FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA a’ FACULDADE M MEDICINA DA BAHIA EM 31 DE OUTUBRO DE 1912 POR /wtia r/e Qy//enex eâ NATURAL DO ESTADO DE ALAGOAS Filho legitimo de Genesio Ladislciu de Menezes e D. Francisca Vieira de Menezes AFIM DE OBTER O GRÁU DE ii0i0i im itiiratm DISSERTAÇÃO Cadeira de oto-rMno-laryngologia Estilo clinico ias manifestações la sypliilis na resião platoiiliarreéa e seu tratamento pelo iiclilorliylrato le lioxyliamiloarseno-tazol (rgio Palma Anatomia microscópica. José Carneiro de Campos Anatomia descriptiva. Pedro Luiz Celestino. ....... Physiologia. Augusto Cezai Vianna Microbiotogia, Antonio Victorio de Araújo Falcão . . Pharmacologia, Guilherme Pereira Rebello .... Anatomia e Histologia Pathologicas Fortunato Augusto da Silva Júnior . , Anatomia medico-cirurgica com Operações e Apparelhos Anisio Circundes de Carvalho Clinica medica Francisco braulio Pereira Clinica medica. João Américo Garcez Froes ..... Clinica medica Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica Braz Hermenegildo do Amaral . . . . Clinica cirúrgica Carlos de Freitas Clinica cirúrgica. Clodoaldo de Andrade Clinica ophtaimologica. Eduardo Rodrigues de Moraes .... Clinica oto-rhino-laryngologica. Alexandre E. de Castro Cerqueira . , . Clinica dermatológica e syphiligra- plvica. Gonçalo Muniz Sodrè de Aragão . . . - Pathologia geral, José Eduardo Freire de Carvalho Filho . Therapeutica. Frederico de Castro Rebello .... Clinica pediátrica medica e hygiene infantil. Alfredo Ferreira Magalhães Clinica pediátrica cirúrgica e oi-tho- pedia. Luiz Anselmo da Fonseca Hygiene. Josino Correia Cotias Medicina legal. Climerio Cardoso de Oliveira Clinica obstétrica José Adeodato de Souza Çiinica gynecologica. Luiz Pinto de Carvalho Clinica psychiatrica .e de moléstias nervosas. Aurélio Rodrigues Vianna ...... Pathologia medica Antonino Baptista dos Anjos .... Pathologia cirúrgica. R RO F £S SORES ~ E. X ~r RAO R Dl NARIQS * Egas Moniz Barretto de Aragão . . . Historia natural medica. João Martins da Silva Physica medica. . . • . Chimica medica Adriano dos Reis Gordilho Anatomia microscópica José Affonso de Carvalho Anatomia descriptiva. Joaquim Cliim-rio Dantas Bião. . . . Physiologia Augusto Cputo Maia Microbiologia Francisco da Luz Carrascosa .... Pharmacologia . . . . Anatomia e Hiptologia pathologicas Eduardo Diniz .Gonçalves Anatomia medico cirúrgica com operações e apparelhos Clementino da Rocha Fraga Júnior, . . Clinica medica Caio Octavio Ferreirra do Moura . . . Clinica cirúrgica . • . . Clinica ophtaimologica Albino Arthur da Silva Leitão .... Clinica dermathologica e syphili- graphica Antonio d© Prado Valladares Pathologia geral Frederico de Castro Rebello Kock . . . Therapeutica José Aguiar Costa Pinto Hygiene Oscar Freire de Carvalho Medicina legal Menar.di’0 dos Beis Meirelles Filho . . Clinica obstétrica Mário Carvalho da Silva Leal Clinica psychiairica e de molés- tias nervosas Antonio Amaral Ferrão Moniz Chimica analvtica e industrial PROFESSORES ElVi DISPONIBILIDADE ' Dr. João Evangelista de Castra Cerqueira Dr. Sebastião Cardoso Dr. Deocleciano Ramos Dr. José Rodrigues da Costa Dorea A Faculdado não approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses que lhes são apresentadas. No correr do nosso curso académico o 606 fez sua en- trada na therapeutica syphilitica e desde logo pensamos em verificar os seus resultados tão altamente proclamados por scientistas de valor. Nessa epoca a revolução scientifica era tão grande em torno do novo medicamento de então que a nossa opi- nião, sem çalor é real, orientada simplesmemte por lei- turai de revistas, restava em neutralidade. Pouco tempo depois chegava da Europa o eminente cirur- gião brasileiro Dr. Pacheco Mendes e em uma das suas sabias licções fez applicaçâo do arseno-benzol, chamando no dia seguinte os seus alumnos para verificarem c*resul- taclo brilhante obtido. Desde esse momento acreditamos no seu effeito especifico porem não nos tinhamosdiffinido ainda, apezar dos contínuos resultados, não menos brilhantes que o primeiro, obtidos na clinica do illustrado cirurgião. No anno passado começamos a frequentar a clinica oto- rhino-laryngologica e lá observamos mais de perto os seus resultados. Apaixonado pela oto-rhino-laryngologia e verdadei- ramente enthusiasmado pelos resultados mais que sa- tisfatórios obtidos com o seu emprego no tratamento das lezões syphiliticas das mucosas palatinas e pharyngéa, resolvemos, sob a indicação do illustre Dr. Eduardo de II Moraes, escreveu um trabalho sobre as manifestações da syphilis na região palato-pharyngea e seu tratamento pelo 606 e apresental-o para o cumprimento da lei. Dividimol-o em 5 capítulos assim denominados: 1. Syphilis, accidentes primários. 2. Accidentes secundários. 3. Accidentes terciários. 4. Accidentes heredo-syphiliticos. 5. Tratamento pelo 606. Apresentado como está o nosso trabalho sejam as nossas ultimas palavras um signal de eterna gratidão ao eminente mestre Dr. Eduardo Moraes chefe da clinica oto-rhino- laryngologica e aos illustrados collegas Abdias Campos, Heitor Pinto, Adalgiso Ferreira, Artliur de Sá, Luiz Mo- reira e outros, pelos relevantes trabalhos prestados na sua confecção. JffÍQQortação CADEIRA. DE OTO-RHINO-LARINGOLOGIA Estio clinico ias manifestações ia syplilis na região ualato-pliarMèa e seu tratamento pelo diclilorliyflrato ie iioxyiiamiiioarseno-tazol C806) CAPITULO I Syphilis, accidentes primários A syphilis é uma moléstia geral, especifica, trans- missível por contagio, especialmente venereo, ou, a exemplo de outras moléstias infecciosas, de geração em geração, por via hereditária, tendo como agente responsável o treponema pallidum de Schaudinn e Hoffmann. Universalmente, hoje, conhecida pelo nome de Syphilis foi n’antiguidade variadamente denominada. No século XV foi chamada Morbas gallicus, Caries galliea, Mal Francez, Mal Napolitano, Mal Castelha- no, Mal Hespanhol, Mal Portuguez, etc., etc. Alguns auctores a denominaram Mentulãgra, Mentagra, Patursa, Pudendagra, Bubas, etc. Por Jacques Bithencourt foi chamada Mal Venereo ; por Fernel Lues Venerea ; vulgarmente foi denominada galhco, mal de S. Job, Mal de S. Mervius, Mal de S. Mein, Mal de S. Sement, etc. Finalmente o grande medico italiano do século XVI Fracastor teve a ideia de compor um poema sobre o 2 historico e os symptomas do novo mal de então, onde collocou em scena um personagem representando a primeira victima do grande mal, o Adão gallico, a quem baptisou, não se sabe porque, com o nome de Syphilius ; deste nome se extrahiu a melhor denomi- nação até hoje dada á moléstia mais rica em synoni- mia—Syphilis. Contagio — Na região palato-pharyngéa o conta- gio da syphilis se faz por tres modos: bucco-buccal, genito-buccal e por intermédio de agentes inanimados. O beijo, modo pelo qual se faz o contagio bucco-buc- cal, éque mais correntemente effectuaa transmissão da syphilis. Quantas vezes temos visto homens ou mu- lheres trazendo comsigo placas mucosas ou outra lesão de ordem syphilitica, beijar uma creancinha fazendo com que esta seja responsável pelo seu acto, ou melhor dividindo o seu soffrer com o ser innocen- te ? Quantas vezes temos visto um Pae que tenha con- traindo a syphilis após a fecundação de seu filho, cobril-o de beijos, procurando mesmo a boquinha innc/cente e nella depositar junctamente com a atni- sade o terrível mal ? Cumpre notar que não é somente do adulto á creança que se realisa este meio de contagio, pois em pessoas adultas é commum a manifestação syphilitica palato-pharyngéa contrahida por este mesmo modo. São innumeros os casos de contagio por meio do beijo, os exemplos já tornaram-se correntes em nossa socie- dade, porém ainda não produziram effeito algum; se aqui os relembramos é com o fim de mais uma vez 3 tornar bem patente a influencia valiosa que tem o beijo na transmissão da syphilis. Poderíamos citar algumas observações por nós colhidas na Clinica oto-rhino- laryngologica do Dr. Eduardo Moraes, porém é desne- cessário que assim procedamos porque seria encher paginas emais paginas; seria mesmo apresentar uma these sobre tão importante assumpto, para ser lida sim- plesmente por curiosidade e depois atirada ao-fundo da bibliotheca do nosso amavel leitor ou, para melhor dizer, collocada no rol do esquecimento, como acon- tece com todas as theses que são escriptas com um vivo interesse medico-social. O mechanismo desse contagio é o seguinte: supponhamos que um indiví- duo tem placas mucosas, por exemplo; conclue-se que a sua saliva deve, em virtude do constante contacto com essas mesmas placas, conter treponemas, Esse indivíduo beija um outro na bocca, pondo assim em contacto a sua saliva com a dest’outro, estabelecendo uma communicação franca entre as duas boccas, A saliva deste ultimo por um movimento de degluti- ção passará no isthmo da garganta eahi, encontfan- do uma qualquer solução de continuidade, mesmo invisível a olho nú, implantará a semente da syphilis. O contagio genito-buccal não é menos frequente que o primeiro, são innumeros também os exemplos a esse respeito e com especialidude entre pessoas de vida alegre, tendo como fito unico a desmoralisação do Amor. Recusamos fazer uma descripçâò minuciosa. O contagio por intermédio de agentes inanimados é também muito frequente. Citam-se exemplos muito 4 interessantes deste modo de contagio; citaremos al- guns dentre elles: Um joven entra em um collegio e lá encontra uma joven que, por amabilidade, se offerece para edu-\ cal-o. Em um recreio, a jovem insiste muitas vezes para. que o jovem fume um cigarro, tendo sempre resposta negativa. Finalmente a jovem ascende um, fuma al- guns iustantes e passa-o a seu educando dizendo: agora que o cigarro tocou nos meus lábios, tu não o recusarás mais; asssim sendo o jovem fumou-o. Quatro mezes depois appareceram-lhe lesões sy- philiticas no pharynge. O Dr. Marinho em seu artigo Manifestações habi- tnacs da Syphilis no nariz e na garganta, cita a se- guinte observação de Quervain : Um estudante, cor- respondendo a sentimentos de camaradagem, esvasia um copo em que começara a beber um seu amigo, senhor já entrado em annos. Um cancro especifico, que em breve se manifesta em uma de suas amygdalas, leva a descobrir na cavi- dade buccal do velho manifestações secundarias da syphilis. Innumeros são os utensílios que tem papel prepon- derante no contagio da syphilis. Destacamos como principaes e com os quaes deve ter um grande cuidado o especialista: os ferros de cirurgia oto-rhino-laryngo- logica. O cachimbo que por gentileza é cedido a um amigo e por gentileza acceito, quando é restituído, 5 tem uma grande importância na transmissão do terri- vel morbo. Accidentes primários—Cancro syphilitico da abo- bada palatina.—Extremamente raro é o cancro desta região. Em sua estatística o professor Fournier relata somente dois casos. Jullien publicou um quadro com 136 cancros extra-genitaes, dos quaes somente dois occupavam a abobada palatina. Nivet, em 595 cancros extra-genitaes, encontrou 3 casos, em 3 doentes, isto é, cada um dos tres doen- tes tinha um cancro na abobada. Essa raridade torna bem difficil o seu diagnostico, não só porque as observações que existem são em numero muito pequeno, fazendo com que as suas mi- nudencias, se é que existem, não estejem bem conheci- das, como também porque essa raridade faz com que o clinico, em presença de uma lesão desta região, não leve o seu espirito a fazer desta lesão um cancro. Nós não observamos um só caso de cancro syphi- litico da abobada palatina. • Diz o professor Fournier que elles não apresentam uma só particularidade que seja digna de menção. Sua forma é geralmente arredondada ou ovalar, seu fundo vermelho, dimensão media ou pequena, apresentando o estado erosivo ou sub-ulceroso. Apezar dessa escassez de observação, os scientis- tas estão accordes que o seu diagnostico pode ser au- xiliado, dês que o clinico tenha em mente a possibi- 6 lidade da existência de um cancro, com os seguintes signaes: circumscripção bem nitida da lesão—phy- sionomia objectiva, figurando todos os caracteres usuaes do cancro em configuração, ausência de bor- dos em orla, fundo liso vermelho ou opalino, etc., endurecimento da base—evolução rapida e quasi agu- da—adenopathia precoce, immediata tendo todos os attributos do clássico bubão satellite. Este ultimo si- gnal é ímpontantissimo, porquanto é essa adenopathia que chama a attenção do medico e que o guia ao diagnostico da lesão que chamou attenção do seu cliente e que fel-o vir'á sua consulta. Ordinariamente unico, elle pode apresentar-se numero de 2, 3 ou mais. O Dr. Ohmann Dumesnil cita, nos «Annales de der- matologie e syphiligraphie», um caso de dois cancros da abobada palatina, situados no lado direito, um adeante do outro, O cancro anterior do tamanho de uma peça de um franco, tinha os bordos salientes e endurecidos, de forma arredondada e coberto com uma secreção muco- purtílenta, guardando uma distancia para com as gen- givas de 3 millimetros. O outro também de forma arredondada, do tama- nho de uma peça de 50 cêntimos, situado atraz do primeiro, guardando a distancia de 3 millimetros, bor- dos salientes, e, coberto como o primeiro, de secre- ção muco-purulenta. As ulceras eram todas duas superficiaes e emittiam um odor infecto. Examinando o corpo do doente, elle encontrou uma erupção muito nitida na região tho- 7 racica—a roseola syphilitica. Na região sub-maxillar encontrou endurecimento ganglionar. Os cancros da abobada podem apparecer em com- munidade com um cancro genital, mas isto não é es. pecifico. Fournier cita um caso onde um seu cliente apresentou um cancro da abobada e um do penis. Cancro do véo palatino. Extremamente raro, mais raro ainda que o prece- dente, é o cancro do véo palatino. Na estatistica do professor Fournier, só existe um cancro, situado nesta região. Em diversas outras estatisticas não encontra- mos um só caso. Os symptomas são os mesmos que existem no caso precedente, predominando a ade- nopathia. Não é raro observar-se ao lado dessa lesão, a im- mobilidade do véo, devido a esclerose do tecido. Cancro dos pilares. — Mais frequente que os outros dois; diversas observações assim attestam. O Dr. Bar- thélemy relata o caso de um cancro exclusivamente ] imitado ao pilar anterior esquerdo. Estes cancros tem, quasi sempre, a forma crèscente, bordos pouco Sen- síveis em superfície, fundo notavelmente liso, erosivo, bem endurecido ecom aspecto geral de pergaminho' Geralmente dois signaes de alto valor auxiliam o seu diagnostico: o primeiro que não é absolutamente limitado ao cancro do pilar, mas que constitue a base do diagnostico do cancro em geral, é adenopathia; o segundo que constitue um symptoma exclusivamente limitado aos cancros dos pilares e das amygdalas, é constituido por essa mesma adenopathia que, aqui, 8 apresenta-se em forma de cadeia ganglionar que se observa mais commumente do lado em que está situa- do o cancro, Ella começa abaixo do angulo da man- díbula por um ganglio augmeritado de volume, segue o longo do pescoço marginando a face externa do musculo externo—cleido -mastoidéo e vae se terminar no triângulo super-clavicular. Estes cancros são quasi sempre únicos, constituindo esta unidade um outro valioso symptoma, quando reunidos aos primeiros.(i) Insistimos na reunião desses tres signaes, a que chamamos pathognomonicos: endurecimento da base, adenopathia e unilaterabilidade da lesão. A seguinte observação por nós colhida no Hospital Santa Izabel, esclarecerá o assumpto. M. P 28 annos, afim de ser examinada, apresen- tou-se á clinica do Dr. Eduardo de Moraes nos fins do mez de Abril do corrente anno, com algumas dores na garganta que, conforme confessou o doente, a prin- cipio foram mais accentuadas. Pelo exame phanyngéo foi notada uma- lesão no pilar anterior esquerdo de fontia semi-circular, de cor vermelha e lisa. A amy- gdala correspondente achava-se augmentada de volu- me e hyperhemiada, emquanto que a do lado direito não apresentava anormalidade alguma. O diagnostico até ahi tornou-se difficil, fazendo suppor uma ligeira angina, pois que no interrogatório a doente nada con- fessou a respeito de algum contagio da syphilis; po- (1). Algumas observações relatam casos de cancros duplos, isto é, um situado em cada lado. 9 rétn, esta unilateralidade fez com que a apalpação e a inspecção fossem feitas na regulo lateral do pescoço onde foi encontrada uma cadeia ganglionar, indo do gonion ao espaço superclavicular. O diagnostico do cancro syphilitico do pilar anterior foi feito, sendo confirmado com o exame detido do corpo da doente onde foram encontradas as mais nitidas roseolas situa- das nas mãos. nas pernas e na região lombar. O endu- recimento do pilar revelada por uma resistência ao toque digital favoreceu este diagnostico. Este sympto- ma, que não é especial ao cancro syphilitico do pilar e sim do cancro em geral, constitue um elemento pre- ciosíssimo para o seu diagnostico. Quando alliado aos outros signaes de que já falíamos (unilateralidade da lesão e da adenopathia) a sua importância é tão real como a de seus alliados. Alguns auctores querem que o cancro tenha entre os pilares um que lhe seja predilecto,mas esta opinião não tem sido comprovada; queriam elles que o pilar anterior fosse mais atacado que o posterior, porém o numero de observações de cancros do pilar artlerior é mais ou menos igual ao dos cancros do pilar poste- rior. Assim é que entre as innumeras observações de cancros do pilar posterior, uma nos reclama mais attenção, quer pelo seu valor proprio, quer pelo seu auctor que, por si só, constitue um elemento precioso para veracidade do facto, é a seguinte: Margin obser- vou em um homem de 20 annos que se queixava de dor na garganta e entumescimento do lado direito do 10 pescoço, um cancro do pilar posterior direito. Pelo exame foi encontrada uma tumefacção ganglionar na região sub-maxillar direita, dura, indolente, de volu- me de um ovo de gallinha. Pelo exame pharyngéo encontrou, deprimindo a base dalingua, na parte infe- rior do pilar posterior direito uma ulceração arredon- dada. com um centimetro de diâmetro, bordos nitidos e o fundo recoberto de exudato cinzento. Vinte dias depois desapparecimento da ulceração e apparecimento deroseolas, entumescimento dos ganglios inguinaese epitrochleanos direitos. Tres semanas mais tarde pla- cas mucosas na bocca. Por esta observação em que o diagnostico do can- cro foi confirmado com o apparecimento do periodo secundário, pode se varrer da ideia a predilecçâo opi- nada por alguns auctores, tanto mais quanto nós sa- bemos que o cancro absolutamente não tem predile- cção por alguma região, todas são iguaes deante elle: diz um eminente mestre que não ha talvez um centi- metro de nosso revestimento epithelial onde não tenha já sfdo observado um cancro syphilitico. CANCRO D’AMYGDALA Completamente desconhecido n*antiguidade, foi em 1861, graças aos trabalhos de Diday, distinguido e assignalado, tendo cahido, após esta descoberta cli- nica, novamente no ostracismo; a nuven do esqueci- mento e da pouca impoatancia passou-lhe por cima, mascarando este tão importante assumpto que, após uma notável memória do Dr. Le Gendre, foi seguido 11 de observações partidas de todos os lados, excedendo até ao seu real numero, pois que muitas lesões de outra qualquer natureza, tendo por séde a amygdala, tiveram a fortuna de ser considerados cancro syphili- tico. Após estas diversas aventuras, pelas quaes pas- sou, o cancro amygdaliano é hoje considerado talvez o mais frequente dos cancros extra-genitaes. As esta- tisticas não podem demonstrar cabalmente este dizer, pois, o seu numero não é ainda bem preciso. O pro- fessor Fournier confessa que o numero de cancros amydalianos, esistente em sua estatistica, não é o verdadeiro. Esta falsidade no numero destes cancros nas estatisticas é o resultado de ser esta lesão consi- derada, antigamente, muito pouco frequente e o cli- nico em sua presença não lhe attribuir uma etiologia syphilitica. E mais ainda, estes cancros revestem ca- racteres completamente differentes d’aquelles que se observam em outras regiões, e apresentam, mesmo entre si, aspectos muito diversos. Breck, fazendo um estudo sobre o cancro amygdaliano, proclamou o mais commum dos cancros extragenitaes. • Esta opinião é uma verdade para o paiz onde foi feito este estudo; lá, na Noruega, não é raro um bom numero de famílias pobres servir-se com um só e mesmo utensílio de alimentação. Apezar de não haver esta facilidade de contagio, como ha na Noruega, não está longe o dia, em que haveremos de ler estatisticas de outros paizes collocando o cancro amygdaliano em primeiro logar, entre os cancros extragenitaes. Esta asserção tem sua razão de ser, pois a região amygdá- 12 liana ou a amygdala> por si só, apresenta irregulari- dades em súa superfície, anfractuosidades que formam verdadeiros tanques de estagnação, onde a saliva carregada de treponemas, entrando sempre em con- tacto com elle pelos movimentos de deglutição, en- chendo-os, espera que uma inflammação, muito com- mum e de facil realisação nesta região favoreça a in- fecção. Lemos em Fournier: aamygdala é uma especie de ninho para germinações microbianas. O cancro amygdaliano é frequente. ODr. Duncan Bulkley cita alguns casos onde encontrou cancros bilateraes. Elle occupa ordinariamente a superfície livre da amygdala. Extremamente pequeno, elles medem ge- ralmente 5 a 6 millimetros de altura sobre uma largura mais ou menos igual. Ns amygdalas hypertrophiadas elles tomam uma dimensão muito maior. Frequente- mente ovalar, são susceptiveis de innumeras varieda- des, de accordo com a forma da loja amygdaliana, a qual elles se amoldam. Dieulafoy descreve um poly- morphismo nestes cancros, emquanto Fournier diz que elles absolutamente não são polymorphos e sim sus- ceptiveis de formas objectivas diversas, pois que nenhuma differença existe entre estes e o cancro em geral, ou o cancro genital em particular; ellas não são differentes das modalidades que apresentam os cancros das outras regiões; o cancro, em outra qualquer re- gião, pode tornar-se inflammatorio, caseoso, gangre- noso, etc.; iVamygdala, com maior numero de razões, estas modalidades podem realisar-se, em vista da par- ticularidade de localisação. 13 Seja qual fòr a maneira pela qual se queira enca- rar essa questão, o cancro amygdaliano, sob qualquer maneira que se apresente, começa com uma dor local, dor anginosa, dor na garganta. A principio, esta dor é quasi nulla, ou melhor, não é verdadeiramente, uma dôr, é um impecilio, um embaraço local, uma sensibilidade maior na garganta, no momento da deglutição. Em seguida, este impecilio, esta sensibili- dade maior, augmenta em intensidade e torna-se uma dor verdadeira que impressiona de algum modo o clinico pela sua unilateralidade e que só por essa uni- lateralidade a ideia de angina, se é que veio á mente esta entidade mórbida, deve serdes prfesada porqúe n’angina a dor se generalisa, attinge os dois lados da garganta. Um segundo signal é a sua persistência—a dor do cancro é persistente, dura diversas semanas, ao con- trario das dores anginosas que são de pouca duração. Após este inicio, o doente consultando o seu medico, este comprovará um dos tres estados objectos geraes; cancro erosivo, ulceroso ou de forma anginosa. • I. Forma erosiva.—Das tres modalidades pelas quaes se revela o cancro arrçygdaliano, é esta amais frequente e a mais benigna. As perturbações funccionaes que ella produz são de pouca importância, quasi sempre unicamente a dor na garganta. Por .outro lado, os phenomenos objectivos são, por sua vez, também, de pouca importância: a tumefacção é ligeira;—a verme- lhidão regional é pouco accentuada ; — na superfície 14 da amygdala encontra-se uma erosão verdadeiramente benigna, superficial, pequena, variando as dimensões,, tornando assim impossivel precisal-as;—de cor cin- zenta, opalina ou vermelha cinzenta, etc.;—o tunda é liso e desigual, devido as irregularidades da super- fície amygdaliana. Embora estes phenornenos não chamem a attenção do clinico existe um que salta aos olhos no dizer do professor Fournier, que o faz procu- rar a triade symptomatica ( 3) é a adenopathia. E’ por esta adonopathia que o clinico, procurando a triade dos symptomas, encontra o endurecimento d’amy- gdala que não é facil averiguar, em vista de ser difficilmente accessivel esta região/ aqui só se dispõe de um dedo, não se pode, como nos cancros das outras regiões, collocal-o entre os dedos e assim facilmente sentir o endurecimento de sua base. Pelo toque uni- digital simplesmente sente-se uma resistência que re- vela o seu endurecimento. II. Cancro de forma ulcerosa—Menos frequente que a precedente, esta forma se caracterisa por uma ulcera, que apresenta a amygdala; ulcera chamada porque a lesão tem o aspecto ulcerativo, parecendo excavar o parenchyma do orgão. A sua profundidade é de im- possivel averiguação real, pois o processo inflanuna- torio e as aufractuosidades que apresentam as amy- gdalas, illudem o mais fino observador. A sua exten- são éde um centimetro, podendo ir a 2. ou 21/2 no máximo. Seu aspecto é de uma ferida vermelha, cin- (1) Adenopathia, unilateralidade e endurecimento da base. 15 zenta. cinzenta ainarellada oUj tnais frequentemente, multicòr. Os seus bordos não são bem distinctos, pois, a orla, que enquadra a região amygdaliana, os mascara. O fundo, ainda que bem liso, não pode ser bem comprovado, devido as anfractuosidades da su- perfície amygdaliana. A dureza é notável. A amygdala é fortemente renitente, apresentando alguns pontos que são mais particularmente duros ao tacto. O dia- gnostico desta forma ulcerativa é feito pelos tres signaes: extensão, aspecto e dureza. As perturbações funccionaes produzidas por esta forma são mais accen- tuadas que ha forma precedente, e são: em primeiro logar, dòr anginosa com dysphagia muito notável; em segundo, o augmento do volume d’amygdala que perturba a deglutição. III. Cancro de forma anginosa.— Extremamente raro, menos frequente que os outros dois, o cancro de forma anginosa nada mais é que um cancro e uma amygdalite (Fournier). Alguns symptotnas attestam a amygdalite, outros o cancro. Entre os symptomas que attestam a amygdalite encontramos: • 1. Symptomas objectivos—a amygdala é hyper- trophiada, vermelha e dura. Sua hypertrophia é, al- gumas vezes, tão considerável que se justapõe â uvula ; 2. symptomas funccionaes! — dor local muito accentuada, tendo como complemento a dysphagia e nauseas muito ligeiras em alguns casos; 3.0 symptomas geraes:—mal estar, inappetencia, estado saburral e febre. A febre é quasi sempre notada 16 no inicio dos cancros amygdalianos sob qualquer for- ma que se apresente. Em innumuras observações que lemos, notamos a presença da febre e o professor Dieulafoy chama a attenção para esta reacção orgâ- nica, attribuindo-lho, um papel symptomatico neste cancro. Entre os caracteres do cancro notamos,, além da triade, a forma erosiva otrsub-ulcerosa, de tamanho pequeno, vermelho ou mascarado com um destes exu- datos brancos ou cinzentos communs nas anginas vulgares. A amygdalite quasi sempre precede o cancro, de maneira que o doente procura o medico para tratal-a e não o cancro. Este é positivamente apagado e parece figurar como uma lesão secundaria. Esta forma constitue uma* lesão mixta por combi- nação de amygdalite e cancro. E’ por uma destas tres formas precedentemente descriptas que se apresenta o cancro omygdaliano ao estudo clinico. Raramente observam-se ma is duas formas, as quaes o professor Fournier chamou varie- dades e o professor Dieulafoy, reunindo-os ás tres, precedentemente descriptas, descreveu-as como as principaes formas pelas quaes se manifesta o polymor- pho cancro amygdaliano. Estas duas variedades são : l.° Variedade diphteroide,—A analogia reinante entre a falsa membrana e o exudato pseudo-membra- noso que cobre o cancro amygdaliano nesta variedade, fez chamal-a diphteroide. Esta não é mais que um cancro sob uma das formas principaes, já descriptas, 17 coberto com uni exudato, histologicániente náo apre- sentando nada de especifico, cirizento, branco, etc., espesso, consistente, adherente por sua parte profunda tanto como nos bordos, constituindo unia sOrte de pellicula que se destaca em retalhos. 2.0 Variedade gangrenosa. rara que a pre- cedente, a variedade gangrenosa é caracterisada pela presença na superfície do cancro de pequenas placas gangrenosasj caracterisadas, por sua vez, por sua co- loração cinzenta ennegrecida óu mesmo negra e a fetidez especial de haleina. Le Gendre, em sua celebre memória sobre d can- cro amygdaliano, cita um caso em que em um homem • attingido de cancro amygdaliano notava-se em sua amygdala direita, além da tumefacção e endureci- mento, uma placa negra, de aspecto gangrenosOj sepa- rada do resto d’amygdala por um sulco de eliminação cheio de pús. O diagnostico não sendo firmado, foi feita a ablacção d’arnygdala, notando-se pouco tempo depois o apparecimento do periodo secundário, sendo feito então, posteriormente o seu diagnostico, *Esta variedade é a que mais perturbações, quer locaes, quer geraes, traz ao doente. Entre as perturbações locaes, temos : a dor, a dysphagia, a alteração da voz e a tumefacção do isthmo da garganta, produ- zindo a axphyxia. Entre as perturbações geraes, temos: frio, febre, malestar geral, cephalalgia* ady- namia, etc. Agora que as tres formas principaes e as duas va- 18 riedades do professor Fournier estão descriptas, con:- vém asssignalar que o professor Dieulafoy cita entre as manifestações pelas quaes se revela o polymorphis- mo do cancro amygdaliano, uma outra forma muito- rara: a epitheliomatosa. Diagnostico. — Os cancros extra-genitaes, diz Audrain, são raramente diagnosticados. Esta opinião, se bem que um pouco exagerada, tem siía razão de ser, no cancro amygdaliano» Essa difficuldade, no seu diagnostico, é mantida pela manobra difficil do tocar amygdaliano; a profundidade em que está collocado- este orgão na cavidade buccal; não se poder collocal-o entre os dedos para fazer salientar o cancro, se existe, e averiguar o endurecimento da sua base, são ver- dadeiras barreiras que impedem o seu diagnostico.. Apezar de toda esta difficuldade que se encontra para a averiguação do endurecimento da base do cancro, ha um processo pelo qual, se poee averiguai-o ou, ao menospresumil-o: é o toque monodigital. Por este processo que é feito com um só dedo, conforme seu nome indica, avengua-se o endurecimento de toda amygdala; este endurecimento é revelado pela resis- tência que esta apresenta á polpa digital. E’ conve- niente que quando se praticar o toque n’amygdala, se o pratique também n’amygdala opposta, afim de esta- belecer uma comparação. O diagnostico do cancro amygdaliano, em si, é feito, dês que o clinico tenha em mente a possibilida- de da syphilis, em presença de uma lesão amygdaliana 19 por meio da adenopathia, endurecimento da base e unilateralidade da lesão. São estes tres signaes que constituem a triade symptomatica. Estudemos cada um destes signaes, 1. Adenopathia.—A adenopathia deste cancro se faz na parte lateral do pescoço, geralmente do lado em que está situada o lesão. A disposição que tomam os ganglios cervicaes é a mesma que tomam nos can- cros dos pilares.' 2. Endurecimento da base.—Signal muito pre- cioso; nem sempre constante e apreciável, con- forme vimos mais acima, porém a sua existência e averiguação firmam o diagnostico. O endurecimento não desapparece com a cicatrisação. Unilateralidade da lesão. — A unilateralidade só por si distingue o cancro de todas as outras affecções gutturaes com participação d’amygdala. Apezar de ser regra geral a unilateralidade da lesão no cancro especifico, ha observações que rela- tam um cancro em cada amygdala, Jufien publicou na Presse medicale a observação de uma jovem portadora de um cancro ulceroso em cada amygdala com pleiade ganglionar bilateral. Com estes tres signaes que são pantognomonicos podemos firmar o seu diagnostico que tão bom numero de sy- philis ignorada ou decapitada faz figurar nas diversas estatísticas. Cancro do pharynge.—Raramente observado con- forme attestam as estatísticas, o cancro pharyngéo não apresenta particalaridade alguma. O seu endure- 20 cimento alliado á adenopathia, representante do clás- sico bubâo satellite, firmam o diagnostico. O aspecto da lesão em si, em nada chama a atten- ção do clinico. O endurecimento aqui é mais difficil de ser averiguado que no cancro amygdaliano; é o processo monodigital que vem trazer algum esclareci- mento a seu respeito. A adenopathia é mais aqcen- tuada para o lado da lesão; a cadeia ganglionar não é observada. O professor Fournier cita um caso em que o cancro achava-se situado na parte mediana da parede poste- rior do pharynge, e um pouco acima do nivel da uvula, com a adenopathia bilateral. CAPITULO II Accidcntes secundários Antes de entrarmos na descripçâo dos differentes aspectos que podem apresentar as placas mucosas, convém que assignalemos uma especie de angina sy- philitica erythematosa, muito bem descripta por Be- noist; em sua these inaugural, e assignalada por Dieu- lafoy. Essa angina é caracterisada por um erythema diffuso ou circumscripto que occupa o véo palatino, os pilares e as amygdalas, de còr vermelha bem car- regada, provocando sempre dysphagia e alteração da vóz.‘ Essa alteração na vòz é produzida pelo erythe- ma syphilitico do larynge que acompanha o erytiSema do pharynge. Essa angina não implica a existência de placas mucosas. Diz o Dr. Marinho: «as manifestações secundarias se apresentam em seu inicio sob a forma de um ery_ thema, cujo vermelho escuro occupa com accentuada predilecção o véo do paladar, pilares' anteriores e amygdalas. Esta manifestação nada tem de caracteris- tica. Sua confusão com a angina catarrhal no periodo 22 inicial erythematoso é admissível mesmo aos mais experimentados. Dois indícios, no emtanto, permittem aojuizo clinico a hypothese da syphilis: a longa dura- ção do erythema e a sua còr. Tão importante é o primeiro facto, que a observação bjinica é unanime em ter por suspeita toda a angina catarrhal aguda, cuja duração vá aiém de tres semanas. E o vermelho vivo e brilhante das anginas não syphiliticas torna-se nes- tas mais sombrio e mate, ainda carregado de certo tom azul escuro como que vindo de ligeira asphyxia dos capiliares superíiciaes. Este matiz melhor se deixa perceber reflectindo a luz directa solar, do que empre- gando á artificial ordinariamente usada pela laryngo- logia. Outro signal de probabilidade de ser o ervthe- ma especifico é a sua delimitação quasi brusca com a porção circumvisinha da mucosa sã. E’ duvidosa ou mesmo negativa a anamnése, bastam no emtanto aquelles signaes para se insistir na probabilidade de syphilis e pedir ao laboratorio a maior segurança de seus exames. » Após o ligeiro esboço do erythema descripto por Benoist como manifestação da syphilis nessa região, e do erythema descripto por J. Marinho, acreditamos ser o erythema de um, o mesmo do outro e que nada haja de especifico nest'e erythema, isto é, que elle não constitúa por si só a manifestação secundaria e sim o inicio das placas mucosas que serão descri- ptas mais adiante. Tonto assim é, que Benoist diz que elle não implica a existência de placas mucosas, e J. Marinho diz: « essa forma inicial dos accidentes 23 secundários para quasi sempre despercebida e quando o doente chega ao medico jfi. as lesões vão mais avançadas. Observam-se então as papulas, saliências arredondadas ou ovalares, que se levantam dò fundo oscuro do erythema, que ainda persisto. Limitadas por uma aureola vermelha, essa circumstancia, ainda mais realça a pallidez de sua parte central. Muito pouco tempo, porém permanecem neste estado. Pela parte-central, que já vimos descorada, logo começa a mortificação epithelial e as papulas muito em breve confluem. O epithelio macerado ainda adherente aos tecidos subjacentes, destaca-se em manchas, de colo- ração acizentada de pérola; tão caracteristica, que basta uma vez com cuidado tel-as observado, para na primeira opportunidade reconhecer as tão conhecidas e nomeadas placas ou papulas mucosas, placas opali- nas, svphilides mucosas. Neste periodo se caracteri- sam também pela persistência e rebeldia ao tratamento e, mais ou menos apagadas, levam mezes a desappa- recer. Não raro, por isso, tornam-se contemporâneas das manifestações terciárias.» Esse erythema acãba- mos de descrever constitue para nós o campo da téla onde se vão desenhar as placas mucosas que passamos a descrever. As placas mucosas, também chamadas syphilides mucosas, apresentam-se na região palato-pharyngéa sem distíncção das syphilides que se observam em outras mucosas. Elias apresentam-se sob quatro typos, assim denominados: i.° Placa mucosa erosiva; 24 2.° Placa mucosa papulo-erosiva; 3.0 Placa mucosa papulo-hypertrophica; 4.0 Placa mucosa ulcerosa. 1,° typo—Placa mucosa erosiva. — Entre os quatro typos acima denominados é este o mais frequente na região palato-pharyngéa. A lesão que a caracterisa é uma simples erosão superficial e circumscripta da der- me mucosa, pequena medindo em superfície de alguns millimetros a um centimetro quadrado, chata, de for- ma arredondada, ovnlar, alongada, eliptica, etc., sem bordos sallientes, fundo liso, base flexivel-, sem engor- gitamenfo inflammatorio, parecendo depositada nos tecidos sãos, coloração frequentemente vermelha dis- tinguindo-se do tecido circumvisinho. 2.0 typo—Placa papulo erosiva,—Menos frequente que o precedente, este typo tem os mesmos caracteres, com a differença porém que aqui a lesão é saliente, é uma syphilide erosiva saliente, Esta saliência mani- festa-se por dois modos: um, em que uma parte dessa lesão faz saliência; outra em que toda lesão salienta- se dos tecidos vismhos sãos. 3.0 typo—Placa papula hypertrophica.—Raro, ex- tremamente raro, este typo é simplesmente, uma exa- geração do precedente, apresentando-se sob a forma de grossas papulas vegetantes, fazendo uma saliência de 2 ou 3 millimetros. Esta saliência é frequente- mente múltipla, constituindo verdadeiras nappes mu- cosas irregularmente contornada e percorridas em sua superfície por sulcos ulcerosos. O seu apparecimento é successivo a diversos outros typos de placas não tra- 25 tadas e irritadas, em geral, pelo fumo; elle não é primitivo. 4-0 typo— Placas ulcerosas.—Muito frequente, a mais frequente após o primeiro typo. A lesão é cara- cterisada por uma simples erosão e por uma verda- dera ulceração, que traz sempre confusão com as ulce- rações terciárias, porém, o seu diagnostico differen- cial se faz, em primeiro logar, porque ella é muito menos excavante que esta ultima; em segundo, porque ella não é acompanhada de infiltrações duras, consti- tuindo uma sorte de atmosphera neoplasica. E’ a mais importante das placas, ainda bem que a menos des - truidora; entre todos é aquella que tem physionomia menos própria. A lesão é pequena, arredondada ou ovalar, outras vezes irregular em configuração como acontece quando ella tem por séde os pilares, de còr vermelha ou cinzenta. São estes os quatro typos pelos quaes manifesta-se a syphilis secundaria na região palato-pharyngéa. Ainda bem que estes typos sejam susceptiveis de mo- dificações múltiplas e de diversos generos, pelo me- nos elles representam os quatro typos quaes se modelam todas as syphilides ou placas pa- lato-pharyngéas. As modificações que ellas podem apresentar são todas relativas ao numero, extensão, aspecto, perturbações funccionaes, etc. Geralmente estas placas são únicas porém não é raro observar-se mais de uma e, uma vez assim suece- dendo, ellas unem-se por meio do phenomeno de coa- 26 lescencia, formando uma só, maior que as frequente- mente observadas, explicando assim o modo pelo qual, em geral, realisa-se a variedade quanto a extensão. E’ por meio desta coalescência que o isthmo da gar- ganta pode ser invadido por uma nappe mucosa que partindo de uma amygdala, descrevendo um semicír- culo, vae ter a amygdala do lado opposto, seguindo os pilares, o bordo livre do véo polatino e a uvula; algumas vezes o circulo pode ser completado por pla- cas existentes na base da lingua, Quanto a variedade de aspecto a placa mucosa geralmente vermelha, passa a ser cinzenta e depois passará a ser branca por uma escala progressiva onde todos os tons intermediários teem seus representan- tes. Não é raro observar-se uma placa d’amygdala completamente vermelha em sua peripheria e cinzenta em seu centro. Entre as variedades de aspecto, a placa mucosa pode apresentar-se com o aspecto de uma lesão diph- terica. Esta variedade é rnais frequente na região onde a bilateralidade da lesão é a regra. A identidade objectiva desta falsa diphteria é attestada pela exudação pseudo-membranosas branca ou branca acizentada, situada nas amygdalas que se acham tu- mefeitas e sobre as partes visinhas dos pilares, esta exudação é adherente, e ao lado destes signaes, en- contra-se, como na diphteria, engorgitamento peri- phangéo e sub-maxillares. O clinico em presença de uma variedade desta natureza não pode estabelecer o diagnostico verdadeiro, porque, quanto aos sympto- 27 mas quer geraes, quer locaes, a verdadeira diphteria impõe-se. A verdade deve ser procurada na bacterio- logia que affirmará se existe ou não o bacillo de Loeffler. # As perturbações funccionaes provocadas pelas pla- cas mucosas são de tres ordens; I.° phenomenos do- lorosos, variaveis desde o impecilio local até a dòr verdadeira; 2.° exageração reflexa da salivação; 3.0 per- turbações funccionaes da mastigação, deglutição e palavra. Ha desigualdade no valor desses tres phenomenos, isto é, em cada doente elles manifestam-se mais, ou menos accentuados, e tanto assim é que um doente queixa-se verdadeiramente de placas mucosas, em- quanto que outro nem a percebe. Essas differenças na expressão clinica de uma mesma ordem de lesões têm geralmente sua explica- ção nas condicções materiaes1, dependente da séde, numero, extensão, modalidade phleugmasica ou aphleu- gmasica, complicações que podem se ajuntar, incúria buccal, excitações superajuntadas etc. E’ raríssimo que no curso do periodo secundário os doentes não soffram uma ou mais vezes da garganta, e este soffri- mento é quasi invariavelmente o resultado das syphi- lides mucosas da região palato-pharyngéa. As mais communs das lesões secundarias da região palato- pharingéa, são aquelles que se desenvolvem na região amygdaliana, isto é, no espaço triangular existente entre os dois pilares do véo, onde se acha collocada a amygdala. 28 Diz Fournier que a região amygclaliana è o foco por excellencia das syphilides. Era vista desta acer- tada opinião, os clínicos, que têm a seu cuidado um syphilitico, devem sempre ter em vigilância a garganta do seu cliente. A forma mais habitual pela qual se manifesta a syphilides na região palato-pharyngéa é a erosiva com sua variedade no aspecto, isto é, sua còr opalina. Estas lesões determinam um impecilio e não uma dòr verdadeira na garganta. Frequentemente quando não são irritadas pelo fumo, ellas são bastante indolentes, passam desperce- bidas, tornam-se ignoradas. Ha casos em que se traduzem pelos phenomenos communs de todas as anginas: calor da garganta, sensação incommoda de secura, difficuldade na deglutição, dores mais sen- síveis na deglutição da saliva que na dos alimentos, etc. Alguns auctores querem que estes phenomenos soffram uma recrudescência durante a noite, porém esta asserção é simplesmente theorica. As placas mucosas geralmente são acompanhadas por adeno- pathia dos ganglios situados na visinhança das amygdalas. Ainda bem que as placas mucosas sejam differentes, conforme occupam uma ou outra séde, ellas approximam-se por um certo numero de cara- cteres que passamos a descrever: ] .0 Pouco dolorosas em geral, especialmente em seu principio, as placas da garganta não deixam de determinar um certo impecilio, um verdadeiro soffri- mento, quando são desprezadas ou irritadas por uma 29 causa qualquer (máo estado da bocca ou dos dentes, álcool, fumo, etc.) Elias são acompanhadas por um phenomeno commum a todas as inflammações buccaes —a salivação. Esta salivação é muito differente da produzida pela estomatite mercurial, consiste simples- mente em uma certa exageração da secreção salivar: é a necesidade de cumprir mais frequentemente. 2.° Todas ellas são essencialmente benignas, em alguns casos podem ser rebeldes, durar muito tempo, porém, em summa, terminam sempre pela cura e seni deixar traços de sua passagem. 3.0 Ellas apresentam, pelo menos a maior parte uma faculdade surprehendente de recidivã, Ha doen- tes que soffrem tres, quatro, cinco, dez, 011 mais recidivas. 4.® Ellas são susceptiveis de affectar tal ou qual variedade deste typc, tão caro ás syphilides, o typo ciscinal: encontram-se circulares, semi-circulares, annulares, semi-annulares, etc. Raríssimas vezes, attin- gem a parede posterior do pharynge, e por isto se tem dito: os pilares do véo palatino são as columnas de Hercules da placa mucosa. Esta bizarreria tem sua razão de ser, porque a parede posterior do pharynge é um verdadeiro fóco de predilecçâo para os accidentes terciários. As raras lesões secundarias que se obser- vam nesta parede consistem em erosões limitadas, chatas, ligeirameníe papulosas, ou em ulcerações, um pouco excavadas, atacando a derme mucosa. Uma particularidade se reune a estes accidentes: quando as 30 syphilides pharyngéanas sedificam-se em um ponto visinho da Tromba de Eustachio, tornam-se, por vezes, a origem de perturbações mais ou menos accentuadas da audicção. Fazendo parte de uma das raridades que é possivel apresentar-se ao estudo clinico, passaremos a descre- ver uma observação por nós colhida no Hospital Santa Izabel, na clinica oto-rhino-laryngologica: M. C.... 23 annos, apresentou-se â clinica em fins do mez de Junho do corrente anno. Queixava-se a doente de uma dôr na garganta que não tinha cedido aos innumeros remedios por ella uzados. Esta dôr, dizia ella, não é propriamente uma dôr, eu não sei bem explicar o que sinto, sei que não posso engulir direito, sinto uma qualquer cousa na garganta que me encominoda quando engulo. Pelo exame feito na garganta da nossa doente, foi observada uma lesão, medindo um centimetro quadrado, de forma mais ou menos arredondada, chata, sem bordos sallientes, de côr opalina, parecendo uma"pastilha depositada na parede posterior do pha- rynge, O véo palatino em sua posição normal, jquasi que não deixava observal-a, sendo visivel somente um ponto opalino em cada vertice do angulo formado pela união dos pilares á base da uvula. Pela sua ele- vação observava-se bem nitidamente. os seus dois terços inferiores. Queixava-se ainda mais a observa- da, de constante cephalalgia e rheumatismo que começava attacar-lhe. Pelo interrogatório, confessou ter tido cancro acompanhado de bubâo. De par com 31 estes elementos e auxiliado ainda pela palpação no pescoço, onde foi encontrado engorgitamento gan- glionar, o diagnostico de placa mucosa da parede posterior do pharynge impoz-se. Diagnostico.—A placa mucosa, em si, não apre- senta signal algum que lhe seja caracteristico. Apezar desta asserção, duas das suas principaes formas apre- sentam uma physionomia, senão caracteristica ao menos, um pouco particular, a saber: 1. Na forma papulosa, o seu contorno orbicular e sua superfície convexa, constitue uma verdadeira pastilha depositada no tegumento mucoso. Esta con- figuração em pastilha é quasi própria e se pode dizer sem exageração que toda lesão apresentando este aspecto deve ser considerada suspeita. 2. Sua forma em segmento de annel. Esta forma apezar de não ser própria a syphilis, lhe é muito commum. O seu diagnostico é feito por meio do interroga- tório, dos caracteres que acima descrevemos, dos acci- "4 dentes contemporâneos da syphilis ou, em falta destes, pelos signaes de anamnése relativos á syphilis. Se o exame não revela nada de suspeito, em uma segunda alternativa, o diagnostico será feito por meio do dia- gnostico differencial. Ha uma multidão de affecções que podem estabe- lecer confusão com a placa mucosa. Estudemos detalhadamente. i.° Erosão simples.—Estas lesões podem simular a placa em sua forma erosiva. 32 A differença existente entre as duas lesões, tão differentes em sua etiologia, é a seguinte: PLAGA MUCOSA. erosão simples Pequena ou media Muito pequena Regular e arredondada Irregular Mais ou menos persistente Durando poucos dias Tumefacção ganglionar Sem tumefacção 2.° Herpes buccal.—A herpes buccal, não a acci- dental, que se produz somente uma vez e sim a herpes recidivante, pode, trazer confusão com as placas mucosas. Esta confusão é augmentada pela sua com- mufiidade com uma affecção especial, como a syphilis. Pode-se dizer que na proporção de 95 °/0 a herpes acompanha a syphlis. Quasi invariavelmente é no curso do periodo secundário onde ella começa a appa- recer, isto é, se a observa em iridividuos portadores de syphilis a um, dois, tres, quatro ou mais annos, por consequência na época em que as syphilides mu- cosas iniciam ou terminam a sua. evolução. A herpes quasi sempre a succede constituindo, por assim dizer, um verdadeiro accidente meta-syphilitico. Ella é mais 33 dolórosa, inais excitante, mais irritante que a placa. As lesões herpeticas são muito pequenas, do tamanha da cabeça de um alfinete; esta lesão começa por um processo vesiculoso ao passo que a placa mitcosa não deriva de uma vesícula. Aphta—A aphta se distingue das placas mucosas pelos seguintes dados. PLACA. MUCOSA A PII TA Nào lia orbicularidade pérfeita Orbicularidade perlei ta Completa mente chata Salliencia no centro de sua circu mferencia* Vermelha ou cinzenta Còr amarei la Sem aui'eola Aureola vermelha Pouco dolorosa Dolorosa 4-° Hydroa bucccil.—A hydroa buccal é a moléstia que maior confusão traz ao diagnostico da placa mu- cosa palato-pharyngéa. A semelhança entre as duas lesões éa maior possível. Ouando nova, a hydroa pode ser reconhecida por tres caracteres que são; 34 1. Ella é mais vermelha, mais inflammatoria que a placa mucosa. Este aspecto inflammatorio dura al- guns dias, attenuando-se depois; 2. Ella pode apresentar em sua circurnferencia um verdadeiro collar pseudo-membranoso, formado por fragmentos não destacados da expoliaçâo epithe- lial constituinte da vesiculação hydroica. Por menor que seja esta franja membranosa que envolve a erosão, sua significação é sempre de grande valor porque ella attesta um processo vesiculo ante- rior, o qual é um estado necessário da evolução hy- droica, emquanto que a placa mucosa nada tem de semelhante. 3.0 Ao seu lado se encontram sempre outros ele- mentos hydroicos no estado de vesiculação nascente, com o epithelio ainda distendido ou no estado de vesiculação secca. Esses elementos hydroicos servem de testemunhos por attestar a qualidade hydroica das erosões visinhas. Quando a hydroa está mais velha o diagnostico se faz sobre outra base, que é, na ausência de qual- quer dado semeiologico fornecido pela objectividade das lesões a averiguação se o seu, portador é ou não syphilitico. Lesões mercuriaes. — Independente do seu typo agudo e clássico a estomatite mercurial, traduz-se por lesões que se podem confundir com as syphilides pa- lato-pharyngéas, apezar daquellasse localisarem muito raramente nesta região. Uma vez esta localisação rea- lisada, ellas se distinguem das syphilides pelo acom- 35 panhamento que tem sempre as lesões mercuriaes de outros da mesma natureza situados nas gengivas, no- tevelmente ao nivel dos incisivos inferiores ou atraz do ultimo molar inferior. Dois outros symptomas as distinguem também: a fetidez accentuada de haleina a e melhora immediata que segue á suspensão do tratamento mercurial. Ulcera tuberculosa.—As ulceras tuberculosas se distinguem das syphilides pelos seguintes caracteres: TUBERCULOSE SYPHILIS Antecedentes ou signaes actu- aes de tuberculose Antecedentes ou signaes actu- aes da syphilis Extensão notável Pequena Contorno irregular Mais ou menos regular Bordos geralmente sallientes Sem bordos sallientes Fundo desigual, accidentado e 1 amarei lo Fundo igual, liso e frequente- mente vermelho Perturbações funccionaes inten- sas. Dores insupportaveis. Perturbações ligeiras.'1 Pouco dolorosas. Pontos amarellos de Trélat — Innocuiação aos animaes deter- minando tuberculose 36 Certos auctorés têm descripto como manifestação secundaria da syphilispalato-pharyngéa uma dysphagia com ou sem lesão apparente. Na moioria dos casos ella acha sua expliceção na presença de placas locali- sadaas no isthmo da garganta; em outros porém, ella existe e persiste de uma maneira própria, essencial e indepondente de qualquer erosão ou ulceração da gar- ganta. No primeiro caso, ella desapparece após a cauteri- sação e a cura das placas; no segundo, os doentes se queixam de dor na garganta sem que o exame obje_ ctivo alguma cousa evidencie a seu respeito. Esta dysphagia sem lesão (pelo menos apparente- mente) é ligeira e consiste antes em um simples emba- raço da garganta, que em uma verdadeira dor. Ella é muito sujeita a recidivas podendo, com intervallos de remissão e intermissão, prolongar-se diversos mezes. Differentemente interpretada, alguns querem que ella tenha por causa a syphilides larvada se dissimulando na face nasal do vèo palatino; ou, a hypertrophia amygdaliana chronica. Outros querem-n’a como resul- tante de uma myodmia, per lesões do apparelho lvm- phogeno que envolve o isthmo da garganta. Augneur et Gallois dizem que esta dysphagia, tem como causa uma hypertrophia d’amygdala lingual: em 38 individuos affectadosdo symptoma em questão,, dizem elles, nós temos notado uma lesão que consi- deramos como causa directa desta dysphagia. Atraz do V lingual em uma pequena região de fôr- ma quadrilatera se extendendo do V lingual a face 37 anterior da epiglotte encontramos uma salliencia dè volume variavel segundo os casos. Ordinariamente, a tumefacçâo tem o volume de uma amêndoa de grande diâmetro antero-posterior, situada exactamente na linha mediana, de côr verme- lha escura, differente da côr dos tecidos visinhos, A superfície é quasi translúcida e edemaciada. Algu- mas vezes em logar de uma superfície homogenea, uniformemente tumefeita se encontra uma serie de salliencias vermelhas, algumas isoladas e outras agglo- meradas. Para Garet, Carbonnier e Jourdanat toda dyspha- gia persistindo mais de ires semanas, não explicave pela tuberculose, cálculos amygdalianos, etc., é um signal quasi certo de syphilis. Nós de nossa parte não tivemos um só caso onde,fosse observada essa dypha- gia como a unica manifestação syphilitica de ordem secundaria. Real é que em alguns dos nossos doentes foi observada uma certa dysphagia tendo (pelo menos é de crer) como causa a lesão de que era portador. Absolutamente não queremos negal-a, acreditamos até que essa por nós observada em doen- tes portadores de lesões não seja simplesmente pro- duzidas por ellas, seja mesmo a dysphagia descripta como manifestação secundaria; queremos simplesmen- te dizer que durante o nosso estudo clinico sobre o assumpto de nossa these não observamos um só caso em que essa dysphagia existisse de uma maneira própria, essencial e independente de qualquer erosão ou ulceração da garganta* CAPITULO III Accidentes terciários As lesões que constituem este período na região palato-pharyngéa serão estudadas neste capitulo sepa- radamente. Em primeiro logar estudaremos as que têm por séde a abobada palatina, véo e pilares, em segundo logar as que occupam as amygdalas e em terceiro e ultimo as que se localisam no pharynge propriamente dito. Região palatina.—As lesões de ordem terciqpas se manifestam na região palatina por syphilides gom- mosas ulceradas, por infiltrações seccas nãoulcerati- vas constituídas por uma verdadeira syphilides tuber- culosa secca ou por uma syphilomatose hypertrophica e por gommas. As syphilides gommosas d abobada e do véo pala- tino consistem em ulcerações consecutivas a infiltra- ções especificas da mucosa tendo a dimensão, em geral, pequena, podendo porém attingir 2 a 3 centí- metros de extensão para 1 centimetro de largura. Elias 40 são mais ou menos excavantes, compromettendo ver- dadeiramente, algumas vezes, a região palatina, com bordos de elevação variaveis conforme são profundas ou superficiaes, fundo amarello, cincento ou verme- lho, possuindo algumas vezes pseudo-membranas, de forma arredondada ou ovalar, ou, na maioria dos casos, irregular, possuindo uma aureola vermelha que a limita muito bem dos tecidos sãos. Ouando múlti- plas ellas affectam sempre a modalidade circinal. As perturbações funccionaes são mais ou menos notadas. Em vista das funcções exercidas pelo orgão attingido, ellas provocam um impecilio local que se traduz pela sensibilidade de coceira e seccura na garganta, diffi- culdade da mastigação e deglutição, os alimentos quando ácidos ou muito quentes provocam uma certa dor, finalmente a hyper-secreção salivar traduzindo- se pela necessidade frequente de cuspir. Em alguns casos estes symptomos são absoluta- mente nullos, ellas tornam-se latentes, ignoradas por completo pelo seu portador. Não tratadas e excitadas estas syphilides persistem, tornando-se estacionários ou se estendendo: não tendem nunca a cura expon- tânea. Quando tratadas cicatrisam sem deixar signal de sua passagem. Após sua cicatrisaçâo elles podem recidivar ou no logar primitivo ou em torno deste mesmo logar. Raramente pelo seu processo evolutivo ellas pro- duzem a perfuração da região, podem sim, tornando- se phagedenicas, invadir uma porção d’abobada, ex- 41 caval-a muito profundamente e determinar vivas dôres. Infiltrações seccas não ulcerativas. — As infiltra- ções seccas não ulcerativas são constituídas, confor- me já vimos mais acima, ou por syphilides tubercu- losas seccas ou por uma syphilomatose hypertro- phica. I.o Syphilides tuberculosas seccas.—As syphilides tuberculosas seccas são caracterisadas por uma nappe salliente de còr vermelha acinzentada, constituida por uma confluência de tubérculos juxta postos, de volume desigual, hemisphericos indemnes de erosões e separados um do outro por sulcos mais ou menos profundos, completamente isentos de symptomas ver- dadeiros e de perturbações funccionaes. Elias nascem e evoluem sem dor, sem reacção local, sem irradiação notável sobre o systema ganglionar, não causam im- pecilio nem mal estar local, somente uma exageração da secreção salivar e um embaraço pequeno da deglu- tição constituem a perturbação organica. Como particularidade interessante o professor Fournier assignala a co-existencia muito frequente de outras manifestações da mesma natureza em outras, regiões da bocca. 2.° Syphilomatose hypertrophica.—A syphilomato- se hypertrophica constitue uma hyperplasia, uma sorte de infiltração massiça dos tecidos. A abobada palatina é o seu ponto de predilecção, podendo, raramente, ser observada na uvula. Esta 42 lesão é constituída por um tumor existente n’abobada palatina, mascarando a concavidade desta e situado entre a sua parede ossea e camada mucosa; em alguns casos a concavidade< da abobada é tornada um plano horisontal. Pela palpação se percebe uma sensação de resistência, denunciando um verdadeiro neoplasma. A superfície desse tumor é intacta, indemne de ulce- rações e dos quatro signaes que assignalam a inflam- mação (dòr, calor, rubor, tumor). Apezar do seu vo- lume esta syphilomatose não produz perturbações funccionaes alarmantes: a perturbação funccional existente è puramente~mechanica. Sua evolução é torpida e chronica. O aspecto de sua superfície pode ser de dois modos: em uma, a mucosa é simplesmente percorrida por sulcos que lobulam a massa neoplasica; em outro, ella é cheia de uma sorte de pequenas salliencias, podendo estas tornarem-se regularmente volumosas. Raramente' elle pode ser bilobulado, Gommas do véo palatino.—As gommas observadas no véo pelatino são de duas formas:* uma, a circum- scripta ou nodolar, é um verdadeiro tumor; a outra, a forma diffusa, consiste em uma simples tumefacção, uma infiltração mais ou menos diffusa do véo. Estu- demos cada uma por sua vez. i.° Forma circumscripta ou nodular.—Rara, con- siste em uma nodosidade solida, aphleugmasica, indo- lente, fazenda um certo relevo sobre a superfície do véo. Após seu inicio que passa sempre despercebido e despresado pelo doente, ella e-volue a maneira de todas producçôes gommosas, se amollecendo, ulce- 43 rando-se e affectando todos os caracteres da ulceração gommosa. 2.° Forma dijfusa.—Esta forma constitue o que se chama gomma do véc propriamente dito. Muito commum, consiste em uma tumefacção mal limitada, muito variavel em extensão. Passemos a estudal-a con- forme seus periodos. i.° Periodo — Infiltração—No primeiro periodo que é o da infiltração a lesão se accusa por um estado morbido em que o véo se apresenta deformado, ver- melho, duro e immovel. A immobilidade do véo é observada senão em totalidade, ao menos parcialmen- te na extensão occupada pela infiltração. Em seu teci- do não existe tumor, é o seu proprio tecido que se tumefaz, é elle mesmo, como diz o professor Fòur- nier, que faz o tumor; é um tumor que tem desappa- recido ou por irradiação do infiltracto ou por engorgi- tamento inflammatorio peripherico. Clinicamente a gomma nada mais é que o véo augmentado de volume, infiltrado ou parecendo infil- trado em massa sobre uma porção mais ou menés ex- tensa. Após vem o amollecimento intersticial que se traduz por dois phenomenos: o augmento, exageração mesmo do volume do véo que se projecta para deante e diminuição da resistência das partes attingidas que se tornam pastosas, se amollecendo sensivelmente. Quanto as perturbações funccionaes existentes no primeiro periodo, existe um ponto que Fournier chama attenção e que nós, de pleno accordo com o seu dizer, o assignalamos: é a ausência de perturbações geraes 44 annunciando ou acompanhando a evolução da infil- tração gommosa do véo palatino. E’ bem verdade que nos casos malignos de phage- denismo, onde as lesões affectatn uma marcha super- aguda se produz uma perturbação geral do organismo, caracterisada por um estado febril, mal estar, inappe- tencia, etc., mas as gommas do véo, geralmente evoluem sem alteração de ordem geral. As perturbações locaes são ao contrario, frequen- temente observadas, A principio, as gommas do véo são pouco dolorosas; é um simples impecilio, uma dôr da garganta tão diminuta que quasi sempre a sua existência não faz softrer o seu portador. Como perturbações funccionaes locaes encontra- remos: modificação ligeira da voz, embaraço na deglu- tição dos alimentos principalmente dos líquidos, e, algumas vezes, refluxo nazal das bebidas, explicável pela rigidez observada no véo quando interessado em uma grande extensão. Eis o que se observa. Estas perturbações são em numero tão pequeno, produzem um soffrimento tão inferior ao produzido pelas ligeiras anginas, que o doente ficará deveras surpreso quando se lhe fizer ver a existência da ulce- ração. Esta maneira de evolução tão insidiosa deve constituir um verdadeiro symptoma para o seu dia- gnostico. 2.° Periodo—Ulceração—A gomma do véo palati- no, de accordo com a evolução geral das gommas, se amollece e abre em um ponto constituindo o periodo 45 de ulceração. Deixando de parte a occasião em que ella pode se ulcerar, gomma abre-se geralmente sem dôr e se alarga quasi immediatamente, occupando, após um certo tempo, toda extensão, da região onde existia a infiltração Após esta ulceração por dois processos se realisa a sua evolução: ou o véo fica em estado integral, ou é destruido em toda sua espessu- ra, perfurando-se. Quando o processo gommoso evo- lue sem perfurar o véo palatino se observa uma perda de substancia exclusivamente da face anterior, em- quanto que a face posterior vae constituir o fundo da lesão que tem a verdadeira physionomia da ulcera gommosa. Neste estado a ulcera se apresenta com bordos de côr vermelha constituindo uma verdadeira aureola, duros e talhados apic; seu fundo é amarello, cremoso e formado por tecido gommoso degenerado no estado de escara. Ouando tratada esta ulcera se repara e cicatrisa, porém no caso contrario, quando fica entre- gue a si mesma, se realisa então o processo de evo- lução natural—a perfuração. m Aqui se observa não mais a excavação tendo um fundo constituído pela face posterior e sim a destrui- ção de parte a parte, é uma ulceração em que o fundo faz falta. Si este processo se realisa na parte central ou em sua proximidade encontraremos um verdadeiro buraco, uma perfuração limitada pelas partes sãs. Após a evolução dos períodos precedentemente des- criptos em que a infiltração gommosa passa ao estado * 46 de ulcera, um outro periodo se realisa: a evolução terminal. Por quatro formas distinctas se terminam as ulce- rações gommosas do véo palatino: chanfradura mar- ginal do véo, perfuração, divisão em cortina arrega- çada e destruição completa ou incompleta do véo. Chanfradura marginal.—Por este meio se termi- nam as lesões que se localisam nas partes periphericas do véo (pilares, arcada e uvula). Não é raro se observar a separação da uvula do véo em razão da localisação de lesão em sua base e neste caso a cicatrisação se faz tomando o bordo posterior do véo a forma de uma arcada simples de concavidade anterior. Perfuração.—A perfuração propriamente dita é a 1 III O 914 tem nas manifestações desta região o mesmo eífeito que o do 606, Visto.—Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, Outubro de içi®. O SECRETARJO, 2J[enandvo dos J^eivelles-