FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 6 de Novembro de 1912 Para ser defendida Pelo Doutorando (fXfcefnacUô NATURAL DD ESTADO DA EARIA githo fegit-imo Òd dntonio eFetteixct ÍHc-tlo e T). tcpnia- Gtvtofincr GatWaf 9tctto AFIM DE OBTER O GRAO DE lcr)e>brt©r ís?l©d-i©ÍFiois da puberdade, de modo que na idade tle 25 a 30 annos acha-se reduzido a vestígio. Julgou-se por muito tempo que a regressão do thymus era totaj, mas hoje graças aos estudos de Sappev, Waldayer, sabe-se que pode persistir até idade mais avançada em estado de vestígio. O thy- mus, de côr rosea no íéto e acinzentada no menino, é um orgão molle, depressivel. No recemnascido é alongado e compõe-se de 2 lóbos, um direito, outro esquerdo desigualmente desenvolvidos e unidos intimamente um ao outro na linha media simplesmente pelas suas capsulas. Algumas vezes os dois lóbos são reunidos um ao outro por um terceiro lóbo ou isthmo. A forma do orgão varia: pode ser em U ou em X, conforme o ponto de soldadura dos lóbos. As suas artérias são oriundas; as principaes das mammarias internas, as outras, em pequeno nume- ro, provem das thyroidianas inferiores, das pericar- dites e das diaphragmatieas superiores. 16 As veias, sahidas do orgão, se lançam as prinei- paes no tronco venoso brachio-cephalico esquerdo; as outras, menos importantes, nas mammarias inter- nas, nas pericardites e nas thyroidianas inferiores. Os lymphatieos formam 3 ou 4 troncos que ter- minam-se nos ganglios retro-esternaes. Os nervos muito abundantes, filhos do grande sympathico, originam-se do ganglio cervical superior ô do 1® tlioracico. Respiração—Estudadas as modificações orgâni- cas que se dito desde o nascimento, é de impreseen- divel necessidade tratar de certas modificações fun- ccionaes, principiando pela respiração. Expulso do ventre materno, onde torna-se apto a vida exterior, o pequeno ser continua nesta serie de transformações ali encetadas. Os movimentos respiratórios têm como resultado a revivificação do sangue. Elles começam logo de- pois do nascimento. A maior parte dos orgãos dos recemnascidos tem estado até o nascimento como em reserva, mas depois do parto preenchem immediata- mente e sem preparação as funcções a que estavão destinados, e esta mudança de vida é marcada pela primeira inspiração. E’ a manifestação mais apparente devida; e entre- tanto, a vida não extinguio-se fatalmente quando a primeira inspiração falta. Assim é que os recemnas- cidos podem viver algumas horas sem respirar, e 17 como exemplo demonstrativo do que avançamos ci- tamos o que vem na obra de Tardieu—Etude med. legale sur Venfanticide—de um-a creança que foi se- pultada e que deixando suspeitas á policia, foi exhu- mada, verificando-se então que estava viva. A creança pode nascer viva, se agitar, executar movimentos da face e dos membros, gritar mesmo, sem que a respiração se tenha estabelecido ou se faça tão notavelmente para permittir ao ar de penetrar nos pulmões. Este facto, que Billard designou sob o nome de estabelecimento incompleto da respiração, quasi sempre depende de um parto prematuro, de ereanças aífecladas de fraqueza congénita ou debi- litadas pela demora do trabalho do parto, e emfim daquellas que têm certos vicios de conformação Sobre este facto Ed. Joerg também fez estudos interessantes attribuindo-os aos partos rápidos ou muito fáceis e áquelles em que a cabeça tivesse soffrido compressão muito forte ou na passagem ou pelo fórceps. Portanto, é fora de duvida que o re- cemnascido pode viver sem respirar graças á per- sistência da circulação fétal: a vida é incompleta, é verdade, mas não tem cessado, é a continuação da vida intra-uterina, estado este que preciso não desi- gnal-o como fazem muitos, sob o nome de morte ap- parente. Este estado morbido nãó serà estudado aqui, mas não podemos deixar de dizer algumas palavras a respeito. 18 A morte apparente tem por signal caracteristico a suspensão momentânea dos movimentos do coração, ao passo que no estado precedente os batimentos e ruidos do coração são ainda perceptiveis. Qual a causa do mecanismo da respiração? Sobre este ponto não faltão opiniões. Alguns acre- ditão ser o accumulo de gaz carbono dissolvido no sangue, excitando o pulmão. Outros acreditão que não é simplesmente a excitação pulmonar a causa da respiração. Outros pensão que a suppressão da hematose placentaria é a causa; finalmente outros ainda na influencia dos músculos do thorax. Em summa, ha muitas causas apontadas que pa- recem mais ou menos fundadas, mas que os aucto- res ainda não estão de accôrdo. O que podemos avançar é que ella se estabelece instinctivamente, se operando em virtude de influen cias mysteriosas como aquellas que cercão a geração de que ella é o necessário complemento. Vem combinar sua acção aquellas do cerebro e coração jà estabelecidas no seio materno para for- mar esta trindade indivisível e absoluta, esta tripeça de Bichat, indispensável base de todo o organismo. A respiração não se eifeitua da mesma maneira em todas as idades. O reeemnascido respira tantas vezes quantas lhe são permittidas, sem regularidade e sem methodo. Parece ensaiar suas forças respiratórias com um 19 tumulto comparável áquelle que reina nos movi- mentos dos seus braços. Na idade de 2 annos, estes movimentos, desor- denados cessam: a respiração se regularisa e parece emfim a do adulto. Todos os auctoresdão uma quan- tidade media de movimentos respiratórios; mas, uns mais e outros menos. Não ha accordo entre elles. O professor Parrot fazendo experieneias sobre 22 recemnascidos que dormião, notou que o máximo por minuto é de 82 e o mínimo de 36. Sobre doze recemnascidos que não dormião, notou que o máximo por minuto era de 80 e o miniino de 32 A media que o mesmo professor nos apresenta é de 51,54, durante o somno e 51,16 durante a vigdlia. Para explicar esta differença elle nos diz que durante o somno, certas funcções não são perturbadas por nenhuma circumstancia exterior, ao passo que no estado de vigília ellas podem ser modificadas; a creança está de alguma maneira surprehendida por tudo que lhe cerca, e cada uma dessas impressões tende a diminuir momentaneamente sua respiração e até mesmo a suspendel-a. Depaul tem assignalado com razão a irregu- laridade extrema da respiração do recemnascido. Elle a classifica em 2 typos—costal e diaphragmatico; a respiração costal é a do menino acordado e pode no recemnascido passar o n.° 40; a respiração dia- phragmatica é a do menino adormecido;. é carac- 20 terisada pela lentidão das inspirações e desigualdade de duração dos tempos respiratórios. Laennec dizia que nos meninos sente-se distin- ctivamente as células aereas se dilatarem em toda sua amplidão; ao passo que no adulto suas paredes mais duras não se podem prestar a uma tão grande distensão. Bouchut nos diz que isto não é exacto quando se refere aos recemnascidos e aos meninos de peito; a respiração não é menos sonora nem crepitante, apresenta um ruido pouco intenso e que não é possível attribuil-o a dilatação completa das vesiculas aerias. Isto se explica pela diminuição de densidade que o pulmão apresenta com a idade e ao mesmo tempo augmento das vesiculas, circumstancias favoráveis á producção do ruido pueril. Pensamos com a maioria dos auctores modernos que o numero dos movimentos respiratórios «inspi- ração e expiração» é por minuto 40 á 45 no recein- nascido; 25 á 30 no menino e 14 a 16 no adulto. Todas as costellas não tomam egual parte nos movi- mentos da caixa thoracica em todos os indivíduos, de modo que neste ponto de vista pode-se admittir 3 typos respiratórios: l.e typo abdominal proprio do menino e no qual as costellas ficam relativamente immoveis, o ventre torna-se mais saliente, o diaphragma é quasi o único musculo que se contrahe. 21 2. O typo costal inferior é proprio do homem; a metade inferior do thorax parece ser a unica parte que se dilata. 3. O typo costal superior proprio da mulher; os movimentos de dilatação thoracica não se aecusam senão nas costollas superiores; este typo está perfei- tamente apropriado ao estado de gravide/. Circulação—Esta funcção é de grande actividade na infancia, particularidade physiologica esta que se explica sem duvida pela extrema permeabilidade dos tecidos que torna o tarbalho do coração mais facil e lhe permitte, em um tempo dado, um maior numero de revoluções; mais está em relação sobre- tudo com a energia das forças nutritivas, energia esta que é necessária pelas exigências do. cresci- mento. A actividade circulatória é muito maior na infancia que no adulto. Ella tem por medida a fre- quência do pulso no estado de saúde. Bem que o numero que indica esta frequência, nos diversos periodos da infancia, seja frequentemente variavel conforme os observadores, a rapidez do pulso é um dos traços mais salientes da physiologia infantil. A auscultação obstétrica ensina que o coração no féto eontrahe HO vezes por minuto, pouco mais ou menos; para Gorham, o pulso no nascimento tem uma frequência de 130. Segundo Seux a frequência é 129 a 140. Se- gundo as pesquizas de Roger, o pulso varia entre 22 80 a 120 pulsações no correr do primeiro anno mantendo-se entre 80 e 100 durante a primeira infaneia; e entre 80 e 70 na segundo infancia até a puberdade. No estado morbido o pulso do menino é susce- ptivel de subir comparativamente mais que no adulto. E' assim que nos meninos o pulso pode at- tingir até 160 e mesmo 200, ao passo que o-augmento de 30 a 40 pulsações já é considérado como muito forte nos adultos. Um caracter do pulso do menino é a sua irregu- laridade normal, posta sobretudo em evidencia durante o somno. A esta predominância de volume e de actividade do coração, corresponde sem duvida um maior desen- volvimento da arvore vascular no menino, se julgar- mos pela vascularidade maior de seus tecidos e pela quantidade considerável de sangue que elles apre- sentam quando são seccionados. O proprio sangue apresenta diíTerença de qualidade entre o menino e o adulto. Hayem, estudando o sangue dos capillares do recemnascido, verificou que elle apresentava uma coloração negra, analoga á do sangue venoso, durante os primeiros dias de vida, e que persiste até o 12° dia pouco mais ou menos; verificou mais que as hematias excedem em tamanho e em peque- nez aos globulos os mais fortes e os mais delgados do sangue do adulto; que elles se adherem mais fácil- 23 mente; que seu numero é maior no nascimento que no estado adulto; que mais tarde elle é considerável e pode attingir 6 milhões por millimetro cubico; que os globulos brancos são mais abundantes durante o nascimento, pois que podem chegar a 18 milhões, ao passo que chegam só a 5 milhões no adidto, en- trando em proporções normaes no 3o ao 5° dia. A composição do sangue oíferece no menino esta mobilidade qne é o attributo geral de sua phy- siologia e ella varia de alguma maneira de um dia para outro. O sangue do recenmascido é de urna densidade superior à do adulto, contem menos fibrina e saes, mais gordura e substancias extraetivas. Como numero médio das pulsações, varia muito conforme os auctores que têm feito suas observações aliás sérias e dignas de toda mensão. Publicaremos um quadro que resume em algumas linhas todos os numeros extremos que se póde encontrar e que foi apresentado por Bouehut: No seio materno. . . 108 a 1(30 pulsações No l.° minuto de vida . . 72 a 94 » No 4.° » » » . . 140 a 208 » De 8 a 60 dias de vida . . 96 a 164 » De 2 mezes a 21 mezes , 96 a 160 » De 2 armos a 5 annos . . 92 a 120 » De 5 armos a 8 annos . . 84 a 110 » De 8 annos a 12 armos . . 76 a 104 » 24 0 pulso do recemnascido é habitualmente regu- lar; apresenta algumas vezes numerosas irregulari- dades; então muitas pulsações se succedem rapida- mente e são seguidas de muitas outras lentas, e assim por diante. A alimentação communica violenta impulsão ao pulso. Emfim, depois de pesquizas modernas feitas por eminentes professores, parece que o pulso cahe a tardinha e toma sua frequência acostumada de ma- nhã, formando assim um contraste evidente com o que se observa no estado de moléstia. Temperatura—O estudo da temperatura normal da creança tem sido objecto, nestes últimos tempos de trabalhos importantíssimos. Roger, estudando a temperatura de 33 creanças de 1 a 7 annos de idade e em estado de perfeita saúde, achou a temperatura de 37° em 14; e mais de 37° em 11; e menos de 37° em 11; verificou que o máximo era de 39° e o mí- nimo de 36°, a media geral de 37.*,8. A actividade respiratória não parece influir sobre a temperatura, assim é que á uma respiração lenta por vezes tem carrespondido uma temperatura ele- vada e reciprocamente; ao contrario, a actividade cardíaca parece estar mais em relação com a tempe- ratura. Em uma outra serie de pesquizas realisadas pelo mesmo auctor sobre creanças de 4 mezes a 14 annos, ficou assim determinada a temperatura normal: 25 Abaixo de 1 anno a media da temperatura é de 37,°18; entre 1 anno e 6 mezes, de 37,°25, e entre 6 e 12 annos ó de 37,°4; acima de 12 annos 37,°35. as pesquizas de Desprelz, a tempera- tura do adulto de 18 a 68 annos seria de 37°,09, e se adoptarmos esta base de comparação, acharemos para temperatura infantil 37,°29, isto è, 0,°20 mais que no adulto. Digestão—O féto se confunde, por assim dizer, com o organismo materno. Estranho ao mundo exte- rior, absorvido pelo trabalho vegetativo, resumindo todas suas tendências em seu desenvolvimento, e realisando-as pela nutrição a mais activa e a mais plaslica que se pode imaginar; vive mergulhado no somno uterino, como em uma especie de lethargia. O nascimento arranca-o de lá bruscamente, e na ordem physiologiea, não se pôde facilmente achar um choque mais violento, uma metamorphose mais instantanea; é um salto, diz Burdach. E, portanto, se não encaramos este instante da vida senão debaixo do ponto de vista da nutrição, que no recemnascido prima, bem que apresente livre das inserções maternas, não entraríamos em sua natureza. Com effeito, o menino não deixa o organismo onde elle evoluio, sómente transporta-se do centro para a peripheria; abandona o utero, separa-se da placenta, mas, é para se dirigir para pelle: — to- 26 mar o mamelão; é para applicar seus lábios ao seio que vae lhe oíTerecer o primeiro e o mais perfeito dos alimentos. Existe, portanto, entre o féto e o recemnascido, uma differença essencial no ponto de vista da nutri- ção, é a intervenção neste ultimo, de um segundo acto—a digestão. Depois do nascimento, o menino tem pois, neces- sidade do seio, onde elle achará o que antes de nascer tirava da placenta, e arrancal-o d’ahi—é romper o mais intimo dos élos. Nas creanças, a necessidade de uma reparação activa e de um crescimento, cuja marcha é muito ra- pida, exige uma grande energia dos actos nutritivos, e d’ahi sua inaptidão a supportar por muito tempo a abstinência, como Collard de Mortigny denionstou nos pequenos animaes e como Hypocrates expressa- mente estabeleceu, recommendando que se alimen- tasse as creanças. O pai da medicina fez notar egual- mente que os meninos vigorosos supportam muito menos a abstinência que os outros, o que se explica por uma maior despeza organica. Está admittido em zootechnica que a quantidade de alimentos necessária para manter uma perfeita saúde não é proporcional ao peso do corpo, e que os individuos de pequeno talhe consumem, tendo em vista o seu peso, uma quantidade maior de alimento. Isso é, para creanças, além das necessidades do cres- 27 cimento, uma causa cie energia de seu appetite que os leva, na segunda infancia, a ingerir uma quanti- dade de alimento suíficiente para um adulto de um peso duplo do seu. A esta exageração do appetite correspondem aptidões digestivas singularmente energicas. A des- assimilação apresenta também nas creanças uma actividade muito grande, que póde ser medida peio facto de terem os rins do recemnascido um volume proporcional duplo do adulto, e da quantidade de urina excretada avaliada de 150 a 300 grammas por dia, quadrupla pouco mais ou menos, tendo em vista o peso do corpo, da urina excretada por um adulto no mesmo tempo. Robin e Parrot avaliaram em 80 centigrammas pouco mais ou menos a quantidade de uréa pro- duzida cada dia por uma criança que pesava 3850 grammas; esta qnantidade vae deminuindo progres- sivamente á medida que se separa do dia do nasci- mento, e no 3.° dia elle tem abaixado mais da metade. Innervação—(3 apparelho nervoso assim como o digestivo é de uma precocidade necessária em seu desenvolvimento; na creança este apparelho oílerece uma predominância evidente e sua parte sympathica, destinada á innervacão das vísceras par- ticipa igualmente desta superactividade. Oencephalo se destingue por uma fraca consistên- cia; pela palidez de sua camada cortical, que nem 28 sempre se encontra claramente na substancia me- dullar; se distingue mais da medulla pela cor vio- lácea transparente, pela vascularidade e inabilidade. Este estado tão particular do encephalo se expli- ca pela sua textura. Attribue-se a falta de consistência á falta de tubos nervosos em certas regiões, por sua raridade exces- siva em outras, pela multiplicidade de elementos figu- rados e pela pouca cohesSo do tecido reticular, que em lugar de o manter firme quando sobrevem um abalo ao cerebro, permitte rollarem uns sobre os outros. A transparência é devida ao numero insigni- ficante de myelina que dá á matéria nervosa sua opacidade. A camada exterior das circumvoluções é muito mais opaca, porque o numero de núcleos ahi é muito maior e os espaços hyalinos, com a subs- tancia granulosa que os cerca, são mais raros. Finalmente, a colloração tão differente das duas substancias é devida á congestão desigual que apresenta os vasos em cada uma delias. Isto que acabamos de expòr se refere aos hemis- pberios cerebraes. O cerebello apresenta uma evolução mais adiantada; o mesoceplialo offerece evolução ainda mais adiantada que o cerebello; o bulbo e a medulla são de todas as partes dos centros nervosos aquellas cujo estado adiantado ó 29 proximo cTaquelle que será definitivo. Quanto ao peso, sabemos que o encephalo pesa na media 352 grammas. Parchappe demonstrou que sendo o desen- volvimento do cerebro proporcional ao do peso da- creança, que esta deveria ter relativamente um ence- phalo menos volumoso«que o adulto. A relação do peso em grammas da medulla sendo para o do encephalo como 1, 50 no adulto e se admi- ttirmos esta mesma relação para o recemnascido, achamos 7 grammas para o peso da medulla. Chegaremos por isto também á conclusão de que a diíFerença do peso proporcional da medulla, entie o adulto e o recemnascido seria expressa pelos ns. 1 e 5. Ora, a predominância do volume sendo a medida assaz exacta da predominância da actividade, póde-se concluir que o systema nervoso, no geral, é mais desenvolvido no menino, e assim póde-se explicar com os caracteres do temperamento nervoso, como as proclividades mórbidas que emanam delle se com- binam entre si com os de temperamento lymphatico, devidos igualmente a um desenvolvimento exagerado de um systema orgânico. Peso—O estado da criança é o criterium sobe- rano de um bom ou máo alimento, é um reactivo univoco é preciosíssimo de informação que inces- santemente será preciso interrogar; é um meio dn investigação que, no exame dos recemnascidos 30 presta os maiores serviços tanto no estado de saúde, como no estado de moléstia. Traçando nós alguns pontos de physiologia in- fantil não deveriamos esquecer este da historia do crescimento infantil; pois desde que sobrevier qual- quer dilficuldade, qualquer*índisposicão da ama ou da criança quando se atravessar o periodo ancioso em que a mudança do aleitamento ou de ama se agita nos conselhos de familia e no espirito do me- dico, — serà o peso da creança, por meio de uma S balança—que nos servirá de fio comhictor nesta emergencia. A balança para determinar o peso da cri- ança tem duas vantagens:—1.D permitte apreciar o peso da creança em cada vez que mamma, donde é facil deduzir o peso da quantidade total de leite tomado em 24 horas; 2. consigna as ílucluações da prosperidade nutritiva da creança. Os instrumentos geralmente empregados para a pesagem das crianças são: a balança ordinaria, a balança de H. Blot, o pesa-bebés de Bouchut, etc. etc. A operação deve ser feita todos os dias ás mesmas horas; é mais seguro e expedito pesar a creança nua envolvida apenas em sua manta de lã, cujo peso tenha sido verificado antes. Os receinnascidos apresentam pesos tão diífe- renles em condições de talhe, de volume, que torna- se muito dilíicil determinar-se o seu peso medio no momento da primeira operação. 31 Para se chegar a um resultado o ruais proximo da verdade, será preciso operar sobre um maior numero de casos possiveis. De um modo geral, póde calcular-se o peso medio do recemnascido entre 2,k500 a 3,k500 grammas. O peso diminuede 100 grammas nas 24, 36 ou 48 horas depois do nascimento, diminuição esta que é devida sobretudo á evacuação da urina e meconio. A partir do 3o dia o peso augmenta e no fim do 7o dia todo menino que se acha em bôas condições deve ter recuperado o peso que tinha ao nascer. Winckel e Bouehaucl estabeleceram que alguns recemnascidos, em vez de perderem, crescem em peso, desde os primeiros momentos; facto este que é explicado, conforme Theodoro Kermarszhy e Parrot pela alimentação abundante e falta de evacuação. A partir da 2." semana as creanças crescem em peso de uma maneira continua e regular. Conforme Bouchaud o augmento é de 15 a 20 grammas por dia durante os cinco primeiros mezes e de 10 a 15 grammas até o fim do primeiro anno. § l.° Appareliio secretor do leite Esles dois orgãos, glandulosos, hemisphericos e symetricos, que formam um dos mais bellos orna- mentos da mulher e que se acham situados na parle autero-lateral do lhorax, para diante dos musculos grande e pequeno peitoraes, no espaço comprehen- dido entre a 3.a e a 7.a coslella, são chamados seios. Desde o primeiro inez da prenhez, que estes dois hemispherios revestidos de uma pelle tina e delicada, começam a desenvolver-se consideravelmente, tor- nando-se logo a séde de uma vida activa acompa- nhada da secreção de um liquido cero-lactescente, que lorna-se mais abundante á medida que vae-se approximando o termo da prenhez. Fora d’eslas circumstancias os seios podem apre- sentar uma immensa diversidade de fórma e de vo- lume, mas estas modificações serão devidas a maior 34 ou menor quantidade de tecido cellulo-gorduroso sub-eutaneo que forma sua massa. Endurecidos, firmes, elásticos e resistentes nas jovens e nas nulliparas, vè-se muitas vezes depois da prenhez mudarem de fórma, tornarem-se pen- dentes, pyriformes. O seu volume varia segundo os indivíduos, as condições sociaes, os climas, as raças, as idades, as funcções, o estado de saúde ou de moléstia. Em certas raças podem-se allongar considera- velmente e chegarem á virilha ou aos joelhos, de modo que podem ser atiradas para traz das espaduas para aleitar o menino que se acha suspenso no dorso materno. Finalmente, podem adquirir um tamanho tal que, de um seductor e delicado ornamento, tornam-se um verdadeiro fardo, uma massa disforme que o collete apenas pode conter. A fórma varia segundo as idades e as funcções. Nas jovens, a mamma é hemispherica ou semi-ovoide, de grossa extremidade, dirigida para dentro e para baixo, podendo também ser achatada ou discoidal; na prenhez é espherica ou cylindrièa e quasi sempre pendente. Nas velhas, a mamma é representada por uma dobra cutanea. O peso que é de 30 a 60 centigrammas no recem- nascido, attinge 150 a 200 grammas na puberdade e 400 a 500 grammas durante a lactação. 35 Conformação exterior e relações—Amamma ofTe- rece ao estudo duas faces, anterior e posterior e uma ci rcumfereneia. A face anterior, convexa e cutanea póde ser diri- cl 1 ida em 3 zonas: peripherica, media e central ou papilar. A zona peripherica, constituída por uma pelle fina e lisa que deixa ver por transparência as veias sub- cutâneas, varia de còr conforme as raças, e é coberta de uma penugem muito fina. A zona media, é formada pela aureola, circulo pigmentado de 3 a 5 centímetros de diâmetro no estado normal e de 7 a 8 centímetros durante a prenhez. A coloração da aureola está em relação com a pigmentação geral: rosea nas jovens mulhe- res brancas e virgens; é de uma còr negra mais carregada que nas outras partes do corpo, nas mulheres pretas. Durante a prenhez a aureola ad- quire uma còr mais escura e é cercada para fóra por uma outra aureola menos pronunciada e desigual, chamada aureola secundaria. Sobre a primeira, que também é conhecida pelo nome de aureola primitiva ou verdadeira, existem series circulares e concêntricas de tubérculos que se continuam com ás do mammillo. Durante muito tempo .os anatomistas e os par- teiros pensavam que os tubérculos aureolares, que eram conhecidos pelo nome de tubérculos de Mor- 36 gagni, durante a prenhez, transformavam-se em tubérculos de Montgomery e todos elles eram glân- dulas sebaceas hypertrophiadas. Porem em 1838, o proprio Montgomery, demons- trou, que alguns destes tubérculos, sendo compri- midos dão duranle a gestação colostrum e depois do parto leite. D ahi resultou a divisão dos tubér- culos em 2 grupos distinctos: tubérculos de Morga- gni e tubérculos de Montgomery. Os tubérculos de Morgagni são glandulas seba- ceas, bem desenvolvidas, tendo em seu centro um pequeno pello. Os tubérculos de Montgomery, rudimentaes e invisíveis a olho nú fóra da gestação, são glan- dulas inammarias accesorias. A zona central, é representada pelo mamillo, isto é, uma grossa papilla cylindro cónica, de um centi- metro e meio de extensão, situada no centro da au- reola, e dirigida obliquamente para baixo e para fóra. 0 aspecto do mamillo é variavel nas virgens, não faz saliência, emquanto que, nas mulheres que teem aleitado, pode adquirir uma extensão de 2 a mais centímetros. Raramente encontra-se mamillos supernumera- rios (polvthelia); e mais raramente a sua ausência (athelia). 0 mamillo é suceptivel apresentar diversas mal- 37 formações de modo a difíicultar ou impossibili- tar a amamentação: isto é, póde ser muito curto; póde ter fórma e a extensão normal, porem ser de- primido no centro; e finalmente, as duas malforma- ções podem se combinar, isto é, ser curto e umbilicado ou melhor invaginado. O Dr. Delirias (de Bordeaux) em uma exeellente memória sobre a anatomia e a pathologia do mamillo, publicou um quadro no qual vè-se 2t pranchas, mostrando uma variedade enorme no volume e nu- mero dos mamillos. Entre os maiores que observou, destacou-se um que tinha o volume de um ôvo de pombo e tinha na média: 18 millimetros no sentido vertical, 15 no sentido transverso, e 25 no sentido antero-posterior. Qualquer que seja a sua fórma e extensão, o ma- millo é rugoso, visto apresentarem sua superfície um grande numero de papillos. Sua coloração é se- melhante a da aureola; rosea nas virgens e nullipa- ras; escura nas mulheres que aleitaram. O vertice do mamillo apresenta 15 a 20 orifícios, que são as terminações dos canaes galaetophoros. O mamillo não conserva sempre a mesma forma; em certos momentos endurece porém adelgaçando-se o que é o contrario da erecção e a este phenomeno deram o nome theolismo. Durante a lactação o ma- millo se allonga sob a influencia das traeções do me- nino e da formação de novos tecidos. 38 A situação do mamillo em relação á parede tho- racica é facil de determinar. Na virgem, cujo seio é duro, corresponde a 4.3 costella ou ao 4.° espaço in tercostal, está a 10 centímetros da linha média e é dirigido para deante e para tora. A face posterior, da mamma é separada dos mús- culos grande peitoral, pequeno peitoral e grande dentado e das 5a e 0a costellas por uma camada cel- lulo-íibrosa que Chassaignac considerou como uma bolsa serosa, d’ahi o seu nome de bolsa serosa de Gbassaingnac. Quasi todos os auctores contestam a existência d’esta bolsa. Segundo Richet ella existe algumas ve/.es. Para nós este tecido laminoso retro-mainaria, póde em certas condições, se transformar em uma bolsa serosa. A circumferencia—Nas partes superior e iateraes. a pelle que cobre a glandula se continua insensivel- mente com a das regiões visinhas; na parte inferior, a mamma forma com a pelle do thorax um angulo ou sulco sub-mammario,lugar predilecto do intertrizo. Constituição anatómica da mamma A mamma ou seio compreliende 4 camadas: a pelle; o tecido cellular sub-cutaneo; a gíandíila ma minaria; e o plano cellulo-fibroso retromammario. 39 Palie—A pelle olferece ao estudo 3 zonas: peri- pherica; media, ou aureolar e central ou mamil- lar. A zona peripherica, a mais extensa, coberta por uma fina pennugein avelludada, deixando ver muitas vezes, por transparência, as veias sub-cutaneas, é susceptivel de grande distensão durante a prenhez e a lactação. Após a secreção lactea, a pelle se re- trahe, mas não readquire sempre o seu aspecto primitivo e muitas vezes apresenta • cicatrizes, ver- getures, analogas ás da parede abdominal anterior, consecutivas cá prenhez, á ascite, aos tumores intra- a bdomrnaes, Esta zona, rica em folliculos pilosos, aos quaes são annexados glandulas sebaceas rudimentares e fibras musculares lisas, adhere ao plano sellulo- gorduroso subjacente. Nas jovens eIla é muito movei: nas mulheres que amamentam, goza ainda de mobilidade sobre os planos subjacentes, porém não póde ser dobrada. A zona media ou aureolar, mais delgada que a precedente, comprehende 3 camadas sobrepostas: a epidemia, a derina e o musculo aureolar. A epiderma contém em sua profundidade um grande numero de cellulas pigmentares que dão á aureola á còr escura que se accentúa na gestação; glandulas sudoríparas em pequeno numero largas e torluosas; glandulas cebaceas; glandulas mammarias 40 aecessorias que foram bem estudadas pelo professor Pinard. Os auctores não estão de aecordo sobre o numero das glandulas mammarias aecessorias: uns admittem 10 a 15; outros, entre os quaes Pinard admittem 8; quatro em eada seio. Suas dimensões variam: rudimentares nas virgens e nas nulliparas, atrophiadas na meno- pausa, tornam-se desenvolvidas nas mulheres que amamentam. O musculo aureolar, acizentado, verdadeiro musculo cutâneo, analogo ao dartos, delga ao nivel cia circumferencia da aureola, espesso na base do mammillo, onde attinge 1a/2 a 2 millimetros de espessura, é constituído por duas ordens de fibras: fibras circulares e fibras irradiadas. As fibras circulares ou musculo irradiado de Sappey, formam anneis concêntricos na base do mammillo. As fibras irradiadas ou musculo de Meyerholtz inserem-se por uma das extremidades na derma da aureola; d’alii convergem para base do mammillo, onde terminam, depois de terem-se anastomosado entre si e com as fibras circulares. A contracção do musculo aureolar estreita a zona do mesmo nome e projecta o mammillo para deante, theolisnw, o frio, os partos, a sucção, as emoções moraes, podem lazer contrahir este musculo. 41 Contrahindo-se de umo espasmódico comprimem passageiramente as ampoulas dos canaes lactiíeros e expellem o leite. A zona central, m&mmillar ou papillar, compre- hende duas partes: uma peripherica outra central. A parte peripherica, íorma uma bainha cutanea ao mammillo, uma especie de dedal. A epidemia é mais espessa que na zona [irecedente, suas cellulas pro- fundas, pigmentadas na peripheria do mammillo, são privadas de pigmento no vertice. A derma contem um grande numera de papillas, muitas das quaes nervosas, glaudulas sebaeeas, fibras elasticas, algumas glaudulas mammarias, accessorias porém não possue folliculos pilosos, nem glandulas sudoríparas. A parte central da zona papillar é cons- ti!uida: por ti liras musculares lisas, por feixe de tecido conjunctivo e pelos canaes galactophoros. As fibras musculares, apezar de dispostas irregu- larmente, anastomosadas entre si e misturadas com as fibras elasticas, podem ser divididas em antero- posteriores, transversas e circulares. As antero-posteriores para!leias ao eixo do ma- millo, formam uma bainha incompleta aos canaes galactoforos; as outras cobrem a face profunda da pelle do mammillo. Todas as fibras musculares não tèm a mesma acção: as antero-posteriores encurtam o mamillo; as 42 outras comprimem os canaes galactoj)horos, concor- rendo d’este modo j)ara expulsão do leite. E’ preciso porém notar que estes eííeitos não são isolados, e que a contracção simultânea de todas as fibras, determina o alongamento e o endurecimento do mammillo provocado espontaneamente ou pelo toque. Este phenomeno tem sido descripto sob o nome de erecção do mammillo, o que é um erro, porque o mammillo não é um orgão erectil, não possue os caracteres dos corpos esponjosos e cavernosos; o seu endurecimento não é o resultado de affluxo de sangue no interior dos capillares, como acontece nos orgãos erectaes—corpos esponjosos e caverno- sos, mas da contracção do musculo aureolo-mam- millar. Panniculo cellulo adiposo—O panniculo cellulo adiposo da região anterior tio lhorax, 11a circumíe- rencia da mamma, se divide em dois planos: um anterior ou superficial, outro posterior ou profundo. O plano anterior ou pre-mainmario, muito es- pesso situado entre a pelle e a face anterior da glandula, não é completo, pois é interrompido no nivel da aureola e do mammillo, onde a pelle re- pousa direetamente sobre o tecido glandular. O plano pre-mammario é subdividido em lojas independentes umas das outras, por laminas con- junctivas, que nascidas das cristãs da face anterior 43 da glandula, vão se fixar na face profunda da pelle. Em alguns indivíduos o tecido cellulo-gorduroso, contido no interior das lojas, se ensinua entre os lóbos glandulares e continua-se com o plano cellulo- gorduroso retro-mammario. No plauo anterior formam-se os abcessos subcu- tâneos, ordinariamente, limitados, consecutivos a uma excoriaeão ou lymphangite da aureola ou do mammillo. O plano posterior ou retro-mammario, delgado, situado entre a face posterior da glandula e o grande peitoral revestido de sua aponevrose, é tão frouxo, que certos auctores, entre os quaes Chassaingnac o considera como uma bolsa sorosa — bolsa serosa retro-mammaria de Chassaingnac, onde se formam os abcessos retro-mammarios, glandulares, menos frequentes que os abcessos subcutâneos parenchy- matosos, e que são resultantes da inílammação dos lóbulos glandulares. Giraldés descreveu sob o nome de ligamento sus- pensor da mamma uma lamina cellulo-fibrosa, de- pendencia do faseia superficialis que se insere para cima, 11a borda anterior da clavícula e para baixo perde-se no plano cellulo gorduroso retro-mammario. Este ligamento é negado por uns e acceito por outros. Cliarpy assim se exprime: «O corpo da mamma e fixo ao faseia superficialis por sua borda circular e por sua face profunda. 0 faseia superficialis, esta mem- 44 brana conjunctiva que forra todo tegumento, limita e mantém o panniculo adiposo, supporta os vasos su- perficiaes e serve de lamina de escorregamento sobre as aponevroses, affecta aqui uma disposição especial. Para cima, se insere em toda borda anterior da cla- vícula; para baixo c intimamente fixa por nume- rosos tractus na aponevrose densa do grande peitoral. Sobre a peripheria da rnamma, se divide em 2 folhas: uma se confunde com a capsula fbrosa da glandula, cm toda sua parte circumferencial, a outra passa por detraz da glaudulci e constitue o seu faseia. Este ultimo separa a rnamma dos musculos subjacentes.» Sibileau admille sob o panniculo eellular subcu- tâneo o faseia superficialis e assim descreve: «Este affecta aqui uma disposição toda particular: vindo da parede abdominal, sobe para a glaudula mcim- maria e, no nivel da bra viclima de um accesso de febre intensa. Proce- dendo assim, dizia ella, por não consentir que mu- lher alguifia lhe disputasse a qualidade de mãe. A historia de todos os tempos, mostra que o aleitamento materno foi sempre considerado de inde- clinável necessidade e nem de outro modo podia ser, visto como o recemnascido reclama immensos cui- dados, e só pelo choro exprime suas necessidades e suas sensações. Quem melhor que áquella que o concebeu, guiada pelo coração e pelo amor materno, poderá reconhecer a causa Re chòro e comprehender-lhe a significação ? E’ o caso de dizer-se como J. J. Rosseau: que a solicitude materna não pôde ser substituída. Fran- klim, phylosopho americano, propagandista do alei- tamento materno, fez figurar, no testamento humo- 92 ristico de Fortunato Riehard, uma somma de deis bilhões, sol)re a qual uma renda de 30 libras seria concedida ás crianças, amamentadas por suas mães. Não obstante estes factos, felizmente pouco nu- merosos, isto é, aquelles factos em que as mães fur- tam-se voluntariamente ao sagrado dever imposto pela natureza por um vão capricho, vaidade, etc., ou se aleitam o fazem por condescendência; ha casos em que o aleitamento é prejudicial á mãe e. à criança, tornando-se até algumas vezes pernicioso. Obstáculos cio aleitamento—Estes obstáculos po- dem provir da criança, da mãe ou da ama. Nas crianças o labio leporino, uma hemiplegia facial, um pequeno tumor sul) lingual, <*i a com- pleta adliereneia do freio da lingua com o soalho da bocca, podem, algumas vezes, embaraçando mais ou menos os movimentos da sucção, tornar impossível o aleitamento. O obstáculo porém, mais commum é incontesta- velmente a fraqueza congénita de certas crianças que não manifestando necessidade alguma de tomar ali- mentos, morreriam de fome, se não hovvesse o cuidacfo de excital-as constantemente. Este verda- deiro lethargo do qual convém afastal-a com a ma- xivna presteza para subtrahil-as á morte, deve ser debellado por fricções seccas em toda superíicie cutanea, por pequenos sinapismos volantes, e por uma temperatura adequada á sua situação. Quanto 93 aos obstáculos dependentes do apparelho mammario, é a arte impotente, e taes são entre outros, certos vicios de conformação, como a iniperfuraçSo, o ex- cesso de volume ou a ausência do mamillo. As ruais das vezes é fácil remediar o obstáculo > dependente de pouca extensão do mammillo, assim é que, durante a gestação, convém praticar por meio de ventosas, sucções repetidas de modo a preparar pouco a pouco o mammillo tornando-o bastante sa- liente e apto á sucção da creança. Entre os obstá- culos geraes, figuram as diatheses em geral e certas affecções em particular, como a epilepsia, a hysteria e as moléstias mentaes. As vezes a criança vae indo bem, a secreção lactea é activa, mas, no fim de algui?? tempo percebe-se a diminuição do leite, denunciado pelo definhamento da criança; trata-se então de um aecidente que nos leva a aconselhar a mudança de ama, refiro-me a agalaxia. -Apezardo que acabamos de dizer, julgamos que não se deve ser severo a respeito das mães, como é absolutamente necessário sel-o para com as amas; porque, se nas mães se exigisse tanta força de saúde como se procura nas amas mercenárias, seria for- çoso deixar de vêr a maior parte das mulheres alei- tar seus filhos. E’ muito raro, com eífeito, encontrar todas estas condições nas mulheres que se consagram ao aleitamento nas grandes cidades e principalmenle entre as de certas classes sociaes; mas ha tanta com- 94 pensação a esta inferioridade, relativamente ás amas extranhas, que convém pòr certo côbro ás exigên- cias e não levar a severidade ao excesso. Technica do aleitamento — Encontra-se notável divergência entre illustrós auctores antigos e mo- dernos a respeito da época em que a mãe deve co- meçar a aleitar seu filho. Uma pratica que nada justi- fica, mas que é muito seguida, consiste em que a crian- ça não tome o seio, sinão 10 ou 12 horas depois do seu nascimento. Tem-se apoiado nas seguintes razões: l.° na necessidade deixar a mãe repousar do trabalho do parto; 2.° na ausência de leite nas primeiras horas que se seguem ao parto. Quanto a primeira razão «apresentada. cremos, que bastam algumas horas, até que a perturbação physiologica que o organismo materno experimentou, se tenha acalmado; e quanto á seg unda, isto é, a falta de leite nas primeiras horas, ,sabe-se que o recemnascido não tem a neces- sidade de ser fortemente nutrido no primeiro e mes- mo no segundo dia, sendo o colosto um auxiliar fiara a expulsão do meconio. Esperar dois ou 3 dias é uma pratica injustificável. Trousseau, aconselhava e julgamos rasoavel, que se dè o seio ao recemnascido duas om Ires horas de- pois do parto, ainda mesmo que não tenha appare- cido o leite; pratica esta que tem as vantagens de desembaraçar os conductos lactiferos e de amoldar o mammjllo pela sucção, e, o que mais é, fazer com 95 que a criança adquira promptamente o habito de mamrnar. Henry Chavasse, aconselha que se deve dar o seio á criança com o intervallo de hora e meia no pri- meiro mez, de 2 no segundo; augmentando-se gra- dualmente o intervallo, á medida que a criança se desenvolve, até de quatro horas pouco mais ou menos. Quando a criança repelle o seio, convém empre- gnar o mammillo d’agua assucarada ou de leite, e introduzir-lh’o na bocca, tendo o cuidado de deixar um certo espaço entre as narinas e o seio para não embaraçara respiração. Ambos os seios devem ser apresentados por occasião de cada refeição, para que não haja engorgitamento d’aqúelle que não fôr sugado; Se a criança tem predilecção por um peito deve-se apresentar em primeiro lugar o outro, que ella acceitará coagida pela fome. O recemnascido não deve dormir nem com a mãe, nem cóm a ama; porque independentemente das emoções produzidas pela decomposição pútrida dos liquidos provenientes do utero e deste ar viciado que respira; corre o risco de ser abafado durante o somno, como já tem succedido varias vezes; também não se deve dar de mamraar durante a noite, salvo cireumstaneias excepcionaes. Algumas mães, entretanto, levadas por um zelo excessivo, julgam conveniente dar de mamrnar 96 dia e noite e a toda hora. Pratica imprudente (pie em breve acarreta graves consequências; esta ex- trema solicitude impede de reparar, pelo somno, as perdas .soffridas pela mãe diariamente, em beneficio da nutrição de seu filho, e póde lazer com que se dê uma diminuição progressiva da quantidade do leite, cuja secreção póde até cessar. A proporção que a criança cresce, as vias digestivas aperfeiçoando-se, convém espaçar as refeições, modificando gradual - mente a alimentação até chegar ao periodo de des- mamal-a. Qual é a época em que se começam a ajuntar ao leite alimentos extranhos ? Eis aqui uma questão pratica que é muito diver_ samente resolvida. Segundo Ghailly Hónoré, é no 4° ou 5° inez. Se- gundo Donné é só no 6o mez; com este concorda Caseaux; Jacquemier pensa que só no 7o ou 8o mez deve-se ajuntar os alimentos farináceos. Fonsagrives, prevenindo o nosso espirito contra a impossibilidade de se adoptar neste assumpto uma regra única, nos diz, que se a criança prospéra e a mãe não se queixa de nada, é preciso manter á crian- ça o regimem exclusivo do seio; mas se a criança está em bom estado e a mãe accusa alguma fadiga, será preciso, decorrido o 5o mez, auxiliar o aleita- mento por meio de outras substancias. Trousseau, aconselha aleitar as crianças cinco ou 97 seis vezes por dia no 6o mez, e dar-lhes nesta época pequenos caldos leves, compostos de substancias amylaceas: araruta, tapioca, farinha de arroz, farinha de trigo, aletria. Acompanhando o professor Trousseau, quanto a época da associação de certos alimentos ao leite, re- geitamos, todavia, as substancias feculentas dadas além de certos limites e optamos pelas sôpas de carnes brancas, visto como estas contêm maior quantidade de principios plásticos, e além disto, não têm o inconveniente de exigir tão grande copia de saliva para sua elaboração; o que torna áquellas substancias de diflicil digestão, dando logar ordina- riamente as dyspepsias muitas vezes rebeldes. Hygiene das mães que aleitam—Diremos algumas palavras sobre os preceitos hygienieos, cuja obser- vância assaz aproveita ás mães que desempenham tão sublime missão. Elias devem conservar seus hábitos, evitar as fadigas e as vigílias; devem ter uma alimentação sã e abundante, porque, obrigadas a aleitar seus filhos, necessitam nutrir-se bem afim de poder supportar as fadigas do aleitamento. Por- tanto, convém-lhes o uso.de caldos de vacca, de leite, de chocolate e mingáos, de vinhos generosos, de óvos, evitando os alimentos condimentados e irri- tantes. Podem usar moderadamente do café, do chá e de licôres. As refeições devem ser em numero de tres ou 98 quatro por dia, pouco copiosas, para facilidade das digestões. Não convém o repouso absoluto, pelo contrario, aconselharemos os passeios moderados, quando o tempo permittir, em lugar onde o ar seja puro; porque estes passeios são tão necessários á mãe quão uteis á creança. Comtudo, é necessário resguardar-se da acção do frio, o qual pode exercer influencia nociva sobre a secreção do leite. Os ba- nhos proscriptos por uns, indicados por outros, são em nossa fraquíssima opinião e de accordo com grande numero de auctores, antes uteis que preju- diciaes, comtanto que não sejam muito prolongados. MPlTll® 11 § l.° Do aleitamento mercenário Aleitamento mercenário é aquelle exercido por uma mulher estranha, para isso estipendiada ou não. Esta especie de aleitamento que é reclamado ás vezes por obstáculos irremediáveis da parte da mãe, como moléstias de que póde ser victima, é outras vezes o resultado de oaprichos da moda, ou do receio de perder a elegancia das fôrmas, leviandade que induz certas mulheres frivolas a esquivarem-se ao cumprimento desse sagrado dever imposto pela natureza. Quando, por qualquer circumstancia, não puder a mãe amamentar seu filhinho, deverá tomar uma ama. Verificada esta necessidade, o medico tem di- reito de ser mais rigoroso a respeito das qualidades physicas da ama, do que o é relativamente ás mães. E’ então que a vigilância deve ser mais attenta e mais activa. 100 Diz Fonssagrives: «/e ne dirai pas aux familles de bien choisir une nourrice, mais de la faire bien choisir par celui qui a competence pour ce choix et quipeut-en prendre la responsabilité, c'est-à-dire, parle medecin.v) A escolha de uma ama é sempre difficil, visto como o medico deve attender aos graves perigos do aleitamento mercenário, que pelo simples facto de sua adapção, segundo Levy, póde ser a porta por onde penetrem nas famílias as moléstias contagiosas e, na expressão de Benviston de Chateauneuf, aug- menta de cerca de dous quintos da mortalidade, de accordo com o resultado de suas observações. E en- tretanto, quasi sempre as próprias mães escolhem mui ligeiramente as amas, sem informações sérias, deixando-se levar pelas apparencias exteriores, mui- tas vezes enganadoras, pela cegueira em uma pala- vra, e Deus sabe o que estas amas, de costumes equívocos e saúde suspeita, introduzem nas famílias todos os dias. Do que acabamos de dizer, facil é deduzir a gravidade do medico a quem cumpre pro- ferir juizo sobre uma ama que examina. Toda a circumspecção e minuciosidade no exame não são excessivas. Tratando-se da escolha de uma ama, o medico, além de um minucioso exame geral, cuidadosamente procurará vencer todos os escrú- pulos e applicará o speculum para completar o seu juizo, depois de examinar os orgãos da lactação, o 101 leite e o estado geral ou saúde da mulher. Tudo isto é minucioso, é verdade, mas a saúde da criança e a prosperidade da íamilia assim o exigem. 0 importante papel desempenhado pelas mam- mas, tem grande influencia sobre o bom exito do aleitamento e por isto este assumpto deve fixar por um pouco a nossa attencão. Deixando de parte a estructura d’estes orgãos, sempre a mesma, cumpre notar que os seios de fôrma hemisphericas ou pyri- forme satisfazem perfeitamente ao fim a que são destinados. Os seios flácidos, entretanto, comprometlem muitas vezes o bom exito do aleitamento. Pelo vo- lume do seio não se póde avaliar a quantidade de leite capaz deseeretar. Com elfeito, podem ser muito volumosos, e secretar pouco leite, emquanto outros muito menos volumosos fornecem uma porção de leite igual, e muitas vezes mesmo superior. Isto depende da maior ou menor quantidade de tecido cellular interlocular. Tratemos agora de saber se o leite é de bôa qualidade e sufíicientemente abundante. Não se deve a esse respeito esperar uma exactidão rigorosíssima. Muitos médicos limitam-se a provar o leite, a deixar correr uma certa quantidade sobre as unhas, deixando um traço branco; tudo isto é um modo 102 de pesquiza familiar que tem o seu valor, mas não basta, é um processo imperfeito e pouco rigoroso. O facto requer analyse mais minuciosa; e para isto lançamos, mão do lactoscopio. Já conhecemos este apparelho que já foi por nós estudado. Este methodo tem grandes inconvenientes entre os quaes, o de não se reconhecer a sophis- tieação, pela agua. O melhor testemunho das bôas qualidades do leite de uma ama, é o estado de seu filho. Portanto, se apresenta o filho, cuja amamentação haja sido exclusivamente feita por ella, póde-se dispensar aquellas investigações que se referem ao leite. O leite pobre actúa sobre o recemnascido como a alimentação insuííiciente no adulto. Para se avaliar da quantidade do leite fornecido por uma ama, é necessário observar a criança durante vários dias, reconhecer que ella fica tran- quilla depois de ter mamado, não manifesta grande avidez e goza de perfeita saúde. Pode-se ainda formar uma ídéia da quantidade do leite, pesando a criança antes e depois de maminar. O leite muito rico também produz inconvenientes, taescomo dyspepsias, vomitos, cólicas, os quaes serão obviados fazendo-se demorar o leite nos seios, espaçando-se o intervallo das refeições, afim de tornal-o mais fraco e seroso, dando-se aqui justamente o contrario do que succede a outras secreçõos do corpo. 103 A ama deve ter 20 a 30 annos de edade; inferior a esta, teria menos experiencia de cuidados que neceseita a criança, e sendo mais velha terá menos aptidão para o aleitamento. Convém que a idade do leite da ama não se separe da idade da criança de 4 a 5 mezes. Deve-se tomar uma ama que nunca aleilou, ou que já o tenha feito outras vezes? O leite das multiparas deve ser preferido; l.°, porque podemos avaliar a sua qualidade pelo alei- tamento anterior; 2.°, por terem as amas multiparas pratica de lidar com crianças. Quanto ao colorido da tez, a còr dos eabellos, os bons dentes e sua integridade; deve-se desejar, mas não será motivo para recusa, como querem alguns auctores. Impor- tam sobretudo não tomar amas rachiticas, syphi- liticas ou tuberculosas, porquanto o leite de taes amas, sendo producto de um organismo fraco e abatido pela moléstia, não só é insufficiente, mas também, não havendo plena certeza de sua inocui- dade, é prudente rejeital-o. Deve ser rejeitada uma ama gravida, por quanto o seu leite torna-se insulíiciente para a criança. Não se deve tirar a criança á ama pelo simples facto de apparecimento de regras; entretanto, cumpre velar attentamente pela saúde da criança, tendo sempre em vista que a volta das regras ífuma ama é muitas vezes indicio de prematura diminuição do leite. 104 Nas moléstias febris agudas, o leite é insuííieiente e pôde occasionar a morte, se não se der a criança outra alimentação, aocrescendo, entretanto, a neces- sidade de fazel-a mainmar de vez em quando para, por meio das sucções, manter na glandula a excita- ção necessária á continuação da secreção lactea. A presença de puz no leite deve fazer recusar uma ama. Uma bôa ama de leite deve ter docilidade, mora- lidade, paciência, dedicação, intelligencia esclare- cida, cm beneficio não só da criança, mas também de seus paes. A tarefa do aleitamento tem necessidade de ser abraçada com a maior espontaneidade, tanto pela mãe como pela ama, porque as emoções moraes im- primem no leite modificações especiaes. A ama não deve se embriagar, pois não se póde deixar de prever os funestos resultados á criança, que d’este vicio póde provir. Além de tudo isto, convém mais que a ama tenha physionomia agradavel e expansiva, visto como com os seus affagos entreterá a criança, distrahindo-a e ensinando-a a procurar distracções. Deve-se examinar a cabeça da ama, afim de verificar da ausência de Ioda a moléstia parasitaria do couro cabelludo; explorar os engorgitamentos gangliona- rios ou cicatrizes escrophulosas que podem existir no pescoço; se já teve variola e, no caso negativo, submettel-a á vacinação; saber se teve sarampão e 105 escarlatina; o peito deve ser percutido e auscultado com cuidado; a garganta e a pelle examinadas alten- tamente, e, no caso de duvida que nada ella tenha de syphiles, deve-se então exigir um exame directo das partes genilaes. Quanto aos preceitos hygienicos a adoptar, não devemos esquecer da conservação dos hábitos de ama, evitaras fadigas e vigilias; emfnn, os mesmos que temos aconselhado ás mãès, quando tratamos do aleitamento materno. São estes os predicados inais importantes que se devem exigir na mulher que propõe-se ao desempenho da nobre missão de ama. Nesta matéria como em todas as cousas, uma qualidade tem sempre um inconveniente corelativo como contrapeso: a vivesa é uma ameaça de estou- vamento; as vantagens exteriores tornam-se um perigo; a intelligencia com propensão para a indoeili- dade é uma excitação a tomar as redeas no gover- no da saúde da criança; o estado de casado, uma ameaça de interrupção forçada do aleitamento. § 2." Do aleitamento no domicilio da criança Nenhuma ama deve ser admiltida em casa de uma familia sem ter soffrido um exame medico attento; pois bem, escolhida ella conforme já vimos e reunindo a maior somma dos predicados apon- tados, virá para casa dos paes do menino, visto como, sob a vigilância da familia, ordinariamente pródiga de cuidados para com ella, dispensandodhe tal ou qual apreço, preoecupada unicamente com a criança; póde alimenLal-a em condições favoráveis a um bom resultado. E’ sómente este aleitamento que supporta uma comparação com o materno de valor mediocre. Bem escolhidas, bem nutridas e bem observadas as amas no domicilio da criança, ofFerecem a maior somma de garantias que se possa exigir no aleita- mento mercenário. Vindo ordinariamente como amas para o centro das familias, mulheres sujeitas a tra- balhos árduos e hábitos grosseiros, deve-se ter o 107 maior-cuidado em nío fa/el-as abandonar brusca- mente os seus costumes, mas sim modifical-os pou- co a pouco, visto como as grandes modificações operadas pelas differenças de clima, de alimentação, de vida emfim, só poderão ser toleradas, sem pre- judicar o aleitamento, quando gradual e methodi- camente adaptadas. De modo contrario temos visto sempre o leite apresentar alterações quantitativas e qualitativas. Deve-se procurar imitar o regimen nutritivo ao qual a ama estava habituada, melho- rando todavia a sua alimentação. O modo de vestir mesmo, não deve ser alterado nos primeiros dias, como fazem muitas mães, que, tomando uma ama pertencente ás classes pobres, que ás vezes não está habituada a certos luxos, tornam-a acanhada e en- commodada pelo seu novo modo de vertir. A alimentação deve ser nutritiva, as refeições em numero de 3 ou 4 por dia, pouco copiosas, afim de serem os alimentos bem digeridos. Cumpre evitar a vfda sedentária, cujos máos re- sultados, podendo actuar sobre qualquer indivíduo, com mais forte razão prejudicariam á ama, que dia- riamente consome parte de seu sangue, de suas forças e de sua actividade. Emfim, deve-se evitar todas aquellas causas que já vimos quando tratamos das causas que alteram a secreção do leite. * Em resumo, o aleitamento mercenário ó susce- 108 ptivel de dar os mais felizes resultados, quando, attentamente velado pela familia, é desempenhado por uma ama dotada de todos os predicados acima mencionados. Rara é a familia que entre nóa não lance mão; infelizmente, desastrosos são quasi sem- pre os seus effeitos, pela grande difíiculdade de obter boas amas. Devemos notar também a impossibilidade de ser admiitido por certas familias, cujos meios pecuniários não permittem satisfazer os salarios exigidos pelas amas. § 3.» Do aleitamento mercenário no domicilio da ama Em todos os paizes, quando as mães não pódem aleitar e não dispõem de meios pecuniários para satisfazer as exigências de amas que vão aleitar no domicilio da criança, recorrem mais frequente- mente a essa forma de aleitamento. Rejeitamos abso- lulamente essa forma de aleitamento mercenário, porque infelizmente os abusos commettidos por mu- lheres que se propõem á ardua missão de ama em seu proprio domicilio, tém originado tristíssimos resultados. Privadas dos mais comesinhos cuidados de hygiene, olhando para os infelizes que estão en- tregues aos seus cuidados, antes como fonte de re- ceita, do que como objecto de incessante solicitude, tendo muitas vezes de fazer longa viagem para che- gar ao seu domicilio, as amas nestas condições, le- vam estas innocentes crianças expostas ás intempe- ries; ahi installadas, não são providas das roupas necessárias para agasalhal-as e vivem além disto em 110 pobres choupanas, que ameaçam eminente ruína, á toda hora, além de terem aberturas onde penetram o sol e a chuva, de modo que as crianças vivem tran- zidas de frio e expostas a todos os rigores do tempo. Ahi serve-lhe de berço, muitas vezes, uma esteira immunda estendida n’um chão húmido, havendo toda falta de asseio. Em França, para melhorar as condições de alei- tamento mercenário no domicilio das amas, estas exercendo a profissão como uma industria, com- mettem os maiores abusos; recebem grande numero de crianças a titulo de aleital-as, criam-n’as com mamadeiras, que é o caso mais favoravel, quando não submettem-n’as prematuramente á alimentação muito substancial em relação á fraqueza de suas funcções digestivas. As crianças assim tratadas soffrem de entero- colites, amollecimento das membranas mucosas, depauperamento, marasmo, tuberculose, estomati- tes, etc. Do aleitamento artificial Este methodo de aleitamento é o em que substi- tue-se o leite da mulher pelo leite de um animal. Recorra-se a elle em casos extremos: por exemplo, quando faltar o leite materno e não se puder procu- rar uma ama ou então quando a criança é syphili- tica; quando uma criança pobre, cuja mãe impossi- bilitada de amamental-a por um dos obstáculos anteriormente notados, não puder obter uma ama para substituil-a. Nestas condições o aleitamento ar- tificial seria o ultimo recurso que aconselharíamos. Digno de fortíssima censura, seria aquelle que ou- sasse entregar á uma ama no gozo de perfeita saúde, uma criança contaminada pela syphilis. Neste ultimo caso é que se deve lançar mão do aleitamento artifi- cial directo, Aleitamento artificial directo—O aleitamento pe- las femeas de animaes, segundo refere Tobie Reu 112 mause, a julgar-se pela fabula de Amalthéa e de Júpiter, e pela historia da fundação de Roma, não ó cousa nova; adoptado na Suissa e na Allemanha, está quasi abandonado em França. Aqui entre nós é elle adoptado algumas vezes. Escolhe-se de todos os animaes a cabra, não por causa do seu leite, que approxima-se muito menos do da mulher do que o da vacca ou da jumenta, mas porque a mansidão, o tamanho e as dimensões de suas tetas, accommodam-se melhor ao Fim a que são destinadas. Comquanto, geralmente, todas as cabras sejam bòas mães. ordinariamente prefere-se as de eòr branca, por terem um cheiro menos pronunciado. O acido hircico que entra na composição do leite de cabra, determina muitas vezes perturbações do tubo digestivo; porém, ordinariamente o leite é di- gerido com facilidade. Deve-se então* cuidar muito da alimentação da cabra, escolhendo aquella que fòr mais conveniente, porquanto muitas plantas venenosas, sendo inno- centes para a cabra, podem transmittir ao leite prin- cípios toxicos, que por sua vez aetuem prejudicial- mente sobre a criança. Da propriedade que tem o leite de transportar certas substancias ingeridas pela mãe, inferio-se um methodo therapeutieo, cujos vantajosos resultados no tratamento da syphilis, tem a seu favor o testemunho de eminentíssimos mestres. 113 Aleitamento artificial indirecto—Este segundo methodo, muito mais usado que o precedente, con- siste no emprego da mamadeira ou de um vaso, colherinhas, etc., instrumentos que por mais enge- nhosos que sejam, não pódem supprir o seio ma- terno. E’ muito desastroso o resultado d este modo de aleitamento, e a mortalidade que apresenta a esta- tística nos hospitaes, e mesmo naquellas casas em que se tem amas mercenárias, mal observadas e que aleitam d’este modo, em lugar de lhe dar o seio; é devido uma parte considerável ao emprego d’este aleitamento. Entretanto, reconhecemos que se o uso da mamadeira é em geral mal tolerado nos grandes centros da cidade e sobretudo nos hospitaes, elle dá muitas vezes resultados magnificos no campo, quando é administrado com muito cuidado. Dever- se-hia sempre escolher o leite mais proximo do de mulher por suas propriedades, e então seria o leite, de jumenta o preferido; porém attendendo ao preço elevado e a difficuldade de obte!-o, o leite de vacca é preferido pela commodidade do preço e pela faci- lidade de ser encontrado. Coulier, aconselha para se preparar com leite de vacca um leite approximado do de mulher, uma for- mula que é bom conhecer, porque se ella não tem a pretenção de imitar o da mulher, vale certa- mente mais que o leite de vacca como elle é retirado das tetas. 114 Leite de vacca . . 600 grammas Manteiga fresca . . 13 » Assucar de leite . . 15 » Phosphato decai precipitado 1,5 » Agua .... 339,5 » D’este modo prepara-se o alimento da criança para todo dia, em muito pouco tempo. Não se deve dar o leite frio a criança, mas sim com 38° de temperatura organica. A principio póde se lançar mão do thermometro, depois o habito fará dispensal-o. Quanto a quantidade de leite de vacca que se deve dar a uma criaqça submettida ao aleitamento artifi- cial, Parrot, depois de diversas experiencias, nos apresenta o seguinte quadro: 1. dia. .... 20 grammas 2. dia. . . . . 100 » 3. dia. .... 300 » 4. dia. . . . . 434 » Depois do l.° mez . . 460 » Depois do 3.° mcz . . 460 » Depois do 4." mez . . 566 » Depois do 6.° ao 9.° mez . 634 » Se em lugar do leite de vacca, serve-se do de ca- bra, bem que elle contenha mais caseina e manteiga que o da mulher, a experiencia tem ensinado que elle dev.e ser dado na mesma dóse que o leite de vacca. 115 Quanto ao apparelho de lactação destinado a subs- tituir o seio da mulher, póde-se lazer um muzeu, reunindo as fôrmas infinitarneirte variadas, de ma- madeiras que têm sido suecessivamente imaginadas, algumas das quaes tèm-se tornado populares, como a de Darbot, de Breton, Leplanquais, de Garrière, de Robert, de Creches, etc. Quando se serve de um d’estes apparelhos, é preciso lembrar do perigo possivel de uma entoxi- eação saturnina do menino, como já se têm citado factos, pelo bico da mamadeira que é de caoutchuc vulcanisado, o qual contém quantidades notáveis de chumbo. LJm asseio minucioso é indispensável; estes apparelhos devem ser lavados muitas vezes durante o dia, e no momento de se servir d’elles é preciso laval-os com agua quente, afim de que a criança não experimente uma sensação desagradavel; e o bico da mamadeira deve estar pennanentemente n’agua fria, emquanto não se serve do apparelho. Não sendo observadas estas precauções, o leite azéda e as crianças ficam expostas a aphtas, estoma- tites, diarrhéas e mesmo envenenamentos. E’ por isto que são proscriptas as mamadeiras complicadas, isto é, difficeis ou melhor, impossiveis de serem rigorosamente asseiadas. s O galactophoro de Budin, tão commodo, deve ser rejeitado por ser de difficil limpeza. CAPÍTULO J¥ Do aleitamento mixto O aleitamento mixto consiste em supprir pelo aleitamento artificial a insuíficiencia do leite materno, quer esta insuíficiencia se dé em relação á qualidade, quer em relação á quantidade; pois nós sabemos que ha mulheres que, apezar de gozarem de florescente saúde, uma constituição forte e mamas favoravel- mente desenvolvidas e conformadas para uma secre-. ção abundante, todavia, segregando bastante leite, este é pouco substancial pela quantidade, conquanto seja de boa natureza. N’outros casos, porém, ha se- creção de bom leite em mulheres de constituição fraca, que faz receiar pela saúde futura. Ha também mulheres em condições apparente- mente favoráveis, cujo leite diminue, e mesmo al- gumas vezes desapparece com espantosa rapidez. Infere-se d’ahi a necessidade de outros alimentos para remediar aquella insuíficiencia. 118 E á justamente nesla mistura que basea-se o aleitamento mixto. As indicações deste aleitamento variam conforme as causas da insuííiciencia e se- gundo uma multidão de condições estranhas, é verdade, á questão medica, mas importante na pra- tica. Quando lem-se resolvido a usar d’esta forma de aleitamento, deve-se começar o mais cedo possivel a empregal-a, afim de evitar que a criança mostre de- pois repngnancia. Quando certas mulheres levianas aleitam seus filhos por coiulescendeucia, cumpre ao medico sondar-lhes as disposições e aconselhar com maior empenho a entrega da criança a uma ama. Quando uma mulher cega pelo amor maternò, eslá prompta a correr todos os riscos para satisfazer o ardente desejo inspirado na sublimidade de seus nobres sentimentos, que impellem-na a evitar a •presença da ama, cumpre ao medico respeitar Ião louvável sentimento, lembrando-se que ã solicitude materna compensa alé certo ponto a imperfeição do leite; à vista d’isto, não haverá inconveniente em tentar o aleitamente mixto, A mulher que dá á luz dois filhos, necessita de auxiliar com o aleitamento artificial a insuficiência de sua secreção lactea. Quando se trata de aleitamento mixto feminino, é preciso esforçar-se para que a idade dos dois lei- le sseja mais ou menos approximada. 119 Quanto ao aleitamento mixto animal, nada mais devemos accrescentar depois que jà estudamos o aleitamento artificial pela femea de um animal. A associação da mamadeira, constituindo o alei- tamento mixto artificial, muito melhor sem duvida que a mamadeira só, tem dado também bons resul- tados. Mas, ainda aqui repetimol-o: para se obter este bom resultado é preciso que a parte artificial deste aleitamento seja condosido com uma prudência extrema e com um saber aprofundado do manejo da mamadeira. IIPÍIIIQ1 ¥ Desmamamento Entendemos por (lèsmamamento a substituição de aleitamento por outra sorte de alimentação. Pensamos cpie o leite é o alimento por exelleneia para a criança, devendo ser continuado por alguns annos. Hufelaud, sustentava que a criança devia ter o leite como alimento até iO annos. O leite que nos primeiros mezes da existência era o alimento exclusivo, passa a ser o alimento principal até o desmamainento, tornando-se um alimento accessorio mas necessário, desde então, até a época em que tiver a criança de entregar-se á alimentação commun, As crianças, tendo adquirido certa força, um des- envolvimento proporcionalmente sufíiciente, aguns dentes já tendo sahido, tudo nellas denotando (pie executam-se novas funcções. ás quaes o alimento não pode satisfazer; é necessário dar-lhes alimentos 122 um pouco mais solidos, para os quaes tèm então capacidade digestiva, o que demonstra que a natu- reza dota-as então de novos apparelhos, cujas func- ções começarão a exercer-se. O apparecimento dos dentes é seguido pelo daa glandulas salivares; os follieolos muciparos da mucosa buccal, soffrem também certas transfor- mações que lhes permittem fornecer seu contin- gente de fluidos nutritivos, destinados a facilitar a deglutição de alimentos mais «solidos, mais compa- ctos, e cuja presença no estomago é também indispen- sável à execução da digestão. Qual é a época do desinamamento? Para fixar o fim do aleitamento intervêm muitas circunstancias. Ha paizes em que se nutre as crian- ças até um anno e até 15mezes; o livro dos Marcha- beos nos ensina, que os israelistas adoptavam o alimento até dois annos e meio a 3; limite este que parece muito longo, e que, entretanto, Galeno tam- bém indicava. Pye Henry Chavasse, na Inglaterra, escolhia a idade de 9 mezes a I anno para desmamar a crian- ça. Na nossa humilde opinião, o desmamamento deve ter lugar no 15° mez, se o aleitamento tiver sido auxiliado, em uma medida variavel, de alimentos addieionados, e se tudo nos levar a crêr na prospe- ridade da criança. Comtudo, devemos nos apressar a dizer qne toda 123 fixação nnmerica é mà, porque não pode ser appli- cada fructuosamente à diversidade dos casos que ella comprehende. Ha meninos que é preciso desmamar aos 8 mezes, outros de um anno, outros em fim, que o aleita- mento deve ir até 18 mezes e mais. As causas das differenças da época do desma- mamento póde referir-se a tres: i.a as que depen- dem da mãe ou da ama; 2.“ as que dependem das crianças; 3.a as que dependem das condições do meio e das circumstancias em que deve-se operar o desmamamento. Se a saúde da mãe é bôa; se ella supporta bem as fadigas do aleitamento; se dorme e digere bem; se não tem tosse e nem emagrece, de- ve-se demorar o aleitamento; mas se ella é delicada se ella desempenha-se com difíiculdade da missão de ama; se o aleitamento pouco util ao menino, tor- na-se perigo para sua mãe, é uma razão para que o desmamamento se opere mais cedo. Quanto ao menino, sua saúde não sendo muito prospera, nestes casos difficeis, não convém fazer coincidir o desmamamento com o trabalho da den- tição. Quanto á estação e ao clima ninguém ignora que o desmamamento, sempre muito perigoso nas épocas de grande calor, nas em que predominam affecções intestinaes, na constituição medica rei- nante; por isso deve-se domorar o aleitamento nes- 124 tas épocas. Segundo Caseaux, a época natural de desmamar é aquella em <[ue completa-se a primeira dentição; porque então a criança possue os orgãos necessários á mastigação e á salivação. Entretanto, a dentição muitas vezes completan- do-se sómente dos 2 annos aos 2 e mero, re- sultam d’esta demora graves inconvenientes para a mãe e para a criança. Boucliut, aconselha que se escolha sempre para desmamar, um dos intervallos existentes entre a sahidados dentes e só depois da sahida. Chegada a época de desmamar a criança, convém começar por aleilal-a de noite, e hahilual-a aos ali- mentos que mais tarde lèm de constituir o seu regi- men ordinário. Deve-se augmentar pouco a pouco e variar os alimentos durante o ultimo mez de aleitamento, alte- rando, como aconselha o notável professor Boucliut, as sopas magras com as gordas, e dando á criança pequenos pedaços de carne para sugar, depois do que deixa-se de dar-lhe de mamar. Algu- njas crianças, entretanto, tornam-se por tal forma exigentes do seio, que é necessário untar no ma- mil lo substancias desagradaveis ao paladar, mas ao mesmo tempo inofifensivas; neste numero acha-se o sulfato de quinino etc. Depois de desmamar-se a criança, a secreção do leite ordinariamente continuando-se, os seios en- 125 gorgitain-se, tornam-se duros e dolorosos; deve-se então ter a precaução de resguardal-os dos resfria- mentos, afim de que não haja uma inflammação que póde terminar por suppuração. Algumas vezes a ama tem pouco appetite e alguma febre, neste caso deve tomar uma bebida emoliente nitrada, sendo muito uteis o nitrato de magnesia, oleo de ricino, agua de Pullna, etc. Terminada a tarefa do aleitamento, -se as mães ou amas acharem-se fatigadas ou anémicas, é neces- sário remediar este estado, que é vantajosamente combatido pelos ares do campo, ou de beira-mar, e também pela quina, arseniato de so lio e preparações ferruginosas. Regímen alimentar na segunda infanda — E’ preciso que moderemos o zelo inconsideravel das famílias que tem sempre pressa de fazer de um menino um petit homme. O pão, este alimento precioso que forma a base da alimentação e para o qual os meninos accusam uma appetencia que não conhece saciedade; é o primeiro alimento que convém dar-lhes. Não se deve adoptar o uso precoce da carne e é sempre bom preceder ao seu uso o do peixe. Quanto á sôpa e ao abuso de sobremeza na alimentação das crianças, eis o que diz Fonssagrives: «Je. voas aisouvent dit queje considerais la déchéance de la soupe et l’introduction du desse/i dans Vali- 126 mentncion desjeunes enfants comine un double échec três sensible pour la santé publique.» Este auctor é de opinião que a sôpa deve figurar como base de alimentação nos primeiros cinco annos de edade. O vinho puro deve ser absolutamente prohibido, o mesmo acontece com o chá e o café, que são esti- mulantes nervosos de que os meninos não devem fazer uso. Diz Balsac, em seu livro sobre os excitan- tes modernos, quem désse café á seus filhos, fazia d’elles, em vinte annos: «Petites machines seches et rabougries.» Ha exagero, certamente, da sua parte, mas na tenra edade tem-se antes necessidade de sedativos que de estimulantes. As crianças quando se alimentam ao mesmo tempo que recuperam as perdas, têm necessidade, tendo-se em vista o peso de seu corpo, de uma quan- tidade mais considerável de alimentos que os adultos é, com mais forte razão, do que os velhos; por isso são dotadas de um appetite energico, supportando muito menos a abstinência, como o demonstram os episodios dolorosos em que homens de diíferentes edades são submcttidos simultaneamente ás torturas da inanirão. O dramatico episodio da mina do Bosque Mansel, relatado por Joseph Saviche e citado em toda parte, põe em relevo esta diversidade de aptidão de ali- mento. E’ preciso deduzir d’ahi, debaixo do ponto 127 de vista da hygiene therapeutiea, que, mesmo nas moléstias agudas, deve-se permittir mais alimento aos meninos que qos adultos; guardando sempre a proporção da edade. Debaixo do ponto de vista do regimen na saúde é preciso abandonar os meninos a seu appetile. E’ preciso distinguir a({ui o appetile da nutrição, que merece ser respeitado, e o appetite de paladar, que exige reprimenda. H. Spencer, condemna o regimen restrictivo que muitas mães adoj)tam e por nossa parte também não podemos deixar de condemnar. O minimo de 4 refeições por dia, é necessário aos meninos; sua primeira refeição deve ser matinal e a sua ultima não importa que seja separado por um pequeno intervallo da hora de dormir, pois que as crianças digerem dormindo. Julgando nada ter dito sobre esta questão do regimem na infancia, porque é assumpto inexgotavel na diversidade infenita de seus detalheá, citarei algumas palavras de Frnebel, que pela sua obra de dedicação e amor a—Educação, foi chamado por um illustre eseriptor portuguez—*4 mãe das mães. «De- pois do leite materno, a primeira alimentação do menino deve ser tão simples como moderada, nem succulenta, nem apurada de mais, nem excitante, nem gorda, nem aduhadá de especies, para que não embote a actividade dos orgãos digestivos. Pensem 128 n’isto os paes; desprezando o conselho que lhes da- mos, elles não somente comprometterão a felicidade do filho, mas ainda da sociedade e da família. Quanlas vezos não temos visto um pae impru- dente ou uma mãe insensata, dar veneno a seu filho sob as fôrmas mais diversas ! Umas vezes é a quanti- dade do alimento desproporcionada com as necessi- dades de uma criança inacLiva, que o tédio ator- menta, e á qual se dá de comer sem que ella o peça, para que não rabuge. Outras vezos é o requinte dos acepipes, que excitam a vida physica, sem exercerem influencia alguma nos aclos do eerebro, destruindo assim ou enfraquecendo a saúde. Outros paes consi- deram a existência produzida pelas comidas excessi- vamente fortes, como um progresso do desenvolvi- mento da vida, assim como consideram a preguiça e a inacção dos meninos como pauzas necessárias e beneficas. E’ preciso convencermo-nos de que a prosperidade, a eíflorèscencia e a felicidade da hu- manidade pedem processos mais simples. Para con- tribuir para o aperfeiçoamento humano, temos em volta de nós meios mais naturaes e mais laceis, os quaes, por isso mesmo, desprezamos. Tenha-se sem- pre em vista esta verdade: que não ha cousa al- guma indifferente nem frivola na educação de um menino; que o desenvolvimento das causas mais graves e mais importantes da vida do homem tem a sua origem na meninice.» 129 Eis o que julgamos puder dizer de mais geral sobre o importantíssimo assumpto que escolhemos para esta dissertação; terminando, portanto, este im- perfeito trabalho, que apresentamos á critica de nossos Mestres, conscios de sua imperfeição, mas animados pelo preceito do poeta: «Ubi clesint vires tamen est laudanda voluntas.» FRQPOSIÇOESS Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de Sciencias Medico-Cirurgicas PROPOSIÇÕES i ANATOMIA DESCRIPTIVA I A hymen é um septo perpendicular ao eixo vulvo-vaginal, collocado no limite de separação da vulva e da vagina. I 1 A hymen pode ser: semi-lunar ou tãlciforme, franjada, bi-labiada, bi-perfurada e cribriforme. <111 Os retalhos retrahidos que se formam pelo despedaçamento da hymen constituem as carunculas myrti formes. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I A urethra da mulher se compõe de 2 túnicas: uma externa, musculosa; a outra interna, mucosa. II A musculosa é formada de 2 camada-s: uma in- terna, longitudinal, de fibras lisas que se continuam com as do corpo da bexiga; a outra externa, circu- lai-, de fibras estriadas. III A mucosa apresenta dobras Iongitudinaes que desaparecem pela distensão. 134 HISTOLOGIA 1 As glandulas vul-vaginaes são glandulas em ca- cho, cujos fundos-de-saccos são revestidos de um epithelio pavimentoso simples. II O conduclo excretor é munido de uma camada de epithelio cylindrico e possue em sua espessura fibras musculares lisas. 111 Os vasos formam ao redor dos fundos-de- saccos, voltas muito elegantes. BACTERIOLOGIA I A hydrophobia é uma moléstia que ataca de pre- ferencia o cão. II O virus liydrophobo acha-se localisado no 4o ventrinculo. III O seu tratamento é feito pelo sòro anti- rabico. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS I A mucosa do recto e do S iliaco se tornam con- gestas e espessas na dysenteria benigna, podendo mesmo apresentar ulcerações quando a moléstia está adeantada. II Na dysenteria grave, as lesões se estendem por todo grosso intestino. Nesse caso as ulcerações são maiores e mais profundas. 135 III Na dysenteria ehronica a congestão se gene- ralisa por lodo intestino grosso. As ulcerações são superficiaes e o tecido sub-mu- coso se torna muito espesso. PHYSIOLOGIÃ I A herança physiologica é a transmissão dos caracteres dos pnes aos filhos. II Sua existência é facto incontestável. III E’ por elfeito delia que herdamos o talento ou a mediocridade dos nossos antecessores. TH EH APEUTICA I A sparteina é um magnifico regulador do ri- thmo cardíaco. 1 Actuando sobre o myocardio tonifica as suas fibras. III E’ incompatível com o iodureto de potássio. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I O intestino póde ser examinado rí& caso de en- venenamento por via gaslrica,- para a pesquisa do toxico. II E’ a camada mucosa que mais nos póde inte- ressar. III Esta, ás vezes, está ulcerada quando o toxico tém aecão caustica. 136 IIYGIENE I Entre as crianças nutridas com o proprio leite materno, as pertubações digestivas são mais raras e menos graves, do que entre as crianças aleitadas ar- tificialmente. II O aleitamento por meio do leite esterialisado, presta os maiores serviços quando as circumstancias não permittem o aleitamento das crianças ao seio. III Dentre os apparelhos actualmente conheci- dos, para o aleitamento artificial, deve ser conde- nado a mamadeira de tubo. PATIIOLOGIA CIRÚRGICA I Fractura é a solução de continuidade de um ou vários ossos em consequência de maior ou menor violência exterior ou de contracção súbita dos mús- culos que idelles se inserem. II E11 a póde ser directa ou indirecta, completa ou incompleta. III A syphiles é uma das causas predisponentes das fracturas. CLINICA CIRÚRGICA fl.* CADEIRA) I A necrose caraeterisa a gangrena do tecido osseo. 137 II A mortificação de uma porção do osso é a ter- minação mais frequente da osteomylite dos adoles- centes. III A necrose é o ultimo termo de evolução das osteites syphiliticas. CLINICA CIRÚRGICA (2.u CADEIRA; I O estreitamento rectal diíliculta a expulsão das fezes. II Para sanar esse malsedeve agir cirurgicamente. III Nesses casos, necessário se faz a dilatação do recto a pouco e pouco, OPERAÇÕES E APPARELHOS I A enteroraphia é a operação que tem por fim suturar o intestino. II Se pratica no caso de secção dessa parte do tubo ou mesmo quando ha perfuração. III Também se faz a enteroraphia quando n'um caso de hérnia estrangulada, se pratica a oblação de uma parle do intestino. PATHOLOGIA MEDICA l Chama-se espasmos da glotte a contracção tónica dos musculos constrictores e tensores das cordas vocaes. 138 II Estes espasmos dividem-se em symptomaticos e idiopathicos. III Os espasmos symptomaticos são ligados em grande parte a excitação dos nervos recorrentes por um tumor de visinhauça; os idiopathicos são uma verdadeira entidade mórbida. CLINICA PROPEDÊUTICA I A urinaé producto de secreção dos rins, nor- malmente de cheiro sui-generis, de reacção acida, de cor mais ou menos amarella e densidade de 1015 á 1025. II A quantidade secretada em 24 horas no ho- mem normal é em media de 1800 e na mulher de 1300 cc. III O seu exame qualitativo, quantitativo e mi- croscópico tem tal importância que o clinico não póde ordinariamente prescindir d’elle. CLINICA MEDICA (i.a CADEIRA; I 0 hypnotismo applicado no tratamento das mo- leslias nervosas, ou promove a cura ou aíIivia muito ao symptoma do doente. II A suggestão combinada com hypnotismo tem sido empregada nas nevroses em geral e particular- mente na hysteria. III E’ inútil nos casos de epilepsia typica. 139 CLINICA MÈ*DICA (2.u CADEIRA) I A nephrite é uma aífecção do apparelho renal caracterisada pela perda de albumina e pela retenção da uréa e de princípios toxicos mal definidos. II A albumina e o edma são dois symptomas ca- pitaes das nephrit.es syphililicas. III O coma é o ultimo termo de sua evolução. HISTORIA NATURAL MEDICA I A sehistosomiase é uma verminose. II Das tres variedades de sehistosomiase a Mansoni é a uniea encontrada na Bahia, graças ao Dr. Manoel Pira já. III O verme adulto, o myracidium e o ovo, já fo- ram encontrados nas fezes, no recto e ramificações intra-hepathicas. PHARMACOLOGIA, MATÉRIA MEDICA E ARTE DE FORMULAR I São perfeitamente evitáveis as incompatibili- dades. II De todas a mais importante é a Chimica. III A incompatibilidade physiologica é em certos casos, um alto recurso para o medico. 140 CH1MICA MEDICA l A lactosê, lactina ou assucar de leite tem por 12 *2*2 11 2 formula C H O —|- H O. IIA lactose constituo a matéria assucarada do leite. / III A lactose reduz as soluções cupro-alcalinas; seu poder reductor é menor que o da glucose. OBSTETRÍCIA I O fórceps é o instrumento empregado para ex- tracção do íeto em casos de apresentação viciada. II A sua applicação está subordinada ás regras classicas. III Elle póde contaminar a mulher na occasião do parto, CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOG1CA I O aborto é a expulsão do producto da concepção durante os seis mezes de prenhez. II Ordinariamente elle se dá pela morte do féto. III O abo rto se observa em geral nas mulheres syphiliticas. CLINICA PEDRIATICA I E’ na primeira infancia que mais frequentemente se apresentam perturbações intestinaes 141 II Dessas a mais importante é a diarrhéa verde infantil. III E’ num regimen alimentar apropriado que se encontra a tlierapeutica para jugular taes alterações. CLINICA OPIITALMOLOGICA I Dentre as amblyopias toxicas destacam-se por sua frequência, a alcoolica e a aicotinica. II Nos alcoolatas inveterados em consequência da ingestão de grande quantidade de bebidas alcoóli- cas e do excesso de fumo, nos fumantes, a amblyo- pia se manifesta bruscamente. III O seu prognostico em geral favoravel, aggra- va-se quando ha um eseotoma central absoluto ou um estreitamento periphenico. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPIIIL1- GRAPHICA I A roseola syphilitica é em geral a mais fre- quente e a mais precoce das erupções syphilitieas. II Na maioria dos casos caracterisa-se por uma erupção de simples manchas confluentes e dissemi- nadas, localisadas de preferencia nos flancos do thorax. 111 Sob a acção do tratamento especifico a roseola desapparece rapidamente. 142 CLINICA PSYCH1ATR1CA DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I A pseudo paralysia geral syphilitica se divide em 2 periodos: o de excitação e o de depressão. II A epilepsia é um estado morbido commum aos heredo-syphiliticos. III Das differentes fôrmas de syphilis cerebral a mais grave é a mental. Visto—Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, 6 de Novembro de 1912 O Secretario @)r. Ddlenandro dos DNeireltes