lieber Extraktion des Altersstaars ohne Iridektomie. VON Dr. A. SCHAPRINGER, z NEW YORK. Aus der "New Yorker Medizinische Presse," Dezember 1887. Ueber Extraktion des Altersstaars ohne Iridektomie* Von Dr. A. ScHAPRINGER, NEW YORK. * Nach einem Vortrage, gehalten in der Medizinisch-Chirurgischen Gesellschaft * Deutscher Aerzte von New York und Umgegend, am 5. Dezember 1887, und anknüpfend an eine Vorstellung ohne Iridektomie geheilter Staarpatienten in der letztvorher- gegangenen (November-) Sitzung der Gesellschaft. Meine Herren! Die Methode, nach welcher ich die Ihnen in der letzten Sitzung vorgestellten Fälle vonAltersstaar operirt habe, nennt man gewöhnlich die „Kataraktextraktion ohne Iridektomie." Diese Bezeich- nung entspricht strengeren Anforderungen der Logik insofern nicht, als sie das Hauptgewicht auf ein negatives Merkmal, die Unterlassung der Ausschneidung der Iris, legt. Um einem derartigen pedantischen Ein- wurf zu begegnen, könnte man den Ausdruck „Extraktion des Staars durch die natürliche Pupille" gebrauchen; in Bezug auf Deutlichkeit wäre diese Bezeichnung der ersteren jedoch nicht überlegen. In Artikeln aus französischer Fedei' wird von dieser Methode häufig als der „französischen" gesprochen, besonders wenn es gilt, dieselbe als schönere Resultate liefernd, schonender und im Ganzen und Grossen fortschrittlicher der das Auge rücksichtslos verstümmelnden, modifizir- ten Linearextraktion nach von GaäFE, als der „deutschen" Methode, welche für die Rumpelkammer reif sei, mit patriotischer Genugthuung gegenüberzustellen. Es ist gewiss auffallend, ja befremdend, dass es gerade Frankreich ist, also derjenige Boden, wo die Grundsätze und die Praxis der chirur- gischen Antisepsis so unverhältnissmässig lange um Anerkennung zu kämpfen hatten,' auf welchem die aus diesem neuen Evangelium mit Rücksicht auf die Kataraktoperation fliessenden Konsequenzen am be- harrlichsten gezogen worden sind. Denn ohne antiseptischen Glauben und dem daraus entspringenden Vertrauen, und ohne antiseptisches Walten wäre die Entwickelung dieser neuesten Phase der wichtigsten Operation am Augapfel nicht denkbar. An dieser Entwickelung haben eine ganze Anzahl bekannter Operateure zu gleicher Zeit gearbeitet - vorzüglich Panas, Wecker und Galezowski in Paris - und es ist desshalb unthunlich, die Methode mit dem Namen irgend eines einzelnen Mannes, dei- sich um dieselbe Verdienste erwor- ben hat, zu verknüpfen. Diese Bezeichnungsweise ist jedoch eine so bequeme, dass man französischerseits darauf verfallen ist, auf den Erz- vater aller Extraktionsverfahren, Jacques Daviel, der um die Mitte des vorigen Jahrhunderts florirte, zurückzugreifen und die „Wieder- erstehung der DAviEL'schen Methode" zu feiern. Hiegegen ist zu er- innern, dass Daviel's unvergängliches Verdienst darin besteht, dass er die vollständige Entfernung der getrübten Linsensubstanz aus dem Augeninnern als unerlässliche Bedingung der Heilung derjenigen Staar- formen, für welche man den Altersstaar als Typus hinstellen kann, als Grundsatz aufstellte. Auf diesem Grundsatz fusst nun jedes Extrak- tions verfahren, also auch das von GRäFE'sche, und wird jedes Verfahren fussen, bis man etwa eine Methode entdecken wird, das dem Eindringen 4 der Lichtstrahlen entgegenstehende Hinderniss an Ort und Stelle un- schädlich zu machen, etwa dadurch, dass man die getrübte Linsensub- stanz auf dem Wege der Elektrolyse oder durch Einwirkung medika- mentöser Substanzen aufhellt, was aber jetzt noch in das Bereich der Utopien gehört. Wie sich die ursprünglich von Daviel befolgte Methode zu der jetzt gebräuchlichen verhält, will ich später auseinander- setzen. Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass der bei den Fran- zosen so besonders ausgebildete ästhetische Formensinn den gerade in der Hauptstadt dieser Nation mit so grosser Beharrlichkeit und ent- sprechendem Erfolg durchgeführten Bestrebungen zur Verbesserung des kosmetischen Effekts dieser Operation zu Grunde liegt. Dass meh- rere von den bei diesen Bestrebungen betheiligten Augenärzten nicht französischer Abkunft sind, thut diesem Eindruck keinen Abbruch, da Letztere seit langer Zeit in französischer Umgebung leben und wirken. Die mit Iridektomie verbundene Entfernung des Staars, also die nach von GnärE benannte Methode, hat zwei wichtige Vortheile, auf welche diejenigen Operateure mit Nachdruck hinweisen, welche sich durch die glänzenden Resultate der Anhänger der neuen Methode nicht bestechen lassen: 1. Die Vermeidung des Irisvorfalles und deren mehr oder minder un- heilvollen Konsequenzen, und 2. Die Leichtigkeit der Entfernung von zurückbleibenden Kortikal- resten nach Austritt der Hauptmasse des Staars. Werden diese Reste unvollkommen entfernt, so setzt es einen dichten Nachstaar, dem nicht in zufriedenstellender Weise beizukommen ist; es kann aber auch zu langwierigen Reizzuständen der innern Häute des Augapfels kommen, welche den primär erzielten Erfolg vollständig vereiteln. Auf welche Weise man nun bestrebt ist, diese hinderlichen Punkte bei der Operation mit Intakterhaltung der Iris zu bekämpfen, wird ersicht- lich, wenn ich Ihnen das Vorgehen bei einer typischen Operation dieser Art beschreibe. Wir nehmen an, es handle sich um einen vollkommen reifen, un- komplizirten Altersstaar. Nach Reinigung und Desinfektion der Lider, des Bindehautsacks und der Umgebung des Auges und Einträufelung einer Cocainlösung wird, sobald die anästhesirende Wirkung dieses Mittels eingetreten ist, der Sperrelevateur eingelegt, der Bulbus mit- telst einer Pinzette gefasst und der Hornhautschnitt gemacht. Man thut am besten, den Schnitt nach oben anzulegen, da man immerhin auf gewisse Unfälle gefasst sein muss, nach deren Eintreffen die spätere Bedeckung des Operationsfeldes durch das obere Lid von Vortheil ist. Insbesondere kann die Iridektomie, die man zu vermeiden beabsichtigt, trotz alledem nothwendig werden, und hat man den Schnitt nach unten angelegt, so kann das untere Lid das Kolobom nicht neutralisiren und das Auge vor Blendung schützen. Der Schnitt wird in der Hornhaut ausgeführt und ein Lappen gebildet, dessen Länge und Höhe theils von der abgeschätzten Grösse des harten Kerns und theils von der in- dividuellen Vorliebe des betreffenden Operateurs abhängt. Von der ur- sprünglichen extrem peripheren Lage des Hornhautschnittes sind auch die Anhänger des unverkürzten von GßäFE'schen Verfahrens seit längerer Zeit abgekommen, weil man - offenbar mit Recht - das hie und da nach missglückter Operation erfolgende Auftreten von sympa- thischer Ophthalmie im andern Auge mit der zu grossen Nähe des Schnittes zum Ciliarkörper in Verbindung brachte. Eine grössere 5 Distanz der Schnittöffnung von der Insertionslinie der Iris hat auch einen Vortheil, der speziell für unsere Zwecke in Betracht kommt, näm- lich den, dass er einen Vorfall der Regenbogenhaut weniger begünstigt. Zur Ausführung dieses Operationsaktes eignet sich das von GnäFE'- sche Schmalmesser - „das Einzige, was von der von GRäFE'schen Me- thode übrig geblieben ist," wie sich von Wecker ausdrückt - wegen der Freiheit der Manipulation, welche seine Form gewährt, was be- sonders bei enger vorderer Kammer in Betracht kommt, wohl am besten. Es ist auch von beachtenswerther Seite vorgeschlagen worden, zur BEER'schen dreieckigen (uneigentlich „keilförmigenc ) Gestalt des Messers zurückzukehren, aber mit beträchtlich verminderter Breite, da doch heute Niemand mehr einen Lappen von der beträchtlichen Grösse bildet, für welche das ursprüngliche BEER'sche Messer gebaut wurde. Man hat sich jedoch im Allgemeinen nicht veranlasst gefunden, das von GnäFE'sche Staarmesser zu verlassen. Wenn während dieses ersten Tempo's der Operation die Iris vor das Messer fallen sollte, so wäre die Schonung dieses Organs nicht mehr möglich, denn man könnte dann den Schnitt nur vollenden, indem man die Iris mit durchschnitte. Es tritt dieser Unfall offenbar nur dann ein, wenn das Kammerwasser vorzeitig abfliesst, und um dies zu ver- meiden, hat man seine Schritte sorgfältig so einzurichten, dass es nicht nothwendig wird, das stetige Vordringen des Messers zwischen der* Punktion und der Kontrapunktion zu unterbrechen, um zur Korrektur irgend eines begangenen Fehlers mit demselben frisch auszuholen. Ich würde jedoch deshalb es nicht als Regel aufstellen wollen, dass der Hornhautschnitt rasch ausgeführt werde, denn das Bestreben einer nicht vollendet kunstgeübten Hand, einer solchen Regel nachzukommen, könnte missliche Folgen der verschiedensten Art nach sich ziehen. Ich würde im Gegentheil eher rathen, beim Ausschneiden des Lappens so langsam wie möglich vorzugehen, damit das Kammerwasser nur all- mälig abfliesse und die Zonula, auf deren verminderte Resistenzfäbigkeit man immer gefasst sein muss, nicht in Folge des plötzlich verminder- ten Druckes einreisse und Glaskörpervorfall eintrete. Der nächste Schritt ist die Eröffnung der vorderen Linsenkapse], welches Manöver, wenn man sich des Cystitoms bedienen will, so aus- geführt wird wie bei der von GuäFE'schen Extraktion, nur dass das zur Verfügung stehende Areal ein geringeres ist. Die Form des Kapsel- schlitzes, ob rechtwinkelig oder dreieckig, hängt von der Vorliebe des Operateurs ab. Galezowski und einige Andere eröffnen die Kapsel mit der Spitze des von GRäFE'schen Messers während des ersten Aktes vor der Kontrapunktion. Mir geht jede Erfahrung über dieses Virtuosen- stück ab. In letzterer Zeit ist auch die Ausreissung eines Stückes der vorderen Kapsel mittelst dei- FÖRSTER'schen Kapselpinzette stark in Auf- schwung gekommen. Ist die Kapsel ergiebig genug eröffnet, so entfernt man die Fixations- pinzette und schreitet zur Expression des Linseninhalts. Da die Bahn für den Austritt des Staars hier nicht so frei ist, als wenn man die Iri- dektomie macht, so liegt die Gefahr näher, dass man durch zu grossen Druck Glaskörpervorfall bewirkt und deshalb ist hierbei höchst fein- fühliges Vorgehen unerlässlich. Ist der Sphinkter iridis unnachgiebig, so wende man ja nicht zu viel Druck an, um den Staar durch die Pu- pille zu zwängen, sondern mache lieber die Iridektomie. Sind nach Austritt der Hauptmasse des Staars noch Reste desselben zurück- geblieben, so trachtet man dieselben durch Streichen der Kornea mittelst 6 eines Kautschukspatels oder eines DAviEL'schen Löffels herauszubeför- dern. Dass dies bei unserem Verfahren eine unverhältnissmässig schwierigere Aufgabe ist als bei dem mit Iridektomie kombinirten, liegt auf der Hand. Will man die nach fortgesetztem Streichen der Horn- haut etwa noch zurückbleibenden Staarreste gründlich entfernen, so führt man die Ausspülung der vorderen Kammer und des Kapselsackes mittelst einer Spritze von geeigneten Dimensionen aus, welche man mit einer nicht zu starken antiseptischen, oder einer blos aseptischen Flüssigkeit gefüllt hat. Die antiseptische Dreistigkeit dieses Eingriffs giebt dem ganzen Ver- fahren seine charakteristisch moderne Signatur. Mit der Absicht, die Adhäsion der Kortikalschicht an die Innenfläche der Linsenkapsel möglichst zu verringern, habe ich in dem zuletzt von mir operirten Fall nach Beendigung des Schnittes und vor Einführung des Cystotoms die Kornea mittelst eines Schielhakens, dessen Knie ich auf dieselbe andrückte, frottirt. Es ist dies dasselbe Vorgehen, wie man es nach Förster anwendet, um unreife Staare zur Reife zu bringen, nur dass man nach Förster die Iridektomie damit verknüpft und die eigentliche Extraktion erst einige Wochen später ausführt. In dem er- wähnten Falle war die vordere Corticalis noch durchscheinend. Da der Staar sonst völlig reif war und die Patientin gewisser Familienverhält- nisse halber auf baldige Ausführung der Operation drang, verfiel ich auf den Gedanken, die Massage der Linse mit der Extraktion zu kom- biniren. Die Staarmasse trat auffallend leicht und vollständig aus der Wunde. Es wäre verfrüht, wollte ich aus einem einzelnen Fall all- gemeine Schlussfolgerungen ziehen, doch habe ich vor, künftighin bei jeder Staarextraktion die Massage der Linse auch bei vollständig trüber Corticalis der Capsulotomie voranzuschicken. Nach Vollendung des Hauptaktes der Operation findet man gewöhn- lich den oberen Theil der Regenbogenhaut in grösserer oder geringerer Ausdehnung in der Wunde oder durch dieselbe vorgefallen. Die „bete noire der Kataraktextraktion," wie Critchett der Aeltere den Irisvorfall geistreich benannte, wird dem Operateur immer mehr oder minder zu schaffen geben. Man sucht durch Streichen der Hornhaut oder durch direkten Druck auf den Vorfall mittelst eines Spatels ihn zu reduziren und der Pupille zu ihrer runden Form und zentralen Lage zu verhelfen. Verhält sich der Vorfall rebellisch, so bleibt nichts übrig als ihn mit der Scheere abzutragen. Man braucht jedoch nicht streng darauf zu be- stehen, dass die Pupille vor Anlegung des Verbandes absolut kreisrund sei. Ist nur die Vorderfläche der Iris gegen die Wunde gedrängt, der Sphinkter jedoch noch in der vordem Kammer, so kann man ruhig dar- auf rechnen, dass nach Einträufelung von Eserin, welches bekanntlich die Wirkung hat, die Pupille zu kontrahiren, die normale Gestalt der- selben sich untei* dem Verband wieder* herstellen werde. Die Einträufelung von Eserin macht man wohl am besten methodisch, auch in den Fällen, wo die Pupille unmittelbar nach der Operation eine zufriedenstellende Gestalt zeigt, um eine etwaige Tendenz zum Vorfall im Verlauf der Nachbehandlung so weit als möglich zu bekämpfen. Es ist trotzdem häufig genug vorgekommen, dass die Iridektomie als Akt der Nachbehandlung ausgeführt werden musste. Manche Operateure fangen mit der Eserin-Einträufelung unmittelbar vor Ausführung des Hornhautschnittes an oder führen gar nach Be- endigung der Toilette der vordem Kammer einige Tropfen dieser Lösung in das Augeninnere ein. Um der Wirkung dieses Medikamentes 7 sicherer zu sein, pflegt man auch den Verbandstoff mit Eserinlösung zu durchfeuchten oder mit einer Eserinsalbe einzufetten. Inwiefern das vor dem Anfang der Operation eingeträufelte Cocain dadurch, dass es den intraokularen Druck herabsetzt, die Tendenz zum Irisvorfall im Verlauf der Operation auf gleichsam passive Weise zu be- kämpfen hilft, will ich unerörtert lassen. So viel in kurzem Umriss über die Technik der Operation. Vergleichen wir sie einen Augenblick mit der Technik Daviel's. Dieser verdiente Reformator führte eine Nadel zwischen Mitte und Peripherie der Horn- haut in die vordere Kammer ein, entfernte sie wieder, wobei das Kam- merwasser abfloss, führte dann in die gemachte Oeffnung wieder ein Stilett ein und erweiterte durch drehende Bewegungen derselben die ge- machte Punktionsöffnung. Nun führte er durch diese Oeffnung die eine Branche einer eigenthümlich gekrümmten Scheere ein, um damit die Hornhaut nach einer Richtung hin zu durchschneiden. Um sie auch nach der andern Richtung einzuschneiden und die Oeffnung gross genug zu erhalten, griff er nun nach einer zweiten Scheere mit entgegenge- setzter Krümmung. Der Staar wurde hierauf nach Eröffnung dei' Kapsel mittelst eines Löffels in des Wortes eigentlichster Bedeutung extrahirt. Vergleicht man dieses in moderner Zeit ganz ungeheuerlich klingende Vorgehen mit der früher beschriebenen Technik, welche mit Cocain, Sperrelevateur, Fixationspincette, Schmalmesser, Irrigationsspritze und antiseptischer Vorsicht arbeitet, so muss manzugeben, dass es nur histo- rische Verwirrung anstiften heisst, wenn man die moderne Operation der Staarextraction ohne Iridektomie die „DAViEL'sche" nennt. Es ergiebt sich von selbst, dass bei manchen Formen von komplizir- tem Staar man von vornherein nicht an ein Umgehen der Iridektomie denken wird, z. B. wenn ausgebreitete hintere Synechien vorhanden sind. Da man aber auch bei einfach scheinenden Fällen immer auf Zu- fälle gefasst sein muss, welche das Ausschneiden eines Stückes der Re- genbogenhaut nothwendig machen können, so sollte man eigentlich nicht von einer „Extraktionsmethode ohne Iridektomie," sondern von einer „Extraktionsmethode mit thunlichster Vermeidung der Iridekto- mie" sprechen. Äusser dem unanfechtbar besser kosmetischen Resultat vindizirt man dieser Methode auch die Erzielung durchschnittlich 'grösserer Schärfe, weil hiebei die optisch weniger zweckdienlich gekrümmte periphere Hornhautpartie von störender Betheiligung an der Brechung der Licht- strahlen ausgeschlossen bleibt. Es ist jedoch gegen diese Annahme schon Widerspruch erhoben worden und ist desshalb die Veröffent- lichung eines grossem statistischen Materials abzuwarten, nach dessen Vergleichung man erst hierüber eine Entscheidung fällen kann. An den betreffenden statistischen Tabellen werden die Staare verschiedener Konsistenz gesondert zusammengestellt werden müssen, wenn man an- ders aus dem Vergleich der Zahlen einen vollgültigen Schluss ziehen soll. In Deutschland hat die Methode noch nicht viele Anhänger gefunden, was mancher vielleicht mit dem chauvinistischen Styl gewisser französi- scher Veröffentlichungen über diesen Gegenstand in Zusammenhang bringen wird. Ich habe bisher in der Journalliteratui' nur zwei Mit- theilungen von Berliner Fachgenossen über diesen Gegenstand ange- troffen, in welchen sie ihre Erfahrungen mit der neuen Methode in gleich- sam verschämter Weise mittheilen. Ich hege aber keinen Zweifel, dass in 8 nicht langer Zeit die Vorurtheilslosen unter den deutschen Ophthalmolo- gen ihre Zurückhaltung aufgeben und die Sache einer ausgedehnten Prüfung unterziehen werden. Mehren sich doch schon die Stimmen, welche die lange als unumstössliche Wahrheit angesehene Annahme, als trüge die Iridektomie zur Verhütung der Iritis nach Staarextraktion bei, als irrig verkünden. lieber die Ausführbarkeit des Verfahrens bei anderen Formen als dem gewöhnlichen unkomplizirten senilen Staar will ich mich heute nicht auslassen. Ich bin der Ueberzeugung, dass die Methode ohne Iri- dektomie bei dieser letztem Form immer ausgeführt oder wenigstens angestrebt werden sollte. Es fällt dadurch, wenn man von der Bildung eines Konjunktivallappens nach Durchschneidung der Hornhaut absieht, der einzige blutige Akt der Operation fort. Ausserdem involvirt dieser Akt bei ungenügenderSelbstbeherrschung des Patienten und mangelnderVer- lässlichkeit des die Fixationspinzette handhabenden Assistenten nicht zu unterschätzende Gefahren, und jeder Operateur sollte eine Methode vor- ziehen und ein üben, welche ihn von den letztgenannten beiden Faktoren unabhängig macht.