THESE 
DE fHESE Faculdade de Medicina da Bahia 
THESE 
APRESENTADA Á 
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
Em 31 de Outubro de 1905 
PARA SER DEFENDIDA 
POR 
Jj^íboxro 
NATURAL DO ESTADO DE ALAGOAS 
AFIM DE OBTER O GRAU 
DE 
DOUTOR EOT MEDtCtNS 
DISSERTAÇÃO 
Cadeira de Clinica Cirúrgica 
Do tratamento das phlebectasias 
Proposições 
Tres sobre cada uma das cadeiras do curso desciencias 
medicas e cirúrgicas 
Bahia 
mmn mu de psodexcio dê cârvalho 
Rua S, Francisco n, 29 
1905 Faculdade de Medicina da Bahia 
Director—Dr. ALFREDO BRITTO 
Vice-Director—Di\ MANOEL JOSÉ DE AEAUJO 
Lentes cathedraticos 
OS DRS. MATÉRIAS QUE LECCÍONAM 
SECÇÃO 
••.Carneiro de Campos Anatomia descriptiva. 
Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica. 
2. a Secção 
A átomo Pacifico Pereira. . . . Histologia 
A.jgusto C. Vianna . Bacteriologia 
Guilherme Pereira Rebello. . . . Anatomia e Physiòlogia pathologica» 
3. Secção 
Manuel José de Araújo Physiologia. 
José Eduardo F. de Carvalho Filho. . Thêrapeutica. 
4. Secção 
Raymundo Nina Rodrigues. . . . Medicina legai e Toxicologia, 
Luiz Anselmo da Fonseca Ilygiene. 
5. Secção 
Braz Hermenegildo do Amaral ]. . Pathologia cirúrgica. 
Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operaçoese apparelhos 
Antonio Pacheco .Mendes . . • . Clinica cirúrgica, 1." cadeira 
lgnacio Monteiro de Almeida Gouveia . Clinica cirúrgica, 2.a cadeira 
6. Secção 
Aurélio R. Vianna Pathologia medica. 
Alfredo Brítto Clinica propedêutica. 
Anisio Circundes de Carvalho. . . Clinica medica Pa cadeira. 
Francisco Braulio Pereira Clinica medica 2.a cadeira 
7. a Secção 
JoséRodrigues da CostaDorea . . Historianatural medica. 
Victorio de Araújo Falcão . . . Matéria medica, Pharmacologia e Arte 
de formular. 
José Olympio de Azevedo .... Chímica medica. 
8. a Secção 
Deocleciano Ramos Obstetrícia 
Climerio Cardoso de Oliveira . . Ciinicaobstetrica egvneccdcgica. 
9. a Secção 
Frederico de Castro Rebello . . . . Clinica pediátrica 
10. Secção 
Francisco dos Santos Pereira. . . Clinica oplitalmologica. 
11. Secção 
Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica e syphiligraphica 
12. Secção 
J. Tílíemont Fontes ’ Clinica psychiatrica e de moléstias 
nervosas. 
loãoE. de Castro Cerqueira ... ( 
Sebastião Cardoso j Em disponibilidade 
Lentes Substitutos 
OS DOUTORES 
José AíVonso de Carvalho (interino) . . í.11 seccilo 
Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . . . 2.“ » 
Pedro Luiz Celestino 3. 
Josino Correia Cotias . 4.a » 
Antonino Baptista dos Anjos . 5.a 
João Américo Garcez Fróes. . . . 6.a » 
Pedro da Luz Carrascosa e José Julio 
de Calasans. . ....... . 7.a # 
J. Adeodato de Sousa '8.a 
Alfredo Ferreira de Magalhães ... 9.a » 
Clodoaldo de Andrade. ..... 10. » 
Carlos Ferreira Santos 11. » 
Luiz Pinto Ce Carvalho (interino) ... 12. » 
Secretario—DE. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES 
Sub-secretario—DR. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA 
A Faculdade não approva nem rgprpva as opiniões exaradas nas ttieses 
jjelos gtius andores DISSERTAÇÃO 
Cadeira de Clinica Cirúrgica 
Do tratamento das phlebeetasias Exposto Geral 
©J AS eras antigas, quando o reposteiro da igno- 
rância cerrava as portas dos conhecimentos ver- 
dadeiramente scientificos da Medicina; na epocha 
em que jamais se sonhava a existência de um 
systema vascular onde o sangue circulando, fosse 
levar á trama intima dos tecidos a condição de 
sua vitalidade, Ambroise Paré dava como causa 
das phlebectasias ou varices e da mór parte 
dos processos morbidos, uma alteração humoral 
que elle exprimia nesta elegante phrase— sangue 
melancholico. 
Mais tards, os pathologistas attribuiram grande 
importância pathogenica ás condições locaes da 
circulação e á alteração primitiva das paredes 
vasculares, e dest’arte duas theorias surgiram: a 
mechanica e a anatomo-pathologica. 
Na explicação da primeira destas theorias, os 
seus propagadores dão como factor capital as 
acções mechanicas exercidas pela pressão san- 
guínea, influenciadas pela gravidade e aliiadas á 
insufhciencia valvular e á abstenção muscular. 2 
Será a estação vertical que reunirá todas essas 
causas. 
Com effeito, nessa altitude, a corrente venosa se 
esforça por chegar a cavidade cardíaca e para 
seguir o seu curso normal é preciso que ella 
vença a pressão atmospherica e o obstáculo re- 
presentado pelo seu proprio peso. 
A reunião destes dous elementos, para ser ven- 
cida, necessita de um supercrescimento de tra- 
balho das paredes venosas que no momento em 
que sua força elastica capitula, se enfraquecem, se 
dilatam e a varice se constitue. 
Mas, si essa theoria encontra a sua applicação 
em indivíduos de certas profissões, como sentinellas, 
caixeiros, porteiros de certos estabelecimentos 
etc., ella não se applicará, entretanto, a um certo 
numero de casos que contradizem-na totalmente, 
por exemplo: os cyclistus de profissão apresentam 
muitas vezes dilatações varicosas e a sua posição 
não é vertical; os indivíduos que se dão á equi- 
tação se queixam de varices; os torneiros, que 
fazem mover alternativamente as suas pernas, e os 
velhos cocheiros de Paris, são atacados frequente- 
mente dessa affecção. 
Por esses factos nos parece que uma linha com- 
mum liga a pathogenia de todos esses casos. 
René Gourlejac explica-os pela persistência e 
egualdade dos movimentos ou posições, e, assim, 3 
diz que os cyclistas terão varices porque põem as 
pernas no mesmo sentido, os torneiros, porque 
fazem seus membros inferiores descreverem sempre 
o mesmo circuito e, finalmente, os cocheiros por 
conservarem uma posição sempre idêntica. 
Essa igualdade agirá mechanicamente sobre as 
paredes venosas e sobre as valvulas. 
Uma compressão limitada, um augmento de 
tensão em pontos fixos, acarretarão necessaria- 
mente uma diminuição de nutrição e ao mesmo 
tempo um excesso de trabalho nesses pontosj 
portanto uma fraqueza da veia. se traduzindo pela 
dilatação e inflammação. 
Por outro lado, apez ir das contracções muscu- 
lares que existem sempre, mesmo na immobilidade, 
o sangue não chega ein sua totalidade ao coração: 
parte é rejeitada para os capillares. 
O primeiro não será nocivo ás paredes venosas, 
o segundo porem é sustido em seu recúo pelos 
processos valvulares. 
Nesse movimento successivo, são sempre as 
mesmas valvulas que têm de supportar os mesmos 
choques e reterás mesmas massas sanguíneas; e, 
por esse excesso de trabalho, ellas não desem- 
penham o seu verdadeiro papel, se enfraquecem, 
sua acção desapparece, a pressão intra-venosa 
augmenta e a parede da veia, tendo o seu limite 
de elasticidade excedido em certos pontos onde 4 
se exerce sobretudo esse augmento de 
traduz a sua fraqueza por uma dilatação, vindo a 
lesão valvular facilitar o desenvolvimento da va- 
rice. 
Alem da gravidade, se têm feito entrar em linha 
de conta as compressões e obstruções dos grossos 
troncos venosos por tumores, cintos, phlegmacia 
albcc doiens etc., que determinam grandes emba- 
raços á circulação collateral. 
A theoria anatomo-pathologica cuja paterni- 
dade é-nos forçoso conferir ao illustre professor 
Briquet, vê na lesão inicial da parede venosa a 
causa pathogenica primordial das phlebectasias, 
deixando para as causas mechanicas um valor 
todo auxiliar e adjuvante. 
Muitas outras causas têm sido incriminadas. 
Assim auctcres diversos, entre os quaes cita- 
remos Paul Dubois, Barnes e Lanceraux, attentos 
ao apparecimento precoce das varices em mulheres 
gestantes, em periodo inicial, onde o utero jamais 
poderá pelo seu volume determinar perturbações 
na mechanica circulatória das veias iliacas; fun- 
dados ainda na coexistência das ectasias venosas 
e manifestações nervosas, qnerem dar importância 
grande ,ao systema nervoso na determinação do 
processo morbido. 
Modernamente, muitíssimos anatomo-patholo- 
gistas enfileiram ao lado da arterio sclerose as 5 
perturbações varicosas dizendo que ambas são re- 
sultantes de um desequilíbrio da nutrição geral 
presente nas dyscrasias, estados diathesicos, como 
o arthritismo, herpetismo, alcoolismo, saturnismo, 
etc., não sendo as phlebectasias mais do que a lo- 
calisação de uma moléstia geral que se poderá 
chamar— vasculo-sclerose. 
Todas as theorias e causas explicativas da pa- 
thogenia das varices são passíveis de objecções e 
têm suscitado interessantes criticas, sobre as quaes 
não nos é dado aqui dissertar, attento ao cunho 
resumido que desejamos imprimir a este capitulo. 
Segundo o pensar de Quenu, nos não nos 
contentamos com a acceitação de uma só das 
causas pathogenicas para explicara producção das 
varices, pelo que repetimos aqui a sua formula: 
— a Toutes les conditions susceptibles de deter- 
miner une modification de structure dans la paroi 
veineuse, soit directement, soit indirectement, 
sont des causes possibles de varices ». 
Apontam-se como causas auxiliares ou predis- 
ponentes de elevado valor na evolução das phlebe- 
ctasias, as profissões que obrigam os indivíduos a 6 
permanecerem de pé grande tempo e que os ex- 
põem á humidade e ao calor. 
A idade exerce também o seu auxilio; c dc 
trinta a quarenta annos que as ectasias venosas se 
tornam mais frequentes, poupando de certo modo a 
infancia e a velhice, comquanto Vidal de Cassis 
diga que, segundo as estatísticas de Delarpe e Sis- 
tach, o numero de varicosos cresce admiravelmente 
a partir de quarenta annos. 
Pelas conclusões tiradas dos trabalhos de Les- 
guillons, Gasin e Boudin, as mulheres gravidas são 
bem predispostas ás affecções phlebectasicas, e 
este ultimo auctor as encontrou na proporção de 
100 : 300, notadamente nas multiparas. 
Sobre os sexos, nos affirma Briquet que o homem 
é quem paga maior tributo ás ectasias venosas, e 
a unica razão que achamos para explicar essa pre- 
dilecção é entregar-se o homem, mais do que as 
mulheres, ás profissões e trabalhos penosos. 
Invoca-se a influencia adjuvante que exercem, 
na producção das varices, as disposições anatomo- 
physiologicas, representadas por certo numero de 
anneis aponevroticos e musculares, que pela com- 
pressão que exercem sobre certas veias concor- 
rerão para difficultar um pouco a circulação. 
Verneuil tinha chamad) a attenção em seus 
estudos para as varices das veias profundas, que 
franquêam anneis contractis musculares e Duret 7 
estuda bem particularmente a acção das bouton- 
nières musculares do sphincter externo, nas va- 
rices hemorrhoidaes. 
O modo em angulo recto porque se terminam 
certas veias, o qual está longe de facilitar a pro- 
gressão do sangue, constitue uma disposição favo- 
rável. 
A hereditariedade é tomada em grande conta; 
a atonia e a fraqueza do systema venoso explicam 
a invasão, em certos indivíduos, de muitos terri- 
tórios a um só tempo. 
Com Briquet, admitte-se na evolução das varices 
tres gráos —dilatação simples, dilatação uniforme 
com espessamento e dilatação com espessamento 
e adelgaçamento. 
Cornil e Ranvier riscam do quadro nosologico 
o primeiro gráo de Briquet, dizendo que essas di- 
latações passivas e sem inflammação não poderão 
ser consideradas como varices, e então acham que 
a primeira phase é caracterisada por uma dilatação 
venosa simples, cylindroide, seguida de pequena 
inflammação das túnicas, sobretudo da túnica 
media, que se espessa e suas fibras se hyper- 
trophiam, chegando até a desapparecerem, ce- 
dendo logar a tecidos de rieo-formação. 8 
Nesse gráo as alterações histológicas se fazem 
sentir mais nas valvulas que se mostram já in- 
sufficientes. 
Esse resultado se realiza por dous processos: 
insufficiencia mechanica porque as valvulas não 
podem mais ficar em contacto com o vaso* alar- 
gado, e insufficiencia de ordem pathologica por 
serem as valvulas atacadas de lesões phlebiticas* 
Muitas vezes ellas são transformadas em irre- 
gulares saliências cobertas de cellulas proliferadas 
e de camadas de fibrina que constituem verda- 
deiros phlebolitos. 
Todas as túnicas por seu turno se resentem do 
processo hyperplasico, sendo a túnica externa a 
mais tardiamente invadida. 
No segundo gráo, a veia tem attingido a um 
notável espessamento, tornando-se longa, serpen- 
tina e tortuosa. 
O endothelium cae e o substitue uma camada de 
fibrina e de saes calcareos. 
Devido ao desapparecimento, em certos pontos, 
da túnica elastica e muscular, produzem-se entu- 
mecimentos fusiformes e empolares. 
O tonus da veia se enfraquece e por isto ella 
torna-se aberta ao corte. 
As lesões augmentam, emfim, á terceira phase: 
a túnica media tem perdido todos os seus cara- 9 
cteres, e a parede venosa, de conjunctiva que era, 
torna-se um canal rigido e calcificado. 
As dilatações empolares ou fusiformes que já 
se fizeram sentir no segundo gráo, formam verda- 
deiros aneurysmas, cheios de sangue fluido ou obli- 
terados por coágulos, capazes de perderem toda 
a communicação com o vaso e de se destacarem 
formando especie de kystos sero-sanguineos. 
A inflammação e a dilatação se estendem até as 
pequenas veias cutaneas, formando finas arbori- 
sações azuleas ou violaceas. 
Verneuil affirma que, com essas lesões existem 
sempre varices profundas musculares, affirmação 
que é reputada inverdadeira por Tillaux, Remi e 
Valette que demonstraram praticamente a inde- 
pendência das varices superficiaes. 
Tem-se procurado ver em qual das túnicas vas- 
culares-venosas começa o processo anatomo-pa- 
thologico consequente as phlebectasias. 
Sobre este ponto não são accordes as opi- 
niões. 
Cornil, Saboroff e Thierfelder cujos estudos 
histologicos têm sido muito precisos, nos mostram 
que o espessamento das veias varicosas tem a sua 
sede inicial na porção mais interna da túnica 
media; examinando os cortes praticados em veias 
doentes, elles dizem ter notado uma hypertrophia 10 
das fibras lisas e a separação destas por tecido 
conjunctivo de neo-fonnação. 
Do mesmo modo não pensa Epstein que não 
hesita em considerar a endophlebite como a lesão 
typica da alteração varicosa e se esforça por provar 
que essa lamina mais interna a que Cornil se re- 
fere não é absolutamente normal e sim de neo- 
formação, evoluindo as custas da endoveia. 
Janni no seu optimo estudo de 1900 confirma a 
maneira de pensar de Epstein dizendo: «a endo1 
phlebite é a alteração primitiva; mas, secundaria- 
mente se formam neo-formações nas camadas in- 
ternas da túnica media ». 
Eb porem, hoje admittido geralmente que a 
lesão caracteristica consistirá numa phlebo-scle- 
rose, começando na parte mais interna da túnica 
media, como diz Cornil. Com essas lesões se 
observa ainda que os vasa-vasorum dilatados e 
cavados em meio o tecido pathologico se estendem 
e se approximam da túnica interna, se adelgaçando 
as vezes a tal ponto que se rompem, deixando 
o sangue se infiltrar, formando pequenos derramens 
de globulos vermelhos e matéria corante. Ainda 
os vasa-vasorum tornam-se tortuosos e dilatados 
e se anastomosam em um plexo cavernoso que 
se cominunica com a cavidade varicosa: d’ahi 
esses tumores areolares que encontramos no tra- 11 
jecto das varices, sobretudo na região anal, onde 
elles constituem as hemorrhoidas. 
Em um membro atacado de phlebo-sclerose não 
ha tecido algum que escape á degeneração mais 
ou menos profunda, como faz notar A. Broca e 
cuja histologia pathologica Quenu descreve admi- 
ravelmente. 
São frequentes as modificações para o lado da 
pelle e do tecido cellular subcutâneo e pode-se 
dizer que o edema é o companheiro das varices; 
a sua repetição é assignalada no membro varicoso 
pelo espessamento dos espaços conjunctivos. 
E’ ao longo das veias varicosas que a inflam- 
mação chronica se observa principalmente, envol- 
vendo estas em uma atmosphera de táfrdo indu- 
rado, tornando-se difficilmente isoláveis, gerando 
dest’arte uma especie de periphlebite chronica, 
consecutiva a uma inflammação parietal. Sob a 
influencia dessa hypertrophia que se estende á 
* 
toda circuinferencia do membro e espessura das 
camadas subcutâneas, a pelle e o tecido cellular 
formam uma especie de ganga, onde estão escul- 
pidas as veias, e que adhere ás aponevroses. 
A alteração do tecido acarretará fatalmente 
também a alteração dos orgãos que elle encerra; 
assim vemos que as arteriolas são sclerosadas e 
trombosadas e que os nervos são atacados de 
nevrite intersticial. 12 
Ouenu examinando os nervos saphenos de uma 
perna elephantisiada notou a ausência da bainha 
lamellosa, verificando que o feixe dos axonas mer- 
gulhava num tecido fibroso fasciculado e denso. 
Sob o ponto de vista clinico a pelle apresenta, 
segundo Quenu, erupções e modificações das 
quaes as principaes são os eczemas varicosos, as 
dermites que precedem ou acompanham a pro- 
ducção das ulceras varicosas. Anatomicamente, 
essas lesões são caracterisadas pela presença de 
todos os signaes irritativos, no chorion da derma, 
que asphixiam os elementos glandulares, sudorí- 
paros e os folliculos pilo-sebaceos que, por atro- 
phia, desapparecem. 
Ouenu notou a presença de cellulas embryo- 
narias ora intumecidas e infiltradas e ora se reu- 
nindo em pequenos grupos entre os feixes do 
tecido fibroso. 
As papillas são as vezes sclerosadas, hypertro- 
phiadas ou atrophiadas, o que explica bem a razão 
de ser da divisão das dermites feita por Cleas e 
Broca, em atrophicas e hypertrophicas, ao passo 
que a camada cornea é geralmente espessada; é 
em torno das ulceras varicosas que essas manifes- 
tações elephantiasicas da pelle mais se accentuam. 
Os lymphaticos podem mesmo ser atacados 
de lymphangite chronica. 
Em consequência da perturbação da nutrição 13 
os musculos resentenvse logo do processo varicoso 
e as lesões se fazem de preferencia no tecido 
conjunctivo inter-fascicular que se inflamma e se 
carrega de gordura, podendo o tecido muscular 
mesmo, se submetter á degeneração grariulo-gor. 
durosa, principalmente na visinhança das ulceras. 
Quanto as aponevroses de envolucro e inter- 
musculares, ellas se espessam, ainda que rara- 
mente, em placas ósseas calcareas, formando ca- 
naes rigidos que aprisionam os vasos e os nervos. 
E’ fora de duvida que ao lado das lesões vari- 
cosas ulcerantes se encontram alterações mais ou 
menos notáveis do systema arterial do membro 
atacado, consistindo em uma sclerose arterial, 
como confirmam os trabalhos de Quenu, Rienzi, 
Schreider, Gilson, Arnosan e Bousier. 
A observação constante desses factos em quasi 
todos os casos de ulceras varicosas, têm levado 
muitos auctores a estabelecerem uma perfeita iden- 
tidade na genese da arterio-sclerose e da phlebo- 
sclerose, considerando-as como uma só moléstia 
que poderá ser denominada vasculo-sclerose, como 
já precedentemente deixámos assignalado. 
Os nervos da mesma maneira que os outros te- 
cidos, participam do processo phlegmasico ; elles 
apresentam nevrites, o que bem se explica pela 
visinhança do fóco de inflammação; entretanto, 14 
Ouenu sustenta que existem alterações do systema 
nervoso peripherico não consecutivas á ulcera, e 
nos demonstra isso anatomicamente, estudando os 
nervos da coxa, na região glútea, longe, por- 
tanto, do foco da dermite, onde os troncos ner- 
vosos são cercados por uma atmosphera de tecido 
frouxo, verificando a existência de lesões, va- 
riando da simples dilatação dos vasos com hyper- 
trophia pouco considerável do tecido conjunctivo, 
até o asphyxiamento do tecido nervoso pela scle- 
rose, ás vezes peri e intrafascicular, como em 
seis casos observou. 
Nos nervos, entre os feixes primitivos, ainda 
se observa a presença de venulas dilatadas em 
torno das quaes, o tecido conjunctivo é mais duro 
e abundante. Os feixes primitivos, num gráo mais 
avantajado, se distanciam uns dos outros e esse 
espaço deixado entre si é preenchido por tecido 
fibroso ou fibro-adiposo farto de veias varicosas; 
ha uma verdadeira nevrite intersticial circumscripta 
do tecido perifascicular, muito frequente. 
O processo scleroso pode também atacar o 
feixe primitivo: a bainha lamellosa submette-se á 
transformação fibrosa e logo é penetrada por 
elementos conjunctivos sob a forma de feixes que 
as dissociam; a nevrite perifascicular é ajuntada 
á nevrite intrafascicular. 
Ao ver de Quenu, a lesão inicial é uma phle- 
* . ' * i 15 
bite chronica, começando o processo scleroso 
sempre nas veias varicosas. 
As lesões anatomo-pathologicas produzidas pelas 
varices se estendem até os ossos e já antigamente 
J. L. Petit dizia: «Ouand les ulcères voisins pas- 
sent un an, les os se carient». 
Reclus no seu — Traité de Chirurgie, no artigo 
Ulcères — dá uma excellente descripção das alte- 
rações do systema osseo nas lesões varicosas que 
aqui muito resumidamente faremos assignalar. 
Nos casos de velhas ulceras varicosas da perna 
verificaram-se hyperostoses do tibia, submetten- 
do-se o osso a uma verdadeira hypertrophia seme- 
lhante á elephantiase da pelle e do tecido cellular 
subcutâneo (Cruveilher e Sappey), o que tem sido 
bem firmado por auctores diversos. 
Reclus observou que a osteite destructiva é ra- 
ramente encontrada, sendo muito comtnum, entre- 
tanto, a osteite productiva e, mais ainda, a rarefa- 
ciente. 
Segundo occupam as veias subcutâneas ou sub- 
aponevroticas, as phlebectasias têm sido divididas 
em superficiaes e profundas. 
Folin, tomando por base a forma que ellas 
affectam, as divide em cylindroides ou não circum- 
scriptas, que podem ser rectilineas ou serpentinas, 
constituindo tumores algumas vezes estrellados, 
antigamente chamados cabeça de medusa, e em em- 16 
polares ou circumscriptas. Estas quando occupam 
todo o calibre do vaso ou se formam ás custas de 
uma parte desse calibre, podem ser chamadas cir- 
cumferenciaes. 
Geralmente se encontram essas formas vari- 
cosas associadas em um mesmo vaso atacado de 
ectasia venosa. 
O quadro clinico varia segundo as phlebectasias 
são superficiaes ou profundas. 
Nós consideraremos as varices em o seu desen- 
volvimento mais habitual, isto é, começando pelas 
veias subaponevroticas. 
No inicio da evolução das ectasias venosas 
profundas, os symptomas se traduzem apenas por 
uma sensação de peso do membro inferior, um en- 
torpecimento das panturrilhas. 
A estação vertical cança depressa o doente, elle 
experimenta a sensação vaga de um soffrimento 
incommodo, uma impaciência que define mal, cuja 
causa está na sensação de plenitude vascular, que 
cessa durante o repouso. 
Um indivíduo da clinica do illustre professor 
Verneuil comparava o que sentia á sensação pro- 17 
duzida pela constricção circular de um dedo de- 
terminada por um fio. 
A’ tarde quando os doentes voltam da sua la- 
buta diaria, após violentos exercícios de marcha 
e a permanência na estação vertical, proceden- 
do-se um exame detido, nota-se um empastamento 
doloroso das panturrilhas e a existência de vari- 
cosidades pequenas, sobretudo notáveis ao nível 
das anastomoses profundas (Verneuil). 
O membro mostrar-se-á edemaciado principal- 
mente em torno dos malleolos. 
Um palpar cuidadoso poderá nos revelar a exis- 
tência de um cordão espesso na profundeza dos 
musculos. ' * 
Perturbações nervosas, como caimbras, formiga- 
mentos, perversão da sensibilidade, differenças 
de temperatura, são notificadas em grande numero 
de varicosos. 
Para o lado da pelle alguns symptomas nos são 
fornecidos; assim, notamos a existência de manchas 
pigmentares ao lado de pequenos forunculos, 
ecchytimas, eczemas e extensas descamações, 
tendo Verneuil observado em alguns casos um 
augmento considerável da sudcrese. 
O aspecto clinico das varices superficiaes dif- 
ferem segundo o gráo a que a affecção tem che- 
gado. ( . 18 
Geralmente o desenvolvimento das veias sub* 
cutaneas é lento e retardado, fazendo-se sentir 
primeiramente no território da saphena interna; 
a saphena externa é muitas vezes atacada e a sua 
alteração implica sempre a da saphena interna, 
não sendo porem verdadeira a reciproca. 
As phlebectasias das veias superficiaes se ca- 
racterisam, ora pelo intumecimento ou ílexuosidade 
das veias, ora por saliências de cor azul escuro 
no trajecto da veia, elevando a pelle, e cujo desen- 
volvimento pode attingir o tamanho de um ovo, 
frequentemente encontrado na embocadura da 
saphena interna, e que pela fluctuação, reducti- 
bilidade, refluxo, ondulação e maior tensão por 
effeito dos esforços, se faz distinguir de outros in- 
tumecimentos anormaes. 
Em um certo gráo, essas lesões se accentuam 
dando ao membro um aspecto particular: seu vo- 
lume duplica-se, e as dilatações venosas se reúnem 
formando diversas massas que tomam a forma de 
verdadeiras sanguesugas ou serpentes, entre- 
meiadas no tecido sub-cutaneo, visíveis sob a pelle 
adelgaçada. Sua consistência é pastosa e dá uma 
sensação de novellos moljes, depressiveis e 
quentes ao toque; sente-se as vezes uma resis- 
tência devida ao espessamento da parede venosa, 
ás infiltrações calcareas, phlebolites, kistos intra- 19 
vasculares ou edema lardaceo dos tecidos vi- 
sinhos. 
Em alguns casos, entretanto, as ectasias venosas 
apenas são reconhecidas pela presença de manchas 
pigmentares ou pelo apparecimento nos tegu- 
mentos de pequenas veias azuladas, violetas ou 
roxas desenhando na parte inferior do membro 
uma especie de meia, signaes bem importantes 
para Verneuil, quando alliados a outros symptomas 
subjectivos, revelados pelo doente, no diagnostico 
das varices profundas. 
Os intumecimentos empolares varicosos se ac- 
centuam sobremodo durante a estação vertical, 
após as marchas forçadas ou sob a acção do calor. 
Pelo repouso no decubitus horisontal, as veias 
ectasiadas tornam-se muitó diminuídas, e, ao levan- 
tar-se pela manhã, o doente tem o seu membro 
livre de qualquer edema, beneficio que pouco e 
pouco vae desapparecendo com o progresso do mal, 
dando ao membro um aspecto elephantiasico. 
E’ raro que não se encontrem em varicosos an- 
tigos modificações notáveis dos tecidos que cercam 
as veias, o que não deixa de ter a sua importância 
symptomatologica. 
A motilidade e maciez da pelle são substituídas 
por certo espessamento, devido a um processo 
de sclerose progressiva, que termina pela atrophia. 20 
A cor dos tegumentos se modifica em conse- 
quência das alterações dos tecidos. 
Outras perturbações trophicas se fazem notar: 
hypertrophia do systema piloso, deformidade das 
unhas e, finalmente, apparecimento de dermatoses, 
das quaes a principal e mais frequentemente ob- 
servada é a inflammação eczematosa. 
Emfim, o membro varicoso é optimo terreno para 
o desenvolvimento das ulceras syphiliticas terciá- 
rias, tomando estas um caracter hybrido, cuja dis- 
tincção serádifficil. 
Segundo J. L. Fort, citado por Quenu, parece 
existirem duas formas de varices, si se tomam por 
base as lesões: varices das grossas veias e varices 
capillares. 
Nas primeiras, sendo somente atacadas as veias 
de grande calibre, não se observam alterações da 
pelle ; nas segundas, em que podem ser simulta- 
neamente affectadas todas as veias sub-cutaneas, se 
notam serias modificações, desde o espessa mento 
da pelle até as ulcerações varicosas. 
O membro inferior, victima de ectasias venosas, 
está sujeito a manifestações dolorosas e alem das 
sensações desagradaveis, symptomaticas das va- 
rices profundas, o doente pode soffrer uma verda- 
deira sciatica. Essas manifestações dolorosas podem 
variar com o modo de apparecimento, com a sua 
intensidade, com a sua natureza, e quasi sempre 21 
só se manifestam na estação vertical; em alguns, 
ellas apparecem no fim do dia após o trabalho, em 
outros, se fazem sentir logo que marcham, 
A dor, ora se traduz sob a forma de sensações de 
batimentos, queimaduras, eaimbras localisadas ou 
diffundidas em vários segmentos do membro, ora 
affecta um caracter nevrálgico. 
A- evolução clinica das phlebectasias é essen- 
cialmente chronica e se faz com grande lentidão, 
variando segundo os indivíduos, a sua cathegoría 
social e os cuidados hygienicos e cirúrgicos. 
O estado varicoide de Malgaigne pode durar 
muito tempo, podendo estacionar ou mesmo re- 
trograr, si se faz observar um tratamento racional. 
Nos indivíduos attingidos por arterio-sclerose e 
phlebo-sclerose, é evidente que a evolução vari- 
cosa e mais rapida e Quénu faz notar um certo 
parallelismo entre a acuidade das alterações da 
parede venosa e a rapidez da marcha da ectasia 
venosa. 
Boudin e Girod, citados por Schwartz, dizem 
haver notado uma relação intima entre a mens- 
truação e a phlebectasia, e citam dous casos: 
um, em que houve menstruação supplementar por 
uma ulcera varicosa e outro em que as varices 
augmentãvam notavelmente em cada periodo mens- 
trual. 
v. R. 22 
Da symptômatologia exposta decorre o dia- 
gnostico, que muitas vezes se impõe, á simples 
inspecção, nas varices superficiaes adiantadas, mas 
que em outros casos torna-se sobremodo difficií 
como nas varices profundas, levando os cirurgiões 
e médicos de incontestável mérito a erros de ex- 
trema gravidade, sendo preciso para a sua verifi- 
cação o mais attencioso cuidado. 
As classicas experiencias do illustre professor 
Trendelenburg, expendidas mais alem a propo- 
sito do tratamento cirúrgico, são de summa im- 
portância na determinação das ectasias venosas. 
Mesmo chegadas ao terceiro gráo, as varices 
podem se tornar indemnes de qualquer compli- 
cação, desde que se estabeleça um tratamento 
conveniente; descuidadas, porem, chegarão aos 
accidentes graves dentre os quaes se avantaja a 
occupar o primeiro logar a ulcera. 
De parceria com a ulceração varicoide podemos 
enfileirar as hemorrhagias externas e intersticiaes 
produzidas pela ruptura das paredes venosas (o 
conp de fouet de Verneuil), a phlebite varicosa e, 
muitas vezes, a infecção purulenta, accidente que 
pode provocar tromboses e embolias. 
Os tecidos ambientes são susceptiveis de se 23 
inflammarem, dando logar ao phlegmão circums- 
cripto ou diffuso. 
Essas complicações são geralmente observadas 
na classe pobre onde qualquer tratamento é sempre 
difficil e impraticável. 
Eis finalmente, em largos traços, reproduzida 
aqui a synthese do que lemos sobre o nosso ponto, 
em geral; abordemos agora o assumpto que con- 
stitue o objecto da nossa dissertação — o trata- 
mento das phlebectasias. Do tratamento das phíebeetasias 
Scmmauio — Antiguidade das ligaduras e das resecções. — Es- 
tudos de Trendelenburg. —Insúfíiciencia das ligaduras e 
resecções em um só ponto da saphena.— Resecções múl- 
tiplas e successivas. -— Resecção total. — Processo de Mo- 
resclii e suas prineipaes modificações.—Schwartz e as in- 
jecções venosas. — Tratamento medico, hygienico e ortlio- 
pedico. 
A idéa das ligaduras e resecções varicosas foi 
posta em pratica desde os velhos tempos da ci- 
rurgia, como bem demonstra a ligadura da saphena 
interna praticada em 1799 por E. Home, e a celebre 
operação feita em Caius Marius por um cirurgião, 
cujo nome a historia não conhece. 
Também em epoclía remotaj. L. Petit, Celse, Jean 
Luis e, mais tarde, Richeran e Boyer, aconselha- 
ram a extirpação das varices dolorosas ou não, 
seguida accessoriamente da ligadura da saphena 
interna. Nesse tempo os acciclentes infectuosos e 
as phlebites kypersepticas atemorisavam os cirur- 
giões e os consequentes resultados fataes que se 
observaram, fizeram que operadores do quilate de 
Lisfranc, Dupuytren, Vidaljde Cassis, Micfion, Ne- 
laton e Guerin, abandonassem a pratica das inter- 
venções sangrentas contra as varices, 26 
Só depois do apparecimento dos meios anti- 
septicos, foi que essas operações entraram na pra- 
tica corrente, tendo sido quasi ao mesmo tempo 
feitas tentativas diversas em quasi todos os paizes 
da Europa. 
Stell (de Bristol) Darves, Collet, Marshall e An- 
nadale publicaram, na Inglaterra, observações de 
extirpações de vários tumores varicosos, attestando 
a simplicidade deste processo, sendo mais tarde 
seguidos por Howse Dunn, Franck, Kendal que 
preconisaram as ligaduras múltiplas. 
As mesmas intervenções foram também feitas 
na Allemanha, Italia e Bélgica, por Stard Riesel, 
Max Sched, Putti, (Rev. cl. di Bologne) Medine, 
Libran e van Hoeter, desde 1877 até 1885. 
Montaz(de Grenoble) publicou em 1890 um caso 
de cicatrisação rapida de uma ulcera varicosa pela 
iigadura subcutânea da veia saphena interna com 
crina de Florença, processo que foi seguido por 
Gagnebé, Velpeau e Ricord. 
Davat propoz a ligadura immediata sobre um 
corpo extranho; Chaumette e Lombard incluíram 
nessa ligadura também a pelle. 
Vem de molde lembrar que todas essas inter- 
venções, precedentemente citadas, eram praticadas 
e aconselhadas sem que qualquer dos seus auctores 
se fundasse em nenhum dado scientifico patho- 
genico. 27 
Escudado na physiologia pathologica da circu- 
lação do sangue na saphena varicosa, depois de 
ter demonstrado por uma serie de experiencias 
facilmente realisaveis, o papel da insufficiencia 
valvular, graças áqual o refluxo cardíaco se effeitúa, 
Trendelenburg reedita a antiga operação de E. 
Home, apresentando-a ao mundo scientifico como 
a intervenção mais efficaz no tratamento das phle- 
bectasias. 
Os antigos trabalhos de House, Aulnoit, Braun, 
Sappey, Le Dentu, os modernos estudos de Koltz, 
demonstrando que o numero de valvulas venosas 
tendia a desapparecer a partir de vinte e cinco 
annos, nos indivíduos normaes, muito inspiraram 
o emerito cirurgião allemão. 
A ectasia venosa, com maior razão, podia pro- 
duzir essa insufficiencia; Trendelenburg, então 
estuda as condições novas da circulação, resul- 
tantes da insufficiencia valvular varicosa na sa- 
phena interna, e mostra que as valvulas, uma vez 
suppressas sob o ponto de vista funccional, o refluxo 
do sangue pode dár-se e o conteúdo sapheniano 
apenas obedece á influencia unica da guavidade, 
tendo as veias de origem da saphena interna, de 
supportar um augmento de pressão, igual á sornrna 
da pressão do sangue que vem das partes situadas 
immediatamente abaixo, e a de toda a columna 
sanguínea da saphena interna. 28 
Para a elucidação desses factos Trendelenburg 
institue uma serie de experiencias, tão simples 
quanto convincentes, que aqui recapitularemos. 
CoJlocando-se o doente no decúbito horisontal 
se vê que as varices diminuem de volume. Elias 
desapparecem tanto mais, quanto se eleva o mem- 
bro inferior ou abaixa-se o tronco do paciente; ao 
contrario reapparecem si se deixa cahir o membro, 
ou si se eleva o tronco do doente, em consequência 
do retorno brusco do sangue á peripheria. 
bazendo-se assentar o doente com a perna 
levantada, de modo que o coração e a veia cava 
fiquem em plano superior, a saphena se encherá 
novamente. 
Si, finalmente, depois de deitarmos o doente e 
após o esvasiamento das suas varices, o fizermos 
levantar-se, tendo-se o cuidado de comprimir, na 
dobra da virilha, a origem da saphena interna, 
observaremos que as veias varicosas se encherão 
de baixo para cima difficil e lentamente; entre- 
tanto fazendo desapparecer a compressão, notare- 
mos a repleção brusca e insólita das varices, o 
que attesta cabalmente, o refluxo cardíaco e a 
insufficiencia valvular. 
Inspirado no methodo plessimographiro, Tren- 
delenburg, por meio de um dispositivo especial, 
pôz*ainda em evidencia, de uma maneira particu- 
larmente satisfactoria, esse refluxo, chegando até 29 
a estimar em 200 a 250 grammas, a quantidade 
de liquido que, do coração, podia refluir na veia 
saphena. 
O grande canal que vae do pé ao coração, con- 
stituído pelas veias sàphenas, femoral, illiacas e 
cava inferior representará, em consequência da 
ausência das valvulas, um canal venoso continuo, 
um systema de vasos largamente franqueados e 
communicantes. 
Os menores esforços, como a tosse ligeira, farão 
augmentar o refluxo, e a saphena interna constituirá 
um verdadeiro manometro, que traduzirá as míni- 
mas oscillações. 
E’ racional admittir que a acção do peso da 
corrente cardio-sapheniana, agindo sobre as radi- 
diculas nervosas, vá aggravar de mais a mais as 
dilatações varicosas até leval-as ás perturbações 
trophicas e, para obstar essas consequências, Tren- 
delenburg se propôz a extinguir o braço morto da 
circulação do membro inferior, no dizer de Viannay, 
representado pela saphena varicosa, fazendo entre 
duas ligaduras a secção desta veia, operação que foi 
com enthusiasmo e desvanecimento acolhida pela 
mór parte dos cirurgiões do mundo. 
A technica desse processo não tem sido seguida 
inteiramente; elle se tem submettido a numerosas 
variantes e é mesmo singular que durante quinze 30 
annos os cirurgiões não tenham podido estabelecer 
uma pratica definitiva. 
Si alguns seguem rigorosamente a primeira 
maneira de operar de Trendelenburg, outros, porem, 
como o seu proprio auctor, modificam-na. 
Trendelenburg actualmente, segundo nos diz 
Perthes, faz a ligadura em tres pontos: — abaixo 
do condyto interno, no meio da coxa e acima do 
condylo interno; em quanto que primitivamente, 
elle a praticava apenas na reunião inferior com os 
dous terços superiores da coxa. 
Schwartz um dos enthusiastas da operação de 
Trendelenburg, fazia antigamente a ligadura da 
saphena interna acima do condylo interno do femur 
(th. de Charrade); hoje, porem, aconselha prati- 
cal-a em differentes pontos: — immediatanente 
abaixo do embocamento na veia femoral, no meio 
da coxa, acima do condylo interno do femur e abaixo 
do condylo interno de tibia, combinando a ligadura, 
ás vezes, com a resecção dos tumores varicosos e 
de retalhos cutâneos mais ou menos considerá- 
veis. 
A ligadura tres dedos acima do condylo interno 
do femur, respeitando a anastomose poplitéa, que 
liga a saphefia interna á externa, é preconisada por 
Chalot na these d’Esteny. 
Na these de Courdec, Lapointe recommenda as 31 
resecções da saphena, também ao nivel do condylo 
interno. 
Muito alem ainda foi Ricard,—(Société de Ci- 
rurgie — 1903) que pratica a resecção completa da 
saphena interna atacada de phlebectasia. 
Emfim, a technica parece variar com o tempo 
e com os cirurgiões. 
Successivamente se tem recorrido á ligadura 
simples, á resecção entre duas ligaduras, á resecção 
unica, múltipla, ou mesmo total, da saphena interna. 
Todos esses processos, excepto a resecção múl- 
tipla e total, apenas visam um mesmo fim: esta- 
belecer uma barreira unica á circulação da saphena 
va ri cosa. 
Como procuraremos provar, essa obliteração em 
um unico ponto do trajecto sapheniano feita se- 
gun do esses processos, não põe o doente ao abrigo 
da reconstituição do canal varicoso nem lhe dá 
a certeza de cura. 
As observações clinicas e os estudos anatómicos 
têm demonstrado perfeitamente esse inconve- 
niente. 
Em cinco casos, em os quaes se haviam prati- 
cado essas operações, Pearce Gould (The Lancet— 
1899), observou o restabelecimento da corrente 
sanguínea pelo desenvolvimento, em torno da ci- 
catriz, de veias neoformadas que faziam commu- 
v. R. c 32 
nicar as duas extremidades seccionadas da veia, o 
que tornou inefficaz a operação. 
Outros dous casos curiosos foram assignalados 
por Leclderhose (de Strasburg) em que tendo sido 
feita a ligadura dupla com resecção da saphena in- 
terna, alguns annos depois a regeneração era com- 
pleta, graças á permeabilidade das duas extremi- 
dades ligadas da veia que se puseram em contacto, 
pela formação de um lacis venoso varicoso. 
Viannay, no serviço do professor Rochet, teve 
occa=sião de observar também um interessantíssimo 
caso em o qual a resecção parcial do tronco da 
saphena interna não obstou a sua reconstituição. 
Tratava-se de um indivíduo de sessenta e cinco 
annos, varicoso, que entrou para o serviço do pro- 
fessor Augagnem, afim de curar-se de uma ulcera 
da perna direita; foi feita a resecção entre duas 
ligaduras na parte media da coxa, tendo o doente 
sahido curado. 
Pouco tempo depois a ulcera lhe reapparece 
c elle volta para a clinica do professor Rochet, 
nessa occasião substituído pelo Dr. Viannay. 
Examinado, o doente apresentava na cicatriz da 
intervenção, a pelle elevada por um grande tumor 
varicoso que parecia ser atravessado pela saphena 
interna, a qual se achava bastante dilatada em toda 
a extensão do membro inferior. A insufficiencia 33 
valvular foi attestada pelas experiencias de Tren- 
delenburg. 
A ulcera mostrava-se rebelde á cicatrisação ape- 
sar dos pensos appí içados, o que levou o Dr. Vi- 
annay a praticar a resecção da saphena interna e 
dos tumores varicosos. 
O doente sahio completamente curado. 
Também poder-se-á additar a esses factos de 
observação clinica as concludentes e exímias expe- 
riências de Minkienviez (Arch. de Virchow.) rea- 
lisadas em animaes. 
Nada se sabe ao certo sobre o verdadeiro me- 
chanismo do restabelecimento da co nmunicação 
entre as extremidades ligadas e reseccadasdas veias 
varicosas; alguns invocam o abrolhamento dos 
cotos venosos; outros attribuein á preexistencia de 
radiculas venosas dilatadas secundariamente, o 
que é mais acceitavel, 
Tem-se objectado sobre o facto do restabele- 
cimento circulatório que na maioria dos casos a 
secção da saphena interna será sufficiente para 
estabelecer um obstáculo permanente á circulação 
venosa e que esses exemplos constituem apenas 
raras excepcões. 
Mesmo assim, acceitando em parte a objecção, as 
investigações cadavéricas nos mostram que a circu- 
lação superficial do membro inferior não se modi- 34 
fica em todos os casos desde que se determine a 
obliteração da veia saphena em um ponto qualquer 
do seu trajecto. A impossibilidade circulatória de- 
pende da séde da ligadura. E para isso, Viannay 
praticou em trinta cadaveres injecções na saphena 
interna após a ligadura previa em differentes 
pontos: no triângulo de Scarpa, immediatamente 
abaixo da sua crossa; acima do condylo interno; 
acima do condylo femoral e immediatamente 
abaixo do seu embocamento no triângulo de 
Scarpa. Por esses trabalhos de justo critério fdle 
concluio que a unica ligadura que não deixava 
passar o liquido para o segmento superior da veia 
era a alta ligadura, no triângulo de Scarpa, salvo 
nos casos de existência de uma saphena dupla, se 
effectuando em todas as outras, a circulação por 
um canal collateral que nasce quasi sempre no 
terço superior da perna e vae se juntar na coxa, 
á veia saphena interna, em uma altura variavel se- 
gundo os indivíduos e cuja origem é as vezes uma 
bifurcação da saphena, ou um prolongamento da 
rede venosa que se encontra na face interna do 
joelho. 
Deixando de parte os processos que lembram 
a pratica primitiva de Trendelenburg (ligadura 
simples, secção entre duas ligaduras resecção 
unica) hoje inteiramente riscados da pratica cirur- 35 
gica, nós apenas trataremos das resecções múltiplas 
e successivas (Schwartz) e da resecção total( Ricard). 
Resecções múltiplas e successivas (Schwartz). 
—■Schwartz harmonisa a alta resecção ea resecção 
na região do condylo interno, fazendo ainda inter- 
romper a circulação venosa em quatro ou cinco 
pontos sendo tres 11a coxa e um ou dous na perna. 
O tempo mais importante deste processo con- 
siste na resecção do segmento venoso ao nivel do 
triângulo de Scarpa immediatamente subjacente á 
crossa da saphena. 
E’ essa resecção que assegura a efficacia da 
operação, pois como vimos de provar com as in- 
jecções cadavéricas (Viannay) ella interrompe 
de um modo permanente e seguro a orientação da 
veia saphena. 
Em brilhantíssimo artigo inserto no — Traité de 
Chirurgie de Le Dentu et Delbet, — Schwartz des- 
creve muito bem o seu processo, o qual damos 
aqui na integra: 
«Após as prescripções antisepticas de uso, 
um dreno é applicado circularmente na raiz da 
coxa. Si queremos tirar grossos tumores vari- 
cosos, necessitando uma dissecçãodonga e dolo- 
rosa, chloroformisamos o doente; si porem a ope- 
ração consistir só na ligadura successiva, anes- 
V.R. 5 36 
thesiamos localmente com a solução de chlorhy- 
drato de cocaína a 1 por 100, 
« Tratando-se de tumores varicosos simples da 
perna ou da face interna do joelho, sem dilatação 
da veia saphena na coxa, procedemos a extirpação 
das varices, tirando largamente os tumores ve- 
nosos, ligando-a com cat-gut acima e abaixo, assim 
como todas as veias collateraes. 
« Si se trata de tumores varicosos com dilatação 
da saphena interna da coxa, estes são ainda ti- 
rados, ajuntando-se porem a ligadura successiva 
que nós fazemos exclusivamente nos casos de tumo- 
res varicosos incommodativos ou dolorosos. 
« Nós collocamos geralmente quatro ligaduras, 
algumas vezes cinco, das quaes trez na coxa e 
uma ou duas na perna; a veia é descoberta sobre 
uma extensão de quatro a cinco centímetros; ella 
é cuidadosamente isolada; as codateraes que lhe 
chegam são ligadas ou pinçadas, um fio de cat-gut 
n? 2 amarra o vaso em cima e em baixo, e entre 
estas ligaduras se resecca trez a cinco centímetros 
do tronco sapheniano. 
(( Escondendo sob a pelle os fios antes de os 
amarrar, se fazem por assim dizer ligaduras sub- 
cutâneas que ficam alem da incisão, logo que a ex- 
cisão da veiaé praticada e que os fios são cortados. 
Nenhuma drenagem; suturas com crina de Flo- 
rença, 37 
Compressão com algodão, por cima, um pouco 
*aseptico ou antiseptico. » 
Parece-nos que realmc-nte este processo realisa 
o ideal das intervenções cirúrgicas no que toca ao 
tratamento das varices. 
Pela sua technica expendida precedentemente, 
vemos que o canal venoso fica fragmentado e que 
a recomposição por via collateral ou por qualquer 
outro mechanismo é irrealisavel, o que determi- 
nará a suppressão total da circulação superficial do 
membro inferior, a menos que não se trate de um 
caso anomalo, da existência de umasaphena dupla, 
por exemplo, o que poder-se-á verificar logo 
na occasião da operação pela pesquisa minu- 
ciosa no triângulo de Scarpa. 
Resecção total ( Ricard) — A extirpação total 
da veia saphena interna parece apriori, se impor 
com caracteres mais radicaes que outro qualquer 
processo, pois ella summariamente faz desappa- 
recerem as communicações venosas. 
De analogia grande com o processo prece- 
dente, elle apenas necessita uma incisão, longa 
em toda a extensão do membro inferior. 
Seccionada e ligada a saphena interna no 
triângulo de Scarpa, continua-se a disseccar de 
cima para baixo, ligando-se todos os affiuentes e 
collateraes que se forem encontrando no percurso. 38 
Novamente ligada a veia na parte inferior e 
feita cuidadosa hemostasia, nada mais restará 
fazer que suturar pacientemente a longa incisão. 
Para estas longas suturas, Ricard, que moder- 
namente tem praticado a resecção total, acon- 
selha o processo da simples sobrecostura cutanea 
com cat-gut. 
Com a observância rigorosa dos cuidados an- 
tisepticos dizem alguns que se deve praticar im- 
punemente, sem risco de accidentes sépticos; isto, 
porem, não obstará de dizermos que uma ope- 
ração mais simples e menos longa acautelará mais 
o doente dos perigos das complicações. 
Si as observações clinicas tivessem demonstrado 
a superioridade dessa intervenção no tratamento 
das phlebectasias, não se deveria hesitar em prati- 
cal-a; mas essa affirmação ainda não nos foi for- 
necida e pequeno numero de casos em que a 
resecção total tem sido praticada não nos dá o 
direito de lhe attribuir uma preferencia sobre as 
demais variantes da operação de Trendelenburg, 
notadamente o processo de Schwartz cuja su- 
perioridade a pratica nos tem perfeitamente de- 
monstrado. 
Em o succinto exposto que vimos de fazer 
sobre a operação de Trendelenburg em as suas mais 
importantes modificações, achamos ter bem firmado 39 
a inconveniência grande das intervenções que 
assentam na interrupção da circulação sapheniana, 
em um só ponto, com excepção unica da alta liga- 
dura. 
Orientados, assim só nos será permittido accei- 
tar, para o tratamento palliativo das phlebectasias, 
o processo de Schwartz, cujo valor e simplicidade 
technica lhe conferem justa preferencia. 
Bem que não possamos juntar aqui observações 
próprias ou mesmo nacionaes que justifiquem a 
nossa maneira de pensar, porquanto no Brazil o 
tratamento cirúrgico das varices nunca passou 
das fronteiras da theoria, escudamo-nos, entre- 
tanto, nas estatisticas de Pearce Gould, Schwartz 
e Remy que brilhantemente attestam as vantagens 
das resecções múltiplas e successivas. 
Tendo em mira essa trilogia de princípios: 
1? interromper e dividir a columna sanguínea 
venosa, que por seu peso distende as paredes das 
veias e as altera; 2? impedir o sangue de voltar 
pelas collateraes á rede d’onde tenha sido impei- 
lido, 3? obter uma obliteração permanente da veia, 
princípios que serviram de alicerce á feitura do 
processo do insigne mestre Trendelenburg, em 
1894Moreschi (Ch. Durand-th.-1902) fez conhecer 
o seu processo de incisões circumferenciaes juxtapo- 
v. R. 6 40 
neuróticas, propondo-ó para o tratamento radical 
das varices e ulceras varicosas. 
Esse cirurgião dividiu assim o acto operatorio: 
a) Após a chioroformisação do doente e posta 
a íaixa elastica, se faz mais ou menos a quatro 
centímetros acima dos limites superiores da ulcera, 
uma incisão circular. A pelle sendo separada, se 
procuram a,s veias, que se incisam entrç duas liga- 
duras ou pinças. 
Depois se incisam os tecidos até a aponevrose, 
que deve ser posta a descoberto, sobre uma 
extensão grande, pela raspagem dos tecidos. Esta 
desnudação da aponevrose é um tempo assás im- 
portante, porquanto elle rompe as suas communi- 
cantes interrompendo assim, a esse nivel, a passa- 
gem do sangue entre 03 dous systemas de saphe- 
nas e de veias profundas. 
A incisão de todos os tecidos até a aponevrose, 
interessa forçosamente todos as veias superficiaes, 
desde as mais grossas até os capillares e corta a 
columna sanguínea em dous segmentos separa- 
dos completamente um do outro. Os lábios da 
ferida são reunidos por alguns pontos de sutura. 
O auctor prefere a reunião por segunda in- 
tenção, que dá uma cicatriz mais larga e torna 
ainda mais difficil o restabelecimento circulatório. 
b) Em seguida se pratica, cerca de um centi- 41 
Metro acima dos malleolos, uma segunda incisão 
até a aponevrose, a qual deverá ser também desnu- 
dada em uma certa extensão. 
A columna sanguínea superficial se encontra 
então, de novo, dividida em duas metades indepen- 
dentes. 
A desnudação da aponevrose permitte ver, por 
transparência, nos indivíduos que não são muito 
gordos, as veias profundas, que podem ser pinçadas 
ou mesmo reseccadas, atravez de pequenas inci- 
sões. 
c) Em um terceiro tempo, pode-se curetar a 
superfície da ulcera e mesmo se fazer enxertos 
dermo-epidermicos. Alem dos effeitos produzidos 
por essas duas incisões sobre a circulação super- 
ficial do membro inferior, é preciso ter em conta 
«a diminuição do calibre e a obliteração dos troncos 
venosos comprehendidos entre as duas incisões, 
pela phlebite, que não deixa de trazer a trombose. 
Como sóe acontecer em todas as cousas, o pro- 
cesso de Moreschi não deixou de ser escalpelado 
pela critica e a elle foram oppostas objecçõese mo- 
dificações varias, nas quaes passaremos ligeira 
revista: 
Criminou-se Moreschi de, no seu processo, só 
atacar as veias superficiaes deixando em inteira 
liberdade as veias profundas. 42 
Essa objecçâo cae por completo, porquanto 
pode-se perfeitamente ligar ou reseccar atravez da 
aponevrose, as veias tibiaes anteriores, posteriores 
ou peroneas, por effeito de uma incisão que se 
pratica a um centímetro da base dos malleolos. 
Com esse processo nada soffre a sensibilidade 
que nem mesmo é diminuída, pois sabemos que 
o pé é innervado pela ramificação dos dous tibiaes 
que não são de nenhum modo comprehendidos na 
incisão, e que a pelle da perna recebe numerosos 
filetes nervosos perfurantes vindos da profundesa. 
Com o intuito louvável de evitar uma cicatriz 
em liga e os effeitos de uma retracção cicatriciab 
Paul Delbet houve por bem modificar o processo 
de que nos occupamos traçando uma incisão quasi 
semi-circular para adeante e uma segunda para 
traz, reunindo as suas extremidades por uma linha 
quebrada emV. 
De alguns casos de observação do professor 
Delbet, destacamos o seguinte para menção es- 
pecial. - 
O caso em questão era uma ulcera coberta de 
um tecido cicatricial delgadíssimo, mas que cau- 
sava ao doente dores intoleráveis de par com os 
soffrimentos incommodos das varices. 
Feita a operação de Moreschi, na manhã se- 
guinte cessaram por completo as dores, que certa- 43 
mente eram consequência de um processo nevrí- 
tico, o que constituiu óptima indicação. 
O doente curou-se completamente. 
Em uma brilhantíssima lecção no hospital de 
Necker, a 20 de Agosto de 1901 o emerito pro- 
fessor Maucíair, expondo as differentes interven- 
ções cirúrgicas a indicar no tratamento das variees 
e ulceras varicosas se refere lisongeirarnente ao 
processo de Moreschi que elle qualifica de —pro- 
cesso combinante — por ser um harmonioso con- 
juncto de outros processos. 
Prevendo os phenomenos de compressão qua 
causaria talvez a cicatrisação de uma incisão fran- 
camente circular, Monclair, quasi a maneira de 
Delbet, faz uma modificação no processo de Mo- 
reschi, que consiste em dar ás incisões circuin»' 
ferenciaes uma direcção sinuosa ou em grinalda, 
seguidas de tres ligaduras superpostas dasaphena, 
e a isso chama —processo ultra combinante. 
Mariani em sua clinica dava sempre preferencia 
ao processo de Moreschi quando se lhe offerecia 
ensejo de intervir em u.m caso de varice ou ulcera 
varicoide. 
Poude elle notar que a cura não se fazia esperar 
e que também alguns inconvenientes post-opera- 
torios se manifestavam. Assim observou que a 
cicatrisação era retardada na incisão inferior pelo 
v. R. . 44 
edema do pé que existia muitos mezes após a 
operação, dores ao nivel da cicatriz supermal- 
leolar, e em dons casos vio um esphacello seguido 
da formação de um tecido inodular que bridava os 
tendões extensores impedindo o funccionamento. 
Ao lado desses inconvenientes achava-se um 
não menos importante qual o representado pela 
difficuldade da applicação do processo quando a 
ulcera excedia os malleolcs- 
Querendo supprimir esses defeitos Mariani 
prescinde da incisão super-malleolar, praticando 
uma incisão unica acima do limite superior da 
ulcera em pleno malleolo não carecendo para isso 
mais que a technica empregada por Moreschi, ti- 
rando os melhores resultados em vários casos que 
tem assim operado. 
No serviço do professor Reclus tem-se aperfei- 
çoado essa modificação de Mariani, no que toca á 
incisão acima dos limites da ulcera, a qual é tra- 
çada na parte mais elevada das pantorrilhas, ao 
nivel das ligas, pelo que se ha denominado incisão 
em liga ou circwnferencial a distancia. 
Cinco casos foram operados dessa maneira, 
dentre os quaes dois pelos illustres mestres Drs. 
M. Duval e Kendridjy cujos resultados satisfactorios 
se tornaram patentes. 
Pelas estatísticas de Moreschi firma-se a con- 45 
vicçâo da maravilhosa superioridade do seu pro- 
cesso, pois justapõem-se perfeitamente o numero 
de curas obtidas e o das intervenções praticadas. 
Citernesi, porem, diz que, para se julgar das 
vantagens desse processo, é preciso que se enca- 
rem apenas os casos em que elle foi empregado 
isoladameute e desse modo faz notar que em 
vinte dous casos de observação, de Moreschi, em 
nove houve recahida o que vem em desabono das 
suas qualidades radicaes. 
Achamos sobremodo exagerado o enthusiasmo 
dos cirurgiões italianos quando se referem ao 
processo de Moreschi e sem rasão de ser o 
valor que lhe enaltece seu auctor, pois, ficou clara- 
mente provado precedentemente quando trouxe- 
mos a baila o processo de Trendelenburg, que não 
é digna de aceitação toda a operação que tenha 
por fim oppor um obstáculo unico a circulação ve- 
nosa sapheniana. 
Isto não quer dizer que devemos rejeitar in 
totum o processo de Moreschi. Si ajuntarmos á 
modificação de Mariani a ligadura da saphena in- 
terna ao nivel do triângulo de Scarpa, con- 
struindo-se uma porta de ferro á circulação saphe- 
niana, fazendo desapparecer assim o circulus viciosus 
da parte superior da coxa e garantindo-se o doente 
da reconstituição circulatória, essa operação poderá 
gosar das altas vantagens do processo de Schwartz, 46 
Os auctores não são assentes nas indicações 
relativas ás differentes intervenções cirúrgicas nas 
phlebectasias; entretanto, lê-se em todos os livros: 
deve-se operar todas as vezes que se verificarem 
a insufficiencia valvular nítida, varices dolorosas 
e ulceras varicosas. 
Em opposição aos processos sangrentos se pro- 
curou agir directamente sobre o systema venoso, 
e adstricto a essa idéa surgiu o methodo das 
injecções intra e perivenosas muito preconisado 
pela escola lyonense. 
Esse methodo foi posto em abandono logo em 
o seu inicio, mas Delore em uma communicação 
ao Congresso de Lyon, procurou soerguel-o do 
descrédito em que jazia. 
Deixando de parte as injecções perivenosas, 
cujo fim é produzir nos tecidos visinhos uma in- 
flam mação sub-aguda com retracção que se es- 
tende á veia varicosa, apenas faremos notar as in- 
jecções de álcool dilluido, aconselhadas por Broca, 
Marc Sée, English, e as de ergotina tentadas por 
Martin, Vogt e Ruge, as quaes pela sua inefficacia 
foram banidas da therapeutica das varices. 
Dos estudos de Pravaz se originaram as inje- 
cções intravenosas adoptadas por Barrier, Valette, 
Pelrequin e Desgranges que se utilisaram das 47 
soluções de perchlorureto de ferro, abandonadas 
logo, máo grado os phantasticos resultados de 
Weinlechner, em consequência dos accidentes 
gangrenosos e embolicos que se fizeram observar. 
Socquet e Guillermond em 1854 imaginaram um 
liquido menos nocivo e então prepararam o licor 
iodo-tannico, introduzido na pratica no mesmo 
anno por Desgranges que não tardou em publicar 
os seus estudos sobre o novo agente, que mais tarde 
foi empregado por auasi todos os cirurgiões de 
Lyon, 
Em a sua recente communicação ao Congresso 
de Cirurgia, Delore enaltece as qualidades cura- 
tivas das injecções iodotannicas, expõe o seu me- 
thodo e conclue dizendo com enthusiasmo que 
essas injecções produzem a retracção das varices, 
o desapparecimento das suas nodosidades e ori- 
ginam uma phlebite terminando pela resolução 
com a chegada de novos elementos reparadores 
do tecido venoso, indo até a acreditar na reor- 
ganisação das valvulas. 
Schwartz (Traité de Ch.) criticando esse me- 
thodo faz salientar alguns inconvenientes que da- 
remos em rapida summula. 
<( 1? —É difficil de obter e conservar o liquido, 
muito instável, destinado ás injecções; 2? a tech- 
nica operatória comquanto não seja difficil para 
V. R. fi 48 
mãos exercitadas é todavia minuciosa e delicada; 
3? o cirurgião não é senhor da acção do licor 
injectado, pois, elle faz a injecção ás cegas, sem 
saber se ha communicações mais ou menGS largas 
com a profundesa; 4? pensamos que um methodo 
que traz forçosamente a coagulação do sangue 
em um território venoso relativamente extenso 
expõe a embolias. » 
Esse tratamento tinha a sua indicação rasoavel 
antes da era antiseptica e anesthesica, quando 
as complicações infectuosas e os accidentes dolo- 
rosos restringiam grandemente o campo de acção 
das intervenções cirúrgicas; hoje, porem, que esses 
elementos atemorisantes foram banidos, não mais 
figura no quadro therapeutico das phlebectasias 
semelhante meio de cura, cujos limites e intensi- 
dade não se podem dosar nem fixar. 
O grupo de substancias medicamentosas que se 
tem proposto para o tratamento das ectasias ve- 
nosas, é muito escasso e de duvidosa efficacia. 
Como para a arterio-sclerose, se tem tentado o 
uso do zodureto de potássio na dose de alguns centi- 
grammos quotidianamente. 
Egualmente se aconselha também a tintura do 
viburnum prunifolium, muito empregada nos Es- 
tados Unidos. 49 
No correr dos últimos tempos se tem procurado 
exaltar as propriedades de um medicamento cuja 
acção se faz directamente sobre o systema venoso 
dando como resultado a retrocessão das varices; 
nós queremos falar das preparações do Hamamelis 
virginica. 
Os resultados clínicos e a demonstração pratica 
da efíicacia desse grupo de medicamentos não têm 
sido bastantes positivos para podermos affirmar o 
seu valor curativo, pelo que é mister ser-se reser- 
vado em o seu emprego. 
Certas regras hygienícas de interesse devem sei* 
cuidadosamente aconselhadas ao doente: estes 
devem evitar toda a fadiga exagerada, as grandes 
marchas e a estação de pé prolongada; devem 
se abster de todas as vestimentas que lhes pro- 
duzam qualquer compressão, seja sobre os membros 
inferiores, seja sobre o tronco. As profissões que 
concorrem para o desenvolvimento das lesões do 
mesmo modo devem ser abandonadas. 
O doente deverá manter o maior asseio, prati- 
cando lavagens com líquidos antisepticos e adstri- 
gentes, quentes ou frios. 
Finalmente os varicosos deverão evitar as cons- 
tipações e toda a causa de congestão pelviana que 50 
possa trazer qualquer embaraço ao curso do sangue 
negro. 
Como os hemorrhoidarios, os varicosos devem 
recorrer a uni regímen alimentar rigoroso. Uma 
alimentação mais vegetal do que animal, o uso de 
aguas alcalinas, alguns laxativos, constituem o re- 
gímen a recommendar. 
Deve-se proscrever de modo absoluto, o uso 
do álcool e das bebidas que o contêm. 
A orthopedia varicosa funda-se na organisaçâo 
de um apparelho que compense o tonus relaxado 
das veias ectasiadas, por uma compressão regular 
e methodica. 
Esse apparelho foi outrora rudimentarmente 
representado por uma faixa que se fazia enrolar 
no membro varicoso. 
Attendendo-se, porem, a certos inconvenientes 
dessas faixas, confeccionou-se um apparelho espe- 
cial conhecido por meia elastica trabalhado em 
cautchut, linho ou seda que applicado sobre a pe- 
ripheria do membro exerce sobre este uma com- 
pressão regular se oppondo a distensão venosa, 
impedindo a estase do sangue venoso e favore- 
cendo a sua circulação. Essas meias acompanham a 
extensão das lesões, podendo ir do pé á coxa. 
Elias são inteiriças ou divididas em peças que se 51 
podem unir nas articulações, o que facilitará mais 
os movimentos da perna sobre a coxa e desta 
sobre a bacia. 
Existem outras meias de varices feitas de te- 
cidos não elásticos ou de pelle de cão, muito pouco 
empregadas hoje e de resultados inferiores aos da 
meia elastica. 
Tem-se alliado com vantagem ao emprego da 
meia a pratica da massagem (Hugon) que con- 
sistirá principalmente em fricções feitas com len- 
tidão e doçura, seguindo-se exactamente a di- 
recção da corrente venosa. 
Deve-se aconselhar ao doente applicar a sua 
meia pela manhã ao levantar-se e tiral-a á noite 
ao deitar-se. 
O uso deste apparelho não traz prejuiso algum, 
entretanto auctores diversos têm notado alguns 
inconvenientes. Assim, Chaussier observou um 
caso de uma senhora que tinha crises de suffo- 
cação em cada vez que collocava a sua meia elas- 
tica sobre as varices; Paul Dubois, Delpaul, Gi- 
rode Briquet citados por Boudin, dizem ter notado 
hemorrhagias uterinas, pulmonares e abortamentos 
com o uso de faixas compressivas durante a gra- 
videz. Albert Robin diz, porem, que esses factos 
constituem raras excepções, verdadeiras curiosi- 
dades clinicas e nada mais, 52 
As verdadeiras contra-indicações, nos diz ainda 
esse grande mestre, são a presença das inflamma- 
ções phlebiticas e das afFecções cutaneas dolo- 
rosas, sobretudo as ulcerosas. 
Esse modo de tratamento tem a sua utilidade 
pratica apenas nos casos de ligeiras ectasias ve- 
nosas superficiaes, pequenas dilatações ou varices 
profundas inoperáveis.  Anatomia Descriptivà 
I 
A veia saphena interna nasce da veia dorsal interna e vae até 
o meio do triângulo de Scarpa. 
II 
Ella passa adiante do malleolo interno, sobe verticalmente 
na face interna da perna, do joelho e da coxa. 
III 
Ao nivel do triângulo de Scarpa, a tres centímetros abaixo da 
arcada de Fallope, ella perfura a aponevrose (ligamento falei- 
forme de Allan Burns ) formando uma ança sob o qual passa 
a artéria pudenda externa inferior. 
Anatomia Medico-Cirurgica 
I 
A bainha dos vasos femoraes é uma dependencia direeta da 
aponevrose femoral, 
II 
Em a sua porção superior ella forma o canal crural. 
III 
Em a sua porção inferior ella constitue o cancã de Hunter. 
Histologia 
I 
'A structura do systema venoso é tão variavel que em uma 
mesma veia encontramos notáveis differenças segundo os pontos 
que se consideram. 
II 
Os auctores não estão accordes quanto ao numero de túnicas 
venosas, porem a maioria descreve duas: interna e externa. 54 
III 
0 modo por que se distribuem os vasos na túnica externa, 
nos explica a frequência das inflam inações das veias. 
Bacteriologia 
I 
O baeillus septicus foi descoberto por Goze e Feltz e isolado 
por Pasteur. 
II 
E’ um anaeróbio verdadeiro. 
III 
Gora-se facilmente pelos processos habituaes. 
Anatomia e Physiologia Pathõlogic\s 
i 
Os tumores primitivos das veias são raros fora das lesões 
angiomatosas. 
II 
Os tumores secundários, ao contrario, são muito frequentes 
III 
Entre estes, são os sarcomas que invadem mais rapidamente 
as paredes venosas e vegetam em seu interior de maneira a 
darem nascimento a embolias neoplasicas. 
Physiologia 
I 
A grande capacidade e a extrema dilatabilidade das veias em 
relação ás artérias fazem do systema venoso um diverticulum 
ou reservatório que se presta a alojar grandes quantidades de 
sangue sem que a sua força elastica cresça muito. - 
II 
Após terem sido distendidas, as veias voltam sobre si mesmo 
em virtude da sua elasticidade. 55 
III 
íJara que el las percam essa propriedade é preciso que tenham 
sido por muito tempo e fortemente distendidas ou haja uma 
alteração nas suas paredes o neste caso teremos verdadeiras 
varices, 
Ti-ierapeutica 
I 
O hamamelis vriginica é um arbusto originário dos Es- 
tados Unidos pertencente á família das barberideas. 
II 
Suas folhas e cascas são de um sabor amargo e adstringente 
e de um odor particular. 
III 
Esse medicamento nàoé toxico’; entre nós elle é empregado 
em alta dose no tratamento das varices. 
Medicina Legal 
I 
Indentidade é a determinação da individualidade de uma 
pessoa. 
II 
As provas da individualidade são fornecidas por siguaes 
physiologicos, pathologicos ou accidentaes. 
m 
Nem sempre é facil ao medico perito o reconhecimento da 
identidade. 
IÍYGIENE 
1 
A depuração das aguas tem por fim expurgar os germens e 
as matérias organicas que favorecem a sua proliferação. 
V.R. » 56 
II 
A filtração central ou municipal équasi sempre impreseiu* 
divel, 
III 
A filtração domiciliar entre nós é impossível. 
Patiiologia Cirúrgica 
I 
Chamam-se varices ou phlebectasias a inflam mação chronica 
das veias, caracterisada pela dilatação permanente das suas pa- 
redes. 
II 
As veias mais expostas ás varices são as do membro inferior, 
principalmente a saphena. 
III 
Encontram-se também essas dilatações frequentemente nas 
veias do anus e do cordão spermatico, onde se denominam 
hemorrhoides e varicoceles. 
Operações e Appareliios 
i 
Resecçào é a operação que tem por fim tirar uma parte ou a 
totalidade de um ou muitos ossos, respeitando as partes molles. 
i [ 
Essa operação é um dos grandes recursos da cirurgia conser- 
vadora. 
1 i i 
E’ graças a sua vulgarisaçào que se tem podido reduzir actual- 
mente o numero de operações mutilantes. 57 
Clinica Cirúrgica (1 .a Cadeira) 
í 
Toda a communicaçao persistente entre uma artéria e uma 
veia é um aneurysma arterio-venoso. 
i i 
Dous sào os modos porque se fazem essas communicações: 
espontaneamente ou por traumatismo. 
i i i 
Os aneurysmas arterio-venosos traumáticos são muito mais 
frequentes. 
Clinica Cirúrgica (2.a Cadeira) 
i 
Chamam-se fracturas soluções de continuidade produzidas 
nos ossos, ordinariamente por violência exterior. 
I i 
As fracturas podem ser completas*ou incompletas. 
t i i 
Nas fracturas incompletas, mais raras que as completas, 
não ha crepitação. 
Patuologia Medica 
i 
Ha duas especies de variola hemorrhagica: uma precoce e 
outra tardia, 
i I 
A primeira é mais terrível que a segunda. 
i i 1 
Ella é quasi sempre mortal, 58 
Clinica Medica (l.a cadeira) 
I 
Cumpre diagnosticar em tempo a hyperchlorhydria para que 
ella não traga como consequência a gastro-succorrhéa. 
II 
O fa<*to de encontrar-se acido chlorhydrico no conteúdo esto- 
macal de um indivíduo em completo jejum é sufficiente para 
se diagnosticar essa moléstia. 
III 
Em taes casos a melhor medicação é dar ao doente alcalinos 
que vão neutralisar a excessiva acidez do sueco gástrico. 
Clinica Medica (*2.a cadeira) 
I 
Clinicamente se deve ter como dilatado todo o estomago 
cujas dimensões são taes que elle aflecta relações anormalmente 
extensas cora a parede abdominal e os orgãos visinhos. 
II 
E’ preciso para tal diagnostico que o augmento das relações 
seja independente da ptose. 
III 
Os ruidos hydro-aereos constituem o signal maís impor* 
tante da dilatação; todavia não são patliognomonicos, pois 
podem se produzir em estomagos atonos de pequeno volume. 
Clinica Propedêutica 
I 
Quando se applica a palma da mão sobre o thorax de um in- 
divíduo que se faz falar em voz alta, se sente a cada palavra 
uma vibração particularmente rapida, que nasce com a emissão 
do vocábulo para cessar quasi ab mesmo tempo que ellç, 59 
II 
A mào experimenta uma sensação idêntica áquella que teria 
se fosse applicada sobre uma caixa de resonancia em a qual se 
fizesse vibrar uma corda for te mente distendida ou um diapasão. 
III 
Esse phenomeno é clinicamente conhecido sob o nome de 
frémito vocal ou peitoral. 
Matéria Medica, Piiarmacologia e Arte 
de Formular 
I 
Pela sua acção irritante sobre a mucosa digestiva,"o bromu- 
reto de potássio necessita de um veliiculo bem escolhido, 
II 
Costuma-se prescrevel-o nos xaropes, no hydrolato de alface, 
etc. 
III 
O leite é o melhor vehiculo. 
Historia Natural Medica 
I 
Os sarcopies hominis pertencem a familia dos acarianos e á 
classe dos arachinoides. 
II 
Elles se apresentam a olho desarmado sob a forma de um 
nodulo inrregularmente redondo, cinsento, legeiramente trans- 
parente, que comprimido entre as unhas se quebra produzindo 
um ligeiro ruido. 
IÍI 
Este parasita é o productor da sarnaa 60 
Chimica Medica 
I 
0 bromureto de potássio é um sal de sabor salgado e pi- 
cante, muito saiu vel n’agua, crystalisando-se em cubos inco- 
lores. 
II 
Obtem-se tratando uma solução aquosa de potassa pelo 
bromo. 
III 
Convém purificar o sal assim obtido. 
Obstetrícia 
I 
A versão é uma operação que consiste em transformar uma 
posição existente em outra que facilite o parto 
II 
fia duas especies de versão, segundo se leva a cabeça ou o 
pélvis ao nivel do estreito ; versão cephalica e versão podalica0 
III 
Essa operação pode ser praticada por manobras externas ou 
internas. 
Clinica Obstétrica e Gynecologica 
I 
A gravidez imprime ao organismo inteiro profundas modb 
ficações. 
II 
Estas podem ser geraes e locaese 61 
III 
As primeiras se fazem à distancia nos differentes apparelhos 
da economia, as segundas se realísam ao nivel dos orgãos ge- 
nitaes ou melhorem toda a região genital, 
Clinica Pediátrica 
T 
A diarrhea verde é uma moléstia muito frequente na infân- 
cia. 
II 
Ella é de origem bacillar. 
III 
A pasteurisação do leite constitue o seu trrtamento prophy- 
lactico, 
Clinica Ophtalmologica 
I 
A myopia è uma anomalia de refracção em a qual a retina é 
collocada alem do fóco principal dos meios refringentes do 
olho. 
II 
E’ geralmente uma aííecção hereditária ou congénita. 
III 
A causa mais commum da myopia adquirida é o esforço de 
convergência e de acommodação para a visão de perto. 
Clinica Dermatológica e Syphiligraphica 
I 
A tuberculide pustulo-ulcerosa é uma forma de tubercu- 
lose cutanea. 62 
II 
Caracterisa-se no começo por meio de pustulas analogas ás 
do empetigo vulgar, porem mais profundas. 
III 
Estas pustulas são seguidas de crostas amarellas que cobrem 
ulcerações arredondadas. 
Clinica Psychiatrica e de Moléstias Nervosas 
I 
Nem todo o delirio systematizado é symptoma de paranoia, 
II 
A paranoia é originaria. 
III 
A paranoia é incurável, I7isto. 
Secretaria da Faculdade de Mediana da Falua, 
71 de Outubro de 1905. 
O Secretario 
Ur. Memiidro dos deis Meirelles.