FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 25 de Setembro de 1906 PA RA SER DEFENDIDA POR Jeronymo Sodré Pereira Filho BRAZILEIRO ( NATURAL DA FRANÇA) EX-INTERNO DO HOSPITAL DE PESTOSOS (1904-1905; 1905-1906) Ex-Interno da 1.a Cadeira de Clinica Cirúrgica AFIM DE OBTER O GRÃO DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO CADEIRA DE CLINICA MEDICA pestosa PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do Curso de Sciencias Medicas e Cirúrgicas BAHIA OFFICINAS DOS DOIS MUNDOS :55 — Kiia Conselheiro Sarai va-h.35. 1906 ' FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 25 de Setembro de 1906 PARA SER DEFENDIDA POK Jeronymo Sodré Pereira Filho A BRAZILEIRO (NATURAL DA FRANÇA) EX-INTERNO DO HOSPITAL DE PESTOSOS (1904-1905; 1905-1906) Ex-Interno da 1." Cadeira de Clinica Cirúrgica AFIM DE OBTER 0 GRÃO DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO CADEIRA DE CLINICA MEDICA FlsrEXTlVCOITX-A_ PESTOSA PROPOSIÇÕES TTres sobre cada uma das cadeiras do Curso de Sciencias Medicas e Cirúrgicas BAHIA OFFICINAS DOS DOIS MUNDOS 35— Rua Conselheiro Saraiva—35 1906 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director — Dr. ALFREDO BRITTO Vice-Director — Dr. MANOEL JOSÉ DE ARAÚJO x_ij=J2sr‘-L'j=js 1. SECÇÃO OS DRS.: MATÉRIAS QUE LECCIONAM : José Carneiro dé Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas ' Anatomia medico-cirurgica 2. SECÇÃO Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto Cezar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello Anatomia è Physiologia pathologicas 3. SECÇÃO Manoel José de Araújo Physiologia José Eduardo Freire de Carvalho Filho. . . Therapeutica 4. SECÇÃO Medicina legal e Toxicologia Luiz Anselmo da Fonseca IJygiene 5. SECÇÃO Braz Ilermenegildo do Amaral Pathologia cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Operações e apparelhos Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica (1.* cadeira) Ignacio Monteiro de Almeida Gouveia . . . Clinica cirúrgica (2.* cadeira) 6. SECÇÃO Aurélio Rodrigues Vianna Pathologia medica Alfredo Britto Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho Clinica\medica (1 * cadeira) Francisco Braulio Pereira Clinica medica (2.* cadeira) 7. SECÇÃO , José Rodrigues da Costa Dorea Historia natural medica Antonio Victorio de Araújo Falcão Matéria medica, Pharmacologia e Arte de • formular José Olympio de Azevedo Chimica medica 8. SECÇÃO Deocleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardoso de Oliveira Clinica obstétrica e gynecologica 9. SECÇÃO Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica 10. SECÇÃO Francisco dos Santos Pereira Clinica ophtalmologia 11. SECÇÃO Alexandre Evangelista de Castro Cerqueira. Clinica dermatológica e syphiligraphica 12. SECÇÃO João Tillemont Fontes Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas João Evangelista de Castro Cerqueira ... ( t, ■. ..., , Sebastião Cardoso 1 ! Em disponibilidade. SUBSTITUTOS os drs. : José Affonso de Carvalho (int.) 1.' Secção GonçaloMoniz Sodré de Aragão 2.* » Pedro Luiz Celestino 3.* » Josino Correia Cotias 4." » Antonino B. dos Anjos (int.) . 5.* » João Américo Garcez Fróes . . 6.* » os drs. : Pedro da Luz Carrascosa ... 7." Secção José Julio Calazans ....... » » J*osé Adeodato de Souza. ... 8.* » Alfredo Ferreira de Magalhães. 9." » Clodoaldo de Andrade 10.* » Albino A. da Silva Leitão (int.) 11.* » Dr. Luiz Pinto de Carvalho (interino)—12.* Secção Secretario — Dr. MENANDRO DOS REIS ME1RELLES Sub-Secretario — Dr. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. DISSERTAÇÃO PNEUMONIA PESTOSA HISTORICO Foi em 1896 que Ciiilde, em Bombaim, impressionado pela grande quantidade de obitos determinados por affecções das vias respiratórias, durante uma epidemia de peste bubo- nica, imaginou que poderiam ser ellas causadas pelo germen da peste, então loealisado no apparelho respiratório. D’ahi em diante foram feitas autopsias em todos os doentes mortos de febre, pneumonia ou qualquer moléstia aguda, e, em um hindú, morto de broncho-pneumonia foi verificada, nos pequenos núcleos d’esta affecção, examinados ao micros- cópio, a presença de enorme quantidade de cocco-bacillos de Yersin. A cultura demonstrou a presença d’este germen no baço. Não ficou só rfieste caso a observação de Ciiilde pois, em Abril de 1S97, apresentava á Sociedade Medica de Bombaim, uma communicação na qual enumerava doze casos de pneu- monia pestosa, entre os quaes figuravam os do Dr. Manser e de sua enfermeira. Estas observações do medico inglez sobre a existência da pneumonia pestosa, não podiam ser postas em duvida uma vez 2 JERONYMO SODRÉ FILHO que foram francamente provadas com as autopsias e com o exame bacteriológico, praticado em todos os casos de pneu- monia suspeita. O caso, já citado, da morte da enfermeira que tratava o Dr. Manser não está sem semelhante. Lembramo-nos do Dr. Múller (de Vienna) morto de pneumonia pesíosa, em tres dias, tendo contrahido a moléstia quando tratava de um servente seu que se contaminara no laboratorio e que também falleceu de peste pneumonica. A existência da forma pneumonica da peste parece, segundo todos os tratadistas, tão antiga quanto a peste classica. Nas descripções das mais remotas e celebres epidemias não se distingue a fórma pulmonar da peste, mas dos signaes e symptomas que se encontram relatados a sciencia moderna deduz que desde estes tempos existe a pneumonia pestosa. Vários auctores se referem a uma fórma especial que tomou a notável pandemia da Edade Media, em que muitos doentes eram atacados de tosse, escarros sanguinolentos, etc., sympto- mas' que ás vezes precediam ao apparecimento dos bubões e outras vezes vinham ao depois. A epidemia de peste de 1348 a 1350, segundo escrevem os auctores do tempo, forneceu frequentes casos em que havia hemoptyses e perturbações outras do apparelho respiratório, principalmente nos primeiros mezes da epidemia. Corradi, no livro que escreveu sobre epidemias da Italia, diz que durante a peste de 1428, observaram-se casos de pneumonia, a julgar pelas descripções que nos deixaram os auctores da epocha. . Em varias outras invasões da peste, em diversos logares PNEUMONIA PESTOSA 3 e em differentes epochas, notaram-se symptomas que nos levam a crêr na occorrencia da pneumonia pestilenta. Assim temos a descripção de Tommasi, da epidemia de 1528, no Vai d’Elsa. Eis um trecho d’esse auctor: « Pr irais duobus mensibus fuit cum febre continua, maxima capitis gravite, sputo sanguíneo et moriebantur infra tres dies ». As epidemias de Gujerat e do Sindli, em 1815 e 1821, dão-nos muitos exemplos que parecem ser de pneumonia. Os symptomas da peste do pulmão foram notados durante as epidemias de 1836 e 1838, tanto que se diz terem essas epidemias caracteres muitos differentes das observadas em outros logares. Nas epidemias das regiões do Himalaya (Guhrwal e Ivumaon), em muitas epochas de peste na Mesopotamia (1857 — 1866 — 1873 — 1874) na Assyria (1873 — 1874), no Turquestão (1876—1881—1882), na Rússia Asiatica, na Pérsia, na Sibéria Oriental e Mongolia a moléstia tinha como caracteres principaes as manifestações thoracicas: dyspnéa, pontada do lado, escarros hemoptoicos, etc. Recentemente, em todas as epidemias de peste havidas no mundo têm sido notados casos de pneumonia pestosa. Na Rússia, nas margens do Volga (Vetlianka) verificaram-se muitos casos de infecção pulmonar; em 1899, na aldeia de Kolobowka, também na Rússia, houve uma erupção de peste em que, de vinte e quatro casos occorridos, dezesete se apresentaram sob a gravíssima fórma pneumonica. Matignon nos diz que no Norte da China (Mongolia) a peste se tem ultimamente apresentado mais sob a forma pneumonica. 4 JERONYMO SODRÉ FIIIIO As epidemias do Egypto (Alexandria) e de Portugal (Porto) dão-nos vários casos em que a peste se localisou no pulmão. Na America do Sul, nos vários paizes em que a peste tem apparecido (Brazil, Republica Argentina, etc.) têm sido observados casos de pneumonia pestilenta, ainda que em numero muito pouco notável. A percentagem de enfermos de pneumonia ò calculada em 10 °/0 sobre o numero total dos atacados da infecção pestilencial. Aqui na Bahia, de 178 doentes recolhidos ao Hospital de Isolamento, apenas 3 eram portadores da infecção das vias respiratórias, o que dá a percentagem diminuta de 1,68 % SYMFTOMATOLOGIA A pneumonia pestosa primitiva constitue uma das formas clinicas da peste sem bubões. Inicia-se, em geral, por calafrio, vomitos, cephalalgia, tontura, dores vagas, sendo para notar que ás vezes póde faltar um ou mais d’estes symptomas prodromicos. A tosse, que apparece em geral no segundo dia de moléstia, havendo, porém, casos em que existe desde o começo do mal, é assás caracteristica: os accessos são muito fre- quentes, curtos, acompanhados de expectoração, que facilmente se dá. Os escarros, muito abundantes, são expellidos sem esforço; são ordinariamente espumosos, de cor amarello-avermelhada, ás vezes vermelho escuro devido á presença de sangue, havendo casos citados em que se dão verdadeiras hemoptyses. O sangue dos escarros não appareee, em geral, no primeiro dia da moléstia, e sim depois de decorridas vinte e quatro horas pouco mais ou menos. Casos ha em que a expectoração, viscosa, é formada de 6 JERONYMO SODRÉ FILIIO pequenas massas solidas, comparadas ao tecido de um bubão liquefeito. Na pneumonia pestosa. os escarros não possuem, conforme a maioria dos observadores a viscosidade e a cor de tijolo, que os caracterisam na pneumonia lobar. Para Zabolotny e Wissokovitz doentes existem que absolutamente não têm tosse nem expectoração, constituindo este facto, segundo a sua opinião, uma difíerença clinica entre a pneumonia pestilenta e as pneumonias communs. Nos escarros de um enfermo de peste do pulmão encontram- se enormes quantidades de germens do mal do Levante, asso- ciados ás vezes ao diplococcus de Talamon e Fraenkel, ao bacillo de Friedlander, ao bacillo da influenza, dando-se, porém, ás vezes, o facto dos cocco-bacillos de Yersin formarem, nos esputos dos atacados de pneumonia, verdadeiras culturas puras. As modificações da respiração constituem importantes symptomas da moléstia. Sempre augmentado, o numero de movimentos respiratórios pôde chegar a sessenta e até mais, por minuto, manifestando-se verdadeira orthopnéa, o que é de muito máo agouro. O pulso accelerado (tachycardia) é facto que se observa desde o começo da moléstia. Enfermos ha em que o pulso torna-se tão rápido, e n’estes casos tão pequeno, que diffi- cilmente se poderá contar. O numero de batimentos por minuto é de cento e trinta a cento e cincoenta, podendo-se, ainda que raramente, e n’este caso com muita difficuldade, contar até duzentas pulsações em um minuto. Frequentemente, e ás vezes desde o inicio da moléstia, nota-se o dicrotismo do pulso, mas muito raramente encontra-se a arythmia. PNEUMONIA PESTOSA 7 A temperatura no começo da infecção mostra-se elevada, ainda não se tendo, porém, observado as excessivas altas thermometricas (41o—42°), verificadas nas outras variedades clinicas da peste. A subida da temperatura dá-se brusca- mente, notando-se as mais altas hyperthermias ao cahir da tarde e, ás vezes, durante a noite. Existem, em geral pela manhã, remissões mais ou menos accentuadas, podendo attingir dois gráos e mais, havendo casos em que se observa verdadeira hypothermia. Para temer será a existência de hypothermia, com frequência assignalavel do pulso. Nos casos observados de altas temperaturas os doentes queixam-se de considerável angustia cardiaca. O herpes labial, encontrado em muitas moléstias em que se nota a existência de altas temperaturas, não apparece na pneumonia pestosa, a julgar pelo que dizem todos os auctores, nfisto accordes. A lingua é secca, muitas vezes coberta de enducto saburroso amarellado mais ou menos espesso. O hálito é fétido, de odor sui-generis. Os vomitos, que, como já dissemos, encontram-se no inicio do mal desapparecem e só em determinados casos são obser- vados no correr da moléstia. A diarrhéa é phenomeno não raro verificado nos enfermos de pneumonia pestilenta. As micções dão-se, na maioria dos casos, sem perturbação encontrando-se ás vezes, em exames praticados 11a urina, precipitado albuminoso. A insomnia, que quando persistente nos faz prever sombrio prognostico, existe frequentemente. Por vezes encontram-se doentes que não conseguem conciliar 0 somno durante todo o 8 JERONYMO SODRÉ FILIIO tempo da moléstia; estes enfermos nunca resistem, succumbem sempre. O delirio, furioso ou brando, é com frequência observado na pneumonia pestilenta. Doentes há em que se torna necessário o emprego de meios mechanicos para contel-os, tal o estado de exacerbação em que se encontram; outros, porém, limitam-se ao delirio de palavras, tornando-se sobremodo loquazes, cantando, etc. Ao delirio furioso e mesmo ao delirio brando, succede, como sóe sempre acontecer, um estado de torpor intellectual em que o paciente murmuraphrases desconnexas e o mais das vezes incomprehensiveis. O embaraço da palavra, em que o individuo falia como se estivesse embriagado é symptoma de ordinário encontrado em casos graves, podendo, entretanto observar-se em doentes que se restabelecem. O estado geral dos doentes de tal enfermidade é, ás vezes, muito enganador: assim é que certos enfermos, apparentemente em bôas condições, succumbem rapidamente, por aggravação inesperada do mal. O exame physico do thorax de um pestilento pneumonico nos faz notar a matidez, que se distribue de accordo com os fócos existentes no pulmão. O murmurio respiratório acha-se diminuído nos pontos correspondentes aos fócos, onde se póde escutar até a respi- ração bronchica. Além do que fica dito, notam-se estertores crepitantes e sub-crepitantes, roncos, podendo-se, algumas vezes, observar attritos pleuraes. PNEUMONIA PESTOSA 9 Se a lesão occupa superfície vasta observaremos o sôpro e a bronchophonia, ainda que estes signacs se mostrem muito menos intensos do que na pneumonia fíbrinosa. A hypertrophia do baço tem sido geralmente affirmada pelos diversos auctores que do assumpto se occupam. O fígado também se encontra pela percussão ligeiramente augmentado. As lesões são observadas, na maioria dos casos, nas regiões posteriores e inferiores de um ou dos dous pulmões, havendo, porém, casos em que se têm manifestado em outras partes do orgão. Em doentes examinados pelo Dr. Adolpho Lutz, de São Paulo, as lesões estavam localisadas no vertice do pulmão, e o resultado da moléstia foi fatal, tendo se dado a morte nas primeiras trinta e oito horas. As lesões determinadas no apparelho respiratório pelo germen da peste são consideradas, por todos os auctores, exactamente semelhantes ás da broncho-pneumonia. O Dr. Valassopoulo, porém, cita dous casos por elle observados em Alexandria (Egypto) cm que a peste do pulmão constituia uma verdadeira pneumonia, em tudo semelhante á pneumonia fíbrinosa. Attribue elle o facto á união dos pequenos núcleos compro- meltidos, formando um grande fóco, que apresentava todos os signaes de hepatisação em um lóbo quasi inteiro. Hossacii e Múller, este de Bombaim e aquelle de Calcuttá, descrevem uma fôrma clinica da peste do pulmão um pouco diíferente da broncho-pneumonia typica. Apparece como J. S. F. 10 JERONYMO SODRÉ FILIIO a pneumonia pestosa commum, mas fica por uns cinco ou dez dias sem demonstrar graves sympíomas. A auscultação indica no começo da moléstia a existência de raros estertores, e de fraca rudeza respiratória em algumas zonas pulmonares. Dias depois fórma-se um fóco pneumonico, no vertice ou na base, a rudeza respiratória augmenta conside- ravelmente e ouvem-se estertores crepitantes. A tosse é branda e a expectoração se faz, sendo os esputos de aspecto muco-purulento, apresentando, por vezes, strias sanguinolentas. A intelligencia nada soffre; não existe cephalalgia, a lingua mostra-se um pouco saburrosa. A temperatura mantém-se entre 38° e 39°, havendo, como acontece na broncho-pneumonia pestilenta typica, bruscas exacerbações e abaixamentos. Existem engorgitamentos ganglionares, que muito de costume só apparecem no fim da doença. A morte, terminação mais commum da enfermidade, se dá no decimo dia, pouco mais ou menos. A broncho-pneumonia pestosa classica tem a duração maxima de cinco até quinze dias. E considerada fórma de peste muito excepcionalmente curável. A broncho-pneumonia pestosa secundaria, metastatica, é a que se apresenta no correr das outras fôrmas da peste. Quando declarada a sua symptomatologia em nada differe da que se observa na broncho-pneumonia pestilenta primitiva, e, como esta, é também de terminação quasi sempre fatal. ANATOMIA PATHOLOGICA Antes de encetarmos o estudo da anatomia pathologica da pneumonia pestosa seja-nos licito confessar que nada nosso se contém n’elle. Por absoluta falta de meios deixamos de fazer autopsias, etc., com que poderíamos verificar cie visa as alterações havidas nos cadaveres dos pneumonicos pestilentos por nós observados. Limitamo-nos por isso a fazer uma ligeira compilação do que sobre o assumpto dizem vários auctores de nota. O cadaver de um pestoso pneumonico não apresenta nada de particular. Como nas outras fôrmas da peste, podem-se ver manchas ecchimoticas, de cor roxa escura, mais ou menos numerosas, esparsas em todo o corpo, principalmente no pescoço e no rosto. O numero e a extensão d’essas hemorrhagias cutaneas têm variado conforme as epidemias, havendo até algumas em que ellas se mostram muito raras. Existem, ás vezes, lesões da pelle; pustulas, carbúnculos, etc., sendo que aquellas, por serem muito numerosas, fazem 12 JERONYMO SODRÉ FILlIO com que, em certos casos, o cadaver muito se assemelhe ao de um varioloso. A temperatura pôde se elevar post-mortem, bem como produzem-se, ainda que raramente, contracções musculares, a modo do que se dá na cholera. A decomposição do corpo opera-se muito apressadamente, tendo-se verificado que ella é tanto mais rapida quanto mais violento foi o mal. Os cadaveres não se mostram, de ordinário, emmagrecidos; a rigidez cadavérica não é demasiadamente pronunciada. As lesões internas que mais interesse nos despertam são as do apparelho respiratório. Como dizem todos os auctores que do assumpto se têm occupado, o apparelho da respiração, é, sem duvida alguma, o melhor campo de desenvolvimento do bacillo de Yersin, depois do systhema lymphalico. Se exarminarmos o cadaver de um pneumonico pesti- lento encontraremos mais ou menos as alterações abaixo descriptas. A mucosa da garganta e da trachéa íica, no dizer de Wissokowitz e Zabolotny, quasi intacta. Simpson e outros, porém, encontraram, na dita mucosa, uma inflammação catarrhal mais ou menos accentuada. Não será para admirar o encontro de bronchites. Os gan- glios bronchicos mostram-se pouco crescidos ou normaes, e os bacillos ou não são encontrados n’elles ou se existem é em pequena quantidade, (Bitter). A pleura é frequentemente atacada: n’ella dão-se hemor- rhagias punctiformes, que podem attingir numero considerável, PNEUMONIA PESTOSA 13 formam-se pequenos accumulos de fibrina nos pontos correspondentes aos fócos do pulmão. Calmette e Salimbeni observaram, no Porto, um caso de pleurisia, ao mesmo tempo que a pneumonia, com derra- mamento sanguíneo. As vezes formam-se adlierencias d’essa serosa. As lesões da peste do pulmão são, ordinariamente, semelhantes ás causadas pela pneumonia lobular: pequenos núcleos, redondos, duros, variando de tamanho entre o de uma ervilha e um ovo de gallinha, de cor avermelhada, cercados de uma orla escura; na grande maioria dos casos são sub-pleuraes, fazendo proeminências se estão situados na superfície do pulmão. «Essas saliências, diz Oswaldo Cruz, têm a parte central vermelha ou roseo, circumdada de uma parte cinzenta amarel- lada e, finalmente, uma orla cinzenta escura; o numero varia muito, desde uma ou duas, quasi sempre grandes até centenas de pequenas saliências que dão ao pulmão um aspecto especial». «No microscopio verificam-se hemorrhagias nos alvéolos pulmonares, que apresentam os caracteres da pneumonia lobular. (Valassopoulo). Os núcleos acima mencionados reunem-se, ás vezes, formando grandes fócos, que podem occupar a metade de um lóbo pulmonar e até o lóbo inteiro, assimilhando-se ao que se dá na pneumonia fibrinosa. Fócos de pús no pulmão existem em determinados casos. O edema d’essa viscera, em parte ou no todo, póde ser observado muito frequentemente. 14 JERONYMO SODRÉ FILHO As lesões se localisam, em geral, nas regiões posteriores e inferiores de um ou dos dois pulmões, havendo, porém, a observação já feita de casos em que se têm manifestado em outras partes do orgão. Nos cadaveres de dous pneumonicos pestilentos, autopsiados pelo Dr. Adolpho Lutz, de São Paulo, as lesões, contra- riamente ao commum se tinham localisado na vertice do orgão. «O exame microscopico dos nodulos pneumonicos mostra a existência, no interior dos alvéolos, de exsudato catarrhal, cellulas epitheliaes, leucocytos, hematias, detritos granulares e fibrillas de sceptos destruídos, juntamente com a massa homogenea coagulada, de fluido edematoso e grande numero de bacillos da peste, por vezes misturados com pneumococcus e streptococcus. Os bronchiolos e os bronchios também apresentam-se cheios de bacillos da peste, que durante a vida apparecem no esputo; porções dos núcleos broncho-pneumonicos podem soffrer necrose. O exsudato fibrinoso da pleura contém bacillos da peste». (Simpson). Passemos agora a descrever, ainda que muito rapidamente, as alterações observadas nas outras partes da economia, nos fallecidos de peste do pulmão. Essas lesões pouco ou nada differem das encontradas nas outras variedades clinicas da peste. O coração, que se mostra augmentado de volume, está, ás vezes, amollecido, encontrando-se nas cavidades sangue fluido ou coagulado. PNEUMONIA PESTOSA 15 Ainda que em casos raros tem-se verificado a degeneres- ccncia gordurosa. No pericárdio encontram-se derramamentos. Iíemorrhagias podem existir nas paredes dos grossos vasos. O sangue fica de cor vermelho carregado, podendo-se n’elle encontrar o germen especifico da moléstia. O baço, bem como o figado, quasi sempre está hypertro- phiado e congesto. A vesicula biliar augmenta muito de tamanho, havendo casos em que adquire o duplo e até o triplo do volume normal. Os rins ficam também hyperhomiados. No estomago, intestino, bexiga, etc, encontram-se evidentes signaes de hemorrhagias. Os escoamentos que se dão pelas boccas dos cadaveres pódem ser tanto obse.rvados na pneumonia como nas demais fôrmas da peste. Tudo o que dissemos de considerações anatomo-patholo- gicas refere-se á pneumonia primitiva. A pneumonia pestilenta secundaria sobrevem nos indivi- duos atacados de peste bubonica ou de outra qualquer infecção pestilencial. As lesões por ella determinadas são, pouco mais ou menos, as descriptas. Batzarow, porém, diz que essa affecção tem por caracte- ristico a formação nos pulmões, em quantidade mais ou menos apreciável, de lesões que se mostram, macroscopicamente, com todos os caracteres dos tubérculos, sem comtudo, assimilharem-se histologicamente. etiologia 0 modo pelo qual se dá a infecção pestilenta primitiva do apparelho respiratório, ainda não está positivamente demonstrado. Deante do que dizem uns, o contagio da pneumonia pestosa se dá por meio dos escarros deseccados que se espalham no ar em forma de poeiras e que são respirados pelos indivíduos que se tornam enfermos. Outros auctores, porém, nãt) admittem essa hypothese dizendo que o bacillo da peste não resiste á deseccação de maneira que se possa transformar em poeira e d’est’arte causar a infecção pulmonar. Kitazato, por exemplo, acha o bacillo da peste muito pouco resistente á deseccação. Kolle, ao contrario do que adianta Kitazato, diz que o germen pestifero resiste muito a esse estado e que sob a forma de poeiras póde transmittir o mal. Segundo a opinião de Desciiamps, esses diversos modos de encarar a questão podem vir de que a deseccação age diíferen- temente, conforme a temperatura em que é feita. J. S. F. 18 JER0NYM0 SODRÉ FILHO De facto, as observações feitas em pannos contaminados de germens da peste, ou por culturas ou por sangue inficionado, e sujeitos á deseccação na temperatura de 10 até 18 gráos dão cul- turas no fim de um mez, emquanto submettidos a 3G e 37 gráos os citados pannos tornam-se estereis em quatro ou cinco dias. Simond e Martini fizeram experiencias no sentido de provar a possibilidade da infecção pelo germen da peste sujeito á seccura. Eis como operou Simond: misturou um pouco de cultura virulenta com farinha e submetteu a massa resultante d’essa mistura á temperatura de 38 gráos; depois de bem secco collocou o producto em saccos de panno, que eram amarrados no pescoço de macacos, obrigados d’esta maneira a respirarem os germens deseccados. Simond não conseguiu transmittir a peste pneumonica aos macacos sujeitos á experiencia. Com Martini, entretanto, não succedeu o mesmo: preparou a massa, deseccou, tal qual fez Simond, mas em logar de collocar o producto em saccos de panno, depositou em um apparelho por elle inventado e para a experiencia se utilizou de ratos ao envez de macacos. Pois bem: de 36 ratos, que respiraram as poeiras contendo os bacillos de Yersin, 32 succumbiram no intervallo de quatro a oito dias com todos os symptomas de pneumonia primitiva, tendo-se encontrado germens especificos nos pulmões, no sangue, no baço e no coração. Rudolf Abel é de parecer que o cocco-bacillo de Yersin não resiste á deseccação necessária para se tornar em forma de poeiras, e ser assim transportado pelo ar. PNEUMONIA PESTOSA 19 Kitazato inficionou um rato calunga por meio de inocu- lação de poeiras contidas no aposento de um doente. Batzarow diz que o bacillo da peste fica vivo e virulento por muito tempo, mesmo no estado de seccura. A julgar pelas suas experiencias o micro-organismo em questão póde perfeitamente soffrer uma prolongada deseccação quando se encontra em um meio albuminoso; nesse caso muito vagarosamente se attenua, de maneira que nas primeiras semanas (3 a 4) essa diminuição de virulência é inteiramente insignificante. No caso possivel, porém, de culturas puras serem postas a deseccar sobre terra, quando o microbio não está em meio protector, é que a perda de virulência se dá com rapidez. Deante das experiencias praticadas assim conclue Batza- row: «julgamos poder-se admittir que os escarros dos pestosos atacados de pneumonia ou não, os corpos dos animaes fallecidos de peste, e outra qualquer substancia organica que contenha o virus, seja em estado fresco, seja em deseccação, gozam de importante papel na diffusão da peste humana em geral e particularmente da pneumonia pestilenta». O contagio por intermédio dos escarros húmidos se dá por diversas maneiras: quando o pneumonico pestilento tosse, espirra, etc, projecta em de redor de si até a distancia de um metro mais ou menos, enorme quantidade de partículas de saliva ou muco, cheias de bacillos da peste; estas partículas, perdigotos chamados, vão se depositar ou nos objectos collo- cados ao seu alcance, ou no chão, nas paredes, e ainda podem íluctuar por alguns instantes no ar antes de se depositarem. As pessoas que estão em contacto com o doente pódem assim 20 JERONYMO SODRÉ FIUIO contrahir o mal, uma vez que respiram um ar contaminado de germens específicos. Os insectos pódem gozar do papel de transmissores indi- rectos da moléstia, por isso que pódem pousar n’um escarro, indo ao depois contaminar um objecto qualquer, substancias alimentares, utensilios de refeição, etc., que tenham de ser uzados por pessoas sãs, de ora avante sujeitas a contrahir a terrivel affecção. Em grande numero são as experiencias realisadas para mostrar o contagio da pneumonia pestilenta por intermédio do escarro húmido. D’essas citaremos algumas que nos parecem mais conclu- dentes. Batzarow reproduziu a pneumonia em animacs em cuja mucosa naza.1 depositou pequenas porções de escarros pneu- monicos. Em ratos, submettidos á supra-citada prova, manifestaram- se claramente, tal qual no homem, os symptomas das duas especies de pneumonias: «uma primaria (broncho-pneumonia tuberculosa ou confluente) que acaba geralmente com septice- mia; que póde ser provocada em todos os animaes de labora- torio, depondo o virus na mucosa nazal sem escorial-a; outra secundaria, que se tem em quasi todas as infecções da peste, independente do sitio da inoculação.» Ciiilde, Zabolotny e Wyssokovitz conseguiram a infecção pulmonar da peste em macacos nos quaes tinham introduzido directamente o virus na trachéa, estando esses animaes sob a acção do chloroformio. Em ensaio semelhante ao precedente Giaxa e Gosio PNEUMONIA PESTOSA 21 obtiveram lima pneumonia pestilenta dupla, em um porquinho da índia. No exame bacteriológico foi verificada a existência de bacillos da peste, em grande profusão, nos pulmões. A manifestação pestilenta pulmonar ainda se póde adquirir por contaminação cutanea. Vários são os exemplos em que se têm visto indivíduos atacados de peste pulmonar depois de se terem ferido com um instrumento qualquer inficionado, ou mesmo sem que se tenham ferido, quando portadores de pequenas escoriações. Citaremos o caso do servente Barisii, do laboratorio do Dr. Múller, que se infectou quando manuseava tubos de cultura do bacillo da peste, tendo-se ferido nas mãos. Na opinião de Simond as varias manifestações da peste são devidas, não a uma maneira particular de introducção do microbio no organismo, mas á maior ou menor viru- lência do germen, e ainda á sensibilidade de cada indivíduo. Diz elle, assim pensando, que se póde obter a infecção pestosa pulmonar por meio da inoculação de virus muito activo. Si, porém ouvirmos Batzâuow, vel-o-emos contrario a Simond, n’este assumpto: culturas de bacillos já muito attenuados, quasi saprophytas, sem poderem produzir a morte em ratos e porquinhos da índia, sujeitos a injeeções hypo- dermicas d’elles, determinam uma pneumonia pestosa fatal, quando introduzidos nas narinas d’aquelles mesmos animaes. Ainda pelas pesquizas d’esse ultimo observador se deduz que para obter-se experimentalmente a peste do pulmão torna-se necessário fazer uso de germens de virulência 22 JERONYMO SODRÉ FILHO diminuída, pois quando se emprega virus muito activo os orgãos da respiração se apresentam simplesmente congestos, notando-se no baço as lesões mais importantes. Nos escarros húmidos a virulência do bacillo de Yeusin persiste até 16 dias, quando se torna completamente inoffensivo. Lowson diz que o ar expirado pelos pestilentos pneumo- nicos é desprovido de germens, incapaz por consequência de transmittir a moléstia. Com este observador estão de accordo todos os mais, n’este ponto. Ainda no dizer de Batzarow, é um erro considerar-se o micro-organismo productor da peste como sendo muito fraco, porque si é verdade que existem raças que perdem a viru- lência e morrem muito depressa fóra do organismo, também é facto que outras se encontram capazes de resistir por muito tempo em meios artificiaes. Diz aquelle experimentador que «algumas de suas culturas guardadas no laboratorio sem cuidado algum, expostas á luz solar durante mezes, produziam a morte em animaes que soffriam injecções hypodermicas d’ellas». A pneumonia pestosa secundaria pôde ser produzida por qualquer d’esses modos descriptos, e ainda pela transmissão do germen ou pela via lymphatica ou pela circulação. De facto só assim, d’esta ultima maneira, se poderá explicar a presença de symptomas pulmonares em doentes de peste bubonica ou de outra qualquer forma, tratados em meio onde não existe nenhum enfermo de pneumonia capaz de transmittir a moléstia por algum dos outros processos mencionados, quando o bubão ainda não foi aberto, sendo PNEUMONIA PESTOSA 23 portanto impossível a contaminação das vias respiratórias pelo pús, e demais cercados de todas as garantias que impedem a existência de germens no ar, etc. Em terminando diremos como todos os auctores: a pneu- monia pestosa é de todas as variedades clinicas da peste, sem duvida alguma, a mais grave, a mais contagiosa, e por isso aquella que deve ser evitada com mais segurança. DIAGNOSTICO Em tempo de epidemia de peste toda pneumonia deve ser considerada suspeita, cumprindo, por isto, fazerem-se exames com os quaes se tenha a certeza necessária de que se trata ou não de um caso de pneumonia pestilenta. Podendo-se confundir em alguns doentes com outras moléstias, taes como a influenza, a pneumonia e a broncho- pneumonia, com que apresenta grande semelhança, a peste do pulmão só póde ser declarada com firmeza depois do exame bacteriológico. Os escarros dos pneumonicos pestilentos, encerram, na grande maioria dos casos, enorme porção de bacillos da peste, frequentemente em cultura pura, mas ás vezes associados ao pneumococcus e ao streptococcus. Além do exame microscopico dos escarros e das culturas que com elles se fazem, deve-se em certos casos, recorrer á pratica das inoculações, para que se possa ter absoluta certeza do diagnostico. Muitas vezes o exame microscopico não satisfaz devido á 26 JERONYMO SODRÉ FILHO prodigiosa quantidade de micro-organismos que, juntamente com o bacillo da peste, se encontram no escarro, de modo a impedir que se possa asseverar a existência dos germens da peste, si estes não forem em abundancia. Além dhsto existem bacillos na saliva que apresentam caracteres muito semelhantes aos do bacillo pestoso. Convém notar que a morte de uma cobaya inoculada com o escarro da pneumonia pestilenta, no qual, como dissemos, se encontra muitas vezes associado ao bacillo de Yersin o pneumococcus de Talamon e Fraenkel, póde ser devido ao ultimo germen também mui pathogenico para aquelle animal. Por isso a cobaya inoculada deve ser, n’este caso, cuidadosa- mente examinada, do ponto de vista bacteriológico e anatomo- pathologico, afim de saber-se qual o verdadeiro responsável pela infecção ou pela morte d’ella. E bom, como aconselha Bitter, fazer a inoculação de muitos animaes ao mesmo tempo, afim de que se possa fazer seguro juizo sobre um caso dado. Quando em presença de um doente de pneumonia deve-se pôr em contribuição a clinica e repetir as experiências nos animaes antes de se pronunciar sobre a natureza da pneumonia, em tempo de epidemia de peste (Valassopoulo). O diagnostico bacteriológico é, ás vezes, um pouco demo- rado o que traz sérios embaraços, visto como a evolução da peste nas outras variedades clínicas e ainda mais na pneumonia é, de ordinário, muito rapida. O Dr. Gonçalo Moniz assim se exprime quando, na sua obra sobre peste bubonica, trata do assumpto: « mas evidente- mente estes meios de diagnostico são muitas vezes clinicamente PNEUMONIA PESTOSA 27 insufficientes, para um caso dado, por serem demorados, visto que a evolução da peste é de ordinário muito rapida. São utilíssimos, porém, para o diagnostico retrospectivo, especialmente para o diagnostico post-mortem, diagnósticos estes que têm alta importância quanto á prophylaxia. Do facto, no começo das epidemias, em que a moléstia em geral é mal caractcrisada clinicamente, tomando por vezes fôrmas frustras, larvadas, e dando logàr a duvidas, contro- vérsias, erros de diagnostico, sempre de nefastas consequên- cias, os processos bacteriológicos vêm resolver a questão, firmar a verdadeira natureza do mal, e capacitar portanto as autoridades competentes a tomar as medidas adequadas. Demais até no curso de epidemias já reconhecidas ha casos (pneumonias simples, septicemia fulminante) cujo diagnostico ó impossível durante a vida, na opinião autorisada de Yersín». O exame physico do pulmão não offerece seguros dados de diagnostico da pneumonia pestilenta, visto como as altera- ções encontradas n’essa moléstia são mais ou menos as mesmas que as da broncho-pneumonia, conforme já tivemos occasião de dizer. Os escarros, que, por seus caracteres, nos poderiam ajudar na diíferenciação dos males não devem ser tomados como ponto de reparo, uma vez que variam de aspecto, con- forme tem sido verificado pelos diversos observadores. TRATAMENTO 0 tratamento da pneumonia pestilenta pôde, como nas demais variedades clinicas do mal do Levante, ser especifico ou symptomatico. O tratamento especifico se faz por meio do sôro anti-pestoso, obtido de cavallos ou muares hyper-immunisados contra a peste. Não nos deteremos aqui, porque a isto não nos obrigamos, a descrever o modo pelo qual se prepara o sôro, a maneira de fazer a sua colheita, o acondicionamento, etc, nem também o modo por que elle actúa no organismo; limitar-nos-emos, tão somente, a mostrar o seu emprego na clinica. O sôro anti-pestoso é usado na dóse variavel de lõ" até 10Qfc de uma só vez, attendendo á idade, constituição, sexo, e mais á maior ou menor gravidade da moléstia. Não poucos são os auctores que dizem adoptar o systhema das doses fraccionadas (15cc a 20cc de cada vez); actual- mente, porém, e entre nós, quer no Rio de Janeiro, S. Paulo, e aqui na Bahia, não se costuma empregar dóses pequenas 30 JERONYMO SODRÉ FILHO e sim quantidades massiças, até 100cc de cada vez, como já ficou dito acima. Vejamos o que sobre o assumpto diz o Dr. Tavares de Macedo, illustrado Director do Hospital Paula Cândido, no Relatorio*apresentado ao Director Geral da Saúde Publica, em Fevereiro de 1904: «As dóses devem ser massiças; cada secção de sorotherapia de 50“ ou 60cc. Em certos casos, de apprehen- siva gravidade, fiz injecções intravenosas, em uma só secção de 100“. Adoptei as inoculações massiças e espaçadas: no máximo duas nas vinte e quatro horas». O Dr. Gonçalo Moniz, no relatorio que fez sobre a epidemia de peste bubonica na Bahia em 1904—1905, tempo em que sabiamente dirigiu o Hospital de Isolamento em Mont-Serrat, assim se exprime quando trata da quantidade de soro empre- gado de cada vez: «Inoculamos nas creanças, de cada vez, 20“; 30“ e mais conforme a idade e a gravidade do caso. Nos adultos as doses eram de 40“ para cima, e nos casos graves injectamos nas veias 60“, 80“ de cada vez, repetidamente em dias successivos; por vezes fazíamos mais de uma injecção no mesmo dia». O Dr. Oswaldo Cruz, no seu trabalho intitulado Peste, vindo a publicidade em numeros da Revista o Brasil Medico, de Janeiro e Março do corrente anno, escreve: «A questão da dóse é também importante: convém dar preferencia á injecção de grandes dóses de uma só vez: 50 a 100“». Ainda sobre a quantidade e via de applicação do sôro transcrevemos o que se encontra dito pelo Dr. Alonso Uballes, de Buenos-Ayres: «Guiando-se pelo conselho de Calmette e Salimbeni e pelo proprio Yersin, de usar dóses pequenas PNEUMONIA PESTOSA 31 e repetidas de sôro, quando appareceu a peste em Buenos- Ayres, o Dr. Penna poz em pratica o mesmo tratamento, quer dizer, praticando injecções intravenosas de 20 centimetros cúbicos e sub-cutaneas de 40 a G0CC, os resultados foram muito duvidosos, a febre se prolongava e muitos enfermos morriam. Boi então que o Dr. Penna, começando por porções succes- sivas e augmentando progressivamente a quantidade, chegou a empregar dóses de sôro muito mais intensas e repetidas em injecções unicamente endovenosas com um resultado muito mais favoravel. Em primeiro logar a injecção do sôro se faz por via intravenosa. Não somente por este methodo se conhece seguramente a quantidade de sôro que se absorve, como também a rapidez da acção é muito maior que por outras vias, como provam os effeitos immediatos. Demais ó completamente inoffensivo c não observamos nenhum accidente consecutivo á sua acção ». Mais adiante, e ainda sobre o assumpto da dóse, assim se exprime o Dr. Uballes: «A quantidade do sôro que se injecta da primeira vez é do 10O'c e si, decorridas doze horas, os symptomas não diminuiram ou melhoraram consideravelmente faz-se uma segunda injecção, que varia segundo os casos de 60 a 100cc. Com esta quantidade, na grande maioria, os symptomas desappareccm com uma rapidez admiravel. Pôde succeder em alguns casos raros que a temperatura não desça á normal. N’estas condições não se vacillará em fazer uma terceira injecção decorridas 24 a 36 horas da anterior, e que será de 60cc». Nós, quando não guiados pelas affirmações dos illustres auctores citados, pela nossa própria experiencia, nos decla- 32 JERONYMO SODRÉ FILHO ramos parlidarios das dóses elevadas do sôro no tratamento da peste, em qualquer das variedades que affecte. O sôro só póde ser administrado em injecções hypodermicas, intra-peritoneaes e intravenosas. A via hypodermica só é usada nas creanças, nos adultos em que se verificam contra-indicadas as vias intra-peritonaes e endo-venosa, e ainda nos casos de infecção benigna, em que não se torna necessária a acção muito prompta da medi- cação. Deixaremos de parte a descripção da technica de uma injecção hypodermica, por ser assumpto por demais conhecido. Quando se empregam, por via sub-cutanea, grandes dóses de liquido, dá-se a distensão brusca dos tecidos e o doente accusa dores, por vezes bastante fortes; deve-se, attendendo a isto, só empregar á injecção hypodermica quando tiverem de ser usadas pequenas dóses. Os locaes preferidos para as inoculações sub-cutaneas são : os flancos, a região interna da coxa e mais raramente a face externa do braço. As injecções intra-peritoneaes são as que se usam menor numero de vezes. Apenas nos casos graves em que não se encontra uma veia, ou por excessivo desenvolvimento do tecido adiposo no doente que se tem á vista, o que impede de fazer ficar túrgido o vaso, ou por haver lesões vasculares que impeçam o emprego da injecção endo-venosa ou ainda por um qualquer embaraço de occasião. O ponto escolhido para as injecções intra-peritoneaes é um pouco para o lado e abaixo do umbigo. PNEUMONIA PESTOSA 33 N’estas inoculações podem ser usadas grandes porções de sôro, sem que haja o menor inconveniente. Passaremos a tratar por ultimo da prescripção do sôro em injccção intravenosa. Sem contestação alguma é o melhor modo de usar a medicação anti-pestosa. Meio prompto, rápido, de seguros e visiveis resultados, de todos o menos doloroso para o doente, a injecção endo-venosa está longe de ter o grande, o immenso perigo que lhe attribuem aquelles que por inteira falta de pratica no assumpto criticam aos que, dizem elles, abusam excessivamente da via endo-venosa na adminis- tração do sôro. Felizmente para nós, podemos dizer, vae para mais de trezentas o numero de injecções intravenosas que assistimos fazer pelos Drs. Gonçalo Moniz e Augusto Maia, sendo-nos licito confessar que algumas d’ellas foram por nós tão somente feitas, sem o menor accidente grave que viesse nos tornar crentes de que bem avisados andam os que pensam como deixamos dito. Nem vão arguir de perigo da injecção endo-venosa a reacção que por vezes se observa em doentes que receberam o sôro e que ficam agitados, cyanoticos, sentindo frio intenso a que, geralmente, acompanha o bater de queixos, a elevação rapida da temperatura que attinge n’essas occasiões numeros altos, etc.; esse phenomeno, ao contrario do que se poderá pensar á primeira vista, é até considerado como sendo de bom presagio para o doente. Nas injecções endo-venosas não se faz mister seringas espe- ciaes; as communs, empregadas na pratica das injecções sub-cutaneas e intra-peritoneaes são as que também servem para aquellas inoculações. J. S. F. 34 JERONYMO SODRÉ FILHO 0 máximo cuidado que se deve ter, por occasião das inoculações endo-venosas, é procurar injectar o liquido sempre com a mesma pressão inicial e com vagar; absolutameate não se devem fazer rapidas inoculações que poderiam trazer funestas consequências. Também não se deve esquecer nunca do grave inconveniente que poderia ter a introducção, n’uma veia, de uma particula qualquer que pudesse causar uma embolia; por isso cumpre, a quem faz uso da via endo-venosa, verificar se está perfei- tamente asseiada a seringa com que se vae trabalhar, e evitar o emprego de sôro em que existam detritos de qualquer natureza. As veias mais geralmente usadas para a pratica das injecções são as medianas, cephalica e basilica, de ambos os braços, as saphenas internas, e, mais fora do commum, uma outra veia do punho, da mão ou do pé, quando por tal ou qual circumstancia não podem ser usadas as acima referidas. A quantidade total do sôro empregado em um doente varia muito: o Dr. Tavares de Macedo diz que nunca lho foi preciso injectar mais de 270cc de sôro, para que se podessem ver os effeitos; entre nós se tem ido mais longe, até 500cc, sem obter resultados favoráveis, em determinados e raros casos. Vários são os laboratorios em que se prepara o sôro anti- pestoso. Entre nós, porém, os de que se faz emprego são do Instituto Sôrotherapico Federai de Manguinhos, consi- derado como um dos sôros mais activos conhecidos, e, como teve occasião de verificar o Dr. Kolle, de Berlim, o de acção preventiva mais energica, que excede a dos demais conhecidos, PNEUMONIA PESTOSA 35 e também o do Laboratorio de Butantan (S. Paulo), ainda que este muito menos frequentemente. Os resultados obtidos com a sôrotherapia no tratamento da pneumonia pestosa não são tão favoráveis ao sôro quanto os que se podem colher nas demais fôrmas da peste, talvez por ser essa fôrma senão a mais grave, pelo menos uma das mais mortíferas, das infecções pestilentas. Os effeitos do sôro se manifestam no estado geral do doente, que melhora sensivelmente, o delirio, quando existe, torna-se mais brando, até desapparecer, a dyspnóa diminue, etc.; mas onde o sôro produz resultados verdadeiramente admiráveis é na temperatura: doentes ha que ao receberem a injecção do sôro apresentam-se com febre muito elevada e que no dia seguinte, decorridas 24 horas, e ás vezes menos, mostram-se absolutamente apyreticos, a temperatura tendo cabido por crise. Outras vezes, porém, a queda da temperatura se faz em lysis e veremos então o quadro thermographico com oscillações, dia a dia decrescentes, até que o enfermo se veja comple- tamente livre da febre. Conforme se poderá ver nas observações que juntamos, os nossos enfermos de pneumonia pestilenta, tratados com o sôro, não foram felizes, succumbiram todos. Em outros logares, entretanto, têm-se curado doentes de peste do pulmão com o auxilio do sôro. O Dr. Valassopoulo, por exemplo, nos diz o seguinte: «Diversos doentes atacados da variedade maligna morreram apezar da injecção do sôro; mas não vimos doentes d’essa mesma variedade maligna se curarem sem injecção do sôro anti-pestoso. 36 JERONYMO SODRÉ FILHO Alludimos aos que tiveram pneumonias secundarias e que, ao nosso ver, devem o seu restabelecimento ás injecções de sôro». Seja-nos dado dizer que não será pelo facto de terem fallecido os atacados de pneumonia pestosa entre nós, que se vá deduzir contrariamente ao valor curativo do sôro; si fomos mal succedidos, outro tanto não succedeu a vários obser- vadores que, mais felizes, obtiveram favoráveis resultados nos enfermos tratados da affecção pulmonar da peste. Um dos motivos pelos quaes na maioria dos auctores, se dão muitos insuccessos do sôro, é o seu emprego tardiamente feito. Pelas estatisticas até hoje conhecidas do tratamento da peste com o sôro, se poderá verificar que as curas se effectuam, excluídas algumas excepções, muito mais rapida e facilmente nos enfermos tratados desde o começo da moléstia. Pesa-nos dizer que, aqui na Bahia, ou por não acreditarem na existência, da peste, ou por falta de médicos que commu- niquem o caso á Ilygiene, para que sejam dadas as necessárias providencias, ou por outras quaesquer circumstancias que não queremos averiguar, raros são os doentes que se recolhem ao Isolamento com menos de tres dias de moléstia, havendo até casos em que só depois de doze ou quinze dias é que se faz a remoção. O sôro anti-pestoso produz, ás vezes, em certos doentes, reacções mais ou menos tardias, que se traduzem por erythemas urtieariformes, pruriginosos de ordinário, erythemas morbi- liformes, etc.; arthralgias, em geral dos joelhos e dos punhos, podendo-se, porém, extender ás demais articulações, e myal- gias, de ordinário das coxas e das pernas. PNEUMONIA PESTOSA 37 Estes accidentes da sôrotherapia são, muito commumente, de curta duração e de nenhuma gravidade, e para fazel-os desapparecer mais depressa empregam-se os purgativos sali- nos, os diuréticos, banhos mornos com álcool camphorado, etc. Feitas estas considerações sobre o emprego do sôro, dóse, effeitos, etc., passaremos a mencionar substancias outras que têm sido preconisadas no tratamento da peste nas suas diversas fôrmas, mas que, digamos desde já, não têm, pelo menos em nosso meio, dado bons resultados. O bichlorureto de mercúrio foi empregado na cura da peste por Bacelli; este illustre medico empregava o sublimado em injecções endo-venosas, baseado nos estudos de Gaglio que demonstrou ser o albuminato de mercúrio um dos mais poderosos agentes estimulantes dos phagocytos. Eis a solução que Bacelli usava: Bichlorureto de mercúrio 10 centigrammas. Chloreto de sodio 40 » Agua distillada e fervida 100 grammas. O Professor Terni também usou, e, no seu dizer, com grande proveito do sublimado corrosivo, não como no processo retro-mencionado, mas de mistura com o sôro anti-pestoso. Vejamos o que diz o distincto professor: «Por isto introduzimos na technica a preparação de um sôro especial addicionado de pequena quantidade de sublimado corrosivo na proporção de um centigramma para 200 partes de sôro. A dóse de sublimado corrosivo por via endo-venosa pôde ir até dous centigrammas nas 24 horas, sem nenhuma perturbação para o doente, salvo sabor metallico, e algumas vezes um pouco de salivação». 38 JERONYMO SODRÉ FILII0 0 Dr. Thompson, chefe do Hospital Parei, também pres- creveu o sublimado na dóse de 5 a 10 centigrammas nas 24 horas, e não obteve resultados que recommendassem esse tratamento. O acido phenico tem sido muito preconizado na cura da peste, mas também sem êxito. Atkinson o empregava e recommendava o seu uso na dóse de 50 a 75 centigrammas, de 2 em 2 horas, tendo-se o indis- pensável cuidado de verificar o estado do apparelho urinário. Entre nós ha sido usada a seguinte formula contendo acido phenico: Acido phenico 1 gramma Álcool q. s. Tintura de iodo X gottas Agua distillada 120 grammas Xarope de cascas de laranjas 30 grammas Mande para usar ás colheres de 2 em 2 horas. Como os demais auctores somos obrigados a confessar que não obtivemos melhoras nos doentes em que administramos o phenol. Na Republica Argentina ensaiou-se o emprego do hypo- sulfito de sodio por via endo-venosa, na dóse de 5 grammas para 100 de agua. Não nos é dado criticar por experiencia própria esse trata- mento; em doentes atacados de pneumonia nunca o empre- gamos, mas d’elle fizemos uso em dous doentes presas de outras fôrmas da peste, nos quaes nenhuma melhora se mani- festou até que se deu a morte. Com o collargol, de que também lançamos mão em injecções 39 PNEUMONIA PESTOSA intra-venosas, na dóse maxima de 3CC de uma solução a 1 %, visto ser preconizado em todas as infecções, não fomos bem succedidos; nem mesmo na temperatura manifestava benéficos eíTeitos esse medicamento. Conforme ficou dito no começo do presente capitulo o trata- mento da pneumonia pestosa, como o das demais infecções pestilenciaes, póde ser especifico ou symptomatico. Já nos occupamos do principal tratamento especifico (o sôro anti-pestoso) e dos diversos outros que têm sido tentados, todos elles sem offerecerem vantagens que ao de longe, possam ser comparadas com as colhidas na medicação sôrotherapica. Entraremos agóra no estudo dos vários medicamentos que têm aconselhado para combater os múltiplos symptomas da infecção pestilenta, em qualquer das modalidades. Contra as altas temperaturas, e ainda com o fim de acalmar o delirio e a insónia, a balneotherapia tem produzido esplen- didos resultados; infelizmente, porém, não podemos lançar mão d’essa therapeutica, nos casos de pneumonia pestosa, unica das fôrmas da peste em que ella é contra indicada. Os outros anti-thermicos (quinina, antipyrina) têm sido postos de lado visto como não se mostraram de vantajosa applicação. A quina (em decocto) de mistura com o seu extracto molle não parece dever ficar esquecida, pois, pelo menos em nossos doentes, temos visto resultados satisfactorios. No tratamento symptomatico de uma broncho-pneumonia pestilenta teriamos de lançar mão dos revulsivos com o fim de diminuir a congestão dos bronchios e dos pulmões e ainda 40 JEUONYMO SODRÉ FILHO mais empregar meios de facilitar a expectoração, tal qual se faz em uma broncho-pneumonia commum. Os revulsivos usados no caso seriam a tintura de iodo, as ventosas, etc. Para facilitar a expectoração póde-se fazer uso do kermes, ipéca, terpina, etc. Contra a tosse administrar-se-á uma poção com morphina, — em xarope, etc. Para diminuir a dyspnéa, por vezes intensissima, que se nota nos enfermos da peste do pulmão, podem-se fazer injecções de heroina, inhalações de oxygenio, etc. Os antispasmodicos parecem não gozar de apreciável influencia na diminuição do delirio, nos doentes de peste, sob qualquer fórma. Muitos foram oshypnoticos ou somniferos de que lançamos mão: o trional, o sulfonal, o chloral, e de nenhum d’elles obti- vemos resultados felizes, a não ser da morphina que, em alguns doentes, produzia o somno, isto mesmo por pouco tempo. A cephalalgia quasi nunca persiste por muito tempo; e quando isto succeda fazem-se applicações de compressas de vinagre aromatico e agua sedativa, em geral com íeliz exito. Muitas vezes, succedendo ao delirio, o enfermo cáe em pro- funda prostração, que cumpre levantar; n’esse caso as injecções de stryehnina (sulfato, arseniato) são de inestimável valor. Com o emprego de uma poção contendo cocaína, morphina, agua chloroformada, etc., temos obtido a desappariçâo dos vomitos. Com o fim de regularisar o pulso tem-se usado da digitalis, mas sem resultados apreciáveis. PNEUMONIA PESTOSA 41 Os desinfectantes intestinaes sfio prescriptos nos casos em que ha diarrhéa; o subnitrato de bismutho, o benzonaphtol, etc., fazem desapparecer, na maioria dos casos, tão incommoda perturbação. Os purgativos são muitas vezes administrados. O calomelanos, os sulfatos de sodio e magnesia, etc., a limonada de Lefort são os que empregamos na grande maioria dos casos. Para levantar as forças dos convalescentes da peste, em geral presas da mais notável fraqueza, temos de nos servir de reconstituintes: os glycero-phosphatos, o ferro, os hypo- phosphitos, a strychnina, etc., em vinho, capsulas, pilulas, etc., attendendo ás indicações. O Dr. Valassopoulo systhemalicamente empregava contra as localizações pulmonares, quer primitivas quer secundarias, pulverisações phenicadas a 1 %, ao redor do doente, por alguns minutos. Nós, além do acido phenico, fizemos uso do acido thymico, eucalyptus, etc., também em pulverisações. J. S. F. OBSERVAÇÃO 1/ Pneumonia pestosa primitiva N. M. M., 44 annos, preto, viuvo, estivador, natural da Bahia, morador á rua dos Caldeireiros n. 26. Entrou para o Hospital em 23 de Agosto de 1904, ás 5 horas e 45'“' da tarde, com temperatura de 39°, 6, pulso dicroto, accelerado e cheio (136 batimentos por minuto) 54 movimentos respiratórios, tosse frequente, com escarros viscosos e sanguinolentos, dispnéa, dores do lado direito do thorax, intelligencia normal, palavra embaraçada e marcha titubeante. Vomitos. Diz ter adoecido no dia 20, sentindo febre, cephalalgia, calafrio, e pontada do lado direito do thorax. Apezar da gravidade da fórina do mal, na occasião da entrada, o estado do doente não era relativamente mau. Injecção, logo que chegou, de 60cc de sôro no flanco esquerdo. Dia 24—Durante a noite aggravou-se o estado rapidamente, continuaram a tosse com extrema frequência, a expectoração sanguinolenta; a respiração foi se tornando difficil, arquejante, a palavra mais perturbada e incomprehensivel, sobreveio delirio, o doente queria levantar-se do leito, sendo preciso redobrar-se de vigilância junto d’elle. Pela manhã continuou a peiorar, a febre elevou-se a 40u 4, o pulso a 114, a respiração a 59, e succumbiu ás 12 horas do dia. OBSERVAÇÃO 2.a Pneumonia pestosa secundaria F. A. 0., 32 annos, branco, casado, açougueiro, residente á rua Conselheiro Almeida Couto n. 132, foi recolhido ao Hospital no dia 2 de Novembro de 1904, ás 6 horas e 15m da tarde, com febre (38,2), 90 pulsações por minuto e 26 movimentos respiratórios; estado geral bom, intelligencia perfeita, lingua saburrosa, um engor- gitamento volumoso dos ganglios inguinaes e cruracs do lado esquerdo, doloroso á pressão e espontaneamente. 44 JERONYMO SODRÉ FILHO Diz ter adoecido no dia 28 de Outubro proximo passado, sentindo calafrio, febre, tontura, nauseas e dor 11a séde do engorgi- tamento ganglionar. Injecção de 20cc de sôro antes de entrar para o Hospital e 40cc depois de ter se recolhido. Dia 3—Vae no mesmo do estado geral comquanto a tempe- ratura se tenha elevado, pela manhã, a 39°, 5. O bubão inguino- cural está mais crescido e a pelle superjacente muito vermelha. Urina albuminosa, com reacção acida e densidade de 1020. Injecção endo-venosa de 40oc de sôro. Á tarde: temperatura 39°, pulso 96 e respiração 34. Dia 4 — Melhora o estado do doente: pela manhã temperatura 38° 1, pulso 96 e respiração 30. Injecção intra-venosa do 40cc de sôro. Estado geral bom. O que mais o tem incommodado são as dores agudas no bubão, que lhe arrancam gemidos, não lhe permittindo dormir. A tarde: temperatura 38°, 3, pulso 102, respiração 29. Dia 5—Vae melhor: a temperatura, baixou pela manhã, a 37, 8, pulso a 98; a respiração ainda frequente (30); continua a sentir dores lancinantes no bubão; os tecidos circumvisinhos estão muito tensos e inflammados. Injecção de 40cc de sôro, intra-venosa. Á tarde: temperatura 39°, pulso 100, respiração 24. Dia 6 — Vae no mesmo do estado geral. Pela manhã: temperatura 38°, 4, pulso 81, respiração 26. O bubão ainda muito doloroso, com a pelle rubra. Injecção de 40cc de sôro, endo-venosa. A tarde: tempe- ratura 38° 2, pulso, 84, respiração 22. Dia 7 — Persistem as dores do bubão e mostram-se augmentados 0 rubor e a inflammação da zona circumvisinha. Constipação. A temperatura que, pela manhã, era de 38°, desceu, á tarde, a 36° 7; pulso de manhã 90, á tarde 81; respiração 22 pela manhã e 18 á tarde. Para combater a constipação foram-lhe prescriptas 10 grammas de magnesia calcinada, para tomar de uma vez. Dia 8 — Passou melhor a noite, dormiu sob a acção de uma injecção de morphina; acalmaram-se as dores do bubão. Estado geral regular. Temperatura pela manhã, 37°, 1, pulso 120, respiração 24. Á tarde: temperatura 38°, 2, pulso 108, respiração 36. Dia 9 — Amanheceu peior: a temperatura mantém-se pela manhã, em 38", 2; 116 pulsações e 32 movimentos respiratórios. PNEUMONIA PESTOSA 45 Appareceram signaes evidentes de uma localisação pulmonar da infecçâo: estertores sub-crepitantes, disseminados na parte inferior de ambos os pulmões, tosse, escarros viscosos, escuros, sanguino- lentos, que revelaram ao microscopio grande quantidade de cocco- bacillos de Yersin. Nota-se uma erupção de pequenas papulas na fronte. Injecção de 60cc de sõro, e mais tarde outra de 40cc, ambas endo-venosas. Para a tarde o estado do doente começou a aggravar-se, a face tornou-se pallida, a palavra embaraçada, respiração muito accelerada (50 movimentos) difficil, accessos de tosse mais repetidos, pulso mais frequente (138) e pequeno, suores frios; a temperatura conservou-se no mesmo. Para a noite cahiu em collapso, vindo a fallecer ás 11 horas e 15 minutos. OBSERVAÇÃO 3." Pneumonia pestosa. secundaria G. A. S., 22 annos, preto, solteiro, natural da Bahia, morador á rua do Bom Gosto da Calçada, entrou ás 5 horas e 30 minutos da tarde do 5 de Novembro de 1904, com febre (39°, 8), tacliicardia (114 pulsações), respiração accelerada (34 movimentos respiratórios), intelligencia clara, estado geral relativamente bom; lingua coberta de enducto saburroso amarellado, hálito fétido; um ganglio crural engorgitado, tamanho como uma amêndoa, e doloroso; a dor se propaga por todo o membro inferior correspondente (esquerdo), tornando-se penosos os movimentos. Injecção de 50ce de sõro, já tendo recebido 20 Quando se ajuntam as manobras externas ãs internas temos a versão mixta. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA i Vários são os accidentes que podem occorrcr no acto do delivramento. ii D’elles um dos mais graves é a inércia uterina. in Dous grandes signaes caractcrisam a inércia uterina: a molleza do utero, normalmente duro, e o corrimento sangui- nolento. CLINICA PSYCIIIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS i Em qualquer variedade da infecção pestilenta o delirio pôde ser observado. 76 JERONYMO SODRÉ FILHO II Em geral, ainda que com raras excepções, o desappareci- mento do delirio coincide com a queda da temperatura. m Têm sido notados alguns casos de loucura consecutiva á infecção pestosa. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, em 26 de Setembro de Í906. 0 Sub-Secretário, Dr. Matheus Vaz de Oliveira.