FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
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APRESENTADA Á 
faniaiie ir itoitii Ca fatia 
Em 30 de Outubro de 1909 
PARA SER DEFENDIDA POR 
Constando oMaztins ampaio 
Interno effectivo do Hospital Santa Izabet, auxiliar da clinica 
ophtatmologica do Dr. Ribeiro dos Santos 
NATURAL DO ESTADO DA BAHIA (Porto-Seguro) 
Filho legitimo do Coroúel Jessé Martins Sampaio 
e 
D. Jovelina Gonçalves Sampaio 
AFIM DE OBTER 0 GRÁO DE DOUTOR EM MEDICINA 
DISSERTAÇÃO 
(CAQEIRA DE CLINICA OPHTALMOLOGICA) 
Siniroio ocular ia demencia precoce e ia paralytica 
proposiçOes 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curse 
das sciencias medico-cirurgicas 
BAHIA 
Typ. BfVHI/iHfl, DE CmcmWATO Melchiade» 
25 — Rua do Arsenal de Marinha — 25 
1909 FACULDADE DE MEDICIHA DA BAHIA 
Director—Dr. Augusto Cesar Vianna 
Vice-Director—Dr. Manoel José de Araújo 
LENTES CATHEDRATICOS 
Os Drs. Matérias que leccionam 
1. Secção 
- Josè Carneiro de Campos Anatomia descriptiva 
Carlos Freitas Anatomia medico-eirurgica 
2. Secção 
Antonio Pacifico Pereira Histologia 
Augusto Cesar Vianna Bacteriologia 
Guilherme Pereira Rebello Anatomia e Physiologia pathologicai 
3. Secção 
Manoel José de Araújo Physiologia 
José Eduardo Freire de Carvalho Filho. Therapeutiea 
4. Secção 
Luiz Anselmo da Fonseea Hygiene 
Josino Correia Cotias Medicina legal e Toxicologia 
5. Secção 
Antonino Baptista dos Anjos Pathologia cirúrgica 
Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e appaielhos 
Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica-1.- cadeira 
Braz Hermenegildo de Amaral . . . Clinica cirúrgica—2.- cadeira 
6. Secção 
Aurélio Rodrigues Vianna ....'. Pathologia medica 
João Américo Garcez Fróes Clinica propedêutica 
Anisio Circundes de Carvalho . . . Clinica medica—1.- cadeira 
Francisco Braulio Pereira Clinica medica—2.- cadeira 
7. Secção 
Antonio Victorio de Araújo Falcão . . Matéria medica, Pharmacologia e Arte 
de formular 
José Rodrigues da Costa Dorea . • . Historia natural medica 
José Olympio de Azevedo Chimica medica 
8. Secção 
Deocleciano Ramos Obstetrícia 
Qimerio Cardoso de Oliveira .... Clinica obstétrica e gynecologica 
9. Secção 
Frederieo de Castro Rebello . . . Clinica pediátrica 
io." Secção 
Francisco dos Santos Pereira .... Clinica opthalmologica 
11.1 Secção 
Alexandre E. de Castro Cerqueira . . Clinica sypliiligraphica e dermatológica 
12.* Secção 
Luiz Pinto de Carvalho ...... Clinica psvchiatrica e de moléstias 
jiervosas 
Joio Evangelista de Castro Cerqueira . ) t. .. ....... 
Sebastião Cardoso ........ j Km 
Os Drs.: 
José Affonso de Carvalho . 1- Sec. 
Gonçalo Moniz S. de Aragão 2- „ 
Julio Sérgio Palma.... „ „ 
Pedro Luiz Celestino ... 3- „ 
Oscar Freire de Carvalho . 4- „ 
Caio O* CL de Moura ... 5' „ 
. . - - fi- „ 
LENTES SUBSTITUTOS 
Os Drs. 
Pedro da Luz Carrascosa. . 7- See. 
Josè Júlio de Calasans . . „ „ 
José Adeodato de Souza . . 8- „ 
Alfredo F. de Magalhães . 9- „ 
Clodoaldo de Andrade . . 10’ „ 
Albino A. da Silva Leitão . XI- „ 
Mario de C. da Silva Leal . 12- „ 
Secretario—Dr. Menandro dos Reis Meireli.es 
Sub-Secretario—Dr Matheus Vaz df. Oliveira 
A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses pelas 
*eas auctores. CAPITULO I 
A pouco e pouco a treva desce sobre o seu 
cerebro. 
A ardência equatorial do sol da sua intelli- 
gencia se deixa' substituir lentamente pela algi- 
dez mortífera dos gelos polares. 
Impotente, assiste o desfilar precipite das im- 
pressões accumuladas em sua esphera affectiva 
e moral. 
As affecções escoam-se por entre as primeiras 
brechas feitas no edifício do seu intellecto. 
A attenção, a primeira a soffrer o contacto 
desta hibernação mortal, se vae dispersando 
em mil sentidos, emprestando á ideação uns tons 
pesados de crepúsculo onde a custo se dese- 
nham os traços indecisos de suas ultimas ima- 
gens e impressões. 
Dissonâncias continuas vêm quebrar o con- 
certo primitivo das emoções que adormecem e se 
apagam. 
O indifjerentismo chumba-se ás suas têmpo- 
ras e vasa-lhe nas artérias a gélida fusão que lhe 
entorpece a alma. 2 
A memória se desestratifica no pó das reminis- 
cências que se vão diluindo a mais e mais. 
A flor da intelligencia se estiola, e á propor- 
ção que do velludo de suas pétalas se despede o 
brilho de suas cores, o perfume se evola como o 
fumo de uma chimera devastada pelo incêndio 
do real. 
Assediados por todos os lados pela marcha 
voraz da enchente que se avoluma, estados ele- 
mentares de consciência se dissociam e scindem, 
impossibilitando a coordenação suprema da von- 
tade que o abandona, obrigando-o, por uma lei 
fatal de regressão, á volta ao mundo das impul- 
sões. (Ribot). 
Cedendo ao peso de uma derrocada que não 
ha conter, a personalidade se fragmenta, como 
ao contacto dos primeiros soes da primavera, a 
neve que coroa os cerros e as montanhas. 
E nessa despersonalisação constante, não é 
raro de vêr-se todas as gradações de uma pro- 
funda alteração cenesthesica, desde o desdobra- 
mento até a negação com incoordenação final. 
A consciência, cujos últimos lampejos ainda 
lhe deixavam perceber a' marcha triumphal da 
sua decadência,—ma pauvre cervelle est bien 
malade; elle me jouera unvilain tour(i) não tarda 
a tomar caminho para essa retirada funesta; 
seus últimos raios apenas conseguem despedir 
(i) Masselon—La dem. prec. pg. 27. 3 
algumas centelhas, raríssimas, no ce'o obum- 
brado da inconsciência. 
No rápido evoluir dessa desaggregação psy- 
chica, as crystallisações finaes que ainda esca- 
pam ao processo de isolamento gradual das cel- 
lulas cerebraes, entram por vezes em vibrações 
desordenadas, povoando-lhe a mente de con- 
cepções delirantes variadíssimas, como o baço 
tremeluzir que precede sempre a agonia de um 
grande foco de luz. 
Sobre o cadaver da consciência ergue-se o auto- 
matismo, ultimo marco plantado á margem da 
via-sacra da demencia. 
E chegado á «curva extrema do caminho ex- 
tremo», amenos que a vida intellectual se recom- 
ponha, reerguendo, pedra por pedra,, o edifício 
que ruira ao choque de tantos embates, o de- 
mente, para quem a vida importaria tanto quanto 
a morte, vae mergulhando a pouco e pouco na 
treva espessa de uma noite sem fim. 
♦ *• 
Eis esboçado em traços muito largos o perfil 
do demente tal qual o reduzem as duas moléstias 
cujas manifestações oculares nos propuzemos 
estudar. 
Mas, se é commum o accordo, por parte dos 
psychiatras, em reconhecerna demencia paraly- 4 
tica todos os caracteres de uma entidade mór- 
bida definida,, cuja evolução, atravez ~de uma 
symptomatologia mais ou menos constante, ter- 
mina sempre pela demencia; o desaccordo é evi- 
dente em se tratando da demencia precoce, 
ponto 'duvidoso da psychiatria moderna, em 
torno do qual muito se tem debatido ultirna- 
mente, nos desacertos mais contradictorios, os 
espiritos mais esclarecidos, no afan assaz lou- 
vável de firmar bem os traços ainda meio apa- 
gados da moléstia em questão. 
Desde que Bayle, em 1822, destacou do bloco 
confuso das demencias descriptas ate' então e, 
estatuário primoroso, talhou, a golpes de genio, 
as linhas firmes da sua demencia paralytica, a 
verdade se foi fazendo em torno desta ajfecção, 
até que hoje, depois de uma serie considerável 
de observações e experiencias, que valem uma 
epoca, ella surge autonoma, com sua symptoma- 
tologia própria, sua etiologia mais ou menos 
firmada, suas lesões anatomo-pathologicas ca- 
racteristicas. 
Não nos satisfaz de modo algum a maneira 
empirica de se estabelecer a nosographia das de- 
mencias, fazendo-a repousar sobre meros cara- 
cteres clinicos, relegando para plano muito 
secundário as alterações anatomo-pathologicas, 
únicas capazes de fornecerem os meios indispen- 
sáveis a uma verdadpira classificação. 5 
E se nesse particular ponto de vista, ainda se 
não pode precisar bem o substrato orgânico das 
demencias, tal lacuna deve ser levada em conta 
da defiéiencia dos nossos meios de pesquiza. 
Não ha negar que as ultimas descobertas* de 
Gajal, Golgi, Nissl e tantos outros, alargando o 
campo das observações e aprofundando mais o 
poder analysador, approximam, cada vez mais, a 
epoca em que se poderá dizer com Pierret: não 
pode haver demencias sem lesões materiaes do 
córtex. 
Nem esse elemento poderosissimo falta á de- 
mência paralytica para tornar completo o seu 
quadro clinico. 
Já verificados por Bayle—arachnite chronica, 
meningite chronica—as lesões anatomo-patholo- 
gicas macro e microscópicas são hoje eloquen- 
tissimas, e como se tal não bastasse, ahi está o 
cyto-diagnostico como prova ultima, a justificar 
semelhante sancção. 
De facto, o exame do liquido cephalo-rachidi- 
ano revela abundancia de lymphocitos mono e 
polynucleares, lymphocitose aliás commum a 
toda irritação meningea, ligada a uma alteração 
organica dos centros nervosos. 
Com elementos tão seguros de diagnostico a 
paralysia geral se impõe ao espirito do clinico, 
ao qual será muito facil acompanhal-a em toda 
sua evolução até a terminação demencial. 6 
Contrastando sobremodo com uma individua- 
lisaçáo tão perfeita, a demencia precoce se nos- 
apresenta por assim dizer ainda inculta, trazendo* 
nas dobras dos atavios com que a riqueza de tan- 
tas concepções procura mascaral-a, os germens 
de outras tantas incógnitas ainda a resolver, pro- 
blema lançado á sabia investigação dos psychia- 
tras coevos e futuros. 
Taíea serie de theorias a entrechocarem-se 
em torno desse mesmo thema, que por muito de- 
batido, não deixa entretanto de se conservar 
ainda muito obscuro, que se pode bem dizer que 
a psychiaíria actuat passa por um periodo de1 
agitações semelhante ao que marcou o appareci- 
mento da paralysia gerat no vasto quadro me- 
sotogico das moléstias mentaes. 
Foi Morei (1857) quem primeiro descreveu sob* 
o nome de demencia precoce uma psychose tenda 
por causa a degenerescencia hereditária, coin- 
cidindo com a puberdade,, e de existência intel- 
lectual muito limitada. 
ET bem verdade que já antes dette, Pinei e Es- 
quirol tinham dado a descrever estados demen- 
ciaes que não obstante participarem da demen- 
cia organica e da paralysia geral, ainda assim 
deixavam transparecer alguns caracteres da psy- 
chose que estudamos; mas para ettes a puber- 
dade podia determinar indifferentemente qual- 
quer das affecções acima citadas. 7 
Com Morei termina a serie de psychiatras 
francezes que se occuparam da demencia pre- 
coce no seu periodo embryonario. 
E’ incontestável que o primeiro a imprimir um 
cunho verdadeiramente scientifico á moléstia de 
Kroepelin foi Kalbaum em 1863, com a descripção 
de sua hebephrenia, moléstia mental da puber- 
dade, caminhando rapidamente para a demencia. 
Ampliando a concepção de seu mestre, Hoecker 
completou o quadro clinico da hebephrenia, sa- 
lientando-lhe as alternativas de mania e melan- 
cholia. 
Cabe ao mesmo Kalbaum a gloria de ter dado 
a conhecer, primeiro, uma outra psychose, a ca- 
tatonia, cujas perturbações psychomatoras logo 
firmou, traçando-lhe desde então o cyclo evolu- 
tivo até a demencia. 
Bem se vê que Kalbaum descreveu como afjc- 
cções distinctas aquillo que mais tarde devia ser 
considerado formas de uma mesma entidade 
mórbida. 
Não foram bem recebidas as creações de Kal- 
baum; correntes de critica nascidas na Allema- 
nha com Kraft-Ebing, Schule e outros, na França 
com Magnan e Morei, principalmente, impedi- 
ram-nas de crear estabilidade, obrigando-as a 
uma hibernação temporária. 
Cessadas as primeiras investidas, uma nova 
corrente de idéas se veio formando em torno da 8 
hebephrenia e dacatatonia, e já Finck, em i8Sò>- 
falia da grande analogia que as approxima, em- 
bora as afaste sob o ponto de vista do prognos- 
tico. 
Estudos posteriores de diversos autores, entre 
os quaes Darasskiewisz e Maichline, não deixam 
mais duvida sobre a existência de uma cate- 
goria de «alienados cuja affecção termina sem- 
pre por uma demencia rapida e precoce». 
Na Allemanha, Pick e Aschaffenburg vão mais 
longe, e descrevem com a denominação de de- 
mencia precoce uma psychose infectuosa da qual 
faz parte a hebephrenia, como caracter constante 
e invariável. 
Doutrinavam assim os psychiatras de então, 
quando, em 1893, Kroepelin, reformando por 
completo as bases da psychiatria actual, faz co- 
nhecida sua concepção originalissima, a cuja luz 
a demencia precoce se offerece á analyse sob a 
feição moderna que lhe creou sua synthese ge- 
nial. 
Com o concurso valiosissimo de sua observa- 
ção admiravel, o sabio professor de Heidelberg 
não tardou em reconhecer que em vários esta- 
dos morbidos apparentemente differentes, duas 
circumstanciasoccorriam frequentemente: um re- 
mate demenciat e uma coincidência do appare- 
cimento da moléstia com a epoca da puberdade. 
Facil lhe foi então reunir sob uma mesma ru- 9 
brica estados á primeira vista tão differentes, 
pelo menos sob o ponto de vista clinico, como 
sejam a catatonia e a hebephrenia de Kalbaum, 
a maior parte dos casos de confusão mental dos 
auctores francezes, os delyrios polymorphos dos 
degenerados, o conjuncto proteiforme das di- 
versas paranoias; e attendendo ao prognostico 
idêntico em todos esses casos, formou a sua de- 
mência precoce com as tres formas em que a di- 
vidiu: hebephrenica ou maniaca, catatonica ou 
estúpida e paranoide ou delirante. 
Tal foi a primeira descripção feita por Kroe- 
pelin em sua edição de 1893. 
Lançada assim com tanta ousadia, a concepção 
de Kroepelin não tardou em ser presa da critica 
do mundo psychiatrico, a cujo cadinho ainda 
está hoje submettida, e do qual, parece, sahirá 
um dia triumphante, senão com a originalidade 
primitiva, pelo menos com pequenas modifica- 
ções que pouco lhe alterarão a essencia. 
São tantas as objecções oppostas á doutrina 
acima exposta, que uma grande difficuldade se 
antepõe ao espirito de quem procura orientar-se 
na apreciação de todas ellas. 
Essas objecções dizem respeito ao conjuncto e 
ás particularidades da moléstia. 
Na França, apezar dos grandes esforços de 
Deny, Roy, Serieux e Masselon, os primeiros a 
introduzirem em seu paiz as idéas do sabio alie- 10 
mão, tem sido muito difficil a acclimatação da 
demencia precoce, como se em sciencia também 
influísse aquelle mesmo sentimento de odio mal 
contido que em política tem trazido esses dois 
paizes em desharmonias constantes que a boa 
diplomacia mal sabe disfarçar. 
Pouco diremos sobre as observações feitas á 
denominação da moléstia de Kroepelin. 
A Parant e a Dide poder-se-á responder que o 
nome de demencia precoce já vem de Morei esó 
serve para designar «de um modo provisorio» (2) 
a moléstia em questão. 
Quanto á precocidade, tres hypotheses se po- 
dem apresentar: ou a demencia é precoce no 
sentido grammatical da palavra, e isto constitue 
a regra geral; ou se manifesta depois dos 25 an- 
nos e por evoluir muito rapidamente ainda tem 
direito a tal designação; ou finalmente pode appa- 
recer em idade mais avançada e, ainda assim, 
parece que uma demencia que aos 45 annos tem 
anniquilado as faculdades intellectuaes, facto 
aliás raríssimo, «não deixa por isso de ser 
precoce». (3) 
Em torno do termo demencia a mesma serie 
de commentarios se ergue, originários de inter- 
pretações diversas dadas a essa palavra. Os au- 
ctores francezes chamam demencia, a perda total 
(2) Weygandt—Manuel de psych. pag. 3-]3. 
(3) Dormngaes Carneiro. Dem. precoce pag. iô 11 
e irremediável das faculdades intellectuaes, sem 
possibilidade de volta, ao passo que no conceito 
kroepeliano, basta o desapparecimento dos senti- 
mentos affectivos e o abaixamento, por menor 
que seja, do nivei intellectual para que se in- 
stitua a demencia. 
O primeiro protesto lançado pelos médicos 
francezes contra a doutrina de Kroepelin, con- 
sistiu em affirmarem que os doentes incluidos por 
este professor em sua descoberta não são mais 
do que degenerados cahidos em demencia, dei- 
xando de ser a demencia precoce uma nova en- 
tidade mórbida, uma psychose accidentat, para 
ser, na phrase de Morei, uma psychose consti- 
tucional, secundaria ás vesanias. 
Convém notar o sentido metaphysico empres- 
tado pela escola franceza ao termo degeneres- 
cencia que, definido por Magnan como uma 
«falta de equilíbrio das faculdades moraes e in- 
tellectuaes», toma as proporções de um amplo 
surrão onde cabe á vontade quasi a totalidade 
do genero humano. 
E1 incontestável o papel da degenerescencia, 
ou antes da herança, para empregarmos um 
termo mais scientifico, na genese da demencia 
precoce; o proprio Kroepelin a faz entrar em 
70°/0 dos casos, mas como causa secundaria, 
incapaz de por si só determinar o apparecimento 
do mal, se uma causa accidentat, infecção ou 12 
intoxicação, se não encarregar desse ultimo tra 
balho. 
Se alguns psychiatras acceitam as idéas de 
Kroepelin em sua integridade, a grande maioria 
procura interpretar da melhor forma a synthese 
allemã, dando em resultado uma variedade quasi 
infinita de conciliações mais ou menos approxi- 
madas. 
Convém, entretanto, pol-o á salvaguarda con- 
tra uma grande serie de interpretações falsas de 
sua verdadeira concepção, cujo desenvolvimento 
philosophico não consiste em «identificar typos 
differentes, mas tirar leis de analogia e patholo- 
gia geral existentes entre elles, nem permitte o 
desapparecimento de certas distincções que de 
bom grado muitos têm tentado fazer, apoian- 
do-se na auctoridade do seu nome». 
Foi preciso que Deny, no Congresso de Pau, 
restringisse ou antes abolisse como impróprias 
as demencias vesanicas, fazendo-as incluir no 
quadro clinico da demencia precoce, para que 
esquecessem um pouco o velho conceito de poder 
a demencia terminar as vesanias. 
Ainda assim, innumeros psychiatras da guarda 
nobre da escola franceza não puderam abafar 
os pruridos de revolta que os acommettiam por 
verem ferida de tão perto, no que tem de mais 
nobre, a sua antiga doutrina, que bem podemos 
chamar metaphysica. 13 
PaTant, (4) um dos mais ardorosos, lança 
mão de todos os argumentos, alguns dos quaes 
bem pueris, em desespero de uma causa que não 
pode resistir aos múltiplos ataques que de todos 
-os lados se lhe antepõem, 
E’ assim que procurando reviver as demencias 
-vesanicas, invoca como caracter anti-scientifico 
da demencia precoce a falta de lesões anatomo- 
pathologicas caracterisíicas, chegando mesmo a 
affirmar a inexistência de alterações do neuro- 
nio e sim um esgottamento— 
Tenta tirar á demencia toda a importância 
-que lhe dá Kroepelin, allegando poder muitas 
vezes a moléstia terminar pela cura, sem haver 
portanto demencia, e subordina esta a todos os 
phenomenos secundários outros por cuja auto- 
nomia se bate. 
Ora, as lesões anatomo-pathologicas, já en- 
trevistas naquelle tempo, são hoje reconhecidas 
por todos; e quanto á terminação pela cura, facto 
admittido por Kroepelin, (i3 p. 100) convém sub- 
metter tanto optimismo a uma observação fu- 
tura do doente, a qual muitas vezes revelará se- 
não remissões, pelo menos profunda modifica- 
ção no caracter do indivíduo que nunca mais 
voltará ao coefficiente anterior normal de perfe- 
ctibilidade. 
Finalmente aquelle auctor repelle por absurda 
(4) Vicíor Paraní—An, med. psych. 1905, n. 2, pag. 229. 14 
a possibilidade de uma tão grande diversidade 
de efeitos sob a acção de uma mesma causa mór- 
bida, e termina dizendo que taes são as tendên- 
cias invasoras da theoria de Kroepelin que não1 
virá longe o tempo em que se possa resumir a 
ires o numero considerado hoje tão vasto das 
moléstias menta.es: uma demencia precoce, uma 
intermediária e outra senil. 
O illustre psychiatra francez esquece que em 
psychiatria a idéa do prognostico é a predomi- 
nante e que por isso não repugnará tanto ao es- 
pirito admittir como variedades de uma mesma 
moléstia os casos, á primeira vista tão differen- 
tes, de catatonia, agitação, confusão, depressão-, 
uma vez que todos elles cahem dentro de um 
prazo rnais ou menos longo, na mais absoluta 
demencia. 
Passando agora ás formas da demencia pre- 
coce, taes como as descreve Kroepelin, vemos a 
mesma duvida dominar o espirito dos escripto- 
res e aqui é a forma paranoide a que maiores 
difficuldades traz á questão. 
E' sabido que, a principio, Kroepelin, restrin- 
gindo, ao contrario dos outros auctores allemães 
e dos italianos, o campo da paranoia, delia ex- 
cluiu todos os estados delirantes e allucinatorios 
chronicos que, longe de guardarem a linha de 
coherencia e a systematisação que caracterisam 
a loucura systematisada, cahem em demencia 15 
depois de um tempo variavel, para com elles 
constituir a sua variedade paranoide. Foi o 
ponto principal da questão. Os creadores e con- 
servadores dos diversos typos de delirio poly- 
morpho dos degenerados não puderam se habi- 
tuar á idéa de verem com outro rotulo o que 
constituía a sua legitima creação. 
Dahi todo o esforço para scindirem a obra de 
Krcepelin afim de salvar a sua doutrina degene- 
rativa, á qual filiavam todos esses delirios. 
Mesmo entre os que reconhecem a autonomia 
da demencia precoce os desaccordos não cessam. 
Dupré só admitte a forma hebephreno-cata- 
tonica, ás vezes curável, do que discorda Ballet, 
para quem a forma paranoide tem mais direito á 
classificação pela identidade dos casos deliran- 
tes e maior tendencia á demencia. 
Emfim Toulouse vae mesmo ao ponto de per- 
guntar se a demencia vesanica existe realmente, 
achando que os casos considerados como de- 
mencia, depois de passarem por um periodo 
delirante, não lhe parecem condemnados a um 
enfraquecimento progressivo das faculdades in- 
tellectuaes. 
Reconhecem esses auctores na variedade pa- 
ranoide uma tendencia avassaladora a tudo in- 
vadir, tornando illimitados os domínios da de- 
mencia precoce. 
Ora, quando, em uma edição ulterior de sua 16 
obra, Kroepelin, dilatando ainda maís os limi- 
tes desta moléstia, exclue ainda da paranoia os 
casos de delirio chronico systematisadov, de que 
o de Magnan é o typo, e forma para elles a classe 
dos delírios systematisados phantasticos, a dis- 
sidência ainda mais se accendeu, mesmo entre 
os que, a principio, admittiam suas idéas por 
inteiro. 
Por parte dos auctores francezes parece á pri- 
meira vista justificável tal discordância. Cus- 
tava-lhes muito ver desapparecida para sempre 
da nosographia moderna aquella bellissima pa- 
gina da velha psychiatria franceza a que Magnan., 
immortalisando-se, tinha emprestado tanto bri- 
tho; secundado de perto por Falret, Lasegue e 
tantos outros. 
Entretanto já Dide (5) explicava a divergência 
das escolas de Magnan e de Kroepelin pela ma- 
neira differente de encararem esta questão: 
Kroepelin, collocando-se sob o ponto de vista 
objectivo só attendeu á evolução e á terminação 
da moléstia; Magnan, mais subjectivo, ligou-se 
á etiologia. 
Os proprios propugnadores das idéas kroepe- 
lianas parecem participar desta divergência. 
Deny, Roy e Masselon, querendo apparentar 
uniformidade de vistas com o sabio allemão, 
pouco se occupam da variedade paranoide, che- 
(5) Dide—Revue neurologíque, igo5. 17 
gancto até o ultimo, influenciado por seu mestre 
Serieux, a qualificar de delirante a forma hebe- 
phrenica. 
Rognesde Fursac não quer manter tal linha 
de conducta, e na edição muito recente do seu 
manual, ainda vem francamente separado, numa 
descripção á parte, o delirio chronico de Ma- 
gnan, ao qual dá uma autonomia que diz justi- 
ficável pelo seu apparecimento numa epoca em 
que é rara a dernencia precoce, por uma syste- 
matisação perfeita e evolução regular pouco fre- 
quentes atli, e pela raridade ou mesmo falta de 
dernencia terminal. 
Nessa mesma serie de argumentos abundam 
Serieux e Seglas, sendo que este ultimo também 
não admitte a forma paranoide. 
Entre nós parece que se reflecte tal maneira 
de sentir, pois ultimamente no Hospicio Nacio- 
nal de Alienados procede-se a uma classificação 
á parte da dernencia paranoide. 
Uma verdade inconteste resalta: a difficul- 
dade assim em se traçar bem os limites da de- 
mência precoce em si, como differenciar as di- 
versas formas umas das outras, as quaes por 
muito se combinarem e mascararem, têm dado 
logar a novas modificações na primitiva classi- 
ficação de Kroepelin. 
E’ assim que alguns auctores, como Trõmmer 
na Allemanha, Serieux, Masselon e outros na 18 
França, admittem uma forma simples ou heboi- 
dophrenica caracterisada por uma demencia 
cTemblée. Outros, como Monod, reconhecem 
uma forma frusta, rnais uma ampliação da or- 
bita da nova psychose. 
O nosso distincto compatriota Dr. Astregesilo 
descreve ainda a forma cahotica em que a nota 
predominante é a confusão mental. 
Semelhante facto já tinha sido notado pelo 
emerito psychiatra francez Regis, auctor de uma 
theoria que, por sua originalidade, merece ser 
descripta. 
O illustre professor de Bordeaux distingue 
entre os dementes precoces de Kroepelin dois 
typos bem differentes. No primeiro faz incluir 
os individuos tarados hereditariamente em que, 
a vida intellectuab, depois de uma existência ephe- 
mera, pára e declina. Este typo, merecedor ver- 
dadeiramente do nome de demencia precoce, 
comprehende um certo numero de casos das tres 
formas de Kroepelin, e é uma psychose consti- 
tucional. 
O segundo typo comprehende os casos com ou 
sem predisposição, começando por um accesso 
de confusão mental aguda, toxica ou infectuosa, 
terminando muitas vezes pela cura. 
Regis considera esses últimos casos acciden- 
taes, constituindo uma phase chronica da con- 
fusão mental. 19 
Como se vê, despreza este auctor a grande ín- 
coherencia das idéas, nunca igualada na de» 
meneia precoce, e o ar interrogador e interes- 
sado dos dòentes contrastando com tal incohe- 
rencia, como elementos capazes de estabelece- 
rem um diagnostico diferencial. 
Além disso não nos parece própria eása qua- 
lificação de chronica para a confusão mental. 
No ponto de vista da etiologia, é que as opi- 
niões correntes parecem mais se congregarem, 
pois se ha ainda alguém que, como Gillert Bal- 
let, defenda a origem constitucional, allegando 
a falta de base anatómica,, e perguntando se é 
possivel apontar para a demencia precoce um 
factor occasional tão frequente como a syphilis 
para a paralysia geral, a maior parte dos neura- 
logistas se inclinam a admittir uma origem acci- 
dental, embora falte o mecanismo verdadeiro do 
processo. 
Lesões anatomo-pathotogicas constantes são 
hoje bem conhecidas na demencia precoce. 
Augmento das cellutas da nevroglia, atrophia 
e diminuição das pequenas cellutas pyramidaes 
(Klippel), ou mesmo das cellutas corticaes em 
geral e das da protuberância, do bolbo e da me- 
dulla (Gonzalés); a impregnação por leococytos 
das cellulas do córtex, tudo isso falia eloquen- 
temente em favor de um processo geral atacando 
todo o organismo com predomínio do cerebro> 20 
maxime quando taes lesões são acompanhadas 
de symptomas physicos outros, como modifica- 
ção da curva leucocytaria, erythemas diversos, 
etc., revelações de verdadeira intoxicação de que 
a demencia precoce parece ser a consequência 
ultima. 
Tal noção não tinha escapado a Kroepelin; mas 
este sabio attribuia á puberdade o principal fa- 
ctor etiologico da demencia precoce, attendendo 
naturalmente ás relações desta moléstia com 
aquetla idade, com as perturbações inenstruaes e 
o estado puerperal, e inclinava-se a crer numa 
intoxicação de origem sexual. 
Mas, experiencias de Dide, em que esteauctor 
examinou os ovários e os testiculos de doentes 
mortos desta mesma moléstia, deixaram-lhe ver 
que a spermatogenese era normal no homem e a 
ovulação na mulher. 
Impressionado por outro lado pelas lesões con- 
stantes do figado e pelas perturbações digestivas 
consistindo em embaraços gástricos febris e en- 
terite chronica, que muitas vezes abrem a scena 
na demencia precoce, accidentes facilmente com- 
batidos pela desinfecção do tubo digestivo, Dide 
foi levado a crear a theoria da auto-intoxicação 
de origem intestinal. 
Seja como for, a da intoxicação é hoje a theo- 
ria commumente acceita para explicar a demen- 
cia precoce. 21 
Ora, são muito frequentes, quasi constantes, 
as perturbações oculares em todas as intoxica- 
ções endógenas ou exógenas. 
Todos conhecem a importância destas mes- 
mas perturbações oculares no diagnostico detaes 
intoxicações, e como os últimos inimigos da de- 
mência precoce não cessam de lhe pôr em des- 
taque a falta de signaes physicos, falta que pode,, 
de certa forma, ajudal-os na campanha contra a 
moléstia de Kroepelin, propuzemo-nos, inspi- 
rados na obra de Blim, estudar minuciosamente 
as suas manifestações oculares, convencido de 
que dahi possa a sciencia auferir alguns dados 
para a analyse mais criteriosa da so- 
berba do sabio allemão que, ninguém pode di- 
zel-o, será definitiva. 
Quanto á paralysia geral, são tão conhecidas 
as suas revelações pelas perturbações oculares, 
que até bem pouco tempo bastava fallar em des- 
igualdade pupillar para pensar- se nesta psychose. 
Dada a universalidade do assumpto não nos 
preoccupará tanto o seu estudo quanto o pri- 
meiro, capitulo da semeiologia mental, ainda por 
fazer. 
Não podemos calar entretanto o grande pezar 
que nos acommette por vermos que uma serie in- 
superável de obstáculos se oppõem aos esforços 
de quem se entrega a semelhantes estudos, pois, 
entre nós, o unico estabelecimento para aliena- 22 
dos carece de tantas reformas materiaes e hygí- 
enicas, que para etle uma camara escura seria um 
luxo supérfluo. 
Ainda assim só temos palavras de reconheci- 
mento ao vivo interesse empenhado pelo seu 
prestimoso medico director Dr. Pedro Guima- 
rães em nos facultar todos os meios possiveis 
para vencermos semelhantes difficuldades. CAPITULO II 
Facil será a quem conhecer bem as relações 
estreitas existentes entre o globo ocular, o nervo 
optico e o cerebro, ajuizar da grande repercus- 
são que as perturbações cerebraes têm sobre o 
orgão da visão. 
Embryologicamente o nervo optico se desen- 
volve ás custas da vesicula cerebral anterior, e 
mais tarde, depois de attingir por transforma- 
ções successivas uma constituição definitiva, 
fica sendo um verdadeiro prolongamento da sub- 
stancia cerebral, com direito a alguma coisa 
mais do que um simples nervo peripherico. 
Sua estructura histológica vem ainda confir- 
mar essa noção: o que differencia as fibras dos 
centros nervosos das dos nervos periphericos é 
a ausência, nas primeiras, da bainha de Schwann. 
Taes se nos apresentam as fibras do nervo 
optico, embora possuam uma ligeira bainha de 
myelina. 
Dada essa dependencia manisfesta do nervo 
optico para com o systema nervoso central, é 
obvio que em muitos casos pathologicos as per- 24 
turbações deste se reflictam directamente sobre 
aquelle. 
Além disso, outros laços anatómicos commu- 
nicando o orgão visual á massa encephalica po- 
dem fazer com que lesões varias cerebraes e 
medullares se exteriorisem por meio de cara- 
cteres physicos impressos sobre o apparelho 
da visão. 
As duas orbitas, sede exclusiva desse appa- 
relho, cbmmunicam-se directamente com o crà- 
neo pelo buraco optico e pela fenda sphenoi- 
dal; é justamente por esses orifícios que vão ter 
aos olhos não só os. vasos, como também todos 
os nervos motores, sensitivos e trophicos. 
Não param ahi as relações de continuidade: 
o nervo optico é cercado por tres bainhas, con- 
tinuação das que envolvem o cerebro: dura ma- 
ter, pia-mater e arachnoide. 
No longo trajecto intra e extracraneano dessas 
membranas até a papilla, os Espaços arachnoi- 
diano e sub-arachnoidiano se continuam por tal 
forma, que uma injecção feita atravez de um 
ponto qualquer do cerebro ou do canal rachidi- 
ano nesses espaços, chega até a porção corres- 
pondente ao nervo optico, attingindo a parte 
posterior do ponto de penetração desse nervo 
no olho. 
Isso importa dizer que o exame ophtalmos- 
copio revelará, mais que nenhum outro, todas 25 
as filigranas de diagnostico ’ das perturbações 
inflammatorias e circulatórias dos centros ner- 
vosos e de suas meninges. 
A parte talvez ruais importante do diagnos- 
tico das affecções do systema nervoso pelas 
manifestações oculares, refere-se á innervação 
do globo ocular. 
Dos doze pares de nervos craneanos, cinco 
influem poderosamente na gymnastica ocular. 
Dentre estes, o motor ocular commum, o pathe- 
tico e o motor ocular externo, por terem sob 
a sua dependencia a innervação dos musculos 
extrinsecos do olho, quando lesados, determi- 
nam uma incoordenação nos movimentos syner- 
gicos do globo ocular. 
Ainda o motor ocular commum, innervando o 
sphincter iriano e o musculo ciliar, por sua lesão, 
perturbará o funccionamento dos diversos refle- 
xos do iris. 
O V.° par determinará, por irritação ou destru- 
ição de suas fibras, phenomenos dolorosos e 
traphicos. 
Emfim a paralysia do orbicular das palpebras 
todos attribuem a um hypofunccionamento do 
VII.0 par. 
Por outro lado, o. grande sympathico, por in- 
termédio do seu centro cilio-espinhal, preside 
ao phenomeno da dilatação pupillar ou mydri- 
asis; dahi se conclue que sua irritação ou para- 26 
lysia pode dar logar a phenomenos reflexos 
oppostos. 
Attendendo a que,, desde seus núcleos de ori- 
gem á sua distribuição terminal, esses nervos po- 
dem soffrer uma lesão na sua integridade, 
o que acarretará uma perturbação na dynamica 
ocular interna e externa, pode-se concluir da im- 
portância dessas perturbações no diagnostico de 
semelhantes lesões, se bem que muitas vezes seja 
difficillimo, ajudado somente por ésses meios, 
fazer-se a localisação exacta de uma alteração na 
estructura de qualquer desses nervos. 
Para o lado do nervo optico, o mesmo se ob- 
serva. Depois da decussação parcial das fibras 
opticas no chiasma, as vias opticas chegam pe- 
las fitas opticas, ao corpo geniculado externo e 
ao putvinar, e attingem, depois de passarem pe- 
las radiações de Gratiolet, os lábios da scisura 
calcarina, centro cortical da visão. 
Em vista de uma superfície de contacto tão 
extensa com o cerebro, pode-se dizer que bem 
raras são as lesões cerebraes que não attingem 
as vias opticas. 
Os trabalhos de Fr. Franck faliam bem alto 
de um centro medultar para os movimentos da 
pupitla, e como são muito communs em neuro- 
pathologia as lesões da medulla no curso de 
varias affecções, claro se torna que, ainda nesses 
casos, é valiosissimo o concurso dos signaes ocu- 27 
lares para a interpretação de um syndromo ate 
então confuso. 
Firmadas assim as ligações estreitas existen- 
tes entre o systema nervoso cerebro-espinhal e o 
apparelho da visão; demonstradas pallidamente 
a frequência e a importância das perturbações 
oculares, pelas quaes se revela um grande nu- 
mero de lesões do apparelho nervoso central, 
seja-nos licito fazer algumas applicações ás duas 
moléstias que vimos estudando debaixo deste 
ponto de vista. 
Não é muito recente o estudo das manifesta- 
ções oculares da paralysia geral. 
Se bem que tenham escapado á argúcia de 
Bayle, não passaram despercebidas a Georget e 
a Parchape, os primeiros a faltarem em desigual- 
dade pupittar nesta moléstia, sem lhe attribui- 
rem entretanto grande importância. 
Baillarger foi o primeiro a dar um valor dia- 
gnostico tão grande á desigualdade pupittar que 
etle proprio não poude conter o espanto por não 
ver os seus predecessores se occuparem delia. 
Desde então as observações se succederam, 
até que hoje são bem conhecidas taes perturba- 
ções, um tanto decahidas, é verdade, da grande 
importância que lhes attribuiram a principio. 
Esclarecida como está actualmente a anatomia 
pathologica da demencia paralytica, o conheci- 
mento do mechanismo dos signaes oculares pró- 
prios a etta torna-se menos obscuro. 28 
Lesões de meningo-encephalite diffusa, alte- 
ração profunda das cellulas da camada cortical, 
degenerescência cinzenta, focos de amolleci- 
mento e de hemorrhagia, compromettimento pos- 
sivel dos núcleos cinzentos do bolbo e da medulla, 
com sclerose combinada dos cordões antero-la- 
íeraes e posteriores, tudo isso são dados que 
muito podem encaminhar o espirito, na explica- 
ção da producção desses phenomenos. 
Antes de começarmos o estudo das diversas 
perturbações oculares da demencia paralytica, 
peza-nos dizer que fomos obrigado a fazer um 
simples estudo comparativo do muito que se lem 
escripto até hoje sobre o assumpto, na impossi- 
bilidade em que nos vimos de reunir algumas 
observações que viessem enriquecer nosso hu- 
millimo trabalho. 
Tal falha, imperdoável para alguns, se justi- 
ficará pela falta absoluta de casos de demencia 
paralytica no serviço clinico do hospital e pela 
""profunda desordem e carência absoluta de me- 
íhodo na classificação dos doentes do asylo S. 
João de Deus, verdadeiro labyrintho para os ini- 
ciandos nadificillima pratica psychiatrica. 
Tendo em vista a methodisação do nosso tra- 
balho, estudaremos em primeiro logar as per- 
turbações motoras do olho e as cie suas mem- 
branas superficiaes, cornea e iris; em segundo 
nos occuparemos do exame do fundo do olho. 29 
O orbicular das palpebras, se bem que não per- 
tença ao grupo dos musculos proprios do olho, 
merece um momento deattenção, pela constância 
de seu compromettimento no processo morbido 
da moléstia em questão. 
Além dos tremores caracteristicos que lhe são 
communs, pode-se verificar um verdadeiro ble- 
pharospasmo, devido provavelmente a uma le- 
são assestada no VIIo par. 
Muito mais frequentes são os casos de ble- 
pharoptosis, isolados ou acompanhados de pa- 
ralysia do motor ocular commum. 
Quando esses casos de ptosis são associados 
a amblyopias únicas ou lateraes, constituem mui- 
tas vezes signaes precoces de paralysia geral, 
precedendo-a alguns mezes ou mesmo annos. 
Nystagmos no sentido dos diversos eixos do 
globo ocular têm sido apontados, ainda que ra- 
ra mente. 
Nem sempre a ophtalmoplegia se installa de- 
finitivamente; as ha fugaces., reveladas unica- 
mente por Uma amaurose passageira. Outras ve- 
zes é uma diplopia inconstante ou um strabismo 
rápido, consecutivos a um ictus precoce, o único 
signal revelador de alterações da musculatura 
do olho. 
Ao lado dessas, notam-se ophtalmoplegias 
persistentes, completas ou incompletas. 30 
O Dr. A Marie cita em sua these um caso de 
ophtalmoplegia completa em um doente que arv 
tes de ser acommettido de demencia paralytica, 
soffreu de paralysia do motor ocular commum, 
de origem syphilitica. 
Esse doente, por um esforço supremo de von- 
tade, conseguia fazer desapparecer momentanea- 
mente um strabismo externo do olho esquerdo. 
Fournier acha que esses casos de strabismo 
corrigíveis peta vontade são devidos antes a uma 
paresia do que a uma paralysia propriamente 
dita. 
São essas ophtalmoptegias limitadas a um só 
par as mais frequentes; entretanto pode acon- 
tecer que o motor ocular commum, o pathetico 
eo motor ocular externo sejam lesados conco- 
mitantemente e nesse caso é a ophtalmoplegia 
total que se installa, caracterisada pela itnmo- 
bilidade e projecção do globo ocular para a 
frente. 
A amblyopia acompanha muito frequente- 
mente essas ophtalmoptegias, o que faz pensar 
como Magnan, que «ha uma solidariedade fun- 
ccional e pathotogica entre os nervos motores do 
olho e o nervo da sensibilidade especial; quando 
não são lesados ao mesmo tempo, a sclerose de 
um desses nervos pode fazer prever a alteração 
próxima dos outros». 
No" grande grupo das paralysias dos nervos 31 
•da motilidade ocular, as do IIIo par occupam o 
primeiro logar em frequência. As do I Vo e VIo pa- 
res são muito mais raras. 
Essas ophtalmoplegias podem ser a revelação 
de uma lesão qualquer em um dos pontos da 
innervação motora. 
O effeito clinico pode ser idêntico nos casos, 
aliás bem distinctos, de alteração peripherica e 
nuclear de um mesmo nervo, e é muito frequente 
ver-se essas duas especies de lesões coincidindo 
no mesmo tronco nervoso. 
Deixando o estudo das ophtalmoplegias inter- 
nas para quando nos occuparmos das pertur- 
bações do iris, digamos alguma coisa das lesões 
da cornea. 
Esta membrana que parece estar a salvo da 
consequência das alterações organicas da para- 
lysia geral, é frequentemente compromettida em 
sua integridade, muitas vezes por lesões irre- 
paráveis. 
E1 bem verdade que na maior parte dos casos, 
taes lesões são a consequência de moléstias in- 
íercorrentes, entre as quaes avulta o trachoma. 
O que é notável, porém, é a facilidade com 
que a cornea se perturba e degenera, dando lo- 
gar, ás vezes, a verdadeiras perfurações com en- 
cravamento do iriSj staphyloma, leucoma adhe- 
rente, etc. 
Além disso, são bem conhecidas as keralites 32 
neuro-paralyticas, muito frequentes rta,demencía 
paralytica. 
Procedendo-se á autopsia de doentes falleci- 
dos com essas perturbações, têm sido encontra- 
das scleroses do nervo optico se propagando ao' 
chiasma, ás fitas opticas, até se perderem além 
dos corpos genicuíados, verdadeiras nevrites 
ascendentes, analogas ás encontradas nos ampu- 
tados. 
Pode ser invocada também como causa destas 
perturbações, uma lesão qualquer compromet- 
tendo a raiz trophica do trigemeo, tal como se 
tem obtido experimentalmente. 
Como já dissemos algures, quem incorporou 
a desigualdade pupillar ao corpo da symptoma- 
tologia da paralysia geral foi Georget; Baillar- 
ger, porém, foi quem invocou para ella uma im- 
portância capital. 
O facto principal que domina o estudo das per- 
turbações pupillares, é a divergência manifesta 
entre os auctores no resultado de suas observações. 
E’ impossivel tirar-se uma media das altera- 
ções mais communs, pois o numero obtido varia 
entre os extremos mais distantes. 
Taes divergências devem ser attribuidas a fac- 
tores vários, quaes «a difjerença dos diversos co- 
efficientes de observações pessoaes, a technica 
empregada por cada observador e, principal- 
mente, a phase differente da moléstia em que se 33 
apresentam os doentes para o exame da pupil- 
la». (6) 
Para que uma perturbação pupillar se installe 
é necessário que a pupilla divirja por sua forma, 
diâmetro ou reacções de uma pupilta normal. 
E’ impossivel determinar com segurança o dia- 
metro de uma pupilla normal: para isso seriam 
precisas condições perfeitamente iguaes de luz 
e accommodação. 
Os auctores accordam numa media de 2mmi/2 
a 3mm.i/2 para os indivíduos sãos.' 
Independentemente das condições de luz, o 
diâmetro pupillar varia com a idade. A mydriasis 
é própria á infancia; a myosis caracterisa a ve- 
lhice. Toda a mydriasis excedendo os 5o annos 
seria o prenuncio de moléstia do cerebro (Moe- 
bins). 
A forma normal da pupilla é circular, mesmo 
quando muito dilatada. 
Os principaes reflexos pupillares são univer- 
salmente conhecidos com o nome de reflexo á 
luz, e á accommodação e convergência. 
Para se observar o reflexo á luz, basta appro- 
ximar-se de um dos olhos uma luz um pouco 
forte; as duas pupillas que, sob uma fraca luz, 
se achavam dilatadas, contrahem-se embora o 
outro olho se conserve na sombra; a reacção do 
olho illuminado chama-se directa; a do segundo, 
consensual. 
(6) Mignot — These de Paris pg. 47. 34 
O reflexo á accommodação é examinado do 
seguinte modo: manda-se o individuo fitar um 
objecto situado ao longe; a pupilla se dilata; 
se se approximar o objecto, a convergência 
augmenta, o crystallino é obrigado a se accom- 
modar cada vez mais, e a pupilla se contrae. 
Além desses reflexos, ultimamente têm sido 
descriptos outros. 
Piltz observou que a pupilla se contrae ao 
fechamento das palpebras, ainda que contra esse 
movimento se opponha uma certa resistência. 
Todas as vezes que se excita por qualquer meio 
uma parte do corpo a pupilla se dilata. Uma 
inspiração profunda ou expiração prolongada 
são acompanhadas de dilatação pupiltar. 
Ha ainda os reflexos psychicos, sob a depen- 
dencia da vontade, de que nos não occuparemos 
por não terem applicação ás moléstias que nos 
occupam a attenção. 
Todas as perturbações relativas não só á 
forma e ao diâmetro, como também a todos 
esses reflexos, podem ser encontradas na para- 
lysia geral, mas dominando-as todas, destaca-se 
a desigualdade pupillar. 
Baillager, procurando explical-a, achava que 
a pupilla mais dilatada era a lesada* e corres- 
pondia ao hemispherio mais attingido. .. 
Austin e Duchemin eram de opinião que todas 
as vezes que ha delirio com depressão, a pupilla 35 
direita é compromettida; em caso de excitação, 
resente-se, pelo contrario, a esquerda. Se as duas 
pupillas compartilham do processo, o delirio é 
alternativamente alegre e triste. 
Ao lado dessas interpretações erróneas, faltas 
da menor base scientifica, encontram-se outras, 
modernas, que procuram filiar a desigualdade a 
alterações materiaes no systema de innervação 
da pupilla. 
Billod recusa a lesão do nervo optico e da 
retina como incapazes de explicar essa alteração 
e a attribue a uma lesão do motor ocular 
commum. 
Voisin, a elle se contrapondo, explica a des- 
igualdade pupillar por uma alteração do sym- 
pathico. 
Mobeche, auctor de uma bella estatística 
onde em 93 doentes encontrou 57 casos de 
desigualdade pupillar, explicáveis por alterações 
quer do sympathico, quer do motor ocular 
commum, foi o primeiro a notar que as diversas 
phases da moléstia muito concorriam para a 
variabilidade dos diâmetros pupillares. 
Desde esse tempo até hoje todos os auctores 
que se têm occupado do assumpto reconhecem 
a frequência da anisocoria na paralysia geral. 
Basta consultaras principaes estatisticas exis- 
tentes sobre o assumpto para nos convencermos 
dessa verdade. 36 
A porcentagem varia de 26 a 80 % pelas 
razões já apresentadas em outra parte deste 
trabalho. 
Siemerling numa observação de 3o 10 doentes 
encontrou a desigualdade em 26 °/0 dos casos. 
Kaes apresenta uma estatística de 1333 casos 
na qual figura a anisocoria em 62,7 °/0 dos 
paralyticos. 
A. Marie examinou 184 doentes, entre os quaes 
encontrou 116 portadores do mesmo symptoma. 
Para este auctor a desigualdade seria própria 
do inicio da moléstia. 
Ultimamente o Dr. Mignot accusa em sua 
estatística uma porcentagem de 63,63 % para 
os casos de desigualdade pupillar na demencia 
paralytica. 
Apezar da discordância dos resultados no 
sentido de dar á desigualdade pupillar uma 
porcentagem determinada, sua frequência é reco- 
nhecida por todos, bastante para invalidar a 
opinião de quem, como Dagonet e Siemerling, 
nega o seu valor no diagnostico da paralysia 
geral. 
Reconhecemos uma variedade de desigualda de 
physiologica, constante ou transitória, attribuida 
por uns á asymetria facial e considerada por 
outros como um estygma de degenerescencia, 
mas em todo caso caracterisada pela norma- 
lidade dos reflexos pupillares, apezar da diffe- 
rença do diâmetro das pupillas. 37 
Nos casos de demencia paralytica em que se 
observa a anisocoria, esta é de causa organica: 
toda lesão directa ou indirecta de um dos arcos 
reflexos da constricção ou dilatação, attingindo 
só um lado ou desigualmente os dois, produzirá 
tal perturbação. 
Distinguem-se assim desigualdades de causas 
diversas: intra-ocular, intra-orbitaria, intra- 
craneana, intra-rachidiana e finalmente ligadas 
á lesão do sympathico cervical. 
A pupilla pode apresentar-se deformada em 
vários sentidos: triangular, oval ou então cir- 
cular, mas tendo um arco de circulo substituído 
por sua corda, etc. 
Piltz, (7) num estudo completo sobre essas 
irregularidades pupillares, dividiu-as em tres 
grupos: irregularidades temporárias, produzidas 
peta mobilidade desigual de certas partes da 
pupilla; perturbações na posição da pupilla em 
sua totalidade; irregularidades permanentes. 
Este auctor colloca-se ao lado de Joffroy e 
Schvameck quando diz que a desigualdade 
pupillar tem, como essas outras irregularidades, 
um valor quasi tão grande para o diagnostico da 
paralysia geral quanto o signal de Argyll-Rober- 
tson para o tabes. 
Piltz completouo seu estudo com experiencias, 
fazendo passar uma corrente induzida pelo 
(7) Piltz. Neurol. Certtralbl.—1903. 38 
gangíio ciliar e pelos nervos ciliares longos e 
curtos, com o que obteve experimentalmente 
todas as variedades de modificações pupillares 
observadas na demencia paralytica. 
Um papel importante é representado pelas 
synechias, consequência de irites antigas ou 
recentes, na producção dessas deformidades; 
reservamo-nos, porém, para tratar mais tarde 
deste assumpto, 
O diâmetro das pupiltas nos casos de para- 
lysia geral varia em extremo. 
Ainda aqui os auctores estão longe de um 
accordo na apreciação dos casos de contracçãa 
e dilatação. 
Molbeche e A, Marie dão á mydriasís a mai- 
oria dos casos; Kaes, Doutrebente e Vincent 
encontraram a myosis maior numero de vezes. 
E’ sobre as dimensões da pupilla que parecem 
mais influir as phases alternantes e evolutivas 
da moléstia. 
Já Robin assignalava que a constricção das 
pupillas era um signal de forma grave e de 
marcha mais rapida da moléstia. Marie é de 
opinião que os casos de myosis correspondem ás 
formas congestivas da moléstia, com excitação 
maniaca; a mydriasis, pelo contrario, coincide 
com as formas depressivas e torpidas. 
Será mais scientifico classificar essas pertur- 
bações como casos de myosis ou mydriasis para- 39 
lytica ou spasmodica, ligadas a lesões das vias 
-centrípeta e centrífuga de contracção ou dilata- 
ção, ou a phenomenos de irritação do córtex com 
repercussão sobre os centros nervosos, caracte- 
risticos da paralysia geral. 
São muito frequentes na demencia paralytica 
as diversas perturbações dos reflexos pupillares. 
A immobilidade pupillar já é de verificação 
não muito recente. 
Thomsen em 1885 observou a ausência dos 
reflexos pupillares na metade dos doentes exa- 
minados. Mais tarde Siemerling confirmou esta 
noção, e, depreciando a desigualdade pupillar, 
dá toda importância á immobilidade. Sua esta- 
tística é de 70 7o- 
Para este auctor tal signal pode figurar nos 
precedentes do doente, com 10 annos de antece- 
dência á moléstia. 
Ultimamente, Reichardt (8) observou um caso 
de paralysia geral em que o unico signal espi- 
nhal era a ausência dos reflexos pupillares, e 
poude, pela autopsia, verificar que toda a lesão 
consistia numa degeneração da zona intermediá- 
ria de Bechterrew (virgula de Schultze). 
O reflexo á luz tem sido encontrado anormal 
com frequência, na proporção de 26 a 90 7o- 
O Dr. Mignot encontrou-o alterado em todos 
os doentes observados, (22) sendo em 17 abolido 
e em 5 simplesmente alterado. 
(-8) Reichardt. Archiv. p, Psych—1904. 40 
Quasi sempre essas perturbações são bilate- 
raes. 
A iridoplegia á tuz pode ser de ordem organica 
ou funccional. No primeiro caso estão incluídas, 
as alterações das vias sympathica, medullar, ne- 
vritica e encephalica das fibras p-upillares, 
A’ segunda ordem pertencem os casos de into- 
xicação, como a paralysia geral, a se admittir a 
genese syphilitica da moléstia. 
A alteração do reflexo á accommodação obser- 
va-se menos frequente; entretanto Marandon de 
Montyel (9) quer attribuir-lhe grande valor dia- 
gnostico, affirmando encontrar-se elle abolido 
ou enfraquecido nos dois primeiros períodos da 
moléstia, sendo o seu exagero proprio ás formas 
iniciaes e expansivas. 
Considerado por algum tempo como exclusivo 
ao tabes, o signal de Argyll-Robertson tem sido 
descripto em outras affecções do systema ner- 
voso, e entre estas a paralysia geral. 
Assim o provam as observações de Bali (2 
casos) e Mignot ( 5 casos). 
A interpretação desse signal tem sido consi- 
derada muito difficil. Grasset admitte duas hy- 
potheses: uma lesão attingindo todas as fibras 
pupillares do motor ocular commum, o que 
permitte ao sympathico agir sósinho, e esta 
acção do sympathico na accommodação foi pro- 
(g) M. de Montyel—Revue de psychiatrie, 1905. 41 
vada por Morat e Doyon; ou a lesão interessa 
somente o centro sphincteriano da pupilla, e 
nesse caso ha conservação da acuidade visual, 
mas o reflexo á luz se não poderá fazer por des- 
truição do seu centro, podendo o sphincter do 
iris receber fibras directamente do córtex. 
O reflexo de Piltz, salvo engano, ainda não foi 
observado; mas Westphal(io) adverte que este 
signal pode influir no diagnostico precoce do 
tabes e da paralysia geral, e faz delle uma reve- 
lação da perda do reflexo luminoso, porque 
quando este é bastante forte dissimula a contra- 
cção que caracterisa aquelle. 
Deixamos intencionalmente para o fim a men- 
ção de algumas perturbações do iris ligadas a 
irites. São synechias anteriores e posteriores, 
occlusão pupillar, phenomenos glaucomatosos, 
observados em alguns paralyticos geraes. 
Em certos casos pode-se subordinar taes irites 
a outras causas que não a syphilis., mas em ou- 
tros a filiação é insophismavel, confirmada até 
pelo tratamento especifico. 
Esta noção vem de certo modo embaraçar os 
propugnadores da theoria syphilitica da paraly- 
sia geral, pois ser-lhes-á muito difficil conciliar 
o apparecimento de uma manifestação parasy- 
philitica, como é a moléstia em si, precedendo 
(io) Westphal. Neurol. Centralbt. igo3. 42 
simples manifestações secundarias, como são as 
irites. 
O exame do fundo do olho presta serviços 
relevantisssimos no diagnostico da paralysia 
gerai. 
Mas aqui é necessário o observador precaver- 
se contra a pratica, aliás corrente, de se tomar 
commummente diversos aspectos anormaes, po- 
rém physiologicos, dapapilla, por alterações pa- 
ihologicas. 
A papilla pode normalmente apresentar con- 
tornos foscos, uma coloração avermelhada, seme- 
lhando hyperemia ou, ao contrario, um ligeiro 
descoramento, simulando atrophia. 
Uthrofjf, por ter verificado que esses aspectos 
atypicos são muito frequentes na paralysia geral, 
faz dellesum signal de valor na symptomatologia 
desta afjecção. 
Quanto ás alterações propriamente ditas, sua 
verificação é frequente nas proporções mais di- 
versas. 
Allbult no exame de 53 paralyticos geraes só 
encontrou 5 casos normaes. 
Tebaldiem 20 casos, apenas observou uma 
papilla physiologica. 
Ultimamente as estatisticas dão uma porcen- 
tagem muito menor ás alterações do fundo do 
olho: 10 % para Jelin; 6 p. 100 para Siemerling; 
2 % para Klam. 43 
Bailet e Jacqs não encontraram perturbação 
papillar nos 37 casos examinados por elles. 
Deixa de ser absoluta a precisão de taes por- 
centagens, e isto pelo facto da impossibilidade 
de serem feitos os exames no mesmo periodo da 
moléstia. 
E1 no começo do mal que habitualmente são 
observados os doentes que constituem as esta- 
tísticas acima referidas. 
Na ultima phase, o exame ophtalmoscopico 
torna-se impossivel pelas perturbações mentaes 
que apresentam os doentes, passando portanto 
despercebidas as frequentes alterações que fatal- 
mente devem acompanhar as lesões de encepha- 
lite diffusa. 
A atrophia do nervoopticoédeobservaçãorara, 
provavelmente pelo motivo acima exposto. Quan- 
do é observada, deixa de ser completa, e apre- 
senta o mesmo aspecto da atrophia dos tabeticos. 
Casos raríssimos de atrophia completa com 
excavação central têm sido observados. 
O processo de descoramento começa pelo lado 
temporal, e em muitos casos fica limitado a elle. 
Ao contrario do tabes, a cegueira se implanta 
lentamente, permittindo aos doentes queixarem- 
se de turvação no olhar, sensação de nevoeiro, etc., 
quando o estado mental o permitte. 
As perturbações funccionaes não correspon- 
dem ao descoramento da papilla; este pode ser 44 
pronunciado e o campo visual estar intacto. O 
inverso também se observa. 
A retina também é compromettida na demên- 
cia paralytica. 
A vascularisação sofjfre alterações diversas. A 
parede dos vasos é muitas vezes lesada, deixando 
verão exame ophtalmoscopico uma orla branca. 
Outras vezes são dilatações venosas e verdadei- 
ras hemorrhagias cobrindo todo o campo da 
retina e estendendo-se á papilla. 
Embora raras, alterações dachoroide têm sido 
apresentadas: atrophias choroidianas, manchas 
pigmentares, sclerochoroidite posterior. 
Os auctores inclinam-se a ligar essas altera- 
ções á syphilis, de que a própria paralysia geral 
é um accidente mais remoto. 
Seja como for, um facto resalta da observa- 
ção de todo dia: as lesões oculares retrocedem 
ou param com a melhora do estado geral; a uma 
aggravação da moléstia corresponde uma mar- 
cha progressiva das perturbações oculares. CAPITULO III 
Resistindo ás nortadas impetuosas do venda- 
val de uma critica de tres longos lustros, a 
demencia precoce alista-se hoje ás fileiras da 
nosographia mental, preenchendo desfarte um 
claro que de muito tempo vinha embaraçando a 
comprehensão de innumeros phenomenos, enca- 
rados até então sob os aspectos mais diversos. 
Adormecidos os echos dos últimos protestos, 
abafados os clangores das armas empenhadas 
nas derradeiras refregas, surge a creação bellis- 
sima de Kroepelin, esbatida sobre um fundo po- 
lychromo deapotheose, illuminado pelos últimos 
tons da nova aurora que o seu genio inimitável 
fez surgir das sombras da psychiatria. 
Esboçada por mão de mestre sobre a tela, não 
tardaram os retoques de muitos obreiros para 
maior firmeza dos seus traços, até que actual- 
mente a nova psychose não se pode furtar á des- 
cripção pela falta de symptomas bem firmados. 
Entre estes avultam os signaes physicos, hoje 
bem estudados e de importância capital para a 
caracterisação da moléstia de Kroepelin. 
Convencidos de que sómente do concurso de 46 
taes symptomas somáticos depende a confirma- 
ção da autonomia da demencia precoce, vários 
sábios se têm entregado ultimamente á sua eluci- 
dação; por isso é que, animados pelo esplen- 
dido exito de taes investigações e ajudados 
pelo pouco que ha escripto sobre o assumpto, 
emprehendemos o estudo das perturbações ocu- 
lares da mesma moléstia, contribuindo com a 
nossa observação para o enriquecimento, pelo 
menos em numero, das estatísticas effectuadas 
neste sentido. 
Não queremos dar, é bem verdade, á demencia 
precoce a participação exclusiva desses 
pois já deixamos assignalada, paginas atraz, sua 
importância na paratysia geral; apenas pomos em 
destaque este syndromo tão frequente no grupo 
das intoxicações onde incluimos a entidade mór- 
bida que estudamos, como é a tendencia actual 
dos que a explicam por uma intoxicação de ori- 
gem genital (Kroepelin), gastro-intestinal (Dide) 
ou pluriglandular anonyma (Austregesilo ). 
Julgamos dispensável justificar o numero assaz 
resumido de nossas observações, tendo por uni- 
versalmen.te conhecida a falta de assistência 
regular aos alienados entre nós, o que faz com 
que tal pobreza represente o resultado oneroso 
de ingentes esforços. 
Já vem de longe a observação dos phenomenos 
oculares das diversas psychoses. 47 
Dentre estas a paralysia geral occupou por 
muito tempo, como deixamos visto, o primeiro 
togar; mas não tardou o tempo em que passou 
por julgado que outras affecções pudessem re- 
velar-se por taes manifestações. 
Dagonet, o primeiro a generalisal-as, chegou 
mesmo a dizerque «as perturbações da motilidade 
do iris e a desigualdade pupillar se observam 
tanto nas pessoas de integridade mental como 
nos alienados. Entretanto para a alienação men- 
tal a observação reconhece algumas particulari- 
dades dignas de nota. Este symptoma pode se 
encontrar em todas as formas da loucura, e não 
deve ser considerado como um signal absoluta- 
mente desfavorável». 
Desappareceu deste modo o conceito de ser a 
desigualdade pupillar o symptoma pathognomico 
de paralysia geral. 
Datando de i8q3 o apparecimento da demencia 
precoce, é claro que só desta data em deante é 
que se lhe filiaram certas perturbações oculares, 
muito constantes para prenderem logo a attenção 
dos observadores. 
Cumpre notar, porém, que antes da descoberta 
de Kroepelin; Siemerling, Moeli eoutros já tinham 
assignalado a existência de taes perturbações 
em grande numero de casos, que descriptos até 
então como demencia organica, demencia syphi- 
litica, etc., são hoje legitimamente representados 
pela nova descoberta. 48 
Era natural que fosse o seucreador o primeirc? 
a estudar os phenomenos oculares existentes na 
demencia precoce. 
De facto, a Kroepelin cabe a iniciativa da veri- 
ficação da dilatação pupillar na maioria dos 
casos de sua moléstia. 
Piltz secundou-o, observando na forma cata- 
tónica a mydriasis e a anisocoria. 
Mignot, no seu estudo completo sobre as per- 
turbações pupillares nos alienados, verificou a 
dilatação pupillar ou mydriasis como signal mais 
constante, vindo em seguida as alterações e mes- 
mo o desapparecimento dos reflexos á luz e á 
accommodação. 
Este auctor insiste sobre a instabilidade des- 
tes signaes, consistindo tal variabilidade a nota 
caracteristica da demencia precoce. 
Bumke, que observou doentes das tres formas 
da demencia precoce, conclue que a dilatação pu- 
pitlar é o phenomeno mais frequente ( ioo °/» 
nas suas estatísticas). 
E’ com o maior prazer que apresentamos linhas 
abaixo o resultado de estudos brazileiros, feitos 
no Hospício de Alienados pelos Drs. Chardinal 
e G. Guimarães. Emprestando um brilho extra- 
nho ao nosso humilde trabalho, as observações 
de nossos distinctos compatriotas representam 
uma contribuição importantíssima á elucidação 
deste capitulo ainda obscuro e, oxalá, possam 
servir de estimulo a ulteriores pesquizas. , 49 
Estes illustres auctores encontraram em 114 
homens e 2 mulheres atacados das diversas 
formas de demencia precoce as perturbações 
seguintes: 21 casos de abolição do reflexo á luz 
e 7 de simples diminuição; em dois doentes 
havia falta de reacção á convergência e accommo- 
dação; Argyll-Robertson foi encontrado 18 
vezes; finalmente, 4 casos de anisocoria tempo- 
rária foram encontrados. Não foi observada 
alteração alguma na forma das pupillas. O dia- 
metro destas parece não ter occupado a sua 
attenção. 
Serieux e Masselon dão uma proporção maior 
á diminuição dos reflexos á luz e á accomtno- 
dação, sem apontar um só caso em que tal 
perturbação termine pelo desapparecimento. 
Deny, depois de fazer algumas considerações 
idênticas, termina firmando a frequência da 
mydriasis (76,9 °/0) contrastando com a raridade 
dos casos de myosis e de desigualdade pupillar 
permanente. 
Georges Blin publicou ultimamente um livro 
sobre as perturbações oculares da demencia 
precoce. 
Além de estudal-as criteriosamente em 87 
observações, o auctor as compara ás pertur- 
bações idênticas das diversas infecções e into- 
xicações endógenas e exógenas, mostrando-se 
um partidário fervoroso da theoria de Dide, 50 
cujo transumpto já expuzemos em outra parte 
deste trabalho. 
Para melhor resultado de seus estudos e 
procurando acautelar-se contra os dados contra- 
dictores das outras estatísticas, examinou seus 
doentes muitas vezes, no prazo assaz longo de 
dois annos, o que de certa forma põe o producto 
das suas observações num nivel mais avantajado 
ao de todas as outras. 
Das perturbações pupittares, a anisocoria e a 
mydriasis occupam a mesma proporção (7 °/0 
como signal persistente e 3 °/0 como temporário). 
A myosis, na sua opinião, é um symptoma 
raríssimo, pois só a encontrou duas vezes com 
caracter persistente e seis alternativamente. 
Estudando as perturbações dos reflexos pupil- 
lares, o auctor dividiu os seus doentes em tres 
grupos: no primeiro incluiu todos os que 
apresentavam enfraquecimento ou abolição dos 
dois reflexos á luz e á accommodação; o segundo 
é constituído pelos casos de dissociação dos 
reflexos. contraria ao Argyll, isto é, diminuição 
ou abolição do reflexo á accommodação com 
conservação da reacção á luz; o terceiro abrange 
os casos legítimos de Argyll. 
O enfraquecimento ou a abolição dos dois 
reflexos só foi encontrado em 7 doentes, 
sendo somente em 3 constante. 
O mesmo se poderá dizer com a dissociação 51 
contraria ao Argyll; entretanto Blin notou-a 
um pouco mais frequente (16,09 %)• 
Quanto ao Argyll verdadeiro, o auctor dá-lhe 
uma importância principal, tal como tio tabes. 
Além de encontrar este signal na proporção 
de 13,84 %» Blin chama a attenção para a sua 
persistência, facto constante. 
Dos casos observados, alguns, na maior parte, 
se instituiram desde o começo; noutros a perda 
do reflexo á luz foi precedida de uma diminuição 
deste mesmo reflexo, e, finalmente, houve casos 
em que o auctor poude observar em exames 
successivos uma completa gradação entre o olho 
normal (primeiro exame) e a manifestação franca 
do signal de Argyll. 
Completa as observações de Blin o exame 
das perturbações papiltares. 
Essas podem-se resumir a tres: congestão, 
anemia e alternativa de congestão e anemia da 
papilla. 
Entre ellas avulta em ordem de frequência e 
persistência a congestão. 
Dos 87 doentes, 9 tinham-n’a persistente e 28 
passageira. 
A anemia da papilla deve ser menos frequente 
porque só foi encontrada em 7 doentes; em 1 5 
era passageira. 
Os casos de alternativa de congestão e anemia 
são em numero de 5 somente na estatistica de 
Blin, o que lhes dá uma proporção de 5, 74 */*• 52 
Para Dide e Assicot, a dissociação contraria 
ao Argylléa manifestação mais constante na de- 
mência precoce. A perda ou diminuição do re- 
flexo á luz é menos frequente e o Argyll raris- 
simo. 
Ao lado destas perturbações descriptas por 
muitos outros auctores citam eltes a existência 
de uma perturbação do reflexo á luz, consistindo 
em uma diminuição ou abolição passageira do 
reflexo á luz, com conservação do reflexo á 
accommodação. 
Não se trata absolutamente, dizem os dois au- 
ctores, do signal de Argyll-Robertson que é um 
symptoma fixo e permanente. 
Quanto ás lesões do fundo do olho as obser- 
vações de Dide e Assicot são quasi idênticas ás 
de Blin, insitindo, porém, os primeiros sobre 
uma dilatação venosa com diminuição do calibre 
das artérias, nos casos de congestão. 
A anemia foi encontrada muitas vezes limitada 
ao lado temporal da papilla. 
Num mesmo doente encontraram a principio 
uma congestão venosa clara e, num segundo 
exame o aspecto descorado e cinzento da papilla. 
O signalde Westphal-Piltz é commum de ver-se 
na demencia precoce. 
E’ de notar também a concordância que ha 
muitas vezes entre as perturbações intellectuaes 
e as modificações de pupilla. Rognes de Fursac 53 
■cita o caso de uma catatonica em período de 
stupor, na qual a intensidade deste se media pelo 
gráo de mydriasis; uma vez desapparecido, as 
pupillas retomavam as dimensões normaes. 
Até aqui as observações estão longe de apre- 
sentarem o mesmo resultado; muito ao contrario, 
os dados obtidos variam ao extremo, podendo 
na demencia precoce serem encontradas todas 
as variantes das diversas perturbações oculares. 
Ultimamente, porém, os médicos americanos 
H. Tyson e Pierce Clark procuram congregar 
o producto de suas pesquizas em torno de um 
grupo limitado de alterações, a que eltes chamam 
de syndromo ocular da demencia precoce. 
Feitas algumas considerações sobre a patho- 
genia, e neste ponto mais estes dois auctores dão 
também como causa da demencia precoce uma 
auto-intoxicação provavelmente de origem gas- 
tro intestinal, entram em apreciações sobre a 
obra de Blin, na qual notam um silencio lamentá- 
vel sobre as condições dos vasos sanguíneos 
nestas perturbações e a falta do exame detido 
dos symptomas coincidentes num mesmo olho 
para delles formar um syndromo ocular para esta 
moléstia. 
O numero dos casos observados é de 115. 
O exame do fundo do olho occupou muito 
mais a attenção destes dois auctores que dividi- 
ram os resultados colhidos em tres grupos: 54 
1. Congestão da papitla acompanhada de- 
edema; veias dilatadas e escuras; artérias 
levemente contrahidas; tudo isso em gráo 
muito variavel e constituindo um estado pouco 
adeantado de perinevrite do nervo optico- 
2. Congestão da porção nasal da papilla, com 
pallidez da parte temporal; veias dilatadas, arté- 
rias contrahidas. 
3. Anemia da papilla com veias pouco dilata- 
das, tortuosas e artérias contrahidas, constitu- 
indo a atrophia parcial do nervo optico. 
No ponto de vista etiologico, um lugar á parte 
é separado para os casos de uso frequente do 
tabaco e do álcool. 
Nestes casos affirmam os auctores serem 
muito frequentes os scotomas centraes. 
Impressionados pelo rápido compromettimento 
das veias no processo de alteração do fundo do 
olho, concluem da natureza primitivamente vas- 
cular da toxina responsável pela demencia pre- 
coce. 
Occupando-se das mudanças observadas na 
pupilla, acharam-nas bem significativas e inva- 
riáveis. 
A media das pupillas era de 4 m. m. de dia- 
metro. As reacções á luz e accommodação eram 
activas em 71 casos e lentas em 14. 
O reflexo sensorial pupillar mostrava-se ligei- 
ramente positivo em 6 casos e negativo em 49. 55 
O signal de Westphal-Pittz foi encontrado 
apenas em 23 casos. 
A sensibilidade cornea estava diminuída em 
69 casos. 
O campo visual poude ser examinado em 81 
doentes, revelando um estreitamento concêntrico 
para todas as cores. 
E’ a essas mudanças todas, mais ou menos con- 
stantes, das formas normaes da papilla, campo 
visual, pupilla e sensibilidade da cornea que os 
illustres médicos americanos dão o nome de 
syndromo ocular da demencia precoce. 
Reconhecem que qualquer desses phenomenos 
isolado pode ser encontrado em muitas outras 
affecções mentaes, mas assim reunidos, guar- 
dando essa relação estreita, somente na demencia 
precoce é possível observal-os. 
Para elles a significação clinica deste syndro- 
mo é importante não só sob o ponto de vista do 
diagnostico, (differenciação dos diversos casos 
de loucura maniaco-depressiva, neurasthenia, 
hysteria, etc.), e do prognostico, (uma aggravação 
dos symptomas oculares correspondendo a uma 
marcha rapida da moléstia,) como da pathogenia. 
«The syndrom is a distinct contribution to 
the theory that dementia precox is an autotoxic 
disease, and the poison is primiarily vascular, 
AVhich finally induces neuronic degeneration. It 
points to a toxin of some sort, which is either a 56 
metabolic defect in the tíssues oiy what seem$ 
more probable, that the poison is generated irt 
the tiver or in the gastrointestinal tract itself». 
Fazendo agora applicação de tudo o que obser- 
vámos pessoalmente em alguns dementes precoces 
do Asylo S. João de Deos, longe de obtermos um 
grupo constante de alterações communs a todos 
os casos, modificações varias se apresentaram 
diversamente reunidas em cada caso. 
Verdade é que um certo numero de phenome- 
nos prende a attenção já pela sua frequência, já 
pela epoca do seu apparecimento. 
Assim, em 8 observações, tantas quantas nos 
foipossivel fazer,, a mydriasis só faltava em uma. 
Das diversas reacções pupillares, umas foram 
encontradas normaes, outras finalmente abolidas, 
mas desses estados nenhum, por sua frequência, 
se torna caracteristico. 
O signal de Argyll-Robertson, a que Blin liga 
tanta importância, só foi observado por nós uma 
vez; o mesmo se deu com a dissociação contraria 
ao Argyll. 
O reflexo por excitação peripherica estava 
abolido em todos os doentes examinados. 
A myosis só estava ligada a um caso de agita- 
ção catatonica, isso devido talvez a este proprio 
estado maniaco em que sempre encontramos o 
doente. 
Não foi por nós observada nenhuma alteração 57 
da cornea nem na musculatura extrínseca do 
olho; entretanto estes últimos devem ser frequen- 
tes, devido ao processo anatomo-pathologico já 
bem conhecido na demencia precoce. 
Das alterações do fundo do olho encontrámos 
3 casos de hyperemia, 2 de anemia da papilla e 
finalmente um em que a hyperemia era limitada 
á porção nasal da papilla. 
Parece resultar das nossas observações que a 
congestão é própria aos primeiros tempos da 
moléstia, bem como ás formas maníacas, sendo 
a anemia o resultado de um processo mais antigo, 
caminhando para a atrophia completa. 
Em um dos doentes observados encontrámos 
atrophia completa do nervo optico. * 
'A crer no que dizia o doente, essa atrophia 
tinha sido anteriorao apparecimento da moléstia. 
Quando o interrogavaihos sobre a percepção lu- 
minosa, disse-nos que para as necessidades da 
terra elle utilisava o olho normal, ao passo que 
á noite, quando se communicava com os astros, 
entrava em acção o outro olho, com o qual não 
conseguia ver durante o dia. 
Era nossa intenção fazermos um quadro clinico 
completo acompanhado do exame do campo vi- 
sual, fazendo os nossos doentes passarem pelo 
perímetro. A principio tolheu-nos os passos a 
falta do material necessário; mas sanada esta 
difficuldade, nossos esforços foram impotentes 58 
contra o negativismo de uns e a inattenção dos 
outros, o que falsearia todo o resultado. 
OBSERVAÇÃO I 
C. J. U. 23 annos, solteiro, estudante. Paes 
tuberculosos; teve um tio que morreu louco. 
Tempo de moléstia—um anno. 
O doente, que era um rapaz intelligente e 
applicado, começou a mostrar perturbações do 
caractere da vontade; tornou-se indiferente, 
esquecendo até a familia. Depois vieram as 
phases de excitação e depressão, até que hoje 
está em completa demencia. Demencia precoce 
hebephrenica. 
Exame ocular—xMydriasis. As pupillas reagem 
bem á luz, mas não reagem á accommodação. 
Nenhuma alteração para o lado da cornea, nem 
perturbação motora. Ao exame ophtalmoscopico 
as papitlas mostraram-se uniformemente hype- 
remiadas. 
Um segundo exame confirmou in-totum o 
primeiro. 
OBSERVAÇÃO II 
T. M. R. parda, 16 annos, serviço domestico, 
entrou para o Hospital Santa Lzabel em 27 de 
Julho do corrente anno. Pae atcoolista. Tem 
um tio que soffre de ataques. Regrada aos i5 
annos. Actualmente desregrada ha cerca de 59 
tres mezes. Estado de mutismo absoluto; indi- 
fferente, recusa os alimentos. Demencia precoce 
heboidophrenica. 
Exame ocular—Mydriasis. A pupillaesquerda 
reage bem á luz e á accommodação; a direita 
tem os reflexos um pouco -diminuidos. 
Signal de Plitz negativo. Papillas muito hype- 
remiadas. 
OBSERVAÇÃO III 
F. P. M. entrou para o asylo em i.° de Janeiro 
de 1905, pardo, casado, 49 annos. 
Demencia precoce paranoide; delirios com 
tendencia á systematisação. 
Exame ocular—Immobilidade pupillar no olho 
esquerdo. Reflexos diminuidos á direita. Reflexo 
por excitação peripherica nuRo; signal de Plitz 
positivo. Exame ophtalmoscopico : papilla es- 
querda completamente atrophiada; na direita a 
atrophia começa a se accentuar. Veias calibrosas 
e tortuosas; artérias retrahidas. 
OBSERVAÇÃO IV 
Ernesto, preto, 35 annos, entrou para o Asylo 
em i 3 de Julho de igo5. E1 um dos trabalhadores 
do estabelecimento, tanto quanto o permitte a 
marcha de sua affecção. Demencia precoce 
hebephrenica. 60 
Exame ocular — Reflexo á luz? normal. As pu- 
pillas reagem mal á accommodação. Phenomeno 
de Westphal-Piltz negativo. Ausência de reacção 
á excitação peripherica. Anemia pouco accen- 
tuada das com dilatação venosa e 
ischemia arterial. 
OBSERVAÇÃO V 
Albana, parda, 25 annos presumiveis, acha-se 
recolhida a uma das cellas ou casas fortes, no 
estado de estupor catatonico. Oppõe se com toda 
a resistência ás excitações vindas do exterior; 
d’ahi difficuldade do exame ocular. As pupillas 
reagem á accommodação, mas não reagem á luz, 
o que constitue o signal de Argyll-Robertson. 
O signal de Piltz foi encontrado. Ausência de 
reflexo á excitação peripherica. Exame ophtal- 
moscopico impossível. 
OBSERVAÇÃO VI 
M. A. R. S. branco, solteiro., negociante, é 
um dos pensionistas do Asylo. Em algumas 
visitas que fizemos a este estabelecimento encon- 
tramos sempre o doente preso de violenta crise 
de agitação catatonica. 
Demencia precoce catatonica. 
Exame ocular—Myosis. Reacção normal á 
luz e á accommodação. Signal Westphal-Piltz 61 
positivo. As pupillas reagem bem á excitação 
peripherica. Pupillas bastante hyperemiadas. 
Taes foram os resultados a que chegamos nas 
nossas observações, minuscula pedra destinada 
ú consolidação do edifício da demencia precoce. 
Se um dia, proximo ou remoto, a palavra 
acatada da sciencia sanccionar a ordem de idéas 
que vimos defendendo, a gloria de termos con- 
corrido para esse resultado será totalmente 
abafada pela alegria de vermos desapparecida 
para sempre uma incógnita, cuja presença nos 
arraiaes da psychiatria não se coaduna com o 
estado actual dos conhecimentos humanos. PROPOSIÇÕES 
ANATOMIA DESCRIPTIVA 
I — O iris é o segmento mais anterior da túnica 
vascular do olho. 
II —Collocado para deante do crystallino, de 
forma regularmente circular e circumscrevendo 
um orifício em seu centro, representa exacta- 
mente um destes diaphragmas empregados nos 
instrumentos de optica. 
III—Por sua musculatura e innervação o iris 
pode dilatar-se ou contrahir-se sob a acção de 
excitações exteriores e de causas pathologicas. 
ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA 
I—A loja posterior da orbita, collocada para 
traz e para os lados do globo ocular, eStá nor- 
malmente cheia de tecido gorduroso e contem 
orgãos importantes. 
II — Esses orgãos são os musculos do olho, a 
artéria e veias ophtalmicas e os nervos do olho. 
III — Na demencia paralytica qualquer dos 
musculos extrínsecos do olho pode ser paraly- 
sado, dando logar ás diversas ophtalmoplegias, 
frequentes naquella moléstia. 64 
HISTOLOGIA 
I — No irís dão-se a descrever cinco camadas: 
o epithelio anterior, a basal anterior, o tecido 
proprio do iris, a basal posterior e o epithelio 
posterior. 
II — Destas a mais importante é a constituida 
pelo tecido proprio do iris. 
III—Deste tecido fazem parte fibras lisas que 
dispostas em torno da pupilta, constituem o mus- 
culo sphincter da pupilta. 
BACTERIOLOGIA 
I — E’ incontestavet o papel dos microorganis- 
mos na genese das conjunctivites. 
II —Dentre elles os mais importantes são o 
bacillo de Weecks, o diptobacitlo de Morax e o 
gonococus de Neisser. 
III—Estes germens agem por simples acção de 
presença; não precisam de traumatismo predis- 
ponente para determinar a conjunctivite. 
ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS 
I — Pelo modo especial de se -inflammar o 
iris distinguem-se tres classes geraes de irites: 
simples ou plastica, serosa e parenchymatosa. 
II — A irite simples é caracterisada pela for- 
mação desum exsudato que pode ter localisações 
diversas. 65 
III — Quando este exsudato occupa o campo 
pupillar pode, por sua grande formação, dar 
logar a uma occlusão total da pupilla. 
PHYSIOLOGIA 
I — Chama-se accommodação a propriedade 
que possue o apparelho dioptrico do ólho de 
modificar seu poder refringente, de modo que 
os objectos collocados a distancias diversas do 
olho possam sempre formar uma imagem nitida 
sobre a retina. 
II—A accommodação é effectuada por modi- 
ficações nos raios de curvatura do crystallino. 
III — O musculo ciliar é que preside a esses 
movimentos do crystallino. 
THERAPEUTICA 
I —As injecções constituem o meio therapeu- 
tico mais prompto e efficas em certos casos mór- 
bidos. 
II — Dentre os diversos methodos de injecção, 
o sub-conjunctival é de uso frequente em thera- 
peutica ocular. 
III—Certos casos rebeldes de iridocyclite ce- 
dem immediatamente a uma injecção sub-con- 
junctival de oxycyanureto de mercúrio. 
MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA 
I — Os traumatismos oculares têm uma impor- 
tância capital sob o ponto de vista-medico-legal. 66 
II — Um traumatismo interessando qualquer 
das membranas do olho pode comprometter se- 
riamente a visão, determinando, ás vezes, a ce- 
gueira. 
III — Isto é muito frequente, principalmente 
nas officinas de metallurgia. 
HYGIENE 
I — A falta de applicação das medidas hygie- 
nicas nas escolas primarias é uma das causas 
etiologicas mais communs da myopia. 
II—Nos casos de myopia hereditária é que a 
hygiene escolar deve ser mais severa. 
III — A luz solar é a preferida para a illumina- 
ção dos aposentos destinados aos exercicios de 
escripta; além disso é necessário que ella seja 
em abundancia. 
PATHOLOGIA CIRÚRGICA 
I — A osteo-periostite da orbita pode se dividir 
em aguda e chronica. 
II — A primeira forma reconhece por causa um 
fóco visinho de infecção interessando as fossas 
nasaes ou os seios maxillar e frontal. 
III—A forma chronica é quasi sempre de ori- 
gem syphilitica ou tuberculosa. 
OPERAÇÕES E APPARELHOS 
í — A iridectomia é a operação que tem por fim 
fazer uma excisão mais ou menos extensa do iris. 67 
II — Segundo os fins a que se propõe, a iride- 
ctomia pode se dividir em antiphlogistica, anti- 
glaucomatosa e optica. 
III —A iridectomia optica deixa sempre como 
resultado uma pupilla artificial. 
CLINICA CIRÚRGICA ( I .a CADEIRA) 
I — A estrabotomia é a operação indicada no 
desvio do olho ou estrabismo. 
II — Esta operação consiste em seccionar o 
tendão bulbar de um ou de dois musculos extrín- 
secos do olho. 
III — A estrabotomia fica assim reduzida a 
uma verdadeira tenotomia a céo aberto. 
CLINICA CIRÚRGICA ( 2.a CADEIRA) 
I — Quando o desvio do olho não excede de 4 
millimetros a simples tenotomia basta. 
II — Nos casos de maiores desvios, porém, é 
preciso combinal-a com outras manobras. 
III — Usa-se geralmente nestes últimos casos o 
avançamento ou prorrhaphia do tendão do mus- 
culo antagonista. 
PATHOLOGIA MEDICA 
e 
I—Discutem ainda os auctores sobre a natu- 
reza do processo rhenal nos casos de nephrite. 
II —Ao passo que os pluralistas, firmados nos 
caracteres do rim, descrevem as formas diffe- 68 
rentes de nephrite parenchymatosa e intersticial, 
os unicistas consideram-nas phases evolutivas 
de um mesmo processo. 
III — As lesões oculares são de uma importân- 
cia capital no diagnostic odo mal de Bright, prin- 
cipalmente quando coincide a ausência da albu- 
minúria. 
CLINICA PROPEDÊUTICA 
I — E indispensável o exame dos reflexos pu- 
pillares nos casos de tabes dorsualis. 
II — A perturbação dessa natureza mais fre- 
quente nessa affecção é a dissociação dos refle- 
xos á luz e á accommodação, com permanência 
deste e desapparecimento daquelle. 
III — Esta dissociação, conhecida geralmente 
sob o nome de signal de Argyll-Robertson, pode 
prec-eder muitas vezes a ataxia locomotora. 
CLINICA MEDICA ( I .* CADEIRA ) 
I— Um dos problemas mais difficeis que se 
apresentam ao clinico é o diagnostico da tuber- 
culose pulmonar no seu periodo inicial. 
II— Os benefícios que se poderia tirar desse 
diagnostico precoce, são incalculáveis sob o 
ponto de vista therapeutico e prophylactico. 
III— A ophtatmo-reacção de Calmette póde 
prestar serviços relevantes nestes casos, ainda 69 
que em torno desta questão se agitem commen 
tarios pró e contra. 
CLINICA MEDICA (2.a CADEIRA) 
I— Infelizmente não é de todo innocuo o 
emprego dessa reacção. 
II— Além de phenomenos inflammatorios agu- 
dos, póde deixar em consequência lesões serias 
da conjunctiva e da cornea, como tivemos occa- 
sião de observar num doente da enfermaria 
S. Vicente. 
III— Uma complicação mais grave, felizmente 
rara, é a tuberculose ocular. 
HISTORIA NATURAL MEDICA 
I— A aíropos bellcidona é uma planta da famí- 
lia das solanaceas, de emprego muito frequente 
em medicina. 
II— Delia se extrae um alcaloide, a atropina, 
cujas propriedades mydriaticas são bem conhe- 
cidas. 
III— Devido a essa propriedade o seu uso em 
therapeutica ocular é corrente, principalmente 
nos casos de irite syphilitica com synechia. 
CHIMICA MEDICA 
I—O bichlorureto de mercúrio (Hgbl 2) é um 
corpo chimico solido, crystallisado em agulhas 70 
prismáticas, pouco solúvel tvagua, muita na 
álcool e tem por peso especifico 5.32. 
II— Sua solução n’agua póde-se obter sol> 
vários titutos, sendo o mais empregado a 
de i p. iooo. 
III— Em chimíca ophtatmotogica so se em- 
prega essa solução nos casos de ccmjunetivite 
purulenta intensa. 
MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOCIA E ARTE DE 
FORMULAR 
I— Dá-se o nome de cotlyrios ao conjuncto de 
medicamentos que se applicam sobre a mucosa 
ocular. 
II— Os collyrtos podem se apresentar sob 
quatro estados: liquidos, pastosos, seccos e 
gazozos. 
III— Os collyrios liquidas são os mais em- 
pregados e têm ordinariamente por vehiculo a 
agua distilíada ou o hydrolato de rosas. 
OBSTETRÍCIA 
I— A mulher gravida e mesmo depois do parto, 
durante a lactação, pode estar sujeita a intoxi- 
cações e infecções diversas, dando logar ao 
apparecimento de psychoses. 
II— Essas psychoses, conhecidas geralmente 
sob a denominação de psychoses puerperaes, 
distinguem-se em psychoseda prenhez, psychose 71 
puerperal propriamente dita e da lactação, 
conforme a epoca do seu apparecimento. 
III—Todas ellas podem se revelar por mani- 
festações oculares, das quaes a mais commum 
é. a mydriasis. 
CLINICA OBSTRETICA E GYNECOLOGICA 
I— Um dos primeiros cuidados que se deve 
■dispensar ao recem-nato é lavar-lhe os olhos com 
uma solução de acido borico a 4 °/0, 
II— Este cuidado é tanto mais necessário, 
■quanto ç commum de ver-se parturientes acco- 
mettidas de blenorrhagia. 
III— Só assim se poderá prevenir a ophtalmia 
purulenta dos recem-nascidos, de consequências 
ás vezes funestas. 
CLINICA PEDIÁTRICA 
I— A heredo-syphilis póde se manifestar nos 
primeiros annos da vida. 
II— Para o seu diagnostico muito concorre a 
triade symptomatica de Hutchinson. 
III— Para o lado da cornea sua lesão mais 
frequente é a keratite intersticial. 
CLINICA GPHTALMOLOGICA 
I— Aexcavação da pupilla póde ser physiolo- 
gica, glaucomatosa ou trophica. 
II— A excavação physiologica distingue-se das 
outras pelo simples exame parallaxico. 72 
III—As duas ultimas caracterisam-se pela 
disposição da rede vascular: em torno da pu- 
pilla na glaucomatosa, e partindo do centro na 
trophica. 
CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPH I LI GRAPH I CA 
I— As manifestações da syphitis dividetn-se 
em primitiva, secundaria e terciaria. 
II— A manifestação primitiva é constituida 
pelo syphiloma inicial. 
III— Dentre as manifestações secundarias mais 
frequentes, nota-se a irite syphilitica que não 
resiste ao tratamento especifico. 
CLINIÇA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS 
I— As perturbações mentaes devidas a alte- 
rações organicas do cerebro, reflectem-se fre- 
quentemente sobre o nervo optico. 
II— Na demencia precoce o nervo optico está 
quasi sempre alterado por anemia ou congestão- 
III— Algumas vezes a congestão é limitada á 
parte nasal ou temporal da pupilla. cdud- ==SdeleÍaua da 3daca/= 
dade de da 3$aÂta, 
9 
JY; de (' aladíe de /M9. 
O SECRETARIO 
ddJ= çadcnant/la dvô- çddetd odwàedeá.