DU TRAITEMENT DES KKTIiKI ISSKIIEXS ISBIKÉS DE L’URÈTHE. Par le Docteur J. BÉNIQUÉ. PARIS 9 TYPOGRAPHIE ET LITHOGRAPHIE FÉLIX MALTESTE ET C% Rue des Deux-Portes-Saint-Sauveur, 18. J 848 PUBLIÉ PAR L’TJITICIT MÉDICALE, Journal des intérêts scientifiques et pratiques, moraux et professionnels du corps médical. DU TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENS INDURÉS DE L’IJRÈTKE. L’induration pourrait, à juste titre, être considérée comme la seconde période des rétrécissemens de l’urètre. En effet, si l’on excepte les causes traumatiques, la maladie n’acquiert ce caractère qu’au bout d’un temps fort long, et par suite de l’incurie du malade; plus souvent encore l’induration résulte de traitemens peu rationnels. Aussi, ne craignons-nous pas d’aflirmer que si les malades, plus éclairés, ou mieux guidés dans leur traitement, cher- chaient de bonne heure à se débarrasser d’une affection qui, livrée à elle-même, ne peut que s’aggraver, les rétrécissemens indurés ne seraient observés que très rarement. Malheureusement nous sommes encore bien éloignés de cette époque, et l’induration dont nous parlons constitue aujourd’hui une complication aussi fréquente que difficile à guérir. Les caractères spéciaux des rétrécissemens indurés résultent de leurs propriétés physiques. On reconnaît souvent, par le lou- cher, une sorte de virole fibreuse plus ou moins épaisse et qui enveloppe plus ou moins toute la circonférence de l’urètre. Cette sensation devient surtout manifeste quand on introduit une bougie d’un certain calibre. Le point rétréci étreint forte- ment les instrumens qui l’ont franchi; remarquons aussi que ces rétrécissemens sont ceux qui offrent le moins de sensibilité au contact des bougies. Je n’essaierai point de décrire ici comment, dans les cas diffi- ciles, on parvient à introduire une première bougie. On sait que ce n’est qu’à force de patience, et en variant beaucoup les instrumens qu’on emploie, afin d’éviter de fatiguer inutilement le malade en insistant trop sur l’un d’eux par des tentatives qui ne semblent pas devoir être couronnées de succès. Je supposerai ce premier résultat obtenu, c’est-à-dire qu’une bougie filiforme de un à deux millimètres, a pu franchir le ré- trécissement et qu’elle y est un peu étreinte. Comment, de ce point de départ, arrivera-t-on progressivement et sans violence à une dilatation de 9 à 10 millimètres? Je prendrai des bougies effilées différant fort peu de diamè- tre, d’un sixième de millimètre par exemple, plutôt résistantes que trop souples. Puis, commençant par celle qui a été précé- demment introduite, je la retirerai immédiatement, et je lui en substituerai une seconde, une troisième, jusqu’à ce que je sois empêché par une résistance devant laquelle je juge convenable de m’arrêter. Le plus ordinairement je progresserai d’un ou deux numéros par séance. Mais, si l’induration est extrême, celle première partie du traitement peut présenter parfois d’assez grandes difficultés, et une bougie, quoique différant à peine des précé- dentes, peut rencontrer une résistance devant laquelle elle se repliera sans avancer. Gela dépend surtout du peu de rigidité que doivent ordinairement offrir des instrumens d’un aussi petit calibre et de l’impossibilité de diviser très exactement leurs diamètres. Les cas de ce genre sont assez rares. Lorsque je les rencon- tre, je recommande au malade de conserver la bougie dans l’urètre jusqu’à ce qu’elle y ait acquis quelque liberté. Cette pratique, que je suis loin d’approuver en général, est ici la seule convenable ; j’ajouterai que le séjour des bougies dans l’urètre, tant qu'elles sont filiformes, m’a toujours paru avoir aussi peu d’inconvéniens qu’il devient nuisible dès que leur diamètre augmente. Cependant, dès que la bougie paraît moins étreinte, j’essaie toujours de m’affranchir de celte néces- sité de la laisser dans l’urètre, en faisant pénétrer dans le rétrécissement d’autres bougies un peu plus volumineuses. Aussitôt que, soit par des introductions successives, soit par des bougies à demeure, je serai parvenu à en introduire une de 3 à 4 millimètres, je n’aurai plus recours au séjour des bougies, et je m’efforcerai de remplacer les bougies effilées par celles qui sont cylindriques et naturellement courbées. Ces dernières offrent beaucoup d’avantages. Elles sont plus efficaces; une bougie cylindrique, retirée du canal, laisse après elle une dilatation plus réelle qu’une bougie effilée. Il est plus facile de mesurer exactement à la filière le diamètre des bou- gies cylindriques, et par conséquent d’obtenir une progression régulière. Mais là où passera une bougie effilée, on n’est pas toujours certain d’introduire une bougie cylindrique du même diamè- tre. Aussi, pour faciliter ce changement dans la forme des instrumens, faut-il rétrograder un peu. Si j’ai introduit une bougie effilée du n° 24 (4 millimètres), immédiatement après elle j’essaierai une bougie cylindrique, non pas du n° 24, mais du n° 20, et, si elle passe facilement, je la ferai suivre de plu- sieurs autres, jusqu’à ce que je sois arrêté par la résistance du rétrécissement.Dès ce moment, je renoncerai complètement aux bougies coniques; tout au plus en introduirai-je une au com- mencement de chaque séance pour faciliter le passage de la pre- mière bougie cylindrique, dans le cas où je craindrais que celle- ci ne s’engageât pas franchement dans l’orifice du rétrécisse- ment. Le nombre des bougies cylindriques introduites à chaque séance sera communément de 5 ou 6. On commencera par un numéro d’autant plus petit, qu’on aura reconnu de plus gran- des difficultés à la dilatation. On répétera l’opération tous les jours, tous les deux jours, quelquefois tous les trois jours, en ayant bien soin de laisser reposer le malade si l’on croit recon- naître la moindre trace d’irritation dans l’urètre. Telle est la méthode que j’appellerai générale. Mais elle n’est pas toujours applicable. Nous avons vu que quelquefois la dureté exceptionnelle des rétrécissemens rend nécessaire le séjour des bougies dans l’urètre, du moins au-dessous du diamètre de 3 à 4 millimè- tres. La même cause peut aussi, dans les mêmes cas, rendre très difficile, sinon impossible, la dilatation à l’aide des bougies cylindriques flexibles. 7 Par exemple, après avoir introduit une bougie de ce genre et du n° 26, on essaie de la remplacer par une semblable du n° 27. Celle-ci, quoique différant seulement d’un sixième de millimètre, ne peut franchir l’obstacle, se replie et cause de la douleur. Si cette difficulté se représente de nouveau, si elle dépend non d’une irritation accidentelle, mais de la nature du rétré- cissement, elle indique qu’il convient de recourir aux bougies métalliques. Comparées aux bougies flexibles, elles glissent plus faci- lement sur un rétrécissement induré; elles ne se laissent pas déprimer par lui de manière à nécessiter un effort nouveau pour chaque portion de l’instrument qui va pénétrer dans l’es- pèce de filière formée par la stricture. On peut leur assigner un diamètre précis et obtenir ainsi exactement telle graduation que l’on juge convenable, tandis qu’avec les bougies flexibles, dont la dureté est variable, et qui ont rarement le même diamètre dans toute leur longueur, cette division est tout au plus approximative. Mais, dira-t-on, employées sous un petit diamètre, les bou- gies métalliques n’occasionneront-elles pas de la douleur, quel- quefois même des accidens ? 11 ne s’agit nullement d’engager une lutte violente avec l’obs- tacle. Au moment où je reconnais l’impossibilité de continuer la dilatation avec les bougies flexibles, lorsque, par exemple, j’ai renoncé à introduire le n° 27, je n’essaierai pas immédia- tement une bougie métallique du même numéro, par cette seule raison qu’étant plus résistante, elle me permettra d’exercer une plus forte pression. 8 Je laisserai reposer le malade, puis, à la séance suivante, je commencerai par introduire les cinq ou six bougies cylindri- ques flexibles qui passent facilement jusqu’au numéro 26 in- clusivement. Alors, au lieu de faire une nouvelle tentative avec le numéro 27, je prendrai une bougie métallique beaucoup plus petite, du numéro 20 ou 22, de sorte que, venant après des bougies cylindriques plus volumineuses, elle franchisse l’obs- tacle avec une extrême facilité. Cette condition est absolument indispensable; elle va donner à l’opération une grande certitude, tandis qu’autrement tout serait livré au hasard. En effet, après la première bougie, j’en introduirai un nombre suffisant pour atteindre le diamètre que j’avais obtenu avec les bougies flexibles, et, si je le dépasse, ce sera parce que les cathéters différeront en diamètre d’une quantité presque insensible. En un mot, le progrès obtenu à l’aide des bougies métalliques, qui tout à l’heure était impossi- ble avec les bougies flexibles, sera dû, dans ce dernier cas, uni- quement à ce que les instrumens métalliques glissent mieux et diffèrent en diamètre d’une quantité plus minime et plus ré- gulière. Pour bien faire comprendre toute la sûreté de l’opération, je dois insister sur ce point que les cinq ou six bougies métalli- ques introduites facilement avant celle qui pouvait rencontrer un peu de résistance, ont permis à l’opérateur d’étudier lente- ment et avec le plus grand soin la conformation particulière du canal, de manière à en apprécier tous les détails, et qu’il ré- sulte de là une certitude extraordinaire, quant à la direction que doit suivre l’instrument. Une seule donnée est incertaine, c’est de quelle quantité; à chaque séance, on augmentera la dilatation. 9 Aucune règle ne peut être fixée. L’opérateur devra se guider d’après la sensibilité du malade et la résistance que rencontrent les dernières bougies. C’est ici que l’expérience et la pratique doivent intervenir. Quant à la sensibilité, je vois constamment qu’elle est beau- coup plus éprouvée par la première de toutes les bougies, par celle' qui passe le plus facilement que par les cinq ou six qui suivent, quoique celles-ci rencontrent plus de résistance. Il semble que cette première introduction émousse la sensibilité de l’urètre. C’est pour cela qu’on pourrait dire que la douleur perçue est en raison inverse du nombre des bougies introduites à chaque séance, et tel malade, après huit ou dix cathétérismes consécutifs, aura souvent beaucoup moins souffert que tel autre après deux ou trois. Le frottement, si les bougies sont régulièrement graduées, sera, pour des diamètres relativement volumineux, beaucoup moindre qu’on ne le penserait, car ces introductions succes- sives sont un moyen dilatant d’une extrême puissance. 11 faut doue user de réserve et ne pas toujours attendre, pour s’arrêter, que le malade éprouve une vive douleur, ou que la résistance paraisse insurmontable. Un fait vraiment curieux, c’est la persistance des résultats obtenus ainsi par la simple introduction d’une bougie retirée immédiatemement. Il m’est arrivé de soigner des malades at- teints de rétrécissemens indurés et qui, absens de Paris pen- dant la belle saison, venaient tous les huit jours, quelquefois tous les quinze jours, y passer quelques heures. Non seulement dans ces intervalles nous n’avons rien perdu de la dilatation acquise, mais je voudrais oser dire qu’elle avait souvent aug- 10 mente, et que bien souvent mon étonnement a été grand eu in- troduisant, après huit jours de repos, un instrument plus faci- lement que je ne l’avais fait auparavant. Si, au contraire, on ne tenait aucun compte de l’irritation que peuvent amener dans l’urètre des séances trop rappro- chées, on finirait par se trouver complètement arrêté. Je me souviens, à ce propos, qu’il y a dix-huit mois, un chi- rurgien fort distingué me disait avoir essayé ma méthode; qu’il ne disconvenait pas qu’elle ne fut bonne pour les cas fa- ciles, mais que, pour les rétrécissemens très indurés, elle était insuffisante; qu’il l’avait essayée, mais qu’il s’était trouvé forcé de l’abandonner ; que, sous son influence, le traitement recu- lait au lieu d’avancer, et qu’au bout de quelques jours il ne pouvait plus introduire les numéros qui passaient précédem- ment avec facilité. Or, voici comment il avait procédé : Matin et soir, et même trois par jour, il avait fait des tentatives de dilatation assez violentes. Je répondis que ce fâcheux résultat était aussi facile à pré- voir qu’à éviter. Tout ce que nous avons avancé repose sur ce fait qu’on ob- tiendra une division des bougies assez graduée pour opérer sans violence, même dans les cas de rétrécissemens très indu- rés, le passage d’un numéro à un autre plus élevé. Si on se borne, sous prétexte de simplifier, à espacer large- ment les bougies pour en diminuer le nombre, on devra, dès que l’on rencontrera une résistance sérieuse, pratiquer le ca- thétérisme forcé et accepter toutes les conséquences de cette méthode assurément fort simple, mais non sans danger. Voici. quant à moi, la division que le hasard en quelque sorte m’a lait adopter. De 1839 à 1840, j’avais traité un assez grand nombre de ré- trécissemens par des introductions successives, et je me félici- tais chaque jour de l’avantage que je trouvais à retirer les bou- gies immédiatement après les avoir introduites, lorsque, chez un malade atteint d’un rétrécissement très dur, très ancien, cautérisé nombre de fois et situé à 7 centimètres de l’orifice externe, après avoir fait de notables progrès, je fus arrêté, vers 5 millimètres de diamètre, par une résistance insur- montable. En cherchant à la vaincre, j’aurais probablement produit une déchirure; d’un autre côté, il m’en coûtait beaucoup de recon- naître inapplicable dans ce cas une méthode aussi simple. J’essayai de me procurer des instrumens moins grossièrement divisés. Je me rappelai avoir vu une filière destinée à mesurer des différences presque insensibles entre les fils d’acier, que dans les tréfileries on fabrique pour les besoins de l'industrie. Je pris une collection de ces fils, je leur fis donner la forme de ca- théters, puis revenant auprès du malade, je dépassai facile- ment et sans violence le diamètre de cinq millimètres auquel, pendant quelques jours, je m’étais trouvé arrêté. Dès ce moment, je compris qu’avec une graduation aussi lente, aussi régulière, je me trouvais armé d’un moyen de dila- tation aussi puissant qu’inoffensif et devant lequel devaient dis- paraître les résistances des rétrécissemens les plus indurés. En effet, cette filière que je fis continuer jusqu’à dix millimètres, car elle s’arrête à six millimètres, contient, au-dessous de ce der- nier diamètre, soixante divisions dont la progression est à peu près d’un douzième de millimètre, différence assez minime pour répondre à toutes les exigences du problème. Au premier abord, on sera effrayé du nombre des bougies qui deviennent ainsi nécessaires, llàtons-nous de dire que la complication n’est pas aussi grande qu’on le supposerait. La filière dont je fais usage contient soixante divisions depuis zéro jusqu’à dix millimètres. Mais au-dessous de trois millimètres et demi je ne ferai jamais usage de bougies métalliques; la collec- tion de ces inslrumens devra donc correspondre aux divisions depuis vingt ou vingt-quatre jusqu’à soixante, et se composer de trente-cinq ou quarante numéros. Ces bougies diffèrent, il est vrai, d’un sixième de millimètre, mais cette graduation est suffisante dans l’immense majorité des cas. Un temps assez long s’écoule souvent sans que j’aie occasion d’appliquer la progression par douzième. Pour indiquer celle-ci, j’ai fait pratiquer sur la filière, dans une série séparée, depuis vingt jusqu’à cinquante, des demi- numéros, c’est-à-dire intermédiaires entre les numéros de la première série. Les deux séries combinées représentent ainsi, de vingt à cinquante, une division par douzième de millimètre; mais, je le répète, cette seconde série est le plus souvent inu- tile; elle n’a d’autre but que de rendre la méthode absolument générale : c’est, pour ainsi dire, une garantie contre l’emploi de la violence. Au surplus, quelle que soit la dureté d’un rétrécissement, elle n’est jamais constamment la même pendant toute la durée d’un traitement. En parcourant successivement les divers éche- lons de la dilution, tout au plus trouvera-t-on un ou deux 13 points qui exigeront une division très atténuée; puis, ces dia- mètres une fois dépassés, on reprendra la progression par sixième de millimètre. Simplifier, c’est assurément un des besoins incessans de notre esprit, surtout en matière chirurgicale. Encore faut-il cepen- dant ne pas compromettre le résultat qu’on veut obtenir. En diminuant trop le nombre des bougies, on arrive tout naturel- lement au cathétérisme forcé; libre à chacun d’accepter la responsabilité de cette méthode. Un autre écueil du même genre et que je dois signaler, car il m’a paru absolument général, est celui-ci : A quelque degré que l’on soit du traitement, que l’on fasse usage des bougies flexibles, effilées, cylindriques ou des bougies métalliques, on ne doit jamais commencer brusquement une séance par la plus grosse des bougies précédemment intro- duites. Il faut, au contraire, redescendre quatre ou cinq numé- ros, d’autant plus que le rétrécissement est plus dur, afin de le disposer à une nouvelle dilatation. Je suppose que, toujours pour simplifier, on veuille, au lieu de 4 ou 5 introductions préalables, n’en faire que 2, et que la première bougie ne pénètre qu’après avoir beaucoup hésité. A l’instant même il faut regarder la séance comme terminée. C’est en vain que l’on reprendra des bougies plus petites; on ne fera pour cette fois aucun progrès, et, si l’on insistait, on causerait au malade des douleurs inutiles. Autant une petite bougie facilite l’introduction d’une autre plus volumineuse, au- tant une trop grosse essayée mal à propos, rend tout à coup impossible le passaged’instrumcns de grosseur moyenne,qui se- raient entrés presque sans frottement si l’on eût débuté par eux. J’ai fait maintes fois cette observation avec les bougies coni- ques, comme avec les bougies cylindriques, et quand il m’ar- rive de retomber dans la même faute, j’arrête à l’instant toute tentative de cathétérisme, et je remets à une autre séance, en me promettant d’être plus patient. Soumise à ces principes généraux, la dilatation acquiert une extrême puissance, elle n’expose le malade à aucun accident sérieux et lui laisse une entière liberté pendant toute la durée du traitement. Plus le rétrécissement était induré, plus on doit s’attacher à obtenir un élargissement complet et s’approcher du diamètre de dix millimètres. Il faut surtout éviter de se laisser influencer par le langage des malades. Le bien-être qu’ils éprouvent,après des introductions de sept à huit millimètres, l’appréhension ir- réfléchie que leur cause parfois l’aspect d’instrumens volumi- neux, les rend souvent fort désireux de ne pas pousser plus loin la dilatation. On doit leur faire comprendre que le dia- mètre de l’urètre est beaucoup plus large que l’apparence ne l’indique, et que les variétés ne portent guère que sur l’orifice externe, qu’il importe de débrider dans tous les cas où par son étroitesse il rendrait le traitement imparfait et la récidive im - minente. En résumé, le traitement par la dilation des rétrécissemens indurés comprend trois périodes : Pendant la première, on fera usage des bougies effdées. On évitera d’autant mieux la nécessité de les laisser dans rurètre,