Colección Médica Argentina SEMIOLOGIA ELEMENTAL Conferencias dictadas durante el año 1922, para el curso de! Doctorado en Odontología, en la Sala 12a del Hosp. Torcuato de Alvear por el Dr. ALFREDO VITON # Profesor suplente de Semiología de la Facultad de Ciencias Médicas Jefe de la Sala 12.a del Hospital Torcuato de Alvear Versión taquigráfica del Dr, juan Carlos Silva Ferrer BUENOS AIRES Casa Editora: PRUDENT & Cía. - Victoria 719 27 19 2 3 SEMIOLOGÍA ELEMENTAL SEMIOLOGÍA elemental Conferencias dictadas durante el año 1922, para el curso del Doctorado en Odontología, en la Sala 12a del Hosp. Torcuato de Alvear por el Dr. ALFREDO VITON u' Profesor suplente de Semiología de la Facultad de Ciencias Médicas Jefe de la Sala 12.a del Hospital Torcuato de Alvea. Versión taquigráfica del Dr. Juan Carlos Silva Ferrer BUENOS AIRES Casa Editora: PRUDElNT & Cia. — Victoria 719-27 Casa Impresora: A. O. BUFFARIM— Junin 845 1923 Propiedad exclusiva del autor* Queda hecho el depósito de ley. PROGRAMA OFICIAL DE SEMIOLOGIA Doctorado ex Odontología Bolilla 1.a—Semiología, generalidades, signo, sindroma. Causas mór- bidas. Etiología. Patogenia. „ 2.a—Interrogatorio. Métodos. Reglas generales. Anteceden- tes personales, hereditarios, del medio ambiente, regio- nales, etc. Edad. Sexo. Profesión. „ 3.a—Constitución del enfermo. Hábitos. Variaciones del adi- poso, del sistema óseo, del sistema muscular. Variacio- nes endocrinas. „ 4.a—Posición del enfermo. Marcha. Facies. Conciencia. De- lirios . 5.a—Coloración de la piel. Palidez, rubicundez, cianosis. Ieteria. Melanodermias. Otras coloraciones, sudor. Erupciones. „ 6.a—Edemas. „ 7.a—Temperaturas. Fiebres. Tipos diversos. Hipotermia. „ 8.a—Edemas generales y locales. Etiopatogenia. „ 9.a—Sistema linfático. Adenopatías generales y parciales. „ 10.a—Cavidad bucal. Labios, mucosas, encías, lengua. „ ILa—Aparato respiratorio. Anamnesis, puntada de costado - Tos. „ 12.a—Disnea. Esputos. Hemoptisis. ,, 13.a—Inspección, palpación. ,, 14.a—Percusión y auscultación. „ 15.a—Anatomofisiología del aparato circulatorio. „ 16.a—Pulso. 6 ,, 17.“—Nociones de semiología circulatoria: inspección, palpa- ción, percusión, auscultación, exploración funcional, etc. „ 18.“—Aparato digestivo: anamnesis, vómitos, disfagias. dia- rreas, constipación. ,, 19.a—Exploración general del abdomen, hígado, bazo, etc. „ 20.a—Examen de la motilidad, sensibilidad, coordinación, re- flejos. „ 21.a—Sangre. „ 22.a—Orina. „ 23.a—Endocrinología. Trabajos prácticos 1. Anamnesis, etc. (bolillas 1.a hasta 8.a) 2. —Aparato respiratorio. 3. —Aparato circulatorio. 4. —Aparato digestivo. 5. —Aparato nervioso. G. —Endocrinología. 7. —Laboratorio. Examen Una prueba teórico-práctica clínica. Una prueba teórico-práctica de laboratorio. TLTULOS DEL AUTOR 1 .—Ayudante del Laboratorio de Higiene Experimental, por con- curso de clasificaciones, años 1905 -1906. 2. Practicante menor interno del Hospital Nacional de Clínicas, por concurso de clasificaciones, años 1908 -1909. 3. —Practicante mayor interno del Hospital Nacional de Clínicas, por concurso de clasificaciones, años 1909 -1910. 4. —Practicante del Hospital Oftalmológico, años 1909-1910. 5. —Médico de sala del Hospital Ramón Santamarina, Tandil, años. 1910-1911-1912. 6. Laureado con Diploma de Honor por la Facultad de Medicina de Buenos Aires, año 1911. 7. —Diplomado de la Facultad de Medicina de París. (Semiología, práctica de laboratorio y clínica médica), 1912. 8. —Médico agregado del Hospital Nacional de Clínicas, años 1932 - 1913. 9. —Adscripto a la primera cátedra de Semiología, a cargo del Prof. Dr. G. Aráoz Alfaro, 1912. 10. — Jefe de Clínica de la Facultad de Medicina de Buenos Aires, en la primera cátedra de Semiología, a cargo del Profesor Dr. G. Aráoz Alfaro, años 1914-1915. 11. —Secretario de Actas de la Asociación Médica Argentina, años 1914-1915. 12. —Corresponsal de los Archives des maladies du coeur, du sang et des vaisseaux, año 1914. 13. —Profesor suplente de Semiología, año 1915. 14. —Médico-jefe honorario del Hospital Alvear (Sala XVI, cróni- cas)', año 1917. 15. —Médico-jefe del Hospital Alvear (Sala XII, clínica médica de mujeres), año 1917. 16. —Profesor suplente a cargo de la 1.a cátedra oficial do Semiolo- gía, por ausencia del titular, Dr. Gregorio Aráoz Alfaro, 1918. 17. —Miembro del Jurado para una suplencia de Semiología, 1921. 1.8.—Profesor suplente a cargo de la cátedra oficial de Semiolo- gía del Doctorado en Odontología, 1922. 8 19. —Miembro del Jurado para conceder una “venia dooendi” de Anatomía Patológica, 1922. 20. —Miembro de la Comisión examinadora de médicos internos de la Asistencia Pública, 1923. 21. —Profesor suplente a cargo de la 2.a cátedra oficial de Semiolo- gía por ausencia del titular, Dr. David Speroni, del 13 de Mar- zo al 31 de Mayo de 1923. CURSOS SEGUIDOS EN EL EXTRANJERO 1. —Hemolisis, reacciones biológicas, reacción de Wassermann. Dr. Podzewski, Institut Pasteur, Paris, 1912. 2. —Semiología. — Dres. Laroche, Troissier y Rendu, pavillion Moiana, Hópital St. Antoine, Paris, 1912. 3. —Técnicas de laboratorio. — Doctores Grigaut, Tinel y Rou- rneaux, pavillion Moiana, Hópital St. Antoine, Paris, 1912. 4. —Clínica médica. — Proí. Chauffard, Hópital Ct. Antoine, Paris, 1912. 5. —Enfermedades del corazón, vasos y sangre. — Proí. Yaquez, pavillion Lorain, Hópital St. Antoine, Paris, 1912. 6. —Enfermedades del corazón y electro-cardiografía . — Profesor Tilomas Lewis, University College, Londres, 1912. PUBLICACIONES DEL AUTOR 1 .—La abrino. — Trabajo presentado al Laboratorio de Toxieolo- gía experimental, y realizado en el de Higiene Experimental, como el primer ensayo en Sud América, de sueroterapia vege- tal. “Anales del Círculo Médico Argentino”, Mavo v Junio de 1906. 2.—Litiasis urinaria. — Tesis doctoral, 1910. .3. —Espasmodicidad, dolores fulgurantes y tiocinamina.' — “So- ciedad Médica Argentina”, X." 117, 1912. 4. —Absceso subfrénico. — “Centro Estudiantes de Medicina”, N.° 137, 1913. 5. —Consideraciones sobre la electrocardiografía. — Comunicación al Congreso Médico Latino-Americano, Lima (Perú), Noviem- bre 1913. 6. —Nociones de electrocardiografía. — (En colaboración con el 9 Profesor Aráoz Alfaro. ‘‘Centro Estudiantes de Medicina”, núm. 146, 1913. 7. —Semiología del miocardio. — Tesis de primer año de adscrip- ción. “La Semana Médica”, núm. 47, 1913. (Volumen aparte, de 120 páginas). 8. —Apendicitis aguda. Su tratamiento en caliente. “Sociedad Médica Argentina”, núm. 122, 1913. 10. —Sífilis del miocardio. — “La Semana Médica”, núm. 2, 1914. 11. —Hidatidosis y bacilosis peritoneo!. — “La Semana Médica”, núm. 7, 1914. 12. —Consideraciones clínicas sobre la fiebre paratifoidea. — “Cen- tro Estudiantes de Medicina”, núm. 148, 1914. 13. —Notas sobre la electrocardiografía!! — “La Semana Médica”, núm. 12, 1914. 14. —Interrogatorio, anátomofisiología e inspección del cardíaco. — “La Semana Médica”, núm. 19, 1914. (Conferencias de un curso libre). 15. —Palpación del cardíaco. — “La Semana Médica”, número 20, 1914. (Conferencias de un curso libre). 16. —Percusión cardiovascular. — “La Semana Médica”, núm. 23, 1914. (Conferencias de un curso libre). 17. —Auscultación cardiovascular. — “La Semana Médica”, núm. 25, 1914. (Conferencias de un curso libre). 18. —Los edemas. — “Prensa Médica Argentina”, núm. 2, 1914. 19. —Los edemas (continuación). — “Prensa Médica. Argentina”, núm. 2, 1914. *20.—Los edemas (continuación). — “Prensa Médica Argentina”, núm. 4, 1914. 21. —Los edemas (conclusión). — “Prensa Médica Argentina”, núm. 5, 1914. 22. —Espondilitis tífica y opoterapia tiroidea. — “Sociedad Médica Argentina”, núm. 125, 1914. 23. —Radiografía y ortodiagrafía del corazón y aorta. —• “Semana Médica”, núm. 31, 1914. (Conferencias de un curso libre). 24. —Breves consideraciones sobre 4 casos de sífilis visceral. — “Sociedad Médica Argentina”, núm. 126, 1914. 25. — Método gráfico. — “Semana Médica”, núm. 35, 1914. (Con- ferencias de un curso libre). 26. —Las arritmias. — “Semana Médica”, núm. 41, 1914. (Confe- rencias de un curso libre) . 27. —-Disociación, alternancias, etc. — “Semana Médica”, núm. 43, 1914. (Conferencias de un curso libre). 28. —Semiología de la icteria. — “Semana Médica”, núm. 45, 1914. 29. —Ortodiagramas cardioaórticos. — Tesis de segundo año de ads- cripción, Noviembre, 1914. (Inédita). 730.—Semiología cardioaórtica. Spinelli, 1914 (300 páginas, 55 ilus- traciones). 10 31. —Icteria crónica por fragilidad globular, lesiones cardíacas con- génitas, infantilismo, heredosífilis probable. — (En colabora- ción con el Dr. C. Bonorino Udaondo). “Sociedad Médica Argentina”, N.° 129, 1914. 32. —Cuadros sinópticos de semiología del sistema nervioso. “Centro- Estudiantes de Medicina”, núm. 364, 1915. 33. —Cuadros sinópticos de semiología del sistema nervioso (conti- nuación). “Centro Estudiantes de Medicina”, núm. 168, 1915. 34. —Examen funcional del riñón. — “La Semana Médica”, núm. 50, 1915. 35. —Examen funcional del riñón (continuación). “La Semana Mé- dica”, núm. 51, 1915. 36. —Examen funcional del riñón (conclusión). “La Semana Mé- dica”, núm. 52, 1915. 37. funcional del riñón. — Tesis de suplencia. Spinelli,. 1016, 108 páginas. 38. —Programa sintético de semiología del aparato respiratorio. — “La Semana Médica”, núm. 24, 1918. 39. —Programa sintético de semiología del aparato respiratorio (con- tinuación). — “La Semana Médica”, núm. 35, 1918. 40. —Programa sintético de semiología del aparato respiratorio (con- clusión). — “La Semana Médica”, núm. 39, 1918. 41 .—Semiología cardioaórtica. Examen funcional del riñón (2.a edición). — Un volumen, Spinelli, 1918 (400 páginas, 52 ilus- traciones . 42. —Movimiento estadístico de la sala XII del Hospital T. de Al- vear, durante el año 1918. — “La Semana Médica”, núm. 4,. 1919. 43. —Vacunoterapia tífica. — “Revista de la Asociación Médica Argentina”, núm. 180, 1919. 44. —Movimiento estadístico de la sala XII del Hospital T. de Ai- rear, durante el año 1919. —- “La Semana Médica”, núm. 9, 1920. 45. —Movimiento estadístico de la sala XII del Hospital T. de Ai- rear, durante el año 1920 — “La Semana Médica”, núm. 9, 1921. 46. —Las arritmias. — “La Semana Médica”, núm. 13, 1921. 47. —Algunas consideraciones sobre la reciente epidemia de gripe. — “La Semana Médica”, núm. 41, 1921. 48. —Movimiento estadístico de la sala XII del Hospital T. de Ai- rear, durante el año 1921. — “La Semana Médica, núm. 9,. 1922. 49. —Generalidades y anamnesis en semiología. “Semana Médica”,. núm. 28, 1922. 50. —Constitución, hábito, posición. — “La Semana Médica”, núm. 29, 1922. 51. —Facies. — “La Semana Médica”, núm. 30, 1922. 11 52. — Temperatura. — “La Semana Médica”, núm. 31, 1922. 53. —Coloración de la piel. — “La Semana Médica”, núm. 32, 1922. 54. —Coloración de la piel e icterias. — “La Semana Médica”, núm. 33, 1922. 55. —Erupciones y edemas. — “La Semana Médica”, núm. 35, 1922. 50.—Fauces, lengua, labios, encías. — “La Semana Médica”, núm. 36, 1922. 57. —57.—-Fauces, paladar, ojos, cráneo. — “La Semana Médica”, núm. 37, 1922. 58. —Aparato respiratorio. — “La Semana Médica”, núm. 43, 1922. 59. —Tos y expectoración. — “La Semana Médica”, núm. 44, 1922. 60. —Percusión y auscultación del aparato respiratorio. “La Sema- na Médica”, núm. 47, 1922. (¡1.—Vómitos. — “La Semana Médica”, núm. 48, 1922. (Las publicaciones numeradas 49 a 61 corresponden a confe- rencias dictadas en el curso de Semiología del Doctorado en Odontología, del año 1922, y recogidas taquigráficamente por el Dr. Juan Carlos Silva Ferrer) . 62. —Semiología; cardioaórtica. Examen funcional del riñón. (3.a edición). — Un volumen, 1922, 416 páginas, 55 ilustraciones. 63. —Movimiento estadístico de la Sala XII del Hospital Torcuata de Alvear, durante el año 1922. — “La Semana Médica”, NA 15, 1923. 64. —Semiología elemental. — Un volumen ilustrado. 65. —Tuberculinoterapia (en preparación). COMUNICACIONES 1.—Consideraciones sobre sífilis visceral. — Sesión de la Sociedad Médica Argentina, 18 de Mayo de 1914. '2.—lotería crónica por fragilidad globular.— (en colaboración con el Dr. C. Bonorino Udaondo), Sesión de la Asociación Médica Argentina del 2 de Noviembre de 1914. 3. —Consideraciones sobre tres casos de endocarditis infecciosa ma- ligna. — Sesión de la Asociación de Médicos del Hospital Ai- rear, 14 de Diciembre de 1917. 4. —Vacunoterapia tífica. — Sesión de la Asociación de Médicos del Hospital T. de Alvear, 10 de Mayo de 1919. 5. —Vacunoterapia tífica. — Sesión de la Asociación Médica Ar- gentina, 28 de Julio de 1919. 0.—Breves consideraciones sobre un caso de encefalitis letárgica.— Sesión de la Asociación Médica Argentina, 21 de Junio de 1920. 12 CRITICAS 1. —Etiologie des aortitis. — Pedro Escudero, Buenos Aires, 1913. (Archives des maladies du cceur, du sang et des vaisseaux, núm. 9, 1914). 2. —La retention d’uree dans l’asystolie. — C. Alvarez et T. Fra- cassi. (Rev. Soc. Méd. Arg. VII-VIII, 1914). (Archives des maladies du cceur, du sang et des vaisseux, núm. 11, 1914). 3. —Etude d’un cas d’arythmie dans la choree. — B. A. Houssay. (Rev. Soc. Méd. Arg., I-II, 1914). (Archives des maladies du cceur, du sang et des vaisseux, núm. 11, 1914). CURSOS V CLASES SERIADAS 1.—Aparato circulatorio. — Sala IX, Hospital Nacional de Clíni- cas, Febrero - Marzo, 1914 (7 conferencias), así como 8 con- ferencias de adscripción sobre diversos temas. '2.—Semiología del aparato circulatorio. — Sala IX, Hospital Na- cional de Clínicas, Abril a Agosto de 1914. (Recapituladas en Semiología cardio-aórtica, de la que se han hecho 3 ediciones); 16 conferencias semanales. 3. —Semiología del sistema nervioso. — Sala IX, Hospital Nacional de Clínicas, Abril a Mayo, 1915. (Publicadas como cuadros sinópticos en el Centro Estudiantes de Medicina); 16 confe- rencias, trisemanales. 4. —-Semiología del sistema nervioso. — Patrocinado por el Centro Estudiantes de Medicina. Julio a Septiembi’e, 1915. En este curso, dictado en el local del Centro y en la sala IX del Hospi- tal Nacional de Clínicas, se repartió a. los alumnos 450 hojas mimeografiadas, correspondientes a 11 hojas originales, de cuadros sintéticos y de esquemas, 9 conferencias, semanales. 5. —Examen funcional del riñón y líquido cefalorraquídeo. — No- viembre de 1915. (En el curso oficial; 3 conferencias. 6. —Semiología del sistema nervioso. — Sala IX del Hospital Na- cional de Clínicas, Abril a Septiembre de 1916; 20 conferen- cias, semanales, repartiéndose a los alumnos, 600 hojas mimeo- grafiadas, correspondientes a 12 originales. 7. —Semiología del aparato digestivo. — Sala IX del Hospital Na- cional de Clínicas, Mayo a Septiembre de 1917; 18 conferen- cias, semanales, repartiéndose a los alumnos, 513 hojas mimeo- grafiadas, correspondientes a 9 originales. 8. —Semiología del aparato respiratorio. — Sala IX del Hospital 13 Nacional de Clínicas, Mayo a Septiembre de 1918; 18 confe- rencias, semanales, habiéndose publicado el programa sintético de ellas en los números 24, 35 y 39 de La Semana Médica, 1918. 9.—Curso oficial de semiología. — En ausencia del titular Dr. Gre- gorio Aráoz Alfaro, Octubre de 1918. 10. —Curso complementario de semiología del aparato circulatorio.— 17 conferencias, Sala XII del Hospital T. do Alvear, 1919. 11. —Curso libre parcial de semiología del aparato respiratorio.—*■ 16 conferencias, Sala XII del Hospital T. de Alvear, 1920. 12. —Curso libre parcial de semiología del aparato circulatorio, —15 conferencias, sala XII del Hospital T. de Alvear, 1921. 13. —Curso oficial de semiología del doctorado en Odontología,— Sala XII del Hospital T. de Alvear, 26 conferencias, 201 alum- nos, habiéndose publicado la versión taquigráfica de las con- ferencias, en La Semana Médica, y un resúmen de ellas en los diversos números de 1922, de La Odontología Argentina. 14. —Serie de 8 conferencias en la 2.a cátedra oficial de Semiología, Sala 14.a del Hospital Nacional de Clínicas, por delegación de ¡jarte de la enseñanza del curso oficial, del Prof. titular Dr. David Speroni, 1922. 15. — Curso oficial de Semiología, 2.a cátedra, en ausencia del titular, Dr. David Speroni, Sala 14.a del Hospital Nacional de Clínicas, del 13 de Marzo al 31 de Mayo de 1923, 25 conferencias. 16. —Curso libre completo de Semiología, sala 12.a del Hospital Tor- euato de Alvear, (actualmente). CORRESPONDENCIAS DE VIAJES, IMPRESIO- NES, ETC. 1. —La Patagonia, “La Nación”, 20 de Junio de 1910. 2. —En el Chubut, “La Nación”, 5 de Julio de 1910. 3. —En la costa de Santa Cruz, “La Nación”, 14 de Julio de 1910. 4. —En el estrecho de Magallanes, “La Nación”, 8 de Agosto de 1910. 5.—En los canales fueguinos, “La Nación”, 5 de Septiembre 0.—Bocetos de la Patagonia. — Impresiones de viaje, folleto de 80 páginas, con un prólogo del Dr. Luis Mitre, 1911, ilustrado,, distribuido gratuitamente en las escuelas primarias del Estado, por el autor. 8.—Un poblador de la Patagonia, “La Nación”, 19 de Junio, 1913. 14 TRABAJOS DE BIOLOGIA APLICADA 1 .—Nociones generales sobre la garrapata y la tristeza. — “Anales del Shorthorn”, núm. 1, 1922. 2. —Las Garrapatas. — “Anales del Shorthorn”, núm. 2, 1922. 3. —Los gérmenes de la tristeza. — “Anales del Shorthorn”, núm. 3, 1922'. 4. —La evolución clínica de la tristeza. — “Anales del Shorthorn”, núm. 4, 1922. 5. —La limpieza de los campos y el ganado. — “Anales del Short- horn”, núm. 5, 1922. 0.—Inmunización contra la tristeza. — “Anales del Shorthorn”, núm. 6, 1922. 7.—La garrapata y la tristeza. — Contribución a la resolución del problema económico-ganadero del norte argentino. Folleto de 54 páginas, ilustrado, 1922. S.—La garrapata y la tristeza. — Conferencia pronunciada en la Sociedad Rural de Concordia, E. R., y a invitación de la mis- ma, Octubre, 1922. 9.—La garrapata y la tristeza. — Folleto publicado por la Sociedad Rural de Concordia, E. R., como contribución al saneamiento del norte del país y distribuido extensa y gratuitamente por la misma, 1922. PREFACIO DEL AUTOR Hace un año, en abril de 1922, la Facultad de Ciencias Médicas nos honró con la designación para la cátedra oficial de Semiología del Doctorado en Odontología, dictada por pri- mera vez en 1921 . Y aun cuando a primera vista no lo parez- ca, la tarea era árdua, no sólo para el profesor, sino también para los alumnos, a quienes la adquisición de las nociones ne- cesarias a un estudio amplio como es el de la Semiología, no había sido posible, por razones bien obvias de explicar. La falta de un texto que en forma compendiada pusiera al alcan- ce de ellos, los conocimientos imprenscindibles y aplicables en su especialidad, agregaba una dificultad más. Tampoco exis- tía un programa oficial de la asignatura. Bajo tales auspicios se inició el curso, con una concurren- cia que alcanzó a 199 alumnos, laboriosos, anhelantes por aprender, constantes y regulares en su asistencia. La primera mira del profesor fue dejar establecido un programa, ya que sin él, era de todo punto imposible homogel- nizar la enseñanza, programa que en su oportunidad fue apro- bado por la Facultad de Ciencias Médicas. Surgía inmediatamente la necesidad de poner al alcance de los alumnos aquellos conocimientos elementales de Semiolo- gía, indispcsables en su práctica profesional, de manera que las conferencias que se dictaran fueran exposiciones de los he- chos universal mente aceptados, prescindiéndose deliberada- mente de lo complejo e innecesario. Y en tal sentido la cola- boración constante en la enseñanza teórica y práctica, de los Dres. Sixto Pastor, Jefe de Clínica, y Enrique B. del Casti- 16 lio, Jefe de traba.ios prácticos, fue eficaz en alto grado. Asi- mismo, el profesor IJr. Vicente Dimitri, cooperó con intere- santes demostraciones cinematográficas de semiología nerviosa. Estas conferencias fueron cuidadosamente taquigrafiadas por el alumno Dr. Juan Carlos Silva Ferrer, y la mayor par- te de ellas publicadas en La Semana Médica, de 1922. Igual- mente aparecieron síntesis prolijas, en todos los números de La Odontología Argentina, que di rife el Dr. Juan B. Pa- trone. De esta manera, que requirió un trabajo intenso y conti- nuo, se dictó el curso oficial de 1922, tratándose de hacer obra modesta y útil, proporcionando a los profesores armazón sufi- ciente para nuevas ampliaciones, y a los alumnos una base ele- mental para iniciarse en el estudio de la Semiología, materia tan árdua para quien carece de una preparación adecuada en Anatomía, Fisiología y Anatomía patológica. Fue así que se concibió esta obra de escasos merecimien- tos, aun cuando inspirada por el más sincero deseo de llenar, siquiera sea, parte de su objetivo y la cual entrega el autor a la publicidad exponiendo los motivos que le guiaron a editarla . Y no podríamos apartarnos, de esta página, sin recordar con afectuosa amistad a los alumnos del curso de Semiología de 1922. A. V. Hospital Torcuato de Alvear, abril 2 de 1923. CAPITULO I Generalidades La semiología es una parte muy importante de la cien- cia médica, porque, como dijo Hipócrates, “el saber explorar es una gran parte del arte”. Para ello es imprescindible la destreza, la delicadeza de la percepción y el método en la aplicación de los diversos medios de exploración. La semiología es imprescindible para el diagnóstico, del cual deriva el tratamiento y el pronóstico. Lo primero que el enfermo explica cuando acude a nos- otros, en demanda de alivio para su males, es el cúmulo de sus sensaciones. Estas sensaciones constituyen, lo que llamamos: fenómenos subjetivos. Los fenómenos subjetivos permiten, a veces, una vista anticipada, prejuzgada casi, del cuadro de síntomas que el enfermo presenta, y que se revelan luego en el examen. Pe- ro, en general, es preferible siempre interrogar metódica- mente y encarrilar la anamnesis a oir simplemente al enfer- mo. Los mismos hechos frecuentemente se narran de muy distinto modo: así, el locuaz y el pusilánime por una parte; aquél que es difuso y ampuloso o el seco y austero por otra, cuentan sus sensaciones de muy diversas maneras, habiendo extremos por lo tanto entre los cuales existen todas las gra- daciones. Muchos enfermos tampoco pueden describir sus fenóme- 18 nos subjetivos, por ejemplo aquellos sumidos en el coma, los afásicos, etc. La anamnesis, esto es, la parte de la semiología que tra- ta de recoger los antecedentes que proporciona el enfermo, frecuentemente se desfigura por los vehementes, los instables mentales, los simuladores, los neurópatas. Em muchos suje- tos de psicología rudimentaria o poco desarrollada,' detallis- tas al extremo que dan importancia exagerada a nimieda- des, la anamnesis casi es sin valor. A veces, sin embargo, los detalles nimios pueden ser capitales, como frecuentemen- te ocurre en los dementes, en la parálisis general, etc. El interrogatorio debe hacerse con relación al enfermo, al ambiente en que ha vivido y en el que se ha desarrollado, y a las afecciones que ha padecido, y a los puntos cardinales de la semiología de los diversos aparatos, para no perder siquie- ra una ojeada de conjunto de cada uno de ellos. Después de la anamnesis vendrá el examen objetivo, esto es, el examen físico del sujeto por todos los medios manuales e instrumentales que el arte pone a nuestro alcance. Se estudiarán los síntomas, es decir, la exteriorizaeión diversa de los varios trastornos patológicos, así como también los síndromas, es decir, la agrupación de síntomas con carac- teres diagnósticos o funcionales más o menos definidos. A ellos se agregarán los resultados del laboratorio: les exáme- nes de la sangre o de la orina, de las diversas secreciones o excreciones, las modificaciones serológicas, y, por fin, se agre- garán las pruebas funcionales, o lo que es lo mismo, aquellos procedimientos que nos permiten muchas veces estudiar un estado patológico incipiente en un órgano dado, tiempo antes de que se exteriorice con signos clínicos más acentuados o de- finidos . Cada esfera de acción es imprescindible y rara vez una sola es suficiente para un buen diagnóstico semiológieo. De ahí el defecto de aquellos procedimientos unilaterales, de la predilección de muchos clínicos hacia el laboratorio o hacia la prueba funcional ; sólo la clínica queda como una base in 19 í'onmovible; pero no excluye que los diversos métodos anota- dos la complementen. También de ahí los peligros del exclusivismo de algu- nas escuelas, a veces demasiado acentuados y qué, haciendo hincapié en una parte de todo lo que hemos anotado, descui- dan injustamente las restantes. Hecho el examen del enfermo, debe formularse el diag- nóstico (reconocer, diferenciar). Del diagnóstico dependerá el pronóstico, el cual puede ser dudoso, favorable o desfavo- rable . Al examinar el enfermo no se debe uno fiar solamente de la memoria, hay que escribir cuidadosamente; anotar con claridad sobre el papel las variaciones periódicas; las diver- sas consecuencias de los tratamientos ensayados, sea cualquie- ra. el resultado o la medicación; describir las complicaciones, et- cétera ; en una palabra: construir lo que se llama una h isto- ria clínica, la que debe ser lo más completa posible. Anamnesis. — Como liemos clieho, debe ser prolija y recogida sin prejuicios, sin sentirse inclinado hacia tal o cual dolencia por un detalle al cual podemos darle exagera- da importancia y equivocarnos en consecuencia. La anamnesis se dificulta en los sujetos, según los diversos temperamentos: así ocurre en el tímido que apenas describe hechos importan- tes, como si fueran banales; el impreciso que no detalla con minuciosidad ni exactitud; el impresionable a quien se le ve dar importancia extraordinaria a hechos muchas veces nimios; o el difuso, que se extravía en largas disquisiciones que se po- drían resumir en pocas frases. Por eso es preferible proceder con método, al interro- gar al sujeto sobre sus enfermedades anteriores en, primer lugar. Y en este sentido lo primero que salta a nuestra ima- ginación, es lo referente a las enfermedades hereditarias, a las cuales la leyenda o el correr ¡de los años o la ignorancia ha rodeado de una aureola difusa y llena de misterio. En realidad, no se hereda la enfermedad, como es el con- 20 cepto vulgar, sino el terreno; por ejemplo: los estigmas de- generativos físicos o mentales. Un ejemplo lo tenemos en la sífilis, que en realidad, más que una sífilis hereditaria, siem- pre es una sífilis concepcional, es decir, transmitida de la madre al hijo o si no una distrofia o una disendocrinia, esto es, una alteración del terreno que se aparta del tipo normal. Si se produce esa distrofia, esa disendocrinia, es decir, una alteración morfológica o una alteración de función de una glándula determinada de secreción inferna i pueden, influir tanto que el sujeto presenta modalidades biológicas anormales, todo lo cual, hoy en día, es el motivo de las más interesantes observaciones y casi puede decirse que constituye la verdadera actualidad semiológica y clínica. En esta cuestión del terreno es muy interesante recordar las diversas diátesis descriptas por los autores alemanes: la diátesis exudativa, la nerviosa, la espasmofílica que permiten explicar más de uno de los fenómenos que ulteriormente lie- mos de estudiar . A veces esta noción del terreno se comprueba aún cuan- do al transmitirse por herencia, se desfigura. Así: de un go- toso puede nacer un diabético o viceversa, o un calculoso, o un obeso; y la herencia es otras veces directa, siendo en padres e hijos uno mismo el trastorno. En la herencia atávica la transmición de la falla orgáni- ca o moral es, a través de una o dos generaciones, y también existe la herencia desemejante, en la que una modalidad mór- bida es reemplazada por otra que aparentemente nada tiene de común con ella. Lo mismo que respecto a la sífilis se puede decir respec- to a la tuberculosis. Por ser hijo de tuberculoso no se-es tu- berculoso ; sólo ocurre que, por esta circunstancia, las posibi- lidades de contagio son mayores, pues, en realidad, sólo se he reda el terreno, la mayor o menor predisposición a adquirir semejante afección. Se ha hablado de enfermos cardíacos hereditarios, per*> tampoco existen; ocurre con frecuencia, que ciertas familias 21 exteriorizan un corazón deficiente ,pero la afección en sí no se hereda, es en tilos solamente el corazón un lugar de menor resistencia, por la coincidencia de circunstancias morbosas se- mejantes. La mayor parte de las afecciones cardíacas congénitas tienen su origen en la sífilis concepcional, o por el mecanis- mo de la distrofia que es capaz de producirlas. La degeneración mental o física, muy comúnmente es un Lecho cuyo determinismo aparece en relación directa con la misma degeneración mental o física de los progenitores, o el ambiente precario o la alimentación escaso o defectuosa que ellos mismos han, sufrido. Algo muy parecido ocurre con el alcoholismo, pues los padres aleoholistas originan hijos con taras nerviosas y a veces físicas incuestionables. También debemos interrogar sobre las enfermedades la- miliares, como ocurre entre otras con las diversas miopatías y con otras afecciones del tipo de la hemofilia, afección que se caracteriza por la tendencia a la hemorragia, y la cual, si bien la experimentan los hombres, por lo general se trans- mite por las mujeres. Al estudiar el. enfermo es importante considerar sus ca- racterísticas individuales. Por ejemplo, la edad. Así tene- mos que en el recién nacido es relativamente frecuente que el fórceps usado para extraerlo sea la causa de ciertas parálisis leves y transitorias, pero a veces capaces de perdurar toda la vida. El pénfigo, una afección de la piel caracterizada por grandes vesículas llenas de líquido y que tiene asiento fre- cuente en la planta de los pies, es una exteriorización de la sífilis concepcional. (Fi|g. 1). En el mamón las afecciones gastrointestinales tienen un predominio indiscutible, mientras en la infancia las enfer- medades exantemáticas, como el sarampión, la escarlatina, la varicela, etc., etc., son extraordinariamente frecuentes. Es en la edad escolar que, generalmente, tenemos que preocuparnos de las miopias, de las desviaciones vertebrales, 22 de los traumatismos, en cuya producción el medio tiene su influencia. En la pubertad las anemias son frecuentes, sobre todo en la mujer. El onanismo puede ser la causa de alteraciones psíquicas que dejarán su sello más tarde, en la abulia, la ten- dencia al pesimismo, la falta de iniciativa y de alegría de vi- vir, así como también sobre la parte física 'del individuo, pues el abuso que siempre acompaña a la masturbación, puede facilitar la siembra de la bacilosis. En la época del embarazo, del parto y del puerperio la Figura 1.—Péiiflgo por lúes concepcional alteración del riñón, la, nefritis gravídica, la osteomalacia,, la atrofia aguda del hígado tienen una importancia grande. El sexo debe ser objeto de consideraciones especiales. Así en, el hombre son más comunes la gonococia, la sífilis,, el chancro blando con rasgos definidos .En la mujer estas afec- ciones se presentan con frecuencia, más disimuladamente. La cocaína, el alcohol, la morfina se usan en dosis tóxi- cas, en general, más por los hombres que por las mujeres. Por el contrario, en éstas la estenosis mitral pura y muchas disendrocrinias en la esfera genital (ovarios, tiroide), la clo- rosis, etc., son exclusivas de ellas. 23 También es digno de atención el estudio de las llamadas afecciones profesionales. En nuestro medio ambiente, debe- mos considerar la intoxicación por el plomo, sobre todo, que produce cuatro grandes grupos de síndromas: el cólico satur- nino, la encefalopatías, diversas parálisis y artralgias. También no debemos olvidar que entre las profesionales se puede citar las radiodermitis y las degeneraciones epitelio- matosas de los radiólogos. El ‘‘surmenage físico se anota frecuentemente entre los antecedentes de los baeilosos, como causa predisponente, y ei ‘‘surmenage” mental explica la mayor frecuencia de la pará- lisis general en los sifilíticos de las clases más acomodadas de la sociedad. Por otra parte, la influencia física en la forma de frío o de calor o de traumatismo, tiene enorme importancia, y, por lo general, aparacen como causa indiscutida, a tal punto, que para reconocer su influencia no hay que profundizar el inte- rrogatorio, como, por ejemplo ,al tener por delante una víc- tima del frío o un insolado. También debemos interrogar al enfermo sobre su hábi- tos de templanza o no, ya que la sobrealimentación acarrea innumerables trastornos; el alcoholismo tara a los hijos de quien lo profesa, etc. Y, por último, debemos interrogar con toda detención sobre las diversas enfermedades infecciosas en, general, que el enfermo puede haber tenido con anterioridad. Por ejemplo: el reumatismo, que lesiona más que ninguna otra afección el endocardio; la sífilis que la encontramos casi como la única causa de la aortitis, de la endarteritis; que produce también la parálisis general, etc., que origina infinidad de tras- tornos del metabolismo, en toda una gama de disendocrínias y que, junto con la tuberculosis, que a su vez puede dar múl- tiples cuadros (pulmones, serosas, articulares) forman los ver- daderos flagelos de la humanidad. El sarampión, enfermedad seria y digna de toda conside- ración, en muchos casos; la escarlatina (tan grave en los ru- 24 bios), y que frecuentemente lesiona el riñon; las paperas, con sus complicaciones testiculares; la difteria, en tocia su ampli- tud ; y el paludismo que origina alteraciones de índole circu- latoria; y muchos procesos del bazo y también numerosos sín- dromas bastante imprecisos, que se observan en las regiones afectadas, deben, por lo tanto, atraer nuestro interrogatorio detenido y minucioso. CAPITULO II Constitución física Una vez recogidos los antecedentes ,debemos proceder al examen físico y, en general, lo primero que haremos, será es- tudiar la constitución, del enfermo, que, en, realidad, se puede hacer mientras simultáneamente estamos recogiendo sus an- tecedentes. La constitución del enfermo indica una gran parte del pronóstico, porque nos ilustra sobre el factor vital del suje- to ; sin embargo, hay sujetos de una constitución aparente- mente favorable, en quienes el pronóstico es siempre serio. Por ejemplo, los obesos, los alcohólicos, etc. La parte moral del individuo es reconocida desde muy antiguo como un elemento de gran importancia, en la evolu- ción de todas las enfermedades. La constitución física depende principalmente del esque- leto, de la musculatura y del panículo adiposo que el sujeto presenta. Desde las épocas más remotas se han descrito tres cons- tituciones, o temperamentos, o hábitos principales. La endo- crinología hoy en día aumenta enormemente este número de temperamentos. Hay, pues, tres hábitos principales, clásicos que son: el del escrofuloso, que con su nariz en forma de pera invertida, o, como se dice aquí, “nariz de toronja”, con sus labios, de los cuales el superior es mucho más saliente que el inferior, la 26 torpidez de su nutrición y de su resistencia orgánica, la frial- dad de sus extremidades, es característico. Más que como ex- presión de tuberculosis, como creían los antiguos, revela 11 frecuente asociación de la sífilis y de la tuberculosis. El hábito tísico, con sus ojos expresivos, el cabello abun- Figura 2.—Emaciación y lordosis en un caso de espondilitis post-tífica dante, la hipertricosis (abundancia de vello), los dientes azu- lados y transparentes, el tórax deprimido, la instabilidad vas- cnlar, constituye un síndroma que a los odontólogos interesa mucho desde que, coincidiendo con una gran desmineraliza- ción, facorece el desarrollo de las caries. El hábito apoplético es evidente en los sujetos gordos. 27 obesos, de cuello corto, congestivos, que se sofocan fácilmente- ante un pequeño esfuerzo. Ahora, aparte de estos tipos, existe variación de la cons- titución del enfermo por la pérdida de la grasa, como ocurre* Figura 3.—Emaciación y lordosis en un caso de espondilitis post-tífica en el cáncer del esófago o del píloro, en las afecciones cróni- cas, en general, en las fiebres, etc. El enflaquecimiento sim- ple se llama emaciación (fig. 2 y 3) ; cuando se acompaña de fenómenos asténicos o de intoxicación, se llama caquexia, por ejemplo, la caquexia cancerosa, sifilítica, renal, bacilosa, etc. 28 La evolución del enflaquecimiento es muy importante y significativa. Por ejemplo, es muy rápido muchas veces en la tuberculosis, ,o no existe, o es muy lento en las bronquec- tasias, en las sífilis pulmonares que constituyen síndrcmas bastante parecidos, en la espiroquetosis, etc., etc. El aumento de la grasa por trastornos endocrínicos hace variar también la constitución del enfermo, en un sentido con- trario. Tal ocurre en la obesidad de los castrados, o de los Figura4.—Los órganos genitales y la adiposis en un caso de infani ilismo t iro ideo insuficientes genitales, sean varones o mujeres, en el alcoholis- mo, etc. (Fig. 4) . El sistema, muscular modifica la constitución normal del individuo, pues existe la hipertrofia muscular de los atletas y, por el contrario, las atrofias de los sedentarios, la atrofia de la inactividad por lesiones óseas, articulares o por paráli- sis; ello ocurre también cuando existe atrofia por degenera- ción miopática, es decir, del propio músculo o por lesiones de los cuernos anteriores de la médula, a cuyo nivel están los centros tróficos de los músculos. 29 Siempre que liay un trastorno del nervio aparece la atro- fia muscular; un hecho curioso es la producción, de la pseu- dohipertrofia en algunas miopatias, en las cuales los mús- culos aparecen aumentados considerablenmente de volumen, aun cuando en realidad están sustituidos por acumulación de grasa. El esqueleto toma gran parte en la constitución del su- jeto . Fuera de las variaciones individuales fisiológicas, de talla que todos conocemos, como es obvio decirlo, hay una relación entre trastornos de la glándula testicular y de la hipófisis que acarrean gigantismos bien característicos. Existe una afección denominada osteomalacia, casi ex- clusivamente observada en las mujeres después del parto, las que experimentan un reblandecimiento de todo su sistema óseo, originándose deformaciones acentuadísimas que perdu- ran toda la vida. El esqueleto pierde peso por la intensa de- calcificación, en. los bacilosos, y en el tabes existe una desmineralización y¡ fragilidad ósea sumamente notable, que altera frecuentemente el esqueleto, produciendo las clásicas artropatias tabéticas. En general, podemos darnos una idea aproximada de las variaciones de la constitución del enfermo, por el estado de su peso, el cual debemos tomar siempre a la misma hora, y estando el sujeto con la menor cantidad posible de ropas, pues ésta pesa tres o cuatro kilos en verano y seis a ocho Kilos en invierno. Aproximadamente el peso debe ser igual a la fracción de centímetros que el individuo tiene sobre el metro de esta- tura. El peso cae por los sudores, vómitos, diarreas profusas, por el dolor, la fiebre, el insomnio, las afecciones que impidan la alimentación. Tal es el caso en el cáncer de las vías diges- tivas, la neumonía, cólera, tifoidea, etc. Por el contrario: sube, como todo el mundo lo sabe, por el exceso de alimenta- ción, por la falta de ejercicio, por la facilidad de asimilar, por diversos trastornos de las secreciones internas. 30 Posición. — Cuando nos acercamos a un enfermo que está en cama, debemos estudiar su posición. A ese respecto recorde- mos la posición normal en la cama. La posición normal, cuando lo es sobre el dorso, es con los miembros inferiores en abduc- ción y en extensión, mientras que cuando es la posición late- ral, es en ligera flexión de los miembros inferiores. Además existen muchas posiciones preferidas, sin importancia, aún también hay rarezas y extravagancias para dormir, las cua- les no tienen ninguna importancia. En general, los jóvenes duermen sobre el lado, y los adultos sobre el dorso. Muchos enfermos adoptan la posición normal que se llama entonces posición activa. También la posición activa indica con frecuencia el temperamento del en- fermo : así los curiosos, los que se interesan en la vida exte- rior de los demás, frecuentemente se vuelven hacia el centro de las salas de hospital; mientras que los retraídos y misán- tropos generalmente le dan la espalda. Entre las posiciones forzadas o pasivas, la de colapso es sumamente característica: coincide con hipotermia, taqui- cardia e indica una postración extrema. El enfermo se aplana hacia los pies de la cania, como deslizándose, o si no hace con sus caderas un pozo en la cama hacia el cual convergen de un lado el tronco, y del otro lado las extremidades inferiores. En las pleuresías secas, o en. los casos de pequeñas caver nas en un solo pulmón ,el enfermo se recuesta sobre el lado ja no, porque de esa manera evita el dolor de la pleura enfer- ma. Cuando el enfermo tiene, por el contrario, una pleuresía con derrame o padece un hidroneumotórax, o un quiste volu- minoso, o un, cáncer del pulmón, generalmente se recuesta so- bre el lado enfermo, porque de esa manera evita la fatiga qim la compresión del corazón le causaría. A veces hay otra posición, según el sitio que ocupan las cavernas pulmonares: hacia adelante o hacia atrás, pues de esa manera evitan la tos. Otra, posición digna de mención es la ortopneica, que siempre indica un trastorno de la hematosis con disnea obje- 31 tiva y cianosis. La verdadera ortopnea es sinónima de un "“hambre de aire”, y no debe confundirse con la posición aná- loga que adoptan, a veces, los enfermos para evitar el dolor. En la ortopnea el sujeto está sentado sobre la cama y tie- ne las manos apoyadas con los objetos vecinos, como ser los ba- rrotes de la cama o el mismo lecho, a fin de favorecer la entra- do en función de los músculos auxiliares de la respiración. En los cardíacos el decúbito lateral izquierdo es imposi- ble. Generalmente está ortopneico, sostenido por numerosas almohadas, cuando la insuficiencia cardíaca es manifiesta. Los pericardíticos y los aórticos se inclinan adelante o adoptan la posición de pleg&ria mahometana, ,tendiendo a apoyar la cabeza en un plano inferior. En la meningitis se observa el arco meningítico o si no la posición de gatillo de fusil, llamada con toda exactitud así por la flexión de las piernas sobre los muslos y de éstos sobre la pelvis. En los casos de tétanos, la nuca y los talones apoyan so- bre el plano del lecho, constituyendo el dorso el llamado arco tetánico. En todas las afecciones dolorosas del riñón, el hombro del mismo lado tiende a acercarse al flanco dolorido y otro tanto ocurre con el hombro derecho en las afecciones hepáticas dolorosas. Los apendiculares fiexionan la pierna derecha sobre la pelvis. En cuanto a los hemiplégicos y paraplégicos flácidos, sus miembros paralizados reposan aplastados sobre la cama. Los hemiplégicos y paraplégieos en contractura adoptan el tipo de extensión rara vez, sólo al comienzo de su afección, y casi siempre se observa en ellos el tipo de flexión que más adelante hemos de estudiar detenidamente. Por lo general las posiciones pasivas implican un estado de menor defensa del organismo, y ya desde la época de Hi- pócrates fueron consideradas como elementos desfavorables de pronóstico- ' CAPITULO III Facies Vamos a ocuparnos de la facies, es decir, el estudio do la cara. Significa lo que el examen de la cara del enfermo, de sus expresiones puede proporcionarnos cuando realizamos la semiología metódicamente. Es hasta el reflejo del sentimien- to íntimo, por lo general. Observando la cara a un sujeto, podemos muchas veces deducir lo que piensa, lo que puede sentir; en esto no hay diferencia; y mas o menos, exteriorizan los mismo sentimientos en su cara, individuos de razas bien desemejantes. De la cara las partes más importantes para la expresión -,on los ojos. Debemos estudiar los ojos, porque en, los ojos, por diversas razones, pueden revelarse fenómenos patológicos con caracteres definidos: en la conjuntiva la icteria, la ane- mia; en el iris: alteraciones en la musculatura o en su inerva- rán; en la córnea: cicatrices, etc. Saben bien lo que significa la cólera como expresión, fa- cial, así como el dolor, que tiene, según la afección, mil ma- tices, distintos en los rasgos que imprime a la cara. Sobra todo la expresión del dolor físico. El dolor moral tiene un aspecto distinto, aun cuando todos conocemos su expresión. El dolor físico que también exteriorizan los ojos, se carac- teriza en la cara, acompañado de dilatación de las pupilas. Un 34 Individuo que habla de dolor, no lo siente en realidad, sino tie- ne dilatadas las pupilas. De manera que es una pequeña guía, que pueden tenerla Vds. que hacen cirugía facial; pues en- fermos que no presentan dilatación de la pupila no tie- nen dolor en realidad, salvo que liavan razones físicas vale- deras que impidan la dilatación de las pupilas. La facies dolorosa es importante. Por su temperamento austero, la gente del campo no exterioriza muchas veces el dolor en la cara. Aun ciertas razas son pasta cierto punto poco propicias para exteriorizar el dolor, por la educación que le es propia: los sajones, y sobre todo las razas orientales, que en general y por una educación atávica, disimulan el do- lor. Debemos palpar mirando siempre a la cara del enfermo, técnica que debe seguirse no sólo en la semiología médica sino en odontología. Existe la facies “hipocrática” observada por Hipócrates. Es la expresión de los moribundos; es una expresión característica que hasta en la literatura corriente aparece. La expresión, “hipocrática” se caracteriza por la mirada extra- viada, la palidez de la cara, los rasgos bien acentuados, los ojos muy hundidos, la nariz fría y pulvurulenta, como si se hubiese depositado una capa de polvo sobre ella; en fin, el tinte lívido de los moribundos, a lo cnal los ojos poco brillan- tes, opacos y empañados le dan el sello característico. Después tenemos que estudiar unas facies muy parecida a la hipocrática, que es la cara llamada peritoneal, que apa- rece a consecuencia de un proceso inflamatorio de dicha se- rosa, cuyo punto de partida puede estar en el intestino delga- do, el grueso, en el estómago, hígado, etc.; en la mujer, en la parte inferior del abdomen. Los ojos hundidos con grandes ojeras azuladas, la tez se lívida; la vista expresa el dolor, la bo ca tiene un rictus especial y sus ángulos se desvían hacia abajo. Hablemos de la facies ovárica. Así como puede indicar un proceso en plena evolución, la cara ovárica denota tam- 35 l'ién un, proceso clínico que puede durar años y aún durante toda la vida sexual de una mujer. La cara ovárica es muy parecida a la peritoneal y se en- cuentra, como decimos, en las mujeres que tienen trastornos ováricos, tubáricos o uterinos de muy diversa índole, agudos o crónicos. Tienen un aspecto enfermizo estas mujeres, pues su tinte es pálido amarillento; el dolor se exterioriza en sus ojos hundidos; la boca está retraída en un rictus; la nariz se afi- la, se marcan algunas arrugas en las comisuras labiales y en la base de la nariz. También hay que considerar la cara de los individuos que han tenido pérdidas líquidas muy intensas. La cara de los coléricos es muy semejante, pero mucho más acentuada que la que ocasiopan las evacuaciones diarréi- cas o los vómitos intensos. La cara del colérico o del indivi- duo que se deshidrata presenta una expresión caracterizada por los ojos que se hunden en las órbitas, las orejas que pa- rece que salieran del contorno de la cara y se marean ojeras azuladas muy1 acentuadas. La cara del tuberculoso les interesa por muchas razones, •entre ellas por la de que sus dientes se desmiperalizan favo- reciendo la formación de caries dentarias. La cara de los bacilosos es sumamente especial, por su mirada expresiva, los ojos grandes. En las; mujeres se nota que tienen abundante vello en la mejilla y sobre el labio supe- rior . El cabello, abundante y sedoso, los dientes de un tinto azulado y transparentes, frecuentemente tienen ciertas má- culas que inducen a creer que la descalcifación se ha hecho mayor allí que en otras partes. Individuos que por pequeñas causas se emocionan o sienten palpitaciones cardíacas, se po- nen pálidos y congestionados, por su gran instabilidad vas- cular . El baciloso es un individuo que se fatiga, traspira en. las manos y en las axilas, contrariamente a los individuos bien constituidos, en los que se nota la estabilidad de las glándu- 36 las sudoríparas, la que deriva en parte de la función circula- toria. La facies de los bacilosos se complementa con el estu- dio de la lengua clásica: rosada, sin saburra, sin depósitos ni detritus alimenticios; es una lengua húmeda, bien húmeda, bien nítida: y no van a encontrar en ella las impresiones den- tarias. Figura 5.—Mixedematoso El paladar normal es un paladar uniforme de un rosado» evidente. El paladar de los bacilosos es de un color sonrosado ligero, un rosa pálido. Además de los caracteres dentarios y del paladar, obsérva- 37 rán que el pulso es taquicárdico. (1) Con el pulso pueden Vds. familiarizarse desde ya. En los baeilosos generalmente está por arriba de 72 que es la cifra normal. Saben también como se palpa el pulso: con dos o tres dedos de la mano, con la cara palmar apoyada sobre la apó- fisis estiloides del radio en la gotera radial, especie de canale- ta por donde corre la arteria del mismo nombre. El pulso arriba de 72 u 80 es casi la regla en el baciloso. Figura G.—Facies y manos acromegálicas Por lo común, a la taquicardia del baciloso acompaña la hipotensión. Otra facie que tenemos que considerar es la del mixede- matoso que se ve especialmente en las provincias del noroeste argentino. La cara es sumamente especial, es la cara de luna; la nutrición torpe, perezosa; son sujetos de poca defensa or- gánica, de poca vitalidad. (1) Taquicardia quiere decir: de taqui (mucha), cardios (cora- zón) : muchas contracciones cardíacas. 38 La cara de luna del mixedematoso los hace aparecer con menos edad de la que tienen. No tienen barba ni bigote y si Figura 7 —Síndroma adiposo genital hipoflsiario existen, son escasos; ]a nariz es pequeña, verdadera nariz d? chico; las líneas faciales carecen de firmeza; es inexpresivo; cara redonda, pálida, dura, de una consistencia semejante a 39 la del corcho, la mentalidad está poco desarrollada. (Figu- ra 5). Además de la cara, de su palidez, son muy poco emotivos, pues todo para ellos es indiferente; viven, en un mundo me- jor que nosotros. Son frecuentemente retardados, en todas las esferas de su actividad y en particular la actividad genital nula, es bastante característica siendo la voz parecida a la de los muchachos. Figura 8.—Infantilismo por insuficiencia testicular, y a la vez, sujeto con una icteria por hemolisis de origen liiéticoconcepeional La cara del hipertiróideo se confunde con la del baeiloso por muchos rasgos semejantes. En el baciloso, la mayoría de Jos signos que constituyen sus facies son consecuencia directa del hipertiroidismo concomitante, de manera que, en última instancia, tal es el mecanismo de producción de las caracterís- ticas de sus facies: la mirada expresiva, la midriasis, la emo- tividad, etc. Y estos signos de hipertiroidismo los encontra- 40 remos unidos a otros, tan característico» como ellos,, en las esferas circulatorias, genitales, etc. Ahora hay dos tipos anormales que también tienen que considerar Yds., pues tienen bastante relación con la odonto- logía. Es sumamente característica la cara del insuficiente testieular y la del acromegálico. La cara del acromegálico es muy típica: se caracteriza por el espesamiento de todos los huesos de la cara, sobre todo U i gura 9.—Parálisis general en pleno delirio de grandezas.—Sajelo anatematizando al auditorio las arcadas frontales y los huesos malares y el prognatismo ma- xilar inferior. (Fig. 6). Encontrarán también Yds. una inmensa lengua, la más grande lengua que puede encontrarse en la práctica, es la lengua del acromegálico (macroglosia). Los individuos que tienen acromegalia presentan un ere cimiento desmesurado de su manos, que, son lo que llaman los franceses: manos en “bato-ir”, con los dedos enormes. Ustedes verán unas manos muy grandes fuera de toda exage- 41 ración, y los dedos son lo que se podría llamar dedos en “cho- rizo’’. Además, los individuos acromegálicos tienen una cifosis, pues la columna vertebral se inclina hacia adelante, lo que se traduce en la formación de una gibosidad dorsal. La voz es muy gruesa, y aunque semiológicamente no podríamos em- plear este término, diríamos que es una voz cavernosa. Luego los pies crecen enormemente. Como éste es un proceso que guarda relación con la producción de un tumor Figura 10.—Delirio de grandezas en un caso de parálisis general.— Sujeto apostrofando a Dios en la silla turca, lo que trastorna el funcionamiento de la hi- pófisis, acaban por tener otros trastornos luego. En primer lugar, el trastorno de los dientes. Estos individuos ven que sus dientes se les separan, se le hacen más desiguales... un diente cae... otros quedan laxos en su alveolo; otros que desfiguran su implantación. De ahí que Vds. deben retener que en los acromegál icos será siempre poco favorable cual- quier tratamiento o pronóstico dentario. Otra facies que también les interesa es la del síndromn 42 testículohipof isiario. Muchas veces, en lugar de desarrollar- se un síndroma acromegálico, desarróllase el síndroma adi- posogenital, en el cual el individuo se carga de grasa, que aparece en todas partes: en el pescuezo, en la cara, redon- deando rasgos y formas, y al mismo tiempo se produce la atro- fia de los órganos genitales (Fig. 7). En estos individuos existen los mismos trastornos den- tarios que existen en el acromagálico en un 90 %, pero en mucho menor proporción que en el acromegálico. Figura 11.—Lipoviatosis isimétrica; trastorno atribuido hoy a una alteración de la función tiroidea Otro individuo que interesa es el infantil por insuficien- cia testicular: sujeto alto, delgado, grácil, y aun cuando es un hombre, tiene timbre o tono de mujer su voz. Los efebos. de la época griega eran infantiles testiculares en gran, parte: graciosos y esbeltos de forma, la que se confunde con la dé- la mujer. (Fig. 8}. El infantil testicular es lampiño, sin ninguna barba. La 43 mentalidad está de acuerdo con este aspecto exterior. Son in- individuos que nunca envejecen, ni exteriorizan grandes pa- siones, ni sentimientos, ni nada qim acuse una personalidad definida. Las facies del febricitante es congestionada, tumefacta; la lengua sumamente saburra! y edematosa, con impresiones Figura 12.—Lipomaiosis simétrica dentarias; el aliento fétido, pero esta fetidez no la van a confundir con la fetidez del individuo que tienes caries den- taria, pues es también un olor “sui generis”. La facies del tifoideo es muy característica: individuo postrado en cama con la expresión del individuo que no des- cansa, excitado e insomne de noche y soporoso durante el día. 44 La lengua del tifoideo es bastante particular. Cuando la enfermedad comienza, es la de un embarazo gástrico. La Figura 13.—Hidrocefalia Inética lengua del tifoideo es saburra! con el borde y la punta rojos. Se va desecando más y más con la evolución de la enferme- dad. y si se le pasa el dedo por el dorso da la sensación seca 45 y rasposa de la lengua del loro (“lengua de loro”). Si la lengua se deseca más aún y el enfermo tiene el vientre tim- figura 14.—Síndroma adiposogenitnl hipofisiario 46 panizado, constituye un síndroraa de pésimo pronóstico y de una veracidad casi constante. La lengua roja, color frutilla del escarlatinoso, coineid: con la aparición de un exantema facial que se exiende rápida- mente en todo el cuerpo; un levantamieno brusco de la tem- peratura a 399 o 4(F; y la producción de anginas rojas y tur- gentes que tienen un. aspecto de frutilla. La lengua es roja con un poco de saburra, pero las papi- las se notan bien sobre la saburra de la lengua. Después de estudiar las facies, es bueno entrar en el es- tudio del estado intelectual del sujeto. Los enfermos pueden delirar y presentar ilusiones y alu- cinaciones. (Fig. 9 y 10). ¿Qué es una ilusión? ¿Qué una alucinación? El individuo cuando tiene una ilusión toma le irreal por real y viceversa; una alucinación es tomar lo real por lo irreal. El individuo que usa la morfina, cocaína u otras alcaloi- des en dosis tóxicas, los alcoliolistas, etc., sufren delirios tóxi- cos diversos. También hay delirios en los que el individuo ejecuta ac- tos de violencia: rompe objetos, los tira, etc. Hay otros que deliran tranquilos, murmurantes, musi- tantes, como en la guerra última se ha observado que era casi ía regla en los heridos, debido al enorme shock moral que apa- rejaba ; semejante es, por lo general, el delirio de los febriles, el cual frecuentemente, sin embargo, toma caracteres suma mente violentos en los alcoholistas. El individuo está en coma cuando ha perdido toda no- ció]! de lo que le rodea, y permanece insensible a toda incita ción o excitación exterior. A veces ciertos enfermos están somnolientos o cansados y no se imponen de lo que pasa a su alrededor, salvo que se los excite con cierta violencia; es lo que se llama somnolencia o sopor, (]ue viene a significar un grado bastante atenuado del coma. , CAPITULO IV Temperatura La temperatura se ha estudiado desde liaee mucho tiem- po, basándose en la sensación que experimenta la mano cuan do se la aplica sobre los febricitantes, y ya desde la época de los griegos se ponía el dorso de la mano sobre la superficie de la piel del enfermo. Después vinieron los estudios de la tempe- ratura,, sistemáticamente observada, tomada con precisión. Por último se establecieron los cuadros gráficos, toman- do curvas, lo que hizo Wunderlich, y que constituyen un ver- dadero modelo de veracidad científica y de observación im- parcial (1) . La temperatura, estudiada en esas condiciones, es uu signo de gran valor. Cuando sólo existe un levantamiento de la normal es la hipertermia, y constituye, a veces, parte de un síndroma, el de la fiebre. No hay que confundir, pues, fiebre con temperatura ele- vada. . Hay hipertermia cuando está la temperatura por encima de la normal. El síndroma fiebre, ¿en qué consiste? Consta de numerosos síntomas de mayor o menor importancia, que no son constantes y que, más o menos, exteriorizan trastor- nos de los diversos aparatos. Con la fiebre se tiene taquicardia (taquicardia es el aumen- to de pulsaciones cardíacas), aunque hay individuos febriles que no tienen taquicardia. Así ocurre en la tifoidea, enfer- (1) Todas las ilustraciones de este capítulo han sido delinea- das por el Sr. Otelo Cherubini, practicante externo del servicio, y lian sido tomadas la mayoría de las curvas en enfermos de la sala. 48 medad que trae bradicardia relativamente, (lo que significa: pulso lento). En el síndroma fiebre hay hipertermia, taquicardia, as- tenia del sujeto, (cansancio, falta de fuerza general). La lengua saburra] y pastosa, tiene en sus bordes las im- presiones dentarias. Las orinas están cargadas, de principios, uréicos. La temperatura es un dato muy importante que consti- tuye la base del síndroma fiebre. La temperatura se puede tomar: bajo la lengua, en las axilas, en el recto. Generalmente se toma en las axilas. En los niños se toma la temperatura en el recto, por lo general. La temperatura axilar normal no debe pasar de 36v7 o 86'8, a pesar de que el vulgo cree que la normal es 37-, la que ya es una temperatura anormal. La temperatura tiene variaciones según la edad y según el momento del día. Lo que tiene importancia es la curva diaria. En la curva diaria hay que considerar dos máximas y dos mínimas. Hay dos máximas, una que es la de la mañana: de 9 a 11, y la máxima de la tarde que se observa entre 3 de la tarde y 7 a 9 de la noche, y las que son constantes, sobre todo la exacerbación de la tarde. Muchos individuos no tienen exa- cerbación por la mañana, y, sin embargo, la tienen de tarde. En cuanto a las mínimas, existen dos: la mínima de la mañana y la mínima de la media noche. En los individuos que viven noetambúlicamente, por ejemplo: los serenos, existe una inversión de la curva total. Estas dos máximas y mínimas se llaman también remisió i y exacerbación. Cuando sube es la exacerbación, y cuando baja es la remisión. Las fiebres no son todas iguales. En las temperaturas anormales estudiaremos con detención las exacerbaciones y las disminuciones. Las fiebres, al producir la hipertermia, adoptan diver- sos tipos que es muy importante conocer. 49 En general, las fiebres tienen diversas gradaciones y has- ta cierto punto existen variaciones individuales. Hay sujetos que tienen 40“ con toda facilidad y por cualquier motivo acusan temperaturas elevadísimas, • y otros que no producen temperatura elevada. Individuos que tiene una función exaltada de la glándula tiroidea, acusan grandes temperatu- ras con facilidad. En Ja gente gorda es raro ver temperatura externa ele- vada, ocurriendo así porque las capas exteriores transmiten con dificultad Ja temperatura. Es muy frecuente observar entonces 35v bajo la axila. Es un error aparente y no real: tomada bajo la lengua o en el recto, ia temperatura es como la de cualquier otro sujeto. ¡Se llama fiebre ligera aquella que no pasa de 38'd y se llaman fiebres leves, o estados subfebriles, aquellas que no alcanzan a 37"5. > Si la fiebre es de 38“5 a 39'’ como máximo, se llama mo- derada; de 39°5 a 409 es fiebre elevada, y arriba de 409 se lla- ma fiebre intensa. Respecto a la fiebre hay, además de estas gradaciones, lo que se llama la curva. La curva de una fiebre se forma sim- plemente trazando sobre el papel graduado las diversas alte- raciones, que la temperatura de un sujeto experimenta y uniéndolas luego entre sí. Para anotar sobre el papel se recurre al sistema de abs- cisas y ordenadas, esto es, trazando sobre un papel líneas pa- ralelas horizontales y verticales indicando estas la repartición del tiempo en horas, días o semanas. Las horizontales los gra- dos subdivididos en décimos o quintos de grado. La temperatura debe tomarse por los menos a la mañana y a la tarde. De mañana a las 9; en la tarde a las 6. Es raro que a estas horas no se perciban levantamientos de temperatu- ra apreciable. Cuando se desee hacer un estudio más detalla- do deben tomarse de 3 en 3 horas, día y noche. Los tipos de fiebres son extraordinariamente importan- tes . 50 El tipo de Ja tuberculosis incipiente no lo van a encon- trar deseripío en los libros clásicos. Es lo que hace que mu- chos no lo distinguen o lo hacen apenas, de las temperaturas normales. Sin embargo, hay una diferencia evidente. Este, (fig. 15) por ejemplo, es un esquema hecho por el Sr. Cherubini, practicante del servicio y excelente dibujante. Se ob- serva aquí al tipo de subfiebre, que se nota comúnmente en Jos bacilosos incipientes. Por eso un sujeto que tiene 37" to- das las tardes y todas las mañanas, es digno de consideración y debe someterse a un examen clínico detenido. Hay otros individuos cuya temperatura oscila apenas, constituyendo la suya una curva térmica invariada, una ver- dadera línea horizontal, que justifica una mayor observación. So le podría llamar temperatura subfebril horizontal o mono- termia. Hay otro tipo que es el tipo de temperatura normal, que se exacerba, sin embargo, por arriba del máximo normal, a raíz de un ejercicio ligero, y que el reposo vuelve lentamente a la normal. Yo la designaría como exacerbación subfebril post- dinámica . Existe otro tipo que se presenta en las mujeres: es el d* la exacerbación de su temperatura en cada menstruación, y a veces es un indicio de bacilosis latente. Es lo que se podría llamar exacerbación subfebril menstrual. Estos, pues, son tipos de temperatura sospechosa, en los bacilosos incipientes. (Fig. 15). En el individuo normal o febricitante existe la variación diaria, es decir la diferencia entre la máxima y la mínima. Se llamará fiebre continua a aquella cuya variación no pase- de un grado. Cuando la variación diaria no es mayor del medio grado, se llama continua verdadera. Cuando la fiebre tiene una variación de medio a un gra- do, es subcontinua. En la tifoidea, fiebre continua clásica, la fiebre es gra- dualmente ascendente, luego viene un estadio de 10 a 15 días, 51 Fig. 15.—Curros febriles tuberculosos 52 Pig. K).—Curva de la temperatura en la fiebre tifoidea 53 y en fin un descenso en la misma forma gradual, en que se ha hecho el ascenso. (Fig. 16). Hay otros tipos de temperatura continua, como ocurre cu la neumonía. La neumonía es un tipo de fiebre continua, (íigs. 17 y 18), generalmente continua verdadera; la tempera tura sube a 40" o 41-, y se mantiene durante 5, 7 o 9 días, gene- ralmente un número impar de días, arriba de la normal, para caer después bruscamente, llamándose a esto la crisis, o si no por lisis, es decir, el descenso de la fiebre y la mejoría del su- jeto se establece poco a poco. En el tipo remitente se observa una acentuación de la Fig. 17.—Curva de la temperatura eu la neumonía fibrina»"’ (crisis) curva normal. En el tipo remitente por lo tanto, hay dos re misiones, diarias y dos exacerbaciones diarias. La fiebre remitente tiene una variación diaria de uno, dos o tres grados. • La fiebre remitente se encuentra en la bacilosis ulcerosa, en las formas asociadas. La fiebre remitente (fig. 19) se en- cuentra también en todas las infecciones, en todas las supura- ciones: el individuo se siente bien por la mañana y por la tarde presenta una temperatura elevadísima, con sudores y escalo- fríos. La remitente indica, generalmente, por lo tanto, una in- 54 fécción i fig. 20). A veces, sin embargo, sobre todo las supura- ciones profundas pueden revestir un tipo febril intermitente, semejante a la curva del paludismo, pero es la excepción. La fiebre intermitente, que es sumamente característi- ca, no se confunde con ninguna otra. Hay individuos que tienen estados transitorios de pirexia y apirexia (1). Por ejemplo: hay sujetos que tienen todos los días una temperatura dada, que va precedida de escalo fríos. Aquellos que viven en el norte del país, conocerán de Fig. 18.—Curva de la temperatura en la neumonía fibrinosa (caída en lisis) cerca el paludismo, del cual la caracterización es la fiebre ínter uñiente palúdica, que puede variar en su forma (fig. 21). Así, cuando la fiebre aparece a la misma hora, todos los días, se llama cotidiana,. En la fiebre terciana se observan un día de apirexia en- tre un acceso febril y el siguiente. En la fiebre cuartana, apa- reee el nuevo acceso de temperatura, después de doy días de 'apirexia. La fiebre intermitente siempre se acompaña de escalo- fríos . Conocen Vds. lo que es el escalofrío: una sensación de (1) Pirexia significa fiebre; apirexia, sin fiebre. 55 Fig. 1!-).- -Tipo de fiebre tuberculosa 56 írío indefinible aparece con toda brusquedad, se eriza la piel (piel de “gallina”), el rostro se pone pálido y cianótico, los labios azulados, al mismo tiempo hay “castañeteo” de dientes y temblores. El acceso de fiebre intermitente termina por intensos sudores. El sujeto se empapa todo el cuerpo traspa- sando el sudor la ropa. Luego experimenta una postración intensa. En cuanto a la fiebre llamada recurrente, es pare- cida a la fiebre palúdica, pero, en vez de tener períodos fe- briles, fugaces, tiene períodos febriles que duran varios día-; y apirexias que duran varios días también, (fig. 22). Figu. 20.—Curva de la temperatura en un caso de pionemia En una fiebre hay que considerar, además de la curva, su duración en total. Así se llama fiebre banal o pasajera L que no dura más de 4 días. En la “grippo" se observan fiebres banales y que no coneuerdan con ninguna de estas curvas clásicas de tempe- ratura. Así existe un tipo de fiebre banal en, la “grippe”, en la cual el sujeto presenta temperatura brusca de 40" o 41v y que cae bruscamente también, durando en total 36 o 48 horas. Es lo (pie se llama “el campanario grippal”. Se ha descrito también la “Y grippal”: fiebre que sube a un grado elevado, baja en pocas horas casi a la normal y vuel- 57 Fifí. 21 . — Curras febriles en el paludismo 58 Fig. 22.—Curca de la temperatura en el Ufas recurrente 59 ve a subir a los alrededores de 40’ para iniciar en 12 o 24‘ho- ras más una lisis definitiva. Las fiebres graves “grippales’’ son aquellas en las que la temperatura continúa acentuándose y termina con la muer- te. En general, son formas efímeras que duran muy pocos días. De manera que, fuera de la curva térmica, tenemos que considerar las duraciones en su conjunto. Se llama fiebre efímera cuando dura menos de cuatro días y es aguda cuando pasa de cuatro, pero no más de siete a ocho. Se llama subaguda cuando no dura más de 6 sema- Fig. 23.—Curva de la temperatura eu la escarlatina ñas, y es crónica cuando se extiende por arriba de este plazo, aun cuando estas designaciones últimas son bastante conven- cionales . Fuera de la cuestión duración, tenemos que estudiar có- mo comienza una fiebre. Hay comienzos que son bruscos, como ocurre en la escar- latina, en la erisipela, y en general en las neumonías. El in- dividuo en pocas horas pasa de la salud a la enfermedad. < ‘uanto más rápidament: comienza una temperatura, tanto má' frecuentemente se observa el chucho, el escalofrío. 60 Otras afecciones comienzan poco a poco, pero, siguiendo una curva gradual, con una cierta regularidad; en otras no se sigue tanto esa regularidad. La tifoidea comienza con cefalalgias, sangre por la na- riz y sensación de cansancio; temperatura máxima durante la noche, un cuadro bastante característico y ustedes observa- rán que cada día la temperatura máxima es superior a la del día anterior. El estadio de una pirexia es variable. En la neumonía se mantiene durante 5, 7, 9 días con toda intensidad, es decir, Fig. 24.—Colapso mi número impar de días, lo que es un principio que tiene importancia capital. La terminación de la fiebre se hace según el caso y se- gún que la enfermedad tenga una marcha favorable o no. Hay dos maneras de terminarse la fiebre: o se hace por cri- sis, o por lisis. Cuando es por lisis, termina disolviéndose po- co a poco. Las fiebres terminal también por crisis, la cual, en 12 o 24 horas, hace pasar al sujeto de la enfermedad a la salud. Cae la temperatura, el pulso se hace más tenso, más 61 regular y menos frecuente; aparecen sudores benéficos, ali- viándose con esa transpiración, y por último una somnolen- cia de la que difícilmente se le saca hasta que está sano. En esos mismos días aparecen herpes en las mucosas, en la lengua, generalmente en los ángulos de la boca o en la lengua. Hay descargas ele cloruros y principios ureicos por la orina. La lisis trae el mismo beneficio, pero sin los sudo- res, sin la instantaneidad de la crisis y el sujeto sólo cura en 48 horas o más aún y poco a poco. No es raro en la crisis observar la perturbación crítica, que es una exacerbación de todos los fenómenos mórbidos, un día antes de la crisis ver- dadera . Cuando la enfermedad va a terminar por la muerte, se v * qu su curva térmica es excesiva o baja a términos anormales, a lo que se llama colapso, en (pie cae por debajo de la normal. Es frecuente el colapso en las enfermedades producidas por el coli bacilo, por ejemplo: las peritonitis colibacilares de origen apenclieular. La hipotermia nos interesa mucho menos. Hay indivi- duos que la pueden tener en plena salud, como ser los gordos. Casi todos los cardiorenales y los individuos que tienen tras- torno de la hematosis, también la tienen, así como los sujetos sumidos en el coma y el colapso. Es frecuente en los indivi- duos en inanición. Los individuos que mueren por asistolia, tienen tempe- ratura por debajo de la normal, sobre todo si presentan ede- mas generalizados. La baja de la temperatura es de rigor en todos los enfer- mos, que tienen diarreas intensas, vómitos profusos, y, en una palabra, los que experimentan pérdidas líquidas conside rabies. En fin, tienen descenso de temperatura local aquellos in- dividuos que presentan una insuficiente irrigación sanguínea en una zona dada; vr. gr. en los casos de trombus, embolias, 'te., de un miembro, a cuyo nivel, por lo tanto, la tempera tura externa está debajo de 1a. normal. CAPITULO V Examen de la piel En el examen de la piel, que es fácil de hacer por la sim- ple inspección, deben tener en cuenta los cambios de colora ción, las erupciones, los edemas, el enfisema, las alteraciones del sudor, etc. Cambio de coloración Son muy diversos y pueden clasificarse como palidez, ru- bicundez, cianosis, tinte bronceado, coloración grisácea e ic- teria. Todos conocemos las variaciones fisiológicas, según el tem- peramento, la raza, el medio ambiente en que el sujeto vive, etc., etc. Sabemos también que el espesor de la piel influye para que a veces los sujetos aparezcan más pálidos, sobre to- do los que tienen la piel gruesa y presentan un abundante pa- nículo adiposo. La coloración de la piel se la aprecia sobre todo en aque- les sitios donde es fina: cara anterior de los brazos y ante- brazos, en los flancos, en los carrillos al nivel de los pabello- nes de las orejas y también se apercibe a la altura de las mu cosas labiales y bucales, de la conjuntiva, etc., etc. Palidez. — Puede haber palidez por una reducción de la cantidad global de sangre: tal sucede en las hemorragias re- 64 pctidas o si no en las grandes hemorragias masivas que tienen su punto de partida al nivel de la nariz, del recto, dei útero, del estómago, del duodeno, del pulmón, etc., y sea cualesquiera la causa que las provoca. Un ejemplo de las hemorragias repetidas y pequeñas nos lo proporciona la anquilóstomiasis, en la cual numerosos pa- rásitos asentados en las vellosidades del duodeno, sustraen enormes cantidades de sangre, adquiriendo los individuos qu: la presentan un marcado tinte anémico. La constatación de una palidez acentuada sin una causa apreciable, muchas veces hace pensar en las hemorragias ocul- tas, tan frecuentes en lesiones ulcerosas del estómago y del duodeno, así como en los neoplasmas de las vías urinarias, di- gestivas o genitales. Además de estas causas, ocurre otras veces que la con- tracción de los vasos produce palidez por el menor aflujo de sangre, como se observa bajo la acción del frío, del temor, de la emoción, en los diversos espasmos vasculares, id síncope, el escalofrío de las fiebres. En muchas afecciones los glóbulos rojos están disminui- dos en su cantidad; las supuraciones crónicas, el paludismo, las anemias y leucemias, la clorosis entran en este grupo. En otro grupo de afecciones, el tenor en hemoglobina por cada glóbulo es inferior a la cifra normal, como sucede en la tuberculosis, en el cáncer, en la malaria, y sin llegar a ser una causa realmente patológica, simplemente por la estadía en los trópicos, donde la gente en general tiene una riqueza en hemoglobina, mucho menor a la normal. Rubicundez. — La rubicundez es todo lo contrario de la palidez y se la observa a la altura de las mismas regiones. Hay sujetos, como los fogoneros, cocineros, herreros, en quienes la rubicundez es casi la regla, como consecuencia de sus profesiones. Pero en circunstancias patológicas, la ru- bicundez tiene cierta importancia digna de mención. Ocurre que los vasos dilatados la ocasionan : tal es la acción, del ca- lor, la del pudor; tal es la acción del predominio del simpá- 65 tico en los bacilosos, que origina rubicundez en la región 111a* lar del misino lado que el pulmón enfermo. Lo mismo ocurre en la fiebre, en la cual la palidez siem- pre debe interpretarse como un dato digno de atención y que muy comúnmente es indicio de alguna complicación. En otros sujetos es un aumento de la cantidad de la san- gre o del número de glóbulos rojos de la misma, lo que ocu- rrí* en la poliglobulia simple de las alturas que es un estado temporario y en la poliglobulia permanente o enfemedad de Vaques. Cianosis. — La cianosis no es una rubicundez, aun cuan- do se le parezca. Deriva su nombre del tinte azulado, que se observa en aquellas partes donde la piel es delicada o si no en las extremidades. Así es que la observamos en las meji- llas, en las manos, en los pies la nariz, los lóbulos de las ore- jas, las mucosas bucal, labial, etc., etc. Cuando la cianosis va unida a la palidez, se la designa con el nombre especial de lividez. La cianosis es un síntoma que, como la ortopnea, siempre significa dificultad para la hematosis, sea porque esta difi- cultad deriva de una alteración, de la función respiratoria, sea porque deriva de un fenómeno de índole circulatorio. Alteraciones respiratorias. — Las alteraciones en la fun- ción del diafragma, es decir, de aquel músculo que, separan- do el tórax del abdomen, contribuye enormemente a la diná- mica respiratoria la originan. Así toda afección que altere su función podrá ocasionar cianosis, como ocurre en la paresia diafragmática y en el absceso subfrénico el que, aun cuando es un proceso abdominal, tiene una sintomatología torácica en gran parte. Las afecciones pleurales se acompañan todas de cianosis; por ejemplo, en la pleuresía seca, y sobre todo en la pleure- sía con. derrame, sea serofibrinoso, heinorrágico o purulento. Lo mismo ocurre en la acumulación de gas en la cavidad pleural, sea espontáneamente producido (neumotorax espon- 66 táneo), o terapéuticamente introducido el gas por el neumoto- rax artificial. Cuando existen gas y líquido en la pleura (hidroneumo- tórax), también se observa la cianosis. Todas las afecciones pulmonares pueden producir ciano- sis* ya se trate de tumores o de quistes del pulmón, ya sea en la neumonía fibrinosa, en la cual un lóbulo o varios lóbulo.-, reducen la capacidad pulmonar, o en la broneoneumonía, en la cual los focos generalmente numerosos, causan la cianosis. En todos estos casos se observa cianosis. La tuberculosis pulmonar, que afecta tantas formas, pro- duce cianosis con caracteres muy importantes en algunas de las formas más dignas de ser conocidas. Por ejemplo la tu- berculosis íibrocaseosa extensiva que llega a la producción de grandes cavernas, origina cianosis. La tuberculosis caseosa del pulmón cuenta la cianosis en- tre uno de sus grandes signos, signos que preceden general- mente a los signos de auscultación; y en la tuberculosis mi- liar, la cianosis y la disnea son síntomas de tan gran valor, que a veces son los únicos que, unidos a la fiebre de tipo con- tinua o remitente, permiten establecer el diagnóstico. Diversas afecciones de las vías respiratorias, como ser: los tumores, las inflamaciones de la tráquea y de la laringe, los cuerpos extraños, traen también cianosis, generalmente muy intensa. Afecciones de origen circulatorio.—Entre las afecciones de origen circulatorio, que dificultando la hematosis pueden originar cianosis, se cuentan los procesos del pericardio (pe- ricarditis seca o con derrames serofibrinosos, liemorrágicos o purulentos), así como también diversas lesiones del miocar- dio: la fibrilación auricular o pulso irregular perpétuo, las di- versas afecciones llamadas miocarditis, término poco preciso y que poco a poco se va escindiendo en la clasificación más de- terminante de las arritmias. La sobrecarga y la degeneración grasosa pueden originar cianosis. Y, por último, las afecciones de endocardio en las 67 cuales la cianosis es un. síntoma muy frecuente, sobre todo en las lesiones valvulares y dentro de ellas en las lesiones que afectan la válvula mitral, así como en los vicios cardíacos con- génitos, los cuales se acompañan casi siempre de gran cianosis. Otros grupos de afecciones que originan cianosis, lo for- man ciertas intoxicaciones de -origen externo, por cuerpos te- rapéuticos de la serie pirídica: la piridina, la antipirina, la aspirina, el piramidón, medicamentos de un uso hoy en día muy dilatado y hasta cierto punto casi vulgar, que ocasionan estados sincópales, en los cuales la cianosis es un síntoma im- presionante por su intensidad. Coloración bronceada. — La coloración bronceada a que nos referimos, no es la coloración étnica de las razas aborí- genes de América, sino una coloración que se establece poco a poco, que muy comúnmente comienza por la producción de manchas que se extienden y confunden gradualmente entre ellas, y que se acompaña a veces de manchas análogas repar- tidas en las diversas mucosas, sobre todo al nivel de los sitios •en que se ejerce cualquier acción mecánica. Esta coloración descrita por Addison hace mucho tiem- po, forma parte del síndroma de Addison, relacionado en ge- neral a lesiones destructivas de las glándulas suprarrenales, lesiones sobre todo de índole tuberculosa. Este síndroma además presenta todos los signos de la insuficiencia 'suprarrenal: hipotensión arterial, astenia, y tinte bronceado de la piel y manchas en Jas mu- cosas . Otra, coloración bronceada, rara vez observada hoy en día, es la producida por la intoxicación, arsenical, general- mente de origen medicamentoso. Coloración grisácea. — La coloración gris, del punto de vista patológico nos interesa poco, porque en nuestro am- biente se la observa excepcionalmente. En Europa, en ciertas regiones mineras e industriales, puede tener una importancia grande, por observarse en sujetos que presentan una intoxi- 68 cación argéntica; sobre todo por lo tanto en los mineros de plata, o en los que trabajan en plata o mercurio y aún en ciertos individuos que, por su profesión tienen que ocuparse, en la manipulación del arsénico. ícterias El síndroma icteria es un síndroma sumamente impor- tante. La icteria o ictericia es un síndroma caracterizado por- una coloración amarilla de la piel y de las mucosas, la que puede variar entre grados extremos: la icteria leve que pasa desapercibida y que se llama subicteria; y otras que son persistentes en cuanto a su duración y muy intensas por lo que se refiere a su tinte. En condiciones corrientes sólo se la percibe a la luz na- tural. A un. ictérico no se lo reconoce de noche, y sólo se la apercibe de día a la luz solar. Tengámoslo presente para no tratar de evidenciarla con ayuda de la luz artificial . La icteria no es un solo síntoma, en realidad; es un sín- droma como hemos dicho. La coloración amarillenta aparece en las partes superio- res del cuerpo; en la cara, en la conjuntiva, en. los brazos, y,, por último, en las piernas, para desaparecer poco a poco, si es que la causa productora desaparece, en un orden inverso. La icteria se debe a una impregnación de las mucosas y de la piel por los pigmentos de la bilis, sea por los pigmentos normales, sea por los pigmentos anormales. Pero antes de seguir adelante con la icteria, debemos recordar lo que es el hígado. El hígado es una de las glándulas más importantes que hay en el organismo. Es una glándula de secreción in- terna y a la vez de secreción externa, cuyas funciones no son bien conocidas todavía. Saben ustedes que las glándulas de secreción internas. 69 son las que producen elementos, no de excreción o de desgas- te, sino de secreción, necesarios al perfecto funcionamiento del organismo. El hígado tiene numerosas funciones. En primer lugar se le conoce una función digestiva. La función digestiva es la de segregar la bilis y contribuir a la digestión de los ali- mentos. La bilis contribuye a la digestión por medio de los principios que ella contiene y ayuda a emulsionar las grasas. Además dentro de la función digestiva, el hígado recibe por medio de la circulación porta, todos los alimentos y los trans- forma o los almacena. Entonces tiene una función, digestiva: almacena azúcares o cuerpos que la originan y emulsiona las grasas. En segundo lugar, tiene una función de depuración del organismo. Por la bilis se eliminan una porción de princi- pios nocivos para el mismo. En tercer lugar, el hígado almacena hierro, hierro que luego va a distribuirse por diversas partes del cuerpo. El hígado tiene otra función que es la de almacenar gli- cógeno a expensas de los hidratos de carbono y producir gli- cógeno que va a servir para el perfecto funcionamiento del organismo. Además de estas funciones tiene otra que es muy importante: producir glóbulos rojos y también destruirlos. El hígado es una glándula sumamente compleja por lo tanto. La icteria es el pasaje de la bilis a la sangre. Hay icterias en las cuales los pigmentos son los normales de la bilis. En otras, los pigmentos no son los normales, si- no los que representan una etapa anterior y transitoria de ellos. ¿Por qué mecanismo se produce la ictericia? Por meca- nismos diversos y complejos, y antes de entrar a describirlos, es preferible describir el síndroma. icteria, en qué síntomas está basado y qué elementos diagnóstico lo forman. Un individuo ictérico presenta síntomas en casi todas las esferas del organismo. La superficie externa del sujeto se pone amarilla en grados muy diversos: es un amarillo “ea- 70 na rio” en unos, en otros tiene un reflejo verdoso, en otros casi va ya a los colores pardos. Uno apercibe el tinte icté- rico en las partes delgadas de la piel. Hay que examinar los flancos, los lóbulos de las orejas, etc., etc., de ninguna manera hay que buscarla, por ejemplo en la planta de los pies. También se examinarán las mucosas labial, lingual, bu- cal, donde aparece con, relativa precocidad. El sujeto ve frecuentemente los objetos de un color ama- rillo, debido a la impregnación de su retina por los pigmeo- tso biliares. En la ictericia es muy común el prurito pero no- todos los ictéricos lo experimentan • Hasta hace poco tiempo se decía que aquellos ictéricos que tenían prurito, era a causa# de la abundancia de sales biliares, lo cual hoy en día se duda hasta cierto punto, pues en los últimos años esto se ha estudiado con cierta detención, y el asunto no es aún bien claro. Pero, como se admite por la mayoría que el prurito es causado por las sales biliares, de- beu ustedes considerar el hecho como una causa probable pe- ro no probada. En resumen, la mayoría cree que cuando se retienen sa- les biliares, hay prurito, y cuando no hay prurito, la reten- ción es simplemente de los pigmentos biliares. Entre los signos de índole circulatoria se puede citar la bradicardia total (pulso lento) de la icteria. Bradicardias totales son aquellas en las cuales el co- razón adopta un ritmo de menor frecuencia que el normal. La icteria que es una intoxicación, a veces obra sobre el centro bulbar del vago y produce una detención en el ritmo cardíaco. Además la tensión arterial está disminuida. A más de estos fenómenos de índole circulatoria y de ín- dole cutánea, hay otros de índole digestivo, como ser la len- gua suburral, aliento muy fétido, diarreas, etc. Las materias fecales pueden tener tres variaciones importantes, mediante las cuales pueden clasificarse las icterias. O están coloreadas normalmente o están descoloridas, o la coloración es excesiva. 71 Cuando la bilis no llega al intestino, están decoloradas, y la icteria se llama por retención. El primer grupo es, pues, el de las ieterias por retención. Es retenida por cualquier ob- jeto situado más arriba del orificio de salida de las vías bilia i-es al tubo digestivo. Los excrementos privados de la bilis tienen una gran tendencia a la putrefacción y presentan un olor muy fétido característico. Las materias fecales pueden estar excesivamente colorea- das ; es cuando se trata de las ieterias por exceso de produe eión de bilis, y de ahí que el hígado no pueda eliminar toda la cantidad de bilis (pie produce e impregna el organismo por este exceso de producción. Y en un tercer tipo de icteria las materias fecales están coloreadas normalmente por la bilis, pero existe una destruc- ción de ios glóbulos rojos de la sangre (de allí el grado eleva- do de anemia) y se observa esplenoinegalia. Son las ieterias por hemolisis. De manera que, sintéticamente se podría decir: icteria con fenómenos de retención y, por lo tanto, materias más o menos decoloreadas, siendo las materias fecales como macilla: icteria por exceso de producción de bilis o hipercolia, con ma- terias fecales excesivamente coloreadas; y un tercer tipo, el de las ieterias hemolítieas con materias fecales coloreadas nor- malmente con esplenomegrtlia (aumento de tamaño del bazo) y destrucción de glóbulos rojos en la sangre y coloración de la piel por pigmentos anormales. Las orinas deben ser estudiadas con detención en los ic- téricos. En las ieterias por retención, por ejemplo, hay una coloración muy verdosa, que puede llegar a ser tan intensa que va hasta el color caoba desde el ainarillo verdoso. Las orinas de los ictéricos tiñen las ropas con un color amarillo verdoso característico. De manera que, de acuerdo con el análisis de las orinas, podemos considerar también los tipos de ieterias. Hay algu- nas en las que se encuentran los pigmentos normales de las bi- lis. y hay orinas ictéricas en las cuales los pigmentos biliares 72 anormales, siendo etapas previas en la producción de los pigmentos normales. De ahí viene la clasificación de las icterias en dos tipos, según el cuadro urinario: icteria con eliminación de pigmen- tos normales e icteria con eliminación de pigmentos anorma- les o intermedios, como son la urobilina y el pigmento rojo- pardo que se caracterizan en las orinas. También hay icterias colúricas, porque pasan pigmentos a la orina, o acolúricas, en las cuales los pigmentos biliares no aparecen en, la orina. Debemos tener en cuenta, pues, a las icterias por reten- ción, por liiperproducción, y por hemolisis, por una parte. La bilis que sale sometida a presión muy débil es rete- nida frecuentemente por el simple catarro de la mucosa del duodeno. El hecho es que la bilis se retiene en tales casos, es absorbida, pasa a la sangre y después a la orina. Podemos citar las icterias catarrales, las obstrucciones de las vías biliares, por cálculos, etc., entre las icterias por re- tención . Una icteria por retención puede durar mucho o poco. Supongamos que la retención se produce por cualquier otro mo- tivo, un neoplasma que se desarrolla en el colédoco, (en su luz, su pared o por fuera), obstaculiza el pasaje de la bilis origi- nado una icteria por retención. Puede? ser un ganglio tu- berculoso, sifilítico, una brida cicatricial lo que produzca al comprimirlo, una icteria por retención. Hay otras formas en las cuales la obstrucción no está al nivel del colédoco, sino al de su salida, causa bastante fre- cuente de icterias por retención. Otras icterias se explican sabiendo que el colédoco pasa a través del páncreas, siendo co- mún que se produzca la icteria por retención total y perma- nente en los cánceres de la cabeza del páncreas. Los grandes quistes hidáticos a veces traen icteria y los pequeños quistes a veces se rompen en las vías biliares y sus membranas obstruyen el colédoco originándola también. La liiperproducción de bilis y las materias coloreadas en 73 exceso, que es su consecuencia, constituyen un cuadro bastan- te característico, así como Jas icterias liemolíticas, el último grupo de las icterias, en las cuales hay producción de pig- mentos biliares anormales, un grado más o menos marcado de anemia, y por último, esplenomegalia. Las icterias hemolíticas tienen características sumamen- te importantes. La coloración es de un tinte anémico, por lo general; además se nota un tinte parduzco bien especial. El individuo presenta además una disminución de los glóbulos rojos. Las icterias por hemolisis pueden ser congénitas o ad- quiridas . Cuando hay hemolisis, se produce por uno de los dos me- canismos siguientes, ambos muy importantes: o los glóbulos rojos han perdido su resistencia y no resisten por lo tanto al medio líquido del plasma en que se encuentran o, por el contrario, en este medio líquido del plasma existe un prin- cipio que obra sobre el glóbulo rojo y lo destruye. En la ie~ teria hemolítica hay que considerar pues dos tipos importan tísimos de producción: por la resistencia del glóbulo rojo dis- minuido, o por acumulación de substancias hemolizantes o des- tructivas del glóbulo rojo, las llamadas hemolisinas o a gri- smas globulares. Y de cualquier manera se caracterizan por estos rasgos comunes: tinte parduzco de la piel, materias fe- eales normales, anemia y esplenomegalia. Icterias graves. — Hay un síndroma especial que se lla- ma: icterici grave. Es un síndroma bien característico de una importancia extraordinaria y que deben conocer bien. El sín- droma “icteria grave” no es lo mismo que una icteria cuya evolución es seria. La “icteria grave” significa insuficiencia total hepática. La icteria grave es un síndroma casi siempre fatal. Cesa la producción de bilis. Las materias fecales apa- recen decoloradas; el individuo acusa una gran hipotensión, una taquicardia violenta, aparecen hemorragias diversas, y al mismo tiempo un estado delirante y el sujeto muere en hi- potermia : 36“, 359 y aun menos. La icteria grave es un síndroma aparentemente parado- 74 jico, pues, por lo común, no hay icteria ya que el hígado, anu- lada su función biliar, no es capaz de producir los pigmentos normales o anormales característicos. De manera que ese síndroma tan serio se constituye por la falta de producción de bilis, o acolia, la taquicardia, la hi- potensión, los fenómenos nerviosos y las hemorragias. La icteria es cuanto a su evolución va desde la icteria tenido icteria en realidad. Aparece así en individuos intoxi- cados, por algunos cuerpos arsenicales o fosforados, por al- gunos productos de destilación de la hulla, en la anestesia elorofórmiea, etc. Recapitulando, pues, la icteria no es un síntoma sino un síndroma que se caracteriza por la coloración de la piel y al- gunos otros signos de índole tóxica, la bradicardia, el prurito, la astenia, las palpitaciones. Las materias fecales pueden estar decoloradas, ser normales o coloreadas en exceso. Se observa el pasaje a la orina o no de pigmentos biliares normales y anormales. La icteria en cuanto a su elevación va desde la icteria catarral más leve hasta la icteria total y permanente, como ocurre.en el cáncer de la cabeza del páncreas, ciertas obstruc- ciones por cálculos, tumores, etc. Hay otros tipos de icterias por hiperproducción de bilis, las icterias por hipercolia o pleiocromia. Y un tercer grupo lo constituyen las icterias lumolíticas, con anemia, esplenome- galia y destrucción de glóbulos rojos, ya por disminución de la resistencia globular o por agresión globular. Y, por último, un gran tipo bien aparte lo forma la ic- teria grave, caracterizada por la hipotensión, las hemorragias, la taquicardia, etc., todo lo cual se explica por la insuficien- cia hepática completa. CAPITULO vi Erupciones de la piel. — Pigmentaciones Edemas Sudamina. — Entre las erupciones cutáneas hay una lla- mada suda-mina. Es una pequeña erupción, frecuente, muchas veces banal, casi sin importancia y que se experimenta en. vera- no sobre todo y en los sujetos blancos rubios principalmente. La sudamina se manifiesta con cierta predilección en la raza sajona. Son ampollitas pequeñísimas, blancas, ligeramente ro- jas a su rededor y que, a veces, toman una coloración amari- llenta, cuando hay tendencia a la supuración. Es una erupción frecuente en los niños y en la gente blanca, como ya dijimos, apareciendo como granulaciones muy pequeñas y numerosas, una en cada uno de los orificios de las glándulas sudoríparas. La sudamina es casi de rigor en todas las enfermedades febriles que hacen crisis. La sudamina es muy importante en tales casos, porque revela la terminación de un proceso fe- bril y en tal sentido es un fenómeno de crisis. Cuando existen sudores abundantes en diversas enfermedades como la tuber culosis, el reumatismo, etc., encontrarán también sudaminas, así como en los individuos que sudan en exceso. Herpes. — Otro tipo de erupción es el llamado herpes,, del cual ya habrán oído hablar. El herpes es una erupción caracterizada por la agrupación de varias o muchas vesículas que se jutan entre si como pequeñas rosetas. El herpes apa- rece sobre una base ligeramente tumefacta, más o menos ro- 76 jiza y generalmente no se observan por igual en todas las par- tes de la piel, sino que preferentemente tienen su asiento al nivl de las mucosas. Por ejemplo: es común el herpes en las comisuras de los labios, en la lengua, en la cara interna del carrillo, en las regiones genitales, etc. El herpes es parecido a la sudamina en que se acompa- ña de transpiración; revela la terminación de una fiebre y puede considerarse casi que no hay crisis sin herpes. Esto es de un valor grande. El herpes durante la evolución de una pirexia aparece hacia la postrimerías de la misma, cuando el organismo ya ha vencido la dolencia que padecía. El herpes es un signo importante, por lo tanto, en el diagnóstico y el pronóstico. Aparece en las pirexias agudas: neumonía, grippe, me- ningitis cerebroespinal epidémica, erisipela, 'en Ja gastritis aguda a tal punto que es muy corriente oir decir al vulgo que el herpes es ‘;el fuego o calor del estómago”. De manera que el herpes es rui signo que debe ser considerado y tenido en cuenta por su relativa importancia. Roséola. — Otra erupción que debemos considerar es la roséola. Es de un valor clínico importante. Se llama roséola a toda erupción más o menos maculosa o a veces máculopa- pulosa. La picadura de una pulga o una chinche se diferencia cíe la roséola, por el punto central hemorrágico o petequia, pro- ducido por ]a picadura del parásito. La roséola no tiene punto hemorrágico, de allí que si se comprime, la roséola desaparece mientras la picadura persis- te. La roséola es simplemente un mayor aflujo de sangre, una hiperemia por lo tanto. En las picaduras de insectos existe siempre la hemorragia central. La roséola luética des- aparece a la compresión, pero al desaparecer deja, sin em- bargo, un tinte amarillento, ligeramente ajamonado, lo que se comprueba comprimiendo con un portaobjeto. Semiológieamente debemos considerar la roséola luética, 77 que pertenece al período secundario de la sífilis o lúes la que tiene tres períodos clásicos. En el primero aparece la lesión inicial: el chancro que puede pasar desapercibido para el en- fermo y desconocerlo el médico. El segundo período, que em- pieza al mes y medio o a los dos meses, es un período en el que se encuentra como el signo más importante, fuera de los. dolores de cabeza, dolores de pierna, etc., la roséola, que se extiende en la superficie externa, especialmente del tórax,, como numerosas manchas redondeadas, ligeramente salientes,, con cierto brillo especial vistas desde el costado, y que a la compresión dejan ver el tinte amarillento ya descripto. Son indoloras y no tienen las características de las picaduras de pulgas, que se distinguirán fácilmente. Existe una roséola tifoidea, que tiene una repartición mucho más discreta y limitada. No solamente hay menos ele- mentos dermatológicos, sino que está repartida a una zona más pequeña. La roséola tífica tiene como elemento dermatológico una mácula, rara vez plana, ya que por lo general es papulosa. La roséola sifilítica no siempre es saliente, la tifoidea es sa- liente siempre. Lo que se llama la mancha lenticular o roséola tífica, aparece en el vientre, el dorso, los flancos, etc. Aparece en el período de invasión de la tifoidea y duran- te las primeras semanas de su evolución encontrándose con frecuencia la roséola tífica. Pitiriasis. — La pitiriasis versicolor se exterioriza en for- ma de pequeñas máculas amarillentas, a veces con un tinte ro- sado, y cuya aparición es con mayor frecuencia en la cara an- terior del tórax sobre la región esternal. La pitiriasis versico- lor se constituye, pues, de máculas que se levantan, con el ras- cado; estas manchitas se descaman como una simple costrita. Es absolutamente indolora; no aparece una mácula debajo, el individuo las tolera y no se queja de ella, pues nada le inco- moda. Es muy común que aparezca en los individuos blancos- 78 en aquellas que usan ropa interior de franela. Se la ve en los individuos rubios y de piel blanca con cierta frecuencia y sin mayor significado patológico. La pitiriasis versicolor se observa, por otra parte, en los individuos enfermos que transpiran abundantemente, por ejemplo: en los bacilosos, en los individuos que ha tenido fie- bres elevadas y sudores críticos copiosos, etc. Cloasma. — Hay ciertas coloraciones de la piel, par- ciales, pigmentaciones especiales exteriorizadas en la cara y que se llaman cloasmas. Entre ellos hay que considerar algu- nas variedades. El cloasma ni crino se encuentra en las mu- jeres que sufren del útero, de los ovarios y anexos, es decir, .afecciones genitales internas. El cloasma uterino está caracterizado por la pigmenta- ción parcluzca, algo difusa en la frente, alrededor de ella y de la boca. El cloasma uterino se confunde con el cloasma gravídico o del embarazo, con la diferencia de que el del em- barazo es fugaz, desaparece rápidamente una vez que el em- barazo llega a término y no guarda relación, por lo tanto, con los padecimientos genitales anteriormente citados. El cloasma gravídico es lo que llaman “paños del emba razo", que aparece cerca de los ojos, sobre la frente, en las mejillas etc. Otro cloasma muy interesante es el cloasma suprarrenal, que forma parte del síndroma de Addison ya descrito. Es una pigmentación de la cara, a consecuencia de la insuficien- cia de las glándulas suprarrenales. Coincide con hipotensión arterial y astenia; es una primera etapa hacia la faeies ‘‘addi soniana' ’. Ahora bien, el síndroma del cloasma suprarrenal en los individuos bacilares, se observa con frecuencia, pues la in- suficiencia de las glándulas suprarrenales, sea orgánica y so- bre todo funcional, acompaña a casi todos los procesos baci- lares. Ha llamado la atención al doctor del Castillo, jefe de tra- 79 bajos de la sala, la pigmentación de la frente constante dentro de lo que se ha visto en este servicio, en los individuos que tienen afecciones pleurales. Se ha observado como un regla y hasta ahora sin excepción. Es una pigmentación en la región vecina a la raíz del cabello, en la parte superior de la frente, posiblemente por excitación del simpático, y es algo a lo que nosotros — aquí en el hospital — llamamos con toda confianza el signo de del Castillo o del eloasma simpátieopleural, y que creemos que ha de merecer estudios ulteriores. Dejando de lado estas coloraciones, debemos ocuparnos de otros pequeños signos relacionados con la piel, signos que los va a encontrar en la práctica médica con harta frecuencia : las vergetnres, que aparecen en los sujetos que por una razón cualquiera tienen una alteración rápida de su volumen indi- vidual. Todo sujeto que, siendo muy grueso, pierda peso, o aquel pierda mucho líquido, al reabsorberse sus grandes ede- mas, frecuentemente presentará “vergetnres”, debido a la rup- tura de las fibras clásticas del tejidos celular. Así también se encuentran en las mujeres que han tenido hijos, constituyen- do un signo revelador y retrospectivo de un embarazo. En ta- les casos se encuentran en el abdomen. Alteraciones del sudor Es muy interesante estudiar las alteraciones del sudor. La transpiración está perfectamente regulada con relación a las variaciones ambiente por el sistema nervioso. Existen, sin ■embargo, todas las gradaciones individuales, sin salir de la nor- malidad. Por regla general, los gordos transpiran más que los individuos delgados; las mujeres transpiran también más que los hombres y también hay diferencias de razas; por ejem- plo, los negros. El sudor en cantidad extraordinaria, fuera de razas, de edades y de sexo, aparece en las crisis febriles. El individuo 80 elimina sustancias nocivas para su organismo mediante la transpiración; por eso, las sudaciones críticas de las fiebres son benéficas. El sudor en, las crisis febriles es un signo de gran im- portancia, que el médico espera ansioso, por lo tanto, dado su significado favorable. El sudor de un gripal es un sudor que empapa todas las ropas, su olor es “sui generis”. En general, es de un olor acre, penetrante, y además, sumamente abundantes en las crisis febriles. El sudor del tuberculoso, sudor de la madrugada o la media noche, es un sudor frío, que le despierta, y abundan- te a tal punto que el sujeto se muda tres o cuatro veces sus ropas en la noche. El sudor del tuberculoso acompaña, por lo general, a las formas febriles de la bacilosis. Otro tipo de sudor muy importante es el que aparece profusamente en los individuos reumáticos, teniendo un olor acre, desgradable y penetrante. Aparte de esos sudores hay que recordar los que presen- tan ciei’tas clases de enfermos. Por ejemplo: los insuficien- tes renales muy comúnmente transpiran en forma extraor- dinaria, a punto tal que muchos de ellos presentan depósitos de cristales de matos en la piel, constituyéndose así una for- ma de depuración que podría llamarse de emergencia. Todos los individuos disneicos presentan sudores fríos y abundantes, a causa de la hematosis imperfecta que realizan. Todos conocemos el sudor frío de los enfermos muy gra- ves, signo de pésimo augurio, que aparece en los individuos que rápidamente se acercan a su momento final. Hay sujetos, en número reducido es cierto, que trans- piran en cantidad menor que lo normal. Retengan esta no- ción : todo individuo que, por una causa cualquiera, tiene un espesamiento de la piel, sea por una ictiosis; sea por cual- quier eczema crónico, sudará muy poco o nada. El sudor debe ser inodoro o escasamente oloroso. Exis- ten variaciones individuales de raza, es cierto, pero a ellos n<> 81 nos referimos, ni a la acción que la observancia o el descuido de la higiene puedan tener. Es muy frecuente que en los dementes se observen sudo- res con olores muy raros, intensos y penetrantes, y semejan- tes a los que desprenden las fieras enjauladas. Edemas La piel se compone de tegumento externo y del panículo adiposo y el tejido celular subcutáneo, en el cual corren venas, arterias y nervios. Cuando se infiltra líquido en el tejido ce- lular subcutáneo o en el interior del. cuerpo, se producen los edemas. Hay edemas visibles: Vds. observarán la cara tumefacta, los rasgos modificados, o ven los miembros tumefactos y de- formes, los tobillos espesados, desaparecen las arrugas y plie- gues, el dorso de la mano está tumefacto. Tales formas de ede- mas son visibles. Pero hay otros que no se notan tan fácil- mente. Encontrarán, por ejemplo, que ciertos cardíacos o re- nales se encuentran edematizados y lo revelan sólo por el au- mento de su peso. En todo cardíaco o renal el aumento de pe- so, fuera de lo normal, debe sospecharse como causado por la acumulación de líquidos en el organismo. Los edemas pue- den ser generales, o locales, o parciales, y se llaman anasarca cuando el edema aparece en todas las partes del organismo. Hay que distinguir también si son crónicos o agudos. Generalmente los edemas agudos son los inflamatorios, como los que, a raíz de un forúnculo, de una infección cual- quiera, de un acné, aparecen en las regiones vecinas. Son ade- más rojizos, dolorosos y febriles. El edema crónico es duro, leñoso, y la piel a su nivel ad- quiere un tinte parduzco. Para observar el edema en el párpado, lo tomarán entre 82 los dedos pulgar e índice, haciendo una ligera presión, que dejará marcada un pequeño hoyo. El edema en el abdomen es fácil de distinguir por la sen- sación de ola que percibe una mano en un flanco, mientras en el otro flanco con la otra mano se da un golpe suave. Para cerciorarse si hay edema en los miembros inferiores, comprímese con un dedo sobre una superficie ósea, en la ti- bia, por ejemplo, quedando una pequeña depresión caracte- rística . Habría que considerar en primer lugar los edemas por remora circulatorio. Cualquiera alteración del corazón puede producir edemas que aparecerán en la parte declive del orga- nismo. Las afecciones del pericardio, endocardio o miocardio, cuando producen edema lo hacen, siempre evidente en las par- tes más declives. El edema cardíaco es duro, rosado o violáceo, no febril. Muchas afecciones de índole circulatorio, aun cuando no del corazón, pueden traer edemas; así en la flebitis (inflama- ción de una vena). Saben que por las venas se realiza la cir- culación de retorno de las regiones que sirven. De manera que una flebitis de una gruesa vena originará edemas en las re- giones cuya sangre de retorno recoge, y esta remora a la cir- culación venosa la pueden causar también, los trombas y em- bolias venosas por la oclusión de la luz de la vena correspon- diente . Un edema especial, característico es lo que se llama la flegmasía alba dolens, que se observa sobre todo en el miem- bro inferior izquierdo y que aparece precediendo muchas ve- ces por mucho tiempo a un tumor de las vías digestivas, etc. Es lo que se llama el signo de “Trousseau”, el signo clásico que todo el mundo debe reconocer por el edema considerable, aparecido con una brusquedad grande y, por lo general, en el miembro inferior izquierdo. Indica con una anticipación 83 'extraordinaria un cáncer de las vías digestivas o de otros ór- ganos abdominales. A veces aparecen edemas cuando en la sangre se alterau sus elementos figurados, es decir, los glóbulos; así se observan edemas, por la destrucción, de los glóbulos rojos en las leuce- mias, las anemias, la clorosis, la linfofogranulomatosis. Puede haber también edema, siempre que haya alteracio nes del plasma sanguíneo, como ocurre muy frecuentemente en las diversas caquexias, caquexias cancerosas, palúdicas, si- filíticas; en la insuficiencia renal, etc. En la insuficiencia renal se presentan diversos síndromas. Hay individuos que retienen los cloruros, otros que re- tienen los cuerpos azoados, otros ambos principios. Al pri- mer tipo se llama hidropígena o clorurémica. El segundo ti- po es el azoémico. El tercero el mixto. Pues bien, es en, los hidropígenos o clorurémieos, que se observa la aparición de ■edemas, considerándose que ellos aparecen en proporción de uno a dos litros de líquido por cada 10 gramos de cloruros •que se retengan. Son blancos, translúcidos y generalmente -aparecen por primera vez en los párpados por las mañanas. Luego poco a poco se van acumulando en las demás partes del organismo: miembros inferiores, abdomen, etc. Los edemas inflamatorios son conocidos por todos: son agudos, febriles, dolorosos, rojos y rara vez deja de constatar- se la existencia del punto inicial de la infección que los causa En cnanto a los edemas angioneuróticos: son sumamente rápidos en su aparición o desaparición y guardan relación muy próxima con el sistema de inervación vascular y los fenóme- nos de la inmunidad, lo que los aparta en su estudio de la se- miología. CAPITULO VII Examen de la boca, cráneo y ojos Labios Lo primero que deben examinar son los labios, teniendo que observar no solamente la cara anterior, sino la posterior, fijándose sobre todo en la coloración, pues aparecen a su ni- vel todas las coloraciones anormales de la piel, con mucha ma- „yor nitidez que en la piel, sea la cianosis, la palidez, la rubi- cundez, etc. Hay variaciones de tamaño de los labios, que son de orden patológico y que se deben conocer, por ejemplo: el labio su- perior de los sujetos que poseen un temperamento linfático. El labio superior espesado es muy común que exista en los indivduos adenoideos y en los que tienen trastornos fun- cionales de la glándula tiroidea. Por el contrario, el labio grueso inferior es un estigma degenerativo. Los labios tienen cierta armonía en su conjun- to y hay una relación de medida entre el labio superior e in- ferior . Los acromegálieos presentan macroquilia o sea un. aumen- to del espesor de los labios. Después hay que tener en cuenta una deformación que basta cierto punto no deja de ser frecuente: la deformación del labio superior por la lepra. En nuestra país cunde la le- pra cada año más. Las regiones en donde se encuentra sobre 86 todo es en el Chaco, Corrientes y Formosa. La lepra consti- tuye hoy un peligro general en el país. Hay lugares de Co- rrientes en donde la lepra llega a un porcentaje muy elevado,, aun cuando es cierto que se trata de pequeños poblados o ca- seríos . I)e manera que no es extraño (pie tengan que considerar,, en su práctica profesional, labios superiores con lesiones tube- rosas de lepra. Fuera de las placas deben conocer los gomas y los esclero- gomas del período terciario de la lúes. Otro tipo de lesión luética es la leucoplasia, bien des- crita por Babinski. Las leucoplasias son manchas que asien- tan en el lado mucoso de las comisuras de los labios, o en los- sitios en (pie se ejerce un. traumatismo, como ocurre en los que fuman, en los sitios en donde roza la pipa; al nivel de los dien- tes cariados, etc. Son zonas blancas opalinas, generalmente un poco espe- sas, que se podrían describir diciendo que semejan una gota de leche tendida sobre la superficie rosada de la mucosa. La leucoplasia a veces se ulcera, constituyendo el segundo grado descrito por Babinski, siendo el tercero la leucoplasia neoplá sica, leucoplasia vulgar sobre la cual se ha injertado un epi- t- bre el estado mental. Estos individuos son sumamente obser- vadores de lo que pasa o sienten en su garganta; toman pre- 96 cauciones excesivas para su ligera dolencia. La nutrición es frecuentemente deficiente. Son neurópatas y con una estruc- tura orgánica poco vigorosa. Otros procesos crónicos del nasofarinx son la hipertrofia, de las amígdalas y las vegetaciones adenoideas. La hipertrofia de las amígdalas es un proceso que tiene una evolución crónica • aparece acompañado de vegetaciones adenoideas, pero no es la regla. El criterio que debe tenerse para apreciar si existe o no una hipertrofia de amígdalas, es considerar los pilares anterior y posterior del lado correspondiente. Cuando la amígdalas hace saliencia de esos pilares, puede decirse que hay una hipertrofia más o menos grande. Aparece en la gente joven de 10 a 15 años hasta 25. En la edad adulta es mucho- más raro. Lo que les interesa también conocer son las vegetaciones adenoideas y lo que se llama el síndroma adenoide, que está en relación con la hipertrofia crónica de amígdalas y la pro- ducción de vegetaciones. Para cerciorarse si un paciente tiene vegetaciones ade- noideas, no hay que recurrir a la inspección, porque eso les da muy pocos datos (a menos que sea instrumental, lo que no es del resorte de la semiología general), sino a la palpación. Mien- tras al enfermo sentado se le mantiene sujeto con, una mano, y apoya su cabeza sobre el cuerpo del médico, se le intro- troduce el dedo índice de la otra en la boca, con la pulpa ha- cia arriba, de manera que palpe el techo del nasofarinx. La superficie, en lugar de ser lisa, es irregular y abullonada. Ahora cuando existen masas de vegetaciones adenoideas, es muy frecuente que se constituya el síndroma adenoideo. En estos casos sucede que los padres o la familia del chicos pue- dan no haberse dado cuenta que exista tal producción adenoi- dea. ¿Qué síntomas constituyen ese síndroma? El sujeto tiene una precaria inteligencia y mentalidad. Físicamente se exteriorizan trastornos en el crecimiento, pues 97 muchas veces son individuos largos de estatura, debido al cre- cimiento algo exagerado de sus huesos largos. Tienen siempre propensión a resfríos, como que la respiración por la nariz e» difícil o imposible, de ahí que respiren por la boca. Los labios están secos y la lengua saburral. La nariz es poco desarrolla- da . Mantienen la boca entreabierta; de manera que es un sig- no bastante positivo de vegetaciones adenoideas el que los chi- cos respiren con la boca abierta. El labio superior está espe- sado; tienen una expresión bastante acentuada de tontos, de individuos tardíos; abobados en una palabra. Por otra parte, existen detalles que difícilmente, podrán haber pasado desapercibidos a los padres: el individuo ronca de noche, tiene pesadillas. Muchas veces se orina en la cama. De manera que es un. asunto digno de considerarse hasta por la ulterioridad del sujeto. Son individus que no tienen ten- dencia a adelantar en sus ocupaciones, son apáticos, poco en- tusiastas en sus cosas y en la esfera genital se desarrollan co- mo individuos fríos. Debe tenerse todo esto en cuenta para obviar con una terapéutica radical a estos serios inconvenien- tes, que si no se eliminan antes de la pubertad, colocarán al sujeto en condiciones deficientes, en todos los terrenos de su futura actividad y harán de él un individuo poco útil dentro de la comunidad. Deformaciones del paladar Estas deformaciones del paladar óseo deben interesarles mucho: por ejemplo, el paladar ojival, el qué, en lugar de ser plano y ancho, es estrecho por la concavidad hacia abajo que presenta. La concavidad tiene nn aspecto de ojiva, de cate- dral gótica. El paladar óseo puede ser ojival, como hemos dicho, y se encuentra en muy diversas circunstancias. Muy común- mente, individuos sin grandes estigmas físicos, pueden tener un paladar ojival. Frecuentemente el paladar ojival acorn- 98 paña a todos los estigmas degenerativos. Es común entre los estigmas degenerativos de los epilépticos, cuyos estigmas men- tales no son de nuestro resorte. Existen paladares con fisuras, es decir, casos en los que la soldadura que se produce en la época concepcional, no se ha realizado normalmente, en el velo palatino, y esta falta de soldadura puede ser más o menos acentuada. Limitado al paladar blando, a veces; otras llegando al pa- ladar óseo, puede extenderse también a la arcada dentaria y aun, acompañarse por la falta de soldadura en el labio. Esa fisura del velo palatino dificultará la articulación de la pala- bra y la ingestión de alimentos según su extensión. Las fisuras del paladar parciales o totales se deben a la sífilis concepcional. Para salvar ese defecto habrá que com- binar muchas veces el tratamiento medicamentoso, con el qui- rúrgico y el ortopédico. Alteraciones del cráneo No entraremos en grandes detalles. Cuando el tamaño del ■cráneo está exagerado, se dice que liav macrocefalia, y cuando su tamaño es reducido: microcefalia. La macrocefalia puede ser congénita o adquirida. La eongénita va generalmente acompañada de falta de soldadura de las fontanelas craneanas. Estas fontanelas a los 14 meses se sueldan; a veces se retardan y coinciden, estos retardos de las soldaduras de las fontanelas con el síndroma de la macro- cefalia, caracterizada por el aumento de todos los diámetros del cráneo. Generalmente va asociada a estigmas de la here- dolúes, como que la macrocefalia es causada por la lúes con- cepcional. La frente se aboveda a cada lado de la línea me- diana; va acompañada por la nariz en 4¿silla de montar”, que es una nariz bien característica; como si le hubieran dado un golpe de hacha hacia su base. Es característica y se encuentra 99 también en la sífilis terciaria. Todo goma del tabique o todo goma del hueso propio de la nariz puede traer esta defonna- -ción al destruir lo que sirve de basamento a la nariz. Ojos En los ojos se puede notar: el tinte ictérico en la conjun- tiva y los edemas de los párpados, con toda facilidad. El iris constituye una especie de diafragma, que tiene •diversos colores: en unos es negro, en otros castaños, en otros .azules, etc., pero la pupila es de igual diámetro en ambos ojos. Sin embargo, puede existir una diferencia entre ambas pupilas y también otras alteraciones. La anisocoria significa pupilas desiguales; la discoria, pupila deformada. La diseoria y la anisocoria guardan cierta relación de efecto a causa con la sífilis, salvo, naturalmente, cuando otras causas pueden ori- ginarlas : vicios de refracción o alteraciones orgánicas o fun- cionales de los nervios vago o simpático. Reflejos a la acomodación y papilares. — El reflejo a la luz se estudia en esta forma: acércase en un cuarto oscuro una luz a un ojo y a otro sucesivamente, y se observa si se -contrae o no la pupila. El ojo no observado debe estar tapado, o cerrado para evitar el reflejo consensual. El reflejo a la acomodación se comprueba haciendo ver al sujeto un objeto cercano y luego otro lejano, y observando si la pupila se con- trae o se dilata. Cuando mira lejos, la pupila se dilata y se contrae al mirar cerca. Normalmente deben existir estos re- flejos. Sinequias del iris. Muy frecuentemente encuéntrase el iris soldado al cristalino, que por detrás del iris está colocado. De manera que si colocado nota el borde del iris adherido al cris- talino, eoncluírase que se trata de una sinequia del cristalino con el iris. Son muy fáciles de constatar. Estas sinequias si no son traumáticas, generalmente son sifilíticas. Frecuente- 100 mente también encuéntrase que el cristalino, en vez de ser transparente, tiene un aspecto blancuzco y opaco, que es lo que constituye las cataratas, ya seniles o de orden tóxico, co- mo ocurre en la diabetes. Reflejos córneos y conjuntival. — Son puntos de reparo en las diversas anestesias de orden quirúrgico. Una anestesia es total cuando desaparece el reflejo córneo. De ahí (pie cuan- do ese reflejo no existe, la anestesia es profunda y total, y se llega por lo tanto al límite de la zona de peligro. También débese considerar la sensibilidad de los ojos en. el tabes. Normalmente si se comprime un ojo duele, como duele la compresión de un téstículo o de un, ovario. Es lo que se llama la sensibilidad visceral. Y si se constata la anestesia del ojo en un sujeto, siempre debe pensarse en el tabes, afección en la cual la anestesia visceral es un síntoma sumamente frecuente. CAPITULO VIII Aparato respiratorio Al considerar el aparato respiratorio y los síndromás que tienen que ver con él, lo primero que debe hacerse es estu- diar el tórax, adquiriendo una noción general sobre el mismo. Se compone de dos mitades o hemitórax. Existe una pared an- terior, una pared posterior, dos laterales o axilares. Se consi- dera el tórax, pues, como una figura de cuatro lados: anterior, posterior y laterales. En la pared anterior se distinguen varias líneas que son las que sirven para delimitar las regiones. La línea mediana común a ambos hemitórax y que los se- para. La línea esternal es la línea que limita el borde externo del esternón. Hueso mediano que se articula con la clavícula y que sirve de articulación a los cartílagos costales. Después tenemos una línea que se llama para-esternal, equidistante de esternón y mamelón por el cual pasa la línea mamaria. En la pared lateral hay tres líneas: la línea axilar 'poste- rior, que se obtiene haciendo plegar el miembro superior con- tra el tórax, y trazándola vertical, detrás del músculo gran pectoral. lia axilar posterior que pasa, también verticalmen- te, delante del músculo gran dorsal. Y, en fin, la línea media que divide la axila en dos partes iguales. 102 Por detrás la línea escapular, que pasa por borde interno de la escápula, y luego la línea vertebral o mediana. El tórax del hombre tiende a ser aplanado. En la mujer todas las formas son redondeadas. Tanto en el hombre como en la mujer hay diversas fosas y diversos accidentes, que es importante conocer. La clavícula, por lo pronto, en la cara anterior marca va- rias fosas:: la fosa supraelavicular e infraclavicular, por arri- ba y por debajo de ella. En la pared lateral no se describen, pues no existen zonas especiales. En la parte posterior hay unas cuantas zonas muy impor- tantes’. Por lo pronto la región llamada inter-escapular, que,, como su nombre lo indica, se extiende desde la escápula de un lado hacia la del otro, subdividida en región inter-escápulo ver- tebral izquierda y derecha. Por arriba de la escápula existe- la región supra-escapular. Sobre la escápula misma se marcan dos porciones que limitan entre ellas una saliencia, la espina del omóplato. Por arriba de esa espina está la región supra-espi- nosa, en donde muchas lesiones tuberculosas pasan desapercibi- das por el espesor de los músculos. Debajo de;la espina está la región infra-espinosa. Débese, además, tener una noción sobre lo que son los órganos respiratorios. Tienen una función muy importante : la oxigenación de la sangre y al misino tiempo contribuyen a la regulación de la temperatura. La más importante función que tienen, sin embargo, es la hematosis. La sangre sale del corazón de su ventrículo dere- cho por la arteria pulmonar; de allí va a los pulmones. Esa arteria se ramifica en infinidad de ramas que rodean a todos los alveolos pulmonares, y a su nivel se ponen en contacto con el aire, la sangre se carga de oxígeno y vuelve al corazón a la aurícula izquierda por las venas pulmonares, las que, a su vez, llevan sangre pura. Vuelve al corazón y del corazón es des- parramada a todo el organismo, siendo lanzada por el ven- trículo izquierdo en cada sístole, a través de la arteria aorta. 103 Luego es recogida en todo el organismo por las venas y traída a la anidada derecha de donde pasa al ventrículo derecho y recomienza el ciclo. Los pulmones son órganos esponjosos, situados cada uno en una mital del tórax. El derecho está dividido en tres lóbulos y el izquierdo en dos. El pulmón está revestido de una membrana que se llama pleura; membrana serosa que tiene dos hojas: una reviste por dentro el tórax y otra reviste completamente al pulmón; el roce entre ambas es suave y delicado. Continúa al nasofarinx la laringe y después la tráquea ¿ ésta se divide en dos gruesas ramas, los bronquios, y a su vez se dividen éstos en infinidad de ramas. En última instancia están las ramificaciones bronquiales, a las cuales continúan los alveolos. De manera que se pone en contacto la sangre impura que traen las arterias pulmonares con el aire externo que viene por las vías respiratorias. Existe una cantidad de síntomas que son importantísimos relacionados con la semiología respiratoria. Débese considerar, en primer lugar, ciertos tipos de ano- malías torácicas y entre ellos el tórax del individuo baeiloso, no porque sea tuberculoso, sino del predispuesto por tener un mal terreno orgánico. El tórax del tuberculoso es el tórax llamado en expiración permanente. Tórax aplastado, tórax echado hácia adelante, tórax con la escápula alada. Un tórax de fosas bien deprimidas, que da al sujeto un aspecto bien característico. Diámetro ántero-posterior sumamente pequeño, diámetro transverso bas- tante mayor que el ántero-posterior. El tórax paralítico del predispuesto a la bacilosis es un tórax, pues, de diámetro ántero-posterior pequeño, de depresio- nes bien acentuadas, huesos bien marcados, por el escaso pa- nículo adiposo, escasa la musculatura y coincide con el tórax que describimos, el que el sujeto es hipertricósieo, de pestañas 104 glandes, de mirada expresiva, su pulso es taquicárdieo, hipo- tenso, ete., ete. Por oposición a los individuos predispuestos, que no por ser predispuestos son bacilosos, se encuentra un tórax en el cual todos los diámetros están aumentados, los huesos no se notan y el sujeto está en inspiración, el tórax enfisematoso, opuesto al tórax que acabamos de describir. Fuera de la forma hay que estudiar en. el tórax ciertas anomalías en la respiración. Por ejemplo: hay que saber, que los individuos respiran con mayor frecuencia, cuanto más jó- venes son. Cuando el individuo avanza en edad, la respiración es gradualmente menos frecuente. El hombre y la mujer no respiran según un tipo igual, la mujer respira con el tórax. En el hombre el. tórax no se desplaza durante la respiración, lo que se desplaza es el abdo- men; funcionan sobre todo los músculos abdominales. llav en las mujeres y en el hombre tipos respiratorios in- termedios: es decir: en el hombre existe a veces el tipo torácico inferior y en la mujer es algo abdominal. Verán que muchas veces la función respiratoria presenta una alteración del tipo respiratorio. A veces observarán: un tipo anormal debido a uno de es- tos mecanismos: o porque el tipo que se adopta es una exagera- ción del ritmo normal en sí mismo, o hay una inversión en el tipo respiratorio. El hombre adopta el tipo normal exagerado, siempre (pie tiene una afección dolorosa en el tórax. El indivi- duo forzará su respiración con los músculos abdominales. Asi se origina el tipo exagerado abdominal. Traumatismos de cual- quier especie, osteítis, periostitis sifilíticas de las costillas, pleuresías, etc., cualquiera que sea el proceso torácico doloroso en el hombre, traerá una exacerbación de tipo normal abdo- minal, sobre todo si la afección torácica que se considera es dolorosa en exceso. Por el contrario, en la mujer, cualquier afección dolorosa abdominal traerá la acentuación del tipo torácico en ella. Por el contrario, una afección torácica dolorosa de la mujer 105 originará el tipo inverso: la mujer respirará con el abdomen, y en el hombre el tipo inverso torácico será ocasionado por las afecciones dolorosas abdominales. Ahora debemos estudiar lo que se llama ritmo respiratorio. El individuo comienza a respirar por la inspiración, parte de la misma. A ella sigue la expiración, más pasiva, que tiene por objeto eliminar el aire viciado. También hay una cierta pausa en la respiración, que se llama apnea, muy ligera y breve y que se continúa con el nuevo ciclo respiratorio. El ritmo de Cheyne-Stokes se constituye cuando existen taces de apnea. que alternan con períodos de disnea gradual- mente decreciente. Este ritmo de valor pronóstico siempre se- rio, aun no tanto como hace 20 años, se lo encuentra en muchos casos de mala depuración renal, en el coma urémico, coma diabético, en la intoxicación morfínica, etc. Otro tipo de ritmo respiratorio es el meningítico, caracteri- zado por apuras y disneas (pie se suceden alternativamente con toda brusquedad. Después de estos tipos de respiración, estudiaremos lo que •se llama disnea, el gran síndroma (pie tiene una importancia capital en el estudio de las afecciones respiratorias. La disnea es el gran síndroma respiratorio. Hay que dis- tinguir entre disnea y lo que se llama polipnea, la que significa respiración de gran frecuencia, ni más ni menos que la hiper- termia significa temperatura alta, pero no es igual que fiebre. Un individuo tiene hipertermia y, sin embargo, puede no tener fiebre, y así hay individuos que tienen polipnea y, sin embargo, no tienen disnea. Disnea significa aumento de respiración, pero, al mismo tiempo, dificultad respiratoria, dificultad para la he- matosis. La disnea implica, por lo tanto, dificultad para la respi- ración y trastornos en la hematosis. Por lo tanto, la disnea no solamente, por lo general, es un fenómeno objetivo, sino que es sobre todo un fenómeno subjetivo, es decir, que el en.- fermo percibe claramente. 106 La disnea aparece a veces a raíz de cualquier esfuerzo. Otras veces la disnea aparece espontáneamente sin una causa apreciable a primera vista. Hay una forma de apreciar la capacidad respiratoria, mé- todo banal sobre el que ha insistido Mackenzie. Es un método simple, pero suficiente para apreciar la función del pulmón y el corazón, en lo que se refiere a su perfecta correlación en la hematosis. Es una prueba funcional digna de aconsejarse en la práctica. Consiste en hacer suspender la respiración después de tres o cuatro inspiraciones profundas, y ver si tal esfuerzo ocasiona una disnea más o menos acentuada al sujeto. La disnea aparece ligada siempre a un trastorno más o menos grave o durable de la función de la hematosis. En la disnea hay que considerar infinidad de casos. Hay disneas sumamente intensas en las que el sujeto no puede desplazarse del sitio donde se encuentra. Cuando se ve un individuo con disnea, que hace funcio- nar todos los músculos normales de la respiración, simplemen- te el sujeto tiene disnea. Cuando un individuo disnéico hace- funcionar músculos supletorios, como los músculos del cuello,, el gran pectoral, el gran dorsal, los que durante la función res- piratoria normal no funcionan, ese sujeto presenta disnea ob- jetiva . Muy frecuentemente se observa que el individuo adopta la posición ortopneica: se apoya con sus manos en cualquier barrote de la cama, echa su tórax hacia adelante, de manera que sus brazos sirvan de apoyo a esos músculos de que hemos hablado, para lograr una mayor función respiratoria y a ve- ces se ve que otros músculos del cuello tironean ayudando a desplazar el tórax. La disnea significa, pues, un trastorno de la hematosis. Casi siempre que se constata disnea se constata cianosis, pues casi no hay disnea sin cianosis. La disnea la producirán todas las afecciones del aparato respiratorio. Fuera de eso se presenta la disnea en casos en los. cuales no figura el aparato respiratorio sino secundariamente. 107 Todas las afecciones cardíacas y aórticas son susceptibles de traer disnea. Traen disneas angustiosas sumamente intensas, por ejemplo, los aneurismas de la aorta. Cualquiera afección congénita trae disnea cuando llegan a la insuficiencia funcional del corazón. Aparece en todas las afecciones del aparato respiratorio, sobre todo las afecciones de la pleura y del pulmón. Es muy frecuente en las pleuresías secas. Es frecuente la disnea en la acumulación de líquido o de gases en la pleura. En el hidroneumotórax, en las diversas pleuresías, en el henii- tórax, en el neumotorax, la disnea es la regla. Todos los procesos pleurales producidos con cierta insta- taneidad traen disnea, y así los traumatismos ocasionan a veces una enorme disnea, como ocurre en las fracturas de las costillas que desgarran la pleura, en las heridas perforantes de tórax. La acumulación de sangre determinada por estas causas, etc., origina disnea. La disnea en todo tuberculoso pulmonar es un signo de gran valor diagnóstico, ni más ni menos que la cianosis, ya que la cianosis marcha a la par de la disnea. En la tuberculosis pulmonar, la disnea agrega un elemento de mal pronóstico porque está diciendo que el proceso infec- cioso va reduciendo la capacidad funcional del pulmón. En general, un proceso que reduce la superficie respirato- ria, produce disnea en proporción directa a ello. Hay un tipo de lesión tuberculosa en el cual la disnea tiene un valor primordial. Son las tuberculosis miliares, esas tuber- culosis agudas en las cuales un semillero de granulaciones tu- berculosas reduce la capacidad pulmonar a términos extremos, siendo la sintomatología restante muy escueta, casi nula. Las afecciones bronquiales traen raramente disnea, salvo cuando se trata de cuerpos extraños, o cuando el acumulo de secreción o la reducción de la luz de los bronquios, por espasmos de los mismos, dificultan la libre aereación de los pulmones. La disnea está, pues, en relación coa las afecciones de la pleura y del pulmón, así como con las afecciones de la aorta y 108 corazón o aparato circulatorio, y siempre por el mecanismo ti- la dificultad que origina a la hematosis. Se ocasiona también disnea cuando, estando normales estos órganos, dificultan la hematosis causas alejadas: la acumula- ción de gases en el intestino, la producción de tumores en el abdomen. Mecánicamente dificultan la respiración y por ese mecanismo indirecto traen disnea. Existe otra causa sumamente importante di disnea y es el grupo de las intoxicaciones, sean de origen externo, como ocurre con el óxido de carbono y todos los gases asfixiantes, sean de origen interno, como pasa en la retención de materias azoadas en el organismo por insuficiente depuración renal, en la acidosis, la diabetes, etc. Hay otros síntomas que tienen importancia capital en la semiología respiratoria ; el dolor en el tórax, la tos y ciertas clases de expectoraciones. Desde épocas muy antiguas se daba gran valor a la llama- da puntada de costado, sobre todo en relación con procesos in- flamatorios del pulmón, por ejemplo: en la neumonia fibri- nosa. La puntada al costado aparece generalmente del mismo lado que el sitio enfermo. Pero no siempre es así y hay ano- malías, y la más curiosa de ellas es la puntada de costado del lado opuesto al pulmón enfermo. Es común en los niños (jue la puntada no aparezca en el tórax, sino en el abdomen, siendo frecuente constatar un punto doloroso apendicular, siendo en realidad el pulmón el sitio ata- cado. La neumonia es. por ejemplo, izquierda o derecha, y ellos localizan, sin embargo, su dolor a la altura del apéndice; más de una vez estos niños han sido intervenidos, creyéndose qim se trataba de apéndices inflamados. En los viejos los puntos dolorosos son más tardíos en apa- recer, y mucho menos constantes que en los jóvenes y general- mente carecen del carácter intenso y definido con que en éstos se revelan. 109 Xo supongan, sin embargo, que un individuo no puede te- ner el cuadro de la neumonia cuando falta la puntada clásica. La puntada de costado característica es muy distinta a los. dolores de las diversas neuralgias, muy distinta a los dolores musculares reumáticos que abarcan zonas difusas e irregulares generalmente extensas. La puntada de costado aparece tanto más tardíamente cuanto más viejo es el sujeto, o más central es el sitio afectado por el proceso que se considera. En estos casos, a medida que el proceso tiende a hacerse más exterior, va apareciendo con más nitidez la puntada de costado. La puntada de la pleuresía no es tan delimitada como en la neumonia. Es más difusa, tiene una distribución más irregular y no pasa como en la neumonia, en que tiende a exteriorizarse en la cara anterior del tórax. Es, generalmente, hacia atrás y hacia la axila que duele el tórax en los pleurítieos. La tos La tos es un síntoma sumamente importante, porque acom- paña a casi todas las afecciones de las pleuras y del pulmón. La tos tiene caracteres distintos y puede ser muy leve o muy intensa. La tos es tan ligera en ciertos casos, que es sólo una pe- queña incomodidad. La tos es un golpe expiratorio brusco por el cual tiende a defenderse el organismo, eliminando excreciones o cuerpos ex- traños que se encuentran en las vías respiratorias. Es un reflejo defensivo del aparato respiratorio. Debemos considerar en primer lugar que la tos puede ir acompañada o no de expectoración, es decir la tos seca y la tos húmeda. La tos seca es aquella en la que no se expectora y debe hacer pensar en las afecciones de ia pleura; sobre todo si se acompaña de fenómenos dolorosos en el tórax. 110 Las toses que se acompañan de expectoración son las más importantes prácticamente. Ocurre en los tuberculosos, a veces, que en lugar de ser un golpe de tos son muchos, uno sobre otro, constituyendo lo que se llaman quintas, que se suceden rápidamente. La tos quintosa es un signo de gran valor en el diagnóstico de la baeilosis pulmonar. Las toses con expectoración varían. Existe una tos que deben conocer, desde el punto de vista familiar, y desde el punto de la higiene social, pues conviene difundir nociones de pro- filaxis : la tos coqueluchosa. La tos coqueluehosa es caracte- rística, y la han de conocer por referencias o por haberla ob- servado; es una tos en la cual existen quintas expiratorias in- tensas que cianosan al sujeto, y lo ponen sudoroso, y con la cara congestionada, así como la conjuntiva que se inyecta, y después de estos cuatro y cinco golpes expiratorios, el indivi- duo hace la “reprise”, es decir, una faz larga, inspiratoria y sibilante, bien conocida; la tos ferina. Luego escupe muco- sidades filantes, semejantes a la albúmina del huevo. La tos llamada coqueluchoide es parecida a la tos coque- luchosa en los golpes respiratorios, breves, secos, uno trás de otro, pero que carecen de la “reprise”, es decir, no tienen esa sibilaneia característica de la tos convulsa, que termina el ac- ceso coqueluchoso. La tos coqueluchoide aparece en los proce- sos mediastinales, es decir, que tienen su asiento en la región del mediastino, en el cual está incluido el corazón, aorta y un sistema grande de nervios, el simpático y el vago, esófago y tráquea. Los procesos mediastinales traen casi en general tos coque- luchoide : cadenas de, ganglios tuberculosos en el mediastino, aneurismas de la aorta, abscesos del mediastino, abscesos fríos, tumores, etc., la originan. Hay otros tipos de tos que es necesario conocer del punto de vista del diagnóstico y por las medidas de profilaxis (pie pueden difundir Vds., en el ambiente en que actúen. La tuberculosis laríngea origina una tos como de perro, 111 tos seca, se enronquece desde un principios, y luego llega a ser una tos permanente seca, sorda, apagada, característica y que debe ser tenida en cuenta por todos los peligros que entra- ña para los que rodean al enfermo. La tos emetizante aparece en las faces avanzadas de la tu- berculosis pulmonar, sobre todo cuando llega el individuo a la producción de cavernas. Entonces, a raíz de la ingestión de ali- mentos, elimina todo lo que ha acabado de digerir. El sujeto se desnutre porque no puede asimilar lo que ingiere, de allí que sigue su proceso catabólico progresivamente. Vil tipo de tos importante es la que se acompaña de la expulsión de sangre, lo que se llama hemoptisis. La expectoración es a veces tan pequeña, que se reduce a *íun hilito” o unas cuantas “pintitas”, o unas cuantas manchas -de sangre; otras veces es tan abundante, que se elimina medio litro y otras veces son tan abundantes que son fulminantes y terminan con la vida del sujeto. La hemoptisis no se confunde con la epistaxis, porque la ■epistaxis se debe a una hemorragia nasal, pero a veces refluye hacia la boca y luego expulsada mediante golpes de tos, pa- recería una hemoptisis. La hemoptisis es raro que no se acompañe de tos. El individuo elimina sangre roja, rojo vivo. No acusa fe- nómenos gástricos, y si los tiene no son muy acentuados. Fre- cuentemente presenta una sintomatología pulmonar. En las hematemesis se elimina sangre que proviene del estómago y a veces del duodeno. La sangre es negra, parduzea como que está semidigerida por el jugo gástrico. No se acom- paña de tos. No es la sangre de eolor vivo, espumosa, como ocurre en la hemoptisis, en la cual la sangre va mezclada con aire. El valor clínico de la hemoptisis es grande. El concepto vulgar es el de que no se puede escupir sangre sin ser baciloso. En efecto, es muy común que los individuos en el comienzo de la bacilosis tengan pequeñas expectoraciones con sangre, que son a las que se han llamado las hemoptisis 112 salvadoras, porque al enfermo le hace consultar en seguida al médico. Después, cuando el proceso avanza y se producen ulcera- ciones y luego cavernas dentro del pulmón, a medida que el proceso sigue su obra destructiva, se producen hemoptisis que siempre van mezcladas a la expectoración más o menos íntima- mente; ya no es la hemoptisis como en un comienzo de sangre pura. Cuando se llega a la etapa última, el pulmón está disecado por las grandes cavernas y en ellas los vasos pulmonares tienen aneurismas que en un esfuerzo de tos pueden romperse y dejar salir enormes cantidades de sangre siendo frecuentemente mortales. Pero fuera de la bacilosis pulmonar hay infinidad de procesos que traen sangre en la expectoración, y ustedes cono- cen algunas características de ello, por ejemplo: la hemoptisis es frecuente en los casos de estrechez mitral pura. La estrechez mitral pura puede producir pequeñas y fre- cuentes hemoptisis. Considérenla como una afección relaciona- da directamente a la bacilosis en su etiología. Otro grupo de individuos que tiene hemoptisis frecuente- mente son los aórticos; sobre todo en la dilatación aórtica. Pero donde es mucho más interesante es en la lúes pul- monar, que es un proceso no tan raro como se cree. Recorda- mos que en esta sala han visto tres casos y, sin duda, han habido otros más que han pasado desapercibidos. La lúes pulmonar tiene entre los signos de su síndroma, hemoptisis muy abun- dantes, que se repiten varios días y luego desaparecen por pe- riodos más o menos largos. El individuo suele eliminar mucha cantidad de sangre: dos, tres días y luego está aparentemente sano y sigue su vi- da habitual sin perder su buen estado general. Las hemoptisis copiosas repetidas, la falta de sintomato- logía pulmonar y el buen estado general forman un trípode diagnóstico de la lúes pulmonar. Casi siempre también evo- luciona sin fiebre. Otra afección de la que se hablaba como 113 de una afección rara, exótica, hace unos años, y que hoy en día está desparramado en todo el universo, es la espiroquetosis pulmonar. En Europa, región muy poco propicia, se la ve frecuentemente, sin embargo; de ahí que entre nosotros, que recibimos una ola de emigración, le daremos carta de ciudada- nía posiblemente en breve. Se caracteriza por una evolución parecida a la bacilosis, por la expectoración, la tos, fenómenos auscultatorios y de per- cusión semejantes a la. bacilosis; pero ciertos indicios de la expectoración deben hacer pensar en la espiroquetosis pulmonar, pues la expectoración recuerda algo al dulce de frutilla. La expectoración mucosa, como indica su nombre, es una secreción pegajosa, clara, transparente, muy semejante al moco nasal y que adhiere a las partes en las cuales se deposita. Es frecuente en el comienzo de todos los procesos de las vías res- piratorias . La expectoración mucopurulenta es bastante importante, “sputum erudum” lo llamaban los latinos. El ‘‘esputo crudo” o “sputum erudum” es un esputo se- mejante al blanco del huevo, adherente, viscoso, brillante, algo denso; no se ven filamentos, generalmente no es muy abun- dante . El esputo mucopurulento maduro es uno en el cual hay mucus, pero por la gran cantidad de pus, toma la expectora- ción un color amarillento o amarillo verdoso. Llega a ser negruzco a veces por partículas de polvo. A veces la eliminación de pus se puede hacer en forma más dra- mática y en mayor cantidad. El individuo tiene uno o más grandes golpes de tos, a veces tos coqueluehoide, eliminando grandes cantidades de pus; es lo que se llama una vómica, lo que es, para el enfermo, una verdadera sorpresa en muchos casos. Eso es patognomónico de grandes cavernas, que se va- cían de golpe o de un absceso de hígado o mediastino o de pul- món, que se abre en las vías respiratorias, o un abceso frío que venga de la columna vertebral, o proviene de un quiste hidá- tieo supurado de hígado o pulmón. 114 Ilav dos o tres esputos purulentos, que son dignos de con- siderar y que son los más peligrosos desde el punto de vista de la profilaxis de la baeilosis. Son los que se llaman: el esputo redondo y el esputo numular. El redondo tienen generalmen- te alguna cantidad de * mucus, pero predomina el pus, que adopta una forma de pequeñas masas redondeadas, chicas. En las salivaderas o en los frascos donde se escupe queda el líqui- do mucoseroso y en él el pus nadando en forma de pequeñas masas redondas como pelotillas. Ese es el esputo redondo. En el esputo numular, el pus más abundante adopta la forma de monedas, como masas redondeadas, grandes y aplanadas, del tamaño de una moneda de diez centavos, a veces de dos centavos, que se ven sobre el fondo del esputo, amarillentas, verdosas, características de la baeilosis, que llega al período de las cavernas. Hay otra expectoración digna de consideración: es la ex- pectoración de la tuberculosis caseosa, en la cual los individuos eliminan una cantidad de materias puriformes parecidas al pus, o mejor al queso fresco, substancia llamada caseosa que, tomada entre dos portaobjetos, se aplasta en la misma forma que lo hace el queso. Indica, por lo general, tuberculosis agu- das, caseosas, de pésimo pronóstico y sumamente peligrosas para el “entourage”, pues en los esputos hay centenares de miles de bacilos. Otra expectoración interesante es el esputo seroso, que se observa en individuos que tienen una insuficiencia de su co- razón. Elimina serosidades semejantes a agua albuminosa, batida. Tienen el mismo aspecto traslucido y son expresión de los procesos en los cuales hay edemas en el pulmón, sea por insuficiencia cardíaca o renal. 115 Palpación, percusión y auscultación La palpación se hace a plena mano, como vamos a ver en seguida. Se aplica sobre las diversas partes de la caja toráci- ca: en la parte superior, cu la media, en la inferior, en la axi- la y en las partes laterales. También puede recurrirse a la palpación por la mano, por el canto o borde cubital. Lo que uno palpa simplemente son las vibraciones vocales. La palpación se hace también tratando de buscar defor- maciones, anomalías del tórax, o puntos dolorosos, pero ade- más y sobre todo, se trata de buscar las vibraciones vocales. Las vibraciones vocales son tanto más nítidas cuanto más baja es la voz o más intensa ésta. De ahí que los hombres ten- gan vibraciones vocales más perceptibles que las mujeres. En los niños, como sus paredes torácicas son muy delga- das, las vibraciones deberían ser netas, sin embargo no lo son, porque la voz es sumamente aguda. Las vibraciones vocales tienen variaciones de acuerdo con los procesos del aparato respiratorio. En general, todos aque- llos procesos que aumenten la densidad del pulmón, aumenta- rán las vibraciones vocales; sea un proceso neumónico o un tu- mor o un quiste hidatídico. Estas masas transmiten con mu- cha nitidez las vibraciones vocales. Las vibraciones vocales están aumentadas en todos los pro- cesos pulmonares con muy raras excepciones. De manera que la tuberculosis, la neumonía, los quistes, .aumentan las vibraciones, salvo cuando ocurran estas dos cir- cunstancias: en que el panículo adiposo sea muy espeso y no las transmita a través; y la otra causa es que los bronquios estén ocluidos, en estos dos casos las vibraciones vocales no se percibirán o se percibirán apenas. Ahora, otro tipo de afecciones de las vías respiratorias, las afecciones pleurales. Como regla general, las vibraciones voca- les están disminuidas y llegan hasta la abolición total. Por 116 ejemplo: los derrames líquidos, serofibrinosos, hemorrágieos o* purulentos y todas las pleuresías secas dificultan la transmi- sión de las vibraciones, así como el neumotorax artificial o espontáneo. En todas las afecciones pleurales siempre hay disminución de vibraciones o abolición de ellas: en las pleu- resías secas, por el espesamiento de la pleura, ya sea aguda o crónica, pleuresías hemorrágicas, purulentas o neumotorax combinado con líquido purulento o hemorrágico o cualquier otro. En las afecciones pulmonares las vibraciones vocales au- mentan en los procesos que traen un aumento de la densidad del parénquima pulmonar. Las afecciones bronquiales tienen muy poca importancia en lo que se refiere a las vibraciones vocales. El estudio de la percusión es el de otro de los métodos im- portantes . La percusión debe ser bimanual; sobre el dedo que se apo- ya sobre la superficie a percutir. Puede golpearse con uno, dos o tres dedos, siempre en el mismo sitio, siempre con la misma intensidad. No debe darse sino dos golpes pereutorios por vez. El sonido está dado por la masa de aire contenido en el pulmón. Sonido claro quiere decir: sonido normal, e implica un pulmón que funciona fisiológicamente. Cuando el pulmón aumenta su densidad, disminuye su so- noridad y se produce el sonido “mate” semejante al que se obtiene percutiendo las masas musculares del muslo, por ejem- plo. El sonido mate significa condensación, aumento de den- sidad del parénquima pulmonar. Cuando hay un sonido intermedio entre el sonido claro y mate es el “submate”. Una variación patológica del sonido es el timpanismo aná- logo al que se obtiene percutiendo el abdomen. 117 Cada uno de estos sonidos tiene un valor grande. El so- nido claro es el normal; el mate indica un parénquima pulmo- nar aumentado en su densidad o presencia de líquido en las pleuras, o cuando la pleura se ha espesado y no deja alcanzar el aire contenido en el pulmón. Las pleuresías con derrame al interponer capas líquidas entre el pulmón y la pared torácica producirán matitez o sub- matitez a veces. Las afecciones bronquiales no tienen importancia, desde el punto de vista de la percusión. Otro sonido de percusión importante es el sonido timpá- nico, análogo a la percusión de un abdomen distendido. El sonido timpánico es un sonido de tonalidad elevada. Es agradable, es musical. Se encuentra en las grandes caver- nas tuberculosas, por vaciamiento de un quiste, por una bron- quectasia; en general, cuando hay cavidades de paredes li- sas, es que se producen los timpanismos más evidentes, por •ejemplo, a veces en los quistes hidáticos vaciados; en las cavernas bacilosas, en los grandes neumotorax, artificial o es- pontáneamente producidos. Otro tipo del timpanismo se encuentra cuando el pulmón está relajado hacia un sitio dado. Por ejemplo, cuando hay líquidos dentro de la pleura hacia la base del pulmón, éste arrinconado hacia arriba, dará una percusión timpánica, de- bajo de las clavículas. El timpanismo es. importante, en con- secuencia también, porque acompaña a las grandes relajacio- nes del pulmón, por ejemplo a causa de un gran tumor, de un gran quiste; por una hipertrofia del corazón que pueden traer una relajación del pulmón y originar un sonido que se llama timpanismo o skodismo, porque fué Skoda el primero que lo reconoció. Es importante distinguir un timpanismo de otro. La modificación de Wintrich consiste en la percusión de la zona timpánica, cuando el sujeto, alternativamente abre y cierra la boca. Cuando la abre el sonido de percusión es más alto 118 que cuando la cierra. Aumenta, pues, la tonalidad cuando se- abre la boca y disminuye cuando se la cierra, en todos los ca- sos de timpanismo producido por una cavidad en comunica- ción con el exterior. La ausencia de la modificación de Win- trich implica un timpanismo por relajación. Auscultación. — El último de los grandes métodos de examen de las vías respiratorias es el de la auscultación, que la usaban ya antiguamente, aun cuando hoy se ha perfeccio- nado grandemente, sobre todo desde el punto de vista de la interpretación. Se hace directa o indirectamente, interponiendo estetós- copos, aun cuando es aconsejable acostumbrarse a lo más sim- ple, a la auscultación directa, interponiendo sólo una pañoleta . Siempre es conveniente auscultar un lado y después el otro: cara anterior, de un lado, axila y luego por detrás. Nun- ca hay que omitir la auscultación de la axila, pues muchos pro- cesos que no aparecen muy claros en las paredes anterior y posterior aparecen en la axila. La auscultación les permitirá encontrar el murmullo ve- sicular. Ese se produce simplemente por las vibraciones vo- cales; el sonido que se produce a nivel de las cuerdas vocales,, cuando el individuo respira, se lo encuentra aterciopelado- por los alvéolos al nivel del pulmón normal. A veces el murmullo vesicular no existe y se encuentra substituido por la respiración ruda, que es la exageración del murmullo vesicular. Es mucho más áspera; análoga o lo que se ausculta en los niños, en los (pie la respiración pueril es normal, mientras en los adultos es patológica y cuando se exa- gera, se la llama ruda. Un tipo más acentuado de 1a. respiración pueril es, pues, la ruda. La expiración es a veces prolongada, lo que es otro hecho patológico. La respiración ruda coincide con la expi- ración prolongada, que dura más del tiempo normal, con bas- tante frecuencia. La respiración ruda es a veces anfóriea, al nivel de las cavernas pulmonares, las cuales agregan una consonancia mu- 119 sical, semejante a la que so observa cuando se sopla, habla o se murmura dentro de un ánfora o tinaja de barro. Además de estas variaciones dal murmullo vesicular, hay que considerar los ruidos agregados, que se llaman rales. El tipo de ral seco es la sibilancia, semejante al “silbido”. A veces son pequeñas y otras grandes sibilancias. Frecuentemente a las sibilancias acompañan los ronqui- dos, rales secos que como ellos se definen por sí solos. Hay, por otra parte, rales húmedos. Son rales de burbu- jas, semejantes a los que se observan soplando en un líquido por medio de un tubo, de una pipeta, por una caña, etc. Las burbujas que caracterizan a los rales, pueden ser me- dianas, pequeñas y a veces grandes burbujas. A veces están en relación, con procesos brónquicos, guardando relación el tamaño de las burbujas con la luz de los bronquios en los cua- les se originan. A menudo se encuentran al nivel del parénquima pul- monar, en dos procesos diversos. Cuando los rales de grandes burbujas se producen en las grandes cavernas, se acompañan de una consonancia timpánica por la cavidad en que resuenan, y a ello se llama ral caver- noso o cavitario. La auscultación de la voz proporciona signos de impor- tancia. Cuando se ausculta la voz en circustancias normales, se transmite con caracteres más o menos suaves. A veces la transimisión de la voz es tan intensa que hace mal al oído e incomoda: es la broncofonía. Es una trans- misión intensa y que se encuentra con frecuencia al nivel de los sitios en que el parénquima pulmonar comienza a destruirse. También existe la anforofonía que, como su nombre lo in- dica, significa la transmisión de la voz reforzada y con carac- teres musicales, como pasa en las cavernas pulmonares. Existe otro fenómeno de auscultación de la voz que se llama egofonía, la que se nota en las pleuresías con derrame, pero no en las secas. 120 Se llama egofonía al carácter nasal, tembloroso que reviste la voz cuchicheada en los casos de derrames pleurales. Es lo que también, se llama “voz de polichinela" o de “mirliton”, como dicen los franceses. La auscultación de la tos tiene también su valor: en las grandes cavernas pulmonares se produce una gran resonancia y frecuentemente provoca la aparición de cantidad grande de rales. En el neumotorax tiene la tos un carácter timpánico. CAPITULO IX Aparato digestivo Vómitos Debemos estudiarlos desde dos puntos de vista, según de donde proceden, y además, según las circunstancias en que se produzcan y a la vez estas circunstancias nos llevan a distin- guirlos, según sea lo que se elimina por medio de ellos. Hay que distinguir el vómito estomacal y el vómito eso- fágico . No todos los vómitos son del estómago. Hay vómitos que S“ llaman regurgitaciones o esofágicos La regurgitación es simplemente la devolución, hacia el exterior de los alimentos contenidos en el esófago; se hace sin esfuerzo de vómito, no funciona el músculo diafragma. La re- gurgitación es, pues una contracción de la musculatura del esófago; es sin arcadas y va precedido generalmente de una sensación de detención de las sustancias ingeridas. La regurgitación aparece inmediatamente, salvo en aque- llos casos en que el esófago presenta una gran dilatación, y la comida puede detenerse en ese sitio por un tiempo más o menos largo antes de ser regurgitada. La regurgitación significa, en general, una estenosis en el esófago o una dificultad para el pasaje alimenticio. La regurgitación, pues, se produce cuando existe una di- ficultad para el pasaje progresivo de las sustancias alimenti- cias. 122 Cualquier lesión de la aorta, cualquier proceso que tenga asiento a su nivel, puede comprimir el esófago contra el pla- no sagital que constituye la columna vertebral por detrás. Supongan también un tumor del esófago, el que se hace in- franqueable ; los alimentos se estacionan por arriba y no pro- siguen su curso hacia el estómago, eliminándose con una re- gurgitación hacia la boca. No puede confundirse con un vó- mito en el cual hay otros síntomas y que se acompañan de náuseas, eliminándose sustancias estomacales y en los que no falta el jugo gástrico, modificado o no. En cuanto a los vómitos hay que distinguir varias clases, según las sustancias que se vomitan. A veces el vómito es bilioso, otras acuoso, en otras alimen- ticio o fecal, etc. El primer vómito que deben estudiar, es el que sigue en pocas horas a la ingestión de la comida. Es generalmente el más banal; se reconoce la substancia ingerida pero no siempre. Cuando simultáneamente hay retención de alimentos, se eliminan sustancias ingeridas uno o más días atrás, lo que tie- ne un gran valor por otra parte. El vómito alimenticio acompaña a muchísimos síndromas muchos de ellos sin importancia. Pueden, producirse por malestar. Saben que el vómito- alimenticio acompaña al mareo; mareo por las alturas; ma- rco por los viajes en coche, mareo de mar. Variará de aspec- to según el tiempo en que se produce; habrán sustancias mal digeridas y habrán otras en las que ustedes no reconocen la sustancia con que se ha alimentado el sujeto, pues ya han si- do modificados por el jugo gástrico. En las intoxicaciones de origen, externo también se produ- cen con frecuencia vómitos: intoxicaciones por mercurio o por cualquier otra sustancia con la. cual se ha querido terminar una vida. Otro tipo de vómito es el bilioso. Saben que el vómito alimenticio después de producirse/ varias veces, llega a ser por lo común un vómito bilioso. En los. 123 vómitos biliosos se elimina bilis, la que le da un gusto amargo desagradable y un color que puede variar desde el amarillento hasta el verdoso oscuro. El vómito bilioso se encuentra en las mismas circunstan- cias que los vómitos alimenticios. A veces llega a ser tan in- tenso que el individuo se desnutre profundamente y se acom- paña de sudores fríos. Pueden presentarse también estados sincópales. No hay que confundir los vómitos alimenticios con el tipo 11: mado vómito de pituitas o pituitoso, en el cual el individuo elimina una sustancia, un líquido claro llamado pituita. El vómito pituitoso no tiene un gusto tan marcado como los vómitos biliosos, sumamente amargos, que dejan la boca ás- pera. El vómito pituitoso puede tener hasta un gusto “dul- zaino”. No trae un gran trastorno. Se elimina un líquido claro, muy comúnmente siruposo, algo denso, consistente, que se desprende en forma de “baba”. Aparece en circuns- tancias distintas, y se confunde con dos clases de vómitos que son muy importantes, el vómito pituitoso de las mujeres emba- razadas, y el vómito acuoso de los individuos que tienen tu- mores de las vías digestivas, en, las partes vecinas al píloro y origina espasmos de éste. El vómito pituitoso se encuentra en los alcohólicos cró- nicos. El vómito pituitoso debe hacer pensar siempre, pues, en el embarazo, y en, los vómitos acuosos de los individuos que tienen espasmos del píloro. Otro tipo de vómito es el vómito sanguinolento. El vómito sanguinolento o hematemesis es distinto a to- dos los vómitos que acaban de ser deseriptos. Saben lo que es la hematemesis y saben lo que es la he- moptisis, a la que se le llama “vómito de sangre”, aun cuando no sea un verdadero vómito de sangre. Hematemesis y hemoptisis son dos cosas distintas.-La he- moptisis aparece en. los individuos que tienen antecedentes ba- cilares, aun cuando pueden ser cardíacos, como ocurre en la 124 estrechez mitral pura. En la hemoptisis hay tos y se elimina sangre roja, sangre espumosa que el individuo elimina con ac- ceso de tos y se acompaña a veces de fiebre. Son raros los antecedentes gástricos. En la hematemesis es distinto: los an- tecedentes gástricos no faltan, inveterados por lo general. Ea sustancia eliminada es negruzca, como que, sobre la sangre ha actuado el jugo gástrico: es semejante a la sangre de las *‘morcillas” (aunque sea bastante prosaica la comparación). La hematemesis se acompaña de dolor, la sangre es negra, se elimina por arcadas y por medio de grandes contracciones del diafragma, músculo (pie forma la parte superior o bó- veda del abdomen. La sangre es acida, mientras que la sangre eliminada por la hemoptisis es alcalina. El significado semiológico de las hematemesis además de las úlceras gástricas o duodenales, puede ser otro y forma par te del síndroma de la hipertensión portal, de hipertensión ge neral, de la insuficiencia hepática o renal, etc. Hay otras substancias eliminadas por vómitos que5 le dan cierto carácter especial: los vómitos purulentos. Un vómito purulento no debe confundirse con la vómica. Yds. recuerdan (pie en la vómica el sujeto elimina pus en un golpe de tos; al vaciarse una caverna del pulmón; un quiste hidátieo supurado, etc. No era raro observar años atrás, vómitos en los cuales so eliminaban hidatides del hígado. Hoy en día son menos fre- cuentes que antes, pero con todo, dignos do hacerse notar. Debemos estudiar los vómitos también, desde otros, pun- tos de vista, por ejemplo, las circunstancias que rodean al vó- mito mismo. Los vómitos nauseosos no necesitan ser descriptos porque < asi todos lo habrán experimentado en alguna u otra circuns- tancia . El vómito nauseoso se llama así por ir precedido o acom- pañado de náuseas. En los viajes en coche, etc., al experimentar el “mareo”, se presentan, vómitos nauseosos. 125 El vómito nauseoso se encuentra en otras circunstancias, dignas de mención. Todas las intoxicaciones de origen externo: intoxicación alcohólica, intoxicación por el tabaco, traen vómitos nauseosos. En las intoxicaciones morfínicas, cuando no se llega a una dosis muy elevada, se producen estados nauseosos; no es ex- traño por eso ver, a sujetos que comienzan a morfinizarse, pa- sar por un estado nauseoso, lo que con cierta frecuencia, a mu- chos les aparta del mal camino. También las infecciones comienzan por vómitos nauseo- sos y alimenticios. En la grippe se observa con alguna frecuencia. En el sa- rampión, en las anginas, en todas las fiebres; y tanto más fre- cuentes y tanto más intensas, cuanto más brusco es el comien- zo. Hay otra clase de vómitos muy importantes: el vómito de las intoxicaciones de origen interno, la uremia y !a diabetes. Los vómitos de la uremia son característicos. Se acom- pañan de todo el síndrome clínico de la uremia. La cefalal- gia, que aparece todos los días sin hora fija; pupilas mióticas y perezosas para reaccionar a la luz y a la acomodación, hiper- tensión arterial y vómitos nauseosos; tal es el complejo se- miológico en una insuficiencia renal, de tipo azoémico. Otro tipo de vómito es el que va acompañado de una sen- sación de dolor. En un. calculoso renal el dolor tendrá su asiento a la altura de la región lumbar y se irradiará hacia los testículos en el hombre y en la mujer hacia los órganos geni- tales. Se acompaña a veces de sangre en la orina y el indivi- duo se queja de dolor y desciende el hombro del lado enfer- mo, en un movimiento reflejo de defensa. Lo mismo ocurre en. los vómitos de los cólicos hepáticos. El dolor se irradia hacia el cuello, hacia el ángulo del omó- plato. El vómito nauseoso es de rigor. En las apendicitis aparece el vómito. Comienza como un vómito alimenticio, luego se hace bilioso, es más o menos in- 126 tenso, más o menos frecuente, pero se acompaña de un dolor en la zona apendicular en el punto de Mae-Burney que se encuentra a mitad de camino entre el ombligo y la espina án- tero superior del hueso coxal. También el vómito se puede acompañar de dolores en las neumonías con puntada de costado, ya sea torácica, ya sea sea abdominal, en. lo que se ha llamado el punto seudoapendi- eular. Hay otros vómitos que son de origen gástrico o gastro- ■duodenal. Los vómitos de la hiperstenia gástrica son debido a exce- so de función del estómago. El dolor es como de quemadura, parece que se abra- saran los individuos que se inclinan hacia adelante, in- giere]! algún alimento para aliviarse, pero lin go vuelve a apa- recer el dolor. Se alivian vomitando. Los vómitos son ácidos, y dejan los dientes ásperos; tienen un gusto bilioso y son bas- tante característicos de la hiperstenia gástrica. En la úlcera el dolor es mucho más intenso: es un dolor que atraviesa hacia atrás, como una puñalada. Va hacia un lado de la columna vertebral y se acompaña de antecedentes de gastropatía, más o menos largos. El sujeto tiene un as- pecto especial: es desnutrido y se encuentran vestigios de san- gre en las deyecciones. Otro tipo de vómito sumamente interesante, vómito dolo- roso es el vómito de la crisis gástricas de los tabéticos. Aparecen y terminan bruscamente y en los sujetos que los presentan, se encuentran todos los estigmas del tabes. Estos vómitos que duran horas, a veces días, y otras veces una se- mana o más, los desnutren y los pueden llevar hasta la muerte. Otro tipo de vómito es el vómito por éstasis gástrico. Saben que el estómago es una gran calidad, semejante a una vejiga, y que tiene dos orificios: uno de entrada y uno do salida, al nivel del cual hay musculatura especializada. El pi- lero comunica al estómago con el duodeno y a su nivel la mus- 127 culatura se contrae y no deja pasar los alimentos al duodeno sino cuando se ha llenado la función gástrica. El píloro a veces, por ciertos procesos ulcerosos de su ve- cindad o del mismo píloro tiene espasmos y entonces los ali- mentos en el estómago se estancan y fermentan. Cómo es el vómito característico del espasmo del píloro ? Esos vómitos son raros. Al decirles raros, no quiero decirles -que son poco frecuentes. El individuo tiene hoy un vómito y de aquí dos o tres días otro. Son raros, son poco frecuentes, uno o dos al día, y luego separados por intervalos largos. Son vómitos sumamentes abundantes; el individuo elimina una gran cantidad en un esfuerzo de vómito: medio litro, un litro, pudiendo eliminar más cantidad todavía. Otro tipo de vómito, es el vómito de la tos emetizante de los tuberculosos. Son vómitos sin náuseas, aparecen general- mente en el tercer período de la bacdosis, el de las cavernas pulmonares; pero también en la tuberculosis laríngea, y en los individuos que tienen coqueluche. Todo lo que ingiere lo elimina por el vómito. Otro vómito es el vómito en chorro, el vómito que se llama cerebral. Es un vómito que aparece instantánea, bruscamente, sin que sepa el sujeto que lo va a tener. No es, pues, tan grande el esfuerzo, como tan grande la cantidad de líquido, que el individuo elimina. Acompaña a casi todos los procesos cerebrales, meníngeos, etc. Lo van a encontrar en los tumores del cerebro, ya sea un tumor maligno o no, lo van a encontrar en las osteitis sifilíti- cas craneanas, lo van a encontrar en los tumores bulbares, en los del mesencéfalo, etc. En la neurosis hay con frecuencia vómitos. Hay otro tipo de vómito, cpie es el aeetonémico, o “cíclicos de los niños”, que aparecen con. cierta predilección en niños de seis a siete años y que están relacionados con la eliminación de acetona por ellos. Le notan, además al vómito (que puede- ser bilioso y alimenticio), el olor a acetona, agradable, pare- cido a la manzana “reinette”. 128 Los vómitos del embarazo aparecen al primero o segundo mes de cesada la menstruación. Son pituitosos, a veces alimen- ticios y biliosos, pero la regla es que sean pituitosos. Los vómitos gravídicos son a veces poco manifiestos y la mujer sólo tiene saliveo por las mañanas o a las noches, o escupe mucho durante el día. El significado de los vómitos gravídicos es el de las in- suficiencia suprarrenal y coinciden con hipotensión, taquicar- dia, la raya blanca de Sergent, etc. Diarrea y constipación (D Definición. — Desígnase con el nombre de diarrea la aceleración de la travesía digestiva, el aumento de las eva- cuaciones fecales ij el aspecto líquido de las mismas. Estos caracteres de la diarrea, están ligados unos a los otros, interviniendo en su producción muchos mecanismos, (bajo el punto de vista de su fisiopatología). Es necesasio tener unas breves nociones de fisiopatolo- gía, para poder comprender, la etiología, los caracteres gene- rales, los síntomas y hasta el porque de algunos de los trata- mientos en ciertas clases de diarreas. I.9 Puede haber diarrea por una falta de absorción de líquidos o mejor dicho de alimentos introducidos en el tubo- digestivo. — Esta falta de absorción puede ser originada por la disminución o supresión de alguno o algunos de los jugos que favorecen la elaboración de los alimentos, tales como loa líquidos de secreción, hepáticos, pancreáticos, intestinales, etc. 2.v Por la secreción exagerada del intestino o ele sus glándulas anexas. — Aumento de secreción, debido, ya sea a una acción ejercida directamente sobre el sistema nervioso, o por acción refleja, a corto o a largo circuito, con localiza- ción intra o extra-intestinal; pudiendo está acción acompañar- (1) Por el Dr. Enrique B. del Castillo, médico del Hospital T. de Alvear, Jefe de trabajos prácticos de la sala 12a. 129 se o no de lesión, superficial o profunda; difusa o circuns- cripta. o." Cuando por causas muy diversas está exagerado el peritaltismo intestinal, es un factor incriminado en la pro- ducción de la; diarrea y muy frecuentemente asociado al me- canismo anterior. En la producción de la exageración del pe- ristalfisfo intestinal pueden intervenir influencias diversas que se ejercen sobre el sistema nervioso. 4." La mucosa intestinal en ciertos casos puede ser asien- to de una transudación de líquido, constituyéndose entonces el intestino en una vía suplementaria o vicariante de excresión de bastante importancia; ya sea por aumento de tensión de la red intestinal por trastorno mecánico en la circulación de los vasos eferentes del intestino, (síndroma de hipertensión por- tal, desfallecimiento del corazón, pileflebitis) o por modifica- ciones osmóticas entre el medio intestinal y sanguíneo; des- empeñando la mucosa intestinal el rol de membrana diali- zante. 5.9 Y finalmente, el terreno, elemento en patología de mucha importancia. Y al hablar de terreno compréndese en ello a los neurópatas; al viejo neuroartritismo de cuyo seno se desprende día a día una entidad mórbida, para ir a engro- sar el interesante capítulo de glándulas de secreción interna. Bástenos recordar la diarrea de los hipertiroideos, basedowia- nos, insuficiencia suprarrenal, aguda, etc. etc. Los caracteres generales. — Pasemos a estudiar la diarrea en sus carácteres generales, sus síntomas asociados y sus diversas repercusiones. Frecuencia. Sabemos ya por definición que es un elemen- to casi constante, variable, citándose como cifras extremas de 100 a 150 evacuaciones en 24 horas. En la apreciación, de la frecuencia es necesario tener en cuenta la edad y hábito de vida del enfermo. Normalmente un lactante mueve el vientre de 3 a 4 veces por día; un adulto una vez; pero sin embargo hay sujetos que 130 dentro de la euritmia de su vida mueven el vientre cada 3 o 4 días, por ejemplo: los turcos. Consistencia. Desde la evacuación completamente líquida hasta la deposición, pastosa, que viene a ser como una evacua- ción normal, pero un poco más diluida, hay todos los tipos in- termedios . Reacción. Puede ser ácida, alcalina o neutra. Cantidad. Sumamente variable, desde la deposición qu- llena un vaso de noche hasta solamente una eucharadita de café de mueus. El olor. En algunos casos nulo, en cambio en. diarreas purulentas, muy fétido. Coloración. Carácter semiológico de primera magnitud. En casos de retención de pigmentos biliares tenemos evacua- ciones blanquecinas. La falta de fermentos que elaboren las substancias grasas para ser absorbidas, trae como consecuen- cia una eliminación masiva de dichas substancias y entonces las deposiciones son pastosas, gris, blanquecinas. Otras veces, el aumento de pigmentos biliares, (hipercolia) les da a las heces coloración verde o verdeoliva. Si bien es cierto que mu- chas veces el color verde es debido a hipercolia otras tantas puede ser debida esta coloración a gérmenes, tal corno el bacilo cromógeno de Lesage. También pueden haber alteraciones de la coloración debido a ingestión de medicamentos: hierro, sa- les de bismuto, tanino, etc. La ingestión de sangre, ya sea co- mo alimento, (morcilla etc.) o por lesión en. cualquier porción del tractus digestivo, (ulcus gástrico, duodenal, etc.) les co- munica a las evacuaciones un color negruzco, borra de café. En ciertas circunstancias la sangre, en vez de colorear homo- géneamente las heces, está en forma de hilos más o menos del gados. Hecho este examen macroscópico, es necesario efectuar el examen por el laboratorio: cultivos, examen microscópico o inoculación de los gérmenes, examen histológico, químico, etc Estudio de la duración de la travesía digestiva por los dife- 131 rentes procedimientos, Relié Gaultier, etc., y por último exa- men por los rayos X. Hecho ese breve estudio de análisis, con esos datos se lia- rá un estudio de síntesis y así podremos dividir las diarreas en: 1. La diarrea estercoral una evacuación normal, un po- co más diluida. • 2. La diarrea mucosa ; gran cantidad de mucus. 3. La diarrea sanguinolenta, el nombre es bastante ex- presivo; pero no sangre pura. 4. La diarrea serosa: abundante, incoloras casi como agua. Se observa en el cólera asiático. 5. La seromucosa. 6. La diarrea purulenta: a veces en forma de una in- tensa debacle, por abertura de una colección purulenta o cualquier porción del intestino. 7. Y finalmente la lienteria; evacuación caracterizada por estar formada por alimentos o restos alimenticios fácil- mente reconocibles y recientemente ingeridos. La lienteria puede ser debida a la insuficiencia de ciertos jugos digestivos a veces unido a una travesía digestiva más rápida, como con- secuencia de un peristaltismo exagerado o debido este acorta- tamiento ele la travesía digestiva, a una fístula gastroeólica. Además de estos tipos escuetamente expuestos y más o menos esquemáticos, pueden existir infinidad de modalidades inter- mediarias; y pasar gradualmente de un, tipo a otro, así por ejemplo, empezar con una diarrea estercoral, después serosa, serosamucosa, sanguinolenta; para terminar en las proximi- dades de la curación, siendo estercoral. Sus síntomas abdominales. — Preceden o acompañan generalmente a las diarreas, cólicos y borborismos. Tenesmo anal y pujos cuando la lesión o causa provoca dora de la diarrea reside en el asa sigmoidea o recto. Inspeccio- nando el abdomen podemos observarlo mateorizado o exca- vado. A la palpación, zonas dolorosas y a veces hasta contrac- tura de la pared abdominal. 132 Sus síntomas generales. — Bástenos mencionar la enor- me deshidratación, (pérdida de agua) que sufren, los coléri- cos y ligados a ello, la sed intensa, oliguria, pérdida de peso, una emaciación muy evidente, trastornos en la hidráulica car- díaca, etc. Claro es que no todas las diarreas traen síntomas generales. Otras veces, cólicos muy dolorosos llegando casi hasta el síncope. • Diagnostico. — Parecería sumamente fácil decir si se trata de una diarrea, pero muchas veces no lo es; y es nece- sario saber aislar una falsa diarrea; es decir evacuaciones lí- quidas, provocadas por la coprostasis, (acumulación de mate- rias fecales) y expulsando cantidades más o menos abundan- tes de materias fecales endurecidas; siendo esto último un ele- mento de importancia para establecer el diagnóstico. Hecho el diagnóstico, supongamos, de que se trata de una diarrea, es necesario saber cual porción del tubo intestinal, (intesti- no delgado o grueso) es el punto de partida de la diarrea. Las diarreas provocadas por causa localizada en el intes- tino delgado son más copiosas y líquidas, mayor abundancia de restos alimenticios, escasa cantidad de mucus, bilis, meteo- rismo más marcado y a predominio periumbilical. En, favor del intestino grueso: mayor cantidad de mucus; evaciaeiones menos abundantes; pujos y tenesmo anal. Diagnostico etiologico. — Hacer una clasificación cíe- las diarreas es tarea harto ardua; y cada tratadista hace una clasificación a su manera; en sus líneas generales seguiremos la clasificación que hace Ocldo. l.° Diarreas infecciosas o tóxicas. Las primeras pueden ser debidas a infecciones localizadas en el intestino o a infec- ciones con residencia en cualquier otro punto del organismo. En localización intestinal el botulismo, producido por el ba- cilo botulismo de Van Hermengcn, (pie se encuentra en la car- ne alterada. La leche o productos fabricados con leche, de- bido a la contaminación por diversas especies mibrobianas. provenientes de las inflamaciones de las tetas de las vacas. 133 Diarreas debidas a infecciones generales: La escarlatina, acompañada de vómitos. La viruela en el período de supura- ción. La grippe y especialmente en. la forma gastrointestinal. La neumonía, al aparecer los fenómenos críticos, aparece una diarrea también crítica. La diarrea a tipo eoleriforme de cier- tas formas de paludismo, pudiendo terminar rápidamente con la muerte, si se ignora su naturaleza; y si no se interviene suministrando quinina al enfermo. En los estados septieémicos se observan diarreas abundan- tes y de muy mal pronóstico. En cuanto a las diarreas tóxicas podemos dividirlas en dos grupos: de causa exógena y de causa endógena. Primer grupo: por substancias químicas envenenamientos, etc., etc., o por medicamentos: mercurio, etc. Los accidentes graves de- bidos a los hongos por ejemplo. Diarreas por intoxicación de causa endógena: las debaeles diarréicas de la uremia, serosa muy abundante y bienhechora. En el coma diabético, alternando con vómitos, a tipo co- leriforme es decir, serosa. Las diarreas de los cardíacos y gotosos intestinades, otros dos tipos de diarrea por autointoxicación. 2. En las afecciones del tubo digestivo y de sus ane- xos. — En ciertas afecciones hepáticas, diarreas biliosas, abundantes y pasajeras. En las afecciones pancreáticas acompañadas de esteato- rrea. Las afecciones crónicas del intestino suelen tener episó- dicamente crisis diarréicas: litiasis intestinal, (rara) apendi- citis crónica, enteritis muco-membranosa, etc. Síntoma casi constante en cáncer y tuberculosis intesti- nal . 3. Crisis diarréicas por abertura de colecciones líqui- das en intestino. — Cualquier colección de líquido de la ca- vidad abdominal puede abrirse en intestino. Sean estos ab- cesos de la cara inferior de hígado, abcesos apendiculares, sal- pingitis supuradas, flemones perinefríticos, o peritonitis en- 134 quistadas, etc. La crisis puede ser precedida de dolores ab- dominales violentos; en caso de una colección líquida palpa- ble, observaremos poco a poco su desaparición, a medida que se produce la debacle diarréica y completando el síndroma la caída de la temperatura, (en caso sobre todo de colecciones purulentas). 4.'- Diarreas por trastorno de las glándulas de secreción interna y de causa nerviosa. Síntoma cardinal en los estados hipertiroideos y bocio ex- olftámico. Lo mismo que en la insuficiencia suprarrenal agu da o síndroma de Sergent-Bernard. De causa nerviosa, en primer término la emocional, que todo el mundo la conoce en los exámenes, (precediéndolos; en la guerra pasada, de aparición brusca y de terminación ins- tantánea. La de ciertos neurópatas: individuos que les basta saber que no tienen próximo un w. c. para tener imperiosos deseos de mover el vientre. El Prof. Bonorino cita el caso de un estudiante que tenía diarreas quince días antes de los exámenes; y que la mejor te- rapéutica de su afección era el feliz término de su prueba. Citaré finalmente la diarrea provocada por el frío, cuyo proceso interno no es bien conocido, pero que se puede englo- bar dentro de la diátesis coloido-clásica de Widal. Constipación Definición. Constipación es un retardo en la evacuación de las materias fecales. Dijimos que normalmente, un sujeto sano, sometido a un régimen ordinario, mueve el vientre cada 24 horas, evacuan- do de 150 a 160 gramos de materias fecales. Esta cantidad es expulsada generalmente en una sola vez; en horas variables, según el régimen de vida de cada in- dividuo; pero habitualmente en una hora regular para cada sujeto y por lo común en las horas siguientes a las comidas. 135 Estudiando a rayos X el tiempo de la travesía cólica se ha establecido que los alimentos ingeridos llegan al ciego ai cabo de 4 y2 horas; el ángulo hepático, dos horas después; y que a las 8 o 10 horas después de la ingestión toda la comida ya ha llegado al intestino grueso. A las 12 horas a la altura del ángulo esplénico; y que de 12 a 16 horas, el asa sigmoideo está llena y haciéndose la evacuación al cabo de veinte y cua- tro horas. Estos hechos se aplican al estado normal, el constipado, tendrá defecaciones menor en número y cantidad, duras, po- bres en agua. La travesía digestiva se efectúa en mucho más tiempo. Un sujeto puede mover el vientre todos los días; y ser un constipado, pues evacúa poca cantidad, entonces tenemos la constipación cuantitativo; de Lassegue. Ahora si disminuye el número de sus evacuaciones tene- mos la constipación horaria de Lassegue. Estudio clínico. — El examen del abdomen de un cons- tipado permite observar muchas modificaciones muy dignas de tenerlas en cuenta. Generalmente es un abdomen flácido blando que se des- plaza en todo sentido; en otros casos muy meteorizados; pu- diendo ser este meteorismo parcial o generalizado. Pasemos a la palpación; dirigiéndonos a intestino grue- so sentiremos cilindros fecales, especialmente en ciego y escí- balos escalonados en asa sigmoidea. En sus porciones vacías el intestino suele estar contraído es lo que se designa con el nombre de cuerda cólica de Gle- nard. Efectuando un tacto rectal, no es raro encontrar un pa- quete hemorroidal, cuyos síntomas funcionales, el paciente ya los acusaba. La constipación puede ser permanente o entrecortarse de falsas diarreas y en algunas circunstancias llegan hasta la obstrucción intestinal. 136 En cuanto a sus repercusiones sobre el estado general, tenemos desde el constipado que la soporta casi sin ningún trastorno basta la estercoremia más grave. El constipado con infinidad de malestares, quejándose de cólicos vagos, pesadez abdominal, sensación de plenitud después de las comidas, es- tado nauseoso, apetito disminuido, digestiones largas, peno- sas; lengua saburra!, aliento fétido. CAPITULO X Abdomen En la conferencia de hoy nos ocuparemos del abdomen en general; ya se ha hablado del aparato digestivo en confe- rencias anteriores viendo desde boca y dientes hasta los sín- dromes diarrea y constipación. Antes de entrar a la semiología y ligera reseña clínica del abdomen, diré algo sobre su posición y contenido. El abdomen ocupa la parte inferior del tronco, separado del tórax por el diafragma, sus paredes son blandas en gene- ral en la parte anterior; con un eje óseo, la columna vertebral, en su parte lumbar y sacra; los huesos ilíacos que lo limitan por su base formando la cavidad pelviana. Si en el tórax hay dos órganos importantes, el corazón y los pulmones; en el abdomen hay varios, en la pared superior derecha y debajo del diafragma ocupando gran parte de su cúpula el hígado; hácia la izquierda el bazo, en el medio el estómago y páncreas; ocupando su centro, intestino delgado formándole marco el intestino grueso; en su parte inferior y ya en la cavidad pelviana vejiga y órganos genitales femeni- nos, profundamente y a ambos lados de la columna vertebral los riñones. Cada uno de éstos órganos tiene su función propia, re- (1) Por el Dr. Sixto Pastor, médico del Hospital T. de Alvear, Jefe de Clínica de la sala 12a. 138 cordaremos a grandes rasgos la fisiología del hígado; éste órga- no tiene un rol excretor por su bilis que sirve en el proceso digestivo y un rol transformador de las sustancias alimenti- cias que le llegan del intestino por medio de la vena porta, transformando, elaborando, albuminoides, grasas e hidratos de carbono en sustancias aptas para la nutrición de los tejidos del organismo; se une a ello una función de defensa, impi- diendo el pasaje de las sustancias tóxicas. Recordemos el rol sanguíneo del bazo; la función digestiva y absorbente de sustancias necesarias para la vida del estómago e intestinos; la función eliminadora, de los riñones y vías urinarias; la función reproductora de los órganos sexuales, sin dejar de lado la de todo el sistema linfático mesentérico e in- testinal, verdadero drenaje de los tejidos y la importantísima de las glándulas a. secreción interna, como las cápsulas supra- rrenales de las cuales basta una hipoíunción, una enfermedad en una de ellas o en las dos, para causar 1a, muerte; el rol.del aparato genital, ovarios, etc., en la determinación del sexo, lie hecho este ligero bosquejo para que puedan darse una idea de la cantidad de órganos importantes que se encuentran en el abdomen y de la variada función casi todas imprescindibles para la vida. Pasaremos a la semiología del abdomen. Nos habrá ser- vido de mucho el examen metódico qque hayamos hecho del enfermo y sobre todo el interrogatorio; por él sabremos si hay alguna perturbación que pueda referirse a alguno de los ór- ganos que se encuentran en el abdomen, y a menudo después de haber examinado detenidamente a nuestro enfermo, lo que más nos ilustrará serán los datos que nos de un buen interro- gatorio; por ejemplo, el enfermo nos puede decir que su en- fermedad data desde una comida que fué opípara la noche antes; que siempre ha estado sano, pero que esa noche a las 3 de la mañana, sintió dolores en todo su vientre, varias depo- siciones, y su estómago ocupado hasta que se alivió por un vómito; al examen no encontraremos otra cosa que una lengua saburral y ligero dolor en el epigastrio, a veces ni ésto; liare- 139 mos diagnóstico de simple indigestión, la cual todos Yds., co- nocen. Ejemplos como éste en que el interrogatorio es la prin- cipal guía en el diagnóstico podría citarles en cantidad. Después del interrogatorio iniciamos el examen del ab- domen, para ello pondremos al enfermo en cómoda posición decúbito dorsal, con buena iluminación (ésta es importante,. ¡ cuántos diagnósticos equivocados por falta de buena posición o de luz!) Si el enfermo está mal colocado, sino descansa bien sobre su cama, puede poner en contracción músculos que simularán hasta un tumor, o cuando menos nos darán la im- presión de resistencia que en realidad no existe. Luego recordaremos la posición que normalmente ocupan los órganos en la cavidad abdominal y las diferentes regiones en que se lo ha dividido para su mejor compresión. Para esto se han trazado líneas imaginarias que circuns- criben espacios que corresponden sensiblemente a la localiza- ción de órganos importantes, dos líneas horizontales la primera y superior que une los bordes de las dos lüas. costillas, la se- gunda e inferior que une las dos espinas ilíacas anteriores, otras dos verticales que nacen abajo en la mitad de la arcada crural y se dirigen hácia arriba, nos limitan 9 espacios; arriba, hipocondrio derecho (región hepático) ; en el medio epigastrio (región del estómago y páncreas) hácia la izquierda, hipocon- drio izquierdo (región del bazo) ; luego debajo de éstos flanco derecho; ombligo (región umbilical); flanco izquierdo; por último en la porción más inferior del abdomen, fosa ilíaca de- recha; (región del apéndice y ciego) hipogastrio (región de la vejiga y útero) y por último fosa ilíaca izquierda (región de la última porción del intestino grueso, S, ilíaca). Inspección. — Procederemos a la inspección y considera- remos la forma del abdomen; normalmente éste se nos pre- senta con una depresión en la región epigástrica que se va transformando hacia abajo en una elevación hasta hacerse ligeramente abovedado en el hipogastrio (región vesical). Esta forma varia, con la edad, con el grado de mayor o menor de- 140 «arrollo del tejido muscular y panículo adiposo, y entonces podremos encontrar un abdomen completamente excavado, en los sugetos macilentos, demacrados, los que padecen de una ■enfermedad crónica grave, cáncer, tuberculosis, malaria, ina- nición, etc., los que han sufrido una enfermedad aguda pro- longada, tifoidea, infecciones, meningitis; en este último caso se lia deseripto una forma de vientre excavado que los fran- ceses lian llamado vientre en batean. En otros casos el vientre está aplanado ligeramente en su parte media pero abultado y caído liácia los lados, es lo que se ha llamado el vientre de batracio, y que se encuentra comun- mente en la ascitis (colección de líquido subperitoneal en re- cular cantidad) cuando esta es mucha y puede llegar a 20 o más litros el vientre se abulta enormemente, poniéndose tenso y lustroso. Otras veces el vientre está abultado total o parcialmente; (y es lo más frecuente), por infiltración grasosa del mesente- rio del epiplon y pared abdominal en los obesos; otras veces ■el abdomen puede hallarse distendido por gases (meteorismo), también por líquido (ascitis), embarazos, y por tumores (fi- bromas, quistes del ovario). El abultamiento parcial puede encontrarse en la mayor parte de los casos anteriores cuando la ascitis es enquistada y en caso de tumores de tamaño mediano, que no llegan a ocu- par todo el abdomen, en especial los que derivan del hígado, bazo, riñones, etc. La inspección también nos ilustrará sobre la coloración y estado de la piel, a menudo encontraremos vergeiures en las mujeres que han estado embarazadas y en general en todos los casos en que ha habido una distensión de la pared abdo- minal y que actualmente lia desaparecido. También puede observarse angiomas (vulgares manchas de vino), quistes sebáceos, hernias umbilicales, eventraciones, que es la ruptura de la pared muscular por donde pasan las asas intestinales que vienen a estar debajo de la piel; cica- trices de operaciones anteriores, heridas, cicatrices por pica- 141 duras de insectos y afecciones • cutáneas que ya Vds. lian es- tudiado al tratar tegumentos. Otras veces, y en caso de obstáculo en la vena cava supe- rior, la circulación se efectúa por las venas de la pared abdo- minal que se hacen gruesas y forman una red que se llama cabeza de medusa. También puede encontrarse edema o infiltración de líqui- do subcutáneo que ha sido estudiado al tratar de edemas en general. Palpación. — Una vez hecha la inspección Yds. pasan a la palpación, se colocarán a la derecha del enfermo, sobre todo si desean examinar con detención el hígado y fosa ilíaca derecha y aun el epigastrio, zonas muy importantes. Trata- rán de que el enfermo no contraiga sus músculos abdomina- les, insistiendo en una buena posición, descansando bien la cabeza sobre la almohada, pues muchos enfermos tienden a levantarla para ver las maniobras del médico, esto produce la contracción de los músculos abdominales e impiden hacer la palpación. Las manos deben calentarse porque si están frías provocarán la contracción muscular; las acercarán al abdomen, poniéndolas en contacto con la piel y no comenzan- do inmediatamente con presiones bruscas y profundas que des- pertarán el reflejo de defensa y la consiguiente contración muscular. La palpación debe ser lo más suave posible y debe iniciarse lejos del sitio donde el enfermo acusa el dolor. Con la mano derecha, con ambas o también colocando la izquierda sobre la derecha, iremos palpando cada una de las regiones del vientre hasta hacer su palpación total. La palpación se- rá primero superficial y por ella nos daremos cuenta de la sensibilidad superficial, cosa muy importante, porque a ve- ces el dolor es a flor de piel, es muscular, no tiene origen en los órganos profundos y se debe solamente a un estado de hi- perestesia de los nervios de la pared abdominal que podrían simular una afección orgánica. Nos daremos cuenta del es- pesor de la pared abdominal, del estado de los músculos de la pared, de las hernias y eventraciones que ya han sido repara- 142 das por la inspección; de la mayor o menor contractura ele esos músculos, signo muy importante cuando se acompaña de dolor en el punto de Mac Burney para la apendicitis; por último de la resistencia y elasticidad. Una vez hecha esta palpación superficial pasamos a la pro- funda; poco a poco apoyamos con más fuerza los dedos sobre la pared abdominal y por movimientos adecuados buscamos la sensibilidad, resistencia y aumento de volumen de cada ór- gano. En realidad no es la mano la que palpa sino los dedos, cuya sensibilidad es más delicada y por presiones sucesivas palparemos la fosa ilíaca izquierda remontándonos por ese lado siguiendo el trayecto del colon descendente, llegaremos al ángulo cólico izquierdo, pasaremos al epigastrio, donde nos detendremos para buscar algún punto doloroso cuya localiza- ción estudiaremos después, y así sucesivamente, hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derecha, región umbilical e hipogastrio, ha- bremos completado la palpación general del abdomen, no de- jando ningún punto por examinar. No podemos aquí entrar al estudio de la palpación espe- cial de cada órgano; hay una palpación especial del estómago, intestino delgado y grueso, una muy especial para el hígado, otra para los riñones de la que nos ocuparemos en otra confe- rencia. Me be detenido con algún detalle en la palpación del ab- domen por ser el medio más útil de examen del vientre, los ciatos que da una buena palpación no pueden ser comparados con ningún otro método, y ésta forma de proceder unida al interrogatorio y a veces el examen con rayos X, por medio del bismuto, son los métodos más eficaces para llegar a un buen diagnóstico. Percusión. — La percusión no tiene en el examen del ab- domen la importancia que reviste en el examen, del tórax; por su intermedio, encontramos una matitez circunscripta al sitio donde la palpación nos ha demostrado un tumor, un quiste, una ascitis. Les recordaré que eu el hipogastrio puede dar 143 matitez una vejiga llena de orina, que simulará perfectamente un quiste del ovario, que lo mismo nos dará matitez un emba- razo que podría confundirse con un fibroma del útero. También encontraremos matitez en los tumores del ciego, en todos los tumores que partiendo de órganos, tales como el hí- gado, bazo, riñones, invaden la cavidad abdominal; pero como he dicho, la percusión de cuya manera de proceder tienen idea al hablar de la percusión del tórax, no puede darnos dato:* tan preciosos como los que da la palpación. Como para ésta existe una percusión especial para cada órgano, las que no entraremos a detallar por salir del cuadro de esta conferencia. La auscultación no da mayor datos y puede decirse que prácticamente no es usada. Un medio de examen que ha avanzado mucho en estos últimos años, es la radioscopia y radiografía del abdomen y sobre todo del estómago e intestino, gracias a la comida opaca de carbonato de bismuto o sulfato de bario, pueden conseguir- se datos preciosos para el diagnóstico de las afecciones del apa- rato gastro intestinal. Quisiera ahora darles una idea somera sobre el síntoma dolor, como guía para el diagnóstico de las afecciones abdomi- nales ; el dolor es a menudo el único y primer síntoma que hace que el enfermo vea al médico y a menudo después de un dete- nido examen no nos queda otra cosa que el relato que el en- fermo hace del carácter de su dolor, de su ubicación y de su duración. Si tendríamos que dar un ejemplo recordaríamos esos enfermos que de tiempo en tiempo son atacados súbita- mente por cólicos, dolores agudísimos que partiendo de la re- gión epigástrica, o del hipogastrio se irradian hacia la derecha y atrás, también hacia el hombre derecho, enfermos que se re- vuelcan por efecto del dolor, que pasan así varias horas hasta que una inyección de morfina los calma, y por último no queda rastro alguno, sin embargo, más tarde aparece una ictericia por retención biliar, debido a un cálculo enclavado en el canal colédoco y hacemos diagnóstico de litiasis biliar. 144 El dolor puede ser general o local, puede tener otras ca- racterísticas (pie ya Vds., han estudiado y que ameuudo el en- fermo describe de una manera gráfica. El dolor generalizado amenudo de origen intestinal, cóli- cos; otras veces es un dolor que lia sido local primero para hacerse luego general como el cólico renal, que comenzando en la región lumbar tiende a invadir todo el abdomen, como en el caso de peritonitis por perforación del apéndice, que inicián- dose en la fosa ilíaca derecha se extiende a todo el abdomen. Y esto nos lleva a decir unas palabras de los dolores localizados algunos de los cuales son tan característicos que tienen un punto del abdomen más doloroso, puntos especiales que es ne- cesario conocer. Entre los dolores localizados tenemos los de la región epi- gástrica, que pueden ser debidos a simples indigestiones, gas- tritis, con frecuencia constipación, diarreas, congestión gastro- liepática en enfermos del hígado y cardíacos, litiasis biliar,, úlcera del estómago, cáncer del mismo, por afecciones de ór- ganos alejados, como el apéndice, el pericardio y neurosis gás- trica por hiperestenia del plexo solar. Dolores del hipocondrio derecho, en su gran mayoría debi- dos a afecciones hepáticas; congestiones, cálculos biliares, con mucho menor frecuencia alguna de las causas enunciadas en el dolor epigástrico, apendicitis, pleuresías derechas, etc. Dolores de la fosa ilíaca derecha, causa principal apendi- citis, afecciones de ovarios y trompas en la mujer, el miedo a la apendicitis, la colitis muco-membranosa. Dolores de la fosa ilíaca izquierda, como en la derecha afecciones tubo-ováricas en 1a. mujer, embarazo extrauterino, inflamación de la S ilíaca por retención de materias fecales, colitis. Como decía, hay algunos puntos dolorosos que son espe- ciales a una enfermedad dada, así es muy conocido el punto- de Mac-Burney, dolor que se provoca a una presión más o me- nos profunda en la parte media de una línea que va de la es- pina ilíaca anterior y superior al ombligo. 145 La zona pancreático-coledociana, si se traza una linea horizontal pasando por el ombligo y una perpendicular a esta pasando por el mismo punto tendremos un ángulo recto sobre cuya bisectriz hacia la derecha y a 4 o 5 crn., del ombligo se encuentra el punto pancreático, la zona que se encuentra entre la bisectriz y la perpendicular corresponde a la desembocadura del conducto pancreático y canal colédoco en el intestino, zona importante para las afecciones de las vías biliares y páncreas. Dos centímetros hácia afuera de esta misma bisectriz y su unión con la arcada costal (borde de la décima costilla) se halla el punto cístico. El dolor que se despierta a la presión de éstos puntos, tiene muchas probabilidades de indicar una afección en las vías biliares, cabeza de páncreas o vesícula biliar. Antes de terminar quiero darles unas nociones sobre el examen del hígado, que dada la falta material de tiempo, han de ser muy breves. Recordemos la situación del hígado, glán- dula que se extiende en todo el hipocondrio derecho y parte del epigastrio. A la inspección de esa región podemos encon- trarla aumentada de volumen por agrandamiento del hígado (cirrosis hipertrófica) tumores, (cáncer de hígado); quistes hidáticos, etc. Para 1a. palpación emplearemos uno o varios de los méto- dos que pasamos a detallar. Procedimiento de Chauffard. — El enfermo se halla en decúbito dorsal, como se ha dicho anteriormente para el exa- men del abdomen, se coloca la mano izquierda con la palma abarcando en la espalda el ángulo costo-lumbar, mientras que la derecha va subiendo poco a poco a medida que se hace res- pirar profundamente al enfermo, cuando el hígado está aumen- tado de volumen, haciendo una presión con la mano izquierda por detrás mientras presionamos con la derecha por delante un poco por debajo de la arcada costal, notaremos el borde del hígado; más o menos duro, siguiendo los movimientos respira- torios. Procedimiento de Gilbert. — Colocar ambas manos por de- 146 bajo del hipocondrio de tal manera que ambos dorsos se opon- gan formando ángulo; hacer presión, mientras se hace respirar ampliamente al enfermo; si hay hígado grande, la mano iz- quierda percibirá primeramente el borde del hígado, después la derecha. Procedimiento del pulgar de Glenard. — Se coloca la mano izquierda hácia atras, abarcando con el pulgar que queda libre la arcada costal; con la mano derecha se completa la palpación en la región epigástrica; jen esta forma el pulgar de la mano izquierda y los dedos de 1a. mano derecha percibirán el borde del hígado. De la percusión del hígado, ya han estudiado la delimita ción del borde superior al estudiar la percusión del corazón, el borde inferior se delimita, percutiendo ligeramente desde el abdomen y subiendo hacia arriba hasta la arcada costal. No entraré en más detalles sobre examen funcional y ra- diográfico del hígado que no estarían dentro del programa que nos hemos trazado para este curso del Doctorado en Odontolo- gía. Se comprende fácilmente dada la cantidad de órganos alojados en el abdomen, que pueden abandonar a veces su po- sición normal para hacer desplazamientos de consideración y las especiales funciones de cada uno de ellos, cuan difícil es hacer un correcto diagnóstico en algunos casos y cuan perfecto mente lia sido llamado el abdomen, la boiie ó surprise, por los franceses, verdadera caja de ha dado más de una a clínicos y cirujanos eminentes; siendo incontable el número de errores que a pesar de un examen impecable, ha hecho cometer más de un caso de patología abdominal. CAPITULO XI Riñón. Orinas Antes de comenzar a estudiar los diferentes métodos de «examen del riñón y orina, es necesario que tengan una idea de su anatomía, histología, funcionamiento y su patología. Adls. saben que el aparato urinario está compuesto de ór- ganos, tubos y réservorios que llevan al exterior la substan- cia excretada, estos órganos son los riñones, los uréteres, que pone en comunicación aquellos con la vejiga, ésta que sirve reservorio y que nos permite limitar a varias las micciones diarias ya que sin eso la orina fluiría continuamente. Los riñones son dos: tienen la forma de un poroto, con su parte convexa dirigida hacia afuera y la cóncava hacia la columna vertebral pesan alrededor de 150 grs., miden. 12 cms. de largo, 5 a 6 de ancho y 3 cent, de espesor, de consistencia bastante dura, están colocados en la región posterior de la ca- vidad abdominal; a ambos lados de la columna vertebral no exactamente paralelos a ésta, pues el polo superior se halla más cerca de la columna que el inferior; se extienden, desde la 12.a vértebra dorsal a la 3.a lumbar, el riñón derecho se ha- lla más abajo que el izquierdo sobre todo esta disposición es más notable en la mujer. Los riñones se hallan fijados a la pared abdominal pos- (1) Por el Dr. Sixto Pastor, médico del Hospital T. de Alvear, Jefe de Clínica de la sala 12a. 148 terior por tres medios de sosten: l.° El peritoneo qne tapiza la cara anterior. 2.° Los vasos sanguíneos (pie entran y salea del riñón por su lidio, en la parte media de su borde interno. 3.° La cápsula íibroadiposa que envuelve completamente al ri- ñón y es el medio de sostén más eficaz; esta cápsula está for- mada de una grasa muy fluida en la que baila el riñón y una membrana fibrosa que rodea a ésta; dividiéndose en dos ho- jas que pasan una por la cara anterior y otra por la cara pos- terior; estas dos láminas se reúnen hacia arriba por encima de las cápsulas suprarrenales, fijándose al diafragma mien- tras que hacia abajo queda abierta, permitiendo los grandes- desplazamientos que sufre el riñón en la cavidad abdominal, (nefroptosis). Una vez que hemos separado al riñón de la grasa que lo envuelve, vemos que éste se halla envuelto a su vez por una túnica fibrosa, (cápsula) que se repliega después de haber tapizado el hilio en la pared de los cálices y basinetes; esta túnica es delgada y transparente y al estado normal se des- prende con suma facilidad. Si dividimos el riñón por un corte longitudinal, de mane- ra que tengamos dos partes iguales, corno medio poroto, ve- remos a simple vista que está constituido por dos sustancias; una medular de un rojo oscuro, que forma una serie de 10 a 12 conos, cuyos vértices convergen hacia el surco renal, son las pirámides de Malpighi; esta sustancia se halla estriada do bandas más claras, que corresponden a los tubos urinífe- ros que en número de 20 a 30 terminan por otros tantos ori- ficios que vierten la orina en los cálices. Rodeando a esta sustancia medular vemos otra de tinte- más pálido, amarillento de ! V2 centímetro de espesor y que envía prolongaciones entre las pirámides de Malpighi; a ésta se le lia llamado sustancia cortical y es la zona de los ejlomc- rulos, tubos contorneados, ansas de líenle, etc. Con esto pasamos a describir como se halla formado un tubo urinífero, es decir un elemento completo donde se ela- bora la orina hasta su excreción. 149 Glomerulos. — En la sustancia cortical podemos notar una cantidad de pequeños corpúsculos esféricos de 2 a 3 dé- cimos de milímetro de diámetro, está constituido por una red de capilares sanguíneos, apelotonados que son el punto termi- nal de una arteria aferente del glomérulo en el mismo sitio por donde ha entrado, todo este paquete vascular se halla ro- deado por una membrana, (cápsula de Bowmann) de la cual uno de los polos deja entrar a la. arteria aferente y eferente, y por el polo opuesto se continúa con el tubo contorneado, esta membrana se halla algo separada del paquete vascular en este punto, permitiendo la circulación de la orina. Tubos contorneados — Ansas de Henee. — Como lie- mos dicho la cápsula de Bowmann se continúa con el tubo contorneado por medio de una parte estrechada, (cuello del glomúrulo ) el tubo contorneado como su nombre lo indica da una serie de vueltas, o mejor, ondula como serpiente en la -sustancia cortical, hasta que al llegar a una de las prolonga clones de las pirámides de Malpighi en la sustancia cortical, (pirámides de Ferrein) se adelgaza y desciende en línea rec- ta hasta llegar al límite de la sustancia medular en donde formando ansa vuelve a ascender ensanchándose, (ansa de líenle) vuelve a hacerse flexuoso y serpenteado, (pieza in- termediaria de Schweiger-Seidel) y se echa en un tubo co- lector que al entrar en la pirámide de Malpighi se llaman tu- bos de Bellini, van a verter la orina en los cálices. Fisiología. Mecanismo de la elaboración de la orina.— Ludwi ng fué el primero que sostuvo que el riñón funciona a la manera de un filtro, es decir que dejaba pasar el agua y sustancias (pie se encontraban en la sangre y que tenían que excretarse después de haber servido para el funcionamiento del organismo; pero esta teoría no ha podido ser aceptada porque: ¿cómo explicar que la orina sea ácida siendo la san- gre alcalina? y ¿porqué la glucosa que se halla normalmente en ésta no aparece en la orina? Es entonces que se ha recu- rrido a una teoría mixta, (Heidenhain) es decir una de filtra- 150 eión al nivel del glomérulo y otra de elaboración, secreción en los tubos contorneados. En el primero pasarían el agua y sales minerales disueltos y en los segundos se segregarían las sustancias orgánicas, úrea, ácido úrico, etc. Con todo hay autores que niegan esta doble i unción de filtración y elaboración, diciendo que todo es resultado de es- ta última operación que se efectuaría en los tubos contornea- dos, los glomérulos no tendrían otro rol que el de hacer pro- gresar la orina en los tubos por medio de movimientos pul- sátiles . El papel que tiene la secreción de la orina en el funcio- namiento del organismo es importantísimo y se describen lia* bitualmente tres roles que pasamos a considerar. Rol depurador. Los riñones constituyen los principales órganos depuradores del organismo, tan importantes son, que su falta de funcionamiento o su privación no son compatibles con la vida, pues el organismo se intoxicaría con los produc- tos de desasimilación, trabajo celular y metabolismo alimen- ticio de los albuminoideos y sales minerales, al estado normal, todas estas sustancias son eliminadas con la orina, limpiando al organismo de todos esos productos tóxicos, lo mismo pasa con cualquier tóxico que si el hígado transforma el riñón eli- mina a veces tocándolo en su parte noble, (como en la into- xicación por el bicloruro de mercurio) dejando lesiones irre- mediables, igualmente con las toxinas microbianas y basta con los mismos microbios, (bacteriurias) habiéndose encontrado el bacilo de la fiebre tifoidea, de la espiroquetosis ictero-hemo- rrágica y otros. Se comprenderá entonces la importancia de la función urinaria en su rol depurador de todas las sustan- cias tóxicas defendiendo así al organismo. Rol regulador de la composición de la sangre. Este es- otro papel importante de la función, urinaria no exclusiva de los riñones, pues como en el anterior también depuran y re- gulan la sangre, el hígado, el intestino, los pulmones y la piel por donde como es sabido se eliminan muchas sustancias tóxi- 151 cas y no tóxicas; pero son los riñones quienes juegan el pa- pel más importante, constituyen la vía de eliminación casi ex- clusiva de las sales minerales y de los productos azoados, re- sultado de la desasimilación de los albuminoides. En efecto la cantidad de cloruro de sodio eliminada por el sudor es mí- nima comparada con la que se elimina por la orina, y la to- talidad de la úrea es eliminada por el riñón. Si una mayor cantidad de sal es administrada con los alimentos ésta pasa- rá a la sangre y será eliminada en mayor proporción por el riñón, estableciendo así un estricto equilibrio; lo mismo pa- sará con las otras sustancias asi la glucosa cuando se halla en mayoi* cantidad que la normal en la sangre, (glicemia) se elimina por la orina, (glicosuria) uno de los síntomas de la diabetes, de esta manera la glicosuria viene a regular la com- posición de la sangre. Rol regulador de la presión arterial. Por último otro pa peí importante de la función urinaria es el de regular la pre- sión arterial. Así un aumento en la presión arterial trae un aumento en la secreción urinaria es decir hay poliuria, con esto se dis- minuye la masa total de sangre y por consiguiente una dismi- nución en la tensión arterial, al contrario la hipotensión trae como consecuencia una disminución en la cantidad de orina segregada, (oliguria) por consiguiente un aumento de la ma- sa sanguínea y de hecho un aumento de la tensión. Con esto queda explicado como funciona el riñón y el papel importante que la secreción urinaria tiene en el funcio- namiento del organismo. Examen clínico de los riñones Este examen comporta el efectuado por los medios clá- sicos, inspección, palpación, percusión y otros más especiales como son el examen funcional del riñón y el análisis de la ori- na. excretada. 152 Los riñones dada su situación anatómica, alojados en la parte posterior de la cavidad abdominal, escapan como fácil- mente se comprenderá a un examen directo, por eso la ins- pección da muy pocos datos generalmente y fuera de abcesos perinefríticos que podrían traer tumefacción en la región lumbar, otras veces tumores que son visibles por la parte an- terior en la pared abdominal, casos raros como he dicho, la inspección poco puede dar en el examen del riñón. Palpación del rixon. La palpación en cambio es el me- dio precioso de que disponemos, se tomarán las mismas pre- cauciones que para el examen general del abdomen, como lie- mos deseripto en páginas anteriores, v una una vez puestos en buenas condiciones practicaremos uno o varios de los mé- todos clásicos de palpación renal, que pasamos a describir. Método de Guyon. Enfermo en decúbito dorsal; exami- nador, del lado del riñón que se quiere explorar, se coloca una mano, (la izquierda para el lado derecho) abarcando con la palma la región lumbar, perpendicular a la columna verte- bral, la otra en la pared abdominal anterior a 5 centímetros más o menos del reborde costal, el enfermo respira ampliamen- te y nosotros vamos haciendo más profunda la aplicación de la mano aprovechando el final de la expiración, con esto ha- bremos llegado profundamente en el abdomen, entonces con los dedos de la mano izquierda daremos unos golpes en la región lumbar de manera que rechazamos al riñón hacia la. parte anterior, esto se llama peloteo; normalmente no se apercibe nada, pero en caso de riñón grande o móvil lo percibiremos en mayor y menor grado, podremos darnos cuenta de su su- perficie y también de si hay dolor a la palpación. Método de Glenard. En este se abarca con una mano el flanco del enfermo por debajo de la arcada costal, dedos ha- cia atrás, pulgar hacia adelante, completándose con la otra mano puesta en la parte anterior del abdomen el semicírculo así abarcado, haremos respirar al enfermo como en la! manio- bra anterior. 153 Otro procedimiento es el de decúbito lateral, el enfermo se acuesta sobre el costado que no se ha de examinar, el ope- rador coloca una mano delante y otra detrás, buscando iguai- mente el peloteo. Percusión' del riñon. — La percusión del riñón es difícil y muy poco puede sacarse de ella pues por la parte anterior, está toda la masa abdominal que lo impide, por detrás, la más mínima contracción de los músculos da variaciones de timbre -que se prestan a confusión. Investigación de los puntos renales y uretrales Cuando el riñón está enfermo puede determinarse a voluntad un dolor en ciertos puntos fijos que es útil conocer. Tenemos dos puntos posteriores: l.° el costovertebral sitúa do en el vértice del ángulo formado por la última costilla y el borde externo de la columna vertebral; 2.“ el costomuscu- lar situado en el vértice del ángulo formado por la costilla y el borde externo de los músculos de la masa lumbar. Se lian, descripto varios puntos anteriores: 1." el punto subcostal, situado por debajo del reborde costal, en la extre- midad de la 10.a costilla; 2." el punto ureteral superior situa- do en la intersección de una línea horizontal pasando por el ombligo y una línea vertical pasando por el punto de Mae Burney; 3.° el punto subintraespinoso hacia el interior y por debajo de la espina ilíaca anterior y superior; 4.° el punto inguinal situado al nivel del orificio externo y superficie del canal inguinal; estos son los principales, y si se encuentran de un solo lado indicarán cual es el riñón atacado. Hay otros medios de examen que no entraremos a des- cribir mencionándolos únicamente, el examen radiológico, el examen funcional del riñón, entre las que se encuentra la prueba de la eliminación del azul metileno, la prueba de los 154 cloruros, de la glucosuria alimenticia, la de la azoturia ali- menticia, etc., que tienen técnicas muy especiales. Examen de ía orina Una de las formas más eficaces y cómodas para recono- cer muchas afecciones renales, la tenemos en el análisis de la orina, lógico de suponer desde que esta es la sustancia que el organismo por intermedio del riñón excreta y sus perturba- ciones pueden dar la clave sobre el mal funcionamiento del órgano. ¿ i)e qué medios nos valemos para hacer un examen prác- tico de orina?; al decir examen práctico nos referimos al que todos Vds. pueden hacer en un rincón del consultorio, con los medios más simples, dejando el examen completo y la inves- tigación de ciertas sustancias a los laboratorios especializados. Examen físico de la orina. —- Cantidad: Al estado nor- mal la cantidad de orina emitida durante las 24 horas oscila entre los 1200 a 1500 gramos; para medirla pediremos al en- fermo que reúna la orina desde la 2.:l micción de la mañana hasta la l.:l del día siguiente, teniendo cuidado de no perder gota y que esta sea recogida en su totalidad, puesta en una va- sija graduada ; tendremos la cantidad de orina emitida en las 24 horas. Cuando sobrepasa las cifras ante dichas se dice que hay ■poliuria, cuando está disminuida, oliguria, y en los casos en que no se consigue orina se dice (pie hay anuria, (esto suele suceder en ciertas intoxicaciones graves que traen nefritis agudas, estados intestinales graves, etc.). Color-. El color normal de la orina varía entre el amari- llo ambar claro al rojizo, según su mayor y menor concentra- ción, teniendo este último carácter la orina de la mañana* siendo la del día más clara; en general una orina pálida indi- ca poliuria mientras que las rojizas indican oliguria. Cuan- 155 (lo las orinas contienen bilis toman un tinte caoba y si hay en gran cantidad y su espuma es amarillo verdosa. Cuando la orina toma un color rojo sanguinolento puede contener sangre que es fácil revelar por medios químicos. Transparencia: La orina puede ser límpida o turbia, en este último caso puede haber sales minerales no disueltas, (fosfatos, carbonatos, uratos) o sustancias orgánicas, pus, cé- lulas, microbios, levaduras, glóbulos rojos, etc., cuando estas sustancias abundan hay sedimento más o menos importante. Este puede ser blanco, (fosfatos, carbonatos, células epi- teliales, pus, a veces ácido úrico). Negruzco, (sangre alterada y pigmentos). Rojizo, rojo, naranja, rojo ladrillo, (ácido úrico, uratos de amoniaco, soda o potasa). Rosado y rojo moreno, (sangre). Acidez: La orina recién emitida es acida normalmente, debido a los fosfatos ácidos y a trazas de ácidos grasos y aro- máticos. Esta puede buscarse por medio del papel de tor- nasol, (papel azul se torna rosado). Cuando ha pasado algún tiempo después de su emisión, las orinas se tornan, alcalinas. Las orinas purulentas son a menudo alcalinas; algunas enfermedades como la gota y dia- betes aumentan la acidez. Densidad: La densidad de la orina depende de las ma- terias que esta tiene en suspensión, esta varía entre los 1015 a 1022 a 15° centígrados; para medirla basta colocar la orina en una probeta larga y se usa un aparato especial (úreodensí- métro) graduado de 1000 a 1025 y otro de 1025 a 1050, algu- nos se hallan provistos de un termómetro con lo cual se tiene- la temperatura de la orina. Hay densímetros graduados de 1000 a 1050; cómodos, pues no hay que usar sino un aparato, la diferencia de tem- peratura es más o menos de 15°, no tiene gran valor en nues- tros climas, prácticamente la densidad poco varía a la tem- peratura del laboratorio. Las orinas son muy densas en la diabetes, llegando a 1010 156 y más, en la asistolia, en las nefritis agudas, y en todas las •enfermedades agudas. Las orinas son poco densas en las crisis urinarias, (con Palescencia de enfermedades agudas) en las orinas nerviosas, en algunas nefritis crónicas, etc. La densidad de la orina puede servirnos para tener una idea de la cantidad de materias fijas eliminadas; bastará muí fipliear las dos últimas cifras del peso específico por 2.23, para tener la cantidad de gramos de residuo fijo que hay en un litro de orina. Olor-. El olor de la orina, es muy especial, de todos cono- cido, ligeramente aromático, se le ha llamado sui géneris, en caso de reacción alcalina, por fermentación en la ATejiga o en «**1 recipiente es amoniacal más o menos intenso, sabido es que pueden también pasar a la orina sustancias que le dan otro •olor, muy conocido el que se produce por la ingestión de es- párragos. Constituyentes normales de la orina. — Si tomamos un litro de orina y evaporamos el agua, nos quedará un resi- nerviosos que emanan de las células piramidales o motrices, del cerebro, constituyen haces convergentes que llegan a unir- se en forma de manojos definidos, que se entrecruzan paula- tinamente, distribuyéndose en los diversos segmentos del eje- nervioso, de cuyos cuernos anteriores parten fibras que se repartirán en la periferia del organismo. En el eje cerebro- espinal debemos considerar tres grandes segmentos: el encé- falo (con su región cortical y subcortical, la cápsula interna,, el tálamo, etc) ; el meseneéfalo, que comprende los pedúncu- los cerebrales, la protuberancia y el bulbo, y donde las haces motrices que constituyen los pares nerviosos craneanos, se van disgregando de todo el gran haz motriz y se entrecru- zan para distribuirse inmediatamente; y el segmento espina: que comprende la parte inferior del1 bulbo y la médula, a cuyo nivel, salvo una pequeñísima parte, se decusa o entre- cruza. todo el gran haz motriz llamado haz piramidal. Todas las lesiones de este haz piramidal desde la corte- za a la médula se traducen en hemiplegias, que tienen diver- sos caracteres y en general podemos considerar que existen parálisis orgánicas por lesiones en el encéfalo, en el meseneé- falo y en la región espinal, las cuales tienen razgos distinti- vos.. Pero antes de pasar al diagnóstico causal y de localización 165 leñemos que decir dos palabras sobre las hemiplegias flácidas. Tienen una marcha especial los individuos que las presentan : •el brazo paralizado pende a lo largo del cuerpo, completamen- te flojo, la pierna no presta gran apoyo al cuerpo cuando el individuo camina y la apartan lo mismo que si fuera una pierna artificial. Las hemiplegias flácidas se ven en la práctica muy pocas veces, ellas se sustituyen con las hemiplegias en eontractura. La posición es distinta, según que adopten el tipo en exten- sión o en flexión. En el tipo de extensión todos los segmen- tos de los miembros paralizados, están en extensión forzada, pero el tipo en extensión es el que mencs frecuentemente se -encuentra en la práctica. El tipo corriente es el de eontractura en flexión, en la cual la posición del miembro superior es la siguiente: el ante- brazo flexionado sobre el brazo, la mano flexionada sobre el antebrazo y rotada sobre su eje. La pierna adopta la misma posición; el muslo flexionado sobre la pelvis, la pierna sobre •el muslo pero el pie extendido y en rotación interna sobre su eje. Ahora tienen que estudiar como se diferencia una pará- lisis orgánica de una funcional. En la parálisis funcional van a encontrar muy pocas veces o nunca, trastornos tróficos de cualquier índole que fueran; raras veces hay fenómenos esfinterianos, es decir, una incontinencia de orina y materias fecales; generalmente la parálisis es fugaz y no presentan las sincinesias y fenómenos ¡asociados. Los reflejos están muy poco alterados y cuando están alterados están en menos, es decir disminuidos. En la parálisis orgánica no solamente hay alteración de los reflejos (pie están exaltados por lo general, sino que apa- recen también trastornos tróficos y frecuentemente hay tras- tornos cerebrales y se podría decir que el individuo reduce su garra” intelectual. No es raro que presente afasias, sobre todo cuando la hemiplegia se exterioriza sobre el lado dere- cho, porque se lesionan los centros de la articulación de la 166 palabra que asientan en parte de las circunvoluciones fron- tales izquierdas. Fuera de esto hay otra circunstancia que la caracteriza: son las( sincinesias o movimientos asociados. Las sincinesias de las parálisis orgánicas, son muy fáciles, de poner en evidencia. Una de ellas se estudia aplicando la mano de uno en la mano sana del enfermo, para que contraiga los músculos de ella en un fuerte apretón de manos. El enfermo debe estar sentado: el miembro inferior paralizado presenta un pequeño movimiento, de propulsión hacia arriba en dichas circuns- tancias. Otra sincinesia es la siguiente: el enfermo acostado en cama cruza sus brazos y trata de sentarse en el plano de la cama con ayuda de sus propias fuerzas: se levantará del plano- de la cama la pierna paralizada. Ahora dos palabras para indicarles como se ubica el pun- to original de la parálisis que uno considera. Todas las parálisis encefálicas son cruzadas. ¿Qué quiere decir parálisis cruzadas? Quiere decir, que la lesión original está en un lado del encéfalo; su exteriorización por la pará- lisis en el otro. Y como toma al haz piramidal en su naci- miento o en su primera sección, antes de desprender los ner- vios craneanos y antes también de entrecruzarse éstos, (los que lo hacen como sabemos, recién en el mesencéfalo), en- contrarán que esta parálisis abarca cara, miembros superio- res e inferiores de un mismo lado. Repetimos, en la cara habrá parálisis del mismo lado que en los miembros. Las lesiones de mesencéfalo traen parálisis alternas. ¡ Qué se en- tiende por parálisis alterna? Son aquellas en que la lesión está en un lado y la parálisis de los miembros del otro, pero- además existe este hecho curioso: siempre habrá algún fenó- meno paralítico de la cara de un lado, pero en los miembros será del otro, pues la lesión mesencefálica interesará una o más pares craneanos después de entrecruzarse y el haz pira- midal que se distribuye en .los miembros antes de su cruza- miento. 167 Las parálisis espinales son todas parálisis de los miem- bros, porque ya los nervios craneanos se lian cruzado y lian salido del cráneo para distribuirse mucho más arriba. Ahora respecto a las causas de la parálisis se pueden considerar muchísimas. En primer lugar a las infecciones y sobre todo la lúes. Casi siempre la lúes entra como causa originaria de la. parálisis; sobre todo aquella parálisis de la gente joven, (pie aparece de golpe, por un ictus; debe hacer pensar en la lúes como causa original, sobre todo en el período secundario y terciario. La tifoidea con cierta frecuencia origina también pará- lisis, así como la neumonía, el sarampión, la varicela, la es- carlatina, el paludismo, la rabia, etc. Las intoxicaciones como la diabetes, la uremia, pueden también causarlas. Después de las intoxicaciones deben considerar las afec- ciones circulatorias y entre ellas las lesiones de la aorta; las endocarditis mitrales, las endocarditis aórticas, las aortitis. Fn coágulo obstruye una arteria cerebral y origina parálisis por el mecanismo de la embolia, en la mayoría de éstas afec- ciones. Sensibilidad El estudio de la sensibilidad debe hacerse según sea ella, subjetiva u objetiva. La sensibilidad subjetiva es muy importante y sus tras- tornos revisten diversas formas, entre ellas las neuralgias. La palabra neuralgia debe reservarse para el dolor en la zona de distribución de un nervio cualquiera: el nervio trigé- mino, el facial, neuralgia a lo largo del ciático, etc. Cuando una neuralgia se acompaña de transtornos trófi- cos, por ejemplo un herpes, no es ya una neuralgia sino una neuritis. La polineuritis es aquella neuritis en que están atacados 168 varios o muchos troncos nerviosos los que son dolorosos y pueden ir acompañados de trastornos tróficos, como ocurre en muchas intoxicaciones. Por ejemplo la polineuritis alco- hólica, diabética, etc. Los dolores fulgurantes de los tabéticos son muy ca- racterísticos. Aparecen con instantaneidad, duran una frac- ción de tiempo pequeño o se instalan con caracteres subin- trantes. Son muy intensos, provocan una sensación bien defi- nida con el nombre de fulgurantes pues generalmente corren a lo largo de los miembros, sobre todo los inferiores, aun cuando a veces se instalan con caracteres bastante permanentes en forma de dolores en la cintura, semejando a una* ansa de hierro, a un garfio que apretara y dislocara los flancos y los hombros. El dolor de cabeza o cefalalgia puede ser difuso o locali- zado. La cefalalgia es un síntoma muy importante. En general la cefalalgia localizada lo es a las regiones frontales o parietales. Las difusas predominan algo sin em- bargo en la región occipital y en la bóveda del cráneo. Tiene una importancia grande en las infecciones: saram- pión, escarlatina, en la tifoidea en su periodo de iniciación. Saben que en la sífilis tiene una importancia extrema: aparece por las tardes como todos los dolores de la sífilis: son dolores muy intensos por lo general, pero a veces son sordos y tenaces. La cefalalgia nocturna debe hacer pensar en lúes, aun cuando no es ésta una regla sin excepciones. Además de éstas formas de cefalalgias hay otras que interesan mucho, la de los individuos intoxicados, por ejemplo los constipados que no son más que intoxicados intestinales, tienen cefalalgias generalmente vesperales. Los azoémicos an- tes de tener su cuadro completo presentan una cefalalgia, más o menos tenaz y constante, con tendencia al sopor y al embo- tamiento intelectual. En cuanto a la sensibilidad táctil, por ejemplo, se estu- dia tocando levemente las diversas partes de la superficie cutá- 169 nea a lo largo de los miembros, en el dorso, en el pecho, en el -abdomen buscando sus modificaciones con una cierta sistemati- zación en el examen. La mejor manera de estudiarla es to- cando con el extremo de una pañoleta, con un papel tenue, etc., no debe tocarse con objetos fríos porque puede la sensi- bilidad térmica confundirse con la táctil. Deben usar hila- chas de hilo, no una punta de alfiler como usan algunos. De manera que con la punta de un delantal, con un trapo cual- quiera tocarán ligeramente, y de esa manera no entra en juego la sensibilidad térmica ni la dolorosa, ni la de presión. La táctil es importante. Frecuentemente en las histéricas pueden ha- ber puntos o zonas de anestesia; en los tabéticos en la cintura, a lo largo de los miembros inferiores, en la cara interna de los brazos y antebrazos, etc., se encuentran zonas anestésicas o hipoestésicas y frecuentemente en las hemiplegias se asocian zonas alteradas de la sensibilidad táctil a los fenómenos mo- tores. Muy interesante es la sensibilidad dolorosa. Deben bus- carla mediante la punción ligera por medio de un alfiler o cualquier artículo punzante. En las hemiplegias es común que haya alteraciones de la sensibilidad dolorosa y en el tabes ocurre lo mismo. Donde es muy interesante es en la lepra en que se observa con fre- cuencia una anestesia dolorosa y térmica en las extremidades o aun en otras zonas del cuerpo; muslos, piernas, etc. La sensibilidad térmica es importante sobre todo en los diversos cuadros proporcionados por la lepra. En los leprosos existe con toda frecuencia la anestesia térmica de las extremidades sobre todo y no es raro observar que los leprosos fumando se queman los dedos y sólo notan el hecho por el olor de la cauterización pero no por su sensibili- dad térmica. Hemos visto a un capataz de una estancia de Corrientes tomar tizones enormes ardiendo los que nadie era capaz de aga- rrar, y no sentir absolutamente nada, con sus extremidades 170 enfermas. Estos hechos deben tenerse bien presentes, pues, entre nosotros cada vez es menos rara la lepra. No nos ocupemos de la sensibilidad eléctrica y muscular porque sería extralimitarnos. No ocurre así con otros hechos que tienen gran impor- tancia: la sensibilidad profunda, la sensibilidad ósea, etc. El individuo tienen conocimiento de todos los movimien- tos musculares, no solo por la vista; sino mediante el acumulo de todas las sensaciones que vienen del organismo. De todas partes se originan sensaciones las que el cerebro percibe y ellas contribuyen a darnos la moción de nuestra posición en el espacio, de nuestro tonus muscular, etc. De una porción de sensaciones complejas, pues, se origina la sensibilidad muscular, la sensibilidad estereognósica y de ios objetos y la sensación del espacio, etc. La sensibilidad a la presión se estudia por estesiómetros especiales,, aparatos llamados barestesiómetros. La sensibilidad a la presión aparece disminuida en cier- tos individuos, por ejemplo, en los tabéticos y en los leprosos, que además tienen disminuida o abolida la sensibilidad tér- mica, como bien lo sabemos. En los tabéticos la sensibilidad ósea aparece casi dis- minuida o abolida, y para estudiarla en ellos y en general, se recurre a ia aplicación de un diapasón que vibra, al hueso cuya sensibilidad desease estudiar, por ejemplo: la tibia. La sensibilidad estereognósica da la idea general de for- ma o peso de los objetos. La sensibilidad estereognósica puede ser primaria o secun- daria. Primaria es 1a. sensibilidad de las dimensiones por- ejemplo: de longitud, de anchura, etc.; secundaria es cuando se refiere a un objeto tomado en su conjunto y en cuya aprecia- ción entran dos o más dimensiones. A veces la sensibilidad, sea cualquiera su forma se revela como alteraciones diversas, sea de la térmica, dolorosa, táctil, etc., etc. Hay así anestesia térmica, anestesia a la presión, aneste- 171 sia estereognósica, etc,, etc. Significa disminución completa de la sensibilidad respectiva en un segmento dado. La anes- tesia, aparece en forma de placas, a veces muy regulares. Cuando la sensibilidad está disminuida sin estar abolida, se- dice que hay hipoestesia. Guando el dolor no se percibe, se llama analgesia, o lo- que es lo mismo falta de dolor. Hay un tipo que se llama anestesia disociada, en la cual no todas las formas de sensibilidad están alteradas. Existe- en el tabes a veces una conservación de la sensibilidad táctil estando la sensibilidad dolorosa abolida o disminuida y la sensibilidad visceral también. En la lepra con mucha frecuencia ocurre algo muy pare- cido. La hiperestesia significa un aumento de la sensibilidad. Es muy común en los individuos que tienen un síndroma talá- mico, observar la liemiplegia y la hiperestesia en un misino- lado del cuerpo. En los sujetos meningítieos en las mielitis, mielitis trau- mática se observa hiperestesia cuyo detalle sin embargo escapa al estudio elemental que nos ocupa. Otras alteraciones importantes son los llamadas hiperal- gesias o exacerbación de la sensibilidad dolorosa. La parestesia significa una alteración tal de la sensibilidad que el individuo en lugar de sentir el dolor en el sitio en (píe- se lo provoca lo siente en otro, por ejemplo o cuando una ex- citación capaz de provocar una clase dada de sensación provoca, -otra. Las alteraciones viscerales son muy importantes y casi todas ellas se relacionan al síndroma que se llama tabes. La sensibilidad visceral testicular se reconoce, compri- miendo un testículo, lo que provoca siempre dolor, así como también la compresión del ovario provoca dolor en la mujer Siempre que ésta sensibilidad esté alterada, se la debe consi- derar como signo presunto de tabes. 172 La sensibilidad visceral se estudia a la altura de los ojos los que normalmente son dolorosos a la compresión. La anes- tesia de los glóbulos oculares tienen igual valor que la de los testículos u ovarios. CAPITULO XIII Secreciones internas Es interesante recapitular lo que les puede convenir sobre las secreciones internas, tan estudiadas en los últimos años. Las gandidas de secreciones internas se llaman así por varias razones; entre ellas porque su secreción no se elimina al exterior, sino liácia la sangre. No tienen pues un conducto de salida o de colección; es absorbida la secreción por la san- gre. Estas secreciones no producen anticuerpos. Cuando se introduce en un organismo vivo un cuerpo extraño, el organismo trata de asimilarlo o defenderse de él mediante la producción de anticuerpos. Las secreciones in- ternas no obran a la manera de un antígeno, ya que no pro- ducen anticuerpos, no originan movimientos de defensa y son perfectamente asimiladas. La especificidad de los líquidos de secreción interna en todos los animales es también caracterís- tica. Así se encuentra adrenalina en toda la escala zoológica, con todos sus caracteres propios y llenando la misma función. Y otro tanto se diría de los productos de las demás glándulas de secreción interna. Existe además de la especificidad de acción de una de- terminada glándula, en toda la escala zoológica, la di' origen, es decir, cada uno de estos principios llámese adrena- lina, secreción interna testicular, etc., es específica en cuanto se refiere a su origen, pues se produce a la altura del testículo. 174 -ovarios, tiroidea, etc., en el hombre, o en una rata blanca, que es uno de los animales más inferiores o en todas las especies intermedias. Por lo que se refiere a la acción de las secreciones inter- nas, nos ocuparemos someramente, pero no tanto como para no recordar, por ejemplo, la acción de la glándula tiroidea, respecto a la nutrición en general. También hay individuos que poseen una insuficiencia tes- ticular y que crecen desmesuradamente: sus huesos son grá- -eiles, livianos y el individuo es sumamente alto por lo general. Poseen pues una propiedad morfogénetica, las secrecio- nes internas: así los individuos son altos o bajos, morenos o rubios, por herencia o por atavismo, pero este transtorno en su ■esencia misma, es función de secreciones internas. Existe tam- bién hasta una morfogénesis intelectual en relación a las secre- ciones internas pues se podría decir que ellas obran en forma tal que hasta la timidez, la falta de alegría, el poco interés en 1a lucha por la vida, y la poca resistencia a sus rudezas, y muchos otros defectos o cualidades morales están condiciona- dos por el funciónamiueto regular y armónico de la tiroidea, «1 sistema ganglionar, las glándulas sexuales y las supra- rrenales. Así los individuos adenoideos poseen una mentalidad y un físico especial: es el sujeto de boca abierta, alto, delgado, •a veces no bien definido sexualmente y con aspecto de efebo, y su mente no es aguda, sino por el contrario tardía y torpe, de concepción difícil e imprecisa. La vida es un continuo desgaste físico y moral, y casi se puede decir que la fuente de toda energía vital no reside en el sistema nervioso, sino en el buen funcionamiento de las secreciones internas. Es una cuestión interesante en alto grado, asignar la importancia (pie tienen las glándulas genitales en cada uno de los sexos; así una mujer cuyos ovarios funcionen perfecta- mente, será una mujer eternamente femenina; el hombre cu- yos testículos funcionen en debida forma, será un hombre en 175 toda la extensión de la palabra, dando al calificativo “mujer” u “hombre" todo el amplio y noble concepto que merecen. Pero en la vida no solamente hay un desgaste físico sino ■un desgaste mental, que al igual que aquel, debe reponerse. En este sentido, nada más interesante que lo que pasa «con las suprarrenales. Glándulas suprarrenales normales y resistencia vital, ar- terias que funcionan como un corazón periférico, y buen co- razón, corazón eficiente y capaz, todo ello prácticamente, es función normal de aquellas. Y cuantas veces la evolución fatal de una afección no es sino la consecuencia de que las .suprarrenales fallaron, como ocurre en la tifoidea y en muchas otras infecciones. Otro tanto diríase de la tuberculosis, rara vez evolutiva en los sujetos de adrenales normales. Así resalta pues, la enorme importancia fisiológica de ias glándulas de secreción interna, ya que de ellas puede decirse, «extremando el concepto, que dan forma física y moral a cada individuo; que lo hacen más o menos resistente a las influen- cias patógenas y que harta condicionan el pronóstico en las infecciones más diversas. Las glándulas de secreción interna revelan sus trastornos según varios tipos: la hiper-función o función exagerada; la hipo-función o función, deficiente y por último, la función anormalmente desviada. Pero en la práctica los individuas cuyas secreciones in- ternas están alteradas encuadran con dificultad en tal o cual tipo o síndroma- Se ve que estos síndromas son cada vez menos simples: el testículo obra sobre la suprarrenal y vice- versa; la tiroidea influenciada por el ovario; el ovario por la suprarrenal; es una verdadera cadena de “interesas creados". Supongamos el caso clásico de la insuficiencia orgánica de un determinado órgano: un eunuco, individuo castrado traumá- tica y totalmente. Todas las hormonas testiculares que ese individuo debiera producir para su armonía orgánica, faltan y las suplen otras glándulas, tratando de producir algo seme- jante, pero nunca comparable para colmar el déficit; de ma- 176 ñera que se ve como en. caso tan simple, no sólo se tratará dé- la falta de testículo, sino también de la disendocrinia tiroidea o adrenal que tratará de substistuir al testículo suprimido, en algunas de sus funciones. Los síndromas tiroideos, a pesar de todo se pueden i-edu- cir a síndromas por falta o por exceso de función. Tenemos el tiroidismo clásico y congénito, el “ cretinismo 'r común en el norte argentino: Salta, Jujuy, en Mendoza, tam- bién donde abundan individuos anormales por la falta de la glándula tiroidea. El síndroma clásico de exceso funcional de la glándula tiroidea es el de Basedow, con o sin bocio (es decir, con o sin aumento objetivo de la glándula tiroidea) y sea adquirido expontáneamente o después de un traumatismo quirúrgico de la glándula o de otra causa precisable. El síndroma de Basedow es característico y puede apare- cer completo, con sus razgos clásicos: los ojos salientes, la ex- presión ansiosa de la cara, la frente tersa, inexpresiva y que no exterioriza la cólera, ni la preocupación y en la que el correr- de los años no marca su huella. Hemos dicho que los ojos son salientes y brillantes, la mi- rada inquieta. Los sudores profusos de las extremidades; una taquicardia arriba de 120; una enorme emotividad tales son los signos capitales del Basedow. Por la exoftalmia, los párpados no se ocluyen completa- mente y ejerciendo un ligero tironeo se entreabren; los ojos no converjen simultáneamente, sino que cada uno lo hace aisla- damente. El aparato gastro intestinal presenta transtornos y entre ellos aparecen diarreas profusas provocadas por causas nimias. En el “cretinismo tiroideo'’ el individuo es un detenido mental, un idiota sin inteligencia alguna; el pelo es seco, sin brillo y se quiebra con toda facilidad, y no tiene vello en el cuerpo; la piel es fría y lisa y da una sensación semejante en algo al mármol y si se comprime sobre un hueso, queda una impresión en “godet” análoga a la del edema, pero más dura- 177 ble y menos elástica. Los dientes caen con bastante facilidad; a veces la primera dentición queda permanentemente o la se- gunda dentición aparece retardada. Este es el cuadro general del insuficiente tiroideo. El liipo-tiroictismo ligero es bastante frecuente, más en las mujeres que en el hombre: se exterioriza por las colas de las cejas ligeramente despobladas, la piel seca, tendencia a la cefalalgia; ciertas alteraciones de índole digestiva: ardores de estómago, constipación. Los insuficientes tiroideos son individuos que sufren ex- traordinariamente del frío, padecen de sabañones, sensaciones permanentes de frío en los pies y en las extremidades en ge- neral. Tiene bastante importancia la herencia de la alteración endocrina, así de una madre hipo-tiroidea nacen con frecuen cia hijos más hipo-tiroideos, y si la insuficiencia glandular es bilateral, se acentúa mucho más y pueden nacer mixedematosos o atiroideos. La emotividad de los hipo-tiroideos, es paradógica: o reac- cionan demasiado o demasiado poco. Los hiper-tiroídeos fre- cuentemente son emotivos, extrasistólieos, impresionables. En la mujer ocurre otro hecho importantísimo: la disfun- ción ovárica cuando se perturba la función tiroidea, mens- truando con toda irregularidad, cada 40 o 50 días y a veces por el contrario, cada 2 semanas. Estas menstruacciones a ve- ces escasas, otras abundantes, son con toda frecuencia muy do- lorosas. Otra disendocrinia tiroidea la encontramos revelada en el senilismo tiroideo: individuo que representan mucho más edad de la que tienen, a los que se les cae el pelo, la dentadura, síndroma al cual se agrega comunmente, dolores óseos y arti- culares que predominando pueden formar el llamado reuma- tismo por insuficiencia tiroidea. Existen también estados transitorios de disfunción tiro- idea : el hipertiroidismo menstrual, el frecuente hipertiroidis- mo de los adolescentes que al entrar en la edad adulta cesa. 178 Las cápsulas suprarrenales por su parte regulan la fun- ción cardíaca manteniendo el tono de las arterias. También regulan la tensión arterial y hasta cierto punto la termogénesis, ya que en todo sujeto de cápsulas suprarrena- les normales, rara vez se producen reacciones febriles intensas por causas leves, muy al reves d? lo que ocurre en los hiper- tirioideos para quienes llegar a los 38.° o 39.“ no significa muchas veces sino la reacción a una causa de poca importan- cia. Se encuentra en las insuficiencias suprarrenales la raya blanca de Sergent, la cual se busca rozando levemente con la pulpa de un dedo, la piel del abdomen, y observando la pali- dez característica en el sitio tocado, al cabo de cinco minutos. Eu condiciones normales, el sistema nervioso se regula por la función suprarrenal y la de las glándulas genitales, y así es fácil constatar insuficiencias latentes en aquellos individuos apáticos, taciturnos, incapaces de esfuerzos tenaces, mientras es la regla casi general, que los sujetos que marcan su paso pol- la vida, como “constructores”, en cualquier rama de la acti- vidad humana presenten los signos de la perfecta función suprarrenal y genital. Los sínd romas de insuficiencia suprarrenal son muchos y existen todas las gradaciones entre el tipo sobreagudo traumá- tico, tan comunmente observado en la guerra europea hasta el crónico del síndroma de Addisson, pasando por el subagudo de ciertas infecciones como la tifoidea o el agudo cíe una apendicitis. Este síndroma de Addisson, generalmente causada por la tuberculosis de la cápsula subrarrrenal se caracteriza por una astenia creciente e intensa, taquicardia elevada, hipotensión máxima y mínima; pigmentación bronceada de la piel, así como aparición de manchas parduzcas en las mucosas bucal, genital, etc. CAPITULO XIV Examen de la sangre Generalidades. — La sangre consta de una parte líqui- da y otra citológica. En. una exposición elemental de enfer- medades de la sangre, sería salirse del cuadro didáctico, ya que interesa más bien a la patología general estudiar las mo- dificaciones del plasma y suero. Sentado lo anterior, estudia- remos pues, la, citología hemática. Técnica hematolcgica . — Pero antes de entrar a estu- diar la citología hemática normal y patológica, es indispen- -sable adquirir unas breves nociones de técnica hematológica. Para un examen, clínico ordinario de sangre bastan unas cuantas gotas de este líquido. La hora de preferencia para la extracción de la sangre serán las de la mañana estando el paciente aun en ayunas. El objeto que el enfermo esté en ayu- nas es por que la ingestión de alimentos produce una desvia- ción eventual del cuadro hemático. La extracción de la sangre se obtiene por punción de la piel. Las regiones preferidas, donde se efectúa la punción son en general; la pulpa de un dedo de las manos o el lóbolo ■de la oreja; y en los niños chicos el dedo gordo del pie. La región elejida por nosotros, es la pulpa del dedo de la mano. La piel elejida o mejor dicho el dedo elejido es asea- (1) Por el Dr. Enrique B. del Castillo, médico del Hospital T. de Alvear, Jefe de trabajos de la sala 12a. 180 do por medio de un algodón empapado en eter. Se dejan? transcurrir unos instantes para dar tiempo al restablecimiento de la circulación, capilar normal de la región friccionada. Muchos instrumentos pueden servir para punzar la piel r. desde el lancetazo dado con la simple aguja de inyecciones lii podérmicas hasta las elegantes lancetas construidas exprofeso, sean estas las de Türck, Sahli o Francke. Esta última es una de las mas recomendables; una lanceta propulsada por medio de un resorte espiral; exteriormente recubierta por una vaina, que se desplaza a voluntad permitiendo variar el largo de la aguja. Cada vez que se vaya a hacer uso de la lanceta debe limpiarse cuidadosamente con alcohol o eter o a la llama, pues la punta es de platino inalterable. Efectuado el lancetazo en el dedo elejido se retira el ins- trumento y se espera a que la sangre brote espontáneamente de la herida. Supongamos que no sale sangre debemos repe- tir el lancetazo y naturalmente, más profundo que el ante- rior. No debe malaxarse ni comprimirse la región en donde se efectuó el pinchazo, pues con estas manipulaciones lo que- so consigue es que sea exprimida linfa de los tejidos adya- centes, que diluye la sangre falseando los resultados de toda investigación cuantitativa. Cuando se desea obtener mayor cantidad de sangre, se obtiene por función venosa. El sitio de elección son las ve- nas del pliegue del codo. Para las necesidades de la clínica ordinaria un exameiL de sangre constará de las siguientes determinaciones. Dosaje de hemoglobina. . Examen de sangre en fresco. Recuento de glóbulos rojos. Recuento de glóbulos blancos. Examen de varias preparaciones coloreadas: fórmula leu- eocitaria, etc. Dosage de hemoglobina . — Hay numerosos procedimien- tos, aunque complicados, para la práctica corriente. Describiremos someramente los procedimientos cromomé- 181 -tríeos, por ser los más sencillos y algunos de ellos bástante exactos. Todos estos procedimientos tienen como principio comparar la sangre a dosar pura o diluida, con una solución coloreada tipo, empíricamente graduada. Procedimiento de Tállquist. — ITio dé las más rápidos y sencillos; pero tal vez el menos exacto de todos. Consiste en •comparar con una escala cromométrica. compuesta por una se- rie de láminas coloreadas de diez matices diferentes del rojo, una hoja de papel de filtro o secante (blanco), embebida con una gota de la sangre a examinar. El papel más pálido imita •el color de una sangre conteniendo el diez por ciento de he- moglobina y el más oscuro el 100 por cien. Procedimiento de Gowers-Sah/i'. — El aparato de Go- ivers consta de una pipeta capilar, graduada con la cifra 20 «en su extremidad inferior, de una probeta graduada de 10 a 120 y de un tubo cerrado conteniendo una solución permanen- -te y estable de glicerina pieroearminada; este tubo es de diá- metro igual al anterior. Se aspira sangre con el tubo capilar hasta la señal 20, se vierte esta sangre en la probeta graduada que debe contener -agua, hasta la señal 10 ; efectuada la mezcla de sangré y agua, so le agrega agua destilada gota a gota, hasta que la coloración ele la dilución sea idéntica a la del tubo testigo que contiene la .solución con picrocarmín. La riqueza en hemoglobina se mide según la cifra que al- canzó en la probeta graduada. Sahli, ha modificado este procedimiento, en vez de la so- lución coloreada tipo con picrocarmín, emplea una cuya base es la materia colorante de la sangre. Se compara así dos solu- ciones químicamente idénticas y de igual valor óptico. El lí- quido tipo, consta de una solución glieerinada de hematina al 1 por 100. La sangre cuya cantidad de hemoglobina se desea dosar, debe transformarse por consiguiente en hematina, por medí* del ácido clorhídrico. Para efectuar dosajes de hemoglobina por medio del procedimiento de Sahli se llena el tubo gradúa- 182 do con solución décimo normal de ácido clorhídrico hasta el N.° 10, después se le agrega la sangre contenida en la pipeta, capilar, que es idéntica a la del aparato de Gowers. Se espe- ra un cuarto de hora para agregar gota a gota la cantidad de agua necesaria hasta obtener un coloración semejante a la del tubo tipo. Se lee en la escala el nivel donde llegó la mezcla y nos da directamente el tanto por ciento de hemoglobina. Examen de sangre en fresco.. — Para efectuar un exa- men de sangre en fresco se deposita sobre un cubre-objetos una. pequeña gota de sangre recién extraída por la punción y colo- camos dicho “cubre” sobre un porra-objetos. La gotita de san- gre se extiende en fina lámina entre los dos cristales; estando de esta, manera en condiciones de someterse a examen. Así obs'érvaremose glóbulos rojos en mayoría, leucocitos,. sus dife- rentes variedades, etc., etc. Recuento de glóbulos rojos y blancos. — El método usado en casi todas partes y el que usamos nosotros en el ser- vicio para recuento de glóbulos, se basa en el principio de Tho- ma-Zeiss. El aparato consta de dos mezcladores: uno para glóbulos rojos y otro para blancos; y de una cámara cuenta glóbulos. Aspirada la gota de sangre a examinar con el mezclador,, se efectúa con líquidos especiales una dilución determinada \ se coloca una gota de esta dilución en la cámara cuenta glóbu- los. Como se conoce de antemano la capacidad de la cámara, con la red microscópica grabada que tiene, por un sencillo» cálculo es fácil contar el número de corpúsculos en ella conte- nidos. Tratándose de cuestiones eminentemente prácticas, es ne- cesario verlas hacer ¡j hacerlas, es por eso que nos limitamos a describir el concepto general. Al efectuar los trabajos prácticos tendrán oportunidad de manejar las cifras. El número nor- mal de glóbulos rojos, es de cinco millones por mm3 en el hom- bre y de 4.500.000 en la mujer. El número normal de glóbu- los blancos es alrededor de 8500 por mm3. 183 Examen de preparaciones coloreadas: morfología. — Para efectuar una preparación coloreada de sangre es ne- cesario extenderla en capa delgada y uniforme sobre las lámi- nas de vidrio denominadas porta-objetos. ¡Se toma un porta-objetos bien limpio y se recojo una gota de sangre fresca y en un “cubre” en contacto con él, se extien- de la gota. Una vez extendida es necesario “fijarla" para poder colorearla. Hay infinidad de métodos de fijación y coloración; nos limitaremos a describir solamente la técnica corriente. Para fijar el frotis lo sumerjirnos de 3 a ó minutos en alcohol metílico. Después se saca las láminas dei alcohol metílico y se vierten sobre ellas la solución de Giemsa. preparada extemporáneamente; una gota y media de coloran- te por cada centímetro cúbico de agua destilada y neutra; de- jar actuar la solución de 20 a 30 minutos y lavar con agua co- rriente; secar con papel de filtro y tenemos lista la prepara- ción para examinarla al microscopio. Ahora describiremos lo que se ve: predominando unos cor- púsculos redondeados, planos, bicóncavos de 7 micrones en tér- mino medio, (hablamos de sangre normal) de un color rojo ladrillo, a veces con el centro más pálido, estos corpúsculos son los glóbulos rojos o hematíes. Recorriendo la preparación encontramos otros corpúsculos que difieren completamente de los hematíes tanto por su ta- ntalio como por su coloración. Para su más fácil compresión haremos su clasificación, de acuerdo a las afinidades tintorea- les de su núcleo y protoplasma. La clasificación uniformemen- te adoptada es la de Pappenheim. Primer griteo: Leucocitos rnononucleares ¡j no granulo- sos. — l.° Linfocitos: Un poco más voluminosos que un gló- bulo rojo. Núcleo redondeado o apenas escotado; el protoplas- ma aparece como un anillo fino que rodea dicho núcleo. Núcleo muy basófilo, aparece azul marino, protoplasma basófilo, pero menos. 2.° Grandes rnononucleares o monocitos de Pappenheim: 184 Célula algo mayor que un linfoeito, 10 a 14 micrones; núcleo excéntrico; protoplasma más abundante, menos basófilo. 3.° Células de transición de Érhlick: Muy parecidas a las anteriores, diferenciándose por el núcleo que aparece general- mente en herradura. Segundo grupo: Leucocitos polinucleares g granulosos.— La denominación de polinucleares haría pensar que tienen va- dios núcleos, pero es inexacto, poseen uno sólo, formado por varios lóbulos reunidos por porciones más delgadas. Se divi- den de acuerdo a las reacciones que presentan) frente a los co- lorantes sus granulaciones protoplasmáticas. 1. v Polinucleares nentrófilos: de once microncs. El elemento más numeroso y tal vez el más importante de la sangre circulante. Núcleo sumamente polimorfo. Protoplas- ina abundante, lleno de granulaciones neutrófilas, es decir qu<. no fijan más que los colores neutros, mezcla de colorantes áci- dos y básicos. Granulaciones muy finas y tenues de dimensión idéntica. Aparecen de un color violáceo pálido. 2. Polinucleares eosinófilos o acidó filos: Protoplasma y núcleo más o menos como el anterior: difieren por las granula- ciones que son voluminosos, redondeadas y que se tiñen en ro- sa brillante. 3. Polinucleares basó filos o Plasmazellen (células ceba- das) : Son los más escasos de la sangre normal. Núcleo multi- lobulado como una hoja de trébol. Granulaciones abundantes de tamaño variable, caracterizados por su basofilia, es decir que no fijan más que los colorantes básicos, aparecen con el procedimiento de Giemsa de un color violeta negro. Ahora bien, conociendo los elementos de una sangre nor- mal nos será posible determinar en una preparación seca colo- reada el tanto por ciento de las diferentes variedades de leu- cocitos. Para tener un tanto por ciento que nos merezca con- fianza, es necesario contar y clasificar alrededor de 300 o 400 elementos. 185 Mononucleares Linfocitos 25 a 30 % Monoeitos 3 a 8 % Transición 2 a 5 % Neutrofilos. 06 a 70 % Eosinófilos la 4 % Basófilos 6 % Polinucleares Patología sanguínea: sus Síntomas. — Preferimos la designación de sindromas de la sangre al de enfermedades de la misma; por qne a medida que se lia intensificado su estudio se lia comprobado que en general las alteraciones sanguíneas eran debidas a reacciones hematopoyétieas más que a enferme- dades primitivas. Entendido lo anterior; comprenderemos un primer f/rupo -caracterizado por las alteraciones cuantitativas y cualitativa i del glóbulo rojo: 1." Sindromas anémicos. 2." Sindromas poliglobulicos. 3. Sindromas liemorrágicos., divididos estos en dos categorías: Sínd roma hemOfílicó y síndroma purpúrico. Sindromas anémicos liipoglobulias eloroanemias Glóbulos rojos... . „ poliglobulicos. „ lxemorrágicos. hemofilia púrpuras Viene enseguida el segundo grupo caracterizado por las alteraciones cuantitativas y cualitativas del glóbulo blanco: l.9 Variaciones en número: Aumento o leucocitosis, disminu- ción o leueopenia; 2.°Alteraciones cualitativas: neutrofilia, ba- sof ilia o eosinofilia y los estados leucémicos y subleucémicos. leucocitosis leucopenias estados leucémicos y subleucémicos Glóbulos blancos Sindromas anémicos. — Se puede definir anemia dicien- do qne es toda alteración de la función respiratoria de la san gre, ya sea cansada por la disminución del número de glóbulos rojos, (alteración cuantitativa) la disminución o alteración de 186 su hemoglobina, (alteración cualitativa) ; la disminución dei valor globular y la disminución de la superficie respiratoria por el aumento de volumen de los glóbulos o por estas diferen- tes causas asociadas de muy diversas maneras (Jolly). Dividi- remos las anemias en dos categorías: anemias globulares o hi- poglobulias y en anemias hemoglobínicas o cloroanemias. Anemias globulares. — La disminución del número de gló bulos rojos es sumamente variable y no puede servir para cla- sificarlos. Así por ejemplo la anemia que se presenta después de una hemorragia, (herida, etc.) la cantidad de sangre perdida será muy variable; y como consecuencia de esta pérdida de sangre tendremos una anemia secundaria. Si efectuamos un recuen- to de glóbulos rojos encontraremos una cifra por debajo de la normal. Existe una gran cantidad de substancias nocivas, de di- versa procedencia, que destruyen o alteran los glóbulos rojos r produciendo anemias. Estos venenos ejercen su acción de dos maneras: ya directamente sobre los hematíes en el torrente circulatorio o ya ejerciendo una acción “paralizante” sobre los órganos sanguíneos, fonnadores. Así tenemos las anemias de ciertos oficios; la intoxica- ción saturnina de los obreros que trabajan con el plomo; de la misma manera actúa el mercurio, arsénico, cobre, etc. Las anemias que aparecen en el transcurso de ciertas en- fermedades infecciosas son debidas a las toxinas que producen las bacterias: tifoidea, sífilis, reumatismo, etc. Ciertos parásitos intestinales poseen hemolisinas que des- truyen los eritrocitos. • Para no seguir detallando enumeraremos como causa- productoras de anemias: enfermedades constitucionales, dia- betes, cirrosis, etc.; tumores malignos, etc., etc. Estas anemias cuya causa puede ser averiguada, es de- cir que sabemos por (pie es producida se designan con el nom- bre de secundarias; pero hay otro grupo en el cual no se sabe- pasando entonces a la categoría de entidad mórbida. 187 Así tenemos la anemia perniciosa cript ogenética de B i ce- rner . Se inicia esta afección lentamente por algunos trastornos digestivos. En su completa evolución haremos su diagnóstico por el siguiente cuadro sintomático: trastornos digestivos, hemo- rragias y desglobulizációñ. Nos detendremos en estos últimos síntomas. Gran decoloración de la piel y mucosas: hipotensión taquicardia, soplos cardíacos, gran decaimiento y a veces sub- delirio . En cuanto a las hemorragias son generalmente pequeñas,, gingivorragias, estomatorragias, epistaxis, heinatemésis y me- lena . En la piel petequias y discretas equimosis. Efectuando un examen de sangre, ésta nos revelará dos- clases de signos: desglobulizációñ y células patológicas. La disminución del número de glóbulos rojos generalmente es con- siderable, observándose frecuentemente cifras entre 800.000 y 600.000 glóbulos rojos por mnr. Las células patológicas que se observan, son los grandes linfocitos de protoplasmas orfoba- sólifo. Anemias hemogiobínicas. — Estas anemias aunque pre- senten una disminución en el número de los glóbulos rojos, su característica es la fuerte disminución de la cantidad de hemoglobina. A esta categoría de anemia pertenece la clorosis esencial, que casi solamente se encuentra en el sexo femenino, y generalmente al aparecer las primeras menstruaeions. La. piel ofrece una coloración blanco amarillenta. Las mucosas- completamente pálidas. La facies muy semejante a la adenoi- dea, o siendo adenoidea franca. Pulso pequeño, hipotenso, pal- pitaciones, disnea, etc. Como trastornos genitales: leucorrea, amenorrea o disme- norrea dolorosa. En el cuadro hematológieo encontramos disminución mo- derada del número de glóbulos rojos, alrededor de 3.500.000. Como ya dijimos, disminución considerable de la cantidad de 188 hemoglobina. Además existe anisocitosis, (glóbulos rojos de diferentes tamaños) emi predominio de microcitos, (glóbulos rojos más pequeños) de 6 mierones. Afección eminentemente crónica y de muy larga duración, terminando por lo común con la curación. En cuanto a su patogenia estamos actualmente en la mis- ma situación que on la época hipoerática, nada se sabe. Hay infinidad de teorías: autointoxicaeión de origen ovárico, una neurosis, infección, etc. Algunos autores llegaron hasia, desconocer la clorosis esencial e incorporarla a la tuberculo- sis incipientes: es decir clorosis sintomáticas. Si bien es cierto que con el perfeccionamiento de los me- dios de diagnóstico se han podido revelar muchas tuberculo- sis incipientes y como consecuencia varias anemias esenciales -r hay todavía muchas cuya etiopatogenia se nos escapa. Clorosis sintomáticas. — Son aquellas qué se evidencian en ocasión de un estado patológico netamente conocido y de- finido. Estas clorosis en cuanto a su sintomatología y carác- terés hematológicos, son exactamente superponibles a los ob-er vados en la clorosis esencial. De la clorosis sintomáticas la mejor conocida y la más fre- cuente es la tuberculosa. Efectuamos por ejemplo un examen clínico completo en un sujeto elorótico, y nos revela uita tuberculosis, discreta, ganglionar u ósea, etc. En éste caá o la tuberculosis obra como tbxi-in.fección en actividad; naturalmente en un terreno con una predisposición hemática favorable, pues no todos los tuberculosos son cloró- ticos. Existen igualmente cloro-anemias sifilíticas, que hacen su eclosión en el período secundario. Se han descripto anemiar hemoglobínicas en la intoxicación crónica por el plomo, (sa- turnismo) en la intoxicación por' el óxido de carbono, en la estrechez mitral pura, etc. SinorOma* poLiGi.onri.icos. — ¡Síndromas caracterizados por el aumento del número de los glóbulos rojos, aumento muy variable desde 5.000.000 a 12.000.000. 189 Podemos dividir las poliglobulias en pasivas: 1.9 Por concentración de la sangre, en todos los casos en que el organismo sufre una considerable pérdida de agua, dia- rreas, sudores, derrames asedíeos. Las poliglobulias de la altitudes, estudiadas por el pro- fesor Viault en los Andes del Perú. Esta poliglobulia se ori- gina rápidamente subiendo el sujeto a una altitud y desapa- rece lo misino descendiendo al llano. Es negada por algunos autores quienes sostienen que es un aumento aparente y mo- mentáneo, periférico; de acuerdo a las exigencias respirato-, rías del campo de la hematosis. 2.- Poliglobulias activas por hipeigénesis; en este grupo figuran las de las cardiopatías congénitas, de muy mal pro- nóstico. Este mismo síndroma puede observarse en las compre- siones y estenosis laríngeas. 3.9 Poliglobunias esenciales, protopáticas. Síndroma de Vaquez, descripto por primera vez por este autor el año 1892, ha sido objeto de numerosos trabajos. Se manifiesta este sín- droma ordinariamente entre los treinta y cinco y cincuenta años. Le coresponde como fórmula liematológica : verdadera po- liglobulia con leucocitosis polinuclear y reacción mieloide y esplenomegalia. Vulgarmente la cianosis es el primer síntoma en aparecer, predominando en la cara y en las extremidades, se distribuye irregularmente: bastante rica en fenómenos sub- jetivos: cefalalgias, decaimiento, mareos, tendencia a las he- morragias de las mucosas. Alteraciones diversas del aparato digestivo; hipotermia y a veces albuminuria variable e inter- mitente . En cuanto a su patogenia ha sido muy discutida. La es- cuela francesa la ha considerado teniendo una estrecha rela- ción con la tuberculosis del bazo. Pero si muchas autopsias de sujetos muertos de poliglobulias han revelado una tuberculo- sis del bazo, otras tantas han demostrado plenamente la ausen- cia de toda lesión tuberculosa del bazo. La patogenia más admitida es la de Vaquez quien la reía- 190 ciona con una sobre actividad de la médula ósea con predilec- ción sobre la serie roja. De pronostico generalmente grave. Púrpuras. — El púrpura considerado como síntoma con- siste en hemorragias intesticialés de Ja piel; considerado co- mo síndroma, está constituido por la asociación de la lesión elemental, a síntomas de carácter funcional y general. Podemos dividir los púrpuras en: primitivos, que son los considerados como entidades morbosas autónomas, cuya causa productora ignoramos; y secundarios que pueden set referidos a causas morbosas definidas. Primitivos Púrpura infecciosa „ reumatoide Enfermedad de Werlhof Viruela, fiebres eruptivas Tuberculosis granúlica Infección puerperal Endocarditis maligna Sífilis, blenorragia Enfermedades infecciosas segundarias Iodo, arsénico, mercurio, fósforo Insuficiencia hepática Ictericia Uremia Intoxicaciones '..... Enfermedades de la san- gre Anemias Leucemias Afecciones nerviosas.... — Tales neuralgias, zonas púrpuras, etc. Hemofilia. — Defínese la hemofilia diciéndose que e nu estado diatésieo por lo general hereditario, caracterizad por la predisposición a las hemorragias provocadas y menc tendencia a las espontáneas. Provocóse, por ejemplo una hemorragia considerable e un sujeto hemofílieo, después de esfuerzos, tos, náuseas, ui pinchazo, la extracción de un diente, etc. Las hemorragias pin den producirse en las cavidades naturales o en los tegumen- tos. Respecto al cuadro hemátieo las alteraciones mayores son 191 las de coagulación sanguínea, pues modificaciones patológicas •casi no existen. Retirando sangré por punción venosa, se pon * de manifiesto la lentitud de la coagulación de la sangre ex- traída. El sexo masculino es mucho más atacado que el femenino. Por definición sabemos que es hereditaria, siendo las mujeres de una misma familia quienes la transmiten, estando a veces ellas en. salvo; denominaremos a esta particularidad herencia matriarcal. Glóbulo blanco. — Siguiendo la misma clasificación que para el glóbulo rojo, en este capítulo estudiaremos: 1." Va- riaciones patológicas del número total de leucocitos, (cuanti- tativa) . 2.9 Variaciones patológicas del número y de la pro- porción de cada variedad leucocitaria, (cualitativa). 3.v Len- chos anormales de la sangre. Variaciones cuantitativas. — Las alteraciones del núme- ro total de leucocitos pueden efectuarse en dos sentidos: au- mento o disminución. Al primer caso corresponde las leuco- citosis y al segundo las leucopenias. Leucocitosis. — Anteriormente hemos dicho que conside- rábamos como cifra normal de leucocitos alrededor de 8.000. XTna cifra superior a este número constituye una hiperleucoci- tosis o leucocitosis. Pero también vimos que factores de orden fisiológico tal como la digestión, producían, una desviación ■eventual del equilibrio leucocitario; es decir una leucocitosis fisiológica. Por eso las extracciones deberían efectuarse en ayunas. Rieux divide las leucocitosis en moderadas y acentuadas. Considera leucocitosis moderada cuando las cifras oscilan en- tre 10.000 y 20.000 leucocitos por mnr y acentuada cuando se sobrepasa los 20.000 leucocitos por mm3. Considérase entonces leucocitosis el aumento del número . de glóbulos blancos, siempre que los elementos blancos que la constituyen sean las. células normales de la sangre, por eleva- do que sea su número; y una leucocitosis deja de ser leucocito- 192 sis, desde el momento que a los elementos normales de la san- gre, se agregan en proporción más o menos abundante, células anormales (mielocitos, metamielocitos, etc.). La leucocitosis en ese caso pasa a la categoría de leucemia. Generalmente se observa leucocitosis en gran número de enfermedades agudas infecciosas y en algunas intoxicaciones. Encuéntrase leucocitosis acentuadas en las supuraciones, apendieitis (signo de Sonnenburg) difteria, neumonia, pleu- resía, broneoneumonias. La mayoría de las substancias tóxicas provocan leucoci- tosis: alcanfor, antipirina, atropina, ioduro de potasio; te- niéndola en cuenta esta propiedad es que muchas substancias han sido introducidas en. terapéutica con este objeto; peptona metales coloidales, trementina, úrea y uratos. Igualmente hay número considerable de enfermedades in- fecciosas, unas agudas, otras de evolución Imita que provocan leucocitosis moderada. Las fiebres eruptivas: escarlatina, ru- béola, cuya leucocitosis oscila alrededor de 15.000 glóbulos blancos, viruela, coqueluche, parotiditis, grippe, reumatismo poliarticular agudo, cuya cifra es entre 15.000 y 20.000 gló bulos blandos. Entre las enfermedades a evolución lenta en primera fila: tuberculosis y sífilis. Significación de las leucocitosis. — Recordando el rol fisio- lógico del leucocito; y en primera línea la fagocitosis, es fácil pensar, pues que la leucocitosis no es más que un fenómeno normal exagerado representando una acción defensiva del or- ganismo, frente a una causa agresora de diversa naturaleza;, según ios casos. El punto de origen de la leucocitosis está en los órganos sanguíneos formadores: bazo, méduda ósea, gan- glios linfáticos. Leucopcnias. — Sabemos ya (pie leueopenia es la dismi- nución del número normal de leucocitos; cada vez que la ci- fra está por debajo de 8000 leucocitos por milímetros cúbicos. igualmente (pie la leucocitosis, las leucopenias obsérvan- se en especial en las enfermedades infecciosas. En estos últi- 193 nios años lian siclo estudiadas una nueva categoría de leucope- nias:: las crisis hemóclásicas o choques hemoclásicos. Entre las enfermedades infecciosas en que se observa leu- copenia es necesario enumerar en primera línea: sarampión, fiebre tifoidea y paludismo. Más inconstante en la tuberculosis, enfermedad de Base dow (bocio exoftálmico) y la provocada por algunas substan- cias tóxicas: sales de quinina, cloroformo, etc. Su signif icación. — De más difícil explicación que la leu- cocitosis y no bien aclarada. Existen varias teorías: l.9 A una disminución de actividad de los órganos sanguíneos formado- res. 2.9 A una destrucción mayor que la producción de leuco- citos. 3.9 Tal vez a una influencia químiotáctica negativa, y como consecuencia los glóbulos blancos disminuirían de la san- gre circulante para “esconderse” (si se nos permite el térmi- no) en las visceras y órganos senguíneo-formadores. Variaciones cualitativas. — En páginas anteriores hemos dicho que existía una variedad de leucocitos granulosos divi- didos de acuerdo a las afinidades tintoriales de sus granula- ciones en: neutrófilos, eosinófilos y basófilos; la otra varie- dad los mononucleares que se dividían en: monocitos y linfo- citos. Estudiaremos ahora las variaciones de estos grupos en la fórmula leucocitaria. Polinucleares neutrófilos. — De una manera general en casi todas las enfermedades en que se observa leucocitosis, exis- te conjuntamente neutrofilia, para evitar repeticiones no las enumeraremos. Polinucleares eosinófilos. — Las enfermedades en que se observa eosinofilia son bastantes numerosas. Afecciones cutá- neas, asma, quistes hidatídicos, filariosis, difteria, erisipela, linfo-adenopatias, etc. Polinucleares basófilos. — Los leucocitos normalmente menos numerosos; su aumento se encuentra especialmente en afecciones cutáneas. Leucocitos mononucleares. — Su aumento global (mono- eitos y linfoeitos) se encuentra generalmente en afecciones 194 crónicas, de marcha lenta, tuberculosis, sífilis, esplenomega- lias, liníoadenopatias, etc. Leucemias y subleucemias. — Las leucemias, capítulo he- matológico en plena evolución y estudio; constituye un gru- po de enfermedades de la sangre en el cual todos los órganos generadores de glóbulos blancos están en hiperproducción, “emitiendo en circulación” formas jóvenes y anormales de gló- bulos blancos. Esta sobreactividad de los órganos sanguíneoíormadores se puede localiear ya sea en el tejido de la médula ósea o ya en el tejido linfático. De acuerdo a esta base anatómica se dis- tinguen dos clases de leucemias: mieloide y linfoide. De acuer- do a sú evolución divídense las leucemias en agudas y cró- nicas . Leucemias mieloide (aguda y crónica) Leucemias linfoide (aguda y crónica) Leucemia mieloide: aguda y crónica — Hematológica- mente se caracterizan por un aumento de los leucocitos, llegan- do a cifras de 100.000 por mm3; pero ya sabemos (pie la ca- reeterística esencial de esta enfermedad es la presencia de mielocitos, mielocitos granulosos y con predominio de los neu- trófilos. Los mielocitos son células inmaduras, que más tarde, cuando su desarrollo morfológico y fisiológico llegue al estado adulto se transformarán en leucocitos. Se podría decir leucoci- tos muy jóvenes, pero que normalmente no existen en la san- gre circulante; sino en los órganos sanguíneo-formadores; y que se ponen en circulación solamente por un proceso patoló- gico . Leucemia linfoide : aguda y crónica. — El número de gló- bulos rojos está notablemente disminuido y el de los blancos enormemente alimentado, llegando como cifras vulgares a 200.000 o 500.000 por mm3. su sello específico se lo da la pre- sencia de células inmaduras de la serie linfoidea . Diremos dos palabras sobre los estados subleucémicos y 195 a leucémicos, m ucho menos estudiados y conocidos que las leu- cemias . Reina entre los diferentes autores una verdadera tiranía en cuanto a nombre y diferenciación, de estos estados. Sin exagerar su puede decir que cuanta alteración de glóbulos blan- cos no bien definida como entidad mórbida existe, viene a pa- rar a la “bolsa común” de los estados sub o aleucémicos. Con el nombre de esplenomegalia con anemia y mielemia, se ha reunido un número de observaciones con los siguientes caracteres comunes:: esplenomegalia leucocitosis y reacción mieloide moderada. Lo mismo, los estados sub o aleucémicos del tipo linfoido- eitario; cuadro clínico semejante al de la leucemia linfoide, di- ferenciándose por la lentitud de su evolución, la débil eleva ción de la cifra de glóbulos blancos y una mononucleosis mu- cho menor. Se han descripto también las leucemias atípicas, ganglio- nar, ósteo-mielomatosa y esplénica, ésta excepcional.