p C) jl»-frrr^sr)f3<?_aMvTXL3 -Y^ FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á Faculdade de Medicina da Bahia em 2 de Setembro de 1909 PELO Pinnmimiiico ftMCfetO iÚlt pfllOSH NATURAL DO ESTADO DE SERGIPE Interno de Clinica Psychiatrica e de Moléstias Nervosas AFIM DF OBTFR O GRÃO DE Doutor em Meaieína DISSFRTAÇÃO (CADEIRA DE CLINICa P3YCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERYOSAS) Ligeiro estudo sobre as psychoses puerperaes PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirugicas. BAHIA IMPRENSA. POPULAR Rua dos Droguistas, 45 1909 Faculdade de Medicina da Bahia Director —Dr. AUGUSTO CESAR VIANNA Vice-Director —Dr. MANOEL JOSE’ DE ARAÚJO Lentes cathedraticos OS DRS. MATÉRIAS (RJE LECCIONAM I. SECÇÃO Carneiro de Campos : Anatomia descriptivà. Carlos Freitas Anatomia medico-círurgica. 2. Secção Antonio Pacifico Pereira Histologia. Augusto C. Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello. . . . Anatomia e physiologia pathologicas. 3. Secção Manuel José de Araújo Physiologia. José Eduardo F. de Carvalho Filho . Therapautica. 4. Secção Josino Correia Cotias Medicina legal e toxicologia. Luiz Anselmo da Fonseca .... Hygtene 5. a Secção Antonino Baptista dos Anjos, . . . Pathologia cirúrgica. Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e apparelhos. Antonio Pacheco Mendes .... Clinica cirúrgica, 1.» cadeira. Braz Herinenegildo do Amaral . . Clinica cirurgica, 2.» cadeira. 6. Secção Aurélio B. Vianna PatOología medica. Clinica propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho. . . Clinica medica, l'a cadeira. Francisco Brau lio Pereira Clinica medica, 2.a cadeira. 7. Secção José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. A.. Victorio de Araújo Faleão. . . Matéria medica, pharmacologia e arte de formular. José Olympio de Azevedo .... Cnimica medica. 8. a Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia. Climerio Cardoso de Oliveira . . Clinica obstétrica e gynecclogiva. 9. a Secção Frederico de Castro Rebello . . . Clinica pediátrica 10. Secção Francisco dos Santos Pereira . . . Clinica ophtalmologica. II. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica « syphiligrapni; a 12. Secção Luiz Pinto de Carvalho Clinica ps.vchiatrica e de moléstias nervosas. •. -. : «» disponibilidade Substitutos OS DOUTORES José Atlouso de Carvalbo 1.’ secção- Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . . . ) oa Julio Sérgio Palma 1 Pedro Luiz Celestino 3.a * Oscar Freire de Carvalho 4.a » Caio Octavio F. de Moura 5.® João Américo Garcez Fróes. .... (3.a » Pedro da Luz Carrascosa e José Julio de Galasans 7.a » J. Adeodato de Sousa 8.a » Alfredo Ferreira de Magalhães , . . 9.a > Clodoaldo de Andrade 10. » Albino A. da Silva Leitão 11. » MarioC. da Silva Leal 12. » Secretario—DR. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-secretario—DR. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas tbc-ses pelos seus auct.ores. ADYERTENDO «Esto brevis et placebis». Não é pelo incentivo de gloria, este sentimento nobili- tante para a mocidade, de que tão bem nos fala Dante na Divina Comedia, em termos que nos é aprasivel reproduzir: chè seggendo in piuma In fama ndn si vien, né sotlo coltre; Senza la qual, chi sua ivita consuma, Cotai vestígio in terra di sé lascia, Qual fumo in are od in acqita la schíuma, por- que no scenario de Mestres não pode ser esquecida a lição, de que o Sol faz desapparecer os astros com o brilho de seos raios, quando a vaidade nos pudesse classificar de estrelia, ditando-nos aliás a consciência que não passamos de pyrilampo em meio á cerração, como disse de Dalila o poeta dos Escravos. Não é por falta de consciência de que sem a compe- tência pratica e a autoridade dos annos não podemos empolgar a altenção dos leitores, exclamando nos momentos críticos esta phrase symbolica deste prestigio — ancliio sou pittore. II E’ pela forca imperiosa de uma formalidade legal, indispensável para a collaçào de um gráo na carreira brilhante mas espinhosissima da Medicina, que traça- mos estas linhas, em justificativa da escolha que a nosso espirito suggerio o assumpto da dissertação'que faz parte de nossa lhese. Honrado com a nomeação de interno da cadeira de psychiatria e moléstias nervosas da nossa Faculdade, cheio de snthusiasmo nascente das lições do seo sahio cathedratico, por um sentimento communicativo da sua predilecção pela matéria, sem appellar para a adver- tência do rifão — noblesse oblige —, mas por um senti- mento de gratidão e ao mesmo tempo de justiça pelo Mestre, escolhemos o assumpto, no vasto campo de suas locubrações, sem reparar nas diíliculdades que nos advinham no cumprimento do nosso dever, provenientes da circumstancia de tratar-se de um assumpto novo, em cadeira nova. Do exposto se conclue que só escrevemos pelo impulso III de um dever imprescindível e que nelle o nosso desejo está encarnado neste dizer de Montesquieu, que parece ter sido talhado para expressar o nosso pensamento : Je desire que mes jugos voient en moi, non Vhomme qui ecrit\ mais celui qui est forcé d’ecrire. Com esta explicação nos fazemos credor da indulgência dos competentese cobramos forças nessa fé para enfren- tarmos o assumpto, exhibindo os nossos esforços na selecção do cabedal de que precisávamos para chegar a um resultado scientilico que não desmerecesse dos créditos dos illustres Mestres, a quem o discípulo deve a formação da alma scientifica, como a seos Paes a alma — vida — do corpo. Lutando com os parceis do assumpto apoucado e novo, deixamos de parle as prodigiosas subtilesas do talento e do saber, procurando tudo esquadrinhar, por enxerto, para não chegarmos ás conclusões de Viclor llugo — que em tal caminho — seriamos levado até Deus, aos olhos do Apostolo, e para — o nada aos olhos do Athèo. IV Cingimos-nos ás opiniões que pudemos colher em escriptores de reconhecida competência e ao estudo das observações que fizemos em factos occurrentes nesta Capital, que forneciam elementos para as conclusões da these de nossa dissertação. A nossa colheita em tão limitado terreno foi difficil ; mas a nossa boa vontade, os nossos intuitos já declarados, nos absolverão das lacunas deste trabalho, no juizo dos meos proprios Mestres convertidos em Juizes, no ultimo estádio de uma carreira humanitaria, que sò pode terminar com um rasgo de humanidade, qual a de uma merecida absolvição de faltas, que não podiam in totum ser evitadas e que confessamos com a maxima sinceridade, ou, no melhor dizer de Vieira, Carlas VIII, pagina 167, com toda a alma napenna. Bahia, 1909. DISSERTAÇÃO Ligeiro estio sobre as wclioses mernaes CAPITULO I Etio - pathogenia Ml. ara^es’ os gregos, em geral os escri- |gg|| ptores antigos, pensavam que o leite, subindo ao cerebro, perturbava a funcção yXjjj* desse orgão, originando consequente- *'/() mente a loucura ( Boerhaave, Levret, «T Van Sweeten e Pozus). Bichat, apoiado por Magendie e Donné, destruio esta theoria. Galilcu fala dos vapores chammejantes que sobem dos seios ao cerebro e produzem a loucura puer- pcral. A escola de Cós a explica firmada neste seo aphorismo : uma congestão de sangue nas mammas annuncia a loucura. As psychoses puerperaes foram longamente consideradas como loucuras, vesanias ordinárias, desenvolvidas sobre um fundo de hereditariedade, de degeneração, sob a influencia occasional de 2 uma das phases da maternidade. Assim pensaram Marcé (1858), Boudrie (1878), Magnan, Garcia Rijo (1879), Gorsky (1888), P. Castin (1899). ■ Observadores outros assignalaram a influencia preponderante da intoxicação e da infecção nas psychoses puerperaes. Dentre estes Leidesdorf (1872), Holm (1874), Purstner (1875), Fraser (1885), Campbell Clark (1887 - 1888), Hanser (1888), Prnot Meyer (1888), Lavage (• 888), Kramer (1889), Taure 1890), Olshausen (1891), Pvrot (1894), Serrigny (1896), Porak, Doleris, Maygrier (1898). Pm 1892 escreveu Lallier sua these a La folie puerperale dans ses rapports avec V eclampsie et les accidents infectieux des suiles des cauches », na qual provava experimental e clinicamente a origem infectuosa da psychose puerperal. Pm 1898 e 1899 Bouffe de Saint Blaise, em 1902 Baracoff e Dimitre, em 1904 Charrin et Vitry, em 1906 Regis, em 1907 Kroepelin, Bar Brindeau e Chambrelent, em 1909 Roques de Pursac, reputam causa das psychoses puerperaes ora uma infecção, ora uma auto-intoxicação, ora uma hetero-intoxicação, agindo quer conjuncta quer separadamente. Longe iria continuando a citar varias outras opiniões, próprias do tempo de seos auctores, se não houvesse mister entrar logo em mais util matéria. Pm dous grandes grupos dividiremos as 3 causas productoras das psychoses puerperaes: adjuvantes e determinantes. Causas adjuvantes Sexo do recem-nascido.—Esquirol, Wolfard, Marcé, Andral, Baillarger, Raciborsky, diziam que o sexo da creança influia sobre a manifesta- ção das perturbações mentaes e que as creanças do sexo masculino, mais desenvolvidas e mais fortes, tornavam o parto mais difficil e a lactação mais debilitante e, pois, enfraquecendo demasi- ado a puerpera, a tornavam mais vulnerável, mais susceptivel do accommettiinento da moléstia. EdadE.— Com referencia a esta circumstancia, parece demonstrada a frequência dos 20 aos 30 annos, como provam as estatisticas infra: Dr. James Reid, em 1771 casos: 69 doentes de menos de 2) annos; 1100 doentes, de 20 a 30; 542 doentes, de 30 a 40; 54 doentes, de 40 a 45; 6 doentes, de 45 a 50. Marcé sobre 63 casos: Doentes até 18 annos 1 Doentes de 20 a 25 annos .... 13 Doentes de 25 a 30 annos .... 17 Doentes de 30 a 35 annos .... 13 Doentes de 35 a 40 annos .... 13 Doentes de 40 a 45 annos para cima 6 4 Primiparidade e Multiparidade. — As emoções (une émotion est cm fond du plus grand nombre des causes. GuiSLAlN, Leçons orales)> actuando mais fortemente nas primiparas, não somente pela novidade das modificações dos orgãos genitaes, trazendo uma perturbação em todo o organismo, como também pelo temor, pelas apprehensões e dores, que.a imaginação exaltada mais intensifica, originando um estado de superexcitação, na primipara, contribuem, como diz Morei (De la folie puerperale) para o appareci- mento das psychoses em questão. Martin e James Reid consideram a primipari- dade como uma causa predisponente e dão, junctamente com Menzies, a seguinte estatística: 25/100 para as primiparas, 23/100 para as multiparas. Menzies dá ainda mais nas primiparas: 20/100 na psychose da gravidez; 8/100 na psy- chose do parto; 2 a 3/100 na psychose da lacta- ção; nas multiparas dá preferencia ás psychoses da lactação. A anemia, considerada por muitos (como provo adeante) como causa predisponente, faz decrescer a importância etio-pathogenica da primiparidade, pois os partos repetidos, azando o enfraquecimento, a chloro-anemia, a hydremia (Sanguis frenat nervos, Hippocrates), constituem uma fonte mórbida maior que a primiparidade, principalmente se houver a parturiente tido uma infecção, caso em que seo organismo, menos 5 resistente, menos apto estaria á supportar o ataque de uma causa determinante. Nas primi- paras nada disto ha. Mais ainda: se nestas a emoção influe, como nas multiparas, mulheres esgotadas pelas gestações e lactações precedentes e, nomeadamente, se os partos anteriores foram escabrosos? Les femmestrés sensióles sont faibles en general (Cabanis). As estatísticas das multiparas supplantam as das primiparas. Euke em 101 casos encontrou 84 multiparas; Macdonald em 66 casos observou 37; Robert Bloid em 63 casos, 53; Marcé 43 em 57 casos. Emoção — Ser essencialmente impressionavel, a mulher soffre a influencia das mais variadas emoções, no numero das quaes occupam a pri- meira linha aquellas que acompanham o grande acto da procreação. Não é absolutamente para desprezar-se tal circumstancia, sobretudo quando o terreno coadjuvar. ij’aivu, diz Esquirol, quelques jeunes filies qui, ayanl eté violées, ont perciu la tête; la honte et le chagrin élaient la vraú cause de leur maladie. J 'ai donné des soins à une dame qui avait eu un accéss de manie la première nuit de ses noces; sa pudeur s'etait revoltée contre la necessite de coucher avec un homme. Une jeune fentme trés nerveuse fut si doulou- reusement ajfectée par les premières approches de son ntari que sa raison s'aliena immédiatement ». « J'ai vu, diz Mauriceau, une jeune accouchée 6 depuis dix jours au scpiième mois de sa grossesse, deux jours après une extreme peur que lui causa un souris qui s' echapp a, la nuit, d'une armoire. Elle fut prise de fièvre, accoucha le même jour, la fièvre se doubla aprés l' accoucJiemejil et lui causa, dès le quatrième jour, une aliénation d esprit, que se con- vertit en tine vraie frenesie, qui persista pendant trois semaines ; après quoi elle commença à rcvenir dans son bon sens, guerit et se porte bien dans la suite. Tive noticias de um caso analogo de uma mulher a quem a ameaça, feita pelo amante, de lhe lançar g filho á rua, fez enlouquecer. « La grande injluence de ce quon appelle le moral sur ct qu on apelle le physique, diz Cabanis, est un fait général incontestable: des exemples sans nombre le conjirment chaque jour, et tout homme capable d'obser- ver en a trouvé niille fois la preuve en soi même ». Car, Diz Dr Cristian, qu observe-t-on quand /’âme est douloureusement affectée par un ckagrin, un sou- ci, une peine quelconquef L1 appetit se per d, les functions digeslives languissent; Vindividu se sent envahir par un sentiment de lassitude, d'oppression générale ; il a des insomnies, la circulaiion, la respi- ration se font peimblement; Vactivité musculaire est nulle (c Une émotion est au fond du plus grand nombre des causes (Guislains, Leçons orales). Km seguimento ao que foi externado, devo concluir que as emoções súbitas e violentas, os pezares, etc., são capazes de produzir as psycho- 7 ses puerperaes, como julgam Parchappe, Brierre de Brismont, Griesinger, Guislain e Weil. Mas, embora se diga que as grandes dores moraes ou as grandes alegrias, si são inesperadas, podem produzir a loucura, creio não ser isso possível si não entrarem em collaboração a hereditariedade e cutras circumstancias morbigenas. AcçÃo DO CHLOROFORMIO. — Attribuemdhe muitos influencia assignalada no caso em debate e Webster lhe dá paternidade em 5 observações de psychose puerperal. Simpson, porém, lhe oppõe tres observações, em que supportaram as doentes o chloroformio sem inconveniente algum, tendo até o parto e a convalescença felizes, ao passo que nos partos anteriores, em que se não haviam submettido á acção do chloroformio, apresentaram signaes de mania. Entre nós, porém, não ha, que me conste, dados positivos sobre o ponto questionado. ECLAMPSIA. — (( La folie est frequente à la suíte dcs accès éclamplíque, (Chambrelent e Cathala ). Olshausen a encontrou em 6/100 dos casos de eclampsia. Asseveram muitos que é frequente quando os accessos convulsivos são seguidos de coma profundo, sendo o apparecimento do delirio precoce e a doente passa do coma á loucura sem intervallo de. lucidez; outras vezes o appareci- mento só se dá dous dias após os symptomas eclampticos, quando a secreção urinaria é abun- dante e passa á normal. (Bar e Eellier). 8 Não computaria eu especialmente a eclampsia entre as causas adjuvantes, se não fossem as asserções acima enunciadas, porque, os accessos nada mais sendo que o producto de uma intoxi- cação, não haveria rasão de lhe ceder um pedaço da etio-pathogenia das psychoses puerperaes, visto a causa ser quasi a mesma, isto é, a infecção e a intoxicação complexa, produzida pelo máo funccionamento do rim, como do figado. Volta da menstruação. — « J'ai souvent signalé dans mes leçons, diz Baillarger, Vinfluence de la première menstruation après l}accouchement sur la production de la folie. On comprend que la fonction supprimée depms près d'une année se reta- blissant chez les jeunes qui ont été en proie à des êmotions vives et qui sont souvent dans un état d ''anemie, doit determiner plus de troubles sympa- thiques que la menstruation dans les conditions ordinaires ». Não é de admirar que o reapparecimento de uma funcção periódica supprimida muito tempo, e cujo orgão tem relações sympathicas com o cerebro, deva produzir um abalo no organismo inteiro e favorecer as predisposições, as infecções, as intoxicações e, como resultado final, a explo- são da psychose. Marcé cita 44 casos, que se iniciaram com o apparecimento das regras. Não occultaremos entretanto qne Chambrelent e Cathala, em opposição a isso, julgam favoravel 9 ao desapparecimento das perturbações mentaes o apparecimento da menstruação. Accessos anteriores. — Menzies observou 27/100 dos seos doentes de psychose da gravidez cujos accessos anteriores eram sob a forma de psychose do partoem mais dous casos observou dous accessos anteriores, sendo um de lactação e o outro de parto. 20/100 de seos doentes de psychose puerperal propriamente dita também tinham tido anteriormente accessos. Afinal 28,2/100 de seos doentes de psychose da lactação haviam sido precedentemente accómettidos de accessos, todos ligados á funcção da reproducção, sendo 8 do parto, 4 da lactação e 1 da prenhez. Anemia, CHEOROSE.— « Or, Vobservation nous apprend, diz Morei, que les étourdissement, les ver- tiges, les défaillances, les syncopes, les gastralgies, la faiblesse musculaire, V amaigrissement, la chloro- anemie en un mot, stgne irrcfragable de Valteration du sang, sont les avant-coureurs les plus certains de 1'aliénation mentale après l'accouchement. « (San- guis moderator nervorum, Hippocrates.) » A integridade de todos os elementos do sangue é indispensável á producção regular de todas as funcções. Se, porém, este liquido nutriente e vivificador é alterado, todo o organismo soffre, o jogo de todos os apparelhos se retarda, desvia-se de seo estado normal e mesmo pode cessar com- pletamente. De todos o que mais se resente é o systema nervoso, que precisa de ser constante- 10 mente lubrificado pelo sangue. As allucinações que se encontram nas moléstias oro-valvulares do coração, sobretudo na insufficiencia antiga, não têm outra causa. Nos períodos avançados da aglobulia os enfermos são accommettidos de perversão nas idéas, perturbações sensoriaes. Seja qual fôr a causa da anemia, geral ou local, a perturbação mental é constante e a expe- riencia nos ensina que estas perturbações do cerebro são tanto maiores quanto se produzem em indivíduos mais fracos e mais dotados de uma constituição nervosa e delicada; tanto assim que a mulher esgotada pela prenhez e lactação é muito impressionavel. O orgão central do syste- ma nervoso offerece uma resistência menor e soffre com facilidade todos os eífeitos da anemia. O sangue, por sua quantidade ou qualidade, influe na producção do pensamento ou pelo menos em sua manifestação. Bouchut, falando de uma moça atacada de mania, disse: Cetle jcune personne, comme tant d'auíres alíénees, de tout age et de tontes formes, était chloro-anemique ». Caseaux demonstrou que os grandes acci- dentes do parto dependem da miséria physiolo- gica do organismo da mulher. Marcé cita varias observações de delírio devidas ás hemorrhagias puerperaes. . A anemia cerebral depois do parto ainda é produzida pelas perturbações mechanicas da circulação. Quando o novo ser sae do seio 11 materno todos os vasos comprimidos pelo utero gravido se acham subitamente em condições de pressão muito outras. O sangue precipita-se com força em todos os vasos da bacia, perturbando a circulação cerebral, e anemia o cerebro. Combe refere o caso de um rapaz que deitado era alegre, gracejador, e de pé ou assentado melancólico. Goock fala de uma senhora que, sendo salte- ada de ataques convulsivos e tratada pela sangria, se tornou inaniaca. A alteração do sangue, a sua falta de oxygenio, arrasta a perturbação do meta- bolismo das cellulas nervosas e facilita a acção dos princípios toxicos nelle dissolvidos. O Dr. Weber attribue as psychoses puerperaes a uma mudança na circulação capillar do cerebro, causada por um abaixamento súbito da acção cardíaca donde uma modificação na nutrição e no funccionamento das cellulas nervosas. As hemorrhagias após o parto, trazendo a anemia, e como consequência o desarranjo entre o elemento nervoso e o arterial, podem determinar este estado de superexcitação hypoemica, segundo a expres- são de Cerise, e assim favorecer o apparecimento das perturbações mentaes. Causas determinantes Hereditariedade.— « Uheredité imprime son cachei sur toutes les formes du dynamisme mental..* «(Moreau de Tours, Psychologie morbide.) 12 (( Uhérédité jone dans Vévolution de Valiénation mcntale un role qui est bien mieux apprecié aujour- d'hui eí quipeut-être même est plus important qiiil ne l ’a été à aucune autre époque. Ce 11 est pas de prime saut que l'aliénation mentale en devient ordi- nairement le produit, et souvent deux ou trois gétié- rations passent par les modificaticns proteiformes des diverses nevroses, avant arriver à ce resultat final» (Bernardin). a L heredité est la loi biologique en ver tu de laqucUe tous les êtres doués de vie tendent à se rcpéter dans leurs descenotenis » (Ribot). <( Lheredité est la transmission à Vêtre procrée des caracteres, attributs et proprietés de Vêtre pro- creaieury) (Le Gendre). A herança considera Trelat como a causa primordial, a causa das causas. A herança, â\z Dagonet, fixa a loucura na familia e a transmitte de geração em geração. Ribot não admitte psychose puerperal sem collaboração etiologica da herança. A hereditariedade é indicada em proporções variadas pelos autores: 22,6/100 por Woods, Hutchinson; 25/100, Guislain; 35/100, Lsquirol, Brierre de Boismont e Robert Jones ; 80/100, Aschaffenburg; 90/100, Briscoe; 25/100, Menzies, augmentando separadamente 26,6/100 nas psychoses da prenhez; 18,7/100 nas psychoses do parto ; 30,4/100 nas psychoses da lactação. O Dr. Alexandre Paris cita varias observações 13 em que, sendo mui intensa a tára hereditária, não se observam pérturbações nientaes, em mulheres que têm tido vários filhos, nem durante a prenhez, nem durante o parto, nem por occasião do aleitamento, embora alongado, tendo havido outras perturbações nientaes antes da gestação. Dentre suas observações citarei 'apenas a seguinte: «S / femme L a un acccs de manie vers 1'age de 18 ans; elle sort de V Asyle guérie après quelques mois de iraitement. Elle s est mariée, donne le jonr à plusieurs enfants sans qtie son état mental scnt facheusement influencé par l 'état puer- peral; puis bien, en dehors de tout état puerperal, elle a de nouveau deux acccss de manie, qui ne durent que quelques mois chacun ». Kstas transmissões se fazem por diversos mo- dos : Directa, individual, immediata, quando os descendentes herdam caracteres pathologicos de seus ascendentes directos: pae ou mãe. Ances- tral ou atavica, si salta uma geração; como, por exemplo, dos avós se transmittindo aos netos, poupando os filhos. Collateral, quando, poupados os ascendentes directos, a tara se encontra em um ou vários collateraes. Semelhante ou homomor- pha, caso a anomalia do descendente seja egual á do ascendente. Dissemelhante ou hetcromorpha no caso contrario. Convergente si o pae ou a mãe pertencia a uma familia de degenerados e o’s filhos herdaram a moléstia Progressiva a que 14 nos descendentes é mais accentuada que nos ascendentes. Regressiva no caso contrario. Domina na hereditariedade o alcoolismo, de- pois o suicidio, epilepsia, hysteria, tuberculose, syphilis etc. Questão importante em psychiatria é a arvore genealógica psychica, sem o conhecimento da qual muito se teria de andar ás tontas, na etio- pathogenia de muitas entidades mórbidas. Para conhecer as condições intrínsecas de um indi- viduo é preciso, diz Dorin, « étudier dans ses anccires». As estatísticas e as opiniões múltiplas supra- mencionadas provam que não ha perturbações mentaes que não tenham sido influenciadas pre- ponderantemente pela hereditariedade. AfffcçõES.— A mór parte das moléstias é susceptivel de se acompanhar de perturbações mentaes, pela facilidade com que se podem loca- lisar suas manifestações no cerebro. Tal se dá com as infecções agudas ou chronicas, as intoxi- cações de origem externa e as auto-intoxicações, as lesões visceraes, que embaraçam as transfor- mações e a depuração do organismo, ou aquellas que interessam directamente a substancia ner- vosa. No conceito de Reil são a cabeça e as partes genitaes das mulheres os dois polos do corpo, querendo o illustre mestre exprimir assim a in- 15 fluência mutua que essas partes exercem uma sobre as outras. Mauriceau, Galeno, Sauvages, Tissot e outros diziam que grande parte das moléstias das mu- lheres devia ser considerada como o resultado das perturbações funccionaes do utero. M. Nonat ensinava que o utero era o regulador da saude. Para Van Helmont a loucura puerperal pro- vinha das emanações do utero, referindo-se esse autor a tal assumpto nesta expressão: «Pro- cter solum uterum, mulier est id quod est». Brierre de Boismont, Cooke, Burrowese Mont- gomery citam observações de mania aguda li- gada á do orgão uterino. Pelix Plater aventou a idéa de ser a metrite a causa commum das moléstias puerperaes. Chaussier admittia a phlebite, Curveilhier a angioleucite, Mead a peritonite. Na opinião de Guiesinger a mór parte das vezes dependia a lou- cura de um vicio congénito. Landonsg e Piorry asseveram que quasi todas as perturbações geraes na mulher eram causadas por uma desordem da innervação do utero, o qual, sob a influencia de um estado physiologico ou pathologico, reagia sympathicamente sobre o systema nervoso cephalorachidiano. Diz Hervieux: a Le travail de /’accouchement et les douleurs excessives qiá Vaccompagnent ont determi- ne tm ébranlemeat profond dti système nerveux, la 16 reparation de la muqueuse uterine et le retour de 1'uterus à /’ctat normal ne s accomplisscnt pas, sans donner lieu à une suppuration, qui non seulement expose les malades aux dangers de li pJilébite, de Vinfection purulente, de la péritonite, mais qui trop souvent fait naiire des accidents nerveux, leis que le delire, les convulsions, pairalysies, effets du trauma- tisme uterin; joignez les modifications qui peuvent apporter dans \l' organisme deux sécrétions aussi importantes que la sécrction laciée et la sécrétion lochiale et l'on peut concevoir que l'en>emble de toutes ces condilions soit éminemment favorable à l ’action des causes susceptibles de porter le trouble dans les facultés mentales ». Quasi todos, sinão todas as affecções da vulva,, vagina, utero e annexos são causadas pela in- fecção. Muitas são as theorias para explicar as consequências das infecções puerperacs e nem todas betn as explicam, como a de Olshausen, que divide as infecções em tres grupos: aquellas em que os agentes pathogenicos agem por si mesmos ; aquellas em que o fazem por suas toxi- nas ; aquellas em que obram por si e por suas toxinas. Infecções — Sejam agudas ou chronicas, as infecções são frequentemente a causa das per- turbações mentaes, determinando-as por modos vários. Nas infecções agudas no curso do periodo fe- bril, o delirio é a consequência da intoxicação 17 cerebral pelas toxinas microbianas e o abatimento da nutrição, resultante da febre. No fim ou na convalescença da moléstia podem-se observar estados de confusão mental mais ou menos durá- veis, que estão sob a dependencia da alteração mais ou menos grave dos elementos nervosos, da acção directa dos microbios, de seus productos de secreção ou das substancias toxicas fabri- cadas em excesso ou não eliminadas no percurso do periodo agudo. Emfim encontram-se ainda na convalescença delirios em apparencia syste- matisados, constituidos por idéas fixas, de ordi- nário pouco duráveis e que parece serem o reli* quat de sonhos persistentes no estado de vigilia. Quanto ás infecções chronicas, ellas influen- ciam a intelligencia, seja pelas intoxicações que provocam (intoxicações microbianas ou auto- intoxicações, tuberculose, intoxicações de origem externa), seja pelas lesões do cerebro ou das me- ninges que occasionem (tuberculose, syphilis). Quasi todas as infecções do apparelho repro- ductor da mulher, desde a vulva até o utero e annexos, podem ser causadas pelas mais varias bactérias, desde o streptococcus (streptococcus Fekleisen), que produz a erysipela, a febre puer- peral mais frequentemente, até o staphylococcus, o colibacillo, anaeróbios, etc. Estas diversas in- fecções nem sempre são causadas per uma bactéria; na maioria dos casos ha associação microbiana, resultando dahi maior contingente, 18 não só local como geral, para producção das perturbações mentaes. Intoxicação.— Toda e qualquer aíTecção persistente do figado, rim, glandula thyroide e as demais visceras, originando o embaraço de suas funcções de destru’ção, de eliminação, ou o predominio da formação de princípios toxicos sobre a eliminação, póde trazer como conse- quência a intoxicação dos centros nervosos e as psychoses surgirão em resultado disso. A realidade das auto-intoxicações não é con- testável; a observação clinica e a experimen- tação a provam. As intoxicações nos esclarecem muitas etiolo- gias das affecções mentaes. Regis, Chevalier, Levaure, Bettencourt, Rodrigues — demonstra- ram experimentalmente a parte que cabia ás intoxicações endógenas na genese de certas perturbações mentaes. Após esses appareceram Seglas, Haskovec, Massaro, que têm sticcessi- vamente procurado ligar as auto-intoxicações á etiologia das psychoses. Outros pensam, como Lambanzi, ao contrario, que as auto-intoxicações nas affecções mentaes são o resultado e não a causa. Seja o que fôr, o que não resta duvida é que os venenos fabricados (por exemplo) pelas mo- léstias gastro-intestinaes, pelas do ligado ou pelas affecções das glandulas de secreção inter- na, ou aquelles que são anormalmente retidos 19 por uma lesão do tecido renal, podem influen- ciar o cerebro desfavoravelmente. Do mesmo modo, nas moléstias produzidas pelo retarda- mento da nutrição, nas diatheses, no cancro, na leucemia, no curso da gravidez ou nas affecções cutaneas e mesmo nas moléstias infectuosas, se produzem auto-intoxicações e são estas verda- deiramente responsáveis pelas perturbações men- taes que complicam estes morbos. Quanto á natureza desse veneno, é proble- mática. As noções insufficientes. Julga-se saber que as affecções gastro intestinaes favorecem a formação de alcaloides (ptomainas, leucomainas toxicas); uma destas foi encontrada por Ballet e Bordas na urina de uma doente de confusão mental. As toxalbuminas, a cystina, etc., parece gosarem uma certa importância. Nos nephriticos a toxidez do sangue depende da presença de albuminas pathologicas ou outros productos, como a acetona, o ammoniaco, etc.l provém algumas vezes da insufíiciencia hepatica* E}’ necessário ainda assignalar entre os pro- ductos nocivos de desassimilação o acido láctico, que se forma no intestino doente, e o acido oxalico, que parece exercer sobre os centros ner- vosos uma acção particularmente nociva. Venenos exogenos.— Os venenos exogenos, mineraes ou orgânicos, occasionam na economia perturbações numerosas, entre ellas as da intel- ligencia. 20 Venenos profissionaes.— O chumbo é o mais perigoso de todos, podendo produzir pertur- bações cerebraes de forma convulsiva, comatosa ou delirante. Nas intoxicações mercuriaes a intelligencia se perturba e apparece um estado de sub-delirio ou delirio. Do mesmo modo, na fórma nervosa do envene- namento pelo phosphoro se observa exaltação cerebral, com incoherencia e loquacidade, delirio e allucinações. O oxydo de carbono é susceptivel de enfraque- cer a actividade intellectual até produzir verda- deiro estado de demencia. O sulfureto de carbono produz algumas vezes uma depressão psychica simples ou geral, mais ou menos accentuada. Venenos alimentares. — O typo destes é o productor da pellagra, que, como muitos pensam, é produzida por um alcaloide do milho avariado. As conservas avariadas .são susceptiveis de produzir symptomas da mesma ordem. Venenos medicamentosos.— Em primeiro logar o opio, a morphina, o ether, o chloral, a hyoscina, a cocaina, que determinam a principio phenomenos de excitação e super-actividade intellectual, depois enfraquecimento e torpor. A administração do acido salycilico occasiona algumas vezes um delirio extremamente violento, acompanhado de allucinações da vista edo ouvido. 21 Assim também a atropina, o chloroformio, o iodo- formio, etc., etc. Venenos nacionaes: O tabaco e o álcool. — O tabacoproduz amnésia aphasica nicotinica (Ballet), paralysia geral nicotinica (Jolly, Lefevre de Lou- vain). Klle seria capaz, segundo Kielberg, de produzir verdadeiras psychoses. O álcool é o que mais sobreleva em importância, pois altera o estado mental de diversos modos. Nos estabelecimentos especiaes 10 a 40 por 100 dos hospitalisados apresentam perturbações men- taes de origem alcoolica. Muitas vezes o álcool e o tabaco agem juntamente, porque quasi sempre um grande fumador é um grande bebedor. CAPITULO II PSYCHOSES PUERPERAES Psychose gravidica, psychose puerperal propriamente dita e psychose da lactação. M L reouencia.—Não nos sendo possível dar conta exacta de todos os casos, as esta- císticas não podem ter a precisão que Mi”]t fora para desejar, restando-nos levantar Y uma media referente aos casos de que V*> pudemos haver conhecimento. A mór parte dos alienistas admitte a pro- porção de 1 por 400,700 e 1100 nascimentos (Menzies, Robert Jones ) ; Vinay, contando so- mente as loucuras bem caracterisadas, dá a proporção de o por 4J00 mulheres gravidas ou paridas; uma estatística mais exacta, porém ainda incompleta, da maternidade, dá uma psychose puerperal por 200 partos. O predomínio das variedades umas sobre 24 as outras pode egualmente ser avaliado com mais segurança pelas estatísticas. Tuke em 315 casos encontrou: Psychoses de lactação 93 Psychose puerperal propriamente dita 174 Psychose da gravidez 48 Km 330 casos achou Regis: Psychose da gravidez 47 Psychose do parto 180 Psychose da lactação 103 Palmer em 19 casos verificou: Psychose da gravidez 1 Psychose do parto 6 Psychose da lactação 12 Macdonald, em 6.8 casos: Psychose da gravidez. 4 Psychose do parto 44 Psychose da lactação 20 Fsquirol, em 110 casos: Psychose da gravidez 18 Psychose do parto 54 Psychose da lactação 38 As estatisticas acima demonstram o predomí- nio da psychose puerperal propriamente dita, isto é, aquella que se manifesta em seguida ao parto, sobre a da lactação e desta sobre a da gravidez. Formas clinicas. — A psychose puerperal não constitue uma entidade mórbida, a não ser 25 quanto a sua etiogenia (Bali). A forma clinica mais facilmente observada é a confusão mental, depois a mania, a melancolia. O professor Marcé em 58 casos observou 29 de confusão mental, 18 de mania, 10 de melancolia e 1 de enfraquecimento intellectual passageiro. Psychose da gravidez Nem todas as mulheres nervosas e debeis têm perturbações mentaes durante a gravidez. Muitas, porém, apresentam-se com desejos extra- gantes, pica ou malacia, certa irritabilidade, exaltação religiosa ou sexual, certas impulsiona- bilidades, especialmente a kleptomania, etc., etc. Etio-pathogenia. — A causa da moléstia é uma infecção ou uma intoxicação (endógena ou exógena ou endo-exogena), agindo sobre um terreno nevropathico. Trazendo a gravidez ao systema nervoso alterações que se fazem sentir sobre a intelligencia, as faculdades affectivas, as diversas funcções, contribue grandemente para a manifestação da psychose em questão. A anemia, a fadiga, o máo funccionamento das visceras, as emoções, as affecções que podem apparecer durante a gestação, como sejam: a erysipela, o phleumão, o abcesso, a febre typhica, o paludismo, a pneumonia, a influenza, as febres eruptivas, a tuberculose, a syphilis, etc., etc., de pacto corn as affecções do figado, rim, intestino, 26 agindo muitas vezes separada ou reunidamente sobre um terreno nevropathico, constituem o cabedal productor das psychoses da gravidez, Symptomatologia. — As perturbações men- taes 11a gravidez apparecem em alguns casos nos primeiros mezes, em outros nos últimos e, final- mente, em outros no quarto ou quinto mez da gestação. O começo ora é gradual, ora rápido, brusco. No primeiro caso nota-se quer a depressão melancólica simples, sem delirio, quer a melan- colia delirante com idéas de culpabilidade, de indignidade, de desconfiança, de zelos, mas prin- cipalmente de mysticismo ou erotismo, acompa- nhado ou não de allucinação. No segundo caso ellas se manifestam por uma crise de delirio allu- cinatorio, acompanhado ou precedido ás vezes de accidentes hysteriformes.. Segundo o grão de agudeza da crise, a desordem e a confusão das idéas são mais ou menos notáveis; ha agitação, erotismo, obscenidade, allucinações terrificante, ou celestes, attitudes theatraes, de extases, erros de identidade de pessoas, delirio systematisado agudo ou, ao con- trario, incoherente, actos extravagantes, vio- lentos, tendencia ás impulsões e em particular ás sexuaes e suicidas. Psychose paerperal propriamente dita Etiologia. — A causa das psychoses puer- 27 peraes propriamente ditas é a mesma que a da gravidez, differindo apenas em ser o parto e suas consequências, em vez da gravidez. No parto normal não ha que temer. No arti- ficial, cujas consequências podem ser as tnais variadas, desde as lesões simples, sem infecção, até as rnais graves infecções, seguidas de intoxicação, é que ha a receiar, pelas perturbações cerebraes que podem dahi resultar. Muitas vezes a intoxicação já se vem fazendo desde a gravidez, como provam as perturbações que na maioria dos casos acompanham a gestação, pelomáo func- cionamento de certas visceras (figado, rins), pelas moléstias outras intercurrentes, como a erysi- pela, a pneumonia, etc., etc,, que podem sobrevir á gestação, não fazendo porem sentir os seus effeitos sinão em momento, como este, tão propicio. Tudo isto actuando, debilita a mulher, tornando-a apta ao enfraquecimento de suas funcções cerebraes. Esta perturbação pode apparecer raramente logo depois do parto, seja em um momento qualquer do periodo dos lochios, seja na primeira ou segunda semana, o que é mais frequente. O máximo de frequência é do sexto ao decimo dia. Ora sua apparição tem precedido a gravidez, se provém delia, como se nota pelo desarranjo mental da doente: isto se dá de preferencia nas desequilibradas, nas hystericas, alcoolistas e albuminuricas. Ora, e mais frequentemente, a 28 perturbação mental surde bruscamente, após alguns prodromos, taes como: estado saburral, constipação, febre, scismas, cephaléa, que raro falta no começo das psychoses toxicas. Tudo isto, geralmente, coincide com manifestações infectuosas, quer locaes (parto longo, difíicil, complicado de intervenção e morte da criança, despedaçamento do perinêo, etc.), quer geraes (grippe, rheumatismo, tuberculose, syphilis). SYMPTOMATOLOG1A.—Seudo apsychose puer- peral propriamente dita aquella das tres em que mais frequente se observa a confusão men- tal, é mister dizer que esta confusão, conforme a intensidade da infecção, varia de gráo e de forma. ICm certos casos ha confusão mental simples asthenica, sem delirio, limitada á obtusão, á des- orientação, á incoordenação psychica. P. Ver- gely bem estudou na puerperidade este estado de confusão mental simples, caracterisada pelo abatimento, somnolencia, indifferença, apathia, narcolepsia. E}m outros casos ha delirio agudo febril com meningismo ou meningite, rapida- mente mortal. Emfim ha um intermediário entre estes dois estados: o delirio onirico subagudo, o delirio allucinatorio agudo, o estupor. Na maioria dos casos sobrevem uma confusão mental mais ou menos agitada, mais ou menos violenta, com desordem de idéas, de actos obsce- 1 3 nidades, isto é, um delirio allucinatorio agudo. 29 Ksta phase violenta, de aspecto maniaco, dura alguns dias ou semanas, sendo rara sua persi- stência, ou enfraquece, para terminar por uma calma mental, depois a cura, ou se torna em con- fusão mental simples, delirante ou não, ou em estupôr. O delirio nestes casos é sempre de natureza onirica, isto é, constitue se em um sonho vivido ou em acção, feito sobretudo de scenas da vida anterior, profissional, conjugal, ou de visões celestes, diabólicas, zoopsychicas, terrificantes. De acuidade e duração mui variá- veis, é em certos doentes passageiro; em outros, pore'm, persiste noite e dia, durante todo o tem- po do accesso. Quanto ao estupôr, completo algumas vezes, ao ponto de attingir os limites extremos da inércia physica e mental, alterna muitas vezes com o período da excitação, fi}’ neste caso que a psychose puerperal pode se acompanhar de sug- gestibilidades, de attitudes cataleptoides, de negativismo em uma palavra, symptomas que bem designam os da demencia precoce catato- nica. Todos os auctores têm assignalado a frequên- cia da demencia precoce de origem puerperal e é visando particularmente factos como este que se pode considerar a demencia precoce de forma catatonica uma confusão mental aguda infectuo- sa. tendendo ao estado chronico (Regis) Os symptomas geraes raramente se não 30 observam na phase aguda da psychose puer- perab sendo mais ou menos accentuados con- forme os casos. A face alterada, terrosa, os olhos brilhantes, os lábios e a língua seccos, esta muitas vezes fuliginosa, a pelle secca ou coberta de suor, constipação pertinaz, pulso pe- queno e rápido, temperatura febril mas sem elevação considerável, a não ser nos delirios agudos. Observa-se muitas vezes a fetidez dos lochios, inflammação, pus do lado dos orgãos genitaes, ou desapparecimento da secreção lactea, abcesso do seio, otite media, parotidite, rheumatismo, panaricio e complicações infe- ctuosas. Psychose da lactação Etiologia. — A causa a mesma: uma into- xicação, seja qual fôr a origem. Aqui o que mais contribue é o esgotamento pela lactação, favorecendo a acção das causas mórbidas pela menor resistência do organismo SYMPTOMATOLOGIA. — Ordinariamente de forma aguda, a psychose em estudo pode se ma- nifestar com o aspecto de mania aguda de base confusa, podendo ainda se apresentar sob a for- ma de confusão mental simples asthenica com delirio onirico passageiro ou sem grande inten- sidade ou de um estado de depressão melancó- lica com maior ou menor anciedade. A aversão 31 pelo filho, o infanticídio, o suicidio, podem ser a consequência da cot.fusão mental. Terminação Psychose DA GRAVIDEZ.— Robert Joties dá 48/100 como a percentagem da curabilidade; Menzies, 43/100. A curabilidade desta forma varia muito, podendo fazer-se antes do parto, ou no momento deste, ou se lhe seguir. Psychose do parto.— Altamente variavel, pois se restabelecem 75 a 80 por 100. Os casos que não se curam podem ser divididos em tres cathegorias: 1? os casos de delirio agudo termi- nando pela morte; 2* casos mixtos, que, depois de um período de confusão mental mais ou me- nos longo, continuam por uma especie de lou- cura chronica mal systematisada; 3? os casos terminando por demencia precoce. A cura na psychose puerperal se dá ora brusca, ora lentamente, por gradações. Psychose da lactação.— Mais longa e me- nos curável que as outras, a psychose da lacta- ção pode, quando a desnutrição é profunda, complicar-se de uma moléstia intercurrente, sobretudo a tuberculose, resultando dahi serias consequências. Certos auctores têm observado em seguimento a esta a paralysia geral, que não é anterior ao parto. Seu ponto de partida está na psychose da lactação. Pode, como às outras, 32 terminar na demencia precoce ou raramente se curar. De tudo conclue-se que a psychose da lactação é a menos curável; após vem a da ges- tação e finalmente a do parto. CAPITULO III TSsycbose polynewítica DE KOBSAKOFF yjjjjÉ&fíá iria occupar-me deste assumpto, se osse uma observação de psychose SE’ puerperal em que figuraram symptomas de polynevrite, constituindo a psychose ' polynevritica de Korsakoff. (?" O professor Korsakoff considera-a uma entidade mórbida especial, na qual os phe- nomenos psycliicos se associam aos de polyne- vrite. Não vejo base em que se assentar esta asser- ção, se olharmos para a etiologia das psychoses e das polynevrites. Ora: sendo a associção dos phenomenos psychicos e polynevriticos incon- stante, os caracteres symptomaticos exactamente os da confusão mental, isto é, os typicos das 34 intoxicações e das infecções; tendo os mesmos caracteres as lesões anatómicas observadas quando ha conjunctamente psychose e polyne- vrite; sendo as causas productoras das polyne- vrites e das psychoses as mesmas, isto é, a into- xicação do organismo, como são a psychose e a eclampsia, manifestações do mesmo factor sur- dindo ás vezes reunidas, outras separadas, mas não dependentes (Regis),—conclue-se que tanto a psychose como a polynevrite são manifestações do mesmo factor, podendo apparecer reunidas ou não. CAPITULO IV Tratamento $ na antiguidade, a etio-pathogenia §|ppp/' das affecções mentaes ligada ás mais varias causas, como fossem a sag *ação dos Deuses a entes seos preferidos, o $•’ castigo áquelles que llies não souberam Vd render culto, a juncção a anjos malquis- tos, a feitiçaria, etc., etc., muito tardou que seu tratamento viesse a entrar no dominio scien- tifico. Na edade media os alienados eram queknados vivos, para que outros não tivessem relações com o demonio e empestassem as cidades. Fo -lhes applicado o elleboro. planta que somente servia quando fosse extrahida da Sicilia ou circ imvi- sinhança. Dizia Pinei: «faire prendre de Vellébore à V interieurpor guérir la manie ou d'autres mala- dies menlales) savoir le choisir, le préparet, eu di„ 36 rigev Vusage, c etait, dans Vancienne Grèce, l& chef d'ceitvve de la sagacité de Vhommc». Nada inais difiicultoso que administrar medi- camentos, a não ser que se não attenda ás dispo- sições itidividuaes, á gravidade da moléstia, etc. No caso contrario faz-se mister corrigir-lhes os cffeitos, associal-os aos alimentos, preparar o es- tômago a recebel-os, etc., etc. Após o longo emprego do elleboro appare- ceramas preparações de rosmaninho, mangerona, calamintha, angélica, macis, canella, gengibre, cubebas, que Willis recommendava como melho- rando os imbecis Mais ainda: preconisavam a sangria, os emeto-catharticos, as infusões de flores de violeta, de nymphéa, da herva de São João, os purgativos. Usavam-se as cadeias e as bordoadas para soffrearem os furores dos superexcitados. Willis aconselhava o tratamento moral, assim aos me- lancólicos o canto, a musica, a dança e a caça. Após Bonet. que o utilisou melhor e mais scien- tificamente, veio Pinei, que deu á therapeutica mental um cunho scientifico e humano bem pro- nunciado. Prophylaxia Não se podendo prevenir todas as causas pro- ductoras das psychoses puerperaes, visto repou- sarem as manifestações mentaes mórbidas sobre 37 o terreno nevropatha, devemos, no emtanto, pro- curar meios de modificar pelo menos taes dispo- sições. «Liéducation bien dirigée est (diz Baile t) un moyen de redressement moral; elle pent corrigr les dispositions heréditaires defectueuses. Par c< ntre, une mauvaise éducation accuse et développe les 'ares originelles ». «Une éducation (diz Krafft-Bbin 3r) ne doit être ni trop indulgente ni trop sevère*. B’ preciso evitar os esforços cerebraes, a sur- menagt, sob suas diversas formas, a physioa, a intellectual e a moral, resultantes dos pesares, das contrariedades e das desfeitas de Bros. I con- selhar deve-se a vida campestre, os exer< icios brandos, passeios, equitação, gymnastica, íata- ção, tudo emfim que seja mais physico que mo- ral. Cuidadosa e minuciosamente vigiadas as causas productoras da infecção e intoxicação, principalmente se houver occorrido antenor á gravidez ou durante ella alguma das duas causas. Bvitar a lactação prolongada e para que não desfalleça a mulher e se não torne ter- reno propicio aos effeitos da infecção. A antisepsia interna e externa e os meiica- mentos neutralisantes das toxinas prestam gran- des serviços. Isolamento O isolamento é imprescindível quando, no periodo agudo da confusão mental, a doen'.e se 38 faz temer pela sua própria vida, pela vida de quem a cerca, principalmente de seu filhinho. De ordinário é elle effectuado 11a própria casa da enferma, quando não em um asylo, o que infeliz- mente em nosso paiz só se poderia realizar em São Paulo e no Rio de Janeiro, não nesta capi- tal, onde o asylo de alienados é uma verdadeira antecamara da morte. JD’ inteiramente contra- indicado quando as perturbações mórbidas são brandas ou as doentes entram em convalescença, precisando de seu meio habitual para mais depressa lhes voltar a razão. Quer no primeiro caso, quer no segundo, é necessário uma enfer- meira que mereça este nome e acompanhe a doente em todas as horas, sempre com carinho e inesgotável paciência. Clinoth@rapia A permanência no leito deve ser indicada todas as vezes que houver depauperamento orgâ- nico e necessidade de repouso physico e moral. E/lla regularisa os movimentos cardíacos e respi- ratórios, retarda as oxydações e as fermentações, colloca assim o organismo em condições favo- ráveis para lutar contra a moléstia. A doente deve furtar-se ás influencias exteriores, que exci- tam sua actividade cerebral e provocam movi- mentos. No leito toda perturbação é observada e tratada; a alimentação e a evacuação contraba- 39 lançadas; os edemas, as perturbações trophicas não passam despercebidas. Deste modo todas as crises são evitadas. A permanência no leito deve ser de um a tres mezes, aconselhando alguns que todos os dias se dêem á doente algumas horas de liberdade. Para a obtenção da clinotherapia são de mis- ter muita brandura e boas maneiras, de modo que a doente não se sinta forçada a estar dei- tada. Dir-se-lhe-ávque está com febre, que é pre* ciso guardar o leito, e com modos suaves se chega ao resultado desejado. Psychotherapia Na maioria dos casos as nossas doentes são hystericas e, como taes, facilmente aptas a serem suggestionadas. Paz-se-lhes comprehender o seu estado, suggerem-se-lhes os meios de se oppôrem ao progresso de sua moléstia, captivando-se a sua confiança. Se no periodo agudo nada se obtem, espera-se o seu declinio. Quando vae voltando a lucidez e as remissões chegam, faz-se activar as funcções cerebraes. Convence-se a doente que ella sahiu de uma moléstia grave. Tlierapia hygiemca A hygiene tem grande importância nas affe- cções mentaes e suas regras essenciaes deveu 40 ser respeitadas. E’ necessário prevenir qualquer moléstia infectuosa, afim de evitar-se maior accumulo de intoxicação. Alimentação Deve ser tónica, reparadora, de facil digestão, rica em albumina e hydro-carburetos, regular, bem digirida, tendo por base leite, ovos, caldo de carne, emfim todos os alimentos reparadores. Therapeutica physica Hydrotherapia.-— De ha muito empregada, a hydrotherapia produz effeitos salutares nas afíecções mentaes. Suas diversas maneiras de uso são da mais facil applicação e nas posses de todos. Usam-se ora os lençóes embebidos em agua fria ou morna, ora asduchas frias ou mor- nas, ora os banhos. Lençol molhado.— Facilmente empregado, o lençol molhado produz effeitos calmantes e estimulantes. No primeiro caso procede-se do modo seguinte: deita-se a doente sobre o lençol molhado, no qual é envolvida, sendo-o depois num duplo cobertor de lã. No fim de alguns mi- nutos uma acalmia se estabelece. Fsta appli- cação pode ser repetida varias vezes no dia, obtendo-se assim uma grande sedação. No se- gundo caso um lençol embebido em agua fria é 41 applicado ao corpo, que através delle se fric- ciona durante alguns minutos, e é subst tuido depois por um secco, cujo contacto com a pelle provoca a reacção. Ducha.—As duchas frias, em chicote, em chuveiro, em cascata, em circulos concêntricos, têm o mesmo eífeito que os lençóes embebidos em agua fria, sendo apenas preferidos pela maior facilidade de uso. As duchas mornas pro luzem o mesmo eífeito que os lençóes molhados em agua morna. Banhos.—Dão resultados eguaes aos d ls du- chas e dos lençóes. Sua temperatura deve ser de 34? centigrados. A permanência da c oente em tal banho varia conforme o seu estalo de excitação: de ’2 horas, repetidas duas vezes no dia, até 5, 6, 7, 8 horas e mais. Boyer acon- selha banhos de 28?, interrompidos somente á noite. Elecírotherapia Embora em muita discussão se as correntes electricas atravessam a massa cerebral or não, opino, pelas observações lidas, que e'ias o fazem e que se devem empregar cuidadosa- mente todas as vezes que se quizer acti\ ar as funeções cerebraes. Faz-se o uso da corrente galvanica do modo seguinte: os electrodos, convenientemente mo- 42 lhados, são applicados e fixados quanto possivel directamente contra a pelle das regiões tempo- raes, para a electrisação transversal, e na fronte e occiput para a electrisação longitudinal. A intensidade da corrente varia conforme o effeito que se quer obter, sendo, porém, prudente come- çar de dois, tres, quatro milliamperes, durante 5 minutos. Os resultados da tal processo no trata- mento das perturbações psychicas são ás vezes surprehendentes (Lecercle). Massotherapia Usa-se a massagem concurrentemente com a electricidade, contribuindo ella para o levanta- mento da nutrição em alguns estados depres- sivos. A massagem geral accelera o curso do sangue e da lympha, favorece as trocas nutri- tivas, eleva a temperatura da pelle, etc., etc. Therapeutica medicamentosa Após o elleboro occupou o opio grande parte da therapeutica e, como elle muitas vezes pro- voca vomitos e constipação, não é mais dado usal-o como antigamente. Usa-se seja o extracto, seja o laudano, seja o chlorhydrato de morphina em injecçõcs hypodermicas. A dóse do extracto é de 5 até 50 centg.; a do laudano até 150 got- tas por 24 horas, a do chlorhydrato de morphina 43 até 50 centg. O opio age sobre o cerebro, hype- remiando-o; diminue a anciedade, attenua as allucinações e combate as insomnias. Tonicos do systema nervoso As preparações de ferro, phosphoro, arsénico são as de uso mais commum. O carbonato, o lactato, o protoxalato de ferro, taes os saes usados com mais successo. O phosphato de sodio ou os glycerophosphatos são empregados de preferencia, quer por via gastro-intestinal, quer por via subcutânea. O licor de Fowler, o coca- dylato de sodio são medicamentos de grandes e reaes serviços. O sôro de Hayem, em injecções subcutâneas ou intravenosas, é indicado nos casos de anemia cerebral. A formula é a se- guinte : Chlorureto de sodio puro. . . 5 grs. Sulfato de sodio puro. ... 10 grs. Agua distillada fervida. . . 1.000 grs. Medicamentos calmantes e hypnoticos Chlorhydrato de) hyoscina.— Usa-se ge- ralmente em injecções, na posologia seguinte : Chlorhydrato de hyoscina. . 1. centg. Agua distillada de louro-cereja. 10. grs. Injecta-se ordinariamente um milligrammo de chlorhydrato de hyoscina sem nenhum incon- veniente. 44 Cheorae.—Por via gastrica ou por via rectal produz o seu effeito hypnotico sem e excder a dóse de 3 gratnmas. Bxercendo uma acção depressiva sobre o coração, impressicnando desfavoravelmente a cellula nervosa, delle se deve lançar mão com muita reserva. Brometo de potássio.—E}’ este sal um seda- tivo. Associa-se vantajosamente ao cliloral. Admi- nistra-se na dose de 5 grammas. Bromidia.—um excellente hypnotico, sendo na maioria dos casos empregado associado aos dois últimos. SuEFONAL.—Hypnotico de primeira ordem na dóse de 1 até 2 grammas sem inconveniente. O HYPNAE (combinação do cliloral com anti- pyrina), o chlorobromol (associação do chio reto e brometo de potássio e cliloral) e outros são tam- bém administrados. OBSERVAÇÕES 5 I X, senhora casada, de cerca de 30 annos. Os antecedentes hereditários nada esclarecem de muito preciso, a não ser que a familia é toda mais ou menos nevropatha. A doente sempre foi profundamente nevropatha, hysterica, tendo cri- ses motôras de certa intensidade, sendo além disso de cabeça fraca, teimosa, pouco ajuizada, tendo casado contra a vontade da familia. Depois de casada, parece haver o marido exigido delia excessos que a fatigaram. Primipara, teve parto normal, depois de uma gravidez sem accidentes que despertassem a attenção: passados alguns dias, levantou-se e começaram então a manifestar-se phenomenos e symptomas de polynevrite, como fossem: dor- mência nos membros inferiores, nas mãos, nas extremidades dos dedos, anesthesia não completa dos membros inferiores, cansaço muscular inten- so, dores musculares, constricção tlioracica, etc, EJntrou em tratamento para esses accidentes, classificados então de beriberi por quem a assis- 46 tia; elles, porém não cederam, sendo, ao contra- rio, em breve trecho, complicados por pertur- bações mentaes. Começou a manifestar esquecimento intenso, particularmente em relação a nomes, chegando a esquecer o nome e até á existência da filhinha, recemnascida. Logo depois surgiram symptomas de confusão, com absoluta desorientação relativa a tempo, logar, falar continuado, com discontinuidade, porém, de idéas, e crises de excitação, querendo aggredir, gritando, etc. Nestas condições foi transportada para esta Capital, porquanto morava em cidade do sul do Fstado. Foi então consultado o eminente espe- cialista professor Dr. Pinto de Carvalho, que honra com seu talento e sua competência o en- sino de psychiatria em nossa Faculdade, Achava-se a enferma no momento da primeira consulta em plena desorientação, julgando-se ainda na cidade de sua residência, sem reconhe- cer pessoa alguma, esquecida de todos, sem exceptuar a filha; grande excitação psycho-mo- tôra, fallando constantemente, para proferir lamentações, dizer que deveria morrer, que a sua morte era inevitável, outras vezes que já estava morta, pôdre, etc.; queria a todo mo- mento sair de casa, sendo a familia obrigada a tirar a chave da porta; ao lado das lamentações, havia uma explosão de delirio de culpa e pos- 47 sessão, julgando a doente achar-se com o diabo no corpo, dizendo quaes os demonios que a per- seguiam e jogando-se desamparadamente sobre o chão, hirta e immovel, se alguém lhe falava em qualquer cousa de religião; em taes occa- siões a voz era completamente diversa, sobre- tudo quando falava em nome do diabo, com voz rouquenha e grossa. Afora isto, eram gritos de vez em quando, verdadeiros uivos; outras, chôro convulsivo, rapidamente substituido por crise de riso, tão immotivado este como aquelle. Persis- tiam os symptomas de polynevrite. Na segunda ou terceira visita, poucos dias depois, apresentava a doente uma perturbação curiosa e interessante: tinha uma manifestação de desdobramento da personalidade; o seu eu bipartia-se, sendo umas vezes ' o eu anterior á moléstia, com boas inclinações, idéas justas e rasoaveis, lutando para assim manter-se; outras surgindo o eu indemoninhado, ou antes falando a doente em nome do diabo. Bstabeleciam-se então diálogos muito interessantes entre o demo- nio e a doente, esta discutindo com aquelle as suas inspirações para o mal. Apezar de todo o tratamento empregado, a doente não melhorou, estando já com anno e tanto de moléstia. Desappareceram os phenome- nos de dupla personalidade, surdindo, porém, estereotypias yarias, ora de movimentos repro- duzidos estes constantemente, ora de palavras, 48 verdadeira verbigeração, repetidas certas phrases continuadamente. A excitação psycho-motôra ora se accentua, sendo preciso conter a doente, que já teve em taes momentos impetos de suicidio, ora diminue, passando ella regularmente. Teve uma crise intensa de catatonia, manten- do-se sobre o leito immovel, muda, apparente- mente moribunda, pois tinha extremidades frias e pulso pequeno; grande negativismo. Ksse esta- do era de quando em quando, cortado por gran- des crises de excitação, com gritos estridentes, verbiagem, movimentação farta, impulsos suici- das. Passou por completo esta crise, achando-se hoje a doente em periodo de calma relativa, em- bora agora sem tratamento apropriado, por deli- beração da familia. O primeiro diagnostico feito foi: confusão mental de origem puerperal; esta conduziu a doente á demencia catatonica, cujos symptomas se vão acceutuando dia a dia. II L. B. P., casada, 19 annos, branca, natural deste Fstado, moradora no districto da Sé (S. Miguel), sabendo ler e escrever, mãe de tres fi- lhos e havendo tido um aborto. Foi-me apresen- tada no dia 10 Janeiro de 1909, 15 dias após o seu ultimo parto. Fstava pallida, anémica, pare- cendo antes uma menina definhada que uma 49 joven mulher. Constantemente em movimento, pronunciando palavras sem nexo, repetindo as perguntas que se lhes faziam, não tolerando a presença de sua mãe Caracter impressionavel. Temperamento nervoso. Commemorativos: Partos normaes, sendo o primeiro aos 15 annos, o ultimo tres dias após uma longa viagem de Portugal á Bahia, que a debilitou em extremo, por não se alimentar, devido ao enjôo, e continuação deste estado por falta de meios. Duas irmãs eram hystericas, não apresentando a doente em questão manifestações palpaveis actualifiente. Tem insomnias. As perturbações mentaes manifestaram-se oito dias além do parto, alta noite, despertando em soluços, dizendo estar com medo de phantasmas, que se occultaram atraz das portas; que o marido ausente estava para se casar; que ganhava muito dinheiro, gastando, porém, ein libertinagem. Suas idéas são ao mesmo tempo confusas e movediças, recusa os alimentos, manifesta temores, quer assassinar a filhinha, desaba injurias mil sobre sua progenitora. O appare- cimento das regras não modificou seu estado mental. Um mez após ella ora torna-se calma, implorando seu filhinho, ora turbulenta, des- truindo tudo que lhe vem áp mãos, falando ou gritando. Na successão e duração destes diver- sos estados nota-se sempre o fácies especialmente expressivo da hysterica. IJnipreguei em trata- 50 mento a medicação tónica e alimentação subs- tancial, obtendo, embora lentamente, palpaveis melhoras. Está já a doente em convalescença, pois toda a symptomatologia apresentada rae desapparecendo. PROPOSIÇÕES ò Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas. PROPOSIÇÕES 1. Secção ANATOMIA DESCRIPTIVA I A lingua é innervada pelo facial e pelo gran- de hypoglosso. II O facial fornece o ramo lingual, que se auas- tomosa constantemente com o glosso pharyngêo e vae se destribuir ao stylo-glosso e .algumas vezes ao glosso staphylino. III O grande hypo glosso fornece ramos aos mús- culos intrínsecos e extrínsecos da lingua. ANATOMIA MEDICO CIRÚRGICA I A substancia cinzenta do cerebro é espalhada tanto na peuferia como no centro, sobre o tra- jecto dos cordões da substancia branca. II Ella é disposta em grupos que constituem os núcleos cinzentos cerebraes ou ganglios ence- phalicos. 54 III A massa de núcleos cinzentos se compõe: da camada optica; do núcleo caudado; do núcleo lenticular; do antemuro. 2. Secção HISTOLOGIA I As cellulas nervosas dos centros nervosos são mais volumosas nas zonas cellulares motoras do nevraxe e o são menos nas regiões sensitivas, principalmente nos cornos posteriores da medulla e no cerebello. II Elias se compõem de tres partes: um corpo cellular, um núcleo e prolongamentos. III O corpo cellular se compõe de uma massa de protoplasma, finamente granulosa, percorrida por um systema de fibrillas que lhe dá um aspecto estriado. BACTERIOLOGIA I A meningite cerebro-espinhal epidemica é uma 55 infecção sobretudo da infancia e da edade adulta. II Não ha um germen especifico capaz de a pro- duzir. III Ou são agentes habitualmente encontrados em toda infecção (streptococcus, pneumococcus, ba- cillo de Koch, bacillo de Bberth); ou são ger- mens que, não lhe sendo pathognomonicos, lhe pertencem mais especialmente (diplococcus intra cellular de Weichrelbaum e o meningococcus de Bonome). ANATOMIA E PH YSIOLOGIA PATHOEOGICAS I O encephalo em seu conjuncto, ou regiões insuladas desse centro, tal a area que pode abranger a anemia cerebral. II Salvo os casos em que é completa e persis- tente, é a anemia cerebral de difficil determi- nação necropsica. III Não raro zonas congestionadas circumscrevem as porções anemiadas do cerebro. 56 3. Stcçio PHYSIOLOGIA I O coração é innervado por nervos e por gan- glios. II Os nervos são dois: o pneumogastrico (mode- rador), e o grande sympathico (accelerador). III Os ganglios excito-motores são tres: o ganglio de Remark, o de Bidder e o de Ludwig. THERAPIA I A é empregada em todas as moléstias. II Quasi sempre produz effeitos salutares. III Muitas vezes constitue todo o tratamento. 57 4. Secção MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I A mãe que mata o seu filho, em estado de psychose puerperal, não é criminosa. II O epiléptico que mata um seu semelhante, em um accesso de sua moléstia, não é também autor de um crime. III Ambos não são criminosos por serem irrespon- sáveis. HYGIENE I Os asylos devem ser edificados em terrenos vastos, longe das cidades, com pavilhões isolados, estáveis, para permittir aos alienados calmos se entregarem aos trabalhos campestres. II Deve haver officinas de trabalhos manuaes para occupar e distrair os doentes capazes de fazel-o, como também installações dos apparc- lhos de hydrotherapia. 58 III Os alienados devem ser tratadoss como doen- tes e não como criminosos. (Pinei). 5. Secção PATHOLOGIA CIRÚRGICA T Um forte traumatism© no craneo, pode pro- duzir uma commoção cerebral. II Pode produzir uma kemorrhagia em qualquer de seus pontos. III Pode produzir uma lesão cerebral e, conse* quentemente a epilepsia Bravais-Jacksonniana. operações e appareehos I A trepanação é indicada na epilepsia Bravais- Jacksonniana. II O instrumento deve ser collocado na zona em que se localisa a lesão. 59 III Esta localisação se faz pelo processo tão pra- tico quão engenhoso de Poirier. CLINICA CIRÚRGICA (1? cadeira) I Na exothyropexia a mór parte dos filletes do sympathico cervical é lesada. II Nas thyroidectomias totaes as lesões nervosas são em maior numero. III Os nervos lesados nessa intervenção são mais especialmente o tronco e os ramos laryngêos do pneumogastrico e os ramos da cadeia sympathica cervical, além do spinhal, do hypoglosso, do phrenico, do plexico-cervical, etc. CLINICA CIRÚRGICA (2? cadeira) I A puncção lombar é uma operação feita no canal rachidiano no quarto espaço inter-ver- tebral. 60 II A puncção lombo sacra é a mesma operação feita entre a quinta vertebra lombar e a base do sacro. III Tanto uma como outra servem como meio diagnostico, meio therapeutico e meio cirúr- gico. 6. Stcçlo PATHOLOGIA MEDICA I A evolução da moléstia de Parkinson é essen- cialmente chronica. II Um dos symptomas mais constaute é o tre- mor. III Elle ordinariamente predomina nos membros superiores, nas mãos e nos dedos. CLINICA PROPEDÊUTICA I 0 syndrotna de Millard Gubler é a paralysia 61 de uma metade do rosto com a metade opposta do corpo. II O S)7ndroma de Weber é a paralysia da face e dos membros do mesmo lado com paralysia do motor ocular commum do lado opposto. III O syndroma de Bénédikt é a paralysia do mo- tor ocular commum de um lado com hemi-tremor do outro. CLINICA MEDICA (1* cadeira) T As paralysias pseudobulbares são geralmente produzidas por lesões múltiplas, em fócos, dos centros nervosos, lesão de amollecimento. II Seu factor etiologico mais importante é a arteria-sclerose e em seguida á syphilis e ás car- diopathias. III O seu tratamento é o correspondeu te a sua etiopathogenia. 62 CLINICA MED1GA (2* cadeira) I A moléstia de Duclienne é de origem syphi- litica. II E)lla se manifesta ordinariamente dos 30 aos 40 annos. III O seu tratamento é.o da syphilis. 7. Sesç&o HISTORIA NATURAL MEDICA 1 A paragustia observada na hypoemia inter- tropical, é devida a acção reflexa causada pela irritação dos filletes nervosos do intestino, pelos ankylostomos duodenaesf. II O ankylostomo duodenal é um helmintho da classe dos nematoides. III Já se crê, por observações, que elle pode se reproduzir no intestino. 63 MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I Os diuréticos são medicamentos que augmen. tam a secrecção urinaria. II Devem ser administrados todas as vezes que se temer uma intoxicação, previnindo assim, dentre outras, as perturbações mentaes. III No beriberi edematoso é a medicação diuré- tica que maiores serviços presta. CHIMICA MEDICA I O liquido cephalo-rachidiano é alcalino, de sabor salgado. II Mil grammas contêm novecentos e oitenta e cinco grammas de chlorureto de sodio, traços de assucar, de albumina e de carbonatos alcalinos (Cl. Bernard). 64 III Nem o calor nem os ácidos o coagulam. 8. Secção obstetrícia I A gestação é um acto physiologico. II A gestação hysterica é um acto pathologico. III No inicio de ambas é uma a symptomatologia. CLINICA OSTETRICA E GYNECOROGICA I A intoxicação, ao causada pela gravidez é um dos factores da psychose da gestação. II A intoxicação produzida pelo parto é um dos agentes da psychose do parto. III A intoxicação originada pelo aleitamento é uma das causas da psychose da lactação. 65 9. Seeçfto CLINICA PEDIATKICA I A paralysia dolorosa das crianças tem por origem um traumatismo. II A lesão se acha ao nivel do cotovello, sub- luxação da cabeça do radio. III Levando-se o braço á supinação e á flexão, cura-se instantaneamente a paralysia. 10. Stoeio CLINICA OPHTALMOLOGICA I A ophtalmoplegia nuclear progressiva, cha- mada ainda poly-encephalite superior chronica, é uma moléstia tendo por causa a alteração pro- gressiva dos núcleos dos nervos motores do olho. II Se a ophtalmoplegia nuclear progressiva evo- 66 lue rapidamente pode, invadindo o bolbo, ir até a medulla resultando d’ahi, as varias moléstias desses centros. III O seu tratamento é antisyphilitico, podendo- se também empregar a electrisação galvanica. 11. 0»eçã* CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA I A syphilis é um factor mui constante nas mo- léstias nervosas e psychicas. II Ella só faz sentir os seus eiíeitos sobre o sys- tema nervoso cerebroespinhal si não foi tratada convenientemente. III O tratamento mercurial não produz mais eífeito, quando completamente assentada está a lesão. 12. Secção CLINICA PSYCHIATRIA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I As psychoses puerperaes são psyclioses to- íicas. 67 II A sua frequência é grandemente maior nas raças brancas. III Consiste seu tratamento prophylatico em pre- venir as causas productoras das intoxicações. Pagina 1, oitava linha, leia-se: Galeno em vez de Galileu. Pagina 5, quarta linha, leia-se: como não nas multiparas, etc. Pagina 40, sétima linha, leia-se : bem dirigida. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, em 2 de Setembro de içoç. G SECRETARIO, Dr. Menandro dos Reis Meireiles.