FACULDA i DE MEDICISA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á Faculdade de Medicina da Bahia EM 31 DE OUTUBRO DE 1905 Para ser defendid-a por te i@ Barres Iliprp Lins Filho NÀTURaL DO ESTADO DE ALAGOAS AFIM DE OBTER O GRAU DE DOTTTOB SM MEDIOIMA DISSERTAÇÃO Das gastrectasias atonicas e s&u tratamento 1 d Cadeira de Clinica Medica PEOPOSÇÕES Tres sobre $ada urna das Cadeiras do Curso de Sciencias Medico-Cirúrgicas BAHIA MtM-Ty&mm&àm Pmm® 59—Baixa do Taboão—59 1905 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA DIRECTOR—Dr. Alfredo Britto VICE-DIRECTOR —Dr. Manoel José de Araújo Lentes Cathedraticos OS DRS. MATÉRIAS QUE LECCIONAM PRIMEIRA SECÇÃO J. Carneiro de Campos . . Anatomia descriptiva. Carlos Freitas .... » medico-cirurgica. SEGUNDA SECÇÃO Antonio iPacifico Pereira . Histologia. Augusto iC. Viauna . . . Bacteriologia. Guilherme Pereira Rebello. . . Anatomia e Phisiologia pathologica. TERCEIRA SECÇÃO Manuel Josè de Araújo . . Phisiologia Josè Eduardo Freire de C. Filho . Therapeutica. QUARTA SECÇÃO Raymuudo Nina Rodrigues . . Medicina Legal e Toxicologia. Luiz Anselmo da Fonseca . . Hygiene. QUINTA SECÇÃO Braz Hermenegildo do Amaral . Palhologia cirúrgica. Fortuuato Augusto da Silva Júnior Operações e apparelhos. Antonio Pacheco Mendes . . Clinica cirúrgica, Ia cadeira. Iguacio Monteiro de A. Gouveia . » cirúrgica, 2a cadeira. SEXTA SECÇÃO Aurélio R. Viauna . . . Pathologia medica. Alfredo Britto .... Clinica propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho . » medica Ia cadeira. Francisco iBraulio Pereira . . » medica 2a cadeira. SEPTIMA SECÇÃO Josè Rodrigues da Costa Dorea . Historia natural medica. A. Victorio Araújo Falcão . . Matéria medica, Pharmticologia e Arte de formular. José Olympio de Azevedo . . Clinica medica. OITAVA SECÇÃO Deocleciano Ramos . . . Obstetrícia. Climerio Cardoso de Oliveira . Clinica obstétrica e gynecologica. NONA SECÇÃO Frederico de Castro Rebello . Clinica pediátrica. DECIMA SECÇÃO Francisco dos Santos Pereira . Clinica ophtalmologica. DECIMA PRIMEIRA SECÇÃO Alexandre E. de Castro Cerqueira Clinica dermathoíogica e syphiligraph. DECIMA SEGUNDA SECÇÃO J, Tillemont Fontes . . . Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas. João E. de Castro Cerqueira . ) „ Sebastião Cardoso . . . ) *m disponibilidade. Lentes Substitutos OS D RS. Josè Affonso de Carvalho . . Ia secção Gonçalo Moniz Sodr, de Aragão . . 2a » Pedro Luiz Celestino .... 3a » Josino Corre ia Cotias , 4a » Antonino Baptista dos Anjos (interino) 5a » João Américo Garoez FrÓes , . 6a » Pedro da Luz Carrascosa e José 'julio de Calasans 7a » J. Adeodato de Sousa .... 8a » Alfredo Ferrelra de Magalhães . 4a » Clodoaldo de Andrade ... 10 * Carlos Ferreira Santos .... n » Luiz Pinto de Carvalho ( interino ) . 12 » SECRETARIO—l)i, Menandro dos Reis Meirelles SUR-SECRRTARIO—Dr. Matheus Vaz de Oliveii a A Faculdade não approva nem reprova as opiuiòes exaradas nas theses pelos seus auctores. 2PJL3LrJkiniíJLS c|>roducto exclusivo de nosso esforço e das lieções re- em nosso tirocínio académico, ahi vai nossa these de doutoramento. Sem pretenções á originalidade, tem ella, entretanto, dous fins: o cumprimento de um dever que a Lei nos impõe, e a satisfação do desejo que acariciamos, de attraliir a attenção dos mestres para o estudo das gastrectasias, tão frequentes estas e tão descuidado aquelle em nosso Paiz. Si tanto conseguirmos attingir, dar-nos-emos por ple- namente recompensado. 0 AUCTOR Das gastrectasias atonicas e seu tratamento /.* Cadeira de Clinica Medica I Esboço historico, definição e concepção das gastrectasias em geral s^or^a das gastrectasias pôde sei’ dividida em tres V períodos. O primeiro que data de tempos não bem precisos e vem até 1883, começa, para a litteratura medica, com Fabrieio d’Aquapendente que foi um dos primeiros a assi- gnalarem no cadaver as dimensões extraordinárias que o es- tômago pode adquirir. Não obstante ter sido esta descoberta apenas um tra- balho de autopsia e não ter penetrado no dominio da clinica, alguns auctores iniciaram logo uma serie de indagações scientificas sobre as causas que poderiam dar origem a essas dimensões extraordinárias da viscera gastriea, salientando- se, entre outras, as buscas de Bonet que acreditava na obli- teração do intestino abaixo do estomago, as de Maucliart que inclinava-se antes a crer numa adlierencia deste ultimo ao figado e ao diaphragma, e as de Widmann cujo espirito tendia mais para um estreitamento canceroso do pyloro. Também não faltaram theorias pathogenicas para a explicação do caso assignalado por Fabrieio d’Aquapendente. 6 Em 1657, Riolan suppõe que nos grandes comedores as fibras musculares podem ser excessivamente distendidas e forçadas em seguida, originando desse modo as dilatações do estomago. Diemerbrock, em 1685, refuta essa theoria, apoiado na autopsia de um homem conhecido por sua voracidade, cujo estomago apresentava paredes notavelmente espessas, Em 1750, Van Swienten accusa a repleção exagerada da viscera gastrica como causa de sua dilatação, mas ex- plicando que não se trata aqui somente de uma acção me- cânica passiva. Para elle, o estomago se contrahe violen- tamente afim de se desembaraçar de sua sobrecarga ali- mentar; este esforço violento traz a occlusão espasmódica dos orifícios gástricos; os gazes provenientes da digestão augmentam ainda mais a tensão intra-gastrica, e, num dado momento, o orgão estomacal, esgotado, se paralysa, de tal forma que os alimentos nelle podem demorar como em um sacco inerte. Kampff, por sua vez, a proposito de um caso de Lieu- taud que referia uma dilatação do estomago sem obstáculo pylorico, invoca «a perda do tonus da bolsa muscular e de seus vasos». Em seguida, Widmann esboça uma theoria fundada sobre as perturbações da digestão. E, desse modo, o obstáculo á evacuação, a distensão excessiva, a paralysia por esgotamento, a atonia muscular e as perturbações digestivas do estomago eram já entre- 7 vistas pelos primeiros observadores para a explicação das gastrectasias. Em 1833, Duplay, pae, é o marco que assignala o fim do primeiro e o começo do segundo período da historia das ectasias gastricas. Reunindo factos bem observados clinicamente *e anato- micamente, estudando as diíferentes causas possíveis das dilatações, cabe a esse auctor o mérito de ter sido o pri- meiro a indicar os principaes caracteres da nova affecção que, desta maneira, penetra nos dominios da clinica. Orientadas as investigações pela estrada aberta por Duplay, em 1852 Cruveilhier, em seu «Traité d'anatomie pathologique)) occupa-se largamente da dilatação do esto- mago, e, com particularidade, sob o ponto de vista anato- mo-pathologico. Em 1869, Kusmaul inventa a bomba estomacal e delia utiliza-se para o diagnostico e o tratamento das dilatações. Seu discípulo Penzoldt, jsecundando-o, publica em 1875 uma bem completa monographia sobre o assumpto. Entretanto, o estudo das gastrectasias só vem attrahir a attenção de todo o mundo médico depois da notável Me- mória de Bouchard oDu rôle pathogenique de la dilatation de l’estomac et de ses relations avec divers manifestations morbides», publicada em 1884. E’ esta memória, segundo G. Lyon e Hayem, que marca o inicio do terceiro período da historia das gastrectasias. Nella, Bouchard individualisa esse estado do estomago, a ponto de fazer delle uma verdadeira unidade pathologica, 8 causa primeira ou razão principal, á qual corresponde um syndroma muito complexo, onde se encontram lião só signaes locaes, como também symptomas geraes que tocam quasi todos os orgãos e todos os systemas. Esta concepção se tem mesmo alargado entre os discí- pulos de Bouchard, chegando a assumir as proporções de uma verdadeira doutrina medica que dominou por largo tempo. Só muitos annos depois é que começa uma viva reacção contra a doutrina de Bouchard e seus discipulos. Assim» em 1893, Hayem expõe judiciosa theoria fundada sobre as perturbações evolutivas da digestão como causa das ectasias do estomago, segundo a qual estas passam a ser consequên- cias de estados gastropatliicos preexistentes. Mais tarde, apparecem Debove e Remond, a restringir em seu «Traité des maladies de 1’estomac» o domínio das gastrectasias, no que são seguidos por Mathieu que diz que «a dilatação não é uma entidade distincta, é a terminação de desordens gastricas diversas, do mesmo modo que a asys- tolia é a terminação de lesões cardíacas muito variadas. Ao lado desses auctores, outros surgem a combater o caracter de individualidade pathologica que á dilatação havia sido imputado, como sejam Bouveret, Achard, etc. E assim, decaliida das alturas em que a collocaram os tra- balhos de Bouchard e seus discipulos, a gastrectasia veio occtipar seu justo logar na pathologia do estomago, onde é actualmente considerada, no dizer de Maurício Soupault, «como um estado secundário cuja significação pathologica 9 está estreitamente subordinada a causas muito variaveis, das quaes é ella resultado.» Das diversas interpretações dadas ás gastrectasias de- correram definições variadas; encarando, porém, as mesmas gastrectasias sob o ponto de vista de sua concepção moderna, vejamos somente as principaes dessas definições. Bouchard e seus discípulos haviam definido a dilatação «o augmento da capacidade do estomago com diminuição da elasticidade, e retractilidade de suas paredes.» Aeceitanfio esta definição, Soupault faz ver, entretanto, que dos seus termos, um, o augmento da capacidade gastrica exprime o estado anatomico da viscera, o outro, a insufficiencia mo- tora, indica sua perturbação physiologica, a qual, a seu vêr, deve predominar sobre a lesão anatómica que é de somenos importância no ponto de vista clinico. Apoiado em obser- vações tomadas á clinica, elle mostra que, nas diferentes variedades de ectasía gastrica, as perturbações mórbidas não estão sempre em relação directa com as dimensões da viscera, não raro podendo uma dilatação de pequena importância coincidir com symptomas muito sérios e reci- procamente. «E* preciso pôr em evidencia o papel preponde- rante das perturbações motoras, pois que é á sua intensi- dade que está subordinada a gravidade da affecção,» accre- scenta o mesmo auctor. E, depois de uma serie de considerações, propõe a se- 10 guinte definição: «o conjnncto de perturbações motoras que têm como resultado, a demora muito prolongada dos alimentos no estomago, e, por consequência, o retardamento de sua passagem para o intestino, qualquer que seja o augmento de volume da viscera.» Neste caso, o termo de dilatação do estomago é cer- tamente improprio; Soupault mesmo o reconhece, mas o conserva por ser um termo consagrado pela linguagem me- dica. Assim, porém, não o entendeu Mathieu que, profes- sando as mesmas ideias acima sobre a dilatação, riscou este termo da nomenclatura das affecções gastricas na ultima edição do «Traité de Medicine de Charcot-Brissaud.» Debove e Remond definem a gastrectasia «uma insuf- flciencia motora das funcções do estomago tal que o orgão contem habitualmente, pela manhã em jejum, alimentos em quantidade notável.» Para Bouveret, em seu “Traité des maladies de Testo- mac,” a dilatação é «um estado caracterisado, ao mesmo tempo, pelo augmento de volume do estomago, diminuição da tonicidade muscular e existência de retenção.» Dieulafoy trata ligeiramente do assumpto sem dar uma definição precisa. Traçando o capitulo das moléstias do estomago no Tra- tado de Medicina de Brouardel, Gr. Lyon e Hayem dizem que, «clinicamente se deve olhar como dilatado todo o esto- mago cujas dimensões são taes que elle affecta relações anor- malmente extensas com a parede abdominal e os orgãos visinhos, relações que sejam independentes da ptose gastrica, 11 e no qual se possa fazer, de um modo habitual, apparecerem ruidos hydro-aericos durante o curso das digestões.” Estudadas á luz de uma analyse acurada, parece-nos que nenhuma dessas definições deixa ao espirito desprevenido do investigador a intuição clara do que em pathologia es- tomacal se designa por dilatação do estomago. De accordo com as theorias actuaes sobre o assumpto, julgamos que, de um modo geral, se poderia definir a gas- trectasia "um estado morbido que succede a affecções varia- das do estomago, ou oriundo de um estado contitucional primitivo do organismo, caracterisado pela perturbação do funccionamento normal do orgão e consequente augmento de sua capacidade.” Como justificativa á definição acima, basta que lance- mos um rápido olhar á etio-pathogenia das dilatações gas- tricas, acceita hoje pela maioria dos auctores, para vermos que ella se inspira de algum raciocínio scientifico. Está actualmente estabelecido que as razões pathoge- nicas das gastrectasias se podem reduzir a duas ordens: 1.* o augmento do trabalho mechanico do estomago; 2.» a contracção insufficiente das paredes estomacaes. A primeira ordem é preenchida por duas condições: a) por um obstáculo á evacuação dos alimentos para o in- testino, assestado no pyloro ou no duodeno e sendo, segundo os casos, de natureza intrínseca ou extrínseca; b) por perturbações sobrevindas á evolução digestiva, produzindo 12 k siiB-intrancia das digestões e, consequentemente, a sobre- carga alimentar, como estabelece a theoria do professor Hayem. Destas duas condições que, agindo, embora, por idêntico mecanismo, são productos de causas determinantes diferen- tes, resultam duas variedades bem distinctas de dilatação do estomago, cujo estudo, importantíssimo, tem sido, prin- cipalmente na França e na Allemanhá, o òbjecto de cons- tantes investigações por parte de muitos espíritos eminentes fiá sciencía medica. A segunda ordem—contracção insufficiènte das paredes estòmaeaes —tem seu ponto de partida num estado consti- tucional primitivo do organismo e constitue a variedade das gastrectasias atonicas que vão formar o assumpto especial de nosso trabalho. Confrontando agora a etiopatliogenia das dilatações com a definição, por nós avançada, de gastrectasia, parece-nos que não ficará lesada a concepção moderna desta ultima. II Das gastrectasias a tónicas—Etiologia e pathogenia *ausas.—Esta variedade de ectasia gastrica que cor- responde exactamente ao typo descripto por Boucliard e á forma spasmo-atonica de Germano Sée e Mathieu, não representa uma aífecção puramente local. Originando-se de mais longe, ella é antes o resultado de um estado constitucional primitivo, de uma alteração da nutrição geral do organismo, e faz certamente parte de um conjuncto symptomatico de que representa um elemento mais ou menos importante, sem poder, entretanto, reinvi- dicar para si, como se pretendeu por largo tempo, um papel capital e dominador. E’ em consequência desse estado de constituição es- pecial, dessa alteração da nutrição geral, inherentes ao proprio indivíduo, que, dadas condições favoráveis, se póde manifestar uma insufficiencia essencialmente funccional das túnicas estomacaes, com especialidade da túnica muscular attingida em sua tonicidade e sua contractilidade, sem que seja anatomicamente alterada, ou pelo menos, sem que 14 as ligeiras modificações que ella apresente, possam ser to- madas em consideração. Em primeiro plano, portanto, para a explicação desta impotência funccional que ainda se designa pelos nomes de atonia e myasthenia, se deve attribuir uma importância considerável, como bem demonstraram Bouchard e Le Gen- dre «á debilidade congénita da fibra muscular estomacal», quasi sempre acompanhada pela'da fibra muscular intesti- nal, pelo relaxamento dos ligamentos que prendem á co- lumna vertebral as vísceras abdominaes, determinando muitas-vezes a splanchnoptose associada á dilatação, em fim pelo relaxamento de todos os tecidos fibro-musculares, donde a coincidência frequente das hemorrhoidas, das vari- zes, dos empliysemas, etc. Ao lado dessa causa predisponente, congénita, capital, indispensável mesmo, é preciso considerar uma influencia inconteste a todas as affecções que exercem sobre o estado geral do organismo e, em particular, sobre o systema nervoso uma influencia deprimente, como sejam, a neuras- thenia, a nevropathia sob todas as suas formas, a sur- menage physica e moral, e muito commummente a prolon- gação de uma liygiene alimentar má. Têm-se incriminado ainda, como causas favoráveis ao desenvolvimento das dilatações por atonia, as affecções caclietisantes, a clilorose, a tuberculose, as moléstias agudas prolongadas, sobretudo a febre typlioide. Physiologia PATHOLOencA,—E’ sensivelmente differente 15 da pliysiologia pathologica das gastrectasias por augmento do trabalho mecânico. Vejamos. No estado normal, os tecidos musculares lisos retra- liem-se automaticamente pelo facto de sua elasticidade e também de sua tonicidade, isto é, pelo facto desse estado de tensão particular ao tecido muscular, que é subordi- nado ás suas ligações com o systema nervoso central. Facilmente se concebe que, em casos pathologicos, 11a debilidade nervosa, neurastlienia, nevropathias em geral, 0 influxo nervoso sendo diminuído, 0 musculo gástrico, tor- nando-se incapaz de reagir sobre os alimentos ingeridos, se vai deixando relaxar até produzir-se uma verdadeira ectasia da víscera gastrica por inércia muscular. Sob a influencia dos alimentos e gazes provenientes da digestão, as paredes estomacaes, tornadas incapazes de resistência, são ainda mais distendidas, e 0 bolo alimentício só muito lentamente passa para 0 intestino. Começa então a manifestar-se estase alimentar na ca- vidade gastrica. Diz Soupault que é raro, entretanto, que a dilatação atonica, mesmo muito accentuada, se acompanhe de estase importante, e que quasi sempre quando esta existe, é pas- sageira, cedendo facilmente a qualquer tratamento apro- priado. Este facto explica-se por isso que 0 sphincter py- lorico sendo também attmgido de inércia, os alimentos en- contram via larga que atravessam sem esforço. Demais, continua Soupault, é possível e mesmo pro- vável que no mecanismo da evacuação do estomago 0 16 intestino goze, por seus movimentos peristalticos, um papel de subida importância, produzindo uma especie de aspiração que auxilie a passagem dos alimentos para o seu in- terior. III Symptomatologia e formas clinicas ('Í^^8SIGNALAND0’SE’ 110 P011t0 v^sta clinico, por cara- Vcteres muito irregulares, o que esta variedade de gas- trectasia ofíerece de particular em relação ás duas formas de dilatação gastrica, é que os symptomas locaes da affecção desapparecem sensivelmente diante dos symptomas geraes que dominam o quadro morbido, contra os quaes se devem dirigir de preferencia a attenção do clinico e as principaes tentativas therapeuticas. Estudemos successivamente os symptomas locaes e os symptomas geraes. Na descripção dos primeiros, apresentam-se logo os symptomas subjectivos que são os dessa forma de dyspe- psia, bem conliecida pelos nomes de dyspepsia nervosa, nervo-motora ou asthenica. Consistem elles, essencialmente, em sensações de pêso, de intumescência, ou de vexame epigastrico, declarando- se pouco tempo depois das refeições e quasi sempre se acompanhando de recalcamento do diaphragma, donde con- sequentes dyspnéa e palpitações do coração. 18 Ao mesmo tempo, sobrevêm eructações, regurgitações e, o que é digno denota, raramente vomitos abundantes. Estes phenomenos são, segundo os indivíduos, muito va- riáveis de intensidade, ora violentos, ora ligeiros, por vezes, tranformando-se de um dia para outro no mesmo indivíduo. Em relação ás perturbações objectivas, verifica-se constantemente uma sensibilidade exagerada ao nivel do epigastro, propagando-se, sobre a linha mediana, do appendice xyplioide até o umbigo, e também ao longo das falsas costellas, á direita de preferencia. Recorrendo-se aos signaes physicos, á palpação revela-se uma grande ectasia da viseera gastrica, cujo limite inferior attinge o umbigo e póde mesmo excedel-o de varies dedos transver- sos Ainda pela palpação, nota-se que, após as refeiõas, o ruido de clapotage é facilmente obtido, de ordinário bem accentuado, e que elle se prolonga mais do que na dila- tação ordinaria por perturbações da evolução digestiva, de sete a oito horas depois da ingestão dos alimentos. A percussão confirma os dados da palpação. Demais, si se procede a insuflação do orgão, por meio de pós eífervesçentes, os limites da percussão se estendem muito, porquanto o estomago se deixa forçar com facilidade pela prisão gazosa, A percussão permitte ainda observar, sobretudo nas mulheres, os casos em que o estomago é ptosado, deslocado ou situado em posição vertical. 19 Levado o exame a todo o ventre, se reconhece que, de ordinário, o intestino funeciona irregularmente- Ha quasi sempre constipação complicada ou não de enterite muco-membranosa; mas, ás vezes, podem appare- cer alternativas de diarrhéa e constipação, ou ainda ver- dadeiros estados de diarrhéa clironica. A pxplorãção do estomago pelo catheterismo dá resul- tados muito variaveis. Estando em jejum o doente, mesmo diante de uma grande ectasia, a viscera apresenta ordi- nariamente um estado de completa vacuidade. Casos, entretanto, ha em que ella póde conter peque- na quantidade de resíduos alimentares, mas, então, estes se caracterisam pela facilidade com que cedem logo a um tratamento bem dirigido. Em resumo, podemos estabelecer que, nos casos de dilatação por myasthenia, o estomago raramente é attingido de estase alimentar prolongada. O exame dos líquidos das refeições de prova, dos di- versos auctores, tem revelado uma composição também va- * riavel. Ora. o que é o caso mais commuin, é a existência de um chimismo ligeiramente insufficiente, podendo, por vezes, esta insufficiencia ser tão assignalada que se tradu- za por uma verdadeira apepsia; ora, o que é observado com mais raridade, é uma hyperchlorhydria moderada, que póde apresentar, em certos casos, momentos de exacerba- ções notáveis. Accresce ainda que o chimismo gástrico não offerece uma fixidez invariável no mesmo indivíduo. Ana- lyses feitas em diversas phases da alfecção podem accu- 20 sar differenças sensivelmente consideráveis e sufficientes para passarem um doente do grupo dos hyperpepticos ao dos liypopepticos. Para Soupault, esse facto é uma das provas mais evidentes de que 0 chimismo estomacal não apresenta, nesta variedade de ectasia gastrica, importância digna de nota, representando, pelo contrario, um valor absolutamente secundário. No que diz respeito aos symptomas geraes, podemos resumil-os ás duas principaes formas clinicas mencionadas por Soupault que é um dos auctores que mais têm estudado a dilatação por insuffteiencia da contracção gastrica. São ellas a forma nevropathica e a forma artkritica. Forma nevropathica.—E’ aquella em que predominam os estygmas neurasthenicos. Estes consistem em manifesta- ções variadas: cephaléas, sensação de pêso na cabeça com ou sem vertigem, sensação de prégo 11a região da nuca, fadiga pela manhã, nevralgias intensas disseminadas por todo 0 corpo, sobretudo ao longo das costellas inferiores, uma sensação de frio geral e mui principalmente nas ex- tramidades etc. Só por excepção se observam os grandes syndromas da aerophagía da agoraphobia, dos ticos e das manias. As forças do doente são, em geral deprimidas, por vezes apresentando alternativas de excitação; lia uma 21 preguiça extrema, uma inaptidão absoluta para qualquer esforço pliysico ou intellectual, uma tendencia irresistível do doente a cahir num verdadeiro estado de indolência e de somno. Ao mesmo tempo, se manifestam phenomenos nervosos em profusão: batimentos do coração, dyspnéa, que ainda mais aggravam o estado de saude do enfermo que se pos- súe da crença de uma affecção cardiaca, accessos de calor (os francezes chamam bouffées de chalsur) e, não raro, com- plicando este quadro symptomatologico. a melancolia e as ideias de suicídio—tlierapeutica insondável que tanto fascina os nevropathas bem tarados. Nos casos menos graves, o corpo mantém com peque- nas variações seu pesofnormal, mas, si, a moléstia tende a se aggravar, pouco a pouco se vai acentuando um emma- grecimento bastante notável para fazer pensar ao clinico numa affecção organica de certa gravidade, como a tubercu- lose pulmonar. Por vezes, os doentes chegam a um verdadeiro esta- do cachetico que os expõe mesmo ao desfecho fatal. Forma arthritica.—Typo inteiramente differente do pre- cedente o que domina a forma arthritica, são as perturbações que Bouchart agrupou sob a denominação de perturbações por um reta? damento da nutrição. Accusando, aliás, uma ectasia gastrica pouco pronun- ciada, os doentes, em geral, apresentam todos os attributos da diathese arthritica. 22 Em se os examinando com algum cuidado, nota-se que elles, de ordinário, são obesos e phletorlcos; seu figado é grande, excedendo o rebordo das falsas costellas na linha mamillar, e doloroso em alguns casos; o intestino é pregui- çoso e atonico, e as hemorrhoides são frequentes. O apparelho respiratório também se resente, por isso que o pulmão é émphysematoso, attihgido de catarrho cliro- nico, e as poussées de bronchite são muito repetidas. Para o lado do apparelho circulatório, predominam os processos de hypertrophia e as lesões da arterio-selero.se- Os orgãos renaes accusam signaes de insufficiencia re- nal. Em summa, em muitos destes doentes se revela a exis- tência da gotta, do diabetes, das cólicas hepaticas e ne- phriticas, etc. Como complemento á symptomatologia da gastrecta- sia por insufficiencia da contracção gastrica, vem a propo- sito accre8centar que, para a explicação do apparecimento das perturbações geraes que tão frequentemente lhe são associadas, muitas theorias se têm aventado, das quaes me- recem menção as duas que se seguem. A doutrina da *auto-intoxicação, sustentada por Bou- cliart e seus discípulos, admitte que “no estomago dilata- do, os alimentos sendo mal misturados e evacuados tardia- mente, a digestão se faria de um modo incompleto e anormal e daria origem a uma serie de productos toxicos que 23 absorvidos no intestino trariam um verdadeiro envenena- mento do organismo». Essa doutrina que nunca passou do terreno tlieorico, nào pode subsistir perante os modernos estudos, principal- mente depois que Charcot fez notar “que nas grandes di- latações resultantes de stenóses pyloricas, onde precisamen- te as fermentações são as mais intensas, os pretensos phenomenos de intoxicação faltam quasi completamente.” Diz Soupault que “mais racional e mais conforme aos factos clínicos é a segunda theoria edificada pelas obser- vações de G. Seé e Mathieu, de Charcot, de Debove e de outros, a qual admitte que a dilatação do esto mago não é a causa das perturbações nevropathicas e das manifesta- ções arthriticas que lhe são tantas vezes associadas. Es- tas se encontram frequentemente sem aquella. 3ua associa- ção por mais frequente que seja, é contingente, mas de nenhum mo o necessária. * Para explicar sua frequência, admitte-se que pertur- bações geraes e dilatação são todas subordinadas a uma só e mesma causa que reside num vicio de funceionamento do systema nervoso. E' certo, demais, como o tinha admittido Beau e como o professa ainda Hayem, que as perturbações digestivas, embaraçando a nutrição, enfraquecem o organismo e, em particular, o systema nervoso e favorecem assim a appa- rição de suas manifestações mórbidas.” IV Technica do exame do estomago e diagnostico h| Sf ara. a firmarão de um diagnostico exàcto empatho- ' estomacal, é imprescindível uma noção dos prin- cipaes processos de exploração do estomago, sem os quaes permaneceríamos nessa época de uns quinze annos atraz, em que os signaes subjectivos conservavam o primeiro lugar no quadro symptomatico das aífecções gastricas. Hoje, diante dos aperfeiçoamentos trazidos pela scien- cia moderna aos processos de exploração, e com a desco- berta de novos methodos de exame gástrico, os signaes subjectivos são obrigados a ceder o passo aos phenomenos objectivos, dos quaes alguns têm tomado o valor de ver- dadeiros signaes de certeza. G-. Lyon e Hayem de tal modo comprehendem a ne- cessidade do conhecimento da technica da exploração gás- trica que acham impossível emprehender a descripção das moléstias do estomago sem fazel-a preceder de um capi- tulo especial que lhe seja consagrado. São de duas ordens os processos dessa exploração gas- 26 trica: os processos physicos, representados principalmente pela inspecção, percussão, palpação e pelo catheterismo do estomago; e os processos chimieos que se reterem á ana- lyse dos líquidos estomacaes e da secreção gastrica. Vejamol-os successiva e succintamente. Processos physicos. — A inspecção é de uma utilidade indiscutível 11a apreciação do estado da bocca e do abdo- ineu que têm relações directas com a víscera gastrica. E’ preciso vigiar cuidadosamente a lingua, os dentes que, muitas vezes cariados, tornam a mastigação insufficiente e são assim causa indirecta de más digestões, emfim as condições de asseio da Tcavidade buccal, 0 que dispensa eommentario. A in pecção do abdómen e, em particular, da região epigastrica nos revela, em determinados casos, sym- ptomas mais ou menos importantes, como sejam, a disten- são do estomago que, produzindo grande relevo, se desenha atravez da parede abdominal, a contracção em massa desse orgão, descripta por Cruveilhier como indicio de stenose pylorica, a agitação peristaltica de Kusmaul, signaes estes que, sendo mais apreciáveis á palpação, ferem, entretanto, a vista do clinico quando muito intensos. A percussão dá, em certas condições, um som tympa- nico especial que nos permitte delimitar 0 estomago, fa- zendo-nos conhecer muito exactamente seus limites supe- riores e inferiores. Todavia, 0 som tympamico assim obtido póde ser contundido com a sonoridade do colou que está muitas vezes collado ao estomago, sobretudo quando aquelle é distendido por gazes abundantes. 27 Nesses casos, é muito pratico insufflar o estomago. Para isto, entre diversos meios, o mais simples consiste em fazer o doente ingerir successivamente soluções de acido tartrico e de bi-carbonato de sodio, cuja combinação na cavidade gastrica produz grande quantidade de gaz car- bónico, dando lugar a uma tympanite localisada. Os gazes distendem então as paredes estomacaes, mormente quando se trata de uma gastrectasia atonica. A palpação é um processo de exploração indispensável. E’ por meio delia que se obtem o ruido de elapotage, signal indicado, pela primeira vez, por Cliomel e estudado por Bou- cliard que o considerava pathognomonico da dilatação do es- tomago. Para verifical-o, applicam-se as polpas digitaes de qualquer das mãos sobre a região epigastrica, imprimindo- lhe pequenos impulsos bruscos e repetidos. Provoca-se assim um ruido de glou-glou comparável ao que se obtem agitando uma garrafa meio vasia, e que é devido ao coníiicto dos gazes e líquidos na cavidade gastrica. Cumpre empregar-se a maxima attenção na busca desse ruido, pois não são raras as causas de erro que pódem falsear o resultado desejável da exploração, pro- venientes da apparição de ruidos intestinaes representados pelos borborygmos, gargarejos e até mesmo por elapotage do intestino que são frequentemente provocados pela pal- pação do estomago. O melhor meio de evitar qualquer erro é confirmar o ruido de elapotage estomacal pelo ruido de sucus&ão que consiste em pegar o doente pelos flancos 28 e imprimir-lhe movimentos rápidos de lateralidade : produ- zir-se-á um ruido de glou-glou, cuja existência é abaolu- tamente ligada á do clapotage gástrico. O ruido de clapotage não tem mais o valor pathogno- monico que lhe concediam Bouchard e seus discípulos, por isso que se têm observado muitos casos de indivíduos por- tadores de grandes dilatações em que não se póde determi- nal-o, ‘e, vice-versa, casos em que elle é verificado sem que, entretanto, haja ectasia da viscera gastrica. Isso depende das condições individuaes: ás vezes, trata-se de paredes abdominaes espessas que não se relaxam facilmente; outras vezes, são dilatações com hypertrophia e contractura das paredes gastricas ; em alguns casos é que a exploração se faz logo após as refeições em com- pleto estado de plenitude do estomago; em outros, finalmente, é uma forte tensão gazosa ira cavidade gastrica, impedindo a depressão das paredes estomacaes. Na opinião de Verhaegen, “o ruido de clapotage póde ser verificado mesmo no estado normal, immediatamente depois da ingestão dos alimentos, mas, então, só se o obtém sobre uma pequena extensão, no angulo epigastrico. Quando se o observar duas horas depois das refeições, ou bem quando se pode produzil-o abaixo dos limites normaes do estomago, elle constitúe um symptoma caracteristico, seja da atonia das paredes musculares, seja da dilatação gas- trica. Nos casos em que esta é notável, o ruido de clapo- tage- se produz em toda a extensão do estomago e permitte se traçarem seus limites com muita precisão.” 29 A palpação fornece também bons ensinamentos sobre a sensibilidade á pressão da região epigastrica; ora é uma * sensibilidade diífusa que nada tem de caracteristica; ora, a pressão desperta dores vivas em pontos limitados, depen- dendo de affecções bem determinadas, e essas indicações concorem muita vez para a elucidação de um juizo clinico. Ainda nos facilita a palpação o exame de tumores ou indurações que escapam aos outros meios de investi- gação, Quasi sempre teremos de examinar a região pylo- rica onde, com mais frequência, elles se assestam, mesmo porque a palpação de tumores do cardia é difficilima, se não impossível. O eatheterismo, como meio de exploração, pode attin- gir tres fins: l.° extracção dos líquidos da digestão e dós líquidos residuaes; 2.° determinação das dimensões do es- tômago com o auxilio da distensão gazosa ; 3.° exame da cavidade gastrica por meio de uma luz artificial—dos quaes só nos occupará o primeiro fim. os dous outros não tendo passado ainda do terreno theorico. O eatheterismo do estomago pratica-se quasi exclusi- vamente com sondas molles, e os tubos de caout-chouc de diversos modelos, adoptados actualmente, não são mais do que sondas de Nelaton de forte calibre e de comprimento sufficiente para attingir o fundo do estomago, cuja extre- midade inferior apj esenta um orifício terminal e uma oeil- lère lateral, em frente da qual Ewald aconselha que se pratique uma serie de pequenos buracos do tamanho de 30 cabeças de alfinetes, para facilitar a penetração dos líqui- dos egtomacaes na sonda- A teclinica, aliás simples, é a seguinte. Começa-se por descrever ao doente a pequena opera- ção que elle vai soífrer; explica-se-lhe o que deve elle fazer, prevenindo-o ao mesmo tempo de que não ha perigo de asphyxia, apezar da sensação de consh icção na garganta % que elle ha de experimentar. O indivíduo deve estar sen- tado, com a cabeça ligeiramente levantada. Applicam-se- lhe dous dedos da mão esquerda sobre a lingua, e sob esses dedos faz-se caminhar a sonda, previamente desinfectada e humedecida de glycerina. A sonda, chegada á parede posterior do pharynge, recurva-se e chega á entrada do esophago. E’ aqui o momento mais afflictivo. Muitas vezes, o esophago se contrahe espasmodicamente, a respiração é interrompida e o paciente, com um movimento brusco, re- tira a sonda. E’ por isso que se torna necessário prevenil-o, e, neste momento, cumpre empenhal-o em fazer movimentos de deglutição profundos, como si tivesse de engulir um corpo duro. Uma vez esse obstáculo franqueado, a sonda escorrega facilmente, mas sempre com vagar, até o estomago. Quanto á porção da sonda a penetrar, as sondas de Ewald não trazem indicação nenhuma, mas, tendo-se em vista que da arcada dentaria inferior ao cardia lia cêrca de 40 centímetros, se introduzirá a sonda, ipso fado, a 31 uma profundeza de 40 a 50 centímetros, segundo o talhe do indivíduo. Quando a sonda tem penetrado no estomago, póde acon- tecer que os esforços do vomito façam refluir o liquido gástrico. Si este não refluir espontaneamente, devemos convi- dar o doente a se levantar e a produzir uma contracção energica e prolongada da parede abdominal, como para vomitar. De ordinário, se obtem, por este modo, liquido em quantidade suficiente, sem que seja preciso mandar o do- ente tossir. E’ este o que muitos auctores chamam methodo de expressão. Entretanto, em certos casos de atonia ou de ecta- sia gastrica, mórmente nesta variedade que estudamos, e nas mulheres de paredes abdominaes flaeidas, a expressão não dá resultado nenhum. Deve-se então recorrer ao methodo chamado de aspi- ração. Elle foi empregado pela primeira vez por Kussmaul, auctor allemão, que, para effectual-o, adaptava á sonda uma bomba de sua invenção. Em França e em muitos outros paizes que lhe seguiam os passos, os clínicos por muitos annos do apparelho de Potain. Actualmente se usa um processo mais simples, acon- selhado por Prémont e Ewald, o qual consiste em ada- 32 ptar á sonda uma pêra de caout-chouc que se prolonga em um tubo munido de uma pinça de pressão. Comprimin- do-se a pêra e fechando a pinça, produz-se, no mo- mento em que a pêra se distende, um vasio onde o conteúdo estomacal é aspirado. Ao lado dos methodos de expressão e aspiração, po- demos collocar o processo de siphão que permitte a la- vagem do estomago. Este processo que é devido a Faucher, se pratica por meio de um tubo especial que traz o nome de seu auctôr, e requer um cuidado de technica semelhante ao da sonda. Introduzido 11a cavidade gastrica 0 liquido com que se deseja proceder a sua lavagem, e que é, na maior parte dos casos, agua tépida addicionada de um pouco de bi- cabornato de sodio, faz-se abaixar, á altura do estomago, 0 grande ramo do tubo, de tal forma que este passe a consti- tuir um verdadeiro siphão, por onde reflue 0 liquido levado á viscera gastrica. Pode-se repetir a operação varias vezes até que a agua da lavagem se torne clara. O catheterismo apresenta por vezes pequenas difftcul- dades sobre as quaes deve estar alerta 0 espirito do clinico. Em primeiro lugar está 0 reflexo nausêoso, em algumas occasiões tão pronunciado que 0 doente retira bruscamente a sonda; nesse caso, pode-se embrocar 0 pharynge com uma solução de cocaina a 5 por 1000. Outras vezes, é um espasmo do esophago, impedindo entrada ou a sabida da sonda ou do tubo de Faucher, e, 33 então, cumpre observar corto cuidado, empregando-se meios que façam terminar a contracção espasmódica. ,.0 Em alguns casos, a sonda é obstruída o que se dã!}sp- bretudo, quando o conteúdo estomacal contem ainda muita partícula solida de proporções relativamente grandes; é preciso, cm tal circunstancia, retirar a sonda, desobstruil-a e recomeçar a operação. Emfim, acontece que, apezar dos esforços do doente, o cliymo não refine, e, nesse caso, é de regra fazer pas- sear a sonda, retirando-a ou mergulhando-a mais um ou dois centímetros, até a consecução do fim desejado. Como accidentes que só muito excepoionalmente se podem dar, citaremos a penetração da sonda no larynge, as escoriações da mucosa pela extremidade inferior da mesma sonda, a gastrorrhagia e a perfuração do estomago, accidentes que o operador facilmente evitará, usando da maxima cautella e de vigilância continua no decorrer da operação. Ern matéria de contra-indicações do catheterismo, diz Verhaegen que o cancro e a ulcera não constituem razões absolutas de sua abstenção, e, si a litteratura medica regis- tra casos de Uemorrliagia grave e perfuração da parede -1: • gastriea em consequência da sondagem e da lavagem nos doentes attingidos de cancro e. sobretudo, de ulcera, estes accidentes se têm tornado, graças á sonda raolle, inteira- mente excepeionaes. Entretanto, si a ulcera tem dado lugar a liemorrhagias recentes, é de bôa norma não praticar o catheterismo. 34 Quando ha estreitamento do cardia ou do esophago, ou em presença de uma lesão do coração ou dos grossos vasos, deve-se igualmente desistir da sondagem, ou, pelo menos, quando se a pratique, agir lentamente e modera- damente, e não querer a todo o preço forçar a passagem. A exploração do estomago pelo catheterismo faz-se estando o doente em jejum ou depois de uma refeição chamada de prova: em jejum, para se verificar si o orgão estomacal está vasio ou si é a séde de stase alimentar; depois da refeição de prova, para o exame do modo por que se está fazendo a digestão. Tem-se preconisado grande numero de refeições de prova. Yerhaegen prefere a refeicção de G-. Sée que se compõe de 60 grammas de carne e 100 gram- mas de pão, seguidas de mais ou menos 200 gram- mas de agua; nós, porem, estamos com Hayem e Winter que aconselham a refeição de Ewald, a qual consiste em um quarto de litro, isto é, 250 grammas de chá preto e 60 grammas de pão dormido. A extracção deve ser feita no fim de duas horas e meia para aquella, no fim de uma hora, e ás vezes menos, para esta. Não ha necessidade de esvasiar toda a cavidade gastrica; bastam 20 a 30 cen- tímetros cúbicos de liquido para as buscas a se eífectuarem. Processos chimicos—Cabe, sobretudo, a Ewald e Bôas o mérito de haverem vulgarisado, com o fim de esclarecer o diagnostico das afíecções gastricas, o emprego das ex- plorações chimicas que, segundo já dissemos, se referem ao exame do conteúdo estomacal no curso das digestões. 35 Estes dous auctores instituíram um methodo de exame que, além da administração ao doente da refeição de prova do primeiro e da extracção do conteúdo gástrico uma hora depois, já por nós estudadas, comprehende: a dosagem da acidez total; as buscas do acido chlorhydrico livre, dos ácidos gordurosos e das peptonas; as digestões artifici- aes; a medida do poder reductor, etc. Presa, pelas pesquizas de Evvald e Boas, a attenção dos especialistas ao estudo do chimismo gástrico, appare- ceram, em seguida, sobre esse assumpto, numerosos traba- lhos de investigação, salientando-se, nestes últimos tempos, os de Hayem e Wiuter que se apresentam em campo com uma bagagem scientiíiea enorme sobre a analyse do sueco gástrico e suas modificações pathologicas nas diversas mo- léstias do estomago. Não cabe aqui a descripção detalhada dos processos chimicos de exploração do orgão estomacal, devendo nos satisfazer o resultado que elles nos fornecem no reconhe- cimento das gastrectasias atonicas. E’ pela applicação rigorosa dos processos da teclinica, acima descripta, á busca dos caracteres symptomaticos, também já estudados, que se pode chegar ao diagnostico exacto das gastrectasias atonicas, As affecções gastricas que, algumas vezes, apresentam certas difficuldades á elucidação desse diagnostico, são prin- 36 cipalmente as demais variedades de ectasia gastnca, a ptose do estômago, ou mesmo o seu deslocamento; mas estas affecções, si por um lado apresentam pontos de inti- ma semelhança, por outro têm signaes particulares que as caracténsam e diferenciam das ectasias atoincas Em rápidos traços, notaremos que, nas dilatações por stenose pyloriea ou sub-pylorica, ha, como symptomas qúe lhes são inherentes, os phenomenos da contracçao en másse, (Segundo a expressão franceza) de Cruveilhier, a qual nada rnais é do que a reâcção da viscera gastrica contra o tíhstaculo á evacuação dos alimentos, as ondas peristalticaq déscriptas por Kussmaul que constituem o que se chama ondulação epigastrica, symptoma clássico hoje, e, com es- pecialidade, a estase alimentar abundante que, no doente em jejum, o catheterismo demonstra, 'signa! de qualquer obstrucção do pyloro, em que estão accórdes todos os au1- ctôres modernos. As ectasias por perturbações sobrevindas á evolução 4as,,digestões se diferenciam pela predominância dos phe- nomenos dyspepticos que lhes. dão origem, e dos quaes'se queixam os doentes com muita insistência, sem repercussão notável para o estado geral do organismo, a menos que a affecção seja de longa duração. Para o diagnostico da deslocação vertical do estôma- go que aliás póde existir, cohcomitantem.ente, com a dila- tação, deve-se recorrer á insuflação. O signal, o mais dis- tinctivo, é o abaixamento da pequena curvadura que se vê desenhar atravez da pelle, ao nivel do epigastro, depois da 37 distensão gazosa do orgão. Quando existe uma induração do pyloro, a verificação do oriíicio indurecido, a possibili- dade de sentil-o para diante epaia a direita da columna v,er tebral, bastam para estabelecer a existência da dislocção. Na mulher deformada pelo espartilho, a forma achatada e estendida do figado e a tumefacção deste orgão impedem, algumas vezes, que se veja a pequena curvadura abaixada. Sendo, entretanto, nessas condições que mais se dá a dis- locação vertical, póde-se admittil-a como provável, toda a vez que haja uma queda geral do ventre. Com a gastro-ptose, o diagnostico das gastrectasias atonicas não apresenta difficuldades, si procurarmos deter- minar, ao mesmo tempo, os limites superior e inferior do estomago, ao envez do que fazem muitos auctôres que se contentam com Jmscar o limite inferior, para admittirem a existência de uma dilatação. Deve=se determinar os dous limites, e medir, sobre a linha mediana, o espaço comprehendido entre elles que, no estado normal, é de 5 a 7 e meio centímetros. Cumpre notar que se podem apresentar casos de gas- o tro-ptose complicada de ectasia gastrica, e, nessas cireums- tancias, o diagnostico deriva naturalmente da associação dos seus signaes caracteristicos, sujeitos á perspicácia do clinico. V Tratamento Cs(\ cl JKo ha tratamento definido para a gastrectasia r+J V atonica. Affecção que tem sua origem em um vicio de consti- tuição inherente ao proprio organismo, a therapeutica, na impotência de combater directamente e de vez esse vicio constitucional que a determina, possue, entretanto, meios diversos capazes de modical-o e de trazer aos doentes por essa forma um estado de melhora compatível com a vida, si não uma verdadeira cura. Nesse sentido occupam os primeiros planos a hygiene alimentar, a medicação estimulante da funcção estomacal, a medicação tónica do systema nervoso e os agentes natu- raes, ficando em pfenos secundários, sómente para os casos muito graves, as tentativas emprehendidas pela cirurgia e os meios aconselhados pela orthopedia. Correspondendo ao que ahi fica dito, julgamos jque se podem considerar, no tratamento da gastrectasia atonica, tres partes distinctas: 1*° indicações relativas á hygiene alimentar; 2.a tratamento medico propriamente dito; 3.a intervenção cirúrgica. 40 Yejamíd-as em separado e mais ou menos detalhada- mente, levando em conta os limites de nosso trabalho. Indicações relativas ao regímen alimentar. —No trata- mento das gastrectasias por insufficiencia da contracção das paredes estomaeaes, como no das demais variedades de ectasia gastrica, a instituição de um regímen alimentar conveniente é da mais indiscutível importância, não só do ponto de vista da qualidade como do da quantidade dos alimentos que devem ser permittidos aos doentes. No que diz respeito á qualidade, em se tratando aqui de uma especie de dilatação em que as perturbações gastricas occupam um logar secundário, são dispensáveis o rigor e a precisão dos regimens prescriptos por diversos auctores, os quaes terão mais ampla e cabida applicação nos casos das ectasias consequentes ás perturbações evo- lutivas no curso das digestões, que, segundo Hayem, cons- tituem a dilatação ordinaria ou banal dos gastropathas. Deixando de lado, ao critério de cada clinico, os ca- sos particulares que na pratica medica se possam apre= sentar, devemos limitar-nos, em geral, a prescrever o re- gímen de exclusão que consiste em,eliminar da alimentação todas as comidas grosseiras e irritantes. Assim, deverão ser proscriptos os alimentos grosseiramente divididos, ou que deixem resíduos muito abundantes, e a regra geral é dar alimentos verdadeiramente nutridores sob um volume redu- 41 ido. As carnes não devem ser muito cozidas; os ovos devem ser ingeridos ainda molles; os legumes sêccos ou verdes, sempre reduzidos en purée; os fructos, sempre cozidos ou sob a forma de doces, etc. Todos os alimentos especiados, vinagrados, os hors- d'ceuvre, os condimentos, os molhos gordurosos, as fritadas, os guizados, os peixes gordurosos, a manteiga em grande quantidade, os alimentos fermentados como as salchichas, os queijos etc, os fructos erús, deverão ser cuidadosamente evitados. Quanto ás bebidas, é conveniente interdizer o vinho, a cerveja, a cidra, todos os' alcóoes e espirituosos. A melhor bebida é a agua pura, á qual segundo aconse- lha Soupault, se pode juntar o sueco de meio=limão por copo São muito úteis e por isso, -preçoirisadas as infu- sões de chá, de tilia, de folhas de laranjeira e de camomilla. O leite puro, ou addicionado de ligeira porção de agua, é também uma exeellente bebida, mas ha doentes que não o podem supportar. A respeito da quantidade de alimentos que convém prescrever, existe ainda alguma divergência entre os au- ctores. Assim é que uns, sem se preoccuparem com o esto- mago nem com os phenomenos dyspepticos que consideram de somenos importância, procuram, sobretudo, agir sobre o estado geral do organismo estimulando a nutrição, e, nesse sentido, preconisam a alimentação abundante e mesmo a super alimentação, ao pa-so que outros, tomando em consi- deração particularmente a hyposthenia gastrica, aoonse- 42 lham, para evitar a sobrecarga alimentar e a distensão dos orgãos digestivos, uma alimentação restringida, á qual ajuntam a redncção das bebidas e dos alimentos em que as matérias nutritivas são diluídas em grande porção de líquidos, o que constitúe o chamado reqim?n sêcco. Entendemos que essa questão de maior ou menor quantidade de alimentos está sujeita á grande varia- bilidade dos casos clínicos, e tem indicações especiaes que a determinam, como passamos a ver adiante. Nas formas clinicas de ectasia gastrica, ditas nevro- pathicas, quando o estado geral é máo e o systema nervoso profundamente attingido. quando se manifestam signaes de uma neurasthenia accentuada, quando a desmr trição e a desassimilação são bem accusadas, quando, em- fim, se está em presença de todos os symptomas que têm por corollario um emmagrecimento progressivo, com- promettendo desse modo a existência do dilatado, ha todo o interesse em superalimental-o, sem se prestar im- portância ás suas perturbações digestivas, ainda mesmo si a ectasia e a atonia gastricas são bastante pronunciadas- Soupault tem visto se produzirem, por esse methodo de regimen, verdadeiras ressurreições em casos de giaves di- latações por asthenia. Observado que seja elle com a regularidade que exige, nota-se, tempos depois, que as funcções digestivas se reanimam e os mal-estares desapparecem, ao mesmo tempo que o pêso do corpo augmenta, as forças voltam e o sys» 43 tema nervoso readquire seu equilíbrio. Em summa, a me- lhora do doente é sempre apreciável, A super alimentação, quando o appetite é sufficiente, pôde ser feita sem que nenhum trabalho especial seja necessário. Os pós de carne, a carne quasi crua, os ovos molles, o leite, são em taes circumstancias os alimentos por ex- cellencia. Manda-se que o doente faça com esses alimentos duas refeições supplementares copiosas, uma pela manhã e a outra ás quatro horas da tarde, mantendo sempre as refeições do meio-dia e da noite. Dado o caso, porém, de ser o appetite insufficiente ou si as digestões se fazem mal, torna-se necessário recor- rer á sonda esopíiagiana. O catheterismo, segundo algnns auctores, tem muitas vezes, só por si, effeitos surprehen- dentes. Emquanto que os alimentos ingeridos naturalmente provocam dores e, ás vezes, chegam a ser rejeitados pelo vomito, estes mesmos alimentos, tomados pela Bonda, são perfeitamente tolerados e digeridos. Permanece ainda entre sombras a explicação desse facto, mas, entretanto, é legitimo admittir a hypothese, já aventada, de que a introducção da sonda provoca uma excitação do estomago e talvez do intestino, que favorece o acto degestivo. Nas formas chamadas arthriticas, os doentes não sup- portam absolutamente o methodo da superalimentação. 44 Aqui, pelo contrario, é preciso reduzir a alimentação, que deve ser ligeira. Em muitos casos, será de grande proveito o regimen vegetariano mitigado, com abstenção quasi completa da carne e dos alimentos gordurosos, havendo, comtudo, per- missão para o nso do leite, dos ovos e do peixe. Por esse meio, chegar-se-á a obter um emmagre- cimento salutar, a attenuação e mesmo a desapparição de muitas perturbações locaes e geraes, attribuidas á dilata- ção do estomago e que nada mais são do que pheno- menos de intoxicação alimentar em indivíduos toca los de um retardamento da nutrição. Em relação á quantidade das bebidas, vem a pro- posito lembrar o regimen .sêcco que Bouchard e seus discípulos tanto preconisavam como uma das condições essenciaes da cura da ectasia gastrica, e que, como já tivemos occasião de dizer, consiste na diminuição ou na quasi abstenção das bebidas e dos alimentos em que figu- re porção de líquidos. Actualmente está demonstrado que o regimen sêcco não tem razão de ser, cabido como se acha, num ver- dadeiro descrédito, aliás justificado pelas objecções que elle offerece e pelos inconvenientes que se lhe censuram. Antes de tudo, as preseripções que elle comporta, são muito desagradaveis de se observar e acabam de ordiná- rio por cançar a bòa vontade dos doentes. Depois, apresenta a grande desvantagem de trazer áquelles que têm a coragem de seguil-o, principalmente aos 45 neurasthenicos, um emmagrecimento notável, ao lado de uma constipação assignalada e de uma reducção considerá- vel das urinas cuja densidade augmenta. Resulta d'ahi que as substaucias toxicas contidas no intestino, ordinariamente evacuadas com as dejecções, e as toxinas contidas no sangue, normalmente eliminadas pelos rins, se .accumulam no organismo e contribuem para a exa- geração dos plienomenos morbidos. Gr. See que tem combatido vigorosamente a utilidade do regímen sêoco, no que é seguido por Mathieu, Soupault e outros, aconselha, ao contrario, vegar abiuidanternente as refeições com bebidas quentes que têm, entre outras vantagens, a de excitar as contracções da túnica muscular do estoinago, corno sabemos, seriamente enfraquecida nas dilatações atonicas. Conservando-se um meio termo, conforme preceitua Muselier, devem prescrever-se aos doentes 1,000 a 1,20o grammas de liquido por vinte e quatro horas e fazel-os beber essa quantidade em varias porções, parte durante as refeições e parte durante as horas que as seguem. Nos gastrectasicos, de preferencia nos de fundo arthri- tico, as bebidas assim usadas, além de serem bem suppor- tadas pelo estoinago', têm a vantagem de, fazendo uma ver- dadeira lavagem do sangue, favorecer a depuração urinaria • Tratamiínto MEDico*—Póde-se dizer que o tratamento propriamente medico compreliende dous grandes grupos de 46 meios therapeuticos: o dos medicamentos que se empregam commummente para a modificação do estado funccional do estomago, isto é, contra os phenomenos dyspepticos que acompanham a ectasia gastrica, e o dos medicamentos e diversos agentes physicos que têm applicação especial ao tratamento do estado geral, ou ainda, á modificação da causa primitiva da atonia gastrica. Estudemos successivamente os dous grupos. Io grupo—Auxiliar poderoso do segundo grupo quando applicado criteriosamente, aqui, como acabamos de vêr, são os phenomenos dyspepticos que determinam as indicações therapeuticas, donde resulta a impossibilidade de se esta- belecerem regras geraes a respeito. Em these geral, diz Soupault que é preciso ser avaro de medicamentos, por isso que a polypharmacia determina sempre resultados desastrosos. Nesse ponto, entretanto, merece serias censuras a pra- tica medica entre nós, a qual, despresando quasi sempre o caminho racional da sciencia envereda ás apalpaiellas pela Pharmacia, nivelando-se assim ao charlatanismo vulgar. Não queremos com isso eondemuar o uso de medica- mentos, ás vezes poderosos e efficazes, mas tão sómente esclarecer que, não trazendo elles a cura da ectasia gastrica nem de sua causa primitiva, dependentes antes (j0 tratamento geral, devem ser empregados sob um ponto de vista todo criterioso, isto mesmo quando elles se fize- rem restrictamente necessário. 47 Partindo deste principio, vejamos quaes as ordens de medicamentos que têm entrada no presente grupo, e quaes as condições de sua indicação. São ellas os amargos, os alcalinos, os ácidos, os fermentos digestivos, as peptonas, os calmantes e os anti- septicos, a cujo estudo juntaremos a lavagem do estôma- go, meio geralmente adoptado hoje para a antisepsia da cavidade gastrica Os amargos, representados principalmente pela quina- quina, colombo, rhuibarbo, noz vomica. condurango, sob a forma de tinturas, extratos fluidos, tisanas, etc, são in- dicados para despertar o appetite, quando existe uma especie de torpôr das funcções estomacaes. Aconselham ainda alguns auctôres para tal fim a administração de cer- tas substancias que parecem gozar uma acção especial sobre as fibras lisas, como a ipeca, o hydrastis canadensis, o hamamelis virginica, a ergotina. Os alcalinos, cujo emprego na atonia gastrica que é ordinariamente acompanhada de hypochlorhydria, a prin- cipio foi muito discutido, estão actualmente bem definidos. Numerosos traballios publicados a esse respeito são accordes em que os alcalinos, muito especialmente o bi- carbonato de sodio em fraca dóse ou na dóse média de 1 a 3 gmammas, antes das refeições, excitam a secreção gastrica nos hypochlorhydicos, favorecendo assim a eva- cuação do estomago que se torna mais rapida. Por outro lado, todas as experiencias sobre a acção % dos ácidos na digestão gastrica têm demonstrado que es- 48 tas substancias retardam a evacuação da cavidade esto- macal, provocando uma contractura reflexa do pyloro. Quanto á sua acção sobre o chimismo gas trico, ella é insignificante e auctores ha que affirmam que elles depri- mem a secreção por inhibição. Resulta, pois, do que precede, que nas ectasias' ato- nicas com dyspepsia e lentidão das digestões, a adminis- tração dos alcalinos em dóse pequena é mais racional do que a dos ácidos. Por experiencias em uma doente nossa, tivemos a confirmação pratica dessa preferencia que se deve dar aos aealinos. A respeito dos fermentos digestivos representados pela pancreatina, papaina, pepsina, sabe-se que elles gozam alguma utilidade 11a correcção da secreção gastrica al- terada, pelo que são commummente empregados na clinica. M. Freraont tem preconisado, nas dyspepsias com liy- pochlorhydria, 0 uso do sueco gástrico do cão, a gasterina, cujos bons eífeitos têm sido ainda celebrados por Lannois, Le. G-endre, Mathieu, Rendu e outros. Soupault, enaltecendo também os resultados forneci- dos pela gasterina, nota, entretanto, que ella não tem a mesma indicação na asthenia gastrica com dilatação. Neste caso, elle recommenda muito 0 uso das pepto~ nas, na dóse de 10 grammas em cada refeição. “ Nosso fim, diz esse auctor, não é introduzir 110 organismo albumi- na já digerida cuja assimilação é mais que hypothetica. Nós nos baseamos nas experiencias de M. Oh. Ronx que tem de- 49 monstrado que uma refeição de prova addicionada de pe* p.tonas era evacuada mais rapidiamente no intestino. ” Os medicamentos calmantes só têm indicação quando a ectasia gastrica se acompanha de gastralgias, de ordi- nário intoleráveis para os doentes, mas cumpre notar-se que, em taes circumstancias, a medicação deve variar con- forme a origem da gastralgia, isto é, si a dor é de- vida a uma hyperesthesia local do estomago, si é conse- quente a uma irritabilidade do systema nervoso,'ou si é o resultado dessas duas causas ao mesmo tempo, o que é o caso mais commum. No primeiro caso, devem prescrever-se as preparaões que possam adormecer as terminações nervosas do estoma- go: agua chloroformada, agua mentholada, morphina, codeína, belladona, etc. Si a dõr se manifesta desde a ingestão dos alimen- tos, torna-se conveniente receitar esses medicamentos de preferencia no estado liquido e cerca de um quarto de hora antes das refeições; devem, ao contrario, ser pres- criptos no fim das refeições, sob a forma de pilulas, pós etc, nos doentes que só accusam dor algum tempo depois de terminadas as mesmas. No segundo caso, tratando-se de indivíduos agitados, irritáveis, com estygmas nervosos accentuados e accusando dôres gastricas fóra das refeições, cabe a preferencia á applicação dos bromuretos, do valerianato de ammoniaco, do chloral, etc. No terceiro que é sempre o mais commum, têm se de 50 attender ás duas causas associadas e, por consequência, empregar-se-á uma medicação também associada. Cumpre não esquecer que ha casos de gastrectasias por atonia, raros é verdade, em que a dor é devida à existência de uma hyperacidez, e então, ao lado dos anti- gastralgicos, torna-se necessário o emprego dos alcalinos em dóses altas e repetidas, afim de ser entretida a neutrali- dade do meio gástrico. Os vomitos que frequentemente são consequências das dores, desappareeera com ellas; em todo o caso, si elles persistem, se póde lançar mão do gêlo e das bebidas geladas que têm iuconteste valor como calmantes, Chegamos agora aos antiseptícos. Si bem queoccupemum logar importante na therapeiuica estomacal, os antiseptícos têm sido o alvo de um verdadeiro abuso e isto devido, em grande parte, âs ideias de Boucliard sobre a dilatação. Seu eraprêgo, racional em theoria, 11a pra- tica, entretanto, não tem dado-resultados correspondentes á sua preconização. Elles são uteis, sobretudo, nos casos, aliás pouco fre- quentes, de esfase peimanente, assim como naquelles em que predominam as perturbações intestinaes acompanhadas de fermentações. E’ muito longa a lista desses medicamentos, mas os que se-'empregam commurnmente são: 0 sahjcilato de bis- malho, 0 salol, 0 napthol, 0 bemo-napthol, a resorcina e 0 carvão. t Deve notar-se que estes antisepticos não são inotten- 51 eivos; muitos dentre elles exercem uma acçao irritante sobre a mucosa do tubo digestivo, principalmente sobre a do estomago, muitas vezes já attingido de varias cau- sas de intolerância, Neste caso, obter=se«á melhor a antisepsia gastro- intestinal com os purgativos—do numero dos quaes pre- ferimos o oleo de ritmo, o sulfato de soiio, o sulfato de magnesia, o calomelanos — porque elles provocam a sabida das matérias nocivas existentes no tubo digestivo e se oppôem á estase estercoral. Outro meio muito preconisado hoje para combater a intolerância e as fermentações gastricas é a lavagem do estomago que, sendo de uma applicação mais lata nas di- latações por stenóse pylorica, tem, todavia, justificado emprego nas gastrectasias atonicaa, Ella tem-se tornado de um uso corrente desde a vulgarisação do apparelho de Fauclíer que já conhecemos, e houve mesmo tempo em que esse uso attingiu as raias do abuso. A lavagem ds estomago impõe-se e dá resultados ex- cellentes quando existe estase gastrica que é o ponto de partida das fermentações estomacaes. Demais, presume-se que a introducção do tubo no estomago excita vivamente os movimentos desse orgão, além de provocar o peristaltismo intestinal. O numero das lavagens deve ser subordinado ás indi- cações de cada caso em particular, e, quanto ao momento de escolha para effectual-as, havendo divergências de opi- 52 niões a respeito, é de todo razoavel deixal-o ao arbítrio de cada profissional Para se proceder a lavagem do estomago, em pregam - se, ou simplesmente a agua fervida, pratica bastante com- muffl, ou as soluções de bicarbonato de sodio, de agua de Yichy, de acido borico, de resorcina, de salycilato de sodio, além de outras. O resultado benefico das lavagens da cavidade gástri- ca é sempre apreciável para os doentes e traduz-se pela sensação de um bem-estar real que provem da desappari- ção ou, pelo menos, da diminuição das dores, das eructa- ções, da azia, dos vomitos, si estes existem, etc. 2°. grupo - Comprebeade, repetimol-o, todos os meios tlierapeuticos'a que é dado ao clinico recorrer para atten- der ao estado geral dc doente, o que equivale a dizer, para a modificação desse vicio de constituição primitiva que é o ponto de inicio das gastrectasias atonicas. E taes meios therapeuticos são i'epresentados princi- palmente pelo repouso physico e moral a que se deve obrigar o doente, pelos medicamentos chamados tonicos e pelos agentes naturaes. E’ precisamente nas formas neurasthenicas que mais se fazem necessárias essas indicações tlierapeuticas, por isso' que ahi é que mais se resente o estado geral do orga- nismo, denunciado por um emmagrecimento digno de atten- ção, uma depressão assignalada, uma verdadeira decadên- cia physica e moral. O repouso, que ninguém ousará desconhecer como 53 recurso therapeutico, tem então indicações especiaes, tanto o repouso physico quanto o moral. Nessas formas graves e prolongadas, de symptomas lo- caes beni accusados e, sobretudo, de alteração seria do estado geral, o repouso completo no leito deve ser exigido durante muitos dias. Esta prescripção basta muitas vezes para produzir apreciável sedação nos doentes que não con- seguiam ser alliviados por qualquer outro meio hygienico ou therapeutico. Acompanhando-a, deve vir a prescripção do repouso moral E’ preciso não deixar os doentes trabalharem no leito, manualmente ou intellectualmente; é preciso evitar-lhes visitas muito numerosas, conversações seguidas, emfim, emoções e preoccupações moraes de qualquer especie. Raras vezes conseguirá o medico a observância rigo- rosa dessas prescripções e, conforme aconselha Soupault, si se trata realmente de um caso grave, cumpre não hesi- tar em exigir o isolamento do doente em um estabeleci- mento especial. Esta medida radical é ordinariamente seguida de tão feliz effeito, que os proprios doentes, diante do allivio, da melhora que obtem, pedem que se prolongue durante longo tempo sua demora longe dos trabalhos e fadigas de sua existência habitual. Nos casos menos severos, não ha necessidade de me- didas tão rigorosas. Recommendar-se-à somente a prolon- gação das horas de repouso no leito, entre onze e quinze 54 horas, e o cuidado de não empregar o resto do tempo em occupações corporaes ou espirituaes fatigantes, em conver- sações longas, em discussões calorosas. Quando se trata de casos ligeiros da aifecção, .bastará subtrahir os doentes a seu meio habitual e a suas oecupa- ções ordinárias, prescrevendo-lhes férias mais ou menos prolongadas ou aconselhando-lhes simplesmente vida calma sem surmenage. Soupault, a qnem tomamos as indicações supra, fa- zendo a apologia do repouso, diz que em todos os dilata- dos, como em todos os gastropatlias em geral, elle é um meio heroico. E accrescenta: “é preciso não considerar esta medida hygienica como um meio accessorio de que é bom usar, mas de que se pôde deixar de fazer uso. Nós não hesitamos em afflrmar que é o meio, o mais importante,, de que dispomos e que, em grande numero de casos, é muito superior a todos os outros.,, Os tonicos constituem uma fonte preciosa de recursos therapeuticos, donde a clinica póde j retirar vantagens in- contestáveis em proveito dos dilatados por atonia gás- trica. Dentre elles, citam-se a kola, a quina-quina, a cafeína, os phosphatos e giycero-pliosphatos, a lecithina, as prepa- rações arsenicaes os estrychneos. Todos estes medicamentos dão resultados sempre apre- ciáveis, mas devemos salientar principalmente os arseni- caes e os estrychneos. 55 Dos arsenicaes, é o cacodylato do sodio que parece gosar rnais poderosa influencia, como estimulante da nutri- ção geral do organismo. Preconisado com francos elogios por diversos auctôres, elle deve ser empregado de prefe- rencia sob a forma de injecções sub-cutaneas, por causa de sua acção irritante sobre a mucosa gastro-intestinal Ha alguns annos já M. Gautier introduziu na tliera- peutica um medicamento novo, o methyla-rsinato de sodio, ainda conhecido pelo nome de arrhenal, a titulo de succe- daneo dos cacodylatos, sobre os quaes apresentaria a vantagem de poder, sem nenhum inconveniente, ser pre- scripto pela via gastrica. Dos estrychneos, é a estrychnina, seu princicipio acti- vo o mais importante, a indicação por excellencia. São evidentissiinos os resultados que esse alcaloide traz aos doentes de gastrectasia atonica, particularmente nos casos graves quando se tem a urgente necessidade de acordar e estimular o systema nervoso esgotado, in- capaz de reacção. Das varias formas pharmaceuticas sob as quaes se pôde empregal-o, preferimos a forma pilular, e, aqui, aproveitamos o ensejo para transcrever do formulário do “ Brazil-Medico ” uma formula do Dr. Luna Freire, do Rio de Janeiro, formula que prescripta em doente nossa, tem dado os mais satisfatórios resultados. Eil-a: 56 Arseniato de estryclmina...5 centigrammas. Quassina amorplia 75 Papaina 2 grammas Pancreatina 3 „ Ext. de cascara sagrada... q. s. F. s. a. 30 pilulas .1 em cada refeição. De passagem, note-se que o Dr. Luna Freire prete- riu o arseniato ao sulfato de estrychnina, muito embora arro- gue-se Manquat o direito de dizer em sua “Therapeutica” que o primeiro não é usado em medicina. Em relação aos agentes physicos ou naturaes, re- presentados principalmente pela hydrotherapia, massagem, electrotherapia e gymnastica, desnecessário é encarecer-lhes os serviços inestimáveis no tratamento geral dos dilata- dos por atonia gastrica. A hydrotherapia convêm a todos esses doentes, mas os methodos a applicar devem ser apropriados ao tem- peramento de cada indivíduo e isto requer alguma pratica. Em geral, nos nevropathas excitados as duchas são preferíveis. Tépidas a principio, deve-se diminuir a temperatura até que ellas se tornem frias; em todos os casos, ter sempre presente que ellas sejam de curta duração. Para os neurasthenicos deprimidos, para os doentes anemiados, o panno molhado é preferível. Emfim, nas formas arthriticas as duchas não são bem supportadas pelos doentes, quasi sempre obésos, convindo a estes antes os grandes banhos quentes. 57 Eis alii indicações geraes que ficam, entretanto, su- jeitas ao juizo de cada clinico. A massagem é dos agentes pliysicos aquelle que nos inspira mais confiança. Ha mesmo auctores que afftrmam ser ella a unica ca* paz de curar um estomago dilatado ou dyspeptico. Entretanto, seu emprego exige alguma circumspec- ção porque, em mãos imperitas, ella torna-se até nociva. E’ preciso distinguir a massagem geral e a massagem abdominal. A geral é indicada mais ou menos em todos os ca- sos em que dominam a neurasthenia, a fadiga, o cansaço geral, o enfraquecimento dos membros, etc, e também nos obesos, nos arthriticos o que significa que ella é util em todas as formas da dilatação por insufficiencia. Soupault a julga contra-indicada momentaneamente pelo menos, quando lia um emmagrecimento assignalado e um esgotamento nervoso considerável. Quanto á massagem abdominal, não se dá a mesma cousa. Nos casos de hyperestliesias muito vivas do estomago, manifestando-se por dôres e vomitos, como nos casos de crises de enteralgia, ella deve ser proscripta. Ao contrario, são satisfatórios os resultados obtidos nos casos, muito numerosos, que se manifestam por len- tidão das digestões com entorpecimento geral, e, sobretu- do, nos pletlioricos attingidos ordinariamente de consti- 58 pação por atonia intestinal e cujo figado, não raro, é con- gestionado. Nesses doentes, cuja circulação porta se faz mal, afflrma Soupault que se obtem pela massagem effeitos que nenhuma outra medicação pode pretender obter. À electrotherapia tem partidários, como tem indifferent.es. Acreditam alguns auctores que em realidade ella não possúe ainda uma acção bem nitidamente efficaz. Experiências feitas na Alie manha e na America do Norte sobre a acção dos differentes modos de eleetrisação interna ou externa sobre a musculatura e as glandulas do estomago, não têm permittido conclusões definitivas de ac- cordo com as verificações clinicas. Isto. quanto á electri- sacão local porque a eleetrisação geral parece gosar uma influencia beneflea sobre as moléstias do systema nervoso, A gymnaslica, utilíssima sob qualquer ponto de vis- ta, uma vez que seja prescripta pela competência de pes- soa idónea, acha-se num quasi abandono pela negação que em geral denotam os doentes do estomago para toda medida que exija bôa dóse de constância e de regularidade. Intervenção cirúrgica ~A intervenção cirúrgica que desde alguns annos tem conquistado um lugar importan- tíssimo no tratamento das moléstias do estomago e, em particular, no das dilatações por stenóses pyloricas, não tem valor real em face das gastrectasias atonicas. 59 Bircher, entretanto, chegou a imaginar uma operação que traz o seu nome, a qual consistia em supprimir toda a parte inferior da cavidade gastrica, reunindo suas pare- des anterior e posterior por meio de pontos de sutura, ficando-o retalho resultante mesmo na cavidade abdominal. Supprimindo deste modo a baixa (bas-fond) na qual se accumulavam os alimentos, Bircher queria restabelecer a circulação normal do tubo digestivo. Infelizmente. esta operação não pôde ter ingresso na pratica operatória eommum, e a razão temoBa muito clara si attèntarmos para a pathogenia das dilatações por in- sufficiencia da contracção gastrica. Sou paul t refere que, tendo tres doentes de dilatação, attingidos ao mesmo, tempo de alguns caracteres symp,- tomaticos que o faziam suspeitar de um cancro em começo, os fez operar. Estes doentes dos quaes dous soffrerarn a gastro- enterostomia e um a pgloroplastia, não apresentavam ne- nhuma lesão para o lado do estomago nem para o in- testino, eram dyspepticos nervosos, e, no entanto, não accusarãm melhora nenhuma. Além desses, diz Soupault ter visto mais dez doen- tes que um exame minucioso lhe permittiu collocar na cathégoria dos dilatados atonicos, aos quaes a interven- ção cirúrgica não, trouxe melhora alguma, trazendo, pelo contrario, a muitos delles a aggravação do mal. A causa desse insuccesso. tornamol-o a dizer, é que nas ectasias gastricas por atonia tudo está ligado a um 60 estado de constituição inherente ao proprio indivíduo, a uma asthenia geral do systema nervoso, e não ao estado anatomico local do estomago. A intervenção cirúrgica parece, todavia, justificar-se quando ha enteroptose e dislocação vertical do estomago, complicada ou não de dilatação, mas, em todo o caso, só devemos recorrer a ella depois de esgotados os meios or- thopedicos ao nosso alcance, como sejam as cintas abdo- minaes, os colletes ou espartilhos hygienicos, etc. NOTA—O auctor tencionava juntar aqui a observação de um caso typico de gastrectasia atonica, forma nevropathica, em pessoa de sua familia, mas por motivos alheios á sua vontade deixa de fazel-o, não sem grande pezar.— í ) - em PROPOSIÇÕES ANATOMIA DESCRI PTI VA 1— A cabeça une-se por um de seus ossos, o occiptal, ás duas primeiras vertebras cervicaes, o atlas e o axis. 2— Entre o occiptal e o atlas só existe um movimento muito limitado, de flexão da cabeça: é o movimento que nos permitte dizer sim, sem fazermos uso da palavra. 3— Entre o occiptal e o axis, igualmente, só existe um movimento, de rotação que nos permitte fazer o pequeno mo- vimento de cabeça, querendo significar não. ANATOMIA. MEDICO-CIRURGTCA 1 — 0 corpo thyroide pertence ao grupo das glându- las vasculares sanguíneas. 2— Orgão dos mais vasculares da economia, elle re- cebe quatro importantes artérias, duas de cada lado, dis- tinctas em thyroidianas superiores e thyroidianas inferiores. 3— Primitivamente gosando de pouca ou nenhuma im- portância, o corpo thyroide é hoje eollocado entre as glându- las de secreção interna e reconhecido como um dos orgâos mais necessários á economia. 64 HISTOLOGIA 1— Todo organismo deriva de uma cellula, o ovulo, que se divide e multiplica infinitamente. 2— ovulo, antes de se multiplicar, apresenta uma se? rie de modificações que se designam sob o nome de matura- ção do ovulo. 3— a união do ovulo maduro com o elemento mascu- lino. o spermatozoide, constitue o que se chama fecundação. BACTERIOLOGIA 1— A esterilisação é uma operação de transcendente importância em bacteriologia. 2— Ella póde ser effectuada por tres modos principaes: esterilisação pelo calor sêcco, pelo calôr húmido e pela filtração. 3— A esterilisação pelo calôr sêcco faz-se de prefe- rencia no forno de Pasteur; a esterilisação pelo calor hú- mido tem seu typo de perfeição no autoclave de Chamber- land; a esterilisação pela filtração se effectua de ordinário por meio das velas de Ohamberland. ANATOMIA E PHYSIOLOGIa PATHOLOGICAS 1— Na cirrhose atrophica de Laennec, o figado é sem- pre diminuído de volume. 2- Não se deve rejeitar m totum a theoria, segundo 65 a qual a cirrliose atiophica começa por um periodo hyper- trophicOj porque se teem notado casos em que a phase ini" ciai congestiva accresce o volume do orgão. 3—No periodo avançado da affecção, o íigado é to= talmente atropliiado e deformado, não pesando mais do que 700 a 800 grammas, em vez de 1.45o, seu pêso normal PHYSIOLOGIA 1 —Os alimentos accumulam-se no estomago, nelle demorando um certo tempo. 2 —Elles alii soffrem acções chimicas e mecanicas. 3 —As acções chimicas se operam sob a influencia de um sueco secretado pelas glandulas da mucosa estomacal, o qual se denomina sueco gástrico As acções mecanicas se operam por meio de movimentos especiaes das paredes estomacaes, os quaes se chamam movimentos peristalticos do estomago. THERAPEUTICA 1— ferro é um modificador qualitativo do sangue. 2— A questão da absorpção do ferro medicamentoso pelas vias digestivas tem sido muito discutida. 3— Das preparações ferruginosas, as mais usadas em therapeutica clinica são as preparações solúveis que se prescrevem de preferencia- 66 HYGIENE 1 —«Em linguagem teclinica, meto é o conjuncto das influencias ás quaes todo ser vivo e, em particular, o ho- mem, está sujeito» diz Littré. 2— Ao lado dessas influencias, representadas pelo ar, pela agua, pelas substancias alimentares, pela terra, pela gravidade, pela luz, pelo calôr, pela electricidade, pelas ves- timentas, pelas habitações, pela sociedade, emfim, o indi- víduo tem suas paixões, suas necessidades, sua intelligen- cia, seus instinctos que a ellas se devem coadunar. 3— Conhecer a acção desse meio e dirigil-a, conhecer a reacção desse indivíduo e dirigil-a, eis o que é a liy- giene. MEDICINA LEGAL E TOXIOOLOGICA lA— questão do segredo medico é de um interesse capital para a sociedade. _ 2— Segundo alguns auctores, á frente dos quaes se vê o nome de Brouardel, o #iedico deve guardar absoluto se- gredo no exercicio de sua profissão, ainda mesmo quando autorisado pelo doente a revelal-o. 3— Entretanto, lia casos especiaes em que se torna imprescindível a revelação do segredo medico. 67 PATHOLOGIA CIRÚRGICA 1— A retenção de urina é a impossibilidade de emittir naturalmente pela urethra parte ou a totalidade da urina contida na bexiga. 2— Este symptoma é commum a um grande numero de affecções das vias urinarias. 3 —Todo e qualquer tratamento tem de obedecer ao principio seguinte: “desembaraçar a bexiga, por um meio qualquer de seu conteúdo. OPERAÇÕES E APPARELHOS 1— Denomina-se laparotomia a operação que consiste na abertura da cavidade abdominal. 2— Ella póde ser final, isto é, suíficiente para os fins therapeuticos, ou exploradora. 3— A laparotomia exploradora é hoje acceita e pra- ticada constantemente por todos os cirurgiões, graças á segurança dos processos da asepsia e da antisepsia. CLINICA CIRÚRGICA (i* Cadeira) 1—A elephantiasis da vulva, aífecção analoga á elephan- tiasis dos orgãos genitaes do homem, desenvolve-se de ordi- nário nos paizes quentes. 68 2—Reconhece, como causa pathogenica, a filaria de Wu- clierer. 3—0 tratamento consiste na extirpação das partes hypertrophiadas. CLINICA CIRÚRGICA ( 2 a Cadeira ) 1— No tratamento de quaesquer feridas, é indiscutível o valor dos antiseptieos. 2— Em cirurgia, o bi-chlorureto de mercúrio é talvez o antiseptico de mais ampla applicaçao. 3— A ausência de complicações nas feridas é con- sequência fatal do emprego rigoroso de cuidados antise- p ticos. PATHOLOGIA MEDICA 1— A coqueluche não tem ainda sua etio-pathogenia es- clarecida em sciencia. 2— Entretanto, não se pôde por em duvida sua na- tureza infectuosa. 3— Em seu tratamento, os únicos medicamentos, cuja efficacia é incontestável, são os anti-spasmodicos, mas estes mesmos devem ser empregados com o máximo critério? CLINICA PROPEDÊUTICA I- A capacidade pulmonar ou vital se mede por meio do spirometro. 69 2— Capacidade vital é a quantidade de ar que se pôde expulsar por uma expiração forçada, depois de uma inspiração também forçada. 3— A spirometria é muito util para se verificarem os progressos do funccionamento pulmonar depois de uma pleurisia, um derramen, um empyema, etc. CLINICA MEDICA (1.» Cadeira) 1— vomito é um symptoma. 2— Clinicamente, é caracterisado por uma serie de movimentos spasmodicos de deglutição, introduzindo o ar no estomago, depois por uma inspiração profunda, seguida logo de uma expiração forçada: é durante esta que se dá a rejeição do conteúdo estomacal. 3 —Acompanham a estes actos mecânicos phenomenos reflexos geraes: anciedade, desfallecimentos, vertigens, suores viscosos, etc. CLINICA MEDICA (£.a Cadeira) 1— Na expressão de G. Lyon, a asystolia é um syn- droma que traduz a insufíiciencia funccional do coração como a icterícia é o signal da insufíiciencia hepatica e a uremia o da insufíiciencia renal. 2— Ella reconhece por causa, na grande maioria doa casos, uma affecção organica primitiva do coração. 70 3—Seja qual for, porem, a causa da aaystolia, a pri- meira e urgente indicação therapeutica a preencher é combater esse syndroma. MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOG1A E ARTE DE FORMULAR 1 —O cabacinho ou buclia dos caçadores é a Momordí- ca hucha. Sampaio —planta muito commurn no Brazil. 2— O fructo é aconselhado para o tratamento de versas moléstias, pelo vulgo, que o emprega sob a forma de clysteres ou purgativos, usando, para dóse do adulto, de um quarto do fructo macerado em sufficiente porção d’agua por espaço de doze horas. 3— E’ um drástico violento que se deve evitar ás creanças, e cujo emprego, mesmo no adulto, requer bas- tante cautella. HISTORIA NATURAL MEDICA 1— A canna de assacar é uma planta pertencente á familia das gramineas. 2— Sua denominação scientiflca é Saccharum offici- n ale. 3— da índia, a canna de assucar é largamente cultivada no Brazil, do norte do qual constitúe a mais importante producção. 71 CHIMICA MEDICA 1— Helio é um metalloide novo, ultimamente estu- dado por Cleve. 2— Foi eneontrado no exame espectroscopico das la- vas do Vesuvio que soterraram Pompeia e Herculano. 3— Seu pêso atomico é igual a 4 e seu pêso molecu- lar é igual ao pêso atomico. , OBSTÉTRICA 1 —0 amollecimento que softre o collo durante a gra- videz, é um acto preparatório para as duas modificações seguintes; o desapparecimento e a dilatação que se produ- zem no momento do trabalho do parto. 2— A epoclia da gravidez em que se dão essas mo- dificações, foi muito discutida entre os mais notáveis par- teiros. 3— Actualmente está demonstrado que o collo con- serva todo o seu comprimento até o fim da gravidez e que só começa a desapparecer, para depois se dilatar, no inicio do trabalho do parto. CLINICA OBSTÉTRICA E OYNECOLOGICA 1—E' atravez da parede abdominal da mulher gravida que se procura ouvir os ruídos do coração fetal. 72 2— A auscultação póde ser feita applicando-se o ou- vido directamente sobre a parede abdominal: é a auscul- tação immediata, processo incommodo e desagradavel para a mulher e também para o parteiro. 3- Ordinariamente, pratica-se a auscultação mediata com um sthetoscopio de abertura bastante larga e bor- dos arredondados e cujo corpo é sufflcientemente longo para que o parteiro não tenha a cabeça approximada das partes genitaes da mulher. CLINICA PEDIÁTRICA 1— O arthritismo é uma diathese que se póde accu- sar na infancia, muito embora se manifeste de preferencia, sob qualquer de suas múltiplas formas, na idade adulta. 2— A hereditariedade domina a etiologia ô a patho- logia do arthritismo. 3— arthritismo da creança póde derivar do pae ou da mãe; si estes são ambos arthriticos, mais se accentua, em sua descendencia, a influencia da diathese artliritica CLINICA OPHTALMOLOGlCA 1— Ophtalmoplegia é a paralysia total dos musculos do olho. 2— A ophtalmoplegia póde ser externa ou interna, con- 73 forme se dê a paralysia dos musculos extrínsecos ou intrín- secos do olho. 3—Pode ser também mixta quando os musculos estrin- secos e intrínsecos são interessados simultaneamente. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA 1— A primeira manifestação da syphilis adquirida é o cancro duro. 2— As manifestações do 2.° período localisam-se prin- cipalmente para o lado da pelle. 3— No 3.° período da syphilis, são frequentes as localisações para o lado das vísceras. CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS 1 —A hysteria é uma nevrose. 2— Como factores de primeira ordem para o seu apparecimento, entram a herança e a educação. 3— Das manifestações da hysteria, aquellas que têm por séde o apparelho digestivo, são sempre muito graves porque pódem determinar a morte. Visto. Bahia e Secretaria da Faculdade de Me- dicina da Bahia, 3i de Outubro de igo5. 0 Secretario, 2)r> Ddtenandro âos 9\eis DdCeireííes