FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA APRESENTADA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 31 de Outubro de 1910 PARA SER DEFENDIDA POR õciaincmo de o)ouea Rilho legitimo de J-a&ú 5*arcuAo í* JVttma iPoiajwit/a dv JWai&o íÍatural deste estado AFIM DE OBTER O GRAO DE ©eu ter ©m K?ledÍGm1 A bòa direcção que deve tomar o dedo é de grande importância. O dedo deve ser introduzido doceme.nte, de baixo para cima, seguindo necessa- riamente para encontrar o promontorio, uma linha sensivelmente parallela ao eixo do estreito superior, se não perde-se na concavidade do saccro. Se não seguir elle esse caminho e o for introduzido muito verticalmente, pode, em certos casos, exceder o pro- montorio e ir encontrar os corpos das ultimas vér- tebras lombares. Em casos de deformações particulares destas vertebras, por uma lordose exagerada por exemplo, as linhas de juncção dos corpos destas vertebras cons- tituem verdadeiros fn-omontorios lombares, susce- ptiveis de confusão, se não fosse a falta de continui- dade com os rebordos sinuosos das azas do saccro que ahi não se encontra. 27 Estudemos a distaflcia promonto-sub-pubiana dando á paciente a posição obstétrica mais recommen- dada para esse exame. Praticamos a exploração do promontorio com o indicador pelo modo que acima aconselhamos. Uma saliência ossea sendo attingida pelo dedo, temos elementos para julgar que esta saliência é o promontorio? E’ por meio das relações de visinhança que podemos chegar ao reconhecimento dessa saliên- cia. Assim, pois, devemos examinar se a saliência encontrada continua-se com a cristã formada pelo bordo anterior da aza do saccro, levando o dedo de um lado e do outro dessa saliência, procurando a situação e a direcção dos rebordos das azas do saccro. Se houver continuidade ou contiguidade com a referida saliência concluímos que provavel- mente estamos sobre o angulo saccro vertebral— o promontorio dos parteiros.— Dizemos, provavelmente estamos sobre o promon- torio, porque causas de erro existem, como sejam matérias fecaesaccumuladas no colon pélvico que a lava- gem previa não as retirou, a presença de um tumor retro-uterino encravado no cul de sctc de Douglas, etc., que nos levam a formular um diagnostico também errado. Alem disso,pode haver uma concavidade menor do saccro, podendo ser elle mesmo plano ou convexo, apresentando saliências transversaes, formadas pelos espaços inter-vertebraes saccros, que constituem falsos promontorios saccros, diíferenciados, graças a 28 depressão existente de cada lado, correspondente ao buraco sacero. Reconhecido, porem, o promontorio pelos meios clinicos alludidos, precisamos determinar a distancia entre este ponto e o bordo livre do ligamento trian- gular sub-pubiano. Para esse fim applieamos a extremidade do dedo que explora, o indicador, que é o mais usado, em um ponto do promontorio que não o deixe res- valar e levantamos o bordo radial desse dedo até que elle se venha por em contacto com a cristã do sub- pubis, que corresponde ao bordo livre do ligamento triangular; feito isto, marcamos o ponto onde o dedo toca a essa cristã, o que fazemos com o indicador da mão opposta, o qual explora o sub-pubis e fica de modo que seu dorso olhe para atraz e para. cima e sua extremidade venha se collocar no nivel da aresta do ligamento triangular. Os dous indicadores assim postos em contacto, é bastante uma ligeira pressão da unha do indicador que investiga, para marcar na pelle do indicador ex- plorador o ponto onde este se poz em contacto com o ligamento triangular. Com uma fita métrica medi- mos a distancia entre esta marca e a extremidade do indicador e temos assim a distancia do diâmetro que procuramos—o promonto sub-pubiano -,chamado tam- bém diagonal, cuja dimensão é na media de 12 cce é dependente dos diversos elementos que entram na 29 sua formação. Estes diversos elementos são conve- xidade maior ou menor da face posterior do púbis, espessura da symphyse e altura do promontorio, os quaes influem sobre a dimensão encontrada, Preci- samos, pois, para obter a dimensão procurada, da dimensão obtida, fazer uma correção correspon- dente a esses diversos elementos, a qual será na media de 15 m/m. Conhecido assim o diâmetro promonto-sub-pu- biano, vejamos como podemos medir o diâmetro pro- monto-pubiano. Sabemos que o diâmetro promonto- pubiano estende-se do promontorio a uma saliência existente na parte posterior da symphyse pubiana, na união do terço superior com os dous terços infe- riores, que se chama culmen pubiano. A mensuração directa deste diâmetro com o dedo não é possivel, porque não podemos applical-o ■ ao promontorio e ao culmen pubiano ao mesmo tempo, devido a situação deste ultimo. E’ por inter- médio da mensuração do promonto-sub-pubiano, que se pode, pois, por uma simples deducção, con- cluir a do promonto-pubiano. Estes dous diâmetros não são iguaes: partindo do mesmo ponto, o promontorio, vão ter a pontos diíTe- rentes do pubis, correspondendo um ao culmen e outro ao cimo da ogiva pubiana, representada pelo bordo cortante do ligamento triangular, formando elles com o pubis um triângulo, cujo maior lado 30 corresponde ao diâmetro promonto sub-pubiano, a base a toda extençâo do pubis e o menor ao pro- monto-pubiano-minimo. O promonto-pubiano-minimo, é o menor dos dons diâmetros e sendo de 15 m/m a dillerença media estabelecida entre elles, basta da dimensão do pro- monto-sub-pubiano, diminuir essa quantidade para obter-se a dimensão do mesmo. A determinação da dillerença existente entre o comprimento do diâmetro promonto-pubiano- minimo e o promonto sub-pubiano, tem sido objecto de estudo de diversos parteiros. Velpeau diminuía um centímetro do compri- mento do promonto-sub-pubiano para obter o do promonto-pubiano; P. Dubois o diminuía 9 á 11 milliinetros para uma grande bacia e 6 à 9 para uma pequena; Michaelis e Litzman deduziam 18 milli- metros. Baudelocque, Capuron, Desarmeaux e par- ticularmente Tarnier que se deu ao trabalho de medir grande numero de bacias rachiticas dos mu- séos de Paris, fixaram a media de 15 millimetros. O estudo aprofundado da bacia vem demonstrar que todas estas deducçôes variam segundo os casos, e que mesmo a media estabelecida não pode convir de um modo absoluto, tendo-se em vista a varia- bilidade da forma do triângulo promonto-pubiano, e consequentemente, a diflerença existente entre as mensurações dos dous lados deste triângulo. 31 Apreciemos os elementos de variação deste triângulo. Havendo uma inclinação da symphyse em rela- ção ao saccro, o comprimento do diâmetro promonto- sub-pubiano não varia, mas o promonto-pubiano pode variar atè 30 millimetr.os, segundo o eixo da symphyse é maior ou menos obliquo, de modo que o parteiro, para deduzir o promonto-pubiano tem de investigar a inclinação da symphyse para dar a reducção necessária. Consideremos agora a situação do promontorio em relação a symphyse: a medida que o promontorio se eleva, a deducção augmenta até 25 m/m, e a medida que elle se abaixa a deducção a fazer-se é de 15 m/m. Se a symphyse é pouco espessa, a deducção é igual a 15 m/m; se é convexa, espessa, a deducção passará a 20 m/m. A altura da symphyse influe sobre a deducção a fazer ao promonto-sub-pubiano para achar o promonto-pubiano. Sendo alta a symphyse, a deducção é de 25 m/m, sendo baixa é de 15 m/m. Pelo que deixamos exposto fica claro que não devemos adoptar systhematicamente a media de 15 m/m como medida de reducção capaz de nos asse- gurar a differença entre um e outro diâmetro*e que devemos evitar os erros que é possível commetter- mos do ponto de vista do prognostico do parto, quando pretendermos determinar a dimensão do pro- monto-pubiano, baseados na tradicional subtração de 15 mjm 32 A pratica não dispensa este processo, por meio do qual, se não consegue uma medida precisa, pelo menos obtem resultados approximativos, que servem de guia para a eondueta do parteiro. Conhecida a distancia do diâmetro promonto- pubiano, vamos conhecer a distancia pubo-saccra, cuja exploração é fácil e se faz também como indi- cador, não precisando de correcção porque a mensu- ração é directa. Esta exploração faz-se, pondo-se a paciente ua attitude apropriada de que ja tratamos e aconselhamos e com os cuidados antisepticos indispensáveis. Consiste ella na introdueção do dedo indicador em direcção do saccro, onde elle se perderá na sua concavidade, ou ao contrario encontrará um plano osseo caracterisado pelas salien cias transversaes do saccro denominados falsos pro- montorios sac<'ros. O dedo é levado horisontalmente á parte mais saliente do saccro; e logo que a extremidade desse dedo esteja mais ou menos firme, de tal modo que não resvale, levantamos seu bordo radial até afllòrar o sub-pubis. Marcamos com o indicador da outra mão o ponto em que o dedo mensurador se poz em contacto com o sub-pubis, da mesma maneira que vimos no caso precedente, e a medida que a fita métrica marcar representa a distancia pubo-saccra. Este diâmetro é o semi-saccro-pubiano de Farabeuf. Estudamos acima estes diâmetros sendo as formas 33 do estreito superior e da excavação conservadas normaes, não influindo suas dimensões transversaes, que geralmente pouco reduzidas, não embaraçam a penetraeão;agora porem,essas formas são destruídas e a bacia apresenta-se asymetriea influindo as dimen- sões transversaes do estreito superior e da excavação, sobre a penetração. Torna-se pois necessário o exame interno destas dimensões transversaes e o da pelvimetria externa para o qual apellainos, porque nos fornece certas particularidades exteriores da bacia uteis ao nosso exame. O exame interno é feito pelo dedo que pode, por si só, percorrendo o estreito superior, apreciar as modificações mais importantes, capazes de embara- çarem o mecanismo do parto. Quando não seja sufli- ciente um dedo, podemos recorrer a dous e mesmo até da mão inteira. Também nos é licito utilisar alter- nativamente das duas mãos, a direita para a metade direita da bacia e a esquerda para a metade esquerda da bacia. Este exame exige uma certa habilidade e pratica, porque muitas vezes uma pequena differença entre as duas metades da bacia, capaz de trazer um embaraço ao parto, escapa á nossa observação, ainda mesmo a paciente posta em condições apropriadas, de modo que, é de boa pratica deixarmos decorrer um certo espaço de tempo entre a exploração da me- tade direita e a da metade esquerda. A parturiente collocada em posição obstétrica, 34 levamos alternativamente as mãos ao contacto das partes a examinar, e o tempo que decorre entre as sensações colhidas pela mão direita, depois pela mão esquerda, é o suíficienle para comparar os resultados obtidos em cada uma destas mãos, na hypothese de certa pratica da parte de quem executa tal exame. O exame exterior da bacia presta-nos grande auxilio, completando nosso estudo, porque nos for- nece um outro elemento, que é sua conformação ex- terna, capaz de confirmar um juizo anteriormente feito quando desconfiamos se trata de umà asymetria pélvica, pela existência de uma scoliose, uma claudicação etc. E’ pela forma do losango de Michaelis que po- demos julgar da asymetria da bacia. Sabemos que este losango é constituído, para cima, pela apophyse espinhosa da 5o vertebra lombar, onde existe uma fosseta; para abaixo, pelo cimo do saccro, ao qual corresponde a extremidade superior da dobra inter- glutea; a direita e a esquerda pelas espinhas illiacas postero-superiores, substituídas por fossetas. De- compondo-se este losango em dois triângulos, um superior outro inferior, o superior que é o que mais nos interessa apreresenta a forma isocele na bacia normal. Quando a bacia é achatada no sentido antero posterior, da-se o abaixamento da apophyse espinhosa da 5o vertebra lombar e a altura do triângulo superior 35 diminúe consideravelmente, podendo até a desappa- recer. Este triângulo pode apresentar a forma es- calena quando os seus dois lados forem dosiguaes. A proposito destes exames externos, não devemos esquecer o processo aconselhado por Noegelê para a avaliação da asymetria pélvica, que consiste em collocar-se a paciente de pé, inclinada sobre um plano vertical resistente e applicar-se um fio a prumo sobre a apophyse espinhosa da 5a vertebra lombar e outro sobre a linha inter-pubiana. Se houver asymetria, ao envez de os dons fios cahirem exacta- mente sobre o plano medio, antero-posterior do tronco, como se daria se a bacia fosse normal, elles se afastam, tanto mais, quanto mais notável for o gráo de asymetria. Temos feito até aqui o estudo sobre o estreito su- perior; devemos, porem, extender as nossas explora- ções para mais longe, abrangendo o segmento inferior, porque, quando existe uma scoliose, uma claudicação influenciando sobre o estreito superior, a escavação e o estreito inferior são as vezes attingidos. E’ o dedo ainda que vae apreciar as modificações capazes de embaraçar a passagem fetal no nivel do segmento inferior da bacia. E’ de importância conhecermos as distancias dos diâmetroscoecy-sub-pubiano, sub-saccro-pubiano, bi- ischiatico é bi-sciatico. O diâmetro coccy-sub-pubiano, comquanto seja 36 de íacil mensuração, não nos é muito necessário pes- quizal-o porque, como sabemos, o coccvx é um osso move! que se considera cornprehendido nas partes molles da bacia e nenhuma alteração como tal produz O mais necessário, porem, é o diâmetro fixo sub- saccro-pubiano, para cuja mensuração, temos pri- meiro de assegurar qual a mobilidade do coccyx. Pare o fazermos basta tomarmos o coccyx entre dous dedos, o pollegar introduzido na vagina em contacto com elle e o index applieado sobre os tegu- mentos, no meio da ranhura interglutea e determi- nar-lhe movimentos de diante para atraz. Assim apre- ciada sua mobilidade, introduzimos ahi a polpa do index, que levantamos até que o bordo radial deste dedo afllore o ligamento triangular. Com a unha do dedo opposto marcamos o ponto de contacto, medi- mos a distancia entre a polpa do index e este ponto, por meio de uma íita métrica e temos assim a distancia do diâmetro sub-sacero-pubiano sem deducção ne- nhuma a fazer. Até aqui nenhuma diiíiculdade se nos apresenta no que diz respeito ao nosso exame do segmento inferior da bacia; ella surge, agora, quando tivermos de medir o diâmetro bi-ischiatieo e o bi-sciatico. TheoAieamente nos parece fácil esta mensuração, tendo-se em vista a facilidade com que são explo- rados com o dedo os ischions e as espinhas sciaticas onde se pode applicar um compasso proprio, de 37 braços cruzados, guiado pelo dedo, aos pontos convenientes de reparo, e ler no quadrante deste mesmo compasso, a distancia procurada; a pratica, porem, nos demonstra que independente da grande dôr que causa tal applicação, maximé nos casos de grande estreitamento pélvico onde a sensibilidade é muito maior, extraordinária é a difficuldade de applicar as extremidades do compasso sobre esses pontos de reparo. Esta difficuldade vem as vezes da parte dos pon- tos de reparo que não offerecem uma superfície susceptivel de bem se fixarem as extremidades do compasso utilisado. Assim, por exemplo, para os iscliions os pontos de reparo, aos quaes devem che- gar as extremidades do diâmetro transverso em questão, não apresentam cristãs bem pronunciadas que permitam a fixação do dedo, de modo que elle resvala facilmente e muito mais as extremidades do instrumento empregado. Para o lado das espinhas sciaticas a applicação do compasso seria trabalho diííicil, horrivelmente in- commodo e doloroso. Trabalhamos melhor com a polpa do dedo, dirigida obliquamente para dentro, percorrendo a parede lateral da exeavação, onde sen- timos a saliência da espinha, tanto mais conside- rável quanto mais flácidos estejam os ligamentos saccro-sciaticos que se deixam facilmente deprimir pelo dedo que investiga. 38 Para medirmos então a distancia entre os isehions e entre as espinhas sciatieas, não temos outro meio que recorrermos aos nossos dedos indi- cadores, que os applicamos sobre os pontos conve- nientes destas saliências e pelo desvio que elles apre- sentam, apreciamos a distancia existente entre estes pontos. E’ um meio tadavia muito incerto, que só uma grande experiencia e pratica o reputarão de valor. Aproveitando o auxilio que nos presta a pelvi- metria externa para certos casos, podemos achar a mensuração do diâmetro bi-ischiatieo, pelo processo muito recommendado de Tarnier. Este processo consiste no seguinte: collocamos a paciente em po- sição obstétrica e applicamos de um lado e do outro do soalho perineal, os pollegares, calcando as partes rnolles como se pretendessemos invadir o estreito inferior. Quando as partes rnolles estiverem hem de- primidas, mais ou menos em contacto com a parte posterior dos isehions, procuramos sentir pela apal- pação os pontos destes ossos que devem estabelecer os limites do diâmetro transverso; marcamos com as unhas dos pollegares utilisados, estes pontos, faze- mos uma correcção de 10 a 15 mil de cada lado conforme a espessura das partes rnolles e temos, em- bora de um modo incerto, a distancia do diâmetro bi-ischiatico. Por tudo que ficou acima exposto comprehende-se 39 como insufíicientes são os resultados da mensuração da l>acia para assegurar o prognostico de um parto a realisar-se, ainda mesmo levando-se em conta as di- mensões letaes. A razão é porque no estabelecimento de um pro- gnostico em casos de pelviciação, interveem para cada caso, elementos completamente differentes que, não sendo bem determinados, não lhe permittem, por- tanto, uma aííirmativa. Entretanto a exploração e mensuração da bacia são indispensáveis para determinar quaes os mais importantes elementos alterados; e pois se o exame da bacia não é suííiciente para estabelecer o prognos- tico de um parto, muito mais diíflcil ainda será esta- beleeel-o sem esse exame. Passemos, agora, ao estudo das dimensões letaes. No primeiro capitulo deste nosso trabalho, pon- deramos que as dimensões fetaes, principalmente da cabeça, devem ser tomadas em consideração, juntaméfíte com o exame da bacia, quando tivermos de estabelecer o diagnostico do parto, sobre um caso de estreitamento apresentado a nossa obser- vação. Uma bacia muito estreitada pode ser con- siderada normal, se o feto for pequeno e sendo normal, em presença de um feto muito volumoso, 40 tornar-se paraelle estreitada. Devemos, pois, estudar o volume da cabeça fetal, principalmente quando o estreitamento é do estreito superior e pode servir de obstáculo a sua descida. P. Dubois calculava o diâmetro bi-parietal do feto pela epocha da gravidez, nSo levando em conta a variabilidade do volume que a cabeça pode apresentar e simplificando a questão da diíliculdade de precisar a epocha da gravidez. Assim se o feto estava no sexto mez, seu diâmetro bi-parietal era de seis centímetros; sete mezes, sete centímetros, oito mezes, oito centímetros e assim por diante. Chegamos melhor a esse resultado, empregando um dos dois processos seguintes; o de Muller Pinard ou apalpação mensuradora e o de Tarnier- Perset ou foetometria eephaliea. Vejamos cada um destes processos. O p rocesso Muller Pinard, praticamos do modo seguinte: depois de tomados os cuidados indispen- sáveis para uma bôa apalpação, como sejam a evacua- ção do recto e bexiga, decúbito horisontal, paredes abdominaes ílaeidas, collocamo-nos ao lado esquerdo da paciente, trazemos a cabeça do feto (ffcra acima - da area do estreito superior, se ella estiver afastada e abaixamol-a se está elevada, tanto que possível, dando-lhe uma posição francamente transversal. Dada esta posição á cabeça, tomamol-a entre as duas mãos applieadas, uma sobre a fronte, outra sobre 41 o occipital e imprimimos movimentos de laterali- dade, cujo fim é por os pontos diversos da cabeça em relação com o estreito superior. Em seguida levamos a mão direita sobre o pescoço do feto e com a mesma mão comprimimos a cabeça de cima para baixo, para applical-a de encontro ao promon- torio sobre o qual repousa com seu parietal posterior. Fixada e ahi mantida pela mão direita, a cabeçar a outra mão dirigimos para adiante da symphyse pubiana, procurando introduzil-a entre esta e a cabeça, continuando a compressão da cabeça exercida pela mão direita de cima para abaixo. Observamos pelas pressões moderadas produzidas pela mão sobre a cabeça fetal, seu gráo de reducti- lidade. Este processo tem a vantagem de não precisar do emprego de instrumento algum, mas é considerado inapplicavel nos casos da espessura as vezes consi- derável das paredes abdominaes, e certa distensão do ventre, da facilidade com que o utero se contrahe e mesmo da sensibilidade peculiar a certas mulheres nervosas que não permittem tal exame. Alem disso nem todas as manobras indicadas são com facilidade executadas; a subida da cabeça para a area do estreito superior, quando está delle afastada, o abaixamento e aposição francamente transversal desta mesma cabeça, 42 não são tempos laceis do processo. Entretanto este processo apezar de só perinittir um resultado approxi- mativo do volume da cabeça fetal, não nos fornecendo dados absolutos das relações entre ella e a bacia, junto ao toque mensurador e explorador da ba- cia, pode ser considerado como capaz de prestar alguns serviços, guiando o parteiro na escolha do methodo a empregar e justificando se deve ou não opinar pela expectação. No outro processo—o de Tarnier-Perret — neces- sitamos do emprego de um instrumento apropriado, denominado o cephalometro de Perret. Para prati- carmos esse processo adrnittimos o uso deste instru- mento, em razão da sua grande simplicidade e fácil manejo, sem grandes inconvenientes e consequên- cias para o lado da paciente. EJ um simples compasso de espessura, cujas duas extremidades são applicadas sobre os pontos de reparo reconhecidos previamente pela exploração do diâmetro a conhecer, ao mesmo tempo que sua haste graduada marca o afastamento das suas extremidades, afastamento esse que cor- responde ao diâmetro procurado. Com o emprego do compasso de Perret medimos atravez á parede abdominal o diâmetro occipto-fron- tal, tomado á cabeça situadaacimado estreito superior, em posição transversa; determinado este diâmetro, 43 podemos achar a medida do diâmetro bi-parietal, deduzindo, da medida obtida para o occipto-frontal, uma quantidade fixa. Esta quantidade íixa é de 25 millimetros. Assim, por exemplo, sabido que no feto a termo o diâmetro bi-parietal é menor 25 millimetros que o occipito-frontal, basta deduzir da cifra obtida para este, a quantidade 25 millimetros, para obtermos a medida daquelle. .Como vimos, este processo não nos garante se- não resultados aproximativos, pois que elle é praticado atravez a parede abdominal, que não medimos sua espessura, bem como das paredes uterinas, de modo que os resultados obtidos variam muito na pratica, onde encontramos as vezes uma differença de um centímetro entre o bi-parietal annunciado pelo com- passo estando o feto no utero e o achado depois da expulsão. Não acreditamos, pois, possível por melhor exe- cutadas que sejam as manobras dos diversos metho- dos postos em pratica, não só para o exame clinico da bacia, como da cabeça fetal, que cada um delles por si só assegure perfeitamente o prognostico do parto a realisar-se. E’ do conjuncto de todos elles que devemos tirar a nossa conducta. Concluímos fazendo nossas as palavras do profi- ciente professor Perret que perfeitamente justificam a nossa opinião: 44 «Possuimos muitos methodos que nos permittem conhecer em um momento dado se o parto é pos- sível, facil, ou ditíicil, mas se nenhum destes metho- dos nos fornece por si só resultados rigorosamente exactós, é bem certo que elles reunidos e combi- nados, constituem um conjuncto de meios perfeita- mente suílieientes para permittirem ao parteiro saber se elle deve ou não intervir e neste caso em que occasião o deve fazer.» CAPITULO I 1 I Do parto espontâneo e provocado O conjuncto de phenomenos physiologicos e me- chanieos, por meio dos quaes se opera a expulsão, pelas vias naturaes, do produeto da concepção em epocha de viabilidade, constitue o que se chama o parto normal. Quando elle se executa pelas próprias forças da mulher, denomina-se espontâneo; quando estas forças são provocadas, de modo a interromperem a gravidez, denomina-se provocado. 1 « O trabalho do parto, declarando-se em uma mu- lher pelviciada, isto é, quando existe uma dispro- porção entre suas dimensões pélvicas e a cabeça fetal, geralmente não se realisa espontaneamente; a pene- tração e a descida fetaes o tornam diílicil. Mas algu- mas vezes, a disproporção existente entre o volume 46 fetal e as dimensões pélvicas, não é muito conside- rável, eo parlo, neste easo, pode se realisar espon- taneamente. Dahi a necessidade de se conhecer o desenvolvimento da cabeça fetal nas diversas phases da gestação, ao lado do grào do estreitamento pélvico, para se ajuizar da possibilidade do parto e da epocha em que deve elle ser realisado. São os dados colhidos do exame procedido sobre as dimensões dos principaes diâmetros pélvicos, juntamente com as dimensões fetaes, que nos dão o critério dessa possibilidade. O parto espontâneo, pois, nas bacias consideradas insufficientes por uma pelviciação, pode eífectuar-se fora de toda a previsão, quando a disproporção, entre as dimensões pélvicas e o volume fetal, não fôr muito pronunciada. O mechanismo por meio do qual esse parto se realisa, merece da nossa parte toda a attenção. Tarnier, Boquel e quasi todos os parteiros fran- cezes admittem o seguinte mechanismo nas bacias estreitadas. Figuremos o caso de apresentação do vertice que é o mais commum. Nestas bacias, o dia- metro antero-posterior do estreito superior, é ornais frequentemente estreitado,facto commummen te obser- vado nas bacias alteradas pelo raehitismo. Em uma bacia rachitica, pois, isto é, naquella cujo promontorio é accessivel ao dedo, o parto espontâneo é possível e se faz do modo seguinte. 47 A cabeça fica, primeiramente, movei, ou apoiada sobre o estreito superior; sua exploração, neste caso, não é íãcil atravez do collo uterino não muito dilatado e o sacco das aguas não roto ainda. Depois, quando o sacco se rompe e o collo apresenta-se suffi- cientemente dilatado, verifica-se que a cabeça se fixa solidamente no estreito superior, ficando com seu grande diâmetro obliquamente ou quasi transver- salmente dirigido. A sutura sagital acha-se,nesta occasião, muito pró- xima da symphyse pubiana, tanto mais, quanto maior for a inclinação da cabeça sobre seu parietal poste- rior; porem com a continuação do trabalho, nota-se que a sutura sagital afasta-se pouco e pouco da sym- physe pubiana, ao mesmo tempo que a excavação parece se encher com o polo descendente da cabeça, que não tinha descido ainda, porque a bossa parietal anterior estava acima do culmen pubiano. O polo descendente da cabeça estava muito afastado do plano saccro-coccvgeano, que se podia introduzir tres a quatro dedos entre este polo e o plano; agora com a descida, o polo fica a dons dedos acima desse plano. A bossa parietal anterior vae descendo e obser- va-se que a sutura sagital vae se afastando ainda mais da symphyse pubiana, emquanto que a bossa parietal posterior é lançada para a concavidade do saccro, ficando separada do plano saccro-coccy- 48 geano por um espaço que só permitte a passagem de um dedo. A partir desse momento, a cabeça tendo descido para a excavação, vae, agora, solicitar passa- gem ao estreito inferior, que não lhe offerece obstá- culo e o parto dahi em diante realisa-se lenta ou rapidamente segundo as forças da parturiente. E’ este o mechanismo por meio do qual o parto expon- tâneo se produz. Deste mechanismo decorrem as seguintes deducções que agora expomos. A descida da cabeça fetal para a excavação se faz depois que sua grande eireumfereneia passou atravez do estreito superior. Para isto é preciso que ella se incline, primeiramente, sobre seu parietal posterior, depois que exista uma correcção progressiva desta inclinação por descida do parietal anterior, o que se realisa graças a concavidade saccra. A sutura sagital a principio situada perto da symphyse pubiana, aífas- ta-se progressivamente, a medida que a concavidade saccra vae se enchendo pelo polo descendente da cabeça. E’ o asynclitismo posterior. Esta descida da cabeça fetal não se realisa sem que sejam modificados, de algum modo, os pheno- menos liabituaes do trabalho, como por exem- plo, as contrações uterinas, das quaes dependem a dilatação do collo, formação e ruptura do sacco das aguas, como também a progressão do feto, que não apresenta os caracteres habituaes. A descida da ca- beça fetal pode se fazer promptamente em vista das 49 contrações energieas e repetidas do utero; e assim ella feita, o parto se faz precipitadamente, conti- nuando intensas as contrações, tanto mais quanto o obstáculo vae sendo vencido. A descida faz-se tam- bém lentamente, em vista da fraqueza com que se processam as contrações uterinas, afastadas umas das outras, as vezes com alternativas de repouso, significativas de uma especie de inércia uterina, até vencer o obstáculo do estreito superior, vencido o qual a contractilidade do utero é despertada e o feto expellido. Pode ainda a descida se fazer muito bem, sob a influencia de regulares e energieas contrações; mas uma vez vencido o obstáculo, surgindo notável inér- cia, neste caso, deve-se se utilisar do fórceps como se fosse para o parto normal, determinando a extraeção fetal. A dilatação do collo está em relação com as con- trações uterinas, seguindo uma marcha mais ou me- nos regular, conforme o saeco das aguas rompe-se ou não precocemente. A formação do sacco das aguas não se faz do mesmo modo em uma bacia estreitada e uma normal. Em uma bacia estreitada, por falta de accommodação da cabeça, existe uma larga communicação entre o polo inferior do ovo, o sacco das aguas e o resto da ca- vidade amniotica; o contrario se observa na bacia normal, onde a cabeça introduzida, adaptada ao 50 segmento inferior e á excavação, não permitte o aífluxo do liquido amniotico para o polo inferior do ovo. O liquido amniotico calca e descolla as mem- branas situadas para adiante delle, de modo que o sacco nestas bacias apresenta-se saliente, como bem se verifica pelo toque vaginal. O sacco das aguas assume, em certos casos, vo- lume considerável e vae pouco e pouco dilatando o orifício uterino; mas essa dilatação nem sempre se faz igual e regularmente, porque o orifício uterino não é único. Examinando-se o orifício externo, ve- mol-o aberto, o sacco descendo por elle até a vagina, e acreditamos a dilatação perfeita, completa, quando em verdade o exame mais cuidadosamente praticado, demonstra que esta não é completa e o sacco está es- trangulado no nivel do orifício interno relativamente estreitado. E’ necessário, porem, que a dilatação do collo se complete; e quando a pressão que o sacco exerce, não é suíllciente para tornar completa essa dilatação, é necessário isso obter com os dedos, alargando todo o percurso do collo, e assim, em um trabalho já demorado, vê-se a dilatação completar-se e a expul- são fetal realisar-se immediatamente. Quando o sacco rompe-se prematuramente, antes do trabalho, é a cabeça que completa a dilatação, quer por si só, quer pela presença de uma bossa sero-sanguinea, as vezes considerável, que se forma em taes casos, alem de 51 outras deformações que se podem apresentar como veremos. Estas deformações são o resultado das contrapres- sões supportadas pela cabeça insinuada no estreito superior estreitado, sobre as contrações uterinas energicas, -e são a bossa sero-sanguinea, signaes de pressão cutanea, depressões craneanas e calvaga- mentos osseos. Digamos alguma cousa, a respeito de cada uma destas deformações. A bossa sero-sanguinea é uma especie de inassa molle, arredondada, semeada de cabellos, situada a principio no polo descendente da cabeça fetal; de- pois, vae augmentando a medida que o parto se torna laborioso e prolongado, diíFundindo-se por toda a região fetal accessivel, tomando maior extensão ao nivel da bossa parietal perto do bregma, correspon- dendo ao centro da area de dilatação do collo. Este augmento da bossa sero-sanguinea, torna-se as vezes muito considerável, quando a cabeça está muito tempo fixada no estreito superior e as contracções uterinas são também energicas, justificando o termo de cabeça postiça (caput succedaneum) que se lhe dão. Ella desce para a vagina, onde o dedo que examina poderia a confundir com o sacco das aguas. A bossa sero-sanguinea pode estabelecer confusão e graves erros, e é um elemento que difliculta o pro- gnostico do parto, em virtude do embaraço que traz 52 á exploração da cabeça fetal e da disposição das suturas. Os signaes de pressão cutanea apresentam-se so- bre os tegumentos do feto, e são manchas ecchy- moticas ou placas verdadeiras de esphacelo, situa- das exactamente nos pontos de contacto mais pro- longado das partes fetaes e verificadas quando o feto é expellido. Esses pontos são em geral no nivel dos temporaes posterior e anterior, correspondendo ao promontorio e ao pubis. As outras deformações da cabeca fetal estão tam- bém sob a influencia das contrações uterinas que lhes trazem modificações importantes. As suturas desap- parecem e os ossos que as limitam cavalgam uns sobre os outros. Os parietaes excedem um ao outro, a ponta do occipital desapparece sob elles, de modo que a fontanella triangular não existe. O resultado desse cavalgamento traz, algumas vezes, desordens para a face, como sejam edema das palpebras, echymoses sub-conjunctivaes e palpebraes e até hemorrhagias, como se tem observado. Os ossos do eraneo soffrem depressões que lhes produzem os ossos da bacia em que repousam, geralmente observadas depois de extrahido o feto. Estas depressões são produzidas nos pontos onde a pressão é mais considerável e tomam a forma de um pequeno triângulo, correspondente ao ponto de contacto do promontorio, que é aquelle sobre o 53 qual, o diâmetro temporo-parietal, o mais attingido, vem se por em relação. Alem destas lesões citadas para o lado da bacia fetal, a prolongacão do trabalho do parto pode ameaçar a vida do feto. E’ assim que, muitas vezes, ò feto nascido vivo, sem apresentar signal appa- rente de desordem anatómica no curso do tra- balho e depois, succumbe poucos momentos apos o nascimento. Pelo facto deste trabalho prolon- gado, o feto morre por um enfraquecimento pro- gressivo sem mesmo ter podido respirar. Na bacia cyphotica, os phenomenos que acom- panham o parto, variam um pouco. O trabalho a principio se faz sem perturbação, a cabeça accommodando-se bem no estreito superior, a dilatação do collo effectuando-se regularmente e o sacco das aguas rompendo-se normalmente; mas, ao chegar ao estreito inferior, a cabeça é detida ahi, máo grado as contrações uterinas, e, a expulsão fetal que deveria se fazer naturalmente, não mais se fará. Ao lado desta perturbação, em consequência mesmo da cyphose, complicações outras podem sobrevir produzindo uma morte rapida pela presença de phenomenos pulmonares e cardíacos, que se manifestam no curso da gravidez e no momento do trabalho mais se accentuam. A cabeça parada no estreito inferior tem de ser expellida e essa expulsão feita espontaneamente, é dependente do gráo de estreitamento desse estreito. 54 0 estreitamento sendo pouco considerável, não havendo grande disproporção entre o volume da cabeça e o afastamento dos ischions, o parto se faz mais facilmente; o contrario observa-se quando o estreitamento é relativamente considerável. Neste caso, a cabeça tendo de atravessar o estreito inferior e vencer o obstáculo que pode sobrevir da ponta do saccro, se ella estiver em posição occipito-pubiana, a aproximação dos ramos da arcada pubiana, com- primem-na consideravelmente eé preciso um abaixa- mento da sua parte posterior para haver passagem entre os ramos ischio-pubianos. O diâmetro bi-parietal para passar pelo bi-ischia- tico, tem de soffrer uma inclinação As bossas parietaes descem uma apos outra, dando á cabeça uma obliquidade verificada quando ella chega ao soalho perineal. Se a cabeça está em posição occipto saccra as difficuldades a vencer são menores. A ex- tremidade frontal por sua forma mais ou menos acuminada adapta-se melhor á arcada, que o occiput, e o diâmetro bi-parietal em lugar de ficar no espaço inter-ischiatico, onde a arcada pubiana é muito estreita, resvala para atraz, correspondendo assim ao diâmetro transverso do estreito inferior. O parto espontâneo nas bacias cujo estreitamento esta localisado sobre o estreito inferior, é muito mais facilmente executado, que naqúellas em que o estreitamento é do estreito superior. 55 Nestes casos pode se dar, muitas vezes, a rutura parcial ou total do perinêo, partindo a rutura ou da forqueta vulvar, ou do cento do perinêo. Na bacia asymetriea, quer do typo obliquo ovalar de Noegele, quer do typo obliquo ovalar consecu- tivo a um desvio da columna vertebral, a cabeça letal orienta-se de tal modo que seu maior diâmetro coincide com o maior do estreito superior. O occiput dirige-se para a parte mais larga do arco pélvico e a descida para a excavaçao se faz facilmente, á larga, o contrario do que se daria, se seu maior diâmetro correspondesse ao diâmetro obliquo. Chegada á excavação ella passa ao soalho perineal e sae com seu occiptal voltado para o lado normal da bacia, executando um movimento de rotação para livrar-se da proeminência do ischion e da saliência da espinha sciatica. Pelo que deixamos exposto acima, concluimos que o parto espontâneo é possivel nas bacias vicia- das, particularmente nas rachiticas, em consequência de certos phenomenos que nellas se produzem, quando não ha grande disproporção entre o volume da cabeça fetal e o estreitamento pélvico. Resta-nos agora, conhecermos o prognostico do parto nestas mesmas bacias. A pelvimetria e a cephalometria empregadas, dão-nos o gráo do estreitamento pélvico e o volume da cabeça fetal, permitlindo que estabeleçamos o 56 prognostico do parto nestas bacias, pelos resultados colhidos das mensurações; mas esses resultados são approximativos, imprecisos e não permittem um prognostico seguro. Admitíamos, então, a seguinte classificação, que nos parece melhor permittil-o, de bacias rachitieas em 3 grãos, baseada nas dimensões do diâmetro antero-posterior do estreito superior, sendo normaes as dimensões da cabeça fetal. 1. Diâmetro antero-posterior medindo mais de 9 ‘/2 centímetros : o parto é perfeitamente possível, mesmo facil. 2. Diâmetro antero-posterior, medindo 9 à 8 centímetros: o parto é sujeito a dificuldades ou accidentes. 3o Diâmetro abaixo de 8 centímetros: o parto é geralmente impossível precisando de intervenção. Mas esta classificação não nos satisfaz plenamente, porque ha casos em que, a bacia apresentando dimen- sões superiores a 9 ‘/a centímetros, o parto não se termina sem uma intervenção e outros, em que o feto em termo, atravessa sem incidente, diâmetros pélvicos de dimensões inferiores, as estabelecidas pela classificação. O estreitamento pélvico fica sen- do, pois, em vista do exposto, um elemento de ordem secundaria; em maior conta se deve ter a bòa ou má inclinação da cabeça durante o trabalho. Assim, para formularmos um prognostico em 57 taes casos, nào devemos exelusivamente contar com o gráo do estreitamento pélvico que nos ofíerece a classificação acima alludida, mas devemos consi- derar o modo porque se faz a inclinação da cabeça letal durante o trabalho. A cabeça inclinando-se mal o parto é diííieil; se a inclinação é boa o parto, é pos- sível. A cabeça estando bem inclinada, para que o parto se realise, é preciso que as tres seguintes condi- ções estejam reunidas: Ia que não haja disproporção entre a cabeça fetal e o gráo de estreitamento pélvico; 2a que a excavação esteja disposta de modo que os phenomenos necessários á penetração se produzam bem; 3a que os phenomenos do trabalho se executem regularmente. A primeira condição fica resolvida com a applica- ção da classificação das bacias em gráos, acima refe- rida. E’ ella que nos serve de critério, e assim veri- ficado um estreitamento medindo 9 a/2 centímetros para mais, sendo as dimensões da cabeça fetal nor- maes, contando-se ainda com a possível reducção, muitas vezes observada, da cabeça, sem prejuízo para o feto, não temos motivos para receiar que o parto não se realise. O gráo de estreitamento pélvico sendo abaixo de 8 centímetros, o feto em termo, e as dimensões da cabeça suppostas normaes, existe disproporção entre essa cabeça e a bacia, e portanto não devemos esperar que o parto nestas condições, se realise espontânea- 58 mente, sabido que abaixo desta cifra elle é geral- mente impossivel, precisando de intervenção. Para a segunda, temos a considerar o estado da concavidade saccra. Sabemos que a descida da cabeça fetal em uma baeia muito estreitada pode ser feita ou a custa de uma inclinação considerável delia, ou a custa de uma redueção do diâmetro temporo parietal, com a condicção de que a concavidade do saccro permitta a restituição do diâmetro temporo parietal pelo bi-parietal que vem se collocar em re- lação com o semi-saccro-pubiano normal ; ora sendo tudo assim possível, aexcavação deste modo disposta, o prognostico do parto é favoravel. O mesmo não acon- tecerá sendo o diâmetro semi-saccro-pubiano e o antero-posterior da bacia estreitados e incerto o gráo de redueção possível do diâmetro bi-parietal. Na ultima, emfim, havendo boa disposição da ca- vidade saccra, não existindo.disproporção entre o volume da cabeça fetal e as dimensões da bacia e os phenomenos que acompanham o parto se executando bem, este se realisará perfeitamente; ao contrario elle não se pode bem realisar, quando occorrer uma alteração qualquer destes phenomenos, quer do lado da parturiente quer do feto, ficando mudado brusca- mente de caracter o quadro. Em regra geral, pelo menos no cpmeço, os phenomenos do trabalho são analogos aos que se observam no curso do parto nor- mal, e o trabalho estabelecendo-se bem, as contra- 59 ções regularmente manifestando-se, o sacco das aguas, a bossa sero-sanguinea formando-se normalmente, permittem um prognostico favoravel. Mas estes phenomenos p.odem sofifrer uma tal ou qual alteração, considerados isoladamente, do lado da mulher, ou do íeto, mudando assim o prognostico do parto. Assim por exemplo as contrações uterinas podem se apresentar um pouco diíferentes das que se obser- vam normalmente, podendo serem ou insufíicientes ou exageradas. O modo pelo qual ellas se realisam variam \ não só de uma mulher para outra, como de um parto para outro. As vezes apresentam-se dolorosissimas, muito lentas, irregulares, e, este excesso de dor, lentidão, irregularidade, influe sobre o estado nervoso da mulher; as vezes extremamente intensas, repe- tidas incessantemente chegando a um estado de contractura tal do utero, que determina a ruptura deste orgão, compromettendo altamente a circulação do feto que vem a morrer, constituindo este facto um ameaço á vida da mulher pelas complicações infectu- osas possíveis. Quer as contrações lentas, muito e muito espaçadas toquem á inércia, quer ellas sejam energicas, continuas e cheguem a um grande estado de contractura uterina, verdadeiro tetanismo, a mulher no qual a descida fetal não se fez ainda, fica sujeita ao esgotamento nervoso, a uma fadiga levada ao extremo, que lhe determina o trabalho das con- trações demorado, a ponto de succumbir em um 60 collapso. Outras vezes, as contrações energicas de-' terminam a ruptura do -útero, geralmente no nivel do seguimento inferior. Essa ruptura é produzida por forte arranco, ou porsecção directa dos tecidos, pelas pontas e arestas cortantes do estreito superior de certas bacias vicia- das, onde ellas são frequentes. Algumas vezes essa ruptura estende-se até a vagina, como suceede nos casos em que o collo dilatado, a cabeça collocada acima do estreito superior, as contrações uterinas determinam uma distensão vertical dasq)aredes do segmento inferior, de cima para abaixo, distensão que se propaga até a vagina. O canal formado pela continuidade do segmento inferior do utero e da vagina, vae se alongando mais e mais, e se o obstáculo á passagem persistir, as contrações succedendo-se com energia deter- minam a ruptura de todo esse canal. Ao lado da ruptura uterina, outras complicações podem, surgir em consequência das contrações uterinas energicas, que poem em perigo a vida da parturiente, como sejam retensão da urina, echy- moses das paredes uterinas, placas de esphacelo, fistulas, ulcerações e rupturas da vagina, vulva ou do contorno do collo. Estas lesões, complicam-se gravemente com as infecções que podem apparecer nestas erosões e com as eommunicações que os canaes íistulosos 61 estabelecem (lo útero á bexiga e da vagina ao recto, por meio de uma perfuração immediata dos tecidos, ou pela queda de uma escara que interessava a parede conimum destas cavidades visceraes adja- centes. 0 feto neste meio improprio, aecessivel aos germens vindos de fora, mergulhado no liquido amniotico infectado, morre, e o cadaver do feto putrificando-se rapidamente, os productos pútridos invadem o organismo materno com muita facilidade determinando-lhe manifestações sépticas graves, das quaes resultam muitas vezes a morte da parturiente A demora do trabalho ameaça a vida do feto, que, em um grande numero de casos, succumbe quando não se intervem em tempo. 0 sacco das aguas estando em perfeito estado, a vida do feto, por assim dizer, não corre grande risco; elle é sua melhor salvaguarda. Quando porem, elle se rompe, as contrações incessantes, intensas, do utero, determinam a asphyxia do feto pela inter- rupção da circulação utero placentaria. A morte do feto está também sob a dependencia das manobras operatórias para sua extracção. Em taes casos, o prognostico para o feto é grave e o parteiro deve estar de sobreaviso para intervir e deve fazel-o immediatamente, pois que, a simples demora do trabalho, põe em perigo sua vida e a da parturiente. 62 Para isso torna-se necessário o exame da partu- riente, na qual a acceleração do pulso, a seccura da lingua, a sensação de calor, devem constituir para o parteiro o momento preeonisado para a intervenção, e o do feto, no qual elle cuida do tempo’ decorrido em trabalho, para tirar dahi uma conclusão, um elemento de prognostico, e também da auscul- tação fetal, que deve ser feita frequentemente e é considerada indispensável para indicar se ha ou não soifrimento fetal. O prognostico do parto espontâneo nestas bacias, é muito mais de receiar para o feto, qhe para a parturiente. Quando a bacia é asymetriea o prognostico do parto, depende do modo.pelo qual a cabeça penetra. Quer a cabeça oriente-se mal no estreito, seguindo seu pequeno diâmetro, quer, apezar da extensão suííi- ciente do grande diâmetro obliquo, a estreiteza da chanfradura saccro iliaca não permitta a cabeça utilizar-se desse diâmetro, os phenomenos que se produzem são iguaes aos que se passam nas bacias rachiticas que estudamos, acompanhados, porem, de complicações, quer do lado da parturiente, quer do lado do feto, que são muito de inspirar cuidado. Nos casos raros onde o estreitamento está localisado no estreito inferior, o parto terá necessa- riamente, para a parturiente e para o feto, as mes- mas complicações, notadamente os traumatismos 63 craneanos e ruptura uterina. Convém, porem, dis- ta c a r aqui uma complicação especial, que é a disjun- cção da symphyse pubiana, complicação essa, que, comquanto produza ruptura dos orgãos visinhos, não impede o parto de realizar-se. As. considerações que fizemos acima sobre a demora do trabalho, teem aqui também sua appli- cação. Os casos de estreitamento do estreito inferior e as complicações que os acompanham são muito raros. O parteiro deve pensar no relachamento das symphyses pubianas, que dão muito espaço ás paredes da excavação afastando assim as saliências ósseas do estreito inferior, quando tiver de fazer o prognos- tico em um caso de estreitamento do estreito infe- rior, onde lhe parecendo desfavorável, é em realidade favoravel pelas rasões acima expostas. O parteiro, pois não deve expor, á primeira vista um prognostico desfavorável; deve esperar o trabalho, aguardar os acontecimentos, intervindo quando uma indicação nitida de uma complicação a tal o obrigar. O prognostico do parto pode ser considerado mais favoravel para os estreitamentos do estreito inferior que para os do estreito superior. O parto provocado consiste em determinar de um modo artificial, a expulsão fetal em um momento julgado opportuno pelo parteiro. A escolha desse 64 momento está dependente de certas condições que mais adiante estudaremos. O papel do parteiro em frente a um caso em que se verificou a existência de uma pelviciação, varia se elle foi consultado no momento do parto onde não ha outra indicação a fazer que a intervenção con- veniente, ou o foi no curso da gravidez. Neste ultimo caso, sua conducta ainda pode variar, conforme elle julga conveniente que a gravidez deva chegar ao termo, expondo assim a parturiente e o feto aos perigos que podem advir das intervenções necessá- rias, facto que deve muito preoccupar seu espirito, porque lhe cumpre o dever de zelar pela vida de ambos os seres—parturiente e feto—, ou ao contrario, prevendo taes perigos, propõe para salvaguardar essas vidas, o parto provocado. O parto provocado realisado dentro de certos limites não traz prejuízos para nenhuma das partes, como demonstram as estatísticas apresentadas por Paul Bar. Estes limites dependem do grão de estreitamento pélvico, tempo da gravidez e volume da cabeça fetal. Sobre o gráo de estreitamento pélvico e o tempo da gravidez, os dados que podemos dispor não nos garantem absoluta segurança; primeiro pela impos- sibilidade de apreciarmos com precisão sufiiciente as dimensões«lo diâmetro antero-posterior do estreito superior e sabermos qual a reducção exata que se 65 deve fazer no resultado obtido pela pelvimetria praticada, portanto resolver o gráo certo do estrei- tamento; e segundo pela imprecisão dos dados, fornecidos pela parturiente da epocha approximada da suspensão do fluxo catamenial e mesmo dos que a apalpação procedida pode fornecer. Resta-nos, agora, o volume da cabeça fetal, que é o principal. A apalpação mensuradora pelo cepha- lometro de Perret permitte até certo ponto, chegar- mos a um resultado satisfatório. Admitte-se geralmente que, havendo um certo estado de adiantamento da gravidez, o diâmetro bi-pa- rietal do feto apresenta tantos centímetros ou fra- cções do centímetro, quantos mezes ou fracções do mez tem a gravidez. Assim, por exemplo, elle medirá 8 centimetros approximadamente, se a gravi- dez estiver no oitavo mez; 7 72 centimetros, 7 mezes e meio e assim por diante. Admitte-se também, que o diâmetro bi-parietal tendo dimensão igual a do diâmetro antero-posterior do estreito superior, a cabeça pode espontaneamente franquear esse estreito, e, pois, o parteiro em tempo prevenido, pode provocar o parto no oitavo mez, sendo de oito centimetros o diâmetro antero-pos- terior. Entretanto a pratica demonstra que os resul- tados da mensuração da cabeça fetal são infiéis, hypotheticos na maioria dos casos e o que é mais conveniente é observar cuidadosamente todos os 66 dias a parturiente, apreciando as modificações que ella pode apresentar, afim de podermos tomar uma resolução rapida, decidindo provocar o parto quando surja uma perturbação qualquer. E’ deste modo, isto é, a parturiente sendo inspe- ccionada diariamente por um parteiro, competente, que saiba intervir no momento opportuno, que os re- sultados desse methodo podem ser coroados do me- lhor successo. A mortalidade fetal considerável que as estatis- ticas apresentam dos casos de parto provocado, não deriva tão somente da estenose pélvica, mas de outros diversos faetores, como sejam rigidez das partes molles, principalmente nas primiparas, lenti- dão do trabalho, traumatismos durante a extração, infecção, etc. Para julgarmos do valor do parto provocado não devemos, pois, considerar a cifra da mortalidade letal englobadamente, e sim separadamente de cada um destes faetores que contribuem para augmental-a. O melhor juizo é aquelle que se baseia sobre as dimensões da bacia, pois são estas que exigem o momento de intervenção do parteiro. Os resultados do parto provocado nas bacias cujo diâmetro promonto-pubiano-minimo é menor que 8 centimetros, são sempre de mortalidade fetal conside- rável. A lentidão do trabalho acompanhada de proce- dência do cordão, ruptura prematura do sacco das 67 aguas, apresentação viciosa, rigidez das partes mol- les, muito commummente observada nas primiparas, debilidade congénita do feto, soífrimento deste no no periodo de extraccão e infecção in utero por ter aspirado matérias sépticas, são outras tantas causas que augmentam a mortalidade letal. Essa mortalidade fetal assim encarada, é a que figura nas diversas eslatiscas postas á publicidade, algumas das quaes aqui apresentamos. Dohrn encontrou uma media de 39,99 °/0. Beuttner 34.41 °/0. Vogt em 24 casos, achou a media de 33,33 °/0, Pinard nos 100 casos que observou obteve a media 32 °/0. Ahlfeld sobre 111 casos observados, a mortalidade foi de 29,61 °/0. Tanbert sobre 18 partos provocados achou uma media de, 22 °/0. Gueniot, em 23 casos de parto que provocou, obteve a media de 13,04 °/0. Comparando os resultados contidos nestas diversas estatísticas, verificamos, com eífeito, que elles não são animadores e que o parto provocado visando salvar o feto, deixa-lhe uma mortalidade media de 30 °/0 tão pouco vantajosa,que melhor fora se o abandonássemos definitivamente Mas, repetimos, o valor do parto pro- vocado não se julga pelo coefliciente da mortalidade fetal em conjunto; separemos as causas varias que 68 podem determinar a morte do feto de que ja falamos acima, tomemos em consideração as dimensões da bacia que veremos então esta media baixar. Estudemos, pois, as dimensões pélvicas; e para nosso melhor estudo sigamos a classificação apre- sentada por Bar das bacias em cinco categorias, segundo as dimensões do diâmetro antero-posterior do estreito superior e vejamos os resultados obtidos com o parto provocado em cada uma destas cate- gorias. Bacias de 61 a 10 milímetros. Dentro deste limite o feto nascendo vivo, sucumbirá pouco tempo depois em virtude de sua fragilidade. Essa fragilidade em vista do emprego das incubadoras, pareceu a princi- pio de uma importância secundaria, razão pela qual se aconselhava provocar o parto o mais cedo que possível, porque assim, o feto com dimensões pequenas atravessaria facilmente uma bacia tendo menos de 70 m/m no seu diâmetro antero-posterior. Actualmente, porem, o valor destas incubadoras está posto de lado nas bacias com estas dimensões, que se não conta com ellas para tal fim. A estatística publicada por Belluzi sobre 5 casos de parto provocado medindo o diâmetro antero- posterior 70 m/m, dos quaes um feto conseguio viver, fallecendo os quatro nos primeiros dias, e a publicada por Pinard, na qual vimos que de oito casos, cinco fetos nasceram mortos, dous morreram logo depois 69 do nascimento e um só viveu, provam que o o parto provocado nestas bacias só traz inconvenientes e funestas consequências como bem demonstra a mortalidade acima apontada Estas estatísticas offerecem uma media de 71 a 95 °/0 que é realmente desanimadora. Os perigos corridos pelo feto são sempre grandes quer no momento do trabalho, quer depois do nascimento, razão porque Bar o rejeita em absoluto nestas bacias. Bacias deli a 80 milímetros. Nestas, os resulta- dos obtidos dão uma media de mortalidade fetal de 65,15 °/0, segundo as estatísticas de Belluzzi e de 33,33 °/0 segundo as de Pinard. Provocar o parto nos limites de 71 a 80 m/m é uma pratica arriscada para o feto, quer pela lentidão excessiva com que se processa o trabalho, quer pela intervenção tardia ou prematura de que se possa lançar mão, ou ainda pelas diíliculdades da extracção. Bacias de 81 a 90 milímetros. A partir destes li- mites o parto provocado apresenta-se com proba- , bilidades de melhores resultados. Bar praticou 44 vezes o parto provocado nas bacias que mediam 81 a 90 m/m, obtendo o seguinte resultado: 5 natimortos, 4 mortos após o nascimento e 35 vivos sahidos do hospital. Elle devide esta categoria em duas series; uma de 86 a 90 m/me outra de 81 a 85 m/m. Na primei- ra, o parto provocado é um excellente methodo não 70 se hesitando em pratical-o em vista dos resultados obtidos e da media estabelecida de 12 °/0. Na segunda não tanto; a media é maior, eleva-se a 31,57 °/0 e não se pode dar uma regra geral que lhe possa servir de critério para pratical-o. Mais vantajosamente o praticamos, quanto mais proximo de 85 m/m estiverem as dimensões do dia- metro minimo e mais timidamente, quanto mais proximode 81 m/m estiverem as dimensões do mesmo diâmetro. Assignala Bar que dos44 casos por elle praticados, 28 foram de parto espontâneo, e, analysando esses diversos casos, do ponto de vista do parto espontâneo, chegou a conclusão de que as probabilidades delle, augmentam a medida que as dimensões pélvicas são augmentadas. Igualmente o perigo que o feto corre pelo facto das intervensões, decresce quando as bãcias tor- nam-se grandes e a razão está em que o feto fica mais forte, resistindo melhor aos accidentes do trabalho; sua fragilidade diminuída supporta me- lhor as manobras da extracção e sendo menor o estreitamento do diâmetro antero-posterior do estreito superior, menor é o do estreito inferior, o da excavação e menor ainda a rigidez das partes molles. Bacias de 91 a 100 milímetros. 0 parto provocado realisado 23 vezes nestas bacias, foi 16 vezes espon- 71 taneo, só havendo um- caso de morte do feto devido as suas dimensões extraordinárias e um peso de 3520 grammas de que elle era possuidor, a bacia medindo 93 m/m no seu diâmetro minimo. Entretanto, Bar aconselha esperar o termo da gravidez nas bacias dentro dos limites acima referidos, só se intervindo quando for considerável o volume do feto e os partos anteriores tenham sido diííiceis. As estatísticas de Knapp, Williams, Pinard, reunidas aos dados de observação pessoal de Bar, demonstram que se deve esperar nas bacias de 91 alOO m/m o parto em termo e que os perigos de morte do feto ficam nos limites de 10 a 14 °/0. Bacias de 101 a 110 milímetros. Sob estes limites o feto sempre nasce vivo, a parturiente tendo-o sem intervenção, ou com esta pela aplicação do fórceps, versão, mas sem compromisso serio para elle. O parto provocado nestas bacias, não se faz necessário, a menos que a historia dos partos anteriores nos revele diííieuldades particulares no curso do trabalho, caso em que não se deve hesitar em pratical-o alguns dias antes do termo da gravidez. Do que deixamos acima exposto, comprehende-se que o parto provocado pode ser realisado dentro de determinados limites. Morisani, que expoz sua opinião no Congresso realisado em Roma, estabelece que nas bacias, cujo 72 diâmetro prorr.onto-pubiano medir 70 a 81 m/m, o melhor é esperar o termo e praticar a symphyse otomia; nas outras onde esse diâmetro é maior, de modo a permittir a expulsão do feto na primeira ou segunda semana do nono mez, é mais util o parto provocado que a symphyseotomia. Budin e Tarnier resumem no quadro que abaixo inserimos, as prineipaes indicações que julgam se deva usar nas deformações, baseadas no gráo do estreitamento. De 11 á 9 a/2 esperar o termo salvo em caso de volume do feto ou antecedentes dystocicos. De 9íI-2á8 l/o provocar o parto. De 8 ‘/2 á 7 parto prematuro artificial e em caso de necessidade praticar a symphyseotomia. De 7 á 6 lj‘2 parto prematuro artificial em tem- po, provocar tardiamente o parto e se houver necessidade, sym- physeotomia. De 6 1/2 á 5 lj‘2 provocar o parto e fazer a sym- physeotomia. Bar formula com precisão as seguintes regras que elle julga de boa pratica; nas bacias de mais de 90 m/m, praticar-se o parto provocado; abandonal-o 73 nas bacias de menos de 80 in/m; entre 80 e 90 m/m, agir conforme o caso apresentado. Boquel pensa que o parto provocado deve ser realisado, depois de conhecido o volume da cabeça letal e o comprimento do diâmetro promonto-pubiano minimo. Se este estiver comprehendido entre 85 e 90 ln/m a concavidade saccra sendo normal, pode-se pratical-o no curso do oitavo mez e meio de gravidez cuidando cada dia, a partir do começo do oitavo mez, do augmento progressivo do feto, prompto a intervir no caso de necessidade por uma operação, de preferencia pela versão. Elle estabelece provocar o parto em qualquer dos dous casos seguintes: sendo primiparas, gravidas em o oitavo mez á o oitavo mez e meio, sendo um feto relativamente desenvolvido ; sendo multiparas, gravidas em o oitavo mez e meio, nas quaes os partos anteriores a termo têm sido longos e os 1‘etos foram nati-mortos ou morreram algum tempo depois do nascimento. Conclue considerando o parto provocado um methodo de excepção só se o devendo empregar nos casos onde o estreitamento é pouco considerável e malformações coexistentes interveem complicando á gravidez e ameaçando a vida da parturiente, como succede ás scolioticas, poticas, ás de defor- mações thoracicas, rachidianas, nas quaes esses diversos estados pathologicos trazem consequente- mente perturbações graves nas funcções respira- 74 torias e circulatórias.. Não pensamos do mesmo modo e somos, com Paul Bar, fieis ao parto provocado nos limites por elle preconisados. Preferimos os pequenos perigos que podem succeder ao feto na pratica desse methodo, aos mais graves que soem surgir para a parturiente e para o feto, com a espectação e as intervenções necessárias. OBSERVAÇÃO 1 M M. (la C. preta, solteira, serviço domestico, natural da- Bahia, de 25 annos de idade, primipara. Antecedentes hereditários. Pae morto, ignorando a causa, mãe viva e forte; não tem irmãos. Antecedentes pessoaes. Sempre foi muito sadia na sua juventude. Tem compleição regular e teve ha dous annos varíola, cujos signaes ainda se apresentam claramente. Não teve syphilis. Estado cictiial. Habitualmente é bem regrada, ignora o mez em que faltaram os catamenios e a epocha em que sentiu os movimentos fetaes. Teve muitas das perturbações que acom- panham geralmente o estado gravldico, destacando-se dentre es- tas, os vomitos constantes, que tomaram o caracter de incoercí- veis pela sua persistência. Diagnostico. Examinamos a parturiente no dia 6 de Setem- bro e formulamos pelos dados que nos forneceram o interrogatório, inspecção, apalpação, auscultação, o seguinte diagnostico que foi confirmado por occasião da expulsão fetal: gravidez simples e tópica, no curso do 9o mez, feto vivo, apresentação do vertice em posição O.I.E.A. sexo feminino. Estando a parturiente no curso do 9o mez e sendo primipara chamou-nos a attenção o facto do grande balouço nesta epocha e da posição alta da cabeça que encontramos, pelo que descon- fiamos logo do estado da bacia e medimol-a. Pelvimetria. Praticamos a mensiiração da bacia e encon- tramos as seguintes dimensões: Bi-trochanteriano . . 29 centímetros Bi-cristico ... 24 » Bi-espinhoso ... 22 » Baudelocque . . . 18 1/2 * Diagonal .... 11 » 76 Estas dimensões estão mais ou menos aproximadas das nor- maes, excepto a do diagonal, que se pode consideral-o, por esse motivo, ligeiramente estreitado. Parto. O trabalho do parto começou no dia 27 as seis horas da tarde, evidenciando-se pela dor classica das cadeiras. Foi longo, demorado em todos seus tempos, principalmente no terceiro e no quarto, concluindo-se as 12, 35 minutos da manhã do dia 29- O diagnostico foi confirmado plenamente, até relativamente ao sexo que prognosticamos feminino Delivratnénto. O delivramento fez-se espontaneamente, ter- minando as 12, 40 do mesmo dia. Feto e .annexos. O fetc nasceu em estado de morte appa- rente. Fizemos a respiração artificial que pouco adiantou. A I1/2 da manhã 0 feto começou a respirar, notando-se grande fre- quência dos movimentos cardíacos. Pelo exame que praticamos, verificamos grande cavalgamento dos ossos parietaes, pronun- ciada hyperemia dos membros inferiores e 0 pavilhão da orelha esquerda bastante arroxeado. Os annexos estavam perfeitos. Foram estas as dimensões do feto e dos annexos. FETO Peso 2, 864 grammas MAMETROS DA CABEÇA O. F. lli/2 cents. Sub. O. B. 9i 2 » Snp. O. M. * 131/2 » M. B. 9 » Bi. T. 8 » Bi. P. 91/2 » Comprimento 51 centímetros DIÂMETROS DO THORAX Bis. A. 111/2 , DIÂMETROS DA BA Cl A Bis. I. 8 cents. Bis. T. 9 » S. B. 5 > Circumferencla da cabeça . . . 351/2cents. Circunferência do thorax ... 33 cents. 77 ANNEX08 Peso da, placenta 600 grams Forma . . circular Dimensões . 20x20 Cordão . . magro Inserção . . lateral Comprimento 42 cents. Puerperio. O estado puerperal correu regularmente, man- tendo-se sempre normaes a temperatura e as pulsações. A partu- riente e a creança retiraram-se perfeitamente sadias, no dia 1'2 de setembro. OBSERVAÇÃO II í> J. R., de 19 annos, preta, solteira, occupação domestica, natural da Bahia, teve duas gestações, catamenios regulares, um abortamento do 6o mez. Antecedentes hereditários. Pae e mãe mortos ignorando porem a «causa mortis» de ambos; possue uma unica irmã que está viva e tem boa saude. Antecedentes pessoaes. Durante a sua infancia, apezar de ter uma compleição franzina que até hoje possue, se não recorda tér tido moléstia alguma de carater grave, ou de outra qualquer enfermidade infecto-contagiosa. Não apresenta manifes- tação alguma do caracter syphilico, não possue também erosões para o lado da pele etc. Estado actual. Interrogada sobre o incommodo menstrual disse-nos fazer-se elle com regularidade e que o ultimo havia desapparecido em Março; não notamos perturbações, para o lado do apparelho digestivo, como fossem vomitos, procurando mesmo saber se na sua prenhez primeira, não tivera os vomitos cha- 78 inados incoercíveis; appetite boni, não notamos a constipação bastante frequente nas senhoras gravidas; ausência de pertur- bações para o lado do systhema nervoso, caracterizadas por lypothimias, tendências syncopaes, somno etc. Indagamos sobre os movimentos na cavidade abdominal, sendo affirmativas as suas respostas, e que eram completamente indolores. Diagnostico. Colliglndo os differentes signaes fornecidos polo interrogatório, inspecção, percursão, apalpação, auscultação e toque, chegamos a conclusão de tratar-se de urna gravidez simples e tópica, no curso do 9" mez, feto vivo, apresentação cephalica, posição occipto iliaca esquerda anterior. Prognostico. De accordo com os dados colhidos pelo exa- me obstétrico, chegamos a conclusão de um prognostico desfavo- rável, o que finalmente não aconteceu, como tivemos ensejo de observar com o trabalho da expulsão. Pelvimctria. Procedendo a mensuração da bacia, tivemos occasião de notar anormalidades para o lado dos diâmetros, para a qual empregamos a pelvimetria armada ou instrumental servin- do-nos do pelvimetro de Baudelocque. Assim é que procedendo, encontramos as seguintes dimensões , Bi-trochanteriano . . 25 centímetros Bi-cristico ... 22 » Bi-espinhoso . . 19 » Saccro-pubiano ou de Baudo- locque .... 20 » Diagonal .... 12 » Do exposto chegamos a conclusão de estarmos era frente a uma bacia francamente viciada, e, por este facto, ficamos de sobreaviso para o trabalho do parto. • • Parto. No dia 6 do Dezembro de 1909 iniciou-se o trabalho do parto na nossa doente, evidenciando-se por dores nas cadeiras e perda de liquido, queixando-se ella das primeiras contracções dolorosas e intermittentes. A’s duas horas da tarde, deu-se a ruptura do sacco das aguas e logo após a descida da cabeça, co- meçando o trabalho de expulsão nas condições mais normaes, nas- 79 cendo a cabeça e apôs esta o tronco, sem que houvesse o menor incidente a lamentar. Os quatro primeiros tempos extremamente rápidos, dando o 5» tempo a rotação externa da cabeça para a perna esquerda da mulher, confirmando de alguma sorte o diagnostico por nós feito de apresentação cephalica, posição O. 1. E. A. Delivramento. O delivramento fez-se expontaneamente cinco minutos após. Feto e annexos. O feto nasceu em bóas condições va- gindo logo após o nascimento e não trouxe circulares. Nos anne- xos nada encontramos que nos despertasse a attenção e assim procedemos a mensuração dos annexos, e no outro dia o fizemos no feto, ortde encontramos os seguintes numeros: FETO Poso 2,270 grammas DIÂMETROS DA CABEÇA O. F. 12 cents. Sub. O. B. 8 » Sup. O. M. • 11 » M. B. 12 d'2 » Bi. T. 11 » Bi. P. 12 » Comprimento 46 cents. DIÂMETROS DO THORAX Circumfereneia 29 cents. Bis. A. 13 » DIÂMETROS DA BAC1A Bis. I. 81 - cents. Bis. T. 9 » S. B. 8 » Círcumferencla da cabeça . . . 32!/2çents. annexos Peso da placenta 600 granis. Forma . circular Dimensões. • 17X16 Cordão . . magro Incerção . . marginal Comprimento , 49 cents. Estado puerperal. O puerperio da nossa doente nos 8 primeiros dias conservou-se o melhor possível. Oito dias depois, appareceu a doente com febre, ligeiro calefrio que cederam com a injeeção de electralgol, retirando-se a doente, depois, completa- mente bôa. D.do Oscar de Paula Guunaraes. PROPOSIÇÕES ANATOMIA DESCRIPTIVA I A bacia é um conjuncto osseo, comprehendido entre o tronco e os membros inferiores, consti- tuído pelo saccro, coccyx e ossos iliacos, ligados entre si pelas articulações saccro-iliaca, saccro- coccygeana e symphyse pubiana. II Este conjuncto osseo é dividido por uma linha circular—o estreito superior—em duas porções — a grande bacia e a pequena bacia—. III A grande bacia apresenta a forma de um funil e é separada da pequena pelo estreito superior; a pequena reveste a fornia de um canal e está comprehendida entre o estreito superior e o inferior. ANATOMIA MEDICO CIRÚRGICA I 0 utero acha-se situado na excavação, entre a bexiga e o recto, superiormente coberto pelas dobras do intestino delgado e inferiormente ligado á vagina por intermédio do collo. 82 II E’ o orgão encarregado de receber, proteger, nutrir e expellir o producto da fecundação. III Este orgão affecta as formas triangular, esplierica, piriforme e ovoide, a medida que se desenvolve; apresenta-se liso, e compoe-se de tres camadas, uma externa de fibras longitudinaes e transversaes, uma media vascular e uma interna de fibras circulares. HISTOLOGIA I As fibras cellulas do utero em estado de vacuidade, são constituidas por um corpo cellular, cujo protoplasma é reticulado e um núcleo. II As malhas deiste protoplasma são cheias de um hyaloplasma abundante, coravel pelo carmim. III A hypertrophia destas cellulas consiste na producção de um novo protoplasma e no augmento de todos os elementos componentes deste proto- plasma. BACTERIOLOGIA I A cavidade uterina nos partos normaes é completamente desprovida de germens pathogenos. II Os lochios contêm microbios diversos na proporção de 85 0/o. 83 II As especies microbianas encontradas nos iochios mais frequentemente, são streptococcus go- nococcus, staphylococcus, bastonetes, anaeróbios não especificados etc. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS I O utero durante a gravidez vae hypertro- phiando-se pouco e pouco para accommodar o feto. II A hypertrophia é devido ao augmento de volume e numero da fibra muscular, c ao exagero da circulação sanguínea e lymphatica. III Esta hypertrophia, reunida ao desenvolvi- mento do feto e seus anexos, determina o augmento de volume do abdómen. PHYSIOLOGIA I A lactosuria observa-se frequentemente nas mulheres gravidas algumas semanas antes do parto, ou pelo menos nos últimos dias que o precedem. II A quantidade de assucar depende da activi- dade funceional da glandula mammaria a que está ligada. III A doze encontrada oscilla de 1 grarnma a 2 por litro. 84 THERAPEUTICA I Medicamentos emmenagogos são aquelles qúe gozam da propriedade de provocar a congestão da mucosa uterina, e portanto de produzir ou exagerar o fluxo catamenial. II Não ha medicamento capaz de provocar o fluxo menstrual fora da epocha desse fluxo. I III A mór parte das substancias consideradas como emmenagbgas, agem indirectamente sobre o fluxo menstrual e produzem seus elfeitos pela acção directa que exercem sobre a economia, dispondo-a de modo que a funcção se estabeleça normalmente. HYGIENE I O quarto da parturiente deve ser espaçoso, claro e desembaraçado de tapetes, quadros, moveis, etc. e conter todo material perfeitamente esterilisado para o trabalho. II O leito deve ser collocado no meio do quarto, de modo que se possa facilmente chegar a qualquer dos seus lados. III A Bahia possue, com a fundação da Mater- nidade, actualmente, o mais perfeito serviço de hygiene, excellentemente apparelhado para todos as exigências do estado gestativo ou puerperal. 85 MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I O parto clandestino é considerado do ponto de vista medico legal, um facto altamente compro- mettedor para a mulher. # II A creança pode lallecer antes ou depois do nascimento, e o medico legista pode accuzara mulher do crime de infanticídio por imprudência. III E’ por meio da dociinasia pulmonar que se tira a prova do estado funccional do pulmão. PATHOLOGIA CIRÚRGICA I Durante o trabalho do parto pode se dar a fractura do esterno algumas vezes. II Esta fractura é um accidente muito raro, produzido sob a influencia dos violentos esforços do periodo de expulsão. III A séde habitual da lesão, é a parte superior do esterno, correspondente ao manubrium. OPERAÇÕESE APPARELHOS I A episiotomia é uma operação que consiste em incisar a vulva, para prevenir as rupturas peri- neaes susceptiveis de interessar o anus. 86 II A incisão libertadora pode ser praticada sobre a linha mediana, aos lados, ou em todo percurso do orifício vulvar. III Pratica-se esta operação com simples tesouras. CLINICA CIRURCA (l.a Cadeira ) I A disjuncção da symphyse é um accidente muito raro que sobrevem no trabalho do parto. II Ella tem sempre como causa um traumatismo, quer produzido pela força desenvolvida do inusculo uterino, quer pelo parteiro. III E’ no curso dás extraccões, artificiaes, par- ticularmente na anplicáção defeituosa do fórceps, que se a observa mais frequentemente. CLINICA CIRÚRGICA (2.4 Cadeira) I A ruptura da symphyse traz em consequência, o afastamento do púbis semelhante áquelle que se obtem pela symphyseotomia. II Esta ruptura pode acompanhar-se de lesões das partes molles, da vagina, urethra, e bexiga. III Em consequência destas lesões, podem appa- recer ruais tarde complicações infecciosas, taes como phlegmões, osteomyelites, phlebite etc. 87 PATHOLOGIA MEDICA I A gravidez determina modificações no funccio- namento do ligado que facilitam a apparição da icterícia. II Esta icterícia appresenta-se sob a forma beni- gna ou grave, e é observada principalmente depois do quarto mez. III Ella está ligada á polycholia que geralmente apparece no fim da gravidez. CLINICA PROPEDÊUTICA I A radio-pelvimetria e um methodo de explo- ração da baeia, hoje abandonado pela complexidade das manobras e por seus resultados pouco satis- fatórios. II O contorno obtido pelos raios Roentgen não se apresenta nitido; é uma sombra da qual só se pode deduzir, por um calculo approximativo, a forma da bacia. III E stas razões justificam a exclusão de tal methodo da pratica corrente. CLINICA MEDICA ( l.“ Cadeira) I As varizes dos orgãos genitaes são frequentes durante a gravidez. 88 II Ellas apparecem particularmente no nivel do collo, parte inferior da vagina e na lace interna dos randes lábios. o III Nos grandes lábios aílectam a forma, as vezes, de um grande tumor pendido para a face interna da coxa. CLINICA MEDICA ( 2.» Cadeira ) I Depois do parto, ou mesmo durante a gravide/, quando o feto morre, as varizes dos orgãos genitaes desappareeem rapidamente. II Ile/norrhagias abundantes, graves e mortaes, podem sobrevir em consequência da ruptura destas varizes. III O melhor tratamento para ellas é o repouso e a compressão branda. MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I O lysol é um corpo ainda não bem chimica- mente definido, mas cujo poder antiseptico está perfeitamente comprovado. II Apresenta-se sobre a forma de um liquido pardo, muito solúvel n’agua, dando-lhe a cor opa- lescente devido a formação de uma pequena quanti- dade de cresylato de cal. 89 líl Pelo seu poder antiseptico, superior a muitos dos outros antisepticos usualmente empregados na pratica obstétrica, elle é muito utilisado em injecções na proporção de 2 a 4 °/0. HISTORIA NATURAL MEDICA I A coffea arabica é um vegetal pertencente a iamilia das Ruhiaceas e classificada na ordem dos gamopétalas inferoovariadas, cujos fructos de cor vermelha apresentam duas lojas, em cada uma das quaes t existe uma semente verde II Estas sementes conteem varias substancias, como a cellulose, glucose, dextrina, legumina, cafeina, um acido cafetanico, vários saes, princi- palmente os de potássio e um oleo essencial de cheiro agradavel—a caíeona. III Deprès tem empregado internamente com muito proveito, o café em altas doses para combater as metrorrhagias. CHIM1CA MEDICA 1 A saccharose tem sido aconselhada nos casos onde ha inércia uterina, pelo seu poder estimulante d<* musculo uterino, produzindo excellentes resul- tados, como demonstram os trabalhos de Payer, Lop e Marquis. 90 II Geralmente ella é administrada, a parturiente estando em trabalho, podendo também ser antes, seu eífeito pr,oduzindo-se maisou menos rapidamente conforme a occasião do emprego. III A dose frequentemente empregada e mais elíicaz, é a de 25 grammas, dada de uma só vez por ingestão, havendo casos em que se a eleva á 100 grammas. OBSTETRÍCIA I A baeia normal revestida de suas partes molles, deve ser proporcional ao volume do feto a termo, de modo a permittir sua expulsão espontaneamente. II Quando esta proporção é destruída por uma alteração qualquer, existe uma pelviciação. III As pelviciações são alterações da bacia na sua forma, dimensões e direcção, capazes de pertur- barem os phenomenos do parto normal. ‘ CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOG1CA I A marcha da gravidez nos estreitamentos pouco pronunciados nada apresenta de particular. II Quando estes estreitamentos são bem pro- nunciados, a gravidez reveste caracteres especiaes, diversos, taes como anomalias de situação, e incli- nação do utero e perturbações da acommodação fetal. 91 111 Em geral estas perturbações se mostram mais frequentes nas multiparas estreitadas, porque nestas ha a fadiga das paredes abdominal, uterina, produzida pelas gestações anteriores. CLINICA PED1ATR1CA I A achondroplasia é uma aífecção do systhema osseo de origem hereditária, particularmente obser- vada no sexo feminino II Esta aífecção apresenta caracteres clinicos e histologicos que lhe são proprios. III Sua pathogenia é ainda obscura, atlribuindo-se porem, seja devida a parada da ossificação chondral, em consequência de toxiirxfecções de origem materna. CLINICA OPHTALMOLOG1CA I As hemorrhagias (la inserção viciosa da placenta, do aborto e do delivramento, determinam muitas vezes para o lado do apparelho visual, accidentes variados, desde as perturbações da accommodação até a amblyopia e amaurose. II Se estas hemorrhagias são muito accentuadas e prolongadas, pode resultar que as lesões se tornem definitivas, eompromettendo a retina e mesmo o nervo optico. III Estas lesões, muitas vezes, só se revelam algumas horas ou dias depois da perda sanguínea, 92 sendo mais frequentes, quando esta perda sanguí- nea vem acompanhada de aecidentes sépticos. CLINICA DERMATOLOG1CAE SYPH1L1GRAPH1CA I Sob a influencia da gravidez, diversas mani- festações importantes se produzem para o lado da superfície cutanea, dentre as quaes destaca-se o herpes gestationes, dermatose pela primeira vez estudada por Milton e depois por Brocq, que a denominou dermatite polymorpha pruriginosa re- cidente da gravidez. II Sua etiologia está pouco elucidada, tendo-se invocado para explical-a, as más condições hygie- nicas, insalubridade das regiões habitadas, certos estados nevropathicos e autointoxicações. III Perrin suppôe que ella seja devida a presença de uma substancia encontrada no sangue, que fixa os globulos brancos sob a forma de granulações acidophilas. CLINICA PSYCH1ATR1CA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS 1 Os pneumococcos, streptoeoccus gonococcus e os meningococcus de Weichselbaunn têm sido indicados como responsáveis pela meningite ce- rebro espinhal observada durante a gravidez. 93 II Esta moléstia pode apparecer em qualquer epocha da gravidez, mais principalmente surge nos últimos mezes, começando bruscamente, ou secundariamente a uma iqfecção como a grippe, a pneumonia etc. III A meningite cerebro espinhal, passa ge- ralmente desapercebida e quasi sempre é confun- dida com a eclampsia, da qual pode-se differen- cial-a por certos signaes, dentre os quaes salienta-se como principal o de Kernig. Visto — Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, 31 Outubro de 1910. 0 Secretario, Ç£)r Dfilenandro dos DdZeireííes