FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE Apresentada á Facaliaie ie Medicina ia Baiiia em 31 ie Ontntiro ie 1910 PARA SER DEFENDIDA POR QBctewc da NATURAL DO ESTADO DO PIAUHY Ex-interno de Clinica Psychiatrica e de Moléstias Nervosas Ex-interno do Gabinete Rõntgen—Electrotherapico Alfredo Britto Ex-auxiliar da l.a Cadeira de Clinica Cirúrgica Filljo legitimo do Tenepte-Gorogel João Êlimaco da Silveira e D. Elisa Vaz da Silveira AFIM DE OBTER O G-RAO DE Doutor era HVTeioiciita DISSERTAÇÃO C» CADEIRA DE CLINICA MEDICA Propliydaxia da Appendicite PROPOSIÇÕES *Très sobre cada uma das Cadeiras do Curso de Sciencias Medicas e Cirúrgicas BAHIA OFFICINAS DOS DOIS MUNDOS 35—Rua Conselheiro Saraiva —35 1910 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Dirrctor — Ur. AUGUSTO CEZAR VIANNA . Více-Director — Dr. MANOEL JOSÉ DE ARAÚJO LENTESCATHEDRATICOS 1. SECÇÃO Os Drs. : Matérias que leccionam José Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica 2. a SECÇÃO Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto Cezar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello Anatomia e physiologia pathologicas 3. A SECÇÃO Manoel José de Araújo Physiologia José Eduardo Freire de Carvalho ..... Therapeutica 4. SECÇÃO Josino Correia Cotias Medicina legal e toxicologia Euiz Anselmo da Fonseca Hygiene 5. A SECÇÃO Antonino B. dos Anjos Patliologia cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Operações e apparelhos Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica, i.a cadeira Braz Hermenegildo do Amaral Clinica cirúrgica, 2.a cadeira 6. A SECÇÃO Aurélio Rodrigues Vianna Patliologia medica João Américo Garcez Fróes Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho Clinica medica, i.a cadeira Francisco Braulio Pereira Clinica medica, 2.a cadeira 7. SECÇÃO José Rodrigues da Costa Dorea Historia natural medica Antonio Victorio de Araújo Falcão .... Matéria medica, pharmacologia e arte de formular José Olympio de Azevedo Chimica medica 8. A SECÇÃO Deocleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardoso de Oliveira Clinica obstétrica e gynecologica 9. A SECÇÃO Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica 10. A SECÇÃO Francisco dos Santos Pereira Clinica ophtalmologica 11. SECÇÃO Alexandre E. de Castro Cerqueira Clinica dermatológica e syphiligraphica I 2.* SECÇÃO Euiz Pinto de Carvalho Clinica psychiatrica e de moléstias ner- vosas João Evangelista de Castro Cerqueira. . . f T, .. Sebastião Cardoso ( disponibilidade LENTES SUBSTITUTOS Os Drs. : José Affonso de Carvalho . . . 1.a Secção Gonçalo Moniz S. de Aragão . | Julio Sérgio Palma j 2,a ” Pedro Euiz Celestino 3.a » Oscar Freire de Carvalho . . 4.a » Caio O. Rodrigues Moura. . . 5.» » Clementino R. F'raga ..... 6.a <> Os Drs. : Pedro da Euz Carrascosa . . I „ José Julio de Calasans . . . J ?-a oecçao José Adeodato de Souza- . . 8.a » Alfredo F. de Magalhães . . ç.a » Clodoaldo de Andrade . . . 10. a » Albino A. da Silva Eeitão. . n.a » Mario C. da Silva Eeal . . . 12.a » Secretario —Dr. MENANDRO DOS REIS MEIREEEBS Sub-Secretario— Dr. MATHEUS VAZ DE OEIVEIRA A Faculdade uão approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses pelos seus auctores. O medico exerce no meio em que actúa uma influencia tamanha, tão radicada e tão legi- tima, que é hoje o que sempre foi e ha de ser sempre o que é: um amigo dos que sojfrem, a summa da grandeza moral na terra. Tudo o que o sentimento encerra de mais divino, o que o segredo acautela com maior recato, o que a esperança bafeja com maior ca- rinho, as magoas e as feridas, as illusões e a descrença, o tedio, a dor, a saudade, são estados d'alma familiares ao medico, que jurou ter olhos para não ver e ouvidos para não ouvir. Aprendemos na longa historia dos gemidos a adivinhar o infortúnio recalcado no coração tremulante e a confissão escondida pelas crises da apnéa; conhecemos a humanidade de perto, no que ella tem de mais sincero, no que possue de mais velado; somos seu companheiro na adver- sidade e quasi nunca partilhamos o goso das suas alegrias. Não solicitamos, para nós, o exercido profissional garantido pela lei escripta, porque temol-o assegurado pelo reco- nhecimento dos corações, sublimado na lem- brança affectuosa que a piedade materna nos consagra quando beija os cabellos da creatura, poupada pelo desvelo ?iosso á podridão dos tumulos. y, ((/ia de '^ifnc/íac/e. DISSERTAÇÃO CONSIDERAÇÕES .jAl_nTES de qualquer dissertação, apraz-nos fazer, embora resumidamente, algumas considerações que dizem respeito a dois pontos reputados de importância capital. O primeiro é representado por uma questão pertencente á historia da appendicite. O segundo é a noticia de uma das mais bellas conquistas da radiologia moderna que já alcançou, por meio de proçessos rápidos, a obtenção de radiographias do appendice cm cal. Quem pela vez primeira estabeleceu a physionomia anatomo- elinica do que hoje conhecemos sob a rubrica de appendicite, foi o sabio MÊUER. A sua excellente memória, que data de 1827, marca o inicio da historia da moléstia alludida. Entretanto o nome delle é quasi completamente esquecido por aquelles que se têm occupado do assumpto. E verdade que os cirurgiões americanos muito conseguiram, porém jamais a primasia. As duas primeiras memórias americanas appareceram em 1886 4 VAZ DA SIEVEIRA e 1888 e .são as de Reginaldo FieTz (de Boston). Foi 11a America do Norte que o bisturi entrou em scena 110 tratamento da appen- dicite e as primeiras intervenções realizaram-se em 1886. A um americano, Mac Burney, pertence a creação do termo appendicite, cujo apparecimento teve lugar em 1889. Bem se vê, grandes foram as victorias americanas, porém ellas não offuscam a evidencia de que a paternidade dos conhecimentos anatomo-patliologicos e clínicos da appendicite, cabe ao sabio francez, o estudioso MÊIJER. Não consentir que o nome, as investigações e os méritos dos scientistas esforçados, dos sábios que trabalharam, fiquem sepultados no ingrato esquecimento é a homenagem que lhes podemos e devemos tributar, e esta queremos para o grande MÊUER. F um preito de justiça. Bassaremos ao segundo ponto. Vamos dar noticia da radio- graphia do appendice vermicular. O Dr. Baul Aubourg, chefe do Uaboratorio de Raios X 110 Hospital Boucicaut, em Maio do corrente anuo, publicou em La Presse Médicale um valioso artigo assignalando a radiographia do appendice csecal por meio de processos rápidos. A referida publicação está illustrada com dois clichés do serviço do Dr. BéceÈRE. U111 delles é reproduzido em a nossa these {Fig. n. 1) e «foi tirado em um rapaz de 16 annos. Nota-se o csecum cheio de bismuto e continuado pelo colon ascendente. Borém este csecum está ptosado: elle abandonou a fossa iliaca para vir á altura do estreito superior. Do seu lado esquerdo e abaixo de úa massa bismutada que representa a terminação do ileo, destaca-se um cordão delgado que é o appendice bismutado. Neste caso, existe prolapso do csecum e 110 plano do estreito superior o appendice é pélvico e quasi mediano. Finalmente, vê-se que a sombra do csecum se continua directa- mente com a sombra do colon ascendente ». PROPHYLAXIA DA APPENDICIEE 5 Estes clicliés foram obtidos 11a i8.a hora depois da ingestão de leite contendo carbonato de bismuto. Aconselha-se porém, por causa das differenças individuaes, sejam praticados exames radioscopicos successivos de duas em duas horas e os radiographicos quando o caecum completamente cheio comece evacuar o conteúdo bismutado 110 colon ascendente. Technica— As radiographias podem ser realisadas estando o paciente deitado sobre o ventre ou 11a posição vertical e sendo a placa collocada contra a parede abdominal anterior. A segunda é preferível porque nesta posição a compressão produz menor deslocamento dos orgãos. Tubos Gundeeach, 7 milliampères, a 70 centímetros, 9 segundos, placas GrieShaber. Na Bahia já foram feitas algumas experiencias, apesar de não existir o tubo para a radiographia rapidá. O professor de Clinica Propedêutica, Dr. João FroES, fez diversas tentativas. Infelizmente foram negativos os resultados, pois não existem ainda aqui os elementos exigidos pela technica. Com muito interesse acompa- nhamos todas as experiencias do Professor FroES e nos sujeitamos mesmo a tomar bismuto afim de ser feito exame radiographico. O Dr. Manoee Vieira Lama, distincto assistente de Clinica Propedêutica, também muito se esforçou. Os exames foram feitos 110 Eaboratorio Radiologico de Clinica Propedêutica da Faculdade de Medicina da Bahia. Eis a observação concernente ao exame a que nos submettemos: F..., natural do Piauhy, 24 annos de idade, bom apparellio digestivo, não tem perturbações intestinaes, etc. O exame fez-se no dia i.° de Agosto do corrente anno. As 6 horas da manhã ingerimos 20 grammas de carbonato de bismuto em um copo de coalhada. O exame radioscopico realizou-se ás 11 horas da manhã, sob a direcção do Professor FroES. Foi encontrado o bismuto 110 caecum, como se vê 11a Fig. n. j que nos foi obsequiosamente traçada pelo alludido Professor. 6 VAZ DA SILVEIRA O exame radiograpliico obedeceu ás condições seguintes: 30 centímetros de distancia do anticatodo á placa pliotograpliica, 2 ampères, 5 milliampères, tubo pequeno modelo de Chabaud, osmo-regulador Virrard, faisca equivalente a 12 centímetros, placa Dumièrk 40X50, 12 minutos, ponto de incidência do raio normal — fossa iliaca direita, posição — deitado sobre o ventre. Na Fig. n. 2 nota-se o caecurn cheio de bismuto, porém não se vê o appendice vermicular. Durante os exames radioscopico e radiograpliico, procuramos o mais possível evitar os movimentos que podiam perturbar o exame. A respiração era a mais superficial possível. A radiographia rapida, podendo ser effectuada em alguns segundos, tem a vantagem de não ser embaraçada pelos movimentos respiratórios que tanto diíficultam as demoradas. O resultado que obtivemos foi negativo; comtudo, como attestado das tentativas realizadas na Bahia, publicamos em nossa these os clichés que conseguimos obter em os exames radiographico (Fig. 11. 2) e radioscopico (F/g. n. j). O Professor Próes espera fazer brevemente radiographias do appendice cascai, pois já foi pedido para o serviço de Clinica Propedêutica o material exigido para a realização de radiographias rapidas. Destas considerações esperamos tirar algum proveito quando estudarmos a etiologia e a pathogenia da appendicite. Fig. n. x — Radiographia do appendice ileo-caecal. (Dr. Béclère.) Fig. íi. a—Deixa de ser estampada porque a sua photogravura uão deu resultado satisfatório. O respectivo cliché será apresentado á Commissão Examinadora na occasião da defesa de these. Fig.iv 3 Exame radioscopico i Costellas. —2 Umbigo—3 Cristã iliaca direita —4 Cristã iliaca esquerda —5 Cíecum—6 íleo 7 JPubis. Etiologia e patliogenia da appendicite ÍUxTremamenTE complexas e numerosas são as causas da appendicite e muito controversas as doutrinas relativas ao seu modo de agir. As explicações têm sido as mais variadas. Em quasi todos os centros médicos em que se fazem referencias á grande moléstia abdominal, apparece como questão primordial, tornando-se para logo merecedora de serias e minudentes conside- rações, a parte que se prende ao processo etio-patliogenico. E um problema em ordem do dia e que continua ainda a despertar a attenção dos especialistas na matéria. Desfarte, bem se vê que estamos em face de um assumpto não de facil dissertação. Procuraremos entretanto nos basear em interpretações que nos pareçam seguras e sinceramente orientadas. Discerniremos pela ordem. ETIOLOGIA Km tres grupos podem ser classificados os factores etiologicos da appendicite: causas determinantes, causas predisponentes e causas occasionaes. 8 VAZ DA SILVEIRA Causas determinantes.—Um illustrado professor da Univer- sidade de Montpellier, o Dr. K. Forgue, manifesta-se: Z’appendicite apoíir causepremière Vinfection de la cavite et deparois de Vorga?ie. Não despresando a concepção do sabio francez, julgamos necessário um conceito mais vasto. A renitência estercoral é um elemento etiologico muito invocado na producção da appendicite. W. J. Tyson a reconhece como causa muito responsável, affirmando que já foi victima de dois ataques de appendicite, não obedientes a movei outro que a falta de defecação durante alguns dias. O mesmo scientista inglez diz que principalmente o segundo ataque, para elle o mais revelador, não lhe deixou a menor duvida sobre outra explicação. Tyson baseia ainda a sua convicção no facto de ser observado em individuos privados o grande numero dos casos de appendicite. Ora, a renitência estercoral dando lugar á irritação do csecum proveniente da estagnação do conteúdo intestinal neste reservatório, facilita ahi a acção microbiana, e sendo o appendice csecal o ponto predilecto em virtude da sua constituição histológica, é também aquelle que mais soffre. Neste particular, um notável professor assim se exprime: la cornparaison de Vappendice avec Vamydale reste, comme dit Roux, ce qui a été dit de plus sensê au point de zmepathologique. (Forgue). Km tratando de appendicite, G ASTON L,yon julga de muito valor nos antecedentes pessoaes, a existência da renitência ester- coral, porque tem notado ser esta perturbação intestinal commum hos appendiciticos. Km sessão da SoCiETÚ DE MêdECINE Interne (Paris) reali- zada a 18 de Maio de 1908, o Dr. J. Boas declarou que a renitência estercoral era a causa principal da appendicite e os appendiciticos eram privados na proporção de 60 fo. A iusufficiencia da valvúla de GeRDACH é também culpada, PROPHYEAXIA DA APPENDICITE 9 porque, no canal appendicular, permitte a penetração de corpos estranhos, como sejam: sementes de uvas e outras de pequena dimensão, esmalte de cassarolas, eabellos de escovas de dentes, etc. Que os corpos estranhos são susceptiveis de penetrar no canal appendicular é uma verdade, e o exame radiographico bem o demonstra. Os corpos estranhos podem ser ás vezes autochtonos, consti- tuídos por matérias fecaes: coprolitos ou concreções estercoraes. A appendicite verminosa é grandemente influenciada pela insufficiencia da valvula de Gereach. Aguns zooparasitas penetram no canal appendicular, onde já têm sido encontrados trichocephalus dispar e oxyuris vermicularis. Brumpt cita o caso de haver observado em um rapaz que se submetteu a uma appendicectomia, a existência de um cordão de sangue coagulado e no mesmo seguramente cincoenta oxyuros. Menetrier refere-se a duas operações em casos de appendicite verminosa. Em uma encontrou-se o tricliocephalo, e na çiutra oxyuros. Por ser frequente nas fezes dos appendiciticos a presença de ovos de trichocephalos, Metchnikoff pensa que este verme é um dos poderosos factores determinantes da appendicite. A mastigação insufíieiente, os excessos de alimentação e os alimentos indigestos ou alterados são de notável influencia 11a génese da appendicite. Na mulher, em casos de infecção dos orgãos annexos ao utero, de accordo com a variedade ou situação anatómica do appendice vermicular do caecum, muitas vezes origina-se uma appendicite por visinliança, e não é rara ao lado da salpingite á direita. E facto de observação a coexistência da appendicite com as epidemias de grippe, e neste sentido fale ObredannE : Peut-être les manifestations gastro-intestinales de la grippe jonent-elles à ce point un certain role. 10 VAZ DA SILVEIRA Diz inais que appendicite, em não pequeno numero de vezes, é o producto da localisação de uma infecção geral do organismo no appendice csecal, sendo o sangue o veliinculador. Deste modo explicam-se também as appendicites estaphylo- cocicas que surgem no curso de uma furunculose, as apresen- tadas 11a convalescença de certas moléstias infecciosas, como febre typbica, diphteria, pneumonia, febres eruptivas, que não raramente são complicadas por accidentes appendiculares. Em a sua monumental Clinica Medica, DiEULAFOY cliama a attenção para a anticomycose appendicular, destacando os traba- lhos de PoNCET e Berard. Hingeais pensa que somente se dá a anticomycose appendi- cular quando ha ingestão de cereaes estragados. GANGOErHE também faz referencias a anticomycose appendiculo-csecal, mas de um modo ligeiro. Em vista de não existirem ainda dados bem positivos e observações completas, suppomos presentemente não ser acertada a affirmação effectiva de appendicite anticomycosica. Devemos collocar-nos 11a expectativa. Concluindo esta pallida synthese referente ás causas determi- nantes da appendicite, fazemos nossas as palavras de Gaston Eyon : Quelles que soit les causes determinantes, toutes agissent par le mecanisme de Vinfection. Causas predisponentes.— Quem soffreu pelo menos um ataque de appendicite e foi tratado exclusivamente pelos meios chamados médicos, está relativamente mais sujeito á appendicite que qualquer outro, e as reincidências do mal constituem as denomi- nadas appendicites de repetição. Questão de magna importância é a que se liga aos antecedentes hereditários. Quasi todos os auctores estão accordes neste ponto. A hereditariedade representa factor principal nas appendicites familiares. prophyraxia da appendicite 11 Em famílias portadoras da diatliese gotosa são registados nume- rosos casos de appendicites. No seu interessante trabalho «EAppendicite. Sa Pathogenie», o Dr. h. Vibhrt escreve: Faisans a observe dans une même famille plusieurs cas d''appendicite quHl explique comme Dieulafoy, en admettant quHl d'une lithiase appendiculaire transmissible héréditaircment au titre que les lithiases hepathique et renal. Tallamon et Haussmann ont observe quatre cas d''appendicite familiale occasionnés) croit-ils, par le deplaceme7it d''une scybale dans Vappendice. Rendu conhece também cinco famílias cujos membros têm sido atacados de appendicite e alguns são arthriticos. Hoje sabe-se que existem as appendicites calculosas. As lithiases intestinal e appendicular especialmente, exercem papel saliente 11a producção das appendicites calculosas. Muitos, dentre os quaes Tyson e ViBERT, suppõem que a appen- dicite, em maior numero nos inglezes e nos americanos, é favore- cida pelas refeições copiosas e uso de alimentos hyperazotados. Influem, de um modo relativo, na producção da appendicite todas as causas que venham perturbar a digestão. Ê commum apparecer a appendicite durante a gravidez. . Chambreeent e Cathala dizem: La femme enceinte estparti- culièrement prédisposée à Vappendicite par suite de la fréquence chez elle de la constipation. Os mesmos scientistas affirmam ainda: On observe fréquen- tenieiit chez la feninte enceinte une constipation opiniâtre. Elle est gèneralemeni au niaxiniurn à la fin de la grossesse, et on doit logiquenient Vattribuer pour une bonne part à la compression exercée sur le rechim par la partie fcetale engagée. Obrêdanne exprime-se da maneira seguinte: Enfin il est certam que la grossesse semble facilement provoquer une crise de Vappendicite chez femme ayant presente une atteinte antérieure, 12 VAZ DA SIRVEIRA si ligère qid elle ait été. Peut-être ceci peut-il s* expliquer par le fait qitiau vioment des premières règles deficientes il se produit dans toute excavationpelvienne une sorte de congestion supplementaire, capable de reveiller Vactivité dyune lesion ancienne de Vappendice. Um estudioso medico americano, o Dr. Coe fala: Lafréquence de Vappendicite chez les femmes enceintes s'explique par la constipation qui leur est habituelle et par V auto-intotcication qui est la conseque7ice. Dieurafoy liga a appendicite gravidica á cavidade fechada — o que elle explica pela lithiase. Declaramos-nos de accordo com as doutrinas explanadas, pensando, todavia, que cada uma delias explicará um certo numero de casos, conforme circumstancias especiaes. A mobilidade do csecum, as malformações congénitas e quasi todas as moléstias intestiuaes têm sido apontadas como responsáveis pela appendicite. O Professor FroES pensa em uma talvez miopragia appen- dicular transmittida pela herança. Devemos confessar que esta hypothese é acceita por nós. Faremos agora ligeiras referencias a influencia da idade e das raças. Nota-se que a idade em que é mais frequente a appendicite é principalmente a que corresponde dos dez aos vinte annos. B verdade que se tem registado casos de appendicite infantil, mas em não grande numero. B moléstia excepcional depois dos quarenta annos. O sexo masculino é o mais atacado. A predominância da appendicite na adolescência e no sexo masculino deve ser attribuida ás imprudências alimentares, ás refeições em horas impróprias, aos resfriamentos, ás facilidades ou extravagancias da mocidade, especialmente da vida de rapaz. Quanto ás raças, suppomos nada haver de definitivo, pois faltam elementos que confirmem immunidade exacta desta ou daquella. Muitos affirmam que a raça negra é raramente atacada. PROPHYEAXIA DA APPENDICITE 13 Esta questão de raça precisa ainda muita observação para que se possa tirar uma conclusão verdadeira. Causas occasionaes.—Muitas passam despercebidas, porém algumas têm sido observadas. A indigestão é a mais conliecida. O resfriamento concorre poderosamente para a manifestação da appendicite. As experiencias de Rossbach são de valiosa contri- buição para o assumpto. Rossbach, encontrando ua mulher cuja parede abdominal era muito delgada, a ponto de com a simples expo- sição ao frio serem vistos movimentos peristalticos do intestino, notou que os referidos movimentos eram augmentados proporcio- nalmente á acção do frio, e concluiu que isto pode facilitar a pene- tração de cálculos estercoraes no canal appendicular, donde ser condemnado o abuso dos gelados e o habito que muitos possuem de ingerir pedaços de gelo. Ha quem lembre também a contribuição dos phenomenos congestivos durante as pliases menstruaes. Que os traumatismos possuem influencia considerável para que se manifeste a appendicite, é opinião defendida por alguns. Outros suppõem que o traumatismo só exerce acção quando existe já a moléstia chronica ou latente, podendo somente fazer com que ella encontre occasião propicia para surgir com-todo o seu cortejo clinico. Desta maneira o trauma solicita a manifestação do mal, ou melhor, tem exclusivamente função provocadora. KmsessãodaSociETÉDE Chirurgie, (em 27 de Março de 1907), a proposito da appendicite traumatica, o Dr. SiEUR manifestou-se : Pour que la contusion abdominale pút provoquer une crise appen- dimlaire, il faíidrait que Vappendice fútplus accessible à son action. Or, Vappendice lui échappe la plupart du temps en raison de son petit volume, de sa mobilite et de sa situation en ar vibre des anses greles et en avant du psoas iliaque, qui le separe du plan osseux sous-jacente. Os esforços violentos, saltos, marchas forçadas contribuem para que seja dispertada uma appendicite antiga 011 latente. 14 VAZ DA SIRVEIRA PATHOGENIA Immenso é o numero de theorias apparecidas para explicar a pathogenia da appendicite. Faremos breves considerações a respeito das principaes. Uma das mais engenhosas, indubitavelmente é a da cavidade fechada, creada pelo illustrado Dr. GeorgeS Dieueafoy. O sabio professor da Facurdade de Medicina de Paris resume: Li appendicite ou, si Von préfère, les accidentes appendiculaires, resultent de Ia transformation d'une partie du canal appendi- culaire en une cavité close daus laquelle s'elabore unfoyer dHnfection et dHntoxication du à Vexaltation virulente des microbes empri- sonnês. Considera Dieueafoy que a cavidade fechada é produzida por cálculos (neste particular refere-se aos bellos trabalhos de Rochaz, VorTz, BueTER e Peret), pela appendicite catarral dos cirurgiões americanos, por encurvamento, torsão, estrangulamento, e por um processo chronico abinicial ou consequente de crises appendiculares agudas, dando origem a um estreitamento fibroso e obliteração do canal appendicular, estenose esta semelhante aos estreitamentos uretraes. LLappendicite est toujours le resultat de la transformation du canal appendiculaire en cavité close—diz Dieueafoy. Esta theoria baseia~se também nos estudos experimentaes de Keecki, Roger e Josué. Apesar de suppor que muitos casos de appendicite encontram a sua pathogenia na cavidade fechada, casos mostram-se com explicações em contrario. Pensamos condemnavel o exclusivismo extremo de Dieueafoy. Haja em vista a serie de observações que se seguem. Em se fazendo necropsias, tem sido notado o canal appendicular em completa cavidade fechada sem que o paciente accusasse a minima crise da moléstia, demonstrando o exame microscopico prophyraxia da appendicite 15 integridade do orgão. Broca, realizando operações de ordem diversa, observou tres pessoas portadoras da cavidade fecliada sem existência do menor vestígio de appendicite. Monod e Vanverds trazem á luz o facto de, em plena phase aguda, não haver cavidade fechada. Brun, Jaeaguier, Waether, Receus e Chapionnière retiraram appendices em crise franca de suppuração peritoneal, estando o canal vermicular perfeitamente permeável. Também teve já a sua epoca a theorici mecanica de Taramon, baseada na penetração de matérias fecaes endurecidas, que tomando a forma pilular, se encravavam 11a parte superior do canal. Esta penetração intempestiva dava como consequência, a compressão dos pequenos vasos do orgão e embaraçava a circulação delle, Desfarte diminuía a vitalidade da mucosa subjacente, havendo ulceração, perfuração do appeudice e peritonite. Não acreditamos que semelhante doutrina, simplesmente mecanica, por si só seja capaz de explicar a appendicite, que é ua toxi-infecção. Em um recente trabalho scientifico, o Dr. Obrédanne fala na theoria da infecção com localisação appendicular, que será por via sanguinea (appendicite estaphylococica surgida 110 curso de uma furunculose) e por continuidade (appendicite resultante de uma entero-colite infecciosa). O Dr. ViberT, em o seu precioso resumo «JP Appendicite», faz bonitas considerações referentes ás theorias de RECEUS (theoria da estagnação), de Eaveran, de Jaeaguier, de Pozzi, de PonceT e de Rucas Chapionnière; mas sobre ellas não dissertaremos, por- que não são mais do que modos differentes de interpretar as theorias principaes, a respeito das quaes ficaram claramente frisadas as nossas idéas. Prophylaxia da appendicite JdlviTAR a moléstia é extraordinariamente superior a qualquer meio curativo, por mais seguro que se imagine. Poucas devem ser as entidades mórbidas cujos vestígios de sua passagem são insignificantes; raríssimas as que não exigem, mesmo após a cura, considerável tributo do nosso organismo. Quasi todas deixam estragos que frequentemente têm não pequena duração. Semelhantes factos bem justificam a nossa preferencia pelos processos prophylaticos, quando possíveis. Não é facil prevêr-se o prognostico de uma appendicite, porque, em a sua evolução clinica, apresentam-se, em grande numero de casos, verdadeiras surprezas. Não precisa demora para que inespera- damente seja transformado por completo o quadro pathologico. No começo da molestiá, pode ella manifestar-se apparentemente benigna, e, de momento, serem agravados os symptomas, trazendo, como consequência tristíssima e inevitável—a morte. As mais vivas esperanças estão se annunciando, quando, muitas vezes, vem o desfecho fatal! Diante de tão terrível mal, o amor que todos nós temos á vida 18 VAZ DA SILVEIRA nos ordena o emprego de sérias medidas preventivas contra a grande moléstia abdominal, e isto constitne realmente o cpie chamauos prophylaxia da appendicite. Entre as causas determinantes da appendicite figura, com especial saliência, a renitência estercoral, quer em a sua modali- dade espasmódica, quer em a sua modalidade por atonia. O tratamento da renitência espasmódica é feito especialmente com os recursos que nos fornece a physiotherapia. São utilisados —a electricidade, a hydrologia, a massagem, o regime alimentar; todos tendo por objecto modificar a excitação da mucosa intestinal. A renitência por atonia é tratada pelos mesmos agentes, porém buscando nelles effeitos oppostos, isto é, mirando-se obter a exci- tação. Os privados devem ir ao apparelho todas as manhãs, em horas mais ou menos prefixadas, sintam ou não vontade de defecar. Esta recommendação é feita por Tyson, Palasne de Champeatjx, W. GebhardT e outros auctores de nota. O paciente demorar-se-á no apparelho, contrahindo os musculos abdominaes, visando desfarte provocar movimentos intestinaes. Tyson affirma que os appavelhos actuaes não correspondem ás exigências naturaes. Aconselha o methodo antigo, por ser muito racional, o qual consiste em o indivíduo ficar em posição tal, de maneira que os calcanhares estejam em contacto com as nadegas, a face anterior das coxas em contacto com a face anterior do tronco. O methodo antigo obtura os canaes crural e inguinal, facilita a contração dos musculos abdominaes, de tão benéfica influencia para a defecação. O methodo actual é commodo porque o indivíduo permanece assentado, como que em uma cadeira; mas o antigo approxima-se mais da natureza e portanto é preferível. Eroussard é também da mesma opinião; denominando methodo turco (o antigo, de Tyson) e methodo inglez (o actual). PROPHYLAXIA DA APPEND1CITK 19 Quando forem contra-indicados os meios physiotlierapicos (v. g: electricidade e massagem, na occorrencia da inflanunação do intes- tino, gravidez, appendicite, etc.) somos obrigados a recorrer a therapeutica medicamentosa. Assim é que devemos procurar pur- gativos brandos, não irritantes. E comnium a renitência estercoral gravidica. Neste caso as senhoras devem trazer desembaraçado o apparellio digestivo e ter muito cuidado para que estejam sempre regularisadas as suas funcções. Como purgativo, tem dado bom resultado a cascarina. A mulher, em geral, encontra no meio social maiores diffi- culdades para a realização de certos actos physiologicos, pelos seus sentimentos de pundonor; assim, é coustantemente obrigada a se reter. O contacto repetido do bolo fecal com as paredes da ampoula rectal produz-lhe um considerável embotamento da sensibilidade do rectum, e desta maneira explica-se a maior frequência da reni- tência estercoral no sexo feminino. Logo que se manifeste desejo de defecar, deve o paciente empre- gar todos os recursos afim de se desembaraçar o mais cêdo possível. Neste particular estamos de accordo com as bellas considerações de Froussard. As verminoses podem dar origem á appendicite, e sempre que fôr observada a existência de vermes, principalmente—tricho- cephalos, oxyuros—deve o paciente ser submettido a tratamento medico apropriado. São dignas de attenção algumas causas que' difficultam a digestão. Referimo-nos especialmente aos excessos de alimentação, libações abusivas, uso de alimentos indigestos ou decompostos, insufficiência de mastigação e falta do asseio buccal. A alimentação excessiva e as libações, afora peiores accidentes, produzem embaraços gastro-intestinaes, indigestão, que ás vezes despertam lesões antigas (lesões appendiculares), originam dilatação 20 VAZ DA SILVEIRA do estomago e subsequentemente atonia, etc. Eis porque aconse- lhamos serem evitadas tão nocivas praticas. Condemnamos também os alimentos decompostos, porque são vectores de toxinas. Da sua perfeita mastigação depende immensamente a regula- ridade da digestão. Os alimentos, em geral, para tornarem-se accessiveis á acção providencial dos suecos digestivos, necessitam estar bem triturados: é condição primordial. Quando se dá o con- trario, manifestam-se perturbações compromettedoras não só do bom funcionamento do tubo digestivo, como também sacrificam gravemente a saúde. Devemos sempre effectuar a mais completa mastigação. Aos indivíduos em que faltam dentes naturaes, Treves recommenda o uso de dentaduras artificiaes, como meio de prevenir as appen- dicites. Não merecem confiança também as refeições feitas ás pressas. Por vezes se tem encontrado no canal appendicular, caroços de fructos e corpos estranhos outros, os quaes não devem ser inge- ridos, ou melhor, precisamos evitar, constantemente, a sua ingestão. A cavidade buccal encerra não somente nos indivíduos ata- cados, como nos convalescentes de moléstias infecciosas, mas ainda — no proprio estado normal, grande quantidade de micro- organismos, dos quaes muitos não parecem ter acção prejudicial, porém outros são pathógenos. Os saprophytas não raramente adquirem virulência, contribuindo, provavelmente por causa dos seus productos de fermentação, para a intoxicação do organismo. Podem estes se associar a microbios pathógenos, produzindo infecçÕes polymicrobianas (haja em vista a estomatite que quasi sempre é de origem polymicrobiana). O bacillo de LcEFEER persiste na boccapor muito tempo, mesmo depois do ataque diphterico. Quasi todos os germes pathógenos têm sido encontrados na cavidade buccal, sendo os mais coinmuns o estreptococo e o pneumococo. (Netter) PKOPHYLAXIA DA APPfíNDlClTH 21 Taes apreciações fazem resaltar a utiiidade de, constanteinente, ser mantido o mais rigoroso asseio dos dentes e da cavidade buccal. Quando existirem dentes cariados, devem ser os mesmos imme- diatamente obturados e sendo impossivel a obturação, serão extra- hidos. Não convém consentir ficarem nos espaços interdeutarios detrictos de alimentos. Quando forem verificadas infecções dos annexos do utero, principalmente salpingite do lado direito, é preciso sejam utilisadas medidas que visem evitar a infecção do appendice vermicular. Logo que se faça indicada, será, sem perda de tempo, feita a intervenção cirúrgica, não querendo isto dizer de forma alguma, que se façam operações inopportunas. Nem de leve se queira tirar tal conclusão. Tem sido observada a existência da appendicite com as epide- v mias \de grippe. São também registados casos de appendicite na convalescença de muitas moléstias infecciosas, e dentre ellas são destacadas: diphteria, pneumonia, furunculose, febres erupti- vas, etc. Não só durante a convalescença das moléstias infecciosas a que acima nos referimos, como durante as suas pliases agudas, devem ser empregadas todas as medidas preventivas contra as infecções intestinaes. Os pacientes, além de cuidados outros, procurarão manter toda a regularidade do intestino, ora submettendo-se a medicações purgativas, ora sujeitando-se a lavagens intestinaes. Estas lavagens devem ser feitas com muita cautela e prudência, merecendo toda attenção na escolha e quantidade das substancias antisepticas empregadas. As alludidas lavagens são usadas sómente quando não acarretarem inconvenientes. Como purgativo, é muito empregado o calomelanos. Um importante medico francez manda que os seus clientes façam o uso interno de acido chlorydrico, em vista da propriedade, que tem este medicamento, de impedir as fermentações que se passam no intestino. 22 VAZ DA SIEVKIRA As pessoas que tiverem appendicite e tratarem-se exclusiva- mente pelos meios médicos, quando não existir contra-indicação operatória de ordem individual, têm a necessidade de se sujeitar á intervenção cirúrgica, praticando-se então a appendicectomia, para evitar assim as perigorosas reincidências do mal: appendicites de repetição. Sirva-nos a occasião para nos manifestar contra a pratica de, a rotulo de medida prophylatica, se fazer a ablação da appendice csecal em o seu perfeito estado de sanidade. Fala em nosso favor a affirmação, (segundo as importantes expe- rimentações effectuadas em animaes inferiores e por W. Mackwen confirmadas no homem) que nos últimos actos da digestão intes- tinal, o cíecum e o seu appendice desempenham benéfico e valioso papel. Digna de apreciação é também a questão de herança. Taelamon suppõe que as appendicites familiares são oriundas de ua malformação, «um vicio de desenvolvimento do appendice» que se transmitte por hereditariedade, favorecendo a producção de phenomenos pathologicos, sendo possível que certos appendices, de um comprimento anormal (uns demasiadamente grandes, outros curtos, porém volumosos), com um orifício c£ecal muito largo, estejam mais expostos a infecçÕes vindas do caecuin. Está evidente que, em se tratando de semelhantes casos, pelo menos actualmente, nada podemos indicar sob o ponto de vista preventivo. Os arthriticos são particularmente predispostos á appendicite; procurar-se-á combater tal predisposição, estabelecendo alimentação restricta, com predominância do regime vegetariano, exercícios pliy- sicos, devendo ser também diminuido ou mesmo supresso o uso da carne. A alimentação carnea introduz no organismo toxinas e favorece as fermentações intestinaes. Nos paizes em que a alimentação PROPHYLAXIA DA APPENDICITE 23 é quasi exclusivamente vegetal, como 11a China e 110 Japão, a appendicite é quasi desconhecida. (GASTON Lyon ). Os grandes comedores, em geral, fazem pouco exercidos, o que concorre para os seus futuros males, donde a indicação de passeios e exercícios outros. A acção do frio é causa occasional da appendicite. O uso do gelo pode fazer com que seja despertada a moléstia appendicular, pois como- provam as experiencias de Rossbach, a acção do frio augmenta os movimentos intestinaes. Aproveitamos a opportunidade para condemnar o abuso do gelo. Não só a pratica de ser posto o gelo dentro dos copos de bebidas (o que é um perigo, sendo preferível collocar as garrafas ou reser- vatórios em geleiras), como o habito de serem ingeridos pedaços de gelo, são dignos das mais justificáveis censuras. Os traumatismos, podendo fazer explodir novamente uma lesão antiga ou latente do appendice ccecal, sendo também capaz de occasionar encurvamento, torsãodo referido orgão, convém ser evi- tados, especialmente pelos indivíduos que tiverem appendicite e não soffrerem operação. Pela mesma razão, julgamos perigosos os saltos, os esforços violentos, as marchas forçadas, etc. Si bem que acreditemos na possibilidade de verdadeiros casos de appendicite serem registados a titulos outros, pensamos, todavia, que a sua frequência não é grande 11a Bahia. É possivel que, mais tarde, se verifique muitos casos diagnosticados indigestões, typhlites, aífecções dos orgãos annexos ao utero, etc., sejam pura- mente de appendicite. Talvez aconteça o que succedeu na Inglaterra, isto é, serem diminuídos os casos rotulados—peritonites—e augmentados os de appendicite. 24 VAZ DA SILVEIRA Muitissimas são as moléstias que podem ser confundidas com a appendicite. Apenas citaremos as principaes: cólica hepatica, cólica nepliri- tica, cólica saturnina, crises enteralgicas das creanças, crises agudas de entero-colite, febre typhica, dysenteria, oclusão intes- tinal, peritonite tuberculosa, hematocele, cholecystite aguda, tabes, hérnias simples e dolorosas, pneumonia (pontada), hysteria, acumulo de matérias estercoraes no caecum, invaginação ileo- csecal, abcesso profundo da fossa iliaca devido a osteomyelite, coxalgia, tumores do caecum, câncer primitivo do appendice, rim movei, inflammação do testículo em ectopia, estrangulamento renal, crises intermittentes de hydronephrose, hematoma trauma- tico do abdomem, kysto torcido do ovário, salpingite, annexites, etc. (M. Auvray). Feito o diagnostico seguro, confirmado pelo exame do sangue, a curva demonstrando a existência de hyperleucocytose, as condições do doente não sendo desfavoráveis, collocamo-nos ao lado dos intervencionistas a quente, sendo a operação feita dentro das primeiras 36 horas. Feliz Uejars assim se exprime: Sons la reserve que le diagnostic soit bien établi, et que les conditions «exterieures» s'y prêtent, il sera tout indique d''agir immediatement, et dest au cours de ces premières vingt-quatre ou trente-six heures que Voperation systematique est tout rationnelle: elle sera bênigne, em génerale (et les státistiques le prouvent) simple, radicale, Vappendice encor libre ou peu près, étant facile à decouvrir et à inciser; elle previendra toutes les mauvaises chances d'une êvolution toujours inconnue. Um dos pontos em que se baseiam os partidários da inter- prophylaxia da appendicite 25 venção a frio é a crença de que a operação a quente destróe as adherencias formadas pelo peritoueo, deixando desta maneira a infecção generalizar-se, quer dizer—as adherencias exercem um papel de protecção, porque localisa o processo pathologico. Isto não acontece quando agimos nas primeiras horas, pois as adherencias só se formam depois da 36.* hora, conforme demonstrou um sabio cirurgião de Sourp-Agop (Constantinopla) o Dr. V. Mahar. Dizem mais os partidários da intervenção a frio: operam-se muitos casos que se curariam independentemente de operação. Mesmo isto admittiudo, é o caso de se allegar que são salvos muitos appendiciticos que morreriam si fossem esperar pela opera- ção a frio. Não possuimos dados seguros que nos garantam poder o organismo resistir á toxi-iufecção. Diante de tal situação julgamos boa a orientação de ser prati- cada a operação a quente que, quando opportunamente indicada, tem a dupla vantagem de livrar o organismo da acção, talvez fatal, do fóco toxi-infeccioso e ao mesmo tempo o livrará das possiveis reincidências—appendicites de repetição. Si é menor o numero de mortes nas operações a frio é porque nas suas estatísticas figuram somente casos em que foram executadas as operações quando não mais existia moléstia. Conhecemos os argumentos poderosos, o ardor e brilhantismo com que desde 1896, Dieulafoy aconselha a operação a quente. Está claro, Dikulafoy assim fazendo, recommenda também todo cuidado para que não sejam realizadas operações inopportunas. São bellissimos os resultados das estatísticas favoráveis á operação a quente; nellas encontram-se as preciosas observações de Billot, Robert, F. Wkir, Sprengel, Temoin, Giordano, Pauchet, Legueu, Gosset, Marion, Carl Beck, Deaver, Ross, A. C. Bernays, Tuffier, Murphy, Oschsner, Mayo Robson, etc. 26 VAZ DA SILVEIRA Nos 3o.0 e 31.0 Congressos dos Cirurgiões Allemães, o Professor SprENGEL provou a superioridade da operação precoce e suas idéas foram entliusiasticamente apoiadas pelo notável Professor Rehn. Em o 39.0 Congresso da Sociedade Allemã de Cirurgia, reali- zado em Abril do corrente anno, manifestaram-se favoravelmente á operação a quente os muito competentes scientistas Kummell, Sonnenburg, Th. Kocher, Kuttner, Gunkel, Sprengel e alguns outros. No mesmo Congresso ficou assentado que a mortalidade nas operações a quente, de 8 que era em 1904, acha-se reduzida a 0.7 c/c. Antes de encerrar este capitulo, convém declarar que os alimentos brandos artificiaes que o Dr. Harry Campbell recom- menda para as creanças, por não poderem ellas mastigar, não têm dado resultados apreciáveis (Tyson). Elucidadas as causas da appendicite, conhecida a sua patho- genia especial, de accordo com as condições do momento e do meio, a própria intelligencia, muitas vezes mostra quaes são as medidas prophylaticas que podem ser postas em pratica, desta- cando-se sempre e muito especialmente a poderosíssima influencia da hygiene alimentar. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇÕES ANATOMIA DESCRIPTIVA I O appendice caecal, também denominado appendice vermicular porque assemelha-se a uma lombriga, apenso ao caecum, tem a forma de um pequeno tubo cylindrico, tubo que ás mais das vezes é flexuoso. II Implantado na parte inferior do caecuin, a três centimetros abaixo da valvula de Bauhin ou valvula ileo-csecal, o appendice vermicular se acha situado no ponto em que se cruzam as fitas musculares do caecum. m Quanto á direcção, o appendice caecal pode ser ascendente, descendente, externo ou interno. 30 VAZ DA SILVEIRA ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA i A parede abdominal tem a forma de um losango e para estabe- lecer os seus limites, tomamos como pontos de reparo—superior- mente, o appendice xiplioide; inferiormente, o pubis; lateralmente, as orlas costaes e as cristãs iliacas. ii A parede abdominal, lateralmente, indo de fora para dentro, apresenta os seguintes planos: a pelle, a faseia superficialis, uma camada cellulosa cobrindo o grande obliquo, o musculo grande obliquo e sua aponevrose, musculo pequeno obliquo, o musculo transverso, a faseia transversal is e o peritoneo. ui Na fossa iliaca direita o peritoneo, em geral, cobre o appendice vermicular que é provido de um pequeno meso-appendice. HISTOLOGIA I O appendice caecal possue as suas paredes extremamente expessas. ii O avultado numero de foliculos fechados foi a causa de suppor-se que o appendice csecal era uma grande placa de Peyer. iii No appendice vermicular são encontradas as mesmas camadas existentes no csecum, isto é, quatro túnicas concêntricas que são: a túnica peritoneal ou serosa, a túnica musculosa, a túnica cellu- losa ou submucosa e a túnica mucosa. PROPHYLAXIA DA APPENDICITE 31 bacteriologia i O colibacillo acha-se constantemente fazendo parte de uma rica flora bacteriana que existe no tubo digestivo do homem e de grande parte dos animaes. 11 Figura como causa primitiva da appendicite, a infecção da cavidade e das paredes do appendice caecal, infecção, não raramente, produzida pelo bacillo de Escherich, muitas vezes associado a microbios outros. m Nas formas fétidas e gangrenosas da appendicite, predomina a acção dos germes anaeróbios. ANATOMIA E PHYSIOEOGIA PATHOEOGICAS I Gangrena é a morte parcial seguida de putrefacção. 11 Sob o ponto de vista etiologico, a gangrena pode ser classificada em três classes: gangrena por desorganisação do elemento anato- mico, gangrena por perturbação da irrigação sanguínea e gangrena por embaraço da innervação tropliica. m As alterações da irrigação sanguínea podem dar logar a pertur- bações de ordem qualitativa ou de ordem quantitativa, originando assim—gangrena por dyscrasia e gangrena por iscliemia. 32 VAZ DA SILVEIRA PHYSIOEOGIA i O peristaltismo intestinal é um importante acto physio-meca- uico da digestão e é representado pelos movimentos do intestino delgado. ii Os movimentos intestiuaes, chamados ainda movimentos vermi- culares, nada mais são do que o resultado de contracções rythmicas das fibras musculares circulares e longitudinaes do intestino. iii As contracções peristalticas do intestino são augmentadas sòb a influencia do frio. THERAPEUTICA I A victoria alcançada nestes últimos tempos pela physiothe- rapia, faz-nos 'pensar que em um futuro proximo a therapeutica será quasi radicalmente reformada. ii Como agente physiotlierapico, a electricidade occupa mereci- damente um dos logares mais valiosos, pois a electrotherapia vai dia a dia tornando-se uma das mais felizes conquistas da medicina hodierna. m Muitos agentes physiotherapicos possuem valor real no trata- mento da renitência estercoral. PROPHYLANIA DA APPENDICITE 33 HYGIENE i Evitar a moléstia é uma das mais bellas e lógicas concepções da Hvgiene. ii Posto que o indivíduo consiga salvar a vida, frequentemente o organismo não pode escapar dos estragos que lhe deixou a moléstia. ui A propliylaxia é o meio mais seguro de garantir a saúde. MEDICINA EEGAE E TOXICOEOGIA i Em o seu grande numero, as moléstias agudas ou chronicas, evoluindo de um modo latente, podem terminar pela morte súbita. li A morte súbita é a consequência dos effeitos rápidos e impre- vistos de uma causa interna. m A appendicite, susceptivel de produzir a cessação brusca da vida, pode occasionar a morte súbita. PATHOEOGIA CIRÚRGICA i Diante de um caso que nos faça pensar em appendicite, devemos nos cercar de muito cuidado e do maior numero possível de ele- mentos que concorram para a segurança do diagnostico. 34 VAZ DA SILVEIRA ii Obedecendo a diagnósticos falsos, têm sido feitas muitas ope- rações inopportunas e intempestivas. m Quando houver necessidade de indicar uma appendicectomia, é indispensável ter-se em vista o estado constitucional e os antece- dentes pessoaes do paciente. OPERAÇÕES E APPAREEHOS i Toda vez que se praticar a resecção do appendice eaecal, é de regra evitar-se o ferimento dos vasos epigastricos. ii No curso de uma appendicectomia a lesão dos vasos epigas- tricos difficulta a liemostase e as suturas. m Antes de reseccar o appendice vermicular, devemos realizar duas ligaduras especiaes—a ligadura do meso-appendice e a liga- dura do proprio appendice. CUNICA CIRÚRGICA (i.a Cadeira) I Por mais leves que sejam os symptomas iniciaes de uma appen- dicite, não possuímos elementos para a proposição de um prognos- tico favoravel. PROPHYI. AXIA DA APPENDICITE 35 ii Em acerto notam-se casos de inicio benigno e terminação fatal. Ao contrario, casos assustadores evoluem e se terminam optima- mente. m Infere-se, desfarte, que não dispomos de dados effectivos para ajuizar a marcha clinica de uma appendicite. CEINICA CIRÚRGICA (2.a Cadeira) i Continua ainda em interrogação a etiologia dos neoplasmas. li Os neoplasmas malignos possuem uma evolução rapida. m Registam-se observações em que o ccecum do ccecum tem sido a sede de neoplasias malignas. PATHOEOGIA MEDICA I A dotlrienenteria de Bretonneau é a consequência da infec- ção pelo bacillo de Ebf.rth. ii A perfuração do intestino e a peritonite são complicações que no curso da febre typhica surgem como annunciadoras de um prognostico assustador. 36 VAZ DA SILVEIRA m O typlus abdominal pode comprometter o appendice vermi- cular. CLINICA PROPEDÊUTICA i O exame hematologico é um poderoso meio propedentico com que contamos para a verificação do diagnostico precoce da appen- dicite. II A caracteristica hemoleucocytaria da appeudicite é represen- tada por uma liyperleucocytose acompanhada de polynucleose neutrophila. ui Ainda que os dados clínicos nos forneçam esclarecimentos para o diagnostico de uma appendicite, o exame do sangue necessita ser feito, principalmente si o paciente tem de se submetter á ope- ração a quente. CLINICA MEDICA (i.a Cadeira) I Consoante ás auctorisadas opiniões de Mongour e Fontet, a lithiase intestinal é uma das interessantes manifestações da dia- tliese gotosa. li Nos indivíduos portadores de lithiase intestinal é commum a renitência estercoral. PROPHYLAXIA DA APPENDICITE 37 ni A litliiase intestinal tem influencia directa no mecanismo etio- logico da appendicite ca lentos a. CLINICA MEDICA (2.a Cadeira) i Dentre as complicações que apparecem na appendicite, merece menção especial aquella que o Prof. Dieulafoy denominou vomito negro appendicnlar. ii O vomito negro appeudicular é o vomito de sangue, verda- deira hematemese que pode dar lugar a uma perda de sangue de 200 e até 300 grammas. ui As perdas de sangue repetem-se successivamente, podendo o paciente succtunbir em plena liemorrhagia. HISTORIA NATURAL MEDICA I Os vermes são metazoarios productores de serias alterações no organismo do homem e de muitos animaes. ii Os cestodos, nematodos e trematodos são de alta importância no estudo do zooparasistismo, 38 VAZ DA SILVEIRA 111 Os nematodos as caris lumbricoides, trichocephalus díspar e oxyuris vermicularis têm sido responsabilisados pela appendicite verminosa. PHARMACOLOGIA, MATÉRIA MEDICA E ARTE DE FORMULAR 1 A cascarina é de effeito efficaz 110 tratamento da renitência estercoral clironica e é administrada quotidianamente em doses de dez a trinta centigrammas. 11 No tratamento da renitência estercoral clironica o emprego da cascarina é prolongado durante dez dias mais ou menos. ui A cascarina tem propriedades purgativas. CHIMICA MEDICA I Segundo P.RESCOTT, a cascara sagrada contém tanino, ácidos oxalico e malico, amido, um oleo fixo e um oleo volátil. ii Quatro corpos resinosos, de coloração variavel, são também encontrados 11a composição da cascara sagrada. ui Finalmente, a cascara sagrada possue um corpo cristalisado — a cascarina, que se apresenta sob a forma de agulhas prismáticas e de um amarello alaranjado. PROPHYLAXIA DA APPENDICITE 39 obstetrícia I A renitência estercoral é frequente durante os últimos mezes da gravidez. ii A renitência estercoral e gravidica é particularmente explicada pela compressão que o féto exerce sobre o recto. ui Deve-se á renitência estercoral grande contribuição 11a génese das appendicites que se manifestam durante a gravidez. CLINICA OBSTETRÍCIA E GYNECOROGICA I Além da renitência estercoral, invoca-se como causa da appen- dicite gravidica, a litliiase e as congestões que se passam 11a escavação pélvica. II A gravidez, não raramente, desperta as lesões appendiculares antigas. iri A gravidez agrava o prognostico da appendicite. CLINICA PEDIÁTRICA I Nas. creanças, a appendicite costuma manifestar-se bruscamente e sem pródromos. 40 VAZ DA SILVEIRA ii Muitas vezes a appendicite simula uma indigestão, sendo acom- panhada de vomitos. iii Os accidentes dolorosos fazem com que os doentinhos sc immo- bilizem no leito. CLINICA OPHTALMOLOGICA i As ophtalmias purulentas, quasi sempre, são originadas por uma infecção bacteriana. ii A mais commum é a oplitalmia gounococica. iii Na convalescença da diphteria não é rara a ophtalmia diphte- rica. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA I Hm alguns indivíduos a sypliilis secundaria occasiona eute- ralgias. II As enteralgias persistem durante varias semanas e podem se localizar no caecum ou no appendice vermicular. m As appendicalgias sypliiliticas são capazes de dar logar a con- fusão de diagnostico com a appendicite. PROPHYLAXIA DA APPENDICITP: 41 CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I A hysteria, de aceorclo com as idéas de F. Raymond, é uma grande psyclio-nevrose autonoma. Pode ella simular quasi todas as moléstias. ii A hysteria pode pintar o quadro de uma verdadeira appendi- cite, originando o que se chama pseudo-appendicite hysterica ou appendiciíe fantastica de Brissaud. iii Eliminar a hypothese de hysteria, deve ser um dos primeiros cuidados diante de um caso suspeito de appendicite. QUESTIONÁRIO Quem procura descortinar o porque dos conceitos medico-cirurgicos referentes á appendicite, certifica-se da existência de múltiplos problemas de difilcil solução. Si o investigador não possuir os poderosos elementos somente conce- didos pela pratica da vida clinica, com esforço resolverá, talvez, algumas destas questões, mas, ao mesmo tempo notará o seu espirito hesitar. Surgem pontos duvidosos. Semelhantes questões mereceram toda a nossa attenção, e eis porque, á guisa de questionário, organisámos os quesitos abaixo, pedindo aos competentes no assumpto a fineza de nos dar as suas opiniões. Assim procedendo, acreditamos dar ao nosso trabalho, feição mais pratica e enriquecel-o com alguns documentos de valor real. A tres illustrados professores da Faculdade de Medicina da Bahia, remettemos cartas contendo: Primeiro quesito — Na Bahia é frequente a appendicite? Segundo quesito — Acha V. Fxa. rasoavel, a intervenção a quente ou a frio? Porque? Terceiro quesito — Em praticando ua laparotomia e nesta occasião sendo possível, deve o cirurgião, a titulo de medida preventiva, fazer a appendi- cectomia, embora esteja perfeitamente são o appendice ileo-caecal ? Quarto quesito — Produz-se embaraço para o lado de alguma funeção importante, devido á suppressão do appendice vermicular ? Sabe V. Exa. de algum prejuiso originado pela falta do referido orgão ? Quinto quesito — Ouaés as causas determinantes da appendicite ? Seu modo de agir ? Sexto quesito — ív verdadeira a existência de causas predisponentes ? Quaes são ellas ? Seu valor ? Sétimo quesito— Conhece V. Exa. meios de evitar a appendicite? Ouaes são ? Pensamos ter reunido o que ha de mais importante concernente ao estudo geral da appendicite. II Tivemos a honra e o prazer de ser attendidos por dois dos distinctos professores, e é com a mais viva satisfação que publicamos as cartas que nos enviaram. RECEBEMOS RESPOSTA DO PROFESSOR JOÃO A. GARCEZ FROES «Bahia, em 8 de Maio de 1910. Exmo. Sur. Doutorando M. S. Vaz da Silveira Sinceras saudações. Agradecido ás gentilezas de sua estimada carta de 29 de Abril, corre- me o dever de dar resposta aos quesitos propostos, sentindo não poder fazel-o com a competência dos grandes mestres no assumpto. Relativamente ao primeiro quesito, não reputo frequente na Bahia a appendicite, cuja percentagem não me parece ir além de 5 f0 . O segundo quesito exige as considerações que se seguem: Applaudo o raciocínio dos intervencionistas a quente e sem perda de tempo, logo após a confirmação do diagnostico clinico pelo exame hematologico, um e outro feitos precocemeute, afim de não deixar passar a opportunidade curativa, intervindo a tempo de livrar o doente da infecção montante e evitar a intoxicação quasi parallela — as duas grandes causas da mortali- dade dos appendiciticos. Julgo indispensável o exame hematologico, sob o ponto de vista da determinação da hyperleucocytose, como o meio mais prompto e precoce de pôr á margem as falsas appendicites, evitando intervenções inoppor- tunas. No tangente á intervenção a frio, reconheço-lhe o mérito de prevenir possíveis reincidências do mal, mas nenhum valor tem como processo II curativo do primeiro ataque, em que, quando triumpha, soccorre-se 0 organismo unicamente dos meios chamados médicos. Intervir a frio é certamente fazer prophylaxia da appendicite de repe- tição, mas, além desta acção efficaz, vale ainda a intervenção a quente como um meio tkerapeutico activo quando opportuno; por isso é que, muito embora opiniões auctorisadas em contrario, ouso sustentar esse asserto, bliudando-o, de parte a auctoridade de Dieueafoy, com os nomes de competentes como Kummell, Lonnenburg, Kocher, Kííttner, Gunkel, Sprengee e outros, accordes nesse opinar no recente 39.0 Congresso da Sociedade Aleemã de Cirurgia, realizado em Berlim em Abril do anno corrente, onde se estabeleceu que a mortalidade das operações a quente se acha reduzida a 0.7 °/c de 8 fo que era em 1904 (Kummele). Resposta ao terceiro quesito: — Penso que não, porque a inutilidade actualmente provável do appendice ileo-ciecal pode bem ser oriunda da ignorância de suas funcções, como succedeu outr’ora com o baço e a thyroide, reconhecidos hoje de tão benefica e importante influencia. No tangente ao quarto quesito lembrarei a affirmação do Dr. \V. TysoN, em suas concisas e precisas Notes and thoughts from practice, de que repre- sentam o csecum e o appendice importante funcção nos últimos estádios da digestão intestinal, conforme experimentações em animaes inferiores, confirmadas por W. Macewen em observações 110 homem. Quanto ao quinto quesito são causas determinantes mais frequentes — ao lado da irritação e da inflammação do csecum e do appendice por productos de uma alimentação excessiva, indigesta e mal digerida por insufficiente mastigação, a prisão de ventre habitual, a insufficiencia da valvula de Gerlach permittindo a penetração de corpos estranhos no canal appendicular (vermes como o trichocephalo dispar (Metchxikoff), pequenos caroços de fructos, etc.), einfiin toda acção phlogogenica sobre o appendice, susceptivel de transformar certo tracto de seu canal em cavidade fechada, verdadeiro fóco toxi-infectuoso vinculado á virulência exaltada do bacillo-coli e quejandos sob seu commando. IV As principaes causas predisponeutes de quetracta o sexto quesito a que respondo affirmativamente, podem resumir-se na preexistencia de uma appendicite tractada por meios médicos, 11a lithiase intestinal e appen- dicular, excesso de alimentação carnea, alimentos de conserva meio decompostos e vectores de toxinas, mastigação insuficiente, irregularidade do regimen alimentar e refeições precipitadas ou sob o influxo de forte preoccupação mental, deficiência' da digestão gastro-intestinal e talvez miopvagia appendicular transmittidapor lierança. Ao sétimo quesito respondo sim, podendo resumir-se a proplndaxia da appendicite em evitar as causas predisponeutes apontadas na resposta ao ó.° quesito e na intervenção cirúrgica a quente e em tempo opportuno, visando simultaneamente supprimir o fóco toxi-infectuoso em acção e prevenir a superveniencia de appendicites de repetição. Taes são as considerações syntlieticas suggeridas pela estimada carta com que me' distinguiu o collega, a quem almeja grande ventura no exercício da medicina pratica O collega attento e obrigado V RESPOSTA DO PROFESSOR BRAZ H. DO AMARAL «Baliia, 14 de Junho de 1910 Ao Discípulo e Amigo Sur. Sotero Vaz Saúde. Em resposta a sua carta de 9 do corrente remetto as seguintes linhas nas quaes condensei o que penso sobre o assumpto da sua missiva. Ao primeiro quesito — Não tenho noticia de grande numero de casos aqui, se bem que me pareça deverem ser appendicites certas affecções abdominaes que têm passado por typhlites, perturbações digestivas, etc., assim como algumas moléstias apparentemeute capituladas como sendo somente dos orgãos genito-urinarios internos da mulher. Ao segundo quesito —Em igualdade de condições para o paciente pre- firo a quente, por me parecer que assim é o caso menos sujeito a accidentes e mais seguro o resultado sob o ponto de vista prophylactico. Ao terceiro quesito—Penso que não, porque partindo do principio que estabelece nada haver sido creado na natureza sem um fim util, não posso admittir que o orgão de que se trata não tenha uma funeção e porque não julgo que estejamos, sob o ponto de vista scientifico e moral, authorisados a cortar senão o que for prejudicial ao organismo. Ao quarto quesito — Em parte se acha respondido pela opinião expen- dida no anterior. Não conheço porém prejuiso, facto que aliás depende ainda de observações e estudos demorados. Ao quinto quesito — As causas apontadas pelos que têm tratado do assumpto são conhecidas e algumas delias provadas pelo que tem sido encon- trado nos exames directos do orgão e muitas oiitras ainda não foram lembra- das, variando conforme os paizes, dependentes das matérias alimentares, etc. Um author inglez de nota, o illustre Treves, já disse com tanto espirito como bom senso que as dentaduras postiças constituem um dos melhores meios de prevenir appendicites. VI Acho que o estudioso amigo prestaria um optimo contingente ao assumpto, dedicando uma parte do seu trabalho á averiguação do que pode concorrer a alimentação usada em nosso paiz, para as appendicites. Ao sexto quesito — É claro que algumas existem, sendo porém pouco pratico especifical-as, por dependerem muito taes factos do indivíduo, das condições especiaes de sua existência, de estados transitórios, de outras moléstias, de malformações ou vicios de conformação, etc. Ao sétimo quesito — Penso que ainda não se pode responder com pre- cisão, não se podendo porém deixar de insistir nos conselhos hygienicos que são dados para nonnalisar e manter normalisadas e em estado physio- logico as funcções dos orgãos da economia. Na resposta ao quesito 5.0 expendi o que pensava sobre a influencia das alimentações usadas pelas populações de nosso paiz; nos casos em que se trata de repetições da moléstia é obvio que a iutelligencia do clinico fará muito me- lhor do que quaesquer conselhos theoricos formulados de modo geral, fora do cpie já disse a experiencia e do que revelou o estudo detalhado do caso. Sem razão para mais, peço que considere como Amigo attencioso é$ía<z í/a Visando o conselho dado pelo Professor Braz do Amarar, a proposito do quinto quesito, dizemos ser de pratica muito difficil a «averiguação do que pode concorrer a alimentação usada em nosso paiz, para as appendicites». A espinhosa tarefa exige muito tempo, criteriosas e minudentes infor- mações, longas observações, recursos especiaes e mais ainda, constitue assumpto prodigo para um volumoso trabalho, não podendo portanto ser dissertado em um acanhado capitulo de these doutoral. Devemos declarar que infelizmente não tornamos conhecida a opinião do Professor Pacheco Mendes, porque elle não respondeu a nossa carta de 2 de Maio de 1910, carta esta que lhe entregamos pessoalmente. TABOA BIBDIOGRAPHICA DOS TRATADOS E MONOGRAPIIIAS A De Dentit et P. Delbf.t—Affections Cliirurgicales cPAbdomen. Bourget — Typhlite, Pérityphlite, Appendicite. Duplay, Rochard, D f,m ou ei n— Manuel de Diagnostic Chirurgical. E. Forgue — Précis de Pathologie Externe. Feijx Lejars — Traité de Chirurgie d’Urgence. Froussard— Traitement de la Constipation. G. Dieueafoy-- Clinique Médicale de 1 'Hotel — Dieu de Paris. Gaston Dyon —Clinique Tlierapeutique. G. Dieulafoy—Pathologie Interne. Haeeopeau & Apert—Traité Elementaire de Pathologie Générale. J. Grasset— Consultations Médicales. J. Hêricourt—Des Frontièrés de la Maladie. L. Vibert—E’Appendicite. Sa Pathogenie. Donde — Essais de Médecine Preventive. Mahar — Traitement de 1'Appendicite Aiguê. M. Guibíc—Chirurgie de 1'Abdómen. M. Auvray — Diagnostic de 1’Appendicite. Monod et Vanverts — D'Appendicite. O. M. Dannelongue — Deçons de Clinique Chirurgicale. P. Tirlaux—Traité de Chirurgie Clinique. PAlasma de Champeaux — Guide Clinique de Therapeutique du Praticien. P. Bar, A. Brindeau, J. Chambereand — Iya pratique de l’art des Accouchements. Receus, Kirmisson, Pf.yrot, Bouely—Manuel de Pathologie Externe. R. Tripier et J. Paviot — Da peritonite sous-hepathique d'origine vesiculaire dans ses rapports avec la colique hepathique, la perityphlite, la crise appendiculaire. W. J. Tyson — Notes and Thoughts from Pratice. VIII DOS JORNAES E REVISTAS La Semaine Médicale Brumpt & Menetrier — Appendicite vermineuse. F. Eejars — Les poiuts douloureux appendiculaires. G. SEEEiG— Appendicite rapellant un calcul ureteral. J. D. Maecolm — De la gangrene de 1’appendice vermiforme. L. Cheinisse — Les appendicites fantônes et les fauses appendicites. Neugebauer-Miener — Câncer de 1’appendice. SocietÉ de Médecine Interne — Etiologie et Pathogenie de 1'appen- dicite. 39 Congrés de EA SocietÉ Allemande de Chirurgie — Traitement chirurgical de 1'appendicite aigué. Appendicite chez cliien. A propos des éventrations après appendicectomie. Câncer de 1’appendice. WiggEmin & Chaponniére— Appendicite etepilepsie reflexe. Wiems—Le csecum mobile comine cause frequente de soi — disant appendicites chroniques. Won Hansemann — Etiologie et pathogenie de 1'appendicite. La Presse Médicale Paul Aubourg — Radiographies de 1’appendice iléo-caecal snr le vivant. Red —Le point de Mac Burney et le point de Lanz dans 1'appendicite. Waether (P.r) L’appendicite au Congrés de Buda-Pesth. La Quinsaine Therapeutique Coe — Appendicite et grossesse. H. Weesch — Prophylaxie et traitement de 1'appendicite. P. Naivaris--Uu cas de Typhlocolite simulant 1'appendicite. P.r Receus — Conduit en presence d’une Appendicite. IX Red—Accidentes post-operatoires dans 1’appendicite et leur traitement. Red — La cascarine en therapeutique. Red — Traitement rationnel de la constipation. Revue Therapeutique des Alcaloides Dr. Fernel — L’appendicite de Gambetta. Notes de Médicine Pratique P.r WeíEL & DR. NovÉ—Symptômes et prognostic de 1 'appendicite chez 1’enfant. Journal de Médicine e de Chirurgie Pratiques Red — Les points douloureux dans le diagnostic de d’appendicite. Journal des Praticiens P.r Brindeau — L’appendicite dans ses rapports avec la puerperalité. Eulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris Legueu, Picoue, Sieur, Potherat, Broca, Demolin, Waether — A propos de 1’appendicite traumatique. Diário de Noticias G. Ennes — Appendicites. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, em 31 de- Outubro de 1910. O Secretario Dr. Menandro dos Reis Meireeees. POST-SCRIPTUM Ao terminar o nosso primeiro capitulo de dissertação, dissemos ser esperado para o Gabinete Radiologico de Clinica Propedêutica o necessário para a realização das radiographias ultra rapidas. Assegurámos também que uma vez chegada a apparelhagem exigida o Prof. Fróes procuraria, o mais cedo possível, fazer radiographias do appendiee ciecal. Assim foi que, depois de já estar impressa a nossa these, poude o alludido Professor effectuar a radiographia do cliché annexo — Fig. n. 4. Como se vê, o resultado é positivo, pois estão visíveis o colon ascendente, o caecum e o appendiee vermicular. A alludida radiographia foi tirada no dia 28 de Setembro do corrente anno. Eis a OBSERVAÇÃO F . . . alumno do 4.0 anno medico. Prestou-se a tomar 20 grammas de carbonato de bismuto, para ser tentada a obtenção de uma radiographia do appendiee caecal. Ingeriu bismuto no dia 27, ás 8 horas da noite, e foi radiographado no dia seguinte, ás 11 horas da manhã. De pé, posição frontal anterior; tempo de pose ou de exposição : 2 minutos ; raio incidente collocado na direcção do csecum, o que se obteve antes da radiographia com o exame radioscopico. Tubo de Miiller, com o anticatodo resfriado. Convém declarar que, apesar de ser recommendado o emprego de 5 milliampères, só nos foi possível chegar até 2 milliampères. Com muita satisfação registamos a radiographia do appendiee vermicular pela primeira vez feita na Bahia e talvez a primeira realizada no Brazil. Appendice coecal Ifig’. n. 4 —Radiographia do csecum e do appetidice vermjcular. (Dr, Fróes).