THE SE INAUGURAL DE Faculdade de Medicina da Bahia TIISI APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 31 de Outubro de 1905 PARA SER DEFENDIDA POR da j§| ifrgg Jfeirando, * f s (Interno de Clinica Ophtalmologiea) NATURAL DO ESTADO DA BAHIA AFIM DE OBTER 0 GRÁO „ DE DOUTOR EM MEDICINA O medico é o campeão da vida, o adversário da morte. Por toda parte . onde elleacha a vida sustenta-a; por toda parte ònde encontra a morte combate-a. A. Dumas. MBflUVAfJto CADEIRA DE CLINICA OPHTALMOLOGICA. AMBLYOPIA TOXICA (Álcool e tabaco) PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas BAHIA TyP°graPlllia do Salvador 1905 Faculdade dc Medicina da Bahia Director—Dr. ALFREDO BRUTO Vice-Diuector—Dr. MANOEL JOSÉ DE ARAÚJO Lentes catRedraticos OS I)RS. MATÉRIAS QUE LECCIONAM 1. a SECÇÃO J • Carneiro de Campos Anatomia descriptiva. Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica. 2. Secção Aatonio Pacifico Pereira. . . . Histologia A.igustõ C. Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello. . . . Anatomia e Physiologia pathologicas ■3.a Secção Manuel José de Araújo Physiologia. José Eduardo F. de Carvalho Filho. . Thérapeutica. 4. •» Secção Raymundo Nina Rodrigues. . . . Medicina legal e Toxicologia. Luiz Anselmo daFonseca Hygiene. 5. a Secção Braz Ilermenegildo do Amaral . . Pathologia cirúrgica. Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e apparelhos Antonio Pacheco ilíendes . . • . Clinica cirúrgica, 1.» cadeira ignacio Monteiro de Almeida Gouveia . Clinica cirúrgica, 2.a cadeira O.» Secção Aurélio R. Vianna Pathologia medica. Alfredo Brítto Clinica propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho. . . Clinica medica l*a cadeira. Francisco Braulio Pereira Clinica medica 2.a cadeira 7. a Secção José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. A. Victoriode Araújo Falcão . . . Matéria medica, Pharmacologia e Arte de formular. José Olympio de Azevedo .... Ghímica medica. 8. a Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardoso de Oliveira . . . Ciinica obstétrica e g.ynecologica. 9. a Secção Frederico de Castro Rebello .... Clinica pediátrica 10. Secção Francisco dos Santos Pereira. . . Clinica ophtalmologica. 11. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica e syphiligraplúc* 12. Secção J. Tíllemont Fontes Clinica psychiatrica] e de moléstias nervosas. JoãoE. de Castro Cerqueira ... j Sebastião Cardoso -j Em disponibilidade Lentes Substitutos OS DOUTORES José Aflbnso de Carvalho \jnterino. • ■ 1." secção Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . . . 2il > Pedro Luiz Celestino . . . . . . 3.a Josino Correia Cotias d.a » Antonino Baptist.a dos Anjos . 5.a João Américo Garc-ez Froes O.a » Pedro da I.uz Carrascosa e José Júlio de Calasans 7.a » .1. Adeodato de Sou a 8.a Alfredo Ferreira de Magalhães . . . O.a » Clodoaldo tíe Andrade 10. » Carlos Ferreira Santos 11. > Luiz Pinto de Carvalho (interino-) ... 12. » Secretario-DR. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sun-secretario—DR, MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas tliese pelos seus auctores LIGEIRO EXQRDIO por um dever que nos impõe a Lei, a apresentar um trabalho como ultima prova de nossas lides académicas e attrahido pela natureza do assumpto, esco- lhemos para ponto de nossa dissertação o estudo da «Ainblyopia toxica. » Para attingir o fim a que nos impelliu o dever, julgamos necessário dividir o nosso despretencioso trabalho em sete cap fulos : l.° agentes da intoxicação; 2.° etiologia; 3.° pathogenia e anatomia pathologica; 4.° estudo clinico; 5.° evolução e prognostico; 6.° diagnostico; 7.° trata- mento. Ao terminar, cabe-nos o grato dt-ver de patentear aqui os protestos do nosso mais profundo reconhecimento ao preclaro Mestre Dr. Francisco dos Santos Pereira, pelas provas de affectuosa distincção com que sempre nos honrou. (3 33a cior, DISSERTAÇÃO CADEIRA DE CLINICA OPHTALMOLÒGICA Amblyopia toxica (Álcool e tabaco) i Agentes da intoxicação Çentre os numerosos agentes que têm concorrido para o aniquilamento da saúde do homem, estão o tabaco e o álcool, cujo consumo, no Brazil, augrnenta progressivamente. O álcool e a nicotina pertencem á categoria das substancias que actuam especialmente sobre o sys- tema nervoso, e em particular sobre o apparelho nervoso optico. Certamente, estas perturbações pro- fundas do systema nervoso não resultam dó uso mo- derado, mas somente do abuso do alço.d e do tabaco. Com effeito, um orgão tão sensível como o olho, nãw poderia escapar á nefasta influencia desses toxicos. Data dos estudos de Mackcnzie o conhecimento da amblyopia nicotinica, de modo que na aetualidade todos os ophtalmologistas estãv» accordes em pensar com Besmarres, Sicliel, Hutchinson, Nettleship. Wordsworth, Critcliett, Masselon e muitos outros, que demonstraram a influencia que o tabaco exerce sobre a importante funcção visual. Galezowski a principio negava a influencia do 4 fumo sobre a amblyopia, mas depois, diante dos lactos confessou-se vencido. Por sua vez, o conhecimento da amblyopia al- coólica data de epoca ainda mais remota. 0 principio fundamental rias bebidas alcoólicas é constituído pelo álcool; entretanto não é só o ethylico ou vinico o contido nellas; em toda natureza collooou diversas especies de substancias, que fer- mentadas ou distilladas podem produzil-o. Onde não existe a vinha, ha a eanna de assucar, a beterraba, os uereaes, fructos, a serragem da ma- deira, etc., que são outras tantas fontes que a indus- tria aproveita. Assim, os productos obtidos de mate- riaes aliás diversos, encerram uma variavel porporção de alcooes differentes, variando também o seu poder toxico. O álcool ethylico è considerado como o menos toxico; o methylico tem acção energica; mas, segundo alguns auctores, pode ser substituído ao ordinário, sem muito inconveniente; por outros, porem, elle é considerado como muito mais toxico. Á estes se- guem-se os alcooes propylico, butylico e amylioo, extrahidos de vegetaes diversos e gozando de toxi- dez em maior escala, como se deprehende das pes- quizas de Pelletan, Dujardin Beaumetz e outros Finalmente, os não rectiticados, os inferiores, pre- parados dos cereaes, etc., são os roais nocivos. 5 Avaliamos quão preciosas são estas observações dos auctores, e que de esforços não devemos invidar afim de que se tornem mais moderados os estragos trazidos pelo abuso das bebidas alcoólicas, tanto mais quanto são de má qualidade. Para perder sua toxidez, os alcooes devem ser rectificados, desembaraçados das impurezas nume- rosas e dos alcooes secundários supra mencionados, desenvolvidos por um fabrico imperfeito; subinetti- dos a esta depuração, tornam-se mais inoffensivos, mas actualmente, a falta de vigilância sufficiente, e o receio de fazer perder á aguardente este gosto acre e torte, tão procurado pelos amadores, os recti- ficam incompletamente. Estes alcooes encontram-se ainda na fabricação dos licores diversos, aperitivos em particular tão espalhados hodiernamente nos grandes centros; e á má qualidade da matéria prima se accrescenta mais a acção de essencias destinadas a dar o aroma apro- priado : essencias de cognac, rhum, absintho, ver- muth, bitter, etc. Os vinhos também não escapam ás falsificações. São alcoolizados a 143 e 15°, mas por meio de alcooes dos mais perigosos. Aldm disso, na molhagem, utiliza-se com muito gosto de glycoses do commer- cio contendo ácidos sulfurico e ehlorhydrico. Assim pois, duas causas nos explicam 05 perigos crescentes do alcoolismo aos quaes o olho—este 6 reactivo tão poderoso do álcool—não poderia esca- par; ê primèirainente o abuso dos licores alcoolicos que vein como causa primordial do envenenamento ; e depois, o facto de por-se em circulação alcooes secundários que augmentam o effeito e duplicam o poder toxico «o agente. Ao lado do alcoolismo e de ordinário parallela mente a elle, colloca-se o tabagismo que também produz no organismo humano graves perturbações. O fumo este veneno traiçoeiro, que enfraquece, que destróe e que assassina lentamente o homem. Esta hydra, este novo minotauro que produz mais devastações do que a peste, do que o cholera, e do que a guerra. E não nos tachem de exagerado, não nos conside" rem intransigente, que nós não vimos aqui como uma visão apocalytica abrir o livro dos sete círculos e mostrar o togo do inferno aos que usam moderada- mente do tabaco. O povo geralmente não aceredita que o habito de fumar possa causar dam no algum. Revolta-se até contra aquelles que o condemnam, chamando-os de visionários e innovadores. E’ um facto muito notável este, do povo attribuir a genese das moléstias que o affligem a tudo que o cerca, menos aos máos hábitos que adquirio. Culpa-se o meio, culpa-se o clima, culpa-se o 7 alimento, e entretanto ninguém se lembra dos cigar- ros que se consome, dos charutos que se fuma, do rapé que se introduz pelas fossas nasaes, e do álcool que se bebe. O fumo é um amigo do homem, porém é um amigo falso e trahidor. No Brasil onde o fumo é cultivado em larga escala, constitue um grande elemento de riqueza, pricipalmente nos Estados da Bahia, Minas, Goyaz, Pará e Amazonas. O sabio Vauquelin, estudando ehimicamente as folhas do turno, descobriu, em 1808, « um principio acre, volátil, solúvel n’agua e no álcool» ao qual o referido sabio attlibuio as propriedad< s venenosas do tabaco. Este principio denominado nicotina tem por formula chi mica C2n H11 Az2. As pesquizas de Magnus Hiis e Kuster mostram o alcoolismo atacando primeiramente o tubo diges- tivo e o systema nervoso, antes de attingir franca- mente o nervo optico; d’ahi a importância da appa- rição de perturbações oculares a qual auxilia a dia- gnosticar o gráo de intoxicação do organismo. Devemos dizer todavia que em certos alcoolatas e fumantes principalmente, a intolerância manifesta-se frequentes vezes, de uma maneira pecose, por per- turbações sérias da visão; um rigoroso exame local poderá pois salvaguardar a saúde inteira. 8 E-tabeleeidos estes dados elementares, sendo indispensáveis para bem explicar a gravidade dos accidentes, entremos em nosso assumpto e comece" mos por indagar que parte relativa deve ser attri- buida ao álcool e ao tabaco na genese das perturba- ções vimnes. Que a intoxicação seja ordinariamente mixta, que os máos efíeitos sobre o nervo optico das aldehydes e da nicotina se ajuntem um ao outro reforçando a, isto é indiscutível, mas a qual dos dous cabe a accu- sf ção ? Desde 1874, com Magnas Hiis, a maior parte dos ophtalmologistas criminaram particularmente o abuso do álcool, o que quadra bem com as proprieda- des que reconhecemos a este agente. O facto seguinte vem ao apoio desta opinião : Cuba onde se fuma muito é relativamente indemne de amblyopias toxicas; durante a guerra, o consumo de álcool augmentou muito na ilha, e ao mesmo tempo appa- receram casos de amblyopia de uma gravidade assás notável. Por outro lado, a escholaingleza attribue ao tabaco uma grande parte dos accidentes; é o que resulta de uma importante discussão da Society aphtahnology ce junho 1887, áqual tomaram parte e no mesmo parecer Crichett, Nettleship, Pooley, Hutchinson, etc. O argumeuto principal foi o seguinte: si amblyopes intoxicados deixarem de fumar,persistindo 9 ainda em seus hábitos alcoolicos, vêm melhorar seus incommodos visuaes. Sim, mas a melhora teria sido toais rapida e mais completa, se abstivessem com- pletamente de sua intemperança; é pelo menos o que nos achamos autorizado a responder no que diz res- peito ao nosso paiz onde o ethylismo prima sobre o nicotinismo em grandes proporções. Assim como estabeleceu o professor Panas, a intoxicação mixta comprehende mais da metade dos casos ; a acção do álcool só é manifesta numa menor proporção, a do tabaco é ainda mais restricta. II Etiologia Vejamos agora quaes as condições que favorecem a apparição e o desenvolvimento dos accidentes. O alcoolismo agudo pode acompanhar-se de per- turbações oculares. Os factos de Mackenzie, Deneffe, releridos no tratado do professor Panas, fazem fé ; é a amblyopia fulminante mas não durável si o doente não succumbir a outros accidentes. Quasi sempre trata-se de alcoolismo rhronico, de uma intoxicação lenta mas contínua se traduzindo a pouco e pouco por lesões que não se encontra na intoxicação súbita. Em grande numero de doentes, encontra-se o mesmo habito funesto: a aguardente é ingerida em jejum pela manhã; a absorpção é tão completa quanto possível. Salientamos também a arção dos licores e principalmente dos aperitivos que tantos indivíduos tomam fóra de suas refeições. As bebidas alcoólicas tomadas na occusião da comida parecem menos perigosas, salvo, bem entendido, em quan- tidade excessiva. A influencia das profissões é innegavel: quer se trate de absorpção estomacal nos indivíduos cujos 11 misteres ou hábitos induzam a beber ( carroceiros, cosmheiros, etc.); quer de absorpção pulmonar ( commeroiantes, distilladores ), os vapores do álcool bastando para produzir os accidentes. Collocam-se, depois, em primeiro logar, as condi- ções hygienicas, tão importantes na intoxicação: um doente se nutre mal, muita vez substitue os ali- mentos pelo álcool que prefere; fatiga-se, cança-se, sem procurar exercício physico que lhe é necessário ; tantas causas que o põem num estado de inferiori- dade manifesta e accceleram a marcha dos occiden- tes. A influencia do exercicio em pleno ar não nos parece discutível. Tem-se notado que os indivíduos trabalhando ein pleno ar resistem melhor a influ- encia toxica do álcool. Isto se comprehen.de, por- quanto fazem uma maior despeza de forças, e conse- guintemente, queimam uma maior quantidade de álcool; este ultimo não se estagna nos orgãos e nos humores. A amblyopia alcoolica é certamente mais frequente nos alcoolatas de vida sedentária, por exemplo: taverneiros, officiaes que verificam a boa qualidade das bebidas, etc., indivíduos que passam a maior parte de sua existência nas tavernas. Sabe-se que certas causas occasionaes fazem sur- gir subitamente accidentes agudos: delirium tremens, por exemplo, podem determinar egualmente a appa- rição de tpanifestações occulares ; assim, por exem - pio, a acção de um súbito resfriamento, a suppressão 12 de uma ração habitual de aguardente; alem das emoções moraes vivi.-,: pecares, afflicções, etc. Sob o ponto de vista das disposições individuaes, cumpre não desprezar a influencia da hereditarie- dade. Ao lado da amblyopia alcoolica, e pandlelamente a ella, devemos estudar agora a amblyopia de origem nicolinica. Acjui é preciso levarmos em conta a quantidade do producto toxico, 15 grammas por dia representam uma dose maxitna para um adulto, segundo Hut- chinson. O envenenamento é lento, ha uma verda- deira armazenagetn ; do que nos explica como acci- dent.es apparecem em indivíduos tendo restringido ou mesmo supprimido seu consumo diário. Ao lado da questão quantidade, colloca-se a ques- tão qualidade, não menos importante certamente na questão de amblyopia ou outros effeitos do taba- gismo. Todos sabem quanto são relativamente pouco car- regados em nicotina os productos orientaes confron- tados com os da America do Norte e do Brasil. Os ma is perigosos-são exactamente os tabacos avariados e que sotíreram a acção da humidade: quanto mais deseccado íor o tabaco, será tanto menos toxico. Demais, devemos também levar em conta as pre- disposições individuaes. Tal indivíduo, por exemplo não poderá fumar alguns cigarros sem que sobreve- 13 nha perturbações capazes He repercutirem sobre o olho; tal outro terá o habito de fumar de um modo exaggerado durante muito tempo sem apresentar si- gnaes rie intoxicação. Esta fjuestão de individuali- dade pode pois primar sobre todas as outras e o abuso não ser indispensável á amblyopia. Um outro ponto a assignalar também ê a falta de resis- tência nas mulheres ou nos adolescentes. A profissão expõe, também, ainda que se pareça ter exaggerado a sua influencia. Uma atmosphera de nicotina não deixa de ser perigosa, do mesmo modo que os vapores alcoolicos. Operários e opera- rias de manufactura, apezar da pequena quantidade de tabaco que consomem têm apresentado entretanto o escotoma caracteristieo. Existe no tabaco fumado duas partes distinctas : uma gazoza, contendo um pouco mais do quarto de nicotina, a outra distdlada, mais considerável se de- pondo pelo resfriamento e na qual se encontram os productos mais toxicos: os cyanuretos em particular. Donde a necessidade de se interpor entre o tabaco e a bocca do fumante um cachimbo com recipiente e tubo tão longo quanto possivel, com o fim de evitar o calor do fóco da combustão e a dissolução dos principios do fumo na saliva. A fumaça percorrendo um caminho mais longo deposita nas paredes do tubo uma certa quantidade de nicotina. Como outras precauções uteis contra a alteraçãj 14 do nervo optico, é preciso aconselhar que se evite fumar em jejum, tragar a fumaça ou a saliva, final- mente não fumar até a ponta do charuto ou cigarro, porque então a nicotina que está condensada é volatilizada e absorvida. Aproveitemos agora a opportunidade para respon- der a uma objecção feita á entidade da amblyopia nicotinica; queremos falar de sua raridade nos Orientaes que certa mente fazem abuso do tabaco. Por um lado, o tabaco bem preparado e secco contem uma pequena quantidade de principios no- civos. Por outro, el!e é fumado em longos cachim- bos, nos nargJálés onde a nicotina se depõe em tota- lidade e onde os productos acres e irritantes ficam afastados do contacto da mucosa buccal. Pelas mesmas causas de absorpção, collocamos o tabaco mascado em primeiro logar entre os agentes da alteração ocular ; e depois que os marinheiros substituíram o uso da masca pelo do cachimbo os accidentes diminuíram entre elles. O rapé parece menos perigoso, o que é devido á quantidade minima empregada e á influencia do escoamento nasal que arrasta em parte o agente depositado na superfície da pituitária. Realmente, é o tabaco fumado que entre nós é passível das maiores culpas: cachimbos de tubos curtos e mal asseiados, charutos húmidos, cigarros são causas de intoxicação por deglutinação da fumaça. 15 A affeeção, quer pertença ao typo mixto ou disso- ciado, desenvolve-se principalmente na edade media da vida e ataca o sexo masculino de peferenc-a, o que é devido ao genero de existência e aos liabitos já adquiridos neste periodo via vida. Todavia, sendo dados: a precocidade actual dos excessos de toda especie ( rapaze> tornando-se facil- mente fumantes e alco'«latas), a menor redstencia da economia, o surmenage tão frequente nesta edade, não é de admirar (pie se observe aceidentes parti- cularmente graves em rapazes tendo attingido ou excedido apenas seus 20 annos. E’ na edade de 30 a 50 annos que se observa mais amblyopes ; pas- sados os 60, a immunidade é por assim dizer adquirida, posto que Uhtotf tenha observado casos de amblyopia em velhos de 80 annos. Por outro lado, a mulher não deve ser conside- rada como ao abrigo dos aceidentes (donde embaraços para o diagnostico), porque etla pode ser predis- posta por hábitos adquiridos no exercício da sua profissão ( cosinheira, operaria de manufactura, etc. ) 111 Patiiogenia e Anatomia PaíMogica 3p affecção que nos occupa pertence ao grupo das polynevrites foi intoxicação, tendo por padrão as nevrites infectuosas; é uma nevrite de ordem peri- pherica á qual pode achar-se superajuntada, em casos excepcionaes, uma lesão central, A Samelshn coube o mérito de ter mostrado, em 1882, que se tratava de uma nevrite intersticial diffusa, isto é com hyperplasia do elemento conjun- cfcivo, proliferação de núcleos e neoformaç5es vascu- lares e na qual os elementos nervosos estavam alterados não primitivamente como nas atrophias tabeticas mas secundariamente por compressão, , donde abolição da conductibilidade dos tubos nevro- glicos, tardia e incompleta de ordinário. A lesão é axil; localiza-se sobre a porção central do nervo optico que tende ao processo atrophico a medida que a lesão augmenta de intensidade; a alteração attinge com o andar do tempo as regiões peripherieas e com tendencia a tornar-se total. Assesta-se na porção intra-orbitaria do nervo, de sua porção intracanalicular ( buraco optico ) ao globo do olho, donde o nome de nevrite retro-buibar, e 17 durante muilo tempo ahi fica limitada. Entretanto, Uhtoíf viu-a em vários casos exceder a porção do nervo optieo correspondente ao buraco optlco. Si urna porção mais ou menos approximada do bolbo for aftingida, os phenomenos papillares serão mais ou menos nítidos ou precoces. Ao microscop*o, a lesão apresenta-se sobre o feixe ma- cular esclerosado ao córte, em fôrma de cone de base temporal e de vertice interno. Si as lesões invadirem a porção intra-ocular, são os fibras nervosas da papilla que serão atacadas. Si interessarem a porção intra-craneana, serão obser- vadas no nivel do chiasma e das faixas opticas sob a forma de atrophia descendente simples. Resumindo, lesão peripherica, á qual se junta, nos casos graves, uma degeneração central propagando-se aos centros visuaes encephalicos. IV Estudo clinico Ijt affecção segue duas phases bem distinetas : o primeiro periodo : periodo retro bulhar; o segundo: período papillar, proprio aos casos graves e invete- rados. Estudemos, em primeiro logar, a forma oídinaria da amblyopia toxica, e, iogo em seguida, trataremos da forma grave. A moléstia pode principar subitamente em casos excepcionaes de amblyopia aguda e apresentar repentinamente o seu máximo de gravidade, como se deprehende da observação seguinte: J. T., 52 annos, preto, casado, roceiro, apresentou- se á Clinica Ophtalmologica, a cargo do nosso illus- frado Mestre Dr. Santos Pereira, em 28 de Agosto de 1904,queixando-se de um abaixamento muito pronun* ciado da vista em ambos os olhos. Confessou que abu- sava consideravelmente do álcool e do tabaco, sobre- tudodo primeiro. Disse-nos estaratacado desta affecção ha seis mezes, e referiu-nos que o começo foi muito rápido, por assim dizer fulminante. Repentinamente foi acommettido de um atordoamento, de vertigens, e 19 notou em seguida que não via mais os objectos e as pessôos que estavam perto delle. Desde então este enfraquecimento da vista persistiu, augmentando mui lentamente, atd que viu-se obrigado a procurar um especialista. A visão ao longe era de tal modo diminuída, que a uns dez passos não podia reconhecer ninguém, distinguir um homem de uma mulher. Não havia escotama nem lacunas no campo visual. Ao exame ophtalmoscopico, nada se verificou de anormal. Aconselhou-se-lhe a deixar definitivamente de fumar e de beber, sendo, nesta occasião, medicado convenientemente- A 10 de Setembro, voltou á clinica. Cessou com- pletamente o abuso do tabaco, e bebia muito menos. O nevoeiro deante dos olhos estava muito menos obscuro, distinguia mais facilmente as pessoas que o cercavam, mas tinha ainda dyschromatopsia, e via sempre os objectos coloridos de amarello. Pela manhã tinha a pituita, e se queixava de alguns sonhos durante as noites. Decorreram-se algumas semanas, e no fim deste tempo, apresen- tou-se novamente dizendo achar-se restabelecido- Outras vezes esta rapidez na evolução é apparente : um resfriamento, uma emoção muito viva, acceleram os accidentes num momento dado e os fazem então 20 surgir da lateneia em que estavam. Habitualmente o inicio é lento e insidioso, não é possível remontar á origem dos accidentes, porquanto é no íim de sema- nas e de mezes que os doentes deliberam consultar-se aos clínicos. A lesão é bilateral e ataca simultaneamente os dous nervos opticos. Todavia a desegualdade das lesões não é cousa muito rara, e até mesmo, por excepçãu, a unilatera- lidade pode existir. Realmente, o começo por um só olho é talvez menos raro que se o não crê, porquanto na occasião habitual em que os são advertidos, a lesão dupla já está constituída. O que os incommoda e preoccupa é a existência de um nevoeiro permanente que se estende sobre todos os objectos e dá uma visão turva e diftusa. A agudeza visual é diminuída, baixa lenta e progres- sivamente. 0 doente não reconhece mais na rua as pessoas de seu conhecimento, não distingue mais os numeros das ruas, etc. A visão aproximada é relativa- mente conservada a principio, todavia os trabalhos um pouco delicados tornam-se difficeis. A perturbação visual, que é mais penosa quando os dous olhos são acoinmettidos, diminue quando vem o crepúsculo. Existe nictalopia: visão mais distincta na penumbra do oue numa viva illumina- 21 ção. A hyperesthesia retiniana resulta principalmente do esgotamento rápido do sentido luminoso. O doente guia-se e oriema se sempre facilmente porque o seu campo visual não está estreiatdo ; a percepção peripbenca fica intacla. A leitura, o trabalho approxnnado são possíveis, si a refiat ção fur corrigida; porem esta leitura dos grandes e médios caracteres se faz frequentemente por meio de grandes esforços da accommodação: donde fadiga rapida, pbenomenos astbenopicos. Isto é devido ao enfraquecimento notável do poder accom- modaticio que não é proporcionado á edade dos doentes, donde o emprego de vidros correctores elevados que acabam por se tornarem inúteis com o tempo, tanto mais quanto o álcool, á semelhança de diversos venenos tanto chimicos como orgânicos, esgota a acção do musculo ciliar e o paresia. E’ muito raro, todavia, as perturbações accommodaticias ]rem até â paralysia completa. Certos doentes têm difficuldade de ver os objectos de pequena dimensão particularmente os de cob ra, ção vermelha. E’ pelo exame do sentido chromatico que se caracteriza o diagnostico da amblyopia; é o signal confirmativo delia. O feixe macular é o mais lesado e só depois de um longo periodo da evolução pathologica, o doente apresentará um escotoma, isto é um eclipse visual 22 central correspondendo ao ponto de fixação. O escotoma é negativo, isto é, que o exame medico o descobre sem que o doente o accuse. Frequentemente é incompleto ou, para empregar a expressão consagrada, é relativo. O escotoma também existe para as cores. A principio a sensibilidade estando apenas ha hesitação ou erro para as cores fracas, as cores, mais tarde os tons, por sua vez, não são mais reconhecidos. A primeira cor desconhecida é o verde visto cinzento ou esbranquiçado, depois o vermelho visto pardo, e que frequentemente é mal distincto do verde, podendo ser confundidos entre si; um certo tempo depois, numa segunda phase da affecção, o amarello, por seu turno, é tomado por branco. A noção do azul fica precisa na maior parte dos doen- tes e só se altera num periodo bastante adiantado da moléstia, indicando desordens graves, ás vezes irre- mediáveis. O branco finalmente que impressiona por mais tempo o nervo optico, poderá acabar por perder a sua coloração tão caracteristica. O escotoma central é então total ou absoluto. Aqui o prognostico torna-se gravissimo e o doente acaba por perder a noção da zona de fixação: existe uma lacuna completa em seu campo visual. A pesquiza da lacuna chromatica será feita com cuidado por meio de discos coloridos de um modo 23 claro, nào excedendo 5 a 6 millimetros de diâmetro; porquanto é por ter feito uso de discos muito grandes que certos observadores deixaram passar despercebido o escotoma tão caracteristico e tão constante. Eis como se pratica : Depois de bem illumínado o ambiente, faz-se tixar um ponto com um dos olhos; no ponto precEo de fixação acha-se o pequeno disco, encoberto por um anteparo que se o retira num momento dado, o doente accusa logo uma falsa sensação. Si se levar então o disco mais para fora, o doente reconhecerá o seu erro a não ser que a aífecção esteja aggravada. e então será preciso afastar o cartão colorido mais ou menos longe para a peripheria afim de obter a sensação exacta. Outros clínicos procedem de um modo contrario: fazem chegar lentaraente o disco da peripheria para o cento sobre um arco perimétrico e notam o momento em que a cor cessa de ser percebida írancamente: é ainda o escotoma central que se encontra. Este escotoma differe claramente daquelle devido a uma lesão macular, porque este ultimo è absoluto. Si se desenbar os limites da lesão, ella será perce- bida não arredondada, mas oval de grande eixo horisontal, estendendo-se um pouco para dentro da fovea centralis junto da mancha cega de Mariotte, invadida segundo a largura adquirida pelo escotoma' 24 Sabe-se, com eífeito, que a alteração cbromatica, á semelhança de uma mancha de oleo, vae sempre pro- gredindo na direcção centrifuga, isto é, do centro para a peripheria. A lesão fica por muito tempo limitada á zona de fixação, sal ao os cosos de marcha rapida. A dyschromatopsla em suporficie, sobre uma extensão maior ou menor do campo visual, apparece tardiamente. O verde e o vermelho são ainda os primeiros que pagam seu tributo e não são mais distinctos; depois rem a vez do amarello que é tomado pelo branco. O azul fica em ultima logar, e a sua noção subsiste parfeitamente na arnblyopia sem lesão grave. Frequentemente encontra-se a dyschromatopsia total para o verde e o vermelho antes de haver o escotoma central para o amarello e o azul princi- palmente. A visão peripberica conserva se intacta nos casos mais communs porque o campo visual está normal e não está estreitado concentricamente nem excen- tricamente ; nos casos contrários a esta regra, convém tomar cautela. A agudeza visual é sempre diminuida, ma» nos casos de intensidade media, a diminuição não passa de 1/10 abaixo da normal. Segundo a antiguidade ou a gravidade do processo, ella oscilla entre 2/3, 1/1 e 1/10 pouco mais ou menos. Abaixo de 1/10 o 25 prognostico deve ser reservado, e então o escotoma peripherico pode existir para o amarello, para o azul também ; a dyschromatopysia para o vermelho e o verde è ás mais das vezes absoluta. Na apreciação desta agudeza tornada para cada olho isoladamente, deve-se levar em conta as ametropias e alterações oculares possiveis, de causa estranha á intoxicação. Lembremos que não existe uma relação forçada entre as dimensões e a forma do escotoma e a diminuição de agudeza (de We- cker ). A refracção cuidadosamente corrigida, a leitura torna-se possivel para os médios caracteres ; mas por motivo do enfraquecimento do poder accommodaticio, o vidro a prescrever deve ser relativamènte elevado, levando-se em conta a edade do paciente e o seu estado ametropico. Que se encontra pelo exame ohjectivo do orgão visual? A primeira vista nada, e entretanto seja-nos permittido dizer que em certos doentes uma con- junctivite um pouco particular chama a attenção do especialista e o põe sobre a trilha immediata do diagnostico. Trata-se de um adulto, queixando-se de enfran- quecimento da vista, e no qual se encontra as palpebras um pouco intumescidas e apresentando uma orla de blepharite chronica. No fundo de sacco inferior nota-se uma injecção muito pronunciada 26 com alguns vasos tortuosos; a conjunctiva bulhar apresenta também uma injecção moderada mas generalizada. Não ha perturbações funccionaes. Por este conjuncto, principalmente si a vascularização tende a invadir os tegumentos do nariz e da boche- cha, o diagnostico de conjunctivite alcoolica ( profis- sional ou não ) terá sdria3 probabilidades de prevenir o pratico. Os meios transparentes são normaes; o arco senil será entretanto ás vezes notavelmente pre- coce. A pupilla pode apresentar modificações interes- santes a notar: no alcoolata é dilatada moderada- mente e o facto não é constante; no tabagíco é mais frequentemente contrahida. Esta myosis faz parte dos symptomas habituaes da intoxicação nicotinicaj trata-se de um espasmo, que cede mui rapidamente aos mydriaticos rnais fracos. Devido á associação toxica, a pupilla apresenta modificações de mediocre importância. Por outro lado, a pupilla d sempre lenta a reagir, mais preguiçosa á impressão luminosa, o reflexo accommodaticio é conservado mas enfraquecido. Procedendo-se ao exame do fundo do olho, quer pela imagem directa quer peta invertida, pouco ou nada se tem a assignalar, principalmente no começo da moléstia. Esta discordância entre as perturbações funccionaes accusadas e o resultado quasi negativo 27 do exame ophtalmoscopieo é um dos grandes cara- cteristicos da aflfecção. Uhtoíf em sua estatística de 130 casos obteve um exame negativo em cincoenta casos pouco mais ou menos; mas de ordinário as lesões são muito pouco manifestas, e é preciso um olho adestrado ou preve- nido para descobril-as, a não ser que se trate de casos adiantados. De ordinário as lesões são nullas ou quasi nullas. Assigna)a-se ãs vezes injecção papillar com algumas dilatações venosas apreciáveis- Esta congestão dá ao disco papillar um aspecto avermelhado, homogeneo, differeute da colorai;,ão rosea physiologica. E>ta congestão bem visível, sobretudo pelo exame á imagem directa, não pode* ria ser confundida com uma nevrite, da qual se distingue pela nitidez absoluta das bordas, a ausên- cia de exsudatos ou de edema peripapillar, A retina também conserva a sua integridade absoluta, e num só caso Uhtoíf acreditou dever attribuir á diathese pequenas hemorrhagias circumpapillares. Esta exce- pção confirma a regra. Mui frequentemente, em uma phase mais adian- tada, a papilla apresenta descoramento limitado em seu segmento externo ou temporal, facto evidente sobretudo pelo exame á imagem directa. Os vasos têm seu calibre normal ; jamais a região da macula apresenta lesões imputáveis á intoxi- cação. 28 Passemos agora a estudar a forma grave da amblyopia toxica. As lesões do disco optico correspondem accidentes mais graves do que aquelles que acabamos de lem- brar os caracteres ; níio são entretanto tão excepcio- naes como os auctores o dizem. No conceito de Trousseau, a gravidade é âs mais das vezes apparente do que, real; mas entretanto observam-se, a despeito do tratamento, melhoras tão lentas quanto insufficientes, e por vezes até uma marcha progressiva para o processo atrophico, con- forme se verifica da seguinte observação : M. O. de 54 annos, pardo, solteiro, carpinteiro, apresentou-seao serviço clinico do nossoillustrado Mes- tre Dr. Santos Pereira, em fins de Maio de 1905. Não accusou nenhum antecedente syphilitico, mas fumava e bebia demasiadamente desde a edade de 18 annos. Queixou-se-nos de uma diminuição muito accen- tuada da visão em ambos os olhos datando de 3 a 4 mezes pouco mais ou menos. Este doente apresentava pupillas mediam ente dilatadas e preguiçosas á luz. Pelos exames campi- metrico e perimetrico, encontrou-se um escotoma central completo para as cores. A agudeza visual mediu O. D. V. = 1/20 O. E. V. = 1/15. O campo visual estava ligeiramente estreitado nos segmentos externo e inferior. 29 As papillas descoradas. A agudeza visual não poude ser melhorada por nenhum vidro paia a visão approximada. A despeito de uma abstenção completa dos licôres alcoolicos e principalmente do tabaco, a visão foi continuamente declinando; as correntes continuas, a estrychnica, etc., foram inefficazes. Examinamos o doente em 4 de Agosto pela ultima vez e encontramos: A agudeza—1/50 a esquerda. O doente contou os dedos a 2m, 50 a direita; nenhuma visão perfeita de perto era possível ; todas as cores loram confundidas. As papillas estavam manifestamente descoradas, os vasos retinianos pouco diminuídos de calibre. O campo visual estava estreitado: para baixo a 40° > para fora a 50°, para dentro a 40°. E por fim, o doente tornou-se um atrophíco completo. O doente apresenta uma diminuição extrema- mente pronunciada da agudeza visual que calie muito abaixo de 1/10 e oscilla muitas vezes de 1/20 a 1/50. Em alguns doentes, a visão torna-se quan- titativa : se a mede pela distancia na qual contam os dedos. Admitte-se que nos casos mais adiantados, os doentes vêm sempre para se guiar. Entretanto podem chegar a distinguir apenas o dia da noite : é a atrophia verdadeira com todas as suas consequências 30 Nestes casos graves, a leitura até mesmo de grandes caracteres é impossível, e facto significativo: nenhuma melhora poderá ser obtida pela correcção exacta do gráo de ametropia. O escotoma central tornasse extenso principal- mente para fora e excede, por exemplo, 10 e 203 na maior parte dos meridianos. Existe um escotoma para o azul e até mesmo para o branco (escotoma abso- luto ) quando a affecção marcha írancamente para a atrophia. O campo visual para as cores, taes como o verde e o vermelho se estreita progressivamente e sempre excentricamente como em toda atrophia ein evolu- ção. Não somente o campo chromatico mas ainda o campo visual soffrein totalmente esta evolução, signal infallivelda gravidade não duvidosa da molés- tia, mas é principalmente na região externa que este estieitamente é aceusado. O paciente guia-se, orienta-se ainda, mas não passa disto. E’ na atrophia completa e definitiva que o perímetro se reduz a seus extremos limites. Áo exame abjectivo, pode-se encontrar a pupilla não somente preguiçosa mas até em alguns casos gravíssimos, inerte á impressão luminosa, e o signal de Argill Robertson existe então, na maioria dos casos mais rudimentar do que absoluto, como fez notar o professor Charcot. Ao ophtalmoscopio, a papilla apresenta, nos casos 31 menos adiantados, um descoramento temporal. Esta modificação, como íez particularmente notar com insistência Santos Fernandez, é das mais uteis para distinguir de uma atrophia franca. As bordas da papilla, a choroide e a retina,ficam ainda indemnes; mas, quando a lesão continua a evoluir o descora- mento tende a generalizar-se. O aspecto esbranqui- çado vê-se perfeitamente pela imagem directa; os vasos perdem seu calibre, retrahem-se, e é então o quadro da dupla atrophia branca que se tem sob os olhos. A estes phenomenos oculares graves, associam- se algumas vezes, mas de nenhum modo constante, outras desordens graves do systema nervoso, parti- cularmente a amblyopia tabetiforme de Eperon com signaes de Argill Robertson, de Westphal, de Komberg, ataxia, dores fulgurantes, etc. Em summa, á amblyopia habitual e transitória pode succeder uma amblyopia quasi definitiva ou de marcha ascensional e da qual a atnaurose será o ultimo degráo sempre a temer, embora se a observe excepcionalmente na accepção completa da palavra. V Evolução e Prognostico fjt affecção de inicio surrateiro, ordinariamente sy métrica, marcha lenta e progressivamente com alternativa deparada e de proseguimento. O pro- gresso da moléstia é caracterizado pelo augmento do escotoma. A principio evidente para o verde só, abrange em seguida as outras cores, só attinge o azul tardiamente e o branco nos casos graves. Nos casos de cura, a agudeza visual reapparece, a leitura dos pequenos caracteres, o reconhecimento de toda a gamma das cores torna-se possivel. O escotoma retrahe-se, a cura è centripeta, isto é da peripheria para o centro ; é definitiva porém com uma condição absoluta: que o doente suspenda completamente o pernicioso habito. Ao menor excesso, uma recahida é imminente, o olho tornando-se um locus minoris resistentice. A volta ao estado normal é possivel si a agudeza não estiver muito diminuída, e si não existir alte- ração papillar grave, sem o que a cura será relativa e reclamará cuidados muito prolongados; até mesmo em casos de apparencia graves (pseudo-atrophias ), 33 a cura pode ser obtida, mas é preciso uma grande perseverança. O prognostico é benigno em geral, tuas pode tornar-se grave, gravíssimo mesmo, edeve ser reser- vado, principalmente si o exame demonstrar grandes alterações. Como elementos aggravantes citemos a influencia não duvidosa da tenra edade, do sexo, do máo estado geral e de uma hygiene incompleta. A marcha da moléstia deve inspirar receios quando o escotoma for absoluto; quando o campo viânal peripherico estiver grandemente estreitado; quaudo a preCepção do vermelho e do verde não existir mais; quando a agudeza visual attingir 1/20 e menos; finalmente quando os grandes e médios caracteres das escalas de leitura não forem mais reconhecidos. Observação—G. L..., de 31 annos de edade, solteiro, pardo, soldado, de uma constitmção forte e de um temperamento lymphatico, entrou no hospital em Maio de 1904, serviço clinico do Professor Dr. Santos Pereira. Não accusou nenhum antecedente syphilitico ou alcoolico, mas fumava muito desde a edade de 15 annos. A vista, sempre exeellente, começou a ba’xar em Dezembro de 1903. Ao exame objectivo, apresentava palpebras e 34 conjunclivas sãs, cornea transparente, iris sem alteração, pupilla dilatada e preguiçosa, reagindo muito ])ouco sob a influencia da luz. Ao ophtalmoscopio, via-se o fundo do olho um pouco pallido, uma papilla normal, vasos volumosos e numerosos; em summa, nenhuma alteração. Cores—A dyschromatopsia existia, porém em pequeno gráo. Campo visual; o campo visual apresentava um ligeiro estreitamento nos dons olhos. O exame da urina nada revelou. Tratamento : —Abstenção do tabaco ; fricções mercuriaes, iodureto de potássio, injecçõos de estrychnina. Em 20 de Junho, a vista parecia melhorar ligeira- mente. Dahi por diante as melhoras foram se aocentuando, até que em Julho o doente sahiu muito melhorado, para acabar o tratamento fóra do hospital. Devemos dizer algumas palavras também sobre o prognostico geral, o qual é sempre sombrio. Os casos de intoxicação ocular precoces e graves coin- cidindo frequenfemen-te com o alcoolismo grave e precedendo ás vezes os accidentes cerebraes : delírio, geral, pseudo-tabes, etc. VI Diagnostico IpM presença de um adulto accusando uma dimi- nuição da agudeza visual nos dous olhos ao mesmo tempo, convém sempre pensar na possibilidade de accidentes toxicos. Evita-se assim um erro de diagnos- tico sempre prejudicial ao paciente. A pesquiza do escotoma central chromatico esclarece logo o diagnos- tico que é confirmado por um exame ophtalmoscopico negativo ou limitado ás lesões discretas de -que já falíamos. A’s vezes o diagnostico é logo feito pela fácies do doente, pelo cheiro de álcool que desprende o seu hálito, pelo tremor de sua lingua e de suas mãos; mas, ordinariamente, reclama um interrogatório demorado, uma averiguação feita com prudência. Sem estas precauções, o doente desconfiando pode responder negativamente a todas as perguntas que lhe são feitas, e o oculista pode ser fnteiramente desviado para uma trilha falsa. Um interrogatório insistente e methodico é de rigor nos casos difficeis tiatando-se da jovem edade ( casos precoces ), do sexo fraco, e finalmente da posição social do paciente. Não é conveniente qne o 36 medico se deixe enganar peio dito de um doente que accusa um olho só, desde quando as lesões podem evoluir desegualmente; nem tão pouco confiar no exame ophtahnoscopico em discordância habitual com os signaes funccionaes. Por outro lado, o reconhecimento ou a confissão de uma intoxicação geral não deve dispensar o exame aprofundado das perturbações visuaes ligadas á mesma causa. Tem-se procurado distinguir, de um modo claro, a ámblyopia acoolica da amblyopia nicotinica; mas o facto é (pie, exceptuando os symptomas geraes bem conhecidos, é este assumpto muitas vezes delicadíssimo. Os signaes mais importantes são tirados do começo mais lento da amblyopia nicoti- nica com marcha progressiva e sem irregualasi- dades notáveis; da bilate alidade menos patente dos phenomenos, mas sobretudo da contracção da pupi 11a —mais dilatada no alcoolata; da ausência sas I 0 delirium tremem è uma das consequências do alcoolismo chronico. II Gerabnente mamfesta-se durante uma malestia aguda, como uma pneumonia, erysipela, trauma- tismo etc. III A digitalis em alta dose tem dado optimos resul- tado no íatamento desta affeccão mórbida. Vtslo. % Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, em 31 de Outubro de 1905. 0 Secretario Dr. Menandro dos Beis Meirelles.