Faculdade de Medicina da Bahia THESE APRESENTADA Á Faculdade de. Medicina da Bahia Em 30 de Outubro de 1903 PARA SER DEFENDIDA POR d@ (QIív&ítcl 0uena Natural do Estado da Bahia AFIM DE OBTER 0 GRAU DE DOUTJB E1VT IVIEDICIlSr^A. Dissertação CADEIRA DE CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA Estado eíinieo da Eelampsia Puerperal e seu tratamento PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas BAHIA IMPRENSA MODERNA DE PRUDENCIO DE CARVALHO Rua S. Francisco, 29 iqo3 Faculdade dc Medicina da Bahia Director—Dr. ALFREDO BRUTO Vice-Director—Dr. ALEXANDRE E. DE CASTRO CERQUEIRA Lentes cathedraticos 1. SECÇÃO OS DRS. MATÉRIAS QUE LECCIONAM J. Carneiro de Campos Anatomia descriptiva. Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica. 2. a Secção Antonio Pacifico Pereira. . . . Histologia Augusto C. Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello. . . . Anatomia© Physiologia pathologicas 3. Secção Manuel José de Araújo Physiologia. José Eduardo F.de Carvalho Filho. . Thérapeutica. 4. a Secção Raymundo Nina Rodrigues. . . . Medicina legal e Toxicologia. Hygiene. 5. a Secção Braz Hermenegildo do Amaral . . Pathologia cirúrgica. Fortunato Augusto ila Silva Jun'or . Operações eapparelhos Antonio Pacheco Mendes . . . Clinica cirúrgica, 1.» cadeira lgnacio Monteiro de Almeida Gouveia . Clinica cirúrgica, 2.» cadeira 0.» Secção • Aurélio R. Vianna Pathologia medica. Alfredo Brítto Clinica propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho. . . Clinica medica l-a cadeira. Francisco Braulio Pereira Clinica medica 2.a cadeira 7. a Secção José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. A. Victoriode Araújo Falcão . . . Matéria medica, Poarmacologia e Arte de formulai-. José Olympio de Azevedo .... Chímica medica. 8. a Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardoso de Oliveira . . . Clinica obstétrica e gynecologica. 9. a Secção Frederico de Castro Rebello. . . . Clinica pediátrica 10. Secção Francisco dos Santos Pereira. . . Clinica ophtalmologica. 11. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica e syp.hiligraplnca 12. Secção J. Tíllemont Fontes Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas. 1 uiz Anselmo da Fonseca t JoãoE. de Castro Cerqueira ... j Em disponibilidade Sebastião Cardoso Lentes substitutos OS DOUTORES • t.' secção Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . . . 2* >* Pedro Luiz Celestino 3.‘‘ » Josino Correia Cotias 4.a » 5 a » João Américo Gareez Fróes (ha » Pedro da I.uz Carrascosa 7.a > .1. Adeodato de Souza 8.a » Alfredo Ferreira de Magalhães . . . 9.a » Clõdoaldo de AndraCe 10. » Carlos Ferreira Santos 11. » . 12. » * Secretario-DR. MENANDRO DOS REJS ME1RELLES Sub-secretario—DR. MATHEUS YAZ DE OLIVEIRA A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses, pãlos seus autores. DISSERTAÇÃO Estudo Clinico da Eclampsia Puerperal e seu tratamento ALGUMAS PALAVRAS A eclampsia puerperal, moléstia atroz que tem causado a todas as mulheres gravidas as mais desa- gradáveis impressões, desde o momento da adoles- cência até a mudança desta phase, foi considerada por Hippocrates como uma das mais rebeldes com- plicações, que traziam embaraço á mulher durante e depois do periodo gestante. A sua etiologia e pa- thogenia se acham ainda na obscuridade. Antigamente ligavam pouca importância aos esta- dos convulsivos que se manifestavam durante a prenhez, hoje, porém, graças ás pesquizas de alguns auçtores, a eclampsia puerperal tem sido interpre- tada de um modo claro e racional. Mauriceau e outros consideravam a eclampsia como uma nevrose. Sauvages, em 1772, deu a estes estados convulsivos o nome de eclampsia puerperal, descrevendo-a circumstanciadamente, isolando-a do grupo de outras moléstias, epylepsia, hysteria, in- toxicação saturnina, etc. Lever, Imbert Goubeyre e outros, levados pela fre- quência da albumina na urina durante a gestação, responsabilisaram a albuminúria como causa da eclampsia; mais tarde, porém Delore, Rodet,Hergott e outros pensaram que a eclampsia era uma infecção cujo germen responsável denominaram de micro- coccus eclampsioe e finalmente Bouchard, depois de estudos profundos sobre a sua pathogenia, concluio IV que a eclampsia era produzida por uma auto-in- toxicaçao gravidica, sendo essa theoria a mais geral- mente acceita. E para satisfazer as exigências da Lei, cumprindo também um dever e levado pela sympathia da Cadeira de Clinica Obstétrica e Gynecologica, resol- vemos dissertar sobre o Estudo clinico da eclampsia puerperal e seu tratamento, assumpto aliás de grande importância sob o ponto de vista pratico. Effectiva- mente este assumpto é de alta importância e senti- mos que os elementos de que dispomos, não obstante os meios empregados na altura de nossas forças, nao possam contribuir tanto quanto possivel para dar maior brilho a esse ponto. O nosso humilde e obscuro trabalho, resultado de seis annos de estudos, nada tem de originalidade e a digna Commissão saberá nos acolher com bene- volência. Dividiremol-o em 4 capitulos: i.° definição, fre- quência, denominação e etiologia; 2.0 pathogenia; 3.° symptomatologia, terminação, diagnostico e prognostico; 4.0 tratamento; incluiremos, também, n’este trabalho, uma observação colhida no mez de Junho no hospital Santa Isabel sobre o assumpto de nossa these. Aproveitamos a occasião para, ao Snr. Dr. Mcnan- dro Filho, assistente desta Cadeira, e aos auxiliares collegas Raul Botelho e Oscar Coutinho, patentear- lhes a nossa gratidão pelo auxilio que nos prestaram durante a organisação desta observação. Agradecemos, também, ao Snr. Dr. João Fróes a sua coadjuvação nesta mesma observação com relação aos exames urinários. A todos, finalmente, mais uma vez 0 nosso eterno agradecimento. ZBenedido Éjnena. CAPITULO I Definição—Frequência—Denominação e Etiologia Definição—Pela difficuldade que temos em dar uma definição verdadeira da eclampsia puerperal, limita- mo-nos á dar as‘definições seguidas pela maioria dos auctores. Charpentier assim se externa: «a eclampsia é uma affecção aguda, sobrevindo durante a gravidez, du- rante o trabalho do parto e depois d’elle, caracterisada por uma serie de convulsões tónicas e clonicas, affe- ctando, a principio, os musculos da vida voluntária e se estendendo aos da vida vegetativa, acompanhada de perda completa das faculdades intellectuaes e sen- soriaes, terminando por estupor ou coma, seguido pela cura ou pela morte. Diz o professor Caseaux: « a eclampsia puerperal é um syndroma caracterisado por «accessos convulsivos, nos quaes quasi todos os musculos da vida de relação, muitas vezes, também os da vida organica, são convul- sivamente contrahidos; os accessos são mais ordinaria- mente acompanhados ou seguidos da abolição mais ou menos completa e prolongada das faculdades sensoriaes e intellectuaes». 1 2 0 professor Auvard assim se exprime: «a eclam- psia é uma moléstia caracterisada por uma serie de accessos convulsivos, analogos aos da epilepsia e da grande hysteria, sobrevindo em u,m periodo qualquer da puerperalidade, as mais das vezes na vizinhança do parto. Bouchard vê na eclampsia uma das formas da into- xicação uremica. Finalmente diz ainda o professor Pinard: «a eclam- psia puerperal é um dos accidentes que sempre acom- panham a auto-intoxicação gravidica. Este mesmo professor manifesta-se inteiramente con- trario á expressão eclampsia puerperal, porque ella trazaidóade uma moléstia bem caracterisada e prefere a de accessos eclampticos. Em vista das definições precedentes, acima exaradas, para exprimir este estado morbido, acceitamos a do professor Charpentier por nos ser mais racional e in- terpretar melhor a pathogenia d’esta entidade mórbida. Frequência.—Todos os parteiros concordam que a eclampsia seja um accidente relativamente raro;édif- ficil, de accordo com as estatisticas actuaes, estabele- cer-se uma relação exacta quanto á sua frequência, porquanto essa pode variar, segundo os auctores, pai- zes, etc., de um modo extraordinário. Em relação a epoca a eclampsia pode apparecer nos últimos mezes da gestação, durante e depois do trabalho do parto. O professor Charpentier observou que el la era fre- quente do 7.° ao 9.° mez. Tarnier e Pinard, apoiando a 3 observação desse professor, disseram que esta moléstia apparecia sempre depois do 6.° mez e apresentaram es" tatisticas demonstrando a veracidade d’este facto, mas alguns auctores não estão accórdes em relação á epoca em que a eclampsia poçle apresentar-se com mais fre- quência. Auvard diz que a eclampsia pode dar-se muitas vezes no começo do trabalho e diminuir no post-partum; que nas albuminúrias da prenhez ella está na razão de 1:35 e que em 1000 puerperas notou uma media de 3 eclampticas; emfim outros notam ainda poucos casos no periodo da gestação. Bailly assegura que por ordem de frequência a eclam- psia se observa durante a prenhez, trabalho do parto, etc , e que também observou um caso de ataque eclam- ptico 29 dias depois do parto. Caseaux rofere ter visto um depois de 14 dias. Pinard em 50 eclampticas observou 27 durante a prenhez, 15 durante o trabalho e 8 depois do parto. Tyller Smith affirma que a eclampsia vem de preferen- cia no momento do periodo da expulsão. A eclampsia post-partum começa normalmente em algumas horas que seguem ao delivramento. Segundo Noegelé ella pode mostrar-se, mais tarde, no fim de 9 a 12 dias; Caseaux também diz que ella pode apparecer 12 dias depois; Legroux que manifesta-se 16 dias de- pois e finalmente affirma Simpson ainda que ella tam- bém apparecerà 8semanas depois; Wieger, em 44 casos, notou que ella desenvolvia-se horas após o trabalho; Quando os accessos se manifestam pela primeira vez 4 depois do parto, a epoca de sua apparição será mais ou menos intervallada. Blot demonstrou que a eclampsia é mais frequente nas epilépticas. Encarando sob o ponto de vista da quantidade dos partos, lactando com grande difficuldade para obtermos os dados precisos para a organisação de um quadro estatistico, limitamo-nos a dizer que a eclampsia geral- mente é pouco frequente. MraeLachapelle observou ainda em 3800 partos 6l casos e addicionando numerosas es- tatísticas, obteve uma media de 1 para 350. Lolilein, em diversas estatísticas das clinicas da Allemanha, Suissa, etc., notou que em 52325 partos deram-s1 325 casos de eclampsia, isto é, 1 para 161. Pinard, em sua estatística, em Lariboisièfe accusa 33 casos em 19315 partos, isto é, 1:200 partos.. A eclampsia tem grande influencia nas primiparas e ordinariamente diz-se que todas as parturientes ataca- das deste mal são pritnigestas. Valorisando esta pro- posição, Depaul apresentou umquadrode 133eciampticas em que 103 eram primiparas. Tarnier, Scanzoni e outros têm notado a grande pre- disposição das primiparas para a eclampsia e também a variedade dos accessos. Depois da estatística de Peyrat, os casos de eclampsia nas primiparas jovens dão uma proporção de 1,3%, e nas outras mulheres é de 0,10%. Resumindo vemos que a sua frequência geral é relativamente pequena, sobre um total approximado dos partos. Denominações.—A eclampsia puerperal é conhecida por todos os parteiros sob differentes denominações: 5 Epilepsia aguda, epilepsia sympathica, epilepsia uteri- na, epilepsia albuminosa, uremia cerebral, dystocia convulsiva, dystocia epiléptica, encephalopathia albu- minurica, uremia cerebral de marcha aguda, espasmos renaes, convulsões puerperaes e finalmente a de eclam- psia puerperal admittida por Sauvages, geralmente conhecida por este nome e adoptada por nós. Etiologia.—A etiologia da eclampsia puerperal sendo de grande importância para o estudo da mesma e apesar de haver muitos trabalhos de alguns parteiros com o fim de saber a sua causa verdadeira, julgamos con- veniente nos filiar â opinião de diversos, que dividem em: causas predisponentes e causas diversas. As causas predisponentes são: albuminúria, primi- paridade, herança, distenção exagerada do utero, epi- demias, estações, epilepsia, constituição, rachitismo, e finalmente o estado puerperal. Alguns parteiros di- videm ainda em: predisponentes e determinantes. Fallemos agora sobre a albuminúria uma das prin- cipaes causas da eclampsia. Albuminúria—Charpentier diz que a presença de al- bumina na urina das doentes é a causa principal da eclampsia. Comquanto a albuminúria não seja de grande valor para a contribuição dos accessos eclampticos, parteiros ha que apresentam casos bem pronunciados sem que se note logo a albumina na urina e sendo assim accres- centa o professor Sauvages: no exame das urinas das mulheres gravidas não se deve procurar somente a 6 albumina, mas também pesquisar os pigmentos biliares, sobretudo se nos antecedentes pessoaes ou hereditários se acha uma tara hepatica. De facto observamos em Junho d’este anno, na en- fermaria S. Izabel, Clinica Obstétrica, um caso de eclampsia em uma primigesta que, não revelava albu- minúria a principio, mas que havia tara hepatica e mais tarde sobrevindo a albuminúria com intensidade. Pela inspecção notava-se a tinta subicterica da conjunctiva ocular, hypertrophia do fígado etc.; em vista, pois, d’estes dados occorreu-nos a idéa de uma eclampsia de origem hepato-renal. Alguns parteiros dividem a eclampsia em toxhemica hepatica e toxhemica renal, sendo que a albuminúria na primeira é pouco frequente e na segunda é constante. Auvard assevera que a albuminúria não ó uma mo- léstia, porém um symptoma constituído pela presença da albumina na urina, que é de uma importância na puerperalidade, por causa da sua frequência e da ameaça eclamptica, que ella constitue para a mulher; que du- rante a prenhez é de 10%, durante o trabalho 20% e durante o post-partum. Bailly diz que todo accesso. é precedido de albumi- núria. M. Bouffe de Saint-Blaise (Inclependencia Medica, de 15 de Setembro de 1900) diz: é uso encontrar-se signaes premonitorios da auto-intoxicação gravidica aguda com accessos convulsivos ; que o principal e o mais frequente d’estes symptomas ó a albuminúria; publica 3 obser- vações, onde este signal tem sido assignalado não só 7 antes dos ataques, mas também depois, facto extrema- mente raro. Em todos os casos de accessos eclampticos não precedidos de albuminúria, é uso também encon- trar-se traço de albumina, depois de algum tempo de recolhida a urina. Na l.a observação, caso no qual a mulher morreu, não houve signal premonitorio, e nos 2 dias que seguiram aos primeiros ataques, elle se manifestou n’uma ligeira albuminúria (traços de albumina), que desappareceu antes da morte. Nos 2 outros casos, as doentes de antecedentes hepáticos mostraram alguns signaes geraesde intoxicação, mas nunca de albuminú- ria e as urinas encerravam perdas biliares abundantes. Estas observações mostram, uma vez por todas, que o papel do rim é secundário e que a analyse da urina, no ponto de vista da reacçâo albuminosa, não basta para evitar esta horrível complicarão dos ataques convulsivos. Dépaul e outros têm observado eclampsia sem albuminúria e alguns têm também observado a coincidência entre a albuminúria e a eclampsia. Effectivamente, segundo diversos parteiros, tem-se visto immensidade de casos em que a albuminúria vem sempre junta a ella e outros porém estão completamente em desaccordo com este modo de pensar. Sendo a albuminúria um factor importante para a eclampsia no puerperio, a primeira poderá apparecer sem que se deem os ataques; de accordo com a maioria dos parteiros acreditamos que a presença da albumi- núria tem um grande valor e que não se poderá pensar na falta absoluta d’ella, porquanto encontra-se-a quan- 8 do não seja antes, será depois dos accessos convulsi- vos; sua falta não seria motivo para deixarmos de acreditar no apparecimento da eclampsia puerperal. Primiparidade—A. primiparidade é a causa predispo’ nente mais verdadeira (Charpentier) e acceita por todos; a ó de grande importância para a eclampsia, a distensão do utero, tendo por causas a hydropisia do amnios, prenhez dupla e múltipla, as epidemias, as estações, o rachitismo, a .edade de 20 a 30 annos (Charpentier), a epilepsia (Caseaux), o estado puerperal, emfim, todas estas causas predispõem a eclampsia. Causas diversas.—Alguns parteiros dão as causas diversas como predisponentes, ás vezes, como deter- minantes e que até hoje não foram provadas ainda como um facto etiologico da eclampsia. Ncegelé e Grelser dizem que a causa próxima da eclampsia depende das modificações anormaes, parti- culares ou especiaes, determinadas pela gestação e pelo parto no systema nervoso e sanguíneo e que a excita- bilidade reflexa do cerebro e da funcção medullar, torna-se excessiva em consequência d’essas modifica- ções. A suppressão de um fluxo ordinário, as paixões vi- vas a insomnía, a frequência de bailes, os espectaculos, o sommo exaggerado, o abuso das bebidas alcoólicas, os pez ares, ova. resumo, todos os excessos predispõem e, às vezes, determinam os accessos eclampticos. E’ diffi- cil separar as causas predisponentes das determinantes e Bailly affirma que não é facil procurar-se a causa de- 9 terminante. Finalmente, as predisponentes podem appa- recer com o caracter de determinantes. As causas moraes alguns consideram como predisponentes e outros como determinantes. Diversas autoridades dão, ainda, como podendo de- terminar os accessos eclampticos, a excitação que se exerce sobre o utero, vagina, recto, bexiga, etc. Resumindo, diremos que uma ou muitas causas pre- disponentes poderão determinar a eclampsia ou que as determinantes predisporão aos accessos; que ainda outras causas concêntricas ou excêntricas poderão agir directa e indirectamente sobre o systema nervoso, produzindo acção irritante ou reflexa. CAPITULO II Pathogenia Ha diversas theorias para explicar a pathogenia da eclampsia puerperal, um dos capitulos de maior im- portância de nosso obscuro trabalho e que servirá de guia ao medico para o tratamento da referida aífecção. Comquanto existam theorias que para alguns sejam acceitas e rejeitadas por outros e que não supportam serias contestações, todavia nos inclinamos áquella que melhor se prestar ao raciocínio e daremos em seguida as mencionadas theorias e as opiniões das mesmas. Geralmonte são quatro as theorias que existem para a explicação da eclampsia puerperal: theoria nervosa, renal, microbiana,'da auto-intoxicação gravidiea ou sanguínea. Theoria nervosa — Das theorias existentes a mais antiga é a nervosa, que foi emittidà por Mauriceau; mais tarde, porém, foi abraçada por Sydenham, que considerou a eclampsia como uma nevrose super-aguda, denominando-a de àpoplexia hysterica. Scanzoni e outros acreditam também que ella é uma nevrose determinada por uma irritação reflexa do systema cerebro-espinhal, tendo seu ponto de partida no utero; que ella é mais commum nas primigestas, devido a 11 superexcitabilidade uterina; mais tarde, porem, de- monstraram que as convulsões podiam manifestar-se sob tres formas; convulsões reflexas, proveniente da irri- tação, pelo facto da prenhez e do parto, da extremidade peripherica dos nervos sensitivos do utero; convulsões espinhaes provenientes da irritação da medulla espi- nhal com propagação consecutiva aos nervos peri- phericos ; convulsões cerebraes, em que a irritação primitiva provem do cerebro e reperute consecuti- vamente sobre a medulla, sendo esta forma ultima contestada por Caseaux. Outros como Marchai (de Calvi) disseram que a eclampsia era devido á uma alteração dos centros nervosos e seus envolucros, e logo depois as autopsias deram resultados negativos. Theoria renal — A albuminúria, segundo Jaccoud, é uma perturbação da secreção rena), que se caracte- risa pela presença da albumina na urina. A albumi- núria, segundo alguns, é um symptoma da prenhez, que pode passar despercebido e que muitas vezes é a causa da eclampsia, abortos, partos retardados etc., sendo olla a indicação de affecções renaes. Lever, le- vado por esta idéa e procurando estudar as relações da eclampsia com as urinas das mulheres gravidas, encon- trou albuminúria, por essa occasião apparecendo a idéa da theoria renal. Imbert Goubeyre, notando também a coincidência da albuminúria com a eclampsia, disse que esta era o mal de Bright de forma convulsiva. Alguns auctores, porem, dizem que não ha eclampsia sem albu- minúria e albuminúria sem lesões do rim. Charpentier, 12 na sua obra de partos, cita 141 casos de eclampsia sem albuminúria, d’onde póde affirmar-se que aquella poderá manifestar-ae, sem que haja albumina na urina. Prutz, em autopsias feitas, observou que as lesões eram variaveis desde a hyperemia até a inflammação, Ao lado da uremia Bailly affirma que a eclampsia tem a forma convulsiva da uremia; Wilson e outros consideravam a urèa como toxico, porém mais tarde diversos partei- ros provaram o contrario. Claude Bernard, baseando-se nas suas experiencias, feitas nas veias de animaes, por meio de injecções intra- venosas de urèa, provou que essa era inoffensiva e não produzia convulsões e que ás vezes obrava como diuré- tico. Bouchard demonstrou que, tendo a urèa violado o rim, arrastando agua em dissolução e outros materiaes toxicos, era um veneno diurético e por conseguinte incapaz de produzir movimentos convulsivos. Outros ainda attribuiram á ammoniemia a causa da eclampsia. Frerichs mostra que a urèa accumulada no sangue transforma-se em carbonato de ammoniaco, sob a in- fluencia de um fermento e que esse carbonato de am- moniaco, distribuido no organismo, determinaria os accessos eclampticos. Freitz é da mesma opinião de Fre- richs, accrescentando que a decomposição se effectua- ria no tubo intestinal e não no- sangue como Frerichs desejava. Comquanto a urèa accumulada no sangue ainda assim seria expellida pelo intestino, dando em resultado o carbonato de ammoniaco e que n’este modo, haveria reabsorpção da urèa e manifestar-se-ião as convulsões. 13 Mais tarde Claude Bernard provou que o carbonato de ammoniaco era frequentemente encontrado no liqui- do sanguíneo do homem doente ou são e que o modo de pensar de Freitz sobre a transformação da uréa em carbonato de ammoniaco nos fluidos intestinaes, não tinha valor algum. Sendo assim, vemos que pode haver lesões no rim sem accessos eclampticos e vice-versa, embora o rim pathologíco contribua para o desenvolvi- mento da eclampsia; pelo lado da uremia vemos também que sendo a uréa e o carbonato de ammoniaco inteira- mente estranhos a etiologia da eclampsia deveremos levar a nossa attenção para o lado das urinas; como se sabe, eJlas podem conter substancias que, de algum modo, terão grande valor no estudo da uremia pro- posta por Hoppe, Oppler, Peter, Fournier e outros. Existem, pois, substancias que podem produzir acci- dentes convulsivos em consequência de sua retenção no sangue. D’entre ellas temos a creatina, creatininade Scho- ttin, sendo esta a productora da eclampsia (segundo alguns auctores); o acido oxalico dando logar a oxale- mia de B. Jones; urinemia, potassiemia que Espine disse ter encontrado grande quantidade no sangue e nas urinas de 2 eclampticas; finalmente outras tbeorias existem sem importância para a explicação da eclampsia. Theoria microbiana — A theoria microbiana é indu- bitavelmente nova não obstante Delore, Rodet, Scarlini, Hergott e outros procurarem demonstrar a sua exis- tência desde 1885. Elles, levados pela idéa de uma infecção, examinaram detidamento as urinas de mu- 14 Iher-es acommettidas de accessos eclampticos e encon- traram germens capazes de produzir um processo in- fectuoso; mais tarde, porem, os referidos auctores, para obterem uma prova cabal do seu exame, culti- varam e innocularam em animaes, resultando d’esta innoculação a reproducção de accidentes eguaes aos da eclampsia. Depois outros ainda encontraram staphylo- coccus dourados e brancos no sangue das eclampticas, attribuindo a uma infecção de origem secundaria. Pillietdiz: que a tliporia da infecção que interpre- tava uma serie de phenomenos observados, não está ainda assentada, não ha microbio definitivo isolado pela cultura reproduzindo a moléstia. A divergência manifestou-se quando estes auctores tiveram de dar uma descripção exacta do germen, que o distinguisse dos outros microbios; resultando, porem, que não se tratava de um microbio responsável pela eclampsia, e sim de germens sem importância alguma, que normalmente são hospedes habituaes de nosso organismo. A vista d’estas provas contradictorias da theoria microbiana e que reputamol-a deficiente para explicar os accessos eclampticos, acceitaremos o que diz Pilliet. Theoria da auto-intoxicação gravidica cu sanguinea— O organismo da mulher durante a prenhez acha-se in- toxicado, devido á manifestações pathologica- que o mesmo supporta. Essas manifestações consistem em per- turbações desde as mais ligeiras até os mais graves accidentes toxemicos, em cujo numero apparece a 15 eclampsia puerperal. Existem muitas theorias que pa- recem explicar a pathogenia da eclampsia, porém a que melhor interpreta de um modo claro e racional é a de Boucliard, da— auto-intoxicação gravidica para qual nós devemos lauçar os nossos olhares, e que também tem sido claramente demonstrada por outros auctores, d’entre estes o professor Pinard, que especificando o seu ponto de partida, denominou-a de hepatotoxemia. Este mesmo professor diz que a eclampsia é uma das mani- festações da hepato-toxemia, fazendo crer na acção que a insufficiencia da cellula hepatica exerce sobre esse accidente. O proprio Bouchard diz: a eclampsia resulta de uma auto-intoxicação complexa provindo do máo jfunc- cionamento dos rins, fígado, cujas diversas funcções (glycogenica, biliar, hematopoetica, uropoetica e anti-toxica, etc.) se fazem imperfeitamente, existindo entretanto novas causas de envenenamento pelas sub- stancias da bilis, que ficam no sangue e pelas pto- mainas que são insufficientemente destruídas e são reabsorvidas em parte. Effectivamente a nutrição é a propriedade ele- mentar dos corpos organisados, caracterisada pelo duplo movimento continuo de composição e decom- posição A nutrição ó a propriedade vital a mais simples, pois que ella consiste unicamente no facto da combina- ção resultando a assimilação ou de descombinação resultando também a desassimilação. A assimilação, diz Bouchard, é a passagem do simples ao complexo, do relativamente estável ao mais 16 instável, acompanhando a este primeiro acto de nu- trição cellular certa absorpção de força que passa ao estado latente. E’ por meio da assimilação que as partes anatómicas recebem os materiaes nutritivos reunindo-os em fôrma de substancias mais complexas. Na clesassimílação dá-se o contrario, a cellula se liberta dos últimos productos da sua elaboração, pro- ductos estos que poderiam occasionar a intoxicação. Relativamente a estes productos toxicos que se rea- lisam no nosso organismo, devemos dar a maior im- portância ás substancias toxicas gastro-intestinaes que são de grande valor na auto-intoxicação. Por sua vez, também, no tubo digestivo, em conse- quência da fermentação pútrida de certos alimentos, pôde dar-se uma verdadeira intoxicação, que actuará sobre a toxidez da urina. Razão tinha Bouchard em dizer que e nosso orga- nismo é ao mesmo tempo um receptaculo e laboratorio de venenos; receptaculo para os que vêm de fóra por meio da alimentação, quer pela respiração de gazes deleterios; laboratorio, porque o organismo, n’esta occasiâo tanto produz substancias para sua nutrição como também formce residuo de seu funcciona- lismo normal; que também fabrica substancias ve- nenosas, uréa, ácidos urico, carbonico, oxalurico, hypurico, leucina, creatina, creatinina, xanthina, saes de sodio, potássio, etc. Estas substancias venenosas são introduzidas na tor- rente circulatória, resultando um envenenamento do organismo, e d’entre estas substancias as que mais se 17 encontram na constituição de nossos tecidos são os saes de potássio, trazendo consequências sérias. Além dos albuminoides existem diversas substancias que devem ser contempladas e que existem em quasi todos os orgãos e tecidos. No estado physiologico o sangue é pouco toxico; é devido aos elementos de depuração que o orga- nismo possue, que o liquido sanguíneo se liberta dos productos toxicos que traz em suspensão. E como expe- riencia Rummo e Bordoni empregaram em animaes injecções intra-venosas de soro humano, obtendo o resultado de que a toxicidade obtida era de 10 c. c. para 1 kilo de animal. A pratica tem demonstrado que o sangue da veia porta é sempre mais perigoso do que o das veias super- hepaticas, resultando que a albumina do sangue sup- porta, ao passar a glandulà hepatica, uma mudança util à nutrição cellular. Bouchard encontrou na urina muitas substancias toxicas que provinham da alimentação, das fermenta- ções gastro-intestinaes, etc., e estas eram em numero de 10, d’entre ellas, a uréaem que se baseava Wilson para estudar a theoria da urer/ãa. No estado normal o gráo de toxicidade da urina varia de accordo com a alimentação, e n’este caso poder-se-á obstar essa toxicidade por meio de um tra- tamento preventivo (lácteo). Além do liquido urinário, temos ainda a bilis, o suor, o sueco gástrico, pancreatico, que podem intoxicar. Diremos algumas palavras sobre a bilis. 18 A bilis é um liquido claro, possue um cheiro es- pecial, sabor nauseoso e amargo; sua densidade é de 1010 quasi para os canaes biliares, e os elementos ca- racteristicos d’ella são os ácidos e]os pigmentos biliares. Os ácidos biliares são glycocholico e taurocholico e se acham na bilis no estado de saes sodicos. A bilis do homem contém 4 a 12 °/0 de saes biliares, cujos 3/4 são de glycocholato de soda (de 3,5 a 12 °/0); ella contém em pequena quantidade outros ácidos. Pigmentos biliares.—Pigmentos principaes existem na bilis em numero de dous: bilirubina e biliverdina. A bilis, no seu poder toxico, é nove vezes mais forte do que o da secreção urinaria e esta toxicidade ó devida aos saes e pigmentos biliares. À eliminação é de grande importância nos processos de defeza, que o nosso organismo procura para reagir contra os elementos toxicos. Bouchard diz que o nosso organismo tem verda- deiros meios de defeza, manifestando-se estes por dous modos: pela destruição e pela eliminação. O figado ó encarregado da destruição ajudado pelo baço, corpo thyroide, etc. EIle é um dos orgãos que mais se oppõe á intoxicação e exerce sobre alguns toxicos a sua acção antitoxica, exerce também sua acção depuradora em relação ás toxinas sobre os albuminoides, productos toxicos e ptomaiuas; elle, não funccionando, diminue a formação da uréa,' difficulta a eliminação pelo emunctorio renal e traz a idéa de uma funcção glycogenica. Temos outros orgãos, cuja acção protectora sobre o 19 organismo, têm sido posta em evidencia, como seja o corpo thyroide, etc. Sendo tão importante a acção benefica do fígado e para que haja harmonia fun- ccional da economia ha outros que podem auxiliar a acção glandular. Ainda, no estado physiologico, os venenos circulando no sangue, a sua quantidade é diminuida devido á eli- minação . Dos eliminadores, rins, pulmões, pelle, tubo digestivo, o rim é o principal emunctorio da economia. Pulmões.—Pelas vias respiratórias dá-se a elimi- nação das substancias voláteis, entre as quaes, temos o gaz carbonico em que o sangue liberta-se de certos pro- ductos toxicos, cuja influencia sobre o organismo é bastante nociva; eliminam-se também pelas vias respiratórias outras substancias toxicas, hoje chimica- mente definidas, ácidos graxos voláteis, ammoniaco o certos alcaloides. Alguns pensam que se eliminam ptomainas pelos pulmões e durante a prenhez dá-se tudo isso com re- lação ao apparelho respiratório; ha uma verdadeira diminuição dos diâmetros do thorax em consequência da distensão que o utero soffre; os pulmões acham-se comprimidos e não poderão eliminar o acido carbonico das combustões internas; os globulos vermelhos do sangue não terão a quantidade sufficiente de oxigénio, para o trabalho do organismo, havendo, portanto, uma deficiência no campo respiratório. Pelle.—Os acidòs graxos, carbonico, saes, agua, algumas substancias toxicas e gazes da putrefacção 20 também se eliminam pela pelle; tudo isto explica os accideutes que sobrevêm, quando as exhalações do te- gumento cutâneo se acham supprassas por uma cir- cumstancia qualquer. Eliminação intestinal. — O intestino, na eliminação de certos toxicos com relação à defesa do organismo, gosa de uma certa importância. Por esta via elimi- nam-se também as substancias toxicas vindas de fóra e os ácidos taurocholico, glycocholico, choloidico, dys- lisina, fabricados pelo figado e transformados no intestino e também os saes ammoniacaes formados no mesmo intestino. Effectivamente a eliminaçãod’estes elementos toxicos não pode ser bôa, porque si a maior parte d’estes pro- ductos toxicos é eliminada, de outro lado uma parte de venenos ó reabsorvida ás custas da mucosa dos intes- tinos, comquanto Schiff pense que a bilis no estado normal não nos intoxica, denominando-a de entero- hepatica volta ao figado, soífrendo ahi a acção anti- toxica da glandula hepatica. Yemos mais que o organismo fabrica no seu interior muitas substancias que lhe vêm do exterior, toxicos esses que não eliminando-se, conservam-se no orga" nismo, d’onde origina a auto-intoxicação, segundo experiencias de Bouchard. E se no estado physiologico o organismo evita semelhante envenenamento, é porque a natureza forneceu-lhe meios necessários para a trans- formação e eliminação d’esses venenos e dar-se-ia a intoxicação desde que a funcção destes meios fosse suspensa. 21 E para que não se realise esta intoxicação é mister que o systoma nervoso, apparelho digestivo e a circu- lação se mantenham em estado normal. No periodo gestante essas funcções são pouco a pouco perturbadas em consequência de certas modificações que dão-se no organismo da mulher e modificações essas que por sua vez a quantidade dos de- trictos orgânicos. Além disso, os materiaes de nutrição não se ox_ydam de modo a serem transformados em substancias fínaes que deveriam ser expellidas para o exterior, resultando productos mal elaborados que re- presentam outras tantas toxinas. De tu lo sabo-se que essas causas, por sua vez, fa- cilitam a toxicidade sanguinea, ajuntando no organis- mo productos toxicos, dando logar a um envenenamento do sangue, e conseguintemente, a eclampsia. producto da autc-intoxicação gravidica. Quanto ao apparelho digestivo, vemos também, que, nas mulheres, no periodo da gestação, as funcções di- gestivas podem ser exaggeradas ou enfraquecidas ha- vendo verdadeiras perturbações e perversões dessas fun- cções, nauseas, vomitos simples e incoerciveis, constipa- ção, diarrhóa, anorexia ( diminuição do appetite, ptyalismo etc. Com relação ao systema nervoso manifes- tam-se também certas irregularidades que ajudam a formação de substancias depositadas no liquido san- guineo. Quanto ao apparelho circulatório o systema vascular eo sangue soflfrem também certas modificações; relati- vamento ao sangue manifesta-se ainda na parturiente uma grande quantidade deste liquido em toda rede vas- 22 cular; ha também diminuição de hemoglobina, myocar- dites, endocardites, pericardites, augmento de volume exaggerado do coração, contribuindo tudo isso para a exhibição da toxemia gravidica. Quanto áglandula hepaticadurante a prenhez ella se congestiona, hypertrophia-se e apresenta degenerescen- cia gordurosa e assim alterada não desempenhará o seu papel de verdadeira defensora da economia, obser- vando-se commuraraente naglandnla hepatica um des- arranjo funccional durante a prenhez. Da suppressão da biiis resulta o ajuntamento no or- ganismo de saes mineraes, cholesterina, globulos ver- melhos antigos e além do derramamento da bilis no organismo, terão ach demia como consequência. A funcção hematopoetica sendo suppressa augmenta- ráo numero de globulos vermelhos inúteis e também é acompanhada da diminuição dos globulos vermelhos novos; havendo ao mesmo tempo suppressão da uro- poèse, as substancias ficarão com pouca aptidão para serem eliminadas pelos rins; e desde que a glandula hepatica não funccionar convenientemente, os rins es- pecialmente farão o papel de verdadeiro defensor do organismo. Sobre a influencia da maior actividade da circulação as artérias e as veias experimentam modificações que se traduzem pela frequência do pulso, por compres- . sões do systeraa venoso, dando em resultado os edemas, varizes e os tumores hemorrhoidarios. Na epoca da prenhez todos os orgãos da economia são comprometi i- dos e d’entre elles os rins pagam maior tributo. 23 Elles se congestionam, se hypertrophiam e sua acção torna-se exaggerada; o fígado sendo alterado no seu funccionamento, ha uma compressão sobre o utero ges- tante devido à hypertensão vascular, dando em resul- tado o embaraço do rim; e sendo assim, o rim encar- regar-se-á de expellir os venenos que a glandula he- pática deixou de eliminar. Mas essas substancias não tendo soffrido sua elaboração no fígado, acontece que ellas irão exercer uma acção sobre o apparelho renal. A falta da menstruação também poderá influir na producç ão da eclampsia eo professor Pinard observa que a suppressão da menstruação durante a prenhez, produz um accumulo de secreções organicas. Vem os, ainda, que a prenhez perturba constantemen- te o organismo, produzindo uma verdadeira intoxica- ção. Por um lado, ella perturba também a eljminação das substancias toxicas no organismo, as vezes dimi- nuindo as combustões e mais tarde resuitando a diffi- culdade dsj, eliminação; ordinariamente a circulação é interrompida, o figado, rins, etc., são alterados emba- raçando a eliminação do utero eimpedindo, deste modo, a secreção do liquido catamenial. Terminando, vemos que todas estas perturbações que se dão para o lado de todos os apparelhos da eco- nomia são devidas a auto-intoxicação gravidica e são causas productoras e predisponentes da eclampsia puer- peral. E’ esta a theoria de Bouchard, a que melhor tem explicado, com bastante clareza, por meio do raciocí- nio, factos e argumentos, a pathogenia da eclarúpsia. Acceitamol-a por ser mais clara e intuitiva. CAPITULO III Symptomatologia, Terminação, Diagnos- tfooe Prognostico Ordinariamente os accessos eclampticos apparecem na parturiente, repentinamente, quando ella apresenta symptomas anteriores. Mme diz que é um facto pouco conhecido observar-se um accesso violento, em uma mulher, sem que previamente apresente algum symptoma ou mesmo ainda um máo estar ligeiro, que não fosse tratada, a tempo, de prevenil-os. Prouromos’— Os prodromos são mais frequentes na eclampsia da prenhez e na do trabalho do parto, do que na do post-partum. Os symptomas mais observados são cephalalgia frontal, dor epigastrica ao nivel do estomago, dyspnea, insomnia, vertigens, vomitos bili- osos ou alimentares, edema dos membros inferiores e superiores, perturbações para o lado da visão (diplopia, cegueira completa,) e a albuminúria que é um symptoma particular que, ás mais das vezes, apparece depois de um certo tempo; mas figuram como elemento de grande valor os tres primeiros symptomas. O ataque eclam- ptico divide-se em 4 periodos: invasão, tonico, clonico e comatoso. O período de invasão.— Manifesta-se, por periodos convulsivos, nos musculos da face, olhar fixo, palpebras levantadas e abaixadas, globos oculares rolando sobre as palpebras, pupilla dilatada e indifferente álu5, azas 26 do nariz agitadas, lábios contrahidos, bocca convulsio- nada, lingua com contracções fibrilares, bocnechas mo- vendo-se em todos os sentidos, cabeça projectada para fóra, para direita e para a esquerda, ás vezes, tornan- do-se immovel e finalmente o cerebro parecendo estar morto, durando este periodo, meio minuto em seguida apparece o segundo periodo, Tonico.— Caracterisa-se por contractura dos mús- culos do pescoço, tronco e membros, cabeça para fóra, olhando para a esquerda, face livida e violacea, musculos da lingua se contrahindo, que projectada, entre as arcadas dentarias, é cortada nos seus bordos pelos masseteres, dando em resultado sangue, que se mistura â saliva, produsindo uma baba sanguinolenta; braços e ante-braços em pronação forçada, dedos dobra- dos sobre o pollegar, parede abdominal estendida, os membros inferiores enrijados, respiração suspensa, circulação embaraçada e sobrevem uma cyanose que se generalisa de preferencia na face, tornando-a medonha. Clonico.—Annuncia-se pela cabeça,indo até os mem- bros inferio' es, physionomia gesticulante, globos ocul- ares rolados em todos os sentidos, lingua arremessada para fóra da bocca, onde dão-se mordeduras constan- tes, face, cabeça, thorax, abdómen, membros supe- riores e inferiores apresentam movimentos desordena- dos, que, ás veses, lançam a mulher para fóra do leito, sobretudo se ella agita-se vivamente, durando este periodo dous ou tres minutos. FÍDalmente, depois destes periodos de agitação, que a parturiente acaba de experimentar, vem o 27 Comatoso.—que, ás veses, dura instantes, horas, mi- nutos etc; n’elle a respiração é ruidosa depois calma e restabelece-se progressivamente, segundo a gravidade da eclampsia, ora volta a si própria, ora fica no estado de estupidez, somnolencia, ora, emflm, não sae do coma onde se demorou no ultimo accesso. Algumas vezes, porém, a mulher não salie deste estado comatoso, a respiração torna-se estert -rosa, sobrévem a morte, sem que a doente tenha voltado ao seu conhecimento. O tempo, que os accessos duram, é muito variavel e muitos ataques se repetem sem interrupção de muitas horas. No typo ligeiro, a eclamptica, depois de voltar á rasão, íica em um estado geral de cansaço, amnésia muito caracteristica e no typo medi o aperda da rasão ó incompleta ató que no typo grave o coma manifesta-se totalmente. A temperatura conserva-se normal, e, ás vezes, os- cilla. O pulso segue a temperatura e quanto mais elevada fôr a temperatura, mais grave será o caso. O professor Pinard depois de numerosas observações concluio que: desde que em uma mulher attingida de vomitos toxicose que a acceleração do pulso eleve a mais de 100 o numero de pulsações por minuto, era preciso, em seguida, interromper a prenhez, praticando a operação que o caso requeira. Terminação—. A eclampsia póde terminar-se pela cura, pela morte ou pelo desenvolvimento de uma outra moléstia, provocada por convulsões; mas, a terminação 28 mais frequente, comquanto a sua mortalidade seja considerável, é a cura. Diagnostico.—O diagnostico da eclampsia é, às vezes difficil, devendo ser feito, attendendo-se, ao mesmo tempo, aos estados occasionaes das doentes. O primeiro signal que deve chamar a attenção do medico é o estado da prenhez, porque a eclampsia apparece ordinaria- mente do sexto mez em diante, epoca em que a albu- minúria é mais intensa. Às convulsões e o corna favo- recem a diagnose dos accessos eclampticos. A eclampsia pode ser confundida com a hysteria, epilepsia e o intoxicação plúmbea. Na hysteria a intelligencia é conservada, não ha periodo tonico e clonico, as convulsões hystericas são acompanhadas de oppressão, dyspnéa e coma, os ataques terminãopor emissão de urinas claras e abun- dantes sem albumina, podendo as convulsões sobrevir durante os partos laboriosos, sem perturbar a marcha da prenhez. Na epilepsia, os ataques são, muitas vezes, precedidos de aura epiléptica, raramente de albumu- muria; convulsões habituaes eclonicas apparecem du- rante a gravidez, com intervallos de dias e horas; a persistência da sensibilidade reflexa coincide com a perda completa do conhecimento do começo até o fim doaccesso. A epilepsia se parece com a eclampsia por- quanto n’aquella ha o tonismo, clonismo e o coma, sendo os antecedentes e ausência da albumina de grande valor para o diagnostico differencial. Na in- toxicação plúmbea essa também é acompanhada de phenomenos nervosos, accessos, albuminúria e coma; 29 mas os commemorativos o o lisêré plumbico virão elucidar o diagnostico. Periodo comatoso.— Quando a mulher se acha no coma, o diagnostico deve ser feito com aquelle que segueao ataque. O outros estados comatosos poderão parecer-se com o eclamptico e assim-temosmoma epiléptico, hemorrlia- gico cerebral e alcoolico. O diagnostico differencial entre o epiléptico e o eclamptico é difficil, mas o exame das urinas, a hyperthermia darão ao medico a probabilidade do diagnostico. O hemorrhagico cerebral apresenta vomitos, cephaléa, hemiplegia e a falta da albuminúria. No alcoolico, a falta de albuminúria, os vomitos, a gastrite chronica dos bebedos e o cheiro caracteristico exhalado pelo doente servirão para distinguir o estado comatoso da embriaguez do coma eclamptico. Prognostico.— Quasi sempre é difficil estabelecer-se o prognostico da eclampsia, ordinariamente elle ó grave tanto para mãe como para o filho. Olhausen, no sentido restricto da palavra, diz que a eclampsia puérperal pôde tornar caracter ligeiro e extremamente grave. Depaui e Mme. Lachapelle affir- mão que as convulsões purperaes têm uma grande gravidade quando começão durante aprenhez ou du- rante o trabalho do parto. Tarnier apresenta uma porcentagem de 30 °[0 para a mortandade das eclampticas. O numero, a forma e' o caracter dos accessos são de grande valor para o prog- nostico, mórmente quando a mulher tenha apresentado 30 lesões renaes favoráveis á eclampsia, em que os acces- sos sejã® acompanhados de phenomenos asphyxiantes e dyspneicos etc. Independente da quantidade dos ata- ques e havendo hyperthermia dependente do numero desses, poucas são as vezes, que a morte apparece no primeiro; conservando-se a temperatura elevada du- rante as convulsões o prognostico é fatal. A peque- nhez e a grande frequência do pulso, durante as acces- sos ou depois de sua cessação, desfavorecem o prognos- tico e geralmente esse fica duvidoso, durante os mesmos e o coma. As moléstias, as affecções pulmonares e a septicemia devem ser levados em conta com relação ao prognostico; e desde que a eclamptica apresentar sym- ptomas de albuminúria considerável, acompanhada de pequena quantidade de urina, o desfecho é fatal. Os ataques são ainda mais perigosos para o feto sem- pre depois de 12 ou 15 accessos. Tarnier dá uma porcentagem sobre a mortalidade fetal de 32 .{• Os agentes medicamentosos (raorphina etc.) exercem uma influencia sobre a vitalidade infan- til; tem-se visto meninos nascerem em estado de nar- cose morphinica e apesar da ausência da asphyxía, os movimentos respiratórios são superficiaes e lentos, exis- tindo ainda movimentos nos membros; a pupilla fixa-se e contrahe-se. Em um exame superficial, poder-se-ia desconhecer a causa desse estado; finalmente, os pri- meiros mezes da prenhez, aborto, a rapidez do parto, a gravidade da eclampsia, o apparecimento brusco dessa em uma epoca intempestiva, a temperatura elevada, podem trazer facilmente a morte ao feto. CAPITULO IV Tratamento Com quanto não haja um verdadeiro tratamento para combater os accessos eclampticos, todavia o medico deverá usar dos meios que a Medicina e a Cirurgia lhes facultam. Charpentier diz; não ha realmente um tratamento especifico da eclampsia e que, em presença de uma manifestação eclamptica, deveremos recorrer a certos meios que impeção a continuação dos referidos accessos. Geralmente o tratamento divide-se em preventivo e curativo, abrangendo esse o medico e o cirúrgico ou obstétrico. Tratamento preventivo.—Qual o dever do medico deante de uma mulher gravida que apresenta caracte- res da auto-intoxicação gravidica e que estes revelam se pelo edema generalisado ? O que ocorre, á primeira vista, é a supposição da albuminúria por serella uma das principaes causas da eclampsia. Verificada a albumina, o medico porá a parturiente sob a dieta lactea como medida preventiva. Tarnier diz também que toda mulher gravida, sub- mettida durante dous mezes ao regirnen lácteo exclu- sivo, evita os accessos; e encontrada a albumina, usar- se-á o leite. Charpentier prefere o leite á toda e qualquer ali- mentação no caso de persistência da albuminúria, esse 3 2 regimen deve ser continuado, sem interrupção, reeom- mendando, mais ainda, o exame quotidiano das urinas. Maygrier aconselha: que, verificada a albuminúria em uma mulher gravida, deverá a gestante ser sub- mettido ; o regimen lácteo exclusivo, por espaço de oito dias; que, manifestada a eclampsia, deve-se liber- tar o organismo dos productos toxicos n’elle existentes e acalmar a excitação dos centros nervosos por meio do chloroformio; aconselha mais ainda: fazer san- grias de 300 a 600 grammas seguidas de uma injecção subcutânea de soro artificial, administração de clisteres purgativos, e de leite 150 á 200 ‘grammas por espaço 2 horas. O leite deve ser prescripto todas vezes que houver albuminúria, não só pelas suas propriedades diuréticas, como também pela acção alimentar de facil absorpção, emfim actuando ainda como um verdadeiro sedativo do systema nervoso. A’s vezes ha intolerância para leite por parto das mulheres occasionando a constipação habitual e o tym- panismo abdominal, que serão combatidos pelos pur- gativos catharticos, bicarbonato de sodio, agua de cal etc. O professor Tarnier ainda recommenda, como medida preventiva nos casos de albuminúria grave, o parto provocado. O professor diz que não se deve provocar o parto ou o aborto porque nem sempre isto será uma medida preventiva; em casos particulares, é necessário interromper a gravidez, especialmente, quando se apre- sentam accidentes graves anuria ou hyperthermia. 33 ainda mais como preventivo durante a gestação; recommenda também a antisepsia intestinal, as inha- lações de oxygenio, a sangria, hygiene das vestes, o catheterismo no caso de distensão da bexiga. Tratamento cu iativo—Será applicavel todas as vezes, que o preventivo não produzir bom esultados. Tra lamento medico', revulsivos, sangrias,purgativos, diuréticos, diaphoréticos, calmantes, vomitivos, pre- parações opiaeeas, antisepticos inteslinaes, affusões frias, inhalações de oxygenio e os anesthesicos. Durante ou no começo dos accessos, o medico deverá ter os cuidados possíveis. A eclamptica deverá estar em decubitus dorsal, movimentos respiratórios completamente livres, be- xiga vasia, si bem que sua plenitude, nesses casos, seja rara, todavia será uma das causas da eclampsia. Lamotte cita 2 casos de eclampsia, em consequência da distensão da bexiga, obtendo, depois do cathete- rismo, a cessação dos ataques. A protecção da lingua, tem por fim evitar os cortes, hemorrhagias etc. difficultando os movimentos respira- tórios e a deglutição; nestas occasiões, recorrer-se-á a um panno grosso ou um instrumento qualquer com o fim de proteger a referida lingua; deve-se manter ainda a eclamptica debaixo de todas as condições hy- gienicas possiveis. Revulsivos. Charpentier diz que os revulsivos devem ser banidos no tratamento da eclampsia e que em con- sequência da sua acção irritante sobre os tecidos, elles poderiam produzir escharas superfíciaes ou profundas ou mesmo a gangrena, resultando a morte. 34 Velpeau administrava-os em forma de synapismos e vesicatórios; Auvard diz que os revulsivos na eclam- psia têm pouca importância. Effectivamente a revulsão é quasi sem valor na eclampsia, e levando em conta o estado do appa'-elho renal, devemos, era parte, proscrever o emprego dos vesicatórios e especialmente o de Albespeyres. Como sabemos, esse vesicatório tem por base a cantharidas que exerce uma acçâo perigosa sobre o rim; o medico, attendendo a essas condições, deverá ter toda a cautela no seu emprego. Sangria. A sangria hoje deve ser considerada como um tratamento racional da eclampsia puerperal. Esse methodo de tratamento tem sido acceito por alguns, não obstante outros recusarem acceital-o. As sangrias podem ser geraes e locaes empregando uns as sangrias abundantes e os outros as moderadas com o fim de tirar todo o sangue envenenado existente no orgauismo por um sangue bom; mas nesse ponto divergimos e consideramos um verdadeiro erro. Tarnier e Charpentier são adeptos da sangria e esse diz que não é um facto constante a sangria retar- das os accessos. E’ claro que emquanto forem fortes e excessivos os accessos, maior será a gravidade da eclampsia. Conforme Bouchard, a sangria pode concorrer para diminuir a intoxicação sanguínea, e aquella sendo feita convenientemente poderá prevenir a morte da mulher. Como se vê, a sangria não produz a cura, na maioria dos casos, e nem faz cessar os accessos; e geral- mente, nas eclampticas, o pulso é pequeno e frequente favorecendo um prognostico fatal. 35 As sangrias devem ser praticadas, de preferencia na veia da dobra do braço e alguns praticam-n’as na pe- diosa, tendo-se o cuidado de fazer, antes ou depois da operação, a asepsia da região afim de evitar algumas complicações de origem streptococcicas que poderão aggravar o prognostico; nas emissões sanguíneas, a in- cisão da veia deve ser bastante larga para facilitar o escoamento. A phlebotomía, nas anémicas, fracas, dará um resul- tado quasi negativo, não acontecendo, porém, com as plethoricas, fortes, que será um excellente desconges- tionante. As referidas sangrias far-se-ão em qualquer periodo dosaccessos, quer durante ou antes do trabalho, quer depois do delivramento. Ordinariamente, depois do parto e do delivramento, os accessos, ás vezes mo- deram-se. Incontestavelmente as sangrias exercem uma acção benefica sobre o delivramento, resultando que ellas irão produzir seu effeito sobre a circulação diminuindo a quantidade do sangue. Ha occasiões, em que as sangrias são impostas, e neste caso, o medico será obrigado a fazel-as com o fim de evitara morte. A quantidade do sangue depende do estado geral da doente e do pulso, e essa quantidade deve ser retirada de 400 a 500 grammas; ordinariamente nos casos ex- traordinários poder-se-á augmentar as doses com san- grias abundantes e repetidas. Caseaux, Peter e outros têm empregado a sangria extrahindo 300 a 400 gram- ma- de sangue. As sangrias locaes que se applicam por meio de san- guesugas ou ventosas têm sido despresadas por quasi 36 todos os parteiros e Jaccoud, empregando-as, em pe- queno rramero, sem repetil-as, provou o seu pouco valor; e se fòra precise applicar-se muitas de modo a ter-se um escoamento frequente, recorrer-se-ia ao methodo da sangria geral como meio mais seguro efsatisfactorio, que hoje é universalmente usado, Purgativos.—'Os mais usados são oleo de croton, aguardente alleman, calomelanos ajudados pelos clys- teres purgativos de sulfato de soda, senne, etc., com o fim de eliminar as matérias excrementicias do tubo in- testinal; como consequência dessas poderá haver al- gum processo infeccioso que por certo irá perturbar a situação actual da doente. Certamente, os purgativos, pelo lado do rim, contribuem para a expulsão das sub- stancias toxicas existentes no sangue e deveremos empregai-os, todas as vezes que o caso exigir. Diver- sos parteiros attribuem, um excesso de albuminúria, aos purgativos. Diuréticos—Poucas vezes esses medicamentos são applicados. Commummente o diurético empregado é o leite, conforme dis emos, no tratamento preventivo que obra não só como alimento de facil absorpção, sedativo dosystema nervoso, como também actua como diurético por excellencia. A dedaleira, o nitrato de potássio, calomelanos e outras substancias têm sido dadas em casos secundários com algum resultado. Os diuréticos têm a propriedade de augmentar a diurese, diminuindo, ao mesmo tempo, o grande accumulo no appdrelho renal reservando-se-os para certos e determinados casos. 37 Diaphoreticos—Esses têm o poder de augmentar a diaphorese, augmentando também a secreção salivar, com o fim de facilitar a sahida das toxinas do orga- nismo. Dentre os diaphoreticos, o que mais se tem usado é o jaborandy, empregando-se de preferencia, o seu al- caloide—pilocarpina. A piiocarpina tem sido adminis- trada, poucas vezes, e applicada sob a forma de chlo- rhydrato. E’ empregada, auxiliada por outros meios como sejam: sangrias, chloroformio, etc. Charpentier diz que ella, produzindo a sudação e a salivação, suppre a falta de secreção urinaria» diminuindo a tensão sanguínea, pairando ou dimi- nuindo os effeitos da congestão dos centros nervosos; emfim que, provocando ou apressando o parto, ella traz depleção uterina e supprime, assim, as compressões dos vasos ureteres, etc. Alguns parteiros empregam-n’a, como abortivo e mais tarde os resultados foram nega- tivos. Em alguns casos de edema albuminurico, com lesões renaes pouco adeantadas, nas quaes o jaborandy pode ser util como eliminador para combater a intoxi- cação uremica, como anti-hydropico para destruir os edemas e talvez como sudorifico no começo das affecções á frigore, ella é uma substancia mais importante no ponto de vista physiologico do que no therapeutico. Em todo o caso retringiremos o seu emprego, não só pelo seu grão de toxicidade, como também pelas con- sequências funestas que ella pode levar ao apparelho •espiratorio, não obstante Auvard dizer que ella deve ser usada, auxilada por outros medicamentos no tra- 38 tamento da eclampsia puerperal. Outros empregam também os banhos quentes para produzir a diaphorese abundante. Calmantes—O bromureto de potássio, sodio, etc, têm dado bons resultados na occasião dos accessos. O bro- mureto de potássio, porém, pode ser considerado como um hypnoticoe associado ao chloral, seu effeito torna-se mais pronunciado. Ao lado do cerebro e da medulla espinhal, elle diminue consideravelmente a excitabili- dade reflexa do cerebro e também diminue a excitabi- lidade bulbo-modullar. Finalmente elle diminue as convulsões. Vomitivos. — Os vomitos são rejeitados, em vista da sua acção prejudicial sobre o cerebro, dando em resul- tado a hyperemia cerebral. As preparações opiaceas. — Não obstante exercerem uma congestão sobre o cerebro, todavia, o seu alcaloide» morphinaó empregado,dando resultados satisfactorios, e mais usado que o opio em natureza. O chlorhydrato de morphina dá-se em fórma de poções, injecções hypo- dermicas, sendo preferivel esse ultimo methodo. Antisepticos intestinaes. —Ao lado do tubo digestivo, havendo putrefacção, devida á productos retidos no in- testino e também com o fim de diminuir a fermen- tação, Bouchard aconselha, entre outros antisepticos, o naphtol b e a naphtalina, afim de fazer desapparecer as manifestações uremicas. Outros meios têm sido ainda empregados para combater a eclampsia ; consistem em affusões frias, banhos quentes, inhalações de oxygenio e recorreremos áquelle que mais adaptar ao caso. 39 Anesthesicos.— Tres são os anesthesicos empregados no tratamento dos accessos eclampticos : chloroformio, ether e chloral. Richet foi quem primeiro administrou o chloroformio na eclampsia, O seu emprego tem occa- sionado varias divergências entre o* auctores. Depaul tem sido inteiramente contrario ao seu emprego alle- gando que nem os factos e nem o raciocinio justifi- carão o emprego dos anesthesicos. Das experiencias de Claud Bernard resulta que a acção dos anesthesicos sobre o systema nervoso é progressiva e successiva, que os centros nervosos são os primeiros attingidos e que a anesthesia dos nervos sensitivos se dava consecutiva- mente. O chloroformio é usado e indicado na eclampsia ; o seu emprego é racional e de grande valor na therapeu- tica eclamptica, attendendo, não so, ao seu poder sob o ponto de vista da physiologia, mas também á seu modo de obrar sobre os centros nervosos, produzindo, uma verdadeira sedação ; a applicação racional do chloro- formio deve ser feita na occasião dos accessos afim de obter-se uma chloroformisação profunda. De facto, sendo seu emprego racional e não produ- zindo a cura, todavia este anesthesico tem sido usado com resultados verdadeiros, e neste caso sua medicação será unicamente symptomatica. Indubitavelmeate, o chloroformio é um dos agentes therapeuticos que mais commummente se tem empregado para combater os ac- cessos eclampticos ; a sua administração tem vantagens e desvantagens e geralmento elle é acceito. De que ma- neira devemos administral-o ? Por meio de iuhalações, 40 obedecendo-se á regras seguidas geralmente, isto é, para obter-se uma narcose profunda como um resultado com- pleto. O chloroformio deve ser dado racionalmente em do- ses eleva \as, durante a phase convulsiva como meio de obter-se uma resolução muscular completa ; essa obtida proseguiremos na applicação anesthesica, em doses mo- deradas, tendo o cuidado db não despertar a eclamptica ; se houver,porem, alguns signaes que demonstrem a exis- tência de symptomas capazes de produzir novos acces- sos, continuaremos com o processo anesthesico, augmen- tando progressivamente as dóses até nova resolução muscular completa. Diz Ribemont que o chloroformio deverá ser admi- nistrado em doses massiças e de um modo quasi continuo, emquanto a mulher estiver na eminencia dos ataques. Charpentier também diz que as inhalações de chloro- formio devem ser feitas durante a gestação, em doses consideráveis e conseguindo-se a resolução muscular completa, dever-se-á proseguir com as referidas inhala- ções por muitas horas; e que quando os accessos forem intervallados, devemos diminuir a dóse até durante o espaço d’elles, ou mesmo suspender as inhalações, mas sem deixar a mulher despertar intervindo com doses mais fortes, ao menor symptoma precursor das convul- sões. Alguns auctores, querendo valorizar o somno pro- duzido pelo chloroformio, verificaram em autopsias que os centros nervosos estavam hyperemiados e e >s vasos repletos de sangue, sendo essa hyperemia acau .sa 41 do referido somno. O somno anesthesico sobre o seu modo de duração geralmente é relativo à intensidade da moléstia. Tarnier diz ter chloroformisado uma mu- lher, durante uma noite, dando-lhe 400 grammas de chloroformio, sem ter observado incidente algum; e ainda com relação á duração, segundo nos affirma o mesmo Tarnier, ella não teve perigo algum. As contra- cções uterinas, diz Pinard, o chloroformio retarda, manifestando-se ellas no periodo de dilatabilidade do co.llo uterino. Qual o papel de chloroformio no delivramento ? Elle não retarda, porque sua influencia sobre a rectratili- dade uterina ê de pouco valor. Alguns auctores affir- mam que, embora a anesthesia alliviasse ligeiramente a energia, frequência e duração das contracções uteri- nas, todavia elle as rggularisava e fazia decrescer a resistência do collo, que dilata-se com mais facilidade sobre o feto e o chloroformio acfcuando de um modo brando e sem valor. Passemos ao estudo do chloral. Bouchut foi quem assignalou a acção anesthesica do chloral. Esse não cura, mas contribue para a cura luctando contra os ataques convulsivos, podendo ser administra- do em doses regulares, tendo seu emprego dado resulta- dos valiosissimos. Dá-se o chloral de diversas formas: pela bocca, por meio de intra-venosas, sub-cutaneas e pelo recto. Os methodos endermico e das injecções intra- venosas não são applicaveis, em vista das consequên- cias funestas que podem trazer á vida das mulheres. A medicação administrada pela bocca, é, as vezes, 42 difficil, devido a circumstancias da occasiâo, e sendo assim escolheremos a via rectal pela facilidade de sua administração e absorpção ligeira. O chorai varia conforme as dóses. Ribemont e ou- tros aconselham-n’o em 'dyster, com a formula se- guinte: Hydrato de chloral 2 a 4,0 grammas; Leite 120, o grs. e gemma de ovo n. 1. Charpentier o dá também em forma de clyster e esse sendo expellido administra novamente o- chloral até estabelecer-se a tolerância; augmentará progressivamente as dóses conforme o caso requerer, e si por ventura, os accessos persis- tirem, elle espera pouco tempo para applicar de novo a referida substancia. Olhausen e outros administram-n’o simultaneamente coma morphina; outros empregam as inhalações mix- tos de chloroformio e ether, associadas ás injecções hypodermicas de chlorhyirato de morphina co.ra o flm obter a resolução muscular completa, pratica essa adoptada por nós; emfim póde-se ainda associar-se ao chloral os bromuretos. Terminando o estudo dos anes- thesicos diremos com alguns auctores: os anesthesicos não curam, mas ajudão a cura, o que de alguma forma irá livrar a mulher do perigo que as convulsões trazem. Tratamento obstétrico.—O tratamento obstétrico é um dos pontos de grande valor e que merece a ma- xima attenção, pelo lado dos parteiros. Muitos têm sido os meios empregados com o fim de salvar a mulher e o fóto do perigo, na eclampsia puer- peral. Esses meios consistem no parto provocado, rup- tura do sacco amniotico e o parto activado. 43 Parto provocado.— Geralmente os accessos eclam- pticos são sufficientes para provocar o parto. Ribemont diz que ó melhor deixar passar a tempestade, insti- tuindo medicação calmante, por meios mechanicos que preduzam a acção reflexa; e quando porem, os accessos offorecerem uma barreira ao leite, e apparecerem sig- naes alarmantes, modificações visuaes e cerebraes, manda que o parlo seja provocado. Tarnier, porém, contrario ao parto provocado, refere que elle o deve ser logo que a gestação estiver, quasi, a termo (8.° mez); quando a albuminúria fôr preju- dicial á vida da mulher multipara (tendo tido ataques em partos anteriores) e quando finalmente o trata- mento tenha sido baldado. Ruptura do sacco amniotico. — Este meio tem suas desvantagens e só será applicado em certas e determi- nadas occasiões, como no hydramnios, dilatação ou desapparecimento do collo, etc. e pelo pouco valor que tem deixaremos de commental-o. Parto activado.—O parto activado depende da di- latação do collo uterino, e quando não ha dilatação, pod« activar-se o parto, augmentando-se as contra- cções uterinas por meio de injecções antisepticas quentes ou empregando ainda o balão de Cbampetier, afastador de Tarnier, dependendo esses doas processos da insinuação da cabeça. Havendo, porém, dilatação bem pronunciada (o que * se consegue por meio do chloroformio e chloral) faz-se previamente a antisepsia recorrendo-se ao fórceps e á versão O professor Maygrier diz também : se ha co- 44 meço rle trabalho, nenhuma expectação é admissível; completar a dilatação do collo e terminar, com rapidez o parto recorrendo-se ao fórceps ou-á versão. Depois de praticada a operação, a creança estando morta, faz-se a craneotomia, por meio do craneo- tomo de Blot ou do basiotribo de Tarnier; o pode-se recorrer ainda á embryotomia, consistindo os cuidados post-operatorios em injecções utero-vagináes, constan- tes de antisepticos capazes do prevçnir qualquer iu- fecção intra-vaginal. O delivramento deve ser natural e não o sendo fa.r- se-à o artificial; havendo contra-indicação daquelle, esse será realisado. Emfim, esse processo do parto activado ó rnais vantajoso para o medico o acceitamos o que aconselha Ribemont com relação ao parto pro- vocado. Eis, cm ligeiras palavras, os diversos modos de tratamento da eclampsia puerperal. Observação colhida na Enfermaria de Santa Isabel, Hospital do mesmo nome, em Junho d’este anno No di$ 5 de Junho d’este anno entrou para a enfermaria Santa Isabel, Hospital do mesmo nome, de clinica Obstétrica e Gynecologica, a cargo do illustrado professor Dr. Climerio Oliveira, A. dos Santos, com 19 annos de edade, natural da Bahia, residente no districto de S. Pedro, parda, primipara, constituição forte, no 9'° mez de gravidez. Dias an- teriores á sua entrada, foi sorprehendida por 3 ata- ques eclampticos, sendo-lhe dada nessa occasião uma poção calmante, fazendo-se também sangrias (400 grs. de sangue retiradas) obtendo-se uma melhora para a parturiente. Na noite da referida entrada reappareceram 8 ata- ques consecutivos e espaçados. Mais tarde, depois de estar ella no referido Estabe- lecimento, appareceram, novamente, ás 11 horas da noite, 4 accessos. A’s 3 horas da madrugada, porém, d’este mesmo dia, começou o trabalho do parto, que deu-se naturalmente, tendo-se feito anteriormente o diagnostico de: gravide4 simples e tópica. O delivramento foi espontâneo e seguido de abun- dante hemorrhagia que foi jugulada com injecçÕes quentes vaginaes e extraeto fluido de centeio.. Depois do trabalho do parto, seguiram-se ainda 5 accessos intervallados que prolongaram-se até a manhã do dia seguinte (6). N’este mesmo dia applicou-se uma medicação poly- bromurada, 40 grammas de aguardente alleman e um clyster de chloral. Durante estes accessos foram feitas inhalaçÕes tuixtas de chloroformio e ether, acompanhadas de injecçÕes hypodermicas de chlorhydrato de morphina. O pulso radial accusava 120 pulsações, tempera- tura 37o. 46 Do dia 7 até o dia 14, o pulso, a temperatura e os movimentos respiratórios conservaram-se mais ou menos normaes. A eliminação das urinas era regular e para obter-se um exame seguro do liquido urinário, retirou-se pelo catheterismo uma quantidade de urina, com o fim de evitar a mistura dos lochios. Feitos os respectivos exames sobre a albuminúria, os resultados foram negativos, revelando apenas uma pequena porção de urobilina trazendo-nos a idéa de uma hepa-totoxemia gravidica. Em seguida applicou-se embrocaçoes de tinctura de iodo sobre a região hepatica e também uma dóse de sulfato de sodio como cholagogo. E como sabemos que, na pathogenia da auto-in- toxicação eclamptica, não é 0 rim somente o orgão compromettido e sim também o figado, continuamos com os respectivos exames. Dia i5. — Feito, porém, pelo Dr. Fróes o exame de uma urina, recolhida durante 24 horas do dia anterior, verificamos: Quantidade—1000 grs.; densi- dade—1008; materiaes solidos—18,64; uréa—8 grs.; traços de ácidos e pigmentos biliares (predominando os ácidos) albumina (pelo apparelho de Esbach), 1000 grammas continham 1 gramma de albumina. A’ vista, pois, d’esté resultado occorreu-nos a idéa de que tratava-se de um caso de origem hepato-renal, confirmado também por uma das conclusões, formu- lada por Sauvages em que elle diz: que no exame das urinas das mulheres gravidas não se deve somente pesquisar a albumina, mas procurar também os pigmentos biliares, sobretudo si nos antecedentes pessoaes ou hereditários se acha uma tara hepatica. Proseguimos nas pesquisas até o dia 18, data em que ella sahio a pedido e melhorada, dando o mesmo resultado e mantendo-se a temperatura è o pulso quasi normaes. Releva notar que a paciente, durante 0 período eclamptico, esteve sob o uso de diversas medicações, d’entre ellas a agua inglesa, pilulas purgativas de aloes, 47 também sob o regimen lácteo exclusivo, que não só actuára como diurético arrastando as toxinas,, dimi- nuindo a sua toxidez urinaria, mas também como alimento e sedativo do systema nervoso. Fez-se também n’este mesmo periodo injecçÕes vulvo-vaginaes antisepticas de agua quente e de outros líquidos: solução de permanganato de po- tássio, de lysol, etc. Diagnostico.—Gravidez simples e tópica, feto vivo, apresentação vertice, posição O. I. E. A., sexo mas- culino. Feto e annexos. — Peso—225o grs.; compr.—47 cents.; diâmetros da cabeça: bi-temp.—7-cs; bi-p.— 8.c5; O. I.—io.cs; S. O. M.— 12.cs5; S. M. B.—ç).c5; circumferencia da cabeça—3o.cs3; circumferenca do thorax—31 .cs Diâmetros: Sterno dorsal—5C5; Sacro pubiano — 5,5; bi-trochanteriano—8CS, bi-illiaco—7,5. Dimensão do cordão, 36 centímetros. Peso da placenta e annexos, 35o granis. Delivramento natural; placenta ovoide, apresen- tando maços de degenerescencia gordurosa, tendo diâmetros: máximo de 17o8 e minimo 12, cordão magro com inserção marginal. ANATOMIA DESCRIPTIVA I O utero é um orgão impar e symetrico apresen- tando a forma de um cone achatado, e pertencendo ao apparelho genital da mulher. í II O seo volume varia no seo estado physiologico e também com a edade. III O seo peso, na media, é de 4b grammas, e no ultimo mez da prenhez póde elevar-se até 9h0 grammas. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I 0 utero acha-se situado na linha media da exca- vação pelviana, entre a bexiga e o recto, abaixo da massa do intestino delgado e acima da vagina. II Elle compõe-se de duas partes superior e volumosa o corpo, e parte inferior o collo; seo eixo varia na sua direcção, segundo o gráo de ampliação que apre- senta a bexiga III Sob o ponto de vista medico-cirurgico, no utero se encontrão frequentemente tumores, fribromas, myomas, corpos fibrosos, metrites e endometrites sendo o trata- mento dos mesmos a extirpação, 2 HISTOLOGIA I Os globulos sanguíneos apparecem sob tres vari- edades: globulos vermelhos, globulos brancos o hema- toblastas. II Sob o ponto de vista chimico, os globulos vermelhos são formados de duas substancias albuminoides, globulina e hemoglobina a parte essencial do globulo vermelho, III Os globulos brancos são representados por uma cellula e constituídos por uma massa protoplasmica, provida de um núcleo. BACTERIOLOGIA. I O bacillo de Eberth é o agente productor da febre typhoide sendo innoculavel em certos animaes. II Elle cultiva-se no caldo, gelatina, agar-agar e na batata, tendo a forma de um bastonete arredondado nas extremidades. III Nas culturas o bacillo typhic-o é polymorpho e extremamente movei, ANATOMIA E PHYS10L0G1A PATHOLOG1CAS I i Tumores são massas constituídas por tecidos de nova formação, tendendo a persistir e a crescer. 3 II Elles nascem, e se desenvolvem por proliferação dos elementos cellulares e podem provocar accidentes locaes e geraes, III Clinicamente, segundo Bilroth, elles se dividem em malignos e benignos, tendo como tratamento a sua extirpação. PHYSIOLOGIA I O utero é um orgão muscular, gosando das pro- priedades de extensibilidade, retractilidade e contra- ctilidade. II Durante a prenhez estas propriedades physiologicas vão modificando-se conforme o grão da mesma. III Elle é ligado ao systema nervoso central por nervos centrifngos e centrípetos, e estes nervos em- prestão-lhe a sensibilidade e a irritabilidade. THERAPEUTICA I A antipyrina oti ânalgesina se apresenta sob o aspecto de um pó crystallino muito solúvel n’agua, gosando das propriedades analgésicas, donde lhe vem o nome de analgesina. II Ella actúa no rheumatismo articular agudo,ora como analgésico, antithermico ora como antiseptico ou anti- rasitario. 4 III E’ iu ficada, ainda, em muitas affecções, as.sociada cá outras substancias, occupando um logar importan- tíssimo na therapeutica. I A desiufecção rigorosa e previa das navalhas, tesouras, pincéis e escovas dos salões dos cabellei- reiros, deve ser feita rapidamente e renovar-se, todas as vezes, que de lies se fizer uso. II Estes utensílios podem transmittir, com facilidade, as moléstias contagiosas, siphilise as diversas erupções cutaneas. III Essa desinfecção se faz immergiudo esses instru- mentos metallicos em solução de carbonato de sodio ' ou potássio (10 a 30 °/00) ou aquecendo-os em chammas do álcool, reservando para os outros instru- mentos o ar quente em uma estufa, HYGIENE MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I A rigidez cadavérica é devida a um estado parti- cular dos músculos manifestando-se horas após a morte. II Ella é um dos symptomas exactos da morte e apparece quando paralysa a contractilidade muscular, generalisando-se 24 horas depois. 5 III A manifestação de manchas verdes no abdómen, consequência da putrefacção, é um signal de grande valor para o diagnostico medico-legal. PATHOLOGIA CIRÚRGICA I Contusão é uma lesão traumatica produzida por um choque ou pressão com attrição dos tecidos. II Para que haja uma contusão são precisos: força, resistência e ponto de apoio. III A contusão distingue-se da ferida contusa, porque nessa a lesão é acompanhada de solução de conti- nuidade dos tegumentos, OPERAÇOES E APPARELHOS I A amputação é uma operação que tem por fim se- parar do corpo, por meio de um instrumento cor- tante, um membro ou uma porção do membro. II Ella se pratica na continuidade e na contiguidade. III Facas, serras, faixa de Esmarch, fios para ligadura e pinças de Pean são os accessorios indispensáveis para a realisação desta operação. 6 CLINICA CIRÚRGICA (1? Cadeíra) I Queimaduras são traumatismos produzidos pela acção do calorico sobre a pelle, podendo esse actaar sobre o organismo, debaixo das formas de líquidos e solidos aquecidos, e de gazes em combustão. II As queimaduras dos líquidos aquecidos são muito mais graves do que as dos solidos, dependendo o prognostico da extensão e do orgão attingido. III O seu tratamento será feito, de accordo com o gráo das mesmas, por meio de soluções antisepticas, adstringentes, calmantes, etc. CLINICA CIRÚRGICA (2* Cadeira) I Inflamraação é o conjuncto de phenomenos orgâ- nicos produzidos por germens pathogenos, caracte- risando-se pelo calor, dor, rubor e tumor (Reclus). II A inflammação termina sempre pela suppuração, resolução, induração, atrophia, hypertrophia, gan- grena e morte. III A suppuração é a formação do pús e esse é o pro- ducto da inflammação. 7 PATHOLOGIA MEDICA I A gastralgia é a nevralgia dos nervos do estomago, tendo como causas o frio, fadigas, alimentação exci- tantes, bebidas irritantes, etc. II Ella é muito cominum nos dyspepticos, hystericos, nas aífecções uterinas e nas moléstias da medulla es- pinhal, send:> seu symptoma principal a dôr. III O seu tratamento consiste em calmar a dôr e de- pois na applicação de medicações, de accordo com a causa que provoca a gastralgia. CLINICA PROPEDÊUTICA I Diversos são os meios de exploração do utero; d’entre estes temos a palpação e auscultação abdo- minaes. II A palpação é de grande importância para o reco- nhecimento dos movimentos activos e passivos do feto nos casos de prenhez. III A auscultação abdominal servirá também para diagnosticar a prenhez e affirmar, ao mesmo tempo, a vida fetal. 8 CLINICA MEDICA (1? Cadeira) I A grippe ou influenza é uma moléstia infectuosa, epidemica e contagiosa, produzida pelo microbio de Pfeiffer, interessando, sobretudo, o apparelho respi- ratório. II Ella apresenta grande nnmero de localisações e symptomas, cujos caracteres varião segnndo as epidemias. III A broncho-pneumonia è uma das mais terriveis manifestações da grippe, sendo o tratamento dessa feito de accordo com a predominância para outro qualquer apparelho. CLINICA MEDICA (2ê Cadeira) I A dilatação do estomago é um estado morbido que se encontra em grande numero de affecções estomacaes. II Ella é commum nos comilões, bebedos, tendo co.no symptomas a constipação, anorexia, sêde ardente, digestões difficeis e laboriosas. III As lavagens do estomago têm dado bons resultados na gastrectasia. 9 MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I Suppositorios são preparações pharmaceuticas de consistência solida e forma cónica. II As substancias que geralmente se empregão para a sua fabricação são sabão, glycerina, agar e manteiga de cacáo. 111 Seu peso varia de õ a 10 grammas e sua applicação é de grande valor nas affecções uterinas, do anus hemorrhoidas) etc. HISTORIA NATURAL MEDICA 1 A belladona é uma planta muito commiim de LO cent. a lm40 de altura, da família das Solaneas, de folhas verdes, grandes, ovaes, de sabor amargo e nauseoso. II Ella contem agua, saes, substancias azotadas, gomma, amidon e alcaloides. III Dos alcaloides o mais importante é a atropina que se apresenta sob o aspecto de agulhas incolores e de combina com os ácidos para formar saes solúveis: salicylato, sulfato e valerianato, sendo o primeiro mais usado em Medicina e com especialidade na therapeutica ocular. 10 CHIMICA MEDICA I v O ammoniaco, cuja formula, Az R3, è um gaz incolor, cheiro vivo. picante, reacção fortemente alcalina, muito solúvel Tagua. II Sua solução aquosa constitue o producto liquido, conhecido sob o nome de ammoniaco liquido do commercio ou alcali volátil. III O ammoniaco combina-se directamente com todos ós ácidos, formando saes ammoniacaes, solúveis,1 chlorhydrato, acetato, carbonato etc. muito empre- gados em Medicina. OBSTETRÍCIA I A placenta é ura orgão molle, vascular, apparencia esponjosa, forma e volume variaveis, côr averme- lhada que põe o feto e:n communicação com a parte materna. II Na placenta distingue-se face fetal ou interna, externa ou uterina e circumfeitencia. III Seu peso varia entre bOO e 600 grammas e geral- mente é proporcional ao volume do feto; insere-se, ás mais das vezes, no fundo do utcro, raramente no segmento inferior, ao nivel ou na visinhança do collo do utero, donde lhe vem o nome de placenta previa. 11 CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA I O delivrmento consiste na expulsão da placenta e de suas membranas (seus annexos). II Pode ser espontâneo, natural e artificial e executa- se em tres tempos. III No primeiro dá-se o seu descollamento, no se- gundo a sua sabida atravéz do eollo e no terceiro a sua passagem pela vagina e vulva. CLINICA PEDIATR1CA I A dysenteria é uma inílammacão ulcerosa, çspe- cifica, do grosso intestino, caracterisáda por uma diarrhea catharral e sanguinolenta muito commum nas creancas. II E’ muito contagiosa, ataca dc preferencia aos debilitados, paludicos e aquelles que têm embaraço gástrico constantemente. III Das suas complicações a mais typica é o abcesso do fígado. A ipecacuanha e simaruba têm dado resul- tados satisfactorios no tratamento da referida in- flammação. CLINICA OPHTHALMOLOGICA I 0 recem-nascido é acommettido constantemente de 12 conjunctivite purulenta proveniente do liquido séptico vaginal. II A conjunctivite é uma das causas da cegueira infantil, seu contagio é demasiado, convindo evital-o. III Seu tratamento antiseptico deve ser feito com locções bcricadas, e cauterisações de nitrato de prata (a 1 O/o) contribuindo essa antisepsia para diminuir a frequência desse terrivel mal de origem microbiana. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA I A syphilis caracterisa-se por tres periodos: pri- mário, secundário e terciário. II A cephaléa é o symptoma primordial da syphilis cerebral. III As preparações mercuriaes (medicação especifica) unidas ao iodureto de potássio, interna e externamente, são de effeito seguro para o seu tratamento. CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I 0 delirium tremcns é uma das affecções inter- currentes e frequentes do alcoolismo chronico, muito habitual nos indivíduos que se entregão ao uso exagge- do álcool. 13 II E’ uma moléstia grave tomando muitas vezes um caracter adynamico. III As insomnias, allucinações visuaes de forma terrifi- cantes e o tremor são seus symptomas principaes. Visto. Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia 34 de Outubro de 4903. O Secretario Dr. Menandro dos Reis Meirelles