FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á Faculdade de Medicina da Bahia JE M 13 DE OUTUBRO DE 190 9 PARA SER PUBLICAMENTE DEFENDIDA POR (fj©btnl}o AFIM DE OBTER 0 GRÁO " DE DOUTOR EM MEDICINA Dissertação CADEIRA DE CLINICA OBSTETRiCA Ligeiras considerações sobre o valor da palpação abdominal no diagnostico da gravidez Proposições Tres sobre cada uma das. cadeiras do curso de sciençias medicas e cirúrgicas BAHIA OFFICINAS DO «DIÁRIO DA BAHIA» 101 — Praça Castro Alves —101 1909 FACULDADE DE MEDICINA DÁ BAHIA DIRECTOR—Dr. Augusto Cesar Vianna VICE-DIRECTOR —Dr. Manoel José de Araújo LENTES CATHEDRAT1C0S fi MATÉRIAS QUE LECCIONAM Dr. J. Carneiro de Campos . . . i.* Anatomia descriptiva Dr. Carlos Freitas )> Anatomia medico-cirúrgica Dr. Antonio Pacifico Pereira. . . 2.* Histologia Dr. Augusto C. Vianna. .... » Bacteriologia Dr. Guilherme Pereira Rebello. . ' » Anatomia e Physiologia palho- lógicas Dr. Manoel .losé de Araújo. . . . Dr. José Eduardo F. de Carvalho Fil 9.* Phvsiologia no f) Thèrapeutica Dr. .losino Correia Cotias .... 4.’ Medicina legal e Toxicologia Dr. Luiz Anselmo da Fonseca . . » Hvgiene Dr. Antonino IJaptista dos Anjos. . Dr. Fortunato Augusto da Silva Júnior 5." Pathologia cirúrgica Operações e apparelhos Clinica cirúrgica, l .“ cadeira Dr. Antonio Pacheco Mendes. . . 1) Dr. Braz Hermenegildo do Amaral. )) Clinica cirúrgica. 2.* cadeira Dr. Aurélio 1L Vianna t;.* » Pathologia medica Clinica Propedêutica Dr. Anisio Circundes de Carvalho . )) Clinica medica, 1.’ cadeira Dr. Francisco Braulio Pereira . . y> Clinica medica, 2.’ cadeira Dr. José Rodrigues da Costa Dorea. Dr. A. Victorio de Araújo Falcão . 7.* » H i stori a natura i med i ca Matéria medica, Pharmacologia e Arte de formular Dr. José Olvmpio de Azevedo. . . » Chimica medica < Dr. Deocleciano Ramos. . . . . 8." Obstetrícia Dr. Climerio Cardoso de Oliveira . )) Clinica obstétrica e gynecologica Dr. Frederico de Castro Rebello. . 9.* Clinica pediátrica Dr. Francisco dos Santos Pereira . 10.’ Cl i n i ca o p h ta 1 m o 1 ogi ca Dr. Alexandre E. de Castro Cerqueira 11.* Clinica dermatholwgica e syphi- ligraphica Dr. Luiz Pinto de Carvalho . . ’ . 12.* Ciinica psychiatrica e de moles- tias nervosas Dr. João E. de Castro Cerqueira. . Em disponibilidade Dr. Sebastião Cardoso ..... » . '» LENTES SUBSTITUTOS l)r. José AfTonso de Carvalho '!.' secção Drs. Gonçalo Moniz Sodré de Aragâo- e Julio Sérgio Palma 2.* » Dr. Pedro Luiz Celes.tino 3." >> Dr. Oscar Freire de.Carvalho 4.” # Dr. Caio Octavio Ferreira de Moura • - 5." » Dr. João Américo Garcez Fróes 6." ? Drs. Pedro da Luz Carrascosa e J. J. de Calasans. 7.* » Dr. .José Adeodato de Souza 8.* >• Dr. Alfredo Ferreira de Magalhães 9.” »/ Dr. Clodoaldo de Andrade 10.a v Dr. Albino Arthur da Silva Leitão Ll.“ >• Dr. Mario C. da Silva Leal . 12.* » SECRETARIO — Dr. Menandro dos Reis Meirelles SUB-SECRETARIO—Dr. Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhesão apresentadas. EXORDIO Dit le vieil et toujours vt'ai adage. Xunquam mugis periclitatur fama mediei quam uH agilur de graviditate deleuninada. Dentre os vários e numerosos assumptos que nos fornece a Sciencia Obstétrica, tomamos como objecto de nossa ultima prova académica:-—Ligeiras consi- derações sobre o valor da palpação abdominal no diagnostico da gravidez-: — cuja real utilidade é in- dubitável. A frequência e dedicação que tivemos compulsando a Sciencia Obstétrica fizeram com que procurássemos as lições dos mestres para esclarecerem este methodo de pesquisa, auxiliador certo e eficaz do diagnostico exacto da gravidez. São frequentes os casos de gravidez, sobre cuja verificação reinam duvidas sendo necessária para seu reconhecimento, a intervenção medica. A gestação, fmicção importante, que se prende ao organismo da mulher, quantas vezes não e um problema de difficil solução? Quantas vezes não se surpreliende o medico com a negação de dados para um diagnostico positivo? E quanto critério não deve ter aquelle que tem de decidir da reputação, dignidade e futuro de seu semelhante7 Convencido do valor e das dificuldades que cercam a questão, mais por necessidade de estudo, do que II para cumprir uma exigência regulamentar, esco- lhemos este assumpto para ohjecto da nossa dissertação. Trabalhamos dias e noites incessantemente para alcançarmos a realidade de nosso intento—legitima aspiração do nosso espirito. A imperfeição do nosso trabalho —reconhecemol-a no entanto, não deixa de merecer um certo acatamento d’aquelles que. se con- sagram ao estudo do diagnostico da gravides. Apesar do nosso cabedal scientifico ser muito in- suficiente para escrevermos uma bôa these, espe- rantos, dos nossos mestres benevolencia d ousadia do passo que damos, dos nossos collegas e amigos a animação para que assim possamos colher juntos as mesmas flores e os mesmos espinhos e do publico a costumada desculpa, attentas a nossa inexperiencia e o extremo amôr ao estudo e ao trabalho. O Augtor, La reproãuciiou de Vespecè esf poitr lafemme Vobject le plits important de la vte; cest presque la serile ãestination d laquelle la uature semble 1'avoir appèllée et le seul devoir qirelle ail a remplir dans la societé. ( Richeraxd) CAPIT ULO I Ligeiras considerações sobre o valor liistoriro da pal- parão abdominal no diagnostico da gravidez DISSERTAÇÃO H bem longe data o estudo da palpação abdomi- ríal. Em todo este longo período, desde Hippo- crates até o século XVII, não encontramos nos livros, nenhuma indicação relativa á palpação abdominal. A sua descoberta veio como um raio de luz dissipar as trevas espessas que mascaravam certos estados da gra- videz. Foi uma das mais importantes e preciosas des- cobertas contemporâneas, que o mundo medico-scienti- fico, deve ao genio investigador de Mercurius Scipio, medico italiano, que em 1601., este espirito claro, applicava aâ duas mãos sobre o abdómen de uma mulher que elle suppunha gravida, com o fim de verificar a sua suspeita; sentiu que d‘entro do abdómen, existia um corpo solido que se movia d’entro de um liquido. Em 1718, Dionis em sua obra ( Traité des Accou- chements) faz allusão a este modo de exploração, pal- pação abdominal ; quando, a proposito do diagnostico da gravidez gemea; elle se refere da maneira seguinte: 6 cfuando nós applicamos as mãos sobre o abdómen de uma mulher gravida, sentimos sensações que nos dão certeza, si existem dous fétos, pelos vários e differentes movimentos nos dous lados do abdómen da mulher. No caso em que elle examinou, observou estes movi- mentos e mais tarde verificou que de facto se tratava de uma gravidez gemea. Mas, este meio de exploração permanecia esteril; quando em 1752, Rcederer. com o seu espirito alta- mente poderoso e perspicaz, veio erguer este soberbo edifício para a classe obstétrica, privilegio de suas amplas investigações. Para Rcederer, mesmo maquella época, a palpação abdominal era capaz de esclarecer o diagnostico o mais complicado da gravidez. Smellie e Baudeiocque, seguem-no n‘esta via, e tiram da pal- pação abdominal indicações importantes concernentes á situação do orgão gestador, á attitude do producto da concepção e á direcção do volume do utero. Em 1812, Wigand e Schmitt, empregavam em suas cli- nicas,, este importante meio de exploração para o re- conhecimento dos diversos estados da gravidez. Em 1814, Joerg auxiliado por Wigand, precisa as regras d'este processo de exploração, e indica os ensinamentos que o processo pode fornecer á arte obstétrica: d'ahi em deante os parteiros allemães começaram a estudar com todo o zêlo a palpação abdominal. Em 1843, apparece o professor Hubert, de Louvain, a quem não podemos deixar de apontar as suas glorias, genio illuminado também pela scentelha divina da inspiração, que começou a chamar a attenção dos parteiros, por meio dos seus escriptos, sobre a importância desta exploração, que elle ja ensinava a seus discípulos desde 1837, em seus artigos demonstrava que, a expio- 7 ração do abdómen pela palpação abdominal, não só servia para o diagnostico da gravidadez, como também para o diagnostico differencial das apresentações e das posições. O Dr. Eng. Hubert, em uma lição sobre a pal- pação, se exprime n’estes terrrfos: « A idéa de collocar a mão sobre o ventre da mulher gravida para reconhecer o conteúdo através das paredes abdominaes, data de muito tempo, porém sem valor pratico; depois das suas lições a seus alumnos, foi tomando grande valor entre os parteiros. Em 1855, Mattel, em sua obra « Essai sur raccouchement physiologique » consagra um capitulo importante sobre a palpação abdominal. Reconhecemos deante do que lemos, , que ninguém em sua época descreveu este modo de investigação com mais detalhes. Sentimos ao ler sua obra que as regras por elle enumeradas, são o resultado de longa experiencia. Em vista do seu trabalho de valor sobre a palpação abdominal, não podemos deixar de citar, as principaes passagens d’este capitulo. « A palpação, é o exame dos orgãos contidos na cavidade abdominal, pela pressão methodica exercida com as mãos sobre a superfície externa d’esta cavidade. « A palpação, tem vantagens próprias e desvantagens relativas que a poêm, pelo menos, em parallelo com o toque. Elles se fortificam, e se completam mutuamente, em vez de se excluirem. A palpação, é importante: a—pela simplicidade e a facilidade de sua applicação: assim sendo, não temos necessidade de instrumentos, e podemos pratical-a sem que se descubra completamente a paciente: é óptima para a pratica civii, em que as mulheres se prestam com repugnância ao toque vaginal, principalmente antes do trabalho do parto; 8 b—em caso de intervenção de medicina legal, é util que ella seja empregada apezar da vontade da ou pelo menos, sem que ella desconfie; o que nós po- demos reconhecer ; c—nos casos de ulceras venereas sobre a vulva e a vagina, em que o parteiro não está disposto a praticar o toque vaginal; d— nos casos em que ha uma moléstia, ou, uma sensibilidade excessiva dos orgãos genitaes, de maneira que impeça fazer o toque; e—quando o collo não estiver dilatado, e as mem- branas não estiverem ròtas; f—e 11a pode ser praticada, com muito proveito em todas as apresentações e posições, nos últimos mezes da gravidez e em quasi todos os tempos do trabalho. Este meio de diagnostico tem agora para nós tanto valor, que mui raramente temos necessidade do toque e da auscultação para reconhecermos a posição e a apresentação do féto. E’ pela palpação ainda, que po- demos fazer uma idéa exacía das attitudes naturaes que guarda o féto no seio materno, e temos sido levados a acceitar ou a rejeitar taes ou taes apresentações, e posições. Finalmente, é por este meio de exploração, que podemos reduzir antes do trabalho todas as apre- sentações, pela apresentação do vertice. . . . « Geralmente a palpação deve ser feita, quando a paciente estiver deitada. Para isso, é preciso que ella esteja estendida horizontalmente sobre o leito, a cabeça um pouco le- vantada pelo travesseiro, os membros inferiores meio dobrados, e os membros superiores collocados sobre os lados do tronco. Como os desvios do utero, e de seu conteúdo se fazem muitas vezes, mais para direita do que para 9 esquerda, é sempre conveniente que o parteiro se coí- lòque ao lado direito, e o rosto voltado para a bacia da mulher, e então, elle começará a palpação.» A cabeça do féto sendo ordinariamente o primeiro ponto de re- paro, e, como em geral, é no estreito superior que ella se acha, é justamente n'esta parte que devemos em primeiro logar, fazer as investigações. Para isso, collocamos as duas mãos estendidas uma ao lado da outra sobre o meio do ventre, e, chegando em baixo, asseguramos do rebordo superior do puhis, depois apoiando sobre a parede que lhe faz continuação, deprimimos insensivelmente para penetrarmos na pe- quena bacia. Chegando ahi, encontramos de ordinário um corpo de forma espherica que occupa o estreito, e que é pelo reconhecimento dos caracteres da forma, e pelo baloiço simples, mas sobretudo pelo baloiço duplo, a cabeça. Quando ella não occupa as regiões da cavidade abdo- minal, mas occupa um dos hypocondrios, é justamente n’esta zona que devemos procural-a. Em geral,, é no hypocondrio direito que ella se aloja de preferencia; e em certos ca.sos a palpação abdominal em logar de ser feita, estando a mulher deitada, será feita com ella de pé. « Sendo encontrado o primeiro ponto de reparo, te- remos bases para diagnosticar a apresentação. Com effeito, todas as vezes que a cabeça occupar o sagmento inferior do utero, nos parece tratar de uma apresentação directa ou indirecta do verticep e, em vez de occupar o segmento inferior, occupar o segmento superior, nos parece tratar de uma apresentação directa ou indirecta da nadega, segundo estas partes estejam õu não, no centro do estreito. Depois de termos encontrado a cabeça, para acharmos 10 ô tronco, afastamos os dedos uns dos outros, e por uma doce pressão sobre a maior parte da parede anterior do útero, havemos de encontrar o tronco sobre os lados ou òbliquamente dirigido, mas nunca paralielo, nem tão pouco inteiramente perpendicular á linha branca. Sendo, porem a cabeça do féto pequena, comparati- vamente á cavidade que a contem, faz que não perce- bamos a sensação que produz o tronco. A sensição da parte convexa e da parte côncava do féto pode ser sufficiente para determinar o lado para o qual está voltado o dorso. Nos casos duvidosos podemos ir á procura dos pés; mas, o conhecimento da séde da cabeça, e o conheci- mento da direcção do dorso, são sufficientes para indicar a apresentação e a posição do féto. O oeciput estará sempre do lado da convexidade do dorso. Admitíamos que o tumor superior, não offereça cara- cteres muito sufficientes para conhecermos, si é de facto a cabeça ou o tronco, o que é muito raro; porem, passando ao tumor inferior, procuremos vêr si o tumor repoisa em cheio sobre o estreito, e offerece ahi, o ba- loiço simples e duplo , certificamo-nos então que este ultimo c a cabeça e não o tronco. Si o exame do estreito superior nos offerecer uma parte extensa, resistente e accessivel somente do lado opposto aos dous outios tumores, é ainda a cabeça que está-em baixo; mas, si o lado contrario não for acces- siVe! senão do mesmo lado dos dous outros tumores, podemos dizer que é a nadega. A' palpação ainda é mil no diagnostico cia gravidez gernea. Quando a cabeça de um féto estiver dirigida para 11 cima, muito apparente, e reconhecível pelos signaes já indicadofe; podemostrêr em uma gravidez simples, offe- recendo uma apresentação da nadega? E’ o que vai demonstrar-nos o resto de exame. Devemos agora explorar cuidadosamente as partes lateraes do utero, e havemos de encontrar dous tumores alongados que offerecem todos os caracteres de dous troncos; entretanto, examinando-se o estreito superior, temos a sensação de um tumor cephalico, reconhecível á pressão simples, mas sobretudo reconhecível pelo baloiço simples. E’ muito raro podermos circumscrever com as duas mãos, e fazermos produzir o baloiço duplo. A parte opposta á cabeça será occupada então pela nadega do outro féto. Quando os fétos têm ambos a cabeça diri- gida para baixo, encontraremos os dous troncos sobre os lados, e uma das cabeças. Como vemos, este meio de investigação, não nos dá somente o diagnostico da gravidez dupla, nos dá tam- bém o diagnostico da apresentação da cabeça do féto. Antes de tudo, devemos procurar por todos os meios possíveis, pela exploração interna tanto quanto a ex- terna, fazer uma idéa completa da apresentação e da posição do féto no utero. Em primeiro logar, devemos procurar reconhecer em que lado do utero estão a cabeça e os pés; porque, . como veremos, são duas partes fetaes sobre as quaes temos sobretudo de agir, pelas manipulações externas. Não é senão depois de termos adquerido um conhe- cimento hem preciso do modo de apresentação do féto, que poderemos fazer manobras externas com a bran- dura e força necessárias, obtendo ás mais das vezes um resultado prompto e completo. 12 Este meio de exploração, ás vezes muito facil, se torna algumas vezes extremamente difficil, e rfestes casos deveremos empregar alternativafhente, com pru- dência, os meios de exploração que sejam precisos para uma verificação; assim sendo: «a—Devemos collocar a paciente em diversas posi- ções: tanto de pé como deitada, sobre o dorso ou sobre o lado. «b — Durante a exploração interna, deveremos, com a outra mão, comprimir fortemente a parte do ventre a mais saliente. «c—Quando ha uma grande inclinação do útero, de um ou do outro lado, deveremos fazer dei tal-a,' durante todo o tempo da exploração, conservando-a sobre o lado opposto. «<7 — Quando não houver saliência bem pronunciada, deveremos comprimir fortemente o ventre acima do púbis, e ao mesmo tempo mandai-a tossir ou gritar. •< e — Finalmente, quando não podermos bem reco- nhecer a posição com os dedos, deveremos introduzir a mão inteira na vagina. *■ Joerg, n'esta mesma época, insistia sobre a impor- tância d’este meio de exploração. Schmitt, também, precisava de antemão, as regras, d'este modo de investigação; que, diz elle: dá muitas vezes resultados mais certos que a exploração interna. Hohl, diz: com a exploração externa, poderemos es- tabelecer a gravidez, e saber: «a—Si a paciente está gravida; b — Em que mez está: c — Si é primipara; d — Si tem um ou vários fetos; 13 e — Si a prenhez é acompanhada de um estado mor- tido, e qual a natureza; /—Si ao lado de um utero gravido, encontramos uma gravidez extra-uterina, ou si esta ultima existe somente; g—Si o fé to está vivo ou morto; h — Qual é a situação do féto; /—Si um obstáculo mecânico não virá perturbar o parto. A palpação abdominal nos revelará, durante o tra- balho: « a — Si o trabalho realmente começou; « b — Si as dores são verdadeiras ou falsas; «c — Si as dores são ou não regulares; «d — Até que ponto está adeantado o trabalho; «tf— Qual é o obstáculo que se oppõe á terminação do parto, quer do lado da paciente, quer da parte do féto (posição a procurar); «/—Si ha real mente um segundo féto na cavidade uterina.» Hohl demonstrou as grandes vantagens da palpação abdominal; diz Yelpeau que não seria perdoável, si parteiro algum ignorasse este methodo de expie ração. Yelpeau, em seu « Trai té complet de j'art de? accou- chements » publicado em 1835, chamava a palpação « toque abdominal ». A exploração do ventre, deve sêr constantemente au- xiliada pelo toque vaginal, embora ella por si só, baste para fazer o diagnostico exacto. Procedemos de dous modos: « a — Collocando uma das mãos sobre o hypogastrio, emquanto a outra procura determinar o estado dos orgãos pélvicos pelo estreito perineal. 14 «h — Agindo sobre o abdómen com as duas, nyaos/ sem tocar nos orgãoâf genitaes externos. Os professores Devilliers e Chaillv. em uma memória apresentada em 1842, á sociedade de medicina de Paris, intitulada « De la valeur des signes fournis par l’auscul- tation »; depois de terem demonstrado a importância da auscultação, nos casos que exigem este methodo de exploraçãc ; nos recommendam a palpação abdominal, e nos dão as instrucçõeS seguintes: «os modos pelos quaes podemos reconhecer as diversas partes do féto; as duas mãos applicadas sobre o abdómen exercerão a principio uma pressão muito moderada, afim de que não excitemos a dor e a contracção dos musculos; depois, pouco e pouco poderemos empregar mais força, para bem sentirmos e abraçarmos as partes resistentes, que destinguiremos com bastante facilidade, das que não existem, senão liquido ou partes molles. Jacquemier, em seu excellente «Manuel des Accou- chements» se estende longamente sobre a importância da palpação abdominal, que elle chama, toque abdomi- nal; deplora, que o emprego da applicação das mãos sobre as paredes abdominaes para o reconhecimento do desenvolvimento do utero, e a presença do féto dentro didle, não tenha sido muito apreciado em França. .Stollz, também em França na mesma época, empregava a pal- pação abdominal em sua clinica, e chamava attenção dos seus collegas para este importante methodo de exploração. G. Murray, em Março de 1858, impregnado de pre- ceitos allemães, publicava um trabalho intitulado « Diag- nosíic de la position du foetus par le palper»; e eis aqui as principaes passagens: E’ certamente possivel diagnos- 15 ticarmos a posição do fé to seja qual for, pela palpação abdominal. Este methodo. usado desde muito tempo na Alie ma- nha, não é ainda empregado na Inglaterra. A. Vienne demonstrou que, as differentes partes do feto podem ser sentidas e reconhecidas pela palpação abdominal; temos o prazer de affirmar, este valor da palpação abdominal no reconhecimento das partes fe- taes, poique em diversos exames por nós feitos no Hos- pital de Santa Isabel d'esta capital, verificamos perfeita- mente, as partes fetaes; podemos pois, de uma maneira clara e precisa, fazermos o diagnostico não só da apresentação, mas também da posição. Scanzoni, medico italiano, falando em sua rnono- graphia em relação á palpação, diz n’estes termos; podemos reconhecer pela palpação .abdominal algumas das partes do féto, atravéz das paredes abdominaes. Poderemos d’esta maneira diagnosticar uma apresen- tação transversa, quando a cabeça estiver situada acima do osso iliaço; as extremidades inferiores encontradas no fundo do utero, fazendo-nos su.ppôr uma apresentação da cabeça. Um tumor redondo, duro, resistente, volumoso, tendo como situação o fundo do utero, não podemos ter duvida que se trata de uma apresentação da extre- midade pélvica. O Dr. Niyert, em 1S62, em sua these inaugural, não trata senão de indicações vagas e summarias relativas á ipalpação. No Dr. Edmond Marchai, em sua these sustentada em 1863, em Strasbourg, intitulada; «'Étude du palper abdominal dans ses applications au diagnostie de la grossesse;» encontramos considerações geraes, nas 16 quaes affirmam peremptoriamente o valor do methodo da palpação abdominal, no diagnostico da gravidez. Os professores: Lanois,- Sée e Tarnier, em 1865, demonstraram a importância da papalção abdominal, e expozeram de um modo simples, mas com precisão, o manual operatorio. O Dr. Belin, em 1866, em sua Memória, coroada pela sociedade de medicina do departamento do Norte da Allemanha, fez grande apologia da palpação abdo* minai, como meio de diagnosticar a gravidez. O Dr. Guyon, em 1869, escreveu em um jornal medico, um artigo concernente á palpação abdominal, no qual expoz methodicamente os principios geraes necessários a este methodo de exploração. O professor Vender, em 1869, se limitou apenas a circumscrever o orgão, para julgar por sua elevação, a época da gravidez... e também para reconhecer o baloiço. 'Joulin, na mesma época, reconheceu o valor da pal- pação abdominal, no diagnostico da gravidez, e ensinou a seus aluirmos a pratical-a; mas, esta exploração tão importante, elíe descreveu de uma maneira incompleta, insufficiente. Noegele e Grenser falam apenas na difficuldade de palpar o ventre, e nos erros de diagnostico que a pal- pação abdominal pode fornecer. Depaul estudou bem o assumpto, e diz: «a palpação abdominal nos dá dados sufficientes para fazermos um diagnostico de certeza da gravidez; porem, para esta exploração ter valor, é preciso que encontremos condições as mais favoráveis; isto é, que a parede abdominal esteja delgada, depressivel etc. Circumstancias embora especiaes ou excepcionaes, podem impedir a palpação abdominal, ou tirar a sua precisão; entre estas circumstancias, temos a notar 17 principalmente: certos tumores do ventre, a periíonite, o hydramnio e o espasmo ou a retracção do utero, so- o depois do escoamento das aguas. N"este mesmo anno, M. Lucas e Schroeder escreveram artigos sobre a palpação abdominal, dando grande valor a este processo de exploração, no diagnostico das apre- sentações e posições. Fassbender fez notar que nas apresentações pélvicas'ou transversas, podemos ás vezes, e em certas circumstancias favoráveis, sentir através dos tegumentos abdominaes, a crepitação; similhante ao que observamos, quando machucamos o pergaminho; esta crepitação, e produzida pelo cavaigamento dos ossos do craneo do féto. J. Chadwick, em 1876, deu uma lição que foi publicada na revista «The American Pra- ctitioner» na qual salientava o methodd da palpação abdominal, no diagnostico da gravidez. Diz elle: a palpação abdominal, determina o volume, a consistência, a forma, a posição do utero, o tamanho do féto. seus movimentos espontâneos e a apresentação a que pertence; ella auxilia também, o reconhecimento da presença de um, ou de dous fétos; como ainda, os reconhecimentos do tumôr pélvico ou abdominal, a transmissão do pulso aortico, a plenitude ou a vacui- dade da bexiga, e, até certo ponto, a existência da pla- centa previa. Otto Spiegelbert apresentou sérios estudos relativos á classificação das apresentações e posições, por meio da palpação abdominal. Foi em 1878, que a palpação abdominal começou a ser empregada pelos parteiros com- credulidade. Muitos médicos parteiros, antes désta data, empre- gavam todos os meios afim de obter a gloria da divul- gação do importante methodo de exploração; quando 18 appareceu, A. Pinard, que sob os conselhos do seu velho mestre Tarnier, entregara-se a um estudo apro- fundado da palpação abdominal; publicando irais tarde, uma muito importante monographia com o fim de vul- garisar este methodo de exploração. Em dous relatórios feitos, sobre a palpação abdominal, A. Pinard enviou ao Congresso Internacional de Sciencias medicas de Moscou, realisado a 19—26 de Agostode 1897; A. Pinard resumiu os ensinamentos que podem fornecer a pal- pação abdominal em Obstetrícia. Pois bem, o resultado brilhante colhido por este sabio e venerando mestre, pai por assim dizer d'este processo de exploração obstétrica; pela sua investigação, adqueriu enthusiasmo e admiração pelo seu espirito altamente cultivado e claro. Este astro de primeira grandeza produziu com os seus reflexos, em Obstetricia, um dos maiores auxiliares; não só, porque conseguiu trazel-a em pratica, como ainda, arrastou comsigo outros, que fizeram com que, hoje, se tornasse imprescindivel na pratica obstétrica. D'ahi em deante, a palpação abdominal foi pouco e pouco se esclarecendo, tomando assim a sancção da sciencia. Assim, emquanto uns laureavam ao genio, ao espirito superior e creadór da Obstetricia, e principalmente da exploração abdominal; outros negavam a importância genial d’esta acquisição. Depois d’esta lucta scientifica, que A. Pinard conquistou os loiros, a palpação tem sido hoje empregada por todos os parteiros com os melhores resultados no diagnostico da gravidez, tor- nando-se assim, um processo quasi universal. CAPITULO II Valor da palpação abdominal sol) o ponto de vista do diaposlin) da gravidez studamos no capitulo precedente do modo melhor que nos foi possível, a importância do valor his- tórico da palpação abdominal, sob o aspecto exclusivo da sua applicação ao diagnostico da gravidez, procuran- do tornar evidente o incontestável valor d’este processo no exame. obstétrico. Neste capitulo estudaremos o valor da palpação abdo- minal sob o ponto de vista do diagnostico da gravidez. Depois que, Roederer chamou a attenção dos parteiros para a palpação abdomipal, domonstrando as preciosas vantagens que podemos tirar delia, em relação ao diagnostico da gravidez, quasi todos os parteiros têm mencionado este processo de exploração; mas é preciso dizer que o toque vaginal e. auscultação, sós, são des- criptos por elles de uma maneira completa. Sem querermos de maneira alguma attenuar os resul- tados tão preciosos que obtemos com o auxilio d’estes dous processos de exploração, applicados ao diagnostico da gravidez, pensamos que a exploração ibdominal, 20 podeildo muítás vezes prestar-nos -relevantes 'serviços, deve ser descripta pelos parteiros com mais minúcias; o que não têm feito até aqui os nossos* tratados clássicos. Applicada ao diagnostico da gravidez, a palpação abdo- minal tem por fim procurar a presença de um tumôr ou de tumores na cavidade abdominal, apreciando o volume e os caracteres e fazer conhecer a natureza de seu con- teúdo. Pesquisa do -útero durante a primei ra época da gravidez. Antes de praticarmos a exploração, é absolutamente necessário, fazermos evacuarem a bexiga e o recto. A mulher estando deitada, e evacuados o recto e a bexiga, depois de termos apreciado a espessura, o gráo de tensão e de sensibilidade da parede abdominal, de- vemos procurar o útero. Está claro e bem entendido que a percussão presta grandes auxilios n’esí:a pesquisa, mas não nos devemos occupar d’este processo de exploração, em vista do assumpto desta these ser exclusivamente, a palpação abdominal. Algumas vezes o utero vem se apresentar por assim dizer á mão, e iVeste caso, só_ nos resta apreciar o contorno, a consistência para que possamos determinar a natureza de seu conteúdo, e ter um diagnostico completo. Entretanto o utero ás vezes 11a pequena bacia, nos parece querer escapar-se a este modo de exploração. Finalmente conhecemos que, a pesquisa do utero será tanto maisfacil quanto a parede abdominal for mais delgada, e o relaxamento dos musculos fôr mais con- siderável. Parece-nos necessário assignalar erros que encon- tramos em quasi todos os auctores, que são relativos á 21 altura do fundo do útero nas differentes épocas da gravidez. Cazeaux admitte geralmente que no quarto mez, o fundo do utero esteja situado a dous ou tres dedos acima do pubis; no quinto mez a um dêdo abaixo do umbigo; no sexto mez, a um dêdo acima. No entretanto Wieland, que tomou como ponto de reparo a symphyse, diz: que no quarto mez o fundo do utero está separado da parte superior da symphyse pubiana por uma extensão de cinco a seis centímetros; no quinto mez está de oito a nove centímetros acima do estreito superior. Estes dados quanto a dimensões não nos.parecem estar conformes á verdade. As- numerosas observações feitas pelo professor Pinard e algumas por nós, demonstram perfeitamente que o estado de vacuidade ou de repleção dos orgãos vizinhos, a conformação da bacia, a compressão exercida ao nível da cintura pelo espartilho, são causas que podem mudar a situação do utero; e nos tem igual- mente fornecido provas, que demostram, que a altura do utero indicada pelos auctores, durante os seis pri- meiros mezes da gravidez, é notavelmente insufficiente. Das pesquisas feitas pelo professor Pinard resultaram que no terceiro mez da gravidez, o fundo do utero estava ordinariamente a nove centímetros acima do bordo superior da symphyse pubiana; no quarto elle estava a quinze centímetros, avizinhando mais ou menos do umbigo. Entretanto não encontramos parteiro algum abali- sado que tivesse dito haver encontrado em mulher al- guma um utero, cujo fundo não passasse o umbigo no quinto mez. D'outro lado, não é preciso esquecermos que nos 22 casos de retroversão, o utero pode ter desapparecido, e ficar encarcerado na escavação até no terceiro mez. O professor Tarnier observou um caso em que o fundo do utero, no quarto mez da gravidez, passava apenas alguns millimetros do pubis, sem que houvesse abaixa- mento ou prolapso uterino, que se podesse invocar para explicar esta anomalia. Muitas vezes elle teve occasião de observar este facto, sem que desse o abaixamento, sobre o qual elle não tem insistido bastante, visto como durante os tres primeiros mezes o utero, que se achava na vespera claramentc per- cebido acima do estreito superior, elle encontrava-o no dia seguinte impossível de achar pela palpação abdo- minal. Praticando então o toque vaginal, que é uma das es- pecies de palpação, encontrou o utero escondido na escavação, onde habitava por muito tempo. Deixando de lado todas estas concepções excepcionaes, todas estas variações só encarando, o facto mais com- mum, podemos dizer que o fundo do utero, desde as primeiras semanas da gravidez, passa o bordo superior do pubis, e é percebido pela palpação abdominal desde o terceiro mez; embora seja um orgão mais abdominal do que pelviano, torna-se mais apreciável por ella. Quanto a sua inclinação, si bem que comece a se pro- nunciar ao mesmo tempo que o movimento ascencional - do utero na grande cavidade abdominal, é menos pro- nunciada que durante a segunda metade da gravidez. Ás vezes quando encontramos o utero á direita, não é raro encontral-o na linha media ou á esquerda. Nada temos que dizer da forma do utero, que não seja conhecida. Sabemos, porém, que de triangular que é no estado 23 de vacuidade-, torna-se perifonrie desde o começo da gravidez, depois espheroidal no terceiro mez em deante.,. A consistência do utero durante a primeira metade da gravidez, merece ser conhecida. DilYere absolutamente da de um tumor fibroso, e especialmente da fornecida por um kysto do ovário, sendo ambos de iguaes-volumes. Nos casos de gravidez normal e simples, e no estado de relaxamento, que é o que encontramos ordina- riamente, porque as contracções indolores do utero são muito mais raras na primeira metade da gravidez, do que na segunda; o utero dá á mão que» palpa, uma sensação de resistência molle, que não é a fluctuação. A consistência c muito menor que a de um tumor fibroso. A tensão da parede è igualmente menos pronunciada que a parede de um kysto do ovário. Quando deprimimos o utero gravido com os dedos, ou com um instrumento qualquer; o utero se amolga, se deprime; emquanío o kysto do ovário rola sob os dedos, ou sob o instrumento se deslocando, parecendo querer escapar-se ás investigações. O professor Pinard, em tres mulheres, conseguiu acompanhar o desenvolvimento simultâneo de um utero gravido, e de um kysto do ovário, tendo o cuidado de observar esta differença de consistência: tensão perma- nente da parede kystica e a elasticidade pronunciada da parede uterina. Mas não nos é preciso dizer que estas contracções indolores são muito raras durante a primeira metade da gravidez; ellas quasi não existem... e quando existem, sentimos quando palpamos no momento das contracções, 24 umas sensações sensivelmente analogas ás fornecidas por um tumor fibroso. Em certas mulheres, ameaçadas de aborto, o uíero pode conservar esta dureza quasi lenhosa durante alguns dias, sem alternativas de relaxamento. E’ sempre bom que recommendemos á mulher, que respire largamente, no momento em que praticamos as pressões com as duas mãos applicadas sobre a parede abdominal. . As pressões sendo continuas a cada expiração ganha- remos alguma cousa, e chegaremos então com facilidade a explorar a grande bacia, e a area cio estreito superior. Algumas vezes as mãos applicadas assim penetram mui profundamente; de maneira que não poderemos sentir o angulo sacro-vertebral, que poderíamos tomar, si não estivéssemos prevenidos, por um tumor patholo- gico. Um tumòr sendo reconhecido, podemos saber qual é a sua natureza? E’ possível por meio da palpação abdo- minal conhecermos a natureza de seu conteúdo, e affir- marmos que não se trata de um tumor pathologico; mas. do desenvolvimento de um utero gravido? Esta questão já está resolvida de um modo claro e evidente. Os parteiros antigos diziam: que absolutamente não podiam fazer a differença entre um tumor pathologico que se desenvolve na cavidada abdominal e o desenvol- vimento do utero gravido... Mas hoje todos os parteiros modernos, como sejam: Ribemont, Bar e Auvaid, etc., dizem que não ha difficuldade alguma em conhecermos a differença entre um tumor pathologico desenvolvido na cavidade abdo- minal, ainda mesmo que elle esteja localisado na cavi- 25 dade uterina, de um tumor produzido pelo desenvolvi- mento de um utero gravido. Em primeiro logar o utero gravido muda a todo mo- mento de consistência, devido ás suas contracções, que sentimos pelo seu endurecimento sob as nossas mãos, e podemos affirmar peremptoriamente que elle é consti- tuído pelo utero. Os outros parteiros perguntavam então... Não haverá outro tumor senão o desenvolvimento do utero, que seja capaz de apresentar estas modificações? , Nos parece que esta asserção é muito affirmativa, porque de uma parte, a bexiga enormemente distendida pela urina, póde se contrahir, como verificaram Pajot e Tarnier, n’uma mulher do serviço do hospital, por uma retroversão do utero gravido. D’outra parte, um fibroma sub-peritoneal, somente sendo ligado ao utero por um pediculo bastante delgado, póde igualmente endurecer, contrahindo-se sob as nossas mãos. Apezar de Pajot e Tarnier nos apresentarem casos, ' nos quaes certos tumores podem apresentar contracções, sem que seja o utero, nós ainda conservamos a opinião ' dos sábios mestres, ante os quaes nos curvaremos sub- missos; principalmente sendo estes casos inteiramente excepcionaes,' e não nos devendo guiar pelas excepções que não constituem regras O que observamos a cada passo e a cada momento é que, quando encontramos um tumor no abdómen de uma mulher, apresentando no começo contracções indolores e ao passo que vae se tornando mais antigo, ellas tornam-se dolorosas, sem examinarmos, devemos suspeitar immediatamente um estado de gravidez, màis ou menos adiantada. 26 Embora, a exploração abdominal nos forneça signaes de grande certeza, pelos quces podessemos fazer o diagnostico; nos convém, comtudo, recorrer ás vezes á exploração interna (toque vaginal), • para confirmar o nosso diagnostico. (Pinard) Esta exploração do conteúdo pode ser: directa ou indirecta; directa, quando introduzimos um dos dêdos ou um instrumento na cavidade, ou mesmo através do orifício; indirecta, quando praticamos, a auscultação para ouvir as pulsações fetaes, o toque vaginal ou a palpação aodominal, para procurarmos os movimentos activos ou passivos do conteúdo, através da parede uterina e da parede abdominal. Hoje é geral e justamente admettido que os movi- mentos passivos constituem um dos signaes de certeza da gravidez; pois que o utero gravido, a partir do quarto mez e ás vezes de menos, é o unico tumor abdo- minal, no qual podemos perceber claramente a presença de um corpo solido e movei, fluctuando em um liquido;» e estes movimentos são sentidos muito bem, pela palpa- ção abdominal; donde comprehendemos, o grande valor dúeste meio de exploração no diagnostico da gravidez. Certamente si collocarmos as polpas dos dedos, e fizer- mos uma Jigeira compressão sobre a parede abdominal, sentiremos perfeitamente o baloiço, isto é, a sensação de um corpe solido que se desloca e muitas vezes em alguns casos, chegamos a sentir as partes que se deslocam. Os movimentos passivos não podem ser sentidos durante os primeiros mezes da gravidez; porque então os abalos directos communicados ao utero, em razão do diminuto volume e do peso minimo do embryão, não podem determinar movimentos passivos perceptiveis através das paredes a abdominal e a uterina. 27 A percepçào Teste signal importante da gravidez, se torna ordinariamente facil do quarto mez em deante. Para percebermos os passivos pela pal- pação abdominal, o tumor sendo bem limitado, colloca-- mos as mãos de cada lado do utero, e deprimiremos um pouco bruscamente a parede uterina com uma, e guar- dando a outra em immobilidade, com o fim de pêrce- bermos as seguintes sensações: Ora os dedos da mão que deprimem dão sensação a estes, de um corpo solido que afasta não existindo outra sensação; ora o corpo volta,tornando a sensação dupla; ás vezes se pode dar o caso em que : os dedos que deprimem, nada percebem, somente os dedos do lado opposto, que sentem um ligeiro choque produzido pelo corpo que, deslocado, vém ferir a parede uterina, a este nivel. Tivemos occasião de observar por innumeras vezes, no hospital de Santa Isabel, no serviço clinico do illustrre mestre Dr. Climerio de Oliveira, os movimentos passivos e activos do feto por meio da palpação abdominal. Estas differentes sensações temos percebido, do quarto mez em deante; conhecendo ás vezes Testa época o verdadeiro baloiço; principalmente quando uma das partes volumosas de feto, sendo em geral, a cabeça, vém ficar vizinha da região umbelical. Neste caso o baloiço pode ser mui facilmente per- cebido, não só pela palpação abdominal, como ainda pelo toque vaginal. N'esta região, a espessura da parede abdominal é muito menos considerável que qualquer das outras; e a parede uterina não é separada das polpas dos dedos que examinam, senão por um delgado intervalío. Com effeito a extremidade cephahca sendo a mais 28 commum n’esta época da gravidez, e estando em relação com o fundo do utero; quando deprimimos embora ligeiramente com as polpas dos dedos, obteremos uma sensação simples e extremamente clara. Também do mesmo modo que na interrogação do utefo pelo toque vaginal, reconhecemos que o logar de predilecção para collocarmos as polpas dos dêdos é o fundo de saco anterior, pensamos com muita razão, fundados na mesma lógica, que o logar de predilecção pára procurarmos o baloiço pela palpação abdominal, deva ser a região peri-umbelical, por ser este fundo de :saco correspondente pouco ngais ou menos a esta região. Finalmente as mãos applicadas immediatamente sobre d parede abdominal, correspondem á parede uterina; e podemos perfeitamente preceber o choque fetal, isto é: os movimentos activos do féto; signal este que tem grande importância no diagnostico da gravidez, pela palpação abdominal; porque não só nos mostra a pre- sença do féto, mas também nos indica a vitalidade d'elle. PESQUISA DO UTF.RO E DO FETO DURANTE A SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ Durante a segunda metade da gravidez o utero, em razão do seu desenvolvimento, se torna maissuperficial; suas relações com a parede abdominal, são mais intimas e mais extensas; a massa intestinal sendo rejeitada para o lado (muitas vezes para o lado esquerdo); é muitas vezes encontrada uma ansa intestinal; entre el3e e a parede intestinal; também por todas estas razões sua exploração pela palpação abdominal se torna relativa- mente facil. 29 As contracções são mais frequentes; seu coto e sua forma se accusam. E’ preciso para que a palpação abdo- minal se mostre impossivel ou insufficieníe, na pesquisa dos ensinamentos que nós sãq necessários: que a parede abdominal seja a séde de uma infiltração adiposa consi- derável. A’ excepção d‘estes casos, verdadeiramente excepcio- naes, a palpação abdominal nos dará indicações precisas sobie a tensão da parede uterina, sobre a forma do utero, sobre o movimento de rotação. A sensação dos annexos do utero á direita ou á es- querda, nos indicará em que sentido será effectuado o movimento de rotação. Si, como sabemos, o utero soffresse muitas vezes du- rante a gravidez um movimento geral de rotação sobre seu eixo; tal como, sua face anterior estivesse dirigida para direita, o bordo esquerdo para deante; a face poste- rior para esquerda e para atrás; algumas vezes também este movimento se effectuasse em sentido inverso, isto é, da direita para a esquerda. Até no quinto mez, podemos fazer baloiçar o féto todo inteiro; mas a partir d’esta época, o bailoço não é senão limitado a uma parte fétal; a menos que não tenha uma quantidade considerável e anormal de liquido amnio- tico, como na hydropisia do amnios; ireste caso o baloiço total pode persistir até o fim da gravidez. Observamos no hospital Santa Izabel, no serviço da clinica do Dr. Clemerio, uma mulher gravida em época do nono mez, em que o féto era completamente movei acima do estreito; e esta mesma mulher aprensentava um tumor pathologico que nos pareceu um fibro-myoma, que se deslocava perfeitamente, assimilhando um se- segundo féto. Nos casos normaes, pelo contrario, as 30 únicas partes fetaes que conservam uma mobilidade poderosamente independente das regiões vizinhas, e que podem nos dar sensação baloiço, são: os membros da extremidade cephalica; sobretudo quando correspondem ao fundo do utero. Finalmente a percepção dos movimentos activos se torna mais clara e mais facil, quando se approxima o termo da gravidez. CAPITULO III Valor da palpação abdominal sob o ponto de vista do diagnostico das apresentações e das posições durante a gravidez. a *uz da publicidade o valor da palpação "(*) abdominal, demonstramos que são de grande im- portância os resultados, que d’ella tiramos para o diag- nostico. Este meio de exploração deve ser posto em pratica todas as vezes que o diagnostico da gestação se tornar preciso. Methodico e cuidadosamente applicado, nos fornece dados de grande valor ao estudo do diagnostico. Certas difíiculdades podem, entretanto, envolver este exame physico de investigações, apresentando-r.os ver- dadeiros obstáculos, que tornam os resultados ás vezes obscuros ou completamente nullos: A — Uma tensão excessiva das paredes abdominaes. N’este caso, algumas vezes, a anesthesia sorrente pode vencer esta resistência. B — A espessura considaravel d'estas mesmas paredes. Assim em certas mulheres ha um desenvolvimento tão notável de tecido adiposo, que as parédes abdo* 32 minaes se deprimem mal, de modo a não podermos distinguir o globo uterino. Este oEstaculo é permanente e torna algumas vezes, a palpação abdominal completamente nulla. C—A infiltração da região hypogastrica: a hydro- pisia, a ascite ou-a presença de tumores na região do ventre. Estes obstáculos tornam algumas vezes estereis as investigações. D— Uma affecção dolorosa, tendo sua séde no peri- tonéo, intestino, ou na parede abdominal, exasperando- se por meio da pressão. Este obstáculo não invensivel, Simpson lhe preco- nisou a anesthesia pelo chíoroformio, permittindo d’este modo, a insensibilidade da mulher, uma exploração mais completa; mórmente quando, a duvida esteja ainda plantada em nosso espirito, entre o caso de uma gravidez, ou de uma affecção do utero, ou do ovário, que nos explique a sensibilidade exaggerada do abdómen. E— O meteorismo levado a um alto grão. Este obstáculo é superavel. F—A distensão excessiva da bexiga. Também não è este, um obstáculo serio, ao exame da palpação abdo- minal; porque dispomos de meios para praticar o catheterismo, embora não seja, comtudo, um processo de muita facilidade no termo da gravidez; porque na apresentação do vertice (que é mais frequente) a cabeça do feto se introduzindo no estreito superior, apoia-se sobre a face posterior da symphyse do pubis, difficul- tando-nos a introducção da sonda, alèm de que nota- mos que ha um desvio do canal da urethra pelo tmovirriento de torção que soffre com a evolução gesía- toria. 33 E’ raro que taes obstacalos encontremos; o exame se torna facil no maior numero dos casos, nos quaes o utero com a forma globulosa, e geralmente liso. Para procedermos com methodo no exame, a mulher deve estar deitada no decúbito dorsal. Si bem que pos- samos muitas vezes explorar todo o abdómen, quando a mulher estiver coberta com suas vestes, tomando o devido cuidado de levantar até a região epigastrica; é preferível, todavia, que pratiquemos, a palpação abdo- minal, a mulher estando deitada em seu leito, vestida somente de camisa. Com effeito, as vestes não estando levantadas, podem sêr uma causa de embaraço para mulher, impedindo muitas vezes que examinemos o fundo do utero, sobretudo nos casos em que o orgão gestadôr, muito desenvolvido e elevado, vem para sua região superior se dissimular sob as falsas costellas. O espartilho produz similhantes inconvenientes. No- tamos mais que nestes casos apezar de todas as pre- cauções tomadas por nós, se produzem, pelo facto das vestes levantadas ou do espartilho, contracções ao nivel do abdómen ou da parte inferior do peito, impedindo o livre jogo da respiração; sobrevindo então uma acce- leração nos movimentos1 respiratórios, e, como cada inspiração se extende aos musculos da parede abdo- minal, o relaxamento completo não observamos, senão durante a expiração muito curta; por isso mesmo a exploração se torna mais difficil. O decúbito deve sêr tanto horizontal, quanto possivel. Nos últimos tempos da gravidez quasí todas as mu- lheres experimentam allivio, sobretudo, sob o ponto de vista da respiração, repoisando a cabeça sobre o travesseiro. Esta posição é má para praticarmos a palpação abdo- 34 minai; o conteúdo da cavidade abdominal tem a tçndencia a se desviar, sobretudo nas multíparas, para as regiões inferiores do ventre, cobrindo a syrnphyse e algumas vezes mesmo passando, e em certos casos, se tornando exlremamente difficil; sendo impossível de explorarmos a pequena bacia. Deveremos pois; tirar os travesseiros, e deixar a cabeça poisar sobre o leito. Ouasi todos os parteiros aconselham que devemos dobrar as pernas sobre as côxas, e por isso mesmo, ao côxas sobre o abdómen. Esta recommendação é má sob todos .os pontos de vista, eis porque: o fim que desejamos fazendo flexionar os membros inferiores, é o relaxámento dos musculos abdominaes; este fim não é sempre obtido por esta situação; porque a mulher, tendo ivesta si- tuação verdadeiros pontos de apoio, está muito mais disposta a contrahir seus musculos. Com effeito, no ultimo periodo da gestação, o ventre é mais ou menos proeminente, e a semi-flexão conduz a face anterior das coxas contra a parede abdominal; d’ahi, á impossi- bilidade de procurarmos certos pontos de reparo na escavação. Ao nosso vêr parece preferível fazer estender os membros inferiores e afastal-os, afim de que os ramos horizontaes do púbis fiquem facilmente exploráveis. E' conveniente explorar por meio da palpação, a parede abdominal a nu, ou é indiíferente que esta parede esteja coberta com a camisa? Para respondermos, não será preciso hesitar; a pa- rede abdominal a nú, não nos resta a menor duvida, que seria muito melhor; porém não se segue com isto, não possamos fazer a exploração, estando ella coberta, principalmente,si a .cobertura fôr de um tecido muito fino. 35 A melhor posição que devemos fazer tomar a mu- lher, que vamos examinar, é a seguinte: decúbito dorso-horizontal, cabeça ligeiramente flexionada, braços estendidos ao longo do corpo, membros inferiores es- tendidos e ligeiramente afastados, parede abdominal descoberta desde o pubis até ao nivel da região epi- gastrica. (Pinard). E’ conveniente, para a commodidade não só da paciente, como também nossa, que ella esteja appro- ximada do bordo do leito, porque o exame torna-se menos penoso para ella, e para nós menos fatigante. PP necessário, que estejamos prevenidos, desde o começo da exploração, com as contracções indolores da gravidez, ou com as contracções dolorosas do tra- balho; e irestes casos a palpação abdominal não pode sêr effectuada, sem que de novo façamos o relaxa- mento do útero. Finãlmente devemos dizer que a palpação abdomi- nal deve ser feita, tendo as nossas mãos a mesma ou quasi igual temperatura, que a da mulher que vai sêr examinada. Manual operatorio — Podemo-nos collocar indiffc- ren temente quer á direita, quer á esquerda da mulher, mais é conveniente que nos colloquemos pouco ruais ou menos á altura do umbigo. Procuramos então qual póde sêr a espessura da parede abdominal, porque as sensações percebidas serão mais ou menos claras, superficiaes, segundo a parede for mais ou menos espessa. Esta pesquisa é muito facil çm todos os casos; basta fazermos uma dobra na parede abdominal, a V • 36 espessura d’esta dobra nos ensina poderosamente, e começamos a palpação. Por onde devemos começar? Devemos procurar alguma parte do féto, para depois levar as mãos para cima ou para baixo ? Quasi todos os parteiros se occupam d’este processo de exploração, e nos recommendam começar pela pesquisa da cabeça; entretanto outros aconselham limitar o útero primei- ramente, e em segundo logar deprimir suas differentes partes indifferentemente de cima para baixo ou vice- versa, da direita para a esquerda, ou vice-versa, para depois analysar as sensações percebidas; e finalmente, por um juizo synthetico, fazermos um diagnostico. Estes differentes modos de operar offerecem incon- venientes, não nos resta a menor duvida; principal- mente quando são feitos por parteiros pouco práticos, ás vezes podem chegar a falsos diagnósticos. Effectivamcnte é difficil: a cabeça não apresentando nenhum ponto de reparo fixo; elJa pode estar abaixo ou acima, encravada profundamente ou situada imme- diatamente acima da area do estreito superior, etc. Os planos resistentes podem sèr encontrados em quasi todos os pontos do abdómen ; e também, mesmo analvsando com, máximo cuidado as sensações perce- bidas, distinguiremos o féto na cavidade uterina, po- rém, com difficuldade. Mas quando o parteiro está habituado a praticar a palpação abdominal, conhece perfeitamente as diversas attitudes do féto nos últimos periodos da gravidez, e diagnostica exactamente. Para podermos diagnosticar exactamente, é preciso termos conhecimento exacto e prévio das diversas' attitudes que podem tornar o féto durante os últimos 37 mezes da gravidez, isto é, o conhecimento da accom- modação. Antigamente diziam que no momento do trabalho, certas regiões do féto, permaneciam ao nivel do estreito superior; e no entretanto sabemos hoje, que durante toda a evolução da gravidez, o producto da concepção obedece as leis de physica, tomando assim attitudes determinadas, regidas por causas e não attitudes in- differentes e fortuitas. Exploração da escavação. — Para explorarmos a es- cavação, nos será preciso procurar os ramos horizon- taes do pubis, isto é, a abertura superior da escavação ou a parte anterior do estreito superior. Este ponto de reparo nos é indispensável reconhe- cer; depois disso, será fácil apreciarmos o grão mais ou menos pronunciado do encravamento da região fetal, conforme acharmos acima, ao nivel, ou abaixo d’este ponto. Nos é iácil de encontrar, com as extremidades dos dêdos, o bordo superior do arco anterior da bacia, em quasi todas as mulheres; em algumas, e em particular n’aquellas que têm a parede abdominal delgada e ex- tensivel, e o utero em anteversão (posição anormal); o ventre em forma de obuz, ou maquellas que têm uma inclinação muito accentuada do estreito superior (uma anteversão da bacia), será preciso primeiramente levantar o ventre com as palmas das mãos, para depois irmos á procura dos pontos de reparo. Para explorar a escavação, é mister collocarmos as mãos a cinco ou seis centímetros á direita ou à es* 38 querda da linha media, as extremidades dos dedos em relação com o arco anterior da bacia, deprimiremos a parede abdominal de cima para baixo e de diante para tras. Operando convenientemente, ou os dêdos experi- mentam ao nivel da extremidade uma sensação de re- sistência, resultante do encontro de um corpo duro, volumoso e arredondado, que os impeça de penetrar mais profundamente, enchendo a escavação; ou os dêdos só encontram uma resistência fornecida pelas partes molles, e podem aprofundar-se, approximando sobre a linha media, sem encontrarem resistência; ou finalmente elles podem penetrar ao nivel das paredes da escavação, mas sentindo por suas faces palmares, um corpo mais ou menos irregular e resistente. A escavação pode estar: cheia, incompletamente cheia ou vazia. A escavação está cheia, quando o corpo que encon- tramos tem os caracteres seguintes: é arredondado, regular, resistente e está quasi em totalidade n’ella, occupando-a completamente. Estes caracteres não podem pertencer senão á ex- tremidade cephalica; a palpação abdominal, sendo praticada durante a gravidez, este corpo só pode ser, a extremidade cephalica em flexão (o vertice), porque, jamais durante a gravidez encontramos na escavação a extremidade cephalica em extensão (a face), ou o tronco. Geralmente é o vertice das partes do féto que se apresenta antes do trabalho; e por excepção a nádega. Quando é a nadega que está no estreito, os dêdos param bruscamente comprimindo-a de cima para baixo, mas, approximando sobre a linha media; sentem pelas 39 suas faces palmares, e não pelas extremidades, um corpo rnais ou menos volumoso e resistente. Esta differença de sensação é caracterisada por todos nós familiarisados com a palpação abdominal. Devido a conformação anatómica e o volume das outras regiões, para que o encravamento se dê, é necessário, indispensável, que contracções poderosas e frequentes existam; e estas poderosas e frequentes somente apparecem durante o trabalho, e não durante a gestação. A deducdão tirada é essencialmente pratica, por sabermos que em uma mulher gravida, ha uma região fetal, constituida por um tumor arredondado e resis- tente, que se introduz na escavação e a enche; é a apresentação do vertice. Ouando o vertice está encravado, o tumor cephalico é sempre mais accessivel, mais saliente de um lado que do outro; d’este modo, emquanto os dedos de uma das mãos podem descer mais ou menos na es- cavação, os dèdos da outra sào separados, em um ponto vizinho do esteito superior. Esta porção da esphera cephalica mais saliente, mais accessivel, mais elevada, é constituida pela região frontal. Na apresentação do vertice, o tumor cephalico é mais accessivel á direita: posição esquerda; o tumor cephalico mais accessivel á esquerda: posição direita. A extremidade inferior do ovoide fetal sendo reco- nhecida, nos será preciso procurar a extremidade su- perior. Encontraremos quasi sempre esta ultima no fundo do utero, quer directamente sobre a linha media, quer inclinada á direita ou á esquerda. Explorando esta ex- tremidade. experimentaremos a sensação que fornece 40 um corpo volumoso, irregular, e de uma consistência menor que a fornecida pela cabeça, e, acompanhado de pequenas partes. Ora estas pequenas partes são. por assim dizer, reunidas á grossa extremidade (os membros pelvianos são dobrados); ora si os encontramos mais ou menos afastados; algumas vezes nos não succederá, quando o dorso estiver inteiramente para deante, em relação com a parede abdominal. Depois de termos explorado a extremidade superior do ovoide fetal constituída pela nadega completa ou incompleta, devemos para estabelecer o diagnostico da variedade da posição, ou da posição ede sua variedade, si os caracteres que nos tem dado a fronte e o 'occiput não forem mui clarameníe percebidos, para que fizessem com que procurássemos a situação e a direcção do dorso. Para isso conhecemos, deprimindo a parede abdo* minai, de qualquer lado em que encontremos o plano resistente, continuo, que una o polo fetal superior ao polo fetal inferior. Esta pesquisa, devemos fazer com o auxilio de pressões doces, praticadas sobretudo, com as polpas dos dedos. A sensação por nós recebida, não será sempre a mesma; militas vezes é o dorso do féto applicado exactamenle contra a parede uterina, e esta contra a parede abdominal; meste caso o plano resistente nos parece superficial. Outras vezes existe entre o dorso e a parede uterina uma certa quantidade de liquido amniotico; porque os dêdos são forçados a deslocar o liquido interposto. Ha momento também, em que não sentimos o dorso 41 em virtude da presença da placenta; esta ultima, al- gumas vezes se acha interposta entre elle e a parede uterina. Qualquer que seja a posição do dorso, quer esteja para adeante ou para atrás, podemos circumscrevel-o; mas sendo um dos seus planos lateraes por nós per- cebido. Quando encontramos o dorso, ou o plano lateral de um lado, nos é necessário deprimir da mesma ma- neira a parede abdominal do lado opposto, afim de fazermos um termo de comparação e apreciar a diffe- rença de sensação, fornecida pela resistência do plano fetal ou pela liquido amniotico. E’ nos indispensável praticarmos esta pequena ma- nobra, afim de certificarmos si não ha vários productos de concepção ou neoplasnlas, e em particular os myomas. A escavação estando in completam ente cheia. — A senSação experimentada é differente d’aquella que obtemos, quando a cabeça estivér encravada. A area do estreito superior é incompletamente obli- terada; a regularidade e a dureza não são percebidas: isso deve immediatamente chamar a attenção. Com efíeito, não encontramos a região que se in- troduz na escavação, mais accessivel de um lado que do outro. Seja como fôr, não podemos affirmar qual é apre- sentação. Entretanto, quando'a mão encontra no fundo do utero o polo fetal superior situado ás vezes á di- reita, ás vezes sobre a linha media, ou á esquerda; e então, procurando o dorso, encontraremos o sulco caracteristico, que permittirá, affirmar o diagnostico de apresentação da nadega. 42 A escavação estando vazia. — N’este caso acharemos a extremidade inferior do ovoide fetal, quer acima da area do estieito superior, quer em uma das fossas iliacias. Diz Pinard que em milhares de mulheres por elle examinadas, seis vezes somente as duas extremidades do féto correspondiam aos flancos maternos; em muitas outras, elle encontrou a escavação vazia, o polo fétal inferior ás vezes directamente acima da area do es- treito superior, outras em uma das fossas ilíacas. Entretanto podemos de um modo geral, têr quasi certeza de encontrar uma extremidade volumosa em relação com a grande bacia. A outra extremidade é muito facil de encontrarmos, porque, quando uma das fossas iliacas fôr occupada por uma das extremidades do féto, a outra estará sem- pre no flanco do lado opposto. As duas extremidades encontradas nos convém sa- ber si a cabeça está para cima ou para baixo; este diagnostico differencial não nos apresenta difficuldade. Não só porque cada' extremidade tem seus caracte- res pnoprios, mas também signaes chamados patho- gnomonicos,que servirão para tirar quaesquer duvidas, que por acaso surjam. Estes signaes são: o baloiço que obtemos quando imprimimos á parede abdominal em relação com a extremidade cephalica, com uma impulsão, uma de- pressão um pouco brusca, e a sensação do sulco do pescoço. Sentimos então esta parte fétal se deslocar melhor da parede abdominal, que a extremidade pél- vica. Esta mobilidade particular da cabeça provém da sua forma espheroidal, que não a faz tocar á parede 43 uterina senão por um só de seus pontos, ou ainda pela maneira de si articular com o tronco. A disposição toda especial da articulação da cabeça com a columna vertebral, faz com que possamos im- primir na extremidade cephalica movimentos, e que estes, não se estendam ao tronco, emquanto que de- primimos a parede abdominal ao nivel da extremi- dade pélvica, esta ultima não pode se deslocar, sem que comsigo o tronco; finalmente, as diffe- rentes partes que constituem a nadega estão em re- lação com a parede uterina por largas superfícies. A sensação do sulco tem mais valor ainda que o baloiço, porque este ultimo, em alguns casos, pode sêr fornecido pela nadega. O diagnostico differencial do logar occupado pela cabeça ou pela nadega, deante dos caracteres apresen- tados, se torna em summa muito facil. A pesquisa do dorso nos permittirá fazer o diagnostico da posição e da variedade. Sensações fornecidas pela palpação abdàminal na APRECIAÇÃO DO VERTICE, SUAS POSIÇÕES E VARIEDADES.— A —Posição esquerda, variedade: occipito-iliaca esquerda anterior. As mãos encontram a escavação cheia pela esphera cephalica, mas á direita da bacia, para atrás, os dêdos não podem descer tão profundamente como á esquerda. Para bem sentirmos a differença da altura que fica entre o occiput e a fronte, nos será necessário dirigir a mão que explora á direita e um pouco para atrás, para a symphyse sacro-iliaca (os diâmetros antero- 44 posteriores da cabeça fetal delineando o diâmetro obliquo esquerdo da. bacia). A extremidade pélvica occupa o fundo do utero, mas, encontramos muitas vezes á direita. Em algumas primiparas encontramos sobre a linha media. O plano resistente, o dorso, está situado á esquerda e para adeante, emquanto que á direita só encon- tramos a fluctuação do liquido amniotico e das pequenas partes. Entretanto podemos encontrar estas ultimas tanto para cima como para baixo, porque ha um momento em que sentimos os membros superiores tão facilmente, como os membros inferiores. Isto é muito com mum nas mulheres que tem tido diversos filhos, e por consequência têm uma certa las- sidão da parede abdominal, si bem que, a cabeça tenha penetrado na escavação, o tronco soffre uma semi-accom- modação, isto é, o dorso corta a parede abdominal em diagonal, a nadega repoisando ao nivel da fossa iliaca esquerda. Uma linha recta, tirada do flanco direito para a fossa iliaca esquerda, representaria muito bem a direcção do plano resistente. B — Occipito-iliaca direita posterior. — As mãos encontram a escavação cheia pela esphera cephalica, mas os dedos não podem penetrar tão profundamente á esquerda como á direita Os dedos são separados, á esquerda e para deante, ao nivel da eminencia ileo-pectinea. Si bem que nas variedades posteriores, a differença de nivel entre a fronte e o occiput esteja ainda bem accusada, mas, sobretudo, facilmente percebida, porque a fronte en- contrando, por assim dizer, com as mãos, emquanto, o occiput se dissimula para trás e para direita. A na- 45 dega está no fundo do útero, ás vezes á esquerda, algumas vezes na linha media. Não nos será raro encontrar, mesmo a termo, nas variedades posteriores, a nadega nos dando a sen- sação de baloiço, e isso sem que a quantidade de li- quido amniotico seja considerável. ( Entretanto é muito susceptivel de erro). Muitas vezes á esquerda, so encontramos a flu- ctuação do liquido amniotico e as pequenas partes muito mais facilmente accessiveis que nas variedades anteriores. C— Occipito-iliaca direita anterior. — A escavação está cheia pela esphera cephalica, mas as nossas mãos penetram mais profundamente á direita que á esquerda. O plano resistente occupa todo o lado di- reito da parede abdominal. O lado esquerdo do féto está em relação com a linha branca. A superfície continua é muito mais considerável que na variedade posterior. Podemos, por assim dizeiq levando uma das mãos ao nivel da linha media e a outra para atrás e para direita, circumscrevermos o dorso. No lado esquerdo, encontramos somente a renitên- cia amniotica e as pequenas partes. (Esta altitude do féto é excepcional durante a gravidez). D — Occipito-iliaca esquerda posterior. — A escavação esta cheia pela esphera cephalica, mas as mãos pe- netram mais profundamente á esquerda que á direita. Os dedos são separados para a direita e para adeante, ao nivel da eminencia ileo-pectinea. A nadega está no fundo do utero e ás vezes á direita, e podemos, como nas occipito-iliacas direitas posteriores, dar a sensa- 46 cão de baloiço. O plano resistente estreito, está á esquerda, mas nos offerece menos superfície, que nas variedades anteriores. Apenas podemos explorar o plano lateral esquerdo do féto e não o seu dorso. No lado direito encon- tramos a renitência amniotica e as pequenas parte? mui facilmente accessiveis. E — Occipito-iliaca transversa. — As occipito-iliacas transversas, observamos em todas as mulheres, nas quaes, a cabeça esteja ao nivel do estreito superior e não estando ainda encravada. Neste caso, encontramos a cabeça movei acima da escavação, e sempre, apezar da pouca flexão, a fronte for mais elevada, mais accessivel de um lado que do outro. Admittindo que esta caracteristica escapa, a pesquisa do plano resistente nos mostrará de que lado está o dorso. Durante a gravidez não encontramos a variedade transversa, estando a cabeça encravada, a não ser Nestas categorias de mulheres: a—n'aquellas que offerecem uma obliquidade anterior do utero muito pronunciada; b—n’aquellas em que a bacia, viciada pelo rachitismo, torna-se estreita de deante para atrás. Nas primeiras a cabeça encravada na escavação é difficil de encontrarmos, si senão tomarmos certas pre- cauções, que consistem no levantamento, o endireita- mento da parede abdominal, durante a pesquisa dos pontos de reparo. O bordo superior do canal pelviano, sendo encontrado, percebemos mui facilmente o tumor cephalico mais accessivel de um lado que do outro. Mas si dirigirmos as mãos para o fundo do utero, re- 47 lativamente para baixo, não encontramos as extremi- dades. A nadega se acha ao nivel ou acima de uma das fossas ilicas, sempre do lado em que a esphera cepha- lica é mais accessivel. Alguns parteiros consideravam que os pés si achavam na vizinhaça da fronte. O plano resistente não olha nem para adeante nem para atrás, está coilocado transversalmente. O tronco do féto, curvado sobre si mesmo, representa um arco de circulo. A renitência do liquido amniotico encontramos acima ou abaixo d'este plano resistente. Si não conhecessemos esta accommodação particular do tronco do féto, nos seria extremamente difficil orientarmos, e por isso mesmo difficil de fazermos o diagnostico. Com effeito, encontramos uma superfície resistente tanto á direita como á esquerda; a renitência do liquido amniotico é percebida por nós facilmente, não só acima como abaixo; a indecisão é tão grande que pode dár logar a um eiro de diagnostico. Procurando qual é attitude do féto ffiestes casos, iremos perfeitamente ao fim. Nas mulheres de bacia viciada pelo rachitismo, quando a cabeça estiver para baixo, encontraremos ao nivel da area do estreito superior, quer um pouco en- cravada, geralmente pouco flexionada; entretanto, nos é possivel algumas vezes reconhecer de que lado en- contramos a fronte, por causa de sua maior elevação, mas, sobretudo, pela sua maior dureza. Si o utero não estivesse em anteversão, a nadega occuparia o fundo da cavidade uterina. O plano resistente não olha nem para adeante nem 48 para atrás, mas directamente para direita ou para es- querda. Não é a forma da cavidade abdominal ou uterina qne determina a situação do dorso, mas a cabeça, que é solicitada a accommodar seus grandes diâmetros (antero-posteriores) com os grandes diâmetros ou di- âmetros transversos da bacia. SENSAÇÕES FORNECIDAS PELA PALPAÇÃO ABOOtylNAL NA APRESENTAÇÃO DA FACE, SUAS POSIÇÕES E VARIEDADES.— Diz Pinard que durante a gravidez não encontra- mos a apresentação da face. Elle examinou cinco vezes, mulheres gravidas, cujos fétos se apresentavam pela face no momento do parto. Na primeira vez examinando uma multipara, antes do começo do trabalho, elle encontrou a cabeça desen- cravada, mas proeminente acima da area do estreito superior, e se apresentando em uma situação interme- diária á ílexão e á extensão. O féto, ainda que volumoso, estava muito movei. Oual foi a causa da deflexão no momento do trabalho? Não sabemos, mas o que podemos aífirmar, é que no momentodo exame, feito algumas horas antes do parto, a extremidade cephalica não estava desviada. Na segunda vez elle assistiu á producção da apre- sentação em uma mulher rachitica cuja bacia não tinha senão oito centimetros ao nivel do diâmetro promonto-pubiano-minimo. Provocou o parto no oitavo mez com o auxilio do excitadòr de Tarnier. A cabeça estava baixa, mas muito movei acima do estreito superior. Quando a dilatação do' orifício era poderosa, a . cabeça não se encravando, uma applicação de fórceps 49 foi feita não estando a cabeça flexionada, é verdade, mas não deílexionada. Depois das tracções inúteis, o instrumento sendo retirado, verificou uma apresentação da face não só pela palpação abdominal como ainda pelo toque. De- ante d’estes factos, reconhecemos a possibilidade da apresentação por causa da elevação e da mobilidade da cabeça. Quanto á causa occasional, não podemos saber d’onde proveio, salvo sob a influencia das con- tracções do utero durante o trabalho, no primeiro caso, da tracção talvez mal dirigida, exercida pelo segundo, com o auxilio do fórceps. Na terceira offereceu um exemplo notável de uma apresentação da face, substituindo uma apresentação do vertice na escavação. Examinando esta mulher gravida pela quarta vez, á tarde que precedeu seu parto: a palpação fez reco- nhecer uma apresentação da extremidade cephalica; o toque confirmou este diagnostico, porque o collo estando largamente dilatado, elle poude chegar mui facilmente sobre a sutura sagittal e as duas fonta- nelas. O trabalho se declarou durante á noite, e o teto nasceu normalmente, apresentando-se pela face: elle pesava 3,000 grs. A explicação d’este facto anor- mal foi dada pela mensuração dos diâmetros da cabeça. Com effeito, elle encontrou: Diâmetro—-Occipito-frontal, 11 c.m. 5 » —Occipito-mentoniano, 12 c. » —bi- parietal, 10. » —Sub-occipito-bregmaticc, 10. A cabeça apresentava em sua reunião a confor- mação de uma esphera; e mais o comprimento do diâmetro occipito-mentoniano não excedia de 12 cen* 50 timetros; isto é, a extenção dos diâmetros da esca- vação possibilitava o baloiço d’esta parte, no canal pélvico. Finalmente na quinta apresentava um estreitamento da bacia, uma applicação de fórceps transformou a apre- sentação do vertice em apresentação da face. Nos outros casos em que praticou a palpação, nas apre- sentações da face, as mulheres já estavam em um periodo mais ou menos proximo do trabalho; entretanto elle a fez facilmente. Na apresentação da face a exploração da escavação nos permitte reconhecer a presença de um tumor vo- lumoso, acima, ao nivel ou abaixo do estreito superior,, acompanhando o periodo do trabalho correspondente ao exame. Este tumor nos parece só occupar um lado da bacia ou por outra a metade da bacia; muito arredon- dado, volumoso, accessivel de um lado nos parece faltar do outro. Entretanto collocando a mão no fundo do utero, encontraremos este nivel, mas geraímente do lado em que o tumor pélvico é mais saliente, a nadega conhe- cemos por seus caracteres; a pesquisa do dorso é muitas vezes difíicil. Para acompanharmos o plano resistente, aprecian- de-o, é indispensável de deprimirmos lenta e profunda- mente a parede abdominal, porque esta superfície resistente e continua como que se introduz na cavidade abdominal, emquanto as pequenas partes superficiaes nos offerecem ás mãos; isso resulta da incurvação do fé to sobre o plano dorsal. Manejando convenientemente, exploramos muito bem um dos planos lateraes, e não demoramos em re- conhecer que a porção da esphera cephelica mais 51 accessivel está em relação com o dorso; mais ainda que entre este ultimo e a cabeça, sobretudo quando o tra- balho ainda não está adiantado, existe um sulco bas- tante profundo no qual os dedos facilmente penetram. Assim sendo, a presença da extremidade cephalica ao nivel de pequena bacia, a saliência desta extremidade ao nivel de uma das partes da bacia, o dorso difficil- mente encontrado, mas do mesmo lado que esta saliência: taes são as sensações percebidas e que nos permittem fazer o diagnostico. O illustre professor Boudin apresenta duas circum- stancias, que podemos, em certos casos, sentir do lado opposto o tumor accessivel, uma saliência em forma de ferradura claramente caracterisada e constituida pelo maxillar inferior e o mento. O signal pathogno- monico d’esta apresentação obtido pela palpação, é constituido pela presença do mesmo lado da porção accessivel da extremidade cephalica e do dorso. Sensações fornecidas pela palpação abdominal na APRESENTAÇÃO DA NADEGA, SUAS POSIÇÕES E VARIEDADES. — Durante a gravidez, quando a apresentação é da extremidade pélvica, as mãos, explorando a escavação, encontrarão muitas vezes a escavação vazia. Por ex- cepção a nadega pode se introduzir mais ou menos na escavação, enchendo-a completamente. Quando a nadega não estiver encravada, conside- ramos acima a existência de urna extremidade volu- mosa em relação com a grande bacia. Convém notar que, a nadega mui raramente, pode se collocar directamente acima da abertura do estreito 52 superior; em geral encontramos, parte em relação com uma das fossas iliacas, parte acima da esca- vação. Entretanto é necessário dizer que ella apparece sempre volumosa, e que ora as pequenas partes são muito accessiveis, ora ellas desapparecem á exploração, ora finalmente não as encontramos senão muito mais para cima, no utero; ás vezes até no polo fetal su- perior, como si isso désse logar nas variedades da nadega primitivamente incompletas. A extremidade cephalica encontramos no fundo do utero, ás vezes inclinada para o lado opposto á fossa iliaca occupada pela extremidade pélvica. Quando a cabeça estiver situada sobre a linha media, limitamol-a facilmente, e seus caracteres appa- recem com a maior clareza; é ainda mais facil, quando imprimimos uma depressão brusca á parede abdomi- nal em relação com esta parte fetal, de maneira que produza o baloiço perceptivel. Mas nem sempre acon- tece assim; ás vezes a cabeça está profundamente situada; outras vezes se occulía completamente sob as falsas costellas, sobretudo á direita. Isso obser- vamos perfeitamente nas primiparas, nas apresentações, da nadega que são denominadas francas, quando o utero, comprimido lateralmente, se desenvolve á custa de seus diâmetros longitudinaes. N’estes casos, será conveniente mobilizar o teto, para fazermos a evo- lução comprimindo os d-ous polos em sentido inverso, ou agindo sobre o polo inferior si o polo superior estiver inaccessivel, de maneira que faça voltar a cabeça sobre a linha media, ou, pelo contrario, faça descer um pouco mais para um dos lados. Tudo isto, com o fim de tornar mais superficial, e por isso mesmo mais palpavel. O signal caracteristicc, pathognomonico da presença da 53 cabeça no fundo do utero, é a verificação do sulco do pescoço; o baloiço pode sêr obtido, quando a nadega estiver para cima e que tivermos que vêr uma occipito- posterior, emquanto que a percepção do sulco do pescoço nos indicará claramente onde se acha a cabeça. Eis como deveremos proceder para obter esta sensação: os dous polos sendo encontrados, será preciso procurar em que parte se acha o plano resistente; depois depri • miremos com a polpa dos nossos dedos a parede abdo- minal em relação com o tronco do féío, fazendo passar mui lentamente os dedos. Ora, emquanto percebemos um plano continuo, uma superfície unida entre a nadega e o tronco, sentimos uma depressão, um vacuo bastante notado entre o tronco e a cabeça, os dedos internando-se ao nível da região cervical. Na maioria dos casos a palpação abdominal nos permitte reconhecer si a nadega é completa ou in-r completa. Ora encontramos os membros pelvianos vol- tados para baixo mais ou menos curvados, ora encon- traremol-os desviados, levantados directamente sobre o tronco e formando uma especie de tala,como disse muito bem o professor Tarnier. Esta verificação tem grande importância, porque ella pode indicar, no momento do trabalho, que intervensão devemos empregar. A posição-sacro-iliaca esquerda anterior. A fossa iliaca esquerda é occupada por uma extremi- dade volumosa, irregular, acompanhada ou não de pe- quenas partes: é a nadega. A cabeça está situada n o fundo do utero, mas algumas vezes no flanco direito, ás vezes superficialmente, ou occulta sob o fígado. O plano resistente está para adeante e dirigido de debaixo para acima e da esquerda para direita. Partindo da fossa iliaca esquerda, ora se elevando 54 directamente para esquerda para não si incurvar para direita até acima do umbigo, ora se dirigindo imedia- tamente para o flanco direito, cortando a parede abdo- minal em diagonal, desapparece, torna-se inaccessivel em alguns centimetros acima do umbigo; mas até este nivel, é muito facil de circumscrevel-o. A POSISÃO SACRO-ILIACA DIREITA POSTERIOR.—A foSSa iliaca direita é occupada por uma extremidade volu- mosa, irregular e quasi sempre acompanhada de pe- quenas partes que encontramos á esquerda e para diante. A cabeça occupa o fundo do utero, ás vezes incli- nada para esquerda. Será muito mais facil circumscrevel-a, quando ella estiver situada á direita. O plano resistente encon- tramos para direita e olhando para atrás; parece bas- tante estreito, porque só podemos explorar o plano lateral direito e não o dorso do feto. Podemos encontrar facilmente as pequenas partes para diante e para esquerda, assim como a resistência do liquido amniotico; esta renitência percebemos so- mente no fundo do utero e á direita. A POSIÇÃO SACRO-ilíaca direita anterior.—A fossa iliaca direita é occupada por uma extremidade volu- mosa, irregular e raramente acompanhada de pequenas partes. A cabeça occupa o fundo do útero, ás vezes incli- 55 nada para a esquerda. O plano resistente encontramos á direita e olhando para diante. Partindo da iliaca direita, ora se eleva directamente para direita para não se incurvar para esquerda até acima do umbigo, ora se dirige acompanhando o flanco esquerdo, para cortar a parede abdominal em diagonal. Seja qual fôr o caso, será sempre facil de circumscrevel-o, de tomal-o, por assim dizer, entre as nossas mãos. A renitência do liquido amniotico é percebida em bâixo e á esquerda, em cima e á diieita. As pequenas partes encontrarmos á esquerda e para atrás. A posição sacro-iliaca esquerdo posterior.—A fossa iliaca esquerda é occupada por uma extremi- inade volumosa, irregular, quasi sempre acompanhada de pequenas partes que encontramos para direita e para diante. A cabeça occupa o fundo do útero, ás vezes inclinada para direita bastante difíicil de cir- cumscrevel-a. O plano resistente encontramos á es- querda, olhando para trás; parece-nos bastante es- treito, e só podemos explorar o plano lateral esquerdo e não o dorso do feto. E’ muito facil de se encontrarem as pequenas partes para diante e para direita, assim como a renitência do liquido amniotico. Esta renitência podemos perceber igualmente no fundo do utero e á esquerda. Sensações fornecidas pela palpação abdominal na apresentação do tronco.— As apresentações da espa- dua quasi sempre são em dorso-anteriores. 56 Baseando-nos sobre este e mais ainda sobre as relações anatómicas das partes maternas e fefaes, pensamos que si as apresentações do tronco em dorso- posteriores existissem durante a gravidez, so deveri- amos observal-as mui excepcionalmente. APRESENTAÇÃO DO PLANO LATERAL DIREITO EM CEPHALO- ILIACA ESQUERDA OU ACROMIO-ILIACA ESQUERDA.—A eSCH- vação está vazia. As mãos encontram a extremidade inferior do ovoide fetal ( sob a forma de um tumor redondó, regular e duro, occupando a fossa iliaca esquerda, muitas vezes baloiçando, nas multiparas). No flanco direito, mais ou menos para cima, conforme o desenvolvimento da cavidade abdominal e do feto, ás vezes occulto sob as falsas costellas, em relação com a face inferior do figado, encontramos a nadega com seus caracteres. O plano resistente se estende desde a fossa iliaca esquerda até ao flanco direito, segundo uma linha curva que passe na região da grande bacia, depois se dirige para cima da cristã iliaca. Ora este plano resistente olha directamente para diante, e então não será raro en- contrar, explorando a escavação, uma diminuta sali- - encia constituída pela espadua direita, que encontramos ímmediatamente acima da area do estreito superior e que nos parece se introduzir para atras dos ramos horizontaes do pubis. Ora este plano resistente está dirigido quasi directamente para baixo, e então será menos estendido; só podemos explorar o plano lateral esquerdo. Qualquer que seja destas duas variedades, ou antes destas duas transições, acima deste plano 57 resistente, e *para dentro d i extremidade superior do ovoide fetal, só percebemos a retinencia do liquido amniotico e a sensação de múltiplas partes pequenas. Durante o trabalho, desde que as membranas estejam despedaçadas, assim como fez notar perfeitamente o professor Herrgott, o feto comprimido de todas as partes, mas sobte tudo ao nivel de suas duas extre- midades, se accommoda. As duas extremidades da haste fetal .se aproximam da linha media, e a palpação dá as sensações seguintes: a fossa iliaca è occupadá por um tumor volumoso e espherico, emquanto que a extremidade, occupando o fundo do utero, está aproxi- mado da linha media, e o plano resistente está dirigido quasi vertical mente, ainda que sempre situado mais á direita que á esquerda. Apresentação do plano lateral esquerdo em posição cephalo-iliaca direita ou acromio-iliaca direita. Durante a gravidez.—A escavação está vazia. As mãos encontram a extremidade do ovoide fetal (a cabeça), sob a forma de um tumôr redondo, regular e duro, occupando a fossa iMaca direita e baloiçando principalmente nas multiparas. No flanco esquerdo, mais ou menos para cima, conforme o desenvolvimeuto da cavidade abdominal, ás vezes em relação com as falsas costellas, encon- tramos a nadega. O plano resistente se estende desde a fossa iliaca direita até ao flanco esquerdo, segundo uma linha curva que vai da grande bacia, até a cristã iliaca. O plano resistente está dirigido directa- mente para adiante ou para abaixo. 58 Toda a região abdominal, se estendendo para cima e para d'entro do piano resistente, somente perce- bemos a existência do liquido amniotico e a sen- sação das partes múltiplas. Durante o trabalho.—Efnquanto as membranas se rompem, as modificações na direcção do tronco se produzem. O plano resistente, dirigido verticalmente, ainda que aproximado da linha media, occupa o lado esquerdo da região abdominal. Apresentação do plano lateral direito em posição CEPHALO- ILÍACA DIREITA, ,OU ACROMÍO-ILIACA DIREITA, E DO PLANO LATERAL ESQUERDO EM POSIÇÃO CEPHALO-ILIACA ESQUERDA OU ACROMIO-ILIACA ESQUERDA — A exploração abdominal feita pela palpação Testas posições, torna-se difficil, ás vezes até mesmo impossível, porque não produz senão durante o trabalho, e o utero se con- trahindo a cada instante nos impossibilita o exame. Ouando a palpação é praticada no intervallo das con- tracções, só encontramos duas causas importantes: a extremidade inferior do ovoide fetal sob a forma de tumor espherico em uma das fAssas iliacas, a ex- tremidade superior, sob a forma de um tumor irre- gular e volumoso occupando o fundo do utero. O plano resistente é difficilmente accessivel, emquanto- que as partes são superficiaes encontramos com fa cilidacle. Tratando-se da acco mmadação, podemos concluir que o feto durante a prenhez, curvado em arco de circulo, esteja deitado na grande bacia, a cabeça e a nadega se encontranpo cie cada lado, immediatamente 59 acima das fossas illiacas. N’estes casos, a palpação faz reconhecer a vacuidade da escavação. O piano resistente se estende ao nivel e acima das duas fos- sas ilíacas; emquanto as duas extremidades do feto se acham, uma no flanco direito, a outra no flanco esquerdo. O diagnostico differencial de cada extre- midade é fácil de se fazer. Nos basta procurar os caracteres proprios da ca- beça e da nadega, e sobretudo determinar qual a extremidade que nos dá o baloiço. A nossa inter- venção è necessária, porque, estas apresentações se transformam no momento do trabalho, quer em apre- sentação da espadua, quer em apresentação da na- dega; e até mesmo, ás vezes, em apresentação do vertice. Fica pois, por nós demonstrado, o grande valor da palpação abdominal. La nature ne se contredit pas, c'est robservateur qui se trompe.—Cl. Bernard. CAPITULO IV Observações colhidas no Hospital de Santa babel (Sala. do Dr. Climerto. ) lA Observação.—Indicações: Nome, R. B. C; Idade, 25 annos; Cor, parda; Profissão, serviço domes- tico; Constituição, forte; Nacionalidade, brasileira, (Ser- gipe); Estado, solteira; Gestações, uma; Catamenios, regulares; Abortos, nenhum; Partos, um. Applicamos o nosso methodo de pesquisa e che- gamos ao diagnostico seguinte : Apresentação.—Yertice, Posição, O. I. D. P., Epoca da gravidez, nono mez, Estado do feto, vivo. Nota—Houve intervenção de fórceps, O feto nasceu em estado de morte apparente. 2A Observação,—Nome, H. T.; Cor, preta; Idade, 19 annos; Profissão, operaria ; Nacionalidade, brasileira, (Bahia); Estado, solteira; Gestações, duas; Catamenios, regulares; Abortos, nenhum * Partos, dous. Com o mesmo processo, chegamos ao diagnos- tico seguinte: Apresentação.— Yertice, Posição, o- I- E. A., gra- videz, simples e tópica, Epoca, nono mez, Estado do feto, vivo. -Nota—Parto natural. 62 30 Observação.—Nome, L. M. J.; Idade, 19 annos; Cor, preta; Constituição, forte; Nacionalidade, brasi- leira, (Bahia);Estado,solteira; Gestações, uma; Abortos, nenhum; Partos, um, Com o mesmo processo diagnosticamos: ApresentaçãoVertice, Posição, O. I, E. A., gra- videz, simples e tópica, Epoca da gravidez, nono mez, Estado do feto, vivo. Nota—Parto nutural. 4A Observação.—Nome, M. M. P.; Idade, 22 annos; Cor, preta; Profissão, engommadeira; Nacio- nalidade, brasileira; (Bahia) estado, solteira; gestações, duas; partos, dous. Com o mesmo processo chegamos a este diagnos- tico: Apresentação.—Vertice, Posição, O. I, E. A., gra- videz, simples; Epoca da gravidez, nono mez, Es- tado do feto, morto. Nota—Parto artificial (app. de fórceps). Morreu em consequência, de queimaduras do l.° 2.° 3.° que a trouxeram ao hospital. 5o Observação.—Nome, M. S.; idade, 40 annos; cor, preta; profiissão, serviço domestico; constituição, fraca; Nacionalidade, brasileira, (Bahia); estado, sol- teira; Gestações, dez; Catamenios, regulares; Abortos, um; Partos, nove. Com o mesmo processo chegamos ao diagnostico seguinte: Apresentação.—Face, Posição, mento-pubiana, Gra- videz, simples e tópica, Epoca da gravidez, nono mez, Estado do feto, vivo. Nota —parto natural. 6o Observação.—Nome, J. M, M. ; Idade,' 39 63 annos; côr, parda; Profissão, serviço domestico; Constituição, forte; Nacionalidade, brasileira, (Bahia); estado,solteira; Gestações, cinco í Catamenios, regu- lares; Abortos, nenhum; Partos, cinco. Com o mesmo processo chegamos ao diagnostico seguinte; Apresentação.—Vertice, posição, O. I. E. A.; gra- videz. simples e tópica, Epoca da gravidez, nono mez, estado do feto, vivo. Nota—Parto natural. 7 a Observação.—Nome, M. F Jesus; Idade, 18 annos; Côr. preta; Profissão, serviço domestico; Contituição, forte; Nacionalidade, brasileira, (Bahia); estado, solteira; Gestações, uma; Catamenios, regulares; 'Abortos, nenhum ; Partos, um. Diagnosticamos pelo processo supra em: Apresentação.—Vertice: Posição, O. I, E. A.; Gra- videz, nono mez; Estado do feto, vivo. Nota—Parto artificial (app. fórceps). 8A Observação. — Nome, 1. M. S‘; Idade, 20 annos, Côr, branca; Profissão, serviço domestico; Consti- tuição, forte; Nacionalidade, brasileira. (Bahia); Estado, solteira; Gestações, duas; Catamenios, regulares; Abortos, nenhum; Partos, dous. Com o mesmo processo diagnostimos em: Apresentação.—Vertice, Posição, O. I. E. A.; Gra- videz, simples e tópica; Epoca da gravidez, nono mez; Estado do feto, morto. Nota—Parto natural. 9A Observação.—Nome, L. L. S.; Idade, 27 annos; Côr, parda; Profissão, serviço domestico; Constituição, fraca; Nacionalidade, brasileira, (Bahia); Gestações, dez; Catamenios, regulares; Abortos, um; Partos, nove. 64 Chegamos com o mesmo processo a diagnosticar: Apresentação. — Posição, O. I. D. P.; Gravidez, simples, e tópica; Epoca da gravidez, nono mez; Estado do feto, vivo. 10. Observação.—Nome. F. M. S.; Idade, 23 annos; Cor, preta; Profissão, cosinheira; Constituição, forte; Nadonalidade, brasileira, (Bahia); Estado, solteira; Gestações regulares; Abortos, nenhum; Partos, dous. Eiagnostico: Apresentação—Vertice, Posição, O. í. E. A.; Gra- videz, nono mez, Estado do feto, vivo. 11. Obcrvação.—Nome, A. P. C.; Idade, 30 annos; Cor, branca; Estado, casada; Nacionalidade, brasi- leira, (Bahia); Profissão, costureira; Gestações, duas; Catamenios, regulares; Abortos, um. Esta mulher apresentou-se ao hospital de Santa Izabel no dia 16 de Setembro, ás S horas pouco mais ou menos da manhã. Segundo a informação por nós colhida, já o tra- balho do parto havia manifestado tres dias antes. Antes de recolher-se ao hospital, ja havia submettido á exame por diversos médicos, alguns até tentaram extrahir a criança a fórceps, não conseguiram devido ao grande estreitamento do orifício uterino. Chegando ao hospital foi submettida á exame pelo mestre Dr. Climerio de Oliveira, o' qual diagnosticou a apresentação do feto, vindo elle proprio a intervir, para extrahir a criança, em vista de ser absoluta- mente impossível a expulsão, sem intervenção. Antes da intervenção foi necessário ligeira chlo- roformisação, em vista da paciente não poder re- sistir as dores que (eram muito atrozes.- Diagnostico por meio da palpação. 65 Apresentação. — Vertice, posição, occipiío-sacra, a qual foi verificada no momento da extracção do feto. Nota—Parto artificial a termo, applicação do cra* nioclasto de Braun, e extracção feita pelo gancho de Claun. Delivramento artificial por meio da intervenção ma- nual. O parto demorou cerca de 3 horas. A extracção da placenta foi feita 6 horas depois do parto. TEMPERATURA E PULSO DEPOIS DA EXTKACÇÃO DA PLACENTA Dia 15 — (ás 6 e 20 da tarde) temp. 37°, 3 com 120 pulsações; (ás 8 horas da noite) temp. 36 com 122 pulsações; (ás 10 1/2 da noite) temp. 36, 6 com 116 pulsações. Dia 16 — (ás 7 horas da manhã) temp. 37, 3 com 112 pulsações; (ás 8 horas da manhã) temp. 38, 1 com 117 pulsações; (ás 9 1/4 da manhã) temp. 36, 7 com 110 pulsações; (ás 4 horas da tarde) temp. 37, 5 com 105 pulsações; (ás 5 e 40 da tarde) temp. 37, 7 com 107 pulsações. Dia 17—(ás 12 e 15 da noite) temp. 37, 9 com 96 pulsações; (ás 7 horas da manhã) temp. 38 com 104 pulsações; (ás 8 horas da manhã) temp. 37, 3 com 109 pulsações; (ás 9 horas da manhã) temp. 37, 5 com 101 pulsações; (ás 5 horas da tarde) temp. 39, 1 com 110 pulsações; (ás 8 1/2 da noite) temp. 37, 5 com 103 pulsações. Dia 18—(ás 4 1/2 da manhã) temp. 40, 3 com 123 pulsações; (ás 6 e 45 da manhã) temp. 38, 3 com 112 pulsações; (ás 9 e 15 da manhã) temp. 37, 6 com 104 66 pulsações; (ás 11 e 20 da manhã) temp. 38, 6 com 123 pulsações; (ás 3 horas da tarde) tèmp. 37, 7 com 111 pulsações; (ás 4 e 30 da tarde) temp. 39, 2 com 130 pulsações; (ás 5 horas da tarde) temp. 37, 6 com 105 pulsações; (ás 5 e 30 da tarde) temp. 39, 3 com 130 pulsações; (ás 8 e 50 da noite) temp. 38, 3 com 102 pulsações; (ás 11 e 45 da noite) temp. 37,-9 com 100 pulsações; (ás 5 e 50 da manhã) temp. 37, 8 com 101 pulsações. Dia 19 — (ás 11 1/2 da manhã) temp. 38, 7 com com 106 pulsações; (ás 2, 55 da tarde) temp. 40, 7 com 132 pulsações; (ás 5 1/2 da tarde) temp. 40, 3 com 127 pulsações; (ás 8 horas da noite) temp. 38, 2 com 112 pulsaçõos; (ás 10 horas da noite) temp. 37 4 com 103 pulsações. Dia 20—(ás 4 horas da manhã) temp. 39, 9 com 125 pulsações; (ás 5 horas da manhã) temp. 36, 4 com 73 pulsações; (ás 6 1/2 da manhã) temp. 40 com, 117 pulsações; (ás 10 1/2 da manhã) temp. 39, 6 com 111 pulsações; (ás 3 e 45 tarde) temp. 39, 8 com 121 pul- sações; (ás 6 horas da tarde) temp. 39, 2 com 115 pulsações. Dia 21—(ás 2 1/4 da manhã) temp. 39, 3 com 108 pulsações; (ás 6 horas manhã) temp. 40, 1 com 130 pulsações; (ás 7 1/2 da manhã) temp. 37, 5 com 112 pulsações; (ás 9 e 20 da manhã) temp. 38, 6 com 110 pulsações; (ás 11 horas da manhã) temp. 37, 5 com 105 pulsações. Dia 22—(-ás 4 1/2 da tarde) temp. 38,2 com 115 pulsações ;(ás 81/2 da noite) temp. 39,2 com 128 pulsa- ções; (ás 9 12 da noite) temp. 39,8 com 132 pulsações; (ás 10 l/2da noite) temp. 40 com 123 pulsações; (ás 11 e 40 da noite) temp, 40,9 com 125 pulsações; (ás 2 67 horas da manhã) temp. 41 não se podendo contaras pulsações. Dia 23—(1 e 20 da manhã) temp. 40,6 com 130 pulsações; (ás 3 horas da tarde) temp. 39,2 com 139 pulsações; (ás 6 1 2 da manhã) temp. 36,7 com 117 pulsações; (ás 8 1/4 da manha) temp. 37,3 com 130 pulsações; (ás 11 da manhã) temp. 37,6 com 102 pul- sações; (ás 12 da manhã) temp. 37,3 com 108 pulsa- ções; (ás 2 da tarde) temp. 37,2 com 104 pulsações; (ás 3 1 2 da tarde) temp. 37,3 com 112 pulsações; (ás 5 horas da tarde) temp. 37,4 com 118 pulsações. Dia 24—(ás 6 horas da manhã) temp. 39,7 com 123 pulsações; (ás 8 e 20 da manhã) temp. 38,9 com 115 pulsações. Até o dia 24 a mulher apresentava melhoras, porem, não ficando fora de perigo. XI Observação.—Nome, AnastaciaGomes dos Santos; idade, 23 annos; cor, parda; profissão, s. domestico; constituição, fraca; nacionalidade, brasileira, (Bahia); estado, solteira; gestações uma; catamenios, regulares; abortos, nenhum; partos, nenhum. Diagnostico.—Gravidez, simples e tópica; epoca da gravidez, nono mez; estado do feto, morto. Apresentação do ver i ice.— Posição, occipito-sacrai sexo, feminino. Parto artificial no dia 19 do mez de Setembro, ás 9 horas da manhã. Applicação de fórceps, e craneotomia. Delivramento artificial. Apresentou-se ao serviço da clinica com oito dias de trabalho. XIIObservação.—Nome, Antonia Adriana; 14 annos, preta, s. domestico, forte; Rio de Janeiro; solteira; gestações,uma; catamenios, regulares; abortos, nenhum; partos, nenhum. 68 Diagnostico.—Gravidez, simples e tópica; epocâ da gravidez, 8 mezes; estado do feto, vivo. Apresentação da nadega, modo dos pés, sendo o pé direito. Parto natural a termo no dia 20 de Setembro de 1909, , ás 9 horas da noite. Delivramento normal. Registamos estas nossas observações, que nada mais sâo do que testemunhas «do nosso trabalho», para ellas também servirem de prova ao grande valor da palpação abdominal no diagnostico das apresentações e posições. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇÕES o Anatomia Descriptiva (I a Secção) I 0 utero acha-se situado na escavação pelviana, entre a bexiga para diante, e o recto para atraz. II A direcção do utero considerada em suas relações com a escavação pelviana varia segundo os auctores. III Semelhante divergência até certo ponto explicável pela extrema mobilidade do orgão da gestão, levou Charpy a dizer que qualquer posição que se dè ao utero n’um arco de 90°, indo da vertical á ho- rizontal, foi observada e considerada como a sua po- sição normal. Anatomia Medico-Cirurgica I O canal vagino-peritonial, de importância conside- rável em cirurgia, é seroso e apresenta em seu trajecto uma serie de estreitamentos e dilatações. 72 II As dilatações são em numero de quatro: a pri- meira—cónica de base inferior, abrindo-se na cavidade vaginal e tem o nome de porção funiculo-vaginal; a segunda—fusiforme, funicular, ou sub-inguinal; a terceira —é a dilatação intestinal oú trajecto-inguinal, a quarta—é a dilatação pré-peritoneal ou retro-parietal. III- Os estreitamentos do canal vagino-peritoneal são também em numero de quatro: o primeiro—é o es- treitamento ou diaphragma pré ou super-testicular; o se- gundo— é que corresponde ao orifício superficial do canal inguinal; o terceiro—está situado ao nivel do orifício profundo do canal inguinal; o quarto—-é o que corresponde á borda livre da dobra peritoneal. (Testut et Jaccb). Histologia i O uterõ, orgão da gestão, é Gonstituido por tres túnicas que são de fora para dentro: uma sorosa, outra muscular e 'finalmente a mucosa. II Os caracteres histologicos da mucosa uterina variam segundo se estuda durante o periodo menstrual ou fóra d’elle. 73 III A túnica media ou túnica muscular é formada por tres camadas distinctas: uma profunda (stratum sub- mucdsum), uma media (stratum-vascuíosum) e uma externa (stratum sub-serosum ). Bacteriologia i Os streptococcus são microorganismos que se en- contram associados em cadeias. 11 Elles podem formar cadeias curtas ou longas. III São agéntes respnsaveis da infecção puerperal. Anatomia e Physiologia Pathologicas i As hyperhemias passivas determinam, por com- pressão, a atrophia das cellulas, principalmente nos parenchymas. II Quando ellas persistem por muito tempo produzem a ectasia dos vasos. L- '10 74 111 Ectasia dos vasos esta, que traz como consequência a necrose dos tecidos. Physiologia (3.a Secção) I contrahe o corpo e o collo uterino, de- pois os paralysa. II A anemia aguda provoca o relaxamento completo do collo uterino; a transfusão intra-arterial ou intra- venosa de liquido physiologico produz sua contracção. III O utero se contrahe sob a influencia de excitações peuphencas, de excitações directas de sua muscula- tura e sob a excitação dos orgãos visinhos (bexiga, intestino). Therapeutica I A ergotma tem a propriedade de excitar a eontracti- lidade das fibras lisas do utero. 75 TI Esta acção ó mais intensa sobre o útero gravido, do que no utero fóra da gravidez. III D’ahi se conclue que, quanto mais avançada for a gravidez, tanto mais ella tem acção sobre as fibras Usas do utero. Medicina legal e Toxicologia (4.“ Secção) i » A mulher gravida pôde commetter um cri me sem ser levada pelo instincto criminoso. II Dá-se este facto, quando a gravidez determina pertur- bações psychicas accentuadas, e impulsões irresistíveis III Ella é irresponsável neste caso. Hygiene i A alimentação das mulheres gravidas é em geral, a mesma que antes da gravidez. 76 II Jaccoud aconselha a todas e-llas, que tomem uma certa quantidade de leite durante todo o tempo da gravidez. III Elias devem evitar o uso das carnes conservadas e alimentos pesados. Pathologiâ Cirúrgica (5.a Secção) í O beiço de lebre é a divisão permanente dos lábios II Elle pode ser congénito ou accidental. m ■' - " : O aspecto da physionomia, nos portadores d’esta anomalia, é um tanto similhante ao da pessoa que sorri. Operações e Âpparelhos I • ' * { Os processos operatorios no beiço de lebre variam segundo o typo da anomalia. II Os recem-nascidos podem ser operados sem anes- thesia. 77 III Nas crianças de idade adeantada, deve-se praticar a chloroformisação. Clinica Cirúrgica (l.a cadeira) I O beiço de lebre accidental é produzido ordinaria- mente em consequência de traumatismos. II Pode também resultar de um processo ulcerativo. III A condição indispensável á formação do beiço de lebre é que os lábios da ferida cicatrizem isolada- mente. Clinica Cirúrgica (2.a cadeira) I A deformação produzida peio beiço de lebre pode ser remediada por uma operação. II Quanto á época em que deve ser reaiisada essa operação, divergem as opiniões. III Secundo uns deve ser reaiisada o mais proximo 78 possivel do nascimento; outros porem adiam-na, atíen■ dendo ao grande numero de obitos, no primeiro casOi, Pathoiogia Medica (6,a Secção) 1 A lipothymia é um estado pathologico caracterisado pela diminuição brusca e transitória da força, e da frequência dos batimentos cardíacos e dos movi- mentos respiratórios. 11 A syncope distingue-se da lipothymia, pela suspensão das pulsações cardiacas. III Tanto na lipothymia, como na syncope observa-se communimente, insufficiencia na distribuição do li- quido sanguíneo pelos departamentos orgânicos. Clinica Propedêutica 1 O exame do sangue é de alta importância para * semeiologia e diagnostico de muitas moléstias. II O exame das urinas também tem muito grande valor para os mesmos fins. 79 III Até hoje, não tem sido feito estudos importantes da semeiologia da lympha. Clinica Medica (l.a cadeira) i A polynevrite dos membros inferiores pode ser obser- vada como symptoma e consequência da infecção paludica. II Xas regiões amazonicas é frequentemente observado o impaludismo com polynevrite. III A medicação do quinino auxiliada pela mudança de clima, influe poderosamente no restabelecimento do doente. Clinica Medica (2." cadeira) I A febre nos tuberculosos tem uma grande importân- cia, pois que é o indice de gravidade do prognostico. II Traduz-se por uma elevação de temperatura, trans- piração abundante e acceleração do pulso, mesmo quando a temperatura fòr baixa. 80 III ‘ ' / Algumas vezes a temperatura loca! tomada no fóco tuberculoso é mais élevada do que a temperatura tomada no ponto symetrico do lado são.— Peter Historia Natural Medica (7,a Secção) I O homen é um animal mammifero e o unico que manifesta seus pensamentos pela palavra. II Sua origem primitiva, sua genese, está até o pre- sente obscura. III Elle occupa o primeiro logar na escala zoologica. Matéria medica, Pharmacologia e Arte de formular ii I O espigão de centeio se altera facilmente, e, para mantel-o intacto é preciso guardar em vasos herme- ticamente fechados. ’ II A sua composição tem dado logar a numerosas analyses. 81 J1J Depois de Kobert, se poude determinar a sua com- posição em: acido ergotinico, acido esphacelinico, um alcaloide a ergotina. A ergotina é muito empregada, em injecções, na medicina. Chimica Medica I A ergotina, principio activo do espigão de centeio, tem como formula C. 3:’ H. 10 Az. 1 O. I 1 E’ um alcaloide azotado, cristallisavel, de côr quasi branca, inodor, insolúvel n’agua, solúvel no ether e sobretudo no chloroformio. 111 Pode sér empregada nas hemorrhagias uterinas com efficacia, em fracas doses; o seu abuso traz como con- sequência, o ergotinismo. Obstetrícia (8.a Secção) • 1 A gravidez normal se conhece por meio de signaes de certeza e de probalidade; signaes estes, fornecidos pelo interrogatório, a inspecção, a palpação abdominal, a auscultação e o toque vaginal. L. II 82 11 Durante a gravidez, a vulva e a vagina soffrem modificações que se traduzem por uma congestão abun- dante e pelo augmento de secreção. \ ' I 1 I O apparelho circulatório soffre durante o periodo da gestação, alem de outras modificações, a hypertrophia do coração localisada no ventrículo esquerdo. Clinica Obstétrica e Gyaecologica 1 A ausência de fluxo menstrual não indica sempre a gravidez. II Pode existir gravidez com a presença de fluxo menstrual. 111 O periodo normal da gestação é nove mezes; mas casos há, ainda que raros, em que o parto vem em um tempo mais remoto. 1 Clinica Pediátrica (9.a Secção) I A erysipela dos recem-nascidos pode se confundir com erythemas infecciosos, o eczema. 83 11 Quasi sempre a invasão se faz pela ferida umbilical. I 1 1 No recem-nascido, os streptococciis escapam á acção dos pbagocytos. Clinica Ophthalmologica (I0.a Secção) I A atrophia do nervo optico é um dos signaes impor- tantes da tabes e algumas vezes é signal precoce. 1 I Esta atrophia se caracterisa pela degeneração cin zenta das fibras. II 1 Comtudo as fibras degeneradas não desapparecem e seu envoltorio de myelina persiste. Clinica Dermatológica e Sjphiligraphica (Il.a Secção) i \ Durante a gravidez de uma syphilitica, é preciso agir efficazmente, ainda que não se apsesente a erupção. I I O tratamento mercurial deve ser feito desde o começo da gravidez ainda mesmo que exista albumina na urina. 84 11 I Havendo albumina na urina prescrever-se-á o íe- gimen lácteo. Clinica Psychiatrica e de Moléstias Nervosas (12.a Secção) I O riso é um phenoiueno que existe em grande numero de perturbações mentaes. I f Elle falta ordinariamente nos estados depressivos II 1 Elle entra algumas vezes no quadro symptoma- ologico da hysteria. /////. .'■ ////rrj r/íi ■ í/Yt///Atc/r r/i Q//'e- cÁtift / Cf