THESE FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á Faculdade de Medicina da Bahia EM 24 DE SETEMBRO DE 1909 PARA SER DEFENDIDA POR J-lebre!iai?o /T\aurieio U/ai?derley NATURAL DO RIO DE JANEIRO Filho legitimo do fallecido Capitão do Exercito Theodosio Maurício Wanderley e D. Petronilla Sophia Roldan Wanderley AFIM DE OBTER 0 GRÁO DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO (Cadeira de Clinica Pediátrica) Mtteits it trlgn ntata ias tratas PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do Curso de Sciencias Medicas e Cirúrgicas BAHIA OFFICINA XYLO-TYPOGRAPHIGA Rua da Alfandega, 56—2." andar 1909 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director—Dr. Augusto Cesar Vianna Vice-Director—Dr. Manoel José de Araújo LENTES GATHEDRATICOS Os Drs. Matérias que leccionam 1. Secção Josè Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica 2. Secção Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto Cesar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Kebello Anatomia e Physiologia patliologicas 3. Secção Manoel José de Araújo Physiologia José Eduardo Freire de Carvalho Filho. Therapeutiea 4. Secção Luiz Anselmo da Fonseca Hygiene Josino Correia Cotias Medicina legal e Toxicologia 5. Secção Antonino Baptista dos Anjos Pathologia cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e appaiellios Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica—1." cadeira Braz Hennenegildo de Amaral . . . Clinica cirúrgica—2.- cadeira 6.1 Secção Aurélio Rodrigues Vianna Pathologia medica João Américo Garcez Fróes Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho . . . Clinica medica—1.' cadeira Francisco Braulio Pereira Clinica medica—2.1 cadeira 7.“ Secção Antonio Victorio de Araújo Falcão . . Matéria medica, Pliarmacologia e Arte de formular José Rodrigues da Costa Dorea . * . Historia natural medica José Olympio de Azevedo Chimica medica 8.1* Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardoso de Oliveira .... Clinica obstétrica e gynecologica 9. Secção Frederico de Castro Rebello . . '. . Clinica pediátrica 10. Secção Francisco dos Santos Pereira .... Clinica opthahnologica n.* Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . . Clinica syphiligraphica e dermatológica 12.“ Secção Luiz Pinto de Carvalho Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas João Evangelista de Castro Cerqueira . j Em disponibiiidade bebastiao Cardoso i Os Drs.: José Affonso de Carvalho . 1- Sec. Gonçalo Moniz S. de Aragão 2• „ Julio Sérgio Palma. ... „ ,, Pedro Luiz Celestino ... 3- „ Oscar Freire de Carvalho . 4- „ Caio de Moura 5‘ „ LENTES SUBSTITUTOS Os Drs. Pedro da Luz Carrascosa. . 7- Sec. Josè Júlio de Calasans . . „ „ José Adeodato de Souza . . 8" „ Alfredo P. de Magalhães . 9* „ Clodoaldo de Andrade . . 10' „ Albino Leitão 11* „ Mario Leal 12- n Secretario—Dr. Menandro dos Reis Meireeles Sub-Secretario—Dr Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses pelos seus auctores. DISSERTAÇÃO Mecçoes Se mm cuíanea ias creanças INTRODUCCÃO *> pelle è um dos orgãos cujo funccionamento é necessário não só á conservação da saude, como também para regularisar as funcções de todos os outros orgãos. Os cuidados que ella merece, não só entre os adultos como entre as creanças, desde o nascer, têm sido em parte esquecidos, de forma a adquirirem maior vulto as moléstias infectuosas. Nos campos, onde os microbios pathogenos são em menor quantidade, não obstante a pobreza em que são creadas as creanças, as consequências são menos fu- nestas ; o que nãft se dá nas grandes cidades, onde os pobres, habitando casas insalubres, permanecem numa promiscuidade continua com os doentes tuberculosos ou suppurantes, sem as precauções precisas, os meios de hygiene mais rudimentares para se livrarem desses, perigosos focos de infecção. Veremos neste trabalho que a cachexia da miséria, segundo certos autores, é devida algumas vezes a uma infecção pela pelle. Não pretendemos negar as cachexias que têm como causa a má alimentação ou alimentação insuííiciente da creancinha e o ar viciado que respira, e sim sómente fazer conhecer um dos factores dessa desnutrição extrema. 4 Quoremos expor sómente, neste pallido trabalho, a importância e gravidade das infecções pyogenicas entre as creanças, consecutivas a certas aífecções cutaneas, ameaçando a descamação da epiderme e possibilidade de evolução progressiva na derme e tecido cellular sub- cutâneo dos microbios que cobrem, em estado até então inoffensivo, toda a superfície do corpo. Como todos sabemos, a superfície da pelle é no estado normal coberta de um manto variado de microbios sapro- phytas ou pathogenos. Basta sómente fazer-se uma fricção com uma espatula de platina ou bastão, devida- mente esterilisada, sobre a pelle e em seguida intro- duzil-a num meio de cultura qualquer, para ver se desenvolverem em vinte e quatro horas colonias de microbios variados. Elles penetram nos sulcos, nas embocaduras das glân- dulas sudoríparas e nos pellos, resistindo deste modo a todas as lavagens e meios antisepticos conhecidos. Ha experiencias, feitas pelo Professor Hayem no hospital de Santo Antonio, de Pariz* que demonstram perfeita e cabalmente a illusoria asepsia da pelle. Comprehende-se mui facilmente que as especies microbianas mudem de residência em toda pessoa, se fixando ao acaso, por meio dos. objectos tocados ou das poeiras que lluctuam no meio ambiente em que vivem. Tem-se visto nos hospitaes, numa enfermaria, em presença de um doente infeccionado, as enfermeiras ou os doentes visinhos conduzirem muitas vezes sobre as mãos o micro-organismo causa da infecção. Experien- cias feitas pelo Dr. Hulot no hospício Enfants Assislés, de Pariz, demonstraram sempre a presença do staphy- lococcus aureus ou albus; pois é este micro-organismo 5 que existe nos pequenos abcessos railiares da pelle, tão frequentes entre os debilitados e nas crostas do impetigo. As infecções cutaneas, consequentes a moléstias eruptivas, taes como a variola, o pemphygo, etc., são as que mais frequentemente se dão. Nas classes miseráveis, paupérrimas, são factos semelhantes os mais communs, porém o Dr. Ilutinel observou também alguns casos, raros em sua clientela, numa classe mais elevada. Entretanto fóra da cidade ellas têm uma gravidade muito menor que no hospital; isto devido á rapida attenuação dos germens num meio mais são, sob a influencia do ar e da luz, importantes e beneficos anti- septicos naturaes. Aqui os germens não são renovados, perdem durante um certo tempo a sua virulência, de forma que a cre- ança pode muito facil e victoriosamente lutar contra elles. Tal não se dá nos meios infectados ; no hospital, apezar de todas as precauções, os germens são trans- portados de uma creança a outra por meio dos pannos, pelo ar, carregado de poeiras, e pelas próprias enfer- meiras encarregadas das mesmas creanças, e isto de um modo innocente. Nota-se que, passando o germen de uma creança a outra, sua virulência se torna maior, chegando até a observar-se casos de infecções rapidamente mortaes. Nestas condições vê-se que é de necessidade haver um serviço de isolamento sério nas moléstias conta- giosas e uma antisepsia nos serviços de medicina, semelhantes aos de cirurgia e partos. Eis o fim para o qual tenho por bem chamar a 6 attenção dos snrs. clínicos e enfermeiros neste mesqui- nho trabalho. Isolando-se a creança, supprimindo-se as occasiões de contaminação, os perigos que ella corre são muito menores. Levae um streptococcus ou staphylococcus virulento á pelle, elle vegetará em um tempo maior ou menor ; sobrevem logo uma excoriação, uma erupção de variola, varicella, pemphygo, etc., e immediatamente esta ex- coriação se infecta; a vesícula torna-se purulenta, os microbios penetram na derme, no tecido cellular sub- cutâneo ; e se a creança fôr delicada, franzina, suc- cutnbe mais ou menos rapidamente, por não ter forças para lutar contra a infecção. As creanças sans podem perder a vida por uma ameaça dos pyogenos, quer por uma toxemia, quer por uma infecção. Tem-se visto casos de creanças accommettidas de uma aífecção ordinariamente benigna, como a varicella, o pemphygo, se tornarem debilitadas de forma a não resistirem a outras moléstias. E’ assim que o Dr. Iíutinel diz ter visto raramente creanças atacadas de sarna ou impetigo curar-se de diarrhéa. As infecções da pelle tornam-se um perigo immi- nente não só para os accommettidos delias, como também para os que lhes são proximos. A’ menor escoriação ou arranhadura se deverá pensar antisepticamente a creança, visto como por este meio de prophylaxia a mortandade infantil nos hos- pitaes tem diminuído consideravelmente. Antes de começar o nosso assumpto, entrarei de um modo resumido na anatomia normal e physiologia da 7 pelle das creanças, para delinear os meios de defesa contra a infecção e como estes meios podem ser redu- zidos a nada. Depois disto entrarei no estudo das in- fecções de origem cutanea, invocando resultados de exames anatomo-pathologicos e bacteriológicos que observamos e colhemos ; discutiremos com o auxilio destes a etiologia e a pathogenia; os symptomas destas infecções, o diagnostico e prognostico, e por fim, em outro capitulo, a prophilaxia e o tratamento. CAPITULO I I J}i?atomia normal 0 da pelle A pelle é um envolucro do corpo, que o protege contra as causas de diversas infecções a que se acha exposto e pelo qual está em contacto com o meio que nos cerca, por intermédio das terminações nervosas que contêm toda a sua espessura. Ranvier diz que somos protegidos por uma camada suberosa, cujas cellulas contêm uma cêra, que serve para nos defender contra as acções electricas, servindo aquellas para nos resguardar contra as injurias me- chanicas. E por intermédio da pelle que se dá a desassimi- lçaão de certos productos impróprios ao organismo e também a exlialação do acido carbouico. Ella deriva em parte do ectoderma e do mesoderma. Desde o nascer é idêntica á do adulto, salvo raras ex- cepções. A epiderme coníprehende o corpo mucoso de Malpi- ghi e a camada cornea. O corpo mucoso acha-se de encontro ao corpo papil- lar da derme, do qual está separado por uma delgada membrana basal anhista. Existem na primeira fileira de cellulas do lado desta membrana basal especies de 9 (lentes, que se prolongam até as malhas do tecido conjun- ctivo da papilla, de modo a formar união intima entre estas duas camadas. Estas cellulas são prismáticas, por pressão recipro- ca, e seus bordos, pelos quaes estão em contacto entre si e com as da fileira superior, são guarnecidos de uma especie de denteg. Contêm um núcleo e as mais das vezes dois nas creanças. A esta primeira fileira se super- põem muitas outras camadas destas mesmas cellulas. Apresentam um protoplasma e grosso núcleo, que se cora facilmente, e são polyedricas pela pressão reciproca. Ao nascer o corpo mucoso apresenta cellulas estrel- ladas e uma grande porção de núcleos livres. Conforme vae se approximando da camada cornea, as cellulas se achatam, seu protoplasma contêm uma substancia muita arida de matéria corante, a eleidina, que lhe dá o aspecto granuloso, e o núcleo se atrophia continuadamente; é o stratumgranulosum, que compre- hende duas ou tres fileiras de cellulas. Depois dos grãos de eleidina chega-se ao stratum lucidum, cujas cellulas-achatadas ficam sem côr e não têm núcleo pela maior parte. Na parte superior a camada cornea é formada de cellulas achatadas, completa mente keratinisadas, sem núcleo, contendo pontos gordurosos e corando facil- mente em negro pelo acido osmico. Na creança recemnascida a camada cornea não exis- te, salvo na palma da mão e na planta dos pés; mas em todos os casos ella é tão frágil que á menor irritação o uncto sebaceo, que quasi não existe, é destruído, dando logar á frequência de erythemas e infecções da pelle entre as creanças. 10 A epiderme não contêm nem vasos sanguíneos, nem lymphaticos, porém ha uma especie de plasma, que banha as cellulas do corpo mucoso de Malpighi e leva os materiaes necessários á sua nutrição. Este liquido plasmatico circula em torno das cellulas, bem como existe entre ellas uma especie de cimento intercellular, graças aos recortes que apresentam, e estaria em coin- municação com as fendas do tecido conjunctivo da derme, da qual não está separado senão por uma delgada membrana. O que parece demonstrar a possibilidade desta cir- culação é que se ‘encontram também algumas vezes entre as cellulas epítheliaes, até ao nivel do stratum gra- nulosum, corpúsculos irregulares apresentando muitos prolongamentos. Antigamente, isto é, quando foi o facto observado pela primeira vez por Langerhans, eram consideradas cellulas nervosas; porém hoje são tidas como cellulas migradoras. Apresentam ás mais das vezes, com eífeito, muitos núcleos mais ou menos amolgados, semelhantes aos das cellulas lymphaticas. Possuindo movimentos amiboides, penetram na epiderme, caminhando no interstício das cellulas do corpo mucoso, que afastam umas das outras, e muitas vezes, num corte se verifica que seu proto- plasma, voltado,sobre si mesmo, sob a influencia dos reactivos, não occupa mais do. que uma parte da lacuna epithelial que tinham formado. Podem assim, na sua migração, seguir os filetes nervosos que vêm terminar no corpo mucoso, seguindo os canaes especiaes de- seriptos pelo professor Ranvier. A estructura da derme é constituída por feixes con- 11 nectivos e fibras elasticas, que provem do tecido cel- lular subcutâneo e formam um tecido estofado, de mais em mais serrado; á medida que se approxima da super- fície. Nas partes profundas e ao nivel de certas regiões, como as plantas dos pés e a palma das mãos, se vêem cellulas adiposas, agrupadas em lobulos e formando o panniculo adiposo. Applicadas sobre os feixes conjunctivos, as cellulas connectivas lbe formam um revestimento endothelial descontinuo. Elias formam o revestimento dos espaços comprehendidos entre os feixes connectivos e nos quaes circula um liquido plasmatico. Alguns destes espaços são tapetados por um endothelio continuo, cujas cellulas apresentam bordos irregularmente talhados e recortados. São fendas lymphaticas completamente fechadas, que formam assim no meio do tecido connectivo verda- deiros drenos, levando ao coração o plasma, que, ex- halado dos vasos sanguíneos, poude chegar ao contacto de cada elemento anatomico, lhe transportar, por via de endosinose, os materiaes necessários á sua vida e se incumbir das perdes. As papíllas, em cuja descripção não me demorarei, são vasculares ou nervosas. Ha ainda pellos e glandulas, tanto sudoríparas como sebaceas. A união entre o pello e sua bainha epithelial externa não é muito intima ; os microorganismos podem, se- guindo a epidermicula, chegar ao nivel da embocadura da glandula sebacea e mesmo penetrar no folliculo, entre os rudimentos da bainha epithelial externa e# a interna. 12 E’ o que tem logar no furunculo. E’ pela via lymphatica, tendo como ponto de par- tida a superfície cutanea, que se fazem as mais das vezes as iiifecções. A vascularisação da derme é considerável, porém os capilíares sanguíneos não penetram na epiderme, e é raro que os microprgànismos penetrem nas vias san- guíneas. Os proprios canaes lymphaticos não passam o corpo papillar. Parece-nos, entretanto, que devem ser con- siderados como par.te do systema lymphatico todas as lacunas existentes entre as malhas do tecido conjun- ctivo da derme. Muitas vezes, com eflfeito, encontram-se nestes espaços verdadeiras cellulas lymphaticas, que, no caso de infecção, englobam muitos microbios. A pelle não é mais do que uma esponja lymphatica, em cujos canaes circulam a lympha e os leucocytos, promptos a englobarem qualquer corpo estranho que tente penetrar em seu seio. A camada cornea não possue estes lacunas, que lhe seriam de grande utilidade, mas sua superfície é lubrificada pela secreção das glandulas sebaceas, oppondo-se á invasão dos microbios, isto quando ella está intacta. Nas creanças, principalmente quando a epiderme desapparece, as glandulas sebaceas segregam menos e os germens immediataniente fazem caminho entre as cellulas e vão dar combate aos phagocytos, sahindo aquelles vencedores quando estes pertencem a um or- ganismo debilitado, cuja vitalidade tenha decahido. Quanto á physiologia da pelle, lembramos simples- mente algumas principaes funcçoes. A pelle forma um revestimento continuo de protecção aos nossos orgãos. 13 Ella resiste não só aos choques, ás feridas por instru- mentos cortantes ou contundentes, como também aos agentes cliimicos. Resiste, devido a estar sempre lubri- ficada pela secreção das glandulas sebaceas e no es- tado normal, á penetração dos germens que occupam toda a sua superfície. Sob o ponto de vista de suas funcções a pelle é a séde de permutas gazosas e serve de glandula excre- toria ás substancias mineraes e organicas. Exhala acido carbonico e absorve oxygenio, quando em estado normal se encontra o revestimento cutâneo. Também por suas glandulas sudoriparas excreta substancias •mineraes, conforme as experiencias têm demonstrado, pela presença de saes de mercúrio, iodo, iodureto de’ potássio, phosphoro, arsenitos e arseniatos de potássio, algumas horas depois de ingeridas estas substancias. O suor contém, além do producto sebaceo, gordura, uréa, conforme o estado dos rins, opio, quinina, ipeca, etheres, etc., substancias organicas estas que foram absorvidas. A pelle é o thermometro do corpo. O sangue em sua passagem atravez delia se resfria. A pelle sob a influencia do frio ameaça por via re- flexa a contracção dos capillares e por fim se dá uma circulação demorada e um resfriamento menor do san- gue, ao passo que o calor dilata os capillares, augmen- tando consideravelmente a perda do calorico, Uma das funcções principaes e mais importantes da pelle é a sensibilidade, que permitte ao homem pôr- se em contacto com tudo o que o cerca por meio do tacto, da dôr e da temperatura. 14 II e pattyoçerçia A, pelle é a séde (le innumeros germens sapro- phytas e pathogenos. Experiências feitas por diversos bacteriologistas vêm demonstrar cabalmente a exi- stência dos microorganismos nos pellos, nas glandulas sudoríparas e sebaceas, resistindo ás vezes ás lavagens antisepticas mais cuidadosas, conforme sua localisação. Os microbios que mais se têm encontrado na pelle são: o staphylococcus pyogenes albus, dourado e o citreus, o streptococcus, o pneumococcus, o collibacillo/ o pneumo-bacillo de Friedlander, o bacillo de Koch e ainda o da lepra, do tétano, da peste e do cholera. Permanecendo elles sobre .a superfície da pelle, le- vados pelas poeiras ou pelo contacto das roupas algum tanto sujas, pelos pensos, ou directamente pelas feridas suppurantes, á menor solução de continuidade, escoria- ção, irritação, etc., elles penetram na derme, ganham o tecido cellular subcutâneo, vasos sanguineos e lym- Pha ticos, invadindo deste modo todo o organismo. Se- gundo sua virulência e o terreno sobre o qual evolue, o staphylococcus pyogenes pode determinar suppura- ções agudas ou abcessos frios quanto á sua marcha e os seus symptomas. Occupar-nos-emos somente dos abcessos causados pela presença de um bacillo pyogeno. Ha uma theoria que explica esta apparição de ab- cessos ; é aquella segundo a dpial a creança suga o leite provindo de uma mulher portadora de um abcesso do seio ou de galactophorite. Os germens no tubo diges- 15 tivo produzem abcessos retropharyngianos, stomatites staphylococicas, dipliteroides e perturbações gastricas, chegando até ao cliolera infantil. Todos aquelles accidentes se explicam pela penetra- ção dos germens, quando ha uma ligeira excoriação, nos lábios, no pharynge e na lingua, dando-se ahi uma rapida penetração ; ao passo que estas ultimas têm por causa o sueco gástrico, que pode ser pouco acido e in- sufficiente para destruir os germens, favorecendo o «eu desenvolvimento no meio alcalino. A gastro-enterite é, portanto, uma das causas con- stantes dos abcessos múltiplos da pelle. O sarampão, perturbando o funccionamento da pelle, pode dar logar á penetração dos germens. Alguns autores querem que estes abcessos múlti- plos sejam devidos á penetração dos germens no sangue pela via intestinal ; outros são mais reservados sobre •este ponto. Entretanto vê-se que pela via intestinal é raro, porque se tem verificado certas creanças ha muito tempo desmamadas apresentarem estes abcessos, não podendo incriminar-se mais ao leite acompanhado de pyogenos. Não ha provas que demonstrem esta theoria, em vista da impossibilidade de descrever-se o caminho que elles seguiram para irem até á pelle. O sabio allemão Karluski, investigando certos casos de septicemia, de abcessos do fígado, do baço e dos rins, em diversas creanças e ao mesmo tempo em certas mulheres em estado de lactação, encontrou bactérias semelhantes ás das creanças amamentadas por essas mulheres. Admittindo-se a penetração dos microorganismos pyogenos no sangue pelo intestino, é claro que toda 16 a economia deve se infeccionar, produzindo abcessos no figado, no baço e nos rins. Neste caso o prognostico é quasi sempre fatal. Ora, admittindo, como é veridico, a presença de staphylococcus no sangue ou na pulpa splenica ou he- pática, em maior ou menor quantidade, não devemos crer na possibilidade de uma cura, em vista de diver- sos casos que terminaram favoravelmente. A pathogenia dos abcessos profundos é a mesma que a dos superficiaes :—penetração directa pela pelle. O que devemos ter em vista é a virulência ou resi- stência maior ou menor do terreno, dando logar á pe- netração mais ou menos profunda da derme. Couder publicou uma observação em que uma se- nhora portadora de abcessos dos dois seios não deixou de amamentar o seu filho, durante dez dias, senão de- pois que dilatou os abcessos; dahi a oito dias apparece na creança um abcesso na bochecha, depois outro no couro eabelludo e em seguida um outro na côxa. O ab- cesso consecutivo da côxa pode ser muito bem devido á contaminação directa pelas mãos ou pelos pannos sujos depus, provindo dos abcessos precedentes e sem pensos sobre esta parte, em vista da pouca espessura da derme e mesmo do estado de erythema permanente destas re- giões em certas crianças desaceiadas ; ao passo que os outros dois abcessos não são devidos a uma semeação directa da bochecha no acto da sucção ou do leite con- tendo pus ou microbios pyogenos. Fora do estado pathologico, no adulto e nas cre- anças não muito novas, a infecção pelas glandulas sa- livares é difficil, ao passo que nas criancinhas a 17 infecção, isto é, a penetração dos germens, dá-se com a maior facilidade, indo até o tecido -glandular. Vemos, portanto, que os bacillos pyogenos que se acham normalmente ou não na pelle penetram não só- mente no conducto das glandulas sudoríparas e seba- ceas, como também no intersticio das cellulas do corpo mucoso de Malpighi, indo até as fendas lymphaticas do corpo papillar e da camada reticular da derme. Quando as cellulas migradoras conservam sua vi- talidade, resistem á invasão; porém quando enfraque- cem, os microbios pullulam e então surgem aqui e acolá phegmões, abcessos. Os germens podem penetrar no sangue, dando logar a uma infecção geral, rapidamente mortal. Devido á producção constante dos abcessos, o orga- nismo soífre na sua nutrição mudanças extraordinárias, como sejam: diminuição de acido carbonico exhalado, de oxygenio absorvido, augmento de uréa no sangue, abaixamento da pressão arterial, presença no sangue de matérias toxicas segregadas pelos microbios ao nível da pelle. São desta opinião os Professores Dr. Walter, Es- cherich e o Dr. Quinquand. Os microbios pyogenos raramente penetram nos vasos sanguineos, e quando, isto tem logar vê-se desenrolarem-se accidentes os mais assustadores, quer por uma infecção generalisada, quer por uma thrombose capillar, que pode se estender até os grossos troncos venosos. Está, portanto, demonstrado que o contagio directo pela pelle é o unico factor pathologico nos casos de abcessos múltiplos entre as creanças, principalmente nas de maior edade. 18 Quando não existe nem erupção nem irritação sobre a pelle, a interpretação dos accidentes é mais difficil ; entretanto é possivel uma vida latente, na espessura da derme, dos mieroorganismos, ou ainda a contami- nação directa pela pelle ao nivel de uma porta de en- trada cicatrisada ou desapparecida, impossível ás vezes de encontrar-se. Segundo experiencias feitas por MM. Socin et Garré, em culturas de staphylococcus aureus, ficou provado que estes microbios penetram não só por uma solução de continuidade dos tegumentos, como também por uma simples unctura ou fricção. Em vista de todos estes argumentos, vemos que a pelle é a unica porta, de entrada da infecção medica e cirúrgica, sendo o tubo digestivo, excepcionalmente, a origem das infecções pelos pyogenos. CAPITULO II Infecções de origem cutanea Asinfecções de oiigem cutanea apresentam-se de dois modos difíerentes: 1. Ha absorpção ao nivelda pelle das toxinas fabri- cadas pelos microorganismos ou penetração destes pró- prios germens nas vias lymphaticas ou sanguineas; 2. A pelle oppõe-se á sua infecção pelos germens, tornando-se, portanto, um grande reservatório de mi- crobios, que, misturados ás poeiras da atmosphera e levados á bocca pelas mãos das creanças, vão infeccio- nar as vias respiratórias ou o tubo digestivo. Para o primeiro caso o processo infectuoso se dá de um modo directo, no segundo caso de um modo indirecto. Estudaremos o primeiro e depois o segundo caso separadamente. l Ircfeeções direetas— patfyoloçíea Nosso fim principal é a procura dos microorganismos na pelle. E’ muito diíficil obter-se córtes delicadamente finos, afim de perceber-se a presença dos microbios na pelle. Para evitar os inconvenientes do álcool, do licor de Muller ou acido osmico, empregamos para endurecer e fixar a pelle o sublimado a Viooo e a acetona do seguinte 20 modo: Collocam-se durante 1224 horas no sublimado pedaços de pelle quadrados, com cerca de um centí- metro de lado. Depois de fixados lavam-se, afim de re- tirar o excesso de sublimado, e em seguida se immergem na acetona, permanecendo ahi dois ou tres dias, afim de tornar-se suííiciente a sua consistência. Depois col- loca-se na estufa em dois banhos, sendo o primeiro de parafina xylolada, numa temperatura de fusão fraca, e o segundo em uma temperatura mais elevada, porém na parafina pura. Por este meio podemos, com auxilio de um bom microtomo, obter cortes delgadíssimos para serem uti- lisados. Fixamos as preparações sobre a lamina por meio de uma mistura de glycerina e albumina em partes eguaes. Em todos os abcessos o germen pyogeno é o staphy- lococcus aureus ou albus, e raras vezes o streptoeoccus. Em cortes de pelle de creanças mortas por uma infecção staphylococcica, tendo por ponto de partida a superfície cutanea, e sendo corados pelo methodo de Gram e examinados com uma boa objectiva de immer- são, verifica-se um grande numero de pequenos pontos corados em violeta, isolados ou agrupados em quatro ou cinco e algumas vezes além disto. Estes pontos pequenos não são mais do que verda- deiros cocci, que penetraram na profundeza da derme e mesmo no tecido cellular subcutâneo. Si se córa a preparação com a eosina hematoxy- lica ou com a hemateina de Mayer e a eosina, vê-se o núcleo das cellulas epitheliaes e connectivas corado em violeta mais ou menos pronunciado e seu protoplasma roseo. 21 Gora o picrocarmin os núcleos são corados em ver- melho e o protoplasma era amarello. Vê-se, pois, auxiliado por esta triplice coloração, que os microorganismos são quasi todos englobados pelas cellulas migradoras, sendo os pontos visiveis com a cor violeta representados pelo núcleo. Estas cellulas, ao nivel do corpo mucoso de Mal- pighi, acham-se entre as cellulas epitheliaes, enviando muitas vezes prolongamentos em seus interstícios. Pouco numerosas no corpo mucoso, estas cellulas se vêem em grande numero nas malhas do tecido con- junctivo da região papillar, principalmente em torno das collecções purulentas. Vêem-se estas cellulas carregadas de germens nas camadas profundas da derme e do tecido cellular subcutâneo, longe de todo foco purulento, ou mesmo ahi alguns microorganismos parecendo livres. Isto explica perfeitamente a apparição de abcessos consecutivos circumvisinhos. O phagoeyto, englobando microbios e não podendo destruil-os, vem a morrer e então os microorganismos se põem a pullular rapidamente. Então novos phagocytos sobrevêm e acabam por formar uma pequena collecção purulenta, um phlegmão, si o organismo não tem forças necessárias para reagir promptamente,.uma adenite suppurada, si elles seguem a via ganglionar, ou mesmo uma infecção geral, si não houver uma barreira que se interponha a sua marcha. Não encontramos microbios livres ou englobados pelos globulos brancos nos vasos da papilla e da rêde subcutânea, não obstante estarem alargados e atulha- dos de leucocytos. 22 Ao nivel de um folliculo pilloso e algumas vezes de uma glandula sudorípara se desenvolve a collecção pu- rulenta. Encontramos também os micrococcos no conducto excretor das glandulas sudoríparas, na ausência de col- lecção purulenta no glomerulo; na bainha dos pêllos e atç, em certos casos, no folliculo. Uma proliferação muito activa, uma especie de in- filtração de núcleos embryonarios, tem por sède o corpo mucoso de Malpighi e sobretudo nas camadas pro- fundas. Yê-se pois que, em vista de todos estes factos, os microbios pyogenos, livres ou englobados pelos phago- cytos, podem existir, sem produzir phenomeno morbido de especie alguma, em todas as camadas do tegumento externo. Muitas vezes são arrastados por estas cellulas e vão, longe de todo ponto de penetração, quando che- gam a destruir os phagocytos, produzir uma collecção purulenta. Podem penetrar no conducto excretor das glandulas sudoríparas, pela maior parte no folliculo pilloso, e de lá passar com facilidade ao tecido cellular circumvisinho. E’ portanto racional incriminar-se aos microbios pyogenos da pelle a frequência de abcessos e diversas infecções nas creanças, quando estas tenham contami- nado esse revestimento. Quando o ponto de partida é uma varicella, ecthy- ma, pemphigos, as lesões são as mesmas e, exceptuando as lesões anatómicas especiaes destas moléstias sobre a pelle, encontram-se nesta os mesmos cocei que nos abcessos, a mesma congestão dos vasos da derme e a mesma leucoeytose. 23 II Sympto/T)as As infecções de origem eutanea desde o principio ao fim da moléstia podem ficar puras ou se complicar. 1? —FORMA PURA As infecções pelos microorganismos pyogenos podem apresentar uma marcha aguda ou chronica. As formas agudas quasi sempre terminam pela morte, ao passo que as chronicas permittem esperar-se a cura. A — Forma pura aguda — Os signaes objectivos que apresenta esta forma sobre a pelle são as crostas impe- tiginosas, seborrhéas ou abcessos múltiplos; não ha no começo febre alguma. Nas creanças bem nutridas e asseiadas não se veem estas erupções; o contrario se dá com as fracas, mal asseiadas e as sujeitas a uma alimentação defeituosa ou insufliciente. Já enfraquecidas, não offerecem resi- stência alguma á penetração dos germens, que, se apro- veitando do estado geral, vão penetrando pouco a pouco, produzindo os abcessos múltiplos, o impetigo e a infe- cção generalisada. Offerecem continuamente o aspecto miserável, a prostração tão caracteristica. Os tecidos são flácidos, a pelle secca, escamosa, os musculos se assemelham a cordas sob os dedos, devido ao emmagrecimento; os lábios, ás vezes, apresentam rachas profundas. Quando se procura dilatar os abcessos, elles não tendem á cica- trisação. 24 Si a infecção nào se generálisa e fica localisada na pelle, as creanças morrem intoxicadas pelos productos segregados pelos microbios, talvez por insufficiencia hepatica, dada, muitas vezes, a degenerescência gordu- rosa que nellas se encontra. • Não ha elevação de temperatura. O organismo não tem forças para reagir e os symptomas geraesse limitam á prostração. As perturbações digestivas falham também; ás vezes ha uma ligeira diarrhéa, as urinas são raras, urobilicas e quasi nunca albuminosas. As creanças sem causa alguma recusam beber o leite e, si por acaso o ingerem, lhes acontece as mais das vezesyvomital-o no mesmo estado em que foi inge- rido. Deste modo a desnutrição se accentua, o enima- grecimento augmenta, terminando com a morte sem agitação, por impotência de viver. Em algumas creanças, nós últimos dias, apparece no abdómen uma erupção purpurica. A observação seguinte, de uma creança fallecida no hospicio Enfants Assistés, de Pariz, é um exemplo frisante : OBSERVAÇÃO I INFEGÇÃO AGUDA PELO STAPHYLOCOCCUS MORTE POR INTOXICAÇÃO A creança de nome Schlinger Julien era o typo dos atrepsicos, devido á sua pallidez, magresa, pelle rugosa, olhos excavados. Havendo entrado no dia 9 de Março de 1903, apreèentava em todo o organismo innumeros abcessos pequenos, alguns já havendo penetrado o tecido cellular 25 subcutâneo, produzindo-se em torno dos mesmos indu- rações semelhantes em volume a uma noz. O couro cabelludo, além de coberto de crostas de impetigo, apresentava alguns abcessos do tamanho de um grão de milho e nas axillas e verilhas polymicroadenopathia. Pesava 2.360 grammas e durante 24 horas fazia tres dejecções amarellas, funccionando normalmente os pulmões e o coração. Uma vez abertos os abcessos, foi a creança banhada em uma solução de sublimado a il 150001 encontrando-se no pus o staphylococcus albus em estado de puresa. Apezar dos banhos e de condições hygienicas extra- ordinárias, os abcessos, sempre numerosos, se succe- deram. A nutrição foi abatida, continuando a creança a fazer as mesmas dejecções. No dia 16 de Março perdeu 10 grammas sem ter tido diarrhéa. Apresentava o aspecto de uma cachetica e profunda prostração. O leite não foi mais supportado -pelo estomago, sendo preciso uma lavagem com agua de Vichy, fazen- do-se em seguida tres injecções subcutâneas, de 10 grammas cada uma, de serum artificial, acompanhadas da applicação interna de duas grammas de acido lá- ctico durante o dia. Não obstante esta medicação, os vomitos continua- ram, o enfraquecimento augmentou consideravelmente e do dia 16 a 19 do mesmo mez veio ella a perder 600 grammas de peso. Apresentava cada vez mais um aspecto miserável : pelle embaçada, rugosa, olhos profundamente excava- dos e magresa extrema. 26 Alguns abcessos do couro cabelludo, não obstante o penso antiseptico, ulceraram. No dia seguinte, 20 de Março, a creança falleceu. Durante todo esse tempo a temperatura oscillava entre 37° e 37°,6. Pela autopsia foi encontrada uma ligeira inchação das placas de Peyer, o fígado um tanto volumoso e com marmorisação, apresentando no córte a côr amarella; o baço grosso, friável e de um vermelho pronunciado. Pedaços de pelle tomadas das regiões onde existiam os abcessos denunciaram, á vista desarmada, a existên- cia destes no tecido cellular subcutâneo. Fixados pelo sublimado e acetona e immergidos na parafina, deram cortes, nos quaes, com a dupla coloração de Gram, se encontraram os microorganismos nas malhas do tecido conjunctivo fasciculado subdermico e na derme até ao nivel do corpo mucoso de Malpighi. Estes microorga- nismos se encontram também na epiderme na região dos conductos excretores das glandulas e ao nivel da bainha dos folliculos pillosos. Vê-se, portanto, aqui uma creança cachetica, é ver- dade, criada nas condições hygienicas as mais miserá- veis, que morre rapidamente, quasi sem reacção, de um envenenamento pelas toxinas fabricadas pelo staphylo- coccus pyogenos ; porque, sendo dada a ausência de germens no sangue e nos orgãos, não se pode dizer que houve infecção. Se, por exemplo, a infecção se generalisa, a febre apparece e a temperatura se eleva a 40° e 41°, oscillando entre 38° e 39°. Observam-se então agitação, delirio, convulsões, algumas vezes phenomenos pseudo-meningiticos, rijeza da nuca, contractura dos museulos, não raro strabismo; 27 ou então dyspnéa, respiração de Cheyne-Stokes em alguns casos. Yê-se ás vezes que estes phenomenos podem ser variaveis, conforme a localisação das infecções. Na observação seguinte são os symptomas pulmo- nares que dominaram. OBSERVAÇÃO II ÍNFECÇÃO AGUDA. PELO STAPHYLOCOCCUS NUM IMPETIGI- NOSO MORTE POR INFECCÃO PLEURO-PULMONAR E PERICARDICA No (lia 6 de Janeiro de 1908 entrou no hospital En- fants Assistes de Pariz unia creança de 3 annos de edade, de nome Maria, em estado de immundicie extre- ma. O couro cabelludo e toda a superfície do corpo estavam cobertos de crostas de impetigo, acompanha- das de innumeros abcessos do tamanho de uma noz, vermelhos e acuminados. ' Ao exame bacteriológico e em culturas verificou-se o staphylococcus albus no pus retido sob as crostas. A creança não tem febre, porém tem um aspecto cachetico e apresenta nas verilhas e axillas polymicroa- denopathia. Nada se encontra no pulmão, no coração e as fnncções digestivas são normaes. Banhos de subli- mado e pensos antisepticos foram administrados. No fim de alguns dias a temperatura se eleva progressivamente, as crostas do impetigo cahem e deixam pequenas ulce- rações, nas quaes gotteja um liquido opaco. No dia 15 de Janeiro começa a tossir e tem dyspnéa. Pela auscultação percebem-se disseminados nos dois pulmões estertores finos sem sopro e sem matidez. 28 Estes estertores coincidem com uma elevação thermica muito notável. Esta elevação persiste de um modo con- tinuo até o fim. A temperatura não desce de 38°, salvo durante dois ou tres dias, e toma nos últimos tempos da vida a forma de grandes oscillações. Prescrevem-se o sulfato de quinino, banhos sinapi- sados, porque as ulcerações impetiginosas não querem melhorar, apesar dos pensos antisepticos que as re- cobrem. Os estertores finos persistem em todo ò peito ; um pouco de matidez nas bases e uma respiração soprante muito pronunciada. Pouco a pouco a dyspnéa cresce e a tosse augmenta. Por occasião de uma elevação de temperatura, des- cobre-se no coração um sopro medio-systolico, locali- sado um pouco na base do orgão, parecendo antes in- dicar uma pericardite ou o começo de uma endocardite. Nos dias seguintes o sopro parecia se attenuar, sem que os batimentos do coração diininuissem de inten- sidade. A matidez precordial augmentou. Levou-se então o pensamento a um simples sopro extra-cardiaco, tendo sua séde na lamina pleural car- diaca. Depois, se enfraquecendo a creança progressiva- mente, a dyspnéa augmenta e a creança morre na manhã de 25 do mesmo mez. Feita a autopsia algumas horas depois da morte, depararam-se as lesões seguintes: Abcessos múltiplos disseminados em toda a superfície da pelle, ulceração do couro cabelludo, tendo destruido a pelle até a apo- nevrose. Abrindo-se o tliorax, vê-se o pericárdio distendido por uma quantidade de liquido purulento, cerca de 29 150*grammas. Sobre a superfície do coração pequenas placas brancas de formação recente. No proprio coração não ha lesões valvulares, nem endocardite; o sangue é liquido e viscoso. No pulmão esquerdo, ao nivel de seu bordo esquer- do, ve-se um infarctus muito considerável, que ao corte apresenta no centro núcleos gangrenosos, cheios de liquido purulento, de cheiro fétido. No resto do pulmão se acham disseminados núcleos de bronclio-pneumonia purulenta, de emphysema. O pulmão direito apresenta os mesmos núcleos de broncho-pneumonia um pouco gangrenosos. O figado grosso, em degenerecencia gordurosa. O baço muito friável. Os rins anemiados, sobretudo na porção me- dular. Examinado o sangue depois da morte, deu culturas de staphyíococcus branco e de bacterium termo. Encon- tram-se estes mesmos microorganismos no pus do peri- cárdio, do pulmão e da polpa splenica. Eis ahi uma creança que succumbe rapidamente a uma pyohemia medica, tendo por ponto de partida da infecção o impetigo e os abcessos múltiplos da pelle. O diagnostico está evidente em vista das lesões cuta- neas. Entretanto podia-se pensar na tuberculose, pelo aspecto cachetico, mieroadenopathia, estertores finos disseminados, tosse, emmagrecimento rápido, febre viva. A autopsia nos mostrou efue esta creança falleceu de uma infecção generalisada pelo staphyíococcus. Em certos casos o agente da infecção pode ser o strepto- coccus. Poderíamos, se quizessemos, apresentar uma obser- vação de uma creança que succumbiu por infecção stre- 30 ptococcica, cujo ponto de partida foi um abcesso do umbigo e uma phlebite umbilical. A maior parte das arthrites purulentas assignala- das nestes últimos tempos nas infecções generalisadas tem por agente infectuoso o streptococcus. Algumas vezes a localisação especial das lesões cutaneas ameaça accidentes espantosos pela propagação directa da in- flammação. Entre as lesões o impetigo ulcerado do couro cabelludo deve ser considerado tão terrivel como as lesões das fossas nasaes ou lesões das bochechas e dos lábios, em seguimento das quaes pode sobrevir a trombose das veias ethmoidaes e oplitalmica e a trom- bose dos seios da dura-mater. B — Forma pura chronica— A infecção pode entre- tanto marchar rapidamente. Se o germen foi menos virulento, o terreno mais resistente, encontram-se formas chronicas, por assim dizer, nas quaes a creança acaba algumas vezes por triumphar de sua intoxicação e impede a generalisaçào da infecção, ou algumas vezes succumbe muito tempo depois, sem que se possa na autopsia encontrar lesão alguma sufficiente para expli- car a morte. OBSERVAÇÃO III INFECÇÃO CHRONICA DA PELLE PELO STAPIIYLOCOCCUS CURA A 17 de Agosto entrou na enfermaria do hospital Enfants Malades de Pariz uma creança de 7 mezes, por nome Emma. Fraca, emmagrecida, pesando cinco kilogrammos. Apresenta sobre toda a superfície do corpo, principal- mente rosto, pescoço e dorso, uma erupção de abcessos. 31 Nada tem na bocca, na garganta, nos pulmões, no co- ração, nem perturbação digestiva, e sim uma polycroa- denopathia nas axillas e verilhas. Os abcessos são dilatados e pensados antisepticamente. Diariamente banhos de sublimado. Os abcessos contêm staphylo- coccus dourado. Estando sob as condições de hygiene, ella melhora rapidamente, augmentando em dez dias 300 grammas. Este periodo é todo apyretico. Depois do dia 27 a temperatura começa a se elevar ; a 20 attinge a 40°. Observa-se desde o dia 28 um grande abcesso na região sacra, sendo ao depois dilatado e pensado cuidadosamente.temperatura desce, porém não ao normal, somente depois de oito dias. A apparição deste abcesso prenunciou a vinda de mais outros, pro- duzindo logo na creancinha um emmagrecimento. De 5.300 grammas, no dia 27 de Agosto, o peso baixou progressivamente a 4.200 no dia 21 de Setembro. En- tretanto não houve vomitos nem diarrhéa. Os abcessos desappareceram pouco a pouco, melhorando a creança em seguida, até que entrou em convalescença no dia 5 de Outubro, conseguindo readquirir em 15 dias 450 grammas de peso. Parece-nos evidente que neste caso os microbios pyogenos agiram por uma intoxicação. Estas pertur- bações da nutrição na creança foram devidas á absorpção das toxinas segregadas ao nivel da pelle. Tendo os phagocytos a vitalidade precisa para destruir todos os microbios, as toxinas deixaram de ser elaboradas e os tecidos retomaram sua vida normal. Estas septicemias chronicas, que terminam as mais das vezes pela cura, podem produzir a morte, quer por toxemia, quer por uma infecção generalisada. 32 OBSERVAÇÃO IV INFECÇÃO CHRONICA PELO STAPIIYLOCOCCUS—MORTE POR INFECÇÃO GEN ER ALISADA A 15 (le Maio de 1901 no hospício Enfants Assistes apparece uma creança, de nome Julieta, com quatro annos de edade. Coberta de immundicie, a cabeça cheia de crôstas de impetigo, o corpo tendo abcessos innu- meros, numa cacbexia extrema e pesando 6.200 gram- mas. A face, as orelhas, os lábios cobertos de eczemas lmmidos e de ulcerações profundas. Nos olhos appare- cia pus, simulando uma conjunctivite. Os membros magros, a bocca, a gengiva e os lábios com pequenas ulcerações dolorosas, que impediam a creança de se nutrir. Pela auscultação ouvem-se nos pulmões esterto- res íinos, sem sopro nem matidez. A temperatura pouco elevada, oscillando nos primeiros dias entre 38° e 39°, passando a 37° e 38° depois da antisepsia. O pus dos abcessos continha sfcaphylococcus dourado. Durante alguns dias a creança parecia melhorar; sendo as ulcerações da bocca menos numerosas e menos dolorosas, podia já se nutrir. Seu peso augmentou de um kilogramma, devido aos cuidados assíduos. No dia 14 de Junho as ulcerações da bocca desapparecem, porém persistindo as da face e pelle; muitas delias se ulceram, sobretudo no sacro e nas nadegas, não ob- stante os meios antisepticos rigorosos. Os lábios, o nariz e as bochechas contém pequenas ulcerações, a pelle espessa e infiltrada. Os estertores finos persistem nos pulmões e não ha sopro, nem matidez. Depois, sem outra causa apparente que a infecção lenta, progre- dindo continuadamente, sem diarrhéa, com appetite, a 33 creança se caehetisa, perde o seu peso, a temperatura eleva-se a 39° á tarde. Phlegmões apparecem na coxa esquerda e depois no braço direito, sendo preciso in- cisai-os. O sangue, tomado por meio de uma seringa esterilisada, dá culturas de staphylococcus dourado. A creança foi-se enfraquecendo e já se nutria muito pouco, A temperatura se eleva ainda mais e em seguida morre a creança no dia 28 de Julho, numa profunda prostração. Pela autopsia, os pulmões um pouco emphy- sematosos sobre os bordos ; nas bases um pouco de congestão. Pelo corte se encontra nos grossos broncliios um pouco de liquido purulento, que, examinado, con- tinha staphylococcus dourado. O coração sem alteração; seu sangue continha staphylococcus. O fígado grosso, gorduroso; o baço, também grosso, é duro ao corte, tendo seu parenchyma a còr vermelha pronunciada. O estomago e os intestinos congestos, porém sem outra alteração. Eis ahi uma creança que durante dois mezes e meio íuctou victoriosamente contra a intoxicação. Depois o organismo, envenenado pelas toxinas que absorveu, não resiste mais. Os microbios invadem o sangue e determinam a morte, sem ter tempo de determinar lesões nas outras partes. 2? —FORMA ASSOCIADA A forma associada é muito mais frequente que a pri- mitiva. Os germens, achando uma porta de entrada, penetram facilmente no organismo. Dividiremos estas infecções associadas em dois grupos: uma forma primitiva, quando a infecção cutanea 34 é a primeira em data, e uma forma secundaria, quando ella vem, ao contrario, complicar uma primeira moléstia. A — Forma associada primitiva — Esta forma é fre- quente nas creancinhas. Faz-se logo uma apparição de impetigo, abcessos múltiplos ou mesmo sarna, evoluindo com uma temperatura em geral pouco elevada, mas attingindo profundamente a nutrição e causando muitas vezes notável emmagrecimento. Uma diarrhéa, sobre- vindo neste interim, toma rapidamente o caracter infe- ctuoso e arrasta á morte o enfermo com todos os symptomas do cholera infantil. As creanças que tomamos como observações constituem bons exemplos. OBSERVAÇÃO V INFECÇÃO CUTANEA PELO STAPHYLOCOCCUS MORTE POR DIARRHÉA INFECTUOSA Uma creança de cinco mezes, de nome Susana, teve entrada no hospicio Enfants-Assistes de Pariz no dia 12 de Setembro, em estado de immundicie horrorosa. Magra, aspecto cachetico e erupção de pequenos abcessos sobre a cabeça, nuca e parte superior do dorso, sendo alguns destes profundos e cercados de uma zona inflammatoria. Pesa 2.500 grammas. Abertos os abcessos, banhamol-os com sublimado e em seguida applicamos pensos. Não tem vomitos, diarrhéa, e entretanto emmagrece, perdendo em cinco dias 200 grammas de peso. Na manhã de 17 appare- cem vomitos, que, antes biliosos, não contém muito leite. As dejecções são liquidas e contêm grumos verdes. Lava-se o estomago com agua de Vichy, o intestino com agua fervida, fazendo-se a creança ingerir cinco centigrammas de calomelanos. No dia 18 a temperatura 35 eleva-se rapidamente, sendo pela manhã 40°,7 e á tarde 40°,4. Os vomitos persistem, a diarrhéa augmenta e a Creança morre no dia 19, pela manhã, com elevação de temperatura, em menos de 48 horas depois do começo dos accidentes diarrhéicos. Pelà autopsia encontra-se o intestino um pouco vermelho, sem ulcerações; fígado marmorisado, gorduroso; baço grosso e firme ao tocar. No sangue e no baço verifica-se a presença do bacte- rium coli commune. Vê-se quanto é grave numa creança já intoxicada por uma pyodermia o apparecimento de outra infecção. Estas diarrhéas brancas infectuosas são frequentes, porém quando apparecem em creanças sadias curam-se as mais das vezes, e em todos os casos não matam com esta rapidez extraordinária. E’ portanto forçoso acre- ditar-se que este impetigo infectuoso, estes abcessos múltiplos poêm a creança atacada num estado menor de resistência em seguida á absorpção de toxinas fabri- cadas na superfície da pelle. OBSERVAÇÃO VI INFECÇÃO GASTRO-INTESTINAL AGUDA NUMA CREANÇA ECZEMATOSA Uma creança de nome Luiz, de 3 mezes de idade, nutrida com leite fresco esterilisado, apresenta no pescoço no dorso e na face interna das coxas largas placas de eczema húmido. No fim de alguns dias apparece diarrhéa infectuosa pyrectica, e depois de ter cedido ao tratamento por lavagens do intestino, calomelanos e dieta aquosa, morreu a creança no fim de quatro dias. Nas dejecções, no fígado e no baço, encontram-se o bacterium coli commune virulento. 36 B_FORMA ASSOCIADA SECUNDARIA — OBSERVAÇÃO VII INFECÇÃO GASTRO-INTESTINAL CHRONICA, INFECÇÃO SECUN- DARIA COM STREPTOCOCCUS MORTE (RESUMIDO) Teve entrada no hospício Enfants-Malades de Pariz, no dia Io de Novembro de 1899, uma creança de nome Luiz, pesando 2.250 grammas, com 21 dias de nascida. Apresentava diarrhéa verde abundante, ery- thema nas nadegas e depois abcessos múltiplos com streptococcus, e alguns dias depois uma otite media direita. Emmagrecimento rápido, apezar do tratamento, broncho-pneumonia, sem febre, e morte no dia 23 do mesmo mez. Não tinha lesão apparente no intestino nem no estomago. Congestão pulmonar, nodulos de broncho-pneumonia. Nos pulmões, no fígado, no baço e no liquido pericardico se encontra o streptococcus em cultura pura. As mais das vezes uma erupção cutanea vem complicar uma erupção vesiculosa. A varicella gangrenosa é relativamente frequente e a maior parte das vezes seguida de morte. II Infeeções indireetas São aquellas que não seguem nem a via sanguínea, nem a lymphatica para invadir o organismo, e sim a via gastrica ou mais frequentemente a pulmonar. Este modo de infecção é muito mais frequente que os primeiros. Poderíamos, se quizessemos nos prender sobretudo ao estudo das infecções pelas vias lymphaticas 37 e sanguíneas, tendo ponto de partida cutâneo, recolher innumeros exemplos de pequenas epidemias de broncho- pneumonia causadas pela presença numa enfermaria de uma creança em estado suppurante. Misturadas ás poeiras do ar no momento da mudança do penso, impregnando os pannos e outros objectos, os germens penetram em todos os cantos de uma enfer- maria pelas correntes de ar e são inhalados pelas creanças que permanecem nessa mesma enfermaria. Apresentando uma creança um pouco de bronchite simples, um mal de garganta, o microorganismo pyogeno acha um ter- reno favoravel a seu desenvolvimento e produz uma broncho-pneumonia algumas vezes mortal. E’ muitas vezes nos logares onde permanecem os atacados de sarampão que se vêem estas infecções rapidas. Basta uma falsa manobra em um pavilhão até agora indemne de broncho-pneumonia para ver-se em quarenta e oito horas todas as temperaturas se eleva- rem e apparecer a broncho-pneumonia em todas as creanças, umas após outras. Convém notar que nas creanças o apparecimento da complicação de que se trata é quasi sempre fatal. Para que isto não se dê, faz-se o isolamento das creanças atacadas de broncho- pneumonia, dão-se-lhes banhos de sublimado e se pensam as menores arranhaduras. Innumeros são os casos de taes epidemias nas enfermarias, porém nos limitaremos a assignalal-os neste trabalho e chamar a attenção para a necessidade absoluta de isolar immedia- tamente as creanças sadias, ou attingidas de pequenas indisposições sem gravidade, de todas as suppu- rantes ; de pensar estas ultimas com cuidado extremo, banhal-as muitas vezes, porque são ellas as primeiras 38 q ie têm a soífrer da presença de todos estes germens pyogenos. DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO O diagnostico das infecções de origem cutanea é de alguma forma facil, porém ás vezes se torna difíicil nos casos de lesões múltiplas, quando o medico não os tenha observado em tempo. Nas diversas localisações pulmonares, pleuraes, me- mingéas não apresenta diíliculdades senão nas manifes- tações pathologicas destes orgãos fóra de qualquer infecção cutanea. Não devemos nos enganar affirmando um caso de meningite devido simplesmente a alguns symptomas, taes como a rijesa da nuca e os vomitos. Estes signaes meningeos podem ser muitas vezes perturbações dyna- micas, devidas á presença de toxinas na circulação, fóra de toda lesão material do cerebro e de seus envolucros. A’s vezes um diagnostico pode ficar muito tempo hesitante, quando deparamos uma creança franzina,mise- rável, que foi accommettida de impetigo, tendo já cica- trisado os abcessos, apresentando nas axillas e verilbas esta polymicroadenopathia, signal patbognomonico, se- gundo alguns autores, de tuberculose; no peito, ester- tores finos e disseminados; um pouco de sôpro na raiz dos broncbios; temperatura, sem ser muita elevada, acima de 38°. Vê-se, portanto, que a tuberculose na primeira edade é muito difficil de se reconhecer, e o melhor meio neste caso é empregar-se a tuberculina de Kock em in- jecções subcutâneas e em doses pequenissinlas. Ha também um novo meio de diagnostico, intentado por M. Calmette, processo sem valor algum em vista da sua 39 falta de constância. E’ a ophtalmo-reacção, que, além de ser dolorosa, é repugnada pela creanças, determina conjunctivites com secreção mais ou menos abundante, photophobias, etc., provocando accidentes gravissimos. Quando uma infecção cutanea vem complicar uma moléstia eruptiva qualquer, a transformação dos ele- mentos eruptivos em abcessos, as ulcerações consecu- tivas, o aspecto da creança prostrada, abatida, com rachas nos lábios, permittem reconhecera generalisação da infecção. O exame do sangue, tomado de um modo aseptico e directamente das veias, dá algum resultado, porém ás vezes é diflicil encontrar-se o bacillo nesse liquido. E’ preciso não confundir os abcessos múltiplos dos recemnascidos com os abcessos tuberculosos. Além de certos caracteres dilferenciaes, os abcessos múltiplos dos recemnatos são menos frequentes e em menor numero, ao passo que nos abcessos tuberculosos, quando abertos, a cicatrisação tem uma marcha lenta. Para termos uma certa segurança sobre a natureza do abcesso, faz-se uma inoculação nos animaes e não o exame microscopico, porque pode falhar. Nos syphili- ticos os abcessos cutâneos são sempre de natureza staphy- lococcica secundaria. O prognostico destas infecções quando se generalisam, é em geral sempre muito grave. Nas creancinhas, quando nas condições de hygiene e de alimentação convenientes e sobretudo ao abrigo de toda infecção secundaria, se apresentam abcessos múl- tiplos, a terminação é sempre favoravel. Porém quando as creanças, um pouco grandes e capazes de resistir, vem a se infeccionar pela pelle, a cura pode se dar, e isto debaixo de condições de hygiene perfeitas, de um isolamento rigoroso e durante muito tempo. Mas se 40 têm tendencia a se generalisar, apezar de todos os esforços empregados, o resultado é fatal. PROPHYLAXIA E TRATAMENTO Até hoje tem-se lutado com uma certa difficuldade para se formular um tratamento precioso para asinfecções cutaneas. Devido a suas differentes localisações e a suas formas, um medicamento só não pode ter a mesma acção sobre todos os casos. No entanto, quando os ger- rnens exercem sua acção sobre a pelle o primeiro cuidado é tratar-se do asseio completo desta, por meio de pensos antisepticos, cobrindo toda a parte attingida e suas immediações, afim de localisar e extinguir o mal. Os pensos húmidos com compressas embebidas de acido borico ou sublimado são os que melhores resul- tados têm obtido no começo. A’ queda das crostas deve- se fazer logo applicação de um penso secco com gaze iodoformada e selolada, aíim de auxiliar a cura. As feridas devem ser cobertas com os pensos antisepticos, taes como o salycilato e subnitrato de bismutho, o der- matol, aristol e o oxvdo de zinco. Condemno o emprego do iodoformio e do salol, em vista dos accidentes ery- thematosos provocados por sua absorpção nas creanças. Os abcessos devem ser dilatados e logo em seguida protegidas as partes sans, usando-se dos pensos seccos e não húmidos. Além dos pensos, devemos usar das pulverisações boricadas ou de sublimado a Visooo ou então uma mistura de um litro de licor de Wan Swuiten para quatro litros d’agua, diariamente, em todas as creanças, afim de trazel-as sempre asseiadas, preca- vendo-as de qualquer enfermidade maior. Porém se a infecção se generalisa, o tratamento é outro, isto é, pro- 41 curar por todos os meios dar forças ao organismo para lutar contra os microbios. Para isto temos os tonicos, as injecções subcutâneas de cafeina, oleo camphorado, de sôro artificial, que também servem de estimulantes á cellula e lhe permittem lutar com maior energia e eifica- cia. A agua salgada na dose 30 grammas e a 7/iooo inje- ctada em tres vezes dá também grandes resultados. A possibilidade do contagio, ou o contagio é que de- vemos ter sempre em mira e o medico tem por dever prevenil-o. A creança impetiginosa ou suppurante deve ser com um rigor extraordinário, isolada, afim de evitar o contacto com as demais pessoas e não se dar a propa- gação. Todos os pannos devem ser desinfectados cuidado- samente depois de servidos, assim comà deverá haver uma só enfermaria ou, quando não, se exigir das pessoas encarregadas dos doentes que lavem as suas mãos com sublimado antes e depois de penetrar no quarto ou tocar nos impetiginosos ou suppurantes. Nos hospitaes as creanças de vaginite devem ser isoladas e examinadas com cuidado. Quando o corri- mento accusar gonococcus, o isolamento será rigoroso, indo não só ao doente como a todo o pessoal, segundo M. Holt. Por meio do asseio tem-se feito curas admi- ráveis de certas moléstias cutaneas. Antes de tudo devemos ensinar as mães de familia o evitar os abcessos múltiplos, os impetigos, verdadeiras moléstias de im- mundicie. Quantas pessoas e mesmo familias inteiras não têm horror ao banho, e se contentam com o lavar do rosto, mãos, pés e de um banho de mez em mez ou de anno em anno! Tenho visto mães carinhosas.e incon- 42 scientes deixarem de fazer uma lavagem geral em seus filhos, sob o pretexto de uma bronchite ou fluxão do peito. O asseio verdadeiro, na accepção própria da palavra, ainda não entrou em nossos costumes, e quando algum dia isto for uma verdade em todas as classes sociaes, então deixarão de existir as moléstias que têm por origem a immundicie ou sujidade. PROPOSIÇÕES ò ANATOMIA DESCRIPTIVA I— Os ossos não oíferecem todos a mesma coloração. II— Uns são de um vermelho escuro e ficam verme- lhos durante toda a vida. III— Outros são vermelhos na creança e tomam a côr amarellada no adulto, taes como os ossos dos membros. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I— No feto o periosteo da região occipito-frontal é menos resistente e menos adherente. II— Os ossos são mais esponjosos e mais vasculares. III— Dahi a possibilidade do cephalhematoma. BACTERIOLOGIA I— O streptococcus é o responsável pela erysipela. II— As lesões erysipelatosas das creancinhas são des- eguaes ás dos adultos e das creanças de elevada edade. III— As infecções na creança encontram barreira efficaz na integridade da epiderme. HISTOLOGIA I— Histologicamente a pelle representa a epiderme, a derme, as glandulas, as producções corneas, as ter- minações nervosas e os vasos. II— A epiderme é o epithelio pavimentoso estratifi- cado que abrange toda a derme. 44 III—A solução de continuidade nesse revestimento protector é a condição própria para infecção pela pelle. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGIGAS I— Os germens saprophytas ou pathogenos viru- lentos podem penetrar na derme devido á menor arra- nhadura ou irritação da pelle das creanças, determi- nando abcessos múltiplos. II— Podem também seguir as vias sanguíneas e lymphaticas e determinar infecções generalisadas. III— Estas infecções são mortaes ou produzem le- sões de visinhança, como certas phlebites, em parti- cular as dos seios encephalicos. PHYSIOLOGIA I— A pelle é um tliermometro do corpo. II— Sob a influencia do frio ella, por via reflexa, produz uma circulação demorada, devido á contracção dos capillares. III— O calor dilata os capillares, dando em conse- quência a perda considerável de calorico. THERAPEUTICA I— O iodoformio e o salol são bons antisepticos, principal mente para ot> adultos. II— E’ condemnado o seu emprego nas creancinhas. III— Sua absorpção pela pelle tem nellas dado Iogar a accidentes erytheniatosos. MEDICINA LEGAL I— O infanticídio é um crime frequente. II— No entanto as leis não são um correctivo para estes delictos. 45 III—Devem ser rigorosamente punidos os autores que levarem ou induzirem outrem a praticar este crime. IIYGIENE I— As creanças desasseiadas são sempre portado- ras de abcessos da pelle. II— E’ de necessidade uma antisepsia rigorosa nas moléstias da pelle. III— Por este meio têm diminuido consideravelmente as moléstias de origem cutanea. PATHOLOGIA CIRÚRGICA I— Nas infecções subcutâneas ou mesmo intrader- micas a massagem nas fracturas é prejudicial. II— De um lado—accrescenta a gravidade do fóco primitivo. III— Do outro—augmenta a extensão do processo morbido, por impulsão dos liquidos e exudatos semea- dos além dos limites do começo. OPERAÇÕES E APPARELHOS I— A autoplastia é completa ou incompleta. II— E’ completa quando comprehende toda a espes- sura da derme ou de uma mucosa em jogo. III— Incompleta quando se utilisa uma parte da derme ou epiderme. l.a CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA I—0 furunculo é uma inflammação de um folliculo pilo-sebaceo e dos tecidos circumvisinhos. 46 II— A incisão crucial é um dos melhores tratamentos conhecidos. III— Por este meio dá-se com mais facilidade a ex- pulsão do carnecão. 2.a CADEIRA DE CLINICA CIRÚRGICA I— Para as fracturas complicadas de feridas a te- chnica do penso tem a maior importância. II— E’ preciso que os ossos estejam mantidos numa bôa direcção e que não penetrem por suas asperezas nas partes molles. III— E’ mister ainda que sejam mobilisados sem que as carnes soífram uma grande compressão. PATHOLOGIA MEDICA I— A stomatite aphtosa tem predilecção pelas cre- anças lymphaticas e sob más condições hygienicas. II— As substancias irritantes podem também pro- vocar sua apparição. III— Ella desperta as perturbações gastro-intesti- naes nas creanças. CLINICA PROPEDÊUTICA I— 0 diagnostico da tuberculose infantil é muito difficil. II— A clinica e os processos experimentaes vêm em parte facilital-o. III— O exame detido do estado actual, acompanhado do da evolução da moléstia, poderá affirmar o dia- gnostico. l.a CADEIRA DE CLINICA MEDICA I—A syphilis pode manifestar-se na vida intra- uterina. 47 II— Ella conduz ao aborto ou ao parto prematuro. III— O feto em geral não apresenta lesão alguma apreciável. 2.a CADEIRA DE CLINICA MEDICA I— A dysenteria é uma moléstia contagiosa. II— Seu contagio pode ser directo ou indirecto. III— O ar e a agua são os principaes vehiculos destes germens. HISTORIA NATURAL MEDICA I— A grindelia robusta é uma planta herbacea da familia das compostas e procedente da Califórnia. II— São extrahidos desta planta um oleo de cheiro agradavel, uma resina e uma glycoside, a grindelina. III— EJ empregada contra a tosse convulsiva da coqueluche; antidispneico e diurético. MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I— As soluções são destinadas quer ao uso externo quer ao interno. II— Para se estabelecer a formula de uma solução é preciso conhecer a solubilidade de certas substancias. III— Só a pratica quotidiana poderá em parte vencer esta difficuldade. CHIMICA MEDICA I— As lagrimas têm um sabor salgado, II— Contêm ellas o clilorureto de sodio, globulina, mucina e gordura. III— Lançadas n’agua dão um precipitado ligeiro. 48 OBSTETRÍCIA I— A pelle do recemnascido tem uma cór amarellada nos primeiros dias. II— Sua descamação se faz após alguns dias. III— No entanto pode-se fazer prematuramente. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOG1CA I— A erysipela nos recemnatos se observa nos pri- meiros dias após o nascimento. II— Não ha sexo de preferencia. III— Toda solução de continuidade pode ser o ponto de partida desta infecção. CLINICA PEDIÁTRICA I— Os germens podem ficar na derme ou mais pro- fundamente, dando logar a suppurações lentas, pare- cendo gommas tuberculosas. II— Podem também ser a origem de toxinas, que, absorvidas ao nivel da pelle, determinam toxemias lentas ou rapidas, muitas vezes mortaes. III— Espalhados na atmosphera e inhalados, são a causa eííiciente de broncho-pneumonias, principalmente entre as creanças predispostas, como entre as que estão em plena erupção de sarampão. CLINICA OPHTALMOLOGICA I— A ophtalmoreacção de M. Galmette não tem um valor efficaz, como pensa o autor. II— Além de ser dolorosa é repugnada pelas creanças. III— Condemno o seu emprego, em vista das con- junctivites, ulcerações da cornea e ainda accidentes ery- thematosos que podem advir. 49 CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILI- GRAPHICA I— A pelle é no estado normal um reservatório de germens saprophytas e pathogenos. II— Estes germens penetram na derme devido á menor irritação ou arranhadura da pelle. III— Os traumatismos são sempre responsáveis pela transmissão dos germens pathogenos. CLINICA psychiatrica e das moléstias NERVOSAS I— As creanças provindas de paes tarados são pre- dispostas á hysteria. II— A hysteria infantil é menos completa que nos adultos. III— A anemia, o rachitismo e a chlorose são o com- plemento desta predisposição. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, 34 de Setembro de 1909. 4 0 Secretario, Dr. Menandro dos Reis Meirelles.