudato purulento mais abundante nas fossas occipitaes, gotteira basilar, propagando-se para o buraco occipital. Examinando a porção basal do cerebro, encontrámos extensa placa de exsudato purulento occupando o espaço interpeduncular, desde o chiasma dos nervos opticos até a protuberância, estando as faixas opti- cas, a haste pituitária, os tubérculos mamillares e os pedúnculos cere- braes mergulhados em puz que difficultava a percepção nitida das dif- ferentes formações nervosas. Pequenos fócos purulentos foram observados nas sisuras Sylvianas, bem como nos sulcos limitrophes entre os lobos occipitaes e a face superior do cerebello. Praticados os cortes de Pitres e outros, nada de anormal obser- vámos. De differentes placas purulentas, colhemos asepticamente material para exame e isolamos o bacillo de Eberth em cultura pura. O exame histo-pathologico do material retirado, procedido pelo Dr. Alexandrino Pedroso, revelou apenas intensa infiltração leucocytaria para o lado das meninges. Os demais orgãos e apparelhos nada apresentavam digno de nota. Ao depararmos com o aspecto clinico do caso que acabamos de descrever, impressionou-nos desde logo, a sua symptomatologia, caracte- rizando o syndromo meningêo. Bem patentes os signaes traductores de hyperexcitabilidade generalizada peculiares ás meningites : Kernig, Brudziuski, rijeza da nuca, contracturas musculares, alterações na esphera dos reflexos tendinosos e cutâneos, com a inversão da fórma normal do reflexo plantar, perturbações esphincterianas, irregularidade do rythmo respiratório, presença de paresias e paralysias oculares, revelando estas ultimas o accomettimento provável das serosas da base do encephalo. Admittindo como plausivel a hypothese do factor etiologico tuber- culose e nã ausência de quaesquer informes por parte do observado, a puncção lombar impunha-se á elucidação do diagnostico e de sua etio- logia. Em jacto forte, surgiu o liquido cephalo-rachiano, com aspecto bastante turvo. Iniciadas as pesquizas de laboratorio, pareceu-nos pouco provável que a symptomatologia observada exteriorizasse a localisação de um processo phymatoso. A presença de polynucleose intensa, resu- mindo a fórma leucocytaria do sedimento examinado, a ausência de lym- 10 phocytose concomitante, a pesquiza negativa do bacillo de Kock, forne- ciam-nos elementos de probabilidade, no sentido de affastarmos seme- lhante hypothese. Comqnanto não seja rara a polynucleose na meningite tuberculosa, como conclue Espinet^ na these intitulada « Polynucleose rachidiane et meningite tuberculeuse », póde ella apparecer na proporção de 47 °/0, mas quasi sempre associada á lymphocytose, de accôrdo com as pesquizas de Widal, Sicard, Ravaut, Ramond, Mory, Babonneix e outros. Accresce de importância a pesquiza do bacillo de Kock, pois segundo as idéas de Cgncetti, que procura interpretar a polynucleose de modo especial, a polynucleose primitiva na meningite tuberculosa, verifica-se que ella coincide com a presença de bacillos no liquido cephalo rachiano, onde existem em abundancia, representando uma aggressão violenta das me- ninges, (muitas vezes de todo organismo, granulias) correspondendo a polynucleose a uma reacção de defeza meningéa, á invasão bacillar. No caso de«cripto, não foram verificados no liquido, bacillos acidos-resistentes. A infecção luética não merece ser invocada como primordial res- ponsável pelo conjuncto symptomatologico constatado. Assim, ao lado do resultado positivo das reacções de Nonne (II* phase, pesquiza da globulina) e de Wassermann, a do ouro colloidal, preconizada por Lange como processo de grande sensibilidade no diagnostico da syphilis, foi de encontro a esta segunda hypothese. Em seguida, passámos a admittir o syndromo analysado conse- quente a estado infectuoso agudo e, pmseguindo nas pesquizas de labo- ratorio, constatámos a ausência do diplococco de Weichselbaum e a pre- sença de um germen que foi identificado ao bacillo typhico. Afastavamos assim a meningite cerebro-espiuhal a meningococco que commume.nte se exterioriza pelo aspecto clinico descripto, tanto mais que a polynu- cleose coadjuvava a acceitação de tal alvitre. Em verificações posteriores no liquido cephalo rachiano, no sangue e exsudato retirado na necropsia, ficou bem estabelecida a entidade etiologica do bacillo de Eberth, como principal responsável na evolução do syndromo meningêo. A bacte.riemia inicial da infecção Eberthiana explica a sympto- matologia polymorpha, pela qual ella se póde manifestar. Vehiculados pela torrente circulatória, localizam-se os germens, em todos os recantos da economia, atacando differentes orgams, com intensidade diversa ( qua- si sempre em face de predisposição existente), constituindo typos clíni- cos os mais variados, taes como o laryngo-typho, pleuro-typho, pneumo- 11 typho, meningo-typho, e outros. Dotadas as meninges de vascularização abundante, acham-se sempre expostas quando uma toxi-infecção labora na torrente circulatória. As meningites Eberthianas em geral repre- sentam complicações tardias da infecção ( meningites post-typhicas ) que apparecem depois de bem estabelecido o syndromo da dothieneutheria. Com menos frequência são assignalados os casos de infecções primitivas, que se terminam pelo exito lethal, sem permittir a evolução dos sym- ptomas que caracterizam o quadro clinico da febre typhoide ; igualmente raros são os casos em que e syndromo meningêo abre a scena repre- sentando a priaseira manifestação da infecção Eberthiana, surgindo em 2.° plano os symptomas abdominaes (meningo-typho) traductores da localização dos germens nos lymphaticos intestinaes. A concepção pri- mitiva de que as lezões intestinaes eram indispensáveis á identificação do syndromo dothienenteria, desde épocha remota teve o seu conceito modificado. Em 1829 Luis já sustentava que a infecção podia.ser geral, muito embora não fosse verificado o compromettimento das placas de Peyer e folliculos fechados do intestino delgado. Está hoje perfeitamente esta- belecido que indivíduos victimados por febre typhoide ( confirmada pelos, exames de laboratorio ) pódem apresentar o intestino normal quer á ve- rificação macroscópica, quer á histopathologica. Discutida a porta de entrada da infecção, comquanto a via digestiva seja a mais incriminada outras podem ser apontadas, como a respiratória, nasal, ( Lavensen ) etc. Ganhando os germens a torrente circulatória, n'esta circulam e posterior- mente chegando ao intestino representam o ultimo ciclo da bacteriemia, Eberthiana. Reputam-se as localizações intestinaes sob a dependencia da infecção biliar, que se faz pela via hematogena, proliferando com in- tensidade os germens na vesícula, d'onde são eliminados com intermit- tencia, proporcionando opportuuidades múltiplas á invasão intestinal. Chiari verificou em autopsias que as lesões intestinaes eram sempre acompanhadas de lesões especificas nas vias biliares. Concludentes também são as experienc;as de Blachstein, Welch, Forstery, Cushing, Kayser. Chiari, sobre a origem hematogena da in- fecção Eberthiana. Lemière e Abrami (1907), inoculando culturas typhicas em coelhos, pela via endovenosa, observaram na grande maioria lesões francas de angiocolite sem produzirem a infecção intestinal. Estabele- cida a pathogenia da febre typhoide, e verificada com frequência a in- vasão relativamente tardia dos lymphaticos intestinaes, comprehende-se o syndromo meningêo representando o ultimo ciclo da bacteriemia inicial. 12 Em via de regra, a evolução aguda do processo leva ao exito lethal, sem permittir, muitas vezes, localisações intestinae^ posteriores. Consultando a bibliographia referente ao assumpto e com os dados fornecidos pela presente observação chegamos ás seguintes conclusões: I A bacteriemia inicial da infecção Eberthiana póde se localizar pri- mitivamente nas meninges, respeitando os lymphaticos intestinaes - me- ningites typhicas primitivas, podendo a aggressão dos orgams abdominaes ser tardia, constituindo o meningo-typho. II A meningite typhica purulenta primitiva exterioriza-se pelo mesmo aspecto clinico da meningite cerebro-espinhal a meningococco. III Sómente o exame do liquido cephalo-rachidiano ( alliado a outras provas de laboratorio ) permitte o diagnostico differencial. IV E' bastante rara a presença do bacillo typhico em cultura pura. V O seu prognostico é sombrio, verificando-se quasi sempre o exito lethal. VI As localizações meningéas fazem-se na maioria das vezes em fun- cção de predisposição para o lado do systhema nervoso, podendo, talvez, no caso vertente, ser a syphilis incriminada. BIBLIOGRAPHIA ACHARD CH. et PAISSEAU. 1904. - Buli, et Mém. Soe. Méd. des Hôp. Paris, XXI, 329. ARZT, L. und BOESE, J. 1918. - Wien. Klin. Wochusclir. XXI, 217. * BAYNE JONES, STANHOPE. 1917. - Typhoid Meningitis: with report of a case - The American Journal of the Medicai Sciences, Vol. CLIV, n. 1, pp. 55-63. * BONJAN R. 1918. - Méningite typhique suppurée chez un Malgache, porteur biliaire de germes. Buli, de la Societé de Patho- logie Exotique, Tome XI, n. 4, pp. 264-267. * BONNAMOUR et MACRYGENIS. 1917. - Méningite aigue purulente eberthienne au cours d'une fièvre typhoide. Presence du bacille d'Eberth dans le liquide cephalo-rachidien. Lyon Medicai Septembre ( reff. de la presse Medicale, 4 fevrier 1908). BRAMWEL, E., OSLER and Mc. CRAE. 1915. - Modern Medicine, V, 167. * BROUARDEL, GILBERT et THOINOT. - Maladies des Meninges. * CLARET et LYON CAEN. 1909. - Buli, et Mén. Soc. Méd. Hôp. de Paris, XXVIII, 217 (reff. de la Presse Medicale, 21 Jul- liet 1909 ). COLE, R. I. 1904. - Johns Hopkins Hospital Reports, XII, 379. CRUCHET et BUARD. 1902. - Gaz. hebd. de Soc. Méd. de Bordeaux. DELILLE, A. 1905. - Pediatrie pratique, III, 89. GURD, F. B. and NELLES, T. B. 1908. - Ann. Surg., XLVIII, 4. HANNES, B. 1914. - Vircbows Archiv f. path. Anat. CCXVI, 355 HENRY, J. N., and ROSENBERGER. R. C. 1908. - American Jour. Méd. Soc., ( XXXV, 240. LAVENSEN, R. S. 1908. - Univ. Pensylvania Med. Buli. XXI, 55. * LEMIERRE, A. et JOLTRAIN E. 1912. - Buli, et Mén. Soc. Méd. des Hôp. de Paris, XXXIV, 581. * LESSIEUR, C. et MARCHAND, M. J. 1902. - Buli, et Mén. Soc. Med. des Hôp. de Paris, XXXIV, pp. 780-785. Mc. CALLUM, W. G. 1904. - Johns Hopkins Hospital Reports, 411. * Mc. CRAE, J. 1905. - Lancet. March 18, pp. 712. MILLIGAN, E. H. 1908 - Brit. Méd. Jour. I, 1.295. * NETTER et DEBRE' - La Méningite cerebro-espinal. NETTER. 1904. - Buli, et Mem. Soc Méd. des Hôp. de Paris, XXI, 332. NETTER, A. 1908. - Miinchen Med. Wochuschr, IV, 1009. O' CARROLL and PURSER 1912. - Tr. Royal Acad. Med. of Ireland, XXX, 108. ORTOCONI, A. et AMENILLE, P. 1915. - Buli, et Mém. Soc. Méd. des Hôp. de Paris, XXXI, 187. PLANCHE et LOMBARD. 1914. - Marseille Médicale, II, 390, 456. 14 RAYM OND, F. et SICCARD, J. A. 1905. - Buli, et Mem. Soe. Méd. des Hôp. de Paris, XXII, 860. ROBINSON, J. E. 1915. - South Méd. Jour. VIII, 37. SAQUEPEE, E. 1910. - Buli, et Mem. Soc. Méd. des Hôp. de Paris, XXX, 598. SCHÚTZE, A. 1905. - Berl. Kliu. Wocbnschr, XIII, 1465. SCHWARTZ, B. 1910. - Med. Rec., New York, XXVIII, 760. SILBERBERG, L. 1908. - Berl. Kliu. Wocbnschr, XIV, 1354. SOUTHARD, E. E. and RICHARDS, E. T. 1908. - Journ. Med. Re- seaich XIV, 513. STAUBLI C. 1905. - Deutsch. Arch. f. Klin. Med., XXXII, 90. STEIN, R. 1910.- Am. Jour. Méd. Soc., CXXXIX, 542. * STÚHMER, Á. 1911. - Múnchen Med. Wocbnschr. VIII, 357. SYMMERS, W. S. and WILSON, W. J. 1909. - Jour. Path. and Bac- teriol. XIII. 251. * VINCENT H. et MURARET L. 1917. - Fíèvres typhoide et paraty- phoides. NOTA. - O signa! * indica os auctores consultados ; a bibliographia restante foi éx- trahida do trabalho de Bayne Jones. <>