Faculdade de Medicina da Bahia THESE APRESENTADA Á FACULDADE BE MEDICINA Dá BAHIA Em 16 de Outubro de 1909 PARA SER PERANTE A MESMA PUBLICAMENTE DEFENDIDA POR Natural do Estado da Bahia AFIM DE OBTER O GRAO jj DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO • a Cadeira de Clinica Pediátrica Pequeno estudo sobre a etio-pathogenia e tratamento diétético das gastro-enierites infantis PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas BAHIA Typogrciphia e Encadernação do Lyceu de. Arles Prudoncio ds Carvalho, director Premiado com Medalha de Ouro na Exposição Nacional de 1908 K)°9 Faculdade de Medicina da Bahia Director— Dr. AUGUSTO CESAR VIANNA Vice-Director —Dr. MANOEL JOSE’ DE AIIAUJO Lentes cathedraticos OS DRS. MATÉRIAS tiUE LECCIONAM I. SECÇÃO Carneiro de Campos * : Anatomia descriptivã. Carlos Freitas Anatomia medico-eirurgica. 2. Secção Antonio Pacifico Pereira Histologia. Augusto C. Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello. . . . Anatomia e physiologia patholng cas. 3. a Secção Manuel José de Araújo Physiologia. José Eduardo F. de Carvalho Filho . Therapeutica. 4. Secção Josino Correia Cotias. ..... Medicina legal e toxicologia. Luiz Anselmo da Fonseca .... Hygiene 5. ;< Secção Antonino Baptista dos Anjos. . . . Pathologia cirúrgica. Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e apparelbos. Antonio Pacheco Mendes .... Clinica cirúrgica, 1.» cadeira. Braz ilermenegildo do Amaral . . Clinica cirúrgica, 2.» cadeira. 6. Secção Aurélio R Vianna Pathologia medica. • ... Clinica propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho. . . Clinica medica, l-» cadeira. Francisco liraulio Pereira Clinica medica, 2.a cadeira.. 7. Secção José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. A. Victorio áe Araújo Falcão. . . Matéria medica, pharmacolog a e arttí de formular. José Olympio de Azevedo .... Cnimica medica. 8. a Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia. Climerio Cardoso de Oliveira . . Clinica obstétrica e gynecologna. 9. a Secção 1 rederico de Castro Rebello . . . Clinica pediátrica 10. Secção Francisco dos Santos Pereira . . . Clinica ophtalmologica. II. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica e sypliiligrap-i a 12. Secção Luiz Pinto de Carvalho Clinica ps.vchiatrica e de mo'estiai nervosas. JoâoE. de Castro Cerqueira ... .. ,. ...... . Sebastião Cardoso Em disponibilidade Substitutos OS DOUTORES José AlToriso de Carvalho 1.’ secção Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . . . J 0 » Julio Sérgio Palma \ ~ ' Pedro Luiz Celestino 3 a > Oscar Freire de Carvalho i.'1 > Caio Octavio F. de Moura . . . 5.* João Américo Garcez Fróes , -. . . 6.a » Pedro da Luz Carrascosa e José Julio de Calasans . . 7.a » J. Adeodato de Sonsa 8.a » Alfredo Ferreira de iviagalhães ... 9.a • Clodoaldo de Andrade 10. » Albino A. da Silva Leitão 11. » MariofL da Silva Leal 12. » Secretario—DR. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-secretario—DR. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas tbeses pelos seus auctnres. PROLOGO ao termo das nossas lucubrações académicas * somos obrigados a apresentar este humilde trabalho, o qual versará sobre a «etio-pathogenia e tratamento dietético das gastro-enterites infantis». O pouco tempo que dispomos para a sua confecção, dedicado, quasi todo, ao numero exces- sivo de aulas e ao exercício militar a que fomos obrigados a fazer, este anno, sob pena de não podermos collar o gráo, a difíiculdade do assumpto e a nossa falta de pratica fazem-nos confiar na indulgência dos mestres que teem de julgal-o. A nossa these será dividida em tres capítulos. No primeiro, faremos um pequeno estudo sobre a etio-pathogenia das gas- tro-enterites infantis, ao qual annexaremos uma descripção, suceinta mas concisa, de alguns micro-organismos no estado hygido, desempenham um papel importantíssimo nos actos digestivos dos lactantes, supprindo-lhes a falta de fer- mentos. No segundo capitulo, apresentamos uma classificação clinica das gastro-enterites infantis acompanhada de ligeira symptomatologia de cada uma de suas differentes formas. E, finalmente, no terceiro capitulo nos occuparemos exclusiva- mente do tratamento dietético, quer na evolução, quer na convalescença dessas afTecções digestivas, e para o qual chamamos a attenção dos proficientes, que nos honrarem com a sua leitura, por acharmos que este tratamento deve ser o unico prescripto á todas as creanças acommettidas de gastro- enterites ; não só porque elle gosa da propriedade de trans- formar a flora intestinal pathogena n’uma outra inofiensiva para o organismo, como também favorece a pullulação de novas especies que segregam substancias impróprias á vida dos germens anormaes e sem acção nociva para a creança. « Feci, quae potui ; faciant meliora potentes. » DISSERTAÇÃO O Cadeira de Clinica Pediátrica Pequeno estudo sobre a etio-pathogenia e tratamento dietetico das gastro-enterites infantis CAPITULO I Pequeno estudo sobre a etio-pathogenia das gastro enterites infantis Contende-se por gasli‘0-cuIofíIc infantil um conjuncto de perturbações digestivas accentuadas e ligadas a uma toxi-infecção, caracterisada por uma diarrhéa mais ou menos intensa, seguida, ás mais das vezes, de vomitos ede um estado febril. Numerosos trabalhos leem posto em evidencia nestes úl- timos annos, a parte preponderante que desempenham os germeus pathogenos e os venenos microbianos, ou deri- vados das fermentações alimentares na «génesis» das perturbações digestivas, principalmente, cm se tratando de creaneas. llodiernamente está provado que o processo da digestão não se limita á uma serie de transformações chimicas ; um outro factor intervem, é a flora intestinal normal que faz soffrer aos alimentos, transformações analogas ás operadas pelos suecos digestivos. Microbios ha que, teem a pro- priedade de sacchariíicar o amidon, desdobram as gor- duras, outros peptonisam os albuminoides; intervindo ainda nos processos da putrefaeção que se seguem aos 8 ETIO-PATIIOGENIA E TRATAMENTO DIETETICO actos digestivos, propriamente ditos; elles produzem gazes, ácidos graxos, acetonas, toxi-albuminoses, aminas, substancias aromaticas, ptomainas, etc. Baginsky, em 1889, procurando, entre os saprophytas do intestino, quaes os responsáveis pelas perturbações di- gestivas, teve occasião de estudar o bacillo fluorescente verde liquefaciens, e observou que sobre os meios albuminoides elle tinha o poder de desenvolver ammoniaco e uma pto- maina extremamente toxica. Nos excrementos frescos de uma creança attingida de cholera infantil, elle achou este ammoniaco; d’ahi, tira a conclusão de que a bactéria sus- ceptivel de produzil-o, deve gozar um papel na etiologia dessa moléstia. Proseguindo nos seus estudos, esse auctor isolou entre as creanças acommettidas de diarrhéa, duas bactérias li- quefazendo a gelatina, uma das quaes era pathogena para o animal. Semeada com o bacterium lactis aérogenes cl Ia é impedida pelo desenvolvimento deste ultimo bacillo, que parece ser assim um agente importante’ contra a fermen- tação alcalina. Mas, é também possivel que o bacterium coli e o bacterium lactis aérogenes se coadunem na pro- ducçâo exaggerada de ácidos, alterando então a parede in- testinal e sejam victimas desse acciclente. As bactérias das fermentações pútridas podem, neste caso, invadir o canal ihtestinal. Escherich em um trabalho, publicado em 1889, DAS GASTRO-ENTERITES INFANTIS 9 sobre a palhogenia das diarrhéas infantis, admitte que ellas sejam devidas ás fermentações anormaes. No pri- meiro caso, a creança ingere leite contendo germens nu- merosos que pnllulam em seu meio, sobretudo, na epoca da estação quente. Esses microorganismos produzem, ás custas da lactose, substancias toxicas que alteram a pa- rede intestinal e provocam perturbações graves. — E’ a dyspepsia de erigem ectogena. No segundo caso, os saprophytas do intestino, em consequência da plenitude do estomago ou de certas le- sões digestivas predisponentes, proliferam e occasionam, por suas fermentações exaggéradas, perturbações digestivas. —rE’ a dyspepsia de origem endógena. Ao lado dessas dyspepsias de fermentações, o auctor pensa que existe uma moléstia mais rara, transmissivel, contagiosa como o cholera asiatico. Mais tarde Thierce- lin, em sua these, substituio a palavra dyspepsia pela pa- lavra — infecção, e todos os auctores são accordes em admittir que ao lado de uma moléstia rara, a infecção ectogena, existe uma outra mais frequente, habitual — a infecção endógena. Em 1894, o Sr. Fliigg publicou uma memória sobre as bactérias do leite, na qual elle sustenta que o chofcra infantil devia ser produzido por um microbio resistente á ebullição, e que se desenvolvia somente a uma tempera- 10 ETIO-PATIIOGENIA E TRATAMENTO DIETETICO tara elevada. Elle tirava esta conclusão pelo facto das creaiíças de peito serem também acommettidas dessa mo- léstia, quando faziam uso do leite fervido, observando isto somente nas estações quentes. 0 Sr. Lubbert apoderando-se desta questão fez os seus estudos sobre os bacillos peptonisantes, do leite. Dentre esses bacillos achou-se um que parecia representar um papel importante na etiologia da cholera infantil. Prose- guindo em suas pesquizas, esses dons observadores iso- laram, no leite aquecido a 95°, muitas bactérias, as quaes se dividiam em dons grupos: as anaeróbias obrigatórias, bacillos que decompu- nham energicamente o leite, dispondo de sporos resis- tentes, dentre os quaes o bacillo butyricus Botkin e mais tres outros, que não eram constantes. Umdelles não era pathogeno, os outros dons, porem, provocavam, nos ani- maes, phenomenos de intoxicação. No 2.° grupo as anaeróbias facultativas, de sporos muito resistentes, tinham a propriedade de transformar a caseína em peptona. Sobre 12 bacillos desse grupo, 9 não eram pathogenos, e os outros tres, ao contrario, eram muito virulentos. As pesquizas que o Sr. Lubbert cita, foram feitas com um desses bacillos virulentos, o qual foi denominado por Fliigg de bacillo i. DAS GARTRO-ENTERITES INFANTIS 11 Este bacillo semeado no leite não atacava o assucar e nem a gordura, mas tinha a propriedade de transformara caseina em caseose. Quatro coelhos que tinham ingerido uma certa quanti- dade de leite semeado 24 horas antes, com uma cultura deste bacillo, succumbiram, todos no fim de quatro dias; continuando ainda em suas experiencias sobre tres cães novos, observou que elles, após a primeira porção deleite, tiveram diarrhéa violenta e morreram respectivamente no 5.°, 6.°, 7.° dia á sua ingestão. 0 contrario foi observado em 4 cães mais edosos, os quaes haviam ingerido 1 litro á 1 litro e meio de leite, se- meado 24 e 72 horas antes com esse bacillo, e não apre- sentaram perturbaçãò alguma. D’alii conclue-se que o bacillo que era pathogeno para os cães novos, não o foi para os cães adultos. 0 Sr. Lubbert, inoculando no peritoneo de um cobayo um centímetro cubico de leite semeado de 1 a 12 dias com esse bacillo, observou que era bem supportado; au- gmentando, porem a dose, isto é, de 2 c. c., a morte so- brevinha algumas horas após a sua inoculação com con- vulsões. Pela autopsia observou-se uma enterite, principalmente ao nivel do intestino delgado, injecções da serosa intes- 12 ETIO-PATIIOGENIA E TRATAMENTO DIETETICO tinal, derramamento de sangue no peritoneo, apresentando todos os phenomenos de uma intoxicação. Em uma epidemia de diarrhéa, em Londres, no anno de 1885, Klein conseguio isolar, das dejecções dos doentes e no leite que havia propagado a epidemia, uma especie anaeróbia, — o B. enteriditis sporogenes. Elle fez ferver o leite, durante um quarto de hora, deixando em seguida na temperatura de 37 0 durante 24 horas, sob uma campa- nula contendo pyrogalato de potassa. Fazendo a inoculação em um cobayo com o serum do leite coalhado, elle achou o bacillo no ceclema gazoso da ferida, e somente no ponto da inoculação. Esta especie li- quefaz a gelatina. Nas culturas velhas perde a sua virulência e sua pro- priedade fermentativa, diante da lactose eda gordura tor- na-se menos activa. Em 1897, Andrews isolou igualmente por este processo, anaeróbios sporogenes que elle identifica as especies pre- cedentes. Elle notou consecutivamente ao apparecimento deste sporegenes nas dejecções, uma proliferação dos stre- ptococcus e descreve uma enterite streptococcica secun- daria. « 0 Dr. Emmet Kolt (New Yorh med. Jour. 13 de Abril «de 1889) occupou-se das bactérias nas affecções diar- «rheicas infantis, e segundo este auctor, ha tres factores DxVS GASTRO-ENTERITES INFANTIS 13 «a examinar: Ioa natureza dos micro-organismos; 2.° o « numero destes seres no corpo; 3.° o caracter do solo c « sua vulnerabilidade. «Assim diz elle: «Encontra-se sempre no intestino das « creanças aleitadas artificialmente, o bacterium lactis ae- « rogenes que se localisa, de preferencia, na porção supe- « rior do intestino delgado, e o bacterium coli commum que «de preferencia se localisa no grosso intestino e nas fezes. « 0 bacterium lactis decompõe o assucar de leite e cria « suecos intestinaes. « 0 bacterium coli actua sobre a caseina, o assucar e a « graxa. «Estes micro-organismòs se introduzem no tubo diges- «tivo das creanças com os alimentos, e o grão de sua « acção nociva depende do numero, da virulência c da na- «tureza do terreno em que se desenvolvem, do que tira « as suas conclusões : «l.° A diarrhèa infecciosa infantil é causada por agentes « microbianos; sua actividade é favorecida pela digestão e «absorpção imperfeita. ' «2.° As diarrhéas infantis provocadas peta presença de « corpos extranlios ou pela absorpção de ptomainas, não « dependem da acção determinante dos micro-organismos. « 3.° As lesões da mucosa intestinal que se encontram 14 ETIO-PATHOGENIÂ E TRATAMENTO DIETETICO «nos casos de diarrhéa infecciosa, são provocadas pela <( acção microbiana. «4.° Não conhece dados precisos sobre a relação intima a que existe entre a natureza dos micro-organismos e as «difíerentes formas da putrefacção do intestino.»( Das diarrhéas infecciosas infantis— loco citato— Dr. B. Moss). Alguns experimentadores procuram explicar a acção pathogena das gastro-enterites pelas associações micro- bianas ; taes como: colibacillo e streptococcus ou pyo- cyanico ; bacillus mesentericus e proteus (Hutinel e Nobé- court); bacterium coli e protéolyticos (Lesage e Spie gelberg). Vejamos algumas destas associações. Symbiose coli-streptoccocica. Nobecourt estudou esta variedade de gastro-enterite, onde sobre a lamina, nota-se microbios coliformes e streptococcus em associação de quantidade variável. Elle não attribue um papel importante nem a um nem a outro, mas a sua associação, a sua symbiose. No estado normal esses dous microbios podem ser en- contrados nas mesmas condições, havendo, porem, ahi uma coexistência. Os dous vivem « de parte á parte sem actuar reciproca- mente, ou pelo menos sem que desta influencia resulte um prejuiso para o indivíduo. » das gastro-ent;:rites infantis 15 Se lio symbiose, « ambos unem os seus esforços na lucta contra o organismo». Nobécourt observa esta associação nas gastro-enterites de forma lenta. Reunindo esses microbios, elle não poude reproduzir, de uma maneira perfeita, a moléstia por ingestão. Inoculando isoladamente, em um cobayo, o bacillo coli e o streptococcus, notou que cada um delles mata o animal em certa dose; misturando-os, ao contrario em proporções convenientes, sua associação mata em doses inferiores. Nobécourt conclue que a associação confere, á cada um desses microbios, qualidades que, até então, não possuíam. Inoculando-os no cobayo, em dous differentes logares, cada um desses microbios, isoladamente, não obteve re- sultado algum. Ao contrario, se a inoculação de ambos é feita na mesma parte, o streptococcus ataca primeiro, depois o bacillo coli que só vem infectar o organismo. Como vemos essas associações teem por fim exaltarem a virulência desses microbios, tornando, por conse- guinte, mais nocivos os productos de sua elaboração. Lesage estudando a etiologia das diarrhèas infecciosas infantis, as considera como causadas, na maioria dos casos, pelo bacterium coli. Como sabemos este micro-organismo no estado normal não é pathogeno, mas nas diarrhèas graves elle se o torna rapidamente; provocando igualmente 16 ETIO-PATHOGENIA E TRATAMENTO DIETETICO entre as creanças debilitadas e submettidas a uma hygiene má, perturbações em favor das quaes sua virulência au- gmenta. Lesage, nos casos em que, experimentalmente, o leite fermentado era activo, achava como agente o bacterium coli em 24 casos no estado isolado, e em 4 casos asso- ciados ao bacilius mesentericus iguahnente activos. Ora, esses diversos leites tinham provocado infecções digestivas em lactantes. Assim, Lesage estudou uma nova serie de 28 evacuações de lactantes aífectados de diarrhéas infecciosas, com o se- guinte resultado: 18 vezes o bacterium coli achava-se em quasi estado de pureza, alguns raros streptococcus e ba- cilius mesentericus; 6 vezes o bacterium coli formava dois terços da ílora e o outro terço era representado por ba- cilius mesentericus, b. lacticus e streptococcus; 4 vezes o bacterium coli formava a metade da ílora e a outra me- tade era formada pelos microbios precedentes. Gaífky cita o facto de varias pessoas que foram ataca- das de gastro-enterite aguda, depois da absorpção do leite proveniente de uma vacca attingida de enterite hemor- rhagica. Este auctor procedendo as analyses dos excre- mentos da vacca, do leite e das dejecçõcs dos doentes, en- controu um bacterium coli dotado de uma virulência ex- trema, DAS GASTRO-ENTEIUTES INFANTIS 17 Diante da controvérsia existente sobre a etio-pathogenia das gastro-enterites infantis, precisávamos de um novo lio de Ariadna para sahirmos deste labyrintho, e foi o que nós encontrámos no importante trabalho do Dr.Tissier sobre