BREVE ESTUDO CLINICO E MEDICO-LEQAL DAS PSTCHO- SES FOR TRAUMATISMOS CRANIANOS. I- ■■ Obra do mesmo auctorr —» Estudo da pronunciaçâo grega. ( These de Concurso ) CADEIRA BE PSYCffilIATRIA E MOLÉSTIAS NEE¥OSAS TH ES E INA U G U RA L: bahia-i 908 PaeiILDHOE DE MEDieiNa Díl BflHIfl Tfl ES E APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA EM 31 DE OUTUBRO DE 1908 PARA SER DEFENDIDA POR dlristióes Pereira çfflaííez m NATURAL DA CIDADE DE CACHOEIRA ( ESTADO DA BAHIA ) Filho legitimo de Francellino José Pereira Maltez e Amélia da Gloria Guimarães Maltez A FIM DE OBTER O QUÃO DE POUTOR EM MEP1CINA DISSERTAÇÃO Breve estudo clinico e medico-legal das psychoses por traumatismos cranianos. ( CADEIRA DE PSYCHIATRIA E DE MOLÉSTIAS NERVOZAS ) PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias Medicas e Cirúrgicas Obra do mesmo auctor: Estudo da pronunciação grega ( These de Concurso ). BAHIA Escola Typ. Salesiana 1908 FACULDADE DE MEDICLVA DA BAHIA Director—Dr. AUGUSTO C. VIANNA Vice-Director—-Dr. MANOEL JOSE' DE ARAÚJO toiilrs ('allieilratiros OS D RS. MATÉRIAS QUE LECCIONAM 1. a Secção Carneiro de Campos, . ... Anatomia descriptiva. Carlos Freitas ... ... Anatomia medico-cirtirgica. 2. a Secção Antonio Pacifico Pereira . . . Histologia. Augusto C. Vianna ... • Bacteriologia. Guilherme Pereira Rebello . . Anatomia e Pliysiologi a pathologicas. 3. a Secção Manoel José cie Araújo . . . Pliysiologia. José Eduardo F. de Carvalho Filho Therapeutica. 4_a Secção Josino Corroía Cotias .... Medicina legal e Toxicologia. Luiz Anselmo da Fonseca. . . Hygiene. 5_a Secção Tira/, Het-menegildo do Amaral . Patliología cirúrgica. Fortúnato Augusto da S. Júnior. Operações e apparelhos. Antonio Pacheco Mendes . . Clinica cirúrgica, ! A cadeira. Ignacio Monteiro de A. Gouveia Clinica cirúrgica, 2.“ cadeira. 6.a Secção Aurélio R. Vianna. . . . . Pathologia medica. Alfreuo Britto Clinica propedêutica. Anisio Circundes deCarvalho . Clinica medicai.» cadeira. Francisco Braulio Pereira. . . Clinica medica 2.» cadeira. 7-a Secção .José Rodrigues da Costa Dòrea Historia natural medica. A. Victovio de Araújo Falcão . Matéria medica, Pharmacologia e Arte de formular. José Olympio de Azevedo. . . Chimica medica. 8.’ Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia. Clwnerio Cardoso de Oliveira. . Clinica obstétrica e gynecologioa. g.a Secção Frederico de Castro Rebello. . CLnica pediátrica. 10. Secção Francisco dos Santos Pereira . Clinica ophtalmologiea. 11. Secção Alexandre K de Castro Cerqueira Clinica dermatológica e syhiligraphica. 12. a Secção .Cfuiz Pinto de Carvalho . . . Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas João E. de Castro Cerqueira. < ,. ...... He bastião Cardoso . . ( Em disponsabilidade. KllbttitutON OS DOUTORES Josè Affonso deCarvalho 1.» Secção Gonçalo Muniz Sodré dè Arngão. . . f .) a Julio Sérgio Palma \ Pedro Lai» Celestino D.a « Oscar Freire de Carvalho 4.a « Antonine Baptista dos Anjos. . . , . 5.a * João Américo Garcez Fróes ti-a « Pedro da l.riz Carrascosa e José Jalio de C alasans 7.a « J. Adeodato de Souza ti.a « Alfredo Ferreira de Magalhães . 9.a « Llodoaldo de Andrade lO.a « Albino A. da silva .Leitão. ... 11.a « Mario Leal 12. a « Secretario—Dr. MENANDRO DOS REIS ME1RELLES Sub-Secretario—Dr. MATHEUS VA2 DE OLIVEIRA A Faculdade não apurova nem reprova as opiniões exaradas nas theses pelos seus- auctores. IsÉt@fla©§It O assumpto de que nos vamos occupar é da maior importância, porquanto alem de ser de estudo relativamente moderno, apresenta sua séde no mare- magnum do cerebro; e, envolto nas trevas de um pro- blema ainda irresolvido,—o das localizações, mal deixa transluzirem os dados de uma verdade scien- tifica irrefutável. Assim o centro da linguagem articulada descripto por Broca, como sendo no terço posterior da terceira circiimvoiução frontal esquerda, sobre o bordo superior da scisura de Sylvius, em frente da insula de Reil, tem sido negado por notá- veis experimentalistas. Le Bon emitte duvidas sobre essa verdade; P. Marie rejeita-a como duvidosa; e* muito recentemente, F. Moutier, em these monumen- tal, sustenta a opinião de seu mestre, firmado em 387 observações. Talvez muitas surprezas prepare-nos* o futuro, no ponto de vista das localizações, as quaes, segundo Ter- rillon, Proust e Lucas Championnière, mediante suas observações que nos merecem toda a reverencia, de- verão ser tidas na maior conta, quando se trata dos traumatismos cranianos. Sendo por consequência tal, como dizemos, o as- sumpto, não temos em mira emittir as ultimas pala- vras sobre o ponto, nem dominar com uma vista pa- noramica as pS3Tchoses, no sentido vastisimo da in- terpretação clinica. Das psychoses post-traumaticas 1 2 que não de outras, é do que vamos tratar, procurando obedecer as seguintes palavras de Malebranches: Gardez-vous d'écouter V imaginalion; fermez-lui por- tes et fenètres. Por isso mesmo, enveredando-nos em seára tão roilindrosa, não trepidaremos um só instante, deante dos obstáculos; ficando satisfeito, quando as difficul- dades nos anteolharem, íazendo traçar por nossa pena, as palavras verdadeiras do immortal Serres.» “ On disseque le cerveau depuis Galien et il nest pas d'anatomisie qui n’ait Iaissé quelque cliose à faire â ses successeurs, „ O que vamos resumir, nada mais é do que uma das phases desse longo processo intellctual que se des- enrola, desde muitos séculos, sobre o estudo do systçma nervoso. Se aqui não determinamos de um modo absoluto, o rigor scientifico do experimentalismo, procuramos ao menos firmar a resultante dos conhecimentos que nos cercam e synthetizar os meios de acção postos ao nosso alcance. Os progressos da Physiologia dos centros nervosos, accomodados aos nossos dias, tem contribuido efficaz- mente para a elucidação de tarefa tão bella quanto difficil. São incontroversos os accidentes motores e sensi- tivos que se manifestam em consequência de trau- matismos cerebraes. Não padece a sciencia falta de casos de hysteria, de nevrasthenia e até de lou- cura, tendo como causa uma pequena ferida, um clio. que, uma contusão. Charcot, o grande mestre, e seus discipulos teem especialmente attrahido a nossa attenção, demostran- 3 do que taes phenomenos apenas se dão quando ha nos traumatizados uma predisposição nervosa par- ticular, innnata ou adquirida. A opinião de Charcot não é em obsoluto verdadeira, porquanto os factos não convergem todos para um só ponto—o dos an- tecedentes. Adeante procuraremos estudar esse thema, levando em consideração algumas das observações que se nos depararem, alem das que pessoalmente obtivemos. * * Por uma attração inconsciente que arrasta o ho- mem em busca das regiões indeterminadas do in- cogooscivel, onde se elaboram ás escondidas da vista mais penetrante, as forças vivas de toda a .actividade mental, o estudo dos centros nervosos, principalmente do cerebro, tem desde as épocas mais remotas, despertado a attenção dos grandes sábios, attinente aos pontos de vista anatomico, phy- siologico e psychologico. Mas apezar dos estudos de Galeno, Varole, Willis, Malpighi, Scemmering, Reil, etc., as difficuldades na maioria dos casos são verdadeiras muralhas insuperadas, como a demostra- rão positiva de que muito ha no systema nervoso a desvendar-se e de que muitos de seus pontos não resistem á critica scientifica, por se acharem no domínio das concepções metaphysicas. No cerebro, é que scientistas do mérito de Bernard, Vulpian, Luys? Laborde, etc. fixaram mais seus estudos, por ser elle a parte mais complexa do organismo humano, a séde de todas as manifestações de que é capaz o ser pen- sante, o centro de onde emanam todas as forças motrizes da actividade psychica. Quando se pensa que protegidos pelo crânio, existe uma infinidade de 4 pequenos apparelhos, tendo cada um a sua auto- nomia, a sua individualidade, a sua sensibilidade organica intima, mas todos ligados entre si para a harmonia da vida conunum, e que de um modo silencioso e infatigável, esta machina admiravel ela- bora as forças nervosas da actividade psychica, as quaes se gastam a cada momento em uma ordem constante e que, sempre prompto e vigilante, respon- de ao appello que se lhe dirige, não se pode deixar de admirar o virgor e o irreprehensivel deste mecha- nisrno extraordinário, nem deixar de admirar a lei suprema que o rege e ordena a vibração de cada um dos seus centros. Os traumatismos cranianos teem elucidado até certo ponto o problema das localizações, pelas lesões que o determinam. O physiologista em seu laboratorio, o clinico no hospital, esse grande laboratorio da natureza, procuram a chave desses segredos tão bem guardados, exigindo dos espíritos mais perspicazes, o estudo rnais accurado. Nos tempos mais remotos da Medicina, as proprieda- des do systema nervoso estavam' immersas em uma noite trevosa, ignorando-se até a qual dos orgãos era dado o previlegio das faculdades intellectuaes. Gall não obstante seu genio, tentando localizar as paixões, perdeu-se, por deter-se na superfície da massa encephalica, firmando seu systema em uma analogia equivoca; entre o que se passaria no ex- terior do cerebro e o que se passa em uma bóla ou- ça que se eletriza e cuja superfície só dá signaes de electricidade. Talvez que bem longe ainda seja o dia em que se possa dizer de um modo scientifico e irrefutável que a attentão, a imaginação, o juizo ou qualquer 5 outra faculdade do espirito, tem sua localização nesse ou naquelle ponto do cerebro ou ainda (quem po- derá negal-o ?) em vários pontos ao mesmo tempo. E para a firmeza desse facto tão importante quanto admiravel, faz-se mister que a Physiologia, a Psycho- logia e a Medicina se auxiliem mutuamente, e por um accordo definido entre ellas, o estudo de todas as funcções do cerebro, qualquer què seja a ordem a que perteçam, faça parte do domínio da arte de curar. No estado actual das sciencias de observação, será difficil senão impossível dizer qual é a alteração do cerebro correspondendo a tal desordem, ou que parte do cerebro foi attingida pelo trauma. No en- tanto o caminho começa a desbravar-se, porque ja se sabe que um delirio particular das grandezas e outras perturbações puramente psychicas, se acham em indivíduos que, por uma superexeitação de sua inteliigencia ou de suas paixões, são attingidos de um amollecimento da substancia cinzenta; ha conse- quentemente relação entre a inteliigencia e a substan- cia cinzenta. Assim os factos se irão desvendando e um dia o medico, o psychologo, o physiologo, pode- rão determinar com certeza a localização de todas as faculdades humanas, tornando-se conhecedores das alterações produzidas na trama espantosa da massa encephalica. Estudaremos no correr de nossa dissertação as psychoses, consecutivas aos traumatismos cranianos, debaixo do ponto de vista clinico e medico legal, accompanhando nossas palavras de observações de sábios mestres ou das que podemos colher. Bahia, 1908 Aristides Maltez. CAPITULO I TRAÇOS HISTÓRICOS Desde Hippocrates (De vulneribus capitis ) até os nossos dias, todos os auctores que se têm occupado das feridas da cabeça, teem assignalado perturbações, que ás vezes as complicam. Berenger de Carpi, Fabrice de Hilden, Ambroise Paré, Percival Port, em seus trabalhos, falam das pa- ralysias consecutivas aos traumatismos do crânio. Valsava descobriu que a lesão do cerebro tem sua séde do lado opposto á paralysia por ella origi- nada. No começo do ultimo século, o cirurgião Larrey dá a esse respeito, algumas observações notáveis. Seria injustiça deixar de lembrar aqui os experi- mentalistas que muito contribuíram para a questão presente. Também desde Galeno, o velho medico de Perga- mo, até o illustre Duret, os trabalhos experimentaes são egualmente notáveis. Galeno, a principio, com o primeiro dos physiolo- 8 gistas escrevera:—Cerebro-compresso, etiam a solo (mê- animal continuo concidit. Depois delle Haller dera-nos estas palavras: « Ergo tamen tot in experimentis, multo omnino et numerosio- ribus, et nullam ad causam ornandam institutis. scmper vidi, omftem quidem cerebri com pressionem graviter ca- nes ferre, a majore vero quatibet sopiri, rhonchos de- mum edere » Rees observa phenomenos de compressão por injec- ção de sangue no crânio de cães. Astlcy Cooper pesquizou os phenomenos da com- pressão, produzidos por um ccrpo estranho, introdu- zido na cavidade craniana. Com o trépano fez uma abertura na abobada craniana e por ella introduziu o dedo, descollou a dura-mater e comprimiu o he- mispherio. No começo, diz elie, o animal pareceu nada sentir; mas como continuasse a compressão, mani- festou dor e excitação, e procurou escapar-se. Au- gmentei ainda a pressão, e o animal tornou-se coma- toso e por fim cahiu em resolução. No fim de. cinco ou seis minutos, retirei o dedo; o cão voltou a si, deu duas ou tres voltas e fugiu; mais tarde, não pareceu experimentar grande embaraço com a operação. Du- rante a experiencia, quem tomava o pulso ao animal, observava que o mesmo se enfraquecia, á proporção que a pressão augmentava. Serres, querendo saber si os deramamentos sanguí • neos eram a causa ou o effeito da apoplexia, procurou determinar compressões cerebraes por derramamentos de sangue. Fazia a trepanação, introduzia um pequeno bisturi, picava o sèio longitudinal e fechava a abertura, do crânio, para que o sangue não pudesse sahir. 9 Servindo-se de cães, coelhos, pombos e frangos, não observava com esse processo nenhum dos symptomas do ataque apoplético; mas pela autopsia, demostrava na face convexa do hemispherio, a existência de um coagulo sanguíneo. Não tivera melhor resultado pro- duzindo pelo mesmo processo, hemorrhagias nos ven- trículos. Com taes experiencias, conclue que o ataque apoplectico não é de modo algum, a consequência do derramamento hemorrhagico. Flourens, sem abrir o crânio a animaes novos intromettia uma agulha e picava um seio venoso ou uma arteriola; e, logo que se dava a hemorrhagia» havia perda de conhecimento, perturbações motoras, convulsões, etc. Por compressão, entre os dedos, do crânio ainda moile desses animaes, reproduziam-se os mesmos symptomas. Malgaigne fazia injecção chagua em crânios de para estudar os phenomenos da compressão. Depois de uma serie de tentativas em que podia fazer pene- trar no crânio mais agua do que seu conteúdo, che- gando a injectar 1/4, 1/6, do volume desta cavidade sem que os animaes morressem, tirára a conclusão seguinte: < A compressão, sem ferida do cerebro, não é peri- gosa, qualquer que seja 0 grão com que se exerce. » Panas, em 1868, publicou quatro experiencias com o fim de pesquizar a quantidade de liquido que é necessário introduzir no crânio para produzir effeitos de compressão. Determinou em 24 horas a morte de um cão, in- jectando 5 grammas de oleo, liquido de absorpção difficil, entre a dura-mater e os ossos. O animal du- 10 rante todo o tempo que sobrevivera, permanecera constantemente immerso no estupor. Um outro cào, depois de uma injecção de 34 gram- mas de sangue, entre a dura-mater e os ossos, suc- cumbira no fim de algumas horas. O grande expe- rimentalista notou que, quando a injecção era feita entre a dura-mater e os ossos, os accidentes mani- festavam-se muito mais cedo e a morte sobrevinha mais rapidamente do que quando os líquidos penetra- vam na cavidade arachnoidiana. As experiencias de Panas eram, até aquella data, as únicas feitas em condições satisfactorias. Dallon introduzindo, por um buraco feito com o trépano no crânio, o dedo medio, a uma profundi- dade de 2 cm., observava que podia deste modo pro- vocar uma anesthesia completa do animal. Esse pro- cesso pareceu-lhe tão vantajoso que o aconselha aos physiologistas, para anesthesiarem os animaes, em experiencias de longa duração; por quanto com seu processo, os phenomenos da circulação, da respiração, não soffrem notaveip modificações. Dalton accrescenta que, quando se faz a compressão varias vezes, a insensibilidade se torna definitiva e se produzem suffusoes sanguíneas. Não achamos prudente esse meio de anesthesia, porque por si mesmo ja é um traumatismo conside- rável e ha de necessariamente trazer graves emba- raços ja para a circulação ja para a respiração, como nos aífiançam os trabalhos de Duret. Leydtn, servindo-se dos progressos da physiologia moderna, obteve resultados interessantes, estudando as perturbações cerebraes, produzidas por uma pres- são progressivamente ascendente cujo valor conhecia. 11 Juntaremos aqui, algumas opiniões de médicos e sábios de fama por demais conhecida, exaradas so- bre a questão. Broca, Azam, Brown—Sequard, Arsonval pen- sam que é provável, o choque ou a commoção de- terminem na substancia cerebral uma certa altera- ção, a qual venha ser a origem de perturbações func- cionaes; pensam juntamente os meios de que dis- põe hoje a sciencia são ainda insufficientes para des- vendar esta mesma alteração. A micioscopia tem-se avantajado tanto, que não hesitamos dizer, em um futuro não muito distante, o microscopio, manejado por mãos de hábeis experi- mentadores. poderá revaler aos olhos delicados qual a desordem operada na trama intima dos tecidos cerebraes, qual a modificação experimentada por suas cellulas sob a acção do traumatismo. Mesmo quando a microphotographia gravasse na chapa sensibilizada as alterações moleculares, poder-se-ia atfirmar sem hesitaçao .que taes alterações corresponderiam exa- ctamente a uma perturbação funccional determinada? Não é facto que as perturbações funccionaes chro- nicas do cerebro, a epilepsia, a alienação mental, a paralysia geral, etc, muita§ delias ficam separadas do traumatismo que as originam um longo espaço de tempo, que a lesão tem uma acção demorada, deter- minando consequências muito remotas? Verneuil crè que a alteração molecular, seguida da commoção que perturba as funções cerebraes, po- deria ser perfeitamente apreciada, e em seu notável artigo do Diccionario encyclopedico das sciencias medicas, intitulado commoção, emitte algumas con- clusões dignas de ser conhecidas dos interessados no assumpto. 12 — «O abalo de nossos tecidos ou de nossos or- gãos acompanha-se de vibrações mais ou menos simi- lhantes ás que se observam nos corpos inanimados. » Comparando as vibrações dos corpos organizados com as dos corpos sonoros, accrescenta: «. E’ mister alem disso confessarmos que nos faltam para a apre- ciação dessas trocas, processes sufficientemente deli- cados, comparáveis aos de que se utilizam os physi- cos. » Cornil afasta a alteração do cerebro da subtancia cerebral propriamente dita, para approximal-a dos capillares que, despedaçados pela commoção, provo- cam homorrhagias minúsculas, cujos focos principaes se observam a olhos nús, sob a forma de uma rede de pontos, nos cortes feitos no cerebro. O espirito paciente de Duret, em uma serie de bellos experimentos, parece chegar a uma conclusão similhante. A theoria do choque ceplialo-rachidiauo por elle emittida, serve para indicar que a parada ou a suppressão rapida do funccionamento encepha- lico, sobrevindo em consequência de um choque sobre o crânio, é produzida por intermédio do liquido ce- phalo-raclndiano transmittindo a acção vulnerante ás regiões do encephalo, capazes de engendrar todos os phenomenos manifestados. Shae, em 1866, publica um trabalho notável sobre a loucura traumatica no Mental Science, numero de Fevereiro. Nesse trabalho dá o auctor os caracteres da loucura traumatica: No periodo agudo ha grande excitação maniaca; durante o estado chronico os do- entes tornam-se de uma irritabilidade desconfiados em extremo e são arrastados a attentar 13 contra a própria existência; outros apresentam senti- mentos de verdadeiro egoismo. Mas rapidamente cahem em demencia. Segundo aquelis alienista inglez, a loucura traumatica é uma entidade mórbida de tal natureza que constitue uni genero único, o qual se não poderá confundir com outro qualquer. Griesinger assim se expressa: « Todas as feridas graves da cabeça teem inlfuencia considerável sobre o desenvolvimento da loucura, quer haja apenas commoção cerebral, quer se accompanhem de fracturas, de derramamento sanguí- neo ou de perda da substancia cerebral. >> Legros Clarke tendo feito notar que as perturbações cerebraes gozam da maior importância nos adultos, conclue que as consequências que se manifestam tardiamente são muito mais graves do que os effei- tos consecutivos. r/tomas Buzzard reune uma serie de observações interessantes, nas quaes se nos deparam perturbações intellectuaes diversas, taes como confusão de idéas, perda da memória, parcial ou total, etc. Le.grand du Saulle sem affirmar peremptoriamente o motivo dessa causa de loucura, julga-se com di- reito de deduzir dos dados fornecidos por sua gran- de pratica, que a loucura suicida é mais particular- mente consequência dos traumatismos cerebraes. O mesmo auctc.r está covencido de que a demencia senil pode ter manifestação prematura, devida ao trau- matismo. Blanche como o primeiro crê poder concluir segun- do os dados colhidos pela sua larga observação, que um certo numero de loucuras teui sua origem nos 14 •traumatismos cerebraes, affectando estas loucuras mais especialmente o caracter dos delírios das persegui- ções. » f Lnsègue, tratando dos traumatismos, em leção feita na Pitié, assim se expressara: « O traumatismo cerebral, qualquer que seja, tem com o ictus espon- tâneo, uma grande analogia; é quasi tão grave em seus eífeitos longínquos e se torna niuito frequentemen- te a causa demorada, mas certa, das perturbações in. tellectuaes mais variadas. Na mor parte do tempo o ferido torna-se epiléptico, (de pequeno ou de grande mal) com vertigens ou com ataques e apresenta to- das as consequências intellectuaes da epilepsia. Ou- tras vezes torna-se paralytico geral, com delirio de ambição, ou alienado de forma torpida. » E, citando exemplos, refere a historia de um pedreiro que, tra. balhando na construcção de um casa, récebe uma pedra na cabeça, apresentando em seguida um ferida sem importância, não obstante ter determinado uma perda de sentidos que durou algumas horas. O doente parece curar-se rapidamente. Tres annos depois apresenta-se paralytico e após um breve tempo torna-se estúpido e demente. Lasègue, em uma communicação feita ao congresso de medicina mental de 1878, emitte opiniões impor- tantes, considerando o espaço de tempo inapa- gavel provocado pelo traumatismo, deixado pelo aba- lo çerebral, e dá o nome de cerxhra&s aos que, feridos no icerebro ja por um traumatismo jai por uma lesão espontânea, sem perturbação alguma apparente, e que não obstante, isso, não estão exemptos de moles- ÍÚ4S oerebraes de gravidade. Assim é que admit- te como tendo origem traumaáca certas epilepsias 15 vertiginosas è convulsivas e menciona, como depen- dendo da mesma pathógema, vtinos casos de pára- lysia géral, de demencia simples e de « deíirio por accesso » Dósmaisons-Dupallans aifirmà que durante uma pratica muito activa de quarenta anhos, não se lembra de haver encontrado uma vesania propriamente dita, tendo origem traumatica. Para este observador, os traumatismos ccre,braes não parecem modificar ou aggfavar o estado dos alienados ordinários, em quanto desempenham uma acção da maior importância nos paralyticos geraes, cujo fim precipitam. DeSmaisons cré que os choques, de qualquer natureza, desde o simples murro que atordoa até a queda que determina a perda dos sen- tidos, occasionara uma alteração nos elementos da polpa cerebral; mas esta alteração, como diz Azam, mão recebeu ainda a demonstráção anatómica, pois esta solução é tanto mais difficil de ser trazi- da á baiíha, quando traumatismos produzidos por forças eguaes, dão logar a effeitos os mais difíerentes, sendo uns innocentes, outros graves. De accordo com Azam, poder-se-ia explicar esseA facto de veracidade incontestável, levando-se em con- ta a direcçâo da força vnlnerante, agindo sobre esta ou aquella parte do orgam central, de importância mais ou menos considerável. Não se deve perder ae' vista o ponto ferido e a direcçâo do golpe. Nós que acreditamos firmemente na theoria scientifica das localizações, não podemos deixar de abraçar tal opi- •» ojtbjsíiaxó od ahanb moo ifbid mão. Bochefontainc, depois1 ãe. .uma" serie notável de ex- periências em cães, consegue determinar nestes ani- 16 maes, fazendo injecçõss de nitrato de prata na sub- stancia cinzenta, perturbações consideráveis e pode observar diversos accidentes, como a ataxia locomo- triz, a epilepsia, a perda dos sentidos, paratysias, apresentando alem disso os referidos animaes manifes- tações delirantes ou maníacas muito caracterizadas. Chcircot descobre e descreve magistralmente a hysteria e a nevrasthenia de origem traumatica, cuja historia se çompleta com os trabalhos de Guinon, Pi- tres, Vibert, na França; de Bernhardt, Leyden, Striim- pell. Oppenheim na Allemanha; Jacobson separa as psychoses traumaticas em dous grupos principaes. A coufusão mental aguda e a demencia chronica, ,paralytica ou não. Dahi por deante os auctores apre- sentam numerosos typos clínicos de loucura trauma- tica. Kracpelin, ao lado da hysteria e da epilepsia de ori- gem traumatica, distingue tres grandes typos de loucu- ra, consecutiva aos traumatismos cranianos; o primei- ro determinado por uma simples commoção cerebral e caracterizado por amnésia do traumatismo, des- orientação, difficuldade de comprehensão, tendencia a confabular. Ordinariamente se termina pela cura- O segundo, provocado por lesões cranio-encepha- licas muito mais consideráveis, torna-se distincto pelas profundas alterações do caracter, e tende para uma demencia progressiva, com enfraquecimento da memória, difficuldade das representações mentaes, falta de excitação psychica, ausência de sentimento, indiffe- rença, desinteresse generalizado, susceptibilidade mór- bida com crises de excitação e cóleras violentas. Em vez de se curarem, as perturbações mentaes deste grupo aggravam-se com os dias e se tornam chronicas. 17 O terceiro typo, era fira, reconhece como fundamen- to o choque moral, o pavor experimentado com o trauma. E’a nevrose traumatica, essencialmente con- stituida por ura exaggero considerável da emotivi- dade, provocada e entretida por dous íactores; um fortíssimo abalo emotivo no momento do accidente e a lucla pela renda que ensombra muitas vezes tão penosamente as consequências deste ultimo. Joffroy, tratando da parafysia geral traumatica, se- para distinctamente a pseudo-paralysia geral, de- mência traumatica de Kõppen, da verdadeira para- tysia geral. Esta só se desenvolverá em um indivíduo congenitamente e especialmente predisposto; o trau- matismo favorece-lhe a desenvolução. Aquella é, ao contrario, o producto do traumatismo agindo em não predispostos a paralysia geral, é uma meningo-encé- phalite consecutiva aos accidentes primários de Duret á destruição da substancia nervosa, ás hemorrhagias capillares, diffusas ou circumscriptas. Sem mais querermos augmentaro numero das opi- niões de notáveis mestres, contentar-nos-emos com as ja acima expostas, em torno das quaes faremos gi- rar nosso estudo, acceitando ou rejeitando as que melhor nos parecerem num caso ou as julgadas pouco satisfactorias no outro. Etiologia Podemos dizer sem vacillar que é esta a parte dos traumatismos cranianos, a melhor estudada ou antes a só conhecida, por quanto é a mesma que a dos traumatismos em geral. 18 Lendo-se auc.tores que teem tratado da cirurgia militar, acham-se as seguintes causas: feridas por arma de fogo, balas ou estilhaços de obuzes, destroços de metralhas, attingindo os soldados no crânio; em se- guida as pancadas com sabres, as quedas de calvallo, os coices de animaes, as pancadas com florete ou com espada, recebidas em duellos ou nos assaltos de armas. Na pratica civil as causas são múltiplas e variadas, co- mo pedradas, cacetadas, etc, dominando porem, as que- das de altura considerável, principal mente entre pedrei- ros, pintores, etc. As feridas por arma de fogo gozam egualmente um papel notável; ora a arma é uma espingarda, um revolver ou uma pistola, tratando-se já de um accidente, já de uni crime, suicidio ou assassinato. Ao lado dessas causas de somenos im- portância, outras existem que são muito curiosas. As- sim Gama, em sua observação IV7, conta a historia de um menor de 2 annos que recebeu na bossa parietal direita um fragmento de tijollo, pesando cerca de 23 onças e 2 grãos, atirado de uma altura de 35 pés por outro menor da mesma edade. Ora é uma pancada com uma cadeira ( Pouteau ) é uma, ferida feita com uma pá, com uma pequena ma- traca ( Dr. Maurice Bourlier ). Um menor de 6 annos, segundo uma observação fornecida em i838 pelo Dr- Mathieu, em consequência de um golpe com uma for- queia americana, no temporal esquerdo, veiu a sof- frer de hemiplegia espasmódica infantil. Alem dos casos mencionados como factores etiologicos, cora- prehende-se bem, existir grande multiplicidade de factores outros que melhor se destacarão nas obser- vações que expuzermos. A sede da ferida é de muita importância; mas, como já vimos, tal importância está 19 longe de ser absoluta. Assim é que, a paralisia, tão bem estudada por L. Serre em sua these de dou- toramento, pode manifestar-se após todas as feridas da cabeça, qualquer que seja o ponto lesado; o que se dá pricipalmente coai as feridas penetrantes do crâ- nio, porque o agente vulnsrante, bala, florete, etc. pode attingir em seu trajecto os centros corticaes ou sub-corticaes do movimento. Essa proposição é tão verdadeira para as frácturas do crânio como para as simples contusões, coaio diz L. Serre. A séde da feõda pode ser a região frontal, parietal, occipital ou basilar, como nos casos de tiro na cavidade boccal. Na evi- dencia, ha regiões inais expostas umas do que as ou- tras, occupando a região parieto-temporal o primeiro logar. Ia. Obs. de Vallon (Thése 1882). Resumida.—Yallon observa em Junho de 1880, a existência de uma paralysia geral, em plena evolução, num individuo de 32 annos (numerosos signaes somáticos, actos ex- travagantes, projectos ambiciosos). Nem syphilis, nem outros antecedentes pessoaes «ou hereditários. Os paes do doente calculam que o começo da moléstia se dera ha uns 15 dias e a prendem a uma queda qus o doente dera nessa epoca, quando passando pela venida, escorregara numa casca de laranja e fora bater com a fronte de encontro a uma ar- vore. Vallon, levando mais longe o interrogatório, ti- vera logo a certeza de não ter sido a queda a cansa da moléstia, de ter esta urn começo mais afastado, de modo que o trauma apenas serviu para apressar- lhe a marcha. Com effeito, já ã cerca de uni anuo, o doente tinha instabilidade affectiva (alternativas de tristeza injustifiicada e de alegria exhuberante ), ce- 20 phaléas frequentes. Actividade iramoderada e egual- mente pouco justificada, applicada ao estudo do in- glez e do allemão. Projectos múltiplos, pouco em re- lação com seus recursos. E’nesse ponto que dá elle a queda. A’ noite seguinte,apresenta agitação continua, cephalalgia; pela manhan. ás 5 horas, dirige-se á casa de um amigo, convidando-o para darem um passeio a bote. 2a. Obs. de Vallon (II These, 1882) Resumida.— Alcoolico. Queda de uma escada sobre a cabeça, devido á inépcia de utn camarada. Ligeira perturba- ção. Dous dias depois, phenomenos d’exciíação e mui- to rapidamente idéas ambiciosas. Morte em um ictus, pouco menos de 3 mezes depois do accidente. 3a. Obs. de Vallon ( in ioc. cit. Q—R.—Queda de um primeiro andar. Desde o dia seguinte, perturbações intellectuaes e rapidamente idéas ambiciosas. Tres semanas depois do accidente, excitação, delí- rio de ambição, signaes somáticos. Morte no fim de 15 dias por congestão pulmonar. 4a. Obs. de Van Deventer (Psychiatrische Bladen- Utrecht, 1887, Deel. V.-Referida na These de Bech. holm. Resumida.—Canteiro. 30 annos, Pai alcoolico. Exclusão de syphilis. Allcoolismo. Fragmento de mármore na fonte esquerda: perturbação momentânea» depois da qual continua o trabalho. No dia seguinte, aphasia durante 24 horas. Desassocego, agitação. Ce- phalalgia, insomnia. Alguns dias depois, accesso de violência, idéas confusas de perseguição; fecha-se á chave. Tres semanas depois do accidente, internação. Memória depauperada,' diminuição gradual e rapida, Accessos de furor, ao lado de idéas vagss de mega- lomania e de perseguição. Allucinações. Sete mêses 21 depois, contracções clonicas, ataques apoplectiformes. Desesete mêses depois, paresias, difficuldade da pa- lavra. Tremor, desigualdade pupillar. Vinte e um mêses depois, demencia completa, escaras. Morte vinte e cinco mêses depois do accídente. Autopsia confirmativa. 5a. Obs. de Vallon (VI loc. cit. ) Resumida. Guar- da da paz. Aos quarenta annos, recebe na cabeça uma enxada, que havia escapado das mãos de um operário, occupado em demolições. Ferida grave; permanece no leito 32 dias. Em se- guida, mudança de caracter, lastima-se frequentemente de vertigens, de peso na cabeça e se observa certo desarranjo das idéas. Aos 45 annos, ataque epilepti- forme, depois idéas de perseguição e de grandeza. Aos 46 annos, é collocado no Asilo Saint-Anne; paralysia geral franca, com signaes somáticos, delirio ambicioso e algumas idéas melancólicas. 6a Obs. de Reinhold—R—Homem de 40 annos, con- stituição vigorosa, exempto de qualquer antecedente hereditário ou pessoal. Um dia, levando ao dorso um sacco de farinha, cae sentado, devido a um falso passo. Dor viva no sacro durante dias. Inaptidão para o trabalho. Tres mêses depois da que- da, inércia da reacção pupillar, passo pesado, dores era ambos os braços. Dez mêses depois, cephalalgia, vertigens, diminuição da acuidade visual. Pouco a pouco se completa o quadro clássico da paralysia geral; perturbações psychieas, immobilidade paresias oculares, incontinência esphincteriana, dys- arthria, crises epilépticas e apoplectiformes. O doente succumbe durante uma dessas crises, 22 mêses depois do accidente. A autopsia confirma o diagnostico. 22 Esta observação é muito importante, pela sé- de do trauma e das lesões posteriores. Houve aqui um choque propagado ao cerebro pela violência trau- matica por intermédio do liquido cephalo-rachidiano. 7.® Obs Larrey, referida por Echeverria:-«A tre- panação fóra primitivamente feita para obviar os sym- ptornas de compressão que accompanhavam umaferida, devida a ura fragmemo de obuz, recebido na região frontal esquerda: o ferido, durante um certo tempo, teve paralysia lateral direita, que acabou por dissi- par-se quase completamente; mas conservou o idiotis- mo com indifferença, perda da memória das pala- vras, frequentes ataques de epilepsia. A ferida nunca cicatrizou completamente e 33 annos depois do acci- dente primitivo, existia ainda um trajecto fistuloso. Larrey, explorando esse trajecto; demonstrou a presen- ça de uma esquirola movei, ainda implantada na abo- bada craniana. » Retirada a esquiroia, desappare- ceram os ataques epileptiformes e o doente experi- menta melhora progressiva das faculdades mentaes. Sabe-se, de facto, que os centros corticaes dos mo- vimentos voluntários dos membros e da cabeça, estão situados acima da scisura de nas circumvo- luções que se avizinham do sulco de Rolando, na Fa, Pa, e no pé das F.2 e F.3 Quando ha necessida- de de ter no crânio a posição exacta desses centros, faz se mister traçarem-se as linhas naso-lambdoidia- na e Rolandicía, correspondendo uma á scisura de Sylvius e a outra ao sulco de Rolando. Os limites dessas linhas, de accordo com Poirier (Top. cranio-cérébrahQ são: para a linha naso-lamb- doidiana « o fundo do angolo naso-írontal e um ponto situado a um centímetro acima do lambda. Esta li- 23 nha toca o pé da F.3, segue era ura a extensão de 4 a 6 centímetros, a porção externa da seis. de Sylvi- us, friza a parte inf. do lofculo da dobra curva e ter- mina na sutura parieto-occipital: dá-se-lhe, cora ra- zão, o nome de linha Sylviana. O traçado é facil, se se recorda que o lambda está situado a 7 cm. acima do inion. » Para determinar-se o ponto superior da linha Ro- landica, damos o processo de Poirier: « i° Traçar a linha sagittal, a°. Medir a distancia do sulco nasal ao inion; j°. Tomar a partir do sulco nasal, a metade desta distancia e ajuntar-lhe 2 cm. Como contraprova e nos casos em que o inion nâo tiver sido bem distinguido, mcdir-sc-a na linha sagii- ial 18 cm. a partir do sulco naso-frontal\ os dous pontos indicados assim, corresponder-lhe-ão sempre. Para a extremidade inferior, Poirier dá o seguinte processo: « Reconhecer e traçar com o lapis 0 arco zygomatico; levantar a este arco, unia prependicular passando juxta ao nivel do iragus, na depressão preauricular> e contar a partir do canal auditivo, 7 cm. sobre a perpendicular, a metade, menos um dedo transverso da distancia auri-sagittal. » Quando uma causa qualquer como na obs. VII vai agir immediatamente nos tecidos do cerebro, de mo- do a romper a harmonia existente entre os seus di- versos elementos, perturbações de toda a natureza po- dem surgir, pondo ás vezes em eterno desequilíbrio a jnachina humana. Assim é que a menor solução de con- tinuidade, a mais simples, a mais diminuta desorga- nização da massa cerebral, a compressão por menor que seja, o choque por menor que pareça ao senti- do e que nenhuma alteração determinaria em ou- 24 tra parte do corpo, quando agem sobre a polpa cere- bral, podem occasionar em curtos momentos, o des- encadeamento das idéas mais simples, originando a associação de imagens e de desejos os mais dispa- ratados. Sob o império de ligeiros traumatismos, ás vezes, as creações mais ridículas ou as mais terríveis podem manifestar-se. O genio, o amor, a bonda- de, podem transformar-se em idiotismo, em odio, em perversidade, em furor. A razão se extravia e os actos mais excêntricos, as concepções mais crimino- sas, surgem, sem um protesto de sensorium, ja inca- paz de refrear-se a si mesmo. O ser cujo cerebro, em sua integridade physiolo- gica, o tornava digno da admiração, da inveja, por um simples affluxo de sangue nos vasos subcranianos, por um grão de areia que se incruste na substancia molle do cerebro, uma esquirola ossea que, por causa de um traumatismo se deslocou da caixa craniana e se introduziu na" massa encephalica, quer tenha pro- vocado uma irritação considerável, quer ahi se tenha alojado.de um modo silensioso e enganador, soffre- rá alterações psychicas consideráveis, verdadeiras psychoses traumaticas que, para o futuro, determina- rão o desequilibro vital, até que uma trepanação fir- me e rigorosíssima, venha subtrahir o corpo pertur- bador da harmonia vital, unicct determinante dos actos de que seria incapaz o sensorium, em estado psychico. Todo corpo estranho penetrando na cavidade cra- niana age não só in loco'sobre as partes subjacen- tes, mas ainda pode ter utna acção geral sobre os centros nervosos; o que se dá, quando a diminuição da capacidade do crânio é considerável. Dahi duas 25 ordens de phenòmenos determinados pelacom pres- são: perturbações locaes e perturbações myelencepba- licas ou cerebro-bulbo-meduílares. Dado como fizemos o primeiro logar ã região dos paiietaes, a zona mais perigosa é a região malar, seguindo se-lhe as regiões occipital, frontal e palatina Causas predisponentes: Edade—. Nenhum período da vida. está exempto das perturbações íraumatieas. Nos recemnados são muito frequentes, ora devidas a par- tos laboriosos e provocados pela pressão do ora pela passagem do feto através de uma bacia d}^stocica. A edade porem que lhe é mais exposta é incon- testavelmente a edade adulta, em consequência da lucta pela vida. Depois vem a infanda irrequieta e por fim nem mesmo a velhice prudente Da edade adulta 37 » Chrichion Brown classifica as psychoses post-trau- maticas do seguinte modo: Psychoses diversas : 12 » Demencia . • , 9 » Demencia com epilepsia 5 » » senil * 3 » » com P. G. 3 * 32 Os quadros infra silo referidos por Kiernan, em 1881. 28 Trauma ligeiro Trauma Grave ' - | TOTAL | Epileptic dementia 2 ' 8 IO Epileptic mania ending in P. G. . . . 4 8 12 Acute mania. Hist. ulterior desconhecida 2 « 2 Acute mania ending in P. G 2 & 2 Meiancholia attonita I & 1 Chronic mania with depressing delusions 6 2 8 Chronic mania ending in P. G. . . . • 8 2 IO . - . , 25 20 * 45 QU&DRO I 29 Herecflfary taint No hereditary taint TOTAL Trauma Ligeiro Trauma Grave Trauma Ligeiro Trauma Grave Epíleplic dementía 1 6 I 2 IO « mania ending in F. G, . . 3 6 I 2 12 Acute mania.Hisí.ulterior desconhecida 2 o O O 2 i « ending ín P. G. . . » I o I « 2 ' Melancholia attonita I o o « I | Chronic mania of depressing type . , 2 2 4 « 8 « ending in P. G. . . . 2 2 6 « IO 12 16 4 45 QUÃDRO II 30 Edades 20 a 25 i to i 1 °'1 i a 40 40 a 50 TOTAL L G L G L G Epileptic dementia 2 7 O 1 O O IO « mania ending in P. G. . . 3 1 2 6 O I *3 Acute mania. Hist.ulterior desconhecida o 0 I 0 I O 2 Melancholia attonita i 0 O 0 O O 1 Mania chronic with depressing delusions 2 1 4 0 0 I 8 Mania chronic ending in P. G. . . . 2 1 3 1 2 1 IO IO 10 10 8 3 3 44 QUADRO III 31 Kaes, em 20 annos de observações, relativas a trau- matismos seguidos de psychoses, acha nos homens, 181 psychoses, sendo 43 paralysias geraes; nas mu' lheres 42, sendo 6 P. G. Em 100 casos de P. G., Valiou dá as seguintes in- strueçôes etiologicas: 70 vezes, a syphilis, 20 vezes o álcool, 10 vezes o traumatismo, a sobrecarga ou excessos de naturezas diversas. Seriem et Farnanier, em 58 doentes paralytico geraes, acham probabilidades de syphilis em 40 ve- zes e apenas 4 vezes descobrem 0 trauma nos an- tecedentes. A syphilis era certa 21 vezes, provável 12 vezes duvidosa 7 vezes. Nos antecedentes notava-se; Herança nerv. ou vesaniea—14 vezes Arthritisrao ..... 7 » Álcool 8 » Typhoide ....... 7 » Trauma 4 » Varíola 2 » C O. ........ 1 » Furunculose 1 » Wallenberg, em 173 casos de paralysia geral, faz no- tar o trauma em 8 casos e somente 3 vezes poude es- tabelecer uma relação entre o trauma e a moléstia. Gudden, em 1387 casos, acha 20 casos de paraly- sia geral com trauma, entre os quaes 7 vezes havia a syphillis. Ho f/e cré que o traumatismo exerce 0 papei defa- ctor etiologico nas paralysias geraes, 11 vezes por 100. Kraffi. Ebing, em 93 casos de paralysia geral, ob« serva 6 vezes o trauma. 32 Maircl c Vires, em 174, notam 0 alcoo! 84 vezes a syphilis 40, o trauma craniano 14, Froissart em Ville—EVrard, observa 35 paralyti- eos geraes, havendo ausência de traumatismo. Sem querermos levar mais adeante a lista das ob- servações deReinhart, Wesphal, Koplàn, Ascher, etc, apreciaremos ligeiramente os quadros acima. Apre- ciando-se» a opinião entre os aUctores, uns dão 10 p. 100 á paralysia geral, em suas psychoses traumaticas, como Chrichton Brozon; outros, como Kiernan, 50 p. 100. A mor parte dos auctores estão de accordo em dar um dos primeiros logares, entre as pychoses post. traumaticas, á paralysia geral, occupando logo 0 se- gundo plano a epilepsia. Nada ha, na verdade,' de surprehendente nestas asserções, porquanto o trauma nessas duas affecções é simplesmente o effeito del- ias mesmas, agindo como factor õccasional; sendo muitas vezes difficil prender tal effeito a sua causa, quando fere o doente no começo da paralysia ou durante um ataque de epilepsia que passou desper- cebido. No entanto esses factores nos merecem a maior importância debaixo do ponto de vista medi- co-legal, principalmente depois da lei de 9 de Abril, de 1898, sobre os accidentes do trabalho e a entra- da para 0 quadro nosologico das sinistroscs. CAPITULO III Anatomia pathologica e Pathogenia O cerebro é de todos os orgãos, o que tem a traina innegavelmente mais delicada e o preposto ás funcções mais elevadas. Attentando para essa importância maxima, o papel admiravel que occupa no organismo, a fragilidade de que é dotado, a delicadeza da con- textura, era mister fosse protegido por um envolucro resistente, de uma solidez extrema, para guardar a. polpa cerebral dos agentes exteriores, e, com ella, as origens dos nervos e da medulla, collocados na base do cerebro, como o logar do organismo menos facilmente attingivel pelos corpos violentos. A inten- sidade das funcções organicas està na razão directa da quantidade de sangue que recebem os orgãos; de tal modo um trabalho que depende de maior esforço intellectual, attrahe ao cerebro maior quan- tidade de sangue. Um orgam de funcções delicadas deve ser molle para que o sangue ahi circule mais facilmente; por isso é que o cerebro destinado ás func- ções mais elevadas, é o mais molle dos organs, em quanto o pancreas, o rim que teem a seu cargo func- ções muito subalternas são muito mais duros. Em consequência mesmo dessa molleza, o sangue circula 34 na sua trama intima, podendo com uma extrema sensibilidade variar de quantidade. Estas variações são infinitas, por quanto podem ir da hemorrhagia cerebral, que é a ruptura por excesso de dilatação, até a syncope que advem como resul- tante de um estreitamento dos vasos. E entre os dous élos extremos da cadeia, se interpõem a congestão, os delirios, a excitação intellectual eofunccionamento nor- mal do cerebro, convindo lembrar as perturbações da esphera intellectual, o somno, as perdas de conhe- cimento. O envolucro poderoso dessa polpa preciosa apresenta para deante apenas duas aberturas: os bu- racos opticos e as fendas esphenoídaes. Os corpos vulnerantes passam muitas vezes através delles e vão attingir o encepbalo. Alem disso, a acção se exerce pelos ossos do crâ- nio, já pelos da abobada jà pelos da base, fracturando- os, perfurando-os ou contundindo-os. As lesões do en- cephalo podem variar ao infinito, por quanto a acção do agente vulnerante diverge segundo o ponto de applicação, a direcção, a força viva, etc. Neste capitulo estudaremos ligeiramente as feridas do crânio e das partes molles que envolvem os cen- tros nervosos, debaixo do ponto de vista das regiões anatómicas; e logo, as desordens encephalicas, capa- zes de se manifestarem sob a acção do trauma. São raros os traumatismos agindo sobre a face ou sobre a bocca, não tendo a sciencia conseguido reunir muitos casos desta natureza. No entanto não é de es- pantar que assim seja, si nos lembrarmos da distancia do cerebro e ainda dos obstáculos que se apresentam ao agente vulnerante, antes de attingil-o por alguma dessas vias. 35 Apresentamos aqui uma curiosa observação de M. M.—H. A. Abel e W. Colraann:. 8.a—O doente G. T..., conductor, 36 annos, sobrio e até alli em estado de saude, é conduzido á enferma- ria de Petersbourg ás 4 horas da manhan. (23 de Outubro de 1893 ) tendo implantado na face direita, o tubo de uma galheta de oleo, cuja extremidade infe- rior se mostrava um pouco acima da comissura labial do mesmo lado, por causa de uma queda que déra de face quando subia para a machina, levando a galheta á mão. A principio perdera os sentidos, e voltando a si pouco tempo depois, dissera que seu sobretudo ti- nha ficado na locomotiva. Uma hora depois do accidente foi transportado pa- ra o hospital. Estava então consciente e tentava re- sponder as perguntas que lhe dirigiam. Tinha o paci- ente frequentes contracções e movimentos intermit- tentes dos lábios, accentuados á esquerda. As pernas achavam-se dobradas e o corpo encur- vado sobre as pernas como si estivesse sentado. Não havia hemorrhagia de especie alguma. O tu- bo metálico se havia fixado solidamente no crânio, apresentando todavia alguma mobilidade, por ser a ponta ligeiramente curva necessitando-se de uma tracção energica para arrancal-o da implantação ossea. O trajecto, inteiramente para fóra da cavidade boccal, dirigia-se para cima e para a linha mediana, de con- vexidade dirigida para essa linha. A ferida foi lava- da e pensada simplesmente com iodoformio. Depois da extracção do tubo, os movimentos estouvados cessaram, demonstrando então uma paral}'sia esquer- da abrangendo: a face (impossibilidade de fechar o olho esquerdo ), o braço e também a perna, em 36 um gráo mais moderado. Não havia hemianesthesia-. G. F. estava entorpecido ejá incapaz de responder. Durante a noite urinou no leito, o pulso estava com 82 pulsações e a temperatura era de 102 (F.). Pu- pillas contrahidas; á direita um pouco mais do que á esquerda. A paralysia assestando-se á esquerda, a anesthesia era completa á direita. Estado mental. Durante as primeiras 24 horas, o paciente entorpecido, dormia offegante; mas podia-se despertal-o para responder. As respostas eram incor- rectas e cómicas, o que comprehendia evidentemente. Permaneceu apathico e durante muito tempo urinou no leito. Não podia reconhecer sua mulher nem tam- bém seus antigos companheiros e lhe era egualmente difíicil reconhecer os objectos usuaes e seu empre- go. Assim acconteceu-lhe beber a urina julgando ser agua e durante horas tomava pedaços de gelo di- zendo sudoríparos. Era-lhe impossível comparar as imagens do passa- do com as do presente e reconhecel-as. Durante se- manas não Jhe foi possível reconhecer um operário, seu companheiro que se achava, no hospital, em um leito vizinho ao seu. Facto notável, os últimos vinte annos de sua vida tinham-lhe fugido da memória. No fim de 8 semanas voltou ao lar. A perna estava mais forte do que o braço. Puzeram-no em observação. A memória aviva-se e o doente torna-se de caracter excitável. Um anno depois, hemiplegia lateral esquer- da, affectando ligeiramente o braço. A sensibilidade táctil e muscular estavam intactas. No lado direito, perda definitiva da sensação para todas as especies de excitantes. Anesthesia completa na parte superior, na fronte e na parte anterior do 37 couro cabelludo, correspondendo ao território do nervo superorbitario Memória.—Era ainda falha, embora menos do que quando no hospital. A p*erda da memória estendia-se a cinco annos an- tes do accidente, de modo que voltara pouco a pouco, começando pelos factos mais antigos. Quando voltava de algum passeio, não acertava o caminho, nem do» exterior podia reconhecer sua morada. Não houve aphasia nem embaraço da palavra. O raciocínio fôra mais ou menos conservado; mas, em vista da amné- sia, seus argumentos partiam muitas vezes de primis- sas falsas e terminavam por conclusões ridículas. Esta observação, muito importante em vista da suc- cessão dos phenomenos que se manifestaram, não podemos dar completa, attendendo ao pouco que de razão nos cabe em augmentar as paginas de tão des- pretencioso trabalho. Muitos pontos foram omissos e tão somente os mais frisantes foram acima expostos. No ponto de vista anatomo—pathologico, a obser- vação supra deve ser collocada ao lado da de Deram- pan tomada por Larrey, pois é a mesma a sede da ferida e os phenomenos observados são tão interes- santes quanto variados em ambos os casos. Derampan recebe a ponta de um florete, na região canina es- querda; a lamina atravessa a lamina crivada do eth- moide e penetra 8 a 9 linhas na parte interna e pos. terior do lobulo anterior esquerdo do cerebro, de modo a avizinhar-se do corpo calloso. Os traumatismos podem agir sob a abobada crani - ana e aqui se apresentam em todas as suas variedades; desde a simples contusão sem ferida, até as feridas penetrantes, por armas de fogo. Os golpes violentos 38 ■dirigidos á cabeça, podem motivar, ainda que não haja fractura do crânio, derramamentos sanguíneos, ma cavidade craniana, eccbymoses do cerebro e feri- das contusas. Estas se apresentam sob a forma de perda de substancia, interessando as circumvoluções cerebraes, em uma profundidade que attinge algumas vezes muitos millimetros; ordinariamente são irregula- res, de fundo áspero, e infiltradas de sangue. Muitas vezes, o que é notável nesses casos, é que as con- tusões ou as feridas contusas, podem produzir-se em uma parte muito diversa da attingida pelo trauma! existindo mais frequentemente' em um ponto diame- tralmente opposto, bem que algumas vezes se distri- buam irregularmente. Assim é que podemos explicar a observação infra. ga Obs. do Dr. Grasset, referida por R. Martial. —Maria G. a 15 de março da 1900, é conduzida ur- gentemente ao hospital da Piedade, á clinica cirur. gica do Dr. Terrier, sala Lisfranc, leito n°. 13, por- que ao descer de uai carro, cahira, recebendo gran- de pancada na cabeça e perdera o conhecimento. Chega ao hospital era estado de coma, não tendo havido derramamento sanguíneo apparente. Nota- se que a paciente apresenta hemiplegia esquerda, com perda da sensibilidade; á direita, a sensibilidade se ha conservado. Signal de Babinski. Tempera- tura 36, 8‘ Pulso óo. Faz-se a hemicraniectomia di- reita pelo processo de Doyen. Não ha derramamen- to extra-dura-materiano; faz-se a incisão da dura-mater e a superfície cortical mostra-se normal. Ao desper- tar da doente, observa-se paralysia facial completa ( labio e palpebra), a qual dura 48 horas. 39 Evolução.—18 de Março. As perturbações da sen- sibilidade do lado esquerdo estão clarauiente dimi- nuídas, persistindo cointudo as da motilidade. Não ha perturbações trophicas; temperatura normal. A aphasia do começo desapparec.era. 19 de Março—A paralysia da perna esquerda ja se não manifesta; os movimentos começam de voltar ao membro esquerdo superior. A melhora augmen- ta dia a dia, e, a 13 de Abril, a doente retira-se curada. Cumpre advertirmos que são muito raros os casos .dessa natureza, sendo até muito difíicil o diagnostico de certas fracturas da base do crânio. A esse res- peito damos aqui uma observação pessoal, que não obstante não ter sido confirmada pela autopsia, cono- tado se approxirna em todos os seus delineamentos da referida por HiltotvNew-York 1877. 10a. Obs. pessoal—O conductor João Pedro da inatividade, a 20 de Maio de 1903, em occasião de manobra, por um contra-choque experimentado na locomotiva que dirigia, cahe, indo bater com a regi- ão occipital em uma grande pedra de carvão de que estava cheio o tender. J. levanta se logo, antes de prestar-se-lhe qualquer soccorro, diz ter soffrido ape- nas ligeira vertigem, nada mais soffrer, e continua o trabalho durante o resto dc dia. A’noite, não consegue dormir bem, queixando-se de cephalalgia. Durante 10 dias consecutivos faz via- gens longas, na machina, padecendo, repetidas vezes, dores de cabeça, apresentando ligeiras perturbações, estremecimentos, phenomenos a que dava pouca importância, porque só momentaneamente o impor- tunavam. 15 dias depois da queda apresenta signaes 40 de paralysia geral, devida talvez a uma ferida da Base do crânio. No dia 8 de Junho, accentuam-se os signaes de paralysia e, á noite do dia ro, o doente expira por entre grande anciedade. Ao lado das simples contusões sem fractura, en- contram-se contusões do couro cabelludo, coincidin- do com fracturas do crânio. Os traumatismos da orbita muito frequentemente dão logar ás paralysias. As lesões agem, neste caso. sobre os centros nervosos ou sobre os musculos dos olhos. Outrora se affirmava que o estrabismo, quan- do se manifestava depois de um trauma da orbita, provinha de uma desinserção muscular. Panas, por meio de experiencias feitas em cadaveres, conseguiu provar que quasi nunca existe tal desinserção ou tal despedaçamento muscular. Na- grande maioria dos casos, trata-se de lesões nervosas que agem directa- mente sobre os nervos ou sobre os centros. René Martial cita cinco casos de paralysias por trau- ma intra-orbitario, sem que em nenhum, o globo ocular fosse lesado. Segundo Martial, um projectil tem sempre a força sufficiente para, attingindo o crânio, determinar fracturas mais ou menos consi- deráveis das paredes orbitarias; não se dando comtu- do o mesmo com um instrumento perfurante. « Nous pouvons affirmer quil faudrait une force très grande pour fracturer avec un instrument piquant le plafond de 1'orbite. Cela se prodmt dans Toperation du formo- lcige} quand elle n est pas pratiquée avec suffisamment de precauhon. » Larrey narra dous casos de hemiple- gia em consequência de feridas orbitarias. Os doentes morrem e elle refere o resultado da autopsia. Taes 41 observações são as que se referem a Baumgartner e a Lemière. (Pag. 148. T. 1) 11a. Obs.-Resumida-Baumgartner recebe na orbita esquerda uma pancada violenta, introduzindo-se-lhe no crânio um fragmento do instrumento vulnerante. Coma, hemiplegia esquerda, morte dias depois. Pela autopsia encontra-se: despedaçamento dos seios ca- vernosos e da artéria carotida; e, perto da sella turcica, uma esquirola ossea, pertencente á apophyse clinoide direita posterior que fôra fracturada. Outras Acha-se um pequeno pedaço de madeira implantado na própria substancia do lobo medio do hemispherio direito do cerebro, perto da scisura de Sylvius, o que fôra de certo a causa da paralysia manifestada. Obs 12a ídem—Lemière é ferido á espada, na orbita direita, seguindo a lamina uma direcção obliqua de baixo para cima e de dentro para fóra. Paralysia completa do lado esquerdo, no mesmo dia. No dia seguinte, a paralysia se estende ao lado esquerdo da face. Morte, Autopsia. A espada tinha quebrado a apophyse de íngrassias, atravessado o lobo medio do hemispherio direito e determinado uma picada com despedaçamento da face interna do parietal. As lesões nervosas por traumatismos são mui- to importantes. A lesão pode agir sobre os nervos cranianos ou sobre os centros encephalicos. Aervos—Todos os nervos cranianos podem ser at- tingidos, já pelas fracturas da base, pelas feridas penetrantes da orbita, já pelas da abobada do crâ- nio. Panas referindo-se a este ponto diz; «Por ordem de frequência, achamos o acústico 12 vezes, o facial 11, o optico 9, o trigemeo 5, o oculo—motor 2 eo pathetico 5. Insisto na raridade relativa da paralysia 42 de trochleador, visto que ella contradiz o mechanis- mo do arrancamento das radiculas nervosas por abalo da massa encephalica, como o quer Duret.» Em experiencias feitas em cães, conseguiu Duret demons- trar que golpes dirigidos directamente á fronte, pro- duziam lesões bolbares. Em sua decima quarta ex- periencia, produziu se o arrancamento dos pulmo-gas- tricos. Acham-se suffusões sanguíneas no pavimen- to do quarto ventrículo. As pequenas ecchymoses bolbares produzidas pelo choque aquoso, seriam re- sponsáveis pela paralysia do terceiro par, cujos núcle- os de origem são muito superficiaes—( Paralysia nuclear.) Segundo Panas, por dous mechamsmos pode dar-se a lesão do nervo: ora o nervo é ferido di- Tectamente pelo trauma, ora um coagulo sanguíneo o comprime. Si o trauma actúa por intermédio de nm coagulo, produzem se quasi sempre phenomenos de excitação. Quando se dá a lesão do terceiro par, é commum ver-se a myosis preceder ás paralysias oculares com mydriasis. O coagulo sanguíneo com- pressor pode collocar-se na base do cerebro, em redor do nervo, ou na parte superior do encephalo. Neste caso a compressão se exerce através de toda a massa encephalica. Obs. M. A. Bourgeois ( de Reims )— Presse Me- dicale, 20—Maio 1908—teve occasião de observar pa- ralysias alternas do quinto par e do sétimo, em conse- quência de traumatismos cranianos, em dous jovens operários; sendo uma paralysia do recto externo direito e uma paralysia facial esquerda total. Os feridos não apresentaram symptoma algum de fractura da base. 43 A cura se dá no fim de algum tempo por um trata- mento apropriado. O auctor pensa, e com razão, que se tratava de commoção cerebral, cujo mechanismo tem sido con- venientemente estudado por Duret. Parece-lhe que em ambos os casos o effebo do choque do liquido cephalo rachidiano se dirigiu á emmmcia teres. M. F. Chaillons ( de ISiantes)—Idem-apresenta duas observações de feridos na região temporal esquerda. Nota-se paralysia interessando principalmente, o IV par e muito ligeiramente o VI. Os doentes queixam-se de ter a vista perturbada, facto que se explica quando se observa que a diplopia só se manifesta sob a Influencia de uma certa fadiga muscular ou melhor nos movimentos extremos e precipitados da vista, para fóra e para baixo. As perturbações persistem durante meses depois do trauma. Devemos ser cautelosos no prognostico dessas paresias, porque não é raro nos guardem grandes surpresas. Substancia cerebral.—Como ja deixamos trans- luzir linhas acima, a simples compressão da «ub- slancia cerebral pode determinar graves perturbações. Si a compressão se dá para o lado das zonas motoras? é fácil originar-se uma paralysia.. Por muito tempo se duvidou que tal proposição fosse verdadeira. Assim emeritos auctores do começo do ultimo século, Gama, Malgaigne, etc, a negavam, em quanto Quesnay e j.—L Petit anteriormente, haviam demonstrado a realidade do facto. A compressão não destróe os elementos nervosos, senão se é demorada, a ponto 44 de impedir por muito tempo o affluxo de sangue á parte, porque então elles se atrophiam e morrem. Sí porem rapida, estes elementos readquirem sua func- ção e a harmonia se restabelece. A’s vezes, em consequência de uma compressão violenta, dão-se derramamentos sanguineos intra-cra- nianos, os quaes são da maior importância. Dividem-se os derramamentos desta natureza, segun- do sua séde. em quatro grupos. i.° super-dura-materí- anos; 2.0 intra-arachnoidianos; 3.0 sub-arachnoidianos; 4.18 intra-cerebraes. Os derramamentos do 3.0 grupo provem do despe- daçamento dos vasos da pia-mater. Ordinariamente o sangue se mistura ao liquido cephalo-rachidiano e fica fluido, não havendo, salvo excepção, nestes casos, signaes de compressão nem paralysias. Os derramamentos do quarto grupo, tem coma causa as lesões vasculares da pia-mater interna e da massa encephalica. q que é muito curioso nestes derramamentos, é a possibilidade de serem os vasos profundos attingidos, em quanto os superficiaes não n-o são. O facto é aliás de facil explicação, por serem as artérias cen- traes menos ricas de fibras musculares, mais friáveis e menos longas do que as superficiaes, tendo a capacidade de dilatação muito attenuada, "o que lhes não permitte resistência, quando a pressão sanguinea é considerável ou quando experimentam uma desloca- ção violenta. Offerecendo assim todas as condições de friabilidade, não nos causa espanto sejam as mesmas as que mais frequentemente se rompem, dando ori- gem a derramamentos. Contribue ainda efficazmente para a producção da bemorrhagia, a intoxicação 45 alcoolica, tornando-as ainda mais quebradiças. De accordo com a séde da hemorrhagia central, podem-se originar paralysias: simples (lesão da capsula interna, do corpo estriado, da camara optica, do pedunculo ) ou complicadas de perturbações psychicas ( região anterior da capsula ) de aphasia (lesão attingindo o segmento anterior da capsula interna e o feixe inter- no do pedunculo. ) Os derramamentos super e sub-dura-materianos são os mais notáveis; têm por causa as feridas dos seios, das artérias e das veias da dura-mater e até as das artérias cerebraes. Um instrumento períurante ou cortante pode, depois de ter vencido a resistência do crânio e da dura-mater, ir íerir uma artéria ce- rebral. O sangue a principio escôa-se para o exterior, mas dentro de curto tempo, o orifício externo se obtura e se forma um hematoma na cavidade arachnoidiana. Os derramamentos mais frequentes são os situados entre o osso e a dura-mater. Segundo Prescott Hewett, acham-se na razão de 85 por 100 dos casos. Mas apenas são possíveis, quando o trauma age sobre a zona descollave.1 da dura-mater (G. Marchant). Esta região comprehende em geral toda a calotta craniana. Em relação aos vasos, os ramos da meningea media circulam na zona descollavel. O seio de Breschet é descollavel em toda a extensão; o longitudinal superior descolla-se facilmente para deante, mal para tras; o lateral adhere pouco ao osso 11a porção horisontal, em quanto lhe está intimamente adherente na porção retro-mastoidiana. A trepanação da região mastoidiana é sempre perigosa, porque se por descuido, se attinge 0 seio lateral, atravessa-se o infallivelmente. Quando o 46 trauma attinge a dura-mater,em região não descollavel, o derramamento sanguineo é intra-arachnoidiano: o mesmo piienomeno produz-se ainda, quando uma íractura perpendicular a um seio, alcança este ultimo» quando a dura-mater é perfurada pôr esquirolas ou pelo proprio agente vulnerante. A’s vezes encontram-se até derramamentos em botão de camisa, quer súper quer sub-dura-materianos. Neste grupo collocamos o caso d’Owen (Brit. méd., J. London 13 octobre í 888, t. II, p. 817). Não é de admirar que se expliquem os symptomas graves do abalo cerebral, pela presença de pequenas tiemorrhagias que podem algumas vezes passar des- percebidas. Ha poucas observações de lesões cerebraes estudadas um anno ao menos depois de uma commoção cerebral. Os casos dessa especie são o de Kronthal e Bernardt, e o dtj Kronthal e Sperling. Nesses dous casos havia uma lesão dos pequenos vasos, tão similhante a uma arterio-escleiose que se pode crertaes lesões provenham dos ictus. Friedmann examinou dous casos e poude domonstrar a existência de lymphocitos e o acervo de pigmentos sanguíneos nas bainhas dos vasos. Havia lesões vasculares em todo o cerebro e uma invasão geral de lymphocitos. A lesão dos pequenos vasos era constituída por uma penetração abundante de núcleos na parede hyalina e na adventícia. Kõppen acreditara, mas por pouco tempo, sob a impressão de um descobrimento pessoal, poder ex- plicar com estas lesões vasculares, os symptomas que se desenvolveram annos depois de uma commo- ção. 47 Mas, depois, a arterio-esclerose generalizada dos pequenos vasos cerebraes na commoção cerebral, parecera-lhe tão similhante á arterio-esclerose prove- niente de outra causa, que se lhe apresentou duvida em prol desta ultima. O estado anatomico tal como descrevemos não apresenta o aspecto habitual das lesões paralyticas. As lesões mais importantes assestam-se na base dos lobos occipitaes e frontaes. As fibras tangentes atro- phiam-se. O amollecimento da camada exterior da casca não é proporcional ao desenvolvimento con- siderável dos vasos Tal vascularização existe egualmente nos casos adeantadcs de P. G. mas ha alem disso lesão dos tecidos protectores como dos elementos nervosos da substancia cinzenta. Quando o cerebro soffre violência, as lesões podem assestar-se em ponto diverso do attingido. O 30. ven- trículo ou o quarto são mais frequentemente os que experimentam as perturbações. Um logar de predi- lecção é a base do cerebro. Kõppen em 8 casos observados, achou que as hemorrhagias appareciam ja no ponto fracturado, ja no lado opposto, apresentando todas porem um cará- cter commum: o serem situadas na face superior e exterior do cerebro, na superfície das meninges ou penetrando um pouco na massa. Toda a especie de traumatismos, desde a simples contusão até as grandes fracturas, podem occasionar derramamentos- E’ difficil e até impossível distinguil-os clinicamente, quer sejam super ou sub •dura-materianos, visto que os symptomas são os mesmos em qualquer dos casos. Seus signaes são uns exteriores e physicos, outros 48 funccionaes. Os primeiros são uma reçumação de sangue continua, vindo da profundidade, quando a ferida craniana communica com o exterior, o edsma diffuso, molle, o empastamento da região temporo- parietai ou da mostoidiana, a apparição nas mesmas regiões ou sob a conjunctiva de uma ecchymose franca ou attenuada, sobrevindo horas depois da trauma e se estabelecendo paulatinamente; os segun- dos, mais importantes, são os signaes de compressão cerebral, nos quaes entram as paralysias. São cs vomitos, a incontinência das matérias fecaes ou da urina, o enfraquecimemento do pulso, a abolição do reflexo corneano, a nijmsis ou a mydriasis do lado correspondente, o coma com respiração estertorosa, em fim as perturbações motoras. Estas ultimas consistem no rompimento do equili, brio, na ataxia, em convulsões e paralysias mais ou menos localizadas. Negou-se a principio poder a contusão cerebral determinar convulsões; mas hoje ja se o affirma, porquanto no correr de certas opera- ções tem-se determinado convulsões, comprimindo a casca encephalica com o dedo As hemorrhagias meningéas traumaticas não se fazem instantaneamente; e de facto se observa, na mor parte das vezes, um intervallo entre o trauma e os accidentes posteriores. Hutchinson chama-lhe o freie iutervall. Um dia, dous, oito dez e até treze, em um caso de Duret, podem intercorrer entre o trauma e os accidentes. Heidenham, com o apoio de obser- vações, diz a hemorrhagia se pode dar em dous tempos, quando os symptomas de compressão cere- bral ja se havendo abrandado ou desapparecido, por influencia do decubitus dorsal, reapparecem tempos depois. 49 Daqui o preceito de conservar a cabeça dos feridos meio levantada. Os derramamentos taes como de- screvemos, linhas acima, provocam paralysias,aphasia, crises de epilepsia, etc. E. Qwen (Brite med. j., 13 Oct. 1888 ) operou uma creança que, sete dias depois do accidente, apresentou aphasia. Lepino (Buli. de TAcad. de méd. de Paris. 6 aõut 1889) diz que um indivíduo cae de uma escada, fica mergulhado no coma durante quatro dias e desperta aphasico, com paresia da face e da lingua á direita, sobrevindo depois crises de epilepsia de começo 'facial. Jaboulay faz a trepanação dez dias depois e retira cerca de 25 grammas de sangue, situado sob a dura-mater. Applica um penso iodoformado. No dia seguinte o retira e o doente fala. A aphasia é muito com- mumente observada. Não é raro observarem-se depois de uma contusão e de pequenas iiemorrhagias inter- sticiaes, grandes dilacerações cerebraes com hema- tomas intra e extra-cerebraes. Obs. 12.a De Molliére, resumida por Archambault. —X . . . , 24 annos, recebe uma bengalada na cabe- ça, a 27 de Outubro de 1884. No mesmo dia reco' lhe-se ao hospital. Fica-lhe uma ferida da sutura fronto-parietal esquerda; a superfície dos ossos apre- senta-se ligeiramente deprimida. Ha hemiplegia di- reita e aphasia. No quarto dia febre muito alta; faz-se a trepana ção, que se acompanha de escoamento sanguíneo. Mol- lière aspira ainda cerca de 200 grammas de sangue meio coagulado,com o aspirador de Dieulafoy.O doente morre em coma. no dia seguinte ao da operação. Autopsia.—Acha-se um foco hemorrhagico no centro 50 oval; o sangue fizera irrupção no terceiro ventrí- culo. A taboa interna do'osso estava intacta. Emfim, a substancia cerebral pode ser despeda- çada e destruída por um agente exterior ou por uma es- quirola ossea. A parte mortificada elimina-se e, se a ferida não está infectada, a cura pode sobrevir. Até aqui temos apenas falado das lesões que seguem logo o trauma craniano, constituindo o que .Duret chama—accidenles primitivos. Os accidentes secundários ou infecciosos são os abcessos sub-dura-materianos. as meningites com abcessos corticaes reais ou menos disseminados ou meningo-encephalites, e emfim os abcessos cerebraes propriamente ditos ou sub-corticaes. Na mor parte das vezes é simples a etiologia desses accidentes: o crânio é aberto e o couro cabel- Sudo ierido, deixando entrada franca aos agentes in- íecciosos do exterior, podendo até serem taes agentes levados directamente ao cerebro pelo corpo vulne- rante. Quando porem não ha solução alguma de continuidade, não se conhece a porta de entrada, tratando-se sem duvida de auto-infecção, de microbis- mo latente, revelado pelo trauma. O que é muito notavei nessas diversas complicações e pode induzir o medico ao erro, é tomar pma ele- vação de temperatura, ás vezes muito considerável, como signal pathognomonico da infecção. De ha muito se tem observado estas grandes elevações de tem- peratura, nos traumas do crânio, sem que haja sup- puração, como affirmam Duret, Battle, etc... A tal respeito pode-se com proveito consultar a interessan- te these de Guyon ( Paris, 1893—94, n.° 68). Esses 51 mesmos auctores apxibuem a elevação de temperatu- ra ás lesões da base do cerebro. Todas as lesões infecciosas traumaticas do crânio, podem occasionar psychoses diversas. Os abcessos super-dura-materianos Scão muito frequentes e se obser- vam nas fracturas esquirolosas da abobada, quando a negligencia, ou a pressa de quem as trata não lhes permitte cura perfeita, deixando persistir um trajecto fístuloso. Nestas condições, o abcesso forma-se e o pus vae alojar-se entre a dura-mater e o crânio, don- de compressão cerebral, e dahi é possive! que nas- çam todas as perturbações que podem avolumar p quadro nosologico craniano. Não nos esqueceremos aqui da celebre observação de Broca (1871) que foi a origem da cirurgia, guiada pelas localizações cere- braes. P. Broca faz a trepanação na zona correspondendo ao pé da F.3 para evacuar um abcesso extra dura ma- teriano que, por compressão, causava aphasia. As meningo-encephalites localizadas e os abcessos cor- ticaes podem dar logar ás perturbações da esphera cerebral ou ás alterações á distancia. Obs. 13.a—Larrey (t I. p 232 ) Resumida—O sol- dado Laroche é attingido por um sabre na região fron- tal. A cura, no começo, parece ter marcha tão apressada que no fim de nove dias depois do accidente, pode voltar ao trabalho. Deccoridos pouco mais ou menos 45 dias, L. volta ao hospital, com hemiplegia comple- ta do lado esquerdo e contractura da comrnissuVa di- reita da bocca. Morte, Pela autopsia se descobre fractura da taboa inter- na do crânio e meningo-encephalite diffusa. 52 O cerebro está amollecido e se descobrem peque- nos abcessos sub-dura-materianos. Os abcessos profundos traumáticos do cerebro, que são aliás frequentes, podem dividir-se em dous gran- des grupos, conforme se desenvolvem ao redor de um corpo estranho ou não. Na ultima hypothese, acham-se frequèntemente em relação com a sede da ferida craniana, o que se não da sempre. Raramente dão logar a symptomas localizados, o que difficulta o diagnostico. Damer Harrisson ( Brit. med. journ., i883, t. I, p. 848) menciona o caso de um rapaz de 15 annos que, 11 annos depois de uma fractura suppurada do frontal esquerdo, consecutiva a uma pancada no lado direito da cabeça, teve con- vulsões do braço direito, depois hemiplegia. Trepanação a uma pollegada perra deante da seis. de Rolando, sem incisão da dura-mater. O doente me- lhora por 48 horas; depois os accidenles se aggravam. Incisão da dura-mater no quarto dia. Puncção com o tenotomo; o pus é retirado, faz-se a lavagem rigorosa e a cura se dá no fim de 3 mêses e meio, apezar de uma hérnia do cerebro. (A. Broca, p. 201 ). Quando existe ferida do cerebro, fornia-se uma ci- catriz que pode soffrer degenerações notáveis. A des- organição pode então estender-se mais ou menos e ser também a fonte das perturbações psychicas. Os traumatismos podem finalmente ser a origem de verdadeiras neoplasias, sarcomas, gliomas, etc, bem que taes factos sejam relativamente raros. Hitzig, Frank, Church puderam observar casos dessa na- tureza. CAPITULO IV Estudo clinico Clinicam ente e fóra dos casos em que o trauma, nada mais é do que uma coincidência com a molés- tia e não pode ser considerado como causa occasional,, as psychoses traumatiças abrangem os factos mais disparatados, no duplo ponto de vista da symptomato. lotogia e do prognostico. Tecer-se uma classificação exclusivamente clinica das psychoses por traumas, pa- rece impossível no estado actual da sciencia. Qualquer observação de perturbações mentaès, consecutivas a traumatismo do crânio, qualquer que seja a natureza e a gravidade desse trauma, a variedade e a evolução da affecção mental, pode, com effeho, ser denominada psychose traumatica, sem que para isso haja necessi- dade de invocar-se a personalidade anterior do trauma- tizado, seu alcoolismo chronico, o mau funcionamento de seu íigado, sua hysteria latente ou declarada, ou a aptidão convulsiva e a predisposição particular que ihe são inherentes. Christian, admittindo uma demencia especial, devida. 54 ■a uma encepbalite chronica, de causa traumática, ja observava em 1889, .que o trauma nào poderia impri- mir caracter algum particular á loucura: o trauma, diz o auctor, apenas intervem, lesando mais ou menos gravemente o cerebro, do qual faz o orgão minoris resistência:, quando não ha nenhuma presdisposi- ção anterior; si, contrariamente, activaas predisposi- ções latentes. Seria muito mais precisa uma classificação anato- mo-clinica; mas dous factores a difficultam, pois alem de não se poder affirmar a existência de lesões cere- braes nos casos benignos, ainda nos casos que ter- minam por morte, não se pode* sempre proceder a autopsia do traumatizado, de modo a confrontarem-se os dados clínicos com os resultados anatómicos. E preciso ainda levar em consideração, a predispo- sição particular do paciente que, com lesões idênticas do encephalo, segundo a predisposição nativa de sua constituição psychica, será incluído em tal ou qual classe das atfecções mentaes. Apezar disso, quando se conhece a gravidade das lesões produzidas pelo trauma e as circumstancias, no meio das quaes so- breveiu, podem-se separar na massa heteróclita das psychoses traumaticas, algumas grandes categorias. Broca, Brown-Séquard, d' Arsonval, Verneuil, Azam relacionavam as perturbações mentaes, consecutivas ao trauma craniano, com as alterações celiulares; emquanto Cornil insistia no papel das alterações vasculares e das heniorrhagias da substancia cere- bral. Duret em seus «Etudes expérimentales et cliniques sur les trcinmatismes cérèbraux* divide os accidentes por traumas cerebraes, em tres grupos, como ja deixamos dito: accidentes primitivos que são 55 os que começam com a ferida ou horas depois; comprehendem esses estados pathologicos complexos, conhecidos sob a designação de commoção, contusão e compressão cerebral. Os accidentes secundários tem como ponto inicial a reacção inflammatoria, excitada pelas lesões produzidas no seio dos centros nervo- sos, pela violência exterior. Os accidentes deste grupo nunca apparecem antes do segundo ou do terceiro dia; taes são a meningite, a encephalite, os abcessos cere. braes. Os accidentes terciários manifestam-se muitas vezes depois de mêses, deannosaté. Para o lado do movimento, taes perturbações consistem em localizadas, hemiplegias,monoplegias da face, dos olhos ou dos membros; em contracturas, atrophias por dege- neração descendente ou ainda.em ataques epileptifor- mes tardios; para as regiões sensitivas, em anesthesias localizadas, hyperesthesias, nevralgias, etc; para a es= phera do inteliecto, em afíecções mentaes e delirios locaes ou generalizados, taes como a paralysia geral, certas monomanias, a loucura suicida, a perda da memória, da hnguagem, etc. Roger Dupouy e René Charpentier (L'encephaléf Avril-iço8 ) tomando como these esta proposição de Duret:—si uma das partes dos centros nervosos for attingida pelo trauma, todas se perturbarão—formulam as proposições seguintes: * i.° O trauma faz explodir a predisposição espe- cial, inherente ao indivíduo accidentado. Quanto mais pronunciada é a predisposição tanto rnenos necessá- ria é a gravidade do trauma para determinar as mes- mas perturbações. , « 2.0 Um trauma craniano poderá fazer explodi- rem accidentes hystericos ou epilépticos em individu- 56 os já tomados de hysteria ou de epilepsia, um acesso de delirium tremens em alcoolicos chronícos, uma phase de confusão mental em um auto-intoxicado ( hepático, renal, etc.). 3.0 Uma lesão pequena dos centros nervosos de- terminará exaltação das funcções intellectuaes; unia lesão destructiva, aniquilamento das mesmas func- ções. 4.0 A demencia post-traumatica é sempre o resul- tado de lesões graves, profundas e estendidas, do en- cephalo. Esta demencia pode, nos indivíduos que lhe são predispostos, revestir o aspecto da paralysia ge- ral verdadeira. Kõppen ( Ar.ch. lur Psych., 1900, T. XXXIÍI. f. 2. ) notou que nos traumas cranianos, seguidos de per- turbações demenciaes, existiam frequentemente lesões na base do lobo frontal, na ponta do lobo temporal» no iobo occipital, até na ausência de qualquer fractura do crânio. No logar contundido, diz elle, acha-se in- filtração sangrenta dos tecidos e todos os signaes de encephalite. Formam-se nesse ponto cicatriz e lacunas rodeadas de tecido cicatricial. Emittidas estas considerações, estudemos ligeiramente os phenomenos pathologicos de ordem intellectual que se produzem pelos traumas cerebraes. Coma. O indivíduo sob a acção de uma trauma crania- no cabe sem sentidos. O ferido fica estendido no solo, com os olhos cerrados, a face pallida. O pulso accelera- . se; a respiração, desembaraçada a principio, torna-se logo estertorosa; os membros, si são levantados, caheni inertes; os sentidos e a sensibilidade ficam tão em- botados que nem um chamado vibrante nem meios violentos podem despertal-o; apenas provocam um 57 rosnar surdo. Os esphincteres relaxara-se e deixam escapar a urina e as matérias íecaes. Se o accidente sobre vera depois da refeição, o ferido vomita, porque a violência foi tão forte que transraittida através do crânio, ferido ou não, á massa cerebral, provoca a desharmonia dos elementos que constituem a polpa do orgão. As cellulas cerebraes de quaesquer origens nervosas, são abaladas ao mesmo tempo; aqui se manifestam desordens para os sentidos, para a moti- lidade, para a sensibilidade; todas as da substancia cinzenta ou de outra qualquer parte do cerebro que corresponda ás diversas faculdades, são abaladas egualmente e aqui é a intelligencia que experimenta os effeitos do trauma. Assim é que um individuo que a pouco era activo e consciente, torna-se massa inerte, mas viva, inca- paz de qualquer reacção, quando excitado por diversos agentes capazes de revelar a existência, ainda aninhada naquelie corpo, cujas funcções da vida or- gânica subsistem ainda sós. O fio ultimo da vida não se partiu ainda; mas está prestes de ser despe- daçado; parece immerso num somno pesado, mas num somno sem despertar. Tal éo coma Prestam-se-lhe os soccorros necessários e o ferido sente uma existência nova vir renascendo em seu cor- po; mas falta-lhe ainda alguma cousa, sua existên- cia não está completa; as faculdades do espirito es- tão ainda perturbadas. O coma é frequentes vezes observado. E’o primeiro phenomeno que segue o acci- dente e pode durar alguns instantes ou alguns dias. Estupor. Na mor parte das vezes, principalmente se o coma durou algum tempo, quando o ferido abre os olhos, seu olhar é estúpido: com espanto per— 58 corre com a vista tudo que o rodeia, e em seus olhos se lê que ignora tudo que se passou em torno de si, o que lhe aconteceu e onde se acha. Si não está aphasico, pronuncia mal palavras sem nexo; mas um esforço, mesmo ligeiro, mostra que suas forças renascem, que todas as suas faculdades dormem ainda e que sua manifestação está inteiramen- te incompleta. Sente-se que ellas vão reviver; mas es- tão ainda entorpecidas por duas razões: os elementos nervosos que presidem seu funccionamento estão attin- gidos, e os sentidos feridos na origem dos seus ner- vos estão quasi interrompidos; finalmente, a porta que dá passagem ás impressões, está apenas entre- aberta. Tal estado é mais frequentemente de curta duração, é transitório. Entretanto muita vez per- siste muito tempo e até a vida inteira: o ferido tor- na-se idiota. Delírios.—Delirar, como diz Azam, é pensar, mas pensar desordenadamente; também é essa a primei- ra manifestação intellectual do ferido; os sentidos des- equílibram-se e transmittem a faculdades incomple- tas, sensações falsas; assim o ferido vê phantasmas ou monstros, ouve ruidos estranhos, é perseguido por odores infectos e tem hallucinações de toda a especie que agem sobre faculdades incapazes de reconhecer os erros que lhe são chegados. Destas faculdades} umas são exaltadas, outras deprimidas e se compre- hende o que produz uma sensação ja falsa que attin- ge um cerebro cujo juizo dorme, em que a memória está incompleta e no qual uma faculdade qualquer pode ter enorme predominância. A incoherencia será o resultado desse estado de cousas, porque a harmo- nia reinante e indispensável ao bom funccionamento cerebral, já não existe. 59 Somnabulismo—Pode ser provocado por ura trau- ma do crânio e disso ha um exemplo notável no somnambulo de Mesnet. O trauma nesse doente era uma fenda por arma de fogo que tinha attingido de deante para tras, as partes molies superiores das duas circumvoluçôes frontal ascendente e parietal que limitam o sulco de Rolando, do lado esquerdo. Ha relação entre a lesão deste ponto do cerebro e a des- ordem intellectual observada. A cousa é provável, mas é tudo. Mas uma só observação nos não pode dar senão mera probabilidade. Existe na sciencia um outro facto analogo, que vem referido no 3.0 volume dos Annaes das scien- cias physicas de Génova; um somnambulismo parti- cular sendo a consequência de pancadas na cabeça. Deante disso nos não devemos descuidar de estudar o somno dos feridos ou curados de um trauma do ce- rebro. Hallucinaçòes.—Um facto sobre o qual devemos sempre fixar a attenção é o das desordens, causadas pelos traumatismos nas origens dos nervos dos senti- dos; estes podem ate ser abolidos separadamente por uma commoção; assim é que se conta que um indivíduo ficara cégo, em consequência de uma pancada na cabeça. Esses extravios se manifestam por hallucinaçòes c numerosos são os exemplos que se podem apontar. Na maior parte das vezes acompanham os delí- rios, mas, observadas separadamente, podem fazer crer que o ferido ou o antigo ferido se tornou alie- nado. \ Não nos estenderemos sobre o assumpto, estu- dando as hallucinaçòes compatíveis com o estado da razão. 60 Todas as hallucinações, como estabeleceu M. Baíí— larger são psycho-sensoriaes. Sí existem algumas que hoje parecem puramente psychicas, um estudo mais preciso das moléstias das faculdades mentaes ter- minará incluindo-as entre as primeiras. Lembrando a asserção que a hallucinação tem origem no proprio sentido e não nas origens do seus nervos apenas para demonstral-a notaremos o seguinte; Ha cegos e surdos que tem hallucinações da vista e do ouvido' mas o que se ignora é a natureza da perturbação que attingíu essa origem, já por moléstia local ou geral já por traumatismo. Perturbações da memória.—Quando o paciente se liberta do delirio, e as faculdades do espirito come- çam de tremeluzir, restabelecendo o equilibrio indis- pensável ao funccionar da machina humana, o ferido apresenta perturbações da memória que, algumas vezes, duram pouco, mas no entanto em certos casos, se tornam iimxtinguiveis. Nada ha de mais surprehendente do que essas des- ordens, que não teem sem duvida este effeito, extra- ordinário de fazer parecer-se o ferido com um homem que tivesse duas personalidades. Um facto occupa o scenario desse drama, é que quasi sempre o ferido perde a memória, não somen- te a do que se passou depois do accidente até o estado da consciência renascida ; mas a do que se passou durante um periodo de tempo mais ou menos longo anterior ao accidente. Muita vez a perda da memória faz-se por completo. Assim o doente Máximo Ferreira dos Santos, leito n.° 15, enfermaria de S. Joaquim, por nós observado, depois de uma queda que dera do caes, batendo 61 com o parietal em uma pedra, tem amnésia completa'*, pois ignora os factos mais antigos* de sua vida, desde a sua infancia até o momento em que o vimos. O doente tem dysarthria e uma ecchymose se forma na conjunctiva do globo ocular direito, e se queixa de ter hallucinações. A perturbação da memória é ás vezes muitíssimo interessante ; o doente pode perder a memória dos substantivos, dos adjectivos, etc. Parece-nos, deante desses factos, que não são muito escassos na sciencia, a memória não tem localização* definida, ou melhor, que diversas partes da substancia, cerebral não se incumbem de guardar a idea de um grupo de cousas pertencentes a uma mesma ordem. Pensamos aqui como Brown-Séquard, pois estando a memória ligada ao exercicio de todas as faculdade5* do espirito,seus elementos devem estar espalhados por todo o cerebro; sua localização seria disseminada- Sendo assim, t d parte da memória não será distin- ctamente alcançada, por que uni só ponto do cerebro soffreu uma violência; deverá sua alteração sim, aoafoa- lo da massa cerebral, na qua.1 um choque tendo uma. intensidade e uma direcção que na mor parte das vezes não se pode apreciar, virá a produzir uma per- turbação mollecular especial. Azam, esquivando-se de dar uma explicação da perturbação da memória, que, segundo elle se pode chamar amnésia retrograda de origem traumatica. faz uma comparação bella e digna de ser referidaj aqui: « Un photograplie a enfermé dans un tiroir efc conservé pour plus tard des milliers de clichés; sur— vient un accicent à ce tiroir, il est renversé, les clichés; sont brouillés, mêlés, confondus, et pendant un cer- 62 taín íemps jusqu’à ce qu’il les ait replacés dans leur ordre accoutumé, il est irapossible à ce photographe -de s’en servir. Aucun d'eux n'est cependant alteré, en lui-même, Tordre remis dans le tiroir, le photographe se servira de ses clichés comme auparavant,— qu’il pourraít arriver que quelqu’ un d’eux soit complète- ment détruit. C’ ést là une représentation parfaite de 1’amnésie retrograde dorigine traumatique . . . Un traumatisme survient que brouille les éléments cérébraux preposés à la memoire, les images qu’elle conserve sont môlées, coníondues et quelque efíort que fasse rintelligence,quelque volontéqu’on y mette clles ne peuvent plus être évoquéés bien qu’elles existent; intactes en un mot, ainsi que nous 1’avons dit la conservation persiste, la reproduction seule manque. II peut arriver aussi, comme pour les clichés pho- tographiques, que quelques images soient détruites, et que par suite les souvenirs qu’elles représentent ne reviennent jamais. II faut bien reconnaitre que le phénomène que nous venons de ce décrire, donne à 1’élément soma- tíque de la mémoire une importance que les parti- sans exagérés de 1’idée que les fonctions intelle- ctuelles sont purement psychiques, ne sont peut-être pas disposés á lui donner. » A’ memória, faculdade util, mas perigosa, é que são devidos os pequenos prodígios de nossos col- legiaes, dos laureados nos concursos universitários, dos advogados que dissertam indifferentemente sobre Indo, espíritos superficiaes, habituados a considerar 63 apenas a forma, tão impotentes para reflectir pro- fundamente como para comprehender bem e que apparecem em profusão nas nações no monento de sua decadência. A propriedade que tem as cellulas nervosas de conservar as impressões dos sentidos, pode perder-se sob influencias diversas: diminue com a edade; certas substancias, como a nicotina, a destroem mais ou menos. Certas moléstias teem o poder de diminuil-a e até de aniquilal-a. Em diversas obras, cita-se a historia de um sabio que, no momento de partir para viajar, dera uma queda, cujo resultado foi fazer-lhe perder a memó- ria a tal ponto que esqueceu durante algum tempo o logar para onde se dirigia, seu nome, o de seus pais e toda a instrucção que havia adquirido. Aphasia.— Muito commumente a aphasia se mani. festa em consequência dos traumas do crânio. E’ geralmente a consequência da perda da memó- ria das palavras, e offerece todos os grács, desde a simples perda de algumas palavras,que obriga somente o doente a usar de circumloquios para fazer conhecer suas idéas, até a perda pouco mais ou menos com- pleta de todas as palavras, que não lhe deixa senão duas ou tres expressões, com as quaes faz os mais inúteis esforços para traduzir seus pensamentos. Perturbações do caracter e dos sentimentos.—Mingúem ignora como devemos interpretar estas expressões, o que ellas significam. Sob a acção do trauma, o caracter pode soffrer as alterações mais variadas. A mulher, durante o período de suas regras, tem modi- ficações de caracter bem conhecidas de todos, o 64 estado puerperal traz comsigo desordens dessa natu- reza, e a mania puerperal é uma entidade mórbida muito caracterizada. A hysteria determina no caracter e nos sentimentos modificações consideráveis: conhecem todos a malícia, a perversidade de taes doentes, sua velhacada, o exag- gero e a singularidade de seus sentimentos affectivos; ninguém ignora quanto é violento o caracter dos epilépticos que, impellidos por impulsões irresistíveis, commettem assassinatos em circumstancias das mais atrozes; quanto são hábeis, quando calmos, em 'com- binar as más acções. Em fim, os paraly ticos geraes possuem um caracter muito frisante, sempre satisfeitos de si mesmos, veem tudo por um prisma bello e seus sentimentos estão em harmonia com as idéas especiaes á sua moléstia: as idéas de grandeza: Griesinger, Schlager e Azam notaram que todos os seus doentes eram susceptiveis, violentos, suspei- tosos, maus ou coléricos. Quanto aos sentimentos, os doentes tornam-se sensíveis e se unem facilmente. Os traumas cerebraes teem acção sobre o caracter, do mesmo modo que indivíduos attingidos de mo- léstias graves, se tornam tristes, impacientes, irri" taveis, só em pensar na convalescência, ou com o pavor de consequências funestas e o terror da mor!e; mas essas alterações sào muito fugazes e se não pode- riam comparar com as que persistem em um ferido do cerebro, o qual, depois de curado, volta á sua occupação costumeira. At tenção, vontade, Raciocínio, etc, etc.—As demais revelações intellectuaes da actividade cerebral, podem egualmente ser attingidas pelo trauma do orgão cen- 65 trai, tanto quanto as supra mencionadas. E’ porem difficil estudar-lhes separadamente as perturbações. Es- tas ultimas faculdades, do mesmo modo que a me. mor ia, não podem funccionar umas independentes das outras; e, de accordo com Brown-Séquard, somos levados a dar-lhes uma localização disseminada. O desencadeamento intellectual que acompanha o trau- ma, mais ou menos proximamente, age sobre todas as faculdades que concorrem para a realização do acto, desde a attenção até a vontade. No entanto é por uma fácil deducção que se podem eomprehender certas faculdades foram mais particu- larmente alcançadas. As modificações soffridas pela attenção nas affec- ções mentaes, são geralmente profundas. O mono- mano não pode afastara attenção do objecto sobre o qual a concentrou, o maniaco não pode fixal-a sobre cousa alguma, o demente não pode conserval-a muito tempo sobre o mesmo objecto, o imbecil e o idiota são incapazes de attenção. Para Esquirol, a monomania se caracterizava pela concentração da attenção, a mania por sua dispersão, a demencia por seu entorpecimento, a idiotia e a imbecilidade por sua ausência. Como vemos do exposto, o trauma pode occasionar toda a sorte de perturbações intellectuaes e os factos confirmam que sua influencia é muito mais impor- tante do que até então se suppunha. Obs. 14.—( Communicada por Legrand du Saulle, referida por Azam)— Um notário, na edade de 38 annos, em perfeito estado de saude, dá uma queda de uma carruagem, fica sem sentidos e permanece 66 .assim durante muitas horas; tratado cuidadosamente, cura-se e volta ao trabalho. Cinco annos depois, sua mulher observava nelle al- gumas extravagancias de caracter; os clientes espanta- vam-se ao vel-o emittir opiniões singulares. E’apre- sentado a L. du Saulle que reconhece facilmente tratar-se de uma paralysia geral em começo; mas a causa ‘fera-lhe obscura, porquetX... tinha uma vida muito regular e nada havia de herança mórbida; emiim sollicitada pelas perguntas do alienista, a se- nhora X... lerobra-se do accidente sobrevindo ha cinco annos e das variações singulares do caracter e dos sentimentos que observara no marido; alem disso, informa ao medico que frequentemente seu ma- rido queixava se de dores de cabeça de uma violência extrema que o obrigavam a interromper o trabalho. —As obscuridades se esclareceram. Fòra attingido por uma paralysia geral que tinha por causa o trauma cerebral e que durante cinco annos elle passara pelas phases prodroinicas da terrível mo- léstia,que age, como é de todos sabido, sobre o ca- racter, os sentimentos e a intelligencia. Gbs 15a.-Pessoal, M. J. S., pedreiro, 32 estando embriagado, cahe ao subir um andaime, indo bater com a região temporo-parietal esquerda em um tronco de madeira que se achava ao lado. E’conduzido no mesmo dia ao hospital, para a clinica do Dr. Tille- mont Fontes, de saudosa memória. O paciente alem de ecchymoses nessa região, tinha um pequeno escòamento sanguinco pelo ouvido do mesmo lado. O doente entra em estado comatoso, o qual estado se prolonga por dous dias. Algumas vezes consegue responder o que se lhe pergunta, para recahir imme- 67 cliatamente no mesmo estado. No quinto dia, o coma tinha desapparecido incompletamente, pois o ferido tenta muitas vezes dizer alguma cousa, mas apenas se vê que seus lábios se movem, sem emittirem som algum. A palavra volta,mas de um modo desordenado; assim é que o doente diz palavras pouco decentes e repetidas, quando procura exprimir seu pensamento. No dia 30 de Agosto, isto é, 24 dias depois do ac. cidente, M. retira-se, dizendo-se curado; mas sua ap- parencia. é a de um imbecil, a memória tem lacunas profundas, pois M. usa grandes circumloquios para dizer qualquer cousa insignificante, não conse- guindo muita vez fazer-se comprehender. Não tem a menor idéa do accidente; facto a que não ligamos grande importância, attentando para o estado de em- briaguez. 6 mêses depois, o doente ainda apresenta as mesmas perturbações e um seu irmão nos informa que M. se tornou um homem indifferente a tudo, inca- paz de repeilir a maior oífensa. Obs. 16a. Pessoal-X...,pedreiro, de mais ou menos 23 annos, constituição vigorosa, quando trabalhava em uma obra, á rua Chile, escorregando numa taboa, perde o equilibrio e cahe no sólo, de uma altura de cerca de s metros. E’ recolhido ao hospital, para a clinica do Dr. Tillemont Fontes. O doente, quando foi visto, achava-se amarrado ao leito, porque, dizia o enfermeiro, queria a todo instante levantar-se para iuctar com os doentes vizinhos Apresentava diversas feridas: uma ferida contusa 11a região frontal, ecchymoses na região malar, uma grande contusão na região temporo-parietal, alem de escoriações por toda a face. 68 Pelas fossas nazaes corria um fio de sangue. As conpmctivas eram injectadas, o olhar espantado, o rosto túrgido e rubro. O doente não dá uma resposta que satisfaça á curiosidade medica; apenas articula sons insignificativos e numa impaciência de desesperado sacode a cabeça, agita as pernas, tenta libertar os braços amarrados. Recusa tenazmente ac— ceitar os medicamentos, dtsfaz-se dos pensos. Dá— se-lhe a medicação conveniente e o doente parece acalmar-se.A’noite...,X levanta-se furioso,quebra dous varões do leito, deita pelo chão, lençol, travesseiros, etc, agarra pela garganta um doente vizinho e tel-o-ia matado, si a intervenção do enfermeiro não se fizesse a tempo. A’força o collocam no leito e lhe amarram os braços e as pernas. O ferido parece ter socegado. No dia seguinte, mostra-se extraordinaria- mente abatido, seus olhos não teem o brilho anormal do dia anterior. X. a nada responde, parece estranha a tudo que o cerca. Os musculos do braço e do antebraço parecem tetanizados. Ao anoitecer X exha- lava 0 derradeiro suspiro. Obs. 17*. A observação seguinte é devido a Mesnet que teve occasião de estudar por muito tempo um doente interessante. D..., em uma das batalhas que se deram em 1870, foi attingido por uma bala que lhe fracturou o parietal esquerdo. Perdeu os sentidos um quarto, de hora depois do accidente e só em Mayence recupera a conhecimento. Pouco tempo depois se manifestam perturbações intellectuaes por accesos periódicos, caracterizados principalmente pela occlusão parcial dos orgãos dos sentidos e por uma acção cerebral differente do estado de vigilia. 69 Depois deste tempo, quando ja se achava curado da hemiplegia, os accessos se não deixaram de repetir sempre similhantes entre si. Quando Mesnet estuda a X..., em 1874, este é somnambulo desde 4 annos. As perturbações da motilidade desappareceram, a lesão intellectual persiste com perturbações conside- ráveis, durante os accessos de somnambulismo, da sensibilidade geral e dos sentidos. X. torna-se inclina- do ao roubo e de tudo quanto se acha a seu alcance, lança mão, para occultar em qualquer logar. Pouco a pouco, depois de muitos annos, os accessos de somnainbulismo desapparecem.—Faz-se muito notá- vel nesta observação, a relação entre o ferimento que interessou o cerebro, no nivel da parte sup. do sulco de Rol. e que parece ter attingido as duas circumvolu- ções parietal e frontal ascendente, e o facto de X tornar-se somnambulo, com tendencia irresistível ao roubo. Tanto mais importância merece quando não é o unico exemplo que se conhece neste sentido. Obs, 18a. Segundo Gama, Mabillon vè a intellL gencia, muito fraca durante a infancia, desenvol- ver-se depois de uma operação de trépano, que se lhe fez por uma fractura do crânio. Obs. 19a. Esquirol refere o caso de uma crean- ça de 3 annos que durante a infancia, depois de uma queda de cabeça, soffreu cephalalgias violentas, e enlouqueceu na edade de 17 annos. Obs. iq.-Pessoal-Maximo da Paixão, 30 annos, trapicheiro, entra para o hospital no dia 25 de Julho, porque, estando embriagado se atirara do alto do Arco da Fonte-Nova. Entrara em estado de choque, apresentando con- tusões e escoriações por todo o corpo e feridas coa- n 70 tusas na região fronto parietal esquerda e fractura do terço sup. da coixa. Medicação conveniente. O ferido experimenta melhoras progressivas, sem ter noção alguma do accidente e dos factos anteriores. No fim de 5 dias voltou a memória dos factos passados, persistindo a amnésia do trauma,até quando se retirou. Um caso similhante é o de Charlotte Davril, que depois da queda a qu© a levara Manoel Pedro, apre- sentava amnésia do que se occorrera desde 0 mo- mento em que aquelle senhor lhe invadira o quarto até quando reconhecera estar no hospital, por que o interno lh’o affirmara. Obs, 20-Pessoal-M. A. G. aos 3 annos de edade, por negligencia da ama, calie de uma escada tendo 18 degráos, indo bater com o occipital no ultimo degráo de pedra, ficando com o corpo no chão, em- quanto a cabecinha descançava nesse degráo. Apanhada inteiramente inconsciente, permanece no leito por espaço de dous meses, com aphasia, até que começou de falar, muito mal porem, como se ensaias- se uma nova aprendizagem, usando de tautosylla. bismos continuadamente. No fim de um anno depois do accidente esta creança começa de mostrar-se irritável, impertinente, o que se attribuia á malcreação. Quatro annos depois se manifestam ataques epile- ptiformes espaçados. Entra 'para a escola, os ataques augmentam, sendo sua mãe obrigada a retiral-a. Hoje tem de edade 10 annos e apresenta ataques epilépticos francos que se succedem 5, 6 e mais vezes ao dia. Em seus antecedentes hereditários, não ha caso absolutamente de epilepsia. 71 Seu pae era dado ao uso do álcool, tendo morrido em um ictus apoplectico. Seus irmãos, em numero de quatro, que tantos são ellfes, são todos de perfeita apparencia, e nada soffrem de interesse para o caso. Obs. 2i-( Dos Archives de medicine 1876, memoire de M Etcheveria, tendo por titulo\ De la trépanation ãans Vepilepsie par traumatismes du cráne.) Um rapaz de 21 annos tornou-se epiléptico em consequência de um trauma do crânio, occorrido na edade de 8 annos e meio. Fôra ferido ao lado es_ querdo da protuberância occipital. Seu medico M„ Edwards diagnostica uma exostose consecutiva á queda. O trépano retira a exostose e o doente se cura. Obs. 22-Pessoal-Alexandre de tal, aprendiz de fer- reiro, -16 annos, recebe no alto da cabeça, um mar* tello que um companheiro lhe atirara. Tem coramo- çâo cerebral, sem fractura. Durante 25 minutos fica sem sentidos. Depois desse tempo, desperta sem ter a minima lembrança do que fizera desde que sahira pela manham nem do que lhe succedera. Voltando para casa, não acerta o caminho. Obs. De Etcheveria (in loc. cit.)—Um moço de i3 annos soffreu um grande contusão na cabeça pelas 3'odas de um vehiculo, quando creança. £’ pouco depois toma.do de mania homicida com ataques de epilepsia. Faz-se a trepanação e se retira o fragmento do parietal direito que comprimia o ce* xebro. Cura-se dos ataques, mas se torna mentiroso e objecto de perigo para os demais. Casos simihmntes podíamos ainda citar deter-nos-emos porem aqui, lembrando uma relação apresentada por Etcheveria: Em um total de 783 72 epilépticos, dentre os quaes 618 casos teem a etio_ logia clara, este auctor encontra 63 por traumas cerebraes, 34 dentre os 63 eram ao mesmo tempo alienados. Obs. 24-Pessoal-Pedro da Silva, 39 annos, carapi- na, trabalhando na reconstrucção de um carro, na E. F. C. da Bahia, em Cachoeira, anno 1899, recebe na cabeça uma taboa pesada que,deslocando-se do tecto do carro, faz-lhe uma ferida contusa extensa, na região temporal esquerda, deixando descoberta a taboa ex- terna do crânio. P. cahe sem sentidos e assim permanece por espaço de 15 minutos, recebendo logo os curativos necessá- rios. Levado para a recobra o conhecimento, tendo porem dysarthria que desapparece no segundo dia. P. volta ao trabalho, 4 dias depois, conserva a lembrança do accidente, mas os dez annos anteriores, tinham-lhe fugido inteiramente da memória. O que aqui queremos porem accentuar é que o paciente era musico e quando teve necessidade de tomar parte no grupo de que era membro, não se lembrava mais das peças que executava. No entanto, este estado não foi muito longo, porque P. em 1905 conseguia, depois de uma reeducacão per- tinaz, tocar regularmente, as peças antigas, luctando como dizia, com uma difficuldade immensa em apren- der qualquer peça nova. Haveria aqui qualquer deso- rientação do centro da musica. Obs. 25. M. Gosselin tratou em Cochin, em 1858, um pintor que, depois de uma queda sobre a cabeça, tinha ficado 3 dias sem conhecimento. Durante mais de um mcs que esteve no hospital, sustentou que não 73 tinka cahido e que nunca trabalhara no Palais-Royaí, onde se dera o accidente. Esquirol, citado por M. Dufour, refere o caso de um maníaco de 17 annos que devia sua loucura a uma queda sobre a cabeça, quando tinha 3 annos_ As relações entre os traumas cerebraes e os paralí- ticos geraes são incontestáveis, até mesmo quando não ha vislumbre de antecedentes syphiliticos. Froissart, L. Serre procuram em suas theses, principalmente o primeiro, demonstrar a frequência do trauma e da paralysia geral, quer haja- ou não antecedentes he- reditários ou p*essoaes. CAPITULO V Diagnostico, Prognostico, Tratamento. O diagnostico das psychoses traumaticas é facil, quando se manifestam ellas, logo depois do acciden- te, porquanto as perturbações saltam logo aos senti- dos dos menos experientes. No entanto muita vez tal se não dá, principalmen- te nos paizes civilizados, onde a lei do trabalho é uma verdade e que as companhias são obrigadas a velar pelos doentes, em caso de accidentes. Os doentes procuram aggravar a moléstia, muita vez até fingila, augmentando a manifestação dos sym- ptomas. E'então o caso da simulação. Felizmente o medico quando experimentado, não se deixa illudir. Quando porem, intercorre um longo espaço entre o trauma e as manifestações psychicas, o diagnostico é ás vezes difficil porque o medico é desnorteado se lhe não lembram o accidente, sem saber a que attri- buír essas perturbações, como na observação 14 sendo a etiologia um tudo para o diagnostico. Quando uma paralysia sobrevem aos accidentes, seu diagnostico é simples, porquanto as paralysias 75 traumaticas apresentam os mesmos symptomas que as paralysias organicas ordinárias. E’facil o diagnos- tico de uma paralysia dos musculos do olho, do sex- to par, por exemplo; uma hemiplegia salta aos olhos. Q doente não pode mover nem a perna nem o braço do mesmo lado do corpo. Todavia ha uma causa de erro de que não nos de- vemos esquecer. Durante o coma que se segue a um trauma violento, o doente parece parafysado dos quatro membros o que é apenas uma apparencia en- ganadora. O movimento volta, logo que o coma se dissipa. O prognostico que ás vezes é benigno, por serem mui passageiras as alterações, é sombrio e duvidoso em muitos casos, porque, quando nada mais parece existir como resultado do trauma, la, por um bello dia, surgem phenomenos gravíssimos que compro- mettem profundamente a vida do indivíduo e podem ínutilizal-o para sempre. O paciente pode vir a ser um paralylico geral, um epiléptico, um idiota, um demente, etc, quando ja a lembrança do trauma des- appareceu in totum. Mas, o mal traçoeiramente abala pouco a pouco o cerebro, fazendo-se annunciar por phenomenos insignificantes até, num dado momento, explodir arrogantemente. O tratamento das perturbações psychicas por trau- ma, afastando os casos que se curam espontaneamen- te, é tão só o tratamento cirúrgico, o proveitoso, por. quanto epilépticos, aphasicos, paralyticos, etc, teem encontrado a cura numa trepanação feita com o cri. terio scientifico necessário. O tratamento medico que algumas vezes melhora o paciente, não tem absolu- tamente a importância que attribu i mos ao cirúrgico. CAPITULO VI Estudo medico legal As differentes jusridicções que são susceptiveis de julgar as consequências de uin accidente, não apre- ciam do mesmo modo as responsabilidades do auctor da ferida e não concédem as mesmas indemnidades á victima. Os litigantes podem encontrar-se deante de tres especies de tribunaes: Os tribunaes crininaes ou cí.vis e a jusridicção especial aos accidentes do trabalho, segundo a lei de 9 de Abril 1898. Neste uitimo, a relação do medico perito differe da questão puramente etiologica no que «o magistrado não pede uma discus. são scientifica,mas uma resposta precisa.Para elle basta uma alfirmação ou uma negação (Brouardel) ». Essa opinião deve ser acompanhada dos argumentos ne- cessários a mostrar seu valor. Não é facil ao medico firmar da primeira vista um resultado definitivo. A. paralysia geral offerece-nos um dos exemplos mais demonstrativos da influencia que exerce a pratica medico-legal sobre a orientação dos estudos patholo- gicos. O problema da natureza da P. G. é ainda hoje 77 de uma obscuridade rara e de uma grande comple- xidade: as circumstancias etiologicas que parecem estipular o desenvolvimento e a evolução da meningo- encephalite diffusa surgem múltiplas, variaveis e dilficeis de ser híerarchizadas,se se quer desempenhar- se de qualquer idéa preconcebida. Entre esses factores etiologicos, existe um cujo papel o medico perito pode ser chamado para pre- cisar: é o traumatismo, cuja influencia sobre o desen- volvimento da P. G. por diversas vezes tem sido evocada pelos circumstantes; e que, na realidade deve para o futuro perder parte do valor que lhe attribueni nesta moléstia: de tal modo achamos exaggeradasestas palavras de Azam : « Le nombre des paralytiques qtii doivent certainement leur mal au traumatisme est si grand que je n’en citerai pas d’observation détaillée. »■ A taes palavras de Azam, contrapomos as de Foville que diz «qu’au lieu d’en accepter légèrement la réalíté il emporte de ne 1’admettre qu’à la suite d’une analyse très approfondie de toutes les circonstances particu- lières à cliaque cas,.» Cumpre alem disso não perdermos de vista que o papei do medico legista é mais considerável deante da jusridicção dos accidentes do trabalho que deante outra qualquer, porque é sua resposta qup vae dicidir do valor da indemnidade abonada pelo juiz. Os outros tribunaes apreciam fóra do facto, certas considerações destinadas a diminuir a responsabilidade. £’ então preciso que o perito se coíloque nas condições da interpretação juridica para vir fornecer á justiça, os esclarecimentos que poderão não ser inteiramente Os mesmos segundo o tribunal competente. E’ inútil insistir nas precauções de que é preciso 78 rodear-se para pesquizar si uma perturbação grave post-traumatica se não havia ja manifestado antes do trauma;-o papel deste factor nesse caso sendo apenas o de aggravar uma moléstia que existia em laiencia. A jurisprudência criminal aprecia sempre o estado em que se achava a victíma no momento em que o accidente se produziu. E se se conclue que os sympto- mas observados não podem, em sua evolução muito rapida, ser ligados ao trauma só, que é incapaz de produzir desordens similhantes em um cerebro são, no momento do accidente, o tribunal se porá sempre sob a observação do perito, e a responsabilidade do auctor da ferida será attenuada. E’ o que se produz num caso citado por Brouardel. Um sargento tomara uma bengalada no thorax, a qual apenas lhe determinara uma ecchymose do tamanho de uma moeda de 200 reis. O paciente morre quasi subitamente. Pela autopsia, pleurisia. O perito faz ver que sem a pleurisia a ferida seria facilmente supportada e o tribunal acceita a interpretação ( Brou- ardel ). No civel,a jurisprudência é analoga, ainda que o tri- bunal leve muita vez em consideração, no abono das indemnidades, o facto de que o trauma contribuiu aqui poderosamente para aggravar a moléstia latente. E’ desta maneira que o caso seguinte, communicado por M. Dupré foi apreciado pelo tribunal. Tratava- se de um indivíduo em que, por causa de um acci- dente de carruagem, se tinha desenvolvido um estado morbido muito grave. M. Dupré, chamado em consulta, fornece o certifica- do seguinte; 79 « Je soussigné, professeur agrégé, etc, certifie, avoir constate chez lui les symptômes résunjés ci-dessous: État démentiel manifeste (amnésie globale profonde); inconscience de sa situa tion, indifférence absolue, apathie, inertie, somnolence; expres- sion atone etbéate du fácies, étyparésie diffuse et tremblement snégal cies membres, incapacite absolue de la station et de la prébension; diminution des réflexes rotuliens, achilléens et pu- pillaires. Dysarthrie enorme, tremblement labio-lingual etc. La réuni- ©n de ces symptômes physiques et psychiques impose le diag- nostic de paralysie générale progressive. L’évolution de 1’affection semble, daprès les renseignements recueillis autour du malade, avoir été rapide, subaigue, et avoir soit débuté, soit affecté une allure et une forme beaucoup plus aiguê et plus grave áToccasiou d’une chute sur la voie publique, provoquée par un accident de voiture,il y a quatre mois. Le traumatisme a détérminé une forte contusion de l’é- paule droite, à la suite de laquelle s‘est développée une arthri- te scapulo-humérale sèclie, avec craquements, limítation dou- loureuse des mouvements, légère myatrophie periarticulai- re, etc. Le prognostic de l’affection cérébrale dont le malade est at- teint (meningo-encéphalite diffuse progressive) est fatal; avec les reserves improbables de rémission possible, mais insuffi- sante ponr permettre au malade de récupérer la moindre apti- tute pi'ofessionnelle ou sociale». A íamilia do doente citou o auctor do accidente; mas o doente morreu antes que a questão fosse a julgamento. O tribunal nomeou um perito que praticou a au- topsia, depois da exhumação, e reconheceu macro- scopicamente no cerebro, a* existência de lesões typi- cas e muito profundas de uma paralysia geral muito adeantada. Segundo o certificado supra e a relação do perito, cujas conclusões eram analogas ás de Uu- 80 pré, o tribunal considerando que o doente, que tra- balhava regularmente no momento do accidente, po- deria ainda viver dois annos, si a vida não fosse detida pelo trauma, concedeu á viuva 20.000 francos de indemnisação. Assim, deante dessas duas jusridicções, é indispen- sável que o perito esclareça o tribunal sobre o estado de saude da victima, no momento do accidente. Juri- dicamente, aqui se aprecia o papel do trauma como poderia fazel-o etiologicamente ura medico. A jusri- dicção própria aos accidentes do trabalho parece á primeira vista, apreciar de um modo muito differente, o papel do trauma na producção de uma paratysia geral, sobrevindo immediatamente, depois delle. Pou- co se lhe dá esta noção da moléstia anterior sem a qual medicamente não se pode comprebender a acção do choque. Nesse ponto ella fere a lógica de muitos médicos que estão habituados a raciocinar sobre a etiologia das moléstias. A lei, com eífeito, pergunta ao perito, não se o accidente do trabalho é a causa da moléstia, mas si a moléstia sobreveiu por occasiáo do trauma. Com effeito a lei de 9 de Abril de 1898 diz: « Art. I.—Les accidents survenus par le fait du travail ou à 1’occasion du travail... donnent droit á une indemnité.» A mor parte dos tribanaes applicam, estrictamente o dizer da lei que não declara si deve ser levada em conta na apreciação da incapacidade, a existên- cia de um estado anterior. Não procuram saber si o resultado do accidente que é o estado do ferido, poude ser aggravado pelas condições preexistentes de seu organismo. 81 Si a jurisprudência dos accidentes do trabalho não leva em conta o estado morbido anterior, com- prehende-se que nenhum caso faz da predisposição importante que apresentam muitos traumatizados, nos quaes a origem da moléstia pode ser ligada ao cho- que. Pouco importa ao tribunal que o doente seja syphilitico, alcoolico ou apresente outra qualquer pre- disposição, ou que só o trauma seja encontrado nos seus antecedentes. Eddison, na Inglaterra, no caso de Middlemass, no decurso da discussão dizia que os donos de fabrica, etc, não deviam expor os operários predispostos oii então não empregal-os. Na Allemanlia, alem disso, não é necessário, para dar motivo a uma indemnidade, que a ferida causa- da pelo accidente seja a causa unica da moléstia ou da morte. Basta que a ferida esteja entre as causas que cooperam efficazmente para o resultado final ( Thoinot). , ' Nos casos em que se escoa um espaço longo entre o trauma e a producção e a evolução das lesões, o que ha de interessante no ponto de vista medico-lé- gab é que si este periodo que vae, do momento em que o doente retomou suas occupações até a mani- festação da moléstia, é superior a 3 annos, o trau- matizado perde todo o direito á indemnidade perma- nente e total que lhe era logicamente devida. Ora, nesses casos, o medico não pode prognosticar uma paralysia que se ha de manifestar 2,3,4 e mais annos depois do accidente, até porque a apparencia do trauma não está em relação muita vez com a molés- tia futura. 82 O estado de nossos conhecimentos não nos permit- te prognosticar uma demencia longínqua, depois de nma restituição ad integrum (Marie). Nunca, por exemplo, no criminal, uma ferida que tivesse determinado o desenvolvimento de uma P. G. J seria considerada como homicídio, quando occasio- siando a morte. A jurisdicção, sempre favoravel ao accusado, leva aqui em grande conta a predisposição adquirida ou congénita da victima. No que diz respeito aos tribunaes civis, não admit- tem facilmente a predisposição. Joffroy fazia notar, em uma discussão na Sociedade medico-psychologica, em 1903, que os médicos devem sempre assignalar a existe.ncia de uma predisposição quando a encontrem. Quando não a encontrem: « Nous ne devons pas dire qu’iln’yapas de prédispositioni mais que nous n’avons pas decouvert de faits témoi- gnant de son existence. » Nos casos em que a paralysia geral está ligada ao trauma por uma serie de accidentes cerebraes, não nos parece que a predisposição, adquirida ou here- ditária possa entrar na apreciação das responsabili- dades. Basta fazer notar que essa predisposição teria podido ficar latente toda a vida do doente e que se desenvolveu na occasiáo do trauma, para que, juri- dicamente, este seja reconhecido responsável pela apparencia da moléstia. Aqui pouco importa egualmente haja ou não ves- tígio de antecedentes morbidos. « Na hypothese de sua existência ignorada, ha ain- da uma relação entre o trauma e a moléstia. Basta que se possa legitimamente pensar que este trauma gozou o papel de factor occasional, de estimulante, 83 de despertador da infecção antecedente, para que haja motivo de indemnidade. No grupo dos casos em que existe um periodo de calma a origem traumatica é muito susceptivel de discussões. £’ preferível adoptar-se com Thoinot e Joffroy es- ta noção da successão lenta progressiva e da fusão em um dado momento dos phenomenos traumáticos e paralyticos, do que a noção de tempo indicada por Gieseler e Régis. O auctor allemão apenas acceitava uma relação de causalidade: Quando não existia perturbações men- taes antes do accidente. Quando o trauma foi bastante importante para causar um abalo geral ou uma lesão. Quando um tempo nem muito longo nem muito breve se escòa entre o trauma e a moléstia. Régis, chegando ás mesmas conclusões, fixava de um a tres annos o pe- riodo intermediário. Ribierre crê que a acçâo de causalidade deve ser admittida, quando o individuo se acha em estado de saude antes do accidente, quando o trauma foi convenientemente violento ou ao menos determinou um choque nervoso intenso, quando o periodo inter- calar, comprehendido entre o trauma e a moléstia, tem sido accentuado por accidentes nervosos e psychicos. Nós pensamos que o medico legista deve cuida- dosamente procurar as predisposições e assignalal-as quando as encontrar, pois está em seu papel quando demonstra que, si um individuo é portador de uma predisposição indispensável á producção da mo- léstia, essa predisposição pode ficar latente toda a vida e que desenvolve seus effeitos na occasião do trauma que também determinou a manisfestação da moléstia. 84 Conclusões Ia, Todos os traumatismos cranianos de certa in- tensidade podem ser seguidos de perturbações cere- braes consideráveis. As lesões nervosas apresentam todos os gráos desde a simples contusão até a destruição mais completa. 2a. O diagnostico facil em geral, apresenta ás vezes difíiculdades insuperáveis em relação á sede e á na- tureza da lesão. 3a. O prognostico das psychoses traumaticas é em geral benigno, mas muita vez se acompanham de phe- nomenos muito mais graves do que ellas. taes como as perturbações psychícas e as crises epileptiformes. 4a. O tratamento medico pouco resultado dá em nossos dias; o cirúrgico tem feito consideráveis pro- gressos, graças ao methodo antiseptico. 5a. Em face de uma lesão traumatica que não evo- lue nonnalmente para a cura ou que se complica de accidentes nervosos, cumpre sempre pensar na pos- sibilidade de uma diathese latente (arthritismo, nevro- pathia, hvsteria.) 6a. Nos accidentes do trabalho, cumpre levar em con- ta a predisposição ou os antecedentes morhidos e hereditários na avaliação da indemnidade devida, á victima. Proposições PROPOSIÇÕES ANATOMIA DESCRIPTIVA I O nervo pathetico destina-se ao musculo grande obliquo do olho. II E’ o mais frágil dos nervos cranianos. III Apresenta duas origens: uma apparente outra real. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I O diaphragma é um scepto musculo-aponevrotico que separa completamente o thorax do abdómen. II Por seus movimentos goza um papel essencial na respiração, augmentando e diminuindo alternativa- mente a cavidade thoraxica. III Tem a forma de uma abobada de convexidade para cima. PHISIOLOGIA I Para que um nervo conduza uma excitação pre- cisa estar intacto. 88 II V A excitação de um nervo é conduzida só por elle„ sem transmittir-se aos nervos vizinhos. III A excitação de um ponto do trajecto de um nervo transmitte-se no sentido centrípeto e centrífugo. TH ER APEUT1 CA í A estrychnina é um alcaloide extrahido das plantas da familia das estrychneas. 11 Sua acção physiologica varia com as doses empre- gadas. III Não age com a mesma violência sobre todas as especies animaes. HISTOLOGIA 1 O sangue do homem contem cerca de cinco millões de globulos vermelhos por millimetro cubico. 11 Na mulher contem cerca de 4/500000 por m. c. 111 No estado de moléstia, esse numero pode dimi- nuir até 500 mil, como na anemia perniciosa. 89 BACTERIOLOGIA 1 O bacillus Coli-communis foi pela primeira ves distinguido por Escherisch. 11 Faz parte constante do intestino do homem ou dos outros animaes. 111 Sua forma ás vezes o confunde com o bacillo typhico, quando se apresenta em naveta com um vacuòlo central. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOG1CAS 1 A infecção syphilitica determina no tecido mus- cular, lesões persistentes das quaes umas se prendem, a uma myosite com esclerose e outras a uma myo- site gommosa. 11 Numa e noutra forma, o tecido intersticial se es- pessa e se infiltra de elementos embryonarios. 111 O tecido dessa formação offerece uma coloração» branco-cinzenta, roseo-pallida ou amarelia. 90 HYG1ENE 1 \ o ar atmospherico, envolucro gazozo, no centro do qual a terra está suspensa, é o elemento e o Drincipio de toda organização. 11 A planta e o animal o absorvem, o assimilam, o elaboram e o expiram. 111 Por mais simples que seja a estructura da especie, -desde a monada, desde o Byssus parietina, até o Eilephante, até o homem, todo o ser organizado em- im, deixará de viver logo que lhe falte esse princi- pio da vida. MEDICINA LEGAL 1 O estudo medico-legal do esperma, em casos de att entado ao pudor, offerece esclarecimentos impor- tantes á justiça. 11 Esse estudo firma-se nos caracteres physicos dessas manchas e nos chimicos e anatómicos das partes componentes do liquido espermatico. 111 A pesquiza do esperma faz-se pela reacção de Florence ou pelo microscopio. 91 PATHOLOG1A CIRÚRGICA 1 O abcesso frio é em geral um abcesso tubercu- loso. 1 1 O staphylococcus aureus e o albus podem pro- duzil-o. 111 O bacillo typhico e a actinomic ose podem esce- pcionalmente occasionar suppurações frias. OPERAÇÕES E APA RELHOS 1 A trepanação é uma operação que tem por fim furar um osso, retirando-lhe uma rodelia por meio de uma serra circular, dita corôa de trépano. 11 Essa operação é uma verdadeira resecçâo. 111 Tem larga applicação nos traumatismos cranianos. i.a CA DE1RA DE CLINICA CIRÚRGICA 1 O estreitamento do esophago é uma diminuição de seu calibre em um ou em diversos pontos de sua extensão. 92 11 A dysphagía é symptoma constante nesses estrei- tamentos. 111 Segundo as causas, esses estreitamentos se dizem inflammatorios, espasmódicos, orgânicos e por com- pressão. PATHOLOG1A MEDICA 1 A nephrite parenchymatosa é uma das formas do mal de Bright. Pode ser aguda ou chronica. 11 Resulta da inflammação do tecido proprio do rim, e é caracterizada por alteração do epithelio dos canali- culos uriniferos, albuminúria, hydropsias múltiplas, etc. 111 Seu prognostico é grave, a uremia, a asphyxia, as gangrenas, etc, são as causas mais communs da mor- te. CLINICA PROPEDÊUTICA 1 No estado normal o baço se acha protegido peias 9a., 10a. e iia. costellas esquerdas. 11 A hypertrophia desse orgão é considerável na cirrhose do figado. 93 111 Essa alteração dárse também nas moléstias febris- i.a CADEIRA DE CLINICA MEDICA 1 A paracentese, ainda mesmo a melhor feita, pode ser seguida de complicações graves e até mortaes. 11 Essas complicações não são maís consequências das syncopes a vácuo e das infecções periioneaes agudas dos auctores antigos. 111 O logar de eleição para essa operação, deve ser o ponto da jimcção do terço medío e do terço externo da linha umbilico-iliaca. 2a CADEIRA DE CLINICA—MEDICA. I O microscopio é um instrumento precioso no dia- gnostico clinico. II Por si só substitue muitos meios de investigação.. 111 Em muitas moléstias resolve o diagnostico com brevidade e certeza. 94 MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E AR- TE DE FORMULAR. 1 As incompatibilidades medicamentosas occasionanr frequentes embaraços na pratica da arte de formular. ♦ « 11 Dujardin-Beaumetz devide-as em 4 grupos: physica, pliarmaceutica, physiologica e chi mica. 111 A Incompatibilidade chimica é a mais notável, pelos erros que motiva. HISTORIA NATURAL MEDICA 1 Os vermes intestinaes tem a faculdade de ir por seus ovos em todas as visceras e em todos os gene- ros de tecidos organizados e vivos. 11 A apparição desses ovos pode fazer crer na existência de uma nova especie; pois em helmintho- logia apenas se tem, para firmar as distincções espe- cificas, a differença das dimensões e da habitação. 111 O parasitismo do helmintho opera-se por sucção e ás vezes por perfuração. 95 ÇH1M1CA MEDICA A Codeina (C36 H21 Az O6 2 HO,) segundo Cl. Ber- rai d, é o mais toxico dos tres alcaloides somniferos do Opio. 1 I Dissolve-se um 8o partes d'agua fria e em 17 de agua fervendo. 111 A Codeina dá, com' um grande numero de ácidos mineraes e vegetaes, saes muito amargos, em parte cristalizáveis e perfeitamente definidos. OBSTETRÍCIA 1 As alterações pathologiças da placenta têm intima relação com o estado de vida ou de morte do feto. 11 A marcha total e aguda da moléstia da placenta traz em consequência a morte do feto. 111 Algumas das causas das alterações placentarias são inherentes aos progenitores, outras, porem, • são in- dependentes dos mesmos. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA 1 Cham a-se delivramento a expulsão dos annexos do feto. 96 11 Pode ser natural ou artificial. 111 O artificial impõe-se nos casos de hemorrhagia uterina ou de adherencia placentaria. CLINICA PEDIÁTRICA A creança não tem tempo nem poder de crear o? arthritismo. 11 Não o adquire, herda-o. 111 Ao medico compete, no caso de suspeitas de he- rança arthritica, velar-lhe cuidadosamente a alimen- tação e as diversas phases de seu crescimento. CLINICA OPHTALMOLOGICA 1 A ossificação da choroide é uma affecção relativa- mente frequente. 11 A ossificação toma ás vezes a forma de cupula, com um orificio para passagem do nervo optico. 111 A producção ossea pode occupar ainda, alem âs 97 choroide, a retina, o corpo vitreo, até o crystallino, que pode ser completarnente ossificado. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRA- PHICA. 1 Na syphilis do olho, a retina é muita vez alcan- çada juntamente com a choroide (choroide—retinite). 11 Muita vez só a retina é attingida. 111 Entre os casos de retinite pura, raramente se en- contra a forma hemorrhagiea. CLINICA PS Y CHI AT RICA E DE MOLESTIAS- NERVOSAS. I O signal de Argyll tem sido olhado como signal de importância excepcíonal na tabes, na pretabes e nas manifestações cerebro-espinhaes da syphilis. II O signal de Argyll é a persistência do reflexo iri- diano á distancia com abolição desse mesmo reflexo á luz. 111 Pode-se formar um diagnostico de tabes sem signal de Argyll. Obras e Auctores Consultados. 1. Dr. H. Duret-ETudes expérimentales et cliniques sur les traumatismes cérébraux. 2. Azam.-Les troubles intellectuels provoquées par les trau- matismes cérébraux 3. M. A. Vigouroux-Traumatismes craniens et troubles psy- chiques 4. Paul Debierre-Traumatisníe et paralysie générale 5. H. Gayot-Contribution á 1'étude des accidents nerveux consécutifs aux traumatismes chez les prédisposés 6. A. Joffroy-Traumatismes craniens et tronbles mentaux 7. L. Serre-Contribution á 1’étude des traumatismes craniens. Hémiplégies et Paralysies traumatiques divers. 8. M. Constant-Contribution á 1’étude de 1’Histero-traumatis- me dans le travail des caissons g. M. Mabille et A Ducos-Traumatismes craniens et Paralysie générale 10. Roger Dupouy et René Charpentier-Traumatismes crani- ens et troubles mentaux 11. P. Froissart-La Paralysie générale post-traumatique 12. Dinhler. Arch. fur Psych., 1905 Bd 39, p. 2 13. Fisher et Miles,-Brain, I, 14. Kaes-Allg. Zeitsch, f. Psych. 15. Kiernan-Journal of nervous and mental disease, July 1882. 16. Kõppen-Ueber Erkrankung des Gehirns nach Trauma. 17. Krafft Ebing-Ueber die durch der Gehirnerschutterrun- gen und Kopfverletzungen, etc. Erlangen, 1868. 18. Lasègue-Thèse d’aggregation 19. —Middlemass-Journ. of mental Science. 1904, 20. Régis-Neurasthénie traumatique 22.—Serieux et Farnanier-Statistique etiologique. 22.—Thoinot.-Les accidents du travail et les affections mé- dicales d’origine traumatique 23 Le Bon-La Vie. 24. Vallon—Thêse de Paris, 1881 25. Vibert. Les accidents des chemins de fer 26. Vigouroux—La démence liée aux lésions circonscrites du cerveau. 27. Christian—Des traumatismes du crân# dans leurs rapports avec Taliénation mentale. 28. Toulouse—Les causes de la folie ERRATA PAGINA LINHA ONDE SE LÊ LEIA-SE 1 26 Vastisimo Vastissimo 2 9 Pena Penna it 10 Serres, Serres: 15 Intellctual Intellectual 24 Accomodados Accommodados 3 3 Innnata Innata 4 obsoluto absoluto » 23 E'de que E de que 4 10 Virgor Vigor 1 Deste Desse 15 0 determinam determinam n 23 Previlegio Privilegio 29 Eletriza Electriza 5 9 Perteçam Pertençam 5 30 Accompanhando Acompanhando 7 8 Valsava Valsalva 8 7 Rhomhos Rhonchos W 28 Deramamentos Derramamentos 9 3 Apoplético Apoplectico » ff Demostrava Demonstrava II H Revaler Revelar 28 Funções Funcções 13 9 Inlfuencia Influencia » 12 Accompanhem Acompanhem. ff 24 Com direito Com 0 direito ff 28 Covencido Convencido H 4 Seção Secção » 10 Do tempo Das vezes. 15 19 Esta Sua 26 orgam órgão l6 5 manifestações Manifestações ff , 8 Completa completa 17 16 A paralysia A’paralysia 18 5 Calvallo Cavallo 19 5 Pricipalmente Principalmente ff 25 Venida Avenida 20 14 Mezes Môses » 24 Allcoolismo Alcoolismo 21 2 Desesete. Dezeseíe 22 5 Echeverria Etcheverria ;; 7 Accompanhavam Acompanhavam w 31 Naso-lamb Naso-lambd ff 32 Angolo Angulo 24 21 Silensioso Silencioso 24 Desequilibro Desequilibrio 25 1 Com pressão Compressão 31 9 Paralytico Paralyticos 35 8 Comissura Commissura 4 Metálico Metallico PAGINA LINHA ONDE SE LÊ LEIA-SE 36 IÓ Acconteceu-lhe Aconteceu-lhe ij 17 Tormava Tomara 35 22 Metálico Metallico 45 33 Atravessas-se 0 Atravessa-se-o 47 14 P. G. mas P. G ; mas 48 15 Em fim Em fim )? 27 oito dez Oito, dez 5° 17 lerido F erido 52 19 Accidenles Accidentes 58 25 Destas Dessas 59 8 Deste Desse 61 1 Parietal Parietal esquerdo 62 [2 Preposés Preposés 76 [ Jusridieções Jurisdicções 76 8 V 77 24 „ )) >7 25 Dicidir Decidir 80 6 Jusridieções Jurisdicções 82 18 Témoignant Témoignants 87 H Phisiologia Physiologia 88 13 Millões Milhões 89 8 Vacuòlo Vacúolo 90 5 O absorvem Se 0 absorvem 95 8 Cristalizáveis Crystallizaveis Com a leitura que fizemos de nosso trabalho, foram os erros acima corrigidos os que logo nos despertaram a attenção; é pos- sível porem que existam muitos outros os quaes não podemos distinguir de uma só vez. Para estes pedimos a benevolencia de quem nos ler. * Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia em j i de Outubro de 1908. • O Secretario, Dr. 'Memuulw dos Jfeds JPfe/reJ/es.