QUINTO CONGRESO MÉDICO LATINO AMERICANO (SEXTO PAN AMERICANO) Lima, 9 - 16 de noviembre de 1913 ACTAS y TRABAJOS 5ECC10D TERCERA (GRUPOS l°,2°y3o) Clínica ÍDédica - Terapéutica - Semeiologia medicina Infantil - Enfermedades mentales g neruíosas - Criminología (Dedicina Legal TOMO III Publicación Oficial del,Comité Ejecutivo del Congreso \ i h V-1? a rav z Encargado de la publicación Frof. i AVENDAÑO Secretarlo Genera! del Congreso L_iIVI A IMPRENTA Y FABRICA DE FOTOGRABADOS SANMARTi Y CIA. Calle de San Pedro, 388 y 392 191A k ' • V . i; QUINTO CONGRESO MÉDICO LATINO AMERICANO (Sexto Pan Americano) LIMA, 9 - 16 DE NOVIEMBRE DE 1913 QUINTO CONGRESO MÉDICO LATINO AMERICANO ' " (SEXTO PAN AMERICANO) tima, 9 - 16 de noüiembre de 1913 ACTAS y TRABAJOS SECCIOn TERCERA (GRUPOS Io, 2° y 3°) Clínica (Dedica - Terapéutica - Semeiología ÍDcdicina Infantil - Enfermedades mentales y Herniosas - Criminología medicina Legal TOMO III Publicación Oficial del Comité Ejecutiuo del Congreso Encargado de la publicación I AVEN D AÑO Secretario General del Congreso li rvi A IMPRENTA Y FABRICA DE FOTOGRABADOS SANMART1 Y CA. Calle de San Pedro, 388 y 392 1914 ACTAS y TRABAJOS del Quinto Congreso Médico Latino Americano / (Sexto Pan Americano) SECCION TERCERA (GRUPOS Io, 2o Y 3o), ORGANIZACION DE LA SECCION Presidentes honorarios: Prof. Dr. Domingo Cabreo, delegado de la República Argentina.. Dr. Adolfo Duran, delegado de Bolivia. Prof. Dr. Luiz Nascimento Gurgel, delegado del Brasil. Prof. Dr. Octavio Maira, delegado de Chile. Prof. Dr. Alberto Padilla, delegado de Guatemala. Prof. Dr. David Speroni, delegado de la República Argentina. Presidente: Prof. Dr. Maximiliano Gonzales Olaechea, de la Facultad de Medicina de Lima. Secretarios: Dr. Aníbal Corvetto, Médico del Hospital «Dos de Mayo». Dr. Juan Voto Bernales, Médico del Hospital «Dos de Mayo» Dr. Manuel Pflucker y Pedemonte, Médico del Hospital de San Bartolomé. Dr. J uan A. Portella, Médico de policía de Lima. SESION DEL LUNES 10 DE NOVIEMBRE Presidencia de los Profesores Maximiliano González Olaechea (Li- ma) y Domingo Cabred (Buenos Aires). SUMARIO.-Dr. Adolfo Duran (Lima): La Bacilemia Tuberculosa primitiva. Dis- cusión: Prof. Gurgel (Rio); Prof. González Olaechea (Lima); Prof. Maira (Santiago de Chile); Dr. Cancino (Lima)-Prof. Nascimento Gurgel (Rio): Contribucáo ao estado do tratamento das pacalysias espasticas. Operacáo de Stóeffel. Discusiór: Prot. Speroni (B. Aires); Prof. González Olaechea (Lima)-Dr. Joaquín Moreira da Fonseca (Río): A tuberculoso e as glándulas de secregáo interna- Prof. Octavio Maira (Sant. de Chile): Tratamiento del asma bronquial por la adrenalina en inyecciones hipodérmicas intramus- culares. Discusión. Prof. F. Almenara Butler (Lima); Prof. Spero- ni (B. Aires); Prof. Pardo Figueroa (Lima)-Dr. Juan J. Mon (B- Aires): Actuación de la tensión intra pulmonar en las vómicas.-Prof. M. González Olaechea (Lima): Valordela teoría del Prof. Potain para explicar los soplos anorgánicos. Génesis que debemos adoptar como más probable. Discusión. Prof. Speroni (B. Aires) - Prof. Aus- tregesilo (Rio): Rqagóes clínicas elementares do sistema nervoso. - Prof. González Olácchea (Lima): Contribución al síndrome ner- vioso pancreático sobre agudo. Discusión. Prof. Maira (Sant. de- Chile)-Dr.Tranqa (Río): Semiología da febre intermitente.-Dr. J. T. Cancino (Lima): Acción del clorhidrato de emetina en ciertas formas de hepatitis. Discusión. Dr. Mora (Lima); Dr. VélezLópez (Trujilio). Dr. Texeira Méndez (Rio): Le phenomene de Tavant bras (Leri)-Sr. Leoncio Pajuolo (Lima): Nuevo método de diagnóstico bacteriológico- déla fiebre tifoidea. El Prof. González Olaechea declara instalada la Sección y,, previo un cordial saludo a los señores congresistas presentes, cede la presidencia al Prof. Cabred, delegado de la República Argenti- na y Presidente de honor del Congreso. En seguida se pasó a la orden del día. I La Bacilemia Tuberculosa primitiva por el Dr. Adolfo Duran, Delegado de Solivia Las alteraciones ocasionadas por el bacilo de Koch en el organis- mo, tanto humano como de algunos animales de las especies do- mésticas, son tan variadas en sus formas y manifestaciones, que constituye la tuberculosis el tema más importante y complejo de las ciencias médicas; y nada existe que haya preocupado tanto co- mo ella a los filántropos y legisladores,y en los círculos científicos de todos los países del mundo antiguo como del moderno, están actual- mente empeñados en formal lucha contra ese flajelo del hombre ■civilizado. Los modernos centros de actividad, en toda su vertiginosa ca- rrera para la adquisición de sus elementos de perfección intelectual y material, llevan consigo y en proporción creciente el factor de una selección aterradora, sobre todo en sus masas proletarias y úti- les, que no pudiendo mantener el vigor de sus músculos y órganos de vida, caen en filas compactas ante los ataques múltiples y cre- cientes de la tuberculosis, que vive y se desarrolla en íntima rela- ción con sus víctimas. Esta enfermedad,estudiada y descrita desde Laennec,demos- trada su contagiosidad e inoculabilidad por el profesor de Val-de- Gráce.Vii.LEMiN; y finalmente, descubierto su agente morbígeno por el sabio alemán cuyo nombre lleva, se nos presenta cada día con una nueva forma clínica desconocida antes,o las mismas formas clá- sicas resultan hoy más complejas de los que parecían anteriormen- te. Por otra parte, la bacteriología en su incesante progreso nos enseña un grupo de bacilos afines titulados «ácido resistentes», de en- tre los cuales resultan patógenos y específicos en el hombre los des- -critos por Koch, y más algunas variedades que producen la enfer- medad aviaria y la de los establos en los animales. También los maestros de anatomía patológica nos repiten aún sus conclusiones axiomáticas: «no hay tejido ni órgano que escape a la acción des- tructiva del tubérculo bacilífero», y lo que equivale a decir que la granulación elemental que da origen a las grandes masas degene- rativas se forma en cualquier sitio del organismo, sin exceptuar los huesos ni los tejidos córneos. Finalmente, la invasión de los agentes tisiógenos a los medios líquidos de la economía, ha sido igualmente estudiada en estos úl- timos tiempos, sobre todo la irrupción de los bacilos y sus produc- tos solubles en la linfa, y la sangre, desde el momento en que el profesor Landouzy nos ha descrito sus tifo-bacilosis agudas. 9 La infección de los medios líquidos era considerada hasta en- tonces como una desastrosa terminación de las formas crónicas' de lesiones orgánicas o localizadas en tal o cual aparato, y que por sólo este hecho de la difusión hacia el conjunto del organismo se convertían en procesos agudos y generalizados; lo cual es muy cierto,y nadie puede dudarlo desde que hemos oído decir a los clá- sicos: que es tan difícil curar una granulia como poderla diferen- ciar algunas veces de la tifoidea o una septicemia vulgar,con sólo los medios de diagnóstico de que disponían. Mas hoy que la ciencia experimental ha puesto en nuestras ma- nos las reacciones biológicas específicas de algunas enfermedades generales, la hematología y otros métodos de laboratorio, nos- permiten deslindar aquellos estados morbosos que se presentan con el mismo ropaje y que son tanto más peligrosos cuanto se tar- da más en desenmascararlos. Por último creemos urgente añadir que el estudio analítico de funciones y órganos considerados casi como inútiles por los ante- pasados - como la medula ósea, por ejemplo - reaccionan acti- vamente en los procesos infecciosos, y se manifiestan a distancia por leucocitosis y polinucleosis, caracterizando el esfuerzo de una defensa heroica y salvadora, colaborada por los demás centros de actividad hematopoiética más conocidos,como el bazo- y otros. Según esto, nuestro concepto sobre la infección tuberculosa se ha modificado notablemente en estos últimos años;y mientras que para la mayor parte de los médicos la infección bacilar traía fatal- mente la noción del tubérculo o tubérculos, sean ellos volumino- sos o reducidos a las proporciones insignificantes, como una granu- lación gris, que para eso se había considerado como la piedra fun- damental del edificio nodular,al folículo elemental, encontrándose éste muchas veces oculto en la intimidad del parénquima orgánico hasta entonces considerado ileso, y que la mente suponía siempre como necesaria esta relación de causa a efecto, entre el tubérculo y los desórdenes ocasionados en el organismo. Pero al presente na- die ya pone en duda que el bacilo de Koch pudiera existir en el me- dio interno a la manera de un huésped nómade y patógeno, esto es sin habitación propia construida esclusivamente por él o más propiamente para él. Por otra parte, como consecuencia de las ideas reinantes, se concedía gran importancia a Ja morfología de las lesiones específicas tuberculosas;la anatomía patológica había sugestionado a todos hasta el punto de creer que toda granulación, con o sin ba- cilo, para constituir un tubérculo debía ofrecer la estructura clá- sica de la célula gigante con protoplasma en degeneración caseo- sa, células epiteloides formando círculos más o menos concén- tricos, etc., etc. Más hoy se trata de reaccionar contra ese abso- lutismo morfológico y se comienza a señalar decididamente bacilo- sis sin tubérculos y tubérculos sin bacilos 10 CONCEPTO ACTUAL DE LA INFECCION GENERAL TUBERCULOSA El profesor Landouzy nos ha hecho conocer en 1885, y en el hospital de «La Charité», una forma nueva de tuberculosis que no correspondía a ninguna de las formas clásicas o grupos sintomá- ticos admitidos por los autores, y la denominó fiebre infecciosa tu- berculosa. Está caracterizada por una infección general, febril y con estado tifoide grave. Aquel eminente profesor consideró a la forma nuevamente descrita como una irrupción del bacilo de Koch en la sangre del enfermo, por lo cual la llamó también tifo-bacilo- sis. Después ha tenido el mismo clínico que comprobar muchas ve- ces esta forma de la enfermedad, cuya individualidad clínica se afirma cada día, a medida que se observa la patología infantil y en las personas jóvenes y delicadas; así como también a medida que el laboratorio nos proporciona los medios de diagnóstico más pre- cisos y rigurosos. En la clínica, en cuyo sólido terreno se mantenía Landouzy, encontraba en la bacilemia de Jousset un argumento en favor de su tésis; pero Jousset hacía grandes reservas, sobre todo con respecto a las bacilemias primitivas, las únicas que podrían com- pararse con la tifo-bacilosis de Landouzy; y hay que advertir que en los casos en que aquel observador había aislado los bacilos de la masa de la sangre, se trataba precisamente de infecciones conse- cutivas a lesiones tuberculosas extensas,agudas y bien manifiestas. También se ha invocado en apoyo de la misma tésis, la infec- ción queYersin ha descrito en el conejeen cuyas venas se ha inyec- tado bacilos de origen aviario el cual no presentó tubérculos mi- croscópicos; pero en cambio se observó en el hígado y bazo una infiltración de células redondas y algunas aumentadas en sus di- mensiones que recordaban a las células gigantes del folículo tuber- culoso. Así es que sobre estas bases se planteó en clínica el impor- tante problema de la septicemias o bacilemias tuberculosas. Analicemos ligeramente los hechos. Hacen ya diez años y en diferentes épocas, que la medicina experimental ha recogido en condiciones determinadas una serie de procesos que demuestran la infección tuberculosa,realizándose bajo aspectosnuevosquepasa- ban desapercibidos; pero ha costado trabajo y cuesta aúnal presen- te deslindar su personalidad,identificarla en sus diferentes aparien- cias, establecerlas de una vez en familia las diferentes septicemias tuberculosas y sus relaciones con la bacilemia primitiva. En las infecciones tuberculosas acompañadas más o menos de inflamaciones localizadas, son caracterizadas estas últimas por for- maciones histológicas típicas o atípicas. Así, la infección tubercu- losa puede ser atípica de dos maneras, a saber, por la ausencia de tubérculos visibles o por la estructura histológica de las lesiones que se presentan a la observación. Sabemos que la ausencia de tubérculos percepcibles a la sim- ple vista o al tacto, caracteriza el tipo Yersin de la infección tuber- culosa y en algunas autopsias la falta de tubérculos macroscópicos 11 nada tendría de extraño que hiciera desconocer la verdadera na- turaleza de la infección de que se trata; del mismo modo que mu- chas inoculaciones o infecciones experimentales han sido toma- das como negativas ante un ligero examen; pero si se procede a un análisis histológico sistemático de ciertos órganos llamados de elección como el hígado o el bazo, encontraremos muchas veces alteraciones microscópicas y entre ellas algunas que tienden a bos- quejar los caracteres fundamentales del tubérculo. No nos hemos propuesto describir estas lesiones, pero creemos muy oportuno hacer constar su existencia en la mayor parte de las infecciones tu- berculosas , especialmente en aquellas que clínicamente nos en- contramos con el hígado doloroso o ligeramente tumefacto, o bien en el bazo cuando esta viscera nos atrae la atención. Algo más, Arloing ha descrito a consecuencia de inyecciones intra-venosas de bacilos aviarios, algunas lesiones foliculares o ca- si foliculares microscópicas en los pulmones, y otras lesiones de ningún modo folicularesenel hígado y el bazo de los conejos so- metidos al experimento. Y esto mismo se ha reproducido con bacilos de origen humano en 1908 por Gouguerot y otros,quehan representado experimentalmente los tipos clínicos de la Tifo-bacilo- sis de Landouzy. Aquí cabe preguntar, ¿cuál es el estado del bacilo,cuáles sus condiciones biológicas para engendrar semejantes lesiones?. La bacteriología aún no ha dado respuesta satisfactoria en el caso pre- ciso, pero los hechos quedan instalados con solidez y nos manifies- tan elocuentemente que existe la infección tuberculosa con aspec- tos y lesiones disimuladas. BACILOSIS LATENTES La escuela experimental ha permitido aún observar infec- ciones tuberculosas más ocultas y desfiguradas, y que tal vez han sido dominadas o puestas en raya por la defensa propia del orga- nismo; o bien han evolucionado con tanta rapidéz que no han de- jado las huellas de su paso; así vemos, por ejemplo, cuando se in- yecta en la vena de un conejo una muy pequeña cantidad de ba- cilos, previamente alterados estos en su vitalidad por un calenta- miento conveniente, el animal en experiencia sobrevive,sufre lije- ra fiebre y depreción; pero al fin queda bien y retorna a su vigor habitual. Sacrifiquemos este animal después de algún tiempo (dos o tres meses) no encontraremos ni en el hígado, ni en el bazo, ni en ningún órgano o tejido lesión alguna apreciadle, a lo más vería- mos una reacción leucocitaria localizada ya en algunos lóbulos hepáticos o pulmonares poco diferente de lo que habría en los ani- males testigos. Forzoso será por consiguiente no dar importancia alguna a los diagnósticos histológicos, debiendo admitirse la posibilidad de la infección oculta en la intimidad de los parénquimas, de un modo silencioso y dormido, esperando tan sólo una oportunidad 12 (anafilaxia) para revelar su existencia con motivo de una infec- ción nueva o por el cultivo natural de las colonias microbianas. Por último, la infección tuberculosa oculta, puede también observarse en otras condiciones, como por la inoculación de baci- los de virulencia ordinaria efectuada en sujetos a los que se ha co- municado artificialmente una gran resistencia contra el bacilo tu- berculoso, o que estén dotados de la inmunidad natural relativa por razón de raza u otra cualquiera; en dichos sujetos (animales de laboratorio) los bacilos inoculados a título de prueba permanecerán más o menos largo tiempo en los parénquimas y sobre todo en los gánglios linfáticos, y aún guardando toda su virulencia, no causan sin embargo daño ni lesión alguna, son verdaderos sapro- fitos peligrosos, hechos inofensivos sólo por el esfuerzo continuo ■defensivo del organismo que así constituye un medio hostil. Aho- ra bien, se puede encontrar y reproducir los tales bacilos después •de la autopsia, sembrando partículas del hígado, gánglios, etc. en los medios apropiados,y lo que es más interesante,por el raspa- do de aquellos órganos se obtiene una pulpa bacilífera que puede tuberculizar a los animales más sensibles como el cobayo, lo cual es perfectamente conocido por todos y por consiguiente no debe- mos perder de vista ese estado especial que podríamos llamar la infección latente cuya duración es muy difícil señalar. BACILEMIA PROPIAMENTE DICHA Con los datos ya expuestos podemos abordar la cuestión de la bacilemia;pero ante todo convendría definirla. ¿Qué es la bacile- mia,en la enfermedad que estudiamos?: es la penetración del baci- lo tuberculoso en la masa sanguínea, que por esto mismo produce trastornos que difieren de los otros modos de infección. Así la irrup- ción de tal agente patógeno puede tener lugar de un modo primi- tivo, como después lo explicaremos, o bien seguir las diferentes faces de una lesión tuberculosa cualquiera, sea pulmonar (lo más corriente) u otra oculta y aun desconocida; en este caso la baci- lemia se dice que es secundaria. Las previsiones de la teoría se han puesto una vez más en evi- dencia plena en este terreno, con la investigación del bacilo de Koch en la sangre de los tuberculosos. La operación es laboriosa pero ha sido hecha con el mejor éxito, en no pocos casos con la ayudade procedimientos diferentes, pero debemos declarar que los bacilos se presentan muy raros en el torrente circulatorio de los tuberculosos, y que en éstos solo pu- lulan en suslesiomes orgánicas; y es el caso de afirmar que son tales parásitos más sedentarios de lo que se cree, aparecen en la sangre circulante solo accidentalmente; no es esta su medio apropiado o de elección, no son pues parásitos hemáticos. En el terreno de la experimentación el asunto cambia de .aspecto,y se encuentran los bacilos con más frecuencia en la san- gre de los animales inoculados; así J eannel ha visto casi siempre 13 el bacilo de Koch en la sangre de los cobayos y conejos, veinticua- tro horas después de la inserción de un fragmento de pulmón tu- berculoso en el tejido conjuntivo subcutáneo de aquellos anima- les. Esta experiencia deJeannel nos encamina hacia labacilemia o la septicemia tuberculosa primitiva, que equivale a la inyec- ción de bacilos directamente en la sangre. Los trabajos del profesor NocARD,en 1888, han establecido que las bacilemias experimentales son esencialmente tempora- rias; y algunas horas después de la inyección los bacilos no pueden ser demostrados en la sangre, ni por la cultura, ni por la inocula- ción. ¿Dónde van á refugiarse? Ñocard, los ha seguido hasta los músculos donde parece se destruyen al cuarto o quinto día desuarrivo. Arloing los ha seguido también hasta el pulmón, el hígado y el bazo. Roger, los ha encontrado y estudiado en la mé- dula ósea y por experimentos importantes ha llegado a demostrar que a la acción bacilar, por toxinas o por presencia misma, aquel órgano hematopoiético reacciona enérgicamente, ya con la varie- dad humana o aviaría, acentuándose una proliferación en los mié- locitos y presentándose numerosas y gruesas células gigantes con muchas inclusiones endocelulares. Naturalmente aquellas reacciones medulares son de orden defensivo, como ya lo dijimos en otra parte, y son tanto más in- tensas cuanto más tiempo dura la infección. De modo que en lasba- cilemias transitorias no es a los elementos figurados por acto de presencia que debemos atribuir esta acción patógena sobre la mé- dula ósea, sino a los productos solubles de aquellos. Así es que en esta vía experimental Arloing ha llegado con procedimientos propios a crear verdaderas septicemias tubercu- losas en losconejos,y sin encontrarse en la autopsia con lesiones tuberculosas, a no ser una congestión en la mayor parte de las visceras, y particularmente una hipertrofia del bazo con numero- sos bacilos en su par^nquina, más raros en el hígado y en la médu- la ósea. En general en la mayor parte de las experiencias competen- tes de laboratorio, llevadas a efecto por los mejores observadores, resulta que en las bacilémias o septicemias tuberculosas las más típicas, los bacilos tienden a refugiarse en los parénquimas y en ellos crean , si tienen tiempo para ello, las lesiones difusas y poco siste- matizadas que pueden entrar en los tipos Yersin y Landouzy. Hay que hacer notar un hecho importante, y es que en la ba- cilemia experimental primitiva, las perturbaciones generales, así como la fiebre no estallan en el momento o momentos en que los bacilos circulan con la sangre; sino que la temperatura se eleva y el estado general se modifica cuando aquellos micro-organismos se han instalado ya desde algún tiempo en los parénquimas y han provocado en éstos los fenómenos inflamatorios que cuadran más o menos en las lesiones ya descritas. Y ésta es una razón plausible para no encontrar siempre en el exámen de la sangre los citados bacilos, ni menos en la clínica en que disponemos de pocas gotas de sangre extraídas del dedo del paciente; y por último que éste solicita la asistencia de su médico sólo cuando se siente febril y ha agotado otros medios de curación. Por consiguiente es indis- 14 pensable atenerse a los resultados de la bacilemia experimen- tal. Una vez establecida la bacilemia primitiva por la experimen- tación introduciendo bacilos en las venas de un animal, los tras- tornos generales, como hemos expresado, se inician con la fijación de los agentes morbígenos en los intersticios orgánicos;ypuedesu- ceder que gracias al esfuerzo defensivo de los elementos encar- gados de esta alta función biológica, que sobrevenga la curación o un estado de salud aparente;pero, si después de algunas semanas se practica otra nueva inyección bacilífera, realizaremos una nue- va bacilemia más grave, con perturbaciones más intensas; estos nuevos accidentes que el profesor RichetIos explica por la anafi- laxia,reagrava la situación del organismo llevando a mayor grado la infección primitiva. Y esto mismo permite avanzar,que cuando las perturbaciones coinciden con una bacilemia persistente, ésta será secundaria o consecutiva a una lesión tuberculosa ya estable- cida. ROL DE LAS TOXINAS BACILARES He aquí un factor importante de los desórdenes en la bacile- mia que conviene tener en consideración : la acción tóxica de los diferentes productos del bacilo de KocH,que no sólo tiene la pro- piedad de suscitar las formaciones nodulares por reacción de los tejidos contra el cuerpo bacilar mismo, así como a las sustancias nocivas que de él derivan aunque estuviera desprovisto de vida; pues las experiencias numerosas prueban a diario que las mismas reacciones se establecen con emulsiones tóxicas estere!izadas, es decir sin bacilos vivos y que ocasionan la formación de numerosas granulaciones; por consiguiente esta necro-tuberculosis se caracte- riza por reacciones generales alarmantes en los animales. Las toxinas bacilares originan también las diversas degenera- ciones, como la caseosa, grasosa, hialina, fibrosa, etc. Son demás conocidos los diferentes venenos fijos o difusibles del protoplasma bacilar que pueden agruparse en dos clases, a sa- ber: sustancias necrosantes o adherentes, en las que predominan al- gunos cuerpos grasos volátiles, que caseifican las células o tejidos con los que están en contacto y además producen la degeneración grasosa, la deglobulización (hemolisis y leucolisis) deprimen la vi- talidad en general de todo el organismo, atacan con intensidad la fibra muscular cardiaca, así como las terminaciones nerviosas in- tra-cardiacas, y en particular el sistema frenador, de donde la ta- quicardia, descenso de la tensión arterial, la vaso-dilatación visce- ral (congestiones y hemotisis); y por último, desmineralización (pérdidas de fosfatos) y Ja seudo-neurastenia. En el segundo grupo entran las toxinas esclerógenas y difusi- bles que están representadas por las toxalbúminas, más solubles que las del primer grupo en los líquidos de las culturas; su acción es menos específica y en parte correspondiente a las propiedades de la tuberculina. Favorecen la formación del neoplasma inflama- 15 torio, el tubérculo o reagravan las lesiones preexistentes; producen la fiebre con sudores abundantes (fiebre tuberculosa); suscitan in- flamaciones difusas y lentas que terminan con la esclerosis de los tejidos, la depresión considerable de la tensión arterial, la dema7 oración, la tisis fibroide hasta la consunción propiamente dicha. Por último, poseén la notable propiedad de conferir cierta costum- bre para soportar y aún resistir contra los primeros venenos ne- crosantes. Nada tiene de particular que fuera del cuerpo bacilar, en los tejidos que le rodean, existan los mismos principios nocivos, esto es, como lo asegura Roger, las toxinas en el tejido tuberculoso. Ahora bien, en los procesos agudos o crónicos no podemos prescindir de la acción compleja de estos diferentes factores de perturbación, y debemos partir de este principio aceptado por to- dos los científicos, que la tuberculosis, cualquiera que sea su forma, su duración o intensidad, es una toxi-infección por excelencia tan común en el hombre como en algunos animales. No nos corresponde hablar del bacilo específico, sus varieda- des y morfología; sólo estudiamos su acción morbífica en los ca- sos primarios, agudos y generales. EN EL TERRENO DE CLINICA Hemos dicho que lo que caracteriza a la bacilemia primitiva es el ingreso del bacilo de Koch en la sangre del enfermo, refugián- dose después en la intimidad de los parénquimas sin producir tu- bérculos; pero que en cambio ocasionaba lesiones difusas y atípicas unas veces, o simples congestiones viscerales otras; y la intoxicación consiguiente, que simulaba la tifoidea o el paludismo; que aquel síndrome febril es ufih modalidad de la infección tuberculosa y la denominamos bacilemia o bacilosis tuberculosa. Con frecuencia se encuentra en la práctica profesional, niños y sujetos jóvenes enfermos que desde algunos meses vienen pade- ciendo de opresiones, palidez notable en su rostro, se cansan fá- cilmente por insuficiencia real de sus fuerzas y, lo que es peor, va acompañado éste conjunto de fenómenos por una fiebre vesperti- na en que el termómetro apenas marca 37,5 ó 38 grados, pequeña fiebre que a veces pasa desapercibida; mas el enfermo, se nos pre- senta con un pulso muy rápido de 120 a 140pulsacionespor minuto, con malestar marcado por las tardes y un brillo inusitado de los ojos, y todo nos advierte claramente que el paciente atraviesa por una crisis febril de periodicidad infalible,que serepitetodoslosdías, o cada dos días o de un modo irregular, dejando al pequeño enfer- mo en una debilidad alarmante, con pérdida de peso en el corto espacio de un mes; sin apetito y en un estado moral tan deprimido que se ha tornado en tímido y neurópata, que obliga a los parien- tes y aún al médico a prodigar los tónicos, los amargos y prepara- ciones ferruginosas, sugestionados por un diagnóstico a priori de cloro-anemia, neurastenia , etc., etc. 16 ¿Qué resulta?. La fiebre repica a diario; el paciente se pierde en proporción geométrica; entonces se teme en una posible infec- ción ó enfermedad pulmonar; nos dice la familia que el «niño pue- de tocarse del pulmón»; y, francamente, en dichos enfermos no po- demos por los procedimientos clínicos descubrir ninguna lesión pulmonar y como un recurso supremo se aconseja el cambio de- clima con un resultado á menudo maravilloso! Pero no siempre van las cosas tan bien; y se continúa el tra- tamiento sintomático o reconstituyente con muy escaso prove- cho, el caso se pone desesperado hasta que el enfermo es llevado por un síncope o lentamente por consunción y aún por tuberculo- sis general. He aquí señores, la historia diaria de nuestros peque- ños bacilémicos y de muchos jóvenes que tanto en Lima como en todos los centros de población densa, caen ante un flagelo tan im- placable como la tuberculosis, que justamente ha llamado la aten- ción de los observadores. Con un análisis más detenido descartamos seguramente mu- chos estados dudosos entre los enfermos como el raquitismo, la escrófula y cloro-anemia; pero encontraremos en la patología in- fantil de la segunda infancia y en proporción alarmante , las baci- losis "tuberculosas con diferentes aspectos e intensidad a la que por razón de edad y condiciones biológicas están más predispuestos los organismos jóvenes. Los niños presentan mayor tendencia a la generalización de sus lesiones;y no hay que olvidar que a ellos corresponden de pre- ferencia ciertas formas de tuberculosis, como la intestinal, la ce- rebral, meníngea y todas las formas septicémicas, sin más lesio- nes que las viscerales,congestivas y difusas, con un cuadro caquéc- tico-febril. Así, para nosotros, la cuestión del terreno es de la mayor im- portancia etiológica, a la que se podría agregar alguna modifica- ción pasajera del bacilo mismo, como el aviario, para la determi- ción de la bacilemia primitiva; que es muy rara en los primeros meses de la vida del niño, muy frecuente a partir de los dos años; y que puede ser, según los últimos trabajos científicos, el origen de la tuberculosis orgánica de los adultos en una proporción de 80 por ciento. Síntomas- En atención a la claridad, se debe considerar las manifestaciones de dicha enfermedad, no en el orden de su apari- ción en el extenso periodo de su evolución, sino en razón de su sig- nificación patológica. La silenciosa aparición no es fácil precisar, porque es la carac- terística de la bacilosis tuberculosaunainstalacióninsidiosa. ¿Cuán- do ha comenzado la infección?. ¿Y cuando la fiebre o la decaden- cia del organismo?. Es difícil contestar satisfactoriamente a todas estas preguntas. Sólo ha llamado la atención del paciente o de su familia desde el momento que los trastornos generales o la fiebre han tomado caracteres alarmantes; entonces han resuelto infor- mar al médico. La fosfataría.-Este fenómeno tan común en la urología de Ja tisis en general, sigue constante en todo momento de la bacilemia; 17 el enfermo se desmineraliza continuamente o por descargas perió- dicas; sus orinas dejan al enfriarse o en el acto mismo de su emi- sión fuertes sedimentos de fosfato potásico y calcáreo. Como con- secuencia de una destrucción de los tejidos la reacción de aquel líquido es generalmente neutra o prontamente alcalina. La palidez y decoloración notable de la piel y las mucosas ha hecho creer en la cloro-anemia; realmente existe esta anemia sinto- mática, debida a una hemolisis intensa de origen tóxico, esta des- trucción globular alcanza hasta 1.500,000 hematíes por mm. c. Re- velándose la dislocación de la materia colorante o hemoglobina en la formación de pigmentos derivados que se depositan al rede- dor de los ojos y otras regiones; y en la coloración de las orinas y aún del sudor en sitios determinados. Al microscopio los hematíes se ven pálidos, muchos de ellos deformados y aún nucleados, con au- mento de los hematoblastos como una tendencia a Ja reparación glo- bular. La anorexia.-Es notable la pérdida de apetito que determi- na una escasa nutrición del enfermo y la consiguiente pérdida de sus fuerzas, o astenia neuro-muscular con irritabilidad del carác- ter (seudo-neurastenia tuberculosa). La taquicardia.- Nunca falta en este caso un pulso sumamen- te rápido y de poca amplitud; oscila entre 120 a 150 por minuto, y aún más, siendo por su rapidez y pequenez casi incontable. De- bemos añadir con insistencia que esta aceleración de las pulsa- ciones arteriales está en completa desproporción con el grado de la fiebre, que siempre es baja y no continua, mientras que la taqui- cardia es permanente y paroxística. El exámen del corazón o del sistema arterial no revela alte- ración suficiente que pueda justificar el desorden circulatorio que estudiamos; no se encuentra en muchos casos signos de una mio- carditis ni lesiones apreciables en el endocardio o en las válvulas. La presión arterial está muy baja; y en el sistema vencso se nota ligera ectasia o la vaso-dilatación, la que ocasiona congestiones y aún hemotisis. Los paroxismos de la taquicardia siguen como la agitación y el neurosismo generalmente después del meridia- no. La fiebre.-Nada más irregular como esta fiebre que las más de las veces toma las formas de subcontínua o intermitente; la he- mos observado por anotaciones sistemadas, que aún puede faltar por algunos días, creando falsas esperanzas, para volver a presen- tarse simulando una recaída , y también guarda relación con los. cambios atmosféricos, como la humedad, la lluvia, la presencia de vientos fríos y húmedos, las neblinas, etc., en los que es infalible la repetición del acceso febril o su agravación. La temperatura axilar en tales casos varía entre 37,8 y 38°,. y en casos extremos alcanza a 39° Naturalmente que es mayor la temperatura central tomada en cualquiera cavidad; y en las extre- midades del cuerpo, pies y manos, se nota enfriamiento y un es- tado sudoroso. Son dignos de anotarse los fenómenos reflejos y vaso-moto- res durante el estadio febril; así tenemos que la disnea se declaras. 18 o aumenta de intensidad; las pupilas de dilatan y el globo ocular- manifiesta un brillo inusitado que contrasta con la palidez gene- ral de la cara y resto del cuerpo, demacrado y madoroso. Trazado de la fiebre y de la taquicardia en la bácilcmia tuberculosa benigna La fiebre, como en toda pirexia intermitente, termina por un estado sudoral más o menos profuso que suele durar hasta las primeras horas de la madrugada del día siguiente para volver en las tardes; y esta periodicidad que se revela muy bien en el trazo termométrico, caracteriza a la fiebre héctica de otras formas avan- zadas de la tuberculosis. La disnea y la tos sine-materie. -La presencia de sustancias tóxicas en la sangre que actúan en los centros de la respiración, dan lugar a la alteración , no sólo del ritmo respiratorio,sino de su amplitud y su naturaleza misma; así se observa en laenferme- dad que estudiamos , y por más cuidado que se emplee en exami- nar los órganos de la respiración, pulmones, bronquios, etc., es 19 imposible en muchos casos descubrir alguna lesión por ligera que sea; y, sin embargo, estamos en presencia de una disnea continua. Así mismo podríamos decir de la tos seca y quintosa que al enfermo puede quitarle el sueño, sin que nada justifique aquel re-, flejo, como una lesión catarral u otra de las vías aéreas.-Estos fe- nómenos nos han sugerido siempre el concepto de una intoxicación, con irritación del nervio neumogástrico y del centro respiratorio. La consunción precoz.- No existe enfermedad en que dismi- nuya tan pronto el peso del enfermo y se debiliten sus fuerzas en tal grado como en la bacilemia tuberculosa. La destrucción de los tejidos es general, notándose sobre todo en los músculos y el tejido adiposo; si el proceso se prolonga más, el esqueleto su- frirá el desorden de nutrición no siendo raro ver sobrevenir en los niños las deformaciones óseas. El abdomen tiende generalmente a tomar mayor volumen, no tanto por los desórdenes digestivos, como por las congestiones viscerales del hígado y del bazo, que se encuentran aumentados en sus dimensiones habituales y pueden aún estar dolorosos. Para terminar con los síntomas observados, diremos que la intelectualidad está no solo conservada sino exaltada, caracteri- zando la vivacidad de estos enfermos con sensaciones y percepcio- nes angustiosas que los hace muy impresionables e impacientes. DIAGNÓSTICO La hematología de la infección tuberculosa resulta de impor- tancia, aunque más en la teoría que en la práctica. Naturalmente en principio no se puede hablar de la bacilemia sin haberse obser- vado al microscopio la sangre de los enfermos donde debe demos- trarse la presencia de los bacilos; y además las lesiones o alteracio- nes que pudieran acaecer en los elementos circulantes de aquel líquido. En la bacilemia esta demostración no es tan fácil ni siempre positiva, lo que se explica, sea porque los microorganismos sólo han estado en la sangre temporalmente y faltan en el momentos del exámen, o bien existiendo en aquel momento solo están en cor- to número que no podemos obtenerlos en las pocas gotas de san- gre que se nos proporciona, y por esto debemos recurrir á varios análisis sucesivos y en mayor proporción de sangre, lo cual en la práctica no deja de tener sus inconvenientes. Sin embargo, es me- jor recurrir a la cultura en los medios ordinarios de modo de poder sembrar cantidades relativamente considerables, algunos centí- metros cúbicos, que es el procedimiento de Davaine, preconiza- do por Straus. Es de esta manera que Weichselbaum ha demos- trado la presencia del bacilo en la sangre de los granúlicos. De este modo, aunque rara vez abordable a una conclusión positiva, el he- cho en sí es evidente como posible la demostración objetiva del bacilo. Por tanto, nosotros no hemos podido encontrarlo más de dos veces por el exámen directo de la sangre. 20 Un diagnóstico rápido y sencillo se impone urgentemente en la práctica diaria, ya que los métodos anteriores requieren proce- dimientos morosos y complicados y aún de resultados dudosos. Existe uno muy útil, la cuti-reacción, para actuar precisamente «n los enfermos delicados , tímidos y de poca edad. He aquí porque el procedimiento de Von-Pirquet es el mejor y único que se debería emplear en el diagnóstico de la infección tuberculosa. Y consiste, como lo sabe todo el mundo, en la reac- ción inflamatoria de la piel cuando se la ha escarificado con to- das las precauciones de asepsia y se la ha dado una pincelada de- tuberculina. De donde resulta en los sujetos tuberculosos, o infectados por 'el bacilo de un modo difuso, una aureola rosada en el brazo y al- gunas pequeñas pápulas en el sitio de la escarificación. La he- mos practicado sistemáticamente en más de treinta enfermos des- de 1910, en los que hemos visto la reacción inflamatoria positiva muy clara; y es la operación a la que mejor se han prestado nues- tros pequeños enfermos. Partiendo de la base, en que dicha reacción diagnóstica es «n la generalidad reveladora de una infección tuberculosa o más propiamente hablando, el control de una intoxicación tuberculí- nica, es evidente que en los casos de la toxemia tuberculosa como la creada por la bacilosis, y aunque sea difícil la demostración mi- croscópica del bacilo, o que éste no se encuentre realmente en el líquido sanguíneo, es natural que la cutireación positiva signifi- que siempre la presencia de elementos morbosos, sea figurados o bien bajo la forma de productos solubles y específicos en los líqui- dos y humores de la economía. He allí porque hemos dado siem- pre mayor preferencia al método de Von-Pirquet sobre los demás conocidos, como la intra-dermo-reacción o las inyecciones de tu- berculina diluida según el sistema terapéutico; y además, porque ■estas dos últimas suscitan reacciones algo violentas y más si tra- tamos los estados febriles e hipertóxicos. De este modo hemos hecho las diferenciaciones siguientes: ■con la fiebre tifoidea y paratífica, que son muy frecuentes encon- trarlas en los centros poblados como Lima y en especial en los ni- ños y jóvenes en los que la infección por el Eberth, se aparta sen- .siblemente de los cuadros clásicos trazados de antemano; así en aquellos, esta enfermedad se prolonga mucho y es atípica en sus manifestaciones térmicas, siendo unas veces de forma remiten- te y aun intermitente; pero en cambio los signos abdominales pre- dominan siempre en aquella, observándose en la bacilosis tubercu- losa la constipación intestinal,y sólo en muy pocas ocasiones he- mos tenido fundadas sospechas para creer en una tuberculosis in- testinal por los fenómenos inflamatorios en aquellas visceras. Debemos agregar que la elevación de la temperatura es siem- pre de mayor grado en la fiebres tíficas y para-tíficas, mientras que en las bacilosis tuberculosas oscila el termómetro alrededor de 38° solamente. La reacción o suero-diagnóstico de WiDAL,espositiva en la ma- yor parte de los estados tíficos y negativa en la bacilemia; en cam- 21 bio la cutireacción acompaña invariablemente a esta última, salvo en casos raros de lesiones de último grado de la tuberculosis en el adulto. Las intermitentes palúdicas, nos toca también distinguirlas de la enfermedad que nos ocupa; pero más dificultad ofrece la di- ferenciación de la caquexia palúdica sola o aparecida entre perso- nas de antecedentes tuberculosos, y en las que ni la eficacia de la medicación química puede ser de utilidad diagnóstica. Sólo una prueba con la cuti-reacción podrá servirnos de dato seguro para ac- tuar con más precisión. La existencia del hígado voluminoso o la hipertrofia espléni- ■ca tampoco nos autoriza a decidirnos, ni por la infección malári- ca, ni por Ja tuberculosa, pues en ambos casos se muestran desbor- dantes y dolorosos aquellos órganos. Sólo el exámen microscópi- co del contenido de aquellas visceras después de punción, podría darnos alguna luz, pero es preciso insistir en los peligros de aque- lla operación en órganos hiperémiados. Las infecciones de naturaleza grippal o catarral prolongadas •durante varios meses, como sucede en la estación del invierno de Lima, suelen semejarse a la bacilemia tuberculosa, tanto por su estado febril irregular, cuanto que por el grado de astenia neuro- muscular, que ocasionan; pero estas formas prolongadas de la in- fluenza o septicemias vulgares ceden casi completamente con la llegada de la primavera, el aumento de la temperatura atmosféri- ca y por el estado de sequedad de esta. En cambio, la bacilosis tu- berculosa resiste á los agentes físicos si no se interviene con un tra- tamiento apropiado. De todos modos, también el diagnóstico por la reacción cutánea nos librará de tal confusión. SIGNIFICACIÓN PRONOSTICA DE LA BACILEMIA Un bacilo que resiste más que otros a los agentes de su des- trucción, cuando invade o afecta el organismo de un modo general, debe á priori constituir una amenaza bien seria para el que lo re- cibe. La circulación de dicho agente patógeno en la sangre no tie- ne en si mismo ninguna importancia, como su diseminación, su infil- tración en los tejidos y parénquimas, de los que ninguno puede es- capar. Además, debemos contemplar otra faz grave de la cuestión, y es la incesante producción de venenos necróticos y degenerati- vos contenidos en los cuerpos bacilares aún privados de vida. Sin embargo de todo lo que nos dice la teoría, la práctica nos proporciona frecuentes ejemplos sorprendentes de tolerancia o re- sistencia extrema del organismo con respecto a los agentes tuber- culosos , así presenciamos verdaderas curaciones más o menos rá- pidas. De modo que nada podemos adelantar en tan delicado asun- to. La defensa orgánica con sus altísimas funciones.de fagocito- sis en el seno mismo de nuestras células, o de bacteriolisis en los me- dios líquidos; el esfuerzo continuo hacia la inmunidad, etc., son 22 otros tantos problemas que al tratar de resolverlos hacen fallar al más ejercitado clínico. ¿Cómo quedaría la reputación del médico si después de haber sumido a la familia del paciente bacilemico con un pronóstico pavoroso, vé al fin desaparecer la fiebre y al en- fermo rehacerse?. Así es que los hechos tal como se presentan nos autorizan a formar un grupo de enfermos que se han curado perfectamente; otro, en oposición al anterior, que sucumben a despecho de todo lo que se haga; y un tercer grupo numeroso, como intermediario a los dos primeros, en que el estado morboso se prolonga demasia- do, y que dejando de ser bacilémico se convierte en tuberculosis, pulmonar, u otra lesión orgánica. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO Los medios de evitar las bacilosis tuberculosas son los mis- mos que para la tuberculosis en general, tanto en el orden indivi- dual como en el social. La profilaxis y la higiene en toda clase de tuberculosis son las mismas, esto es, la lucha antituberculosa lle- vada a efecto en las ciudades o colectividades así conmo en el in- terior de las habitaciones privadas, la asistencia de la infancia, el mejoramiento material y moral de los individuos, etc., que todos conocen y que en todas partes se preocupan; siendo por consi- guiente inútil repetir lo que todo el mundo ya sabe. El tratamiento es la cuestión capital en esta materia y debe- mos indicarlo especialmente, desde que sabemos cuan pocos son los medios actuales de oponerse a tan grave enfermedad; pero en la asistencia de una bacilosis tuberculosa existe algo más que un tra- tamiento sintomático, es una terapéutica antiséptica la que se im- pone con éxito halagador. Con este fin hemos dividido nuestras observaciones desde 1910 en dos series de a quince enfermos tratados de dos maneras. Primer grupo: asistido por medio de las inyecciones de aceite de olivo esterilizado que lleva en disolución, al 5 por ciento primero, y después al 10 por ciento, alcanfor y creosota de haya. Se han practicado cada 24 horas inyecciones de 1c. c. en el periodo de diez días; descanso de cinco días y otras diez inyecciones en la misma forma y proporción;por último, inyecciones de cacodilato sódi- co, desde 0.01 hasta 0.10 con intérvalos de dos y tres días cada una. Resultados: por lo general hemos visto desde la quinta o sex- ta inyección bajar la temperatura hasta la normal para elevarse pasageramente; después nuevo descenso y así sucesivamente hasta quedar definitivamente fijada entre 36.5 y 37°. Debemos hacer constar que no sólo la desaparición de la fie- bre nos ha autorizado a creer en un cambio favorable del estado del paciente, sino que también se modifican los demás trastornos generales, así se observa la vuelta del apetito y la desaparición de la invencible resistencia a la alimentación que presentan esos en- fermos. 23 El peso total del cuerpo aumenta poco y la reparación del tejido adiptoso es seguida a las inyecciones oleosas creosotadas. El reflejo respiratorio se hace más activo y amplio, por consiguiente desaparecen la disnea y sofocaciones y aún la tos se extingue, si acaso existía. De este modo tenemos en quince asistidos diez que gozan ac- tualmente de excelente salud, tres casos con resultados dudosos, pues siguen enfermos con lesiones pulmonares, y los dos restan- tes se perdieron por consunción septicémica. La segunda serie de otros quince enfermos en estado febril, y diagnóstico ejecutoriado por la cuti-reacción, así como por los an- tecedentes bien comprobados de la tara tuberculosa en sus res- pectivas familias, han sido sometidos á las inyecciones de electro- argol preparadas por la casa Clin, y seguidas de la aplicación en la misma forma que anteriormente del cacodilato de soda. Resul- tados: más rápida mejoría y supresión de la fiebre desde el cuar- to o quinto día para fijarse definitivamente en un grado inferior, en uno ó dos décimos á 37°; cediendo asi mismo de modo firme los demás desórdenes respiratorios y nutritivos; y quedando sólo la taquicardia por algún tiempo, hasta que ella misma ha desapa-- recido oscilando el pulso entre 80 y 95 por tratarse de sujetos muy jóvenes. En la mayor parte de los casos hemos llegado hasta doce in- yecciones de plata coloidal con intervalos de dos días cada una; en otros casos más rápidos sólo hemos aplicado seis inyecciones, na- turalmente las últimas en pleno estado apirético. Solo en dos en- fermos sumamente nerviosos hemos visto presentarse después de la inyección medicamentosa, una erupción de urticaria fugaz y ge- neralizada en toda la superficie del cuerpo y que pasó sin más im- portancia. Aseguramos que todos los enfermos tratados con este precio- so agente terapéutico, y conformándonos á las indicaciones de la la casa Clin en cuanto a la técnica isotónica; hemos visto curarse al menos hasta hoy, todos estos casos, bien seleccionados, en es- tado grave y alarmante de bacilemia tuberculosa, con observa- ciones posteriores a la época del tratamiento y sin que muchos de ellos tengan que buscar mejor clima; pues continúan algunos desde dos y tres años en buen estado de salud y por tal motivo hemos recibido testimonios escritos. CLIMATOTERAPIA Para completar el tratamiento indicado y evitar las recaídas o reinfecciones, debemos considerar como indispensable el cambio del medio físico que rodea al paciente; esto es la elección de un cli- ma apropiado que debe llenar las condiciones siguientes: prime- ro, la sequedad del aire; segundo, su pureza no sólo al punto de vista bacteriológico, sino que debe estar el ambiente libre de vapores o gases nocivos, particularmente del polvo de las calza- 24 das de los centros poblados que demás es decir difiere mucho del polvo de los campos; y, por último, es exigible la mayor igualdad de temperatura y la falta de movimientos atmosféricos o su alte- ración, como los vientos y las neblinas que son muy perjudiciales, a los organismos convalecientes que aún se defienden o adaptan mal a los elementos de perturbación atmosférica. Chosica (Perú)-Villa de Lima, con temperamento muy saludable Ahora bien las condiciones indicadas las vemos realizadas pa- ra Lima en dos lugares próximos á ella, es decir en Chosica yen Ancón. La primera villa á 850 metros sobre el nivel del mar, y al principiar la quebrada que da paso al ferrocarril central del Perú que cuenta con bonitos ranchos y un higiocomo. El temperamen- to en este lugar es ideal desde el mes de junio hasta noviembre, sólo que de vez en cuando lo visitan las neblinas de la costa, pero estas se disipan a los primeros rayos solares. El otro sitio es de mar, no menos cómodo que el anterior y provisto de un ferrocarril. En la república de Bolivia se presentan á nuestra considera- ción, entre los muchos sitios que existen, las «Chacarillas» en la ciudad de La Paz, á 3.000 metros de elevación y en la cuenca del Chuouiapo, con un clima excepcionalmente bueno. Dichos lugares deberían ser con exclusión destinados a los en- fermos atacados de bacilosis propiamente dicha, febriles anemi- zantes; debiendo todos los demás enfermos con lesiones, pulmo- nares u otras, excepto los de tuberculosis laríngea y del aparato circulatorio (endocarditis y miocarditis) o cerebrales; preferir los otros puntos de las alturas. Siendo más bien perjudiciales a los 25 Un lugar pintoresco y de buen clima en la Paz (Solivia) El valle de Sopocachi. cerca de la Paz (Solivia) 26 lugares especialmente indicados los tuberculosos pulmonares, que continuamente expulsan productos cargados de bacilos que con- taminan el medio donde habitan. Por consiguiente se debe hacer verdadera selección de los pacientes para obtener el mayor pro- vecho terapéutico. CONCLUSIONES De la ligera exposición de hechos y observaciones sobre la ba- -cilemia, tenemos: L° Que por bacilemia o bacilosis entendemos todos los pro- cesos infecciosos más o menos agudos ocasionados por el bacilo ■de Koch o sus variedades próximas, que han hecho irrupción en la sangre de los enfermos y ocasionado los trastornos generales. 2o. Que esta bacilemia puede ser también secundaria y conse- cutiva a una lesión tuberculosa localizada, sea manifiesta u oculta y de la que no nos hemos ocupado en este trabajo. 3o. Que en la bacilemia primitiva, antes de los desórdenes ge- nerales se producen lesiones atípicas con tendencia a las formacio- nes nodulares en las visceras y tejidos del organismo (lesiones del tipo Yersin); o bien trastornos más difusos y aún ligeros que en- tran en el cuadro de las reacciones ordinarias ante cualquiera septi- cemia (tipo Landouzy). 4.° Que la bacilemia como síndrome clínico sólo es un esta- do pasajero o accidental como lo es la incursión del bacilo por el torrente circulatorio ; y que las alteraciones sobrevienen sólo des- pués de la instalación de aquellos huéspedes en la trama misma de los parénquimas. 5.° Que esta modalidad de la infección que nos ocupa sigue en proporción directa, en los centros poblados, a la tuberculosis de lesiones ordinarias. 6.° Que es indispensable diferenciar con cuidado la bacile- mia primitiva, no sólo de los casos congéneres de lesiones ocultas y localizadas, sino de otras enferemdades que simula, como la ti- foidea, la malaria, la grippe, etc. 7.° Que la investigación del bacilo en la sangre tiene su importancia sólo al punto de vista teórico o doctrinal ; y que en la práctica y en el servicio civil es incomparablemente más útil la cuti-reacción de Von Pirquet, la única que hemos seguido. 8.° Los síntomas culminantes son la fiebre de forma irregu- lar y septicémica; después la taquicardia desproporcionada con la elevación térmica, y proveniente más bien de intoxicación por los venenos bacilares que de verdaderas lesiones del órgano cen- tral de la circulación ; y por último la rápida consunción del en- fermo 9.° El pronóstico á pesar del significado sombrío de la ba- cilemia en teoría, es en la práctica menos grave y existen muchos estados benignos. 10.° La profilaxis es la misma que para la tuberculosis, solo en el caso particular la infancia merece especial protección por ser la más expuesta a contraer la enfermedad. 27 11.° El tratamiento médico de elección se hace por la vía hipodérmica empleando el aceite alcanforado y creosotado, segui- do de cacodilato sódico; o bien el electro-argol seguido también, de la medicación arsenical, siendo este segundo método más efi- caz y rápido. 12.° Es necesario completar la curación por la convalecen- cia en climas apropiados, teniendo presente que son dos los luga- res de elección cerca de Lima que llenan bien las condiciones de un temperamento ideal para los enfermos en cuestión. Discusión: El Prof. Gurgel, (Río) felicita al autor; concede gran importancia a la reacción de Von Pirquet; y, propone,que, como medida profiláctica contra la tuberculosis, se exija para el ingreso de los niños a las escuelas junto con- el certificado de vacuna jenneriana, el que acredite haberse practicado la re- acción de Von Pirquet. Intervienen en la discusión el Prof. Genzalez Olae- chea (Lima) y el Dr. Duran (Lima),que aceptan las ideas delProf. Gurgel;; el Prof. Maira (Sant. de Chile) que no concede a la cutí-reacción la im- portancia que se le atribuye, por que sus resultados no son muy con- cluyentes; y, el Dr. Cancino (Lima) que reconociendo que dicha reac- ción es un poderoso auxiliar en el diagnóstico de la tuberculosis, no cree práctica la recomendación propuesta, por que mediante su aplicación se eliminarían a muchos alumnos portadores de lesiones tuberculosas latentes no peligrosas. Como resultado del debate, y uniformadas las opiniones.se aprobó por unanimidad la siguiente conclusión: ¿ i La 3a. sección del 5o. Congreso Médico Latino-Americano (6o. Pan-Amé- ricano, recomienda que, como medida profiláctica de la tuberculosis en las Escuelas de primera enseñanza (primera y segunda infancia), se difunda por todos los medios posibles, la práctica de la cuti-reacción de Von Pirquet. II Contribuido ao estudo do tratamento das paralysias espasticas - Operado de Stoeffel pelo Prof. Nascimento Gurgel (Rio de Janeiro) O tratamento das paralysias, sobretudo em se tratando de crian- gas, tem, nestes últimos tempos recebido as mais valiosas con- tribuigoes, verdadeiramente extraordinarias, no que concerne aos processos postos em pratica e seu resultado. Até bem pouco tempo todas essas criangas paralyticas, principalmente portadoras de he- miplegias cerebraes e doenga de LiTTLE.ficavam eternamente inter- nadas ñas enfermarías, tidas como enfermos incuravies, como vidas perdidas, inuteis e deformadas. Após o emprego classico do tratamento physico, massagem, electricidade,etc., por vezes, senáo quasi sempre de nenhum resul- tado, comegaram a surgir os diversos processos de intervengáo cirur- gica, entre os quaes as transplantaqoes musculares, tendinosas e ner- vosas. Neste capitulo onde domina o nome do professor O. Vulpius de Heidetberg, Lance de Munich e Codivilla de Bolonha,é grande a messe de importantes trabalhos,alguns originaes, novos horison- tes abertos ao tratamento desses infelizes enfermos, e que repre- sentam verdadeiragloria dascienciamoderna. Todos os livros classi- cos, revistas, compterendus de Congressos, etc., sempre nos trazem, cada dia, novos processos, nova technica,. visando o tratamento ci- rurgico das paralysias. Nao venho, neste momento, tratar desse assumpto, que longe me levaria, e hoje conhecido de todo aquelle que, com interesse, acompanha o evoluir das sciencias medico- cirurgicas. Após os admiraveis estudos e operagoes das transplantagoes de músculos, tendóes e ñervos, com os melhores resultados ortho- pedicos, parecía mais nada se poder tentar, no que respeita ao tra- tamento desse reliquat, de multas affecgóes nervosas. Pois bem surgiram ha pouco tempo as intervengóes no proprio tronco nervo- so, no proprio ñervo, o que constitue, no meu modo de pensar, a intervengáo mais delicada na moderna cirurgia orthopedica. Foi o facto que mais me impressionou na minha ultima viagem de estudos á Allemanha, constituindo elle o motivo desta nota que ouso apre- sentar ao «5.° Congresso Medico Latino Americano.» Em fins de 1911 o Dr. Stoeffel,medico em Heildelberg,e 1° assistente da Clinica do Prof. Oskar Vulpius, apresentou ao Con- gresso dos médicos e naturalistas de Carlsruhe.uma notavel memo- ria,estudando um novo processo de tratamento dos paralysias es- pasticas, principalmente as consecutivas á Doenga de Little. Esse trabalho teve grande repercussáo no mundo scientifico, e, pessoal- mente,algunsdiasdepois,tive a opportunidade de assistir a algumas 29 intervenpóes na afamada clinica de Heildelberg, e observar os resul- tado colhidos. Todos nós sabemos, em se tratando da Doenpa de Little, que as contracturas se produzem porque as excitares sensitivas que affluem continuamente para a substancia parda da medulla, ao em vez de serem attenuadas pe las fibras inhibidoras da via pyra- midal, conservam toda sua intensidade, actuando poderosamente sobre os músculos. A tensáo activa muscular se acha assim aug- mentada, exagerada, o membro é fixado em urna posicáo determi- nada, oppondo urna resistencia invencivel a todo movimento em sentido contrario. Alguns músculos , certos grupos musculares, sao particularmente a séde dessas contracturas como: o tríceps su- ral, os flexores dos joelhos, os adductores da coxa, os pronadores e os flexores da máo. Esses músculos urna vez comprommettidos, respondem ás excitapbes com urna descarga de forpa excessiva; a contracpáo é violenta, exagerada, dominam os antagonistas, produ- zindo perturbapáo completa no equilibrio muscular. O espasmo, a hypertonia muscular, dominam a scena, dissi- mulando quasi completamente a paresia ou a paralysia dos múscu- los. A contracpáo voluntaria do músculo quasi nunca acha-se de todo compromettida, mas, somente impedida, mascarada pelo es- pasmo. Como pederemos diminuir a tensáo activa exagerada do músculo, de maneira á restituir aos antagonistas sua acpáo coope- rativa?. Forster (de Breslau) propoz supprimir um dos conductores do arco reflexo, seccionando a raiz posterior. A acpáo sobre o corno anterior, a raiz anterior, e o ñervo motor, manifesta-se, porem, de tal modo, que, se de facto desapparece a contractura, produz-se a um tempo urna paralysia completa dos músculos em espasmo. Constituindo a operapáo de Forster urna intervenpáo grave, indicada é verdade em casos especialissimos, entendeu o medico dé Heildelberg de verificarse urna acpáo sobre o ñervo motor , fácil- mente accessivel, nao conviria melhor, nos casos de media e peque- ña intensidade ou gravidade. Desde logo verificou Stoeffel que a intervenpáo sobre o ner- motor, supprimia a contracpáo muscular. Depois de anatomista durante 15 annos foi Stoeffel conduzi- do a praticar a operapáo, baseado nasseguintes considerapóes: cada músculo náo deve ser considerado como um todo homogéneo, mas como a reuniáo de diversos músculos. Da mesma sorte.por exemplo, bue se pode dividir o tríceps sural em tres porpbes, é tambem possi- vel separar cada urna d'essas porpbes em diversos segmentos,eviden- ciando a distribuicáo do ñervo motor, essa segmentapáo do múscu- lo. A secpáo de um dos ramos produz urna paralysia isolada do seg- mento muscular no dominio d'esse ramo, tendo as innumeras dise- cpóes anatómicas demonstrado que as anastomoses tanto no inte- rior do músculo como no ñervo motor pouca importancia apre- sentam. Se o músculo é formado de diversos segmentos isolados, sua acpáo será a resultante das energías isoladas desses diversos segmen- 30 tos, e, destruindo alguns ramos, reduziremosa energía total. Se um músculo se compoe por exemplo (Stoeffel), de 50 segmentos semelhantes, posouindo urna energía igual a 50, esse poder cahirá a 40 se supprimirmos 10 desses segmentos. Se a energía igual a 40 corresponder a energía do músculo normal, teremos reduzido o po- der do músculo a um grao sufficiente para permittir a acpáo dos antagonistas. Como, porem. supprimir a acpáo de certos segmentos do múscu- lo?. Seccionando acéo aberto os ramos nervosos motores que inner- vam esses segmentos,podendo a secpáo ser feita sobre diversos pon- tos do percurso do ñervo. O caso mais simples é aquelle em que se pode dissecar e seguir o ñervo até a sua entrada no músculo, como, por exemplo, na extremidade superior dos gastrocnemios. Sendo impossivel, assignala Stoeffel, seguir o ñervo até sua entrada no proprio músculo (quadriceps femural, flexores do joelho), intro- duzco um pequeño tenotomo, muito fino, seccionando urna porpáo muito limitada do ñervo. Caso nao se possa attingir o ramo motor de um segmento muscular determinado, faz-se o resecpáo parcial do ñervo. Se quizermos , por exemplo, enfraquecer o redondo pronador ou o grande palmar, atacamos com o bisturí o ñervo mediano ao nivel da parte media do brapo. Para diminuir a acpáo do tibial an- terior ou posterior, procuramos (na pantorrilha) o ñervo tibial an- terior ou o tibial posterior,privando-os de urna parte de suas fibras. Em publicapóes anteriores ao Congresso de Karlsruhe, procurou Stoeffel demonstrar que os troncos nervosos dos membros nao de- vem ser considerados como formapóes simples, mas,ao contrario,re- presentados pela reunido de diversos ramos motores e sensitivos iso- íados G^ber Nervenuberpflanzung bei schlaffen Lahmungen» Munch. Mediz. Wochenschrif. 1910. «Neue gesichstpunkte auf dem Gebiets der Nerven transplantation» Zeitschrifft für orthop. Chirurg. Bd. XXV, pag. 505. <Norschlage zur Behandlung des Glutaenslahmungen mittels Nervenplastik»-Deutsche Zeitschr , fur Chir. Bd. CVH-p. 241. Pode-se com effeito dissecar o tronco nervoso em suas diversas partes. Sobre o ñervo mediano de um cadáver fresco,e, em todas as. operapóes sobre o vivo, verifica-se, urna vez retirado o nevrilemma que o tronco do ñervo se divide de maneira a constituir un tuffo de ramos nervosos. Cada um désses segmentos nervosos representa a via motora para una porpáo determinada de músculo. Cada vía tem sempre urna posipáo especial no tronco nervoso, de sorte que,póde- se dizer, existe urna disposipáo topographica no córte transversal. A dissecpáo, o isolamento do ñervo e a secpáo da via motora exigem conhecimentos anatómicos precisos e urna technica rigoro- sa, principalmente no que diz respeito ás relapóes topographicas dos diversos filetes nervosos, no tronco principal. E' delicadissi- ma a dissecpáo no interior do nevrilema; só este deve ser pincado, sempre dissecando o ñervo d'entro d'ella, evitando a lesáo de parte importante do ñervo. Após a secpáo da via motora, ficam paralysados os diversos segmentos musculares correspondentes ás fibras nervosas, restan- do os outros segmentos no estado em que estavam. O espasmo nao mais pode se manifestar, por que é impotente para dominar a acpáO' 31 do antagonista. Os é conservada asseguram ao músculo a possibili- dade de acpáo,pois,o fimda intervencáo ¿exactamente impedir que o músculo perturbe o equilibrio muscular, conservando, porm. sua funcpáo. Como demostram todas as observapoes apresentadas pelo auctor,a funcpáo do músculo,anteriormente contracturado é sem- pre conservada. Individuos portadores de equinismo, podem, após a operapáo, executar com torca nao somente a flexáo mas ainda aextensáo do pé, emquanto distendem enérgicamente o tendáo de Achilles; sino foura queo triceps femural nao soffreu um ataque gra- ve em sua funcpáo. A operapáo descripta, practicada um modo correcto e perfeito, deve preencher un duplo fim: supprimir a principio a contractura •espastica, restabelecer em seguida a funcpáo do músculo que es- tava contracturado. Conseguese fácilmente o primeiro resultado, seccionándose a via nervosa motora. Dest'arte, nao preencheremos a segunda condiccáo, reduzindo a energía muscular até supprimir quasi sua funcpáo activa. Deve-se poisresecar na justa medida.com o máximo cuidado de que a secpáo nervosa seja incompleti, in- sufficiente. ou exagerada. No primeiro caso a contractura nao desapparecerá; no segundo, enfraquecere mos o músculo, tornando o incapaz de exercer suas funcpoes. Pódese determinar exactamente a seccáo que deve ser feita na via motora para obter o gráo de energía muscular desejado?. A ■esta questáo, responde affirmativamente o Dr. Stoeffel. Tomando em consideracpáoograo da contractura,aanatomía ephysiologia dos músculos contracturados, o valor dos músculos synergicos e dos an- tagonistas,é fácil determinar o parte maior ou menor do ñervo que deve ser seccionado. A pratica representa naturalmente grande pa- pel n'essa avaliacáo, e como, para todo methodo novo, aprende-se ém cada caso. Depois de enfraquecido o músculo contracturado, resta aug- mentar o poder dos antagonistas, o que se consegue com a gymnas- tica, a massagem e a electricidade. Sao as seguintes as vantagens da operapáo de Stoeffel: intervenpáo simples,pouco grave.de curta durapao, sem curativos repetidos e complicados, sem longo trata- mentó complementar dando rápidos e brilhants resultados. A'vis- ta da delicadeza da operapáo, será de boa pratica a todo aquelle que a desejar executar, estudar previamente no cadáver a topogra- phía, as relapoes e a distribuipáo dos ñervos, antes de intervir no vivo. Afim de nao allongar por demais esta conmunicapáo, deixo de relatar os muitas observapoes, no mais alto grao interessantes, do Dr. Stoeffel, á algumas das quas tive a felicidade de acompanhar na clínica do Prof. Vulpius, em Heildelberg. Confesso que a prin- cipio custei acceitar o processo operatorio tal qual era descripto por seu auctor, acabando porem por me convencer mediante os bri- llantes lesultados obtidos. Todos esses casos, todas as observapoes acham se minuciosamente descriptas nos Annaes do Congresso de Carsruhe, no 2.° volume do livro do Prof. Vulpius (Orihopadis- che operation's Lehre),e nos numero de Agosto e Setembro di 1911 da Munchener Medizinische Wochenschrifft. 32 Como era natural grandes foram as discussoes levantadas acerca d'essa intervenpáo, sobretudo no ultimo. Congresso Alle- mao de Orthopedia reunido em Berlim, onde estiveram reuni- dos homens da estatura scientifica de Lorenz, Lange, Vulpius, Kirmisson e outros, unánimes porem todos nos encomios ao Dr. Stoeffel pela engeniosidade do seu processo operatorio, que,sem duvida, os mais largos horisontes, veio abrir á cirugía nervosa. conclusóes: l.° Grandes sao os progressos últimamente apparecidos no tratamento das paralysias e deformidades consecutivas a afec- póes nervosas. 2.° Entre ellas destacase a operapáo de Stoeffel, visando as paralysias espasticas de media e pequeña gravidade. 3.° Nestss últimos tempos representa essa intervencpáo a acquisipáo mais notavel e mais delicada da cirurgia orthopedica. 4.° Para que a operapáo seja coroada de éxito é neccessario o conhecimento perfeito da topographia, physiologia e anatomía ner- vosas. 5.° O grande numero de observapoes ja archivadas, apesar das discussoes havidas, mostram á evidencia a verdade da idea e do processo operatorio. 6.° A vista dos estudos já feitos, nao devem ser lanpados ao abandono as crianpas portadoras de paralysias espasticas, princi- palmente quando consequencias de hemiplegias cerebraes e do- enpa de Little. DISCUSION El Prof. Speroni felicita al Prof. Gurgel tanto por la importancia del tema cuanto por haberle cabido la suerte de ser el primero que ha noticiado en Sud -América el procedimiento de Stoeffel; y le pregunta cual es el valor de este procedimiento operatorio comparado con la tenotomía, y si sus resul- tados son idénticos cuando lo ejecutan manos menos expertas que las del autor del método y las del conferenciante. El Prof. González Olaechea considera que con este procedimiento se ha dado un gran paso en la curación de estas afecciones. El Prof. Gurgel replica diciendo que en los casos simples se ha hecho la tenotomía, pero que trascurrido algún tiempo ha vuelto a presentarse la contractura al extremo que Stoeffel ha operado algunos enfermos en los que anteriormente se había ejecutado la tenotomía, intervención que no influencia la acción de los músculos antagonistas que es lo capital, y que en último análisis es la esencia de la operación de Stoeffel. III f\ tuberculose e as glándulas de secreto interna pelo Dr. Joaquín TPoreira da Fonseca Assistente e Libre-docentc de Clínica Médica da Facultad de Medicina de Rio de Janeiro (TRABALHO DA CLINICA E DO LABORATORIO DO PROF. COÜTO} A tuberculose e as glándulas de secregáo interna. Eis, sem du- vida, um assumpto de urna grande importancia e de urna in- contestavel actualidade!. De um lado, a tuberculose, este flagello terrivel que, dia a dia, furta a sociedade um elevado numero de seus elementos, e de outro lado, estes orgáos até ha meio seculo, mergulhados na mais comple- ta ignorancia, quanto a sua physiopathologia, e que, hoje, sao o fo- co para onde convergem quasi todas as attenqoes, quer dos physio- logistas, quer dos pathologistas!, Só n'estes últimos annos e que tem apparecido algunos trabal- hos que visam estudar as relaqoes entre a infecqáo bacillar e as glán- dulas endocrinicas, e esses mesmos se acham ainda apenas, esbo- zados. Por isso, cortamente, pouco pederemos adeantar a respeito, mesmo porque outras obrigapoes imperiosas nos inhibiram de sobre o presente assumpto prender toda a nossa solicitude, de modo que apenas trataremos do que ja tiver sido assignalado em medicina, juntando, sempre que nos fór possivel, o nosso pequeño contingen- te pessoal, fructo de nossa observando e de nossas pesquisas. A excedencia do assumpto, pois, nao e preciso realqar; nao só do agente infeccioso, que constitue a sua etiología, como tambem do papel saliente que na economia humana occupam as glándulas de secreqáo interna. O presente estudo pode sér dividido em dous capítulos: no pri- meiro trataremos da tuberculose follicular ou especifica, primitiva ou secundaria das glándulas endocrinicas;e no segundo da tubercu- lose inflammatoria ou especifica das referidas glándulas em presen- ta de urna infecqáo bacillar no mesmo ou n'outro orgao qualquer, principalmente no pulmáo. Certamente, por vezes teremos dificuldade em discernir o diag- nostico entre as manifestares frustas de urna tuberculose follicu- lar primitiva ou secundaria, d'esta ou d'aquella glándula de secre- gáo interna, e os symptomas provenientes de urna tuberculose in- flammatoria das mesmas. N'estas condiqóes cabe ao clinico criterioso avahar bem a sym- ptomatologia para ver si algo de positivo pode concluir a respeito, e si os dados forem infructíferos,e de bom alvítre sempre levar para 34 a peior das hypotheses, isto é,de urna tuberculoso follicular, e nes tas condipoes a therapeutica anti-bacillar estabelecida deve, com multo mais forte razáo,ser coajuvada por urna opotherapia sympto- matica. Nem sempre os symptomas apreciados podem sér refridos a urna só glándula de secrepáo interna, pois a correlapáo que entre ellas existe por intermedio de sueus hormonios, faz com que as le- sees que se apresentam n'uma glándula repercutam sobre as outras em geral. E'que desapparecida a synergia que entre ellas normal- mente se verifica, surge o desequilibrio endocrinico, de modo a se tornar complexo o quadro de suas manifestapóes. Além d'este factor que acabámos de falar, do rompimento do equilibrio synergico entre as glándulas de secregáo interna, por le- sáo n'uma só, temos aínda que memeionar as syndromas pluriglan- dulares endocrínicas, fructo de lesoes específicas ou inflammatorias de duas ou mais glándulas, conforme tem sido assignalado n'estes últimos annos. E'interessante o caso publicado em 1908por Claude e Gougerot: <um homem de 45 annos, que em seguida a urna atrophia dos testícu- los e dos orgáos genitaes, apresentou symptomas de tetania, depois •de oedema, de albuminuria, de asthenia; nos meses que precederam a sua morte, causada por tuberculose pulmonar, outros symptomas appareceram: um notavel espessamento da pelle, urna pigmentacáo cutánea e das mucosas, e urna hypotensao e asthenia extremas.» A necropse revelou lesoes tuberculosas de varias glándulas vas- culares sanguíneas e mui principalmente das supra-renaes e da thyreoide. Nós mesmos tivemos occasiáo de examinar um doente da clí- nica hospítalar do Prof. Austregesilo e observado pelo Dr. Cel- so de Sa BRiTO,em queuma syndroma de ADDisoMclassica se asso- ■ciava a urna forma frusta de acromegalia,com atrophia testicular, e cuja etiología era fóra de duvida sér a tuberculose. Renon insiste mesmo em que é frequente.naphymatose pulmo- nar, urna syndroma pluri-glandular endocrinica, hypophyso supra -renal caracterizada pelo abaixamento da tensáo arterial, rapidez do pulso,asthenia, sudando, insomnia, oliguria e diminuido do peso. Emfim, cada vez mais se multiplicam as communicapoes de syndromas pluri-glandulares , ovario-supra-renaes , hypophyso- supra-renaes, thyro-supra-renaes, etc., que tem como causa urna infeepao bacillar. Por vezes, esta infecqáo bacillar, como já acima dissemos nao se paténtela por folliculos específicos, situados ñas di- versas glándulas vasculares sanguíneas, mas sim é a tuberculose inflamatoria que n'ellas se installa sob a forma de esclerose, de ade- noma, etc., de qualquer degenerando ou de atrophia em seus ele- mentos glandulares. Mui provavelmente taes sao um bom numero de casos dos até hoje descriptos e cuya etiología nao foi pelos autores esclarecida. O infantilismo, o rachitismo, a osteomalacia, o nanismo , o gi- gantismo, e tantos outros estados mórbidos, cuja pathogenia segu- ra aínda se acha táo obscura, algunmas vezes, parecem encontrar a sua etiología na tuberculose, a qual atacando,sob a forma follicu- 35 lar ou inflammatoria, diversas glándulas de secrepáo interna dá co- mo resultado aquellas syndromas que nao passam de manifesta- res mórbidas pluri-glandulares endocrinicas. Como se explica que as glándulas de secrepáo interna sao táo atacadas pelos maleficios da tuberculose?. E'sem duvida, porque ás glándulas endocrinicas está reserva- do um papel antitoxico, de summa importancia, na defesa do orga- nismo, de modo que como sao encarregadas de neutralizar as diver- sas toxinas oriundas da infecpáo bacillar, de contrabalancear os seus maleficios, ellas, reagindo váo exercendo a sua funcpáo e, á medida da necessidade orgánica, váo multiplicando a sua actividade; mas, chega um momento em que a reacqáo e maxima, e d'ahi um passo surge o exgotamento, o qual torna a glándula de forte baluarte de combate que era outr'ora, um logar de menor resistencia, e, por- tanto, bem mais propicio aos maleficios do bacillo de Koch. Além d' isso, e sabido, que o microbio e suas toxinas, tem geralmente tan- to maior affinidade por um orgáo quanto maior fór a principio, a resistencia por este apresentada. TUBERCULOSE FOLLICULAR a). Hypophyse-. Os casos de tuberculoso follicular primitiva da hypophyse sao rarissimos a ponto de serem postos em duvida. Cushing cita urna observapáo em que havia um tubérculo solitario no centro da hy- pophyse, sem que o paciente tivesse nenhuma manifestapáo baci- llar para qualquier outro orgáo. Mas, geralmente, a tuberculoso hypophysaria é secundaria, e n'estas condipoes os casos citados já sao muito menos escassos. Por vezes, sao pequeños folliculos específicos disseminados em toda a glándula; outras vezes, ha confluencia, de modo a se formar urna massa caseosa, que pode occupar um só dos lobos do corpo pituita- rio ou mesmo toda a hypophyse. Como assignala HuLTER,as cellulas chromophilas desappare- cem gradativamente ao redor do foco tuberculoso. Essas lesbes hypophysarias provocam a dystrophia e a insuffi- ciencia da glándula, e d'ahi a symptomalogia conhecida: glycosuria, obesidade, syndroma adiposo-genital, perturbapbes do desenvolvi- miento, baixa da pressáo arterial, accelerapáo do pulso, etc.,podendo até occasionar a syndroma acromegalica. b). Thyreoide: A tuberculoso específica da glándula thyreoide passou durante muito tempo despercibida,a ponto de Rokitansky. em 1861. negar a sua existencia; mas hojé o numero de observapoes já se nao mos- tra mui raro. Mais commum na adolescencia e principalmente na infancia, que nos adultos e velhos, onde a forma inflammatoria é preferida é raramente primitiva e ataca mais o sexo feminino. Weijert cita um caso de tuberculoso primitiva da thyreoide, seguida de granulia generalizada. • Bruns, Schawartz e Leediard citam, cada qual, um caso de tuberculose da thyreoide,sob a forma de abcesso,que sendo retirado- foi seguido de cura do paciente. 36 A tuberculoso secundaria da glándula, porém, é maiscommum, principalmente na granulia. Chieri, por exemplo,em 96 tuberculosos chronicos encontrou, apenas, em 4 casos tubérculos na thyreoide ou sejám 4, 2 %, ao pa- :sso que em 4 mortos por tuberculoso aguda 3 apresentavam follícu- los bacillares na thyreoide ou sejám 75 % e em 11 fallecidos por granulia todos apresentam tubérculos na thyreoide. Fraenkel. em 50 necropses de tísicos viu 6 vezes a thyreoide bacillifera em 12% dos casos. Voelker em 3 creanqas,mortas de tubérculo miliar,sempre en- controu folliculos específicos na thyreoide. Hegard em 1.567 necropses de tuberculoso pulmonar chronica, notou somonte 5 vezes folliculos na thyreoide e em 52 casos de gra- nulia encontrou constantemente tubérculos. Brodier nunca percebeu formaqáo follicular na thyreoide em 230 necropses de phymatose chronica. Woelker e Fraenkel notaram o mesmo facto. Roger e Gar- nier, em 11 tuberculosos chronicos e Giraud em 36 necropses de phymatosos, dos quaes 4 de evoluqáo rapida'e 1 de marcha super- aguda, nunca perceberam lesees folliculares da thyreoide,ao passo que a tuberculoso inflammatoria era assignalada. Por ahi, vemos que a forma granulica tem preferencia para as lesoes especificas da thyreoide ao passo que a forma chronica pul- monar, raras vezes, é seguida de tubérculos n'esta glándula. As vezes, a bacillose da thyreoide, constituindo folliculos iso- lados ou solidarios, occasiona um verdadeiro bocio tuberculoso, que pode provocar phenomenos de compressáo sobre outros orgáos do pescoqo: é a forma cirurgica da affecqao. Mas, geralmente, os folliculos nao se apresentam táo volumo- sos, manifestando-se sob a forma de granulaqoes amarelladas, que se mostram perfeitamente na glándula, e de preferencia na peri- pheria. Roger e GARNiERestudaram bem a histología pathologica d'essas lesoes da thyreoide,onde nem sempre a cellula gigante se patenteia. Certamente que essas invasoes no parenchyma thyreoindeu traz como resultado manifestaqoes de insufficiencia glandular, des- de que o restante, conservado integro, nao seja sufficiente para, compensando e supprindo o déficit anatómico, sustentar o equili- brio normal das funeqoes thyreoideas. c). Paralthyreoides'. A tuberculose das parathyreoides tem sido, mui raramente, assignalada. Stumme cita una observaqáo propria de syndroma de Basedow em que a necropse.além das lesoes thyreoideas classicas, revelou tu- berculose follicular n'uma das glándulas parathyreoides. Ultimamente,Winternitz apresentou um bom trabalho-sobre a tuberculose das glándulas parathyreoides onde a seu respeito faz um estudo de conjuncto. Cita dous casos pessoaes, tendo ambos manifestado tetania, e em cujas necropses as parathyreoides se ma- nifestaram com tuberculose follicular adeantada. Carnot e Delion citam um caso de una mulher com tuberculose pulmonar, que apresentou dias antes de fallecer accessos de convul- 37 soes tetanoides, e em cuja necropse além das lesóes peculiares ao pulmáo, etc., foi encontrada esclerose da glándula thyreoide, bem como das parathyreoides internas e caseificaqáo bacillifera de urna parathyreoide externa, sendo que a outra parecía faltar. d). Suprarenaes'. De todas as glándulas vasculares sanguíneas sao as suprarenaes as mais preferidas para as manifestapoes especificas da tuberculo- so, primitiva ou secundaria; e justamente por isso é que o seu es- tudo tem sido o mais aprofundado pe los autores. Com a memoravel monographia de Addison,em 1855, sobre una syndroma clínica, que mais tarde, com muita razáo, foi deno- minada doenqa de Addison,é que a physio-pathologia suprarenal comeqou a ser estudada; e, dosde entáo, a tuberculoso d'esta glán- dula, pois outra nao era a etiología da syndroma de Addison, con- forme elle proprio descreveu, foi condecida sendo que até hoje tem apparecido numerosissimos trabalhos a respeito. A tuberculoso primitiva das glándulas suprarenaes, apezar de menos commum que a secundaria, tem sido, muitas vezes, assigna- lada.Assim pelas estadísticas de Elsasse, em 1906,em 549 casos de syndroma de Addison,416 eram de etiología bacillar e d'esses 416 havia 96 de tuberculoso primitiva o isolada das suprarenaes ou 23% dos casos, 235 de tuberculose secundaria ou phymatose pulmonar ou 57 % e 85 acompanhados de tuberculose generalizada ou 20 % A tuberculose especifica suprarenal póde tomar diversas for- mas, desde a tuberculose hypertrophica da glándula ou tuberculo- ma suprarenal. até o abcesso frió, a tuberculose miliar, a tuberculo- se isoiada e a tuberculose caseosa diffusa, sendo essas duas ultimas as mais communs. Quanto á symptomatologia resultante d'esta bacil lose das glán- dulas suprarenaes podemos dividir em duas categorías: na primei- ra inscreveremos a forma classica da syndroma de Addison e na segunda a syndroma clínica de insufficiencia suprarenal pura, tam bem chamada forma frusta ou incompleta da doenca de Addison. I)-Syndroma de Addison. Quem fala em syndroma de Addison diz,geralmente, tubercu- lose chronica das glándulas suprarenaes; mas, comtudo, outras etio- logías tém sido apontadas, com exames anatomo-pathologicos se- guros, para explicar o apparecimento de tal syndroma. Nem outra cousa devia ser, si a symptomatologia addisoniana depende nao da etiologia, mas sim da localizaqáo da lesáo na glándula suprarenal! O que se pode dizer é que a tuberculose tem realmente urna grande affinidade para as glándulas suprarenaes e que a syndroma de Addi- son dependente de lesao en taes glándulas, tem por isso como sua principal etiologia a infecpáo bacillar. As estatisticas de Elsasse, por nos já citadas, bem demonstram a veracidade d'isso, cois em 549 casos de syndromas de Addison encontrou 416 de origem tu- berculosa ou 76 %. Como sabemos, as glándulas suprarenaes,sem duvida, a mais importante das glándulas endocrinicas, comprehendem duas ca- madas: urna peripherica ou cortical, de natureza epithelial e outra central ou medullar, de natureza chromaffina. 38 A cortical, depois de formar diversas qualidades de lipoides, está encarregada da funcpáo anti-toxica etc., e a medullar ou para- ganglio suprarenal está investida de capitaes funcpbes dependen- tes do papel que no organismo exerce a adrenalina, seu principio activo. Nao queremos entrar pe lo ámbito da physiologia suprarenal porque este nao é o nosso fim, apenas chamamos a attenpáo sobre o que ha pouco escrevemos para melhor podermos avahar que as le- sees tuberculosas que se assestam na medullar merecem outra im- portancia e sao mui mais graves que as da cortical.Tanto isso é ver- dade que a syndroma de Addison,segundo as recentes pesquizas de Wiesel,se caracteriza geralmente por urna hypoplasia especial de todo o systema chromaffino, de origem bacillar, que secundaria- mente ataca a camada cortical. A theoria de Koeralkascheff, de que na syndroma de Addison se trata,táo sómente, de una lesao tuberculosa da camada cortical, foi completamente negada por Wiesel, Neusser eusser e outros, que demostraran o seu engano. Nao ha duvida que se pode notar tuberculoso das glándulas su- prarenaes, mesmo da camada medullar, aínda que mui rarissima- mente,sem asymptomatologiada syndroma de ADDisoN'.mas n'esses casos, como provou Wiesel, trata-se de anomalías, que tem ex- plicapáo na supplencia exercida na funepáo adrenalinigenica dos demais orgáos chomaffinos au paraganglios, que se acham espalha- dos por todo o organismo, os quaes se mostram hyperplasicos e em hyperfunepáo. Quanto a camada cortical, esta parece nao ser im- prescindivel a vida normal do organismo,de modo que as suas lesbes pouco influem, mesmo porque outras glándulas, formadoras tam- bem de lipoides, suppriráo a sua defficiencia na funepáo antitoxica por ella exercida. A theoria nervosa para explicar a syndroma de Addison,por lesao do sympathico abdominal, tambem foi abandonada, pelo me- nos, na grande maioria dos casos. Geralmente as lesoes do plexo solar, etc., na doenpa de Addison,sao secundarias as lesoes das su- prarenaes; mas, comtudo, urna lesao do sympathico abdominal, dos ñervos esplanchnicos, que sao os ñervos secretores e trophicos das glándulas suprarenaes, podem, mas raras vezes ser a causa de una syndroma de Addison,que só se manifestará depois que,secun- dariamente, as suprarenaes se apresentarem lesadas ou perturba- das ñas suas funepoes. A melanodermia addisoniana, na verdade, parece ter como ex- plicapáo unma lesao nervosa periglandular, do sympathico abdomi- nal,apezar de alguns autores pretenderem atribuil-a á influencia, táo somente,da glándula suprarenal. A syndroma de Addison se ca- racteriza por diversos symptomas, dos quaes apenas mencionare- mos os principaes, sem demais considerares, para nao dilatar as nossas palavras, e mesmo porque a sua symptomatologia é por to- dos conhecida: asthenia e fadiga musculares, hypotensáo, linha branca (?), perturbapbes nervosas e gastro-intestinaes, etc., cache- xia e morte. Comtudo a tríade symptomatica classica é: asthenia muscular, hypotensáo e melanodermia. 39 Sem melanodermia nao podemos chamar syndroma de Addi- son, mas sim syndromas de insuficiencia das glándulas suprare- naes ou apenas formas frustas da syndroma de Addison. Na nossa opiniáo quando a meladonermia precede o resto de symptomatologia addisoniana, quer dizer que o sympathico abdomi- nal foi o primeiro atacado e secundariamente as suprarenaes e essas casos offerecem evoluqáo mais lenta, ao passo que quando a asthe- nia e a hypotensáo precedem a melanodermia, quer dizer que as su- prarenaes foram as primeiras atacadas pelo infecpáo bacillar e em segundo logar o sympathico abdominal, e n'essas condipoes a evo- luqáo é mais rapida e a morte mais prematura. Observamos diversos casos de syndromas de Addison, dos quaes dous por tuberculoso primitiva das suprarenaes,os outros por secundaria a lesdes bacillares do pulmáo e mais dous aínda continua mos a observar ha longo tempo, e n'esses a syndroma se installou pela melanodermia. Por vezes, á syndroma de Addison se associa urna série de perturbares nervosas de orden mental, verdadeiras encephalopathias, taes como abulia,tristeza, delirios, manías, con- fusáo mental,etc., conforme tivemos occasiao de observar n'um dos nossos casos, em que a necropse e o exame histo- pathologico reve- láram tuberculoso primitiva das glándulas suprarenaes. As syndromas de Addison podem aínda tomar a forma de evo- lupáo sub-aguda, como n'uma de nossas observapoes e mui raramen- te a forma aguda. II).-Syndromas de insuficiencia suprarenal puraou formas frustas das syndroma de Addison. N'esses casos a melanodermia nunca está presente, ao passo que os domáis symptomas se encontram no paciente, sem comtudo serem necessarios todos ellos. A forma lenta d'essas syndromas é menos commum que a sub- aguda e a aguda. Isto se explica pela razáo de que a melanodermia sendo, como parece, causada por lesáo sympathica peri-glandular e abdominal, apparecendo nos casos de evolupáo chronica, como geralmente, sao as symdromas de Addison,taes casos de syndromas puras de insu- fficiencia suprarenal, redundariam mais cedo ou mais tarde em syn- dromas de Addison verdadeiros por propagapáo do processo mórbi- do ao sympathico ambiente. As formas lentas se assemelham em tudo á syndroma de Addi- son, só que n'ellas falta sempre a melanodermia. As formas agudas e sub-agudas se caracterizan pelo quadro classico de urna insufficiencia aguda ou sub-aguda das glándulas su- prarenaes, evoluindo as primeiras em alguns días e as segundas em semanas ou mezes. Na sua symptomatologia podemos notar: dores abdominaes e lombares, anorexia, vómitos, diarrhea profusa, aba- timento, prostapáo, hipothermia, hypotensáo, pulso mínimo, ten- dencia ao coilapso; ou mesmo agitapáo com delirio e febre. Além d'essas formas tem sido notadas outras de carácter tam- bem bastante grave; é a forma pseudo-peritonitica de Ebstein; a pseudo-appendicitica de EwALDjé a pseudo-cholerica de HECFORD;é .a pseudo-meningitica de SERGENT;é a apoplectiforme de Arnand e 40 mesmo a morte súbita, que podem ter a etiología bacillar. Mais nos estendemos sobre a tuberculose das glándulas suprarenaes porque essas tém merecido de nós alguns annos de estudo e mais nao dire- mos a respeito em vista de um pequeño trabahlo que sobre as mes- mas, egualmente apresentamos a este Congresso. e). Páncreas'. Diremos, apenas, algunas palavras sobre a secrepoo interna do páncreas,porintermediodesuas ilhótas de Langerhaus,pelas quaes o bacilo de Koch mantem urna certa affinidade;deixando de parte a sua secrepáo externa, por intermedio do sueco pancreático, com o- qual nada temos que ver. A tuberculose follicular pancreática pode ser primitiva ou se- cundaria, apresentando diversos aspectos: limphoma tuberculoso do páncreas ou forma pseudo-neoplasica, abeesso frió, forma granu- lica, forma com tubérculos e forma esclero-caseosa. Considerando as ilhótas de Langerhaus como formadoras de' fermento glycolytico, e mais como encarregadas de manter o equi- librio do vagotonus e do sympathico-tonus, excitando aquelle e mode- rando este, em antagonismo á acqao da adrenalina do systema chromaffino , comprehenderemos qual a importancia que pode apresentar urna lesáo em taes ilhótas endocrinicas. Certamente,uma lesáo generalizada atodo o páncreas oua gran- de parte d'elle é que poderá trazer a symptomatologia decorrente da suppressáo de sua secreqáo interna, porque basta urna pequeña parcella de ilhótas da Langerhaus intactas para contrabalanqar o «déficit» anatómico, entrando em hyperfuncqáo. Provavelmento os casos de glycosuriá por tuberculosa pancreática encontram a sua explicaqáo na ausencia do seu fermento glycolytico. TUBERCULOSE INFLAMMATORIA Táo bem estudada por Poncet e LERiCHE.a tuberculoso inflam- matoria reconhece como causa as toxinas bacillares que, partindo de um orgáo,váo provocar em outros orgáos ou no mesmo, onde se.. acha o foco tuberculoso, processos reaccionarios ou inflammapáo os quaes acabam por determinar lesoes mais ou menos profundas e dos mais variados aspectos. As glándulas de secrepáo interna temna tuberculoso inflam- matoria um importante capitulo para a sua pathologia. A principio reagem ás toxinas que Ihe váo causar os maleficios, mas finalmente acabam por apresentar fallencia, em vista da perseverancia do ini- migo e da intrepidez de ataque; como resultado d' isto entramas glándulas endocrimicas em hypofunqáo, tornando-se insufficien- tes. Muitas lesoes inflammatorias de caracteres mais variados que até ha pouco tempo nao encontravam urna etiología segura que as explicasse sao hojé relacionadas á tuberculose, depois dos estudos de Poncet, e nesse numero estáo as tuberculosos especificas das glándulas endocrinicas, forma esta mais commum que a follicular. a) Hypophyse'. As mamfestaqoes da tuberculose inflammatoria da hypophyse sao muito mais frequentes que as folliculares. Apresentam- se sob 41 o aspecto de alterapóes diffusas do estroma e do parenchyma glan- dulares. No arcabonpo conjunctivo intersticial notase proliferapáo de seus elementos, acompanhada de esclerose. Nos el-ementos nobres do parenchyma glandular modificapoes pathologicas sao observados, taes como degenerapóes que denunciam,si ñau um hypo-funcciona- mento, pelo menos urna dystrophia de seu endocrinismo. Torri, Leper e Esmonet, De Vecchi e Bolognesi, Tham e Garnier, Delille, Dialti, Verga, Prucet e Leriche e tantos- outrostem encontrado em tuberculoses pulmonares e últimamente em experiencias de laboratorio, lesoes de tuberculose inflammato- ria da hypophyse,combinando muitas vezes com manifestapoes de seu hypo-funcionamento. Alguns autores, porem crem se tratar as- vezes de hyperfuncpoo. Caselli e Lemois encontraram á hypophyse dos tuberculosos,, muitos vezes, augmentada de peso, mas isto nao indica que ellas es- tivessem em hyper-funccionamento, porque a esclerose podía ser a causa da sua hypertrophia. Torri em 7 casos de tuberculose notou geralmente, hyperplasia das cellulas chromophilas da hypophyse.. com a calloidepouco abundante. Garnier e Tharm, em 23 casos de tuberculose pulmonar, per- ceberam um ligeirohyper funccionamento da hypophyse nos formas- de evolupao rapida e quasi sempre na phymatose chronica havia dystrophia glandular ou mesmo hypopituitarisme. Poncet e Leriche citam casos de syndromas„ hypophysarios, em que reconhecem a etiología na tuberculose inflammatoria, taes como syndromas adipose-genitaes de Frohlich, de obesidade, acro- megalia, etc., b) Thyreoide'. A tuberculose inflammatoria da thyreoide encontra-se muito mais fácilmente que a follicular, bem com é mais frequente que a. da hypophyse, e menos que a das glándulas suprarenaes. Podemos dividir a tuberculose inflammatoria da glándula thy- reoide em duas phases: na primeira a glándula reage ós toxinas- bacillares e entra em hyperfuncpao e d'ahi os symptomas que d'isto- decorrem e na segunda já se nota a deficiencia de sua secrecpáo,cau- sada pela hyperfuncpao, resultante da tuberculose inflammatoria, que invadiu a glándula. No periodo de pretuberculose, no de germinapáo, certos phe* nomenos mórbidos observados podem ser explicados por um hyper- thyreoidismo, simulando urna forma frusta da syndroma de Graves Basedow, o que se explica por urna reaccáo de defesa, destinada a neutralizar as toxinas tuberculosas e a proteger d' esta maneira o organismo contra os maleficios da infecpáo bacillar: é a funcpáo an- titoxica da glándula thyreoide em exercicio. A tachycardia, os palpitapoes, o nervosismo, a irritabilidade exaggerada, tremores das máos, etc., tudo isto nos leva a crer no- hyperthyreoidismo. A exophtalmia, por vezes bem accentuada que se encontra, geralmente, na pretuberculose, outra explicapáo nao tem senáo na hyperfuncpao da thyreoide, cujo harmonio em maior quantidade vae excitar o sympathico ocular, provocando a exophtalmia. 42 Essa exophtalmia, as vezes, só sé denuncia por un certo bri- llo ou vivacidade dos olhos. A tuberculoso avancando, surge o déficit funccional da glán- dula e a symptomatologia muda o seu quadro, denunciando as mais variadas formas de hypothyreoidismo, onde o cortejo symptoma- tico se differencia em muitos aspectos. Dir-se-ia que a glándula thyreoide, com' parece, produz urna multiplicidade de hormonios differentes, cada um encarregado de una dada funcqoo e conforme as lesbes da glándula, as manifestares mórbidas se diferenciariam por deficiencia d'essem ou d'aquellas secreqoes, constituindo certos symptomas da phymatoue. As vezes, porem, a syndroma basedoniana notada na pretu- berculose permanece e urna verdadeira syndroma de Graves-Base- dow, de origem bacillar, se instaba. Estes casos devem ser observados quando a phymatose nao seguui a sua evolucqáo avassaladora, persistindo na sua fórma frus- ta, ou entáo curando-se clínicamente,isto e, calcificando-se, enkys- tando-se, cicatrizando-se, etc., Morin notoumesmo urna relaqáo entre o volume da glándula thyreoide e a evoluqáo da phymatose, e para elle, os indivi- duos com a glándula normal ou hypertrophiada resistem mais á infecqáo que os de glándula atrophiada. A existencia de bocio em muitas tuberculoses inflammatorias da thyreoide nao indica hyperfuncqáo, mas sim hypofuncqáo, ou dystrophia, pois'aquelle augmento de volume é fructo de urna dege- neraqáo doselementos glandulares da thyreoide e de urna hyperplasia e esclerose do tecido connectivo de seu estroma. Geralmente é a atrophia que predomina nos últimos periodos da tuberculose; Roger e Garnier encontraran! glándulas thyreoi- des, apenas, com 13, 11, 10, e mesmo 9 grammas. Morir, em 348 casos examinados de phymatose pulmonar en- controu, na necropse, 82 thyreoides atrophiadas ou sejam 24 %. Grand em 24 thyreoides de tuberculosos em que teve occaqáo de fazer a necropse, encontrón 12 vezes atrophiada ou 50 % Como lesoes da tuberculose inflammatoria da thyreoide pode- mosencontrar a esclerose a qual Roger eGARNiERConsideram quasi como que constante na phymatose pulmonar adiantada; parecendo que esta recqáo conjunctiva é funcqáo directa da evoluqáo chronica de infecqáo bacillar. A esclerose é tanto mais abundante quanto mais lenta é a evo luqáo da phymatose, e é pouco pronunciada ou mesmo falta na for- ma da marcha rapida. Além da esclerose manifestam-se, muitas vezes, lesoes paren- chymatosas de tecido glandular. Segundo Giraud a quantidade de iodo da glándula thyreoide diminúe muito quando a esclerose é abundante, isto é na for- ma- da evoluqáo chronica e augmenta muito quando a esclerose nao apparece ou é quasi nulla, como ñas formas rápidas. Aínda se pódem notar adenomas, thyreoidites canceriformes, etc. de origem inflammatoria tuberculosa. O rheumatismo tuberculoso tem sido, por algunos autores, 43 identificado do rheumatismo thyreoiden, de origem inflammatoria tuberculosa. c) Paralhyr&oidas: Quanto a tuberculose inflammatoria das parathyreoides nada de positivo se tem apurado a nao ser que se queiram athibuir a esta pathogenia certas syndromas indicadoras de insufficiencia para- thyreoidea, cuja etiología está aínda indeterminada, no que acredi- ta Winternitz. d) Suprarenaes: As lesoes das glándulas suprarenaes na tuberculoso pulmonar tem merecido por parte dos autores numerosos trabalhos. Letulle descreveua suprarenalite nodular hyperplasica, Pe- lhet e Opfenheim os adenomas, Amamd as hemonhagias, Orth e Simmonds a atrophia simples, Bernard e Bigard a esclerose com hyperpinephria, .Sezary as suprarenalites esclerosas; Poncet e Leriche chamam a attenqáo sobre a frequencia da tuberculosa imflammatoria simples das glándulas suprarenaes. Nos tuberculosos,as suprarenaes sao consistentes, as vezes aug- mentadas no volume, outras vezes, extremamente atrophiadas chega,ndo a pesar ambas 2 a 3 grammas somente. Nota-se esclerose diffusa, con hyperplasia do tecido conjuncti- vo. Nem sempre essa esclerose é generalizada a toda glándula, po- dendo ser parcial, localizada. As degenerares gordurosa, amyloide, etc., podem ser encon- tradas. Em fim esses sao os dados anatomo - pathologicos, que redum- dam numa hypoepinephria, mais ou menos, accentuada nao só da camada cortical ou antitoxica, como da medullar ou adrenalino- genica. Por vezes, podem surgir phenomenos de hyperepinephria, e nesses casos a hypertensáo arterial e um symptoma commum, che- gando mesmo a provocar a hemoptyse tuberculosa, conforme que- rem BARBARY,assim como a hypertrichose, segundo Aeert e Lan- NOIS. Como acima dissemos a hypoepinephria é a regra na tuberculo- so pulmonar, conforme tivemos occasiáo de verificar em dezenas de pesquizas nossas; e muitos dos symtomas assignalados na phyma- tose pulmonar podem ser atribuidos a esse hypofunccionamento su- prarenal. A hypotensáo dos tuberculosos, que cada vez mais se accentúa á medida que o proccesso mórbido caminha.'póde ser nao só papel da acpáo directa vaso-dilatadora, hypotensora dós tuberculinas, como tambem indirecta das mesmas, diminuindo a secreqáo da adrena- lina pelo systema chromaffino. Esta hypoadrenalinemia é funcqáo da esclerose provocada pelos toxinas bacillares sobre o systema chromaffino, e por essa razáo nao se pode explicar o atheroma e a arterio-esclerose dos phymatosos, senáo por urna acpáo esclerosan- te, especifica, directa dos toxinas tuberculosas. A asthenia, a fadiga muscular, a tachycardia, as crises asysto- licas passageiras, a tendencia ao coilapso, outra explicaqáo patho- genica nao tem senáo na hyprepinephria, ja consignada. 44 As dores, algias, depressáo mental, desanimo, e outras mani- festagóes nervosas tem sido attribuidas as glándulas suprarenaes. A amyotrophia diffusa dos tuberculosos, consideravel, sem lesoes nervosas, segundo Sezary seria devida, na grandde maioria dos casos, á suprarenalite esclerosa, á insufficiencia suprarenal; pois é sabido que as secregoes suprarenaes tem urna incontestavel ■acgao sobre a nutrigáo muscular. A anorexia, os vomites, a prisáo de ventre ou a-diarrhéa, para algums autores, encontram sua origem na hypepinephria, bem como a pigmentagáo cutánea dos tuberculosos. Yulgamosnos,porém que as suprarenaes pódem, sem duvida, provocar taes symptomas directamente, mas nos parece mais racional attribuil-os ao sympa- thico abdominal, ao plexo solar, tantas vezes lesado na tuberculose pulmonar. Talvez que essas lesoes sejam secundarias as dos suprare- naes. Em fim, aínda outros symptomas, que constituan o addisso- nismo dos tuberculosos, pódem encontrar na hyprepinephria a sua pathogenia. e) Páncreas'. As lesoes inflammatorias tuberculosos dos ilhótas de Langer- haus tem sido assignalados pelos autores. Cornil, Carnot e Amet, Gilbert e Weil, Salomón e Halbrou, Monier, Chabrol, Klippel, e tantos outros tem demonstrado a pancreatite esclero- sa, podende trazer como syndroma a diabetes pancreática com todo o seu vasto cortejo symptomatico. As'vezes,adiabetes precede as manifestagóes da phymatose pul- monar,como assignala Griesinger em 100 diabéticos que 43 morre- ram tísicos pulmonares,© que foi confirmado porFRERiCHS, Legen, Williamson. Quem sabe si as toxinas do bacillo de Koch, assesta- do aqui on acolá, atacando primeiro as ilhótas de Langerhaus, que tem para as tuberculinas urna affinidade particular, provoquen entáo a deabetes, antes de qualquer outra manifestagao? Esta de- clarada, a resistencia do organismo diminue em extremo e o campo de acgao dos maleficios de bacillo de Koch se torna mais propicio; tal como se da para com a thyreoide e as suppruenaes. OPOTHERAPIA NA TUBERCULOSE Ultimamente a opotherapia tem sido empregada principalmen- te como therapeutica symptomatica da tuberculose. Os extractos orgánicos sao administrados de preferencia pela via buccal, sendo que a via hypodermica ou intravenosa ainda nao entrou na pratica corrente, como seria para desejar; pois, os prin- cipios activos que taes extractos encerram, lipoides ou albuminoi- des, fora de duvida, quando ingeridos, soffrem a acgáo desdobra- dora dos fermentos digestivos, de modo que ao serem absorvidos ja nao mais sao os mesmos principios activos ou hormonios, mas sim phases ultimas de sua desintegrando mollecular. Sómente a adrenalina tem a prerogativa de poder ser inyecta- da, sem os inconvenientes que apresentam os extractos orgánicos. 45 a). Hypophyse: Recomendado sobretudo por L.Renon eA.DEULLEa opothera- pia hypophysaria parece melhorar certos symptomas na tuberculo- lose; levanta a pressao arterial, diminúe o numero de pulsapáes, dá- Ihes a maior energía e amplitude; favorece o appetite, acalma as insomnias, augmenta a diurese, combate a sudapao, emfin melho- ra o estado geral do paciente. A dose, pro die, é de 0,10 a 0,20 cen- tigrammas numa capsula de extracto total hypophysario, durante 15 a 20 dias seguidos, parando-se depois durante 10 días, para en seguida de novo comepar a mesma opotherapia. b) Thyreoide: O extracto thyreoideu augmenta o poder anti-toxico do orga- nismo á infecpáo bacillar, bem como o indice-opsonico conforme as pesquizas de Fossin, Marbe, Stepanofe, Frugoni e Grixoni, e por isso tem a sua applicapáo na therapeutica anti-tuberculosa,con- firmada pelo methodo experimental em animaes. Além do que, ñas phymatoses de evolucpao lenta, aonde se nota hypofuncpao da thyreoide, a opotherapia thyreoide a tem cabimento. Nos pacientes fácilmente febris, com tachycardia nao é con- veniente administrar a thyreoide. No rheumatismo chronico tuberculoso, cuja pathogenia tem sido identificada ao rheumatismo hypothyreoideu o extracto da thyreoide tem sido empregado. A dose, pro die, é de 0,02 a0,03 centigrammas e nao mais, tendo- se o cuidado de examinar o numero de pulsapbes do paciente e de parar de quando en vez a medicapáo por alguns dias. c) Suprarenal: A opotherapia suprarenal é urna das mais estudadas e experi- mentadas, nao so ñas formas classicas ou frustas da syndroma de Addison. onde o seu emprego recebe plena razáo, como tambem com bastante cabimento, parafazer desapparecer certos symptomas que decorrem de urna hypoepinephria, táo commum no curso da phymatose pulmonar. A opotherapia suprarenal na tuberculoso pode-se referir ou á adrenalina ou as extracto total da glándula, ou sómente á camada cortical (corticina dos italianos) ou sómente á camada medullar (pa- ra -ganglia dos italianos.) Ultimamente, adrenalina tem sido empregada, aproveitando- se o seu papel de favorecer a calcificapáo dos tecidos, como coadjun- vante do tratamento pela recalcificapáo de Ferrier. Nessas condicóes devem-se addicionar 3 a 5 gottas de adrena- lina millesimal em cada capsula com a formula de Ferrier, de mo- do a se tomar 6 a 10 gottas mais ou menos por dia, durante urna semana, seguida de longo descanpo. Comtudo, com este tratamento deve-se estar attento si a pre- ssáo arterial, se eleva muito e si o individuo é hemoptoico, cir- tancias essas que contra- indicam o emprego da adrenalina, segun- do Sergent. O extracto suprarenal é dado na dose de 0,10 a 0,30centigram- mas por dia, tendose sempre o cuidado de evitar symptomas de hyperepinephrismo. 46 d) Páncreas: Ultimamente, a opotherapia pancreática tem sido muito apre- ciada, principalmente nos l.° e 2.° periodos, onde os seus beneficios, segundo Loper e Esmonet, parecem ser reaes; ao passo que nos tu- berculosos cavitarios é contra-indicada. A dose é 0,25 a 0,50 centigrammas em urna capsula keratiniza da ou de gluten (gastro-resistente), podendo chegar a 2,3 grammqs. por día. O appetito reapparece, ha augmento do peso, e surge urna mel- hora no estado geral do paciente. e) Figado-. A opotherapia hepática desde longos annos é apregoada no- tratamento da tuberculose, pois outra cousa nao é o oleo de figado- de bacalhao. Gilbert, Carnot, Triboulet, Daniel, Brunnetc Rolland aconselham-n'a principalmente quando ha a insufficiencia hepá- tica, táo patente na phymatose, como excellente meio anti-hemop- toico e como favorecendo a remineralizagáo do organismo. Lemoine e Gerard,bascando no papel anti-toxico dos lipoides. aconselham insistentemente a opotherapia biliar, sob a forma de paratoxina, que é urna variedade de cholesterina extrahida da biles mediante o ether de petróleo. A opotherapia esplenica, recentemen- te indicada por BAYLE,a ganglionar,^. medullar^ ovariana,^ testicu- lar, a muscular ou zomotherapia de Richet e Hericourt, a sanguí- nea, a pulmonar, a gástrica, etc., todas ellas apresentam a sua applicaqáo racional e pratica nesses ou naquelles symptomas, de modo, que o clínico deve d'ellas Jangar máo, consoante a sympto- matologia apresentada pelo paciente. Alguns extractos orgánicos visam nao a therapeutica sympto- matica mas sim combater directa ou indirectamente o bacillo de Koch e suas toxinas, taes como a opotherapia thyreoidea, a esple- nica, a biliar (paratoxina), etc., A opotherapia associada, isto é, a administragáo combinada de- extractos de diversos orgáos tem sido, tamben, preconizada na therapeutica antituberculosa. Assim a opotheropia esplenica com a hepática e thyreoidea; a hypophysosuprarenal; a hypophyso-ovariana, etc. CONCLUSÓES a). As glándulas de secregáo interna exercem um preponde- rante papel na defesa do organismo contra os maleficios do bacillo- de Koch. b) As glándulas de secrepáo interna soffrem, commumente, esses maleficios causados pelo bacillo de Koch. c). Atuberculose das glándulas de secrepáo interna pode ser: especifica ou follicular e especifica ou inflammatoria. d). Quando especifica pode ser: primitiva ousecundaria,sen- do esta mais frequente que aquella. e). Quando inflammatoria é provocada pelas toxinas tubercu- 47 losas, provenientes de um foco bacillifero, situado ou no mesmo or- gáo ou n'outro qualquer, principalmente, no pulmáo. f). A tuberculose inflammatoria se manifesta, geralmente, por escleroso intersticial, mais ou menos, accentuada e por degenera- rapáo das cellulas do parenchyma glandular. g). No comeqo, emquanto houver reacqao do parenchyma, a glándula endocrinica atacada pode, as vezes, manifestar um certo hyperfunccionamento. h). Quasi sempre,porém,se nota insufficiencia ou dystrophia endocrinica, principalmente nos periodos adeantados da affecqáo tuberculosa. i). Estes estados mórbidos de hyperfuncpáo, insufficiencia ou dystrophia glandulares endocrinicas,se traduzem ou pela symp- tomatología classica que os caracteriza ou mais frequentemente pe- las suas formas frustas ou incompletas. j). A syndroma de Addison.de etiología, geralmente, tubercu- losa, e cuja lesáo pathogenica se assesta ñas glándulas suprarenaes e sympathico peri-glandular caracteriza o typo da insufficiencia endocrinica. k). A insufficiencia endocrinica, de etiología tuberculosa, é, geralmente, de evoluqáo chronica, podendo comtudo, aínda que menos frequentemente, ser de marcha sub-aguda ou aguda. 1). A tuberculose atacando, ás vezes, varias glándulas de se- creqáo interna provoca verdadeiros syndromas plurigandulares en- docrínicas. m). A opotherapia encontra, na tuberculose,o seu emprego, quer como therapeutica symptomatica,quer para combater directa ou indirectamente o bacilo de Koch. n) A opotheraphia, na tuberculose,pode ser singular ou asso- ciada, consoante a symptomatologia apresentada. BIBLIOGRAFIA (I) Achard el Foix-Insuífisance surrénale par tuberculoso primitivo. «Soc suéd. des hop.» 28-5-1909. (2) Aurelio Giovine--Patología delle capsulo surrenahi. Napoli. 1910. (3) Azam-Syndróme d'insufíisance hypophysaire auxcours des maladics loxi- infectieuses. Thése de París. 1907. (4) Bailes-Lésions des capsules surrénaíes dans la tuberculoso. «C. R. delaSoc. de Biol»p.194.1908. (5) Barbier-Tuberculose pulmonaire.m «Maladies des Poumons» Nouveau Trai- té de Médecine et de Thérapeutique» de Gilbert et Thoinot. Vol.29,1910. p. 505,511. (6) Bayle-L'opothérapie splénique. Traitement spécifique de la tuberculoso. «Revue de Médecine» 10-6---1910. 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El uso de la adrenalina, que había sido descubierta sólo en 1901, no pudo hacerse sino algún tiempo después. En 1903, los doctores Madame Bullowa y D. M. Kaplan, de Nueva York, iniciaron una serie de experiencias para encontrar un tratamiento racional del acceso asmático. Hasta entonces, sólo dos teorías patogénicas eran las que esta- ban más en boga para explicar la sintomatología de la enfermedad: la contracción espasmódica de las fibras musculares de las ramifi- caciones bronquiales y la congestión de la mucosaa bronquica, por hipotonia vascular; ambas causas podrían producir, así se creía, un obstáculo á la libre circulación del aire. Los doctores neo-yorkinos arriba citados, partiendo de la base de haber constatado repetidas veces la ineficacia de los antiespas- módicos usados más frecuentemente para combatir los paroxis- mos del asma, pensaron que sería fundado, tomando como más ra- cional la teoría de la congestión vascular de la mucosa bronquica, probar medicamentos vaso-constritivos, entre los cuales figura en primera línea el clorhidrato de adrenalina, que ensayaron en inyec- ciones hipodérmicas. El resultado de estas experiencias no pudo ser más satisfacto- rio: numerosos enfermos sometidos a esta medicación en el Hospital de Inválidos Crónicos de Nueva York fueron rápidamente aliviado (1) Semaine Médicale. 1902- pág. 144. 51 (dos de sus ataques, aún con dosis que no pasaron de 3 á 6 gotas de la solución al milésimo de clorhidrato de adrenalina. Ya en aquella época los autores citados pudieron constatar la ■mayor eficacia de la administración por la vía hipodérmica. Dada la adrenalina al interior, dicen ellos, ó haciendo pulveri- .zaciones de soluciones de esta sustancia directamente en la gargan- ta, no se producen sino resultados negativos. (2). En cambio, con las inyecciones hipodérmicas obtuvieron siem- pre un efecto sorprendente, que justificaba de sobra las conclusio- nes.a que arribaban en su trabajo y que eran las siguiente: x<l. Administrada hipodérmicamente la adrenalina es capaz de detener los ataques de asma en 2 a 20 minutos». «2. La dosis debe ser la suficiente para producir el efecto vaso- constrictor general rápidamente; bastan de 3 a 6 gotas de la solución de adrenalina al 1 por 1000 en una sola dosis o en dosis divididas para los adultos» (3). Después numerosos experimentadores han podido comprobar ios buenos efectos producidos por la adrenalina en los paroxismos •asmáticos, especialmente cuando se usa en estos pacientes por la vía hipodérmica. IcnsoN,de Chicago, SAVAGE,de Ohio, BHADENji,de Londres y muchos otros han aportado sobre esta práctica datos que prueban •de una manera indiscutible la eficacia de este tratamiento. Sobre todo, los buenos efectos han sido verdaderamente so- bresalientes aún en enfermos que durante largos años habían re- currido sin éxito a la medicación usual de esta enfermedad. Ya en 1909 von Yagic,llamó la atención al hecho de que po- seemos, decía este autor, en la adrenalina un remedio que domina los ataques de asma aguda. Declara que ha visto resultados tan rá- pidos y positivos con su uso en varios casos de asma bronquial le- gítima durante los últimos tres años, que prefiere esta drogra a to- das las otras indicadas en estos casos, tales como la morfina, la atropina, el doral, etc. (4). Muchosson ya los casos publicados por médicos que han usado la adrenalina en el tratamiento del asma. Sería, sin embargo, alar- gar demasiado la.extensión que me propongo daría este trabajo hacer aquí una prolija enumeración de estas observaciones; sin em- bargo haré siquiera un corto resumen. El doctor Robinson considera la adrenalina como el más eficaz de los remedios que pueden usarse contra el asma. Su práctica de más de ocho años no le ha presentado ningún caso deplorable. Y en materia de dosis ha tenido un enfermo en el que durante un año ha podido inyectarle 15 gotas diarias sin peligro alguno y con el éxito arriba indicado (5). En 1910 el doctor Brian Melland, de Londres, dió a luz en el más reputado délos periódicos profesionales ingleses, The Lancet, (2) Semaine Médicale, 1903-pág. 372. (3) Medical News, Octubre de 1903. (4; Berliner Klinische Woch. N.° 13. 1909. (5) Notas terapéutieas de Parke Davis y C.°, 1910-pág. 45. 52 un largo e interesante trabajo en el que resume el resultado de su práctica sobre esta medicación. La administración de la sustancia en forma de pulverizaciones no le produjo efectos satisfactorios, pero si, y en alto grado, dándola por inyecciones hipodérmicas. No resisto al deseo de copiar a la letra la relación de uno de sus casos tratados, cuya semejanza con varios de los que personalmen- te he podido observar, me permite afirmar que en realidad el efecto de la adrenalina es en muchas ocasiones verdaderamente mágico. El primer caso de los tratados por el médico londinense, se re- fiere a una mujer de 30 años de edad, casada, que tenía dos herma- nos que sufrían igualmente de asma, uno con tanta intensidad que apenas podía dedicarse a sus ocupaciones. El l.° de octubre de 1905 se presentó a la consulta del citado doctor, quejándose de asma que le había comenzado seis años antes, cuando vivía a orillas del mar; los ataques al principio tenían lugar cada dos o tres meses, después se fueron haciendo más seguidos hasta repetirse diariamen- te. El examen objetivo reveló una mujer delgada, asténica, con eczema seco en los pliegues del cuello, al rededor de la nariz, flexu- ra del codo y rodillas. El tórax era en forma de tonel, sonoridad exagerada, había enfisema y ligero catarro bronquial,pulso rápido. Se le recomendó una poción con yoduro de potasio, clorodina y ni- tro glicerina, no obteniéndose gran mejoría, como tampoco con pulverizaciones de una solución de adrenalina al Ipor 4000. En ene- ro de 1906, fué consultado nuevamente el doctor Brian Mellando por la paciente,que tenía un ataque,que,aunque no muy intenso,se^ prolongaba mucho; en esta ocasión inyectó por primera vez la adre- nalina, diez gotas de la solución al milésimo; el efecto fué casi insr tantáneo: la cara se cubrió de una palidez intensa, los estertores-, sibilantes del tórax cesaron y la respiración se hizo con facilidad, pudo tosermaturalmente y arrojar sin trabajo esa expectoración cla- ra y espumosa que pone fin al ataque. Estos que antes eran diarios, no volvieron a repetirse sino siete días más tarde, en que una nueva inyección fué usada con igual éxito; se le aconsejó a la enferma co- mo tratamiento una inyección diaria durante cuatro semanas. El estado general mejoró visiblemente y la enferma continuó bien du- rante tres meses (6). En una reciente publicación el doctor Frederick G. Oppen- heimer se expresa así, resumiendo nuestros conocimientos actuales sobre el tratamiento del asma: «Si se exceptúan los excelentes y rá- pidos resultados obtenidos con las inyecciones sub-cutáneas de cloruro de adrenadina(l por 1000)en dosisde0.60a0.90 c..c., diluida, bien poco que resulte nuevo nos quedará que decir respecto del tra- tamiento de los ataques agudos de esta dolencia. La adrenalina es una droga que puede aplicarse en todos los casos de asma bron- quial en que al parecer la regularización vaso-dilatadora se encuen- tre débil (7). (6) The Lancet, mayo de 1910. (7) Medical Review oí Reviews, julio de 1912. 53 La misma favorable impresión sobre el uso de las inyecciones hipodérmicasde adrenalina en el asma ha expresado no ha mucho GAiSBOCK,que le reconoce a esta sustancia una acción verdaderamen- te específica y que recomienda no solo usarla por la vía hípodérmi- ca sino aún en inyección intra-venosa, en los casos de grave peligro y repitiendo éstas hasta obtener un efecto persistente (8). Fué un especialista norte americano,Frendenthal,de Nueva York, quien tuvo la idea de hacer sistemáticamente la broncoscopía en los casos de asma crónico, no sólo para comprobar de visu el es- tado de la mucosa bronquial sino también para instituir, en vista de este, un tratamiento local. El resultado de sus primeras experiencias publicado por él en 1911, se refiere a cuatro casos observados con proligidad. En to- dos ellos comprobó el infarto de la mucosa, la obstrucción bronquial por secreción espesa y difícilmente expulsadle y pudo ver los buenos efectos de la medicación local por él instituida: en uno aplicación de cocaína y de ortoformo y en los otros una inyección, local también, de solución de adrenalina al 1 por 1000 de 15 gotas. El cuarto caso dice Frendenthal,se refierea una señora de 38 años, atacada de asma desde varios años antes. Su pusilanimidad y su nervosismo fueron causas para que se viera obligado a someter- la a la anestesia general. Se pudo, con la ayuda de la broncoscopía, desembarazarlos bronquios de mucosidades abundantes que los obs- truían e inyectarle 20 gotas de la solución de adrenalina al 1 por 1000. La enferma no había tenido la menor traza de asma desde ha- cía ocho semanas, cuando el autor la vió por última vez (9). Un especialista austríaco, Ephraim, ha publicado también al- gún tiempo después sus experiencias sobre el uso de la adrenalina y la comprobación directa de su acción sobre la mucosa bronquial, hecha por la broncoscopía consecutiva a la inyección hipodermica de la solución al milésimo de este medicamento. Ephraim (10) convencido del éxito que había obtenido en varios casos de accesos de asma tratados por la adrenalina, en los que vió cesar rápidamente el paroxismo, quiso comprobar que efecto produ- cía el medicamento sobre el estado de la mucosa bronquial. Doce enfermos fueron sometidos a examenes bronquioscópicos, previa- mente preparados para resistir la permanencia del tubo por 1 a 1| minutos. Aplicaba primero alipina al 20% en la laringe, y en la trá- quea y en los bronquios novocaína al 10%. Estas sustancias aneste- siaban la mucosa para facilitar el examen, pero no producían en ella cambio de color o empalidecimiento que indicara una contracción de los vasos. Introducido el tubo en el bronquio derecho, practicaba en el enfermo una inyección hipodérmica de la solución de adrenalina en el dorso, de 1 c. c. En seis de sus pacientes pudo comprobar que de (8) Terapeutische Monatshefte, 1912, pág. 573, citado en loe Anales de Merck. (9) New York Medical Journal, N.° 25,1911, citida en el Bulletin Médica!, N.° 6, 1911. (10) Deut, Med. Wech, N.° 31,1912, citada por la Gazzeta degli Ospedalc e dclle Gliniche, N.°2g, 1913. 54 25 a 30 segundos después se producía una palidez de la mucosa y una visible descongestión. En cuanto á la duración del efecto, dice, no ha sido posible cons tatarla, ya que no podía prolongarse por mas de 2 | minutos la per- manencia del tubo en el bronquio examinado. Partiendo de estos datos, resolvió hacer la aplicación local en la mucosa bronquial de sus pacientes asmáticos. Los sometió prime- ramente al acostumbramiento con pulverizaciones de solución fisio lógica de cloruro de sodio por vía endobronquial y después les pul- verizó adrenalina. El éxito fué completo y duradero. No ha tenido ocasión de observar inconvenientes, aún en enfermos en los que la medicación indicada ha debido continuarse por algún tiempo. En cuentra el autor que la adrenalina es útil en todos los casos en que han fallado los demás expectorantes, comprendido el yodo; puede facilitar francamente la expectoración y ayuda por lo tanto a la de- saparición de los fenómenos catarrales. Por mi parte principié en 1910 el uso de la adrenalina para com- batir los paroxismos asmáticos. En el servicio de clínica médica que tengo a mi cargo, uno de los alumnos del curso, el Dr. Grant, se ocupó de recoger observa- ciones sobre este tema para su memoria de prueba, que presentó en 1912. (11). Algunos de los pacientes a que se refiere en su trabajo fueron asistidos en el servicio; y varias de las observaciones les fueron pro- porcionadas por mí y las reproduzco en este trabajo, completándo- las con los datos que tengo de estos mismos enfermos hasta hoy. No he querido insertar aquí la historia de todos los enfermos que he tratado y me he limitado á publicar solo 6 ó 7 observaciones de las que me han parecido más interesantes, sea por los efectos ob- tenidos, sea por la gravedad de los enfermos o por la duración de la enfermedad. Si hubiera de expresar sinceramente la opinión que el éxito de este tratamiento me ha sugerido, no trepidaría en decir que, a mi juicio, la terapéutica tiene en la adrenalina usada en la forma que en este trabajo se establece, un remedio verdaderamente heroico con- tra el asma y sus paroxismos, más rápido en sus efectos y más segu- ro en sus resultados que la morfina, los opiáceos, la belladona, etc. Aceptaría, sin embargo, que no es este un tratamiento para ob- tener la curación radical de la enfermedad. Casos ha habido en que los ataques que se presentaban dos o tres veces por semana han desaparecido por meses y hasta por años, aunque hayan vuelto a presentarse más tarde, pero con menos intensidad. Con todo, no sería tampoco un grave inconveniente tener que repetir las inyecciones, ya que la mayor parte de los autores que ha usado este remedio declaran no haber comprobado sus pretendidos peligros. (ii) Guillermo Grant B. Tratamiento del asma esencial y del acceso asmático por las inyecciones de adrenalina, Santiago, 1912. (12) Notas tcrepéuticasde Parke Davis y G.°, 1911-pág. 72. 55 El Dr. Davis, de California,afirma que uno de sus enfermos ha recibido más de 500 inyeccions y hace, dice él, más de tres meses que se encuentra libre de su mal, después de haber sufrido casi cons- tantemente durante quince años (12). Por mi parte he inyectado hasta un gramo de la solución al 1 por 1000 y no he visto presentarse accidentes. Enfermos que han tenido que continuar el tratamiento por algún tiempo, han usado por 15 o más días de 10 a 20 gotas diarias, sin el menor inconve- niente. Los pacientes acusan a los pocos momentos de practicada la in- yección una sensación de bienestar, una facilidad de respiración y una casi completa mejoría delparoxismo que declaran no haber ex- perimentado nunca tan rápidamente con el uso de la morfina o de la belladona. La expectoración se facilita, desaparece el cansancio y enfermos ha habido que en cama, en pleno ataque, apenas tenían fuerzas suficientes para respirar con la dificultad inspiratoria que es propia del acceso y que media hora después se levantaban y se de- claraban completamente curados. Con todo, en la mayor parte de los casos, los pacientes acusan al gunos síntomas subjetivos: palpitaciones, desvanecimientos y pa- lidez de la cara. Todo pasa al cabo de media hora sin mayores peli- gros y basta hacer que los enfermos queden en posición horizontal por algún tiempo hasta que estos fenómenos desaparezcan. Todos los que han usado la adrenalina están de acuerdo en la diferencia enorme de efectos que se obtienen según sea la vía que se elija para la administración de este remedio. El uso al interior no produce resultado alguno, aún continuando durante algún tiempo el tratamiento de este modo. La inyección hipodérmica, al contrario, es de una eficacia y de una rapidez indiscutible en sus efectos. Del mismo modo obra la inyección intramuscular, que algunos consideran más eficaz aún que la hipodérmica, y a la que dan la pre- ferencia en los casos en que no se ha obtenido con esta última el efecto deseado. Por mi parte, he tenido también la oportunidad de ensayar es- te medio de administración y me parece que efectivamente debe ser preferido en los casos en que se desee un efecto rápido y seguro. No tengo experiencia personal sobre los efectos de la inyección endo-traqueal y endo-brónquica, pero a juzgar por las observacio- nes de Frendenthal y de Ephraim que dejo citadas, debo supo- ner que su eficacia está del todo comprobada. Se ha dicho aún que hay otra vía posible de utilizar para la ad- ministración de la adrenalina (sin contar la inyección intravenosa, de la que cito más arriba algunas aplicaciones): la vía rectal. Pare- ce que la absorción del medicamento se hace con rapidéz, aunque los efectos no son tan evidentes como los obtenidos con las inyeccio- nes, pero siempre muy superiores a los de la administración por la boca. Sólo he podido observar un enfermo a quien le indiqué ponerse enemas con adrenalina, por la circunstancia de residir en el campo,y no tener a quien recurrir para la aplicación de las inyecciones. El paciente quedó satisfecho de los'resultados, pero por lo que él me ha 56 dicho, parece que los efectos no han sido tan rápidos ni tan seguros como los que otros pacientes relatan después de la aplicación de una inyección hipodérmica. Por otra parte, esta diferencia de acción de la adrenalina so- bre el organismo animal según la vía de administración, había sido ya puesta en claro por las experiencias de Falta y L. Jocovic en el laboratorio de la Clínica Médica del profesor von Noorden, de Viena (13). Según los autores citados, la adrenalina se comporta en el orga- nismo de una manera completamente diferente, según sea adminis- trada por inyección subcutánea, por inyección intraperitoneal o por la vía bucal. En el primer caso la adreanalina es fuértemente tóxica para el animal; produce glicosuria, necrosis, pero no se le encuentra en las orinas. Por ingestión estomacal una cantidad de adrenalina 20 veces mayor que la tóxica en inyecciones hipodérmicas es soportada sin determinar accidentes de envenenamiento, de glicosuria o de necro- sis, pero si la dosis es elevada, se ve aparecer en las orinas en gran cantidad una sustancia que posee las propiedades de la adrenalina. Parece, pues, dicen los autores citados que, bajo la influencia de los jugos digestivos, la adrenalina pierde sus propiedades fisio- lógicas y tóxicas. Esto explicaría el hecho de no producir efecto en los asmáticos la administración del medicamento por la vía bucal y de obtener, por el contrario, un resultado siempre seguro y rápido cuando se da por la vía hipodérmica o intra-muscular. La clínica está en esto de acuerdo con la experimentación de laboratorio. Antes de concluir, acaso no será superfluo decir también cuatro palabras sobre el modo de acción de la adrenalina y sobre la proba- ble explicación de los buenos resultados que ella produce en los as- máticos. Las notables observaciones sobre aplicaciones de ja farmacolo- gía experimental a la terapéutica que hadado a luz no ha mucho Yanuschke (14) resumen de una manera clara y comprensible nuestros conocimientos actuales sobre la patogenia del asma y so- bre la farmacodinamia de los medicamentos antiasmáticos. Ante todo, las observaciones de Frendenthal y de Ephraim que dejó citadas, han podido probar el estado de congestión inten- sa de la mucosa bronquial en los asmáticos, en los que ha podido hacerse directamente la inspección por la broncoscopía. En los mismos enfermos, la inyección hipodérmica de 1 c. c. de una solución de adrenalina al 1 por 1000 producía de 25 a 60 segun- dos después, una anemia de la mucosa y una palidez muy aprecia- ble de ella. El enfermo sentía la mejoría de su estado con rapidez y el paroxismo asmático cesaba. (13) Wiener Klinische Wechens, 23 de diciembre, 1909. (14) Hans Yanuschke. «Anwen dungshebiete der experimentallen Pharmaco- logie fur die Theraphie» in Therap cutis che Monaschefte, febrero de 1912, citada por La Presse Médicale, N.°27 de 1912. 57 No hay duda, pues, que a lo menos, buena parte de los efectos de las inyecciones de adrenalina se deben a la modificación que esta sustancia produce en la vaso-contricción de la mucosa bronquial. Pero, podría uno preguntarse, ¿no entra también en Ijuego para la producción del paroxismo asmático el espasmo de las íibras mus-' culares de los bronquios?. Cabalmente, las experiencias de Yanuschke parecen no dejar lugar a dudas sobre la efectividad de este hecho. Tres son, a juicio del autor citado, las eventualidades que pue- den presentarse en la producción del acceso asmático: l.° Excitación que puede hacer estallar el ataque por acción sobre el centro bron- quioconstrictor del vago (excitación refleja que parte de la mucosa nasal o brónquica, o de cualquiera otra región asmatógena; aún pue- de ser excitado el mismo centro por sangre cargada de ácido carbó- nico); 2.° Excitación asmática que produce directamente sobre el tronco mismo del nervio( electrodos excitadores.en la experimenta- ción fisiológica, compresiones por tumores, ganglios o bien neuritis en la patología humana); y 3.° Sustancias que excitan químicamen- te las terminaciones bronquicas del vago (muscarina, peptona de Witte) o que obran sobre la musculatura brónquica misma (veratri- na, bario, histamina). La farmacología puede oponer por su parte a estos tres distin- tos orígenes del ataque asmático a tres series de cuerpos, cada uno de los cuales produce su efecto en la forma clínica que corresponde a la patogenia del acceso. En primer lugar, agentes que suprimen la excitación, punto de partida del reflejo asmatógeno,como las inhalaciones anestésicas o la novocaína y, por otra parte, sustancias que inhiben el centro bran- quia constrictor (hidrato de cloral, morfaina). Con justa razón hace notar Yanuschke que,con respecto a la morfina, se puede observar una gran diferencia en sus efectos, se- gún sea dada al interior o en inyecciones, siendo estas últimas de una rapidez notablemente mayor en sus efectos. La experimentación en los animales y en el hombre ha demos- trado que la morfina produce un espasmo del píloro que dificulta su absorción, ya que debiendo hacerse esta en el intestino, se retarda .su paso a este órgano, a veces por horas. El segundo grupo de agentes anti-asmáticos se formaría, según el autor citado, con sustancias que obran sobre las ternminaciones pe- riféricas del vago (-lobelina, atropina, adrenalina, arétano, la vasato- .nina,mezcla usada con éxito en la clínica del profesor KRAUS,de Ber- lín, y que se compone de yohimbina y de urétano). Sea, pues, por su efecto vaso-constrictor de la mucosa bronquial, sea por su efecto de inhibición del espasmo muscular brónquico, la adrenalina es hoy elmedicamento deelección para el tratamiento del acceso asmático y sus buenos resultados ¿son indiscutibles, siempre que se use por la vía hipodérmica, intra-muscular, intra-venosa o endo-bronquial. 58 OBSERVACIONES I-Juan Félix Pelissier, de 48 años de edad, natural de Talca- huano, soltero, de profesión empleado, ingresó a mi servicio de clí- nica, Sala de San Carlos, el 24 de febrero de 1911. Su madre murió de una afección intestinal y era asmática; su padre falleció de angina de pecho. Bebe y fuma poco; tuvo incontinencia nocturna de orina cuan- do niño, que cesó más ó menos a los catorce años de edad. Cuando joven era propenso a los resfriados y bronquitis, que pasaba gene- ralmente en pie. Enfermedad actual.-En el mes de julio de 1907 sintió el pri- mer ataque de asma que se prolongó mucho, obligándolo a perma- necer en cama un mes; a fines de año volvió a repetirse. Como su- friera de un coriza frecuente, en diciembre del mismo año, en la clí- nica de oto-rino-laringología, se le resecó el tabique nasal, cre- yendo que pudiera ser esta una de las causas de los ataques; sin em- bargo, han ido repitiéndose a intérvalos variables de quince días, un mes, dos y hasta tres meses; el lapso de tiempo más largo ha sido de noviembre de 1908 a mayo de 1909 en el que siguió un tratamiento hidroterápico; al final de estos seis meses tuvo otro ataque y como el tiempo era ya frío no continuó con los baños; los ataques siguieron repitiéndose una a dos vecs al mesjtahto en invierno como en vera- no. Según lo dice el enfermo, su malestar principia con coriza, ca- tarro que se propaga a los bronquios; otras veces siente primero asfixia, la respiración se hace difícil, parece que se ahoga, alivián- dose cuando los accesos de tos le hacen expulsar de los bronquios una materia espumosa y blanca. Después la tos cesa pero le queda un cansancio y respiración fatigosa, todo lo cual se quita con una inyección de morfina, que le produce en ocasiones vómitos. El 24 de febrero ingresó a la clínica; el 15 de marzo tuvo un ata- que de regular intensidad que calmó con la aspiración del humo de un cigarillo antiasmático; el 24 del mismo mes nuevo ataque que pa- só con una inyección de 0.02 de morfina. En la noche del 11 de abril volvió a sentirse enfermo; en esta ocasión se le aplicó una inyección de diez gotas de adrenalina; el efecto fué inmdediato, dice el enfer- mo; cesó el ahogo y pudo expectorar con facilidad quedándose des- pués tranquilamente dormido; el ataque se repitió, aunque más suave, en la noche siguiente, quedando bien hasta el día 22 en que tuvo otro que calmó con adrenalina. El día 30 volvió a repe- tirse y como no tuviera inyección descansó algo con cigarrillos de extramonio, siguiendo así hasta el día 3 de mayo, en que nueva inyección de adrenalina le produjo otra vez el descanso; el día 5 se le aplicó en la región glútea una inyección intra muscular de sidiodal para seguir a la vez el tratamiento yódico; en la noche se repitió el ataque, se usó adrenalina con igual éxito. Al día subsiguiente nueva inyección de sidiodal, que es bastante dolorosa, causando protestas del enfermo, quien continúa bien hasta el 10 de junio, en que tuvo- un pequeño ataque de asma que calmó con la adrenalina. De las in- yecciones de sidiodal se hicieron pocas más, suspendiéndose por ha- 59 berse puesto las nalgas tumefactas y dolorosas, haciéndonos temer un abceso. El enfermo sigue sin novedad guardando sólo cama por el mucho dolor que siente en el sitio de las inyecciones de sidiodal. habiéndo tenido en ocasiones que recurrir a la morfina para poder dormir. El 28 de junio se levantó quedando sin ningún tratamiento hasta el 15 de julio que se sintió ligeramente mal, calmándose con una inyección de 8 gotas de adrenalina; el enfermo no guarda ya cama; cuando se encuentra ligeramente indispuesto recurre él mis- mo a la adrenalina; en estos casos le hemos aconsejado usar solo seis gotas de la solución. Si no sano, al menos notablemente mejorado, abandonó el enfermo el hospital el 29 de agosto para volver a sus ocupaciones en Talcahuano. En este caso hemos podido observar aparte del efecto rápido y eficaz de las inyecciones de adrenalina durante el ataque, el que es- tos se han ido haciendo cada vez menos intensos, hasta el punto que el enfermo no tenía ya necesidad de guardar cama y podía pa- sarlos en pié sin ningún inconveniente. II.- F. A. M., de 42 años de edad, casado, residente en Curep- to, padece ataques de asma desde hace 16 años y ha sido atendido en diversas ocasiones por varios médicos, que le han recomendado los medicamentos usados de ordinario para esta enfermedad. El 28 de setiembre de 1911 se presenta por primera vez a mi consulta con un fuerte ataque de asma, diciendo que desde el mes de agosto último se repiten cada ocho o diez días; su cansancio era tal que ape- nas podía dar algunos pasos sin verse obligado a ocupar asiento. In- mediatamente en el mismo estudio le aplique una inyección de diez gotas de adrenalina de la solución al milésimo; el efecto fué rápido y sintió el enfermo a los pocos minutos un gran alivio; al cuarto de ho- ra después regresó a su casa por sus pies; aseguraba no sentir ya sino muy poco cansancio. Al día siguiente volvió a la consulta para re- cibir una segunda inyección que fué esta vez solo de ocho gotas; el enfermo decía sentirse mucho mejor, que su cansancio había desa- parecido y que aún había podido comer algo, lo que no le era posi- ble casi durante los ataques, pues el menor exceso de alimentos le producía la repetición de ellos. El 30 de setiembre, tercera inyec- ción de adrenalina de ocho gotas; el 2 de octubre, cuarta de siete go- tas; el 4 de octubre, quinta de siete gotas, y el 6 del mismo mes, la última de seis gotas. Sintiéndose en perfecta salud resolvió volverse á su residencia llevando instruccions para usar la adrenalina; además se agregó al tratamiento sidiodal al interior, a dosis de 20 gotas dos veces por día. Un mes después me escribió el enfermo y me comunicó que seguía bien, habiéndo sentido solo amenazas de repetirse el ataque; le acon- sejé hacer uso nuevamente de las inyecciones de adrenalina. En el mes de enero del presente año he tenido nuevamente noticias de él; su mejoría se mantiene sin otro tratamiento. Hasta aquí la observación que, dada por mí insertó en su memo ria de prueba mi alumno el doctor Grant en el trabajo que sobre es- te tema publicó a mediados de 1912. Después de esta fecha, el enfermo ha seguido en buenas condi- ciones; una vez más ha necesitado recurrir nuevamente a las inyec- 60 ciones de adrenalina, que en cada ocasión ha dado rápida cuenta de sus accesos de asma. El éxito de esta medicación ha sido, pues, indiscutible y sobre todo sólo con ella, el enfermo ha visto modificarse y casi diríamos desaparecer su enfermedad, que había resistido a las medicaciones usuales que se habían empleado contra ella. III.- C. B. M., de 35 años de edad, soltero, natural de una ciu- dad del sur, sin antecedentes hereditarios de impotancia; como an- tecedente personal digno de tomarse en cuenta, hay el hecho de ha- ber sido siempre propenso a los resfriados y bronquitis. En 1906 su- frió el primer ataque de asma, que se repitió por segunda vez a los seis meses. En 1907 acudió a la capital en busca de salud, donde fué operada de pólipos nasales, a los que se atribuyeron la causa de los ataques; sin embargo, éstos se repitieron y todavía con más frecuen- cia, cada dos meses, por término medio, teniendo que recurir a la morfina para calmárlos; en el intérvalo de ellos usaba pociones con yoduro de potasio y lobelia. Habiéndose venido definitivamente a Santiago en setiembre de 1910, vino a consultarme en uno de los ataques que era en esta ocasión bastante intenso; con la practica que tenía ya por el hecho de haber tratado así varios otros enfermos, resolví inyectarle vein- te gotas de la solución de adrenalina, al 1 por 1000. La enferma sin- tió un alivio inmediato, como no lo había experimentado nunca con la morfina; la expectoración se hizo con facilidad, lo que no ocurría con esta última sustancia, que le causaba además vómitos y males- tar. Los ataques continuaron repitiéndose con menos intensidad y cada vez más alejados,usándose en ellos sólo 10 gotas de adrenalina; al tratamiento se agregó sidiodal, 15 gotas tres veces al día. El últi- mo ataque de importancia ocurrió el 4 de junio de 1911. A partir de esta época la enferma continúa en perfecta salud, pudiendo andar largas distancias sin experimentar cansancio; el 3 de noviembre, a causa de un resfrío, tuvo un ligero ataque, los bronquios estaban obstruidos y la expectoración era difícil; por instrucciones que ha- bía recibido un colega llamado á atenderla, le inyectó diez gotas de adrenalina; a los cinco minutos pudo espectorar con suma facilidad sintiéndose casi buena. En diciembre se trasladó a Concepción; lue- go de llegar, tal vez el cambio de clima le produjo un regular ataque por lo que fué consultado un médico, quien se negó a inyectarle adrenalina reemplazándola por atropina; la intensidad del ataque disminuyó pero no pasó completamente, prolongándose este estado por algunos días. Encontrándose en esa ciudad el doctor Grant, hizo que le pusiera a la enferma una inyección de adrenalina, con doce gotas de la solución; el efecto. fué rápido, quedando perfecta- mente bien minutos después. A fines de febrero de 1912 regresó la enferma nuevamente a Santiago y durante varios meses, sólo en una que otra ocasión, ne- cesitó recurrir a la adrenalina, cuyo efecto ella misma podía apre- ciar a los pocos instantes de inyectársela. Durante el año de 1913, una afección uterina vino a complicar su estado. Grandes hemorragias se presentaban mensualmente con sus reglas y éstas se repetían además con mucha frecuencia, hasta el 61 punto de pasar sólo pocos días sin estas grandes pérdidas de sangre. Hecho un prolijo examen, se constató que había un pólipo in- terno y un mioma en principio. Resuelta la operación, un especia- lista practicó en ella una laparotomía con extirpación del útero y de los anexos. El examen anátomo-patológico demostró la existencia de un pólipo miomatoso endo-uterino y de miomas en desarrollo en el cuerpo del útero. La convalecencia fué larga y accidentada, debido a grandes desfallecimientos cardiacos, que fué preciso combatir con cafeína, alcanfor, digital, etc. Después de un mes pudo dejar la cama y entró en plena mejo- ría. Pasó varios meses antes de volver a tener nuevos ataques de asma, lo que durante cierto tiempo nos llegó a hacer pensar que su accesos podían haber tenido como punto de partida un reflejo ute- rino, provocado por el tumor y, a ser esto efectivo, era de suponer que asistiríamos a una curación radical de su enfermedad. No sucedió,sin embargo, así: en el mes de agosto, tuvo un fuer- te ataque de asma. Hubo necesidad de aplicarle nuevamente adre- nalina por varios días consecutivos y hasta dosis de cerca de 30 go- tas diarias. El efecto no se hizo esperar y la mejoría se produjo muy luego. En el mes de setiembre la enferma fué atacada de una neumo- nía crupal típica, de forma grave, que hizo su crisis al 7.° día y que no le dejó rastros. A la fecha han pasado ya más de cuarenta días y el asma no ha vuelto a presentarse. Dejó relatada esta observación con todos estos detalles para hacer notar que en el caso mencionado ha sido necesario repetir mu- chas veces las inyecciones; en algunos ataques la medicación se ha continuado por 8 o 10 días, y, por último, aun dosis de 30 gotas dia- rias han podido ser dadas sin inconveniente alguno. Por otra parte, el efecto de la adrenalina ha sido siempre de una indiscutible eficacia; la enferma misma, que, como queda re- latado, había recurrido antes a la morfina y conocía el efecto de este medicamento, preferia siempre y pedía con insistencia la adrena- lina en cada acceso. IV.-E. Y., de 32 años de edad, soltera, enferma de asma des- de hace nueve años. Su padre ha sido asmático y cuatro hermanas sufren de la misma enfermedad. Ha vivido hasta hace dos años en La Serena; ha tenido ataques que le han repetido dos y tres veces por semana; su estado de enfermedad, que es, podría decirse, de permanenteataque asmático la obliga a un forzado reposo y aunque su situación no le permite contar con otros recursos que los que su trabajo le proporciona, últimamente ha tenido que renunciar a él en absoluto. La han visto en La Serena varios médicos y en Santia- go, entre otros, el doctor don- Roberto del Río; el resultado de los tratamientos aconsejados ha sido totalmente nulo. El 25 de diciem- bre de 1911 llegó a mi consulta con un fuerte ataque de asma, gran disnea que apenas le permitía andar; se le inyectaron ocho gotas de 62 la solución de adrenalina, produciéndole una mejoría rápida; desde ese día empezó a usar también el sidiodal a la dosis de XL gotas, diarias. Salió de Santiago por algunos días y volvió a la consulta el 24 de octubre. Dice que el día 5 del mismo mes había tenido un ata- que de corta duración. El 4 de noviembre recibióla última inyección de adrenalina; y un mes después la mejoría era casi completa, vol- viendo nuevamente a su trabajo, y queda sólo un pequeño catarrlo bronquial. A fines de mayo del presente año vuelve a la consulta di- ciendo que se encuentra completamente sana y que los ataques no se han repetido. La mejoría completa duró hasta el mes de abril del presente- año. No había tenido necesidad de recurrir nuevamente a la adre- nalina, ni aún al uso del yoduro de potasio. En la época a que me refiero, tuvo un ataque de asma de pe- queña intensidad, que hizo pasar una sola inyección de 8 gotas de adrenalina. Nuevamente he vuelto a verla en octubre del presente año. Lie gó a mi consulta para traerme a su hermana, asmática también, y cuya historia doy en la observación que sigue, que venía a ponerse en tratamiento desde uno de los pueblos del norte. Por una curiosa coincidencia, volvió ella a sentirse enferma y se me presentó con un fuerte ataque asmático. Hube de propinarle nuevamente adrenalina, que le di en inyec- ciones intra-musculars diariamente. Como no cediera el ataque del todo a la dosis de 8 gotas, subí al cuarto día a 15 gotas, dosis que no hubo necesidad de aumentar. En general, esta paciente, cuyo estado de agotamiento, de ex- tenuación y de permanente cansancio inspiraba verdadera lástima en 1911, cuando vino a consultarme por primera vez, ha cambiado por completo: a pesar de haberle repetido uno que otro ataque, su salud se ha restablecido del todo, puede dedicarse a sus ocupacio- nes ordinarias y ha ganado varios kilos de peso en poco tiempo. V.-A. I. de C., casada, de 31 años de edad, y ha tenido tres hi- jos, se casó hace 5 años. Ha vivido siempre en el norte. Me cuenta que su enfermedad data desde hace 16 años. Sus ata- que sasmáticos eran espaciados al principio y no se repetían más que una vez al mes. Después se hicieron más frecuentes y los ha teñido a veces cada semana y en ocasiones ha estado casi en estado per- manente de ataque. Debo hacer notar que se trata en esta paciente de una enferma que tiene el asma por doble herencia: su padre y su madre han pa- decido de esta enfermedad, y además la han tenido y la tienen aún cuatro de sus hermanas. Ella y la que se refiere a la observación anterior son las que han tenido que sufrir los ataques con más frecuencia y con más intensi- dad. Para el tratamiento de su afección ha usado de tiempo en tiempo pequeñas dosis repetidas de yoduros y de tintura de lobelia, medicamentos con los que algún alivio sentía,si bien no una mejoría muy apreciable ni duradera. 63 Sabiendo el éxito que su hermana había obtenido con las in- yecciones de adrenalina, hizo ella también el sacrificio de venir a Santiago a aplicárselas, como un último remedio para su enfermedad. Cuando tuve oportunidad de examinarla por primera vez el 11 de octubre del presente año, tenía un fuerte catarro bronquial, con expectoración abundante y con bastante cansancio. Desde ese día le hice una inyección sub-cutánea de 7 gotas de adrenalina hasta completar una serie de seis inyecciones. No hubo que esperar el efecto de esta última para obtener la cesación del ataque. Después de la segunda no quedaban ya rastros y la paciente se consideraba curada del todo. Sin embargo, el tratamiento se continuó cuatro días más y hoy se ha presentado a mi consulta en perfecta salud. ¿Se le repetirán los ataques?. Probablemente si; pero también con mucha probabilidad se podrá dar cuenta de estos accesos con soló recurrir nuevamente a la adrenalina. VI.-M. H., de 30 años de edad, casada, entró el 29 de marzo del presente año a ocupar la cama número 1 del servicio de clínica interna de mujeres del Hospital de San Vicente. Los antecedentes hereditarios son sin importancia. Los personales anotan la circunstancia de haber tenido 12 hi- jos, de los que cuatro murieron chicos, pero ella no sabe de que en- fermedad. Cuenta que hace cinco años tuvo un ataque repentino que le hizo perder el conocimiento; dos horas después cuando volvió en sí notó que el pecho le silbaba fuertemente, que sentía ahogos y respi- raba con mucha dificultad. Estos trastornos le duraron una semana y le quedó una tos seca que no le molestaba al principio, pero que poco a poco fué hacién- dose más y más intensa, sobre todo en la noche. Los ataques de sofo- cación se hicieron también más frecuentes, le duraban dos o tres días y se acompañaban de espectoración clara, espumosa y abundante. Según lo que la enferma cuenta, hace dos años empezó a sentir diversas molestias del vientre, comezón de narices y al mismo tiem- po comprobó en sus deposiciones la aparición de proglotides. Hace dos meses, después de la ingestión de un purgante salino, que le pro- dujo vértigos, expulsó, dice, varios metros de una tenia. Dos días antes de ingresar al hospital vió en sus deposiciones otro pedazo de 40 ó 50 centímetros de largo. Ha notado que la orina es escasa, de color blanco, tiene dolores lumbares, cefalalgia constante, trastornos visuales y hormigueos en las extremidades. Ha tenido no hace mucho vómitos sin esfuerzos después de la ingestión de cualquier alimento. El examen cuidadoso hecho en la paciente demuestra que tiene sobre todo una gran dificultad respiratoria, especialmente en la ins- piración; tiene tiraje supra-external y supra-clavicular. Con el objeto de eliminar la posibilidad de que se tratara ade- más de una afección renal, se practicaron todos los análisis posibles (constante de Ambard, dosificación de cloruros y úrea en la orina y 64 en la sangre, presión arterial, examen del fondo del ojo, prueba de la permeabilidad renal al azul de metileno, etc.) Ningún dato de importancia positiva pudosacarse de estos exá- menes; tsolo, sí, se constató la no existencia de una lesión renal. Fueraf de un catarro bronquial crónico y de los graves trastor- nos respiratorios a que me he referido más arribada enferma no acu- saba otros síntomas. En cuanto a su disnea, había alcanzado un grado muy alto. No podía dormir, ni hacer ejercicio alguno. Pasaba en constante perío- do de ataque y por esta razón no le era posible dejar la cama. Establecido el diagnóstico de asma bronquial, se resolvió ha- cerle el tratamiento por la adrenalina. Una primera inyección hipo- dérmica de 10 gotas le produjo un gran alivio, pero la mejoría no pasó de algunas horas. Nueva inyección de la misma dosis en la no- che y otra en la mañana siguiente. Mejoría casi completa. Cuatro o cinco inyecciones más y la enferma, que tenía gran precisión de volver a su casa, dejó el hospital, creyéndose totalmente curada con la promesa de volver si sus ataques le repetían. No fué posible hacerle el tratamiento de su helmintiasis, por el apuro que manifestó para pedir su alta. Hasta hoy no ha vuelto aún al servicio, por lo que se debe su- poner que su enfermedad no le ha repetido otra vez, pues estamos ciertos que en caso de haber tenido otros ataques se habría apresu- rado a venir a pedirnos las inyecciones DISCUSION Los profesores Almenara Butler (Lima), Speroni (Buenos Aires) y Par do Figueroa (Lima) reconocen las ventajas que reporta el empleo de la adre- nalina en el tratatamíento del Asma, puesto que no ofrece, los graves incon- venientes que acarrea el uso de la morfina; pero todos, inclusive el Prof. Mai- ra, convienen en que esta medicación es puramente sintomática, V Actuación de la tensión intrapulmonar en las vómicas por el Dr. Juan J. Mon, Médico del Hospital f^awson (Buenos Aires). Vengo a relataros la interpretación clínica de varios casos de vó- micas pleurales y pulmonares, observados en mi práctica pro- fesional, cuyas conclusiones pongo a consideración de Uds. Estas interpretaciones han sido deducidas del estudio clínico de las historias que paso a relatar. 65 Se trata del enfermo P. I. argentino, soltero, de 30 años. Antecedentes hereditarios-Padre sifilítico, varios hermanos fallecidos de tuberculosis. Antecedentes personales-Es un individuo sifilítico. Enfermedad actual-Se trata de una congestión de la base iz- quierda del pulmón, que aumenta y se hace una neumonía congesti- va global en ambos pulmones; el cuadro es desesperante, 60 respira- ciones por minuto, 140 pulsaciones, 39° de temperatura, delirio de palabra, congestión del hígado, dilatación del corazón derecho; si- gue así ocho días y calman los signos, hay unos días de reposo y lue- go vuelven temperaturas vesperales al punto que pocos días después hay 37° a la mañana y 39°a la noche; punzo,saco pus loable, es lleva- do al hospital y al ir a operársele tiene i>una vómica de 200 gr. de lí- quido seropurulento, se opera por resección costal y se sacan cua- tro litros de líquido igual al que salió por la vómica; dos meses des- pués el enfermo salía curado. Muchos autores consignan el dato que a una punción pleural puede seguir una vómica, pero dicen que la punción no es la causa de esta vómica. Creemos todo lo contrario y vemos entre la punción y la vómi- ca la relación de la causa al efecto. Así pues nos decimos: éste líquido contenido en la cavidad pleu- ral está sometido a una presión determinada, por un lado actúa la presión atmosférica sobre el pulmón, por el otro, esta misma presión atmosférica comprime la pared costal. Si hacemos una inyección de 10 cm3 de líquido por un punto de este receptáculo, llamado cavidad pleural, aumentaremos la tensión por igual, en todos los puntos de ella, siguiendo la ley hi- dráulica de Pascal,y la hoja pleural visceral se moverá deposición. Si en una punción extraemos 10 cm' de pus de esta cavidad pleural, su tensión disminuye por igual en todos sus puntos, apli- cándose la inversa de la ley de Pascal y se mueve la hoja pleural visceral para equilibrar las tensiones. Como la pleura es espesada y friable en estos casos de pleure- sías purulentas, al moverse se raja junto con el parenquima pulmo- nar espesado que la rodea, poniéndose en comunicación la cavidad pleural con los bronquios y el pus es eliminado al exterior. No es el único caso en que se rajan las paredes de un cavidad continente de líquidos y así tenemos las rajaduras de vejigas de vie- jos estrechos, en las cuales la punción suele dar una hemorragia ex- vacuo; lo mismo pasa algunas veces que se punza un quiste hidáti- co del pulmón,se raja su quística y periquística vaciándose su con- tenido al exterior. Todo esto pasa de acuerdo con la inversa de la ley de Pascal. La conclusión práctica que saca el médico, es ésta: cuando se punze una pleures a y resulte ser purulenta, hágase intervenir inmediata- mente, pues a las pocas horas puede producirse una vómica y originar una bronco neumonía que terminará con la vida del enfermo ya debí litado. 66 Hay otros modos de producirse la vómica sin necesidad de pun- ción prévia, y en estos casos es la tos la causante de los cambios de tensión intrapulmonar e intrapleural. Así se sabe por los trabajos de Valentín que mientras la glotis está abierta, la tensión intrapleural es nula en las espiraciones aún forzadas, pero si la espiración es hecha con la glotis cerrada, prece- dida de una fuerte inspiración, (como pasa con la tos) la presión in- trapulmonar llega á 240 mm, de Hg. y la pleural a 225 mm. Al cambiar la tensión en la cavidad pleural conteniendo una pleuresía purulenta con paredes espesadas y friables, su presión de cero mm. de Hg. pasa á 225 mm. Hg. que existe en la tos, cam- bio producido en un instante y repitiéndose llega a hendirse la pared pleural junto con el pulmón espesado, arrojando el líquido al exte- rior. En este caso la pleura se hiende por el mismo mecanismo que actúa cuando un cuerpo pesado comprime la caja toráxica y estalla el pulmón, esto es por la ley de Pascal aplicada a los gaces. He tenido ocasión de observar un caso en que el punto vulnera- ble fué un absceso pulmonar que produjo primero una neumonía y luego una pleuresía, este abceso pulmonar se abrió en el bronquio y en la pleura, produciéndose un vómica de pus amarillo, distinto al líquido turbio que se sacó poco instantes después por la punción pleural, líquido que tres días antes era transparente. Este enfermo murió a pesar de la operación, de gangrena pulmonar. Se me dirá que este abceso se abrió solo, al reblandecerse su pus, pero hay que tener en cuenta los cambios de tensión a que ha estado sometido en los momentos de las quintajs.de tos repetidas an- tes de su ruptura y que indudablemente contribuyeron a ella, y pa- ra que actúe la ley hidráulica es necesario que el abceso se licué. A estos cambios de tensión intrapulmonar producidos por la tos, están también sometidos los quistes hidáticos y las pleuresías interlobares. La tos saca el quiste de su posición de equilibrio y este se mue- ve de acuerdo con la ley de elasticidad dél tejido pulmonar en que está colocado,ejecutándo movimientos necesarios para volver a su anterior estado de reposo en este tejido elástico, produciendo un peloteo quístico puesto en evidencia por el Dr. Escudero. Cuando la tensión intrapulmonar aumenta por la tosy de acuer- do con la ley de Pascal aplicada a los gaces, el quiste hidátjco es comprimido en su periquistica y quística la cual a su vez comprime el líquido quístico que aumenta enormementé de tensión, y hace que muchas veces se produzcan rupturas pequeñas en sus membra- nas, produciéndose el fenómeno llamadao de anafilaxia. Si el quiste se halla onda proximidad de un bronquio, lo com- prime, en sus movimientos, lo ulcera, luego hace hernia-en él, como ha observado Deve y se raja su membrana, echando sü contenido al exterior. , , < ?. « V Valor de la teoría del Frof. Fotain para explicar los soplos cardiacos anorgánicos Génesis que debe aceptarse como más probable el Prof. Maximiliano Gonzales Olaechea (Lima) Los soplos cardiacos anorgánicos o funcionales, que como se de- finen, son aquellos que no dependen de una lesión orgánica de las cavidades atrio-ventrjculares o de los gruesos vasos que de ellas nacen. Dichos ruidos han recibido otras denominaciones acordes con los diversos conceptos que se tenían sobre su origen. La propia denominación de soplos funcionales o anorgánicos, es imperfecta, y sólo debe ser admitida provisoriamente. Los soplos de que hemos hablado, son sistólicos y se perciben siempre en el foco mitral, oyéndose también, simultáneamente, en la mayoría de los casos en el foco de auscultación de la arteria pul- monar. Antes de ocuparnos de la teoría del Prof. Potain respecto a estos soplos, y la que, sea dicho de una vez, es errónea; menciona- remos suscintámente otras hipótesis que se han emitido por los pa- tólogos. Es indispensable recordar que estos soplos se presentan a la ob- servación, casi siempre, en todos aquellos estados morbosos en los que, o hay una hipoglobulia o una disminución en la cantidad de hemoglobina de cada hematíe, o, mejor expresado, una reducción en el valor globular; pues en algún caso aunque no ha existido una marcada hipoglobulia, el valor del glóbulo rojo en hemoglobina ha estado representado sólo por sesentiseis centésimos (0'66) conside- rando la unidad como normal. Se perciben estos ruidos en las anemias que se producen en el paludismo crónico, en la anquilostomiasis, en la Fiebre grave de Carrion, en la caquexia cancerosa, etc. y en general siempre que haya anemia-marcada, cualesquiera sea su origen. Bouillaud, Marschall Hall, Sahli y otros, atribuyen el soplo a la mayor velocidad con que circula la sangre, por tener me- nos densidad como consecuencia de la desglobulización en que se halla el líquido hemático. Paul, Laennec, Samsom, pensaban que el soplo se generaba a consecuencia de un espasmo de la arteria pulmonar; por eso el primero de los citados lo denominó soplo anemo-espasmódico. Parrot atribuyó el soplo a una insuficiencia tricúspide por dilatación del ventrículo derecho. 68 Balfour, Heuschen (de Stokolmo) a una dilatación del ven- trículo izquierdo, que da lugar a una insuficiencia mitral. Por fin el Prof. Potain, en los últimos tiempos emitió Ja hi- pótesis, que fué aceptada por muchos de sus discípulos, de que los soplos anorgánicos eran extra-cardiacos, o, mejor dicho, cardio-pul- monares; y según él eran debidos a una aspiración ejercida sobre la lengüeta pulmonar precordial, en el momento y como consecuencia de la sístole ventricular. El sabio clínico fundamentaba su tesis en los hechos siguientes: l.° Teniendo estos ruidos siempre su máximun al nivel de las partes del corazón recubiertas por el pulmón, no puede dejarse de aceptar que la presencia de éste es uno de los factores que contri- buyen a su producción. 2.° Ciertos hechos experimentales sobre animales demostra- rían que el asiento de los soplos está en el pulmón. En efecto, dos ex- periencias han sido verificadas por el Prof, Potain: la una sacri- ficando un caballo en el que se percibía un soplo precordial,y en que la necropsia no reveló ningúna lesión del corazón, y en cambio en el mismo punto adonde se notaba el soplo, se encontró una lengüe- ta de pul món interpuesta entre el corazón y la pared toráxica; en la otra se trataba de un perro en el que se notaba la existencia de un soplo, introducido hábilmente un gancho.en la pleura, sin dejar pene- trar aire, y separado el borde anterior del pulmón izquierdo por medio del mismo gancho, el soplo desaparecía; y dejando que vol- viera a su primitiva posición, el soplo reaparecía. 3.° Estos soplos son suceptibles de trasformarse en ruidos manifiestamente respiratorios, y de pasar alternativamente de uno a otro tipo, según predomine la influencia cardiaca o respiratoria. No es tarea difícil demostrar la inconsistencia de los funda- mentos sobre los que el Prof. Potain ha edificado su teoría. TRipiERy Devic han observado que apesar de existir adheren- cias pleurales que alejaban los bordes pulmonares de la zona pre- cordial, se escuchaba un soplo perfectamente marcado, el que por consiguiente no era posible se produjese en el pulmón, sino en el co- razón. El primer fundamento de la teoría del Prof. Potain queda destruido. Los fenómenos observados por el mencionado profesor en los animales, aunque sean efectivos, lo único que revelarían es, que en muchos casos de interposición de una lámina pulmonar de cierto grosor entre la pared toráxica y el corazón, actuando éste con ener- gía, es posible se produzca soplo, durante la sístole que ejercería una verdadera aspiración sobre las vesículas pulmonares, dilatán- dolas y obligando a que el aire penetre en ellas, tomando el soplo el tipo inspiratorio. En otros casos cuando el tegido pulmonar precor- dial está enfisematoso, no es improbable que el corazón durante la sístole presione el pulmón y expulse el aire contenido en las vesícu- las, produciéndose un soplo de tipo expiratorio. Estos hechos par- ticulares no autorizan para generalizar y pretender que los soplos anorgánicos son de origen pulmonar; lo más que se podría decir es que, en ciertos casos y en condiciones especiales, hay posibilidad de que se produzcan soplos cardio-pulmonares. Debe tenerse en 69 cuenta, por lo demás, que en los estados anémicos la energía cardia- ca en lugar de estar aumentada, está disminuida; pues se presen- tan casos en que la presión máxima es de trece centímetros y mínima de siete, ó sea una presión diferencial de seis centímetros (menor que la presión diferencial normal que es de ocho a diez). En estos casos, sin embargo, el soplo percibido es intenso. En cuanto al influjo que puedan tener las distintas faces de la revolución cardiaca o las de la respiración sobre estos soplos, sin duda es efectiva en los casos de origen cardio-pulmonar. La hipótesis de Bouillaud, Sahli, Marschall Hall y otros queatribuyen el soplo a la mayor velocidad con que circula la san- gre por razón de su menor densidad, aunque su fundamento físico es verdadero, se vé en la mayoría de enfermos en que el soplo es bien marcado, que no hay taquicardia, pues el número de pulsa- ciones oscila al rededor de lo normal, o si aumenta es ligeramente: 85 pulsaciones por minuto en nuestras observaciones. El espasmo cardio-vascular de Paul, Laennec.Samson, no pa- sa de una afirmación infundada, pues nada puede autorizar para pensar en un espasmo, que al verificarse determinaría un aumento en la tensión sanguínea, lo cual no sucede, pues la presión máxima se halla disminuida; cuando más ha ascendido a 14 centímetros en el esfigmomanómetro de Potain en los diversos casos que hemos observado. La hipótesis de Parrot que atribuía la génesis del soplo a una insuficiencia tricúspide, no puede ser exacta, pues examinando de- tenidamente el ventrículo derecho, no se encuentran signos que ma- nifiesten una dilatación de él, ni nunca se nota el máximum del so- plo en el foco de auscultación de la tricúspide. La teoría de Balfour sostenida por Heuschen, que atribuye la génesis del soplo a una insuficiencia funcional de la mitral por dilatación del ventrículo izquierdo, pensamos que debe aceptarse como verdadera. Efectivamente, al examen clínico de los pacientes en que se es- cucha estos soplos, se puede apreciar lo siguiente: a la inspección, una disminución en la energía y extensión del choque de la punta del corazón; a la palpación, en la mayoría de los casos, extremeci- miento mas o menos marcado; percutiendo finamente, se puede no- tar de una manera clara un aumento en la zona de macicez del ángu- lo de la punta, que se aproxima a la linea medio-clavicular, descen- diendo ligeramente y tomando una forma ovalar, perfectamente apreciable; esto mismo se comprueba con la percusión combinada con la auscultación fonendoscópica. La forma del triángulo obteni- do corresponde a una dilatación del ventrículo izquierdo; y no ha- bría fundamento para atribuirlo a una hipertrofia, pues en este caso el ángulo de la punta desciende notablemente y toma una forma muy aguda; tampoco puede confundirse con una dilatación o hiper- trofia del ventrículo derecho, pues cuando esto pasa, la macicez del corazón a la derecha avanza sobre el esternón, tomando toda la zo- na en conjunto la forma ovoidea, a parte de la ausencia de otros signos propios de dicha alteración. 70 La debilitación del choque del corazón y la forma de la macicez observada, no pueden referirse sino a una dilatación del ventrículo izquierdo; no pudiendo en este caso la válvula mitral ni sus cuerdas tendinosas, seguir al miocardio en su diltaación, en virtud de su inextensibilidad, tornándose insuficiente para interrumpir la comu- nicación entre el ventrículo y la aurícula durante la sístole; pasaría lo que alguien ingeniosamente ha expresado: que ha habido un en- sanche en el marco de la puerta pero no en sus hojas. Siendo la válvula insuficiente para impedir la comunicación del ventrículo con la aurícula durante el sístole, se produce una vena lí- quida de retroceso, y como consecuencia el soplo, percibiéndose a la palpación, cuando éste es intenso, estremecimiento catario. En cuanto a la causa de la dilatación ventricular, es fácil encon- trarla, si pensamos en la nutrición deficiente del músculo cardiaco, irrigado por una sangre pobre en hemoglobina, que traería como consecuencia disminución en la tonicidad de la fibra muscular. En las necropsias de los individuos fallecidos por Fiebre grave de Ca- rrion, se nota el corazón pálido yadelgazado. Siendo lógicos tendríamos derecho de suponer que en los grue- sos vasos, pero de preferencia en la arteria pulmonar, por tener esta paredes mas delgadas, haya disminución en la tonicidad de sus ele- mentos contráctiles, y en consecuencia cierto grado de dilatación y formación de una vena fluida al pasar la sangre por ese probable en- sanchamiento del vaso; esta sería la razón de existencia del soplo en el foco pulmoar, en el momento de la sístole. Para terminar diremos que Vasquez afirma que el mismo Po- TAiN.en el último tiempo de su enseñanza se inclinaba a admitir la realidad de la insuficiencia funcional, no siendo ya tan partidario de su teoría cardio-vascular. discusión: El Prof Speroni (Buenos Aires!), se declara oartidario de la teoría sus. te tada por el autor, VII Rea^óes clínicas elementares do sistema nervoso pelo Prof. A. Austreqesilo (Rio de Janeiro) As questóes de patología nervosa, máxime, no dominio teórico sao cheias de controversias. Nada, pórem, impede que cada autor tenha sua maneira pessoal de vel-as. A etiología e sobretudo a patogenia das síndromes nervosas sao ás vezes, obscuras. D'ai as varias teorías dos autores para expli- carem a sistematisapáo desta ou d'aquela síndrome, deste ou d'a- quele síntoma. 71 Até hoje nao se chegou a urna razáo segura porque na tabes, ha preferencia para os feixes posteriores ou para o proto-neuronio sen- sitivo. Nao se conhece ao certo a patogenia dos tremores, das con- vulsoes; os centros nervosos estáo em constante celeuma por parte dos fisiologistas e por parte dos patologistas. As questoes, pois, de fisiopatologia, sao questoes abertas. De acordo com essa l'iberdade de apáo que nos e dado pela filo- sofía, costumo em meus cursos estabelecer os principios que váo abaixo explanados, leis que visam a etio-patogenia das doenpas ner- vosas e mentaes, e as reapóes clínicas elementares mais comuns. E'assim que devo estabelecer a primeira lei que chamo etio-pa- togenica e que abrange, ao meu ver, todo o dominio da patología nervosa, isto e, que todas as doenqas nervosas só tem duas fontes etio- patogenicas- a intoxicad0 e a destruid0- A intoxicapáo pode ser endógena ou exogenajnfectuosa ou nao. A destruipáo pode ser por meio do traumatismo, das compressóes, do parasitismo,.etc., desde que a destruipáo ou a intoxicando inter- rompam ou desviem de urna maneira periódica ou nao, funcional ou anatómicamente a forpa nervosa, vemos surgir as varias síndro- mes. Este é o principio mais geral. Subsidiario a ele estabelepo a se- gunda lei que denomino da electividade patogénica bio-toxica, isto é, germes e venenos de qualquer origem. procuram as partes nervosas onde as trocas bio-quimicas se dém com mais facilidade. Eu me expli- co. Sabemos que na patología nervosa ha doenpas ou síndromes que preferem um cordáo, um feixe, certas células, etc. Sao, pois, siste- matisadas. E'assim que o saturnismo, em certo grao, ataca de pre- ferencia os membros superiores,as fibras e células de funpáo motora'; escolhe determinado grupo de células das pontas anteriores; faz res- peitar o grande, o pequeño supinador e o anconeo. Algumas diski- nesias arsenicaes tém preferencia pelos membros inferiores. A tabes é urna toxi-infecpáo que escolheas fibras dos cordóes posteriores e o ñervo Optico, é urna afecpao eletiva. A doenpa de Heine Medin procura distruir em sua virulencia as pontas anteriores. O tétano, a difteria, a raiva, a meningite cerebro-espinhal epi- démica, o beri-beri, tem pontos de eleipáo para sua destruipáo da- ninha. Os alcoolistas que se tornam alienados quasi nunca sao cirro- ticos. Sabemos além disto que o sistema nervoso de todos os siste- mas orgánicos é o mais sensivel as intoxicapbes. Por que? Natural- mente onde o tóxico, inorgánico ou orgánico,1 de origem infectuosa ou nao, encontrar(facil combinapáo de seus iontes com os das celu1 las ou fibras nervosas, para ai se estabelecerá logo a sistematisapáo. E', pois, por urna questáo de afinidade química, de electividade bio- toxica, pela sensibilidade especial do sistema nervoso perante as in- toxicapóes, e pelas disposipces anatómicas, é que nos podemos ex- plicar essas anomalías aparentes, que um mesmo toxico ou urna mesma infecpáo possam produzir síndromes diferentes. Assim,como demonstrou Loeb, ha iontes capazes de,em contacto com os múscu- los, tórnalos rítmicos ou aritmipos,- assim ha iontes que en? presen- ta da célula ou fibra nervosa, ou das duas,, pela fácil combinapáo química, nos dáo síndromes motoras, sensitivas ou mixtas com pre- 72 dominancia central ou periférica. E'o locus mimoris resistencia quí- micamente explicado. De acordo com os dois principios, podemos comprender que pe- rante estas mesmas causas encontramos na clínica o que costumo- chamar as reapóes elementares do sistema nervoso geral, que cons- tituem as síndromes funcionaes mais comuns. Reapóes neurasténicas. Reapóes histéricas e histeroides. Reapóes motoras, varias e convulsivas. Sao, como vos disse, as principaes. Muitas outras existem no dominio do sensibilidade,do reflectividade, da motricidade, da tro- ficidade, etc., mas destaco as mais triviaes na clínica porque a cada passo estamó-las verificando. Qualquer intoxicapao por mais branda que seja e que aféte o sistema nervoso total, traz a primeira reapáo em ordem que é a neu- rasténica.A célula nervosa intoxicada comeca o seu trabalho pregui- poso e anormal com os caracteres de irritabilidade fácil e canpapo precoce. Estas modificacoes manifestam-se na esfera motora, sensi- tiva ou psíquica. Pode ser transitoria ou permanente, dependendo, já se vé, de predisposipao congenita, da debilidade nervosa que e a diatese em questáo. No meu modo de ver a neurastenia e a reapáo patológica mais elementar do sistema nervoso. Intoxicada a célula e fácil a in- terpretapáo de todas sequela da neurastenia: parestesias varias, irri- tabilidades, cefalalgia, insonia, desvíos da memoria, sugestibilida- den etc.E como pela ma han a eliminapáo toxica é mais difícil,pela acumulapáo noturna dos venenos no organismo, os neurasténicos nao sao pessoas matinaes. Compreendemos que essa intoxicapao pode depender de um es- tado de inferioridade congenita do sistema endocrinico e por isso, tornam-se os doentes constitucionaes. As infecpoes de qualquer natureza, aguda ou crónica, ou as in- toxicapoes podem produzir de urna maneira transitoria ou perma- nente taes estados. A segunda síndrome funcional do sistema nervoso,em gráo mais alto que as precedentes é a histeria ou o estado ou síndrome histeroide como em urna publicapáo propuz chamar. Seu carater es- sencialéa sugestibilidade e como consequencia a fácil desagregapáo do personalidade psíquica dos elementos sensitivos,sensoriaes,moto- res e visceraes do organismo. A histeria corresponde a um estado maior de agravapáo da debilidade nervosa o neurasténico responde as intoxicapoes com a astenia, isto e, a fraquesa do trabalho nervo- so; a histeria com fácil desagregapáo da personalidade pro- duzida pelo auto ou hetero-sugestáo. A histeria corresponde a um estado de predisposipáo nervosa tal, que qualquer intoxicapáo, endógena como a puberdade ou a menopausa, exogena como as in- feccpoes, o alcoolismo, o tabagismo, etc., produz reapóes de déficit para o lado de sua mentalidade, e é de ver todo cortejo sintomático da síndrome: gagueira, amnesia, ataques, solupos e assim por dian- te. Sendo o histérico um consciente, o gráo de debilidade nervosa está abaixo de neurastenia mais acima da epilepsia que é a reapáo mais funda porque é da esfera psico-motora com perda da conscien- 73 cia. A fácil irritabilidade da cortex cerebral para as descargas moto- ras convulsivas inconscientes, prova o grao de inferioridade das ce- lulas nervosas. A célula do neurasténico recebe o toxico e trabalha mal; a do histérico se desagrega em sua funpáo, mas a consciencia aínda do- mina a unidade psíquica; a do epiléptico recebe o toxico e a sua res- posta explosiva, com perda de consciencia indica a fácil desagrega- cao das funpoes motora e psíquica. Esta maneira de ver parece-me táo verdadeira, que com certos tóxicos podemos estabelecer gradativamente esta seriapáo. O alcool, por exemplo, pode, segundo o grao de sua toxidez pe- rante o organismo, e segundo a quantidade, dar urna neurastenia,, urna histeria, urna epilepsia alcoolicas. Mutatis mutandis para as in- fepoes. Encontramos, as vezes, contradipoes aparentes. Tumores, me- ningites, traumatismos das zonas chamadas motoras da cortez ce- rebral, podem produzir descargas de tipo epiléptico. Esta objecáo nao destroe a regra. Refiro- me as reapoes toxicas geraes e nao as pertubacbes de origem local. Ora, fazendo taes comentarios é claro que me afasto um pouco das nopoes classicas, sobretudo talando do prognostico. Neurasténicos, histéricos e epilépticos sao tidos em regra como incuraveis. Naturalmente tanto mais profundo for o grao de debili- dade celular, maíores gravames aparecem para a cura. O que nao podemos repetir é que histéricos e epilépticos sejam sempre incure- veis. Para a histeria o fato jaé sabido atualmente. O Profesor Ray- mond disse em urna das lipoes que a sua pratica de mais de 35 anos, poderiaafirmaracurade varias histéricas que ele poude acompanhar durante cuasi toda vida. Felizmente essa nevrose tem se modifica- do muito nos últimos tempos. Os grandes ataques e os grandes aci- dentes váo cada vez mais rareando a proporpáo que os povos me- Ihoram em educapáo. Hoje sao dominantes mais as reapoes histe- roides, que se confunde ao nervosismo de todos os tempos. Histéricos e neurasténicos sao fácilmente modificaveis por urna psicoterapia racional e constante, ao lado das outras indicapoes cu- rativas. Contra a epilepsia a clínica terapéutica se mostra mais descren- te, porque faltando a consciencia, o self controll a cura torna-se difí- cil, ás vezes impossivel. Ha, sabemos, epilepsias inamoviveis, que dependem de meningites ou escleroses cerebraes que passaram ou passam despercebidas, de urna irritabilidade excessiva das células bulbares e corticaes. A epilepsia funcional, porém, é, mais curavel do que a primeira vista parece. E'sabido que as convulsoes da pri- meira e segunda infancia sao espontáneamente curaveis. Vemos a mesma cousa na puberdade. A puberdade é um surto de intoxi- capoes endógenas do organismo. Na mulher é mais rapida, mais ex- plosiva, mais evidente. A epilepsia é mais comum na mulher do que no homem, sobretudo após a puberdade. Conhepo varios casos de cura desta nevrose, sobrenvindo na época mencionada. Muitos pa- cientes, nervosos, em súa anamnese referem que tiveram «uns ata- ques» que, descriptos, foram de epilepsia e que ficaram curados.. Nos psicastenicos esse fato é frequente, tanto que muita vez estabe- 74 lepo relapóes muito intimas entre a epilepsia e a psicastenia. Pode- rla citar casos que sao conhecidos pelos meus amigos Juliano Mo- reira e Henrique Duque. Na menopausa estas crises convulsivas sao habituaes, quer na mulher,quer no homem. Quando esses ataques sobrevém na meno- pausa masculina sao as vezes tidos como sintoma de arterio-esclero- ,se e sífilis, mas, exames minuciosos, nao revelam elementos diag- nósticos destes estados mórbidos. Estas epilepsias curaveis, sao síndromes toxi-infectuosas, de- pendendo de urna intoxicapáo endocrinica ou alimentar, de modo que nao raro assistimos a cura apesar do primeiro prognostico som- brío feito. Eu apelo para os grandes clínicos do Rio de Janeiro se taes fatos sao ou nao verificaveis. Desta memoria podemos concluir: 1. Todas as doenpas nervosas só tem duas fontes etio-patoge- nicas- a intoxicapáo e a destruipáo. 2. Germes e venenos de qualquer origem procuram as partes nervosas onde as trocas bio-quimicas se dém com mais facilidade. 3. Na clínica, as reapóes elementares do sistema nervoso geral, .de tipo funcional, mais frequentes sao: -- as reapóes neurasténicas. - as reapóes histéricas e histeroides. - as reapóes motoras varias e convulsivas. VIII Contribución al síndrome nervioso pancréa tico sobre agudo por el Prof. maximiliano Gonzales Olaechea (Lima) Es en los últimos años solamente que han puesto atención los mé- dicos a la patología del páncreas; alentados sin duda con los informes suministrados por los cirujanos, después de sus interven- ciones en la cavidad abdominal y por el resultado de las experien- cias practicadas por los fisiólogos. Estando en formación el capítulo de la patología de dicha glán- dula, no es de desdeñarse cualquier contingente que se aporte, para corroborar ciertos cuadros clínicos señalados por eminentes obser- vadores, en relación con determinados estados patológicos del men- cionado órgano. El caso al que vamos a referirnos ha presentado caracteres se- mejantes a los que Dieulafoy, Carnot y otros patólogos han se- ñalado como propios de las manifestaciones sobre-agudas del pán- creas. 75 En este síndrome puede decirse que se destacan con una niti- dez perfecta los fenómenos de orden nervioso. Verificándose las al- teraciones anatómicas en una viscera que se haya rodeada por un plexo nervioso delicado e hipersensible como es el plexo solar, no es de extrañar, pues, repercutan sobre él, las alteraciones de dicho ór- gano, dando lugar a un conjunto de síntomas sui géneris y de mar- cada gravedad. En nuestro servicio del Hospital Dos de Mayo, en la sala de- San Vicente, cama N°. 21, se asistía el enfermo N. N. atacado de1 una psoriasis sifilítica, de la que se había mejorado notablemente- merced a la medicación específica. Una de las mañanas del mes de junio del presente año, en el' momento de la visita (8 h. a. m.) encontramos a nuestro enfermo- sentado en el lecho y presa de horrible ansiedad, la facies contraída,, disneico, el pulso frecuente y pequeño (160 pulsaciones al minuto),. 36° de temperatura, estado nauseoso; se quejaba de un dolor inten- sísimo que el mismo paciente localizaba encima del ombligo, con propagación hacía la columna vertebral en la región lumbar. Examinado localmente, se notaba el vientre depresible en toda su extensión; por la presión acusaba dolor marcadísimo por encima del ombligo, exactamente en la zona pancreático-coledociana de Chauffard. Al enfermo le era muy penosa Ja posición de decúbito-dorsal en la que se le colocó para el examen, por lo que inmediatamente después de concluido, se incorporó. Este cuadro de síntomas principió a manifestarse intensa y bruscamente desde las siete de la mañana de ese día. En vista de los signos funcionales y físicos que apreciamos en el enfermo, no vacilamos en considerarlos como un síndrome nervio- so sobre agudo, éxteriorización de una lesión grave del páncreas. Los resultados, desgraciadamente, de una manera elocuente, confirmaron nuestra presunción, pues el enfermo falleció ese mismo' día, dos horas y media después de iniciado el ataque. Practicada la autopsia, se encontró como manifestación ana- tomo-patológica predominante, una tumefacción notable del pán- creas, el que al corte presentaba puntos congestivos marcados. Nada de anormal en la cavidad peritoneal, ni en los otros ór- ganos contenidos en ella. Examinando al microscopio un corte del páncreas en el Labo- ratorio del Hospital, se encontró como lesión: degeración vacuolar de las células glandulares. Este caso de evolución rápida que sorprende, ofrece á la conside ración del clínico, un síndrome puramente nervioso, con fenómenos inhibitorios intensos, cuyo punto de partida ha sido el plexo solar verdadero cerebro abdominal como con mucha razón algunos lo de- nominan. discusión El Prof. MAIRA (Sant.Chile) hace algunas observaciones que contesta el preopinante. XI ^Semiología da febre intermittente pelo Dr. mauricio Franpo ASSISTENTE DA CLINICA MEDICA DA FACULDADE DE MEDICINA DO RIO DE JANEIRO Em outros tempos, dize-se febre intermitiente ou impaludismo era urna e a mesma cousa, assentado que estara ser propriedade ex- clusiva da malaria manifestarse por esse typo de febre, em suas formas mais commums. Tal conviccáo avassalou os espirites mais rutilantes de todas-as épocas, sobretoudo,os que militaram em pai- zes puentes, intertropicáes, onde o impaludismo assumio propor- 'Coes de verdadeiro espectro, presente em toda a parte,até no centro das cídadas, onde, sabe se, as Anophelinas no encontram condi- coes favorareis ao seu desenvolvimiento. Desarmada de meios segu- ros na verificaqao dos diagnósticos, a medicina antiga rubricara de palustre, qualquer febre que se acompanhase de symptomas um Tanto dubios, sobre tudo se revestía o carácter intermittente. Hoje •ainda perdura semelhante prepulgado no espíritu de muita gente. O Dr.Bernardo de MAGALHAES,em um artigo que publicou na Revista de Medicina de San Paulo,diz que,como em todas as re- gioes de clima mais ou menos quente, reinava, poucos annos ha, viva crenca nom elemento palustre n'aquella cidade, vendo se-o sempre que a intermittencia se desenhava no quadro mórbido; a formula febre-quinina fazia tudo, em todos os symptomas inter- mittentntes. Ainda em 1860, grande numero de médicos do Escercito Fran cez na Africa, via sómente a malaria ñas febres argelianas. Legrain, na introducqáo do seu interessante livro, arma um dialogo que considera realizavel, nos mesmos termos, com 99% dos médicos dos países quentes, e de que reproduzimos apenas as duas phrases primeiras: -«Que faites vous en présence d'un cas de fievre? -J e donne de la quinine, comme tout le monde.. . .» Suppondo, por idéa preconcebida, o elemento palustre asso- ciado á todas as doenqas febris, usam e abusam da quinina, que con- sideram pedra de toque. E no so'os médicos praticos, mas os proprios autores que se occuparam das causas das pyrexias nos paizes quentes, procura- ram tudo explicar pelo clima e pela malaria. O dogma official, co- mo diz Legrain era-o seguinte: o impaludismo, cujo remedio effi- caz é a quinina, domina a pyretologia dos paizes quentes. Innúmeros tem sido os casos, observados por todos que cri- teriosamente exercem a medicina, de doentes portadores de fe- ,bre intermittente, a principio supposta palustre e depois verifica- 77 da de outra naturaleza. Todos os mestres e todas as autoridades medicas, possuem casos á esses na sua resenha de observagaoes. Na these do Dr. Octacilio de albuquerque encontramos ex- tensa lista de taes erros: -Um individuo morador a rúa Costa Bastos, apresentara fe- bre intermitiente rebelde ao tratamento do seu medico assistente que diagnosticara infectapáo palustre, insistindo na quinina; cha- mado o Dr. Fajardo foi verificada a existencia de um pleuriz com derrame. ■-Urna menina tamben dada por impaludada, em vista de sua febre intermitiente, e saturada por isso de quinina foi examinada e tratada pelo Dr. Moscoso que fizera diagnostico de pleuriz com derrame. -Um estudante de medicina acconmettido de urna lymphan- gite, teve diagnostico de malaria por seu medico assistente, mercé uns accesos intermitientes que apresentou durante os tres primeiros días de sua molestia. -O Dr. Prudente de Moraes foi assaltado pelo terrivel im- paludismo, representado modestamente por um calculo renal ope- rado pelo Barao de Pedro Affonso. -Urna criancinha de dois annos apresentando febre intermi- tiente que no cederá á quinina, impertinentemente administrada por seu medico, e nenhum proveito logrando de urna mudanpa pa- ra á Tijuca, foi curada pelo Dr. Pimenta de Mello, que fez diag- nostico de syphilis congenita. -Um menino apresentou a febre intermitiente classica, tendo sido, aindi mais classicamente, tratado pela quinina durante um mez; o professor Chapot Prevost verificou, em dois exames succe- sivos, a presenta da filaría no sangue. -Dois estreitados, accudidos pelo professor Miguel Couto, no momento de intensos accessos febris, determinados por catheteris- mo da urethra,tiveram seu diagnostico de accesso pernicioso, feito por outros médicos. -Um menino apresentou febre intermitiente, dada, já se ve, por malarica e tratada em pura perda pela quinina; o Dr. Catta Preta encontrando urna regular macizez no hypochrondrio es- querdo, effectuou a laparotomía exploradora, extirpando um tu- mor maligno do mesenterio. Muitos outros casos podíam ser citados, todos desse jaez. Se bem que a febre intermitiente malarica tenha muitas vezes symp- tomas de tal modo typicos que no deixe duvidos, febres intermi- tientes de outras naturezas a pódem simular perfeitamente, levando o embarazo ao mais experimentado se nao recorre aos processos de prova que Ihe proporciona nos modernos meios de investigapao clínica. Posto que Eichhorst, repute rara a febre intermitiente fora da malaria, assignalando a apenas na tuberculoso miliar, na endo- cardite ulcerosa e na pyemia, outros autores a generalizam mais; Marfan e Bernard,traductores de Eichorst, enumeran, em no ta, além das molestias á cima, as suppurapbes, principalmente pro- fundas e visceraes, como as da tubereulose, da bronchectasia, da 78 pyelonephrite, da angiocholite; a calculóse, a febre hepática e a he- patalgica. Musser diz ser observado na malaria um modelo da febre inter- mitiente que entre tanto se póde manifestar em innumeras condi- póes; em muitas outras molestias, effectivamente', tem sido observa- da. A mor parte dos autores considera peculiar a malaria a febre intermittente cujo intervallo apyretico se prolonga por um ou dois dias, isto é cujos paroscysmos, sao tersaos ou quartaos; entretanto, Musser diz que naendocardite maligna a febre póde ser intermitten- te, terjá ou quartá, bem como no abcesso tropical do figado. Tam- bem a tuberculose póde apressentar esse facto, nen sequer tal pro- priedade sendo exclusiva da malaria. Versou, a nossa these inaugural, a conselho do illustre mestre professor Austrgesilo, sobre o typo febril em questáo, tendo nos esforqado por collectionar e coordenar o que había escripto sobre o assumpto e contribuir modestamente para a sua literatura com al- guns casos que nos foi dado observar. Asim é que registámos a sua manifestado em extensa lista de molestias e affecqóes; sendo exiguo o tempo de que dispunhamos, nao conseguimos observaqóes pessoaes de todos os estados mórbi- dos que fizeram parte d'aquella lista, nos dirigimos entao a varios médicos que sabíamos possuil-as, obtendo o seu consurso valioso. A febre intermittente tem sido assignalada na tuberculose,em todas as suas formas e em todos os seus estados, por todos os auto- res, pode-se dizer; muita vez, o seu apparecimento tem determinado confusáo com a malaria, como o affirmam Herard, Musser, To- rres Homem,Seé,De Renzi,Marfan, J accoud,6 tantos outros; nós mesmos observamos um caso em que a confusáo se deve a principio A confusáo se estabelece tanto maís quanto o tipo tercáo, observado por Laennec e por Bernheim, o quartáo, tambem ob- servado por este, e os quotidiano e tercáo dobrados, observados por Marfan, tambem se poderáo apresentar. Ñas estreptococcias e ñas estaphylococcias, ñas suas múlti- plas manifestaqóes, suppuraqóes, infecqáo puerperal, mastites, am ginas baneas, erysipela, febre ganglionar, septicemias, pyemias, o typo intermittente é largamente verificado. Na pueumococcia, sobretudo de localisaqáo pulmonar, a febre intermittente tem sido registada por varios autores, principalmente Weiell e Cobrat, na Thesede Madinier; observamos um caso de pnemonie de repitiqáo em que aquelle typo febril se manifestau no segundo surto. Todos os nossos clínicos sabem o quanto e anómala a pneumo- nía entre nós. Na gonococcia foi tambem assignalada a febre inter- mittente, por Luff, Dieulafoy,Widal,Gaure-Beanlien e outros. Egualmente na febre typhoide tem sido verificada, principal- mente na febre typhoide dos paizes quentes.em que até o.typo ter- cáo tem sido observado (Torres Homem.) Crespin, na Argelia, juntamente com Brault, o Dr. Bernar- do de Magallhes, em S. Paulo, entre nos os Drs. Fajardo e Miguel Couto, Azevedo Sodré, Austregesilo e outros, todos 79 tém tomado bem saliente esse tacto, nos mesmos tivemos occasiáo de acompanhar um caso. Na grippe é a febre intermitiente frequentissima, como o affir- mam todos e nós mesmos o verificamos,atribuindo o professor Aus- tregesilo á sua preferencia a crenca de existir na nossa capital o impaludismo. A syphilis,as febre exanthematicas, principalmente o sarampo, a filariose, como verificou o professor CHAPOT,na meningite-cerebre- espinhal, a carcinomatose, a lepra, a actinomicose, a febre de Malta, ■como assignalam Manson e Gouget, em um estudo recente que fez na Presse Medícale podem apresentar a febre intermitiente como tém sido asignalado. No abcesso tropical do figado,afebre intermitiente é simptome classico, as vezes com typo terpáo, como affirmam Rho, Manson, Scheube, e outros, sendo commum a confusáo com a malaria, di- zendo o prof. Austegesilo nao haver um só doente de abceso he- potico que nao haja ingerido fortes doses de quinina E'conhecida a febre bilio-séptica de Chauffard,ou intermitien- te hepática de Monneret e CHARGOT;todas as affeccpoes do figado, desde a lithiase até o cancro,podem apresental, como o affirmou de um modo claro Monneret pela primeira vez; é condecida a febre satellite de colico hepático de DiEULAFOY;as angiocholites, as cho- lecystites, as pylephletites intrahepaticas, a occlusáo do choledoco, por qualquer causa, como o demoustrou Dieulafoy, o cancro he- pático, como verificaran Paletto, Chauffad, Varlon, Guindi, Oguetti e outros,podem trazer a febre intermitiente em seu acer- vo symptomatico. A affecpoes do apparello urinario,desde a littiase até a pyelone- phrite, o catheterismo da urethra, qualquer intervensáo no mesmo apparello podem determinar essa febre. As endocardites ulcerosas, das quaes se descreve mesmo urna forma intermitiente, como fazem Eichhorst e Hannot, podem determinar febre intermitiente, até mesmo de typos terpáo e quartáo, como affirmam Musser, J accoud, e outros. Torres Homem assignalou a febre intermitiente ñas aortites e em aneurysmas, debido a infecpoes secundarias locaes. As affecpces do apparelho respiratorio, sobretudo o pleuriz, de que observamos casos, e a bronchite, de que acompanhamos um, tambem se acompanham nao raro de febre intermitiente. O Drs. Fernandes Figueira e Austregeisilo tém-ná obser- vado na colite chronica dos crianzas. Diversas affecpoes do samgue. anemias, leucozithemias, e dos orgáos hemopoeticos, adenias, lymphadenias, leucemias, esplenome- galias, etc.,se acompanham algumas vezes de febre intermitiente. A febre intermitiente tem sido tambem assignalada no bocio exophtalmico, no morphinismo, e em outras doenpas. Fizemos, no nossa these, largo estudo de cada urna das moles- tias e affeccoes em que a febre intermitiente tem sido observado, illustrando-a com quarenta e um quadros thermographicos e docu- mentando-a com vinte e urna observpóes, e chegamos as seguintes conclusües: 80 Pa-O typo febril intermittente nao e apanagio de malaria. Ha- Pode manifestarse em grande numero de doenpas inficio- sas ou nao, geraes on locaes. IIP-1-Nao possue valor semiologico especial. IVa- E' um tipo febril como qualquer outro. Va- Ao menos em theoria se pode manifestar em qualquer doenqa en que se produza febre VIa-Ha doenqas em que se apresenta quase de modo exclusi- vo (malaria, supuracóes, abcesso tropical do figado, etc.) VIP7-Em outras se mostra frequentemente. VHP7-Em outras aínda, so excepcionalmente e observado. IXa-Ñas ultimas e penúltimas, parece traduzir urna attenna- qáo no lucta que se trairé na economia. Xa- A pouca altura de curva febril comfirma isso n' estes casos. XIa-Os calofríos, significando ascenqáo, rapida e alta de tem- peratura, e os suores descida rapida de gráo elevado só se obser- vam nos accessos de inicio e final súbitos e de intensidade forte. XIIa--De ordinario, os accessos sao vespertino, com excepqao de malaria y de certas outras doencas, em que o tipo é inverso. XI ID-Nenhum diagnonico debe ser firmado pela simple ve- rificaqáo de urna febre intermittente. XIVa- Nunca debe ser feito diagnstico de malaria sem serem encontrados os hematozoarios ou o seu pigmento no samgue, sem- pre que tal foi possivel XVa-Ñas cidades só por ultimo se admittira a hypothese de malaria em face de urna febre intermittente. X Acción del Clorhidrato de emetina en ciertas formas de Hepatitis el Dr. José E. Cancino (Lima) HA sido universalmente reconocido el valor curativo de la ipeca- cuana en la disentería amibiana; pero mientras esta medicna daba en la mayoría délos casos resultado favorable, fallaba com- pletamente en otros, aún cuando en ellos, la identificación de di- sentería amibiana hubiera sido establecida. En el clorhidrato de emetina, un alcaloide extraído de la ipeca- cuana, tenemos un medicamento que podemos llamar específico- contra la disentería amibiana y muchas de sus graves complica- cione. Vedder fué el primero que demostró que la emetina, en solu- ción muy extendida, tiene el poder de destruir las amibas en los cal- 81 dos de cultura.Rogers confirmó esta observación estudiando la ac- ción del clorhidrato de emetina sobre la Entameba histolitica en las deposiciones disentéricas. En solución en dicho material, en la pro- porción de 1 por 100,000, las amibas mueren inmediatamente; y en la proporción de 1 por 10,000 se produce la desintegración del cuer- po de las amibas. Basado en estas observaciones, Rogers ha tratado muchos ca- sos de disentería amibiana y abscesos hepáticos con inyecciones hi- podérmicas de emetina, observando que la disentería cura con ra- pidez y sin que el medicamento produzca náuseas. En los absecsos hepáticos,Rogers aconseja que se vacie el abceso, que se haga el drenaje y que se inyecte en la cavidad una solución de seis centigramos de emetina en 30 cc*. de agua. Según Rogers,la emeti- na debe ser administrada en estos casos también por vía sub-cutá- nea o intravenosa. Después de Rogers, los casos de curación de la disentería ami- biana por el clorhidrato de emetina se han multiplicado rápidamen- te. Chauffard ha publicado la historia de dos casos de abceso ami- biado del hígado curados por la emetina en condiciones verdadera- mente sorprendentes. El mismo autor relata un caso de disentería amibiana, sin complicaciones hepáticas, pero con profusas entero- rragias,curado en ocho días con un total de 32 centigramos de eme- tina, en inyecciones sub-cutáneas. Posteriormente, Dopter, Rouget, Dufour, Thiers Costa de Marsella.BRiALLOR de Amiens y Pouchet de Amiens,han publicado también interesantes observaciones sobre los brillantes resultados obtenidos merced a la emetina en la curación de la disentería ami- biana y de las hepatitis y abcesos hepáticos del mismo origen. Flandin y Joltrain han obtenido recientemente resultados muy favorables aplicando la emetina, siempre en inyecciones hipodér- micas, al tratamiento de las hemoptisis. Yo, también, deseo prestar mi modesta colaboración al estu- dio clínico de la acción de la emetina en la disenteria amibiana y sus complicaciones. I-Fortunato Figari, de 27 años, natural de Italia, ingresó al Hospital Italiano el 2 de abril de 1913. Individuo de constitución robusta, en buen estado de nutri- ción, llama la atención a primera vista por la extremada palidez de sus tegumentos. Examinado, presenta: una lengua seca y sabu- rrosa; aumento considerable del hígado, el cual desciende hasta seis traveces de dedo bajo el reborde costal, en la línea mamilar de- recha; ligera dilatación del estómago,dolorabilidad al hipogastrio, algo constipado; pulso pequeño, débil y frecuente; temperatura fe- bril, 37° 8 en las mañanas y 38° 6 en las tardes. Orinas cargadas de pigmentos biliares y de indican; libres de albúmina y de glucosa. Interrogado manifestó haber disfrutado siempre de buena salud, hasta el 9 de diciembre de 1912, en que le sobrevivo una enterorra- gia bastante copiosa, que se repitió el 12 y el 20 de febrero de 1913, dejándolo en el grado de postración en que actualmente se halla. 82 Su estado no mejora en el hospital no obstante la medicación puesta en práctica, antes bien el enfermo empeora de día en día: la fiebre es cada día más elevada; el enfermo se alimenta mal por los frecuentes vómitos que resisten a toda medicación, haciendo nece- sario recurrir a la alimentación rectal, que tampoco es bien soporta- da; aparece una escara en la región sacra que va haciéndose cada vez más profunda y extensa. Se presenta la diarrea. Por fin, el 16 de Mayo, se produjo una copiosa enterorra- gia, que se repitió el 24 del mismo mes, poniendo en serio peligro la vida del enfermo; enterorragias que fueron combatidos por la hi- podermo-clisis con suero gelatinizado; el cloruro de calcio admi- nistrado, en enemas, la ergotina, la hidrastinina, aplicadas en di- versas formas, etc. El 25 de mayo se le aplica una inyección intra-muscular de cuatro centigramos de clorhidrato de emetina. Los días 26, 27 y 28 del mismo mes, otra inyección de la misma sustancia y en la misma dosis. El 29 de mayo la temperatura tanto en la mañana como en a tarde es inferior a 37° C; y la fiebre desaparece desde entonces. En los días 1,°, 2, 3 y 4 de junio se repite la misma inyección. El 20 de junio el hígado ha vulelto a su volumen normal. Por últi- mo., el enfermo recobró sus fuerzas rápidamente; y salió completa- mente curado del hospital el 15 de julio de 1913. II-Manuel Cerales, de 36 años, natural de Arequipa, ingresó al Hospital Italiano el 30 de abril de 1913. Dice haber disfrutado de buena salud hasta un mes antes de su ingreso al hospital., en que se vió acometido de fuertes escalofríos y fiebre, que no lo han abandonado desde entonces y que él atribuye al paludismo. También, acusa haber sufrido de trastornos disenté- ricos que han desaparecido completamente. El enfermo presenta un enflaquecimiento muy marcado; tinte terroso; tegumentos de color sub-ictérico ; ausencia en la sangre de hematozoarios del paludismo; lengua seca y saburrosa, apetito nulo; el hígado llega hasta la fosa iliaca derecha y es doloro- sa a la presión; el enfermo padece de estreñimiento al principio, presentándose después una ligera diarrea. Las orinas estén cargadas de pigmentos biliares y de indican, hay urobilinuria. no hay albú- mina ni glucosa. La fiebre oscila entre 37° 7 en las mañana y 38°5 en las tardes. El enfermo y su familia rehúsan absolutamente toda interven- ción operatoria. El estado del enfermo va empeorando; la fiebre aumenta cada día, las nauseas, vómitos y diarreas se hacen más frecuentes. Por fin, el 10 de junio, el enfermo en estado de marasmo y enflaquecimiento ■en grado increíble, arroja, en una vómica, una considerable canti- dad de pus hepático. En los días siguientes, la cantidad de pus arrojada por la vómi- ca aumentó y la postración del enfermo se hizo mayor. El 16 de junio se le aplicó una inyección intra-muscular de cua- tro centigramos de clorhidrato de emetina; inyección q ue se repitió Jos días 17, 18 y 19 de junio. 83 El 20 de junio se observa una visible mejoría; la cantidad de pus arrojada ha disminuido, los sudores son menos abundantes, el hígado se ha reducido algo, el estado general del enfermo es ya me- jor. El 21,22 y 23 de junio se repite la inyección; y así mismo en los días 28 y 29 de junio. El 30 de junio cesa la fiebre. El 18 de julio el hígado vuelve a su volumen normal. El enfermo recobra, después, rápidamente sus fuerzas y su peso; y sale del hospital el 12 agosto completamente curado. No extenderé demasiado esta modesta comunicación, relatando detalladamente la historia de cuatro casos de entero-colitris muco- membranosa con amibas en las deyecciones, y complicados con congestión hepática, que han curado rápidamente merced a las in- yecciones de clorhidrato de emetina: casos habidos en mi clientela civil. También he obtenido favorables resultados, aplicando la emeti- na por vía intramuscular, en dos casos de congestión pulmonar grip- pal y en un caso de hemoptisis tuberculosa rebelde á otros trata- mientos. Discusión: Los Dres. Mora (Lima) y Velez López (Trujillo), corroboran las ase- veraciones dei autor, preguntando el segundo si en los casos referidos se ha tratado de la Ameba Coli o de la Eniameba Histolitica', a lo que contestó el Dr. Cancino que el segundo gérmen había sido el causante de la dolencia. X! Le Fhénoméne de l'avant-bras [Leri] par le Dr. Teixeira-Mendes ASSISTENT EXT-NUM. DE CLINIQUE DE MALADIES NERVEUSES DE LA FACULTE DE MEDECINE DE RIO DE J ANEIRO-SerVÍCe CÜnlque du Prof. Austregesilo. Leri dans la séance du 6 Fevrier 1913 a decrit un nouveau signe qu'il appelle signe de l'avant-bras lequel consiste dans la flexión de l'avant-bras sur le bras quand on fait la flexión des doigts sur la main, et de la main sur l'avant-bras, ou pour employer un seulmot quand «on enroule la main sur elle méme». Le phénoméne n'est pas ni un réflexe tendineux ou cutané, ni un réflexe d'automatisme médulair. II n'est pas brusque mais lent et progressive: dans le mouve- ment de défense le bras se porterait en dehors et en arriérre. Mais cette question est secondair, ce qu'il faut savoir c' est qu'il est un mouvement réflexe positif a l'état normal et que son abolition 84 ou sa diminuition est la traduction d'un état pathologique du systéme nerveux. II n'est pas un réflexe á court traject mais á long traject come les réflexes cutanés. On trouvé la demonstration de ce fait dans l'existence du phé- noméne positif dans l'hemiplegie avec exageration des réflexes. ten- dineux. Le point de depart de ce phénoméne se trouvé dans Ies nerfs sensitifs de la peau ou de l'articulation du poignet, par consequence d'un des trois nerfs qui fournissent les filets a cette región: radial, cubital et musculo-cutané. On peut dire que ce n'est pas le cubital parce que Leri a trouvé le phénoméne positif examinant un de ses malades avec la section compléte du cubital. Le signe de l'avant-bras est la signification d'une lésion sur l'une des longues voies réflexes: nerfs peripheriques, voies sensitive ou motrice dans la moelle cervicale au dessus du V.° ségment, le trane cérébral et le-cerveau jusqu'au niveau de la corticalité. On trouvé la demonstration dans l'examen des malades avec lesions corticales come la chorée de HuNTiNGTON.ce que nous avons ■constaté dans les trois malades pour nous examinés Leri en examinant cinq pacients de cette maladie, a trouvé quatre oú le phénoméne etait abolí ou bien affaibli. Voyons les résultats que Leri a trouvé dans les 275 malades qu'il a examiné avec affections diverses du systeme nerveux central ou peripherique. De ces malades 30 hemiplegiques presentaint le signe abolí ou presque abolí Vingt-huit de ces hemiplegiques etain d'origine cérébrale, un ponto-cerebelleuse et un autre bulbo protuberantiel. Au-méme temp il a cherché parmi les hysteriques et le signe etait positif. II a trouvé le signe négatif en tous les cas de lésion pyramidale, mais dans ceux oú la lesión frappait seulement les membres infe- rieus le signe était positiv. Les résultats qu'il a obtenu dans les malades qu'on pourrait trouver ou supposer une lésion de l'écorce cerebrale sont tres inte- ressants. Dans cinquant épileptiques il a observé le signe V avant bras po- sitif, exceptués ceux chez lesquels il y avait une lésion de l'écorce cerebrale. II est fort interessant de dire qu'il a trouvé le signe abolí pen- dant le sommeil choroformique. «En resumé, il peut par suite disparaitre ou diminuer (signe ne- gátif): a-Dun soté, dans tous les cas de hemiplegie orgamque ce- rébrale, peu doneulo protuberantielle ou bulbo-protuberantielle, soit l'hémiplegie flasque ou spasmodique; des deux cotés dans les diplegies cérébrales. 85 b-Dans la plupart de cas de chaie de Huntington, chez certains épiteptiques profondement déments au cours de crise. c- Dans un certain nombre de tumeur cranio-cérébrales an- nyotraphiques. e-Dans le tabes, quand les lesions atteignet la moelle cer- vicale superieur. f-Dans le plus grand nombre des cas de Maladie de Frie- drich et de seringomyelie, dans certains cas de sclerose en plaques. g)-Dans les nevrite. II, persiste au contraire (signe positif): a-Dans tous les cas de paralysies fonctionelles, hysteriques ou autres. b- Dans les lésions du cervelet ou des conducteurs motrice. Dans les paraplegies purés avec oú sans lésion pyramidale. Le signe de L avant-bras peut done rendre des Services pour le diagnostic de la nature ou du siége de certains affections natament: a- Pour distinguer les paralysies organique des fonctio- nelles du membre superieur. b-Pour reconaitre le niveau qu'atteigent en hauteur certai- nes affections médullaires, tabes, seryngomyelie, sclerose en pla- ques, etc. c-Peut-etre pour diagnostiques de siége de-certaines lésions •cranieux ou intra-cérébrales. Voyons les résultats que nous avons trouvé dans quarante ma- lades par nous examinés. De ces malades 17 hemiplegiques dorigine cérebrale avaint le signe negatif du coté malade. Dans les quatre choreiques, un de Sydenhan et trois de Hun- tington le signe etait negatif. Dans les quatre tabetiques, 3 nega- tifs et un positif; 6 polynevrites, 2 negatifs et 4 positifs; 1 mal de Pott avec le signe positif du coté droit et negatif du gauche; 1 scle- rose en plaques avec le signe positif. Dans les quatre menigites le signe etait negatif. Nous avons examiné vingt-huit épileptiques, 17 presentaint le signe negatif et 11 positif. Nom de l' affection Positif Negatif Total Polynevrite 4 2 * 6 Tabes 1 3 4 Mal de Pott .. d'une coté d'autre. coté 1 Sclerose en plaques 1 1 Hemiplegie 17 17 Menigite 4 4 Chorée de Huntington.... 3 3 Chorée de Sydenhan 1 1 Epilepsie 11 17 28 86 Ayant examiné le signe dans les persones normales oú il etait positif,et avec les resultáis de nos recherches cliniques nous pourons concluir: a-Que le phénoméne de l'avant-bras est positif dans 1' etat normal; b-Qu'il est négatif dans les hemiplegiques d'origine organl- que. c--Qu'il est aussi negatif dans le tabes avec lésion de la moe- lle cervicale, dans la chorée de Huntington. d-C'est un signe pour diagnostiquer les hemiplegies orga- niques, et donner indications sur l'etat de lesions cerebrales. Note additionelle-Dans une publication récent Livet, Mo- rel et Puillet (Rev.Vens. 30 Juin 1913)ont etudiéle signe dans les malades mentales. Ces conclusions sont les suivantes: «Le signe de Leri est negatif dans la demence précoce'et 1 'idiotie; II est positif dans la paralysie generale et la psychose maniaque déprenive.» XII Nuevo método de diagnóstico bacteriológico de la fiebre tifoidea Jefe del Laboratorio de Bacteriología déla Facultad de Medicina P. Leoncio Tajuelo (Lima). HISTORIA-En los tiempos antiguos la fiebre tifoidea se halla confundida entre un grupo de enfermedades caracterizadas por un estado de estupor más o menos pronunciado, entre las que figuran el tifus exantemático, la fiebre recurrente y las diversas afecciones sépticas. A mediados del siglo último un grupo de sabios creen que la fiebre tifoidea es producida por un virus vivan trasmisible por con- tagio mediato o inmediato. En la misma época, Budd formula una teoría fundada en la trasmisibilidad de la dotienenteria por un vene- neno especifio que se encuentra en las deposiciones de los individuos atacados por esta enfermedad. Viene la época moderna de los estudios sobre la fiebre tifoidea en la que podemos considerar tres periodos. En el primer período: el bacilo encontrado por Eberth el año 1880, en el bazo y los ganglios mesentéricos de individuos muertos de esta infección, es considerado como el agente especifico de la fie- bre tifoidea. Casi al mismo tiempo, Koch confirma este descubri- miento en una serie de investigaciones histopatológicas. En 1883 Gapfky estudia detalladamente los caracteres de este germen; obtiene cultivos puros que le permiten completar sus apre- ciaciones,y demuestra con observaciones numerosas y precisas que este bacilo se encuentra en todos los casos de fiebre tifoidea y no se le halla en ninguna otra afección. Por este concurso se asocia su 87 nombre al de Eberth, para designar bajo la denominación de baci- lo de Eberth-Gaffky al agente productor de la fiebre tifoidea. Con el descubrimiento del Bacillus Colli por Scherich se inicia el'periodo segundo. Se niega la especificidad del bacilo de Eberth en vista de la dificultad de diferenciación entre este germen y el bacilo colli comune.En 1889, Rodet y Roux sostienen que el ba- cilo de Eberth «no es más que una variedad del bacilo colli comu- ne creado en el organismo del tífico». En 1892 Malvoz sostiene la misma tesis. La gelatina de ELSNERy el descubrimiento de las propiedades aglutinantes del bacilo de Eberth, por el serum específico, marcan el principio del tercer período. La especificidad del bacilo tífico se acepta nuevamente. En la actualidad este punto esta perfectamente dilucidado y casi ya no existen partidarios del origen coliano de la fiebre tifoidea. EXAMEN BACTERIOLOGICO,-Para practicar de una ma- nera racional el diagnóstico bacteriológico, es preciso formarse un concepto cabal de las diversas localizaciones del bacilo de Eberth en el organismo. En la sangre es donde se encuentra el microbio desde los primeros días de la enfermedad, confirmando la idea universalmen- te aceptada de que la dotienentería es una septicemia o mejor di- cho una bacteriemia. Kayser y Brion han obtenido en el primer setenario el 100 por 100 de resultados positivos;en el segundo setenario el 58% y en los días siguientes 40%. La presencia del bacilo tífico puede compro- barse hasta en los últimos días de la enfermedad, y Conradi dice haber encontrado estos gérmenes en dos casos durante la convales- cencia. Cuando los bacilos salen de los capilares se radican en los te- jidos donde se multiplican y llegan a constituir focos de necrosis; en cortes histológicos practicados a dicho nivel se encuentran agru- paciones de bacilos en grupos maso menos numerosas.Mediante es- te método de investigación se ha comprobado la presencia del baci- lo en el músculo cardiaco, en el útero,el pulmón y los riñones; tam- bién se le ha encontrado en el líquido cerebro-espinal y en los quis- tes del ovario. Las manchas roseólicas están constituidas por pequeños focos metastásicos. Investigando el bacilo de Eberth en los tejidos de di- chas erupciones se le encuentra con frecuencia, teniendo el cuidado de buscarlo en el tejido mismo y no en la sangre; puesto que la hi- perhemia de la roséola no es más que un fenómeno secundario pro- veniente de la irritación causada por las bacterias. Según los trabajos de J urgens y Drigalski,quienes han estudia- do sobre el cadáver la presencia del bacilo tífico en los diversos seg- mentos del tubo intestinal, se sabe que estos germenes se encuentran en número cada vez mayor a partir del intestino grueso,donde son escasos, hasta el duodeno en cuya parte superior se encuentra cul- tivos casi puros. La vesícula biliar es la localización más frecuente del bacilo de Eberth,el que después de haber recorrido el árbol circulatorio vá a 88 refujiarse allí donde encuentra un medio favorable, la bilis, en cuyo- terreno propicio para él, vive por mucho tiempo burlando así la ac- ción bactericida de los elementos defensores del organismo. El bacilo tífico se encuentra en la bilis en todos los periodos de la enfernedad y aún en la convalescencia. Sobre siete autopsias Tho- MASha encontrado seis veces el bacilo de Eberth en la vesícula bi- liar. Foster y Kayser han comprobado la presencia del bacilo tífico en la vesícula biliar de los animales después de inyecciones in- travenosas de cultivos puros de este gérmen. Teniendo en cuenta esta cualidad de la bilis es muy racional emplearla como medio de cultivo para el bacilo de Eberth,método puesto en practica en 1889 por Limpburg,Leubuscher y Conradi, y que tan buenos resultados ha proporcionado en la investigación del bacilo tífico en la sangre. También hay diseminación de bacilos por las ulceraciones de las placas de Peyer,cuando la parte superficial necreosada de ellas, se desprende. La eliminación de llorína se verifica de una manera muy irre- gular. Por último,el bacilo tífico puede provocar focos inflamatorios y supurativos en los diversos órganos. Los abcesos postifoidicos se encuentran sobre todo en la médu- la ósea, el periostio, en las meninges, etc. Están divididas las opiniones respecto de que si el bacilo de Eberth puede provocar por si solo supuraciones ó necesita el concurso de otros gérmenes. Haciendo investigaciones comprobatorias se ha con firmado la presencia del bacilo tífico en los focos de supuración y se ha creído entonces que los gérmenes piógenos eran muertos por los bacilos tíficos después de haber provocado supuraciones. No avanzando hasta creer que este bacilo sea el agente exclu- sivo de todas las supuraciones, debemos reconocer que en ciertos casos su acción se reduce únicamente a preparar el terreno a otros germenes. Por esta ligera descripción de las localizaciones del bacilo de Eberth en el organismo, ya se puede prescisar los diversos medios de investigación bacteriológica. En las materias fecales es muy difícil la investigación del bacilo' de Eberth por la presencia de numerosas bacterias saprofitas pro- venientes de la flora intestinal. A esto se agrega que la eliminación de los bacilos por la bilis no se hace de una manera continua: sino por intermitencias y la irregu- laridad es mayor,si se tiene en cuenta que muchos de ellos son des- truidos por la acción antagónica de otros gérmenes durante su tra- vesía por los intestinos. Es a partir del segundo setenario, que se encuentran los baci- los tíficos en las materias fecales y su número es mayor en ti tercer setenario sin duda por que en esta época tiene lugar la caída de las escaras ulcerosas. Es indiscutible la gran importancia de la investigación del bacilo de Eberth en las heces, cuando se quiere hacer un estudio- epidemiológico o profiláctico de la fiebre tifoidea; pero este no es un método de elección para el diagnóstico. 89 Hay dos métodos para hacer el diagnóstico de la fiebre tifoi- dea en la sangre: l.° Los métodos fundados en la reacción de inmunidad; y 2.° La investigación directa del bacilo de Eberth. No me ocuparé de todos los métodos fundados en las reaccio- nes más o menos específicas del organismo, bajo la influencia de la infección eberthiana, concretándome únicamente á la reacción aglutinante de Widal. El 26 de junio de 1896, el Prof. Widal presentó a la Sociedad Médica de los Hospitales de París, un método de serodiagnóstico fundado en la acción del serum de un tífico sobre un cultivo en caldo del bacilo de Eberth. Examinaré la serum-reacción aglutinante desde el punto de vista de la época de su aparición, desaparición y su especificidad. Generalmente la reacción aglutinante no se produce sino á par- tir del séptimo día de la enfermedad. Stern ha encontrado reacción negativa al fin de la segunda semana, y positiva dos días después. Pik, reacción positiva a los 34 días. Breur, en un caso y Thoinot y Cavasso en otro,no han encontrado más que en el curso de una recaída. AcHARD,en un caso sólo ha encontrado aglutinación posi- tiva en los primeros días de la convalesencia. Habiendo Widal observado estos casos de aglutinación tardía, decía en el Congreso de Nancy: «que un resultado negativo obtenido con el serum de un enfermo sospechoso no indicaba más que una probabilidad contra el diagnóstico de la fiebre tifoidea, y agregaba que la probabilidad era mayor cuando se practicaba el examen en una época mas avanzada de la enfermedad». (1) Es hacia el fin de la enfermedad y al principio de la convalescen- cia que el poder aglutinante del serum alcanza su mayor proporción. No se ha encontrado en la sangre de los bacilíferos latentes aglutinaciones específicas. La época de la desaparición de las aglutinaciones en la sangre varía como su aparciión. En la mayoría de los casos la desaparición se termina a 4 ó 5 meses después de concluida la enfermedad en el adulto, y más rápi- damente aún en el niño. Sin embargo,ciertos individuos han conser- vado su poder aglutinante durante muchos años. No se puede considerar como fenómeno general la presencia de las aglutininas específicas en la sangre de los tíficos: hay casos bien comprobados de dotienentería en los que se ha aislado el bacilo de Eberth, en los que la reacción de Widal ha sido siempre negati- iva. ¿Cuál es la explicación de este fenómeno?. ¿Acaso la forma- ción de aglutininas está ligada a ciertas condiciones de particula- ridad del organismo infectado?. No hay explicación aceptable por ahora. Según nuestros conocimientos actuales la especificidad de (1) F. Widal el A.Sicard-Etude sur le serodiagnostic et sur la reaction aglu- tinante choz les typhiques-Anuales de 1'Instituto Pasteur-Maí. 1897 90 los anticuerpos es un hecho sin disputa, por consiguiente el bacilo de Eberth debe ser aglutinado únicamente por el serum de les tíficos;¿pero puede admitirse que la reacción de Widal es extric- tamente especifica? El serum normal de ciertos animales aglutina parcialmente el bacilo de Eberth. Bordet ha comprobado la aglutinación de este germen con el serum del caballo hasta la proporción de 1 a 50. He tenido oportunidad de observar una aglutinación con el serum nor- mal del conejo en la proporción de 1 a 30. El serum normal del hombre aglutina el bacilo de Eberth aunque esta aglutinación sólo se verifique en pequeñas diluciones . Los Drs. Widal y Sicard, en su importante trabajo sobre el sero- diagnóstico publicado en los Anales del Instituto Pasteur, citan un caso de aglutinación del bacilo tífico con el serum de un hombre sano. Dos renombrados bacteriólogos alemanes Rolle y HESTCH.en su obra de Bacteriología Experimental, dicen: conocemos un cierto número de casos en los cuales el serum de individuos atacados de afecciones distintas de la fiebre tifoidea aglutinan el bacilo de Eberth. Las bacterias del grupo del colibacilo y los paratificos pueden también provocar aglutinaciones del bacilo de Eberth. En un caso Yez, en el que la reacción aglutinante practi- cada en vida fué francamente positiva, se encontró a la autopsia una tuberculosis meníngea. Du Mesnil, de Rochemont, practicando la necroosia de un individuo que presentó la reacción aglutinante positiva, compro- bó una meningitis purulenta a estreptococos, un carcinoma ulce- rado del estomago y una enteritis folicular. • Guenon et Mounier, mencionan casos de reacción agluti- nante en el curso de una granulia. Van Ordt, en un caso bien estudiado de endocarditis infec- ciosa con meningitis supurada, en un individuo que no había sufri- do de fiebre tifoidea,encuentra positiva la reacción aglutinante. A la necropsia,el examen bacteriológico de las viseras no da mas que cultivos de neumococo y de un bacilo diferente al de Eberth. Por todos estos datos,consignados enla literatura médica,y por lo que he observado.durante los tres años que he practicado dia- riamente la reacción de Widal en el laboratorio Bacteriológico del Hospital Dos de Mayo, tengo el convencimiento que la reacción aglutinante no debe aceptarse sino con muchas restricciones, pri- vándola del carácter absoluto que le han dado algunos autores fran- ceses. De estas someras reflexiones se deduce la conducta que debe seguir el que interpreta la reacción de Widal, quien para no in- currir en apreciaciones erróneas debe tener en cuenta las siguientes indicaciones: l.° Una reacción aglutinante negativa no es suficiente para negar la existencia de la fiebre tifoidea, 2.° En caso de reacción positiva bien manifiesta, es necesario antes de concluir, determinar exactamente la intensidad de la ac- 91 ción aglutinante del serum, sobre las especies bacterianas vecinas del bacilo de Eberth. como los paratíficos. Si el bacilo de Eberth es el único aglutinado por el serum sospechoso y a una dilución mayor al 1 por 50, se puede concluir que se trata de una infección eberthiana. 3.° Para no incurrir en errores de diagnóstico conviene in- vestigar si la sangre que se examina procede de un individuo que en épocas anteriores ha sufrido de fiebre tifoidea. Estos inconvenientes de la reacción de Widal unidos á su apa- rición tardía, animaron a los bacteriólogos a ensayar la investiga- ción directa del bacilo en la sangre. En efecto,Schottmuller ha- ce hemoculturas en 50 casos empleando como medio de cultivo la gelosa sangrante y obtiene 40 casos positivos. Castellani de- muestra el poder bactericida de la sangre de los tíficos,y aconseja cultivar pequeñas cantidades de sangre en considerable proporción de caldo. En la epidemia de Lion en 1901, CouRMONT.pone en práctica la investigación sistemática del bacilo de Eberth en la sangre. Su téc- nica consiste en sembrar 3 cm3 de sangre tomada asépticamente por punción venosa en 300 a 500 cms de caldo ordinario, pasándolo en se- guida al termostato de 37°. Conradi,en 1905,siembra un cm3 de sangre en el líquido si- guiente: bilis fresca de buey, 90 cm3; peptona, 10 gramos; y. gliceri- na, 10 cma. Kayser modifica el procedimiento de Conradi, haciendo sem- brío de 1 a 2 cm3 de sangre en 5 cm3 de bilis pura. Como he dicho anteriormente es de importancia capital la in- fluencia de la bilis en la patogenia de la fiebre tifoidea, y se explica su acción favorable in-vitro sobre un cultivo del bacilo tífico. Si a esta particularidad de la bilis se agrega la propiedad que poseé de impedir la coagulación de la sangre, no debemos meditar mucho para recomendarlo como el mejor medio de cultivo para la inves- tigación del bacilo de Eberth, Aún más todavía,tratándose de diferenciar el colibacilo del ba- cilo de Eberth, la bilis posee el maravilloso don de favorecer el desarrollo del bacilo tífico a la par que dificulta el del colibacilo. Estos estudios comparativos han sido hechos por el Dr. Duns- chmann, y se rejistran en los Analee del Instituto Pasteur de enero de 1909. Apoyado en estas razones emprendí el estudio relativo al em- pleo de la bilis como medio de cultivo. Me serví en el primer ensayo de la sangre de un tífico,en la que había constatado la presencia del bacilo de Eberth por el método Courmont. Hice mis experimntos en la forma siguiente: En los tubos N.° 1,2 y 3, conteniendo 5 cm3 de bilis pura (mé- todo de Kayesr) sembré 1 cm3 de sangre. En los tubos A, B y C., conteniendo 3 cm3 de líquido anticoagulante estéril de Conradi, sembré también 1 cm3 de sangre. Todos estos tubos fueron coloca- dos en el termostato de 37° durante 24 horas. Al examen a la gota Colgate comprobé la presencia del bacilo tífico, en todos ellos, en- 92 centrándose en mayor cantidad en los sembríos verificados en el medio de Conradi. Después de una serie de observaciones de este género he ensa- yado el siguiente método que me ha dado un magnífico resultado. El medio cultural que he empleado es el siguiente: bilis 100 cm% 25 cmj de un caldo que tiene doble proporción de peptona que el caldo corriente. Preparo el medio de cultivo agregando asépticamente a ca- da 100 cm3 de bilis, 25 cms del caldo ya indicado. Esta mezcla una vez distribuida en tubos en la proporción de cuatro cm3 en cada uno, es esterilizada en autoclavo sin presión por media hora. Una vez comprobada extrictamente su esterilidad, separo tres tubos y siembro en cada uno de ellos 1 cm3 de sangre tomada asépticamen- te por punción venosa. Los coloco al termostato de 37°. y después de 24 horas examino al microscopio una gota tomada de uno de los tubos. Si el resultado es positivo siembro el cultivo biliar en pla- cas conteniendo la gelosa lactosada tornasolada de Dritgalski y Conradi, para caracterizar el gérmen cultivado, el que aislado de esa manera puede servir en los casos dudosos para verificar la prue- ba de la aglutinación con el serum de los tíficos que casi nunca fal- ta en un laboratorio. Debo hacer notar que algunos bacilos aisla- dos de la sangre se aglutinan muy débilmente por el serum especí- fico y en este caso se hacen trasplantes repetidos, hasta conseguir que el germen recupere sus caracteres atenuados. Empleando este procedimiento he conseguido aislar cultivos muy virulentos del bacilo de EBERTH,que sembrados en los distin- tos medios culturales han reproducido las colonias típicas de este microorganismo. En una de las lecciones que sobre fiebre tifoidea dictó nuestro maestro el Prof.E. Pardo Figueroa,Catedrático de Nosografía Mé- dica, tuve la satisfacción de mostrar a mis compañeros una serie de estos cultivos. Una de las ventajas prácticas de la técnica que acabo de des- cribir es la sencillez de su empleo,pues salva al operador de la moles- tia de trasladar grandes balones de caldo al lugar donde se va a to- mar la muestra de sangre. Tanto en los hospitales, como en la práctica civil en presencia de muchos distinguidos facultativos, he empleado este método de investigación en el trascurso de tres años y casi siempre con resulta- do positivo. Conclusiones. l.°-La reacción de Widal no es absoluta- mente específica de la fiebre tifoidea y su aparición es tardía; por esta razón debe ser reemplazada en la práctica corriente por los mé- todos de hemocultura que dan el diagnóstico precoz déla enferme- dad. 2.°-Como medio cultural debe escojerse los preparados a base de bilis. Teniendo en cuenta este hecho he ensayado con magníficos resultados, un método de hemocultura en el medio cuya composi- ción acabo de indicar. SESION DEL MARTES 11 DE NOVIEMBRE DE 1913 Presidencia del Profesor Max. Gonzales Olaechea y del Doctor Adolfo Duran. SUMARIO.-Prof. Avendaño (Lima): Legislación sobre el infanticidio en los países de América. Discusión: Prof. Padilla (Guatemala); Prof. Gonzales Olaechea (Lima)-Prof Mamerto Acuña (Buenos Aires): Dificultades de diagnóstico de las pericarditis purulentas en la primera infancia, signos más importantes. Dr. Joaquín Lobo Antúnez (Rio): Breves considerares sobre o emprego do arquentecomo mcio therapéutico- Dr. Aníbal Corvetto (Lima): Tratamiento de la tuberculosis pulmo- nar por el procedimiento de Forlanini. Discusión: Prof. Gurgel (Rio). Dr, Vásquez de Velazco (Lima), Prof. La Puente (Lima).-Dr. Mariano R. Castex (Buenos Aires): La digiteloterapia crónica.-Dr. Francisco J. Morixe (Buenos Aires) Consideraciones sobre la parálisis general juvenil. -Dr.PedroA. Gnerrero (Buenos Aires): Contribución al estudio del tra- tamiento de la tuberculosis pulmoner por la tuberculina.-Prof. D. Speronl y Dr. Guillermo Hosco (Buenos Aires): Consideraciones clínicas sobre sarcoma del pulmón. Discusión: Prof. Gonzales Oleachea (Lima), Prof. Maira(Santiago), Prof. Avendaño (Lima), Prof. Gurgel (Rio).- Prof. Austregesilo (Rio): Diagnóstico precoce da Tabes e tabes oligo- sintomática.-Dr. Vieira de Moraes (Rio): Relay ño entre a tensño, as protemase a limphocytose do liquido cephalo rachidiano.-Dr. Bas- tos Netto (Rio): Contribuiyño ao estudo da Phlebotonometria.-Dr. Gastñó Luiz Gruís (Rio): Viscosidade do sangue e sopros anémicos Prof. Néstor Morales V. (La Paz): La vacuno terapia de la fiebre, tifoidea. El Prof, Gonzales Oleachea invita al Dr. Duran para que ocupe la^presidencia; y realizado esto, el presidente pasa á la orden del día: 94 I Legislación sobre el Infanticidio en los países de América por el Prof. Avendaño (Lima) Relegado del Uruguay República Argentina.-A;t. 112. (Cod. Pen)-Corresponderá la pena de penitenciaría por tres á diez años 2o. A la madre que para ocultar su deshonra,matare á su hi- jo durante el nacimiento ó ti es días después, y á los padres, hermanos, marido ó hijos, que, para ocultar la deshonra de su hija, hermana, esposa ó madre cometieren el mismo delito. Bolivia.-Art. 489 (Cod. Pen)-Los que maten á un hijo ó nieto, ó descendiente suyo en línea recta, ó á su hermano ó herma- na sufrirán las mismas penas que los asesinos exceptuándose las mujeres solteras ó viudas que teniendo un hijo ilegítimo, y no habiendo podido darlo á luz en una casa de refugio, ni podiendo exponerlo con reserva, se preci- piten á matarlo dentro de los tres primeros días del naci- miento para encubrir su fragilidad; siempre que este sea á juicio de los jueces, y según lo que resulte el único ó principal móvil de la acción, y mujer no corrompida y de buena fama anterior, la delincuente. Esta sufrirá en tal caso la pena de dos á seis años de reclusión y de destierro por igual tiempo. Brasil.-Art. 298. (Cod. Pen)-El que matare árecién nacido,.... esto es, á un niño en los siete primeros días de su nacimiento, sea empleando medios directos activos, sea negando á la víctima los cuidados necesarios para el mantenimiento de la vida é impedir la muerte, será castigado con la pena de prisión celular de seis á veinticuatro años. § único - Si el delito se perpetró por la madre para ocul- tar la propia deshonra, la pena será la de prisión celular de tres á nueve años. Colombia.-Art. 466. (Cod. Pen) (1873)-Es homicidio común atenuado, el que se halle en cualquiera de los casos siguien- tes: Io. Infanticidio ó muerte dada á un recién nacido, siempre que se cometa por la madre ó con su anuencia, dentro de las 24 horas del nacimiento; que aquella sea honrada y el infan- te muerto su hijo ilegítimo y que el móvil principal haya si- do ocultar su fragilidad Estado de Boyaeá.-(República de Colombia)-Art. 84 (Cod.Pen).. -Igual en todos sus términos al anterior. Estado de Cundimarca.--(República de Colombia) - Art. 124 (Cod. Penal)-El que cometa homicidio premeditado será castigado con la pena de muerte. Pero la mujer que teniendo un hijo ilegítimo y caleciendo de medios para ocultar su fra- gilidad, se precipite á matarlo, siempre que resulte que este es el único ó principal móvil de la acción, que se ejecute den- tro de las veinticuatro horas del nacimiento, y que la mujer haya sido de buena fama anterior.sufrirá la pena de cuatro á ocho años de reclusión. Costa Rica.-(Proyecto de 1910)-Art. 227 (Cod. Pen.)-Se im- pondrá prisión en su grado 4o: 2o.-A la 95 madre soltera y de buena fama, que, para ocultar su des- honra, matare á su hijo durante el nacimiento ó hasta tres dias después, y á los padres ó hermanos que, para ocultar la deshonra de su hija ó hermana soltera y de buena fama, co- metieren el mismo delito durante el lapso dicho, siempre que el niño no haya sido todavía bautizado, ó inscrito en el Registro Civil, ó mostrado á terceras personas. Cuba.-Art. 442 (Cod. Pen.)-La madre, que para ocultar su des- honra, matare al hijo que no haya cumplido tres dias será castigada con la pena de prisión correccional en sus grados medio y mínimo. Los abuelos maternos que partí ocultar la deshonra de la madre, cometieren este delito, con la de prisión mayor. Fuera de esos casos el que matare á un recién nacido, in- currirá según los casos,en las penas del parricidio ó del ase- sinato. Chile.-Art. 394. (Cod. Pen)-Cometen infanticidio el padre, la madre ó los demás ascendientes lejitimos ó ilegítimos, que dentro de las cuarentiocho horas después del parto, matan al hijo ó descendiente, i serán penados con piesidio mayor en sus grados mínimo á medio. Ecuador.-En el Cod. Pen. no hay disposición especial referente al infanticidio, pues en el Art. 395, se trata únicamente de la muerte de los parientes. Dice así el mencionado artículo: «Los que, á sabiendas y voluntariamente, mataren á su padre ó madre ó á cualquier otro ascendiente en línea recta, ó á su hijo ó hija, ó á cual- quier otro descendiente en la misma línea, ó á su consorte serán castigados con reclusión mayor extraordinaria.» El Salvador.-Art. 362 (Cod Pen).-La madre que por ocultar su deshonra, matare al hijo que no haya cumplido cuarenti- ocho horas de nacido, será castigada con tres años de pri- sión mayor. Los abuelos maternos que para ocultar la deshonra de la madre cometieren este delito, en el término del Art. ante- rior. sufrirán la pena de cuatro años de presidio. Fuera de estos casos el reo de infanticidio incurrirá en las penas del parricidio ó del asesinato, según los casos. Guatemala.-Art. 261. (Cod. Pen.) -La madre que por ocultar su deshonra,matare al hijo que no haya cumplido un mes de nacido, será castigada con la pena de reclusión correccional en los grados mínimo y medio. Los abuelos maternos que para ocultar la deshonra de la madre cometieren ese delito,con la de reclusión correccional en el grado medio ó prisión ordinaria en su grado mínimo. Fuera de esos casos el reo de infanticidio incurrirá en las penas que corresponden á los homicidas. Honduras.-Art.408 (Cod. Pen).-La madre que para ocultar su deshonra matare al hijo que no haya cumplido tres días, será castigada con la pena de presidio mayor en su grado máxi- mo. Los abuelos maternos que para ocultar la deshonra de la madre cometieren ese delito, con la de presidio mayor en su grado mínimo. Fuera de estos casos, el que matare á un recién nacido, incurrirá, según Jos casos, en las penas, del parricidio ó del asesinato. Méjico.-Art. 581. (Cod. Pen.) Llámase infanticidio la muerte causada á un infante en el momento de su nacimiento ó den- tro de las setentidos horas siguientes. Art. 584 (Cod.Pen.)-Las penas serán de cuatro años de pri- sión, cuando lo cometa la madre con el fin de ocultar su des- honra, y concurran además estas cuatro circunstancias: Io. que no tenga mala fama; 2o. que haya ocultado su em- 96 tarazo; 3o. que el nacimiento del infante haya sido oculto y no se haya inscrito en el Registro Civil; 4o. que el infante no sea hijo legitimo. Paraguay.-Art. 356 (Cod. Pen.) Es infanticidio la muerte de un párvulo ilegítimo, cometida por la misma madre ó sus pa- rientes más cercanos, con el objeto de ocultar la deshonra de aquella, inmediatamente del nacimiento ó dentro de los tres días. La madre infanticida, así, como sus padres legí- timos ó naturales, el marido, hijo ó hermano, que cometan el delito expresado sufrirán de dos á cuatro años de peniten- ciaría. Perú.-Art. 242. (Cod. Pcn). La mujer de buena fama, que para ocultar su deshonra, matara á su hijo en el momento de na- cer, sufrirá cárcel en quinto grado. Si el delito fuere cometido por los abuelos maternos, en las mismas circunstancias, la pena será penitenciaria en primer grado. Fuera de esos casos el infanticidio será castigado con pe- nitenciaria en tercer grado. Uruguay.-Art. 332 (Cod. Pen.)-La madre que por ocultar su deshonra, matare á su hijo en el momento del nacimiento ó antes de que cumpla tres días, será castigada con peniten- ciaría de dos á cuatro años. Art. 339 (id. id.)-Con la misma pena serán castigados los padres legítimos, naturales ó adoptivos, el marido, hijo ó hermano, que por ocultar la deshonra de la hija, de ía espo- sa, de la madre ó de la hermana mataren á un recién nacido, Art. 340 (id. id.)-Fuera de los casos establecidos en los ar- tículos anteriores, el que matare á un recien nacido, será cas- tigado con las penas del homicidio. Venezuela.-Art. 376 (Cod. Pen.)-Cuando el delito previsto en el Art. 371 (El que voluntariamente haya dado muerte á al- guna persona, será castigado con presidio cerrado de diez á doce años) se haya cometido en un niño recién nacido, no inscrito en el Registro del estado civil dentro del término legal, con el objeto de ocultar su propio deshonor, ó la des- honra de la esposa, déla madre, de la descendiente, de la hermana ó de la hija adoptiva, la pena será la de prisión de dieciocho meses á cinco años. En la legislación penal de todas las naciones de América - ex- cepción hecha la del Ecuador - al reo del delito de infanticidio se le impone pena atenuada, en relación con la que se preceptúa para el homicidio, siempre que concurran algunas circunstancias como son: que el delito se cometa por la madre del infante o por sus familiares cercanos; que la madre sea mujer de buena fama; que la muerte del niño tenga por único móvil salvaguardar la honra de la madre; y, que el hecho se ejecute en determinado periodo de la existencia del re- cien nacido. Casi concordes los códigos americanos en lo que res- pecta a las tres primeras contingencias antes enunciadas, divergen notablemente al fijar el lapso de tiempo dentro del cual procede la atenuación para el castigo del infanticidia; pues mientras en el código de Guatemala se le extiende hasta un mes después del naci- miento, en el del Perú se le restringe a sólo el momento en que aquel se verifique. 97 Vale la pena dilucidar el porqué de tan notable diferencia, tra- tándose de un crimen que siempre impresiona dolorosamente a la so- ciedad, interesada en grado máximo en asegurar su represión; anhelo conforme con las peculiaridades de la víctima: un ser débil, indefen- so, necesitado de todo género de cuidados, en el que la vida no está aún definitivamente asegurada; un nuevo factor del agregado social a cuya conservación deben concurrir por igual los progenitores y los poderes constituidos, y que desaparece del escenario de la vida, en la mayoría de los casos por no decir en todos, al rigor de la crueldad o de la obsecación de la madre, que presa de impulsos irresistibles, se olvida de la obligación que tiene de continuar la grandiosa obra iniciada en la intimidad de su organismo y se lanza desatentada por la fatal pendiente del crimen. Para ello voy sucesivamente a estudiar: el significado médico legal del vocablo niño recién nacido; en que condiciones actúan el agente y la víctima para la comisión del delito; cuales son las razo- nes jurídicas que han inducido a los codificadores para atenuar la pena impuesta al infanticida; y .en que época de la vida del infante, con conforme a las enseñanzas de la ciencia, existen las circunstancias que autorizan para pronunciar la atenuación. Este estudio me condu- cirá, lógicamente, a formular las modificaciones que deben intro- ducirse en la legislación vigente en América. Si como lo aceptan todos los autores, y se desprende del espíri- tu de la ley, el infanticidio es la muerte violenta de un niño recien na- cido, lo primero que interesa precisar es el concepto médico legal de este término, que debe tener y en efecto tiene muy distinta signifi- cación para las cuestiones del resorte de la fisiología, de la higiene y de la patología por una parte, y las de la medicina legal y de la ciencia penal, por la otra. Y no es sólo tratándose del recicien nacido que la medicina legal reclama una interpretación sui géneris, pues idéntica cosa acontece, entre otras varias cuestiones, con las del aborto, limitado á la época anterior á la viabilidad para el partero, y generalizado á todo el período de la preñez, para el médico legis- ta. Pero aún entre estos últimos, los médicos legistas, no se han lle- gado á la uniformidad al respecto: bien al contrario, difieren mucho las opiniones de los clásicos en la materia, porque las subordinan casi siempre a los preceptos de la legislación de sus respectivos países. Una ligera relación de lo que dicen, sobre el asunto, algunos de los más conocidos tratadistas, ilustrará convenientemente el tópico y me permitirá exponer fundadamente mi opinión: -Littre y Robín, en su clásico Dictionnaire de Médecine, se pre guntan: «¿Durante cuántos días un niño es recien nacido?», y contestan: «Durante siete días para el médico, desde el punto de vis- ta de los cuidados que necesita el niño, y para el fisiólogo teniendo en cuenta los datos de la ciencia». -Parrot, considerando el asunto únicamente bajo su aspecto clínico, dá la siguiente definición: «El niño recien nacido es aquel, 98 que nacido á término o antes, viable o no viable, no ha pasado el segundo mes de la vida extra-uterina». -Para Carnot, que profesa las doctrinas del antiguo derecho romano, el estado de recien nacido es el instante que sigue inmedia- tamente al nacimiento. -Roberto Froriep y otros médicos alemanes son de idéntico parecer. -Olivier, d'Angers, y Legrand du Saulle, creen que debe reputarse como recien nacido al niño que aún conserva adherido su cordón umbilical. -Tardieu adopta la definición que se desprende de un auto de la Corte de Casación, expedido en 1835, á saber: «Es recien na- cido el niño en el instante que acaba de nacer o en un momento muy próximo al del nacimiento». -Los médicos legistas y jurisconsultos de la Escuela de París, Briand,Chaude,Devergie, Adolfo Chauveau,Faustino Helie, Brouardel, Morache, Vivert, Balthazard, etc. etc., acatando la jurisprudencia práctica de sus tribunales, piensan que el niño deja de ser recien nacido pasados tres días del nacimiento, o antes si su vida está convenientemente protegida por haberse hecho público el naci- miento o por habérsele inscrito en los Registros del Estado Civil. -Pedro Matta, dice: que conforme a la legislación española es inútil toda discusión, y puesto que en España se califica como infan- ticidio el asesinato de un niño que ha cumplido tres días de nacido,debe considerarse como recien nacido al niño que no ha pasado el tercer día del nacimiento. -Taylor no fija plazo dentro del cual se comprende el perio- do de recien nacido, y al respecto se expresa así: «De que la palabra infanticidio se aplique al asesinato de un niño recien nacido, no se deduce que el homicidio voluntario deba tener lugar en un particular período después del nacimiento. Con tal que se pruebe que el niño ha muerto por violencia en un caso dado, es indiferente que lo haya sido algunos minutos o varios días tan solo después del nacimiento». Para apreciar como se debe esta opinión de Taylor, conviene re- cordar que para la ley inglesa el infanticidio no es un delito espe- cial, sino un homicidio como cualquier otro. --El Prof.VoN Hoffmann, dice: «Un niño que acaba de llegar al mundo, se llama recien nacido; y el estado en que se encuentra .estado de recien nacido» -Según Lacassagne,«sí se quiere armonizar el término recien nacido enunciado en la ley, con las nociones científicas adquiridas al respecto,se debe aceptar que el niño esrecien nacido, dar ante el tiempo muy cercano al nacimiento que permite comprobar en el infante la pér- dida de los caracteres fetales y su adaptación a la vida extra uterina». -El Prof.ZiiNO,si bien no declara de modo categórico lo que él entiende por recien nacido,expresa su modo de pensar en el siguien- te párrafo: «El infanticidio está constituido por dos elementos esen- ciales,el homicidio voluntario y el ser el occiso un niño recien nacido. El infanticidio es para la ley un homicidio privilegiado, tratado con especial indulgencia, cuando lo comete una mujer, que durante el parto o inmediatamente después mata a su hijo, ilegítimanente con- cebido, bajo la fuerza extraordinaria de un impulso irresistible.» 99 -EIDr. Miguel Ant° de la Lama,en su Diccionario de Legisla- ción, acepta en principio la teoría de los médicos legistas franceses de- la escuela de París; y sin embargo, al citar a Rogron y otros tratadis- tas para quienes el crimen de infanticidio sólo existe cuando el niño ha nacido viable, se le ha dado muerte intencionalmente y ha sido un recién nacido dice que: «Esta parece ser la base de la legislación penal del Perú que califica de infanticidas a la madre o abuelos que matan a un niñoenelmomento de nacer». Creo que noes muy'exacta la conclu- sión a que arriba el Dr. Lama, pues hay mucha diferencia entre lo que dicen Rogron y otros, y lo que preceptúa la legislación peruana. El Dr. Manuel Atanasio Fuentes, en su Manual práctico de Medidicina Legal, reproduce literalmente la segunda parte de lo di- cho por el Dr. Lama. Como se vé, varia en extremo el criterio de los autores citados so- bre el tópico que me ocupa, y prescindiendo de las opiniones de Lit- tre, Robín y Parrot, que contemplan el asunto desde otro punto de vista, tanta disscrepancia depende, en mi concepto, de que a todos lo único que les ha preocupado es indicar las más minuciosas circuns- tancias aprovechables para caracterizar el delito, relegando a segundo término las condiciones somáticas del delicuente. Y si, hoy por hoy. lo que prima en el estudio de cada hecho delictuoso en particular es el perfecto conocimiento de las contingencias que han precedidoyacom- pañado a su realización, para aquilatar los móviles que han impulsado al agente a cometerlo; tratándose del infanticidio, que en el mayor nú- mero de casos, por no decir en todos, es un crimen pasional, la aprecia- ción del estado psíquico del infanticida es factor de primer orden pa- ra graduar la imputabilidad que le respecta. Ya probaré en el momento- oportuno, que en el infanticidio lo que más interesa conocer al médico- legista y al juez es el estado del ánimo de la infanticida-la madre ca- si siempre, los abuelos, raras veces- en el instante de la comisión del delito; pues siendo la víctima pasiva e inconciente, la sola condición exigióle respecto a ella es probar que estaba viva en el momento en que se atentó contra su existencia. Como desde los más remotos tiempos-desde la época del Empe- rador Constantino-se ha considerado como condición esencial para que un asesinato se le califique de infanticidio, el que la víctima sea un niño recien nacido, todos los que se han preocupado del asunto han encaminado sus esfueros a señalar algún signo anatómico o fisiológico que tipifique tal condición. De allí que cada uno haya escojido el que le ha parecido más exacto, según su juicio particular; y como se ha querido hallar algo completamente extraño a las condiciones intrínse- cas del delicuente, el acuerdo ha sido y es imposible. No me detendré en justipreciar la opinión de todos aquellos que prolongan por largo plazo el estado de recien nacido, pues tales con- cepciones son inadmisibles cuando se trata de su aplicación en el terre- no médico forence; y juzgando sólo las de Carnot, Roberto Froriep, Tardieu, VonHoffmann, Zuño y Lacassagne, cúmpleme declarar que la difinición del sabio profesor de la Escuela de Lyon, inspi- rada en los radicales cambios fisiológicos que separan la vida intra uterina de la extra uterina, satisface las exigencias de la ciencia pe- 100 nal y puede ser aceptada para la tesis que sostengo y que desarrollaré en la parte terminal de este trabajo. En efecto, para Lacassagne lo que tipifica el estado de recien nacido es la adaptación del nuevo ser a la vida extra uterina, por la pérdida de los caracteres fetales, es decir, por la desaparición de las condiciones peculiares de la vida intrauterina. ¿Cuáles son esos ca- racteres fetales?: los siguientes: Io. La circulación placentaria, que se suspende por la ligadura y corte del cordón umbilical, y que es remplazada por la circulación propia del niño, en cuyo organismo se establecen súbitamente las cir- culaciones arterial y venosa, con oclusión de los vasos umbilicales y del agujero de Botal; y 2o. La respiración placentaria, que también se suspende para ce- der el paso a la respiración pulmonar, que se inicia con la primera inspiración y que origina la inmediata oxigenación de la sangre, profundas modificaciones ambas que colocan al recien nacido en ap- titud de poder vivir con independencia de la madre, recibiendo del exterior los ingesta necesarios para su nutrición. Esta trasforma- ción es rápida, coetánea con el nacimiento o se efectúa inmedia- tamente después; el niño una vez que nace, o respira y vive, o sucum- be por falta de elementos para su viabilidad; y si bien algunos carac- teres fetales con el unto sebáceo de la piel,el lanugo.el meconio,subsis- ten por algunas horas,estos caracteres no tienen importancia alguna en lo que se refiere a la adaptación del infante a la vida extrauterina. Azascorrecta la definición de Lacassagne en cuanto que determi- na con exactitud el momento en que el niño deja de ser recien nacido, pudiera reprochársele el no indicar con igual claridad el instante en que principia semejante estado; y como interesa precisar cuando ter- mina el período de la preñez,una vez que el crimen de infanticidio pue- de cometerse, como lo prueban las tres observaciones recogidas por Legludic, D. Angers,en el momento del parto, antes que el niño haya respirado, es decir, vivido vida extrauterina, me parece oportuno hacer algunas consideraciones al respecto. Con todos los tocólogos y médicos legistas, creo que la preñez, en término forense, concluye en el instante en que se inicia el trabajo del parto, por los solos esfuerzos de la naturaleza, pues desde ese momento el producto de la concepción inicia la labor que lo ha de conducir al ex- terior capacitándolo para separarse del organismo materno. Hay algo más, para la justa aplicación de la pena es indispensa- ble determinar de modo categórico, a que períodos de la existencia del ser humano corresponden los atentados que pueden hacerse contra su vida, y que se denominan en todos los códigos: aborto, infanticidio y homicidio. El acuerdo repecto al primero y al tercero,esunánime; pues el aborto criminal, conforme a la clásica definición de Tardieu, «es la expulsión prematura y violentamente provocada del producto de la concepción, con completa independencia de todas las circunstan- cias de edad, de viabilidad y de formación regular» ; y, el homicidio es el asesinato del hombre que ha pasado del período de recien nacido. Cuanto al infanticidio, si todos convienen en que es la muerte violenta y voluntaria de un niño recien nacido, discrepan como queda dicho, sobre el límite extremo después del nacimiento que separa el infan- ticidio del homicidio. 101 Creo, por las razones antes puntualizadas, que el estado de re- cién nacido, en lo que al infanticidio se refiere, comienza cuando se inicia el alumbramiento, a término o prematuro, y concluye cuando el infante se ha adaptado a las condiciones de la vida extrauterina. Comprendidos así el aborto,el infanticidio y el homicidio, resulta que no hay un sólo momento en la existencia del hombre en que su vi- da quede desamparada, sin la protectora égida de la ley; eventualidad que puede presentarse en algunos países en cuyaslegislaciones sólo se reputa como infanticidio a la muerte del niño después de su naci- miento. Y como el aborto no puede realizarse sino en el curso de la preñez, resulta que el atentado que se cometa durante el parto escapa a la sanción de la ley. Limitada, según lo he indicado, la época correspondiente a la co- misión de estos delitos-dato de capital importancia para la imposi- ción de la respectiva pena-se comprende fácilmente que hay un pe- riodo del embarazo durante el que es posible la perpetración del abor- to o del infanticidio, según las condiciones particulares de cada caso. Ese período es el comprendido entre el momento en que el feto es viable y aquel en que llega al término de su existencia intra-uterina . En efecto: si en una mujer que se encuentra en el séptimo u octavo mes de su embarazo, se provoca la expulsión prematura del feto, se practicará un aborto; pero si en esa misma mujer, en idéntico período de tiempo, se inicia el trabajo del parto y en el momento en que la cria- tura sale al exterior se atenta contra su vida, se cometerá un infanti- cidio. Ambos delitos constituyen la antítesis de las intervenciones en que se sacrifica el producto de la concepción con el objeto de salvar la vida de la madre; el aborto, cuando se intervieneencualquierépocadel embarazo, antes de que el feto sea viable; y la embriotomía, cuandose le practica para terminar el parto, prematuro o de tiempo, que no pue- de efectuarse sino con el auxilio de procedimientos cruentos. Cheauveau y Helie, en su Theorie du Code penal (1887), con- templan la posibilidad de que se dé muerte al recien nacido antes de que haya respirado,emitiendo los siguientes conseptos: «De esta defi- nició'n del infanticidio, el asesinato de un niño recien nacido, podría concluirse que el mismo crimen cometido en un niño en el curso de su nacimiento (enfant naissant} es decir,durante el parto, in ipso partu, no ha sido previsto por la ley. Sería imposible admitir que entre el aborto y el infanticidio la ley hubiera dejado sin penalidad un acto que podrá referirse a ambos delitos, pero que en realidad es un infanticidio; pues el niño en el instante en que nace debe considerársele ya como nacido; es cierto que no ha respirado, que no ha vivido vida extrauterina, pero ha abandonado ya el claustro materno, ha dejado de ser feto, ha sali- do a la luz. Sería absurdo sostener que no ha nacido, porque ha dejado de existir antes de concluido el nacimiento, cuando su muer- te es la prueba de que poseía la vida que no hubiera podido arreba- társele en otro supuesto». Pero a pesar de los juiciosos razonamientos aducidos por Cheau- veau y Helie, hay aún algunos que sostienen la tesis opuesta. Tour- des, en el Art. Infanticidio del Dictionaire enclopédique des sciencies medicales al exponer las condiciones que se requieren para que haya 102 infanticidio, dice: «Es necesario que el niño sea nacido; el asesi- nato durante el embarazo es el aborto; el asesinato durante el parto no está previsto por la ley; vacío u omisión salvado con fre- cuencia por la jurisprudencia práctica, pues si estando el niño en- cajado en las vías genitales y apareciendo la cabeza a la entrada de la vulva, se la fractura, se la aplasta antes de que el niño haya sa- lido, se le ataca en la vagina: eso es en realidad un infanticidio aun- que el nacimiento no se haya acabado; pero la ley, agrega Tourdes, no lo declara así. Legludic, á quien ya he citado, haciendo los co- mentarios que le suguiere un caso de Estrangulación de un recien nacido por un lazo, durante el parto, después de la salida de la cabeza fuera de la vulva {Comunicación al 2o. Congreso de Medicina legal, reunido en París, en mayo 1912), dice: -- «Esta observación es in- teresante no sólo por su rareza, sino también por los problemas mé- dico - legales que pueden plantearse al respecto. Desde luego, evi- dencia un vacío de la ley; el legislador no ha previsto el asesinato del niño durante el parto. Si teóricamente la jurisprudencia lo asi- mila al infanticidio, en la práctica las cosas pasan de distinto modo; pues la prueba de la falta de respiración será un poderoso obstácu- lo para la prosecución del juicio. ¿Se puedeadmitir que el niño ca- rezca de la protección de la ley en un período de su vida, entre el aborto y el infanticidio?». Y agrega que en el caso en cuestión, no obstante de haberse probado que el niño está vivo, en el momento en que su madre le dió muerte, ésta fué condenada por supresión de niño (por haberlo enterrado sin previa inscripción en los Regis- tros del Estado Civil) y no por infanticidio; providencia judicial que le obliga a hacer las siguientes preguntas: «¿La ausencia de respiración en el cadáver del niño basta para libertar al agente de toda responsabilidad penal?. ¿Se debe en casos análogos excluir sistemáticamente la posibilidad del infanticidio?. Se ve, pues, que los preceptos de la legislación en algunos paí- ses son obscuros o deficientes al respecto, y la necesidad de unifor- mar el espíritu y la letra de la ley en asunto de tanta trascendencia. En lo que especialmente se refiere a las naciones de América, se re- puta como infanticidio la muerte del niño durante el nacimiento (y en un plazo más o menos largo después de su realización) en las le- gislaciones de la República Argentina, Costa Rica, México, Para- guay,Perú y Uruguay. Se prescinde por completo de esta condición, en los códigos de Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras y Venezuela. En el momento oportuno indicaré como debe uniformarse la legislción de todas las naciones americanas, conforme a las ense- ñanzas de la ciencia y al verdadero concepto médico forense del vocablo niño recién nacido. ¿En que condición actúan el agente y la víctima durante la comisión del crimen de infanticidio?. En cuanto a la víctima, es decir al niño, es completamente pa- siva e inconsciente,incapaz de oponer la más mínima resistencia,de 103 modo que la entidad del delito no variará en lo menor por diversos que se sean los medios que se emplean en el asesinato, y cualquiera que sea la edad en que se verifique. Considerando el infanticidio só- lo en lo que se refiere a la víctima, es un crimen horrendo, pues cons- tituye el ataque más grave que s'e puede hacer contra la vida del hombre, suprimiéndolo del agregado social en el instante preciso en que se incorpora a él, y que revela en su autor seria y profunda inso- ciabilidad, sea por irremediable desequilibrio del sistema nervioso, sea por perturbación transitoria del mismo. Pretender, pues, encon- trar circunstancias atenuantes en el hecho de que el niño esté o nó inscrito en los Registros del Estado civil, de que su gestación o na- cimiento hayan o no permanecido ocultos y de que la muerte se ha- ya realizado trascurridas más o menos horas después del alumbra- miento; es no sólo una sin razón, sino también lamentable olvido del espíritu en que se informan las atenuantes de la pena y la irres- ponsabilidad criminal conforme a la orientación que*hace años, si- gue la ciencia penal; orientación que perfectamente condensa el Prof. V. Ducceschi en el siguiente párrafo, que tomo a su lección inau- gural del curso de Antropología criminal y Psicología médico legal, dada en la Universidad de Córdova (Rep. Arg.);- «Así la acción antisocial,el daño y la ofensa a la colectividad no constituyen por sí solos y siempre delitos; la legítima defensa, la ignorancia, la in- conciencia, justifican a veces actos por otros conceptos delictuo- sos. Por otra parte la embriaguez, la imbecilidad,la edad, la suges- tión, atenúan el grado de responsabilidad del acusado». Cuando un hombre mata a otro en legítima defensa, o como se dice en estado de necesidad,la atenuación o la irresponsabilidad no se pronuncian por el hecho de que haya sido el palo,el puñal o la pis- tola el arma empleada para el homicidio, sino porque el agente ha actuado en virtud de un impulso irresistible para oponerse al ataque directo que se ha intentado contra su existencia. No hay en dicho acto manifestación alguna de inadaptabilidad, ni exteriorización de temibilidad en el homicida; y como la pena no es ya la venganza de la sociedad contra la malévola intención del delincuente, sino la sanción que tiene derecho de ejercitar en proporción a la temibi- lidad del agente,no revistiendo el homicidio cometido en tales con- diciones, características de insociabilidad, es claro que no proce- de la imposición de la pena que el código preceptúa para el asesi- nato común, para el crimen vulgar. No se juzga el hecho por el de- lito en sí, el atentado cuya consecuencia es la muerte de un hombre por diversos y variados que se supongan los móviles que han im- pulsado al brazo homicida; sino que se aprecian y compulsan las condiciones especiales del delincuente y los motivos de su determi- nación. Y lo que queda dicho para el homicidio por legítima defensa, se aplica a todos los delitos previstos y penados en los códigos, sabido como es que para la ciencia penal: «no hay delitos sino delincuentes». Habrá, pues, infanticidio siempre que ocurra el asesinato de un niño recién nacido, con prescindencia absoluta de las condiciones propias del infante, que en nada modifican las características del delito. 104 Paso a ocuparme de las condiciones en que actúa el agente, es decir, el infanticida,caso en que hay que contemplar tres eventua- lidades: a) - Que sea un sujeto sin vinculación alguna con la víctima y que procede sólo a impulsos de sus anomalías psíquicas o físicas, de su manifiesta insociabilidad; supuesto en que no puede haber atenuación posible porque se trata de un verdadero homicidio,cu- ya penalidad debe graduarse conforme a los preceptos generales del código; b) - Que la delincuente sea la madre y que proceda a impul- sos de concepciones delirantes generadas por un desequilibrio evi- dente del sistema nervioso, trátese de antigua y ya diagnosticada enagenación mental, o de la locura puerperal que se presenta en al- gunas mujeres durante el trabajo del parto. En ambos supuestos el agente queda exento de responsabilidad criminal, a tenor de lo dis- puesto en los códigos de todas las naciones. Pero es necesario a este respecto hacer dos salvedades: la pri- mera que el infanticidio practicado por las alienadas es excesiva- mente raro; y, la segunda, que por fugaz que sea la locura sobrevi- niente durante el parto, siempre dura lo suficiente para permitir al perito formular el correspondiente diagnóstico. Debe, pués, acep- tarse con mucha reserva la alegación hecha por la puérpera de ha- ber procedido en un rapto pasajero de enagenación mental, pues como dice Paternóster: das alienaciones que comiencen con el tra- bajo, y que terminen con él, estaban por demostrarse»; y c) - Que el crimen lo cometa la madre del infante, al parecer en plena integridad de sus facultades mentales. Este es el caso más frecuente, que ha motivado serios estudios por parte de los sociólo- gos y de los médicos legistas, del que voy a ocuparme con alguna de tención,para ver si el estado psíquico de la infanticida genera condi- ciones tales que procede la atenuación de la pena prescrita por el có- digo para el infanticidio en general. ¿Porqué esa frecuencia del infanticidio ejecutado por la madre del niño?; ¿porqué procede así la mujer, toda ternura,que ha lleva- do durante nueve meses en su seno al fruto de su amor,mantenién- dolo a expensas de su propia sangre?; ¿porqué lo sacrifica ella que debe nutrirlo, cuidarlo, precaverlo de los peligros inherentes a los comienzos de la vida extrauterina?; ¿porqué se priva de los purísi- mos goces de la maternidad?: porque se halla obsesionada por una idea fija, que la aplana, que la aniquila, que perturba su inteligencia, que embarga sus sentidos, cual es la conservación de su honra. La madre infanticida, en la mayoría de los casos, es una niña pura cuya vida se ha deslizado en el humilde hogar de sus progeni- tores, que desconoce los misterios de la generación y el modo como cumplen sus funciones los órganos consiguientes: ignorancia que la expone desarmada a las insistentes asechanzas del audaz seductor, ( ue avezado a tan viles campañas se presenta, como el lobo disfra- zado con la piel del cordero, y desliza en los oídos de la púdica don- cella tiernas frases de mentido amor. La inexperta virgen cae ino- centemente en la red que se;le ha tendí do,cree en la pureza del amor que se le ha prometido; y cuando se dá cuenta de su estado, ya el 105 mal no tiene remedio, porque sus lamentos, sus súplicas, sus ame- nazas para encausar por la senda del bien al pervertido que la ha deshonrado, todo es inútil. El fruto de esos desventurados amores continuará su desarrollo normal, y cada nueva manifestación de su vitalidad será un motivo más de desesperación para la madre. Con todo,abandonada por el infame seductor, avergonzada, rehu- yendo las miradas de sus parientes y de sus amigas, cuya compa- ñía le serviría de inefable consuelo en tan triste situación, haciéndo esfuerzos inauditos para ocultar su embarazo,mantendrá una ligera esperanza: que la muerte del feto,que un aborto intercurrente pon- ga término a su estado grávido,mitigue sus crueles sufrimientos y le permita rehabilitarse ante propios y extraños, conservando la esti- mación de la inicua sociedad que tan injustamente anatematiza a la pobre mujer,mientras el causante de tal desgracia,el implacable seductor se pasea impávido con increíble cinismo, sin preocuparse en lo menor por la suerte de su víctima. No puede ponerse en duda que la poca correcta conducta de la sociedad con la mujer deshonrada, es uno de los factores primarios de su criminal determinación. Con mucha justicia dice Pater- nóster: «¿Dónde está la conmiseración y la piedad que deben rodear a la mujer que, engañada, tiene el valor de no sacrificar a prejuicios sociales la vida de su hijo?. ¿Muéstrenos la sociedad que aprecie en todo su valor el sacrificio de la fecundada ilegítimamente, que to- do los pospone al amor materno?.¡¿Quién es capaz de medir toda la amargura que fluye de la palabra bastardo,arrojada por cualquiera, a la cara del hijo ilegítimo, y la de ramera aplicada a la mujer que por más santa y noble que haya sido y lo sea,se ha dejado arrastrar anteriormente por el amor,quizás una sola vez en su vida?. A esa mujer la sociedad le huye; a ese hijo le estigmatiza. Frente a ese cuadro que es absolutamente real, se turba el espíritu de la mujer a punto de dar a luz, y fluye como consecuencia casi natural el infan- ticidio». Pero la ligera esperanza a que me he referido se desvanece, y se inicia el alumbramiento del hijo concebido bajo tan fatales aus- picios. El sistema nervioso de la mujer se sobreexita en grado má- ximo, tanto por el trastorno natural que sufre el organismo con motivo del parto, durante el que se congestionan intensamente los centros nerviosos,como por los inauditos esfuerzos que hace para sofocar los gritos que el dolor arranca a Ja hembra en el momento de culminarse la maternidad. El niño sale al exterior, lanza el primer grito revelador de su existencia y anunciador del vilipendio de la que le dió el ser; y entonces la desgraciada madre, sola con sus crueles sufrimientos, huérfana de cariño y de consuelo, desamparada de sus más caras afecciones, alocada ante la perspectiva de la divulgación de su fragilidad, convencida de que no le queda nada que esperar sino la deshonra, «es en ese supremo momento, que todo lo sacrifica al honor, y el crimen se consuma». Es cierto que no en todos los casos en que interviene la madre como asesina de su hijo, los hechos se suceden como queda puntua- lizado; pero si es innegable que la mujer honesta, de buena fama, la 106 -que tiembla ante el sambenito con que la ha de infamar la incons- ciente sociedad, o se suicida o procede como queda dicho. En cam- bio la mujer que ha arrastrado su nombre por el lodo, la experta en los azares de la vida licenciosa, no mata al hijo fruto del amor clan- destino; esa lo abandona, lo entrega a manos mercenarias sin que le preocupe un ápice el futuro del infante. Son esas las que pagan pa- ra que desaparezcan sus hijos, entregándolos a criminales explota- ciones, análogas ó las que menciona Brouardel como existentes en Inglaterra, albergues tétricos en que dejan morir a los niños; no em- bargante que ostentan en su fachada la imágen de Cristo y la bíblica frase: «Suffer the children to come into me» (dejad a los niños que ven- gan a mí), que en el caso particilar tiene terrible significación. No faltan en América seres suficientemente insociables que se dedican .a idéntica criminal industria. Falta contemplar el supuesto de que la muerte del niño la rea- lizen los padres de la puérpera o sus parientes más cercanos: el hijo, ■el hermano, o el esposo. En los códigos de la Rep. Argentina, Costa Rica, Paraguay y Venezuela, se les considera comprendidos en la atenuación al igual que la madre. En los de Cuba, El Sálvador, Gua- temala, Honduras y Perú, sólo se extiende la atenuación a los abue- los maternos. En los del Brasil, Colombia, Bolivia y México se la restringue a la madre. Como se vé, dista mucho de haber uniformi- dad al respecto, lo que revela que cada legislación tiene concepto particular sobre las características de este delito, y que les falta orientación inspirada en las condiciones exigióles en el agente, en cada caso particular, para que le favorezca la atenuación prevista en el código. Desde luego creo que es algo difícil, por decir lo menos, que se hallen en idéntico estado de ánimo,en el instante del nacimiento del niño fecundado fuera de matrimonio, la madre y los otros parientes más o menos cercanos, consanguíneos o colaterales; y los hechos relatados por los autores, aunque raros,revelan que en los casos en que los abuelos son autores o cooparticipes en el infanticidio,proce- den no por ímpetu pasional sino más bien por inaptabilidad al me- dio social. El Dr.Georges Bogdan,profesor de Medicina legal,en la Facultad de Jassi, refiere el siguiente hecho: una muchacha de 16 años, embarazada después de relaciones repetidas con un mozo de su pueblo resolvió desembarazarse de su hijo estrangulándolo en el ■instante del parto: maniobra que le fué aconsejada por una amiga que había hecho lo mismo un mes antes. En efecto: «Habiendo podi- do convencerse, mediante la palpación manual.de la salida de la ca- beza del feto, enganchó con sus dos manos el cuello del niño y lo comprimió con toda la fuerza que pudo desplegar. Pero como le temblaran las manos y le faltaran las fuerzas, llamó a su madre, la que golpeó con energía y con un hacha la cabeza del infante . . . En el infanticidio cometido por los familiares del niño, apare- ce como móvil del crimen algo más que el deseo de cautelar la hon- ra de la madre. Diríase que hay consciente infracción de la ley y un poco de egoísmo que despierta en el agente el impulso, bien natural, de evitar, salpicarse con el lodo que ha de manchar a la desventura- da madre. Con todo, como uno de los rasgos característicos del dere- 107 cho contemporáneo, al decir deAsTUA AcuiiAR(de Costa Rica), es- «No fijar taxativamente las circunstancias atenuantes y agravantes de los actos punibles, labor que sólo a los tribunales cumple, con perfecto arbitrio», es factible que en ciertas ocasiones, imposibles de de mencionar por anticipado, el juez crea que procede conceder la atenuación, y quizás si hasta la irresponsabilidad. No necesito extenderme mucho para indicar cuáles son las razo- nes jurídicas que han inducido a los codificadores para atenuar la- pena impuesta a la infanticida, pues a este respecto todos pien- san del mismo modo, lo consideran como un crimen pasional; y desde los tiempos del antiguo derecho penal, de la época de la escue- la clásica, los delitos de este género han merecido algo de clemencia de parte de la inflexible justicia de ese entonces. Todos han acepta- do sin mayor dificultad, que la madre que asesina a su hijo ilegí- timo en el curso del nacimiento,procede «bajo la influencia de las im- presiones excesivamente violentas, capaces de producir arrebato u obsecación», a que se refiere el inciso 8o. del art. 9. del Cod. Pen. del Perú, que tiene su similar en todas las legislaciones de América. Pero antes de seguir adelante es preciso que haga una declaración:, no me he propuesto estudiar si, conforme a las nuevas orientaciones, de la ciencia penal, es la atenuación o la irresponsabilidad con la que debe favorecerse a la madre infanticida que actúa obcesionada por la idea de la deshonra; pues si bién la solución de tal problema incum be a la rama de los conocimientos humanos de mi especial predilec- ción, he querido por ahora limitar mis apreiaciones a la parte esen- cialmente médica del asunto. Por hoy no me anima otro móvil que insinuar como debe uniformarse el criterio de la ley, respecto a la reducción de la pena impuesta a la infanticida; limitésela a la ate- nuación o hágasela extensiva a la irresponsabilidad: reducción que que sólo será justa cuando se la aplique en los precisos instantes en que el agente es víctima de la obsecación, y en Jos casos en que se comprueba la ausencia de temibilidad en sus actos. No puede ponerse en duda por un momento,que es lógico y ajus- tado a las enseñanzas de la ciencia,considerar como delincuente pa- sional a la madre que mata a su hijo,como resultado de la tremen- da lucha que se libra en su ánimo entre el amor materno y el senti- miento del honor. A esa mujer en tan angustiosos instantes, se le puede perfectamente aplicar las siguientes palabras de Bernardo de Quiroz-: «Grandes analogías unen al delicuente pasional con el lo- co; como él no tiene cómplices ni premedita el delito; como él su vic- tima suele ser una persona íntima. No le falta tampoco instantáneo arrebato de su personalidad. Si hoy es posible hablar de intervalos lucidos en el loco, ¿no pudiera decirse, tomándolos como base de comparación, que el delincuente pasional es,por el contrario, el hom- bre cuerdo y racional en raptos momentáneos e intervalos de locura». 108 El Dr. José Vitervo Arias, comentando el artículo correspon- diente del código peruano, dice-: «La gran reducción de pena que se advierte en el primer inciso de este artículo, no puede tener ni tiene otro fundamento sino la especie de coacción ejercida sobre la voluntad de la culpable por el amor a su propia honra. Por eso la ley- exige para otorgar semejante concesión, que la infanticida sea mu- jer de buena fama; pues la deshonrada ya en el concepto público, la que nada tiene que perder en su reputación no puede sentir esa vio- lencia, que lanza a la primera en el camino del crimen: violencia que el legislador, siguiendo la opinión general, considera bastante para atenuar la responsabilidad de una manera excepcional». Un ilustrado médico legista comentando los términos de la le- gislación italiana,se expresa así-«Motivo de disculpa es la razón de honor que forma la esencia del artículo relativo del código La frase genérica para salvar el honor usada en el nuevo có- digo en vez de la frase prole ilegítima usada en el código de 1856,sig- nifica que para beneficiar de la disculpa es necesario que el homici- dio se cometa, no sobre una prole nacida fuera de matrimonio y por eso ilegítima (mientras legítima se presume la prole nacida en cons- tancia del matrimonio), sino que con esto el código ha querido refe- rir exclusivamente el delito a la causa de honor que lo ha produci- do,y esta ocurre siempre que la prole se haga desaparecer por interés de ocultar un amor clandestino, sea de una mujer Ubre ó casada». Berlier, citado por Cheauveau y Hélie, discutiendo en el Con- sejo de Estado, la inclusión en el código francés de las atenuantes para el delito de infanticidio, pronunció estas elocuentes palabras: «Hay, dice, serias consideraciones para no imponer la pena su- prema a la joven madr£, que llega hasta la acción atroz de destruir a su hijo para ocultar su deshonra.Su situación no es nada compara- ble a la del homicida o del asesino común, que mata sólo por el de- seo de cometer un crimen. Sin duda, las desgraciadas madres que motivan esta discusión, colocadas entre un crimen que hiere la na- turaleza y los prejuicios sociales, más de una vez han regado con lá- grimas a sus víctimas y consumado, extremecidas de terror, esta acción criminal dictada por una deplorable debilidad». Como se vé, todos los tratadistas y todos los codificadores han apreciado en todo su valer la excepcional situación de la madre cul- pable, arrastrada por dos sentimientos a cual más noble: el amor a su hijo y la defensa de su honra, imponiéndole ligero castigo cuan- do por predominio de! segundo sacrifica al fruto de su amor clan- destino; por que la justicia dejaría de ser tal, si penara con excesiva severidad a las muchas veces inconciente víctima de un prejuicio so- cial y de la perversidas de un ser inadaptable. Pero la anómala situación de la madre no dura mucho tiem- po: la lucha entre el amor al hijo y el amor a la honra se solucio- na en pocos instantes, y determinar con criterio médico forense en que momento termina ese conflicto, es de lo que paso á ocupar- me en el párrafo siguiente. 109 He insistido varias veces en el curso de esta disertación, acer- ca del serio trastorno que experimenta la psíquis de la mujer, que pare bajo el imperio de circunstancias tales que la obsecionan ante el temor de que se descubra su fragilidad. A Ja exitación na- tural del sistema nervioso que, en mayor o menor intensidad, sobre- viene durante el alumbramiento en casi todas las mujeres, aun- que gozen de buena salud, estén completamente tranquilas y dis- pongan de todas las comodidades imaginables, se aúna la sobre- exitación anormal generada por la excesiva tensión del aparato nervioso, soportada durante nueve meses; y que explota y se des- borda, cual incontenible alud,, en el instante en que culmina la maternidad y lanza el niño el primer grito, que a la vez es el pri- mer signo de su vida extrauterina. Dos elementos concurren a perturbar profundamente todo el organismo de la madre en esas circunstancias; la fuerte conmo- ción física que es inseparable del alumbramiento y que se disipa una vez terminado el parto, cuando se presenta Ja calma tran- quilizadora que proporciona reparador descanso a Ja parturiente; y la terrible sacudida moral producida por la zozobra, por el temor, por la vergüenza, por la incertidumbre que domina el ánimo de la infanticida. Pero este que correctamente podría denominarse li- gero estado vesánico, también se disipa pronto, pues termina irre- misiblemente en los casos en que triunfa el amor materno; cuan- do Ja madre arrostra con entereza todas las consecuencias de su valiente determinación, estrecha amorosamente a su tierno hijo entre sus brazos, lo colma de inagotables caricias, lo amamanta, lo cuida y le dá la vida. Es bien conocida la historia de aquella embarazada que acu- dió al tribunal de la penitencia, a solicitar el perdón anticipado de una falta que se proponía cometer. Asombrado el prelado an- te tan extraña pretensión, pudo darse cuenta del estado grávido de la penitente; y, procediendo con gran juicio y notable talento, en lugar de amonestar acremente a la desventurada mujer, la tranquilizó y autorizó para que matara a su hijo , pero con la con- dición de que le diera de mamar antes de inmolarlo. Así lo hizo la mujer, y una vez que el recién nacido se prendió de su seno, experimentó los dulcísimos e inefables goces de la maternidad y no sacrificó a su hijo. Así pasan las cosas cuando el infanticidio es un crimen pasio- nal; el agente procede intempestivamente, sin premeditación, es un verdadero acto primo que no permite discernimiento alguno. ■Cuando el crimen se premedita, como en el caso del Profesor Bogdan, o cuando se comete pasadas algunas horas o algunos días después del nacimiento, entonces ya no es un delito pasional, siendo por lo tanto, arreglado a justicia que su autor no beneficie de la atenuación. Así piensan la casi totalidad de los autores que se han ocupa- do del tópico. Brouraldel, cuyo modo de pensar tiene excepcional valer por el hecho de que él acepta, sin vacilación, la jurisprudencia francesa que ya he citado, dice:-«En efecto, nueve veces sobre 110 diez el infanticidio se perpetra en el instante que sigue al naci- miento. La mujer no quiere que su parto sea conocido, pues si a costa de mil precauciones ha podido ocultar su embarazo, sería terrible que la presencia del niño pregone la falta á la faz de todo el mundo. Ahora bien, el niño se hace presente por sus gritos es necesario pues ahogar el grito revelador, y es por esto que el in- fanticidio sigue inmediatamente al parto.» El Prof. Zuño, contemplando el mismo asunto, se expresa así: «Un criterio médico legal de gran importancia para apreciar la intención de la infanticida, puede obtenerse del estado en que se encuentra el feto q^e se dice víctima de violencia voluntaria. Pasado el período del parto o inmediatamente después (Infans sanguilentus de los jurisconsultos romanos) la madre difícilmente podrá alegar la perturbación del sistema nervioso para obtener el beneficio de la atenuación de la pena. Sólo en el caso de locura puerperal con impulsos homicidas, positivamente diagnosticada con los datos etiólogicos y los signos clínicos , puede aceptarse tal supuesto; pero la influencia del parto y del puerperio sobre el cuer- po y el espíritu, hasta el punto de anular la imputabilidad, es in- concebible cuando entre el nacimiento y la muerte del niño tras- curre un período más o menos largo de tiempo, durante el cual la puérpera ha estrechado en su seno al recién nacido, y prodigán- dole los tiernos cuidados que inspira el irresistible e imperioso instinto de la maternidad. El infanticidio es para la ley un homi- cidio privilegiado, tratado con especial indulgencia cuando lo co- mete una mujer, que durante el parto o inmediatamente después mata a su hijo, ilegítimamente concebido, bajo la fuerza extra- ordinaria de un impulso irresistible, que constituye causa poderosa para disminuir la imputabilidad de tamaña atrocidad contraria a las leyes fisiológicas del organismo femenino. Restablecida la calma, disipada la momentánea obsecación, el asesinato de una criatura nacida para inspirar amor y no odio es un crimen ho- rrendo, más grave que el homicidio corriente». El Dr. José Viterbo Arias, a continuación del párrafo que he trascrito antes, dice lo siguiente: «Algunas legislaciones admiten la misma causa de atenuación , hasta pasados algunos días del alum- bramiento, mientras el amor maternal no se haya desarrollado hasta el punto de ahogar todo otro sentimiento egoísta; pero nues- tra ley (la peruana) no fija plazos; y creemos que para ello tiene razón sufuiciente, pues nadie ignora que la mujer ama el fruto que lleva en sus entrañas desde que se presentan los primeros fenóme- nos fisiológicos que la convencen de su maternidad, y le ama con mayor entusiasmo luego que le toma sobre su regazo y le hace su primera caricia. Desde ese momento no hay lucha posible entre el amor maternal y el amor propio; y si la hay, vence de ordinario el primero, cuando el alma no está pervertida. Es necesario para que triunfe el egoísmo, que la naturaleza no haya sentido ni por un instante los alhagos de ese dulcísimo sentimiento,que hasta en los irracionales se revela con extraordinario poder». El artículo correspondiente del código peruano que limita el beneficio de la atenuación sólo al instante del nacimoento, está 111 pues en plena concordancia con las enseñanzas de la ciencia, sea que se mire la cuestión desde el punto de vista de las condiciones del instante o del estado de ánimo de la puérpera. Ya he probado en la primera parte de este trabajo, que el es- tado de recién nacido termina una vez que el niño pierde sus carac- teres fetales y se aclimata a la vida extrauterina; y como este cam- bio se revela por el grito, coetáneo con la primera inspiración, y es ese grito el que perturba por completo la psíquis de la mujer y la lanza al crimen, resulta que es sólo en ese momento en que pro- cede la reducción de la pena para el delito cometido. Con la fór- mula sencilla de: «la mujer de buena fama que, por ocultar su des- honra, matase a su hijo, en el momento de nacer, sufrirá. ...» se define científica y jurídicamente el infanticidio, y se comprenden todas las eventualidades respecto de la mujer, sea libre o casada. 'Si lo dispuesto en la legislación peruana, satisface por comple- to las exigencias de la moderna ciencia penal y se inspira en los positivos datos de la ciencia, lo lógico es que se le adopte en todas Jas legislaciones de los países del nuevo mundo. Creo haber demostrado la proposición que me propuse desa- rrollar, por lo que propongo a la Sección la siguiente conclusión: La 3a. Sección del 5o. Congreso Médico Latino Americano (6o. Pan-Americano), emite el voto, de que en los códigos pena- les de las naciones del continente, se preceptúe el beneficio de la reducción de la pena (lirresponsabilidad o atenuación) sólo para la mujer de buena fama, que para ocultar su deshonra, matare a su hijo, clandestinamente concebido, en el momento de nacer o inmediatamente después. DISCUSION Los Profesores Padilla (Guatemala) y Gonzales Olaechea (Lima) hacen algunas observaciones, que sastiface cumplipamente el autor. En seguida la conclusión es aprobada por unanimidad. 11 Dificultades de diagnóstico de las pericarditis purulentas en la primera infancia: signos más importantes el Prof. Mamerto Mcuña (Buenos Mires). Profesor suplente de la Clinica Infantil de la Facultad de Medicina, Jefe del Consultorio de niños déla Asistencia Pública Presentamos a Ja consideración de este Congreso una síntesis de- un trabajo sobre pericarditis purulenta, apoyado en varias ob- servaciones y que más tarde será publicado en extenso. Las grandes causas de la pericarditis en la infancia son el reu- matismo articular agudo, la tuberculosis y las afecciones agudas broncopulmonares. El reumatismo y la tuberculosis atacan a los niños de edad en- tre 6 y 14 años; las infecciones agudas tienen predilección por los cuatro primeros años de la vida; el derrame es sereso y serofibrino- so en aquellos, seropurulento y purulento franco, en estos. El diagnóstico en los primeros no ofrece dificultad mayor; el pe- ricardio grita en el reumatismo poliarticular agudo, y en la pericar- ditis tuberculosa los signos ectópicos atraen pronto la atención so- bre el órgano central de la circulación; no pasa lo mismo en los se- gundos, donde el diagnóstico se hace generalmente tarde, en la mesa de autopsia. La frecuencia de los primeros es bien conocida; pasando los. segundos, casi siempre desapercibidos al clínico, se catalogaban como raros hasta que las estadísticas de las salas de autopsia han demostrado su frecuencia (14 % para algunos autores) en los niños, hasta los 4 años. En Buenos Aires casi todos los casos anotados constituyen sor- presas de autopsia;el diagnóstico clínico ha escapado generalmente. Creemos sin embargo, que dicho diagnóstico puede y debe ha- cerse aún en las formas frustradas y latentes, buscando y analizan- do algunos de los síntomas que más constantemente se encuentran, de la manera que trataremos de precisar. Las causas más frecuentes de la pericarditis purulenta en el niño son las afecciones agudas del aparto respiratorio (bronconeu- monia, pleuresía) y las fiebres eruptivas. La contaminación se hace por contigüidad o continuidad de un foco casi siempre pleuro pulmonar; la serosa pleural sirve de in- 113 termediario a la infección; la infección del pericardio es aguda con formación de exudado purulento; casi siempre la pericarditis puru- lenta coexiste con una pleuresía purulenta anterior; pero a veces, como lo hemos visto en dos casos, no existe derrame en las pleu- ras, bastando el proceso pulmonar para infectar el pericardio. El germen mas habitualmente encontrado en el exudado es el neumocco; le siguen en frecuencia el estafilococo y el estreptococo. En nuestros casos se encontró siempre el neumococo. Lasintomalogía de la pericaritis suele ser frustra, latente, a pro- pósito para desviar el diagnóstico; a menudo pasa desapercibida en medio del cuadro más o menos ruidoso de la afección primitiva; se hace el diagnóstico de la afección bronco pulmonar y se considera bajo su dependencia los signos de desfallecimiento cardiaco, de cianosis, de angustia y como los signos físicos no despiertan la atención sino cuando el derrame es considerable, resultan desconocidas la mayo- ría de las pericardites a derrame pequeño. El diagnóstico del derrame pericárdico en la primera infancia es, pues, bastante difícil; es menester pensar sistemáticamente en esta afección en todo caso de diagnóstico oscuro para poder llegar a descubrirla. Ninguno de los signos físicos tomados aisladamente tie- ne gran valor, es el conjunto de algunos de ellos, minuciosamente estudiados que permitirá mas a menudo orientar el diágnóstico. Pasemos en revista los más constantes y útiles en el niño. El aumento de lamatites cardiaca es un signo de gran valor;pero en el niño pequeño puede faltar aún en caso de gran derrame,como hemos visto una vez, cuando un enfisema generalizado ahoga la matites; la percusión profunda es indispensable en estos casos para descubrir los verdaderos límites del derrame. Por otra parte, la for- ma ovoide característica sólo aparece en los grandes derrames, de manera que este signo no permite hacer un diagnóstico precoz. En los derrames pequeños y medianos hemos comprobado que el aumento de la matites del borde derecho hasta el 5o espacio inter- costal es un signo constante y muy importante para el diagnóstico, pudiendo existir aún en los casos en que el area de la matites car- diaca del lado izquierdo no sea categórica. Una percusión prolijae inteligente es indispensable en estos ca- sos. Insistimos en la investigación de este signo por considerarlo de alto valor. El ensordecimiento de los tonos cardiacos no tiene en cambio va- lor alguno en el niño; en nuestros casos ha faltado siempre. Cuando se le observa denota que el miocardio está herido de muerte. La disminución y desaparición del choque de la punta en su si- tio habitual nos parece otro signo de valor para despistar los peque- ños derrames; lo hemos encontrado siempre y nos ha servido para Orientar con seguridad nuestro diagnóstico. Este signo lohemos vis- to coexistir con ruidos auscultadles. La joroba precordial no tiene en el niño Ja importancia que se le atribuye en el adulto, por lo cual no insistimos; lo mismo podemos decir de la matites por debajo del choque de la punta, que no se ]e en- cuenta en los derrames pequeños. r. ' ■ ■ 114 El examen á los rayos Ro'éntgen tiene una importancia capital, a menudo decisiva; el aumento simétrico de la sombra cardiaca y la falta de expansión de su borde, son datos concluyentes para afirmar el diagnóstico; en los derrames medianos y pequeños la sombra sin latido del borde derecho nos parece un buen signo;la ra- diografía, dada la poca docilidad de los pequeños pacientes, tiene menos importancia. Los síntomas generales tienen poca importancia para el diag- nóstico de los derrames medianos y pequeños;cuando aparecen, es- tán generalmente bajo la dependencia de un estado asistólico y tra- ducen derrames considerables. La punción del pericardio como medio diagnóstico tiene gran importancia, pero es menester que los otros síntomas hayan llamado la atención para pensar en practicarla;sus inconvenientes no han permitido, por otra parte, que su uso se generalize. Cualquiera de de los métodos seguidos para explorar la cavidad pericárdica (Dieu- lafoy, Delorme y MiGNON.etc.,) ofrecen idénticos inconvenientes; ninguno de ellos pone al abrigo de una posible herida de la pleura, de los vasos mamarios,del pulmón o del corazón; cuando el derrame es pequeño las dificultades aumentan con el temor de herir el mús- lo cardiaco; en los casos de pus espeso la punción resulta blanca. En uno de nuestros casos, después de la punción observamos síntomas de neumopericardio por herida del pulmón. Aplicada como medio terapéutico sus resultados pueden considerarse como insuficientes. La punción por vía epigástrica preconisada recientemente por Marfanuos parece superior a los otros métodos,pues permite extra- er mayor cantidad de líquido aún en los casos de pus espeso. Pero su técnica más complicada, la posibilidad de herir el peritoneo ha- cen de él un método aplicable sólo en el medio hospitalario.Además, como recurso terapéutico, ha fracasado en las propias manos de su autor, no obstante la repetición de las punciones en un caso de peri- carditis purulenta. En estos casos sólo la pericardotomia, la incisión amplia del pe- ricardio con evacuación del pus, puede ser de provecho. Hasta aho- ra los resultados obtenidos han sido mediocres, mejor dicho malos, pero ello es debido principalmente a que se interviene tardíamente. La intervención precoz mejoraría los resultados pero exije el diag- nóstico precoz, no siempre posible, como hemos visto. Para acercarnos a este desiderátum es menester acostumbrar- nos a buscar sistemáticamente los signos de derrame en Jas afeccio- nes broncopulmonares de los niños, tratando de depistarla aún en sus formas frustas y latentes. Así, cuando en una afección subaguda del árbol respiratorio, notemos modificaciones embriocárdicas del pulso, debemos esplorar a fondo el corazón de nuestro enfermito.Debemos esplorar el cho- que de la punta y si la notamos desaparecida, iremos a determinar prolijamente la matites del borde derecho,y sí la encontramos au- mentada en uno a dos centímetros pensaremos fundadamente en la existencia de un derrame que el examen a los rayos X permitirá a- firmar revelando la sombra ovoide clásica, sin latido; la punción pericárdica certificará la naturaleza purulenta del derrame y así la 115 pericardiotomia precozmente practicada, podrá marcar un éxito seguro. No hay,pues,que esperar los grandes signos (matites agrandada y globulosa del area cardiaca, joroba precordial,matites por debajo del choque de la punta, etc.) para formular el diagnóstico de derra- me, el remedio sería tardíamente aplicado pues se habrían produci- do ya lesiones graves del lado del miocardio. Sólo el examen sistemático del aparato circulatorio, la esplora- ción prolija de su matites cardiaca, controlada por la radioscopia y la radiografía, permiten un diagnóstico precoz y preciso. III Da aerothermotherapia; breves consideracóes sobre o emprego do ar quente como meio therapeutico pelo Dr. Joaquín Lobo Mntunez (f^io de Janeiro) Dos livros é o conhecimento do emprego do calor em geral e do ar quente em particular na therapeutica. Já I Iippocrates aconselhava o seu uso e depois delle até es- se emprego nao tem descontinuado; é corrente na therapeutica. Os processos de seu emprego teem sido táo variaveis, desde os mais primitivos até Gyout com a sus incobadoura, marcando urna phase de apogeu e de declinio, resurgindo com Bier, chegando até hoje com processos que utilisam a electricidade e o ar comprimido. Innúmeros sao esses apparelhos e dia a dia no'vos e proveitosos melhoramentos se váo nelle introduzindo. Estáo neste caso os appa- relhos eléctricos de Lezy,R. Heller, Rupaley, Fon e outros e na vanguarda delles os deGAiFFE, acompanhados de perto pelos novos apparelhos de Rupaley. Conhecemos e temos trabalhado com a quasi totalidade destes apparelhos modernos e com alguns delles fizemos applicapbes no nosso meio hospitalar. A attestar a utilidade do ar quente como meio therapeutico, es- tao as palavras abalisadas deDieulafoy„,Bensaude,Vignat, Ra- vaut,Gaucher, Dausset e muitos outros, as théses de Rombach, Gouhot,Daubas,Mougneau e outros, além de inmumeras memo- rias e communicacóes, disseminadas pelos varios jornaes e revistas de medicina. Por nosso lado temos colhido, em espapo de tempo re- lativamente pequeño, 22 observacoes varias. Para nao alongarnos demasiado este trabalho; vamos dizer em breves palavras as conclusoes á que chegamos: 116 a)-Que podemos empregar o ar quente ñas temparaturas pouco elevadas de 40 a 50° e em outras que váo de 300 a 800°. b)-Da grande differenca entre essas temperaturas resulta ne- cessariamente a variedade dos effeitos. No primeiro caso estáo os effeitos hyperemiantes, analgésicos e seccativos; no segundo, os carbonizantes e esterilisantes. c)-Do conhecimiento desses effeitos, temos as variadas apli- capoes: hyperemia, analgesia, etc. d)-Assin tem elle sido empregado no tratamento do Mal dé Ray- naud (Bensaude), nevralgias, sciaticos-nevralgicos, affecpóes arti- culares, etc. utilisando as temperaturas de 40 a 50°; e no tratamento dos angiomas, gangrenas, radiodermites, affecpóes gynecologicas e dermatológicas com as temperaturas de 300 a 800°. No nosso meio hospitalar só tivemos occasiáo de empregar o ar quente ñas tempe- raturas pouco elevadas e assin o empregamos no tratamento de um caso de Mal deRAYNAUD, arthrites, lumbago, sciaticos-nevralgicos, ulceras e outros pequeños casos em que se procurava apenas propor- cionar a analgesia e)-Como conclusáo final,baseados nao só na opiniao dos aucto- res ja citados como na nossa propia, podemos dizer que casos ha em que o tratamento pelo ar quente constitue, por si só, o tratamen- to sufficiente; em outros é elle um precioso auxiliar. E, fazendo nossas as palavras de Dausset, podemos tamben accrescentar; «Se o ar quente por si só cura um grande numero de affecpóes, nao deve- mos delle comtudo exigir o que elle nao nos pode dar.» IV Tratamiento de la tuberculosis pulmonar por el método de Forlanini el Dr. Aníbal Corvetto (Lima) En el camino del tratamiento eficaz de la tuberculosis pulmonar poco se ha avanzado hasta hoi. Los males inmensos que la en- fermedad causa ahí están demostrando, con ruda elocuencia, como ella conserva siempre su poder formidable i fatal, con el que aniquila muchas vidas, destruye muchas familias i prepara la dege- neración de la raza. Por más que se diga i se repita que ninguna enfermedad es más curable que la tuberculosis pulmonar, lo cierto es que hai for- mas en las cuales nada pueden nuestros medios para combatirlas, cualquiera que sea la época en que se intervenga, cualquiera que sea el estado en que se halle la enfermedad. 117 El réjimen higiénico i dietético preconizado i seguido desde hace mucho tiempo; el tratamiento por las tuberculinas, los sueros i otros productos de la especie,han dado resultados que, en verdad,no alientan. No podrá ocultarse que muchos casos de curación se han atribuido a los medios enunciados; pero quizás si podría afirmarse que, teniendo en cuenta las formas múltiples de la enfermedad, osos casos de curación no se deben al medio terapéutico empleado,si- no a la benignidad de la forma en evolución. En este afán constante de tener a nuestro alcance un medio de combate eficaz i seguro, no se ha dejado de apelar a procedimientos quirúrgicos que hicieron su prueba;pero cuyos resultados no justifi- caron la continuación de su empleo. La neumectomia i la neumoto- mia, la operación de Freund i la de Friedrich, practicadas en mui corto número de casos, han quedado separadas,quizás si definitiva- mente, de la terapia de la tuberculosis pulmonar. Siguiendo esta misma senda de los procedimientos quirúrgicos, después de empeñoso i tenaz estudio desde 1882, el profesor Car- los Forlanini ha presentado a la consideración de los prácticos del mundo entero su método para el tratamiento de la tuberculosis pul- monar, basado en la inmovilización del pulmón enfermo. Este procedimiento puesto en practica por especialistas emi- nentes de Alemania, de Francia, de Suiza, además del auje que ha llegado a alcanzar en Italia,ha dado lugar a observaciones i estu- dios variados i completos que, todos ellos, han contribuido a hacer mas precisa la técnica del método i a mejorar sus resultados. Si bien la totalidad de los autores que han empleado este méto- do no son igualmente optimistas, ni todos ellos han obte- nido los mismos éxitos, sin embargo están de acuerdo en reconocer- le cierto poder efectivo sobre la marcha de la enfermedad; a tal ex- tremo que por más reservas que se quieran hacer sobre su acción,de- be estimarse como un deber imperioso su estudio i su empleo. El mismo Rénon. que no es de los entusiastas del método, dice: «Ga- nar tiempo, ganar semanas, meses i hasta años, ese objeto práctico es el que ahora permite conseguir el neumotorax artificial». • Tales son las razones que me inducen a emprender este tra- bajo, que no tiene mas fin que dar a conocer los resultados que he podido alcanzar con el empleo de un procedimiento, hoi de cons- tante aplicación en el Viejo Mundo, i sobre cuyo valor terapéutico se están acumulando los hechos i los documentos que han de deci- dir de su suerte, de una manera definitiva, en lo porvenir. El principio fundamentaldelmétodo deFoRLANiNi estriba en el el reposo absoluto del pulmón para detener el avance progresivo de las lesiones, hacerlas retroceder en su marcha i conseguir su cicatri- zación. La manera como el neumotorax actúa para llegar a este fin, ha sido objeto de numerosas i prolijas investigacionrs, entre las que sobresalen, sin disputa alguna, las de su perseverante inventor. La acción del neumotorax es doble: una es preventiva; la otra es curativa. La primera está demostrada por los hechos: un pulmón inmovilizado i comprimido, ya sea por un gas, ya sea por un líqui- do, nunca es invadido por los tubérculos. Vienen en apoyo de la 118 segunda: la clínica i la terapéutica. La clínica suministra los casos en que la aparición súbita de un neumotorax expontáneo ha modi- ficado radicalmente la marcha de la tuberculosis pulmonar, produ- ciendo alivio que bien ha podido pasar como una curación; la tera- péutica proporciona la ya larga serie de aplicaciones del neumo- tórax artificial con sus resultados clínicos y anatómicos. Los prime- ros se expondrán más adelante con todo el detalle que ellos mere- cen. Los segundos no pueden ser más demostrados. Forlanini i con él todos los investigadores que lo han seguido, establecen que: el neumotórax produce la curación anatómica, esencialmente carac- terizada por una proliferación conjuntiva que da lugar a la esclero- sis cicatricial i por la detención del desarrollo de toda producción tuberculosa desde el momento que la inmovilización se ha con- seguido. Cual sea el mecanismo intimo de esta acción favorable es cosa que todavía no está bien aclarada; todo hasta hoi, se mueve en el terreno de la hipótesis; pero es bastante ya, tener la seguridad del hecho, a saber: la acción efectiva, comprobada clínica i anatómica- mente, de la colapsoterapia sobre la marcha i evolución de la tuber- culosis pulmonar. Concretando las investigaciones de los autores, puede estable- cerse como base de la acción del neumotórax: Io la inmovilización del pulmón i su descanso funcional, acción análoga a la que se apro- vecha para el tratamiento de las tuberculosis quirúrgicas;2° la com- presión del pulmón que actúasobre las paredes elásticas del parén- quima i permite su mútua adherencia produciéndose, en los casos de existencia de ulceraciones o cavernas, la unión de las paredes de estas lo que favorece su cicatrización; 3o las modificaciones de las circulaciones sanguínea i linfática que, notablemente retardadas, tienen una acción regresiva sobre los procesos de la inflamación pulmonar. Los resultados clínicos de la aplicación del neumotórax hai que considerarlos desde dos puntos de vista: desde el punto de vis- ta de los resultados inmediatos i desde el punto de vista de los resuL tados lejanos. Desde luego debe quedar bien sentado que, para la justa apreciación de los hechos, el neumotórax ha de ser ejecutado con estricta observancia de las reglas que la técnica señala.e im- pone. Hechas las cosas como es debido-, no tardan en manifestarse los resultados inmediatos. La fiebre comienza a declinar para desa- parecer progresiva i definitivamente; el peso experimenta aumen- to; los sudores nocturnos se van; i hasta las perturbaciones dijesti- vas, cuando las hai, sufren la benéfica influencia del tratamiento, corrigiéndose o desapareciendo. De los síntomas funcionales: la tos corre la misma suerte que la fiebre; la espectoración en un principio aumenta--cosa ésta sensible en los cavitarios-para disminuir des- pués. En los casos de lesiones unilaterales, tanto la tos como la es- pectoración, desaparecen por completó. De los. resultados lejanos, Forlanini dice: «De mis observacio- «nes clínicas resulta que la curación tiene lugar. En el tiempo que He- «vo de experiencia-corto todavía, aplicando el neumotórax con cier- 119 «ta prodigalidad, cuento determinado número de casos en los cua- tíes la curación clínica, en toda su integridad, data desde varios años «sin interrupción, pudiendo, por consiguiente, considerarse como «una curación anatómica.» Los demás autores, en este punto, no se han pronunciado defi- nitivamente. Piery i Le Bourdelles agregan tres casos propios, en los que los buenos resultados obtenidos se conservaron después de terminada la época en que aplicaron el método. La duración del tratamiento no puede fijarse de manera abso- luta;debe presidirla estas palabras de Saugmann: «Más vale com- primir un año más, que un mes menos». Forlanini quiere la cura prolongada, llegando hasta proponer el neumotorax indefinido. Piery i Le Bourdelles, Dumarest i Bernard fijan la duración, lo menos en dos años. El porvenir funcional del pulmón curado, es otro de los pun- tos cuidadosamente estudiado por Forlanini, quien llega a esta conclusión:el pulmón, comprimido durante mucho tiempo por un neumotorax, recupera en gran parte su función respiratoria, cuan- do el tratamiento ha acabado. La aplicación del método de Forlanini dista mucho de ser sim- ple i fácil, en razón de numerosas condiciones extrínsecas. Lo que sí puede afirmarse es que su campo de acción ha ido ensanchándose con el .trascurso del tiempo i a medida que el método, perfecciona- do, se ha hecho más conocido. Las indicaciones del procedimiento deForlanini no pueden ha- cerse sino después de cuidadosa observación del enfermo i aten- diendo a diversos factores que, en último análisis, se reducen a los siguientes : forma clínica de la enfermedad; uniíateralidad de las le- siones; estado del proceso con relación a la época de su aparición, es decir su precocidad o su antigüedad. De las formas clínicas, dado que el procedimiento tiene sus di- ficultades operatorias, deben excluirse las formas benignas-abor- tivas, fibrosas-i sólo emplearse en las formas evolutivas de pro- nóstico grave i contra las cuales estamos hoi desarmados. En las formas agudas-neumonia caseosa, tisis galopante, bron- coneumonia-ningún procedimiento iguala al de Forlanini que, en algunas ocasiones obra verdaderos e inesperados prodigios;pero en la generalidad de los casos no produce sino un alivio que, ciertas veces, no deja de ser duradero. La verdadera fuente de las indicaciones que han de causar ma- yor beneficio en lo porvenir, a medida que el método se difunda, es tá en las formas crónicas: fibro-caseosa extensiva- la tisis común- fibro-caseosacongestiva,fibro-caseosa post-pléurica que por tan lar- go tiempo permanecen unilaterales, tuberculosis cavitarias ulcero- sas. Para que la indicación sea verdaderamente formal en los dis- tintos casos que dejamos puntualizados, es indispensable que las lesiones anatómicas sean unilaterales i que la intervención se ha- ga sin demora alguna. Aun cuando en un principio la uniíateralidad de la lesión se to- mó en un sentido estricto,bien pronto se comprendió que tal exijen- 120 cia no podría cumplirse sino poquísimas veces, por no decir nunca; puesto que las lesiones no son unilaterales sino en los periodos ini- ciales. La indicación es ideal, pero no indispensable. Forlanini, apoyado en su experiencia, dice: «Cuando la lesión «del otro pulmón es incipiente i poco extensa la curación todavía es «posible; si es más avanzada se puede esperar, por lo menos, un lar- «go periodo de paralización del mal; cuando la lesión está bien avan- «zada todavía son posibles algunas ventajas que, no es raro, pue- «den llegar a ser asombrosas; en todo caso se puede siempre contar «con una desintoxicación del organisimo, desintoxicación parcial i «transitoria si se quiere, pero que para el enfermo ya extenuado es «siempre un bien». Piery i LeBourdelles no llegan a este extremo deFoRLANi- Ni;ellos estudian detalladamente las lesiones del otro pulmón i re- chazan la aplicación del método cuando,por un exámen clínico mi- nucioso descubren los procesos progresiva i regularmenté extensivos de la tisis galopante, los diversos procesos caseosos, neumónicos o brónquicos, i las lesiones úlcero-caseosas. Sólo en los casos de lesio- nes iniciales, poco extensas i bien circunscritas, es que ellos aconse- jan intervenir. Este mismo temperamento ha sido adoptado por Brauer, Saugmann i Bernard. Hoi que la eficacia del procediemiento está perfectamente esta- blecida i aceptada,Forlanini reclama la precocidad de la interven- ción para seguridad del resultado. No debe reservarse para los ca- sos avanzados; en estos es rara la unilateralidad de las lesiones, la sínfisis pleural es frecuente sino constante, i la aplicación del mé- todo es difícil, larga i de éxito incierto. Las contra-indicaciones i los obstáculos a la aplicación del mé- todo se derivan de las formas clínicas, de la bilateralidad de las le- siones, de la existencia de una tuberculosis extra-torácica, de la co- existencia de otras enfermedades i de la presencia de adherencias pleurales. Las formas agudas -neumonía, bronconeumonia, tisis galopan- te-al menor asomo de bilateralidad de las lesiones, las formas gene- ralizadas, granulia, etc., están fuera del dominio de la colap- soterapia. D e las formas crónicas se deben excluir las fibrosas, porque las adherencias pleurales sólidas son casi constantes. La tuberculosis pulmonar avortiva-tuberculosis incipiente de los clásicos-la pleuresía tuberculosa de repetición «que simula tan «a menudo un reblandecimiento del vértice, son formas de tuber- «culosis demasiado benignas para lejitimar el empleo del método de Forlanini». (Piery i Le Bourdelles). No hai porqué insistir sobre la contra-indicación que trae con- sigo la bilateralidad de las lesiones i la que se deduce de la generali- zación del proceso a la mayoría de los órgano?, bajo la forma o nó,de granulia, i de todos los casos en que las complicaciones, por su,gravedad, dominan la escena o acompañan a un estado de caque- xia o de intoxicación demasiado acentuada,. ■ , De las enfermedades coexistentes Forlanini señala como opuestas al método las enfermedades del corazón i de los vasos,el 121 enfisema generalizado i la esplacnoptosis, a concecuencia de los trastornos mecánicos que puede producir en la circulación la presen- cia de nitrojeno,.a cierta presión, en la cavidad de la pleura. Piery i Le Bourdelles agregan la existencia de síncopes anteriores, i con el mismo Furlanini, los accidentes de eclampsia pleural. Finalmente las abherencias pleurales constituyen en la genera- lidad de los casos el verdadero obstáculo para la aplicación del mé- todo. Las adherencias pleurales son mui frecuentes en la tuberculo- sis pulmonar pero su resistencia es de grados distintos; las hai que son invencibles constituyendo la sínfisis pleural, i existen otras de menor resistencia que ceden fácilmente a una débil presión i, en estos casos, es posible la implantación del neumotorax. Con todo Forlanini reconoce que son las adherencias las que ha- cen el tratamiento incierto i largo i a menudo comprometen la cu- ración de la enfermedad. Esta dificultad es de tanta mayor con- sideración cuanto que no hai medio, ya sea físico, funcional o ra- dioscópico, que permita hacer un preciso i detallado diagnóstico de estas adherencias. Los accidentes operatorios i las complicaciones que pueden presentarse en el método merecerán una rápida enumeración, to- da vez que pueden evitarse, ciñéndose estrictamente a los cuidados de asepsia conveniente, i observando puntualmente todas las re- glas de la técnica, cada día mas precisas i cada vez mas seguras. Los accidentes operatorios , que pueden ser benignos o graves,, son los siguientes: dolor; accidentes de tensión elevada, que se ma- nifiestan por sensación de opresión,respiración rápida i superficial, pulso pequeño i mui acelerado;enfisema, que puede ser superficial o profundo; i los accidentes nerviosos de patogenia oscura (reflejo pleural, embolia gaseosa) i que han dado lugar a serias conse- cuencias, hasta producir la muerte. Las complicaciones que se han presentado con mas frecuencia, han sido: las pleuresías sero-fibrinosas i las pleuresías purulentas. Los resultados que personalmente he podido obtener con el procedimiento de Forlanini se refieren a un número reducido de casos, porqué solo hace un año que lo he puesto en práctica. El aparato que he usado ha sido el de Forlanini, modificado por el mismo con el agregado de un manómetro de agua. Uno de los inconvenientes que este instrumento tiene es el de la frajilidad; todo es de vidrio. El otro es que su empleo requiere el manejo de u- na pera de presión, cuyo modo de funcionar no permite hacer la in- yeccción del gas con lentitud i presión uniformes, como debe ser. Por estos motivos,en lo sucesivo voi á usar el aparato de Küss, con cánula especial fabricada por Collin. El gas que he inyectado ha sido nitrójeno, químicamente puro i debidamente esterilizado. De los procedimientos operatorios he empleado el de Brauer: incisión previa; una vez. la primera que usé el método. En las de- más siempre he seguido el procedimiento preconizado por Forlani ni, es decir, la simple punción directa. Conformándome a la opinión de la mayoría de los autores prefiero ésta al método de Brauer por- 122 que tiene la sencilléz i el menor aparato de intervención que contri- buye a ser mejor soportado por el enfermo. De otro lado, con la ayuda de la jeringa de seguridad de Forlanini i del manómetro, el procedimiento ya no es ciego como se ha dicho, sino tan seguro co- mo el otro, quedando todo reducido a que el que ejecuta sea cui- dadoso i prolijo observador de las reglas a que debe sujetarse en el acto operatorio. Para la punción no he tenido a mi alcance sino agujas con pun- ta de las que me he servido perfectamente, introduciéndolas con lentitud a travez de la pared toráxica para darme así cuenta del mo- mento en que atravieso la pleura parietal i evitar la herida del pul- món. En unas pocas ocaciones he tenido la oportunidad de ver producirse un enfisema sub-cutáneo circunscrito, de ninguna im- portancia i el cual ha desaparecido en pocos dias. La vijilancia de la aguja en el camino que ha seguido hasta lle- gar a la cavidad pleural, tratando de evitar la punción de un vaso o la herida del parénquima,la he ejercido por medio de las oscilacio- nes manométricas i de la geringa de Forlanini. Previa la preparación del enfermo, la técnica operatoria com- prende tres tiempos: Io punción de la pleura; 2o comprobación de la penetración de la aguja en la cavidad pleural; 3o introducción del nitrójeno. La cantidad de gas que he inyectado en la primera sesión ha sido variable: 230 cc., 300 cc. y 350 cc. El gas ha sido introducido lentamente, a presión baja i lo más uniforme posible. Terminada la inyección, extraída la aguja de un golpe, se apli- ca una capa de colodion al orificio de perforación. Después el enfer- mo volvia a su lecho, donde quedaba en reposo 24 horas, someti- do a una alimentación lijera. Procediendo simpre así, lo más que he llegado a observar en el momento de Ja inyección, ha sido, en un caso, nauseas,lijero vértigo, frecuencia del pulso, sudores; pero todo pasajero, quedando el enfer- mo completamente bien a los pocos minutos de terminada la sesión. Las inyecciones sucesivas , hechas a intervalos variables han sido siempre de 500 cc. de gas. Su técnica es sencilla: se trata de una una punción simple que se debe hacer lo más cerca posible del si- tio en que se hizo la primera, siguiendo las mismas reglas que para esta. Repito, el número de casos en que he podido experimentar el método es reducido. Cuatro son los enfermos que he tratado por el método de Forlanini: dos de ellos gravísimos, con formas fibro- caseosas avanzadas; i otros dos en condiciones mejores, teniendo el uno una forma cavitaria ulcerosa localizada en el lóbulo superior del pulmón derecho i el otro una forma fibro-caseosa extensiva en su principio, situada en el lóbulo superior del pulmón izquierdo. En los dos primeros casos el empleo del método fué perfecta- mente inútil. Los enfermos en nada modificaron sus síntomas i su cumbieron sin experimentar alivio alguno En los otros dos las cosas variaron de aspecto: hubo acción ma- nifiesta del neumotorax artificial i vale la pena de detenerse en cada uno de ellos por separado. 123 El enfermo que tenia la forma cavitaria ulcerosa era un indivi- duo de raza amarilla, de constitución débil, con una febrícula lijera, tos i espectoración en regular cantidad,. El pulmón izquierdo clíni- camente sano. Teniendo un pulso regular, buen apetito, faltando complicaciones extra-torácicas i siendo, en una palabra, sus condi- ciones generales más que mediocres, se resuelve la interven- ción i se le practica un neumotorax artificial. Las inyecciones de gas, tanto la primera como las sucesivas, son perfectamente to, leradas. Pronto la acción de alivio se hace sentir; Ja tos i la espec- toración disminuyen, la fiebre comienza a declinar i el enfermo se encuentra en un estado general tan bueno, que esta mejoría la to- ma por curación i abandona el servicio contra mi expresa voluntad, en pleno tratamiento. En el segundo enfermo el tratamiento ha durado siete meses i medio, no pudiendo seguirse por causas insalvables. El paciente, portador de una fibro-caseosa extensiva, es un mestizo, joven de constitución débil,pálido,de pulso pequeño i acelerado, febril en las tardes, con tos frecuente, espectoración en regular cantidad, con sangre aveces, sin apetito, que presenta tomado el lóbulo supe- rior del pulmón izquierdo. El otro pulmón puede considerarse clíni- camente indemne. Se indica e instituye el tratamiento de Forla- nini no sin vencer cierta repugnancia del enfermo, persona tímida i mui exitable. Salvo lijeros trastornos nerviosos, de perfecta esplicación, el tratamiento sigue en muy buen camino i procediendocon mucha sa- gacidad se llegan a-hacer 27 inyecciones. En este estado, a pesar de que no hai el menor tropieso en la marcha de la cura; a pesar de que el enfermo mismo es el primero en apreciar su indiscutible me- joria; a pesar de que no hubo sino accidentes pasajeros durante al- gunas inyecciones, a pesar de todo, su timidez es invencible, cada vez que hai que repetir la inyección su temperamento se exalta más i esta circunstancia unida a la muy fatal de la rotura del apa- rato, me obligan a suspender la aplicación del método. El enfermo no ha quedado curado; el tiempo que ha durado el tratamiento no ha sido suficiente. Pero hai modificaciones aprecia- bles que hasta hoi se mantienen con gran beneficio del enfermo: la fiebre ha desaparecido por completo; el peso ha aumentado; la tos i la espectoración están sumamente disminuidas; el apetito ha regre- sado i el pulso se ha vuelto regular. Comparación entre su estado actual i el que tenia cuando se inició el tratamiento, no cabe; hoi sus condiciones generales son óptimas. Tales son los hechos que he obtenido con el empleo del método de Forlanini. No se me oculta que son escasos i de poco valor;pero bastan para obligarme a perseverar en este camino en busca de re- sultados más completos i más definitivos. Así lo haré, tratando de ensanchar el campo de mis experiencias en conformidad con las nuevas indicaciones establecidas por Forlanini i todos los especia- listas que de este asunto se han ocupado. Quede si bien establecido, al terminar este trabajo, que el mé- todo no tiene los inconvenientes, ni su aplicación presenta las difi- cultades insalvables que sus detractores le han querido atribuir. 124 Porel contrario hai que decir con Bernard:«Qu6 la técnica del neu- «motórax es más larga que complicada, más minuciosa que difícil; «que sólo sí exije una esperiencia particular i un instrumental ade- «cuadoque la hacen salir del cuadro de las intervenciones usuales de «la práctica médica». El Congreso Internacional de la Tuberculosis de Roma hacía a principios del año pasado, un llamamiento a todos los prácticos pa- ra que emplearan el procedimiento aprobando un voto cuya parte final decía; «El Congreso expresa el voto de que el procedimiento sea estensamente empleado». Ojalá así suceda, i ojalá también, la esperiencia venga a demostrar que no han sido vanos los esfuerzos que se han hecho, para contar con un elemento efectivo de combate contra el formi- dable enemigo. .Discusión: El Prof. Gurgel tributa un voto de aplauso al Dr. Corvetto, no obstante lo que declara no ser partidario del método preconizado; convenci- miento que ha llegado a arraigarse en su ánimo en vista de las discusiones habidas en el Congreso Internacional de la Tuberculosis celebrado en Roma el año de 1911, en el que el Prof. Bacelli i el Dr. Rivera Botella (Brasilero) declararon que este método es insuficiente como lo comproba- ban el examen radioscópico que no había revelado modificación alguna en la lesión pulmonar; siendo prudente precaverse de «un procedimiento que aun- «que a primera vista parece mui simple, es en muchOs casos peligroso», y termina, diciendo que el mismo Prof. Forlanini había abandonado sn apa- rato en espera de otro más perfeccionado. El Dr. Vázquez de Velazco pregunta si en los casos en que se ha empleado este procedimiento, se han practicado previamente los exámenes bacteriológicos respectivos. El Dr. Corvetto replica: «que está mui lejos de su ánimo el pronun- «ciarse definitivamente sobre un procedimiento que apenas ha empleado. «Que él se limita únicamente a dar cuenta de los resultados que ha obteni- «do, i en vista de ellos estima que debe continuar empleándolo, tanto «más que a él le ha sido fácil aplicarlo; que cuando llegue a tener un núme- «ro considerable de observaciones, entonces será llegado el momento de «que se pronuncie en algún sentido» Por lo que hace a la pregunta del Dr. Vázquez de Velazco la contesta diciendo: que en sus enfarmos se rea- lizan todas las investigaciones i reacciones que son rigor en el tratamiento ■délas afecciones tuberculosas del nulmón». V La digitaloterapía crónica el Dr. Mariano Castex (Buenos Aires) Jefe de Clínica de la Facultad de Medicina de Buenos Aires El empleo repetido y prolongado de una misma pequeña do- sis de digitálicos es un tratamiento de la ineuficiencia cardiaca crónica empleado de años atrás, pero mal conocido y peor estu- diado hasta la época de Naunin (1), de Groedel (2) y de Kuss- maul (3). quienes casi simultaneamante dieron a conocer los re- sultados obtenidos y fijaron las normas de conducta á seguirse en los casos en que ella estuviera indicada, El método consiste en la administración de pequeñas dosis de digitálicos durante semanas, meses y años. Los internistas que crearon el procedimiento emplearon casi exclusivamente los polvos de hojas de digital en dosis cuotidianas oscilantes entre 0.05 y 0.15 centigramos. En un caso publicado por Kussmaul, el enfermo tomó durante años de años diariamente 0.10 centigramos de polvos de digital, pero con intervalos más o menos largos, era necesario aumentar la dosis con el fin de mantener al máximum el efecto digitálico. La acción de estas dosis mínimas de digitálicos sería debida, según FRAENKEL,a que el corazón,durante una cura de esta naturaleza no estaría constantemente y con igual intensidad bajo la acción digitálica directa, sino que la acción ejer- cida sobre el órgano central dependería de las variables condicio- nes de absorción y de eliminación del medicamento, siempre que las dosis no fueran tan pequeñas de llegar á ser'ilusorias, como hemos solido verlo en la práctica. Tócanos ocuparnos ahora de precisar las circunstancias en las cuales está indicada la digitalización crónica,la manera como ella deberá o podrá realizarse y analizar los hechos experimentales y clínicos en que se funda este método de administración, desvirtuan- do las desventajas que injustificadamente se le han atribuido. No es posible pronunciarse de una manera absoluta, si en los casos graves de insuficiencia cardiaca, es más ventajosa la digita- lización crónica en las dosis medianas o pequeñas,que la digitaliza- ción por medio de las dosis grandes espaciadas quincenalmente in- dependientemente de las indicaciones del momento, como lo acon- (1) Zur Digitalistherapie in Herzkrankheiten. Thérap. d. Gegenw. 1899. (2) Verhand d. 18. kongrs f. Inn. Med. 1899. (3) Uber lang fortgesetzte Anwendung kleiner Digitalisgaben. Therapie de Gegenwart 1900. 126 seja Penzoldt (1), quien se pronuncia muy encomiásticamente a- cerca de este método de cardiotonificación que él llama de la «cura periódica digitálica». O si no es más ventajoso que estos dos méto- dos de digitalización crónica y periódica, el de las curas enérgicas aisladas, siguiendo a la escuela de Viena, y repitiendo las curas con mayor o menor frecuencia, según las necesidades del caso. Es necesario individualizar para obtener éxitos en la digitalo- terapia, de lo contrario fracasa la medicación en la mayoría de los casos, considerando nosotros fracaso al no alcanzar todo el efecto mediato e inmediato que es capaz de producir,siempre que con cri- terio clínico ponderado se individualiza en el tratamiento y por sis- tema se desechan las generalizaciones y normas principistas. En las insuficiencias cardiacas agudas puede recurirse a los cardiotónicos enérgicos habituales y muy especialmente a la estro- fantina, (véase M. Castex: Digitaloterapia, 1913) que produce un efecto rápido, y luego continuarse con las pequeñas dosis de digitá- licos durante semanas y meses aún cuando hayan desaparecido to- dos los signos de la hiposistolia o de la asistolia aguda. En la arterieesclerosis generalizada,especialmente en los casos con esclerosis renal, la digitalización crónica, puede dar resultados brillantes, no solamente para mantener el equilibrio circulatorio, sino para restablecer y encarrilar el hemodinamismo desviado de su equilibrio por cualquiera de las múltiples causas conocidas capa- ces de hacerlo. Establecida la acción de los digitálicos sobre el cora- zón y los vasos, y especialmente sobre los vasos renales (2), es fácil comprender el efecto admirable que esta clase de digitalización produce en los arterioesclerosos y nefríticos crónicos intersticiales. En los sujetos con lesiones orificiales, en los cuales el exámen funcional del corazón,realizado por medio de cualquiera de los pro- cedimientos habituales, Van den Valden, Masing, etc-., nos hace admitir una capacidad funcional deficiente , aconsejamos la digita- lización, no enérgica, ni periódica, sino la crónica,prolongada duran- te meses de meses, con pequeñas dosis de digitálicos, pues solo así se hace la verdadera terapéutica preventiva de la asistolia, la pro- filaxis de la insuficiencia cardiaca. Mayor (3) es un entusiasta partidario de la digitalización cró- nica, habiendo creado una variante que consiste en una «digitaliza- ción discontinua» como él la llama o sea en la digitalización por pequeñas dosis de tintura, de polvos ó digitalina, durante tres dias, repitiendo la cura tres veces por mes. Los resultados obtenidos con este método aplicado durante meses y años, no podrían ser más satisfactorios en lo que se refiere al restablecimiento del equilibrio hemodinámico y al mantenimiento de la coordinación circulatoria obtenida. Para la digitalización crónica la digestiva es la mejor vía de incorporación, aunque no la única, ni la indispensable, si es que (1) Lehrb. d. Arzneibehandlung. Jena. 1904. (2) Véase M. Castex: Digatolerapia. Trabajo del segundo año de adscripción a la Cátedra de Clínica Médica, 1913. (3) La Presse Médicale N° 8. 1912. 127 se considera la estrofantinización endovenosa en serie, como perte- neciente al grupo, cosa que no es propia, pues en realidad,en el mé- todo de HeIdinger (1) no se repiten las inyecciones endovenosas, hasta que no hayan desaparecido los efectos de la inyección ante- rior, siendo ésto por tanto un tratamiento discontinuo y no con- tinuo,que es lo que caracteriza al método en cuestión. Puede emplearse los polvos de digital y en casos de esta na- turaleza, es que nos han sido de una utilidad considerable los pol- vos de hojas de digital titulados de Cesar y Loretz de Halle y de Schallmeyer de Marburg. Transcribimos el siguiente caso de nu- estra clientela particular por considerarlo sumamente instructivo: F. R. argentino, de 52 años, viejo sifilítico tratado, se presenta en nuestro consultorio el 10de diciembre de 1911 ,en pleno estado de insuficiencia cardiaca crónica: ademas bastante intensos de los pies y de las piernas, cianosis de la cara, hígado grande doloroso, estertores húmedos diseminados en ambos pulmones,pulso de 90 á 100, irregular, de tensión máxima al Riva Rocci de 125 y mínima de 105 y que el examen físico del corazón,demostró tratarse de una insuficiencia mitra!, valvular, posiblemente de origen reumatismal, en plena decompensación,con orinas concentradas, escasas y conte- niendo albúmina en gran cantidad. Aconsejamos reposo, régimen apropiado y comenzamos una digitalización crónica con dosis diarias de 0.20 centgs. de polvo de digital Loretz: dos semanas mas tarde el equilibrio se había resta- blecido completamente y siempre continuando la digitaloterapia, reanudaba sus ocupaciones y tareas habituales, tres semanas des- pués de la visita a nuestro consultorio. Se continuó interrumpida- mente la digitalización desde diciembre de 1911 hasta mayo de 1912 con dosis diarias que oscilaban entre 0,10 y 0,20 centgrs., fijadas de acuerdo con el estado diario del enfermo, trabajando el sujeto y considerándose una persona sana. En mayo sobreviene una neumonía de vértice, con fiebre de 39° á 40° durante una semana, con delirio violentísimo, sin que en ningún momento flaqueara el corazón. En la convalescencia de su neumonía, a mediados de junio, se presenta una flebitis crural, punto de partida de una septicemia, que termina por una embolia pulmonar a fin de junio, sin que en ningún momento hubiera apa- recido fenómeno alguno de debilidad cardiáca o vascular. Sólo puede atribuirse este estado del aparato circulatorio, insuficiente repetidas veces antes de la digitalización,al tratamiento continua- do interrumpidamente durante más de seis meses. Puede hacerse también la digitalización empleando el digipu- ratum de Knoll. El caso más instructivo de los que tenemos en observación perteneciente á este grupo, es, el de G. T. argentino, de 51 años, viejo sifilítico', que en setiembre de 1911 padece de una septicemia, de etiología imposible de precisar,con una neumonía úe base derecha y endocarditis, que dejó una insuficiencia valvular mitral. Desde (1) Münch. Med. Woch. 1907, N° 41. 128 esa época se digitaliza casi diariamente tomando de 0,10 á 0,20 cen- tigramos de digipuratum,según el estado del pulso, de la orina,del hígado, etc. En cuanto se suspende la medicación dos días, se nota inmediatamente la ausencia del benéfico medicamento. Actualmen- te después de 22 meses de digitalización continuada,encuéntrase el hemodinamismo en perfectas condiciones de compesación. Hemos ensayado también nosotros la digitalina Mialhe, pero la gran facilidad con que se acumula, la hace menos ventajosa pa- ra las curas continuadas que los preparados anteriormente mencio- nados,a menos de no darla en dosis tan pequeñas,de 2 á 3 gotas dia- rias de la solución al milésimo, que muchas veces pueden hasta ser ilusorias. Evitando los fenómenos cumulativos puede realizarse una digitalización continua con éxito y así tenemos el caso de G.R., de 52 años, arterioescleroso generalizado, con esclerosis renal, que el Io.de junio de 1912 presenta signos de insuficiencia cardíaca de ori- gen miocárdico y que sólo a fuerza de dosis cuotidianas de XV á XX gotas de digitalina Mialhe, disminuida después de 3 o 4 días a X y luego á V durante semanas y meses es mantenido en eusistolia.con pulso de cualidades normales y una diuresis de más de 1500 cm3. Todo esto demuestra con elocuencia cuan injustificada es la suposición de que no debe abusarse de la digital y si, economizarla, como el más heroico de los cardiotónicos, para los casos graves,pues el corazón no disminuye su sensibilidad para la digital por el empleo sistematizado y continuado. Cloeta (1), de Zurich, ha estudiado minuciosamente la influen- cia de la digitalización crónica sobre el corazón normal y patológi- co en animales y ha llegado, después de numerosos experimentos a las siguientes concluciones: La digitalización crónica de animales (conejos) normales no produce alteraciones anatómicas ni modificaciones funcionales, en el corazón y en los vasos. Con el tratamiento continuado aparece lentamente un acostumbramiento a la digital. .La nutrición no se modifica sensiblemente por la digitalización. En los animales con insuficiencia aórtica producida experimentalmente, observó una menor hipertrofia cardiaca en los digitalizados crónicamente que en los sometidos al tratamiento modificante. En aquellos el aumento de volumen sólo llegó al 30 % del valor normal, alcanzando hasta 80% en los animales no digitalizados, lo cual se explicaría por una mayor actividad funcional de los elementos cardiacos norma- les digitalizados. La capacidad funcional cardiaca de los animales con insuficiencia aórtica experimental era menor en los animales no sometidos al tratamiento prolongado que en los conejos digitaliza- dos crónicamente. La digitalización continuada no provocó en nin- gún caso modificaciones histológicas en la pared de los vasos. Teniendo presente las indicaciones y contraindicaciones de la digitaloterapia aconsejadas por Nothnagel y Rossbach en su tra- tado de terapéutica resolvió Moses Gelbart (2) llevar a cabo una (1) Arch. f. exper. Pathol.u Pharmak. 1908. T. 59, pág; 209. (2) Arch. 1'. exper. Pathol.u Pharmak. 1911, pag. 167. 129 serie de experiencias con el objeto de averiguar si realmente debía contraindicarse la digitalización en los sujetos con trastornos car- diacos en estado de eusistolia, en aquellos vicios orificiales recien- tes y en los decompensados con hipertensión arterial. Provocó ex- perimentalmente en una serie de conejos insuficiencias aórticas y sometió parte de ellos á la digitalización continuada, empleando para ello la digalena.Encontró en todos los animales, digitalizados o nó una hipertrofia cardíaca, perceptible después del mes de la destrucción de las válvulas sigmoideas aórticas. No halló que la digitalización redujera la hipertrofia, siendo ella igual en ambos-grupos de animales. La capacidad funcional cardíaca era mayor en los digitaliza- dos, que en los otros, lo cual demuestra que la digitalización conti- nuada actuaba'favorablemente sobre la compensación de la lesión orificial. Todos estos hechos experimentales tienen un valor muy gran- de pues justifican plenamente la digitalización continuada en suje- tos con vicios orificiales recientes, sin los más mínimos trastornos de equilibrio circulatorio, no sólo para coadyuvar la compensación y mantenerla, sino también para economizar el trabajo cardíaco y disminuirlo, reduciendo dentro de un cierto límite de hipertrofia compensatriz fatal, que se hace á expensas de mayor desgaste orgá- nico. Es, este estado de flamante alteración orgánica del aparato cardiovascular, una nueva indicación de digitalización continuada . Rubow (10),de Copenhague,siguiendo las ideas de Kussmaul, trató una serie numerosa de asistólicos crónicos con polvos de ho- jas de digital en dosis 0,10 a 0,20 centigramos durante varios días. Muchos de los sujetos presentaron fenómenos tóxicos, por acumu- lación del medicamento, pero en general, se produjo en la mayoría de los asistólicos tratados, el restablecimiento del equilibrio hemo- dinámico. Los sujetos reaccionaban de modo muy diverso, atribuyéndo- lo Rubow parte a las condiciones individuales de cada enfermo,par- te al diferente tenor de los polvos de hojas en principios activos. Hi- zo en algunos, curas continuadas de un año y más , y en otros, cu- ras discontinuadas; por series de 3 o 4 dias, consiguiendo en varios casos la desaparición de las hiposistolias y asistolias a repetición. Según Rubow,antes de instituirse una digitalización crónica, debe eliminarse toda clase de infecciones con elevaciones térmicas o fe- nómenos pulmonares, pleurales, pericárdicos o endocárdicos, pues sino, en casos de esta naturaleza,fracasa el tratamiento en la ma- yoría délas veces,así como también en las insuficiencias cardíacas graves con grandes obstáculos circulatorios, en los cuales es más conveniente, según nosotros antes de instituir la digitalización cró- nica (que aconsejamos en todos los casos de esta índole) hacerla precederfde un tratamiento cardíaco activísimo, como sería la in- (10) Muhch. Med. Woch. 1910, pág. 1088. Semaine Medical? 1910, pág. 258 130 yección endovenosa de estrofantina, que puede o nó, ser coadyuva- da por un drástico. Los trastornos renales, bajo forma de congestión o de verdade- ras nefritis, no constituyen de por sí una contra-indicación, pero si, requieren mayor precaución y proceder con gran circunspección y cautela en las dosis a administrarse y en el análisis de los efectos producidos. En estos casos, el régimen alimenticio, el reposo en cama, la de- cloruración, son factores que pueden y deben ponerse en juego. Las ventajas de este método de digitalización son induda- bles cuando se le aplica con severo criterio clínico, en los casos indi- cados anteriormente, individualizando estrictamense en el prepara- do,en lasdosisyen la duración de los periodos para cada caso parti- cular. Es bien entendido que semejante tratamiento sólo deberá ha- cerse bajo el control diario del clínico, quien no sólo se limitará cuo- tidianamente a examinar el corazón y pulso de su enfermo, sino que completará el examen con el análisis cuali y cuantitativo de la ori- na, pues del conocimiento perfecto de todos estos elementos, depen- den en cada caso, las dosis medicamentosas que deben prescribirse, el régimen dietético y la vida que hará cada día. VI Consideraciones sobre la parálisis General Juvenil por el Dr. Francisco J. TT?orixe (Buenos ¡ñires) Médico del Hospicio délas Mercedes La circunstancia de haber asistido, últimamente, en el público a un enfermo de la especialidad.que resultó tratarse de un caso de PARALISIS GENERAL PROGRESIVA de tipo JUVENIL, for- ma relativamente poco común,aparecida en un sujeto de 13 años de edad-cuya evolución se hizo hasta su terminación inevitable,es de- cir, la muerte,-y por otra parte, el hecho que llamaba mi aten- ción desde algún tiempo a esta parte, relativo a la frecuencia de ca- sos de esta naturaleza,observados entre el contingente numeroso de enfermos que ingresa diariamente en el Hospicio de las Mercedes, hizo que naciera en mi espíritu la idea de ocuparme brevemente so- bre este punto, exponiendo algunas consideraciones sobre el tópico en cuestión, de suyo interesante. Sabemos que la demencia paralítica en individuos jóvenes y por debajo de los 30 años, era considerada, antiguamente, como muy rara, a tal punto, que por mucho tiempo en ios Congresos y Academias Científicas se llegó a dudar de su existencia. Fué Clouston, en 1877, quien dió a conocer el primer caso de esta enfermedad, y desde entonces, las observaciones análogas se 131 han ido sucediendo de tal modo que Regís pudo, de una manera incontrovertible, demostrar su verdadera existencia y presentar más tarde al Congreso de Toulouse celebrado en 1898, perfectamen- te documentados, 70 casos de PARALISIS GENERAL en indivi- duos jóvenes, oponiéndose, así, a las objeciones doctrinales de Cristian (1) que negaba en absoluto la existencia de esta forma de padecimiento mental. Las observaciones posteriores de tales enfermos han continuado repitiéndose, y, hoy por hoy, esta forma de encéfalopatía con mucha similitud de síntomas con la adulta, puede ser estudiada per- fectamente y clasificada aparte, habiendo tomado, en difinitiva, carta de ciudadanía entre sus congéneres mentales, y su existencia, entre nosotros, lo comprueba palmariamente el cuadro estadístico que presentamos, relativo a enfermos ingresados en el Hospicio de las Mercedes, atacados de esa enfermedad y en el periodo compren- dico desde 1898 hasta 1912, es decir, 14 años, datos tomados de la estadística, escrupulosamente llevada en ese establecimiento, y que debemos a la amabilidad del Director Prof. Cabreo, donde vemos anotada la cifra de 250 enfermos, número que se refiere, únicamen- te, a sujetos entre los 10 y 30 años de la vida y cuya distribución por año de entrada y edad, es como sigue: AÑOS DE ENTRADA EDAD Totales 10-20 años 21-25 años 26-30 años 1898 3 8 1 1 1899 - 1 3 4 1900 - 2 11 13 1901 1 4 7 12 1902 - 1 9 10 1903 - - 10 10 1904 1 4 13 18 1905 1 2 17 20 1906 1 19 20 1907 1 2 13 16 1908 2 3 11 16 1909 1 7 20 28 1910 2 2 18 22 1911 - 2 22 24 1912 - 7 19 26 10 40 200 250 (1) Cristian - Societé Médico psicologique.'Fevrier. 1898. 132 Esta enfermedad ataca con idéntica predilección, dicen los au- tores, a los dos sexos «manifestándose generalmente entre los 12 y 18 años de la vida». En nuestro medio nosocomial, vale decir, en los enfermos hos- pitalizados en el Hospicio de las Mercedes,-al que hemos de refe- rir siempre nuestras afirmaciones, y d¿ cuyas estadísticas nos ser- vimos como punto de comparación,-el término medio, por edad, sería el consignado en el cuadro del frente: De aquí surgió entonces la pretendida clasificación que se crea- ra, entre paralíticos generales INFANTILES, es decir,aquellos, en quienes la enfermedad se manifestaba antes de los 12 años de edad, y los francamente JUVENILES comprendidos desde esa edad has- ta los 18 años; división que, a nuestro juicio, no puede satisfacernos y conceptuamos en cambio, artificiosa e incompleta, por cuanto quedaría, así, excluido un porcentaje numeroso de enfermos desde la edad de 18 años hasta un término prudencial de 28 a 30 años, ci- fra que consideramos susceptible de ser incluida entre el llamado grupo juvenil; y llegaríamos, por nuestra parte, a simplificar enton- ces la cuestión, englobando, bajo el grupo genérico de paralíticos generales juveniles, a todos aquellos padecimientos de esta índole que sobrevinieren en sujetos por debajo de la edad de 30 años, en atención, por otra parte, a que tal padecimiento mental se hace ex- cesivamente ra-ro - por lo menos entre nosotros- por debajo de los 10 años de edad, como lo atestigua el cuadro respectivo, (véase el cuadro N.° 2), en que tan solo se registra un caso a la edad de 13 años y otro a la de 18, aumentando después, en número des- proporcionado, en las edades sucesivas. Es probable también que cierto número de enfermos-de poca edad sobre todo-hayan escapado y escapen todavía, en esta época de la vida, a la comprobación clínica de su verdadera enfermedad, y esto por diversas razones dignas de tenerse en cuenta. La mayo- ría de estos pacientes, debido a su escasa edad, no llegan a ser asis- tidos en los manicomios o casas de salud, sino por excepción; la in- ternación, en una palabra, no se impone generalmente, ya sea por la edad y por ende la dificultad de arrancarlos del medio familiar, o ya por la forma demencial y tranquila que ordinariamente adopta este género de enfermos. Por nuestra parte seguimos creyendo que en las primeras épo- cas de la vida, la parálisis general progresiva, es más común, todavía de lo que se pretende. Lo que ocurre es que en infinidad de casos se desconoce la verdadera naturaleza de esta afección, máxi- me, cuando al tratarse de un niño, es siempre más cómodo, en la práctica diaria, echar mano de la etiqueta elástica de una idiocia o de una psicosis infantil cualquiera, para explicar y catalogar dichos casos. D'Arsimodes y Holberstad, de quienes tomamos la cita, pre- sentan su estadística con relación a la edad, en que ponen en eviden- cia la relativa frecuencia de esta encéfalopatía en el niño, y donde puede verse, al propio tiempo, el incremento mayor que ella toma 133 entre los 10 y 20 años de la vida. Han observado dichos autores: EDAD 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1905 1907 1908 1909 1910 1911 1912 Totales % 13 años - . . - - - - - - - - - 1 - - 1 0,4 18 „ •- - - - - - - - - - - - 1 - - 1 0,4 19 ,, - -- - - - - - - - - ~ 1 - - - 1 0,4 20 „ ---- - 1 - - 1 1 1 1 2 - ■ - - - - 7 2,8 21 „ • 1 - - - - - 2 - - - 1 1 - - 1 6 2,4 22 „ 2 - 1 - - -- - - - 1 - 2 - 1 7 2,8 23 „ 1 - - 2 1 - - 1 - 1 1 2 - - 2 11 4,4 24 ,, - 1 - - - - - - - 1 - 1 - 1 4 1,6 25 „ - - 2 - - 2 1 - - - 2 1 1 3 12 4,8 26 „ - - 1 1 - 1 4 1 1 2 3 5 2 1 4 26 10,4 27 „ 1 - - - 1 2 2 3 2 1 1 1 1 4 2 21 8,4 28 „ 1 1 6 1 3 2 4 2 6 4 4 4 2 7 4 51 20,4 29 „ ■■ 1 1 - 3 2 1 3 2 2 1 4 2 2 2 26 10,4 30 5 1 4 5 2 3 2 8 8 4 2 6 11 8 7 76 30,4 Totales I 11 4 13 12 10 10 18 20 20 16 16 28 22 24 26 250 100,0 EDAD DETALLADA DE LOS PARALITICOS JUVENILES ENTRADOS DESDE EL AÑO 1898 A 1912. HOSPICIO DE LAS MERCEDES 134 o o un en oo t-< r-< r-< xt uO O^ 00 00 00 años > y ....... t > 'tino NCOOO en co m o r-M •-< r-4 r-< r-< r- O 00 O O _ _ _ en en O < Por su parte Fhiry y Moussous, en apoyo de lo anterior, pre- sentan, a su vez la siguiente estadística: Frhiry Moussous A los 8 años 4 casos A los 6 años 1 casos 9 „ 2 „ „ 9 „ 1 ,, „ 10 5 10 ,, 1 , „ U „ 6 „ ,, H ,, 1 „ 12 „ 4 „ ,, 12 ,, 1 „ „ 13 „ 2 „ 13 „ 1 „ „ 14 „ 7 ,, ,, 14 ,, 2 ,, „ 15 „ 7 „ Nuestro colega el Prof. Borda nos ha referido el hecho siguien- te, de suyo demostrativo e interesante, que vendría a corroborar, en cierta manera, la afirmación que hiciéramos anteriormente. Se trata de un niño de 7 años, asilado en este Hospicio en su sección de niños idiotas, y considerado como tal por espacio de muchos a- ños hasta el momento de su deceso, en que practicada su autopsia y hecho posteriormente su estudio histológico por los Drs. Jacob y Borda, se comprobó que se trataba simplemente, de un caso típi- co de Parálisis General, perfectamente demostrativo en sus lesiones macro y microscópicas,estudio que puede verse insertado en el tra- bajo del Dr.Borda sobre Histología de la Parálisis General Progre- siva, publicado el año 1906 (2), enfermo que fué confundido entre las idiocias, precisamente por la forma clínica como evclucionó. Debo hacer mención aquí de otro caso, referente á una niñita de 11 años de edad, que falleció en el servicio de niños del Hospi- tal San Roque, á cargo del Prof. Araoz Alfaro, enfermita (2) Parálisis General Progresiva - Contribución al estudio de su anatomía é his- tología patológica. 1906. 135 que presentaba una sintomatología nerviosa rara, y que autopsia- da y estudiada, mas tarde, también por el Dr. Jakob, entonces, Je- fe del Laboratorio del Hospital de las Mercedes resultó un caso típico de Parálisis General Progresiva, cuy.; estudio histológico se consigna, también, en el trabajo del Dr. Borda, ya citado. Es necesario dejar constancia de que son atacados, preferen- temente, los jóvenes tarados y débiles mentales sujetos predispues tos congénitamente siempre, y cuyo padecimiento evoluciona or- dinariamente sin delirio, bajo el aspecto puramente demencial. sin exteriorización ruidosa de síntomas, en una palabra, revistiendo el conjunto sintomático análogo á ciertos estados demenciales que suelen observarse, con alguna frecuencia, en la forma adulta. Ha llamado, por otra parte, la atención de los observadores el predo- minio é intensidad habitual de los signos físicos, que tales enfermos acusan. El temblor, en general, es más acentuado y generalizado, llegando, en ciertos casos, hasta impedir caminar al enfermo. Por otra parte,la rapidez con que se acentúa el enflaquecimiento y la emaciación general, es otro de los caracteres peculiares de esta en- fermedad. Raramente manifiestan ideas de grandezas, generalmen- te se presentan embrutecidos, como atontados, á tal punto, que pueden simular perfectamente, como decíamos antes una idiocia o una demencia precoz. De igual manera que en la forma adulta, en las de tipo juvenil no se encuentran de acuerdo los autores,enatribuir á la sífilis sola- mente-en estos casos por lo general hereditaria-una influencia úni- ca en su producción. Así mientras Gaucher, Fournier, Strum- pell, Clouston y otros, consideran a la parálisis general juvenil como manifestación exclusiva de una sífilis hereditaria o simple- mente adquirida (the chief one, al decir de Clouston), otros auto- res en cambio, no dejan de reconocer al elemento específico en cuestión, un rol preponderante, pero le niegan todo carácter de ab- soluta especificidad. Así Delmas -de quien tomamos el dato- ha podido comprobar en 95 casos de esta enfermedad, en lo relati- vo al contagio sifilítico, que en 28 de ellos el dato era positivo, en 13 solamente probable;y en los restantes, aparecía como negativo. Ya en el Congreso Médico de Río Janeiro,realizado en 1908,en un pequeño trabajo (3) al ocuparnos de esta enfermedad, dejamos constancia de nuestro modo de pensar al respecto, y así como sos- tuvimos en aquel entonces, que en la forma adulta factores diver- sos y complejos que escapaban frecuentemente o nuestros medios de investigación concurrían probablemente á provocar esta te- mible enfermedad, en este caso y por idénticas razones, tenemos que alistarnos entre los que como Regís, Anglade, Combemale, etc., etc.,-por no citar otros muchos - quienes al reconocer jus- (3) Del tratamiento mercurial en la Parálisis General progresiva; - Congreso de Rio de Janeiro. 1908. 136 ticieramente un papel indispensable a la sífilis hereditaria en la etiología de la afección que nos ocupa, no dejan de tener en cuen- ta por distintas razones, que factores concomitantes deben concu- rrir también a determinar la parálisis general en este caso, y entre ellos mencionan particularmente el alcoholismo de los padres, la tuberculosis, los traumatismos craneanos y la herencia neurosico- pática, etc. Corrobora, en cierto modo, este raciocinio nuestro, la inser- ción que hacemos del sigueinte cuadro demostrativo, referente a las causas predisponentes y determinantes de esta forma de Pará- lisis General,tomado de la estadística del Hospicio de las Mercedes, donde puede verse predominar siempre el factor sífilis, 59 veces bien averiguado en un total de 250 enfermos, siguiéndole a conti- nuación las taras hereditarias diversas en 19, y el factor alcoholis- mo en 15, etc.; apareciendo en cambio una cantidad bastante con- siderable (145 en total) que carecen en absoluto de antecedentes conocidos. CAUSAS PREDISPONENTES Y DETERMINANTES DE LOS PARALITICOS JUVENILES N«. 0/ /o Herencia .. 19 7.6 Herencia y sífilis .. 13 5.2 Herencia, sífilis y alcohol 2 0.8 Herencia y alcohol 2.4 Herencia y surmenage 1 0.4 Herencia y preocupaciones morales 1 0.4 Alcohol . .. 15 6 Alcohol y sífilis 5 2 Alcohol, sífilis y excesos sexuales 1 0.4 Alcohol, sífilis y malos negocios 1 0.4 Sífilis . .. 37 14.8 Emociones morales 1 0.4 Amores contrariados' 1 0.4 Escarlatina (?) ■ 1 0.4 Trabajo excesivo , 1 0.4 Casos con antecedentes ... 105 42. Casos sin antecedentes conocidos '.. ... 145 58. Total.. . ... 250 100 Nuestra corta experiencia al respecto, nos inhabilitaría, de suyo, a emitir una opinión personal, pero seguimos creyendo que d rol esencial, y casi diríamos único, de la sífilis en su rol de produc- tora de este padecimiento mental-ya sea trasmitida por herencia o adquirida por simple contagio-está, a nuestro juicio, fuera de du- da, porque si bien es cierto que en un sinnúmero de casos no es posi* 137 ble hacer su comprobación en la ananmnesis del enfermo,sino como dato presunto o negativo, en muchos otros sabemos que se debe a la ignorancia del propio enfermo, o de sus allegados, o asimis- mo, a la ocultaciaón manifiesta que los parientes-por un pudor mal entendido-hacen al médico, dificultad conque se tropieza, muy a menudo, en este género de investigaciones, al pretender es- cudriñar taras hereditarias familiares. La sintomatología de la Parálisis general juvenil recuerda en sus lincamientos generales a la periencefalitis del adulto. En su primer período predominan los trastornos psíquicos. De un modo general se trata de síntomas de deficiencia y de debilitamiento mental los que se observan,y que tienen cierta analo- gía con la idiocia; el carácter y los sentimientos afectivos se modifi- can, la memoria y la voluntad se perturban, así como el juicio se nota bastante comprometido. A veces sobrevienen cefaleas tena- ces, insomnios, ataques epileptiformes, temblores y hasta movi- mientos coreiformes. En el período de estadio paralítico, ya se hacen más intensos los trastornos psíquicos. Hay falta de atención absoluta, el juicio se altera por completo y se nota ya un debilitamiento bien marcado y generalizado de la memoria que, según la feliz expresión de Fhiry, «el cerebro se hace una tabla rasa». En una palabra: un estado demencial simple y global; tal es la forma que generalmente reviste la clase de psicopatía que pasamos en revista. Las ideas delirantes, como hemos dicho, son muy raras en la forma de parálisis que nos ocupa, siendo, asimismo, excep- cionales las alucinaciones. Del lado de los trastornos somáticos, se observa: modificaciones en la marcha, muy precoces a veces y muy marcadas; trastornos paralíticos y atáxicos de los miembros inferiores, temblores, atrofias musculares, y, en ciertos casos con- tracturas. Del lado ocular: anisocoria, midriasis, miosioptosis pal- pebral, hemianopsia, atrofia de la papila y hemicránea oftálmica. Los reflejos en general se encuentran exagerados. Muchos au- tores señalan la producción de ictus congestivos. Louvrier ha dis- tinguido en la parálisis general juvenil, tres formas clínicas: la con- gestiva, la epiléptica y la tabética. En cuanto a su evolución presenta raramente remisiones, co- mo en la forma adulta, de una franca mejoría, sino en cambio, evo- luciona siempre en plazo perentorio al término fatal. La muerte so- brebiene, ya sea por ictus apoplético, o debido al avance progresivo de estado marástico, terminación común de esta clase de padeci- mientos. o a la contingencia posible de una intercurrencia cual- quiera, ya se trate do una tuberculosis, gangrena, neumonía, etc., etc. La duración mayor puede fijarse en un término medio de 3 años a lo sumo. En cuanto a su diagnóstico clínico con otras enfermedades ner- viosas en su comienzo, puede simular este padecimiento, una me- ningitis tuberculosa, un tabes, una esclerosis en placas, una enfer- medad de Friedreich, un tumor del cerebro, etc. 138 Figura 1. Figura 2. 139 En cuanto a lo que a su anatomía patológica se refiere sabe- mos que el proceso difiere muy poco de las alteraciones presentadas por el adulto, y que la atrofia de las fibras corticales, que se obser- van en la forma juvenil, adquieren, según dicen los autores, una ma- yor intensidad. RAYMOND-ha señalado, por su parte, la total des- trucción de las fibras tangenciales, y Mingazzini insiste también sobre este mismo hecho, agregando que jamás en el adulto ha po- dido observar una atrofia tan extensa de esta clase de fibras. Entre los elementos celulares anormales los Plazmazellen ofre- cen la misma constancia e importancia que en la forma adulta, y son,, por otra parte, abundantes. Acompañamos al presente trabajo dos fotografías de cortes de cerebros de paralíticos, una de ellas escogida al azar .entre el número- roso material existente, y que se refiere a la forma adulta (fig. N.° l)r y como término de comparación tenemos la satisfacción de poder presentar, conjuntamente, la que corresponde al enfermito de 7 años, que mencionábamos anteriormente, (fig. N.° 2). En mérito a las breves consideraciones que hemos pasado en revista, nos es dado poder sintetizar las siguientes: CONCLUSIONES Io.- Debemos considerar a la Parálisis general del llamado tipo juvenil como entidad nosológica, perfectamente caracterizada en el grupo de enfermedades mentales, cuya producción, entre no- sotros, adquiere día a día mayor desarrollo. 2o.- Que la afección que nos ocupa, evoluciona clínicamente bajo el aspecto de una demencia simple, sin presentar, ordinaria- mente, el cuadro delirante de la forma adulta. 3o.- Que, a nuestro juicio, deben conprenderse bajo el rubro de paralíticos generales juveniles, los casos de esta naturaleza que se observen entre la edad de 10 y 30 años de la vida. 4o.- Que son extremadamente raros, salvo escasas excepciones los casos bien comprobados de paralíticos generales juveniles, en sujetos menores de 10 años. 5o.- Que el factor sífilis, sea esta adquirida por contagio o hereditariamente trasmitida por los padres a sus descendientes, es para nosotros el elemento primordial y provocador siempre de esta grave enfermedad. 6o.- Que es posible concurran también a determinar su producción otros factores etiológicos hereditarios, como ser el al- coholismo de los progenitores, y, en carácter accidental, los trau- matismos craneanos, las psiconeurosis, etc., etc. 7o.- Las lesiones anatomo-patológicas macro y microscópicas obserbadasen cerebros de paralíticos generales juveniles, no difie- ren, a nuestro juicio, délas que suelen generalmente presentarse en paralíticos de la forma adulta. 8o.- Que, por último, se trata de una enfermedad de pronós- tico grave e incurable, y fatalmente mortal. VII Contribución el estudio del tratamiento de la Tuberculosis pulmonar por'la Tuberculina por el Dr. Pedro ñ. Guerrero (Buenos (Aires) Médico de sala del Hospital Tornú. Habiendo tratado 266 casos de tuberculosis pulmonar por la tu- berculina, en estos últimos seis años, creo de utilidad prácti- ca hacer conocer los resultados obtenidos. En realidad los enfer- mos inyectados en mis dos salas del Hospital Tornú y en mi clínica particular, suman más de quinientos, pero he creído oportuno des- cartar de este resumen, cerca de la mitad, por tratarse de enfermos que estuvieron sometidos muy poco tiempo al tratamiento y lo abandonaron a los pocos días (más de un centenar) o bien son en- fermos que actualmente están en él y cuyo resultado no puede com- putarse todavía. De estos 266 enfermos conservo datos bastante completos, por lo que me ha sido relativamente fácil entresacar los más importan- tes. Los productos empleados fueron: en 224 la T R de Koch en 7 la B F de Denys en 13 la Tuberculina de Jacobs en 22 la T O A del Instituto de Manguinhos de Rio de Ja- neiro (Brasil). Como se ve, casi la totalidad de los casos fueron tratados por la nueva tuberculina de Koch o T R cuya preferencia me fué suge- rida por mi sabio maestro, el profesor Dr. Penna, quien ya hacía 1897 con el profesor Doctor Semprun, había tratado más de treinta enfermos por la tuberculina residual (T R),obteniendo muy buenos resultados. He tenido buen cuidado de eliminar de este trabajo, a los enfer- mos con asociaciones mórbidas, que pudieran complicar o entorpe- cer la interpretación de la estadística,para poder referirme a tubercu- culosis pulmonar exclusivamente; de diagnóstico clínico evidente, ratificado por el examen bacteriológico positivo, en la gran mayoría de los casos y habiendo prescindido de este último,sólo en muy es- casos enfermos y cuando el diagnóstico clínico era absolutamente indiscutible. He inyectado personalmente y durante todo el tratamiento a los enfermos, pero me es grato recordar aquí el inteligente control y la valiosa ayuda de mi malogrado amigo y compañero del hospi- tal, Doctor Lecci; como también la colaboración del Doctor Forns, médico agregado a mi servicio en 1910 y hoy Director del Sanatorio Nacional «Santa María» de Córdova. 141 El procedimiento adoptado, se ajusta a los lincamientos generales de la técnica clásica, impuesta por los maestros: Denys-Salhi, que con más empeño han difundido y desmenuzado las indicaciones, para el empleo del remedio y su dosificación perfecta; quedando en pié la salvedad, de que para cada caso particular, el trata- miento deberá llevarse, interpretando inteligentemente la modali- dad individual de cada enfermo. Es decir, comenzar por pequeñas dosis y ascender paulatinamente, evitando raecciones sintomáti- cas de intolerancia para la tuberculina, teniendo siempre muy en cuenta, como base, que de la prolijidad con que se haya elegido el enfermo y del juicioso empleo ulterior del remedio, depende casi siempre el éxito o el fracaso del tratamiento. Lo dicho podría exi- mirme de entrar en más detalles, pero prefiero exponer en pocas pa- labras, la conducta seguida desde hace ya varios años. Como recibo de Hoechst la T R pura,en frascos originales de un centímetro cúbico, hago con ella cuatro soluciones en agua des- tilada, glicerinada al 20% y esterilizada, en las proporciones si- guientes: No. I al 1 x 10.000 „ II „ 1 x 1.000 ,, III „ 1 x 100 „ IV „ 1 x 10 que conservo en ampollas amarillas de dos cent. cub. cerradas a la lámpara, .para el uso diario. Siendo fácil la preparación de las soluciones en ampollas esterilizadas de antemano, he adoptado siempre este procedimiento, pues asegura la conservación del re- medio mejor que manteniéndolo en frascos, ya que sería muy len- to y trabajoso, hacer la solución correspondiente con la tuberculi- na original, en el momento de inyectar a cada enfermo. Comenzan- do casi siempre por % o | de cent. cúb. de la solución I y ascendien diendo progresiva y lentamente, si no hay contraindicación, hasta 2 cent. cúb. de dicha solución, se pasa a la solución II, comenzan- do también por { de cent. cúb. hasta.terminar,como en la anterior, en 2 cent. cúb. y sucesivamente con las III y IV de la misma mane- ra. Luego podrá continuarse con la T R original,en la mayoría de los casos hasta tres décimos de cent, cúb., rara vez hasta medio cent. cúb. de tuberculina pura como máximum. Reposo de tres o cuatro meses y observación del enfermo para comenzar de nuevo el tratamiento, si no estuviera aparentemente sano, ni hu- biera contraindicación formal. Hasta terminar los primeros tres números, deberá inyectarse dos veces por semana, bastando una inyección semanal para el IV y la T R original. Convencido como estoy, de que la tuberculina es uno de los remedios más difíciles de manejar de la terapéutica médica, he de- bido modificar a cada paso y principalmente en los enfermos de 2o y 3o grado, la norma de conducta, a fin de aprovechar ventajas y eliminar inconvenientes, pero siguiendo en lo posible, los linca- mientos de la técniéa general, en la que casi todos los autores están conformes. 142 La clasificación de los enfermos se descompone como sigue: De Io Grado 92 ,, 2° „ 128 ,, 3o ,, 46 Total 266 Clasificación según Turban Gerhardt. La índole de este resumen, me impide transcribir a continua- ción, las historias o fichas que conservo de cada enfermo, para limi- tarme, como decía al comenzar esta comunicación, a exponer los re- sultados obtenidos. Estos fueron en los enfermos de primer grado los siguientes: Aparentemente sanos 51 Muy mejorados 35 Pasaron a 2o G. 6 92 El resultado obtenido en los enfermos de segundo grado es el que sigue: Aparentemente sanos 32 Mejorados 59 En el mismo estado 11 Pasaron a 3o G. 22 Fallecieron 4 128 Para los de tercer grado fué el siguiente: Aparentemente sanos 3 Mejorados 21 Estacionarios 13 Fallecieron 9 46 Para los enfermos que aparecen como sanos, es de advertir que fueron dados de alta después de exámenes repetidos, tanto clíni- cos como bacteriológicos, habiendo seguido la observación de! en- fermo, mensual o trimestralmente en la mayor parte de los casos, sin tratamiento de ninguna clase durante uno o más años. Inútil parece afirmar, que en tantos años, he perdido de vista a muchos enfermos, pero aun visitan de cuando en cuando mi consultorio por perturbaciones de salud ajenas a la tuberculosis, o simplemen- te por amistad personal, algunos que fueron dados de alta hace cua- tro y cinco años y que siguen, a mi entender, manteniéndose sanos. Los que aparecen como muy mejorados no siguieron el tra- tamiento en la mayoría de los casos, hasta su terminación y deja- 143 ron de concurrir a mi clínica si eran del público, o exigieron su al- ta si eran del hospital: algunos por creer que ya estaban en condi- ciones de independizarse del médico, otros por razones de fuerza mayor. Al hacer honestamente la apreciación de los resultados obte- nidos, habrá que tener muy en cuenta la consideraciones siguientes: El clima de Buenos Aires es nocivo en extremo, para casi to- dos los tuberculosos de cualquier período en ciertas épocas del arlo y constituye un poderoso factor en contra del tratamiento. Quiza por tal inconveniente no se haya podido alcanzar un resultado tan halagador,como he visto en otras estadísticas extranjeras. En general he tratado enfermos de posición social estrecha: empleados, obreros, etc. y, salvo pocas excepciones, de personas francamente pudientes, la gran mayoría siguió el tratamiento, su- friendo las consecuencias de la limitación de recursos, que restrin- giendo comodidades y aún alimentos, me impedían desarrollar un plan vasto de higiene, que con sus beneficios indiscutibles, ayuda- ra eficazmente a la curación, No he podido exigir, ni reposo, ni ali- mentación muy nutritiva, ni comodidades de habitación, factores tan importantes para el éxito, a enfermos que han debido atender con su trabajo personal diario, las m'ás apremiantes necesidades de la vida. Finalmente agregaré que he atendido a algunos por poco tiem- po, a otros por varios años , a más de cuatro mil tuberculosos, en los que hube de aplicar lo mejor que me fué posible y con mayor o menor éxito, los tratamientos modernos de más reputación, sin con- tar el neumotorax artificial y nada me ha seducido tanto, ni me ha creado entusiasmos tan intensos, como la tuberculina, especial- mente para la tuberculosis pulmonar de forma crónica. Si bien es cierto, no llegamos todavía con ella a la última pa- ladra, en el tratamiento específico de la neumofimia; pero maneja- da con pericia, representa, hoy por hoy, la mejor arma que el médico puede esgrimir en la lucha. VIII Consideraciones clínicas sobre Sarcomas del Pulmón por los Doctores David Speroni, Prof. de Clínica propedéutica, y Guillermo Sosco, Jefe de Clínica (Buenos Aires.) eON relativa frecuencia los tumores malignos del pulmón, par- ticularmente el sarcoma, son considerados al principio de su evolución como tumores benignos o bien son confundidos con otras afecciones pulmonares. 144 Los sarcomas son casi siempre tomados por quistes hidáticos del pulmón porque la semiología de ambas enfermedades se parece mucho, tanto que en algunos casos sólo la punción exploradora o la operación pueden afirmar el diagnóstico. En el curso de este año hemos tenido la oportunidad de obser- var tres casos de sarcoma del pulmón. Uno de ellos ha sido minu- ciosamente estudiado en nuestra clínica y después de todos los exá- menes que se han practicado en el enfermo, fué necesario recurrir a la punción exploradora para resolver nuestras dudas sobre quiste hidático del pulmón o bien sarcoma. El líquido hemorrágico extraí- do por la punción del tumor, que era sólido, comprobó que se trata- ba de un tumor maligno; la autopsia y el examen microscópico nos demostraron que el tumor era un sarcoma de células fusiformes. El examen del sujeto, de la sangre, las seroreacciones, el exa- men radioscópico y radiográfico no habían podido asegurar el diag- nóstico como se verá más adelante. HISTORIA CLINICA Enfermedad actual.- Hace más o menos tres meses que se ini- ció su padecimiento con sensación de dolor en la región toráxica del lado derecho, con irradiaciónes hacía el epigastrio y hacía la región posterior del tórax. Estos dolores han sido persistentes, soportables y nunca han llegado a ser intolerables o a producir insomnios. Contemporáneamente empezó a sufrir dolores de cabeza en la mitad derecha acompañados de hormigueos que le tomaban la fren- te, el ojo, la nariz y la mejilla del mismo lado. Estos dolores también son persistentes, pero en ciertos monen- tos se exacerban y el enfermo debe sentarse o abandonar la cama, por que fuera de ella se siente aliviado. Sufre vértigos y zumbidos de oídos durante estos accesos de dolor. Los dolores descriptos han aumentado y desde hace quince días, le obligan a reposar en posición sentada porque si se coloca en de- cúbito dorsal, derecho o izquierdo, los dolores se exacerban. Desde el comienzo de su padecimiento tiene tos con expecto- ración mucosa. Saliva en abundancia, eliminando diariamente de 200 a 300 centímetros cúbicos. Tiene hemorragias encivales espontáneas y el enfermo puede provocarlas cuantas veces desea frotando sus labios sobre las en- cías. Se fatiga y se pone cianótico después de hacer ligeros esfuerzos o después de una marcha de pocas cuadras. Antecedentes individuales-No recuerda haber estado enfermo ni en su infancia ni en su juventud. Hace un año estuvo enfermo por espacio de quince días, consis- tiendo su padecimiento en fuertes dolores en la mitad derecha de la cara, muy intensos, durante el día y que se calmaban por la noche. Es fumador y bebedor moderado. 145 Antecedentes hereditarios-No recuerda a consecuencia de que padecimiento fallecieron sus padres. Es casado, tiene tres hijos vivos y sanos. Estado actual -Sujeto en buenas condiciones de nutrición, con regular cantidad de panículo adipos; buen desarrollo esquelético y muscular; la piel es blanca, su talla es mediana; pesa 65 kilos. Fig. 1.-Sarcoma dél pulmón derecho. Circulación venosa por compresión de la Vena cava superior. A. Cabeza: sistema piloso normal; cuero cabelludo bien; cráneo mesocéfalo. Facies: a la inspección se nota una visible deformación de la mitad derecha de la cara que se presenta más abultada,'vultuosa. 146 hay notable cianosis del conjunto, más evidente en las mejillas, en la frente, en los párpados y labios, sobre todo en el lado derecho. Ojos: conjuntivas inyectadas; pupilas circulares y desiguales, la derecha más pequeña que la izquierda; reaccionan bien a la luz y a la acomodación; motilidad ocular y agudeza visual normal. Nariz: congestión uniforme de toda la mucosa. Oídos: zumbidos permanentes que se exacerban por momentos; agudeza auditiva bien. Boca: labios cianóticos; mucosa bucal congestionada, la que sangra con suma facilidad; congestión del velo del paladar; ligero edema de la úvula; lengua ligeramente saburral; faringe bien. Las venas de la mitad derecha de la cara están un tanto dilata- das a causa de una mayor compresión del tronco braquio-cefálico venoso de ese lado. Esto mismo es causa de la neuralgia facial dere- cha que tanto molesta al enfermo. B. Cuello: las venas yugulares.externas se presentan muy dila- tadas, la derecha más que la izquierda; esta dilatación se hace más evidente en los momentos en que el enfermo efectúa ligeros esfuer- zos. No se ven latidos arteriales. Se palpan en la fosa supraclavicular algunos ganglios pequeños del tamaño de una arverja, indoloros, no adherentes y que se des- plazan fácilmente. C. Tórax. Inspección: se nota en la mitad derecha la presencia de una rica red venosa superficial, que se extiende hacía arriba hasta la fosa supraclavuicular del mismo lado; hacía abajo hasta el hipocondrio derecho y hacía afuera hasta la raíz del miembro supe- rior derecho a cuyo largo pueden seguirse las venas muy ingurgi- tadas. Hay también deformación de la mitad derecha del tórax; la pa- rrilla costal se muestra levantada desde la clavícula hasta la terce- ra costilla. La fosa supraclavicular izquierda también está deformada de- bido a que la tráquea rechazada hacía ese costado levanta la parte interna de dicha región. Observado el tórax por detrás puede verse que el hombro iz- quierdo se encuentra levantado y que esta diferencia de nivel pro- duce una evidente desviación de la columna vertebral (escoliosis). Pulmones: excursión respiratoria muy disminuida en todo el pulmón derecho; más amplia en el opuesto. Vibraciones vocales: por detrás, más fuertes en la mitad derecha; normales en toda la mi- tad opuesta; por delante, abolidas en toda la mitad derecha; norma- les en la izquierda. Percusión: por detrás, submatitez en el pulmón derecho desde el vértice hasta el séptimo espacio intercostal. Desde este sitio has- ta la base se presenta sonoridad normal, lo mismo que en el pulmón izquierdo desde el vértice hasta la base. Por delante, matitez absoluta desde la clavícula hasta el tercer espacio intercostal derecho, más abajo skodismo hasta el quinto es pació donde se presenta el borde superior del hígado. Pulmón izquierdo: sonoridad normal. Auscultación: por detrás, murmullo vesicular vicariante en to- do el pulmón izquierdo. 147 Pulmón derecho: respiración soplante con disminución del mur- mullo vesicular (respiración combinada) en toda la zona submate. Por delante, pulmón derecho: soplo tubario; pulmón izquierdo; murmullo vesicular vicariante. Auscultación de la voz: por detrás, pulmón derecho; hay bron- cofonia y pectoriloquia afona hasta el séptimo espacio intercostal; no existen estos fenómenos por debajo. Nada de esto se ausculta en el pulmón izquierdo. Pulmón derecho por delante: idénticos fenómenos. Corazón: la punta se palpa muy desviada hacía la izquierda en el sexto espacio intercostal entre las líneas mamilar y axilar anterior. El área cardíaca ha sido desviada junto con los grandes vasos hacia la izquierda. Tonos normales en los cuatro focos. Pulso: frecuencia normal, buena tensión, y amplitud regular, igual. Tensión arterial,tomada con el aparato de Pachón dió 130 mi- límetros de mercurio. D. Abdomen: un tanto deprimido, con ligera red venosa en el hipocondrio y flanco derecho; fácilmente depresible. Hígado: se palpa el borde inferior a un travéz de dedo por de- bajo del reborde costal en la línea mamilar; poca excursión con los movimientos respiratorios. Bazo: se presenta entre la novena y undécima costilla; no se palpa en el hipocondrio izquierdo. Riñones: el riñón izquierdo se palpa fácilmente, durante las inspiraciones profundas; no así el riñón derecho. Estómago é intestinos: bien. Organos genitales: normales. E. Miembros: no hay edemas. F. Sistema nervioso: sensibilidad y motilidad normales. Reflejos: exageración de reflejos tendinosos. EXAMEN DE LA ORINA Densidad 1.022 Urea 10.08 Cloruro de sodio 8 Acido fosfórico 1.20 No se encuentran elementos patológicos. EXAMEN DE LA SANGRE Julio 12. Glóbulos rojos 4.810,000 Glóbulos blancos 9,600 Hemoglobina 106 % Indice de coloración 1.10 Polinucleares neutrófilos 56 Eosinófilos 1 Transición 2 148 Mononucleares 6 Linfocitos 35% Julio 25. Glóbulos rojos 4.860,000 Glóbulos blancos 7,600 Hemoglobina % 96 % Indice de coloración 0,98 ° Polinucleares neutrófilos *40 Eosinófilos 3 Transición 4 Mononucleares 4 Linfocitos 49% Seroreacciones. La seroreacción hidática es francamente posi- tiva; la seroreacción de Wassermann es negativa. Examen de las materias fecales. En ellas se encuentran escasos huevos de Trichocephalus dispar. CONSIDERACIONES CLINICAS El examen del enfermo nos revela que hay en la mitad derecha del tórax un tumor voluminoso que la ocupa casi enteramente, que desvía el mediastino hacía la izquierda, provocando fenómenos de compresión del bronquio derecho, de los gruesos vasos y de los ner- vios. En efecto: al examinar el tórax se apercibe que por delante, en la mitad derecha, la fosa supraclavicular está rellena, la clavícula y las tres primeras costillas están un poco rechazadas hacía adelante y los espacios intercostales borrados; por detrás hay una ligera es- coliosis debida a la desviación de la columna vertebral hacía la iz- quierda. La excursión respiratoria es muy limitada en la mitad de- recha del tórax, la que permanece casi inmóvil en las respiraciones profundas, mientras que ella es vicariante en la mitad izquierda. Las vibraciones vocales están abolidas, adelante, a la derecha hasta la tercera costilla; por detrás están aumentadas hasta la sép- tima. La persusión por delante es absolutamente mate, allí donde faltan las vibraciones vocales y por detrás es submate Debajo de esos límites, la perscusión es de un timpanismo skódico, señal de que hay allí pulmón que está comprimido. En el lado izquierdo la percu- sión es de una sonoridad normal. A la auscultación se oye en la zona mate un soplo tubario acompañado de un murmullo vesicular muy disminuido; auscultando la voz se nota la broncofonia y la pectorilo- quia afona. Se trata de un tumor que ha crecido excéntricamente porque él ha rechazado hacía adelante la parilla costal, hacía la izquierda la tráquea, el corazón y los grandes vasos. La tráquea se palpa en el cuello muy desviada; el corazón que no está aumentando de volu- men presenta la punta en el sexto espacio intercostal, fuera de la lí- nea mamilar. La vena cava superior está también rechazada y comprimida, pues sólo así se explica la ingurgitación de las venas de 149 la cara, del cuerllo y del tronco, en donde se ha establecido una cir- culación desviada hacía la vena cava inferior. Por esta misma ra- zón el enfermo tiene congestionadas las conjuntivas, la mucosa nasal, el velo del paladar, las encías, que sangran fácilmente y un poco edematosa la úvula. La compresión es mayor en el tronco-bra- Fig. 2.-Sarcoma del pulmón derecho. Escoliosis ,-quiocefálico venoso derecho que en el izquierdo, pues las congestio- nes son mayores en los territorios de la yugular y subclavia derecha. La congestión del ganglio de GASSERy del trigémino es seguramen- te la causa de la neuralgia facial que tanto molesta al enfermo. El gran simpático está también comprimido como se deduce de la miosis en la pupila derecha; hay también fenómenos de com- 150 presión o de irritación del pneumogástrico, pues el enfermo está constantemente molestado por una tos paroxística. tos más bien nerviosa que eliminadora; este síntoma lo hemos observado constan temente en los tumores del pulmón o del mediastino que invaden el pulmón,y nos permitimos llamar la atención sobre la importancia diagnóstica que tiene para estas enfermedades. El tumor es voluminoso, tiene forma redonda, está inmediata- mente debajo de la pared costal anterior, a tres centímetros de la pared costal posterior y a cuatro centímetros arriba del diafragma en la parte anterior; en la posterior está solamente hasta la séptima costilla. Es un tumor que ha crecido excéntricamente, rechazando los órganos vecinos a medida que crecía y comprimiendo el pulmón den- tro del cual se desarrolla produciendo la atelectasia en su parte in- ferior. Esta expansión excéntrica aboga en favor de su contenido lí- quido. El examen radioscópico y radiográfico demostró plenamente las constataciones que acabamos de exponer. Se encontró una zona obscura, la que ocupaba casi todo el pulmón derecho; sólo se aperci- bía una zona clara, de cuatro centímetros, entre el tumor y el dia- fragma. El borde inferior de la zona obscura era circular, de convexidad hacía abajo, de límite neto, como el trazado de un lápiz,vale decir como la circunferencia de un quiste hidático. Dos radiólogos muy distinguidos que se ocupan especialmente de esta materia, afirma- ron que se trataba de un quiste hidático del pulmón, basándose so- bre todo en la nitidez del contorno. Este detalle no basta por sí sólo para afirmar la naturaleza hidática de un tumor del pulmón; menos todavía cuando el borde del tumor se ve, como en el caso que nos ocupa,solamente en una parte de su contorno y no en su totalidad. La mitad derecha del diafragma permanecía casi inmóvil en las ins- piraciones profundas del enfermo. El corazón y la aorta se veían rechazados hacía la izquierda; su sombra se continuaba sin demar- cación con la sombra del tumor. La sombra no era pulsátil, ni se desplazaba con los movimientos tos del enfermo. Por estos síntomas podemos concluir que el enfermo tiene en el pulmón derecho un tumor grande como la cabeza de un niño ¿Cuál es su naturaleza?. ¿Se trata de un quiste hidático o de un sarcoma?. No nos detenemos a pensar en el aneurisma por que el tumor no pulsa, ni hace pulsar el tórax, como ocurriría en un aneurisma de ese tamaño; no pensamos en el cáncer, pues se trata de una enfer- medad que ha evolucionado en tres o cuatro meses, sin producir en- flaquecimiento, ni cloroanemia, ni caquexia. No se trata de una en- fermedad inflamatoria del pulmón o de la pleura porque el enfermo no tiene fiebre, ni manifestaciones de enfermedad infecciosa. Se tra- ta, pues, o bien de un quiste hidático del pulmón o bien de un sar- coma. Ambas enfermedades se observan en los hombres jóvenes co- mo el que nos ocupa (36 años); ambas pueden desarrollarse insidio- samente sin producir mayores trastornos locales al principio, ni 151 Fig, 3.-Sarcoma del pulmón derecho. Mediastino rechazado haoia la izquierda. Compresión de la vena cava superior. Fig. 4.-Sarcoma del pulmón derecho. Esférico y de limites rectos como en los quistes hidáticos 152 perturbaciones generales, sin producir enflaquecimiento, pérdida de las fuerzas, ni cloroanemia. Ambas pueden presentar un tumor vo- luminoso, de crecimiento excéntrico, de límite circular y neto pro- vocando fenómenos de compresión en los órganos que componen el mediastino. Para tratar de resolver esta dificultad hemos hecho en nuestro enfermo un prolijo examen de la sangre, del suero de la sangre y de las materias fecales. El examen cuantitativo y cualitativo de los elementos de la sangre no dió al principio mayores datos en favor de una o de otra enfermedad; no había la eosinofilia que acompaña casi constante- mente a los quistes hidaticos, ni la cloroanemia y la leucocitosis que se encuentra en los enfermos portadores de un tumor maligno; sí se halló una linfocitosis, 35 por ciento de linfocitos, la que aumentó hasta 49 por ciento en los últimos días de su enfermedad, cuando ya se había establecido mediante la punción exploradora el diagnósti- co de tumor maligno. La seroreacción de Wassermann dió resultado negativo. La seroreacción hidatídica dió resultado francamente positi- vo. Para practicar esta reacción se empleó como antígeno el líquido de quiste hidatídico humano. Ella merecía por lo tanto confianza. Pero como está hoy demostrado que la seroreacción hidática no es específica de quiste equinococo, sino una reacción de grupo, que re- sulta positiva en todos los portadores de tenías, hicimos un examen prolijo de las materias fecales, investigando la presencia de parási- tos intestinales y hemos encontrado en ellas huevos de Trichocepha- lus dispar. Este hecho tiene su importancia pues resulta de esto que la seroreacción hidática además de ser una reacción de grupo, es de- cir de tenias, es también una reacción de otros parásitos que no son tenias como el Trichocephalus. En la autopsia del sujeto en es- tudio no se halló quiste equinococus en ningún órgano. La seroreacción positiva en nuestro enfermo, dejaba de tener- importancia diagnóstica para el caso, después de haber hallado en sus materias fecales huevos de parásito. Ella podía ser positiva a causa de la presencia del Trichocephalus en el intestino del enfermo, y así resultó en realidad. Después de haber aplicado a nuestro enfermo todos los méto- dos de examen clínico que acabamos de describir y que son todos los que hoy se conocen para tales casos, no podíamos afirmar toda- vía la naturaleza del tumor. El buen estado de nutrición del enfer- mo, la falta de cloroanemia y de leucocitosis, el crecimiento expan- sivo del tumor, su contorno neto en la radiografía, la seroreacción hidática positiva, abogaban en favor del quiste equinococo del pul- món. La ausencia de eosinofilia, la linfocitosis, los marcados fenó- menos de compresión mediastínica, la evolución rápida de la enfer- medad (cuatro meses) hacían pensar en el sarcoma del pulmón. Para establecer el diagnóstico, quedaba todavía un último mé- todo de examen: la punción exploradora. Pedimos a uno de nuestros colegas de cirugía que la practicara, teniendo dispuesto todo lo necesario para intervenir en el caso que resultara ser un quiste hidático.Es sabido que la punción de los quis- 153 Fig. 6-n, tejido sarcomatoso; b, pulmón atelectásico; c, músculo intercostal Fig. 7-Sarcoma de Células fusiformes 154 tes hidáticos del pulmón es peligrosa, pues casi siempre sobreviene después de su punción una extensa urticaria, tos continua, con ex- pectoración serosanguinolenta, cianosis, pulso frecuente, fenóme- nos que obligan a hacer una inmediata intervención, por que de otra manera, podría ocurrir la muerte del enfermo. Practicada la punción por delante, en el segundo espacio inter- costal. se apercibió que la agiuja atravezaba un cuerpo sólido, de cuyo interior se extrajo un líquido hemorrágico. Una segunda pun- ción dió el mismo resultado. El líquido hemorrágico salía fácilmente y en abundante cantidad. El diagnóstico estaba hecho: tumor maligno del pulmón, el cual por el aspecto clínico del enfermo, no podía ser el cáncer sino el sarcoma. La muerte del enfermo,acaecida poco tiempo después y su au- topsia, confirmaron plenamente los resultados obtenidos por el exa men del enfermo, así como la conclusión diagnóstica. Como puede verse en las fotografías de los cortes del cadáver se halló un tumor cuyo tamaño, forma, sitio y manera de crecer, coincidían absolutamente con las descripciones hechas ante el en- fermo. El tumor era grande, como la cabeza de un niño de seis años, de forma redonda, que ocupaba casi todo el puljnón derecho y rechaza- ba el mediastino hacia la izquierda. Por su parte anterior,estaba aplicado a la parilla costal; por su parte posterior e inferior, compri- mía el pulmón, provocando la atelectesia; por su parte interna,re- chazaba el corazón y comprimía la vena cava superior, el bronquio derecho, el neumogastrio y rechazaba la tráquea hacía la izquierda. El tumor estaba constituido por un sarcoma de células fusifor- mes, dentro del cual se habían hecho hemorragias que lo hicieron crecer en forma expansiva y le dieron al conjunto la forma esférica. Esta circunstancia, ha hecho que el tumor no presentase a la radio- grafía una forma irregular, infiltrante, sino una forma regular de borde inferior neto, como si se tratase de un quiste-hidático. Su extensión y su invasión a los órganos vecinos, no permite precisar en donde ha comenzado a desarrollarse, si en el mediasti- no,en los ganglios linfáticos o en el pulmón mismo. Clínica y anató- micamente él se presenta como un tumor desarrollado en el pulmón. CONCLUSIONES Los sarcomas del pulmón presentan a veces una semiología semejante a la de los quistes hidáticos. El exámen radiográfico puede presentar en ambas enfermeda- des el mismo aspecto: sombra circular, con borde neto. La seroreacción hidática no es una reacción específica de quis- te equinoco, sino de parásitos intestinales; sólo tiene valor diag- nóstico para quiste, cuando el enfermo no contiene parásitos en su intestino. En los casos de duda, sólo la punción exploradora puede ase- gurar el diagnóstico: líquido cristal de roca en el quiste; sanguino- leto o hemorrágico en el sarcoma. 155 La punción exploradora debe ser practicada por el cirujano, en la mesa de operación, dispuesto a intervenir en el caso que re- sultara un quiste del pulmón. discusión: El Prof. Gonzales Olaechea felicita al autor por el brillante diagnós- tico establecido, pues no obstante haber algunos signos que-inclinaban el ani- mo en el sentido de un quiste hidático, el preopinante fundándose sobre to- do en la linfositosis precisó la naturaleza del mal, lo que confirmó la ne- cropsia. El Prof. Maira hace notar la frecuencia con que se presentan en Chile los aneurismas de la aorta, y la posibilidad de haberse podido tratar, en el ca- so en cuestión, de semejante proceso patológico, no obstante el resultado ne- gativo de la reacción de Wassermann: contingencia que habría hecho bien peligrosa la punción. Cita al efecto un caso relatado por el Prof. Letulle el de un enfermo en quien se intervino con motivo de un tumor del tórax, com- probado por el examen radioscópico, que resultó ser un aneurisma de la aor- ta, y que falleció en la mesa de operaciones. El Prof. Avendaño corrobora lo aseverado por el Prof. Maira, insiste sóbrelas sorpresas délos aunerismas de la aorta como causa de muerte súbi- ta, en el terreno médico legal; y al efecto menciona el caso de un joven que después de un ataque de grippto quedó en estado de inminancia tuberculosa, lo que obligaba a practicar con frecuencia la uscultacion: joven que murió sú- bitamente por rotura de un voluminoso aneurisma de la aorta, sin que en los repetidos examenes del tórax verificados por varios facultativos, se hubiera podido sospechar en la existencia de tan grave dolencia. El Prof. Gurgel hace suyas las palabras del Prof. Maira e insiste sobre la posibilidad de confundir estos casos con los aneurismas de la aorta. El Prof. Speroni replica que el gran desarrollo del tumor alejaba la po- sibilidad de un aneurisma de la aorta, pues en tales condiciones es muy raro que no se perciban las pulsaciones características; y que cuanto al peligro de la punción no lo cree de tanta entidad. IX Diagnóstico precoce da labes e tabes oligosintomática pelo Professor A. Austregesilo (Rio de Janeiro), Problema etiologico, patogénico e terapéutico, enfim, o pro- blema clínico da Tabes é aínda urna questáo moderna em me- dicina, por isso, trago aqui os resultados da minha observapáo pessoal sobre táo palpitante questáo. 156 A Tabes é urna doenqa muito frequente no Brasil como em to- dos os centros populosos do mundo. A questáo de clima e raqa está um pouco demodée porque a sífilis tem os mesmos caracteres clíni- cos quando ataca o hornera e, mutatis mutandis a meta-sífilis. Bas- ta lembrar-vos que durante o longo estagio clinico que fiz como me- dico alienista do Hospital Nacional de Alienados vi a paralisia geral atacar os negros e os mestizos com muita frequencia. Egiolotia. Creio que sao muito raros os autores que nao filiam a Tabes á sífilis. Pelas investigaqbes pessoaes do grande especialista ingles Mott ha urna variedade de treponema que apresenta urna condiqáo eletiva para a produfáo da sífilis e da meta-sifilis dos centros nervosos. E'assim que pacientes infectados na mesma mu- Iher sifilítica apresentaram no fim de algum tempo manifestares tábidas, paraliticas e de lúes cerebral. Eu mesmo conheqo um fato, tamben sabido do professor Ju- liano Moreira, que se refere a 3 individuos contaminados pela mesma mulher, na Bahía, os quaes foram afectados, um de sífilis cerebral, outro de parálisis geral e outro de tabo-paralisia. Exem- plos como este repetemse. Além da variedade do treponema o ele- mento predisponente tem um grande valor. E'assim que o profes- sor Mott verificou em individuos da mesma familia, quando ata- cados pela avaria, apresentarem fenómenos eletivos para os cen- tros nervosos, ora da serie tabida, ora da serie paralitica, ora da sífilis común cerebro-medular. Schaffer estabeleceo em um esquema as condiqóes etiologicas da tabes, segundo a agáo combinada da infec^áo sifilítica, o momen- to acidental e a resistencia individual. Sífilis + causas predisponentes Tabes = > Resistencia individual Siphilis + Hilfsursachen (Tabes = ) > Widerstendskraft Frequencia. Como vos referí a síndrome em questáo é muito frequente entre nós. Sao raras as quinzenas em que eu nao veja no consultorio um tábido, doentes que até entáo nao tinham sido diagnosticados porque apresentavam o tipo frusto, inacabado, irre- gular, incipiente, ou porque as queixas do paciente sao levadas para um estado neurasténico, urna perturbagáo funcional gastro-intesti- nal, para dores reumatoides, tidas por artríticas, perturbagoes da visáo, ou da audigáo, modificagóes genito-urinarias, crisis clitoria- nas tidas por cistite, crisis uterina tidas por metrites, parestesias varias, ligeira fraquesa das pernas, isto é, reagóes elementares do sistema cerebro-espinhal. Conhego varios casos cujo diagnostico foi sorpreendido pela primeira vez na Europa, porque clinicos bra- 157 sileiros tinham diagnosticado ulcera do estomago,hipercloridria, en- tente crónica, beri-beri, neurastenia, um dos quaes foi operado aquí por ulcere do estomago nada havendo absolutamente para o lado o orgam. Estes tatos repetem-se a meudo porque de todo o Brasil váo a Europa, sobretudo nestes últimos anos levas de pacientes para pro- curar lenitivos aos seus males antigos. Varios doentes tambem conhepo diagnosticados pela primeira vez pelo professor Couto, pacientes que nem de longe suspeitavam a sue grave afecpáo. Diagnostico. A questáo merece, pois, um pouco de atenpáo da parte dos clínicos. Dois problemas sao postos: ou a tabes é incipien- te ou é oligosintomatica. Das formas classicas nao ha necessidade de falar porque os tratados transbordam de nopóes. Tabes incipiente e oligosintomatica. O diagnostico da tabes in- copiente é, as vezes, dos mais escabrosos: a fase pretabide é de mui- to dificil sorpresa. Doente ha que se queixam de um estado neuras- ténico. A neurastenia é urna síndrome que precede habitualmente aos estados metasifiliticos. O neuro-artritismo é o apanagio frequen- te dos spretabidos. Sao dores vagas pelas pernas, dores teimosas, dentro dos ossos pelo corpo, sobretudo na.regiáo abdominal, en for- ma de faixa ou de colete, tudo muito discreto, muito vago, dores de tipo parestesico, de tipo reumatoide e que sao catalogados como artríticas. A neurastenia afeta habitualmente o sistema genital: a potencia é iraca, o orgasmo é lento. Ao lado desde neurastenia as dores as vezes se esbopam com o tipo fulgurante,ás vezes ficam nos tipos acima mencionados, tomados por ciáticas, atetando a forma de meralgia parestesica. Com um exame minucioso podemos já sorpreender zonas de hipoestesia no tronco, na regiáo abdominal, ñas coxas, ñas nadegas. Ao lado das reapóes nervosas geraes e elementares, indicio tai- vez da meningo-radiculite que se esbopa, podemos verificar os si naes classicos, parcelados porém, e para os quaes chamo particular- mente a atenpáo. Em regras estes síntomas estáo incompletos, sao unilateraes, acham-se esbopados. Como sabéis os principaes sao: l.° Argill-Robertson: reapáo da pupila á acomodapáo, pre- guipe ou dureza á luz. Pode além disto haver rigeza pupilar, mióse, anisocoria, modificapóes em suma do reflexo pupilar. O oculista é as vezes o primeiro que diagnostica o caso de tabes- 2.° Sinal de Westphall: isto é, abolipáo dos reflexos patelares. Convem saber do gráo de intensidade do sinal, porque ás vazes ha diminuipáo, as vezes preguipa do reflexo, abolipáo uni-lateral, como no caso de urna senhora da minha clínica em que o Westphall e o Argill-Robertson sao unilateraes; muita vez durante muito tem- po os reflexos patelaraes se acham normaes ou exagerados como em dois casos que examinei em que todos os outros fenómenos se acham presente e o reflexo patelar está exagerado. Este doente foi visto e- diagnosticado por Babinski, Sicard, etc. Um outro, um engenhei- ro dinamarquez, já examinado em Rostock, assim suspeitado em que ha Romberg, mioses, ligeira fraquesa das pernas, WassERMAM. negativo e presenpa de reflexos patelares e aquiléos. 158 3.° Abolicáo dos reflexos do tendáo de Aquiles. Este reflexo é habitualmente pouco pesquisado na clínica dos consultorios, mas, parece que a sua abolipáo é mais precoce que no patelar como que- rem os autores franceses. 4.° Dores de projepáo, de tipo parestesico, fulgurantes, tere- brantes, reumatoides, ciáticas, caimbras, etc. Pela minha observa- pao o elemento dor quasi nunca falta nos tábidos, apenas nao é en- contrada com o carácter classico e o pratico contenta-se com a de- signacáo artritismo, reumatismo, dos pacientes. 5.° Elementos complementarios de laboratorio. As 4 reapoes de NoNNE,isto é, reacpáo de Wassermam no san- güeso liquido cefalo-raquiano, linfocitose e aumento de albúmina no liquor. (Fase 1). Tabes Mono-sintomatica. Sabemos que nenhum destes elemen- tos é capaz de por si servir em absoluto para o diagnostico de tabes e despozo a opiniáo de escola francesa que em recentes discusseos na Sociedade de Neurolagia estabeleceo a impossibilidade do diag- nostico de Tabes monosintomatica, existindo o sintoma capital co- mo aviso, como pretabes, como suspeita de urna tabes incipiente. Um mínimo de sintomas pode servir para o diagnostico da Ta- bes incipiente e da Tabes oligosintomatica. A evolupáo dos mesmos sintomas serve para distinguil-as entre si. Sao as seguintes as formulas que uso para constituir os esque- mas clínicos no diagnostico da tabes: W = Sinal de Westphall. A. G. - Sinal de ArgillíII-robertson. Ach: = abolipáo ou diminuigáo do reflexo do tendáo de Aquiles D = dores fulgurantes,caimbras,parestesias varias. Atx = Ataxia. Cr. = crisis visceraes, gástricas, intestinaes, cardia- cas, etc. Romb = sinal de Roberg. X - qualquer outro sintoma da serie tabida. Sabendo que os sinaes acima mencionados podem aparecer es- bozados ou completos, uni ou bilateraes, estamos sempre habilita- dos a um diagnostico de tabes incipiente ou oligosintomatica quan- do encontramos as seguintes eventualidades: W. + A. G. + x = Tabes. A. G. + Ach + x = Tabes. D. + A. G. + x = Tabes. W. + Cr. + x = Tabes. Atx + A. G. + x - Tabes. Em resumo, dois ou tres sintomas importantes da serie tabida nos leva a crer em urna tabes incipiente; se estes sintomas sao anti- gos, de evolupáo muito lenta é a tabes frusta ou oligosintomatica. 159 Como a palavra diz, oligos quer dizer pouco, parcial e confunde se de certa maneira ás formas frustas de Charcot. A tabes oligosin- tomatica é a que evoluio anormalmente, com pouca demostrapáo sintomática, sem tendencia ao quadro classico, ficando com 3 ou 4 sintomas, apresentando os outros apagados, nao desenvolvidos. Nao raro os doentes permanecem toda vida no periodo pre-a- taxico, ou se tem ataxia precoce, como dois casos da minha clínica, nao apresentam os outros sintomas cardiaes, nos tipos dos esque- mas acima, referidos. A tabes oligosintomatica nasce pobre em sín- tomas e assim evolve; o quadro clínico é quasi sempre inacabado e assim permanece. A tabes incipiente é aquela que apresenta um mínimo de sín- tomas, em comepo,mas que pode evoluir,crescer, tornar-se comple- ta. Assim como ha sinaes de pequeño braitismo ha sinaes de pe- queño tabismo. Sao os primeiros síntomas da serie tabida que sur- gem e marcham para as lesoes definitivas. Para citar exemplos basta que o individuo comece a queixar-se de um estado neurasténico, fraquesa ou irregularidades na esfera genital, dores de projepáo e que o clínico sorpreenda o esbopo de Westphall, Argill-Robertson, com as reapoes de Nonne parci- almente ou totalmente. Este conjunto entao se acha clínicamente mal delineado e aquilo que fazia rotular a doenpa de nervosismo, neuro-artritismo, etc. em poucos anos se transforma em tabes con- firmada. A tabes comepa a surgir dos 30 aos 40 annos, atingindo o máximo segundo a minha observapáo clinila dos35as38 annos, nao raro de 10a 14 annos após a ulcera infectante. Este cancro muita vez passa por completo despercibido e é raro que entre tábidos haja a confissáo da avaria. E'preciso que o clínico nao pergunte se o pa- ciente teve sífilis ou cancro duro. Convem indagar se teve a muí- tos anos qualquer acídente venereo, qualquer «arranháo» pu «corte de cábelo» com síntomas posteriores ou nao, porque em regra a sí- filis que produz a tabes tem poucas manifestapoes secundarias. Quantas vezes tenho em meu consultorio descoberto manifestapó- es secundarias sem que ao menos o paciente disto se apercebesse. Patogenia. Como a tabes surge, ou por outra, como a sífilis ata- caos feixes posteriores da medula? Nageotte pensa que se trata de urna reapáo meningéa que se propaga ao ñervo radicular, isto é, á porpao intra-meningéa e que vae da medula aos ganglios espinhaes. Massary julga que a tabes ataca de preferencia o proto-neuro- nio sensitivo e motor. As duas maneiras de ver dos autores franceses sao parcialmen- te verdadeiras porque na opinaio de Spielmeyer, Mott, et., ha mera coincidencia de lesoes porque ha casos de tabes em que nao se verificam as meningonevritis radiculares descritas por Na- geotte. Pelas pesquisas experimeptaes de Spielmeyer a tabes é urna elective faserer Erkrankungen, isto é, urna afecpáo electiva do sistema fibrilar posterior da medula. As experiencias feitas pelo au- tor citado em caes recem-nascidos queeram inoculados por tripano- soma da doenpa do sono, demostraram a produpáo de urna tabes ar- 160 tificial em que os feixes posteriores e o ñervo optico eram constan- temente atacados. Pela analogia das espiroloses podemos deduzir a analogía patogénica dos dois processos. Em resumo a tabes é manifestaqáo do periodo quaternario da sífilis, desse periodo de fixidez anatómica, isto é, desse periodo que crea a tabes, a paralisia geral, a tabo- paralisia, as escleroses visce- raes, aneurismas, aortites definitivas, arterio- esclerose em que a medicapáo especifica tem urna apáo bastarda e em cujo emprego nao vemos os resultados brilhantes táo habituaos no tratamento da sifi- lis em atividade, nos outros periodos. Prognostico. Terapéutica. Qual a vantagem do diagnostico pre- coce da tabes?. Atende ao seu prognostico e ao tratamento. A questáo da terapéutica da tabes é um dos capítulos mais in- gratos da medicina. Autores classicos como Fournier, Erb, Ba- llet, Marie, etc., até 1897 julgavam que a tabes nao era influenci- da pelo tratamento especifico. Alguns especialistas alemaes julgam que o mercurio agrava a tabes. Contra isto se insurgiram Four- nier, Dinckler e outros. Autores, porém, como Eichhorts, Dieulafoy, Spilmann, Magan, Grasset, Brissaud, Marie (atualmente), Raymond jul- gam que o tratamento especifico beneficia o tábido. Babinski eré que a terapéutica especifica mercurial por longo tempo traz vantagens ao portador da tabes, ao menos detem, de certa maneira, a evoluqáo engravecente da doenpa. Leredde par- tindo de um preconceito que a tabes é sempre sifilítica julgou que doses altas - 6 a 8 centigr. de benzoato de mercurio. ., 6 centígrs. de biodeto, 3 centigrs. de cianeto ou sublimado, por dia, modifícam e curam a tabes. Houve varios protestos por parte dos praticos contra a asserpáo de Leredde, mas,parece corrente, sobretudo na opiniáo de Erb, Redlich, Schaffer, Riessen, Russel, Clarke, Buzard,Rumo e varios mais que julgam necessario o tratamento especifico na Tabes. Eis porque, meus senhores, fiz questáo do diagnostico precoce, pois.feito o tratamento com a intensidade e permanencia, respeitan- do o coeficiente vital do paciente, é possivel que o pratico obtenha muitas vantagens e até a cura clínica do caso. Schaffer obteve com o enesol melhoras de crises tábidas, e dores fulgurantes. Tive um cliente do sul de Minas, que com dores fulgurantes, impotencia, Argill-Robertson, Westphall, melhorou conside- ravelmente do síntoma que o mais affligia que era a impotencia com 2 e 3 centigr. de biodeto de mercurio em injepoes intra-musculares. Sabemos que a salvarsan o terapia trouxe encorajamentos aos neurologistas acerca do tratamento da tabes. Leredde em sua com- municapáo ao VII Congresso internacional de Dermatología e Sifili- grafia (Roma, abril 1912); refere que nao ha contra indicapáo do salvarsan e do neosalvarsan na tabes e que «as dores fulgurantes sao melhoradas por assim dizerdeuma maneira constante e quasi abso- luta. O salvarsan é o mais maravilhoso anestésico que dispomos para a tabes».Todos os síntomas tábidos melhoram com as alvarsa- 161 noterapia, tal é a conclusáo de Leredde, Emery e Bourdier. Mel horas das perturbapoes vesicaes foram notadas por Kopp,^ Mu- ller, Oppenheim,Treupel e outros. Melhoras do equilibrio foram vistas por Vogt, Michaeles, Marschalko. Míliam mostra-se tambem entusiasta da salvarsanorterapia. Sempre tive entusiasmo pelo tratamento especifico da tabes e se nao podemos resolver lesoes, podemos demover sintomas que de- rivam de apáo do treponema sobre os centros nervosos. Ha síntomas tábidos que aínda sao de natureza sifilítica. Outr'ora diante de um aneurisma a medicina se julgava impote- tente. Hoje, quando os fenómenos se iniciam ou quando o individuo nao se acha em caquexia, aínda o tratamento especifico da resulta- dos, sobretudo pela salvarsanoterapia, pelas injepoes intravenosas de saes mercuriaes e pelos iodetes. Ora, é preciso que o pratico e o doente saibam que as melhoras sao lentas e a cura clínica é demorada e consiste em aliviar sintomas aflitivos e fazer parar a marcha progressiva da tabes. Ha muitos métodos aconselhados, mas, em regra eu me cin- jo a seguinte pratica: Verificado ou suspeitado o diagnostico, após o exame clínico e procedidas as reapoes de Nonne (nos casos duvidosos) aconselho ao paciente injepoes semanaes, algumas vezes quinzenaes de neo- salvarsan, de 30,45, até 50 centigr. Prefiro, como é tendencia moderna dar dozes pequeñas a dozes macipas que sao uteis na sífilis ulcerosa, de carater agudo, etc. Nos intervalos aconselho as injepoes semanaes de oleo cinzen- to-10 centigr. Comepo, pois, com um tratamento intensivo, de a- cordo com as reapoes do organismo, isto é, trato o paciente como se ele fosse atacado de sífilis grave. Feita esta primeira investida, se o paciente suporta, prolongo- a durante 4 a 6 mezes. Se o paciente nao suporta as injepoes insoluveis pode usar as intra-venosas de cianeto de hidrargirio como habitualmente fapo no cliente sem perí- go algúm. Passado o periodo mais intenso aconselho injepoes quin zenaes de neosalvarsan 45 centigr. e injepoes quizenaes de oleo cin- zento de Vigier ou de Zambeltti, usando para isto a seringa de Barthelemy, cujas divisoes sao feitas para a solupáo 40°. 1 divi- sáo da seringa egual a um centigrama de oleo cinzento. Nos meses de descanpo do tratamento, porque algumas vezes os doents emagrecem, sentem urna ligeira intoxicapáo, neste caso a- conselho parar o tratamento específico e o paciente entre em uso de injepoes de lecitina, de soro glicerofostatado, de fosfatas por vía gástrica. Urna vez por ano deve o paciente fazer urna estapáo de Popos de Caldas porque o repouso, o clima e a cura hidro-mineral muito con- correráo para melhorar a nutripáo do tábido cujas tendencias dis- troficas sao bem conhecidas. Para as crises visceraes sirvo-me do conselho de Pal, Raymond e outros, e aconselho as injepoes de nitrito de sodio, pois, como de- monstrou aquele autor essas crisis sao de hipertensáo vascular, fato últimamente confirmado por Claude. 162 Nitrito de sodio 1 gr. Agua distilada 100 cent. cub. Para injetar-se 1 c. cub. por dia durante 10 días; urna semana de intervalo; 2 cent. cub. durante 10 días. Intervalo de 5 dias e iniciar urna outra cura de 10 días com 3 c. cub. Sicard aconselha a puncáo lombar com injepáo intra-raquiana de urna solupáo de cloreto de sodio a 8 % Compreendemos que a terapéutica física melhore os sintomas tábidos: mapagem, fripoes, aplicapoes eletricas, etc. A reeducapáo motora pelo método de Frenckel melhora consideravelmente os síntomas ataxicos. E' preciso que sejam evitadas todas as causas de esfalfe. O clínico tem obrigapáo de levantar sempre o espirito do doen- te. A alimentapáo deve ser rica em albuminoides, variada, sendo evi- tadas sempre as intoxicapoes gastro-intestinaes. CONCLUSOES l.° A tabes e urna doenpa muito frecuente no Brasil como em todos os centros populosos do mundo. 2o. A questáo de rapa e clima em-nada modifica a sua fre- cuencia. 3o. Os casos de tabes oligosintomatíca sao comuns: é a tabes que evolve com poucos sintomas. A tabes incipiente mostra-se com poucos síntomas, mas, pode evolver para a tabes classica, 4o. Nao existe tabes mono-sintomotica. Un sintoma de serie tá- bida pode ser suspeitado de pretabes. 5o. A tabes é urna afecpáo do periodo quaternario da sífilis, electiva do sistema fibrilar posterior da medula. 6o, Convém que o diagnostico seja precocemente feito porque pela salvarsanoterapia auxiliada pelo mercurio, pederemos melho- rar ou deter a marcha progressiva da tabes. 7o. A crenoterapia e a terapéutica física., de acordo com ou- tros preceitos geraes, podem auxiliar consideravelmente o trata- mentó especifico de tabes. X f^elaQáo entre a tensáo, as proteínas e a lymphocytose do liquido cephalo rachidiano pelo Dr. Vieira de Moraes (Rio de Janeiro) Em 1911 (1) apresentamos ó nosso apparelho para se medir a tensáo do liquido cephalo rachidiano e os resultados com elle obtidos. (1) Vieira de Moraes-Tensáo de liquido cephalo rachidiano. 163 Em 1912 (2) publicamos urna synthese e as conclusoes do nos- so trabalho. Assim temos investigado o quando possivel a tensáo do liquido cephalo rachidiano. Em dezembro de 1912 (3) o Dr. Fonseca apresentou um bem cuidado trabalho sobre as proteínas do líquido cephalo rachidiano, onde chega a muitas conclusoes pessoaes. Em marjo de 1913 (4) o Dr. Caldeira publicou urna these so- bre o valor diagnostico da lymphocytose rachidiana, que como as precedentes tora feita com material e no laboratorio do Instituto de Neuropathologia. Propomo-nos agora a estudar a relapáo ou relapóes que possam existir entre a lymphocytose, as proteínas e a tensáo do liquido ce- phalo rachidiano. Entre a lymphocytose e as proteínas já estáo mais ou menos estabelecidas essas relajees, mas entre estas duas ultimas e a ten- sáo ao que nos parece tudo está por se fazer. Estando estabelecidas as occasides em que se encontra a hy- pertensáo, em que se encontram as proteínas e as occasioes em que se encontra a lymphocytose, parece a primeira vista que bastaría confrontar as tres coisas para se obter as relajees entre ellas exis- tentes. Náo é tanto assim. Contudo antes de apresentarnos o resultado das nossas obser- vajoes,em que os tres pesquizas foram feitas simultáneamente, fa- jamos esse confronto segundo os trabalhos acima mencionados. Tomamos os resultados obtidos pelo Dr. Fonseca por ser elle o ultimo a ter estudado a questáo das proteínas do liquido cephalo rachidiano e ter-se bazeado em todas as pesquizas anteriormente feitas desde Bacbcock, Nawratzkiate, Nonne, etc. Outrotanto podemos dizer do Dr. Caldeira. Este auctor criti- cou muito bem para depois abandonar todos os processos de pesquí- za da lymphocytose bazeadosnacentrifugajao,e adaptou o processo da contagem das lymphocytos por millimetro cubico de liquido', de Fuchs Rosentahal. Sobre a tensáo as nossas conclusoes foram as seguintes. Propuzemos como indice da tensáo normal do líquido cephalo- rachidiano 10 mms. hg. e tensáo elevada, hypertensáo o que exce- der a esse indice, como se segue: Alcoolismo: 17 mms. hg. Loucura maniaco depressiva (phase de excitajáo) 17, 5 mms. Epilepsia: 15 mms. hg. (náo incluindo como factor d'esse indi- ce as tensoes tomadas nos accessos). Palarysia geral: 14 mms. Pesquizamos aínda na demencia pre- coce, hysteria, imbecilidade, syphilis cerebral, etc.; mas náo propu- zemos para estas molestias um índice de tensáo por julgarmos redu- zido o numero de observajoes que obtivemos. Fonseca em 25 casos de paralysia geral que observou encon- trou sempre positiva a reajáodeNoNNE-precipitajáo das albúminas (2) Archivos Brazileiros de Medicina-N. 3. (3) Dr. L. A da Fonseca- Protenias de liquido cephalo rachidiano. (4)Dr. A. Caldeira. -Valor diagnostico do «Lymphocytose Rachidiana.» 164 pelo sulfato de ammoniaco,pois foi segundo esta reaqáo que pesqui- zou as proteínas do liquido cephalo rachidiano, e determinen as ve- zes em que ellas sao encontradas em excesso. Encontrou sempre pre- sente a reaccáo e portanto 100%. Na syphilis cerebral, observou 18 casos em que a reaqáo esteve presente e um no qual faltou, ou seja a porcentagem de 94,76% de reaqoes positivas. Na epylepsia observou 14 casos nos quaes a reacqáo faltou 13 vezes e deu apenas opalecencia na phase primeira em um caso, po- dendo-se dizer que faltou sempre ou 100%. Digamos de passagem que Fonseca considera positiva a opa- lecencia da phase P e que encontrou sempre positiva a 2$ phase, fosse o individuo sao ou doente, pelo que julgo sem valor esta phase Na loucura maniaco depressiva em dez casos que observou a reacqáo faltou sempre; 100%. Pesquizou mais; no alcoolismo 10 ca- sos em que a reacqáo esteve sempre ausente e na demencia precose, etc. cujos resultados nao damos aqui por nao poderem ser cotejados com os da tensáo pelas razóes que já vimos. Caldeira diz haver no liquido cephalo rachidiano normal sem- pre alguns lymphocytos, mas em numero táo diminuto que se pode considerar como aliáz fazem todos os auctores, isento d'elles. A lym- phocytose é positiva na paralysia geral,na tabes e na syphilis cere- bral, sendo que na primeira d'essas affecqoes é encontrada em 100% dos casos. E sempre negativa na epylepsia, na demencia precoce, na lou- cura maniaco depressiva, no alcoolismo, na debilitade mental, etc. Reunindo agora todos estes resultados obteremos o seguinte: Individuos normaes. Tensáo, 10 mms. hg. Reacqáo de Non- ne, ausente. Lymphocytose, negativa. Alcoolismo. Tensáo, 17 mms. hg. Reacqóe de Nonne, ausente. Lymphocytose, negativa. Loucura maniaco depressiva. Tensáo, 17,5 mms. hg. Reacqáo de Nonne, ausente. Lymphocytose, negativa. Paralysia geral. Tensáo. 14 mms. hg. Reacqáo de Nonne, pre- sente. Lymphocytose, positiva. Epilepsia. Tensáo, 15 mms. hg. Reacqáo de Nonne,ausente. Lymphocytose, negativa. Apenas n'estas quatro molestias foram já pesquizadas de mo- do a poderem ser cotejadas a tensáo, as proteínas e a lymphocytose, faltando ñas demais ou um ora outrodastrespesquizas.Para poder- mos emitir opinibes sobre o assumpto de que nos occupamos será neccessario um estudo apurado sobre a origem da hypertensáo o processo pelo cual ella se realiza; sobre a origem da lymphocytose; sobre o valor do numero dos lymphocytos por millimetro cubico de liquido de cephalo rachidiano, quando se poderá chamar urna lym- phocytose verá, urna pleocytose; sobre a origem e a natureza das pro teínas; qual a albúmina que se encontra nos líquidos cephalo-rachi- dianos anormaes; e sobretudo um grande numero de observaqoes o que só com o tempo pederemos conseguir. 165 Fizemos pois estas observapóes e apresentamos um pequeño numero de ellas, apenas como urna nota previa d'aquillo que pre- tendemos publicar mais tarde. OBSERVADOES LouCura maniaco depressivva-BQTiaxdÁTio C.M., 45 annos. Reacpáo de Nonne,negativa. Albúmina, 1 divisáo do tubo de Nissl. Lymphocytose: Processo de Widal, negativa. Pressao, 12 mm. hg. (5). 2.°-Loucura maniaco depressiva.-María R. C., 39 annos. Rea- cjáo de Nonne, negativa. Albúmina, 1 divisáo do tubo de Nissl. Lymphocytose: P. de Widal negativa. Pressao, 12 mm. hg. 3.°- Loucura maniaco depressiva.-Manoel J. M., 36 annos. Lymphocytose: P. de Widal, positiva. Reacpáo de Nonne, negati- va. Albúmina, 1 divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 11 mm. hg. 4.°-Loucura maniaco depressiva.-Nome ignorado. As quatro reac^oes de Nonne, negativas. ; 6). Albúmina, 1 divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 16 mm. hg. 5.°-Loucura maniaco depressiva.-Gabriel C., 60 annos. As quatro reacedes de Nonne, negativas. Pressáo, 9 mm. hg. N. teve apenas urna phase de excitapáo maniaca. 6.°-Delirio episódico-Antonio, 41 annos. Lymphocytos, 4 por mm. cubico (7). Reacpóes de Nonne, negativas. Albúmina, 2 divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 12 mm.hg. Reacpáo de Wasser- mann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, negativas. 7.°-Delirio episódico.-Manoel A. R., 55 annos. Lymphocytos, 1 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, negativa. Albúmina, 1 divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 11 mm. hg. Reacpáo de Wassermann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, negativa. 8.°-Alcoolismo.- Fellipe L. C., 50 annos. Reacgáo de Nonne, negativa. Albúmina, 1 y | divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 13 mm hg. Lymphocytose, negativa (Pr. de Widal). (5) A pressao de liquido cephalo rachidiano foi sempre tomado com o appa- relho e processo de Vieria de Moraes. (6) Designamos as cuatro reacsoes de Nonne a reacb'ao de Wassermann no sangue e-no liquido cephalo rachidiano, a recbao de Nonne propiamente dicta (precipitaban das albúminas pelo sulphato de magnesia) ea'lympo- cytose no liquido cephalo rachidiano, como fazem os autores alternas. (7) Designamos os lymphocytos por milímetro cubico de liquido cephalo rachi- diano quando a lymphocytose foi pesquisada pelo apparelho de Fuchs Rosenthal. 166 9.°-Alcoolismo.-Gertrudis C., 37 anuos. Lymphocytose, ne- gativa (Pr. de Widal). Reacgáo de Nonne, negativa. Albúmina, 1 divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 14 mm. hg. 10.°-Alcoolismo.-Joáo J . R., 49 annos. Lymphocytose, iraca (Pr. de Widal). Albúmina, 3 divisóes do tubo de Nissl Pressáo, 14 mm. hg. 11.°-Alcoolismo.-Antonio T., 54 annos. Lymphocytose, 2 por mm. cub., Reacgáo de Nonne, negative. Albúmina, 1 divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 8 mm. hg. Reacgáo de Wasserrmann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, negativa. 12.°-Paralysia geral alcoolica. (pseudo paralysia geral) -- Ro- berto R. T., 39 annos. Lymphocytos, | por mm. cub., Reacgáo de Nonne, negativa. Albúmina, ! divisáo do tubo de Nissl. Pressáo 6. mm. hg., Reacgáo de Wassermann no sangue e no liquido cepha- lo rachidiano, negativa. 13.°-Demencia precoce (f. paranoide)-Constanti R.,33 annos. Lymphocytos,2 por mm. cub., Reacgáo de Nonne,negativa. Albu- mina, ! divisáo do tubo de Nissel. Pressáo, 8 mm. hg. Reacgáo de Wassermann no sangue e no liquido cephalo rachidiano,negativa. 14.°-Demencia precoce (f. paranoide)-Antonio. V. J., 26 annos Lymphocytose, 2 por mm. cub., Reacgáo de Nonne, negativa. Al- búmina, | divisáo do tubo de Níssl. Pressáo, 15 mm. hg., Reacgáo deWassermannnosangue e no liquidocephalo,rachidiano,negativa. 15.°-Debilidade mental.-Jacyntho F. (edade ignorada). Lym- phocytós, 2 por'mm.cub., Reacgáo de Nonne, negativa. Albúmina, 3 divisóes do tubo de Nissl. Reacgáo de Wassermann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, negativa. 16°-Syphilis cerebral-María P., 37 annos. As quatro reacgóes de Nonne, positivas. Presáo, 13 mm. hg. •• : b. 't: \ ' i ■ ; ■ ¡ ■ ' . . . . • ... 17.°-Syphilis cerebral.-Carlos B., 27 annos. Lymphocytos, 238 por mm. cub., Pressáo, 21 mm.hg. Reacgáo de Wassermann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, positiva. 18.°-Syphilis cerebral.-Joaquín R., 34 annos. As quatro reacgóes de Nonne, positivas. Pressáo, 15 mm. hg. Albúmina, 2 y | divisóes do tubo de Nissl. 19.°- Syphilis cerebral.-Victorina C. F., 34 annos. Lympho- cytose, positiva (Proc. de Widal). Reacgáo de Nonne, negativa. Pressáo, 12 mm. hg. Albúmina, 2 divisóes do tubo de Nissl. 20.°-Syiphilis cerebral.-José E. F., 32 annos. Lymhocytose, negativa (Proc. de Widal). Reacgóe de Nonne, negativa. Pressáo, 15 mm. hg., Reacgáo de Wassermann no sangue e no liquido cepha- lo rachidiano, positiva. 167 Nota.- Este doente tem o diagnostico de Shyphilis cerebral, simdrome pseudo paralysia. 21.°-Shypilis cerebral.-Leonardo G., 39 annos. Lymphocy- tose, positiva (Proc. de Widal). Reacpáo de Nonne, positiva. Albú- mina, 22 divisoes do tubo de Nissl. 'Z2.0-Syphilis cerebral.-María T. L., 44 annos. As quatro reac- póes de Nonne, positivas, Lymphocytos, 38 por mm. cub., Albú- mina, 5 divisoes do tubo de Nissl. Pressáo, 6 mm. hg. (8) 23.°-Syphilis cerebral.-Manoel G., 43 annos. As quatro reac- póes de Nonne, positivas. Albúmina, 3 y | divisoes do tubo de Nissl Pressáo 11 mm. hg. 24.°- Syphilis cerebral.-Augusta F. L., 35 annos. Reacpáo de Nonne, negativa. Lymphocytose, positiva traca (Proc. de Widal). Albúmina, | divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 14 mm. hg. Reaccáo de Wassermann: no sangue positiva, e negativa no liquido cephalo rachidiano. Nota.-Syphilis cerebral simdrome histeroide, íoi o diagnosti- co que teve. 25.°-Syphilis cerebral.-Antonio J. A., 33 annos. Lymphocy- tos, 32 por mm. cub., Reacpáo de Nonne. turvapáo. Albúmina, 3 divisoes do tubo de Nissl. Pressáo, 16 mm. hg. Reacpáo de Wasser mann: no sangue positiva, e negativa no liquido cephalo rachidiano. 26.°-Syphilis cerebral.-Antonio A., 44 annos, Lymphocytos, 45 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, turvapáo. Albúmina 3 divi- sóes do tubo de Nissl. Pressáo, 10 mm. hg. Reacpáo de Wasser- mann: no sangue positiva, e negativa no liquido cephalo rachi- diano. 27.°-Syphilis cerebral.-Abigayl H. C. 65 annos, Lymphocytos 10 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, negativa. Albúmina, 2 divi- sóes do tubo de Nissl. Pressáo, 14 m,. hg. Reacpáo de Wassermann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, negativa. 28.°-Syphilis cerebral.-Americo F. 31 annos. Lymphocytos, 31 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, turvapáo. Albúmina, 3 divi- sóes do tubo de Nissl. Pressáo, 19 mm. hg. Reaccáo de Wasser- mann no líquido cephalo rachidiano, positiva. 29.°-Syphilis cerebral.-Albino S., 35 annos. Lymphocytos, 13 por mm. cubico. Reacpáo de Nonne, opalecencia. Albúmina. 2 divisoes do tubo de Nissl. Pressáo, 5 mm. hg. Reacpáo de Wasser- mann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, negativa. (8) Estadóente foi puncionada 8 dias antes, tendo-se entao retitado 12 ec cub. de liquido, 168 30.°-Syphilis cerebral -Julia T. T., 35 anuos, Lymphocytos, 65 por mm. cubico. Reacgáo de Nonne, turbando. Albúmina, 3 di- visbes do tubo de Nissl. Pressáo 13, mm. hg. 31.°-Syphilis cerebral-Luiza F.,26 annos. Lymphocytos, 16 por mm.cubico. Reacgáo de Nonne, turvagáo. Albúmina, 2 divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 8 mm. hg. Reaccáo de Wasserníann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, negativa. 32.°-Syphilis cerebral.-Virgilio M. P.,39 annos. Lymphocy- tos, 38 por mm. cubico, Reacgáo de Nonne, turvacáo. Albúmina, 9 divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 20 mm. hg. Reacgáo de Wasser- mann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, positiva. 33.°-Syphilis cerebral.-Eduardo P., 56 annos. Lymphocytos, 74 por mm. cubico. Reacgáo de Nonne, opalecencia. Albúmina, 1 divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 10 mm. hg. Reacgáo de Wasser- mann no sangue e no liquido cephao rachidiano, positiva.- 34.°-Paralysia geral.-André N.,52 annos. As quatro reacgóes de Nonne, positivas. Albúmina, 4 divisóes do tubo de Nissl. Pres- sáo, 15 mm. hg. 35.°-Paralysia geral.--Joáo L. M., 37 annos. As quatro reac- góes de Nonne, positivas. Albúmina, 3 divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 11. mm. hg. 36.°--Paralysia geral.-Joáo L. A., 49 annos. As quatro reac- góes de Nonne, positivas. Albúmina, 5 divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 17 mm. hg. 37.°-Paralysia geral - Rita Y. C., 49 annos, As quatro reac- góes de Nonne, positivas. Lymphocytos, 26 por mm. cub. Albúmi- na, 4 divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 5 mm. hg. Esta doente foi puncionada 8 días antes tendo-se estáo retirado 12 c.c. cúbicos de líquido. 38.°-Paralysia geral.-J oáo J. M., 40 annos, As quatro reac- góes de Nonne, positivas. Lymphocitos, 46 por mm. cub., Albúmi- na, 8 divisóes do tubo de Nissl Pressáo, 10 mm. hg. 39.°-Paralysia geral.-María E., 30 annos. As quatro reacgóes de Nonne,positivas. Lymphocytos, 66 por mm. cub., Albúmina, 8 | divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 15 mm. hg. 40.°-Paralysia geral-Almerinda A., 39 annos. Lymphocytos, 45 por mm. cub., Reacgáo de Nonne, turvagáo. Albúmina, 3 divi- sóes do tubo de Nissl. Pressáo, 9 mm. hg., Reacgáo de Waseser- mann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, positiva. 169 41.°-Paralysia geral.-José L. F., 27 annos. Lynphocytos, 33 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, turvapáo. Albúmina,' 4 y | di- visóes do tubo de Nissl. Pressáo, 13 mm. hg. .Reacpaó de Wasser- mann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, positiva. 42.°-Paralysia geral-María S. (edade ignorada). Lymphocy- tos, 36 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, turvapáo. Albúmina, 3 y | divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 9mm. hg..Reacpáo de Wasser- mann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, positiva. 43.°-Paralysia geral - Julia M. R., 40 annos. Lymphocytos, 11 por mm. cub. Reacpáo de Nonne, turvapáo. Albúmina, 3 y | di- visóes do tubo de Nissl. Pressáo, 16 mm. hg.. Reacpáo de Waser- mann no sangue e no líquido cephalo rachidiano, positiva. 44 0-Paralysia geral.--Antonio P., 43 annos. Lymphocytos,. 20 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, turvapáo. Albúmina, 3 divi- sóes do tubo de Nissl. Pressáo, 19 mm. hg., Reacpáo de Wasser- mann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, positiva. 45.°-Paralysia geral.-Clemente B., 60 annos. Lymphocytos, 228 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, grande turvapáo. Albúmina, 5 divisóes do tubo de Nissl. ¡Pressáo, 30 mm. hg.. Reacpáo de Wa- ssermann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, positiva. 46.°- Arteria escleroso cerebral.-Manoel M. L, 46 annos. As- quatro reacpóes de Nonne, negativas. Albúmina, 2 divisóes do tu- bo de Nissl. Pressáo. 20 mm. hg. 47.°- Arteria escleroso cerebral.-Thcreza C., 45 annos. As quatro reacpóes de Nonne, negativas. Albúmina, 2 divisóes do tubo de Nills. Pressáo, 22 mm. hg. 48.°-Arterio escleroso cerebral.-Secreti R., 52 annos. Reacpáo, de Nonne, positiva. Albúmina, 14 divisóes do tubo de Nissl. Pre- ssáo, 14 mm. hg.. Reacpáo de Wassermann, negativa. Nota: o doente fallecen 8 y | horas após a puncáo lumbar. 49.°-Arterio escleroso cerebral.-Francisca T., 45 annos. Lym- phocytos, 34 por mm. cub., Reacpáo de Nonne, opalecencia. Albú- mina^ divisóes do tubo de Nissl. Pressáo, 10 mm. hg., Reacpáo de Wassermann no sangue e no liquido cephalo rachidianlo, negativa. 50.°-Arterio esclerose cerebral.-Benjamín T. F., 53 annos. Lymphocytos,! por mm. cub. Reacpáo de Nonne, negativa. Albú- mina, | divisáo do tubo de Nissl. Pressáo, 12 mm. hg.. Reacpáo de Wassermann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, negativa 51.°-Arterio esclerose cerebral-} oaquin L., 60 annos Lympho- cytos,negativa (Proc. de Widal). Reacpáo de Nonne, negativa. Al- 170 bumina, | divisáo do tubo de Nissl. Pressáo. 12 mm. hg. Reaccáo de Wassermann no sangue e no liquido cephalo rachidiano, ne- gativa. 52.°-Psychose presenil - Francisco G. S., 50 annos. Lympho- cytose negativa (Pr. de Widal). Albúmina, | divisáo do tubo de Nissl. Recpáo de Nonne, negativa. Pressáo, 24 mm.hg. 53.°-Psychose presenil.-Martinho, 55 annos. As quatro reac- poes de Nonne, negativas. Pressáo 14 mm. hg. 54.°-Demencia senil.-José A. L., 55 annos. As quatro reac- poes de Nonne, negativas, Pressáo, 11 mm. hg. XI Contribu¡Qáo ao estudo da Fhlebotonometria pelo Dr. Bastos Netto (f^ío de Janeiro) Service clínico do Prof. Miguel Cunto Apressáo venosa tomada na veía mediana de individuos de apparelho circulatorio normal, apresenta certas modificapóes, pequeñas em absoluto, mas relativamente mais consideraveis do que na pressáo arterial. Com o seu phlebotonometro Tabora e Moritz acharam, em 30 pacientes de apparelho circulatorio integro, valores que oscilla- vam entre 10 e 90 mm. de agua. Ludger Elpers, em sua these inaugural, contanos que em 55 observapoes encontrou valores que iam de 21 a 120 mm. A pressáo media para Tabora e Moritz foi de 52 mm., e para Elpers foi de 62 mm. Nós, em 100 individuos que apresentavam o seu apparelho cir- culatorio perfeito, obtivemos valores que oscillavam entre 15 e 110 mm. de agua. A media das nossas pressóes foi de 56 mm. Em nossas pesquizas nos utilizamos sempre do phebotonometro de Tabora el Moritz. PRESSAO VENOSA NORMAL. N° NOME EDADE Pressao venosa 1 G. S. 50 annos 40 2 M. B. 26 15 3 R. M. 24 22 4 R. C. 55 54 5 F. A. 33 77 171 N° NOME EDADE Pressao venosa. 6 G. S. C. 35 annos 18 7 M. J. 29 20 8 J. P. F. 20 ,, 28 9 M. J. S. 30 ,, 37 10 w. s. 24 „ 42 11 P. C. L. 32 „ 84 12 J. s. 22 „ 78 13 E. T. C. 38 „ 110 14 E. G. 20 ,, 39 15 M. F. 19 „ 15 16 A. R. D. 21 36 17 Y. F. B. 29 ,, 78 18 F. S. 26 „ 81 19 F. F. 34 „ . 74 20 A. P. 50 ,, 24 21 M. C. 38 „ 70 22 R. P. 49 46 23 A. D. 25 „ 103 24 E. B. 22 „ 81 25 H. D. E. 34 „ 38 26 M. C. 0. 49 ,, 44 27 J- F- 27 26 28 A. M. 29 „ 106 29 F. S. P. 16 66 30 A. G. 30 „ 93 31 R. S. P. 35 110 32 A. M. 18 „ 44 33 F. S. 38 ,, 26 34 P . F. S. 30 „ 31 35 Y. L. 26 51 36 A. P. J. 31 83 37 H. M. 37 91 38 P. G. S. 39 „ 104 39 L. P. 44 100 40 A. M. 49 88 41 Y. B. 39 „ 15 42 H. C. B. 28 „ 28 43 Y. C. 41 85 44 S. B. 24 „ 48 45 Y. C. 19 79 46 P. R. 18 „ 24 47 C. F. 42 „ 87 48 D. G. 37 „ 34 49 R. S. 26 ,, 56 50 J. M. 44 70 51 L. P. 30 ,, 42 52 S. A. 27 „ 88 172 N° NOME EDADE Pressao venosa 53 P. S. 28 59 54 A. C. 30 75 55 F. S. 48 55 56 J. A. R. 19 30 57 C. G. P. 39 36 58 Y. R. S. 33 101 59 F. S. C. 40 16 60 P. F. 48 82 61 0. M. 32 41 62 0. C. 24 23 63 E. J. C. 41 36 64 M. B. 48 21 65 M. M. 32 18 66 C. J. 28 62 67 P. B. 35 93 68 C. T. C. 18 80 69 S. B. 26 101 70 E. M. P. 34 32 71 0. L. ' 47 50 72 C. F. A. 30 96 73 A. P. 40 40 74 A. P. S. 19 63 75 J. A. 17 32 76 J. F. 33 15 77 0. M. F 38 44 78 M. B. 42 59 79 C. D. 50 82 80 C. M. C, 32 77 81 F. M. P. 33 87 82 R. D. E. 22 24 83 C. B. Y. 36 65 84 J. A. 31 19 85 W. J. 25 35 86 E. C. 40 44 87 G. M. 50 81 88 0. S. 35 89 89 H. L. 39 31 90 A. R. B. 18 43 91 P. P. E. 24 70 92 P. G. 22 53 93 R. R. 37 32 94 Y. F. M. 31 46 95 F. G. 26 28 96 J. J. P. 45 90 97 L. M. 24 30 98 C. C. 25 26 99 J. C. P 45 107 100 H. T. R. 21 > y 32 173 Os nossos valores concordam em geral com os de Moritz e Tabora e com os de Elpers. A nossa média é mais alta 4 mm. que a de Tabora e Moritz (52 mm.) e 10 mm. mais baixa que a de Ludger Elpers (66 mm.) Na maioria das nossas observagoes encontramos valores entre 40 e 80 mm. Nos superiores a 110 mm. ha razáo para se considerar a circulagáo anormal e já mesmo, valores acima de 90 mm. devem ser considerados suspeitos.A pressáo venosa de um individuo que tenha boa circulagáo ou boa compensagáo (no caso de lesóes valvulares) é urna quantidade muito constante. Em exames repetidos numa mes- ma pessóa com intervallos de hora, dias ou semanas encontramos oscillagóes muito pequeñas, nunca superiores a 20 mm. NOME DATA FRES. VENOSA A. R. D 1-9-912 (9 h. da manha) 56 11 M i 1 1-9-912(4 „ ,, tarde) 58 2-9-912 56 8-9-912 62 16-9-912 50 F. S. 3-9-912 26 8-9-912 30 20-9-912 21 S. Á. 1-9-912 88 5-9-912 102 15-9-912 100 11 11 26-9-912 90 E'preciso haver constancia ñas condigoes de pesquizas. .O pa- ciente deve se conservar deitado e immovel na cama. E'mesmo de bom conselho que o paciente antes de se submetter a pesquiza re- pouze por algum tempo. O menor esforgo influe sobremodo sqbre a tensáo venosa. Assim, em um individuo que apresentava urna pre- ssáo venosa de 45 mm., esta, depois de um violento accesso de tosse subiu a 220 mm.O trabalho muscular faz subir a tensáo venosa. Fi- zemos a seguinte experiencia: mandamos o paciente, na posigáo ho rízontal, levantar un pezo (20 kilogramos) com a máo esquerda, até se fatigar. Encontramos sempre ñas nossas observacoes urna no- tavel elevacáo da pressáo venosa. NOME P.VENOSA ANTES DO TRABALHO P. V. DEPOIS DO TRABAL C. G. 39 60 P. F. 48 74 0. M. 32 51 0. C. 24 36 P. B. 35 70 Vinte minutos após o esforgo muscular reapparecia a pressáo venosa inicial 174 P. F. antes do trabalho 48 mm ,, logo após o ,, 74 ,, ,, 10 minutos depois 66 ,, „ 15 „ „ „ 54 „ „ 20 „ „ 48 ,, P. B. antes do trabalho 35 ,, ,, logo após o ,, 70 ,, ,, 10 minutos depois 60 ,, „ 15 „ ,, 48 ,, „ 20 ,, „ 35 ,, O. M. antes do trabalho 32 ,, ,, logo após o ,, 51 ,, ,, 12 minutos depois 40 ,, „ 20 „ „ 32 „ Cual a causa desta elevacáo de pressáo? O trabalho muscular augmenta o Schla^volum\ em consequen- cia da actividade cardiaca augmentada, eleva-se a pressáo arterial. Se, pela dilatapáo dos vasos dos músculos, nao fosse abaixada a re- sistencia da corrente na peripheria,e por isso nao fosse accelerado o escoamento sanguíneo, a pressáo arterial assumiria um valor muito elevado. O affluxo sanguíneo augmentado para o systema venoso exerce urna elevapáo da pressáo venosa. Esta dá lugar a um maior enchimento diastolico e, portanto,como Frank indicou, ha urna ele- vapáo do Schlagvolum e do trabalho do corapáo. As excitapóes thermipas exercem tambem urna influencia mui- to notavel sobre a circulapáo. O seu primeiro effeito se faz sentir so- bre o corapáo, cuja capacidade e fortemente elevada; depois se pro- paga a sua acpáo ao systema vascular. As excitapóes do frió, que se exercem sobre o tegumento cutá- neo, produzem urna forte contracpáo nos vasos per.iphericos, parti- cularmente nos das extremidades e, ao mesmo tempo, urna dilata- páo em outro territorio vascular, especialmente nos vasos abdomi- naes. Parece, pelas alterapóes da corrente circulatoria, predominar o eStreitamento sobre a dilatapáo, pois experimentalmente a pressáo sanguínea arterial se eleva. Inversamente o calor provoca dilatapáo nos vasos periphericos e constricpáo nos vasos e ao mesmo tempo baixa a pressáo arterial. Vejamos agora a que resultados chegamos com as nossas experiencias com o frió. Tomávamos a pressáo venosa de individuos de corapáo in,te- gro;collocavamos depois nestes pacientes compressasfrías e logo de- pois disto tomávamos novamente a pressáo venosa Em todos os casos deparamos urna notavel elevapáo da pressáo venosa. F. B. antes 110 durante a applicapáo 135 J. P. „ 105 ' ,, ,, 115 A. B. ,, 85 ,, „ 115 J. M. „ 90 ,, ,, 117 A. F. ,, 48 ,, ,, 85 P. G. ,, 95 ,, ,, 113 175 Observamos tambem em nossas experiencias que cerca de 20 minutos depois que collocavamos a compressa tria, se restabelecia a pressáo tomada antes da experiencia A. B. após a applicapáo fría 1 minutos 115 „ „ „ 5 „ 115 „ „ „ 10 „ 105 15 ,, 95 „ „ „ 20 „ 88 ,, antes da ,, 85 Quanto possivel, determinávamos tambem a pressáo arterial. Esta inmediatamente depois da applicapáo da compressa fría, apresentava-se um pouco elevada;passado um certo tempo ella ca- hia abaixo da pressáo tomada antes da applicapáo da compressa. Portanto, no comepo alteravam-se as duas pressóes: a arterial e a venosa; mais tarde, quando a compressa náo actuava mais pela exci- tapáo do frió, a pressáo venosa baixava a normal, emquanto que a arterial cahia abaixo da normal Com o calor náo fizemos experien- cias: nos limitaremos aquí táo sómente a repetir as observapoes que sobre este assumpto fez Ludzer Elpers. Este auctor tomava antes da experiencia a pressáo venosa de um individuo; em seguida sobre o paciente, deitado, collocava um Schwitzbiigel de 12 peras;depois, para evitar qualquer entrada de ar e desperdicio de calor,cobria-o com grossos cobertores, de modo que o Schwitzbiigel ficasse collocado por debaixo delles. Passados alguns minutos o doente comepava a transpirar e esta sudapáo chegava ao máximo, 23 minutos após o inicio da experiencia, occasiáo em que era feita urna segunda medipáo. Em todas as suas observapbes encontró Elpers urna notavel subida da pressáo venosa que, segundo elle,se eleva paulatinamen- te,ao contrario do que se da com o frió, que produz urna elevapáo in- mediata da pressáo venosa. Nos dois casos, tanto pela acpáo do frió como pela acpáo do ca- lor, vemos, como consequencia da excitapáo thermica,uma elevapáo da pressáo venosa. Como explicar este phenomeno?. E' até certo ponto, difficil, porque sob a influencia da excitapáo thermica se notam náo só alte- rapoes nos vasos, como tambem secundariamente, ha alterapoes da actividade cardiaca, que podem algumas vezes ser oppostas as pri- meiras, náo se verificando entáo o effeito exercido sobre a pressáo venosa. Referiremos aquí alguns factores principaes da alterapáo da pressáo. Como a excitapáo do calor dilata-se o territorio vascular e baixa a pressáo arterial. Tal baixa conduz, segundo as pesquizas de FRANCK,a un aumento dos Schlagvolumna esquerdos.Como o affluxo de sangue no systema arterial é elevado e os vasos estáo alargados, o affluxo de sangue deste systema para o venoso e tambem aug- mentado. Sendo a penetrapáo de sangue ñas veias maior na unidade de tempo que o normal, sobe a pressáo venosa; esta elevapáo de pre- :ssáo favorece a replecpáo do corapáo e por conseguinte a actividade 176 cardiaca. Vemos pois que o banho de suor produz urna serie de al- terapbes que conduzem a urna accelarapáo da circulapáo e a um augmento da pressáo em todo o systema vascular. Excitapdes pelo trio produzem urna contracpáo vascular e portanto, urna elevapáo da pressáo arterial; o Schlagvolum esquerdo é diminuido pela eleva- páo da resistencia. A diminuicáo do affluxo sanguíneo para o territorio arterial e a contracpáo vascular fazem diminuir a velocidade da corrente san- guínea e conseguintemente o affluxo de sangue para as veías. Além disto, a elevapáo da pressáo arterial actúa de modo op- posto, produzindo no ventrículo esquerdo, que náo se esvasia total- mente, urna estáse que influe sobre a pressáo venosa. Passemos agora ás alterares da pressáo venosa sob acedes pa- thologicas. A pressáo venosa em individuos portadores de lesees oroval- vulares mitraes e tricúspides compénsadas, e representada por valo- res que corresponden aos valores máximos normaes ou que pouco excedem a estes. Foram por nos encontradas em pacientes nestas condicqóes, tensóos venosas oscillando entre 90 e 130 mm. Vejamos alguns exemplos: A. F. lesáo mitral compensada 90 mm. P. A. ,, ,, „ 110 Y. F. „ „ ,, 130 „ M.S. ,, ,, 98 ,, C. G. ,, tricúspide ,, 105 ,, E. F. „ „ 120 ,, L. A. „ „ „ 94 „ A. B. „ „ ,..................... 128 „ Quando a compensando se rompe, a tensáo venosa sobe ¡inme- diatamente, podendo attingir a um valor duas ou tres vezes maior que o normal. Em um nosso doente em que houve urna perda da compensando,proveniente de urna québra de regimen, a pressáo ve- nosa chegou a 330 mm. de agua, valor mais alto que observamos. Em outros doentes, em condipóes idénticas, encontramos a pre- ssáo venosa oscillando entre 230 e 250 mm. Ha um parallelismo exacto entre a pressáo venosa e o grao da compensando da lesao orovalvular. Em quasi todas as nossas ob- servaqóes a elevando da pressáo venosa foi o primeiro signal da des- compensando da lesao, só posteriormente apparecendo os outros symptomas. „ A medida da tensao venosa constitue um indice certo da opportunidade do emprego de urna therapeutica exacta para o res tabelecimento da compensando. Restabelecida a compensando, a pressáo venosa volta inmediatamente ao seu valor primitivo. 177 Ñas demais lesoes orovalvulares compensadas a tensáo venosa nao se affasta quasi dos limites normaes. E. D. Insuficiencia aórtica 98 mm. S.J. „ „ 110 „ A. N. ,, pulmonar 105 ,, B. C. Estenose aórtica 90 ,, O. F. ,, pulmonar 102 ,, Nestes casos,tambema québra da compensagáo faz subir a pre- ssáo venosa, que attinge algumas vezesa210 mm. de agua Aqui .aínda o restabelecimento da compensaqáo faz voltar a pressáo ve- nosa ao seu primitivo valor. Nos gottosos com o apparelho vasculo-renal nao alterado, em que ha, como e sabido, hypertensáo arterial e hyperviscosidade e ■ que seráo fatalmente arterio-esclerosos, a elles se podendo appli- car a denominaqáo feliz de pre-esclerosos, creada por Huchard, encontramos a tensáo abaixada (8.a 15 mm.) Attribuimos esta baixa principalmente ao augmento da yiscosidade sanguínea. Nos casos de arterio-esclerose franca, deixamos de tomar me- didas da pressáo venosa por serem os doentes que obtivemos, ne- phriticos com albuminuria é nestes casos o seu emprego é contrain- dicado pelo propio auctor do apparelho que uzamos ñas nossas pes- quizas, pois o líquido que se introduz na veia, por occasiáo da men- suraqáo contém chloreto de sodio. Ñas molestias infecciosas agudas tem grande importancia a observaqáo da pressáo venosa. Dentre estas molestias merece es- pecial menqáo a pneumonía, em que foram bem estudadas as per- turbaqoes circulatorias. Neste caso estas perturbaqoes náo appare- cem como primitivamente cardiacas, e sim como urna paralysia central dos vaso motores, que se traduz por alteraqoes náo só da tensáo arterial, como da tensáo venosa. Ha na pneumonía uma elevaqáo extraordinaria da tensáo ve- nosa (240 a 280 mm.),coincidindo com um enfraquecimento do pul- so e com o (Edema pulmonar. Na tuberculose pulmonar aguda ha tambem urna hypertensáo venosa (de 150 a 21Ó mm.) coincidindo com urna baixa da tensáo arterial. E'isto devido a urna diminuiqáo do Schlagvolum pela per- turbaqáo da circulaqáo pulmonar. Em um caso de tuberculose pul- monar de marcha tórpida obtivemos o mesmo resultado, sendo pro- vavelmente a causa idéntica. Vejamos agora algumas alterares da pressáo vénosa sob-a ac^o de meios therapeuticos, physicas ou medicamentosos. A acpáo da sangría e da estase venosa produzida em um mem- bro pela sua ligadura na raíz e inconteste. 178 Foi esta acpáo bem estudada por Tabora que baseou as suas conclusoes na observapáo seguinte: «entrón para um servipo de clí- nica medica de Strasbourg um individuo mopo, robusto com una preumonia assestada no lobo inferior de um dos pulmoes; o seu esta- do geral, bem como as condicpoes de funccionamento do corapáo eram satisfatorios, donde se estabeleceu um prognostico benigno. Horas após a sua entrada, porem, sem symptoma algún que o de- nunciasse, surgiu um cedena pulmonar de carácter grave. Feita urna sangría en que foram tirados 400 ce c. de sangue, tornou o doente ao estado satisfactorio anterior. Duas horas depois, porem, repetinse o accesso de mdema. Nao era conveniente fazer urna se- gunda expoliapáo sanguínea. Foi entáo feita a ligadura da raíz do membro, o que fazia ceder por completo o oedema dentro em pou- co.» Neste e em outros casos de pneumonía lobar complicada ou nao por cedema pulmonar, insufficiencia cardiaca (insufficiencia mitral ou pulmonar) lesbes cardiacas compensadas e em varios individuos saos, fez Tabora sangrías eem seguida mensurapóes datensáo ve- nosa, tendo chegado as seguintes conclusoes: «pequeñas sangrías de 100 a 150 c. c. fazem baixar a tensáo venosa, ao passo que, sangrías maiores, de 300 a 500 c. c. a fazem subir.» A estase venosa produzida pela ligadura da raiz de um mem- bro tambem inflúe sobre a pressáo das veias. Segundo a intensidade e a durapáo da estase a pressáo veno- sa pode ser augmentada ou diminuida. Ñas alterapóes produzidas pela estase entra em jogo tambem o coefficiente individual, pois as anastomoses venosas, varaveis de um individuo a outro, tém grande influencia. Tabora relata que com urna estase mantida durante 25 minutos obteve urna elevapáo correspondente a 143 mm. de agua. Se se assosiam estes dois methodos: sangría e estase subsequen- te, tem-se um augmento forte e rápido da pressáo venosa. Vejamos agora a acpáo dos medicamentos sobre a pressáo das veias. A estrophantina empregada em injecpáo endovenosa, na dó- ze usual, faz baixar a pressáo venosa. Esta acpáo comepa logo após a applicapáo ( 1 a 2 minutos, álgumas vezes); a volta a normal se dá dentro de 10 minutos nos casos de systema circulatorio integro. A adrenalina, em dóse moderada náo éleva senáo ligeiramen- te a pressáo venosa e sómente durante o periodo de retardamento do rythmo cardiaco. Os iodetos, em dóse medicamentosa, náo actuam sobre a pre- sáo venosa dos individuos de systema circulatorio e renal normaes. Nos gottosos com o systema vasculo-renal integro, os iodetos produzem urna ligeira elevapáo da pressáo venosa (25 mm.), habi- tualmente muito baixa, como atraz asignalamos. A digitalis, em dóse media, baixa a pressáo venosa cerca de 30 mm. Ella primeiramente age augmentando o Schlagvolum e depois augmentando a viscosidade do sangue. 179 CONCLUSÓES I-Em nossas observagóes vimos que a pressáo venosa em in- dviduos com o coragáo integro oscilla entre 15 e 110 mm. de agua do phlebotonometro de Tabora e Moritz. II-A pressáo media que obtivemos das nossas 100 observagóes de individuos de coragáo normal foí de 56 mm. III-Em individuos sem lesáo cardio vascular, ou com lesáo compensada, a pressáo venosa se mantem quasi sempre a mesma. As oscillagóes máximas que encontramos em exames repetidos em um mesmo individuo e na mesmas condicgóes, com intervallos de horas, dias e semanas foi de 20 mm. IV-O trabalho muscular eleva a pressáo venosa- A volta á normal se faz lentamente, cerca de 20 minutos após a terminagáo do trabalho muscular. V-O frió produz urna elevagáo inmediata da pressáo venosa, voltando esta a normal cerca de JO minutos após a sua acgáo. VI-O calor eleva lentamente a pressáo venosa. VII-Nos individuos portadores de lesóes oro-valvulares com- pendas a tensáo venosa coincide com os valores normaes mais eleva- dos ou a estes pouco excede. VIII -Urna ruptura da compensagáo traz urna elevagáo forte e immediata da pressáo venosa, dando se a volta ao valor primitivo quando se restabelece e compensagáo. IX-Nos gottosos de apparelho vasculo-renal perfeito a ten- sáo venosa se apresenta muito baixa. X-Na pneumonía ha urna elevagáo consideravel da pressáo venosa proveniente de alteragóes vaso-motoras de origem central. XI-Na tuberculose pulmonar se observa urna elevagáo da pressáo venosa coincidindo com urna baixa da pressáo arterial. XII-Pequeñas sangrías (de 100 a 150 c. c. ) fazem baixar a pressáo venosa, ao passo que expoliagóes de 300 a 500 c. c. a fazem subir. XIII-A estase venosa produzida pela ligadura da raíz de um membro faz augmentar ou diminuir a pressáo venosa propor- cionalmente a sua intensidade e á sua duragáo. XIV-A associagáo da sangrria a estase venosa produz urna elevagáo forte e rapida da tensáo venosa. XV-A estrophantina, em ínjecgáo endo-venosa e na dóze nor- mal faz baixar inmediatamente a tensáo venosa. A volta ao esta- do normal se dá, nos individuos de systema circulatorio integro, dentro de 10 minutos. XVI-A adrenalina em dóse moderada faz, durante a phase de retardamento do rythmo cardiaco, subir a pressáo venosa. XVII-Os iodetos, em dose medicamentosa, náo tém acgáo sobre a pressáo venosa de individuos de systemas circulatorio e renal normaes, elevando-a ligeiramente nos gottosos com appar el- hos circulatorio e renal Íntegros. XVIII-A digitalis, em dose média, abaixa a pressáo venosa. XII Viscosidade do $angue e sópros anémicos pelo Dr. Gastao Luiz Cruls. (F^io de Janeiro) Servido Clínico do Profesor Miguel Couto. r* mbora jáem 1842 Poiseuille se houvesse apercebído da im- ■^portancia da viscosidade do sangue como um dos factores da circulapao, só nestes últimos anuos é que o estudo desta proprieda- de logrou divulgacáo e accurados pesquisas, grapas ao apparecimen- to de i>umerosós viscosímetros clínicos. Infelizmente, os resultados alcanzados até hoje, nao correspon- den! á relevancia do assumpto, e a clínica aínda nao colheu da Vis- cosimetria nenhuma nopoa de real valor. . Se nao fosse já motivo sufficiente para difficultar o exacto con- hecimiento desta propriedade, a dependencia do seu coefficiente, nao só dos varios elementos que entram na constituido da massa sanguínea, como tamben de múltiplas influencias que, mesmo no estado physiologico, o alteram, emprestando-lhe sensiveis varia- cóes, feriamos, para o aggravar, as divergencias de technica com que os experimentadores tem pesquisado essa propriedade. Ahi fica o motivo por que se nos antolha impossivel, querer, desde já, como fazem alguns autores, auferir asserqoes, para o diag- nostico^prognostico e tratamento de certas molestias, conforme as oscillapoes da curva viscosimetrica. Tal já nao succederá, aínda no estado actual da questáo, aos re- sultados colhidos pelo estudo da viscosidade, quando as pesquisas, subordinadas á um rigoroso determinismo experimental, tiverem por intuito desvendar a pathogenia de cértos estados mórbidos. Foi o que fizemos. Pelo exame desta propriedade do sangue, tentamos ver se traziamos alguma luz sobre o mechanismo intimo dos sópros anémicos, até hoje obscuro e duvidoso, au grado as nu- merosas theorias que o pretendem explicar. Scientes, por um lado, de que a viscocidade sanguínea é um dos factores da variabilidade da corrente hemática, e poroutro lado, de que os ruidos de sópro sao em parte funcpáo da velocidade de escoa- mento, nada mais natural, portanto, do que estudar o coefficiente de viscosidade nos estados mórbidos em que os sopros mais se pa- tenteiam. Para todas as nossas pesquisas, escolhemos individuos acome- tidos de ankylostomiase, molestia que, além de ser entre nós de ob- servapáo fácil é profusa, possue quasi como parte integrante do seu quadro mórbido, os ruidos cardio-vasculares. Como se verificará pelos quadros juntos, em todos os nossos doentes estudamos além da viscosidade do sangue, o numero de glo- 181 bulos vermelhos e brancos, a sua densidade, tempo de coagulando, porcentagem de hemoglobina, e a pressáo arterial-systolica e diasto- lica. Aínda em alguns fizemos mensurapóes da área cardiaca com o planimetro polar de Amsler. Para a mediado da vicosidade e contagem dos glóbulos, usamos, respectivamente, os apparelhos de Hess e Thoma Zeiss. A densidade foi obtida pelo processo de Hammerschlag. Dosa- mos a hemoglobina com o apparelho de Sahli; e para avaliar o tempo de coagulando, na falta de melhor, empregamos o processo de Sabrazes. A sphygmomanometria foi feita em comeno, com o excedente apparelho de Erlanger, substituido depois, por desconcertó, pelo de Riva-Rocci. Escusado será dizer que as nossas observapoes foram sempre feitas em igualdade de condipoes; os doentes sendo examinados pela manha, sem terem deixado o leito, e antes da ingestdo de qualquer alimento. Os sópros mereceram de nossa parte cuidadoso exame e foram annotados conforme o rythmo, séde, zonas de propagapdo, intensi- dade, etc. Desejariamos ter feito em todos os nossos doentes um estudo serial e comparativo entre as modificapóes experimentadas pelo sangue e a marcha dos sópros cardio-vasculares, desde o dia em que entravam para a Enfermaría, até a data em que Ihes dessemos alta. Infelizmente, sendo a Uncinariose ufna molestia de morosa cura, nem todos cederam aos nossos desejos e, assim, multas das ob- servapóes tiveram que ficar truncadas. O resultado das nossas pesquisas leva-nos as seguintes con clusoes: Existe urna flagrante relapáo entre a Viscosidade do Sangue e o apparecimento dos sópros anémicos, muito embora as alterapoes da quella propriedade nao posaam arcar com responsabilidade exclusiva nestes casos. Em 78 % dos individuos portadores de ruidos anorganicos, ve- rificámos urna viscosidade abaixo de 3.12. A medida que a viscosidade decresce, estes sbpros toram-se mais intensos e numerosos, sendo que, entre os coeficientes de 1.09 á 2.09, sao extremamente frecquentes os sópros pancardiacos: Obs- 1-3-4-6-8-14-15, etc. Pelo contrario, quando a helminthiase é combatida e o doente se vae refazendo da sua anemia, a viscosidade alcanpa, pouco a pou- co, o coefficiente normal, ao passo que os sópros desapparecem gra- dualmente: Obs. -1-4-5-7-10-14, etc. Nao é só a viscosidade que se acha diminuida em todos esses casos; mas, antes, existe urna verdadeira discrasia sanguínea, e o numero de glóbulos, densidade, porcentagem de hemoglobina, mos- tramse tambem com urna quota muito abaixo da normal. 182 o : o 00 ~ *^4 1 w Os On - 4 4s. S4 00 w NO Observagóes após W íu os r' SU fü 'O >-, V O' Z O' SU na O' < ( SU - na SU na Os W fu nj O' (-1 SU - TO " O' no 7° C/) i ( H w • w NO NO M. en bO o 4^ NO b¡ w NO O w en ü en t Cn 04 • Iniciaes B CD z Cn Q_ X > Cn ' on Cu OJ p. en w - cu en Cn < O O N CD S' su' B' su' SU iu' ¡u' - S' Oo w w 00 en w w - 40 53 9 9 37 : ' se - en - *^4 - 28 - 55 22 9 9 9 9 Idade no NO NO - NO 00 NO NO ►N NO 00 00 NO NJ 1-k NO ►-A 4N 00 NO 00 1-' NO Os O O O b 00 >-* NO b Z b b 00 W Os o b O Viscosidade 00 Os 00 00 Os OO Os sO sO en - os o sO en 00 CN CN CN 00 k- 00 - NO ►N - NO k-* Cn NO en 4^ no NO NO ►N OO NO Os b b b 00 NO M - NO "^4 - M 00 O CN \O so oo b bp o 00 0o 4^ Os - 00 O >N k-* 00 NO 4>- kN Cn NO 4^ 4^ 4^- Hematías o o O Os O O NO Os ►N O NO CN NO O 4u o CN en 4^ oo en b b ó b b O O O b b b O O O b b b b b b b o o o o o O O O o o o O O O o o o CO ooo o o o o o O O O o o o ooo o o o o ooo 4^ Os OS M 0n 4^ Cn 4^ 00 ^4 Os M Cn 00 Cn en en 4u CN 4n en 00 Z O M O bo jx - bo oo b <r no cn NO NO CN bo NO 00 kN Leucocytos O O o o O o o o o o ooo O O O o ooo o O o o O o o o o o o ooo O O O o ooo O ►N Cn On Os O so Os Os *^4 K^J oo so 77 sO SO ►- COO O sO Coagulando -* V* V» S* s-« S* S* S* S- S« w s* k-k ►-' k-1 k-k 1 1 k-1 k-1 t-k k-1 L-k k-1 1-, 1 1 ■ 1 U-■ k k-1 k »-1 1-k k- k k- i k-_k o o o o o o o o (~} O O ooo o o o o ooo Densidade 00 00 00 00 -N 00 NO NO en NO ►N C>0 NO oo NO OO NO kN 00 00 >-' 00 Os O oo - Os Os NO NO *^4 CN 4^ C0 o 00 NO *^4 ►N 00 Cn <-* - \0 4n C0CN- 4u ►-k NO h-» sO M NO 1 1 3 O ^.C Cn ob NO M 00 to ^9 o 00 04 0 0-10 Hemoglobina O'' o''" Ó'''O''-O'" O"" O^s SO sO ^*4 | ^4 sO CN 01 - II Planimetría *^4 O NO - N) 4u NO 00 183 Pressáo arterial SOPROS CARDIO-VASCULARES S. 110 103 105 D. 65 85 85 SÓpro systolico pancardiaco. A P bulha aínda está um pouco soprosa na base. Bulhas normaes. 120 125 85 88 Sopro systolico mais audivel na zona mesocardiaca-re- gioes esternal e preventricular esquerda. Sopro das ju- gulares. Ruido do diabo. A primeira bulha aínda esta um pouco soprosa na ponta. 105 122 75 98 Sopro systolico pancardiaco, muito accentuado na zona mucronica e com propagapáo para a axilla. Sopro das jugulares. O sopro tornou-se mais fraco e mesosystolico. 105 105 110 75 85 85 Sopro systolico pancardiaco propagando-se para a axilla. O sopro agora só é audivel na zona mucronica. Nao ha mais sopros. 120 125 78 85 Sopro systolico audivel ñas regióes esternal e preventicular esquerda da zona mesocardiaca. Nao ha mais sopro. 110 110 78 76 Sopro systolico pancardiaco propagando-se para a axilla. Sopros das jugulares. O sopro tornou-se mais fraco 120 125 90 90 Sopro systolico audivel ñas zonas basilar e mucronica; pro- paga-se para a axilla. Sopros ophtalmicos e das jugula- res. Pulso venoso jugular. O sopro tornou-se muito fraco e só e audivel na base. 130 60 Sopro mesosystolico pancardiaco. 115 115 65 70 Sopro systolico na zona basilar. O sopro já está mais fraco. 115 120 65 75 Dois sopros systolicos, um na zona basilar e outro na mu- cronica, com propagapáo para a axilla. O sopro da base nao existe mais, oda ponta está muito mais attenuado. 184 K) to o OO en = 3 £ 3 00 0 bO - Observares N. S. ) P. M. • M. D. M. ' M. F. M. A. J.M. J. A. S. F. P. 1 1 J.s. ' após 50 días „ 80 J. G. B. após 25 días 1 N. S. B. i após 25 días J.C. Z após 15 días Iniciaes 38 Co en 24 52 43 CN 8 ' 3 OO 30 0 o eo - 43 Idade - ■ 1 ; - 1 2.20 2.45 Viscosidade 3.32 2.06 2.37 2.08 2.11 1.76 2.09 W GJ - 00 43 O bJOO 2.00 3.00 o b 00 03 : 4.856,000 ] 2.324,000 1 2.264,000 | 1.400,000 ¡ 2.240,000 | 1.560,000 1 .064,000 2. 128,000 4.844,000 4.910,000 2.304,000 ■ 4.704,000 1.712,000¡ 4.260,000 1.912,000 1.950,000 Hematías Leucocytos 9,600 1 009-11 00 o o Oo O o 7,200 43 00 O O 3,600 03 00 03 43 Ch en o o o o o o 5,000 5,600 008^ jw's i 4,600 6,000 1 10' Oo 30 30 1-* 03 O O % o oo b o 30 00 Coagulagáo o .43 N) 'xP O 103C 1027 8 bo 1032 ¡1022 1028 o o o 4^ 43. NO 00 O 00 o o 43 03 Cn 03 o o 43 00 -■ Q3 b b OO 03 M -o Densidade %8I 1 ¡33% 0 0/ J T ! /o 41 ¡ 14% 00 00 -• 00 O 00 O 'CNcN 35% Hemoglobina 94 00 On 89 b 00 43 00 Planimetría 185 Prcssáo arterial SÓPROS CARDIOVASCULARES S. D. 125 80 Sopro systolico de timbre doce, audivel na zona basilar. 120 80 O sópro nao se modificou. 120 90 Sópro systolico audivel ñas zonas basilar e mucronica; pro- paga-se um pouco para a axilla. SÓpros ophtalmicos e das juguleres. 125 90 O sopro só é audivel, agora, na regional esternal da zona mesocardiaca, 98 56 Sópro systolico na zona mucronica e regiáo preaortica da zona basilar. S. ophtalmicos e das jugulares. Pulso veno- so jugular. Ruido do diabo. 124 70 O sópro só audivel, e muito fracamente, na base. 85 50 Sópro pancardiaco systolico propagando se para a axilla. 85 65 A 1" bulha aínda está um pouco soprosa. 90 72 Buihas normaes. 125 85 Sópro systolico pancardiaco. 95 70 Nao tinha sópro. 105 Sópro mesosystolico pancardiaco. 105 70 Nao ha sópro. 90 68 Sópro systolico mais audivel ñas regióes esternal e preven- tricular esquerda da zona mesocardiaca. 115 75 Nao tinhha sópro. 110 85 Nao apresentava sópro. 186 gq GO OJ GO NO 00 00 o NO <0 NO 00 NO NO CN NO en NO 4^ NO G0 to NO Observares ■ B. A ! J.A M. J s J. M. > A. F A. F M. P. F.J. m 0. B. Infciaes ■ 71 7° < p o O p p /O > 0 > GO 4^ 4^ 00 o en ►-* NO 00 Ño NO G0 4^ \O CN 4- G0 en en o en Id ade 1 NO NO G0 GO NO 00 NO GO G0 GO NO GO NO O Ó O o 00 O 4^ Ó G0 O O O O O O O O O 8 Visco sidade i 00 ►- GO Go NO GO G0 ►-* NO NO NO NO 1 00 NO 00 Cn oo 4^ ,910 .784 Ño 00 4^ .840 óo 4^- O ¿0 4^ O .696 .568 504, CN CN 1 Hematías O O O ,000 .000 .000 ,000 ,000 ,000 ,000 .000 ,000 ,000 1000 000 1 Cn CN O o CN 00 o o 6,200 8.400 1 16,200 8,200 4,000 2 6,000 6,000 00 G0 O O en 4^ O o GO O o OD ó o o Leucocytos MD 00 en o° 00 o CN 00 G0 Coagularán Q O O 00 o 1038 1043 1033 1043 1 1034 1035 1035 1034 1035 1041 1036 Densidade GO \p 1 18% bO G0 4^ c 27% G0 4^ %0C 34% 18% 35% G0 O- G0 CN Cn bO O"" Hemoglobina >- o j 1 1 1 Planimetría en cn 4^ 187 Pressáo arteria) SOPROS CARDIO-VASCULARES • S. 95 D. 65 Sopro systolico na zona mucronica. 110 75 Sopro mesosystolico na zona basilar. 98 65 Sopro mesosystolico na zona mucronica - - Sopro systolico mais audivel na sona mucronica. 120 65 Dois sopros systolicos; um, forte, na zona basilar, outro, fraco, na zona mucronica. 120 65 Dois sopros systolicos; um, forte, na zona basilar, outro, fraco, na zona mucronica. 90 55 Sopro systolico intenso na ponta, propagando-se para a axilla. Ruido do diabo 110 75 Nao tinha sopro. 95 55 Sopro systolico da zona mucronica propagando-se para a axilla. - - Nao tinha sopro. 120 75 Sopro systolico audivel na regiáo xyphoidea,propagando- se para cima. Ligeiro pulso venoso. Sopro das jugula- res. 105 60 Sopro systolico na regiáo xyphoidea, propagando-se para cima. 110 65 Nao apresentava sopro. 188 A estes elementos e propriedade do sangue, cabe igualmente, como já dissemos em relagáo á viscosidade, urna marcha ascenen- te, desde que melhoram as condigoes geraes do doente. Em alguns dos nossos observandos, pudemos verificar o apaga- mento total dos sopros, coincidindo com a volta do sangue ao seu indice normal, obs. 1-4-5-14. Prejudicando nossos resultados, temos, por outro lado, al- gumas observacóes em que, apesar da pronunciada dyscrasia san- guínea, a ausculta nao conseguiu vislumbrar nenhum ruido de sópro. Motivo pelo qual, mais acima dizíamos, nao ser a viscosidade o úni- co factor dos sopros anémicos, bs. -16-28-20. Em face destes resultados, nao será difficil appellar, para escla- recer a pathogenia dos sopros anémicos, para outros factores conco- mitantes, de ordem puramente individual, como sejam desordens nervosas e modificagoes do apparelho circulatorio mal elucidados por emquanto, mas aínda provenientes, sem duvida, das altera- goes da erase sanguínea. Sobre a pressáo arterial, diremos que, em quasi todos os doen- tes foi ella encontrada diminuida, mérmente a systolica. A planimetría, sem haver sido executada em todos, aínda asim nos forneceu algumas áreas cardiacas assaz augmentadas. Do exame meticuloso dos sopros apresentados pelos nossos doentes, colhemos alguns dados dignos de assignalamento, por dis- cordarem do que afirma a maioria dos autores: Quando existe profunda anemia, os sopros panacardiacos sao extremamente frequentes, parecendo que o sangue vibra á passa- gem de todos os orificios cardiacos: obs. 2-3-6-17, etc., Nao sao muito escasos os casos em que os sopros anémicos tem urna certa zona de propagagáo, mérmente para a axilla; e podem, com mais facilidade, confundir-se com os sopros orgánicos: obs. 3-6-7-10-14. Longe de verificar, nos sopros anorgánicos motivados pela ane- mia, es mutabilidades de sede e as variacoes de intesidade que ge- ralmente se Ihes consigna, antes constatamos que ellos sé se mo- dificam, de modo sensivel, quando melhora as condigoes da erase sanguínea. Eis rápidamente exposto ó que, de mais importancia, resalta" do noso estudo concernente as relacgoes entre a Viscosidade do Sangue e os Sopros Anémicos. XIII La vacuno-terapia de la Fiebre tifoidea el Prof. Néstor TTlorales V. (Bolivia-La Paz) Decano de la Facultad de Medicina, Director del Instituto Nacionalde Bacteriología La vacuno-terapia, como bien se sabe, es un método terapéutico empleado en medicina poco más o menos desde el año 1721; época en la cual, se introdujo en Inglaterra la costumbre de la variolización, que füé tomada de los pueblos sircasianos, los que á su vez parece que la aprendieron de los chinos. En 1798, el ilustre investigador J enner hizo conocer la vacuna procedente del cow-pox, haciendo notar los beneficios que su empleo determinaría para evitar la viruela. Estas experiencias fueron pues la piedra fundamental de la va- cuno-terapia preventiva. Pero hasta ese momento, si bien la acción de la linfa vacinal era apreciada y conocida en sus efectos, en cam- bio se ignoraba por completo la naturaleza de los organismos que la producían; así como también eran desconocidas las leyes que re- gían su desarrollo y las reacciones por ellos provocadas. El año de 1881, fué el sabio Prof.PASTEUR,que en un compte ren- due a la Academia de Medicina de París y basándose en largos y delicados estudios de laboratorio, hizo conocer la importante pro- piedad del baccilus anthracis que, como es sabido, no forma esporas cuando se mantienen sus cultivos a una temperatura de 43°. Estos cultivos resembrados a los ocho días, son capaces de fertilizar los nuevos medios en que se les siembra, pero con la circunstancia de que han perdido su primitiva virulencia; de suerte que dejan de ser infectantes para los animales en experiencia. Esta primera compro- bación,cuya importancia escapital en la historia de la bacteriología, trajo como hecho de observación inmediato, un fenómeno no menos importante, y es que inoculadas las culturas no virulentas del baci- lo de Rayer y Davaine a animales receptibles, estos quedaron in- munizados contra la inyección de culturas virulentas, inyección que en otras condiciones, habría determinado la muerte de los ani- males en experiencia en algunas horas, como efectivamente ocurri- ría con aquellos que, para control, eran inoculados simplemente con culturas virulentas, sin haber previamente beneficiado de la acción inmunizante de las de virulencia nula. Estas experiencias eran absolutamente claras y concluyentes, y probaban sin lugar a duda, que es posible hacer refractario un or- ganismo determinado contra la infección de un microbio especial, mediante las inoculaciones previas de este mismo microbio, al que se había logrado atenuar, sea parcial o completamente, quitándole sus propiedades ofensivas. Justo es pués reconocer, que la vacuno_ terapia bacteriana fue descubeirta por el insigne sabio francés ya mencionado, el mismo que le trazó las primeras leyes, a las cuales se encuentra subordinada. 190 Hoy, gracias a los estudios de Ehrlich, Bordet, Gengou y tantos otros bacteriologistas notables, sabemos cual es el mecanismo mediante el que se determina la inmunización activa; siendo la teoría de las cadenas laterales, debida al genial descubridor del «606», la que mejor nos explica la forma como se produce la inmunización. La concepción de los anti-cuerpos, de las aglutininas, bacteriolosi- nas,etc.,es hoy corrientemente aceptada en bacteriología, lo cual me dispensa entrar en mayores detalles. En lo que especialmente se refiere á la vacuna anti-tífica, debo indicar que fué el experimentador Wright, el primero que buscó los medios prácticos para conseguir inmunizar al individuo contra la infección eberthiana. Para sus experimentos se valió de culturas de bacilo tífico en caldo peptonizado mantenidas durante 12 horas a la temperatura de 38°, y luego esterilizadas por el calor a 60°. Por este medio logró Wright sus primeros éxitos apreciables y, con este motivo, no esta- rá demás recordar que el mayor campo en el cual llevó sus observa- ciones, fué el que le ofrecía el ejército británico que operaba en el Transwaal, ejército que después de las operaciones sobre Bloenfon- tein, Kimberley, Ladyshmith, Kroonsran, Jonhannsbuerg y Preto- ria, a mediados de enero de 1900, según las referencias oficiales de Lord. Burdett Cóutts, contaba sobre los 194,000 hombres de que se componía, con un número tan crecido de enfermos, que alcanza- ba al 6% del efectivo; y según las memorias del General Lord Ro- berts, que escribía desde Kandahar,al 7%,la mayor parte de los cuales estaban atacados de fiebre tifoidea, epidemia que se había desarrollado á consecuencia de la mala calidad de las aguas de los ríos Riet y Modder. Los resultados de la vacuna Wright, en las tropas que opera- ban en el Africa del sur, fueron los siguientes: 1 a) vacunados 2835 morbilidad 0,95 % mortalidad 0,2 % b) no vacunados 8640 morbilidad 2,5 % mortalidad 0,34 % 2 a) vacunados 1705 morbilidad 2,05 % mortalidad 0,47 % b) no vacunados 10529 morbilidad 14, 14% mortalidad 3,13% La duración de la enfermedad para los primeros fué de 24 días, y de 30 para los segundos. Las observaciones del sabio inglés, sirvieron de base a nuevos experimentadores: Pfeiffer, Kolle, Chantemesse, Besredka, Netter, Vincent, Aldo Castellani, Wasserman, Leishman, Helsch, Friedberger, Bassenge, Mayer y otros más, que cada cual introdujo nuevas mejoras en el procedimiento primitivo, con el objeto de hacerlo de más fácil aplicación y de mayor energía en sus resultados; propendiendo todos al mismo fin, es decir a provocar la abundante producción de anti-cuerpos defensivos, que inmunicen al organismo contra la infección por el bacilo tifoso. 191 ■ De lo anteriormente dicho resulta como consecuencia lógica, que la vacuna anti-tífica tiene una antigüedad de cerca de medio si- glo; no siendo por consiguienteposiblehacerundescubrimientoque se encuentra hace tiempo realizado,sino, y este es el empeño de todos los experimentadores actuales, buscar una vacuna que reposando sobre el mismo principio fundamental que todas -dado que no es posible cambiar la naturaleza de las leyes que rigen la ciencia bacte- riológica- sea un producto que con el mínimum de reacción gene- ral y local, dé el máximum de acción inmunizante y defensiva, y que además tenga una actividad constante, igual e invariable, que ga- rantice su acción permanente y eficaz. He aquí porque las vacunas anti-tíficas, sean francesas, alemanas, inglesas, italianas, norte-ame- ricanas, etc., partiendo todas de los estudios de Wright, lle- van los nombres de vacuna de Chantemesse, de Vincent, de Besredka, de Klebs, de Kolle, de Leishman o de Russell, por el nombre de los autores que han intervenido, aportando nuevos per- feccionamientos a la técnica de su preparación. A mi vez, sin pretensión alguna, con el sólo y exclusivo objeto de servir a mi país, he dedicado hace tiempo mis estudios a buscar, ■en medio del complejo problema de la vacunación anti-tífica, una solución que satisfaga el desiderátum científico, que hoy se persigue en este importante asunto, preparando un producto que reposando sobre los mismos fundamentos de la vacuno-terapia actual, tenga mayor actividad que las vacunas elaboradas en su genero. Mi vacuna, pués, si no un descubrimiento en cuestión vacuno- terápica, constituye un procedimiento nuevo, con carácter personal y particularidades que le son propias. Con el objeto de hacer una exposición detallada y completa de mis observaciones, voy a dividir la presente memoria en dos capí- tulos distintos: en el primero, me ocuparé de la preparacin de la va- cuna y de su acción preventiva;y en el segundo haré la exposición de sus propiedades curativas que, en mi concepto, constituyen la mayor y mejor de sus cualidades. , Para hacer notar los detalles que constituyen el sello peculiar .de mi vacuna, forzoso me será pasar rápidamente en revista, la pre- paración de todos los productos europeos conocidos hoy en la cien- cia, para sacar luego como consecuencia, los puntos que diferencian a mi vacuna de sus similares extranjeras. Los fluidos que hoy conocemos para la vacunación anti-tífica pueden agruparse en dos variedades: o bien están constituidos por bacilos muertos a temperaturas que varían de 53 a 120°, o bien son bacilos vivos, que se les utiliza sea sensibilizados o no. Vacuna Wright'.-Está formada por cultivos en caldo de baci- los poco virulentos de 10 a 12 días, esterilizados por el calor a 60°, mezclados con una débil cantidad de antiséptico, y distribuida en frascos de 50 y 100 c. c. Es monovalente. Vacuna Leishman-.-Es una modificación de la precedente, de la que sólo se diferencia porque el cultivo se efectúa sólo durante 48 horas, y la esterilización se consigue sometiéndola a una temperatu- ra de 53°. Es monovalente como la anterior. 192 Vacuna Fassange-Mayen-Se la prepara con cultivos muy viru- lentos en caldo, esterilizados a 90°. Es monovalente, y distribuida en frascos de 10 a 20 c. c. Vacuna WassermannKitassato:-Culturas sobre geleosa, esteri- lizadas a 90°; evaporada al décimo, precipitada por el alcohol. Es polivalente, en frascos de 10 a 2 c. c. Vacuna Sanarelli:-Cultivos en geleosa de 5 a 6 días, esteriliza- dos a 120°. Es monovalente. Vacuna Shiga'.-Cultivos sobre geleosa, esterilizados a 60°. Es monovalente. Vacuna Pleiffer-Kolle\-Culturas sobre geleosa, edad 24 horas, emulsionadas con agua fisiológica, calentadas a 60° durante una hora o dos, adicionadas del 3 % de ácido fénico, distrinbuida en fras eos de a 20 c. c. calentadas nuevamente a 60°. Vacuna Friedbey-Moreschi:-Esterilizan las culturas a 120° y practican la inoculación intravenosa. Todas las vacunas anteriormente mencionadas han desapareci- do de la práctica, después de una existencia efímera; en especial, los cultivos en caldo se han abandonado por completo, utilizándose en la actualidad únicamente los cultivos en geleosa. En el momento presente, las dos vacunas que dividen las preferencias del cuerpo médico, son las del Prof. Chantemesse, monovalente y la del Prof. Vincent, polivalente; razón por la cual expondremos con mayor detalle su técnica de preparación, que hasta hace poco tiempo per- manecía secreta y que solamente en la sesión del 27 de mayo del año en curso de la Academia de Medicina de París, se la ha hecho cono- cer, mediante el informe que sobre estos productos presentó ante aquella docta asamblea el Prof. Roux, Director del Instituto Pas- teur deParís. Véase como describe la composición de ambas vacunas el notable bacteriólogo: «La vacuna del Prof. Chantemesse consiste en una emulsión de bacilos tíficos muertos por el calor. He aquí como se la obtiene: sobre la superficie de la gelosa extendida después de 15 días míni- mum, en cajas de Roux, se siembre poco más ó menos 5 c. c. de un cultivo de bacilos de Eberth en caldo de 24 horas de edad; habién- dose previamente comprobado la identidad del bacilo y la pureza de las culturas. Las cajas sembradas son llevadas a 36° a la estufa, durante 18 horas . Después de este tiempo, como la cultura es sufi- ciente, se vierte en cada caja poco más o menos 5 c. c. de agua fisio- lógica esterilizada y se desprende la cultura de la superficie de la ge- losa agitándola. El contenido de las diversas cajas es vaciado, con las precauciones necesarias, en un frasco esterilizado; el todo es fuer- temente sacudido, distribuyendo luego el puré microbiano es tubos de ensayo estériles, que se cierran en seguida a la lámpara». «Un volumen conocido de esta emulsión microbiana es diluido en el agua formolada, coloreada al azul, para poder contar los baci- los como para la numeración de los glóbulos rojos de la sangre». «Los tubos cerrados a la lámpara son llevados al baño-maría, calentados a 56°, donde quedan una hora durante la cual son agita- dos varias veces». 193 «Conocido el número de bacilos por cada cent. cub. del puré mi- crobiano, para preparar la vacuna basta aumentar a una cantidad dada de esta emulsión, la proporción de agua fisiológica necesaria, para que cada cent. cub. de la dilución contenga 1.200,000 bacilos; el agua fisiológica es esterilizada y contiene 2 grms. 50 cent, de cresol por litro». «La emulsión vacinal es entonces distribuida en frascos de 20 y 10 c. c. cerrados por tapones de caouchout y recubiertos de cápsu- las metálicas. Una etiqueta que indica la fecha, modo de empleo y preparación se coloca sobre cada frasco». Vacuna Vincent-.- «Diez razas de bacilos tíficos de procedencia distinta (Francis, Alemania, Inglaterra, Marruecos, Algeria, Tunesia, etc.,) son culti- vados durante 24 horas sobre geleosa encajas de Roux,a temperatu- ra de 38°. Después de este plazo, el contenido de cada caja es emul- sionado en 200 c. c. de agua fisiológica estéril. Después se le añade éter. La mezcla se agita fuertemente varias veces y se la mantiene durante 24 horas a la tenmperatura del laboratorio. Se recoje en se- guida la parte de la emulsión subyacente a la capa grasosa que so- brenada y se le somete a la acción del vacío, mediante la trompa de agua, para evaporar el éter. La vacuna desembarazada del éter, es repartida en ampollas de 5, 10 y 20 c. c. cerradas a la lámpara. Cada cent. cub. de la emulsión contiene 400 a 220 millones de bacilos». «El laboratorio prepara además una vacuna por autolisis». PROCEDIMIENTO PROPIO Como puede verse, las vacunas actualmente empleadas son am- bas obtenidas mediante los cultivos en geleosa. Pués bien: los estu- dios que desde el año 1910 he efectuado sobre este asunto, me hicie- ron concebir la idea de que los cultivos en caldo debían forzosamen- te ser más activos, que los obtenidos sobre el agar-agar; una vez que el bacilo tífico no solamente es útil por sus endolisinas, sino también por sus exolisinas o lo que es igual por sus productos de excreción. La existencia de estos productos de excresión, capaces de de- terminar anti-cuerpos específicos en la sangre, es muy fácil de com- probar, bastando filtrar a travez de un aparato Kitassato, Martin o Ferran un cultivo de bacilo de Eberth sobre caldo de 24 a 48 ho- ras. Desembarazado así de los organismos bacterianos, no contiene sino los cuerpos solubles, los que inyectándolos en la serie animal, determinan la reacción consiguiente, inmunizándolos contra canti- dades mortales de bacilo tífico. En los cultivos sobre geleosa, es pues indudable que estas exo- lisinas se pierden, quedando impregnadas en la masa del medio de cultivo, hecho que es de bacteriología general perfectamente conoci- do en todos los laboratorios. De aquí se deduce que las vacunas preparadas por este medio, tenían forzosamente que ceder unaparte de sus propiedades útiles, y quizá la mejor, una vez que en el estado actual de nuestros conoci- mientos, nos es aún imposible resolver a cual de los productos del 194 elemento bacteriano, se debe en mayor escala la producción de los anti-cuerpos de defensa. Estas observaciones de laboratorio, me indujeron a buscar un procedimiento de cultivo en elemento líquido, que permitiera la uti- lización integral de los productos bacterianos y su dosificación per- fecta. La gran objección que se ha hecho a los cultivos líquidos, con- siste en la dificultad de dosificar de una manera, siquiera aproxima- da, el número de bacterias desarrolladas en su masa, así como tam- bién la facilidad con la cual pueden contaminarse de organismos ex- traños. La primera objección requería serios estudios para resolverla en sentido favorable; pues cuando se toma con un hilo de platino una cultura para sembrarla en caldo, es imposible saber cuantas bac- terias se han tomado en cada vez, por consiguiente es lógico que el desarrollo sea más abundante en los balones que reciben mayor nú- mero de bacterias, que en aquellos sembrados con menos cantidad. Con objeto de salvar este primer escollo,empezé por hacer siem- bras en distintas formas, obteniendo siempre resultados los más con- tradictorios; tan pronto los cultivos eran excesivamente abundan- tes, como el desarrollo era insignificante. Después de muchos fraca- sos, he aquí la técnica que se ha llegado a adoptar en el laboratorio, y cuyo resultado es bastante satisfactorio y esencialmente sencillo. Los cultivos se hacen en balones Pasteur, de 250 c. c. de capa- cidad, que reciben una cantidad exacta de 100 c. c. de caldo pep- tonizado. Luego se toma no un hilo de platino cualquiera, sino un ose que corresponde a 2 m. m. c. de cultura sembrada; por este me- dio hemos obtenido siempre en más de 200 frascos estudiados, una proporción casi constante de 1,000,000 de bacterias por c. c. Otro de los inconvenientes del caldo, y que ha debido influir po- derosamente para que se le abandone, ha debido ser el siguiente: si se toma el caldo peptonizado ordinario, por muy bien filtrado que se encuentre, ofrece un tinte excesivamente rojo y además se presen- tan, tan pronto como empieza el cultivo, substancias albuminoideas que bajo la forma de grumos caen al fondo de los balones. J unto con estos grumos existen substancias minerales, dependientes de la he- moglobina, que pueden llegar a cristalizar o de los fosfatos insufi- cientemente precipitados. Este fué uno de los serios inconvenientes que hubo que vencer y, como pudo comprobarse, las primeras partidas de vacuna que sir- vieron para las experiencias preliminares, se encuentran llenas de cuerpos extraños, grumos, etc. etc., que les dan un aspecto nada atrayente, ocasionando al mismo tiempo una desigual repartición de elementos bacterianos en el medio de cultivo. Para corregir este defecto, se ensayó la clara de huevo que pre- cipitando todas las substancias extrañas en suspensión, debía dejar mucho más limpio el caldo; estos ensayos que en terreno teórico pa- recen de efecto seguro, en la práctica fracasaron por completo. El caldo tratado por la clara de huevo incorporada a su masa a 50° y luego precipitándola a 120° en el autoclave, no sólo quedaba más turbio que anteriormente, sino que se filtraba con tal lentitud, que 195 eran necesarias varias horas para obtener un litro de medio de cul- tivo. Tras largos ensayos, se ha llegado al siguiente modo de prepa- ración; que en iguales condiciones que el procedimiento para deter minar el número preciso de bacterias por cent, cub.,son propios del laboratorio y no se encuentran mencionados en ninguno de los vein- te a veintidós tratados de bacteriología que tengo a la vista. La carne de vaca obtenida de la parte más pulposa, se la reduce a pequeños pedazos que se lavan rápidamente al agua esterili- zada; y se les coloca a macerar durante dos horas en una canti- dad doble de su volúmen de agua esterilizada igualmente. Pasado este tiempo, se arroja el líquido sanguinolento y graso que resulta de la maceración, reemplazándolo con una cantidad igual de agua limpia. En seguida se procede a las manipulacomes corrientes, que dan un caldo absolutamente límpido y de un color ambarino. En este medio el bacilo de Eberth se desarrolla en condiciones favorables, empezando a notarse la cultura a las 10 o 12 horas, en la estufa a 37°, por un enturbiamiento uniforme que produce confor- me aumenta el desarrollo, un depósito blanquecino poco abundante. Es de notar que los balones sembrados, cualquiera que sea su número, dan lugar a las primeras manifestaciones del cultivo, casi matemáticamente, todas a la misma hora y en idéntico momento. Los cultivos de bacilos de Eberth que posée el laboratorio, son de distinta procedencia y fueron pedidos por el suscrito, durante el año 1910, ya con el propósito de hacer estudios especiales sobre este microorganismo. Las distintas especies que hoy se posee son: una de París, otra de Viena, otra de Washington, otra de Santiago de Chile, otra de Buenos Aires, otra de Londres y una especie aislada de La Paz, de un enfermo que ocupaba la cama N.° 41 de la sala San José, en el Hospital Landaeta, a mediados de este año; de suerte que son siete razas de bacilos que entran en la composición de la vacuna. Para las siembras, se sigue también una técnica especial; las distintas especies de bacilos se siembran previamente en geleosa, medio en el cual permanecen durante 48 horas. Se ha objetado que los cultivos en caldo son más fáciles de in- fectarse por especies exógenas; esta observación no es seria ni se la puede tener en cuenta; pues, si el temor de una infección extraña motivara el rechazo de los cultivos en caldo, entonces no sería po- sible ni la preparación de la tuberculina, ni menos de la toxina dif- térica. Tomando todas las precauciones necesarias, comprobando previamente la absoluta pureza de las siembras en geleosa, enton- ces no hay motivo para temer que agentes extraños puedan falsear las observaciones. Con la técnica que se sigue en el laboratorio, hemos escojido los cultivos de 48 horas en geleosa, para la resiembra de los medios que deben servir como vacuna, por las siguientes razones: Io. porque la colonia se encuentra suficientemente desarrollada en este tiempo, de suerte que se puede cojer sin inconveniente las cantidades necesa- rias para llenar oses; 2.° porque de mis estudios resulta que las cultu- ras más viejas se espesan y pierden sus caracteres clásicos de mane- 196 ra que sería mucho más difícil descubrir la presencia de microorga- nismos extraños; y, 3.° por que las colonias viejas es frecuen- te que no den desarrollo uniforme e igual en el caldo, ocurriendo con harta frecuencia que sea necesaria una considerable cantidad de la colonia resembrada, para dar origen a un nuevo cultivo que sea utilizadle. Efectuado el desarrollo en los tubos de agar-agar, procedo en la siguiente forma, según la cantidad de vacuna que se trate de pre- parar: resiembro uno o más balones Pasteur con cada una de las es- pecies, teniendo cuidado de que los balones correspondientes a ca- da variedad de EberTh sean en número igual, de suerte que en la mezcla que debe efectuarse, se hallen en proporciones semehjantes las distintas familias bacilares que tiene el laboratorio. Luego se ponen los balones a la estufa, cuidadosamente regla- da a 37°, donde permanecen por espacio de 42 horas. He escojido este plazo porque, durante los estudios efectuados en 1912, me he convencido que es aquel que da las mejores vacunas, de una actividad constantemente igual, que no determinan sino reacciones suaves, con producción enérgica de los elementos llama dos a originar los anti-cuerpos específicos. Si los cultivos permanecen menos tiempo, el número de bacte- rias por c. c. es menor de la cifra de 1,000,000 que deben tener y si es más larga su permanencia en la estufa, entonces he observado que las reacciones pueden ser demasiado violentas, a consecuencia de que a los elementos útiles, se han añadido los productos excre- menticiales, que por la disminución del valor nutritivo del caldo lle- gan a producirse. A las 42 horas son retirados los balones de la estufa y compro- bada su pureza bajo el punto de vista bacteriano. Además se siem- bran nuevos tubos de geleosa con cada especie para garantizar dicha pureza. Se procede luego a la numeración bacteriana, siguiendo el pro- cedimiento corriente de comparación con el número de glóbulos ro- jos. Comprobada la pureza de los cultivos, se colocan todos los ba- lones en el baño-maría a 53°, manteniendo durante dos horas esta temperatura. Se mezcla luego el contenido de los distintos frascos en un matraz grande, perfectamente esterilizado, añadiéndole 0,25 gr. de lysol por cada 100 gramos y luego se les distribuye en am- pollas de color amarillo de capacidad de 1 y 2 c. c. Cerradas las am- pollas a la lámpara, se las somete nuevamente a la esterilización en el baño-maría a 53°, teniendo cuidado de mantener esta temperatu- ra durante 2 horas. Para comprobar que todos los elementos bacte ríanos han sido muertos por el calor, se siembra el conteni- do de algunos tubos en la geleosa y se vé si se produce o no desarrollo. Si por ejemplo se obtuviera por medio de esta última siembra culturas efectivas, entonces la vacuna no sería utilizable y tendría que ser rechazada. Debo advertir que hasta hoy no hemos tenido ocasión de observar, ni una sola vez el desarrollo de colonias después de esta segunda esterilización. 197 La vacuna se puede decir que ha quedado preparada; pero an- tes de entregarla al público, se hacen inoculaciones intraperitonea- les de | c. c. a las cobayas; por la reacción que en ellos se produce, comparada con la de las emisiones precedentes, puedo darme cuen- ta de sus cualidades. Siempre estas reacciones han sido semejantes, elevándose la temperatura de los animales en experiencia, a las dos horas de efec- tuada la inoculación, a 38, 5o a 38,8° temperatura que se conserva durante seis a siete horas, para descender a la normal en un plazo máximum de 24 a 36 horas. Por la detallada exposición que acabo de hacer, es fácil conven- cerse que mi procedimiento tiene muchos puntos que le son propios y originales. Tenemos desde luego, que el medio de que me valgo para la preparación de la vacuna es distinto de los hasta hoy em- pleados; en segundo lugar, que todos los detalles de preparación son también particulares; de suerte que, cual digo en el prospecto que acompaña las cajas de vacuna, el método que sige algo se parece al Wright-Leishman, siendo polivalente como en la fórmula de Vin- cent; pero diferenciándose también de este método en muchísimos puntos, como uno puede convencerse leyendo el informe del Prof. Roux, ya mencionado en otro punto. Respecto a las vacunas preparadas mediante los bacilos vivos, como las de Besredka, Messange-meyer y otras su eficacia es aún discutible y los peligros que encierra son demasiado graves, pa- ra poder utilizarlas en la práctica corriente. Antes de terminar este capítulo, será oportuno que haga notar un hecho que es de gran trascendencia: en mi concepto, fuera de las condiciones especiales de mi vacuna, por la técnica empleada, su actividad y eficacia no sería extraño que en parte se deba a la ac- ción del clima, el cual podría influir en su buena composición. Este hecho no es de ninguna manera sorprendente; pues tene- mos un caso igual con la vacuna anti-variolosa elaborada en Sucre, cuya actividad es superior a la de las vacunas elaboradas en Chile, el Perú, la Argentina y aún en Europa; pues mientras que la vacuna de Sucre da casi un 100 por 100 de casos efectivos, las mejores vacu- nas de los institutos extranjeros, comprendiendo la de la Academia de Medicina de París, la del Val-de-Grace, la de Chambón y Me- nard, la de la Rué Caulaincourt, la de Pourquier, en Montpe- llier y otras, apenas si dan un 85 a 90 por 100 de casos efectivos. No sería pues raro que la acción del clima haya mejorado las condiciones de la vacuna. VACUNA CURATIVA Distintos autores habían tentado ensayar la vacuna como cu- rativa, es así que Roumpf, Krouger, Aschoff, Fraenkel, Pe- truschky, Richardson, Emallamm, Rochix y Courmont, han empleado vacunas diversas en fin curativo; pero estos estudiosnohan pasado de simples ensayos de vacunoterapia, que muy poco han lla- mado Inatención. Posteriormente el Dr.NoLLissE, en marzo de 1910, presentó a la-Academia de Medicina de New-York, un informe so- 198 bre 10 casos de tifoidea tratados por medio de la vacuno-terapia, es- tableciendo un paralelo con 21 casos tratados por los medios habi- tuales. El resultado de este trabajo fué, en opinión del Dr. Nollisse, que tanto unos como otros enfermos siguieron un curso semejante, sin gran beneficio para los sometidos a la vacuno-terapia, notándo- se solamente que en estos últimos las complicaciones fueron menos graves y menos frecuentes. ' Por otra parte, el Prof. Vincent, en una serie de principios que debían regir el empleo de la vacuna, proscribe este recurso en los enfermos atacados de dotienentería, por considerarle peli- groso. En este estado de cosas, me tocó afines del mes de mayo del año en curso, emplear la vacuna como curativa, en 2 enfermos del Hos- pital Landaeta. Los resultados obtenidos fueron excepcionalmente importantes,notándose que al 2.° día de la inoculación de | c.c. en la región deltoidea.la temperatura bajaba rápidamente; estos dos casos me hicieron concebir el inmenso beneficio que se podría repor- tar a la medicina nacional, substituyendo el tratamiento clásico de la fiebre tifoidea, inaplicable en la mayor parte de los casos, sobre todo en la raza indígena, por medio de la vacuno-terapia, procedi- miento más fácil y más práctico. A la sazón, se declaró en el Departamento de Cochabamba, Provincia de Arque, una violenta epidemia de fiebre tifoidea, que motivó el qué el Supremo Gobierno enviara una comisión del seno del Instituto Nacional de Bacteriología encargada de combatir e 1 flaj elo. El campo de experimentación no podía ser más favorable, pa- ra hacer un estudio serio de la acción verdadera de la vacuna, a ex- clusión de todo otro agente terapéutico. Es de advertir que los en- fermos no fueron ni pudieron ser sometidos a un regimen alimenti- cio apropiado; de suerte que su alimentación continuaba siendo la ordinaria, es decir: papas frías, masamorra de harina de maiz y el clásico mote que constituye el alimento principal de los indios del valle. No obstante tan desfavorables condiciones, el resultado de la vacuna, fué inmensamente benéfico, habiendo curado todos los en- fermos sin una sola defunción, hecho que por otra parte se repitió en todos los otros puntos en que empleó la vacuna. Hasta el momento presente, el número de enfermos tratados por la vacuno-terapia alcanza a la cifra de 180, con solo dos casos de defunción, registrados por el Dr. Manuel A. Villarroel en la re- gión de Punata y esos dos casos fueron en enfermos de 60 y 80 años, época en la cual la muerte sobreviene por cualquier causa, dado que el organismo gastado no puede reaccionar suficientemente contra el elemento infeccioso. Loscuadrosquepresento(l) debidos á la inteligente labor del Dr. Manuel A. Villarroel, cuyo talento, abnegación y desinteresado entiusiasmo en pró de la ciencia, lo hacen altamente recomendable, prueban que sobre 56 enfermos tratados, 39 han curado en un pla- zo de 5 días, 15 con evolución benigna en 16 días y, finalmente, 2 de edad excesivamente avanzada han fallecido. 199 Resulta pues que la acción benéfica de la vacuna ha sido tan clara, que una enfermedad cuyo término medio es de 25 a 30 días, se ha podido curar en cinco o seis fácilmente, sin complicaciones y con rápida convalescencia. En cuanto a la mortalidad, tenemos so- bre 180 casos tratados, 2 defunciones, es decir 1 y | por 100: esta- dística comparada a las de Murcheson, que dan 17.45 por 100; Ja- ccoud, 19.23; Merkclen, 15.6; Toinon, 21.6; Chantemesse, 10.70 por 100, dan en favor del tratamiento vacuno-terápico una diferen- cia colosal, aún considerando la estadística más favorecida. Casi al mismo tiempo, o pocos días después, que ensayaba el tratamiento vacuno-terápico de la fiebre tifoidea, en París los Pro- fesores Triroloix y Jou.gat, hacían idénticos experimentos, con rsultados análogos a los que yo había tenido ocasión de obser- var. Ridículo sería en mí, solicitar, reclamar la primacía del descu- brimiento de la acción curativa de la vacuna; pues ya otros observa- dores habían llegado a idénticos resultados; lo único que quiero ha- cer constar es que con algunos días de anticipación a los observado- res franceses e ignorando completamente sus trabajos, establecía yo el tratamiento sistemático de todos los casos de fiebre tifoidea, por medio de la vacuna. No me toca a mi juzgar si tengo o no mérito en esta cuestión, dado que al hacer mis estudios e investigaciones, no me ha guiado ningún interes de medro personal, sino el interés científico. Los datos suministrados por las distintas comisiones que han operado en Arque, Tarata, Changolla, Curahuara, han establecido el valor de la vacuna como agente curativo. Hasta hoy los lugares en los cuales se ha usado la vacuna, son los siguientes: Provincias de Arque, Punata, Tarata y Apopaya, en el Departamento de Cochabamba; Provincia de Carangas: Turco, Carahuara, Totora, y Huaillamarca del Departamento de Oruro; en la Isla del Sol, Mocomoco y La Paz, en el Departamento de este nombre; en la ciufad de Tarija; en Uyuni, Pulacayo y Uncía del Departamento de Potosí. En todos estos puntos, la vacuna ha dado casi constantemente el mismo resultado y los numerosos cuadros térmicos que tengo en mi poder, son la prueba más elocuente de que las curaciones se han efectuado cual hace constar el Dr. Villa- rroel, en la mayoría de los casos, en cuatro a cinco días. Los enfermos asistidos hasta hoy con la vacuna se encuentran especificados en el siguiente cuadro: Comisión Dr. Mendoza 19 Id auxilar Navarro 16 Id Dr. Villarroel 56 Id ayudante E. Renjel 14 Id id J. Balcazar 31 Id auxiliar N. Orihuela 40 En los hospitales de la Paz 4 Total 180 200 La acción de la vacuna como preventiva, ha sido estudiada con particular cuidado; hechas las inoculaiones preventivas, con diez días de intervalo una de otra, se recogió dos días después de la segunda inoculación, la sangre de las personas inoculadas. Hacien- do los estudios de laboratorio para comprobar la riqueza del suero en aglutininas se constató que a una proporción de 1 x 250 y 300 eran aún enérgicamente aglutinantes, no disminuyendo su potencia sino cuando la proporción de las mezclas eran elevadas a 1 x 500 0 600. a i8 Las preparaciones'fijas que tengo en mi poder, demuestran la verdad del hecho afirmado. Si la riqueza en aglutininas del suero de las personas inoculadas con la vacuna, nos daba motivo para pensar con fundamento que se encontraban a cubierto de la infección tífica, un hecho previo vino á confirmar esta opinión. En el mes de julio la comisión que operó en las regiones de Ar- que, Changolla y Berenguela, efectuó 400 a 500 inoculaciones de ca- rácter preventivo. Algún tiempo después, se presentaron nuevos casos en la mis- ma Provincia, dependientes de que algunos individuos de la zona infectada, habíanse resistido a la vacunación. Como la epidemia amenazaba tomar más serias proporciones, el Supremo Gobierno mandó una nueva comisión a la Provincia epidemizada. En ésta circunstancia, era interesante saber si algunos de los vacunados an- teriormente, habían contraido la fiebre, lo que motivo una prolija investigación mediante las autoridades. El resultado de esta enque- te ha sido que ni una sola de las personas vacunadas por la primera comisión, había contraído la fiebre, a pesar de que continuaban vi- viendo en habitaciones estrechas y malsanas, al lado de los enfer- mos. (1) Punata, 25 de octubre de 1913. Sr. Dr. Néstor Morales, Director del Instituto Nacional de Bacteriología. La Paz. Señor: Nos cabe el agrado de darle informe sobre los resultados de la epidemia de los va- lles de Punata, datos que serán útiles para la Historia Médica de la vacunación con- tra la fiebre tifoidea y completar así las estadísticas que se llevan en el Instituto que tan dignamente dirige. Al presente nos permitimos dar solamente los informes sobre tratamiento vacuno- terápico, reservándonos enviarle la lista y sus resultados de los vacunados preventiva- mente para después de seis meses, tiempo necesario y mínimo para juzgar las inmuni- dades conseguidas por la vacuna. Cincuenta y seis han sido los casos observados por nosotros en Carcaje. Provin- cia de Cliza y Cuchu-Punata, Provincia de Punata. Estos enunciados casos, todos co- rresponden a fiebre tifoidea pos sus caracteres clínicos especiales, sin tener en cuenta aquellos que presentaban alguna duda y que son numerosos. Hemos dividido en cinco cuadros, que los llamaremos cuadros clínicos resumidos, los que demuestran de una manera evidente la bondad de la Vacuna Nacional, o con más propiedad «Vacuna Morales». Sin entrar en el estudio de la vacuna misma y de la evolución que ha sufrido des- de hacen varios años, damos los cuadros siguientes: 201 PRIMER CUADRO Tenemos como tipo a Dionisio Gonzalos.-7 a 13 días de enfermedad, empieza tratamiento- Primer día, temperatura 40°, inyección de medio centímetro cúbico de vacuna Morales-Segundo día,temperatura 36° 5, inyección, estado general bueno- -Tercer día, temperatura 36° 5, inyección suero nacional.-Cuarto día, convales- cencia. En este cuadro quedan comprendido diez y nueve casos. SEGUNDO CUADRO Francisco Delgadillo, 4 a 8 días de enfermedad, temperatura 40°, en el primer día de tratamiento, inyección suero.-Segundo dia, temperatura, 38°, 9, reacción lo- cal intensa, inyección en la tarde.-Tercer día, temperatura 38°, reacción local inten- sa, inyección.-Cuarto dia, temperatura, 37°, lengua y estado general normal. Conva- lescencia. Encuadran alrededor de once enfermos. TERCER CUADRO Juan Manuel García, hijo, cuatro días de enfermedad antes del tratamiento, tem- peratura 39° 8, inyección.-Segundo día, temperatura 38°.-Tercer dia. temperatura 39°; hora después de la inyección, escalofríos, alucinaciones, delirio intenso.- Cuarto- dia, inyección, igual estado.-Sexto dia, igual estado.-Duodécimo día 39.°- Vigé- simo día, convalescencia. Encuadran 15 enfermos. CUARTO CUADRO Antonio Ugarte, edad 5 a 10 años; cuatro a ocho días de enfermedad.-Primer dia, temperatura 40°, inyección vacuna Morales.- Segundo día, temperatura 38°; inyección cuarto de centímetro cúbico.-Tercer día, temperatura, 37° 8, administra- ción vía gástrica.-Cuarto día, temperatura 370 5, administración vacuna vía gástri- ca.- Quinto día, hipotermia, apetito exajerado, convalescencia. Encuadran nueve casos. QUINTO CUADRO Escolástica Quinteros, edad avanzada, 60 a 80 años, 7 a 10 días de enfermedad,, temperatura 39°, en el primer día de tratamiento, inyección mañana y tarde, eleva- ción de temperatura de dos horas más o menos.-Segundo día, hipotermia; adminis- tración vía gástrica.-Tercer día,la hipotermia se hace marcada; necesidad de cafeína y demás tonicardíacos.-Cuarto día sigue la hipotermia, mal estado general.-Quin- to día, muerte. Encuadran dos casos. Entre los treinta y seis enfermos de Punata, hemos tenido dos casos de muerte; los veinte restantes pertenecen a Carca je, donde no ha habido ningún caso de defun- ción. Como se vé por el examen de los cuadros, en el primero después del tratamiento- vacuno teiápico, la enfermedad sólo ha resistido tres días, apesar de encontrarse for- mas graves en su mayoría. En el segundo se notan reacciones locales intensas, sin embargo de haber tenido- todos los cuidados de asepcia necesarios en las inyecciones. El cuadro tercero, demuestra la persistencia de la temperatura (aunque con mo- deración de los fenómenos generales graves), siendo la vacuna empleada en la misma cantidad, de la misma emisión y en iguales condiciones; el curso de la enfermedad ha seguido evolucionando como en el tratamiento conocido hasta hoy. Los enfermos de este grupo presentaban caracteres graves y otros moderados. El cuarto grupo comprende personas adolescentes y niños. Empleándose sobre todo en los últimos la vía gástrica, con resultados satisfactorios. El examen del quinto, nos revela que en las personas de edad avanzada, la vacu- no-terapia, produce después de una ligera elevación de temperatura de corta duración, la hipotermia muy marcada. 202 Cualquier práctico que haya tratado enfermos de fiebre tifoidea con el método se- guido hasta hoy y que al presente siga el método vacuno-terápico, encontrará la dife- rencia de procedimientos: facilidad en los medios, curación rápida hasta dentro del tercer dia, etc.; aún en los casos como en el cuadro tercero en que no se corta dentro del término antedicho y que la enfermedad recorre sus periodos, verá siempre la dismi nución de fenómenos graves. La explicación en cuanto a la prolongación se debe probablemente a dos causas: primero, al gran principio clínico tan conocido; «No hay enfermedad sino enfermos»; segundo, ala falta de régimen alimenticio, pues como los ■enfermos indígenas (y a veces aún los que no creen serlo), son reacios siempre a todas las indicaciones, no nos ha sido posible establecer un régimen riguroso apropiado, en- contrándose frecuentemente a la cabecera del enfermo, platos de mote, oca, papas o residuos de estos alimentos en la boca. En cuanto alas reacciones locales intensas que se presentan a raiz de la inyección y que impiden repetir la vacúna en el mismo día por resistencia tenaz del enfermo y miembros de la familia, nos cabe interrogar: ¿se podría modificar este pequeño incon- veniente?. Tratándose ya de la reacción general a veces muy marcada, caracterizada por escalofríos intensos, alta elevación de temperatura, etc., sobre todo notada en las •dos primeras inyecciones, nos parecen fenómenos explicables y por lo tanto natura- les; en ocasiones estos disturbios son tan fuertes que generalmente no nos ha permiti- do seguir la instrucción del Instituto que Ud. dirije, de aplicar dos veces por dia. ' Llamamos su atención sobre la administración de la vacuna por la vía gástrica, aunque calificada con visos de no ser científica, pues-que, como preventiva también nos ha dado resultados satisfactorios, la observación así lo demuestra. Teniendo ade- más la ventaja de corregir la constipación que es lo común en las fiebres de estos luga- res, lo contrario de lo que pasa en otros países, en los que la diarrea constituye un sín- toma, la administración por la vía gástrica modifica el inconveniente constipación, dando lugar a una o dos deposiciones, de manera que, se debe usar con este objeto fuera de la vía hipodérmica. Tócanos por último, felicitar al Señor Director y al Instituto que acertadamente •dirige, por los éxitos alcanzados en la República, con el producto Vacuno-Terápico. Nos es grato ofrecer a Ud. nuestras consideraciones distinguidas, como su atto. Servidor. Dr. M. A. VlLLARROEL SESION DEL JUEVES 13 DE NOVIEMBRE DE 1913 Presidencia de los Profesores Max. Gonzales Olaechea (Lima) y Nascimento Gurgel (Rio). SUMARIO:-Dr. Sergio E. Reinales (Lima): Estudio de algunos sindromas pluri- glandulares. Discusión: Dr. Julio Muñoz (Callao); Prof. Gurgel (Rio) -Dr. Gustavo Escobar (Buenos Aires): Mesmerismo. Su importancia en la medicina-Dr. Pedro Pernambuco Filho (Rio): A questáo das psycboses associadas-Dr. Fernando Gorriti (Buenos Aires); El trabajo como aplicación en el tratamiento de las enfermedades mentales-- Prof. Julio Etehepare (Montevideo): El Cáncer en América-Dr. Carlos Menéndez (Arequipa): La pelagra-Dr Joaquín Moreira da Fonseea (Rio): Origem limphocytaria dos Anticórpos-Prof. Francisco .Alme- nara Butler (Lima): Moderno concepto sobre la patogenia de los tras- tornos gástro-intestinales del lactante. Discusión: Prof. Gonzales Olaechea (Lima); Prof. Gurgel (Rio)-Prof. Roberto Berro (Montevi- deo): La gastro enteritis en el Hospital Peréyra Rossell-Prof. Antonio 11, Lórena (Cuzco): La fiebre tifoidea en el Hospital Central del Cuz- co-Dr. Enrique Menstanza (Pisco): Huacachina: aplicaciones tera- peúticas de sus aguas. Discusión: Prof. La Puente (Lima); Prof. Par- do Figueroa (Lima); Dr. Escardó Salazar (Lima); Prof. Maira (San- tiago de'Chile)-Prof. A. Austregesilo (Río): Patonimia-Prof. Igna- cio La Puente (Lima): Concepto clinico de la curabilidad de la tuber- culosis pulmonar. Discusión, Prof. Speroni (Buenos Aires): Dr. Du- rán (Lima) - Dr. Roche Yaz (Rio de Janeiro); As arythmias dromo- tropicas. El Prof, Gonzales Olaechea invita al Prof. Gurgel, á presi- dir la sesión del día, invitación que acepta éste pasando en seguida á la orden del -día: I Estudio de algunos Sindromas pluriglandulares el Dr. Sergio Bernales (Lima) Algunas consideraciones sobre los Sindromas fluriglan- DULARES 'I* l estudio de la patología de las glándulas de secreción interna, que constituyen el sistema endocrínico, es de la mayor impor- tancia frente a los conocimientos que se van adquiriendo día a día acerca del complejo funcionamiento de ese sistema. La influen- cia que tiene el funcionamiento regular del sistema endocrínico, so- bre el desenvolvimiento armónico general del organismo, ha hecho penetrarse a los hombres de estudio de lo interesante que es la inves- tigación de los problemas que surgen con motivo de los trastornos que se observan, consecutivos a la alteración de alguno o de algu- nos de los diversos elementos de ese sistema. En la resolución de las cuestiones de enorme trascendencia pro- movidas al respecto, han cooperado los fisiólogos al lado de eminen- tes clínicos, como que las funciones de algunos elementos endocríni- cos, han sido reveladas por la clínica;unas veces, el trastorno de una función, la ha puesto de manifiesto, y así es como el sindroma seña- lado por Adisson, permitió diseñar, un tanto, la función de las glándulas supranales; otras veces, la supresión experimental de la función de un órgano, ha puesto de relieve el trastorno que, funda- damente y desde entonces se ha relacionado a la patología de ese •órgano. Debe citarse, sobre este particular, los notables estudios ex- perimentales de los profesores Angel y Bouin de Nancy, que supri- miendo la función de la glándula intersticial del testículo, han evidenciado los desórdenes que entonces se presentan, como co- rrespondientes a la insuficiencia del funcionamiento de esa glándula. De gran recordación son también las consecutivas experiencias de Brown Sequard, que suprimiendo la función de las glándulas su- prarrenales,pudo confirmar la relación del trastorno del funcionalis- mo de esos órganos con el sindroma descrito por Adisson en año an- terior. La supresión de la glándula tiroides, ha permitido confirmar también la relación directa del mixoedema con una alteración de dicha glándula. La anatomía patológica ha tenido una acción posterior, estu- diando la alteración macroscópica ó microscópica de los diversos constituyentes endocrínicos, aunque, en algunos casos, pocos en verdad, trastornos endocrínicos videntes, no han tenido confirma- ción anatomo patológica. Pero en otros casos, se han encontrado las lesiones no en una, como se suponía, sino en varias de las glándulas cerradas. Se han realizado también interesantes estudios experimenta- les sobre la acción fisiológica de diversos órganos y de sus extractos, 205 que han permitido comprobar la acción electiva del órgano o del ex- tracto de un órgano de secreción interna, sobre el mismo, aunque también puede ejercer dicha acción sobre otros órganos;acción elec- tiva que puede ser: o bién sustitutiva del producto elaborado por es- te órgano, que por encontrarse desfallecido, aniquilado en su fun- cionamiento no lo produce; o bién acción directa, que se rea- liza excitando un órgano insuficiente; pudiendo a veces tam- bién ser acción reguladora de una función, o acción antagóni- ca, encaminada a destruir alteraciones que pueden o nó partir de ese órgano (Hallion). Teniendo en cuenta todo esto, se ha aplicado un órgano o extracto de órgano en el tratamiento de ciertos trastornos, que se aceptaba como producidos por la altera- ción del órgano empleado, llegándose a comprobar que esta tera- péutica uniglandular era insuficiente, siendo necesario emplear los productos de varias glándulas para que la medicación resultara efi- cáz; demostrándose así, en cierto modo, que las lesiones no eran uniglandulares. Estos resultados, que guardan perfecta conformidad con los que que se derivan de las investigaciones anatomo-patológicas, sirvie- ron para explicar con alguna exactitud las importantes observacio- nes que los clínicos habían hecho de sindromas que no encuadraban perfectamente con alteraciones uniglandulares, y que parecían co- rresponder a trastornos del funcionamiento de varias glándulas en- docrínicas, siendo por tanto indispentable considerar los sindro- mas pluriglandulares y darles ingreso en la patología. Esta concep- ción, obtenida merced a las enseñanzas de la clínica y de la anatomía patológica, que se esfuerzan de este modo en suplir la oscuridad que aún envuelve á la fisiología de las glándulas de secreción interna, ha con- tado con decidido apoyo en el mundo científico, y con frecuencia se presentan casos de enfermos portadores de los mas variados sindro- mas pluriglandulares. A este respecto, el profesor Grasset, en su Fisio-Patología-Clínica, dice: «Este capítulo de los sindromas pluri- glandulares, apenas abierto, como dicen Levi y de Rotschild, to- ma cada día mayor extensión; la influencia aislada de una glándula de secreción interna, aparece de más en más, como una rareza o una creación artificial, y aumenta cada día el número de casos, en los cuales la patogenia endocrínica, y, por consiguiente, la opoterapia, son complejas. Creo que este grupo está destinado a invadir, cada vez más, si algún día, no los remplaza por completo, a todos los o- tros». En efecto, en el tiempo trascurrido, desde que Claude y Gougero.t, en 1907, se ocuparon de los sindromas pluriglandulares, hasta la época presente, se han venido señalando síntomas sobre agregados en enfermedades que eran consideradas como debidas a la alteración única de determinada glándula endocrínica; aseverán- dose,con la presencia de tales síntomas,que no sólo había alteración en el órgano que la patogenia de esa enfermedad señalaba como el asiento donde radicaba todo el proceso morboso, sino que la patoge- nia tenía forzosamente que ampliarse a explicar que la enfermedad era producida por la alteración, deficiencia o viciamiento del ^funcionamiento de varias glándulas endocrínicas. Además, ulteriores comprobaciones anatomo-patológicas, han permitido 206 encontrar alteraciones pluriglandulares en individuos que se les había considerado portadores de enfermedades correspondien- tes a lesiones uniglandulares. Sobre estas comprobaciones, ha de precisar que se hagan apreciaciones particulares, tendentes a es- tablecer las condiciones que deben dirigir la orientación patogénica,, encaminada a determinar si una enfermedad es producida por la al- teración de un sólo órgano endocrínico, o si lo es por el trastorno de varias glándulas endocrínicas. Este asunto no es de resolución muy simple, no obstante haberse avanzado algo en dicho cami- no; siendo, en su mayor parte, los conocimientos que se tienen al respecto, deducidos de las observaciones y trabajos hechos sobre la fisio-patología del sistema endocrínico, que ilustran bastante acer- ca del concepto patogénico de los sindromas pluriglandulares, colo- cándolo bien distante de las condiciones de difícil y dudosa compro- bación, como la de la simultaneidad de lesiones, que se ha pretendi- do considerar como necesaria, para determinar que es pluriglandu- lar la patogenia a que el caso corresponde. Teniendo establecido los fisiólogos, que los órganos de secre- ción interna actúan los unossobrelos otros, en casi todos los casos, de un modo recíproco, y que tal acción se verifica, a no dudarlo, por intermedio de sus respectivas secreciones internas, se ha deducido que la alteración, el sufrimiento de uno de estos ele- mentos, debe tener su repercusión sobre el conjunto del sistema endocrínico (Soudel). Ahora bién, dejando esto como sentado, ¿qué leyes rigen estas acciones de unos sobre otros de la mayo- ría de los órganos de secreción interna?. Aún no ha sido posible uniformar leyes que permitan establecer las accciones que, en el es- tado normal, tienen unas sobre otras, la mayoría de las glándulas de secreción interna; los progresos de la fisiología no han llegado aún a re- solver este interesante punto, que,a no dudarlo, es el desiderátum de la cuestión.Hasta hoy, lo poco que se ha avanzado al respecto, es, co- mo ya se ha dicho, deducido en su mayor parte de observaciones anatomo-clínicas, que van señalando las probables acciones que tie- nen entre sí determinadas glándulas endocrínicas. Así se ha indica- do por el estudio de los accidentes de la menopausia artificial, la ac- ción que parecen ejercer los ovarios en el funcionamiento de las glándulas tiroides y suprarrenales, habiéndose dicho de estos acci- dentes, «que sólo desaparecen cuando se modera el funcionamiento' exagerado de esas glándulas, que sobreviene después de la castra- ción». Los estudios realizados acerca del infantilismo, parecen de- mostrar que: «no siempre los testículos son los primitivamente atacados, sino que la atrofia de ellos, y de todos los órganos genita- les,y la ausencia o detención más o menos completa de los carateres sexuales secundarios, según experiencias hechas en animales y ob- servaciones clínicas,son producidas por alteraciones de otras glándu- las endocrínicas: cuerpo tiroides, hipófisis; de modo que, en reali- dad, habría un infantilísimo tiroidiano y un infantilísimo hipofisia- rio, aunque en ambos casos también se produce la alteración tes- ticular, sobre todo, en su glándula intersticial». Así como estos se han hecho otros estudios, y con su continuación, indudable- mente que se llegará a conclusiones definidas sobre el parti- 207 cular; pero en la actualidad aún no es posible establecer de un mo- do concreto, las leyes que presiden las acciones recíprocas de la ma- yoría de los órganos de secreción interna. ¿Podrá entonces deter- minarse siquiera, el sentido en que ha de desenvolverse la acción que sobre las otras glándulas ejerce una de ellas?. Esto es todavía bastante complejo, como lo es todo lo referente a la fisio-patología de los órganos endocrínicos. Solamente se sabe que el agente que es- tablece las relaciones funcionales entre tales órganos, es la secreción interna de cada uno de ellos, y que el desequilibrio en el sistema en- docrínico, se produce por la supresión o alteración de la secreción interna del órgano lesionado. Y en las secreciones internas deben considerarse principalmente, «ciertas sustancias que han de produ- cir en otros órganos, donde la sangre los trasporta, modificacio- nes funcionales». Estos productos de la secreción interna, tienen sobre aquellos órganos acción análoga a la de los medicamentos excitantes, y, por eso, han sido denominados Hormonas por Star- ling. Aún no han podido ser aislados, de manera que se les conoce sólo por sus propiedades, o sea por la acción que determinan sobre estos órganos. Unicamente se han señalado en muy reducido núme- ro, pero es evidente que todos los órganos endocrínicos deben te- nerlos; pues si bien,aún no se han podido determinar expresamente, ello se debe exclusivamente a que su secreción todavía no se ha individualizado; pero, de todos modos, siempre cabe concebir su existencia en todas las glándulas endocrínicas, porque brota de los propios efectos de su secreción interna. De manera que serían las hormonas, existentes en las secrecio- nes internas de todas las glándulas endocrínicas, el intermedio por el que se verificaríalaacción recíproca que ejercen unas sobre otras, produciéndose las siguientes reacciones que mantienen el equilibrio funcional en el sistema correspondiente. A este respecto, con mu- cha justicia, dice Hallion: «Si en el conjunto de estas acciones y reacciones se concibe con el pensamiento introducir leyes de coordinación, se habrá realizado un sistema de regulación no- table, que podrá compararse al sistema nervioso». Como en los actos reflejos, los fenómenos se sucederán aquí según un orden bien definido, es decir, que tales fenómenos constituirán verdaderos re- ílejos químicos (Starling). La diferencia estribaría en que la tras- misión por la vía circulatoria es más lenta, que la propagación por la vía nerviosa y su duración limitada con menor exactitud. Desde lue- go, las hormonas pueden modificar de diversas maneras el funcio- namiento del sistema nervioso, y este sistema, con el de las secreciones internas, forman el gran regulador de la economía». Es- to puede servir para dar una idea de lo complejo que pueden ser los procesos en los cuales las hormonas toman parte, desenvolviendo su interesante acción en el estado normal de las glándulas endocrí- nicas. En el estado patológico de las referidas glándulas, las hor- monas desempeñan también importante papel. Son ellas las que tomarán parte activa en las suplencias funcionales que, en primer grado se determinarán con el principio de la alteración de un órgano endocrínico; y debe admitirse así, porque las suplencias 208 deben desprenderse de los efectos mismos de las hormonas, por su propiedad de exitar, pués exitando una función pueden producir nada menos que su hiperfuncionamiento, con lo que contribuyen a que se realicen las suplencias funcionales; a cuya producción, por lo demás, no han de sustraerse los elementos endocrínicos, contrarian- do una ley de patología general. No sólo de esta manera han de actuar las hormonas, sino que es casi seguro que también puedan influenciar otras acciones, yá en asociación,ya en combinación con otras sustancias que existirían también en las secreciones internas, sustancias entre las que ocuparían sitio preferente aquellas que re- gulan los procesos funcionales que tienen una acción morfogenética, las hormonzonas de GLEY,que investigadas cuidadosamente, han de contribuir, en gran parte, a que se disipen las tinieblas que hoy existen sobre la influencia del sistema endocrítico en el desarrollo del organismo. La explicación de los procesos endocrínicos por las hormonas concuerda perfectamente con la interpretación que se da en la ac- tualidad a los procesos generales defensivos del organismo, en los que se concede marcada preponderancia, ya nó a la influencia ner- viosa, sino a las acciones químicas, que son precisamente,las que de- terminan las hormonas. En el estado actual de nuestros conocimien- tos, el descubrimiento de las hormonas ha venido, pués, a modificar el concepto de la influencia nerviosa, que, admitido antes en la pa- tología general, seguramente dominaría todavía la patogenia de los procesos endocrínicos; pero, no predominando, ahora, en tales proce- sos los fenómenos nerviosos sino los fenómenos químicos, no pue- den, por consiguiente, considerarse las glándulas endocrínicas como órganos anexos del sistema del gran simpático, ni tampoco aceptar que la alteración de uno de estos órganos, pueda repercutir sobre los otros por intermedio de dicho sistema nervioso (Briguet). No obstante, precisa puntualizar que las hormonas solo pueden servir, en parte, a evidenciar el sentido de los múltiples cambios que se operan en el sistema endocrínico, consecutivamente a la alteración de uno de los elementos que lo forman, habiéndose establecido que las hormonas son uno de los agentes que verifican esos cambios. Pero, queda por dilucidar todavía, entre otros puntos, uno que de- be considerarse como de la mayor importancia, á saber: el sentido, la orientación,la cronología ordenada de esos cambios para cada al- teración endocrínica inicial. Como se vé, si bién es cierto que el descubrimiento de las hor- monas ha permitido, indudablemente, acercarse a la verdadera explicación del importante papel que desempeñan las secreciones internas en todos los grandes procesos endocrínicos que se reali- zan en el organismo, subsiste aún buena parte de la complejidad del problema, cuya total solución tanto interés despierta; la que, talvez, no estará tan lejana, si se prosiguen con ese objetivo acti- vas y eficaces investigaciones fisio-patológicas y anátomo-clínicas. Entre tanto, cabe considerar relativamente a los sindromas pluri- glandulares, lo que ya parece sólidamente establecido, esto es: que a consecuencia de la inseparable relación de la sinergia funcional de los elementos endocrínicos, la alteración de uno, produce modifica- 209 ciones en el funcionamiento de los demás. Se comprende lo variado que han de ser los sindromas pluriglandulares, porque a la altera- ción de cada uno de los elementos endocrínicos, corresponderá un sindroma pluriglandular, y ello no puede dejar de ser así, porque al trastorno de la función o funciones de un órgano endocrínico, su- ceden alteraciones funcionales primarias, consistentes en hiper o hi- pofuncionamiento de otras glándulas endocrínicas, que si persisten, han de generar su hipertrofia o atrofia,y después, consecutivamente, otras modificaciones que corresponderán á lesiones de esas mismas o de las otras glándulas endocrínicas. Esto,indudablemente,hace que ya sea muy extenso el número y grado de los sindromas pluriglandu- lares, y por eso se ha dicho de la patología de los órganos endocríni- cos, casi totalmente constituida por los sindromas pluriglandulares (Grasset), que se complica más que toda otra de trastornos parti- culares, variables en cada enfermo (Souwel). Por tanto, parece, pués, que no ha de carecer de interés ocuparse de algunos sindromas pluriglandulares observados, procurando investigar, en cada caso, su fisiología patológica e insinuar, acerca de cada uno de ellos, una interpretación patogénica, en armonía con el estado actual de la cuestión,.según se lleva expuesto, en sus lineamientos más genera- les y culminantes. Sindromas Pluriglandulares observados El sistema endocrínico tiene una importantísima influencia so- bre el desarrollo del organismo, marca su avance evolutivo, deter- minando el crecimiento y demás características del desenvolvimien- to progresivo del individuo. Teniendo presente esto, se ha de com- prender con bastante claridad que la alteración de un órgano endo- crínico puede dar lugar a variados procesos, según la edad y la época evolutiva del sujeto en que tal alteración se presenta. Serán, pues, distintos los sindromas pluriglandulares, en la infancia,, la pubertad, la edad adulta y la vejez. Así, tratándose de los sindro- mas pluriglandulares a que pueda dar lugar la alteración primitiva del cuerpo tiroides, podrá ser distinta si se realiza antes de los 14 a- ños, es decir, antes de la época de la pubertad, que cuando se efec- túa después de esa época. En el primer caso, podrá presentarse un sindroma pluriglandular de detención de desarrollo: y, en el segun- do, si el desarrolo está terminado, podrá poducirse un sindroma plu- riglandular de otro orden, o, talvez, trastornos pluriglandulares que inicien y lleven a cabo un movimiento regresivo. Así también las mo- dificaciones del sistema endocrínico, que producen el gigantismo en. la infancia, determinan la acromegalia cuando se producen en el a- dulto (Brissaud). Lo mismo, sucede tratándose de los órganos ge- nitales: su alteración, antes de la pubertad, hará que se presente un sindroma pluriglandular, por trastornos del crecimiento y de la no aparición de los caracteres sexuales secundarios, que marcan esa importantísima época de la vida, que los fisiólogos llaman la pu- bertad; y, presentándose después de esa época, acarreará otro sindro- ma pluriglandular, exteriorizado por trastornos que operan un movimiento regresivo, y otros dependientes de las demás glán- 210 dulas endocrínicas, que siguen en su alteración a la de las glándu- las genitales, testículos u ovarios. Pero, además, en la mujer, debe considerarse que serán muy distintos los sindromas pluriglan- dulares que pueden presentarse en la pubertad, o antes, en o des- pués de la época de la menopausia, que es fuente de trastornos endo- crínicos variados. En la pubertad parece que entran en acción, con inusita- da intensidad, las glándulas genitales. ¿Será entonces que la se- creción interna de esas glándulas principia a desempeñar su papel fi- siológico?. No puede saberse si así pasará, porque no se conoce toda- vía de un modo particular esa secreción. Lo único que se sabe es que en ese periodo de la vida, se operan una serie de transformaciones; siendo visibles, sobre todo en el hombre, la aparición de los caracte- res sexuales secundarios: desarrollo del pelo en regiones en que has- ta entonces no existía, axilas, pubis; aumento ostensible en el volu- men de los órganos genitales; las formas se modifican ponderándo- sela voz enronquece; y,se nota marcado crecimiento de la talla. En las mujeres, se verifican también la mayor parte de estas trans- formaciones, y se agrega la aparición de la primera menstruación, que se acompaña, además, de otros cambios del lado de los demás órganos, de variadas reacciones principalmente nerviosas. Las secreciones internas de las glándulas genitales tienen, pués, influencia bien manifiesta sobre el desarrollo del organismo; y, es- ta influencia también la tienen, el timo, la hipófisis y principal- mente la glándula tiroides, de manera que han de converger solida- riamente estas glándulas a ese objetivo; y, por consiguiente, la alteración de una de ellas, producida de un modo directo, po- drá ser seguida de un sindroma pluriglandular, que determinará la detención del desarrollo del organismo, si sobreviene antes de la pubertad, o en la misma pubertad. Un sindroma pluriglandular, así producido, y que ha detenido -el crecimiento del sujeto, se presenta en el siguiente caso: El enfermo E. B., de 18 años de edad, de raza india, nació en Jauja (Departamento dejunín), en donde ha residido hasta la edad de 10 años en que se trasladó áLima. Sus padres fueron siempre sanos. El padre murió de pulmonía; la madre vive, ha tenido ocho hijos, todos, poco más o menos, también sanos. Refiere la madre que el paciente nació a los 11 meses (?), des- pués de un accidentado embarazo, durante el que tuvo fuertes y repetidas impresiones; que nació bien gordo, siendo su cabeza muy desarrollada; que lo amamantó personalmente; y, que no ha tenido más enfermedad que la viruela, a los ocho años de edad, de la que conserva perceptibles señales. Agrega que el crecimiento del enfer- mo, hasta los 14 años, se hizo de un modo igual a como se había verificado en sus otros hijos; pero que, desde esa edad ya no crecía y que, más bién, había engordado o se había hinchado mucho. Esto último fué lo que la determinó a solicitar mi asistencia profe- sional. 211 El aspecto que presentaba el enfermo, era bien notable: su cuer- po considerablemente aumentado de anchura y casi redondeado, por efecto de unanotable infiltración edematosa dura,en la que no Enfermo ya en tratamiento. De 18 años de edad. Mixoedema. Ausencia de caracte- res sexuales secundarios. Infantilismo porsindroma tírotesticular, sobrevenido en la pubertad. se producía, ni menos persistía el hundimiento determinado por la presión digital. La cabeza muy desarrollada, la cara alunada, los párpados muy engrosados. La dimensión de la anchura, contras- 212 taba con la exigüidad de su talla (sólo de un metro). Pesaba 56 kilos. Las manos muy abultadas, lo mismo que los pies. Tiene inteligencia mediana, de regular vivacidad; tenía y tiene en todos sus actos la característica de los niños de 12 a 13 años. El pelo del cuero cabelludo regularmente dasarrollado. Los signos de la pu- bertad no se han presentado en forma alguna; no existe pelo en el pubis, en las axilas, en la barba, ni los tiene tampoco en el sitio del bigote. Las cejas poco pobladas sobre todo hacia las partes ex- ternas: signo de la «ceja de Hertoghe». Las pestañas están poco desarrolladas. El pene es de reducidas dimensiones. El enfermo di- ce no haber tenido erecciones, y no siente sensación alguna con la aproximación de personas de otro sexo, por las que tiene indiferen- cia absoluta. Los testículos pequeñísimos, parecen ser los de un niño de dos a cuatro años: el escroto pálido, seco, y, como el resto de la piel, con alguna infiltración edematosa. Su cuerpo tiroides, difícil de encontrar, es reducido. La voz es 'delgada. Los demás aparatos funcionan bien. Fué sometido, en un principio, al tratamiento tiroidiano, toman- mando diariamente un comprimido de glándula tiroides, de los que prepara la casa Coirre de París, bajo el nombre de «Fermentos Ze- vor». La dosis indicada fué sostenida por 15 días y por varias veces, con intérvalos de cinco días de descanso, no habiéndose presentado accidente alguno consecutivo a este tratamiento; pues sólo se observó pequeña elevación de temperatura, mar- cando el termómetro 37.2°, 37.3°, 37.6°, por varios dias. Con es- te tratamiento desapareció casi por completo la infiltración ede- matosa, el peso bajó a 43 kilos y el enfermo mejoró bastante como se puede apreciar en el fotograbado. Sensible es que antes se hubie- ra obstinado el paciente en no consentir que se le retratara, lo que podría hoy permitir establecer, con mayor precisión, el visible éxi- to de medicación tiroidiana. Actualmente, y desde poco tiempo antes, se ha asociado en el régimen de este enfermo, a la opoterapia tiroidiana, la opoterapia testicular, cuyos efectos , no pueden aún precisarse. El cuadro clínico que se observaba en este paciente, inducía a suponer que un trastorno endocrínico pluriglandular determinaba los síntomas .existentes. La infiltración edematosa correspondía a una alteración del cuerpo tiroides, que determinó ese trastorno propio del mixcedema; además,el retraso, sino la detención del des- arrollo de este organismo en el que la pubertad no se ha señalado por la aparición de los caracteres sexuales secundarios, y el escaso des- arrollo de los órganos genitales, sobre todo, de los testículos, hace presumir, fundadamente, que las glándulas intersticiales de los tes- tículos no son extrañas al proceso que comento. Pero, ¿cuál habrá sido el órgano primeramente atacado?'. ¿La glándula ti- roides y los testículos no habrán §ido influenciados a la vez por la misma causa?. Es indudable qué la glándula tiroides y el testículo pueden haber sufrido simultáneamente la acción del mismo agente etiplógico, y como estos órganos presiden acciones tróficas impor- tantes, de orden morfogenético, se explicaría correctamente la pro- 213 ducción de este sindroma tiro-testicular. Pero no hay absoluta necesidad de que sea s;multánea la alteración de las glándulas, sino que puede suceder, y así sucede, en armonía con lo estableci- do respecto a la patogenia y a la fisiología patológica de los sin- dromas pluriglandulares, que a la alteración de un órgano endo- crínico cualquiera se suceden alteraciones de los otros órganos si- milares. Así, a la modificación primitiva de la tiroides sucederían alteraciones testiculares, y se determinarían los trastornos señala- dos. También pueden haber sido atacados primero los testículos, y a su alteración suceder la de las glándulas tiroides. Es cierto que en este caso es algo difícil establecer cuál ha sido el órgano endo- crínico primitivamente comprometido; pero, teniendo presente la época en que se han presentado los trastornos, que es la época en que los órganos genitales deben entrar en mayor actividad, es ve- rosímil que estos órganos no han estado lo suficientemente fuer- tes, para resistir esta evolución de pleno funcionamiento, y habrá sobrevenido la insuficiencia de sus glándulas intersticiales: la insufi- ciencia diastemática deANCEL y BouiN,que habrá repercutido sobre la tiroides, que también, en esa época, daría origen a los trastornos que son dependientes de su funcionamiento alterado. Probable- mente, en un principio, a la alteración de los testículos, sucedió la compensación por medio de suplencias, que no pudieron persistir por mucho tiempo, y que al faltar tuvieron que ceder el paso a los síntomas reveladores de la insuficiencia tiroidiana. •En cuanto al agente etiológico, que ha determinado este sin- droma pluriglandular, no puede precisarse de un modo bien exacto; pero cabe insinuar que, tal vez, sólo una insuficiencia funcional puede haberlo producido. A reforzar esta afirmación contribuiría la época de la vida en que se ha presentado, la de la pubertad, en la que los órganos genitales entran en marcada actividad. Después, no hay antecedentes hereditarios de procesos endocrínicos, ni de sífilis, ni de alcoholismo,ni de tuberculosis,ni de otras de las enfermedades infecciosas que son capaces de generar estos sindromas pluriglandu- lares. Sólo a la viruela es posible atribuir el principio de la altera- ción testicular, y consecutivamente la producción del sindroma pluriglandular. En este caso hay conservación de algunas formas de la in- fancia y ausencia de los caracteres sexuales secundarios, que es lo lo que constituye, según Meige, el infantilismo; así es que sería, en cierto modo, un caso de infantilismo con sindroma tiro-testicular, cu- yo punto de partida puede estar en la hipófisis, en las glándulas ge- nitales o en las tiroides, pero, «siendo necesaria la participación de las glándulas genitales, para que este sindroma se produzca» (San- gues). Podría, pués, considerarse el sindroma en cuestión como proveniente de la insuficiencia diastemática y de la atrofia tiroidiana, que producirían el infantilismo mencionado. Se ha señalado el infantilismo también en los adultos, en los que se deter- minaría por insuficiencia de los testículos, de la glándula tiroides y, algunos creen, que de las cápsulas suprarrenales. Estos casos de infantilismo, observados en adultos, corresponden al infantilismo regresivo de Gandy, quien se ha ocupado mucho de esta anomalía 214 tanto en el hombre como en la mujer. En esta hay un infantilismo tardío, producido por la insuficiencia tiro-ovariana. En el hombre se admite la producción del infantilismo también por sindroma tiro-testicular. Esta analogía depende de la identidad de las funcio- nes del cuerpo amarillo del ovario y las.de la glándula intersticial del testículo, aunque es cierto que falta en la segunda la función periódica que tienen los ovarios; pero, en lo demás, concurren al desempeño de las mismas funciones. Así, en la pubertad, la activi- dad funcional en los dos sexos, provoca la aparición de los carac- teres sexuales secundarios y las modificaciones del esqueleto y de otros órganos; y en la misma época, al alterarse, al volverse insufi- cientes para llenar sus funciones el cuerpo amarillo del ovario o la glándula intersticial del testículo, se producirán trastornos en otras glándulas, principalmente en la tiroides, que detienen el desarro- llo constituyendo una forma de infantilismo. En este sujeto, el agente etiológico capaz de producir este proceso, ha sido: o un simple trastorno funcional, que ha sobreveni- do por no tener sus órganos aptos al desempeño de su actividad fisiológica-y tal vez tendría relación con esto la referencia de que nació nó a los nueve meses, sino a los once (?)-;o un proceso infec- cioso, la viruela ya indicada que ha podido generar la insuficiencia diastemato-espermática. Esta se ha producido primero y después la alteración tircidiana, que ha dado origen a síntomas de mixcede- ma, es decir, que también ha habido insuficiencia tiroidiana reve- lada por su hipofuncionamiento. Y esta insuficiencia fué consecu- tiva,porque al ser primitiva habría determinado antes otros trastor- nos más marcados sobre el crecimiento y el desarrollo armónico del organismo; siendo ya muy sabido a este respecto, que la glándula endocrínica que más influencia tiene, es la tiroides, que determi- naría un estímulo para el metabolismo del cuerpo entero (Has- tings Gilford -Congreso de Londres.-Agosto, 1913). Es casi seguro que esta importante acción de la glándula tiroides, no pue- de explicarse sino admitiendo la existencia de una hormona en su secreción interna encargada de tan complicado funcionamiento. Tratando de la influencia de la glándula tiroides sobre el creci- miento, el profesor Hallion, en una lección dada en el College de France, dice: «La influencia del cuerpo tiroides sobre el crecimien- to, no puede explicarse más que por tres hipótesis: o bien el orga- nismo obra por vía refleja; o bien destruye sustancias cuya acumu- lación en la sangre y en los humores,dificultan el desarrollo general; o bien,en fin, secreta en la sangre su producto, una hormona, que es necesaria a la regularidad del desarrollo. Si se somete cada una de estas concepciones al control de la experimentación y de la obser- vación, hay precisamente que rechazar la primera; declarar que la segunda es, por lo menos, insuficiente; y, considerar la tercera, al contrario, como perfectamente justificada. Uno de los argumentos más decisivos es, que se remedia el déficit tiroidiano, por la admi- nistración de extracto de cuerpo tiroide». Después, agrega, refi- riéndose al testículo y al ovario: «Los mismos métodos de análisis y de discusión, aplicados a las glándulas genitales, han conducido a conclusiones del mismo orden: es difícil, hoy día, no convenir que el 215 testículo y el ovario secretan hormonas, dotadas de diversas pro- piedades y que influyen notablemente sobre la génesis y el mante- nimiento de los caracteres sexuales». Por manera que sería la me- nor producción de hormonas, por la glándula tiroides y por los testí- culos, la que determinaría los fenómenos reaccionales que presen- ta este enfermo, pudiendo también intervenir los trastornos de ac- ciones de otro orden, todavía de oscura explicación, principalmente reguladoras; pues, como dice Hastings Gilford, «el cuerpo hu- mano se desarrolla por flujo y reflujo, bajo la acción combinada de las glándulas endocrínicas, de las que, unas obran como un agente de estimulación, y otras como un freno». Si se alteran, pués, cier- tos órganos que influencian el mecanisno de las acciones exitantes y reguladoras-las que determinan el crecimiento y desarrollo armó- nico del organismo- se detendrá el desarrollo y se suspenderá el crecimiento, presentándose además otros trastornos relacionados con las influencias que actúan sobre esos mismos órganos. Así, en este caso, se ha producido una insuficiencia tiro-testicular, que ha generado el sindroma pluriglandular estudiado. Al llegar a la pubertad, los órganos genitales de la mujer, al igual que los del hombre, entran en actividad funcional, circunstan- cia que también puede favorecer en ella la aparición de trastornos endocrínicos. Pero, además, en esa época sobreviene la primera menstruación, que no presentándose de un modo natural, sino más bien, como generalmente sucede, con desarreglos de mayor ó menor entidad, pueden estos influenciar, más directamente la manifesta- ción de sindromas pluriglandulares. Asi ha sucedido en la observa- ción que aparece en seguida: La señorita j. M., de 16 años de edad, de raza blanca, nacida en Lima. Recientemente ha terminado sus estudios en uno de los planteles religiosos de esta capital.-Pesa 112 kilos, y tiene un me- tro setenta centímetros de talla- Su padre ha sido siempre sano; la madre goza de buena salud, pero ha padecido de reumatismo, y solo ha tenido otro niño, que es igualmente sano. Refiere la madre, que la enferma desde su nacimiento fué un poco gruesa, pero que creció sin enfermedad alguna, hasta la edad de 12 años, en que engordó considerablemente; empezando, desde entonces, a sufrir dolores de estómago después de las comidas, acompañados de eruptos de olor fétido. Su función menstrual se estableció a los 14 años, y desde en- tonces la gordura se ha acentuado más, padeciendo, con frecuencia, de dolores de cabeza. Sus periodos se han sucedido con acentuada irregularidad, muy escasos, con sólo dos días de duración; con pe- queña pérdida sanguínea, pues sólo ha teñido incompletamente un paño; siendo habitualmente el flujo menstrual constituido por un 216 líquido claro, ligeramente coloreado de sangre. Además, en algunas veces, ha faltado la menstruación un mes, y en una ocasión hasta tres meses seguidos. Ha observado la enferma que al producirse el flujo menstrual,se han aliviado sus padecimientos del estómago y de la cabeza. Los senos tienen notable desarrollo. Con frecuencia ha notado en las mañanas, que amanecía con edemas, unas veces en la frente, otras en las mejillas, o en distintas partes de la cara. Vi por primera vez a la paciente hace dos años, y presentaba entonces un desarrollo exagerado del cuerpo, por lo menos despro- porcionado a su edad, ofreciendo el aspecto de una obesa de mayor edad: con la cara bien abultada; los párpados hacían visible pro- minencia sobre los ojos; los brazos muy engrosados, de igual re- dondez en toda su extención; las manos gruesas y cortas; las uñas, normales; los dientes, de hermosa apariencia; los cabellos muy cor- tos, secos y en pequeñísima cantidad, refiriendo la enferma que la caída del cabello le principió desde la aparición del flujo catame- nial. En el pubis y las axilas, habían pocos pelos; las cejas estaban bastante enralecidas, principalmente en su tercio externo; el cuer- po tiroides, era apenas perceptible a la palpación, talvez por efecto del engrosamiento del cuello; la piel,muy pálida y seca;y,no obstante sus gruesas dimenciones, se movía con relativa agilidad. El examen de los demás órganos, no reveló alteración alguna. Sometida a diversos tratamientos no se consiguió aliviarla de sus mortificantes padecimientos. En vista de estos fracasos, le pres- cribí la medicación opoterápica. El empleo del extracto ovárico pre- parado con el nombre de Ocreína, permitió regularizar la función menstrual, obteniéndose una ligera modificación, un detente en los síntomas existentes, pero sin alcanzarse mejoría franca; por lo que prescribí la opoterapia ovariana asociada a la opoterapia tiroidia- na, empleando la preparación «Thirodosa»,que contiene el extracto ovárico asociado al extracto tiroidiano. Con este medicamento se obtuvo muy satisfactorio éxito: se regularizaron las reglas, aumen- tando en cantidad; el malestar desapareció, lo mismo que la cefalal- gia; el peso disminuyó a 90 kilos; y, aún, el pelo pareció crecer y el existente empezó á recobrar sus caracteres normales. Esta enferma no tiene antecedentes hereditarios, infecciosos o tóxicos que puedan ser responsables de los trastornos endocrírii- cos que presenta. Unicamente puede insistirse en que se han inicia- do en la proximidad de la pubertad, y que han continuado aún dos años después. Por lo tanto, no es muy aventurado suponer que un desequilibrio funcional ha sobrevenido en los órganos endo- crínicos débiles, por debilidad congénita o adquirida por cau- sas que escapan a la observación, pero íntimamente relacionadas con la pubertad; apareciendo los trastornos funcionales que se han observado y que se han localizado primero sobre los ovarios, y en se- guida sobre la glándula tiroides. Los desórdenes que revelan el insuficiente funcionamiento de los ovarios, están perfectamente indicados: por la imperfecta apa- rición, por decir lo menos, de los caracteres sexuales secundarios, o sea por su débil desarrollo, pues el pelo no ha aparecido en las regio; nes del pubis y de las axilas, en las que es habitual exista en la épo- 217 ca de la pubertad; por la elevación de la talla que se presenta cuan- do la insuficiencia ovariana se inicia antes de la pubertad; por la ce- falalgia y los trastornos gástricos, que son frecuentes en dicha insu- ficiencia; y, también por la escasa cantidad del flujo menstrual. Los- trastornos tiroidianos se manifiestan por la obesidad, la caída del pelo, los edemas de la cara, el signo de la ceja de Hertoghe, y la tendencia al enfriamiento,todo dependiente de la hipotiroidia. En este caso, la alteración funcional ovariana, ha tenido su re- percusión sobre el funcionamiento de la glándula tiroides, determi- nando su hipofuncionamiento, sin pasar, seguramente, de la deter- minación de trastornos funcionales. Aparentemente paracería que los trastornos de la insuficiencia tiroidiana, hubieran precedido a los de la insuficiencia ovariana, lo que es muy factible, porque la observación ha establecido que la hipotiroidia puede dar lugar a la insuficiencia ovárica, presentándose entonces, más o menos, el cuadro clínico observado. Sin embargo, no puede en este ca- so estimarse así, por la época en que se han iniciado los trastor- nos, que ha sido la de la pubertad, en que los órganos geni- tales entran en gran actividad y en que se inicia su funcionamien- to. Además, las alteraciones de la glándula tiroides, en el período en que se han señalado, determinan trastornos del crecimiento, que constituye una forma del nanismo que se produce principalmente por la acción de la glándula tiroides sobre la osificación de los cartí- lagos; y la enferma, desde que se inició su .dolencia,más bien ha pre- sentado una talla exagerada,que alcanzó a 1 metro 70 cent, cuando tenía quince años. Es, pués, innegable que ha sido la altera- ción ovariana la primitiva en este sindroma pluriglandular, y que después se habrán especializado las alteraciones de la glándula ti- roides, con la que tienen relación más directa los ovarios. Pero, aunque ese orden cronológico no sea el verdadero, sino el inverso, esto es que la alteración primitiva haya sido la de la glándula tiroi- des y consecutivamente la de los ovarios, es evidente que el sindro- ma sólo se ha presentado al aproximarse o al iniciarse la puber- tad; y, por consiguiente, no ha de haber dejado de tener influencia en la producción de este sindroma tiro-ovariano la pubertad con sus fenómenos reaccionales, predisponentes a la manifestación de trastornos, que, hasta esa época, podían haber permanecido en la- tencia. En resumen, una alteración funcional ha determinado una in- suficiencia tiro-ovariana, que ha dado lugar al sindroma pluriglan- dular estudiado. La ausencia completa en la mujer tanto del flujo catamenial como de los caracteres sexuales secundarios, que manifiestan la in- suficiencia ovárica, puede generar la producción de diversos tras- tornos endocrínicos, .constituyéndose entonces bien notables, sin- dromas pluriglandulares. Prueba-de ello es la observación qüe se consigna en seguida: 218 J. C., de 50 años de edad, nacida en Cháncay, lugar en que re- sidió hasta la edad de 15 años,trasladándose después a Lima, donde ha permanecido hasta hace poco. Desde la edad de nueve años ha prestado servicios domésticos en la casa del señor M. P. Sus padres fueron sanos; no sabe de que murieron; no ha te- nido hermanos. A los ocho años de edad, tuvo viruela, quedándole algunas huellas, Después ha sido sana, hasta que , últimamente, fué atacada de tuberculosis pulmonar, que evolucionó rápidamente a pesar del enérgico tratamiento instituido. En esta enferma, la pubertad no se presentó núnca, las .reglas no llegaron a establecerse, pero todos los meses, parecía sentir lige- ro malestar,dolores de cabeza y de cuerpo, que eran atribuidos a una influencia lunar. La talla es de un metro treinta centímetroá, y se refiere por la familia P., que el crecimiento se efectuó normalmente,hasta la edad de 12 o 13 años,en que.llegó a tenerla talla actual,suspendiéndose en seguida todo desarrollo. Solo ha engrosado ligeramente. Su sistema piloso no es muy desarrollado; en la cabeza apenas si existen unos cuantos pelos de pequeña longitud, de aspecto que- bradizo, bién secos y sin brillo alguno. En las otras regiones, en que es habitual la presencia del pelo, nunca apareció. Su inteligencia siempre ha sido muy limitada, siéndolo aún más a partir de los doce años , época en que también se obser- vó que sus movimientos se hacían ya con mucha lentitud y que tenía tendencia frecuente al sueño. Muy notable era el aspecto que presentaba esta enferma, y des- pertó marcado interés su estudio. En primer lugar, la apariencia que ofrecía era de lo mas característica, con la piel de color blanco amarillento, diríase rígida, pués su elasticidad había desaparecido casi totalmente, por efecto de la ligera infiltración de un edema duro, que originaba también la falta de las secreciones sudoral y sebácea, que contribuyen a dar cierto brillo a la piel, del que carecía la de la paciente. La cara, por efecto de la misma infiltración edematosa, estaba abultada y redondeada. La inmóvil fisonomía de esta enferma, por efecto de la rigidéz y demás cambios operados en su piel, parecía retratar un estado intelectual muy deficiente, que realmente exis- tía,pués carecía de compresión y de memoria,por lo que ha sido y es en lo absoluto analfabeta. El cabello poco desarrollado, con las caractísticas anotadas. En las cejas solo existia hacia sus partes internas; en su tercio ex- terno, no lo había (signo de la ceja de Hertoghe). En las axilas, pubis y otros sitios, no ha habido pelo. El examen del aparato genital, reveló una marcada atrofia de todos sus órganos. La palpación del cuerpo tiroides puso de manifiesto que este órgano era bién pequeño. Los senos,muy atrofiados. Los mamelones apenas abultados, parecían corresponder a un hombre. 219 La talla, como ya se ha dicho, no era muy pequeña (1 m. 30).. En anchura no tenía la amplitud que corresponde al aspecto feme'- nino, sobre todo en las caderas, en las que no había ese ensancha- miento habitual que se observa en las mujeres después de la puber- tad. Es decir, no se ha presentado en esta sujeto ninguno dé- los caracteres sexuales secundarios,y, además, parece que nunca se ha despertado en ella el apetito sexual. El examen del aparato respiratorio evidenció la existencia una bacilosis pulmonar. En vista de las lesiones pulmonares que existían en la enfer- ma,dirigí el tratamiento de preferencia a combatirlas, con muy poca esperanza de éxito, por la coexistencia de los trastornos fún- damentales ya indicados, que hacían presagiar que sus defensas orgánicas no serían lo suficientemente fuertes,para resistir al agen- te patógeno que amenazaba destruir su deteriorado organismo. En efecto, el proceso siguió su evolución progresiva, y la enferma hu- bo de morir, según me dicen sus patrones,' en mayo del presente año- No tuve noticia oportuna de su muerte,lo que me impidió.comprobar por medio de la autopsia,las lesiones endocrínicas [que, indudable- mente, se habrían encontrado. Esta paciente ofrecía trastornos endocrínicos que no podían pa- sar desapercibidos al más ligero examen clínico. Así, presentaba atrofia de los ovarios,a la que correspondía la ausencia de la función menstrual y de los caracteres sexuales secundarios; y, presentaba también, atrofia de la glándula tiroides, lesión a la que se refería el mixoedema; es decir, hubo trastornos que determinaron la insu- ficiencia ovárica y la tiroidiana, que fueron causantes del proceso endocrínico que tuvo la enferma. Las alteraciones endocrínicas ob- servadas, sólo se han producido en la época de la pubertad, y por esto es que la paciente alcanzó la talla señalada, que, segura- mente, no habría tenido si se hubieran realizado desde antes, en la infancia, las alteraciones que determinaron la detención del desarrollo de algunas glándulas endocrínicas y principal- mente, el de la glándula tiroides, que tiene marcada influencia- sobre el desarrollo y crecimiento del organismo. La alteración de la glándula tiroides, no puede,pues,haberse producido antes de la pu- bertad, por lo menos, en el grado a que llegó después, porque habría determinado el estatacionarismo del organismo, que no habría podi- do alcanzar las dimenciones y la talla que presentó. Los trastornos observados en la J. C., corresponden a un caso de infantilismo, con algunos síntomas de mixoedema con es- tado mental deficiente, pero sin llegar a la idiotez. Talvez si podría decirse que se trata de un caso de infantilismo mixoedematoso, si se tiene en cuenta el conjunto del sindroma y la época de su apari- ción. No obstante,es difícil afirmar hasta qué punto puede ser acer- tada esta designación, yá que no se ha puntualizado nada definitivo sobre esta materia. Pero, admitiéndo que se trata de un infantilis- mo mixoedematoso, sería producido por la alteración endocrínica ovariana, que habría determinado la alteración de la glándula tiroi- des, y, por consiguiente, el sindroma pluriglandular. 220 Tratándose del agente etiológico que ha determinado la mani- festación de este sindroma pluriglandular, es imposible no tener en cuenta, la influencia de la viruela pués, es evidente, que ese proceso ^feccioso determinó un debilitamiento orgánico, que se hizo osten- ■sible en la época de la pubertad, cuando los órganos fueron solicita- dos a entrar en mayor actividad funcionalJaqueno pudieron resistir, miciandose entonces los trastornos que ha presentado la enferma, lambién podrían haber sido alteradas simultáneamente las glán- dulas endocrínicas por el mismo agente, y determinado así los desórdenes observados; pero lo más presumible, en este caso,, es que la alteración ovárica, manifestada en la pubertad, tuvo su re- percución sobre el funcionamiento de la glándula tiroides, produ- ciendo los correspondientes trastornos. En resumen, la insuficiencia ovárica, puesta de manifiesto en la pubertad, ha influido directamente en la producción de la insufi- ciencia tiroidiana, determinándose así el sindroma pluriglandular estudiado. En la época de la menopausia se presentan con mucha frecuen- cia en la mujer trastornos de índole endocrínica. Esto se debe a la desaparición gradual de los menstruos y también a la disminución, o supresión de la secreción interna del ovario, que tiene, innegable; acción sobre los órganos del sistema endocrínico. Faltando dicha se- creción, han de sobrevenir desórdenes en los órganos que la produ- cen,. que serán, según la constitución o el estado funcional de cada uno de ellos, inmediatos o tardíos y de mayor o menor intensidad; siendo esos trastornos los que constituyen los accidentes de la me- nopausia. Si en el mayor número de mujeres, no se producen tales accidentes es, sin duda, porque teniendo sus órganos endocrínicos bien constituidos, se establecen suplencias, que compensan el dé- ficit del funcionamiento que origina el órgano alterado, y pueden así restablecer el equilibrio perdido. Sucede que, a veces, esta com- pensación no es durable ,y, por eso, suelen sobrevenir los trastor- nos tardíamente. Otras veces, estando los órganos endocrínicos dé- biles, no pueden resistir las consecuencias de la menopausia, no se establecen las suplencias y se generan los trastornos. Por lo demás, si el cuerpo amarillo del ovario se altera con la menopausia, no puede ya discutirse que tal alteración tenga su re- percusión sobre los otros elementos endocrínicos, pues está estable- cido, que la alteración de un elemento endocrínico produce modifi- caciones en el funcionamiento de los otros. La menopausia, según esto, podrá, pues, dar lugar a sindromas pluriglandulares varia- dos, que tienen por alteración inicial, la regresión ovárica. De este género es el sindroma tiro-ovariano que se presentó en la observa- ción que sigue: La señorita C. B., de 42 años de edad, de raza blanca, nacida en Lima, ha tenido padres sanos. No recuerda la enfermedad de que 221 falleció la madre; pero el padre murió de viruelas. Tiene siete her- manos paternos, todos sanos. Su madre tuvo otra hija, que murió a los 16 años, de una enfermedad de los riñones. No ha tenido más •enfermedad que una neumonía, á los 14 años, una infección intesti- nal y una fístula de ano, en su mayor edad. Enferma ya en tratamiento. Sindroma tiro-o.várico sobrevenido en la menopausia, Menstruo por primera vez a los 14 años, un mes antes de sufrir la neumonía dicha. Desde entonces ha continuado el flujo sucedién- dose normalmente en las épocas correspondientes, durando cuatro 222 días y en cantidad regular. Solamente en los últimos años ha teni- do irregularidades menstruales, pues se ha suspendido por algunos meses, para retornar pero en escasa cantidad y con duración redu- cida a dos días. Merece fijar la atención el aspecto de esta enferma: talla elevada (1 m. 70.); cuerpo delgado, de formas correctas, pero con los senos muy desarrollados; ojos prominentes, como se vé en el fo- tograbado adjunto. Lo que más resalta es el desarrollo del sistema piloso: en la cara tiene casi un bigote de pequeña longitud, pero perfectamente modelado, como el bozo de un joven. Además, en otros sitios de la cara, se ve regular cantidad de pelos bien desarro- llados, sobre todo en la barba. Esta hipertricosis facial, se extien- de a otras regiones: cuero cabelludo, axilas, pubis, en donde el sis- tema piloso es muy desarrollado, diciendo la enferma, que hace po- co tiempo que ha notado tal abundancia. Hace dos años que principió á sufrir crisis de palpitaciones- que la molestaban mucho, acompañadas de una sensación de opresión toráxica marcada, y viva ansiedad. Además, la palpi- tación en algunos casos, se acompañaba de una impresión y sensa- ción dolorosa en la región precordial, y de temblor; al disiparse: estas crisis, tenía profusos sudores fríos y le quedaba mal estar general, con debilitamiento acentuado y sensación de gran fatiga y abatimiento. Sentía también criestesia en las piernas y antebra- zos. Estas crisis, de mayor o menor intensidad, se repetían, coinci- diendo su presencia con la aproximación de la respectiva época menstrual; y, cuando faltaban las reglas, eran las crisis mas re- petidas y de mayor intensidad. Señala también, como muy fre- cuente, la subida de la sangre a la cara, acompañada de elevación de temperatura, que percibía claramente, y que correspondían a manifiestos bochornos. Mediante el examen respectivo se aprecia: que el aparato respi- ratorio funciona bien;que los ruidos del corazón,están apenas debi- litados,pero que no hay soplo alguno, latiendo la punta en el 5.° es- pacio intercostal izquierdo, con el triángulo de matitez cardiaca normal y pulso algo débil y frecuente. Durante la crisis se observa gran taquicardia, parece que el co- razón fuese impulsado a moverse por la influencia de sucesivas co- rrientes eléctricas. El pulso frecuentísimo, habiéndo contado, algu- nas veces, 150, 160 pulsaciones por minuto, siendo otras veces in- contable. Además, se queja de continuos bochornos que se le han presentado después de esas crisis. Es muy locuaz, de inteligencia bastante despierta y no tiene la emotividad, que es tan frecuente encontrar aquí en las personas de su sexo. Todos los demás órganos funcionan correctamente; apenas si sufre de ligeros trastornos intestinales, que se presentan aislada- mente, en épocas bastante alejadas. El cuerpo tiroides, es bien apreciable a la palpación. Como tratamiento me he limitado durante las crisis, a calmar- las, y, en los intérvalos de las crisis, le he prescrito un régimen tó- 223 nico, y la opoterapia ovariana, por medio déla Ocreína. Con este tratamiento, han desaparecido las crisis casi por completo. No puedo dejar de llamar la atención, hacia la coincidencia de presentarse las crisis de taquicardia en las proximidades de la menopausia, y ser más intensas y frecuentes al cesar el, pe- riodo menstrual. También es de notar la ligera exoftalmia y, sobre todo, la hipertricosis, que la asemeja a una persona del sexo masculino. Indudablemente que estas particularidades, junto con las crisis de taquicardia descritas, son reveladoras de un hiperti- roidismo bien manifiesto. Aunque se ha señalado la hipertricosis co- mo dependiente de una hipertrofia de la porción cortical de las cápsulas suprarrenales, como parece demostrarlo la sintomatología de los tumores suprarrenales (Apert), también se la considera como proveniente de una alteración tiroidiana, o, como podría ser en •este caso, de la alteración de una o varias glándulas cerradas. Se ha tratado de dilucidar, sin haberlo podido conseguir has- ta el presente, cómo se verifican estas alteraciones de las glándulas tiroides, .consecutivas a la regresión de los ovarios. Si las propieda- des de la secreción interna del ovario fuesen conocidas, siquiera en lo que se refiere a la acción que parecen ejercer sobre la tiroides y las otras glándulas de secreción interna, el punto podría tener in- mediata solución; pero, es el caso, que aún no es abordable el estu- dio de esa secreción interna, y, por consiguiente, tiene que quedar sin conocerse todavía la manera, el modo íntimo, como se producen las alteraciones de la glándula tiroides, consecutivas a alteracio- nes del cuerpo amarillo de los ovarios. Sin embargo, inductivamen- te podría adelantarse, que talvez la función de los cuerpos amari- llos no sea sino una función reguladora, moderadora del funciona- miento de las otras glándulas endocrínicas, pués, lo que mas fre- cuentemente sucede a la extirpación de los ovarios son trastornos de las otras glándulas endocrínicas, que presentan hiper o hipofuncionamiento; siendo de notar que no pasa lo mismo con las otras glándulas de secreción interna, pues, cuando se suprime una, sobrevienen trastornos en relación directa con el funciona- miento mismo del órgano suprimido. Así, la supresión de la cápsula suprarrenal provoca inmediatamente astenia, y si las glándulas su- prerrenales accesorias no verifican una suplencia debidamente pro- porcionada, sobrevienen trastornos graves, y, a menudo, muerte rá- pida. La supresión de la glándula tiroides; produce el mixcedema, que es un trastorno en relación con las alteraciones del funciona- miento de la misma glándula. No pasa algo semejante con las alte- raciones de los ovarios, pués, no se produce ningún síntoma depen- diente del mismo funcionamiento de los ovarios como resulta- do de su alteración fisiológica, y sólo sobrevienen trastornos en otros órganos que no pueden compensar sufuncionamiento para res- tituir el equilibrio funcional del sistema endocrínico, desequilibrado por la alteración ovárica. Asi se ha producido en este caso el hiperti- roidismo consecutivo a la hipo-ovárico-menopáusia, constituyéndo- se un sindroma tiro-ovariano; y, si prevaleciera la opinión de Apert y otros, de que la hipertricosis es de origen suprarrenal, el sindroma sería tiro-ovárico-suprarrenal, para cuya explicación no 224 habría inconveniente, en atención a las sinergias funcionales de los elementos endocrínicos. En definitiva, el trastorno funcional ovárico de la menopausia, ha producido la alteración tiroidiana, determinándose así el sindro- ma pluriglandular estudiado. La regresión ovárica coetánea con la menopausia, puede in- fluenciar el inusitado desarrollo de un bocio endémico, que se en- contraba estacionario, acompañándose la hipertrofia glandular de trastornos tiro.idianos marcados, produciéndose, así, un sindro- ma pluriglandular, En la observación que sigue, se ha realizado lo dicho. La señora P. de V., de 45 años de edad, de raza blanca, na- cida en Ayacucho, ciudad en la que residió hasta los 20 años, en que se trasladó a Lima, donde ha permanecido hasta la época pre- sente. Sus padres fueron sanos; el padre murió de tifus, y la madre de pulmonía. No ha tenido hermanos. Casada a la edad de 18 años; su marido gozó siempre de buena salud y murió de una afección car- diaca. Ha tenido once hijos, entre los que se cuentan dos mellizos, todos los cuales viven, sanos. Ella no recuerda haber tenido enfer- medad alguna. Empezó á menstruar, sin accidente alguno, a la edad de 13 años, y siempre la función se presentó con su periodicidad habitual y en calidad y cantidad normales. La menopausia sobrevino de un modo brusco, al cumplir los 44 años. Refiere que desde pequeña, a los once o doce años, en su ciudad natal, le apareció un pequeño coto que nunca le molestó, y que durante más de 30 años que lo tiene no había crecido pero que hace algunos meses, desde que se suprimió la menstruación, el coto ha ido creciendo hasta tomar las dimensiones que se ven en el foto- grabado. Además, desde entonces, se le han presentado alguno» trastornos, que la han alarmado. Siente con frecuencia palpitacio- nes dolorosas, cierta sensación de fatiga, cefalalgia tenaz, dolores musculares, está muy nerviosa y tiene a veces bochornos. Examinada la enferma, lo primero que llama la atención es el bocio bastante desarrollado, que radica en los dos lóbulos la- terales del cuerpo tiroides. Es de consistencia blanda, pero no muy movible, y no hay exoftalmía ni temblor. En la cara tie- ne algunos pelos, que, dice la paciente, son de aparición reciente. En los momentos que presenta las palpitaciones dolorosas, se com- prueba una acentuada taquicardia, llegando el pulso a tener has- ta 160 pulsaciones por minuto. Además, se nota ansiedad precor- dial,no muy intensa,y excitabilidad nerviosa bien ostensible. El exa- xamen del corazón no revela lesión orgánica alguna. Los demás órganos no presentan nada anormal en su funcionamiento. 225 El empleo de los medios terapéuticos destinados a calmar los tras- tornos presentados por esta enferma, ha permitido conseguir tal ob- jeto, y también se ha prescrito la opoterapia ovariana, con la que se ha conseguido alejar la aparición de dichos trastornos. Enferma ya en tratamiento. Aumento considerable de su bocio endémico y sin- droma tiro-ovariano, sobrevenidos en la menopausia La paciente en referencia, después de la alteración ovárica producida por la menopausia, ha presentado notable aumento en la hipertrofia del cuerpo tiroides, es decir, de su bocio endémico,. 226 -que por tanto tiempo, mas de 30 años, lo ha llevado en estado es- tacionario. No se sabe aún cual pueda ser el agente etiológico del bocio endémico en los diversos lugares de nuestro territorio en que se presenta. El bocio endémico que existe en algunos paises de Europa, se- gún notables experiencias de Carrisson, de Birche, de Wims, pa- rece provenir de una infección de origen y vehículo hídricos-. Sin ■embargo, todavía hay quienes sostienen la influencia de determina- das sustancias químicas contenidas en el agua en la producción de esta enfermedad. Otros consideran preponderante la influencia geo- lógica, es decir, la de los terrenos por donde pasa el agua. Si ■el bocio que se encuentra en Canta, Ayacucho, Cuzco y otros luga- res, es semejante al bocio endémico de algunos países de Europa, 'cabe asignar para ellos la etiología infecciosa de propagación hídri- ca, que es la más aceptada últimamente, y esto estaría en armonía ■con la creencia admitida en los lugares de nuestro territorio en que •existe esta dolencia, que es el agua la que la trasmite. También precisa determinar en lo posible el agente etiológico de nuestro bocio endémico, que talvez podría ser parasitario, y aná- logo al del Brasil, que Chagas ha demostrado que es una tiroiditis parasitaria. Tales investigaciones son de trascendental importancia en el Perú, en cuyo territorio existe en abundancia tan cruel enfermedad, que es factor primordial en la degeneración de la raza indígena. Además del incremento del bocio simple, esta enferma ha ■ofrecido crisis de taquicardia y un estado de excitación ner- viosa bien marcado, síntomas que corresponden a una alteración ti- roidiana. Es decir, que la alteración ovárico-menopáusica, ha tenido su repercusión sobre la glándula tiroides, que, de un lado, ha origi- nado el aumento en la hipertrofia ya existente y, de otro, produci- do su hiperfuncionamiento, o sea el hipertiroidismo, al que, sin du- da, estarán ligados los trastornos que se observan en la sujeto. Ahora bién, el hiperfuncionamiento ovárico e hiperfunciona- miento tiroidiano, constituye un sindroma pluriglandular, al que se refiere la observación relatada. En la menopausia, por efecto de las inseparables relaciones de los ovarios con los demás órganos endocrínicos, y de modo prin- cipal e inmediato con la glándula tiroides, pueden sobrevenir como secuela de la regresión de los ovarios, alteraciones de la glándula tiroides capaces de originarla aparición de algunos síntomas de la enfermedad de Bassedow, o la enfermedad misma,o que se trans- forme un bocio simple en bocio exoftálmico, produciéndose, al efec- to, un sindroma pluriglandular, cuál se ve en la observación si- guiente: La señora A. C., de 63 años de edad, raza blanca, nacida en Li- ma, donde siempre ha residido. 227 Su talla es de un metro cuarenta centímetros, habiendo sido mucho más alta. L\ Sus padres fueron siempre sanos; el autor de sus días falleció de una enfermedad a la laringe; la madre, que no tuvo otros hijos, mu- rió de un cáncer del paladar. Ha sido sana, sólo recuerda haber tenido, en la infancia, una fiebre, que le dijeron ser intestinal,y que le duró mucho tiempo; ha padecido de dolores de cabeza y de tos; ha pasado muchas malas no- ches. La menstruación se estableció á los 12 años, sin accidente al- guno, y siguió repitiéndose normalmente. Ha tenido tres hijos, dos de ellos gemelos, dos niñas, una de las que tiene delicado el aparato respiratorio, siendo la otra sana. Sus partos se verificaron dentro de la normalidad, sin accidente al- guno. La menopausia sobrevino a los 50 años, sin incidente digno de mención. Años después sobrevinieron fenómenos bien extraños, que la alarmaron algo, pues el flujo catamenial que faltó durante tres meses, reapareció en dos períodos para suspenderse en seguida por completo. Dice que a la edad de 22 años, notó en el lado derecho del cue- llo una pequeña prominencia indolora, de consistencia blanda, la que fué paulatinamente aumentando de modo casi insen- sible pero al aproximarse la edad crítica, se aceleró su creci- miento, haciéndose más ostensible al suspenderse la menstruación, llegando a las dimenciones que se vén en el fotograbado. Hace más de cuatro años que atendí por primera vez a esta se- ñora, que se encontraba enferma desde 6 u 8 días antes. Presentaba fiebre (38°), dolor de cabeza, tos, ligera agitación; a la auscultación se apreciaban estertores subcrepitantes gruesos y respiración bien soplante en las vértices, lo que hacía sospechar en la evolución tórpida de un proceso tuberculoso en los pulmones; sospecha que se confirmó después, por el examen bacteriológico del esputo, que reveló la presencia de bacilos de Koch. Tenía la lengua saburrosa: el pulso un poco frecuente, pero regular. Del lado de la nariz, pude constatar una rinitis crónica. El dolor de cabeza era bastante agu- do, y, según me refirió la enferma, lo experimentaba con mucha frecuencia y con variable duración, llegando a persistir en algunas veces, hasta 8 días, pero sin acompañamiento de nausea ni de vó- mitos. En la parte derecha del cuello presentaba una tumoración,que se distinguía a primera vista, como de la dimensión de una mano cerrada; esta tumoración, que era elevada por los latidos de la ca- rótida de ese lado, correspondía al cuerpo tiroides y tenía consisten- cia carnosa, observándose algunas flexuosidades venosas en la piel, y las demás características de un bocio. Además, tenía la enferma una palidez bastante marcada y los ojos muy prominentes. Pocos días después de haber presentado estos síntomas, fué acometida bruscamente de crisis violentas de palpitaciones dolo- rosas,que la intranquilizaron bastante y que se repitieron con algu- na frecuencia. Estas crisis,se acompañaban de taquicardia,de tem+ blor generalizado y ansiedad precordial, ofreciendo un cuadro im? 228 presionante para la familia. El pulso, blando y pequeño, tenía inu- sitada frecuencia, alcanzando 140, 150, 160, 180, 200 y más pul- saciones por minuto. La respiración, tranquila. No había lesión Enferma ya en tratamiento. Aumento del bocio simple; su transformación en bocio exoftálmico, y sindroma tiro-ovariano producidos poco tiempo después de la menopausia. miocárdica apreciable. El choque precordial, perceptible en el 5o espacio intercostal izquierdo. 229 El análisis de la orina, no reveló alteración alguna del paren- quima renal. La taquicardia y los demás síntomas que la acompañaban, des- pués de presentarse a intervalos cortos durante varios meses, desa- parecieron completamente. Envista deno existir lesión de otro órga- no, que pudiera influir en la aparición de estas crisis, había que calificarlas como de taquicardia paroxistica, dependientes de una alteración de la glándula tiroides. Un año después, sufrió una angina pultácea; y al año siguien- te fiebre y dolores en las articulaciones, que consecutivamente que- daron semi-anquilosadas, pero, que posteriormente fueron re- cobrando sus movimientos. La enferma se encuentra muy adelga- zada. Sus tegumentos, tienen una intensa palidez. El pelo se cae mucho. En los vértices pulmonares, persiste la modificación respi- ratoria antes anotada. Ha tenido, de tarde en tarde, elevaciones de temperatura que han durado muchos días. Ultimamente tuvo una infección tífica de larga duración. El bocio vá tomando proporciones gigantes, pués, avanza so- bre la región supra-clavicular, apoyándose en la clavícula dere- cha, lo que ha originado la desviación de la tráquea y la dilata- ción de las venas de la región y aún de la arteria carótida. La con- sistencia del bocio es siempre carnosa y puede desplazarse fácil- mente. El funcionamiento de los demás órganos, es normal, y, en la actualidad, sólo padece de algias variadas. He empleado, con buen éxito, en el tratamiento de esta enfer- ma, los medios terapéuticos más enérgicos para calmar las crisis que presentaba, a saber la medicación anti-tuberculosa y la opo- terapia ovariana. Ultimamente, en presencia de los síntomas ob- servados, instituí la opoterapia tiroidiana, en dosis fracciona- das, teniendo que suspenderla, por haberse presentado signos de hipertiroidismo. Es por demás interesante el complejo cuadro nosológico que ofrece esta enferma, aquejada de bocio desde la edad de 22 años: bocio que parece de los mas benignos, que lo lleva por más de 30 años, sin que le ocasione la menor molestia, y que solamente mucho después de la menopausia, con la cesación fisiológica del funciona- miento ovárico,se desarrollan fenómenos ligados a un trastorno del hiperfuncionamiento de la glándula tiroides, de los cuales el más ostensible es la taquicardia paroxistica. Además, presenta el temblor generalizado, y, cosa notable, caída de pelo; y, por últi- mo, también ofrece síntomas reumáticos bién marcados, los que, te- niendo en cuenta el modo como han evolucionado y la lesión exis- tente en los pulmones, quizás no sean extraños a las deter- minaciones reumáticas articulares de procedencia tuberculosa, análogas a las que ha señalado magistralmente el profesor Poncet de Lyon. Es indudable que los ruidosos síntomas de hipertiroidismo que han existido en esta enferma, se han despertado, talvez, por la ya consumada alteración ovárica, consecutiva a la menopausia, y no 230 es aventurada la suposición de que los trastornos que tal lesión, provocó del lado del sistema endocrínico, han podido ser compen- sados durante cierto tiempo; pero que tal compensación no ha po- dido subsistir más tiempo, porque existia un punto de menor resis- tencia en el sistema: la glándula tiroides, y,por ese punto, tenía que romperse la compensación, sobreviniéndo entonces, la aparición de los síutomas observados.No es esto lo más importante que ofrece es- ta paciente,sino que,buena parte de estos sítomas,pueden referirse á Enfermedad de Bassdow, pudiéndose decir que el inofensivo bocio que tanto tiempo la ha aquejado, se ha tornado, después de la me- nopausia, en un bocio exoftálmico,que no tiene, por cierto, siempre ese carácter inofensivo. Esta transformación es perfectamente reali- zable,según las observaciones de Fierre Mary,Vinay y otros,que después de la menopausia han visto transformarse bocios simples en. exoftálmicos; pero, yá sea que haya sucedido en este caso realmen- te esa transformación, o que los síntomas observados correspondan sólo al hipertiroidismo, resulta innegable la influencia que ha de haber tenido en la patogenia de ellos,la alteración ovárica consecu- tiva a la menopausia. Además,aceptando la teoría endocrínica del bocio exoftálmico, sostenida en Austria y Alemania, que parece apoyarse en razones fundamentales,se explicaria que estas transfor- maciones,generadas bajo la influencia de la menopausia, obedezcan a la alteración ovárica sobreviniente que repercutió en los otros ór- ganos endocrínicos, principalmente sobre la glándula tiroides, para transformar el bocio simple en bocio exoftálmico, o para determi- nar la aparición de un sindrome de Bassedow, más o menos com- pleto. En esta enferma, portadora, de un añejo bocio simple, se habrá realizado una trasformación del bocio en un sindroma de Basedow, sino con su sintomalogía completa, al menos con los suficientes para tipificarlo. De otro lado, podría tomarse en cuenta el proceso tuberculoso, que evoluciona de un modo tórpido y al que pueden referirse el enflaquecimiento,la palidez,los movimien- tos febriles que ha presentado, aunque tanbién estos síntomas son muy constantes en la Enfermedad de Bassedow. Los dolores ar- ticulares, podrían interpretarse conforme á la opinión del profesor Poncet de Lyon; pero también se ha señalado el reumatismo cró- nico como producido por la alteración de la glándula tiroides, por el hipotiroidismo, al que también hay que referir la progresiva caí- da del pelo del cuero cabelludo y de otras regiones. En cuanto a la etiología del bocio en el caso historiado, no es fácil precisarla aún, porque no son todo lo amplio y definitivos que debieran ser los conocimientos al respecto. ¿Será un caso de bocio endémico, que se presenta así esporádico?. Si lo fuese, ¿qué influen- cia pueden determinar esta aparición?. ¿No será un caso de cierta forma de tuberculosis de la glándula tiroides, que León Berard dice ser de tán difícil diagnóstico?,No me ha sido posible responder correctamente a estas interrogaciones, no pudiendo por lo tanto, precisar la naturaleza del bocio que tánto tiempo ha aquejado a la señora A. C. En resúmen, se trata, de una insuficiencia ovárica funcional consecutiva a la menopausia, que ha tenido repercusión sobre la. 231 .glándula tiroides hipertrofiada, y, talvez, sobre otros órganos en- docrínicos, para determinar la transformación del bocio simple en bocio exoftálmico,con el sindroma pluriglandular estudiado. La menopausia no sólo puede generar sindromas pluriglan- ■dulares en que el hipertiroidismo sea el trastorno endocrínico pre- dominante, sino también determinar la producción de sindromas pluglandulares en que el hipot'iroidismo sea el síntoma endocrínico de más rieleve. Un sindroma pluriglandular con esta característi- ca, se presenta en la interesantísima observación que se inserta en ■seguida. La señorita E. KL., de 69 años de edad, raza blacca, nacida ■en Lima, ha residido en Arequipa, Iquique, Trujillo, Chancay e lea; pero su enfermedad se inició en Lima, en donde vive hace 20 años. Sus progenitores fueron siempre sanos; habiendo fallecido el padre asesinado, y la madre de pulmonía. Ha tenido tres hermanos, dos mujeres y un hombre; éste murió a los ocho años, con ataques de epilepsia. Una de las hermanas ha .sido y es completamente sana, y tiene cuatro hijos igualmente sa- nos. La otra hermana, de setenta y tantos años, sufre desde pequeña de ataques de epilepsia, presentando, en ciertas ocasiones, •ofuscación mental bién marcada. No hay antecedentes específicos, ni tuberculosos, ni alcohóli- cos. No recuerda haber sufrido traumatismo alguno. Su sistema nervioso es muy excitable. Ha padecido de estreñimiento. A los 15 años sufrió mucho de •cefalalgia. Después no ha tenido enfermedad alguna hasta los 55 años, en que le principió la enfermedad que le asistí durante los úl- timos meses de 1909 y primeros de 1910, obteniendo con el trata- miento instituido, el más completo éxito. La pubertad se estableció a los 11 años, sin trastorno alguno. Los menstruos en ciertas épocas, no se presentaban con debida regularidad, pués, algunas veces, faltaron por uno, dos y hasta tres meses; y otras veces, la cantidad de flujo fué muy escasa y acom- pañada de fuertes dolores. La menopausia se estableció a los 40 años, sin notable cambio alguno en su salud. Hace 13 años se le inició la enfermedad actual. En su princi- pio comenzó a notar que su cuerpo engrosaba velozmente, por lo que se sentía embargada para caminar con la presteza con que .siempre lo había hecho. Tenía también dolores en las piernas. ■Su engrosamiento progresivo, llegó a adquirir proporciones exa- geradas, al punto de serle casi imposible ejecutar movimiento algu- no. Su voz se puso temblorosa y enronqueció notablemente, ha- ■ciéndose su vocalización en extremo difícil y fatigosa; tenía la bo- ■ca pastosa; las encías hinchadas, sangraban con facilidad; y los 232 dientes, únos quedaron movedizos y otros se desprendieron com- pletamente. El pelo cayó de un modo total, tanto del cuero cabe- lludo, como de todas las demás regiones del cuerpo donde existía. El estreñimiento era pertinaz,presentándosele después de cada deposición verdaderas enterorragias, que alcazaban a llenar la mi- tad del vaso de noche que usaba. En los últimos años de su enfer- medad,presentó algunos síntomas muy notables,entre ellos un pre- lapso del recto que la mortificaba mucho,porque era difícil de re- ducir. Un estado de depresión y profundo abatimiento se apoderó de ella en los cortos momentos que parecía tener vigilia, , pués habi- tualmente estaba durmiendo o intensamente aletargada. Sus senti- dos se embotaron de modo notable, sobre todo el gusto y el olfato. La sudación se había suprimido por completo. Su color sufrió profunda alteración, pués, su cuerpo que que era blanco amarillento oscuro, tornóse en un color bronceado bién marcado, sobre todo, en la cara. Tenía también astenia, y gran debilidad muscular. Su peso llegó a ser de 146 kilos. Al ver a esta enferma por primera vez, no podía dejar de expe- rimentarse viva emoción, pués no es frecuente encontrar sujetos en estas condiciones; y, al mismo tiempo, despertaba no poco in- terés el proceso morboso, que había puesto a la paciente en la im- ponderable situación en que se encontraba. Su engrosamiento era considerable. Las formas angulosas habían desaparecido completa- mente; todos los órganos habían perdido su forma. Los párpados no podían sino entreabrirse muy débilmente dejando apenas ver parte de los ojos, que parecían sin brillo ni animación alguna. La boca presentábase voluminosa, por tener los labios muy gruesos. La nariz era deforme, casi cubierta por las mejillas abultadas. Las orejas de enorme tamaño caían sobre los gruesos rodetes que se ha- bían formado en el cuello y que aumentaba considerablemente su anchura. Las piernas y pies de excesivo grosor. Las encías,como yá se ha dicho, hinchadas. La lengua aumentada en sus dimensiones, casi completamente redondeada. Los dientes movedizos; la boca y la faringe con paredes muy engrosadas. La masticación y la deglu- ción eran difíciles y penosas. La fonación también era dificultosa y la voz ronca, casi apagada y temblorosa. Las digestiones eran muy lentas, y la constipación casi invencible: todo proveniente, a no du- darlo, del edema de las paredes del tubo digestivo y de su consi- guiente atonía. En fin, el aspecto que ofrecía la enferma, que es- taba casi siempre aletargada, sin darse cuenta de lo que pasaba a su alrededor, era muy sui generis. No había visto antes un caso semejante; por lo que hubo de despertarme profundo interés, de- dicándome á estudiarlo con detención y esmero. Examinando atentamente el engrosamiento, el edema genera- lizado que presentaba la enferma, se comprobaba que era un ede- ma duro, pués, al comprimir con el dedo en cualquier sitio de la piel, no quedaba persistente el hundimiento determinado por el de- do, como sucede con los edemas blandos, que corrientemente se observan en los enfermos del aparato circulatorio, de los riñones 233 ó de otros órganos. Esto llamó grandemente mi atención, al igual que la caída total del pelo,el marcado estado letárgico,la inmovili- dad casi absoluta que se veía obligada a guardarla voz ronca y tré- mula, el estado de la boca, pastoso, con la lengua saburrosa y muy hinchada, labios engrosados, encías muy aumentadas, el aliento fétido, el prolapsus del recto, la gran prominencia de sus manos, el color bronceado, sobre todo en la cara y la considera- ble astenia que tenía, y el estado de profunda indiferencia a todo lo que le decía,así como también a lo que se hacía con el objeto de propender a su curación. Por lo demás, nada de anormal se notó en el funcionamiento de los aparatos circulatorio, respiratorio, urina- rio y digestivo. Solamente cabe citar, respecto al último, el es- treñimiento ya mencionado.El cuerpo tiroides era inaccesible a la palpación, por causa del inmenso volumen del cuello. En vista del cuadro descrito, de los caracteres de la infiltración edematosa existente, se instituyó el tratamiento por el extracto tiroidiano, cuyo empleo determinó, desde el principio, una reac- ción regresiva de la enfermedad, traducida inmediatamente por cambio favorable en el estado general de la enferma y la disminu- ción apreciable de su volumen. No obstante, el resultado no era del todo satisfactorio, a pesar de lo intenso del tratamiento por la tiroidina; pues persistían la astenia y el color bronceado, no indicado ni por los autores clásicos ni por los modernos en la sintomalogía del mixoedema, que era el proceso morboso a que correspondía el prominente cuadro sinto- matológico que presentaba la enferma. En vista de esto, hube de agregar la adrenalina,por creer que los dos síntomas a que me refie- ro, eran debidos a una alteración de las cápsulas suprarrenales; principalmente en su porción medular. El resultado no pudo ser más espléndido. El volumen disminuyó paulatinamente; el peso bajó a 90 kilos; reapareciéronlos movimientos; el estado general mejoró nostablemente. La astenia desapareció; pudo tornar a sus ocupaciones domésticas .y salir a la calle. El pelo volvió a crecer en todos los sitios en que antes había existido; el color bronceado fué disipándose; y la Sra. E. KL., se encontró, después de seis meses de tratamiento, curada de tan cruel padecimiento. Puede tenerse una idea del extraño aspecto que presentaba la enferma, y del éxito del tratamiento empleado, en vista de los dos fotograba- dos adjuntos, quemo parece fueran de la misma persona. El estado de la boca, varió por completó; el prolapsus se mo- dificó bastante; el estreñimiento desapareció; volvió a reaparecer con abundancia la secreción sudoral. La tiroidina se administró a la dosis de cuatro pastillas dia- rias, durante veinte dias seguidos, con intervalos de cinco dias de suspensión del medicamento. Después se le disminuyó a sólo dos pastillas por dia. y en menor número de días. La adrenalina se propinó a la dosis diaria de X y XX gotas de la solución al milési- mo, suspendiendo su administración, cuando desapareció la aste- nia y se modificó el color bronceado de la piel. 234 Después de hallarse la enferma en las favorables condiciones puntualizadas, continuó sometida al mismo tratamiento, aunque algo mitigado, y con la recomendación de continuarlo indefinida- mente. Posteriormente no he vuelto a ver a la enferma, pero he sabi- Enferma antes del tratamiento. Sindroma tiro-ovárico-snprarrmal. Sobrevenido mucho tiempo después déla menopausia. do que sigue sometida al mismo régimen opoterápico-tiroidiano, manteniéndose con algunas variantes en el mismo estado con un pesó de 92 y | kilos. 235 En el caso de la presente observación, ha aparecido el mixoe- ma revelador del hipotiroidismo existente,álos quince años después de la menopausia, Es indudable que estos trastornos han sido consecutivos a la alteración funcional ovárico-menopáusica, expli- cándose lo tardío de su aparición por el hecho de haber existido La misma enfeima seis meses después de iniciado el tratamiento suplencias de otros órganos endocrínicos, que han podido compen- sar dicha supresión funcional; pero una vez que tal compensación no pudo realizarse,inmediatamente se desarrolló el interesante cua- 236 dro clínico ya descrito. Esta contingencia, se explica perfectamen- te por las sinergias funcionales que existen entre los órganos del sistema endocrínico, que provocan suplencias compensadoras que restablecen, siquiera sea momentáneamente, el equilibrio inte- rrumpido por la alteración en el funcionamiento de una glán- dula cerrada. Y precisamente, tratándose de lesión de los ova- rios o de su extirpación total, es que se observa en la práctica dia- ria la intervención de las mencionadas suplencias; pudiéndose pre- venir los accidentes consecutivos a la estirpación de estos órga- nos, mediante la conservación de un fragmento de él. Hay algo más, no es raro en contrar en la autopsia lesiones de órganos endo- crínicos que no se han revelado en vida por los trastornos consi- guientes; lo que se debe a que el organismo, aunque sea con poca frecuencia, restablece el equilibrio con sólo sus propios recursos y sin necesidad de auxilio terapéutico alguno. Desde luego, conocidas como son las íntimas relaciones que existen entre las funciones de los ovarios-o más correctamente de su glándula de secreción interna-y las del cuerpo tiroides, no debe olvidarse que la influencia que ejerce la alteración de las primeras sobre el funcionamiento del segundo, puede ser acción estimulante o inhibitoria; pudiendo, por lo tanto, la regresión ovárica de la me- nopausia producir desordenes tiroidianos opuestos; hipertiroidis- mo, tal como se ha visto en las observaciones anteriores, o hipo- tiroidismo, como se presenta en la que comento. Es necesario tener pretente estas variadas relaciones de la glándula tiroides y de los ovarios entre sí, para dirigir el trata- miento del modo más eficáz; pues, la medicación ha de ser diversa, según sea la acción del ovario sobre la glándula tiroides, estimu- lante o inhibitoria. En el caso actual, parece que el ovario hubiera ejercido, antes de la menopausia, su acción estimulante sobre el cuerpo tiroides; y que sólo después de la menopausia se ha produ- cido su acción inhibitoria,que de ningún modo convendría aumentar por lo que el tratamiento ha tenido que encaminarse a sustituir, por decirlo así, el funcionamiento de la glándula tiroides tan insuficien- te para la influencia ovárica. Además, en estos procesos pluri- glandulares.no se debe,como en los procesos pluriviscerales,perder la noción directriz del órgano más atacado, tanto para clasificar los procesos por el orden de los órganos mas intensamente compro- metidos, como para dirigir el tratamiento primero hacia estos y, después, de modo accesorio, hacía los demás órganos Este punto del tratamiento de los sindromas pluriglandulares, es tan os- curo y complejo, como todo lo que se refiere a la patología de las glándulas de secreción interna; y, hoy por hoy, solo cabe enunciar el tratamiento que en cada caso ha dado mejor resultado; y que, como es lógico se ha formulado como resultado del estudio hecho sobre la patogenia y la fisiología patológica de cada caso particu- lar. Así, en esta enferma, podría haber sido suficiente el tratamien- to tiroidiano,si sólo hubiese presentado el sindroma de insuficiencia ovárica y tiroidea; pero, como además, habían dos síntomas adisso- nianos bastante ostensibles: la astenia y la pigmentación broncea- da de la piel, dependientes de la alteración de las cápsulas supra- 237 rrenales-lo que probaba que el sindroma estudiado no solo sería tiro-ovárico, sino tiro ovárico-suprarrenal-es natural que el trata- miento no haya sido sólo tiroidiano, sino tiro-adrenalínico. Este trastorno suprarrenal,seguramente, tiene la misma patogenia que el tiroidiano, es consecutivo a la alte; ación ovárica de la menopau- sia; y su tardía aparición se explica por que la acción de las suplen- cias compensadoras de los órganos endocrínicos,ha impedido que se presente antes. Los referidos trastornos han desaparecido bajo la influencia del tratamiento adrenalínico, y aunque se suspendió el tratamiento los trastornos no reaparecieron, lo que, probable- mente, obedece a la restauración de las suplencias funcionales en docrínicas. Si esta explicación hubiera de generalizarse,habría que convenir en que el tratamiento opoterápico, no siempre sería nece- sario aplicarlo indefinidamente, bajo el concepto de sustituir el in- greso a la circulación de los principios que elaboraba el órgano en- docrínico insuficiente, sino que se le administraría también con objeto, de procurar que se restablezcan, si es posible las suplencias funcionales que compensan la falta de funcionamiento del órgano insuficiente. Como se vé, es muy poco claro todo lo que se refiere a los sindromas pluriglandulares, y no es posible, por lo tanto, pre- cisar todavía, como definitivo, lo que pueda deducirse, mientras no se conozca mejor la fisiología de las glándulas cerradas. En este caso, la alteración ovárica de la menopausia, ha deter- minado un hipo-funcionamiento tiroidiano y suprarrenal, que han originado el mixoedema, la astenia y la meladodermia, observadas en la enferma, El tratamiento informado en esta interpretación patogénica ha tenido completo éxito. Si se admite que las alteraciones ováricas de la menopausia pueden influenciar la producción de sindromas pluriglandulares, también puede admitirse idéntica influencia a la extirpación de los ovarios que determina una menopausia artificial. Es lo que he tenido oportunidad de comprobar en la enferma que motiva la observación siguiente: La señorita M. T., de 35 años de edad, de raza blanca, nacida y domiciliada en Lima, No hay en sus antecedentes patológicos hereditarios,nada que merezca anotarse. Su padre murió del corazón y la madre de una enfermedad a los riñones. Tiene dos hermanas y un hermano. Las hermanas, como, ella emotivas, se impresionan mucho por cual- quier incidente, pero por lo general son sanas. No ha padecido enfermedad alguna, hasta hace cinco años, en que principió a tener metrorragias, que la alarmaron bastante. Su talla es de un metro ochenta. La pubertad se inició a los 15 años, sin ningún accidente no- table La función menstrual, ha sido simpre normal,verificándose en tiempo preciso con una duración mínima de cinco días y en can- tidad bastante regular. Así continúo hasta 1908, en que notó que 238 el flujo se presentaba no sólo una vez en el mes, sino dos o tres ve- ces, siendo considerables las pérdidas de sangre, lo- que la debilitó bastante. Fué necesario, en abril de 1913, intervenir, practicando- una histerectomía, para extirparle el útero fibromatoso causante de tales hemorrágias. Brevemente, dias después de la operación, notó que engordaba y así continuó hasta ponerse en extremo grue- sa. Dos meses después de verficada la extirpación del útero y ane- xos, principió a sufrir trastornos,que antes jamas había sentidode- nómenos congestivos, bochornos muy frecuentes,que la molestaban mucho; a cada instante, y de un modo súbito, sangre caliente pare- ce inundarle la cara,que se coloreaba vivamente;tenia fuertes dolo- res articulares,sobretodo en los miembros inferiores; un poco de de- bilitamiento muscular, en ocasiones no puede hacér gran presión al cerrar las manos, ni caminar mucho tiempo, sin experimentar gran cansancio. Ha sufrido algunos accidentes intestinales que han cedido fá- cilmente al tratamiento instituido. Al examen no sé descubre alteración alguna en la^órgamos de la paciente, pues sólo tiene blefaritis y conjuntivitis, crónica en am- bos ojos; y la glándula tiroides ligeramente apreciable a la palpa- ción . Su sistema piloso no es'muy exuberante, el pelo se le ha caído- siempre, y esta caída aumentó después de la- operación.. Las cejas no tienen casi pelo, principalmente en su tercio- externo,. Su inteligencia no es muy desarrollada.. El tratamiento se ha dirigido a combatir los trastornos presentados por la enferma, y, al efecto, se la ha sometido, a la opoterapia tiroidiana, con lo que se ha conseguido mitigarlos en al- go, y sobre todo distanciarlos. Es innnegable que esta enferma, muy excitable, de esquisita emotividad, ha presentado trastornos congestivos, (bochornos), de orden hipotiroidiano (caída de pelo,signo de la ceja de Hertoghe, blefaro-conjuntivitis), y otros trastornos muy ligeros que, talvez, puede aseverarse, sean debidos a una muy ténue alteración su- prarrenal, que tendría que estimarse así, por lo poco marcados que han sido tales trastornos, (debilidad muscular, cansancio al cami- nar) y que mas bien deben considerarse como relacionados a los dolores musculares y articulares que ha presentado la enferma. Si se recuerda que la extirpación de'losovarios tiene que produ- cir un desiquilibrio en el sistema endocrínico, es muy natural que tal extirpación origine algunos trastornos, por la acción que ejerce sobre los otros órganos endocrínicos, y, también, por la supresión del flujo menstrual. Ahora bién, entre los órganos endocrínicos el que más estrecha vinculación tiene con los ovarios, es la glándula tiroides; pudiendo por tanto, la extirpación de los ovarios influir directamente en el funcionamiento de ese órgano. En este caso, la glándula tiroides parecía predispuesta a la alteración sobreveni- da, desde que habían algunos signos reveladores de su deficiente funcionamiento, lo que explica haya sido bien marcada la reper- cusión del traumatismo ovárico sobre el funcionamiento tiroidia- no. Se ha tratado, pués, de un sindroma pluriglandular tiro-ovaría- 239 no: en el que como se sabe los fenómenos congestivos, están liga- dos a la supresión de la función menstrual. Los sindromas pluriglandulares generados por lá extirpación de los ovarios, son más fáciles de estudiar, por que es bien conoci- da la alteración endocrínica primitiva, la correspondiente a los órganos extirpados, lo que aclara la explicación patogénica del sin- droma producido, pudiéndose fácilmente investigar el otro u otros órganos endocrínicos que consecutivamente se interesen.Si en algu- nos casos, la extirpación ovárica, no es seguida de los trastornos en- docrínicos que se denominan accidentes de la menopausia artificial, y que son sindromas pluriglandulares,esto sin duda alguna ss debe a que se ejercitan suplencias funcionales por los otras glándulas cerradas, que bién conformadas y siendo lo.suficientementelfuertes, compensan la función de los órganos extirpados. Pero, estos casos son bastante raros, pués generalmente aparecen desórdenes de fi- liación endocrínica, que se constituyen en sindromas pluriglan- dulares tiroidianos y suprarrenales, conforme a las observaciones de los doctores Tuffier y Maute. Ultimamente, el Dr. Golds- tein, ha publicado la observación de una mujer de 48 años, en la cual se desarrolló la acromegalia, a consecuencia de una histerecto- mía por fibroma uterino; habiéndo sido, pués, el sindroma pluri- glandular el que determinó la acromegalia como consecuencia de la extirpación ovárica. Si estos casos se producen y tienen que acep- tarse su patogenia, por que se presenta con claridad, debe también admitirse que existen sindromas pluriglandulares, en que los tras- tornos son mas atenuados, como en el caso cuya observación pre- sento, y que considero como correspondiente a un sindroma pluri- glanduíar, consecutivo a la extirpación ovárica. Además de los casos antes enumerados,ha tenido oportunidad de examinar y tratar, dos sindromas pluriglandulares con mani- fiesto compromiso de las glándulas suprarrenales, en pacientes a las que se había practicado la histerectomía abdominal; es decir la extirpación del útero y de sus anexos, motivada por profusas me- trorragias debidas a la degeneración miomatosa del útero. Casi a raíz de la intervención (ambas estaban al rededor de los 30 años)'y de la menopausia artificial consecutiva, se presentaron los correspondientes trastornos: bochornos, astenia, dolores lum- bares, enflaquecimiento, alopecia, disminución de la tensión arte- rial, etc.: todos reveladores de la repecursión ejercida sobre las cáp- sulas suprarrenales por la supresión total y definitiva de la función ovarica. Si no he podido comprobar en estas enfermas completo el sindroma descrito por primera vez en 1906 por Sergent y León Berard, con el nombre de úq hipo-epinefria, es casi seguro que se deba, a una favorable intervención' de las suplencias funcionales, ejercida o por las glándulas suprarrenales accesorias o por los cor- púsculos corticales aberrantes; debiendo también recordarse que las distintas, zonas, cortical y medular, de las cápsulas suprarrena- les desempeñan diversas funciones, y que su lesión tiene que in- 240 fluir de modo evidente en las características del cuadro clínico que se presenta. Mediante la administración de la adrelina, de la opoterapia ovarica y de un régimen tónico reconstituyente, adyuvante, se han dominado por completo los fenómenos endocrínicos presentados por ambas pacientes y se ua modificado favorablemente el sindro- ma pluriglandular en cuestión. Reasumiendo, en la época de la pubertad, he observado'--un sindroma-pluriglandular tiro-testicular, que ha producido una de- tención del desarrollo que bien puede considerarse como un infan- tilismo; un sindroma tiro-ovariano, que ha determinado un caso semejante de infantilismo; y, un sindroma tiro-ovárico, el que co- rresponde a la segunda observación, en el que han habido trastor- nos causantes, como en los otros casos, de la no aparición de los ca- racteres sexuales secundarios y de la persistencia de ciertas for- mas de la infancia. La aparición de esos sindromas pluriglandulares en la puber- tad, no puede estimarse como un hecho de pura coincidencia, sino como dependiente de la influencia que sobre los órganos endocrí- nicos ejerce la pubertad: época en que esos órganos activan su fun- cionamiento, lo que algunas veces no podrán realizar, por encon- trarse, cuando menos, en un estado de debilidad. Esto origina evi- dentes trastornos endocrínicos; y en virtud de las sinergias funcio- nales de los componentes de tal sistema, se producen los corres- pondientes sindromas pluriglandulares. En la mujer, en la época de la menopausia, he observado: un sindroma tiro-ováriano,que ha producido los consiguientes trastor- nos endocrínicos, correspondientes a la hipo-ovaria e hiper-tiroidis- mo que lo constituyen. Poco tiempo después de la menopausia, he visto: un sindro- ma tiro-ovariano con trastornos endocrínicos semejantes y que, además, ha determinado el aumento considerable de un bocio simple que tenía la enferma en estado estacionario desde mucho tiempo antes. Después de la menopausia, se me ha presentado, un sindroma tiro-ovariano con trastornos endocrínicos parecidos a los que ofre- cieron los enfermos de las observaciones anteriores, y que, además, determinó la transformación en bocio exoftálmico del bocio simple que llevaba por mucho tiempo la enferma. Mucho tiempo después de la menopausia, he observado un sin- droma tiro-ovárico-suprarrenal, con trastornos endocrínicos deter- minados por la hipo-ovaria-menopáusica, hipo-tiroidismo e hipo- epinephria. En la producción de todos estos sindromas pluriglandulares, han influido los trastornos endocrínicos que se presentan en la me- nopaupausia que corresponden a la hipo-ovaria, y que por efecto de la sinergia de los elementos endocrínicos, han determinado una alteración en el s;st ima endocrínico, más acentuados en los órganos endocrínicos debilitados o con alguna tara patológica. 241 En la menopausia artificial, también he observado- trastornos endocrínicos, que pueden referirse a síndromes pluriglandulares. Así, he visto un síndrome tiro-ovariano, por trastornos de insufi- ciencia ovárica total y de hipo-tiroisdismo; y dos casos de sindroma ovárico-suparrenal,por trastornos de insuficiencia ovárica y de hi- po-epinephria, Así es, pués, que gran parte de los síntomas que aparecen bajo la influencia de la menopausia natural, y que han sido llamados ac- cidentes de la menopausia (natural, en unos casos, y artificial en otros), no son otra cosa que trastornos endocrínicos, que, induda- blemente, suceden a la regreción ovariana. La extirpación de los ovarios tiene que producir un desequili- brio en el sistema endocrínico, y si las suplencias de los otros órga- nos endocrínicos no llegan a compensar el funcionamiento ovári- co (que yá no se realiza), sino se restablece el equilibrio en el siste- ma endocrínico, como en los otros casos, se producirán sindromas pluriglandulares,que pueden ser variados, y que se determinarán en las mismas condiciones que los otros sindromas pluriglandulares.. Por lo demás, es tán complejo todavía todo lo que se refiere a la patogenia de los sindromas pluriglandulares, y es tan pequeño el número de mis observaciones, que no puede caberme más objetivo que contribuir en algo, con el detenido estudio que he realizado, a continuar la enumeración de los variados procesos endocrínicos,que sobrevienen en las distintas etapas del organismo. Mis observaciones sólo me han llevado a señalarsindromas plu- riglandulares aparecidos en la época de la pubertad y en la meno- pausia natural y artificial, y, como resultado de ellos, establecer las siguientes conclusiones: la.-La pubertad, puede favorecer la aparición de sindromas pluriglandulares: 2a.-La menopausia natural, puede influenciar la determina- ción de los sindromas pluriglandulares; y, 3a.-La menopausia artificial, puede también influenciar la aparición de sindromas pluriglandulares. 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Fbro. 11 de 1913. 244 DISCUSION El Dr. Julio Muñoz felicita efusivamente al autor por la gran impor- tancia de la comunicación hecha, y pregunta: porqué los sindromas tan prolijamente descritos por el Dr. Bernales sólo se presentan en unas cuan- tas mujeres, después de las grandes intervenciones ginecológicas que origi- nan la menopausia artificial; siendo lo lógico que tales desórdenes se obser- varan con mayor frecuencia, ya que su producción está subordinada a la ex- tirpación de los ovarios. El preopinante agradece la felicitación que se le ha hecho, y dice, que tales trastornos sólo se presentan cuando la mujer está debilitada por una tara o por un proceso patológico anterior; o cuando faltan las suplencias que se establecen como resultado de las sinergias funcionales que regulan el funcionamiento de las glándulas cerradas, El Prof. Gurgel, también considera este estudio de gran interés, y re- fiere que en el Brasil ha tenido oportunidad de observar el sindroma tiro- hipofisaric-testicular. II ITIesmerismo.-Su importancia en la medicina. el Dr. Gustavo Escobar (Buenos /Aires). Distinguidos colegas: Al trazar estas líneas sobre el Mesmerismo, lo hago animado del interés científico práctico que puede desempeñar esta rama en la terapéutica a la cabecera del enfermo. El Mesmerismo es una de las ramas de las Ciencias Médicas que se halla actualmente en plena evolución, manifestada y desarrolla- da en numerosas publicaciones, en las que aparece con diferentes nombres que aparentemente le dan orientaciones distintas. CAUSAS QUE IMPIDEN SU PROGRESO Primera causa.-Muchos autores, al tratar este tópico, verifican en sus obras un amalgamamiento tal de ramas científicas, que lla- man en su auxilio,á fin de lograr demostrar haciendo paralelos para demostrar las verdades que pregonan, que lo que verifican por este medio es pintar las cosas más sencillas con colores tan distintos de la realidad, desplegando en sintesis no el espíritu científico que las de- be animar, pero sí el espíritu literario y dogmático que los domina exaltado por la fantasía de teorías exclusivas erróneas. 245 Segunda causa.-Otros autores, en sus publicaciones verifican y esbozan los puntos fundamentales del Mesemerismo, animados de un espíritu de disociación científica llevado a tal extremo, que se pierden los principios entre la multitud de detalles superfluos a los cuales llegan a dar una importancia tal, que quieran convertirlos en los sustentáculos de esta rama científica. Y el lector de estos escritos se pierde en una multitud de ideas abstractas ajenas a la medicina; estos escritos lejos de consolidar los someros principios que posea sobre este tópico el iniciado, lo llevan a una espantosa confusión de ideas, a un verdadero caos, que como consecuencia lo obligan a bandonar esta rama científica: porque ha adquirido el convencimiento de que el Mesenteriomo está despro- cisto de firmes principios cientificos y, en cambio, abundan en él só- lo la fantasía y aún la superchería, y este lector llega a creer que todo hombre de ciencia que se dedica a él con fé aparente, lo hace por es- tímulo de charlatanismo mercantilista.ya que no se le puede tachar de ignorante. Tercera causa.-No le será difícil al lector hallar una serie de libros con los títiulos de magnetología, magnetoterapia, espiritismo, fakirismo, ciencias ocultas, etc., en los que le será fácil verificar que la parte esencialmente científica se pierde bajo el espíritu dogmáti- co. Muchos de los sujetos que escriben estas obras son personas ata- cadas de obsesión, y que llevadas por ideas fantásticas abstractas que consideran útiles para el bien de la humanidad, quieren conver- tir e interpretar lo científico únicamente con espíritu de ultratumba. Entre estes hay hombres de verdadera autoridad científica, que es de lamentar que dilapiden el tiempo abandonando el lado científico y útil de la cosa, para mirarlo bajo un punto de vista superfluo y an- ticientífico, que lejos de engrandecer la verdadera ciencia médica, hacen permanecer en la esterilidad una de las ramas mas hermosas y fértiles de la medicina. Cuarta causa.-En nuestros días no es difícil hallar sujetos que recorren las capitales verificando operaciones más o menos intere- santes que llaman la atención pública, utilizando en más de una cir- cunstancia la ignorancia del público, valiéndose de la superchería para lograr sus fines mercantilistas; estos sujetos sirven, no para di- fundir y hacer conocer al pueblo una rama científica, sirven sólo pa- ra desmonetizarla e inculcar en el público serio de que es ésta una rama científica sólo útil para un teatro, pero no para curar. Estos sujetos son lo que los curanderos vulgares al médico. Ré- mora perjudicial y perniciosa que existe en todos los países, debido a la benignidad de las leyes,que ofrecen numerosas válvulas de esca- pe a estos sujetos que, celosos de su ignorancia, tienden a probar que los médicos son sus iguales. Quinta causa.-Ahora bien: es común hallar en las obras cien- tíficas pintada la magnetización tan llena de peligros para el que la verifica como para el enfermo; y ademas estos peligros son esboza- dos en forma tal, que ningún facultativo solo o de motu propio no .se animará a verificar una magnetización. 246 Estas son exageraciones: cualquier médico, en cualquier sitio obrando con prudencia y conocimiento de causa jamás se expondrá a recibir una impresión desagradable. Hago notar que el médico debe utilizar la magnetización como se usan los medicamentos.es decir, con fines curativos. Cuando quie- ra efectuar ensayos, que se ejercite buscando animales apropiados en su laboratorio, y no en sus enfermos u hombres sanos; es en estos casos que podrá recibir impresiones desagradables y quizá de efec- tos perniciosos irremediables; pues así como los medicamentos se convierten en venenos para el sujeto que no los necesita, lo mismo se convierte la magnetización en un medio de manejo delicado y pe- ligroso para la salud cuando no hace falta. Sexta causa.-Hoy por hoy, en las escuelas de medicina se han visto multiplicarse y disociarse muchas ramas científicas, dando así nacimiento á las especialidades. Pero desgraciadamente, el Mesmerismo es letra muerta en las cátedras, y los graduados al abandonar las aulas no tienen siquie- ra la más ligera noción de los principios somáticos de lo que es esta rama científica; este descuido de los maestros es una causa grave que debe desaparecer cuanto antes. Y désele la cabida que necesita esta rama científica de la medicina, para que así todos puedan dis- frutar de sus ventajas. Que esta es la rama científica llamada á des- truir el curanderismo, por una razón muy sencilla; ¿ por qué medio o agente podrá el facultativo curar la plaga de histéricos que pue- blan los consultorios?. Con el Mesmerismo. Actualmente, ¿ quiénes son los que curan a estos sujetos verificando curas maravillosas por medio de la sugestión? DEFINICIONES ¿Qué es el magnetismo?. Es una de las manifestaciones de la energía vital del organismo. ¿Qué es magnetizar?.Es poner en contacto el fluido vital de dos organismos. ¿Qué es magnetoterapia?. Es la ciencia que utiliza los fluidos vitales con fin curativo. ¿Cómo se magnetiza?. Por diversos medios. ¿Cuáles son éstos?. Directos, indirectos y por cuerpos interme- dios. ¿Cómo se verifica la magnetización directa?. Es la que ejerce in- dividualmente el magnetizador. ¿Cómo se verifica la magnetización indirecta? Es aquella que se verifica por intermedio de un tercer sujeto que se halle influenciado por el magnetizador. ¿Cómo se verifica la magnetización por cuerpos intermedios?. Es aquella que se verifica por medio de objetos previamente magne tizados. ¿Cuál es el medio o agente terapéutico que usa el Mesmerismo?. Utiliza para la curación una de las manifestaciones del sistema ner- vioso que es conocida bajo los nombres de fluido magnético, corrien- te nerviosa, fluido vital, etc. ÍPenfadígita Pentadígita y m¿-- nual combinadas Activa iMonodigila Act,lva ¡Polidigita Longitudinales Magnetización Agrandes corrientes ¡Transversales । Perpendiculares Circulares Adigitación rotatoria Comunicativa. Poiikariana | (simple) I Concentrada Simple. I ^Rotatoria Inmediata. ¡Aplicación Mediata . j Pases . ¡Imposición Fricción Rotación Concentrada. I Distancia... ^Corporal (Ocular Vocal ¡ Espiratoria I^diata. . (Caliente 1 I Imnnniata . I bria Digital .. 'Palmar. . I Comunicativa (Activa Manual Plunpersonal (cadena) í Pbitomagnetizacion (Geomagnetización (Zoomagnetización ¡Personal . i Unipersonal Indirecta Intermedia. I Directa Magnetización 248 ¿Qué es el hipnotismo?. Una rama del Mesmerismo. MEDIOS GENERALES DE MAGNETIZACION Magnetización manual: Digital/ Concentrada Palmar/ Distancia Imposición Aplicación Rotación Fricción Se dice que se utiliza la magnetización manual concentrada cuan- do se aplica la mano en un sitio determinado por considerar en él lo- calizada la lesión. Esta aplicación puede ser inmediata o mediata; si es inmediata obraremos por imposición, y si operamos a distancia ejercemos la magnetización por aplicación. A fin de lograr verificar una buena magnetización manual pal- mar por imposición, debemos comenzar por aplicar la mano en toda su extensión directamente sobre la región enferma, manteniendo los dedos separados entre sí a fin de lograr desarrollar el máximum de intensidad de la corriente magnética entre el magnetizador y el magnetizado. Este modo de proceder está especialmente indicado para combatir el elemento dolor. Ahora bien, si deseamos aumentar la acción magnética sobre el lugar en que la verificamos, dejare- mos caer las yemas de los dedos sobre la región en que actuamos. Fricción.-El magnetizdor pasa los dedos de arriba hacía aba- jo lijeramente encorvados y la palma de la mano abierta en exten- sión, dirigiendo esta desde la cabeza hasta los pies, debiendo tardar medio a un minuto en recorrer este trayecto, a fin de lograr verificar una buena fricción; por este medio se realizan fenómenos activos y comunicativos. De donde su indicación para empezar a tratar un en- fermo, se debe comenzar verificando en las primeras magnetiza- ciones una serie de una docena de fricciones longitudinales; ahora si la acción de estas fuera muy activa y enérgica, suspenderemos estas inmediatamente para recurrir a los pases y así lograr evitar la pro- vocación de reacciones bruscas que no buscamos. Las fricciones son muy útiles contra el elemento dolor. Esta forma es la indicada a fin de lograr obtener la desaparición de los dolores, obteniendo una acción sedante sobre el sistema ner- vioso en la generalidad de los sujetos. Obraremos por aplicación manteniéndo nuestras manos a una distancia de 5 á 10 cm. de la parte enferma, generalmente hácia la parte posterior de esta. Recurriremos a este procedimiento cuando tratamos sujetos con hiperexcitabilidad nerviosa,sujetos de reaccio- nes bruscas y vivas con agitación y delirio. Pues si en esta clase de enfermos utilizamos la imposición, provocaríamos fácilmente crisis de una intensidad tal, que pueden llegar a poner en peligro la vida del enfermo y a alarmar con razón al médico. 249 Verificaremos rotación en la región enferma digital o palmar por impocisión o por aplicación Digital Palmar Imposición Aplicación Rotación Como por este medio provocaremos en el sitio de la lesión reac- ciones muy enérgicas, es necesario que obremos con prudencia, y pa- ra ello recomiendo que se debe verificar la rotación después de ha- ber realizado en el sujeto varias secciones de magnetización y nun- ca en la primera . Así permitiremos por este medio obrar las corrien- tes magnéticas en las profundidades del organismo con el máximum de intensidad, pues el sujeto se ha ido acostumbrando a las sesiones y cualquier fenómeno nuevo que sienta no distraerá al enfermo, y por lo tanto el médico acelerará su éxito. Este medio magnético está especialmente indicado en casos de lesiones internas, tumores, abscesos, obstrucciones, las que por este medio logran ser sometidas a un masaje a distancia con éxitos muy superiores a los que podrán obtenerse con un masaje directo, que en casos de esta naturaleza es de resultados escasos cuando no nulos e inútiles, y a veces perniciosos y contraproducentes. La magnetización directa puede verificarse por diversos medios según el caso y el resultado que se desee obtener. l.° Contacto o inmediata: Manual Digital Palmar 2.° Tacto o mediata: Vocal Visual Expiratoria Una vez que el médico se ha ejercitado durante larga práctica en magnetización, le es más fácil obtener brillantes éxitos por la magnetización por tacto que no por la por contacto. La magnetización por contacto es buena,enérgica de reacciones proporcionales; de donde se deduce que no debe utilizarse en sujetos cuyo estado pueda ocasionar reacciones vivas. Pues si obráramos así provocaríamos fenómenos desagradables probando nuestra in- competencia y falta de preparación en la materia. Los pases consisten en pasar las manos por las partes del cuerpo, pero sin contacto, es decir, á distancia. Los pases pueden ser: Longitudinales Transversales Perpendiculares Los pases longitudinales se efectúan dirigiendo las manos desde el vértice de la cabeza hasta los pies, debiendo mantenerse en la tra- yectoria a recorrer la cara palmar de las manos mirando al cuerpo 250 del enfermo y los dedos ligeramente separados. Debiendo tardarse como mínimum un minuto a fin de que el pase desarrolle su acción al recorrer la trayectoria; una vez llegadas las manos a los pies, se invierten presentando al cuerpo del magnetizado la cara dorsal, se alejan al mismo tiempo del cuerpo para ascender en esta posición hasta el vértice de la cabeza, donde recibirán su posición anterior a fin de disponerlas para un nuevo pase. El objeto de los pases, es arrastrar rápidamente hacía las ex- tremidades inferiores los elementos morbosos, por eso después de verificar una sesión de imposición o aplicación se termina con pases longitudinales que son de arrastre. Pases transversales.-La utilidad de estos pases es relativa, se usan al terminar las sesiones de magnetismo, pues descargan al su- jeto de la atmósfera magnética restableciendo así su equilibrio,fuer- zas y voluntad. Como uso médico se indican para las afecciones oculares. Pases perpendiculares.-Se utilizan poco,tienen por objeto ha- cer desaparecer la sensación de embotamiento y malestar que suele quedar en la cabeza de los enfermos al salir del estado magnético. Excepcionalmente se utilizan con fines curativos. Magnetización polikariana ó pulgar.-Siendo los pulgares sitio de escape de gran cantidad de fluido magnético con rapidéz y faci- lidad; de ahí por lo que toda magnetización bien dirigida se em- pieza por esos dedos. Cuando se desea provocar un estado de sonambulismo rápido, se aplican los pulgares en la frente y la palma de las manos y dedos en la región témporo-parietal. Hago constar una vez más, que con- viene mejor esperar que se produzcan estos fenómenos con constan- cia y tiempo y no precipitarlos. Addigitación rotatoria.- Para proceder'a esta forma de mag- netización se juntan los cinco dedos y se empieza el movimiento de rotación, que debe cesar cuando el paciente manifieste que ya han desaparecido sus efectos, y entonces se termina la sesión con pases longitudinales. Magnetización a grandes corrientes.-Consiste en hacer pases longitudinales desde el vértice de la cabeza a los pies sin detenerlos en ningún sitio. Si las lesiones son laterales es necesario verificarlos en ambos lados del cuerpo. Addigitación concentrada. Comunicativa Activa Comunicativa, es cuando los dedos del magnetizador y magne- tizado se ponen en contacto. Se colocan lasmanos detal modo sobre el epigastrio que las uñas de los pulgares se toquen. Las manos se extienden sobre los hipocon- drios, apoyando en estos la palma de las manos y los otros cuatro dedos; generalmente la acción comienza enseguida. 251 Activa es cuando se utilizan tres o cinco dedos o un dedo con ob- jeto de desarrollar mayor energía en la impresión. Magnetización ocular.-El magnetizador se coloca de tal modo que dirige su mirada lijeramente oblicua, de arriba hacía abajo, so- bre la mirada del magnetizado. Este medio es un coadyuvante cuando se verifican las prime- ras sesiones de magnetización. Podemos pues considerarla como magnetización complementaria. Los ojos lanzan gran cantidad de fluido pero sin energía. De donde se deduce que su acción es puramente accesoria. La ventaja sobre los otros medios de magnetización consiste en que ejerce su acción directamente sobre el cerebro. Magnetización vocal.-- Es un medio de magnetizar complemen- tario, que sirve para provocar en ciertos sujetos el sonambulismo con el mandato imperativo, pero este es un medio no exento de pe- ligros. Se debe obrar con voz suave , persuasiva, armoniosa, pues de otro modo en lugar de obtener éxito provocaremos fracasos con agra- vaciones y complicaciones de la enfermedad existente. Magnetización expiratoria.-Es un medio complementario de magnetización. Sin embargo a veces se puede utilizar activamente aislada en casos excepcionales. Despeja la cabeza. Está indicada contra la sordera, en casos de neuralgias faciales. Puede ser mediata ó inmediata. La inmediata es calmante, tónica, disolvente. La mediata es refrescante, despeja la cabeza, calma los nervios. Magnetización expiratoria Caliente I Fría Mediata Inmediata 30 cm. a 1 m. La caliente es sedante tónica. La fría disolvente, despeja la cabeza, por eso se utiliza al ter- minar las sesiones magnéticas. Caliente inmediata, indicada en la asfixia de los recien nacidos; poniendo un lienzo o aplicando un tubo de vidrio de 20 a 30 cm. de iargo. Fría mediata, refrescante, indicada en las agitaciones febriles, ataques nerviosos. MAGNETIZACIÓN INDIRECTA M agnetización unipersonal - El sustituto del magnetizador de- be operar por el procedimiento y métodos del maestro, esto debe te- nerlo muy presente y en particular cuando se sonambuliza es nece- sario que el sustituto sea del agrado del paciente. El magnetizador une las primeras veces los dedos pulgares del sustituto y enfermo,y verifica unos pases a grandes corrientes y fric- ciones a fin de establecer mayor armonía entre ellos . Magnetización pluri-personal (Cadena).-Para realizar este mo- do de magnetización las personas que intervienen se ponen en con- 252 tacto por sus pulgares, tocándose además con la punta de los pies y formando un círculo. Este procedimiento tiene ventajas e inconvenientes. Comunicativa.- En esta cadena las personas que intervienen, excepción hecha del enfermo,deben gozar de perfecta salud; tienen por objeto prestarle la fuerza y movimiento de que carece. General- mente ya después de 15 minutos de contacto la circulación magné- tica se establece. Todos los que constituyen la cadena deben tener su pensamiento concentrado en el enfermo. Una vez que se ha for- mado una cadena deben utilizarse en todas las sesiones las mismas personas; y no hacer intervenir una nueva; y, en este último caso, debe observarse si la nueva persona se adapta perfectamente al en- fermo. Pues puede ser contraproducente la presencia de ésta, pues la sensibilidad del magnetizado ha tomado cierto tenor de los sujetos que lo magnetizan y al intervenir un nuevo sujeto, ese tenor sufre alguna variación. Activa.-En ella intervienen varios enfermos y entre estos se desarrolla la comunicación; de ahí se deduce lo delicado que es este procedimiento,pues los efectos que pueden ser benéficos para unos, pueden ser perjudiciales para otros; por lo que el magnetizador de- be estudiar y observar minuciosamente los efectos en detalle á me- dida que se desarrollan. Al constituir la cadena, el magnetizador forma parte de ella; una vez que se ha establecido corriente puede retirarse de ella; y si lo hace se debe cerrar la cadena con las dos personas más inmedia- tas. Cuando un magnetizador obra solo, no debe admitir una cade- na mayor de diez personas. La cadena es un medio auxiliar cuando se tienen muchos enfer- mos, pero su manejo es muy delicado. No se deben admitir a formar parte en ella a sujetos que puedan sufrir crisis nerviosas capaces de poder impresionar a los demás y así impedir el éxito en estos. Magnetización intermedia.- Es la que utiliza para sus efectos magnéticos cuerpos animados o inanimados previamente magneti- zados como medio curativo. Estos solo pueden ser coadyuvantes: l.° Fito-magnetización, o sea, valerse de vegetales. 2.° Géo-magnetización, o sea, por medio de minerales. 3.° Zoo-magnetización, es decir, con animales. La magnetización intermedia es un medio que requiere estudiarlo muy lentamente, a fin de poder utilizarlo científica- mente en los casos que se crea de utilidad real. Esta rama de la magnetorapia tan extensa, necesita mucha observación a fin de po- der utilizar lo que ella de útil nos presente, pues los libros que la tra- tan los considero en su mayoría muy llenos de fantasía y con resul- tados hipotéticos, que en los más de los casos el éxito es debido pura y exclusivamente a la autosugestión.Desearía hallarme equivocado, a fin de poder lograr la comprobación de éxitos tan maravillosos. Arrastramientas.-Es la percepción del fluido magnético en tra- yectorias más o menos curiosas que nos conducen al sitio de la causa de la enfermedad. La sensación con que se manifiesta este fenómeno es el loco dolenti, es como una sensación de frío o calor unas veces, 253 picoteo, entorpecimiento manual, comezón, etc. Estos siempre de- den dirigirse de arriba hacía abajo a fin de provocar las crisis para verificar la curación o mejoría. MEDIOS ESPECIALES DE M AGNETISACIÓN Procedimiento de Mesmer.-Utiliza el magnetismo como medio terapéutico; para operar obraba del siguiente modo: En el centro de la habitación en que se iba a verificar la sesión magnética, se hallaba una batería en la que eran colocadas cierto nú- mero de botellas llenas de agua que se habían magnetizado con an- terioridad. A fin de llenar el espacio vacío que existía entre las bote- llas, llenaba el baquet de agua o de limaduras de hierro, de vidrio pulverizado o azufre, manganeso, etc., etc., susbstancias que consi- deraba que se hallaban dotadas de propiedades magnéticas. La ta- pa del baquet tenía agujeros por los que se introducían varillas de hierro curvadas y movibles,en las proximidades de éstas se adap- taban dos cadenas que los enfermos pasaban al rededor del cuerpo. Estos eran colocados en círculo al rededor de las baterías, se daban la mano y formaban lo que se llamala cadena. Mesmer provisto de una varilla de fierro procedía a la magnetización del baquet y de ca- da uno de los enfermos a los que tocaba suavemente en los hipo- condrios, epigastrios y miembros. La sesión magnética era acompañada de música, pues preten- día que el fluido magnético se propagaba con el sonido. Admitía la existencia de polos en el cuerpo humano,creyendo.que el fluido mag- nético estaba difundido por todas partes, no necesitándose la volun- tad para producir sus efectos. Los enfermos reunidos no tardaban en sufrir las crisis nerviosas en forma más o menos violenta. Entonces eran transportados a la sala de crisis donde se les abandonaba hasta que espontáneamente se calmaran. Pretendía que estas crisis eran saludables, sirviendo para descargar el cuerpo de los elementos morbosos. ^3 Mesmer como sus alumnos, sostenían que la producción de los fenómenos magnéticos era agena a la voluntad, pero que esta era ne- cesaria para permitir el establecimiento de la comunicación magné- tica. Procedimiento de Du Potet.-Hacía sentar al enfermo a su fren- te, se colocaba delante de él sin tocarlo y de pié, cuando se fati- gaba se sentaba en un asiento más alto que el delmagnetizado.de tal suerte que los movimiento que hubiera de verificar con los bra- zos pudieran efectuarse con desenvoltura. Ahora bien, si se trataba de un enfermo que se hallara en cama lo invitaba a que se aproximara hacia él cuanto pudiera. Logrado es- to concentraba su atención en el paciente. Cuando conceptuaba que éste estaba tranquilo llevaba una de sus manos con los dedos separados con naturalidad hacía la cabeza del enfermo, luego si- guiendo una línea casi recta descendía hasta la pelvis, repetía esta operación de una manera uniforme durante un cuarto de hora, ob- servando todas las manifestaciones que se operaban en el enfermo. 254 Siempre con la atención concentrada, tratando de penetrar en los órganos enfermos a fin de lograr destruir los elementos mórbidos. Cuando se le fatigaba un brazo continuaba con el otro verificando la misma operación. Si no obtenía el éxito deseado en estos momen- tos descansaba cinco o diez minutos para recomenzar los pases. Cuando deseaba provocar el sueño llevaba una mano a la altu- ra de la raiz de la nariz y descendíala hasta el vértice del pecho re- pitiendo los pases hasta obtener el éxito deseado. Este método tie- ne el inconveniente de congestionar la cabeza y de provocar crisis violentas y fenómenos desagradables. Procedimiento de Puységur--Este autor sólo practicaba la magnetización en los sujetos enfermos. Operaba haciendo sentar el paciente a su lado, le manifestaba que debía permanecer tranquilo y luego aplicaba una mano sobre la cabeza y la otra en el epigastrio; el paciente después de un rato caía en el sueño magnético. Luego que sus conocimientos sobre el magnetismo se hicieron más profundos verificó la magnetización a distancia. Procedimiento del Abad Paria- A fin de magnetizar los suje- tos procedía a la aplicación de las manos sobre la cabeza y sobre las espaldas, y cuando conceptuaba oportuno le ordenaba al pacien- te con voz vibrante y enérgica que se durmiera. No es un método muy recomendable. Procedimiento de Deleuze.-Expresa que cuando un enfermo nos solicite que lo curemos por medio del magnetismo, siempre que su familia y el médico que lo haya tratado con anterioridad no se opongan a este me'dio curativo, se debe empezar por señalar al pa- ciente las horas en que se verificará la sesión magnética, que debe concurrir con puntualidad a la hora indicada a fin de lograr ayudar los esfuerzos del magnetizador y así lograr en la brevedad el resta- blecimiento de su salud. Seguir con rigor las indicaciones que se le hagan. Quedáos con el paciente solamente y solo permitiréis que una persona lo acompañe cuando el caso así lo requiera. Haréis notar al paciente como a quien lo acompañe que no deben preocuparse de las operaciones que vayáis a verificar durante la sesión magnética. Elejid para proceder, un cuarto de temperatura agradable, el operador debe usar ropa que no pueda molestar sus movimientos, estos deben realizarse con desenvoltura y naturalidad,y tomad pre- causiones a fin de no ser interrumpido durante la sesión. Haced sen- tar al enfermo con comodidad frente al operador,éste debe sentarse en un asiento más alto que el del paciente, que debe permanecer con las piernas entre las del. magnetizador. Invocad a vuestro sujeto a fin de que se despreocupe en absoluto de todo loque va a experi- mentar. Entonces, tomando los pulgares del paciente de modo que se pongan en contacto con los vuestros por sus caras palmares, fijad la vista sobre la del sujeto, permaneced en esta poseción hasta que os deis cuenta que la temperatura de vuestros pulgares y los del enfer- mo es la misma. 255 Logrado esto separaréis vuestras manos hacía la derecha é iz- quierda del sujeto;conservando la cara palmar de éstas hacía afuera; iréis elevando vuestras manos hasta la altura de la cabeza, las posaréis sobre las espaldas permaneciendo en ellas un minuto, con- tinuaréis en seguida con ellas rozando los brazos suavemente desde los hombros hasta llegar á la punta de los dedos. Repetiréis esta ope- ración cinco o seis veces. Luego llevaréis vuestras manos encima de la cabeza del paciente, las detendréis un momento en ella para ha- cerlas descender delante del rostro, manteniéndolas a unos cinco cen- tímetros de distancia del cuerpo, hasta llegar al epigastrio; aquí os detendréis unos dos minutos, manteniendo los pulgares sobre el epi- gastrio y los dedos sobre los hipocondrios, luego descenderéis vues- tra manos siguiendo los miembros inferiores hasta la altura de las rodillas, y repitiréis esta operación cinco o seis veces. De cuando en cuando colocaréis vuestras manos detrás de las espaldas y desende- réis a lo largo de la columna vertebral y dorso, caderas, muslos y re- gión gemelar hasta los pies. Cuando queráis terminar la sesión haréis pases más allá de las extremidades sacudiendo vuestros dedos al terminar cada pase. Ve- rificaréis además durante la sesión varios pases transversales en la cara y pecho, a distancia de cinco a diez centímetros. Siempre se debe magnetizar de la cabeza a las extremidades, es decir descendiendo y nunca asendiendo de las extremidades hacía la cabeza. Los pases descendentes son magnéticos, los ascendentes no. Cuando el magnetizador obra sobre el magnetizado se dice que están en relación, es decir que entre ellos existe una conexión vital establecida. Cuando la relación es bien establecida la acción magnética se es- tablece en las sesiones sucesivas al empezar éstas. Procedimiento de L. Moutin.-Este autor verifica las siguientes indicaciones para proceder a la magnetización. Ordena al pa- ciente que se siente con comodidad. Le ruega en seguida que permanezca pasivo a todo aquello que vamos a verificar; elejimos un asiento más alto que el del paciente a fin de poder ve- rificar los movimientos necesarios con facilidad. Tomamos los pulgares del sujeto y los adaptamos a la casa palmar de los nues- tros, fijamos la vista en los ojos del paciente e invitamos a éste a que verifique lo mismo con la nuestra; permaneciendo así durante un cuarto dé hora. En este lapso de tiempo observamostodos los fenó- menos que se desarrollan, si operamos con.un sujeto apropiado lo- graremos en este tiempo el cierre de los párpados pero no siempre el sueño. Entonces abandonamos sus pulgares y elevamos nuestras manos a dos ó tres centímetros por encima de la cabeza, permanece- mos en estaposición algunos segundos para descender enseguida la- teralmente a la altura de los oídos; aquí nos detenemos nuevamente algunos segundos, dirigimos nuestros dedos en punta hacía el cerebe- lo descendemos nuestras manos lentamente sobre las espaldas siem- pre sin tocar prolongando los pases hasta el codo; de donde volve- mos a elevar nuestras manos para recomenzar la operación duran- 256 te unos cinco minutos. Entonces elevamos nuestras manos hasta la raíz del la nariz y de aquí desendemos hasta el pecho, lentamente y hasta el epigastrio,procedemos así hasta haber logrado la inmobili- dad absoluta. Cuando una de nuestras manos se fatiga continua- mos con la otra. Nuestros brazos deben conservar toda libertad du- rante la manipulación. Sabremos que el sujeto está en el estado de- seado elevando uno de sus miembros, si este permanece en la posi- ción en que lo hemos colocado lanzándolo bruscamente, es que el éxito requerido se ha logrado. Esta regla no es infalible, esta semi- captalesia e insensibilidad nos asevera que el sueño se ha produci- do, pero no siempre el sonambulismo; para llegar a este estado se requiere un poco de paciencia y perseverancia. Dirijimos la palabra al paciente interrogándole cuanto tiempo necesita para entrar en sonambulismo y él nos contestará con pre- cisión. Continuaremos las pases en la cara para lograr este estado. En algunos casos las mandíbulas se ponen ríjidas y el sujeto no nos puede responder, haremos un masaje en los maseteros y la con- tractura de estos desaparecerá. En caso de parálisis de la lengua un ligero masage en el mentón y parte anterior del cuello la harán desa- parecer. Si el paciente acusa algún dolor, con un lijero masaje en la re- gión que indique desaparecerá. Si algún otro accidente a pareciera se utilizará el medio apropiado para el caso. PRECEPTOS GENERALES DE MAGNETIZACIÓN Es esencial tener presente estos preceptos a fin de poder verifi- car una sesión de magnetización. Las sesiones deben efectuarse siempre a la misma hora, pues de lo contrario se expone el operador a fracasos. La alimentación del enfermo debe ser sana y abundante. El enfermo siempre será acompañado por las mismas personas. Cualquiera que sea el tratamiento sometido o procedimiento que se indique al enfermo debe ayudar los movimientos de la na- turaleza «Símil o similibus curantur». Cuando se produce una crisis durante las sesiones es necesario conservar toda la calma y energía y disponer el tiempo necesario hasta que termine esta; no hay que atemorizarse por la aparición de fenómenos inesperados y a veces peligrosos. Las sesiones no deben ses demasiado largas generalmente basta una hora para verificar una buena sesión. No se debe magnetizar después de las comidas ni en ayunas. Si se practicase la sesión magnética durante la convalescencia de alguna enfermedad, las sesiones deben ser de breve duración. Todo tratamiento una vez empezado no debe interrumpirse ni suspenderse, pues esto sería desagradable y aún peligroso para el enfermo. Es necesario seguir una norma. Repetición periódica de las sesiones. Igualdad de su duración. 257 Permitir presenciar la sesión a las personas indispensables úni- camente. Continuar el procedimiento de magnetización iniciado y recu- rrir sólo a otros cuando circunstancias especiales los indiquen. Tener precisión en las horas de sesión, obligando al enfermo que sea exacto en éstas y muy especialesmente cuando se efectúan a diario. Cuando uno crée después de varias sesiones haber logrado al- gún éxito real puede suspender algunas, sólo con objeto de obser- vación. Si las sesiones se verifican cada dos o tres días, no debe nunca alterarse el orden y progresión de éstas. Duración de las sesiones.-Generalmente se verifican los fines que uno se propone con sesiones, de media hora a una hora. Las primeras deben ser más largas. Puede utilizar el siguiente orden: Primeros cinco minutos para pose y relación; diez minutos de fricciones y pases longitudinales; diez minutos de magnetización po- likariana descanzando las manos sobre las rodillas; y,media hora de magnetizacióna grandes corrientes o el medio que considere más apropiado para su éxito. A medida que se verifican mayor número de sesiones, se pueden eliminar los preliminares para recurrir directamente a la magnetiza- ción polikariana y luego continuar con el procedimiento que se crea más del caso. Si en este intérvalo se produjese alguna crisis y tarda en termi- nar, es necesario esperar que pase, sostener y calmar al enfermo por medio de las grandes corrientes, pero de ningún modo suspender o abreviar la sesión. Para llegar al fin que uno se propone, cuando se observa que el magnetismo obra.no debe acelerarse el éxito; debe revestirse de sere- nidad y esperar que la naturaleza opere. Si durante o después de la operación aparecieran dolores o ma- lestar» no debe alarmarse ni el magnetizado ni la familia, pues estos en muchas circunstancias son fenómenos de necesaria aparición a fin de llegar al éxito. A fin de darse cuenta exacta de los efectos benéficos que se pueden obtener para el enfermo, éstos deben manifestarse entre la 159 sesión y la 60®; si en este periodo no se ha obtenido éxito, es con veniente no prolongar por mucho tiempo éstas, pues excepcional- mente se llega a mejores resultados. La magnetización de los niños es de éxitos asombrosos. El magnetizador debe tomarse un descanso de media hora en- tre la magnetización de dos sujetos. SONAMBULISMO Este fenómeno de la doble vista se puede lograr en algunos su- jetos; en todos no es posible. La lucidez del sonámbulo es relativa al lado de la verdad que dice, comete errores. 258 Pero respecto al método, tiempo, duración y evolución de su dolencia, así como de la de otros sujetos, podrá suministrarnos da- tos preciosos que nos llevarán al éxito. Durante el estado sonambúlico, el sujeto tiene mayor lucidez y presición en lo que manifiesta; cuando se despierta, olvida en abso- luto lo que ha manifestado durante el sueño sonambúlico. Hay sonámbulos que con los ojos cerrados pueden leer e indi- car la lectura de tal o cual página en un libro que esté cerrado, dis- tinguir objetos a distancia y observar fenómenos y hechos que se producen en otros lugares, describiéndolos con exactitud y veraci- dad. Precisar sujetos que se desarrollarán en el futuro, describiéndo- los y precisando la fecha y hora, etc. PRODROMOS DEL SUEÑO NERVIOSO Este sueño es precedido siempre de ciertos síntomas, cuya for- ma y caracteres varían según el temperamento del sujeto. El operador no debe pasar inadvertidos estos signos precurso- res del sueño. Enumeraré los más frecuentes: Sensación de calor, deglución re- petida, ligeras contracciones nerviosas, pesadez de la cabeza y del cuer- po, espasmos musculares, estrabismo, fatiga de los párpados y oclu- sión, sofocación, aceleración y retardo del ritmo respiratorio, palidez y enrojecimiento del rostro, temblores, etc. Una vez que el sujeto ha cerrado los ojos, no los puede abrir, y éstos ejecutan movimientos en su órbita de arriba a abajo, y de de- recha a izquierda y viceversa. A veces aparecen violentas convulsiones, que son las crisis de MESMERjpero estas son resultado de causas accidentales y es nece- sario hacerlas desaparecer á la brevedad. En algunas ocasiones el sujeto se pone muy alegre; se debe hacer cesar rápidamente este fenó- nómeno. Debe conservarse siempre la sangre fría a fin de lograr dominar rápidamente cualquier fenómeno peligroso. Durante el estado sonambúlico, el pulso sufre oscilaciones, ya sea acelerándose o retardándose. En algunos sujetos, antes de caer en el sueño presentan un esta- do de sobrexcitación que desaparece conforme el paciente se duerme; este estado no hay que confundirlo con las crisis. DESPERTAR Generalmente se hacen fricciones desde las espaldas hasta las extermidades superiores e inferiores; ocho a diez fricciones vivas y enérgicas, hasta que el sujeto abra los ojos. Conseguido esto, pases transversales en la frente, a fin de provocar aire frío sobre la cabeza; soplar en la frente y cerebelo. Si resta sensación de pesadez y malestar general, se verifican grandes fricciones generales, masaje en los miembros, siempre de arriba hacía abajo; se pueden colocar las manos del sujeto en agua fría y arrojar algunas gotas en el rostro. Si a pesar de ello no se lo- 259 grara despertar totalmente al sujeto se apoyan los pulgares sobre la frente y los otros dedos en el vértice de la cebeza; se ejerce ligera presión y se acompañan estos movimientos en voz enérgica: «des- piértese usted». ACCIDENTES MAGNETICOS Todo estado anormal que aparezca en el curso de la sesión, de- be hacerse cesar inmediatamente. Para cortar estos accidentes en lo posible, trataréis de evitar la magnetización de los cardíacos, que con facilidad sufren síncopes durante la sesión,y estos pueden ser peligrosos. Y si los sometéis a ella, obrad con suma prudencia. Las crisis de forma violenta, generalmente antes de producirse son precedidas de ciertos síntomas que es indispensable tener pre- sentes, a fin de evitarlas y combatirlas anticipadamente. Sacudidas nerviosas violentas, castañeteo de los dientes, rigidez cataléptica de los brazos y piernas, alegría grande, llanto y lagrimeo abundante, palidez bruzca del rostro con transpiración abundante, enrojecimiento del ros- tro, que aumenta bruscamente (signo de congestión cerebral). Pulso frecuente y muy agitado. Si a pesar de todos los conocimientos y precauciones se declara la crisis, el operador debe conservar toda su sangre fría y utilizar los medios indicados a fin de combatir esos fenómenos sin dejar fa- tiga al hipnotizado. Cuando hipnotizáis una persona por primera vez y notéis sacudidas nerviosas violentas, haréis masaje en las partes ataca- das, si apesar de esta subsisten, sacad al sujeto del estado hipnótico rápidamente. PRINCIPALES ACCIDENTES MAGNETICOS Risa convulsiva.-Se produce generalmente minutos después de empezada la magnetización; comienza por una sonrisa en los la- bios, no hay que alarmarse, pero si esto aumenta y se producen contracciones del diafragma, se apoya en seguida la mano en la re- gión diafragmatica y se sopla frío en la frente y costado izquierdo del pecho al nivel del corazón, y despertar al sujeto por grandes fricciones. Crisis nerviosas y convulsiones violentas.-Se verifican ligeras fricciones en los sitios que se producen éstas. Si aquellas no bas- tan, se verifica masaje enérgico de todo el cuerpo desde la espalda hasta los pies; si persisten á pesar de todo,se procede a despertar al sujeto antes que la crisis se declare. Si ésta se ha declarado, aplicaremos una mano en la frente y la otra en el epigastrio haciendo presión y soplando frío en el cerebelo y región cardiacajy así se calmará rápidamente la crisis. A fin de no dejar fatigado al sujeto, se verifican ■ grandes fricciones desde la ■espalda hasta los pies y se termina con un masaje general. 260 Llanto.-Los ojos se llenan de lágrimas y éstas corren por la mejillas; no tienen importancia mientras no sean acompaña- das de sofocación y espasmos, pues en este caso se puede producir una congestión pulmonar; si esta se produce, se manifiesta por dis- nea; se verificará un masaje suave sobre el pecho y diafragma, soplar frío en la región cardiaca, arrojar agua fría al rostro y verificar grandes fricciones. Catalepsia.-Si uno trata de provocarla, no es nada, pero si es- pontáneamenteaparece en una persona que'magnetizamos la prime- ra vez y recien empieza la somnolencia, es un accidente gravísimo; pues como el sujeto conserva sus facultades lucidas se ve ponerse rígido, y se alarma con justicia, pues siente paralizarse, se pertur- ba, llora, y la emoción que lo embarga puede serle de fatales conse- cuencias. El operador generalmente en el primer momento no lo no- ta y recien se da cuenta cuando los miembros del paciente se ponen rígidos, el rostro se congestiona súbitamente, puede sobrevenir una congestión cerebral. Deben verificarse grandes fricciones, masaje general y en la espina dorsal. Desfallecimiento.-Este fenómeno solamente se produce en suje- tos predispuestos,generalmente cardiacos; se aplica una mano en la frente y la otra en el epigastrio,se sopla frío en la frente y región car- diaca y así desaparece-la crisis. Congestión cerebral.-Este accidente suele producirse en muy pocas ocasiones. Es precedido de trastornos respiratorios, opresión, rostro vivamente congestionado, malestar a la cabeza, el rostro se pone cárdeno, escarlata, en este momento el cuerpo obedece a las le- yes de la gravedad. Hay que obrar rápidamente sin pérdida de tiem- po a despertarlo, verificar grandes fricciones, masaje, compresas de agua helada o fría en la frente, soplo frío en los oídos; por lo general este accidente pasa pronto. Locura.-Ciertos sonámbulos son atacados de irrascibilidad que que los hace rayar en la locura, aceptan a unas personas, rechazan a otras, se pelea el sujeto con seres invisibles, se calma, se vuelve a exaltar, el sujeto no obedece al hipnotizador, destruye todo lo que tiene a su alcance, la fuerza del sujeto se multiplica, esta exaltación puede ocasionar una congestión cerebral. Debe hacerse cesar rápida- mente. Generalmente con un vaso de agua fría arrojado al rostro bruscamente, lo calma por un momento el que hay que aprovechar para despertarlo aplicando una mano en la frente y la otra en el epigastrio y soplar en el cerebelo, oídos, región cardiaca; masajes, grandes fricciones a fin de que el sujeto quede perfectamente des- pertado y tranquilo. Dificultad para despertar.-Es un accidente raro; hay sujetos que no quieren abandonar el sueño hipnótico? pues dicen hallarse también que ruegan se les deje permanecer en este estado si fuera posible siempre; otros tienen visiones tan gratas, que se resisten a que se les despierte. Son necesarios a veces diez minutos a un cuarto de hora para lograr desepertarlos. Se verificarán grandes fricciones, scplo frío en la frente y cerebelo, se le pondrá en una corriente de ai- re frío, se le aplicará compresas de agua fría en las sienes hasta que se logre despertarlo completamente. 261 Letargía.-Hay sujetos que una vez que entran en sonambulis- mo la primera vez, vosotros sin tener en cuenta la fatiga que les ha- béis provocado, continuáis manteniéndolos en este estado, caen sú- bitamente en letargo sin ningún signo precursor. Hay casos en que las mucosas se decoloran, la piel se cubre de un sudor frío, las carnes flácidas, las pulsaciones cardiacas se hacen imperceptibles. Se verifican grandes fricciones, masajes, soplo caliente en la re- gión cardiaca cuando el caso no es muy grave. Por el contrario si el caso es grave, se verifica soplo caliente sobre el corazón y cerebro, soplo frío en la boca, masaje general a fin de restablecer la circula- ción, grandes fricciones, pases transversales en el rostro y pecho, so- plo frío en la frente y cerebelo hasta lograr despertar al sujeto y que toda postración halla desaparecido. IMPORTANCIA DEL MESMERISMO Su importancia actualmente se discute debido a lo poco que se utiliza y a la deficiente preparación de muchos de los métodos. ¿Cuáles son las enfermedades suspectibles de obtener benefi- fios con la magnetoterapia? Sabemos que tocias las enfermedades son influenciadas por el mesmerismo en mayor ó mejor grado. Pero sobre las enfermedades que obra con particularidad, son las afecciones del sistema nervioso en general. En éstas el mesmerismo a algunas de ellas las lleva a su desa- parición total logrando la curación radical; en otras no son tan notables los éxitos, lográndose la mejoría y paralización en la man- cha de la enfermedad; y, en otras enfermedades sólo se logra un detente en el curso del mal, quiere decir se logra evitar la agra- vación. A fin de lograr obtener éxitos con esta terapia , es necesario no sólo empaparse en ella y tener constancia y perseverancia para tratar a estos enfermos, sino tener una noción clara y precisa del estado de evolución y desarrollo de la enfermedad de que se halle atacado el paciente. No basta que el médico tenga seguridad en su diagnóstico, es necesario que no sólo utilice la semiología fina apli- cando los principios de la fisiología normal, sino que debe también ayudarse para precisar la ubicación de las alteraciones o lesiones, de la fisiología patológica y las diversas ramas de la medicina, que pueden llevar al médico al fin que se prepone, que es lograr preci- sar el diagnóstico anatomo-histo-patológico de la enfermedad. Debe compenetrarse el facultativo de las diversas alteraciones de la motilidad así como de la sensibilidad, hacer un análisis detalla- do del funcionamiento de los sentidos así como de la repercusión de estos trastornos en los diversos órganos, analizando además el esta- do de nutrición y los fenómenos catabólicos que se verifican en el su- jeto. Una vez el médico en posesión de todos estos detalles, podrá ya trazar el plan magnetoterápico que va á verificar á fin de comba- tir la enfermedad. Obrará así,con conocimiento de causa y no con- 262 esterilidad,pues así verá paso a paso la regresión de los síntomas de la dolencia hasta lograr vencerla con sus recursos científicos. Así podrá el facultativo ponerse en guardia desde el primer mo- mento a fin de evitar que aparezcan nuevas lesiones; detener la evo- lución llevándo a la cicatrización a las ya existentes; verificando simultáneamente la reeducación de los centros supletorios que es- tán en estado de pasividad y así lograr suplir la función por medios de que la naturaleza ha dotado al sujeto. Poniendo en juego todos estos resortes que el mesmerismo le fa- cilita al facultativo, no se verá éste avasallado por las enfermedades. Con constancia,perseverancia y tiempo, podrá lograr la cura de todas ellas. Llamando en su auxilio en el momento oportuno a la Alopatía, Dosimetría, Homeopatía, Opoterapia, Seroterapia, etc. Al llamar en su auxilio estas ramas de la medicina, lejos de de- nigrar y de demostrar su deficiencia por su esclusivismo, es la ver- dadera antorcha de la ciencia que les abre el camino a las diversas ramas de la medicina a fin de triunfar de los elementos morbosos, pues cada rama de la medicina terapéuticaposée ciertos y determi- nados medios para triunfar de ciertos y determinados agentes noci- vos de la salud; así complementándose recíprocamente,fuera de las sesiones de mesmerismo con medicamentosapropiados para el caso, más breve será la duración de la enfermedad. Excepción hecha de las ankilosis, tuberculosis, enfermedades ■cardiacas, enfermedades crónicas, todas las otras enfermedades son beneficiadas por el magnetismo. Las enfermedades del sistema nervioso son influenciadas to- das ellas en mayor o menos grado. Siempre que se trate de enfermedades nerviosas conviene obrar bajo el sueño magnético. Cuando se actúa sobre personas atacadas de crisis nerviosas,al terminar la sesión magnética se efectúa un masaje suave; si por el contrario se trata de un paralítico, debe efectuarse el masage con ■energía. En los casos de. raquialgía, tortícolis, cefalagias, dolores en la dentadura, ojos, oídos, entorsis, cólicos por perturbaciones gástri- cas, peritonismo, el magnetismo obra con prontitud asombrosa verificando la curación. En los dolores ocasionados por traumatis- mo, obrando por imposición, se logra la desaparición del dolor. El sujeto durante el sueño magnético, al menos muchos pa- cientes, son capaces de elegir los medicamentos y sustancias que obrarán sobre la dolencia llevándolos a la curación, así como re- chazar si les presentamos un medicamento que los puede perjudi- car o ser inútil. Nadie ignora que cuando las enfermedades se inician o cuando una vez desarrolladas no encuadran en las observaciones clínicas clásicas, el diagnóstico se hace difícil y aún imposible, o cuando éste llega a verificarse, el desenlace fatal es próximo. Ahora bien: como esta rama científica permite por sus medios lograr detener la- evolución de la enfermedad, podrá así al médico estudiar su diagnós tico para obrar con conocimiento de causa. 263 En las neusosis, este método de curación puede llegar a efectuar curas maravillosas, así como también sobre el elemento dolor. En las fiebres provoca calor obrando por el principio base de la homeopatía: Similia simítibus curantur. En otras enfermedades opera por el principio de la alopatía: Contraria contraris curantur. Sugestión.-Durante el sueño magnético se puede ordenar al sujeto que verifique tal o cual cosa, en tal día, a tal hora,que el he- cho ordenado será ejecutado por el sujeto una vez que salga del sue- ño magnético. Esta es una de las causas que algunos pretenden oponer para que no se verifique la magnetización; pues algunos magnetizadores abusarían de la confianza que les declina el enfermo. Debido a ello es que insisto en que esta rama científica debe ser únicamente prac- ticada por los médicos y no por el vulgo o aficionados. A fin de sintematizar su uso,la medicina legal puede suministrar algunos hechos interesantes a este respecto. l.° Para facilitar su desenvolvimiento y desarrollo es necesario que se trate exclusivamente bajo el punto de vista médico. 2.° Es necesario que se sistematice su estudio a fin de metodi- zarlo y corregir sus defectos. INDICACIONES CLINICAS Haré algunas indicaciones, haciendo constar que estas son de valor relativo, pues cada caso tiene indicaciones que le son propias y hay que proceder según las circunstancias. Abcesos.-Estos deben sor tratados por las grandes corrientes, fricciones longitudinales, pases sobre loco dolenti, arrastramientos a las extremidades. Si se halla localizado en la cabeza, se deben veri- ficar los pases desde el vértice hasta la boca y lateralmente has- ta la región auricular; pases transversales lentos. Si se halla en algu- na de las articulaciones de los miembros, se verifican pases y friccio- nes hasta las extremidades. Imposición en el sitio del abceso, des- cender en seguida y atraer hacía abajo. Amenorrea.-Corrientes, fricciones, pases longitudinales, impo- sición sobre los ovarios y útero, arrastramiento hacía las extremida- des inferiores. Anginas.-Imposición de los pulgares y palma de las manos so- bre la laringe, descansando los dedos sobre el cuello, soplo cálido, arrastrar hacía las extremidades y magnetizar durante el sueño. Afonía.-Fricciones longitudinales sobre la laringe, addigita- ción polikariana concentrada. Apoplegia.-Fricciones longitudinales, fricciones sobre el pe- cho, epigastro e hipogastrio, atraer hacía abajo, dirigir los arrastra- mientos a las extremidades, magnetizar durante el sueño. Asfixia.--Fricciones longitudinales sobre la boca, nariz, hasta el mentón, magnetización expiratoria.cálida, grandes corrientes, aliento frío sobre la frente. Asma.-Grandes corrientes, fricciones en la región precordial, etc. 264 Atonía general.-Grandes corrientes, fricciones longitudinales, cadena. Atonía intestinal.-Grandes corrientes, fricciones abdominales, pases, atraer a las extremidades y dirigir los arrastramientos. Cáncer.-Grandes corrientes, fricciones longitudinales, alien- to cálido, addigitación rotatoria, pases por debajo, arrastramientos. Catalepsia.-Fricciones longitudinales, aliento cálido, masaje, cadena, magnetizar durante el sueño. Catarro.-Grandes corrientes, fricciones, imposición, arrastra- mientos. Corea.-Fricciones longitudinales, grandes corrientes, masaje, pases a distancia, insuflasión cálida en las articulaciones, dirigir los arrastramientos, etc: Corazón.-Imposición, grandes corrientes, masaje, fricciones, insuflación fría, dirigir los arrastramientos. Cólicos.-Imposición y fricción suave dirigida hasta los muslos, rodillas y pies; pases a distancia. Convulsiones.-Fricciones, pases longitudinales, aliento frío en los oídos y sienes. Epilepsia.-Magnetización lenta, sonambulismo, sugestión, grandes corrientes, fricciones longitudinales, magnetización duran- te el sueño. Estómago.-Imposición, addigitación rotatoria, fricciones has- ta las extremidades, magnetización durante el sueño. Amaurosis.-Grandes corrientes, aplicación a distancia; mag- netización polikariana, addigitación rotatoria, pases verticales, arrastramientos, etc. Vómitos.-Imposición de las manos en el epigastrio, pases lon- gitudinales, magnetización durante el sueño. III á questáo das Psychoses associadas pelo Dr. Pedro Pernambuco Filho (Río de Janeiro (Assistente e libre docente da Faculdade de Medicina) eOMQUANTO nao seja assumpto novo pois que de certa forma va- rios autores d'elle tém tratado, o estudo das psychoses asso- ciadas tem maior valor do que se pode crer a primeira vista. Nada existe aínda de positivo e os trabalhos a respeito denun- ciam urna discordancia trizante. Com o conhecimento da possibilidade de evoluqáo synchronica de duas affecqóes mentaes no mesmo individuo, poder-se-ha averi- guar que muitos dos erros de diagnostico commettidos em psychia- tria sao mais apparentes do que reaes. 265 Assim é que, bascado na symptomatologia apresentada no mo- mento num dado paciente, o observador formulará o diagnostico que Ihe parece mais plausivel. Mais tarde, numa phase da outra molestia, o mesmo individuo é examinado por um segundo alienista que nao achando semelhan- pa com os quadros anteriormente exibidos, diagnosticará diversa- mente do primeiro. Ficaráo, portanto, divergentes as opinióes sobre o caso em liti- gio, se acaso um terceiro, conhecedor das manifestapóes apresenta- das no acto do primeiro exame observa-o entáo, poderá julgar a cau- sa desta diversidade de vista só motivada pelos phenomenos dis- cordantes concernentes ás duas affecpoes mentaes nelle existentes. De igual modo com a nopáo das psychoses associadas, veremos que a difficuldade de muitos casos apresentados como tal ás socie- dades scientificas que Ihes dizem respeito, decorre da combinapáo de formas mentaes, cujos symptomas se entremeiando tornam o diagnostico como urna entidade simples impossivel. Sao esses casos que exigem urna observapáo cuidadosa, para bem se evidenciar a concomittancia de duas formas mentaes que la- do a lado seguem sua marcha sem perder os seus attributos. Nao se pedería de modo algum suppor que só o cerebro fizesse exceppáo para a regra observada nos outros orgáos de poderem ser simultáneamente atacados por formas mórbidas diversas. Nao é cousa rara no capitulo das molestias pulmonares, a ob- servapáo de casos de tuberculose confirmada em que urna pneumo- nia-vera com todos os seus caracteres classicos, se desenvolve. Ha consequentemente ahi, urna combinapáo de duas molestias evoluindo no mesmo paciente e finda a que surgió como um accres- cimo, a molestia chronica continúa a sua evolupáo. De modo idéntico, nao é de admirar, nem é negavel que o mes- mo facto possa ser verificado para o lado da pathologia mental. Por que motivo nao se poderá admitir urna reuniáo de affeepóes men- taes num mesmo individuo, despertadas, seja pelo mesmo factor, seja por causas diversas e evoluindo lado a lado com seus caracte- res proprios? .Tal asserpáo nos parece incontestavel e melhor do que as palavras os casos concresos sao convincentes. E'fóra de duvida que elles nao sao communs. Nem se pode diagnosticar urna combinapáo pelo simples moti- vo de se ver surgir no decurso de urna entidade mental, symptomas que mais parecem peculiares a urna outra psychose. Pelos estudos modernos de pathologia mental, ninguem poderá desconhecer que o mesmo estado mórbido psychico possa produzir quadros muito diversos. Nenhum psychiatra tomará nos tempos que correm as manifestapóes paranoides que tantas vezes surgem no decurso de urna das formas da loucura maniaco depressiva, na psychose alcoolica ou um delirio paranoide de um débil mental, co- mo a verdadeira molestia constitucional e chronica táo bem posta dentro de seus limites pelos estudos de Kroepelin. Ninguem terá o direito de julgar como urna loucura circular, os quadros melancólicos ou maniacos que vemos constantemen- te apparecer na evolupáo de quasi todas as psychoses. Na nossa mas 266 neira de ver taes alternativas nao sao mais do que um exagero das leis de rythmo e de periodicidade commum a todos nós e que nestes pacientes se realpam devido ao seu desequilibrio psychico. Questáo que merece ainda mais urna observapáo meticulosa, é^a referente ao modo inicial de certas doenqas psychicas. Nao raro sao notificados casos de neurasthenia, tidos pela verdadeira nevro- se, por apresentarem todos os caracteres peculiares a ella e que nao sao senáo symptomas prodromicos de urna paralysia geral,de urna «lúes cerebri» nu mesmo de urna demencia precoce. Quantas manifestapoes hysteroides, que outr'ora seriam sem reserva rotuladas de hysteria, se observam como ponto de partida da loucura-maniaco depressiva ou da demencia precoce. Estados confusionaes que curam para temos depois reappare- cerem, tidos como mera intoxicaqáo, um sem numero de vezes nao sao outra cousa senáo manifestaqóes de comeqo de urna molestia or- gánica, cujos caracteres proprios ainda nem de longe se delinearam. E'nestes casos que a observaqáo cuidadosa e a analyse da mar- cha dos symptomas vém nos livrar do erro de julgarmos taes pacien- tes portadores de urna combinaqáo de psychoses, nem mesmo da quella forma a que Stransky chamava loucura sussesiva. Correndo a litteratura medica sobre esse assumpto, parece ten- ha sido Krafft-Ebing o primeiro que delle se occupou. Entendería este autor por loucura combinada, seja o desenvol- vimento de urna psychose sobre o fundo preexistente de urna imbe- cilidade, loucura moral ou debilidade adquirida, seja e sobretudo, a combinaqáo de duas psychoses evoluindo lado a lado num mesmo paciente, guardando entretanto sua individualidade propria. Valem para elle como exemplo, a associaqáo da paranoia com a psychose menstrual. Paralysia geral combinada a urna mania perió- dica. Magnan publicou no primeiro numero do Archives de Neurolo gie, um artigo sobre a coexistencia de muitos delirios de natureza differentes no mesmo alienado,fazendo urna apreciaqáo justa sobre a difficuldade de diagnosticar casos de alienaqáo mental, em que es- tados pathologicos diversos se mostram simultáneamente no mes- mo paciente. Julga que a acqáo convergente da heranca, vesania de um dos axcendentes, nevrose convulsiva do outro, nao se traduz sómente no descendente por urna degenerará© intellectual, indo da simples fraqueza de espirito até a idiotia mais profunda, nem pelos estados hybridos cujos exemplares se encontram na grande classe das lou- curas moraes; a mania, a melancolía ou o delirio chronico do pai, a epilepsia do lado materno e vice-versa, podem exercer.uma acqáo directa sobre o filho e determinar nelle simultáneamente duas ne- vroses semelhantes ás precedentes, vivendo lado a lado sem perder nenhum de seus attributtos. Magnan documenta o seu trabalho,com urna serie de observa- qbes de associaqáo do alcoolismo a epilepsia, do alcoolismo ao deli- rio chronico ou a epilepsia, da epilepsia ao delirio chronico bem co- mo com 2 casos de coexistencia de tres estados mentaes pathologi- cos differentes, no mesmo individuo. 267 No seu Tratado de Psychiatria, 1902, Ziehen falla da possibili- dade de justaposigao de urna psychose adquirida á urna debilidade mental congenita, consagrando um capitulo de sua obra ao que elle chama «psychose composta». (Zusammengesetzete Psychosen) Poder-se-hia dividir as psychoses em simples, evoluindo sob urna forma mórbida única e composta constituida por urna succes- sáo de formas mentaes differentes. Na ultima edicpáo do seu tratado, Ziehen volta sobre o assump- to, porém o que o autor considera como psychoses compostas nao sao absolutamnente psychoses combinadas e sim as affecpoes con- hecidas antigamente sob a rubrica de psychoses polymorphas. Pick, Mendel, Siemens apresentaram casos de paranoia com quadros melancólicos. Monkmoller faz considerapóes sobre a questáo e tem a para- noia associada á psychose periódica como combinapáo capital. Ferenczi, que tambem se deu a tal estudo, procura dividir a loucura combinada em dois grupos. Inicialmente faz elle urna divi- sáo das vesanias em endógenas e exogenas, e isto posto chama psy- choses assimiladas á reuniáo de duas perturbares mentaes endóge- nas on exogenas:-hysteria e paranoia, paralysia geral e alcoolismo sao para elle exemplos de tal grupo e formam entáo um «syndro- mo insoluvel». Aos casos em que urna psychose endógena se combi- na, com urna exogena dá o nome de perturbapoes mentaes coorde- nadas;-imbecilidade e alcoolismo, paranoia e paralysia geral sao no seu entender exemplos para esta classe. Gaupp, baseando-se sobretudo nos trabalhos de Kalhbaun, Hecker e Kroepelin, opina muito scepticamente a respeito do que existe sobre as psychoses associadas. Preoccupa-o logo a questáo das classificapoes de molestias men- taes e, diz: se nos contentarmos da classificapáo symptomatologi- ca, seremos forpados a admittir a existencia de psychoses combina- das, para podermos explicar quadros clínicos nao habituaes, bem co- mo successáo anormal de symptomas. Nao temos na sua maneira de ver nenhum direito de pensar em psychoses combinadas, se perturbapoes affectivas de natureza tris- te ou alegre se combinam com idéas delirantes sem lapo psychologi- co apreciavel com o estado affectivo e emotivo anormal. Combinares de psychoses haveria quando, á anomalías inna- tas se associassem perturbapoes mentaes devidas a psychoses adqui- ridas, ou quando urna doenpa mental se complicasse de lesdes cere- braes mais ou menos accidentaes ás vezes-envenenamiento pelo- alcool, doenpa dos vasos sanguíneos, enfraquecimento cerebral se- nil-ficando desta forma alterado o quadro e o decurso clinico. Stransky.uo seu artigo sob a questao das psychoses combina- das, diverge da maneira de pensar de Gaupp, mostrando que os ca- sos que este autor julgava ser urna combinapáo de doenpas mentaes nao eram senáo processos accessorios á urna perturbacáo psychica, sem nenhum valor clinico a maior como raridade. Deve se entender naturalmente como psychoses combinadas, diz Strasnky, urna associapáo, no sentido clínico de perturbares perfeitamente separadas e nao urna associapáo de diversos quadros 268 de estados psychicos, seguindo respectivamente um ou outro, de maneira a ter cada um delles urna evolupáo separada. Continúa, que nao se deve pensar em combinapáo, quando ha coincidencia de psy- choses estreitamente relaccionadas; nao se pode contestar que exis- tam certas perturbapbes mentaes estando entre si numa especie de antagonisno ou mesmo inteiramente separadas. E'conhecido o contraste entre a paralysia geral e certas psy- choses degenerativas; a combinapáo no mesmo caso de urna paraly- sia geral com a loucura-maniaco depressiva é cousa rara; nao menos escasso parece a combinapáo da paranoia legitima chronica com a paralysia geral. De modo idéntico é urna exceppáo se combinarem duas psycho- ses apparecendo numa idade mais adiantada, ambas fóra do estado psychopatico habitual e de génesis e valor differente: ha quasi urna psychose degenerativa, allí urna psychose adquirida bem circums- cripta. Estas fusbes, conforme a casuistaca, parecem raras ou excep- cionaes. Existem,no en tanto, e é em taes casos, pensa Stransky, que o termo combinapáo de psychoses, no sentido clínico da palavra, en tra nos seus direitos. Para elle as psychoses combinadas podíam aínda ser-simulta- neas e successivas - nao havendo entre estas senas urna differenpa de grao e nao urna differenpa essencial. Assim, pois, para Stransky, devemos entender por psychoses combinadas «perturbapóes mentaes clínicamente distinctas e nao simplesmente estados psychopathicos variados que tendo cada um sua marcha propria e individual ou bem evoluem lado a lado, lou- cura combinada simultanea, ou bem se succedem, loucura successi- va. Geist,_ publicando un caso referente ao assumpto, faz algumas considerapoes sobre a questáo em geral, restringindo de um modo sensivel a possibilidade de urna combinapáo de psychoses. Mostra a difficuldade de um diagnostico seguro em muitos ca- sos, e falla sobre o desenvolvimento de psychoses em individuos tra- eos mentaes congenitos que, como os normaes, podem ser attingidos por todas as psychoses, sobretudo por estados de excitapáo maniaca e de psychoses affectivas. Acredita ser possivel ver numa perturbapáo periódica de um débil a consequencia do mesmo processo que produzio originaria- mente a fraoueza mental. De igual modo se refere em relapáo á demencia precoce. Por tanto taes casos náo constituem urna combinapáo. Sáo palavras suas que em muitos casos nos quaes anteriormen- te víamos combinapbes, presentemente náo passam de subdivisoes desta ou daquella doenca, emquanto combinapáo presuppbe a no- tificapáo de dous typos mórbidos sem duvida differentes no sentido de nosso systema actual. A combinapáo de urna psychose com a paralysia geral pro- gressiva é, no seu entender, o paradygma das combinapbes por ser melhor clinicante provada. 269 Nos Annaes medico-psychologicosde 1908 Meus publica duas observapoes de epilepsia e delirio chronico, fazendo referencias so- bre o estudo das psychoses combinadas. No comepo de seu artigo, esclaresse a questáo da coexistencia da epilepsia e de urna outra psychose, citando a opiniáo e casos de outros psychiatras. Depois faz um commentario consencioso sobre algumas das idéas externadas sobre o assumpto, inclinando-se a admittir o modo desentir de Krafft EBiNGcomo o melhor ñas suas linhas geraes. Finalmente, declara que «é legitimo fallar de psycho- ses combinadas, quando duas psychoses clínicamente differenciadas e differenciaveis em cada caso em litigio, coexistem no mesmo indi- viduo e evoluem lado a lado durante um lapso de tempo sufficiente- mente longo para que a evolupáo de cada urna dellas possa se mos- trar com a sua marcha autónoma e seus caracteres habituaos». No meu modo de ver, diz, é necessario examinar a questáo da psychoses combinadas, á luz da pathologia geral como tambem é de conveniencia restringir a sua significapáo sómente as psycho- ses verdadeiramente combinadas, isto é, áquelles que evoluem lado á lado. Henry Damaye escreveu um artigo sobre a confusáo mental e suas associapoes e limitando seu juizo ao ponto de sua dissertapáo, se abstem de fazer critica sobre o assumpto em geral. Termina por julgar possivel toda associapáo entre as vesanias e entre as idéas delirantes; entretanto a que julga apresentar maior interesse em razáo precisamente de suas relapoes com a etiología e a evolupáo, é a associapáo confusional. Nos Annaes medico-psychologicos, Masselon, como contri- buipáo a este estudo, noticia um caso que cognomina de Psychose maniaco depressíva e delirio de interpretapáo. Commentando-o estende-se sobre a questáo dos delirios sys- thematizados e procurando explicar a posipáo dos delirios systhe- matizados secundarios, mostra que muitos casos desta especie sáo verdadeiras psychoses associadas. No L'Encephale, de Fevereiro do anno que corre, ainda a mes- mo autor se occupa do assumpto no artigo «Psychoses constitucio- naes e psychoses associadas» apresentando casos de psychose-mania co depressíva e de paranoia. Mostra-se neste ultimo trabalho parti- dario das idéas modernas de Kroepelin e opina que se deve reser- var o nome de psychoses associadas, á estados cuja evolupáo é re- grada pela propria evolupáo das affecpbes que os compóem e onde todos os symptomas se acham na sua pureza original. Para elle to- das as associapoes sendo possiveis é a associapáo de loucura-mania- co depressíva á paranoia aquella que dá nascimento a formas clíni- cas mais numerosas. No L'Encephale,de Maio de 1913,Courbon publica um caso que elle julga ser de demencia precoce associada á loucura-maniaco de- presiva. Pruelle e Petit publicaram nos Archives de Neurologíe de 1902, a observapáo de um caso de Paralysia geral e alcoolismo. A respeito do genio e demencia o Dr. Pascal publica um longo estudo dobre Roberto Schumann, o grande genio musical. 270 Bascando o seu trabalho em observares anteriores, o autor descreve pari passu a vida e as manifestagóes mórbidas psychicas d'aquelle genio com urna clareza admiravel. Basta lel-o para divizar que de mais de urna molestia mental padeceu Schumann e, manda a verdade que se diga, já Pascal o tinha reconhecido, divergindo da opiniáo dos outros autores neste particular. Para elle Schumann teria urna psychastenia e urna paralysia geral, no nosso entender o grande genio teria tido urna cyclothymia associada a paralysia geral no fim de seus días. Prenel, apresentou a Sociedade de Medicina Mental, de 8 de julho de 1912,um caso de deliriosystematisadoe syndrome circular. Finalmente, Maggiotto a proposito de um juizo psychiatrico por motivo de injuria,publica a observagáo de um caso de consti- tuigáo paranoide e periodos de excitagóes. Estas sao, conforme nos parece, as principaes opinioes concer- nentes ao assumpto; por certo, outras existem esparsas em algumas theses e nos tratados e dellas nos serviremos á medida que fallar- mos dos casos a que se referem. Basta lér as idéas-resumidamente acima postas, para desde lo- go se averiguar a discrepancia dos autores em varios pontos da ques- táo. Observagbes que, segundo uns (mesmo os mais rebeldes) cons- tituem verdadeiros casos de combinagáo,náo tém para outros nen- hum valor apreciavel e deveriam ser considerados como banalida- des clínicas. Dentre as discordancias sobresae em primeira linha a referente ao desenvolvimento de urna psychose numa base preexistente de debilidade mental. Constituirá o apparecimento de urna perturbagáo mental num semelhante terreno urna associagáo?. Assim opina-KRAFFTEBiNGquandono seu modo de entender as. psychoses combinadas declara que o desenvolvimento de urna ve- sania sobre o fundo já existente de urna imbecilidade, constitue urna combinagáo. Gaupp, apezar do seu scepticismo, concorda neste particular com o.pensamento daquelle psychiatra e no seu restricto modo de ver, entende urna associagáo quando as anomalías innatas se com- binam psychoses adquiridas. Stransky, nao admitte a maneira de ver desss autores e acha que se se considerasse assim, as psychoses combinadas seriam mui- to frequentes por quanto quasi todas as vesanias se desenvolvem naquella larga base degenerativa. Na sua opiniao,a fraqueza mental, intellectual e moral, hysterias constitucionaes e as numerosas va- riedades de loucura degenerativa,existen já numconsiderado nume- ro de casos modificando de alguma sorte apenas, o quadro da psy- chose que sobreveio. Geist achando plausivel a idéa de que quasi todos os portado- res de perturbagáo psychica, sobretudo affectiva, tenham tido em época remota urna molestia orgánica do cerebro e pensando que a mesma causa productora da fraqueza mental possa ser a deter- minante da psychose adquirida, discorda que haja urna combinagáo nesses casos. 271 Os outros autores nao fazem commentarios a respeito. A'primeira vista as idéas de Stransky e GEiSTparecem razoa- veis; ninguem duvida hoje que, em geral, as psychoses se desenvol- vam em terrenos predispostos á sua apparipáo; mas este terreno é constituido pela vasta classe dos degenerados, via de regra aos que o professor Kraepellin qualifica de inrotulaveis, por nao se pode- rem amoldar a nenhuma das formas estabelecidas. Sabemol-os anor- maes, lunáticos ou qualquer cousa outra que melhor exprima a sua constituipáo psychica fóra da norma e nao raro os vemos atravessar urna existencia sem nada a maior que nos leve a taxal-os de aliena- dos. Sao doentes, talvez, más daquellos que podem passar desper- cebidos mesmo aos olhos dos que nao sao leigos em psychiatria. O mesmo nao se dá em relapáo aos degenerados inferiores; a debilida- de mental, a imbecilidade, sao anormalidades estabelecidas,ellas fa- zem parte integrante da psychiatria e consequentemente se urna outra forma mental nellas se enxerta, haverá necessariamente urna concomittancia de duas entidades clinicas psychiatricamente esta- belecidas e differentes. De mais, admittindo que o termo associapáo de psychoses ex- prima a evolupáo parallela no mesmo individuo de entidades men- taos diversas, de modo a serem appreciadas claramente as manifes- tapóes peculiares a cada urna dellas durante o seu decurso, e, que, no caso da parada ou remissáo de urna, a outra se mostra com os seus caracteres clínicos proprios, a combinapáo de urna fraqueza mental congenita com outra affecpáo psychica, é fóra de duvida. Que se desenvolva urna loucura maniaco-depressiva com os ca- racteres que Ihes sao particulares num débil mental; durante todo o decurso tanto nos periodos de excitapáo como ñas phases depressi- vas, poder-se-ha perceber a defficiencia psychica do paciente e ha- ja um periodo de remissáo, regra geral para aquella psychose, lá fica bem patente o estado mental primitivo que se conservará con seus quadros proprios até o apparecimiento de um novo cyclo. Na sessáo da Sociedade de Psychiatria de París de 18 de Feve- reiro de 1909, Charpentier apresentou um caso de psychose perió- dica num débil. Foi aos 16 annos que este paciente teve a primeira anormalida- de mental,e,osaccessos ora de depressáo ora de excitapáo tinham-lhe valido até á época em que foi apresentado, 4 reclusóes. No interva- llo das crises o doente se occupava de pequeños trabalhos, demons- trando o seu enfraquecimiento intellectual. Aínda á mesma sessáo Deny e Pelissier trouxeram 2 casos de debilidade mental e cycloythymia, casos em que se averiguava sem grande esforpo, a combinapáo dos dois estados. Na discussáo travada Ballet assim se exprimió:«Estes doentes parecem-me interessantes sob muitos pontos de vista. Sáo debeis, náo se pode duvidar e sáo debeis portadores de urna psychose perió- dica, facto que náo é mais contestavel. Ora, sem me demorar na coincidencia da psychose periódica e da debilidade mental, o que ha alguns annos parecía cousa singular, friso que um destes doentes foi por muito tempo considerado como débil mental com accesso de ex- citapáo. Creio que muitos dos pretendidos accessos de excitapáo ou 272 de depressáo com reincidencia nos fracos de espririto, nao sao senáo accessos de psychose periódica. Dizem A. Marie e Lhermitte, no capitulo Paralysia Geral do Tratado de Psychologia Pathologica, fallando sobre paralysia geral de dupla forma: «As manifestapoes vesánicas, typos, delirio de per- seguicáo, psychoses melancólicas e maniacas nao sao as únicas que podem imprimir um ar especial á evolupáo da paralysia geral. Sur- tos delirantes polymorphos, característicos da debilidade mental e da degenerapáo hereditaria podem tambem ser encontrados.» As considerares que aqui fazemos, sao extensivas ás outras en- tidades mentaes. Por certo aquellas que evoluen rápidamente para a demencia em pouco tempo mascararáo a base onde se desenvolve- ram, antes, porém, desta meta ser alcanzada, os caracteres da defficiencia mental sao appreciaveis. A respeito da segunda parte da opiniáo de Gaupp, referente aos quadros diversos que podem surgir numa psychose já existente, devido á intoxicapáo pelo alcool, pela arterio esclerose e pelo enfra- quecimento cerebral senil, prócuraremos tambem fazer urna certa critica. Stransky nega que isto seja urna combinapáo e já sobre este facto nos referimos atraz. Diz este alienista qne o envenenamento alcoolico nos varios modos psychicos de se manifestar, adquirió um tal direito em psy- chiatria que teria pouco valor fallar de urna combinapáo, onde urna perturbapáo mental alcoolica vem como um accrescimo ao outro quadro clínico. Discordamos do modo de pensar de Stransky, Magnan, a res- peito da intoxicapáo alcoolica expríme-se dizendo que, se em sim- ples dose elle excita e torna mais apparente os symptomas da affe- ccáo primitiva sem modifical-os, attingindo mais profundamente o organismo, elle impoe seu proprio delirio, que se enxertando so- bre a perturbapáo cerebral preexistente a influencia de maneiras di- fferentes. Taes considerapóes feitas, mostra a veracidade de sua opiniáo na concomittancia do alcoolismo e paralysia geral, disfarpando ou evoluindo pari-passu com os symptomas desta molestia orgánica; aponta o effeito do alcool na demencia senil e imbecilidade e patén- tela em observapoes que atraz publicamos, a combinapáo de urna psychose alcoolica com epilepsia, ambas caminhando com os seus caracteres typicos. Accordamos plenamente com as ideas de Magnan e Gaupp em relapáo á possibilidade de urna associapáo entre a psychose alcoolica e outra affecpáo mental. Náo queremos fallar desses casos de ligei- ros signaes de alcoolismo que se ve surgir ñas phases da loucura-ma- niaco depressiva, tendo sido os pacientes arrastados ao vicio pela propria influencia do cyclo. Nem táo pouco comprehenderemos co- mo tal os indicios de urna intoxicapáo alcoolica que nós notificamos por vezes apresentarem, quando entram nos manicomios os paraly- ticos geraes euphohicos levados pela sua ledice pathologica ás es- travagancias mais absurdas. 273 Referimos-nos aos dypsomanos verdadeiros, aos que dominados dos pelo vicio, entregan-se sem freio possivel e sem urna outra cau- sa independiente de sua tendencia ao mal o obrigue ao peccado. Po- demos fallar em associapáo quando, sobre as manifestares mentaes que estes apresentam, manifestares classicas e duradouras, se de- senvolve urna outra psychose nos dando azo a observar que mais de urna entidade mental existe determinando os quadros psychicos. Sao fóra de duvida raros os casos assim bem comprendidos e ñas pesquizas que fizemos atravez dos compendios, das revistas e dos boletins das sociedades mentaes, poucos foram o que encontra- mos nos merecendo fé como urna associaqáo. MEYER,escreveu nos Arch. fur Psych., 1904, que o alcoolismo chronico produzia varios quadros psychicos, dando, porém, prefe- rencia aos typos clínicos bem condecidos. No em tanto, accrescenta, as molestias mentaes desenvolvidas num bebedor habitual, nao merecen por isso o qualificativo de al- coolismo. Ao contrario, nós só podemos fallar de psychoses alcoolicas, quando existem manifestares typicas, ou, quando as manifestapóes se tém patenteado muitas vezes. Fóra disto nao se pode vér no alco- olismo senáo urna causa adjuvante da psychose. Urna questáo séria é a que respeita á epilepsia alcoolica e nao nos era possivel deixar em branco esta parte, por termos publicado casos aos quaes demos o titulo de alcoolismo e epilepsia, nos vendo assim forjados a fazer urna differenciapáo entre as duas. Nao ha aínda um juizo seguro e definitivo sobre a veracidade de urna epilepsia alcoolica. Cabe a M agnus Huss o mérito de ter dado a primeira descrip- páo de urna forma epiléptica como quadro do alcoolismo chronico. Lasegue fazia notar que certosalcoolistastinham accessos fran- camente epilépticos e esses ataques, que parecíam provocados-por um exceso de bebidas, cessavam durante o periodo de abstinencia. Aínda esse assumpto foi objectodeestudo de Legrand du Sau- ell, de Galle, de Bratz e outros. Tamborini, no seu trabalho dispsomania e alcoolismo, descre- ve o caso de urna alcoolista que, sob um acceso de delirio alucinata- rio, inconsientemente tinha praticado un homicidio sem motivo al- gum. Lombroso affirmava que o impulsivo alcoolico, devia ser con- siderado como urna variedade do typo epiléptico. Warthmann e Tañzi acham sem justificativa a forma de urna epilepsia alcoolica. Wildermuth é de parecer que o excesso alcoolico venha ape- nas despertar a epilepsia ignorada. Desta materia se tratou noXIV Congreso della Societá frenia- trica italiana sendo Agustini e Sepfilli os seus relatores. Desenvolvem estes professores o assumpto com proficiencia e assim se exprimem: «o epiléptico nao raramente é um alcoolista e nao deve ser extranho a esse facto a circumstancia de serem mui- tos epilépticos filhos de alcoolistas, tendo herdado dos seus genito- res a tendencia ao vicio». 274 Outros, dominados pela idea de terem urna molestia incura- vel, bebem para suffocar no alcool os seus soffrimentos. Ñas süas conclusbes affirmavam que o alcool por si nao tem urna acpáo epileptogena no sentido pshysiologico da palavra. Na genesi da epilepsia alcoolica deve-se attribuir um grande valor á predisposipáo orgánica para as crisis convulsivas. Nao exis- te, pois, urna epilepsia alcoolica como urna entidade nosologica. Vé-se, pois, que este assumpto táo controvertido nao tem ainda urna solupáo definitiva e assim nao se pode considerar as crises con- vulsivas notificadas no decurso das psychoses alcoolicas, como um phenomeno decorrente sempre do toxico. Nao negamos que o alcool, como um veneno que é, nao possa exercer sua accáo maléfica a ponto de produzir crisis epilépticas, ne- cessitando por certo, como pensam Tamborini e Seppilli, urna pre- disposipáo orgánica. Em relapáo ao alcoolismo é de conveniencia lembrar que Rai- mann fez communicapáo do dous casos de associapáo de perturba- poes mentaes alcoolicas; admittindo mesmo como elle que cada urna destas manifestapbes fosse occasionadas por toxinas diversas de- correntes do metabolismo, a causa commum productora era idénti- ca e assim nao pensamos que se tratasse em taes casos de urna com- binapáo. Já diz Stransky que nao se pode fallar de urna molestia combinada quando differentes manifestapoes syphiliticas ou tuber- culosas se entrecruzam. Se assim fosse feriamos que admittir varias associapoes da hysteria. O Proteu dos tempos de Charcot foi aos poucos se restringin- do pela melhor verificapáo dos psychiatras até ser posto nos mol- des pelo talento de Babinsky. Tratando de associapáo desta nevrose com outras formas men- taes, sobre sabe logo o tacto de sua associapáo com a epilepsia. Autores ha que vém nesta concomittancia urna affecpáo aparte a que elles chamam hystero-epilepsia. Outros negam este facto. Raimann é dos que nao admittem esta fusáo. Bratz e Talkemberg. com o caso que sobre hysteria e epilep- sia publicaram nos Arch. fur Psych., 1094, dizem nao admittirem urna hystero-epilepsia como affecpáo intermediaria a hysteria e a epilepsia; nos casos em que se encontram symptomas das duas mo- lestias ha coexistencia, addipáo das duas nevroses. Stransky, náo admitte urna combinapáo nesses casos e Geist diz que a hystero-epilepsia é um capitulo aparte na psychiatria. E,' pois, clara entre esses autores e outros varios que a esta par- te se tém consagrado, a divergencia do modo de pensar. O que se deve bem apreciar, é si as manifestapoes sáo de urna verdadeira hysteria ou si se trata apenas de phenomenos hystericos sem importancia a maior, commum no decorrer de muitas psycho- ses. Oprofessor AusTREGESiLO,noseutrabalhosobreHysteria e Syn- drome Hysteroide, diz: «devemos distinguir a syndrome hysterica ou pytiatica da falsa hysteria ou hysteria symptomatica das affec- poes mentaes e nervosas. Syndrome hysteroide proponho chamar». 275 Com o auxilio de urna serie de observaqóes, o professor exem- plifica o apparecimento dessa syndrome em varias doenpas mentaeá pondo em relevo a sua differenciaqáo com a verdadeira hysteria. Como termino,diz: «poderao pensar que procuro banir as asso- ciaqbes hystericas dos outros estados. Nao». dJm individuo qualquer pode ser, hysterico e epiléptico, hys- terico sómente, hysterico e alcoolista, hysterico e syphilitico, hyste- rico e ter urna hemorraghia cerebral». «Nestes individuos a hysteria pode ser verificada. E' a hysteria com os seus caracteres proprios definidos, perfeitos, tanto quanto nos pode esclarecer a clinica. Ha verdadeira e falsa hysteria.» Das proprias palavras do autor se pode deduzir portanto a po- ssibilidade de associapáo da hysteria com as outras formas psychi- cas e por á margen os quadros hysteroides das afecqoes mentaes que surgen como um epiphenomeno, nao constituindo assim urna combinaqáo. Foram raros, na busca que fizemos, os casos que encontramos cabendo sem constrangimento neste trabalho. O Bulletin Medical de Janeiro de 1904 publica urna licqáo do professor J offroy sobre paralysia geral e hysteria. Apresenta o pro- fessor duas doent.es hystericas que se tornaram paralyticas geraes. Urna era urna pytiatica com tara carregada e syphilitica que teve um ictus, considerado como un accidente hysterico á vista das ou- tras manifestaqoes anteriores da nevrose e que pouco a pouco foi apresentando signaes sommaticos da molestia orgánica até cahir num estado demencial e delirante bem característicos. A segunda quasi en idénticas condiqbes, nao apresentou no fim señáo urna debilidade mental com lymphocytosepositiva,anysocho- ria, signal de Argill e Robertson e perturbapáo da palavra. Fazendo consideraqóes sobre os dois casos, diz J offroy, que no comeqo a paralysia geral e a hysteria se manifestaram pelos estyg- mas e accidentes característicos. Mais tarde o enfraquecimiento mental trouxe o desappareci- mento da hysteria, que necessita de certo grao de actividade cere- bral, dominadno entáo a paralysia gerlal. Já nos referimos á associaqao da epilepsia, ao alcoolismo e á hysteria;estendamos agora as nossas reflexóbes sobre a possivel com binaqáo daquella doenpa com as outras formas mentaes. Fere diz que se attribue muitas vezes á epilepsia todas as per- turbaqoes mentaes observadas nos epilépticos em quanto outras psychoses podem na realidade coexistir. Ella marcha muitas vezes de par com as vesanias que affectam o carácter malancolico; A associaqao do mal commicial com a loucura maniaco de- pressiva pois, era para Fere de possivel verificaqao e basta 1er as nossas observaqoes, para se averiguar que as duas doenqas psychi- cas, podem evoluir simultáneamente sem perder os seus attributos. Em relaqao a ella poder associar-se a paralysia geral, os anti- gos autores julgavam que muito raramente se poderia encontrar esta molestia orgánica nos individuos portadores de nevrose. Wat- tenberg pretende que a paralysia geral e a epilepsia tém urna etio- logía semelhante e nao sao produzidas pela syphilis. 276 Magnan admitte mesmo que ha um antagonismo entre a para- lysia geral e a epilepsia. As observares, porém, com exame histo- lógico tém vindo mostrar casos de epilépticos que se tornaram pa- ralyticos geraes. Toulose e Marchand apresentaram na «Société Medico Psy- chologique» de J unho de 1899 a observagáo de urna epiléptica desde onze annos e que morreu de paralysia geral confirmada pela autop- sia. Pelz apresentou um caso de um epiléptico comegando as cri- ses com 16 annos e perduranndo até aos 36. Aos 42 annos, tendo o symptomas cessado já ha oito annos, o paciente apresentou novas crisis seriadas e veiu a fallecer paralytico geral. Falret descreveu urna forma epiléptica desa molestia orgáni- ca. O que se deve bem inquerir quando crises epilépticas se manifes- tam no decurso de urna paralysia geral, é se taes phenomenos depen- dem da molestia ou se é o quadro do mal commicial de que o pa- ciente já era anteriormente portador. Marchand e Nuet apresentaram na sessáo de Outubro de 1907 da «Société Médico-Psychologique» um caso tido por ellos como de epilepsia e paralysia geral. Lemos com attengáo o caso e nao nos pareceu que se tratasse de um typo de associagáo dessas affecgoes mentaes. O paciente até a edade de 22 annos sem nenhuma perturbagáo, contrae syphilis, da qual nao parece se ter tratado, comegando tres annos depois a apresentar crises convulsivas. Veiu a fallecer annos depois paraly- tico geral. E'de suppor que os ataques nao fossem sináo symptomas da mesma causa que veiu mais tarde determinar a molestia de que fa- llecen. Quanto a associagáo com a demencia precoce, diz Marchand, que os dementes precoces podem apresentar no curso de sua affec- gáo accessos epilépticos. Que estes accidentes, de resto bastante raros, se observam so- bretudo ñas formas hebephrenicas e catatonicas, podendo appare- cer desde o comego da affecgáo mental como o primeiro signal, ou no curso da demencia precoce confirmada quando esta evolue desde muitos annos. O diagnostico da demencia precoce complicada de epilepsia, com demencia epiléptica pode apresentar difficuldades sobretudo, quando os accessos sao frequentes e apparecem desde o comego da demencia precoce. Fere, antes da concepgáo da demencia precoce, escrevia que os impulsos epilépticos e phenomenos espasmodicos podíam vir a titulo episódico ñas psychoses, sobretudo no estupor. Paul Masoin no Congresso de Bruxellas de 1903, apresentou pbservagoes de accessos epileptiformes nos dementes precoces. No concernente á combinagáo dessa nevrose com os delirios chronicos varios auctores se tém preoccupado. Bucholz eré que a epilepsia constitue a causa predisponente do delirio: ella enfraqueceria a resistencia do cerebro e permittiria assim a urna causa occasional de produzir o apparecimento delle. 277 Kroepelin notifica simplesmente a coexistencia eventual da ■epilepsia e do delirio chronico. Zieehn julga que o delirio chronico se organisa no epiléptico com os reliquats das concepqoes delirantes que existem nos estados crepusculares. Meus occupou-se desta parte com duas observaqóes que ante- riormente publicanos. P. Nake na Allg. Zeitsch: fur psych. publicou treze casos de epilepsia tardía no decurso de psychoses chronicas. Geralmente eram accessos violentos alteranando com accessos ligeiros bem como vertigens. Segundo elle, as auras sao raras, ao contrario porém, sao fre- quentos os phenomenos post-epileticos e os equivalentes. A menta lidade parece nao soffrer nenhuma influencia definitiva, continuan- do a psychose antiga sua evoluqáo do mesmo modo. Os delirios chronicos nao sao hoje mais considerados de egual maneira que nos tempos de Magnan. A evoluqáo da psychiatria e sobretudo os estudos modernos de Kraepelin, vieram demonstrar que na sua maior parte longe de serem affecqóes autónomas fazem parte de outras entidades. E desta forma ficaram pertencendo quer a demencia precoce paranoide,principalmente a forma paranoidetardiaque Kroepelin accrescentou no seu ultimo tratado e que seja dito de passagem,já faziaparte da modificaqáo feita pela nossaSociedade de psychiatria, quer a loucura maniaco depressiva. Alguns delirantes chronicos entraram para o capitulo da para- noia tao bem restricto pelos estudos do professor allemáo. De resto,basta 1er as observaqoes de Magnan a respeito de deli- rios chronicos, para se evidenciar quanto elle exagerava a accepqáo do termo: e a sua sétima observaqáo atraz publicada como delirio chronico e epilepsia é bem mais acceitavel como epilepsia e loucura maniaco depressicva. . Da possibilidade de associafáo da paranoia moderna com as outras formas mentaes, fallaremos primeiro da sua combinaqáo com a loucura maniaco depressiva. Gustavo Specht talvez devido a ter encontrado na ascenden- cia de paronoicos loucura maniaco depressiva quiz unir as duas affe- cqbes. Franchini e Cappelleti, no XIV Congresso da «Société Fre- niatrica Italiana», tratando da posiqáo nosologica da paranoia de- monstraran! o exagero e lo erro de Specht. Masselon assim se exprime:«d'uma maneira geral se pode di- zer que trata-se de temperamentos paranoicos nos quaes o desvio primitivo do espirito é exagerado pelo súbito apparecimento de um accesso maniaco depressivo intercurrente. Nao se tendo observado até entáo senáo um exagero da vaidade e do amor proprio, humor desconfiado, um espíritu afflicto, nao tendo completamente trans- posto as fronteiras da loucura, vé-se de repente um accesso de exci- tacáo ou de depressáo ou mais frequenteménte aínda um accesso mixto dar o golpe decisivo a essas tendencias esparsas e trans- formar em delirio o que nao era sináo erro ou illusáo.» 278 NoBoletim da Sociedade Mental Belga de 1907, Pieters com. o auxilio de quatro observapoes clínicas se occupa da paranoia chro- nica e melancolía. Soum na sua these sobre as diversas formas associativas da lou- cura imntermittente e paranoia engloba como tal: l.° Urna associapáo de syndromos carcterisada por um delirio de persiguipáo, allucinatorio ou nao, se complicando episódicamen- te de crises de manía e de melancolía. 2.° Casos nos quaes sob um delirio de persiguipáo de base de falsas interpretapoes, se enxertam a titulo episódico, crises mania- cas ou melancólicas, casos que constituem evidentemente urna as- sociapáo de paranoia de interpretapáo e de psychose periódica. 3.° Estados em que a agitapáo se prolonga indefinidamente so- bre forma de incoherencia ligeira e de sub-agitapáo complicada de um delirio no mais das vezes interpretativo, estados que se observa, em muitos casos de manía remittente. 4.° Casos em que a um delirio paranoico se ajuntam crises de mania e de melancolía com perturbapóes allucinatorias, esses úl- timos syndromos podendo desapparecer e deixar evoluir o syndro- mo paranoico seguindo o seu prognostico proprio. 5.° Emfim syndromos emque durante a^evolupáo de um delirio nítidamente allucinatorio surtos maniacos ou melancólicos podem. sobrevir, syndromos que evoluem para a dissociapáo mental. Monkmoller apresentou um caso de urna mulher louca-mania- co depressiva em que na época da menopausa, surgiram allucina- poes e perturbapóes cenesthesicas com idéas paranoicas, tendendo- a systematisapáo. Masselon mostra como as associapoes da psychose maniaca depressiva e da paranoia revestem aspectos clínicos muito diversos,, nao sendo difficil de conceber isto, si se quizer notar quanto sao múltiplas as formas das syndromes que os compoe. Stransky no que respeita á combinapáo da paranoia legitima chronica com a paralysia geral, diz ser urna raridade, existindo po- rém, como verdadeira combinapáo de psychoses notando que se po- deria mencionar como tal o primeiro dos tres casos de Hoester- mann. Aínda este mesmo autor cita muito resumidamente um caso de associapáo de urna paranoia a urna psychose do grupo da amencia,, para provar a possibilidade de se combinarem. Em relapáo a poder a paranoia se combinar com a epilepsia nos parecendo nao haver nada que possa impedir urna tal associapáo Deve-se no entanto bem averiguar si se trata num dado caso de urna verdadeira paranoia ou simplesmente de um syndromo para- noide commum a todas as formas mentaes. Para tal differenciapáo tomemos por base a explicapáo dos pro- fessores Moreira e Peixoto no seu trabalho «Paranoia e Syndromos Paranoides», dizem elles: «O diagnostico differencial da paranoia,assim comprenhendida. pelo recorte nitido que Ihe trapamos, é facilimo e basta appellar para as suas qualidades essenciaes para afastar todas as outras en- fermedades do espíritu em que as delusoes existem». 279 Primitiva e originaria autophilia que a educapáo permittio e fa- vorecen; indaptibilidade do Eu desmedido ao meio nao conformado; acfóes e reaccpóes persecutorias; systhematisapáo de idéas e conse- cutivamente de delirios, coherentes, lógicos, fixos, possiveis, com re- trospectiva falsificado da memoria, chegando até ás mudanpas da personalidade; raridades das allucinapoes e precocidade das auditi- vas sobre as outras, com urna intelligencia lucida e resistente por longo tempo sem deteriorares demenciaes, ahi está com que sepa- rar a paranoia destes epiphenomemnos que surgen irregular e des- preoccupadamente sem fundamenteo nem cohesáo com arcaboupo evidentemente allucinatorio pelos múltiplos e profundos erros sen- soriaes, que chamamos syndromos paranoides communs a^ todas as doenpas mentaes.» Quanto á arterio-sclerose e os processos senis, sao, no dizer de Stransky, anomalías psychicas habituaes. Nao opinamos com elle, senáo no que diz respeito aos proces- sos senis. A arterio-sclerose pode associar-se a outras formas mentaes. Albrecht, talvez devido á frequencia de casos dessa affecpáo •em loucos maniacos depressivos, procurou estudar a correlapáo en- tre esta psychose e a arterio-sclerose e ficou muito propenso a acre- ditar que a loucura circular determinasse pela serie de suas alter- nativas aquella molestia. Kroepelin de certa forma tambem assim pensou. No.entanto, os casos clínicos nem sempre tém vindo confirmr pensamento delles. O professor Moreira e o Dr. U. Vianna observaram um caso de loucura maniaco depressiva typica e que vindo mais tarde a fi* car demente por aterterio-sclerose, continuava dentro deste estado apresentar os cyclos da sua primitiva affecpáo. Havia ahí, portanto, urna combinapáo de duas formas psychi- cas. Fallemos agora sobre questáo da circularidade ñas molestias mentaes para melhor comprenhensáo de casos que á primeira analy- se tidos como urna associapáo a urna psychosz maniaco depressiva, déixam de o ser por urna observapáo mais attenciosa. Dissemos nós na nossa these inaugural que o ritmo e periodicidade sao condipoes essenciaes á vida, e, no nosso primeiro capitulo,procuramos demons- trar a influncia delles nos phenomenos psychicos. Talvez nao haja nenhuma molestia mental em que de certa for- ma nao observemos alternancias de humor; se como Ballet pensar- mos que as oscillacoes de excitacóes e de depressáo sao phenomenos frequentes em todos os individuos, nao nos admiraremos que no es- tado mental pathologico taes alternancias mais se evidenciem sem que nisto se possa ver urna constituipáo cyclothymica. Geist escreve que para urna série de perturbapbes psychicas a periodicidade tem um papel saliente como symptoma; e é assim que a hysteria, a paralysia geral podem decorrer periódicamente, a de- mencia precoce e estados paranoicos apresentarem phases de exci- tapáo periódica; porém, accrescenta, disto inferimos que como a pe- riodicidade representa a normal para o decurso das funcpoes nao 280 perturbadas do systema nervoso central, póde-se manifestar tam- bem no decurso de suas doengas. E assim entendemos; nem se pode ligar á outra causa a volta periódica de crisis convulsivas em certos commiciaes, o maior nu- mero de allucinagóes que se verificam periódicamente no decurso de urna allucinose chronica, assim como certas crises observadas na demencia precoce. Sao communs estes phenomenos a paralynsia geral e já de lon- ga data tém sido cuidados pelos que estudam pathología mental. Por certo muitos dos autores nao antevendo a possibilídade de urna associagáo, tomaram por paralysia geral de dupla forma ou in- termitiente, casos talvez de pura associagáo da loucura maniaco de pressiva aquella molestia orgánica. Já Renaudin, em 1849, havia observado um caso de paralysia geral de urna «singular intermittencia». Brierre de Boismont es- tudou as alternaeivas de humor na paralysia geral e a sua XII ob servagáo é um caso magnifico de associagáo da loucura circular a paralysia geral, tido no entanto por elle como paralysia geral de du- pla forma. Neste caso, muitos annos antes de se ter podido estabe- lecer a diagnose da molestia orgánica já o paciente havia tido vari- os periodos de excitado e depressaáo, alguns dos quaes Ihe vale- ram reclusóes. Assim, pois, as alternancias observadas nao podiam ser consi- deradas como symptomas da molestia advinda e sim como a conti- cuagáo da affec?áo constitucional que proseguía a sua evolugáo ao lada de adquirida. Gilles, publicou em 1888 sua these sobre a dup la forma na palaralysia geral. Lendo o seu trabalho e fazendo urna analyse das observaqoes contidas nelle, nós vemos que muitos dos seus casos melhor fica- riam se fossem inclusos no nosso estudo. Que se leia a observado sobre Roberto Schumann e ahi, na descripgáo táo cuidadosamente feita por Pascal de toda existencia do grande genio, nós verificamos o desiquilibrio de seu humor desde a mais tenra idade e a successáo dos cyclos de sua constituido cy- clothymica. Nao julgamol-o louco maniaco depressivo, por nao haver ante- riormente aos primeiros symptomas de sua 2a. molestia nenhuma phase cujos caracteres excedessem á norma dos periodos da cyclo- thymia. Elle era um alternante, más daquelles que nao necessitam que se Ihes tolha a liberdade. Sobrevém anova doenga mental e vé-se os symptomas das duas affecgoes evoluirem lado a lado e de tal sorte, a levar o Dr. Ri- chards mais tarde, a estabelecer como diagnóstico paralysia ge- ral de forma melancólica. Vem em auxilio de nosso parecer este diagnostico, por quanto é commum passarem despercibidas as phases de exaltapáo da cyclo- thymia; foi talvez o que se deu com Richarsds, que nao tendo as informales táo precizas como as obtidas por Pascal, de ellas nao teve conhecimento. 281 Mobius pensou numa demencia precoce. Grughle de Heidel- ber escrevia a Mubius dizendo que o eminente homem tinha apre- sentado até 1850 todos os symptomas de urna variedade attenuada da loucura maniaco depressiva. Partilhava elle, portanto, da nossa opiniáo. Foi Pascal o único que aventou a hypothese de ter tido Schu- mann urna affecpáo dupla e para elle teria havido urna psychastenia e urna paralysia geral. A divergencia do diagnostico da molestia do grande musicista mostra o valor do conhecimento das psychoses associadas. Serge Soukhanoff no seu artigo sobre melancolía alcoolica estuda muito bem as crises de depressáo nos dypsomanos e dá aos casos o respectivo valor clínico de accórdo com a natureza delles; falla de casos de associacáo do alcoolismo com a melancolía e faz ponto dizendo que admettindo urna tal associapáo temos o direito de distinguir tres categorías de manifestapoes mórbidas: 1 ® a melanco- lía alcoolica ligada ao grupo das psychoses combinadas; 2* a me- lancolía á qual se associa durante o accesso de angustia o desejo imperioso de beber; 3® a dypsomania precedida por phenomenos de estado emotivo penoso e desagradavel. Necessario nos parece, para diagnosticar urna associapáo, que nao só as phases componentes da locuraa maniaco depressiva se de- senhem com toda a sua nitidez como tambem que a outra psychose mostré simultáneamente os seus caracteres proprios. Desta sorte a combinapáo é trizante, estando por conseguinte ao abrigo das contestapoes. Aínda é opportuno tratar aquí do que diz respeito á possibili- dade de associapáo da confusáo mental a urna psychose. Tendo per- dido o valor de urna entidade clínica pelos estudios modernos, sobre- tudo pelas idéas lanpadas pelo professor Kroepelin sobre a demen- cia precoce, a confusáo mental apparece hoje em psychiatria como urna syndrome dlecorrente quasi sempre de urna intoxicapáo; exep- páo feita da confusáo mental aguda ou amencia que aquelle pro- fessor allemáo considera aínda como urna entidade nosologica. J á atraz nos referimos ao inicio de certas affecpoes mentaes por estados confusos, desapparecendo para mais tarde voltarem, dando lugar quando os symptomas cahoticos se dissipam ao apparecimen- to da entidade mórbida de que elles já faziam parte integrante. Estes casos náo podem ser comprendidos nem ao menos naque- lia divisáo proposta por Stransky de «psychoses successivas.» O professor Juliano Moreira teve o ensejo de observar casos de paralysia geral cujos podromos foram estados confusionaes typi- cos. Náo se pode tambem considerar como psychoses associadas, os estados de confusáo verificados nos alcololistas, ñas fórmas agudas msub-agudas desta psychoses, porquanto ahi veremos apenas duas e aneiras raeaccionaes do systema nervoso central sob a acpáo do mesmo toxico. No nosso modo de entender a confusáo mental entra no capitu- lo das psychoses associadas, quando ella surge no decurso de urna molestia mental chronica, devido a urna causa extranha, perturban- 282 do assim a marcha da psychose já existente com symptomas inhe- rentes a ella. Na maneira de pensar de Regís a confusáo mental pode asso- ciar-se a todas as outras affecpbes psychicas para com ellas crear es- tados mixtos, formas intermediarias entre os estados simples. E é assim que vemos apparecer no decurso de urna epilepsia, em certos delirios constitucionaes, na paralysia geral nos syndromos compo- nentes da loucura-maniaco depressiva, etc., formando entáo urna verdadeira combinapáo de formas mentaes differentes que simultá- neamente evoluem. A Revue de Neurologie, de Janeiro de 1905, traz um resumo com o titulo «Psychose aguda por intoxicapáo num epiléptico» de um caso de Doutrebente. Era um epiléptico de 68 annos que depois de um periodo de intoxicapáo gastro-intestinal succedendo a constipapáo habitual, apresentou durante um mez um estado de confusáo com excitapáo violenta, allucinapoes, idéas delirantes. Com a melhora das funcpoes gastro-intestinaes melhorou tam- bem o estado mental continuando elle com o seu mal anterior,. Diz Damaye: o commicial pode apresentar tambem accessos de confusáo mental toxica sobre a influencia de urna infecpáo ou de urna intoxicapáo, perturbacáo digestiva,insufficiencia hepato-renal, tuberculose, etc., Elle vio um caso deste genero devido a urna peritonite por pneu- mococcus: confusáo toxica e obnubilaqáo mecánica coexistiam. GuELOU,na sua these sobre a confusáo mental,cita casos de ve- Ihos vezanicos que sobre a influencia da uremia apresentaram esta- dos cahoticos os quaes fizeram, em alguns observados, desappare- cer as idéas delirantes. Damaye pensa que o apparecimento da confusáo mental em psychoses náo tendo tendencia a evoluir para demencia, apezar da sua choronicidade, mostra a predisposipáo das cellulas cerebraes ne- sses casos, para soffrer a acpáo das toxinas e como consequencia a possibilidade de urna destruipáo. De tal sorte julga que a associapáo da confusáo mental ás psy- choses, tem um valor etiologico e prognostico e um valor tambem sobre o ponto de vista do tratamento. Como feixo deste capitulo procuraremos fazer um ligeiro estu- do critico sobre as varias definipoes de psychoses associadas propos- tas pelos autores. Na ordem chronologica merece ser fallado em primeiro lugar Krafft-Ebing. A definipáo delle é,náo resta duvida, urna das melhores; sómen- te a evolupáo da psychiatria e as classificapoes que posteriormente vieram á .luz, influindo sobre o modo de ser de certas formas men- taes tidas pelo celebre psychjatra como entidades definidas, tiram de alguma sorte o seu valor. Ño entanto nos seus grandes moldes. 283 ella nos parece ser aínda a mais comprehensivel e quicá a mais clínica. Magnan nao aventa nenhuma definipáo; limita-se apenas a querer explicar a etiología das psychoses combinadas responsabili- zando a heranpa pathologica dupla. Esta é de valor nao resta duvida, mas sobre as leis da heranpa día a dia novas idéas surgem e día a dia mais se complicam as opi- nioes sobre a maneira de agir dos factores psychopathicos dos as- cendentes sobre a descendencia. Conforme urna theoria allemá o pai transmittiria ao filho os ele- mentos constitutivos do ectoderma, emquanto que os do mesoder- ma e os do endonerma seriam fornecidos pelo lado materno, esta hypothese vería táo sómente affirmar a influencia exclusiva do pai sobre a organisapáo cerebral da crianpa, sendo o cerebro de ori- gem ectodermica. A anamnese de muitos casos de psychoses associadas, nao tem sido favoravel ao modo de sentir de Magnan, sendo encontrados symptomas mentaes pathologicos só num dos ascendentes. Como bem dizem os professores J uliano Moreina e A. Peixo- to, a heranpa, que explica degenerapoes e outros mal feitos, mais parece ter sido aggravada de imaginarias culpas. A definipáo de Forenczi se complica com a divisáo das psycho- ses em endógenas e exogenas. Até hoje, apezar dos esforpos a etiología e pathogenia das mo- lestias mentaes. resta aínda em muitos pontos como um problema nao resolvido. De facto, ha tendencia de querer dar urna origem endógena ou exogena ás psychoses, mas no conceito de muitos psychiatras é ne- cessario sempre um concurso duplo para o desenvolvimento da af- fecpáo. Nao haveria urna psychose puramente endógena nem urna pu- ramente exogena; urna tinha de esteiar-se de certa forma na outra. Diz Meus que nada sabemos realmente da homogenidade ou da heterogenidade das psychoses , de sua attracpáo ou de urna repulsáo reciproca. Sao palavras ou talvez especulapbes mais ou menos ca- prichosas do espirito imaginativo de certos autores. Gaupp olha táo scepticamente e restringe de tal sorte as psycho- ses associadas, a nao considerar como tal senáo quando perturbapbes mentaes devidas as psychoses adquiridas se associasssem a ano- malías innatas ou quando urna doenpa mental se complicasse de le- sees cerebraes ás vezes accidentaes. Ficaria demasiado restricto o assumpto se olhassemos pelo mes- mo prisma de Gaupp; e,feriamos de nao admittir como combinapáo casos tidos por muitos como verdadeiros paradygmas. O seu scepticismo é exagerado; nem se pode negar que a lou- cura-maniaco depressiva se possa combinar com a paranoia nem táo pouco que epilepsia possa associar-se á demencia precoce, etc. As observapóes ahi estáo e dentro dos moldes das psychoses as- sociadas. Quanto a Stransky basta vel-o admittir como psychoses com- binadas a associapáo de psychoses ^clínicamente distinctas e como 284 loucuras simultaneas a combinapáo de estados psychopathicos, pa- ra se divisar logo quando elle está apegado á escola vienense de Krafft-Ebing e seus discípulos. Demais no decorrer deste capitulo nao raro mostramos a dis- cordancia delle com outros autores e com o nosso modo de pensar, em muitos pontos da questáo. Geist restringindo sensivelmente o assumpto, apresenta a pro- posito um caso, para elle, de neurose por terror associada á paralysia geral. Mais quiz nos parecer, da leitura de seu caso atraz publicado, tratar-se de urna hysteria evoluindo talvez sem symptoma appa- rente e que se evidenciou pela causa occasional que foi o accidente da estrada de ferro. No nosso modo de entender foi Meus quem melhor comprehen- deu e definio o assumpto. A sua expressáao: «deve se entender por psychoses combinadas quando duas psychoses clínicamente differenciadas e differenciaveis em cada caso em litigio coexistem no mesmo individuo e evoluem lado a lado durante um lapso de tempo sufficientmente longo para que a evolupáo de cada urna dellas possa se mostrar com a sua mar- cha autónoma e seus caracteres habituaes»,nos agrada sobremodo e preenche o nosso pensamento a respeito. Abstemo-nos, portanto, de aventuar urna deffinipáo propria. OBSERVAQOES I. CoNSTITUipAO PARANOIDE, DELIRIO DE INTERPRETApAO ESCYCLOTHYMIA - {PeSSOal} G. N. entrado para o Instituto de Neuropathologia com a se- guinte guia da Policía Central: «Viveu durante muitos annos fóra do Brazil,aqui chegando arranjou collocapáo no commercio. Atrazos na vida determinaran! o estado actual de enfraquecimientos physi co e nervoso a ponto de manifestar idéas hypocondriacas; a menor emogao determina urna crise de choro, insomnias prolongadas, in- telligencia desenvolvida. Nega uso de alcool e syphilis.» O paciente, brazileiro, de 31 annos de edade, é de altura regu- lar, compleiqáo forte, alguns estygmas degenerativos. Sensibilidade e motilidade: normaes. Reflexos: presentes, sem anormalidade. Por informapbes scubemos ter seu pae fallecido louco e terdois irmabs nervosos em excesso. O estado depressivo perdurou de certa forma durante alguns días depois de sua entrada. Ao nosso interrogartorio relativo á sua internapao e á sua vida, respondeu-nos: tendo chegado ao Rio foi entre duzentos e tantos candidatos escolhido como guarda-livros de urna casa; comepou pa- ra corresponder a esta distincpáo a trabalhar com ardor, más desde logo notou que tramavam contra elle Un día, dirigiu-se directamen- te aos patrbes e declaroulhes ter sabiso que elles diziam mal a seu respeito. Os patrbes negaram o facto, pedindo que elle dissesse o no- me dapessba queisto Ihe dissera senáo estaría despedido: altivamen- 285 te, considerou-se como tal,porquanto ninguem Ihe havia dito nada; sómente ao entrar vendo os dous patroes juntos numa janella, per- cebeu logo que fallavam mal d'elle e tinha usado deste «truc». Findo o balancete quiz sahir, mas os patroes demoveram-no do intuito, ficando mais urna vez sciente de que era a principal pessóa da casa, visto serem os patroes que o procuravam e se rebaixavam a elle. Permaneceu no emprego e no balanpo final do anno, vendo que os patroes davam interesse a um outro empregado,fallou com elles, cara a cara, que si alguem merecía urna ascenpáo era elle pelos mag- níficos servidos prestados ao progresso do negocio. Houve entáo urna disputa entre elle e o chefe da casa, onde mostrou mais urna vez a sua superioridade, abandonando em seguida o logar. Passou algum tempo desempregado, sendo por fim admittido ñas Obras do Porto. Até ahi foi perseguido pela casa commercial on- de havia estado. O seu livro de trabalho era um primor como dispo- siqáo e como organisapáo, poder-se-ia chamar «um prato de ouro». Continuado a perseguipáo foi obrigado a abandonar o emprego. Deduz-se de sua conversa estar atravessando um cyclo de exci- tapáo,bem como trasparece claramente a sua constituido paranoide com delirio de interpretando. Altivo, arrogante, responde ás nossas perguntas com urna ento- nando de superior para inferior, deduzindo-se logo ser um individuo em lucta constante com o meio. As informapoes prestadas pela familia vieram confirmar a no- ssa supposinao. Disse-nos um seu párente que o observado era um destes individuos a quem se podía dar o epitheto vulgar de -«um louco.» Casara, e desde o día do seu matrimonio, comenou a desor- dem na familia para a qual entrara. Pobre, querendo com o pouco que ganhava apparentar grandes recursos, vivía em brigas constan- tes com a senhora, em quem até batía. Desconfiado, suspeitando de todos, nunca estava em boa harmonía com os cunhados e demais parentes. Passava mezes sombrío, sem apparecer em casa senáo á noite, ou mesmo nao voltava, sem fallar com ninguem. Outras vezes era expansivo, alegre, conversava sobre grandes projectos, «por quanto elle teve sempre a manía de grandezas, des- confiando sempre que alguem Ihe quizesse ser superior em qualquer cousa.» Nao parava nos empregos,brigando com todo o mundo, queren- do dar ordens e ser obedecido, até pelos proprios chefes. Foi o que resultou sua demissáo das Obras do Porto. Em casa, sem emprego, quería continuar a mesma vida desregrada e de apparencia farta que levava. Brigou com o sogro e parentes pelos máus tratos dados á mulher á e ao filho a quem cobria maiores injurias. Deixou a familia e desde essa epocha o nosso informante (ha cerca de cinco annos) nunca mais o viu. Disse-nos que era frisante a sua alternancia de humor, ora taciturno, tristonho,recusando-se a fallar e por isso fugia de casa, só voltando á horas mortas; outras ve- zes alegre, expansivo, porém deixando em qualquer urna das phases perceber o seu carácter desconfiado, arrogante e autoritario. - ! 286 Náo conseguiu morar com nenhum dos parentes que quizeram auxilial-o na sua penuria, visto brigar com todos elles por suspeita de esta-rem-no perseguindo. Na sua permanencia na clínica temos notado que aggride ino- pinadamente os empregados ou doentes, o que nos faz crér, embora elle negue em absoluto, que hajam perturbapoes psycho-sensoriaes. Explica estes impulsos dizendo náo poder admittir que estes ernpregados e doentes queiram ter maior autoridade do que o chefe superior a quem sómente obedecerá. ID Loucura maniaco-depressiva e Epilepsia (Pessoal) T. S., 16 annos, parda, solteira, brazileira. Deu entrada para o Pavilháo de observares em 14 de Abril de 1913. A sua guia policial informa: antecedentes omissos. Conforme declarapáo paterna está doente ha cerca de dois annos. Apresenta- se agitada, physionomia animada, algumas idéas delirantes de fun- do religioso. Motilidade integra. Estygmas epilépticos. Diagnostico:-epilepsia. A observada, no acto da internaqáo, mostrava-se excitada, hu- mor alegre, nao sab'endo explicar o motivo de sua vinda Desorien- tada no logar, meio e tempo. Respondía as nossas preguntas ora co- herente, ora incoherentemente, ás vezes por entre risadas e com sé- rie de palavras obscenas. Logorrhéa, fuga de ideas, attenqáo movel, nao Ihe percebemos perturbares psychosensoriaes. Neste estado fica por alguns dias pronunciado de quando em quamdo o nome de Sergio bonitinho, que ora diz ser seu noivo, ora marido de sua irmá. Dá risadas, falla alto, desviando a attenqáo á primeira impressáo irma. Dá risadas, falla alto, desviando a atten- páo á primeira impressáo visual nova. Logorrhéa, movimentaqáo exagerada, crisis de agitaqáo. E'posta em clinotherapia e isolamento. Diasdepois de sua entrada na clínica teve ella á noite o primei- ro ataque epiléptico. Seguiram-se curros com um tempo intervallar incerto e algumas vezes em série de dois e trez. Após as crises com- miciaes ficava n'um estado de ligeiro torpor, do qual sahia para en- trar novamente na sua phase maniaca. Os phenomenos de excitaqáo se amainaram pouco a pouco, suas respostas tornaram-se mais coherentes, sua attenqáo mais estavel, sendo entáo tirada da clinotherapia-e isolamento: pedia-nos alta di- zendo que quería voltar para casa afim de trabalhar. Havia aínda, no entanto, visivel exaltaqáo,logorrhéa e fuga de idéa: Melhor observada por esta occasiáo nada nos informou de segu- ro sobre seus antecedentes hereditarios. Quanto aos pessoaes nos declaraou que soffre de ataques ha mui- tos annos e que tinha tido em sua casa (na ropa) urna crise de tris- teza,aborrecimento, procurando isolar-se no quarto e sem querer co- mer. Por este motivo era muito castigada por seu pae que nella ba- tía frequentemente. 287 Nivel intellectual baixo, Nada de anormal em relagáo a sensibi- lidade e a motilidade. Reflexos plantares.rotulianos, abdominaes e pupillares normaes. Este estado de relativa calma dorou pouco. A doente entrou novamente em franca agitagáo, continuando a ter por vezes ata- ques convulsivos. Um dia repentinamente aggrediu com urna furia desmedida as doentes e enfermeiras, sendo a muito custo levada para o quarto de isolamento, onde Ihe foi applicada urna injecgáo de hyosciamina. Horas depois voltava a seu estado de excitagáo anterior, recla- mando a sua liberdade, parecendo nao se lembrar e negando a a- gressáo que havia feito. Quer nos parecer que tal phenomeno nao fóra sináo um equi- calente epiléptico. Sua agitagáo continuando foi transferida para o Hospital Na- cional.. III. Alcoolismo e Epilepsia {Pessoal) P, é um individuo de compleigáo regular, physionomia triste, alguns estygmas de degeneragáo. Motilidade e sensibilidade integras. Reflejos cutáneos e tendinosos presentes e normaes. Carencia de dados seguros sobre seus ancestraes. Sobre sua internagáo relata que: tendo chamado ha dias um pa- dre para benzer sua casa, indvadida, por espiritos, o sacerdote pro- amettera, mas faltara ao compromisso, o que fez com que elle o agredisse insonscientemente, pois nao tem idéa exacta do seu acto. Apresenta-se calmo, physionomia séria, humor tristonho, res- pondendo com coherencia as nossas perguntas. Mímica normal, attengáo e associagáo de idéas sem alteragáo apreciavel. Por informagoes suas e da mulher soubemos soffer elle de ata- ques epilépticos ha milito tempo. De principio, conta a sua esposa, as crises vinham á noite, ac- cordando ella assustada com os «roncos» dados por seu marido que nao tinha no dia seguinte lembranga do que se passara. Os accessos appareceram depois durante o dia e máis espagados. Comegou, talvez por desgosto, a beber, bem como a frequentar sessbes espiritas afim de curar-se do seu mal. Habitava com elle urna cunhada que era médium e soffria da mesma doenga. Resolveu entáo ir juntamente conm ella a Barra do Pirahy pa- ra consultar um espirita afamado, o qual declarou-lhe ter elle encar- nado o espirito de sua progenitora, e, tal sendo a causa de sua, doenga, propunhase a tiral-a. Diz acreditar nos espiritos, por ter, certa vez, á noite, ouvido um assobio, um grito, vendo em seguida um vulto .de tal maneira ex- tranho que fel-o correr para a casa incontinenti, sendo tal o seu me- do que perdeu os sentidos. Consultando um medico, este aconselhou-o a deixar os hábitos bacchicos, mas nao seguiu esta ordem. Comegou entáo a escutar vo- 288 zesque Ihe chamavam sobretudo a voz de Sao Francisco que Ihe fallava sobre o futuro. Ao mesmo tempo vía vultos, espirites passarem durante a noi- te em sua casa e julgando-a mal assombrada tratou de pedir ao padre para benzel-a. Curioso é notar que sua mulher, de um excessivo nervoso, so- bretudo pelo estado de excitapáo do marido, foi aos poucos se habi- tuando com o delirio deste a ponto de escutar a mesma voz de Sao, Francisco e agitar-se de maneira a vir tambem para esta clínica. Todas as manifestacoes psveho-sensoriaes tendo cedido elle te- ve alta. Volta novamente um mez depois, com a nota de alcoolista, da Policía Central. No momento presente seu estado geral é bom, as allucinapoes parecem ter desapparecido; nota-se do lado esquerdo da face urna grande ecchymose causada por urna quéda da cama, á noite, em consequencia de um ataque. BIBLIOGRAFIA Magnan-Déla coexistence de plusieurs delires de nature dilh rente chez le me- me aliéné.- Archives de Neurologie, n. 1 -1880. Siemens.-Neurolog; Zentralbl: 1884. Monkmoller.-Allg. Zeitsch: f. psych:- Bd. 58. Ferenczi.-Citado por Stransky- (original em húngaro). Raimann.-Zeitsch: f. Heilkunde-1912. Gaupp.-Zentrabbl f. Nervenheilkunde u psych: 1903. Charles A. Gilles.-De la double forme plus spécialement considéré dans ses rapports avec la paralysie générale- Thése de París-1888 E. Stransky.-Zurlehre des kombinierten psychoscn-Allg. zeitsch: 1. psych. 1906. Geist.-Zur í'rage des kombierten psychosen Allg. zeitsch f. psych. 1906 Austtregesilo.-Trabalhos clinos-2 vol. Albrecht.-All: Zeitsch: í. psych: 1906. Pernambugo.-Contribuicao ao estudo da cyclothymia-These-Rio-1910 J. Moreira e A. Peixoto.-A paranoia e os syndromos paranoides. Rio-1904. Kroepelin.-Psychiatrie.-1912-13. Fere.-Les épilepsies et les épileptiques.-1890. Fr. Meus.-Epilepsie et délire chronique- Annales medico psychologiques. -- 1908. L. Marchand.-Del'épilepsie chez les dements precoces-Revue de psychiatrie -1908. S. Soukhanoff.-Sur la melancholie alcoolique. L'Encephale.-1908. Guelou.-La confusión mentale.-Thése de París.-1897. Henri Dama ye.-La confusión mentale et ses associations-Annales medico psychologiques.-1911. R. Masselon. - Les psychoses associées (Psychose maniaque-depressive et delire d'interpretation-Annales medico psychologiques-1912. C. Agostini e Sepilli.-Rivista sperimentale de Freniatria.-1913. Franchini e Cappelleth-Revista experiméntale de Freniatria-1913. Masselon.-Psychoses constitutionelles et psychoses associées.-L'Encephale -Fevrier.-1913. P. Courbon-Demence Precoce et psychose maniaque depressive.-L'Encepha le.-Mai. 1913. IV El trabajo como aplicación en el tratamiento de las enfermedades mentales por el Dr. Fernando Gorriti (Buenos Aires). Médico de la Colonia Nacional de Alienados Al poco abundante arsenal terapéutico,que en psiquiatría se dis- pone con algún éxito para la curación de los enfermlos menta- les, se puede considerar que el trabajo, metódicamente aplicado y con el sólo fin curativo, constituye una de las mas bellas conquis- tas de la psiquiatría moderna; dando a los Asilos todo el aspecto de alegría, animación y de vida que antes no lo tenían, y quitándoles esa impresión de pena o compasión que infundían; como, con mano maestra ha sabido perpetuar en el lienzo W. V. Kaubbach, en su famosa Casa de alienados. El trabajo así entendido,plantea una basta cuestión médica, que para resolverla beneficiosamente, se quiere un estudio especial de cada enfermo antes de asignarle una ocupación dada, y aún du- rante ella. Es precisamente en los establecimientos como la Colonia Na- cional de Alienados, en que se pone en práctica el sistema de puer- tas abiertas, donde se puede ofrecer la mayor variedad posible de ocupaciones en relación o de acuerdo con las aptitudes propias de cada insano. En este Establecimiento, la gran mayoría de los enfer- mos asistidos son remitidos periódicamente del Hospicio de las Mer cedes en Buenos Aires, por su Director Prof. Dr. Cabred,fundador, organizador y Director también de esta Colonia, quien por primera vez en el país implantó esta clase de sistemas manicomiales, intro- duciendo algunas modificaciones de acuerdo con las exigencias del clima. &, &, y que los distinguen de sus similares europeos. Allí empieza la selección grosso modo en la vasta población del Hospicio de las Mercedes, por su Director Prof. Dr. Cabred, quien los examina y luego remite a la Colonia Nacional de Alienados, los insanos aptos para el trabajo', estos son recidbidos por el médico in- terno de guardia, que los distribuye en las diversas Villas del Asilo, donde se alojan los enfermos tranquilos y que van al trabajo. Al levantar las respectivas historias clínicas,-cuyos anteceden- tes vienen anotados en los Boletines anamnésicos que se formulan en el Hospicio de las Mercedes, al ingreso de cada asilado - continúa el trabajo de selección, para asignarles una ocupación determinada, y que como se vé es cuestión puramete médica.. Ante todo se comprueva sino exterioriza el recluido alguna idea delirante que pudiera hacerle peligroso para sí, o para los que lo ro- dean, o si ha manifestado tendencias, actos, &,&, que hiciesen teme; alguna reacción peligrosa, en cuyo caso pasa a las secciones de Vigi- 290 lancia continua, donde son observados, estudiados y tratados convenientemente por el médico, hasta que nuevamente se encuen- tren en condiciones de trabajar, ó de lo contrario permanecen allí indefinidamente. Se tiene especial cuidado de ver si en el Boletín anamnésico res- pectivo, figura el enfermo con algún oficio determinado, y se com- prueba si no hay error, averiguando algunos detalles de la profesión dada, para remitirlo a los respectivos talleres de carpintería, zapa- tería, sastrería, escobería, herrería, hojalatería, plombería, taller de mecánica, obras de albañilería, fabricalón de ladrillos, y se les continúa observando si efectivamente son aptos en sus respecti- vas ocupaciones, para en caso contrario ser trasladados a otra parte. Cuando el asilado no tiene oficio conocido, generalmente se Je envía a los trabajos de campo, que son los más fáciles de efectuarse, como los de la agricultura, horticultura, jardines, criadero de aves, lechería, criadero de cerdos, ovejas, &. Algunas veces es posible notar condiciones para un oficio deter- minado, entonces efectúan el aprendizaje bajo la dirección de un jefe de taller, que en todos los casos es un profesional competente y bien instruido en el trato que hay que dar a los insanos. Una vez así todos los enfermos distribuidos, constantemente visitados por el médico, lo que tiene por objeto observar durante la labor, el curso general de la enfermedad; indicar el número de horas de trabajo que en cada caso convenga, y que nunca pueda exce- der por el reglamento interno del Asilo, de siete en el día; reci- bir del personal encargado de vigilarlos, todos los detalles que pue- dan interesar la salud general del insano; disponer el retiro de! tra- bajo al alienado que manifiesta algún estado de exitación, que lo inhabilite para continuar en sus tareas diarias; recibir personalmen- te de los enfermos todos sus pedidos, solicitudes, quejas y otras mil cuestiones que pudieran suscitarse. Diariamente también el médico firma las hojas de trabajo, en las que figura la distribución general de sus enfermos, y donde cons- ta el traslado, cambio de trabajo de cada asilado, y que constante- mente suele ocurrir. Los ingresados directamente del público, pasan primero a los servicios de Vigilancia continua, donde son observados todo el tiempo necesario, hasta que se vea en ellos la posibilidad y conve- niencia de asignarles una ocupación, siguiendo por lo demás, el plan general que ya hemos dejado expuesto. El trabajo en general, podríamos dividirlo en cuatro catego- rías a saber: Trabajo por vía de entretenimiento, moderado, regular (como el asalariado), forzado o exagerado, Los insanos deben efectuar únicamente el trabajo por vía de entretenimiento o moderado, y en todos los casos voluntario, a pe- 291 sar de que en ciertas circunstancias, se les incita con el ejemplo y la insinuación diaria a que lo efectúen, sobre todo cuando se trata de algunos de esos estados mentales que los llevan cada día a una apa- tía mayor. Llegan algunos a tomar con tanto afán sus quehaceres, que recuerdo a un alienado jardinero, un día en que su asistente se ha- bía ausentado del Establecimiento, tal fué su deseo imperioso por trabajar que rompió el cajón de madera en que se guardaban las he- rramientas, para poder continuar con su labor diaria. Otros trabajan tanto, como cinco hombres juntos. Existen en el asilo algunos insanos criollos,excelentes domado- res de potros, que prestan su buen contingente de utilidad a las ne- cesidades del Establecimiento, sin que jamás hayan tenido que la- mentarse el menor accidente. El interesante conjunto que presenta la Colonia Nacional de Alienados, con centenares y centenares de enfermos en plena acti- vidad, es motivo de admiración y de sorpresa para cuantos la visi- ten: y cuyas vistas gráficas han sido profusamente demostradas por su director Prof. Dr. Cabred, entre otras oportunidades, en una de las sesiones plenas del 4o Congreso Médico Latino Americano, ce- lebrádo en Rio Janeiro en el año 1909. Aparte de lascondiciones de higiene inmejorables en que se colo- ca al asilado, con aire y luz en toda su pureza; el peculio que tam- bién asigna el reglamento para los que trabajan; el resultado general de este sistema tócanos ahora afirmar, les es grandemente benefi- cioso en lo que se refiere a la evolución favorable de la enfermedad. Podemos resumir así nuestras vistas al respecto: Primero: La agitación, la exitación psico-motríz se hace muy poco frecuente, o se evita a menudo,porque los alienados más o me- nos rendidos por el trabajo del día, se tornan tranquilos, disciplina- dos; tienen un sueño reposado, y es admirable contemplarlos de no- che tan quietos en sus camas, durmiendo como si estuvieran ya to- dos cuerdos. Segundo: El estado de demencia global se evita a veces, en aquellos asilados crónicos, o se retarda bastante en su aparición, porqué esta actividad continua que el trabajo muscular impone, y que va acompañada siempre de algunos ginnasia intelectual más o menos importante según el oficilo a que se dediquen, hace que se ejercite continuamente el cerebro, aprovechando el resto del hom- bre sano, que siempre queda en los pobres alienados, haciéndoles al- go útiles y no toda carga para el Estado. Tercero: Los enfermos recuperan una de sus más importantes aptitudes, la del trabajo, y que es precisamente una de las primeras en desaparecer, tan pronto como se manifiesta una enfermedad mental, constituyendo uno de sus síntomas mas frecuentes, el con- sabido abandono del trabajo. Cuarto: Cuando un asilado sale algunas veces curado de su en- fermedad mental, o mejorado y en condiciones de hácer vida libre, puede encontrarse con un nuevo oficio aprendido durante su inter- nado, que lo haga más útil para sí o su familia, y la sociedad en gene- ral. 292 Quinto: El trabajo como aplicación en el tratamiento de las en- fermedades mentales en su debida oportunidad, debe de constituir toda una prescripción médica, a menudo olvidada, , y poco recor- dad en los tratados corrientes sobre enfermedades ment-ales. Sexto: Una de las principales causas del éxito de este sistema, depende de que los insanos hacen uso de una libertad relativa, co- mo la que se concede al niño, ni más ni menos, en que se les per- mite sus paseos, distracciones, ciertas liberalidades, asi como se re- glamenta su modo de vida, pero que en todo momento están vigila- dos de día y de noche, de cerca o de más lejos; y, el más alto concep- • to humanitario de la civilización moderna, culmina siempre en to- dos los actos que a ellos se refieren. v El Cáncer en dmérica por el Frof. Julio Etchepare,-(Montevideo) REPUBLICAS Argentina (Buenos Aires) Brasil (Río de Janeiro) Chile Colombia (Bogotá) Costa Rica Cuba Estados Unidos de Norte America Guatemala J AMAICA México (Capital) Panamá Paraguay (Asunción) Perú (Lima) Puerto Rico San Salvador Uruguay Venezuela 294 Montevideo, julio de 1913. Ya se ha emprendido en Europa y aisladamente en algunos paises de América, la lucha contra el cáncer. Tiempo hacía que la práctica profesional había comprobado la frecuencia de esta maligna enfermedad, pero bien podría decirse que es de algunos años a esta parte, que los hombres de ciencia se han preocupado de la organización metódica de los trabajos que pu- dieran permitir hasta cierto límite, graduar su difusión cuantitati- va y cualitativa en todo el género humano; de las investigaciones ex- perimentales dirigidas a descubrir las causas que pudieran provocar o intervenir en su génesis y desarrollo; del perfeccionamiento de los estudios acerca de su naturaleza íntima y de la enseñanza profesio- nal para caracterizarla por medio de un diagnóstico fino y precoz; del sometimiento a un severo control de los recursos empleados o que se anunciaren como más eficaces para combatirla: y, aún de ciertos conocimientos indiscutiblemente útiles para educar al pú- blico, y en particular a los propios enfermos, de manera a aunar to- dos los esfuerzos posibles para convertirnos todos en verdaderos auxiliares en la campaña emprendida. Las estadísticas conocidas de la mayor parte de las naciones europeas y entre las de América, las interesantes que he reunido en esta contribución, hablan elocuentemente por si solas, para llevar- nos a meditar sobre los estragos tan considerables e incesantes que produce esta enfermedad, salvando, por decirlo así, todas las vallas que han podido oponerse para ahogar su voracidad monstruosa- mente insaciable. Ha dicho el sabio Profesor Czerny, Presidente de la Asociación Internacional para el estudio del cáncer, que los resultados de la es- tadística de estos diez últimos años, parecen probar que el cáncer aumenta y que, sobre todo en los países civilizados, ocupa ya el se- cundo puesto entre las causas de la mortalidad en los adultos. En Francia, Alemania, Bélgica, Inglaterra, Rusia, Paises Ba- jos, España, Dinamarca, Suiza, Japón, Estados Unidos de América, se han creado en los últimos años Asociaciones, Institutos, Labora- torios, Clínicas especiales, para el estudio del cáncer. En otros países se han iniciado también, como en la Argentina y Chile, investigaciones experimentales con el mismo obieto, me- diante el concurso de los laboratorios existentes. En la hora presente, ningún médico, ninguna corporación o asociación médica o vinculada a las ciencias médicas, no puede ni debe desentenderse de tomar participación en la lucha contra los avances de este enemigo común. La Comisión Organizadora del V.° Congreso Médico Latino Americano (VIoPan Americano) quehade celebrarse próximamente en Lima, me ha conferido el insigne honor de nombrarme Relator de uno de los temas recomendados a estudio por la propia Comisión: El Cáncer en América. 295 Yo no sé si he sabido responder dignamente a la distinción con que se me ha favorecido, pero puedo dar la seguridad que no me ha faltado buena voluntad para llevar a su mejor término la tarea en- comendada. Me sentiría hondamente recompensado si la presente contri- bución al estudio del Cáncer mereciera ser acojida con benevolencia, en atención a los esfuerzos que he tenido que realizar para reunir es- tadísticas de diez y siete países de América, prepararlas con arreglo a un plan determinado y uniforme, y además dedicarles algunos bre- ves comentarios. Debería citar ahora, los nombres de las Instituciones y persona- lidades que me han prestado su valiosísimo concurso para llenar de- bidamente la misión que me había impuesto. ¿Como hacerlo, si esta obra podría ser considerada hasta cierto punto, así como una con- tribución en una u otra forma, de casi toda la América? A todos, pues, mi profundo reconocimiento. Séame permitido sin embargo, agradecer en particular al Mi- nisterio de Relaciones Exteriores de nuestro país, su decidida pro- tección y elevada influencia; al Señor Ministro de la República en Cuba,Don RafaelFosalba y alDirector de la Oficina de Estadísti- ca General del Uruguay, Dr.J ulioLlamas,su eficacísima coopera- ción en el trabajo realizado. Circunstancias ajenas a mi voluntad, me han impedido presen- tar esta obra tal como la había proyectado en un principio Con todo, si los hombres de ciencia que han de reunirse en la histórica ciudad de Lima, juzgaran que algún mérito tienen estas páginas por las estadísticas que en ellas se consignan, no ha de ser seguramente su investidura modesta, la que podrá interceptar su fallo justiciero. Y ahora, al someter este trabajo a la ilustrada consideración del Congreso, desearía formular respetuosamente, las siguientes propo- siciones, relacionadas con las investigaciones científicas a realizarse acerca del cáncer: 1,° -Constituir en cada uno de los países de América, una Aso- ciación Nacional para el estudio del Cáncer. 2.°-Gestionar ante los Gobiernos respectivos, por intermedio de cada una de esas Asociaciones,la creación de Institutos Expe- rimentales para llevar a cabo,de común acuerdólas investigaciones necesarias al estudio de esa enfermedad. 3.°- Recoijiendar nuevamente, la inclusión en el programa de trabajos para el próximo Congreso Médico, del tema intitulado: «El Cáncer en America». 296 CUADRO N.° 1 PROPORCION DE LA MORTALIDAD POR CANCER POR CADA 1,000 HABITANTES AÑOS 1910-1912 1910 1911 1912 República Argentina 0.49 0.88 Buenos Aires 0.78 0.86 República de Chile 0.31 Santiago (Año 1909) 0.68 Río de J aneiro 0.38 0.35 0.32 República de Cuba 0.45 0.42 Habana 1. 10 1.01 Isla de J amaica 0.17 0.13 0.18 Kingston E. U. de América (Area de Regis- 0.65 0.52 0.44 tro) 0.76 Distrito de Columbia 0.84 0.81 0.91 República del Uruguay 0.66 0.62 0.65 Montevideo 1.23 1.07 1.12 República de Costa Rica San J osé de Costa Rica: 0.37 0.37 Ciudad 0.90 Cantón 0.81 Provincia 0.51 Lima (Año 1908) República de Panamá: (Zona que 0.73 controlan las Autoridades Sa- nitarias de Estados Unidos de América). 0.21 0.28 0.27 Panamá (Capital) 0.48 0.43 0.35 República de Puerto Rico 0.19 0.17 0.19 San J uan de Puerto Rico 0.49 0.49 0.71 República de San Salvador 0.63 0.53 República de Venezuela Bogotá 0. 14 0.15 0.94 Méjico (Capital) 0.48 República de Guatemala 0.062 0.045 297 CUADRO N.° 2 MORTALIDAD POR CANCER POR CADA 1,000 DEFUNCIONES DE LA MORTALIDAD" GENERAL 1910 1911 1912 República Argentina 24. 8 Buenos Aires 49. 7 51. 3 54. 8 Rio de Janeiro 18. 6 17. 4 15. 8 Isla de Cuba 29. 6 30. 4 Habana 53. 4 54. 7 Isla de Jamaica 8.42 6.01 7.13 Kingston 2.03 2.09 1.56 Colombia (E. U. de América) 45. 0 45. 3 49. 4 Costa Rica 14.40 15.18 San J osé de Costa Rica: (Ciudad) 56.79 (Cantón) 30.68 (Provincia) 20.73 República de Guatemala 3.59 2.54 Rep. Panamá (Zona controlada) 10.28 13.06 13. 0' Panamá Capital) 15.21 12.73 12.32 Asunción (Capital Paraguay) 15.50 14.21 17.29 Lima (Año 1908) 24. 2 Isla de Puerto Rico 8.80 7.34 8.08 San Juan (Capital de Puerto Rico 17.95 17.55 24.44 Rep. de San Salvador 27.03 19.10 Uruguay 45. 8 44. 2 47. 9 Montevideo 65. 8 62. 4 63. 1 Méjico (Capital) 11. 4 10. 4 12. 3 Carácas (Capital Venezuela) 29. 3 28. 7 Chile 10. 2 Santiago (Año 1909) 17. 2 Bogotá 55.83- 298 I INTRODUCCION Antes de entrar a ocuparnos del estudio sobre la estadística de la mortalidad por cáncer, en cada país, hemos considerado conve- niente precederlo de una estadística comparada sobre la proporción de la mortalidad por cáncer para cada 1,000 habitantes y por cada. 1,000 defunciones de la mortalidad general. Con ese objeto, hemos preparado los dos cuadros adjuntos (N.° 1 y 2) en los que hemos reunido los respectivos coeficientes de ca- da uno de dichos países o capitales, en los tres o cuatro últimos años. Si examinamos los coeficientes que representan, en el cuadro N.° 1 la proporción de la mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes, podremos anotar las siguientes observaciones relativas a su frecuencia. Entre las capitales, las que arrojan cifras más elevadas, son Montevideo y Habana, con mas de uno por 1,000. El distrito de Columbia y Bogotá aparecen en segundo térmi- no, con más de 0.90 por 1,000 en el último año de 1.912. Buenos Ai- res después con 0.86 y 0.88 por 1'000, respectivamete en los años de 1911 y 1912.-Lima, en 1908, dió 0.73 por 1,000 y Santiago de Chile en el año de 1909, 0.68 por 1,000.-San Juan de Puerto Rico, alcanzó a 0,71 por 1,000 en el año de 1912, pero solamente a 0.49 por 1,000 en los dos años anteriores.-San José de Costa Rica, en el año de 1910,dió para la Ciudad 0.90 por 1,000,para el Cantón 0.90 por 1,000 y para la Provincia 0.51 por 1,000.-Kingston que en los años de 1910 y 1911 alcanzó respectivamente a 0.65 y 0.52 por 1,000, dió solamente 0.44 por 1,000 en 1912.-Méjico, en el año de 1910, 0.48 por 1,000.-Panamá con más del 0.40 por 1,000 en 1910 y 1911, descendió a 0.35 por 1,000 en 1912. Él distrito de Rio de Janeiro en 1912, 0.32 por 1,000; en los •dos años anteriores 0.38 y 0.35 por 1,000 (Años 1910 y 1911). Los distintos países de América se colocarían en el siguiente orden, con arreglo a sus respectivos coeficientes: Io.-Estados Unidos de Norte América (Area de Registro) año 1910, 0.76 por 1,000. 2o.-Uruguay, con mas de 0.60 por 1,000 en los tres últimos años. 3o.-San Salvador, con 0.63 y 0.53 por 1,000 en los años de 1910 y 1911. 4o.-Republica Argentina, con 0.49 por 1,000 en el año de 1911. 5°.--Cuba, con 0.37 por 1,000 en los años de 1910 y 1911. 6o.-Chile, con 0,31 por 1,000 en 1910. 7o.-Panamá (Zona controlada por las Autoridades Sanita- rias de los E.U de América) con 0.28 y 0.27 por 1,000 en los años de 1911 y 1912. 299 8°.'-Puerto Rico, con cifras de 0.19 por 1,000 en 1910 y 1912. 9o.-Jamaica con 0.17, 0.13 y 0.18 por 1,000 en 1910, 1911 y 1912. 10°.- Venezuela, con 0.14 y 0.15 por 1,000 en 1910 y 1911. 11°.--Guatemala, en cifras mínimas: 0.062 y 0.045 por 1,000 en los años 1910, y 1911. Respecto a la relación de la mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones de la mortalidad general (Cuadro N° 2) , podría- mos hacer igualmente las siguientes observaciones relativas a su- mayor o menor frecuencia proporcional. Las capitales de América, figurarían en las siguientes proporciones: Montevideo, con mas de 60 por 1,000. Habana, con mas de 50 por 1,000. Buenos Aires, con algo mas del 49 y 51 por 1,000 en los años de 1910 y 1911. Columbio (Estados Unidos de América) con 45 por 1,000 en los años de 1910 y 1911, y 49 por 1,000 en 1912. Bogotá, con algo mas del 42 por 1,000 en el año de 1910, y 34.05 y 35-83 por 1,000 en los años de 1911 y 1912. Caracas, con algo más del 29 y 28 por 1,000 en los años de 1910 y 1911. Lima, con 24.2 por 1,000 en el año de 1908. San José de Costa Rica,con las siguientes cifras: Ciudad, 56.79 por 1,000; Cantón, 30.78 por 1,000: Provincia,20.73 por 1,000 (Año 1910). San Juan de Puerto Rico, con algo más del 17 por 1,000 en los años de 1910 y 1911, y 24.44 por 1,000 en 1912. Asunción del Paraguay, con algo más del 15 y 14 por 1,000 en los años de 1910 y 1911, y 17.29 por 1,000 en 1912. Santiago de Chile, con 17.2 por 1,000 en el año 1909. Rio de Janeiro, presenta. el descenso de sus coeficientes respec- tivos: 18.6 y 17.4 y 15.8 por 1,000 (Años de 1910, 1911 y 1912). Panamá, con algo mas del 12 por 1,000 en los años de 1910, y 1912. • Kingston, con cifras mínimas de 2 por 1,000 en los años de 1910 y 1911, y 1.56 por 1,000 en 1912. REPUBLICA ARGENTINA. Respecto al desarrollo del cáncer en esta Republica, los datos que se poseen, se refieren exclusivamente al año de 1911; son los siguientes: Población de la República 6.242,647 habitantes Mortalidad general de la República 125,127 defunciones Mortalidad por cáncer en la República 3,105 , „ " Coeficiente de la mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes 0.49 Proporción de la mortalidad por cán- cer por cada 1,000 defunciones de la mortalidad general 24.8 300 El' Cáncer en Buenos Aires Algunos comentarios sobre las Estadísticas Años 1901-1912 Io.-Si bien en cifras absolutas la mortalidad por cáncer ha aumentado en Buenos Aires, en cambio la mortalidad por esa en- fermedad en proporción por cada 1,000 habitantes, puede decirse que ha sufrido escaso aumento. Dicho coeficiente que en los años de 1901 y 1902 era respectivamente de 0.85 y 0.87 por 1,000, fué de 0.86 y 0.88 en 1911 y 1912; en los años intermedios hubo alguna oscilación, alcanzando a 0.90 en 1904 y 1906, y a 0.92 y 0.96 en 1905 y 1903; en el año de 1909 descendió a 0.81 y en 1910 a 0.78 por 1,000. 2o.-El total de defunciones por cáncer en esta Ciudad duran- te el período 1901-1912, ha sido de 11,680. Por orden de frecuencia figuran con las siguientes cantidades las respectivas localizaciones del cáncer: Io.-Estómago e hígado 5,241 defunciones 2o.-Organos genitales de la mujer . 1,273 >, 3o.-Peritoneo, intestino y recto 607 ,, 4o.-Cavidad bucal 536 5o.-Mamas 284 ,, 6o.-Piel 196 ,, 7o.-Otros órganos y órganos no especificados 3,543 ,, 3o.-En cuanto a señalar algunas de las particularidades que ofrece la estadística respecto a localizaciones del cáncer, diremos:- Io. que el cáncer del estómago e hígado, arroja cifras elevadas, so- bre 1,000 defunciones por cáncer puede decirse que 450 son debi- das a esa localización, que a pesar de eso no es tan alta esa propor- ción como en Montevideo, que llega casi a 500 por 1,000; - 2o. que el cáncer de los órganos genitales de la mujer ha producido un poco mas del décimo del total de fallecidos por cáncer; - 3o. que el cáncer del la cavidad bucal, es de relativa frecuencia si se compara el número de fallecidos por esa clase de cáncer con el total de de- funcidos por cáncer en general en Buenos Aires, y en algunas otras ciudades de América; siendo sin embargo siempre menor que en otras como Asunción del Paraguay, San J uan de Puerto Rico y la Ciudad de Panamá;-4.° que el cáncer del peritoneo, intestino y rec- to, el del seno, y el de la piel, tendrían sobre el total de defunciones cancerosas, las siguientes proporciones: 301 Mamas 24.3 por 1,000 Piel 16.7 „ 1,000 Peritoneo, intestino y recto 51.9 ,, 1,000 5o.-Respecto al coeficiente de la mortalidad por cáncer para cada 1,000 defunciones de la mortalidad general, si tomáramos co- mo términos de comparación el primero y el último año del cuadro •estadístico que presentamos, es decir, el coeficiente del año 1901 y el de 1912, podría decirse que ha habido un aumento efectivo en la proporción de fallecidos por cáncer, de 45.7 por 1,000 a 54.8 por 1,000. Sin embargo, comparando entre sí los respectivos coeficientes de los años intermedios, nótase que habiendo aumentado sensible- mente ese coeficiente en 1902 en que llegó a 54.1 por 1,000, y as- cendido a 61.7 por 1,000 y 62.1 por 1,000 en los años de 1903 y 1904. ha disminuido en los años sucesivos hasta llegar a 49.7 por 1,000 en 1910. Aumenta ligeramente en 1911 (51.3 por 1,000) y llega a 54.8 por 1,000 en 1912, cifra aproximada a la de los años de 1902, 1906 y 1909. POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A BUENOS AIRES Años Población Mortalidad general Coeficiente déla moortalidad general por t,000 habi- tantes Mortalidad por cáncer r Coeficiente de la mortalidad por cáncer por 1,000 habi- tantes Coeficiente de la mortalidad por cáncer para cada 1,000 defunciones de la mor- talidad general 1901 848,367 15,807 18.63 723 0.85 45.7 1902 870,237 14,097 16.19 763 0.87 54. 1 1903 895,389 13,996 15.63 864 0.96 61 .7 1904 979,235 14,313 14.61 890 0.90 62.1 1905 1.025,653 15,916 15.51 950 0.92 59.6 1906 1.084,113 17,916 16.52 982 0.90 54.8 1907 1.121,282 18,616 16.60 983 0.87 52.8 1908 1.189,180 18,139 15.25 1030 0.86 56.7 1909 1.251,322 18,959 15.15 1026 0.81 54.1 1910 1.314,163 20,768 15.04 1034 0.78 49.7 1911 j 1.360,406 22,869 16.81 1175 0.86 51.3 1912 1 1.428,042] 22,982 16.09 1260 0.88 54.8 CUADRO N.° 3 departamento nacional de higiene POR AFECCIONES 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 TOTAL Cavidad bucal 29 26 46 45 43 48 54 46 40 46 57 56 536 Estómago é hígado 302 380 387 392 434 409 440 462 488 464 563 520 5.241 Perit. intes. y recto 34 36 39 51 52 59 48 60 56 52 62 58 607 Org. genital, mujer 76 62 99 111 109 99 99 98 114 104 117 185 1.273 De las mamas H 19 23 22 29 16 28 32 21 27 29 27 284 De la piel 9 18 14 17 17 17 19 17 14 18 22 14 196 Otros órganos y órganos no especificados 262 222 256 252 266 334 295 315 293 323 325 400 3.543 TOTALES 723 763 864 890 950 982 983 1030 1026'1034'1175 1260 11.680 DEFUNCIONES PRODUCIDAS POR CANCER EN BUENOS AIRES. 1901-1912. CUADRO N.ó4 304 BRASIL El Cáncer en Rio de Janeiro Algunos comentarios sobre la Estadística durante d decenio ultimo (1903-1912) En cifras absolutas, la mortalidad por cáncer ha aumentado en Río de Janeiro; el coeficiente de mortalidad por dicha enferme- dad para cada 1,000 habitantes, que durante los años de 1903, 1904 y 1905, era de 0.33 alcanzó a 0.39 en 1906 (cifra máxima de este decenio); en los cuatro años subsiguientes fue respectivamente de 0.35, 0.37, 0.36 y 0.38 por 1,000; descendió a 0.35 por 1,000 en 1911 y a 0.32 por 1,000 en el año de 1912. La proporción de las defunciones por cáncer, por cada mil de- funciones de la mortalidad general, ha aumentado. Para apreciar debidamente este aumento, debe tenerse presente la disminución observada en los años de 1904 y 1908 que no responde a causales de orden permanente; en efecto, precisamente en esos dos años, el índice de la mortalidad general alcanzó proporciones extraordinarias, por motivo del desarrollo de la viruela, en forma epidémica, en esos dos años indicados. Puede decirse pues, que se trata de un aumento real y continuado en el coeficiente expresado, si bien el año de 1912 acusa una dis- minución respecto a los cinco o seis años anteriores a él. Si comparamos el coeficiente de la mortalidad del cáncer por cada mil habitantes con el de otras ciudades, Rio de Janeiro es la Capital que arroja cifras mas bajas. En efecto: durante el período 1903-1912, el coeficiente más elevado ha sido de 0.39 (año 1906). Pues bien: ese coeficiente es más del 1 por 1,000 en Montevideo; de 0.80 a 0.90 por 1,000 en Buenos Aires durante los doce últimos años; de 0.80 a 0.91 en el Distrito de- Columbia en los seis últimos años; y en general en las demás Ciuda- des de América, puede decirse que es mayor. Respeto a señalar algunas particularidades de las localizacio- nes del cáncer, diremos que los datos estadísticos que poseemos pro- ceden de los que se encuentran consignados en los notabilísimos «Anuarios de Estadística Demógrafo-Sanitaria de la Ciudad de Rio Janeiro», de los cuales solamente hemos podido disponer de los co- rrespondientes a los años de 1903, 1905, 1906,1907 y 1910, y de un relatorio presentado por el Señor Director General de Salud Pública Dr. Sampaio Vianna, relativo a 1911. • 305 Clasificadas las defunciones por cáncer y otros tumores malig- nos, con arreglo a sus localizaciones, ocurridas durante los años de 1903, 1905, 1906, 1907, 1910 tendríamos: Cáncer de la cavidad bucal 112 defunciones. ,, del estómago e hígado 281 ,, peritoneo, intestino y recto 62 ,, ,, órganos genitales de la mujer 243 ,, ,, de la mama 50 ,, ,, de la piel 63 ,, ,, de otros órganos y órganos no especificados 645 ,, Total: 1,456 defunciones El cáncer de la cavidad bucal,proporcionalmente al total de de- funciones por cáncer, es de relativa frecuencia. De las Capitales de América, la Ciudad de Panamá y San Juan de Puerto Rico han da- do proporciones un poco más elevadas, pero aún asi mismo la de Rio de Janeiro es superior a las de Montevideo,Buenos Aires, Lima, Asunción, Méjico, Guatemala. Es muchísimo más común en el hom- bre que en la mujer. El cáncer del estómago e hígado ha producido casi la quinta par- te de la totalidad de defunciones por cáncer en general. Es también mucho más frecuente en el hombre que en la mujer. Comparativamente a otras Capitales, la proporción de esta lo- calización del cáncer sobre la totalidad mencionada es mucho me- nor que en Buenos Aires y Montevideo, pudiendo aún agregarse que, a excepción de la Capital del Paraguay, es tal vez la Ciudad en la que dicha proporción es mas baja. El cáncer del peritoneo, intestino y recto, no es mayormente fre- cuente: Ciudades como Montevideo, Méjico, San Juan de Puerto Rico, Guatemala, Buenos Aires y Asunción, arrojan cifras más al- tas, proporcionalmente al total de defunciones. Respecto a mayor frecuencia entre úno y otro sexo, la diferen- cia no es de mayor importancia. El cáncer del seno , podría decirse qu:e si no es frecuente, su pro- porción es sin embargo más elevada que: en varias otras Ciudades, como Montevideo, San Juan de Puerto ¡Rico, Buenos Aires, Lima y Asunción, pero aún así mismo menosicomún que en el Distrito de Columbia, Méjico y Guatemala. El cáncer de la piel, es más frecuente que el de la mama; pre- sentando diferencia considerable con lo que se observa en Monte- video, Buenos'Airés, Lima, San Juan de Puerto Rico, San Salva- dor y Chile, donde también es muy frecuente esta localización del cáncer. El grupo de cáncer de otros órganos y órganos no especificados, abarca una proporción elevada de defunciones en relación con las demás localizaciones y la totalidad de ellas. Ninguna otra Ciudad ha dado una agrupación mayor que la de Rio de Janeiro, más de las dos quintas partes de la totalidad de los fallecidos por cáncer. Clasificada por sexo y color, la mortalidad del cáncer durante los años del903, 1905, 1906, 1907 y 1910, tendríamos las siguien- tes proporciones: COLOR 1903 1905 1906 1907 1910 TOTAL V. M. V. M. V. M. ■ V. M. V. M. V. M. Blanco 92 94 108 99 115 133 118 110 119 132 552 568 Pardo 16 26 9 18 10 29 14 18 14 31 63 122 Negro 7 18 15 7 9 22 13 18 18 20 62 85 Ignorado - 1 1 - - - - 2 - - 1 3 115 139 133 124 134 184 145 148 151 183 678 778 307 Del cuadro anterior podría concluirse: Que prescindiendo de la enorme diferencia que existe en el nú- mero de casos entre los blancos y los de color, sería en la totalidad más frecuente el cáncer en el sexo femenino. Que dicha mayor fre- cuencia, poco acentuada entre las personas de color blanco, repre- sentaría casi el doble entre las de color pardo, y comparativamente que sería más marcada tal diferencia entre los negros y los blancos. La totalidad de defunciones por cáncer clasificada por estado civil, durante los años de 1905, 1906, 1907 y 1910, se distribuiría en el siguiente orden de frecuencia: 4 Io.-entre personas casadas. 2o.-entre los solteros. 3o.-entre los viudos', sin embargo, en el año de 1910 resultó mas común entre los viudos que entre los solteros. En cuanto a la mayor o menor proporción entre los hombres y mujeres, clasificados según su estado civil los datos recogidos de- muestran: Io.-que entre los solteros y casados, es más frecuente en el se- xo masculino. 2°„-que entre los viudos es mucho más frecuente en el sexo femenino. Podría agregarse que es tres veces más frecuentes en di- cho sexo que en el masculino. En cuanto a edad de los fallecidos por cáncer, en los años pre- citados, los períodos de la vida en que en general es más frecuente su desarrollo, serían los siguientes: Io.-de 40 a 50 años y de 50 a 60 años es casi igualmente fre- cuente, en dichos períodos ocurre el mayor número de defunciones. 2o.-le siguen en cantidad, las defunciones de 60 a 70 años. 3o.-de 30 a 40 años. 4o.-de 70 a 80 años. Tocante a profesiones, de los hombres fallecidos por cáncer, entre las especificadas, aparecerían como más frecuente en alguno de los años antes indicados los operarios, los comerciantes y losZa- bradores. ■ CUADRO COMPARATIVO DE LA POBLACION, DE LA MORTALIDAD GENERAL Y DE LA MORTALIDAD POR CANCER, Y OTROS TUMORES MALIGNOS, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, EN EL DISTRITO FEDERAL DE RIO DE JANEIRO Años Población Mortalidad general Coeficiente por 1,000 habi- tantes Coeficiente déla Coeficiente de la mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones déla mor- talidad general Mortalidad por cáncer mortalidad por cáncer por 1,000 habi- tantes 1903 749,180 19,308 25.77 254 0.33 13.1 1904 771,276 21,980(*) 28.49 260 0.33 11.8 1905 794,266 17,386 21.88 257 0.32 14.5 1906 811,443 16,832 20.74 318 0.39 18.9 1907 824,040 16,045 19.47 293 0.35 18.2 1908 825,812 26,826(*) 32.48 313 0.37 11.6 1909 842,822 870,473 16 468 19.53 306 0.36 18.5 1910 17,914 20.57 334 0.38 18.6 1911 921,978 18,832 20.42 328 0.35 17.4 1912 975,818 20,117 20.61 318 0.32 15.8 (*) Epidemia de viruela. Años 1903-1912 cuadro n.° 5 309 cuadro n.° 6 MORTALIDAD POR CANCER Y OTROS TUMORES MALIGNOS (SEGUN SUS LOCALIZACIONES) EN EL DISTRITO FEDERAL DE RIO DE JANEIRO AÑOS 1903, 1905, 1906, 1907 y 1910. LOCALIZACIONES 1903 1905 1906 1907 1910 Cáncer cavidad bucal 18 21 35 17 21 „ estómago é hígado 55 53 58 52 63 ,, perit., intestino y recto 9 10 11 13 19 „ órganos genitales mu- jer 44 33 66 50 50 ,, mamas 5 5 13 11 16 ,, piel 10 16 13 18 6 „ otros órganos y órganos no especificados 113 119 122 132 159 254 257 318 293 334 EL CANCER EN LA REPUBLICA DE CHILE Algunas observaciones sobie las Estadísticas En este país, durante el período comprendido entre los años 1905:-1910, la proporción de defunciones por cáncer en relación con la población, ha aumentado a partir del año de 1905 en que fué de 0.29 por mil, hasta 0.43 por mil en 1908; descendiendo un po- co en 1909 (0.41 por mil), señalándose un descenso pronunciado en el año de 1910, en el cual dicho coeficiente sólo alcanzó a 0.31 por mil. El coeficiente de mortalidad por cáncer, en relación con la mor- talidad general, ha sido casi el mismo en 1903 y 1910, algo más del 10 por mil de las defunciones; sin embargo que durante los años intermedios ha tenido variaciones. En efecto, ascendió a 13.8 por mil en 1904, para bajar a 8.6 en 1905; aumenta después gradual- 310 mente en los tres años sucesivos, 11.5, 12.9 y 13.7; disminuye algo en 1909 (13.0), para llegar nuevamente a la cifra primitiva 10.2 por mil. El total de fallecidos por cáncer durante el período indicado ha sido de 7,289. El mayor número de dichos fallecimientos ha sido producido por el cáncer del estómago y' del hígado, que han dado la cifra de 3,267. La frecuehcia del cáncer de los órganos genitales de la mujer es considerablemente inferior a la del cáncer del estómago e hígado, pues a consecuencia del cáncer de aquellos órganos han fallecido 583, es'decir, que correspondería a los órganos genitales de la mujer algo más de la quinta parte del total, en tanto que los fallecidos por cáncer del estómago e hígado alcanzarían a un poco menos de la mitad de dicho total. El cáncer del peritoneo, intestino y recto, es un poco más fre- cuente que en algún otro país (331); las cifras del cáncer del seno (107) y de la cavidad bucal (103) son relativamente bajas; el cán- cer de la 'piel, es poco frecuente. El grupo que comprende el «cáncer de otros órganos y órganos no especificados» ha disminuido sensiblemente, de 652 en 1905, a 327 en 1910, aunque en el año de 1909 había arrojado solamente la cantidad de 196 fallecimientos por dichas causales. En Santiago (Departamento de la Capital) no podemos presen- tar mayores observaciones, en razón de no poseet más datos que los que se refieren al año 1909.-La población de Santiago en dicho año, estaba calculada en 536,767 habitantes; la mortalidad general fué de 21,301 personas; y a consecuencia del cáncer fallecieron 368 sujetos. La proporción de la mortalidad general en la población fué de 39.6 por mil; la del coeficiente de mortalidad por cáncer fué de 0.68 por mil habitantes y de 17.2 por mil defunciones. Si comparamos las anteriores cifras, con cifras analogas del mis- mo año de 1909 de la República, nótanse diferencias apreciables: la proporción de defunciones por cáncer por mil habitantes es mayor en Santiago de la que corresponde a todo el país (0.41 por mil);igual- mente la proporción de defunciones por cáncer por mil defunciones es mayor: en Chile 13.0 por mil y en Santiago 17.2 por mil. Ese aumento en la frecuencia del cáncer puede responder, al aumento, de la densidad de la población, observación análoga a la de los demás países en general. En cuanto a las localizaciones del cáncer, tenemos los siguientes datos, para Santiago en el año 1909: Cáncer de la cavidad bucal 13 Del estómago e hígado 195 Peritoneo, intestinos y recto 13 Organos genitales de la mujer 67 Seno 4 Piel 1 De los otros órganos y órganos no especificados 75 Total 368 cuadro n.° 7 POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER EN LA REPUBLICA DE CHILE Proporción de ■ 5 Defunciones defunciones Mortalidad Defunciones Años Población por 1,000 habitan- por cáncer por cáncer por 1,000 por cáncer por 1,000 tes habitantes defunciones 1900 3.128,095 35.6 1901 3.146,577 36.4 1902 3.173,784 28.5 1903 3.206 042 26.2 0.2 10.3 1904 3.238.764 27.8 0.4 13.8 1905 3.245,872 34.9 9.54 0.29 8.6 1906 3.248,014 32.7 12.09 0.37 11.5 1907 3.254,451 29.6 12.51 0.38 12.9 1908 3.303,919 31.6 14.34 0.43 13.7 1909 3.329,030 31.2 13.69 0.41 13.0 1910 3.415,060 31.0 10.72 0.31 10.2 DEFUNCIONES POR CANCER (SEGUN SUS LOCALIZACIONES) EN LA REPUBLICA DE CHILE LOCALIZACIONES AÑOS TOTAL 1905 1905 1907 1908 1909 1910 Cáncer del estómago é hígado 225 493 595 583 852 519 3267 ,, órganos genit, mujer 23 105 55 88 156 156 583 ,, peritoneo é intestino 36 45 41 81 90 38 331 ,, cavidad bucal 6 29 12 12 43 1 103 ,, de las mamas 7 42 8 14 22 14 107 ,, de la piel 5 11 5 10 10 17 58 ,, de otros órganos y órganos no • ' . 535 646 196 327 2840 especificados 652 484 t Total 954 1209 1251 1434 1369 1072 7289 Años 1905 á 1910 CUADRO N.° 8 313 REPUBLICA DE COLOMBIA El Cáncer en Bogotá, la capital de Colombia Algunos comentarios sobre las Estadísticas Los datos obtenidos se refieren a los tres últimos años,-debi- do a haberse adoptado desde esa fecha la nomenclatura de Berti- llon-y nos han sido enviados por la Dirección de Higiene y Salu- bridad de Bogotá. Como dicha información, que mucho agradecemos, ha llegado a nuestras manos, terminado por decirlo así nuestro trabajo, nos vemos obligados a dedicarle muy breves consideraciones. El coeficiente de la mortalidad por cáncer en Bogotá ha sido de 0.94 por mil habitantes en el año de 1912; habiendo sido de 26-46 por 1,000 el coeficiente de la mortalidad general. En cuanto a la proporción de la mortalidad por cáncer sobre la mortalidad general, durante el período 1910-1912 ha descendi- do de 42.18 por mil a 34.05 y 35.83 por 1,000 en los años sucesivos de 1911 y 1912. Durante dicho período sobre un total de 327 defunciones can- cerosas, observamos: Io.-Que respecto a sus localizaciones, la del cáncer del estó- mago e hígado es la más frecuente, algo más del 45 % del total. 2o.-Que el cáncer de los órganos genitales de la mujer le sigue en orden de frecuencia, correspondiendo algo más de la cuarta par- te de dicho total. Que el número de las mujeres fallecidas aumenta sensible- mente de un año a otro: 23 en 1910, 28 en 1912, y 39 en 1911. Durante el semestre transcurrido de 1913, han sido inscriptas ya 17 defunciones de la misma dolencia. De entre las demás localizaciones de esta enfermedad y compa- rativamente a otras Ciudades queremos hacer mención especial del cáncer de la piel. En efecto: durante los años de 1911 y 1912 el nú- mero de los fallecidos por cáncer ascendió a 222 y el de muertos por cáncer de la piel a 33,es decir, una proporción aproximada a 150 por 1,000, cifra en realidad elevada; en el primer semestre del año en curso, han sido anotadas 4 defunciones. Sobre las demás locali- zaciones (de acuerdo con la clasificación de Bertilloní no hemos notado rasgos como, para llamar la atención. Para terminar dire- mos solamente que el grupo de cáncer de otros órganos y órganos no especificados considerablemente reducido en los dos últimos años, permitiría sacar entre otras, la conclusión de que el cáncer sea po- co frecuente fuera de los órganos especificados en la clasificación antes mencionada. CUADRO COMPARATIVO, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, DE LA POBLACION, DE LA MORTALIDAD GENERAL Y DE LA MORTALIDAD POR CANCER EN BOGOTA, CAPITAL DE COLOMBIA Años Población Mortalidad general Coeficiente de la mortalidad general por 1,000 habi- tantes Mortalidad por cáncer Coeficiente de la mortalidad por cáncer por 1,000 habi- ta n tes Proporción de la mortalidad por cáncer por 1,000 defuncio- nes de la mortali- dad general 1910 2,489 105 42. 18 1911 3,142 107 34.05 1912 121.251 (*) 3,209 26.46 115 0.94 35.83 (*) Cifras del Censo. AÑOS] 1910-1912. cuadro n.° 9 DIRECCIÓN DE HIGIENE Y SALUBRIDAD,-BOGOTÁ localizaciones AÑOS TOTAL 1910 1911 1912 Cáncer del estómago é hígado 45 53 51 149 ,, órganos genit. mujer 23 28 39 90 ,, peritoneo é intestino 1 2 - 3 ,, de las mamas 3 1 2 6 ,, de la piel - 16 17 33 ,, de otros órganos y órganos no es- pecificados 31 5 6 42 Totales 103 105 115 323 DEFUNCIONES POR CANCER, SEGUN SUS LOCALIZACIONES, EN LA CAPITAL DE COLOMBIA (BOGOTA) años 1910-1912 CUADRO N.° 10 316 REPUBLICA DE COSTA RICA (1) El CANCER EN LA REPUBLICA DE COSTA RlCA. Algunas observaciones cobre la Estadística Io.-En este país la mortalidad por cáncer en relación con la población, en cifras absolutas y relativas, ha aumentado, aún cuan- do se ha producido un pequeño descenso en los últimos años. De 0.22 por 1,000 habitantes en 1901, ha alcanzado en 1909 a 0.39 y en 1910 y 1911 a 0.37. 2o.-En iguales términos ha aumentado la proporción de la mortalidad por cáncer por 1,000 defunciones. De 8.34 en 1901, lle- ga a 15.51 en 1909, 14.40 en 1910 y 15.18 en 1911. El tercer cuadro es interesante pues que en el se comprueba la observación referida para otros países, en el sentido de afirmar que la mortalidad por cáncer es más intensa a medida que aumenta la densidad de la población. En efecto: la Provincia de San J uan, está dividida en doce Can- tones, de los cuales el Central, que también se le conoce por aquel mismo nombre, tiene taríta población como los once restantes jun- tos. Pues bien: en ese Cantón la cantidad de defunciones por cán- cer, en cifras absolutas y relativas, es mucho mayor que en el resto de la Provincia y menor que en la Ciudad de San José, la Capital de la República, donde la población es naturalmente más densa. En Costa Rica hay once Ciudades importantes: San J osé, Ala- juela, San Ramón, Grecia, Cartago, Heredia, Santo Domingo, Li- beria, Esparta y Puerto Limón que tienen en conjunto 73,235 ha- bitantes y representa el 19.3% de la población total; y no obstante esa proporción, en el año 1911 hubo en ellas 51 defunciones por cáncer, contra 93 en los campos y aldeas menores, según un infor- me que recientemente elevó el Ministro de Gobernación Dr. Carlos M. Jimenez. Míueren pues por cáncer en esas once Ciudades 6.96 in- dividuos por cada 10,000 sobrevivientes; y en el resto de la Repú- blica, que está mas despoblada, pero que tiene cinco veces mas habitantes, mueren solamente 3.04, es decir, menos de la mi- tad. (t)-NOTA.-Los cuadros estadísticos del cáncer en Costa Rica, Cuba, Gua- temala, Jamaica. Pam má y Puerto Rico, y gr fie< s respect vos de Costa Ra a y Cuba que figuran en el presente trabajo, han ido preparados por S. E. el señor Ministro del. República en Cuba, don Rafael Fosalba. CUADRO N.° 11 LEGAf IÓN DEL URUGUAY. HABANA POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, EN LA REPUBLICA DE COSTA RICA Años Población Mortali- dad. general Mortalidad por cada 1.000 habitantes Defunciones de cáncer Mortalidad por cán- cer por cada 1,000 habitan- tes Mortalidad por cán- cer por cada 1,000 defuncio- nes 1892 260,621 5,741 22.03 ? 1893 266,132 6,572 24.69 - 1894 272,370 5,857 21 .51 ? 1895 279,149 6,077 21.78 ? - - 1896 283,013 8,903 31 .45 5 - - 1897 290,273 6,581 22.67 ? - - 1898 294,957 6,496 22.03 ? - - 1899 299,722 8,645 28.87 ? - - 1900 307,499 7,020 22.83 ? - - 1901 312,819 8,151 26.06 68 0.22 8.34 1902 316,738 7,973 25.17 84 0.26 10.53 1903 322,618 7,291 22.59 102 0.32 13.99 1904 331,340 ' 7,404 22.31 111 0.33 15.12 1905 334,297 9,205 27.53 119 0.33 12.93 1906 341,590 8,417 24.64 122 0.36 14.49 1907 351,176 8,861 25.23 133 0.42 15.01 1908 361,779 9,124 25.28 154 0.43 16.86 1909 368,780 9,154 25.22 142 0.39 15.51 1910 379,533 9,723 25.62 140 0.37 14.40 1911 388.266 9,483 24.43 144 0.37 15.18 cuadro n.° 12 MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CLASIFICACION Provincias Conceptos 1901 1902 1903 San José Población Mortalidad general Defunciones por cáncer 98,237 2,697 25 99,623 2,643 38 101,760 2,448 37 Alajuela Población Mortalidad general Defunciones por cáncer 75,086 1,681 27 75,963 1,748 16 77,200 1,510 26 Cartago Población Mortalidad general Defunciones por cáncer 49,110 1,499 8 49,929 1,371 12 51,037 1,164 16 Heredia Población Mortalidad general Defunciones por cáncer 38,359 1,050 4 38,417 1,027 13 38,702 881 11 Guanacaste Población Mortalidad general Defunciones por cáncer 25,108 430 1 25,596 367 3 26,116 476 1 Población Punta Arenas Mortalidad general Defunciones por cáncer 15,769 403 2 16,030 398 1 16,346 438 5 Limón Población Mortalidad general Defunciones por cáncer 11,157 387 1 11,180 419 1 11,457 374 6 Toda la Repú- blica Población Mortalidad general Defunciones por cáncer 312,819 8,151 68 316,738 7,973 84 322.618 7.291 102 LEGACIÓN DEL URUGUAY. HABANA CANCER EN LA REPUBLICA DE COSTA RICA. POR PROVINCIAS 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 104,375 105,820 108,178 113,003 112,957 115,302 118,479 2,616 2,816 2,706 2,769 2,941 2,745 2,942 3,008 39 35 43 63 65 55 61 61 78,979 79,690 81,109 82,809 85,656 87,503 89,586 1,477 1,968 1 \02 1,925 1,851 2,007 1,959 1,938 32 • 26 24 33 30 22 23 30 52,514 52,962 54,045 55,373 56,912 58,080 58,770 1,261 1,948 1,527 1,568 1,738 1,489 1,921 1,581 20 31 28 18 20 20 20 21 39,220 39,154 39,493 39,921 40,591 41,207 41,957 888 1,228 969 1 084 901 888 876 902 15 19 14 12 • 24 19 25 15 26,768 27,332 28,133 29,093 31,103 31,635 32,989 355 429 492 • 572 581 833 836 747 1. 1 6 1 1 5 3 4 17,085 17,168 17,469 18,052 18,603 18,832 18,539 375 442 415 396 478 617 494 515 1 3 3 4 7 7 17 6 12,399 12.171 13,163 14,925 15,957 1 16,221 18,195 432 374 406 547 634 575 695 792 3 4 4 2 7 4 2 7 331,340 334,297 341,590 351,176 361,779 368,780 379,533 388,266 7,404 9,205 8,417 8,861 9,124 9.154 9,723 9,483 111 119 122 133 154 142 140 144 320 ISLA DE CUBA El cáncer en la República de Cuba y en la Ciudad de la Habana El señor Ministro de la República en Cuba, Don Rafael Fosal- ba, por intermedio del Ministro de Relaciones Exteriores de nues- tro país, nos ha enviado un trabajo de mérito sobre estadística de la mortalidad por cáncer, y hemos juzgado cumplir con un deber publicarlo integramente, precediéndolo de algunos comentarios interesantes del mismo señor Ministro Fosalba. Los cuadros remitidos son los siguientes: Cuadro A.-Mortalidad anual por cáncer en la República de Cuba, clasificada por razas y sexos, y según la localización de dicha enfermedad, desde 1903 hasta 1911. Cuadro B.-Mortalidad anual por cáncer en la República de Cuba, clasificada por grupo de edades, desde 1902 hasta 1911. Cuadro C.-Mortalidad anual por cáncer en la Ciudad de la Habana,clasificada por razas y sexos, y según las localizaciones de dicha enfermedad, desde 1902 hasta 1908, y por localizaciones so- lamente desde 1909 hasta 1911, porque en esos años no se ha hecho la estadística por grupo de edades. Cuadro E.-Estadística comparada de la República de Cuba, desde 1900 hasta 1911: Io. población absoluta, 2o. mortalidad ge- neral absoluta, 3o. mortalidad general relativa sobre cada mil ha- bitantes , 4°. mortalidad particular y absoluta por cáncer, 5o. mor- talidad relativa por cáncer por cada mil sobrevivientes, y 6.° mor- talidad relativa por cáncer sobre cada mil defunciones generales. Cuadro F.-Igual que el anterior pero relativo a la Habana solamente y abarcando los períodos de 1887-1893 y 1900-1911, en los datos relacionados con el cáncer, y el de 1887-1911 para los demás datos. Cuadro G.--Mortalidad por cáncer en los 24 Municipios Cuba- nos que tienen más de 20,000 habitantes, en números absolutos y relativos. -Gráfica del cuadro A.-Gráfica del cuadro B.- Grá- fica del cuadro C.-Gráfica del cuadro F. El doctor Etchepare solicita además las referencias de profe- sión, nacionalidad y antecedentes familiares y personales de los fa- llecidos por cáncer; detalles que a pesar de todos mis esfuerzos, no he podido obtener en lo que se refieren a la República de Cuba. Solamente podré ampliar por uno de los próximos correos, la clasi- ficación de la mortalidad por cáncer en la Habana, según profesio- nes y nacionalidades de los fallecidos. Para la confección de los cua- dros adjuntos, me he orientado por las indicaciones del Dr. Jorge Le-RoY, Jefe de. la Estadística Demográfica de la República de Cu- cuadro n.° 13- LEGACION DEL URUGUAY.-HABANA ESTADISTICA COMPARADA DE LA CIUDAD, EL CANTON Y LA PROVINCIA DE SAN JOSE DE COSTA RICA. -1901 -1910 POBLACION, MORTALIDAD GENERAL ABSOLUTA Y RELATIVA Y MORTALIDAD POR CANCER, ABSOLUTA Y RELATIVA I Años Población Mortalidad general Mortalidad por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones Ciudad Cantón Provincia Ciudad Cantón Provincia Ciudad Cantón "««• Provincia Ciudad Cantón Provincia Ciudad Cantón Provincia Ciudad Cantón Provincia 1901 23,921 48,590 98,237 538 1,512 2,697 22.49 31.12 27.45 16 18 25 0.66 0.37 0.25 29.73 11.90 9.26 1902 24,271 49,128 99,623 529 1,500 2,643 21 .79 30.52 26.73 19 31 38 0.78 0.63 0.38 36.10 27.33 14.37 1903 24,763 50,136 101,760 512 1,470 2,448 20.71 29.32 23.05 27 32 37 1 .09 0.64 0.36 52.73 21 .77 15.11 1904 24,539 51,511 104,375 593 1,552 2,616 24. 16 30.13 25.06 25 28 39 1 .01 0.54 0.37 42.16 18.04 15.29 1905 24,770 51,996 105,820 421 1,472 2,816 16.95 29.39 26.61 19 24 35 0.76 0.46 0.33 45.12 16.30 12.78 1906 25,525 53,164 108,178 403 1,437 2,706 15.79 27.03 25.01 19 32 43 0.75 0.60 0.39 47.12 22.26 16.26 1907 26,682 54,677 113.003 601 1,507 2,769 22.52 27.56 24.50 20 32 63 0.74 0.58 0.56 33.27 21 .89 22.75 1908 27,532 55,887 112,957 481 1,617 2,941 17.47 28.97 26.04 27 36 65 0.98 0.64 0.58 56.13 22.27 22.10 1909 29,660 52,828 115,302 472 1,442 2,745 15.91 27.29 23.81 27 37 55 0.91 0.70 0.48 57.20 25.66 20.03 1910 30,854 51,105 118,497 493 1,336 2,942 15.92 26.14 24.66 28 41 61 0.90 0.81 0.51 56.79 30.68 20.75 321 ba; del Dr. José A. Clark, Jefe de los Inspectores Médicos del Mi- nisterio de Sanidad; del Dr. Juan Guiteras, Director General de Sanidad de la República; del Dr. José A. López del Valle, Jefe Sanitario de la Capital, y del Dr. Enrique Nuñez, Presidente de la Comisión de Higiene especial y Delegado Oficial de Cuba al últi- mo Congreso de Cirugía de los Estados Unidos, y especialista en la aplicación de la cirugía contra el cáncer.Cuanto a los datos corres- pondientes al período 1887-1893, del cuadro F. han sido tomados en el archivo estadístico del Dr. Vicente de la Guardia, y son, por lo tanto, de procedencia particular. Con anterioridad a 1887 y durante el peróíodo 1893-99, no he podido obtener dato alguno,, a pesar de haber revisado las estadísticas del General Luis de las Ca- sas,( 1793-1846);las del Obispo Espada y del Licenciado Justo Ve- lez publicadas en 1818, las de Ramón de la Alagra y J ose Antonio Saco,iniciadas respectivamente en 1831 y 1833; las de los Drs. Ni- colás José Gutirerez y Vicente de Castro, iniciadas en 1840; las del Dr. Angel Gowley (1843-1856), las del Dr. Vicente Luis Ferrer y délos señores Melero López PRiEToy Coppinger(1857- 1871),las «Tablas Obituarias» del Dr. Ambrosio Gonzales del Va- lle, y, finalmente, las recopiladas por el Cirujano del Ejército de los Estados Unidos, Mayor W. C. GoRGAS,en 1899. Puedo pues, dar las seguridades de que en Cuba no existen, fuera de lo que remito otros antecedentes relativos a la mortalidad por cáncer. Algunos comentarios del mismo autor del presente trabajo Con motivo de habérsele significado en Cuba al Señor Minis- tro, a propósito de las estadísticas enviadas, que es de tenerse en cuenta que el diagnóstico del cáncer ha progresado considerable- mente en los últimos años,y que probablemente hoy se diagnostican muchos casos que antes pasaban inadvertidos, sobre todo en lo que se refiere a los tumores de los órganos interiores,y de ahí que ha- ya llamado la atención en todas partes por el incremento que afec- ta más particularmente a los tumores del aparato digestivo, agre- gándose además que en estas estadísticas de Cuba se observará que no se había producido un verdadero aumento del cáncer en los órganos genitales de la mujer, mientras que si lo había habido y muy notable en los tumores gastro-hepáticos y que conjuntamente con algunas otras consideraciones podrían arrojar alguna duda so- bre los datos estadísticos, como exponente de un incremento real del cáncer, contesta el señor Ministro a lo anteriormente expresado: «Los cuatro gráficos en colores que incluyo demuestran un aumen- to absoluto y relativo en el desarrollo del cáncer de todos los órga- nos, incluyendo precisamente los de los órgnos genitales de la mujer, que se ha creído poder exceptuar». Agrega también: «Lo innnegable es que el refinamiento del diag- nóstico habrá de manifestarse más en la raza de color que en la blan- ca, puesto que aquella ha progresado en su posisión social propor- cionalmente más que la blanca y cuenta hoy más que antes con la asistencia facultativa pericial. Sin embargo, se verá en los cuadros 322 adjuntos que el incremento de la mortalidad se ha acentuado más en los negros que en los blancos. La tercera parte de la población Cubana, es negra, y en igual proporción está representada dicha raza en su mortalidad por cáncer». Habiéndosele significado igualmente al distinguido autor de este trabajo, que, analizando más detenidamente las estadísticas por él recopiladas, y cotejándolas en un estudio más detallado de la población, se vería que el incremento indicado se explicaría no tan- to por una mayor virulencia y propagación del mal, sinó por un au- mento considerable de habitantes en las edades susceptibles al cán- cer, levanta esas observaciones el señor Ministro con los siguientes datos: Edades Censo de 1899 Censo de 1907 Mas en 1907 30 a 34 118,812 135,347 16,535 35 a 39 99,564 117,942 18,378 40 a 44 85,492 108,168 22,676 45 a 49 59,939 79,800 19,861 50 a 54 57,589 70,253 12,664 55 a 59 33,759 39,694 5,935 60 a 64 34,423 41,251 6,828 65 a 69 14,021 18,234 4,263 70 a 74 11,791 16,585 4,694 75 a 79 4,344 7,020 2,676 80 a 84 4,340 6,312 1,972 85 a 89 1.179 2,136 957 90 a 94 1,270 1,708 498 95 a 99 473 678 205 100 y mas 341 522 181 Desconocida 85 788 603 527,422 646,488 118,926 De acuerdo con las cifras que anteceden, el coeficiente de la mortalidad por cáncer sobre la población de mayores de 30 años en 1899 y 1907, sería ce 0.81 y 1.26 por 1,000, mientras que el coeficien- te de la mortalidad por cáncer sobre la población total se ha visto en el cuadro E. adjunto que fué de 0.26 por 1,000 en 1900 y 0.39 en 1907. Ahora bien: 0.81 está una vez y media contenida en 1.26, y también 0.26 está una vez y media contenida en 0.39. Carece, pues, de valor, la observación antedicha pues la mor- talidad por cáncer aumentó en 1907, en relación a 1899, en la mis- ma proporción (50 %) respecto a la población total censada y a los habitantes mayores de 30 años solamente. 323 Otros comentarios sobre las estadísticas del cáncer en Cuba De acuerdo con el plan general que he adoptado para realizar algunos estudios sobre el desarrollo del cáncer en cada República o Capital de América, voy a permitirme agregar al importante tra- bajo de estadística del señor Ministro FosalbaJos siguientes breves comentarios. El Cáncer en la República de Cuba Años 1900-1911 Io.-La mortalidad por cánóer en cifras absolutas y relativas ha aumentado en Cuba. El total de fallecidos por dicha enfermedad era en el año 1900 de 428, en 1901 de601, en 1906 era de 808, en 1908 las defunciones por cáncer llegaron a 901, y en 1911 a 977: cifra un poco menor que la de los años anteriores: año 1909 con 971 defunciones, y año 1910 con 1,004 defunciones. El coeficiente de la mortalidad por cáncer por cada mil habi- tantes, ha aumentado en igual forma: de 0.26 en el año de 1900 ha alcanzado a 0.42 en 1911, a pesar de que esta última cifra acu- sa una disminución respecto a la de los años 1909 (0,44 por 1,000) y 1910 (0,45 por 1,000). Igualmente el coeficiente de la mortalidad por cáncer por ca- da 1,000 defunciones de la mortalidad general ha aumentado en proporciones semejantes: de 14.86 por mil en el año 1900 ha llega- do a 30.47 por mil en 1911; en dos de los años intermedios di- cho coeficiente fue más elevado aún, en 1908 (31.76) y en 1909 (34.02). 2o.-El total de fallecidos por cáncer durante el período 1903- 1911 alcanzó a 7,479. Con arreglo a sus localizaciones dicha suma se ha distribuido en la siguiente forma: Cáncer de la cavidad bucal 879 defunciones ,, del estómago e hígado 2042 ,, peritoneo, intestino y recto 453 ,, de los órganos genitales déla mujer 1668 ,, de las mamas 378 ,, de la piel 311 , de otros órganos y órganos no especificados 1730 3o.-En la parte relativa a señalar algunas de las particulari- dades referentes a la frecuencia de las localizaciones del cáncer en los fallecidos a consecuencia de dicha enfermedad, haremos notar: (Año 1903-1911) Que el cáncer del estómago e hígado, el más fre- cuente en Cuba, arrojaría una proporción aproximada al 273 por 1,000 de la totalidad de defunciones por cáncer. 324 Que tal porporción es muy inferior a la de Chile, Venezuela, Uruguay y San Salvador, y superior en cambio a la de Guatemala y Puerto Rico. Que el cáncer de la cavidad bucal llena una proporción, sobre la totalidad de fallecidos cancerosos, tan alta que ningún país de Amé- rica ha podido sobrepasarla. Es relativamente más frecuente en Cuba, el cáncer de la cavidad bucal que el cáncer de los órganos genitales de la mujer en las Repúblicas de Chile, Venezuela y Uruguay. Al ocuparnos de esta localización del cáncer en otros países como Venezuela, Panamá (Zona) y de alguna Capital como San Juan de Puerto Rico y Asunción, creíamos que no encontraríamos ya cifras mayores que las que habíamos investifgado por medio de nuestros coeficientes estadísticos, pero como se ve, nos hemos ha- llado con esta sorpresa de la estacjística. Que respecto al cáncer de los órganos genitales de la mujer, su frecuencia, relativa o proporcional, como lo hemos dicho, es mucho mayor que en el Uruguay, Venezuela, Chile y menor sin embargo que en Guatemala, Puerto Rico y otros. Que el cáncer del peritoneo, intestino y recto no es mayormente frecuente, su proporcionalidad relativa (siempre refiriéndonos a la totalidad de defunciones por cáncer de todas clases) es más o me- nos como la del Uruguay y Puerto Rico,mucho menos frecuente que en Guatemala,y también menos frecuente que en Venezuela. Que el cáncer del seno proporcionalmente, es mitad menos fre- cuente que en Guatemala, y consecuente como lo hemos dicho, me- nos aún que en el Distrito de Columbia (E.U. de América); es con todo, relativamente superior a proporción igual de otros países co- mo Puerto Rico, Chile, Venezuela, San Salvador, Panamá (Zona). Que el cáncer dé la piel, si no puede decirse que sea frecuente, puede sin embargo, comparativamente a su proporción en el total de fallecidos por cáncer en ese país y en otros, hacerse notar que es más frecuente que en Puerto Rico, Chile, Venezuela, Uruguay, Pa- namá y San Salvador. De las estadísticas que poseemos, Guatemala es el único pais que ha dado proporción más alta oue la de Cuba, y entre las Capi- tales, Méjico, Guatemala y Rio de Janeiro son también las que han arrojado los coeficientes superiores a Cuba. Que el «cáncer de otros órganos no especificados» , llena una pro- porción algo más del 231 por 1,000 defunciones cancerosas sin dis- tinción. 4.°-Que el coeficiente de la mortalidcd general en la República de Cuba ha disminuido sensiblemente: era de 17.35 y de 16.34 por 1,000 habitantes en los años de 1900 y 1901 ¡llegó a 15.21 y 13.96 en los dos últimos años oue tenemos a la vista, 1910 y 1911, respecti- vamente. Ha habido solamente un año, el de 1907, en el que dicho coeficiente se elevó un poco llegando a 16.58 por 1,000. En cuanto á la edad de los fallecidos, según localizaciones del cáncer, tendríamos los siguientes datos: En la República de Cuba, años de 1902,1906 y 1910: la edad más frecuente de los fallecidos por cáncer de la cavidad bucal ha sido pri- meramente de los 40 a 60 años, le siguen les de más de 60 años, algu_ 325 nos pocos de 20 a 40 años. Rasgo de llamar la atención: ha habido un caso fallecido de 0 a 5 años en 1903, otro en 1906 y dos en 1910. Para el cáncer del estómago é hígado es igualmente de 40 a 6o años la edad más frecuente de las defunciones de este género, le si- guen las de más de 60 años, después de 20 a 4o años, muy pocos de 5 'a 20 años, uno de 0 a 5 años en 1903. El cáncer del peritoneo, intestino y recto, tiene predilección por los mismos periodos de la vida que el cáncer del estómago é hígado. El cáncer de los órganos genitales de la mujer, aparece más co- munmente de 40 a 60 años, después en las mujeres de más de 60 años, y en las de 20 a 40 años. El cáncer del seno es casi igualmente frecuente de 40 a 60 años y en las mujeres de más de 60 años. El de la piel arroja su mayor número de fallecidos en las perso- nas de más de 60 años, después de 40 a 60 años, pocos de 20 a 40 años, 2 de cinco a 20, y otros 2 de 0 a 5 años. El cáncer de otros órganos y órganos no especificados: de 40 a 60 años es más frecuente, después en personas de más de 60 años; lue- go de 20 a 40 años, de 5 a 20 años y algunos pocos de 0 a 5 años. Tomadas en su totalidad las defunciones por cáncer, las edades frecuentes han sido: 1.° de 40 a 60 años. 2.° en personas de más de 60 años. 3.° de 20 a 40 años. 4.° de 5 a 20 años. 5.° de 0 a 5 años. Sobre la cuestión de razas y sexos de los fallecidos por cáncer en esta República, a partir del año de 1903 hasta 1911, diremos: l.°-Cáncer de la cavidad bucal. Más frecuente en los blancos que en los de color. Entre los pri- meros mucho más frecuente en el hombre que en la mujer.-Entre los de color sucede lo contrario: más frecuente en las mujeres que en- los hombres, desde el año 1903 a 1911 han fallecido 66 hombres y 82 mujeres de color a consecuencia del cáncer de la cavidad bucal. 2.°- Cáncer del estómago é hígado. Más frecuente en los blancos oue en los de color. Entre los blan- cos predomina considerablemente el sexo masculino. En los de color es mayor el número de mujeres fallecidas que el de hombres, años 1903-1901. Masculinos fallecidos (de color) 251 Mujeres fallecidas (ce cclcr) 274 3.°-Peritoneo, intestino y recto. Predomina en los blancos. La frecuencia de esta localización del cáncer es mayor en el sexo femenino, tanto entre los blancos co- mo entre las personas de color. 326 4.°-Organos genitales de la mujer. Mayor número entre las blancas. Entre las de color es la locali- zación más frecuente del :áncer; como se ha dicho antes, le sigue en orden de frecuencia el cáncer del estómago e hígado. 5.° -Cáncer del seno. Siempre mayor número entre las blancas. En las mujeres de color el cáncer de la mama es más frecuente que el del peritoneo, in- testino y recto. 6.°-Piel. Mayor cifra entre los blancos, y casi e igualmente frecuente en- tre los hombres y mujeres de color. 7.°- Otros órganos y órganos no especificados. Como siempre mayor cantidad entre los blancos. Entre las personas de color hay un número mayor entre las del sexo masculino. Cuanto al cáncer de la Habana, la extensión que ha adquirido el trabajo que presentamos al Congreso de Lima, sobre el Cáncer en- América, no nos permite hacer un estudio especial sobre la mortali- dad por cáncer en esta Capital. Tenemos material para hacerlo, y lo haremos tal vez más ade- lante, en una nueva publicación, conjuntamente con otros estudios de otros paises que hemos tenido necesidad de desarrollar sumaria- mente. cuadro N-° 14 LEGACIÓN DEL. URUGUAY.-HABANA MORTALIDAD anual POR CANCER EN LA REPUBLICA DE CUBA, CLASIFICADA POR RAZAS Y SEXOS SEGUN LAS LOCALIZACIONES DEL MAL AÑOS 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 RAZAS Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Total SEXOS mancos coior F. M. F. M. F. M. F. M. F. M. F. M. F. M. F. M. F. M. F. " M. F. M. F. M. F. M. F, M. F. M. F. M. F. M. F. Cavidad bucal 27 7 2 2 38 47 1 1 5 8 71 71 16 3 10 100 66 20 4 13 103 65 26 10 7 108 82 11 16 10 119 92 15 9 10 126 77 24 7 13 121 74 18 10 9 111 Estómago e hígado 81 29 19 13 142 82 34 21 22 159 117 41 20 19 197 118 49 . 16 37 220 132 39 24 30 225 122 59 41 36 258 147 71 35 47 300 140 53 43 37 273 130 73 32 33 268 Peritoneo, intestino y recto 9 11 11 31 12 15 2 7 36 17 14 5 5 41 17 22 3 6 48 17 25 4 7 53 27 20 7 6 60 17 17 6 7 47 26 37 12 11 86 22 27 4 5 58 Organos genitales de la mujer . ... 85 - 62 147 92 66 158 ' - 119 - 86 205 126 - 68 194 - 98 - 83 181 119 - 72 190 - 129 - 70 199 - 114 - 78 192 133 66 199 Mamas ___ 22 - 12 34 23 1 11 35 - 17 - 18 35 2 24 - 20 46 2 22 -' 16 40 1 28 1 22 53 - 33 - 19 52 3 25 - 11 39 1 27 1 15 44 Piel.... 14 5 1 2 22 8 6 4 18 12 5 3 4 24 13 12 3 28 18 9 3 4 34 20 10 5 2 37 22 9 4 5 40 40 14 4 8 66 23 12 5 2 42 Otros órganos y no especificados . . 130 31 17 14 192 103 33 25 23 184 97 22 13 12 144 98 26 21 J4 169 93 34 T L- 172 103 39 28 14 184 149 20 15 217 140 39 24 11 214 170 39 28 18 255 Totales por razas y sexos 261 190 39 116 606 252 214 58 137 661 314 234 44 154 746 314 279 44 171 808 327 i 253 70 163 813 355 286 98 162 901 427 307 74 173 981 426 306 90 169 991 420 329 80 148 977 Totales generales 606 661 746 808 813 901 981 991 977 Advertencia.-En los individuos do color van comprendidos los negros, los mulatos y los chinos 1 Edades 1902 1903 i 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 0 a 5 1 1 - - 1 - - 2 1 5 a 20 1 -' - - - - - 2 - Cavidad bucal < 20 a 40 2 3 4 5 6 108 119 126 4 111 40 a 60 29 23 34 53 49 - 56 - Más de 60 19 11 33 42 48 - - - 57 - 0 a 5 - 1 - - - 5 a 20 1 - 1 1 1 - - 1 Estómago é hígado \ 20 a 40 17 20 24 20 18 225 258 300 16 268 i 40 a 60 75 76 66 101 105 - - - 136 - Más de 60 39 45 68 75 96 - - - 120 - 0 a 5 1 - 1 - - - 1 - 5 a 20 1 1 - 3 12 - - - 1 - Peritoneo, intestinos y recto \ 20 a 40 4 6 8 4 3 53 60 47 11 58 40 a 60 10 8 11 12 23 - - 30 - i Más de 60 11 8 17 21 20 - - - 43 - 0 a 5 - - - - - - - - - 5 a 20 - - - - 1 - - - - - Organos genitales de la mujer < 20 a 40 36 39 30 25 36 181 190 199 33 199 ) 40 a 60 59 76 73 114 107 - - - 97 - Más de 60 37 34 55 66 50 - - 62 - / 0 a 5 1 5 a 20 - 2 - - 1 - - - - - Mamas ¿ 20 a 40 3 6 5 8 7 40 53 52 9 44 1 40 a 60 17 14 13 12 22 - - 14 - \ Más de 60 13 12 17 15 17 - - - 16 - 0 a 5 - - 1 1 - - - - - l 5 a 20 - 1 - 1 - - - - Piel ) 20 a 40 1 4 - 5 1 34 37 40 7 42 40 a 60 5 5 7 6 10 - - 23 - Más de 60 1 12 10 H 17 - - 36 - 0 a 5 2 1 4 - 1 - - - 2 - 1 5 a 20 5 8 7 3 - - ■ - 4 - Otros órganos no especificados / 20 a 40 15 13 31 17 16 172 184 217 20 255 40 a 60 86 105 73 71 81 - - - 90 - Más de 60 50 65 69 53 71 --• - - 98 - 0 a 5 2 4 5 2 2 - - 5 - 5 a 20 8 12 8 8 15 - - - 8 - Total por edades 20 a 40 78 91 102 84 87 - - - 100 - 40 a 60 281 307 279 369 397 - - - 446 - Más de 60 170 187 267 283 319 - 432 - Totales 539 601 661 746 810 813 901 981 991 977 LEGACIÓN DEL URUGUAY.-HABANA Advertencia.-En 1907, 1908 y 1909 no se formó la Estadística Oficial de la mortalidad por edades sino, en grupo de menores de un año, de uno a cinco años y de mayores de cinco años, comprendiéndo- se en este último grupo la casi totalidad de cancerosos. La Estadística de 1911, todavía no está terminada, y no se conocen hasta ahora mas que las cifras que se indican. MORTALIDAD ANUAL POR CANCER EN LA REPUBLICA DE CUBA, CLASIFICADA POR GRUPOS DE EDADES cuadro n.° 15 CUADRO N.° 16 LEGACIÓN DEL URUGUAY.-HABANA MORTALIDAD ANUAL POR CANCER EN LA CIUDAD DE LA HABANA, CLASIFICADA SEGUN RAZAS, SEXOS Y LA LOCALIZACION DEL MAL AÑOS RAZAS SEXOS 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 Total - 58 88 15 65 20 16 82 1 1910 'otal 50 79 29 59 8 23 90 1911 Total 47 79 19 65 13 19 98 Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total Blancos Color Total M. F. M. i F. ! F. M. F. M. F. _1 M. F. M. F. 1 M. M. F- M. F. M. F. M. F. M. F. - M. F. M. F. ví A ex A bnn^l 16 27 4 - 1 25 1 5 10 2 26 13 1 1 _ H I i 1 u O ¡ 1 4 2 14 5 1 22 47 10 40 18 3 36 2 10 5 29 7 2 10 11 30 3 10 59 5 1 17 2 1 1 2 Co 1 1 | ¡ _ 13 49 9 46 9 13 i í 74 4 14 6 35 1 2 ! 8 16 30 7 2 42 5 4 3 ■ 11 3 4 - CS | | - | o 26 50 16 46 5 4 63 2 13 3 34 4 2 i 3 32 44 5 8 39 4 2 1 4 2 1 2 21 2 1 3 36 62 12 6 12 49 28 43 7 1 7 47 5 15 9 41 8 3 3 3 10 2 8 2 14 5 ■ 1 6 35 69 18 55 14 11 66 28 53 6 2 6 37 14 8 9 41 10 3 5 । - ° 1 1 | ~ es 2 7 2 18 6 1 4 45 71 59 18 11 48 44 45 15 1 10 49 3 17 11 33 12 3 14 l O Go - 1 NO en W ¡ 6 5 2 16 2 1 5 56 72 30 49 16 17 78 £7 nm ex Cfex A bío^Ao PprítnnAn intp'stino v recto Organos genitales de la mujer M 2 m 3 s Pigj + Arno noiQ \r ArrrCinriS DO fiÑHAC.ifÍC£1 (1 OS ...... Totíilp'? nnr v sexos . . . 73 ' 68 8 27 176 65 113 28 7 213 70 97 i 30 13 210 61 128 111 32 232 133 84 13 38 268 132 90 7 40 269 1 Azi Oa1 OA 77 318 344 338 340 Tntíilpa generales . . . . . 1 213 I . 210 í 232 1 268 269 318 Advertencia. En este cuadro no se incluye la clasificación por sexos y edades desde 1909, por haber sido suprimida en las estadísticas oficiales.- En los individuos de color se incluye los negros, los mulatos y los chinos. Edades 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 0 a 5 - - - -- - - 1 5 a 20 - - - - ; - - Cavidad bucal < 20 a 40 1 1 1 10 1 1 -_ 40 a 60 8 8 11 17 20 29 34 f Más de 60 13 4 14 9 . 14 15 22 0 a 5 - 1 - - - - - 5 a 20 1 - - - - - - Estómago é hígado \ 20 a 40 2 1 2 1 2 3 3 f 40 a 60 23 35 30 41 37 49 39 Más de 60 20 12 18 20 30 19 30 0 a 5 - - - - - - 5 a 20 1 - - - - Peritoneo, intestino y recto ¿ 20 a 40 4 2 6 1 6 1 - 40 a 60 5 2 4 2 7 11 21 Más de 60 1 5 6 9 5 5 9 0 a 5 - - - - 5 a 20 - - - 1 - - Organos genitales de la mujer < 20 a 40 12 2 5 2 2 7 1 40 a 60 16 34 31 39 43 35 38 Más de 60 12 10 10 14 9 17 10 0 a 5 - - - - - -■ 1 5 a 20 - - - - - - Mamas < 20 a 40 1 2 1 4 - 1 1 j 40 a 60 8 3 1 2 9 8 9 Más de 60 9 4 3 - 5 9 6 0 a 5 - - 1 1 - - - 1 5 a 20 - - - 2 - - Piel ; 20 a 40 - 1 - 2 1 1 1 / 40 a 60 1 4 - 1 2 3 8 Más de 60 1 8 2 6 8 7 8 0 a 5 1 - - - - - - Otros órganos y órganos no especifi- / 5 a 20 1 - 1 1 - - 1 cados ) 20 a 40 5 5 2 3 7 2 3 40 a 60 20 45 36 27 39 31 38 Más de 60 10 34 24 18 20 15 26 0 a 5 1 1 1 1 - - 1 5 a 20 3 - 1 3 1 - 1 Total por edades ¿ 20 a 40 25 14 17 23 19 16 9 40 a 60 81 131 114 129 157 166 187 Más de 60 66 77 77 76 91 87 111 Totales 176 223 210 232 268 269 308 Advertencia.-A partir del año 1909, no se ha formado la estadística oficial de la mortalidad por eda- des, sino en grupos de menores de 1 año, de 1 á 5 años, y de mayores de 5 años, comprendiéndose en este último grupo la casi totalidad de los cancerosos. La mortalidad por cáncer en la Habana. desde 1909, puede verse en el Cuadro N.° 16. cuadro n.° 17 LEGACIÓN DEL URUGUAY.-HABANA Años Población Mortalidad general Mortalidad por cada 1,000 habi- tantes Mortalidad por cáncer Mortalidad por cáncer sobre cada 1,000 defunciones Mortalidad por cáncer sobre cada 1,000 habitantes 1900 1.632,339 28,779 17.35 428 14.86 0.26 1901 1.691,842 27,754 16.34 503 18.12 0.29 1902 1.751,362 25,512 14.53 539 21.12 0.30 1903 1.810,885 23,982 13.20 601 25.06 0.33 1904 1.870,411 25,198 13.42 661- 26.23 0.35 1905 1.929,934 27,345 14.16 746 27.29 0.38 1906 1.989,457 30,021 15.04 808 26.90 0.40 1907 2.048,980 34,000 16.58 813 23.91 0.39 1908 2.141,322 28,361 13.17 901 31.76 0.42 1909 2.213,299 28,832 13.03 981 32.02 0.44 1910 2.220,278 33,844 15.21 1,004 20.66 0.45 1911 2.297,134 32,065 13.96 977 30.47 0.42 ESTADISTICA DE LA MORTALIDAD POR CANCER EN TODA LA REPUBLICA DE CUBA CUADRO N.° 18 328 Montevideo Setiembre de 1913.-Ampliando la contribución que corresponde en este trabajo al Señor Ministro del Uruguay en Cuba, sobre el desarrollo del cáncer en dicho país, he recibido a úl- timo momento del mismo señor Ministro, los cuadros siguientes con sus respectivos comentarios, los que sin pérdida de tiempo, me he apresurado a agregar a los anteriores limitándome a su trans- cripción. Ampliación del cuadro relativo A LOS COEFICIENTES DE LA MORTALIDAD POR CANCER SOBRE CADA DIEZ MIL HABITANTES, CORRESPONDIENTES A LAS 6 PROVINCIAS Y A LOS 103 MUNICIPIOS CUBANOS (1) Provincias A. B. G. D. E. F. G. H. Pinar del Rio 2.20 20 14.9 7.4 76.0 33.0 75.5 24.5 Oriente 2.83 3.51 27 18.2 9.3 46.3 53.7 59.0 41.0 Camagiiey 28 20.3 10.9 73.8 26.2 84.3 15.7 Santa Clara 4.17 32 19.5 10.1 66.0 34.0 74.0 26.0 Habana 4.37 26 19.8 9.9 74.0 26.0 80.8 19.2 Matanzas 7.21 32 22.0 12.7 63.3 36.7 61.4 38.6 (1) Columna A.-Defunciones por cáncer sobre cada diez mil habitantes. Columna B.-Tanto por mil de la maternidad sóbrela población total. Columna C.-Porcentaje de individuos mayores de 40 años, sobre la población total. Columna D.-Porcentaje de ancianos mayores de 50 años sóbrela población total. Columna E.-Porcetaje de individuos blancos sobre la población délas ciuda- des cubanas. Columna F.-Porcentaje de individuos negros sobre la población de las ciuda- des cubanas. Columna G.-Porcentaje de individuos blancos sobre la población rural cubana. Columna H.-Porcentaje de individuos negros sobre lo población rural cubana. CUADRO N.° 19 LEGACIÓN DEL. URUGUAY.-HABANA ESTADISTICA DE LA MORTALIDAD DEL CANCER EN LA CIUDAD DE LA HABANA Años Población Mortalidad general Mortalidad por cada 1,000 habi- tantes i Mortalidad por cáncer Mortalidad por cáncer sobre cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer sobre cada 1,000 defunciones 1887 200.448 8.362 41 .74 181 0.90 21.64 1888 201.000 6.605 32.95 177 0.88 26.78 1889 202.600 5.923 29.54 186 0.91 31.40 1890 209.500 7.599 36.28 211 1 .01 27.63 1891 212.500 7.249 34.12 193 0.91 25.24 1892 215.000 7.221 33.51 203 0.94 28.11 1893 218.500 6.697 30.66 194 0.89 28.95 1894 221.000 7.101 32.01 - - - 1895 224.500 7.363 32.35 - - - 1896 227.450 11.763 51.71 - - - 1897 230.500 18.135 78.79 - - - 1898 233.480 21.252 91.03 - - - 1899 242.055 8.153 33.67 - - - 1900 249.989 6.399 24.41 140 0.56 21.72 1901 258.506 5.964 22.10 171 0.66 28.65 1902 264.731 5.832 21.19 176 0.66 30.18 1903 272.290 5.465 20.82 213 0.78 38.97 1904 272.395 5.583 20.43 210 0.75 37.61 1905 275.000 5.831 21 .20 232 0.77 39.78 1906 280.000 6.144 21.94 268 0.90 43.47 1907 302.526 * 6.708 23.18 269 0.89 40.10 1908 309.241 5.994 18.95 318 1 .02 53.06 1909 316.110 5.988 17.78 344 1 .08 57.45 1910 319.884 6.331 20.24 338 1 . 10 53.40 1911 334.414 6.227 18.14 340 1 .01 54.76 Advertencia.-El período comprendido entre los años 1887 y 1894 corresponde a la dominación pacífica de Espa- ña, desde ese último año hasta el 1898, a la guerra de la Independencia, desde 1899 hasta 1902 a la intervención de los Estados Unidos y desde 1902 en adelante a la República. La exhorbitante mortalidad de 1896, 1897 y 1898 fué el efecto de la reconcentración de la población rural ordenada por el Capitán General Valeriano Weyler. 329 Es digno de observar en dicho cuadro que la Provincia de Pi- nar del Rio es la que registra menor mortalidad por cáncer, pero también es la que tiene menos individuos de las edades en que es más frecuente esa enfermedad y la que tiene menor maternidad. También se observará que la columna A. de la mortalidad por cáncer, corre pareja con la B. de la maternidad y la C. y la D. de la ancianidad, con excepción de la Provincia de Oriente, donde la ma- ternidad es mayor que en la de Habana y, no obstante, el coefi- ficiente del cáncer es el menor de todas las Provincias después de la de Pinar del Rio; pero esa alteración desaparece si se tiene en cuenta que dicha Provincia de Oriente es la que tiene el porcentaje de negros mayor y se recuerda que el cáncer es menos atendido en- tre los indivudios de esa raza, por su mayor pobreza y menor gra- do de civilización. Si la Habana es después de la Provincia de Matanzas, la que tiene índice más alto de mortalidad por cáncer, a pesar de que sus coeficientes de maternidad y de ancianidad son de los menores, de- be atribuirse a que cuenta con mayor número de Hospitales, don- de acuden muchos cancerosos pudientes de las demás Provincias. La Provincia de Matanzas es la que tiene el coeficiente de mor- talidad por cáncer - mas alto - pero también es la que cuenta, respecto a toda la República, con los coeficientes más elevados de maternidad y ancianidad. Es también la que tiene mayor número de negros, después de la de Oriente. La lista inclusa de los coeficientes de los 103 Municipios es muy interesante, por que en ella se advierten cambios notables de un año a otro, unas veces aumentados y otras disminuyendo, pero siempre contrariando el principio de las variaciones lentas que caracteriza a los índices demográficos, lo que podría ser un argumento formi- dable para 1 os defensores de la teoría que atribuye al cáncer un ori- gen parasitario. 330 cuadro n.° 20 COEFICIENTES DE LA MORTALIDAD POR CANCER EN LOS MUNICIPIOS DE LA REPUBLICA DE CUBA, POR CADA 10,000 HABITANTES MUNICIPIOS 1912 1911 1910 Mariel 0.00 3.35 ? Cabezas 0.00 1.18 Carlos Rojas 0.00 4.05 ? Jagüey Grande 0.00 2.50 7.11 Sabanilla 0.00 5.20 ? Encrucijada 0.00 2.66 ? Ranchuelo 0.00 8.03 2.68 Zalueta 0.00 3.29 ? Morón 0.00 1.25 1.89 Cobre 0.00 0.67 0.66 Vueltas 0.53 3.22 2.67 Caney 0.58 0.59 1.20 Cabañas 0.64 2.28 3.11 Quemados 0.77 0.78 1.56 Gibara 0.78 4.42 2.14 Consolación del Norte 0.83 0.85 3.34 San Luis de Pinar del Río 0.86 1.63 0.00 Mantúa 0.90 0.00 2.72 Bañes 0.97 1.14 ? Los Palacios 0.98 0.00 ? San Cristóbal 1.16 1 .20 0.85 Vidales 1.16 1 .71 2.33 Aguacate 1.18 1.21 3.62 Bayamo 1 .30 1 .44 1.37 Guane 1.35 2.32 2.02 Jiguane 1.39 4.85 0.70 Songo 1 .40 0.95 0.47 Colón 1 .55 3.52 • 3.71 Abreus 1.61 0.00 ? Baracoa 1.63 1 .04 1.02 331 MUNICIPIOS 1912 1911 1910 Bejucal 1.67 2.92 4.59 Santa Ana 1.84 0.00 ? Candelaria 1 .88 0.00 ? Güira 1 .88 0.68 2.50 Palmira 1 .99 9.21 2.87 San Juan y Martínez 2.02 0.49 0.00 Mayarí 2.02 1 .04 0.51 Holguín 2.03 1.15 1.37 Puerto Padre 2.17 2.95 1.05 Ciudad de Pinar del Río 2.20 3.19 3.22 Perico 2.20 3.32 Rancho Veloz 2.28 2.36 4.75 Alacranes 2.37 4.83 2.47 Corralillo 2.42 2.59 Nueva Paz 2.46 3.06 6.97 San Juan de las Yervas 2.50 2.55 Santo Domingo 2.51 0.43 2.55 Madruga 2.56 2.74 0.13 J ovellanos 2.61 2.70 3.24 Consolacin del Sur 2.64 2.33 2.34 San Luir de Oriente 2.73 3.35 1 .35 Esperanza 2.80 4.32 1 .91 Maríanao 2.87 6.95 1.55 Manguito 2.87 0.00 Santa Cruz del Sur 2.94 0.98 0.00 Martí 2.95 1.78 1.19 J aruco 2.96 2.34 1 .51 Unión de Reyes Nuevitas 2.99 1.63 3.12 3.10 2.25 0.79 Tunas 3.10 0.66 0.00 Palma Soriano ' 3.15 0.45 1 .80 Yaguajay 3.19 1 .33 0.66 Batabanó 3.37 4.21 4.02 Manzanillo 3.39 3.50 0.98 Artemiza 3.41 0.57 3.50 San Antonio de los Baños 3.44 2.26 1 .76 Agrámente 3.58 1 .21 0.00 Santa Isabel de las Lajas 3.64 1.65 4.17 Guiñes 3.65 4.66 3.25 Caimito 3.68 1.88 0.00 Bolondrón 3.72 5.33 4.45 Camarones 3.74 0.00 ? San J osé de los Ramos 3.75 1 .30 i> Bauta 3.91 2.07 1.31 332 _ i. - >- . MUNICIPIOS 1912 1911 1910 Rodas 3.98 4.02 1 .95 Ciego de Avila 4.06 1 .49 0.83 Trinidad 4.21 2.44 4.10 Alquizar 4.22 0.98 1.99 Ciudad del Camaguey 4.26 4.36 5.48 Camajauni 4.29 5.00 6.48 Caibarión 4.34 5.19 3.53 Cruces 4.38 1.73 1.75 Cienfuegos 4.42 4.27 6.35 Santiago de las Vegas 4.46 3.75 9.05 San José de las Lajas 4.68 4.38 / 2.93 Ságua de Tánamo 4.69 1.15 1.16 Santa María del Rosario 4.71 4.73 0.24 Guantánamo 4.73 3.99 5.84 Isla de Pinos 4.77 4.63 0.22 Sancti Spiritus 4.95 6.13 3.73 Santa Clara 5.49 4.28 2.32 Pedro Betancourt 5.69 2.91 3.63 San Juan de los Remedios 5.79 6.07 4.65 Calabazar 6.07 2.62 3.79 Guamacaro 6.12 5.02 ? Ciudad de Matanzas 6.36 5.65 8.03 Guanabacoa 6.41 5.91 4.71 Placetas 6.50 2.66 6.30 Santiago de Cuba 6.68 12.03 6.32 Ságua la Grande 7.39 7.73 5.56 Cárdenas 7.81 7.77 5.80 Ciudad de la Habana 10.18 111.24 10.91 Guanajay 12.76 8.41 6.53 333 COEFICIENTES DE LA MORTALIDAD POR CANCER EN LAS SEIS PROVINCIAS DE LA REPUBLICA DE CUBA, POR CADA 10,000 HABITANTES. 1 PROVINCIAS 1912 1911 1910 Pinar del Río 2.20 2.17 2.51 Oriente 2.83 3.44 2.24 Camagiiey 3.51 3.08 3.99 Santa Clara 4.08 3.99 3.79 Matanzas 4.13 3.90 4.99 Habana 7.21 7.73 7.59 Toda la República 4.37 4.54 4.41 EL CANCER EN LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTE AMERICA Publicamos a continuación la nota que nuestro distinguido e ilustrado compatriota, el Dr. Carlos María de Pena, Ministro de la República en Washington, ha enviado al Ministro de Relaciones de nuestro país, relativo al pedido de informes que oportunamente le fué dirigido, sobre el desarrollo del cáncer en aquella República. Copia.-Legación del Uruguay en Washington.-N°. 102.- 21 de Marzo de 1913.-Exmo. Señor Ministro de Relaciones Exte- riores. Dr. José Romeu.-Montevideo.-Señor Ministro: I.--No he podido obtener hasta ahora los datos solicitados por intermedio del Departamento de Estado y de otras Instituciones, sobre la en- fermedad del cáncer en los Estados Unidos, tratamiento y morbi- lidad del mismo. Nuestros Cónsules no lograron tampoco obtener de las Autoridades locales los pormenores estadísticos pedidos por el Dr. Julio Etchepare, según los formularios acompañados a la nota de V.E. N.° 2299, de 21 de Noviembre de 1912, de la Sección Asuntos internos. Deseoso de ayudar dentro de lo posible, en la ta- rea compilativa que servirá de base al estudio que se propone ha- cer el citado Médico, trasmito los datos que extraigo de publicacio- nes recientes y que pueden servir para satisfacer, siquiera sea en parte, los propósitos investigativos del Dr. Etche pare.- II.- 334 De las Estadísticas de Mortalidad, publicadas a fines del año 1912r correspondientes al año 1910 resulta: que los tres Boletines de la serie anual de las estadísticas de mortalidad en cada año, compren- den solamente un area determinada, que es la que está bajo el régi- men del registro (registration area) en los Estados Unidos, - Solo- en trece Estados de la Unión y en el Distrito federal se aplica la ley de 6 de Marzo de 1909 que provee de una manera general sobre métodos uniformes para obtener datos esenciales sobre mortalidad. -El area de registro comprende además cuarenta y tres ciudades de Estado que no observan la ley de registro.-Apesar de los esfuerzos, y recomendaciones de la Asociación Americana de Higiene Pública,, de la Sociedad Americana de Medicina y de la Oficina del Censo, no se han conseguido mas que datos incompletos en treinta y cin- co Estados de la Unión.- III.-En el informe que tuve el honor de enviar a V.E. sobre el Congreso de Higiene y Demografía, expu- se las deficiencias aquí notadas por técnicos como el Dr. Gressy L. Wilbur Jefe de Estadísticas vitales en el Departamento, que entonces era de Comercio y Trabajo.-No hay aquí Institución que se parezca a nuestra bien cimentada y completa organización del Registro del Estado Civil, que nada tiene que envidiar a las de otros países, estando nosotros especialmente favorecidos en el caso por nuestra organización administrativa, centralista y por nuestras le- yes y costumbres liberales acerca de la obligatoriedad del registro y sus perfeccionamientos notorios.- IV.-Estas consideraciones preliminares eran necesarias para que se aprecien la calidad y ex- tensión de los datos que se suministran, siendo la Administración aquí la primera en declarar las limitaciones y las deficiencias del re- gistro.-Con todo, las observaciones publicadas y las estadísticas, elaboradas comprenden una población de 53.843,896 personas o sea el 58.3 % del total de la población continental censada en los Estados Unidos de 1910.-De esa area de registro se han recibido estadísticas de 805,412 muertes, lo cual arroja como índice de mor- talidad un 15 por 1,000 de población en el area de registro.-V.- Concretándolme ahora al Cáncer, pongo a continuación las cifras que pueden interesar en el momento.-El cáncer ha causado en el area de registro en 1910, unas 41,039 muertes, lo que acusa un au- mento de de 3,477 sobre una area casi igual de registro en 1909.- El aumento había sido de 73.8 por cada 100.000 habitantee en 1909. -Ha llegado a 76.2 en 1910; es el más alto que se conoce. En los de- más países ha ocurrido aumento semejante, el cual en parte, es debido al mayor cuidado en los diagnósticos, a la mayor exactitud estadística y al aumento, fácil de computar en personas de avanza- da edad.-Los estados que han pagado mayor tributo a esa enfer- medad son: Vermont, Maine y New Hampshire, que son también los que presentan mayor número de longevos.-En las Ciudades el índice mas alto se encuentra en Albany, Capital del Estado de Nue- va York; en San Francisco y los Angeles (California); en Boston (Mass) y en Providence (R.I.). VI.-De 805,812 óbitos, corresponde al cáncer el 5.1 por 100 o sean los 41.039 anotados como fallecidos de esa enfermedad en el Area de Registro.-Las proporciones noso- gráficas son las siguientes: 335 ■Cáncer de cavidad bucal 1,576 ,, estómago e hígado 16,475 ,, peritoneo, intestino y recto 5,258 ,, órganos genitales femeninos 6,147 „ del pecho ' 3,730 „ de la piel 1,430 ,, de otros órganos 6,394 No aparecen en el cuadro 29 Total 41,039 VIL- El cáncer por edades se distribuye así: De edad inferior a 10 años 0-6% ,, 10 a 19 ,, 0.6 ,, 20 a 29 ,, 1.7 „ 30 a 39 6.3 ,, 40 a 49 ............................ 16.1 ,, 50 a 59 „ 24.0 „ 60 a 69 ,, 26.3 .„ 70 a 79 18.4 „ 80 a ■ 89 „ 5.6 ,, más de 90 ,, 0.4 100.0 VIII.-En cuanto a la clasificación por sexo, fuera de los casos ■que son peculiares del sexo femenino, los demas presentan propor- ■ciones desfavorables para las mujeres que son atacadas más tempra- no en los periodos decenales de la edad.-Casi a la cuarta parte del total es exclusivamente de mortalidad femenina.-Los tres cuartos restantes se reparten entre los dos sexos, siendo femenino el mayor tributo XI.-En cuanto a la relación con las ocupaciones las que ofrecen el mayor contingente son las siguientes: entre los hombres ebanis- tas y carpinteros, maestros y profesores en colegios, los vendedores ambulantes, los administradores de hoteles, jardineros y floristas, ganaderos y criaderos de ganados, sacerdortes y clérigos, funciona- rios.-Los que menos contribuyen son los electricistas, los barberos, peluqueros, los despachantes de bebidas, los trabajadores del cam- po, los sirvientes y mozos de hotel, los dependientes y copistas. Los obreros en acero, los maquinistas, los obreros en las fábricas de algo- dón.-En el sexo fememnino el mayor número de víctimas se en- •cuentra entre las modistas y costureras, las nodrizas y las parteras, los servicios domésticos y profesionales, las maestras y profesoras •en los colegios, las obreras de manufacturas y dactilógrafas.-Como mo estos datos interesan al Consejo de Higiene, a la vez que al Sr. Dr.ETCHEPARE, me permito rogar a V.E. se digne ponerlos en cono- 336 cimiento de aquella Corporación y de este Facultativo para los fines convenientes.-Tengo el honor de saludar a V. E. con mi mayor con- consideración. Carlos M. de Pena.-Es copia conforme. (Hay una firma) Jefe de Sección.-Hay un sello. El Cáncer en el Distrito de Columbia Algunos comentarios sobre la Estadística 1905-1912 l.°-La mortalidad por cáncer, en cifras absolutas y relativas,, ha aumentado en este distrito.- El total de fallecidos por dicha en- fermedad era en el año 1905 de 231, en el año 1908 de 275, en 1911 de 286, y en 1912 alcanzó a 323. El coeficiente de la mortalidad por cáncer por cada mil habi- tantes, ha aumentado en la misma forma; era de 0.71 en el año de 1905, y llegó a 0.91 en 1912. Igualmente el coeficiente de la mortalidad por cáncer por cada mil defunciones de la mortalidad general, ha aumentado de 37.2 en el año de 1905, hasta 49.4 en 1912. 2.°-El total de fallecidos por cáncer durante el periodo mencio- nado, 1905-1912, fue de 2,219.--Con arreglo a sus localizaciones di- cho total se ha distribuido en la forma siguiente: Cáncer de la cavidad bucal... 84 defunciones ,, estómago é hígado 750 ,, peritoneo, intestino y recto 254 ,, órganos genitales de la mujer 429 ,, de la mama 263 ,, de la piel 84 ,, de otros órganos y órganos no especificados 365 ,, 3.°-En cuanto a señalar algunas particularidades relativas a la frecuencia de las localizaciones del cáncer en los fallecidos a con- secuencia de dicha enfermedad, consignaremos las siguientes: ningu- no de los Departamentos o Provincias de las Capitales de las demás Repúblicas Americanas ha arrojado una proporción tan elevada de defunciones por cáncer del seno, en relación con el total de falleci- dos por cáncer; sobre 1,000 muertos por cáncer en general, el Dis- trito de Columbia da una proporción de 118 defuncions por cáncer del órgano indicado.-El cáncer del estómago é hígado en proporción al total de defunciones cancerosas se presenta con más frecuencia que en otros Departamentos o Provincias de Capitales Americanas. Montevideo y Buenos Aires le sobrepasan en frecuencia, pero la del distrito de Columbia es superior a la de Asunción, Lima,. Guatemala, San Juan de Puerto Rico, Méjico, etc. 337 El cáncer del peritoneo, intestino y recto es de relativa frecuen- cia, algo más del 114 por 1,000 defunciones por cáncer de todas cla- ses.-Unicamente la capital de Guatemala ha dado cifras más altas que las de Columbia; Méjico, por ejemplo, tiene una proporción a- proximada a 68 por mil, Lima algo más de 43 por mil, Montevideo 62.08 por 1,000, Buenos Aires casi el 52 por 1,000, San J uan de Puer- to Rico algo más del 56 por 1,000, etc. El cáncer de los órganos genitales de la mujer es frecuente repre- sentando casi la quinta parte del total de fallecidos por cáncer.- Comparativamente a otras Capitales y proporcionalmente al total de muertos por cáncer, podemos decir que en Montevideo es algo más de la mitad de la proporción indicada. En Buenos Aires, es aún algo más de esa misma mitad.-Con to- do, la frecuencia proporcional de esta clase de cáncer es muchísimo menos que en Asunción, Méjico, San Juan de Puerto Rico, Guate- mala, Lima, etc. El cáncer de la cavidad bucal no es mayormente frecuente (37 por 1,000 defunciones cancerosas de todas clases). Es casi igual a Montevideo y muy poco mayor que la de Méjico, es inferior a la proporción de Buenos Aires y considerablemente menor que en Panamá, y San Juan de Puerto Rico. El cáncer de la piel, si por lo general no es más frecuente, en la proporción antes determinada, con todo comparándola a la de otras Capitales, Guatemala y Méjico, serán tal vez las únicas que habrían dado cifras superiores a esta de Columbia. En otras Capi- tales como Buenos Aires,sería mucho menos de la mitad de esa cifra. En Montevideo la cuarta parte y lo mismo en Lima, etc. Finalmente que a las defunciones por cáncer de otros órganos y órganos no especificados le correspondería sobre el total de falleci- dos por cáncer, una proporción de 159 por 1,000, mucho menor en consecuencia que en Asunción, Lima, Buenos Aires, San Juan de Puerto Rico, Méjico, Montevideo, etc. CUADRO COMPARATIVO DE LA POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS EN EL DISTRITO DE COLUMBIA Años Población Mortalidad, general Coeficiente por 1,000 Mortalidad por cáncer Coeficiente de la mortalidad por cáncer por 1,000 habi- tantes Coeficiente de la mortalidad por cáncer por 1,000 defuncio- nes de la mortalidad general 1905 323,123 6,205 19.2 231 0.71 37.2 1906 326,435 6,316 19.3 253 0.77 40.0 1907 329,591 6,343 19.2 280 0.84 44.1 1908 339,403 6,136 18.0 275 0.81 44.8 1909 343,003 6,216 18.1 278 0.81 44.7 1910 346,268 6,511 18.8 293 0.84 45.0 1911 349.568 6,303 18.0 286 0.81 45.3 1912 352,936 6,529 18.2 323 0.91 49.4 años 1905 - 1912 CUADRO N.° 21 t LOCALIZACIONES 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 TOTAL Cavidad bucal 10 12 7 9 14 11 10 1 1 84 Estómgo é hígado Peritoneo intestinos y 87 96 104 94 89 76 96 108 750 recto Organos genitales de 23 26 24 24 36 52 34 35 254 la mujer 49 51 59 46 59 56 56 53 429 Mamas 22 30 37 44 26 30 35 39 263 Piel Otros órganos y órga- 7 9 14 7 7 10 17 13 84 nos no especificados 33 29 35 51 47 58 38 64 355 Total 231 253 280 275 278 293 286 323 2219 DEFUNCIONES POR CANCER, SEGUN SUS LOCALIZACIONES EN EL DISTRITO DE COLUMBIA años 1905-1912 CUADRO N.° 22 340 GUATEMALA (1) en la República de Guatemala Algunas observaciones de la Estadística l.°-Durante el periodo 1902-1911 la mortalidad por cáncer con relación a la población ha disminuido realmente.-En 1902 era de-0.096 por mil y a excepción del año de 1908, en todos los demás se ha mantenido por debajo de aquella primera cifra; en los tres últimos años el coefciiente expresado fué 0.056 en 1909, de 0.062 en 1910 y de 0.045 en 1911. 2.°-De igual manera el coeficiente de mortalidad por cáncer por cada mil defunciones ha experimentado un descenso,que podría- mos decir es paralelo al primero.-De 5.54 en 1912, ha llegado a 2.11 en 1909; 3.59 en 1910 y 2.54 en 1911. 3.°-Sobre un total de 1,211 cánceres, los de los órganos genita- les de la mujer son los que han contribuido con más de la tercera par- te, 417.-Llama la atención en primer término la frecuencia del cán- cer del seno: 135 casos.-No hay país en América que haya dado una proporción tan elevada sobre mil cancerosos fallecidos. Es de notar así mismo, la frecuencia del cáncer del peritoneo, intestino y recto: 159; tampoco ningún país de América ha arrojado una proporción semejante sobre mil defunciones cancerosas. Comparativamente a otros países el cáncer del estómago é híga- do, no ha sido tan frecuente aquí: 231 casos. Respecto al cáncer de la piel debe otra vez llamarse la atención sobre su proporción tan elevada sobre las personas fallecidas por cán cer, 84 son los casos, y proporción tan alta sobre mil cancerosos ningún país la ha dado en América. en la Capital de Guatemala Durante el decenio 1902-1911 han ocurrido en esta ciudad 641 defunciones por cáncer; más de la mitad de ellas por cáncer de los órganos genitales de la mujer (336). El cáncer del estómago é hígado (131) representaría como una quinta parte del total. El del peritoneo, intestino y recto (84), como lo dijimos para la República, representa un coeficiente por mil defunciones cancerosas que no ha sido alcanzado por ninguna otra Capital Americana. El cáncer de la piel es relativamente frecuente (35). Tampoco hay Capital que proporcionalmente le haya superado. El del seno no tiene la importancia extraordinaria reconocida para la República, sin embargo, á excepción del distrito de Colum- bia y Asunción, Capital del Paraguay, es la Capital que ha dado coe- ficientes más altos. El cáncer de la boca es muy poco frecuente (17) (1) Véase nota Costa Rica. POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A LA REPUBLICA DE GUATEMALA Años Población Mortalidad general Mortalidad por cada 1,000 habi- tantes Defunciones por cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones 1902 1.758,368 31,562 17.95 175 0.098 5.54 1903 1.792,204 42,106 23.03 90 0.050 2.19 1904 1.827,939 30,873 16.89 115 0.063 3.72 1905 1 .853,649 40,526 21.86 164 0.088 4.04 1906 1 .880,359 40,630 21.61 142 0.075 3.49 1907 1 .913,888 38,442 20.08 99 0.052 2.50 1908 1.954,919 36.998 18.92 196 0.100 5.2v 1909 1 .976,986 52,160 26.33 110 0.056 2.11 1910 2.020,685 35,077 17.36 126 0.062 3.5v 1911 2.064,470 36,881 17.86 94 0.045 2.54 CUADRO N.° 23 LOCALIZACIONES 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 Cavidad bucal 16 2 - 3 11 13 Estómago é hígado 35 14 20 22 40 21 22 15 27, 15 Peritoneo, intestino y recto 24 - 22 30 18 15 25 18 - Organos genitales de la mujer 65 40 36 65 41 30 28 39 45 28 Mamas 9 21 12 18 26 10 13 15 7 4 Piel - 5 10 - 8 15 - 12 18 16 Otros órg. y órg. no especificados 26 10 15 27 9 8 15 - 9 21 Total 175 90 115 164 142 99 106 lio 126 84 MORTALIDAD ANUAL POR CANCER EN LA REPUBLICA DE GUATEMALA, CLASIFICADA SEGUN LAS LOCALIZACIONES DE LA ENFERMEDAD CUADRO N.° 24 CUADRO N.° 25 LEGACION DEL URUGUA f. -HABANA MORTALIDAD POR CANCER EN LOS MUNICIPIOS CUBANOS DE MAS DE 20,000 HABITANTES, EN ORDEN DESCENDENTE Mortalidad Mortalidad por cáncer sobre CIUDADES Habitantes por cáncer 1,000 habi- tantes Puerto Padre 23,196 14 7.14 & Santiago de Cuba 50,845 52 4.87 Guanabacoa 23,243 15 3.64 Cárdenas 29,723 28 3.20 Manzanillo 54,074 18 3.18 & Matanzas 62,972 41 3.15 & Santa Clara 35,738 20 2.95 Bayamo 26,699 6 2.51 Cienfuegos 64,697 36 2.50 Trinidad 29.250 11 2.21 & Camaguey 62,662 22 2.20 Ságua la Grande 27,144 15 2.11 Baracoa 26,551 4 1 .88 Consolación del Sur 24,215 7 1.85 Colón 49,363 22 1.80 Sancti Spiritus 28,451 10 1 .75 Holguin 44,010 5 1.69 Guantánamo 30,204 9 1 .66 Gibara 37,825 7 1.63 Guiñes 28,661 11 1.59 Rodas 20.389 5 1.27 San Antonio de los Baños 20,578 4 1.02 & Habana 334,414 340 1.02 & Pinar del Río 38,153 6 0.86 Advertencia.-Se indican con este signo & las Ciudades que son Capitales de Provincias. LOCALIZACIONES 1902 1903 1904 1905 !. 1906 t 1907 1908 1909 1910 1911 Cavidad bucal 11 Estómago e hígado 15 7 10 12 31 17 10 8 9 12 Peritoneo, intestino y recto 16 - 17 11 9 9 22 - Organos genitales de la mujer 55 34 29 51 36 23 19 29 39 21 Mamas 3 7 4 6 6 5 Piel - - - ' 4 6 25 Otros órg. y órg. no especificados 6 - 7 - - - Total 106 48 60 87 82 49 51 41 59 58 MORTALIDAD POR CANCER, SEGUN SUS LOCALIZACIONES, EN LA CIUDAD DE GUATEMALA CAPITAL DE LA REPUBLICA DEL MISMO NOMBRE, DURANTE EL DECENIO 1902-1911. CUADRO N.° 26 345 ISLA DE JAMAICA El Cáncer en la isla de J amaica El Señor Ministro de la República en Cuba, Don Rafael Fosal- ba, ha enviado una comunicación al Ministerio de Relaciones Exte- riores de nuestro país, sobre estadística del desarrollo del cáncer en esta Isla, y, adjunto á dicha comunicación, varios cuadros estadísti- cos muy interesantes, que publicamos a continuación prece- didos de la nota de referencia. Copia.-Legación del Uruguay.-Habana, Febrero 5 de 1913. -Señor Ministro: Ampliando mis notas Nos. 5 y 43 de fechas 3 y 21 del próximo pasado Enero y de acuerdo con lo recomendado por V. E. en nota N.° 2300 del 21 de Noviembre último, tengo el agrado de remitir a V. E. con la presente, los siguientes cuadros relativos al desarrollo del cáncer en la Isla de Jamaica y en su Capital. Kingston: Cuadro A. Población, mortalidad general y defun- ciones por cáncer, en cifras absolutas y relativas, correspondientes a la Isla de Jamaica. (1902-12).-Cuadro B. Los mismos datos co- rrespondientes a la capital de la Isla Kingston. (1902-12).-Cwtfdro C. Mortalidad por cáncer en Jamaica, clasificada por causas y distri- buida por Provincias durante el año que terminó el 31 de Marzo de 1911.- y, Cuadro D. Mortalidad por cáncer de la Ciudad de Kings- ton, Capital de la Isla, durante el año 1911 (desde l.° de Enero a 31 de Diciembre) clasificada por edades y sexos.-Según comunica- ción N.° 62 que el 30 de Enero último me dirigió el Dr. Angus Mac- Donald, Jefe del «Healt Department of the Office of the Mayor & Council» de Kingston, no es posible obtener detalle alguno relativo a la mortalidad particular por cáncer según nacionalidad, profesión edad, sexo de los fallecidos y según las localizaciones de la enferme- dad (Nos. 39 a 45 de la Escala de Bertillón). Allí no está oficialmen- te establecida la clasificación de Bertillón y el 16 % de las defuncio- nes generales registradas, son por causas indeterminadas. Ade- mas el 30.2% de las inscripciones en los Registros respecti- vos se realiza sin certificados de Médicos. También debo advertir que bajo el rubro común de cáncer se involucra el cáncer sin locali- zación especificada, el carcinoma, el sarcoma y los tumores malig- nos.--He obtenido la clasificación de un solo año en ese sentido que incluyo en el Cuadro C.,y también corresponde al limitado periodo de 12 meses la única clasificación que existe por edades y sexos, in- cluida en el Cuadro D. Se observará que en Cuadro C. figuran 172 defunciones por cáncer durante el año que termina el 31 de Marzo de 1911,mientras que en el Cuadro A. se anotan en el mismo periodo 115 muertes solamente por esa enfermedad. No obstante, son de la misma fuente oficial los dos datos.-Respecto a la frecuencia de cáncer según nacionalidades no hay otra noticia que un informe ele- vado en Mayo de 1912 al Mayor Chairman del Consejo, Mr. R. W. Bryant, por el expresado Jefe de Sanidad Dr. Mac-Donald, según el 346 cual, por cada 100 defunciones por cáncer, ocurren 46 entre ex- trangeros y 54 entre los ingleses y los coolies. En los cuadros A. y B. deben entenderse los años oficiales comenzados el l.° de Abril y ter- minados en 31 de Marzo.-La población desde 1902-03 hasta 1909- 10 está calculada, por el «Council of the City and ParischKingston* agregando al censo de 1891, el crecimiento vegetativo de cada año. -La población fué censada oficial y nuevamente el 1.° de Abril de 1911, y la de 1911-12 está cal culada agregan do ala del Censo el cre- cimiento vegetativo anual, y, por primera vez, el emigratorio.-La excesiva mortalidad de 1906-7 fué debida al gran terremoto del 14 de Enero de 1907.- Y como ese año fiscal terminó el 31 de Marzo, hubo que inscribir muchas muertes ocurridas por esa catástrofe, en el año oficial siguiente. Esos son los datos más aproximados a la ver- dad y basados en informaciones oficiales, que he podido obtener res- pecto a Jamaica.-Tan pronto como reciba los correspondientes á los demás países interesados por el Doctor Etchepare e indicados por V. E. tendré el honor de elevarlos á ese Ministerio.- Entre tan- to me complazco en reiterar a V. E. las protestas de mi mas alta y distinguida consideración.- Rafael J. Fosalba.- Es copia confor- me (Hay una firma y un sello) Jefe de Sección. Algunos comentarios sobre dichas estadísticas Ampliando las informaciones que anteceden agregaremos por nuestra parte solamente: l.°-Que el índice anual de mortalidad por cáncer por 1,000 habitantes en la Isla de Jamaica, durante el período 1902-1912, ha ascendido, cor intermitencias, de 0.14 en 1902-3 a 0.18 en 1911-12. 2.°-Que la proporción de la mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones en la Isla, se mantiene con poca variación en las mismas cantidades. 3.°-Que en Kingston, Capital de Jamaica, la mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes ha aumentado sensiblemente, de un modo irregular, llegando de 0.28 en 1902-3 a 0.44 en 1911-12. 4.°-y, por último, oue el coeficiente de la mortalidad por cán- cer por cada 1,000 defunciones en dicha capital ha aumentado lige- ramente: en el año 1902-3 dió 1.09, y en 1911-12 arrojó 1.56; no obs- tante ese aumento debe consignarse que,comparativamente,esta úl- tima cifra, acusa una sensible disminución respecto á las dos últi- mos años anteriores, algo superior a 2 por 1,000. POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A LA ISLA DE JAMAICA Años Población Mortalidad general Mortalidad por cáncer por 1,000 habitantes Defunciones por cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por cada 1.000 defunciones 1902-3 785,434 15,413 19.62 109 0. 14 7.07 1903-4 797,528 19,593 24.58 125 0.16 6.38 1904-5 806,690 19,863 24.62 128 0.15 6.45 1905-6 820,437 17,871 21.79 153 0.18 8.56 1906-7 830,261 21,723 26.16 141 0.17 6.49 1907-8 835,799 23,672 28.32 126 0.15 5.24 1908-9 848,656 18,928 22.30 136 0.16 7.18 1909-10 862,422 18,636 - 21.71 157 0.17 8.42 1911-11 831,383 19,119 22.97 115 0.13 6.01 1911-12 845,767) 18,631 22.03 150 0.18 7.13 CUADRO N.° 27 POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, EN KINGSTON, CAPITAL DE LA ISLA DE JAMAICA Años Población Mortalidad genera] Mortalidad por cada 1,000 habi- tantes Defunciones de cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones 1902-3 53,427 1,365 25.55 15 0.28 1.09 1903-4 54,032 1,607 29.74 29 0.53 1 .80 1904-5 54,473 1,611 29.59 22 0.40 1.36 1905-6 54,982 1,544 28.08 33 0.59 2. 14 1906-7 55,194 2,040 36.97 ' 26 0.47 1 .27 1907-8 54,512 1,959 35.93 18 0.33 0.97 1908-9 54,731 1,825 33.34 20 0.36 1.09 1909-10 55,240 1,773 32.09 36 0.65 2.03 1910-11 57,379 1,926 33.57 30 0.52 2.09 1911-12 58,927 1,614 27.40 26 0.44 1.56 cuadro n.° 28 CUADRO N.° 29 MORTALIDAD POR CANCER EN JAMAICA, CLASIFICADA POR CAUSAS Y DISTRIBUIDA POR PROVINCIAS, DURANTE EL AÑO QUE TERMINO EL 31 DE MARZO DE 1911 PROVINCAS Carcinoma Sarcoma Tumores cancerosos Total Kingston 14 1 15 30 Saint-Andrew 2 1 4 7 Saint-Thomas 2 - 4 6 Portland 4 - 7 11 St. Elisabeth 4 - 10 14 St. Mary 3 1 7 11 St. Ann 18 18 Trelawny 3 6 9 Saint J ames 2 9 11 Westmoreland 1 1 14 16 Hannover - 1 5 6 Manschester - 1 16 17 Clarendon 1 - 6 7 St. Catherine 2 - 7 9 Total 38 6 128 172 350 MEJICO Algunos comentarios de la Estadística l.°-El coeficiente de la mortalidad por cáncer por cada l,000( habitantes (tomando las cifras del censo) habría sido de 0.57 en el año 1900, y 0.48 en el año 1910. 2.°-La proporción de la mortalidad por cáncer por cada mil defunciones de la mortalidad general, sería muy inferior al de otras Ciudades como Buenos Aires, Lima, Habana, Montevideo, etc. Bastará decir que las cifras más elevadas, las de los años 1903 y 1904 han sido de 14.0 por 1,000 y 14.7 por 1,000; ha habido años como el 1907 y 1908 que sólo ha llegado a 6.1 por 1,000 y 6.3 por 1,000. En el año de 1912, se habría producido algún aumento res- pecto a los cinco años anteriores, pues llegó a 12.3 por 1,000. 3.°-Durante el periodo 1900-1912, han ocurrido en esta capi- tal 2,783 defunciones por cáncer. Según su frecuencia ocuparían el siguiente orden: 1.°-Cáncer de los órganos genitales de la mujer 1,135 defunc. 2.°- ,, del estómago é hígado 565 3.°- ,, peritoneo intestino y recto 188 4.°- ,, de la piel 123 ,, 5.°- ,, de la mama 116 6.°- ,, cavidad bucal 97 7.°- „ de otros órganos y órganos no especi- ficados 569 4.°-En cuanto a particularidades de las localizaciones expresa- das, haremos notar la proporción elevada de la mortalidad por cán- cer de los órganos genitales de la mujer en relación con el total de fa- llecidos por cáncer en general, sería ella algo mas del 400 por 1,000. 5.°-El cáncer del estómago é hígado habría producido la quin- ta parte del total de defunciones por cáncer. 6.°-El cáncer del seno es de relativa frecuencia comparado a las demas localizaciones de esa enfermedad en otras Ciudades y al total de fallecidos por cáncer en esa Capital. 7.°-El cáncer de la piel alcanza una de las proporciones más elevadas respecto a la de las Ciudades de América, sería algo más del 44 por 1,000 de las defunciones cancerosas. 8.°- El cáncer de otros órganos y órganos no especificados llena la quinta parte del total de las defunciones cancerosas. 9.°-El coeficiente de la mortalidad general por cada 1,000 ha- bitantes en la Capital de Méjico ha sido probablemente el más ele- vado de todas las Capitales de América. (49.9 por 1,000 en el año 1900. y 42.5 por 1,000 en 1910). POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y MORTALIDAD POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, EN LA CAPITAL DE MEJICO Años Población Mortalidad general Coeficiente de la mortalidad general por cada 1,000 habi- tantes Mortalidad por cáncer Coeficiente de la mortali<lad por cada 1,000 habitantes Coeficiente de la mortalidad por cáncer por 1 000 defuncio- nes, mortalidad general 1900 368,898 (*) 18,438 49.9 211 0.57 11.4 1901 21,743 200 9.1 1902 19,461 220 11.3 1903 17,035 239 14.0 1904 16,565 245 14.7 1905 19,783 252 12.7 1906 19,322 251 12.9 1907 20,013 123 6.1 1908 21,949 129 6.3 1909 21,193 221 10.4 1910 471,066 (*) 20,061 42.5 229 0.48 11.4 1911 19,956 208 10.4 1912 20,663 255 12.3 (*) Cifras del Censo, CUADRO N.° 30 LOCALIZACIONES AÑOS Total 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 Cáncer de la cavidad bucal 9 1 5 7 15 4 8 8 9 11 13 5 2 97 Cáncer del estómago é hígado 35 42 50 60 50 67 54 23 25 49 31 31 48 565 Cáncer del peritoneo, intestinos y recto 8 14 10 17 16 16 15 10 10 7 20 13 22 188 Cáncer de los órganos genitales de la mujer 87 89 91 95 106 113 99 49 41 81 88 91 105 1135 Cáncer de las mamas 14 7 9 7 14 4 15 5 5 3 7 9 17 116 Cáncer de la piel 7 6 13 12 20 22 7 7 6 1 10 4 8 123 Cáncer de otros órganos y de órga- nos no especificados 51 41 42 41 24 26 53 21 33 69 60 55 53 569 Total 211 200 220 239 245 252 251 123 129 221 229 208 255 2793 MEJICO.-DEFUNCIONES POR CANCER (SEGUN LOCALIZACIONES) EN LA CAPITAL CUADRO N.° 31 353 REPUBLICA DE PANAMA (1) Los cuadros 32, 33, 34, 35, 36, 37 y 38 se refieren al desarrrollo del cáncer en la República de Panamá, en su Capital y en la Zona controlada por las Autoridades Sanitarias de los Estados Unidos. Los cuadros 32, 33, 34 y 35 abarcan un período comprendido entre los años 1905-1912, y se refieren solamente a la Zona contro- lada por las Autoridades Sanitarias de los Estados Unidos; los cuadros 36 y 38 corresponden a toda la República de Panamá, pero no comprenden más que el reducido período de dos años, sin el segundo semestre de 1911; y, finalmente, el cuadro 37 que corres- ponde también a toda la República de Panamá, se refiere al pe- ríodo que empieza el l.° de Junio de 1909 y termina el 31 de Di- ciembre de 1911. Algunas observaciones de la Estadística En la zona controlada por los Estados Unidos Io.-La proporción de defunciones por cáncer por 1,000 habi- tantes ha aumentado sensiblemente en esta Zona; de 0.16 en 1905 sube a 0.17, 0.19, y 0.31 en Jos años 1906, 1907 y 1908; desciende a 0.24 en 1909, hasta 0.21 en 1910, para alcanzar nuevamente a 0.28 y 0.27 en 1911 y 1912. 2o.-La mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones ha aumentado en mayor proporción; de 3.54 en 1905, recorre en los años sucesivos hasta 1912 inclusive la siguiente escala: 3.37; 3.53; 5.53; 12.74; 13.01; 10.28; 13.06; y 13.00 en el último año. 3o.-El total de fallecidos por cáncer asciende a 227. El cáncer del estómago e hígado (69) y el de los órganos geni- tales de la mujer (55) han sido los más frecuentes. Llama la atención el número de fallecidos por cáncer de la ca- vidad bucal: 16. El cáncer del peritoneo, intestino y recto ha sido frecuente, así como los del serio y de la piel. (1) Véase ñuta Costa Rica. 354 En la capital de Panama 1°.-La mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes ha 'disminuido en 1912 con relación a 1905 (0.35 y 0.41 respectivamen- te). En 1906 había descendido hasta 0.15,y en 1907 era de 0.24; au- menta bruscamente a 0.66 en 1908 y se mantiene en 1909 en 0.44; en 1910, 0.48, y en 1911,0.43. 2o.-La mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones ha aumentado sensiblemente. De 6.22 en 1905 llega a 18.58 en 1908, para descender gradualmente en los años posteriores a éste a 17.36, 15.21, 12.73 y 12.32 en 1912. 3°.-El total de fallecidos por cáncer asciende a 122. Las loca- lizaciones más frecuentes de dicha enfermedad han sido el estómago '6 hígado (25) y los órganos genitales de la mujer (38); puede decirse que entre ambos han ocasionado las dos terceras partes de los falle- •cimientos por cáncer. Como en la Zona de Estados Unidos, se nota más aquí la fre- ■cuencia del cáncer de la boca. No ha habido fallecidos por cáncer del peritoneo, intestino y recto. El cáncer de la piel es muy poco frecuente; el del seno es rarí- simo. POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A LA PARTE DEL TERRITORIO DE LA REPUBLICA DE PANAMA QUE CONTROLAN LAS AUTORIDADES SANITARIAS DE LOS ESTADOS UNIDOS, O SEA LA ZONA DEL CANAL, Y LAS CIUDADES DE COLON, PANAMA Y ANCON Años Población Mortalidad Mortalidad por Defunciones por cáncer Mortalidad Mortalidad general cada 1.000 habitantes por cáncer por cada 1,000 habitantes por cáncer por cada 1,000 defunciones 1905 56,624 2.828 49.94 10 0.16 3.54 1906 73,264 3.544 48.37 12 0.17 3.37 1907 102.133 3.435 33.63 19 0.19 5.53 1908 120.097 2.983 24.83 38 0.31 12.74 1909 135.180 2.459 18.19 32 0.24 13.01 1910 151.591 3,21 1 21.18 33 0.21 10.28 1911 156.936 3.368 21.46 44 0.28 13.06 J912 146.510 3,002 20.49 39 0.27 13.00 cuadro n.° 32 POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A LA CIUDAD DE PANAMA, CAPITAL DE LA REPUBLICA DE PANAMA Años Población Mortalidad general Mortalidad por cada 1,000 habitantes Defunciones por cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones 1905 21,984 1,447 65.82 9 0.41 6.22 1906 25.518 1.142 44.75 4 0. 15 3.50 1907 33,548 1,156 34.45 8 0.24 6.92 1908 37,073 1,292 34.83 24 0.66 18.58 1909 40,801 1,038 25.44 18 0.44 17.36 1910 45,591 1.446 31 .72 22 0.48 15.21 191 1 46,555 1.456 31 .27 20 0.43 12.73 1912 47,057 1,380 29.33 17 0.35 12.32 CUADRO N.w 33 MORTALIDAD ANUAL POR CANCER, CLASIFICADA SEGUN LAS LOCALIZACIONES, Y CORRESPONDIENTE A LA PARTE DEL TERRITORIO DE LA REPUBLICA DE PANAMA QUE CONTROLAN LAS AUTORIDADES SANITARIAS DE LOS ESTADOS UNIDOS, O SEA LA ZONA DEL CANAL Y LAS CIUDADES DE COLON, PANAMA Y ANCON LOCALIZACIONES 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 Cavidad bucal 0 1 2 3 3 3 3 1 Estómago é hígado 2 5 7 10 8 6 16 15 Peritoneo, intestino y recto 0 0 2 4 1 1 0 1 Organos genitales de la mujer 0 2 2 11 12 8 9 11 Mamas 0 0 2 0 0 2 1 1 Piel 0 0 0 1 1 0 1 2 Otros órg. y órg. no especificados 8 4 4 9 7 13 14 8 Total 10 12 19 38 32 33 44 39 CUADRO N.° 34 MORTALIDAD ANUAL POR CANCER EN LA CIUDAD DE PAMAMA, CAPITAL DE LA REPUBLICA DE PANAMA, CLASIFICADA SEGUN SUS LOCALIZACIONES LOCALIZA»'. IONES 1905 1906 1907 1908 1909 1910 191 1 1912 Cavidad bucal 0 0 1 3 2 2 1 1 Estómago é hígado 2 1 3 6 2 3 6 2 Peritoneo, intestinos y recto 0 0 0 0 0 0 0 0 Organos genitales de la mujer 0 1 0 9 9 7 5 7 Mamas 0 0 1 0 0 0 1 0 Piel 0 0 0 1 1 0 1 1 Otros órg. y órg. no especificados 7 2 3 5 4 10 6 6 Total 9 4 8 24 18 22 20 17 CUADRO N.° 35 CUADRO N.° 36 MORTALIDAD POR CANCER EN LA REPUBLICA DE PANAMA, CLASIFICADA POR PROVINCIAS DURANTE LOS AÑOS ECONOMICOS DE 1909-1910 y 1910-1911 PROVINCIAS Años Semestres Población Mortalidad general Mortalidad mensual por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por cada l,00ü defunciones 1909 2.° 181 Bocas de Toro J 1910 l.o y 2.° - 268 - - - - i 1911 l.° - 148 - 1 - 6.76 1909 2.° - 141 2 - 14.18 Cocié J 1910 l.° y 2P - 310 -ü- 3 - 9.67 ( 1911 l.° - 168 - - -■ 1909 2.° - 437 2 - 4.58 Colón J 1910 I.0 y 2P - 796 - 7 - 8.83 1911 l.° - 394 - 5 - 12.69 1909 2.o - 281 2 - 7.12 Chiriquí 1910 1.0 y 2P - 596 - 1 - 1 .68 1911 l.° - 299 - 2 - 6.68 1909 2.o - 320 - - - -- Los Santos J 1910 l.° y 2.° - 664 - 2 - 3.01 1911 I.0 - 262 - - 1909 2.° - 754 - 13 __ 17.24 Panamá J 1910 I.0 y 2.° - 2048 - 21 - 10.25 1911 l.° - 1060 - 11 - 10.38 1909 2.o - 259 1 - 3.86 Veraguas J 1910 l.o y 2.o - 495 - 2 - 4.04 1911 I.0 - 190 - 2 - 10.52 1909 2.o 419,029 2,373 0.944 20 0.795 8.43 República 1910 I.0 y 2.o 435,440 5,177 0.993 36 0.689 6.95 1 1911 I.0 450,000 2,521 0.934 21 0.778 8.33 cuadro n.° 37 MORTALIDAD POR CANCER EN LA REPUBLICA DE PANAMA SEGUN LAS LOCALIZACIONES DE LA ENFERMEDAD Y DISTRIBUIDA POR PROVINCIAS, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DE 1909 Y LOS AÑOS DE 1910 y 1911 PROVINCIAS Años Semestre Mortalidad por cáncer según localizaciones (números de Bertillón) Total 39 40 41 42 43 44 45 1909 ' 2.° ■ - - - Bocas de Toro 1910 l.° y 2.° - - - - - - - - 1 1911 l.o - - - - - 1 1 1909 2.° 1 - - - - 1 2 Cocié > 1910 l.° y 2.° - - - - 3 3 1 1911 I.» - -- - - - - i 1909 2.° - - - - - 2 2 Colón ¿ 1910 1P y 2.0 1 - - 3 1 - 2 7 ( 1911 1P - 2 - 1 1 - 1 5 1909 2.o - - - - 2 2 Chiriquí 1910 l.° y 2P -■ - - i - - 1 I 1911 l.o 2 - ■-■ - - - 2 1909 2.o - -- - - - - - Los Santos J 1910 l.° y 2.o - 1 - - - 1 2 191 1 I.0 - - - - - - í 1909 2.o 1 2 6 1 2 1 13 Panamá 1 1910 l.° y 2.o 4 4 - 7 1 1 4 21 i 1911 I.0 1 6 - 2 - 2 - 11 1909 2.° - - -é - - - 1 1 Veraguas < 1910 l.° y 2P - - - - - - 2 2 ( 1911 1P - - - - - 2 2 1909 2P 2 2 - 6 1 2 7 20 República ( 1910 1P y 2.o 5 5 - 10 2 1 13 36 191 1 1P 3 8 3 1 2 4 21 1911 2P 3 2 7 1 4 8 25 cuadro n.° 38 MORTALIDAD POR CANCER EN LA REPUBLICA DE PANAMA, DURANTE LOS AÑOS ECONOMICOS DE 1909-1910 y 1910-1911, CLASIFICADA POR LOCALIZACIONES DEL MAL Y LA NACIONALIDAD DE LOS FALLECIDOS Localizaciones Años Semestres Panameños Colombianos Norte-Ameri- Mejicanos Antillanos Ecuatorianos Venezolanos Bolivianos Españoles Ingleses Italianos Chinos Total (Escala de Bertillón) canos 1909 2.° 1 - - - 1 - - - 2 N.° 39 1 1910 l.° y 2.° 2 - - - - 1 - - - - - 2 1 5 ) 1911 1 .° 3 - - - - - - - - - - 3 1909 2.° - - - 1 - - - 1 - - ' 2 N.0 40 * 1910 1,o y 2.° 5 - - - - - - - 5 1911 1 3 - - 3 - - - 1 1 - - 8 1909 2.° - - - - - - - - - - N.° 41 1910 1911 1y 2.° 1 - - 1 1 1 1 - 1 1 1 1 - - 1 1 1 1 - - 1909 2.° 5 - - - - - 1 - - - 6 N.° 42 1910 1,° y 2.° 9 - 1 - - - - - - - 10 1 1911 1 2 - - - 1 - - _ - - 3 1909 2.° 1 - - - - - - - - 1 N .0 43 ' 1910 1y 2.° - - - 2 - - - - - - 2 1 1911 1 - - - 1 - -- - • - 1 1909 2.° 2 - - - - - - - - - 2 N.° 44 1910 1y 2.° 1 - - - - - - - - - - - 1 1911 1 - - - - 1 1 - - - - - - 2 1909 2.° 5 - - - 2 • - - - - - - - 7 N.° 45 1910 l.° y 2.° 11 - - 1 1 - - - - - - - 13 / 1911 1.0 2 1 - - 1 - - - - - - - 4 Total 52 •1 1 1 13 1 1 1 2 i 2 1 77 359 PARAGUAY El CANCER EN ASUNCION Algunas observaciones de la Estadística Io.-La falta de datos respecto a la población de la Capital del Paraguay, no permite establecer conclusiones sobre la proporción de la mortalidad por cáncer con el número de habitantes. (Para el año 1900 resultaría de 0.12 por 1,000) 2o.-El coeficiente de mortalidad por cáncer en relación con la mortalidad general, acusa una enorme diferencia entre los años 1900 y 1912, de 26.25 por 1,000 descendió a 17.29 por 1,000, a pesar de que esta última cifra es mayor que la de los cuatro últimos años anteriores a 1912. En el año 1905 el coeficiente expresado arrojó una de las cifras mas bajas conocidas, 5.47 por 1,000. Comparativamente con igual coeficiente de otras capitales de América, la Asunción proporciona pocas defunciones de cáncer por 1,000 de mortalidad general. El cáncer es mucho más frecuente en la mujer que en el hom- bre] en efecto, durante estos trece últimos años, han fallecido por cáncer en general 157 mujeres y 69 hombres. Tocante a estado civil, durante los 8 últimos años el cáncer ha ocasionado la muerte en 65 solteros, 47 casados y 34 viudos. Clasificadas las defunciones del cáncer con arreglo a sus locali- zaciones. se nota claramente que la cifra más alta corresponde a la de los órganos genitales de la mujer. (69). Por orden de frecuencia siguen a dicha localización, las afeccio- nes cancerosas del estómago e hígado'. 34; las del peritoneo, intesti- no y recto: 23; las del seno y la boca con 16 y 15 respectivamente y las de la piel solamente con 5. Tomadas en conjunto las cifras de mortalidad por cáncer du- rante el período 1900 a 1912, la edad que ha dado mayor número de fallecidos ha sido de 50 a 59 años, luego de 40 a 49 años, después de £0 a 69 años. Antes de los 19 años, se ha observado un sólo caso, y uno sólo, también después de los 90 años. Según su nacionalidad durante ese mismo período, 1900 a 1912, han fallecido por cáncer 168 paragua- yos y 58 extrangeros. POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, CORRESPONDIENTES A LA CIUDAD DE ASUNCION, CAPITAL DEL PARAGUAY, DURANTE LOS AÑOS 1900 á 1912 Años P oblación Mortalidad general Mortalidad por cada l,0U0 habi- tantes Defunciones por cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones 1900 100,000 457 4.57 1 12 0.12 26.25 1901 1,039 16 15.39 1902 977 13 13.30 1903 1,133 23 20.30 1904 1,122 16 14.26 1905 931 5 5.47 1906 1.272 19 14.94 1907 1,313 26 19.80 1908 1,092 16 14.65 1909 1,141 15 13.14 1910 1.290 20 15.50 1911 1,196 17 14.21 1912 1,619 28 17.29 CUADRO N.° 39 SEXO 1900 1901 1902 1903 1904 ■ 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 TOTAL Masculino 6 6 11 2 i 8 3 3 7 4 5 13 69 Femenino 12 10 7 12 14 4 1 1 23 13 8 16 12 15 157 ESTADO 1900 1901 190? 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 TOTAL Soltero - - - 2 8 14 9 6 8 6 12 65 Casado - - - 2 7 8 2 6 7 5 10 47 Viudo - - - 1 4 4 5 3 5 6 6 34 DEFUNCIONES POR CANCER, SEGUN EL SEXO Y EL ESTADO EN LA ASUNCION CUADRO N.° 40 DEFUNCIONES POR CANCER (SEGUN SUS LOCALIZACIONES) EN LA CAPITAL DEL PARAGUAY LOCAL IZAGlüNES A Ñ o s Total 1900 i 901 1902 1903 1904 1 905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 Cáncer del estómago é hígado 2 3 2 2 6 2 2 4 1 3 7 34 de los órganos genitales de la mujer 5 6 5 3 7 - 6 10 4 5 4 7 4 7 69 del peritoneo é intestinos - 2 2 - 2 3 2 1 3 1 3 23 de la cavidad bucal - - 2 2 - 2 2 2 1 - 2 2 15 de las mamas 3 1 - 1 2 1 - 1 2 - 3 1 1 16 de la piel 1 - - 1 - - 1 - 1 - - 1 - 5 de otros órganos - 3 4 1 2 2 1 6 1 4 1 2 4 31 de órganos no especificados 1 1 4 11 1 - - 1 1 1 5 3 4 33 años 1900--1912 CUADRO N.° 41 EDAD 1900 1901 1902 1903 i 90/í 1905 1908 1907 1908 1909 1910 1911 1012 TOTAL 19 años 1 1 20 á 29 1 - 1 1 - - - 2 2 - - 1 8 30 á 39 2 4 - 1 3 1 - 2 ■ 1 4 3 4 25 40 á 49 5 4 3 8 4 - 3 5 3 1 4 2 10 52 50 á 59 3 6 4 3 5 1 3 6 5 6 8 5 7 62 60 á 69 - - 4 9 4 1 9 5 4 4 1 3 2 46 70 á 69 - 1 1 1 - 2 3 2 2 2 3 3 1 21 80 á 89 1 1 - - 1 3 - 1 - 1 2 10 90 á 99 - - - -- 1 - - - - - 1 12 16 13 23 16 5 19 26 16 15 20 17 28 226 DEFUNCIONES POR CANCER, SEGUN LA EDAD, EN LA ASUNCION (PARAGUAY) CUADRO N.° 42 4 364 PERU El Cáncer en Lima Algunas observaciones de la Estadística Io--En la Ciudad de Lima, durante el período 1900 a 1908 Ja proporción de defunciones por cáncer, con relación a la población ha disminuido sensiblemente, de 1.05 por mil en el año 1900 a 0.73 por mil en 1908. 2o.-El coeficiente de la mortalidad por cáncer, en relación con el de la mortalidad general, ha disminuido igualmente de 29.7 por mil en 1900 a 24.2 por mil en 1908. 3o.-El número de fallecidos por cáncer es considerablemente superior en la mujer respecto al hombre: sobre un total de 972 falle- cidos, 678 eran mujeres y 294 hombres; la causa principal de esa di- ferencia reside en el número de afecciones cancerosas de los órganos genitales de aquella. 4o.-El cáncer del estómago e hígado ha sido un poco mas fre- cuente en la mujer que en el hombre (163 defunciones para la prime- ra y 155 para el segundo), es el que ocasiona más víctimas en el sexo masculino; en la mujer ocupa el segundo lugar, correspondiéndole ■el primer puesto al de sus órganos genitales (333). Comparando en el sexo femenino la frecuencia de una y otra localización, de esta enfer- medad, podría decirse que por cada defunción de cáncer del estó- mago e hígado se produjeron dos defunciones por cáncer de los órga- nos genitales. 5o.-El cáncer del peritoneo, intestino y recto es poco frecuen- te, menos aún el del seno, y menos que el de éste órgano el de la boca. De los fallecidos por cáncer de la cavidad bucal, 19 eran varones y 5 mujeres. El de la piel es raro. 6o.-En cuanto a edad, en general la frecuencia del cáncer cre- ce, aunque no de una manera continua con la edad, hasta cierta al- tura de Ja vida, culminada la cual desciende regularmente, en rela- ción inversamente proporcional con la edad cada vez más avanza- da del individuo. En particular, la edad mas propicia para el desarrollo del cán- cer en la mujer, ha sido de 55 a 60 años y de 45 a 50 años; sigue des- pués de 35 a 40, de 50 a 55 y de 40 a 45. En el hombre de 55 a 60 años, después de 45 a 50 , 65 a 70 y 50 a 55. Se han anotado cánceres en los dos extremos de la vida: 1 de 0 á 5 años y 3 de 7 á 10 años; 33 de 80 a 100 años y 7 en personas de mas de 100 años. 365 Respecto al cáncer del estómago e hígado la edad más frecuente en el hombre es de 55 a 65 años, luego de 65 a 70 y después de 45 a 55; en la mujer de 55 a 60 años, luego de 45 a 55 y de 75 a 80. El cáncer de los órganos genitales de la mujer ha presentado el mayor número de casos de 45 a 50 años; luego de 35 a 40; y 55 a 60. Después de 40 a 45 y de 50 á 55. Ninguna mujer ha fallecido por cáncer de la mama antes de los 25 años.- Por cáncer de la piel no ha habido defunciones antes de los 35 a 40 años. 7.°- De paso, debe hacerse mención especial de una circuns- tancia que habla en favor del estado sanitario de esa Ciudad: «Su indice necrológico».-En efecto: el coeficiente de mortali- dad general por 1,000 habitantes ha descendido de 35.3 en 1900 a 30.4 en 1908. POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A LA CIUDAD DE LIMA Años Población Mortalidad general Moi talidad por 1,000 habitan- tes Defunciones por cáncer Mortalidad por cáncer por 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por 1.000 defunciones 1900 126,536 4,473 35.3 133 1 .05 29.7 1901 127.775 4,246 30.5 132 1 .03 31 .0 1902 129,026 4,720 33.2 120 0.92 25.4 1903 130.289 4.878 34.0 120 0.92 24.6 1904 132,532 4.088 30.8 1 15 0.86 28.1 1905 134.814 4.315 32.0 132 0.97. 30.5 1906 137.135 4,337 31 .6 128 0.93 29.5 1907 139.496 4,758 34.1 112 0.80 23.5 1908 140.884 4,291 30.4 104 0.73 24.2 Nota.-Las cifras de la población correspondientes a 1903 y 1908. han sido tomadas por censo; las demás han sido calculadas, cuadro n.° 43 EDAD Años Cavidad Lúea 1 Estómago é Ligado Peritoneo, intesl ino y recto 7 " Organos genita- les de ! a mujer Seno Piel Otros órga- m>s y órganos no especifi- cados TOTAL Í V L. 1 V M. V. 1 M. i M. 1 v- M. V. ¡ M. V. M. 1 I 1 \ 1901 - - - i _ 1 - - 1 - - ) 1902 1903 J - 7 ~ J 7 2 \ - 0 a 5 1904 1 - - - 1 1 1905 - - - I - 1 - 1906 - - 1 1 -r - 1907 - - - - 1908 - - - i - -- - - - 1 Suma 1 - 1 1 - 1 1901 - 1 1 1902 - 1903 - 1 1 - 1 - 5 a 10 1904 - I 1 - - 1905 - - 1 - 1906 - - "1 - "i - -1 - - 1907 - _ - "1 - - 1908 - -1 - "1 - 1 _l 1 1 Suma 1 1 1 - i _l _ - ■ - _l _ 2 1 1901 - - - - 1 1902 1 - -J - / - 1 - / - • - 1 1903 - í / (/ / / 10 a 15 1904 - J -1 - 1 1 1905 - - 1 1906 - - - 1907 - - - 1908 - - - 1 ■- Suma 1 1 _ - 1 _ '1 - 3 1901 - 1 _ 1 '1 - - - 1902 - .1 _ - 1 1 1 1903 - "l 1 1 '1 - - - 1 - 15 a 20 1904 -- ■1 - - J 1 1905 -- 1 - 1 1 1905 -- - - I 1 - 1 1907 -- - - - - 1908 -- - - 1 1 1 1 - - - I 1 t 1 1 Suma 1 - 1 1 1 - 1 1 1 4 3 1901 1 - i -- 1 - 1 1 1902 - - ! 1 - q 1 - - - 1 1 3 1903 1 I - 3 - - I 3 20 i 25 1904 - 2 - - 1 1 - - - 2 1 1905 1 - 1 - i 1 i - 1 - 1 2 - 1906 - ~~ - 1 1 - - 1 - 1907 - - - - - 1 . - 1 1 1908 - - - 1 - - - 1 Suma • _____ 4 - 1 8 - - - 2 1 6 10 1901 - - 1 - - - 2 - 1 2 1902 - - 1 I - - 1 - - - 1 3 2 5 1903 - - - - - 2 1 - - 1 1 3 25 a 30 1904 1905 1906 - 11 r - - 4 3 3 - - - - - 6 3 3 1907 - -. - - - 1 1 - - - 2 - 4 1908 - - -i - 2 - - - - 1 - 3 Suma - 2 1 i 2 18 2 i - 2 6 r 29 1901 - - - - - - 4 1 1 4 1902 ~7| - - 1 - - 2 - - - - 1 3 30 a 35 1902 1904 1 i - 1 - 5 2 - - í 1 I I l : 6 3 1905 1906 - - 1 - - - 4 2 1 - -1 1 - 1 4 4 1907 - - 1 1 - - 6 2 - 1 1 1 2 10 1908 - 1 1 - 1 - - - - ! 1 - 3 - - - - - - Suma 1 - 3 3 1 - 25 3 1 -. 4 3 9 34 1901 - - j 4 1 6 1 1 1 2 12 35 a 40 1902 1903 1904 í - 3 1 1 - 1 1 7 5 6 2 1 1 - - 2 3 1 12 6 0 1905 1906 . - 2 2 3 2 1 11 5 2 1 1 1! 1 2 4 3 16 1 1 1907 - - - - - 5 1 - 1 1 1 7 1908 - - 1 1 - - 3 -1 - - 1 1 5 - - - - - 1 Suma - 1 8 12 2 2 48 8 2 1 3I 7i 15 78 40 a 45 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1 1 1 1 [ 2 1 I 2 2 2 1 1 1 3 1 1 11 1 111 771- n- 7 2 1 1 4 4 61 7 7 7 1 1 1 1 1 1 5 1 2 2 3 1 1 4 3 3 1 13 4 2 3 6 9 9 1908 -- - 1 1 -i -j 7| 1 1 1 1 2 10 Suma 3 -J 10 lol 1, 32i 1 -1 1 3 16 56 1901 1902 1 .1 21 1 3 2 1 1 9 10I _l 1 1¡ - 1 5 1 3 4 8 11 18 45 a 50 1903 1904 1 1 - 2 6 2 4 - 1 '5 1 1 1 1 1 3 7 14 1 1 1905 1906 - 8, 2 6 - i -I -J 1 1 1 10 1 I 1 16 1907 1908 1 J 1 J_ 2 2 L - -J - 1 1 i 3 2 1 4 3 1 7 11 Suma 3: -i 20¡ 22I 2 2'1 6ó| 2 i! 11 14 7 40 99 DEFUNCIONES POR CANCER, SEGUN SU LOCALIZACION, SEXO Y EDAD, EN LA CIUDAD DE LIMA CUADRO N.° 44 EDAD Años Cavidad I bucal Estómago é hi gado 1 Peritoneo, intestino y recto Organos genita- les de la mujer Seno c Piel átros órga- nos y árganos no especifi- cados TOTAL i V. i 1 V. M. V. M- ! M. M. V. M. V. ¡ M. V. M. 1901 - 1 3 1 - 3 - - f 4 3 8 1902 - 11 - 1 1 - 3 - - - 4 1 5 6 1903 - - 1 3 3 - - 6 - - - 1 1 4 10 50 a 55 1904 1905 - 1 3 4 3 4 - - 1 3 1 1 _l_ 1 - 3 2 2 6 6 4 10 1906 - 2 5 - - 6 1 - ¡ - l 1 2 12 1907 1 - q 2 -1 4 ■ 1 1 1 3 4 7 1908 1 -] 2» - 1 1 4¡ i 1 2 3 6 Suma í - - 11 2 18 19 1! i - 3°l 2 •-■ 13' 10 33 63 1901 - 7 3 1, 5 i 1 4 2 11 12 1902 - - 1 7 1 1 S 2 1 - 2 3 4 18 1903 - ' ■ - 3 3 - - 8 -1 1 - - 1 3 1 12 55 a 60 | 1904 1 - 4 3 1 11 6 1 .- - 1! 1! 7 12 1905 1 - 11 1 - - 4 - - 1 11 3 6 1906 - - 2 7 - - 8 3 - - 1 11 3 I 19 1907 - 5 5 - 1 3 - 4 3 9 12 1908 2 - 2 1 1 7 - - 2 4 6 13 Suma -- -■... -- - - - 4 i 25 30 2 5 46 1 6 - 1 1 15 16 49 104 1901 - 1 - 3 9 1 i 6 1 2 2 6 1 1 9 1902 1 7 1 1 1 2 - - 1 2 10 6 1903 4 1 1 4 1 - - 1 1 i 6 7 60 a 65 1904 3 1 1 1 1 - 2 1 6 4 1905 - I 2 2 1 1 - 2 2 ' 3 8 1906 2 1 2 2 1 - 2 1 6 4 1907 2 2 1 1 - 1 1 1 4 4 1908 - - 3 1 ' - ' 2 3 1 1 3 1 4 1 9 Suma ---- -■ ■ 1 --- 25 18 7 4 22 2 - 1 12 13 45 51 1901 1 - 4 1 1 1 1 1 - - 1 2 5 6 1902 1 1 3 1 - - 3 - - 2 - 6 5 1903 1 - 3 1 - 1 2 1 2 5 7 65 a 70- 1904 - 1 1 - -- 2 - 2 1 3 4 1905 - 2 3 1 2 - - 2 1 5 6 1906 1 4 4 - 1 1 - - - 2 4 9 1907 1 2 1 - 3 - - 3 3 5 8 1908 4 1 - - 2 1. - - - 4 3 Suma - I - - - - - 1 2 2 22 14 1 3 16 2 - - 11 11 37 48 1901 - 2 1 1 - 2 - - - 1 3 4 1902 - - 1 2 -- 1 - - - - 1 1 4 1903 - 1 - - 1 - 1 2 ■ - - 1 - 3 2 70 a 75 1904 - - 1 3 - - - - - 1 2 2 5 1905 1 3 - 2 - - 1 3 2 8 1906 - - 1 - - 1 1 - - 1 1 2 3 1907 - - - - - - - - - 1 - 2 1908 - - - - - - 1 - - - - - - 1 Suma - - r- - - - - - - - 7 9 1 2 6 3 - 4 9 13 29 1901 - - 2 1 - - - - 1 1 3 2 1902 - - - 1 - 1 - - - - 1 - 3 1903 - - 3 - - 2 1 - - 1 - 7 75 a 80 1904 - .- 1 6 1 - - - - 1 1 - 2 8 ' 1905 1 - 1 3 1 1 1 - - - 2 - 5 c 1906 - - - 4 - - 2 - - - - 1 - 7 1907 - - 1 1 - - 3 - - - 1 2 2 6 1908 - - 3 1 - - - -- - - - - 3 - Suma - - - - • 1 - 8 20 2 1 9 1 1 5 6 15 38 1901 - - 2 - - - - 1 1 1 3 1902 - - - - - 2 - - 1 1 1 3 1903 - - 3 - - - 1 - - 2 - 6 80 a 85 1904 - - 1 - - - - - - 2 - 2 2 1905 - - - - - - - - 1 1 1 1 1906 - - 2 - - 1 1 - - - 2 - 6 1907 - - - - - - - - - - - - - 1908 - - - - - - 1 - - - - 1 Suma - - - 8 - -- 4 2 - - 5 7 5 22 1901 _- - - - - - 1 - - - 1 - 1902 - - - - - - - - - - - - 1903 - - - - - - - - - - - - - 85 a 100 1904 - 1 - - - - - - 1905 T - - - - - - - - - - - - 1906 - - - - - - - - - - - - - - 1907 - - - - - - - - - -- - - - 1908 - - 2 2 - - - - 1 - - 1 2 3 Suma - - - - - - - 1 2 2 - - - - 1 - 1 3 3 1901 - - - 1 . - - - - - - - 1 1902 - - - - - - - - 1 - - 1 - 1903 - - - ■ ■ " - - - - - - Más de 100 1904 - - - --• -- - - - - - - 1905 - - - - - - - - - - 1906 - - - - - - - - ■- 1907 - - - - - ■- - - - 1908 - - - 1 - * - 2 - - 2 - 5 - - - - - - - - - - - - - - - Suma - - 2 - - 2 1 - - 2 1 6 cuadro n.° 45 367 ISLA DE PUERTO RICO (1) El Cáncer en la Isla de Puerto Rico Algunas observaciones de las Estadísticas Io.-Durante el decenio 1902-1911 la mortalidad por cáncer con relación a la población, ha ido en aumento progresivo de 0.079 por 1,000 habitantes en 1902, ha alcanzado a 0.194 en el año 1911. 2o.-De igual modo ha aumentado la mortalidad por cáncer por 1,000 defunciones: de 3.90 en 1902, ha llegado a 8.08 en 1911. 3.°-Sobre un total de 1,566.cancerosos fallecidos, las localiza- ciones en los órganos genitales de la mujer, son los que han dado mayor contingente: 633. El cáncer del estómago e hígado ha dado 339, es decir, un poco más de Ja mitad de Jos anteriores. EJ cáncer de la boca (92) figura en una proporción relativamen- te frecuente. De menor frecuencia que el de la cavidad bucal ha sido el del peritoneo, intestino y recto'. 88. El cáncer del seno ha sido poco frecuente y el de la piel muy ra- ro (6). En San Juan, capital de Puerto Rico Io.-Durante el decenio 1902-1911 la mortalidad por cáncer por 1,000 habitantes ha aumentado en los cuatro últimos años: era en 1902 de 0.262 por 1,000; y fué en 1908 de 0.466. En 1909 de 0.492; en 1910 de 0.497; y en el año 1911 de 0.715: la de éste último año se- ría una cifra casi tres veces mayor que la primera. 2o.-Aunque no en iguales proporciones, ha aumentado la mor- talidad por cáncer relativamente a la mortalidad general. En 1902 la mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones era de 10.36; en los años de 1908, 1909, 1910 y 1911 ha pasado sucesivamente a 19.07, 17.95, 17.55 y 24.44. 3o.-El total de fallecimientos por cáncer ha sido de 163, casi una tercera parte de ellos a consecuencia de dicha enfermedad en los órganos genitales de la mujer. El cáncer del estómago e hígado ^39) representaría así como una cuarta parte de dicho total. El cáncer de la boca (13) alcanzaría una frecuencia relativa tan elevada como la de la Ciudad de Panamá. De menor frecuencia que el anterior sería el cáncer del perito- neo, intestino y recto (9). El cáncer del seno, ha dado solamente tres casos y uno sólo el de la piel. (1) Véase nota Costa Rica. POBLACION. MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS V RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A LA ISLA DE PUERTO RICO, DURANTE EL DECENIO 1903-1912 Años Población Mortalidad general Mortalidad por cada 1,000 habi- tantes Deíunciones por cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habi- tantes Mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones 1902 3 1 .008.165 25,552 25.44 88 0.079 3.90 1903-4 1 .023.857 22,694 22.16 110 0.107 4.83 1904-5 1 .039,549 23,050 22.11 90 0.086 3.91 1905-6 1 .055.241 25,927 24.59 136 0.129 5.24 1906-7 1 .070,933 27,132 25.33 147 0.137 5.42 1907-8 1 .086,635 23 530 21 .65 151 0.139 6.42 1908-9 1 . 102,317 22.049 20.01 206 0.187 9.34 1909-10 1 . 118.012 24.751 22.14 218 0.195 8.80 1910-11 1 . 133,704 26,579 23.45 195 0.172 7.34 1911-12 1 . 149,396 27,607 24,02 223 0. 194 8.08 CUADRO N.° 46 POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A LA CIUDAD DE SAN JUAN, CAPITAL DE LA ISLA DE PUERTO RICO, DURANTE EL DECENIO 1903-1912 Años Población Mortalidad general Mortalidad por cada 1,000 habi- tantes Defunciones por cáncer Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habi- tantes Mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones 1902-3 • 38,119 963 25.26 10 0.262 10.36 1903-4 39,634 867 21.86 4 0.101 4.15 1904-5 41,149 965 23.45 9 0.218 9.32 1905-6 42,664 1,162 27.23 7 0.164 6.02 1906-7 44,179 1,218 27.57 13 0.294 10.67 1907-8 45,694 1,162 25.43 12 0.262 10.33 1908-9 47,209 1,206 25.54 22 0.466 19.07 1909-10 48,716 1,336 27.42 24 0.492 17.95 1910-11 50,231 1,424 28.35 25 0.497 17.55 1911-12 51,746 1,514 29.24 37 0.715 24.44 CUADRO N.° 47 LOCALIZACIONES 1902-3 J 903-4 1904-5 1905-6 1906-7 1907-8 1908-9 1909-10 1910-11 * 1911 12 1 Cavidad bucal 2 5 6 5 6 7 17 22 8 1 14 Estómago é hígado 16 24 17 30 34 35 34 49 46 54 Peritoneo, intestino y recto 2 4 3 9 11 13 11 9 8 18 Org. genitales de la mujer 48 52 50 69 72 73 71 59 62 77 Mamas 2 3 3 6 10 11 5 5 4 4 Piel 2 7 4 7 6 9 7 8 2 12 Otros órg. y órg. no especificados 16 15 8 10 9 3 61 66! ■ 65: 44 Total 88 110 9P 136: 148 151 206 218 195 223 MORTALIDAD GENERAL POR CANCER EN LA ISLA DE PUERTO RICO, CLASIFICADA SEGUN LAS LOCALIZACIONES DE LA ENFERMEDAD (1902-1912) CUADRO N.° 48 MORTALIDAD ANUAL POR CANCER EN LA CIUDAD DE SAN JUAN, CAPITAL DE LA ISLA DE PUERTO RICO, CLASIFICADA SEGUN LAS LOCALIZACIONES DE LA ENFERMEDAD, DURANTE EL DECENIO 1903-12 LOCALIZACIONES 1902-3 1903-4 1904-5 1905-6 1906-7 1907-8 1908-9 1909-10 1910-11 1911-12 Cavidad bucal 1 - 1 - 1 - 1 3 3 3 Estómago é hígado 3 2 2 2 3 4 1 6 4 12 Peritoneo, intestino y recto 1 - 1 - 1 1 3 - 1 1 Org. genitales de la mujer 3 2 3 4 7 6 6 8 9 9 Mamas - - - - 1 2 Piel - - - 1 - - - ■ Otros órg. y órg. no especificados 2 - 2 1 1 - 11 7 7 10 Total 10 4 9 7 13 12 22 24 25 37 CUADRO N.° 49 372 SAN SALVADOR Algunas observaciones de la'.Estadística Io.-En este país durante el período 1901-1911 la mortalidad por cáncer con relación a la población, si bien ha aumentado en los tres últimos años, de 0.37 por mil habitantes, en 1901, a 0.45 en 1909, 0.63 por mil en 1910, y 0.53 por mil en 1911, en cambio en los años intermedios ha habido oscilaciones de importancia. . En efecto, después de un sensible aumento en los años 1902, 1903, 1904 y 1905, en que llegó a la cifra máxima: 0.65 por mil, des- ciende bruscamente a 0.19 en 1907, cifra mínima para aumentar luego en los años sucesivos. 2°.-Él coeficiente de mortalidad por cáncer por cada mil de- funciones en general, ha sufrido oscilaciones análogas a los coefi- cientes anteriores. Sin embargo, es de notar que en el último año 1911, el coeficiente respectivo acusa solamente un ligero aumento sobre el primero; de 18.23 por mil en 1901, a 19.10 por mil en 1911. 3°.-El cáncer del estómago e hígado y el de los órganos genitales de la.mujer han sido los más frecuentes; sobre un total de 328 defun- ciones por cáncer, a consecuencia de dicha enfermedad en el estó- mago e hígado fallecieron 122 personas, y a consecuencia del cáncer en los órganos genitales de la mujer 118: puede decirse que reuni- dos ambos] grupos de localizaciones han producido más de las dos terceras partes del total de defunciones por cáncer. 4°.-El cáncer del peritoneo, intestino y recto ha sido poco fre- cuente; menos aún que el de la boca\ el cáncer del seno y el de la piel se han observado pocas veces. Los coeficientes de mortalidad general y de mortalidad por cáncer por cada mil habitantes, comparativamente, no permiten afirmar que los de esta última hayan ejercido influencia sobre los de la primera. POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y DEFUNCIONES POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, CORRESPONDIENTES A LA CIUDAD DE SAN SALVADOR, CAPITAL DE LA REPUBLICA DE EL SALVADOR DURANTE EL DECENIO 1901-11 Años Población Mortalidad general Mortalidad por cada 1,000 habi- tantes Defunciones por cáncer - Mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes Mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones 1901 56,400 1,152 18.65 21 0.37 18.23 1902 57,150 1,658 29.00 33 0.58 19.90 1903 57,928 1,522 26.27 35 0.60 23.65 1904 58,769 1,378 23.44 31 0.53 22.57 1905 59,658 1,491 24.99 39 0.65 26.15 1906 60,110 1,679 27.93 31 0.51 18.10 1907 60,922 1,464 24.03 12 0.19 8.19 1908 61,982 1,493 24.09 21 0.34 14.06 1909 63,700 1,606 ■ 25-, 21 29 0.45 18.05 1910 64,814 1,517 23.41 41 0.63 27.03 1911 65,928 1,833 27.80 35 0.53 19.10 CUADRO N.° 50 MORTALIDAD ANUAL POR CANCER EN LA CIUDAD DE SAN SALVADOR, CAPITAL DE LA REPUBLICA DE EL SALVADOR, CLASIFICADA SEGUN LAS LOCALIZAZIONES DE LA ENFERMEDAD, DURANTE EL DECENIO 1901-11 LOCALIZACIONES 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 Cavidad bucal 2 4 1 - - 1 15 12 Estómago é hígado 11 12 9 14 19 13 1 7 9 Peritoneo, intestino y recto 3 - 2 - 1 - 3 16 1 ó 16 1 10 Organos genitales de la mujer Mamas 1 7 1 14 1 13 13 13 1 4 11 Piel - - - 1 ' 2 - 1 - - - 1 Otros órganos y órganos no especificados 6 11 5 3 5 2 6 - 2 6 12 Total 21 33 35 31 39 31 12 21 29 41 35 CUADRO N.° 51 375 El Cáncer en el Uruguay I.-En la República Io.-La mortalidad por cáncer ha aumentado, en cifras abso- lutas y relativas, en estos veinte últimos años. A partir del año 1893 en que fallecieron por cáncer 346 perso- nas, vemos que en el año de 1896 fallecieron 411, en 1903 alcanzó a 501, en el año de 1906 a 667, en 1909 llegó a 704, y en el último año (1912) los fallecidos fueron 803 (véase el cuadro N.° 52). En cifras relativas tenemos que el coeficiente de la mortalidad por cáncer por cada mil habitantes ha aumentado: de 0.46 en el año 1893,a 0.50 en 1896; alcanzó a 0.60 en el año 1906 y a 0.65 en el año 1912. Igualmente el coeficiente de la mortalidad por cáncer por ca- da mil defunciones de la mortalidad general ha aumentado. En efec- to: dicho coeficiente que era de 27.6 en el año de 1893, llegó a 38.7 en 1898. Después ascendió a 44.2 en el año 1906, para alcanzar en el año 1912 la cifra mas alta de estos últimos veinte años: 47.9. Si estudiamos en el mismo cuadro (N°. 1) el coeficiente de la mortalidad general por cada mil habitantes, siempre durante los veinte años últimos, notaremos que ha disminuido ese coeficiente; era de 16.78 en 1893, y de 17.83 en 1894;en cambio en estos 7 últi- mos años ha oscilado entre 13.67 en 1906, 14.58 en 1910 y 13.65 en 1912; pudiendo aún agregarse, que hemos tenido años en que di- cho coeficiente fué menor de 13 por 1,000; por ejemplo: en 1899 fué de 12.82 por mil, en 1904 de 11.09 por mil y en 1905 de 12.70 por mil; y sin embargo el coeficiente de la mortalidad por cáncer en esos 3 mismos años se elevaba a 0.51 por mil en los dos primeros,y a 0.52 por mil en el último de ellos. El total de fallecidos por cáncer durante el período 1893-1912 ha sido de diez mil ochocientos treinta y cinco (10,835). Durante esos mismos veinte años han fallecido además a con- secuencia de otros tumores (excepción órganos genitales de la mujer) de la clasificación de Bertillon (N.° 46) la cantidad de 622 perso- nas. Si bien es verdad que no hemos podido hacer una investigación sobre la naturaleza especial de la enfermedad que ocasionó la muer- te en cada uno de dichos seiscientos veinte y dos casos, pensamos que si no la totalidad, un buen número de ellos podría ingresar ba- jo la etiqueta del cáncer. No se trata de una presunción sin fundamento, desde que co- mo se sabe esa misma investigación ha podido descubrir en algún país que de los muertos clasificados en ese grupo, mas del 50 % eran cancerosos. ¿A qué edad es más frecuente el cáncer en general en el Uruguay? Si tomamos por ejemplo el total de fallecidos durante el perío- do 1905-1912 incluido el grupo N°. 46 de Bertillon, notaremos, que la edad más frecuente en el hombre,por orden decreciente es así: 376 De 60 a 64 años , 55 a 59 „ „ 65 a 69 „ ,, 50 a 54 „ 70 a 74 „ „ 45 a 49 „ 75 a 79 „ „ 40 a 44 „ „ 80 a 100 ,, „ 35 a 39 ,, 30 a 34 „ „ 25 a 29 ,, „ 20 a 24 „ „ 15 a 19 „ „ 1 a 4 ,, „ 5 a 9 „ „ 10 a 14 „ ,, menos de 1 „ ,, más de 100 ,, No especificados ,, 565 muertos 476 421 415 352 293 230 206 189 113 61 30 20 13 11 6 ,, 4 2 1 5 En la mujer la edad por orden de frecuencia sería la siguiente: De 60 a 64 años „ 65 a 69 „ „ 55 a 59 „ „ 50 a 54 „ „ 45 a 49 „ „ 70 a 74 „ „ 40 a 44 ,, „ 80 a 100 ,, ,, 75 a 79 „ „ 35 a 39 ,, „ 30 a 34 „ „ 25 a 29 „ ,, 20 a 24 „ „ 15 a 19 „ „ 10 a 14 ,, ,, 1 a 4 ,, „ 5 a 9 ,, Más de 100 ,, Menos de 1 No especificados 333 fallecidas 290 267 250 245 214 190 190 183 109 74 33 21 14 10 8 5 2 1 4 ¿En cual de los dos sexos sexos es más frecuente? La estadística comprueba que durante el período 1905-1912 ha sido más frecuente en el hombre, pues durante estos ocho últimos años el total de fallecidos (incluido el grupo N.° 46) fue de 5,859: correspondiendo a los hombres 3,413 y a las mujeres 2,446. 377 ¿Cuales son los órganos mas frecuentemente atacados? Io.-El estómago y el hígado que ocasionaron 5,397 víctimas en los 20 años últimos, de las cuales, en los ocho últimos de ellos sobre un total de 3,046, correspondieron al hombre 1,932 y 1,114 a la mujer. 2o.-Los órganos genitales fie la mujer: 1,040 casos casos (Años 1893 y 1912.) 3o.-El peritoneo, intestino y recto: 611 casos (Años 1893 y 1912); igualmente frecuente en el hombre y la mujer, tomada la totalidad de fallecidos en los años 1905-1912. 4o.-El cáncer de la cavidad bucal:3A7 muertos en 20 años. En su inmensa mayoría en el sexo masculino: sobre 190 casos, en los años 1905-1912, 169 eran hombres y 21 mujeres. 5o.-El cáncer del seno; 192 casos en 12 años (1901-1912). 6o.--El cáncer déla piel: 97 fallecidos (Años 1893-1912); mucho más frecuente en el hombre que en la mujer; sobre 91 muertos en los 8 últimos años, 62 eran hombres y 29 mujeres. 7o.-Existe un lote abultado de defunciones por cáncer de otros órganos y órganos no especificados, que convendría en lo sucesivo catalogar metódicamente con sujeción a un plan determinado cien- tífico. Esa cifra de 3,151 fallecidos, incluidos en ese grupo, es dema- siado elevada para no tomar alguna medida al punto de vista de la estadística médica que permita, en lo posible, reducirla a su menor expresión. Bastaría señalar que en 8 años (1905-1912) figuran en tal categoría, 837 mujeres y 435 hombres. Es necesario, pues, arro- jar alguna luz sobre tan vaga clasificación, mediante la subdivisión apropiada de alguno de los grupos de Bertillon, o creando nuevas agrupaciones. Creo haberlo expresado en alguna parte de este trabajo, que comparto la opinión de eminente estadistas Europeos, indicando la conveniencia de dar intervención al médico en la preparación de las estadísticas oficiales. En cuanto a defunciones por otros tumores, excepción órganos genitales de la mujer, convendría igualmente como en el caso ante- rior, establecer alguna clasificación dentro del grupo 46 de Berti- llón. En veinte años han fallecidos 622 personas y durante los ocho últimos años 252 personas, 156 hombres y 96 mujeres. ¿A que edad se desarrolla más comunmente cada una de las loca- lizaciones del cáncer que hemos descrito? I.-En el hombre: años 1905-1912 Io.-Cavidad bucal. De 60 a 64 años 29 „ 70 ,, 74 „ 29 „ 65 „ 69 „ 22 „ 55 „ 59 „ 21 378 De 50 a 54 años 17 „• 45 ,, 49 ,, 15 ,, 80 „ 100 ,, 12 „ 35 ,, 39 „ 10 2.°-Estómago e hígado. De 60 a 64 años 334 ,, 55 „ 59 ,, ' 299 ,, 65 „ 69 ,, 254 ,, 50 ,, 54 „ 232 ,, 70 ,, 74 ,, 200 ,, 45 „ 49 ,, 160 ,, 75 „ 79 ,, 138 ,, 40,, 44 ,, 114 ,, 80 ,, 100 ,, 106 ,, 35 ,, 39 ,, 54 En las demás épocas de la vida es poco frecuente. Antes de los 15 años no se ha registrado ningún caso y uno solo de 15 a 19 años. 3.°-Peritoneo, intestino y recto. De 60 a 64 años 34 „ 50 „ 54 ,, 28 „ 65 „ 69 ,, 23 „ 70 ,, 74 ,, 18 „ 45 „ 49 „ 16 „ 40 ,, 44 „ 14 „ 75 „ 19 „ 13 En los demás períodos es poco frecuente. De 1 a 4 años figu- ran 2 casos y 1 en cada período siguiente: de 5 a 9 años, 10 a 14 años, 15 a 19 años y 20 a 26 años. De 80 a 100 años figuran 6 fallecidos 4.°-Piel. De 80 a 100 años 11 „ 65 ,, 69 „ 9 „ 55 „ 59 ,, 8 ,, 60 ,, 64 ,, 7 ,, 70 ,, 74 „ 7 Antes de los diez años no hubo ningún caso, ni en personas de mas de cien tampoco. De 10 a 14 años 1 caso, y dos de 15 a 19 años. 379 5.°-Otros órganos y órganos no especificados. De 60 a 64 años 132 „ 50 „ 54 „ 102 „ 55 „ 59 ,, 98 „ 65 „ 69 ,, 96 „ 70 „ 74 „ 91 „ 45 „ 49 ,, 75 „ 40 ,, 44 ,, 53 75 „ 79 „ 49 ,, 80 „ 100 ,, 45 Aparecen: 1 caso en un niño menor de un año; seis de 1 a 4 años; tres de 5 a 9 años; seis de 15 a 19 años; siete de 20 a 24 años, y 15, 18, y 29 respectivamente de 25 a 129 años, 30 a 34 años, y 35 a 39 años. 6.°-Otros tumores. 23 fallecidos de 60 a 64 años, y otros tantos de 50 a 54 años; 22 de 55 a 59 años y pocos en las otras edades. Se han inscrito: I caso en un niño menor de 1 año; 3 de 1 a 4 años; 2 de 5 a 9 años; 1 de 10 a 14 años; 3 de 15 a 19 años; 6 de 20 a 24 años, etc., etc. II'.-En la mujer: l.°-Cavidad bucal: años 1905-1912. Muy raro.-La cifra más alta ha sido 5 de 80 a 100 años, en los demás períodos figuran de 1 a tres casos. Antes de los 30 años y de 60 a 64 años ninguno, lo mismo que de 35 a 39 años. 2.°-Estomago e hígado: años 1905-1912 De 60 a 64 años 168 „ 65 ,, 69 ,, 153 „ 50 ,, 54 ,, 127 55 ,, 59 ,, 116 ,, 80 „ 100 „ 102 „ 45 ,, 49 „ 91 „ 40 „ 44 „ 69 Poco frecuente en las demás edades. Se menciona un caso en una niña menor de 1 año y otro en una anciana de más de 100 años- De 1 a 15 años ningún caso. 380 3.°-Peritoneo, intestino y recto: años 1905-1912. De 60 a 64 años 29 „ 70 ,, 74 ,, 22 „ 65 ,, 69 „ 21 ,, 80 „ 100 „ 20 „ 55 „ 59 ,, 19 „ 45 „ 49 „ 19 ,, 80 ,, 100 „ 17 Antes de los 10 años no hubo ningún fallecido, y se registra 1 fallecimiento en una mujer de mas de 100 años. 4.°-Organos genitales de la mujer. Durante los años 1893-1912, las edades más frecuentes délas fallecidas por esta clase de enfermedad, han sido en el siguiente orden: De 45 a 49 años ,, 40 „ 44 ,, ,, 50 „ 54 „ „ 55 ,, 59 „ ,, 60 ,, 64 ,, „ 35 ,, 39 „ ,, 65 ,, 69 „ „ 70 ,, 74 ,, ,, 30 ,, 34 ,, „ 80 „ 100 „ „ 75 „ 79 ,, ,, 25 ,, 29 ,, ,, 15 „ 19 „ ,, 20 „ 24 ,, No especificada 141 fallecidas 135 131 108 97 75 69 51 44 29 28 23 2 1 1 Antes de los 15 años no hubo ningún fallecimiento, ni en mu- jer de más de 100 años. Total de defunciones durante estos últimos veinte años: 1,040. 381 5.°-Mamas: años 1901-1912. De 60 a 64 años „ 40 ,, 44 ,, „ 45 ,, 49 ,, ,, 65 „ 69 ,, „ 55 „ 59 „ „ 35 „ 39 ,, „ 50 „ 54 ,, „ 70 „ 74 ,, „ 80 ,, 100 „ ,, 30 ,, 34 ,, ,, 25 „ 29 ,, „ 20 ,, 24 ,, 26 fallecidas 25 24 22 21 18 18 12 H 7 1 1 No hubo defunciones antes de los 20 años, ni después de 100 años. Total de defunciones, 192. 6.°-Piel: años 1905-1912. Rarísimo este cáncer en la mujer. De 80 a 100 años „ 50 ,, 54 ,, „ 55 ,, 59 ,, „ 65 ,, 69 „ „ 60 „ 64 „ 5 defunciones 4 4 4 3 En los demás períodos algún caso aislado. Antes de los 10 años ninguno, 1 de 10 a 14 años, de 15 a 19 ninguno, uno de 20 a 24 años, etc. 7o.-Otros órganos y órganos no especificados: años 1985-1912. De 60 a 64 años „ 45 „ 49 „ „ ' 65 „ 69 „ „ 55 ,, 59 ,, „ 75 „ 79 „ ,, 80 „ 100 ,, „ 70 „ 74 ,, „ 40 „ 44 „ 59 defunciones 48 47 46 34 34 33 29 382 Poco frecuente en las demás edades; se mencionan 8 casos de 1 a 4 años, 2 de 5 a 9 años, 6 de 10 a 14 años, etc. 8o.-Otros tumores {excepción órganos genitales): años 1893-1912. De 55 a 59 años „ 35 ,, 39 „ 12 defunciones 10 En las demás edades muy poco frecuente, se cita un caso de un niño de 1 a 4 años, tres de 5 a 9 años, seis de 80 a 100 años, etc., etc. En cuanto a hacer resaltar a grandes rasgos algunas otras par- ticularidades referentes a localizaciones, del cáncer en el Uruguay, diremos que, del exámen comparativo de la proporción de falleci- dos por cáncer, con arreglo a la clasificación respectiva (Berti- llon) y la totalidad de defunciones cancerosas, se desprenderían los siguientes datos: Io.-Que el cáncer del estómago e.hígado en proporción a la to- talidad de las defunciones cancerosas ocurridas, es el más frecuente de todas las localizaciones del cáncer en el Uruguay; puede decirse en efecto, que casi el 500 por 1,000 de las defunciones por cáncer son debidas a esta localización de la enfermedad mencionada. Ninguna de las estadísticas que poseemos sobre las demás Re- públicas ha dado una proporción tan elevada como la nuestra, de defunciones por cáncer del estómago e hígado. 2o.-Que el cáncer de los órganos genitales de la mujer, relati- vamente frecuente ha dado aproximadamente, una proporción de 100 defunciones por cada 1,000 defunciones cancerosas en general. Que si bien su frecuencia es mayor que en Chile, es sin embar- go menor que en Venezuela, y mucho menor aún que en Cuba, San Salvador, Guatemala, Puerto Rico, etc. 3o.-Que el cáncer de la cavidad bucal no es mayormente fre- cuente en la República (32 por 1,000 defunciones cancerosas). Que en Chile y San Salvador es menos frecuente que entre no- sotros, pero que en varios otros países como Guatemala, Vene- zuela, Panamá (Zona), la Isla de Puerto Rico y Cuba, su frecuen- cia es mucho mayor que la nuestra. 4o.-Que el cáncer del peritoneo, intestino y recto es más fre- cuente que el de la cavidad bucal (56.3 por 1,000 defunciones can- cerosas). Que comparativamente a otros países su frecuencia es mayor que en Chile, San Salvafor y Panamá, casi igual a Puerto Rico y menor que en Venezuela, Guatemala y Cuba. 5o.-Que el cáncer de la mama es poco frecuente, algo mas del 17 por 1,000 de la totalidad de los fallecidos por cáncer. 383 Que aún cuando en Chile y San Salvador esa proporción es menor, varias otras Repúblicas como Venezuela, Panamá, Puer- to Rico, Guatemala y Cuba han arrojado cifras muy superiores según se comprueba en las estadísticas respectivas. 6o.-Que al cáncer de la piel le corresponde una pequeña pro- porción sobre el total de defunciones por cáncer, aproximadamen- te el 9 por 1,000. Que en Chile es más reducida aún esa proporción, y que en otros países como Venezuela, Panamá (Zona), Guatemala, Cu- ba y Puerto Rico, esta localización del cáncer es de mayor propor- ción en todas ellas, arrojando en algunas de las nombradas, cifras que lo alejan sucesivamente de la nuestra. 7°.-Que respecto al cáncer de otros órganos y órganos no espe- cificados, le correspondería casi una tercera parte por 1,000 de los fallecimientos por cáncer en general. En Montevideo (Departamento de la Capital) La mortalidad por cáncer ha aumentado en cifras absolutas y relativas. Durante el año 1893 habían fallecido a consecuencia de dicha enfermedad 188 personas, cuyo número ha ido ascendiendo con al- gunas oscilaciones, hasta el último año transcurrido de 1912, en que alcanzó a 400 defunciones (Véase cuadro N.° 63). En cifras relativas, notamos que el coeficiente de mortalidad por cáncer por cada 1,000 habitantes que, en el año 1893 era de 0.77 llegó a 1.05 en el año 1905, manteniéndose por encima de la unidad en los años posteriores; el del año 1912 fue de 1.12 por 1,000. El coeficiente déla mortalidad por cáncer por cada 1,000 defunciones de la mortalidad general, ha aumentado del mismo modo. Dicho coeficiente era de 46.4 en el año 1893, se mantuvo por encima de 70 por 1,000 en los años 1907 a 1909. Comparativamente, en estos tres últimos años, ha disminuido sin embargo dicho coeficiente, pues en los años de 1910, 1911 y 1912 fue respectivamente de 65.8, 62.4 y 63.1 por 1,000. Debemos agregar que el índice de la mortalidad general por 1,000 habitantes,ha aumentado en los cuatro últimos años en Mon- tevideo pues habiéndose mantenido durante varios años alrededor de 15 por 1.000, ha sobrepasado el 17 por 1,000 en dicho período 1909-1912. El total de fallecidos por cáncer durante los años 1893 a 1912, ha sido de 5,718 habiendo fallecido además 350 personas a conse- cuencia de otros tumores (excepción órganos genitales de la mujer) que corresponde al número 46 de la escala de Bertillon. Las ob- servaciones anteriormente formuladas sobre este punto podrían aplicarse igualmente a Montevideo. 384 ¿A que edad es más frecuente el cáncer? Alguna diferencia existe en lo relativo a la frecuencia de edad con la República incluidos los fallecidos en el número 46 antes ci- tado: en efecto, tenemos: En el hombre: De 60 a 64 años ,, 55 ,, 59 ,, ,, 50 ,, 54 ,, ,, 65 ,, 69 ,, ,, 45 „ 49 „ „ 70 ,, 74 „ ,, 40 ,, 44 „ 75 ,, 79 ,, ,, 80 „ 100 „ ,, 35 ,, 39 ,, „ 30 ,, 34 „ ,, 25 ,, 29 „ ,, 20 ,, 24 „ ,, 1 ,, 4 „ „ 15 „ 19 „ „ 10 ,, 14 ,, „ 5 „ 9 „ menos de 1 ,, más de 100 ,, 334 muertos 316 244 195 195 163 131 105 79 ,, , 78 38 21 9 7 ' „ 6 5 3 2 1 En la mujer: De 60 a 64 años „ 50 ,, 54 ,, „ 55 „ 59 ,, ,, 65 „ 69 ,, „ 45 ,, 49 „ „ 40 „ 44 ,, „ 70 „ '74 „ „ 75 ,, 79 „ 80 „ 100 „ „ 35 „ 39 ,, „ 30 ,, 34 „ „ 25 „ 29 ,, „ 20 „ 24 „ „ 10 „ 14 „ „ 15 „ 19 „ „ 1 „ 4 „ „ 5 „ 9 „ ,, menos de 1 ,, mas de 100 ,, No especificados 183 muertes 164 154 144 141 1 17 110 99 82 69 40 23 14 9 6 6 „ 3 1 1 2 385 ¿En cuál de los dos sexos es más frecuente! De acuerdo con los datos estadísticos, ha sido más frecuente en el hombre que en la mujer, pues durante este último decenio 1903 -1912, sobre un total de 3,297 fallecidos (incluidos los pertenecien- tes al grupo N°. 46 de la Escala de Bertillon) han correspondido 1,931 a los hombres y 1,366 a las mujeres. ¿Cuáles son los órganos más frecuentemente atacados? Io.-El estómago e hígado han producido, en suma, 2,778 víc- timas, durante estos últimos veinte años; de las cuales en los 10 úl- timos, pertenecían 1,123 al sexo masculino y 572 al femenino. 2o.-Los órganos genitales de la mujer arrojan un total de 574 fallecidas (Años 1893-1912). 3o.-El peritoneo, intestino y recto, figuran (Años 1893-1912) con un total de 355 fallecidas; durante estos diez últimos años, se- ría igualmente frecuente en el hombre y la mujer, tomadas en con- junto las cifras anuales correspondientes. 4°.-Cáncer de la cavidad bucal: 211 han sido los fallecidos (Años 1893-12); y durante los diez últimos años, de los 140 falleci- dos, 131 pertenecían al sexo masculino y 9 al femenino. 5o.-El cáncer del seno ocasionó 116 fallecimientos durante el período 1893-1912. 6o.-El cáncer de la. piel dio 53 defunciones en el mismo perío- do que el anterior. En los diez años últimos 42 fueron los falleci- dos, de ellos 25 varones y 17 mujeres. 7o.-En Montevideo, como en la estadística déla República, fi- gura el grupo titulado-; «Defunciones por cáncer de otros órganos y órganos no especificados» con la cantidad de 1,627 en los 20 últimos años; en los diez últimos aparecen en total 446 hombres y 219 muje- res. Podrían formularse, las mismas observaciones que hicimos al respecto, anteriormente, cuando mencionamos este grupo en la es- tadística del cáncer en la República. 8o.-Las defunciones para otros tumores, excepción órganos ge- nitales de la mujer, han sido de 350 (Año 1893-12). En los diez últimos años, sobre un total de 153 casos 92 eran hombres y 61 mujeres. ¿A que edad se desarrollan más comunmente cada una de las lo- calizaciones del cáncer que hemos enumerado, en Montevideo? Io.-Cavidad bucal: años 1903-1912. En el hombre, por orden de frecuencia los períodos más favo- rables han sido: De 60 a 64 años „ 55 „ 59 „ 23 defunciones 21 386 De 50 a 54 años, de 65 a 69 años, y de 70 a 74 años, se han pro- ducido 15 defunciones en cada uno de dichos períodos. De 45 a 49 años, 13 defunciones; y de 35 a 39 años, 9 defuncio- nes; en los demás períodos pocas defunciones, ningún fallecimien- to antes de los 25 años. En la mujer es muy raro el cáncer de la cavidad bucal, baste decir que en el último decenio han ocurrido 9 defunciones, sobre un total de 140. 2.°-Estómago e hígado. En el hombre: De 55 a 59 años „ 60 „ 64 ,, „ 50 ,, 54 „ „ 45 ,, 49 „ „ 65 „ 69 ,, „ 70 „ 74 „ „ 40 ,, 44 „ „ 75 „ 79 „ ,, 80 ,,100 ,, 207 defunciones 203 142 121 116 85 ' „ 74 63 43 En los demás períodos su frecuencia es menor. Ha habido un caso en un niño de 1 a 4 años, otro de 10 a 14 años y otro de 15 a 19 años. En la mujer: De 60 a 64 años „ 65 „ 69 „ „ 50 „ 54 „ „ 55 ,, 59 „ „ 70 „ 74 „ „ 75 „ 79 „ „ 45 „ 49 „ „ 80 „ 100 „ 89 defunciones 80 69 65 58 57 45 44 Menos frecuente en las demás edades. Ha habido un caso en una niña menor de 1 año, y cuatro casos de 20 a 24 años: ninguno en las edades intermedias a dichos períodos. 3.°-Peritoneo, intestino y recto. En el hombre: De 60 a 64 años „ 40 „ 44 „ „ 70 „ 74 „ 24 defunciones 14 14 387 13 defunciones de 50 a 54 años, e igual cantidad de 55 a 59 años; de 45 a 49 años, 11 defunciones. Poco frecuente en las demás edades. Ha habido un caso de 5 a 9 años, y otro de 15 a 19 años. En la mujer: De 60 a 64 años 50 „ 54 „ „ 70 „ 74 „ „ 45 „ 49 ,, 21 defunciones 16 14 13 Su frecuencia es menor en los demás períodos de la vida. Ha habido un caso de 10 a 14 años. Antes ninguno. 4.°-Organos genitales de la mujer. En el último decenio las edades mas frecuentes, han sido en el siguiente orden: De 45 a 49 años „ 50 ,, 54 „ „ 40 „ 44 „ „ 55 „ 59 ,, „ 60 „ 64 ,, „ 35 „ 39 ,, „ 65 „ 69 ,, „ 70 „ 74 „ „ 30 „ 34 „ „ 75 „ 79 ,, „ 25 „ 29 „ 80 ,, 100 „ ,, 20 ,, 24 „ „ 10 „ 14 „ No especificados 41 defunciones 40 38 35 29 25 18 16 12 „ H 8 5 2 1 1 Antes de los 10 años no ha ocurrido ninguna defunción; de 15- a 19 años tampoco. 5.°-Mamas. Esta localización del cáncer se observa casi con igual frecuen- cia en los siguientes períodos: De 65 a 69 años „ 60 ,, 64 „ „ 55 „ 59 „ ,, 50 „ 54 „ ,, 35 „ 39 „ „ 40 „ 44 ,, „ 45 „ 49 ,, 388 El número de fallecidos ha oscilado de 9 a 12 en cada período indicado. No ha habido caso antes de los 20 años; de 20 a 24 años y de 25 a 30 años, ha habido una defunción en cada uno de esos pe- ríodos. 6.°-Piel. Raro este cáncer en el hombre y la mujer. Las cifras más altas han sido: en el hombre, 4 de 60 a 64 años y de 65 a 69 años; y en la mujer, 3 de 55 a 59 años y de 65 a 69 años. En el hombre ha habido un caso de 10 a 14 años, y otro de 15 a 19 años. Antes ninguno. En la mujer 1 defunción de 20 a 24 años, antes ninguna; ha ha- bido además 1 caso en una anciana de mas de 100 años. 7-°-Otros órganos y órganos no especificados. En el hombre: De 60 a 64 años „ 55 „ 59 „ „ 50 „ 54 „ 71 defunciones 57 55 42 defunciones de 70 a 74 años,y 40 defunciones de 45 a 49 años y de 65 a 69 años. Disminuye su frecuencia en las demás épocas de la vida. Ha habido cuatro defunciones de 1 a 4 años, 2 de 5 a 9 años, 1 de 10 a 14 años, etc, etc. En la mujer: De 60 a 64 años „ 45 „ 49 „ „ 55 „ 59 „ „ 40 „ 44 „ „ 50 „ 54 „ 27 defunciones 26 22 21 19 Menos frecuente en las demás edades. Ha habido seis casos de 1 a 4 años; dos de 5 a 9 años; siete de 10 a 14 años; cuatro de 15 a 19 años, etc. etc. 8.°-Otros tumores excepción órganos genitales. En el hombre: De 50 a 54 años „ 55 „ 59 „ „ 65 „ 69 „ „ 45 „ 49 „ 16 defunciones 15 12 10 389 Pocos casos después: ha habido una defunción en un niño me- nor de 1 año, dos de 1 a 4 años, uno de 10 a 14 años, etc. En la mujer: Han ocurrido de 6 a 7 defunciones en cada uno de los períodos siguientes: De 55 a 59 años „ 60 „ 64 „ ,, 50 „ 54 „ „ 45 „ 49 „ „ 40 „ 44 „ „ 35 „ 39 „ Pocos casos después: ha habido un caso de 5 a 9 años; tres de 80 a 100 años, etc. Por último, la proporción de la mortalidad por cáncer, según sus localizaciones respecto a la totalidad de las defunciones por cán- cer ocurridas en el Departamento de la Capital (Montevideo), du- rante estos últimos 20 años (1893-1912) sería la siguiente: Para cada mil defunciones por cáncer corresponderían: Al cáncer de la cavidad bucal 37.60 „ „ del estómago e hígado 485.83 „ ,, peritoneo, intestino y recto 62.08 ,, ,, órganos genitales de la mujer 100.38 ,, ,, de la mama 20.28 ,, ,, de la piel 9.26 ,, ,, de otros órganos y órganos no especificados.. 284.54 CUADRO N.° 52 POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y MORTALIDAD POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS EN LA REPUBLICA DEL URUGUAY Años Población Mortalidad general Coeficiente de la mortalidad general por cada 1,000 habi- tantes Mortalidad por cáncer Coeficiente de ia mortalidad por cada l,C00 habitantes Coeficiente de la mortalidad por cáncer por 1,000 defuncio- nes, mortalidad general 1893 748.130 12,551 16.78 346 . 0.46 27.6 1894 776,314 13,843 17.83 340 0.43 24.6 1895 792,800 12.119 15.29 350 0.45 28.9 1896 818,843 12,776 15.60 411 0.50 32.5 1897 840,725 12,222 14.54 401 0.47 32.8 1898 863,864 12,452 14.41 481 0.55 38.7 1899 893,368 11,449 12.82 468 0.52 41 .0 1900 936,120 12,878 13.76 423 0.45 33.0 1901 964,577 12,504 12.96 495 0.51 39.6 1902 990,158 13,439 13.57 481 0.48 35.8 1903 1 .018,965 13,673 13.41 501 0.49 36.8 1904 1 .038,086 11,515 11.09 531 0.51 46.1 1905 1 .071,282 13,612 12.70 587 0.52 43.1 1906 1 . 103,040 15,083 13.67 667 0.60 44.2 1907 1 .140,799 15,561 13.64 695 0.60 44.6 1908 1 .094,190 14,421 13.67 662 0.62 43.1 1909 1 .094,688 15,249 13.92 704 0.64 46.1 1910 1 . 132,115 16,515 14.58 757 0.66 45.8 1911 1 . 177.560 16.552 14.05 732 0.62 44.2 1912 1 .225.914 16,745 13.65 803 0.65 47.9 CUADRO N.° 53 DEFUNCIONES POR CANCER, SEGUN SUS LOCALIZACIONES, EN EL URUGUAY Años 1893-1912 LOCALIZACIONES 1893 1 1 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 | 1905 1906 1 1907 1908 1909 1910 1911 1912 Total Cavidad bucal Estómago e hígado Peritoneo, intestino y recto Organos genitales de la mujer 8 141 8 39 14 143 4 36 9 156 8 44 15 172 7 55 10 154 10 46 6 99 13 49 ' 7 203 18 48 12 187 10 35 .25 207 35 57 15 223 42 45 ■ - 20 280 35 58 16 286 42 49 1 41 282 38 52 23 340 52 62 28 386 44 56 23 365 48 67 12 382 48 64 20 407 50 68 21 441 49 49 22 443 50 61 347 5,397 611 1,040 Piel - - - - - 5 10 12 15 12 20 16 15 23 22, 17 25 192 Otros órganos y órganos no especificados 150 143 133 162 181 2 14 192 179 3 163 1 145 2 94 123 111 151 10 160 20 145 15 129 5 170 7( 183! 11 144 12 190 97 3,151 ' - - - Otros tumores 346 340 350 4i r 40 r 481 468 423 495 481 501 531 587 667 6951 662 704! 757 732 803 ! 10,835 24l 22 11 17l 21 32 48 68! i 36 35 35 21 43 i 38 30' 28 19. 27! i 32 35 ■ 622 Totales 370* 362 361 428' 422! 5 13' 516 491| 531 516 536¡ 552 630 705 725, 690 723 784¡ 764' 838 11,457 CUADRO N.° 54 DEFUNCIONES POR CANCER, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES EN LA REPUBLICA (INCLUIDOS OTROS TUMORES MALIGNOS) . .... i - i . _ - ~ "" : - Años De i 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 ; 124 25 a 29 30 a 34 nr „ on 35 ci u9 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de 100 _ No especifi- cadas Todas edades Total 1893 5 2 2 2 2 5 8 22 32 39 46 44 64 31 29 21 12 2 2 370 1894 2 - 1 - 6 7 16 25 45 57 33 65 40 25 20 20 362 1895 - 1 - 1 1 2 6 7 12 19 39 57 55 48 39 35 22 15 2 361 1896 2 3 1 2 3 7 7 11 28 46 59 68 72 39 33 20 27 428 1897 - - 1 3 5 11 8 19 28 46 42 55 60 48 41 31 21 1 2 422 1898 1899 1900 - . 5 2 • 2 1 7 5 5 12 44 47 57 61 82 55 43 29 31 1 2 513 516 491 1901 1 4 1 3 3 6 12 21 38 55 76 74 82 57 44 26 27 1 531 1902 1 3 2 6 3 4 9 16 49 ■58 63 63 31 61 42 27 28 516 1903 5 - 4 3 7 5 13 22 35 48 68 79 72 51 55 39 29 1 536 1904 - 1 - - 2 6 8 16 18 38 51 58 73 95 73 47 39 25 1 1 552 V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. v. M. V. M. M. V. M. V. M. V. M. V. M. v- M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. 1905 1 1 4 1 3 2 3 3 7 9 11 11 20 19 34 22 53 22 43 35 76 43 34 37 34 18 21 25 17 21 - - -. ■- 361 269 630 1906 2 2 2 2 - - - 2 3 5 1 1 5 7 5 8 15 23 21 35 32 54 44 54 40 72 39 48 35 41 26 21 12 23 25 - - - - 400 305 705 725 1907 1 1 2 1 1 1 2 3 1 1 2 3 11 11 14 21 35 35 34 55 32 67 33 67 43 45 34 49 29 27 25 24 15 - - - - 411 314 1903 1 2 1 - 1 1 3 3 3 6 2 10 3 23 5 37 9 45 29 62 15 67 27 64 35 52 26 45 18 29 22 25 17 - 2 - - 471 219 690 1909 1 2 1 - - 1 2 2 4 4 4 8 15 14 26 33 37 24 43 34 64 28 67 33 51 44 36 33 35 29 23 20 - - 1 1 409 314 723 1910 1 1 1 - 1 1 1 1 2 1 6 4 4 14 16 10 18 20 28 36 39 52 35 65 38 65 49 55 36 50 29 28 18 26 36 - - - - 429 355 784 191 1 ■ 2 2 2 2 3 1 2 3 7 6 8 10 16 11 28 21 33 34 44 29 69 25 75 44 64 34 46 33 32 27 20 28 - - 2 1 455 309 764 1912 - - ■ 2 1 1 1 1 1 4 1 3 4 7 8 12 19 21 31 24 38 31 52 39 47 41 79 47 72 44 51 28 37 27 31 28 1 ■ - 2 2 477 361 838 Total | 2 - 11 1 6 5 4 10 13 15 20 21 30 33 61 74 113 109 206 190 293 245 405 250 476 269 565 333 421 290 352 214 230 185 189 190 1 2 5 4 3,413 2,446 11,457 Años 1893-1912- Total de defunciones: 11,457 CUADRO N.° 55 DEFUNCIONES POR CANCER DE LA CAVIDAD BUCAL, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES EN LA REPUBLICA 1 Años De 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 1 35 a 39 40 a 44 i 45 a 49 50 a 54 55 a 59 GO a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de 100 No especiíi- Todas edades Total cadas 1893 - 1 2 1 1 1 1 1 _ 1 - 8 1894 - - i 1 1 1 2 2 2 3 i ! 1 ' - 14 1895 - 1 1 1 3 2 1 -1 - 9 1896 2 - 1 4 1 2 3 1 i 15 1897 - - 1 1 2 2 2 2 - 10 1898 - - - -- - 6 1899 - - - - - - - - - 7 1900 - 1 - - - - - 1 2 2 - 1 4 1 12 1901 - - - - - 1 7 2 3 2 4 3 1 2 25 1902 - - - - - - 1 - 1 1 1 2 3 1 3 2 15 1903 - - - - - - - - 4 2 6 5 1 2 20 1904 - - - - - --- - - 2 1 2 7 2 2 16 V. M. v- M. V. M. V, M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. v- M. V. M. V. M. V. M. V- M. V. M. V. M. V. M. - - V. M. V. M. V' M. V. M. 1905 - - - - - 1 3 1 3 1 1 7 2 3 1 7 2 1 3 1 3 1 36 5 41 1906 - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 - 3 - 1 - 3 1 4 - 5 - 1 - 2 1 - - - 1 - 21 2 23 1907 2 - 1 2 4 - 4 - 5 - ¡ 3 1 3 - 1 1 1 - i - - 24 4 28 1908 - - -T- - - - - - - - - 1 - 1 - 1 1 - 2 1 3 - 3 - 4 - 3 - - - 2 1 - 21 2 23 1909 - - - - - - - - - - - 1 - 1 - 1 - - 2 - 1 - 3 1 - - 2 - 11 1 12 1910 - - - - - - - - - - - - - - - - -- - 2 3 1 3 - 3 2 - 4 1 - 1 - 19 1 20 1911 - - - - - - - - - - - 2 2 - 1 1 - 4 - 2 2 1 2 1 2 1 i - 17 4 21 1912 - - - - i " - - - - - - 1 - - 1 - 1 - 3 - 1 - : 3 3 - 3 1 - J 2 1 - 20 2 22 Total - - : - - - -• - i - - - 1 4 1 10 -- 7. 1 151 3 17 2 21 2 29 22 3 24 1 6 ! 3 12 5 1 - 1 z 169 21 347 cuadro n.° 56 DEFUNCIONES POR CANCER DEL ESTOMAGO E HIGADO, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES EN LA REPUBLICA Años De 1 ■ 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 i 30 a 34 i 35 a 39 40 a 44 | 45 a 49 u a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de 100 No especifi- cadas Todas edades Total 1893 - l 1 ■-■ 2 4 14 14 18 20 25 13 13 9 5 1 2 P 141 1894 - -■- - 1 1 1 6 17 20 16 39 12 12 8 10 - - - 143 1895 - - --- - - - 3 4 5 17 28 20 21 24 17 11 4 - 2 - 156 1896 - - ' . --. - - 1 - 5 7 17 26 31 38 13 17 9 8 - - - 172 1897 - - - - - - 3 - 5 5 15 19 22 23 22 22 10 8 - - - 154 1898 - - - - - - - - - -■ - - --• - - - - - - 199 1899 - - - ~ - - ■ - - - - - ■ - - - - - - • - 203 1900 - - - -- - 2 1 1 3 9 11 19 29 42 16 26 10 16 1 1 - 187 1901 - - - - - 1 4 2 15 19 23 39 33 29 19 11 1 1 1 - - 207 1902 - - - - - 2 -- - 3 19 24 36 32 39 31 18 12 7 - - ~- - 223 1903 - - 3 1 5 8 15 22 39 52 43 30 26 ' 20 15 -. 1 - 280 1904 - - . - 2 1 5 6 21 27 23 44 53 37 21 29 l 16 - 1 - 286 V. M. i V. M. V. M. i V. M. V. M. V. M. V. M. V. | M. V. M. V. M. V. I M. V. M. V. M. V. | M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. ' M. 1 V. M. 1 V. M. 1905 1 . 1 - 1 1 11 2 6 2 12! 7 13 9 28 9 25 10 43* 19 18¡ 19 11 9 12 10 7 i 7 1 178 104 272 1906 - - i -- - - - - ■ - 3 3 1 51 - 1 1 5 18 6 30 22 40 14 37¡ 23 24 14 23 18 1 1 3 11 18 1 -' 213 127 340 1907 ■ 1 --- -: -- - - 1 - 1 2 7 3 10 14 26 14 31 17 41 16 33 18 24 22 35 16 17 11 16 11 ■ -' -' 242 144 386 1908 1 i ! - - - - 2 1 2Í 1 4 1 5 2 21 6 19 15 35 10 37 14 35 33 29 18 20 9 1 ó 13 14 11 - 1 _l 238 127 365 1909 ! ■ 1 • ! -: - -- ■ -! 2| - - 3 7 7 16 12 22 10 26 14 37 9 38 15 35 24 18 17 29 15 15 1 1 1 1 245 137 382 1910 - -' . -; - - - i 3 11 - 5¡ 3 6 2 12 9 17 14 26 14 43 21 44 25 ■ 35 18 34 20 14 10 17 14 1 254 153 407 191 1 i j -•' -¡ - - - 1 1 2 1 3 3 5 4 9 2 18 6 22 13 29 16 461 16 51¡ 25 41 18 30 20 17 15 9 15 2 1 285 156 441 1^12 ! ! - - - - -; - 1 3 3 00 o 14 10 23 10 27 25 301 16 53 20 48 20 29( 18 12 18 17 15 i 2 2 ; 277 16¿ 443 Total । _ •- 1 , 11 3 5'1 4 9 9 22 19 54 26 114 69 160 91 232 127, 299, 116 334 178 254l 153 200' 127 128 95 105 102 1 i 4 3 1.932 1,114 5,287 cuadro n.° 57 DEFUNCIONES POR CANCER DEL PERITONEO, INTESTINO Y RECTO, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES EN LA REPUBLICA Años De 1 1 i 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 1 I 65 a 69 70 a 74 i 75 a 79 80 a 100 1 Más de 100 No especifi- Todas edades 1 1 Total cadas ¡ 1893 - - - - - 1 - - 1 3 i 1 1 - - 8 1894 - - - ~ - - - - - 1 1 - - 2 - - - - - - 4 1895 - - - •- - - - - 1 1 1 1 1 2 1 - - - - 8 1896 - - - - - 1 - - - - - 2 3 - . 1 - - - 7 1897 - - - - - - - 1 2 1 1 2 1 1 - - - 1 - 10 1898 - - - -- - - - - - - - - - - - - - 13 1899 • - - - - - - - - - - - - - - - - 18 1900 - - - - - - 1 2 2 - 1 1 1 - 1 1 - - - 10 1901 - - - - - 1 4 3 3 8 3 8 1 2 - 2 - - - 35 1902 - 1 - -■- - - 1 3 2 7 2 3 8 7 3 3 2 - - - 42 1903 - - - - - - -- 3 5 3 4 2 5 1 7 3 2 - - 35 1904 - - ■ - 1 1 1 4 2 8 4 6 8 5 1 1 - - - 42 V. M. V, M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. 1905 - - - - 1 1 1 1 1 - 1 1 5 3 1 5 4 2 2 1 1 1 1 1 3 21 17 38 1906 - - 1 - 1 - - - - 1 - - - 1 - - - 2 3 5 6 3 3 1 4 3 2 3 4 2 3 1 1 1 1 - ' -. - 25 27 52 1907 - - - - - - - - - - - 1 - - - 1 - - 3 1 2 2 4 3 2 2 3 6 3 2 1 2 1 2 1 21 - i - - 20 24 44 1908 - - - - - - - - - - - 2 - - - 1 1 - 1 - - 2 2 -i • 6 1 6 4 3 1 1 5 6 3 2 1 . - 26 22 48 1909 - - - - - -- - 1 - - - 1 1 1 1 - - 1 2 1 2 2 2 4 1 5 1 5 3 2 5 - 3 1 3 - - --. - 25 23 48 1910 - - - - - - 1 - 1 - 1 - - - - - 2 1 2 - 2 3 2 4 3 2 5 1 6 6 1 - 4 - 3 - - - 18 32 50 191 1 - - 1 - - -- - - - - 1 - - - 1 1 1 1 - 4 4 4 2 3 - 6 4 4 3 3 3 2 1 - - i - 31 18 49 1912 - - - - - - -- - - - - 1 1 - 3 1 3 - 2 2 5 - 7 l 4 3 2 2 2 1 4 1 3 - -■ 24 26 50 Total - 2 - 1 -- 1 1 1 1 JL 6 2 _ 2 _ 4 4 5 5 _14 7 16 19 28 15 21 19 34 29 23 21 18 22 J3 20, 6 _17 - 11 -i• - _J90 189 61 1 cuadro n.°58 DEFUNCIONES POR CANCER DE LOS ORGANOS GENITALES DE LA MUJER EN LA REPUBLICA Años De 1 1 ti 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 59 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de 100 No espe- cificadas Todas edades 1893 3 2 5 6 3 3 6 3 3 4 1 39 1894 - - - - - - 2 3 3 4 4 7 2 6 3 1 - 1 - - 36 1895 - - - - - 1 3 1 2 7 6 11 4 3 2 2 1 1 - - 44 1896 - - - - - - 1 4 2 12 9 9 8 5 1 2 - 2 - - 55 1897 - - - - - 1 - 1 2 9 10 6 8 5 2 - 2 - - - 46 1898 - - - - - - - - - - - - - - - 49 1899 - - - - - - - - - - - - - - - - - 48 1900 -. - - - 1 2 1 1 1 5 7 2 3 4 3 2 1 2 - - 35 1901 - - - - - 2 3 - - 8 10 13 3 5 3 7 2 1 - - 57 1902 - - - - - - - 2 2 10 5 9 7 3 4 1 2 - - 45 1903 - - - - - 1 2 2 4 9 9 7 5 7 1 6 2 3 - - 58 1904 - - - - - - 2 5 4 4 8 7 6 5 4 2 1 1 - - 49 1905 - - - 1 1 1 1 5 7 10 4 5 3 8 1 4 1 - - 52 1906 - - - - - - - 3 5 7 9 11 12 7 4 2 1 1 - - 62 1907 - - - - - - 1 1 9 11 6 5 7 7 3 3 3 - - - 56 1908 - - - - - - - 3 10 7 11 8 7 6 4 5 3 3 - - 67 1909 - - - - - - 1 3 3 9 7 10 9 8 4 3 4 2 1 64 1910 - - - - - 1 1 4 7 11 10 8 8 7 3 5 - 3 - 68 1911 - - - - - 1 4 4 5 10 4 2 4 7 3 2 3 - - 49 1912 - - - - - - 1 4 7 4 7 7 6 9 10 2 2 2 - - 61 Total - -• - - 2 9 23 44 75 135 141 131 108 97 69 51 28 29 - 1' 1,040 cuadro n.° 59 DEFUNCIONES POR CANCER DEL SENO, EN LA REPUBLICA Años De 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 59 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de 100 No espe- cificadas Todas edades 1893 - _____ - - » - - - - - - - - - - - 1894 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1895 - - - - - - - - - - - . - - - - - - - - 1896 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1897 - - - - - - - - - - - - - -■ - - - - - 1898 - - - - - - - - - - ' - - - - - - - - - 1899 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1900 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1901 - - - - - - - - - - - 3 - 1 1 - - - 5 1902 - - - - - - - - 1 2 2 - - 1 2 1 - 1 - - 10 1903 - - - - - - - - - 2 1 1 1 1 1 3 1 1 - - 12 1904 - - - - - 1 - 2 1 - 2 2 1 | 3 1 - - - - 15 1905 - - - - - - - - 1 3 - 1 4 2 - 1 - - - - 12 1906 - - - - - - 1 - 4 2 1 3 1 2 4 - 1 1 - - 20 1907 - - - - - - - 1 - 4 1 2 2 1 2 1 1 1 - - 16 1908 - - - - - - - 1 1 2 4 - 3 2 1 1 - - - - 15 1909 - - - - - - - 1 2 2 2 2 3 4 3 2 1 1 - - 23 1910 - - - - - - - 2 3 i 5 1 1 4 2 - 1 2 - - 22 1911 - - - - - - - - 2 2 2 2 1 3 1 1 1 2 - - 17 1912 - - - - - - - - 3 5 4 1 4 3 2 1 - 2 - - 25 Total - - - - 1 1 7 18 25 24 i 18 21 26 22 12 6 11 192 cuadro n.° 60 DEFUNCIONES POR CANCER DE LA PIEL, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES EN LA REPUBLICA Años De 1 1 a 4 5 1 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a - 100 Más de 100 No especifi- cadas Todas edades Total 1893 - - - - - - - - - - 1894 ' - - -- - - - - - - - - - - - -■" - - 1895 - - -■ - - - - - - - - - - - - - - 1896 - - ■ - - - - - - - - ■- - - - - 1897 - - - - - - - - - - - ■ - - - - 1898 - - -- - - - - - - - - - - - - - -- - - 1899 - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - 1900 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1901 - - - - - - - 3 - - - • - - - -- - 3 1902 - - -- - - - - 1 - - - - -- - - - - 1 1903 - - -- - - - - - - - - - -- - 2 - - - 2 1904 - - -■ - - - - - - - - - - - - V. M. V. M. v- M. V. M. V. M. V. M. V. j M. V. M. V. | M. V. | M. V. | M. V. M. V. M. V. M. V. M. 1 V. I M. V. | M. V. M. V. M. V. M. V. M. 1905 1 -'1 - i 1 1 - 3 1 1 - 1 1 1 I -' 1 1 1 5 6 11 1906 1907 LL i i r - 1! - 1 1 2 - 1 5 1 2 2 1 11 1 2, - 1 1 - 1 2 - - 3 ' - 1 1 6 4 18 2 10 20 1908 1 ! - - - 1 - - 1 - - - - - - .1 1 - 1 - 1 - - 1 - 2 1 5 - - - 2 - i 1 i 11 4 15 1909 _ 1 ---- - 1 2 - 1 - - - - 1 1 o 2 o 1910 1 i _ - -- ■ 1 - ' 1 2 - - - - - - 1 - 1 - 2 - - - 5 2 7 1'91 1 - - 1 .-.! - 1 __ 1! - - 1 1 2 - - 1 - 2 - 1 6 5 11 1912 -. 1 - - - -- - - - - - - 1 1 1 11 - ■- - - - 2 1 1 1 1 ~ - - 3 2 i - 8 4 12 Total - - - - - - 1 2 - 1 1 1 2 1 IT 1 1 4 1 ó) 4 8 4 7 3 9 4 7 1 5 2 11 * 5 -) - 1 " 62 29 97 cuadro n.° 61 DEFUNCIONES POR CANCER DE OTROS ORGANOS Y ORGANOS NO ESPECIFICADOS, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES EN LA REPUBLICA Años De 1 1 a 4 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 3Q a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 1 75 a 79 | i 80 a 100 Más de loo No especifi- Todas edades I Total I ¡ • cadas 1893 - . - 1 1 5 1 1 10 19 22 16 27 13 10 i 9 6 i 150 1894 - - - - 1 - 3 1 7 10 18 25 12 18 20 1 1 9 8 - - - 143 1895 - - .-. 1 1 1 3 3 3 6 12 16 23 21 12 13 8 10 - - ■■ 133 1896 . 1 2 - 2 - 1 3 2 8 19 16 26 25 19 13 10 15 - - - 162 1897 1898 - - - - 3 6 6 10 13 16 13 21 28 18 15 17 13 1 1 - 181 214 192 1899 -- - - - -' 1 ■ - - - . - - - - - . 1900 - - - - - 1 - - 2 15 18 28 23 27 26 13 16 9 -- 1 - 179 1901 - - - 1 - - - 4 3 7 20 25 25 26 17 13 11 H ¡ - - - 163 1902 - - - - -Ti - 1 - 5 12 13 12 16 29 13 17 11 16 -. - - 145 1903 - - - - • 1 1 5 5 3 13 10 15 8 12 11 5 5 -- - - 94 1904 -- - - - 2 1 1 2 2 8 10 15 16 18 18 15 8 6 i 1 - 123 V. M. i V. M. V. M. V. 1 M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V, V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. 1 V. 1 M. V. M. V. 1 M. V. | M. 1905 - -- _ - 1 - - 2 1 1 2 3 1 4 1 10 2 8 2 13 10 10 1 1 5 18 .5 7 6 5^ 6 - - 100 51 151 1906 I 1 1 2. 1 -. - 2 2 1 1 1 - - 1 2 5 8 1 8 9 16 3¡ 7 6 22 4 H 7 13 2 6 3 101 4 - - - ' 110 50 160 1907 li 1 - 1 - 1 - 1 1 1 I 2 3 1 2 7 1 5 9 12 4 10 3 21 9 1 1 3 10 7 6 7 3' 1 - - - i 91' 54 145 1908 - 1 1 . • 1 1 1 4 1 - -- 5 . 7 1 12 6' 13 21 12 5 1 1 5- 9 4 10 2 4 5 41 2 - - - - i 93j 36 129 1909 | -' 1 3 1 - 2 . 1 1 2 1 2 3 1 7 1 6 8 11 4 14 5 17 6 20 4 9 8 12 5 5 4 5 2 - - - - ■ 112 58 170 1910 - -- 1 1 - - - 1 1 1 1 1 3 1 6 5 2 2 6 5 16 7 15 9 15 5 13 8 14 7 6 2 1 1 - 6 12 - : - - • 116 67 183 191 1 - • 1 - 1 1 1 - - - 3 1 3 1 4 - 6 7 4 3 8 4 10 4 15 8! 13 6 10 6 9 6 4 5 - ! - 1 92 52 144 1912 l --- 1 - - - - -- 1 1 2 2, 4 2 5 7 2 9¡ 5 9' 3 16 6 14 7 13l 11 18 7 12 4 11 3 1 Oo 1 tO 1 ! - : 123 67 190 Total 1 i 6 8 3 2 1 6 6 7 7 6 15, 11 18, 19 29 1 12; 531 29 75 48: 102; 35 98 46 132, 59 96 47 91 33 59 34 45 34 - - - i 837 435, 3,151 cuadro n.° 62 DEFUNCIONES POR OTROS TUMORES, EXCEPCION DE LOS ORGANOS GENITALES DE LA MUJER, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES EN LA REPUBLICA Años De 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 3a a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de 100 No especifi- cadas Todas edades Total 1893 5 1 2 1 1 1 2 2 1 5 1 2 - - 24 1894 - - 2 - - - 2 4 4 4 2 1 1 2 22 1895 1 - - - - - 2 2 1 4 1 11 1896 1 1 1 - 3 1 - 2 1 4 2 1 17 1897 - .- 1 3 1 2 1 1 2 1 1 5 3 21 1898 - --- - - - - - - 32 1899 ■ - - - - - - - - 48 1900 4 2 2 - 2 3 3 5 12 7 6 C 7 5 2 1 2 - 68 1901 1 4 - 3 1 2 2 2 3 3 1 2 5 3 2 2 36 1902 3 2 6 1 2 5 1 3 6 . 2 2 1 1 35 1903 5 ' - 4 3 2 1 1 2 1 3 2 2 1 1 4 3 35 1904 - 1 - - - 1 3 1 1 3 2 2 4 1 1 1 21 - - - V. M. v. M. v- M. V. M V. M. V. M. v- M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. - - - 1905 _____ - 1 1 1 1 - --- - 1 1 3 1 - 3 - 7 2 1 3 4 4 - 1 1 1 - 3 1 2 ■' " ■ -- - 21 22 43 1906 1 - - - - - - - - 1 3 - - 1 3 - -- 1 1 3 1 1 3 1 2 2 4 1 4 1 1 - 1 1 1 - - - - ' 25 16 13 14 13 3o 30 28 19 27 32 1907 - - - - - 1 1 1 - - - - 3 1 - 1 4 1 - 2 1 5 2 3 1 2 1 1908 - 1 - - -- - - 1 - - - 2 - 1 2 - - 2 1 2 1 2 4 2 1 1 1 1 1 - 1 - 1 - - - 15 1909 . - - -- - - - - - - - - - - - - -- - 1 1 1 - 5 - 2 1 1 2 1 1 2 - - - - 1 ■ 13 o 1910 - - - 1 - - - - - 2 2 - 2 2 1 1 1 5 - - - 3 - 2 1 1 1 - 2 - - - • 17 24 25 10 1911 - - 1 1 - 1 1 1 1 1 - - -- 2 1 1 2 1 2 - 5 - 1 - 3 1 1 - 1 - 3 1 - - - o 1912 - - 1 1 1 1 - 1 1 3 1 2 - 2 4 2 - 1 - 2 1 4 - -■ 1 2 1 2 1 - - - ■ 10 35 - Total . 1 - 3 1 2 3 1 2 3 5 6 3 3 4 * 4 5 10 10 8 12 5 23 5 22 12 23 8 13 8 4 6 Q 6 6 - - 1 - 156 96 622 cuadro n.° 63 POBLACION, MORTALIDAD GENERAL Y MORTALIDAD POR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, EN MONTEVIDEO (Dpto. de la Capital) Años Población Mortalidad general Coeficiente de la mortalidad general por cada 1,000 habi- tantes Mortalidad por cáncer Coeficiente de la mortalidad por cáncer por cada 1,000 habi- tantes Proporción de la mortalidad por cáncer por 1,000 defuncio- nes déla mortali- dad general 1893 244,135 4,051 16.59 188 0.77 46.0 1894 255,225 4,024 15.76 149 0.58 37.0 1895 258,990 3,891 15.02 175 0.67 42.4 1896 261,182 3.995 15.29 201 0.77 50.3 1897 264,838 3,986 15.05 223 0.88 56.0 1898 264,704 3,980 15.03 257 0.97 64.5 1899 265,562 3,902 14.69 273 1 .03 70.0 1900 268,334 4,267 15.90 205 0.76 48.1 1901 273,665 4,374 15.98 261 0.95 55.1 1902 290,340 4,466 15.38 252 0.86 56.7 1903 295,110 4,532 15.35 295 0.99 64.5 1904 298,127 4,639 15.56 260 0.87 60.4 1905 303,336 4,402 14.51 320 1 .05 77.0 1906 308,454 5,042 16.34 347 1 .12 68.8 1907 314,534 4.980 15.83 385 1 .22 77.3 1908 312,013 4.822 15.45 364 1 .16 75.5 1909 320,505 5,466 17.05 403 1 .25 73.7 1910 328,410 6,162 18.76 406 1 .23 65.8 1911 338,175 5,829 17.23 364 1 .07 62.4 1912 355,017 6,336 17.84 400 1 . 12 63.1 CUADRO N.° 64 DEFUNCIONES POR CANCER, SEGUN SUS LOCALIZACIONES, EN EL DEPARTAMENTO DE LA CAPITAL (MONTEVIDEO) Años 1893-1912 LOCALIZACIONES 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 Total Cavidad bucal 5 8 6 12 4 3 3 4 16 10 16 18 33 16 14 16 4 9 14 . 14 215 Estómago e hígado 73 62 74 76 88 101 113 88 98 103 164 148 177 176 219 196 197 195 223 207 2,778 Peritoneo, intestino y recto 5 - 4 3 9 9 13 5 21 29 26 23 23 27 22 20 33 26 27 30 355 Organos genitales de la mujer 23 19 28 35 22 28 30 22 29 23 30 21 28 31 34 36 43 39 20 33 574 Mamas - - - - - - 4 8 8 11 8 13 11 9 15 1 1 7 H 116 Piel - - - - - - 3 1 4 3 7 8 10 8 1 - 1 7 53 Otros órganos y órganos no especificados 82 60 63 75 100 116 114 86 90 78 47 36 44 76 75 79 110 126 72 98 1,627 188 149 175 201 223 257 273 205 261 252 295 260 320 347| 385 364 403 406 364 400 5,718 Otros tumores 91 15 6 OO ,3I 19 22 40 22 29 25 29 19 251 14 14 6 8 13 14 350 Totales 197, 164, 181, 2091 236¡ 276 295 245 J 283 281 320 289 339. 372, 399¡ 378 409 414 377| 414 6,068 CUADRO N.° 65 DEFUNCIONES POR CANCER, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES EN MONTEVIDEO (INCLUIDO OTROS TUMORES MALIGNOS) Años De 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 । Más de 100 No especifi- cadas Todas edades Total V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. v- M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V- M. V. M. V. M. V. M. V. M. v- M. 1893 1 1 197 1894 - l 164 1895 1 181 1896 209 1897 236 1898 276 1899 - 293 1900 245 1901 283 1902 - 281 1903 - - 3 2 - - 1 3 1 1 2 1 1 3 4 2 7 4 14 12 19 12 22 24 40 12 29 13 21 10 10 14 10 10 9 4 - - - - 1931 127 320 1904 - - 1 - - - 1 1 1 1 2 4 2 7 7 4 7 14 21 14 17 16 29 13 33 19 16 8 19 9 6 9 4 3 - 1 - - 165 124 289 1905 - - 1 - - 2 1 2 2 2 5 5 8 8 11 9 20 11 38 12 27 18 39 17 21 1 14 10 11 10 7 9 - - - 207 165 372 1906 2 - 1 1 - - -- 1 - 1 3 3 3 7 10 15 10 27 15 28 21 45 18 37 18 19 17 23 12 14 12 12 8 - - - - 234 165 399 1907 - 1 - - 1 1 1 - 2 1 - 1 2 1 6 7 11 17 21 17 21 34 13 32 21 36 25 26 12 21 12 12 11 10 7 - - - - 234 144 378 1908 ¡ 1 2 1 - - - 1 1 - 2 2 5 1 5 4 11 7 20 7 29 15 29 16 33 18 38 17 24 24 15 15 17 16 10 12 - - 1 230 179 409 1909 I - 1 - 1 - 2 - 1 - , 2 3 3 2 3 12 12 18 20 17 27 18 36 19 37 30 30 25 22 22 14, 16 7 8 16 - - - - 228 186 414 1910 - 1 - 1 1 1 - . 1 - 1 5 3 3 9 7 7 8 12 16 21 18 19 16 43 11 46 21 22 15 20 ■5: 10 14 7 14 - - - 1 233 144 377 1911 1 1 1 i - 2 ' 1 -- 2 1 3 2 7 3 12 5 17 8 16 18 30 28 31 24 39 23 21 17 19 9 9 10 12 9 - - - - 207 132 414 1912 1 1 1 1 1 ■ 1 1 1 1 1 - 1 1 ! 1 431 Total 2' 1 7 6 3 ! 3 ' 5 9 6 6 ' 9 14 1 21 23 38 40 78' 69 131 117 195 141 244 164 316 154 334 183 195. 144 163 110 105 99 79 82' - 1 - 2 1,931 1,366 6,068 cuadro n.° 66 DEFUNCIONES POR CANCER DE LA CAVIDAD BUCAL, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES, EN - , -... - , . .. . . , - . --T ■ ■ - - - - . _ _ Años De 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. ' M. v. M. V. M. V. M. V. Im. 1 V. l • M. V. M. V. M. V. M. v_ 4 1 v- 1 1893 - - - 1 - - - i - 1 - 1 1894 - - - - - - 1 - - - - 1 - - - 1895 - - - - - - - - - - - - - 1 - 1896 - - - - - - - 1 1 - 1 1 _ 1 - 1897 - - - - - - ■ - - - - - - - J - 1898 - ■- - - - - - - - - - - - ■ - - - - - I - 1 1899 - - - - - - - - - - - • i - - - 1 1900 - - •- - - - - - - - • - - - •- - 1 1 1901 - - - - - ¿ - ■ - - .- - - - . - - - - ■ - .__ 1902 - - - - - - - - ■ - - - - - - - - - •- - 1 - - - - 1903 - ■ - - - - - - - - - - - • - ■ 2 -- 2 - 2 1 4 - 2 - 1904 - - - - - - - - - -- - - __ - 2| - 1 - 2 1 4 - 3 1 3 1905 - - - - -- - - - 1 - 3 1¡ 3 - 11 - 6 - 2 - 2 - 5 -1 2 - 3 1906 - - .- - - - - - - - "" - j - II - •- ■- 2| ■- - --- 2 1 4 ■ 2 ■- 1 1907 - - - • - - ■- - - 1 - -1 . 2i - ■ - - 1 - 3 - 4 1 1 1 11 1908 - - - - - - - - - - - 1 -( 1 1 1 - 1 1 . 2 • 2 1 3 ■- 3 1909 - - - - - - - 1 - - .-. - - 1 - - 1 ' •- - ■- 1 1 - --- 1 1 • •-■ 1910 - - ■- - - - -- - - - - .- - - - - -- • •- 3 1 ■- 2 ■ 1 - 2 1911 - - - - - - •- - - - - ~~ - - 1 - 1 .- - - 1 4| .- 1 2 - - 1912 - - - I - 1 1 - - . i - - - - - - - 4 -- - - - L -| - - -- - - 3 1 l Total - ' - - - 1 i -/ -1 1 - 1 --• 4 1 9 5l --1 13¡ -1 15| 11 21 2| 23 1 15, i! 15| CUADRO N.° 67 DEFUNCIONES POR CANCER DEL ESTOMAGO E HIGADO, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES, EN MONTEVIDEO Años De 1 1 a 4 5a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de 10O No especifi- cadas Todas edades Total V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. Im. v: M. V. M, V. M. V. M. V. M. V. M. V. M-. V. M. V. M. V. M. V. M. 1893 - - - - - - - . - - - - - 73 1894 - - - - - ■" - - - - - - - . - 1 - - - - - - - 62 1895 - - - - - -■- - - - - - - - - - 2- 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 74 1896 - - - - - - - - - - - - - ■ - 1 - - - - - - - - - - - 76 1897 - - - - - ■ - - - - - - - - - - 1 1 -1 - - - - - - - - - - - - - - 88 1898 - - - ' - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - 101 1899 - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - 113 1900 - - - - - - - - - - - - - - - _l - - - - - - - - - - 88 1901 - - - - -- - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - 98 1902 - - - - -- - - - - - - - - 1 - - -- - - - - - 103 1903 - , 1 -- - - 1 - - - 1 1 - 1 1 - 4 1 8 2 12 2 16 11 29 5 21 6 12 7 4 3 4 5 3 3 - - - ■ - 117 471 164 1904 - - - -- - - - - - - 1 1 1 1 1 3 8 13 4 8 5 19. 8 23 12 9 3 7 5 4 8 2 2 - - - 91 57 148 1905 - - - - ■ - - - 1 - 1 1 1 1 5 2 7 3 10 5 19 6 18 7 25 10 15 12 5 5 6 5 3 4 - - - - 116 61 177 1906 - - ■ - -- - •- - - - - 2 2 1 4 ■ 8 3 8 5 19 13 211 8 20 12 8 6 12 6 3 2 6 7 - - - - 111 65 1 /6 1907 - - - - - - - - - - 1 - - - 1 1 4 3 9 6 20 5 18 11 28 7 20 6 14 11 16 9 10 7 7 5 - - - - 148 71 219 1908 - 1 - - -- - - - 1 - 2 1 2 1 4 - 12 2 9 5 23 5 21 7i 21 14 17 9 9 5 9 6 6 4 - - - 136 60 196 1909 - - - - - - - - - - 1 - - - 6 5 10 3 19 5 16 5i 20 5 21 5 16 12 6 7 14 8 7 6 - - - 136 61 197 1910 - - - - - - - - - 3 - - 3 1 5 - 61 3 14 7 10 4l 21 12 22 12 13 11 14 9 6 6 5 8 - - - 119 76! 195 1911 - - - - - 1 2 - 1 - 4 2 6 1 11 3, 16 7 13 9, 30, 6 l 30 12 12 9 12 9| 7 10 4 5 - - 1 149 74: 223 1912 - - - - - - - - - l - ~~l - 1 - 1 1 - - - - - "" ' 207 Total - 1 11 - - - 1 - 1 __ 6 4 6 5 15 8 39' 13 741 33? 121 45¡ 142¡ 69: 2071 65 203 89 iió! 80 85 58 63' 57 43- 44I - -- - 1 1,123 5721 2,778 CUADRO N,° 68 DEFUNCIONES POR CANCER DEL PERITONEO, INTESTINO Y RECTO, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES, EN MONTEVIDEO Años 1 De 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 . 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 24 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a WO ! Más de 100 1 No especifi cadas Todas edades Total V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. V.- M. V. M. V. M. V. M. V. ¡ M. V. 1 M. V. M. V. M. _ V. [ M. V. 1 ' M. V. M. V. M. V. M. I V' M. 1893 - . -- - - - - - - -- • - - - - - 1 - - - 1 1 5 1894 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -■ - - - - - - 1 - j •" - 1895 - - - - -• - - - - - - - -- - - ■- - - - - - - - - - - - 1 ' - - 4 1896 - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - • - - - - - - - - - 1 - -- 3 1897 - - - - - - - - - - - ■ - - -- - .- - - - - ■ •- - - - ■ - 1 -- - 1 - --- 9 1898 - - - - - - - - - - ' - - j - - - - - - - - - - - 1 - - 9 1899 - - - - - - - - - - -■ - - ■- - - - -• - - - --- - - - ' - --- - - - 13 1900 - - - - - - - - - •- ■ - ■ - ■-- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 1901 - - - - - - " - ■ - - - - - - - - - - - - - - - - - • - * - 21 1902 - - - - - - - - - - -! - - - - - 1 - - - 29 1903 - - - - - - - - - - 1 - 1 3 3 2 I 3 1 1 1 1 1 - 2 1 31 2 - - 12 14: 26 1904 - - - - - - - - 1 2 2 -- 1 1 I 2 2 - 4 2 1 - 3 1 - 1 - 1 16Í 7 23 1905 -- - - - 1 - - - - 1 - 4 2 1 1 3 3 - 1 1 1 1 h 1 ; --- - 13 10 23 1906 - - - 1 - - - -. - - 2 2 2 3¡ 2 2 1 2 1 2 1 3 -_ 1 1 1 - - 11 16 27 1907 - - - - - - - - -- _ -1 3, 1 1 2 1 2 1 1- 2 3, - 1, 1 1 2 - 10 12 22 1908 - - - - - - .- - - 1 - - - -- - - 1 i 2 1 - 2 -1 3 3 2 1 3 1 ~ .-. 10 10 20 1909 - - " - - ■ --- - 1 - - - - 1 ■' - - - 1 2 1 2 - T 2 3 i 2 1 3 2 2 4 -- 3 1 2 - - - 16, 17 33 1910 - - 1 - - - - 1 - - - - - --- - - - ■ - 1 1 2 1 2 1 1 2 2 2 4 - 3 3 - ' 1 - - 10 16 26 1911 - - - - - - - - - - - - 1 1 - ■-: 3 4 1 2 - 1 6 1 2 1 - 3 2 1 - - - - - 16> 11 TI 1912 •-- - • - - -- - - - - - •- - - ■ 1 ¡ - ! - - - J - - - - ■-"1 - "-»l 1 - - - - - - 30 Total -1 *"' 1 - - 1 - 1 1 1 1 2 - 1 2 3| •4l 14' 9 ui 13. 13, 16¡ 13 7 24 21 i 8, 10¡ 14 14 5 9 3! 6¡ - -■ mu» - 114 1131 355 cuadro n.° 69 DEFUNCIONES POR CANCER DE LOS ORGANOS GENITALES DE LA MUJER, CLASIFICADAS POR EDADES, EN MONTEVIDEO Años De 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 1 50 a 54 55 a 59 ■ 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 ¡80 a 100 Más de 100 ' No espe- cificadas Todas i edades 1 1893 - - - - - 1 - - - - , í _L - - 1 23 1894 - - - - - - - - - - - - - -+- - - - 1 - - 19 1895 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 28 1896 - - - - - - - - -- - ■- -- - - - - - - - 35 1897 - -. - - - - - -- - - - - -• - - - - - 22 1898 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 28 1899 - - - - - - . - - - - - - - - - - - - - 30 1900 - - - - - - - - - - - - - -• - - 22 1901 - - - - - - - - - - - - - - 29 1902 - - - "-- - - - - - - - - - - - - . - 23 1903 - - 1 - 1 ~ • 5 6 7 3 2 - 5 - - - - 30 1904 - - 2 2 2 2 4 5 1 2 - 1 ¡ - - - - 21 1905 - - 1 - - 1 1 1 3 3 6 3 2 1 4 1 I 2 - - - 28 1906 ■ - - -■ - i ■-- 1 1 3 5 7 7 3 3 - 1 1 - - 31 1907 - 1 - - - 1 - ■ 1 - 6 7 2 3 5 6 1 1 2 - - 34 1908 ¡ - - ■ - ■ -- - - 2 5 4 6 5 5 3 2 2 2 - 36 1909 - - - • - -- 1 2 3 7 5 , 4 7 5 2 2 3 1 - 1 43 1910 -- - ■ - , 1 1 3 4 7 3 5 4 5 2 2 - 2 - - 39 1911 -• -- -. ■ ■ 1 • 1 1 1 - 4 1 1 2 4 2 1 2 - - 20 1912 - -. ■ ! - 1 ■- -■ - - - - 1 - ¡ - - - - - 33 Total ) 1 -• - - - 1 1 - - 1 ■ 1 - J 1 1 - 1 2 1 8 ¡ 12 i 25 38 41 1 40 1 35 । 29 1 18 | 16 J 11 i 5 1 - 1 1 574 cuadro n.° 70 DEFUNCIONES POR CANCER DEL SENO, EN MONTEVIDEO, CLASIFICADAS POR EDADES Años De 1 1 a 4 | 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 o i? a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 G0 a G4 G5 a 69 i 70 a 74 1 75 a 79 80 a 100 Más de 100 No espe- cificadas Todas edades 1893 - 1 - - - - - 1 _ - - - - - - - - - 1894 - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1895 - - - - - - - - - - -. - - - - - - - - 1896 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -. - 1897 - - - - - - - -■ - - - - - - - - - • - -' 1898 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1899 - - - - - - - - - - - - - - - - »_ - - - 1900 - - - - - - - -• - - - - - - - - - - - - - 1901 - - - - - - - - - - - - ■ -. - - - - - - - 4 1902 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 8 1903 - - - - - 1 ■ 1 1 1 1 - 2 - - 1 - 8 1904 - - - - - 1 - 2 - - 3 1 1 1 1 1 - - - - 1 1 1905 - - - - - - - - 1 2 - - 4 --. - 1 - - - 8 1906 - - - - - 1 - 3 - - 2 2 3 - 1 1 - 13 1907 - - - r- - - 1 - 3 1 2 1 1 1 - 1 - - 11 1908 - - - - - - - 1 1 1 1 - 3 1 - 1 - - - 9 1909 - - - - - - - 2 2 2 2 1 2 3 1 - - - 15 1910 - -.- - - - -- - - 2 1 1 1 4 1 - - 1 - - 11 1911 - - -- - - - - - 1 - - 2 - - 1 1 - 2 - - 7 1912 - - - - - - i - - - - - - - - - - - - - 11 Total | - -• j - - 1 1 , 5 1 10 10 I 9 11 11 11 12 5 1 2 5 - - 116 CUADRO N.° 71 DEFUNCIONES POR CANCER DÉ LA PIEL, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES, EN MONTEVIDEO 1 o } 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 - CO LO . 1 ,-i Todas edades 2 1 1 1 1 1 l i i । r ■-~_z- 1 1 1 | | | | | | Tf" - xT 1 ~ 1 £ > lililí |-m- 1 1 1 । 1 1 1 | | ' J " Ch lili LO CO No espedí cadas 2 1111111111 n 11 r 1 1 1 1 | 111111111111111 1 1 1 1 Más de 100 2 1 1 । । i i i i i i i •- i i i i ।1 । I 1 1 1 1 1 H 1 f I | 111 OÍ "CÍ 80 a 100 2 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1 > 11111111 mu । ^ n 1 1 1 75 a 79 2 1 II 1 1 1 1 1 1 1 ! T-~ 11 1 1 1 r 1 lllíllí I i -; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 -1 1 1 1 1 05 70 a 74 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 l~ 1 1 1" > H 1 1 II 1 II 1 | i | 1 " 65 a 69 2 H 1 1 1 1 1 1 ¡ 1 1 1 -- 1 - 1 1 ¡ 1" 1 > । । । । । | | | | | | r- । 1 1 p 60 a 64 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 > 1 1 1 1 1 1 1 1 1 l~ 1 '1 1 55 a 59 > 1 iiiiii nrrF i- i n -1 co 1 । m । । i i i i i i । । 1 1 1 CO 50 a 54 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 i 1 1 - 1 - 1 1 1 1 co > 1 1 1 1 1 1 1 1 1 j I j 1 1 1 1 co 45 a 49 ■! 2 * 1 1 1 1 1 ll 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 > 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 40 a 44 2 1 1 1 1111111 i 1 1 1 II1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1" 1 i 1 11 1 1 -* 35 a 39 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 " 1 1 11 11II1 * 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 30 a 34 1 •W 'A 1 1 1 H 1 1 i II 1 1 1 I I | | 1 1 j H H 1 m ~ 1 1 1 I I I | | ( | '-' 25 a 29 ¿ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 > H 1 1 1 1 1 1 I I | | | | | | | | | | i 20 a 24 2 1111111111ii11 r 11 111 1 > 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 j 1 1 1 1 II 15 a 19 2 i n 111111 i 11111111 > 11111111111 11- 111 i •-1 10 a 14 > ¡ 1111111111111 111 i 111111111111- 11111 -' O cO IQ 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 11 1 11 1 1 1 cj 2 11111 i 111111 i 111 i r 1 i 11 i i 111 i 1111111111 1 1 i' ; o ! Q i 2 1111 i 11111111111 111 1 > i 11 1111 111111111 11 1 2 ! < 1 co S? o o - cñ co lo o co o o - cn -2 ooooooooooooooooo - -O COCOOOCOCOOOoOOOOOOOChOOOOOO [-< cuadro n.° 72 DEFUNCIONES POR CANCER DE OTROS ORGANOS Y ORGANOS NO ESPECIFICADOS, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES, EN MONTEVIDEO * - 1 - - 1 _ ... - - - • - - - De 1 ■ 1 1 a 4 i 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 3o a 34 35 a 39 40 a 44 r 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de loo No especifi- Todas edades Años - - 1 - - ' | -- - - i - . - - - - - - - - - - Total v. i M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. | V. M. V. M. | V. M. V. Mí V. M. V. | M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. y. M. V. M. V. M. V. M. 1893 ' 1 - - - - - 1 í - . - - - - - - - - -- - - . -- . . - 82 1894 -i ! - - 'i -- - - - - - i - - - ' - - - 1 - - - -- - - - - - -- - - -- -- - - 60 1895 1 - - - - - - -i - 1 - - - - - - ■- - - - - -- - - "• - - - - - - -. - 63 1896 - - - - - - - - - - - - - - - - - ■- - - - - - - - - - - - - - 75 1897 - - - - - - - - - - - - • ■ - - • - - - - - - - - - - - - -- '- - - 100 1898 - - - - - - - - - - - - ' - - - - - - - - - -- --- - - - - -- - - - 116 1899 - - - - - - - - - - - - i ■--■ - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- -•-' - -- - 1 14 1900 - - - - - - - - - - --- - - - . - - - - - - -- - - - - - - •- - -- - -- 86 1901 - - - ■ - - - - - - - • -■ - f 1 - - - . - -- --- - - - - - - - • - - - 90 1902 - - - .- - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - - -- - - - ■ -- - - -- 78 1903 - 1 2 - - 2 1 -- - - 1 1 - 2 - 3 1 3 1 1 - 5 1 2 2 5 - 4 3 2 1 3 - -- - - 33 14 47 1904 - - 1 - - 1 1 - - * 1 1 - 2 1 3 3 . 1 4 1 2 1 1 2 4 1 1 2 1 - - --- - 21 15 36 1905 - - - - 1 - 1 - - - - 1 2 •- 1 . 3 - 6 6 2 4 2 3 1 5 1 3 - 1 1 •--- -- 34 10 44 1906 1 - - 1 -- - 1 - - - 1 2 c 5 1 3 4 7 2 4 4 1 1 3 5 4 1 2 2 5 1 - - -»- 51 25 76 1907 - - 1 1 - 1 1 - - 1 1 - : 3 1 2 4 1 4 5 5 3 6 2 12 2 2 2 5 2 2 2 3 1 - - - 46 29 75 1908 - 1 1 - - 1 ¡ 1 - 1 - 3 5 - 6 6 5 8 1 6 3 7 4 4 - 6 1 3 2 3 2 - ■ ■ - - --- - 59 20 79 1909 - - 1 - 1 i - 1 - 1 - 2 1 2 2 1 5 1 5 7 8 3 10 3 9 5 13 3 3 5 7 1 3 2 3 2 - - -- - 69 41 í 110 1910 - - 1 - I - 1 1 - 1 1 3 1 5 3 2 1 5 3 11 3 12 7 12 1 1 1 5 11 5 3 2 9 -- - 3 4 -. - • - - 87 39 126 1911 - - 1 1 1 1 - •--- ■- 2 1 4 4 1 5 1 2 3 2 5 3 9 5 6 1 4 1 2 3 1 3 - - -- - 46 26 72 1912 - 1 - - 1 " » 1 ~ - \ - - - - ■ * - - > - - - - - - - - - ! 98 ! i i Total 1 4 6, 2 1 2 1 1 7 3 1 4, 1 1 3 i 11 6 ' 13. 10 22 10 32 1 21 40 26 55 19 57 22 71 27 40 16 42 12 TI 13 24 15 - __ - - 446 219! 1,627 CUADRO N.° 73 DEFUNCIONES POR OTROS TUMORES, EXCEPCION ORGANOS GENITALES DE LA MUJER, CLASIFICADAS POR SEXOS Y EDADES, EN MONTEVIDEO Años De 1 1 a 4 5a 9 10a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 • 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 100 Más de 1O0 No c specifí das Todas edades ; - --- . .. . Total v. M. V. M. 1 V. | M. V. M. V. M. 1 V. ! M. I V. M. V. M. V. M. V. M. 1 V. M. V. M. V. ■ M. V. M. V. M. V. I M. V. 1 M. V. M. | V. M. V- u V. M. J ¡ 1893 ! T - i 1 - i - - - - | 1 í - - i i 1 _ i - 9 1894 - - - - ' -- - -. - -i - - --■ 1 1 i Z1 z i '- 1 - - 15 1895 - - _ 1 - - -j -- - - - •- - ■-- ■ 1 1 1 i - - 6 1896 - - - - - - - r - -- -1 - 1 ~1 1 . i 1 T - ¡ 1 i - 1 8 1897 - - ! - - - - -i - - _ 1 1 -- . 1 i 13 1898 - - - - ! - - 1 - - _-. j 1 - 19 1899 - -1 - - - -1 - - - ■ i 1 T T " ¡ , 1 - 22 1900 - - ■-- - 1 - - -- - - , • 1 1 1 - 40 1901 - .- -- - - - - - - 1 1 1 i • - •- - 22 1902 - • - - - - - -X- ' ■ 1 -1 - : ■-- -- - - 29 1903 1 - - -. 1 1 - 1 - 1 1 1 2 1 2 3 - 1 2 2| 1 1 II 1 1 - -. - 14 ] li 25 1904 ¡ - - - 1 - - 2 -- 3 - 1 2 5 2 1 ~ ? 11 1 3 2 2 1 • - - 18 111 29 1905 . l - - - - 1 - - •- -| 2 li - 1 - 6 1 - 1 2 1 • - 1 1 -- - 10 9| 19 1906 1 - - - - 1 - -1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 4 1 1 - 1 1 1 - - - - - 16 9, 25 1907 - - - 1 •- - - *-- 1 - - 1 3 1 " 1 __ 4 1 - 1 - -i -1 - ' •--. -¡ - - _J - - 8 6¡ 14 1908 - 1 - - - - - - - - - 2 - 1 1 1 - - 1 1 1 1 1 1 1 2 - ! i -. - - 1 - - i 9 5 14 1909 - ■ --_ -- - - - - -- - 1 - 1 • Z 1 - 1 1 Ti 1 _ j --.4 ■ ( ( 5 11 6 1910 1 . - 1 -- -.- -- - 1 1 - .- 1 1 _| : , 1 - 1 1 1 1 - -¡ 0 í 8 1911 - - 1 - - - - 1 - - - - 1 1 -1 1 1 1 "1 4 ~l 1 - . 1 1 >1 - - 9 4 13 1912 - - - 1 - ■- - - - - - - i - - "-■ - "L ~¡ ! 1 1 - - ~ ~~ •--1 - i 14 Total 1 - 2l - - 1 1 -- _! 2 2, 2 1 3 4 2 5] 6 5 61 10. 6Í 16, 6. 15 7| 9; 61 12 4, 4 4l 3 3| 2- 3 -1 1 1 92, 61 350 cuadro n.° 74 EL CANCER EN LOS DEPARTAMENTOS DE LA REPUBLICA, EXCLUIDO EL DE LA CAPITAL (MONTEVIDEO) Años 1893-1912 DEPARTAMENTOS Cavidad bucal Estómago é hígado Peritoneo, intes- tino y recto Oiganos genita- les de la mujer Mamas Piel Otros órganos y órganos no especificados TOTAL Otros tumores (excluidos los ór- ganos genita- les de la mujer) Artigas - 23 3 1 1 2 18 57 1 1 Canelones 20 533 51 60 11 4 264 943 31 Cerro-Largo 1 77 9 1 1 4 - 31 133 1 1 Colonia 18 234 24 43 7 7 162 495 28 Durazno 8 101 13 27 - 2 52 203 13 Flores 2 73 4 6 2 2 40 129 10 Florida 7 193 1 1 23 5 1 105 345 19 Maldonado 3 69 10 16 4 - 56 158 10 Minas 10 152 14 21 4 5 68 274 19 Paysandú 9 222 22 52 3 3 156 467 29 Río-Negro 4 56 3 17 2 2 46 130 4 Rivera 1 22 6 17 - - 36 82 6 Rocha 7 106 9 22 7 5 63 219 25 Salto 20 130 22 35 5 3 87 302 22 San J osé 12 314 17 26 6 9 106 490 15 Soriano 11 200 27 45 13 5 133 434 20 Tacuarembó 4 70 10 22 - - 62 168 12 Treinta y tres 2 37 5 2 1 2 11 60 4 391 En los departamentos de la República excluido el de la capital (Montevideo) Si como término comparativo, tomamos las cifras de población en cada Departamento, en el año 1908, año en que se llevó a cabo el último Censo oficial, y el total de defunciones por cáncer ocurridas en cada uno de esos mismos departamentos durante los últimos veinte años, podríamos darnos cuenta aproximada de ^frecuencia de dicha enfermedad, buscando la proporción de defuncionés por cáncer por cada mil habitantes. ' Con arreglo, pues, á esos términos comparativos tendríamos los siguientes datos: años 1893-1912 Proporción de las defunciones por cáncer en cada departamento por cada mil habitantes Paysandú 12.1 por mil Soriano 10.9 ,, Canelones ■ 10.7 „ San José 10.5 ,, Colonia 9.0 ,, Flores 8.0 ,, Florida 7.5 ,, Salto 6.5 ,, Río Negro 6.5 ,, Rocha 6.3 ,, Maldonado 5.4 ,, Minas 5.3 Durazno 4.0 „ Tacuarembó 3.5 ,, Cerro Largo 2.9 ,, Rivera 2.2 ,, Artigas 2.1 Treinta y tres 2.0 Con objeto de evitar darle demasiado extensión al presente trabajo, pues que me propongo continuarlo en otra oportunidad, haré solamente varios comentarios sobre este capítulo, consignan- do algunas de las relaciones que guardan entre sí las diversas /o- calizaciones del cáncer, en los Departamentos de Campaña. 392 i.-Cáncer de la cavidad bucal.-En proporción al total de falle- cidos por cáncer, las defunciones por cáncer de la cavidad bucal, han sido más frecuentes en el Salto, que ha dado más del 6%; lesi- guen en orden de frecuencia- Durazno, con 3.9%; Minas, Colonia, Rocha y Treinta y tres, con más del 3%; Soriano, Canelones. San José, Florida y Tacuarembó con más del 2%; Paysandú con el 1.9%; Maldonado 3 defunciones; Florida 2; Cerro Largo y Ri- vera 1 defunción cada uno; Artigas ninguna defunción. ii.-Estómago é hígado.-En proporción al total de fallecidos por cáncer, los Departamentos que han dado coeficientes de morta- lidad más elevados han sido en el siguiente orden: Canelones más del 64%; Treinta y Tres más del 61%; Minas, Cerro Largo, San Jo- sé, Flores, y Florida mas del 55 %; Paysandú, Rocha, Soriano, Du- razno y Colonia más del 45%; Tacuarembó, Maldonado, Rio Ne- gro, Artigas con más del 40%; y Rivera 26%. m.-Peritoneo, intestino y recto.-La mortalidad por esta clase de cáncer, en proporción a la mortalidad de los fallecidos por cán- cer en general, ha sido como sigue: Treinta y Tres más del 8%; Salto y Rivera con más del 7%; Soriano, Durazno, Maldonado y Cerro Largo con más de 6%; Canelones, Artigas, Minas y Tacuarem- bó con más del 5%; Rocha, Colonia y Paysandú con más del 4%; Flores, Florida, San José, con más del 3%; Rio Negro más del 2%. iv.- Organos genitales de la mujer.-La proporción de las mu- jeres fallecidas por esta variedad del cáncer, respecto al total de defunciones por cáncer en general, ha sido la que a continuación se indica: Rivera más del 20%; Artigas más del 19%; Tacuarembó, Río Negro y Durazno más del 13%; Salto y Paysandú más del 11%; Maldonado, Rocha y Soriano más del 10%; Cerro Largo y Colonia más del 8%, Minas más del 7%; Florida y Canelones más del 6%; San José más del 5%; Flores más del 4%; y Treinta y Tres más del 3%. v.-Mamas.-Poco frecuente: en Artigas, Cerro Largo y Rocha, han dado más del 3% sobre la totalidad de fallecidos por cáncer; Maldonado y Soriano más del 2%; los demás Departamentos algo más del 1 %; Paysandú menos del 1 %; Durazno y Rivera ninguna defunción. vi.-Piel.-Mucho más raro aún que el anterior. Los Depar- tamentos que han dado más defunciones han sido: Treinta y Tres más del 3%; Rocha más del 2%; los demás algunos un poco más del 1 %; otros menos aún: Artigas, Cerro Largo, Maldonado, Rivera y Tacuarembó, ninguna defunción. vil.-Otros órganos y órganos no especificados. - La proporción del cáncer de otros órganos y órganos no especificados, en relación con la mortalidad general por cáncer, arrojó cifras relativamente elevadas: Rivera más del 43%; Río Negro, Maldonado y Tacuarem- bó más del 35%; Paysandú, Florida, Flores, Artigas, Colonia y Soriano más del 30%; Salto, Rocha y Canelones más del 27%; Ce- rro Largo, Durazno y Minas más del 24%; San José más del 21%; Treinta y Tres más del 18%. De un trabajo enviado al Congreso de Demografía é Higiene de Washington (1912) por la Dirección de la Asistencia Pública Nacional, tomamos los siguientes datos interesantes: Asistencia pública Nacional (Departa- mento de Montevjdeo).-Fallecidos. - Clasificación. Bertillón. Nos. 39 al 45. ESTABLECIMIENTOS 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 TOTA L Hospital Maciel Hospital Vilardebó Hospital F. Ferreyra Hospital P. Rosoli. Asilo L. P. del Campo 58 3 1 1 85 3 15 52 23 i 26 66 . 5 49 72 4 36 54 1 27 79 3 1 23 64 6 24 64 18 687 26 1 252 Asilo Dámaso Larrañaga Expósitos y Amparados - - - 1 1 - 1 1 Total 72 103 75 120! 120 113) 82 106 95 82 968 EL CANCER EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA ASISTENCIA PUBLICA NACIONAL (MONTEVIDEO) CUADRO N.°75 394 CUADRO N.° 76 ASISTENCIA PUBLICA NACIONAL CUADRO COMPARATIVO DE LOS FALLECIDOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE MONTEVIDEO, POR ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS Y CANCER, DURANTE EL DECENIO 1902-1911 CAUSAS Fallecidos Proporción % Fiebre tifoidea 305 5.88 Viruela 357 6.88 Sarampión 81 1.56 Escarlatina 58 1 .12 Tos convulsiva 21 0.40 Difteria 28 0.55 Erisipela 23 0.44 Septicemia puerperal 81 1.56 Cáncer 968 18.66 Tuberculosis 3,265 62.95 Total 5,187 100 % De las cifras precedentes se desprende, que el total de defuncio- nes por cáncer ha sido mayor que el total de fallecidos por enferme- dades infecto-contagiosas, excluida la tuberculosis. El total de la mortalidad general en los Establecimientos de la Asistencia Pública Nacional (Dpto. Montevideo) durante el dece- nio 1902-1911 ha sido de 13,747. El total de fallecidos por cáncer durante ese mismo periodo en los Establecimientos indicados, fué de 968, lo que corresponderá a una proporción de 70.41 de defunciones por cáncer por cada mil de- funciones de la mortalidad general. 395 LA LUCHA CONTRA EL CANCER EN EL URUGUAY El mérito de haber iniciado entre nosotros, la lucha contra el «cán- cer uterino» corresponde al distinguido médico de nuestra Facultad, Doctor Luis Calzada, quien presentó en el año 1908 a la Sección de Obstetricia y Ginecología del Tercer Congreso Médico Latino Americano,una comunicación llamando la atención sobre la necesi- dad de emprender la lucha contra el cáncer uterino. No prosperó sin embargo, en nuestro País, iniciativa tan generosa. SOBRE CONTRIBUCION DE LA ASISTENCIA PUBLICA NACIONAL A LA LUCHA CONTRA EL CANCER De acuerdo con un proyecto presentado por el Profesor de la Facultad de Medicina, Doctor Augusto Turenne, en mayo 20 del corriente año, al Consejo de la Asistencia Pública Nacional, esta Corporación resolvió en junio próximo pasado: - «El Consejo de la Asistencia Pública Nacional, en uso de sus atribuciones, dispone una recompensa de cincuenta pesos, por cada caso de cáncer uterino enviado a sus servicios quirúrgicos, en condi- ciones de operabilidad radical, por los profesionales establecidos en el territorio de la República». El expresado Consejo tiene además a estudio un proyecto pre- sentado en junio p. p. por el Doctor Jose Martirine, Miembro del Consejo Nacional de Higiene y de la antedicha Corporación, crean- do un premio del mil pesos para el mejor trabajo que se publique en el país, relacionado con el cáncer. Podemos anunciar que ese proyecto ha sido favorablemente acogido. VENEZUELA Algunas observaciones de la Estadística En este país las localizaciones del cáncer presentan ciertas par- ticularidades, que las distinguen de algunos otros. Durante los años de 1905 a 1910 inclusive, han fallecido por distintas afecciones cancerosas 2,367 personas. La frecuencia del cáncer de los órganos genitales de la mujer es considerablemente inferior al cáncer del estómago é hígado. Han fa- llecido a consecuencia del cáncer localizado en estos últimos órga- nos, 734 personas, y a consecuencia del cáncer de los órganos genitales de la mujer 176, es decir, que correspondería aproximada- mente al estómago é hígado, un tercio del total de fallecidos por cán- cer, y solamente una troceaba parte de ese mismo total a los órganos genitales de la mujer, ó dicho de otra manera, ha sido cuatro veces más frecuente en los primeros que en los segundos. 396 Durante el periodo antes mencionado, el cáncer de la boca ha ocasionado 192 defuncions.-Es una cifra elevada, comparada tam- bién a otras estadísticas. Sucede lo mismo con el cáncer de la piel, tan poco frecuente en otras partes, que ha arrojado la cifra de 80 defunciones, cantidad relativamente elevada. El cáncer del peritoneo, intestino y recto (176) es de alguna frecuen- cia, mayor que en otros países, en cambio el del seno ha dado cifras más bien bajas (74). Respecto a la proporción de la mortalidad por cáncer en esta República relacionada con la población, se comprue- ba que dicha mortalidad por cada mil habitantes ha sido la misma en el año 1905 que en el año 1911: 0.15 por 1,000. Un ligero aumen- to hubo en 1906 (0.16); disminuyó en 1907 y 1908(0.14);su cifra más baja fué en 1909 (0.12),en 1910 alcanzó nuevamente a 0.14 por 1,000. No hemos podido obtener las cifras de la mortalidad general en conjunto de Venezuela, de ahí que no hayamos podido establecer las proporciones de la mortalidad por cáncer en relación con aquella.- Respecto al desarrollo del cáncer en relación con sus Regiones To- pográficas, como el periodo que abarca los datos estadísticos en- viados es limitado, no pueden hacerse sino ligeras observaciones sobre ellos. Entre las Ciudades de la Región de la Costa, La Guaira arroja un promedio anual de 25 por 1,000 sobre la mortalidad general; Mara- caibo de 18 por 1,000; en las demás es poco frecuente. Entre la Re- gión de los Valles y Serranías, el primer puesto le corresponde a Cara- cas,Capital de la República,con un promedio anual de 31.4 por 1,000 de la mortalidad general (1907-1911), después la Victoria y San Cris- tóbal con 20 por 1,000 más ó menos, en las demás parece ser poco frecuente; Bocono es la Ciudad que ha dado coeficiente más bajo en Venezuela. Entre las de la Región de los Llanos y Serranías, poco frecuente, podrían figurar Calabozo, con un promedio de 17 por 1,000 y des- pués San Fernando con 14 por 1,000 En Caracas capital de Venezuela Las cifras de la mortalidad por cáncer, tomadas durante el pe- riodo 1907 a 1911 inclusive, arrojan una disminución en los cuatro últimos años, respecto a las del año de 1907. En este último año, di- cha cifra era de 42.1 por 1,000 defunciones, en tanto que, en esos cuatro últimos años se han mantenido entre 28 y 29 por 1,000. Durante el año 1912 el cáncer ha producido 88 defunciones. Clasificadas esas defunciones por estado civil eran 43 solteros, 20 casados y 25 viudos; por nacionalidad 85 Venezolanos y 3 extran- jeros; por sexo 22 varones y 66 mujeres; y, por edades 5 de 16 a 30 años, 13 de 31 a 45 años, 32 de 46 a 60 años, 25 de 61 a 75 años, y 13 de 76 a 100 años. Según sus localizaciones-, por cáncer del estómago é intestino 29 (mujeres 18, varones 11); de lam¿zwtf 1; del intestino 5 (mujeres); de la nariz 1 (varón); de la cavidad bucal 4 (1 varón y 3 mujeres); del útero 7; del pene 1; y no especificados 40 (9 varones y 31 mujeres). 397 Como se ve, el cáncer ha sido tres veces más frecuente en la mu- jer que en el hombre; así como también se confirman las observacio- nes que habíamos hecho respecto a Venezuela, es decir, que el cán- cer del estómago é hígado ha sido cuatro veces más frecuente que el de los órganos genitales de la mujer, y en segundo lugar, la relativa frecuencia del cáncer de la boca, con la circunstancia especial en es- te caso, de que de los cuatro fallecidos, tres eran mujeres; en cambio ha fallecido una sola mujer por cáncer de la mama. En cuanto al aumento de la mortalidad por cáncer en esta Capi- tal, respecto a las de las demás Ciudades de la República, es sabido do que una relación semejante existe en general, a medida que au- menta la densidad de la población. CUADRO N.° 77 MORTALIDAD FOR CANCER, EN CIFRAS ABSOLUTAS Y RELATIVAS, EN LA REPUBLICA DE VENEZUELA Años Población Mortalidad por cáncer Coeficiente de mortalidad por cáncer por 1,000 habi- tantes 1905 2.609,108 407 ' 0.15 1906 2.627,069 429 0.16 1907 2.649,995 396 0.14 1908 2.664,241 386 0.14 1909 2.685,440 346 0.12 1910 2.713,537 403 0.14 1911 2.743,847 437 0.15 LOCALIZACIONES AÑOS Total Año 1911 (*) 1905 1906 1907 1908 1909 1910 - Cavidad bucal 32 37 27 31 32 33 192 - Estómago é hígado 155 160 106 109 105 99 734 Peritoneo, intestinos y recto 39 69 17 17 11 23 176 - Organos genitales de la mujer Mamas Piel 39 20 6 36 10 11 52 13 13 37 11 15 38 13 13 45 7 22 247 74 80 - Otros órganos y órga- nos no especificados 116 106 168 166 134 174 864 - Total 407 429 396 386 346 403 2367 437 MORTALIDAD POR CANCER, SEGUN SUS LOCALIZACIONES EN VENEZUELA Años 1905-11 (*) Véase la nota N.° 1 del cuadro N.° 79. CUADRO N-° 78 Barcelona Caracas CIUDADES \O \O MP O O - - O O O -OOOOXJ \O o o o o o - - - o o o NO - O xO 00 M Años 1 1 1 1 1 45» 1 ■'J O M M Cavidad bucal 1 - l t j NO xO 1 NO NO •- NO 1 CN GO 00 NO Estómago é hígado 1 1 1 i , । । en ¡ O 4» NO O Peritoneo, intestino y recto j 1 I । । | 1 -ñ-ONO Organos genitales de la mujer De la mama - 1 NO - I M De la piel I no - - eo 1 1 । । । NO 1 NO N) GO GO 1 4» Gn GO - Otros órganos y órga- nos no especificados Cn - no - ] 0o 00 M 00 -M M O 45» en Gn - NO Total 00 00 O en 174 279 1 NO NO NO JO NO en 00 CN 4» 4» OOM00- en to 00 GO O Mortalidad general 5.4 26.4 5.7 7.1 1 NO NO NO NO 45» 00 O 00 00 NO ■o GO Gn en - Coeficiente de la mor- talidad por cáncer por cada 1,000 de- funciones de la mor- talidad general CUADRO N.° 79 S. Fernando 1907 1908 1909 1910 1911 1 1 - - 1 1 2 Z 1 1 -1 4 2 2 1 113 161 157 174 176 35.3 12.4 6.3 11.4 5.6 1907 2 2 1 1 2 8 440 18.1 1908 - 9 - 1 1 1 12 415 28.9 L. Victoria 1909 - - - - 7 7 402 17.4 1910 - 5 - - - - 5 324 15.4 1911 - - - - - - 9 415 21 .6 1907 1908 - 1 - - - 2 3 405 7.4 Bolívar 1909 - - - 1 - 1 2 377 5.3 1910 -- 1 - 1 - - - 2 326 6.1 1911 - - - - - - 1 2 413 4.8 1907 1 1 1 1 5 9 1,174 7.6 1908 1 4 - 2 -, 1 3 11 1,327 8.2 Valencia 1909 - 1 - - 1 - - 2 : 1,418 1 .4 1910 2 3 1 1 1 2 10 1,289 7.7 191 1 - - - -- 1 - 13 1,235 ¡ 10.5 i9o: 7 - 190¿ 3 - - - - S. Carlos 190S 19K 1 1 1 474 2.0 ) - 1 169 5.9 1911 - - - - - i 2 250 8.0 1907 190£ 1 1 - 3 ( 1 1 1 1 1 257 3.8 Coro 1909 1910 1 1 i । 1 1 1 6 2 316 245 18.9 8.1 1911 - - - - 2 2 4 204 19.6 Calabozo 1907 1908 1909 1910 1911 1 : - 1 i z i - = ~ M 1 1 1- II 7 2 1 2 172 165 247 188 40.6 12.1 4.0 10.6 1907 1908 1 2 - - 1 5 8 595 13.4 Barquisimeto 1909 1 . - - 5 5 950 5.2 1910 j - - 6 ? ¡ 745 10.7 1911. i - - - 2 5 732 6.8 1 1 - 6 868 6.9 Mérida Ocuman del Tuy Maturín L. Asunción 1901 1908 190S 191C 191 1907 1908 1909 191C 1911 1907 1908 1909 1910 1911 1 1907 1908 1909 1910 1911 1 -1 1 - II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 _ 1 t ! z 2 1 "III 1 1 1 1 n 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 2 1 2 3 8 2 1 2 6 3 2 1 2 3 1 1 1 2 4 1 311 388 284 274 228 - 422 272 299 170 176 156 189 103 82 61 25.7 5.1 3.5 7.2 26.3 7.1 7.3 3.3 11 .3 6.4 5.2 9.7 24.3 16.3 1907 1908 1909, 1910 1911 1 2 - 2 118 16.9 Guanero I - 1 - lili - lili 1 91 10.9 1907 1 -I 1 309 3.2 1908 1 1 - - - [ - 1 277 7.2 Cumaná 1909 - 2 - - - 1 2 5 234 21.3 1910 - - - - - - 1 1 282 3.5 1911 - - - - - - - 5 251 19.9 1907 1 -- 1 2 304 6.5 1908 - - - 3 - 3 2 8 314 25.4 San Cristóbal 1909 1 2 - - - - 1 3 225 13.3 1910 1 2 - - - - 6 8 266 30.0 1911. - - - - - - - 6 270 22.2 1907 1 1 237 4.2 1908s 1 - - - - - 2 2 263 7.6 Trujillo 1909 3 - - - - 2 5 229 21 .8 1910 - - - - - - 1 1 212 4.7 1911 - - - -- - -- - 2 217 9.2 S. Felipe 1 Barinas Maracaibo La Guaira 1907 1908 1909 1910 1911 1907 1908 1909 1910 1911 1907 1908 1909 1910 1911, 1907 1908 1909, 1910 1911 1 | j j , | | co m co lo | - cn | । | j | cñ lo m | ~ ~ । xr । - -_ 1 1 2 1 2 i - ~ i to i ooeni i. ¡ i i i. r r i i ■ 1 1 i 1 1 1 1 1 1 1 II 1 1 1 1.1 2 1 1 | | ¡ o | CO CS CO | 4 2 4 3 1 11 24 23 i 33 25 7 5 4 9 ! 4 1 339 239 225 287 71 35 1265 1241 1086 1459 1306 205 265 1 208 238 223 11.7 8.3 17.7 10.4 14.0 28.5 8.6 19.3 21.1 22.6 19.1 34.1 18.1 19.2 37.8 17.9 1907 1 1 2 1 6 496 12.1 1908 2 - 3 7 546 12.8 P. Cabello 1909 - 1 - 5 1 9 620 11.2 1910 - 2 - - - 2 5 674 7.4 1911 - - - - 8 625 12.8 1907 - -- 1908 - 1 - 1 - - 2 259 7.7 Carupano 1909 - - - - -2- i 1 1 274 3.6 1910 - - - 1 - 1 2 373 3.3 1911 -_ - - - - i . - 4 384 10.4 1907 1908 - - - - - - Guasipati 1909 - - - 1 1 56 17.8 1910 - - - - - - - - - 1911 - - -- - - - - - 1907 4 4 454 8.8 1908 2 2 1 - - 1 6 414 14.4 V. de Cura 1909 1 - - 1 - - 2 4 460 8.6 1910 4 - - - _- 4 418 9.5 1911 - - - - ■ - 6 416 14.4 1907 2 1 1 1 6 214 28.0 1908 4 - - - - 1 5 244 20.4 L. Teques 1909 1 1 - 1 - - 3 193 15.5 1910 1 - 1 - 1 3 188 15.9 191 1 - - - - - - 3 166 18.8 1907 - 1 - - - - 1 432 2.3 1908 - - - - - - - - - - Boconó 1909 - - - - - 1 1 371 2.6 1910 - 1 - - - 1 359 2.7 1911 - - - - 2 424 4.7 La Aragua de Barcelona 1907 1908 1909 1910 1911 - - - - - 2 - 2 276 7.2 - - - - - 2 309 6.4 NOTAS.-l.°-Las ciudades según las regiones, están comprendidas en: Región de la Costa'. Maracaibo, Puerto Cabello, Coro, Cumaná, La Guaira y La Asunción;-Región de los valles y Serranías: Caracas, Valencia, Barquisimeto, Villa de Cura, la Victoria, San Cristóbal, Mérida, Los Teques, Boconó y Trujillo;-Región de los Llanos y Serranías: Matariña, Calabozo, San Fernando, Guanase. 2.°-Para el año 1911 solo aparece el total, porque en ese año se adoptó en la República la nomenclatura abreviada que reduce a 38 el número de tipos. 407 Discusión: Terminada la lectura que de la introducción de este trabajo hizo el Prof. Avendaño (Delegado oficial del Uruguay), llamó la atención de la Asamblea hacia la gran importancia del estudio hecho por el Prof. Etche- pare y la necesidad de que las conclusiones propuestas fueran aprobadas por la Sección, y enviadas como votos para su sanción por la Asamblea General del Congreso. En el mismo sentido opinaron las profesores Gurgel, Padilla y Dr. Du- ran, habiéndose aprobado los siguientes votos: 1 °-Constituir en cáda uno délos países de América una Asociación Nacional para el estudio del Cáncer; 2.°-Gestionar ante los Gobiernos respectivos, por intermedio de cada una de esas Asociaciones la creación de Institutos experimentales para lle- var a cabo, de común acuerdo, las investigaciones necesarias al estudio de esa enfermedad, o de secciones especiales para eseobjetoen los lugares donde ya existan Institutos; y 3.°-Recomendar nuevamente la inclusión en el programa de trabajos para el próximo Congreso Médico del tema intitulado El Cáncer en Ame- rica. VI La Felagra el £)r. Carlos Menéndez (Arequipa) La Mancha o Cara es una Pelagra atenuada por las condi- ciones ESPECIALES DEL OLIMA DEL PERU La Mancha ó Cara es una enfermedad de la piel llamada así por que se cree que de preferencia radica en la cara; es multiforme y multicolor y de curso crónico, pues dura toda la vida, dando a las personas que la tienen desgraciadamente un aspecto repugnan- te. Es una dermatitis escamosa pigmentaria que mancha la cara de diversos colores; son placas moradas o rojas, negras y blancas, con la piel endurecida en ciertos sitios y con costras, a veces, o , escamas más o menos salientes, acompañada de trastornos gástricos y ner- viosos que revelan una infección. Es endémica en todos los valles de la costa del Perú, como Lo- cumba, Sama, Tambo, Lambayeque, Zana, Vitor, Siguas, &, y en especial en el valle de Majes, donde la tienen o sufren muchísimas personas,en especial la gente pobre que vive en detestables condicio- nes higiénicas; siendo más frecuente en Huacarqui, Coriri, Uraca, etc., donde hay más calor y humedad; en estos lugares hay familias en que los padres, los hijos y hasta los animales presentan diversas enfermedades cutáneas. En este valle, en el que estuve dos años co- mo médico titular pude notar cuanto practiqué la vacunación que la mitad de los niños presentaban alguna enfermedad cutánea en diver- sas partes del cuerpo.-tales como prurrigo, pústulas de ectima, ec- zemas, psoriasis, &. Síntomas.-Principia esta enfermedad por eritemas o coges- tiones de la piel que son manchas de extensión variable, moradas ó rojas, con bordes periféricos algo levantados, que se van tocando unas con otras y cuyo centro a veces permanece intacto; en otros ca- sos son granitos rojos pequeños que se juntan unos con otros, hay descamación con más o menos escosor, más intenso en las noches , lo que que ocasiona insomnio y malestar: -esta es la Mancha Roja fig. 1 y 2 (A) muy semejante a la psoriasis. Descuidada esta enferme- dad en su principio, siguiendo la piel con esa serie de hiperemias y descamaciones, después de un tiempo más o menos largo en que es- tá alterada su vitalidad,el estado conjestivo desaparece en las pla- cas antiguas,la piel pierde completamente su pigmento y las man- chas se ponen de un color blanco márfil, en los que la descamación es menor y que parecen cicatrices:-esta es la Mancha blanca (fig. 3.) En el pueblo de Zaña del departamento de Lambayeque, donde los habitantes son en su mayor parte negros, las manchas blancas inva- den el dorso de las manos y la cara, las partes más expuestas al sol, a la humedad, a las irritaciones: de esta manera un negro pasa áser blanco, sucediendo lo mismo en el valle de Majes. En otros enfer- mos la dolencia comienza desde el principio por manchas negras, Dr. Carlos Menendez La Pelagra Figura 1 409 como equimosis, completamente diferentes a las otras formas las que se presentan en la cara y en todo el cuerpo, se van juntando unas con otras y el blanco de este modo pasa á ser negro, por el ex- ceso de pigmento:-esta es la Mancha negra (fig. 2. B). En un cuar- to grupo los enfermos tienen manchas rojas, negras y blancas y par- tes en que la piel está sana; la que se engruesa en distintos sitios y está aspera y apergaminada, tomando los enfermos un aspecto o color atigrado o leonado demasiado repugnante, (f. 3) El vulgo y los curanderos reconocen otra variedad de mancha, que son placas rojas con granitos juntos, apretados, que dan un exu- dado llamado vulgurante aguadija,que cuando la enfermedad es an- tigua se llena de costras imbricadas, duras, de color azul negruzco, parecidas a la cubierta calcaría del Quirquincho o armadillo:-esta es la Mancha quirquinchada, en la que el eczema complica á la en- fermedad. Estas variedades invaden de preferencicia la cara y el dorso de las dos manos, las partes más expuestas al sol como hemos dicho; pe- ro, por excepción, hay enfermos que en estos sitios nada tienen y en cambio la enfermedad la llevan en el resto del cuerpo. Por la rebeldía del proceso su larga duranción y los sufrimien- tos consiguientes, los enfermos están nerviosos, neurasténicos, hay complicaciones en los órganos digestivos y tienen generalmente mal olor. Es a mi juicio contagiosa y hereditaria. Etiología.-El doctor A. Esfinoza, médico inteligente que vivió algunos años en el valle de Majes decía: «que esta enfermedad era dada dando á comer el sapo; hizo algunas experiencias en pe- rros y dice que los sapos producen en estos animales una especie de sarna con gran escosor y que el pelo se les cae y que si el sapo produ- ce la enfermedad debería llamársele Sapo-psoriasis. Que la enfer- medad era fatalmente contagiosa entre cónyuges y que los hijos délos manchados, por las precauciones que se tomaban, no todos tenían la mancha y que él ha curado la mancha en su principio con mercurio, yodo, arsénico, etc.» Con la palabra Sapo Psoriasis está demostrando la naturaleza escamosa de la enfermedad. En el valle de Majes y en los lugares indicados la gente del pue- blo,y aún las personas de otras condición social creen que esta enfer- medad es provocada intencionalmente. Se dice que alimentan zapos con maíz banco y negro y dan á tomar las deyecciones o la piel de es- te animal; y que las mujeres que se ocupan de manchar tienen la fa- cultad o el poder de pintar en la cara una mancha con figura de un animal o de una flor;pero esto a mi juicio es una vulgaridad y una es- peculación, porque como he dicho antes la variedad de formas en la cara o las diversas faces o periodos de la enfermedad,en el trascurso de muchos meses,dan la apariencia de diversos colores y figuras, co- mo un clavel o un sapo, etc.; aunque es posible que el sapo produz- ca alguna afección cutánea, que nada tiene que hacer con la enfer- medad de que me ocupo: de la misma manera que los pescados y los camarones en descomposición, de que se hace tanto consumo en los valles, producen una especie de urticaria sintomática de la intoxica- ción alimenticia existente. 410 Hay, pues, en el valle de Majes una variedad de afecciones cutáneas, escamosas, pustulosas, vesiculosas y tuberculosas que acompañan a veces á los manchados, entre las que figuran la Rupia sifilitica, y la Elefantiasis.(que se atribuye á la filaría de Baucraff.) La rebeldía a todo tratamiento, su larga duración, la* ignoran- cia de los pacientes y la especulación han originado a que se le dé a esta enfermedad el nombre de Mancha o Cara: nombre que se ha trasmitido por generaciones quizá desde la época incaica o del colo- niaje. Esta afección es muy semejante al Mal de los Pintos que exis- te en los valles de México. Esto de paso,los factores etiológicos de esta enfermedad son -a. mi juicio las siguientes: Primero,\a. picadura de los zancudos que pi- cando a manchados y a sanos puede inocular la enfermedad; Segun- do, la sífilis que prepara el terreno para trasmitir la enfermedad por contagio o por herencia; Tercero, los animales domésticos como los gatos, perros, conejos que viven en familia con las personas enfer- mas y comen los desperdidcios de estas; Cuarto', las gallinas, pavos, chanchos que ingieren las deyecciones de los manchados y el maiz averiado; Quinto, la falta de profilaxia adecuada, pues los padres manchados duermen en una cama con sus hijos, comen en el mismo plato y beben en el mismo vaso, sin higiene ni antisepsia alguna, y como según el periodo de la enfermedad hay descamaciones, éstas caen en todo lo que toman ó comen; Sexto, el paludismo que ocasio- na enfermedades cutáneas, la urticaria, ronchas o habones con es- cosor, y contribuye a sostener la enfermedad, pues no hay mancha- do en los valles que no tenga frecuentemente o haya tenido alguna manifestación palúdica. Parece que pocas poblaciones hay en el mundo, donde se haga más consumo de maíz (Zea maiz) que en Arequipa,en sus valles y en gran parte del Perú.En el maiz cosechado hay gran cantidad que no está completamente maduro; hay granos averiados con huecos (co- midos por los pájaros) donde debe haber algún gérmen; y otros que tienen un hongo grande muy visible (Ustilago Maidiz) llamado en Arequipa «Mapa»,el que,aunque se separe en parte,algo de este hongo y del maiz averiado es guardado en los depósitos y en estado pulve- rulento puede absorverse por inhalación; pues generalmente el maíz y el guiñapu (maiz germinado) se guardan en el campo en salas ó habitaciones sin ventilación, las que al mismo tiempo sirven de dor- mitorios, en las que hay muy mal olor por la descomposición que su- fren el maiz y el guiñapu, que como se sabe sirve para hacer la chicha,de la que se hace un gran consumo en Arequipa y en los va- lles vecinos. En Arequipa hay más o menos quinientos chicherías. Hay, pues, en esta gramínea un conjunto de condiciones para suponer que sirve de albergue a algún microorganismo especial aún no descubierto, el que debe contribuir a la producción de la enferme- dad de que nos ocupamos', « así como acontece con los cereales daña- dos cuando se masca una espiga o se inhala el polvo en el batido del trigo (a cuyo cereal se atribuye también esta enfermedad), dá lugar a una enfermedad infectiva y contagiosa que se manifiesta en la piel y en las mucosas, por granos duros con absesos múltiples y con ten- 411 dencia a la putridez y a la gangrena llamada Actinomicosis» (Dr.FoR- guet) (1); y esto sucede sin tener el trigo nada averiado, ni hongo visible, como se vé en el maíz. Respecto á la Sífilis, aunque hemos visto muchos manchados que tenían diversas manifestaciones sifilíticas, y uno que presenta- ba las tres clases de mancha y en las piernas rupia sifilítica, no se puede ni siquiera insinuar la identidad de ambas dolencias, pues en la sífilis no hay las manchas negras que parecen equimosis, ni las manchas blancas como cictarices, ni el conjunto de sintomas in- dicado en la mancha o cara aunque haya un fondo sifilítico. Es tra- dicional en el valle de Majes la siguiente referencia: se dice que hubo en este valle un individuo que estaba completamente ennegrecido por la mancha; que en estas condiciones ingresó al ejército y lo lle- varon á Lima y habiendo adquirido una enfermedad sifilítica, quizá agravación de la que tenía, lo llevaron a un hospital donde el doctor Arosemena lo curó con una medicación específica; al regresar al cuartel no lo dejaron entrar, tuvo que comprobar su identidad,pues de negro pasó a ser blanco. (Dr. Espinoza.) Diagnostico.-Vamos a indicar los datos que se utilizan para el diagnóstico diferencial Cuanto a la Psoriasis si bien se parece algo a la mancha, no tiñe la piel de negro como ésta, ni tampoco tiene las escamas grandes, blancas, plateadas,carecterísticas de la psoriasis, ni la cicatriz lisa. Arequipa, por estar en la falda de la Cordillera y por otras cir cunstancias, es un lugar de sierra; pero por su poca altura sobre el nivel del mar-7,500 pies-tiene todas las enfermedades de los climas cálidos, entre ellas gran variedad de enfermedades cutáneas, la di- sentería que es muy frecuente,la hepatitis supurada, &; sin perjuicio de las enfermedades de los climas fríos y de las alturas. De día se siente mucho calor; y de noche sopla el viento frió de los volcanes. La mancha o cara es como hemos dicho una enfermedad pro- pia de los valles; no existe, pues, en Puno ni el Cuzco que están a más de 10,000 pies sobre el nivel del mar, y si hay alguna enfermedad cu- tánea parecida en estos lugares, es generalmente importada de los valles próximos. En los valles más remotos-en el Madre de Dios (Manuripe)-hay la Españolada que es una especie de eczema cró- nico sostenido por el gran calor y la humedad;y la Espundia, man- chas coloradas, rojas,en la piel, que después se ponen negras no por exceso de pigmento,sino por mortificación y gangrena, que dan lu- gar a úlceras numerosas, de carácter crónico y rebelde, con bordes callosos, qne radican de preferencia en las piernas, que concluyen (1) Me permito indicar de paso, que actualmente asisto un enfermo con tumo- res múltiples sub-cutáneos unos, y otros más profundos, más de 65 en cada pierna, délos que algunos se han reabsorbido; supurando los demás, constituyendo verda- deros abeesos, con dolor, fiebre y abertura al exterior. La piel se tiñe fuertemente de negro y se mortifica. Es un caso aúu no bien definido, que pronto emprenderá viaje á la capital. (2) En Pilira, Suilana, Sechura que están enia zona tórrida, no he visto un solo coso de Mancha o pelagra, lo que coincide con la escasa producción de maiz en dichas localidades en las que el algodón es el cultivo más generalizado. 412 después de muchos meses con una cicatrización subcrustacia. En el Hospital Goyeneche hemos visto varios de casos estos curados por el Dr. Corrales Díaz con una medicación específica. Por lo que hace al VitÍligo, el Dr. Lucio Arrojo, médico de la Municipalidad de Madrid dice: «El VitÍligo se reduce a descolora- ciones parciales de la piel-mancha blanca con canicie sin aneste- cia, ulceras ni dolores» Hay más: en el vitÍligo la piel está flácida y delgada y principia por los párpados En Arequipa existe una mancha blanca que se ha calificado como vitÍligo; pero, a mi juicio, es una variedad de la enfermedad de que nos ocupamos, porque no hay canicie, la piel al nivel de la mancha está engrosada, no principia siempre por los párpados, se presenta en el dorso de las dos manos y va acompañada de manifes- taciones generales. De la Lepra, el Dr. Lucio Arrojo, ya citado, dice: «La lepra, elefantiasis de los griegos, leonasis, mal de San Lázaro, es una en- fermedad constitucional crónica y parasitaria pruducida por el ba- cilo de Hansen, caracterizada por lesiones en la piel, mucosas y nervios. Hay la lepra tuberculosa o nodular por el desarrollo de tu- mores de volumen variable (de un guisante a una nuez), insensi- bles, de color rojizo o leonado, duros que después se convierten en úlceras costrosas y repugnantes; la lepra anestésica caracterizada por la ansestesia o insensibiidad cutánea, hay ampollas, fiebre, úl- ceras corrosivas, mutilaciones, &.; la lepra maculosa observada por Lucio Alvarado en México, está caracterisada por manchas erite- matosas que se vuelven pardas o negras {lepra negra) o por deco- loraciones parciales o faltas de pigmento, manchas blancas {lepra blanca), hay anestesia en ocasiones precedida de dolor o prurito. En muchos casos se combinan las tres clases de lepra. La sífilis, la pe- lagra, la paquidermia y otras afecciones pueden acompañar a la elefantiasis de los griegos». La lepra maculosa, aunque se parece a la mancha, no presenta el eritema característico o mancha roja que dura muchos meses antes de que se presenten las otras clases; pero sí con observaciones bacteriológicas posteriores se descubre que no existe el bacilo de Hansen, como creo, queda eliminada la lepra maculosa; pero, si se encuentra el bacilo, la mancha o cara sería una lepra-pelagra. De las enfermedades vesiculosas el Eczema escamoso se parece algo y en el crónico hay escosor, un exudado, costras gruesas y blan- cas y supuración que no hay en la mancha, ni tampoco hay la pig- mentación característica. • De la Pelagra dice el Dr. Lucio Arrojo: «La Pelagra, llama- da en Zamora, Mal del Monte o Flema Salada, es una enfermedad constitucional caracterizada por eritemas donde dá el sol y por tras- tornos digestivos y nerviosos y es hereditaria. Se presenta en la cara y en el dorso de las manos expuestas a un sol fuerte', con color acho- colatado, lijero abultamiento cutáneo , ardor y escozor y descama- ción con cicatriz consecutiva, semejante a una quemadura de cuar- to grado. A las cuatro semanas cesa la erupción quedando zonas blancas o rosaceas, brillantes en el dorso de las manos, lo que se re- pite en cada primavera. En el segundo periodo aparece la erupción, Dr. Carlos Me'nendez La Felagra Figura 2 413 hay saliva salada, vértigos, vacilación al andar y trastornos gástri- cos. En el tercer período vuelve el eritema,hay síntomas psíquicos y parálisis; y, en el cuarto período hay caquexia con un estado tífico. Dura de ocho a diez años». «Algunas veces existen ampollas o costras además de la man- cha congestiva eritematosa. Como lesiones especiales se indican una hiperplasia de la capa córnea de la epidermis, una proliferación pig- mentaria en el espesor de ésta y del dérmis y una esclerosis del te- jido conjuntivo, lesiones que se conservan post morten y confirma- das en la autopsias hechas por el dermatólogo Olavide y otros». El Dr. J. Laumonier (Le Correspondant Médical de París. Mar- zo de 1913) dice lo siguiente: «La Pelagra llamada mal disole o pelle- agra, ataca de preferencia a los campesinos y labradores pobres, en las partes expuestas al sol. Dice que es un eritema descamante pigmentado con ribete periférico que empieza por rubicundeces, redondeado más o menos, que dejan tras sí una piel atrofiada y des- pigmentada: que aparece en la primavera; el eritema del dorso de las manos que es simétrico, es patognomónico, ataca la cara y dor- so de las manos y nunca el cuero cabelludo.» «Como causas la atribuye al maíz alterado, mal madurado y cosechado y que siendo esta gramínea originaria del Perú, nunca se ha observado la Pelagra en este pais.» «Que se atribuye la causa a un principio tóxico contenido en un honguillo que se desarrolla en el maiz húmedo; que en estos úl- timos tiempos se ha descubierto un alcaloide la Pelagroseina que se produce por la fermentación pútrida del maiz insuficientemente maduro y que no lo destruye la ebullición; que dicho veneno, cuya acción fisiológica se parece a la de la estricnina, ha sido estudiado por Lombroso. Tal es la teoría Zeista sostenida aún en el Congreso de Roma de 1912 por gran número de médicos». «Que como la enfermedad adopta a veces una marcha epidé- mica y contagiosa en una región, R. Blanchard atribuye a la pe- lagra un origen infeccioso desconocido». «Que es indudable que el maiz tenga alguna acción, pero que contribuyen también las malas condiciones higiénicas y alimenti- cias, el alcoholismo, la miseria y la depresión moral». «En resumen-dice-que parece ser hoy la Pelagra probable- mente de origen alimenticio; pero no forzosamente de origen mai- sico. Que es un veneno cuya naturaleza se ignora; que quizá pue- da incriminarse en ciertos casos a la pelagroseina, pero que hay otras causas capaces de producir la misma influencia». De todo lo expuesto se deduce claramente: Primero, que la mancha o cara es una dermatitis pigmentaria con descamación, con manchas o eritemas rojos o morados, manchas negras por exceso de pigmento y manchas blancas despigmentadas con atrofia de la piel, que parecen cicatrices; Segundo, que por la circunstancia de existir en los valles calurosos, donde el sol es fuerte se presenta con simetría en el dorso de ambas manos (patognomónico de Laumo- nier) y en la cara, en los sitios mas expuestos al sol y nunca en la piel del cráneo, ni en las palmas de las manos; Tercero, que su apari- ción coincide con las cosechas de maiz aunque algunos creen que el 414 trigo tiene también algún gérmen que ocasiona la enfermedad;Cuar to, que la circunstancia de no haberse observado fenómenos psíqui- cos, ni parálisis, no destruyen la identidad de la enfermedad, como no deja de ser bubónica la peste atenuada que tenemos endémica en Moliendo; y Quinto, que entre nosotros se la llama Mancha o Ca- ra, en España se la denomina Mal del Monte o Mal de la Rosa y en Italia lepra de Lombardia, variados provincialismos que no tienen gran importancia. Por todos estos fundamentos, la enfermedad cutánea conocida vulgarmente con el nombre de Mancha o Cara es a mi juicio una Pelagra atenuada-, infección que puede evolucionar conjuntamente con las escrofúlides y las herpétides, según la edad, y que en el va- lle de Majes se asocia con frecuencia á la sífilis constituyendo una verdadera Sifilo-Pelagra. Como hasta hoy no se ha descubierto el gérmen que ocasiona la Pelagra, que debe estar en el maíz averiado o en el hongo indica- do, queda subsistente la teoría Zeista, es decir que el maiz es la cau- sa de la Mancha o Pelagra; y por lo mismo y, dicho sea de paso, puede ser producida únicamente por alguna sustancia extraída de esta gramínea. Como se vé el Dr. Laumonier dice que la Pelagra es de origen alimenticio, que el alcaloide encontrado debe contribuir a generar- la en parte, y que debe haber algún veneno cuya naturaleza se ig- nora y que esta enfermedad es desconocida en el Perú de donde es ori- ginario el maiz,cuya apreciación la hace el doctor Laumonier, por- que hasta el presente-salvo la Verruga peruana-las enfermeda- des propias de nuestros valles y de las alturas, no han sido estudia- das suficientemente. En Arequipa, su campiña y en los valles se cultiva el maiz en cantidad considerable y se consume chicha en gran cantidad; la to- man los niños y la gente del pueblo bebe algunos litros diarios. Hemos curado cientos de enfermos con indigestiones,colerinas, &., sobrevenidas después de tomar chicha guardada, vinagre o mal preparada-como se hace frecuentemente, sin higiene alguna; pues cada chichería o picantería es un foco de infeccción y la causa de muchas enfermedades. Si la Pelagra fuese de origen alimenticio, como se supone, y si la pelagroseina, que no la destruye la embullición según se asevera es el agente patógeno, estarían con pelagra las dos terceras partes por lo ménos de los habitantes de Arequipa; lo que no sucede, pro- bablemente, por que actúan como circunstancias atenuantes la al- tura sobre el nivel del mar y las condiciones excepcionales del clima. En la campiña hay multitud de pelagrosos. La temperatura media del año de 1912 ha sido de 16.01°., y a veces hay una variación del día a la noche de más de veinte grados según los datos que me ha proporcionado el Reverendo Padre Balde, Director del Observatorio Meteorológico; siendo esta la razón por qué la mancha o pelagra, no tiene en Arequipa, ni en el Perú el carácter tan grave que reviste en los países en que las esta- ciones están bien marcadas, como España y el norte de la Italia. Dr. Carlos Menendez La Pelagra Figura 3 Eritema rosado Exceso de pigmento Piel despigmentada 415 Pronóstico.-El pronóstico de esta enfermedad es grave, por que los pelagrosos en sus últimos períodos, cuando la enfermedad es incurable,padecen demasiado, ya moralmente por la repugnancia y temor que inspiran a los demás, como por los sufrimientos que los aquejan.- neuralgias, trastornos gástricos, neurastenia, y, ¿cuán- tos enfermos de esta clase presentarán un estado tífico, que se cali- fica en los valles como una tifo-malaria, cuando la enfermedad no es otra cosa que una infección pelagrosa?; y, siendo como es here- ditaria, también es grave por las consecuencias para las generacio- nes sucesivas. Tratamiento.--Respecto al tratamiento, mientras se descubre el gérmen que ocasiona la enfermedad y con él algún suero especí- fico. debe administrarse mercurio, yodo, sulfato de quinina; una me- dicación, tónica y el arsénico; no el 606 que produciría consecuencias fatales, sino el 914 que contiene menos cantidad de arsénico, o al- guna otra preparación. Debe salirse del valle o del lugar donde se ha adquirido la enfermedad, tan luego se presenten los primeros sínto- mas; y en caso de que esto sea imposible, debe usarse mosquitero, no dormir en habitaciones donde se guarde maíz o el guiñapu,ni con los animales, perros, gatos,etc. Debe prohibirse el pescado, el cama- rón, las conservas, el licor, la chicha y hasta el maíz, sino está sufi- cientemente hervido; y, finalmente, debe evitarse en cuanto sea po- sible la acción del sol y el vivir con los pelagrosos. Para ilustrar y comprobar lo que decimos se acompañan seis observaciones clínicas y tres figuras ó láminas. Tales son los pequeños apuntes con que denunciamos por pri- mera vez la existencia de la Pelagra en el Perú. Como no podía me- nos de suceder, carece de valor alguno el prejuicio popular tan pro- fundamente arraigado que hay sobre su causa generadora; producto de la fantasía popular, que bautizó a la enfermedad con los nombres de Mancha ó Cara-, denominaciones que si es cierto que no tienen ra- zón de ser,desde el punto de vista de la terminología científica, me- recen conservarse por ser general y universalmente conocidas. Si nos hemos equivocado, habremos dado el primer paso espe- rando que observaciones posteriores más concluyentes, y la discu- sión que pueda suscitarse en el Congreso Médico,-formado de profesionales muy ilustrados y competentes-precisen la verdadera naturaleza de esta entidad patológica. OBSERVACIONES Primera. X. X.,niño de tres años, gordo, escrofuloso, pálido, ané- mico, ha sufrido de tercianas. Es hijo de N. L., el que dice que hace tres meses que lo han manchado. Tiene en la cara y en el cuerpo man- chas rosadas, un eritema con puntos negruzcos, escamosos; ofrecien- do en otros sitios manchas rosadas circulares, algo pálidas, con descamación blanquizca y gran escosor en la cara y en el cuerpo. En los sitios en que la enfermedad tiene más tiempo,las manchas son de un color rosado obscuro; y plomizo, donde la piel esta más bri- llante y hay mayor pigmentación. 416 A los quince días del tratamiento, por el arsénico, yodo, quini- na, se mejoró sensiblemente; notándose manchas formadas de gra- nitos agrupados con descamaciones blancas, delgadas. Las manchas del cuerpo han desaparecido y sólo en la cara queda todavía una mancha rosada y pálida no muy perceptible. Segunda.-S. A. hijo de M. C., tiene placas ó manchas rosadas (fig. 1) que sobresalen de la piel, con manchas más negras en el cen- tro, lustrosas como grasientas, que se descaman; en otros puntos las manchas sobresalientes están granulosas, como por agrupación de granos duros comprimidos; otras manchas, son placas escamosas cir- culares,con fondo rosado pálido y siempre levantadas de los bordes, con gran escosor en ia noche. Hay hiperplasia de la epidermis, au- mento de pigmentación del dermis en unos sitios y falta de pigmen- to en otros, hay manchas blancas que parecen cicatrices. En otros lugares aparece puntos blancos circulares que van creciendo en diámetro con bordes algo negruzcos y el centro blanco lustruso, las que se van juntando unos con otros tomando el aspecto de una malla con areolas irregulares (fig. 2 A) dando al conjunto un color rosado obscuro, negruzco, desapareciendo en este caso en las placas anti- guas la parte sobresaliente. A parte de la descamación que se vé en todas las manchas, todo el cuerpo que está invadido por la enferme- dad en sus diversos periodos, presenta descamación furfuracea pul- verulenta. Tercera- Señorita X., de Uraca, es joven, delgada y está muy impresionada,neurasténica, Dice que hace un año que la han man- chado. Tiene placas rojas que se extienden a casi toda la cara y el cuerpo, con engrosamiento y color morado de la piel con tendencia al negro (fig. 1.); calor en la cara como cuando hay erisipela, dificul- tad de cerrar el párpado izquierdo engrosado por tanto tiempo de enfermedad; y desde el principio ha tenido picazón y escozor. El cli- ma donde ha vivido es caluroso, ardiente y húmedo y esencialmente palúdico. Esta enferma como se vé solo tenía la mancha roja y ne- grusca, y no la mancha blanca. A los dos meses de tratamiento es- taba curada. Si esta enferma no se hubiese atendido,habría conclui- do con la cicatriz blanca esencialmente incurable. Cuarta.-Señora X. Z. de sesenta años, india. Nunca ha teni- do enfermedades cutáneas, ni ha sufrido de reumatismo,ha padecido solo de tercianas; es labradora, sufre insolaciones y pisa con frecuen- cia la humedad; cree que la han manchado. Le principió por una mancha negra en el parpado superior dere- cho, el que estaba rosado y engrosado; después la enfermedad ha invadido la cara y el cuerpo presentando manchas negro-plomizas,no obstante el color general de la piel que es achocolatado claro. Di- cha enfermedad, que en este caso es una verdadera mancha negra, está constituida por puntos o manchitas pequeñas aisladas en todo el cuerpo; en el lado izquierdo de la mano tiene quince más o menos que se van agrupando y juntándose unas con otras haciendo las man chas más grandes. Tiene insomnio, está intranquila, pálida, anémica o ictérica. Las manchas negras parecen una simple aglomeración de pigmento y difieren bastante de las de los otros enfermos; no hay 417 gran enrojecimiento, ni congestión a preciable, ni gran escosor, ni descamación visible, ni elevación cutánea; esta es, pues, la mancha negra. (fig. 2) Al examinar la lengua, no tiene las manchas negras caracterís- ticas de la enfermedad de Adison. Las manchas negras del cuerpo tienen la apariencia de equimosis de dimensión variable, como si hubiese sufrido golpes. Después de quince días de tratamiento las manchas de la cara estaban pálidas, más claras y blanqueaban por el centro (fig. 2 C) hasta ponerse completamente blancas. De manera que siguiendo las diversas faces de la enfermedad ha tenido manchas negras, plomi- zas y blancas poco permeables. El estado general está mejor. Con un tratamiento más o menos variado se mejoró notable- mente. Quinta-N. R. de Sabandía, donde vive, de cincuenta años más o menos, hace muchos años que está manchado. Tiene ahora en la cara y en el dorso de las manos tres colores: manchas rojas o rosadas, manchas blancas, y la piel obscurecida por el exceso de pigmento, dándole el aspecto característico; está flaco, extenuado,muy nervio- so (fig. 3.) No puede ser un vitÍligo, porque en esta enfermedad no hay manchas rojas, ni manchas negras, ni trastornos dijestivos, ni sín- tomas generales de infección. Sexta-El Coronel L., de Sabandía, vivía en lo que se llama «Los Pastos», lugar esencialmente húmedo. Tendría más o menos setenta años, era flaco, muy delgado y completamente blanco y con la man- cha se ennegreció totalmente; tenía en la cara manchas negras en gran cantidad, manchas blancas y lo mismo en el dorso de las manos; (fig. 3.) sufría de frecuentes trastornos digestivos, de los que lo hemos curado varias veces en distintas épocas y, según referencia de los parientes, en las noches tenía un escosor desesperante que le obligaba a rascarse hasta sacarse sangre; al lado de piel blanca des- pigmentada, tenía la piel con exceso de pigmento. La curación en este caso era imposible. VI I Origem lymphocytaria dos anticórpos pelo Dr. Joaquim moreira da Fonseca (Rio de Janeiro) Assistente e libre docente de Clínica Medica da Facultade de Medicina (Trabalho do Laboratorio do Pro!. Miguel Couto) Tendo realizado cerca de quinhentas contagens especificas de leucocytos, e a minde em casos de infeccoes agudas e chronicas, chegámos a algumas conclusóes bastante interessantes, d'entre as quaes a da origem lymphocytaria dos anticórpos. Os anticórpos, como sabemos, representam urna reacpáo do or- ganismo; mas, qual o elemento cellular que Ihes dá origem?. Será como quer Ehrlich ou como pensa Metchnikoff?. Ehrlich affirma que todas as cellulas do organismo intervém na formacáo dos anticórpos e mui principalmente aquellas que apresentam mais sensibilidade no antigeno em accáo. Methnikoff, ao contrario, acredita estar nos leucocytos a fon- te mais importante da origem dos anticórpos. Ambas as escolas trazem argumentos em seu favor, mas, em no sso humilde entender, o fiel da balanpa parece deviarse para o lado de Metchnikoff. Nao negamos que os elementos que se mostrarem sensiveis a um dado antigeno nao possam, defendendo se, formar anticórpos para neutralizar a sua acpáo maléfica, mas julgamos que aos leu- cocytos, como opina Metchnikoff, pertence a defesa de honra, o papel mais saliente na reacpáo geradora dos anticórpos. Nao queremos nos prolongar n'essas discussóes, táo controver- tidas, porque esse nao é o nosso «desiderátum», comtudo vamos ci- tar alguns poucos argumentos, apenas dous, que falam sobremanei- ra em favor da hypothese leucocytaroia. a)-Quando se injecta toxina tetánica, de affinidade provada para o systema nervoso, n'uma gallinha, naturalmente refractaria, o poder antitoxico apparece, em primeiro logar, no sangue e so de- po'ís no cerebro; e, mais tarde, outros orgáos, como o figado e os rins sao ainda mais ricos em antitoxinas que o proprio cerebro. 419 b)-A injecqáo de urna determinada toxina n'um animal, priva- do do orgáo que apresenta urna affinidade particular e principal pa- ra aquella toxina, longe de diminuir, augmenta ainda mais o poder antitoxico do soro sanguíneo do animal. Pois bem, si aos leucocytos cabe, além de outros, este táo im- portante papel na defesa do organismo, qual o da formaqáo dos an- ticórpos, urna pergunta se nos impbe: qual a especie de leucocytos encarregada d'esta funcqáo reaccionaria?. Metchnikoff conseguiu apurar a existencia de duas catego- rías de cytase ou alexina: a macro-cytase destinada á phagocytose de partículas e germens mais volumosos, taes como as hematíes, etc., que é secretada, principalmente, pelos grandes mononucleares (de origem do endothelio dos vasos): e a micro cytase, encarregada da phagocytose de partículas e germens de diminutas dimensoes, taes como os microbios communs, que é secretada pelos polynucleares neutrophilos (de origen da medulla ossea.) Assim aos grandes mononucleares pertence a macro-cytase e aos polynucleares neutrophilos a micro-cytase. Aos polynucleares eosinophilos pertence a funcqáo antiphterica, segundo a theoria de Audibert. Emfim, ainda aos leucocytos tem sido attribuida a origem de numerosas outras substancias, taes como fermentos das mais va- riadas funcqoes no organismo. E por qual especie leucocytaria seráo secretados os anticórpos, substancias estas indispensaveis á funcqáo da immunidade? A resposta será fácil si apreciaremos, devidamente, os factos: «aos lymphocytos cabe o principal papel na formacao dos anticórpos». E'esta a hypothese que pretendemos comprovar, tomando em consideraqáo os dados fornecidos pelas nossas pesquizas. Os lymphocytos nao tendo quasi protoplasma, como os demais leucocytos, nao podem lanqar pseudopodes e d'ahi o nao exercerem a funcqáo phagocytaria, prerogativa esta táo extremada nos gran- des mononucleares e nos polynucleares neutrophilos. Os lymphocytos', apenas, se forman de um núcleo, occupando quasi todo o elemento cellular. E as funcqóes do núcleo se resumem em tres:nutriqáo,reproduc- qáo e hereditariadade morphologica. Tratemos, táo súmente, da nutriqáo ou melhor dos actos inti- mos da nutriqáo, que comprehendem o metabolismo, desdobrando- se em anabolismo ou funcqóes de assimilaqáo e catabolismo ou funcqbes de desassimilaqáo. Como productos do catabolismo, além de muitos outros, estáo as toxinas, os anticórpos, etc. Ora, náo será impossivel que os lymphocytos tenham como principal funcqáo, si outra n'elles náo conhencemos ao certo, a for- maqáo de anticórpos: antitoxinas, precipitinas, agglutininas,opso- ninas, sensibilizadoras, etc.; e este importante papel encontra ple- na sancqáo na sua estructura que, como já o dissemos,quasi só se compoé de núcleo, symbolo e gerador da actividade cellula. 420 Os autores consideram a maior colorapáo do núcleo normal pe las cores básicas de anilina, como expoente de sua proporcional ac- tividade;ora o núcleo dos lymphocytos corando-se intensamente pe- lo azul de methyleno, typo classico das cores básicas, indica, pois, d'esta forma a sua grande actividade. E como nao será assim, si a cada momento a formapáo de anti- córpos é solicitada em vista da reacpáo necessaria para contrabalan- par e neutralizar as continuas excitapoes especificas dos antigenos, mais ou menos nocivos ao organismo atacado? Sim, a actividade dos lymphocytos, cabendo-lhes a origem dos anticórpos, é extraordinaria; pois, continuamente, se faz sentir a acpáo maléfica de numerosos antigenos que, específicamente, reque- remanticórpos para aafastar,impedir ou neutralizar a sua nocivida- de, sem o que estaráo franqueadas as portas da defesa reaccionaria e decretada a fallencia e morte do organismo. Feitas estas ligeiras consideracpóes, apreciemos os tactos sobre que se baseia a nosse hypothese, da origem lymphocytaria dos an- ticórpos. Os organismos atacados por infecpóes que conferem um grao mais ou menos elevado de immunidade, manifestam, geralmente, na contagem especifica urna percentagem accentuada de lympho- cytos. En outras palabras, a inmunidade adquirida activa se traduz por lymphocytose. Percorrendo a lista d'essas molestias infecciosas immunizan- tes, temos: a) Varióla.-No periodo activo, no declinio, na convalescenpa e mesmo durante muitos dias depois da manifestapáo variólica,nota- se urna reacpáo leucocytaria, caracterizada por lymphocytose accen- tuada, alcanpando de 30 a 50% e mesmo mais, em prejuizo dos po- lynucleares neutroophilos, que baixam a 50% e 40 % e aínda a me- nos. Temos um caso de varióla discreta,em que a contagem especifi- ca dos leucocytos revelon 54 % de lymphocytos com reducpáo dos neutrophilos (38%) sem considerar os demais elementos. Outras observapóes nos deram 35, 40, 45 % de lymphocytos, mesmo 46 días depois de tratamento. b) Vaccina.- Os autores assignalam urna formula leucocyta- ria semelhante á da varióla,em que predomina a lymphocytose, co- mo, na realidade, conseguimos tambem apurar. Assim, em pacientes vaccinados e com resultados francamen te positivo, a contagem analytica dos glóbulos brancos nos aponían urna pronunciada lymphocytose de 40, 45 e até 50%, ao passo que os polynucleares neutrophilos diminuiram muito em sua per- centagem, chegando a 40, 30 e 20% apenas. Os polynucleares eosinophilos se mostravam acima do nor- mal em todos os casos de vaccina, subindo a 8 e 10% c) Varicella ou cataporas.,-Affirmam os autores a preponde- rancia dos lymphocytos que alcanpam a 30 e 40 %; e, realmente, tivemos occasiáo de encontrar lymphocytose pronunciada na pro- 421 porga© de 35 a 40 %, com diminuigáo dos polynucleares neutrophi- los (40-45 %) e alta dos eosinophilos (15- 16 %) Os autores, geralmente, nao apontam como carácter leucocyta- rio da varióla, da vaccina e da varicella e eosinophilia, por nós en- contrada,a qual,talvez tenha por causa alguma verminose ou der- matose, que nos escapasse á observado, si, de tacto aquella oxy- philia nao e manifestaqáo de taes infecqóes. d). Sarampo.-A lymphocytose é, egualmente, elevada, confor me os autores tem assignalado, variando de 30 a 50% e mesmo aín- da mais. Consultando as nossas observado es encontramos plena confir- magáo d'essa lymphocytose, oscillando entre 30, 40 e 50 %, em nu- merosos casos. Apenas,urna contagem específica nos deu 25 %.mas, ja após mais de duas semanas de tratamento, ao passo que as outras foram realizadas de 4 a 10 dias em seguida á declaragáo do sarampo. Os polynucleares neutrophilos, em alguns pacientes,baixaram a 45 e 40 %, mas, em geral, perfaziam de 50 a 60%. Os eosinophilos, quasi sempre, apresentavam alta na sua pro- porqáo attingindo, por vezes, a mais de 5 a 6 % e) Cachumba {parotide infecciosa).-- Sacquepee estudou a for- mula leucocytaria na cachumba e encontrou accentuada lymphocy- tose que oscillava de 30 a 45 %. N'um único caso de parotide infec ciosa que tivemos opportuni'dade de fazer a contagem especifica dos leucocytos, encontramos 45% de hymphocytos. Já percorremos estes cinco typos classicos de infecgóes agudas immunizantes e em todos a lymphocytose se mostra predominante, denunciando urna reacqáo lymphatica accentuada, que, certamen- te muito fala em favor de nossa lypothese. Quanto á syphilis, de proposito, deixamos para ser estudada adeante,quando nos referimos as infecgóes chronicas. f) Pebre typhoide- Os dados fornecidos pela infeccgáo eberthia- na sao bastante sifgnificativos. Durante o periodo agudo da febre typhoide, em que mais se faz sentir a leucopenia, é que se percebe a polinucleose neutrophila, que chega de 75 a 80 %; mas, a medida que a doenga regride e a conva- lescenga surge e a cura se estabelece, esta neutrophilia vae cedende terreno aos lymphocytos que, a pouco e pouco, se váo tornando mais numerosos, alcanzando, entáo, a cifra de 30, 40 e 50% e mes- mo aínda mais; sendo que esta lymphosytose segue parelha com o augmento progressivo da contagem global dos leucocytos. Ora, a febre typhoide confere inmunidade, mais ou menos du- rabel; pertencendo, quasi sempre as recahidas a germens visinhos (paratyphoides), consoante as últimas pesquizas realizadas pelos investigadores. A Soro-agglutinagáo na febre typhoide é tanto mais patente, quanto maior é a lymphocytose; e aindamáis, e sabido que a rea- cgáo de Widal pode ser assignalada muito tempo depois de urna infecgáo eberthiana, até annos depois, o que bem indica a inmuni- dade activa adquirida. 422 -Vamos tratar agora de duas infecpóes geralmente de marcha chronica: a tuberculose e a syphilis, cujas formulas leucocytarias apregóam bastante a origem lymphocytaria dos anticórpos g)-T uberculose-Em seu inicio,emquanto o organismo conse- gue reagir,antipondo ao bacillo de Koch e as suas toxinas anticór- pos especificos, a formula leucocytaria se caracteriza por pronuncia- da lymphocytose,táo patente na pre-tuberculose e no primeiro pe- riodo ou de germinapao. Mas,si a infecpáo bacillar em vez de ficar estacionaria,prosegue em sua evolupáo destruidora, os lymphocytos vao cedendo logar a outras especies leucocytarias,principalmente aos polynucleares neu- trophilos. O indica de Sabrazes ou o quociente neutro-leucocytario.isto é,á relapáo entre os polynucleares neutrophilos e a somma das de- mais especies leucocytarias, normalmente, oscilla entre 1. 8 e 2. Pois bem,justamente sobre essas ademáis especies leucocytarias» occupam principal logar os lymphocytos (60%). E,mui judiciosamente,concluiu o Dr.JoAo Gualberto de Sou- za, em sua brillante these inaugural «quanto maior fór a porcenta- gem dos polynucleares neutrophilos, tanto peior o prognostico na tuberculose e vice-versa, d'onde se conclue: toda a alta do quocien- te neutro- leucocytario (de Sabrazes) prenuncia prognostico des- favoravel e toda baixa augura prognostico favoravel. E de facto assim é,dizemos nos: toda a alta do quociente neutro leucocytario de Sabrazes prenuncia prognostico desfavoravel por que é provocada pela diminuipáo percentual dos lymphocytos e toda baixa augura prognostico favoravel, porque é occasionada por urna maior proporpáo de lymphocytos na contagem percentual. Duperie affirma que a baixa dos lymphocytos parece caracte- rizar as tuberculosos de marcha rapida. Simón e Spillman conduem que a mononucleose abundante indica um prognostico favoravel Rubino é de parecer que a diminuiqáo na percentagem dos lym- phocytos é signal quasi constante de estadios adeantados da tuber- culose. Ríchard diz que,nos casos de virulencia accentuada do bacillo de Koch, caracterizados por urna evoluqáo lenta, insidiosa, de sym- ptomas apagados,com tendencia regresiva ou a organizaqáo fibrosa, se nota urna lymphocytose accentuada; ao passo que ñas formas de virulencia exaltada, de evolugáo rapida, invasora, febril, ha urna polynucleose neutrophila abundante, com baixa constante do lym- phocytos. Duperie cita um copioso numero de observapóes que demonstram exuberantemente o prognostico favoravel que a lymphocytose faz perceber. Quando ó paciente melhora a proporqao dos lymphocy- tos augmentava, porém, mais se accentuando ainda, quando a cura era completa (tratando-se de tuberculoses cirurgicas). Cita, por exemplo, um caso de tuberculose illeo-coecal hypertrophica esteno- sante, seguido de morte rapida em que o quociente neutroleucocy- tario de Sabrazes era elevadissimo, chegava a 12,e os lymphocytos eram sómente 4. 5%. 423 Emfim, analysando as observapóes de Duperie, podemos con- clui rque os casos,de evolupáo progressiva seguidos de morte,os lym- phocytos baixavam em extremo, emquanto que os casos, de evolu- páo regressiva para melhora,seguidos de cura clínica,a lymphocyto- se se fazia manifestar bem pronunciadamente. Apresciando esses dados sobre o papel da lymphocytose na tu- berculose, urna conclusáo se nos impoe: os lymphocytos estáo en- carregados, na infeccáo bacillar, de reagir benéficamente contra o bacillo de Koch,secretando anticórpos, que impedem e neutralizam mesmo a sua acpáo maléfica; de modo que, quando a virulencia do germen se exaspera sem que a reacpáo orgánica Ihe corresponda di- rectamente, surge a diminuipáo dos anticórpos, provocada pela baixa dos lymphocytos ou quando a reacpáo do organismo se esgota o microbio, entáo, aproveita a opportunidade, actúa com maior ve- hemencia, dando-se tambem a escassez dos anticórpos, motivada, egualmente, pela baixa dos lymphocytos. As reacpoes á tuberculina, a soro-agglutinapáo, a soro preci- pitapáo a reacpáo de fixapáo, etc.,nao se manifestam na tuberculose pulmonar, no terceiro periodo adeantado, nos estados cacheticos, etc., porque o organismo do paciente apresenta apenas phenomenos reaccionarios apagados e d'ahi a ausencia quasi de anticórpos no soro sanguíneo,sendo que justamente,entaó,escasseiam os lympho- cytos em proveito de pronunciada polynucleose neutrophila. Esta neutrophilia, prenunciadora de máo prognostico, pode, nao só, ser devida á baixa dos mononucleares, como aínda o fructo de assocciapóes microbianas com o bacillo tuberculoso, como expli- cam alguns autores; associapóes microbianas essas que requerem, por um chimiotaxismo proprio, a polynucleose neutrophila. Ñas adenopathias tuberculosas, na escrofuloso a lymphocyto- se se faz bastante salientar, porque, geralmente, estes estados mór- bidos sao de evolucáo prolongada, de marcha tórpida, o que indica reacpáo benéfica do organismo e d'ahí o augmento na cifra percen- tual dos lymphocytos. As injecpoes de tuberculina ñas pessoas nao tuberculosas provo- cam lymphocytose patente na formula leucocytaria do paciente,e isto parece revelar sufficientemente, a par dos argumentos já addu- zidos, que aquella reacpáo lymphocytaria teve por fim formar anti- córpos (anti-toxinas) para neutralizar a tuberculina injectada. Outro argumento que fala bastante em favor da origem lym- phocytaria dos anticórpos, na phymatose, é o seguinte: ñas pleu- rites tuberculosos secundarias, com derrame, segundo Ravant, se nota localmente no principio a polynucleose neutrophila, acompa- hada de alguns lymphocytos e outros mononucleares. Si o organismo reage, surge pouco depois a lymphocytose lo- cal, mas si esta reacpáo lymphocytaria local nao apparece, os poly- nuclearesmorrern,transformando-se em pyocytos e o derrame torna- se purulento. Pois bem, o que quer isto dizer? E'que a sensibilizadora (an- ticórpo) necessaria aos polynucleares neutrophilos para se fixarem e atacarem o bacillo de Koch e destruil-o, nao se produzin. E nao se produzin porque?. Mui simplesmente devido á ausencia completa 424 dos lymphocytos, encarregados de formar a sensibilizadora, de mo- do que os polynucleares neutrophilos, sendo phagocytos nao se de- ffendem emorrem, vendo o inimigo (antigeno) sem poder atacal-o; mas, desde que a lymphocytose surja, o scenario muda por comple- to, e a phagocytose dos bacillos de Koch pelos polynucleares neu- trophilos se opera, em vista da sensibilizadora (anticórpo) presente. Na constituipáo do folliculo tuberculoso existem tres zonas: a central ou cellula gigante, a media ou zona epithelioide e a externa ou zona embryonaria. Esta ultima é formada de elementos lympho- ides, similhantes e da mesma natureza dos lymphocytos, os quaes, sem duvida, estáo encarregados de impedir a passagem das toxinas do bacillo de Koch, preso na cellula gigante, e para isso produzem anticórpos, que neutralizando aquellas toxinas, inutilizam a sua accáo maléfica sobre o organismo. Emquanto o folliculo tuberculoso persistir d'esta forma, o orga- nismo pouco se resentirá, mas desde que a fusáo d'elle, se opere, por fallencia de reacpáo local, os bacillos e suas toxinas se espalharáo e a tuberculoso se generaliza, trazendo todo o seu cortejo de sympto- mas alarmantes, de prognostico bastante sombrío. Aínda sobre tuberculose pederíamos nos estender muito, como sobre o cyto-diagnóstico dos exsudatos bacillares, caracterizados por lymphocytose.etc., mas os argumentos acima emittidos já falam bastante em favor da nossa hyposhese. h.) Syphilis.-Como a tuberculoso, ou melhor aínda mais cla- ramente, a infecqáo luetica, de um modo geral, apresenta urna mar- cha chronica, prolongada, caracterizándose, entáo por lymphocyto- se pronunciada. A's vezes como acontece na syphilis ulcerosa, surge certa neu- trophilia. A lymphocytose ainda se mostra mais accentuada nos es- tados para-syphiliticos, parecendo que o organismo está a cada mo- mento instigado a formar anticórpos que procurem neutralizar os maleficios provocados pelo «spirocheta pallidum». Assim, n'um caso de tabes dorsualis notamos 36% de lympho- cytos, e o mesmo tem sido assignalado pelos autores, nao só na ta- bes como na paralysia geral, etc. Em quatro casos de hemiplegia cerebral, de etiología luetica, em todas elles a cifra do lymphocytos estava bastante augmentada: 33%,35%,36% e 60%;os polynucleares neutrophilos oscillavam em- redor de 50%. a nao ser no ultimo caso,em que baixou a 24%. Em to- dos, egualmente, percebemos eosinophilia, de 7 a 15%aexcepqáo de um, que apenas tinha 3% de acidophilos. Como estes, poderiamos citar muitos outros casos, tambem de observapáo pessoal. Na syphilis hereditaria, tambem, a lymphocytose é bastante visivel, variando de 26 a 40%, como demosnstram algumas obser- vaqóes que possuimos. Ainda outro argumento, em favor de nossa hypothese, é a lym- phocytose, táo característica dos exsudatos sypliliticos. Na tabes, na paralysia geral, na syphilis cerebral, etc., emfim n'essas manifestares lueticas do systema nervoso, sao os lympho- cytos que predominam no liquido cephalo-rachiano, aonde a reac- qáo de Wassermann é, entáo, positiva. 425 Isto parece demonstrar que os lymphocytos para allí foram attrahidos, devido á necessidade que o organismo possuia em atacar directamente, in loco, por meios de anticórpos os maléficios que o germen syphilitico fazia sentir. Na syphilis, como na tuberculose, isto é, ñas molestias infec- ciosas chronicas, a lymphocytose parece manifestar urna reacpáo do organismo, que tem por fim exaggerar a formapáo de anticórpos, que váo inutilizar a acpáo maléfica do microbio pathogenico. Este, por sua vez, a cada momento e de urna maneira prolongada actúa sobre o organismo, que para se defender reage com o augmento dos lymphocytos, cuja cifra percentual é,entáo mais ou menos elevada e persistente. Que mais poderiamas allegar para vir em apoio da hypothose por nos formulada,si já nao fossem bem comprobatorios os argumen- tos acima adduzidos?.Outras provas nao nos faltam,senao vejamos: Ñas infeccebes caracterizadas, geralmente, pela polynucleose, mononucleose ou melhor a lymphocytose surgeno periodo de conva- lescenpa denunciando d'essa forma o papel dos lymphocytos na se- crepáo de anticórpos que tém por fim neutralizar a accáo das toxi- nas e impedir a continuapáo do maleficio excercido pelo microbio. Ñas infecpóes sujeitas a recidivas e que manifestam na formula leucocytaria predominancia dos polynucleares neutrophilos, taes como pneumonía, erysipela, febre typhoide, etc., si no periodo de convalescenpa embora a febre tenha desapparecido e os outros sym- tomas mórbidos amainados, a polynucleose neutrophila permanece em prejuizo da lymphocytose que entáo devia ter logar,isto indica probabilidade de reincidencia; o que patenteia, sobremaneira, a fun- -pcáo inmunizadora exercida pelos lymphocytos, como fonte forma- dosa de anticorpos. Aínda um argumento e nos daremos por satisfeitos,mesmo por- que já nos estamos tornando por demais longos n'essas considera- poes. As molestias infecciosas que nao produzem, após o seu appare- cimento.uma immunidade activa,sao justamente aquellas que se ca- racterizam pela ausencia de lymphocytose e de preferencia no pe- riodo mais forte do ataque; e assim temos as suppurapbes, a appen- dicite, a dipheteria, o reheumatismo articular agudo,a erysipela, a cholera,a grippe, a peste,pneumonía e tantas outras, todas ellas ma- nifestando accentuada polynucleose neutrophila. encarregada, cer- tamente de destruir pela sua micro-cytose, como microphagos que sao, o agente infeccioso que ataca com maior ou menor virulencia, o organismo que d'esta maneira reage contra o germen pathogenico. A ideia oue defendemos sobre a origem lymphocytaria dos an_ ticórpos, e já por nós exposta, em ligeira digressáo na nossa these inaugural, de 1911, tinha o apoio, sem que, de facto, soubessemos, ou melhor já havia sido aventada por Bezanpon e Labbe. confor- me agora tivemos occasiaáo de lér em um ou outro autor. 426 Além de Bezan^on e LABEE,tivemos noticia, após haver escrip- to esta nossa hypothese,que Whidefield,citado por EMERY.attri- bue egualmente aos lymphocytos a proucpáo dos anticórpos. Segundo Whidefield,os lympohocytos representam um impor- tante papel na inflammapáo e abundam depois de poucos dias d infecpáo nosangue peripherico nos casos de infecpoes agudas. Assim, aquelles elementos nao actuam como phagocytos in vivo, a nao ser em certas condipoes experimentaes (?) e absolutamente nenhuma outra hypothese pode explicar a sua presenpa ñas lesoes inflamatori- rias. Esta opiniáo merece o apoio de EMERY.de CARNOT,de P.Cour- mont, e de alguns outros autores;mas Rieux que, a primeira vista acha-a seductora, julga -a, comtudo, insustentavel, porque si real- mente, affirma elle, ha lymphocytose na cifra da contagem percen- tual especifica, esta geralmente é acompanhada de leucopenia, de modo que, na verdade, aquella lymphocytose nao é a expressáo de um aumento no numero de lymphocytos na contagem global dos leucocytos,mas sim é o fructo de urna hypoplasia polynuclear neutrophila. Respondemos nós que Rieux opera em erro, pois dando-se de- vido descontó occasionado pelo hypoleucocytose, que raras vezes se nota, mesmo assim o numero de lymphocytos na contagem global é bastante elevado. Por exemplo, normalmente existen, mais ou men- nos, 1,400 lymphocytos por millimetro cubico, ora no sarampo, on- de se pode notar leucopenia, de 5,000 leucocytos por mma a lympho- cytose é de 40%, logo corresponde a 2,000 lymphocytos por mm;1.ci- fra esta muito superior á normal. Aínda mais, a lymphocytose apparece justamente cuando a leucopenia já desappareceu e que surgin a hyperleucocytose, mais ou menos pronunciada e muitas vezes bem elevada, de maneira que n'essas condipoes os lymphocytos sao, portanto, em muito maior numero que normalmente, chegando, por exemplo, a 6,000 por mm3. n'uma hyperleucocytose de 15,000 glóbulos brancos por mm3. A opiniáo de Rieux nao tem, pois, o minimo cabimento. Ainda por diversos autores tem sido atribuida a origen d'este ou d'aquelle anticórpo directamente e de um modo especial, aos orgáos lymphoides, bago, ganglios e folliculos liymphaticos, etc., o que nao deixa de ter, em nossa humilde opiniao, um certo viso de verdade, considerando que taes orgáos sao a fonte dos lympho- cytos, d'onde se originam directamente os anticórpos, e portanto estes se formam indirectamente do bapo, dos ganglios, folliculos lymphaticos, etc. Terminando essas despretenciosas considerapóes sobre a ca- pital funcpáo exercida, na defosa orgánica, pelos lymphocytos, as quaes nos parecem falar sufficientemente em abono da nossa hy- potthese, mais outra, vez o repetimos, una conclusáo se nos impoe: 427 «aos lymphocytos, que d'entre as diversas especies leucocytarias, re- presentam a guarda avanqada da reacqao do organismo contra os ger- mens virulentos que o atacam, cabe, além de outras funcqoes, o impor- tante papel da formacqao dos anticórpos, que n'elles encontram a sua principal fonte de origen^. VIII Moderno concepto sobre la patogenia de los trastornos gastrointestinales del lactante el Prof. Almenara Butler Delegado déla Facultad de Medicina de Lima, Catedrático principal de Clínica Infantil. Miembro di* la Academia Nacional de Medicina de Lima y de la Academia de Medicina de México, Cirujano Mayor de Ejercito «El niño está, todo entero, en su tubo digestivo». Existe en el lactante, entre todas las formas de sus trastornos intestinales, un grupo de dolencias, que el pediatra mejor ex- perimentado debe más bien adivinar que diagnosticar: un grupo que estimado como idiopático y designado siempre bajo el nombre de dispéptico, no presenta síntomas obtejivos definidos, y que se- ñalado apenas por alteraciones insignificantes, es solo reconocido por el cambio de los atributos físicos más principales del niño, ta- les como la pérdida del sonrosado de su piel, de la elasticidad de sus músculos, del brillo de sus ojos y de la intensidad de su mirada, así como por el trasporte fugaz y transitorio de las horas de su sue- ño; estado, que avanzando insensiblemente, hace suponer una do- lencia, apreciándose modificaciones en el balance alimenticio, ma- nifestadas por la disminución o estacionamiento de su peso con re- lación al normal de su edad. Muchas veces se contempla en esta situación, como fenómeno principal, a la diarrea, que más o menos frecuente o alternativa, es la que causa en los niños de 0. a 1 año,un número de defuncion- nes igual al que producen juntas todas las demás enfermedades que azotan en la misma época a esa clase de personal; aumentán- dose todavía la importancia morbosa que tiene la diarrea infantil, con la idea de que este trastorno no es solamente generador de la mortalidad que ocasiona de un modo directo, sino también de un modo indirecto en los niños agotados por otras dolencias, en las que contribuye a devorar esos seres débiles, aniquilados, anemo- raquíticos, atrépsicos. 428 Pero estimada la diarrea infantil solamente como un vocablo que ha corrido en el mundo sin tener fundamento científico, pués que apenas significaba la expresión grosera y clara del acto de la desasimilación aguda o crónica del organismo del niño, no debe existir más esa frase, que de ningún modo indica una entidad mor- bosa, sino exclusivamente un' síntoma del fatídico grupo de tras- tornos intestinales, que causará, si el remedio no se pone, el vacío, la desplobación y la decadencia de la raza. Sin dirigirnos para nada a la diarrea, síntoma que a veces no existe en este período de tan importantes alteraciones, sino a los estados morbosos que perturban la digestión y nutrición del lac- tante, solo diremos, que todos los desórdenes que producen estos trastornos, más los estados crónicos que se derivan de ellos, como la atrofia, la atrepsia y la intoxicación, son enfermedades que des- aparecerán por el conocimiento exacto que se tenga de su pato- genia, y, que ésto, junto con la acción que ejerzan los poderes pú- blicos en el orden social, higiénico, político, económico y demo- gráfico, referente a la lucha contra la mortalidad infantil, será lo que bata a ésta, surgiendo así el bienestar y la felicidad del niño. En este período en que el conocimiento de la acción de los mi- crobios es insuficiente para explicar una gran parte del proceso que dá origen a esta clase de trastornos y cuya etiología fué siem- pre considerada como esencial, tan negativos y estériles fueron los procedimientos que se emplearon para conocerla, es que vamos a abordar su estudio, ocurriendo primero a la pura clínica, des- pués a la bacteriología y por último a todo el conjunto de circuns- tancias que contribuyen a formar el concepto contemporáneo con que hoy se la considera, el que ha permitido borrar los nombres con que la nosografía médica los había hecho bautizar hasta hace poco, haciendo desaparecer transitoriamente los de gastritis, ca- tarro intestinal, enteritis y gastro-enteritis, para sustituirlos con la denominación de enfermedades de la nutrición. En la época pre-bacteriana, llamaba la atención en los lactan- tes y se estimaba clínicamente como esencial, sin que pudiera dar- se una clave patogénica, el vómito más o menos frecuente que te- nían esas criaturas, cuando no existía en ellas nada que lo explica- ra , cuando no era síntoma ni manifestación refleja de la enferme- dad de otro órgano, ni ostensiblemente la del sobrecargo alimenti- cio del estómago, no acompañándose de ningún desorden general del organismo. La observación que en aquella época se hacía del conjunto de estos síntomas oue acostumbramos a ver en las diversas manifes- taciones de un viciado proceso digestivo y la apreciación semioló- gica de cada uno de esos signos oue se forjaba en la imaginación creadora y viva de los antiguos clínicos,son cosas dignas de tenerse en cuenta por las enseñanzas rué ellas nos dejan para el conoci- miento del complejo cuadro de las afecciones que nos ocupa. Por 429 eso continuaremos describiendo someramente algunos de los modos más frecuentes con que se nos presentan. Después del vómito, parece el lactante ávido todavía del seno pero la irritabilidad del estómago es tal, que lanza la leche que aca- ba de tetar sin que ésta haya sufrido ninguna modificación o a lo' más el comienzo de la digestión gástrica representada por la coa- gulación de la caseína. Unas veces tienen deseo inmoderado por el seno y después de satisfechos sus ansiosas mamadas, devuelven el alimento con gritos y manifestaciones que revelan vivamente el dolor de vientre, el que pasado, comienzan los niños afectos, en su ciclo de mamar y vomitar. Otras veces el niño, anoréxico, no tiene gusto por la leche ni por ningún otro alimento: pierde el aspecto de sano, empalidece, bien que no demuestre otro desorden especial del estómago y de los intestinos; mama rara vez con prontitud, rechazando el seno casi inmediatamente después y lanzando lo poco que había chupado. El vómito, en otras ocasiones, no es exigente, ni el niño tiene necesidad premiosa de alimento, ni dolor después de la tetada; pero en cambio, sufre de eructaciones repetidas, ácidas y de mal olor. Estos accidentes tienen lugar las más de las veces, estando la madre sana y aparentemente el niño; atribuyéndose entonces el fe- nómeno, en la época médica á que nos referimos, a que la madre le había dado sin restricción el seno después de estar ausente mucho tiempo de su hijo o al habérselo dado sacándalo de la cuna, antes de la hora acostumbrada, o a que, por último, se le había exitado mu- cho con caricias en Ja estación calurosa del verano. En la mayoría de Jos casos se comprobaba también la poca ap- titud del estómago y de los intestinos para asimilar los alimentos. El estado del aparato digestivo lo hacían corresponder al de las di- ferentes formas de dispepsia y en sus varios sentidos. En la anorexia simple el intestino participa de la atonía gástrica, su movimien- to peristáltico es poco pronunciado, las evacuaciones no se separan siempre de los caracteres del estado de salud y la constipación aun- que frecuente no acompaña invariablemente las malas digestiones. Otras veces, el intestino funciona en cuanto a su movimiento, con la regularidad debida. El niño criado completamente al seno tiene las evacuaciones ha bitualmente líquidas de un color amarillo muy pálido, algunas veces muy fétidas y conteniendo fragmentos de leche cuajada; más si el lactante al no aprovechar como se debe el seno, es alimentado irra- cionalmente con sustancias farináceas que es incapaz de asimilar, tendrá que hacer evacuaciones del aspecto de una materia arcillosa ó flegmonosa, cubierta de más o menos cantidad de moco intestinal. Todavía más la heces tendrán diversas colores y serán emitidas a veces, intermitentemente, alternando con deposiciones que semejan a las sanas; pero con frecuencia sobrevendrán ataques de diarrea con materias oscuras, verde sucio y exesivamente fétidas. Más si los lactantes dispépticos, como se ha apreciado desde hace mucho tiempo, conservan su gordura mejor de lo que podrá es- perarse y en muchos casos continúan aprovechando con el aspecto de niños sanos,llenos de salud; puede ese estado, ser uno de aquellos 430 que los expone a numerosos sufrimientos y a resistir menos las enfer- medades intercurrentes. En la gran mayoría de los casos de diarrea, el mal tiene tenden- cia a disminuir en un día o dos y a ceder después de un cambio de alimento. En sus formas más graves, la indigestión se asocia a los signos de una nutrición profundamente perturbada que dá lugar a los resultados serios que constituyen la atrofia de los lactantes. Sin embargo, a veces, sin enflaquecer mucho, el párbulo hace siem- pre mal su digestión, manifestándose síntomas, más bien fatigantes que alarmantes y que estando a menudo ligados a la diátesis estru- mosa, eran signos evidentes de una complicación: la tisis pulmonar, por ejemplo, la más frecuente. Basándose en esta observación, los prácticos de esa época divi- dían la diarrea en dos grandes clases, diarrea simple y diarrea infla- matoria o disentérica. Consideraban estas afecciones vecinas la una de la otra, dependientes en gran parte de las mismas causas y suce- diéndose una a la otra: la afección la menos grave se transformaba a menudo en la forma más severa; teniendo lugar ambas enfermeda- des, más o menos, en la estación calurosa del verano y en la época de la dentición, en la que los niños de seis meses hacían la mitad de los enfermos. No se encontraba entonces, una distinción precisa entre la dia- rrea simple y la inflamatoria y se estaba obligado a reconocer que esta distinción era imposible en muchos casos y que si eran di- ferentes, esta diferencia tenía que aplicarse más bien al grado que a su naturaleza. No había demarcación acentuada entre las dos afec- ciones y no se podía distinguir cuando terminaba una para comenzar la otra. Las lesiones observadas después de la muerte, no solamente eran diferentes en casos donde los mismos síntomas se habían ma- nifestado durante la vida, sino que no existía relación entre la in- tensidad de las dos sintomatologías, no encontrándose lesiones ana- tómicas algunas veces, a pesar de que habían existido síntomas bien marcados, o encontrándose alteraciones anatómicas apreciables que se habían manifestado por síntomas ya leves, ya severos. Se hallaba a la autopsia, siempre macerada la mucosa del estó- mago,lo que fué atribuido a la acción de'un jugo gástrico descompues- to o a la fermentación ácida, y en los casos en que la diarrea no ha- bía dejado lesión anatómica intensa, sólo era una hipertrofia de los folículos del intestino delgado o de las glándulas solitarias del colon y del recto lo que les llamaba la atención. Unos consideraban la diarrea como el resultado del trastorno de las funciones del intestino por una causa accidental, o temporal; algunos como la consecuencia de una enfermedad orgánica,, y otros como efectos de trastornos anatómicos, cosa que les permitía hacer una distinción entre estas afecciones que presentaban los mismos sin tomas y reclamaban el mismo tratamiento. Estas circunstancias no impedían á los clínicos de entonces sa- car conclusiones más o menos fundadas sobre la naturaleza y la cau- sa de los trastornos dispépticos; pero en todo caso no les estaba ve- dado buscar, qué fenómenos eran los que hallaban en los casos de diarrea mortal (intoxicación), desde que no encontraban en las au- 431 topsias más que el aumento de la vascularidad del intestino, la fácil percepción de los orificios de las distintas glándulas solitarias que aparecían como puntos negros , los glanglios mesentéricos poco di- ferentes de como se encuentran en estado normal o un poco aumen- tados de volúmen. No eran las manifestaciones clínicas visibles producidas por las lesiones del intestino grueso, Jas que observaban primero en los tras- tornos intestinales, sino también los cambios conplementarios del resto del organismo, que se traducían en la perturbación de la enér- gética del niño, por los síntomas nerviosos que sobrevenían a menudo en la diarrea infantil. Esta incursión que acabamos de hacer a travez de los estudios de los clínicos antiguos, en la época pre-bacteriana, cuando no era vislumbrada siquiera la existencia de la causa animada de ciertas en- fermedades, en un grupo de dolencias tan especial y tan trascenden- tal, como son los trastornos digestivos del lactante, hace evocar con respecto, los espíritus de esos sabios, que escribieron en páginas brillantes con una llaneza y una fidelidad admirables, las notas clí- nicas que se referían al niño en aquella época de su crianza. Existía pués un periodo en los trastonos gastro-intestinales que los prácticos de antaño consideraban sine-materia'^w^ podría durar más o menos tiempo sin que pudiera dársele una clasificación en ningún cuadro nosográfico y que con los títulos de dispepsia, de diarrea en su principio, terminaban conociéndoseles con los nombres del aparato u órgano en que se realizaban y últimamente con el de diarrea inflamatoria o disentérica. En estas memorias incomparables, West, el famoso clínico in- glés, hacía saber que esa clase de trastornos eran casi siempre debi- dos a una debilidad congénita del recién nacido, a la diátesis estru- mosa. En otras ocasiones los atribuía a una excitabilidad del estóma- go, a alteraciones producidas por la fermentación ácida de la leche antes de su ingestión; por el gran coágulo que forma la leche de vaca en el estómago del niño; por el calor del ambiente; por la producción de un ácido libre aue no manifiesta de ninguna manera el poder di- gestivo del jugo gástrico y últimamente y en primera línea, por la naturaleza de los alimentos empleados para la nutrición. Si el niño había sido alimentado con leche de vaca, dependíanlos síntomas de que el jugo gástrico era incapaz de redisolver el coagulo duro formado por la caseína, en cuyo caso se suspendían los fenóme- nos, diluyendo la leche con bastante agua o sustituyéndola con la leche de burra, o aún dando su suero durante uno o dos días, hasta que el estómago hubiera recobrado la fuerza de digerir la caseína; si acaso usando sustancias alcalinas como los preparados de potasa, de creta o de agua de cal, para detener las fermentaciones ácidas; estimando como muy común, la necesidad de exaltar la secreción del jugo gástrico, cuando el órgano era incapaz de realizar sus funcio- nes vitales. Siguiendo más adelante en la marcha de estos trastornos, su- ponían ser la diátesis tuberculosa la causa exclusiva de ellos, y en este caso, como en los anteriores con el uso de una terapéutica sin- tomática empleada de una manera tan correcta y científica, termi- 432 naba West indicando las consideraciones patogenésicas que engen- draban estos casos, no acudiendo para hacerlo, sino a la pura clínica; sin haber podido alcanzar la suerte que tuvo después la ciencia de servirse con profusión del estudio de la bacteriología y del quimis- mo de las funciones digestivas, para explicar los trastornos gastro- intestinales del lactante; dejando entrever, sin embargo, el fenóme- no de intoxicación en las mutaciones intraorgánicas del niño, cuan decía que en Jos casosfde diarrea mortal sin alteraciones anatómicas, era la intoxicación el fenómeno principal, sin que pudiera agregar nada respecto a la naturaleza de los elementos, ni a su acción para verificar ese proceso. Fundada apenas la teoría pasteuriana, la más grande epopeya de la ciencia contemporánea, se creyó poder encuadrar la fuente de todas las dolencias humanas bajo la doctrina de la infección y de Ja intoxicación, producidas por la migración de los microbios, de sus toxinas y de sus esporas, en todas las combinaciones bacterianas co- nocidas y sustituir así la gran fuente de Ja inflamación, que fué la doctrina queBROussAisysus discípulos supieron sustentar con bri- llo, como la causa del mayor número de enfermedades. Haciendo en esta época el estudio de los trastornas gastro-in- testinales y con ellos todos los procesos de la digestión, de la nutri- ción y de todo ese cúmulo de acciones separadas que constituyen el metabolismo intraorgánico que se produce en el niño; se ve que en donde quiera que existiese una dolencia gastro-intestinal velada o aparente, tenía que aceptarse que su causa era una toxi-infección ligera, mediana, aguda o hiperaguda, ectógena o endógena de su aparato digestivo, implantándose en cualquiera de sus porciones, en la superficie o en la profundidad de sus tejidos, los microbios o gérmenes que les daban origen, y que pasando dichos gérmenes, co- mo por un filtro, por la mucosa intestinal, más o menos alterada, iban en muchas ocasiones a merodear a distancia y a constituir com- plicaciones o dolencias autónomas, más o menos graves, que termi- naban algunas veces por la muerte, o que, multiplicándolos micro- bios al infinito y esparciendo sin tasa sus toxinas, determinaban la septicemia todavía más severa y siempre rápidamente mortal. La gama de esas toxi-infecciones, con su respectiva atmósfera sintomática, constituía el cuadro patológico de las enfermedades gastro-intestinales del niño,y el grado de virulencia y la pureza de los microbios , constituían su benignidad o gravedad; correspondiendo esta situación etio-patogenésica a las hermosas palabras que hacen la apología de la doctrina microbiana en esa clase de enfermedades de la infancia, cuando se dice: «Unidad en la causa y pluralidad en el efecto». En esta doctrina se parte de la normalidad de laflora del tubo digestivo del niño, formada por microbios ordinariamente saprofi- tos pues el recién nacido viene al mundo, acompañado desde el seno materno por gérmenes de distinto origen y al establecerse en el ambiente exterior queda sujeto a las transformaciones que le im- 433 primen las condiciones de temperatura de humedad, de oscuridad,, que existen en el nuevo elemento donde se radica. En esta situación corre el recién nacido todos los riesgos que le pueden acarrear los cambios de la constitución de su atmósfera mi- crobiana, con la venida y pululación de otros gérmenes diferentes de aquellos que la constituyen normalmente, perpetuando de esta manera en el microcosmo del organismo del niño, un estado anormal de cosas, en el que es un factor poderoso e inmenso, su clase de ali- mentación. Confirmaban esta manera de pensar, los trabajos de bacteriolo- gía experimental hechos en la ingesta y excreta de la alimentación, con las clásicas inoculaciones de laboratorio y las experiencias com- binadas bioquímicas pertinentes, así como por aquellas investiga- ciones de ultraquímica que permiten encontrar los elementos que resultan del desdoblamiento de las sustancias albuminoideas ó pro- téicas, a más de la que confirmaban el contagio y epidemicidad in- fecciosa de estas clases de enfermedades, con sus asociaciones micro- bianas, sus simbiosis. En las enteritis clínicamente reconocidas o comprobadas; se ha encontrado como se sabe, por el examen microscópico,con más o me- nos pureza, los cultivos de las bacterias que habían adquirido pro- piedades patógenas tales como colibacilo,estreptococo, estafilo co- co, el proteus, los bacilos picciániccs y en algunas ccasicnes el ba- cilo disentérico (Shiga) y la amiba disentérica. Y estos microbios en mayor o menor número,en colonias gran- des o pequeñas eran los que atacando profundamente al intestino,en su capa epitelial,causaban les trastornes locales o enteritis y que pa- sando por el tramo intestinal, daban lugar a las bacteriemías o sep- ticemias, constituyendo este proceso, el fenómeno de las infecciones, que desde las más leves o fugaces iban hasta constituir las mas graves y mortales. Estas infecciones tomaban los nombres de gastro-enteritis, de entero-colitis, colitis, según era la altura del intestino que impresio- naban o el nombre del aparato u órgano en donde secundariamente iban a resonar. La simplicidad de la flora intestinal del niño, era constante y estaba relacionada con el funcionamiento normal de su intestino. Y una alteración del alimento, un desorden de la naturaleza de las se- creciones digestivas o de la motilidad gastro-intestinal transforma- ban las bacterias normales o permitían la fijación de bacterias anormales. El solo hecho de la alimentación artificial bastaba para cambiar los caracteres de la flora; dependiendo ya en este caso, de la existencia de microbios cromógenos, la coloración verde de las deposiciones y el trastorno nervioso general, del mal estado intes- tinal. Con todos estos títulos documentarlos' entró la doctrina pas- teuriana a tomar asiento de preferencia al lado de aquellas otras, so- lemnes, que sirven al médico de faros luminosos en sus investigacio- nes diarias, y, en donde quiera que existía una dolencia de naturalc- 434 za gastro intestinal del niño, se le reputaba como el efecto de la exis- tencia, de la pululación de los gérmenes, que habían' predominado en la lucha de cada instante. Tal era la doctrina microbiana, tan cla- ra, tan convincente, tan demostrativa, sustentada cada vez mejor con el aplauso general. Calificadas así en el concepto microbiológico las causas de esas dolencias, las investigaciones numerosas que le han sido consagradas han estado lejos de haber conducido a nociones definitivas que las explicaran. Muchas de esas investigaciones han sido proseguidas en una época en que los métodos han sido insuficientemente precisos, a tal punto que han llevado a sus autores a conclusiones demasiado ■apresuradas y que no han podido ser confirmadas ulteriormente, te- niendo a la hora actual que mantenerse reservadamente para regis- trar los hechos, sin ideas preconcebidas y sin generalizaciones hipo- téticas. La clínica y el laboratorio han demostrado que el microbio' no era un factor obligado de los trastornos gastro-intestinales y si en al- gunos casos él,se bastaba para causar la enfermedad,en otros,y son los más numerosos, su intervención no es sino secundaria, haciendo fortuna, gracias a una serie de condiciones adyuvantes que preparan y facilitan su acción. Ciertas de estas circunstancias pueden por otra parte bastar para determinar desórdenes digestivos, independien- tes de toda acción microbiana. Verdad es que las bacterias desempeñan un papel primordial o auxiliaren el desarrollo de las enfermedades de la nutrición,princi- palmente en la época estival, al punto que nos hicieron concebir es- peranzas de comprender lasalteraciones patológicas en el niño. Pero no hay nada de esto: en el examen comparativo microscópico de las floras intestinales, tanto en preparaciones coloraedas como en medios de cultivo, no se encuentran los suficientes datos que nos ga- ranticen una efectividad en la prueba, desde que no son precisos sus métodos; cuando vemos que varios gérmenes que se aprecian en las preparaciones microscópicas, no prosperan sin embargo, en medios de cultivo. Además si a la circunstancia de no poderse utilizar la causa pato- génica para la clasificación de esta clase de afecciones, se agrega que las lesiones anatómicas son muy poco apreciables en el tractus don- de había creído la clínica localizar la mayor intensidad del proceso, y que sólo se podía constatar la degeneración más o menos completa de las partes del intestino destinada a la absorción, comprenderemos cuan grande dificultad se encontraría para el encuadramiento de esas enfermedades y cuan justificada estuvo la opinión de que los trastornos de los procesos de nutrición que van a la atrofia,eran de- bidos a la absorción deficiente, de los alimentos, por destrucción o deseouilibrio funcional de los elementos del tejido absorvente. Y es por esto,que avanzando el tiempo,comienza desde el año 1892 a sentirse una intranquilidad entre los especialistas, que de- nuncia un descontento con la doctrina microbiana al no poder expli- car todos estos trastornos. En el mayor número de casos, en el principio del malestar del niño, cuando comienza apenas la alteración de su peso, ningún 435 cambio anatómico de su organismo podría descubrirse y si es victi- ma de un ataque sobreagudo mortal,que ha durado muy poco tiem- po, las investigaciones para encontrar al lobo en la foresta, son in- conducentes: aparece sólo y vagamente en la intimidad de los tejidos. Los autores como Czerny, Keller y Fischi dan una nueva orientación al estudio de estas enfermedades y en lugar de aplicarles el nombre de gastro enteritis, enteritis, colitis, sépticas, microbia- nas, les dan el nombre de enfermedades de la nutrición-, capítulo éste, que comprende las enfermedades acompañadas de síntomas diges- tivos y de parte de sus anexos, que se originan a consecuencia de los. defectos de la alimentación en el sentido más lato de la palabra por las condiciones impropias de los alimentos o por su elaboración de- fectuosa de las diferentes etapas de las vía de absorción y de asi- milación o por las complicaciones secundarias, cuya existencia en es- tos casos es evidente. La enorme mortalidad dentro del primer año del nacimiento del niño, la investigación de las relaciones temporales entre las coleri- nas y las altas temperaturas estivales, las relaciones etiológicas de estas diarreas estivales,la alteración de la leche y los fracasos de la alimentación artificial, aún empleando un alimento estéril, desde el punto de vista bacteriológico,son motivos poderosos para aceptar esta denominación. Treinta años ha que las investigaciones que siguieron a los primeros descubrimientos bacteriológicos, bastaron para dar por re- suelta la cuestión de la verdadera patogenia de los trastornos gastro- intestinales; se creyó que los microbios patógenos introducidos en el organismo, pululaban en todos los casos como en un tubo de cultivo puesto a la estufa, razón por la que muchos autores no titubearon en subordinar Jas formas clínicas de las enfermedades a variedades de microbios; más hoy sin negar el interés que se relaciona a las de- mostraciones bacteriológicas, los médicos no han tardado en com- prender que la clínica conserva sus derechos y que las observacione ¿interiores a la era bacteriana quedaban completamente con su valor Desde este momento todos los estudios que se hacen sobre la pa- togenia de estas enfermedades,están dirigidos sobre la función de la nutrición, aquella función que es común a todas las partículas vivas y que según Bouchard está caracterizada por el movimiento mole- cular especial, mecánico y químico, que se opera en todos los elemen- tos anatómicos, en tanto que estos elementos están vivos. Es esta función la característica del movimiento universal de la vida. En este concepto, la vida necesita para sostenerse de la llegada sucesiva y continua de los materiales nutritivos a las células, de la utilización de esos materiales y de la eliminación de los restos,y cual quierainterrupción de la admirable armonía del juego celular del re- cambio material de esos elementes que comprometan la energética fisiológica del cuerpo, es lo que constituirá la enfermedad bosqueja- da en algunos casos solamente, y en otros manifestadas por modifi- caciones que en último punto se retratan en la alteración del peso- del individuo. 436 La nutrición, es aquella función, en la que no solamente se tie- ne que consultar La llegada a la célula de los alimentos, sino ver el estado general del cuerpo, el estado de sus glándulas, el estado de sus sus humores, el estado de la energía de las células que han en- gendrado las células actuales, las que influirán en la herencia. Es la función que permite conocer si los elementos nutritivos llegan en mayor o menor cantidad, si las células los utilizan o no y si la elimi- nación se verifica sin dificultar el funcionamiento del cuerpo. Hay que conocer en ella como las células asimilan o desasimi- lan, lo que ellas hacen de los materiales nutritivos, sobre todo como se utilizan, pués no es el único factor digno de estudiarse el que la asi milaciónyla absorción se verifiquen fisiológicamente,sino que el re- sultado del intercambio de materiales dé al ser,el provecho que recla- ma para la vida; y si nos referimos al ser joven, al que se incia, al ni- ño de la primera edad, los resultados de este estudio serán fecundos En éste, sobre todo, patológicamente, podremos comprobar todo lo dicho, pues el aprovechamiento con la alimentación artificial no es el mismo que con la alimentación natural, pués a pesar de que la a sorción se verifica, al parecer, en igual proporción en ambos casos los resultados están muy lejos de parecerse. A estas desviaciones ex- cesivas en el metabolismo intraorgánico, es a lo que se llama enfer- medad de la nutrición. La sustancia última del organismo que interviene en la nutri- ción, es la albúmina. La unidad activa es la albúmina de las células, por consiguiente, para establecer un control eficaz, que mida la inte- sidad de las desviaciones, es necesario apreciar aproximadamente la cantidad de albúmina en beneficio de la energía destruida me- diante el dosage del ázoe eliminado por las orinas y las heces. En esta colosal función de la nutrición, llena de acciones y reacciones, dán las células, pruebas de una actividad intensa, que constituye la energía que manifiesta la vida a costa del consumo de la sustancia del organismo, de la albúmina fija y de la combus- tión de los principios ternarios. Entre las causas de los desórdenes crónicos de la nutrición, ya no solo se atribuyen como hemos dicho a la diferencia de ab- sorción ni a la descomposición secundaria de los restos alimenti- cios, sino a las sustancias tóxicas originadas en los materiales nu- tritivos y en el funcionalismo insuficiente del recambio. in- termediario de materiales, y en este caso, los medios de elimina- ción de que el organismo se vale para deshacerse de los productos de su intercambio imperfecto, verdaderos venenos, son insuficien- tes para desempeñar su papel produciéndose entonces el fenómeno de la auto-intoxicación. La auto-intoxicación reconoce además, muchos mecanismos, los que pueden referirse principalmente a tres grupos, uno debido a exceso de producción de principios tóxicos, otro a deficiencia de eliminación y un tercero mixto. Los venenos toman nacimiento en la intimidad de los diferentes tejidos y órganos (lo que ha hecho decir que «la economía es un laboratorio de venenos», y en un ex- ceso o mal funcionamiento orgánico; en una alteración del tubo di- 3 ■ j» en fermentaciones secundarias y exceso de trabajo, y al 437 lado de esta intoxicación que crea tanta toxina, se encuentra la in- significante tarea de los órganos encargados de destruir o eliminar los venenos que se producen como resultante del metabolismo ce- lular. Es hoy.pués, la base de estudio de todos esos procesos, el co- nocimiento perfecto y definido de los coeficientes de asimilación y nó, como hasta hace poco, el de los coeficientes de ingestión; es decir, conocer científicamente lo que se asimila y no lo que se in- giere, que si es poco, peca por deficiente y si es mucho, peca por tóxico. El factor primordial cuyo estudio es indispensable en esta ma- teria, que constituye casi por sí solo la base del fenómeno de la nu- trición y cuya influencia se manifiesta en varios sentidos, es la ali- mentación',en Ja que hay que tener en cuenta la composición quími- ca, las propiedades biológicas, la cantidad diaria y los intervalos de las comidas, su contaminación bacteriana, sus impurezas tóxi- cas. Ya se comprende que para poder estudiar y combatir la causa de los desórdenes de la nutrición, se debe partir del proceso natu- ral, esto es de la alimentación maternal y seguir la marcha del de- sarrollo del niño nacido a termino y criado racionalmente al pecho materno, provisto de abundante secreción láctea, prescindiendo de los casos en los cuales a consecuencia de un parto prematuro o de debilidad congénita, las funciones digestivas no se hayan to- davía en pleno estado de desarrollo, manifestando entonces, una deficiencia funcional, a pesar de observarse todos los cuidados necesarios. La alimentación natural materna, es ya se sabe el procedimien- to racional que lleva consigo los menores peligros para la función de los órganos digestivos del niño y que por su homogeneidad ga- rantiza el desarrollo normal de éste; y esta circunstancia que nadie debería desconocer, está mejor explicada todavía si tenemos en cuenta las recientes experimentaciones de Halban sobre la influen- cia progresivamente ascendente de la secreción interna de la pla- centa en vía de crecimiento y de los ovarios en el período del em- barazo, sobre el desarrollo de las glándulas mamarias de la madre; preparando así, conforme a las exigencias de órganos que se están formando y que deberá nutrir, a la leche materna, líquido nutri- cio por excelencia y que no representa sino el esfuerzo del organis- mo para continuar su obra de formación y sostenimiento de otro organismo, hasta darle su independencia e individualidad propia y ponerlo en condiciones de actuar libremente, luchando con el medio que lo rodea. Este fisiologismo matemático, asegura o por lo menos garanti- za, mayores probabilidades de salud; más cuando se altera, intro. duciendo innovaciones de distinto carácter, ya por imposibilidad material de mantención materna, ya por errores cometidos en el ré- gimen de alimentación, ya por condiciones anormales o patológicas del líquido nutricio de la madre o de modificaciones secretorias que 438 alteran el funcionalismo intestinal y la flora microbiana normal de este tractus, el equilibrio se romperá y nacerá el estado mórbido. Citaremos de paso..para insistir un poco más sobre la materia, lo que dice un autor moderno referente a la alimentación natural materna: «El recién nacido sano, encuentra en las glándulas mama- rias de la madre un líquido nutritivo adecuado a su necesidad de alimentos, a las funciones normales de su aparato digestivo y que sirve para Ja asimilación de sustancias orgánicas en las proporcio- nes necesarias para el desarrollo normal, es decir, distribuyéndose convenientemente por los diferentes órganos y tejidos; este líquido nutritivo está ya formado de antemano y va adaptándose constan- temente a las crecientes necesidades del niño. El reflejo que despier- ta la succión al aplicar el pesón al niño, le permite ingerir este líquido, en la cantidad suficiente y regulada por la necesidad del sueño o la sensación de saciedad; así como incorpora con él, en su organismo una serie de sustancias protectoras que le prestan cierta clase de re- sistencia en la lucha contra las infecciones de toda clase. Ingiere sustancias albuminoides de naturaleza homologa, y que de todos, modos se asimilan a su organismo, después de una descomposición relativamente fácil. Además, con la leche materna, logra mantener fácilmente su temperatura a un nivel constante,producir las evacua- ciones en calidad y número convenientes, reducir la secreción urina- ria a sus límites normales, conservar su flora intestinal normal y tal vez también facilitar la digestión por medio de una serie de fer- mentos digestivos propios de la leche de mujer, que dispone al orga- nismo para un cambio futuro de alimentación. Este líquido nutri- cio es ingerido en estado nativo, a la temperatura del cuerpo y casi cxcento de gérmenes, en una palabra, aquí como en toda la natura- leza viviente se encuentra todo reunido en el espacio mas reducido y del modo más económico. Si tenemos en cuenta la circunstancia de que el recien nacido por su propio esfuerzo consigue que las ma- mas de su nodriza pasen del periodo de producción del calostro al de secreción lactea; observaremos entonces un desarrollo constante c inalterable del niño, que se traducirá por un aumento de peso y de longitud o por un robustecimiento funcional de los distintos órganos por la aparición a su debido tiempo de los movimientos autónomos, de la dentición, etc., todo cuanto se aparte de estos principios que acabamos de esbozar, irá seguido de desórdenes funcionales del apa- rato digestivo, que pronto repercutirán sobre todo el organismo y podrán acarrear súbita o gradualmente alteraciones profundas que se traducen clínicamente por los variados tipos de las enfermedades, de la nutrición.» La lactancia materna es ocasionalmente por diversas causas, saliendo de su condición normal, el origen de algunos trastornos en los niños sujetos a ella. Contribuyen a producir este efecto,la infec- ción de la leche por gérmenes que se anidan en los conductos ga- lactóferosque dan origen másemenos tardíamente a infecciones in- testinales; la alimentación excesiva debida á la frecuencia o abun- dancia exagerada de las mamadas que da origen a la sobrealimenta- ción, considerada siempre como entidad morbosa, y las enfermeda- des febriles y orgánicas de la madre, que tienen en la leche un medio. 439 de excreción de principios tóxicos, que altera sus condiciones fisio- lógicas. La alimentación por la nodriza, que es la que más se acerca a la alimentación maternal, aparte de poder adquirir como ésta, ciertos inconvenientes accidentales, sufre una alteración muy importante por la falta de coincidencia de Ja fecha de nacimiento del niño y la edad de la leche de la nodriza, que haciéndole perder la utilidad del calostro, le produce la sobrealimentación. Además los trastornos alimenticios; el uso del alcohol, del tabaco y otras sustancias noci- vas; las impreciones morales y ciertas influencias nerviosas, traban también el vigor de la nutrición del niño. Pero de todas estas consideraciones que se refieren a los trastor- nos producidos en el niño por efecto de las alteraciones que sufre su alimentación, sin duda alguna la más importante y la que peores consecuencias trae,es la sustitución de la leche maternal por una ali- mentación artificial. Y si a esta circunstancia pura y llanamente se debe los grandes trastornos de la digestión y de la nutrición, no hay duda de que el mal se aumentará cuando la alimentación artifi- cial no esté reglada científicamente, cosa muy común en el uso de sustancias explotables por la industria. Cuando en todo ramo se nota un positivismo científico que per- mite su avance progresivo y sólido conforme a principios eternos de la ciencia, que siempre llevan el perfeccionamiento, se vé hoy una corriente que no se amolda a su progreso y que trata de deshacer violentamente todas las leyes naturales que se refieren a la alimen- tación del lactante. Toma cada día más incremento la idea en la so- ciedad del uso de la alimentación no natural, debido a la influencia de la tradición, al afán de gozar cumplidamente de la vida, a las mi- serias sociales, a los malos consejos dictados por parientes, por co- madrones ignorantes, y aún, desgraciadamente, por algunos médi- cos, los mismos que dejando a un lado los principios del arte, aconse- jan ardorosamente esa clase de alimentación, amoldándose a las exi- gencias que una clientela ignorante Ies reclama, dando alas a la in- dustria que fabrica, que adultera todo, mucho más los artículos de barata y fácil confección. Así se han multiplicado hasta el infniito desde la leche animal, hasta las sustancias que con el título para la alimentación de niños, se recomienda en todas las viscisitudes de la vida de éstos. Aquí están casi en su totalidad, las causas más eficientes que determinan las enfermedades del aparato digestivo y de la nutrición y la mortalidad de los lactantes. Si existen casos respetables en los que la madre no puede criar a su hijo por distintos motivos justificables, no queremos aceptar que existan madres que desoyendo el deber imperioso que las obli- ga a ser nodrizas de sus hijos, evadan gratuitamente el cumplimien- to de esa función. Somos admiradores de la mujer; creemos que for- ma el alma de la vida del hombre, en lo que significa sentimiento belleza,sublimidad, fuente inagotable de sensibilidad; pero creemos todo esto por la idea innata que tenemos, que es ella la madre del mundo, por que es ella la que perpetuará la especie. Pero si no cum- ple con el deber sagrado y natural de sustentar con su seno a sus 440 hijos,cosa que le indica la existencia de sus mamas y la leche que periódicamente corre por ellas,en el lapso de tiempo que el niño ne- cesita para independizarse, entonces corren el riesgo, las mujeres, de perder todo los que la vanagloria y enaltece,y de perder así,lo único que las hace merecer en el mundo, la consideración de morir entu- siastamente por ellas, como en el último naufragio del vapor «Tita- nio» y hacer por ellas el sumun de sacrificios. En algunas ocasiones sucede, que apesar de que el niño toma la cantidad justa y necesaria de alimento, como puede comprobarse por la balanza y de que la mujer que lo cría está completamente sa- na, declarando el examen de la leche y de los pesones que no hay na- da anormal, el niño no avanza absolutamente en el sentido de mejo- ramiento orgánico general, sino que al contrario se le ve inquieto, con deposiciones dispépticas que varían de aspecto; entonces es cuan- do se dice que su factor personal, la insuficiencia de sus órganos digestivos, es la causa de tal estado, y hace pensar en el cambio de criador En estos casos sucede casi siempre,queel niño ha venido al mun- do mucho antes de que se cumpla el término natural del embarazo, habiendo entonces una insuficiencia esencial respecto a la actividad de absorción y asimilación; una deficiente secreción de las glándulas del estómago, menor cantidad y amplitud de las criptas del intesti- no; tener embrionaria la estructura de su hígado, pequeñas las glán- dulas salivares, manifestándo todo esto que la amplitud de la nutri- ción está prácticamente detenida tal vez, por las taras hereditarias: tuberculosa, sifilítica, alcohólica, cosas que obligan al cambio de no- driza; lo mismo que cuando existe un catarro intestinal crónico, ca- racterizado por numerosas evacuaciones fétidas de color amarillo claro, con tendencia a hacerse mucosas, o una diarrea mucosa ama- rilla acompañada de tenesmo intenso. Igualmente obligan a esta con- ducto los casos de anafilaxia, esto es, la circunstancia de no conve- nir al ñiño, hágase lo que se haga, la alimentación por la leche de su madre o de la nodriza que lo alimenta, sostenida esta repugnancia por una excesiva suceptibilidad para aceptar otra clase de albúmina aún cuando sea homologa a la que él necesita. En la alimentación artificial, el sustituyente más vulgarizado de la leche materna y de la leche de nodriza, es la leche de vaca, y conforme su uso es tan esparcido, así son también extensos los ma- les que produce; males bien conocidos y. estudiados y cuyas causas residen en multitud de factores que antes se consideraban aislada- mente y que hoy se sabe, todos tienen participación simultánea en el desorden de la digestión y nutrición, hallándose estas mismas den- tro de la biología, de la química y de la bacteriología de estas fun- ciones. Sucede muy amenudo que la cantidad de alimento ingerido por la alimentación artificial, ya apreciado en volumen o peso, como apreciado en calorías, es igual al que normalmente,el lactante debía 441 conseguir de la mujer que lo criara y sin embargo, el provecho que resulta de su empleo es deficiente ccn respecto al procedimiento na- tural. Haciéndose,pues, la absorción y la asimilación, en las dos clases de alimentaciones, casi en iguales proporciones: ¿porqué exis- te una diferencia en el desarrollo del niño al pecho ccn el del niño al- liberón?; ¿porqué esa diferencia que tienen en el poder defensivo bactericida del suero?. Para explicar estos fenómenos se funda Hubner, en que la ali- mentación artificial exige un exceso de trabajo digestivo, un mayor consumo de calorías,haciendo que el peso del niño quede estaciona- rio ó disminuido y como ese consumo de calorías puede llegar al pun- to de no dejar las necesarias, no solamente al aumento de peso sin- aun para el mantenimiento del calor y para los trabajos funciona- les, para que se mantenga la vida, tendrá el organismo que recurrir al consumo de su propia sustancia.principalmente de la materia gra- sa, originando la disminución de peso y de hecho la atrofia. Es de- cir, que la verdadera causa de esta, para Hubner, es la debilidad funcional nativa o adquirida del epitelio intestinal, pués si este epi- telio es vigoroso, apto para trabajar mucho y económicamente, el niño prosperará con cualquier alimento. Pero prescindiendo de que la atrofia no es nunca primitiva, sino que ella casi es la consecuencia de un trastorno intestinal, hay que ver que no sólo se deba a unainsuficiencia de absorción o a un exeso de consumo de calorías, sino que no se deba a la falta de oxidaciones, intraorgánicas, pues que la leche no es un líquido inerte y su acción alimenticia y nutritiva no sólo se concreta a una ncción física, sino- que se extiende con límites más amplios, biológicos y bio-químicos.. Los cambios sufridos en la intimidad de los tejidos por las sus- tancias absorvidas, se operan lo mismo que las materias alimenti- cias en el tubo digestivo, bajo la acción de fermentos solubles, enzi- mas y enzimoides que son dados por la mayor parte de las células, del organismo, que presiden a todos los fenómenos de reducción, oxidación, desdoblamiento, de hidrólisis, etc. que constituyen los fenómenos esenciales de la vida. (Marean). Está comprobado que los niños recién nacidos y los lactantes, no tienen en sus células la misma actividad secretoria que poseen las del adulto, y por consiguiente, a pesar que la absorción de sus ali- mentos se haga irreprochablemente, suponiendo funcione bien su tubo digestivo, el verdadero intercambio de materiales en la intimi- dad de sus tejidos, no se podrá hacer si con este alimento no va una cierta proporción de esos fermentos solubles, que dicho sea de paso, tienen acción específica, lo mismo que todas las otras sustancias que entran en las acciones biológicas de la hemolisis, precipitación, coagulación, etc. La mayor parte de estas sustancias que faltan al niño, hecho ya comprobado,van en el suero de la leche; pero otra s como son algunas antitoxinas solo pueden atravezar el intestino si van formando parte integrante de una albúmina homogénea, es de- cir, de la caseína de leche de mujer. De manera pués que conforme a esta disminución de fermentos solubles en el organismo del lactante, a la especificidad de las enzi- 442 mas que contiene la leche de mujer y a la propiedad del intestino de dar paso sin alteración alguna y con la mayor facilidad a las antito- xinas que van integrando la molécula de caseína de dicha leche, es que se deberá el verdadero poder nutritivo del alimento que se emplea para el niño, para hacer su nutrición normal; no teniendo la leche de vaca ninguna de estas cualidades. Viniéndolas enzimas con la leche materna y con la elaboración de las células del organismo, se comprenderá fácilmente la existen- cia de las tituladas dispepsias y gastro-enteritis, que son los defec- tos de la digestión y de la nutrición, ambas dolencias producidas por ■el grado de imperfección de la función zimótica; pués en ambos ca- ■sos, han faltado esos elementos indispensables para la nutrición que 'debe ser activa para responder a las necesidades del crecimiento y a 4a defensa de su organismo que podía ser fácilmente trastornada por fas diversas enfermedades infecciosas que atacan al lactante. Las diferencias biológicas de las albúminas de la leche de dis- tintos animales, tienen mucha importancia sobre los trastornos in- testinales del niño. Esta influencia consiste en que las albúminas he- terogéneas obrando como antígenos, determinan en el organismo la formación de anticuerpos precipitantes en el suero de la sangre y en las células de dicho organismo, que actuando sobre esa albúmina constituyen más ó menos lo que se llama el fenómeno de Bordet; en cambio que las albúminas homogéneas no determinan reacción orgánica alguna en el fisiologismo del individuo. Las albúminas homogéneas ingresando libremente en la econo- mía, producen un desgaste insignificante de fermentos, de enzimas, de enzimoides o de anticuerpos,que hacen rica la sangre en comple- mentos; produciendo esta tranquilidad de acción,una falta de alte- ración de la fórmula leucocitaria que es un signo donde se aprecia comunmente la lucha o el trabajo que tiene la economía. Con la al- búmina heterogénea se tendrá un efecto distinto, el organismo no preparado,en presencia de un elemento extraño, reacciona, sus leu- cocitos u órganos de defensa se multiplican (leucocitosis), exageran éstos sus trabajos,elaborando más complementos, que son emplea- dos primero en la homogenización de la albúmina heterogénea y des- pués en la asimilación; siendo este desgaste excesivo de complemen- tos, por más que haya habido una sobre producción de ellos, nocivo para la nutrición. La proporción de la materia grasa en la leche de mujer como en la leche de vaca, variando fuera de los límites fijados racionalmente de 34 a 40 gramos de mantequilla por litro, es susceptible de produ- cir trastornos a todos los niños-desde que tienen un poder digestivo •distintorespecto a este alimento. Cuando está aumentada considera- blemente (50 a 60 gramos por litro), estos trastornos se explican por el aumento de ácidos grasos que no pueden ser utilizados desde que el lactante no puede atender a la neutralización completa de ellos, De ahí la discracia ácida que comunmente se observa en dicha épo- ca y que cuando se prolonga contribuye á la desmineralización. Si las grasas están disminuidas, las condiciones alimenticias de la leche serán defectuosas y aunque se compense el número de calo- rías que se pierden con la escasez de grasa con calorías suministra- 443 das por otros componentes como la caseína, las sales,la azúcar, etc., los defectos de la nutrición no tardarán en aparecer, desde que ef organismo no solo no aprovecha de la mantequilla que está dismi- nuida,sino que tiene que gastar energía en el trabajo de trasforma- ción de exceso de otros elementos nutricios. Por eso es indispensable procurarse un alimento completo, de composición fija y proporcio- nada, para que ese trabajo de trasformación que se produce en los procesos químicos de hidratación,desdoblamiento, oxidación, etc., se- aminore lo más posible y se ahorre esa energía que se podía utilizar en el mejor desempeño de las otras funciones. Lo mismo podríamos decir en lo que se refiere a la lactosa, a la caseína, a las sales, etc., porque la leche pura tiene todas las condi- ciones de un alimento completo, que si se pierden con una alteración producida natural o artificialmente, se hace fracasar toda la nutri- ción; pues que la viciación de les procesos digestivos es la causa más. frecuente de los trastornos gastro-intestinales. No ha podido demostrarse aún la existencia de un agente único- en las distintas y variadas descomposiciones de la función intestinal del niño. La intoxicación de este no es producida de un modo exclu- sivo por la descomposición anormal que las bacterias ocasionan en la leche o en el contenido intestinal, sino que una parte de los trastor- nos y probablemente los mas peligrosos, pueden ser debidos también a la acción de gérmenes patógenos infecciosos, tal vez específicos. Estos gérmenes producen en los casos ligeros, una irritación de la pa- red intestinal y tras ella un proceso inflamatorio, y en los casos gra- ves pasan ala sangre por las vías linfáticas, sobre todo en los niños, débiles, yendo a terminar su obra de destrucción en el interior del organismo. Sin embargo el trastorno alimenticio, constituye el hecho pri- mitivo que altera el funcionalismo del intestino y priva a este de la defensa constituida por su inmunidad natural. El cuerpo ha perdido así la aptitud de oponer al progreso de las bacterias, una resistencia suficiente y se implantan entonces,infeccicnes secundarias a las cua- les no es raro que el niño sucumba. Sin pensar que la infección bacteriana no pueda producir afec- ciones gastro-intestinales, decimos que se ha dado mucha importan- cia a esta causa. Las investigaciones hechas durante les últimos años, sobre las causas y la naturaleza de los desórdenes alimenticios, del niño de pecho, han demostrado de una manera precisa que la in- fluencia de las acciones bacterianas, en la patogenia de estas enfer- medades, es mucho menor de lo que al principio se había creído. Si se exceptúan algunas formas específicas, no poseemos hasta ahora ninguna demostración segura de la aparición de trastornos digesti- vos en el recién nacido, bajo una influencia microbiana, pués no se ha comprobado la presencia de bacterias ni de los venenos bacteria- nos a los que se habría podido achacar aquellos trastornos. En la mayoría de casi todas las enfermedades gastro-intestina- les de la época de la lactancia, se trata de un trastorno alimenticio.. 444 esto es, de una alteración de la función a cuyo cargo corre la trans- formación de los alimentos o de una perturbación producida por es- tos últimos, la cual debe atribuirse en la gran mayoría de los casos •a los defectos de orden cualitativo o cuantitativo, que pueden exis- tir en ellos, exentos por otra parte de toda otra descomposición (ac- ción nociva alimenticia). Las faltas cometidas en la alimentación, modifican en primer término la función digestiva por desgaste de la energía consagrada de un modo específico a su trabajo y por lo tanto al proceso digesti- vo, que comprende la descomposición de las moléculas alimenticias, la construcción de otras nuevas y la conservación de la sustancia or- gánica existente, es decir, la forma en que el organismo absorve y .asimila los alimentos. La alteración de este funcionamiento se revela por la mayor di- ficultad con que los mecanismos deteriorados desempeñan el traba- jo digestivo y por la disminución de la tolerancia para los alimentos ingeridos,© para una o varias de las sustancias que forman parte de ellos; de todo lo cual resulta clínicamente una acción pervertida ó reacción paradojal, esto es la suspensión o la disminución del peso del cuerpo, en vez del aumento del mismo que debería corresponder al aumento de Los alimentos injeridos. En los grados más elevados, -se producen además trastornos graves debidos a la perturbación de Jos cambios nutritivos intermediarios, a La acción de las sustancias tóxicas que pueden acompañar a los alimentos, a la acción de los re- flejos anormales; todo producido por las alteraciones primitivamen- te localizadas en los intestinos. Estos trastornos se realizan pués, bajo la acción de los errores ■cometidos en la alimentación, ya por su excesiva cantidad, ya lo que viene a ser lo mismo por la frecuencia con que se le administra, ya por las condiciones inconvenientes de su composición. Siendo to- davía propicios a sentirse, cuando se hace uso de la leche de vaca que casi se puede decir, especifica sus dolencias con el nombre de en- fermedades de la leche de vaca. Sin embargo, en una buena porción de niños no son las faltas cometidas en el régimen normal de sostenimiento las que determi- nan sus diversos estados mórbidos de orden digestivo;sino que ha- biendo nacido ellos con un estado funcional debilitado y por consi- guiente incapaz de tolerar ni aún la alimentación natural, se hacen tributarios de un grupo morboso denominado porCzERNY,úg diáte- sis exhudativa y que se caracteriza por una insuficiencia de desarrollo e insuficiencia funcional, ya de todo el aparato gastro-intestinal o de algunas de sus partes o anexos. Cuanto más a fondo penetran nuestras observaciones en el conocimiento de los trastornos digestivos, tanta más firmeza ad- quiere la idea de que la mayor parte de ellos son de naturaleza ali- menticia. Es cierto que a medida que avanza el curso de esas alte- raciones, sobrevienen con frecuencia procesos infectivos; pero no desempeñan en este caso sino un papel concomitante o secundario. De la misma manera que no tiene fundamento la distinción entre trastornos gástricos y trastornos intestinales, porque uno y otro órgano se interesan ordinariamente de manera simultanea, 445 así tampoco es posible precisar en cada caso, de una manera exac- ta los diferentes períodos de la enfermedad, pués con frecuencia el niño se encuentra en uno de transición, o se trata de formas mix- tas o de un período crónico que es interumpido repentinamente en su uniformidad por una exacerbación aguda. El diagnóstico de los diferentes períodos descansa en primer término, en el aspecto clínico del niño. Es necesario conocer los ca- racteres que tiene éste en su estado normal, para apreciar las mo- dalidades de sus perturbaciones digestivas. Tan solo por medio del examen atento de las condiciones, del curso del proceso y de todas las señales que son propias a éste, puede conocerse claramente si el lactante está sano o si presenta trastornos patológicos, y solo osa observación detenida y golpe de vista perpicaz, permitirán apreciar la fase del proceso en que se encuentra el niño. El conocimiento de la naturaleza del trastorno digestivo se facilita considerablemente por medio de la anamnesia, siendo pre- ciso adquirir cuidadosamente todos los datos que ofrece la histo- ria procedente del niño desde el punto de vista principalmente, de la alimentación. En cuanto sea posible esta información debe darnos a cono- cer la clase de alimentación a que ha sido sometido: si ha sido na- tural o artificial, si se ha añadido harinas o azúcar a la leche, lo cual los padres del niño muchas veces pueden pasar por alto o relatar de una manera inexacta. Así, por más que con frecuencia baste por si sola para diagnosticar, ciertos datos que revelan la natura- leza de la perturbación, no debe despreciarse el valor de una bue- na anamnesia para la interpretación de algunas formas clínicas y especialmente para la elección del tratamiento que debe seguirse. Difícilmente puéde establecerse una distinción rigurosa entre los trastornos digestivos agudos y los crónicos, en el sentido extric- to de estas palabras, pués que buscando con atención los hechos anteriores, resulta generalmente, que la forma aguda de la afec- ción ha sido precedida de perturbaciones premonitoras, constitui- das por ligeros desórdenes o que una forma crónica, que data de larga fecha se exacerba repentinamente de una manera aguda, al- terando desagradablemente el cuadro clínico. Sin embargo al aten- der esto último, pueden encontrarse entre los trastornos digesti- vos, algunos tipos de entonación más aguda y otros de carácter mas crónico. La normalidad de la línea ascendente en la gráfica de varia- ción de peso de un niño sano, se cambia por oscilaciones que hacen la línea en zig-zag, horizontal o desdendente y las variaciones de temperatura que son subfebriles o febriles, y teman las modalida- des de la fiebre alimenticia. En estas condiciones, constituye un éxito fisiológico, la nota- ble aptitud de la tolerancia alimenticia, porque el niño de pecho reacciona fielmente ante ciertas variaciones en la dieta o ante el au- mento de alimentación, sin experimentar perturbaciones en su de- sarrollo, ni interrumpir el aumento de su peso, de manera que pre- 446 senta una tolerancia normal, es decir apta a sufrir la influencia de un régimen modificador que cure sus primeros trastornos. A ejemplo de Finkelstein dividirimos los trastornos diges- tivos en cuatro períodos diferentes. Con arreglo a esta clasificación estudiaremos de una manera mas concreta ya, los diversos factores etiológicos y patogenésicos en cada uno de esos períodos. Estos son: Io la perturbación del balance alimenticio; 2o la dispepsia; 3° la atrofia o descomposición; y, 4o la intoxicación. Perturbación del balance.-El trastorno del balance constitu- ye el grado más ligero de las perturbaciones digestivas y está ca- racterizado por un resultado final defectuoso de los cambios di- námicos y nutritivos. En estas condiciones el organismo puede real- mente tolerar y elaborar una alimentación normal, por su canti- dad; pero no trabaja yá con la segura regularidad que lo hace en condiciones fisiológicas. A consecuencia de ésto, el trabajo es me- nos perfecto tanto por su cuantía como por su naturaleza y la cur- va del peso sigue una dirección horizontal o no ofrece sino ligeras elevaciones transitorias que son seguidas de descenso. Ante el aumento de ración y en este aumento, estando el ele- mento nccivo constituido por la grasa, el organismo no reacciona con una mejora de peso, sino con una disminución esto es, presen- ta una reacción paradoja!, la que es considerada erróneamente co- mo un medio de sebamiento de primer orden, y al paso que la to- lerancia de la grasa ha sufrido ya una disminución, existe ordina- riamente íntegra, todavía, toda la de los hidratos de carbono. A la vez que el balance del peso se manifiesta por un enflaque- cimiento ligero, se produce pronto un trastorno en el balance tér- mico, caracterizado por una curva que presenta elevaciones y des- censos más o menos considerables, al mismo tiempo que el niño se perturba en su funcionalismo. Las deposiciones son ordinariamen- te normales, y no suelen tampoco aumentar en número; pero en otros casos aparecen ya deposiciones jabonosas, secas y de color claro que revelan la existencia de modificaciones en el quimismo intestinal. Como causa de la perturbación del balance a más de las dife- rentes que hemos analizado anteriormente, en la mayoría de los casos debe admitirse la existencia de una acción nociva ejercida por la grasa de la leche, debida a la disminución de la tolerancia para esta sustancia a consecuencia de faltas cuantitativas cometi- das en la alimentación. Otras veces aquella causa consiste en una anomalía congénita del metabolismo de las materias grasas (ni- ños neuropáticos o diátesis exhudativa). Período dispéptico.-Cuando se desatiende el período de per- turbación del balance, por creer que no vale la pena de tratarlo, o cuando se le pasa por alto, se desarrolla a partir de él, el período dispéptico, en forma al parecer aguda. Como síntoma evidente y como la expresión de la existencia de fermentaciones intestinales, aparecen las deposiciones dispép- 447 ticas, que vienen a asociarse a las oscilaciones de las curvas del pe- so y a las variaciones térmicas, constituidas ya, tal vez, por ele- vaciones febriles considerables. Los alimentos escasamente modi- ficados o descompuestos en una forma anormal, ejercen una irri- tación afisiológica, patológica, en la mucosa del conducto digesti- vo, y a consecuencia de ella se produce un aumento de la secreción mucosa y de los movimientos peristálticos. El organismo intenta todavía, al principio, impedir el avance de las perturbaciones oca- sionadas por las sustancias alimenticias, para lo cual responde a la irritación producida, con la diarrea y los vómitos, que represen- tan los procedimientos de defensa. La causa de la dispepsia puede realmente consistir, en un pe- queño número de niños, en la ingestión de leche que ha experimen- tado una descomposición exógena. En la gran mayoría de los ca- sos, sin embargo, se trata de una fermentación endógena provoca- da por una desproporción entre la cantidad de alimento y la apti- tud digestiva, desproporción que puede haberse producido lo mis- mo que por un exceso relativo de la cantidad de alimento, que por una atenuación de la energía digestiva del niño, como por ejemplo, la que sobreviene a consecuencia del acaloramiento y de las infec- ciones parsa-intestinales. A consecuencia de estos hechos, se para- liza la actividad regladora que posee el conducto gastro-intestinal por medio de la cual conservan la flora y el quimismo su buena composición. Las alteraciones de los materiales contenidos en el estómago e intestinos y la vida bacteriana anormal que entonces aparece, dan por resultado el desarrollo de esas fermentaciones y descom- posiciones, las cuales a su vez perturban las actividades motora y secretoria del tubo digestivo. Existe en particular una producción de ácidos grasos inferiores, que determina una hiperhemia in- tensa, la exageración de la secreción mucosa y el aumento del movimiento peristáltico. Los procesos morbosos que se desarrollan en la dispepsia son siempre puramente locales, limitados al conduc- to gastro-intestinal, sin que lleguen a producir perturbaciones en las trasformaciones intermediarias de la sustancia nutritiva. Entre los elementos de la leche suceptibles de experimentar una fermentación anormal en el intestino, y que por lo mismo pue- den ser considerados como responsables de influir como génesis de la citada forma morbosa, debe mencionarse en primer término, la grasa. Como expresión de esta fermentación anormal, encontramos con frecuencia las deposiciones verdes, de olor picante, pringosa y brillante, en la que el examen microscópico demuestra la presencia abundante de agujas cristalinas, de ácidos grasos, de grasa saponifi- cada y de gotas de grasa. Con más facilidad todavía aue las grasas, producen fermenta- ciones anormales, los hidratos de carbono (azucares o sustancias amiláceas). Las deposiciones son entonces espumosas, abundantes en moco, de olor agrio y picante, y presentan con frecuencia burbu- jas de gas producidas por la fermentación. Por medio del yodo pue- 448 de demostrarse la existencia de sustancias feculentas incompleta- mente digeridas. Según cual sea el elemento de la leche a que pueda deberse la producción de la dispepsia, se distinguirá en esta, una forma graso- sa, una forma amilacea y una forma azucarada. Muchas veces sin- embargo, la insuficiencia digestiva depende de la existencia de estas sustancias simultáneamente. El curso de la dispepsia es sumamente variable y depende de la oportunidad y acierto con que se emplea el tratamiento, consultan- do la herencia, la constitución y los cuidados que se prestan al niño. El diagnóstico debe fundarse en el estado del lactante, de sus deposiciones y en la prueba de la tolerancia que presenta el conduc- to gastro-intestinal para los alimentos. Las condiciones de las depo- siciones, por sí solas (deposiciones jabonosas, reacción yódica), no no pueden considerarse como hechos que demuestran de un modo seguro el diagnóstico de dispepsia grasosa o amilácea. Las deposi- ciones jabonosas se encuentran también en la atrofia o cuando se añade caseína a la alimentación (leche albuminoidea), teniendo pre- sente que la reacción yódica es constante en los niños de pecho de la primera edad, que se alimentan con cocimiento mucilaginoso, solo ó asociado a la leche. Constituye un hecho característico de la dispep- sia azucarada, la tendencia ai aumento de la temperatura (fiebre ali- menticia). Cuando no se tiene leche de mujer, que es el medio más seguro y más rápido para suprimir la dispepsia, se consigue este objeto sin otro tratamiento que limitar la dieta del niño enfermo a 60 ó 70 ca- lorías por kilogramo (dieta de mantenimiento, dieta de hambre). Es en esta parte, donde aconsejaremos el empleo sistemático, cuando se trate de establecer el procedimiento artificial de alimenta- ción, del método para determinar, con ayuda del químico biológico, los coeficientes de asimilación y conseguir de modo justo, dar al lac- tante una ración alimenticia oue esté al alcance de sus facultades asimilatrices y de su necesidad de manteción. Periodo de descomposición, atrofia, atrepsia.-Continuando la intoxicación alimenticia, se determina en el organismo del niño, el fenómeno de descomposición llamado atrofia propio de la lactancia artificial, caracterizada por una desaparición cada vez más acen- tuada del sistema muscular y del paqute adiposo, que acaba por ocasionar una demacración profunda,en medio de un estacionamien- to persistente o de un descenso continuo del peso. Los casos más gra- ves se producen en la incapacidad de aprovechar de la alimentación y se presentan hasta en el caso de que ésta sea abundante y al pare- cer racional. No debe incluirse en esta enfermedad los estados de de- macración, propios a la tuberculosis, a la sífilis y a la inanición. La atrofia no se desarrolla nunca en una forma aguda, sino que de ordinario existe ante un trastorno grave del balance que ya sin alteración digestiva alguna apreciable, ya con interrupciones dis- pépticas intercurrentes, persiste durante largo tiempo y acaba por hacerse crónica (trastorno crónico del balance). Este estado se produce y se sostiene gracias al descuido en que se deja o al desconocimiento que se tiene de la primera manifestación 449 desatendiendo y permitiendo la repetición de las faltas en la alimen- tación y haciendo sufrir las consecuencias de tentativas terapéuti- cas inconvenientes. En esta clase de alteración, todas las perturbaciones del aspec- to y del estado general del sujeto, que se encuentran al estudiar el trastorno del balance y la forma dispéptica, aparecen de una manera evidente. El aumento de peso no tiene ya lugar en proporción satis- factoria, sino que está sustituido por una disminución que no es de extrañar vaya adquiriendo progresivamente mayor importancia, hasta hacerse enorme el enflaquecimiento y sus consecuencias; no- table demacración, que unido a la formación de numerosos pliegues, en la cara del niño, dan a la fisonomía de este el semblante de un viejo. Su temperatuera tiende a la hipotermia y a veces a descensos considerables, al colapso. El pulso se vuelve raro y Jas pulsaciones bajan a 110, a 90, a 80, a 60 por minuto, siendo á veces muy peqe- ño. Existen irregularidades en la sucesión de los movimientos y de los intervalos respiratorios, y a veces se observa en éstos, el tipo de Cheyne-Stokes. El cuadro clínico adquiere a veces un aspecto es- pecial, a consecuencia de la aparición de edemas más o menos abun- dantes, que producen un aumento rápido del peso con cianosis in- tensa. El apetito se conserva de ordinario y aún es más intenso que- en el estado normal y la sed es extraordinaria, manifestando el ni- ño en su actitud, con el puño metido en la boca, el aspecto de la avi- dez nunca satisfecha. Las deposiciones son absolutamente normales en muchos casos, pero en otros los son a intervalos, interrumpidos por trastornos dis- pépticos, y presentan un color que varía entre el gris más o menos pronunciado y el blanco; volviéndose cada vez más secas, de manera que al fin, ensucian muy poco los pañales y pueden ser fácilmente desprendidas de ellos. Su reacción es alcalina más o menos intensa y ofrecen un olor manifiestamente putrefacto. El examen microscópico demuestra la frecuencia de combina- ciones calcáreas de los ácidos grases constituidas por agujas cristali- nas gruesas, grupos cristalinos y masas amorfas amarillas o blancas, de configuración irregular; teniendo las deyecciones un color blanco, dependientes de una reducción exagerada de la materia colorante de la bilis, que pasa por la forma intermediaria de hidrobilirrubina ó urobilinógeno incoloro, lo cual está en armonía con la reacción alca- lina intensa de estas deyecciones.También se encuentra con frecuen- cia una diarrea grasosa verdadera. Las deposiciones tienen un as- pecto verdoso y una reacción ácida manifiesta, de carácter jabonoso parecido a huevos batidos con agua caliente. Al examinar las deposiciones con el microscopio, el campo apa- rece más o menos ocupado por gotas de grasa, en forma de grandes lagos, o bien sembrado de agujas de ácidos grases, cuya abundancia varía según el grado del trastorno. También se puede observar en los casos graves, deposiciones de color de alquitrán, a consecuencia de hemorragias intestinales. El abdomen del niño presenta un contrastejchocante con la de- macración esquelética,un desarrollo y un meteorismo considerables, debido en parte a la acumulación de gases y en parte a la congestión de los órganos abdominales. 450 La orina ofrece caracteres normales y está excenta de albúmina y azúcar; pero con frecuencia llama la atención por su olor urente, amoniacal. La atrofia puede modificarse de un modo secundario y adquirir diversas formas, a consecuencia de la aparición de complicaciones. Además de los trastornos digestivos agudos, se encuentra de un mo- do particular, afecciones inflamatorias de la piel o de las mucosas, ■observándose además, especialmente al fin de la enfermedad, lige- ras contracciones convulsivas de las extremidades y de la nuca o accesos eclámpticos y tetánicos. Si las manifestaciones morbosas son moderadas, la disminución de la ración alimenticia, produce todavía con frecuencia, al igual que en la dispepsia, la suspensión de la pérdida de peso y la trans- formación de las deposiciones patológicas en casi normales; si son mas graves, entonces, ni aún reduciendo la alimentación a pequeñí- simas cantidades de leche de vaca,puede conseguirse la interrupción de la disminución del peso junto con el cambio favorable de las de- posiciones. En estos niños sobrevienen la muerte si no se apela a la lactancia natural, empleada en la forma más circunspecta y atenta. Es muy común observar en el curso de la atrofia un reaviva- miento casi incomprensible del proceso; pués se ve después de esta- dos de consunción que no daban lugar a la esperanza, al cabo de al- gunos días producirse una mejoría para sobrevenir después la muer- te. En realidad, en el curso de la atrofia verdadera, se presentan to- das las variaciones imaginables, curándose sin tropiezo algunas ve- ces, y otras sobreviniendo la muerte en medio de una agravación al parecer inmotivada del estado general; o bien después de repetidos accesos con sus subsiguientes catástrofes. Sólo la fuerza de resisten- cia del organismo acaba en algunas ocasiones por conseguir la victo- ria y lograr la curación. La atrofia se distingue de la intoxicación alimenticia por el ca- rácter precisamente contrario de su cuadro sindrómico. En la intoxi- cación existen elevaciones térmicas, frecuencia exagerada del pulso, perturbación del conocimiento, glicosuria, albuminuria, cilindruria y tipo respiratorio parecido al de las intoxicaciones producidas por los ácidos. En la atrofia, la temperatura es subnormal, el pulso es raro, se conserva el conocimiento, el niño está excitado y la orina conserva sus caracteres normales. Si bien la resolución de algunas cuestiones relativas a la ver- dadera causa íntima de la atrofia, debe ser confiada a las investiga- ciones futuras, es indudable que se trata en ella de un trastorno pro- fundo de los cambios nutritivos, que está en íntima relación tanto con lo que se refiere a las sustancias orgánicas de que ya nos hemos ocupado extensamente, como a las sustancias minerales. La obser- vación clínica demuestra de una manera absoluta, que la atrofia es de naturaleza alimenticia, y no cabe duda que para explicar el esta- cionamiento o la pérdida de peso, debe atribuirse a la grasa primero entre todos los elementos de la descomposición, la razón de las per- turbaciones que sobrevienen en la asimilación. Así el aumento de la grasa digerida, al cual puede contribuir la administración de medi- camentos, como el aceite de hígado de bacalao y de ricino, produce 451 la catástrofe; en cambio la disminución de ella, paraliza el descenso' el peso, y lo sustituye por su estacionamiento. Luego,pués,la varia- ción desfavorable o favorable respectivamente,nos revela la influen- cia de las grasas sobre el estado general, inclusive la que ejerce de modo especial sobre el pulso y Ja respiración. Nuestro conocimientos relativos a los cambios nutritivos mi- nerales en el niño de pecho, si bien son muy incompletos, han per- feccionado en muchos sentidos las ideas modernas, tanto sobre cier- tas síntomas morbosos como sobre la naturaleza de los trastornos alimenticios. Hemos aprendido que el cloruro de sodio produce efectos piré- ticos, «fiebre de origen salino». Conocemos los edemas que aparecen después de la introducción de sales sódicas y el aumento de peso que sigue a la ingestión del cloruro de sodio, debido a la retención de agua, al paso que el aumento de la pérdida de ésta, que acompaña a la eliminación más crecida de aquella sal, explica la disminución del peso del organismo. La importancia de la acidosis, relativa a la aparición de los trastornos alimenticios crónicos de los niños de pecho, depende de la desmineralización que determina.Para el crecimiento y el desarro- llo del organismo infantil, la retención de los álcalis, tiene igual im- portancia que la del nitrógeno,fósforo u otros elementos minerales.. Si la retención de álcali disminuye, o las pérdidas de ellos sobrepu- jan a su asimilación, el organismo no puede crecer, ni siquiera per- manecer estacionario. En estas condiciones y en medio de los esfuer- zos que hace la naturaleza para mantener constante su composi- ción relativa, el peso permanece estacionario o desaparece en par- te; y como a pesar de ello, la longitud del cuerpo sigue creciendo, re sulta en último término el cuadro morboso de la atrofia, es decir mayor dimensión con igual o menor peso.Esa pérdida de álcalis que debe intervenir en la disminución del peso se manifiesta mejor cuan- do existe diarrea, en cuyas deposiciones jabonosas,secas,se encuen- tran en grandes cantidades los álcalis terrees,la cal,la magnesia etc. La importancia del cambio nutritivo mineral para las pertur- baciones crónicas del balance, queda demostrado de un modo evi- dente en uno de sus aspectos, por el éxito del tratamiento dietético. La dieta pobre en grasa y rica en azúcar suprime los jabones, grasos en las deposiciones y la exageración existente en la elimina- ción de sustancias minerales. Como las sales sódicas aumentan la temperatura orgánica, tal vez, las pérdidas exageradas de ellas, intervengan en la producción de la hipotermia que se observa en la faz de la descomposición, de la misma manera que la mayor frecuencia de los latidos cardiacos, de- be quizás atribuirse a la desmineralización. La atrepsia o la atrofia avanzada, es un trastorno puramente alimenticio. Se le encuentra en los niños de pecho, en particular du- rante los primeros seis meses de la vida, casi exclusivamente cuando se emplea la lactancia artificial, y es más frecuente en las clases po- bres en las cuales las faltas cual y cuantitativas cometidas en la alimentación, así como otras prácticas antihigiénicas, les proporcio- na frecuentes ocasiones para su producción. 452 Intoxicación alimenticia.- Llega al fin el cuarto estadio' de es- tos desórdenes de la nutrición,en el cual existe una verdadera intoxi- cación producida por las sustancias transformadas incompleta o anormalmente de los alimentos. En este periodo los fenómenos que aparecen, son debidos a los mismos alimentos que se han hecho' tó- xicos sin intervención de los microbios del intestino,según lo cree Finkelstein quien compara la intoxicación alimenticia a la uremia haciendo que el papel que juega en esta enfermedad el riñón, lo jue- ga el hígado por disminución de su poder oxidante. Es tan importante la patogenia de esta clase de trastornos,que nos vamos a permitir dar una idea sobre ella. Al partir de los trastornos dispépticos graves, no' hay que sal- var sino un paso para llegar a las perturbaciones profundas, en las ■cuales las dos sustancias alimenticias, a las que debe atribuirse la. responsabilidad del proceso principal, es decir, el azúcar y la grasa, producen el último de la obra de destrucción. Así, al paso que la azúcar produce un estado de envenenamiento agudo por deficencia de su trasformación y de eliminación, esto es, la intoxicación alimen- ticia, la grasa da lugar paulatinamente al estado crónico de autofa- gismo ó estado refractario de la alimentación, es decir a la atrofia. En las dos formas graves de las perturbaciones digestivas,la in- totoxicaciónyXa. atrofiado se trata ya de un simple proceso local del conducto digestivo, sino de trastornos profundos en los cambios in- termediarios que experimentan los alimentos, una vez que han tras- pasado la pared intestinal. Su producción es debida a que los mate- riales alimenticios que no han sido modificados de un modo normal en el conducto digestivo, adquieren un carácter nocivo cuando pa- san al organismo donde tiene lugar los mencionados cambios inter- mediarios, gracias a una alteración persistente de la pared intestinal o a que ésta, presente una permeabilidad morbosa debido a la per- dida de sus defensas normales celulares. La intoxicación alimenticia es un estado que sobreviene duran- te el curso de los trastornos digestivos y que está caracterizada prin- cipalmente, por colapso, pérdida de peso y síntomas nerviosos. Por frecuente que sea el hecho, de sorprender una intoxicación alimenticia, manifestada de manera aparentemente brusca, nunca se trata en esta afección de un trastorno sobrevenido en forma agu- da en el sentido propio de esta palabra, sino que estas violentas ma- nifestaciones,van siempre precedidas de fenómenos mas ó menos in- tensos. Unas veces las irregularidades de las curvas de peso, el esta- cionamiento de éstas,las oscilaciones de la temperatura, la presencia de deposiciones dispépticas, o cierta inquietud del niño, revelan el vacilamiento del estado normal;y otras veces, la intoxicación aguda surge bruscamente, con manifestaciones tempestuosas durante el curso de un trastorno digestivo de marcha crónica y silenciosa. Con frecuencia la aparición de la intoxicación es favorecida o provocada por una infección bacteriana que ha atacado a un órgano que no forma parte del conducto digestivo; en estos casos, la intoxi- cación viene a ingertarse en una infección bacteriana, tal sucede, so- bre todo, cuando se desarrolla en el curso, en la continuación de los procesos sépticos y no es raro observar los síntomas característicos 453 de la intoxicación en el periodo terminal de otras enfermedades in- fecciosas, como la neumonía, el sarampión, la escarlatina, etc. Por lo demás tanto las intoxicaciones son de naturaleza pu- ramente alimenticia como son manifestaciones infecciosas hiperhé- micas, presentando casi siempre la misma forma y entonces la pre- sencia de caracteres específicos, permitirá distinguir de una manera precisa la intoxicación alimenticia de otro estado análogo; teniendo siempre presente,que elcuadrosindrómico déla intoxicación alimen- ticia está constituido por perturbaciones del conocimiento, altera- ción especial del tipo respiratorio, glicosuria alimenticia, fiebre, co lapso, diarrea, albuminuria, cilindruria, disminución brusca del pe- so, leucocitemia. Todas estas manifestaciones no siempresepresentan reunidas. Es de notarse,que es la presencia de la glicosuria un signo precoz, y seguro de la intoxicación, la que se observa siempre que existe en el alimento un exceso de hidratos de carbono, aunque hoy se reconoz- ca no sólo a los azucares la causa de la glicosuria sino también a ele- mentos nitrogenados o grasos. Por esto pués, diremos que la presen- cia de la azúcar en la orina demuestra que las oxidaciones que for- man parte de los cambios intermediarios están disminuidas o per- vertidas y que el epitelio funciona de un modo defectuoso. La temperatura se eleva siempre al principio de la intoxicación y desde un ligero aumento sobre la cifra normal, puede llegar a ve- ces hasta grados febriles altos aún a hiperpiréticos, que no es raro que llegue a 40° y 41° desde, el primer día de la enfermedad. La fiebre puede mantenerse a mayor o menor altura durante algunos días o revestir el carácter de efímera, bajando rápidamente a la ci- fra de normal o a una temperatura sub-normal acompañada de co- lapso. La fiebre alimenticia, tanto si es poco pronunciada, como si es alta, tiene una gran importancia clínica, como síntoma de tras- tornos digestivos, porque precede a las demás manifestaciones en la intoxicación y llama la atención sobre ella. Su presencia está estre- chamente ligada, como ya se ha repetido, muy especialmente a la ingestión de determinados elementos, como el azúcar y la sal. La leucocitosis constituye igualmente una manifestación con- comitante, obligada de la intoxicación. Ella puede ser ocasionada por todos los elementos de la leche, pero intervienen principalmen- te en su aparición, el azúcar y la sal.El aumento de los glóbulos blan- cos no es muy considerable, de ordinario, y en su maximun, el núme- ro de ellos no pasa de 30,000. Según que predominen en el cuadro total de la intoxicación ali- menticia uno u otro de los síntomas o de los grupos de estos, se pre- sentan tipos distintos. Si el fenómeno predominante consiste en la diarrea acompañada de grandes pérdidas de líquido y de colapso intenso, se desarrolla el tipo coleriforme (cólera infantil, catarro in- testinal); si son los síntomas nerviosos los que dominan la escena, ora en forma de irritación meníngea, ora en forma de coma menin- gítico, se presenta con el síndrome hidrocefaloide de Marshall Hall. 454 La atrofia que puede ser confundida con la intoxicación, no va nunca acompañada de glicosuria ni de perturbación del conocimien- to. El niño atrófico está ágil, sus ojos son vivos e inteligentes y por más que esté demacrado, no presenta el aspecto de «disgregación» y de decaimiento físico, a no ser que la atrofia se complique con sínto- mas tóxicos. El peligro de intoxicación amenaza al niño afecto de un trastor- no digestivo agudo, en cualquiera de los periodos de ésta, así como puede también interponerse de una manera súbita en el curso de trastornos crónicos. En el catarro intestinal tóxico se presentan deposiciones espe- ciales, en las cuales se encuentran bacilos ciánicos normales (que se tiñen de ordinario con el Gramjbajo cuya acción se desarrolla en el intestino en presencia de la grasa y de la azúcar, una gran canti- dad de ácidos, que producen la fermentación ácida, bajo la influen- cia del desdoblamiento bacteriano de los hidratos de carbono inge- ridos. Por este proceso, el contenido intestinal se convierte derepente en un terreno excelente de cultivo, que disemina los gérmenes en to- da la altura de los intestinos y produce su infección,encontrándose juntas,la infección endógena y los trastornos digestivos agudos, so- bre todo si se insiste en administrar alimentos al niño. En algunos casos las malas condiciones higiénicas, como el ca- lor, el demasiado abrigo que se pone á los niños, producen en el or- ganismo, cambios que hacen rebajar la tolerancia para una alimen- tación'irreprochable en sí misma, ocasionando una alteración de la leche. Debe buscarse la esencia de la intoxicación alimenticia en un trastorno profundo de los cambios nutritivos, a consecuencia del cual, el organismo ha perdido la energía originada por los procesos de oxidación,los que estando atenuadoseliminan productos de desin- tegración de los hidratos de carbono, de las grasas y de la albúmina, que en condiciones normales son quemados. La perturbación grave de los cambios que deben experimentar los hidratos de carbono, puede ocasionar una lactosuria o la galactosuria. Las sustancias al- buminoideas, experimentan también una desintegración intensa de naturaleza tóxica. El carácter anormal de los productos terminales, originados por el metabolismo de las sustancias albuminoideas, se revela además por un aumento considerable de la eliminación de amoniaco y por una perturbación en la síntesis de la urea, demostrada por el he- cho de que la glicocola introducida con los alimentos, abandona en su mayor parte el organismo, sin ser quemada. Así mismo, como resultado de la perturbación que experimen- ta la desintegración de las grasas, sobreviene una acidosis interme- diaria típica. La acidoss (absorción de productos ácidos anormales, que pa- san a los cambios nutritivos intermediarios), se demuestra por la comprobación de acetonaen la orina de los niños intoxicados y por el olor de la misma sustancia que se desprende de la boca. 455 En condiciones normales,los ácidos grasos existentes en el in- testino, son saturados o neutralizados por las sustancias alcalinas del mismo órgano, que proceden del páncreas, en su mayor par- te. Pero si a consecuencia de transformaciones anormales, se pro- duce un aumento en la formación de ácidos, las sustancias alcali- nas bastan ciertamente durante algún tiempo para atender a aquel agmento, pero pronto debe imponerse un tributo extraordinario de los elementos alcalinos fijos del organismo para conseguirla sa- turación. Estas sustancias alcalinas (exijidas también para la neu- tralización de las cantidades anormales de ácido fsofórico), se com- binan con los productos ácidos y de ellos resulta un aumento en la eliminaciún de álcalis por la vía intestinal. A consecuencia de esta saturación de las sustancias alcalinas en el intestino, provocada de un modo continuo, por las grasas de la alimentación, sobrevienen en los cambios nutritivos interme- diarios, una insuficiencia de las sustancias alcalinas para neutra- lizar los ácidos que deben eliminarse. , El organismo se defiende todavía aquí del peligro de la hiper- acidez, ofreciendo amoniaco, que se elimina en sustancia, Por lo tanto,'no se trata en este proceso de una circulación de ácidos en exceso, sino tan solo de una disminución de los álcalis orgáni- cos, que produce un empobrecimiento alcalino o alcalopenia, una acidosis relativa. El aumento en la eliminación de amoniaco en la orina, o sea el del coeficiente de esta sustancia (relación entre el nitrógeno amo- niacal y el total, que en los casos extremos puede llegar a ser una mitad más alta que la normal); comprobado en las enfermedades de los niños sometidos a una alimentación rica en grasas, es la ex- presión del aumento en la eliminación de sustancias alcalinas por la vía intestinal, o sea del empobrecimiento del organismo en esta sustancia, constituido por el efecto de las grasas contenidas en la alimentación. . . z Las oscilaciones del peso del cuerpo están en intima relación con la economía de las sales orgánicas . En la intoxicación alimen- ticia existe tan sólo una pérdida muy lijera en el balance del clo- ruro de sodio. . , La disminución en peso se explica en parte por la considera- ble pérdida de líquido por las vías intestinales, en caso de diarreas profusas; por la salida de agua por la vía pulmonar, cuando existe una respiración forzada de origen tóxico; por la superficie cutánea, y,por la pérdida de peso dependiente de una elaboración insuficien- te o defectuosa de la alimentación. _ El estudio del régimen alimenticio nos demuestra que en el, el azúcar constituye el agente tóxico principal; pero también debe pensarse que la grasa es un factor peligroso, pues en todas las for- mas de trastonos alimenticios, en cuanto esta sustancia es ingeri- da en una cantidad que sobrepuje a la tolerancia existente en aque momento, impone al organismo un trabajo intestinal considerable. Es indudable que la fiebre señalada en algunos ñiños, a quienes se daba leche pobre en manteca y muy rica en azúcar, no es otra cosa que una fiebre producida por esta sustancia. 456 Esistiendo todos los trastornos gastro-intestinales que aca- bamos de indicar, en sus diferentes grados y faces de evolución, unas veces solos y otras mezclados con los procesos francamente infecciosos, natural era hablar de éstos, para ver los puntos de con- tacto y las relaciones que entre ambos procesos existen. Omitiremos esta tarea por no ser pertinente en esta clase de estudio y sólo di- remos, que las enteritis son algunas veces de naturaleza alimenti- cia y otras presentan alteraciones de naturaleza inflamatoria de la pared intestinal, que dan origen a síntomas que se asocian con los trastornos alimenticios y a los que se unen la intervención de un agente infeccioso. El cuadro clínico de estas afecciones es sumamente variado- y depende de la intensidad de la infección, de la implantación local de los gérmenes o de la infección general ocasionada por la penetra- ción de éstos, en las vías circulatorias y en los órganos, en cuyo caso constituyen una complicación de otras afecciones secundarias. Ahora bien, conocida la sintomatología de todas las varieda- des y tonos de trastornos digestivos o nutritivos del lactante; sus mezclas, combinaciones, su acción alternada con los efectos de la infección, justo era esperar que llegara una época de progreso en las ciencias experimentales, que permitiera conocer más o menos a fon- do, cuando se realizaba cada uno de esos procesos. A los variados ensayos hechos con este objeto se agregan hoy los interesantes trabajos del señor Triboulet, expuesto con mucho talento por la señorita J ustina Levy, en una tesis sustentada por és- ta, que titula: «Exploración de la función digestiva en los niños al estado normal y al estado patológico: nuevo método de coprolo- gía práctica», en la que la autora expresa que merced a combinacio- nes y reacciones químicas, de cambio de coloración en las heces fe- cales del niño, mediante la acción del sublimado acético, del licor de Adam y de la fenoltaleina, se puede controlar perfectamente, la fun- ción bilio-intestinal, la descomposición de las grasas, la presencia de los hidrocarbonados y la presencia de la sangre en el tractus intesti- nal; lo que denunciaría el estado sano o patológico del lactante. Sin entrar a analizar tan delicado estudio de coprología que tie- ne gran importancia por la ayuda que sus resultados prestan al clí- nico, somos de opinión, que a pesar de que conocemos fijamente el modo y el sitio donde se realizan Jas distintas faces del proceso di- gestivo^ que con la investigación de las sustancias no asimiladas o mal transformadas en las heces podríamos determinar la función o el órgano principalmente alterado; sin embargo no podemos tomar- en cuenta de manera absoluta esos resultados, desde que todo ma- lestar resuena sobre la función digestiva y produce un desorden en la de la asimilación, pudiendo así hacer pensar injustamente en una anormalidad gastro-intestinal de orden distinto a la que momentá- nea y verdaderamente lo proporciona. Hay prácticos que no creen en la utilidad de dichas investigaciones, porque por más que ellas sean exactas, no están al alcance de cualquier clínico y en el mo- mento deseado. Sin embargo, la técnica de Raudnitz, simplificada con un nú- mero pequeño, y limitado de reactivos, (15 únicamente) puede ser 457 aprovechable; asociando los resultados al cuadro clínico para esta- blecer el pronóstico que a su vez,será tanto peor, como es natural, cuanto mas deficiencias demuestren los diversos factores que juegan en la nutrición del lactante. Nosotros teniendo en cuenta que la insuficiencia de las funcio- nes oxidantes del hígado-calificadas por varios autores, como el principal factor en la génesis de los trastornos crónicos del cambio intraorgánico de materiales -- puede medir el grado de intensidad de dichos trastornos, repetiremos, que cuando se trata las materias fecales del niño por una solución acuosa de sublimado acético, la presencia de una coloración rosada (estercobilina) indica una fun- ción normal de los órganos digestivos; la de una coloración verde (bi- lirrubina), da a conocer un desorden pasagero; y la amarilla o pig- mentada,un estado de acolia, de pronóstico fatal. Como dato más, agregaremos que la presencia de moco secretado por la mucosa in- testinal mide su actividad funcional. CONCLUSIONES Del curso de la larga exposición que venimos haciendo sobre los distintos conceptos de que ha sido objeto la patogenia de los tras- tornos gastro-intestinales del lactante, podemos sacar algunas con- clusiones de especial interés y que representan el resultado más o menos preciso del estudio y esfuerzo desplegado en este sentido, por el ingenio y la imaginación de varias generaciones de especia- listas. La clarovidencia con que los prácticos de la época pre-bacteria- na miraban estas alteraciones considerándolas como la irritación o la inflamación producidas por malos régimenes alimenticios que ha- cían sufrir un exceso de trabajo a los órganos digestivos; la im- portancia que daban al examen químico de la leche, reconociendo la cantidad de grasa a cuyo aumento atribuían, por su fermentación, algunas afecciones agudas o crónicas, las mismas que eran también culpadas a degeneraciones en la leche más serias que la acídula y en las cuales hacían jugar la acción de un criptógamo, tal era la presun- ción que tenían sobre la influencia de la anormalidad de este alimen- to sobre las afecciones gastro-intestinales; el concepto clínico que apreciaba como trastornos profundos las causas de ciertos manifes- taciones representadas por síntomas más bien fatigantes que alar- mantes y que hacían perder de peso o alterar la constitución de los niños lo mismo que la diarrea y el vómito llevándolos hasta la atro- fia, y en una palabra, todo ese cúmulo de ideas que permitían echar las bases de un estudio patogénico de los trastornos que nos ocu- pan, señalando los verdaderos puntos cardinales de estas lesiones, nos hacen sacar una primera conclusión: los antiguos prácticos concibieron muy racionalmente y con teda justicia la idea de que la causa principal de las afecciones gastro-intestinales, de cuyo aspecto clínico se dieron buena cuenta, estaba relacionado estrechamente con el método, procedimiento o régimen de alimentación ¡dando importancia a los medios que tendían a determinar las cualidades de la leche. 458 La revolución que produjo Fasteur con su teoría microbiana en las diversas ramas de la medicina y el descubrimiento por Esche- rich del bacterium coli o sea del microorganismo que vive normal- mente en el intestino, fueron razón suficiente para que se quisiese sentar, en aquella época pasteuriana, como origen fundamental de todo ese cúmulo de procesos titulados irritación, inflamación, dia- rrea, enteritis etc., a la infección', creándose aquella conocida senten- cia: «unidad en la causa, pluralidad en el efecto.» Más como evolución de tanta importancia, obligaba a la serie- dad de la cílínica a una comprobación ineludible y como esta no po- día hacerse sin el concurso de la experimentación, se comenzaron una serie de trabajos que tendían al descubrimiento más preciso del gérmen productor de todas esas afecciones. Se pensó que ese micro- bio penetraba probablemente por las vías aereas a manera del sa- rampión y de la grippe para infectar el organismo del niño, porque no podía explicarse que proporcionando como alimento, una leche esterilizada, se presentaran siempre síntomas digestivos. En las au- topsias se encontraba en el intestino gérmenes diversos a quienes se culpaba la causa de la gastro-enteritis febril con que había fallecido el niño,al mismo tiempo que se apreciaba lesiones inflamatorias y to- do lo que podría atribuirse en el contenido intestinal a la existencia de fermentaciones que exitando el peristalismo explicaban la dia- rrea. Pues bien, ante hechos tan interesantes, despertóse el entusias- mo por el estudio detallado y minucioso del proceso digestivo y he aquí que el resultado no fué tan de acuerdo con el concepto, que las ideas de esa época, había formado; pues las experiencias hechas so- bre ese tema probaron que con todas las variedades de alimentación esta debería ser reglada y consistente en una cantidad señalada de leche, para evitar el sobre-cargo alimenticio y los trastornos fer- mentativos; es decir, se volvió al primitivo concepto patogenésico. Luego pues, las afecciones Rastro intestinales de los niños no son resultado de la acción infecciosa única de gérmenes vivos, desde que la existencia de estos, no basta para explicar su complicado proceso, que mejor se modifica con un régimen alimenticio combinado con cuida- dos asépticos, que con éstos últimos solos. La influenciadel régimen alimenticio en la patogenia de las afec- ciones que nos ocupa, tenía que determinarse de modo preciso, pués la comprobación de los distintos resultados logrados con cada uno de ellos, invitaba a estudiar su composición y su acción sobre el or- ganismo a que alimenta. Nociones altamente biológicas sobre la naturaleza de las leches principalmente la de mujer y la de vaca,explican bastante, la razón del distinto aprovechamiento que hacen los niños alimentados con esas sustancias. La leche de mujer produce en el lactante el mínimo de trabajo digestivo, por la constitución de su albúmina que es ho- mogénea a la que integra su tubo digestivo y se absorve sin sufrir las trasformaciones a que estarían sujetas otras albúminas que no tuvieran ese carácter. Y se comprueba esta circunstancia por que no determina la formación de anticuerpos neutralizantes del antígeno de una albúmina extraña, ni leucocitosis manifiesta, que revelarían si así fuese, una reacción de defensa. 459 La influencia de otras leches produce dicha reacción,ocasionan- do un desgaste de energías con la transformación de la albúmina he- terogénea en homogénea y por consiguiente, disminuyendo las re- servas destinadas a la verificación de las otras funciones. La crianza natural,pués, realiza una economía de fermentos y de alexinas como lo prueba el hecho de que la sangre de niños alimentados al biberón, es menos rica en complementos que la de los niños alimentados al pecho. Además, el suero de la leche de mujer, yendo directamente al organismo del lactante sin haber sufrido acciones físicas ni químicas que le quiten su naturalidad, lleva un conjunto de propiedades bio- lógicas; hemolíticas, aglutinantes, bactericidas, antifermentativas, etc.;-en suma, una multitud de elementos que el niño necesita para su vida y sus defensas y que no puede, con su naturaleza rudimenta- ria, fabricar en cantidad suficiente. De ahí pues, que desde Czerny y Keller haya nacido esta nue va concepción sobre las causas de estos trastornos, que se funda en la importancia de los desórdenes de la digestión y de la nutrición, que unas veces solos y otras acompañados o entremezclados con la acción de los microbios y sus toxinas, intervienen en el gran drama morboso de la patogenia de todas estas enfermedades, que en últi- mo punto se denominan enfermedades de la nutrición. Así es que, fundadamente podemos decir que, prescindiendo de la acción microbiana absoluta, los cambios nutritivos en el metabolismo intraorgánico de las materias alimenticias,no verificados normalmente por todo aquel conjunto de factores biológicos y químicos, que intervie- nen en todo el proceso digestivo y que producen un trastorno profundo' en el recambio general, que perturba intensamente la desintegración de las sustancias albuminoideas, que cambia el reparto fisiológico de los hidrocarbonados,que modifica también la desintegración de las grasas y el trabajo nutritivo mineral; la pérdida de energía de los procesos de oxidación, realizados en un aparato digestivo inacabado y frágil y en suma, todas las anormales mutaciones intraorgánicas que se producen solas o acompañadas con el desdoblamiento microbiano, es lo que cons- tituye la base del concepto moderno de la patogenia de los llamados tras- tornos gastro-intestinales del lactante, que en puntos extremos, están manifestados, en primer término, por la disminución del peso normal del niño y en ultimo término por la atrofia o la intoxicación, reali- zándose el principio de todas estas transformaciones, solo en. el tubo digestivo, para afectar progresivamente la integridad del organismo. Traduciendo^ahora biológicamente,en una forma figurada todo este proceso y teniendo en cuenta la negación casi absoluta de muer- te por trastornos intestinales de la clase que nos ocupamos en los ni- ños criados al pecho, que señala en el mayor número de esta- dísticas del mundo civilizado, terminaremos repitiendo, que la ali- mentación verdadera, irremplazable y única que corresponde al ser en su comienzo de vida, para que complete el desarrollo. actual y futuro de- sús órganos, es primero, la sanguínea por intermedio de la placenta de la madre y después, por la misma madre, por medio de la leche de sus senos, leche que es cono la expansión de su vida celular que lo . sostiene obligadamentehasta queadquiera su propia independencia; estimando- 460 se como un crimen preconcebido su crianza indebida por otro sistema que no fuera el de la ley de Roussel, en los casos de imposibilidad física o moral absoluta; teniendo que estatuirse en la legislación fu- tura, si fuera posible, la pena que corresponde a este delito cualquie- ra que sea la condición de la delincuente. Discusión: El prof. Gonzales Olaechea felicita al Prof. Almenara y acepta las conclusiones a que ha llegado. El Prof. Gurgel felicita igualmente al prof Almenara, y dice que no existe en pedriatría nada mas interesante que este tópico, que durante su estadía en Strasburgo ha podido apreciar la importancia de estos estudios, y que la exposición hecha por el conferenciante es de lo mas completa y bri- llante. La Gastro-Enteritis de la Primera Infancia EN EL HOSPITAL PEREIRA-ROSSELL DE MONTEVIDEO el Prof. Roberto Berro (Montevideo) Asistente déla Clínica de Niños-Médico del Hospital Péreira Rossel Profesor de Historia Natural déla Universidad de Montevideo La policlínica médica del Hospital Pereira-Rossell de Montevi- deo ha tenido en estos últimos años un movimiento extraordi- nario, a tal punto que el personal técnico se ha encontrado diaria- mente dificultado para atender debidamente su humanitaria tarea. 461 La causa de esta afluencia enorme de pequeños clientes, ape- sar de existir en diversos puntos de la ciudad otros consultorios gratuitos, no es otra que el renombre que esta Policlínica ha adqui- rido en la ciudad y todos sus alrededores, por la buena asistencia y la medicación exacta entregada en el acto, todo absolutamente gra- tuito, que allí consiguen los enfermitos, gracias al excelente pie en que ha colocado esta repartición el espíritu organizador del Prof. Morquio, director técnico del Hospital. Habiendo estado en estos dos últimos años al frente de este im- portante servicio, donde he sido inteligentemente ayudado por los jefes de la Clínica Dres. Escardo Anaya, Pelfort y Noriega, he visto desfilar ante mis ojos centenares y centenares de enfermi- tos afectados de malestares gastro-intestinales, y he podido hacer un estudio detenido y práctico de estos cuadros digestivos, exami- nando su etiología, su frecuencia, su sintomalogía variable y á ve- ces terriblemente engañadora, y su tratamiento más adecuado den- tro de la gran variabilidad de terapéuticas que nos ofrecen las pu- blicaciones de pediatría. Historia. -Como es lógico suponer las infecciones digesti- vas de los niños son tan viejas como la humanidad, sin embargo, su descripción como cuadros aislados, representando entidades noso- lógicas, no tienen todavía un siglo, pues salvo ligeros detalles de al- gunos autores, recien en 1820 en un tratado de pediatría de Capu- ron se describen varios conjuntos clínicos que responden a algu- nos de los tipos de afecciones gastro-intestinales conocidas hoy. Después de este primer ensayo de clasificación,los trabajos refe- rentes á estas interesantes cuestiones se multiplicaron, y antes de llegar a nuestros días, diversas concepciones, todas ellas con parte de verdad, ocuparon este terreno de la pediatría. Fueron primero los autores que como Billard y Rilliet y Barthez, quisieron clasificar las afecciones digestivas de acuerdo con las lesiones comprobadas en los órganos del recorrido gastro- intestinal. Y estas ideas,salvo raras excepciones,reinaron exclusiva- mente por mucho tiempo, hasta que Bouchut, Widerhofer, Mar- fan, Baginsky y otros, sin desconocer en lo más mínimo la impor- tancia de .las lesiones anatómicas, admitieron el estudio detenido de los síntomas clínicos, dando a estos el lugar preponderante que deben tener al hacer la clasificación de cualquiera agrupación pato- lógica. Esta asociación anatomo-clínica, los llevaba a separar dos grandes alteraciones: las funcionales y las anatómicas. Y todavía este cuadro habría de sufrir modificaciones impor- tantes con la aparición de los estudios bacteriológicos, mostrándo- nos la enorme cantidad de microbios y de toxinas que se encierran en en las materias diarreicas. Y desde entonces estas meterías se han convertido en un precioso campo de análisis, con cuya base se ha formado hoy una rama imoportante de la patología intestinal: la co- prología. Pero estas adquisiciones sucesivas no han hecho sino mostrar que en todas las viejas concepciones había un fondo de verdad; que 462 lasintomatología, la anatomía patológica, la infección endógena ó exógena, no se excluyen, sino que de todas ellas juntas hay que de- ducir una clasificación racional de las afecciones gastro intestinales de la primera infancia. No vamos aquí a discutir diversas clasificaciones, ni a propo- ner ninguna original, pues no vamos a intentar nosotros lo que ha parecido arduo á Hutinel y Nobecourt en su tratado magistral, a Mery, Guilleminot y Genevrier en el capítulo bien documen- tado de la «Pratique des maladies des enfants», y a Fischl en la obra colosal de Pfaundler y Schlossmann. Vamos sencillamente a ha- blar de las afecciones gastro -intestinales agudas de la primera in- fancia, que se han presentado ante nuestros ojos, llamándolas sin prejuicio alguno, gastroenteritis, y estudiando los diversos factores que las han producido, las causas que las han favorecido, las mani- festaciones anormales que han presentado,y los resultados terapéu- ticos obtenidos; haciendo presente siempre que no hago considera- cione s teóricas sino que expongo hechos y sinceras interpretaciones. Etiología y patogenia.- La primera observación práctica es la época de aparición de las afecciones gastro-intestinales de los niños pequeños. Durante el otoño y el invierno apesar de la enorme cantidad de enfermitos que acudían á nuestra Policlínica (puede calcularse un promedio- de ochenta a noventa diarios), solamente un ín- fimo porcentaje, inferior al 2%, acusaban trastornos digestivos. En cambio apenas la primavera comienza a darnos días templados ya las manifestaciones intestinales empiezan a mostrarse y en los últi- mos días de octubre, ya se hacen frecuentes, y esta frecuencia vá en aumento durante los meses de noviembre, diciembre y enero, queda estacionaria en febrero, y decrece visiblemente en el mes de marzo. Es el c¿z/or,pues,un factor determinante de colosal importancia,y tan es así que, cuando en los meses de invierno hemos tenido algu- nos días consecutivos de tiempo caluroso y tormentoso, ello ha sido suficiente para que tuviéramos que atender varios enfermitos de las vías digestivas, pero generalmente en estos casos, las pequeñas epidemias, les diremos así, son pasajeras como el calor, y sin mayor gravedad en sus manifetestaciones. ¿De que manera obra la temperatura exterior sobre el aparato digestivo?. Indudablemente, por vía exógena y endógena. Por la primera,modificando química y bacteriológicamente la composición de los alimentos, en especial de laleche,alimento primordial sino ex- clusivo de la primera infancia; y por vía endógena favoreciendo las fermentaciones y putrefacciones intestinales y poniendo el orga- nismo en estado de menor reisistencia para cualquiera infección. La alimentación sería el otro factor predominante. Así en 1656 gastro enteritis tratadas por nosotros en la Policínica y en la cliente- la urbana y de las cuales tenemos anotada la debida observación, hemos visto que 1063 eran menores de un año y 593 entre uno y dos años. Entre los primeros, 63 eran criados exclusivamente a pe- cho, 349 tomaban pecho y algún alimento complementario, y 651 habían sido criados artificialmente o destetados con anterioridad 463 a su enfermedad, y en estos últimos pude observar que los trastor- nos gastro-intestinales se presentaron con casi igual frecuencia en los niños recién destetados o en aquellos que lo habían sido con ante rioridad de muchos días y aún meses, cuando ya parecía que la nue- va alimentación era perfectamente tolerada. De los niños mayores de un año, 2 no tomaban otra cosa que pecho, 179 estaban a una alimentación mixta, y 412 estaban pri- vados del pecho materno desde hacía un tiempo más o menos largo. Para completar esta información he trazado el siguiente cuadro demostrativo: EDADES Lactancia materna ex- clusiva Alimentación mixta Alimentación artificial TOTAL De I a 3 meses 17 18 32 67 De 3 a 6 meses 21 58 101 180 De 6 a 9 meses 15 141 183 | 339 De 9 a 12 meses '10 132 335 477 De 12 a 18 meses 2 179 380 561 De 18 a 24 meses - - 32 32 Totales: 65 1 _ 528 , 1063 1656 De los 32 enfermitos de 1 a 3 meses, criados artificialmente, 5 tomaban leche de yegua,2 leche de cabra, 13 leche de vaca y 12 di- versas harinas. De los 101 enfermitos de 3 a 6 meses, criados artificialmente, 66 habían tomado pecho de 2 a 5 meses, 20 habían tomado unos días y 15 no lo habían tomado nunca. De los 183 enfermos de 6 a 9 meses, casi todos habían tomado pecho un tiempo muy variable. De los 335 enfermos de 9 á 12 meses, 145 eran de destete recien- te. De los 380 enfermos de 12 a 18 meses, 119 eran de destete reciente, los demás, 261, eran viejos destetados. De los 32 enfermos de 18 a 24 meses, 28 lo esta- ban por errores crasos de alimentación. Los números son bien elocuentes en este caso, y dicen bien claramente que la gastro-enteritis • es enfermedad rara durante la lactancia materna exclusiva, se hace más frecuente en la lac- tancia mixta y al principio del destete, y domina en la lactancia ar- tificial y en el destete definitivo. 464 La cifra de las gastroenteritis durante la lactancia matetna es talvez menor que en otros países, pues por lo general, nuestras ma- dres son buenas nodrizas, con leche de excelentes condiciones, y dis- puestas en su mayoría a sostener la crianza de sus pequeños durante el mayor tiempo posible. Pero para dificultar estos buenos deseos intervienen poderosamente dos factores importantesda pobreza y la ignorancia. La primera obligándolas al trabajo excesivo dentro o fuera del domicilio; y la segunda haciéndolas aceptar malísimos con- sejos de viejas comadronas, y lo que es peor, muchas veces, de las propias parteras,que en nuestro país desconocen hasta los rudimen- tos de la puericultura. Los trastornos digestivos de los niños a pecho, han reconocido casi siempre como causales, excesos alimenticios de la nodriza, en- fermedades y trastornos depresivos de la madre (nerviosos), y rara ves la menstrucción o el embarazo. He comprobado con respecto a este último punto que el 90% de las nodrizas embarazadas pueden perfectamente continuar amamantando á sus pequeños. En lo que se refiere a la alimentación artificial he podido obser var el abuso de las harinas, y especialmente el afán de probar prepa rados nuevos, sin suficiente garantía experimental. Sin desconocer la ventaja que en muchos caso puede tenerse mediante el uso de preparaciones industriales, no debo ocultar que el exagerado recla- me que de estas se hace, contribuye a que el público las adquiera, sin consultar con un facultativo, y en muchos casos esta adopción inconsulta será la causante de serios trastornos nutritivos. En mu- chísimos casos hemos usado estos preparados, ya sea de una manera exclusiva o coadyuvante, obteniendo buenos, mediocres y malos re- sultados según los casos; pero en general hemos encontrado dos pre- paraciones que pueden usarse con bastante largueza y son el Kufe- ke y la leche malteada de Horlicks. Existen indudablemente mu- chas otras, bien preparadas, pero esas dos han sido las que más he- mos usado y en las que más confianza tenemos. En lo que atañe a la leche de vaca, que es casi la única emplea- da, es por lo general de regular calidad (la buena es bastante cara), muy aguada,casi nunca con sustancias conservadoras,extraída en malas condiciones de aseo, y envasada malamente, con vicios hi- giénicos evidentes. La leche de vaca es usada por el pueblo casi siempre hervida, rara vez cruda o esterilizada. En cuanto á las le- ches modificadas, homogeneizadas o maternizadas, se usan poco, en nuestro país para los casos normales,se reservan generalmente para reprises alimenticias después de las infecciones digestivas. Debo aquí hacer mención de una leche maternizada, excelente- mente preparada por el procedimiento de Backauss, en la Granja Modelo de Sayago(localidad próxima a Montevideo),y que he tenido ocasión de usar con regular frecuencia en esta'última estación estival; habiendo obtenido en la imnmensa mayoría de los casos un excelen- te resultado. Esta leche maternizada no solamente debe elogiarse por su buena preparación, sino por la forma perfectamente higiéni- camente y cómoda en su envase, que permite que el niño pueda to- marla con absoluta garantía de que ingiere un producto puro y esterilizado. 465 Los otros alimentos usados en la crianza de los niños son de la mayor variedad, desde los biscochos más o menos inofensivos, has- ta la carne y otras preparaciones culinarias que solo por aberración o supina ignorancia pueden darse a las pequeñas criaturas. El terreno a quien antes se le consideraba como el factor más importante, no puede reputarse en nuestro medio sino como de im- portancia secundaria. Es innegable que existen niños que presentan una predisposición especial a los trastornos digestivos, y frecuente- mente esta disposición es familiar, se presentan en varios niños de una misma fuente. El periodo de dentición puede favorecer la eclosión de fenóme- nos digestivos. Nosotros hemos llegado a la conclusión, fundada en centenares de casos, de que si la dentición por si sola, salvo casos ex- cepcionales, no ocasiona afecciones gastro-intestinales, ella puede muy bien favorecer el estallido de estas enfermedades. Debemos, pues,quedarnos en un terreno intermedióme darle a la dentición la extraordinaria importanciaque le otorgaban los antiguos y le otorga hoy aún el vulgo, pero no negarle su acción predisponente evidente aunque no segura, y sin gravedad. El medio ambiente en el cual vive el niño tiene también su im- portancia Es sobre todo en el medio social pobre donde hace más terribles estragos la gastro-enteritis, y esto se explica porque a parte de la póbreza que es el principal factor que vicia la alimentación y prepara el terreno, todavía la pésima lucha contra el calor y la falta absoluta de higiene personal y de la habitación,son factores que ne- cesariamente tienen que influir,favoreciendo el estallido délas afec- ciones gastro-intestinales y haciendo a la vez que estas tomen ma- yor carácter de gravedad. Formas clínicas y sintomatologia.- El estudio de los sínto- mas de las afecciones gastro-intestinales es de lo más complejo posi- ble, debido a la extrema variabilidad de signos que antes se consideraban como casi absolutos y reveladores de tal o cual for- ma clínica La verdad es que despu.es de haber examinado varios centena- res de enfermitos, uno se encuentra con mayores dificultades para realizar un perfecto cuadro sintomatológico que responda a una for- ma clínica determinada. Así hemos encontrado que la fórmula simplista de muchos autores, reduciendo los cuadros clínicos, en pri- mer término a dos formas, la una que corresponde a trastornos di- gestivos funcionales con escasas lesiones materiales (dispepsias),y la otra que es el resultado de profundas lesiones anatómicas produci- das con la intervención de la in+oxicación y de lainfección (gastro- enteritis),no puede llenar de ninguna manera el desiderátum noso- lógico,ya que vemos a menudo a las formas confundidas, y lo que es peor aún siguiéndose la una a la otra. Lo mismo hemos podido comprobar que es una tarea dificilí- sima sino imposible el encuadrar ciertos sindromas relativamente vulgares en las múltiples formas clínicas que establecen otros autores, y en cuyos detalles no quiero entrar para no perder el carácter eminentemente práctico de estos puntos. 466 A tal punto llega la mezcla de los signos clínicos, sobre todo cuando son sinceramente interpretados, que en realidad solo hemos podido dividir los enfermitos llevados a nuestra presencia en tres grandes grupos, y aceptando después en estos algunas subdivisio- nes que se nos han presentado con caracteres de evidencia indiscuti- ble. Estos tres grandes grupos serían: a - Gastro-enteritis agudas. b - Gastro-enteritis crónicas. c - Gastro-enteritis sub-agudas. En el grupo a entrarían la inmensa mayoría de los enfermitos llevados a la Policínica, pero es claro que dentro de este conjunto tenemos que admitir una serie de clases diferentes por su etiología y por su pronóstico,principalmente, y por su sintomatología en se- gundo lugar, ya que la diferencia en los signos sería cuestión de gra- do más que de calidad,. Entre estas clases tendríamos los tres tipos de Marfan, gastro-enteritis simple, intensa y coleriforme; o bien, tomando por base la anatomía patológica, las formas de Bouchut, diarrea catarral, diarrea inflamatoria y cólera infantil o enteritis co- leriforme; ó bien todavía, siguiendo la norma de los pediatras ale- manes,que me parece perfectamente lógica, clasificar las sub-clases teniendo en cuenta la causal etiológica (hipo o hiper alimentación, mala o deficiente, o insuficiente parcial o total del aparato digesti- vo). Es difícil orientarse debidamente en este laberinto nosológi- oo, y así nosotros nos hemos limitado en las anotaciones de nuestra- Policlínica a hacer dos subclases en el grupo de las afecciones gas- tro intestinales agudas, las gastro-enteritis comunes, de mayor o menor intensidad, y las gastro enteritis graves, que responderían bien al viejo cólera infantil. En el grupo b entrarían cuadros sumamente interesantes como ser la atrepsia de Parrot, la hipotrofia y la atrofia por vicio diges- tivo prolongado o crónico. En el grupo c estarían un conjunto de formas en las cuales pre- dominan los simples trastornos funcionales con un estado bastante satisfactorio, o afecciones ligeras, vulgarmente llamadas embarazos gástricos o infecciones intestinales, ocasionadas generalmente por pequeñas causas, o por causas mayores pero bien toleradas por ni- ños fuertes y sanos de sus vías digestivas. Aquí cabrían las antiguas variedades de dispepsia y las enteritis y entero-colitis transitorias y apiréticas. Los 1656 enfermos que hacen la base de este estudio se podrían dividir así: Comunes 958 Graves 98 Gasgtro-enteritis agudas.. ..1053 Gastro-énteritis crónicas ... 62 Atrepsia.. 12 Hipotrofia y atrofia.... 50 467 Gastro-enteritis sub agudas.. 541 A predominancia gástrica 231 A « « intestinal 310 Es decir que hemos tenido un porcentaje de 64% de gastro-en- teritis agudas (90% comunes y 10% graves), un 3% de gastro-ente- ritis crónicas (80% de atrofias e hipotrofias) y un 33% de gastro-en- teritis sud-agudas (57% intestinales). En cuanto á los síntomas predominantes presentados por es-* tos enfermos, síntomas que se mezclan sobremanera en las diversas formas, trataremos de pasarlos en revista recalcando sobre los ca- racteres principales. Trastornos digestivos.-La pérdida del apetito me ha parecido un signo casi constante del principio de todos los cuadros digestivos. Casi todas Jas madres llegaban á la Policlínica quejándose, entre otras muchas cosas, de que los niños no querían tomar alimento al- guno,rehusaban la leche de vaca, las harinas, las infusiones y hasta el pecho.Y esta inapetencia colocada entre otros signos importantes que pasan desapercibidos para la ignorancia materna, era la mayor preocupación de las madres, a las que respondíamos casi sistemáti- camente elogiando a la Naturaleza previsora que al incluir este sín- toma obligaba al enfermito a seguir una dieta generalmente bienhe- chora. Este repudio de alimentos se extiende generalmente al agua y sólo en muy contados casos hemos encontrado esa avidez de agua de que hablan casi todos los autores. Por lo general, cuando hemos aconsejado la dieta hídrica,hemos encargado dar al niño mucha agua, pero, por lo común este consejo no ha podido ser cumplido por la re- sistencia del enfermo a tomar cualquier cosa. Es claro que este signo casi general de los cuadros agudos, tie- ne menor importancia en los crónicos y en los sub-agudos, faltando entre estos últimos con regular frecuencia. El aliento, más o menos fétido, agrio o acetonémico es un buen signo, que demuestra una intervención importante del estómago, y nos ha servido mucho para establecer la duración de las dietas hí- dricas. No basta mirar la lengua, generalmente blanca, con poco sa- rro, sino que es mucho más concluyente apreciar el olor del alien- to, fácilmente perceptible y muy pocas veces engañoso. Los vómitos constituyen uno de los síntomas mas importantes. Su valor es sin embargo muy variable, pues hay niños que vomitan frecuentemente aún en estado de salud, y hay otros que no lo ha- cen aún estando seriamente enfermos. Para apreciar el valor de un vómito, es necesarrio averiguar bien los antecedentes del niño, es- tudiar la facilidad o dificultad con que se ha producido, el momento de su producción, próximo o alejado de la ingestión de los alimen- tos, la naturaleza de estos, la fuerza y la copiosidad del vómi- to, y el aspecto, el olor y la composición de las materias vomitadas. Sólo después de haber interpretado bien todos estos datos puede establecerse el real significado del vómito. Esta tarea nos ha resul- tado siempre penosa en la Policlínica, en donde tratamos con ma- 468 dres ignorantes y poco observadoras en su mayoría, y en donde ra- ra vez tenemos la suerte de examinar las materias vomitadas. Podemos decir que hemos encontrado a los vómitos como un signo muy frecuente tanto en las formas benignas como en las gra- ves. El vómito que hemos observado más comunmente es el alimen- ticio, y muy amenudo provocado exclusivamente por la alimenta- ción,a tal punto que en muchos de estos casos no usamos otra tera- péutica que la ¡¿privación absoluta de todo alimento, prohibíamos hasta el agua, y generalmente los vómitos cesaban por falta de ele- mentos para constituirlos. El vómito no alimenticio,raro, bastante raro, en las formas benignas y medianas, sería más frecuente en las formas graves. La diarrea, el signo fundamental de estas afecciones para los viejos autores y para el vulgo,es un síntoma tan importante como complejo, y que requiere mucho trabajo, mucha observación y mu- cha práctica para apreciarlo debidamente. Y esta importancia que siempre se ha concedido a este signo tiene su razón de ser, pues es indudable que de de todos los sínto- mas ninguno tan habitual y tan constante como la diarrea. Huti- nel y Nebecourt manifiestan, sin embargo,que la ausencia de dia- rrea y su remplazo por constipación, si bien no es cosa frecuente no puede tampoco ser considerada como un fenómeno raro. Nosotros hemos encontrado esta constipación muy rara vez,sólo la veo anota- da en ocho de las observaciones, lo que dará un porcentaje inferior al medio por ciento. Es posible que ese signo se hubiera manifesta- do muy al comienzo de la afección y que hubiera pasado desaperci- bido a los padres, a quienes solamente ha llamado la atención la diarrea más o menos profusa del periodo de estado. Dos hechos prácticos hemos podido observar con frecuencia. Uno es que no hay relación directa en todos los casos,entre la grave- dad de la afección y el número de las deposiciones diarreicas; sola- mente en el llamado cólera infantil es que existe bastante clara esa •relación. La otra observación sería de que casi todos aquellos casos en los los cuales hay diarrea profusa sin mayor gravedad, indican una lesión eolítica bastante acentuada, la cual persistirá tenazmente después de la mejoría del cuadro infeccioso general. En estos últimos tiempos todos los pediatras han dado una im- portancia grandísima a la observación meticulosa de las materias fecales, haciendo en ellas estudios detenidos sobre su composición química, caracteres micro y macroscópicos. Nosotros no hemos po- dido hacer con detención el estudio coprológico, impedidos por la falta material de tiempo con que tropezábamos diariamente en la Policlínica. Mi opinión personal al respecto y fundada en varios ca- sos completamente estudiados de mi clientela urbana, es que las comprobaciones coprológicas, sobre todo las químicas, dán resulta- dos bastante contradictorios,especialmente si se quiere regular la ali- • mentación de un niño de acuerdo con el examen químico de sus ma- terias fecales. Indudablemente que la observación macroscópica de las mate- rias diarreicas tiene una importancia considerable, pues no sólo nos permite orientarnos en el campo etiológico, sino que podremos con 469 ese examen eliminar una serie de presunciones,y en su lugar confir- mar otras. Pero no se pretenda diagnosticar, clasificar y pronosticar en las afecciones gastro-intestinales con la sola observación de los pañales- Nó;porque la clínica,aquí como en todas partes,nos exige la confron- tación de un conjunto de síntomas, y no valernos de uno sólo por importante que sea; nó, porque la experiencia nos ha mostrado mu- chas veces que dos pañales de aspecto semejante responden a dos cuadros enteramente contrarios en su evolución y pronóstico. En los lactantes hay mucho más regularidad en el aspecto de las deposiciones. Esta regularidad la hemos visto disminuir en la alimentación mixta y la artificial láctea,para desaparecer casi ente- ramente en la artificial con varias clases de alimento. De cualquier manera, el examen macroscópico de las materias fecales es un signo del cual no se puede prescindir. Nosotros lo ha- cemos y lo hemos hecho sistemáticamente, fijando nuestra aten- ción sobre estos tres puntos: aspecto, coloración y olor'. No vamos a entrar en los detalles de apreciación de estos tres elementos, pero diremos que del punto de vista patológico nos ha pa- recido más constante y por consiguiente de mayor valor, la exagera- ción del olor de las materias, y sobre todo la acidez y fetidez de las mismas.Gran número de autores insisten sobre la coloración verde, pero es fácil observar que esta coloración puede encontrarse en una sencilla dispepsia o en un estado gravísimo gastro-intestinal. Los cólicos no son de ninguna manera constantes. Cuando exis- ten, sobrevienen generalmente en los momentos que preceden a una evacuación,aún que pueden aparecer expontáneamente sin es- tar en relación con las evacuaciones. Rara vez son cólicos violentos, se manifiestan por lijeros quejidos del enfermito y por contraccio- nes de la pared abdominal y flexión de los muslos sobre el abdo- men. El aspecto del abdoman varía a la inspección.Abultado o depri- mido, blando o tenso, según los casos, y en relación con la cronici- dad o estado agudo de la afección, pocos datos de valor positivo y absoluto puede dar al vientre. Es un signo que debe buscarse siem- pre aunque no suministra datos de importancia. Cada vez que ha- cemos el examen abdominal buscamos con empeño el bazo y el hígado. El primero se encuentra hipertrofiado en las formas anti- guas, y en las nuevas muy tóxicas después del tercero o cuarto día. El hígado se palpa frecuentemente, pero en la apreciación de esta hipertrofia no debe olvidarse que con relativa frecuencia el hí- gado de los lactantes sobre pasa el reborde costal. Manifestaciones generales.-Entre estas el primer lugar debe ser dado a la temperaturadEsta es eminentemente variable.no siem- pre a mayor temperatura corresponde mayor gravedad; hay estados graves con hipotermia,y hayestados ligeros,pasajeros,con grave hi- potermia (leáse : hipoertermia) y la temperatura varía con la natu- raleza del enfermito, con su modo de crianza, con sus antecedentes patológicos personales y a veces hasta hereditarios. No tiene pués interes el detalle de las oscilaciones térmicas que hemos encontra- do en nuestras observaciones; habiendo podido,sin embargo, coníir- 470 mar un dato expresado por todos los clínicos, y es la diferencia exis- tente entre la temperatura axilar y la central. Esto es de tal tras- cendencia práctica que jamás debe prescindirse de la temperatura rectal en las gastro-enteritis, y si es posible se deberá hacer siem- pre la confrontación axilar y rectal. Las indicaciones pronosticas y terapéuticas, que pueden deducirse de una buena comparación de temperaturas, son valiosas y de ellas hablaremos más adelante. La facies de los niños con gastro-enteritis es característica.No hablemos de la de los crónicos con su piel seca,arrugada, terrosa y transparente,que es inconfundible; sino de la de los agudos cuya fa- cies adquiere ciertos caracteres que para un ojo experimentado le permiten sospechar la enfermedad sin examen ni interrogación pre- vias. ¡Cuantas y cuantas veces hemos visto la misma cara expresan- do angústia,con los ojos hundidos,excavados,sombreados por gran- des ojeras oscuras,y nariz fría y cianosada,con una mirada vaga.in- diferente a todo lo que lo rodea,que parece que no quisiera concen- trarse nada más que en su propio dolor!. El peso sufre disminuciones considerables, que dependen de la gravedad del cuadro, y más que nada del número de deposiciones, de la frecuencia de los vómitos, y de la negación a la ingestión de a- gua. Es una deshidratación rápida, que en muchos casos graves con- cluiría con el enfermito si el médico no tuviera en las inyecciones de suero fisiológico un excelente medio para disminuir esa extraordina- ria pérdida del agua. Hemos observado que por lo general los niños que han estado gravemente enfermos, recuperan su peso primitivo con mucha lentitud, permanecen delgados durante bastante tiempo. Parecería que el organismo seriamente injuriado haría resistencia a una reac ción rápida, y esperaría a que un restablecimiento celular más o menos completo y efectuado aisladamente permitiera un adelanto más activo de la vida de conjunto. Los datos extraídos del exámen de la orina que tanto han inte- resado a varios pediatras de la escuela del profesor HuTiNEL,y so- bre todo a Nobecourt y Prosper Merklen, me han parecido siempre de mayor importancia teórica que práctica. Por esta razón casi he prescindido de ellos al examinar mis enfermitos de la Poli- clínicca. Del lado de los órganos hematapoiéticos hemos notado en las for- mas crónicas la hipertrofia del bazo, de que ya hablamos, una mi- cropoliadenopatía que conviene no confundirla con la tuberculosa y una anemia que puede ser muy acentuada,como en un niño atrófi- co (de mi clientela particular), de origen bacilar, en el cual la nume- ración de los glóbulos rojos nos mostró su reducción a la mitad (2. 700.000) y la aparición de los glóbulos nucleados. Pronostico y mortalidad.-Entre los enfermos asistidosen la Poiclínica hemos hecho del punto de vista del pronóstico dos grandes grupos, el de los enfermos que han acudido al hospital cuando recien empezaba la infección, y el de aquellos que se nos han presentado después de varios días de enfermedad, por lo gene- ral pésimamente asistidos por indicaciones de personas ignorantes. Entre los enfermos del primer grupo nuestro pronóstico era mucho 471 más favorable que en los del segundo. Si bien es cierto que hay gas- tro-enteritis que sobrevienen con una intensidad asombrosa y que derrotan toda intervención terapéutica, sobre todo cuando la infec- ción coexiste con un terreno debilitado ó caquéctico; en la mayoría de los casos de mediana intensidad hemos dominado a la afección desde el primer momento, habrá ésta durado más o menos tiempo, pero viéndola evolucionar y decrecer ante nuestros ojos el pronósti- co es casi siempre fundadamente favorable. En cambio no podemos decir lo mismo de aquellos casos que nos llegan con retardo; en mu- chos de ellos los errores o las insuficiencias terapéuticas e higiénicas os habían puesteen tal estado que nunca podíamos afirmar con certeza cual sería el resultado final, y en los otros aunque no vinieran en.pésimas condiciones tenían para nosotros el granánconveniente de venir con tratamientos ya comenzados, que muchas veces nos impe- dían imponer los métodos usados en la Policlínica,frutos de la lar- ga-experiencia del profesor Morquio y de la nuestra propia. Esta circunstancia frecuente de traer a los enfermos con retar- do, es una de las causales que han aumentado en la Policlínica la mortalidad de los niños atacados de afecciones gastro-intestinales. El siguiente cuadro es expresivo al respecto: Niños traídos desde el principio 746-Fallecidos 16 Niños traídos después, de varios días 742-Fallecidos 41 Niños en los que se ignora la fecha de comienzo 168-Fallecidos 6 Por consiguiente de los enfermitos llevados tardíamente mue- ren 5.5%, de los llevados desde el principio un 2. 1 %, y un 3. 5% en el grupo de los deficientemente observados. Las 63 defunciones ocurridas en los 1656 enfermos asistidos (lo que da una mortalidad inferior al 4%) se agruparía de la siguiente manera: Modo de alimentación i á 3 meses 3 á 6 6 ál2 1 á 2 años Totales Lactancia materna 1 - - - 1 Alimentación mixta 1 2 3 1 7 » artificial 6 8 28 13 55 Totales 8 10 31 14 63 El niño lacteado por su madre de dos meses de edad y fa- llecido, fué una gastro-enteritis que sobrevino a raíz de un fuerte disgusto materno, y que se agravó apesar de todos nuestros esfuer- zos, alcanzando una gran hipertermia y muriendo después de repetidos accesos convulsivos. En casi todos estos enfermos la muerte ha sido producida por la exacerbación de los signos gastro-intestinales , conducien- do en la mayoría de los casos a una hipotermia final después 472 de un periodo de varios días de hipertermia variable. En otros,, ha determinado la muerte la aparición de alguna complicación, siendo esta con mayor frecuencia la instalación de fenómenos me- níngeos siempre terribles y que rara vez perdonan. Para fundar un pronóstico favorable de las afecciones gastro- intestinales no basta la apreciación de umsólo síntoma por impor- tante que sea (diarrea-vómitos), sino que es necesario examinar de- tenidamente todo el cuadro sintomatológico, el terreno en el cual se desarrolla la gastro-enteritis, y más que nada la alimentación del enfermo. A este respecto podemos decir que en los niños criados exclusi- vamente al pecho, el pronóstico es enteramente favorable, rara vez estos niños presentan cuadros graves,. La mayoría de las veces se trata de infecciones ligeras por desarreglos alimenticios o enferme- dades maternas, y entre estas últimas damos una importancia bas- tante grande a las serias sacudidas nerviosas de las nodrizas, pero siempre en este caso el trastorno digestivo es pasajero como el dis- gusto materno. En los niños criados con pecho y algún otro alimen- to el pronóstico ya es más variable, pero sin embargo, la existencia de la secreción láctea materna que facilita notablemente la reprise alimenticia, aclara muchísimo el resultado. En cambio el pronósti- co será mucho más reservado en aquellos niños que por no tener el recurso del pecho materno,ni el de una nodriza mercenaria (dado el medio pobre de los enfermitos que acuden a la Policlínica),están ex- puestos, fuera de los terribles peligros de su enfermedad, a todas las dificultades de la alimentación consecutiva a su gastro-enteritis. Es en este grupo que la muerte hace mayores estragos, y es por esta razón al que debemos dedicarle mayores esfuerzos. Tratamiento.-No voy a detallar aquí todos los procedimien- tos conocidos para combatir la gastro-enteritis, sino solamente a re- ferir los comentarios que me suguieren los medios que hemos pues- to en práctica más a menudo en nuestra lucha con'la enfermedad. Nos hemos servido siempre de dos clases de agentes, los unos que podríamos llamar higiénicos, destinados a poner al enfermito en buenas condiciones de lucha, acercándolo a la normalidad, y los otros medicamentos llamados por lo común a detener tal o cual síntoma peligroso o molesto, y aún en algunos casos, requeridos pa- ra levantar el estado general decaído de algunos enfermitos. Estas dos clases de agentes los hemos hecho actuar de una manera armó- nica, completándose ambos, y permitiéndonos instituir régimenes de cura perfectamente establecidos desde el principio hasta el fin de la enfermedad. Así delante de una gastro-enteritis, casi siempre reducimos el problema a sus términos más sencillos,y fijamos el plan de combate que comprenderá la lucha con la infección, la alimentación prepara- toria o de convalescencia y la reprise de la alimentación definitiva. La lucha contra la infección será extraordinariamente variable según la intensidad de esa afección y según la modalidad clínica afectada.Tres elementos principales deminan este capítulo y son la dieta, los purgantes, y los lavajes intestinales. Y a estos habrá que agregar en determinadas ocasiones los vomitivos o anti-vómitivos, 473 los desinfectantes, los astringentes y algunos otros medicamentos sintomáticos. La dieta es indudablemente el recurso higiénico más poderoso y en muchos casos el único recurso salvador. Esta dieta que a menudo cuesta hacer aceptar a las madres que no conciben que un niño pue- da estar 24 o 48 horas sin tomar alimento, es el primer recurso de que disponemos,el más fácil y el más inofensivo, ya que con la die- ta ganaremos muchísimo y nunca podremos perder nada. ¿Como debe ser esta dieta? En las formas ligeras (antiguas dispepsias agu- das) y en los niños a pecho, muy amenudo se reduce a uná demora prudencial en las lactadas; en las formas también ligeras en niños con alimentación mixta consistiría en dejar tomar solamente el pe- cho;pero en las formas agudas o sobreagudas en niños con alimenta- ción mixta o artificial, donde la dieta interviene como elemento imprescindible, entonces debe ser lo que llamamos dieta hídrica, es decir la supresión de todo alimento y de toda.bebida con excep- ción del agua. Esta dieta hídrica ha sido un recurso puesto en uso desde hace muchísimos años y que algunos pediatras la hacen esclu- sivamente hervida,otros con decocciones o tisanas, otros con aguas minerales alcalinas o bien con agua alcalizada artificialmente median te la adición de cloruro de sodio o bicarbonato sódico. En nuestra Policlínica siempre hemos recurrido, según los casos, al agua simple- mente hervida, al agua de cebada y al agua de Salus, ésta última una excelente agua mineral alcalina de nuestro país, que reemplaza bien, por sus condiciones y gusto agradable al agua de de Vichy muy preconizada por los franceses. Marfan ha establecido la técnica de la dieta hídrica, aconse- jando que la cantidad de agua que debe hacerse ingerir al enfermito debe ser igual á la cantidad de leche suprimida. J amás hemos podi- do realizar esto en la práctica; no hemos conseguido hacer tomar a los niños sino una cantidad de agua, mayor o menor, pero siempre muy inferior a la cantidad de leche que tomaban en estado de salud. Sobremodo no es posible comenzar la dieta dando a menudo cantida- des relativamente grandes (50 a 100 gramos), al principio los niños no aceptan otra cosa que cucharaditas de agua y debemos confor- marnos con eso, para ir aumentando lentamente. Siempre que hemos aconsejado la dieta hídrica nos hemos abs- tenido durante el tiempo de su duración de dar ningún medicamen- to: el descanso de las vías digestivas debe ser absoluto. Lo que ha- cernos, en los casos muy graves con gran deshidratación y que no toman agua, es dar inyecciones sub-cutáneas de suero fisiológico, de las que hablaremos más adelante. La acción benéfica de la dieta hídrica es constante, lo que si no se declara siémpre desde los primeros momentos y esto exige a ve- ces la prolongación de la dieta. Nunca hemos sido partidarios de las dietas hídricas muy prolongadas, la que más usamos es de 24 ho- ras, a veces 36, raramente 48 horas; y cuando la persistencia grave y tenaz de los sistomas nos obliga a persistir, buscamos siempre un medio que comtemple y mitigue esta situación excepcional,unas veces caldo de verduras o decocciones de cereales, otras las inyec- ciones de suero o de aceite alcanforado. 474 Sin embargo, debo reconocer que en nuestro medio hay facul- tativos que tienen por norma de conducta el establecer dietas hídri- cas muy prolongadas,y están satisfechos del resultado de su actitud. Nosotros no lo hacemos, porque no lo hemos visto necesario en la práctica, y no le encontramos fundamentos teóricos convincentes. Los purgantes, la cabeza de turco de este terreno de la patolo- gía, ya elogiados hasta la hipérbole, ya criticados acerbamente has- ta la exageración, constituyen un excelente recurso cuando se sabe usar de él con discreción y juicio. En un cuadro de infección gastro- intestinal que comienza, al dar un purgante bien elejido podremos detener la marcha de la enfermedad, expulsando las materias dañi- nas depositadás en el estómago e intestinos, y disminuyendo la can- tidad de bacterias contenidas en las materias fecales(GiLBERTy Do- minici). Si el purgante ha sido dado en el momento oportuno, en do- sis eficaz, y la infección es ligera,a menudo todo queda terminado aquí o necesita solamente el complemento de una dieta lógicamente instituida. Si la infección es intensa, ya la sangre habrá absorbido toxinas y la acción del purgante no será de la misma eficacia, pero siempre será conveniente. En cambio si el enfermo llevado a nues- tra presencia está con un cuadro de colapsus, de diarrea abundantí- sima," de deposiciones mucosas o membranosas sanguinolentas, el purgante estará contraindicado, pues no daría otro resultado que exagerar la gravedad de los síntomas. También es necesario sa- ber abstenerse en todos aquellos casos en los cuales se ha repetido el purgante dos o más veces. Estos casos son bastante frecuentes,las pobres madres dan un purgante cualquiera y como el niño no me- jora francamente repiten la tentativa con otra sustancia medica- mentosa, y asi varias veces, hasta que se deciden a traerlo al médi- co, pidiéndole otro nuevo y buen purgante que concluya con la in- fección. ¿Que purgante preferiremos?.-No es posible contestar a esta pregunta de una manera categórica porque usamos varios y según las indicaciones, pero no debemos ocultar nuestras preferencias por tres de ellos: el aceite de ricino, el sulfato de sodio y el calóme!. Respecto a este último, vamos a transcribir algunos párrafos de un artículo que sobre este medicamento publicamos en la «Revis- ta de los Hospitales» (Montevideo) en el mes de Diciembre de 1912. «Existe un medicamento en la terapéutica infantil que se ha hecho popularísimo, por lo extendido de su uso y en muchos casos por la eficacia de su acción. Y sin embargo, este medicamento, el calomel, no deberá nunca ser usado sin pleno conocimiento de cau- sa y efecto, sin haber estudiado previamente el estado local y gene- ral del enfermito, y sin tener la seguridad del alcance de la acción medicamentosa. Bien claramente lo manifiestan Hutinel y Nebe- court cuando dicen;«el calomel no es un medicamento sin peligro, y es necesario manejarlo con precauciones». La mayoría de los autores, de acuerdo con la celebrada frase de Huchard «en un medicamento, hay varios medicamentos», que tan- to repite el viejo maestro en sus memorables páginas sobre la digi- tal hacen del calomel varios remedios según las dosis y según la for- ma, de administrarlo. 475 El calomel al vapor, calomelano, el único que debe usarse en la práctica, puede obrar a dosis fuertes y masivas y a dosis peque- ñas, refractarias. En el primer caso sería un buen purgante; en el segundo un poderoso desinfectante. Respecto á su acción como purgante, es indudable que el calo- mel no merece sino elogios, siempre que sea dado en la debida for- ma y sobre todo en la debida oportunidad. Nunca darlo ni demasia- do temprano ni demasiado tarde, pues en el primer caso perdemos por precipitación la acción de un excelente medicamento, imposi- ble de repetir en seguida; y en el segundo caso daremos un remedio cuando ya no es necesario o cuando todo medicamento es insuficien- te. La prueba más convincente de la importancia de este factor oportunidad, son las elocuentes palabras de Mery, Guillemot y Genevrier que dicen: «algunos medicamentos tales como el calo- melano, del cual se tiene tendencia a abusar, dados inoportuna- mente hacen correr el riesgo de transformar una enteritis sub-aguda en una entereritis aguda grave». Decía que el calomel como purgante no merecería sino elogios, pues aunque mi práctica personal me impide estar de acuerdo con Pouchet cuando lo califica de «purgante dulce, de acción esencial- mente peristaltógena, sin producción de cólicos», ya que no hace honor en todos los casos a tan benigna definición, produciendo, pre- cisamente por exceso de peristaltismo, pequeños cólicos molestos y repetidos, que no cesan hasta la desaparición de las evacuaciones verdosas; en cambio en todos los casos es un purgante seguro, que además de purgar, desinfecta poderosamente el intestino, y obra activamente sobre las secreciones de importancia en estas intoxica- ciones digestivas, la biliar y la urinaria, aumentando rápidamente el derrame de bilis, y siendo un excelente diurético momentáneo co- mo bien lo demostró Lepine, apesar de las experiencias en contra- rio de otros autores. En cuanto a la acción desinfectante de las pequeñas dosis repe- tidas a intervalos diversos, que ha sido muy elogiada por algunos pe- diatras, considerada dudosa y peligrosa por otros, y desgraciada- mente la más usada en nuestro medio por los médicos generales, me ha parecido, después de muchos exámenes, de .lo mas infiel que pue- da imaginarse, y muy amenudo malísima, pues hace perder el tiem- po, el medicamento y lo que es peor en algunos casos hasta el enfer- mito. Trataré de explicar con pocas palabras el porqué de todos es- tos fracasos lamentables. Frecuentemente he visto que pequeños niños afectados de gastro-enteritis, en los cuales el médico limitaba su acción a una dieta hídrica y a unos cuantos centigramos de calo- melano dados en varias horas,y abusando, o mejor usando mal, del sabio precepto de terapéutica infantil que dice: «esperar, pero sa- biendo esperar», pierde el tiempo buscando acción de ese medica- mento, que deberá traducirse en una mejoría del estado intestinal, con visible adelanto general; y sin embargo esta acción no se produ- ce, por lo común, y el pequeño enfermito sigue perdiendo terreno, continúa deshidratándose. 476 Por otra parte,aún cuando el niño no empeorara visiblemente,y entonces no pareciera haberse perdido momentos preciosos, en cam- bio habríamos sacrificado la acción del medicamento, pues segura- mente el médico ya no se animará a repetir el calóme] a dosis sufi- cientes, sea en este periodo o en el comienzo de la apirexia, como prefiere Mery, y como no cabe duda que bien usado el calomelano hubiera sido de gran utilidad. Es cierto, que en algunos casos, muy pocos, he podido apre- ciar resultados favorables de las dosis Jilees, pero siempre ha sido en niños fuertes, bien criados y atacados por primera vez de una a- fección gastro-intestinal como un accidente común del destete o de alguna variación alimenticia. Y permítaseme que crea, que en es- tos casos, con la ausencia del calomel hubiéramos obtenido idénti- cos resultados. En los niños enclenques, débiles congénitos o debilitados secundariamente, siempre he encontrado las dosis fraccionarias de pésimas o dudosas consecuencias, no compartiendo de ninguna ma- nera la opinión de Lesage que dice que deben usarse las dosis Jilees «si el vientre es blando, si la diarrea es abundante acuosa, si hay tendencia a la algidez». Para mi modesto opinar, se debe usar el calomelano siempre que puesa tolerarse la dosis suficiente, que purga y desinfecta; en los casos contrarios pas de calomel, que en nuestro arsenal terapéu- tico tenemos el viejo sulfato de sodio. Más de una vez he podido ver niños débiles, con tendencia al colapso, en los cuales este estado se había acentuado terriblemente por una indebida actuación del calomelano. No en balde, grandes autoridades como Marfan y D' Espine y Picot prefieren siempre abstenerse del calomel en estos' casos de gran postración y decaimiento, y aunque no de una mane- ra tan absoluta,piensan de acuerdo con ellos Hutinel y Nobecour, dignísimos representantes de la escuela francesa, y Heubner, el celebrado pediatría alemán, que coloca en estos casos el levanta- miento del estado general, muy por encima de las quiméricas desin- fecciones mercuriales». «¿ Y cómo usaremos el calomelano?. Por lo pronto, repetimos que no lo consideramos único e irreemplazable, y que por consi- guiente eliminamos de su radio de acción a todos aquellos peque- ñuelos en estado de considerable pobreza orgánica, atróficos, con hipotermia, en vísperas del colapso. Además lo consideramos peligroso en los pequeños lactantes. Siempre nos abstenemos antes de los seis meses, y lo usamos ra- ras ocasiones antes del año. Pasada esta edad, y en la mayoría de los casos, gastro-enteritis agudas o sud-agudas, sobrevenidas accidentalmente en la estación estival, conceptuamos al calomelano como un excelente medica- mento, cuya acción debe estudiarse y practicarse bien, para poder extraerle todo el provecho posible, y obrar con la seguridad y con- fianza, requeridles en todos los casos, pero imprescindibles en el tratamiento de los niños. Cuando hemos encontrado todas esas indicaciones que solicita- mos por el uso del calomel,lo prescribimos a dosis máximas.mezcla- 477 do con lactosa,y repartido en dos paquetes pequeños,que damos al enfermo tan solo con quince minutos de intervalo, y en algunos ca- sos a tomar en una sola vez. Así obramos rápidamente y no inte- rrumpimos el reposo en que debe hallarse el efermito. La costumbre generalizada de dar el calomel, aún a dosis pur- gante, en tres o mas paquetitos, me parece que presenta un serio inconveniente. En efecto, por regla general el enfermito toma mal su primer paquete, llora, se agita, la sustancia pulverulenta derra- mada en la boca lo incomoda; toma peor el segundo paquetito, y por lo común se resiste a tomar los demás, y lo más probable es que el agua de la cucharita, y por consiguiente el calomel, se de- rrame sobre su las ropitas. Y entonces el niño se queda sin la do- sis purgante, y cuando a las varias horas el médico se entera de lo sucedido, ya no hay recurso para salvar la acción del purgante del calomelano, y el precioso remedio ha sido desperdiciado. «Dado en la forma que preferimos tenemos la seguridad de que el remedio es ingerido,y obtendremos abreve plazo todos los buenos resultados que podemos esperar: la limpieza del intestino, perfecta- mente hecha y bien ayudada por la ación útil colagoga del medica- mento; una enérgica desinfección del tublo intestinal, que persis- tirá y aún se acentuará después de la completa eliminación intesti- nal; y una diuresis, respecto de la cual algo hemos hablado, y que tiene importancia considerable, pues marca el comienzo de la mejo- ría, ya que ésta se aproxima rápidamente en todo enfermito afecta- do de gastro-enteritis grave, que apesar de su deshidratación, co- mienza a orinar bien, mojando ampliamente los pañales.» Las dosis de calomel usadas por nosotros han sido siempre un poco mayores que las establecidas comunmente,y teniendo siem- pre en cuenta no solamente la edad del niño, sino también su peso, lo que podrá hacernos variar la dosis. Por lo general nos abstene- mos, antes de un año, y damos diez centigramos a los niños de un año, y de 10 á 20 centigramos de uno á dos años. Nuestra fórmu- la corriente es completar con lactosa hasta medio gramo y darlo en dos papelitos que serán vertidos en una cucharadita de agua con un intérvalo de 15 a 20 minutos. Con frecuencia hemos visto que la ac- ción purgante se demora varias horas,y hemos tomado por costum- bre hacer la indicación de dar un lavaje intestinal a las 4 horas de haber sido ingerido el último papelito, siempre que no se hayan producido evacuaciones expontáneas. El aceite de ricino es un purgante generalizadísimo en nues- tro ambiente, a el recurren las madres antes de consultar al médico, y generalmente dá buenos resultados por su acción rápida y bas- tante segura. Nosotros lo hemos usado amenudo y estamos satisfe- chos con él. La dosis de 2 gramos por año de edad indicada por los autores, nos parece nortoriamente insuficiente, sobre todo para los pequeños niños, a los cuales nunca prescribimos menos de una cu- charadita chica,si se dá puro, o una cucharada mediana cuando lo damos con jarabe de ruibarbo, en partes iguales. El sulfato de sodio es otro purgante, que a la dosis de 2 gramos por año de edad, y mezclado a jarabe de limón, prescribimos con 478 frecuencia, sobre todo en los estados infecciosos a predominancia gástrica, para los cuales lo consideramos muy indicado. Algunos au- tores se abstienen de darlo antes del año, nosotros lo hemos receta- do y jamás hemos tenido un desagrado. Otro purgante muy usado por el vulgo y que no nos satisface nada es la manila. La misma opinión desfavorable tenemos de las decenas de preparados a la fenolptaleína que ofrece el comercio y que no tienen otra ventaja que su facilidad para ser aceptados por los chicos. Los lavajes intestinales constituyen indudablemente una bue- na ayuda para la limpieza mecánica del grueso intestino, comple- tando la acción de los purgantes. Además en ciertos casos haciendo variar la temperatura del agua introducida en el recto tendremos un elemento de relativa importancia para llevar calor o frió al inte- rior,según la indicación del termómetro. Es un recurso que hemos usado muchas veces, y que nos ha dado resultados buenos en mu- chos enfermos, pero malos en otros. El lavaje intestinal puede y debe ser indicado en casi todos los casos, salvo alguna contraindicación local, pero que no se debe abusar como es la tendencia del vulgo, sino saber usarlo con discre- ción, pués la repetición de la enteroclisis, aparte de cansar al niño, puede llegar a ser nociva por irritación y distención del intestino. Como decíamos más adelante,la dieta hídrica, los purgantes y los lavajes intestinales forman el trípode común de la lucha contra la gastro enteritis, pero a estos tres elementos se unen una serie que pasaremos en revistados unos susintamente,los otros con mayor ex- tención. El lavaje del estómago es un medio preconizado por autores de singular valía como Baginsky.Escherich, Hirchsprung y Huti- nel, y en cambio criticado por otros de tanta valía,(Lasage, Mar- ean), lo que parecería indicar que sus resultados no son del todo alentadores. Nosotros nunca lo hemos usado porque lo consideramos un procedimiento difícil y muy fatigoso para el enfermito y no re- cordamos ningún caso en que lo hayamos echado de menos, y esto mismo que decimos del lavaje, evacuante mecánico, lo extende- mos acentuando nuestra mala opinón a los vomitivos, evacuantes químicos, que juzgamos absolutamente inconvenientes, pues de- primen extraordinariamente las fuerzas del paciente. Talvez en al- gún caso excepcional aparezca la indicación de uno u otro recurso pero hasta la fecha no hemos encontrado esa oportunidad. Los anti-vomitivos encontrarían más a menudo su indicación, pero en realidad poca acción tienen las sustancias medicamentosas sobre los vómitos de las gastro-enteritis cuando son rebeldes. Cree- mos que el mejor anti-vomitivo es la dieta hídrica y cuando esta no basta aconsejamos unas horas de dieta absoluta. Debo hacer men- ción sin embargo de una fórmula, preconizada por Variot, y cuyos resultados, en los casos benignos, han llegado algunas veces a entu- siasmarnos, es el citrato de sodio en solución al 2%, que fuera de du- da es un eupéptico inmejorable y absolutamente inofensivo. Lo usa- mos muchísimo y lo recomendamos con certeza de hacer una indica- ción Utilísima. 479 Los desinfectantes usados son muchísimos, y todos ellos de re- sultados inconstantes. En la Policlínica hemos dado la preferencia al benzonaftol, al salacetol y al salicilato de bismuto, sin dejar de reco- nocer que hay muchos casos en que su acción es inocua, y puede prescindirse, sin inconveniente de todcs ellos. En los últimos años se ha elogiado mucho el ácido láctico, y a los preparados lácticos (antisépticos biológicos). Referente al ácido láctico tenemos de él la peor impresión. Apesar de los concep- tos elogiosos que le tributan pediatras dignos de la mayor atención, nosotros nunca hemos visto esa acción poderosamente desinfectan- te que se pondera tanto, sino que hemos hallado siempre que a pe- queñas dosis no hace nada y a grandes dosis no es aceptado por los enfermitos. Los antisépticos biológicos, los preparados lácticos, hoy en día abundantes, pero a cuya cabeza está siempre la lactobacilina de Metchnikoff, han extendido considerablemente su uso,y se men- ciona su acción como muy favorable.Los hemos ensayado con cons- tancia y creemos que son excelentes en todos aquellos casos benig- nos (sub-agudos o crónicos), donde modificando la flora intestinal provocan mejorías muy significativas; pero su resultado me parece muy dudoso en los casos agudos, y nulo en los casos graves. La levadura de cerveza fresca la he usado solamente tres veces con resultado negativo. El poco número de casos en que ha sido em- pleada me impide opinar de manera definitiva. Los astringentes más usados en la Policlínica han sido el tanígeno y la tanalbina. especialmente el primero, dado en dosis variables de 60 centigramos 3 1 gramo y medio, mezclado con'polvos de guaraná. Los resultados obtenidos han sido variables; deben ser prescritos cuando se vea la indicación, pero no debe esperarse todo de su ac- ción aislada. Otros medicamentos de menor importancia han sido también usados en la Policlínica, pero en general, en cuanto a la acción me- dicamentosa, tenemos formado un criterio definitivo, que nos dice que toda esta gama farmacológica sólo debe ser considerada como- algo coadyuvante, que podrá usarse en determinadas ocasiones, pe- ro que siempre lo primordial es atender las indicaciones imprescin- dibles de que hablamos al comienzo de este parráfo. Vamos ahora a hacer mención de los elementos de que dispone- mos para sostener y estimular el estado general, que amenudo decae extraordinariamente, y necesita para poder continuar la lucha, una sustancia vivificadora dada oportuna y concienzudamente. Los baños son dados en el curso de las gastro-enteritis no sola- mente con el objeto de combatir la temperatura alta o baja, usando al efecto los baños fríos, tibios o calientes, sino como estimulantes del estado general, para lo cual puede darse el baño sinapismado, colocando en el baño, en el interior de una bolsíta,al rededor de dos gramos de mostaza por litro de agua. La acción de la balneación so- bre la temperatura es demasiado conocida para que tengamos que insistir sobre ella, diremos solamente que la hemos usado con mu- cha frecuencia, y que continuaremos usándola pues la creemos fa- vorable. 480 Las inyecciones hipodermicas de sustancias estimulantes como -el aceite alcanforado, la cafeína, el éter y la adrenalina están indica- das en todo aquellos casos de gran agotamiento,de las dietas hídricas prolongadas y en el colapsus. El aceite alcanforado, tan bueno y exento de peligros, es el que más usamos en los casos comunes,y tenemos inclinación a la adrenalina cuando hay tendencia al colapsus a la algidez. Las inyecciones sub-cutáneas de suero fisiológico o bien las de agua de mar isotónica constituyen uno de los grandes recursos de que podemos valernos para impedir la deshidratación que concluye con el enfermito, y para dar al organismo una cierta cantidad de fuerza que le permita seguir luchando, hasta que la acción higiéni- ca y medicamentosa hayan concluido con la infección. Estas in- yecciones de suero fisiológico (al 7.50 por mil) las hemos usado con largueza, en todos aquellos casos en que hemos dudado de la resis- tencia orgánica, aunque no hemos recurrido nunca a las grandes inyecciones, que conceptuamos peligrosas, valiéndonos siempre de pequeñas cantidades (de 20 a 50 gramos) repetidas dos o tres días, o más si hubiera menester. No hemos hallado ventaja en el uso del agua de mar isotónica (Zambeletti), que tanto ha preconizado Quinton, así es que, por la facilidad de adquisición y preparación preferimos siempre el suero fisiológico. La segunda parte del tratamiento de una gastro enteritis com- prende lo que llamamos la realimentación, que podríamos dividirla en dos partes, la alimentación preparatoria y la alimentación defi- nitiva. Las ventajas practicas de hacer esta división, de marchar lentamente en el difícil camino de la realimentación,es algo impuesto por nuestra experiencia, la que nos ha demostrado la facilidad de las recaídas cuando se quiere pasar de lleno a una alimentación de- finitiva. El sistema más comunmente adoptado por nosotros es hacer seguir la dieta hídrica de un régimen alimenticio extraordinaria- mente sencillo, y que como es claro variará con la edad, el estado y el peso del enfermito. Para componer este régimen transitorio, usa- mos sobre todo dos cosas; el caldo de verduras y el Kufeke. El cal- do de verduras ha sido introducido en la práctica por Mery, y noso- tros lo hacemos preparar sencillamente de la siguiente manera: Tó- mese un litro de agua y añádasele una papa grande, una zanahoria, un porro,un puñado de arroz y un puñado de avena,hágase hervir hasta que quede más o menos la mitad, fíltrese y agréguese un po- quito de sal. Es un preparado de facilísima ingestión y que no tiene otros inconvenientes, que lo poco alimenticio, y a veces que los enfer- mitos se resisten a tomarlo. El kufeke es una harina de preparación alemana, de facilísima digestivilidad y de gusto muy aceptable. Hemos encontrado a este preparado buenas condiciones como régimen transitorio, pues 481 rara vez deja de ser tolerado, aún dándolo en seguida de una dieta hídrica, que se ha impuesto por en caso grave. En cuanto a la leche, natural o modificada, hay que darla con extraordinarios cuidados. Unicamente podríamos prescindir de algunas precauciones al dar leche de mujer, pero nunca debe- mos descuidarnos cuando iniciamos la realimentación con leche de vaca. Los procedimientos mas un uso en nuestra policlínica son: leche esterilizada simplemente cortada con agua, el babeurre y la leche pegninizada. En la clientela urbana hemos usado mucho la le- che maternizada de Backauss y algunas veces la leche albuminosa de Finkelstein. Todos estos procedimientos tienen sus indica- ciones que sólo pueden apreciarse después de una larga práctica. Expondremos someramente la opinión que nos merece cada una de esas formas de realimentación. La leche esterilizada simplemente aguada, pero muy aguada, constituye un procedimiento muy sencillo, pero solamente aplicable a los niños fuertes, para los que la gastro-enteritis ha sido solamen- te un episodio. En estos casos, efectivamente, nada mejor que no perder tiempo probando preparaciones, cuando con un medio co- mún podemos llegar a excelentes resultados, procediendo con vigi- lancia y marchando despacio. La leche pegninizada,es decir leche de vaca a la que añadimos después de hervida una pequeña cantidad de pegnina Rogier (aba- se de labfermento y de azúcar de leche), es una preparación que es- timamos sobre manera y con la que hemos obtenido resultados ver- daderamente triunfales en muchísimos casos,sin dejar de reconocer que nos ha fracasado en otros. El babeurre ha sido usado ampliamente en la policlínica, y sin ceramente su resultado no ha llegado a convencernos del todo favo- rablemente. Cuando empezamos a usarlo teníamos por el la mejor inclinación, pues conocíamos la predilección que al babeurre te- nía nuestro profesor el doctor MoRQUio,que es en materia de alimen- tación una autoridad indiscutible,pero apesar de esa inclinación y de algunos casos favorables que habíamos tenido, lo empezamos a ver fracazar, y sobre todo a encontrarnos con el mas grave inconve- niente del babeurre, la dificultad de hacerlo tomar, que es un he- cho que se repite con una frecuencia desesperante. La leche maternizada de Backauss, de la cual hemos hablado en líneas anteriores, y que hemos usado recien el verano próximo pasado, nos ha dejado una impresión inmejorable,que esperamos confirmar en los años venideros. En cuando a las demás preparaciones sólo dieremos de ellas que es necesario tenerlas presente, por si se encuentra algún caso re- velde que las requiera. Estas son las consideraciones más prácticas, que nos han suge- rido los centenares de enfermitos que hemos examinado y asistido con toda dedicación, y nos hemos decidido a publicarlas por si algún 482 dato útil pudiera sacerse de la lectura de este trabajo,del cual dedu- cimos los siguientes postulados: L-La gastro-enteritis es una enfermedad de la época calurosa. 2.-Los niños criados por sus madres rara vez se enferman del aparato digestivo. 3.-Una gastro-enteritis será tanto más difícil de curar cuanto más tarde sea llevada al médico. 4.-La dieta es el principal factor de curación en las afecciones gastro-intestinales. 5.-Los purgantes para que ejerzan su acción favorable deben ser dados bajo la vigilancia del médico. 6.-Cuanto más despacio se proceda en la realimentación, más pronto se llegará a la curación completa. Estas sencillas conclusiones habría que hacerlas conocer a diario en el pueblo, sería uno de los mejores medios de luchar contra esa plaga temible que troncha tantas pequeñas existencias todos los veranos Para conseguir este ideal de protección a la infancia desvalida proponemos: a)-Multiplicar los consultorios gratuitos y gotas de leche atendidos por pediatras bien conscientes de su misión. b)-Vigilar severamente el expendio de la lecha durante los meses de estío. c)-Trabajar seriamente para que los gobiernos se preocupen de la higiéne domiciliaria de los pobres. d)-Hacer propaganda por todos los medios,destinada a popu- larizar los elementos más útiles de la puericultura. e)-Realzar siempre, y por encima de todos los consejos, la práctica de la lactancia materna, como la base fundamental de la salud del niño. X La Fiebre Tifoidea en el Hospital Central del Cuzco el Prof. Antonio R, Lorena (Cuzco) La fiebre tifoidea, bien se sabe, que es una endemia, propia de to- dos los centros más o menos intensamente poblados; conocida durante el coloniaje con la denominación de tabardillo, asumió en esta ciudad a principios del siglo anterior las proporciones de mortífera epidemia, pocos meses después de una epidemia famélica ocasionada por pérdida de las cosechas. En los años de 1855i56 se desarrolló la tifoidea con todos los caracteres de pandemia formida- 483 ble abrazando una extensión considerable, desde el departamento de Puno hasta el de Ayacucho, coincidiendo con la de fiebre amari- lla de la costa, coincidencia que influyó poderosamente para que los médicos de esta localidad hubieran considerado como de fiebre ama- rilla aquella epidemia, que tuvo algunos síntomas comunes con los de vómito negro, como el tinte ictérico i las hemorragias i la dura- ción casi fulminante de los casos iniciales. Bien pronto se reconoció el error, i los doctores Alvarez, de la escuela de San Fernando de Lima i Garbizo, médico español, ambos comisionados por el go- bierno, aseguraron en su informe, que la epidemia era de tifoidea de forma biliosa-hemorragica. Esta última epidemia diezmó la pobla- ción del Cuzco; en las provincias causó tales estragos que desapare- cieron totalmente muchas pequeñas aldeas i caseríos. De las pocas noticias estadísticas que se conservan,se deduce que la mortalidad alcanzó la enorme proporción de 80 % Desde aquellos días de luto i desolación han pasado 58 años i sólo de tiempo en tiempo se presentan pequeñas epidemias simple- mente caseras. En los últimos años se ha modificado la tifoidea muy marcadamente; todavía en las postrimeras del siglo pasado se observaban en el hospital las formas hemorrágicas i ataxo-adinámi cas de prolongada duración, i, según los cuadros estadísticos, las defunciones fluctuaban entre 17 y 22 % Por término medio, media aritmética de las 10 anualidades úl- timas,concurren anualmente a formar la población hospitalaria 150 tifoídicos varones i 120 mugeres; la mortalidad en la década de 1903 a 1912 ha sido de 9.2% entre los varones i 10.8% en las muge- res;estos números en rigor podrían rebajarse en más de una unidad, si se sustragesen los muchos casos i n extremismos son llevados al hos- pital no sólo de los distritos vecinos sino de la misma ciudad, varios de los cuales llegan sin vida al umbral del establecimiento. En los anteriores ciclos, de a 10 años, las defunciones fueron, como ya dije, sensiblemente superiores, algo más, fueron en doble número. La ex- plicaciónsatisfactoria de este cambio no la encuentro por el momen- to,porque la higiene pública ni la privada han mejorado, las condi- ciones del hospital no han variado i el tratamiento que se signe es el mismo desde hace 30 años; se emplean los baños templados de inmersión tan luego como la temperatura se aproxime a 39°, se les alimenta con leche i caldo, i como medicación se les dá el extracto de quina i la quinina. La sintomatología ya no es la de la tifoidea de hace 15 o más años: las diarreas tan caracteristicas, por si solas suficientes antes para determinar claramente el diagnóstico, han sido reemplazadas por la constipación; las hermorragias, complicación antes bastante frecuente, aún la epistasis, son fenómenos excepcionales, igualmen- te el delirio, que en los raros casos en que sobreviene es suave i pa- sagero; muy contadas son las complicaciones bronco-pulmonares, la duración es abreviada recorriendo todos sus periodos en dos á tres semanas. En las 119 defunciones acaecidas en el espacio de 10 años, en el departamento de mugeres, sólo una fué por hemorragia intestinal i dos por peritonitis; en todos los casos que tuvieron la muerte por desenlace, y en los de piel de coloración clara, he notado 484 siempre el tinte violáceo de los talones; de manera que todas las veces que se presentaba esa coloración, sin vacilar formulaba mi pronósti- co fatal; i será este, talvez, un nuevo síntoma inherente solamente a los dotenentéricos de estas regiones de gran altitud? Como los más mueren aquí del corazón, las miocarditis que conducen rápidamen- te a la asistolia, el tinte violáceo es una de las'manifestaciones de los profundos trastornos del aparato circulatorio. Las altas temperaturas son demasiado insólitas, las remisiones son de más de un grado; en limitado número de casos i transitoria- mente,durante dos o tres días,se ha invertido el tipo térmico subien- do más la temperatura en la mañana que en la noche; antes termina- ba por lisis i hoy no son extrañas las terminaciones por crisis, des- cendiendo la temperatura de 39 a 36 de la noche a la mañana. Son síntomas constantes, pero notablemente mitigados, la cefalalgia i el insomnio, la sordera, las manchas, que antes que en el pecho i vientre, aparecen en la espalda; la lengua seca, el estupor i el tim- panismo casi están rayados del cuadro simtomatólógico. Cuando el cólera tocaba por primera vez nuestras puertas, en un mi artículo reproducido por «El Comercio» de esa capital, repetía, sin duda, no una novedad sino una frase harto conocida: «Los micro-organismos patógenos de las epidemias migratorias a medida que se extiende en tiempo espacio i pierden, o, por lo menos sufren la atenuación de su potencia morbífica»; está reconocida la debilitación progresiva de la virulencia de los microbios, la atenuación de la tifoidea demos- trada por la estadística escrupulosamente llevada en el hospital Cen- tral de esta ciudad, creo que es debida a las variaciones de la viru- lencia de los bacilos de Eberth. XI Huaccachina el Dr. Emique Mestanza,-Pisco (Perú). Entre los 14°.4'. 33" lat. sur y los 77°. 50'. 37"long. Meridiano de París y a una altura barométrica de 402 metros, se encuentra la Ciudad de lea, Capital del Departamento del mismo nombre, uno de los más importantes y de mayor porvenir de la República: en él y a 5 kilómetros de la ciudad,está ubicada la laguna Huaccachina; y a poca distancia las no menos notables la Huega,Horovilca y otras. ITINERARIO Para el que viene del lado del mar es el siguiente: Puerto de Pis- co, bonita población, una de las mejores de nuestro litoral (13°. 43' 00" lat. y 7Io.36'. 54".long.) con magnífico clima y en donde existen hoteles modernos y cómodos que permiten la estadía por uno o más días:¡delaquí a lea en dos o tres horas de Ferrocarril,y de esta Ciudad, en donde también existe un buen hotel, a Huaccachina, a caballo en 50 a 60 minutos, o en coche (solamente en esta última forma hasta 300 o 400 metros antes del Balneario). Aplicaciones Terapéuticas desús Aguas Hidrologia medica En el Perú aún no existen verdaderas estaciones hidrológicas apesar de que su vasto territorio es sumamente favorecido por vertientes o fuentes de variadísima composición química, ca- paces de llenar todas las indicaciones que en otros países, especial- mente en Europa y sobre todo en Francia y Alemania,se les señala. -Después de los estudios del sabio Raymondi, quien en su magní- fica obra «El Perú», se ocupa de un gran número de ellas, aún cuan- do solo sea señalando su composición y caracteres generales, nuestra tras fuentes hidromineralesno han vuelto amerecerun detenido exa- men químico ni mucho menos un estudio clínico metódico. (1) Refi- riéndome a Huaccachina, existen datos aislados, algunos de verda- dero interés, pero sin ese conjunto de observaciones que reunidas y a la larga pueden servir de orientación para formar más tarde la te- rapéutica hidromineral de nuestro país. Los estudios de una co- 487 misión compuesta de profesionales de verdadero mérito (Eboli, Ulloa y Arosemena), fueron indudablemente el punto de partida de lo que pudiéramos llamar la observación científica o el periodo científico de estas aguas, porque antes el más absoluto empirismo guiaba sus aplicaciones. Muchos años después mis colegas y amigos, los Doctores Ta- mayo y García C. A..comisionados por la Sociedad Geográfica de Lima, dieron a luz un importante trabajo, una Monografía, en la que, por deficiencia de tiempo, pues sólo permanecieron dos o tres días en Huaccachina, no se ocupan de observaciones bajo el punto de vista terapéutico; y señalan bondadosamente mi nombre para ese trabajo. Hoy vengo a cumplir ese deseo sentido hace mucho tiempo por mi, aún cuando con las naturales vacilaciones del que no se encuentra dotado déla suficiencia necesaria; pero el convencimiento que tengo de que los pequeños datos y las observaciones de más de quince años (aún cuando sea con interrupciones) pueden servir pa- ra estudios mas detenidos, por profesionales mejor preparados,que dispongan de más tiempo, y mas que todo, de más radio de acción, me han determinado á presentar este modesto trabajo,que si algún mérito pudiese tener sería el de la observación clínica, punto de partida de las aplicaciones médicas de estas aguas. No pretendo ofrecer un estudio didáctico sino simplemente un conjunto de observaciones útiles para el público y a las cuales he procurado dar cierto sabor científico, como muestra del respe- to que me inspira la profesión y el 5.° Congreso Médico Latino Americano (6o Pan Americano). COMPOSICION QUIMICA Y ANALISIS DEL AGUA La señalada por los profesores Raymondi y Barranca, asi como la de la Sociedad Médica de que formaron parte los distin- guidos maestros Eboli, Ulloa y Arosemena, posteriormente la presentada a la Sociedad Geográfica por los Doctores Tamayo y García,y últimamente la del distinguido químico Sr. Pozzi Escot, ofrecen diferencias no solamente en la proporción en que entran cada uno de sus componentes, sino aún más, en su número. Aceptando,como tiene que ser,la verdad científica de estos aná- lisis, las diferencias encontrarían su explicación ya en la rapidez o falta de elementos para hacer el análisis en el mismo lugar, o al defectuoso recojo y trasporte de las aguas hasta Lima, o a modifi- caciones sustanciales que en la composición misma de las aguas se hubiese producido: esto hace ver que aún no se ha dicho la última palabra al respecto y creo oportuno señalar la urgencia de que se establezca en cada uno de estos lugares un Laboratorio destinado al exámen de sus aguas. No teniendo los conocimientos que me permitan presentar un análisis propio, creo suficiente y de más importancia señalar el de personas autorizadas. 488 Análisis de la Sociedad Médica: por ditro de agua Litros decimales Gas ácido sulfhídrico 0052,409 Gas oxígeno " 0000,423 Gas ázoe 0003,100 Gas ácido carbónico 0028,477 Sílice 0004,352 Sulfato de cal 0004,023 Bicarbonato de cal 0890,412 Bicarbonato de magnesia 0930,471 Cloruro de sodio 20674,093 Sulfato de sosa 26862,135 Yoduro de sodio 0083,416 Materia orgánica 3725,000 Alumina y fierro cantidad muy sensi- (ble. Análisis Tamayo y García - Gases a la temperatura O y a la presión de 760 m m. Gramos por litro. Oxígeno 0,00046040 Nitrógeno 0,00430172 Hidrógeno sulfurado presencia transitoria Carbonato de sodio ' 9,063 Carbonato de potasio 0,532 Carbonato de fierro 0,001 Cloruro de sodio 5,662 Cloruro de potasio 0,944 Sulfato de sodio 4,708 Sulfato de potasio 0,799 Hiposulfito de sodio 0,035 Sulfuro de sodio 0,010 Silicato de alúmina 0,274 Sílice 0,382 El residuo seco a más de 105 grados ha sido 23,417 Análisis Pozzi Escot,-Análisis del residuo a 400 grados Carbonato de sodio, 10,654 Bicarbonato de sodio 0,0000 489 Súlíuro de sodtóobnáivlosib nóiosiflil eb zsugs asi ¡OjOéOi'isb £ r Hiposüáfiitíosdfessddkjugia sol s nóiosoifqxe £hpb aiaeiO^íBóieS .2£Í Silicato desodio nsie aoqmsii aoiemiiq aua ne 2£ij^22§1 izobsdo Sulfato de: sodiomdmón omaim ua y aobnxikienim ^&6280ii9ut er Cloruro de sodio 9b soisb eol y,(i£ioll eosri sup) £03^5®^) negiio Carbonato de. magnesios i2 .n£miHnoo oí ia£,aoñ£ 0©,25dd£ noifiñ AlurafnatGgteastícHoq asbfiitasus asionsiaua asi £ £ic Carbonato de potasio)q col .snugsl £1 £ sbsgell ua OjySófins nóioí Sulfato de potasieiisineaeiq on ,«loioH nsiO» leb le^,^^0£iaib £□■ CloxU-rWde.potasioobmr. . nfj£ .asoilensd / eeldidedO^SSTS £ug£ Yoduro de potasio .Eidsisq £i eb oon tírasas/sensibles- BtíxtiúiroE'dd» ¡pótasío< aoiiooq aoiao eb aiailsns aol obrEGSEBEqmoO Acido fosfóricosJaixe£l nvisado sa,£nug£l £1 eb a£u$Easafesb aol n Nitratosey lariJtóiíDsol obn£uo ,a£iemiiq a£l ne nEil^c&dpa^ojnemí Indeterminados, agriioiaoínalíiiiG©! neaeuf aejnsnoqm0pl244a£dm£ Lodo del fondo de la Laguna Humedad^ asnugln oa.sq uz & rOidins; noi 3^i)7Qnp^jcient0i Sílice,, S;I:0a (Aiesia^§ho usb obiboq £d on 48,169;oq,iota£l ed Oxido de fierro, FE2 03 7,660 ,, ^oimii Alúmina 0,037 ,, ,, Magnesia aooiaii shhhtoahaO 4,149 ,, ,, Cal 0,784 ,, ,, Indeterminado 0,023 ,, ,, Conclusión: Es fácil ver que se trata simplemente- de un Sili- cato complejo muy rico en fierro, en realidad casi arena ferruginosa.. Origen y formación vrw u u G.R> LkJH GX5 1 Jll 11 J M Ox^AlUVll GJO'. 11 OJll^lH En cuanto al origen o formación de la Laguna las opiniones de la Comisión médica, de Raymondi, de García y de Tamayo, no están de acuerdo: asi, mientras que los primeros le señalan un origen volcánico, el segundo le da un origen más o m<nos igual al que ha determinado la formación de las diferentes lagunas que se encuentran en nuestra costa, es decir depresiones de terreno en las que se han venido a depositar las condensaciones acuosas y las in- filtraciones del rio que arrastrando sales a su paso las han deposita- do sucesivamente; para los terceros es simple afloramiento de aguas mineralizadas en porciones deprimidas de un antiguo cauce del río danldaEjjgi ae on £nirio£oo£uH sb 2£ug£ así sb &J Por mi parte, como simple dato de observación y sin entrar en digresiones que mis conocimientos al respecto no me permiten, supongo que la Laguna de Huacachina se ha originado en esta for- ma: sobre profundas depresiones de terreno en donde existían gran- des cantidades de sustancias minerales de la época geológica, vinie- 490 ron a derramarse las aguas de filtración disolviéndolas y originán- dolas. Esta hipótesis daría explicación a los siguientes hechos com- probados: las aguas en sus primeros tiempos eran probablemente más fuertes, más mineralizados y su mismo nombre, Huaccachina, de origen quechua (que hace llorar), y los datos de personas que se bañaron ahora 60 años,así lo confirman. Si su mineralización se de- biera simplemente a las sustancias arrastradas por las aguas de fil- tración antes de su llegada a la laguna, los pocitos que existen a poca distancia, y el del «Gran Hotel», no presentarían las cualidades de aguas dulces bebibles y benéficas, aún cuando no sean potables en el sentido científico de la palabra. Comparando los análisis de estos pocitosy los del «Gran Hotel» con los de las aguas de la laguna.se observa laexistencia en ésta.de elementos que faltan en las primeras, cuando lo natural sería que en ambas los componentes fuesen los mismos si es que las aguas a su paso habían arrastradolas sales. La corriente de salida que parece haber sido demostrada (Tamayo y García) explicaría la menor fuerza mineral como con- secuencia de la pérdida de sales originales que han sido arrastradas. Indudablemente, las aguas de filtración que llegaron a cons- tituir la laguna, llevaron también a su paso algunas sales, pero este factor por sí solo no ha podido dar origen a su composición química. Caracteres físicos La primera impresión que la laguna de Huaccachina ofrece a la vista desde que se llega al Balneario, es el color verde especial de sus aguas, que más o menos oscuro en los diferentes meses del año, llega aún en ciertas épocas a tener un aspecto terroso: sacadas fuera de su gran depósito, este tinte verdoso se ofrece ligeramente amarillento; las aguas son turbias y unidas o mezcladas con sustan- cias orgánicas; el sabor repugnante y algo salino; el olor, especial- mente en las noches y primeras horas de la mañana, recuerda al de los huevos podridos (hidrógeno sulfurado). Cuando se las toca dan la impresión jabonosa. Densidad. En diferentes ocasiones he podido constatar 1,025 a 1,026, la primera a 6 u 8 metros de la orilla, y la segunda a 1 ó 2 metros de la misma. Entre estas cifras que repito he podido rati- ficar por muchas veces, y las que señalan la Sociedad Médica de el año 1860 (1,075) y la de Tamayo y García (1,021), hay diferen- cias que necesitan ser aclaradas debidamente a fin de poder dedu- cir consecuencias de verdadera importancia respecto a la composi- ción actual de sus aguas y a su porvenir terapéutico. Temperatura. La de las aguas de Huaccachina no es igual, no es constante, estando sujeta no solamente a los cambios de esta- ción, sino también a cambios en el mismo día y aún en horas; este dato es importante de conocer, por que las indicaciones terapéuti- cas para cada caso patológico tienen que estar subordinadas a la acción que el agua ejerce en sus diferentes grados. Al ocuparme 491 de las indicaciones me detendré sobre este punto importante. Los si- guientes cuadros dan una idea bastante aproximada de estos cam bios de temeperatura. Temperatura del agua de la laguna tomada en diferentes años y a diferentes profundidades De Noviembre á Marzo A 1 metro de la orilla De 6 a 8 a.m. De 2 a 3 p.m. De 5a6 p.m.. id. id. id. 22.5 29 27 id. id. id. 23 28 25 id. id. id. 23 26.5 23.5 id. id. id. 23 25 23.5 id. id. id. 23.5 27 25 id. id. id. 23 26.5 25.5 id. id. id. 23.5 28 26 A mayor distancia de la orilla 22 25 24 id. id. id. 21 .5 24 22 id. id. id. 22.5 25.5 23 id. id. id. 22 24.5 22.5 id. id. id. 22 24 22.5 id. id. id. 21 .5 24 22.5 id. id. id. 22 24 22.5 De Abril á Octubre A 1 metro mm de la orilla 21 .5 24 23.5 id. id. id. 22 25 24 id. id. id. 22.5 26 25 id. id. id. 23 24.5 24 'id. id. id. 21 .5 23.5 23 id. id. id. 22 25.5 25 id. id. id. 23 26 25 A mayor distancia de la orilla 21 21 22.5 id. id. id. 21.5 25 24 id. id. id. 22 24 23 id. id. id. 21.5 24 22 id. id. id. 21 24 22.5 id. id. id. 21 23.5 22 id. id. id. 22 24.5 23 492 Impresión y efectos consecutivos Además de la acción general que como baño frío produce sobre el organismo, tiene Huac,cachina pierda característica debida a la tem- peratura templada, fresca o suavemente fría de sus aguas. La impresión ^íie se éxp'erimérifa ál entrar al baño, no es siem- pre la misma; independientemente de la susceptibilidad propia de cada persona, la impresión está en relación con la hora en que se penetra al baño, por qué1 las temperaturas délas diferentes horas, imprimen al agua variaciones sensibles: así en las mañanas general- mente es de 22 a 23 grado?; al medio día de 26 a 28; y en las tardes de 23 a 26. En las primeras horas del día (8 a 9 a. m.) y en Los meses de noviembre a marzo, que es cuando la temperatura del agua pue- de dqcirse es igual,,la sensación sentida es agradable, no se sufre esa viva.impresión que.por lo general determinad agua;fría, pocas ve- ces manifiéstase el temblor de los músculos ni el castañeteo de dien- tes; La sensación eS.de verdadero bienestar, siéntese uno atraído a permanecer en la laguna olvidándose así bien pronto la repugnancia qüe éñ algunas personas, especialmente las señoras, la sola vista de las agüas había producido. La respiración y el pulso no sufren alteraciones aceptuaLLas, no hay reacción brusca-: raras serán las personas (menos lás que tienen llagado heridas) qúd no hayan experimentado esa agradable impre- siónexteriorizada ¿on palabras como estas: «qué delicia», «qué agra- dable^ «qué ricura»?'Pronto se nota que la piel se pone suave,dpjan- do.abundante espuma al friccionarse el cabello. ; El primer bañó-limpia completamente la piel, dejando, así, en más -libertad la salida excretora de las glándulas sebáceas y sudorí- paras, efectúa un trabajo que podríamos llamar de preparación, a fin de que los sucesivos pueden ejercer o producir más libremente sus beneficios. La acción constrictiva que sobre los vasos superficiales ejer- ce el agua fría, que da lugar a que la actividad/circulatoria .en los Similares profúñdos sea más activa y por lo tanto da vitali- dad funcional de loé tejidos invadidas más aumentada; y ¡como re- sultado mayor acción dinámica,pero. ton frecuencia demasiado enér- gica-ésta reacción fisiológica se hace en Huaccachina dada la tem- peradura poco iría del agua, detona manera suaivíe, .armónica, sin sacudidas peligrosas: la sangre qué en el primer, momento' bus- có cdímino hácia las partes profundas, vuelve suavemente hácia los vasos capilares exteriores;los movimientos respiratorios y del co- razón siéntense beneficiados de esta suave y ligera .'Sacudida, que-se mariifiesta por la éxpresión agradable del espíritu, nííno £l ■©esde los priñferos baños aumenta la secreción urinaria, el sueño, se hace verdaderamente reparador y el apetito qué no barda en hacerse sentir, ton factores que bien pronto se imponen al animo délenfermo y que casi siempre se traducen por visible satisfacción. Se observaron bastante frecuencia que en los primeros ba- ños, ^aparecen sobré el mamelón, grietas o erosiones más o menos 493 profundas que al ponerse nuevamente en contacto con las aguas, determinan dolor sufimnierpara amedrentar a algunas personas, obligándolas aún a suspender los baños. He podido comprobar que estas grietas son más ligeras, casi insignificantes, en las personas que se bañan, sin llevaíroblusao chaqueta.de baño), lo que hace su- ponen .que céi tiróte o joce que Ja ropa produce sobre el mamelón, cuya actividad vascular está aumentada, juega papel principglisn ;su. producción: pord® demás,, estas alteraciones.nootienea ¡giran im- portariaia,.-siendo suficientes unos dos.o tres días de descanso par rabqbe desaparezcan^ es-qué. antes las mismas aguas no han .de- terminado su cicatrización. " .otixa :b En. algunas personal prodúcense. después de loó primeros ba- ños, erupciones ¿e variado aspecto, pero que generalmente.recuer- dan el del acné vúlgaruaEnptras, especialmente ep Jasa personas que; permanecen largo tiempocen la laguna, sobrevienen pequeñas hemorragias cutáneas, algo asi como una hemato-dermíitiéLoiJodó esto que encontraría sunaturaLexplicación en la concéntráción o fuerza de Jas aguas^ no. tienen grán importada, desapareciendo en pocos días aún continuando.!adbaños,. cea " ¡urs'ieqmai'ni os sise ;fcja§unismas aguasipfradnsqendebnajjalá^na^ m^sadíftiBia so- bre eí color de Los cabellos, a los cuales da unaooloracióntrubio fuer- te, de aspecto característico, a tal punto que por él s.eu.puede co- nocer a una persona que ha estado de estación en Huaccachina: este color alga ¡diferente :de] que ise obtiene por l.osLtinte&del ..¡to- cador, es debido probablemente a los ^elementos: .sulfurosos dejas aguas y á-su acción larga /.prolongada. Guando se tie.nedafCóstum- bre dednjuagarseda cabeza ¡inmediatamente después de salir¡ del baño, elmambia.de color; en los cabellos no se produce o es'muy snl cea £ug£ Isb ufEisqmet ¿I oí nano nim poiunim OI -Pocas horas después, del primer baño, pero más generalmente ■del segundo al tercer día, se manifiestan los síntomas llamados de crisis o acción.hldromineral: laxitud general, algo de pesadez en la cabera con ligero malestar, aumento de dolor en la región que sufre, &• en -'algunas personas esta acción hidro mineral adquiere tal inten- sidad-, que 4§s predispone en contra, del baño inclinándolas uhácía sia adéión dañina;he podido constatar muchas de estos.caso^en lo que todo ha desaparecido después de algunos baños. eldmb Es hecho bien observado que esta acción del tratamiento hi- dromineial se manifiesta o actúa especialmente sobre los órganos al terados, despertando en ellos 'una mayor.actividad; y por lo tanto esta, que llamaríamos primera crisis, sea también el principio de Hiña récáción orgánica producida por las aguas de Huáccachina., y .que por lo tanto la sacudida experimentada por los enfermos al sen- tir aumentada la intensidad de sus dolencias, no sea sino el resulta- dó'dé;la acción que'sobre los emuntorios y canalículos secretores producen la eliminación de residuos antiguos,fruto de una nutrición celular defectuosa, y que la balneación en Huaccachina pone emac- eup slcnsa em nciocvieado cd .acia Es muy frecuente que los efectos favorabless lo experimente -el enfermo algunos días después de haber dejado el balneario. 494 Horas de baño y tiempo No creo que sea indiferente para todos los enfermos la hora en que debe tomarse el baño, ni el tiempo que en el debe permane- cerse. Ya he indicado las variaciones de temperatura que el agua presenta en la laguana en las diferentes horas del día; y la falta de criterio al respecto, malea en gran número de casos el verdadero éxito. Es cuestión averiguada que la actividad de los componentes de una agua mineralizada es más enérgica cuanto mayor es la tempera- tura de esta, y esto se explica: 1.° porque su solubilidad es más per- fecta; y 2.° por que los tejidos se colocan en mejores condiciones de absorción. Mis observaciones señalan que es más favorable de una ma- nera general, tomar el baño en las mañanas, de 8 a 9 a. m., cuan- do la temperatura sea mayor de 24 grados. En cuanto al tiempo que debe permanecerse en el agua, está sujeto a variaciones en relación con la dolencia y la susceptibilidad de cada persona. Aun cuando al ocuparme de las diferentes enfermedades daré indicaciones al respecto, de un modo general puedo señalar que el termino medio debe de ser de 10 a 15 minutos. Cuando se trata de personas débiles, linfáticas, cuya fuerza or- gánica se encuentra deteriorada por procesos agudos que han pasa- do, les es más favorable que los primeros baños sean cortos, de 5 a 10 minutos, aún cuando la temperatura del agua sea fría (8 a 9 a. m. en verano); de esta manera la fuerza muscular se activa y siendo lijera la sacudida o impresión nerviosa, no origina sacrificio algu- no y se prepara así, para estadías de mayor tiempo. Estas perso- nas deben tomar el baño después del desayuno, siempre que sea ligero. Las personas fuertes, sanguíneas, deben tomar el ba- ño cuando el aguasea ligeramente fría, pues su organismo acti- vo no necesita sino un ligero estímulo. Las personas nerviosas o exitables, deben penetrar al baño cuando la temperatura del agua sea suave, manteniéndose a uno o dos metros de la orilla donde esa emperatura es más igual. Es más conveniente lanzarse al agua tan pronto como se haya puesto el traje de baño y no permanecer en es- ta forma fuera del agua; de esta manera la sacudida es menor, por- que es sabido que el cuerpo sufre mejor la impresión del frío cuando su calor propio es más activo, por que así la reacción es más rápida y más armónica. Por lo demás, no debe olvidarse las condiciones es- peciales de cada persona y su susceptibilidad para el calor o el frío. Respecto a tomar uno o dos baños por día, yo creo que lo más conveniente sea bañarse una sola vez durante los 5 o 6 primeros días. La observación me señala que siguiendo este precepto los re- sultados son más firmes: he visto personas que por tomar dos baños, diarios desde su llegada se han visto poco después precisados a sus- penderlos. Además hay que tener presente el objeto que se busca y 495 en todo caso vale la pena consultarlo con algún profesional que co- nozca prácticamente los efectos de Huaccachina. Los médicos de lea que han visitado y permaneccido en el Balneario serán guías pro vechosos. Cuando se trata de enfermos de la piel, los baños dos ces por día tienen un efecto favorable. En esta clase de dolientes produce acción benéfica el frotarse con el lodo o con la nata de la la- guna, compuestos de sales y de algas que gozan probablemente de propiedades semejantes a las bariginas, &. ¿Deben tomarse las aguas dulces que hay en los alrede- dores DE LA LAGUNA DE HUACCACHINA? Ateniéndonos al exámen que de las aguas de lea practicaron los doctores Eboli, Arosemena y Ulloa, similares de las de Huac- cachina, sus condiciones son favorables.-Posteriormente en su im- portante trabajo mis colegas y amigos Doctores Tamayo y García, aún ciuando no las consideran con condiciones de completa potabi- lidad, no contraindican su uso. Haciendo historia al respecto, esun hecho perfectamenteave- riguado que desde que Huaccachina fue visitado como lugar de cu- ración,se han usado como bebida las aguas de sus pocitos sin que es te uso haya sido dañino. No han faltado enfermos a quienes he oído quejarse de haberles producido ligera diarrea y a otros estreñimien- to, pero estas son excepciones; y creo que su uso es parte importan- te y hasta indispensable en algunos casos o en casi todos. Facili- tan la progresión de los alimentos, favorecen su trasformación de- terminando ligeras contracciones regulares, no solamente en el pla- no gastro intestinal, sino también en el aparato glandular, activan- do sus funciones cuyas excreciones benéficas pronto se manifies- tan. La composición que se les señala explica hasta cierto punto de esta acción favorable en las enfermedadades del aparato gas- tro-intestinal. Conocida es la acción que los bicarbonatos en peque- ñas dosis tienen sobre las fibras musculares cuya tonicidad o con- tracción aumentan: y como en las perturbaciones del estomago no todo es química, jugando también papel importante la actividad muscular del órgano-lo que ha determinado al sabio clínico Alber- to Robín a reemplazar los términos hipoclorhidría e hiperclohidría (disminución o aumento de ácido gástrico) por las de hipoastenia e hiperastenia gástrica,respectivamente (disminución o aumento de to- nicidad)-es explicable que estas aguas den buen resultado terapéu- tico con asombro para el público, en enfermos que acusan diferentes síntomas y a la simple vista opuestas afecciones. En el análisis se vé figurar también los bicarbonatos de magnesia,el sulfato de sodio, •el cloruro de sodio, etc., que actuarían como absorvente el uno, an- tiflojístico el otro, y digestivo y estimulante de la secreción glandu- lar el tercero. Indudablemente que las aguas no deben usarse com- pletamente ad libitum ni a cualesquiera hora: estimo que su uso y oportunidad, y aún su temperatura, deben estar sujetas al estado patológico de cada caso, y por consiguiente a las indicaciones del 496 médico asistente o qm- ha -tratado at enfermo.-&1- La composición química de estás aguas trae nd-'recuerdo- de las de Vichy, pues excep- tuando el estroncio y elPárseniató de soda que en muy pequeña pro- porción figuran dn estas; 'los .demás componentes son Pos mismos, aún cuando su titrado sea distihto. He podido comprobar por indi- cación que he hecho a algunas personas, que ios efectos de estas aguas son más eficaces tomándolas ligeramente tibias. La acción varía según se las beba en las primeras-horas,antes del desayuno o durante las comidas: en la primera forma, gracias a sus componentes ligeramente alcalinos, hacen una especie de lavado de la primera porción del aparato gastro-intestinal, desprendiendo la capa sabu- rral de la lengua^ despiertan la sensación dél ham<bre; en el estómago neutralizan los restos de fermentos ácidos frecuentes en ciertos dis- pépticos, aliviando, así, el malestar que su presencia ocasiona. Este lavado estomacal por el agua alcáñría ófrece indudablemente ventajas en el tratamiento de ciertas dispepsias, Durante las comi- das por su pequeña propórción én bicarbonato, (determinan un au- mento de la secreción gástrica, además de fe1 acción mottizpue acti- varía la evacuación del estómago.n°9 nsiobisnoo ; Análisis de las aguas de un pozo de lea hecho por la Comisión Médica: a 7 m 60cm de profundidad se halló , .. -neimiñeitae zoilo e y sensib msgil obiouboiq ael^^^ deotmaW -nsiioqmi eiisq as oau na eup osio y ;aonoioq9ox9 mv-PElPe oieq ,Q; GálsoáóidíSQáaíbóhféb H%íb.2P?so .apnqglo.no pjdsaqsqaibniO£005)4^21 -9,b ná¿WnlQKAG As nsosiovnl ^otnomjls apl.ob nóizer^-GJQsE^i -qlq lójííg^ídomsloa on.,z9i£lyg9i. aonofoomínqo apiq^il (¿.¡©03,626 ^Ü6^ÍP£ ^Elypnslgp.bswqs tone nsidmot pnia Jpn.ilasírO.cOO^lSc Abiüifl®aíTy9íiePFó PAPABA sonpiopioxo.cE.yuq ?9fioí;0.018,600 Bicarbonato de cal qxs filóñóa.aolpa.oup nó.ipiap.q 0.094,015 Bicarbonato de!ññagnesia bpnriehm 2&í. A9. .qMfíPYFÍ .nbQ>3M 1,376 Sulfato!dre9ca>Uncdvpid .api pup. noioon sj asEbioQíjoQ. 0.028,733 Suifat® dOíÑféÉn.oJ pyqo apisluoaym .apidjl seI 9idc§ .r[9.ng0.íJt5|520í: ClorutlEdeo^cilób.ap.npÁ-sd-i; ne pmoo y. m.qí.npmO.OOl ,478 Clwúróiide Sb($i¿AD9qmi. jsQEq; 0.03^,602 MM®fiáZó?gárií§á2 idpa, lo obpm míe i pb orí o y p. o 1. - ppp^.i.óckwtifdJ £^6b P Análisis de las aguas, del pozo de «Gran Hotel» obsiluasi uo^Tamayo y García);, aldsoiíqxo 39 ,29noioo9t£ csisejjqo siaiv 9!qc Gramos' ssmojni .oiboa so oíollua lo.Elzongsm 9b acisnodusoia col neidmnt isiugit 9' Sulfató'Üh ^diÓ^Xñ0.2^. Pf799 ;-?í9 -SVftS^bpíd^ AJ Y €P.^s49 ooijaqolli Bicarbonato de sodio'^YPPp'^.^JAAR 7tq9/^?jcf£bub0l223Ci'19?^ '9 Bfé^íbóñafóldeAíSféfó. JA*?". ^PIRP29^? A ÍR puíiy.ii PF sínarnsísfi Silicál^Rló^líiiiimñi^. £&£©&£ °9ig ;, Sílice, 0.041 497 Pocúo Sulfato de sodio 0.6218 por litro Cloruro de sodio 0.4345 Bicarbonato de soda 0.4470 Bicarbonato de potasa ,0.0726 " Sulfato de potasio 0.0088 ,, Cloruro de potasio, 0.0073 ,, Bicarbonato de calcio 0.2330 ,, Carbonato de fiero 0.0010 ,, Silicato de aluminio 0.0248 ,, Usos TERAPEUTICOS Los relatos de los antiguos vecinos del Departamento de lea sembrados de recuerdos más o menos interesantes, de anécdotas ma- ravillosas, harían pensar que las aguas de Huaccachina y las de sus semilares, Horovilca, Huega, etc., poseen una fuerza curativa tal, que los males desaparecen como por encanto bajo su acción benéfica. Esta creencia reforzada muchas veces con casos comprobados, fué aumentando cada día más, llegando a traspasar los límites del Departamento hacía el resto de la República, y determinado el en- vío de una comisión médica compuesta de hombres de verdadero mérito (Eboli, Ulloa y Arosemena) quienes según informe tan ilustrativo como importante, dejaron establecidas las bases cientí- ficas de las propiedades generales de esas aguas. Estimo importante hacer conocer algunos párrafos de este informe en la parte que se refiere al uso terapéutico, que a la letra dice: «Personas hay que aseguran haber sido curadas con un solo ba- ño de enfermedades crónicas del púlmón y del hígado. Otras afir- man haber entrado a la laguna en los momentos de presentarse una erupción de viruelas: la erupción ha desaparecido sin ningún incon- veniente para la salud, y la curación ha sido completa e instantánea. Según testimonio de otros, un individuo se hallaba próximo a su- cumbir de una enfermedad (no se dice cual); los médicos lo habían abandonado como un caso de imposible curación; unos pocos baños han bastado para producir una completa sanidad. Resulta de los datos que proporciona el cuadro adjunto, que las enfermedades en que se ha usado con mejor éxito, son las erupciones,las enfermedades des cutáneas, parálisis, cáncer, reumatismo crónico,asma nerviosa y desórdenes de las vías digestivas. En la tisis pulmonar no parecen haber sido completamente favorables». La atención profesional que desde entonces despertó, ha ido comprobando la utilidad terapéutica de estas aguas para ciertos es- tados patológicos, y es de lamentar que no se hubiese seguido la recomendación que en el mismo informe se hacía, señalando la 498 urgencia de nombrar un profesional que dedicado de lleno al estu- dio clínico de ellas, pudiese presentar después de algunos años el re- sultado de una observación no interrumpida. Indudablemente que al querer hacer de estas aguas una pana- cea para los males, se ha traspasado los límites de lo posible y si- guiendo en este camino se ha tocado al extremo opuesto, es decir- a la negación por algunos enfermos de sus cualidades curativas. En todas las cosas de la vida a nadie ni a nada se le puede exigir que de más de lo que pueda dar; los medicamentos más heroicos, los procedimientos más definidos tienen un límite de acción que es necesario respetar si queremos aprovechar de sus cualidades. Cuan- tos portadores de lesiones orgánicas incurables, de alteraciones pro- fundas de su organismo han ido a Huaccachina en busca de los efec- tos maravillosos y han tenido que abandonar el balneario comple- tamente decepcionados y algo más, procurando hacer propaganda sobre la ineficacia de sus aguas. Es que, como he dicho, es un error creer que Huaccachina es buena para todo y para todos. Las observaciones recogidas por mí, que llegan a 468, darán una idea aproximada délas ventajas terapéuticas obtenidas, y aún en este nú- mero estimo que todas no corresponden a un diagnóstico defini- do, perfecto,porque no todos los enfermos se prestan a hacer una de- claración franca de sus antecedentes y aún de su estado morboso en el momento en que se hace el estudio; y esto tiene una fácil y na- tural explicación: la falta de un médico establecido en el Balneario, que además de inspirar gran confianza por sus conocimientos es- peciales, sea también la autoridad científica a la cual deberían es- tar sometidos los enfermos que ingresan a Huaccachina: solo así y después de un periodo de 4 a 5 años se podrían presentar observa- ciones bastante minuciosas y suficientemente comprobadas. Como actúan las aguas de Huaccachina La variadísima composición de las aguas de Huaccachina (lagu- na y pozo),aún haciendo abstracción de otros factores que puedan actuar y que aumentarían su fuerza terapéutica, esa sola composi- ción que tanto los estudios de Raimondi y Barranca, como los de la comisión Médica, los de Tamayo y García y finalmente los de Pozi Escot les señalan, explicarían en gran parte sus éxitos. Los carbonates alcalinos y el yodo con su poder resolutivo y alterante, nos darían cuenta de esa acción tópica maravillosa que en ciertas lesiones articulares y musculares se obtienen: su concentración co- mo agua alcalina y su tenor en cloruro de sodio,explicarían su poder antiséptico estimulante y cicatrizante en el tratamiento de las ul- ceras y dermatosis cualesquiera que sea su origen gracias a su fuer- za de penetración y, ademas, a su componente sulfuroso; los bicar- bonatos alcalinos de los pozos darían razón de sus buenos efectos en las enfermedades del aparato digestivo yhepático; el cloruro de so- dio que en pequeña proporción tienen los pozos, además de actuar sobre el sistema glandular, entraría como elemento importante en el sostenimiento de los tejidos. Es muy provable que la absorción, función de la mayor parte de nuestros tejidos y en virtud de la cual 499 las sustancias de fuera penetran en ella mediante el sistema circula- torio, juega papel importante para la acción de estos componentes. Este punto perfectamente resuelto en cuanto a la vía interna, tiene como negativa en cuanto a la vía piel, la opinión de Gubler, He- bert, Poulet, etc., y como favorable la de no menos distinguidos fisiólogos como Williemin, Berthold, Collar de Martigny, Westumb, etc., así, mientras que los primeros niegan la absorción por las piel de las sustancias solubles y del agua misma, los segun- dos en una sereie de pruebas y experimentos han llegado a resulta- dos como estos: «La cutis puede absorver en el agua muchos gramos (de 200 a 400): el yoduro de potasio colocado en un baño ha sido en- contrado en la orina del sujeto en experiencia: las fricciones con bál- samo opodeldocytintura de ruibarbo manifestaron sus presencia en la orina». Buscando como explicar este poder de absorción se dió primero la teoría de la inhibición y posteriormente la de la endosmosis: co- mo la primera se apoyaba en un falso punto de partida, la existen- cia en los tejidos del organismo de separación o aberturas entre mo- lécula y molécula a travez de las cuales harían su paso los líquidos, cosa que la ciencia no acepta; quedó la del profesor Graham, quien después de estudio y experimentación laboriosa dió a conocer: «que tanto los líquidos como los cuerpos solubles poseían un poder de difusión semejante al de expansión de los gaces; que este po- der de difusión era mayor en los cuerpos susceptibles de cristali- zar o cristaloides y menor en los amorfos o coloides; que estos coloides constituían un medio en el cual el agua y los cristaloides se difun- dían, es decir, dejaban pasar a su través, con más o menos energía, los líquidos y las sustancias disueltas (sales minerales, etc.)» Según esta teoría, la endosmosis no se efectuaba por igual en todos los teji- dos, estando sometida a causales que la modifican, ya que dependan de los líquidos en contacto o ya del organismo mismo. Entre estas causales señala como importantes la finura y vascularización de los tejidos, aumento de presión externa y el grado de concentración de las aguas. Si ahora recordamos que el dermis es muy vascular y que su actividad circulatoria aumenta por la acción irritante que sus com- ponentes químicos dan a Huaccachina, encontraríamos favorable una de las causas que aumentan la endosmosis o poder de difusión de las aguas. Ademés,el alto grado de concentración o mineralización que tienen, a la que se une la mayor presión que dentro de la lagu- na se produce, darían fuerza a las otras causales que favorecen la ab- sorción. Sabemos también que estas saponifican la grasa que cubre o defiende la piel, dejando, así,libres los conductos glandulares cu- ya epidermis sumamente ténue apenas ofrecería una lijera barrera al epitelio que reviste las mucosas, cuyo poder de absorción es reconocido. Si además tenemos presente que es por la vía pulmonar por donde se hace la mayor absorción o penetración del vapor de agua en una atmósfera dada,y recordamos también las caracterís- cas anatómicas especiales de este aparato y las condiciones del am- biente en Huaccachina, encontraríamos en esta otra función una vía más para explicar los efectos curativos de estas aguas. Además supongo que sobre todo esto que llamaríamos acción farmaco- dinámica, hay algo más, menos tangible, pero no por eso menos ra- 500 zonable : la acción tónica refleja de Huaccachina sobre el sistema nervioso, que a mi modo de ver es un factor importantísimo de sus buenos resultados: si este sistema es el gran director de las fuerzas vitales, si regulariza la corriente sanguínea, facilita las combina- ciones químicas que producen el calor animal distribuyéndolo ar- mónicamente; si también interviene en los movimientos respirato- rios, dando a los músculos su grado de tonicidad y controlando los movimientos de asimilación y desasimilación;si en fin ejerce su ac- ción bienechora sobre nuestras células generatrices ayudándolas a cumplir su obra de trasformación; si todo este perfeccionamien- to de funciones tienen como resultado la salud, cualesquiera que sea la causa que la haya perturbado, solamente volverá a recuperar su armonía funcional, si encuentra un factor que, como Huacca- china, sea capaz de restablecer su equilibrio. ¿Cómo actúan estas aguas sobre este sistema?. ¿En qué con- siste su acción?.¿Cuál el fenómeno íntimo que la determina?. Pun- tos son estos de explicación difícil, no diré solamente para mi, que no hago sino señalar hechos observados y deducciones de esa ob- servación, sino aún para los que con dotes especiales en estudios de esta naturaleza no han podido aún determinarlos claramente. No basta señalar la composición química y las condiciones físicas de una agua para de allí deducir sus aplicaciones y sus efectos te- rapéuticos; sabemos que se han hecho soluciones con determina- ción físico-químicas señaladas para ciertas aguas, y que sin embar- go, en aplicación terapéutica no han dado los resultados que con las aguas naturales. Existe, pues, una acción que llamaremos ocul- ta o misteriosa y a la que con mucha razón se ha llamado, fuerza vital de las aguas (el biologismo de las aguas minerales). Buscando como explicar este poder o fuerza se han formulado diferentes hi- pótesis: para unos sería debida a materias animadas que elabora- rían constantemente sustancias aún no bien definidas; para otros, las aguas minerales en su trayecto más o menos profundo atrave- zarían canalículos de variado calibre que las aguas frotarían, pro- duciéndose como consecuencia cierta energía especial para ellas,ya sea térmica, eléctrica o radioactiva; también se ha señalado el rol de las oxidaciones; y, finalmente, la teoría de la ionización y de las renovaciones químicas, que darían una actividad especial a las aguas produciendo los gases raros. APLICACIONES Formas crónicas. - Es en este grupo de lesiones patológicas en las cuales especialmente las aguas de Huaccachina dan mejo- res resultados. Bien sabemos que la mayor parte de ellas tienen su punto de partida en alteraciones del sistema nervioso, y que en resúmen se manifiestan por alteraciones en la vida celular. Pa- ra que esta vida celular exista, tiene que existir una propiedad: la irritabilidad,ya sea funcional o nutritiva: por la primera, pénense en actividad sus propias facultades, las que le son inherentes, (la célula glandular elabora su producto, el nervio trasmite la conmo- ción o sacudida que recibe, etc.): por la segunda,recoge los elemen- 501 tos del exterior, los absorbe y retiene por más o menos tiempo y después los expele. Estas dos propiedades en activo cambio, en ac- tividad constante e igual, constituyen la actividad nutritiva, la vi- da celular, la vida misma; así, cuando una de estas propiedades se perturba, el equilibrio se pierde, la enfermedad, el estado pa- tológico se anuncia: si como lo he dicho, las aguas de Huaccachi- na tienen una acción tónica sobre el sistema nervioso, si por esta acción armónica ellas son capaces de mantener el equilibrio entre la irritabilidad,funcional y nutritiva; sí también tienen una acción manifiesta sobre las funciones digestivas, cuyas perturbaciones pueden comprometer la vida nutritiva--pues mientras esas fun- ciones son perfectas por sí solas contrarestan la acción nociva de otros factores patológicos-despertar, pues, la actividad digestiva como lo hacen las aguas de Huaccachina, es reforzar la actividad vital, triunfando en algunos casos completamente o cuando menos retardando la explosión, el desgaste rápido en otros, actúan de la primera manera en las perturbaciones de funcionamiento;actúan de la segunda manera en los estados patológicos y alteraciones pro- fundas (cáncer, sífilis. etc.) Esto nos explicaría los benéficos resul- tados que en todos estos casos se obtienen siempre que las modifi- caciones o alterciones sufridas no hayan sido de gran intensidad. La aplicación de las aguas no contraindican el uso o empleo de medicamentos de acción reconocida en determinadas enfermedades. -Las personas sometidas a un tratamiento adecuado pueden con- tinuarlo, seguros de que Huaccachina por su acción tónica,-estimu- lante, etc.,será un factor más con el cual van a contar para vencer o modificar sus males. Artritismo.-El Artritismo en todas sus manifestaciones es perfectamente modificado por las aguas de Huaccachina (laguna y pozos).Reconocido como un hecho en su etilogía la presencia en la sangre de materias anormales mal elaboradas, y que se trate de su origen congénito, o por vicio de alimentación, o por desequilibrio en- tre las entradas alimenticias y el trabajo o gasto: la última expre- sión es la disminución de la alcalinidad sanguínea, que trae como consecuencia alteracionesenelmetabolismo celular de nuestros prin- cipales órganos y por consiguiente modificaciones en la marcha ar- mónica de ellos; de allí las alteraciones del aparato digestivo, respi- ratorio, urinario, circulatrio, etc. Huaccachina con sus aguas de bebida,por una parte,y las de la laguna por otra, actúan favorable- mente: las primeras neutralizando los productos ácidos de nuestros componentes vitales, los hacen más fácilmente eliminables, las oxi- daciones se activan y las secreciones se aumentan: las segundas con su acción tónica refleja, además de la acción especial de las sales que puedan penetrar, producen un estímulo sobre todos los elemen- tos de nuestra materia, que se traduce en aumento de todas sus fun- ciones. Gota.-Tipo perfecto del artritismo es modificada en sus mani- festaciones locales y generales: tengo la observación de diez casos entre los cuales he podido constatar casi curaciones. La forma cróni- ca,especialmente la asténica es la más beneficiada por el tratamiento Recuerdo muy especialmente a un distinguido caballero que ingre- 502 só al Balneario en pésimas condiciones, después de haberse someti- do a diferentes tratamientos, entre ellos en un renombrado balnea- rio de una república vecina y que en Huaccachina se restableció ad- mirablemente: otro caso muy semejante pude observar en una per- sona del alto comercio,que al llegar a Huaccachina casi no podía ser- virse de sus manos y que allí se modificó de una manera tal, que a él mismo le causaba admiración. . este grupo de enfermos les es más conveniente tomar los baños cuando el agua está caliente (de 9 a 11 a. m., noviembre a marzo) debiendo darse dos baños diarios (el se- gundo de 4 a 5 p, m. ) y usando el agua de los pozos como bebida y además como complemento indispensable seguir la dietética señala- da para estos casos. Reumatismo, Artralgias y Artritis (18 observaciones).-En los casos de reumatismo crónico, ya sea consecutivo a un ataque agu- do o de origen discrásico, las aguas de Huaccachina actúan favora- blemente. En las Artritis y Artralgias consecutivas a estados infec- ciosos,he podido observar tres casos de resultado efectivo:entre ellos recuerdo por su importancia clínica el de la Señora N., esposa de un distinguido colega, a quien pude ver, imposibilitada para la marcha desde hacía muchos meses como consecuencia de un ataque de es- carlatina: su estado era tal que tenía necesidad de muletas para ca- minar y después de su estadía en Huaccachina recuperó la salud con tal rapidez,que a los pocos días hacía su entrada al baño sin necesi- dad del mencionado apoyo. Esta Sra.regresó nuevamente al siguien- te año para, como ella decía, afianzar la curación. Entre los casos de reumatismo recuerdo el de un Señor ameri- cano a quien hace 16 años vi llegar de los Estados Unidos con una artritis reumática rebelde (de más de 2 meses), localizada en el hom- bro y muñeca del lado derecho,y que a los pocos días de su perma- nencia en el Balneario se encontraba libre de su dolencia.-A los enfermos de esta agrupación, recomiendo bañarse cuando el agua esté caliente, beber el agua de los pozos y hacer el masaje dentro del baño. Dispepsias. (44 casos) Ya sean de origen local, es decir que la lesión o trastorno resida en el estómago mismo, o que sea la ma- nifestación de una afección general (artritismo, neuropatía, etc.) o tóxica, Huaccachina produce generalmente verdaderos éxitos. He podido comprobar muchos;casos,especialmente en artríticos y as- ténicos, que después de haber seguido por mucho tiempo diferentes tratamientos (drogas, fisioterapia, balneoterapia, etc.) han curado unos y mejorado otros,después de 25 a 40 días de estadía en Huacca- china.-Entre muchos recuerdo al Dr. X., distinguido colega que sufría de una astenia gástrica con todo su cortejo de manifestaciones y que consiguió establecerse de una. manera satisfactoria, que me decía ahora ocho años haber hecho uso de alimentos variadísimos que hacía tiempo no había podido comer, por no poderlos digerir. Este distinguido profesional hace todos los años su estación en Huac- cachina por 25 a 30 días,regresando a Lima bien carenado para poder dedicarse a su activa labor médica. La acción del agua de los po- zos que actúa sobre la túnica muscular del estómago y que modifi- ca también las fermentaciones gastro-intestinales, unida a la acción 503 tónica general de las de la laguna y al funcionamiento más perfecto de la glándula hepática,consecuencia de esa actividad general,expli- carían el beneficio que de las aguas se obtiene en las dispepsias ar- tríticas, cloróticas, gastro-hepáticas y etílicas. Dilatación del estómago--Tengo la observación, de 6 casos de los cuales a 3 he visto bastante aliviados y modificados durante el tiem- po que permanecieron en Huaccachina. Si se recuerda que este estado patológico casi no es admitido, sino como manifestación de una estrechez pilórica o de una falta de tonicidad en la túnica mus- cular del órgano, fácil es darse cuenta que Huaccachina solo podrá tener acción en estos últimos y no en los pilóricos, que casi siempre reconocen por causa alteraciones sustanciales en el mismo orificio o en su vecindad (tumores, úlceras, etc.):salvo las formas de estenosis por espasmo intermitente en las que el éxito también encontraría explicación. Congestión hepática.-Ya sea alcohólica, palúdica o por intoxi- cación alimenticia, he visto algunos casos (7) favorablemente mo- dificados. La-absorción de las aguas de Huacachina, ya sea de los pozos o algo de la laguna,producen en la circulación porta una hi- pertensión y como consecuencia una mejor irrigación de los órganos tributarios de ella, deduciéndose de allí una regularización de las funciones interrumpidas o perturbadas: así se explicaría también su eficiacia en ciertas formas de cirrosis. Litiasis biliar y renal.-Los efectos de Huaccachina parecen ser magníficos para las personas que sufren de estos procesos. Mi observación se ha hecho sobre 19 casos, y en su casi totalidad el re- sultado ha sido bueno; en 8, completo éxito, los cólicos han desapa- recido y durante la permanencia en el Balneario (40 a 60 días) han visto la expulsión de bastante arenilla y aún de pequeños cálculos; los otros al separarse lo han hecho en condiciones más satisfacto- rias que aquella en que vinieron. Lá mayor parte usaron por bebida el agua de los pozos y pocitos. A estos enfermos les conviene to- mar dos baños al día. Catarro biliar.-Mi observación es de 5 casos, entre los cuales recuerdo el de una alta personalidad de nuestro ejército, a quién vi llegar a Huaccachina en malísimas condiciones y a los pocos días de su estadía mejoró admirablemente;al punto que después de una permanencia de 40 a 50 días regresaba a la Capital en condiciones muy satisfactorias. Cirrosis.-En los casos no muy avanzados, antes de la caquexia hepática, es decir cuando quedan células en actividad, y especial- mente en las cirrosis de Hanot o hipertróficas,produce alivios o reac- ciones más o menos durables. Tengo la observación de 7 casos; y entre ellos recuerdo el de un caballero de este Departamento, a quién vi en el año 1898, el que a pesar de ser un cirrótico avanzado en Huaccachina había podido repararse un tanto: este caso me fué mostrado por el distinguido clínico iqueño, Dr. Don Federico Ocampo. Entero colitis mucomembranosa.-Aún cuando no curativa, de- termina alivios y modificaciones más o menos duraderas. He podi- do observar 4 casos, entre ellos recuerdo, el de mi amigo Sr. M., 504 quien durante varios años fué un concurrente del Balneario, per- maneciendo por periodos de 40 a 60 días y regresando a la Capital en condiciones favorables; más de una vez le oí decir que cuando dejaba de venir a Huaccachina, pasaba una mala temporada. Diabetis. - Los casos de diabetis que he podido .observar se reducen a 6: dos de origen artrítico y uno de origen nervioso han mejorado visiblemente; no así los otros 3, que aún cuando el es- tado general se reforzó no sucedió lo mismo con las principales ma- nifestaciones; dos terminaron fatalmente un año después de haber dejado el Balneario. En general los diabéticos avanzados no de- ben ir a Huaccachina: las sacudidas que sufre su organismo durante el viaje no le son favorables; además, si no disponen de grandes re- cursos, la actual alimentación defectuosa de los hoteles les es per- judicial. Sífilis - La mayor propaganda que en favor de Huaccachina se ha hecho, es en el sentido de su poder maravilloso para curar la sífilis. Numerosas son las personas a quienes se les oye de hablar de las curaciones verdaderamente admirables que han podido ver; de los desgraciados a quienes sus ojos vieron llegar al Balneario hechos unos Lázaros, con el cuerpo cubierto de llagas, con la cara destro- zada; con pérdidas más o menos considerables en los labios o en la nariz.- en fin, hechos una miseria, y a los mismos que después de po- co tiempo de su estadía en Huaccachina volvieron a ver con sus le- siones cubiertas, el cuerpo agil, el espíritu alegre, es decir bajo una forma que en nada recordaba a aquella con que vinieron. Todos es- tos relatos contados muchas veces por personas cultas, cuyo testi- monio aún cuando no sea profesional es verídico, son en su mayor parte hechos reales, casos auténticos que los médicos del Departa- mento de lea y algunos más habrán podido comprobar más de una vez; declarando por mi parte haber observado lo bastante para así afirmarlo. Bajo el concepto actual de la ciencia no es posible afir- mar ni aún sostener que las aguas de Huaccachina tengan una acción específica o curativa sobre esta enfermedad; pero tampoco es posi- ble negarles que tienen una acción benéfica, que interviene como un auxiliar poderoso para su tratamiento actual. Sabemos el importan- te papel que en la evolución de cualquier estado patológico juega la naturaleza del terreno sobre el cual actúa: a mayor resistencia orgá- nica mayores probabilidades de éxito para la curación: a menos resis- tencia (resistencia minor) menor probabilidad;es decir que el mismo estado patológico se desenvuelve o produce su acción en conformi- dad con la resistencia más o menos grande que el terreno (organis- mo) de cada uno le ofrece. Si Huaccachina con su acción tónica reconstituyente levanta la fuerza vital, opondrá, así, mayor resis- tencia a los estragos de la sífilis sobre el estado general. Además hay lo siguiente: muchos de estos enfermos llegan a Huaccachina después de haber seguido un tratamiento hidrargiri- co, no siempre bien dirigido, y sufren los efectos depresivos y ani- quilantes de esa medicación, que bien pronto Huaccachina con su acción tónica y por su acción sulfurosa modifican. Esto en cuanto al estado general. Respeto á su acción sobre las manifestaciones de la piel (sifílides) y de las mucosas, su acción es verdaderamente cu- 505 rativa: los casos observados ascienden a 106 y en la casi totalidad de ellos los efectos saludables no han tardado mucho en hacerse sentir las formas cruentas o supuradas son las más fácilmente vencibles: en las formas secas, la acción, aunque segura, es menos rápida; y en su tratamiento curativo juega papel importante la aplicación sobre ellas de la nata y lodo de la laguna, que como se sabe, están conti- tuídas, la primera por algas y otras materias orgánicas que se aglo- meran sobre Ja superficie de las aguas y la segunda por las sales que entran en su composición. He podido observar todas las formas de sífilis y no es exagerado afirmar, que el noventa por ciento de ellas han sido curadas. Entre los muchos casos pertinentes voy a relatar dos: 1.-Hacen 12 años que llegó a Huaccachina procedente de Iqui- que el joven N. N., que en aquella Ciudad había contraído una afección específica de carácter invasor (fagedenismo). La primera manifestación se había producido tres meses antes y desde los pri- meros días había tenido asistencia médica (según él). Su estado en la época a que me refiero era verdaderamente lamentable, las ma- nifestaciones del segundo periodo con todo su polimorfismo, estaban en toda su fuerza,pudiendo decirse que nada faltaba;al mismo tiem- po que las distintas pápulas, las variadas pústulas (acné, impetigo, ectima), se veía la falta de las cejas y los grandes claros que la caída de los cabellos habían dejado sobre la cabeza (alopecia): la garganta cubierta de placas y la voz ronca, hacían ver que las mucosas ofrecían también el contingente de alteraciones patológicas;una iritis de poca intensidad y un estado general profundamente alterado, al que se unía un abatimiento de espíritu, completaban este cuadro ti- po del segundo periodo. La gran cantidad de pápulas húmedas y de pústulas que a manera de grandes ulceraciones cubrían su cuerpo eran tales, que la entrada de este joven a la laguna durante los pri- meros días le producían dolores intensos que con gran esfuerzo podía dominar; esta entrada la hacía en las primeras horas del día o en las noches a fin de evitar las miradas de los demás. Quince días después se había producido un cambio palpable en las manifestaciones loca- les y en el estado general, y tres meses más tarde sus sifílides y pla- cas habían curado casi completamente. II.-El segundo caso se refiere a un hombre de 40 a 45 años, quien presentaba lesiones del segundo y más marcadamente del tercer periodo: grandes ulcera- ciones de la región tibial y sobre los brazos; gomas en vías de supu- ración unos, y en estado ulcerativo otros; pústulas de rupia eu dife- rentes partes del cuerpo; marcada palidez del rostro, insomnio fre- cuente y falta de voluntad y de fuerza física, daban a conocer la pro- funda alteración de su organismo. Este señor permaneció en Huacca- china por más de dos meses,durante los cuales casi todas las manifes- taciones visibles que he señalado habían desaparecido, y su estado general, modificado favorablemente, hacían de él un conjunto com- pletamente distinto de aquel en que vino el Balneario. Debo hacer presente que aunque de una manera irregular, siguió el tratamiento interno al que había estado sometido desde antes (jarabe de Gi- bert). 506 Pero hay algo más sobre este mismo tema: he podido obser- var sujetos con parálisis específicas consecutivas, y en 3 de ellos,des- pués de una estadía de 70 a 90 días, modificarse favorablemente las paresias como consecuencia del mejoramiento progresivo en su es- tado general. El año próximo pasado pude ver a un Señor N. N., de nacionalidad alemana, que con antecedentes específicos y después de un ataque cerebral,había quedado con una paresia y que después de su estadía en Huaccachina podía caminar mejor,apesar de no haber seguido otro tratamiento. Cáncer.-Tengo la observación más o menos comprobada de 11 casos (2 de la lengua, 4 del estómago, 2 del labio, 1 de la matriz y 2 de la mama). La curación, en todo el sentido de la palabra, nula: sin embargo debo hacer notar que en algunos de estos casos he visto mejorías consoladoras: volver el apetito, disminuir la intensidad del dolor; como consecuencia de una alimentación más reparadora ganar en fuerzas y en carnes, llevando así, al espíritu de algunos pacientes, grandes esperanzas y hasta mejorías pasajeras. Algo más, el poder cicatrizante de las aguas determina modificaciones más o menos grandes en las ulceras. El año 1898 vi en un miserable rancho del Balneario a un hombre de 50 años más o menos, portador de un epitelioma del labio, que había producido sus terribles estragos inva- diendo parte del mentón y haciendo casi imposible la entrada de los alimentos: este hombre se hacía 2 o 3 lavados por día con las aguas de la laguna, aplicándose después una capa del barro o lodo que existe en el fondo de la misma: con solo este tratamiento seguido con gran tenacidad, llegó a conseguir la cicatrización de la gran su- perficie ulcerada, por un tiempo que no puedo señalar porque no le volví a ver. Catarro bronquial crónico.-Asma reumática,-Rinitis.--Farin- gitis- El beneficio que de las aguas obtienen los que sufren de estas enfermedades es positivo: tengo la observación de 22 casos y casi todos han salido del Balneario perfectamente bien. Conozco algu- nos a quienes he vuelto a ver en Huaccachina o a su paso por Pis- co,los que me han manifestado que regresaban nuevamente por que el mal (asma reumática) había reaparecido después de dos años de descanso; lo que manifiesta que aún en caso de no haber curación radical hay por lo menos modificación o atenuación en la marcha del proceso. En casos de rinitis y faringitis he visto hacer uso de las aguas de la laguna en gargarismos y absorciones por la nariz,con buen resultado. A todo este grupo de enfermos les conviene tomar el baño después de las 9 de la mañana. Arterio-esclerosis.-(4 casos).-Dado el aumento de la tensión arterial que las aguas producen, no deben someterse a ellas los arte- rio-esclerosos avanzados, con arterias duras, con nefritis intersticial, etc.; pero si los vasos no están demasiado alterados y las vías de eliminación está aún expeditas, se pueden beneficiar de ellas. En los casos que he observado he podido comprobar que a estos enfer- mos les conviene mejor darse el baño con el agua tibia, a 30 grados más o menos (en tina). Conozco un caballero concurrente asiduo del Balneario, que siguiendo esta práctica se coloca en magníficas condiciones después de 30 o 40 baños. 507 Neurastenia.-Aún cuando la variada patogenia de esta enfer- medad hace suponer que no puede existir un tratamiento único para los diferentes casos, debo indicar que he observado diecisiete pa- cientes,los que en su mayor parte sehanfmodificado o curado. Entre ellos recuerdo dos de neurastenia sensorial: estos pacientes presen- taban perturbaciones marcadas en el funcionamiento de sus senti- dos, oían voces que no existían, veían objetos imaginarios y un in- somnio pertinaz los llevaba camino de la locura. Una estadía en Huaccachina por 30 o 40 días, y todo este cuadro alarmante des- apareció. Pero donde se aprecian más los efectos favorables de es- tas aguas, es en los casos de cansancio físico o intelectual (surmena- ge). Pasan de ocho en los que he podido comprobar los mejores re- sultados, muy especialmente en los producidos por trabajo intelec- tual de cualquier forma. A la acción propia y benéfica de las aguas hay que agregar la vida tranquila y metódica que se hace en Hua- ccachina, el clima suave, el aislamiento de las exigencias de la Socie- dad moderna; el aspecto mismo del balneario, con su laguna de aguas curativas que siempre hablan algo al espítritu del neurasténi- co, constituyen un conjunto de factores provechosos para restable- cer su equilibrio mental y su fuerza física. La hora de baño depen- de de la susceptibilidad del enfermo, de su tenperamento, etc.; de una manera general, preferible es que los baños sean cortos y cuan- do la temperatura del agua sea mayor de 22 grados. Inercia de la vejiga.-Creo haber indicado al hablar de los efec- tos sentidos desde que se toman los primeros baños, de su acción so- bre el aparato génito-urinario: he podido observar seis casos en personas de 50 a 55 años, en quienes la micción era dificultosa, sin sospecha de estrechez: y en los que desde los primeros baños han experimentado notable mejoría: uno de ellos me decía, «créame Ud. Doctor que ahora orino como cuando tenía 25 años». Estos enfer- mos deben no solamente tomar los baños sino también beber el agua de los pozos. Amenorrea y Dismenorrea.--Seis casos observados, de los cua- les 5, con resultado completamente satisfactorio. Debo hacer pre- sente que estas favorables modificaciones fueron en su mayor par- te consecuencia de un cambio favorable en el estado general. Estos enfermos deben de tomar dos baños en el día y cuando la tempera- tura sea alta. Esterilidad é impotencia.-Mucho se ha hablado de los buenos efectos del agua de Huaccachina en la esterilidad, y he oído referen- cias de señoras que como consecuencia de su estadía en el Balneario han tenido niños después de algunos años de matrimonio. Pienso que estos efectos se deban a modificaciones en el estado general y tal vez a la acción tópica de las aguas que harían cambiar la acidéz del mucus útero vaginal. En cuanto a la impotencia viril, es un he- cho que Huaccachina actúa favorablemente y juzgo también que además de la acción tónica general que sobre el sistema nervioso ejercen estas aguas, los beneficios en estos casos sean debidos en gran parte a modificaciones del estado morboso en que se encontra- ba el impotente, y al obligado descanso. 508 Espermatorrea.-He observado 5 casos: de estos, 3 correspon- den a personas de temperamento linfático nervioso, de 22 a 28 años, sin lesiones en el aparto urinario.y uno de ellos muy abatido me ma- nifestaba que cuando tenía contrariedadess las pérdidas eran más frecuentes. Usando al principio un baño por día y después dos, tres de ellos dejaron el Balneario completamente curados; los otros dos, en ralativas buenas condiciones. Debo hacer presente que es- tos últimos continuaron en Huaccachina con las mismas o parecidas costumbres que tenían en la capital (uso de licor, baile, frecuentes viajes a lea, etc., ) A estos enfermos en general, les recomiendo to- mar los baños cuando la temperatura no sea muy fría 8 a 9 a. m. (de noviembre a marzo), y además someterse a una vida tranquila. Saturnismo é Hidrargirismo.-En esteúltimo año he visto en Huaccachina a un caballero italiano que sufría de los efectos de la primera, según diagnóstico de su médico asistente en Lima y que pude comprobar por los datos a mi suministrados. Su permanencia en el Balneario, aún que corta, le fué saludable. Ahora si se recuerda que estas aguas regularizan las funciones digestivas y uri- naria. y que la temperatura del ambiente aumenta también las fun- ciones de la piel, se encontraría en parte la explicación de estos bue- nos resultados. Hace algunos años que conocí y traté en el mismo lu- gar a un joven empleado de una oficina minera, que presentaba las manifestacionesde un hidrargirismo lento o profesional,como con- secuencia de los vapores mercuriales a que su ocupación lo ha- bía expuesto. Este joven después de una estadía de 30 ó 40 días en Huaccachina, se restableció por completo. Neuralgias.-El total de casos observados se de siete: 3 ciá- ticas, 2 crurales y 2 braquiales. El resultado obtenido bueno en una ciática y en las crurales y braquiales. A estos enfermos les con- viene entrar en la laguna cuando la temperatura del agua sea alta permaneciendo en ella por 12 o 15 minutos, haciendo el masage de la parte dolorida en las mismas aguas. El baño en tina a una tem- peratura de 29 a 30 grados les es conveniente. Blenorragia.- Tengo la observación de 8 casos en Huacca- china y 7 en los Hospitales de Pisco, empleando las mismas aguas bajo la forma de inyecciones uretrales: éxito relativamente bueno, especialmente en las formas seudo-crónicas. En el Hospital de mu- jeres de la misma ciudad, he tratado algunos casos de metritis cró- ca , obteniendo modificaciones muy apreciables, así como en ulce- raciones o erociones ligeras del cuello uterino. Convalescencia.-Las personas que han pasado por un estado patológico agudo que por su naturaleza o duración ha producido gran quebrantamiento en el estado general,encuentran en Huacca- china un medio de los más favorables para su rápido restablecimien- to. Las aguas,facilitando las oxidaciones,aumentan el metabolismo celular, ayudando , así, a la eliminación de residuos nocivos que han podido quedar en el organismo; el clima seco y suave, el am- biente todo que obliga a la quietud del cuerpo y del espíritu, traen como consecuencia mejor sueño, buen apetito : resultado , la reacción. 509 Enfermedades de la piel.- Haciendo abstracción de lo que he señalado al ocuparme de la sífilis, Huaccachina tiene una acción poderosa , modificadora una veces, curativa otras en este grupo patológico. Ya sean exponentes de un estado general discrásico (artritismo, linfatismo, etc.), ya que dependan de perturbaciones digestivas o nerviosas, o sean simplemente la implantación exóge- na de elementos extraños (zooparásitos, fitoparásitos), la mayor parte sienten el influjo de su poder medicamentoso. Mi observa- ción versa sobre 72 casos,distribuidos en esta forma: acné,eczema, inpétigo, ectima, liquen, prúrrigo, pénfigo, pitiriasis, pelada, tiña tonsurante, intertrigo, lepra tuberculosa, mixodermia, lupus eri- tematoso y lupus vulgar, sarna y seborreas. En la mayor parte de estos enfermos, especialmente en las formas húmedas, he visto verdaderas curaciones en casos que habían sido rebeldes a otros tratamientos: salvo las observaciones de mixodermia, lupus vul- gar, lepra tuberculosa y algunos de de eczema seco, los demás han cedido más o menos completamente después de un período de 20 a 50 días. La acción antiséptica y microbicida en unos casos, irri- tativa y estimulante de las aguas de la laguna en otros, darían explicación de los éxitos en ciertas clases de dermatosis: la acción tónica anti-artrítica de las mismas y la especial de los pozos y po- citos, explicarían los buenos efectos en otros. En los hospitales de Pisco he podido tratar algunos casos y comprobar sus buenos re- sultados, aún cuando no tan eficaces como en el Balneario. A los enfermos de este grupo les recomiendo tomar el baño cuando la temperatura del agua sea mayor de 23 grados, bañarse una sola vez al día durante los ocho primeros, y tomar descanso de uno o dos días después de los veinte. Como ya he indicado, los baños no contraindican, el continuar en ciertos casos el tratamiento gene- ral que les haya señalado su médico. Cloro anemia-De los siete casos observados sólo he visto buen resultado en personas jóvenes, cuya causa era perturbacio- nes digestivas. Algunas indicaciones No existen casos comprobados de que alguien se haya conta- giado bañándose en la laguna a la que concurren al mismo tiempo personas portadoras de lesiones abiertas inoculables, : la naturale- za y composición de las aguas, que tienen un poder microbicida po- deroso, no lo permiten. Los experimentos llevados a efecto por Ta- mayo y García y que para ilustración me permito copiar, así lo atestiguan: «Los resultados inscritos en los 3 cuadros de experien- cias nos hacen ver que las aguas de Huaccachina se prestan mal al desarrollo de las bacterias en general, y que ejercen sobre las nó es- poruladas una rápida acción destruccitva. Los gérmenes de la su- puración, los bacilos coli comunis, tífico y pestoso son destruidos en poco tiempo; lo mismo ocurre al cabo de un período mayor de 8 días con el carbón bacteridiano. Este gérmen queda vivo en di- chas aguas durante 8 días a lo menos y su resistencia se explica por las esporas, órganos de dificilísima destrucción. En resúmen,. 510 las aguas de Huaccachina tienen la virtud de destruir rápidamen- te los micro organismos de la suputración y las bacterias esporula- das de resistencia mediana». Sin embargo, existe la posibilidad de adquirir en Huaccachina contagios más o menos nocivos debido a los procedimientos y medios defectuosos y antihigiénicos exis- tentes en los hoteles. Cierto es que estos estableciemientos han mejorado muchísimo durante los últimos años; pero aún resta mu- cho por establecer o modificar. El reducido número de cuartos pa- ra desvestirse y a los cuales concurren indistintamente todos los que van en busca de salud, es una amenaza constante. Cuantos con sus lesiones abiertas y en supuración mancharán al desvestirse las mismas silletas que poco después vendrán a ser ocupadas por otros que no tienen iguales lesiones y que podrán tener en su cuerpo una pequeña erosión producida por el rascado, una acné descubierto, puertas abiertas para la inoculación de lo que el otro había dejado sobre la silla o banco!.Cosa igual pasa en los cuartos, en donde si bien es cierto que a la salida de cada pasajero se hace el lavado o limpieza, esto no basta tratándose de casos especiales y cuyo poder de trasmisibilidad es fácil de explicar. Continuando la enumera- ción de medios de contagio, señalaré los asientos que se colocan en los corredores y terrazas y en los que con frecuencia se ve a perso- nas portadoras de lesiones trasmisibles y descubiertas, que ha- cen descansar su cuerpo lesionado sobre esos mismos muebles que después ocuparán otros. En la laguna debería señalarse una parto de ella para que se bañen los que tienen enfermedades de la piel cruentas y visibles; esto redundaría en beneficio para el paciente y para los demás. Debería también prohibirse el hacerse lavado y enjuagatorios de la boca y garganta en el mismo lugar, siquiera co- mo una muestra de limpieza; los que crean serles necesarias estas prácticas podrían hacerlas en privado. Higiene de los hqteles Existen actualmente dos establecimientos: el Gran Hotel y el Hotel Perotti: ambos reunen condiciones aceptables bajo el pun- to de vista del local, servicio, limpieza, etc., pero les falta mu- chísimo en cuanto a condiciones de verdadera higiene, en lu- gares que como este, son concurridos en su mayor parte por ver- daderos enfermos (90 por ciento) . Sabido es el papel importantísi- mo que el régimen dietético juega en la curación de ciertas enfer- medades y sin el cual se disminuye, retarda o anula la acción de otros factores curativos. Este régimen alimenticio no existe en Hua- ccachina: una sola lista, un solo menú sirve para perosnas que su- fren de enfermedades distintas: lo natural sería hacer lo que en otros establecimientos similares, es decir, dos listas, y que ca da una de ellas corresponda bajo este punto de vista a indicaciones genera- les de enfermedades afines. La separación de habitaciones destinadas a enfermos porta- dores de lesiones o manifestaciones de la piel, avanzadas o visibles, que además de los peligros que consigo llevan para los demás, su presencia produce mal efecto: estos enfermos en este estado no so- 511 lamente deben de ocupar cuartos distintos, sino aún más, deben tener un comedor separado. No debe colocárseles conjuntamente en el mismo cuarto con otro que no lo son de la piel. Falta en estos establecimientos estufas para la desinfección inmediata de la ropa de cama y demás útiles que han servido a to- dos y especialmente a determinados enfermos. Viene luego la ins- talación de un servicio de tinas para proporcionar el baño fuera de la laguna, no solamente a personas que por su delicado estado de salud no pueden ir inmediatamente a la laguna misma, sino tam- bién para obligar, si fuese posible, a que los enfermos de la piel con grandes manifestaciones visibles, tomen los primeros baños en la misma forma. El servicio de duchas asi como el baño de tina, son de urgentísima necesidad; y su instalación no solamente llenaría una comodidad, sino aun más, con las mismas aguas de Huacca- china se obtendrían resultados más seguros en determinados casos, uniendo a los efectos propios de las aguas los que se obtienen con las diferentes duchas y los cambios de temperatura de la misma. Servicios de escusados (W.C.) tal como existen ahora son anti- higiénicos y repugnantes; es d e urgencia instalarlos de mejor manera o cuando menos proveer a cada cuarto o departamento de un balde higiénico que evite el sacrificio de tener que ir a esos asquerosos de- pósitos. Además de la acción especial que tienen las aguas de Huacca- china por sí solas,o sea por la composición química o naturaleza de ellas,sería un factor importante, un coadyuvante poderoso las apli- caciones variadísimas que la fisioterapia podría proporcionar en de- terminados casos. Instalar los diferentes medios o aparatos para producirlas, sería llenar una necesidad hace tiempo sentida: es- tas instalaciones deben, sin embargo no pasar de ciertos límites; de- biendo guardar perfecta armonía con la acción medicamentosa o curativa que a las aguas de Huaccachina se les reconoce. Un botiquin con los elementos más indispensables no debe de faltar en establecimientos de esta clase. Cantina- Debía reglamentarse la venta de licores,permitiendo solamente la de ciertas bebidas relativamente inofensivas: el abuso que con harta frecuencia se hace de los espirituosos,por muchos que van a Huaccachina en busca de salud, destruye o anuíalos efectos de de las aguas con mucha frecuencia. Contraindicaciones Lesiones cardio vasculares avanzadas.-La ligera elevación de la presión sanguínea que estos baños producen, señalan perfectamente el cuidado que deben tenerse para indicar este tratamiento a las per- sonas que sufren del corazón. Nefritis.-En estado agudo o sub-agudc no son justiciables def tratamiento, debido a la mayor actividad en que por el uso de las aguas entran los riñones. Tuberculosis.-No les conviene, muy especialmente en las per- sonas que arrojan sangre por la boca (hemoptisis.) Las aguas de Huaccachina favorecen las hemorragias, dato que debe tenerse pre- 512 sente para los que tienen gran tendencia a sufrir de ellas: he conoci- do y visto a un joven que sufría epíxtasis de tarde en tarde y que ca- da vez que entraba a la laguna tenía una fuerte hemorragia, tan marcada que se vió precisado a dejar el Balneario. Hemorragias.-Los que las sufren de cualesquiera causa que sea no deben ir a Huaccachina. Tampoco les conviene a los que sufren de ataques epilépticos o histéricos, salvo que sean muy vigiladaos. Estadística Los frecuentes éxitos de Huaccachina, han ido haciendo labor de propaganda, sólo por aquellos que obtuvieron sus beneficios; y hace solamente pocos años que algunos profesionales que de la da- pital vinieron en busca de sus aguas con igual objeto, han continua- do esa labor. Antes de que hubiesen los actuales hoteles (1898) el número de concurrentes al Balneario era relativamente pequeño dada la difi- cultad de poder instalarse;desde aquella fecha la concurrencia ha au- mentado considerablemente: el Hotel Perotti que fué el primero que se estableció, ha tenido desde 1904 hasta 1913, 821 pasajeros; el Gran Hotel ha tenido desde 1903 hasta 1912, inclusive, 1866. A estas sumas se puede agregar sin temor de equivocarse, otra canti- dad igual formada por personas que se instalan en ranchos o casas particulares y por los que vienen todos los días de lea para bañarse y regresar. Casos observados Gota 10 Dispepsias 44 Reumatismo,Artralgia y Ar Dilatación de estómago 5 tritis 18 Lictiasis biliar y renal 19 Congestión hepática 7 Catauro biliar 5 Cirrosis 7 Diabetis 6 Enterocolitis mocomembra- Sífilis 106 nosa 4 Cáncer 11 Paresias 4 Catarro bronquial crónico, Arterieesclerosis 4 Asma reumática, Rinitis, Fa Neurastenia 17 ringuitis 22 Vejiga 6 Amenorrea y Desmenorrea 6 Espermatorrea 5 Saturnismo, Hidrargismo 2 Neuralgias 7 Blenorragia 15 Enfermedades de la piel 72 Cloro-anemia 7 Convalescencia, Metritis, Esterilidad é Impotencia y otros, 58 Total 468. RESUMEN Las aguas de Huaccachina tienen una acción externa o tópica, y una acción general: actúan de la primera manera por los efectos conocidos que tienen algunos de sus componentes (artritis, neural- gias, dermatosis, úlceras, etc.); actúan en la segunda forma estimu- 513 lando o tonificando el sistema nervioso, las funciones gastro-intes- tinales, hepáticas y las de los órganos excretores y glándulares, ya sea que esta acción se efectúe por absorción interna, cutánea o pul- monar, o por acción refleja sobre el sistema nervioso (estados que reconocen por causa perturbaciones en las funciones de la nutrición íntima: artritismo,dispepsias, enfermedades del hígado, litiasis, neu- rastenia, sífilis, etc., etc.). En el tratamiento hidroterápico del Bal- neario hay que contar no solamente con las aguas de la laguna, sino también con las de los pozos y pocitos. A estos factores importan- tes hay que agregar los efectos del clima suave y seco, con un aire puro abundante de oxígeno debido a su situación topográfica; y además a la vida ordenada, tranquila que allí se hace, léjos de las grandes preocupaciones y de Jas grandes exigencias que la vida mo- derna impone: la misma alimentación con sus faltas y defectos, su simplicidad y sencillez es también factor en el éxito de algunos ca- sos; y todos los señalados serán mayores cuando se establezcan allí Hoteles-Sanatorios, que cuenten con los elementos indispensa bles para sacar del Balneario todo el provecho medicamentoso posi- ble;cuando en fin la dirección técnica esté bajo el control de un pro- fesional que permanezca allí cuando menos seis meses en el año. Huaccachina 1912. Mínima Máxima Enero 33.3 5 17.1 5 Febrero 35 17.4 5 Marzo, 35.1 5 17.4 5 Abril, , 33.2 5 14.3 5 Mayo, 30. 14.2 5 J unió, 28. 9,4 5 J ulio 26. 7.1 5 Agosto 27.3 5 8.1 5 Setiembre 29.4 5 8.3 5 Octubre 30.4 5 10,1 5 Noviembre 30.2 5 10.1 5 Diciembre 31.2 5 13 TEMPERATURA AMBIENTE A LA SOMBRA 1913 Enero, 33,2 5 16 Febrero, 33,2 5 15.2 5 Marzo, 33,4 5 16 Mayo 30 11.2 5 J unió 27 9.1 5 J ulio 26 8. Agosto 27,3 5 9 1 5 Setiembre 29 8,4 5 514 NOTAS N. 1-Ya se hace sentir la necesidad de establecer en el Perú, un centro cien- tífico de investigaciones hidro-minerales y climatológicas, formada por Médicos, Ingenieros y Químicos. N.o 2-Este pequeño trabajo estaba destinado solamente á llamar la atención de los profesionales sobre estas aguas, presentándoles un conjunto de observaciones; y al público, para que le sirviese de guia en sus aplicaciones. N.o 3-Estos análisis se han practicado en Lima con las aguas y demás, que se remitieron de Huaccachina. Discusión: El Prof. La Puente después de felicitar al autor, dice: que el estudio médico sobre las aguas de Huaccachina satisface un justificado anhelo pa- triótico, y, que teniendo en cuenta el hecho ya bien aceptado de que las aguas minerales actúan no solo por sus competentes químicos, sino también por la radio actividad, pregunta al Dr, Menstanzasí él ha tenido oportunidad de apreciar la acción, tópica que ha de ejercer sobre el organismo el lodo de la la- guna, cuyo radio de actividad no puede ponerse en duda. El prof. Pardo Figueroa, felicita también al Dr. Menstanza, pero hace ver que no deja de ser algo peligroso atribuir demasiada eficacia al empleo terapéutico de estas aguas, sobre todo tratándose de la sífilis; pues no es lo mas conveniente favorecer amplias esperanzas que pueden resultar fallidas. Corrobora su aserción con algunos casos prácticos El Dr.Escardo y SALAZAR,auna su felicitación ala de los anteriores pro- fesores, diciendo que le constan los esfuerzos desplegados por el autor para dar cima al interesante y completo estudio presentado al Congreso, y pide se acuerde la publicación de la memoria y se recomiende al Gobierno del Pe- rú la necesidad de procurarse prosigan estos estudios. El Dr. Menstanza, después de agradecer las felicitaciones de sus cole- gas, dice: que cree que no existe la radio actividad en el lodo, porque esa acción es propia de las lagunas que se encuentran ubicadas en terrenos volcá- nicos, y no armosos como sucede con la laguna Huaccachina. Relátalas aplicaciones del lodo y los buenos resultados obtenidos. Cuanto á la indica- ción del Prof. Pardo Figueroa manifiesta su completa conformidad,pues de- clara que el tratamiento hidro mineral debe utilizarse únicamente como ad- yuvante d la medicación específica. El Prof. Majra, pile que se modifique lo propuesto ñor el Dr. Escar- do dándole mayor amplitud, recomendando á todas los gobiernos de América el estudio científico de las aguas minerales radicadas en sus naciones. Esta proposición fue aceptada por unanimidad, formulándose el siguien- te voto: E 5o Congreso Medico Latino (6o Pan-A.mericano) recomienda a los Go- biernos déla América el estudio científico de todas las aguas minerales que existan en sus respectivos países. XII F atomimia pelo Prof. A. ñustreqesilo (Rio de Janeiro). Aimitapáo é um ato natural na biología. Na patología ás vezes aparece, dando logar a fenómenos se- rios e interessantes. Em trabalho anterior, já expendí a proposito do Mimetismo, ao Congresso de medicina e cirugía de Londres, as min- has idéas acerca do assunto. Ora, a patominia é um estado de mime- tismo, em que o doente imita urna molestia, urna condipáo mórbida, para fruir vantagens. O termo foi creado em patología pelo profes- sor Dieulafoy a proposito de um casosurpreendente de sua clínica que abaixo vae suscintamente narrado. A simulapáo mórbida é um fato antigo e muitissimo conhecido em neurología e psiquiatría. Apenas quasi todos os simuladores ou imitadores de molestia eram tidos como histéricos. Depois que a histeria entrou em novos moldes, muitos casos ti- dos como histéricos foram separados da velha nevrose. Os mentiro- sos, os caprichosos, os simulados, os intrigantes que estavam inclui- dos no quadro nosologico da doenpa em questáo, foram pouco a pou- co desmembrados,deslocados da histeria para os eu logar apropriado. Estas síndrome spsicologicas ou aínda melhor psico-patologicas, is- to é, o capricho degenerado, a nevropatia constitucional, eram in- cluidos no quatro clínico da histeria. Apezar das varias teorías psicológicas e clínicas que aparecem para esplicar a grande nevrose, todas elassáo insuficientes. Urna das mais taladas é a sexual de Freud. E'um desejo ou um sonho amoroso ou sexual insatisfeito que dá logar a explosáo da síndrome histérica ou de personalidadehistérica. Freud com os seus discípu- los aínda eré a histeria o antigo Bosque de Broceliande ou melhor a cova de Kacos. O elemento sexual pertenece ao nevropata, ao dege- nerado. A angustia sexual, pode produzir no psicópata constitucio- nal a aparipáo de episodios de varia natureza. A histérica sendo urna degenerada, pode ter episodios psicológicos de origem sexual. Mas a neurasténica, a epiléptica, a maniaco-depressiva, a paranoica, a obsediada, a angustiada podem apresentar tambem os mesmos problemas psíquicos de origem sexual, sem que possam comtudo ser consideradas como histéricas. A mesma coisa para a mentira. Era velha frase dizer-se que a histérica apresentava-se como o exemplo do capricho, da mentira e do espalhafato. Dufre chegou mesmo a crer a mitomania como o apanagio da histeria. 516 Os modernos escritores médicos francezes e o proprio Dupre chegaram a conclusáo que a mitomania nao é particular á histeria. E'uma síndrome psico-patologico que pode estar encravada em qualquer nevrose .ou psicose. Mitomanos podem ser paranoicos, histéricos, epilépticos e degeneradores sem rotulo. Os mentirosos, podem constituir urna rapa de doentes, em que a mentira mórbida constante, impulsiva leva o individuo a constituir-se um psicópata mentiroso, como podem ver do tratado de Krepelin e da tese do meu amigo Dr. Antenor Benavides. Tenho urna cliente, atualmente em urna casa de nervosos, em que o capricho mórbido constitue a síndrome dominante. Contradiz toda ordem que recebe, quer ter liberdade ilimitada, tem odio aos paes a porque a contraria. Reconhece-se caprichosa. Mil e um caprichos constituem a sua personalidade. Toma ora re- medios, ora os nao quer tomar; quer andar só, quer estar acompan- hada; sempre odiando os paes porque nao aderem ás mil fantasías que sua organizando de caprichosa,engendra. Outr'ora seria capitu- lada de histérica; hoje nao. E'uma degenerada, urna psicópata em que o capricho mórbido constitue a maior sindrome. Uns doentes tém obcessóes; outros sao psicópatas sexuaes (Kraff-Ebing, Psychpathie sexualis-Fere. O instinto sexual- Evolupáo e dissolupáo, etc) em que as aberrapoes,as excitapóes estáo na esfera genital. E'táo trivial dizer-se que urna erótica ou ninfomaniaco é histéri- ca, que quasi andam por sinónimos os termos. E'uma grande calu- ma. E'possivel que urna histérica seja erótica como pode ser impo- tente, ou pervertida. Isto tudo é apanagio da degenerando e nao da histeria em si. Ha histéricos, cujas funpoes sexuaes sao mais ou menos nor- maos, ou como refere Sollier, que a frieza é mais habitual que o erotismo. E'a proposito do caso publicado que fiz este grande exordio. Outr'ora todasimulapáo mórbida era histérica. Quando Babinski de- finio melhor a questao, os simuladores de molestia constituirám urna classe a parte de degenerados, e que Dieulafoy, com o brilho do seu talento, fez aparecer na patología nervosa- os patomimos. O caso que servio de base aos estudos de Dieulafoyíoí surpreen- dente pela emopáo que despertou a sua narrativa. Foi publicacdo na Presse Médicale de 10 de Junho de 1908. Um individuo vae á con- sulta, por grande placas gangrenosas que trazia no ante-brapo. Já o paciente havia tido no brapo esquerdo os mesmos síntomas. Este in- feliz foi submetido aos mais variados tratamentos médicos e cirur- gicos, desde as aplicapoes locaes até o alongamento dos ñervos do plexo brachial, depois a amputapáo do brapo esquerdo!. A suposta molestia era caracterizada por perturbapoes tróficas. Estas perturbapoes generalizaram-se do brapo direito aos pés. Pro- blema difícil! As placas de estácelo nao eram por lesóes sifilíticas, diabéticas, nevriticas, tábidas, más perturbapoes tróficas que outr'- ora pertenciam ao dominio da histeria. O professor Dieulafoy estuda o case Nao encon rando elemen tos para interpretal-os, pensa em um simulador. Indaga. O pacien- 517 tenega, soluga, chora, jura e mostra o seu brago amputado. O clíni- co insiste, vence pela energía moral e após urna longa crise solugan- te o doente se humilde e confessa a verdade. Eram escara produzi- das pela potassa cuastica! Este doente que se flagelou até a amputagáo, nao era um mi- tomano, nao era um histérico nem um demente, nem um alcoolico. Eraum inmitador impulsivo de molestias;impulso que estava acima de sua vontade, que dominaba a sua personalidade. Era um patomi- mo, como o chamou Dieulafoy; que, como bem disse Feindel, «guardava seu segredo com um cuidado ciumento, como o avaro guarda o seu tesouro.» Em 30 de Janeiro de 1902, na Revista Médica de Sao Paulo, pu- bliquiei um caso menos interressante que o de Dieulafoy, mas muito digno de nota. No momento eu o capitulei de simulagáo his- térica, segundo as idéas de entáo; mas é um caso tipico de patomi- mia. A observagáo segue-se abaixo: Trata-se de urna menina de 14 annos de idade, parda, morado- ra á rúa do Catete e cria em casa de distinta familia. A doente queixava-se ter por todo o corpo manchas arredonda- das, escuras. A face, o pescogo, as máos, os bragos e as pernas, isto é, ás par- tes expostas eram os pontos de maior confluencia. As manchas apresentavam-se regulares, de tamanhos diferentes, nao atingindo em regla maior dimensáo que o circulo de um lapis comum. Come- gavam, segundo referio a mogolla,esbranquigadas, nada dolorosas e iam-se colorindo intensamente a proporgáo que envelheciam. Permanecíam assim durante alguns días até que a epiderme caía deixando urna mancha mais clara. Consultado notavel especialista de afegbes da pele, na sua boa fé, diagnosticou hemorragias cutáneas devidas á suspensáo catame- nial que tivera a paciente, que sofría de amenorréa. As manchas si- mulavam ora petéquias,ora de longe o lentigo, com formas multo re- gulares. Um regime tonico e fortificante e urna medicagáo ferruginosa foram instituidos, e repousa ou trabalho moderado. A rapariga era cloro-anémica. O caso pareceo raro e interessante. Nem o especialista proveto poderia atinar porque a mogoila sempre humilda,calada, e muito trabalhadora tinha cativado a mui- tos annos a confianga e a simpatía dos patroes. O lado moral da menina, pouca vivacidade, um certo gráo de depressáo intelectual, o carácter humilde, davam um testemunho de veracidade á molestia. Aínda mais: a paciente nao tinha tido até entáo manifestagáo alguma nervosa que os circunstantes pude- ssem lograr. Por urna condigáo fortuita, foi-me dado ver o caso como mui- to raro. Sem ser especialista acreditei no diagnóstico de quem tinha competencia para o fazer. A forma das manchas, entretanto, cha- mou-me a atengáo. Fiquei logo desconfiado com a regularidade geo- métrica das bordas de las e a cor algo cinzenta, algo bronzeada afes- tou-me a idéa de sufusóes sanguíneas cutáneas. 518 Indagando da historia das manchas referio-me a meninota que ao acordar deparava com elas. Nao se queixava de dor. Havia real- mente suspensa© de catamenios, e o professor que a vio julgou as manchas produzidas pela anemia. Desconfiei do caso e levei a analise mais profundamente. As re- feridas maculas só appareciam ñas partes mais acessiveis á propria doente: rostro, brapos, colo, pernas. A grande regularidade chamou-me tambem á balha a descon- fianpa. Nao podiam deixar de ser lesóes artificiaes. Pelos carateres lembravam as quieimaduras pelo acido fénico. A paciente negou a pés juntos e o diagnostico foi rejeitado pela familia que e a achava incapaz de tal proceder. Apezar de recem for- mado, sem autoridade clínica siuficiente, insistí. A menina em la- grimas continuou a negar. Estas lagrimas serviram-me de apoio. Insistí aínda: a confissáo veio! Um vidrinho de acido fénico que ela lograra apanhar e que cui- dadosamente guardava num sotáo em logar inacessivel era a cau- sa de tudo. Quando ia deitar-se, á noite, no silencio da casa, pro- curava um espelho e urna luz e torturava-se com as queimaduras referidas. Nao pude apurar os antecedentes de familia. Como explicou o caso? Interpreto assim: A pequeña era urna degenerada. Pelo instinto do adorno ex- travagante, tao comum nesta classe de individuos, procurou, por meio do acido fénico, manchar-se. O seu trabalho causou admira- pao no meio em que vivía. A mitomania produzio o seu efeito. Julgaram-n'a, pela mendacia empregada, doente. Foi chama- do medico notavel: disse que era um caso raro, provavelmente li- gado á anemia. Repouso e boa nutripáo foram prescritos. Aparece a patomimia. Todas as noites ela se queimava. Suportava bem as dores causticas do rostro,dos brapos, do colo, por amor ao seu im- pulso. E assim passaram-se tempos até que eu desvendasse o mis- terio de tal caso. Manifestapóes similhantes sao relativamente frequentes, en- chem os tratados, quando se limitam á mentira, á mitomania. Os casos porém, de patomimia sao mais raros e só agora estáo sendo mais meticulosamente estudados, depois que se colocou a histeria no seu logar adequado. Desta memoria podemos concluir: Io.-Existe urna síndrome psico-patologica chamada'patomimia. 2o.-Ela deve ser destacada dos casos de simples imitapóes mórbi- das e das simulapóes elementares. 3o.-E'apanagio nao só dos degenerados inferiores'como dos supe- riores. 4°.-Deve ser separada completamente da histeria. XIII Concepto clínico de la curabilidad de la tuberculosis pulmonar el Prof. Dr. Ignacio La Puente (Lima). INTRODUCCION (a).-Causas de la decadencia orgánica en el hombre.-(b) El Egipto antiguo sindicado cuna de la tuberculosis.-(c) Primeras acumulaciones del germen de la tuberculosis en la escala Zoólogica -(d) Polimorfismo del microbio; unicistas y pluralistas.-(e) Na- turaleza íntima del germen de la tuberculosis.-(f) Indole de la in- fección que causa; sus medios de acción.-(h) Biología actual del bacilo de Koch. (a).-El bacilo de la tuberculosis pulmonar, y en general to- das las bacterias patógenas, tuvieron probablemente en el origen de los tiempos vida saprofita, pupulando en los desperdicios de la vi- vienda humana, haciendo labor de fermentos, operando el transfo- formismo de las sustancias orgánicas en productos minerales. Sólo mas tarde cuando las defensas orgánicas se debilitaron en el hombre pudieron invadirlo convirtiéndose en parásitos peligrosos. No hay duda que el hombre primitivo, las tribus nómadas de las primeras edades, viviendo en el aire libre, en contacto directo con la madre naturaleza, recogiendo ampliamente las vibraciones del calor y de la luz solar, ejercitando sus músculos en el salto y la carrera, luchando con adversarios poderosos a fin de proveerse del sustento de cada día, su vigor y su destreza debieron ser muy grandes y notable, en sumo grado, su resistencia a padecer infeccio- nes. Las primeras agrupaciones humanas, con algún viso de cul- tura, viviendo de la caza ó de la pezca, pastores ó labriegos en suma 520 que vivían a Ja intemperie, contando como los Caldeos las estrellas no vieron sin duda jamás levantarse amenazador el fantasma de la tisis. Los hebreos, sencillos y frugales, disfrutan de una longevidad envidiable, patrimonio exclusivo de las razas fuertes no contami- nadas por malsanos virus. Sólo más tarde,sin que la época pueda precisarse, con la apari- ción y progresos del industrialismo que creó para el obrero condicio- nes desventajosas de higiéne individual y colectiva, pudieran ver- se con desden, ya que no siempre con pena y con alarma, las prime- ras víctimas de la tuberculosis. El régimen militar, el despotismo cruel, las instituciones mo- nacales.el vasallaje y envilecimiento de ciertas razas.sin energía pa- ra romper las cadenas de la esclavitud, unido todo esto a la penuria, debieron poco a poco ir socavando la constitución física, empobrecer y viciar la sangre, dañando al individuo primero y por ley de heren- cia a su prole después. El origen de la tuberculosis podrá exsistir talvez en un perio- do anterior al de la historia. Faltan documentos, pruebas directas de su aparición, y sólo por inferencia, apreciando restos arqueoló- gicos, las obras monumentales de las civilizaciones más antiguas po- demos presumir de algunos focos principale. (b).-Se ha encontrado en Egipto, en las más antiguas tum- bas reconocidas anteriores a Meneses,que pasa por fundador de.esa nacionalidad, objetos que acreditan por su número y relativa perfección de mano de obra, la existencia de vastos talleres, bien or- ganizados donde trabajaban considerable número de obreros, no explicándose de otro modo la existencia de tan enorme cantidad de vasos de arcilla de vistosos colores, barnizados ó mates, sencillos u ornamentados, cincelados ó pintados simplemente. Objetos de mo- biliarios, trabajados en piedra ó en madera; joyas de todo género, más ó menos preciosas, hechas de metales diversos y valores dife- rentes; figuras de animales y de hombres destinados unos a fines recreativos, otros a ceremonial de un culto. Cuando se contempla esta masa enorme de objetos sin fecha que precedieron las dinastías históricas, cuya mano de obra permite colocar a los egipcios en lu- gar preferente del orbe, surge a nuestro espíritu la convicción de que aquellos preludiaron los primeros desgastes de una raza y pre- pararon el medio donde debería aparecer bien pronto la tuberculosis; porque si en épocas posteriores de mayor cultura y mejores senti- mientos filantrópicos se distinguieron los egipcios, y lo comprue- ban sus grabados, por la crueldad de los capataces contra los obre- ros, sus miserables salarios, pagados en especies alimenticias de po- co valor nutritivo. fácilmente se adivina los horrorres y maldades cometidas en un plueblo manso y sobrio por excelencia. En el periodo tínico, de mayor producción y obras más acaba- das de arte, juzgando por los objetos hallados en la necrópolis de Abidos, las condiciones del medio humano se fueron haciendo, ca- da vez más, favorables a las receptibilidades mórbidas de todo gé- nero. 521 Po teriormente ei arte menfítico que alcanzó su apogeo allá por la 4S 5a y 6a. dinastías, notable por sus obras arquitectónicas de casas, palacios, mastabas, pirámides, capillas funerarias, tumbas, y templos, bajo relieves y estatuas evoca mayores dolores y miserias. La clase numerosa de embalsamadores que por razón de oficio estaba condenada a una pésima higiéne, propensa a los contagios directos, alas inoculaciones peligrosas, debió sufrir mucho los pri- meras injuroias de Ja tuberculosis, que se propagaría en ellos con notable rapidez, rechazados como eran por impuros, viviendo en los afueras de las poblaciones en las condiciones más desventajo- sas. Entre las construcciones gigantescas descuellan las pirámides, construidas con el principal propósito de contener cámaras y corre- dores que guardasen les restos de suntuosos reyes. Existen en Egipto de 60 a 70 pirámides, casi todas a inmedia- ciones de Menfis. Dos de ellas exceden en dimensiones, considera- blemente, a las restantes. La primera pirámide, de Ghizeh, mide por cada lado de la base 764 pies y sobre pasa en altura, en 30 pies, la gran Basílica de San Pedro. Esta pirámide llamada de Cheops, y en el antiguo egipcio Jufu-jut ó el trono glorioso de Jufu, cubre cinco hectáreas y media de terreno; y sus cuatro caras triangulares tienen en conjunto ocho hectáreas y media de superficie. La cantidad de materiales que ha sido preciso transportar a alguna distancia,desde el Nilo, asentar so- bre los cimientos de la roca, izar hasta más de 150 metros de altu- ra y aparejar con el mayor cuidado no es menor de 2l505,000 me- tros cúbicos, cantidad de piedra suficiente para elevar un muro, de dos metros de altura,y medio de espesor que atravesase Europa des- de Lisboa a Varsovia. Su peso se calcula en 6^955.000 toneladas métricas. La Basílica de San Pedro en Roma, y San Pablo de Londres, desaparecerían completamente, con sus columnatas y su cúpula en el interior del monstruoso poliedro de piedra (Onesimo y Elíseo Reclus). Herodotodicequeuna inscripción de la gran pirámide evaluaba en 1,600 talentos de plata, ó sean 10 millones de pesetas, la suma ne- cesaria para la compra del ajo, cebollas y peregil, gastados en el ali- mento de los obreros. Jufu ó Khufu, imaginando esa obra estu- penda y llevándola acabo, condenó a sus subditos a veinte años de trabajos forzados. Su nombre ha pasado a la posteridad como el de reyes impíos y malévolos que descuidaban el servicio de los dioses en provecho de su vanidad. El trabajo interior de las galerías extensas, de los pozos venti- ladores y las cámaras sepulcrales acusan el enorme gasto de fuerza muscular de esas grandes pobladas de obreros miserables a quienes se obligaba a trabajar,hasta morir, con una ración alimenticia insu- ficiente que se percibía por todo salario. Una vez que se adquirió la tuberculosis por el hombre en el E- gipto.en virtud de las emigraciones, de las guerras y de las conquis- tas se fueron ensanchando sus dominios. Desde luego amenazó los lugares más poblados, los jóvenes, el elemento obrero, los meneste- 522 rosos, mal alojados y peor alimentados. Por doquiera que la tiranía levanta su adusta frente y el régimen injusto de los previlegios se establece con odioso carácter institucional; donde se atropella la li- bertad y el egoismo desata sus furores de acaparamientos; en todos os ángulos so cíales en que falta la sobriedad y sobra el vicio, el monstruo, de la tuberculosis campea y hace víctimas por millares. Obra orig^aria de un régimen aristocrático de esclavitud y privi- legios sólo puede ser suprimida por las instituciones democráticas y una intensa solidaridad humana creadora de equitativos sala- rios, reducción de horas excesivas de trabajo, edificación de casas salubres para obreros y las obras beneficentes que amparan al caído y no lo abandonen hasta su total restablecimiento. (c).- La infección tuberculosa, sus formas, su evolución en- cuéntrase sin duda en las intéracciones habidas entre el microor- ganismo patógeno y las defensas orgánicas del medio en que vive en estado de parásito ¿De donde procede la semilla? ¿Cuál es su ori- gen inmediato? No es fácil afirmarlo con visos de verdad; pero es,por todo extremo probable, que su vida primera haya sido modestísima, de humilde saprofito, pululando inofensivo en los desperdicios de la vivienda humana. Tal vez, como conjetura Laray, apartándose del concepto exógeno más generalmente admitido, su procedencia sea endógena, derivado de una bacteria de la flora intestinal, al principio inofensi- va y después por transformaciones sucesivas, convertídose en el ba- cilo alcoholo acido resistente descubierto por Koch, en 1882. Mucho se ha discutido acerca de lo que fueron sus primeras acumulaciones, si han tenido lugar en la especie humana ó en la es- pecie bovina. Inclínanse no pocos autores a creer que los primeros depósitos se hicieron en los bovinos, admitiendo como razón fundamental haberse encontrado el bacilo de la tuberculosis en las gramíneas en la condición de saprofito. El Timothea bacilo de Moller indiferen- te al principio, debió ganar después en virulencia conforme a los pro- gresos de su adaptación al vigoroso organismo del buey. Una vez que adquirió su energía diastásica no fué difícil, dados los múlti- ples contactos, que se trasmitiera al organismo del hombre causán- dole mayores daños en razón de su menor resistencia orgánica. Otros, entre los que se encuentran Ferran, Auclair, Arloing opinan por el origen humano pasando después a los animales do- mésticos, señalando como prueva la infrecuencia di la tuberculosis en los animales que viven en estado de libertad. (d).-Admitiendo el origen exógeno de la tubeiculosis, el pro- ceso de la infección, según Mindendorp, es esencialmente químico; siendo los factores ó principales agentes las sustancias que genera el bacilo. Uno en su origen, fué pasando por diversas metamorfosis, por grados diversos de virulencia, viniendo a constituir razas diferentes Sus medios de acción, para desvaratar las formas vivas son las toxi- nas que fabricabas cuales obran sobre los tejidos ocasionando alte- raciones congestivas, inflamatorias, necrosantes ó neoformativas. 523 Como la lucha no es igual en el organismo del hombre y en el de los demás animales, dada la diferiencia de intensidad en las defensas, no cabe dudar de su polimorfismo y variado matiz de las infecciones humana, bovina, pisciaria, etc. El polimorfismo que afecta el germen de la tuberculosis, ha dado lugar a que se emitan los conceptos mas diferentes, dividién- dose los pareceres en dos grupos: unicistas y pluralistas. Philiber admite dos grandes grupos de bacilos tuberculosos, unos esencialmente ácidos resistentes que resisten también al alco- hol, en cuyo número se hallan los bacilos tuberculosas humano, bo- vino, aviario, y pisceo y también los de la leche, manteca, cereales, llamados tuberculoides por su parentesco innegable con el de Koch. Otros, pseudos bacilos, ácido resistentes, también, que como el de Cabiran se destiñen por los ácidos fuertes y siempre por el alcohol. Advirtamos que no todos los alcoholo resistentes son tubercu- logenos ni cultivables en los mismos medios. Más aún, su presencia en lesiones pulmonares, bronquiales, no tuberculosas, puede en- contrárseles, no como elementos específicos de la enfermedad sino mas bien en condición de comensales ordinarios, colaboradores de un proceso que concluyen pero que no inician. Por el contrario, formas previstas ó sospechadas por Behe- ring, no visibles por el procedimiento de Ziehl, con morfología y poder tintóreo distintos del bacilo de Koch han sido estudiados por Michaelides y Much comprobando su virulencia. Valiéndose del método de GRAM,y algunos artificios de técnica, procedimiento de Loffler, ha sido posible hallar dos formas bien características,granulosa y bacilosa, ambas ínoculables,no ácido re- sistentes pero sí eminentemente tuberculógenas. Arloing y Courmont afirman haber encontrado formas de virulencia variable del bacilo de Koch. Conocidas son las dudas que despertó ia comparación entre los bacilos de la tuberculosis bovina y humana y las que sugieren de su paralelo con los de la aviaria y piscea. Gran número de bacterio- logistas defienden la unidad etiológica de estas infecciones, a cuya ■cabeza podemos colocar a Nocar y Arloing. Pluralistas son Koch, Theobd, Smith y Strauss. Dawson, interpretando la opinión general cree que el bacilo de la tuberculosis se encuentra, como los demás microbios, expuesto a sufrir un polimorfismo, con cambio de virulencia según sea la natu- raleza del medio que le sirva de cultivo, animado ó inanimado; cu- ya idea no era nueva por haberla expuesto antes Ferran que logró comprobarla experimentalmente. (e).-No obstante el empeño gastado por los bacteriologistas, en orden a las investigaciones por descubrir la índole misma y bio- logía del germen en menudos detalles,no se ha podido hacer todavía la historia completa de tan importantes trabajos. Todavía no se sabe definitivamente si esuna bacteria o si es un hongo. J. Guiart (Parasitología - 1910) opina que es un hongo fila- mentoso, ramificado, vecino del que engendra la actinomicosis; y en verdad son fundadas sus razones: en los cultivos y en los esputos 524 mismos aparecen filamentos largos, delgados, con ramificaciones secundarias, que así vistos por Metchnigoff pudo referirlos a las categoría de los hongos, llamándole Sclerothrix Koch. Las formas filamentosas y ramificadas pudieron ser obtenidas, por Arloing, variando sólo los cultivos,. Más aún las formas fila- mentosas y ramificadas del bacilo de Koch, producidas en los culti- vos, acentúan sus formas alargadas y ramificadas a medida que abandonan la vida parasitaria, se conservan saprofitas, pudiendo llegar momento en que los cultivos se asemejen absolutamente a los microorganismos de la actinomicosis. Otra razón de bastante, fuerza,surge del hecho de su cultivo fácil, como el de los hongos en un medio ácido Por último, las actinomicosis reaccionan fuertemente con la tuberculina de Koch (Poncet). De estas consideraciones, y de otras de un valor subordinado, resulta que el gérmen de la tuberculosis es un hongo filamentoso, vecino de la actinomicosis, su nombre podría ser, en concepto de Guiart: Discomyces tuberculosis. Discurriendo en este orden de ideas, admítese como probable, que el hongo en estado saprofito haya sido una especie de moho, que después de haber sido inoculado en el organismo se fragmenta en elementos bacilares,comparables, morfológicamente,a ciertas le- vaduras. La propiedad ácido resistente, considerada caraterística del bacilo tuberculoso, lo aproxima aún más en concepto de Guiart, a los Descomyces. El D. farcinus es ácido resitente. (f) Desde que penetra en el organismo humano el microbio de la tuberculosis comienza el proceso infeccioso revelándose por sínto- mas objetivos y sujetivos y alteraciones anatomo-patológicas en diversos tejidos. Su duración corta ó larga, silenciosa o solemne traduce fiel- mente las interacciones episódicas de una lucha formidable entre los microbios asaltantes y las células orgánicas. Los bacilos de Koch son peligrosísimos desde varios puntos de vista. Desde luego por simple contacto, irritación los tejidos y, pre- paran su mortificación; pero aun son más nocivos por los virus que secretan, por las enzimas que fabrican, activos fermentos con que operan las múltiples y complejas oxidaciones y reducciones que ter- minan en la completa disociación de las moléculas orgánicas. No es esto todo: muertos los bacilos todavía son dañosos por las sustancias endosomáticas que contienen. (g).-El organismo humano está provisto de numerosas y acti- vos defensores, bien organizados y aguerridos. Cuando se estudia su estrategia,en la lucha, su número prodi- gioso, asombra verdaderamente, como pueden tener buen éxito y alcanzar eficaces verdaderos triunfos los asaltantes luchando con- tra ellos, como sucede en las infecciones expontáneas. En el día la ciencia reconoce la existencia de tres cuerpos de ejército; cuyo conocimiento se debe a las importantes observaciones y experiencias de Mctchnicoff, Erlich y Wrihghit. 525 El cuerpo de ejército estudiado por Metchnicoff está forma- do por diferentes brigadas, que tienen por, vanguardia las células epiteliales, encargadas de oponerse a las primeras operaciones mi- litares de los invasores. Vencidos estos centinelas, la lucha continua en las profundida- des del orgamismo, con los leucocitos, que vienen desde apartados lugaresal encuentro de los enemigos. Combaten con ellos,desplegan- do todas las energías químicas de que son suceptibles, luchando por si solos ó auxiliados por las células fijas del tejido conjuntivo y célu- las gigantes. Distínguense como esforzados combatientes los polinucleares, después tenemos los mononucleares, móviles ó fijos. Las células gigantes ó de Lanhgans son muy poderosas como lo demuestra el considerable número de bacilos que engloban. Después que los micrófagos han englobado los microbios, son ellos mismos englobados por grandes macrófagos,que son enseguida llevados hácia los ganglios vecinos, en la pulpa de los cuales se les puede encontrar. Por esto se hallan en el paludismo, en la fiebre tifoidea numerosos macrófagos, repletos de hematías y de leuco- citos en la pulpa de los vasos esplénicos. La defensa del organismo contra las invasiones microbianas tiene lugar en dos fases distintas, según M. Salomón (Elementos de Anatomía y Fisiología médicas). En la primera fase se traduce por un aporte considerable de polinucleares con fenómenos de microfa- gia; enla segunda se produce una diapedesis de leucocitos mononu- cleares al mismo tiempo que una reacción de células fijas, endote- liales y conjuntivas, del tejido infectado. Los diferentes elementos celulares móviles y fijos, se hacen macrófagos que engloban y digie- ren los micrófagos cargados de sus microbios y más ó menos de- generados. Los leucocitos secretan substancias que han sido asimiladas a los fermentos solubles: oxidasas, fermento coagulable de la san- gre (fibrlno fermento de Schmidt, ó plasmosa de Duclaux), fer- mento anticoagulante ( trombasa de Duclaux), fermento fibrino- lítico, glicolítico (Artus), lipásico (Poulain), aglutinina, citasa ó fermento destructor de los cuerpos celulares y microbianos (Bordet, Metchnicoff, Ehrlich). Se admite también que los leucocitos producen antitoxinas (Metchnicoff, Armand Gautier, J. Courmont) y serían sucep- tibles, en la zona linfoide del intestino (Delezene) de secretar fer- mentos digestivos tales como la enteroquinasa de Pawloff ó la a mi lasa. Por esta secreción de sustancias microbianas y antitóxicas los leucocitos juegan el rol esencial en el establecimiento de la inmun- dad. En el estado normal no actúan sobre las diversas sustancias si- no después de haberlas englobado por la digestión intracelular. Cuando los leucocitos sufren alteraciones los fermentos que en cierran pasan al serum y serosidades trasmitiéndoles las diferente propiedades que corresponden a los glóbulos blancos. Por último, los leucocitos pueden fijarse en los tejidos, trans- formarse allí en células conjuntivas jugando papel importante en 526 la formación de los tejidos de esclerosis, cicatricial. En la lucha de leucocitos, contra los gérmenes morbosos suelen morir los microbios tan completamente que no queda nada de ellos; pero en otras oca- siones puede verse los cadáveres, en montones, grandes sarcófagos que podemos contemplar en un tuberculoma. Cuando la destrucción de las bacterias es total y no queda na- da de ellas, ni el cuerpo, ni los productos virulentos, el órgano recu- pera por completo su estado fisiológico normal. Desgraciadamente los triunfos de los leucocitos no siempre se producen y la clínica nos suministra la prueba de ello. Vemos en efecto en niños, en buena salud, que un día recogieron, por inhalación o ingestión, algunos microbios de la tuberculosis, que los fagocitos son absolutamente incapaces de destruir estos microbios, puesto que estos permanecen vivos en los ganglios hasta el momen- to en que aprovechando una debilidad casual del organismo, inva- den sus pulmones y dan muerte a su huésped. Si los leucocitos no llegan a destruir rápidamente las bacterias que engloban pueden ser víctimas de los gérmenes, arrastrarlos a distintos puntos del organismo y crear infecciones metastásicas, si- no encuentran en su camino células más poderosas, los macrófa- gos, capaces, de englobar y digerir a la vez el vehículo, micrófago y los gérmenes que transporta. El otro cuerpo de ejército, sobre cuya constitución ha investi- gado tanto Ehrlich, formanlo las sustancias bactericidas de los hu- mores. Según Bordet se admite dos ordenes de sustancias: Io un elemento no específico existente en el suero normal como igual- mente en el serum de los inminuzados, que se destruye por el calor de 55 a 58°; es precipitado por el calor, destruido por diálisis y reactivado por la adición de sales, es la alexina ó citasa; 2o un elemento específico que no existe en los humores de los animales inmunizados, resisten al calor de 55 a 58° ;que se destruye a 65°, la sustancia sensibilizante, fijadora, llamada filocitasa. Cada uno de estos elementos obrando separadamente, resultan inactivos; pero cuando los dos se encuentran reunidos en un mis- mo suero se convierten en activos bactericidas. Demás está decir que el poder bactericida nativo se exalta en los sujetos clínica y experimentalmente inmunizados. La tercera lí- nea de defensa ha sido revelada por el ilustre Wright (1902) y está constuida por las opsoninas. Estas sustancias, que en el serum se interponen entre los fago- citos y las bacterias, tienen por función principal favorecer el englo- bamiento de los microbios por los leucocitos. El índice opsónico, que la ciencia permite medir con bastante ezactitud, es la relación entre el coeficiente fagocitario de los leuco- citos en un serum dado y el coeficiente fagocitario de los leucoci- tos en el serum normal. La cantidad de opsoninas contenidas en el serum es muy varia- ble y depende de las circunstancias siguientes: Io varía con las espe- cies animales: 2°conlos individuos de una misma especie; 3o en un mismo individuo según ciertas condiciones físicas, ayuno, di- gestión, embarazo, edad (menor en el niño que en el adulto, más 527 grande en el lactante), ciertos estados constitucionales (tiroidianos, por ejemplo), enfermedades infecciosas. Estos hechos no condenan el método, pero muestran que no es simple. Con razón dice Milhit que las condiciones dpsiónicas deben ser complejasy estrechamenteunidas desde que son fenómenos vitales. La cuestión de la especificidad de las opsóninas, dice el Dr. J. Grasset, es capital en clínica, especialmente para permitir el diag- nóstico y pronóstico opsónicos. La tuberculosis es la enfermedad en que Wright ha estableci- do mejor el índice opsonico. Sus conclusiones son estas: Io un débil poder opsónico (0.3 a 0.8) significa tuberculosis; su constatación, muchas veces seguidas, indica,casi a golpe seguro, una tuberculosis local. 2o un índice opsó- nico elevado y continuo puede corresponder a una tuberculosis ya curada; 3o un índice oscilante, alternativamente alto y bajo,corres- ponde a una tuberculosis en plena marcha, apreciándose la ac- tividad por la amplitud de esas oscilaciones. En el curso de una tuberculosis pulmonar, en la curva del po- der opsónico oscilante, los valores bajos indican más bien un des- fallecimiento del organismo, en tanto que un valor elevado traduce una tendencia hacia la inmunidad. (h).-Con el trascurso de los siglos, cumplidas grandes etapas, en la historia de la humanidad.el bacilo de la tuberculosis ha expe- rimentado durante su vida parasitaria grandes transformaciones para mejor adaptarse a las condiciones esencialmente variables de los huespedes en que ha vivido, luchando siempre contra las de- fensas orgánicas ha cobrado'cada vez mayores energías y se ha he- cho más resistente. En el momento actual el bacilo de Koch se ofrece al examen microscópico en formar de bastoncitos, desprovistos de movimien- to propio. Teñido por el método de Ziehl, resiste la acción descolorante de los ácidos minerales diluidos, calificándose, por esto de bacilo aci- do resistente de Koch. Estudiado desde el triple aspecto de su morfología, quimismo y biología se han recojido numerosos datos, de la mayor importan- cia, que sumariamente voy a consignar. Su longitud llega a ser, aproximadamente, la mitad del tamaño de un glóbulo rojo con un ancho muy reducido, 15 ó 20 veces más pequeño. Se tiñe por los colores de anilina: la fucsina lo pinta rojo, tinte que conserva aún después de haber sido lavado con ácidos diluidos; el alcohol absolu- to tampoco lo descolora. Cultivándolo en caldo, cuya madurez se hace en seis semanas, se puede estudiar la estructura del microbio que nos han dado a conocer las invest gaciones de Auclaia y de París. En efecto,el microbio,lavado en agua destilada y luego en agua salada para desembarazarlo de las impurezas de cultivo que man- chan su superficie, aparece constituido por: Io.-Una envoltura exterior cerosa,.que disuelven el alcohol, el eter y el cloroformo obrando sucesivamente. Admítese que esta en- voltura, compuesta de ácidos grasos neutros, es causa de la resisten- 528 cia a la fijación, a la descoloración y a los agentes antisépticos, puesto que N. Fiessinger ha recordado que la oruga de la polilla de las colmenas, que se alimenta con cera, es absolutamente refracta- ria a la tuberculosis; posee una lipasa muy activa, que destruyela envoltura cerosa de los bacilos de Koch y los hace de esta suerte sensibles a los agentes proteolíticos; 2°.-Una delgada cutícula tal vez vez de celulosa; 3o.-Un citoplasma formado por proteina,plasmina y nucleína Ya puede quedar resuelto un primer problema: el microbio re- siste a las reacciones humorales de su huésped merced a una arma- zón exterior protectora que parece existir por lo demás en todos los microorganismos de la misma familia, y que constituye, eviden- temente,una de las razones de su adaptación al parasitismo animal. La armazón cerosa es pués la condición de la resistencia pasiva; las propiedades agresivas dependen por el contrario de la actividad vital del microbio, de su funcionamiento protoplasmático. Entre los productos de secreción, ó residuos, F. Bezanpon y Gouget han observado la presencia de una exoto-albúmina hipo- termisante; esta toxina y otras se encuentran en la antigua tuber- culina de Koch, en las tuberculinas de Denys, y de Beraneck, y en la del Instituto Pasteur. Los diversos venenos producen la fie- bre, los desordenes vasomotores y tróficos. El bacilo tuberculoso encierra además toxinas que no se pue- den evidenciar sino moliendo los cuerpos de los bacilos. Auclair y PARisdistinguen: la eterobacilina dotada de una potencia caseifi- cante, causa los abscesos caseosos y la neumonía caseosa,forma pro- gresiva de la evolución infecciosa; la cloroformo-bacilina que tiene una potencia esclerosante y produce la neumonía fibrosa, forma regresiva de la evolución infecciosa; por último la bacilo-caseina, sustancia a que se atribuye las lesiones del hígado y del bazo, la congestión y la infiltración gris del pulmón, el adelgazamiento, la caquexia. CURABILIDAD DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Pruebas anatomo - patológicas Desde remotísimos tiempos hasta nuestros días las opiniones médicas se han dividido en dos opuestos bandos en orden a la cura- bilidad de la tuberculosis: unos afirman, resueltamente, su curabi- lidad, y otros con igual empeño la niegan radicalmente. Para los escépticos, los casos que se dicen curados no lo son en verdad ni pueden merecer tal título simples remisiones, periodos de ocultación de la diátesis, como pasa en la sífilis, que puede ser por otra parte de mayor o menor duración. Hipócrates,con su mirada¡clínica asombrosa, adivina la cura- bilidad, partiendo de la observación de casos felices que no debie- ron ser frecuentes, dado el atraso de la terapéutica y el no estableci- miento del diagnóstico precoz con que hoy se cuenta. 529 De este mismo parecer fueron Celso y Galeno; pero sus con- vicciones tuvieron tan débil base científica que no lograron prosé- litos distinguidos ni fundar una escuela perdurable. El rayo de con- suelo y de esperanza que momentáneamente brilló se apagó súbita- mente entrando la ciencia en un largo periodo de escepticismo. Una de las glorias de la escuela arabe fué reaccionar contra esas lúgubres ideas afirmando la posibilidad de una curación duradera y definitiva de la tuberculosis pulmonar. Pero es en el siglo anterior, y en lo que va corrido del presente, que este problema, de inmensa trascendencia social, se agita con mayor intensidad, preocupa hondamente la prensa médica y se llega a soluciones concluyentes. Un ilustre médico francés, el gran Laennec, a quien se atribu- ye un gran desaliento, decía, sin embargo, en su célebre tratado de la Auscultación mediata: «un gran número de hechos me han proba- do que en algunos casos, un enfermo puede curar después de haber tenido en los pulmones tubérculos reblandecidos, formando una ca- vidad ulcerosa». En 1838, el distinguido clínico londinense, Carswell, afirmó, que jamás la anatomía-patológica ha ofrecido pruebas mas conclu- yentes de la curación de una enfermedad,que las que han sido dadas respecto de la tuberculosis pulmonar. Para Cruveillier, insigne anatomo-patologista, la tubercu- losis pulmonar no es esencialmente incurable. Afirmación tímida, si se quiere, frente a las enfáticas declaraciones posteriores de Char- cot, para quien la tuberculosis de los pulmones es suceptible de cu- ración aún en los periodos cavitarios. Los estudios anatomo-patoló- gicos de Grancher han proyectado intensa luz sobre este debatido problema,objeto de investigaciones profundas de parte deHERARD, de Cornil y de Hanot, con tal acopio de pruebas, que la teo- ría de la curabilidad ha quedado establecida sobre bases ina- mobibles. La curabilidad de la tuberculosis deducida, no de los hechos observados suceptibles de interpretación y de dudas, sino de la índo- le misma del proceso, esencialmente curable, ha ganado muchos par- tidarios y convertido a ese dogma generoso la mayoría de los hom- bres de ciencia. El tubérculo no es un neoplasma degradado, sin más tenden- cia que la desintegreción, como había sido mirado antes de Grancher, tiene verdadera organización, una marcha evolutiva que lo lleva, las más de las veces, sino siempre, hacía la transfor- mación fibrosa, que significa verdadera curación. La tuberculosis cura porque debe curar; porque está en la índo- le del proceso, en sus tendencias, y se realiza siempre que el terreno lo permite y n o haya complicaciones que perturben su marcha. Por esto no puede ser motivo de asombro para nadie la masa enorme de hechos aportados por Andral, Michel, Rokitansky, Virchow y tantos otros, de individuos muertos de otras enfermeda- des, cuando no de accidentes, en los cuales las autopsias revelaron lesiones tuberculosas cicatrizadas. El profesor James Goudhart opina, de acuerdo con los hechos observados, que nada hay más frecuente que la constatación por las. autopsias de curaciones tuberculosas operadas en los gánglios. 530 De estos datos y de otros muchos que nos ofrecen las estadísti- cas contemporáneas,que omito dar a conocer para evitar ser prolijo se puede deducir, estas dos conclusiones; Io. que la tuberculosis es una enfermedad muy extendida en la especie humana; 2o. que la tu- berculosis es curable, en un inmenso número de casos, por los es- fuerzos solos de la naturaleza. Pruebas clínicas de la curabilidad de la tuberculosis pulmonar La terapéutica moderna se enriquece, cada día más, con nue- vos agentes curativos, se adiestra mejor en el empleo de los conoci- dos, logrando éxitos muy satisfactorios. Con razón el doctor Von Leyden afirma que la terapéutica de hoy no es del todo impotente para reprimir la tuberculosis pulmonar. Las opiniones emitidas antes acerca de su incurabilidad no pueden mantenerse después que Brehmer ha logrado, con pruebas incontestables, apoyarla en los dominios de la clínica. Toda su vida consagrada a esta penosa labor, ha creado la fisioterapia moderna, que Dettuvieler ha perfeccionado con tratamientos, admitidos, como los mejores, por los especialistas; y,de ello dan testimonio elo- cuente las numerosas curaciones alcanzadas en los sanatorios, don- de los métodos han sido seguidos con todo rigor. La importante estadística de Manasse,levantada en el Sanato- rio de Brehmer, correspondiente a un periodo de diez años (1876- 1886) sobre un total de 5, 032 enfermos, en diversos periodos de la enfermedad, arrojan 551 curados y 788 casi curados. El cuadro estadístico de KNOP,que va a continuación,contiene informaciones referentes a 24 estaciones sanitarias. El porcentaje varía, de unas a otras estaciones, según las condi- ciones especiales de admisión y el estado en que se encuentran al dejar el establecimiento. Es indudable, que tomados los datos en globo, sin un análisis que los separe y defina con precisión no puede llegarse a conclu- siones lógicas. Desde luego haremos notar que los datos recogidos no han sido tomados de un mismo concepto. Los clínicos no han apreciado de la misma manera los signos objéticos suministrados por la aus- cultación, análisis bacteriológico y estado general de los enfermos, resultando de allí, y Knopf lo afirma, que entrevistados los tisio- terapeutas mas esclarecidos no están de acuerdo en el concepto de la curabilidad de la tuberculosis.' Según Darember se puede considerar curado un tuberculoso, siempre que durante diez años haya ejercitado sus ocupaciones sin haber tenido un esputo de sangre, un acceso de fiebre, imputable a un brote tuberculoso. Dettweiler distingue, muy atinadamente, la curación en ab- soluta y relativa; llamando absoluta el restablecimiento de las funciones normales de todos los órganos, con desaparición comple- ta de bacilos; y relativa cuando el paciente recobra bien estar y sus órganos funcionan bien no obstante aquejarlo algunos accesos de tos con expectoraciones matinales. 531 Meissen y Turban hacen las mismas distinciones que su maestro. Sabourin divide sus enfermos en curables, incurables y mejo- rables. Weiker estima la curación completa como milagro y asocia los resultados curativos en tres grupos, a saber: Io mejorías percep- tibles para el enfermo mismo; 2o mejorías que permiten al enfermo recobrar el ejercicio de sus ocupaciones ordinarias; 3o simples mejo- rías conservadas por el enfermo en el sanatorio. Wolf, opina de una manera análoga, pero estima que la mejoría puede durar muchos años, hasta llegar el enfermo a una edad muy avanzada. Los que niegan la curabilidad de los tuberculosos fundánse en el hecho patológico de que detrás del tubérculo fibroso, ó ya ci- catrizado, se oculta el mal que puede despertar y hacerse activo en la ocasión propicia. Esta afirmación, felizmente, no es absoluta, y los anatomo-pa- tologístas lo saben bien. Las experiencias de Kurbow y Dejerine han probado la frecuente esterilidad de los antiguos focos fibrosos ó cretáceos. Knopf, partidario convencido de la curabiilidad absoluta de la tuberculosis, en determinados casos no mira las recaídas, en todos los casos, dependientes exclusivamente de la continuidad del proce- so morboso, pudiendo ser recidivas, originadas por nuevas reinfec- ciones. Y dice al respecto en su notable obra (Les Sanatoria), ¿por- qué no admitir la curabilidad de la tuberculosis?; un pulmón que la ha padecido puede adquirir por este mismo hecho una predispo- cición para contraería nuevamente a mérito del principio: (docus minoris resistiente». Su debilidad puede provenirle de la reducción del campo de la hematosis, de una insuficiente actividad del parénquima pulmo- nar, o de alguna otra causa desconocida. ¿I lo que es verdad para todos los órganos no lo sería por los pulmones?. De acuerdo con Knopf, consideramos curado todo individuo tuberculoso que principia a aumentar de peso, cuya tos y expecto- ración disminuyen notablemente; no tiene dolores, fiebre o hemop- tisis; carece de sudores nocturnos y va recobrando las energías que le permiten atender cumplidamente a sus obligaciones. Estos con- valecientes podrán gozar de buena salud evitando con prudencia las causas de empobrecimiento fisiológico y las reinfecciones. Duración de las curaciones En el sanatorio de Falkenstein fueron asistidos, en diez años 1,022 casos de tuberculosis confirmada; de estos, 132 fueron despe- didos en condiciones de absolutamente curados, y, 110, como relati- vamente restablecidos. En 1886, Dettweiler escribió a 99,de de los 132 curados, desde un tiempo que variaba, entre 3 y 9 años, recibiendo 98 contesta- ciones, de las cuales pudo informarse que 11 de sus enfermos habían sucumbido de otras afecciones, 12-habían sufrido una recaída, ha- 532 Nombres de los sanatorios Informantes Mortalidad Porcentaje Curaciones Mejorías Percentaje Absolutas Porcentaje Relativas Porcentaje 1 Falkenstein (Alemania) Dettwester 4 a 4.5 14 14 45 2 Hohenhonnef Meissen 14.51 28.91 77 3 Ruppertschain Nahm 15 13 4 Muskoka (Ontario) Elliot 16 25 33 5 Sharon Mass. (EE. UU.) Bowditch 25 9 9 6 Georbersdorf (Alemania) 7.51 Curación 7 Goerbersdorf Sanat. Bretmer Atchermann 25 50.55 8 Goerbersdorf Sanat, Rompler Rompler 7.5 25.27 50 9 Goerbersdorf Sanat. Puckler Weicker 4 y9 72 10 Reiboldsgran (Alemania) Wolff 2.5 9 > 70.73 11 Davos (Suiza) Turban 4.36 40 40 12 Nordrach (Alemania) Walther 13.5 30 65 13 Halila (Finlandia) Gabrilowitch 36.7 33 14 Canigon (Francia) Sabourin >9 43.8 15 Adirondacks (EE. UU.) Trudeau 20-25 30-35 16 Loomis, Liberty (New York) Stubbert •« 25 50 17 Chestnut Hill (Pensylvania) Cohén, Bacon 171/3 8 Hi 18 Winyah Aschville (N. C.) Von Ruck Burnier 4 26.46 42.47 19 Leysin (Suiza) Thornspeck 17.2 1 1.3 58.2 20 Rehburg (Alemania) 28 40 32 21 Ventnor (Inglaterra) 8.5 16.4 65 22 Haufe Sanat. St. Blasien Sander 17 67 9 9 23 Schomberg (Alemania) Baudach 82.9 9 9 24 Malchow, cerca de Berlín Reuter 43 40 9 9 533 biéndose curado y, hallándose en tratamiento 3. De suerte pues que sobre 98 casos la curación se había mantenido sin recaídas en 75 sujetos. De otros sanatorios se han obtenido análogos resultados. Valor de la expresión: Curación de la tuberculosis La tuberculosis pulmonar en atención a su proceso evolutivo y formas y grados variables que afecta la curación, divide tanto los pareceres que el concepto de la cúrabilidad necesita ser discu- tido y comentado. Los alemanes se sirven de una frase ambigua cuando dicen curaciones económicas, entendiendo por esto lo que en otros países se llama treguas. No obstante la elocuencia de las pruebas anatómicas en fa- vor de la cúrabilidad de la tuberculosis, nieganse algunos a admi- tir que la curación sea de carácter absoluto por parecerles difícil averiguar si los tubérculos fibrosos o cutáneos de las tuberculosis latentes contengan vivos bacilos patógenos, por estar probado, por Marfan, haberse encontrado en las autopsias de personas cu- radas de tuberculosis, desde veinte años atras, bacilos virulentos. Treguas y despertamientos de la tuberculosis,. La marcha de la tuberculosis es muy variable; en su curso se presentan diferentes episodios, tres ordenes de hechos, que carac- terizan su evolución, a saber: Io.-Ausencia o presencia de accidentes intercurrentes: 2o.-Frecuentes períodos de detención: 3o.-Recaídas consecutivas a los períodos de detención. En el caso de sobrevenir accidentes intercurrentes la enferme- dad se agrava, porque se complica de infecciones secundarias que oscurecen el pronóstico. Con el alivio de los síntomas se inicia uno de los períodos de tregua que son siempre precursores de las curaciones definitivas. Rara vez la enfermedad mata desde su primera aparición. Los primeros éxitos logrados, no deben enervar, como a me- nudo sucede las energías sino cobrar mayor ánimo hasta alcanzar un triunfo definitivo, pues de otro modo la recaída es inevitable, con agravación de síntomas y mayor rebeldía a los tratamientos. Las alternativas de remisión de síntomas y de recaídas pue- den repetirse varias veces y la duración de los períodos de calma puede ser de años. Las treguas pueden sobrevenir en cualquier periodo de la enfer- medad, hay que apreciarlas con prudencia y no afirmar con lijere- za una curación que tal vez no es definitiva. Pasa con la tuberculosis algo parecido con la que ocurre en el reumatismio y la sífilis, expuestas a sufrir recaídas después de pe- riodos de tregua muy satisfactorios. El caso de una observación de B. Brunon (La Tuberculoso pulmonair-1913) es bastante instructivo. 534 Un joven de 18 años de edad, bien constituido, no habiendo te- nido nunca ningún padecimiento, contrajo, el 19 de enero de 1908, una meningitis, que siguió su mancha clásica, terminando por la muerte, el 31 de enero. Verificada la autopsia se encontró las lesiones habituales de una meningitis de la base, y además: Io al nivel del pulmón izquierdo un ganglio grueso como una nuez, caseificado; 2o, al rededor del ganglio, una zona de tejido pulmonar, del mismo volumen que el ganglio infiltrado de tubérculos miliares recientes; en las dos vérti- ces nada. La marcha de los accidentes siguió indudablemente, estas tres etapas: Io accidentes de adenopatia que se desenvolvieron silencio- samente, hecho bastante frecuente, por otra parte; 2o brote reciente, de sólo algunos meses, talvez un año, localizado en territorio pulmo- nar vecino al ganglio; como primer despertamiento de la diátesis; 3o después, violentamente, con ocasión de recargo de trabajo, mala higiene y miseria, estalló el último y formidable brote comprome- tiendo las envolturas del cerebro. La anatomía patológica, con su criterio seguro, y en este caso único, nos informa de las treguas y despertamientos consecutivos que ha tenido en este caso la tuberculosis pulmonar. Estos hecho no son tan excepcionales como a primera vista pu- diera creerse,lejos de eso,tal vez,sino hay un solo caso de tuberculo- sispulmonar de lesión aislada y única en que al lado de las desorde- nes pulmonares que determinaron la muerte no se encuentre hue- llas inequivocas de un trabajo de reparación de lesiones anterior- mente sufridas;de mayor ó menor gravedad que terminaron por cu- raciones transitorias. La clínica por su parte ha podido comprobar en determinados casos de bruscas acometidas, desencadenadas por el reblande- cimiento de tubérculos antiguos,generados en la infancia del sujeto y conservados inactivos en los ganglios; manera de ver, que desde principios del siglo pasado fué admitida por Behier, Noel Gue- neau de Mussy. Collin, decía por esto, que ciertas tisis tenían por punto de partida un tubérculo perdido en el seno de la economía. Straus participa de la opinión de que existen despertamientos de la diátesis, como lo revelan estas frases: «En focos caseosos, gan- glionares, tan frecuentes en las'autopsias, debidos a contaminacio- nes anteriores, de ordinario infantiles, surgen las tuberculosis a marcha rápida, si el sujeto vive en malas condiciones higiénicas». Otros médicos opinan de diferente manera mirando en los casos de tuberculosis una infección primaria. Desde hace pocos años nótase un retorno hacía las ideas anti- guas;y en verdad que los hechos se presentan como si el adolescente ó el adulto, víctimas de accidentes tuberculosos, hubieran contraido las enfermedades en su infancia. Los accidentes lejanos, que aparecen después de una larga dis- tanciaron debidos al despertar de la diátesis en la inmensa ma- yoría de los casos, y sólo en unos pocos serán verdaderas reinfeccio- nes, de virus tomado del exterior. 535 Formas clínicas del despertamiento de lu tuberculosis latente El estudio de la marcha de la tuberculosis es de importancia capital para el médico, porque le permite distinguir una infección primitiva de una recrudecencia propiamente dicha de infecciones producidas fuera del campo de la observación. Conviene saber, desde luego, que las recrudecencias pueden presentarse bajo dos muy diferentes maneras, en atención a la gra- vedad de los sujetos. En los niños, los brotes tuberculosos son mucho más frecuen- tes de lo que generalmente se cree; benignos en la mayoría de los ca- sos constituyen más que un peligro serio, una advertencia que no debe desaprovecharse. Su diagnóstico, difícil, pasa descuidado, con- fundido con otras dolencias, con accesos febriles y crises de adelga- zamiento. En ocasiones se observa un brote ganglionar, bastante significativo y por lo común descuidado; y figuran como casos de dentición muchas tuberculosis confirmadas. Bronquitis tuberculo- sas pasan confundidas con bronquitis-catarrales, gravísimo error que no permite prevenir las recrudescencias afectando las menin- ges. En los adolescentes y adultos se observan bronquitis de verano, ó repetidas de invierno, ó bien una anemia sospechosa, dispepsia, en- teritis o accidentes genito urinarios que muy a menudo son brotes tuberculosos, de marcha, rápida y su pronóstico es más sombrío que en el niño. Las explicaciones que se dan del despertar de la diátesis no son satisfactorias, cuando solo se derivan de consideraciones refe- rentes al bacilo,sino cuando se toma particularmente en considera- ción el estado del sujeto ó medio, anotando sus causas de depresión orgánica. Los hábitos alcohólicos,la diabetis, la sífilis, la falta de ai- re, la confinación en lugares estrechos, la fatiga escolar, la mi- seria fisiológica y tantas otras causas de deterioro,el aborto ó el par- to influyen, más ó menos directamente en la cesación de la tregua y despertamiento de la diátesis. El estudio de las recaídas debe hacerse de manera profun- da y detenida en cada caso; y, se notará siempre el papel preponde- rante que ha tenido el medio en su aparición. Por regla general puede decirse que entre el principio de la tu- berculización y el periodo de los accidentes graves, se encuentran intercaladas muchas reinfecciones consecutivas a otras tantas tre- guas. La gravedad del pronóstico final guarda relación estrecha con el número de recaídas sufridas. Mecanismo de la curación Este interesante mecanismo,que nos importa mucho conocer, ha sido admirablemente estudiado por la escuela francesa represen- tada por Cruveilhier, Charcot, Grancher, Lancereaux y otros eminentes sabios. 536 Para mejor desenvolver el proceso curativo de la tuberculosis, consideramos reparadamente tres especies de lesiones: Io lesiones locales debidas a la acción específica del bacilo; 2o lesiones origina- das por infecciones secundarias de otros microbios que complican el caso; 3o lesiones generales a que dan origen las toxinas del bacilo de Koch sobre el organismo. Lesiones locales.--Son las únicas de que vamos a tratar porque el estudio de las demás nos llevaría muy lejos,a consideraciones de patología general muy hondas y fuera de lugar. Pasando por peripecias muy varias y peligrosas en su invasión el bacilo de Koch llega a establecerse en el tejido linfático, vive allí, se multiplica; secreta sus toxinas que se difunden produciendo irri- taciones en los tejidos ambientes. El tejido conjuntivo prolifera, pero las células en contacto con los bacilos toman en su conj unto, deformándose,un aspecto epitelioide. La renunión de núcleos, no destruidos,forma la célula gigante y más tarde las células epitelioides forman la materia caseosa. El folículo tuberculoso se forma y queda constituido así: en el centro una célula gigante rodeada de células epiteloides;en la pirife- ria una zona de células embrionarias y leucocitos. El folículo aumenta de volumen y forma la granulación miliar. La granulación aumenta de volumen y formará el tubérculo. Las granulaciones en su conjunto forman la infiltración tubercu- culosa ó caseosa. El proceso curativo, cuando existe, se inicia de esta manera: declinación de sintomas, sobre todo de los más graves, advirtiéndo- se alivio marcado en el estado general. Localmente aparece predo- minio de la esclerosis periférica sobre la caseificación central. Los ba- cilos mueren o su vitalidad padece; y el fóliculo tuberculoso cesa de progresar. Las granulaciones pierden su estructura celular transfor- mándose las células conjuntivas jóvenes en tejido fibroso, lográn- dose así que las granulaciones mismas se metamorfoseen en tumor fibroso. Después, como acto último, vendrá la reabsorción de los desperdicios, la organización de una cicatriz que quedará fibrosa o se infiltraráde sales calcáreas. En suma la tuberculosis ha quedado por este proceso localiza- da; se ha detenido en su marcha: se ha producido una primera tre- gua que puede llegar a con vertirse en curación definitiva.Si el esta- do general es mediocre y sufre la influencia nociva de ciertas diáte- sis como el artritismo o la sífilis la obra de esclerosis se exajera, pu- diendo verse, en la vecindad del tubérculo fibroso el tejido conjun- tivo del pulmónesclerosarseigualmente resultando de esta extensión del trabajo una esclerosis pulmonar dfusa, o mejor dicho, una cirro- sis bronco-pulmonar, formando bloque apizarrado con adherencias pleurales, dilatación bronquial y enfisema. Asi, pues, el proceso fibroso conduce a la curación cuando es moderado; pero si es de- sordenado y abundante llevara al enfermo a la asistolía por reac- ciones dañinas de las lesiones pulmonares persistentes sobre el co- razón derecho. 537 Si el estado general es malo, el proceso anatómico continúa, un nuevo brote sobreviene, que podrá calmarse como el primero o ser seguido de otros brotes, disminuyendo las probabilidades de cu- ración con el número de brotes que aparezcan. La caseficación central predomina sobre la esclerosis periférica, el tubérculo se reblandece; los chasquidos se dejan sentir a la aus- cultación. Esto no obstante la delimitación todavía es posible, la lesión puede rodearse de una zona esclerosa; formase una barrera ci- catricial que aislando el foco impediría su difusión. La materia ca- seosa, tomando el aspecto de mancha, se incrusta de sales calcá- reas.fesfato y carbonato de cal, que transforma al tubérculo en un litolito, piedra del pulmón; entonces el tubérculo está transformado en un cuerpo estraño'inofensivo. Si el estado general continúa siendo malo, y si el enfermo no lu- cha por su restablecimiento, la caverna se forma. Por regla gene- ral el tuberculoso se hace tísico bajo la influencia de la septicémia consecutiva. Llegando a esta etapa las probabilidades de curación se alejan grandemente pero aún es posible la curación por que una labor de defensa puede establecerse al rededor de las paredes de las cavernas,que cuando sobreviene una reacción favorable suele, llenarse la cavidad y operarse una retracción de las paredes. Mecanismo de la cicatrización de las cavernas.-Después de la abertura en un bronquio, la materia caseosa se elimina completa- mente. Las paredes de la caverna dan botones como una herida or- dinaria y el tejido embrionario toma,poco a poco,el sitiode la ma- teria caseosa; con lo que se ha planteado la curación. La curación de las cavernas es rara; y el proceso tiene tres as- pectos diferentes: Io La cavidad persiste, vacía de materia caseosa y y de pus, contiene aire y comunica con los bronquios por un trayecto fistuloso; 2o La cavidad persiste, rellenada por materia cretácea; 3o. La cavidad ha desaparecido; las paredes han prolifera- do y soldadose entre sí; se encuentra una cicatriz fibrosa lineal Presencia de los bacilos en los tubérculos curados.- Según M. Dejerine, se puede encontrar bacilos virulentos en los tubérculos cretáceos. M. Marfan parece admitir que pueden encontrarse ba- cilos resistentes en tubérculos curados desde veinte años atrás; y agrega que este hecho deberá hacernos muy prudentes acerca de la admisión de la curación absoluta de la tuberculosis. El mismo autor discurre de esta manera: Si el trabajo de esclerosis ó de caseificación es completo los ba- cilos dejan de ser virulertos;pors el contrario, si al lado de la esclerosis y de la caseificación, persisten, pequeños depósitos de materia caseosa se conserva la resistencia. La presencia ó ausencia de bacilos virulentos, en las lesiones tu- berculosas,en vía de curación, es de la mayor importancia; su per- sistencia explica las recaídas por reinfecciones endógenas, absolu- tamente comparables a las recaídas que observamos en la sífilis,des- pués de 20 a 30 años,que hicieron su aparición los accidentes primi- tivos. De lo expuesto aparece con verdad que el tubérculo tiende na- turalmente hacia la curación, por dos procesos: la caseificación en 538 el centro y la esclerosis en la periferia. Si la esclerosis se hace de mo- do que tenga predominio sobre la caseificación,desde el principio puede transformarse la neoplasia en nodulo fibroso y más tarde en- quistar una masa caseosa y rellenar,si fuere preciso,la caverna que se forme; trabajo reparador que cae bajo el imperio de causas múl- tiples, inherentes al estado general del enfermo. El grado y la extensión de las lesiones que pueden servir de ba- se a la clasificación de las diversas formas clínicas de la tuberculosis llevan consigo también el pronóstico más o menos inciertoeinquie- tante de la tuberculosis pulmonar. Condiciones clínicas de da curabilidad de la tuberculosis pulmo- nar.-Personalidad del enfermo.-Hay tantas tuberculosis como in- dividuos enfermos; pudiendo decirse que las condiciones individua- les de los pacientes constituyen el factor más poderoso en la deter- minación de la forma clínica y en el carácter curable ó incurable que es inherente a cada caso. Siendo dependiente la curabilidad de la tuberculosis de las con- diciones indicadas no se le puede aplicar una fórmula general in- flexible. En primer término pondremos la energía moral, porque en ninguna otra enfermedad, el rol de la voluntad es tan manifiesto; le lucha deberá ser conducida con inteligencia, valor y tenacidad de parte del enfermo; si se desalienta y desordena; si pierde la confian- za en el éxito de la curación se le puede declarar absolutamente per- dido; la pusilaminidad en estos dolientes es un signo de pronóstico de los más graves. Edad de los enfermos.-La tuberculosis pulmonar es sin duda curable en todas las edades, pero talvez más en la infancia. En esta edad generalmente los accidentes son ganglionares. La enfermedad por el hecho de comenzar.se encuentra a menu- do en el periodo de germinación; y,si es diagnosticada a tiempo con los medios que brinda la ciencia moderna se detiene el mal antes de que haya producido grandes estragos; además, que los órganos nue vos, dotados de mayor vitalidad reaccionan mejor contra las to- xinas microbianas. Y si el terreno no es malo y las condiciones hi- giénicas buenas,el tratamiento de la tuberculosis infantil es el triun- fo del arte. En el adulto.de 20 a 25 años, la lucha es mas seria y violenta y los resultados favorables menos frecuentes. Los tubérculos con con- glomerados las infecciones secundarias más intensas y las defensas del organismo más gastadas en razón de las luchas anteriores. La curabilidad de la tuberculosis en este periodo floreciente de la vida es difícil, larga y de muy dudoso éxito, siendo preciso por lo menos dos años de tratamiento bien seguido. Herencia del enfermo.-El artritismo aumenta las probabilida- des de buen suceso: por seguir en ellos una marcha particularmente lenta la tuberculosis. La sífilis y el alcoholismo de los progenitores disminuyen las probabilidades de curación. 539 El alcoholismo hereditario se encuentra frecuentemente en los niños y actúa de manera muy desfavorable tanto en el despertar de la diátesis como en la marcha de la dolencia. Resistencia del organismo.-El organismo se defiende bien con- tra el primer ataque. Laennec lo hizo notar primero quedando su opinión confirmada por las observaciones de Grancher; pero des- de que se presentan los retornos ofensivos la resistencia del sujeto languidece, circunstancia que justifica la indicación de curar radi- calmente, con el mayor esmero las primeras invasiones del mal. Las pleuresías, las bronquitis, las adenopatias, las periostitis, que en la inmensa mayoría de casos, son las primeras invasiones, deberán ser atendidas con el mayor cuidado, teniendo presente que del triunfo que se obtenga pende el porvenir del tuberculoso. Condición social del enfermo-La curabilidad varía también con la clase social a que pertenece el enfermo. Los industriales, las personas acaudaladas, cultas, disponen de medios de triunfo para curarse; comprenden mejor las prescripciones médicas y las siguen con mayor regularidad. Los jornaleros, braceros de toda condición, particularmente los que tienen familia, mujer, hijos y carecen de ahorros, son los víctimas predilectos porque se curan tarde, cuan- do la consución se encuentra adelantada y no sacan partido de las treguas, por tener que volver precipitadamente del trabajo. En el Perú donde no existe en forma alguna lucha contra la tu- berculosis, la clase obrera es la que se encuentra en peores condicio- nes de resistencia. No tenemos sanatorios, dispensarios para tuber- culosos, ni sociedades de Seguros de obreros contra la tuberculosis, careciendo de estas defensas sociales el proletariado en el Perú,prin- cipalmente en Lima, sufre bajas enormes cada año. Agregase a esto una circunstancia por demás agravante los há- bitos alcohólicos de que adolecen generalmente los obreros, por no estar muy difundidas las sociedades de temperancia y la lenidad de las leyes para castigar la beodez. El tuberculoso alcohólico se puede decir que está condenado a morir en corto plazo. En la actualidad, los gremios de obreros en las repúblicas sudamericanas, como están organizados., no pueden ser defundidos contra la tuberculosis; en ellos se puede decir que la tuberculosis no es curable. Clase media.--En esta categoría social es donde se consigue ma- yor número de curaciones, porque disponen de los recursos indis- pensables para atender a los gastos que demanda su curación. Ade- más son personas cultas, disciplinadas y respetuosas a las indicacio- nes médicas. Clase rica.-En la clase rica las probabilidades de curación son menores.El médico tiene sobre estas personas menos autoridad. El rico es esclavo de las conveniencias sociales y de las preocupaciones de todo género. Van de médico en médico consultando su dolencia hasta encontrar uno que se adapte a sus exigencias y les permitan hacer cuanto quieran, sustrayéndose así caprichosamente, al rigor de la terapéutica que necesitan observar para curarse. 540 REINOCULABILIDAD DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR. RESIS- TENCIA ADQUIRIDA POR EL ORGANISMO TUBERCULOSO. En estos últimos años se han publicado diversos trabajos cuyo propósito es averiguar si la reinoculación de la tuberculosis es posible. De estos el más notable es el del Dr. P. Chausse, Ex-jefe de los trabajos de la Escuela de Alfort, por la significación de las ex- periencias, la crítica que hace de los trabajos que le han precedido y las conclusiones a que ha llegado lógicamente. En 1886,Marfan, basándose sobre hechos clínicos de medicina humana pudo constatar que una tuberculosis de los ganglios lin- fáticos cervicales, ya curada, pudo conferir inmunidad respeto de la tuberculosis pulmonar. Koch, por su parte dice haber observado que en una ocasión con motivo de haber inoculado con una emulsión de bacilos tuber- culosos vivos, bajo de la piel á un conejillo de Indias, ya tubercu- loso, se produjo en un absceso local, que no tardó en vaciarse, cu- rándose la ulceración que le siguió, en tanto que la primera inocula- ción continuó produciendo sus efectos aunque con más lentitud. A primera vista la experiencia de Koch es concluyente en el sentido de la no reinoculabilidad de la tuberculosis;y sin embargo unas bre- ves consideraciones pueden restarle sino toda la mayor parte de su significación. Desde luego advertiremos que en todo caso la cicatri- zación de la úlcera se observa muchas veces después de las inocula- ciones con virus tuberculosos de diferente índole, por poco que la supervivencia se prolongue; más aún la cicatrización obtenida no significa, ni puede interpretarse como curación completa y definiti - va del proceso comenzado. S. Arloing, inoculó conejillos de India,en 1892,con virus tuber- culoso en la cara interna del muslo. Después de un mes, cuando la induración tuberculosa de los ganglios, hubo sobrevenido de ma- nera manifiesta y la tuberculosis se generalizaba, entonces practicó una segunda inoculación que pudo ver marchaba al encuentro de la primera para invadir simultáneamente el pulmón. Romer, en 1908, emprende experiencias que le permiten llegar a la formación de una hipersensibilidad e inmunidad antituberculo- sa. Sus experiencias fueron llevadas a cabo, en conejillos de Indias y bovidos tuberculizados, por inoculaciones hechas con virus huma- no atenuado, reinoculados después con virus bovino. La conclusión a que arriba es la siguiente:«Todo organismo tuberculoso se encuen- tra protejido, hasta cierto grado, contra una nueva inoculación. Prosiguiendo este hábil experimentador sus experiencias llega a decir: «Los animales atacados de tuberculosis crónica reac- cionan como inmunizados si son reinoculados con pequeñas dosis de virus».Conviene observar,sin embargo,que en la mayor parte de las experiencias,la primerá inoculación se hizo con cultivos de bacilos humanos;atenuado,y,las reinoculaciones se efectuaron con cultivos del bacilo bovino, lo cual no permite identificar esas consclusiones 541 con las que origina el contagio de las infecciones naturales ó expuntá- neas, que nos importa mucho conocer. Las experiencias de Calmett y Guerin permiten afirmar que: «Los animales tuberculosos son incomparablemente mas resisten- tes que los animales sanos a la inoculación intravenosa de prueba». En 1809, el Dr. Joest emprende estudios con el intento de pro- bar con la anatomía patológica las inmunidades adquiridas en los animales en experiencia; y, pudo ver, observado lesiones metastáti- cas en el puerco y en el buey, sea en los riñones o en el bazo, o en los dos órganos simultáneamente, focos tuberculosos de edad incon- testablemente diferente, tomando por criterio su volumen, reve- ladores de producciones infecciosas sucesivas. Por consecuen- cia, opina que en el buey y el puerco una tuberculosis generalizada crónica, no dá ninguna resistencia vigorosa, ninguna inmunidad contra una infección hematogena con los propios bacilos tubercu- losos del sujeto enfermo. Courmont y Lesieur estudian la reinoculación en el conejillo de Indias, con bacilos bovinos de cultura y alta virulencia. Estos autores hacen dos inoculaciones sucesivas, en puntos diferentes, a un intervalo que varía de trece a venticuatro días; algunas veces ellos operan por inoculación transcutánea, es decir depilando una región y friccionándola con una emulsión virulenta; los conejillos son sacrificados veinticinco días después de la reinoculación. A con- secuencia de estas investigaciones, los autores formulan esta conclu- sión. En los conejillos de Indias, la reinoculación, practicada mu- chos días después, por lo menos a diez o quince días de intérvalo, fracasa totalmente (inoculación transcutánea), o al menos pa- ra los ganglios y los órganos (inoculación subcutánea); durante ese tiempo, la primera inoculación sigue su marcha normaL F. Arloing y Dufourt repiten sobre el conejillo de Indias las experiencias de Courmont y de Leseiur. Estos utilizan, úni- camente la inoculación subcutánea habitual y se sirven de un baci- lo humano ó bovino de virulencia variable, el intérvalo entre estas dos inoculaciones es de quince a treinta y cinco días, y la autopsia es practicada de veinte a cuarenta días después de la segunda inocu- lación. Estos dos experimentadores, constatan, que generalmente la segunda inoculación no se acompaña de lesiones locales o gangliona- res vecinas y, atribuyen ciertos resultados dudosos a la difusión de la primera inoculación; confirman, por consiguiente, las conclu- siones de Courmont y de Lesieur. No ha mucho, G. Finzi ha publicado dos series de experiencias sobre el buey, las mismas que fueron ejecutadas en el laboratorio del profesor Vallee. Io Cuatro bovinos, naturalmente infectados, cuya afección es reconocida por la reacción de la tuberculina, pero cuyo estado mór- bido no es indicado, son inoculados con una lesión caseosa homo- génea proveniente de buey; la reinoculación quedó negativa, al exa- men clínico, durante nueve meses 542 2o. Dos bovinos tuberculosos,desde muchos años,reciben cada uno, bajo la piel del cuello, 0.25 gr.de bacilos bovino sensibilizado por el serum antituberculoso de Vallee. La reinoculación quedó igualmente negativa durante un tiempo que no está indicado en la comunicación. G. Finri deduce de sus experiencias que la reinoculación tuber- culosa es imposible en el buey naturalmente tuberculizado. Según obserbaciones anatomo-patológicas, de P. Chausse en animales infectados expontáneamente o experimentalmente por diversa vías,se deduce que la reinoculación tuberculosa es posible, pero que el organismo tuberculoso tiene una resistencia más gran- de que el organismo nuevo frente a una infección ulterior. Para Chausse, de cuya importante memoria, he tomado la mayor parte de la información, la tuberculosis no es sino una larga serie de reinoculaciones, que se realizan en un organismo resistente. En los animales tuberculosos vemos, en efecto, los tubérculos secundarios desarrollarse con más lentitud que las lesiones prima- rias; observamos, netamente también, que la Gasificación, de- bida a la intoxicación local por los venenos microbianos, es menos pronunciada, á edad igual, en las últimas lesiones. Cuales- quiera que sean las lesiones secundarias, y las siguientes, tienden hacia los tipos reaccionales atenuados; en tanto que las primeras al- teraciones ganglionares, por ejemplo, son, en el buey del tipo nodu- lar fuertemente caseoso,las que se han realizado posteriormente se aproximan más ó menos al tipo hipertrofiante; si las primeras le- siones son caseosas, homogéneas, las siguientes son frecuentemente poco afectadas ó indemnes de degeneración. Las vegetaciones pleurales, tardíamente desarrolladas, son frecuentemente de tipo mixto ó hipertrofiante, bien que las lesiones pulmonares sean fran- camente nodulares; paralelamente las primeras localizaciones bron- quiales son ulcerosas ó caseosas en tanto que las últimas son vege- tantes y poco degeneradas. Las primeras lesiones intestinales perte- necen también al tipo ulceroso y caseoso pero,cuando la evolución se suspende por algún tiempo, las expectoraciones y degluciones bacilares, suspendidas a consecuencia de una evacuación momentá- nea masiva, las lesiones intestinales realizadas con ocasión de un nuevo brote de la afección torácica, revelan los tipos hipertró- fico, herpetiforme ó intertermediarios; se encuentra entonces una o muchas especies de lesiones mezcladas, de las cuales las prime- ras se encuentran cicatrizadas en grados variables. Estos hechos no pueden tener sino una explicación satisfacto- ria: el acrecentamiento de la resistencia del organismo respecto a cualquier otro brote agudo ó por impotencia del bacilo para produ- cir la caseificación habitual, la ulceración activa y los nodulos. Ha sido posible comprobar por el microscopio,en un organismo, desde mucho tiempo tuberculoso, que los elementos celulares, de las lesiones secundarias, pueden tener numerosos bacilos no degene- rados; en tanto que las primeras lesiones determinadas con el m - mo virus mostraron los signos de una caseificación precoz e intensa ¡o cabe dudar de que el organismo se ha hecho menos sensible á os venenos bacilares. 543 Estas opiniones se van extendiendo cada día más a favor de ob- servaciones y hechos nuevos que las confirman. Parece, pues, fuera de duda, que las primeras infecciones tuber- culosas procuran al organismo cierto grado de inmunidad. Ello no es una hipótesis puesto que las relaciones biológicas, tales como la precipitación (Jousset, Vallee), la aglutinación (Arlotn y Courmont), la desviación del complemento (Amand Delille, Ray- mond Letulle, Calmette, Massol y Mezie), las reacciones loca- les y generales a la tuberculina, muestran que en el organismo se elabora ciertos anticuerpos preferentes, en cantidad insuficiente sin duda, pero apreciable. Rabinovitch (enero de 1913) ha dado a conocer experiencias sugestivas, de medicina veterinaria que si son comprobadas por otros experimentadores, prometen grandes esperanzas para confe- rir una inmunidad durable en la especie humana. Cultivos viru- lentos, recojidos en la sangre de un enfermo fueron sometidos a la acción del formol con el objeto de producir una atenuación. Logra- da esta, a mérito de una técnica que no explica suficientemente el autor, práctica inyecciones de dos centímetros cúbicos en cone- jillos de Indias, que se mostraron absolutamente inofensivas. Meses después de la primera inyección,el autor inyectó, a los mismos cone- jillos, dos miligramos de un cultivo tuberculoso muy virulento, ob- tenido sea del hombre, sea del buey. En tanto que los animales tes- tigos mueren presentando tuberculosis generalizadas los animales inmunizados aumentan de peso; sacrificados, seis semanas des- pués, no se encontró en ninguno de ellos lesión alguna ni micros- cópica ni macroscópica. Según Abahary (25 de enero de 1913), la tuberculina no se tóxica por si misma, para los individuos sanos. Mezclada con el sue- ro sanguíneo del animal sano no lo es tampoco; pero si se mezcla con el suero sanguíneo de persona tuberculosa, que tampoco tiene ac- ción por si mismo, determina una reacción en el individuo sano. La sangre de los tuberculosos encierra pues una sustancia es- pecífica, sensibilizadora, que dá con la proteina bacilar un producto tóxica. La tóxica así formada reacciona con más ó menos viveza se- gún que sea más ó menos fuerte la elaboración de antitoxina por las glándulas endocrinas. La sensibilidad a la tuberculina se explica en- tonces por una insuficiencia glandular. La presencia de esta sustancia sensibilizadora de Albahary puede explicar la poca resistencia que opone el organismo tubercu- loso al proceso de las inoculaciones. Si las inoculaciones y bacilemias experimentales dan lugar a la eleboración de anticuerpos, no se concibe que igual cosa no se pro- duzca, aún que no sea sino en mínima parte, en la tuberculosis ex- pontánea, antes y después de su generalización. Teniendo en cuenta todos los hechos adquiridos y su compro- bación por la anatomía patológica, parece lógico que pueda haber elaboración de una pequeña cantidad de anticuerpos, de variadas especies, como precipitinas, aglutininas y más que todo y principal- mente antitoxinas. 544 DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Guardando la curabilidad de la tuberculosis pulmonar íntima relación con el establecimiento del diagnóstico precoz es indispen- sable que tratemos de él con algunos detalles. Tratándose de enfermedad tan insidiosa y de marcha irregular como la tuberculosis pulmonar la determinación de su diagnóstico precoz está sembrada de dificultades en la práctica. En la inmensa mayoría de los casos el diagnóstico precoz no es sinónimo de reciente y por el contrario puede corresponder a una infección atrasada, muy antigua, que ha permanecido en estado la- tente, en una larga tregua. Asi, por ejemplo,en la infancia puede ha- berse contraído la tuberculosis, como muchas veces sucede, pasar confundida con otra dolencia , curarse relativamente, y, años des- pués reaparecer en el adolescente, con los cacteres de una activa evolución. En este caso el diagnóstico fundado en los síntomas actuales, sin pérdida de momento, indudablemente es un diagnóstico precoz no obstante, como se advierte, no corresponde a una enfermedad reciente, que principia, sino a una infección pasada, más ó menos antigua. El diagnóstico precoz para ser verdaderamente útil, es preciso acercarlo, lo más que sea posible, sea al principio de la infección sea al origen de accidentes que marquen el despertar de la diátesis, la vuelta a la actividad del proceso evolutivo contenido en la tregua, porque entonces las lesiones son más elementales y simples y más curables también. Entre los factores principales de el diagnóstico precoz tenemos que considerar la disminución del murmurio vesicular: la triada pa- tognomónica de Morton, la anemia, irregularidad de las funciones catameniales, sudores nocturnos,palpitaciones;]os signos que arroja el examen radioscópico con los rayos X;y las revelaciones, a veces inesperadas,déla presencia de bacilos en los esputos siguiendo los mé- todos de homogenización;y en el caso de espectoración nula ó insig- nificante haceruso délos medios seguidos en los sanatorios alemanes. Disminución del murmurio vesicular Este síntoma objetivo de gran valor ha sido objeto de un aná- lisis detenido por el profesor Fernando Bezan^on; de cuya intere- sante memoria tomamos la mayor parte de los datos que figuran en este artículo. De las investigaciones hechas por Grancher aparece que la ti- sis confirmada del adulto es precedida de una fase más ó menos lar- ga de germinaciones, durante la cual los síntomas generales y fun- cionales son poco manifiestos y aún suelen faltar por completo.En es ta fase el diagnóstico reposa sobre la auscultación de las vértices pulmonares.- El examen mas atento y cuidadoso solo nos informa que la inspiración es ruda,la respiración débil;la percusión no nos re- vela nada. 545 Prescindiremos de discutir el valor simeiológico de la respira- ción ruda, por estar acordes los tisiólogos en su interpretación, para detenernos en el estudio de la respiración débil, localizada en uno o en ambas vértices, independientemente de toda modificación apre- ciable del sonido de percusión. Parece que Luis ha sido el primero en señalar la precocidad, en la tuberculosis pulmonar, que tienen en su aparición las variaciones del ruido respiratorio, respecto de los cambios de sonoridad del pe- cho percutido. Luis recomendó, desde su época,la importancia de este signo diagnóstico y la conveniencia de estudiarlo comparativamente en uno y otro vértice pulmonares. Esto no obstante sería injusto desconocer la obra de Grancher y la habilidad con que se ha servido de este síntoma para despistar las tuberculosis nacientes. Diremos, desde luego, que no da grande importancia a la respi- ración débil, en tanto que a la inspiración ruda, sobre todo si es de baja tonalidad, le atribuye un valor muy significativo. La opinión de Grancher tuvo una aceptación muy general, se hizo clásica y Turban la acojió con la más viva simpatía,declaran- do que la respiración disminuida y ruda es un síntoma precioso para afirmar la existencia de la tuberculosis. Fraenkel agregaba a este concepto, que la consideraba verdadera de una frecuencia máxi- ma en el lado izquierdo. Los examenes de auscultación metódica efectuados sobre 4,229 niños de las escuelas de París, por Grancher y sus discípulos sobre sujetos aparentemente sanos, permitieron constatar, en un quince' por ciento respiraciones defectuosas, respiración débil de las vérti- ces, en particular del derecho. Observaciones que permitieron a Grancher llegar a una conclusión, trasmitida al Congreso Interna- cional de la Tuberculosis,año 1905, que la inspiración débil es tan frecuente, sino mas que la inspiración ruda y grave que caracteriza el principio, haciendo notar la circunstancia de que este signo puede persistir largo tiempo solo,sin el cortejo de signo físico alguno, y es- to durante meses y años, considerándolo como signo obligado de la primera etapa tuberculosa, en oposición al primer grado clásico constituido por lesiones más avanzadas. BEZAN90N empeñado en averiguar el valor siemeiológico de la disminución do! murmurio vesicular, localizado al vértice, hizo ob- servaciones sobre 173 casos en que hubo disminución del murmurio vesicular localizada a uno de los vértivces, sin estertores,y sin altera- ción notable de la sonoridad a la percusión; y, él, lo mismo que Lemoine y Grancher es de sentir que la disminución del ruido res- piratorio es más frecuente en el vértice derecho que en el izquierdo. Discutiendo detenidamente las 173 observaciones referidas se ha podido concluir que en un décimo de casos la disminución del mur- murio vesicular era contemporánea de un principio evolutivo de tu- berculosis; y, que sobre los casos restantes, en dos tercios,figuraban en los antecedentes comnmemorativos, estigmas de tuberculosis que autorizan a pensar que la disminución del murmurio vesicular se rela- ciona con una tuberculosis latente, inmovilizada ó curada. En el 546 tercio restante la disminución del murmurio vesicular se hallaba en individuos que no presentaban ninguna tara tuberculosa y su apa- riencia era de buena salud; notándose, solamente, que la disminu- ción del ruido respiratorio coexistía con un estorbo respiratorio na- sal, que cuando era curado desaparecía. Se han hecho estudios muy detenidos para resolver el punto de la mayor frecuencia, en la aparición de este síntoma en uno de los vértices pulmonares.GERHARD afirma que la respiración natural,par- ticularmente en las mujeres, se puede percibir en el vértice del pul- món derecho un ruido más oscuro, una respiración más ruda, con expiración más prolongada, vibraciones vocales más intensas, bronco fonia más marcada en el vértice izquierdo. No obstante las diversas explicaciones de carácter anatómico que han sido dadas por Mantelli y Gerhard.uo se siente el vigor de ningún argumento que explique la disminución del ruido en de- terminado vértice. Parece natural que el marmario vesicular tenga las mismas cualidades en ambos sitios; y que toda desigualdad que se advierta por la auscultación deba referirse a un estado patológico De esta manera de ver participan con mayor ó menor entusias- mo Behier, Hardy, Lotus, Barth y Roger. Woiller y Laregue, y más recientemente Grancher la profesan sin la menor reserva. La afirmación expresada por Grancher no puede ser más categórica. «El murmurio vesicular en los dos pulmones sanos es el mismo, igual, en dos regiones simétricas, derecha e izquierda. Aserto del todo comprobado por la radiología del tórax normal. Después de esto tiene escaso valor la opinión afirmativa de Williams que sostiene que el vértice derecho es más oscuro que el izquierdo. Kraus y Freder, en un centenar de casos han encontrado, por lo general, la misma claridad. Aunque mis observaciones son poco numerosas, pues a penas llegan a una veintena de casos, no me ha sido posible diferenciar, por la iluminación de las partes simétricas, los lados derecho é iz- quierdo en los pulmones sanos. Sin embargo de lo dicho es inega- ble, y observaciones repetidas lo confirman, que puede haber dife- rencia enla intensidad del ruido respiratorio de uno a otro pulmón, en condiciones de normalidad absoluta, en los casos de ciertas pro- fesiones que obligan a mayor ejercicio un lado del cuerpo sobre el otro; aparte que el hábito de acostarse sobre un decúbito lateral, preferentemente, puede establecer anomalías en la intensidad de es- tos ruidos, en órganos sanos. Respecto al papel que pueda tener en la producción de la ano- malía las obstruciones nazales, no están acordes las • opiniones. Faisans, Blumel, Bezan^on lo reconocen, en tanto que celebrida- des rinológicas, Lermoyez, Lemoine y Sieur no admiten que la lo- calización de la lesión al nivel de una de las fosas nazales, juegue papel en el determinismo de la producción de la anomalía respirato- ria sobre el lado correspondiente del tórax. Las experiencias de Fissie que ha producido en los conejos,re- tracciones de la caja torácica, del lado de la obstrucción son de un valor incontestable, y en mi concepto resuelven satisfactoriamente el punto. 547 Lo que parece grandemente probable es el significado que debe darse a la disminución del murmurio vesicular,en ausencia de causa conocida, de ser síntoma de germinación de tuberculosis. Para Grancher, y sus discípulos,este síntoma marca la primera etapa de la tuberculosis pulmonar, etapa que por otra parte puede durar meses y años. Disciente de este concepto Bard, para quien el principio admitido por Grancher, no es sino una forma especial de tuberculosis, que el llama con mucho fundamento abortiva; y Me- ry cree, que la disminución del murmurio, localizado, traduce mejor lesiones gangliopulmonares que no lesiones exclusivamente pulmonares. La estadística de Bazancon, sobre las ya citadas 173 observa- ciones le han permitido formular un pensamiento intermediario en- tres las opiniones muy absolutas y disidentes de Grancher y de Bard, de cuyo concepto participamos: que la disminución del mur- murio vesicular, localizado al vértice, independientemente de todo otro síntoma de auscultación y de percusión, no tiene una signifi- cación univoca. En un décimo de casos, solamente, el Dr. Bezanpon ha com- probado la existencia de síntomas de impregnación tuberculosa in- duciendo a pensar se trata de un principio evolutivo de la dolencia; pero en los más de los casos los síntomas de impregnación ó existen desde años atrás o habian desaparecido en el momento del exa- men. En la mayor parte de los enfermos la evolución no había cami- nado hacia la tisis de una manera franca, sino con intermitencias ó periodos de enflaquecimiento seguidos de recuperación del peso y de las energías físicas. En más de la mitad de los casos, este discreto observador, ha lia, frecuentes hemoptisis, que hicieron su aparición bajo los aus auspicios de buena salud, sin fiebre, ni otro síntoma alarmante. En fin, en ciertos de estos enfermos, la disminución del mur- murio vesicular, no precedida de signos de humedad del vértice, había sin embargo sucedido. En resumen, afirma juiciosamente Bezan^on, en los tubercu- losos la disminución del murmurio vesicular es sintomático algunas ñas veces de un principio de tuberculosis ó de una curación de la do- lencia: y es por lo común un signo revelador de una tuberculosis an- tigua, latente del todo, ó de evolución silenciosa, tórpida, atenuada. Comienzo de la tuberculosis. He aquí un punto interesante de estudio no resuelto todavía. Cuando se trata de enfermedades in- fecciosas agudas como una fiebre eruptiva ó una fiebre tifoidea, el periodo del principio produce inmediatamente, sin interrupción,el periodo de estado de la enfermedad, pero en una enfermedad cró- nica como la tuberculosis, no pasa lo mismo:el periodo de evolución clínica de las lesiones puede estar separado por una larga serie de años desde el momento en que penetró el bacilo en el organismo has- ta el principio de la primera lesión pulmonar tuberculosa. De consi- guiente la tuberculosis que tenemos a la vista, cuya evolución clíni- 548 ca presenciamos, no es frecuentemente sino la segunda fase, de una tuberculosis más ó menos latente. Con mucha razón, dice pues Grancher: «La disminución de 1 murmurio vesicular puede persistir durante largo tiempo sin adi- ción de ningún otro signo físico, y constituir sólo, durante meses y años, no el primer grado, sino la primera etapa de la tubercu- losis pulmonar, etapa que puede durar todo el periodo de la vida infantil, y en el adulto durante muchos años. Conviene no olvidar, por otra parte, como resulta de las obser- vaciones de Grancher, que la tuberculosis no sigue una marcha re- gularmente progresiva; en ciertas formas al menos, procede por brotes evolutivos; de manera pues que cuando se habla del prin- cipio de la tuberculosis, en realidad no se trata, por lo qomun, sino de un despertar de tuberculosis latente y que se manifiesta por un brote agudo ó subagudo. De estas consideraciones llegamos a una conclusión singularísi- ma; que cuando se comprueba una disminución del murmurio ve- sicular,si se le toma como contemporáneo del principio evolutivo de la tuberculosis, cometese error, porque el síntoma en referencia se encuentra vinculado, estrechamente, con una tuberculosis antigua, origen del brote actual; en suma la disminución del murmurio vesi- lar no es sino la traducción auditiva de lesiones tuberculosas anti- guas, fibrocaseosas que han precedido necesariamente el despertar de la diátesis, con apariencias de actualidad. La frecuencia que se advierte en la disminución del murmurio vesicular explicase por lesiones anatomo-patológicas de tuberculo- sis ganglionares y pulmonares latentes, activas ó inactivas de los vértices y cicatrices tuberculosas. En los niños, las autopsias nos informan de la frecuencia de la tuberculosis ganglionar mediastina, excepcionalmente curada, y más amenudo en cierto grado de actividad, conteniendo bacilos vi- rulentos, de evolución detenida ó latente. En los pulmones Kuss ha podido señalar al lado de lesiones la- tentes fibrocaseosas, bandas esclerosas de los vértices que pueden ser la causa de las respiraciones anomales. En los adultos las lesiones, más a menudo observadas,son ad- herencias pleurales, tubérculo fibrosas ó fibrocaseosas, cicatrices re- tráctiles de los vértices, mezcladas a cicatrices fibrosas radiales alre- dedor de los tubérculos fibrocaseoosos y lóbulos enfisematosos; en fin neumonía crónica, apizarrada, que transforma el vértice en un tejido negro, que al corte ofrece algunas antiguos tubérculos caseo- sos ó cretáceos. Una circunstancia que no puede pasarse en olvido es la mayor frecuencia que acusan los datos anatomo-patológicos de adenopa- tias tráqueo-bronquiales aparecidas más a derecha que izquier- da,hecho no concordante con las observaciones anotadas por Noe- geli y Trouve, de tuberculosis igualmente frecuentes en ambos pulmones. Para Piery y Jacques, las adenopatias bronquiales, intrapul- monares, predominan de un lado, netamente del derecho. 549 Según Hutinel las localizaciones ganglionares se manifiestan preferentemente del lado derecho que del izquierdo; y en los dos ter- cios de casos los ganglios derechos son más voluminosos y están más enfermos que los del lado izquierdo. Barbier afirma, igualmente, fundado en autopsias de niños, haber hallado más adenopatias caseosas y de mayor volumen del la- do derecho Notables anatomistas que se han ocupado de los ganglios me- diastínicos señalan más frecuencia, en el estado normal y más volu- minosos también los situados a la derecha. Entre los ganglios interbronquiales señalaremos, como muy singulares, los situados en el ángulo de bifurcación del bronquio madre con la primera división bronquial derecha ó izquierda,como lugar preferente de lesiones. Barety, sin embargo,se inclina a creer en la mayor frecuencia en el lado derecho. Siendo esto así conviene recordar las conexio- nes que existen sobre todo a la derecha, entre el tronco y los filetes del neumogástrico y los ganglios bronquiales,por los efectos que pue- den producirse en caso de alteración de los ganglios, periadeni- tis consecutiva y neuritis del neumogástrico que tienen bajo su de- pendencia los músculos lisos de los bronquios y la nutrición del pulmón. Triada patognomoníca de Morton El comienzo de toda tuberculosis pulmonar, próxima a evolu- cionar se caracteriza por un conjunto de síntomas comunes a todas las formas clínicas y que son sobre todo síntomas generales y fun- cionales. Algunas formas clínicas presentan además, en su principio, ciertos síntomas, signos físicos por lo común que indicaremos des- pués. Asi como lo dice Plicque, «los desordenes funcionales de la fi- mia comenzante, eran en otro tiempo analizados hasta la minucia por los antiguos médicos. Durante siglos constituyeron, en efecto el único medio de diagnóstico.Su estudio a quedado hoy casi aban- donado». Morton distingue tres signos patognomónicos de la fimia- principiante: tos, fiebre y adelgazamiento. Después de algunos si- glos, la triada fímica, tan simple de ser reconocida, conservó en clí- nica todo su valor.La constancia y la precocidad de esos tres signos es verdaderamente notable, no obstante lo que pudiera decirse en contrario por algunos clínicos. A estos síntomas agrega, muy juiciosamente Piery, los desor- denes dispépticos, que nunca faltan en el fúnebre cortejo. La tos, escribe, Pidoux es el primero y último síntoma de la ti- sis pulmonar Cuando ella falta, la significación negativa de su au- sencia es casi absoluta; porque el enfermo que no tose, en concepto de Lasegue no es tísico. La tos presenta desde luego caracteres variables, frecuente- mente quintosa aparece en la mañana al despertar;pero puede ser 550 atenuada.casi insignificante,sin llamar la atención del mismo en- fermo que la atribuye a una simple irritación de los bronquios. Una tos algo tenaz, o siendo benigna en apariencia y simulan- do un simple romadizo constituye un síntoma que debe dar el aler- ta sobre la posibilidad de una tuberculosis comenzante. La ausencia de coriza y de estornudos cuando tiene lugar la aparición de la tos deberá siempre inspirar vehementes sospechas. La tos emetizante de Morton es un signo precoz en todas las formas clínicas netamente evolutivas. La fiebre.-Este síntoma no falta nunca al principio de la tu- berculosis pulmonar. Para encontrarla se necesita explorar pacien- temente al enfermo. La fiebre es mejor percibida por el médico que por el paciente. La temperatura deberá tomarse tres vfeces por día: a las nueve de la mañana, a las tres de la tarde y a las diez de la noche, durante muchos días consecutivos. Siguiendo esta regla de conducta podrá notarse una elevación térmica que llegará al menos a 37° 7 y 38° en la noche o en el día; desde ese momento también podrá apre- ciarse la tendencia hipotérmica en las mañanas. Daremberg ha ñamado la atención respecto al desvio ó dife- rencia entre las temperaturas máxima y mínima diarias; señalando 0'7 y con mayor razón si excede esta cifra, sospechable de tu? berculosis, por cuanto la diferencia en el estado normal solo llega a 0. 4 ó 0. 5. Enflaquecimiento--El enflaquecimiento no es menos constante al principio de la tuberculosis pulmonar.Este tercero y último signo patognomónico de Morton es ouiza el más característico de todos La emaciación va no solamente sobre la gordura aparente,sino tam- bién^ más aún sobre los músculos,cuya consistencia a la palpación ha hecho notar Plicque, se encuentra netamente disminuida. Trastornos dispépticos. Estos desordenes casi nunca faltan al principio de la invasión fímica. Consisten escencialmente en una disminución notable del apetito, sobre todo para la ingestión de carnes. No esfrecuente que a este signo se agregue un embarazo gastro-intestinal ligero; lengua sabu- rral, diarrea o constipación. Signos inconstantes del principio de la tuberculosis Existen ciertos síntomas que a pesar de no ser constantes, su valor cuando se presentan es muy grande y ratifican el concepto de un diagnóstico precoz. Anemia.-Entre estos tenemos la anemia. La palidez de la cara la irregularidad de la menstruación que puede ir hasta la amenorrea son manifestaciones de carácter probatorio. Sudores nocturnos.-Cuando estos sudores acompañan a la fie- bre contribuyen a caracterizarla mejor. Las palpitaciones, sobre todo la taquicardia, son también bue- nos signos del principio. Lasegue, Faisans han insistido mucho so- bre el valor de la taquicardia como un signo particularmente precoz, debiendo agregarse que este síntoma oscurece singularmente el pro- nóstico. 551 Los signos estetoscópicos no faltan del todo, pero son menos preco- ces que signos funcionales o generales. Estos no son por otra par- te, los que señalan los clásicos, la triada de de Grancher, que no los toma en consideración porque pueden presentarse, y a menudo sucede'esto, en la tuberculosis curadas o latentes, no evolutivas. Con riesgo de hallar (uertes contradictores debo decir que los únicós signos estescópicos precoces de un principio evolutivo son los chasquidos, en cuyo concepto hálleme de acuerdo con el distin- guido clínico M. Piery (La Tuberculose pulmonaire). Signos del principio particulares a determinadas formas clínicas de tuberculosis pulmonar. Los signos anteriormente expuestos son comunes a todas las formas de tuberculosis pulmonar, porque ellos traducen frecuente- mente el brote tuberculoso en teriritorio pulmonar sea primitivo, inicial o no se trate más que de un brote secundario habido en el ca- so de una tisis ya constituida. Pero ciertas formas clínicas presentan además algunos síntomas particulares que permiten en cierto mo- do plantear el diagnóstico precoz. La forma congestiva comienza frecuentemente por una hemopti- sis con foco concomitante de neumonía hemorrágica apreciable a una auscultación algo metódica. La neumonía tuberculosa principia por los mismos signos que una neumonía franca: y tiene además los signos de impregnación tuberculosa que hemos indicado. La tisis galopante principia algunas veces como una bronquitis ordinaria, con estertores sibilantes y ronquidos desde el principio generalizados. En los días siguientes nótase que en tanto uno de los pulmones se despeja el otro permanece más comprometido; des- pués los estertores se van haciendo más finos, más numerosos y se conglomera progresivamente en foco. Este principio que no es fre- cuente en la tisis galopante es al contrario la regla en la bronco- neumonía tuberculosa, y se comprende que el diagnóstico se puede hacer imposible entre estas dos formas, en un periodo próximo del principio. En cuanto a la granulia presenta en su principio los sig- nos generales ya señalados como comunes en todas las formas de tuberculosis comenzantes; enflaquecimiento precoz, fiebre, taqui- cardia, en un grado más notable. Estos son los signos que pueden permitir establecer un diagnós- tico diferencial en el origen, entre las diversas formas clási- cas de tuberculosis pulmonar. Pero frecuentemente dice Piery la manera como principia una tuberculosis no puede permitir el anuncio de la evolución; y es necesario dar tiempo para que la lesión inicial tenga lugar de evolucionar un poco, de desenvolver su tipo clínico que permita fijar su modallidad evolutiva. 552 Importancia práctica délos datos precedentes Los datos precedentes una vez aceptados, ó sea la noción de un principio evolutivo establecido únicamente sobre los síntomas funcionales ó generales, con exclusión de la triada de Grancher, permite derivar concecuencias prácticas,que conviene puntualizar, porque el error cometido por Grancher y sus adeptos hace clau- dicar por su base toda la fisiología actual. En la práctica puede llegarse a consecuencias dañosas e injus- tas. Aceptada la triada de Grancher; rudeza del ruido respiratorio, debilidad de la inspiración y alteración del ritmo respitratorio, se toma por principio de la tuberculosis lo que en realidad resulta de un na tuberculosis antigua curada, atenuada o abortiva. Y con este cri- terio se podría eximir del servicio militar obligatorio a jovenes que no tendrían por que ser excluidos; y, lo que es peor se podría impedir el ingreso a la marina, a ciertas escuelas especiales, de artes y oficios, por ejemplo , a candidatos que no tendrían en verdad condiciones para ser rechazados También se impidirá ó corregirá la propensión de os médicos, por la sola percepción de los signos de Grancher sembrar la alar ma en las familias, imponer a los enfermos tratamientos difíciles y costosos, ó resuluciones graves como son siempre los cambios de clima. Además se falsea, desde el origen, todas las estadísticas hechas en vista de la apreciación del valor terapéutico de ciertas medica- ciones. Quien no ve,en esos casos,que la abstención misma del nue- vo régimen hubiera podido dar los mismos resultados, desde que no se luchaba sino contra la tuberculosis, curada ó abortada? Radio-diagnóstico precoz de la tuberculosis pulmonar Los datos que puede suministrarnos la radioscopia capaces de informarnos de la gravedad y multiplicidad de las lesiones son muy variados e interesantes. Se puede apreciar por su medio el estado de inflamación y dilatación de los bronquios; existencia de adenopatias bronquiales, edema y congestión de los pulmones, enfisema de los alveolos, esclerosis de la armazón conjuntiva,neumonías lobulares, pleuresías secas ó con derrame, neumotorax; viéndose por esta detallada enumeración, que este medio de exploración abarca casi toda la patología del aparato respiratorio, lesiones propias de la tu- berculosis y evolución de los procesos secundarios que complican y agravan la dolencia. Razón tienen Beclere y Rist de proclamar que un tubercu- loso no ha sido examinado completamente sino ha pasado por los procedimientos radiológicos. El examen radioscópico será practicado sirviéndose de una ám- pula movible de tungsteno, de un buen diafragma y de rayos mé- dicamente penetrantes. 553 Para estudiar mejor los signos radioscópicos de la tuberculosis pulmonar, prescindiremos de los propias de las complicaciones que suelen venir en el curso de su evolución. Los principios que fundamentan el diagnóstico radiscópico son los siguientes, todos de carácter eminentemente óptico: Io.-Disminución de la transparencia del campo pulmonar; 2o.-Existencia de sombras más ó menos nítidas en el seno de regiones permeables; 30-Presencia de zonas muy circunscritas anormalmente claras; 4o.-Disminución de la amplitud de la incursión diafragmática durante la inspiración. La disminución de transparencia del campo pulmonar, dice bien el Dr. J ANGEAs(Precis de Radiodiagnóstico-1913) no resulta directamente de la presencia de focos patológicos, no visibles aisla- damente,sino de los fenómenos que los acompañan. En efecto supón- gase el caso de que se desarrollen tubérculos alrededor de un bron- quiolo,en el punto preciso en que desemboca en el infundibulum al- veolar, sucederá entonces que la cantidad de aire admitida durante la inspiración resultará menor que la que afluye a las otras partes vecinas, sanas y completamente permeables; y, como esta circunstan tancia puede presentarse en una tuberculosis comenzante no cabe dudar de la ventaja del diagnóstico que se obtiene por la simple dis- minución de la percepción visual. Dicho sea de paso que la multiplicidad de los tubérculos, obli- terando consiguientemente mayor número de alveolos necesaria- mente ha de acarear mayor opacidad del tejido pulmonar en una porción limitada independientemente de los cambios de densidad producidos en el parénquima pulmonar, en la vecindad del foco cu- yos brotes congestivos la modifican indudablemente en el sentido de menor transparencia. En estas condiciones, como fácilmente se comprende, la panta Ha fluorescente ostentará una disminución de claridad mayor de la que verdaderamentele corresponde;exageración que ofrece la venta- ja de ver mejor y despistar a tiempo la tuberculosis. Zonas de densificación pulmonar.-La condensación del pa- rénquima pulmonar, que resulta de lesiones caseosas y fibrosas se traduce por una falta de transparencia que desde la apariencia de un velo ligero va hasta una opacidad completa. Las sombras proyectadas sobre la pantallas,por esas lesiones- pulmonares,ocupan una extensión mayor ó menor, pero no están de- limitadas por contornos precisos como lo están las sombras de colecciones líquidas,de'los aneurismas de la aorta ó derrames enquis- tados de la pleura interlobar; por el contrario se degradan en su perife- ria en suave penumbra, insensiblemente, hasta tocar la clariadad brillante que corresponde a las partes sanas del pulmón. Forman- una reunión de manchas irregularmente redondeada y de desigua- les dimensiones también, cuyo tinte mas ó menos acentúa la de minución de la clacridad ambiento. La percepción de estas -sombras permite precisar la topogra- fía y la extensión de las lesiomnes del parénquima; y lo hace de una manera mas precisa que la auscultación y la percusión. Más aún 554 ellas logran descubrir en los pulmones de los tuberculosos, y la autopsia lo comprueba, zonas impermeables más extensas que no pudieron ser sospechadas por aquellos medios de investigación. La radioscopia revela igualmente lesiones que sin ella pasarían desapercibidas; más amenudo de lo que se piensa permite descu- brir que los dos vértices están atacados, con sorpresa del clínico que creia hallarse en presencia de una lesión unilateral. Al lado de la condensación pulmonar los rayos de Rontgen, permiten descubrir otros dos estados físicos del pulmón; la existen- cia de cavidades y la rarefacción del parénquima. Frecuentemente es en las vértices de los pulmones donde pri- mero se manifiesta las modificaciones de transparencia, observán- dose ya en las dos vértices ó en uno solamente. En el primer caso la comparación con las partes vecinas del campo pulmonar marca- rá la diferencia de permeabilidad que se acusa siempre por la falta de nitidez de los contornos de la sombra, de P y 2*, costillas pro- yectándose sobre un campo menos brillante. En el segundo caso, el lado sano suministra un excelente medio de comparación. No debe olvidarse que se pueden cometer errores juzgando solo por las imágines radioscópicas.Así,por ejemplo, la opacidad de ciertas regiones no corresponde a daños ó lesiones pulmonares rea- les y evidentes, porque el mal está en otros órganos, que pueden ser los ganglios cervicales, la musculatura del cuello, bocio colgante ó lesiones del. esqueleto. Errores que pueden evitarse haciendo antes de la aplicación de los rayos X un examen cuidadoso del sujeto. También las adherencias pleurales pueden ocasionar opaci- dad de las vértices, pero entonces la disminución de la transparen- cia no se encuentra limitada exactamente a los vértices. Cuando la opacidad se presenta en ambos vértices la interpre- tación de las sombras es más difícil y el juicio que se emita más cau- teloso. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se afirma sien la pantallafluorescente las partesmás opacas aparecen como atravesa- das por bandas; y son tanto más anchas cuanto másreciente sean la evolución del mal;se restringe por el contrariólas zonas claras a me- dida que progresan las lesiones. El aspecto de las zonas oscuras y claras se marca mejor duran- te el movimiento de las inspiraciones profundas, porque la dilata- ción de los alveolos sanos y su mayor claridad permite apreciar me- jor los contrastes ó diferencias de tonalidad. La observación de las imágenes radioscópicas durante los movi- mientos respiratorios y la comparación del aspecto que presentan en el momento de la inspiración y de la expiración arrojan numero- sos signos importantes. En el estado normal la claridad pulmonar se aumenta en la ins- piración, marcándose mejor en las bases que en los vértices; en es- tos la claridad aumenta poco. Cuando los pulmones están invadidos por focos tuberculosos falta el aumento de claridad en la inspiración,importando la falta de este signo un motivo de afirmación, cuyo fénómeno se acusa más 555 con la tos que exagera la claridad sensiblamente del lado sano (Kreuzfuchs). Cuando los focos son visib es distintamente su aspecto queda el mismo en la inspiración y expiración y solo aparecen más neta- mente por consecuencia del aumento de contraste que se produce- en estas condiciones. Su situación se modifica y el desplazamiento que se opera permite colocar el asiento de las sombras que se obser- van en el parénquima pulmonar. Las modificaciones más interesantes son las del diafragma des- critas por el Dr. Williams. Del lado enfermo el diafragma se en- cuentra en reposo, en posición normal; pero en la inspira- ción, sobre todo en las inspiraciones voluntarias y profundas des- ciende,colocándose menos bajo que del lado sano ó menos atacado; al fin de la expiración su altura se iguala en ambos lados. Wi- lliams explica el fenómeno por el hecho que el pulmón enfermo admite durante la inspiración un volumen de aire más pequeño que el pulmón sano, de consiguiente su menor extensión acorta en cierto modo la excursión diafragmática. En la tuberculosis comenzante la frecuencia del fenómeno se marca poco, acusándose más en la tuberculosis avanzadas,pudiendo faltar, lo que resta al signo de Williams parte de su valor diagnós- tico. Resumiendo los datos suministrados por la obsveración puede decirse que los signos radioscópicos que denuncian la tuberculosis comenzante son los siguientes: disminución de la claridad de las imágenes pulmonares en el vértice y descenso menor del diafrag- ma, del lado enfermo en las inspiraciones voluntarias y profundas. Por las consideraciones anteriormente expuestas el último de estos signos tiene menos valor que el primero, toda vez que puede ó no existir,según que haya ó nó adherencias pleurales que son las que toman parte en su generación. Estas informaciones, por todo extremo preciosas, complétanse con las sombras ganglionares, cuya interpretación correcta no debe llevarnos a la afirmación de lesiones pulmonares propiamente di- chas. Sin la menor duda los ganglios bronquicos hipertrofiados acom- pañan habitualmente la tuberculosis; pero esto no ocurre siempre en los comienzos; de allí que el examen radioscópico pueda presen- tar modificaciones ganglionares, sin tuberculosis, cosa que debe te- nerse presente para no adelantar juicios erróneos. Por otra parte téngase presente que las lesiones ganglionares pueden ser antiguas, remontarse hasta la infancia, persistir en el adulto a título de reliquia y no tener por consiguiente el valor diag- nóstico de tuberculosis pulmonar activa que con ligereza reprensi- ble se les atribuye. En los casos bastante numerosos en la práctica cuya aparición se hace por alteraciones del estado general, disminución de fuerzas y de peso, fiebre, denutrición sin trastornos respiratorios ó bien con estos, tos persistentes, bronquitis, hemoptisis, pleuresía, que hagan temer tuberculosis, sin que los signos físicos de la auscultación y percusión la confirmen, el examen radioscópico suministra pre- 556 ciosas informaciones. Antes que se pueda comprobar la bronco- fonia, la macicez,'los chasquidos, la radioscopia del vérttice puede mostrarnos una disminución de transparencia que ayude al diag- nóstico. También puede suceder lo contrario que el examen radioscópico resulte negativo y positivo los de la auscultación y percusión; en estos casos la radioscopia sino afirma el diagnóstico tampoco lo nie- ga. La radioscopia no constituye un método exclusivo, no pres- cinde sistemáticamente de los medios reputados clásicos, no- revoluciona y por el contrario le gusta ir junto con ellos; de ma- nera que según las circunstancias, como lo hace observar Beclere será unas veces la auscultación, otras la percusión,la radiografia ó la radioscopia que recojerán el primer signo revelador de los tras- tornos sufridos por los órganos intratorácicos. Las informaciones bebidas en estas deferentes fuentes no se rozan ni combaten, se prestan auxilios recíprocos. Sobre todos estos datos hay que poner el juicio crítico que in- terpretará las imágenes pintadas sobre la pantalla fluorescente,co- mo discute los ruidos percibidos por el oído ó las vibraciones senti- das por los dedos a fin de que tengan su significación diagnóstica precisa y razonada. Al lado de la radioscopia es indispensable colocar la radiogra- fia que permite explorar minuciosamente el parénquima pulmonar en busca de lesiones aisladas, Hieras, dudosas ó invisibles al exá- men radioscópico. La radiografia es de grandísimo interés para el diagnóstico pre- coz de tuberculosis. La radiografia permite fácilmente investigar los ganglios, pero no enseña nada respecto de la naturaleza de sus lesiones; y si es ver- dad que en los niños los infartos ganglionares se refieren amenudo a la tuberculosis no hay que olvidar que existen otras enfermedades infecciosas, la coqueluche, el sarampión y la influenza, muy comu- nes en la infancia, que pueden producir estas mismas alteraciones con efectos radiográficos idénticos. Finalmente las signos radiográ- ficos, por si solos, no permiten distinguir si se trata de una tuber- culosis activa ó d^ una tuberculosis antigua;diferencia que solo pue- de lograrse por la observación clínica, por los hechos concordantes, fiebre, sudores nocturnos, enflaquecimiento &, propios de la tuber- culosis evolutiva comenzante. Esto no obstante la imagen radiográ- fica es un auxiliar poderoso para el diagnóstico precoz en la forma que debe entenderse;en unos casos confirma un diagnóstico dudoso, en otros precisa y determina, con bastante exactitud, no sólo el número de las lesiones sino también su extensión. Homogenización de los esputos tuberculosos La homogenización de los esputos tuberculosos es un método que tiene por objeto disolverlos y concentrarlos para que en un pe- queño volumen se encuentren los bacilos en mayor número y sea mas fácil reconocerlos por los medios ordinarios de coloración. 557 Cuando los bacilos se hallan en gran número en la expectora- ción nada hay mas fácil que encontrarlos; pero sino abundan como sucede en las formas lijeras de la tuberculosis ó en las comenzantes, en sujetos cuya curación está muy adelantada,entonces las dificulta- des con que se tropieza son grandes por hallarse distanciados unos de otros ó desigualmente repartidos en los productos de la expecto- ración. Con el objeto de obviar los inconvenientes que se presen- tan al experto, los bacteriologistas han ideado diferentes medios pa- ra agrupar los bacilos dispersos en una masa secretada, con lo que han logrado multiplicar su número. .■^Según cálculos que se estiman aproximados, en las masas ho- mogenizadas, puede encontrarse, en la gota destinada a la prepara- ción microscópica, cinco veces mas bacilos que los que se «hubieran visto fuera del método. Resultado muy satisfactorio que justifica el dicho«de que una hemogenización vale por diez examenes directos.» La importancia de la homogenización estriba principalmente en que puede permitir un diagnóstico precoz en individuos que ex- pectoran poco. No obstante las objeciones dirigidas contra los métodos de ho- mogenización no puede menos de reconocerse sus excelencias. De todos ellos, que no he de ocuparme sin duda, el llamado de la antiformina-legroina,es muy expedito en la práctica y de resulta- dos seguros,razón por la que lo doy a conocer y lo recomiendo como de uso preferente. Su principio ó fundamento esta presisamente en el modo originalísimo de juntar los bacilos. La legroina que se em- plea es una sustancia que pertenece al grupo de los éteres del pe- tróleo. Esta sustancia opera la concentración de los bacilos evitando la operación de centrifugar. Las gotitas de este eter se adhieren a los bacilos cuando se le mezcla con los esputos; después se separan las gotitas de legroina de la masa de esputos llevando consigo los ba- cilos, como si hubieren sido pescados con una red. De la parte supe- rior pueden entonces ser tomados con una hoja de platino y ser lle- vados a la preparación. Uno bueno, pero más complicado método, poco rápido, es el de Hascrodt. La homogenización se hace de este modo: se mezcla un volumen de esputos con tres ó cuatro volúmenes de una solución de antiformina al 5 por 100. Se pone la mezcla 24 horas a la estufa, a 37°, y se agrega después de uno a tres centímetros cúbicos de le- groina; se agita la masa y se calienta al baño maría a 60°, durante diez minutos y los esoutos han quedado hemogenizados y multipli- cados. Formase entonces una delgada película en la superficie de donde deberá tomarse la preparacióno. Cuando se observa cui- dadosamente la técnica aconsejada, en los mejores métodos, puede asegurarse, como ya lo he dicho, que una homogenización bien he- cha quintuplica por lo menos el número de bacilos en el campo del microscopio, sin que sufran deformación alguna. 558 Llama la atención, entre los resultados alcanzados,'haberse po- dido encontrar bacilos en enfermos en los cuales el diagnóstico de la tuberculosis permanecía indeciso; habiendo dado los métodos di- rectos resultados negativos. Uno de estos hechos, dicen los señores doctores Gaussel y A. Corone (Revue Generale), en su magnifico estudio, bastaría para poner la homogenización de los esputos en el lugar preferente que hoy ocupa en los laboratorios. Empleo de la tuberculina en el diagnóstico precoz Sin condenarlo del todo, simpatizo poco con el empleo de las tuberculinas aconsejadas por algunos prácticos y rechazadas por otros. Sahli (Le Traitement de la Tuberculose par la Tuberculine), partidario de la tuberculina como agente terapéutico la desestima como medio diagnóstico. Numerosas experiencias comparativas de Wolff-Eisner prueban que nada fijo y acertado puede dedu- cirse de su medio ni en las pruebas positivas ni en las negativas. Su ineficacia bastaría para que fueren abandonadas sino hu- biera que añadir aun los riesgos a que expone. Empleada la tuberculina, como medio de diagnóstico, se procu- ra obtener, dice Sahli, una reacción, por el recargo de tuberculina que se le impone al organismo; repitéindose la prueba una segunda y una tercera vez aumentando la dosis hasta provocar el fenómeno febril que se busca. Estos medios sólo se pueden emplear en veteri- naria, pero no en la medicina humana, por el peligro de poner en ac- tividad una tuberculosis abortiva. Los procedimientos modernos, más inofensivos puestos en uso como medio diagnóstico son la cuti-reacción (Von Pirquet), intra- dermo-reacción, óculo reacción y el método percutáneo (Moro) imaginados todos con la mira de obtener reacciones locales no ofre- cen garantías de seguridad para el diagnóstico precoz. La cuti-reacción de Von Pirquet,otro tiempo difundida, pier- de día a día prosélitos por no constituir un criterio diagnóstico general,sino especial para la infancia,hasta la edad de cuatro años; por que sólo en ese periodo de la vida la tuberculosis se presenta ac- tiva esto es con una sintomatología clínica; en tanto que en otras edades avanzadas no sucede lo mismo toda vez que al lado de los casos evolutivos, clínicos, se encuentran otros y son las más nu- merosos, juzgando, por la estadística de Nc>EGELi,que son frustra- dos, estacionarios ó curados, sin ninguna sintomatología y que dan sin embargo,efecto positivo con la cuti-reacción. Finalmente por lo que respecta a los medios más recientes, llamados específicos,como los de aglutinación, fijación deí comple- mento, activación del veneno del cobra, método opsónico, han caí- do en desuso porque el diagnóstico precoz nada ha ganado con su empleo. 559 CONCLUSIONES QUE RESUMEN EL TRABAJO EN SUS FUNDAMENTOS Y TEORIAS. la--De los datos estadísticos publicados en diversas estacio- nes sanatorias resulta que los tisioterapéutas mas esclarecidos no están conformes en el concepto de la curabilidad de la tuberculo- sis pulmonar. 2a.-Que la curación de la tuberculosis pulmonar, dentro de un concepto optimista, puede ser absoluta ó relativa, clasificándose los enfermos en curables, incurables ó susceptibles de alivio más ó menos duradero. 3a.-La marcha de la infección, extremadamente variable, se desenvuelve con ausencia ó presencia de accidentes intermitentes, periodos de detención en su curso seguidos,con más ó menos retardo, de nuevos brotes de ordinario más graves. 4a.-En las autopsias llevadas a cabo en individuos muertos de enfermedades extrañas a la tuberculosis, hase encontrado, con extrema frecuencia,huellas de antiguas lesiones tuberculosas ya cu- radas; y, en los que sucumbieron a los rigores del mal hallóse ras- tros de antiguas lesiones reparadas. 5a.-Clínicamente puede afirmarse la curabilidad de la tu- berculosis por el testimonio evidente de los buenos numerosos éxi- tos alcanzados en los sanatorios donde los tratamientos racionales han sido seguidos con extrictez y acierto. 6a.-La afirmación de que detrás del tubérculo fibroso se es- conde el germen vivo, pronto a tomar la ofensiva, y continuar su obra de demolición y ruina,peca por absoluta pues se sabe, por aná- lisis de laboratorio concienzudos, haberse encontrado completa- mente estériles, en muchos casos, antiguos focos fibrosos. 7a.-La tuberculosis es curable no sólo porque proclaman esta verdad los hechos observados, sino también, y principalmente, por la índole del proceso mismo, esencialmente curativo; porque el tu- bérculo no es un neoplasma degenerado, miserable, de sólo tenden- cia a la desintegración. Lejos de eso es un organismo de marcha evo- lutiva con marcada tendencia a la transformación fibrosa y cretá- cea que significan verdaderas curaciones. Circunstancia que nos per- miteafirmar que la tuberculosis escurable,porque su proceso lo es y pruebánlo las numerosas curaciones expontáneas,coseguidas por las solas fuerzas de la naturaleza, sin intervención de medicinas galéni cas ni seroterápicas,a influjo de la buena alimentación y del reposo al aire libre. 8^-El proceso curativo comprende los siguientes actos: 1.° de- clinación de los síntomas graves; 2o predominio de la esclerosis periférica sobre la caseificación central;3° muerte de los bacilos ó cuando menos reducción de sus energías diastásicas; 4o las granula- ciones pierden su estructura celular, transformándose las células conjuntivas jóvenes en tejido fibroso; 5o reabsorción délos produc- tos patológicos hasta dejar sólo cicatrices persistentes. 9ÍA-La curabilidad de la tuberculosis pulmonar es un proble- ma enteramente individual y no se le puede aplicar ninguna fórmu- la de carácter general en manera alguna inflexible. 560 10'-Todo organismo tuberculoso se encuentra protejido, muy poco, contra nuevas inoculaciones. i i9-Los animales atacados de tuberculosis crónica se mues- tran inmunizados contra nuevas reinoculaciones de pequeñas dosis. 12'-La tuberculosis consiste esencialmente en una larga se- rie de infecciones^ manera de la sífilis, que ya se oculta y ya apa- rece,sin que el débil grado de inmunización obtenida sirva de va- ladar infranqueable a sus progresos. 13'- El diagnóstico precoz aumenta considerablemente el porcentaje de las curaciones absolutas. 14*-La triada de GRANCHER:disminución del murmurio vesi- cular, rudeza de la respiración y respiración por sacudidas, tenida hoy por clásica, no permite formular un diagnóstico precoz, seguro; por cuanto esos signos tanto pueden corresponder a una tubercu- losis evolutiva como a lesiones de tuberculosis abortivas ó curadas. 15a-por ei contrario la triada patognomónica de Morton: tos, fiebre y enflaquecimiento es de una significación precisa. A estos síntomas había que agregar otro, de muy grande importancia; los trastornos dispépticos que nunca faltan, según lo hace notar Piery. 16'-La disminución de la transparencia del campo pulmonar, existencia de sombras más ó menos nítidas y acortamiento de la amplitud de la incursión diafragmé tica son importantes signos de tuberculosis precoz, sabiéndolos discernir juiciosamente. 17'--La homogenización de los esputos tuberculosos que per- mite encontrar bacilos en enfermos, para las cuales el diagnóstico eradudoso,por que muchos examenes directos arrojaron resultados negativos, es uno de los buenos medios de fundar un diagnóstico precoz indubitable. 18;-1 -Los procedimientos modernos inofensivos, empleando la tuberculina, como agente diagnóstico, cuti-reacción, intradermo reacción que provocan reacciones locales dan, desgraciadamente, poca garantía al diagnóstico que se forma por su medio. 19'-Los métodos recientes, llamados específicos, aglutinación, fijación del complemento, activación del veneno del cobra, opsóni- co han caído en desuso por las difilcultades e imprescisión de los re- sultados. CONCLUSION FINAL QUE INVOLUCRA TODAS LAS I DE AS REFERENTES AL CONCEPTO CLINICO DE LA CURABILIDAD DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR. De las consideraciones expuestas en el cuerpo de la memoria, el concepto clínico de la curabilidad de la tuberculosis pulmonar ha de informarse en el estudio cuidadoso de las condiciones indivi- duales del sujeto, como edad, sexo, temperamento, taras y dese- quilibrios orgánicos, forma de la infección y su grado, estado social género de vida y demás circunstancias que permitan adelantar, con probabilidades de acierto, una opinión acerca del término de la do- lencia pudiendo ser este, según los casos, una curación radical una tregua de más ó menos duración ó la muerte en forma inevitable. 561 Discusión: El Prof. Speroni, dice que en su concepto el tema en discusión es por demás interesante, que está de acuerdo con el autor en casi todas las con- clusiones formuladas, pero que discrepa en lo que respecta a la necesidad de encontrar el bacilo de Koch para hacer el diagnóstico precoz de la tubercu- losis. El Dr. Duran opina que no hay mejor procedimiento para el diagnós- tico precoz de tuberculosis que la cuti-reaccion de Von Pirquet. El Prof. La Puente replica, diciendo que con seguridad la observación del Prof. Speroni se aebe a la circunstancia de no haberle sido posible dar lectura a toda su extensa comunicación, pues él tampoco cree quesea preci- sa la comprobación bacteriológica para poder formular el diagnóstico de la tuberculosis; que en su trabajo enumera y comenta ciertos signos clínicos, como la disminución del murmurio vesicular, el. examen radioscópico, &., que son los que más sirven al clínico para hacer el diagnóstico déla tuber- culosis incipiente. XIV ds arrhyttmias dromotropicas pelo Dr. Rocha Vaz (Rio de Janeiro) Libre docente da Faculdade de Medicina.-Médico do Hospital Nacional de Alienados eOM esta denominagáo comprehendem-se as desordens do rhytt- mo cardiaco resultantes de urna perturbagáo na conducgáo do estimulo motor das aurículas aos ventrículos atravéz do apparelho cardiaco primitivo. De tres formas apresentam-se estos desordens: a)-a conducgáo do estímulo motor é simplesmente retardada e, por isso, ha um intervallo maior entre o comepo da contracpáo da auriculo e o do ventrículo. b)-o ventrículo nao reage em tempo ao estimulo que vem da au- rícula,de sorte que, de tres em tres, de quatro em quatro contracpbes auriculares, falta urna contracpáo do ventrículo-e o bloqueio cardia- co incompleto.. c)-as aurículas e os ventrículos contraém-se independente- mente; sao differentes os pontos de formápao do estimulo para as aurículas e para os ventrículos-e o bloqueio cardiaco completo. Diagnostico.-O diagnostico da primeira forma e feito pela mensuraqáo do intervallo a-c-dos tragados das jugulares-ínter- vallo este que é maior que um quinto de segundo. 562 E'pois, com o emprego dos methodos graphicos que podemos determinal-a. -Na segunda forma-bloqueio cardiaco incompleto-a propor- páo entre as contracgóes auriculares e ventriculares é de: 3: 1,4: 1, 6: 1 e até 8: 1. O exame comparado dos tragados simultáneos das jugulares e das radiaes demuestra que, a cada 3, 4, ou 8 elevagóes a das jugulares, falta a porgáo correspondente nos tragados das radiaes. (Tragado N.° 2). O numero de pulsagoes na radial decresce um pouco e a escuta do coragáo, mostra de quando em vez, maior intérvallo entre duas systoles ventriculares. -A terceira forma-bloqueio cardiaco completo, apresenta ma- nifestagóes nervosas como sijam: vertigens, syncopes, ataques epi- leptiformes, apoplectiformes, etc., e perturbagoes cardio-vasculares, como sijam: a) bradysphygmia.-á apalpagáo da arteria radial. b) nos tragados graphicos, o numero de elevagóes venosas é muto maior que o das elevagóes arteriaes. (Tragado N.° 3). c) bradycardia.- á escuta do coragáo. Sao as desordens nervosas, quasi sempre a causa determinante da descoberta do dromotropismo, desordens estas que podem des- apparecer pela adaptagáo dos centros nervosos a ischemia cere- bral resultante da lentidáo das contracgóes. -As arrhyttmias dromotropicas podem ser funcionaes ou orgá- nicas, e estas podem ser congenitas ou adquiridas. Ñas primeiras ha acgáo exclusiva da influencia nervosa; em tal emergencia se injectarmos no individuo dous ou tres milligrammos de atropina os desordens do rhytmo cardiaco desappareceráo. -As arrhyttmias dromotropicas orgánicas congenitas resultam de urna perturbagáo no desenvolvimento do feixe de His. Nestos casos, que sao raríssimos, ha ausencia das manifesta- gbes nervosas, como demonstra a nossa observagáo. Observaqao.-Benigno 64 annos, brazileiro e funccio- nario publico;o seu passado mórbido nao é digno de particular atten- gáo, pois sempre gozou boa saude. E'de constituigáo franzina e pesa 53 kilogrammos. Tém bom funcionamento os apparelhos digestivo e respiratorio. Apparelho circulatorio.- Coragáo: Inspecqao-nada revelou de anormal a inspecgáo da regiáo precordial. Apalpaqao-a pulsagáo cardiaca é percebida no sexto espago intercostal e com impulsáo enérgica. Percussao-a determinagáo dos limites do coragáo feita pelo methodo de Goldscheider, mostrou que a area por ellas circuns- cripta estam augmentada e com a forma propria do augmento de volume do ventrículo esquerdo. Escuta.-hyperptonere e clangor da 2.° bulha no foco aórtico; grande aumento no intervallo que separa as duas bulhas; lentidáo desusada do rhyttmo cardiaco. 563 Explorábaos dos vasos.-Augmento transversal da zona dos gro- sos vasos; aorta fácilmente exploravel na furculado esterno; arterias radiaes duras e nodósas; pulso radial lento'. 40 pulsacaes por minuto. Segundo informagóes do doente e de sua propria mae, desde creanga apresenta elle o «pulso erpagado» (sic), tacto este verificado pelos médicos que desde essa epocha o tém examinado. O tragado radio-jugular e que vae reproduzido abaixo, demons- tra claramente a dissociagáo auriculo-ventricular. (Tragado N. 3). A prova da atropina foi negativa. Apparelho urinario. O exame physico dos rins foi negativo; havia pollakiuria. O exame da urina deu apenas tragas de albúmina e densidade 1,010 O doente era irritavel e nunca teve accidentes nervosos. N.° 1 Bloqucio cardiaco congenito (Rocha Vaz) O tragado radio-jugular demonstra perfeitamente o bloqueio completo; no phletogramma a onda a repete-se com muita regula- ridade, porém mais frequentemente que os outros accidentes com os quaes nao guarda relagáo alguna. -As arrhyttmias dromotropicas orgánicas e adquiridas sao produzidas por alteragoes do feixe deHis em que a syphilis tem pa- pel preponderante. Os seus signaes e os meios de diagnosticaba já foram esmingados. N 0 2 Bloqueio cardiaco incompleto 564 N 0 3 Bloqueio cardiaco completo Ñas arrhyttmias dromotropicas em que ha interruppáo do feixe de His, como explicar se o estimulo motor que nasce na regiáo si- mial nao pode chegar do ventrículo?. A razáo de ser dessa contracpáo com novo rhyttmo e a seguinte: em qualquer ponto do ventriculo por onde passe o feixe primitivo do corapáo, podem produzír-se estímulos proprios, autónomos, que determinan a sua contracpáo isolada. As aurículas contraem-se porque o seu estimulo vem da regiáo simial (nodulo de Keith e Flack); os ventrículos trabalham com novo rhyttmo, porque o seu excitante se forma em um ponto qualquer do eixe primitivo nelles existente. Napoleao segundo dados que chegaram até nós, parece ter tido essa alterapáo do rhyttmo cardiaco e nao epilepsia como que- rem muitos. Imprenta y Fábrica de Fotograbados-Sanmarti y Cia. Lima-57011 INDICE SECCION TERCERA CLINICA MEDICA-TERAPEUTICA-SEMEIOLOGIA-MEDICINA INFAN- TIL-ENFERMEDADES MENTALES Y NERVIOSAS-CRIMINOLOGIA- MEDICINA LEGAL. PAG. Sesión del lunes 10 de noviembre de 1913 7 I La Bacilemia tuberculosa primitiva, por el Dr. Adol- fo Duran (Lima) 8 II Contribuiqáo ao estudo do tratamento das paralysias espasticas-Operaqáo de Stoeffel, por el Prof. Nas- cimento Gurgel (Rio de Janeiro) 28 III A tuberculoso e as glándulas de secreqáo interna, por el Dr. Joaquim Moreira da Fonseca (Rio de Ja- neiro) 33 IV Tratamiento del asma bronquial por la adrenalina en inyecciones hipodérmicas e intra musculares, por el Prof. Octavio Maira (Santiago) 50 V Actuación de la tensión intrapulmonar en las vómicas, por el Dr. Juan J. Mon (Buenos Aires) 64 VI Valor de la teoría del Prof. Potain para explicar los soplos cardiacos anorgánicos. Génesis que debe acep- tarse como más probable, por el Prof. Max. Gonza- les Olaechea (Lima) 67 II PAG. VII Reapóes clínicas elementares do sistema nervoso, por el Prof. A. Austregesilo (Rio de Janeiro) 70 VIII Contribución al síndrome nervioso pancreático sobre agudo, por el Prof. Max. Gonzales Olaechea (Lima) 74 IX Semiología da febre intermitiente, por el Dr. Mauri- cio FRANpo (Rio de Janeiro) 76 X Acción del clorhidrato de emetina en ciertas formas de hepatitis, por el Dr. José T. Cancino (Lima).... 80 XI Le phénoméne de l'avant bras (Leri), por el Dr.TEXEi- ra Mendez (Rio de Janeiro) 83 XII Nuevo método de diagnóstico bacteriológico de la fie- bre tifoidea, por P. Leoncio Pajuelo (Lima) 86 Sesión del martes II de noviembre de 1913 , 93 I Legislación sobre el infanticidio en los países de Amé- rica, por el Prof. Avendaño (Lima) 94 II Dificultades de diagnóstico déla pericarditis puru- lenta en la primera infancia: signos más importantes, por el Prof. Mamerto Acuña (Buenos Aires) 112 III Da aerothermotherapia-Breves considerapoes sobre o emprego do ar quente como meio therapeutico, por el Dr. Joaquim Lobo Antunez (Rio de Janeiro) 115 IV Tratamiento de la tuberculosis pulmonar por el méto- do de Forlanini, por el Dr. Aníbal Corvetto (Li- ma) 116 V La digitaloterapia crónica, por el Dr. Mariano R. Castex (Buenos Aires) 125 VI Consideraciones sobre la Parálisis General Juvenil, por el D~. Francisco J. Morixi (Buenos Aires) 130 Vil Contribución al estudio del tratamiento de ]a Tuber- cu'osis pulmonar por la Tuberculina, por el Dr. Pe- dro A. Guerrero (Buenos Aires) 140 VIII Consideraciones clínicas sobre Sarcoma del Pulmón, por el Prof. David Speroni y el Dr. Guillermo Bos- co (Buenos Aires) .... 143 III PAG. IX Diagnostico precoce da Tabes e tabes oligosintoma- tica, por el Prof. A. Austregesilo (Rio de Janeiro) 155 X Relapáo entre a tensáo, as proteínas e a lymphocyto- se do liquido cephalo rachidiano, por el Dr. Vieira de Moraes (Rio de Janeiro) 162 XI Contribuipáo ao estudo da Phlebotonometria, por el Dr. Bastos Netto (Rio de Janeiro) 170 XII Viscosidade do Sangue e sópros anémicos, por el Dr. Gastao Luiz Cruls (Rio de Janeiro) 180 XIII La Vacuno terapia de la Fiebre tifoidea, por el Prof. Néstor Morales V. (La Paz) 189 Sesión del jueves 13 de noviembre de 1913 203 I Estudio de algunos sindromas pluriglandulares, por el Dr. Sergio Bernales (Lima) 204 11 Mesmerismo-Su importancia en la medicina, por el Dr. Gustavo Escobar (Buenos Aires) 244 III A questáo das Psychoses associadas, por el Dr. Pe- dro Pernanbuco Filho (Rio de Janeiro) 264 IV El trabajo como aplicación en el tratamiento de las enfermedades mentales, por el Dr. Fernando Gorri- ti (Buenos Aires) 289 V El Cáncer en América, por el Prof. J ulio Etchepare (Montevideo) 293 VI La Pelagra, por el Dr. Carlos Menendez (Are- quipa) 408 VII Origem lymphocytaria dos anticórpos, por el Dr. Joaquim Moreira da Fonseca (Rio de Janeiro) 418 VIII Moderno concepto sobre la patogenia de los trastor- nos gastro intestinales del lactante, por el Prof. Al- menara Butler (Lima) 427 IX La Gastro enteritis en el Hospital Pereyra Rosell, por el Prof. Roberto Berro (Montevideo) 460 IV PAG. X La Fiebre tifoidea en el Hospital central del Cuzco, por el Prof. Antonio R. Lorena (Cuzco) 482 XI Huaccachina: aplicaciones terapéuticas de sus aguas, por el Dr. Enrique Menstanza (Pisco) 485 XII Patomimia, por el Prof. A. Austregesilo (Río de Ja- neiro) 515 XIII Concepto clínico de la curabilidad de la Tuberculo- sis pulmonar, por el Prof. Ignacio La Puente (Lima) 519 XIV As Arrhyttmias dromotropicas, por el Dr. Rocha Vaz (Río de Janeiro) 561 5701 i