FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fracturas da rotoJa e seu ;ratamento médico-cirúrgico 190© Eíysio de Mouia Mediado FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADAÁ Em 31 de Outubro de 1909 PERA SER DEPEHDIDA POR Elyèio de Monta Medzado Interno da 2& cadeira de Clinica Cirúrgica Natural do Estado da Bahia, filho legitimo do Coronel Appio Cláudio da Rocha Medrado e D. Atina de Moura Medrado AFIM DE OBTER O GRAU DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO Fracturas da rotula c seu tratamento mndieo-cirorglco (CADEIUA DE CLINICA CIRURGIC \) PROPOSIÇÕES • Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas BAHIA Lttho-Typographia AlmeIDA 37— Rua da Alfandega —37 1909 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director=l>r. Augusto Cezar Viaitua Vice-Director-Dr. Manoel José de Araujo LENTES Os Illms. Sks. Drs : Matérias que Leccionam; 1.3 SECÇé José Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freits Anatomia medico-cirurgica 3.* SJECÇé Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto Cezar Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello Anatomia e Physiologia pathologicas. 3.a SIiS€£!é Manoel José de Araujo Physiologia José Eduardo Freire de Carvalho Therapeutica 4.3 &ECÇé Luiz Anselmo da Fonseca v Hygiene Josino Correia Cotias Medicina legal e Toxicologia 5.* S2E€Ç)é Antonio B. dos Anjos Pathologia Cirúrgica Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica—1.a cadeira Braz Hermenegildo do Amaral ” ” 2.a ” Fortunato Augusto da Silva Operações e apparelhos. tt.*-SKCÇé Aurélio Rodrigues Vianna Pathologia medica João Américo Garcez Fróes Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho Clinica medica—l.a cadeira Francisco Braulio Pereira ” ” .a ” 7.3 SECÇÁ© José Rodrigues da Costa Doria...... Historia natural medica Antonio Victorio de Araujo Falcao... Matéria Medica, Pharmacologia e Arte de formular José Olympio de Azevedo Chimica medica 8.* SECÇA© Deocleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardozo de Oliveira Clinica obstétrica e gyuecologica 9.3 81ECÇî Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica 1©.“ SECÇé Francisco dos Santos Pereira Clinica ophtalmologica 11.3 SECÇé Alexandre E. de Castro Cerqueira... Clinica dermatológica e syphili- graphica 12.3 SErçl© Luiz Pinto de Carvalho Clinicapsychiatrica e de moléstias nervosas João E. de Castro Cerqueira i — .. Sebastião Cardoso f disponibilidade SUBSTITUTOS Os Drs. José Affonso de Carvalho., la Sec. Gonçalo Moniz S. de Aragão ) on ,, Julio Sérgio Palma Pedro Luiz Celestino ja ” Oscar Freire de Carvalho... 4a >• 5a ” 6‘a ’ ’ Os Drs: Pedro da Luz carrascosa... (7a <> José Julio de calasans ) José Adeodato de Souza sa ” Alfredo F. de Magalhães... .9» ” ClodoaldoF.de Andrade loa ” Albino Arthur Leitão iia ” Mario Leal...... 12» ” Secretario—Dr. Menandro dos Reis Meirelles Sub-Secretario—Dr. Matlieus Vaz de Oliveira A Faculdade nao approva nem reprova as opiniões exaradas nas lheses pelos seus auctores. Inhoducção Com o fim unico de satisfazer a exigencia exarada no codigo de ensino que nos rege, qual a da apresenta- ção de uma these inaugural, resolvemos, despido de toda vaidade, fazer algumas considerações sobre as fracturas da rotula e seu tratamento cirúrgico, do que tivemos occasião de observar alguns casos, durante o nosso tirocinio académico. Sirva-nos esta declaração de desculpas perante os que se dignarem ler este despretencioso trabalho, para que relevem as prováveis imperfeições, até erros, pos- siveis em tentamens d’esta ordem, sempre cheios de difficuldades. DljSjSe^TjIÇãO Fracturas da rotula e seu tratamento medico-cirurgico (cadeira de CLINICA CIRÚRGICA) p^opojSiçõejS Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas CAPITULO I Noções sobre a anatomia da rotnla ®NTES de entrarmos no estudo das fracturas da rotula, seja-nos permittido fazer umas ligeiras considerações anatómicas sobre este osso. A rotula.—E’ uma pequena saliência arre- dondada, situada na parte anterior do joelho em toda a espessura do quadriceps crural- A rotula apresenta uma face anterior, uma posterior, uma base, um vertice e dois bordos lateraes. A face anterior ou cutanea, é convexa de cima para baixo e apresenta na parte media, uma serie de estrias verticaes e parallelas, que dão ao osso um aspecto fibroso. A face posterior corresponde á articulação, da qual é separada pela cartilagem articular. A base de forma triangular, com vertice pos- terior inclinado para cima e para baixo, dá 1 2 inserção nos seus dois terços anteriores ao tendão do quadriceps. O vertice. ligeira mente inclinado para baixo e para traz dá inserção ao ligamento rotuliano. Os bordos interno e externo dão inserção aos ligamentos lateraes interno e externo. Relações da rotula na região anterior do ‘joelho.—A rotula acha-se coberta por quatro planos que são os seguintes: pelle, tecido cellular subcutâneo, aponevrose e camada muscular. A pelle que é espessa e rugosa para diante, torna-se fina e delgada sobre os bordos interno e externo. O tecido cellular subcutâneo, que é bastante resistente sobre os bordos da rotula, torna-se laminoso e frouxo na parte anterior, permittindo o deslisar da pelle. Entre esta camada e a pelle existe uma bolsa serosa, muito susceptivel de inflammar-se que toma o nome de bolsa pretibial. A camada aponevrotica, prolongamento da aponevrose da coxa, envolve toda a face anterior da rotula, sem lhe adherir, e vae continuar com a da perna. Ella corresponde para diante á camada de tecido cellular subcutâneo e para traz á expansão do quadriceps, de que é separada por uma bolsa serosa prerotuliana. A camada muscular constituida pela expansão do quadriceps nos offerece a considerar tres porções; tendão rotuliano para cima, ligamento 3 rotuliano para baixo e ligamentos lateraes dcs lados. Tendão rotuliano. — Muito espesso e fibroso é formado pelas inserções dos musculos, recto anterior, vasto interno, vasto externo e crural, distinctos na sua origem, mas reunindo-se depois inferiormente, para formar o tendão rotuliano. O musculo recto anterior termina-se para baixo por um tendão achatado, que unindo-se á aponevrose do vasto externo vae se inserir na base da rotula e em toda a face anterior d’este osso, O vasto externo reune todas as suas fibras musculares, em uma aponevrose, que dirige-se obliquamente sobre o tendão do recto anterior unindo-se a elle por intimas connexões e inse- rindo-se depois na base da rotula e bor lo externo. O vasto interno apresenta como o precedente a mesma aponevrose de terminação. Esta aponevrose passando sobre o tendão do recto anterior que ella cruza em angulo agudo, depois sobre o vasto externo, vae se inserir em toda a extensão da base da rotula e bordo interno. Ligamento rotuliano. — Elle apresenta a forma de uma faixa fibrosa, larga e espessa, que se estende do vertice da rotula á tuberosidade do tibia. Este ligamento tem sido considerado como 4 uma terminação do tendão do musculo qua- driceps. Ligamentos lateraes.—Em numero de dois, um interno e outro externo, se continuam para cima, com o tendão rotuliano, de que podem ser considerados como uma emanação. Estes ligamentos affectam uma funcção impor- tante, que consiste em manter sobre a linha media a rotula, impedindo-a por conseguinte de executar movimentos de lateralisação, evitando que nas contracções do quadriceps o musculo traga a rotula para fóra. CAPÍTULO II Etiologia das fracturas da rotula fH «UITAS e variadas são as causas que podem produzir estas fracturas. Dentre ellas as mais communs são as directas, indirectas e predisponentes. As fracturas produzidas por causas directas, resultam de um choque directo por agentes vul- nerantes e contundentes sobre a superfície da rotula, ou de uma queda sobre o joelho. As causas indirectas, que são as mais frequen- temente observadas, resultam quasi sempre de uma acção muscular. Muitas são as theorias propostas para explicar estas fracturas. Malgaigne e outros admittem a theoria da extensão; dizendo que na extensão forçada os musculos extensores (quadriceps) contrahindo-se fortemente para levantar o pé para diante, 6 trazem a perna em extensão, os ligamentos vi- sinhos resistem e a rotula presa ao tibia pelo liga- mento rotuliano cede e fractura-se. I Esta theoria de Malgaigne não deve ser abso- utamente acceita, principalmente depois que Fleuriot provou que era preciso uma força superior á 350 kilogrammos para romper uma rotula, salva nos casos de uma fragilidade d’este osso. Boyer admitte ã theoria da flexão, dizendo que, quando um individuo cae para traz e que a coixa está em flexão sobre a bacia, os musculos extensores da perna se contrahem bruscamente para trazer o corpo á sua posição normal e im- pedil-o de cahir para traz. A rotula estando entre duas forças, o ligamento rotuliano de um lado a acção dos musculos extensores de outro, e a sua resistência menor, ella tende naturalmente a se fracturar. Temos ainda para explicar as fracturas as causas predisponentes, resultantes de uma resis- tência anormal do tecido osseo e de uma fractura antiga que por uma simples contracção do mus- culo quadriceps pode dar lugar a sua repro- ducção. Esta pouca resistência do tecido osseo é as mais das vezes dependente do arthritismo, do alcoolismo, da syphilis, da tuberculose e moléstias nervosas como o tabes.Por outro lado a consti- tuição da rotula de um tecido esponjoso e de 7 uma fina camada de tecido compacto explica estas fracturas. Gosselim diz que as fracturas indirectas por causa muscular não devem ser attribuidas á rare- fação prematura d’este osso, mas a uma fragili- dade do seu tecido esponjoso. Malgaigne, Fleuriot, Chaput, Pyerot emittem a mesma opinião. Devemos também levar em conta, não só a friabilidade do osso, como o estado dos ligamentos visinhos- As experiencias de Girdenam demonstram que os ligamentos lateraes não estando alterados, as fracturas da rotula produzem um afastamento de dois centimetros, quando ao contrario elles estão alterados o afastamento pode attingir á doze centimetros. Conforme a causas que dão lugar a estas fra- cturas, ellas tomam denominações differentes. Assim nas fracturas indirectas ellas são cha- madas simples ou transversaes. Nas directas ellas são obliquas, comminutivas e estrelladas. CAPITULO III Tratamento cias fracturas da rotula I|| parte mais importante do estudo sobre as fracturas da rotula consiste no seu tratamento cirúrgico, a cujo respeito vamos fazer algumas considerações. Estas fracturas, que eram antigamente con- sideradas como inoperáveis, pelas innumeras consequências a que podia dar logar a operação, actualmente, graças ao progresso da cirurgia e asepsia, esta é empregada em grande escala com os resultados os mais seguros. O tratamento destas fracturas nós o pode- remos dividir em tratamento antigo não san- grento; e moderno ou sangrento. O antigo, que teve grande numero de partidá- rios, está hoje completamente abandonado, não só porque não dava resultado satisfactorio, como 10 pelos innumeros insuccessos que delles podiam provir. Estes meios de tratamento consistiam no em- prego de vesicatórios, dos revulsivos, das pun- cções e das immobilisações indirectas. Assim, para combater a arthrite que sempre acompanha essas fracturas, elles empregavam os resolutivos, dentre estes as cataplasmas, que em vez de curar vinham muitas vezes abrir uma porta de entrada ás infecções. Contra as hemarthroses elles lançavam mão das puncções, acompanhadas de uma lavagem da articulação com uma solução phenicada, puncções estas, que não devem ser empregadas, não por se temer uma complicação séptica, mas pela sua insufficiencia para retirar todos os coágulos sanguíneos e interposições fibrosas, que como sabemos constituem obstáculos a consolidações ósseas. Para obter a consolidação destas fracturas empregavam as immobilisações indirectas; para isto foram inventados numerosos apparelhos, nenhum chegou no emtanto a dar os resultados esperados. Se algum novo appatelho trazia vantagem ao precedente, o tratamento ideal entretanto não existia ainda. Citaremos alguns dos apparelhos empregados pelos cirurgiões antigos para obter estas conso- lidações. 11 Albucassis fazia a pressão circular, servindo-se de uma tala, perfurada no centro e fixada por uma atadura, algumas vezes substituindo-a por um annel de couro. Aluschenbrok empregava a pressão parallela por meio de uma gotteira de ferro, com rebordos lateraes perfurados e duas placas côncavas munidas como a gotteira de rebordos lateraes perfuradas. Elle applicava uma sobre a outra e acima da rotula, unindo-as por intermédio de parafusos. Outros ainda collocavam o membro em uma posição rectilinea sobre uma gotteira de gesso, ou por meio de uma tala estendendo-se da raiz dos ortelhos á coxa. Afim de relaxar o quadriceps e impedir a ascen- são do fragmento superior, o membro era collo- cado sobre um plano inclinado, de modo que o calcaneo ficasse a dois centímetros acima do leito; e o corpo do doente era levantado conservando-se assim a bacia em estado de flexão sobre a coxa. Para obter a coaptação necessária dos frag- mentos, eram estes postos em contacto pelos dêdos do ajudante, fixando-os depois com uma atadura de linho, ou uma tira de achylão em forma de 8 cujos auneis passavam por cima da rotula cruzando-se na cavidade popliteia. Alem d’estes meios contensivos temos ainda as garras imaginadas por Malgaigne que foram substituídas pelas de Duplay. 12 As garras de Malgaigne compoem-se de placas tendo nas suas extremidades dois duplos gan- chos destinados a implantarem-se 11a pelle tecido osseo e ligamentos, tendo na parte media um parafuso, especie de cremalheira com o fim de approximar os ganchos. As garras de Duplay, são placas de aço, em forma de U, tendo n’uma de suas extremidades dois ganchos unidos a uma haste e approxi- mando-se a custa de um parafuso. Estas garras que, quando bem applicadas podem trazer a justaposição dos fragmentos e evitar os seus deslocamentos, podem também dar logar a muitos inconvenientes. Dentre elles resalta o de produzir a solução de continuidade, expondo a uma infecção em tecidos traumatisados que estão em estado de recepti- vidade. Além disto lia 0 receio de ankiloses prováveis, devidos ao longo praso exigido pela applicação do appareiho. Sua improficuidade se torna ainda sensivel para luctar contra os derramamentos articulares, interposições fibrosas e fracturas comminutivas. Le- Eort cita casos de mortee de doentes que tiveram de submetter-se a amputação da coxa, devido isto ao emprego destas garras. Examinemos mais de perto os inconvenientes derivad >s da applicação exclusiva dos appare- lhos. 13 Atrophia muscular—As atrophias muscu- lares são phenoinenos commumente observados nas fracturas tratadas pelos methodos antigos. Quando retiramos osapparelhos dos membros immobilisados, notamos nelles uma diminuição considerável dos musculos, que pode durar por muito tempo. Causas múltiplas se têm attribuido a estas atrophias. Para uns, ellas são produzidas pela distensão dos musculos, pelo derramamento; para outros são as inflammações que invadem os musculos. Tripiez diz que estas atrophias não devem ser ligadas, sinão á infiltração dos musculos pelo sangue; á reabsorpção rapida d'este sangue, sendo o ponto de partida do processo inflam- matorio. Outros com mais razão attribuem estas atro- phias á falta de funccionamento dos musculos. Ora desde que os musculos não funccionam, suas fibras degeneram e elles tendera natural mente a se atrophiar. Impotência funccional—Ytj’ outra complica- ção habitual nas fracturas tratadas pelos anti- gos methodos. Muitas são as opiniões que se tem emittido para explicar esta impotência. Petit diz que a impotência funccional, é devida a uma atrophia do musculo quadriceps; outros ao afastamento dos fragmentos rotulianos. 14 Nelaton diz que a impotência é proporcional a extensão do callo fibroso. Berger pensa porém que o afastamento per- sistindo e tendo mais de dois centímetros, o resultado é uma atrophia dos musculos e como consequência a impotência. Elle explica-se, dizendo que o mnsculo deixa de funccionar desde que a alavanca que o faz mover está em estado anormal. As fibras mus- culares degeneram desde que haja imperfeição de contracção. Dahi duas theorias para explicar esta impo- tência; uma que a faz depender da atrophia muscular, outra do afastamento ou extensão do callo fibroso. Parece porém que esta impotência tem uma causa única, que é a atrophia proveniente do afastamento dos fragmentos, porque quanto maior fôr o callo fibroso, maior será a atrophia, porque os musculos não funccionando senão muito pouco se atrophiam e por conseguinte dá-se a impotência. CAPITULO IV Arthrotomia e suturas lH idéA de arthrotomia e sutura directa dos fragmentos rotulianos data de muito tempo. Foi Marcus Aurélio Severinus, illustre pro- fessor da Universidade de Nápoles, que no século XVII teve a primeira idéa de aconselhar a aber- tura da articulação e sutura da rotula. Na Phyladelphia, Mac-Clellan, cirurgião no- tável, em 1838, tratando uma fractura transversal da rotula, fez uma incisão longitudinal sobre o osso, descobrio os fragmentos e os uniu com um fio de ferro. O professor Macdowell, que assistia esta se- paração, disse que elle não a tentasse mais, tal o receio que tinha. John Rhea Barton em 1864, reuniu os frag- mentos da rotula com um fio de platina e o doente succumbiu tempos depois. 16 Depois destes outros fizeram a mesma operação como Hemé, Cooper, Kocher, Penás sem resul- tado satisfactorio. Em 1865 Calot fez em Boston a abertura de uma articulação com uma incisão vertical e sutura ossea, dizendo que o doente sahiu curado. Cabe porém a gloria ao grande cirurgião Lister, que em 1873, servindo-se dos meios antisepticos, fez diversas suturas de olecratieos com resultados brilhantes e aconselhou o mesmo para as fracturas da rotula. Foi porém Cameron que em Glascow praticou a primeira sutura antiseptica, baseando-se nos estudos de Lister. Seis mezes depois Lister que não conhecia os trabalhos de Cameron, fez uma sutura em um doente, que no fim de poucas semanas estava completa mente bom. Hoje a arthrotomia e sutura da rotula, é em- pregada em grande escala, mesmo entre nós, com os resultados os mais satisfactorios. Technica operatória. — A technica opera- tória é de uma importância capital, no trata- mento d’estas fracturas. O cirurgião deve ter os mesmos cuidados como para fazer uma laparotomia, agir com segurança e cuidar dos accidentes que podem muitas vezes trazer estas intervenções 17 Cuidados que devem ter os operadores antes de prattcar estas operações. — Havendo her- raarthrose, alguns cirurgiões esperara que ella desappareça espontaneamente, ou pelo uso quo- tidiano de compressas e loções, para intervir, afim de evitar os inconvenientes da intervenção em uma região tumefeita cujos tecidos não apresentam a resistência devida- Pensamos porém que é um erro tal supposição porque por mais que se espere o desappareci- raento da hemarthrose, sempre que se .tiver de intervir encontrar-se-á coágulos, sangue e de- tritos osseos sobre as serosas. A intervenção porém sendo recente impedirá que estes corpos estranhos irritem a synovial diminuindo a sua resistência, e ao mesmo tempo evitará os afastamentos pronunciados dos frag- mentos, devidos as retracções musculares. Ella permittirá uma limpeza facil da articula- ção, porque o sangue está ainda em estado liquido e os coágulos que existem são fáceis de serem retirados, A operação. — Depois de ter collocado o do- ente em uma posição conveniente, com o membro em extensão, procede-se a asepsia da região, que deve ser feita com muito critério, afim de evitar as i nfecções. O joelho deve ser lavado com sabão, álcool e ether, este ultimo com o fim de dissolver as substancias gordurosas. 18 Cumpre ao cirurgião e seus ajudantes, obte- rem a asepsia perfeita das mãos e também o apparelho instrumental ao seu alcance deverá estar completamente desinfectado. Incisão da pelle.—As incisões que se empre- gam em geral para a abertura da articulação, e descoberta dos fragmentos, são praticadas de diversos modos, tendo cada operador o seu pro- cesso especial. Uns. como Dichen e Koening, fazem uma incisão transversal ao nivel dos dois fragmentos. Usta incisão tem um inconveniente; é a cicatriz que dahi resulta, a qual pode-se romper pelos movimentos executados pelos doentes no acto de flexionar o joelho. Outras vezes dá-se o caso da cicatriz cutanea unir-se á cicatriz ossea, enfraquecendo-a e dando logar muitas vezes a uma segunda fractura, com rompimento do callo e afastamento dos fra- gmentos. Listere Oameron fazem uma incisão longitu- dinal e mediana de cerca de dois centimetros e duas incisões lateraes pequenas. Outros aconselham as incisões curvilineasíndo de um condylo a outro, passando pelo intervallo dos fragmentos; dizendo elles que estas são pre- feriveis não só para a passagem de drenos como porque facilitam a lavagem da articulação. Just Championnière prefere a incisão curva com a convexidade olhando para baixo e partindo 19 de um dos condylos femoraes e juntando-se ao outro. Esta convexidade, segundo o seu autor, tem por fim evitar que a cicatriz se dê no espaço dos fragmentos. Lucas Championnière faz uma incisão como se pretendesse realisar uma resecção do joelho, tirando um retalho longitudinal descendo até a espinha, seguido de um descollamento. Valias faz uma incisão crucial, cujo ramo ver- tical não passa da extremidade superior e infe- rior da rotula; não devendo ser empregada por- . . ' . . . que deixa sempre uma cicatriz viciosa. De todos estes processos os melhores são os de Lister e Camerone o de Lucas Championnière, porque permittem ver as infiltrações sanguineas, reconhecer o rompimento da capsula, pôr a des- coberto os fragmentos e facilitar a limpeza da articulação. Natureza dos fios empregados. — Os fios que em geral são empregados para obter-se a coaptação dos fragmentos rotulianos, são de natureza diffcrentes. Uns recommendam o cat- gut grosso, por ser de facil absorpção e não precisar de ser retirado depois. Os inglezes empregavam de preferencia os fios de Pattesson, hoje completamente abandonados pela difficuldade de serem esterilisados. Chandelux em França empregava qs fios de ferro, que são de pouca resistência e por isto não devem ser usados. 20 O fio de platina é de todos o melhor, não só pela sua resistência como também pela facilidade da esterilisação, não sendo ordinariamente em- pregados pelo seu preço elevado. Hoje emprega-se de preferencia o fio cie prata, que deve ser de uma grossura media. Elle deve ser de tamanho regular na secção, de maneira a impedir uma ruptura nos movi- mentos que se imprime á articulação. A torção dos fios deve ser feita com muito cuidado; para tornal-a mais exacta pode se em- pregar pinças especiaes, ou torce fios. Quanto a sua permanência nas suturas, ha divergências. Uns, como Gilis, consideram a sua permanência como urn inconveniente mui serio, capaz de produzir abcessos e dores atrozes, impe- dindo os doentes de se manterem em pé, Lister aconselha retiral-os no fim de algumas semanas. Achamos porem que nenhum incon- veniente existe na sua permanência, que a sua presença pode até auxiliar a solidez da cicatriz ossea. Cuidados que se deve ter depois de praticada a operação.—Depois de ter collocado os pensos eoapparelho, o membro deve ser immobilisado em uma gotteira forrada de algodão afim de dar-lhe boa commodidade. Esta immobilisação deve ser a mais curta pos- sivel; não sendo para imitar a praticada por muitos cirurgiões, que deixam o membro immo- 21 bilisado durante mezes; porque o resultado obtido será uma rotula consolidada, mas também uma rigidez articular, ankiloses e impotência func- cional, devidas as atrophias do quadriceps- Tivemos occasião em 1906 de observar na Clinica Cirúrgica (2.a cadeira) um doentinho, que tendo soffrido uma operação de fractura da íotula, levando com o membro immobilisado durante 50 dias, ao retirar-se a gotteira, estava com a articulação ankilosada. Por isso é bom que comcumitantemente com a immobilisação pratique-se também a massagem precoce. Massagem esta que deve ser feita logo depois de 15 dias. Methodos de suturas. —Muitos e variados são os methodos que se tem imaginado para obterá coaptação dos fragmentos rotulianos. Dentre estes methodos os mais empregados são: a cerclage, sutura ossea e sutura fibro-pe- riostica com as suas variedades. Cerclage.—Este processo é de todos o melhor, o que devemos praticar sempre que tivermos occasião, porque nos offerece maiores vantagens para uma boa consolidação. Ella foi praticada pela primeira vez por Berger no Hospital de Lariboisière em 1892, quando procurava fazer uma sutura ossea- Eis como relata elle a sua descoberta. Trata- va-se de uma menina que tinha uma fractura da 22 rotula, com dois fragmentos, um superior com- prehendendo quasi todo o osso e outro inferior que tinha apenas um centímetro Resolveu então fazer a sutura ossea, mas quando quiz perfurar o fragmento inferior este se fracturou em duas partes muito pequenas. Então elle passou com uma agulha Reverdin, um fio de prata aseptico sobre as inserções do tendão do quadriceps, do ligamento rotuliano, fazendo um verdadeiro circulo. No fim de quarenta dias a doente estava cura- da e com uma boa consolidação. A sua technica é a mais simples possível. Depois de ter collocado o doente com o membro em extensão, realizada a asepsia da região, faz-se uma incisão curvilinea de concavi- dade superior, ou uma incisão no sentido longi- tudinal descendo até a espinha do tibia. Posta a descorberto a rotula e feita a limpeza da articulação retirando-se todos os coágulos sanguineos, esquirolas ósseas e tecido fibroso interpostos entre os fragmentos, procede-se á sutura. Esta consiste em passar na espessura do ten- dão rotuliano, ligamento rotuliano e ligamentos lateraes, por intermédio de uma agulha de Re- verdin, um fio de prata ou platina, de fora para dentro, de um lado a outro, de maneira a formar um circulo. A maneira de passar estes fios differe segundo 23 alguns autores; Lejar é de opinião que estes fios devem atravessar o tendão rotuliano ao contacto mesmo do bordo superior da rotula e em igual distancia das faces anteriores e poste- riores do tendão. Uma vez circulada a rotula, faz-se a coaptação dos fragmentos, distende-se o fio, torce-se as suas extremidades para fora, tendo o cuidado de adaptal-as no bordo interno da rotula. Depois corta-se estas extremidades do fio bem rentes, introduzindo o restante entre os tecidos fibrosos. A camada fibra-periostica e a pelle são em seguida suturadas e o membro immobilisado em uma gotteira. Este processo de Berger tem algumas modi- ficações. Assim o processo de Mac Sched differe muito do processo de Berger, porque elle em vez de fazer uma sutura circumferencial, contornando o osso, passa o fio sobre as faces anterior e posterior da rotula, atravessando por conse- guinte a articulação. A cerclage de Berger tem uma vantagem sobre o processo de Sched; é que em vez do fio atravessar a articulação, atravessa os tecidos fibrosos extra-articulares, evitando que as-- com- plicações sépticas, que possam surgir, seja intra-articulares. Alem desta, existe também a modificação de 24 Butcher, que prefere fazer a sutura subcutânea á sutura a descoberto. Este methodo está hoje completamente aban- donado, não só por ficarem na articulação elementos capazes de impedir a consolidação pelo callo osseo e de produzir inflammações articu- lares, servindo de excellente meio de cultura para os microbios, como também porque com o conhecimento da asepsia, ninguém receiará de praticar uma arthrotomia. Vantagens da cerclage aos outros meios de stitura.—Numerosas são as vantagens que nos offerece a cerclage. Em primeiro logar é um processo que se recommenda pela sua simplicidade e que não necessita de muitos instrumentos; basta um bisturi, uma agulha de Reverdin, pinças e fios. Ella é preferível aos outros meios de sutura nos casos defractura em que um dos fragmentos é tão pequeno que a sua perfuração é impossível ou muito difficil, porque o seu despedaçamento se produz na maioria dos casos: nos casos de uma friabilidade exaggerada da rotula que não offe- rece um ponto de apoio solido para a sutura ossea e perfurai-o é augmentar o numero dos fragmentes: nos casos em que não se pode obter a coaptação dos fragmentos devido a rutura do ligamento rotuliano no ponto de inserção- Tem applicação também nas fracturas múlti- plas em que a rotula acha-se dividida em um 25 grande numero de fragmentos muito pe- quenos. Além disso é um processo em que a consoli- dação se faz mais rapidamente, com um callo osseo, não se observando ankilose nem impo- tência funccional, porque o tempo de immobili- sação é muito curto. Sutui'a ossea.—Este methodo de sutura que consiste na abertura larga da articulação, sutura directa dos fragmentos dando o máximo de solidez ao osso, tem uma indicação especial nas fracturas acompanhadas de grande afasta* mento. Pode-se fazer esta sutura em tres tempos: Io. Tempo—-Depois de ter preparado o doente posto em uma posição conveniente, com o mem- bro em completa extensão, faz-se uma incisão na face anterior do joelho de convexidade voltada para baixo e partindo de um dos condylos para ir juntar-se ao outro. Esta incisão deve ser o mais larga possivel, não só para descobrir facilmente os fragmentos como também para facilitar a sua perfuração. Nas fracturas antigas este tempo é sempre complicado e perigoso. E’ preciso cortar as bridas fibrosas que se formam na articulação, incisar muitas vezes a aponevrose, dividir o tendão e avivar as superfícies ósseas. • 2.° Tempo—Depois de ter aberto a articulação, descoberto os fragmentos, retirado todos os 26 coágulos sanguineos, laminas de tecido fibroso *n terpostas entre estes fragmentos e a articula- ção completa mente limpa, pratica-se a perf uração dos fragmentos. Para isto ura ajudante afasta os bordos da ferida efixa os fragmentos, emquanto o cirurgião toma um perfurador, praticando dois a tres buracos de cada lado dos fragmentos distantes um centímetro um do outro. Nesse tempo deve haver muito cuidado; é pre- ciso fazer corresponder exactamente os orifícios em frente um do outro, longe do bordo fragmen- tar, afim de evitar-se um accidente frequente- mente observado, que é o cavalgamento dos fragmentos. O cirurgião deve imprimir ao perfurador uma direcção obliqua de cima para baixo e de fora para dentro, de maneira que o instrumento na superfície da fractura. A perfuração feita e os fragmentos convenien- temente justapostos, passa-se os fios que podem ser de cat-gut grosso ou platina sendo preferivel este ultimo. Depois distendem-se estes fios tor- cendo-os com uma pinça e cortando-os bem rentes, tendo o cuidado de achatal-os depois de encontro ao osso. 3-0 Tempo—Este ultimo consiste simplesmente na sutura da camada fibro periostica e pelle com crina de Florence ou fios de seda. Este processo de sutura ossea que tem a vantagem de obter uma coaptação exacta dos 27 fragmentos que assegura de uma maneira a mais exacta, a consolidação pelo callo osseo, tem todavia os seus inconvenientes, como sejam: sua inefficacia nas fracturas comminutivas, fracturas obliquas e fracturas em que ha rarefação da rotula, que sendo perfurada traz augmento dos fragmentos. Sutura dbro-periostica—Este methodo de sutura que foi empregado pela primeira vez por M. Chaput em 1891, tem sido praticado por outros cirurgiões com algumas modificações. Processo de Anderson— Anderson pratica esta sutura do seguinte modo: Elle toma um alfinete de quatro pollegadas que introduz nos tegumentos, passando perto do osso ao nivel do fragmento superior, perto do seu bordo externo, a tres centímetros acima da linha de separação da fractura e retira-o do lado opposto. Depois faz o mesmo para o fragmento inferior. Isto feito, approximam-se os dois alfinetes até que os fragmentos fiquem em contacto um com o outro e nas pontas dos alfinetes encrava-se uma cortiça. As cabeças dos alfinetes são unidas a seu turno com um fio metallico. Sutura em laçada de Aí. Períer—Eis como descreve a operação o seu autor: Depois de ter collocado o doente com o membro estendido sobre uma gotteira forrada de algo- dão, ella pratica uma incisão na parte externa 28 do joelho de concavidade voltada para o lado da rotula. A incisão é começada sobre a linha media a tres centímetros acima da rotula, descendo em seguida sobre o lado externo do joelho; chega ao nivel da entrelinha articular onde passa a quatro cen ti metros do bordo externo da rotula, depois se eleva sobre a parte anterior e superior da perna para se terminar sobre a linha media a tres centímetros da ponta da rotula. Disseca-se em seguida a pelle atirando-a para dentro com um afastador e pratica-se a sutura. A sutura é começada da extremidade interna da incisão. Passa-se uma agulha de Reverdin com um fio de trinta a quarenta centímetros atravez dos dois retalhos fibrosos superior e infe- rior, um pouco para dentro delles, sobre as par- tes fibrosas lateraes internas não rotas. Para isso a agulha perfura o retalho inferior a um centi- metro do bordo livre e sahe raspando o osso no intervallo dos dois retalhos. Passa-se então na agulha a chave superior do fio que retirando a agulha atravessa o retalho inferior. Depois transfixa-se do mesmo modo o retalho superior e passa na agulha a chave infe- rior do fio, de sorte que cada fio vae successiva- mente de urn retalho a outro e as duas chaves se cruzam sobre a linha media. Processo ' da sutura fibro -periostica de M. Valias—Neste processo a sutura dos ligamentos lateraes d considerada como o tempo principal 29 da operação. Este cirurgião em logar de fazer uma incisão curvilinea como no processo de Pe- rier, a faz crucial, dizendo que assim é possivel chegar com mais facilidade aos ligamentos la- teraes. A sutura é feita com fios metallicos e por pontos separados, começando pelas extremida- des das rupturas lateraes. Para M- Valias este processo tem uma vanta- gem sobre o de Perier, é a de impedir as infe- cções constantes que se dão neste ultimo, devi- das ao fio, que tem de fazer a laçada, passar muitas vezes das mãos do cirurgião para os tecidos. O methodo de sutura fibro-periostica só deve ser applicado nas fracturas com reducção facil e que não apresentam tendencia ao afasta- mento. Massagem—Como meio de tratamento das fracturas da rotula, tem-se lançado mão do methodo de massagem de Tilanos e Lucas Championière. A massagem por si só não constitue um excellente tratamento para estas fracturas. Quando porem associada á cercLage e á sutura ossea ella é um adjuvante poderoso. Techmca da massagem—A massagem deve ser praticada logo após o.accidentee quotidiana- mente. Antes de começar a massagem o opera- dor deve immobilisar o joelho em uma gotteira, 30 um pouco inclinada, com o fim de relaxar os musculos e nâo embaraçar a circulação venosa. Nos primeiros dias a massagem deve ser feita com muita brandura, por meio de compressões alternadas, começando pelas massas musculares, partes periarticulares evitando o rnais possivel o contacto dos dedos com os fragmentos. Estas compressões podem ser executadas pelas palmas das mãos. Para serem bem praticadas, afim de não pro- duzirem dores nem contusões da pelle, estas compressões requerem uma destreza da mão. Terminadas estas manobras, deve-se imprimir a articulação do joelho movimentos combinados, de extensão, flexão e provocar contracções do quadriceps. Depois de 20 dias, movimentos de rotação, abducção e adducção. Decorridos os vinte e cinco dias deve fazer o doente dar alguns passos a custa de muletas, devendo os movimentos serem o menos exagge- rados possivel. Vantagens e inconvenientes da massagem. —A massagem, que tem a vantagem de favo- recer a reabsorpção dos derramamentos articu- lares, prevenir as atrophias musculares, as ankiloses, a rigidez articular, tem porém quando empregada isoladamente o inconveniente de trazer a consolidação pelo cãllo fibroso, cujos accidentes são numerosissimos. 31 Callo fibroso.—Muitos são os inconvenientes das consolidações pelo callo fibroso. Destes in- convenientes nós podemos citar os seguintes: alongamento do callo, entorse do callo, ruptura do callo com ou sem abertura da articulação» fractura da outra rotula e ulceração do callo. O alongamento do callo é uma complicação habitualmente observada nas fracturas da rotula. Devido a suá extensibilidade elle vae se disten- dendo ou affastando pelos movimentos de flexão e extensão executados pelo doente no acto da marcha. Chaput considera este alongamento como uma transformação dos diversos typos de callo uns nos outros. Alguns autores citam casos de bom funcciona- mento com callo de mais de tres centimetros. E’ assim que Larger apresentou á Sociedade de Cirurgia, um doente que em seguida a di- versas fracturas da rotula, teve um callo longo sem que lhe produzisse o menor embaraço na marcha. Le Fort, M. Jaloquier e Velpeau sustentam a mesma opinião. Devemos porém duvidar d’estes resultados porque elles são excepcionaes. Entorse do callo.—E’ uma outra complicação commumente observada nas fracturas com callo fibroso. Chaput assignala a sua frequência no typo 4.° 32 Ruptura do callo, fractura iterativa. — Todos os autores dão como um accidente muito comraum a ruptura do callo fibroso- Hamilton em 127 casos de fracturas consolida- das por callo fibroso observou 27 vezes ruptura d'este callo dando uma porcentagem de 22 %. Buli em 22 casos notou tres rupturas o que fez 14 %. Estas fracturas repetidas dão-se sempre, devidas aos movimentos violentos que fazem os doentes no estado de embriaguez e são sempre de prognostico sombrio. Rompimento da pelle e abertura da articu- lação.—Quando ha uma adherencia considerável da pelle com o callo e que este se rompe, dá-se também o rompimento da pelle acompanhado da abertura da articulação. Berger cita casos de indivíduos que tiveram de sujeitar-se á amputação do membro e outros que terminaram pela morte devido a esta complicação. Fractura da outra rotula. — Com certeza o membro que tem um callo fibroso é em geral fraco de maneira que obriga o doente a fazer maior esforço do lado são, que não sendo muito resis- tente fractura-se. Tivemos occasião, aqui no Hospital, em 1905, de observar um caso de fractura da outra rotula devido a uma consolidação pelo callo fibroso. Tratava-se de um individuo de 50 annos que tendo fracturado a rotula em Sergipe, prove- niente de uma queda de andaime, foi submettido lá ao tratamento pela immobilisação indirecta. 33 O resultado foi uma consolidação pelo callo fibroso. Dois annos depois, quando procurava evitar uma queda, fez um esforço violento sobre o mem- bro são fracturando a rotula. Hamilton conta quatro casos na sua clinica. Ulceração do callo. — Emfitn podemos assi- gnalar como um accidente do callo fibroso a sua ulceração. Cooper e Vallete observaram esta complicação em dois doentes- No primeiro, o doente era portador de diversas ulcerações pelo corpo, uma delias mesmo na parte anterior do joelho, que destruia o callo fibroso e abria a articulação. No segundo observou no curso de uma tuber- culose, uma suppuração no joelho que tinha uma consolidação fibrosa antiga. Donde se conclue que a tuberculose tinha escolhido de preferencia o ponto de menor resis- tência, representado pelo callo fibroso, que é um máo protector da articulação. Para melhor demonstração dos inconveni- entes dos processos antigos, basta apresentar as duas estatisticas seguintes; uma de fracturas tratadas pelas immobilisações indirectas e mas- sagem, outra de fracturas tratadas pelas arthro- tomias e suturas. Hamilton em 127 doentes tratados pela mas- 34 sagem e immobilisação indirecta, chegou ao resultado seguinte: Callo osseo 0 Callo fibroso 94 Aurencia de callo 7 Não indicado Bom funccionamento 50% Mediocre 25 % Máos 25% Comparando-se com a estatistica de Gilles, 115 doentes, tratados pelas suturas temos; Callo osseo 90% Callo fibroso 9 % Não indicado Bom funccionamento 81% Movimentos parciaes 11 % Ankilose e morte. .... 7 % CONCLUSÕES Do que dissemos, se conclue que: 1. —A immbolisação iadirecta, como trata- mento exclusivo das fracturas da rotula, deve ser completamente abolida. 2. —Que se deve sempre preferir a artliro- tomia associada á cerclage ou a sutura ossea. a) A cerclage. se tratar-se defracturas commi- nutivas, fracturas em que um dos fragmentos é muito pequeno e nos casos de uma fragilidade da rotula. b) sutura ossea., se for uma fractura tran- sversal e fracturas antigas, com grande afasta- mento dos fragmentos. 3. —A operação deve ser feita o mais breve possivel e com uma asepsia rigorosa. 4. —Praticara massagem se porventura, so- brevier alguma ankilosee impotência funccional. OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÃO I ( Cerclage ) J... S.... O..,, solteiro, 14 annos de edade, pardo, natural de Sergipe, entrou para a enfermaria de S. Luiz no Hospital Santa Izabei em 27 de Abril de 1907. Examinado, viu-se que elle apresentava uma fra- ctura transversal da rotula direita, com abertura da articulação e grande afastamento dos fragmentos. Causa—Queda de uma arvore sobre um instrumento cortante. Depois de examinado, fez a immobilisação provisó- ria do joelho e no dia 29 o doente é levado a mesa de operação e pelo Dr. Gouveia, auxiliado pelo Dr. Cerqueira Lima, é feita a cerclage da rotula. A articulação foi aberta com uma incisão longitu* dinal em forma de H e evacuada de todos os coágulos sanguíneos. Os fragmentos foram mantidos em contacto um com o outro e a rotula contornada por um fio de prata atravessando os ligamentos e tendão rotuliano. Em seguida a articulação foi drenada, a pelle suturada com crina de Florence e o joelho foi immobi- lisado em uma gotteira forrada de algodão. No dia 1 de Maio procedeu-se á renovação dos pensos, observando-se que a pelle estava um tanto avermelhada e que pelos drenos sahia um liquido sanguinolento. A temperatura era de 38 gráos pulso 82. 38 Dia 3 novo curativo, notando-se que a tempera- tura era 37",5, pulso 75, que a vermelhidão tinha desapparecido e o escoamento sanguíneo estava diminuído. Dia 5, curativo. Retirou se os drenos e alguns pontos de sutura da pelle. Temperatura 37°, pulso 75. Dia 8, curativo. Retirou-se o resto dos pontos da pelle, que apresentava uma cicatrisação por primeira intenção. Dia 12 curativo. Estado geral bom, as fistulas dei- xadas pelos drenos estavam completamente fechadas. Dia 20, o doente começou a dar os primeiros passos, notando-se uma rigidez articular do membro. Praticou-se massagem e fricções de álcool campho- rado e mentol. Dia 30 de Maio teve elle alta do Hospital com uma rotula bem consolidada e com todos os movimentos. OBSERVAÇÃO II ( Cerclage) S.... E...., solteiro, 40 annos de edade, marinheiro, natural deste Estado, entrou para o Hospital Santa Izabel em 2 de Outubro de 1906. Foi recolhido á enfermaria de S. Luiz, sendo exa- minado pelo Dr. Gouveia que diagnosticou fractura transversal da rotula esquerda. Causa—Esforço violento que fez quando procurava evitar uma queda. O joelho apresentava echimoses e uma tumefação muito dolorosa que impossibilitava o doente de andar. No dia seguinte praticou-se a operação, com uma incisão curva de concavidade voltada para baixo. 39 Levantou-se o retalho e viu-se que havia ruptura considerável dos ligamentos lateraes e que a rotula estava dividida em tres fragmentos sendo o superior muito menor. Os coágulos sanguineos e os tecidos fibrosos inter- postos entre os fragmentos, foram retirados e a articulação completamente limpa, procedeu se á cer- clage da rotula com um fio de platina. Depois suturou-se a pelle, collocou-se os pensos e o joelho foi como de uso immobilisado. Dois dias depois da operação, fez-se o primeiro cu- rativo, lavando-se a ferida com uma solução de agua phenicada. A temperatura era de 37° pulso 78. Dia 8 novo curativo--Estado geral bom, tempera- tura 37° pulso 75. Dia 10 curativo. Retirou-se os drenos e os pontos de sutura da pelle, cicatrisação por primeira intenção- Temperatura 37, 75 pulsações. Dia 12 o doente queixou-se de dores em um ponto da articulação, A. temperatura era de 37°,7, pulso 78. Pelo exame viu-se que se tratava de uma collecção purulenta, periarticular. Fez-se a abertura do ponto doloroso e lavagens antisepticas cedendo a suppuração- Dia 20 o doente já andava a custa de muletas- Dia 30 tinha alta do Hospital completamente botn. OBSERVAÇÃO IH ( Cerclage ) D... C... S... solteiro, pardo, 24 annos de edade, natural deste Estado, residente em Itaparica. Entrou para o Hospital Santa Izabel, sendo inter- nado na enfermaria de S. José a 23 de Março de 1908. 40 Sendo examinado notou-se que elle tinha uma fractura transversal da rotula na união dos 2/i supe- rior com o yi interior. Causa- Contracção muscular que fez quando procu- rava evitar uma queda para traz. Dia 2 de Abril o doente é levado á mesa de opera- ções e depois de anesthesiado por uma injecção intra- rachidiana, de stovaina é operado pelo Dr. Pacheco Mendes, auxiliado pelos assistentes internos e o autor. Praticou-se a abertura da articulação com uma incisão circular de concavidade inferior notando-se um afastamento dos fragmentos de dois centimetros. Depois unidos estes fragmentos, contornou-se a rotula com um tio de prata e suturou-se a pelle com lio de seda. O joelho é posto em immobilisação em umagotteira. No dia 5 fez-se o primeiro curativo observando-se apenas uma cerosidade no penso. Temperatura 37°,2 pulso 78. Dia 8 curativo. O estado geral do doente é bom, temperatura 37°,2 pulso 75. Dia 10 novo curativo. Os drenos e pontos de sutura da pelle são retirados notando-se uma cicatrisação por primeira intenção. Dia 12 curativo. Notando se um escoamento, nas fistulas deixadas pelos drenos, Dia 13 esta serosidade tem desapparecido. Tempe- ratura 37°, pulso 72. Dia 17. a ferida está completamente cicatrisada e o doente procura mover o membro. Dia 19, elle dá os primeiros passos na enfermaria a custo de muletas. Dia 25 estava completamente curado e com um bom callo osseo. Dia 29 tinha alta do Hospital. 41 OBSERVAÇÃO IV ( Massagem ) Clinica do Dr. João Martins. C.32 annos, solteira, parda, natural deste Estado* No dia 24 de Fevereiro de 1906, levou uma queda sobre a calçada, fracturando a roteia esquerda, fra- ctura simples transversal. Fez applicação de agua vegeto-mineral durante 4 dias, não melhorando fui chamado para encarregar- me do tratamento. Estado da doente- joelho muito edemaciado dolo- rido. Comecei a massagem e depois de dois dias o edema tinha desapparecido (os derramamentos sero- sanguineos tinham desapparecido) e pude verificar então a natureza da fractura. Appliquei apparellios contensivos e continuei as massagens, no fim de 28 dias estava formado um callo fibroso bastante resis- tente de 2 centimetros de largura podendo a doente andar bem. Um mez depois sahindo á rua foi atropellada por um indivíduo levando segunda queda sobre o joelho, Fui chamado no dia seguinte e encontrei grande edema com afastamento grande dos fragmentos. Appliquei o mesmo tratamento que durou 25 dias. A doente foi apresentada á Sociedade de Medicina onde teve-se occasião de verificar o completo resta- belecimento do membro. Callo forte e resistente. 1 PROPOSIÇÕES anatomia descriptiva I A rotula é um osso sesámoideo desenvolvido em toda a espessura do quadriceps. II Ella é mantida na parte anterior do joelho, pelo ligamento rotuliano para baixo, tendão rotuliano para cima e ligamentos lateraes sobre os lados. III A sua constituição varia conforme a edade, a rotula de 40 annos tem o duplo do seu volume primitivo. ANATOMIA MEDICO CIRÚRGICA I A rotula é separada da pelle pelo prolonga- mento da aponevrose da coxa que se confunde sobre os lados com os ligamentos lateraes- II Entre a aponevrose e a face anterior da rotula, existe a bolsa serosa prerotuliana ponto de par- tida dos hygromas do joelho. III Revestindo a face posterior da rotula, da qual é separada pela expansão do quadriceps, eneon- 46 tramos a synovial que é quasi sempre interessada nas fracturas da rotula. HISTOLOGIA I As cédulas ou permanecem no estado de cédu- las Um pies, ou se meta mor phoseiam. II As cellulas metamorphoseadas affectam dif— ferentes formas. III Uma* das modificações mais importantes por- que passam as cellulas é a elaboração de substan- cia nova no seio do protoplasma ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS I Os sarcomas são neoplasmas constituidos d tecido embrionário. II A generalisação destes tumores é mais ou menos lenta e se faz pela via sanguínea. III A tendência ao crescimento destes tumores se explica por serem elles pouco inervades. PHYSIOLOGIA I As raízes anteriores dos nervos rachidianos são encarregadas dos movimentos. 47 II As raizes posteriores ao sentimento. III Os movimentos reflexos são occasionados pela irritação das fibras sensitivas, cuja irritação é levada ao cerebro e a medulla espinhal reagindo depois sobre as fibras motoras. BACTERIOLOGIA - I A febre typhica é produzida pelo bacillo de Eberth germen aerobio facultativo, II Produza infecção typhica por via respiratória associado ao pneumococos Talamon e Franhel, ou por via gastrica. III O diagnostico da febre typhica faz-se hoje com facilidade por meio da sero reacção de Vidal. I O arsénico quando puro não é toxico. Ii Quando oxidado elle dá dois compostos muito toxicos; acido arsenioso e acido arsénico. ÍÍI Do seu uso prolongado pode resultar uma de- generescencia gordurosa do figado e kerato- dermias. THERAPEUTICA 48 HYGIENE I A agua quando não purificada, constitue um agente transmissor de um grande numero de moléstias infecciosas. II Ella pode conter grande numero de germens pathogenos, como sejam bacillo de Ebert, bacillo de Shiga, bacillo Virgula e parasitas do grupo dos cestoides, tremaloides e nematoides. III Para que uma agua possa ser dada ao consu- mo, é preciso que ella seja primeiro submettida ao exame bacteriológico, chirnico, biologico. CLINICA CIRÚRGICA (Ia CADEIRA) I A immobilisação indirecta corao tratamento exclusivo das fracturas da rotula não deve ser empregada. Ií Das immobilisações resultam quasi sempre ankilbses, atrophias, impotência funccional e rigidez articular. III A arthrotomia ssguida da sutura directa dos fragmentos é o tratamento por excellencia destas fracturas. 49 CLINICA CIRÚRGICA (2a CADEIRA) I A abertura larga da articulação do joelho, facilita a limpeza do articulo e a coaptação exacta dos fragmentos rotulianos. II Para praticar-se uma arthrotomia, é preciso observar todas as regras da asepsia. III A arthrotomia é contraindicada nos casos de albuminúrias, diabetes e lezões organicas graves. I O mercúrio é um metal liquido. II O protochlorureto de mercúrio é insolúvel nagua e solúvel nos corpos graxos. III O sublimado corrosivo ou bichlorureto de mer- cúrio, é solúvel n'agua, ether e álcool. CHIMICA MEDICA PIIARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I A atropina combina-se com os ácidos, for- mando o sulfato de atropina e o valerianato. II O seu emprego se faz internamente e exter- na mente. 50 III Administra-se a atropina sob a forma de pilulas, pomadas, linimentos, xaropes e injecções hypodermicas. CLÍNICA MEDICA (Ia CADEIRA) 1 O beriberiéuma polynevrite de origem toxica, caracterisado por perturbações da sensibilidade, motilidade e trophicidade. II Elle é observado nos individuos de vida seden- tária e naquelles em que a alimentação é péssima, / 111 O coração é um dosorgãosque maisse rescen- te pela complicação do beriberi. CLINICA MEDICA (2a CADEIRA) I A anu ria na febre amarella é um symptoma assustador. II O vomito negro nem sempre tem o prognostico, a importância que se lhe dá, por isso que pode ser vantajosamente combatido. III Na febre amarella o tratamento é todo sym- ptomatico. 51 I A inspecção e a palpação são elementos indis- pensáveis para o diagnostico das fracturas da rotula. II Pela inspecção podemos observar as echimo- ses da pelle, edemas e as deformações do joelho. III A palpação nos vae mostrar se ha fractura e qual a sua natureza- PROPEDÊUTICA PATHOLOGIA MEDICA I A ictericia é caracterisada pela coloração ama- relia da pelle e mucosa. II Ella pode ser bilipheica e hemapheica. III Estas variedades podem se mostrar ao mesmo tempo ou successivamente durante a mesma moléstia. OBSTETRÍCIA I O aborto é a expulsão da concepção antes da epocha normal. II O abortamento pode ser accidental, natural ou provocado. 52 III O aborto é provocado com um fim criminoso ou com um fim medico. CLINICA. OBSTÉTRICA E GYNECQLOOICA I O terceiro tempo do parto consiste no delivra- mento, que pode ser natural ou expontâneo e artificial ou provocado. II O delivramento é natural ou expontâneo quan- do a placenta é expedida da cavidade uterina pelas próprias forças da natureza. III Artificial ou provocado quando o parteiro tem necessidade de fazer tracções ou introduzir a mão na cavidade uterina para retiral-a. OPHTALMOLOGIA I A conjunctivite purulenta é caracterisada por uma collecção de pus na superficie da conjun- ctiva. Ií Esta affecção torna-se muito frequente nos rccemnascidos. III Como tratamento se preconisa as cauterisa- ções de nitrato de prata. 53 MEDICINA LEGAL I O infanticídio é o homicídio voluntário, com- mettido em uma criança no momento em que acabou de nascer, ou em um tempo muito apro- ximado do nascimento. II Esta morte pode ser causada por suffocação, fractura do craneo, submersão, combustão e hemorrhagias umbilicaes. III Compete ao medico legista estabelecer a iden- tidade do recem nascido, si elle viveu, causas da morte, tempo em que se deu a morte e condições phvsicas e moraes em que se acha a mulher accu- sada de homicídio. HISTORIA NATURAL I E’ por intermédio da chlorophyla que a planta produz oxygenio, decompondo o gaz carbonico absorvido do ar atmospherico. II A chlorophyla é a substancia corante das plantas. III Ella tem o seu máximo de intensidade quando está submettida á acção dos raios solares. 54 PATHOLOGIA CIRÚRGICA * I Os aneurismas são tumores sanguineos desen- volvidos no trajecto dos vasos. II Os aneurismas dividem-se em espontâneos e traumáticos; internos e externos, conforme a situação do vaso em que elle se acha. III Os aneurismas arterio venosos, são tumores que têm communicação com a artéria e a veia. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRA- PHICA I A icthyose é uma dermatose caracterisada por escamas epidérmicas, de espessura variavel assemelhando-se a escamas de peixe. II Esta dermatose tem como ponto de partida as malformações congénitas. III As lezões da icthyose se localisam de prefe- rencia sobre o tronco poupando as dobras arti- culares e orgãos genitaes externos, o que faz differencial-a do psoriaiss pityriasis, 55 CLINICA PSYCHIATRICA E MOLÉSTIAS NER- VOSAS I A epylepsia é uma nevrose que se manifesta de tempos em tempos por convulsões com perda da sensibilidade e sentidos. II A epylepsia é uma nevrose de origem heredi- tária. III O alcoolismo hereditário é considerado tam- bém como um factor importante na producção desta moléstia. X)i$fo Secretaria da Faculdade de Medi- cina da Bahia, 51 de Outubro de igog. O Secretario F[snandro dos sis J^eipelles