FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE ./ APRESENTADA Á ' . Faculdade de Medicina da Baliia Em 23 de Outubro de 1907 PARA SER DEFENDIDA POR •• (PHARMACEUTICO PELA MESMA FACULDADE) ríaturaldo Estado de S. Paulo —(Mogy Mirim) Filho legitimo do Dr. Manoel Netto de Araujo e D. Cloíilde de Uchôa Neíío AFIM DE OBTER 0 GRAU DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO Cadeira de Clinica Cirúrgica Aneurisma da Carolida primitiva e sou tratamento cirúrgico PROPOSIÇOES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medico-cirurgicas EAHIA OFFICINAS DE « DIÁRIO DA BAHIA 101 — Praça Castro Alves —10-1 1907 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA DIRECTOR—Dr. Alfredo Britto VICE-DIRECTOR — Dr. Manoel José de Araújo LENTES CATHEDRATICOS GO MATÉRIAS QUE I.ECClONAM Dr. J. Carneiro de Campos 1.» Anatomia descriptiva Dr. Carlos Freitas )) Anatomia topographica Dr. Antonio Pacifico Pereira 2.’ Histologia Dr. Augusto C. Vianna )) Bacteriologia Dr. Guilherme Pereira Rehello. . . . )) Anatomia e Physiologia patho- logicas Dr. Manoel José de Araújo Dr. José Eduardo F. de Carvalho Filho . 3." Phvsiologia í) Therapeutica Dr. Luiz Anselmo da Fonseca .... 4.* Hvgiene Dr. Josino Correia Cotias » Medicina legai e Toxicologia Dr. Braz Hermenegildo do Amaral. . . 5.” Pathologia cirúrgica Operações e apparelhos Clinica cirúrgica, 1.» cadeira Dr. Fortunato Augusto da Silva Júnior . )) Dr. Antonio Pacheco Mendes. . . . . » Dr. Ignacio Monteiro de Almeida Gouveia. )) Clinica cirúrgica, 2.» cadeira Dr. Aurélio R. Vianna 6.’ Pathologia medica Dr. Alfredo Britto )) Clinica Propedêutica Dr. Anisio Circundes de Carvalho . . . )) Clinica medica, 1.» cadeira Dr. Francisco Braulio Pereira .... )) Clinica medica, 2.» cadeira Dr. A. Victorio de Araújo Falcão . . . 7.» Matéria medica, Pharmacologia e Arte de formular Dr. José Rodrigues da Costa Dorea. . . )) Historia natural medica Dr. José Olympio de Azevedo V> Chimica medica Df. Deocleciano Ramos . 8." Obstetrícia Dr. Climerio Cardoso de Oliveira . . . )) Clinica obstétrica e gynecologica Dr. Frederico de Castro Rebello. . . . 9.» Clinica pediátrica Dr. Francisco dos Santos Pereira . . . 10.» Clin i ca ophtalmol ogica Dr. Alexandre E. de Castro Cerqueira . 11.» Clinica dermathologica e svphi- ligraphica Dr. Luiz Pinto de Carvalho Dr. João E. de Castro Cerqueira. . . . Dr. Sebastião Cardoso 12.» Clinica psychiatrica e de molés- tias nei'vosas Em disponibilidade LENTES SUBSTITUTOS Dr. José Affonso de Carvalho 1.* secção Drs. Goncalo Moniz Sodré Aragão e Júlio Sérgio Palma 2.* » Dr. Pedro Luiz Celestino 3.” » Dr. Oscar Freire de Carvalho 4." » Dr. Antonino Baptista dos Anjos 5.* d Dr. João Américo Garcez Fróes 6.* » Drs. Pedro da Luz Carrascosa e J. J. de Calasans. 7.* » Dr. José Adeodato de Souza 8.* » Dr. Alfredo Ferreira de Magalhães. ...... 9.* >> Dr. Clodoaldo de Andrade 10.* t Dr. Albino Arthur da Silva Leitão 11.* » 12.* » SECRETARIO —Dr. Menandro dos Reis Meirelles SUB - SECRETARIO—Dr. Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas lheses que lhe são apresentadas. DISSERTAGAO Cadeira de Clinica Cirúrgica Aneurisma da carotida primitiva e seu tratamento cirúrgico CAPITULO I Moía tos carolas oriílms conhecimento exacto da topographianormal da carotida primitiva é um cabedal valioso para apreciar-se os aneurismas da artéria, sob o aspecto clinico e therapeutico. A descripção anatómica das carotidas, seria das mais fáceis, se os dous vasos direito e esquerdo não tivessem origem, percurso e relações diffe- rentes. De facto, todos os livros clássicos de anatomia nos ensinam que a carotida primitiva direita nasce do tronco arterial brachio-cephalico e a primitiva esquerda origina-se directamente da crossa da aorta. A carotida primitiva direita sóbe vertical- mente desde o ponto de origem, ao passo que, a carotida primitiva esquerda descreve a princi- pio um trajeeto obliquo para cima e para fóra até a região cervical e só então nesta altura torna-se vertical como a homonyma do lado opposto. A carotida primitiva esquerda partindo do thorax, possue um segmento thoraxico que méde de 2 a 2 centímetros e meio, o que não succede com a 4 earotida primitiva direita, que é mais curta e acha-se desde a origem até a terminação, comprehendida na região cervical. À topograpllia do segmento thoraxico da earotida primitiva esquerda, tem sido objecto de estudo dos anatomistas. Estribados naspesquizas anatómicas de Ghifoliau, afíirmaremos que o ponto de origem daquelle segmento está situado á esquerda do plano sagittal medio, na altura do terço inferior da terceira vér- tebra dorsal ou no terço superior da quarta, sepa- rado da superfície cutanea por uma distancia de 30 a 35 millimetros. Podemos descobril-o, retirando a primeira peça* do esterno e as duas primeiras cartillagens costaes, reforçadas adiante pelas insersões thoraxicas do grande peitoral e a porção esternal do esterno cleido—mastoidêo, reforçadas ainda, pelas origens retro-esternaes e cleido-costaes do musculo sub- hyoidêo. Perceberemos então, que o tronco venoso brachio cephalico esquerdo, mantido ao esqueleto tliora- xico por solidas expansões da aponevrose cervical media, e nesta altura recebendo innumeros affluen- tes, como sejam as veias thyroidéas medias e lateraes, a veia mammaria interna, as veias medias- tinas e a veia intercostal superior esquerda, está em relação com a porção inicial da earotida primi- tiva esquerda. Deste facto infere-se que a ligadura da earotida primitiva esquerda no ponto de ori- gem, só poderá ser executada, apoz a secção do tronco venoso brachio-cephalico esquerdo. Na face profunda do tronco venoso brachioce- phalico, encontrar-se-ha um novo escolho, o nervo 5 phrenico, que dirige-se obliquamente para baixo e para dentro, ganhando a principio o intersticio que separa a carotida e a sub-clavia, para em seguida passar sobre a face lateral da aorta. Ao lado externo da porção thoraxica da artéria sub- clavia, o nervo pneumogastrico cruza o nervo phrenico, sendo porém os dons nervos separados pela veia intercostal superior esquerda. Ao lado interno, a mesma porção toca o flanco esquerdo da trachéa e para atraz toca o flanco esquerdo do oesophago, (1) percebendo-se no angu- lo tracheo-oesophagiano o nervo recurrente e gan- glios lymphaticos valumosos. Para traz e para fóra, encontra-se a artéria sub- clavia esquerda e ainda para fóra a pleura e o pulmão correspondentes. As duas carotidas pri- mitivas não têm o mesmo calibre, sendo que a direita é meio millimetro mais volumosa que a esquerda. A carotida direita na base do pescoço é mais superficial que a esquerda. Á parte essas differenças podemos asseverar que são idênticas as carotidas primitivas 11a região cervical. Seremos entretanto sobrios nessa descripção, colhendo apenas o que fôr absolutamente neces- sário para orientar a cirurgia dos aneurismas carotidianos. Collocado pois o paciente, na attitude cirúrgica, isto é, cabeça em extensão e o mento voltado para o lado opposto, perceberemos na porção lateral do pescoço, uma gotteira mais ou menos pronunciada, (1) Segundo o professor Poirier o oesophago está separado da carotida por um espaço de lcm e meio. 6 conforme a constituição do indivíduo, denominada gotteira carotidiana. Limitada por duas saliências — a do con dueto laryngo-tracheal e a do esterno cleido-mastoidêo para fóra, apresenta no fundo a depressão que levará o bisturi sobre a carotida primitiva. Para attingir a artéria, atravessar-se-ha successiva- mente, a pelle, o tecido celluiar sub-cutaneo, o cuticular, camada cellulosa sub-cuticular, na qual, achar-se-hão os filetes do ramo cervical transverso; segue-se uma veia jugular accessoria, o esterno- cleido-mastoidêo envolto pela aponevrose cervical superficial, numerosos ganglios lymphaticos, o ven- tre superior do omo-hyoidêo envolto pela apone- vrose cervical media, o ramo descendente do hypoglosso e os ramos cardíacos do pneumogas- trico. Na parte superior da região sub-hyoidéa, encontrar-se-hão os lóbos lateraes do corpo thy- roide. Ainda em relação com a carotida primitiva men- cionaremos, para fóra a veia jugular interna, relação importante, porquanto, ella proemina, occultando grande porção da artéria, sendo que na parte mais elevada deste vaso, a veia torna-se-lhe anterior, occupando o pneumogastrico o angulo diedro resul- tante da separação dos dous vasos. Para dentro, o carotida corresponde o trachéa da qual se afasta a medida que sóbe; relaciona-se com o oesophago, os nervos recurrentes e margi- nada pela thyrpidéa superior mais acirna, corres- ponde ainda com o larynge e o pharynge. Para traz a região carotidiana é limitada por um plano osteo- muscular, representado pelas apophyses trans- versas das vertebras cervicaes correspondentes, 7 revestidas dos musculos longo do pescoço e recto anterior da cabeça e ó sobre esse plano, protegido pela aponevrose prevertebral, que repousa a caro- tida primitiva, convindo assignalar a sexta vertebra cervical que offerece ao cirurgião um ponto de referencia da mais alta importância na pesquiza do vaso—é o tubérculo de Chassaignac. Ainda para traz a carotida relaciona-se com a artéria thyrodéa inferior, a artéria vertebral, os nervos pneumogas- trico e sympathico, ramos cardíacos deste nervo e o canal thoraxico. A thyrodéa inferior cruza a carotida perpendicularmente e depois vae se termi- nar, formando um rico ramilhete, no polo inferior do lobo lateral do corpo thyroide. A artéria vertebral é em sua origem posterior á carotida e permanece nesta attitude, guardando entretanto posição um pouco externa até penetrar no canal osteo-eartiia- ginoso da sexta apophyse transversa cervical. O grande sympathico não contrahe com a carotida primitiva relações de contiguidade, ficando d’ella separado pela aponevrose cervical profunda ou prevertebral e occupando posição retro-carotidiana. Alguns dos ramos do sympathico cervical, os ramos cardíacos superior e medio, descrevem um longo curso por detraz da carotida antes de pene- trar no thorax. Neste trajecto, elles vão se anastomosar com os filetes cardíacos do pneumogastrico, formando um rico plexo em torno da carotida primitiva. Para que não sejam constringidos esses filetes nervosos na operação de ligadura, é de regra desnudar-se bem a artéria. Lançando um olhar de cunjuncto para o feixe vasculo nervoso do pescoço, nos fere a attenção 8 o facto da carotida primitiva estar contida em uma bainha commum com a veia jugular interna e o nervo pneumogastrico. Como dissemos mais atraz, os clássicos admittem que, o grande sympa- thico não contrahe relações de contiguidade com a carotida primitiva, não fazendo portanto parte dos elementos que constituem o feixe vasculo nervoso do pescoço, contidos em uma bainha commum. Contra essa opinião insurge-se Chifoliau, admittin- do a communhão vascular entre este nervo, carotida primitiva, veia jugular interna e o pneumogastrico, e para provar esta sua asserção diz que, quando se levanta o feixe vasculo nervoso do pescoço, o grande sympathico é também arrastado nesse movimento. A bainha vasculo nervosa, em virtude* das nume- rosas connexões que contrahe com as aponevroses do pescoço, tem sido descripta como dependencia da aponevrose cervical media, íicando porém cada orgão em sua loja especial independente. Da bainha vasculo nervosa emanam-se expansões, arrastadas pelos vasos que contrahem adherencias com as bainhas visceraes do corpo thvroide, da trachéa e do esophago, formando a aponevrose peri-tracheo- thyro-oesophagiana. E, paremos ahi com o estudo da bainha vascular, para não cahirmos no labyrintho inextricável, no prothêu anatomico das aponevroses do pescoço e não nos desviarmos da rota traçada no começo deste capitulo dando mais do que a sumula anatómica, necessária para servir de guia ao clinico e ao cirurgião no estudo dos aneurismas carotidianos. Proseguindo com a artéria carotida primitiva, até a terminação, veremos que neste ponto ella repousa 9 sobre o musculo constrictor medio do pharynge e bifurca-se dando as carotidas, externa e interna. Antes da bifurcação, assignala-se uma dilatação mais ou menos pronunciada o bolbo carotidiano— que parece ser a séde mais commum dos aneurismas carotidianos superiores. Viriam complicar sobre- modo o-estudo anatomico das carotidas primitivas, as innumeras anomalias que apresentam estes vasos. E’ impossivel encerrar-se em um quadro metho- dico, o historico de todas as anomalias. Em hypothese de anomalias vasculares tratan- do-se de aneurismas carotidianos, o cirurgião procederá de accordo com as circumstancias occasionaes, instituindo a operação atvpica que o caso 1b e suggerir CAPITULO II Dados Etiologias ainda pouco estudado e bastante obscuro, é sem duvida o da etiologia dos aneuris- mas carotidianos e por isso, este segundo capitulo será de pequena extensão limitando-nos somente ao que nos parecer mais acceitavel. Dividiremos as causas dos aneurismas caroti- dianos, em causas predisponentes e causas deter- minantes. CAUSAS PREDISPONENTES Pertencente ao numero das causas predispo- nentes, citaremos em primeiro logar a idade. Não é uma moléstia da juventude e muito menos da velhice, pois em 505 casos de aneurismas citados na estatística de Crisp, a idade mais atacada era de 30 a 40 annos, dando para essa idade o numero de 198 casos dentre os 505. Em se tratando especialmente de aneurismas carotidianos, diz Lefort, que, a idade de 40 a 50 é a mais apta para contrahil-os. 12 E para provar sua asserção, nos apresenta um quadro demonstrativo que pedíamos venia para transcrevel-o. 6 casos em pessoas de 20 annos e menos. 15 » d » » 30 » » » 16 » » » » 40 » » » 19 >> )> » )> 50 » » » 14 » >> » » 50 para cima. Por este quadro observamos que, abaixo de 20 annos, os aneurismas são excessivamente raros acontecendo o mesmo facto a partir de 70 annos. Pelo que fica dito concluímos que, a idade é um factor predisponente de aneurismas caroti- dianos. Para explicar a influencia da idade, tem-se invocado a força impulsiva do coração,‘força esta que se manifesta com maior intensidade dos 30 aos 50 annos. E, como prova ainda de maior valia, os autores apresentam o sexo, pois Grisp diz que, as mulheres entram para sua estatística, na proporção de 8 a 10 por cento. Ora, sendo a mulher menos exposta que o homem aos trabalhos manuaes e esforços, outros de que necessita o sexo masculino, desenvolve naturalmente menor acção impulsiva ao coração. Ainda como prova da acção impulsiva deste orgão, faremos notar que, as artérias mais vo- lumosas e mais approximadas do coração são as que mais comrnumente apresentam aneuris- mas. Quanto aos aneurismas carotidianos, nosso ponto especial de estudo, diremos que as mulheres entram nas estatísticas com um maior contin- 13 gente, isto é, na proporção de i para 2 ou 3; a explicação deste facto será dacla mais adiante. Com relação ao sexo diremos que, .os aneu- rismas da carotida se observam mais frequen- temente no sexo masculino, como acontece com todas as outras especies de aneurismas. Para provar esta affirmação, basta citarmos os quadros de Piltz, nos quaes encontram-se 83 casos sendo 55 homens e 28 mulheres. A cifra elevada de mulheres nesse quadro tem a explicação dada por Delbet, o qual não trepida em considerar o corpo thyroide como unico res- ponsável, pois que, este orgão soffrendo conges- tões repetidas na epocha das regras e da gravidez comprime a artéria carotida primitiva. Ora, destas congestões resulta um augmento de pressão na artéria abaixo do ponto comprimido e este excesso de pressão bastaria para determinar a alteração das paredes arteriaes. Será isto acceitavel? Absolutamente não. Dizemos absolutamente não porque, o ponto de elecção dos .aneurismas caro- tidianos é o bolbo carotidiano ou bifurcação da artéria, ao passo que a glandula thyroide con- gestionando-se e augmentando a pressão arterial abaixo do ponto comprimido, os aneurismas deviam ter sua séde abaixo da glandula, facto que não se observa. Para explicar esta frequência somos mais pro- pensos a invocar o traumatismo. A raça entra também na classe das causas predisponentes, como resalta do facto de serem os Inglezes mais predispostos que os outros povos, chegando mesmo a notar-se esta predisposição 14 nos proprios colonos Inglezes que immigram para os Estados-Unidos. Nestes indivíduos o numero de aneurismaticos é muito superior ao dos co- lonos Italianos, Allemães e Hespanhóes. Qual a causa? Os professores mais eruditos não lhe dão expli- cação. As profissões entram ainda para enriquecer o nosso quadro. A profissão que exige a flexão forçada do pes- coço como a que são obrigados os carregadores de café no porto de Santos, apresenta-se pre- dispondo ao aneurisma, não passando desper- cebido a um distincto clinico daquella cidade, o grande numero de casos naquelles trabalha- dores. Para terminar nossa dissertação sobre as causas predisponentes citaremos ainda: a hypertrophia do coração; as curvas que descrevem certas ar- térias; a situação superficial de alguns vasos. Esta ultima circumstancia explica, o facto de ser ponto de elecção de. aneurismas carotidianos, o bolbo carotidiano, que é bastante superficial. CAUSAS DETERMINANTES Tratando das causas determinantes citaremos: o alcoolismo, o tabagismo, o saturnismo, o arthri- tismo, o rheumatismo chronico e a syphilis — terrivel mal que a hygiene mais sabia e rigorosa não poude ainda jugular. A syphilis será verdadeiramente um factor etio- logico importante? Morgagni, Hertz e Heiberg sustentam que é um factor importantissimo e 15 nós apresentamos uma observação em que o doente dá como antecedentes pessoaes, um cancro duro. 0 Dr. Loeper nos dá informações cie trez casos de aneurismas carotidianos observados em tabe- ticos, o que faz suspeitar a syphiJis, pois somos de opinião que o tabes seja muitas vezes pro- duzido por esta afTecção. Um facto que ainda faz crer na influencia desta moléstia é a proporção cia sua frequência com a dos aneurismas. Assim é que, no Japão onde a sypliilis é frequente, os aneurismas o são também. O alcoolismo póde ser causa cie aneurismas, pois não deixa de impressionar a sua frequência na Inglaterra onde o consumo deste liquido é extraordi 1iariameiite grande. Esta causa póde ainda explicar a predisposição cia raça Ingleza como dissemos anteriormente. Além cias causas já citadas, Lancereaux admitte ainda a influencia do paludismo, pois, foram por este scientista observados muitos casos de aneu- rismas em antigos paludicos. Não possuindo entretanto observações pessoaes sobre o assumpto abster-nos-hemos de entrar em apreciações. Causas de maior influencia ainda, são os agentes traumáticos e por efles explicamos o numero maior de mulheres aneurismaticas da caro tida primitiva que das outras artérias. A importância destes agentes é tão manifesta que na classificação dos aneurismas os autores dão o nome de traumáticos aos produzidos por estes factores. 16 Os agentes traumatisantes podem ser os mais variados. Algumas vezes uma facada ou punhalada, outras vezes uma baila de revolver e diversos outros que não nos adianta enumerar. Nestes casos, produzem-se hemorrhagias que podem ser pouco on muito abundantes, porém jamais considerável para fazer suspeitar uma lesão da carotida. No fim de algumas semanas, desenvolve-se urna saliência pulsátil e expansiva e quando isto se dá trata-se de aneurisma falso consecutivo. Outras vezes a artéria não é attingida, mas somente traumatisada, havendo ruptura das túnicas media e interna, desenvolvendo-se um tecido conjunctivo não elástico. Este tecido não podendo resistir a pressão sanguínea cede, dando togar portanto a formação de um aneurisma que outro nome não merece senão traumático. Fayer apresenta um caso de aneurisma trauma- tico formado em um negro de 18 annos, que quatro mezes antes torcera o pescoço e algumas horas apóz este aecidente notou um entumescimento na região carotidiana. Dêces cita o caso de uma mulher portadora de um aneurisma determinado pela compressão que o marido lhe exercera no pescoço. Um esforço violento e súbito pódeainda ser causa determinante de aneurisma. Assim é que, o esforço produzido pelo vomito, dera ensejo a Dropsy observar dois casos de aneurismas. Em todos estes casos, um movimento forçado do pescoço produzira naturalmente um alongamento 17 da carotida, um augmento da pressão sanguínea. A túnica interna e depois a media se romperam e o vaso dilatara-se dando logar ao aneurisma. Um estrangulamento póde ser a causa do aneurisma como acontece nos enforcados onde a autopsia revela muitas vezes, a ruptura da túnica interna. Temos dito o que ha de mais importante sobre este assumpto e passemos a tratar da anatomia pathologica. CAPITULO III Anatomia patlolojita Qvf\Ão possuindo estudos pessoaes sobre a anatomia pathologica dos aneurismas carotidianos, o por isso, baseados no que se tem escripto sobre o assumpto, tocaremos no que houver de mais importante. Divisão. Distinguem-se duas variedades de aneu- rismas, que são: a fusiforme e a sacciforme. Aquella, foi também chamada por Cruvelhier, aneurisma por dilatação peripherica e pelo pro- fessor Richet aneurisma circunferencial. A varie- dade sacciforme, também chamada cirargica, ó muito mais frequente, tanto nos aneurismas ca- rotidianos, como em qualquer outra especie de aneurismas. Geralmente a pliase inicial destes aneurismas, é a dilatação uniforme da parede arterial, que pela pressão sanguínea cede em um de seus pontos, dando togar a formação do sacco. No começo o sacco e a artéria, se communi- cam largamente, diminuindo gradativamente o orifício de communicação, a medida que o aneu-- 20 risma se desenvolve. No fim de certo tempo, o sacco encontra-se ligado a artéria, por um pe- queno pediculo, ao qual se dá geral mente o nome de collo. Sede. —A localisação dos aneurismas carotidia- nos, varia segundo a causa productora desta lesão. Os aneurismas traumáticos, podem se localisar em toda porção cervical do vaso, porção esta que os anatomistas dão por limite inferior, a segunda vertebra dorsal e superior a terceira cervical. Os aneurismas chamados expontâneos, têm por pontos de predilecção ou a bifurcação da artéria e são chamados por Delore carotidianos supe- riores, ou a divisão do tronco brachio-cephalico. O aneurismas inferiores da carotida primitiva, são extremamente raros, apezar de que Le Fort cita alguns casos, que foram com successo tra- tados pela ligadura, pelo methodo de Brasdor. Acreditamos no entanto que, muitos destes factos não sejam realmente aneurismas carotidianos, pois, sabemos que os aneurismas da crossa da aorta podem se propagar á carotida primitiva esquerda. Forma.—A forma dos aneurismas carotidianos é extremamente variavel, sendo entretanto a forma ovoide a mais frequente. Em geral, quando é ovoide, possue a pequena extremidade inferior e a base voltada para o maxillar, rasão pela qual Karewski comparou a uma pera., Faremos notar, que esta forma só é regular no começo, pois a proporção que o aneurisma augmenta de volume, cobre-se de bossas irregulares que são devidas á desigual resistência das paredes e dos tecidos 21 eircumvizinhos. (Chifoliau) Porcher nos apresenta ' mesmo uma observação, com dois saccos super- postos. Volume. — 0 volume dos aneurismas caroti- dianos é em geral medio. O caso citado por Decès, em que o aneurisma da carotida primi- tiva excedia a linha mediana e invadia o lado oposto, podemos affirmar com a maioria dos au- tores é extremamente raro. Na parte anatomo patliologica dos aneursmas da carotida primitiva, o que temos de ma is im- portante a estudar, é sem duvida, o que diz res- peito ás relações que elles contrahem com os . orgãos visinhos. Pelas relações intimas com a carotida primitiva são, o nervo da bainha vascular e a jugular interna os primeiros a soíTrer. A veia jugular interna fica na face externa do sacco, e é levada ou para fóra ou para dentro. No entanto, Castro cita um caso em que o sacco não relacionava-se com a jugular interna, mas isto vem apenas confirmar o que acabamos de dizer, pois a excepção confirma a regra. Quando o aneurisma apresenta um certo volume, a jugular e seus affluentes, o tronco thyro-liuguo- facial e as veias thiroidéas adherem infimamente a sua parede superficial, facto este observado por Chifoliau. Regra geral, o pneumogastino é encontrado na face externa do sacco, ora visi- nho da face anterior, ora da face posterior. Este nervo é englobado na parede do sacco. Encontrar-se-ha na face posterior do sacco, o nervo grande sympathico. Os nervos do plexo brachial, do plexo cervical, o recurrente e o nervo 22 diaphragmatico, são também englobados na pare- de do sacco. 0 oesophago pode ser tão comprimido que torne-se impermeável. A trachéa e o larynge são desviados, compri- midos e em alguns casos, mesmo perfurados. 0 sacco adliere aos músculos sub-hyoidêos e prevertebraes, segundo as observações de Tuffier. Temos até agora estudado o sacco aneurisma- tico, sem contudo entrarmos na sua composição e no seo conteúdo. Estudaremos a seguir. O sacco aneurismatico é cheio de sangue; sangue liquidido; sangue coagulado e as mais das vezes sangue liquido e coagulado. Quando a circulação é muito activa na altura do tumor, o sangue conserva-se liquido, como se dá nos aneurismas fusiformes. E’, ainda condic- ção necessária para que o sangue não se coagule, não haver asperesas no interior do sacco. Nos aneurismas sacciformes o sangue se coa- gula rapidamente e então nota-se que os coágulos mais duros e esbranquiçados, se encontram em camadas concêntricas adherentes a parede. Per- cebe-se depois coágulos avermelhados e molles, não adherentes a parede do sacco e não dispostos em camadas concêntricas, como nos primeiros. Os primeiros são ‘também chamados coágulos activos, fibrinosos e estractilicados. Os outros são chamados passivos, difluentes, gelatinosos. As theorias apresentadas para explicar a for- mação destes coágulos e sua utilidade na cura dos aneurismas são muito numerosas. As theo- rias mais em voga são: a de Wardrop; a de 23 Bellingham ou cie Broca; a cie Richet e a de Ee Fort, citadas apenas sem mais comentários para não sahirmos do nosso traçado. A espessura da parede varia segundo os pontos. Walsham e Tuffier, nos apresentam alguns casos, em cfue a parede do sacco aneurismatico era muito delgada na vizinhança do phanynge e pare- cia mesmo prestes a se romper. Em outros pontos ao contrario, esses obser- vadores notaram que a parecle era muito espessa. A extructura cios aneurismas carotidianos nada tem cie especial e obedece ao quadro theorico segu inte. No aneurisma falso consecutivo, aneursma re- sultante da dilatação cie uma cicatriz fibrosa cie uma ferida ou contusão da artéria, a extructura é fibrosa. No aneurisma expontâneo encontra-se na vizi- nhança cio collo a extructura cia artéria e as lesões originaes, como sejam; a proliferação do endothe- lio, a esclerose cia túnica media, com desappare- cimento cias fibras elasticas e musculares. Em torno do sacco, os tecidos parecem attingidos de inflannnaçâo chronica, os musculos descorados, os nervos acinzentados. A caroticla primitiva apresenta-se geral mente in- tacta acima e abaixo do sacco, mesmo nos aneu- rismas expontâneos. 0 Dr. Loeper que praticou o exame microscopico, não encontrou em ponto algum lesões que revelas- sem arterio-esclerose. Casos ha, em que o desenvolvimento cio tumor aneurismatico é tão rapiclo, que muito se asseme- lha aòs tumores malignos. 24 Nos aneurismas que possuem coágulos, o des- envolvimento é muito moroso, e isto explica-se pela razão seguinte : a espessa camada fibrinosa que reveste as paredes destes aneurismas amortece o choque da onda sanguínea, causa geralmente admit- tida como responsável pelo rápido desenvolvimen- to destes tumores. Admitte-se a cura expontânea de certos aneuris- mas, pela coagulação, pois, toda causa que retarda ou impede a circulação no interior do sacco é favo- rável a cura. Para Iloward, Scarpa e outros scien- tistas, a cura expontânea é consequente a compres- são da artéria pelo sacco distendido. Para Richter, a cura seria produzida por um coagulo que, se destacando da parede do sacco iria obliterar o orifício de communicação deste com a artéria. Não se pode entretanto admittir que um aneurisma arterial abandonado a si mesmo tenha tendências a se curar, não passando de excepções os casos ci tados por March (*) e outros scientistas. Quando a circulação no interior do sacco é activa, o seu crescimento é prolongado e pode mesmo attingir volume considerável. Nestes aneurismas a terminação é quasi sempre a ruptura, em consequência a um ligeiro trauma- tismo ou mesmo uma emoção violenta e neste caso ella se produz por um augmento de pressão momentânea. E’ em consequência destas rupturas que se formam os aneurismas chamados diffusos consecutivos, hematomas diffusos secundários ou consecutivos como chama Michaux. Em alguns (*) Iloward March. Associação clinica de Londres, -13 de Maio de 1892. 25 casos, a penetração de agentes infectuosos produz a inflammação séptica dos aneurismas. São agentes levados geralmente pelas vias lvmphatica e sangui- nea. Quando estes agentes, encontram o organismo pouco resistente, determinam até a mortificação da parede, verdadeira gangrena do sacco. CAPITULO IV Sjmptomalologia % \a pliase inicial os aneurismas carotidianos expontâneos evoluem muito lentamente. Esta evo- lução lenta póde ser explicada de dons modos. 'l.°—Pela dilatação das membranas arteriaes alte- radas em sua extructura. 2.°—Pela ruptura das túnicas interna e media lesadas primitivamente e deste modo arrastando a dilatação da túnica externa pela força da pressão sanguínea. A primeira interpretação era abraçada, segundo nos informa Scarpa em seu livro de 1800, pelos autores do século XIX. A segunda tinha com sectário o proprio Scarpa luminar da Universidade de Pavia. Quando se trata de aneurisma traumático, logo depois de uma queda, um movimento forçado do pescoço ou mesmo uma violência directa, os pri- meiros signaes percebidos pelo doente são, uma dor fixa e uma perturbação nos movimentos da cabeça. Em seguimento a estes symptomas o paciente verifica um tumor tornado bastante preceptivel. 28 Casos ha entretanto em que estes svmptomas apparecem simultaneamente. Estes svmptomas sào chamados por Jlerne de começo e nào merecem grande valor. Quando nos acharmos em frente a um doente com um aneurisma carotidiano, o primeiro signal que nos despertará a attenção será indubitavel- mente o tumor cujo volume pôde ser grandemente variavel, mas que possue o carecteristico notável de não mudar a coloração da pelle. Desde que o tumor aneurisma!ico esteja ainda em seu periodo de inicio, apresentará o caracter de ser molle. Nos aneurismas antigos, isto é, já bastante desen- volvidos o contrario justamente se deverá observar. A consistência molle do primeiro é devida, ao facto de se achar ainda o sangue nelie contido, em estado liquido, ao passo que no segundo a coagulação deverá ser observada e trará como consequência a duresa do tumor. A reductibilidade do aneurisma é um symptoma importante e pode-se verificai-a comprimindo o tumor. Caso estejamos em frente a um tumor desta natu- reza a compressão o fará diminuir de volume, retomando em seguida seu volume normal desde que se cesse esta manobra. O Professor Pacheco Mendes, em uma observação por elle publicada, diz não ter observado este signal. Karewski no entanto, insiste sobre elle dizendo que, em um caso que teve occasião de observar, a reductibilidade era o único symptoma de um tumor vascular apresentado no pescoço. A compressão ainda fornece outros svmptomas 29 ao cirurgião, conforme se a pratica acima ou abaixo do tumor, visando sempre a artéria. Quando se pratica a compressão da carotida abaixo do tumor, desde que se trate de aneurisma, o tumor diminuirá de volume. A mesma compressão feita acima do tumor, trará como consequência o augmento de seu volume. Em relação ao pulso das artérias temporal e facial, um facto que despertará logo a attenção do clinico, será a sua fraqueza e muito principalmente o re- tardo deste phenomeno. Ainda vae mais longe o auxilio prestado ao clinico pela compressão, pois, quando se applica a mão sobre o tumor, em se tratando de aneurisma o frémito vibratório deverá ser observado. Este frémito é chamado pelos Inglezes trill. Adiante apresentamos uma observação do Dr. Pa- checo Mendes, colhida no jornal A Imprensa Medica de S. Paulo, na qual elle se refere ao facto de ter observado este phenomeno. Fazemos contudo notar, que este frémito é fraco nos aneurismas arteriaes, tornando-se de uma evidencia admiravel nos arterio-venosos. Pulsações e movimento de expansão são sym- ptoinas que se observam ordinariamente nos aneu- rismas carotidianos. Para que este movimento de expansão seja per- cebido com claresa deve-se proceder da maneira seguinte: tomar-se o tumor entre os dois dedos, podendo se perceber este phenomeno, tanto se pegando no tumor segundo seu grande eixo, como perpendicularmente a este mesmo eixo. A auscultação do tumor aneurismatico ainda é 30 um meio propedêutico do qual o clinico deverá lançar mão. Pela auscultação, armada ou não, desde que se trate de uma lesão aneurismatica, percebe-se um ruido, ao qual se dá o nome de ruido de sopro. Petit comparava este ruido ao produzido pela agua circulando rapidamente nos tubos de cha- fariz. Para a explicação deste plienomeno as opiniões divergem e por este motivo publicamos as duas explicações sustentadas por seus autores. 1. Broca, Richet e outros sábios, explicam-no pela agitação vibratória da corrente sanguínea nos bordos do oriíicio aneurismatico. 2. a Chauveau considera este ruido de sopro, como o resultado da passagem do sangue, de uma parte do systhema vascular onde a peSsão é forte, para uma outra onde a pressão é fraca. Berne, celebre professor de pathologia externa da Univerdade de Lyon, é um dos partidários desta ultima explicação. Este ruido de sopro é intermitente e corres- ponde a systole do coração. Pode-se observar um segundo ruido de sopro, produzido perto da diástole cardíaca, plienomeno este chamado por Guedrin, ruido de sopro de retorno. Este scien- tista lhe dá este nome, por observal-o como resul- tante da volta do sangue do aneurisma para a artéria. Chauveau contesta ainda esta maneira de expli- car o plienomeno, dizendo que é elle devido ao dicrotisrno da circulação. Symptomas particulares, nos casos de sopros, de- 31 pendem ainda da compressão da artéria caro- tida primitiva abaixo ou acima do sacco. A compressão da caro tida primitiva, abaixo do sacco, se traduz pelo desapparecimento do sopro. O augmento de intensidade do sopro se observa, quando se faz a compressão da carotida primitiva acima da lesão. Não deixaremos de dizer que, pulsações, movimento de expansão e ruidos de sopro, são symptomas que podem deixar de existir e para confirmar esta asserção, citaremos as observações de Karewski e Walsham. A ausência destes symptomas pode ser expli- cada pela grande espesssura da parede aneuris- matica; pela abundancia de coágulos; pela forma do sacco e pela obliteração do orifício que communica o aneurisma com o vaso arterial. Em ausência destes symptomas, o clinico vê-se em serias diffieuldades para fazer o diagnostico de aneurisma. Movimentos de lateralidade sobre os planos profundos, podem ainda ser observados, nos aneu- rismas caroti Jianos. A immobilidade do tumor, durante os movimen- tos do larynge e da trachea na deglutição, é um signal importantíssimo para o diagnostico de aneu- risma carotidiano. A lesão do nervo grande hypoglosso, nos casos de aneurismas carotidianos, se revela pela atro- pina da lingua no lado do aneurisma e o desvio deste orgão para o lado correspondente. Para que o exame do doente se torne completo, não esqueceremos de dizer que, a auscultação do coração, a palpação das artérias habitualmente 32 attingidas de arterio-esclerose, são meios propedêu- ticos indispensáveis. A pesquiza dos signaes de syphylis não deve ser descurada. Em casos de aneurismas carotidianos inferiores, somente a prova radiographica poderá nos affirmar que não se trata também de aneurisma da crossa da aorta ou do tronco brachio-cephalico. Alem dos numerosos svmptomas já citados, ainda devemos tratar dos observados em consequência da compressão do aneurisma sobre os orgãos cir- cumvizinhos. São estes signaes observados, principalmente quando, o volume do aneurisma attinge proporções consideráveis. Com certa precocidade, apparecem as perturba- ções da phonação e da respiração e estes symptomas incommodam sobremodo o paciente. Delbet explica o apparecimento destes pheno- menos pela compressão do nervo recurrente. Produzindo ainda pertubações da respiração cita- remos o achatamento da trachéa. O simples desvio deste orgão nada produz de anormal. Um signal que, persegue extraordinariamente o paciente, nos casos de aneurismas carotidianos é a suflocação. Um simples movimento do pescoço ou a explo- ração do tumor pelo clinico, se acompanha quasi sempre deste phenomeno. A tosse geralmente se apresenta e quasi sempre em accessos. São estes phenomenos, explicados pelas lesões dos nervos laryngeo e pneumogastrico. A arythmia cardiaca, foi pelo Professor Pacheco Mendes obser- 33 vada, conforme se vè em uma observação adiante publicada. Para a explicação deste signal, invoca-se a com- pressão do nervo pneumogastrico. A compressão póde em muitos casos, produzir nauseas e perturbar a deglutição. As vertigens são também observadas. Km uma observação de Castro, celebre cirurgião hespanhol, elle nos diz que observara em seu. doente uma certa apathia, impossibilidade do trabalho cere- bral. Para Temple, as dores de cabeça tenazes e violentas, podem constituir por si só, symptoma revelador de um aneurisma carotidiano. Certos cirurgiões contudo, observam estas dores -de cabeça como ligadas a perturbações arteriaes e venosas, e devidas a uma esclerose das artérias cerebraes. A compressão dos liletes do plexo cervical super- ficial, auricular e cervical transverso, póde trazer como consequência dores irradiadas na espadua. na face e no ouvido. As dores de ouvido, diz-nos Walsham, era o único symptoma de que se queixava um doente de sua clinica. As dores na espadua se observam mais frequentemente nós aneurismas carotidianos infe- riores. Resfriamento e edema são phenoiíienos que appa- recem geralmente, e são explicados pela compressão do aneurisma sobre as artérias e as veias. % Citaremos mais adiante uma observação do Dr. Tufíier que, em um doente de aneurisma caroti- diano, o edema era tão considerável que attingia as palbebras impedindo-as de se abrirem. 34 A hyperesthesia cio couro cabeiludo foi observada por Cooper. Para terminar nossa dissertação sobre os symp- tomas dos aneurismas, resta-nos fallar dos pheno- menos visuaes. Os symptomas do apparelho da visão mais commummerte observados, são; a diminuirão da fenda palpebral, ptose e myose. Pacheco Mendes, refere-se em sua observação, a ptose palpebral direita e atresia pupillar Morelli insiste muito sobre estes symptomas e affirma contra a opinião de Follin, que eiles são mais frequentes no aneurisma carotidiano, que em qualquer outro tumor do pescoço. E’ responsável pela proclucoão destes signaes, a compressão do nervo grande svmpathico. CAPITULO V Diagnostico diagnostico de aneurisma carotidiano é doa mais fáceis, quando o seu quadro symptomatico não se apresenta desfalcado e sim completo como se segue: pulsações, expansão, sopro svstolico, redu- ctibiIidade, enfraquecimento e muito especialmente retardo do pulso temporal, diminuição do tumor pela compressão da carotida abaixo do sacco, forma ovoide e sede anatómica. Muitas são as lesões en- contradas no pescoço, que por um ou mais destes symptomas, põe a principio o cirurgião ou clinico • em sérios embaraços. Os ganglios neoplasicos, que podem existir no angulo formado pela veia jugular e o tronco thyro- linguo-facial, são dotados de batimentos. Delbet diz ter notado, um grupo de ganglios neoplasicos secundários a um epithelioma do pha- rvnge, com pulsações clarissimas devidas âs pulsa- ções próprias da artéria, que foi difflcilimo o seu diagnostico. E’ necessário em casos duvidosos, procurar-se deslocar o tumor do vaso e se isto se consegue, as 36 pulsações necessariamente clesapparecem e o dia- gnostico de aneurisma tornar-se-ha claríssimo. Esta manobra, no entanto, é bastante difficil por causa das adlierencias dos tumores neoplasicos ás partes visinhas. Em casos desta ordem, o exame da bocca, do pbaryngè e do larynge, não deve ser des- presado, afim de descobrir-se a ulceração epithelial latente. Demais, estes tumores apresentam batimentos, mas não movimentos de expansão, signal pathgo- nomonico dos aneurismas. O sopro, em gerai nes- tes ganglios neoplasicos, não se apresenta. Os ganglios tuberculosos, que mui frequente- mente se apresentam na região do pescoço não são acompanhados destes symptomas. Lesões [por demais complicadas, por seus signaes, são sem duvida, os bocios vasculares, pois, apre- sentam pulsações, movimentos de expansão e so- pro, trez symptomas importantíssimos dos aneu- rismas. São tumores reductiveis e a compressão da carotida abaixo dell.es, diminue seu volume e seus batimentos. O meio mais seguro para se lazer o diagnostico differencial, é promover o movimento do larynge pela deglutição, pois, em se tratando de bocios vasculares, elles acompanharão os movi- mentos d/aquelle orgam, emquanto que o tumor aneurismatico ficará immovel. Breschet e Dupuytrem, dois celebres cirurgiões, llcaram muito tempo na incerteza, em presença de um tumor deste genero. Delbet nos informa ter operado mu caso de bocio, no qual a expansão e os batimentos eram tão claros,' que não teria feito o diagnostico, se o tumor não 37 acompanhasse o larynge em seus movimentos, du- rante a deglutição. Existem certos kistos do corpo thyroide, que são elevados pela artéria e o seu diagnostico é bastante difficil. A puncção exploradora, muitas vezes applicada para o diagnostico destes tumores, dá repetidas vezes resultados desastrosos. Estes resultados são devidos, á sahida de sangue pelo troeart depois de .esvaisado o conteúdo do kisto, trazendo em conse- quência o diagnostico de aneurisma, quando na realidade trata-se de um kisto. Para Delbet, o diagnostico destes tumores é fací- limo e para provar seu modo de pensar diz que, elles não apresentam a mínima reduetibilidade, sào regularmente redondos e os movimentos de expan- são não são percebidos. Neste ponto, contestamos a maneira de pensar do celebre cirurgião, pois ninguém desconhece que estes symptomas podem faltar, mesmo em se tratando de aneurismas caro- tidiauos. • Os casos em que, os aneurismas se apresentam, sem a sua serie vastíssima de symptomas, são ex- tremamente raros, mas causam mais duvidas, que a presença de outros tumores com seus signaes. Em casos muito obscuros, somente a puncção ex- ploradora, permitte estabelecer o diagnostico e o tratamento. Em questão de diagnostico, é muito mais censu- rável, se desconhecer um aneurisma que realmente exista, do que fazer-se justamente o inverso, isto é, tormar-se por aneurisma um dos tumores já citados. Scarpa nos informa o caso acontecido com um charlatão, que fazendo o diagnostico de abcesso do 38 pescoço, faz penetrar o bisturi em um aneurisma, trazendo como consequência a morte. Seguindo o exemplo dos clássicos, não hesitamos em, após ter dissertado sobre o diagnostico diífe- rencial dos diversos tumores que podem se apre- sentar no pescoço, passar uma ligeira revista sobre a difíerenciação dos diversos aneurismas, isto é, indicarmos a maneira pela qual procedemos em face de um aneurisma, para saber s® elle pertence a este ou aquelle vaso do pescoço. A differenciação visará unicamente os aneurismas da carotida, da artéria sub-clavia, do tronco brachio-cephalico e da crossa da aorta. A séde e a forma do tumor, são os signaes mais importantes para que o cirurgião ou clinico façam o diagnostico. Em face de um aneurisma carotidiano inferior (em contraposição aos da bifurcação que se cha- mam superiores) observaremos que, elle é allon- gado no sentido vertical, correspondendo seu gran- de eixo ao intersticio formado pelos dois feixes do mu seu lo esterno-cleido-mastoideo. Emquanto observamos isto nos aneurismas ca- rotidianos, vamos observar que nos da artéria subclavia é elle estendido transversal mente e encontrado na cavidade sub-clavicular e não super- clavicular como escreve Ghifaliau em sua these sustentada perante a Faculdade de Medicina de Pariz. Quando se tratar de aneurisma ao tronco brachio-cephalico nós o encontraremos em baixo da furcula esternal ou na fosseta super-esternal como quer Delbet. Quando o aneurisma pertence ao tronco bra- chio-cepalico ou á artéria sub-clavia o sopro se 39 propaga á cavidade axillar, ao passo que, quando elie pertence ao vaso carotidiaho, o sopro só é observado na região do pescoço. O exame do pulso nos fornece esclarecimentos importantissimos. No aneurisma do tronco bra- chio-cepliaiico, a fraqueza do pulso se observa sobre as duas artérias, temporal e radial. No aneurisma da carotida este phenomenò só ó obser- vado na artéria temporal, o pulso radial normal. No aneurisma da artéria sub-clavia somente o pulso radial é modificado, o temporal íicando normal. Delbet observa no entanto, que o enfraqueci- mento do pulso, nem sempre é consequente a um aneurisma, porque um tumor neoplasico póde pela compressão do vaso trazel-o. Por este motivo, o retardo do pulso e não o enfraquecimento é um signa! importante para o diagnostico. Para a distincção entre o enfraquecimento e o retardo do pulso, é necessário empregar-se o esphygmographo. 0 exame radiograpbico não deve ser dispen- sado, pois, pode esclarecer muito, nos casos obscuros. 0 diagnostico diíferencial entre o aneurisma da carotida primitiva e o das carotidas, interna ou externa, é muito difticil, e, como não traz van- tagens ao cirurgião, a intervenção cirúrgica sendo a mesma, será posto de lado. O diagnostico diíYerencial do aneurisma arterio- venoso jugulo-carotidiano bastante raro, será feito pelos seguintes signaes: tumor pouco apreciável desapparecendo nas grandes inspirações; ruido 40 de sopro continuo; dilatação das veias do pescoço e da face, e evolução muito lenta. Para que o diagnostico seja completo, é necessá- rio, principal mente sob o aspecto das indicações operatórias, qne o cirurgião procure saber do estado das outras artérias, do funceionamento cerebral. Passemos ao tratamento, cujo capitulo mais nos interessou na confecção deste trabalho. CAPITULO VI Tratamento therapeutica dos aneurismas carotidianos deve ser medica e cirúrgica. O tratamento medico visará especialmente o elemento causal. O iodureto de potássio e o mer- cúrio, darão o golpe decisivo e efficaz contra as plurilocalisações diathesicas. Embora impotentes para supprimir o tumor, com toda a exhuberancia de tecidos neoformados, elles poderão, tocando, na causa original da moléstia, impedir as reincidências, quando o tratamento cirúrgico tenha sido execu- tado. Em matéria de therapeutica dos aneurismas carotidianos tudo é de grande valor para o clinico; nada é para despresar-se. O exame dos antece- dentes pessoaes e hereditários, spggere-lhe muitas vezes applicações therapeuticas auxiliares consti- tuindo um recurso admiravel na debelarão radical da moléstia. A despeito disso, porém, o tratamento cirúrgico occupará o primeiro plano. O methodo tormentoso de Valsava, que obrigava 42 o paciente a jejum longo e penivel, a malaxação, que no dizer ironico de Delbet é o meio excellente de matar os doentes, pela embolisação das artérias cerebraes, a compressão, de resultados problemá- ticos, devem ser proscriptos. A intervenção sangrenta é a que se impõe na epocha actual. Esta intervenção abrange tres methodos de valia; 1. ligadura. 2. extirpação. 3. arteriorhaplria. l.° ligadura. A ligadura abrange tres operações classicas — (a) a de Antyllus, — (b) a de Anel—(c) a de Brasdor. (a) A vellia operação de Antyllus, consiste na occíusão e ligadura proximal e distai da artéria principal, na extremidade do sacco, o qual perma- necerá in loco, após, a evacuação do conteúdo. A technica operatória deste methodo resume-se no seguinte. Após alguns detalhes relativos ao paciente, que deverá permanecer em logar esclarecido, e aos ajudantes que se deverão encarregar sobretudo da hemostasia prophylatica, exercendo a compressão da artéria entre o sacco e o coração, praticar-se-ha então na séde do tumor uma incisão tangente ao sacco, excedendo o relevo aneurismatico, cerca de alguns centímetros. Incisados os tegumentos: pelie, cuticullar e apo- nevrose, afastados os musculos, exposto o campo operatorio, supressos os batimentos pela compres- são, incisar-se-ha o sacco e retirar-se-hão rapida- mente os coágulos. Praticar-se-ha a ligadura nas extremidades e se as collateraes do sacco entreti- verem a bemorrhagia, serão immediatamente liga- 43 das. Os cuidados post-operatorios cifram-se em collocar-se no interior do sacco compressas de algodão, exercendo-se ligeira compressão sobre a região, por meio de um apparelho ligeiramente apertado. 0 metliodo de Antyllus tal como o descrevemos, foi durante muito tempo o seguido pelos cirur- giões, até o meiado do século XVI. Modificado nessa epocha, aperfeiçoado no século XVII e principio do XVIII, elle foi no fim deste, desthronado pelo metliodo de Anel. A operação, de facto, parece simples, mas recla- ma uma delicadeza extrema; o cirurgião nunca estará senhor absoluto do campo operatorio, mesmo em presença de aneurismas diminutos, nem poderá garantir no acto da abertura do sacco, o curso do sangue, que jorra as vezes em abundancia consi- derável, embaraçando os outros tempos da inter- venção; — libertação dos coágulos, ligadura das collateraes, etc, E depois de laboriosas investiga- ções, liberto o paciente de perigos immensos, surgem diflicuIdades imprevistas especiaes a cada caso novo;—dôres devidas a .inflam maçã o dos ner- vos ou das partes visinlias, liemorrhagias e para- lisias consecutivas. Emfim, a operação laboriosa de Antyllus na epocha actual deve ser inteiramente proscripta. (bj O metliodo de Anel, é assim chamado por ter sido pela primeira vez praticado, por Dominico Anel em 30 de Janeiro de 1810 em um aneurisma traumático da dobra do cotovello. Na operação de Anel não se toca no sacco; liga-se o vaso entre o aneurisma e o coração. Anel e Desault faziam a liga- dura immediatamente acima do sacco, emquanto 44 Hunter a executava bem distante e Scarpa mais longe ainda. A operação de Hunter é superior a primitiva de Anel, sendo a execução mais facil e expondo menos a propagação da ferida ao sacco. Hunter allega ainda em favor de seu methodo, o facto de se ter a probabilidade de encontrar o vaso perfeito, a distancia do aneurisma. Esta asserção, verdadeira para os aneurismas traumáticos, é inteiramente infundada com relação aos aneurismas expontâneos. Nestes, a alteração das paredes do vaso se extern de muitas vezes alem do ponto onde se acha situado o aneurisma, e é generalisada a todo sys- thema arterial. A modificação de Hunter teve um grande successo e viu-se Abernethy, Gooper, Colles, Valentine e muitos outros, emprehenderem não só a cura de aneurismas carotidianos, como ainda sub-cla- viculares, ilíacos, brachio-cephaiicos etc. Os tempos da operação de Anel são os mesmos de toda operação de ligadura, incisão, descoberta do vaso, exposição do vaso,- passagem da fio etc. A marcha do aneurisma depois da operação, offerece particularidades dignas de nota, já pelos phenomenos que se desenrolam no tumor, nas partes que recebem o sangue da artéria ligada, já pelos accidentes que podem succedcr a ope- ração da ligadura, pulsações e aneurismas secun- dários. Os phenomenos observados no tumor, apoz a passagem do fio são,.a cessação dos batimentos, a diminuição do volume, sendo que esta é pro- porcional a quantidade de coágulos fibrinosos que elle encerra. Então temos o aneurisma compte- 45 tamente reductivel, quando pela ausência de coá- gulos todo o sangue se diffunde pela circulação geral. Digamos de passagem porém, que factos desta natureza são muitos raros. O aneurisma é irreductivel quando os coágulos são numerosos e espessos na peripheria. O desaparecimento do tumor, quando reductivel pela subtracção do im- pulso direeto, é entretanto passageiro; pouco tempo depois, a circulação collateral entrando em jogo, faz voltar o sacco ao volume primitivo, por uma especie de circulação nova sem pulsação saccadeé. Podemos repetir pois como lei, o que dizem os tratados de pathologia, que a ligadura não fecha no sacco o sangue liquido que elle contem. O tumor tendo attingido um certo volume, adqui- re também uma consistência maior, endurece com- pletamente e solidifica-se, ora instantaneamente, ora gradual mente da peripheria para o centro. Depois vai diminuindo de volume, endurecendo, mais e mais, até reduzir-se a um núcleo fibroso e desapparecer. Esta, é a marcha habitual dos phenomenos de reabsorpção, marcha que pode seguir um trilho inteiramente diverso, e o aneu- risma conservar-se íluctuante, parcial ou totalmente, ou depois de ter andado uma bôa parte no sen- tido da solidificação, voltar de novo ao estado primitivo com os batimentos caracteristicos. Annun- cia-se pois a reincidência; falsa algumas vezes e sem perigo aliás para o paciente que demora a poucos passos da cura; verdadeira em outros casos, evidenciando um modo vicioso de termi- nação e expondo-o a graves perigos. A inflammação consecutiva pode se declarar. A pelle da região torna-se lusidia, violacia e trans- 46 parente; perfnra-se, transuda e deixa passar o' contendo do aneurisma:- sangue, coágulos, etc., ou ainda o phleugmão se manifesta com todo o seu cortejo de symptomas, reclamando da parte do clinico a intervenção immediata no sentido de abrir o foco e dar franca sabida aos produ- ctos contidos, combatendo-se depois os sympto- mas locaes e reaccionaes geraes. Todas essas complicações antigamente attribui- das a causas diversas, são perfeitamente explica- das pela microbiologia, estando hoje o cirurgião sufficientemente armado para combatel-as e im- pedil-as. Os phenomenos observados nas partes irrigadas pela artéria ligada são, a pallidez, o res- friamento da face, a cessação dos batimentos ar- teriaes, as perturbações cerebraes etc., phenomenos estes que são momentâneos, passageiros, até que as colletaraes sejam franqueadas pela onda san- guínea que vitalisará em seguida os territórios exangues. A reacção se opera pela turgecencia immediata dos tecidos, o calor é mais intenso do que antes da ligadura. Os accidentes podem porém, se accentuar, após a ligadura da carotida primitiva, observando-se a hemiplegia e a morte, encontrando-se pela auto- psia uma especie de gangrena do hemispherio correspondente a artéria ligada. Le Fort relata cinco mortes devidas a accidentes cerebraes. Ora, sobre 20 ligaduras feitas desde 1875, uma só vez os accidentes cerebraes foram con- siderados como consequentes a operação. O doente de Justo, attingido de um aneurisma esquerdo, curou-se com aphasia e paralvsias. 47 Qual a causa das complicações cerebraes da ligadura nos casos de aneurisma carotidiano? Não é a suppressão do affluxo sanguíneo, porque os accidentes seriam immediatos. Ora, a mais frequente e a mais caracteristica, a hemipligia, é tardia. A morte brusca tem sido observada no momento de se apertar o lio sobre a artéria, porém não no aneurisma. E aqui, a morte revela causas excepcionaes, anomalias das artérias cerebraes, ausência de anas- tomoses d’um lado a outro, obliteração da artéria vertebral. No aneurisma, ao contrario, as communicações das artérias cerebraes, com as do lado opposto, na altura do polygono de Willis, são mais desenvol- vidas que no estado normal, em razão da com- pressão que exerce sobre a carotida o sacco aneu- rismatico. 0 perigo para o cerebro, é o sacco aneurismatico mesmo, este fóco de coagulação, esta fonte de embolias. Apóz a ligadura da carotida primitiva o que se passa com efleito? Pelo amortecimento da circulação, graças as aspe- rezas de sua face interna, o sangue se coagula na bolsa aneurismatica até a primeira collateral, isto é, no nosso caso até a origem das carotidas externa e interna. Acima deste ponto, o sangue circula da carotida externa largamente anastomosada com sua homologa, para a carotida interna e o cerebro. Mas o coagulo pode exceder a bifurcação da carotida, eventualidade terrível, subir ao longo da 48 carotida interna até a ophtalmica e mesmo pelas cerebraes até o cerebro. E’ a thrombose ascendente, responsável por todos os accidentes cerebraes. Estatheoria, emittida sob forma de uma hypothese por Lefort, foi confirmada pelas constatações ana- tómicas de Gninard. Ella explica o apparecimento tardio, progressivo dos symptomas, perturbações occulares, amoilecimento cerebral. Gninard procurou precisar o apparecimento da thrombose ascendente. Em um caso em que esta lesão foi constatada pela autopsia do lado direito, elle encontrou a carotida esquerda obliterada. Elle foi levado a pensar que a thrombose é fatal quando a insufficiencia da circulação arterial do lado opposto á ligadura, a diminuição da permeabilidade das anastomoses que unem as duas carotidas externas, não permittem o retorno do sangue na carotida interna, acima do sacco. Porém Gav e Riegner, fizeram a ligadura succes- siva das duas carotidas e não observaram apóz a segunda operação, o menor accidente cerebral im- putável á thrombose. A diminuição do curso do sangue não basta então para explicar esta coagulação excessiva, uma caro- tida ou uma jugular perfeitas guardam indefinida- mente seu conteúdo liquido; o endothelio exerce sobre o sangue uma verdadeira acção anticoa- gulante. Porém se, ao mesmo tempo que a circulação diminue, o endothelio arterial se altera em certos logares como na arterio-esclerose, a thrombose deve ser a regra, o coagulo da artéria se continua com o sacco. 49 A importância destas alterações arteriaes, acima do aneurisma, seja na carotida, seja nas artérias cerebraes, é demonstrada pelas estatísticas de Le Fort e Zimmermann. A gravidade do prognostico da ligadura da caro- tida cresce com a idade, isto é, com o atheroma dos vasos do cerebro. A infecção no curso da operação ou determinada por um tio de ligadura séptica, intervem ainda na producção da thrombose ascendente. A prova de que a obliteração mechanica dos vasos se acompanha de accidentes sépticos, suppurações occuJares, meningites, é que os accidentes cerebraes são depois da antisepcia e asepcia muito menos frequente o que outrora. Estes, não são somente devidos a thrombose ascendente da carotida interna. Embolias medias ou pequenas, sob a forma de coá- gulos vermelhos recentes, são capazes de causar as mesmas perturbações. Seu ponto de partida é o sacco, a infecção ligeira da ferida favorece sua abundancia e sua mobilisação. O sacco aneurismatieo, apóz.a ligadura, é ainda uma ameaça para o doente porque elle pode suppurar. Sobre 24 casos recentes, 4 vezes a suppuração do sacco foi observada. Em um doente deGodefray, o sacco suppurou, se abriu no pharynge. Virdia relata um caso da pratica de Ambrosio em que o doente morreu de pyohemia. Fayrer viu a cura de seu operado perturbada por uma suppuração abundante do sacco. 13 dias apóz a ligadura da carotida, a ferida estando cicatrisada, sobreveio um entumescimento considerável na séde A 7 50 do tumor primitivo, ao mesmo tempo que a tem- peratura subiu. Tres dias mais tarde, uma grande quantidade de pús se escoou pela incisão operatória. Os accidentes de infecção foram mais sérios no caso observado por Mills. 0 sacco suppurou, ficou fistuloso; seis semanas apóz a operação o doente sente dores no olho direito, depois apparecem, conjunctivite, oedema das palpebras, e emfim, a ophtalmia purulenta. O doente perde o olho, mas cura-se. Graves hemorrhagias secundarias seguem a suppu- ração e abertura do sacco. Assim foi, nos doentes de Fayrer, Mills. Emfim, ajutamos á longa serie das complica- ções que ameaçam o doente depois da ligadura, as perturbações laryngéas e pulmonares, aphonia, dyspnéa, accessos de suffocação, devidos á lesão do pneumogastrico e dos nervos laryngêos. Estes nervos podem ser feridos ou cortados durante a operação, ou as perturbações laryngo- respiratorias existiam antes e continuam se aggra- vando. Trez vezes na estatística de Le Fort, a morte foi imputada aos accidentes pulmonares. Quando a ligadura da carotida primitiva não é seguida de complicações, qual é a qualidade da cura obtida? Sobre 21 casos, uma só vez o volume do tumor ficou estacionário. Em todos os outros elle se apagou completamente. Ordinariamente a dyspnéa, os accessos de suffocação, não reapparecem mais. Somente as pertubações laryngéas persistem ligeiras. Entre os accidentes que podem sobrevir na 51 operação da ligadura, um dos mais temidos é sem duvida a hemorrhagia secundaria, tanto mais quanto é a arte contra ella impotente. A causa, é toda aquella que impeça o coagulo a se produzir e adherir as paredes da artéria e as túnicas de se cicatrizarem no ponto onde foram cortadas pelo lio. A visinhança de uma grande coJlateral como a sub-clhvia contraindica a ligadura. Pelos seus batimentos frequentes, el la impede a formação de coágulos, sendo preciso em taes casos e sendo possivel, escolher-se um logar faVoravel a coagu- lação, praticando-se a ligadura num ponto bas- tante afastado da collateral. ( c) O methodo de Brasdor consiste na ligadura entre o sacco e os capiIlares. Também denomi- nado da ligadura distai, é somente usado em certos aneurismas carotidianos, principalmente nãquelles que occupando a carotida direita invadem a tronco alterial brachio-aphalico, ou se localisam no se- gmento thoraxico da carotida esquerda. As esta- tísticas deste tratamento são muito desfavoráveis e faliam bem alto accusando a operação como um meio aleatorio, por intermédio da qual corre o paciente os riscos de um resultado problemá- tico. Assim é que dentre as 9 observações de Le Fort, 4 foram fataes e Dittel cita um caso seguido de morte por hemorrhagia. Na observação de Delens deu-se a reincidên- cia dois mezes e meio depois, tendo o tumor au- gmentado notavelmente de volume. Stoner recentemente teve um insuccesso, assim 52 como o Professor Terrier que 'observou pertur- bações funccionaes. Na obra de Le Dentu, lê-se que, dentre 16 in- divíduos tratados pelo meti iodo de Brasdor, seis sobreviveram e apenas trez se curaram radical- mente. k2.° Extirpação do sacro. A extirpação do sacco aneurismatico, também denominado operação de Purrnan e attribuida a Phillagrius, consiste em resseccar-se o sacco totalmente ou em grande parte. EI la é actualmente a operação de escolha nos aneurismas circmnscriptos c a que possue estatísticas jnais favoráveis, sendo o único pro- cesso que desembaraça completamente o doente, de um tumor com tendencia a augnientar constan- temente de volume, da ameaça pelas perturbações graves de compressão e pelo perigo da ruptura ou das embolias. Executada, em começo, a extirpação é fácil. A. maior difficuldade consiste na dissecção dos nervos em contacto com o tumor, principalmente o pneumogastrico cuja secção acarreta indubita- velmente a morte. Eis ahi a rasão pela qual o operador deve estar armado de regras anatómicas precisas e in- dispensáveis. A incisão deverá ser parallela ao eixo do tumor, parella ao bordo anterior do esterno-cleido-mas- toidêo, excedendo os limites do tumor, superior e inferiormente. Se o aneurisma invade a porção inferior da re- gião sub-hyoidéa e a clavícula, ter-se-ha o recurso da incisão angular musculo-plastica de Luervain, preconisada para serem descobertos os orgãos 53 profundos, no trigono inferior do pescoço e ao mesmo tempo as partes situadas para abaixo do museu lo estern o-cleicI o-i nastoidêo. Incisar-se-ha a pelle e o tecido cellular sub-cu- taneo, ligando-se a veia jugular interna entre duas ligaduras, se embaraçar a pesquiza do saeco. Descobrir-se-ba o ponto onde a carotida se mantém em continuidade com o tumor e nesse ponto pra- ticar-se-ha a ligadura lenta do vaso por meio do catgut, de volume médio. No segundo tempo, agir- se-ha do mesmo modo no pólo superior do tumor, isolando-o das glandulas parotida e sub-maxillar e levando-se a dissecção pacientemente até seus dous troncas de bifurcação, que serão ligados. Isolado o saeco da circulação e todo perigo de embolisação afastado, a situação é inteiramente propicia, favoravei, ao termino operatorio. Proceder-se-ha a libertação do aneurisma dos orgãos restantes que o adherem. 0 pharynge será isolado por meio do dedo. Os nervos pneumogastrico e laryngêo superior, serão respeitados e isolados pacientemente por meio da tenta-canula ou bisturi, podendo-se mesmo esculpir a parede do saeco para separal-os quando a adlie- rencia fòr muito pronunciada. Os mesmos cuidados serão dispensados ao grande sympãtbico e seguido os conselhos de Delageniôre, referentes aos ganglios superior e medio, que serão respeitados no acto da dissecção. Ao isolar-se a parede posterior do aneu- risma, deve-se agir com prudência, no sentido de respeitar-se a artéria vertebral, cuja ferida determina accidentes cerebraes. Quanto a lesão da artéria thyroidéa, uma simples 54 ligadura porá termo a hemorrhagia, sem outro inconveniente. 0 descollamento do tumor é systhematicamente feito por Delagenière e Walsham, de baixo para cima, outros porém o fazem em sentido contrario. Concluiremos dizendo que o imprevisto, as difíi- culdades com que muitas vezes se depara no campo operatorio, fazem nesta como naquella intervenção, modificar-se o plano primitivo e comportar-se o cirurgião conforme as circumstancias occasionaes. Entretanto, temendo as embolias, alguns acham prudente o seguinte plano. A principio ligar as artérias aderentes e efíeréntes; descoliar o sacco do pharvnge e dos orgãos visinhos; depois dissecar os nervos sobre o sacco e emfim seccionar os dons pediculos superior e inferior. Apóz a ablação do sacco, pratica-se a sutura e a drenagem. Colloca-se um apparelho de occlusão e o paciente permanecerá em repouso. A extirpação é superior aos outros methodos de ligaduras simples, por supprimir as mais graves complicações—hemiplegia e paralysias de ordem cerebral. Os accidentes da extirpação são devidos sobre- tudo á impericia do cirurgião corno sejam, as secções nervosas, hemorrhagias por lesões dos grossos vasos da visinhança, huppuração, etc. Outrora a ferida da jugular interna, era temida como lesão de alta monta e respondia pelas per- turbações cerebraes, consecutivas a ligadura caro- tidiana. Hoje porém, considera-se a ressecção da jugular como inteiramente inócua. As anastomoses múltiplas e volumosas, que unem as veias jugulares entre si e com as do lado opposto, tem evado a 55 cirurgiões do quilate de Poirier a seccionar a jugular interna, no curso da ablação dos ganglios neopla- sicos, sem que tenha succedido o menor symptoma de embaraço circulatório. Assim pois, a exemplo de Delagenière, diremos que, não se deve perder tempo em disseccar a jugu- lar na extirpação dos aneurismas carotidianos. Por pouco que ella embarace por seu volume, é preciso resseccal-a entre duas ligaduras. Esta manobra faci- litará os outros tempos operatorios. Devei-se-ha conservar intacto o nervo grande hypoglosso, cuja secção determinará immediatamente a paralysia da língua e perturbações da palavra e da deglutiação. Mas no fim de certo tempo, os movimentos da lingua se restabelecem. A perda do grande sympathico é responsável pelas desordens occulares e vaso-motoras da face. Apóz a secção experimental do sympathico, a pupilla é rnais estreita pela predominância de acção do motor occular comrnum sobre o esphimter da iris, a palpebra superior cáe e a fenda palpebral se estreita pela paralysia do museu lo orbitario de Sappey. E’ exemplo frisante deste facto, o doente de Delagenière, que apresentou durante oito dias urna forte rnydriase. Os phenomenos vaso-motores, vaso dilatação dos vasos da cabeça e da face, compensam a diminuição do affluxo sanguíneo. O doente de Castro (citação de Chifoliau) quei- xara-se de sensação de frio e de entorpecimento do lado operado. Estes signaes não persistem. Rapida- mente, graças aosglanglios sympathicos superiores, o tonus vascular se restabece e os symptomas occulares desaparecem. A ferida e a secção do pneumogastrico, são sus- 56 ceptiveis de determinar accidentes graves: para- lysia definitiva do larynge e perturbações da deglu- tição. A lesão do nervo laryngêo superior, priva o vestí- bulo da glotte de sua sensibilidade reflexa, e expõe o doente á queda de partículas alimentícias nas vias aereas. Muitos cirurgiões têm seccionado o pnqumogas- trico no curso da ablação de tumores grandes do pescoço. Nenhum accidente grave resulta, a excepção daparalvsia do larynge. A physiologia ensina-nos, de facto, que a secção de um só nervo pneumogastrieo, não é seguida de perturbação permanente. A secção dos dons pneu- mogastricos, ao contrario, é sempre mortal. Os movimentos da respiração, são profundamente modificados, o coração accelera os batimentos e no fim de alguns dias, o animal morre com lesões pulmonares. No aneurisma earotidiano, antes da operação, a cohesistencia das perturbações laryngeas, a para- Jysia da corda vocal, a perturbação da respiração, indicam que o pneumogastrieo está profundamenete attingido. Perguntam ppis os cirurgiões, se em casos taes é indilferente seccionar ou respeitar este nervo, func- cionalmente destruído? Inspiremos nos factos posi- tivos. Riegner viu morrer de peneurnonia dupla, um dos seus doentes, no qual o pneumogastrieo e o grande sympathico foram cortados. A paralysia sensitiva do larynge, permitte a queda de líquidos buccaes sépticos nas vias aereas, segundo 57 mechanísmo admittido por Tráube, para explicar a morte apóz a vagotomia. Em resumo, havendo possibilidade de acòidèntes pulmonares mortaes é preciso respeitar os nervos pneumogastricos e laryngêo superior. • 0 (pie parece contraindicar a extirparão completa, é a inabilidade e a delgadeza do sacco, quando os nervos pneiunogastrico, sympatliico e grande hypo- glosso não podem ser disseccados, e neste caso poder-se-lia praticar uma operação menos satisfac- toria, menos grave e mais simples: esta consiste na ligadura das artérias afierentes e eíTerentes, na curetagem do sacco, ablação dos coágulos, reunião dos planos superficiaes e drenagem. d.o Arleriorrhaphia. Este paragrapho iuteiramente novo, abre-se hoje empolgando o capitulo do trata- mento dos aneurismas. E’ uosaannals of surgery» de Fevereiro de 1907 cjne se lê a memória original de Matas, notável professor de Cirurgia da Univer- sidade da Louisiania nos Estados Unidos da America do Norte, na qual memória vem com maestria estudado o tratamento dos aneurismas, baseado sobre a arteriorrhapliia. Inspirando-nos nas palavras exaradas nessa me- mória, podemos bem dizer, que o methodo da arteriorrhàphia deriva da velha operação Antyliana, no tocante a abertura do sacco e evacuação do conteúdo. A parte isso porém, ella difíere essencialmente do methodo de Antyllus e das outras operações clás- sicas, por não se ligar a artéria principal, pelo facto da cavidade do aneurisma não ser simplesmente drenada e abandonada para curar por granulação. 0 sacco será fechado e as paredes ligadas a pelle. 58 A operação de Matas é applicavel essencialmente como elle proprio o diz, a todas as formas de aneu- rismas periphericos e de troncos volumosas (caro- t.ida, axillar, bracliial, ilíacas e outras muitas) e embora o autor não tenha feito experiencias em lesões similares dos grossos troncos visceraes, o principio suggerido parece ser applicavel a outras formas de aneurisma abdominal. EJla é particularmente indicada no tratamento dos aneurismas traumáticos, em que a artéria offendida communica com um sacco bem desen- volvido e circumscripto e, em todo aneurisma fusr forme ou saccular quer seja traumático ou idio- pathico, em que a Jiemostasia provisória pode ser obtida. A operação da arteriorrliaphia, foi pela primeira vez executada por Miirphv, ( I ) de Chicago em 1897, tendo obtido união termino-terminal da.artéria por sutura, depois da ressecção circular da area lesada. Ainda como exemplos de sutura arterial, devemos citar os referidos na Hcforn\a Medica, 1898, vol. IV, n. 125, por Cammagio, as de Zoege vou Mon- tenffel LXXVIII, pag. 275, Gerard Marchand, Aunais of Surgery, 1893, vol. XVIII, 1898 e Perigniez oí Amiens, 1901, Anuais of Surgery, Angusl 1901, pag. 209, todos applicados no tratamento de aneu- rismas arterio-venosos. Gomludo, as condições anatómicas o operatórias desta ciasse de aneurismas, differe tão radicalmente dos aneurismas arteriaes francamente desenvolvidos, únicos que nos interes- sa, e a Matas em sua memória, (pie seria desneces- sário esmiuçar-lhe o assumpto. (1) Medicai Record New-York, Janeiro, 16 de 1867. 59 A teci mica da operação da arteriorrhaphia, basea-se em princípios histologicos e pathologicos, cujos dados serão sobriamente mencionados aqui. A feição dominante e essencial da operação é que, o sacco aneurismatico é encarado como um diver- ticulo ou prolongamento da artéria principal, com a qual elle está em connexão. A membrana que forra o sacco, sendo a expansão do endotbelio vascular, é capaz da mesma reacçâo regeneradora que caracterisa as superfícies endo- tlieliaes em geral, (piando sujeitas á irritação. Por outras palavras — o sacco quando completamente constituído o desenvolvido é a na logo ás cavidades serosas, quer sob o aspecto hisfólogieo e einbryolo- gico, (|uer sob o cirúrgico, e deve ser tratado, como urna cavidade serosa comparável ao peritoneo, pleura, pericárdio, dura-mater, etc. Esta concepção é a base do meti iodo aqui des- cripto e successivamente utilisado |ior Matas, para assegurar por meio de suturas a obliteração do sacco aneurismatico e de seus orilicios. A applicação da sutura no interior do sacco, como vai ser resumidamente descripta, é uma applicação dos conhecimentos já alcançados, em outros terri- tórios da cirurgia arterial. Ella é simplesmente uma adaptação dos princípios de reparação arterial, obtidos a custa da ligadura aseptica, sutura venosa e arteriorrhaphia circular e linear. Dilfere porém no tocante ao modo de tratamento da túnica interna da artéria, que será atacada directa- mente pela luz do vaso ou melhor pelo interior do sacco aneurismatico, afim de que, por suas quali- dades plasticas facilite a occlusão e cicatrização 60 rapida da parede arterial, que se tem seccionado no curso da intervenção. Na conducta da operação, attende-se a hernosta- sia prophylatica, operação preliminar indispensável ao bom êxito da arteriorrhaphia. Empregar-se-hão para esse fim as pinças de Bilroth, as laminas protegidas de gomma elastica (Murpby Rurci, os clampos de crite, Allegian, Tilden Braon etc. Matas emprega a seda simples em forma de presilha de tracção, por ser amais conveniente e mais prompta. No aneurisma carotidiano, diz Matas, a circulação collateral é tão desembaraçada no lado distai, que ambos os polos do tumor devem ser comprimidos. Apoz a liemostasia, quando toda pulsação per- ceptivel do tumor, tiver desapparecido, uma incisão livre parallela ao grande eixo do tumor deve ser feita ficando este, descoberto de urna extremidade a outra. Seguir-se-ha a dissecção cuidadosa do sacco, delle sendo afastados todos os orgãos visinbos. No terceiro tempo operatorio, praticar-se-ha a abertura do sacco evacuando-se-lhe o conteúdo e, ao mesmo tempo proceder-se-ha o reconhecimento do typo do sacco e o numero de aberturas. Uma nova incisão longa será feita até o interior do sacco, sendo exten- dida de uma extremidade a outra do tumor em seu mais longo diâmetro e na linha da artéria principal. O sangue, os coágulos contidos, serão evacuados e a cavidade será aberta pelo afastamento de seus bordos, descobrindo-se os orifícios que lhe desem- bocam no interior. No aneurisma fusiforme encontrar-se-hão duas largas aberturas no interior. Se o aneurisma é do typo sacciforme, deve pos- suir uma só abertura de grandeza variavel e de 61 forma circular ou ovoide. Em qualquer das hypo- theses porem, depois de obtida a hemostasia com- pleta, o interior do sacco deve ser completamenle esfregado com gaze embebida em solução salina esterilisada, tendo em vista limpal-o dos coágulos sanguinolentos adherentes e estratificados. Este toilete do sacco, melhora a circulação e pre- para-ihe prompta reacção plastica. Neste sentido, a serosa que reveste o interior do sacco como é simplesmente uma extensão intima da artéria principal, assemelha-se exactainente a serosa peritoneal, e esta como é bem sabido, cura-se promptamente quando suturada depois de previa- mente irritada por escariílcação ou raspagerm Depois desses cuidados, o curso da operação va- riará uos aneurismas fusiformes e nos sacciformes. Nos primeiros, os dons orilicios do interior do sacco serão respeitados, afim de por elles estabe- lecer-se a continuidade do vaso, depois de cali- brado pela sutura das paredes do sacco. Os últimos, os aneurismas sacciformes com um só orifício de communieação, são os que mais van- tagens offerecem ao emprego da arteriorrhaphia. A sutura saecular do orifício, não somente per- mitte a cura radical do aneurisma por occlusãô de seu oriíicio nutriente, mas também favorece a res- tauração dã artéria affectada em sua integridade funccional e anatómica. A sutura será occlusiva e reparadora. O material a empregar-se é o seguinte; lios de catgut finos, as agulhas cujo tamanho e curvadura devem variar de accordo com as aberturas a serem fechadas e a densidade dos tecidos a serem sutu- rados. 62 As agulhas muito curvas de Mavo, Kelly e de Fergusson que foram construídas para manobras intestinaes sfio excellentes. Matas usa as agulhas de Hagedorn com resultado satisfactorio. De regra, a sutura continua dá bons resultados em todos, os casos, especialmente quando o tempo urge. Sendo o objecto da sutura, completar a abertura com o fim hemostatico e não para restaurar o calibre do vaso no qual elle está ligado como no caso ver- tente de aneurisma saccular, então a sutura continua pode ser feita, por ser a mais rapida e de melhor efTeito. A distancia que deve ser regulada pelo ta- manho da abertura a fechar-se, será de oito a dez pontos por pollegada. O ponto principal a attender-se é que as suturas devem abranger espessura sufficlente e assegurar firme e solida adherencia da membrana fibrosa basal, calibrando a artéria sem obstruir-lhe a luz. O successo funceional da operação depende do modo de calibrar o vaso principal, devendo-se atten- der principalmente a larguesa deste na restauração da artéria pelo interior do sacco. Nos saccos largos, em que o fundo da cavidade éprofundamente situado e apresenta um accrescimo de substancia, é de boa pratica, para reforçar-se a primeira linha de suturas occlusivas, applicar-se uma segunda fileira, systhema Lembert, em um nivel mais elevado. Esta segunda fileira levantará uma superfície con- siderável do fundo do sacco e das paredes lateraes da cavidade, revestindo o primeiro plano de sutura, reduzirá consideravelmente as dimensões do sacco. Dar-se-ha fim a operação, depois da obliteração 63 da cavidade, invertendo-se as paredes do sacco e suturando-se-]hes a pelle. No togar onde se alojava o tumor haverá uma de- pressão, variando em profundidade e apresentando a apparencia de um cone ou ovoide vasio. Um penso de gaze esterilizada simples, ligeiramente compres- sivo será collocado para preencher o vasio occupado pelo aneurisma. Em certas condições especiaes, para calibrar os aneurismas fusiformes de duas aberturas, o professor Matas serve-se de um catteter flexível ou um tubo, correspondendo em diâmetro a capacidade da artéria principal e applica-o no fundo do sacco fazendo penetrar as extremidades nos dous orifícios da communicação e pratica a sutura em toda extensão, excepto no centro por onde o guia tem de ser retirado. Feita uma segunda linha de sutura sobre a pri- meira, um canal continuo fica estabelecido com- municando os orifícios principaes e permitiindo o sangue fluir directa e ininterruptamente desde o logar do vaso central até as partes distaes. Ghifoliau em sua these sustentada perante a Fa- culdade de Medicina de Paris, refere-se em termos poucos lisongeiros a este processo. Acreditamos, no entanto, que o futuro venha provar, que o methodo em questão é o mais util de todos os conhecidos até hoje, pois, com elle não ha perturbação da circulação. observações Ao assumpto essencial mente pratico que escolhemos para nossa dissertação, resolvemos junctar o maior numero de observações que nos foi possível e isto fazemos como um demonstrativo do emprego já vasto do metliodo cirúrgico nos aneurismas carotidianos. OBSERVAÇÃO 1 [)r. Pacheco Mendes. — Aneurisma da artéria carotida primitiva direita.—Enlirpacão do ■sacro. — Cura. — « Imprensa Medica», 1004, pag. 193-195. A. P..., de 62 annos, apparencia medíocre. Antigo vaqueiro, exerce ha vinte e Ires annos esta profissão que o obriga a equitação durante todo dia. Gozou sempre boa saude até a idade de 22, epoca em que contrahiu a syphilis. Iía dezeseis mezes, o doente percebeu a presença de um tumor na parte média da região carotidiana direita; até então este tumor era indolente; mas, ha alguns mezes, sobrevieram dòres que se irradiam para as partes lateral direita e anterior do thorax. O tumor é alongado no sentido vertical do pescoço; tem o volume de uma tangerina grande, e a sua extremidade supe- rior insinua-se por baixo da parotida, com a qual se confunde. Fé animado de uma pulsação, que se acompanha de um movimento de expansão, e apresenta um sopro intermittente no momento da diástole arterial; pela pressão se diminue um pouco o seu volume sem reduzil-o completamente. A com- pressão da carotida, acima da clavícula, supprime todo o ruido ou movimento no sacco. 0 exame do coração revela a existência de um sopro no 66 primeiro tempo, com maximum no orifício aortico, sonoro, de timbre metaliico, devido a lesões mui provavelmente atheromatosas das valvulas sigmoidéas. A auscultação dos pulmões demonstra as manifestações próprias de uma broncliite chronica. 0 exame das urinas nada revela de anormal. 0 doente nunca apresentou perturbações cerebraes; é quasi apliono, e sua pupilla direita, extremamente dilatada, não reage á luz. Elle pede que o desembarasse do seu tumor, (pie tem sen- sivelmente augmentado nos tres últimos mezes; que perturba seu somno pela sensação do sopro e do batimento; que igual- mente o incommoda pela expansão e tumefacção que se produzem em seguida a qualquer esforço; finalmente que experimenta de continuo uma sensasão de calor e de alfine- tadas no rosto. Operação. — Depois das minuciosas precauções antisepticas e da anasthesia locál pelo cldorureto do etliyla, praticamos sobre o grande eixo do tumor e na direcção do bordo anterior do sterno-mastoideo uma incisão desde a extremidade inferior do pavilhão da orelha até dois centímetros acima da clavícula. Isto feito, procuramos antes de tudo descobrir a carotida primitiva, na parte inferior da ferida, e collocar uma ligadura preventiva no vaso, sem apertal-a. As extremidades desta ligadura foram confiadas a um dos ajudantes, o qual foi encarregado de apertal-a immediatamente, em caso de aber- tura accidental do sacco durante as manobras de dissecção. Procuramos então limitar e isolar o tumor. Foi fácil dissecar a sua extremidade inferior, recalcando-o de cima para baixo e exercendo ligeiras traeções no sacco. Levantando com precaução a parte livre do tumor, viu-se logo por detraz o nervo pneumogastrico, na extensão da face posterior do sacco. Dissecamos com cuidado o nervo, que adheria fortemente ao tumor, e nos animamos, depois de haver separado um grosso cordão avermelhado —o gangliodo grande sympatbico, — a isolar o sacco, sem o poder pedi- culisar em sua extremidade superior. Proseguimos até a apo- 67 pliyse mastoide, d(*baixo da qual o tumor se insinuava, sem que parecesse deixar de continuar. Procurando pediculisal-o na proximidade da sua entrada na cavidade craneaná, pro- duziu-se grande hemorrhagia, immediatamente jugulada pela ligadura preventiva, consecutiva á ruptura do sacco em sua parte postero-superior e no ponto correspondente ao bouquet arterial da terminação da carotida. Para simplificar o nosso trabalho, collocamos uma ligadura de seda na extremidade superior do sacco e, depois de o haver seccionado a dois centímetros da ligadura, suturamos a surjet a extremidade seccionada do sacco. Era, parece-nos o único meio que podíamos recorrer em semelhante caso. Uma vez assegurada a hemostasia conclui]nos a operação rolloeando um grosso dreno no fundo da cavidade, e sutu- ramos a seda os bordos da ferida. Consequências. — Nenhum incidente sobreveio em conse- quência da operação: a circulação continuou a fazer-se, sem occasionar a menor perturbação cerebral; a cicatrização ope- rou-se em bòas condições, apenas entravada por uni abcesso tardio, produzido por um lio que foi eliminado no decimo sexto dia depois da intervenção. O doente deixou o hospital 22 dias apoz a operação. Sua voz conservou meio rouca e a pupilla direita ainda se man- tinha contraída. Vimol-o quatorze inezes depois da operação, no gozo de bòa saude. OBSERVAÇÃO 11 Dr. Paciiego Mendes. —Aneurisma da caro tida primitiva direita. — Extirparão do sacro. — Cura. — «Imprensa Medica», pag. 195-197. L. S..., 42 annos, agricultor, gozou sempre excellente saudc, e não apresenta nenhuma particularidade notável em eus antecedentes hereditários. Não se lembra de suas molés- tias de infanda. Confessa ter tido em sua mocidade duas blennorrhagias e um cancro molle, seguido de bubão volumoso 68 que necessitou ser aberto. Não accusa syphilis, e o interro gatorio parece dar-lhe razão. Nega ler feito uso de bebidas alcoólicas. O doente parece gozar saude; as funcções digestivas e respiratórias se effectuam normalmente. Asurinas não contêm assucar nem albumina. Ha onze mezes approximadamente, percebeu um tumor do volume de um ovo de pomba, situado na parte média do pescoço, sendo sua attenção despertada pelas dôres que experimentava na nuca. Foi então que se decidiu vir á Bahia para se tratar. Constatamos um tumor do volume do punho, occupando os dois terços superiores da região earotidiana direita. Apalpando-o, notava-se o frémito que se suspeitava pela simples inspecção do tumor, além de um thrill notável obser- vado em toda região correspondente. 0 tumor não era reductivel. Peia auscultação percebia-se o duplo sopro claro. A diminuição das pulsações (68 bati- mentos por minuto), a arythmia cárdiada e as perturbações oculo-pupillares (ptose da palpebra direita e atresia pupillar), são signaes evidentes de compsessão dos nervos pneumogas- trico e sympathico. As perturbações da sensibilidade subjectiva traduzem-se por dôres súbitas, sensação de arrancamento e esmagamento no pescoço, na nuca, na espadua direita e no braço corres- pondente. Operação. — A operação foi praticada, sob a acção do cldo- roformio, a 18 de Fevereiro de 1902. Incisão partindo da parte inferior do pavilhão da orelhas ao longo do bordo do sterno-mastoideo até dois centímetro, acima da clavícula. Secção do cuticulai* e da aponevrose. 0 bordo do musculo é mobilisado; prende-se a massa vasculo- nervosa, afastando o larynge; rompe-se a bainha perto deste, e faz-se pressão de dentro para fóra. Em face de grandes adherencias e para evitar as conse- quências de uma hemorrhagia durante as manobras de dis- secção, decidimo-nos pela ligadura da carotida primitiva ao 69 nivel da extremidade inferior da ferida. Uma vez apertada í ligadura e collocada uma pinça, acima, no sacco, seccionamos a artéria entre a ligadura c a pinça, procurando extirpar c tumor da profundeza para a superfície e de baixo para cima Levantando o sacco, percebemos que a bolsa adberia inti mamente á massa vasculo-nervosa. Na dissecção da parte inferior do tumor, que se apresentava azulado, delgado e liso, lizemos na veia jugular interna unn pequena brecha, produzindo-se então uma hemorrbagia abun- dantíssima. Para paral-a, collocamos abaixo do tumor ums ligadura na veia lesada, e continuamos pacientemente a dissecção para cima, em procura da extremidade superior. Neste ponto, via-se o tumor insinuar-se por baixo da paro- tida, á qual adberia intimàmente. isolamos progressivamente a extremidade superior do aneurisma, conseguindo com diffleuldade pediculisar o sacco immediatamente junto da apopliyse mastoidéa. Collocamos um catgut de segurança na extremidade superior da bolsa, concluindo o restante da operação com muita facili- dade. Immediatamente depois da operação verifica-se que a pupilla direita está em myosis, em relação á esquerda, o reflexo conjunctival está enfraquecido a direita por compressão. No dia seguinte á operação o doente sente-se bem; nada maissoffre. A desigualdade pifpiliar persiste. Nos dias subsequentes: desapparição completa das dôres que o doente experimentava antes da operação; elle póde sentar-se e mover a cabeça facilmente sem soffrimento. 0 curativo é levantado dez dias ápóz a operação para retirar os fios. A ferida está bem cicatrizada. 0 doente despede-se dezeseis dias depois da operação completamente curado. OBSERVAÇÃO 1II 1)r. Joào Alves de Lima.— Aneurisma da carotida primitiva esquerda. — Extirpação do sacco.— Cara.—«Gazeta Clinica de S. Paulo », pag. 41-42. 70 No começo de Dezembro de 1900, Cândido G., brasileiro, de 36 annos, celibatário, empregado do commercio, de consti- tuição robusta e de um estado geral muito satisfactorio veio nos consultar e nos contou que já íbra por nós operado ha dois annos, em consequência de uma infiltração de ilrina con- secutiva a um estreitamento da uretbra do qual fòra curado; em consequência a. um grande esforço feito para levantar uma barrica de vinho Sentiu uma dor na região cervical esquerda e percebeu em seguida uma tumefaeção collocacla no terço médio do bordo interno do musculo estcrno-cleido-mastoidèo esquerdo. A tumefaeção no começo difíicilrnente perceptivel, au- gmentou pouco a pouco até attingir o volume de um ovo de pomba quando nós o examinamos. Pelo exame praticado, constatamos que a posição da tume- faeção estava em relação com o trajecto da caro li da primitiva, apresentando uma sensação de renitência á palpação, acom- panhada de batimentos e de movimentos de expansão. Pelo estetoscopio verificamos que o tumor apresentava um sopro intermittente no momento da diástole arterial e que o polo superior do tumor não excedia uma linha horisontal passando ao nivel do grande corno do osso byoiçle; em conse- quência o diagnostico de aneurisma da carotida primitiva esquerda se impunha. A não ser os phenomenos de compressão que pertur- bavam seu somno e uma ligeira rouquidão o doente nada soífria. C. G. desencorajado pela inefficacia das pommadas reso- lutivas e calmantes que outros lhe receitaram, veio nos pedir uma intervenção delinitiva para seu mal e estava prompto a soffrer uma intervenção cirúrgica desde que não houvesse outro meio de cura. Expomos com toda franqueza a C. G. a gravidade de seu caso e lhe propuzemos a therapeutica cirúrgica, unico meio de cura, apezar de todos os perigos. Não havendo embaraço de escolha, elle acceita corajosa- mente com lodos os riscos e perigos o tratamento que lhe 71 aconselhamos e propõe no fim de alguns dias entrar para o Hospital Central, em um quarto particular para soffrer a operação. Operação.—C. G. não apresenta nada de importante, nem de interessante no ponto de vista de seus antecedentes, seja pathologicos, seja hereditários. A 28 de Dezembro de 1900 sob a narcose chloroformica e abraçado da mais rigorosa asepcia, nós fizemos a operação: sobre o bordo visivel do musculo esterno-cleido-mastoidèo incisamos a pelle, a partir da articulação esterno-clavicular; seguindo exactamente as regras de Farabeuf, chegamos com facilidade a artéria ou melhor a parte livre do vaso, perto do tumor; sobre este ponto nós desnudamos a artéria e collo- camos um forte fio de seda, o qual foi confiado a um dos nossos auxiliares que devia aperlal-o no caso de uma provável hemorrhagia durante a dissecção do tumor. Isto feito, começamos a dissecção do aneurisma de baixo para cima e de diante para traz, porém convergindo nossos esforços para collocar uma ligadura no pólo superior do tumor; quasi no fim de nossa dissecção sobreveio uma forte hemorrhagia devida á ruptura da parede posterior, bastante delgada do aneurisma; neste momento nos felicitamos por ter seguido a tcchnica do pr. P. Mendes, porque nosso auxi- liar apertou a ligadura inferior e collocamos uma outra liga- dura acima do tumor. Um outro accidente nos apparece quanto a segunda liga- dura, a desnudação da artéria sendo muito difíicil por causa da grande quantidade do sangue que encobria o campo ope- ratorio, apertamos com rapidez a ligadura que comprime o pneumogastrico; as perturbações immediatas da respiração nos esclareceram sobre este accidente c sem perder tempo nós collocamos uma outra ligadura, apóz o que, nós extir- pamos toda bolsa aneurismatica. Sutura dos musculos com catgut e externa com a crina de Florença. Dreno na parte inferior da ferida. Immobilidade absoluta durante 48 horas. Ficamos surprehendidos da maneira pela qual se íestabe- 72 leceu a circulação collateral, não tendo provocado senão uma ligeira desigualdade pupillar e um augmento da rouquidão da voz, que désappareceu no fim de alguns dias. 0 doente se levanta no fim de <3 dias e os pontos de sutura foram retirados com uma cicatrisação da ferida per primam. Doente operado pelo Dr. Alues Lima. Extirpação do sacco onde se vê ainda, signaes de cicatrisação. Já se passaram 6 mezes e o nosso operado continua a gozar de perfeita saúde. Embora não tivéssemos assistido a operação em questão, tivemos o prazer de ver o doente na occasião de se retirar os fios de sutura e ficamos suiprehendidos pelo estado satis- factorio do paciente. OBSERVAÇÃO IV Dr. Tuffier.—Diagnostico e tratamento de um aneurisma da caro tida primitiva direita. — Extirpação do sacco.—Morte. Félicie Lèjeune, 53 annos, entra no hospital Beaujon no serviço clinico do Dr. Tuffier, sala Jarjavay,no dia 19 de Junho em consequência a um tumor do pescoço. 73 Nada tem de notável em seus antecedentes hereditários. Nunca teve syphilis e lia uns doze annos tora operado de uma cataracta do olho direito.; desde 10 annos elle soffre de tosse, principalmente no inverno. No dia 25 de Marco de 1901, o doente constata na região lateral do pescoço, ao nivel do osso liyoide, uma pequena «bola» da grossura de uma noz, animada de batimentos e apparecida oxponlancamente sem causas conhecidas. A pressão do dedo sobre este tumor determina urna sensação deconstric- ção da garganta. Nos dias seguintes o tumor augmenta rapi- damente até atiingir o volume actual ao mesmo tempo que apparecem dòres de cabeça e perturbações larvngeas e respi- ratórias. Estado actual, 19 de Junho de 1901. Vè-se sobre a parte lateral direita do pescoço um tumor de fónna ovoide de grossa extremidade superior, se estendendo obliquarnente do angulo do maxillar inferior até dois dedos acima da clavícula, na direcção do esterno-cleido-mastoidèo. Para cima e para adiante o tumor se prolonga sob o ramo horisontal do maxillar inferior, até a visinhança da linha mediana. Para cima e para a traz elle attinge a região paro- tidiana; para dentro elle é accessivel ao dedo pela parede lateral do pharynge; elle produz a desviarão do conducto larvngo-lracheal para a esquerda da linha mediana. A pelle que rerolire o tumor é um pouco vermelha e quente, porém movei sobre o tumor. De consistência desigual, o tumor é apenas depressivel no centro, remittente no polo inferior. Apresenta batimentos synchronos ao pulso e movimentos de expansão muito nitidos. Os batimentos transmittidios ao maxillar inferior lhe comiimnicam verdadeiros movimentos de mastigação rythmada, visiveis a distancia. Pela auscultação um sopro systolico rude. Acima do tumor o pulso temporal direito é pequeno, retardado sobre o do lado opposto. Os batimentos diminuem quando se comprime a carotida abaixo do tumor. V palpebra direita em ligeira ptose. A veia jugular interna entumecida, visível sob a pellw apresenta um falso pulso venoso. 74 Signaes funccionaes.— Apoz o apparecimento do tumor, o doente se queixa de uma dòr de cabeça continua. Dores irradiadas na região mastoidiana occipital e na espadua, seguindo o trajecto dos ramos do plexo cervical superficial. De uns tempos a esta parle o doente sofíre uma dòr na orelha direita o nevralgias dentarias. A voz rouca; desde dois mezes o doente solTre uma sensação de conslricção do larynge como se a garganta estivesse obstruída por pedaços de carne. Klle tosse por accessos, expectora catarrbos mucosos abundantes e se queixa sobretudo de crises de sutFocação. A deglutição não c impedida, líquidos e solidos passando bem, porém o doente é incommodado por uma sequidão na bocca e na garganta que o obriga a beber muito. Klle accusa sensações alternativas de calor e de lrio na cabeça e no pescoço do lado direito; elle apresentava antes de entrar para o hospital durante alguns dias um (.edema da metade direita da face e sobretudo das palpebras que o impedia de abrir os olhos. Dados estes signaes physieos e funccionaes, o diagnostico de aneurisma da carotida primitiva direita se impunha. 0 exame completo do doente não revela lesão orgânica; ruidos do coração normaes, artérias periphericas perfeitas; rins funccionando bem o na urina nem assucar nem albumina. Sem tentar a compressão digital da carotida, Tuftier resolve extirpar o aneurisma carotidiano como um tumor banal do pescoço e pratica a operação no dia 22 dc Junho de IpOI. Operação—Soh 0 sonino chloroformico, Tuftier com a assistência de Cbifoliau e Koubet, pratica sobre 0 grande eixo do tumor uma incisão indo da parte inferior da apophyse mastoide até dois dedos atravessados acima da clavícula, se- guindo 0 bordo anterior do estemo-mastroideo. Kste musculo adherente a superfície do tumor é seccionado na sua paile mé- d a e as suas porções superior e inferior rapidamente disseca- das; os musculos sub-hyoidèos adherenles ao tumor são lam- bem seccionadas transversal mente. Percebe-se então 0 polo superior do aneurisma recuberto pela jugular interna. Tuftier em vão procura affastar a veia para em seguida seccional-a 75 entre duas ligaduras. Abaixo do tumor a carotida é descoberta e um lio de catgut de calibre médio é eollocado em torno da artéria para ser apertado em occasião opportuna. 0 segmento, interior do tumor é facilmente dcscollado com o dedo do pharynge, para dentro. Para íóra o pneumogastrico se apresenta sol» a forma de um cordão edemaçiado; seguido de baixo para cima etle se perde no tumor. E’ impossível de o dissecar sem abrir a bolsa aneurismatica, e como, elle im- mobilisa o tumor e impede de o reclinar para fóra, Tuffier resolve sacrilical-o. Elle faz cessar o cbloroformio e corta o nervo; nenlmma perturbarão se traduz quanto a respiração e circulação. 0 operador trata em seguida da parte superior basal do aneurisma. Elle isola difíTcilmente com tliesouras curvas, um prolongamento anterior que adhere á glandula sub-maxillar e se estende até o pav imento da bocca sobre a face interna do maxillar interior. Ao momento em que procura libertar do pliarynge a face interna da bolsa, a parede aneurismatica muito delgada se rompe o o sangue inunda o campo operatório. 0 auxiliar aperta o tio eollocado abaixo do tumor e os seus batimentos cessam, porém o dedo do operador na cavidade do sacro sente o jacto de sangue que retine de cima para baixo pelas carotidas interna e externa. Uma pinça é collocada sobre o pediculo superior do aneurisma acima do tumor. Em seguida este pediculo é seccionado e Tuffier isola a parte do sacco que adhere aos músculos prevertebraes. Neste mo- mento, o grande sympatbico é seccionado. Apoz a ablação do tumor, o campo operatorio é uma vasta escavação limitada para dentro pela tracliéa e o cesophago, para fóra pelos nervos do plexo bracbial, o nervo phrenico; o fundo é formado pela columna cervical e os musculos prevertebraes. Todas as ligaduras arteriaes são feitas com catgut. 0 museulo esterno-mastoidèo é suturado, depois os planos superíiciaes são reunidos com crina de Florença apoz a collocação de um dreno. Durante 7 dias o doente conserva bôa apparencia com pequenas perturbações funccionaes. L No 7.'0 dia o penso é mudado. 76 No dia seguinte ablação dos fios. Com uma sonda canulada Tuflier explora a ferida e com a desunião de um ponto appareco um escoamento abundante de liquido avermelhado. Desse dia em diante as condições do doente tornam-se mais graves e 6 dias permanece em um estado alternativo ora em estado febril, ora em estado normal. Passados oito dias o estado do doente se aggrava ouvindo-se pela auscultação um sopro pneumonico e o hálito muito fétido. Tres dias apóz o doente fallecia em consequência á pneumonia, como foi reve- lado pela autopsia. Todos os outros orgãos em perfeito estado, salvo pequenos atheromas da aorta. OBSERVAÇÃO V KâREWSKI, de Berliu. — Diagnostico e trata mento t/os aneu- rismas expontâneos da carotida primitiva. — «Herliner Kli- nische », Wochenschrift, 14 de Setembro de 1891, pag. 409. M. H..., 30 annos, serralheiro, gozou sempre bòa saude até aos 23 annos, época em que contrahira um cancro não seguido de accidentes secundários, lia alguns annos o doente se faz tratar por uma pharyngite com rouquidão. Em sua família, não ha casos de tuberculose pulmonar nem moléstia alguma hereditária. 0 doente não é álcoolista, nem tem um trabalho fatigante. Ha quatro dias, isto é, cm meiados de Maio, elle nota difficuldade na deglutição, uma dòr viva no lado direito do pescoço e tem a sensação de que sua liugua se tornara mais grossa, isto sem causa conhecida. Ao mesmo tempo, elle constata um tumor do pescoço e rouquidão da voz. O tumor augmenta pouco a pouco; a voz melhora momentaneamente. Nenhuma outra perturbação fòra notada, até o dia em que o doente se dirige á consulta do Dr. Manasse. Estado no dia 9 de junho de 1891. — 0 homem, de tamanho médio, vigoroso, apresenta sobre o lado direito de seu pescoço um tumor redondo da grossura do punho, que occupa todo o espaço comprehendido entre o boi do superior- do esterno-cleido-mastoidèo e o osso byoide. Seu grande eixo 77 é dirigido de cima para baixo e de Iraz para adiante. A maior parte do tumor occupa as regiões superiores. À Idrma do tumor no seu conjuncto é arredondada eglolmlosa; possue uma superfície lisa. No polo superior, comtudo nota-se duas ou Ires bossas que st* destacam. A pelle acima d(ç tumor é normal. Sob a pelle nola-se distiuctamente o trajecto do esterno-cleido-mastoidêo que não contralie adhereneia alguma. As veias superticiaes do pescoço e da lace não são dilatadas e não exisb' (edema. Pulsação e sensação de iluctuação não são percebidas, porém quando se comprime o tumor elle diminue e desapparece sob o dedo que o apalpa. Quando se aperta o tumor dos dois lados o doente torna-se eyanosado e dyspneico. , A cessação da compressão se traduz pelo rcappareeimenlo do tumor. Apoiando-se fortemente, sentiu-se o batimento da carotida parecendo que este phenomeno é transmiltido para o tumor. A auscultação revela dois rui dos do coração; nem sopro, murmurio e dòr, senão quando a pressão é forte. Pela compressão da jugular interna não se reduz o volume do tumor. A compressão da carotida não diminuc o tumor. 0 exame laryngoscopico feito pelo Dr. Manasse indica rubor e lumefacção das falsas cordas vocaes e a innnobilidade da verdadeira corda vocal direita durante a phonação. A lingua quando posta para fóra é desviada para o lado direito e a parte direita parece muito mais estreita e delgada que a outra. 0 contrario se observa quando a lingua está dentro da bocca. Pupillas eguaes e reagem normalmente. 0 pulso é synchrono (' da mesma força nas duas radiaes e temporaes. As artérias são delgadas e não sinuosas. Ligeira perturbação da deglu- tição. Os signaes de sypliilis faltam. Órgãos internos sãos; nem assucar nem albumina na urina. Somno, appelite e digestão em estado normal. Temperatura normal. 0 diagnostico differencial. estava para se fazer entre uma adenite aguda com suppuração; um Listo do pescoço com conteúdo seroso ou derinoide; um kisto sanguíneo; um aneurisma da carotida. Esta ultima lesão foi a preferida por muitos de seus 78 symptomas e exclusão das outras lesões por mui las razões que uão nos adianta enumerar. OperagÀo no dia 10 de .u nho. Incisão ao longo do bordo anterior do esterno-cleido-masloidéo, da apophyse inastoide á davicula. Divisão do plalisma myoide (cutâneo). Descoberto o tumor viu-se' que elle tinha sua maior largura e circunfe- rência ao nivel do osso hyoide; elle diminuía pouco a poqco até o maxillar inferior. Ao contrario elle diminuia rapida- mente para baixo do maneiras que apparentava-se muito á uma pera. Não se sentia nenhuma pulsação. Uma capsula nitidamente fibrosa não existia e a parede formada de muitos tecidos. Descobriu-se a carotida immediatamente acima de sua origem assim como a jugular c passou-se em torno delias fortes ligaduras para serem apertadas em momento oppor- tuno. 0 saceo foi em seguida bem dissecado. Vários vasos foram ligados entre os quaes um que se dirigia a glandula tlivroide e que pela secção appareceu tbrombo- sado. No pólo superior do tumor o a elle adherente encon- tra-se o grande hypoglosso achatado e amarei lo. Procurando-se o dissecar, rompe-se em um ponto o tumor. Resulta uma forte liemorrhagia arterial que é sustada immediatamente pelo assistente que fecha o buraco com gaze iodoformada. Liga-se rapidamente a carotida primitiva e a liemorrhagia diminuindo muito pouco procura-se as carotidas interna e externa. A primeira foi rapidamente ligada, a segunda não foi nem descoberta e nem ligada com certeza. Em tódo caso a liemorrhagia havia cessado quando se retirou o tampão. Cinco minutos apóz a ligadura o doente teve uma syncope que com algumas injecções de ether desappareceu. Uma parte do sacco foi então extirpado e toda a cavidade tainponada desde a apophyse até a davicula. Suturas. Penso iodofonnado. Evolução sem reacção. Nada de accidentes de anemia, de paralysia facial. Não houve mais liemorrhagias, porém nos tres primeiros dias o doente soffrera nauseas e apresentara o pulso frequente (120-140). 79 No quarto dia os tampões eram substituidospor um dreno. No decimo dia o doente se levanta pela primeira vez. No decimo sétimo dia elle dá seu primeiro passeio e está defmitivamente curado. Walsijam.— Um caso dc extirpação de um grosso aneurisma não pulsátil das artérias carotidas primitiva, externa e interna direitas. — « Medico-cliirnrg.-Transacl. », 1899, vol. 82, Londres. A. R..., empregado a bordo de um navio, 48 annos. Tumor do tamanho de uma bola de cricket se estendendo desde o angulo do niaxillar inferior até muito proximo da clavícula. Este tumor diz o doente datar já de 6 annos, augmentando, porém, rapidamente de volume lia qualro mezes. Consistência geral dura, porém molle e semi-lluctuante em plguns logares. Respiração c deglutição em estado normal. Nada de anormal quanto ao pulso. Pelo obscuro dos symptomas o Br. Walsliam opina pela incisão exploradora para firmar o diagnostico. Descoberto o tumor verificou-se que era bem encapsulado e decidiu-se a fazer a extirpação. Conti- nuando prudentemente a enucleação do tumor um jacto de sangue negro se produz pela incisão exploradora do tumor, porém foi logo parado pelos dedos, esponjas e gaze. Tornou-se claro tratar-se de um aneurisma, e isto acontecendo só restava continuar a operação, procedendo-se a extirpação do tumor. Foram collocadas duas ligaduras entre a artéria e o tumor, e seccionada a parte intermediária. 0 sacco é extirpado e o doente deixa o hospital 15 dias apoz a operação completa- mente curado. OBSERVAÇÃO VI OBSERVAÇÃO VII Delagenière. — « Arcliivos provinciaes de cirurgia».— Paris, 1896, t. V, pag. 225-234. Julieta L..., edade 16 de ânuos, empregada em serviço domestico. Tumor no lado esquerdo do pescoço, da grossura 80 de uma laranja, se estendendo do maxillar inferior até 2 centímetros acima da clavícula. Tumor datando de nove mezes, de consistência dura, bosseolado sobre seu bordo posterior, parecendo movei sobre as partes profundas. Trata- mento local sem resultados. 0 tumor apresenta movimentos de expansão c de elevação. E’ animado de batimentos iso- chronos aos batimentos do coração. Pela auscultação ruido de sopro intenso. A compressão da carotida acima da clavícula faz cessar os batimentos e a expansão. Pulmões normaes. Visão normal. Voz fraca, parecendo-se com a voz de uma menina de 10 annos. A doente revela ter recebido ha um anuo, mais ou menos, uma forte pancada no pescoço. Por todos estes signaes foi feito diagnostico de aneurisma da carotida primitiva. Foi feita a operação de extirpação do sacco no dia 2f> de Dezembro de 1895. Não houve o choque post-operatorio. Immediata- mente apóz a operação mydriase da pupilla direita, (pie dura 8 dias, cessando nessa occasião. No 11.° dia apóz a operação a moça deixa o hospital completamente curada. OBSERVAÇÃO ViM Dr. Flo rocio de Castro y La torre.—Aneurisma da artéria carotida primitiva esquerda, ligadura e extirparão do sueco.—« Revista de Medicina y Cirurgia practicas», 1898, XLIíi, pag. 442-450. L. C..., ingleza, edadc de 24 aimos. Bastante robusta, sofFre uma quéda á bordo de um vapor e no terceiro dia começa a ser importunada por uma dòr profunda na parte média da região lateral esquerda do pescoço. Examinada em Londres pelo Pr. Thompson foi feito diagnostico de aneurisma da carotida primitiva esquerda. Este diagnostico é confirmado por celebridades medicas de outros paizes, 0 aneurisma é tratado pela compressão, porém sem resultado nenhum. Final- mente o tumor cresce rapidamente e torna-sc bastante dolo- roso, sendo necessário cessar-se a compressão. 0 tumor de fôrma ovoide é muito sensível á pressão. Revelados muitos 81 symptomas, o Dr. Castro y Latorre faz o diagnostico de aneurisma traumático da carotida primitiva esquerda. Feita a operação de extirpação do sacco, apóz pequenos accidentes post-operatorios sem importância, a doente deixa Madrid para se dirigir a Inglaterra completamente curada. Aneurismas da carotida primitiva tratados pela ligadura: Methodo de Anel 4.—Fleming. — «Dublin Journal of Medicai Sciences», Agosto —1873, pag. 97. —Homem, de 43 annos. Tumor do volume de uma grande laranja, se estendendo do bordo infe- rior da cartilagem cricoide até a parotida. Data já de 20 annos, porém tem augmentado de volume de 4 mezes para cá; dyspnéa, dysphagia, sem perturbação da voz. Ligadura sem anestbesico; oito mezes depois percebe-se um tumor não pulsátil na parte média do pescoço. '2.—Mac Even. — « British Medicai Journal », 1878, pag. 359. —Ilomern, 45 annos, syphilitico desde 13 annos. Aneu- risma direito de 7 semanas e augmentando de volume ha tres semanas. Ligadura. Cura. 3. —Porcher. — «American J. of. Med. Sc.», Outubro— 1878, t. XXXVi, pag. 449.—Ilornem, 38 annos; aneurisma esquerdo se estendendo até a. clavícula. Ulceração expontânea da pelle pela qual se escòa um liquido fluido e vermelho. Ligadura sobre o terço inferior da artéria; os batimentos cessam durante alguns instantes recomeçando em seguida. No sétimo dia liemorrliagia enorme que mata o doente em alguns segundos. Pela autopsia, dois saccos, um grande e um pequeno, sendo que o primeiro cheio de coágulos estracti- ficados, e rompido. 4. —Godefray. — «Med. Times and Gaz. Sc. », 1884, 28 de Junho, pag. 35.—Homem, 28 annos. Apóz a ligadura da carotida primitiva suppuração do sacco, perfuração no larynge. Cura. 82 5. Riegner. — «Centralblattfúr Chirurgia», 1884, pag. 431. — Duplo aneurisma earolidiano. — Homem, 54 annos. Sem sypliilis. Primeiro aneurisma esquerdo appareciclo sem trau- matismo. Ligadura da carotida. Cura no iim de 13 dias. Um anuo mais tarde, segundo aneurisma direito, do volume de um ovo de pata. Ligadura sem accidente cerebral; ligeira paresia do braço esquerdo durante .24 lioras. Cura. 6. — Mac Gill. — «Medicai Times-)', 1885, t. I, pag. 711.— Mu lher, 62 annos. Cura. 7. — Deaver. — « University Medicai Magazine», 1888-89, I, pag. 340-342. — Homem, 46 annos. Ligadura da carotida primitiva, precedida pela laryngotomia por um aneurisma das carotidas interna, externa e primitiva. 8. — Petus. — « Danie!'s TexasMed. Journ.», 1889, pag. 51. — Homem, 51 annos. Cura. 9. —Jordau Lloyd. — « Lancei », 29 de Maio de 1890, pag. 705.—Mulher, 49 annos. Aneurisma da carotida esquerda, data de 9 mezes, tendo duplicado de volume nas ultimas 5 ou 6 semanas. Volume do punho de um adulto. Signaes func- cionaes; dyspbagia, dòres nevrálgicas na espadua e na claví- cula. Ligadura. Cura. 10. —Virdia. — « Soc. italxcnne de chirurgie». Florença, Semaine Médicale, 1890, n. 15, pag. 113. — Ligadura da caro- tida primitiva por um caso do aneurisma na bifurcação. Morte no decimo dia por pyoliemia provocada pela suppuração do sacco. II — Aneurismas carotidianos operados pelo Methodo de Brasdor 1.— Vardrop.—«On aneurism », 1825.— Homem, 75 annos, aneurisma da carotida, perto da origem. Ligadura. Suppuração. Abertura do sacco no vigésimo dia. Cura. 83 2. — Lambért de Walvort. — «Lancet », 1827, pag. 807. — Mulher, 49 annos. Hemorrhagias, 49 e 79 dias depois da ligadura. Morte. 3. —Wood. — «Nevv-York J. ofMed., S. », 1857.—Homem, 2G annos. Seis mezes apóz a ligadura resta um tumor muito duro. 4. — Pirogoef. — Uma morte com hemiplegia. Goma. Morte. 5. — Colson. — «Buli Acad. Méd. », 1840.—Mulher, 03 annos. Ahcesso da orhila. Perda do olho. Cura. 0.—Dittel. — « Wiener Med. Wochenscrift», 1877, n. 4. — Ligadura, llemorrhagia. Morte. 7. —Fort. — « Gaz. hôp.», 1872. — Homem, 42 annos. Tumor do volume de uma laranja, situado na parte internada clavícula esquerda, attingindo tamhem a clavícula direita. Dòres na espadua e dyspnéa por accessos á noite. Ligadura Brasdor. Cura completa Ires mezes depois. Nenhum traço de signaes physicos e limccionaes. 8. — Delens.—Homem, 35 annos. Nenhum antecedente morhido. Aneurisma da carotida primitiva esquerda appare- cido em consequência de um esforço. Irradiações dolorosas no braço esquerdo e na cabeça, myosis a direita. Ligadura Brasdor. Dois mezes e meio depois, o tumor é mais volumoso. Os signaes fuuccionaes quasi desappareciclos. 9. —Mills.—«The Westminster Hospital Reports», 1891, pag. 127.—O autor taz a ligadura peio metho de Brasdor na primeira vez. Suppuração do sacco; uma hemorrhagia secun- dário enorme obriga á ligadura de Anel. 10. — Stoner. —«American Medicine», l.° de Agosto de 1893. — Homem, 43 annos. Syphilitico. Aneurisma caroti- diano direito. Dòres atrozes, perturbação da voz; paralysia do braço direito. Impossibilidade absoluta da ligadura abaixo do sacco. Ligadura methodo de Brasdor, diminuição das dòres, porém o tumor augmenta de volume. 84 111—Aneurismas operados pela incisão do sacco 1. —Morel, citado por Broca. — Aneurisma, abertura do sacco. Morte por Iieinorrliagia durante a operação. 2. — Sisco. — Homem, 17 annos. Aneurisma trauinatico produzido por uma laçada. Cura. («Buli. de Férussac iu Le Fort, art. Carótide, Dict. des Sc. Méd. ») 3. —Syme. — ((Symés Surgery», 1831, et «Edimburgli Medic. Journ.», 1857, pag. 105.—Homem. Aneurisma trau- mático. Incisão do sacco, ligadura abaixo e acima. Cura. 4. —Cirurgião de «Leeds London Medicai», 1829.— Homem, 43 annos. Aneurisma traumático, ligadura abaixo do sacco, depois incisão do sacco, ligadura da extremidade peri- pherica da artéria. Cura. 5. —Frotiiinghann. — «American Journ. Med. Sc.», vol. II, pag. 433.— Homem, 23 annos. Aneurisma traumático diífuso da carotida direita. Operação 23 dias apóz o ac.cidente. Com- pressão da carotida abaixo do sacco, abertura do sacco, ablação dos coágulos, ligadura da artéria acima e abaixo da ferida da carotida. Cura. 0. — Salzmann. — «Tiuska Lakaresalsk foitb, XXIV, pag. 56, 1885. Aneurisma traumático. Cura. 7. — Annandale.— «British Med. Journ.», 1898, I, pag. 517. Aneurisma diffuso da carotida primitiva esquerda, tendo soffrido a ligadura da carotida por um sarcoma da face. Incisão do sacco, ligadura acima e abaixo. Cura. 8. —Matlakowsky. — «Anuais of Surgery. », 1891, t. XIV, pag. 433. Aneurisma diffuso da carotida primitiva consecu- tivo a uma injecção de chlorureto de zinco nos ganglios. Inci- são, ligadura das carotidas primitiva, externa e interna. Cura com paralysia incompleta dos membros inferiores. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇÕES JLNATOMIA DESCRIPTIVA 1. —As artérias carotidas primitivas são desti- nadas á extremidade cephalica. 2. —O seu ponto de bifurcação mais comraum é o bordo superior da cartilagem thyroide, porém, ellas podem se bifurcar mais acima ao niveí do osso hyoide, ou mais abaixo na altura da metade do larynge ou mesmo ao nível da cartilagem cri- coide. 3. — Emcasosanomalos, tèm-se vistoa carotida pri- mitiva fornecer ramos que pertencem normalmente a outro vaso-, corno sejam a thyroidéa superior, a thyrodéa inferior, a pharyngéa inferior e vertebral. /N/TOMIA MEDICO-CIRURGIC/ 1. —Descoberto um vaso catibroso do pescoço, um meio importantíssimo para se distinguir, se tra- ta-se da carotida externa ou interna, é sem duvida nenhuma a compressão do vaso, pois, em se tra- tando da primeira apóz esta manobra, o pulso tem- poral necessariamen te desapparecerá. 2. Em casos de hemorrhagia proveniente de um dos ramos collateraes ou terminaes da carotida externa, quando a intervenção íia ferida é impôs- 88 sivel, mandam os cirurgiões que se ligue a carotida externa em preferencia à ligadura da carotida pri- mitiva. 3.o—Um dos motivos que leva o cirurgião a pre- ferir a ligadura da carotida externa, é a menor gravidade da intervenção' cirúrgica deste vaso, pois, na estatística de Robert a proporção é de 12 1/2 p. 100 de mortalidade, ao passo que, sobe a 38 p. 100 nos casos de ligadura da carotida primitiva. HISTOLOGI/ l.o—As paredes arteriaes são constituídas por tres túnicas. 2. —A tres túnicas são chamadas conforme sua disposição de dentro para fóra e portanto, temos a túnica interna, a túnica media e a túnica externa. 3. —A predominância de tecido elástico na túnica media das grossas artérias, entre as quaes se acham as carotidas primitivas, dá motivo a se chamarem estas artérias pelo nome de artérias do typo elástico. HYGIENE 1. —Ar, luz e asseio é a triade sagrada que Casa ti desejaria ver inscripta no frontespicio de todas as escolas publicas. 2. -A luz é tão necessária a saude publica que é bastante vulgar o provérbio italiano: «Dove non va il sole, va il medico». 3. —O vigor dos japonezes é devido em parte ao respeito as leis de hvgiene e em questão de asseio diz Casati, o povo japonez é o unico realmente asseiado. 89 MEDÍCÍN/ LEG/L E TOXICOLOGI/ 1. —O suicídio por estrangulamento é tão raro, quanto é frequente o suicídio por enforcamento. 2. O contrario se dá quanto ao humicidio, pois, o estrangulamento é o modo habitual dos assassinos para com a sua victima. 3. O diagnostico de estrangulamento homicida nos velhos é bastante difficil, pois, em geral nào ha iucta para revelar os signaes habituaes, sendo que o choc laryngeo pode produzir a morte sem outros signaes geraes ou mesmo locaes. CIRÚRGICA 1. —A cfira expontânea dos aneurismas em geral, do carotidiano em particular pode se dar por obli- teração fibrinosa. 2. —Um outro meio de cura expontânea dos aneurismas é o conseguido pela inílammação. 3. Para Everard Home a cura expontânea poderia se dar por adaptação das paredes da artéria abaixo do aneurisma, pela compressão do tumor sobre o vaso produzindo desta sorte uma obliteração. OPERAÇÕES E /PP^RELHOS 1. —A compressão exercida para cura dos aneu- rismas pode ser dividida em compressão indirecta e directa. 2. A compressão indirecta tem por fim a acção sobre o vaso, porém distante do tumor: a com- pressão directa como seu nome indica age sobre o tumor. 90 3.°—Este tratamento é na maiÓria dos casos falho sendo que consideramos como meio curativo pro- priamente dito aquelle que age por meio de urna operação sangrenta. CLINICA. CIRÚRGICA, (l-a C>DEIf|A) 1. —Em presença de uma tuberculose do joelho inrmmeros são os processos instituídos para o tratamento. 2. Para o tratamento desta moléstia a ressecção sub-periostica pode dar excellenfes resultados. 3. — Não fòra o sacrifício extraordinário para o doente, o tratamento de escolha era sem duvida a amputação. CLINIC\Jl CIRÚRGICA, (2.a CyADEIR/) 1. —O logar de elecção para se praticar o anus contra a natureza é o S iliaco. 2. Lejars diz que nesta operação a incisão deve ser praticada na fossa iliaca esquerda. 3. — Dois são os processos institnidos para a ope- ração, sendo um praticado em dois tempos e o outro em um só tempo. P/THOLOGI/ MEDIC/A 1, A pathologia da artéria esclerose se apresenta muito complexa quando se a quer examinar com profundeza. 2. —A primeira idéa que vem ao espirito do cli- nico é procurar em uma modiíicação do sangue a origem das lesões. 91 3.°—0 svsthema nervoso porém influe extraordi- nariamente nestas lesões tendo umaacção trophica sobre a artéria. CLINICA PROPEDÊUTICA 1. —A auscultação e a palpação prestam serviços preciosos para o diagnostico dos aneurismas. 2. —O radiographia hoje tão vulgarisada é também empregada para e diagnostico dos aneurismas da origem da carotida primitiva. 3.o- O interrogatório do doente se faz necessário, principalmente quando faltam muitos symptomas ' dessa lesão arterial. CLINICA MEDICA (l.a CADEIRA) 1. —As injecções sub-cutaneas de gelatina são empregadas em grande escala no tratamento dos aneurismas, por Laucereaux e Paulesco. 2. A acção coagulante desta substancia sobre o sangue circulante é demonstrada por estes scien- tistas. 3. —Para alguns autores no entanto estas injec- ções são ineficazes e para outros até perigosas. CLINICA MEDICA (2.a CADEIR/) I:°—No tratamento dos aneurismas têm-se empre- gado os refrigerantes. 2. —Este emprego é erroneo, pois, ao em vez de produzir a coagulação do sangue estes agentes a retardam. 3. Contudo o emprego destes agentes deve ser conservado não para combater os aneurismas, mas os accidentes inflammatorios. 92 M/TERÍ/ MEDICA, PtyBMJICQLOGIJL E ARTE DE FORMUl^R 1. —Não se deve dar o nome de balsamos senão as substancias que contenham acido benzoico. 2. A serotherapia é hoje largamente empregada. 3. Em se tratando de seruns antitoxicos deve-se sempre preferir a via sub-cutanea. HISTORIA NATURAL MEDICA l.o—Os sáes de potássio encontram-se na. eco- nomia animal e na economia vegetal. 2. -São elles indispensáveis á vida dos animaes e dos vegetaes. 3. —0 iodureto de potássio, tão largamente em- pregado do tratamento dos aneurismas é extrahido das algas. GHIMIGA MEDICA 1. —Em certos estados pathologicos, os saes de cálcio, formam concreções nas paredes dos vasos sanguíneos. 2. —A degenerescencia produzida pelas concre- ções calcareas, na túnica media das artérias, pode ser causa de aneurismas. 3. c—0 tecido sanguíneo coagula-se ao encontrar a parede do vaso alterada, como acontece nos aneurismas. CLINICA PEDRI/TíCA l.°—Os aneurismas nas crianças são raríssimas vezes observados. 93 2. —Os casos cie bronco-pneumonia nas crianças são quasi sempre fataes. 3. A rasão certa deste facto ainda não foi emit- ticla pelos pediatras. OBSTETRÍCIA 1. —Dá-se o nome de aborto a expulsão do pro- ducto de concepção, morto ou vivo, durante os seis primeiros mezes de gravidez, 2. —O aborto pode ser expontâneo ou provocado, sendo que este pode ser o acto de um crime ou o fim de uma acção therapentica. 3. —A fadiga physica e sobretudo os excessos venereos podem ser causas de aborto. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICJk 1. —Na producção do parto agem duas ordens de causas: efficientes e determinantes. 2. — Entre as causas- efficientes citaremos a contracção uterina auxiliada pela contracção do abclomen. 3. —São causas determinantes o feto, as mem- branas e o útero. CLINICA OPHTALMOLOGICA 1. —Em 1897 Miiller descreveu um baeillo seme- lhante ao da influenza, ao qual elle accusara como responsável pelo trachorna. 2. —A opinião deste scientista no entanto, não tem encontrado partidários. 3. — A prophylaxia desta moléstia do globo occu- lar tem dado excelentes resultados. 94 CLINICyV DERMÂTOLOGIC/l E SYPHILIGRAPHIC/L 1. —A syphilis é muitas vezes accusada corno responsável pelo apparecimento dos aneurismas. 2. —Esta moléstia é grandemente espalhada no império do Japão. 3. —A sua prophylaxia devia sei' o cuidado de maior importância dos governos municipaes. CLINICyi PSYCH1ATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOS/AS T.°—O cretinismo assim se pode difinir: uma pa- rada do desenvolvimento somático e psychico ligado a um hocio ou mais raramente a uma atropliia simples do corpo thvroide. 2. —Esta moléstia pode ser endemica ou espo- rádica. 3. — Nos Estados de S. Paulo e Minas Geraes esta moléstia é bastante vulgar. BACTERIOLOGIA 1. — Os estaphylocoecus e os estreptococcus podem dar origem aos aneurismas chamados em- bolicos. 2. Quando a infeccão é muito virulenta a artéria é perfurada e pode-se formar um aneurisma difTuso expontâneo, como no facto relatado por Legendre. 3. —Nos casos em que a infeccão começa pela peripheria arterial como na periarterite, o aneu- risma toma o nome de aneurisma por erosão. ANATOMIA -E PHYSIOLOGiyi P/THOLOGIC/IS 1:°—Além das formas já citadas de aneurismas, podemos ainda fallar nos chamados dissecantes. 95 2.°- -Esta forma de aneurisma não tem valor em cirurgia porque só foi encontrada na aorta. 3.0- - Em um caso de aneurisma dissecante obser- vado por Laennec. o sangue corria na espessura do vaso durante um certo percurso e depois tor- nava a saliir na luz da artéria. PHISIOLOGiyV 1. — Applicando a lei de François Franck ao pulso temporal, affirmaremos que, na artéria tem- poral do iado em que existe um aneurisma da carofida primitiva, lia um retardo do pulso de 5 a 7 centezimos de minuto. 2. —A velocidade de propagação do pulso varia entre 0 a 9 metros no homem. 3. —Velocidade de propagação do pulso e veloci- dade do sangue são cousas dilferentes; a primeira é chamada por Langlois velocidade da forma, em- quanto que a segunda é da matéria. THER/PEDTIC/ 1. — No tratamento medico dos aneurismas nós somos sempre partidários do iodureto de potássio. 2. 0 tratamento deve começar por doses de 1 a 2 grammas, attingindo progressivamente a dose de 5 a G grammas. 3. —0 modo de acção deste medicamento ainda não está firmado, não se sabendo se elle age por augmentar a densidade do sangue e favorecer a coagulação, ou se elle faz sentir sua acção abai- xando a tensão arterial. : r y/yy y/y.yxx tyy y/ít C/Jíx/^xyx, ..?■ > y/yy *!?<’/'■ , -Q £>ECRETARIO, í_yj/fenarzdr<> doô- Jíirefâf.