ERRATA Pag. Linha Onde se lè Leia^se 23 25 poderiam os poderíamos 34 19 contracçôes o hysteroma contracçôes, o hysteroma 35 8 sobro sobre 39 q crpitulo capitulo 46 8 transformação e Cornil transformação; Cornil 46 12 ao redor do vaso ao redor delle 46 24 hemogeneidade homogeneidade 57 1 grangrena gangrena 57 3 fibroinyoma pediculado que fibromyoma que 57 9 grangrena gangrena 57 18 grangrena gangrena 67 1 kysto, sarcomatoso kysto sarcomatoso 70 8 têm têm 83 28 ■ nervos: nervos. 89 1 difusas diffusas 90 26 O Dr. Pilliet, examinou O Dr. Pilhet examinou 98 3 alto influencia , alto com relação á influencia 98 26 attingidas attingidas de 104 4 amollecem e, cedem amollecem, cedem 104 13 provocam provoca 113 5 processos os processos 114 4 clhorureto chlorureto 114 14 titulada è ao titulada ao 115 1 o que, caracterisa o que o caractensa 115 12 escaras solidas; duras escaras solidas, duras 115 13 onde, se accumulam onde se accumulam 124 5 e outro stantos e outras tantas 124 25 influctifero infructifero 125 11 iniludível inilludivel 127 10 scepticismio scepticismo 127 22 drenagem curetagem 132 23 o momento e, época o momento e a epoca 138 25 exclarecer esclarecer 149 27 Clinica Medica Clinica Cirúrgica 152 26 hysterectomia hysterectomias 158 9 nos nós 158 12 distruiçâo destruição 162 6 incidentes accidentes ^hese FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE apresentada á ^ACULDIDE de JWsDICINA DM IBaBIA Em 30 de Outubro de 1900 E PERANTE A MESMA PUBLICÁMENTE DEFENDIDA POR ^Xenesio àe Saltes. Tílho "\ iterno effectivo do Hospital Santa Izabel, interno auxiliar da clinica Medico-Cirurgica do Dr. Lydio de Mesquita no mesmo Hospital, Bacharel em Sciencias e Letras NATURAL DO ESTADO DA BAHIA Filho legitimo do Coronel Genesio de Seixas Salles e 1). Izabel de Magalhães Carvalho Salles DISSERTAÇÃO Os fibromyomas do utero e as laparo- hysterectomias supra-vaginaes PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de Sciencias Medicò-Cirurgicas TYPOG-RAPHIA CENTRAL 3RTT-A- DAS GRADES ZOE FERRO DT. 65 BAHIA -1909 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director-Dr. AUGUSTO C. VIANNA Vice-Direetor-Dr. MANOEL JOSE' DE ARAÚJO LENTES CATHEDRATICOS OS DBS. MATÉRIAS QUE LECC1ONAM l.a SECÇÃO Carneiro de Campos Anatomia descriptiva. Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica. 2. a Antonio Pacifico Pereira Histologia normal. Augusto C. Vianna Bacteriologia. Guilherme Pereira Bebelio .... Anatomia e Phvsiologia pathologicas. 3.a Manoel José de Araújo Physiologia. José Eduardo F. de Carvalho Filho . Therapeutica. 4.a Luiz Anselmo da Fonseca .... Hygiene. Josino Correia Cotias Medicina legal e Toxicologia. 5.a Antonino Baptista dos Anjos ... Pathologia cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e apparelhos. Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica !.• cadeira. Braz Hermenegildo do Amaral . . . Clinica cirúrgica 2." cadeira. * G.a Aurélio R. Vianna Pathologia medica. ' . Clinica Propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho . . . Clinica Medica 1.» cadeira Francisco Braulio Pereira .... Clinica Medica 2." cadeira 7.a A. Victorio de Araújo Falcão . . . Matéria medica, Pharmacologia e arte de Formular José Rodrigues da Costa Dorca . . Historia natural medica. . José Olympio de Azevedo .... Chimica Medica. 8.a Deocleciano Ramos Obstetrícia. Climerio Cardoso de Oliveira . . . Clinica obstétrica e gvnecologica. 9. a Frederico de Castro Rebello . . . Clinica pediátrica. 10.a Francisco dos Santos Pereira . . . Clinica ophtalmologica. Alexandre E. de Castro Cerqueira . . Clinica dermatológica e syphiligraphica. 12.a Luiz Pinto de Carvalho Clinica psychiatrica e de moléstias ner- . Vosas. João E. de Castro Cerqueira . . . „ .. ... . . Sebastião Cardoso . Em disponibilidade. LENTES SUBSTITUTOS OS DOUTORES José Affonso de Carvalho . . 1.» Pedro da Luz Carrascosa e Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . (2.» J. J. de Calasans . . • . . 7.' Julio Sérgio Palma ■( < J. Adeodato de Souza . . . .8." Pedro Luiz Celestino .... 3.» Alfredo Ferreira de Magalhães . 9.» Oscar Freire de Carvalho . . 4.» Clodoaldo de Andrade . . . .10. Caio O. F. de Moura .... 5.a Albino Leitão 11. João Américo Garcez Froes . . 6.a Mario Leal 12. Secretario-Dr. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-Secretario Dr. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA A Faculdade uão approva nem reprova as opiniões exaradas uas tiieses pelos seus auetores DO AsBVMPTO o producto das penosas locubrações de muitas noites em quê passei, sob o peso do raciocínio forçado, sem presentir o bater das horas, lendo e reflectindo, escrevendo e emendando, mas sempre inclinado para o livro, a observar silenciosamente os grandes vòos das investigações dos elevados cultores das sc.iencias medico-cirurgicas. Não tenho a pretensão de apresentar um trabalho perfeito; fiz apenas o que estava ao alcance das minhas forças. Elle representa a ultima condicção a preencher para tocar o alvo a que se dirigiam todos os meus esforços, desde o pri- meiro momento do tirocínio que está prestes a terminar; é a ultima prova académica que exigem do doutorando; é o ultimo dos documentos que constituem as credenciaes com que tenho de apparecer na sociedade; é finalmente o marco que assignala o fim da longa jornada que atravessei, com o espirito cheio das mais carinhosas illusões, mergulhado no doce socego da irres- ponsabilidade, e que agora aponta o inicio da nova estrada a percorrer em direcção a um porvir que me apparece ainda envolto em esperanças e aspirações. II Encontrei momentos de serias diificuldades e tive occasíão de verdadeira perplexidade na coordenação das idéas; mas não fui tolerante com o desanimo, nem acolhi a tibieza de animo dos covardes,... tinha de satisfazer ás prescripções da lei, por isso consegui atravessar toda esta phase de trabalhosas vigí- lias e chegar emfim ao almejado termo, fatigado, mas com o espirito sereno, risonho e regorgitando do mais despretencioso contentamento por ter cumprido um dever. Escolhi para assumpto de dissertação inaugural um ponto do maior interesse para o qual convergiu toda a energia da mi- nha attencção desde os primeiros annos de vida hospitalar. Era meu desejo estudar, em um capitulo especial, a fre- quência dos fibromyomas do utero na Bahia, ou tibromatose latente, por isso resolvi, por meio de autopsias, colleccionar úteros fibromatosos, mas... as diificuldades que me assalta- ram o espirito, promanadas não só da exiguidade do tempo, como também da escassez de cadaveres de mulheres não muito velhas, fizeram-me abandonar o intento que já estava prestes a se realizar. Todavia, para que não passem despercebidas, devo men- cionar o resultado das pesquizas por mim feitas. Fiz autopsia de 23 cadaveres de mulheres. Encontrei no utero de uma delias, um fibromyoma sub-seroso, pesando mais ou menos 50 gram- mas, porém que, parece, não se tinha em vida manifestado por symptoma algum; esta mulher tinha morrido tuberculosa. III Em outro utero encontrei na cavidade um prolongamento do tecido uterino e que interpretei: polypo sub-mucoso no inicio de sua evolução. Em um terceiro julguei vêr na face posterior tres peque- nas saliências que só pude interpretar, admittindo tratar- se da primeira phase de evolução de futuros neoplasmas sub- serosos, a não ser que o estado de putrefação em que se achava o cadaver me fizesse cahir em erro. Nos vinte restantes nada de anormal com relação ao as- sumpto. Divido este trabalho em tres partes. Na primeira, depois de me occupar com a anatomia patholo- gica dos fibromyomas, entro a fallar de suas relações com o orgão da gestação. Na segunda, abordo o assumpto sob o ponto de vista das diversas complicações a que estão sujeitos estes neoplasmas, quer as que se passam na intimidade do tecido neoplasico, quer as que dependem exclusivamente da influencia da sua presença. Na terceira, aquella para a qual peço aos meus illustres julgadores uma critica scientifica segura, desapaixonada, mol- dada na observação e no raciocínio, que constituirá mais uma lição para mim, discuto os diversos tratamentos, as indicações e contra-indicações do tratamento cirúrgico e finalmente estudo as hysterectoinias sub-totaes, suas vantagens e os processos opcratorios. IV Nesta ultima parte aponto o falso caminho trilhado por al- guns cirurgiões alliás de competência, que, desviando-se do verdadeiro modo de proceder nos casos de intervenções abdo- mino-pelvianas, enveredam-se por invios e tortuosos caminhos, deixando a estrada ampla das indicações operatórias eíficazes e dos processos conservadores. Seguem-se depois as observações pessoaes colhidas nos ser- viços dos Drs. Pacheco Mendes e Lydio de Mesquita. E nisto se resume este trabalho. Aos meus illnstres professores que tiverem de julgal-o, assim comoaos leitores que tiverem o desfastio de lhe percorrer as paginas, não escaparão, estou certo, as incorreções e talvez mesmo, alguns erros que porventura nelle se encontrem. Se ou- tras razões não houvesse, somente a obrigação de apresentar uma these para conclusão do curso medico, bastaria para .jus- tificar a benevolencia que previamente peço para este despre- tencioso escripto. Qenesio ^ei^as palies ^ilho. DISSERTAÇÃO Os flbromyonias do utero e as laparo- hysterectomias supra-vaginaes Primeira Parte PRIMEIRA PARTE O FIBROMYOMA NORMAL ANATOMIA PATHOLOGICA OIá-se o nome de mvomas, fibromas ou fibromyomas a neoplasmas histologicamente benig- nos, compostos desegualmente de tecido muscular liso e de tecido conjunctivo. Estas producções fibro- sas são quasi especiaes ao utero, e Broca, para caracterisar esta predilecção e sua analogia de estructura com este orgão, deu-lhes o nome de hysteromas. «7 Effectivamente de todos os tumores uterinos, são elles os mais frequentes e Labadie Lagrave e Legueu aflirmam em seu Traité de Gynecologie que quasi todas as. mulheres, a partir de uma certa edade, apresentam alguns núcleos fibromatosos no utero, porém que muitos destes tumores ficam latentes e desconhecidos; alguns porém se desen- 2 volvem muito, attingem volumes enormes, com formas e caracteres muito constantes. Elles podem se conservar neste estado durante muitos annos ou mesmo durante toda a vida sem que phenomenos assustadores se apresentem, eviden- ciando a natureza de suas complicações. Outras vezes, porém, sob a influencia de diversas causas pathologicas ou não, modificações consideráveis se passam na intimidade do tecido parasitario, que outro nome não deve ter, chegando mesmo a trans- formal-o completamente. E se não fossem as modificações nutritivas, as numerosas moléstias, e as grandes variações de séde e de relações destas neoplasias que tornam o seu estudo anatomo-pathologico muito complexo, a estructura typica dos fibromyomas do utero seria de uma simplicidade extrema. D'ahi a necessidade de estudarmos separadamente o que se pode cha- mar fibromyomas em estado normal, e fibromyomas modificados. Os fibromyomas podem apresentar tormas mui- to variadas, sendo amais commum, a forma esphe- ricaa qual poderíamos chamar de variedade elassica. Já o professor Broca dizia que os «hijsteromas em seu começo, tèm sempre uma forma pouco mais ou 3 menos espherica que elles conservam ordinariamente a medida que vão crescendo». Elle tem visto em úteros cheios de myomas estes pequenos tumores conservarem, com sua inde- pendência, sua forma espherica. Elles se põem em contacto apenas por superfícies muito limitadas, quasi por um ponto, como espheras tangentes e entre elles se veem espaços bastante largos, occu- pados por um tecido mais frouxo que o do neo- plasma. Mas, não passou despercebido á observação do illustre professor, o facto de alguns hysteromas se desviarem muito desta forma typica, apresentando- se deformados pela pressão das partes visinhas o que é facil de ser explicado, admittindo-se a exis- tência n'um mesmo útero, de tumores múltiplos comprimindo-se mutuamente. Mas ao lado destas formas devemos citar os casos em que a configu- ração do tumor é inteiramente outra. Muitas vezes, os fibromyomas uterinos são hemisphericos. A forma cónica já foi observada num tumor que tinha por sede a origem das trompas do utero; emfim em alguns casos observados estes tumores não tinham forma própria, definida, e parecia serem uma verdadeira hypertrophia diffusa de uma parte do utero, sem limites precisos. 4 Pelo que toca ao volume, os tibromvomas do utero variam extraordinariamente; elles são susce- ptiveis de adquerir as maiores dimensões que possa ter um neoplasma: de um pequeno grão de milho ao volume da cabeça de um adulto, ou de uma massa que enche toda a cavidade abdominal e de- termina a morte por asphyxia em consequência da compressão. Um fibromyoma retirado por Spencer Wells pesava 31 kilos e media mais de um metro de lar- gura; Virchow cita um outro que pesava 100 libras; o professor Broca viu um delles com 10 kilos e Hunter nos falia de um que pesava 110 libras. Nas nossas observações pessoaes não encontramos tu- mores com mais de 11 kilos. 0 numero de fibromyomas que pode conter um utero, é muito variavel. Encontramos ás vezes um só tumor; outras vezos dezenas delles. Alguns úteros parecem crivados de núcleos neoplasicos chegando a constituir o que M. Pozzi chama a degeneração myomatosa do utero. Cruveilhier chegou a contar quarenta no mesmo orgão. Sua superfície exterior é lisa, regular, ou póde apresentar relevos e saliências mais ou menos pro- 5 nunciadas pela apposiçãode núcleos secundários ao tumor principal. Consistência - Sobre este caracter nos dete- remos um pouco mais. Os corpos fibrosos se nos apresentam sob a forma de producções elasticas, de consistência or- dinariamente firme, algumas vezes muito duros, comparáveis por sua consistência a flbro cartilagem, algumas vezes muito molles. Ha muitos annos Bayle já tinha ooservado os differentes gráos de consistência que se notam nestes tumores, e os classificava em 3 estados, polos quaes elle suppunha que os corpos fibrosos passassem em sua evolução natural: o estado car- noso, fibro-cartilaginoso e osseo. • Em parte Bayle tinha razão, porque chegou a dizer que os corpos fibrosos são a principio carno- sos e de uma côr tanto máis pallida quanto mais densos são; que quando elles são molles tem uma côr vermelha; quando mais consistentes, sua côr é branca ou cinzenta; estudou as fibras entrelaçadas e os vasos. Mas não foi feliz quando suppôz que todo tumor fibroso começando por apresentar este estado, tivesse fatalmente de soffrer a transforma- ção fibro-eartilaginosa e depois a ossificação. Com 6 certeza foi arrastado a este engano por ter observado algum tumor fibroso calcificado. As suas idéas a respeito da evolução destas neoplasias, não são acceitas hoje pelos anatomo- pathologistas modernos. Mas não deixamos de reco- nhecer em Bayle um grande scientista .porque, naquella epoca, em que os estudos anatomo-patho- logicos ainda permaneciam num estado embryon- nario, em que os meios de pesquizas eram muito pouco aperfeiçoados, elle conseguiu projectar muita luz sobre o estudo dos fibromyomas uterinos tanto mais quanto os scientistas de sua epoca não admit- tiam o estado molle dos fibromyomas, e sim consi- deravam este estado como o resultado de um amol- lecimento e não como a continuação do um estado original. Os myomas molles, tem sido encontrados muito frequentemente, com dimensões as mais variaveis, cm mulheres ainda moças. A's vezes são corpos de volume medíocre; ãs vezes, ao contrario, são gran_ des tumores rapidamente desenvolvidos e molles, muito semelhantes aos kystos, levando os cirur- giões mais autorisados a punccional-os. Aran que já os tinha observado, diz em suas licções clinicas (p. 823) que nem todos os corpos fibrosos são duros, que alguns são molles e mais ou menos fortemente coloridos em vermelho, o que c devido, evidente- 7 mente, diz ellc, á quantidade de sangue que elles recebem. Podemos nós dizer que este estado molle seja o resultado de uma transformação soffrida por tumo- res primitivamente duros, como queriam admittir quasi todos osauctores clássicos antigos e admittem alguns modernos? Não o acreditamos. Não queremos negar, bem entendido, estas transformações pathologicas, necrosicas, etc., que. se notam no seio dos corpos fibrosos volumosos e mais ou menos antigos, duros ou não. Não preten- demos, mesmo pôr em duvida este estado descripto por Cruveilhier sob o nome de edema dos corpos fibrosos; pensamos somente que ao lado dos fibro- myomas amollecidos ha um logar reservado para os naturalmente molles, molles primitivamente e destinados a endurecer. Os Hbromyomas duros, qualquer que seja seu volume, são formados em grande parte,, algumas vezes em totalidade, de elementos fibrosos propria- mente ditos, porque estes elementos substituem pouco a pouco o elemento muscular, a medida que o tumor vae se envelhecendo. Os myomas molles ao contrario, são consti- tuídos quasi exclusivamente por elementos muscu- lares (Virchow) (Coyne) e são por consequência 8 tumores mais jovens e mais activos; são encontra- dos em mulheres não muito velhas. Pelo que ti ca dito parece a primeira vista que o tumor duro ou muito consistente, deve ser neces- sariamente um tumor velho. Diversos observadores têm encontrado no útero, ou em suas visinhanças, sob o peritoneo, corpos muito duros e que sua ex- trema pequenbêz nos leva a crer tratar-se de pro- ducções muito jovens. 0 que marca a idade do tumor é antes de tudo sua textura. Joven, elle será sempre composto de elementos musculares em via de desenvolvimento, de vasos sanguíneos numerosos e de elementos embryonnarios. Velho, elle conterá massas mais ou menos consideráveis de tecido cellular, de tecido fibroso que pouco a pouco vae destruindo o tecido muscular e occupando-lhe o logar. 0 facto de encontrarmos quasi sempre tumo- res fibrosos duros, é devido talvez ao exame ter sido feito em úteros de mulheres já velhas. Seria preciso estudarmos tanto quanto possível, estas producções nas mulheres jovens em uma epoca visinha de sua primeira apparição e somente assim poderíamos ter um conhecimento mais completo sobre o assumpto. Além das variações de consistência que os fibromyomas podem apresentar no curso de sua 9 evolução, e as que resultam das modificações pa- thologicas que elles podem soffrer, observamos verdadeiras variações physiologicas na consistência destas producções. Numerosas observações têm mostrado que fibromyomas mais ou menos consistentes, e até mesmo muito duros, eram susceptiveis de crescer rapidamente durante a gravidez. Ao mesmo tempo que estes corpos augmentam de volume, elles se tornam mais molles e até mesmo mais vasculares; emfim partecipam de todas as transformações que têm por sède o utero. Assim, sob a influencia destas modificações pathologicas, tem-se visto po- lypos duros tornarem-se molles. Quando a prenhez chega ao seu termo, vê-se muitas vezes estes tu- mores retrogradarem como o proprio tecido uterino, e-voltar ao estado primitivo. Segundo Virchow, os corpos fibrosos possuem uma especie de erectilidade, uma. propriedade gra- ças á qual-elles podem parecer ora menores, duros, esphericos, muito adherentes, ora maiores, molles e moveis. Esta tumefaeção segundo elle seria devida em parte ao influxo de uma quantidade mais conside- rável de sangue, em parte também, e principal- mente ao relaxamento das fibras musculares do tumor. Estas contrahindo-se produzem o effeito inverso. 10 Realmente, diversos auctores tem observado estas alternativas de crescimento e de diminuição^ prmcipalmente em algumas mulheres nas épocas menstruaes. Este facto assignaladò por Virchow e a sua explicação nos parecem muito racionaes. Fazendo-se umcórteno tecido fibro-myomatoso' observamos um phenomeno que caracterisa estes neoplasmas; é o grito que se ouve a medida que o bistouri secciona o tecido neoplasico, principalmente nas partes densas. Após todas as operações do laparo-hysterecto- mias que assistimos e ajudamos na qualidade de interno, tivemos sempre o cuidado de fazer diversos córtes, procurando por este meio obter alguns co- nhecimentos sobre os caracteres macroscopicos dos diversos tumores, e observamos cm todos elles mais ou menos a mesma constituição. 0 tecido que os forma é denso, branco acin- zentado ou rosado. Alguns porém, apresentam uma cor mais vermelha, que na opinião de Labbadie Lagrave, significa uma degeneração. A superfície do córte não é plana; as partes centraes tornam-se - convexas e fazem saliência, como se a pressão das zonas periphericas procurasse enucleal-as 0 tecido que compõe os fibromyomas, mostra-se sob a for- ma de fibras dispostas em spiraes irregulares, em 11 turbilhões concêntricos formando algumas vezes uma só massa nos fibromyomas do núcleo unico. Em outros notamos, pela disposição das fibras, a existência de diversos centros de formação cons- tituindo outros tantos núcleos cm turbilhão, sepa- rados uns dos outros por espaços cellulosos mais frouxos; estes núcleos não tem limites bem defini- dos: as fibras de dous núcleos visinhos se fundem ou se entrecruzam, como observamos em muitos tumores de núcleos múltiplos. O fibromyoma desenvolvendo-se na espessura da parede do útero, a custa dos elementos que a •constituem, tecidos muscular liso e conjunctivo re- cua e condensa os elementos visinhos, havendo a formação de uma capsula de tecido uterino con- densado. Entre esta capsula e o tumor existe uma camada de tecido cellular frouxo percorrida por vasos. Quando este tecido cellular é pouco abundante, pa- rece não haver connexão do neoplasma com o tecido uterino. Algumas vezes, porém, o tumor se continúa sem linha divisória com o tecido uterino, não se podendo dizer onde termina o tumor e onde começa a parede do orgão. Exame microscopico-Quando examinamos ao microscopio um córte delgado destes tumores, vemos 12 que os feixes que se enrolam e se entrecruzam são formados de tecido muscular de libras lisas, corta- das pararella, perpendicular ou obliquamente em relação ao seu eixo. O intervallo que existe entre estes feixes, é occupado por um tecido conjunctivo bastante variavel em seus caracteres, que separa entre si os núcleos secundários^ ou isola o fibro- myoma da parede uterina. Sob o ponto de vista his- tologico nós vemos, portanto, que estes tumores tem a mesma constituição das paredes uterinas, isto éy elles são compostos como ella de dous tecidos*, o conjunctivo e o muscular de fibras lisas como de- monstrou Vogel. O professor Tripier, observando diversas pre- parações suas, de fibromyomas uterinos, chegou a conclusão*, de que a estructura das fibras lisas destes tumores não é inteiramente semelhante á do tecido normal do utero, porém ofTerece com ella a maior analogia na immensa maioridade dos casos, para se affastar delia cada vez mais, a medida que as neo- formações tornam-se mais abundantes e mais ra- pidas. Ha porém, uma notável desproporção entre os elementos musculares e os elementos conjunctivos; em alguns tumores ha predominância dos primeiros, em outros superabundam os segundos, porém nunca um ou outro destes elementos se encontra em estado de pureza, donde concluimos que as de- 13 nominações de fibromas ou de myomas são errada- mente applicadas a estas producções porquanto o nome que ellas devem ter, a verdadeira denominação imposta pela natureza de sua constituição^ é a de fibromvomas. Por isto devemos dizer que não se encontram dous tumores exactamente iguaes, porque todos os seus elementos variam ao infinito sob o ponto de vista de sua abundancia e de seu desenvolvimento relativo. As fibras musculares são mais abundantes nos tumores jovens e em plena vitalidade; ao contrario, quanto mais velho o tumor e maior a sua vitalidade, tanto mais abundante é o tecido conjunctivo. 0 tumor muscular é mais molle e suas conne- xões com o tecido uterino mais intimas, ao ponto de não se reconhecer o limite do tumor e do utero. Ao contrario, os tumores nos quaes predomina o tecido conjunctivo, são duros, em sua peripheria se encontra uma camada laminosa, uma verdadeira bolsa serosa virtual, como diz Reclus, que torna facil a sua enucleação. Os tumores molles e musculares são encontra- dos mais commummente no corpo do utero, os duros e fibrosos, no collo, e este facto parece estar em relação com a estructura mais fibrosa da região cervical. 14 Os diversos auctores até pouco tempo julgavam as dimensões das fibras musculares muito variaveis. Muitos afflrmavam que ellas eram um pouco mais longas que os elementos do utero em estado de vacuidade, c menores que estes elementos conside- rados em um utero gravido. Hoje, porém, auctores de competência muito reconhecida no mundo scien- tifico, e entre elles Labadie-Lagrave e Legueu, afíirmam, baseados talvez em estudos microscopicos minuciosos e bemíeitos, que as libras musculares não são hypertrophiadas em suas dimensões, porém augmentadas cm seu numero. Tripier, nos diz em seu tratado de Histologia Pathologica que as libras dos myomas uterinos que têm tomado um certo desenvolvimento, podem ser mais volumosas e formar inflexões, assim como turbilhões de maior raio; que as fibras periphericas parecem em geral mais volumosas e mais longas que as do centro. Não pretendemos objectar ao illustre Tripier; mas também devemos dizer qne não acceitamos sem alguma reserva este sou modo de pensar. Realmente é regra que nas neoformações o tecido se hyper- plasia e não se hypertrophia, como pois explicar este augmento das fibras musculares lisas num libromyoma sem complicação, e de que o grande 15 Tripier nos falia em regra geral? Será devido a con- dições nutritivas? A relação da porção muscular do tumor com sua massa total é muito variavel. Segundo Virchow e como já dissemos, os tumores uterinos que estu- damos são compostos em sua origem quasi exclu- sivamente de fibras musculares, são verdadeiros mvomas. E' somente por um desenvolvimento ulte- rior do tecido intersticial, que diminuiria a proporção destes elementos. Do espessamento e endurecimento progressivo deste tecido intersticial, resultaria pouco a pouco a atrophia do tecido muscular e consequen- temente a transformação parcial ou total do myoma em fibroma. Estes estudos de Virchow parece estarem em relação com os factos. Effectivamente em exames histologicos feitos em diversas phases de seu desen- volvimento, tem-se encontrado neoplasmas em que a fibra muscular lisa está quasi só. E' um tumor em via de desenvolvimento. Em outros mais antigos, o desenvolvimento dos elementos conjunctivos co- meça a apertar o tecido muscular de modo a fazel-o desapparecer gradualmente. De modo que os resul- tados dos exames histologicos dos diversos tumores são differentes sob o ponto de vista da proporção 16 dos elementos cellulares, e é de uma questão de evolução que dependem, estas ditTerenças obser- .vadas. O tecido celhilar que se ajunta assim ás fibras lisas para constituir quasi toda a massa fibromyo- matosa, pode apresentar as formas mais diversas da substancia conjunctiva. Não pretendemos entrar neste estudo. Ao lado destes elementos definitivos, quasi todos os exames anatomo-pathologicos assig- nalam corpos fibroplasticos fusiformes, e cellulas mais ou menos arredondadas. Um tacto bem digno de nota, é que quasi sem- pre c principalmente nas producções pouco antigas, encontram-se verdadeiras ilhotas constituídas uni- camente por cellulas embryonnarias tendo ao redor elementos conjunctivos e cellulas musculares em via de desenvolvimento. Tom-se encontrado em pleno tecido libromyoma- toso, elementos glandulares perfeitamente reconhe- cidos pela disposição regular do epithelio cylindrico que os reveste. Este facto já tinha sido observado por diversos auctores e dentre elles Hauser, Voigt, Schottlander, Recklinghausen que lhe dava o nome de adenomvomas. 17 Piex fez estudos sobre este assumpto e chegou a publicar importantes trabalhos em 189G. Mas todos elles não deram uma explicação cabal deste facto; attribuiam a presença destes elementos epitheliaes a restos do corpo de Wolf. Labadie Lagrave e Legueu, não contestam . observação dos auctores acima, pois que chegaran a encontrar em diversas preparações, no centro do tecido tibromyomatoso, elementos glandulares aná- logos aos encontrados por aquelles scientistas; po- rém têm uma concepção muito differente sobre sua origem. Dizem que estas invaginações glandulares tem os caracteres das producções epitheliaes da mucosa, e pensam por isso que ellas ahi tomam nascimento; e quando o tumor, por effeito de seu desenvolvimento, se affasta da mucosa, arrasta ou leva comsigo estes elementos glandulares. Sobre a vascularisação dos fibromyomas muito se tem discutido. Uns negavam, outros admittiam a existência de vasos. Hoje porém já não se discute mais este as- sumpto, deante da quasi unanimidade dos auctores em confirmar este facto, está bem estabelecido hoje que estes tumores contêm artérias, veias e capilla- res. Boyle, Depuytren admittiram e demonstraram a existência de vasos. Cambernon em seu notável trabalho sobre os polypos uterinos, estendia-se lon- 18 gamente sobre a frequência- dos polypos fibrosos- vasculares, O professor Broca dizia ter encontrado fibro- myomas,, nos q.uaes além, dos vasos arteriaes exis- tiam veias capazes de produzir homorrhagias se- rias. Emfim para Virchow, estes tumores são* sempre vasculares, podendo as artérias existirem em estado de capillares; A abundancia e o volume dos vasos de nova formação estão em relação com a constituição e o desenvolvimento dos fibromyomas. Nos tumores densos e de desenvolvimento lento, principalmente quando elles são de pequeno volume, os vasos são pouco visíveis e muito raros. Elles. são,, ao contrario mais ou menos numerosos e volumosos nos tumo- res de desenvolvimentoconsideravel, principalmente nas porções tendo uma fraca consistência até o ponto de merecerem o nome de fibromyomas telan- giectasicos. Nos tumores velhos, estes vasos se atrophiam e desapparecem, e deste modo se explica o erro de Cruveilliier e Levret que julgavam estes tumores desprovidos de vasos. Kleles, Billroth e principalmente Dupuytren têm descripto lymphaticos em numero considerável nes- tes tumores. Poirier tem mostrado que nos úteros tibromyomatosos os lymphaticos sub-serosos se 19 Jiypeiãrophiam ao ponto de adquerirem o volume de um pollegar, apezar de Ouveilhier não os ter én- >contrado. Entretanto, fallando-se dos vasos sanguíneos, fallando principalmente do tecido conjunctivo, deve- nos vir logo a idéa do systema lymphatico (pie lhe é tão infimamente ligada. A existência de nervos nos fibromyomas tem sido raramente assignalada. Astruc e Depuytren já os tinham visto; Bilder demonstrou a sua existência e Hertoz descreveu a terminação das fibras ner- vosas. EUes devem existir pelo menos como nervos vasculares e neste caso seriam muito pouco impor- tantes para serem vistos a olho nú, e nós ficaría- mos embaraçados em dizer qual a sua importância. Gozam elles de algum papel na producção destas dores, que podem ter por séde o fibromyoma, como se tem observado? Os nossos'conhecimentos actuaes não nos permittem responder com segurança. Devemos, todavia, citar como uma verdadeira raridade anatómica o easo assignalado por Hannot em 1873 a Sociedade Anatómica; tratava-se de um tumor fibroso no qual se encontrava, ao mesmo tempo que grandes seios venosos, verdadeiros ple- xos nervosos, formados de ramos cujas dimensões attingiam as dos que constituem o plexo cervical supeidicial. Dos corpos fibrosos em suas relações com o utero Já tratamos da histologia destes neoplasmas; resta-nos agora, porém, como um complemento do estudo que fizemos no capitulo anterior, e em obe- diência ao nosso programma, estudar as relações topographicas que elles affectam com o utero, cons- tituindo este estudo um assumpto de grande impor- tância sob o ponto de vista clinico e operatorio. O professor Bayle já tinha classificado os cor- pos fibrosos, sob o ponto de vista da posição que elles occupam na madre., em: sub-peritoneaes ou sub-serosos, os que têm por sede as camadas mais superficiaes do corpo uterino e que por effeito de seu desenvolvimento levantam o peritonêo; sub- mucosos, os que ficam e se desenvolvem nas ca- madas sub-mucosas do parenchyma uterino e fazem saliência na cavidade deste orgão; intersticiaes, intra-parietaes ou intra-muraes, os que nascem em pleno tecido uterino. Alguns auctores têm dito que quasi todos os fibromyomas primitivamente são intersticiaes e que elles passariam aos outros dous estados por transformações ulteriores. O professor Broca não 22 admitte in totum esta theoria, porque tem encon- trado sob o peritonêo, ordinariamente nos annexos do utero, em estado de liberdade completa, tumores muito pequenos que evidentemente não têm occu- pado outra posição. A theoria quasi unanimemente admittida hoje, pelos diversos scientistas que se têm occupado do assumpto, é a que nos diz que alguns destes tumo- res nascidos primitivamente na espessura do paren- chyma uterino, ou ahi ficam incluídos ou então se desenvolvem para o exterior ou para o interior do orgão, podendo todavia tomar nascimento nas partes periphericas do parenchyma muscular, constituindo as duas outras variedades topographicas. Trataremos, pois, de cada uma delias. Fibromyomas intersticiaes Os tumores intersticiaes são os que occupam a espessura do parenchyma e ficam cercados de todas as partes por tecido uterino apezar de seu desenvolvi- mento. Os que nascem no corpo são mais muscu- lares e mais molles; os que nascem no collo, mais fibrosos e mais duros. Os primeiros têm connexões mais intimas com o tecido conjunctivo que os cerca e são mais vasculares que os segundos. Estas producções são bem circumscriptas. Elias são cercadas de uma capsula muscular e não 23 chegam jamais a se pôr em contacto directo nem com a serosa nem com a mucosa, e este facto constitue o principal caracter desta classe de fibro- myomas. Muitas vezes elles parece serem comple- tamente isolados da substancia uterina, reve^Mos • J por uma camada de substancia conjunctiva que lhes forma como que uma bainha, e tem-se mesmo assig- nalado nesta zona de envolucro, bolsas serosas verdadeiras, como nos casos observados e estuda- dos por Verneuil e Fenerly. E' muito commum a observação do isolamento dos tibromyomas principalmente quando se trata de tumores de certo volume na maioria dos casos. Todavia os pequenos corpos fiorosos duros, seccos, que têm sido encontrados em autopsias, em úteros de mulheres velhas, não escapam a esta dispo- sição. Não queremos dispertar no racciociuio dos (pie lerem este nosso trabalho, a idéa de que os fibro- myomas isolados da parede uterina sejam inteira- mente desprovidos de connexões com o orgão da gestação. Mesmo que estas connexões não existissem era preciso que o racciociuio as creasse, porque somente assim poderiam os explicar a nutrição da neoplasia. Mas não precisamos foi mular tal hypothese porque estas connexões existem mesmo nos tumores mais 24 facilmente isoláveis. Além dos vasos pouco nume- rosos, mas pouco mais ou menos constantes que do utero se dirigem para o tumor, uma porção de pe- quenos laços representados por teixes analogos aos que formam o tumor., feixes frouxos e facilmente separáveis uns dos outros, o unem ás partes visi- nhas. Estes pequenos laços fibrosos se prendem por uma de suas extremidades á superfície do leiomyo- ma, estando a outra em continuidade com o tecido uterino. E' nesta zona neutra, igualmente extranha ao utero e ao tumor e onde as veias muitas vezes adquirem um enorme desenvolvimento constituindo sinus cujas inflammações são a fonte de grandes pe- rigos, que se chama athmosphera cellulosa do corpo fibroso. Com relação ao isolamento dos tumores inters- ticiaes, devemos dizer que nem todos correspondem a esta descripção porquanto tem-se encontrado alguns delles em continuidade intima com o tecido da madre numa extensão mais ou menos conside- rável. Esta connexão tem sido observada muitas vezes e da maneira a mais desastrosa, pelos cirur- giões, que, fiando-se no isolamento ordinário dos fibromyomas desta classe, tentavam a sua enuclea- ção. Opiniões diversas se chocam no terreno da dis- 25 cussao, e dentre ellas as de Lebert, Cruveilhier, Gruyon, Broca e Virchow para explicarem e admit- tirem estas adherencias. Vejamos o que dizem estes auctqres-Lebert, que tinha notado por diversas vezes estas adheren- -cias, e feito estudos sobre ellas, as considerava nor- maes e em relação com o modo de desenvolvimento destes tumores e por isso dizia que os tibromyomas não são mais do que hypertrophias circumscriptas do utero. Cruveilhier, Guyon, Broca, porem, tornam-se systematicos em não admittirem os tumores adhe- rentes, e por isso têm em todos os seus trabalhos ■insistido sobre o isolamento dos tibromyomas inters- ticiaes. Elles têm abandonado por completo o estudo dos tibromyomas adherentes porque consideram este estado puramente accidental e dependente de um trabalho inflammatorío chronico. Antes porém den passarmos adiante, cumpre- nos dizer que as observações que temos colhido na qualidade de interno, nos obriga a refutar este modo de vêr dos mestres que subscrevem esta theoria, meramente hypothetica, porquanto não tem sido pequeno o numero de casos observados por nós de tibromyomas intersticiaes adherentes, quer no ser- viço do Dr. P. Mendes quer no serviço do Dr. Lydio de Mesquita. Virchow não admitte as opiniões destes aucto- 26 res. Para elle, todo o tumor intersticial em sim origem é em continuidade com o tecido uterino, e* somente mais tarde, tornando-se duro, isola-se das partes visinhas. Com" effeito têm sido encontrados muitas vezes, em irma das paredes do utero ou no fundo deste or- gão, tumores fibrosos que não podiam ser separados delle, em nenhum ponto, e por isso elle considerava estas producções como hypertrophias uterinas mais ou menos extensas com caracteres etiologicos, symptomaticos e prognosticos dos antros corpos fibrosos. Entre estes factos em que esta hypertrophia é Ião manifesta, e os tumores íntcrsticiaes isolados,, ha, como diz Virchow, todos os grãos. Assim é que em muitas tentativas de enucleação têm-se encon- trado em alguns tumores, superfícies de implantação muito largas, em quanto que em outros, estas su- perfícies se reduzem a dimensões insignificantes. Outras vezes é uma especie de pediculo delgado intraparietal que une só, de uma maneira solida, o fibromyoma á superfície uterina. Tem-se podido vêr diversos pediculos desta mesma especie para um mesmo tumor. Os tumores íntcrsticiaes podem existir em nu- mero mais ou menos considerável nas paredes de 27 um mesmo utero; ás vezes somente um, ou então muitos, como o caso em que Schultze contou cin- coenta. Gross em sua obra Noitoeausc Elements de Pa- thologie Chirurgicale diz queú raro o myome inters- ticial ser constituído por um corpo único; ordina- riamente é formado pela reunião de uma serie de focos myomatosos e apresenta uma forma irre2 gularmente lobulada. Estes tumores co-existem muitas vezes com cor- pos fibrosos siib-peritoneaes e com polypos como já observamos na clinica do Dr. Lydio. Encontram-se principalmente ao nível da pa- rede posterior e no fundo do utero, podendo oc- cupar ainda qualquer ponto do corpo ou do collo. Sua frequência em tal ou tal parte tem sido objecto de pesquizas bem conhecidas mas cujos resultados >ão em summa pouco importantes. Segundo a opinião de alguns auctores estes tumores, a medida que se desenvolvem, podem-se pediculisar, de modo que não seria para admirar que tumores primitivamente intersticiaés, tornassem sub-peritoneos e sub-mucosos pediculados, facto muito facil de ser explicado desde que se invoque o peso do tumor que o tende a separar das partes collocadas acima delle, e as contracções do tecido uterino em cujo seio está collocado. Um grande numero de corpos intersticiaes pode 28 ficar no seio da parede uterina, adquerir um grande- desenvolvimento, ficando porém sempre contidos na espessura do musculo. Filies podem sob esta forma, apresentar algu- mas yez£8r particularidades capazes de enganar o- cirurgião, fazendo-o admittir uma pediculisação que não existe. Assim, alguns myomas da lace pos- terior estendem uma especie de ponta para o peri- nêo, desdobrando*a parede uterina. Dão assim nas- cimento a uma especie de lóbo que vem' se alojar entre a vagina e o recto, abaixo do fundo de sacco- peritoneal que se acha empurrado para cima. Outras vezes, depois de se desenvolverem em urna porção mais ou menos elevada do utero, alguns myomas avançam da mesma maneira até a vizi- nhança do collo uterino. Chegados ahi, elles podem proeminar por sua parte inferior na cavidade do collo que se entre-abre sob sua pressão. A parte assim proeminente pode mesmo franquear o orifí- cio e encher a vagina. Poder-sê-a acreditar então na existência de um polypo uterino, emquanto se terá somente deante dos olhos ujn lobo de corpo fibroso, que tem empur- rado deante do si a parede uterina. Mais de uma operação inútil tem sido começada èm seguida a um erro deste genero. Quando estes lobos salientes são feridos de grangrena, o"cirurgião mui facilmente 29 diagnosticará um cancro do collo. Este segundo erro tem sido commettido. Os detalhes em que temos entrado sobre a con- nexão dos corpos intersticiaes com as paredes ute- rinas, fazem já conhecer que, em um certo numero de fibromyomas, é impossível encontrar o que se . an. chamado a capsula uterina dos corpos fibrosos. Este envolucro de tecido normal existe realmente em um grande numero de casos; mas nada absolutamente nos poderia fazersuppôr de ante-mão o queelle pode ser para um corpo fibroso determinado. Não temos muita cousa a dizêr sobre a vascu- larisação desta especie de tumôr fibroso. Ella varia ao infinito. Muitas destas producções, as que são antigas e duras são mais ou menos completamente desprovidas de vasos; ao contrario, é nos grandes tumores intersticiaes que tem sido observado o es- tado cavernoso de que já falíamos. São ainda os tumores deste genero, que pelo córtê dão lugar a hemorrhagias incoercíveis, não só por sua peripheria^ mas também por suas par- tes centraes. Alguns auctores assignalam ruídos vasculares mais ou menos intensos observados pela auscultação; devemos dizer todavia que este facto não foi ainda verificado por nós. Em geral o utero que contem corpos fibrosos desta classe, é hvpertrophiado e a mucosa apre- senta lesões de metrite intersticial ou glandular. 30 De todos os tumores que tomam nascimento na madre, nenhum, como os intersticiaes, modifica tão profundamente a forma do orgão ao ponto de en- contrarmos difficuldades em distinguir as diversas partes que constituem o apparelho da gestação. As ii :>mpas e os ovários muitas vezes não são reco- nhecidos, ora são collocados na parte superior do tumôr, ora occupam a parte inferior, podem ainda collocar-se para adiante ou para traz, etc. A cavidade uterina soffre modificações profun- das, ao ponto de tornar impossivel o catheterismo, apezar de todos os esforços. Ora muito augmentada, torna-se muito irregular, muda seu eixo, modifica sua fórma; ao lado de pontos dilatados encontram- se outros estreitados. O utero portador de neoplasias fibromatosas, pode deslocar-se, e estes deslocamentos são mais pronunciados quando entram em sua etiologia os tumores intersticiaes. Effectivamente os delocamen- tos produzidos por esta classe de tumores são muito consideráveis. Quando o fibromyoma se desenvolve na parede posterior, desloca a madre para adiante de modo que a vagina sobe verticalmente atraz da sym- physe e si se produz ao mesmo tempo que esta anteposição, um certo grão de elevação, o collo pode tornar-se inaccessivel, facto este muito inte- ressante sob o ponto de vista clinico, porque pode 31 ievar. muitas vezes o cirurgião autorisado a um diagnostico de certeza sobre a iopographia do neo- plasma. Estes tumores intersticiaes nascidos na parede posterior, encravam-se muitas vezes e deste facto podem resultar phenomenos graves de com- pressão para o lado da bexiga e do rectum. -mj'' Outros não se encravam mas fazem saliência no fundo de sacco posterior e apresentam neste caso um lobo verdadeiramente retro-vaginal. Modificações inversas se passam no utero quando o tumor se desenvolve na parede anterior. Neste caso, mais raro que o precedente, o collo é empurrado para traz e para cima, muito distante da curvatura sacra, onde o dedo mui difficilmente o attinge; ainda se observam nestes casos as maiores deformações vesicaes. Antes de terminarmos este estudo dos fibro- myomas intersticiaes devemos dizer que os deslo- camentos uterinos a que elles dão origem não são tão simples como temos supposto pela nossa mo- desta descripção. O que fica aqui é somente o esboço de algumas das diversas complicações causadas por estes neo- plasmas, e que servirão de assumpto para a segun- da parte do nosso humilde trabalho na qual desen- volveremos mais minuciosamente os accidentes e as complicações a que estão sujeitos estes tumores e o utero que lhes dá agasalho. 32 Fíbromyomas sub-mucosos. Polypos A esta classe pertencem os tumores que, nas- cendo nas camadas sub-mucosas do parenchyma áterino, algumas vezes muito profundamente, se desenvolvem para a cavidade do utero. Estas producções podem ser sesseis ou pedi- euladas, constituindo estas ultimas os polypos que tanto tem occupado os cirurgiões. Muitos estudos têm sido feitos sobre esta variedade de corpos fibro- sos e nós. com o fim de não nos estendermos muito, lemoraremos somente e muito rapidamente, alguns traços particulares de sua physionomia. Cruveilhier já os tinha dividido em duas espe- cies: polypos implantados ou sesseis e pediculados, que são os verdadeiros polypos. Modernamente os diversos auctores como sejam Ihipley e Reclus, Labadie Lagrave e Legueu, (Gross, Rohmer, Vautrin, André, os classificam do mesmo modo, isto é, em sesseis e pediculados ou polypos. Os primeiros são os que são envolvidos por uma capsula de tecido muscular uterino e que a primeira vista parece entrarem na classe dos fibromyomas intersticiaes. Comprebendemos por isto que entre estas duas formas existe uma multidão de transições insensíveis; e como esta divisão é puramente clinica Gusserow procurando estudar este assumpto, ehe- 33 gou á conclusão de que os fibromyomas sub-muco- sos são os que podem ser extrahidos sem haver necessidade de incisar uma capsula. Os segundos são os sub-mucosos que apresentam um pediculo mais ou menos longo, que se allonga co^ 'mpo sob a influencia das contracções expulsivas do iuhv Este pediculo, quasi sempre espesso, é formado de mucosa e de uma camada de tecido muscular ute- rino contendo vasos. Em alguns casos, elle se atro- phia, torna-se muito delgado, os vasos centraes desapparecem ficando apenas os vasos da mucosa, convindo notar, porém, que esta atropina é muito mais rara nos fibromyomas sub-mucosos que nos sub-peritoneaes. Sua'vascularisação é mais desenvolvida e por isto os processos degenerativos mais raros. Virchow foi ao ponto de affirmar que ainda não viu um só polypo cretificado, e que as pedras ou cálculos ute- rinos de que tanto têm fallado os auctores, se tor- mam ás custas de fibromyomas intersticiaes cuja capsula se destróe secundariamente, e não ás custas dos sub-mucosos. Não devemos confundir os polypos fibromyo- matosos, chamados por Virchow, Richter e Levret polypos carnosos, com outras producções glandu- lares e placentarias, cóm os polypos mucosos; d'ahi a inconveniência de se applicar a estas producções a denominação de polypo. 34 Velpeau ha alguns annos fazia a mesma dís- tincção dos corpos fibrosos sub-mucosos e chamava esta ultima especie polypos verdadeiros; a outrar polypos por hypertrophia. Segundo Vir- ' rubw, West, e outros, é sob esta forma de polypo implantado, de polypo por hypertrophia, de polypo em absoluta continuidade com o utero, finalmente de polypo sessil ( ? ) que os fibromyomas sub-muco- sos se encontram quasi sempre A transformação de um tumor desta especie, em um polypo é hoje admittida sem contestação e perfeita mente explicada. 0 mecanismo desta trans- formação é o seguinte', um tumor fibroso nasce e se desenvolve <sob a mucosa que reveste a parede interior da madre; todas as vezes que sobrevem uma contracção uterina, o tumor é recalcado ao lado da mucosa e esta se acha logo recuada, ou atravessada pelo tumor se, durante estas contrac- ções o hysteroma não encontrasse na parede oppos- ta do utero uma resistência igual precisamente á que a recalca. Assim comprimido ou parado entre duas forças iguaes, o tumor recebe do fundo do utero uma impulsão de cima para baixo, que pode não ser equilibrada pela, contracção muscular das partes inferiores do utero. A espessura da parede superior deste orgão e a direccão de suas fibras 35 «explicam a preponderância de sua acção. 0 tumor, portanto, obrigado pela força das circumstancias, tende a sahir obliquamente da parede uterina e a ganhar a cavidade; quanto mais elle proemina do lado do utero, tanto mais tornará accessi > pres- são das fibras uterinas. A' medida que estas'contracções vão se exer- cendo sobro o tumor, elle vae se pediculisando, è, uma vez pediculado continua a augmentar de vo- lume. Alguns auctores querem explicar a continuidade do seu desenvolvimento pela existência ao redor do polypo de uma zona embryonaria ao nivel da qual, segundo elles, se desenvolviam visivelmente novas fibras musculares. Chegado na cavidade uterina, o tumor continua a se desenvolver, dilata esta cavidade e o utero apresenta uma hypertrophia vital. Suas paredes augmentam de espessura e apresentam exactamente a mesma estructura do utero gravido, de modo que se trata de uma prenhez fibrosa na expressão feliz de Guyon. Depois que o utero tem soffrido uma certa dila- tação, continua a se contrahir como para expulsar o corpo extranho. O tumôr é submettido á mesma pressão de todos os lados e dirige-se para o collo que se entreabre, e o neoplasma faz saliência entre os lábios do focinho de tenca. As contracções do utero 36 íiugnqentam ou diminuem esta saliência, o polypo desapparcce em certos momentos para se mostrai mais tarde. São estes tumores que se chamam poly- pos intermittentés. As contracenes continuam, o pediculo torna-se • vez mais longo por influencia destas contrac- ções repetidas, e finalmente o polypo acaba por sa- hir do utero e não mais entrar; na vagina pode ainda continuar o seu desenvolvimento e adquerir um vo- lume enorme, ficando o seu pediculo sempre no utero. Algumas vezes este pediculo arrasta comsigo o fundo da madre que se invagina no collo, produ- zindo emfim uma inversão uterina. Estas producções polyposas que attingem rara- mente a uma idade muito avançada, porque os acci- dentes que determinam, necessitam de sua ablação em uma epoca relativamente pouco afastada do seu apparecimento, podem evoluir de uma maneira dif- ferente: o utero mais tolerante não se contrahe para os expellir; o tumor vae evoluindo, augmentando no sentido da menor existência, enche toda a cavidade uterina e depois de tel-a distendido, envia um pro- longamento que atravessa o collo, e chegando na vagina continua a evoluir, augmenta de volume, chega mesmo a adquerir as dimensões da parte do tumôr que está contida na cavidade. Bouilly cita um caso em sua clinica muito inte- ressante: trata-se de uma mulher portadora.de um 37 polypo que se estendia desde o umbigo até a vulva, isto é, um polypo implantado nò fundo do utero que descia até á vulva, apresentando duas partes de volume considerável, uma no corpo e outra na va- gina, e uma porção intermediaria*^streitada que correspondia ao collo. A mucosa que recobre estes polypos é adelga- çada, atrophiada ou inflammada; o polypo ás vezes contrahe adhèrencias com um outro ponto da su- perticie interna do utero e assim se explicam os casos, como o observado por Cullingworth, em que o tumor tinha dons pediculos. Outras vezes porém o tumor polyposo provoca na mucosa uterina lesões de endometrite intersticial em uns pontos e de en- dometrite glandular em outros; estas modificações podem se tornar mais pronunciadas, a mucosa pode ulcerar-se, destruir-se, e se a mucosa da va- gina ou do utero soffre em pontos correspondentes modificações semelhantes, as duas feridas assim formadas unem-se por uma cicatriz que constituo uma adherencia. Não pretendemos nesta parte da nossa disser- tação entrar no assumpto que constituirá a segunda parte do nosso trabalho; não nos queremos desviar do assumpto deste capitulo, apenas procuramos mencionar muito succintamente, as differentes per- turbações que sombreamo prognostico desta classe de tumores 38 Assim sendo, seja-nos permittido dizer que estas adherencias de que acabamos de tratar não são innocentes, ao contrario, ellas podem ser a fonte de complicações muito serias, de modo a tornarem o diagnos+; & f a intervenção muito difficeis. Podem v.u.i' logar a uma obliteração do utero e a uma especie de fusão do tumor com a vagina. Estes são felizmente os casos raros; muitos polypos permanecem ás vezes indefinidamente na cavidade uterina que elles distendem e deformam, outras vezes seu pediculo rompe-se, o tumor fica em liberdade e é eliminado como por um parto. Comtudo para que o parto do tumor se pro- duza não é systematicamente preciso que o pediculo se rompa; o tumor pode descer na vagina, o pedi- culo allongar-se, e o collo, contraindo sobre o tu- mor, produzir um estrangulamento e o resultado desta evolução será uma inflammação phegmonosa intensa do tumor ou o esphacelamento completo, e consequentemente a eliminação por fragmentos da massa esphacelada. Existe felizmente um outro modo de cura que não este que acabamos de esboçar; é o destaca- mento«espontaneo do tumor principalmente depois de um aborto ou de um parto. Virchow pensa que esta eliminação espontânea não tem razão de ser com relação aos polypos, e sim com os fibromyomas intersticiaes collocados 39 muito perto da mucosa e cuja capsula se rompe. Não devemos discutir a opinião do mestre, todavia affirmamosque este facto é de uma veracidade abso- luta, se o tumor é eliminado em totalidade, quasi sempre por uma serie de contrai 's dolorosas do utero e algumas vezes sem o menor symptomv Tumores sub-peritoneaes Os fibromyomas sub-peritoneaes ou sub-sero- sos, já o dissemos ao iniciarmos este crpitulo: são os que têm por séde as camadas mais superficiaes do fundo e da face posterior do corpo uterino e que, por effeito do seu desenvolvimento, levantam o peri- tonêo. Effectivamente, de intersticial que o fibro- myoma é sempre no começo, (LabadieJ a medida que vae evoluindo, dirige-se o mais das vezes para o peritonêo; a pequena porção da parede uterina, que o separa da serosa adelgaça-se por distenção, atrophia-se e desapparece. Desde então o tumor torna-se sub-peritoneal, ficando porém largamente implantado sobre o utero; temos o tumor sessil neste caso. Se este tumôr continua a se desenvolver es- tende-se para o lado da serosa onde nada existe que possa embaraçar a sua expansão, sae pouco a pouco da parede uterina e de sessil torna-se pedi- culado. Este pediculo formado por um prolonga- mento da parede uterina, envolvido de peritonêo, 40 contem vasos pouco desenvolvidos. A circulação é muito menos activa que nos outros tumores, e este facto nos explica cabalmente a preferencia das trans- formações fibrosa e calcarea. 0 pedísuJ^ pode ser curto e espesso e neste caso ^ude o tumor ao utero, ou longo e delgado e lhe dá uma mobilidade independente. As iibras muscu- lares podem desapparecer completamente do pedi- culo que se atrophia, torna-se mais delgado e acaba mesmo por se romper espontaneamente. Trataremos deste assumpto em outra- parte, porem devemos dizer que quando se dá esta ruptura o tumor continua a viver pelo facto de ter contra- indo previamente adherencias com os orgãos visi- nhos. Rokitansky pensava que o tumor somente con- trahia estas adherencias depois de separado do utero. Gusserow pensa de um modo contrario, que são estas adherencias que determinam a ruptura do pediculo: o tumor adhere a um orgão movei cujos movimentos determinam tracções ou então a adhe- re ncia se faz a um orgão fixo eo utero se desloca por effeito de uma gravidez. Todavia estas adheren- cias nem sempre existem; têm-se encontrado cor- pos fibrosos absolutamente livres no fundo de sacco de Douglas. Quando o pediculo é delgado e longo, o tumor, 41 movendo-se livremente no meio das ansas intesti- naes, determina algumas vezes uma certa reacção peritoneal que se denuncia por ascite ou por forma- ção de adherencias, ou então estas não existem e o tumor cáe no fundo de sacço de Doug^ produz phenomenos de encravamento. Estes tibromyomas pediculados podem-se des- envolvemos bordos do utero; quando por excepcão, isto se dá, elles desdobram o ligamento largo e se envaginam entre os dous folhetos, donde o nome de hbrom\ orna sub ou intra ligamentosos. Estes tumores comportam-se da mesma manei- ra que os sub-peritoneaes; a maior parte delles en- crava-se na excavação pelviana, recuando o utero para o lado opposto e exercendo ainda compressões variaveis sobre a bexiga, os uretérios e o rectum, merecendo por isto algum interesse sob o ponto de vista clinico e operatorio. Alguns tibromyomas nascem da porção super- vaginal do collo, desenvolvem-se no tecido cellular da bacia, e ficam situados sob a aponevrose sacro- recto-genital, donde o nome que lhes dão os aucto- res de tumores sub-aponevroticos. Pozzi os chama corpos fibrosos pelvianos. Em seu desenvolvimento estes tumores deslo- 42 cam os diversos planos da bacia, deformam em gráobemaccentuadoa bexiga, comprimem os vasos, os nervos, os ureterios, levantam o peritonêo a uma grande distancia e encravam-se totalmente. TYPO UTERINO ' A ' Laparo-oophoro hysterectomia sub-total baixa. Fibromyoma uterino ito adherente ao epiploon e á ansa pelvianna. Peso do tumor 11 kylos. ('ura em 20 dias. y No meio d operoso TYPO UTERINO Laparo-oophoro bysterectomia sub-total baixa. Fibromyoma uterim- lito adherente ao epiploon e á ansa pelvianna. Poso do tumôr 11 kylos. Cura em 20 dias. No fim da opera ào Segunda Parte SEGUNDA PARTE ACCIDENTES E COMPLICAÇOEb Transformações e moléstias dos fibromyomas A ®Ão numerosas as modificações pathologicas que os fibromyomas podem apresentar. A transformação SARCOMATOSA negada por Cruveilhier e outros e admittida por Virchow e Schroeder, é observada frequentemente. Kurz che- gou a vêr um tumor fibroso transformado em sar- coma, generalisar-se no pulmão, e Muller, Simpson, Chrobak nos faliam de outras muitas observações de transformação sarcomatosa dos fibromyomas. Muller, de uma sua doente, retirou uma parte de um tibromyoma que dava lugar a phenomenos de encravamento: pouco tempo depois uma vegetação nitidamente sarcomatosa se desenvolvia no coto, e finalmente toda a porção de tumor existente transformou-se em sarcoma. Factos como este têm 46 sido descriptos até pouco tempo com o nome de fibromyoma reincidente. Hoje, porém, não se pode admittir que o tumôr puramente fibroso reincida, e quando isto se dó que se trata de uma transfor- mação f ?. vuiuatosa de fibromyomas primitivos. Não se trata somente da coexistência do fibro- myoma e do sarcoma como quer Laurent, mas de uma verdadeira transformação e Cornil e Ranvier, Pilliet e Gostes estabeleceram a origem vascular deste phenomeno: «primeiramente as cellulas endo- teliaes do vaso se segmentam, multiplicam-se e for- mam ao redor do vaso uma camada de numerosas cellulas arredondadas, e quasi todas em via de di- visão. Estas cellulas continuam a se multiplicar e for- mam diversas camadas concêntricas. Este processo estende-se também aos capillares e aos pontos de crescimento que se produzem; as cellulas sarco- matosas são levadas por estes pontos de cresci- mçnto na espessura das fibras musculares onde continuam a se desenvolver. As fibras musculares soffrem o processo irri- tativo e se hypertrophiam, seu protoplasma perde a homogeneidade e a estructura; seus n,ucleos tor- nam-se granulosos, irregulares e acabam por des- apparecer cedendo o lugar ao tecido sarcomatoso que se estende pouco a pouco.» 47 A DEGENERAÇÃO GORDUROSA dos fibro- myomas é uma das modificações pathologicas que têm servido de assumpto de discussão aos anatomo- pathólogistas. A metamorphose gordui^ e passa não só nas fibras musculares como também no iec junctivo (Virchow) e disto resulta uma diminuição do tumôr pelo facto da reabsorpção das partes de- generadas. Tem-se procurado saber se esta diminuição pode-se accentuar por tal forma que determine o desapparecimento completo do neoplasma, como affirmam alguns, principalmente depois da gravidez. E' certo que Virchow tem conseguido notar que a metamorphose gordurosa impede a evolução do íibromyoma, porque ella attinge principalmente a parte muscular, que é o elemento activo do cresci- mento. Mas, com os nossos conhecimentos actúaes não podemos affirmar com precisão se o desappa- recimento completo do tumôr (?) é o resultado somente de uma transformação gordurosa, da menopausa, da gravidez, ou do tratamento mineral e electrico. Realmente não podemos comprehender como se possa dar este desapparecimento completo de- vido somente a uma transformação gordurosa ou a qualquer outra causa. Este phenomeno não tem sido cabalmente observado na pratica, a não ser 48 que erros de diagnósticos impingidos como verda- deiros, nos façam acreditar na possibilidade deste phenomeno. A. Martin numa, autopsia feita seis semanas depois do p"- encontrou um fibromyoma trans- lado em uma massa gordurosa, porém o volu- me não tinha diminuído. A TRANSFORMAÇÃO FIBROSA já o sabe- mos, é a modificação progressiva do tecido neopla- sico graças á qual o tumôr torna-se duro, firme, branco e como que privado de circulação, devido a uma proliferação exaggerada do elemento conjunc- tivo. A zona fibrosa peripherica estende-se para o centro do fibromyoma, substituindo os elementos musculares que se atrophiam e desapparecem. A CALCIFICAÇÃO dos fibromyomas uterinos é muito frequente servindo-nos da expressão do Dr Piquand. A idade tem muita importância como condição etiologica. Esta transformação tem sido observada em grande numero nas mulheres de utero fibromyoma- toso que attingem á menopausa principalmente nos tumores intersticiaes e sub-peritoneaes. Esta infiltração calcarea dos fibromyomas se apresenta sob duas formas principaes: calcificação 49 ■ le começo central; calcificação de começo peri- pherico. A primeira variedade é a mais frequente: pri- meiramente, granulações cal ^-^as em numero muito variarei, infiltram o tecido neopfá^i^^0' depositam; em uma segunda phase g.s depositós calcareos augmentam de volume, põem-se em con- tacto, soldam-se e sulcam o tecido do fibromyoma, e continuando a augmentar, reunem-se no centro do tumôr, formando um núcleo eompletamente cal- cificado, Em um periodo mais adiantado, todo o tumôr é infiltrado de saes calcareos, A segunda variedade, a calcificação de começo peripherico é muito mais rara. Quando este pro- cesso de transformação tem chegado ao ultimo ter- mo de sua evolução, o tumôr se acha cercado de um envolucro calcareo formado de placas irregula- res, superpostas; somente em casos excepcionaes todo o tecido neoplasico é invadido. Não nos affastando por completo do estudo etio-pathogenico desta transformação, lembraremos as opiniões dos diversos autores para explicar a sua pathogenia. Como admittem alguns, o fibromyoma. antes de calcificar-se, soffre a degeneração fibrosa, e assim transformado, os saes calcareos se depositam sob 50 a forma de grãos microscopicos, entre as fibrillas do t ecido conj unctivo. Ao lado destes casos existem outros em que a calcificação pode produzir-se directamente pelo de- oose • úa ç ..fiações calcareas nas fibras muscu- não-alteradas como observou Virchow. A pathogenia da calcificação dos fibromyomas é pouco conhecida. Entretanto um facto nos parece real, é que a degeneração calcarea apresenta lelações intimas com as perturbações vasculares, particularmente com as lesões de arterio-sclerose das artérias uterinas, e somos levado a acreditar nisto, pelo apparecimento desta degeneração em mulheres já velhas, no momento em que, sob a in- fiuencia da menopausa, as artérias merinas se es- pessam, tornam-se rigidas e atheromatosas. O Dr. G. Piquand examinando as artérias ute- rinas em tres casos de fibromyomas calcificados, encontrou-as attingidas de arterite chronica, e em um delles as artérias, absolutamente rigidas, eram infiltradas de saes calcareos, que diminuiam nota- velmente o seu calibre. Resta-nos determinar a causa do deposito das granulações calcareas nos tecidos. E' verdade que estas granulações resultam da precipitação dos saes de cálcio existentes em disso- lução no sangue levado ao tumor; parece-nos, pois, que se deve dar grande importância, no mecanismo 51 desta precipitação, ás lesões de atheroma e de arte- rio sclerose; e para não nos estendermos muito sobre o assumpto, apenas diremos que a arterio sclerose influencia a calcificarão dos fibromyomas de dous modos: l.° determinando anCi ;*es geraes da nutrição e da composição do sangue, que dispõem a um grande numero de affecções da mes- ma familia, como a lithiase, gotta, gravelle, calcifi- cação; 2.° localmente ella agiria determinando per- turbações circulatórias, que favorecem a deshydra- tação dos tecidos do tumor e a precipitação em seu nivel dos saes inorgânicos contidos no sangue. Nesta parte do nosso trabalho, reservada exclu- sivamente ao estudo das complicações dos fibro- myomas, devemos estudaras que podem originar-se de um destes tumores calcificado. E' preciso que se faça desapparecer por com- pleto a idéa de que a calcificação é uma transtor- macão benigna. E, dizendo isto, nos manifestamos inteira mente contrario a alguns pathologistas (pie afflrmam que a calcificação faz cessar o crescimento do tumor, e que seria um bom meio de cura se con- seguíssemos obter ou provocar artificialmente esta, transformação. A maior parte dos auctores realmente considera benigno o prognostico dos fibromyomas calcificados, 52 porque admittem que na maioria dos casos, estes- tumores não dão lugar a nenhum accidente grave. Em nossa opinião, esta benignidade de prog- nostico além do ser muito exagerada não pode che- gar ao ponto de 1 a esta transformação' o qualifi- •. - de benigna, Não duvidamos que alguns fibromyomas calci- ficados cheguem ao ultimo termo de sua evolução- sem apresentar perturbações, mas é preciso que- saibamos também que ao lado destes, existem mui- tos outros que occasionam accidentes graves e tanto mais temíveis quanto mais bruscamente elles appa- recem, após um longo período de evolução comple- tamente latente. Julgamos como Jacob, que não se deve consi- derar a calcificação uma transformação favoravel beneficiando o prognostico dos- fibromyomas; mas, ao contrario, ella deve ser considerada uma verda- deira complicação, que determina o apparecimento de dôres c de hemorrhagias e predispõe a diversos accidentes, principalmente á compressão dos orgãos vizinhos e á suppuração. A compressão do recto tem occasionado em alguns casos accidentes mortaes de occlusão intes- tinal. Em outros, o fibromyoma calcificado, tendo por séde o fundo de sacco de Douglas; tem produzido por compressão o esphacelo das paredes rectaes. Lisfranc tem assignalado observações de tibro- 53 myoma calcificado tendo determinado uma larga ulceração do recto, com incontinência das matérias fecaes, e até mesmo uma perfuração deste orgão atravez á qual o tumôr se elimina depois de dores excessivamente violentas. A compressão da bexiga é mais frequente queã do intestino, e as complicações consistem em emba- raço da micção, cystite, retenção de urina, accidentes estes que contribuem a enfraquecer e a cachetisar a doente quando não causam directamente a morte. Os uretérios podem ser comprimidos., e Henning observou um caso de morte por uremia, produzida por um tibromyoma calcificado. Este tumór pode comprimir a bexiga contra a face posterior da sym- physe pubiana; produz-se um esphacelo da parede vesical e logo após a perfuração. Ordinariamente antes zda ruptura. da parede vesical, produzem-se adherenciasentre o tumôr eesta parede, adherencias sutficientes, durante algum tempo pelo menos, para impedir a irrupção brusca da urina no peritonêo, e mesmo para permittir a penetração do tibromyoma na bexiga, sem que se produza reacção peritoneal immediata* Dispensamo-nos de citar grande numero de observações relativas a estas complicações após as quaes quasi todas as doentes morreram de peri- tonite. Outras vezes a perfuração pode produzir-se 54 bruscamente sob a influencia de um traumatismo ou de um movimento violento. Outra complicação que pode attingir os fibro- myomas calcificados ^ a suppuração. Berna, d nos cita o caso de uma mulher de 67 annos que, depois de alguns mezes de estado geral desesperador,expulsou bruscamente pela vaginamais de meio litro de pus. Esta doente morreu no mesmo dia e na autopsia encontrou-se o utero volumoso com diversos fibromyomas, um dos quaes, comple- tamente calcificado, estava collocado em uma loja purulenta communicando com a cavidade uterina. 0 tecido celluloso que cerca o tumor, mal nu- trido e irritado pela presença do proprio neoplasma, infecciona-se e suppura facilmente, principalmente no caso de fibromyoma sub-mucoso. Quando a calcificação é completa, a suppura- ção invade todo o tumôr; quando incompleta o pus fica' na peripheria sem o invadir. Ao mesmo tempo que este pus procura sabida pela via vaginal o maior numero de vezes, o tumôr calcificado pode também eliminar-se total ou par- cialmente. Depois da expulsão total do fibromyoma a cura completa é possível, porém muitas vezes a suppu- ração uterina continua e a doente pode morrer de cachexia e esgotamento. 55 Suppurações intermináveis são communs nos casos de expulsão incompleta. Compulsando diversas revistas, encontramos grande numero de observações de fibromyomas cal- cificados e suppurados nos quaes em vez de sahir pela vagina, ulcerou a parede uterina e veio infectar o peritonêo, determinando uma peritonite mortal; em outros o pus ulcerou a parede do recto e o tumor foi eliminado por esta via. Os symptomas que caracterisam a existência de um tumôr uterino podem accentuar-se ao ponto de constituir verdadeiras complicações. As suppu- rações dos annexos, as pyo-salpingites são com- muns nos tumores calcificados. Já lemos uma observação muito interessante: tratava-se de um tumôr calcificado sub-mucoso que determinou a suppuração e a grangrena da mucosa, simulando perfeitamente um cancro do corpo do útero. . 1 Qs fibromyomas podem tornar-se a sede de PHENOMENOS INFLAMMATORIOS indo até á suppuração. A gravidez é uma das causas predisponentes mais importantes na genese destes phenomenos. Outras vezes são os traumatismos agindo directa- mente sobre o tumôr, as tentativas de catheterismo a galvano-punctura; as phlebites segundo Cruvei- 56 Ihier. Em alguns casos esta complicação apparece sem causa apreciável, ou então a affecção estende- se espontaneamente da mucosa uterina ao tumor pela via lymphatica ou,sanguinea. Ora a infle .fiação, a suppuração começam no centro do fibromyoma, preparada pela necrose asc- ptica; ora é no contorno do tumôr, em sua capsula ou mais exactamente, na camada cellulosa que o cerca, que se desenham os primeiros traços da in- fecção. No maior numero de casos não é o corpo tibroso que se inflamma e suppura, é sua capsula; a inflam, mação oblitera então os vasos nutritivos que existem na camada cellulosa, e o tumôr se esphacela. Esta capsula pode ser destruída pela intensidade dos phenomenos necrobioticos e nestes casos, o tumôr, livre na cavidade uterina, elimina-se espontanea- mente. Clinicamente, a suppuração é reconhecida pelo augmento de volume do tumôr, pelo seu amolleci- mento, dôr, febre, septicemia chronica, suppuração pela vagina e pelo abortamento quando ella complica a gravidez. Quanto ao prognostico esta complicação, é ex- tremamente grave pelaperitonite, perfuração vesical. e condições particularmente defeituosas que ella impõe á operação. 57 A grangrena pode invadir o fibromyoma, inde- pendentemente do todo ophenomeno inflammatorio; assim temos a torsão do pediculo de um fibromyoma pediculado que faz saliência na . '";dade abdominal, caso em que o tum-ôr, privado de seusme*os de nu- trição, esphacela-se; nos polypos paridos na vagina, quando o collo exerce uma compressão muito forte sobre o pediculo. Algumas vezes, porém, a grangrena resulta da acção de elementos infecciosos, que, em virtude de um poder especial, agem sobre o tumor para^provo- car a sua mortificação; a ischemia goza apenas de um papel secundário. Assim se explica a influencia provocadora das intervenções cirúrgicas taes como a curetagem, ablações parciaes, electrolyse ou gal- vano punctura-, etc. O desenvolvimento de um cancro sobre um fibromyoma é uma condição muito favoravel á gran- grena, porque o tecido do epithelioma é mais apto do que qualquer outro á pullulação dos anaeróbios e dos saprogenos. Esta complicação determina fatalmente a morte se não ha intervenção, e, mesmo com a operação, a gravidade é tal, que em 22 observações reunidas por Bisch, houve 16 mortes e 6 curas. Transformações kysticas dos fibromyomas No numero das complicações a que estão sujei- tos os fibromyomas uterinos, collocamos as trans- formações Jcysticas. Os cysto-fibr ornas uterinos não são tumores raros; já o Dr. Le Bec em 1880 conseguiu reunirem sua notável these 24 casos, e desde essa data até hoje os diversos cirurgiões têm observado nume- rosos casos de transformações kysticas dos fibro- myomas. Antes, porém, de tratarmos da etio-pathogenia e da evolução dos kystos nos fibromyomas, seja- nos permittido fazer algumas considerações. Não são somente os fibromyomas do utero que estão sujeitos ás transformações kysticas; as diver- sas neoplasias que têm por sede este orgão podem apresentar estas transformações como também per- turbações tão accentuadas nos seus elementos his- tológicos, que levam o anatomo-pathologista a reco- nhecer como evidente a complexidade deste estudo. Queremos fallar dos sarcomas e dos myxomas do utero, que podem dar hospedagem ás transforma- ções de que nos occupamos, transformando-se em cysto-sarcomas e cysto-myxomas. Destas varieda- 60 des de tumores kysticos nos vamos occupar com mais cuidado dos cysto-fibromas. Grandes discussões têm sido levantadas entre os diversos auc* ^s, com relação á pathogenia e á genese destas tres variedades de tumores; nascem elles do tecido uterino, ou são o resultado da trans- formação dos fibromyomas? Isto é, devemos pensar, de accordo com alguns clínicos, que os fibromyomas malignos, os fibro- myomas de crescimento rápido, são o resultado da transformação de um fibromyoma ordinário? Segundo os trabalhos de Paviot e Béraixb os sarcomas do utero, com ou sem kystos, não exis- tiriam como entidade anatomo-pathologica distincta. As partes sarcomatosas observadas nestes tumo- res não são, na opinião destes auctores, senão regiões de evolução rapida dos fibromyomas; não ha differença essencial sob o ponto de vista anato- mico, entre os fibromyomas, os kysto-fibromas, os myxomas e os fibro-sarcomas do utero; todos estes tumores contêm cellulas redondas, cellulas fusiformes e estes elementos conjunctivos têm por fim a formação e a multiplicação de fibras-cellulas musculares. Todos os observadores estão de accôrdo, com effeito, em admittir que, em muitos casos, um tumôr de marcha lenta, de evolução relativamente benigna, 61 já existindo ha alguns annos, de um momento para outro põe-se a crescer rapidamente, a se encher de kystos e affectar uma marcha maligna. Não pretendemos com estas nossas palavras affirmar que os fibromyomas ^^nte podem soí- trer a transformação kystica; não. Os sarcomas, quer sejam considerados como entidade anatomo- pathologica ou não, podem soffrer primitivamente esta transformação. Ainda aqui, para explicarmos a essencia destes phenomenos, teriamos de tratar das degenerações sarcomatosas dos fibromyomas e re- petir o nosso modo de pensar com relação a estas transformações regressivas de que já falíamos em outra parte do nosso humilde trabalho. Podemos classificar as cavidades kysticas en- contradas nos tumores uterinos, em tres catego- rias: l.a as geodas, nos fibromyomas; 2.a os kystos do utero; 3.a os tumores polykysticos. Destas variedades a que mais nos interessa c a terceira, isto é, os tumores polykysticos os cysto- flbromas propriamente ditos. • As geodas, nome dado por Cruveilhier, são cavi- dades, sem parede própria, que se encontram ás vezes disseminadas em grande numero nos tibro- myomas ou no utero hypertrophiado, sob a forma 62 de pequenos espaços angulares, do volume de uma noz, contendo um tecido cinzento, molle, gelatini- forme ou myxomatoso. Estas pequenas cavidades, quasi sempre anfra- ctuosas, apparecem ordinariamente nos tumores molles, infiltrados e são limitadas por feixes con- junctivos e musculares mais ou menos alterados, mas sem revestimento epithelial. Ranvier encontrou na face interna das grandes cavidades uma simples camada endothelial, sem outro tecido sub-jacente, que os proprios elementos do fibromyoma. As geodas ora são vasias, achatadas, sem li- quido, ás vezes atravessadas por bridas, cheias de diversas vegetações pediculadas ou de productos mombraniformes, ora são distendidas por um liqui- do citrino claro, amarellado, que se semelha muito á lympha e que tem algumas vezes a propriedade de se coagular espontaneamente ao contacto do ar. Esta transformação em geodas pode ser mais desenvolvida; formam-se então cavidades do volume de um punho, de paredes irregulares. As cavidades vizinhas podem se reunir de modo a formar bolsas muito consideráveis contendo diversos litros de liquido. Muitas vozes estas cavidade são cheias de san- gue; este facto se explica: os vasos, privados do seu sustentáculo pela reabsorpção do tecido cellu- 63 lar, rompem-se facilmente e o sangue é derramado nestas bolsas. Estas collecções sanguíneas tornam- se algumas vezes enormes a ponto de se abrirem na cavidade uterina; neste cc^o, se o' collo e oblite- rado, o sangue accumula-se na cavidade do utero que se distende, produz-se um bematometro que pode attingir grandes dimensões. Virchow observou um caso em que um tumor fibro-kystico se abriu espontaneamente não no ute- ro, porém na vagina, atravez o fundo de sacco pos- terior. Os kystos do utero podem existir independente de qualquer producção neoplasica, e também con- cumitantemente com estas producçõesf Parece-nos provável que elles se originam de uma alteração do tecido uterino, analoga a que se observa nos fibromyomas quando são sede de cavi- dades kysticas. Estes kystos ora são sub-peritoneaes, ora in- \ tersticiaes e existem quasi sempre em grande nu- mero. Os primeiros occupam o tecido cellular sub- peritoneal do fundo do utero ou de suas faces, ou fazem saliência nos ligamentos.largos. A parede destas cavidades é delgada e tranpa- rente. Estas (cavidades) contêm um liquido citrino, amarellado ou sanguinolento. Ordinariamente o 64 utero é hypertrophiado e pode encerrar um fibro- myoma distincto, como num caso observado por Tanner; em que este auctor encontrou um corpo fibroso fazendo sa^^cia na cavidade uterina. Os kystos intersticiaes são encontrados em úte- ros hypertrophiados, porém sem corpos fibrosos; têm uma côr avermelhada um pouco escura e con- têm um liquido amarello, algumas vezes sangue quasi puro. Os cysto-fibromas propriamente ditos, os mais importantes sob o ponto de vista clinico e operato- rio, são ordinariamente túmôres volumosos, nos quaes podemos distinguir as variedades seguintes em sua disposição topographica: cysto-fibromas monokysticos e cysto-fibromas polykysticos. Quando um utero encerra um cysto-fibroma monokystico, a cavidade abdominal é distendida enormemente por um grande kysto, e em sua base, na região sub-umbilical ou na pelve, encontra-se um tumor fibroso solido. Algumas vezes porém este occupa um dos lados e o kysto é lateral. Devemos evitar a confusão destes tumores com os casos em que ha coexistência de um fibromyoma uterino e de um kysto do ovário. Nos cysto-fibromas polykysticos, as. maiores cavidades kysticas têm por séde o abdómen e são as mais afastadas da massa solida. Ora ellas reco- 65 brem em parte o fibromyoma; ora enviam prolon- gamentos para os flancos, ou enchem a bacia; em- nm o utero cheio de cavidades, hypertrophia-se muito e torna-se gigantesca Seus septos são ora delgadas, ora espessos, e duros. Pela palpação, tem-se a sensação de tumo- res alternativamente molles, fluctuantes e forma- dos de massas solidas. O que se dá nos fibromyomas sesseis, também pode se dar nos pediculados; assim é que diversos auctores têm observado cavidades polykysticas se desenvolverem nos grandes fibromyomas pedicu- lados e nos grandes polypos cavitarios, constituin- do os cysto-fibromas pediculados. Pean observou em uma de suas doentes a co- existência de um cysto-fibrom a polykystico e detibro- mas múltiplos, uns livres, outros encravados na pelve. O Dr. Vitrac Júnior num dos numeros da Semaine Gynecologique (22 F^evereiro de 1898), nos descreve com o nome de fibroma polykystico ma- ligno do utero, um tumor de oito kilos, constituído por duas enormes massas, encerradas em um envo- lucro fibro-peritoneal. Examinando este tumôr, elle viu, pelo corte feito,, que estas massas eram constituídas por tecido fibroso, elástico, disposto em feixes entrecruzados em todos os sentidos; na parte central desta massa, 66 encontrou tres kystos do volume de um ovo de perúa cheios de um liquido seroso. Corno exphcarnu a apparição e a evolução destas cavidades kysticas na massa dos fibromyp- mas ? Virchow attribuia a formação deitas cavidades ao amollecimento e a degeneração dos tecidos cons- titutivos do fibromyoma. Cruveilhier, da mesma opi- nião que Virchow, procurava explicar o facto pelo amollecimento do fibromyoma que elle considerava um edema do tumor. Segundo a opinião destes dous professores, no tumor edemaciado ou amollecido, as fibras muscu- lares se atrophiam^ os feixes conjunctivos se disso- ciam, se mortificam, se reabsorvem e assim se formam as pequenas lacunas intersticiaes, as geodas de Cruveilhier, de que já tratamos. Virchow explicava ainda a transformação kys- ticas dos tibromyomas, admittindo previamente a transformação sarcomatosa destes tumores; as cel- lulas sarcomatosas obliteram a luz do vaso e a cir- culação pára na zona normalmente irrigada por elle. 0 tecido sarcomatoso, constituido neste ponto, não recebendo materiaes de nutrição, necrosa-se, e uma pequena cavidade kystica se produz. Se di- versos vasos são assim obliterados, resulta a pro- 67 <ducçãode um grande kysto, sarcomatoso de conteú- do hemorrhagico. Esta theoria é combatida por Paviot e Berard que não admittem este 'do de formação, porque não observaram a proliferação do endothelio dos capillares nem os pontos de crescimento menciona- dos por Pilliet e Gostes; dizem ainda que não foram observadas estas obliterações dos vasos na vizi- nhança dos pseudo-kystos, e que estas formações não são de caracter necrobiotico. Billroth e Koeberlé attribuem os kystos a vasos lymphaticos enormemente dilatados. Koeoerlé em 1869 tinha declarado que um certo numero de cys- to-hbromas eram devidos á dilatação dos vasos lymphaticos, porque já elle tinha encontrado nestas cavidades uma serosidad-e de origem lymphatica. Le Bec, Klebse outros já tinham também observado esta dilatação dos lymphaticos e admit- tiam in totum as opiniões de Koeberlé relativamente á genese das cavidades kysticas. Appareceu depois destes estudos umaobjecção, apresentada por André, que estudando os kystos, não encontrou as cellulas endotheliaes caracteris- ticas dos espaços ou dos vasos lymphaticos, e ac- crescentava como verdade,* entretanto, que os espa- ços lymphaticos vizinhos eram enormemente dila- tados. As observações se multiplicaram, exames microscopicos mais minuciosos foram feitos, e 68 Lcopold e Fehling descreveram um destes tumores sob o nome de fibromyoma lymphangiectasico. Era um grande tumor kystico; pela puncção elles retiraram 1500 r^nmas de liquido amarello claro que se coagulou immêdiatamente; este liquido continha albumina e fibrina. Pelo exame micros- cópico observaram que o tumôr era um myo- sarcoma e que todas as cavidades eram revestidas de endothelio e, por este motivo, affirmaram a ori- gem lymphatica das cavidades. Existe ainda uma categoria de fibromyomas, chamados fibromyomas telangiectasicos ou caver- nosos, nos quaes as modificações se levam sobre os vasos sanguíneos. Esta transformação cavernosa apparece princi- palmente nos grandes tumores intra-parietaes e occupa apenas uma parte da massa neoplasica. Virchow nos descreve um caso em que a trans- formação se estendia a toda a massa. Os capillares augmentam de numero e de volume, anastomosam- se irregularmente uns com os outros, de modo que dão ao tumôr um aspecto de esponja. Algumas vezes as cavidades vasculares adquirem dimensões variadas. Sob o ponto de vista clinico, estes tumores são algumas vezes molles e fluctuantes e apresentam grandes e rapidas modificações de volume. Fibromyoma e câncer uterino A presença simultânea de fibromyomas e de cancers uterinos, frequentemente observada pelos cirurgiões, attrahiu a attenção de alguns anatomo- pathologistas que procuraram saber se a associação de tumores de natureza tão differente era exclusi- vamente devida ao acaso, evoluindo cada um por sua conta própria, não havendo entre elles nenhuma relação, ou se havia na pathogenia destes neoplas- mas, algum laço que os prendia infimamente. Para estudarmos esta questão precisamos levar em conta todos os casos publicados de coexistên- cia de tibromyoma e de câncer uterinos, e deter- minar de um modo muito exacto a frequência desta neoplasia nas mulheres fibromyomatosas e nas mulheres normaes. Sendo o câncer muito mais frequente nas fibro- myomatosas, parece-nos racional concluir que o tibromyoma predispõe ao câncer. Precisamos tam- bém conhecer qual o mecanismo intimo deste phe- nomeno, isto é, como o tibromyoma pode favore- cer o apparecimento do epithelioma. Como vemos, este assumpto de que nos vamos occupar merece muita attenção sob o ponto de 70 vista do tratamento, porque se real mente o fibro- myoma predispõem aos tumores malignos, a con- clusão lógica que devemos tirar deste facto é que todas asfibromyom''.usas, semexcepção, devem ser operadas, porque a presença do tumôr constituo uma ameaça perpetua á vida da doente. Diversos auctores de competência reconhecida, tem emittido opiniões oppostas e contradictorias sobre esta questão das relações dos fibromyomas e dos epitheliomas do utero. Os auctores antigos admittiam que o câncer constituiu a terminação natural do fibromyoma uterino. A este modo de ver se oppõe Cruveilhier que nega a possibilidade desta degeneração. Virchow admitte a degeneração carcinomatosa dos fibromj omas. Cornil e Ranvier, Pozzi, Waldeyer, Delbet e a maior parte dos auctores actuaes declaram que a degeneração cancerosa dos fibromyomas é histolo- gicamente impossivel, porque estes tumores, for- mados de tecido conjunctivo ou muscular, não po- dem «dar nascimento a elementos epitheliaes, e o epithelioma não pode desenvolver-se senão á custa de epithelio. Não se trata, pois, de degeneraçãoo epithelial, porém, somente do desenvolvimento simultâneo de um fibromyoma e de um câncer da mucosa, poden- do este invadir o fibromyoma. 71 Dahi duas ordens de factos: em uns, os elemen- tos cancerosos se desenvolvem na própria massa fibromyomatosa; em outros, ha simplesmente co- existencia do fibromyoma : de epithelioma ute- rino. 0 desenvolvimento de um epithelioma no tecido fibromyomatoso é excepcional, mas é possivel; e o Dr. Piquant conseguiu reunir 45 observações. Cruveilhier combate esta opinião. Para elle em hypothese nenhuma um epithelioma pode desenvol- ver-se na massa fibromyomatosa e, mesmo que todo o utero soffresse a degeneração cancerosa, o corpo fibroso ficaria inalterável. E' verdade que não se trata de uma degenera- ção epithelial verdadeira, mas da invasão de um fibromyoma por um epithelioma vizinho, principal- mente da mucosa. 0 epithelioma desenvolve-se na mucosa do cor- po do utero, depois os elementos epitheliaes vêm invadir um fibromyoma situado immediatamente sob esta mucosa. Os fibromyomas sub-serosos, apezar de se distanciarem um pouco da mucosa, não estão isen- tos, elles podem ser invadidos secundariamente por epitheliomas desenvolvidos nos orgãos vizinhos, ovário, trompa, intestino, etc. Ha casos muito excepciona.es de cancros me- 72 tastaticos devidos ao desenvolvimento, no interior do tumôr fibroso, de elementos epitheliaes provenientes de um câncer mais ou menos afastado, e conduzi- dos até o fibromyome provavelmente por embolias lymphaticas. 0 Dr. Bender nos cita um caso observado em sua clinica:-Trata-se de um epithelioma desenvol- vido em um fibromyoma uterino num caso de câncer primitivo do seio. Ao lado destes casos existem outros em que o fibromyoma é séde de um epithelioma primitivo. Parece á primeira vista um facto sem explicação plausível e em completo desaccordo com todos os nossos conhecimentos sobre o desenvolvimento dos tumores. Quasi todos os auctores antigos admittiam tra- tar-se de uma degeneração verdadeira; pensavam elles que os elementos do fibromyoma (fibras mus- culares e fibras conjunctivas) se transformassem di- rectamente em elementos epitheliaes. Hoje os anatomo-pathologistas não admittem esta transformação. Os epitheliomas, com effeito, não podem nascer senão ãs custas de epithelios, isto é, de tecidos provenientes do folhêto externo ou interno do blastoderma; emquanto que os fibro- myomas são constituídos por uma mistura de tecido conjunctivo e muscular, isto é, por elementos pro- ♦ venientes do folhêto medio do blastoderma; elles 73 não podem, pois, pelo facto de sua constituição his- tológica e de sua origem embryonnaria, dar nasci- mento a elementos epitheliaes. A unica maneira de expdjaro desenvolvimento de um epithelioma em um fibromyoma, é admittir que ha no tecido fibromyomatoso elementos epithe- liaes susceptiveis de se desenvolver e de proliferar, dando lugar a um tumor maligno. Este facto é confirmado por um grande numero de observações, que mostram de maneira indiscu- tível a presença de elementos epitheliaes no interior dos fibromyomas. Nos casos de Rolly e de Noble, o exame histo- logico completo mostrou a existência de núcleos cancerosos no fibromyoma com ausência de câncer quer na mucosa uterina quer em qualquer outro orgão. * / # * Nem sempre, porém, um epithelioma se desen- volve num fibromyoma; mais frequentemente ha coexistência dos dous tumores. Primeiramente ap- •parece o fibromyoma, depois de um tempo mais ou menos longo, o epithelioma apparece na mucosa uterina, podendo invadir secundariamente o tumor fibroso, ficando porém o maior numero de vezes isolado deste. As repetidas observações da coexistência destes neoplasmas fizeram nascer no espirito dos anatomo- 74 pathologistas a hypothese de que a presença de um: tibromyoma goza de um certo papel na degeneração^ maligna da mucosa uterina Trataremos em p^meiro lugar da coexistência de fibromyoma e de câncer do corpo do utero e depois da coexistência de fibromyoma e de câncer do collo. Como já dissemos, muitos auctores admittem a influencia de um tibromyoma do utero na genese de um câncer da mucosa, com o qual o neoplasma fibroso coexiste. Compulsando grande numero de estatisticas de Pollosson, Noble, Pean, Terrier, Le Becr Martin e muitos outros, nas quaes notamos a frequência relativa do câncer do utero nas mulheres fibromyo- matosas, e ainda, estudando a existência destes neoplasmas malignos nas mulheres normaes, che- gamos á conclusão muitissimo racional de que um tumôr fibroso pode predispor a mucosa do utero a. uma deganeração maligna. Reunindo todos os casos de que nos faliam as estatisticas, chegamos ao total de 3.230 tibromyo- mas, dos quaes 96 eram acompanhados de câncer, sendo 48 do corpo e 48 do collo, isto é, o câncer do corpo e o do collo se encontram nas tibromatosas com a mesma frequência. Um outro argumento importante nos é forne- 75 eido pelo estudo da frequência relativa do câncer do corpo e do collo nas mulheres fibromyo- matosas: com effeito, se se tratasse somente de coincidência, os cancers qu. 'oexistisscm com fibro- myomas deveriam offerecer a mesma proporção de neoplasmas do/collo e de neoplasmas do corpo que os cancers uterinos independentes de fibromyomas. Ora, não é isto que observamos; vemos em um grande numero de estatísticas que o fibromyoma se complica pouco mais ou menos de câncer do corpo e de câncer do collo na mesma proporção, contra- riamente ao que vemos e observamos ordinaria- mente em úteros não fibromyomatosos, em que os epitheliomas do collo são muito mais frequentes que os do corpo que são muito raros. Resta-nos saber como o fibromyoma pode pro- vocar o apparecimento ou a evolução de um câncer do corpo do utero. São notáveis e conhecidas as perturbações de diversas ordens provocadas por um fibromyoma na mucosa uterina. As perturbações de ordem me- cânica acompanham-se de desordens circulatórias muito importantes: os fibromyomas provocam por sua presença no utero modificações analogas ás quq se observam na gestação: as fibras musculares se hypertrophiam, os vasos arteriaes e venosas são mais abundantes e soffrem alternativas de dilatação ede constricção frequentes, que se manifestam mui- 76 tas vezes por hemorrhagias profusas; o utero é, portanto, excitado em sua totalidade; é sede de uma irritação constante e prolongada, que se traduz por hyperhemia, congelo muito forte da muco- sa uterina que, em estado continuo de turgescên- cia vascular, flca entumecida, edematosa e espessa; todos os elementos do endometrio são excitados a crescer e, este excesso de crescimento, dá em re- sultado muitas vezes a produção de endometrite glandular. Esta endometrite, provocada pelo fibromyoma, passa ao estado chronico e a mucosa se torna sede de uma irritação e de uma inflammação constante. Ora, existe uma lei de Pathologia Geral que diz: toda inflammação chronica de um orgão o expõe a soffrer degenerações malignas e consequente- mente a tornai-o sede de tumores; esta lei se veri- fica no caso presente. A endometrite glandular persiste, a inflammação chronica provoca um cres- cimento glandular anormal, as glandulas do endo- metrium proliferam e formam adenomas typicos, não malignos, porém que, sob a influencia de cau- sas irritativas continuas, podem passar por uma transição progressiva, á formação de adenomas atypicos de natureza maligna, depois a carcinomas. E assim se acha constituido o câncer do corpo do utero. . 1 77 Os fibromyomas também gozam de um certo papel nas degenerações malignas do collo. Elles podem coexistir com cancers da região cervical Neste caso não agem directamente^ como nos casos de coexistência de fibromyomas e de cancers do corpo do utero, porém a distancia; o fibromyoma prepara o terreno, creando ao nivel do collo um lugar de menor resistência, onde mais tarde se im- plantará o epithelioma. Para explicarmos este facto precisamos admittir ainda a intervenção de pertur- bações mecanicas, modificações circulatórias, irri- tação chronica. Os fibromyomas sub-peritoneaes que adquirem um certo volume, não se podem alojar na pequena bacia, e são forçados a se elevar acima do estreito superior. Este movimento de ascenção é acompa- nhado pelo corpo do utero e pela porção cervical que se desloca a ponto de não se sentir pelo toque o focinho de tenca. Os fibromyomas podem ainda agir sobre o utero pelo proprio pezo, quando a mulher está na posição vertical. Estes phenomenos, repetindo-se durante alguns annos de uma maneira continua, provocam ao ni- vel do collo uma irritação chronica favoravel á pro- ducção da degeneração da mucosa cervical. Os fibromyomas intersticiaes e sub-mucosos 78 agem do uma maneira mais directa que ossub-peri- toneaes, determinando desvios do collo para traz e para cima, comprimindo-o ás vezes atraz do pubis, etc., conforme a pare A em que se desenvolve o corpo fibroso. Estas perturbações mecanicas produzidas pelos fibromyomas se acompanham de modificações cir- culatórias, determinando hyperemia e congestão constantes que se traduzem por hemorrhagias mais ou menos abundantes e se acompanham de pheno- menos inflammatorios da mucosa cervical, como demonstra a existência de corrimentos hydrorrhei- cose leucorrheicos. A persistência destes corrimentos e das pertur- bações mecanicas, constitue causas de irritações locaes que, por sua repetição e duração, dão lugar a modificações profundas da mucosa do collo, don- de pode resultar a degeneração maligna, porque uma mucosa irritada e infiammada é mais suscep- tivel de degenerar que uma sã. Não constituem assumpto de pouca importân- cia estas lesões da mucosa cervical, se encararmos a questão pelo lado cirúrgico. Depois da hysterectomia sub-total, a mucosa alterada persiste e pode degenerar, produzindo um epithelioma, de modo que o cirurgião attendendo á natureza destas lesões não deve applicar em hypo- 79 these nenhuma o processo de hystereotomia sub- total no tratamento dos tibromyomas. Mas a pratica no^ diz o contrario, porquanto os casos de degeneração do vAo são de uma raridade extrema. Esta raridade da degeneração epithelial dos cotos uterinos após a hysterectomia sub-total, pa- rece muito natural e mesmo de accordo com a na- tureza das lesões. Com effeito, o fibromyoma, causa da inílam- mação e das alterações da mucosa, sendo suppresso, as lesões da mucosa não tendem a augmentar, porém ao contrario, a diminuir e a desapparecer, e somente em casos muito excepcionaes ellas podem continuar a evoluir e mesmo degenerar em epithe- lioma. Assim mesmo não devemos considerar a dege- neração epithelial do côto sempre como consequên- cia da evolução post operatória das lesões da mu- cosa, porque muitas vezes trata-se do simples desenvolvimento de um câncer cavitario que passou despercebido no momento da operação. De modo que, segundo a nossa opinião, as lesões da mucosa cervical não contra-indicamo emprego da hysterec- omia sub-total. Fibromyomas pediculados Torsão e rupu..a pedicular Em outra parte do nosso modesto trabalho já i ratamos dos fibromyomas pediculados; resta-nos fallar das complicações que podem attingir espe- •cialmente esta classe de fibromyomas. Antes, po- rém, de entrarmos no assumpto, diremos algumas palavras sobre o modo de formação dos fibromyo- mas pediculados, sua constituição anatómica e sua evolução. Até 1897 os estudos sobre a torsão dos fibro- myomas do utero não satisfaziam ás exigências dos espiritos cultos em assumptos de medicina e cirur- gia. Já naquelle tempo, Rokitansky tinha feito estu- dos acurados sobre a torsão dos kystos do ovário, servindo este facto de exemplo para um certo nume- ro de auctores que fizeram estudos especiaes sobre a torsão do pediculo dos fibromyomas. Virchow, e depois Schroeder, Skutsch, J. Cuppie, Friedel Pick, Holst, Imbert, Heurteaux, mencionaram casos de observação. Em 1896 M. Schwartz communicou á Acade- mia de Medecim^um caso apresentado por Mermet á Sociedade Anatómica. 82 Estudemos em primeiro logar os fibromyomaS' ' sub-peritoneaespediculados, por serem mais impor- tantes, e depois trataremos nutras variedades. Compulsando as diversas observações que nos têm sido possível recolhersobre o assumpto, vemos que ha duas grandes classes de fibromas torcidos:, em uma, a torsão se faz no pediculo que prende o fibromyoma ao utero; em outra a torsão se faz no proprio tumor. Exemplifiquemos. Num fibromyoma sub-seroso dous casos po- dem se dar: 1.® O fibromyoma isola-se do utero, ao qual fica ligado apenas por um pediculo que lhe garante a nutrição. 2.° 0 fibromyoma não se isola do utero, pelo contrario, guarda connexões extensas e resistentes com este orgão. Neste segundo caso ou no primeiro, quando os tlbromyomas sub-peritoneas tornam-se volumo- sos e que o pediculo resiste, elles saem da pequena bacia por causa de seu desenvolvimento excêntrico, tomam ponto de appoio sobre as fossas illiacas, e tendem a se elevar cada vez mais, de modo que nesta marcha ascendente do libromyoma para o abdómen, éo corpo do utero que 6 arrastado, eleva- se, alonga-se, torna-se delgado, estira-se, ate nos 83 Iara illusão de uma separação espontânea, total, do collo e do corpo do utero. Este phenomep'7' anezar de raro, foi observado por Times e Rokitânsky h^muitos annos: o fundo do utero, cheio de fibromyomas, fluctuava em pleno abdómen e o collo estava na pequena bacia, porém estas duas partes não estavam separadas completa- mente, entre ellas, ligando-as, existia um cordão tibro-muscular intermediário, com uma cavidade, cuja continuidade com o canal cervical, de um lado e a cavidade do fundo do utero, de outro lado, de- monstrava que se tratava do corpo uterino allon- gado. Quando o utero é assim delgado, pode tornar- se menos resistente que o pediculo, e, se o tumôr soffre um movimento de rotação, é elle e não o pe- diculo que se torce. Virchow observou um caso em que o utero era torcido sobre o seu eixo. Friedel e Pick conseguiram observar 6 casos deste genero, e, em alguns, chegaram a verificar que o utero tinha dado duas voltas completas. Em um outro obser- vado por Kuster, a torsão do collo era de duas voltas e meia, sendo todos elies seguidos de acci- dentes peritoneaes moriaes. O pediculo que prende o tumor ao utero, é es- sencialmente constituído por um envolucrp perito- neal envaginando um prolongamento do tecido mus- cular de fibras lisas, com vasos e nervos: 84 Á vascularisacão do pediculo dos íibromyomas; sub-;peritoneaesé extremamente variavel. Chambei>- e Grailey Hertwitt assignalam vasos que tinham meio pollegar de diame^^, em outros, os vasos são muito pequenos e em pequeno numero. As veias são mais numerosas e mais volumosas que as ar- térias. Dupuytren, Poirier e Billrotb, descreveram vasos lymphaticos no pediculo. 0 fibFomyoma pediculado, sujeito portanto a complicações serias, oriundas da torsão pedicular, é incluído em um envolucro de parede dupla; uma destas paredes, a mais ■ exterior, é formada pelo peritonêo e pelas fibras musculares uterinas; a outra é constituída por uma camada de tecido cellular frouxo, onde estão os vasos. Da constituição intima do tecido fibromyoma- toso, resulta uma desegualdade notável na nutrição do tumor: as partes mais externas são irrigadas e nutridas por capillares emanados dos vasos da capsula, emquanto o centro da neoplasia nutre-se apenas por imbibição, donde seu aspecto esoran- quiçado, donde também a formação das geodas de Cruveilhier, pela rerefaçãoe desàpparição de fibras musculares e de feixes conjunctivos mal nutridos. Explicado assim, embora ligeiramente, o me- canismo da formação do pediculo, passemos ao 85 facto principal, á etiologia e ás consequências da torsão. Sobre a etiologia aa >rgão do fibromyoma ute- rino, estamos reduzidos somente a hypotheses. Os pathologistas ainda não conseguiram chegar a um accordo e todos elles por meio de theorias seducto- ras, que parece estarem muito perto da verdadeira genese deste phenomeno, procuram chegar ao ponto mais proximo da verdade scientifica, ministrando- nos explicações mais ou menos de accôrdo com o raciocínio, algumas das quaes nos levam a inclinar mais para a sua acceitação. A gravidez pode ser causa da torsão, pois assim nos leva a crêr, uma observação de Cuppie: uma mulher gravida morreu de accidentes de gangrena consecutivos á rotação, sobre seu eixo, de um fibro- myoma sub-seroso. O desenvolvimento de um tumor vizinho ao fibromyoma pediculado, modificando a sua posição, pode determinar a torsão, como num caso de kysto do ovário, observado por Delaunay, em que este kysto, deslocando o fibromyoma, produziu a torsão do seu pediculo. E muitas outras observações pode- ríamos citar. A torsão pedicular pode ser ainda a consequên- cia do crescimento desegual do tumor; das alter- nativas de repleção e de vacuidade da bexiga e 86 (lo recto; das adherencias previas; dos movimentos bruscos accidentaes ou provocados pela palpação. Duas condições são, enf^Amo, de grande im- portância: a existência de um tumôr movei, e de um pediculo bastante delgado e pouco resistente. Nestas condições podem haver phenomenos de encrava- mento, de torsão, pelo facto do tumôr pediculado do fundo do utero cahir no fundo de sacco de Douglas. Consequências da torsão-Quando, pela influen- cia de uma das causas já citadas ou da concumi- tancia de duas ou mais, o pediculo soffre a torsão, as consequências lógicas, immediatas e fataes deste accidente são representadas por modificações e perturbações profundas do lado do fibromyoma, causadas por embaraços circulatórios. A estas perturbações de circulação corres- pondem modificações do volume, da consistência, do aspecto exterior e do córte do tumôr. A tensão sanguinea é consideravelmente aug- mentgda no interior do fibromyoma: as artérias do pediculo, mesmo após a torsão, ficam permeáveis não só por causa de sua situação mais central como lambem pela resistência de suas paredes, outras são attingidas de arterites obliterantes; as veias, ao contrario, são rapidamente obliteradas ou pelo menos seu calibre é muito diminuído. O tumor continua a receber sangue arterial, e a circulação de retorno é suppressa ou muito redu- 87 zida, de modo que se passam phenomenos idênticos aos que resultam da compressão ou da obliteração das veias dum oro-ão qualquer, as artérias ficando permeáveis. Si a obliteração venosa não é completa, ella se tra- duz pelo edema do neoplasma e isto se dá quasi sem- pre com os grandes tumores de pediculo delgado. A massa do tumôr comprime o pediculo e embaraça a sua circulação. Si as veias do pediculo se oblite- ram completamente, gradual ou bruscamente, nós assistimos a thrombose e á apoplexia do fibro- myoma. A stase venosa explica o augmento de volume. A resistência do tumôr pode variar e em certos casos tem-se mesmo a sensação de uma verdadeira fluc- tuação. A superfície perde o aspecto liso, uniforme, torna-se de uma cor vermelho sujo, côr de folha morta, com manchas negras, violaceas, de dimen- sões variadas. A consistência é molle e pelo córte o tumor não grita sob o escalpello. A superfície de secção, que deixa sahir uma pequena quantidade de sangue, apresenta duas zonas: uma central, outra periphe- rica. Na zona central a architectura do fíbromyoma é consideravelmente modificada pela invasão san- guínea: os feixes conjunctivos e as fibras museu- 88 lares não têm a mesma disposição que no fibro- myoma normal; são comprimidas, as vezes muito pigmentadas. As geodas ex' .^m em grande nu- mero: umas são o resultado da nutrição normal- mente atenuada no centro do tibromyoma, são as preformadas; as outras, são o resultado da necrose maisou menos accentuada do tumôiq sob a influen- cia da torsão pedicular, são as neoformadas. Uma serosidade mais ou menos colorida occupa a cavi- dade das geodas. Pelo exame microscopico desta zona, obser- vamos que as cellulas são atrophiadas e infiltradas de pigmento sanguineo. A substancia amorpha que as separa, tem em suspensão alguns leucocytos deformados, algumas hemacias ainda reconhecí- veis e uma grande quantidade de pigmento. A zona periphenca, de 3 a 5 centímetros de espessura, é violacea e ennegrecida; esta coloração não é uniforme. Ha partes mais escuras do que outras e cor- respondem a verdadeiros núcleos apoplecticos- Estas partes mais escuras se apresentem mais ou menos extensas, exceptuando a vizinhança do pe- diculo, onde ellas são pouco abundantes. Zona do Infarctus-O infarctus não tem pa- rede própria: é um derramamento que afasta e dis- socia os elementos do tecido myomatoso. O sangue infiltrado se destróe com uma rapidez notável; 89 formam-se então massas difusas, mais ou menos amorphas, semeadas de um pigmento amarello es- curo proveniente ^os globulos sanguíneos destruí- dos. Os globulos brancos são pouco abundantes. Sob a acção deste derramamento, os elementos do fibromyoma soffrem uma serie de lesões: as fibras musculares são dispersas, dissociadas em pequenos feixes constituídos por tres ou quatro fibras cellulas. Encontra-se muitas vezes uma cellula museu- lar isolada. Muitas fibras musculares se atrophiam e algumas soffem a transformação pigmentar. As fibras conjunctivas são igualmente dissociadas, atrophiadas e infiltradas de pigmento. Emíim, todas as modificações histológicas, que se passam na intimidade da neoplasia, se resumem: em infiltração sanguínea considerável; dissociação dos elementos do fibromyoma por esta infiltração; degeneração ao mesmo tempo do sangue e dos ele- mentos myomatosos. Todos estes accidentes, compatíveis até certo ponto com a vida da mulher, podem-se accentuar; a torsão do pediculo, perturbando a integridade da actividade nutritiva no tumôr, pela falta de irriga- ção sanguínea sufficiente, produz phenomenos de necrobiose que se acompanham de accidentes in- 90 flammatorios graves ou dão em resultado a produc- ção de adherencias com os orgãos vizinhos, que auxiliam e supprem um pouc^ 1 nutrição defeituosa do libromyoma, porém que se tornam por si mes- mas uma fonte de perigos, não só pelas perturba- ções funccionaes que podem determinar, como também pelas difficuldades que ellas levam ao acto operatorio que cêdo ou tarde se impõe.. 0 Dr. Pilliet descreve nos Annales de Gyneeo- logie et d' Obstetrique, de Abril 1909^ um facto muito interessante em sua clinica. Trata-se de um fibromyoma de pediculo torcido, com adherencias ao appendice, simulando uma appendicite pelviana. M.elle Y. 35 annos; regrada aos 21 annos; re- gras pouco abundantes e regulares. Em Janeiro de 1908 esta doente foi presa bruscamente, durante a noite, de dôres abdominaes violentas no baixo ventre e na fossa illiaca direita. Vomitos alimenta- res, mucosos e biliosos. No dia seguinte apparece uma defesa muscular intensa, localisada na tossa illiaca direita. O fácies é angoissé, o pulso rápido, a 120, porém a temperatura, verificada diversas vezes, fica em 37°. Este estado prolongou-se diversos dias com dôres sempre vivas, defesa muscular genera- lisada á totalidade do abdómen e impedindo toda a palpação. Dysuria. O Dr. Pilliet, examinou adoente neste estado e, pelos symptomas, não trepidou em 91 diagnosticar uma appendicite, admittindo ainda a hypothese da possibilidade de uma torsão do pedi- culo de um kysto- 4 o ovário; era simplesmente uma hypothese, porque a doente não tinha nenhum ante- cedente de tumor pelviano, e até aquella data não tinha tido crises abdominaes. No fim do mez de Janeiro as regras apparece- ram durante 3 dias, sem dores. Seis semanas depois o Dr. Pilliet examinou-a mais uma vez: pelo toque rectal, (mulher virgem) encontrou um corpo uterino um pouco volumoso, tendo-se collocado a direita de uma massa do volume de uma laranja, fazendo corpo com o empastamento illiaco. Praticando o Dr. Pilliet uma laparotomia lateral, encontrou um fibroma de pediculo torcido, adhcrente á excavação pelviana, aos dous terços inferiores do appendice e á bexiga; estudou as connexões deste tumor com o corpo uterino, e viu que se tratava de um fibroma cujo pediculo soffreu a torsão. Conseguiu libertar o tumor das adherencias, fez a hysterectomia sub-total, seguida da appendicecto- mia, e sua intervenção foi coroadado melhor exito, porque depois de alguns dias a doente sahiu curada. Sob o ponto de vista clinico, esta observação apresenta o typo de torsão aguda, com sympto- mas simulando a appendicite. 0 fibroma torcido estava na phase de necrose histológica completa. 0 92 appendice adheria ao tumôr e apresentava lesões inflammatoria» propagadas da serosa para a pro- fundeza. As lesões histológicas da necrose indicavam uma torsão muito pronunciada, tendo determinado uma suspensão mais ou menos completa da circu- lação venosa e da circulação arterial do pediculo. Não ficam aqui as perturbações oriundas de uma torsão pedicular; ellas vão mais longe. Ora é umaperitonite localisada que apparece na superfície do tumôr; ora é a gangrena parcial ou total que se manifesta na neoplasia, dando origem a todas as perturbações já conhecidas por muitos cirurgiões e que tornam o prognostico muitissimo sombrio, se não fatal. E' para evitar esta mortificação do tecido neo- plasico, termo ultimo de todas as lesões que se ori- ginam da mesma causa, que os cirurgiões moder- nos se põem de sobreaviso com os fibromyomas pediculados, praticando a operação com o fim de extrahir o tumôr, porque somente com este trata- mento radical, as complicações futuras poderão ser evitadas. Deixamos bem patente, no espirito daquelles que honrarem, coma sua leitura, o nosso humilde trabalho, o valor prognostico das modificações pro- venientes de uma torsão pedicular. Sentimos porém 93 não poder apresentar observações sobre o assumpto que nos occupa. Durante os qua^ qnnos que frequentamos o Hospital Santa Izabel, sendo dous na qualidade de interno effectivo e outros dous como aspirante e ainda como auxiliar do serviço medico-cirurgico do Dr. Lydio de Mesquita, não observamos um só caso- de fibromyoma de pediculo torcido. Os fibromyomas complicando a prenhez, o parto e u puSt-partum A' primeira vista parece que nos desviamos um pouco do assumpto que constitue esta segunda parte, porquanto vamos tratar da influencia dos tibromyomas sobre um estado puramente physio- logico, ao qual estes neoplasmas podem emprestar os phenomenos complicativos mais complexos e variados, sem todavia soffrerem na intimidade da sua organisação, as mais ligeiras perturbações nu- tritivas, de qualquer ordem que sejam. A nossa intenção é mostrar as complicações que se passam não so no proprio tumor, como também as que elle pode determinar, constituindo ambas um estudo muito serio, por meio do qual po- demos avaliar o futuro das mulheres em cujo utero existem concumitantemente um fibromyoma e um producto de concepção. A influencia nefasta destes tumores não se reper- cute somente no uterogravido; elles podem constituir um obstáculo á fecundação, mas nem sempre este obstáculo vae ao ponto de impossibilital-a por com- f pleto, havendo antes uma esterilidade relativa. Em grande numero de estatísticas colhidas por 96 diversos observadores, e dentre elles, Hofmeier, Le- four, Winckel e Susserott, notamos uma flagrante diminuição de fecundidade, cu1" se estendia até mesmo á medicina veterinária, pois Lafosse obser- vou que as femeas dos, grandes animaes domésti- cos, que se conservavam estereis, traziam no utero um corpo fibroso. Esta infecundidade não depende directamente do fibromyoma considerado isoladamente, mas é o resultado das alterações que se passam na es- phera uterina, nos annexos^ por effeito da existên- cia do tumôr, não permittindo afixação do ovo, ou a progressão delle pelo canal tubario. Nós todos comprehendemos o mecanismo da fecundação e por isso não precisamos de descrever aqui como ella se faz; comtudo diremos que duas circumstancias podem se oppôr ao contacto dos elementos fecundantes: as que impedem mecanica ou chimicamente a marcha do espermatozóide, e as que obstruem a sua passagem pelo canal tubario. O desvio uterino determinado pelos fibromyo- mas sub-peritoneaes e intersticiaes, modificando a estatica do orgão; a obliteração do orifício tubario pelos neoplasmas sub-mucosos sesseis ou pedicu- lados, determinando um embaraço á marcha do fila- mento spermatico, são causas que concorrem mui- to para a esterilidade da mulher. Os pediculados podem ainda se collocar no ori- 97 ■ticio interno do collo e, por irritação reflexa, deter- minar uma cont^acção espasmódica, não permit- tindo deste modo a passagem aos spermatozoides. Poderíamos citar as diversas observações de Chahbazian, de Stoltz e de muitos outros que tive- ram o cuidado de reunir em monographias, factos observados sobre este assumpto, e que são muito instructivos. Não o faremos porque queremos men- cionar de um modo muito succinto embora as di- versas perturbações originadas dos fibromyomas e que constituem causa da esterilidade. 0 canal - utero-tubario pode-se tornar imper- meável, como também o canal das trompas, por onde deve transitar o ovulo pode-se obliterar, de- vido á adherencia de suas paredes, e isto se dá quasi sempre por effeito do desenvolvimento exces- sivo de um flbromyoma sub-peritoneal comprimindo estes orgãos contra a parede da bacia. Mas não é semente isto; temos ainda de levar em conta, que estes tumores sub-peritoneaes deter- minam peritonites localisadás e adherencias, modi- ficando assim as relações do utero, das trompas e dos ovários. Outras perturbações como sejam: as metrites chronicas, glandulares hypertrophicas e hyperpla- sicas (Cornil), as alterações dos ovários (Pasquali), a coexistência de alteração tubaria e ovarica, emíim, os factores capazes de alterar os annexos, como a 98 ínfecção, diathese e a acção directa do neoplasma sobre o apparelho tubo-ovarico, são causas que fal- iam muito alto influencia dos nbromyomas sobre a concepção. E' bem possivel que a hypersecrecção do utero„ tornando-se mais ou menos acida, tenha uma acção nefasta sobre a vida dos spermatosoides, destru- indo-os. 0 estado de congestão permanente do orgão. é a causa mais provável das hemorrhagias que acompanham os fibromyómas, da infecção ou de um processo inílammatorio das paredes dos vasos, dando causa não só a hemorrhagias, como também a hydrorrhéas e hydrohematorrhéas que podem arrastar os spermatozoides. E' muito crivei ainda, que esta inflammação se propague ás trompas, produzindo uma salpin- gite chronica, com adherencia das villosidades e adherencia das paredes tubarias. Vemos, portanto, que muitas e variadas causas concorrem para essa esterilidade relativa, pela qual deve ser incriminado o proprio fibromyoma, por- quanto casos tèm sido observados, que pela sua extracção, as mulheres conceberam novamente. Sobre a prenhez Em um grande numero de mulheres attingidas fibromyomas do utero, a gravidez, zombando da 99 íibromatose uterina, pode seguir seu curso normal, e, a despeito das múltiplas influencias que este esta- do pathologico dp orgão exerce sobre sua evolução, cila logra chegar a termo, e o parto faz-se regu- larmente. Nestes casos felizes, somente depois de termi- nado o parto, a fibromyomatose; que até então esca- para ao diagnostico do parteiro, denuncia-se na pa- rede do utero, quer pela simples palpação do medico, quer debuxando seu quadro, symptomatico. Infeliz- mente, porém, nem sempre as cousas sôem dar-se com essa appareute normalidade, e um aborto ou um parto prematuro põe fim a uma gravidez qué se iniciou num terreno tibromatoso. Não param ahi as complicações a que estão sujeitas as mulheres prenhes, com íibromyomatose uterina. 0 proprio tecido uterino offerece transforma- ções na sua organização, tornando-se friável pela infiltração neoplasica. Distendido pela prenhez, e muitas vezes preso pelas adherencias, ou encravado na excavação, pode se romper sob a influencia dás contracções espasmódicas. A compressão de certos orgãos, sendo perma- nente, dá causa a accidentes de summa gravidade, como phtebite, cystite,;nephrite, pyelo-nephrite, suc- cumbindo a doente de uma septicemia oupyohemia; estas compressões exercendo-se sobre orgãos e 100 vasos, despertam symptomas variados se ella se- taz sobre a veia cava inferior, apparecem* edemas das pernas e varice hemorrhoidaria; se sobre o ner- vo sciatico, nevralgias, com perturbações trophicas. Os nervos lombares, comprimidos, produzem dôres lombares, que se irradiam para as côxas e o abdó- men. A compressão do recto traz más consequên- cias, desde a constipação até a coprostase, produ- zindo phenomenos de stercoremia. Adyspnéa, ás vezes observada, é o resultado da compressão do diaphragma que é recalcado para cima, não deixando o pulmão expandir-se conve- nientemente. Para o lado do apparelho urinário as compres- sões se manifestam provocando dysuria, pollakyuria, tenesmo vesical, retenção de urina, uremia, albumi- núria, hydronephrose, conforme ella se faça sobre a urethra, ureterios, bexiga e rins. A frequência da inserção anormal da placenta em úteros tibromyomatosos tem sido observada pÒr Lefour, que encontrou 13 vezes em 207 casos, o que nos dá uma frequência de 4 por 100, e por Nauss que observou, cm 11 casos, 5 vezes este ac- cidente. A frequência do aborto é incontestável, pois tem sido observado por muitos parteiros e cirurgiões. Hunter chegou a dizer que o aborto é a terminação fatal de uma prenhez em um utero fibromatoso. 101 Não podemos admittir este modo de pensar do grande cirurgião e anatomista inglez, porque é um facto real admittido e observado por muitos partei- ros, que um utero tiôroso pode conter um producto de concepção, que evolue e chega a termo, sem que o parto apresente complicação alguma. 0 aborto pode manifestar-se durante qualquer periodo da prenhez, mas é sobretudo frequente do quarto ao sexto mez. A frequência é maior nos casos de fibromyomas do corpo que nos do collo, devido certamente a que, durante a evolução da prenhez, as transformações destas duas partes do orgão não marcham simultaneamente; o augmento da cavidade uterina faz-se principalmente á custa do corpo. Comprehende-se^ pois, que a localisação da massa fibromyomatosa nesta zona, possa impedir o desenvolvimento gradual e progressivo do utero, e occasione o aborto. Quanto ao parto prematuro, podemos imputar as mesmas causas que as do aborto, porém é mais frequente nos fibromyomas do collo; a razão é que o segmento inferior do utero só participa da amplia- ção uterina nos últimos mezes da prenhez. Vemos, pois, que a séde dos corpos fibrosos in- fluencia muito na intensidade das complicações e disto trataremos mais adiante, porque delia de- pende em grande parte p sorte da prenhez. Os sub- mucosos são os mais perigosos, depois vêm, em 102 ordem decrescente, os intersticiaes e finalmente os sub-peritoneaes, que não exercem influencia sensível sobre a prenhez, a não s^r os phenomenos de compressão a que dão lugar. Muitos delles pas- sam despercebidos durante a prenhez, e só por oc- casião do parto ou depois dão mostra de si. A fibromyomatose favorece, sobremodo, as gra- videzes ectopicas. Supponhamos que os espermatozóides, vencen- do os obstáculos que lhes embargam a marcha, ^alcancem o ovulo, operando-se a fecundação, e que a prenhez consequente esteja em condições de evo- luir; se o ovulo assim fecundado fôr impedido de chegar ao utero para crescer ulteriormente, pode se inserir na trompa, no' ovário ou na cavidade abdominal, dando lugar a prenhezes extra-uterinas* Supponhamos ainda que este ovulo, a despeito dos embar aços á sua marcha, consiga chegar á cavidade uterina; ainda ahi não está isento de accidentes que lhe podem ser fataes, porquanto a endometrite chronica e os fluxos hemorrhagicos fazem com que elle se fixe mal na parede do orgão, chegando mesmo a expulsal-o do utero. Sob a influencia da prenhez, o fibromyoma por sua vez soffre alterações anatómicas, apresentando augmento de volume e amollecimento. 103 Sobre o parlo e post-partum Os fibromyomás influenciam o trabalho do parto de tres modos: constituindo um obstáculo mecânico, isto, é diminuindo as dimensões da fieira pelvi- genital; perturbando a regularidade das contracções, e contrariando a regular accommodação do feto. Se os fibromas sãopequenose situados em uma parte do utero em que elles não possam encommo- dar o desenvolvimento do organismo, tal como o fundo, as faces anterior e posterior do segmento superior, a gravidez terá as maiores probabilidades de evoluir sem accidentes e o parto, nestas con- dições, se fará quasi sempre normalmente. Porém podem, mesmo nestes casos favoráveis, sobrevir durante o parto, accidentes de inércia uterina, aos quaes o pequeno fibroma não parece ser extranho. Se os pequenos fibromas estão situados ao nivel do collo e do segmento inferior, elles poderão en- commodar o parto, impor a applicação do fór- ceps, ou a introduccão da mão para terminar o trabalho por meio de uma versão, e nisto consistirá o seu papel nocivo. Outros necessitarão sua extirpação pelas vias naturaes, para facilitar o parto, se elles são pedicu- lados ou situados na espessura do collo de maneira a difficultar a dilatação. Os pequenos fibromas não acárretam pertur- 104 bações muito serias. Labbadie Lagrave affirma ser muito raro que os polypos do eollo sejam uma causa de dystocia, porque seu pediculo se allonga, elles amollecem e, cedem deante da cabeça tetal, e são eliminados. Para os pequenos tumores, o utero parece mes- mo mostrar uma especie de tolerância que não existe mais, quando elles adquirem um certo volume. Se o tumor volumoso occupao segmento su- perior do utero, e se é pediculado, a gravidez pode, em certos casos, evoluir regularmente; mas, a maior parte das vezes, o tumor, por sua acção mecanica, provocam a morte do feto, do que re- sulta um aborto, ou uma auto-infecção da doente. Se o tumor volumoso occupa o segmento infe- rior da madre, os accidentes são muito mais temi- veis, porque elle constitue' um obstáculo tanto mais infranqueavel para o feto, quanto maior é o espaço da cavidade pelviana occupado por elle. Diversos casos podem resultar dahi: ou o feto morre antes do termo e é retido na cavidade uterina onde se putrefaz, tornando-se uma causa de auto- infecção; ou o menino morre a termo, durante ou após o trabalho pathologico, e então a mãe é ex- posta aos mesmos accidentes de retenção, ou a he- morrhagias temiveis se a placenta é inserida vicio- samente; ou então o foto chega vivo a termo, mas o canal pelviano é obstruído pelo tumôr, e havendo 105 conseguintemente um obstáculo absoluto á sua pas- sagem, o unico recurso de que pode lançar mão o ♦ parteiro, não fallãi do na embryotomia, que é uma operação muito mais grave, é a extracção do teto pela via abdominal. Quando não ha um obstáculo absoluto á pas- sagem do feto, ha perturbações nos diversos tempos do parto: a insinuação não se faz bem, a rotação opera-se incompletamente; no caso da cabeça ser derradeira, pode ser retida na excavação pela pre- sença do tumor, exigindo por vezes a mutilação do feto. Alem disso, convém lembrar as deformações plasticasque apresenta o feto, como torsão do tronco, achatamento da cabeça, etc. Como vemos as complicações determinadas por tibromyoma attingem quer a mãe, quer ao producto de concepção, ou simultaneamente a ambos. Quasi sempre as mulheres ignoram comple- tamente a existência destes tumores em seu orgão gerador, e somente no momento do parto é que surgem osaccidentes dystocicos, hemorrhagias, etc; é então que o parteiro consegue muitas vezes chegar ao diagnostico de que as saliências endure- cidas, percebidas atravez da parede abdominal em seu exame preliminar, nada mais eram que tumo- res fibrosos, mas cujo diagnostico precoce não poude fazer, por ser realmente muito difficil. 106 Factos interessantes têm-se apresentado com relação a prehezes evoluindo em úteros fibromato- sos e, a despeito da má previsão, parto pode ser livre das complicações que o ameaçavam, e dar-se naturalmente. Mas estes casos felizes não são muito frequentes; elles se realisam em virtude de movi- mentos de ascenção do tumôr para a cavidade abdominal, favorecidos pelas contracções do seg- mento superior. Por effeito deste movimento ascencional da massa neoplasica que começa nos últimos dias da prenhez e se accentúa durante o trabalho, a apre- sentação desce na exeavação, substituindo o tumôr fibroso. Não devemos porém contar sempre com a su- bida do tumôr, porque ella nem sempre se faz, e somos obrigados muiías vezes a lançar mão da ci- rurgia no caso de uma apresentação detida pela immobilidade, com o fim de evitarmos que o traba- lho do parto se prolongue, que a doente se esgote, podendo estes dous factores determinar a infecção e a morte da mulher. O feto participa de todas estas perturbações e corre grandes perigos. Rompendo-se prematura- mente a bolsa das aguas, as contracções uterinas agem directamente sobre elle, comprimindo-o e asphyxiando-o. 107 Os effeitos nocivos desta ruptura precoce não ticam ahi, vão muito além: a bolsa das aguas não podendo mais mm ar parte activa na dilatação do collo, difficulta as intervenções obstétricas e facilita as infecções. A falta de insinuação da parte apresentada dá ensejo a que o cordão taça procidencia, e graves complicações podem sobrevir, principalmente a ruptura uterina, sempre fatal á mulher, quando a intervenção não é apressada. Os fibromyomas deformam o utero, perturban- do a acommodação natural do feto e conseguinte- mente favorecendo as apresentações anormaes. Não explicamos aqui o mecanismo desta com- plicação, porquanto teríamos muito que dizer sobre este assumpto, muito facil de ser comprehendido, sem explicação previa, por todos aquelles que se entregam a estudos scientificos. Em um utero fibromyomatoso, as contracçõesse modificam, perdendo em energia; este orgão age com uma força inefficaz, extenúa-see, depois de uma serie de contracções sub-intrantes e mesmo a teta- nisação do orgão, vem fatalmente a inércia. Durante ou depois do delivramento, apparecem algumas vezes menorrhagias e metrorrhagias que não existiam antes da gravidez, e estabelecem-se 108 do uma maneira definitiva com todas as suas conse- quencias. Estas hemorrhagias assumem uma gravidade excepcional com, os tumores sub-mucosos, princi- palmente quando a placenta se insere directamente sobre a mucosa que os reveste. Além destas hemorrhagias, tem sido observada algumas vezes, a-retenção da placenta, e setracções mais ou menos fortes são exercidas sobre o cordão, pode-se produzir a inversão uterina; se os cuidados de antisepsia não presidirem a todas as interven- cões, é quasi certa a infecção da area placentaria. Tem-se assignalado depois do parto, o desap- parecimento completo de alguns tumores fibrosos, e esta regressão é a consequência da degeneração gordurosa do fibromyoma. Tem-se observado algumas vezes a- evolução rapida de alguns fibromyomas depois da gravidez; mas dous factos são frequentes e devem merecer a nossa aftenção: depois do parto normal, no caso de utero fibromyomatoso, a involução uterina se faz menos rapidamente e menos regularmente; as cau- sas de infecção no momento do parto são maiores, donde resulta que o utero fibromatoso é mais ex- posto á infecção que o utero normal. Muitas vezes os fibromyomas sub-peritoneaes c os polypos intra-uterinos pediculados, não apre- 109 sentando uma regressão paralella ao utero, desper- tam complicações durante o puerperio. Assim é que as hemorrhagias podem persistir pelo espaço de alguns dias, sobrevindo ainda outros accidentes mais funestos, como septicemias pyohemia, perito- nites, phlebites, lymphatites, etc. Otumôr, sendo comprimido, pode mortificar-se, grangrenar-se, occasionando embolias sépticas e mecanicas que determinam á distancia, endocardi- tes, phlebites, abcessos e thromboses vasculares, e ainda, por effeito das compressões, accidentes de maior gravidade como sejam: rupturas da bexiga, perturbações nervosas e por fim eclampsias. Na enfermaria de Santa Marlha, no Hospital Santa Izabel, observamos um caso de prenhez ecto- pica com íibromatose uterina. Pela operação cesariannafeita pelo Dr. Pacheco Mendes encontrou-se um feto morto, putrefeito, adherente a uma enorme massa do tecido fibroso e, a despeito do prognostico fatal formulado por todos, a doente sahio curada após alguns dias. Desejariamos muito perlustrar o nosso modesto trabalho com o sello de muitas observações pessoaes neste assumpto, mas o nosso meio clinico não per- mittiu, embora tivéssemos tido occasião de encontrar innumeros casos de observações em vários trabalhos 110 que compulsamos, um dos quaes muito recente, publicado nos Anncdes de Grynecologie et d'Obste- trique de Maio deste anno, sobre um Hbromyoma do utero necrosado e edemaciado no curso de uma gravidez, alem de outras complicações. TYPO PARA OVARIANO Laparo-oophoro salpingotomia. Fibromyoma telangiectasico ovariano intra-ligamemoso direito. Adherencias epiploicas, intestinaes e appendiculares. Peso do tumor 8 kvlos. Cura em 20 dias. No começo da operação TYPO PARA OVARIANO Laparo-oophoro salpingotomia. Fibromyoma telangiectasico ovariano intra-ligamemoso direito. Adherencias epiploicas, intestinaes e appendiculares. Peso do tumor 8 kylos. Cura em 20 dias. meio da operação TYPO PARA OVARIANO Laparo-oophoro salpingotomia. Fibromyoma telangiectasico ovariano intra-ligamemoso direito. Adherencias epiploicas, intestinaes e appendiculares. Peso do tumor 8 kvlos. Cura em 20 dias. A operação terminada Terceira Parte TERCEIRA PARTE Tratamento dos fibromyomas do útero € • • um assumpto muito interessante este de que vamos tratar. Diremos algumas palavras a res- peito da therapeutica dos fibromyomas uterinos; depois, de um modo muito succinto, discutiremos processos de cura e, em seguida, daremos a nossa opinião. Muitas tém sido as indicações therapeuticas nos casos de libromyomas. Estes tumores não são ma- lignos; é somente pelas complicações que o prog- nostico pode tornar-se sombrio, e muitas vezes fatal, quando ellas se tornam muito accentuadas; por isso numerosas estatisticas nos tem mostrado não pequeno numero de casos fataes, originados d estas com p 1 icaç õ es. As operações que permittiam a ablação destes neoplasmas eram muito graves até certo tempo. Por isto, podemos comprehender a origem do tratamento medico, paramente symptomatico, que visava uni- s. 15 114 camente as manifestações temíveis, deixando per- sistir o tumor. Tem-se preconisado o uso de grande numero de medicamentos: o arsénico, o phosphoro, o clho- rureto de cálcio, o bromureto e o iodureto de potás- sio, o mercúrio. Contra as liemorrhagias, tem-se prescripto: a tintura de Cannabis Indica, oextracto fluido de Hy- drastis Canadensis, a antipyrina, a adrenalina^ e a ergo ti na administrada em injecções sub-cutaneas pelo methodo de Hildebrandt, que consiste em fazer injecções hypodermicas de ergotina, durante diver- sos mez.es. Estas injecções são repetidas duas ou tres vezes por semana; a solução é titulada é ao quinto, e injecta-se de cada vez cinco centigrammas. Aindaé empregado o tratamento balneario, pelas aguas chloruradas sodicas, que têm acção sobre as congestões pelvianas e sobre os tibromyomas, alem da vantagem sobre o estado geral. Temos finalmente um outro methodo: o tratamento electrico. A electricidade já tinha sido empregada por Cutter, na America, por Ciniselli, na Italia, por Tri- pier, em França; porém é a Apostoli a quem se deve grande parte das modificações deste methodo que, por isso, tem seu nome. O methodo de Apostoli é superior aos outros empregados e que não pretendemos expôr. Real- mente elle se recommenda por sua unidade e pre- 115 âsão. 0 que, caracterisaé sua acção intra-uterina e •o emprego de altas intensidades. Este methcJ é baseado theoricaniente no co- nhecimento de dous effeitos distinctos e successivos das correntes: 1.® um effeito tangível, que é a cau- terisação chimica (não thermica), variavel para o polo negativo e para o positivo; 2.° uma acção intra polar que determina effeitos mais ou menos duráveis de desintegração dos productos morbidos, atravez dos quaes passa a corrente. 0 polo positivo, onde se accumulam o oxygenio e os ácidos, produz escaras solidas; duras e o polo negativo onde, se accumulam o hydrogenio e as bases, determina a formação de escaras volumosas e molles. Portanto não devemos empregar indifferen- temente os dous polos. Se se trata de reprimir he- morrhagias, é o polo positivo que se deve collocar no utero. Se se.quer a reabsorpção dos tumores, é o negativo que é indicado. Apostoli colloca um dos electrodos no interior da cavidade uterina; algu- mas vezes mesmo, elle o introduz por uma puncção no meio do tumor, pratica perigosa e que deve ser abandonada. 0 outro electrodo é collocado sobre o ventre; em todas as applicações elle não dispensa um gal- vanometro bem regulado, que permitte apreciar a cada instante a intensidade da corrente. São estes os traços geraes do methodo de Apostoli, o mais 116 empregado de todos os conhecidos e dos quaes não» trataremos por não estar comprehendido cm nosso programma. * * * Qual o efícito destes diversos tratamentos? A acrão dos medicamentos já citados, sobre os íibromyomas, não está bem demonstrada. Segundo a opinião de Gusserow é muito prová- vel que, nos casos de desapparecimento completo dos tumores, se tratasse de erros de diagnostico; tinha-se tomado restos de pelvi peritonite ou de- hematocele, por íibromyomas. Sobre o valôr da Cannabis Indica, do extracto fluido de Hydrastis Canadensis e da antipyrina, no tratamento das hemorrhagias, muitas duvidas pai- ram em nosso espirito. Heinriciusaffirma, apoiando- se em pesquizas- experimentaes, que estes medica- mentos não têm acção nenhuma sobre as contrac- cões do utero. O mesmo diz Reclus da hamame- lis virginica, pois este medicamento não lhe tem dado o menor resultado. A ergotina, administrada em injecções sub-cu- taneas pelo methodo de Hildebrandt, tem dado re- sultados muito variados. Com o sou emprego, Martin não tem tirado resul- tado em caso algum. Gusserow não tem visto a dimi- nuição dotumôr, embora tenha notado que o efíbito sobre as hemorrhagias não pode ser contestado. 117 Schroeder não viu ainda um só caso de cura, apezar de ter feito estas injecções em numero muito elevado, e chegou a obí ^-var que ellas determinavam muitas vezes dores vivas eás vezes abcessos. Alguns auctores como Delore, Jaures, têm feito estas injecções, não mais no tecido cellular sub- cutâneo, porem directamente no tumor, e este me- thodo apenas tem dado resultados deploráveis: intoxicação, inflammação, suppuração do fibromyo- ma e morte por peritonite. Comtudo não podemos qualificar o methodo de Hildebrandt de inefficaz. Melhoramentos têm sido observados por gynecologos experimentados, todas as vezes que procuram combater as hemorrhagias; porém, mesmo com o emprego methodico da ergo- tina, tem-se notado divergências nos resultados, que se explicariam, segundo a opinião de Spiegelberg. Este auctor nos diz que a ergotina não tem acção senão sobre algumas variedades de tibromyomas, os que, mais musculares e mal encapsulados, estão em connexões intimas com o tecido uterino. Mas pouco nos adianta saber isto, porque, infe- lizmente, ainda não chegamos ao ponto de diag- nosticar, pelos meios fornecidos pela Propedêutica, as diversas variedades de tibromyomas, sobre as quaeso tratamento em questão possa dar resultado. Seria preciso para isto que o medico tivesse raios X nos dedos, nos olhos, para diagnosticar atravez da 118 opacidade frequente dos symptomas, as relações destes neoplasmas com o utero, para obter a cura (?) Que dizermos da electricidade? Peloque nos ensinam alguns mestres no assum- pto, a electricidade tem valôr therapeutico como hemostatico, reductor e sedativo. Pozzi, em seu tra- tado de Grynecologia, affirma que a maioria dos observadores reconhece no tratamento clectrico, a diminuição das dôres, a parada das hemorrhagias, e a melhora do estado geral da doente. Outro gyneco- logo, cujo nome nos escapa, diz que o tratamento electrico tem como padrão de gloria o seu grande poder hemostatico, cuja existência a pratica asse- vera e com razão, embora se queira oppôr á acção do tratamento, a eventualidade de uma menopausa, cujos benefícios tinham sido usurpados pelo meio therapeutico. A diminuição das dôres, dizem outros, é facto observado, embora em numero menor de vezes do que a hemostasia. Está ligada, segundo a opinião dos entendidos, á reabsorpção dos exsudatos e á vaso-dilatação que combatem a stase, determinando diminuição do volume e livrando os filetes nervosos comprimidos. Até aqui parece que este meio de cura (?) é o ideal, o sonhado por todos aquelles que temem qualquer intervenção cirúrgica. Mas, o humilde 119 auctor deste trabalho, talvez por falta da experiencia necessária, se oppõe ao tratamento electrico. De facto, a não ser como meio palliativo, de resultados pouco satisfactorios em numero^imitado de tumores, ou nas proximidades da menopausa, a electricidade não pode ser admittida com prero- gativas de therapeutica racional. E' um absurdo, incompativel com o aperfeiçoamento da technica operatória, alguns médicos deixarem, em serviços clinicos, todas as doentes portadoras de fibromyo- mas, entregues á monotonia de uma electrisação de longa duração e de resultados incompletos e mesmo fataes, como veremos adiante, A diminuição do volume do tumôr é facto con- testável. Não nos referimos á reducção apreciável, mas á reducção anatómica pela acção trophica ten- do como causa os phenomenos interpolares. Que se acredite na diminuição do tumor pela reabsorpçãodos exsudatos, é acceitavel; mas parece controversa a theoria da destruição intima do tecido muscular e neoplasico, quando nada ha que a justi- fique, pois a experiencia de Weiss (acção prolon- gada da corrente continua determinando atrophia da fibra muscular) é fallivel, uma vez que a adapta- ção da experiencia á clinica é difficil, attendendo-se á diversidade de condições que não existem na ex- periencia, mas que pullulam no caso clinico. A electricidade pode remover o symptoma dôr, 120 pode debellar o corrimento hemorrhagico, como di- zem os seus partidários, mas som^te emquanto dura o tratamento; porém ella não previne a degene- ração do tumôr e portanto não impede que elle continue a ser uma ameaça para o doente. M. Bouilly chamou a attenção de alguns collegas seus, na Sociedade de Cirurgia, em 19 de Junho de 1889, sobre a marcha dos fibromyomas, que elle classificou de marcha das mais irregulares, por- quanto notava, ora a presença de metrorrhagias, ora dôres, phenomenos de compressão, etc., que desappareciam muitas vezes sem tratamento. O grande mestre procurava também provar que os resultados, que pareciam provir da electrotherapia, não eram senão devidos a estas irregularidades na marcha destes tumores. Vamos dar a palavra ao nosso mestre Reclus- é elle que nos diz, que em 1892 rejeitava já a electri- cidade para os fibromyomas sub-mucosos e para os sub-peritoneaes pediculados, e a acceitava e appli- cava no tratamento dos fibromyomas intersticiaes, e que actualmente çestamos em 1899) elle pensa que não se deve mais empregal-a nem mesmo nos intersticiaes. Se, de facto, a electricidade dá ao utero fibro- myomatosoum pouco de vitalidade, como elles affir- mam, ainda assim este resultado pode ser prejudial. E' por exemplo, o caso em que, por effeito destetra- 121 lamento, o utero fibromyomatoso torna-se compatível -com a ev«J"°ão de uma prenhez; não é necessário ■accentuar a severidade do prognostico nestas con- dições A applicaçao de uma corrente constante dá lugar quasi sempre a correntes diffusivas, que vão impressionar os orgãos a distancia, e principalmente o systema nervoso. Assim se explica a acção geral que resulta de uma applicação local e os phenome- nos accessorios que podem attingir o estomago, o intestino; dahi as diarrhéas que Apostoli tem assig- nalado no começo do tratamento. A galvano punctura, methodo perigoso, e os methodos intra-uterinos, determinam, na doente, do- res horríveis, sendo necessário por vezes o emprego do chloroformio. Elles expõem a infecção. Louis Bisch, em sua These, sustentada perante a Faculdade de Medicina de Paris, em 1901, men- ciona quatro casos de gangrena em tibromyomas, determinada pela electricidade. Com a puncção negativa tem-se visto sobre- virem hemorrhagias mais ou menos rebeldes. Contam-se em numero elevado os accidentes inflammatorios nos annexos e no peritonco, provo- cados pela electrisação. Accidentes mortaes têm sido observados, devido provavelmente a erro de diagnostico, porquanto pelvi-peritonites, salpin- 122 gites, kysto do ovário tinham, sido diagnosticados por íibromyomas. Em 659 casos de íibromyomas tratados pela electricidade, e observados por Duplay e Reclus foram contadas 17 mortes. Em 61 em que se applicou este'tratamento, 36 aggravaram-se. Emfim, em muitos outros, o resultado obtido tem sido mais ou menos nullo ou apenas momentâneo. As dôres reappare- cem e com eilas todos os symptomas communs aos- íibromyomas e os doentes reclamam intervenção. Estudando as contra-indicações do tratamento electrico, Zimmern liga-as á doente e ao tumor. No primeiro caso as moléstias do coração constituem uma condição desfavorável, porquanto o orgão da circulação doente pode ser impotente para luctar contra as variações de pressão, produzidas pelo tra- tamento, no systema vascular, e em alguns casos, correntes muito intensas tem produzido uma para- lysia cardíaca. Algumas moléstias, alguns estados physiologi- cos, mesmo, constituem ainda uma contra-indicação ao emprego da electricidade; com relação á prenhez a contra-indicação é absolucta. Do mesmo modo apresentam-se como contra- indicações', a nephrite aguda, a congestão do hgado, a hemophilia e algumas formas graves de chloro- anemias e de diarrhéas, ligadas a uma inflammação 123 «hronica do intestino, que se aggravam por causa da irritação das glandulas ou dos movimentas peris- íalticos que a pesagem da corrente deternyna. O mesmo acontece em alguns estados nervosos, na hysteria, nos estados hyperesthesicos, nos quaes uma corrente intensa poderia produzir ataques hys- tericos, e nas mulheres predispostas, vertigens, vo- mitos e dôres de cabeça. Ha ainda uma contra-indicação absoluta para a applicação da electricidade, quando existe uma lesão annexial qualquer, revelada ou pela presença do puz_, ou por lesões apenas inílammatorias. As contra-indicações quanto ao tumôr são em numero considerável: a electricidade é apontada como improfiqua sempre que a marcha rapida do tumôr levantar a suspeita de uma degeneração ma- ligna; quando houver phenomenos de compressão muito accentuados; nos tumores multilobulados com grandes adherencias e nos neoplasmãs antigos e duros tendo soffrido a degeneração calcarea, e ainda nos tumores kysticos. Foi o conhecimento completo de tudo isto que levou Lawson Tait a se declarar inimigo accerrimo da electricidade, dando-lhe o qualificativo de thera- peutica charlatanesca. Deante deste conjuncto de accidentes, somos obrigado a qualificarde irraccional o tratamento pela electricidade. Quantas vezes, com um fibromyoma, 124 evolue simultaneamente uma lesão cardíaca silen^ ciosa que ainda não se manifestou com a sua symp- tomatologia própria, e uma lesão ar ..«u que bem podem ser a consequência das perturbações provo- cadas pelo proprio tumôr, e outro stantos que con- tra-indicam em absolucto este tratamento! E o me- dico partidário apaixonado do emprego da electri- cidade, submette uma infeliz doente, completamente ignorante dos desastres prováveis que a esperam, a um tratamento incompleto, permittindo que o- tumôr continue a evoluir, que complicações serias sobrevenham com tal intensidade de modo acontra- indicar mesmo uma intervenção cirúrgica. Assim, tem-se visto fibromyomas perfurarem a bexiga, o recto, quando deixados ao abandono ou tratados pelos meios expectantes; outros, determina- rem a explosão de peritonites mortaes, de occlusões intestinaes; não pequenos numero dos que dirigem os seus ataques para o apparelho urinário e até, pen- sam alguns, para o apparelho cardio-vascular. E todos estes temíveis accidentes são o resul- tado, muitas vezes, da espectativa dos partidários do tratamento electrico, na teimosia systematica de aguardar a aggravação da enfermidade, para então dar-lhe combate muitas vezes influctifero, quando aliás, em seu inicio, podia ser debellada de modo profícuo e menos doloroso, com o tratamento ra- dica! . 125 Realmente não é digno de encomios o medico que, procurando fazer reclame de um meio de cura qualquer <p^ o cirúrgico, deixa de praticar uma operação, para curar uma moléstia evidentementè diagnosticada, quando o estado geral da mulher pouco alterado, a ausência de symptomas alarman- tes, a pouca extensão do mal, tudo emtim, são promessas de um triumpho, para aguardar o mo- mento em que tudo se mude, em que as complica- ções mais horrorosas apparecam, impondo-se, de um modo iniludível, as contra-indicações opera- tórias. Procurando conhecer a opinião valiosa do Dr. João Gonçalves Martins, distincto cirurgião, e assis- tente da l.a Cadeira de Clinica Cirúrgica em nossa Faculdade, elle nos disse que não emprega o trata- mento electrico na cura dos fibromyomas do utero, porquanto visitando o Velho Mundo encontrou o attestado mais eloquente da sua inefficacia, nas cli- nicas de Bertazzoli, Mangiazolli, Mazzoni, Alban Doran (Londres), Pozzi, Fourt, Postempsky (Italia), Bouilly Bouglé^ Le Bec. No nosso Hospital Santa Izabel, onde existe, a esforços do nosso sabio mestre e ex-director Dr. Alfredo Britto, um bem montado gabinete de elec- trotherapia, não nos consta que uma só doente tenha se submettido ao tratamento electrico, apezar 126 do grande numero de fibromyomatosas que têm procurado esta casa de caridade. E' preciso, portanto, curar um uurumyoma ute- rino, recorrendo á intervenção cirúrgica, unico methodo que merece o qualificativo de therapeutica curativa, de resultado certo, sem os inconvenientes dos tratamentos incompletos. Só o tratamento cirúr- gico cura^ porque só elle faz desapparecer o tumôr. E' Labadie Lagrave que nos diz: «On doit poser en príncipe aujourdliui que toute tumear fibreuse doit être opérée (o grifo não é nosso). Quem compulsar as numerosas estatisticas so- bre estes neoplasmas uterinos, verá o grande nu- mero de operações praticadas com o fim curativo, o que até certo ponto prova a fallibilidade do trata- mento pela electricidade, porque realmente, se hou- vesse um meio ou um medicamento poderoso que os curasse, raramente encontraríamos uma do- ente que se submettesse ao processo operatorio, refractarias como são, geralmente, ás interven- ções cirúrgicas. E' portanto a exerése o verdadeiro tratamento dos tumores fibrosos do utero. Porém, antes de fatiarmos das diversas maneiras de a realisar, deve- mos expôr alguns methodos cirúrgicos preconisa- dos por alguns, no tratamento destes neoplasmas 127 como sejam: a curetagem, a reducção do tumor, a dilatação do canal cervical, a castração e a ligadura das artérias. L A CURETAGEM do utero tem sido empregada por Winckel, Coe e Max Runge, no tratamento das metrites hemorrhagicas produzidas por fibromyo- mas, e este ultimo faz seguir a curetagem de injec- ções de tintura de iodo. Quanto aos resultados obtidos, as opiniões são contradictorias. Não é scepticismio nosso, mas julgamos um methodo muito duvidoso e de resultados muitas vezes funestos. No tratamento das metrites o effeito dura pouco; a operação deve ser repetida diversas vezes porque asuppressão das hemorrhagias é tem- porária. Não é um methodo innocente; pode ter por consequência a infecção, a suppuração e o espha- celo do tumor; as lesões coexistentes de salpingo- ovarite podem-se aggravar; o seu emprego é difticil em uma cavidade uterina deformada e irregular. Duplay e Reclus aconselham a proscripção da drenagem uterina nos fibromyomas sub-mucosos porque poderia determinar o esphacelo. A DILATAÇAOdo canakcervical tem sido posta em pratica por Terrier e Kaltenbach. Ella facilita a evacuação dos productos sépticos do utero; é prin- 128 cipalmente empregada nos casos em que ha uma stenose do collo. A REDUCÇÃO do tumor é um recurso pre- cioso, contra os accidentes de compressão grave determinados pelo encravamento do fibromyoma. Nestes casos, porém, as indicações do tra- tamento radical são mais justificáveis ainda, por- que uma vez o tumor encravado e reduzido, as complicações são mais frequentes. A CASTRAÇÃO é hoje uma operação aban- donada. Foi empregada por Trenholme em 1876 pela primeira vez, e depois por Hegar e Battey em casos de íibromyomas acompanhados de dys- menorrhéas dolorosas. Elles pretendiam com esta operação provocar uma menopausa artificial, na esperança de que ella -tivesse os mesmos effeitos que a menopausa na- tural, isto é, a atrophia do tumor e a cessação das hemorrhagias. Nas estatisticas publicadas antes de 1892, a mortalidade era de 11 a 14 por 100. Hegar dá 11 por 100 para sua estatística pessoal. Tissier em 171 casos conta 25 mortes. Battey em 24 operações contou 4 mortes e assim poderíamos apresentar grande numero de estatisticas, provando a gravida- de da operação. 129 Não negamos que a castração dê resultados satisfactorios, ora fazendo cessar a hemorrhagia ora fazendo diminuir o volume do tumôr, mas estes resultados são muito menos completos e muito menos satisfactorios que os da liysterectomia. E' formalmente contra-indicada como insufflei- ente, nos grandes tumores que occasionam acci- dentes de compressão. M. Pozzi acha perigoso o seu emprego nós fibromyomas telangiectasicos, por- que seria expôl-os a thromboses, que lhe dão uma gravidade particular. AS LIGADURAS ATROPHIANTES ou liga- duras das artérias uterinas têm sido praticadas por Fritsch, nos casos de metrites liemorrhagicás, por Franklin Martin, Fredet, Tuffier e outros. Apezar dos resultados obtidos, como sejam: diminuição do volume dos tumores e cessação das hemorrhagias, este metliodo está muito aquem da exerése como nos affirma Reclus. Somente podem ser tratados por este metliodo, os fibromyomas particularmente vascularisados pelas artérias uterinas, por consequência, osintersti- ciaes e principalmente os desenvolvidos na porção inferior e media do utero, pontos em que é a uterina o unico vaso que irriga o orgão. Nos fibromyomas do fundo do utero e nos in- traligamentares que são irrigados e nutridos pelas 130 artérias utero-ovarianos e pelas do ligamento re- dondo, a ligadura das uterinas nenhum eífeito pro- duziria, nestes casos seria indicada a ligadura de todo o pediculo uterino e utero ovariano. Esta, operação é perigosa por causa da possibilidade das hemorrhagias secundarias muito mais frequentes do que na simples ligaduras das uterinas. Tratamento cirúrgico índicações e contra-indicações Ha alguns annos atraz, quando os médicos e cirurgiões não tinham o menor conhecimento da. Bacteriologia, naquelle tempo em que havia ignorân- cia completa da textura delicadado peritonêo, em que os estudoshistologicos existiam em estado muito em- brvonnario, considerava-se um verdadeiro crime, a abertura da cavidade abdominal, porque a morte éra sempre a consequência inevitável e fatal dessa ousa- dia; e quando qualquer processo morbido evoluiapara o lado dessa cavidade, os cirurgiões mostravam-se incompetentes para combatero mal, por que todos os recursos lhe mentiam, e elles não estavam sufficien- temente apparelhados e instruídos para enfrentar o inimigo. Assim é que todas as intervenções que se faziam naquelles tempos, eram sempre seguidas de uma serie de desastres, como mostram as laparo-hyste- rectomias praticadas em 1825, 1826 até 1863. Hoje, porém, que conhecemos a Bacteriologia, a Histologia e principalmente a asepsia e a antisep- sia estudadas pelo grande Lister, e desenvolvidas 132 por grande numero de sábios, alem das modifica- ções da technica operatória, tornando-a sim- ples e mais segura, do material cirúrgico, da narcose- e da anesthesia rachidiana, os diversos processos operatorios e principalmente a cirurgia abdominal muito se aperfeiçoaram. De modo que as intervenções na cavidade abdo- minal hoje são consideradas operações benignas. O cirurgião moderno dispõe de meios que o habilitam a evitar as surpresas e a vencer as maiores difficul- dades. Realmente, os brilhantes estudos publicados por Quenu sobre a peritonisação; os de Tavel sobre as soluções salinas, em que este cirurgião enaltece os resultados obtidos com a applicação desta solução nas intervenções cirúrgicas do abdómen, assigna- lando o seu extraordinário valor physiologico, nos faliam bem alto, com relação ao tratamento radical dos libromyomas. Mas, apezar de tudo, uma grande discussão se estabelece entre os cirurgiões, não só sobre o me- thodo de tratamento 3, seguir, como também sobre <> momento e, epoca mais propicia á intervenção. Não c, certamente, um assumpto de somenos importancta este; a questão da opportunidade ope- ratória tem todo o valor; porque, se a operação é feita no inicio da evolução do tumôr, a benignidade da intervenção é tal, que o cirurgião bem armado 133 como está actualmente, pode, com o olhar de scien- tistam^ 1n»'no. desvendar a cortina que cobre o pro- gnostico e vêr quasi sempre o resultado da sua conducta criteriosa, baptisado com o nome de cura radical. Dartigues é de opinião que o Hbromyoma deve ser operado no inicio de sua evolução, «atacado no ovulo» segundo a sua phrase, porque, seu cresci- mento constante, seu evoluir indefinido, produzindo perturbações funccionaes do organismo, augmen- tam consideravelmente a gravidade da operação. Labadie Lagrave diz em seu tratado de Gyne- cologia: «l'operation doit être precoce, parceque plus la tumeur est petite et moins 1'operation est grave" Embora elle saiba que os fibromyomas são histologicamente benignos, teme as mudanças inti- mas destes neoplasmas, e as complicações possí- veis, de modo que uma intervenção tardia torne-se irrealizável, devido á evolução maligna de um tumor em um organismo possuidor de figado gorduroso, rins sclerosados, coração asystolico, etc. Pellanda, cm sua notável these, estuda as cau- sas de morte por fibromyomas uterinos, c mostra que muitas mulheres succumbem, quando não são operadas, de esgotamento por hemorrhagia, de infecção que dá como causa mais frequente, de ca- chexia, compressões visceraes, lesão cardíaca, e enumera com commentarios criteriosos todas as 134 perturbacõesque caracterisam a ensenação mórbida de um corpo fibroso degenerado qvp . a morte. Fritsch diz que anão intervenção corre mais perigo que a intervenção. Boiffin é da mesma opinião que Fritsch, e clas- sifica de deplorável o prognostico dos fibromyomas tratados pela expectação. Para elle a operação deve ser feita logo que seja firmado o diagnostico. Bedford Fenwick, depois de muitas observações nas quaes procurou estudaras varias perturbações, chegou a conclusão de que o cirurgião deve evital- as, procurando numa intervenção precoce o unico meio de restituir e conservar a saúde da doente. Alberto Martin mostra os inconvenientes de se contemporisar a operação e combate tenazmente o costume de alguns collegas seus esperarem a meno- pausa. Alguns cirurgiões e dentre elles muitos de com- petência reconhecida, pensam de modo muito di- verso. A. Gilles, cirurgião inglez, não é partidário da intervenção precoce, e julga que a operação somente deve ser indicada, quando apparecerem as compli- cações, como hemorrhagias, compressões visceraes e degeneração maligna do tumôr. Schwartz, Doyen, Lejars, Winter, Delbet, Abel Parente, T. Villar, proclamam a expectação, quan- 135 cio não existem complicações, e este ultimo, em par- ticular, é de opinião que se deve respeitar os fibro- myomas pe4 aos que não produzem embaraço. Para Muret, a presença do tumor, por si só não constitue uma indicação, ella apparece com as complicações. E' contrario á opinião de alguns cirur- giões que esperam os resultados problemáticos da menopausa; e depois de dissertar longamente sobro as complicações despertadas no organismo e no proprio tumor, aconselha a operação, embora nen- hum accidente tenha apparecido, quando a doente pede formalmente e que a intervenção parece sem gravidade. O Dr. Telles de Menezes em sua these apresen- tada á Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, o mino passado-Da hysterectomia abdominal no tra- tamento dos corpos fibrosos do utero-mostra-se partidário da expectação; para elle o simples diag- nostico de tumôr fibroso absolutamente não cons- titue indicação para a sua ablação. Pierre Delbet, considerando os fibromyomas tumores benignos que não ameaçam a vida da doente a não ser quando apparecem as complica- ções, contra-indica a intervenção emquanto o tumôr evoluir silenciosamente, applicando uma therapeu- tica symptomatica, até que a doente attinja a edade da menopausa, epoca em que quasi sempre se observa a regressão do tumôr (?). 136 Muitos cirurgiões, como vemos, pensam que so se deve tratar radicalmente o fibromvo^*1^ isto é, que se deve usar do tratamento cirúrgico, quan- do perturbações motivadas por causas differentes, se manifestam no curso da evolução do neoplasma. Não sabemos se será ousadia nossa, mas dis- cordamos dos eminentes cirurgiões que pensam deste modo; achamos inconveniente esperar que as complicações se manifestem, por quanto podem ser de gravidade tal que contra-indiquem a operação. Em innumeras estatísticas que compulsamos, tivemos a prova mais cabal da benignidade das operações precoces, o que nos alimenta a convicção de que, sempre que forem empregadas opportuna- mente e com perfeita indicação, os resultados são' os melhores possíveis. O cirurgião não deve levar em conta somente o estado actual da doente, é preciso que elle ligue a maior importância ás circumstancias funestas que podem resultar da permanência dos fibromyomas, que, de um momento para outro, podem dar lugar a uma serie de accidentes muito graves, em con- sequência das variadas complicações a que estão sujeitos. A mulher que na flòr da mocidade, é portadora de um fibromyoma do utero, deve submetter-se á operação, mesmo que haja ausência de symptomas alarmantes. 137 Supponhamos que uma mulher, tenha em seu utero um polypo, que evoluiu para a vagina. Suppum.^mos ainda que este polypo não tenha provocado hemorrhagias rebeldes, capazes de ane- miar a doente, que haja, em summa, ausência absoluta de accidentes. Que prejuizo pode causar á nossa doente, tal tumôr, para que seja indicado um tratamento cirur- gãco radical? A' primeira vista nenhum; mas se considerar- mos que este pequeno polypo, silencioso em seu evoluir, pode inflammar-se, infeccionar-se, gan- grenar e transmittir ao organismo da nossa doente os germens destes males, que poderão attingir o peritonêo, resultando uma peritonite muitas vezes fulminante; ou que poderão, levados pelo sangue, determinar a explosão de uma septicemia, cuja gra- vidade nós todos sabemos avaliar, então convencer- nos-emos de que uma intervenção precoce é sempre de grande alcance, principalmente no caso por nós figurado, em que a operação foi previamente julgada de uma benignidade extrema. Supponhamos agora, uma mulher com um polypo uterino, que consultando a um cirurgião, este lhe dê uma medicação sem efficacia therapeutica, aconselhando-lhe a expectação. Um dia o tumôr, illudindo a expectativa do medico, dá lugar a uma enscenação mórbida muito grave, dôres lancinantes, 138 phenomenos de compressão, hemorrhagías rebel- des etc, etc, e a infeliz volta alarmada a procurar na scienciado seu medico, um allivio pai a seus soffri- mentos; esta infeliz já não terá a sorte da primeira; a sua vida corre perigo, o cirurgião não agirá com efficacia ante a gravidade do caso, porque mesmo- conseguindo eliminar do organismo a causa pertur- badora do seu funccionamento normal, os orgãos,. cuja integridade physiologica foi profundamente al- terada, tornar-se-ão meiopragicos, donde o dese- quilibrio orgânico completo, a cachexia com todos os gráos de anemia intermediários etc.... a vida da pobre creatura se extinguirá, e o unico responsável por sua morte, o assasino (se nos permittem a ex- pressão) foi o medico sem escrúpulos, que, por um systema pouco razoavel, deixou de praticar a ope- ração no momento em que todas as condicções da doente promettiam um exito completo. Em que motivos se fundam os cirurgiões adeptos' da expectação, para recearem praticar a erradiação deste polypo, quando nós sabemos que a cavidade abdominal hoje já não é o nole rne tan- geredos antigos e que as laparotomias exploradoras se realisam mui frequentemente com o unico fim, muitas vezes, de exclarecer um diagnostico obscuro!? E' considerando tudo isto, e~baseado em estu- dos e opiniões dos mestres mais competentes, que ousamos comdemnar o procedimento dos que es- 139 =peram as complicações para intervir. Proceder assnu ' '^mp já dissemos, entregar a paciente ás garras da morte; é esperar que uma destas cavida- des kysticas que complicam os polypos, se rompam e derramen o liquido mortal nas malhas do peri- toneo; que um sarcoma ou um epithelioma empol- guem o orgão da gestação, cachetisem a mulher que, raramente, neste estado de miséria organica, poderá salvar-se, mesmo submettendo-se a uma hysterectomia total; emíim, é esperar que qualquer dos accidentes, que tanto aggravam o prognostico destes tumores, taes como a suppuração, a gan- grena, a torsão do pediculo, as adherencias com o intestino etc, contra-indiquem a polypectomia, tor- nando necessária uma intervenção mais brutal e que destrua o orgão uterino. Conduzir a mulher á menopausa por meio de uma therapeutica pura e exclusivamente paliiativa, deixando passar o momento feliz, opportuno, da operação, também não é procedimento que deva ser imitado, porque não é impunemente que se traz por muitos annos, um volumoso tumôr abdominal, causa de myocardites (Alberto Martin) que ao mesmo tempo contra-indicam a intervenção e levam a paciente ao tumulo. Alguns auctores têm visto apparecerem com- plicações sérias, por occasião da menopausa e se- 140 gtmdo outros é justamente nessa idade que s» gangrena attinge o máximo de frequ^^ . ■ Nos estudos sobre a coexistência de fibroma e de epithelioma, feitos pelo Dr. G. Piquant e publica- dos nos Annales de Gynecologie de 1905, encontra- mos uma estatistica que muito nos interessa. Diz este scientista que um certo numero de con- dições pode favorecer o apparecimento do câncer do corpo do utero nas mulheres Hbromyomatosas e que a idade tem uma importância considerável. Apresenta elle uma observação de 81 casos de mu- lheres fibromyomatosas nas quaes, o câncer do corpo, excepcional antes dos 45 annos, apresenta seu máximo de frequência entre 50 e 60 annos, po- dendo desenvolver-se até uma idade muito avan- çada; e nos falia ainda de uma doente de Quénu com 77 annos, e que apresentava um epithelioma em sou começo. Em 57 dos 84 casos citados, as doentes tinham passado a menopausa, no momento do appareci- mento dos accidentes indicando o desenvolvimento do câncer', e commentando o facto nos diz Piquant: «aujourd'hui encore, il est classique pour un grand nombre de medecins de ne pas opérerles fibromes, mais d'attendre la menopause dans l'esperance de voir la tumeur diminuer et les accidents disparaitre; les faits precédents montrent que lorsqu'aprés des annéesde souffrances, d'hemorrhagies et de dangers 141 de toutes sortes la patiente se croit enfin arrivéeau bom ^njnartyre, elle est encore exposêe au developpement d'un câncer da corps de Uuterus». Alguns estados pathologicos muito communs ao ultimo periodo da vida, constituem sérios obstá- culos ao bom exito de qualquer operação; e tudo isto nos faz desconhecer por completo as vantagens que alguns cirurgiões julgam obter, contemporisan- do-a até esta epoca. Não podemos comprehender o que vae no rac- ciocinio dos que pensam assim. Acreditam elles na regressão ou no desapparecimento completo do tu- mor? Não sabemos dizer. Apenas uma vantagem descobrimos na menopausa, é que nesta epoca os differentes processos de hysterectomia podem ser empregados sem constrangimento. Mas não é isto que aspiramos. A cirurgia moderna, a cirúrgica ideal é a conservadora. O cirurgião tem por obrigação, por dever im- posto pela consciência, conservar o mais possivel a integridade funccional do orgão e somente em caso extremo elle deverá sacrifical-o; e partidário da hysterectomia, isto é, do sacrifício do orgão ute- rino, é todo aquelle que espera pela menopausa ou pelas complicações, deixando passar o periodo das intervenções cirúrgicas conservadoras que, além de serem mais benignas, possuem na sua maioria uma technica mais fácil. 142 Não vão, porém, estas consideraçA"' 1Ue acaba- mos de fazer, despertar no espirito dos que nos honrarem com a sua leitura, a idéade que o humilde auctor deste trabalho, prescreva systematicamente uma intervenção. Não. Sabemos que todos aquelles que se dedicam aos estudos de medicina e cirurgia, nos compre- hendem, e sabem também avaliar até onde vae o nosso enthusiasmo pelas intervenções precoces. Existem contra-indicações e podemos dizer que ellas são idênticas ás que se oppõem a toda opera- ção de certa gravidade, cujos resultados dependem da resistência individual e ipso facto das condições geraes do organismo sobre o qual se pretende agir. X Queremos dizer que o cirurgião não deverá dirigir a lamina afiada do seu bisturi para'uma doente, cujo estado geral é mão, quer se trate de uma cachexia ou alteração grave do organismo, produzida pelo proprio tumôr, como por exemplo: as degenerações do myocardio, dilatações das cavi- dades do coração, lesões adiantadas dos rins, do fíga- do, etc., quer sejam as decadências organicas pro- duzidas por doenças intercurrentes: tuberculose, syphilis, diabetes, etc. Laparo-hystereciomias Processos operatorios Iniciando este capitulo com o titulo de Laparo- hysterectomias, não temos em mente levar aos espi- ritos dos partidários das intervenções conservadoras, a idéa de que não somos admirador de todos os processos cirúrgicos que asseguram a integridade anatómica e funccional de um orgão como o da gestação, que exerce uma das mais nobres funcções animaes, a da procreação, que garante a perpe- tuidade da raça e eleva a mulher á suprema ventura da maternidade. A cirurgia que sacrifica o utero por tumores benignos como são os fibromyomas, diz Jaboulay, é a mesma que amputaria os membros por neoplas- mas não malignos. Realmente não podemos applaudir o procedi- mento do cirurgião que sacrifica o orgão uterino em pleno vigòr de seu funccionamento physiologico, quando são manifestas todas as condições que indi- cam uma intervenção conservadora. Quando dissemos no capitulo das indicações e contra-indicações operatórias, que se deve operar 144 todo o fibromyoma clinicamente reconhecido, presi- dia ao nosso modo de pensar a idéa de que esto operação deve ser quasi sempre conservadora, em virtude da precocidade da intervenção. Mas, se lia indicações de enucleação dos fibro- myomas com conservação do útero, existe incon- testavelmente, e em maior numero, condições pelas quaes devemos renunciar este methodo, e praticar a hysterectomia. A piultiplicidade dos tumores é uma contra- indicação ao tratamento conservador, porque, de- pois da enucleação, o utero ficaria muito mutilado e o cirurgião estaria sujeito a não techar conveniente- mente uma das cavidades resultantes; o mesmo se dá com os tumores de volumes muito considerá- veis. Uma vez aberta a cavidade abdominal o opera- dor deve explorar os annexos, ver se elles estão doentes e qual o gráo das lesões. Muitas vezes as perturbações apresentadas pelas doentes são mais dependentes destas lesões perimetricas ou salpin- gianas que do fibromyoma; e o unico meio a acon- selhar é a ablação dos annexos doentes, e a hyste- rectomia total ou sub-totai é o complemento neces- sário desta primeira operação. Parece que, nos easos de lesões annexiaes de um só lado, poderiamos tentar algumas vezes a con- servação fio utero. Porém estes casos de unilatera- 145 lidade das lesões são extremamente raros. Alguns 'ãnirmões têm visto voltarem ao hospital mulheres operadas ha um ou dous mezes antes por uma sal- pingite unilateral, nas quaes a apparencia de integri- dade dos annexos do lado opposto tinha levado o cirurgião á conservação: neste lado tinha-se desen- volvido uma outra salpingite. Concluimos destes factos que a bilateralidade das lesões deve ser admittida como regra, isto c, que uma trompa apparentemente sã, é doente e deve ser tirada, quando existe uma salpingite manifesta do lado opposto. Portanto, em presença de casos semelhantes, hbromyoma uterino e lesões annexiaes unilateraes, o tratamento conservador não pode ser tentado; e somente a ablação bilateral dos annexos e a hyste- rectomia abdominal total ou sub-total põem a doente ao abrigo de qualquer accidente posterior. A hysterectomia é ainda o unico tratamento racional para os fibromas degenerados ou suppu- radosl Existe emfim algumas variedades de tibromyo- mas que contra-indicam qualquer intervenção con- servadora. Queremos fallar destes tumores de limi- tes não definidos, mal encapsulados, que se infiltram no parenchyma uterino por prolongamentos múlti- plos. Nestes casos não devemos hesitar: é a hyste- rectomia que deve ser empregada. 146 Sem pretendermos discutir com certo rigor o emprego das myomectomias e das hv sterectomias, devemos annunciar alguns accidentes a que estão sujeitas as operadas por enucleacão dos fibro- myomas. As hemorrhagias podem se produzir du- rante a operação e até mesmo nos- dias que se seguem. . Os cirurgiões dizem que a condiccão essencial e unica para se obter a ausência destas hemorrha- gias, é fazer uma incisão uterina rigorosamente mediana. Mas em úteros deformados por diversos fibro- myomas, torna-se muito diflicil conhecer o eixo do orgão. A abertura da cavidade uterina, no momento da operação, é um accidente frequente e muito difficil de ser previsto pelo operador, pois que é impossivel precisar de ante-mão a espessura do parenchyma que separa a cavidade da loja fibromyomatosa, e este facto constitue um perigo serio e de alguma gravidade, porquanto uma fonte de infecção é larga- A mente aberta. Quando se tem enucleado, de um uterofibro- myomatoso, um ou diversos tumores fibrosos, não se pode affirmar que todos os fibromyomas tenham sido tirados; disto resulta que, depois de uma ope- ração deste genero, o cirurgião expõe a doente aos 147 mesmos accidentes que têm necessitado a inter- venção Suppondo mesmo que todos os núcleos fibrosos tenham sido retirados, este útero pode, para o futuro, fabricar novos fibromyomas. No Hospital Santa Izazel, poucas operações por •enucleação de fibromyoma têm sido executadas, pelo menos durante os quatro annos que frequentamos as clinicas dos eminentes cirurgiões Drs.P. Mendes •e Lydio de Mesquita. Não tem sido por falta de com- petência a estes operadores e muito menos por- que sejam pouco communs os casos de fibromyo- mas nesta capital, em cuja população o elemento negro exerce notável predomínio. Queremos acreditar que o motivo do abandono do methodo conservador é explicado pela exis- tência das lesões annexiaes, desenvolvimento con- siderável dos tumores, etc., como vemos em nossas observações, em consequência da repulsa ou do pavôr que têm ao Hospital as pessoas do povo que, na sua maioria, só o procuram em artigo de morte,5 ou quando as lesões são de ordem tal, que contra- indiquem qualquer processo conservador. Feitas estas considerações, tratemos das laparo- hysterectomias como meio de curados fibromyomas uterinos. Assumpto de grande importância é este, em 148 vista do desenvolvimento constante que tem expe- rimentado, nestes últimos annos, a cirurg;L auuo- minal. Em muitas associações scientihcas grande nu- mero de cirurgiões e de gynecologístas tem deduzido e discutido os processos e as teclmicas mais efficazes e mais rapidas, para a execução das laparo-hyste- rectomias. Sem procurarmos estudar toda a evolução soffrida pela laparo-hysterectomia, dizemos que os processos de hysterectomia abdominal são muito numerosos. Elles differem uns dos outros princi- palmente sob os tres pontos de vista seguintes: pelo ponto de ataque do utero; pela maneira de tratar os annexos, e pela extensão da exerése uterina. Alguns cirurgiões começam a atacar o utero em sua parte superior, proseguindo de cima para baixo e terminando pela desinserção ou secção do collo. Outros agem de baixo para cima. Quando não ha lesão de especie alguma nos annexos, podemos retiral-os com o utero ou con- servai-os. E' sempre preferivol conservar pelo menos um ovário são, nas mulheres ainda moças, para evitar as perturbações devidas a insufficiencia ovariana. Quando porém tivermos de praticar uma hyste- rectomia por fibromyoma e nos acharmos em pre- sença de annexos alterados, nos casos de salpingi- 149 tes bilateraes por exemplo, devemos retirar ao mesHiv, l?mpo o utero e os annexos ou extirpar successivamente cada orgão. Quanto á extensão da exerése uterina, ellu permitte fazer a distincção em hysterectomia total, na qual é feita a retirada do utero na totalidade e hysterectomia sub-total, também denominada supra- vaginal, na qual o utero é cortado ao nivel do collo, immediatamente acima da inserção da vagina. Este ultimo processo é empregado pelo professor Pozzi, que foi um dos primeiros defensores da via abdo- minal. A escolha destes dons methodos tem feito di- vergirem os cirurgiões; uns apontam o sub-total como uma operação mais facil, mais rapida e de mais prompta hemostasia; outros são partidários do total que, embora não apresente as vantagens do primeiro, todavia, em compensação, evita a dege- neração maligna do côto. Richelot, defensor intransigente da total, aban- donou por completo a sub-total, em vista da possi- bilidade da degeneração do côto, como mostra pelo estudo que tem feito e em algumas observações. Baldy é de opinião que a unica operação para os Hbromyomas é a hysterectomia abdominal total. 0 Dr. Freitas Borja, competente cirurgião e assis- tente da 2.a Cadeira de Clinica Medica, em nossa Faculdade, diz em suaThese que quando um tumôr 150 fibroso do utero indica uma hysterectomia, esta deve ser total, quer vaginal, quer abdomhiai. 0 professor Pozzi, estudando os resultados operatorios dos dous methodos, aconselha a hyste- rectomia sub-total, por ser mais simples, mais ra- pida e menos grave. Faure, baseado nos mesmos fundamentos de Pozzi, abraça a sua opinião, supplantando todas as objecções de Richelot; com effeito, estudando todos os casos de degeneração, chega a conclusão, que elles se manifestam na proporção de um por cento, cifra muito pequena para se abandonar um methodo mais simples, mais benigno e mais rápido, em favor de um outro mais complicado e de resultados mais duvidosos. Karl Kober, Herbert Spencer, Alban Doran e outros acham os dous methodos igualmente recom- mendaveis porém com indicações differentes: o abdominal total, todas as vezes que o collo é sus- peito de degeneração cancerosa ou quando parte- cipa do processo fibromyomatoso; em todos os outros casos a sub-total é indicada por ser de melhor execução. 0 grande mestre e eminente cirurgião Dartigues acha os dous methodos racionaes no tratamento dos fibromyomas'. emprega a hysterectomia abdominal sub-total, nos fibromyomas uterinos,nas pio-salpin- ges extirpáveis, na gravidez ectopica; a total, nos 151 casos de cancro epithelial docollo e do corpo do "fpro, nos sarcomas, na tuberculose utero annexal, e em certas suppurações annexaes. Muitas opiniões de gynecologos modernos po- deriamos ainda citar, mas, seria isto um trabalho enfadonho; e nos contentaremos apenas em expor o nosso modo de pensar com relação a este as- sumpto. Nas intervenções modernas, os dous methodos não são applicados indifferentemente, mas obedecem a indicações emanadas da natureza das lesões. Acreditamos que a existência de um fibromyo- ma indica somente o emprego da hysterectomia sub-total, e a convicção que temos neste nosso modo de pensar é grandemente fortalecida pelos numerosos argumentos que passamos a apresentar: Em primeiro lugar não nos parece racional que os argumentos do professor Richelot tenham o valor que alguns scientistas lhes querem dar, ao ponto de se banir systematicamente a hysterectomia sub-total, porque uma porcentagem tão diminuta não pode diminuir as vantagens de um methodo, que apresenta resultados magnificos, em favor de um outro mais complicado e que nos dá uma mor- talidade maior. E' o proprio Richelot que é forçado a concluir, de seus estudos sobre a degeneração do collo, que a hysterectomia total não deixa nenhum resultado 152 satisfactorio, e nem evita a degeneração, porque em alguns casos elle tem observado a degenemç" epithelial após a hysterectomia total, devido sim- plesmente a proliferação da mucosa dos cids-de- sac vaginaes em consequência da propagação das lesões primitivas do eólio. Encaremos esta questão da degeneração post- peratoria do côto, sob o ponto de vista anatomo pathologico, e veremos que razões não nos faltam para provarmos a fraqueza dos argumentos de Ri- chelot, tornando-nos, consequentemente, mais ade- pto da hysterectomia sub-total. Já vimos que o hbromyoma predispõe mais ou menos ao câncer do corpo e do collo, isto é, par- ticularisando a esta ultima região, que a mucosa do collo é quasi sempre alterada, hypertrophiada, apresentando lesões de inflammação, de hypertio- phia glandular, que dão em resultado muitas vezes a degeneração atypica, ao epithelioma. Sem entrar- mos em commentarios, este facto parece fortalecer os argumentos de Richelot, porque depois da hys- terectomia sub-total, a mucosa, alterada, persiste e pode degenerar, produzindo um epithelioma, e nisto é que se funda Richelot que conseguiu reunir 14 casos de degeneração epithelial do côto uterino. Porem Quénu, em 200 ou mais hysterectomia sub-totaes, não observou nenhum caso de degene- ração do côto; Lauwers, em 200 casos, Bouilly e 153 Thomas em 100, Abel em 65, não encontraram um só côto degenerado. Esta raridade da degeneração parece não ser compatível com o que já ficou dito; mas nós explica remos: com effeito, o fibromyoma, causa da in- flammação e das alterações da mucosa, sendo sup- primido, as lesões desta mucosa não tendem a augmentar, mais ao contrario, diminuem e de- sapparecem, e somente em casos muito excepcio- naes ellas podem evoluir e degenerar em epithe- lioma. Parece-nos que em muitas observações apre- sentadas pelo professor Richelot, não se trata de degeneração do côto após a hysterectomia sub-to- tal, mas do desenvolvimento de um câncer cavitario que passou despercebido no momento da operação. Vem a-proposito um facto muito interessante citado por Bland Sutton: trata-se de uma mulher de 49 annos que se submetteu á uma hysterectomia abdominal total por fibromyoma; tres mezes após a intervenção, appareceu-lhe um câncer na cicatriz vaginal. Fazendo-se então o exame da peça que tinha sido poraccaso, conservada^ encontra-se, pelo exa- me hystologico, um câncer da cavidade cervical, que tinha passado completamente desconhecido até aquelle momento. Agora perguntamos: quem seria capaz de du- 154 vidar tratar-se de uma degeneração do côto se tivesse sido feita a hysterectomia supra-vagmai? Ninguém. Donde concluímos-que muitos casos; em que a degeneração do côto tem apparecido al- gum tempo depois da hysterectomia, não são mais do que semelhantes a este citado por Bland Sutton. A hysterectomia total nem sempre previne e evita a degeneração, porque as lesões que acompa- nham o íibromyoma nem sempre se limitam á mu- cosa do collo, porém se^estendem á mucosa vizinha dos culs-de-sac vaginaes, e mesmo depois da hyste- rectomia total, esta mucosa pode continuar a proli- ferar e soffrer a degeneração epithelial, como provam as observações de Guinard, Qucnu, Martin e do proprio Richelot. A simplicidade do methodo sub-total é mani- festa; quando são empregados processos apropria- dos ás lesões, além de ser uma operação mais simples e mais facil, gasta apenas alguns minutos (Faure). E' muito mais facil seccionar o utero ao nivel do isthmo, que cortal-o nas inserções vaginaes. Evita-se perfeitamente ferir os ureterios, em vista do affastamento grande em que se acham estes conductos do campo operatorio, na pratica deste methodo. Na sub-total a hemostasia é de uma facilidade e rapidez extremas; evita-se a perda de uma gotta 155 de sangue, collocando-se uma pinça de cada lado collo, sobre a crossa das uterinas; com a total não se notam as mesmas ^antagens, porquanto são cortados, durante a desinserção da vagina, numero- sos ramos arteriaes e venosos que deixam sair grande quantidade de sangue, exigindo numerosas ligaduras, e a operação torna-se tão demorada que Faure diz levar-se mais tempo na hemostasia que em toda a operação pelo methodo sub-total. A conservação do collo nas sub-totaes, respeita as inserções dos ligamentos utero-sagrados. 0 collo fica suspenso no centro da bacia em sua posição normal e a statica pelviana conserva sua integri- dade. Com o emprego deste methodo a vagina con- serva sua conformação natural, e este facto não merece pouca importância, porque não podemos negar que é preferível a uma mulher ter uma vagina com um fundo constituído por um collo normal, a ter, em vez disto, uma cicatriz que pode tornar-se dolorosa e frágil Este processo dispensa abrir a vagina de modo que muito se approxima do typo das operações ase- pticas, porque é quasi impossível, antes ou no mo- mento da intervenção, esterilisar de uma maneira perfeita a mucosa vaginal. Um factor, que apresentam contra este metho- do, é a drenagem vaginal, que não se pode execu- 156 tar; este assumpto é muito bem discutido por Faurer que mostra a drenagem abdominal ter a mo una vantagem que a vaginal. Assim é que o Dr. Lydio. illustre cirurgião, e o Dr. Pacheco Mendes compe- tente professor da nossa Faculdade, tôm sempre adoptado a drenagem abdominal com os resultados mais satisfactorios. Depois de todas estas considerações não trepi- damos em affirmar que, no tratamento dos tibro- myomas, se deve empregar systematicamente o methodo sub-total, e que o total deve ser reservado para os casos em que o collo estiver seriamente doente ou suspeito da degeneração maligna. Hysterectomia sub-total A technica da hysterectomia sub-total, adopta- da e exposta pelo professor Pozzi em sua obra de gynecologia é hoje a mais seguida, embora modi- ficada ligeiramente por alguns cirurgiões. A operação se executa em dez tempos: 1/ Incisão-Colloca-se a doente sobre uma meza apropriada, em posição de declive, posição de Tredelenbourg: depois de retirado o penso antise- ptico, collocado previamente, para proteger a pare- de abdominal de qualquer contaminação microbiana que possa vir do exterior, limita-se o campo opera- 157 torio com compressas, collocadas de cada lado da ■fiaha media. Pratica-se uma incisão mediana de extensão menor possível e proporcional aó volume do tumor. A não ser em circumstancias excepcionaes, a cica- triz umbellical não deve ser attingida. Deve-se ter o cuidado de orientar o tumôr de maneira que o seu diâmetro menor coincida com a linha de incisão, c provocar moderadamente o affastamento dos lábios da ferida. y Incisa-se a pelle, o tecido gorduroso sub-cuta- neo e depois a linha branca aponevrotica, fazendo a hemostasia das pequenas arteriolas que possam dar sangue; abre-se com cuidado em toda a exten- são a bainha de cada um dos musculos rectos para permittir, no Hm da operação, p sutura dos dous musculos que não devem constituir senão um só. Incisa-se o peritonêo entre duas pinças, e a serosa até então applicada contra as visceras, des- prende-se, o ar penetra com um ligeiro ruído e vê- se caibrem logo sobre o diaphragma as ansas intes- tinaes que o vasio intra-abdominal mantinha contra a parede. Protege-se as ansas intestinaes com compres- sas mornas de gaze esterilisada, com o Hm de evitar os traumatismos e resfriamentos muitas vezes prejudiciaes. Grandes discussões tem-se levantado em torno 158 do modo pelo qual se deve abrir a cavidade abdo- minal. Porém, por mais razoaveis que tenham sido as objecções apresentadas, não conseguirão occultar as vantagens da incisão da linha media; vimol-a por diversas vezes praticada cm muitas intervenções, spm que inconveniente algum post-operatorio viesse prejudicar o resultado final da operação. Que affirmem por nos os resultados obtidos pelo Dr. Lydio de Mesquita que tem sempre adop- tado a incisão média, fazendo systematicamonte a distruição da linha alva. E só assim elle tem consegui- do dar maior segurança á cicatriz, que se oppõe a qualquer eventração. 2.° Extracção do utero-«0 tumôr ou o fundo do utero é apprehendido por uma pinça de dons dentes ou por um tire-bouehon e mantido suspenso fóra do ventre». 3.° PlNÇAMENTO E SECÇÃO DOS LIGAMENTOS LARGOS -«Em seguida o ajudante inclina o utero para um dos lados de modo que o operador possa examinar os ligamentos largos, vêr seu estado, as condições em que se acham, observar se ha para traz alguma ansa intestinal e procurar para adiante o fundo de sacco-vesico uterino. Colloca-se em seguida uma pinça grampo, recta ou ligeiramente curva, entre o utero e os annexos até o cul-de-sac vesico uterino». São empregadas de preferencia as pinças de 159 Kocher, de vinte e dous centímetros, a do professor Pozzi, pinça dentada com ramos arqueados, poden- do-se exercer com ella uma forte pressão. Deve-se também codocar entre esta pinça e o collo uterino, uma outra do mesmo modelo, e seccionar com o escalpello o ligamento entre as duas evitando, as- sim a hemorrhagia. As mesmas manobras devem ser feitas no lado opposto. 4.° CONFECÇÃO DE UM RETALHO PERITONEAL ANTE- RIOR e recalcamento da bexiga-0 utero livre á direita e a esquerda, lançado para fóra da ferida abdomi- nal, incisa-se transversalmente o peritonêo acima do cul-de-sac vesico uterino e das pinças grampos, collocadas lateralmente. Coiffando o dedo com uma compressa, o cirurgião calca o peritonêo e a bexi- ga, afim de bem desembaraçar a porção superva- gina! do collo. 5.° PlNÇAMENTO E SECÇÃO DAS UTERINAS-Depois das manobras anteriores a região das uterinas fica desembaraçada e isolada. Pela vista ou pelo toque reconhece-se facilmente a artéria, prende-se este vaso entre os ramos de uma pinça, o mais isola- damente possível. Para auxiliar esta manobra, col- loca-se o utero inclinado para o lado opposto e secciona-se. 6.° Secção do ícollo-Secciona-se o collo im- mediatamente acima da ligadura da artéria uterina, 160 seguindo uma direcção obliqua de cima para baixo e de deante para traz. Esta secção ordinariamete não é feita de uma só vez, corta-se em primeiro lugar a parte anterior e depois, lançado o utero para adiante, sobre a symphise pubiana, incisa-se poste- riormente. 7.° Sutura do collo-Logo acima da mucosa e sem atravessal-a, colloca-se um lio profundo de cat-gút n. 1, de preferencia, com uma agulha de Ha- gedorn; completa-se a coaptação dos retalhos cer- vicaes com um segundo tio, não comprehendendo para adiante o peritonêo. A obliteração deve ser completa e sendo feita, dispensa a cauterisação cervical que altera muitas vezes a vitalidade dos tecidos e evita uma cicatri- sação segura. 8.° Hemostasia-0 cirurgião que comprehende a responsabilidade que pesa sobre seus hombros deve ter todo o cuidado neste tempo da operação; deve cautelosamente substituir as pinças hemosta- ticas por ligaduras bem feitas, para evitar compli- cações, principalmente as hemorrhagias post-ope- ratorias. 9.° Peritoneoplastia-este um tempo opera- to rio de maxima importância e muito bem estudado por Quenu. Foi este cirurgião quem constituiu em verdadeiro methodo a autoplastia peritoneal e fez delia um tempo especial nas intervenções abdomino- 161 pelvianas, de maneira que o intestino repouza como no indivíduo são, em uma superfície lisa e coberta de endothelio, e as condições physiologicas são assim estabelecidas. Os cirurgiões modernos, conhecendo as gran- des vantagens da peritonisação, tornam-se syste- maticos no emprego deste tempo, principalmente quando resultam superfícies cruentas, rugosas e asperas, nas extirpações de tumores e resecções de orgãos. Quenu e Judet quer desde 1896 praticam syste- maticamente a peritonisação nas operações abdo- minaes, não se cançam de preconisar o seu empre- go em vista dos numerosos resultados obtidos. Realmente, com o seu emprego tem-se notado vantagens numerosas, como sejam: o abaixamento considerável da mortalidade nas suppurações pel- vianas; a drenagem abdominal pode ser suppressa depois de dous, tresou quatro dias; as cólicas que perseguem quasi sempre as operadas se atenuam; não ha perturbação das funcções da defecação e da micção; evita as adherencias post-operatorias, as compressões visceraes e as occlusões intestinaes, o derramamento sanguíneo, tão prejudicial á ase- psia ulterior e á perfeita cura das feridas; evita ainda a infecção e conseguintemente as peritonites mortaes apressando aabsorpção dos exsudatos. A prova cabal de todas estas vantagens nós 162 temos nas operações realisadas pelo Dr. Lydio de Mesquita. Este cirurgião, que já conta em mais uL 50 as intervenções abdomino-pelvianas, tem em to- das ellas praticado a peritonisação como um tempo operatorio, sem ter notado em caso algum os mais ligeiros incidentes inflammatorios, nem a menor infecção no campo cirúrgico. Retcrindo-se a este processo de autoplastía pe- ritoneal nos diz Pozzi: «A peritoneoplastia será em geral obtida a custa de fios de catgut n. 0 que reuni- rão por sutura continua as duas folhas peritoneaes. partindo de um. ligamento largo ao outro do lado opposto, passando pelo collo. E' necessário, ás vezes, recorrer á approximação de dous orgãos pelvianos, isto é, suturar o colon pelviano á bexiga; fica então abaixo desses orgãos um espaço sangrento que é di- rectamente drenado pela vagina.-» 10. Reconstituído o peritonêo pelviano-, fecha- se a qavidade abdominal-Após a execução de todos os tempos operatorios já descriptos o cirurgião não deve passar immediatamentc á execução deste ul- timo- Antes de fazel-o, precisa dispensar á cavida- de abdominal alguns cuidados exigidos por uma technica criteriosa, pondo-se desta maneira em guarda contra a eminencia dos accidentes sépticos. Para isso, depois de ter collocado a doente em po- sição horisontal, restabelecendo-se a circulação 163 normal, deve verificar por um exame minucioso, se a hemostasia é completa, se existe alguma arte- riola que sangre e alguma ligadura mal feita, se ha no campo operatorio alguma compressa ou pinça. Afim de evitar o mais possível as causas de in- fecção, além destes cuidados, deve-se fazer o asseio do peritonêo. O sangue, liquidos diversos e até mes- mo pús, podem se derramar no campo operatorio, obrigando o cirurgião a praticar o asseio da cavida- de com compressas molhadas em soro artificial. O Dr. Lydio de Mesquita em todas as suas interven- ções tem empregado as soluções salino physiologicas e salgada sodica de Tavel. Em alguns casos, quando ha extravasamento de liquidos, as compressas húmidas são insufficien- tes, recorre-se então ás lavagens que devem ser feitas com muito cuidado para evitar que germens infecciosos se espalhem pela cavidade abdominal. A reposição dos orgãos que foram desviados de suas posições normaes, é um cuidado que não se deve desprezar, principal mente em relação ao in- testino e ao epiploon; a este ultimo os physiologistas e histologistas attribuem um papel phagocytario importante. Quando se tem necessidade, por uma circums- tancia qualquer, de retirar visceras para tora da cavidade abdominal, é de bôa regra enyolvel-as em compressas embebidas em solução de Tavel ou sôro 164 physiologico, convenientemente mornas, que serão substituídas a medida que forem perdendo o calôr, afim de evitar o resfriamento, causa constante de choque. Desde o começo até o fim da operação, deve-se usar de toda a delicadeza, evitar sempre os trauma- tismos, recalcando, nos casos de necessidade, as vísceras com brandura. Somente depois de todas estas cautelas o cirur- gião consciencioso se dispõe a fechar a cavidade, e para isto elle tem á escolha diversos processos de suturas autoplastiCas, cada qual mais vantajoso na ..opinião do seu auctor, e cuja efficacia não contesta- mos; mas seja-nos permittido dizer que, por me- Ihores que sejam os resultados obtidos, nunca po- derão ser superiores aos da sutura em massa de Jonnesco e da sutura em planos cuja technica passamos a descrever: Na sutura em planos, a reunião do peritonêo é comcatgutem surjet, passa-se em seguida acamada musculo aponevrotica que deve ser suturada em surjet ou com pontos separados; não é indifferente um ou outro modo de sutura;' achamos que de pre- ferencia se deve adoptàr a sutura com pontos sepa- rados, porque se houver, por qualquer circums- tancia, um despedaçamento de um destes pontos, em qualquer parte da ferida, a desunião só se fará neste ponto; muito ao contrario acontece com a 165 sutura em surjet em que o desaffrontamento se dá em toda a extensão. E' recommendavel o emprego dos fios de catgut, em vista de sua facil reabsorpção, e com o fim de evitar de algum modo as infecções; e muitas vezes, apezar dos cuidados mais meticulosos, não é raro vêr-se a suppuração apparecer nestas suturas, como já tivemos occasião de observar em uma doente na enfermaria de Santa Martha. Para suturar a pelle deve-se empregar os fios de crina de Florença em pontos separados. Pozzi faz lembrar a vantagem de reforçar esta sutura com fios de seda ou de prata, passados profundamente na espessura da parede abdominal. Não aconselhamos a sutura intra-dermica, por ser muito demorada e de mais difficil execução. A sutura em massa de Jonnesco, com fio de prata, que vimos empregar innumeras vezes, exe- cuta-se do seguinte modo: «cada um dos lábios seroso, aponevrotico e muscular é nivelado distinc- tamente. O cirurgião, armado com a agulha de Jon- nesco, perfura, de fóra para dentro, um dos lábios cutâneos, a alguma distancia da borda, atravessan- do successivamente a pelle, a folha anterior da bainha a folha posterior e o peritonêo do labio cor- respondente; depois symetricamente o peritonêo do labio opposto; as folhas posterior e anterior da bai- nha, sem atravessar a pelle; prende-se em seguida 166 na agulha uma das extremidades do fio metalhco e retira esta que traz comsigo o fio. Desembaraçada a agulha, faz-se atravessar novamente de fóra para dentro o mesmo labio cutâneo num ponto mais pro- ximoda incisão abdominal, e somente à folha ante- rior da bainha do mesmo lado. Colloca-se na agulha a outra extremidade do Ho e este atravessa as cama- das descriptas. Estes fios em U são torcidos em serie sobre um.dos lados da incisão, por cima de um rôlo de gaze.» Com estes dous meios de suturas podemos ga- rantir que as consequências posteriores são muito satisfactorias. Existem diversos processos de hysterectomia abdominal, mas não têm todos o mesmo valor. Um processo que daria muito bons resultados em presença de certas lesões anatómicas, poderá tornar-se inefficaz e até mesmo detestável em face de lesões differentes. Segundo a opinião do professor Faure, não de- vemos, na escolha dos processos operatorios, nos deixar guiar pelos nossos hábitos ou nossas prefe- rencias individuaes, mas pela natureza das lesões que temos sob as nossas vistas e pela disposição anatómica das partes doentes que queremos sacri- ficar. 167 Uma hysterectomia que se torna muito simples, quando se sabe escolher o processo melhor apro- priado ás lesões em face das quaes nos achamos, pode tornar-se muito difficil e mesmo quasi impra- ticável quando se persiste em empregar um outro. Deixando de parte a descripção dos processos antigos, apenas nos occuparemos dos mais moder- nos. Processo de Kelly-Também chamado ameri- cano ou por secção continua, executa-se do seguinte modo: aberto o ventre, inclina-se o utero com um tire-bouchon ou com uma pinça, para um dos lados (é indifferente); procura-se o bordo superior do liga- mento largo de um lado, liga-se a artéria utero-ova- riana, corta-se o ligamento largo de cima para baixo e de fóra para dentro e recalca-se a bexiga para baixo, de maneira a descobrir a porção supra- vaginal do collo. Ligadura e secção da artéria uterina de um lado. Secção transversal do collo do utero com bisturi ou Miesoura acima da inserção da vagina. Ligar os vasos correspondentes do lado opposto e fazer a ablação do utero. Sutura ao collo uterino, peritonêo- plastia e sutura da parede abdominal. Processo por degollação de Faure-Faure des- creveu sob este nome um engenhoso processo de hysterectomia sub-totalpor secção primeiro do collo. A manobra que o caracterisa consiste, com effeito, 168 na degollação do útero, quer de deante para traz, quer em sentido inverso, aeduzindo dahi a hyste- rectomia por degollação anterior e posterior. Exe- cuta-se esta operação nos seguintes tempos: incisão da parede; apprehensão do utero; degollação (ante- rior ou posterior); abertura do cul-de-sac vesico ute- rino; pediculisação e secção dos ligamentos largos; hemostasia e sutura do collo, do peritonêo e da parede abdominal. Processo de Terrier-Principalmente indicado nos casos de annexites duplas adherentes, executa- se do seguinte modo; com uma pinça agarra-se o fundo do utero e o suspende; colloca-se uma pinça longa de Kocher de cima para baixo contra o bordo do orgão^ desde o pediculo annexial até a região do isthmo; um pouco para fóra. sobre toda a altura do ligamento largo, colloca-se uma segunda pinça. Secciona-se o ligamento no intervallo comprehen- dido entre estas duas pinças. Repete-se a mesma manobra do lado opposto, de sorte que o utero, se- parado dosannexos de ambos os lados, fica somente preso pelo collo; incisa-se na parte anterior deste, um retalho peritoneal que servirá ulteriormente para cobrir o côto. As uterinas são presas por pinças de Kocher, e secciona-se o collo ao nivel do isthmo; toca-se a cavidade cervical com o thermocauterio, sutura-se o côto e faz-se a peritonisação. Como vemos, com o emprego deste .processo, 169 obtem-se um espaço livre no centro da bacia, onde a mão do cirurgião pode manobrar facilmente e atacar de cada lado os annexos adherentes. Quando tivermos de praticar uma hysterecto- mia e fôrmos levados pelas circumstancias a retirar também os annexos, e dando-se a hypothese de se acharem elies adherentes ás paredes pelviannas, aos intestinos e ao utero, caso em que é muito dif- Hcil separal-os, é de grande vantagem empregar- se o processo que Faure e Kelly descreveram com o nome de hemisecção uterina e que consiste no seguinte: pega-se o fundo do utero com duas pinças de garra collocadas de cada lado da linha mediana e puxa-se o mais possivel o 'utero para cima. Depois, entre as duas pinças faz-se uma sec- . cão mediana de cima para baixo, do fundo para o collo. O centro da bacia é assim desobstruído e tor- na-se então possivel atacar de dentro para fóra e de baixo para cima os annexos doentes, que se descollam em geral facilmente e que se retiram com a metade uterina correspondente, depois de ter sec- cionado o collo, pinçado e ligado a artéria uterina. Devemos notar que com este processo pode-se fazer a hysterectomia sub-total ou total. Quanto a objecção que alguns auctores fazem a este processo de abrir a cavidade uterina, nenhum valôr tem, porquanto ella é muito facil de ser este- 170 rilisada de uma maneira absoluta com o auxilio do thermo-cauterio. 0 conhecimento da technica da hysterectomia sub-total simplifica muito a descripção da technica da hysterectomia total, de que não pretendemos tra- tar, obedecendo ao titulo que demos ao nosso hu- milde trabalho. Procede-se primeiramente como se se fosse fazer uma sub-total e todos os tempos opera- to rios são idênticos até á secção do collo. O ponto capital é incisar a vagina rente do collo, afim de reduzir a hemorrhagia ao minimo; a uma certa dis- tancia expõe-se, com effeito, a ferir artérias muito importantes. Como vemos são numerosos os processos ope- ratoriospara a extirpação do utero e seus annexos. O cirurgião nunca deve estabelecer previamente a sua conducta, porque nada é mais complexo que a disposição dos orgãos.abdominaes em presença dos fibromyomas ou de qualquer estado pathologico utero-annexal, e levando em consideração esta cir- cumstancia é que actualmente já ha tendencia a se considerar a laparo-hysterectomia uma operação atypica. Drenagem-A drenagem abdominal systema- ticamente empregada pelos Drs. Lydio de Mesquita e Pacheco Mendes nas laparo-hjsterectomias, ó feita 171 por tubos de borracha perfurados nas extremidades e na continuidade. Colloca-se o tubo por uma de suas extremida- des na cavidade de Douglas, e a outra no angulo inferior da incisão abdominal e ahi mantida por um fio de crina. Alguns preferem a drenagem vaginal a esta ultima, por causa da declividade que muito auxilia a eliminação dos liquidos. Nós porém somos de opinião que não se deve confiar muito na vagina por ser um conducto muito impuro e de asepsia difficil. Mikulicz emprega otamponamento ou drenagem com gaze que elle executa do seguinte modo: toma um retalho de gaze do tamanho de um lenço, bran- damente iodoformado, no centro do qual existe ou está fixado um duplo fio de sêda, para que se possa retiral-o com mais facilidade. Dobra-se a gaze em forma de cartucho e colloca-se na cavidade abdomi- nal por meio de uma pinça, do modo que a extremi- dade do fio fique para fóra. Em seguida enche-se com duas a cinco tiras de gaze iodotormadas e com uma das extremidades para fóra da ferida abdomi- nal. Quarenta e oito horas depois estas tiras são retiradas, e tres dias mais tarde o cartucho. Este processo que tem a vantagem dupla de drenar e desinfectar, além de hemostatico, supprime 172 os espaços vasios. O seu auctor o emprega todas as vezes que a peritonisação fôr impossível e nos casos- de infecção existente ou presumível. Alguns operadores condemnam a drenagem abdominal emprestando-lhe defeitos e vícios que ato hoje não conseguimos observar nas innumeras intervenções abdomino-pelviannas que temos auxi- liado e assistido. * Os que assim pensam confiam muito, e achamos que exaggeradamente, no poder absorvente, pode- roso realmente, da serosa abdominal principalmente depois de executada a peritonisação. Achamos um erro esta confiança demasiada e temos na clinica do Dr. Lydio de Mesquita a prova mais cabal de sua efficacia. Este cirurgião empregou a drenagem abdomino vaginal num caso de hysterectomia sub-total, com suppuração, obtendo o resultado mais favoravel. Em vista de já estar um pouco extensa a nossa dissertação, não nos estendemos mais sobre este assumpto que bem merece a attenção dos estudiosos da cirurgia, analysando as razões que possuem os seus refractarios em banir por completo de sua te- chníca operatória um meio tão efficaz, unico talvez com que possa contar o cirurgião para obter um resultado satisfactorio. Seria ainda tornarmo-nos muito extenso se descrevessemos os cuidados pre e post operatorios. 173 Comtudo, antes de terminarmos este capitulo, dize- mos que a asepsia da parte da doente, do instru- mental, do operador e dos auxiliares deve ser a mais meticulosa e escrupulosa possível e feita de accordo com o progresso da cirurgia moderna. OBSERVAÇÕES PESSOAES I SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA ConstançaLacerda, 26 annos, nullipara. Fleischl 54 %. Operada no dia 8 de Junlio de 1906, pelo pro- cesso de Terrier. Laparo-hysterectomia sub-total baixa; iibromy- omas sub-serosos e intersticiaes. Peso 3 kylos. Pe- ritonisação. Solução de Tavel tépida. Drenagem abdominal. Sutura metallica de Jonnesco. Curou-se em 20 dias, sem accidentes. II SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Euphrosina, 42 annos, nullipara .Fleischi 50°/°. Operada no dia 13 de Julho de 1906 pelo processo americano de H. Kelly. Laparo-oophoro hysterectomia sub-total baixa. Utero fibromyomatoso; grandes kystomas do ovário esquerdo e grande kysto hematico de longo pedi- culo do ovário direito, contornando a neoplasia pela parte posterior e localisando-se á esquerda ao lado dos kystomas. Largas adherencias epiploicas. Peso 10 kylos. Peritonisação. Solução deTavel. Drenagem abdominal e sutura metallica de Jonnesco. Curou-se depois de 24 dias de tratamento, sem accidentes. Chloroformisação com o apparelho de Ricard. 176 III SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Maria da Gloria, 31 annos, nullipara. Fleischl. 12 '/o. Operada em 12 de Agosto de 1906, pelo pro- cesso trancez de Terrier. Laparo-hysterectomia sub-total baixa. Fibro- myomauterino. Peso 2 kylos. Peritonisação. Solução de Tavel. Drenagem abdominal e sutura metallica de Jonnesco. Curou-se no fim de 18 dias, sem acci_ dentes. Chloroformlsação com o apparelho de Ri- card. IV SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Francisca, 24 annos, nullipara. Fleischl 47 %. Operada em 19 de Agosto de 1909. Laparo-oophoro hysterectomia sub-total, atypica. Conservação de um ovário. Múltiplos fibromyomas intersticiaes e sub- serosos e hemato.-salpingite direita. Peso 5 kylos. Adherencias epiploicas e pelvianas Um verdadeiro bloco utero-annexal adherente. Intervenção muito laboriosa: abertura da bexiga desviada por um ribro- myoma do isthmo; sutura vesical Bazzi-Lambert. Larga peritonisação. Solução de Tavel. Drenagem abdominal. Sutura metallica de Jonnesco. Curou-se em 25 dias, sem accidente. Chloroformisação com o apparelho de Ricard. V SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA G. . ., 20 annos, nullipara. Operada em 3 de Novembro de 1906, pelo processo francez de Terrier. 177 Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma 'Uterino; 5200 grammas. Peritonisação. Drenagem, abdominal. Solução Tavel. Sutura metallica de Jon- nesco. A cura teve lugar depois de 19 dias de trata- mento, sem accidentes. VI SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA C. Barbosa, 39 annos, nullipara. Operada em 7 de Novombro de 1906, pelo processo dedegollação posterior de Faure. Laparo-oophoro hysterectomia sub-total. Fibro- myoma uterino e degeneração sclero-kystica ovaria- na. Peso 3 kylos. Peritonisação. Solução de Tavel. Drenagem abdominal. Sutura metallica de Jonnesco. Curou-se depois de 20 dias de tratamento, sem acci- dentes, VII SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Silvana Rosa, 46 annos, nullipara. Operada em 5 de Dezembro de 1906 pelo proeesso de degollação posterior de Faure. Laparo-oophoro hysterectomia sub-total. Fibro- sarcoma uterino. Peso 8 kylos 300 grammas. Pe- ritonisação. Solução de Tavel. Drenagem abdominal e sutura metallica de Jonnesco Curou-se no íim de 24 dias, sem accidentes. VIII SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA L. Amélia, 27 annos, nullipara. Operada em 11 de Dezembro de 1906, pelo processo americano de H. Kelly. 178 Laparo-oophoro hysterectomia sub-total. Fibro- myomas i-ntersticiaes e ligamentosos do lado direito. Peso 2 kylos 700 grammas. Peritonisação. Solução* de Tavel. Drenagem abdominal e sutura metalíica de Jonnesco, Curou-se no fim de 19 dias de trata- mento, sem accidentes. IX SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Umbelina Alves, 40 annos, preta, solteira. Ope- rada em 13 de Abril de 1907 pelo processo trancez de Terrier. Laparo-hysterectomia sub-total e ovariotomia dupla. Fibromyoma uterino. Peso 3 kylos 900 gram- mas. Sahiu curada no dia 14 de Maio, sem acci" dentes- X SERVIÇO' DO DR. PACHECO MENDES Collecta Maria, 40 annos, preta, solteira. Ope- rada no dia 18 de Junho de 1907. ^Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyomas múltiplos do utero. Sahiu curada no dia 14 de Julho. Rachistovainisação. XI SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Amélia, 43 annos, nullipara. A intervenção teve lugar no dia 4 de Junho de 1907, pelo processo ame- ricano de H. Kelly. 179 Laparo-oophoro hysterectomiasub-total. Fíbro- myoma uterino. Peso 1 kylo 200 grammas. Perito- nisação. Solução de Tavel. Drenagem abdominal- Sutura metallica de Jonnesco. Curou-^e depois de 18 dias de tratamento, sem accidente.-s XII SERVIÇO DO DR, PACHECO MENDES Perpetua, 40 annos. Operada em ode Julho de 1907. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyomas múltiplos do utero com degeneração calcarea e got- iurosa. Sahiu curada em 11 de Agosto. XIII SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Leosina, 33 annos, nullipara. Operada no dia 15 de Julho de 1907 pelo processo francez de Terrier. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma intersticial. Adherencias. Peso 1 kilo. Peritonisação. Solução Tavel. Drenagem abdominal. Sutura me- tallica de Jonnesco. O tratamento dura 18 dias, sem accidentes. Sahiu curada. XIV SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Valeriana, 40 annos, nullipara. Operada em 22 de Julho de 1907, pelo processo americano de H Kelly. 180 Laparo-oophoro hysterectomia sub-total. Fibro- myoma uterino e ovarite sclero-kystiça dupla. Peso 2 kylos. Peritonisação. Solução de Tavel. Drena- gem abdominal. Sutura metallica de Jonnesco. Sem., accidentes. Depois de 20 dias sahiu curada. XV SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Etelvina, 18 annos, nullipara. Esta doente foi operada no dia 20 de Julho de 1907 pelo processo de Terrier. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma uterino. Peso 5 kylos 500 grammas. Peritonisação. Solução de Tavel. Drenagem abdominal. Sutura metallica de Jonnesco. Cura depois de 22 dias de tratamento sem accidentes. XVI SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES LeonidiaFrancisca, 40 annosr parda, de Sergipe Operada a 30 de Julho de 1907. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma uterino. Peso 9 kvlos. Peritonisação. Sahiu curada a 31 de Agosto. XVII SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Maria da Cruz, 34 annos, nullipara. Operada no dia Io de Agosto de 1907, pelo processo de Ter- rier. 181 Laparo-hysterectomia sub-total. íibromyomâs sub-serosos. Peso 1 kylo. Peritonisação. Solução de Tavel. Drenagem abdominal e sutura de Jonnesco. Curou-se depois de 20 dias de tratamento. Não houve accidentes. XVIII SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Prudência, 36 annos, nullipara. Operada no dia 2 de Agosto de 1907 pelo processo de Terrier. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma sub-mucoso e intersticial. Peso 400 grammas. Peri- tonisação. Solução de Tavel. Drenagem. Sutura com cat-guts e crinas. Sem accidentes. Curou-se depois de 20 dias de tratamento. XIX SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Maria Felicia, 38 annos, nullipara. Operada no dia 3 de Agosto de 1907 pelo processo de degolla- cão posterior de Faure. Laparo-oophoro hysterectomia sub-total. Fibro- myoma uterino e degeneração sclero-kystica ova- riana. Peso 5 kylos. Peritonisação. Soluções de Ta- vel e physiologicas tépidas. Drenagem abdominal e sutura metallica de Jonnesco. Não houve accidentes. Tratamento de 20 dias seguido de cura. XX SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Maria Carolina, 46 annos, nullipara. Operada em 4 de Agosto de 1907 pelo processo americano de H. Kelly 182 Laparo-oophorohysterectomia sub-total. Fibro- myoma uterino muito adherente ao epiploone áansa pelviana. Peso 11 kylos. Intervenção muito labo- riosa. Abertura da bexiga, sutura muscular vesical dupla deLambert. Peritonisação. Soluções de Tavel e physiologicas tépidas. Drenagem abdominal. Su- tura metallica de Jonnesco. Choque operatorio. Injec- ção de 1000 grammas de serum cafeinado. Nenhum accidente durante o tratamento que durou 20 dias. Cura. XXI SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Julia Pereira da Conceição, com 32 annos. Ope- rada em 23 de Agosto de 1907 pelo processo de Ter- rier. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma uterino. Peso 1 kylo 900 grammas- Sahiu curada em 14 de Setembro. Rachistovainisação. XXII SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Glyceria, 28 annos, parda. Operada em 28 de Outubro de 1907, Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma uterino. Peso 1 kylo. Sahiu curada em Io de Dezem- bro. Chloroformisação. XXIII SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Guilhermina, 38 annos, lavadeira. Operada em 7 de Dezembro de 1907. 183 Laparo-hysterectomia sub-total. FibTomyomas sub-serosos e intersticiaes, adherencias do utero á pequena bacia formando com os annexos uma só massa. Drenagem de Mikulicz. Rachistovainisação e clilorotormio. Sahiu curada em 8 de Janeiro de 1908. XXIV SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Córa, 32 annos. Operada em 23 de Janeiro de 1908. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma sub-seroso do utero. Peso 3 kylos 900 grammas. Rachistovainisação e chloroformisação. Sahiu cura- da em 11 de Fevereiro. XXV SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA J. M. S., 50 annos, parda, solteira, entrou para o Hospital em 25 de Março de 1908, foi operada em 2 de Abril e sahiu curada em 21 do mesmo anno. Laparo-hysterectomia sub-total pelo processo americano. Fibromyoma uterino. Peso do tumõr 6 kylos. Fez-se a drenagem e fechamento da cavidade abdominal em 2 planos. Peritonisação. Solução de Tavel. Cicatrisação por primeira intenção. Não houve accidentes. Chloroformisação com o appa- relho de Ricard. XXVI SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA E. L. B. 42 annos, parda, solteira, costureira, entrou para o Hospital em 17 de Março de 1908, foi operada em 4 de Abril. Achava-se doenteha5 annos. 184 Laparo hysterectomia sub-total pelo processo americano e ovariotomia direita. Fibromyoma ute- rino e kysto do ovário direito. Peso 3200 grammas. Peritonisação. Drenagem. Fechamento da cavidade em 2 planos. Solução de Tavel. Sahiu curada em 3 de Maio. Não houve accidentes. Chloroformisação com o apparelho de Ricard. XXV11 SERVIÇO DO DR. LYD1O DE MESQUITA M. D., com 27 annos, preta solteira, engomma- deira, entrou para o Hospital em 4 de Maio de 1908, foi operada em 13 do mesmo mez. Laparo-hysíerectomia sub-total. Processo Ter- rier. Fibromyoma uterino. Peso do tumor 500 gram- mas. Drenagem. Sutura metallica de Jonnesco. Solução de Tavel. Peritonisação. Sahiu curada em 31 de Maio. Não houve accidentes. Chloroformisação com o apparelho de Ricard. XXV111 SERVIÇO DO DR. LYD1O DE MESQUITA B. F. S., com 40 annos, preta, casada, entrou para o Hospital em 14 de Maio de 1908, foi operada em 18 do mesmo mez. Laparo-hysterectomia sub-total pelo processo americano. Fibromyoma do utero. Peso do tumôr 3 kylos. Drenagem abdominal. Peritonisação. Sutura metallica de Jonnesco. Solução de Tavel. Sahiu curada cm 8 de Junho. Não houve accidentes. Chlo- roformisação com o apparelho de Ricard. 185 XXIX SERVIÇO DO DR. LYD1O DE MESQUITA A. M. A., 28 annos, parda, solteira, entrou para o Hospital em 21 de Maio de 1908 e foi operada no dia 27. Laparo-hysterectomia sub-total pelo processo de Terrier. Fibromyoma uterino. Peso 2 kylos. Drenagem abdominal. Sutura de Jonnesco. Perito- nisação. Solução de Tavel. Sahiu curada em 29 de Junho. Não houve accidentes. Chloroformisação com o apparelho de Richard. XXX SERVIÇO DO DR. EYD1O DE MESQUITA M. V. M., 36 annos, preta, solteira, entrou para o Hospital em 27 de Maio de 1908, foi operada em 3 de Junho. Laparo-hysterectomia sub-total pelo processo de Kelly. Fibromyoma uterino. Peso 1 kylo. Drena- gem abdominal. Sutura de Jonnesco. Solução de Tavel. Sahiu curada em 21 do mesmo mez. Não houve accidente. XXXI SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Prediliana, 39 annos, parda, solteira, entrou para o HospiZal em 10 de Setembro de 1908 e foi operada em 15 do mesmo mez. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma 186 uterino. Peso 10 kylos 500 grammas. Falleceu no clia seguinte de syncope cardíaca. XXX11 SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Emessiana, 29 annos, parda, solteira, operaria, entrou para o Hospital em 10 de Setembro de 1908, e foi operada no dia 24. Laparo-hysterectomia sub-total processo de Ter- rier. Fibromyoma uterino. Peso 2 kylos 300 gram- mas. Peritonisação. Drenagem. Sahiu curada em 18 de Outubro. Sem accidentes. XXXU1 SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Maria Elisa, 40 annos, preta, solteira, entrou para o Hospital em 14 de Setembro de 4903, foi ope- rada em 28 do mesmo mez. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma uterino. Peso 5 kjlos 300 grammas. Peritonisação Drenagem. Cicatrisação por primeira intenção. Sa- hiu curada em 24 de Outubro. XXXIV SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Laurentina, 38 annos, preta, solteira, entrou em 21 de Setembro de 1908. Laparo-hysterectomia em Io de Outubro. Peso 4 kylos 300 grammas. Fibromyoma uterino. Sahiu curada no dia 25 de Outubro. 187 XXXV SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Adelaide, 35 annos, parda, solteira, entrou em 29 de Dezembro de 1908, foi operada em 2 de Janei- ro de 1909. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma uterino. Peso 6 k\los 200 grammas. Sahiu curada em 28 do mesmo mez. XXXVI SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Maria Christina, 45 annos, preta, solteira, en- trou para o Hospital em 25 de Janeiro de 1909, foi operada no dia 4 de Fevereiro. Laparo hysterectomia sub-total pelo processo de Terrier. Fibromyomas intersticiaes e sub-seroso. Peso 4 kylos 500 grammas. Sahiu curada em 2 de Marco. XXXVII SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Laurentina Paula, 38 annos,parda, casada, en- trou para o Hospital em 9 de Março de 1909, foi operada no dia 15. Laparo-hysterectomia sub-total alta. Fibromyo- ma intersticial. Peso 2 kylos. Sahiu curada no dia 7 de Abril. 188 XXXVI11 SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Jovita, 39 annos, preta, solteira, entrou em 22 de Marco de 1909, foi operada em 2 de Abril. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma intersticial. Peso 2 kylos 300 grammas. Sahiu cura- da em 30 de Abril. XXXIX SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Maximiana, 38 annos, preta, solteira, costu- reira, entrou para o Hospital em 17 de Abril de 1909, foi operada em 22 do mesmo mez. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma uterino. Peso 2 kylos 500 grammas. Sahiu curada em 18 de Maio. XL SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES. Severiana Rodrigues, 50 annos, preta, solteira, entrou para o Hospital em 5 de Maio de 1909, foi operada no dia 24. Laparo-hysterectomia sub-total e ovariotomia direita. Fibromyoma uterino complicado de kysto para-ovariano unilocular. Sahiu curada em 6 de Julho. XLI SERVIÇO 1)0 DR. PACHECO MENDES Maria Emilia, 42 annos, preta, solteira, entrou cm 30 de Junho de 1909. Foi operada em 3 de Julho. 189 Laparo-hysterectomia sub-total. Peso do tumór 1 kylo 200 grammas. Fibromyomas sub-serosos do utero. Paresia intestinal dois dias depois da inter- venção, applicação de clysteres electricos. Morte no dia 9 de Julho, XLII SERVIÇO DO DR. PACHECO MENDES Maria Anisia, 47 annos, preta solteira, entrou em 16 de Agosto de 1909 e foi operada em 20 do mesmo mez. Laparo-hysterectomia sub-total. Fibromyoma sub-serosó. Peso 8 kylos. Processo Terrier. Sahiu curada no dia 18 de Setembro. Sem accidentes. XLHI SERVIÇO DO DR. LYDIO DE MESQUITA Honoria Silva, 35 annos, preta, solteira, entrou para o Hospital em 27 de Setembro de 1909 e foi operada no dia 30 do mesmo mez. Doente ha 5 annos, começando o tumor do lado esquerdo do ventre. Nullipara. Fez a laparo-hyste- rectomia sub-total pelo processo de Kelly. Peso do tumôr 2509 grammas. Diagnostico: degeneração iibromyomatosa do utero e hemato-kystica do ovário esquerdo e do ligamento largo direito. Não houve accidentes. Sahiu curada no dia 22 de Outubro. 190 XLIV SERVIÇO DO DR. EYDIO DE MESQUITA Adelaide F. Nobre, 31 annos, parda, solteira, nullipara, entrou para o Hospital em 28 de Setembro de 1909 e foi operada no dia 2 de Outubro. Fez a bvsterotomia. Peso do tumor 700 gram- mas. Sahiu curada no dia 20 de Outubro, sem acci dentes. PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de Sciencias Medico-Cirurgicas PROPOSIÇÕES ANATOMIA DESCRIPTIVA I O utero é um orgão de paredes espessas e con- tracteis, destinado a servir de receptaculo ao ovulo após a fecundação. II E' mantido em posição por seis ligamentos, dis- postos symetricamente: dous lateraes, os ligamentos largos; dous anteriores, os ligamentos redondos; dous posteriores, os ligamentos utero sagrados. III Seis são as artérias que nutrem o utero: tres de cada lado, uma artéria principal, a uterina, e duas accessorias, a utero-ovariana e a do ligamento re- dondo. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I A atresia do orifício do collo uterino serve de obstáculo ao corrimento do liquido menstrual, produz uma dysmenorrhéa ás vezes muito dolorosa, e pode ser uma causa de sterilidade. 194 II Nas mulheres que têm tido filhos, o orifício do collo é alargado, o que permitte muitas vezes reco- nhecer pelo toque se a mulher é nulliparaou não. III As cauterisações profundas do collo podem sei seguidas de um estreitamento cicatricial do orifício, que torna uma causa de desmenorrhéa e infecundi- dade. HISTOLOGIA I As paredes do utero são constituídas por tres túnicas superpostas: peritoneal, muscular e mucosa. II A túnica muscular forma a quasi totalidade da espessura do orgão e compõe-se de fibras muscu- lares lisas, cujo conjuncto constitue o museulo ute- rino. III A estructura desta túnica não é a mesma no utero em estado de vacuidade e no utero gravido. BACTERIOLOGIA I 0 micrococeas gonorrhece ou gonococcus de Neisser é o agente especifico da blenorrhagia. 195 II 0 gonococcus se propaga muitas vezes aos orgãos genito-urinários, produzindo cystites, epidi- dymites, metrites, salpyngites. III Não se deve responsabilisar somente o ç/onococ- cas pelas complicações da blennorrhagia; elle vive trequentemente associado ao staplylococcus, ao streptococcus e ao coli-bacillo. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS I Os fibromyomas do utero são neoplasmas his- tologicamente benignos, compostos desegualmente do tecido muscular liso e de tecido conjunctivo. 11 Originam-se sempre do parenchyma uterino, evoluem quer para a cavidade, quer para o perito- nêo, donde a divisão em intersticiaes, sub-mucosos e sub-serosos. 111 Estão sujeitos a muitas complicações que con- correm para aggravar o prognostico. 196 PHYSIOLOGIA I A menstruação é uma hemorrhagia uterina physiologica, periódica, que apparece na mulher pelo orifício externo dos orgãos da geração, desde o momento em que ella entra na puberdade, até a epoca em que deixa de ser fecunda. Este pheno- meno coincide com a maturidade e a ruptura de uma ou de diversões vesículas de Graaf. II As moças das capitaes tem uma mentruação mais precoce que as do campo, e isto depende das condições individuaes e do meio hygienico. A misé- ria e as privações retardam a primeira erupção menstrual; uma constituição forte, uma alimentação substancial, uma bôa hygiene emfim, a acceleram. 111 Uma vez desapparecidosos phenomenos mens- truaes, a actividade do ovário e o seu volume dimi- nuem; as vesículas de Graaf desapparecem pouco a pouco da camada ovigéna. Muito embora a apti- dão á fecundação tenha também desapparecido, a sensação voluptuosa da união sexual persiste. THERAPEUTICA I 0 opio é o sueco espesso das capsulas ao Papa* ver somniferum album. 197 II E' empregado como somnifero e sedativo do sys- tema nervoso; analgésico, antispasmodico, tonicar- diaco e anti-dyspneico, anexosmotico e modificador das secreções, modificador das trocas nutritivas. III E' contra-indicado nos estados inílammatorios e congestivos do systema nervoso central; nos esta- dos adynamicos; nas afffecções renaes; no edema do pulmão e dilatação do coração direito; e deve ser manejado com muito cuidado nas creanças. HYGIENE I O ar não tem microbios especiaes; os que nelle vivem proveem do solo, dos corpos dos animaes ou das habitações. II As poeiras organicas, quando estão em sus- pensão, levam comsigo grande quantidade de micro- bios, dos quaes alguns saprophytos e outros patho- genos. III E' por essa razão que nas grandes e verdadeiras salas asepticas, o ar que nella penetra, deve passar por uma camada de algodão, afim de que sejam reti- 198 dos, na sua entrada, os microbios, que do contrario poderiam produzir a infecção nas intervenções ci- rúrgicas. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I ✓ A ausência do hymen não é incompatível com a virgindade da mulher. II A integridade desta membrana não exclue a in- tegridade do coito. - III Não é fácil em taes emergencias, se decidir cri- teriosamente o medico legista. PATHOLOGIA GIRURGICA I Na genese dos deslocamentos uterinos, o tibro- myoma pode entrar como elemento etiologico de grande importância. Estes deslocamentos se fazem segundo os planos verticaes ou horizontaes. O utero ainda pode virar sobre si, de maneira que o fundo venha proeminar no exterior, fóra dos lábios do collo, constituindo a inversão ou invaginacão. 199 II Os deslocamentos segundo os planos verticaes são chamados desvios e comprehendem as versões e as flexões, conforme oorgão é desviado totalmente ou não; neste ultimo caso somente o corpo é desviado e dobrado sobre o collo. Conforme o desvio se taca para adiante, para traz ou lateralmente, temos a ante-versão ou ante-tlexão, retro-versão ou retro- flexão, latero-versão ou latero-flexão. III Quando o utero é deslocado em totalidade se- gundo o plano horizontal, diz-se que ha deslocamento propriamente dito. Este pode se fazer para adiante, para traz, de lado, para cima ou para baixo, e as posições anormaes que resultam são: a ante-posição, a retro-posição, a latero-posição, a elevação e o abaixamento ou prolapso da madre. OPERAÇÕES E APPARELHOS . I A còxa pode ser amputada acima dos condylos, no terço inferior, na parte media e abaixo do peque- no trochanter. II A operação pode ser feita pelos processos: cir- cular, de dous retalhos iguaes; de retalho unico ou de dous retalhos deseguaes. 200 III A amputação sende feita no terço inferior, pelo processo de dous retalhos iguaes, a artéria femoral deve ticar no retalho posterior; no terço superior ella deve ficar no retalho anterior; no terço medio. deve ser collocada no retalho posterior, devendo-so fazer neste caso o retalho anterior um pouco ex- terno. CLINICA CIRÚRGICA (l.a CADEIRA) 1 A hysterectomia abdominal pode ser total, quan- do se faz a extracção de todo o utero, ou sub-total, quando se extrae somente o corpo do orgão, seccio- nando-o ao nivel do isthmo e deixando o collo. 11 A não ser nos casos de câncer, salvo excepcões, deve-se sempre praticar a sub-total. 111 Ella apresenta sobre a hysterectomia total van- tagens numerosas. CLINICA CIRÚRGICA (2.a CADEIRA) I A secção dos tendões ou dos musculos é geral- 201 mente praticada com o Hm de corrigir os desvios devidos á retração muscular. II Pode ser executada a céo aberto ou por via sub- cutânea. III A tenotomia sub-cutanea é cega e expõe aferida dos orgãos que estão na visinhança dos tendões ou dos musculos a seccionar, mas apresenta a vanta- gem de deixar traços insignificantes. PATHOLOGIA MEDICA I A lithiase renal nem sempre provoca a cólica nephretica, principalmente com os cálculos volumo- sos que não podem passar nos ureterios, e ficam irnmobilisados nos cálices ou encravados no bas- sinete. II Estes cálculos immoveis do rim se manifestam ordinariamente por dous symptomas: a dor e a he- matúria. III A anuria calculosa tem sido observada, apezar da integridade de um dos rins. 202 CLINICA PROPEDÊUTICA I O diagnostico do tumores fibrosos uterinos no inicio de sua evolução é muito difflcil. II Neste período, ainspecção, a palpação, a per- cussão, a auscultação e o toque vaginal não nos dão ensinamentos precisos. III Mesmo quando o tumôr fibroso uterino attinge o ultimo periodo de sua evolução., o diagnostico ainda pode tornar-se de grande difficuldade. CLINICA MEDICA (La CADEIRA) I A obliteração permanente do canal choledoco se traduz por um syndroma ictérico invariável, qual- quer que seja a causa da obliteração. 11 Este syndroma comprehende a coloração carac- teristica da pelle e das mucosas, a presença consi- derável de pigmentos biliares nas urinas e o desco- ramento das matérias íecaes. 203 III As causas mais frequentes da obliteração são: a icterícia catarrhal prolongada; o câncer da ampou- la de Vater; o câncer primitivo das vias biliares; a compressão das vias biliares por um tumor da vizi- nhança: o câncer da cabeça do pancreas e os cálcu- los biliares, sendo as duas ultimas as mais cum- muns. CLINICA MEDICA (2.a CADEIRA) 1 A dyspnéaé osymptoma de mais valor na bron- chite capillar. II Ella é o resultado da estreiteza e da obstrução das pequenas ramificações bronchicas pela infiam- mação da mucosa que se espessa, e pelos productos morbidos^ difficultando a passagem do ar e produ- zindo mesmo a asphyxia. III Quando a bronchite Capillar vae se terminar favoravelmente, a cura é annunciada pela facilidade da expectoração; os escarros tornam-se mais abun- dantes, amarellados, viscosos, a febre baixa ou céde e a dyspnéa diminue gradualmente. Mas é preciso desconfiar das remissões, que são ás vezes tempo 204 rarias e seguidas da recrudescência da pliiegma- sia. MATÉRIA MEDICA PHARMACOLOGIA E * ARTE DE FORMULAR I O methodo hypodermico é o meio mais perfeito, de assegurar e medir os effeitos dos medicamentos: sua acção é prompta e certa. II As substancias empregadas em injecções bypo- dermicas são na maioria dos casos substancias so- lúveis. Algumas vezes, entretanto, pode-se injectar medicamentos insolúveis. III Na preparação das soluções, os vehiculos que dissolvem ou suspendem as substancias injectaveis, devem preencher as concições seguintes: ser tole- rados pelos tecidos sub-dermicos; não soffrer alte- rações que modifiquem a solução; dissolver os cor- pos activos que se quer injectar ou tel-os em sus- pensão. HISTORIA NATURAL MEDICA 1 0 ankylostoma é um verme cylindrico de peque- 205 na dimensão; o maxo mede apenas 6 a 8 millimetros de comprimento; a femea pode attingir a 10 e a 20 millimetros. II A bocca deste parasita é notável pela presença de quatro dentes fortes por meio dos quaes o nema- toide se prende ao intestino do homem. III Ella se abre ao lado da cabeça, particularidade que justifica o nome de ankylostoma, e faz o pape^ de sugador por meio do qual o parasita se nutre com o sangue do seu hospede. CHIMICA MEDICA I O ar atmospherico é um gaz sem cheiro, sem sabor, sem cor. constituido por uma mistura de oxy- genio, azoto, argon,gaz carbonico evapores dagua. II Pelo oxygenio que contem goza da importante propriedode de sustentar a combustão e de prestar- se aos misteres da respiração. 111 Pode-se obter a liquefação do ar atmospherico perfeitamente constituido. O professor Dewar apre- 206 sentou em 1892 ao Real Instituto de Londres um cá- lice de ar liquido exposto á pressão ordinaria. OBSTETRÍCIA I A placenta é o lugar onde se operam as trocas entre a mãe e o feto; estas trocas não se fazem por communicação directa do sangue materno com o sangue fetal, mas unicamente por phenomenos de endosmose e de exosmose. II Para que os principios nutritivos contidos no sangue materno possam ser absorvidos ao nível das villosidades fetaes, é preciso que elles estejam em dissolução. 111 Uma das funcções importantes da placenta, é servir de reservatório á matéria glycogena fabricada no organismo fetal, e mesmo produzir esta maté- ria, emquanto o fígado não tem adquerido um des- envolvimento sufficiente para preencher esta func- ção. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNEC0L0G1CA 1 Os fibromyornas do utero podem constituir em- 207 baraço á concepção e complicar a prenhez, o parto e o post-partum. 11 Elles deformam o útero, perturbando a acom- modação natural do feto e creando apresentações anormaes. III Quando assestados no segmento inferior e no collo, têm influencia direcia sobre os phenomenos mecânicos., perturbando os diversos tempos do parto. CLINICA PED1ATR1CA 1 O rachitismo é uma affecção que ataca o sys- tema osseo dos meninos particularmente nos pri- meiros annos de vida, e ahi provoca um amolleci- mento seguido de deformações temporárias ou per- manentes. 11 Esta affecção 'ataca todos os ossos,, principal- mente os de crescimento rápido, os ossos longos. 111 Entre as causas efficientes estão a alimentação defeituosa e as moléstias contagiosas. 208 CLINICA 0PHTALM0L0G1CA I Nem sempre é facil distinguiras opacidades do corpo vitreo das opacidades do cristallino, e este facto tem determinado erros de diagnostico pela con- fusão do reflexo cinzento do cristallino que se en- contra nas pessoas velhas enos glaucomatosos, com a catarata. 11 E' preciso então recorrer-se á dilatação da pu- pilla, levar em consideração o deslocamento da opa- cidade durante os movimentos do olho e examinar o cristallino com um espelho e uma lente. 111 O occulista, ao examinar um doente de cataracta, deve procurar reconhecer o periodo e o grão de maturidade em que está a affeçção. Intervindo muito cedo expõe-se a deixar massas corticaes que provo- cam uma cataracta secundaria, muito tarde encon- tra-se muitas vezes graves difficuldades operatórias, o cristallino pode luxar e a zonula romper-se no curso da operação. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPH1L1GRAPH1CA 1 A face é a séde de predilecção das nodosidades 209 leprosas, muitas vezes precedidas de manchas con- gestivas telangiectasicas e cujo conjuncto constitue o fácies leonin. 11 Nos leprosos, não é raro observar-se, em um ou dous pontos, a anesthesia dolorosa e phenome- nos de dysesthesia. 111 Parece-nos resultar deste estudo um facto im- portante: é que o conjuncto das perturbações sensi- tivas pode constituir um precioso auxiliar para esta- belecer um diagnostico nos casos difficeis e anor- maes. CLINICA PSYCH1ATR1CA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS 1 A syringomyelia é uma affecção da medulla es- pinhal caracterisada anatomicamente pela presença de espaços lacunares na substancia cinzenta. II 0 symptoma constante e especifico consiste em uma dissociação da sensibilidade cutanea, limitada a um membro ou a um segmento do membro. 210 III A sensibilidade á dor, ao calor e ao frio, é abo- lida, havendo, porém, conservação da sensibilidade táctil e do sentido muscular. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, 30 de Outubro de 1909. O Secretario, Dr. Menandro dos Reis Meirelles.