FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE Apresentada á Faculdade de Medicina ia Bahia eu 31 de Outubro de 1910 POR % ijugusto Vicente Vianna Júnior Interno da ia Cadeira de Clinica Medica duraute os annos de 1908 a 1910 NATURAL DESTE ESTADO AFIM DE OBTER O GRÁO DE Doutor em Medicina DISSERTAÇÃO (CADEIRA DE CLINICA MEDICA) Sysdromo Leucocytario. Resistência dos plprploicleares 11a ankylostomose PROPOSIÇÕES Tres soRre caía ma ias Caieiras do curso ias Sciencias Meiicas e Cimrgicas OFFICINAS DOS DOIS MUNDOS 35 — Rua Conselheiro Saraiva — 35 1910 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director —Dr. AUGUSTO CEZAR VIANNA Vice-Director —Dr. MANOEL JOSÉ DE ARAÚJO LENTES CATHEDRATICOS 1. SECÇÃO Os Drs. : Matérias que leccionam José Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas 1 Anatomia medicc-cirurgica 2. SECÇÃO Antonio] Pacifico Pereira Histologia Augusto Cezar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira ..... Anatomia e physiologia pathologicas 3. SECÇÃO Manoel José de”Arauj. o Physiologia José Eduardo Freire de Carvalho . . . Therapeutica 4. SECÇÃO Josino Correia Cotias Medicina legal e toxicologia Luiz Anselmo da Fonseca* Hygiene 5. SECÇÃO Antonino B. dos Anjos Pathologia cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Operações e apparelhos Antonjo Pacheco Mendes Clinica cirúrgica,*1.a cadeira Braz Hermenegildo do Amaral .... Clinica cirúrgica, 2.a cadeira 6. SECÇÃO Aurélio Rodrigues Vianna Pathologia medica João Américo Garcez FTóes Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho .... Clinica medica, i.a cadeira Francisco Braulio Pereira Clinica medica, 2.a cadeira 7. SECÇÃO José Rodrigues da Costa Dorea'. . . . Historia natural medica Antonio Victorio de Araújo Falcão . . Matéria medica, pharmacologia e arte de formular José Olympio deAzevedo Chimica medica 8. SECÇÃO Deocleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardoso de Oliveira Clinica obstétrica e gynecologica 9. SECÇÃO Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica 10. SECÇÃO P'rancisco dos Santos Pereira Clinica ophtalmologica 11. SECÇÃO Alexandre E. de Castro Cerqueira . . Clinica dermatológica e syphiligra- pliica 12. SECÇÃO Luiz Pinto de Carvalho Clinica psycliiatrica e de moléstias ner- vosas João Evangelista de CastroCerqueira . 1 .. ,. Sebastiãoj Cardoso J Em disponibilidade Os Drs. : fosé Affonso de Carvalho i.a Secção Gonçalo Moniz S. de Aragão ) 2 a Julio Sérgio Palma ....)" Pedro Luiz Celestino ... 3 a” Oscar Freire de Carvalho . 4.a » Caio O. Rodrigues Moura. 5.a » Clementino R. Fraga ... 6.a <> LENTES SUBSTITUTOS Os Drs. : Pedro da Luz Carrascosa \ __ c José Julio de Calasaus . ) ”'a secção José Adeodato de Souza- 8.a » Alfredo F. de Magalhães g.a » Clodoaldo de Andrade . io.a » Albino A. da Silva Leitão n.a » Mario C. da Silva Leal. . i2.a » Secretario —Dr. MENANDRO DOS RP1IS MEIRELLES Sub Secretario —Dr. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses pelos seus auctores. Ce qui est écrit est écrit... Je vaudrait que cela êut plus de valeur. Byron. Quel si grand besoin avait-on de moi pour que je me crusse obligé de prendre sitôt la plume, et de mettre le public en confidence de mes idées inachevées et de mes connais- sances iuformes ? Nisard. ... ce n’est pas âidactiquement qu’il vous faudrait apprendre la médicine, car elle évo- lue si vite que 1’important pour vous ce n’est pas le petit bagage que vous possédy au moment de votre thèse, c’est l’aptitude à l’accroitre. R. IvÉPINE. ( Semaine Med. —n.° 45. ) Por bem frisante antilogia, estas linhas que á guiza de prologo se leem á nossa these, a ella, de após a sua feitura, seguiram como um desfile forçado de um forçado dizer e bem de puro e pleno diga- mos : um malvado conluio de irresoluveis empeços, nem sempre por nós no emtanto isentos de desapuro ao em lhes procurar vencer, a par com estes que do nosso desvalor tão intimos promanam, confessa os assiduos motivos a que por inteiro nos não foi soífrido superar, neste benedictino buscar e rebuscar de esparsas notas e cruzada immemore com o lhes dar feição de these. Ao todo desvalor que a exigua parcella da nossa conttdbuição aos brilhantes estudos do emerito professor Achard reflecte, demos quanto em nós houve de valor o nosso esforço. E segue a nossa these—lampo fructo que em nada leva as lampas — sem esta sublime ambição de produzir verdades absoluta- mente definidas por meio de formas absolutamente bellas — como diria o genio incomparável de Fradique — o eterno emmurado na formula egoistica do bene vixit qui bene latuit. Sobre isso: transcenda embora aos moldes por demais acanhados deste dizer, confessamos ao illustrado professor Dr. Anisio Circundes de Carvalho toda a funda gratidão pelo muito que á formação do nosso espirito concorrera o internato na i.a Cadeira de Clinica Medica de que os reflexos esta these pallideja. Paris, 12 juillet içio. Mon cher confrère: Je ríai publié sur la résistance et la vitalitè des globules blancs que des notes qui ne sont guère plus ètendues que ce que pai écrit dans la «Semaine Médicale». Je dai pas fait de photographies microscopiques. Mais en gènérale nous arrivons asses facilement à rattacher aux types schématiques les globules blancs que nous trouvons sur nos preparations. Les rèsultats peuvent différer non plus suivant les observateurs, mais chacun adopte une maniere de compter qui rend les resultais comparables pour le même observateur. Le chiffre de 70 pour la résistance normale ríest approximation. Ce qui est intéressant dest surtout de suivre ches un même malade les variations de la résistance. Enfin pour ce qui est de la recherche de la vitalitè pour le rouge neutre, il sujpt de compter une centaine de leucocytes. Veuilles agréer, Monsieur et cher confrère, Vex- pression de mes sentiments très distingués. (Zjíc 164. Paubourg Sê Honoré. DISSERTAÇÃO Vitalidade leucocytaria As multifarias propriedades leucocytarias estaticas e dynamicas: vitalidade plasmocrina erythrophila; activi- dade mecanica phagocytaria sem que lhes influam as opsoninas; denunciadoras da resistência, e solidez anato- mica da trama nucleo-protoplasmica, nas inaturaveis desharmonias dos liquidos hypotonicos; as correlatas propriedades humoraes leuco-activante e leuco-conserva- dora)—nomenclamos nós de syndrotno leucocytario. No seio do protoplasma das cellulas vivas e em par- ticular dos leucocytos, existem vacuolos, coráveis pelo vermelho neutro, dentre os quaes Renaut distinguiu duas sortes, consoantes a modos differentes de actividade. Encerram uns, no meio de um liquido albuminoso, um grão proteico, dito de segregação, de elaboração cellular, que nasce, como um producto secretado, da transfor- mação da matéria absorvida no meio vital que os banha 2 VIANNA JÚNIOR —são os leucocytos de actividade rhagiocrina; outros retêm, seja, cristalloides em dissolução, seja corpos estranhos solidificados que, uns e outros, penetraram por introsuscepção—são os de actividadeplasmocrina. As pesqnizas de Renaut, confirmadas por Acliard, estabeleceram que no sangue não existe constantemente a actividade rhagiocrina, sendo a segunda a que se encontra forçosamente. Para reconhecer o estado de vida ou de morte dos leucocytos, nos liquidos orgânicos; a sua vitalidade não mais apreciada pela integridade estructnral dos seus enredos morphologicos; a sua morte não mais pela desagregação e cytolyse mais ou menos avançadas, o que as technicas usuaes até então utilisavam, substituíram Ch. Achard e L. Ramond, aos antigos methodos, este processo de coloração vital pelo vermelho neutro. Os leucocytos vivos apresentam vacuolos erythro- philos, indicativos do estado de absorpção cellular, não por uma simples imbibição diffusa e passiva, senão por uma presa verdadeiramente activa e loçalisada sob a fornia de encravação; nos leucocytos mortos o vermelho neutro não deixa apparecer a coloração vacuolar, mas, pelo avesso, o núcleo, que no estado vivo se não cora, bem como o protoplasma qnando m.orto, se tinge de um roseo pallido, visinho do pardo, flagrantemente diverso da cor rosea viva dos vacuolos, nos estados hygidos. Se a inexistência de vacuolos erythrophilos pode não indicar a leuco-vitalidade, a coloração nuclear dos leucocytos é sempre signal de morte. No sangue não devem existir cadaveres leucocytarios. A presença destes — sempre polymorphonucleares — SYNDROMO EEUCOCYTARIO 3 encontrados em indivíduos sãos ou doentes, é por Achard explicada como um defeito de teclmica, por isso que, no sangue, em geral, a lucta entre cellulas e germes não é mais viva nem mais intensa e quando apparecem aquelles, principalmeute nos processos agudos, implica sempre decremeuto reaccional por parte dessas; sobre isto, o sangue mais que as serosidades facilmente se desembaraça das cellulas mortas e detrictos. Artificialmente se consegue modificar a actividade de absorpção dos leucocytos, mergulhando-os em diversos meios. A agua salgada pliysiologica é pouco favoravel: em um caso de meningite tuberculosa, que nos cita Achard, nenhum leucocyto do sangue se corava pelo vermelho neutro; a addição de citrato de sodio excita essa actividade, que é ainda maior no liquido de Fleig, no serum sanguíneo e nas serosidades. Porém nem toda a serosidade pathologica se comporta de egual passo: o liquido ascitico augmenta a leuco- actividade do sangue e o liquido de um pleuriz tuber- culoso, após a primeira puncção, exaltava-a egualmente, enfraquecendo porém de seguida, como patenteia um caso que nos faz ver Achard. A estagnação dos leuco- cytos entre duas ligaduras de um segmento de veia parece facilitar a formação de vacuolos plasmocrinos, bem ainda a agitação moderada do sangue em tubos paraffinados. A formação de vacuolos coráveis pelo vermelho neutro é um phenomeno que se produz somente ao sair do organismo, em seguida a permanência dos leucocytos nos meios favorescentes, ou preexiste ella? Para o sangue, como alhures tracejamos,observam-se 4 VIANNA JÚNIOR grandes differenças si se recolhem os lencocytos na agua salgada simples ou na agua salgada citratada. Para as serosidades patliologicas estas difíerenças são mínimas. Achard inclina-se á segunda das lijrpo- tlieses — a de serem preformados os vacuolos no orga- nismo. In vitro ou in vivo uma vez formados esses vacuolos erythrophilos tem Achard procurado se não se libertam os leucocytos do seu conteúdo coravel, quando passam a um meio não muito apropriado, como a agua salgada pura. Lavando para isto os leucocytos, neste liquido, antes de os collocar na solução corante do neutralroth, tem elle observado que esta despiasmatisação prévia diminue o numero dos elementos aptos á coloração vacuolar plasmocrina, bem como são mortas muitas cellulas, reconheciveis pelo núcleo coravel. Assim pensa que esse decremento não é senão apparente, resultando que só os leucocytos, que são sobreviventes, fixam o vermelho nos seus vacuolos. Para a technica da leuco-vitalidade assim procede este auctor: em um tubo de ceutrifugador deixam-se cair X gottas da solução de vermelho neutro ao mille- simo, diluída na agua salgada physiologia e mais XV de agua salgada citratada a 6 °/0o. Se é sangue que se examina, colloca-se uma gotta nesta mistura; se serosi- dade—recolhe-se-a diluindo em egual volume de agua salgada citratada, centrifuga-se e decanta, collocando-se em seguida I a IV gottas do coagulo cellular, em um tubo com a solução citratada do vermelho. Para o liquido cephalo-rachidiauo basta centrifugar, pondo-se após o coagulo no baulio corante. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 5 A uma estufa a 37o são levados os tubos, durante 20 minutos, para que a vida leucocytaria se mantenha nas condições eugenesicas, durante a coloração. Finalmente, em camara húmida, é o liquido examinado para que se faça a percentagem dos globulos vivos e mortos, se existem. Sobretudo para o sangue se devem tomar precauções, recommenda Achard, afim de evitar que não morram os leucocytos durante a manipulação. Rapidamente, em uma centena de globulos, não passando de 5 minutos, deve ser feita a numeração. Para as serosidades ricas de leucocytos é sufficiente este tempo; para o sangue convém fazerem-se varias prepa- rações successivas, desde o inicio, maximé quando se encontram globulos mortos. No sangue o numero de leucocytos plasmocrinos varia segundo os casos e, muita vez, 110 curso de uma mesma moléstia. A percentagem mais elevada, segundo as observações de Achard, encontra-se nos casos de cirrhose alcoolica (80 %); a mais baixa (7 %) em um pneiimonico, 11a vespera da morte, emquanto no dia precedente ainda se contavam 18 % de leucocytos vivos. Em casos de febre typhoide, de pneumonia e pleuriz verificara elle 50 %\ em uma peritonite tuberculosa 30 %\ em um de syphilis 20 %\ em uma nephrite chronica, pleuriz tuberculoso e sporotrichose 10 %. Nas serosidades a percentagem de elementos coráveis é geral mente mais elevada: 80 e 90% em 2 hydrarthroses rheiimatismaes; 94, 88, 84 e 30 % em pleurizes, tuber- culosos serofibrinosos os 3 primeiros e eosinophilico o ultimo; 82 % em uma ascite cardíaca; 94, 93, 80 e 60 % 6 VIANNA JÚNIOR em ascites cirrboticas; 98 % em lima peritonite tuber- culosa no periodo agudo e 80 % 110 chronico. Nos liquidos purulentos ou com tendencia a isto a pro- porção de cadaveres leucocytarios de núcleo corado é maior e variavel: 80 % num pleuriz purulento metapneu- monico, com 6 % de leucocytos de vacuolos erythro- pbilos. Em um caso de meningite cerebro—espinhal menin- gococcica, o liquido cephalo-rachidiano 110 2.0 dia da moléstia, sobre 94 % de polymorphonucleares, apre- sentava 71 % de vacuolos plasmocrinos, 12 % de inco- lores e 17 % de núcleo corado; 24 horas após injecção intrameningéa do serum especifico, sobre 94 %, se acharam 68 % de vacuolos corados e não mais se viam os leucocytos mortos. Bsta ausência de cadaveres leuco- cytarios persistiu durante um periodo de melhora muito nitido. Aggravando-se a moléstia, encontrara Achard 68 % de cellulas vacuolares e 6 % de leucocytos nucleados, e finalmente, 11a vespera da morte, 50 % daquelles e 12 % de cadaveres leucocytarios. Este exemplo, sobre outros, traz 110 bojo applicações a um leuco-prognostico, que alhures mencionaremos. ACTIVIDADE LEUCOCYTARIA Se a pesquiza das opsoninas fornece o meio de medir a actividade leucocytaria deante dos parasitos, não é sem bastante interesse também de appreciar a actividade plia- gocytaria individual dos leucocytos, deante de corpús- culos inertes, fora dos meios naturaes, serum ou plasma, que por meio delias lhes influam o poder mecânico SYNDROMO LKUCOCYTARIO 7 ou motriz. B o que fizeram Acliard e Benillié, usando, no inicio das suas pesquizas, de uma fiua emulsão de tinta da China na agua salgada citratada, onde os leucocytos englobavam as particulas de carvão contidas. Têm estas a vantagem de ser sempre entre si, pouco mais ou menos semelhantes, ao revez das particulas organisadas, como os microrganismos, que têm quali- dades difíereutes, não somente conforme as especies, senão também, na mesma especie, segundo uma multidão de condições, quaes a edade, virulência e riqueza das culturas, que á phagocytose grandemente influenciam, como pela receptividade ou immunidade do organismo, deante destes microbios. Conforme a quantidade de particulas retidas, distin- guiram esses auctorès 4 gráos de actividade. Bsta technica tem todavia alguns inconvenientes: nos meios artifieiaes e notadamente 11a agua salgada physiologica, usada para essas pesquizas, os leucocytos captam muito pouco carvão, por maneira que, se o augmento da sua actividade se pode avaliar, o decre- mento é quasi impossivel de reconhecer ou medir. Ademaes, se, para fazer a prova, o liquido empregado é muito rico das particulas da tinta, adherem estas mui facilmente aos leucocytos, por simples encostamento passivo e não por uma presa activa, donde por vezes o erro do interpretar; resalta a prova desta adherencia no verem-se hemacias com particulas inertes. Solvendo este inconveniente têm Acliard e Fenillié procurado, melhor technica, já pelo uso de particulas mais aptas, já por um meio artificial mais favoravel. Bstas particulas são as leveduras de óidiiim, parasito 8 VIANNA JÚNIOR deante do qual os meios do organismo não possuem, mesmo no estado morbido, propriedades especificas e cujas culturas se desenvolvem facilmente. As leveduras, semeadas na gelose, são recolhidas na agua salgada pliysiologica, addicionada de V™ de formol a 40 %, que, sobre conservar, para grande numero de pesquizas, uma mesma emulsão, diminue as propriedades destas leveduras; depois são ellas lavadas varias vezes por meio da centrifugação e, em seguida, emulsionadas 11a agua salgada a 8 °/00, addicionada de 6 0/00 de citrato de sodio e conservadas asepticamente neste liquido. O meio primitivamente usado pela sua superioridade sobre as simples soluções salinas phosphatadas, glyco- sadas, que são menos favoráveis á phagocytose, como sobre os liquidos albuminosos que embaraçam a centri- fugação, era 0 liquido de Fleig, citratado a 3 °/00. Àctualmente, substituindo ao seruin normal, o liquido ascitico, melhor que o de Fleig que é um pouco compli- cado a preparar e que se turva quando esterilisado, é o preferido por Achard, cuja grande porção, aseptica- mente recolhida, serve a numerosos exames. Para a pesquiza da actividade serve-se elle de ampolas de injecções hypodermicas, a meio cortadas; depositam-se ahi: X gottas de agua salgada citratada, outras tantas do liquido ascitico ou serum normal, uma gotta da emulsão de leveduras e uma de sangue a examinar que deve ser pequena para se não produzir uma coagulação parcial. Misturado este liquido, é em seguida levado á estufai 37o, durante 1 fiora; centri- fuga-se durante 10 minutos; decanta-se; 11a união do terço superior com os dous terços inferiores da parte SYNDROMO LEUCOCYTARIO 9 afilada da ampola—serra-se, regeitando esses, que contêm exclusivamente erytlirocytos e soprando-se sobre uma lamina o coagulo leucocytario da parte supe- rior restante. Espalhado este deposito, fixa-se durante 20 segundos pelo reactivo de Dominici, corando-se pelo metliodo de Gram, associado a hemateina. A descolora- ção faz-se com o álcool etlier, ao em vez do álcool a 90 o para que sejam as liemacias menos apparentes. Si se examinam serosidades, são estas recolhidas por centri- fugação, depois de citratadas; com a gotta do coagulo opera-se, de seguida , como para o sangue. As leveduras quer se corem uniformemente em violeta carregado, quer parcialmente sobre um ou sobre os polos, ou mesmo se tornem incolores, quando da coloração se dispensa, são separadas do protoplasma e do núcleo azul pallido dos leucocytos, por uma sorte de halo claro que as torna reconheciveis. Contando-se nas preparações microscópicas os poly- morphonuclearés encontrados, tem-se, pela relação, leveduras incluídas polymorphonucleares o valor da actividade phagocytaria para a emulsão empregada. E verdade que ahi se desprezam os homeomorphonu- cleares; 110 sangue são estes bem menos activos que os polymorphonucleares e, sobre isto, se deixam melhor centrif ugar, por maneira que 'em proporção menor podem ser encontrado em relação áquelles, emquanto a formula leucocytaria pode permanecer na realidade a mesma. Para ter-se o valor da actividade total será conveniente fazer separadamente a numeração dos homeo e poly- 10 VIANNA JÚNIOR niorplionucleares e, para o calculo, reportar-se a formula leucocytaria, recommenda Acliard. Seja de transito logo dito: liem toda a variedade leucocytaria offerece egual poder de actividade: no estado physiologico e frisantemente no morbido se lhe impri- mem modificações de extremadas lindes. Compareçam á provança deste asserto os indices que Acliard obtivera: Polym. neutrophilos i Polym. eosinophilos 0.40 Grandes mononucleares 0.05 Lymphocytos — quase nulla. O valor da actividade leucocytaria, obtido como vimos de indicar, não é senão relativo: varia, crescendo, com a riqueza da emulsão de leveduras, mas não indefinida- mente ; além de uma certa medida deperece, se bem que o optimo que se deve de procurar realisar, 110 preparo da emulsão, seja comprehendido entre os valores de 0.50 e 1. Para evitar de renovar por vezes manipulações mui longas, deve-se preparar de uma só vez importante provisão desta emulsão: meio litro, prepara Achard, repartindo em séries de frascos, esterilisados em seguida pelo aquecimento discontinuo, podendo servir successi- vamente para um grande numero de pesquizas. Por precaução deve-se verificar de tempo em tempo a emulsão, determinando com ella o «valor da actividade leucocy- taria do sangue normal. Este valor, que é relativo, só exacto para uma emulsão considerada, tem para os indivíduos sãos uma fixidez que sómente se extrema entre a cifra média de o. 10; SYNDROMO LEUCOCYTARIO 11 dahi o se lhe tomar, nos casos pathologicos, como uni- dade de medida e um dos termos da relação actividade leucocytaria do doente actividade leucocytaria normal que representa o indice da actividade em cada caso particular,—indice de valor absoluto e resultados sempre eguaes para todas as emulsões, na condição somente que a mesma sirva a determinar os dous termos da relação. Exercendo os humores do organismo sobre a phago- cytose uma notável influencia, a termos diversificados por ligeiros auceuubios, tem Achard pesquizado esta propriedade com o poder leuco-cictivante dos humores. Este não deve ser confundido com o poder opsoni- sante de Wright, que é especifico, se desenvolvendo no organismo doente sob a influencia de um determinado parasito; pelo avesso, não tem aquelle nenhuma especi- ficidade, se exercendo indifferentemente sobre todas as particulas que não preexistiam no organismo. Ademaes a reacção de Wright não discerne o que toca, na phago- cytose, respectivameute aos leucocytos e ao serum do organismo infectado para o resultado final; é precisa- mente esta distincção que o poder leuco-activante dos humores realisa. Para a sua technica ha tão somente uma diversifica- ção: na pesquiza de actividade eram os leucocytos o elemento variavel—aqui é o serum. Procura-se a actividade relativa dos leucocytos nor- maes para a emulsão empregada, pela relação leveduras incluídas polymorphonucleares 12 VIANNA JÚNIOR depois, applicando aos casos patliologicos, se tem o poder leuco-activante absoluto do liquido examinado, por meio da relação act. leuc. no liquido pathologico act. leuc. no serum normal Sendo embora o serum um producto artificial e o meio natural dos leucocytos sanguineos sendo o plasma, as pesquizas de Achard, sobre este assumpto, confir- maram nenhuma differença, entre ambos, do poder leuco- activante, por maneira que, por mais facil de obter e de manipular, se deve, sem inconveniente, empregar o primeiro. Para as serosidades emprega-se egual techuica, sendo o poder leuco-activa7ite a unidade de medida para as relações. Para a pesquiza, ao mesmo tempo, deste poder e da aetividade procede Achard de maneira muito simples: Prepara 3 tubos que encerram, respectivamente: Agua salgada citratada X gottas Serum normal X gottas Emulsão de leveduras I gotta I TUBO -f- leucocytos normacs II TUBO Agua salgada citratada X gottas Serum normal X gottas Emulsão de leveduras I gotta + leucocytos do doente Agua salgada citratada X gottas Serum do doente X gottas Emulsão de leveduras I gotta ITI TUBO A relação dá a aetividade leueocytaria do doente. A relação dá o poder leuco-activante do seu serum. + leucocytos normacs SYNDROMO LEUCOCYTARIO 13 A actividade lencocytaria e o poder leuco-activante marcham parallelamente; traduzem, por vezes, muito bem a evolução da moléstia, tal qual reponta do con- juncto dos symptomas e da curva thermica, sem todavia haver um synchronismo exacto nas suas variações: não são absolutamente superpostas, uma podendo subir um pouco antes de outra. De uma maneira geral e schematica, deperecem ambos no periodo de estado, depois se elevam durante a cura das moléstias agudas, até chegar á normal. Ultra- passando-a tem o critério de um phenomeuo critico, comparado ás crises hematicas e descargas azoturicas que, para Achard, coincidem com a da leuco-actividade. Essas variações podem ser postas em parai leio com as do indice opsonico. Substituindo as leveduras por bacillos de Eberth tem aquelle auctor procurado, 11a febre typhoide, a activi- dade leucocytaria dos doentes deante dos bacillos espe- cificos. Encontrara unia diminuição no periodo de estado, seguida de elevação 110 de declinio, eniquanto o poder leuco-activante passara á normal desde o primeiro destes períodos. Os resultados comparativos não eram muito precisos quando usava os 2 processos: os bacillos, dificilmente corados, com dificuldade eram reconhecidos e contados —ademaes a necessidade de empregar emulsões ricas de bacillos fazia que impossível por vezes tornasse distin- guir se eram activamente incluídos aos leucocytos ou passivamente encostados; e por final, 11a pesquiza do poder leuco-activante a agglutinação. microbiana pelo serum especifico, modificando as condições physicas 14 VIANNA JÚNIOR da phagocytose, ajunta ao exame uma difficuldade a mais. Na febre typhoide, na escarlatina e em um caso de lympbangite desenvolvida no curso da diabete, a elevação rapidamente franca das propriedades cellu- lares e humoraes fora por Achard observada, no periodo de declinio. Bgualmente nas moléstias de curta duração, como a pneumonia, o rheumatismo articular agudo e a icte- rícia catarral, esta elevação se faz no momento da defervescencia thermica ou mesmo havendo precessão. Muita vez essas propriedades apresentam fluctuaçÕes parallelas ás irregularidades e oscillações no cyclo da iufecção; assim em um caso de rheumatismo e em um irregular de pneumonia com múltiplos surtos. Dois casos de meningite cerebro-espinhal, terminados pela morte, são particularmente instructivos: a sero- therapia especifica, influenciando uma melhora imper- feita e transitória, as curvas das duas propriedades oscillavam respectivamente entre 0.50 e 1.50, até que, parallela e bruscamente, desceram 11a visinhança da morte, predizendo-a, como resae de um graphico que nos mostra Achard. A elevação critica da actividade leucocytaria e a do poder leuco-activante, nos casos mortaes, se não produz ou é abortada ou lhe substitue um novo decremeuto. Os casos de febre typhoide, erysipela, pneumonia, meningite, tuberculose aguda, icterícia grave, uremia, coma diabético, anemia perniciosa, etc., são as bases desse critério do affirmar de Achard. Despartem dahi os factos de dous pequenos athrepsicos e de uma mulher SYNDROMO LEUCOCYTARIO 15 attingida de peritonite por perfurações de um abcesso da trompa: a morte sobreviera sem diminuição conside- rável das propriedades cellulares e humoraes. É notável a influencia sobre a actividade leucocy- taria dos agentes tlierapeuticos. Por ora, de transito digamos, que a injecçãode oleo campliorado e a intrave- nosa de prata colloidal electrica produz, a primeira, um ligeiro augmento de actividade e a segunda um enfra- quecimento immediato, seguido por fim de uma reacção favoravel da leucopoiese. A acção da quinina é digna de nota. Hm um caso de impaludismo, observado em uma mulher, por Achard, a actividade era forte após a queda espontânea da temperatura: sobrevindo violento accesso diminuirá notavelmente; depois, na apyrexia intervallar, subira á normal. Instituído o tratamento quinico, supprimira os accessos. Nove dias depois, praticado o exame, a actividade descera a um nivel egual ao da epoca do accesso febril, somente voltando á normal, completada a cura e sup- pressa a medicação desde 24 dias. A quinina parece ter impedido a elevação critica habitual ás infecçoes que se curam. Para a certeza deste facto Achard administrara esta medicação a doentes não palustres, nem febrici- tantes, obtendo a diminuição da actividade sem modifi- cação do poder leuco-activante. Bstes resultados são concordes com as experiencias da cliimiotaxia; explicam o modos agendi do alcaloide, directameute sobre o hematozoario e não provocando um estimulo de activi- dade leucocytaria. 16 VIANNA JÚNIOR A actividade nas serosidades pathologicas, sobre variar para cada typo leucocytario, differe segundo os líquidos, serofibrinosos ou purulentos. Assim, para esta ultima differença, em um pleuriz purulento streptococcico, num pyopneumotliorax e numa urethrite blenorrbagica, era, respectivamente, de 0.46, 059, 0.02, emquanto attingia e passava a unidade em derramamentos serosos ou serofibrinosos. Sobre a variação nos typos leucocytarios a actividade dos poly- morplionucleares é por vezes sobrelevada a normal, a dos lympbocytos nulla e mediocre a dos liomeomorplio- nucleares (0.20 0.15 eo.27 em um pleuriz tuberculoso, numa cirrhose atrophica e numa liydarthrose blenor- rliagica). Por vezes a cellula eosinopliila é mais activa que a neutropliila (1.19 contra 0.80 num pleuriz eosino- pliilico.) De permeio com os leucoeytos existem, nas serosidades, cellulas que se approximam das eudothe- liaes, pouco activas (0.08 em uma ascite cirrliotica), emquanto outras maiores, differentes e mais activas, se encontram ( 2.10 numa ascite cancerosa.) A actividade leucocytaria e o poder leuco-activante não seguem esse parallelismo que para o sangue memo- ramos: pode sobrexceder aquella, deperecendo este, ou pelo inverso, á actividade notavelmente decrescida cor- responder alto poder leuco-activante. Venha á baila um caso de pyopneumotliorax, onde estas duas propriedades eram expressas respectivamente por 2.10 e 0.58, e este outro de pleuriz streptococcico, em um tuberculoso, com 0.46 para a primeira e 0.78 para a segunda. O poder leuco-activante soffre variações não só nos SYNDROMO LEUCOCYTARIO 17 derramamentos de uma mesma serosa senão também em serosidades diíferentes. Se o plasma sanguíneo garante uma homogeneidade do meio, a composição dessas e distincta e distinctas as propriedades. A apreciação dessas variações no patliologico importa um conhecimento para cada serosidade do valor desse poder no estado physiologico. Sobretudo no homem não se o determina directa- meute, senão por presumpções, como para o liquido cephalo-rachidiano e os líquidos da estase que, sobre- tudo, quando recentes, se approximam da serosidade normal, muito mais que os derramamentos inflamma- torios. Com o interpretar os resultados das suas investiga- ções distingue Achard duas sortes de serosidades, cujas propriedades pliysiologicas e composição normal diver- sificam. «Sans doute, toutes les serosités ont un role commun qui est de servir á la nutrition comine milieux nourriciers et comme liquides circulants qui apportent et emportent des materiaux d’assimilation et de désassi- milation. Mais, en autre, elles remplissent encore une fonction mécanique qui 11’est pas la même pour toutes. Les unes, riclies en albumines qui leur confèrent une viscosité spéciale, méritent le nom de serosités de glissement: ce sont celles de la plèvre, du péricarde, du péritoine, des synoviales. Les autres, pauvres en albu- mines et formées surtout d’eau salée, peuvent être appelées serosités de remplisscige ou de soutien ; ce sont: le liquide interstitiel du tissu conjouctif, le liquide céphalo-rachidien, les liquides vestibulaires, 1’humeur 18 VIANNA JÚNIOR aqueuse. Or, le pouvoir leuco-activant parait être fort dans les premières et faible dans les secondes.» Bntre as primeiras o poder leuco-activante mostra-se mais elevado lios casos de hydropisia mecanica que nos de exsudato inflammatorio: 2 casos de ascites cirrhoticas recentes (1.35 e 1.05); um de peritonite tuberculosa e outro de ascite cancerosa hemorrhagica (0.85); um de hydrothorax brightico (0.96); mas em diversos pleurizes elle não ultrapassava 0.78, descendo por vezes a 0.44, como em uma arthrite aguda rheuma- tismal, com 91 % de polymorphonucleares, somente era de 0.36, emquanto numa hydrarthrose blenorrhagica, com 71 % de polymorphonucleares, attingia 1.60. Bntre as serosidades do segundo grupo só o liquido cephalo-rachidiano pode ser obtido 110 homem 110 estado normal. O seu poder leuco-activante é debaixo valor: 0.07, o. 10, 0.13, 0.16. O humor aquoso recolhido de um cão, por Achard, dá uma media de o. 10. Más, quando nas meninges, se desenvolve uma reacção leucocytaria aguda ou chronica o poder leuco-activante do liquido cephalo- rachidiano se eleva notavelmente: 0.63 e 0.88 em casos de paralysia geral e tabes; 0.74 e 1.01 em meningites tuber- culosas; 1.30 e 1.50 em meningites cerebro-espinhaes. A injecção intra-meningéa do serum especifico parece augmental-o. Quanto ao liquido que embebe o tecido conjunctivo, não se podendo recolher no estado normal, é por Achard substituido pelo do edema, quando formado recentemente, fora de processos phlegmasicos ; é nestas condições, como aquelle, muito pobre de albumina. Km um cirrhotico, um edema recente dava 0.38, emquanto SYNDROMO LEUCOCYTARIO 19 o liquido de edemas inais antigos, retirados de membros çhronicamente iuflammados, tiulia um poder leuco- activante de 0.50 e 0.62. O pús de um abcesso erysipelatoso dava um fraco poder leuco-activante (0.44). Do congresso desses resultados concilie Acliard que a destruição cellular e os productos nocivos de elabo- ração microbiana diminuem o poder leuco-activante, normalmente elevado nos liquidos e, pelo avesso, a presença de albumina e de elementos vindos do sangue augmentam, no estado patliologico, o poder physiologi- camente pouco activo dos liquidos. Iveuco-diagnostico Capitulo novo por seu principio e amplo de ensina- mentos sem conto pelo immenso valor que emprestam á clinica os resultados que delle impendem, este que as inextimaveis pesquizas de Achard abrem com o leuco- diagnostico. In vivo habituados a priucipios normalmente elabo- rados e necessários ao equilibrio physiologico, os leucocytos adquirem e conservam, quando fora do organismo, a aptidão reaccionabespecifica deante destes principios; reagem especiíicamente, in vitro, aos extra- ctos dos orgãos de um modo que varia ao mesmo passo que o funccionamento dos orgãos correspondentes. E uma premissa que lhes estabelecem i\chard, Gagneux e Béuard. A ilharga do inorbido, copiado effeito de sensibilidade reaecional se dá. 20 VIANNA JUXIOR Fundados sobre esse caracter de especificidade, objecti- vado aqui pelo decremento, alli pelo excesso reaccional em relação a leucocytos sãos ou indemnes, verificaram aquelles que no organismo infectado—a toxina, no iutoxicad.0 — o veneno e a lesão em certos orgãos imprimem uma modificação especifica 11a maneira por que os globulos brancos reagem ás determinadas substancias ou aos productos normaes desses orgãos. Nas entidades nosographicas ligadas ao syndromo pluriglandular endocrinico, os leucocytos impregnados in vivo pelos productos secrecionaes do metabolismo destas glandulas, quando reagem, in vitro, especificameute, aos extractos das determinadas glandulas por sensibilidade sobrelevada a normal. Ao revez, quando deperecem taes secreções por anabolismo, de egual passo deperece a leuco-sensibilidade, por maneira que á justeza delata, com o medir-lhe, a supe- rabundância ou decremento secretorio. Perturbado um orgão por hypo ou hyperfuucção transmuta-se o indice das leuco-reacções. Assim é que o extracto thyroidiano não excita em um myxedematoso a actividade leucocytaria, como em um individuo são; mas o tratamento por injecções successivas de extracto da thyroide faz apparecer a reacção normal. Pelo avesso, em 2 casos do syndromo de Basedow, como nos cita Acliard, um typico, outro frusta, e em uma mulher attingida de papeira, simples em apparencia e familiar, a reacção tomara uma forte intensidade e um typo differente. Com o extracto do thjmius tem esse auctor provado a reacção mais forte no recem-nascido que 110 adulto. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 21 Nas mulheres privadas de ovário, os leucocytos per- manecem insensivéís ao extracto ovariano, ao mesmo tempo que ao extracto testicular; nas providas de suas glandulas genitaes, a edade, a gravidez, a menopausa influenciam a reacção. O extracto manunario provoca também um reagir mais forte durante a gravidez e a lactação. O extracto do rim, que excita a actividade leucocy- taria nos iudividuos sãos, permanecera iuactivo sobre os de uma mulher, observada por Achard, que fora nephrectomisada do lado pouco mais ou menos normal e cujo era o outro rim quasi destruído por lesões tuber- culosas. De egual passo, em um cão, a ablação dos dous rins fizera desapparecer a reacção leucocytaria ao extracto destes orgãos. Os extractos das capsulas supra-renaes excitam menos a actividade leucocytaria em um addisoniano observado que nos iudividuos normaes. Bmfhn, em uma mulher de leucemia myeloide a reacção leucocytaria aos extractos da medulla ossea e do baço tinha sido nulla para Achard. Mas o interpretar deste facto repontava da acção da radiotherapia que levara sobre o orgão splenico uma notável diminuição. Com o só compulsar os factos que vimos de apontar, resalta o importante das leuco-reacções. Não só ao physiologista como de interesse especulativo, mas, e frisantemente, ao clinico, no esclarecimento do estado de certos orgãos cuja exploração funccioual é ainda imperfeita, no diagnosticar, para certas affecções do syndromo pluriglandular endocrinico, onde muita vez o natura morborum curationes ostendunt—se erigia como 22 VIANNA JÚNIOR principio accomodaticio e decisivo, — se a perturbação de cada qual das glandulas se acha' ligada a um exagero de funcção—o que torna sensíveis os leucocytos aos extractos dos orgãos correspondentes, — ou ao revez, a um liypofunccionamento, donde a insensibilidade reac- cional daquelles. I/euco-diagnostico da tuberculose—Entre as reac- ções especificas empregadas para o diagnostico da tuber- culose, aquellas que se fazem in vitro põem em jogo as propriedades dos humores: é com o serum do doente que se praticam a sero-agglutiuação d'Arloing e Courmont, o desvio ao complemento, o indice opsonico de Wright, a reacção da erythrolyse positiva pelo veneno da cobra de Calmette, Massol e Breton. Quanto a prova da tuberculina se procede in vivo, quer se empregue o methodo da cuti-reacção de Von Pirqnet ou as reacções percutaneas de Moro, Lignières e Lautier, quer a reacção da picada, notada por Koch e assim denominada por Eptein, Escherich, Spenglcr e outros e utilisada por Schick, quer a intradermo-reacção de Mantoux e a oculo-reacção de Von Pirqnet, Calmette, Breton e Wolf-Eisner, ou ainda a rhino-reacção de Lapite — Dnpont e Molier, a vagino-reacção de Richter e por final a intra-rectal de Calmette e Breton. A reacção que aqui estudamos, a leuco-reaeção para o diagnostico da tuberculose, bem que se approxime, por seu principio, destas da segunda classe, differe de todas as precedentes porque, se ella se faz com leucocytos e não com serum, se passa inteiramente fora do orga- nismo. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 23 Tão somente as pesquizas de Arneth, confirmadas por Arloing e Genty, sobre a figura ou pintura do sangue, qne se objectiva por 5 modificações morpholo- gicas do núcleo dos neutrophilos, quando corados pela triacida, e onde, nos casos positivos, fia augmento do indice normal das duas primeiras em detrimento das ultimas, se approximam da leuco-reacção de Achard. É razão que da mesma sorte, in vitro e com leucocytos, se procedem a sua pratica, unicamente differindo a deste pelo principio que acima memoramos. O mecanismo dos phenomenos locaes que as reacções apontadas produzem é sem duvida complexo, mas consiste essencialmente em um affluxo de leucocytos ao ponto impregnado pela toxina. Todo outro é o modus agendi da reacção leucocytaria. O que alhures commemoramos para o leuco-diagnos- tico das reacções especificas é aqui por Achard renovado nas linhas que grafamos: «Au cours des recherches que je poursuis depuis quelques années avec plusieurs de mes élèves sur 1’activité leucocytaire, nous avons reconnu que la présencedansl’organisme vivaut de produits phy- siologiques elabores par certaines organes, ou de sub- stances nuisibles, poisons ou toxines, confère aux leuco- cytes la propriété de réagir spécifiquement, hors de l’or- gauisme, á ces substances normales ou pathologiques.» Com Henri Benard e Ch. Gagneux tem Achard provado que a tuberculina, em pequenas doses, excita a actividade leucocytaria e a excita mais nos indivíduos tuberculosos que nos indemnes: os leucocytos dos tuber- culosos são particularmente sensíveis á excitação pro- duzida pela toxina. 24 VIANNA JÚNIOR Por consequente illação plausibilíssima esta sensibi- lidade especifica dos leucocytos poderá servir de pedra de toque para reconhecer a tuberculose. B o que fizera Achard. Para avalial-a procede elle comparando no tuberculoso e no iudividuo são a superactividade que dá aos leucocytos a addição de uma mínima quantidade de tuberculina, no meio artificial empregado para esta r pesquiza. A agua salgada citratada, addicionada de serum normal, que serve de meio no qual se faz a phagocy- tose das leveduras, como alhures descrevemos, ajunta Achard, 11a prova da tuberculina, 1 p. 500 desta toxina. A comparação da actividade leucocytaria do indivíduo suspeito, medida 110 meio tuberculiuado, depois no meio puro, dá uma differença em favor da primeira. Bsta differença é maior em um tuberculoso que em um indi- víduo normal ou em um doente indemne desta infecção. Para representar por numeros o valor da reacção, faz Achard a relação da actividade leucocytaria, em um meio tuberculinado e outra em um meio puro, tomada para unidade, sobrexcedendo esta relação nos tubercu- losos e, pelo avesso, havendo decremento em doentes outros. «Unpeu arbitrairement», diz-nos elle, canais pour fixer une limite approximative, nous considerons le resultat comine positif si le rapport est superieur a 1,5 et si le chiffre trouvé était voisin de cette limite, il serait bon de faire de nouveaux examens». Para aqui transladamos os traçados que representam 10 casos de reacção positiva e 10 outros de negativa, sendo expressas, respectivamente, em numeros, as rela- ções que dão o valor da reacção. Re acedes positivas: SYNDROMO EEUCOCYTARIO 25 A: 5 (tisica cavernosa — cuti-reacção negativa) B: 3 (tisica cavernosa — cnti-reacção negativa) C: 3 (plenriz tuberculoso — cuti-reacção positiva) D: 2,2 (tuberc. pulm. e laryngéa — cuti-reacção negativa) E: 2,8 (diagnosticada de meningite cerebro-espinlial e reco- nhecida tuberculosa pela autopsia — cuti-reacção negativa). F: 1,9 (tuberc. pulm. com albumina, bacillos reconhecidos cuti-reacção negativa). G: 2.3 (tisica cavernosa) H: 1,7 (mal de Pott com paraplegia—cuti-reacção positiva) I: cystite e pyelo-nephrite diagnosticadas banaes e reconhe- cidas tuberculosas pela inoculação 110 cobaya). J: 1,6 (syndromo de Hodgson — lesões de tuberculose fibrosa achadas 11a autopsia.) Reaccões neo-ativas: -> o A: 1,2 f. typhoide B: 1 nephrite — c. r. negativa C: 1,1 paralysia geral D : 1,4 cancro da próstata E : 1 liypertrophia prostatica F : 1,1 syphilis com arterites múltiplas G: 1,2 cirrhose com ascite, cuti-reacção negativa H: 1,1 insuíficiencia mitral, edemas, asystolia, cuti-reacção negativa. 1: 1,2 hematomyelia — cuti-reacção negativa J : 1,3 leucemia myeloide—cuti-reacção negativa. As reacçoes leucocytarias positivas têm sido até agora confirmadas pelo prof. Acliard em 50 tubercu- losos, cujo diagnostico clinico não era duvidoso, sendo verificado pela pesquiza do bacillo de Koch ou pelas inoculações em cohayas. Os factos desta ordem com- portam 30 casos de tuberculose pulmouar, em todos os períodos: 1 pleuriz, 7 de tuberculoses osteo-articulares, 3 de meningite e 9 de tuberculose genito-urinaria. Neste grupo de factos convém assignalar, commenta 26 VIANNA JÚNIOR aquelle auctor, dois indivíduos nos quaes a tuberculose, que não era apparente pelo conjuncto dos signaes clí- nicos, foi revelada pela leuco-reacção. Em um meniugi- tico, cujos symptomas pareciam os de uma meningite aguda cerebro-espinhal e cujo liquido cephalo-rachidiano apresentava, sobre laminas, micrococcos em pequeno nume;o, a reacção foi positiva; ora, a autopsia mostra a existência de uma granulia e de tubérculos menin- geos. Em uma mulher attingida de cystite e de pyelo- nephrite e cuidada por uma infecção urinaria banal, a leuco-reacção, sendo positiva, a urina foi inoculada, matando o cobajm de tuberculose, (observação posi- tiva I). Pelo contrario, a reacção mostrava-se negativa, não somente nos indivíduos sãos, em numero de 6, senão também 11a maioria dos doentes attingidos de aífecções, que da tuberculose independem, (51 casos).* Todavia um pequeno numero de indivíduos, nos quaes o diagnostico de tuberculose era duvidoso e não tinha podido ser verificado por outras pesquizas, dera reacções positivas; eram doentes de emphysema e de broncliite, que se podiam qualificar de suspeitos. Taes são ainda, commemora-nos Achard, duas mulhe- res, cuja uma experimentou accideutes abdominaes agudos, semelhantes a uma peritonite localisada, com febre, viva dor 110 epigastro e 110 flanco direito, durante alguns dias, e cuja outra, algum tempo após um parto, teve febre e dores abdominaes localisadas. Talvez, pon- dera elle, se tratasse de peritonite tuberculosa ou de focos tuberculosos antigos e latentes.«On sait, d’ailleurs qu’on observe des cas de ce genre lorqu’011 pratique les SYNDROMO LEUCOCYTARIO 27 épreuves de la tuberculine in vivo et prêcisement cliez la prémière de ces malades, la cuti-reaction fut égale- ment positive.» (Acliard) Km 3 casos de creanças de peito, cujas mães eram attingddas de lesões escavadas do pulmão, a leuco- reacção fora positiva. A autopsia não tendo sido feita, parece verdadeiramente que estas creanças foram con- taminadas por suas próprias mães, conclue aquelle auctor, como o facto é infeliziiiente longe de ser raro. A reacção do leuco-diagnostico da tuberculose, repou- sando sobre o emprego da tuberculina in vitro, tem por Acliard sido comparada, em um grande numero de individuos (73), á. cuti-reacção de Vou Pirquet. Ora, se tem elle, como afíirma, provado, 11a maioria dos casos, que ambas concordariam parelhas, ha 110 emtanto provas outras que comportam divergências. Km 25 casos de leuco-reacção positiva, a cuti-reacção fora negativa. Ksta ultima, com suas variantes que apontamos, falseia os resultados nos casos de tubercu- loses cavitarias e agudas (granulia, meningite tuber- culosa), apparece em affecções outras (sclerose em placas, hemiplegias), na febre typhoide (Paisseau e Tixier), e pneumonia (Serbonnes) etc., e até, com fre- quência extrema, mesmo em individuos normaes, o que levava o proprio V011 Pirquet a afirmar o desvalor. «II est facile de concevoir ces differences, explica Acliard. Kes reactions in vivo sout soumis á des influ- ences complexes. Ifiafilux leucocytaire et la multipli- cation cellulaire que provoque Pimpregnatiou tubercu- linique de la peau ou des muqueses dépend, dans Porganisme vivant, non seulement de la sensibilités 28 VIANNA JÚNIOR des cellules á la toxine (referendam isto as observações de Bezançon e Philifert), mais encore des qualités des humeurs et des conditions circulatoires et vaso-motrices qui agissent sur la diapédèse. Nous rappelerons á ce sujet que, d’après les faits que nous avons observes avec M. Feuillée, les alterations nerveuses sont capables de modifier la reaction oculaire et cutanée. Iy épreuve in vitro de la leuco-reaction, soustraite á ces influences, parait, donc se faire dons des conditions plus simples.» No confronto do congresso dos metbodos, que a pratica utilisa ao diagnostico da tuberculose, onde a simulcadencia de provas, entre os experimentalistas, não se fizera assente e o desvalor da especificidade* amiúde se affirma, sobre perigos e inconvenientes, que de frequente registam, de onde resalta, a mais não incon- teste, farta copia de provas, — o metliodo de Achard, da leuco-reacção, se o não podemos firmar, sob forma de um critério absoluto, pelo talvez prematuro do pos- tulado, tem, por de sobre os outros que alhures aponta- mos, a vantagem inextimavel de se operar inteiramente fóra do organismo, sem comportar os riscos das reacções in vivo, como além de outros sem conto, aquelle por nós observado e que commemoramos do evidenciar preter- natural da ophtalmo-reacção de Calmette (*) (íToutefois il est juste de le reconnaitre, elle (a leuco- reacção) n’a pas que des avautages sur la cuti-reaction et ses variantes» — revalida Achard. Não somente em um ponto: o leuco-diagnostico exige uma reacção de laboratorio, que demanda cuidadosa e ( i ) Bahia-Medica, de Novembro de 1909. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 29 delicada manipulação e paciente aprendizagem. Alas, nos acena o seu auctor, —«il est pennis d’espérc-r qiihme signification de la teclmique le reudra plus abordable au cliuicien.» IVeuco-diagnostico do cancro—Nas reacções Immo- raes, em que se procuravam elementos de um diagnos- tico do cancro, a ignorância do agente especifico e as dificuldades 11a procura de um antigeno activo baldaram as esperanças. Assim sem successo são os metbodos geraes da agglutinação e do desvio do complemento de Weinberg, os da anapbylaxia de Pfeiffer e Finsterer, as reacções de precipitação e as manifestações vitaes da cuti-reacção de Acbard, o augmento do poder antitry- ptico de ser um de Poggenpohl, das iso e lieterolysinas, bem como o poder fermentativo da Era até então pela biopsia, ou aperfeiçoando os metliodos de exploração local ou usando os processos de analyse funccional dos orgãos, que se lobrigavam as manifes- tações das neoplasias e se descobriam os cancros visce- raes profundos. Alais precisas e bem diversas daquellas são as reacções leucocytarias especificas aos extractos cancerosos, de Achard, Bénard e Gagneux, cuja tecbnica vamos des- crever. O tumor logo após a extirpação era triturado em 11111 moinho esterilisado e a pirlpa e liquido resultantes postos a macerar em um balão contendo, para 50 gram- mas de prata 10 grs. de glycerina a 30o e completado até 100 grs. por serum physiologico a 9 °/co. Após a maceração era a mistura aseptieamente filtrada em 30 VI AN NA JÚNIOR papel, depois na vela de Berkefeld, dando a filtração ura liquido claro, absolutamente transparente, que se repartia em ampoulas de i ou 2 c. c., esterilisadas 11a estuva a 35o durante 48 lioras. Tal era o extracto neoplasico de um epithelioma. Nos indivíduos normaes, indemnes do cancro, verifi- caram aquelles auctores, baseados no principio da especificidade reaccional, in vitro, dos leucocytos, que a presença deste extracto diminuirá notavelmente a acti- vidade leucocytaria e, ao revez, nos cancerosos augmen- tava ou, pelo menos, não deixava haver decremento reaccional phagocytario. Para que seja nitida a diffe- rença importa operar com diluições convenientes de extracto, procedendo a uma titulagem previa. Ksta obtem- se medindo, em um indivíduo normal e em um canceroso, o valor da actividade, de 11111 lado, em um meio não contendo extracto (actividade natural); doutro, em um contendo proporções variaveis: r/2l VI0, V20. P'stabe- lece-se para cada individuo a relação entre o valor da actividade normal e o da diluição em que mais diffe- rentes valores se observam, 110 individuo normal e 110 canceroso. Com os extractos usados a actividade descia, em um individuo são, á visinhança de 0 110 a y2 ; attingia a V5 do seu valor normal no y e chegava a esse 110 extracto a x/l0. Ao contrario, em um individuo canceroso, a actividade não descia, mesmo nos casos menos nitidos, senão a V5 ou a Yb do seu valor 110 extracto a y2 5 conservara os Y 110 a % e chegava 011 ultrapassava ligeiramente seu valor normal, 110 extracto a V™* A differença era maior entre o individuo são e o canceroso com a diluição y2 e SYNDROMO LEUCOCYTARIO 31 a %. São estas as empregadas, servindo a V10 a titulo de verificação. Faz-se a experiencia do seguinte modo: em 4 tubos afilados, deixam-se cair, 110 i.°, 20 gottas de serum de ascite e egual volume da solução: Clilorureto de sodio— 7,5 Citrato de .sodio — 6,0 Agua distillada— 1000,0. No 2.0, collocam-se 10 gottas do liquido ascitico e 10 do extracto; 110 3.0, 15 e 5; no 4.0, 18 e 2 de extracto; obtêm-se soluções a ]/2) lll0. Nestes tubos ájunta-se uma gotta da emulcão de leveduras e outra de sangue do doente; depois se opera copiadamente, como alhures relatamos, para a techuica da actividade leucocytaria. Pela comparação dos valores desta actividade dedu- zem-se as indicações diagnosticas. Km um indivicluo canceroso, a actividade do extracto % não deve descer além do 2/$ do normal; assim sendo, o leuco-diagnostico é positivo. Constituem o asservo das observações positivas de Acliard 60 cancerosos, assim distribuidos: 8 cancerosos do seio; 9 do estomago, de que 4 verificados durante a operação; 14 uterinos; 2 da língua; 1 do testículo; 1 do ovário; 1 ganglio conceroso; 5 do intestino, de que um verificado pelo exame histologico (epitlielioma tubu- lado); 14 das vias biliares; 4 da próstata, de que um era epithelioma e por final 1 da bexiga. Quanto ás suas reacçÕes negativas comprehendem 49 observados de que alguns delles são: 3 indivíduos normaes e 12 doentes de affecções, onde das neoplasias independem (1 tísico, 3 de mesosyphilis, 1 de peritonite tuberculosa, 1 de 32 VIANNA JÚNIOR queimadura, i de megaeolon, 2 de bacilloses renaes, 1 de cystite bacillar, 1 de leucemia myeloide) ou de neoplasias benignas (papeira simples, 2 fibromas, de que um foi operado, 1 kisto ovariano, operado, 1 adenoma do rim), e emfim 2 particularmente interessantes: em um, a liypothese de cancro da lingua. fora levantada e o exame liistologico demonstrara uma glossite inter- sticial, imputável a alterações dentarias; 110 outro, o diagnostico liesitava entre ulcera e cancro do estomago e a operação fizera conhecer a primeira. Frisariam estes dous exemplos, só por si, a validade incontrastavel do leuco-diagnostico do cancro, sobre os quaes confirmações ulteriores provaram, a mais não incoutestes, se a copia vasta de provas outras, prefazendo 60 positivas, não valessem e sobre as quaes firma Achard suas premissas. Bm 4 indivíduos attingidos de neoplasias malignas a reaceão leucocytaria fora negativa. São elles: uma mulher operada de osteosarcoma, um homem attingido de cancro da lingua, uma mulher operada de cancro do seio, desde 1 mez e meio, e finalmente, outra tratada, desde 7 dias, pelo radium, por um cancro uterino, que parecia claramente ter desapparecido. Bm alguns indivíduos a prova tem sido simultanea- mente feita com os 2 extractos cancerosos, sendo os re- sultados semelhantes. Todavia, um cancro do testículo dera uma reacção positiva com um e negativa com outro. A razão parece a Achard resultar destes factos: esses extractos podem perder suas propriedades; ainda que permanecendo asepticos, deixam formar um preci- pitado indicador de alterações; ademaes importa também SYNDROMO REUCOCYTARIO 33 determinar a tara da diluição que convém para cada extracto, por isso que verificara elle uma reaeção negativa a tornar positiva a com o mesmo extracto. Sobre isto, com menta ainda, seria interessante de procurar a relação que poderia existir entre a natu- reza do neoplasma empregado para a preparação do extracto e a da neoplasia do individuo examinado e de estudar a influencia que exerce a extirpação total ou a cura apparente sobre a reaeção especifica; isto é, se, para esta ultima, ainda existe no organismo o principio que entretem a leuco-sensibilidade especifica. Segundo dous dos casos acima citados, parece que fora real esta influencia. O tecido normal não dá as reaeçoes semelhantes do pathologico: assim era o tecido mammario preparado em extracto de egual maneira que o canceroso. As diluições dos extractos usados por Achard são dc -/A 1 f V I*euco-diagnostico da syphilis—Já, pela messe tão farta de observações e provas, garantem as pesquizas de Achard, no diagnosticar da syphilis e da etiologia de certas aífecçÕes a ella conterminas, quaes o syndromo de Westphall-Duchenne e a paralysia geral, uma gene- ralisação segura do affirmar. O processo do leuco-diaguostico, fundado sobre a sensibilidade especifica de que, in vitro, dão prova os leucocytos, deante de certos productos normaes ou pathologicos, utilisara elle para reconhecer a syphilis. Empregando com seus collaboradores um extracto glycerinado, preparado com baço de um recemnascido, 34 VIANNA JÚNIOR de heredo-syphilis, diluido a 720, onde o máximo de effeito sobre os globulos brancos se produz, provara que este reactivo especifico excitava a actividade leuco- cytaria nos syphiliticos, contrariamente ao que succedia em individuos outros, onde, de nenhum modo, era esti- mulada a reacção. Tomando por unidade a actividade dos leucocytos não submettidos á acção do extracto splenico, obtivera elle uma relação que exprime o indice da actividade especifica, o qual permanece abaixo da unidade nos individuos indemnes, o ultrapassando nos attingidos da infecção luética. Em 28 casos a reacção tem sido posi- tiva, apparecendo mais forte durante a floração dos accidentes secundários e mais fraca 11a lieredo-syphilis, 11a tabes e na paralysia geral, o que denota a persistência do principio que entretem, 110 organismo, a aptidão reaccional especifica dos leuco- cytos. Para afastar qualquer objecção possivel assegura Acliard que, no extracto do baço syphilitico por elle constante usado, o principio activo dependia bem do virus treponemico e não do tecidos plenico, por isso que, um extracto preparado com um baço humano, extir- pado de seguida a uma ruptura traumatica, determinara as mesmas reacções leucocytarias em syphiliticos e em individuos sãos. Falem mais alto que nós, do valor do leuco-diagnos- tico da syphilis, as suas observações que damos, de seguida. SYNDROMO LKUCOCYTARIO 35 Reacções negativas: I. A.—49 annos, medico. índice 0,5 II. N.—32 » H » 0,6 III. B. — 25 » » » 0,7 IV. G. — 27 » » » 0,7 V. Fr...—24 » » >» 0,7 VI. Peh... —26 » mulher. Tuberculose pulmonar febril —0.8. Reacções positivas: VII. Gand... mulher, 53 annos. Sem syphilis averée. Dese- gualdade pupillar, abolição do reflexos rotulianos. Resonancia do 2.0 ruido aortico, artérias duras. índice—1.1. VIII. Amei. .. homem, 61 annos. Syphilis antiga. Tabes com crises gastricas. Insufíiciencia aortica. índice—1.1. IX. K... homem, 42 annos. Paralysia geral. Lymphocytose cephalo-rachidiana. índice—1.1. X. Schr... m. 48 annos. Tabes com crises gastro-intestinaes. Tuberculose pulmonar. índice —1.2. XI. Bl... m. 34 annos. Tabes, mal perfuraute, pé tabido. Tuberculose pulmonar—1.2. XII. Ivass... rapaz, 13 yí annos. Pleredo syphilis —1.2. XIII. Pil... m. 18 annos. Syphilis ha 6 mezes, jamais tratada. Placas mucosas vulvares —1.2. XIV. Desc. .. m. 33 annos. S37philis secundaria, jamais tra- tada. Placas buccaes, queda dos cabellos, insomnias —1.3. XV. Cayz. .. 111. 26 annos. Cancro do labio superior, adeni- tes—1.3. XVI. Vig... h. 46 annos. Syphilis antiga, myelite curada, albuminúria. Morphinomania —1.4. XVII. Nicol. . . m. 23 annos. Syphilis de um anno tratada regularmente por iujecções intravenosas de cyanureto e intramus- culares de biiod. de hg. Teve uma criança morta de S37philis heredi- tária com pemphigus. índice—1.4. XVIII. Drap... m. 22 annos. S3rphilis de 18 mezes, tratada. Gravida de 5 mezes —1.4. XIX. t,ef... m. 32 annos. Syphilis de um anno. Vários falsos partos—1.4. 36 VIANNA JÚNIOR XX. Cass. .. h. 34 annos. Paralysia geral. Lymphocytose t cephalo-racliidiana— 1.5. XXI. L,ar... m. 2e7 annos. Syphilis de 6 mezes, tratada regu- larmente por injecções. Cephaléas, queda dos cabellos — 1.5. XXII. Paum. . . 111. 28 annos. Syphilis de 6 mezes, tratada por injecções —1.7. XXIII. Morder.. . m. 15 annos. de 5 mezes, egual tratamento—1.8. XXIV. Caib.. . m. 33 annos. Syphilis a 18 mezes, tratamento por injecções. psoriasiform.es e lichenoides muito tenazes —1.8. XXV. Sand.. . m. 32 annos. S5’philis maligna, não tratada ; placas escamosas no dorso e membros inferiores —1.8. XXVI. Tess. .. m. 19 annos. Syphilis de 6 mezes. Placas mucosas buccaes, syphilides pigmentares — 2.0. XXVII. Tav... m. iS annos. de 6 mezes, tratada por injecções. Placas mucosas vulvares — 2.2. XXVIII. Sej... m. 27 annos.. . Syphilis de 4 mezes. Vestigios de roseolas e syphilides palmares rebeldes. índice—3.0. I/euco-diagnostico da gravidei—Por bem paradoxal que pareça, o estudo das reacções leucocytarias especi- ficas, applicado á evolução da vida sexual, fornece com o só exame do sangue, um leuco-diagnostico da gravidez. De uma maneira geral, segundo resalta das observa- ções de Achard, as reacções especificas leucocytarias aos extractos ovariauo e testicular, obtidas in vitro pela medida da acção destes extractos sobre a actividade dos leucocytos, passam por trez pliases successivas no curso da evolução sexual: antes da puberdade são nullas, isto é, os globulos brancos se tornam inexcitaveis por esses extractos; depois as reacções apparecem e se mantêm durante todo o periodo da actividade genital; emfim, com o declinar da edade, desapparecem de novo. A menopausa antecipada, resultante da ablação SYNDROMO LEUCOCYTARIO 37 ovariana, supprime-as egualmente. O período catame- nial modifica ligeiramente a reacção: se no começo deixa-a pouco mais ou menos normal ao extracto testi- cular, ao extracto ovariano torna-a mais viva, attingindo seu máximo com o extracto concentrado, o que se não dá fora deste periodo. Durante a gravidez observa-se este mesmo typo da reacção ovariana, mas a reacção testicular se annulla; ha uma dissociação caracteristica das reacçoes leucocytarias aos dons extractos glandu- lares e que persiste algum tempo após o parto, sobretudo, mas não constantemente, nas nutrizes. Assim, tem encontrado Acliard muito nitidas, 4 a 6 dias após abortos de 3 a 4 mezes. Mas, a reacção verdadeiramente caracteristica da gravidez se obtem com um extracto de um orgão tem- porário, que não existe senão durante este periodo da vida genital: a placenta. O extracto placentario, que diminue a actividade dos fora do estado gravidico, excita-a pelo avesso durante a gravidez. Os extractos usados por Acliard tem as diluições de i -1. 5 IO 20’ Nas mulheres adultas, em pleno periodo da activi- dade genital, 110 momento ou fora do catamenio, ou nas meninas impúberes, nas mulheres na menopausa, ou nas nutrizes após recente parto, basta a ausência de feto para que se não observe a leuco-reacção placentaria. O enfraquecimento reaccional dá-se rapidamente (2 horas após o parto, em um caso observado) e em exames feitos 24, 30 e 36 horas depois, a reacção totalmente desapparecera. Ouanto a sua data de appareeimeuto, durante a 38 VIANNA JÚNIOR prenhez, não é exatamente fixado por Achard; tem-na elle somente provado desde o fim do segundo mez. A reacção leucocytaria ao extracto placentario existe também nos recemnados, tendo, porém, curta duração: 4, 6, 8 dias, desappareceudo em 3 semanas nos indiví- duos que aquelle observara. Mas um facto sobremodo inesperado é que se encon- tram as reacções no sexo masculino, durante o periodo da actividade genital; desapparece após este periodo e inexiste nos rapazes antes da puberdade. das intoxicações—No que toca ao costume dos leucocytos, in vivo, no organismo into- xicado por venenos e a sua sensibilidade in vitro, tem Achard levado as suas pesquizas sobre a morphina, heroina, scopolamina e atropina, tirando destas reacções leucocytarias applicaçÕes a um diagnostico. Assim a morphina exerce sobre o syndromo leucoc3Ttario uma acção de decrescimento dos seus respectivos indices, frisante e passageira, maxime para a actividade. In vitro, com soluções salinas encerrando morphina em taras muito fracas, os globulos brancos que se tinham encar- regado de vacuolos erythrophilos ou incorporado leve- duras, os expellem sob a influencia do alcaloide. Nos indivíduos não mais morphinisados, senão mor- phinomauos, a tolerância leucocytaria é frisante. Mede-na Achard, collocando os leucocytos em series de tubos que encerram soluções de morphina em taras decrescentes; aquella que permitte a manutenção maxima de um minimo de actividade dá a medida da leuco-sensibilidade á morphina. Esta pode ainda ser avaliada pelas leve- SYNDROMO LEUCOCYTARIO 39 duras phagocytadas quanto pelos vacuolos coráveis pelo vermelho neutro: a primeira destas technicas sendo talvez a mais precisa, a segunda mais simples. A tolerância leucocytaria é notável para que se possa diagnosticar a morphinomania; é sufficientemente espe- cifica para que se possa distinguir, máo grado o paren- tesco chimico dos dois alcaloides, o morphinismo do heroinismo e acompanhar a desmorphinisação. Esta tolerância especifica persiste ainda após a suppressão da causa que a fizera nascer, atenuando-se de após. Em um asthmatico, citado por Achard, tratado durante vários dias por injecçÕes de morphina, os seus leuco- cytos, delle, permaneciam pouco sensiveis, 15 dias após a suppressão do alcaloide, voltando á normal a sensi- bilidade, 110 fim de um mez. Copiado effeito produz a heroina, deixando porém uma sensibilidade leucocytaria normal para a morphina e reciprocamente. Ha, pois, um leuco-diagnostico especi- fico, que se torna differencial, entre os dons alcaloides. O costume especifico dos leucocytos aos venenos extende-se á scopolamina e á atropina. Em uma mulher de 28 anuos, observada por Achard, attingida de tisica cavernosa e qtie tinha recebido quoti- dianamente, desde um mez, 0,0002 a 0,0004 de chlorhy- drato de scopoloinina, por injecçÕes hypodermicas, assim como 0,02 a 0,04 de chlorhydrato de morphina, a actividade leucocytaria in vitro, em um meio contendo Vá» de scopolamina, attingiu 0,46, emquanto era, em um simples morphinomano, de 0,02 e, em um individuo normal, nulla. Em um meio encerrando 1 °/00 de sulfato de atropina, a actividade leucocytaria de um tisico, egual- 40 VIANNA JÚNIOR mente observado por aquelle auctor, que absorvia quoti- dianamente, desde 10 dias, x/2 milligramma de atropina, se elevava a o,34, emquanto era somente do 0,03, antes do tratamento. Em um outro tisico, depois de 30 dias deste tratamento, ella attingiu 0,36, sendo de 0,04 antes. Em uma mulher de cancro vesical, que tinha recebido em 3 dias, por via subcutânea, 0,004 de atropina, ele- vava-se a actividade a 0,56, sendo de 0,04 antes. Em um individuo de catarata, a quem se faziam instil- laçoes quotidianas de 1 gotta de collyrio de atropina, desde uni mez, a reacção leucocytaria se não modifi- cava. A dose absorvida, explica Achard, era sem duvida insuficiente. T^euco-prognostico Se, tão assiduo de ensinamentos de valor inestimável, concede á diagnose as nmltifarias applicações qne vimos de indicar no desfile dessas linhas, o estudo da leuco- actividade fornece ainda elementos de um leuco-prognos- tico, nas proposições que Achard formula: 1. a A elevação da leuco-actividade e do poder leuco- activante dos humores, além da meta normal — é um signal de bonj augurio! 2. a Sua queda a nivel muito baixo é indicio certo de morte. O gráo fatal, abaixo do qual está o—lasciate ogni speranza, é por Achard fixado na visinhança de 0,25. O mais baixo valor que elle encontrara, num doente, que não morrera, de syphilis grave com tenazes acci- dentes secundários, era de 0,28 para a actividade. Mas, nos casos onde a morte era inevitável, a queda parece SYNDROMO LKrCOCYTARIO 41 attingir niveis mui baixos, como trez, de poder leuco- activante reduzido a quase nada: 0.06, 0.04, 0.02, num diabético comatoso, num tisico e num meningitico. A queda do poder leuco-activaute do serum é mais constante e mais significativa que a da propriedade cellular — a actividade. Compareçam a firmar esta asserção estes dous factos: em um caso de febre typhoide ambulatória, que começara por siguaes de broncho- pneumonia, o poder leuco-activante possuia um valor normal, até o momento onde os accideutes pulmonares pareciam se resolver; sobrevindo liemorrliagia intestinal abundante, liouve prompta queda deste poder e o doente morria dous dias após. De egual passo, um caso de pneumonia com hepatisação cinzenta: a actividade descera muito pouco, o poder leuco-activante brusca- mente e a morte se seguira. Mas, um exemplo, sobre todos, firma o valor do leuco- prognostico pela queda do poder conservador: tendo M. Foix examinado preparações feitas com o sangue, retirado na ante-vespera da morte, de um doente attin- gido de meningite, afiançara, sem mais outros esclare- cimentos, um prognostico fatal a breve trecho; mal o enunciava, sabia que o doente succumbira desde algumas horas. O enfraquecimento da propriedade serica é para Achard relacionado com os dos fermentos, por ter, com M. Clerc, demonstrado que os poderes lipasico, amylo- lytico e antepresurante do serum, descem muito nas moléstias mortaes, sendo a sua queda considerada como precursora da morte. 42 VIANNA JÚNIOR RESISTÊNCIA LEUCOCYTARIA A par com as propriedades dynamicas dos leucocytos, se escalam outras, por vezes extremadas num frisante asynchronismo, ligadas ao seu estado physico e estru- ctural, ditas passivas ou estaticas. A resistência leuco- cytaria, de após os brilhantes trabalhos de Acliard, a quem inteira prioridade cabe sobre tal estudo, enfilei- ra-se neste grupo. É um esforço reaccional dos leucocytos a manter caracteres adquiridos do seu património hereditário pessoal nas inaturaveis incidências das desharmonias do meio, em um crescendo morphologico que lhes modela o coefficiente potencial de estructura: assim, mais frágeis para a lucta, menos se lhes complica o enredo modelar do núcleo. Bem se depreliende que, se a subjectividade do existir leucocytario é tão somente manifesta pela con- tinuidade do seu contorno, pelos seus laços iutraproto- plasmicos, como relação de equilíbrio, objectivamente, não o é, senão por esses e pelos laços e resonancias da sua ambiencia. O protoplasma é uma orcheStra, uma symphonia e também admiravel resoador, no se empregar o dizer acústico de Felix Le Dantec (1). De uma parte, impõe sua resonancia ao meio e o transforma e assimila até que se lhe pareça—é um productor de sons que faz resoar a ambiencia; doutra, se transforma até que se pareça ao meio — é um resoador de um productor de (i) Science et conscience. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 43 sons (x). Da estreita correlação de dous factores—orga- nismo e meio—resaltaa vida—a victoria doprotoplasma- sobre os rythmos da ambiencia (2). Estando o plasma e os globulos, nos estados hygidos, em pressão osmotica de constante equivalência, é de facil illação comprehender-se que a estabilidade e o equilibrio em ambos se mantém. Perturbado o meio quando liypo ou liypertonico, como nas soluções salinas artificiaes, transmuta-se a vida dos seres nelle immersos. Decorrente das leis da desegualdade da pressão osmo- tica, lia uma progressão liquida intra e extra-hematica por travez da trama reticular lipo-proteica e a hemoglo- binotyse faz-se. Não nos mettemos na destrama deste assumpto, senão diremos que o globulo vermelho era, até então, o elemento único em que a resistência elastica do reticulo á hydratação era medida. No que tange aos leucocytos, á sua resistência, a Acliard, Eceper, Passeau e Ramond cabe a inteira prioridade sobre tal estudo. Não tão só sobre elles, como sobre outras diversas cellulas, verificaram estes aucto- res duas ordens de alterações artificiaes, de forma e de estructura: umas, ditas tonolyses, quando produzidas in vitro, pela permanência em soluções mais ou menos concentradas que o meio normal, diversificadas segundo que o liquido ambiente era liypo ou li3rpertouico e repa- ráveis, 110 emtanto, muita vez, essas alterações que incidem sobre a forma, pela estadia ulterior em solu- (1) t,e Dantec—De Vhontme à la Science. (2) I,e Dantec—De 1’homme à la Science. 44 VIANNA JÚNIOR coes equimoleculares de NaCl a A ——o°6o; outras, chamadas toxolyses, quando, em meios isotonicos, inde- pendentes de toda variação osmotica, as substancias toxicas produzem modificações somaticas, morpholo- gicas e estructuraes das cellulas immersas, sem no emtanto sobre ellas exercerem effeitos de fixação histo- lógica. Com M. Feuillié procurou Achard medir o gráo de resistência leucocytaria, segundo as modificações tono- lyticas. Nos seus primeiros ensaios, como meio artificial, usavam, servindo de liquido de prova, uma solução equimolecular de chlorureto de sodio e de uréa, cujo ponto cryoscopico era de — o°6o. As modificações que ahi soffriam os leucocytos eram frisantes e caracteris- ticas, maximé para os polymorphonucleares. Em 4 typos, que eram gráos de resistência, escalavam-se as modificações artificiaes leucocytarias: tendencia ao des- dobramento do núcleo; núcleo desdobrado, largo e pallido; núcleo quasi homogeneo, diffiueute e irregular; detrictos nucleares informes, que apenas pouco visivel sombra figuravam. Em seguida, com Louis Ramond, simplificara Achard esse processo, ao mesmo tempo que maior precisão e amplitude dava ás medidas dos gráos de resistência. Empregaram, como liquido de prova, uma simples solu- ção salina hypotonica, addicionada de citrato de sodio, cujo ponto cryoscopico era de—o°20, assim composta: Chlorureto de .sodio—2,50 eentigrs. Citrato de sodio—2 grs. Agua distillada—1.000 grs. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 45 Bste liquido sobre o precedente se avantaja por mais simples ser a preparar, melhor se conservar, permittir uma boa centrifugação e deixar menos apparentes os globulos vermelhos, cuja trama lipo-proteo-hemoglo- bica se h3Tdrata, diffundindo a hemoglobina. A technica que nos fornece Achard sobre este assum- pto, é lastimosamente omissa; assim, solvendo a estrei- teza do seu referir, creamos modificações que, no desfile destas linhas, irão tendo cabida. O chlorureto de sodio usado deve de ser chimicamente puro; a solu- ção—esterilisada na autoclave e conservada em frascos, senão em ampolas, esmerilhados, para evitar que, pela evaporação, se modifique a sua concentração molecular, bem como o material empregado (pipetas, tubos de centrifugador), copiadamente egual deve passar pela esterilisação. Convém que, desde já, digamos nos não utilisarmos, senão nos ensaios, dos tubos graduados dos centrifu- gadores manuaes communs: a razão resaltava de que, sendo relativamente largos os fundos de taes tubos, o pequeno deposito centrifugado se disseminava em flagrante empecilho; por seu peso ficando na camada superior os globulos brancos, muito delgada devia de ser esta; facil, pois, se torna comprehender o difficil de retiral-a. Bmpregamos tubos de vidro, que afilamos á chamma; conveniente guardadas, as pontas envoltas em algodão, operava-se a centrifugação no apparelho electrico, sem o receio de as partir. Nesses tubos collocamos 6 a 8 c. c. do liquido hypo- tonico supra-menciouado, depois, após a picada do dedo, deixamos cair yiais de uma gotta de sangue, agi- 46 VIANNA JÚNIOR tando e deixando permanecer meia hora na temperatura ordinaria. Seja dito de transito que, seguindo no começo das nossas pesquizas, a technica de Acliard, que manda usar de uma só gotta de sangue, não obtínhamos resul- tado na contagem leucocytaria, ou porque nos fallecesse a maestria ou porque o diminuto deposito globular era insignificante para o espalhamento em laminas, onde a percentagem se pratica. Findo aquelle lapso de tempo, centrifugamos o liquido, durante io minutos, no apparelho electrico. Na parte mais acclive dos tubos depositam-se os gló- bulos vermelhos; sobre estes a camada mais teime e clara dos leucocytos. Bsta differenciação chromatica evidencia-se claramente nos indivíduos anémicos, como aquelles que constituem os nossos observados. Nos indi- víduos uormaes fora para nós mais subtil o dichro- mismo; e a razão reponta de um phenomeno osmotico: nestes a ruptura da isotonia entre os nleios intra e extra-hemáticos, a liydratação do stroma reticular lipo- proteico e a hemaglobinolyse consequente fazem-se por inteiro. O avesso dá-se, por uma quasi simil pressão, para o primeiro easo. Após a centrifugação decantamos o liquido com uma pipeta, cuidadosamente, e, com uma outra capillar, aspiramos a camada superficial de leucocytos. Raro virão sós, os globulos vermelhos se lhes misturam. Km laminas conveniente limpas estendemos o depo- sito aspirado, seccando-o rapidamente com o apparelho de chlorureto de cálcio; fixamos durante alguns segun- dos com o liquido de Dominici-Kenoble assim composto: SYNDROMO LEUCOCYTARIO 47 Solucção saturada de biehlorureto de mercúrio em álcool absoluto — 40 grs. Tiuctura de iodo frescamente preparada— 6 grs. Coramos rapidamente, durante meio a um minuto, pela eosina usada para sangue e, em seguida, durante 5 a 10 minutos, pela liemateina de Mayer, cuja for- mula é: liemateina — 0,1 decigr. Álcool — 5 grs. Agua— 100 grs. Alúmen — 5 grs. Quando, ao em vez de 110 sangue, se procura a resis- tência leucocytaria nas serosidades, começa-se reco- lhendo-as em tubos, que contenham citrato de sodio, o que impede que a coagulação se dê, depois se opera, como indicadamente se acha acima. Posta uma gotta de oleo de cedro sobre a lamina, é esta levada ao microscopio, adaptada a uma platina movei. As hemacias, se com a aspiração vieram de per- meio, coram-se em vermelho pela eosina, bem como o protoplasma dos leucocytos, sendo o núcleo corado em azul. A solução salina hypotonica produz modificações nucleares, frisantes e caracteristicas, nos leucocytos, mui semelhantes áquellas que são produzidas pelas soluções de uréa; dentre esses, os polymorphoiiucleares apre- sentam 5 typos, que são gráos de resistência e não alte- rações de naturezas diversas: são caracteres adquiridos nas concessões inevitáveis da adaptação: vivem elles, habituam-se—«vivre c’est s’habituer,—la vie est un 48 VIANNA JÚNIOR compromis entre la tradition conservatrice et les influ- ences révolutionnaires.»(*) B a prova flagrante desta verdade reponta incontras- tavelmente em que se, em soluções de menos a menos concentradas, collocarmos uma mesma quantidade de sangue normal, veremos gradativamente augmentar a proporção das figuras de fraca resistência, e se, em soluções isotonicas, collocarmos os lencocytos, não tar- dam elles ás primitivas formas, por maneira que ao gráo minimo de resistência se poderá considerar como o minimo de hereditariedade inviolada. Segundo sua resistência, os polymorplionucleares soffrem pois, sob a acção do liquido liypotonico, uma gamma de modificações, conforme sua fragilidade estru- ctural, 110 qual os lobos do núcleo se fundem progres- sivamente, de mais a mais, menos se complicando o enredo modelar, ou mesmo tendendo a desapparecer pouco mais ou menos completamente. Assim, no gráo mais forte de resistência, que se designa sob o nome de resistência quinta (R 5), o núcleo do polymorphonuclear conserva os caracteres morplio- logicos habitudiuariamente conhecidos; figura o leuco- cyto um elemento pequeno, 110 dizer de Achard, em contraste frisante, por vezes, com o que temos observado. Medimos os diâmetros de 11111 sem conto destes globulos, achando, respectivamente, dimensões que se extremam entre 17,0 e 8,5 da micra, para aquelles de maior e de menor volume, e uma media de 14,5 da micra. (i) I*e Dantec — La htlte universelle. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 49 O núcleo dos globulos desta resistência é nitidamente corado e plurilobado, com 4,5 e 6 divisões, pouco volu- mosas e unidas entre si por filamentos cliromaticos delgados. Km farta copia de typos que temos observado, não lobrigamos esses filamentos: os vários lobos eram francamente separados, sem liyphens' cliromaticos que os unissem. A disposição desses lobos nucleares affecta por vezes formas que diversificam, em ligeiros ancenu- bios, da fornia em S e da descripçãp que nos fornece Achard sobre este typo de resistência leucocytaria. A mais commummeute por nós observada fora a que denominamos de rosacea, pelo enredo dos lobos á guisa das pétalas de uma rosa. (Vede a gravura) No gráo immediato de resistência (R 4), confundivel, por vezes, pelos mal avisados, com o que acima trace- jamos, o núcleo é menos contornado, mais volumosos, menos corados e menos numerosos os seus lobos (2 a 3), encurvados em S ouCe unidos por mais curtos e espes- sos filamentos. A variedade mais frequente deste typo por nós veri- ficada fora a que, pela sua parecença, denominamos em ampulheta: os dous lobos rectilineos ou ligeiramente encurvados em angulo apresentavam 11a parte mediana uma delgada constricção. No gráo de resistência ainda menor, (R 3) o núcleo forma um filamento inteiriço, cylindrico, rectilineo ou apenas encurvado, pallido e vacuolado. Kste filamento apresenta por vezes uma constricção mediana, menos umas apparente 110 emtanto que a da variedade que precede. No segundo gráo de resistência (R 2), o núcleo é, 50 VIANNA JÚNIOR pelo avesso, arredondado, como o de um mononuclear, reconliecivel, no entanto, por ter aquelle o protoplasma roseo, ao contrario deste que é incolor ou apenas tincto. Bmfim, no gráo mais fraco de resistência (R i), o polymorphonuclear figura apenas uma sombra cellular; não se reconhecem senão detrictos nucleares, adherentes ás porções de protoplasma, que mal se distinguem. Os lympliocytos são menos frágeis que os polymor- phonucleares e entre as modificações produzidas pela solução salina-liypotouica, distinguem-se trez typos. No gráo máximo de resistência (R 3), o elemento é pequeno, seu núcleo de homogeneidade perfeita, bem corado, contornado por delgada orla protoplasmica, tincta em vermelho; é o lymphocyto que commumente se observa nas preparações de sangue corado. No gráo médio (R 2), o núcleo é menos homogeneo e volumoso e o protoplasma mais extenso e bem visivel. No gráo mini 1110 (R 1), o núcleo é mais extenso, irre- gular e vacuolado; o protoplasma é roto ou ausente. Por vezes, a confusão se dá entre estes lymphocytos alterados e o médio mononuclear normal, que pode ter as mesmas dimensões, mas que se distingue por seu núcleo bem nitido, bem corado, assim como por seu protoplasma largo, regular e bem visivel. Em geral, em uma mesma lamina de sangue que se examina, os polymorphonucleares apresentam vários gráos de resistir, por maneira que, para avaliar a resis- tência global destes elementos, se faz precisa a somnia dos diversos gráos de resistência parcial. Assim, para obtel-a, procedia Achard, depois de contar 500 globulos, fazendo a percentagem dos polymorphonucleares que I. II. III. IV. V. Typos de resistência dos polymorplionu- cleares, segundo Achard. 3. 3. 4. 5. 5. Variantes mais frequentes destes typos por nós observadas. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 51 correspondiam a cada typo de resistência, depois multi- plicava o numero encontrado por aquelle que exprimia o gráo de resistência e addicionava finalmente todos os numeros assim obtidos. Porem, por ser mais vantajoso, aconselha elle rela- cionar os resultados a ioo e multiplicar as resistências parciaes pelo numero que exprime cada resistência e dividir por 5 a somma encontrada. Convenhamos em um exemplo para maior clareza do referir. Supponhamos que achássemos estes numeros para cada variedade de resistência dos polymorplio- nucleares: R 1= 1 » n = 3 ». III = 7 » iv =■ 3S » V = 51 Multiplicando estes coefíicientes pelo numero repre- sentativo de cada resistência, temos: 1X1 — 1; 3X2=6; 7X3 = 21; 3^X4=I52; 5IX5=255- Fazendo-se a addi- ção: 1 + 6 + 21 + 152 + 255 = 435, que, dividido por 5, dá 87, que representa a resistência total dos polymor- phouucleares. Para medir-se a resistência geral dos lymphocytos segue-se o mesmo processo, com a só já prevista vari- ante de dividir por 3 (coefíicientes de resistência dos typos lymphocytarios) a somma das resistências pat- ciaes. Nos indivíduos normaes, a resistência geral dos poly- morphonucleares é habitualmente visinha de 70, segundo affirma Achard. 52 VIANNA JÚNIOR Procurando uma media, nos indivíduos normaes, que se tornasse critério para as nossas deducções encon- tramos 77,7. Dado, embora, o devido desconto da impe- rícia, pelo nosso noviciado 11a pratica destas pesquizas, esta media approxima-se muito da que nos fornece esse distincto mestre como cifra normal. Procurando indagar, pela carta que lhe escrevemos, das occillações em que se extrema esta medida normal, não obtivéramos a delucidação precisa, como se evidenciará da leitura da sua honrosa resposta que estampamos. Servindo o liquido hypotonico do meio artificial para a medida, da resistência leucocytaria, o seu augmento ou diminuição delia não será, de um certo modo, fuucção das qualidades do plasma sanguíneo, onde viviam os leucocytos até o momento do exame? Para estabelecer, respectivamente, a influencia que tem esse liquido nas modificações leucocytarias e aquella devida ás qualidades humoraes, procuraram Acliard e Beuard o poder lenco-conservador dos humores, isto é, a influencia que o sangue e as serosidades patliologicas exercem, sobre a resistência dos leucocytos, medida pela solução hypotonica. O principio deste methodo, consiste, em verificar as modificações que soffrem os leucocytos de um indivíduo normal, depois da permanência, em um meio onde entram, em partes eguaes, o soro physiologico citratado e o serum do doente. Como a agua salgada physiolo- gica nenhuma modificação produz sobre a estructura dos leucocytos normaes, toda a fragilidade observada implica uma influencia nociva do humor pathologico. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 53 Procedemos deste modo nas nossas pesquizas: Com uma seringa de Luer, conveniente esterilisada e feita a asepsia reclamada da parte, fizemos uma puncção 11a veia mediana cepfialica dos nossos obser- vados, retirando sangue sufficiente por 2 c.c. de serum. Depois, nos tubos afilados, por nós usados, procedemos a centrifugação e, quando bem limpido o serum, reco- lhemos 2 c.c. e mais egual volume da agua salgada citratada, collocando-os em outro tubo, onde deixamos caliirem 2 gottas de sangue de individuo normal. Deixando permanecer em repouso, durante uma hora, na temperatura ambiente, novamente, em seguida, centrifugamos, submettendo o deposito ao processo da resistência, segundo a teclmica descripta. Um outro exame fizemos com o sangue do mesmo individuo doente, que nos fornecera o serum, copiada- mente como para a pesquiza da resistência leucocytaria. Depois da contagem de 100 polymorphonucleares para cada qual dos dous exames, fizemos a divisão conforme manda Achard: resistência depois da acção do humor pathologico resistência medida directamente que dá o indice do poder leuco-conservador do humor examinado. Se bem que a resistência e a actividade leucocytarias sejam independentes nas suas variações pathologicas; que não haja, em geral, exacto synchronismo entre ambas, na successão dos symptomas e marcha geral dos processos morbidos, para evitar reditas damos de conjuneto as modificações do syndromo, observadas 54 VI AN NA JÚNIOR por Acliard, Raymond e Henri Bénard. Assim, in vitro, a stovaina- e a cocaina enfraquecem os respectivos índices das propriedades leucocytarias, mesmo quando usadas em taras muito fracas (V20o ou 7O0). Dá-se de egual passo com os vapores de bromureto de ethyla. In vivo, no curso da anesthesia rachidiana pela stovaina, não se modificam os supracitados indices, o que, pelo avesso, se dá com a rachicocainisacão em fortes doses, para actividade. Bm uma mulher, cuja anesthesia, feita com o etlier, tinha sido muito prolongada, a actividade leucocytaria se tornara, no fim da inhalação, quase nullá. O chloroformio exerce sobre o sjmdromo leucocytario uma frisante acção de deperecimento que, sobre ser duradouro, attinge ao terço ou quarto do valor normal, ou mesmo torna a actividade abolida, como em um casò por Acliard citado, onde a anesthesia tinha sido prolon- gada por mais de uma hora. Este enfraquecimento das propriedades leucocytarias activas e passivas não é senão passageiro, porém se o encontra ainda durante 6 a 12 horas após o despertar do chlorofonnisado. Resalta, pois, á evidencia a lentidão relativa com que, apezar da rapidez da sua acção, os anesthesicos se eliminam; reponta, á justeza, destes experimentos, o interpretar da genese de certos acci- dentes observados de seguida á anesthesia e da acção, durante o somno cirúrgico, que os anesthesicos exercem sobre todo o organismo, até sobre cellulas subtraídas a toda a influencia directa do systema nervoso. A intensidade desses effeitos, sua persistência durante varias horas e as consequências que dahi resultam para SYNDROMO LEUCpCYTARIO 55 o organismo contra os venenos e os microbios, podem levar a compreliender o desenvolvimento de certos acci- dentes post-operatorios, taes como os de origem respira- tória e digestiva. Como as propriedades correlactas do serum não são, ao mesmo tempo, diminuídas de egual modo que as cellulares, pensa Achard que os anestliesicos (chloro- fonnio e ether) se fixam sobre os leucocvtos. A aspliixia no ar confinado, obtida fazendo respirar uma cobaya, sob uma campanula, durante 3 horas, pro- duzira uma grande diminuição da resistência, ao mesmo tempo que augmentara a actividade. Bste resultado pode ser, segundo Achard, approximado do que elle observara na dyspnéa asystolica e na estase artificial, no homem. Convém notar em que esses effeitos não são exclusivamente devidos a influencia do gaz carbonico, sobre os leucocytos, por isso que, in vitro, este gaz, mergulhado em um liquido que encerre globulos brancos, dimiuue, pelo avesso, a actividade. A toluydeno-diamina, em dose mortal, augmentara ligeiramente a resistência leucocytaria, contrario a um resultado precedentemeute observado. Com doses mais fracas, tornara-se gradualmente mais forte do i.° ao 6.° dia; a actividade permanecera estacionaria ou apenas augmentada. De uma maneira geral, a resistência leucocytaria diminue durante a moléstia e eleva-se mais ou menos antes ou durante a cura. Assim a infecção eberthiana, provocada pela inoculação 110 peritoneo do coelho, enfra- quecia, a principio, a resistência 110 i.°.dia, depois, a 56 VIANNA JÚNIOR pouco e pouco, augmentava, sem attingir, ainda no io dia, o gráo primitivo. A actividade, dobrada no dia seguinte, gradualmente diminuirá nos consequentes. Na febre typhica de forma regular a resistência parece a principio soffrer uma passageira diminuição; nas formas curtas, talvez se mantenha muito forte, como um caso abortivo, de 8 dias de duração. Ao contrario, em um caso de recaida, a resistência enfra- quecida no inicio, segundo a regra, não augmentava durante o declinio do primeiro ataque, porém enfra- quecia ainda 11a occasião da recaida; somente 11a conva- lescença definitiva ella se elevara francamente. « Ainsi, pendant la période d’apyrexie intercalaire qui dura neuf jours, cette réaction morbide témoignait que, contraire- ment aux prévisions de la clinique, 1’organisme 11’avait pas définitivement triomplié de 1’infection. Mieux donc que la tempêrature et 1’ensemble des symptômes, la courbe de la résistence leucocytaire indiquait la per- sistence du danger.» (Achard) A infecção staphylococcica dá a regra geral da resis- tência: deminuição 110 começo e actividade mais forte, depois, volta á normalidade. Um caso de infecção accidental em um diabético dá um exemplo frisante das variações cyclicas da resistên- cia: um surto de lymphangite aguda, com febre, vinda de um mal perfurante plantar, determinou a queda passageira, durante alguns dias, da resistência; depois, sua ascenção. Neste caso, por um graphico que temos de sob a vista, a curva da resistência, actividade e poder leuco-activante seguem num parallelismo discordante da descida thermica. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 57 O mesmo exemplo offerece um caso de pneumonia: a resistência muito forte até o 5.0 dia, diminue até o 7.0 para se elevar no 9.0 e 10, onde a apyrexia era completa; a actividade, fraca no 3.0 e 5.0 dias, augmenta até o 9.0 para seguir á normal até 12.0. Os poderes leuco-conservador e leuco-activante evoluem, neste caso, da mesma maneira que as propriedades cellulares. Na pneumonia a resistência parece elevar-se durante a pyrexia, tendo soffrido talvez uma diminuição inicial, difiicil de verificação, por isso que os doentes foram observados após o 2.0 ou 3.0 dia de moléstia. Convém notar que, em um caso irregular de surtos successivos, ella diminuirá apezar dos esboços da defer- vesceucia e não subira francamente senão 11a conva- lescença definitiva; indicava ainda a imminencia do perigo. Bm um caso de meningite cerebro-espinlial, termi- nado pela morte, apezar das injecçoes do ser um especifico: em um traçado, que temos ante a vista, as recrudescências successivas da resistência, correspon- dem a diminuições da actividade e do poder leuco- activante, cujas quedas a niveis muito baixos prenun- ciaram a morte, como alhures memoramos. Achard tem encontrado valores diminuiclos da resis- tência em 2 casos de erysipela terminados pela morte, em um de sarampão sem complicação, em um de menin- gite tuberculosa, pyoliemia staphylococcica mortal, anuria por nephrite chronica. Bm 2 chloroticos, a resis- tência leucocytaria era pouco elevada e não se modi- ficara pelo tratamento ferruginoso e repouso; em um de hemoglobinuria paroxistica, era egualmente a resis- 58 VIANNA JÚNIOR tencia muito fraca antes do accesso, diminuindo muito durante este. A leucemia, pela superabundância de leucccytos per- tencentes a categorias differentes que ella provoca, apresenta índices dispares da resistência: 67 a 88 em dous casos de leucemia myeloide; 87 em uma lympha- tica e 75 em uma aguda com predominância de liomeo- morplionucleares. Os polymorplionucleares, nas serosidades patbolo- gicas, ainda que offereçam, pelos methodos ordinários, toda a appárencia de integridade, têm maior fragilidade que os do sangue, emquanto os homeomorplionucleares, pouco activos neste liquido, augmentam esta proprie- dade nas serosidades. A passagem nestes líquidos dos globulos brancos do sangue faz, em geral, que a resis- tência diminue e augmente a actividade; os leucocytos dos derramamentos, levados ao plasma sanguíneo do mesmo doente, de egual passo, são mais activos e menos resistentes. A resistência leucocytaria nos derramamentos patho- logicos é geralmente boa, maximé nos líquidos serofi- rinosos; no pus é muito fraca. Nos pleurizes tuberculosos a resistência lymplio- cytaria cresce a principio, decresce de seguida, 011 permanece estacionaria. Na meningite tuberculosa os lymphocytos do liquido cepbalo-rachidiano eram pouco resistentes em um doente e muito em outro; a injecção rachidiana do collargol diminuíra a resistência dos polymorplionu- cleares. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 59 Bm um abcesso staphylococcico, a iujecção desse agente augmentava a resistência dos leucocytos. Por vezes lia um parallelismo muito exacto entre a resistência e o poder leuco-conservador do serum. Assim, se bem que bosquejadas apenas estas pesquizas, lia, como de egual passo para aquella, uma elevação deste poder no declínio das moléstias agudas: pneumonia, rbeumatismo, febre typliica. Bsta mutua dependeucia das qualidades liumoral e cellular torna-se algo dissi- mil: em um caso de peritonite por perfuração de um abcesso da trompa a resistência era boa (63), emquanto o poder leuco-conservador muito diminuído (0.41). Bm um caso de uremia secca, de marcha lenta, e ter- minado pela morte, a dissociação da resistência, que augmentava progressivamente e da qualidade liumoral, que descia, era frisante. v( Cette elevation de la résistence, explica Achard, est due sans doute à ce que la concen- tration exagérée du plasma sanguin entrainait celle clu suc intracellulaire des leucocytes qui, par suite, se lais- saient moins altérer par le liquide hypotonique employé pour Pepreuve de la resistance. Quant au pouvoir leuco- conservateur de sérum, son abaissement s’explique saus peiue par la présence de produits toxiques. Mais un fait curieux est survenu: la veille et le jour de la mort, ce pouvoir s’est releve: probablement parce que 1’excès de la concentration moleculaire de ce sérum (qui congelait alors à—o°82) accroissait aussi, mais clans de moindres proportions, cependant, que tout á l’heure, celle du suc des leucocytes normaux employés pour la déter- miuatiou de 1’indice.» 60 VIANNA JÚNIOR Não atinamos, por maior que fosse o nosso empenho, com a primeira das explicações do sabio professor Acliard e que vem a ser—o augmento da resistência pelo augmento da concentração do sueco intra-cellular dos leucocytos. Tão somente a egualdade de pressão entre o meio e o leucocyto, onde as incidências desse sobre este se contrabalançam ou se anullam, explica a elevação da resistência: maior a concentracão do glo- bulo branco pela concentração do plasma que o banha, mais lhes imprimem modificações as inaturaveis des- harmonias do liquido hypotonico e menor a resistência. A mathematica fornecemos em seus symbolos a demonstração a mais não cabal desta verdade: In vivo e in vitro a presença da bile parece augmentar o poder leuco-conservador. Em um caso de icterícia grave e em 2 pueumouicos ictéricos havia elevação deste poder. Km um destes últimos doentes, segundo um grapliico que temos presente, a resistência descia a 60, emquanto aquelle sobrexcedia a 0.70, no dia da morte; a actividade e o poder leuco-activante, parallelos, desciam além de 0.50, neste mesmo dia. Nos derramamentos pathologicos 0 poder leuco-con- servador segue, ás vezes, as variações successivas de resistência: caso de pleuriz, de meningite cerebro- espinlial, de peritonite tuberculosa. No pus de um pyopneumothrax enkystado, apezar da elevação desse poder (0.84) os polymorphonucleares se alteraram, reduzidos a sombras cellulares. Km um caso de congestão pleuro-pulmonar, a resistência lym- SYNDROMO LEUCOCYTARIO 61 phocytaria pleral descia e o poder subia; o inverso, em uma tuberculose aguda da pleura; a resistência era de 32 e o poder de 0.94. Em um caso de meningite cerebro-espinhal, mortal, depois de injecçÕes racliidianas de ser um de Flexner, o poder leuco-conservador do liquido ceplialo-racliidiano era elevado, durante os últimos 15 dias da moléstia. Bste serum, como o do cavallo conservam muito bem a resistência leucocytaria, segundo affirma Acliard. Depois de separadamente termos posto, ao de sob as vistas, as propriedades leucocytarias passivas e activas, lancemos uma de conjuncto, comparando os resultados das variações, em um mesmo processo morbido, do que chamamos o syudromo leucocytario — vitalidade, resis- tência e actividade. Já alhures deslindamos o asyn- chronismo, 110 sangue, destas ultimas; de extremada independencia mais se mostram nos derramamentos pathologicos. Compareçam ad instar o caso do pyopneu- mothorax, onde de 27.6 a resistência, a actividade se elevava a 2.10, e o outro do pus da urethrite gonococcica, onde, iuactivos os polymorphonucleares (0.02), eram muito resistentes (67). A solidez da estructura allia-se por vezes á preguiça funccional e a fragilidade anató- mica á actividade physiologica. Entre a vitalidade e resistência venha á baila um exemplo: um liquido de meningite de streptococcos e stapliylococcos associados encerrava 93 % de polymor- phonucleares mortos, cuja resistência era de 61.4. Um reactivo fixador como o formol, explica o facto Achard por este exemplo, que mata a cellula, torna-a, 62 VIANNA JÚNIOR no emtanto, muito resistente a agentes physicos, quaes os liquidos hypotonicos, cujo seria funesto o effeito ao elemento normal. B, com menos brutalidade, um meio, carregado de productos nocivos que envenenam lenta- mente as cellulas, não pode diminuir a vitalidade sem lhes quebrar o arcabouço? Não são por vezes solidarias as propriedades liuino- raes e cellulares. Se certas observações garantem a con- cordância entre o poder leuco-conservador do serum e a resistência e entre o leuco-activante e a actividade, outras bem delatam as variações respectivas, exacta- mente asynchronas. No sangue e nas serosidades diverso se comportam as propriedades leucocytarias. As condições mesolo- gicas, 111 ais uniformes á vida dos leucocytos, no circulus sanguíneo e diversificadas, nos liquidos extravasculares, dão a genese delucidativa do facto observado. SYNDROMO DEUCOCYTARIO 63 Resistência Aos polporphonncleares na ankylostoinose Destacar do valioso acervo das pesquizas do profes- sor Acliard qualquer cousa por elle não descripta nem estudada, que fosse muito nossa e personalissima con- tribuição, sem ambições de formular critério de positi- vidade nas suas generalisações, pelo minguado archivo de provas que lhe nós demos; applicar á ankylostoinose, de assiduo entre nós conhecida, o estudo do syndromo leucocytario — digamos cujo foi o movei destas paginas exalvicadas de valor, sem a abundancia esmoler de observações a que nos não houve força a vencer empeços. H estes: a falta de camara húmida para o exame da vitalidade dos leucocytos; o surpreliendermos casos donde verminoses outras se excluíssem e da associação frequente do impaludismo independessem, a par com o delicado manejo da technica da resistência, por vezes desanimadoramente falha de resultados — confessam algo do reduzido archivo das nossas observações. Sobre ellas, para o cyclo dispar dos indices da resis- tência leucocytaria, tresbordando, no seu evolver, a meta primitiva, a despeito do manifesto melhorar destes doentes, que a hematimetria, a mais não inconteste, revelara, — em um, sobrelevado aquelle até sua sabida, em outro, diminuído da linde inicial, — não lobrigamos a causa explicativa, senão por esta que o ousio nosso leva a que digamos: os globulos formados na genese leucocytaria ou influenciados pelos meios therapeuticos postos á baila,—quando collocados nos meios liypoto- nicos, a nocividade destes incidia perturbadoramente 64 VIANNA JÚNIOR sobre aquelles, pela sua novicidade 011 por influencia therapeutica; a pouco e pouco, porem, sendo libertos os ankylostoma pela medicação thymolada antilielmintica, a resistência daquelles globulos ia tocando a ilharga da normalidade. A hypothese, ficamos, tem algo de cabida. Que se não diga da fallencia da verdade nos nossos exames feitos. Attesta o seu valor a dupla contagem por vezes procedida 11a mesma prova de sangue, onde, a variação diminuta nos seus indices, é já iufallibilidade. C. M. 12 annos, solteiro/branco, residente em SanfAnna, natural da Bahia. Entrou para o Hospital a 20 de Julho de 1910, indo oceupar 11a Enfermaria S. Vicente o leito n. 8. Observação I. a) Ovo-helinintoscopia : ankylcstomum (1) e ascaris lombrieoi- des (abundantes), trichocephalus dispar e schistosomum mansoni (um). b) Hematimetria: Erythrocytos 1.426.000 1.457.000 Eeucocytos 8.060 Hemoglobina 10 cfo Relação globular 176 c) Formula leucocytaria : Polymorplionucleares neutropliilos ... 67.2 c/c Polymorpliouucleares eosinophilos ... 13.2 /c Labrocytos 0.2 c/c Mononucleares 2.6 Lymphocytos grandes 3.6 Lymphocytos pequenos 12.6 c/o Fbrmas de transição 0.6 c/c Em 23 de Julho. ( i ) Dada a predominância, entre nós, da variedade de Stiles ( 92,8 %) sobre a de Dubini (7,1 % ) provavelmente, porque não verificamos, pertenciam estes ovos a primeira. SYNDROMO LKUCOCYTARIO 65 d) Resistência leucocytaria dos polymorphonucleares: R 1-5 R II—6 R III—24 . . . . R IV—112 . . . . R V-275 .... =422=84.4 (resistência total) Em 24. Observação II. e) Ovo-helmintoscopia: ankylostomum, ascaris lcmbricoides e trichocephalus dispar. f) Resistência dos polymorphonucleares: i.° exame: R I—1 R II—a R III—9 R IV—72 . . . . R V-380 . . . . = 266 =-93.2 2.0 exame: R 1-5 R II—o R UI—3 R IV—72 . . . . R V—380 . . . . =460=92 g) Poder leuco-conservador: i.° exame: R 1—8 R II—2 R III—3 R IV—36 . . . . R V-415 • • • • =454=90.8 2.0 exame: R I—4 R II—2 R III—9 R IV—60 .... R V—390 .... ~465“93 índice do poder 0.99 0.98 Observação III. Em 6 de Agosto. h) Resistência dos polymorphonucleares: R I—o R II—10 R III—27 . . . . R IV—80 .... R V-330 • • • ■ =447=89.4 Um dia após a medicação thymolada. Dia 15 de Setembro. 66 VIANNA JÚNIOR Observação IV. i) Ovo-helmintoscopia-positiva: j) Resi.stencia leucocytaria: R I—1 R II — 8 R III—30 . . . . R IV—72 . . . . R v—350 . . . . =461=92.2 Dia 26. Dois dias após a medicação thymolada. Observação V. k ) Resistência leucocytaria : R I—o R II -6 R III—6 R IV—140 .... R V—300 . . . . =452=9°-4 Dia 9 de Setembro 1) Ovo-helmintoscopia: ankylostomum, ascaris e trichocephalus (pouco abundantes). Observação VI. m) Resistência dos polymorphonucleares : R I—o R II—14 R III—42 . . . . R IV—88 . . . . R V—285 . . . . =429=85.8 Dia 20 de Setembro Observação VII. n) R I-4 R II—18 R III—48 .... R IV—72 . . . . R V—260 .... =402=80.4 o ) Hematimetria: Hemacias 5.766.000 Leucocytos 8.060 Hemoglobina 70 fc Relação globular -—— 7l5 p) Ovo-helmintoscopia —negativa. Em 10 de Outubro de 1910. P. A. C. 12 annos, solteiro, branco, natural de Villa-Nova, Bahia. Entrou para o Hospital a 25 de Julho de 1910, indo occupar na Enfermaria S. Vicente o leito n. 13. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 67 Observação I. a) Ovo-helmintoscopia : ankylostonium, trichocephalus dispar e ascaris lombricoides. b) Heinatimetria: Erythrocytos 1.419.800 Eeucocytos 4.340 Hemoglobina 30 <fo Relação globular —— 327 c) Formula leucocytaria: Polymorphonucleares neutropliilos. . , 6i.8 Potymorphonucleares eosinopkilos. . . 8.0 » I,abrocytos ; 0.0 » Mononucleares 0.6 » Eymphocytos grandes 2.6 » ■ Lympliocytos pequenos 26.4 » Formas de transição 0.4 » Myelocytos basophilos 0.2 » Dia 29 de Julho. d) Resistência dos potymorphonucleares: R I—4 R II—8 R III—21 . . . . R IV—84 .... R V-305 .... =422=84.4 (resistência total) Dia 30. Observação II. e) Ovo-helmintoscopia : ankylostonium, trichoceplialus dispar e ascaris lombricoides. Dia 9 de Agosto. f) Resistência leneocytaria dos : R I—o R II—10 R III—9 R IV—164 . . • . R V-255 .... =438=87.6 g) Poder leuco-conservador : R 1-5 R II—4 R III—12 . . . . R IV—12 .... R V—430 .... =463=92.6 índice do poder leuco-cotiservador=i.o Dia io. 68 VIANNA JÚNIOR Observação III. li) Resistência dos pol}'inorpliouucleares: R I—o R II—2 R III—3 R IV— 200 .... R V—240 . . . . =445=89 Dia 15 Observação IV. i) Ovo-helmintoscopia: ankylostomum e ascaris. j) Resistência leucocytaria: x.° exame: R I—o R II-8 R III—39 . . . . R IV—100 .... R V—290 . . , . ‘437 '27-4 2.0 exame: R I—; R II—6 R III—18 . . . . R IV—160 .... R V—250 .... =435=87 Dia 24 (um dia após a medicação thymolada). Observação V. k) Ovo-helmintoscopia : ankylostomum (raros ovos) e tricho- eephalus. l) Resistência dos polymorphonucleares: i.° exame: R I—o R II—6 R III—18 . . . . R IV—52 .... R V—390 .... =466=93.2 2.° exame: R I—o R II—6 R III—24 . . . . R IV—16 . . . . R V-425 .... =471=94-2 Dia 28 de Agosto. ru) Hematimetria: Hemacias 4.203.600 Deueocytos 7.440 Hemoglobina .... 70 % Relação globular —— 565 Em 29 de Agosto de 1910 PROPOSIÇÕES ■í PROPOSIÇÕES HISTORIA NATURAL MEDICA I — O ankylostomum é um nematoide nemathel- mintico. II — Bxistem duas variedades que fazem habitat no intestino humano. III—A primeira descoberta por Angelo Dubini; a segunda por Wardell Stiles. CHI MIC A MEDICA I— O NaCl mantém o equilíbrio de tensão intra e extra-leucocytaria. II— Os meios hypotonicos artificiaes imprimem uma gamma de modificações nos núcleos dos leucocytos. III— Maior a desconcentração do plasma, maior a resistência destes. HISTOLOGIA I ——O polymorphonuclear neutrophilo é adaptado ás fortes destruições. II—Bxistem sobretudo nos meios de toxidez ele- vada. III — O eosinophilo, mais frágil, é mais sujeito ás leucocytolyses. 72 VIANNA JÚNIOR PHYSIOEOGIA I — Nas moléstias em que predomina a hypergenese eosinophila não deperece em grande monta a phago- cytose. II — Bfíectua-se esta á conta dessa variedade quanto da neutrophila. III—Ha certa compensação na lucta contra as in- fecções. ANATOMIA E PHYSIOEOGIA PATHOLOGICAS I— As modificações cytolyticas por soluções salinas hypo ou hypertonicas denominam-se tonolyses. II— Toxolyses são as produzidas por toxicos, em meios isotonicos. III — Atenuam-se, por vezes, os effeitos das pri- meiras. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I — No plano vasculo-nervoso sub-aponevrotico da região do cotovello caminha a artéria humeral. II — O nervo mediano segue-lhe para dentro. III — O tendão e a expansão dos biceps formam-lhes a gotteira de passagem. MATÉRIA MEDICA PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I— A associação medicamentosa é um valioso recurso. II— Bxige conhecimentos vários por parte de quem formula. III — As incompatibilidades são o seu maior escolho. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 73 BACTERIOLOGIA I — Nenhum orgão ofíerece um contacto tão extenso á toxina quanto o hematico. II— Vinte e cinco mil milhares de hemacias livres apresentam uma superfície de 3.200 metros quadrados. III— A toxina diffundida no circulus sanguineo em- bebe esta extensão. ANATOMIA DESCRIPTIVA I— A veia mediana bifurca-se na região do cotovello em mediana basilica e ceplialica. II— A primeira repousa sobre a expansão aponevro- tica do biceps. III— O nervo cutâneo interno passa-lbe por diante. OPERAÇÕES E APPAREEHOS I — Na phlebotomia da mediana basilica ba o risco de serem lesados o nervo e a artéria. II—Deve-se preferir a mediana ceplialica. III — Se esta é menos accessivel, comporta menor receio. PATHOLOGIA CIRÚRGICA I—Os leucocytos constituem a maior parte dos ele- mentos da suppuração. II — A sua vitalidade e resistência ahi são em geral diminuidas. III — Os globulos mortos são sempre polymorpho- nucleares. 74 VIANNA JÚNIOR CLINICA PROPEDÊUTICA I — Á lista dos processos de diagnostico da tuber- culose comparece a reacção leucocytaria de Achard. II—Entre inconvenientes e não especificidade de muitos sobrexcede esta em vantagens. III — A messe de observações garante o seu valor. CLINICA PEDIÁTRICA I — A ankylostomose é frequente 11a infancia. II — A facilidade á infecção é sua causa explicativa. III — Dá-se essa per os ou pela pelle. CLINICA CIRÚRGICA (2.a cadeira) I —A extirpação parcial dos neoplasmas deixa uma reacção aos extractos cancerosos. II — O principio da leuco-sensibilidade existe ainda 110 organismo. III—A natureza da neoplasia empregada para o extracto favorece, de certo modo, a reacção. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA I—A medida da leuco-aetividade serve de critério ao diagnostico da gravidez. II — Sobrelevada, firma-se a positividade diagnostica. III — No curso do 2.0 mez já apparece a reacção. obstetrícia I — Nos receninados lia augmento da leuco-activi- dade. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 75 II — O principio que entretem a reacção parece se transmittir ao feto. III —Rápido porém é o decremento reaccional. CLINICA OPHTALMOLOGICA I — A vesícula caracterisa a keratite phlyctenular. II—Resulta ella do accumulo de leucocytos entre o epithelio corneo e membrana de Bowmau. III — São ahi levados pela circulação ou seguem o plexo nervoso sub-epitlielial. PATHOLOGIA MEDICA I — O sopro da insufflciencia aostica pode ser con- temporâneo da diástole, systole ou inexistir. II—Explica a genese da segunda a liypertensão arterial. III — Caracterisa a terceira o choque en dome. THERAPEUTICA I— Os leucocytos são vectores de medicamentos. II— Estes seguem as suas migrações no organismo. III — Fixam-se sobre os pontos lesados, exercendo a acçao reparadora. CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I — Uma leucocytose pode existir por influencias psychicas. II — Provaram-no Heyerdahl e Hasselbalch por 76 VIANNA JÚNIOR hematimetrias feitas, em determinados intervallos, em individuos submettidos a intervenção cirúrgica. III — A emoção deste momento, provocando tachy- cardia, engendrara a hyperleucocytose. HYGIENE I— A rua é o logar dos escândalos hygienicos. II— A agitação das poeiras pela varredura a secco é meio assiduo da propagação de moléstias. III — «Escarrar na rua é fazel-o na bocca do visinho». CLINICA SYPHILIGRAPHICA E DERMA- TOLOGICA I — O principio da especificidade reaccional, in vi iro) dos leucocytos fornece um diagnostico da syphilis. II—Na meso-syphilis é mais frisante o evidenciar da reacção. III Apezar do tratamento mercurial, por vezes, per- siste ella ainda positiva. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I—A morphina e a heroina exercem sobre o syn- dromo lencocytario uma acção de deperecimento. II — Ha um leuco-diagnostico diíferencial para ambas. III — Com o avaliar-se o indice do syndromo, conhece-se o morphinismo, a desmorphiuisação e o heroinismo. SYNDROMO LEUCOCYTARIO 77 CLINICA CIRÚRGICA (i.a CADBIRA) I — Os anesthesicos enfraquecem a actividade e resistência leucocytaria. II— Bste enfraquecimento pode attingir ao terço ou quarto do valor normal. III— Bvidencia-se dahi a lentidão com que se elimi- nam esses agentes. CLINICA MEDICA (i.a CADEIRA) I — As bradycardias ventriculares tem por substracto anatomico uma lesão iutra-cardiaca do feixe atrio-ven- tricular de Gaskell-His. II—A perturbação engendra o automatismo do ven- triculo e a brady-sphygmia. III — No asynchronismo das contracções cardiacas ha precessão auricular. CLINICA MEDICA (2.a CADEIRA) I— O impaludismo e a ankylostomose são entre nós frequentemente associados. II— A hematoscopia e a ovo-helmintoscopia são elementos soberanos no diagnostico. III — Na ankylostomose ha predominância da varie- dade polymorphonuclear eosinophila. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia,em 31 de Outubro de 1910. O Secretario Dr. Menandro dos Reis Meirelees.