FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA A fmllrate te peDiriím te |«l)iii EM 31 DE OUTUBRO DE 1907 , PARA SEB DEFENDIDA POB Jirthur Lopes Ferreira ( NATURAL 00 ESTADO DE ALA0OAS) Filho legitimo de Porftrio Lopes Ferreira e D. Leopoldina Lopes Ferreira AFIM X5E OBTER. O OBÁO DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO Da Gravidez e sua Hygiene ( CADEIRA DE CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA ) PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencms Medicas e Cirúrgicas BAHIA IMPRENSA POPULAR Kua do Coberto Grande, 48 1907 ' Faculdade de Medicina da Bahia Director—Dr. ALFREDO BHITTO/ Vice-Direcxor—Dr. MANOEL JOSE’DE ARAÚJO Lentes cathedraticos OS DRS. MATÉRIAS QUE LECCIONAM L.a SECÇÃO Carneiro de Campos Anatomia descriptiva. Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica. 2. Secção » Antonio Pacifico Pereira. . . . Histologia AJgusto C. Vianna. . . . ; . . Bacteriologia Guilherme Pereira Rebello. . . . Anatomia e Physiologia pathologic s 3. a Secção ' Manuel José do Araújo Physiologia. José Eduardo F.de Carvalho Filho. . Therapeutica \ 4.j> Secção Josinò Corrèia-Cotias Medicina legal e'Toxicologit, Luiz Anselmo da Fonseca. .... Hygiene. 5.a Secção Braz Hermenpffildo do Amaral . . Patliologia cirúrgica. Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operaçõese apparelhos António Pacheco i!íen.des ... Clinica cirúrgica, I.» cadeira Ignacio Monteiro de Almeida Gouveia . Clinica cirúrgica, 2.» cadeira o.» Secção Aurélio R. Vianna. Patliologia medica. Alfredo Bntto . . ' Clinica propedêutica. Anísio Circundes de Carvalho. . * Clinica medica 1‘» cadeira. Francisco Braulio Pereira. . . . Clinica medica 2.» cadeira « TM Secção José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural oedica. A. Victorio de Araújo Falcão . . . Matéria medica, Piiarmaoologia e Arte de formular. José Olympio de Azevedo .... Chimica medica. 8. :» Secção Deocleciano Ramos Obstetrícia Clinierio Cardoso de Oliveira . . Ciinicaobstetrica e gynecologica. 9. Secção Frederico de Castro Rebello. . . . Clinica pediatrca . 10. ■ Secção Francisco dos Santos Pereira. . . Clinica ophtalmologiea. 11. Secção > Alexaiidre E. de Castro Cerqueira . Clinica dérmatologica e syphiligraptuca ' * 12. Secção Luiz Pinto de Carvalho ..... Clinica psyohiatrica e de moléstias nervosas. João E. de Castro Cerqueira ... I „ .. . Sebastião Cardoso \ . j lu disponibilidade Substitutos OS DOUTORES José AlTonso de Carvalho ...... secção Gorrçalo Moniz Sodré de Aragào . . . J 0 a Julio Sergió Palma , j * Pedro Luiz Celéstino ..... 3. > ’ Oscar Freire de Carvalho 4.a An tonino Baptista dos Anjos 5.a João Américo Garcez Frcies. • . . 6.a » Pedro da Luz Carrascosa é José Julio de Calasans. . ....... 7.a > J.Adeodato de Sonsa S.ag Alfredo Ferreira' de toagalhges ... 9.a • Clodoaldo de Andrade ...... 10. » Albino A. rlaSilva Leitão . ..... 11. » 12. » Secretario—DR. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-secretario—DR. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas tlieses pelo a eeus auctorr». Dissertação DA GRAVIDEZ E SUA HYGIENE CAPITULO I FECUNDAÇÃO fNTES de entrarmos no estudo da gravidez precisamos dar uma idéa do que seja a fecundação com o fim de chegarmos ao estudo da gestação. A fecundação é a união dos elementos macho e femea, com o fim de procrear um novo ser. Para estudarmos o phenomeno da fecundação precisamos conhecer: o systema genital feminino, o espermatozóide e o ovulo. O systema genital feminino é constituído pelo ovário, as trompas, o utero, a vagina e a vulva. O espermatozóide ou cellula masculina, é uma cellula de forma especial que é secretada pelos orgãos do homem, isto é, pelos testículos que são para elle o que o ovário é para a mulher. Esta cellula se compõe de uma cabeça, de um segmento e de uma cauda. E' extremamente pequena de maneira a ser perceptivel sómente á vista armada, dotada de movimentos de grande actividado e vivendo em confusão no liquido espermatico. 2 Quando levada ao microscopio uma gotta de esperma, observa-se uma infinidade d’estas rebulas, que circulam em tedos os sentidos e olTerecem movimentos de pouca duração, que tendem logo a compldta parada. Estes movimentos fizeram crer a esperimentalistas notáveis que os esperma- tozóides eram animalculos. Em virtude de estudos recentes sobre o desenvolvimento e a natureza dos espermatozóides está actualmente provado que este pretenso animalculo não é mais do que uma cellula um pouco particular dotada de movimentos. O ovulo ou cellula femea, apresenta a fórma de uma cellula ordinaria, compondo-se de uma membrana vitellina (envolocro); de um vitellus (corpo); de uma vesícula germinativa (núcleo); de uma mancha germinativa (nucleolo)- Como o espermatozóide, elle offerece diminuta dimensão pelo que torna-se necessário um grande augmento para a sua observação. E’ secrçtado pelo ovário do mesmo modo que o espermatozóide o é pelos testículos. Fornecido pelo ovário no momento das regras e o esper- matozóide pelos testículos depositados á entrada dou toro no acto da união sexual, vão se encontrar e se fundir, resul- tando d’esta fusão, que tem logar no apparelho genital feminino, a formação do embrvão. Tem-se imaginado um grande numero de theorias para explicação do encontro (Testes elementos. Comecemos pelo espermatozóide ou espermatozoario. Para uns a assenção do espermatozóide se faz pela capila- ridade, theoria de Conte Lajeou, que é a seguinte: 3 0 canal genital sendo virtual pelo íacto da união de suas paredes, comprehende-se que a lei de capilaridade possa se exercer e determinar a assenção de um liquido qualquer depositado na entrada da cavidade uterina. Esta theoria prova, pela mesma razão, a penetração do espermatozóide no oriíicio vulvo-vaginal em seguida a copula, sem intro- missão do membro viril. Sabe-se perfeitamente hoje que uma união sexual rudi- mentar, incompleta, respeitando a membrana hymen pelo oriíicio estreito, póde ser seguida da concepção. «Ainda se demonstra a capilaridade pela experiencia seguinte: foma-se uma bexiga fresca de porco ou de carneiro, deixam-se as paredes molles em contacto, e o liquido depo- sitado á entrada da abertura espalha-se por toda superfície interna d’este orgão». Quando examina-se ao microscopio o conteúdo dos orgãos genitaes vê-se que sómente os espermatozóides penetram até o fundj) do utero, na trompa e no ovário. «As outras partes do liquido espermatico também deviam ser encon- tradas do jnesmo modo que os espermatozóides.» (fíudin). Para Muller, os cilios vibrateis da mucosa são os agentes de transporte; porém o exame tem mostrado que os cilios vibrateis da trompa se inclinam do ovário para o utero e facilitam assim a descida do ovulo para a cavidade uterina; não auxiliando porém a marcha do espermatozóide que se faz em sentido contrario. Para outros, ha ainda a theoria da aspiração, liioland Mar gani. 4 Terminado o coito ha um movimento de aspiração, exer- cido pelo utero que age como uma parede de caoutchouc, recalcada pela pressão e que tende a tomar sua fôrma primi- tiva. Esta aspiração se fazendo sentir sobre a trompa e sobre a vagina, estabelece de uma parte, a altracção do ovulo, da outra, a do espermatozóide, conduzindo-os assim ao encontro. Em ractiíicaçâo á aspiração acima, fazemos observar que se passa o mesmo em physiologia animal, o que vem attestar francamente a asserção da mesma aspiração. Os creadores asseveram,depois do contacto sexual, a concepção quando o liquido seminal fica retirlo no utero. Mauriccau manifesta idéa anologa quando se refere a maneira pela qual a mulher julga ter concebido. Diz elle: *Elle connaitra avoir retenu les scmcnces se, aprêslc coit, elle neseut rien s’ecouler de la matrice, laquelle se reserve aussitôt, et yi% la verge de l homme en est retirée moins baveuse, et plus sèche qa’à Vordinaire.» Theoria espermatica — Henle. \ Baseada nos movimentos dos espermatozóides susceptiveis de causarem uma progressão muito rapida, e que pôde facilmente bastar para explicar a migração até ao pavilhão da trompa, de um destes elementos depositados na vagina. Citamos portanto quatro theorias que muito bem podem explicar o phenomeno da assenção do esperma. Sabemos perfeitamente que os cilios vibrateis não existem em toda extensão dos orgãos genitaes e que a aspiração não 5 pode-se íazer nas manifestações cancerosas do útero, não impedindo a concepção. Entre certos animaes, (os molluscos cephalopodos, por exemplo) a fecundação é possível se bem que os espermatozóides sejam immoveis. Parece racional admittir que, a capilaridade, os cilios vibrateis, a aspiração uterina, os movimentos dos esperma- tozóides, auxiliem conjuntamente a assenção do elemento macho no interior dos orgãos genitaes femininos. Todas estas theorias têm uma parte de verdade, entre- tanto não podemos fazer a escolha de uma só sem o concurso das outras. Uma vez estudada a assenção do espermatozóide, de accordo coin os trabalhos recentes, urge sabermos como o ovulo transporta-se da superfície do ovário, no terço externo da trompa e como se eílectua o seu encontro com o esperma. A distancia a atravessar é curta, fazendo notar portanto, a grande didiculdade do trajecto em virtude da falta de sua continuidade. A superfície do ovário, do mesmo modo que o pavilhão da trompa, tluctúa na grande cavidade peritoneal, o ovulo transporta-se de uma para outra parte, perigrinando, pois, n’esta cavidade, como se fosse um projeclil lançado de um ponto para outro no meio da atmosphera. Existem, pois, varias theorias que esclarecem tão interessante transposição. Io Theoria do embocetamcnto. Haller-Rouget. Tem-se tentado explicar esta migração por cinco maneiras differentes. No momento da ovolução, isto é, muitas vezes durante as regras, o pavilhão da trompa, livre no 6 estado habitual adapta-se perfeitamente sobre o ovário, o ovulo é assim abraçado na sua sahida e recolhido pela trompa. Não basta porém admittir este embocetamento. E’ preciso tornar patente o seu mecbanismo. Haller pensava que elle era devido unicamente á congestão da trompa que, causando uma verdadeira erecção d’este tubo, applicaria o pavilhão ao ovário. Esta idéa não passa de simples hvpothese. Rougct lem- brando-se do ligamento redondo posterior, invocou-o para modiíicação da mesma theoria. Este ligamento compõe-se de libras musculares lisas que, vindas do faseia sub-peri- toneal, na visinhança dos vasos ovarianos, antes *de sua penetração nos ligamentos largos, unem-se em sua entrada iVesles ligamentos ao folheto posterior, dividindo-se imme- diatamente em tres ramos: um mediano, dirigindo-se para o ovário, outro externo para o pavilhão da trompa, o terceiro interno para a parte lalero-superior do utero. O encurta- mento de suas fibras abaixa e arrasta, n’uma mesma direcção convergente,o ovário, o utero e o pavilhão da trom- pa. Ora, o ovário e o pavilhão da trompa impedidos um ao outro, entram em contacto intimo. Quando o hgamento redondo termina sua acçâo e o ovulo tem sido lançado na trompa este verdadeiro coito tubo-ova- riano cossa pelo relachamento de suas fibras, a trompa toma a attitude normal e o ovulo apprehendido, continua a seguir para o ulero. Diz o professor Auvard no seu tratrado pratico de partos: A explicação de lUnujel parece seduclora, a principio, 7 porem elle precisa demonstrar que a contracção do liga- mento redondo canse o embocetarnento supposto. A hypo- tbese é engenhosa porem está longe de ser adinittida como verdadeira. 2° Theoria da projecção—Kehrer. Elle compara o ovulo á um projectil; e admitte que a passagem do ovário para a trompa se faça por uma verdadeira projecção, O rompi- menlo|da vesícula de De Graaf será o coup de feu que lança o ovulo no pavilhão da trompa. O professor Auvard julga inútil a discussão para esta theoria. 3° Theoria da gotteira—Henle. O ligamento da trompa, que constitue um traço de união entre o pavilhão e o ovário é ligeiramenle escavado em gotteira sobre sua face superior. Henle, para a interpretação d’esta disposição anatómica, emitte a opinião que o ovulo segue esta gotteira para ir do ovário á trompa. Porem se faz necessário que o ovulo venha da superfície ovariana onde elle é deposto, para a origem da gotteira. fíenle absolutamente não procura esclarecer esta migração para rachíicar a sua theoria. 4o Theoria da migração accidental—Kiwisch, Pouco satisfeito com as idéas apresentadas pelos outros auctores e desanimado nas suas pesquizas baldadas, admittiu que a migração do ovulo na trompa fosse accidental. «O ovulo posto em liberdade na superfície do ovário, vagueia um certo tempo na visinhança e se o acaso • arrasta ao pavilhão da trompa, elle ahi penetra, e neste caso a fecundação pode ter logar, quando elle não fica perdido no peritoneo onde é 8 fogo resolvido. 0 peritoneo vem a ser portanto o tumulo dos ovulos inúteis. 5o. Theoria do lago menstrual—Becker. Esta theoria parece-nos a mais real quando se trata de explicar a migração ovular. Segundo Becker, durante a ovulação, se faz em torno do ovário um accumulo de serosidades e de sangue liquido, que constitue um verdadeiro lago. Quando o ovulo é expellido do ovisac, fiuctua como que perdido no meio deste liquido que se derramando pela trompa, noutero, arrasta-o para o canal genital. Esta applicação de Becker, é baseada no facto de que no momento da ruptura do ovisac uma certa quantidade de serosidade e de sangue se escapa pela abertura. Por outro lado é possível qne o pavilhão da trompa, fortemente congestionado pela menstruação, dè Jogar a uma secreção sero-sanguinolenta. O lago em questão se acha assim constiuido, e bastam algumas gottas do liquido para conduzirem o ovulo. Durante as regras, a corrente sanguínea se estabelece da profundidade para a superfície dos orgãos genitaes e esta corrente geral é perfeitamente favoravel ao arrastamento do ovulo. Porem uma objecção apparece em seguida; se esta corrente leva o ovulo do ovário para a vulva, como poderá o esperma, sob a mesma influencia, seguir direcção contraria? Elle explica a objecção apresentada dizendo que geralmente o esperma é depositado nos orgãos genitaes antes ou depois do derramamento menstrual e que alcança o terço externo da trompa, sem soffrer a influencia d’esla corrente. 9 Além d’isto notou elle ainda que certas copulas nãu são fecundantes pela condição de serem praticadas durante as regras; havendo porem excepções que se explicam admit- tindo que o esperma, pela sua consistência especial e diíTe- rente do sangue, fica adherente á mucosa uterina até mesmo vaginal, sem ser arrastado para fora pelo derramamento sanguíneo e que pode, depois de sua parada, acabar a obra fecundante, ou suppondo que graças aos cilios vibrateis e aos movimentos dos espermatozóides, o elemento macho é capaz de seguir contra a corrente sero-sanguinolenta* para chegar até oovulo. Pelo que fica exposto, a theoria de fíeckcr é a unica que pode ser acceita. O ovulo e o espermatozóide encontram-se no terço externo da trompa, a fecundação se faz, a mulher concebe e a gravidez tem começo. CAPITULO II "Dj&. aRAVIDBZ §a’ vimos, quando estudamos a fecundação, como o ovulo e o espermatozóide chegam ao terço externo da trompa, resultando do seu encontro n’esta . região a fecundação. A partir d’este momento, o ovulo fecundado passa por unãa serie de transformações, que tem por fim a creação do féto. Podemos egualmente dizer outro tanto das transfor- mações soffridas pelo organismo materno destinadas a favorecer o desenvolvimento do ovo. O resultado destas transformações, constitue a gravidez que começa, como se vê, no que dissemos acima, pela concepção e se termina pela expulsão do ovo, que dá-se pelo parto ou pelo abortamento. Não faremos em o nosso trabalho um estudo detalhado das diversas modificações que soílre o ovulo depois de 12 fecundado, por ser de uma vastidão immensa e não noa merecer grande importância no que se diz concernenle á pratica. Pinará deíinea gravidez, o estado funccional particular, no qual se acha a mulher durante lodo o tempo do desen- volvimento do ovo. Esta denominação tem a vantagem de comprehender a gravidez uterina normal, e a gravidez extra-uterina, na qual o ovulo fecundado se desenvolve fora da cavidade uterina. Ula poderá se applicar ao estado especial da mulher durante o qual o produclo de concepção morto, impedido do seu desenvolvimento, fica por algum tempo na cavidade uterina. A gravidez uterina subdivide-se em simples e múltipla, segundo o numero de fétos verificados: Simples, quando o u ter o contem um féto; múltipla, quando contem dons ou mais fétos,. notando-se exeepcionaímente estes últimos casos na especie humana e a gravidez se qualifica gemea ou dupla, tripula ou quadrupla, etc.. \ Diz o Professor Pinará, que a gravidez uterina é phy- siologica, normal e natural, quando evotue de uma maneira regular sem algum incidente notável. Porem, quando a placenta se desenvolve sobre o segmento inferior do utero; quando o liquido amniotico é exagerado; fj11ande as villosidades choriaes sòífrem uma alteração que transforma o ovo em uma mó la vesicular, etc.; a gravidez ainda mesmo que uterina não será mais physiologica. Será pathologica ou anormal. Enfim, ella pode ser complicada 13 pelo faclo de um estado pathologico desenvolvido na mái, antes ou durante sua evolução. Pode-se, pois, estabelecer para seu estudo a classificação de Ribemont, que é a seguinte : , Uterina on tópica NORMAL 00 PHYSIOLOGICA \ SIMPLES ou I MULTIPLi Gravidez ANORMAL ou PATHOLOGICA' Por moléstia do OTO. ’ Pelo estado pa- thologico geral ou local da mãe. Extra-uterina ou ectopica. Estudemos a gravidez normal, cuja definição já demos atraz. Oco.—O ovulo, nós vimos, é conslituido pela membrana vitellina, o vilellos, a vesícula e a mancha germinativa. A proporção que eile cabe na trompa se envolve de uma camada de albumina, que o acompanha até o utero. EIle fecundado, sofTre modificações que tòm por fim a formação do blastoderma. Estas modificações são as seguintes: A cellula unica que constitue a principio o ovulo fecundado, se desdobra por divisão do seu núcleo; depois cada uma d’estas duas novas cellulas se desdobra novamente e assim successivamente. Em pouco tempo o ovo se acha constituído por um certo numero de cellulas reunidas sob o nome de corpo muri- forme. Este representa uma espccie de vesicula escavada, para a peripheria, na qual as cellulas se collocam em serie; 14 no seu centro se acha accumulado uma certa quantidade de- liquido. A vesícula assim constituída é chamada vesícula blasto- dermica. As cellulas que se reúnem na peripheria forniam o blasloderma. Formação dos Ires folhetos do blasloderma.—O blasto- derma espessa-se por proliferação das cellulas e se separa logo em tres folhetos, que são, indo de fóra para dentro: O folheio externo, o folheto médio e o folheto interno.. O folheto externo ou ecloderma, fornecerá a epiderme do féto, seu systema nervoso, os orgães dos sentidos, etc. O folheto interno, ou endoderma, dará nascimento ao epi- theliodigestivocom asglandulasdependentes.Ofolhelo médio, ou mesoderma, dará os ossos, cartilagens, musculos, tecidos conjunctivos e vasos. O folheto médio, se divide em duas laminas secundarias, uma, se applicando ao folheto externo (para formar com elle uma lamina chamada soma- topleura), e a outra ao folheto interno, com a qual elle constitue a splanchnopleura. Em um ponto do ovo, a proliferação das cellulas é mais considerável: a mancha embryonaria apparece; (os primeiros traços do novo ser). O ovo com prebende duas partes: uma muito pequena, desenvolvendo-se progressivamente, é ò embryão; a outra constituída, nos primeiros tempos pela quasi totalidade do ovo, fôrma as dependencias do embryão; ellas se modificam gradualmente. Uma das partes do ovo é o embryão a outra é a extraem- bryonaria. Quando a parte embryonaria se encurva, ha 15 a formação, nntre ella e a extraembryonaria, de um estran- gulamento, aó nivei do qual se encontrará mais ulrde o umbigo. Durante o percurso da trompa e os piimeiros movi- mentos que acompanham o trajecto do ovo n’uma dobra da caduca, a nutrição se faz por osmose dos líquidos tubarios e uterinos. A membrana vitellina (prochorion) acha-se coberta de pequenas villosidades homogéneas e começa assim o primeiro chorion. O embryão e a porção exlraem- bryonaria do ovo são constituídos pelos folhetos blastoder- micos. O externo forrado pela lamina externa do folheto médio (somatopleura) o interno forrado pela lamina interna do folheto médio (splanehnopleura). O embryão, quando se desenvolve, dobra-se sobre si, de maneira a formar uma especie de barquinha. Sendo esta constituída pela somato- pleura, (isto é, pelo folheto externo e uma parte do folheto médio do blastoderma) e pela porção da splanehnopleura, que constitue o intestino. Sob seus bordos a somatopleura dobra-se de dentro fóra, volvendo-se, porém, parte do umbigo para o dorso do embryão. Ella dobra-se em seguida uma segunda vez e se applica sobre o primeiro chorion, começando a ser com elle o envolucro o mais externo do ovo ou segundo chorion. Quando o desenvolvimento continua, observa-se a forma- ção do umbigo amniotico; logo depois, nesse ponto, a solda- dura dos folhetos e immediatamente a occlusâo da cavidade j amniotica, que se deixa distender pelo liquido. Entre o ainnios e a parte da somatopleura que fórra a membrana 16 vitellina se acha um espaço prehenchido pelo tecido reti- culado. Emfim, do nivel do umbigo embryonario á porção do splanchnopleura, que está fóra do embryão fórma a vesicula umbelical. Portanto n"esta epoca o ovo comprehende: 1? o embryão formado pela porção correspondente da splanchno- pleura e da somatopleura, encaixadas e separadas por uma fenda chamada cavidade pleuro-peritoneal; 2o o amnios e seu liquido, em virtude da evolução do folheto externo do blas- toderma; 3o a vesicula umbelical que se communica pelo umbigo com o intestino do féto, a qual constitue uma reserva alimentar, que vae soíTrendo .sensivelmente diminuição até esvasiar-se completamente; as matérias são levadas dresta vesicula para o embryão por um conjuncto de vasos que fazem parte do que se designa primeira circulação. O segundo chorion dite, ainda chorion ectoderma, devido a sua origem, reforça o primeiro chorion ou chorion vitellino e faz seu substituto, determinando o seu desapparecimento pela resor- pção. Leva viliosidades que substituem aquellas do primeiro chorion. são ainda privados de vasos e o ovo se nutre em parte por osmoses, mas sobretudo por meio da vesicula umbelical. O segundo chorion ou chorion membranoso, ou ectoderma, envolve todo o ovo, enquanto que o amnios envolve immediatamete o embryão. Assim na epoca (L* mez) em que o segundo chorion substitue o primeiro, as membranas são compostas de dentro para fóra, isto é, do da cavidade amniotica ao chorion: 17 1! Do epithélio amniotico, representado por uma camada única de cellulas pavimentosas. 2o Do estromado amidos com fibrillas. 3! Do estroma do chorion, formado de tecido reticulado embryonario com grandes cellulas conjunctivas por espesso núcleo. 4o De epithélio choriaf. Do mesmo modo as villosidades choriaes n’esta occasião são compostas no centro, de um estroma reticulado, de grandes cellulas envaginadas no epithelio chorial. Em pouco tempo ellas vão tomar a constituição seguinte: 1? No - centro, o estroma do tecido reticulado com cellulas redondas ou estrelladas n’uma substancia intermediária mucosa. 2o Para a periplieria um epithelio formado de duas camadas: uma immediatamente em contacto com o estroma em uma ordem de grandes cellulas polyedricas, visiveis sobre os ovos de 30 dias, mas impossível de encontrar-se sobre as villosidades o termo da placenta humana. A outra externa representa, não uma ordem de cellulas diíTerentes, mas uma camada de protoplasma sem limite cellular, mais ou menos espessa, com os núcleos dissemi- nados, em ordem: o syncylium de Katschcuke, ou plasmo- dium ou ainda ectoplaceuta de Duval. Em um ovo de 13 a 15 dias, Schwabe fez as comprovações seguintes: Entre as villosidades choriaes não vasculares umas ficam livres; outras unem-se á mucosa uterina para tornarem-se agentes de fixação, verdadeiros ganchos. As villo- sidades que se unem mais á caduca fazem proliferar, a 18 principio, o seu epithelio em rebentos, que unem-se solida- merife ás cellulas deciduaes superííeiaes, se bem que em certos abortamentos precoces o estroma villoso seja arrastado emquantoa bainha epithelial fica presa á mucosa epitheliai em estado provisorio. A caduca prolifera por sua vez, brota, em torno das villosidades, tentáculos, e n’esta bainha decidual, o epithelio villoso desapparece, como já tinha desapparecido o epithelio da caduca. Em seguida ha a fusão commoda do estroma villoso com o tecido decidual. Muitas outras villosidades íicam livres, fluctuantes no espaço inter-chorio-decidual ou intervilloso, situadas entre as villosidades presas e entre a caduca e a face externa do chorion. Estas villosidades fluctuantes—villosidades de nutrição por opposição ás de fixação, protegem seu syncy- tium ou ectoplacentá. Elias tomam uma grande 'importância. Com elTeito, a vesícula umbellical não bastará mais para fornecer a alimentação ao feto- Então desenvolve-se a allan- toide, A nllanloule é, a principio, um rebento queapparece no vigésimo dia depois da extremidade caudal do embrvào. Formado o apparelho circulatório no féto, alguns vasos transportam-se ao rebento allantoidiano, atravessam com elle o umbigo, emittem prolongamentosem todo tecido reticulado? vêm ter á somatopleui'a e se applicar sobre a membrana vitellina. Como as villosidades se acham dispostas sobre lodo o envolucro o mais externo do ovo, os rebentos da allanloide 19 ahi peneiram, tem-se assim as villosidades choriâes defini- tivas, orgâos essenciaes do terceiro choriop ou chorion vascular. As villosidades existem á principio em todo ovo, depois ellas se desenvolvem unicamente na região onde o ovo se implanta sobre a parede uterina, isto é, a parte que occupa a placenta; n’outra parle, porém, as, villosidades choriaes desapparecem por atrophia. A partir epoca, o ovo é constituído sobre o typo que revestirá a termo, todas as proporções retidas, e tem-se então embryão e o liquido amniotieo, que se acham contidos em um sacco, as paredes deste sacco são de dentro para fóra: o âmnios, o chorion com a placenta e emfim a caduca. Em seguida á producção do liquido amniotieo e da distensão do amnios os vasos allantoidianos são perturbados; tomam a fórma de um cordão embainhado pelo amnios. Membranas.—A membrana externa é a caduca, é aver- melhada, molle e se deixa despedaçar facilmente; formada pelas duas caducas, uterina e ovalar, continúa-se sobre a face externa da placenta pela caduca inter-utero-placentaria. Para dentro da caduca se encontra o chorion. Elle é mais resistente do quq elia, e se confunde com a placenta, para cuja formação elle contribuc. O amnios é a membrana mais interna, é ta rd bem a mais resistente; lisa e unida; se prolonga sobre a face fétal da placenta e sobre o cordão umbelical até a pelle do féto. As adherencias do amnios com o chorion e a placenta são fracas; é ao contrario muito difiicil destacar o amnios que abraça o cordão. 20 Liquida amniotico.—E’ um liquido claro, transparente, algumas vezes esbranquiçado, porque contém coalhos de matéria sebacea; tem um odor aborrecido, espermatico, que foi ainda comparado a raspas de osso; A quantidade varia conforme a época da gravidez; em começo, seu peso é mais consideravei do que o do fáto; o que não acontece no fim da gestação, dando-se o inverso. Aacçào d’este liquido é favorecer os movimentos do féto, impedindo as pressões e os choques. Cordão umbelical.—E’ uma haste molle e flexível que se estende do féto á placenta. Tem o aspecto de um cordão esbranquiçado, do volume do pequeno dedo,na média, asna superfície é lisa e polida, p’or causa da bainha amniotica que o envolve. Seu comprimento é de 45 a 60 centímetros: podendo ser mais curto ou mais longo; sua grossura é variavel. No começo da vida embryonaria o cordão annexa-se ao conduclo amphalo mesentenco, fazendo communicar a cavi- dade intestinal com a vesícula umbelical, porém esta se atrophia logo, emquanto que o amnios se desenvolve e começa a formar a bainha do cordão. Nesta bainha se insinua a parle extra-embryonaria da allanloide com os vasos umbelicaes. Quando o cordão é constituído no typo que ella offerece a termo, comprehende uma bainha amniotica muito adherente com a derma e um epilhelio, dispostos em camadas, para dentro um residuo de tecido mucoso, conjunclivo, embryonario,viscoso, chamado gelatina de Wharton. 21 No meio d’este residuo acham-se tres vasos: uma grossa veia umbelical e duas artérias do mesmo nome. O cordão serve de amparo*aos vasos do feto, que partem do umbigo e vão ter á placenta. Placenta —A placenta é formada na mulher per uma massa carnosa muito rnolle tendo a fórma de um bolo e achatado, algumas vezes é ovoide e um .pouco irregular. A termo ella tem o diâmetro de 15 a 20 centímetros na média e uma circumferencia de 65 centímetros. Em lugar de constituir nrn corpo unico, ella pode apresen- tar para sua peripheria pequenas massas isoladas, reunidas á principal pelo vasos. Tem uma espessura de 2 a 3 centí- metros no centro. E’ inais delgada perto dos bordos onde só se encontra 5 a 6 millimetros de altura. Pode-se estudar na placenta uma face uterina, uma face íétal e uma circumferencia. A face uterina é ligeiramente convexa; tendo uma coloração avermelhada; apresentando sulcos que separam dez a doze divisões, mais menos lobuladas, chamadas cotyledones. Esta superfície é recoberta pela caduca inter- utero placentaria, que penetra nos sulcos, unindo-se ao mesmo tempo e separando os cotyledones. A face fétal, é lisa, recoberta pelos amnios; está em relação com a cavidade que contem o liquido amniotico e o féto. Ao nivel de sua circumferencia, a placenta mais delgada continua-se com as.membranas, em particular com o ehorion e a caduca. 22 0 cordão que contem os vasos umbelicaes prende-se * geralmente no centro da placenta, a inserção é, então, dita central;,é marginal, se o cordão se lixa em um ponto mais proximo do.bordo; ainda pode ser em raquetas, se a haste funicular adliere ao circuito do orgão. Muitas vezes emfim o cordão une as membranas a uma certa distancia da placenta, e os vasos se dessociam antes de chegarem ahi, se diz que ha a insersão velamentosa. A placenta é o lugar de encontro de uma quantidade i considerável de vasos. Elles vêm de duas origens diíTerentes: uns têm origem fétal, outros origem materna. Os primeiros chegam pelo cordão umbelical, os outros pela parede uterina. Não existe, entretanto, nenhuma communicação ent-re os vasos maternos e os do féto. O exame microscopico mostra, com eíleito, que não ha anastomase entre elles; de mais a composição'do sangue materno é diíferente da do féto. Ha na plancenta uma parte fétal e uma parte materna. Placenta fétal.—As duas artérias umbelicaes, vindas do féto com o cordão, se dividem e se subdividem sobre a face fétal da placenta, ahi distribuem ramos atravéz da apone- vrose chorial base da placenta fétal; a ultima ramificação penetra no interior da villosidade chorial. Esta artéria ahi fôrma capillares e o sangue volta por uma veia que, se reunindo a outras, originam a veia umbelical. Encontra-se em cada villosidade: capillares, uma arteriola g uma pequena veia, collocadas uma ao lado da outra. 23 Placenta materna.—A placenta materna é formada por uma camada compacta da caduca inter-utero-placentaria (cellulas redondas e cellulas deciduaes). A mucosa uterina transformada na região placentaria, divide-se em duas partes, separadas uma da outra por uma linha mais ou menos regular das lacunas glandulares. E’ justamente ao nivel d’estas lacunas que se faz a separação no momento do a parte excêntrica ficando adherente ao utero para constituir a nova mucosa, a outra caduca, e seguindo a placenta na sua queda. As artérias, -na placenta materna, se terminam por dous modos dilíerentes: ou directamente nas veias por inter- médio dos capillares, ou indirectamente vão juntar-se nos lagos sanguíneos. As veias têm por analogia uma dupla origem, ou capillares ou lagos sanguíneos. O producto da concepção toma o nome de embryão durante os tres primeiros mezes da vida intrà-uterina, e o de féto, do quarto mez até o momento do nascimento. Modificações do organismo materno Desde que a mulher concebe modificações consideráveis sobrevem em toda economia, para o lado do apparelho genital e também dos outros orgãos. Estudemos as mais importantes, as que se observam nos orgãos da geração e particularmente as do utero. 24 Utero.— As modilicações que soltre o. ulero se estendem sobre o- corpo, sobre o isthmo e sobre o collo. Modificações çjcrats— O corpo do utero se desenvolve consideravelmente durante a gravidez; o fundo se eleva pouco a pouco na cavidade abdominal e se avisinha do diaphragma. O augmento de volume é devido a duas causas: ha a distensão mechanica do orgão e a hypertrophia de seus elementos constituintes. D’esta distensão mechanica e desta hypertrophia resultam: 1? Um augmento de todas as dimensões do utero que, a termo são em média as seguintes: diâmetro vertical, 32 centímetros; diâmetro transverso, 24 centímetros; diâ- metro antero-posterior, 22 centímetros. 2o Um augmento da capacidade desse orgão, que, na gravidez normal, pó le ser avaliada de 4 a 5 !itrofc/ém média; t . , 3o Um augmento do peso: em logar de pesar 50grammas, como no estado de vacuidade, attinge á 800, 1,000 e ás vezes a 1,200 graminas (Budin). A espessura das paredes uterinas varia de aceordo com as mulheres, com a epoca da gravidez e\ com a região que se examina; algumas vezes ella póde ser considerável, quando o féto parece se achar immedialamente para traz da cavidade abdominal; porém é um facto excepcional. As paredes uterinas tornam-se molles, llexiveis, com menor resistência fibrosa do que aquellas em estado de va- cuidade. Esta flexibilidade favorece os deslocamentos expon- 25 taríeos do féto, permittindo a palpação durante a gravidez e a versão por manobras externas. O corpo que é triangular e achatado, começa a ser pi ri for- me; toma em seguida o aspecto de uma esphera e emfim o de um ovoide de grande eixo dirigido de cima para baixo. Porém este desenvolvimento não se faz de uma maneira regular ás custas de todas as partés do orgão. No começo da gravidez é sobretudo a parte media do fundo do utero que augmenta de volume; nos últimos mezes, ao contrario, é o segmento que apresenta as modificações mais impor- tantes. A ampliação do corpo e do fundo da cavidade ute- rina se estende mais sobre a parede posterior. A ampliação se faz de uma maneira differénte ao nivel do segmento inferior; é a parede anterior que se estende de mais a mais. Resulta que o collo é levado para traz e que o eixo longitudinal do utero passa para diante d’elle. A face anterior é no seu conjuncto convexa para diante. Para baixo, olla é separada da bacia pelo cul-de sac peri- toneal que se insinua entre os dous reservatórios. \ O fundo do utero se eleva tanto no abdomem quanto mais adiantada for a gravidez. Para o terceiro mez elle se acha situado, tres ou quatro dedos acima da symphyse pubiana, e ao nivel do umbigo, para o quarto mez e meio. No sexto mez elle se encontra na media, um a dous dedos acima do umbigo. A termo elle chega até o epigastrico. Porém as dimensões do utero gravido dependem do volume do féto c da quanti- dade de liquido amniotico, etc. 26 Collo—Existe um contraste notado entre as modificações experimentadas pelo collo e aquellas que soffrem o corpo e- 0 isthmo, sob a influencia da gravidez. O corpo e o isthmo- são distendidos mechanicamcnte pelo produclo da concepção, ao mesmo tempo que os vasos e o seu tecido muscular se hypertrophiam. A nutrição e a expulsão do félo se acham assim prepara- das. Quanto ao collo, elle mantém a occlusão do utero du- rante a gravidez e, no momento do parto sotíre alterações que permittem a passagem do féto. A situação e a direcção do collo uterino variam com os deslocamentos encarado na sua totalidade, e também, segundo as modificações do seg- mento inferior que se desenvolve egualmente. No periodo medio da gestação o collo se acha para a es- querda e para cima, por quanto o corpo do utero se eleva / na cavidade abdominal e se inclina para o lado direito. No fim da gravidez o collo desce, dirige-se para traz, por cau- sa da distensão experimentada pela parede anterior do seg- mento inferior e em fim inclina-se para a esquerda, porque o fundo do orgão gestador se dirige parao hvpocondriodireito. O collo e as paredes vaginaes se amollecem menos nas pri mi paras do que nas multiparas. Corpo c isthmo reunidos ou sacco uterino.—Distingue- se nas suas paredes tres camadas musculares: externa, media e interna. A camada externa apresenta sobre a linha''mediana, um feixe longitudinal que, da face anterior passa para a face posterior. 27 A cancela media é a mais importante e a mais espessa. W composta de fibras musculares, que crescem em todos os sentidos, que formam em torno dos sinus venosos do uteroanneis completos ou incompletos; adherem a túnica d’estes sinus e gosam uma acção capital no momento do delivramento; são ellas que produzem a hemostase, quando a placenta se descola; contrahem-se, achatam-se, formam o sinus e impedem assim o derramamento do sangue. A camada interna é composta de fibras transversaes que, para a parle superior constituem uma especie de sphincter. A camada interna é ainda réforçada : 1.® por um feixe lon- gitudinal sob-mucoso, situado sobre a face anterior e a face posterior do orgam; 2.° por fibras arciformes de di- recção antero posterior, forrando a cavidade do ulero ; 3.o pelos musculos quadrigémeos, espessamentos triangu- lares, com ponta dirigida para o orifício das trompas, com a base encostada á do lado opposto. Vasos e nervos — As artérias do utero se hypertro- phiam durante a gravidez. Os ramos de bifurcação são também, muitas vezes, volumosos. As anastomoses são numerosas. As veias ou os sinus do utero, são muito grossas ; existem em grande numero e transformam o tecido do utero em uma especie de esponja vascular. 0 tecido lymphatico, o tecido conjuctivo e os nervos se hyper- trophiam. / Propriedades.—Estas propriedades são: a sensibilidader a irritabilidade, a contractibilidade extensibilidade e a retraetibilidade. 28 i°. Sensibilidade.—0 collo em gerai não é sqjnsivei. Pode- se picar, caulerisar, sem que a mulher acuse dôr, entre- tanto, existem mulheres que distinguem bem, que se toca o seu collo com a polpa do dedo ou com um instrumento. O corpo também possue uma sensibilidade muito pouco accusada. S.° Irritabilidade. — Designa-se sob o nome de irritabilidade a tendencia maior ou menor que tem o utero de se contra- hir. Ella é variavel: algumas mulheres abortam mui facil- mente sob a acção de causas pouco importantes apparen- temente, outras, ao contrario, não abortam, apezar dos traumatismos, muitas vezes, violentos, que ellas soffrem. < 3o. Conctrabilidade.—k contractibilidade é a propriedade em virtude da qual as fibras musculares se encurtam activamente. As contracções uterinas se manifestam na- sua intensidade maior, por occasião do parto. Elias têm um certo numero de caracteres: são lentas, involuntárias, inter- millentes e dolorosas. As contracções lentas, differem por conseguinte das contracções das fibras musculares estriadas dos membros ou do coração, que são bruscas e rapidas. Elias começam ao nivel do segmento inferior, alcançam a parte média do corpo, attingem o fundo do orgão, desap- parecem em seguida do fundo para o segmento inferior. Considera-se na contracção uterina tres períodos distinctos: fraca em começo, se accentuando pouco a pouco e attin- gindo o máximo de intensidade, que demora oim certo tempo, diminuindo progressiva mente alé desapparecer 29 totalmente, cTahi, os períodos de augmento, de estado e de declínio. As contracções são involuntárias como as de toda tibra mnsciila. é orna circmnstaneia favnravel, debaixo do do ponto de vista da marcha do trabalho, porque a mulher não pode evitar, nem retardar a vinda das contracções. Entretanto, as emoções moraes parecem influenciai-as de um certo modo ; é assim que, á chegada de um me- dico as suspende por um certo tempo ; a vista de um fórceps, o temor a uma operação, despertam as contracções e fazem parir uma mulher, na qual o trabalho era inte- rrompido. As contracções intermittentes são demoradas ‘umas das outras em começo do trabalho, se approximam pouco a pouco e tornam-se mais frequentes ; o intervallo que as separa é a principio de meia hora, depois, de 20, de 10 e 5 minutos; algumas vezes as contracções se succedem quasi sem intervallo, são ditas, nestes casos, subintrantes. As contracções uterinas são dolorosas. A intensidade 1' ’ > das dores é extremamente variavel. Em geral está em relação com a intensidade da con- tracção. A dor apparece depois que começa a contracção e termina primeiro de que ella. A duração da dor é por conseguinte menor que a da contracção. * 4.° Extensibilidade. O útero se distende durante a gravidez de uma maneira, algumas vezes, considerável : 30 ê o que se observa em particular nos casos de hydram- nios e de gravidez gemea. 5.o etractibilidade. — A retractibilidade é a proprie- dade em virtude da qual as paredes do utero voltam sobre si ihesmas, entram em jogo depois da ruptura das mem- branas, quando uma c&rta quantidade de liquido amniotico derrama-se, e também depois da expulsão do féto. Vagina —As paredes vaginaes se hypertrophiam sobre- tudo na sua camada muscular, da qual um certo numero de libras se continuam com a do corpo e collo do utero; sua elasticidade se põe em jogo durante o parto e, depois da expulsão do féto, ellas se retraem como as do utero. Os vasos da vagina se hypertrophiam egualmente. A modificação que soffre a vagina é o ainollecimenlo dos tecidos que permittem uma distensão enorme do seu canal, durante o parto, distensão que é limitada pelas paredes da bacia. Vulva e pcrinêo — Nota-se ao nível da vulva uma eolloração violácea como a da vagina e ao mesmo tempo uma certa pigmentação na pelle dos grandes lábios. A superíicie cutanea do perinêo é egualmente pigmen- tada. Ella se hypertrophia ligeiramenle e torna-se vascular;- 31 adquire elasticidade, que lhe permitte dilatar-se, sem se romper. íMcunmas — Os seios augmentam de volume , dão uma sensação de tensão mais ou menos notada, começam a ser a séde de comichões e tumores dolorosos ; as veias sub- cutâneas se desenvolvem e apparecem atravez da pelle. CAPITULO III 4jÈÊi 4 r ÍSÊM Per’0<^0 (*a gravidez é/tão importante na vida da mulher, quer para a sua saude, quer para seu futuro, quer para a vida do producto da concepção, que, não havendo o necessário cuidado, pode acarretar sérios inconvenientes. Neste periodo, pode o organismo femenino soffrer violentas modificações e revelar maior actividade vital. O processo da gravidez é todo natural, achando-se para elle preparado o organismo na sua eslructura, nos seus orgãos e funcções; logo não se deve consideral-o como estado morhido. Cumpre á mulher proceder com a hygiene, de modo que a prenhez tenha a marcha e seu termo sem pertur- barões. 34 Nem sempre a marcha da gravidez é normal e sem perturbações, conforme traçou a natureza, a sua directriz. Sob a infftiencia nociva da civilisação, o organismo da mulher tem-se modificado, no tocante a sua constituição primitiva, natural; e na mulher actual existem anomalias constitucionaes que se traduzem no periodo da gravidez sob a fórma de desordens diversas. Não só os orgãos sexpaes internos, porem os demais orgãos e as suas respectivas íuncções se acham alteradas. Quanto ao systema nervoso, nota-se que muitas mulheres gravidas perdem a joavilidade habitual, tornam-se tristes, caprichosas, ficam com a memória fraca e, frequentemenle, se apoderam do receio de morrer. Com outras, succede o contrario; ficam mais alegres e bem dispostas. A modificação da vida nervosa denuncia-se também por allucinações, convulsões, dôres em diversos pontos, insomma ou então somnolencia, indolência, ou impelos de vontade ou acção, etc. A mulher prenhe deve se submetter ás regras geraes da hygiene. Dependendo isto do meio em que ella vive e da sua classe social, não podemos aconselhar a uma mulher da plebe, robusta, que trabalha no campo, de manhã á noite, exposta ás intemperies das estações, que suporta bem sua gravidez, o mesmo que aconselharíamos a outra da sociedade, nervosa, e delicada, habituada aodescanço e bem estar. Comecemos o estudo da hygiene da prenhez pelas vestes. Essas devem sersuíficientemente folgadas, para não impe- 35 direm o desenvolvimento do utero, na cavidade abdo- minal. Alguns parteiros condemnam o uso dos colletes, ditos da gravidez, (de Charpentier) porque elles comprimem os seios e recalcam, para baixo, a maior parte das visceras abdominaes. Estes colletes são mais supportaveis, quando são pouco resistentes, sem hastes rígidas, constituídos por um tecido elástico, em toda a sua altura, nas partes late- raes. As ligas das meias, quando muito*apertadas, podem favo- recer o edema e as varices dos membros inferiores; é preferível substifuil-as por laços que unam as meias ao collete. Para certas mulheres, e sobretudo para as multiparas, quando o utero tende a cahir em consequência do relacha- mento dos musculos da parede abdominal é necessário o uso da faixa hypogastrica, de tecido elástico brando. Esta faixa deve ter uma largura suíficiente para manu- tenção do utero, e quando o desvio uterino é muito accu- sado, se fixa a faixa por meio de suspensórios que passem sobre as espaduas. E’ utii que as mulheres protejam contra o frio as partes genltaes e também os membros inferiores. Os calçados devem ser convenientemente commodos e de salto baixo, tendo assim uma dupla vantagem; facilitam a marcha e fornecem uma base de sustentação solida, que evita os escorregos, não impedindo o funccionamento do pê. 36 llcyimen.—A alimentação deve ser substancial, sem ser muito abundante. «A gestante deve comer o que desejar, com tanto que não lhe seja prejudicial á saude: a quod sapit nutrit é sobretudo applicavel ao periodo da gestação.» (Pinará). Quando as íuncções digestivas se recentem, se prescreve com muito bom proveito: os amargos, os ferruginosos, os suecos de carne, os tonicos. Os vomitos que apparecem são combatidos pela acção do vinho branco, os licores fortes, o champagne; as inbalações de oxigénio são igualmente uleis. v Nota-se uma certa analogia entre os vomitos da gravidez e os phenomenos morbidos, que caracterisam a hyperse- creção continua. F. Monin (de Lyon) aconsélha para combater os vomitos da prenhez o uso do bicarbonato de sodio: elle prescreve 1.0 a 12 grammos para a dose quotidiana, divididas em 5 ou G caehets, que são ingeridos nos intervallos da digestão. Nos casos em que o pão azymo émal supporlado, se admi- nistrará, dóses de 2 grammos de bicarbonato de sodio, dis- solvido em meio copo d’agua. Pinará aconselha systemati- camente o regímen ladeo para combater os vomitos, que elle une a uma insufíiciencia hepalhica. Se este regímen diminue, muitas vezes, os entojos, casos ha em que o leite, mesmo em dóses fraccionadas,não é tole- rado. 'Convém então recorrer, n’estes casos, a agua fervida a ou uma agua mineral. A constipação é muitas vezes rebelde durante a gravidez, 37 sendo preciso çombatel-a por meio das lavagens bem admi- nistradas, com auxilio dos purgativos salinos, do oieo de ricino, da magnezia, do rhuibarbo, em pequenas dóses. Caries (de Líêge) aconselha tomar todas as noites ou de duas em duas noites, antes de deitar-se uma pilula contendo 3 centigYammos de podopliillina e um centigrammo de extraclo de belladona. y * ' O professor fiíbemonl prescreve com o mesmo íim a cas- cara sagrada, na dóse de 50 centigrammos,em umeachet; as preparações de cascarina dão igualmente resultados satis- factorios. Os purgativos drásticos não seempregam, salvo em certos casos pathologicos (albuminúria por exemplo) porque podem despertar as contracções uterinas. Exercícios—A gestante deve se entregar diariamentaa um exercício á pé, de modo que não se fatigue. A marcha á pé é util porque activa o appetite. A dança e a natação são proscriptas desde o inicio da gravidez, e a montaria a cavallo é muito prejudicial, não só pela má posição em que se acha a mulher, como também pelos desastres que possam advir por parte do animal. Os passeios em automóveis são permittidos com a condição de não serem longos, nem muito frequentes e sobretudo, com a condição de se evitar os balanços muito fortes, e que não se empregue grande velocidade. Viagens. — São de grande inconveniente para as mulhe- res gravidas, sobretudo nos primeiros mezes, as viagens longas. E’ necessário evital-as tanto quanto for poséivel : 38 t a trepidação do caminho de ferro pode produzir o descol- lamento parcial da placeíita ou o escorregamento do ovo para a parle inferior do utero, porque os ligamentos que unem o ovo á progenitora não estão ainda muito resis- tentes, podendo sobrevir hemorrhagias. Pinard acredita que a inserção viciosa da placenta se faça notar expontaneamenle nos primeiros mezes da gra- videz. Entretanto, algumas mulheres viajam muito, e em toda epoca de sua gravidez, sem soffrerem o mesmo incon- veniente e sem que a marcha lhe traga influencia. Hygiene vulval.—A mulher prenhe deve fazer ao menos duas vezes por dia o asseio das partes genitaes externas, feito com agua perfumada ou não, ou com agua, na qual se adciona uma ou duas colleres de tintura de benjoin ou uma solução antiseptica. Injecçõcs vaginaes. — Sob a influencia do methodo an- tiseptico, o uso das inj.ecções durante a gravidez torna-se quasi uma regra : alguns parteiros acreditavam que as injecções vaginaes determinassem as contracçòes uterinas e o parto prematuro. Pinard demonstrou que as injecções vaginaes bem feitas não provocam contrações uterinas. O medico, que as aconselha em uma prenhez, deve dar, previamenle, á gestante, as instruções precisas, de modo que cilas sejam bem praticadas. E’ claro que melhor será - se abster completamenté da injecção vaginal do que pratical-a.com uma canula que não seja esterilisada. Si a canula que serve é curva ou mesmo se; é recta, porem mal dirigida, a extremidade pode penetrar no collo 39 e determinar contracções prematuras e a expulsão do ovo. Para certos auctores, Winler, por exemplo, que tem en- contrado mrcrobios pathogenos, não somente na vagina como também no collo uterino, as injecções vaginaes são indispensáveis. Outros auctores têm provado que a presença de micró- bios na vagina não tem importância, salvo quando são virulentos, o que é excepcional. Steffech, demonstrou, por meio de exames bacterioló- gicos, que, para se obter* uma desinfecção sufíicienle da vagina, basta esfregar ligeiramente com o dedo e reno- var as injecções de duas em duas horas. . Segundo Walthord, as secreções vaginaes contêm frequen- temente os streptococcos, staíilococcos e collibacillos, porém, a propagação d’cstes microbios para a cavidade uterina faz-se pelo mucus cervical, que constitue um terreno desfa- vorável á cultura d’estas bactérias. Debaixo do ponto de vista pratico, concordamos com o que nos diz Ribemont no seu tratado de clinica obstétrica: para algumas mulheres que, durante a gravidez não apresentam ponto de secreção 'anormal da vagina, basta aconselhar as injecções vaginaes antjsepticas no ultimo mez da gravidez; os focos que se produzem fatalmente no mo- •mento do parto se nota lambem em o meio séptico. Para outras mulheres que têm habito de praticarem boas injecções, pode-se aconselhar o uso d’ellas durante toda a gravidez. Enfim, o emprego das injecções é indispensável durante a gravidez quando as secreções vaginaes são 40 abundantes e irritantes para osl orgãos genitaes externos. Na vaginite granulosa, quer seja de origem blenorrhagica ou não, as injecções devem ser feitas regularmente duas ou tres vezes, em 24 horas. Nestes casos as injecções não são sufíici- entes; o uso dos pensos da cavidade vaginal e em particular dos culs-de sac vaginaes faz-se preciso. São, portanto, muito uteisas injecções vaginaes durante a prenhez e constituem para o félo o melhor tratamento prophylaclico da ophtalmia purulenta dos recem-nascidos. Relações sexuaes—Elfas devem- ser evitadas para as mulheres que já foram victimas de um ou alguns aborta- mentos; a excitação genital e o traumatismo exercido sobre o collo, bastam para trazer congeslão intensa, e, iminedia- lamente, uma hemorrhagia com descollamenlo do ovo. E’ sobretudo para as primiparas, nas ultimas semanas da gravidez, que a cabeça fétal é induzida, que o collo pode ser traumalisado durante a copula. Arislote acreditava que a copula abrisse a passagem para o féto e aconselhava-a nos últimos dias da gravidez. Para outros, a copula deve ser rigorosamente prohibida, muito principalmenle no íim da gravidez. Os turcos, poly- gamos, se abstém de toda relação conjugal com as suas mulheres, cuja gravidez está confirmada. Nos casos de utero irritável, e na mulher predisposta ao abortamento, a relação sexual deve ser interdicta durante a gravidez, principalmente na epoca correspondente á menstruação. Será mesmo preciso dous leitos para marido e mulher, porquanto a visinhança d’elles pode muitas vezes 41 produzir uma excitação, que é pouco favoravel á calma que reclama b utero, para o seu desenvolvimento normal. As copulas devem ser evitadas nos últimos, mezes da gravidez. Profissões.— A mulher prenhe não deve permanecer em lugares de almosphera viciada pelo acido carboniço ou oxydo de carbono', porque estes igazes tem uma acção manifesta na contractibilidade uterina. Ella deve evitar, tanto quanto possível, a frequência nos theatros, concertos, etc. E’ a intoxicação chronicá, pelo oxydo de carbono, que produz os partos prematuros nas cosinheiras e engorn- madeiras. A intoxicação saturnina é também de egual inconveni- ente. A influencia do saturnismo se manifesta na gravidez, tanto por parte da mulher, como do homem; uma mulher, não poderá ter uma gravidez boa, quando fôr fecundada por um marido saturnino. Legmnd encontrou traços de chumbo no rim ie um féto, morto por intoxicação de sua progenitora. Alguns auetores, Kosloàl, ‘Brochará, Decaisne, etc., aflirmam que as mulheres que trabalham em tabaco se expõem aos muitos abortamentos e partos, prematuros e que seus íilhos, quando narfcem vivos, são rachiticos, difíicilrnente augmentam e morrem em maior numero que outras crianças. Thcuenol, Ygonin, Píosecki negam esta influencia nociva do tabaco no periodo da gravidez. A prenhez reclama grande descanço nos dous últimos 42 mezes; é de grande proveito para o féto e mesmo para a mulher 11’este periodo que ella diminua 0 seu trabalho diário, ou mesmo, se é alguma operaria deixar tempora- riamente a sua profissão até dar-se 0 seu parto. Pinafd, reíerindo-se ás mulheres gravidas, é de opinião que ellas submeltam-se ao completo repouso, por isso manifesta-se do seguinte modo: «Si os filhos das mulheres que não se cangam, que repousam 0 quanto exige a sua gravidez,, são mais fortes do que os das mulheres fatigadas pelo trabalho, é tão somente porque a sua vida intra-uterina não foi pertur- bada, sua incubação foi perfeita, lis sont sortis parcc qu’ils elalent múrs pour la vie extra-uterine. Para outros, expulsos prematuramente, a surmenage é a rajada que faz cahir os fructos verdes. La femme, pedant la gestation, ne doit pas êtrc surmenêe ». O parto prematuro é, muitas vezes, a consequência da surmenage. Necessidade de exames médicos no curso da gravidez.— A mulher prenhe deve ser examinada mais de uma vez, durante essa phase. Nos primeiros mezes, 0 exame com- pleto é indispensável, para tomar-se conhecimento da existência real de uma gravidez uterina. O toque vaginal deve ser praticado apenas uma ou duas vezes, para se verificar que nada existe de anormal, nem do lado da vagina, nem do cotio, e que não existe tumor justa-uterino. Á palpação é necessária, para verificação do desenvolvi- 43 mento regular do utero ; serve também para diagnosticara apresentação do féto. No caso de não se examinar habitualmente a mulher, é necessário repetir duas ou tres vezes o exame das prineipaes vísceras : íigado, pulmão, coração, etc. O estado do rim deve, particularmente, chamar a atten- ção do facultativo. O exame da urina é preciso ser feito em todas as mulheres primiparas ou mulliparas. Em certos casos patholagicos, é necessário fazer-se uma analyse completa. O exame da bacia deve ser feito, para se certificar que não existe encurtamento dos diâmetros da fieira pelvi- ana, e este exame não deve ser renovado, senão quando houver duvida sobre as dimensões da bacia ou para certeza das mensurações obtidas. Applicações a dar aos seios — As opiniões divergem sobre esta questão; alguns auctores aconselham ás gestantes, no fim da gravidez, lavagens e, mesmo, fricções sobre o mamillo, com líquidos estimulantes ou adstringentes, e sucções, para tornal-o mais saliente. Para conclusão d’este resumido trabalho, convém dizer- mos que o parteiro deverá, d’esde o septimo moz da gravidez de sua cliente, formular os antisepticos para o momento do parto. Io vaselina sublimada ou phenicada ou esterilizada, para os dedos; 2? vaselina boricada, para limpar a criança; 3o solução de sublimado ou de acido phenico; 4? algodão esterilisado ou antiseptico; 5? álcool a 90 gráos. Estes preparativos devem estar ás mãos com muita ante- cedência, por causa dos partos prematuros. Uroposiçôes fres sobro cada uma das cadeiras do curso de sciencias mcdico-cirurgicas PROPOSIÇÕES Ia Secção Anatomia Descriptiva s i 0 coração é um orguo muscular. II As cavidades direitas do coração deixam de communicar com as esquerdas, desde os últimos mezes da vida intra- uterina. ui Cada aurícula eommunica com o veutriculo correspon- dente; por meio de um orifício munido de valvulas. Anatomia Meídico-Cirurgica ) I t O eixo do utero coincide sensivelmente com o estreito superior da bacia. II Faz com o eixo da vagina um* angulo aberto para deante. III O peritoneo é adherente ao tecido uterino e envolve parte do orgão. 48 2* Secção Histologia i As paredes do utero compõe-se de tres túnicas: peri- toneal, muscular e mucosa. \ ii A túnica muscular é a mais espessa das tres. III Esta no periodo, da gestação, sofíre uma verdadeira hyper- plasia no tecido ormnal. Bacteriologia I Os meios de cultura dividem-se em líquidos e solidos. rí Os meios líquidos são hoje representados, sobretudo, pelos .caldos, simples ou compostos. III Os meios solidos são transparentes, semi-transparentes e opacos. 49 Anatomia e Physiologia Pathologicas I r A hypertrophia muscular traduz-se por um augménto de volume da fibra-muscular. II Ff mais observada nos musculos lisos e no myocardio do que nos estriados. ! III Traz como consequência, na maioria dos casos, oaugmen- to da funcção muscular. Secção Physiologia \ I Cada vez, durante o periodo menstrual, a vesicula de De Graaf, chegando á maturação, rompe-se, deixando escapar um ovulo que, circumdado de uma parte do disco proli- fero é apanhado pelo pavilhão da trompa e conduzido pelo canal tubario até ao utero. II Se este ovulo fôr fecundado, elle íixa-se no utero, onde soffre todas as transformações, que dão em resultado o desen- volvimento completo da criança. 50 III 0 trabalho de ovulação produz-se á custa das únicas forças , da natureza, sem excitação externa de especie alguma* Therapeutica \ I O lysol apresenta-se com o aspecto de um liquido parda- .cento, tendo o cheiro de creosoto. II Er um agente therapeutico empregado na hygtene do parto. III Alguns médicos não o consideram digno de confiança, por não ser elle chimicamcnte definido. ! 4? Secção Medicina Legal e Toxicoeogia I O aborto pode ser expontâneo. i II A provocação do aborto pode ser reclamada como medidas 51 Ihcrapeuticas e nuuca por falias que as convenções sociaes impugnem. III No aborto criminoso, a mulher encontra, mesmo quando logre illudir a Justiça, merecido castigo nas suas conse- quências. Hygiene x / I A prophylaxia defensiva é usada nas quadras epidc- micaé. II Compõe-se de isolamento e desinfecção. III ' A vaccina é um recurso prophylactico. 5* Secção Patijouogia Cirúrgica / 1 A erysipela é uma das infecções cirúrgicas. II Na face e no couro cabelludo, é sempre de um prognos- tioo grave. 52 III Seu tratamento é muito variado e n’este ponto a thera- peutica deixa muito a desejar. Operações e Apparelhos I Tracheotomia é a operação que consiste na abertura da trachéa. II Pode ser superior, inferior ou transthyroidiana. III Os instrumentos indispensáveis para esta operação são: bisturis, thesoura, dilatador e canula. I * Clinica Cirúrgica (lf Cadeira) T. A cnrage digitai ou a curetagem propriamente dita são quasi sempre methodos empregados como operação de urgência. II Fazem-se necessárias muitas vezes na iníecção uterina, nas hemorrhagias internas ou na retenção parcial ou total da placenta. 53 TII V«o p »ndefferento o emprego dp cada um dos methodos. Clinica Cirúrgica (1* Cadeira) I No tratamento das fracturas não consolidadas tem dado bum rebitado o da tliyruidina. \ II Nas fracturas recentes tem-se também empregado com proveito a thvroidina. III A thvroidina é um principio chimico extraindo do corpo thíroide. 5a Secção Pathologia M icdica I As nevralgias do nervos do estomago constituem o que se chama gastralgia. II As suas causas são: o frio, a fadiga, a alimentação exci- tante, bebidas irritantes, etc. 54 III A medicação da gastralgia deverá ser instituída de aecordo com a causa que a produz. Clinica Medica (1? Cadeira) I As moléstias geraes e febris, sobrevindo no decurso de uma gravidez, além dos riscos que fazem correr á mãi, põe em perigo de vida o féto contido na cavidade ute- rina. II Como consequência doestas moléstias, temos geralmente o aborto ou o parto prematuro. A III Entre as causas capazes de n’estas moléstias determinarem estes factos figura como 'uma das mais importantes a hvper- themia. Clinica Medica (2? Cadeira) I A gravidez e o estado puerperal aggravam, na grande maioria dos casos, o prognostico da tuberculose pulmonar, accelerando a sua marcha. 55 II A tubereulose"pulmonar, por sua vez. exerce uma acção desfavorável sobre a gravidez, e o prognostico da concepção não raro determinar o aborto e o parto prematuro. m Este prognostico desfavorável ao íéto e á mulher, não deve, entretanto, ser tomado de uma maneira absoluta. ■ \ Clinica Propedêutica I A ausculta do coração deve ser mediata (Eichhaest). ■ .■/ . n A ausculta deverá ser feita em diversas posições do doente. III . ’ Um dos signaes de certeza da prenhez é a ausculta do coração fétal, mais commodamente feita por meio do estelhoscopio. 7? Secção \ Historia Natural Medica 1 Pela funcção chlorophiliana, o vegetal absorve o gaz carhonico da alhmosphera e elimina oxygenio. 56 II São as parles verdes dos vegetaes as encarregadas da funcção chlorophiliang. III A influencia chlorophiliana sobre o ar alhmospherico só se exerce em presença da luz. Matéria Medica, Piiarmacologia e Arte de Formular I A mais importante especie botanica da íamilia das rubiaceas é o Jaburandy ( pillocarpus pinatifolius ). II O seu principio activo é a pilloearpina, solúvel n’agua e no álcool. ILI As partes das plantas empregadas em pharmacia são as folhas, para a preparação das infusões, tincturas e èxtractos fluidos. Chimica Medica I A lheobromina, homologo inferior da cafeina, é uma dimelhvxantina. \ 57 II Apresenta-se sob a forma de chrystaes brancos, de sabor amargo, insolúveis n’agua. III I? um diurético poderoso e como tal aconselhado no tratamento da albuminúria. 8? Secção Obstetrícia I \ \ O aborto é a expulsão do embryâo ou do féto quando ainda elle não é viável. * II A svphiiis é uma das principaes causas do aborto. III O aborto é ovular antes do vigessimo dia da prenhez; embryonario do vigessimo dia até o terceiro mez ; e fétal dahi por diante. Clinica Obstétrica e Gynecologica I Delivramento é a expulsão dos annexos do féto, 58 II E’ natural ou artiíicial, sendo aquelle o mais commum. III E’ variavel o praso normal entre a expulsão do féto e a dos annexos. 9? Secção Clinica Pediátrica I A evolução da coqueluche comporta tres períodos. II Catarrhal, de estado e de declinio. III Cada periodo tem o seu tratamento. 10a Secção » Clinica Ophtalmologica I A iredectomia é a excisão mais ou menos estendida do í ris. 59 II Se a faz para combater certos estados inflammato- rios dos olhos, ora para diminuir a tensão intra-ocular, ora, emfim, para abrir uma pupilla nova. III Nos tres casos os tempos essencia.es da operação são os mesmos. 11a Secção Clinica Dermatológica e Syphiltgraphica I Existe uma nepbrite syphililica precoce, que apa- rece nos primeiros mezes da infecçào. II A’s vezes begnina, mostra-«e em .certos casos com cara- cteres de accenluada gravidade. III • " ( Seja como for, é perfeitamente curável, pelo ti'atamento anli-syphilitico, associado á dieta tactea. 60 12a Secção Clinica Psychiatrica e de Moléstias Nervosas I A herança é um dos mais principaes factores patho- genicos das nevroses. II De todas as nevroses é a hvsteria que (em symtoma- lologia mais variada e estravagante. III A sugestibilidade é a caracterisca do estado mental dos hvstericos. %L/o. ' ' , ■ • a Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia *. em ji de Outubro de içoj. 0 Secretario, Dr. Menandro dos Reis Meirelles.