FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APBESENHADA Á Faculdade de Medicina da Bahia Em 31 de Outubro de 1908 PARA SEB DEFENDIDA POR Alberto Ia®ba<® da Canta farahaati NATURAL DO ESTADO DE PERNAMBUCO Afim de Obter o qráo de Doutor em Medicina DISSERTAÇÃO Gadeira de Glinica Girurgica DOS ANEURISMAS ARTER1AES E SEI TRATAMENTO CIRI RGICO PROPOSIÇOES Ires sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias Medico-Cirurgicas BAHIA OFFICINAS DO «DIÁRIO DA BAHIA» 101-Praça Castro Alves-101 1908 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA DIREGTOR-Dr. Augusto Cesar Vianna VICE-DIRECTOR - Dr. Manoel José de Araújo LENTES CATHEDRATICOS Secções MATÉRIAS QUE LECCIONAM Dr. J. Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Dr. Carlos Freitas » Anatomia medico-cirurgica Dr. Antonio Pacifico Pereira . 2? Histologia Dr. Augusto C. Vianna )) Bacteriologia Dr. Guilherme Pereira Rebello. . . . )) Anatomia e Physiologia patho- logicas Dr. Manoel José de Araújo 3.* Physiologia Dr. José Eduardo F. de Carvalho Filho . Therapeutica Dr. Josino Correia Cotias 4.* Medicina legal e Toxicologia Dr. Luiz Anselmo da Fonseca .... 0 Hvgiene Dr. Braz Hermenegildo do Amaral. . . 5? Pathologia cirúrgica Dr. Fortunato Augusto da Silva Júnior . )) Operações e apparelhos Dr. Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica, 1? cadeira Dr. Ignacia Monteiro de Almeida Gouveia. » Clinica cirúrgica. 2? cadeira Dr. Aurélio R. Vianna 6/ Pathologia medica Dr. Alfredo Britto )) Clinica Propedêutica Dr. Anisio Circundes de Carvalho . . . » 1 Clinica medica, 1.* cadeira Dr. Francisco Braulio Pereira .... 1) 1 Clinica medica, 2? cadeira Dr. José Rodrigues da Costa Dorea. . . 7 • Historia natural medica Dr. A. Victorio de Araújo Falcão . . . Matéria medica, Pharmacologia e Arte de formular Dr. José Olvmpio de Azevedo Chimica medica Dr. Deocleciano Ramos 8.' Obstetrícia Dr. Clímerio Cardoso de Oliveira . . . Clinica obstétrica e gvnecologica Dr. Frederico de Castro Rebello. . . . 9.* Clinica pediátrica Dr. Francisco dos Santos Pereira . . . 10.' Clinica ophtalmologica Dr. Alexandre E. de Castro Cerqueira . 11.' Clinica dermathologica e syphi- li^raphica Dr. Luiz Pinto de Carvalho Dr. João E. de Castro Cerqueira. . . . Dr. Sebastião Cardoso 12? Clinica psychiatrica e de molés- tias nervosas Em disponibilidade » » LENTES SUBSTITUTOS Dr. José Affonso de Carvalho 4.* secção Drs. Gonçalo Moniz Sodré Aragão e Julio Sérgio Palma 2.* » Dr. Pedro Luiz Celestino . . . . ? 3.* » Dr. Oscar Freire de Carvalho 4.* » Dr. Antonino Baptista dos Anjos 5.* » Dr. João Américo Garcez Fróes 6.* » Drs. Pedro da Luz Carrascosa e J. J. de Calasans. 7.* i Dr. José Adeodato de Souza ......... 8.* » Dr. Alfredo Ferreira de Magalhães 9.* » Dr. Clodoaldo de Andrade "10.* » Dr. Albino Arthur da Silva Leitão. ..'.... 44.* » Dr. Mario C. da Silva Leal 12.' u SECRETARIO- Dr. Menandro dos Reis Meirelles SUB - SECRETARIO - Dr. Matheus Vaz de Oliveira A Faculdade não approva nem reprova as opiniões emittidas nas theses que lhe são apresentadas. ✓ Prefacio Quando, no termino do nosso quinto anuo, nos pre- parávamos a deixar de ve^ as archibancadas académi- cas, sempre alegremente relembradas d'aquelles que se já foram e das quaes antes fatigados que com algo de sau- dades nos au^entamos^sem enthusiasmo foi que filemos a. escolha do assumpto de nossa these e mesmo sem esti- mulo que tal intento emprebendemos. Causas múltiplas que longo e enfadonho seria rela- tar, impedindo-nos a aquisição de um themapalpitante, quer pelo cunho de originalidade que lhe podessemos imprimir, quer pela critica sensata e justa que a res- peito d'essa ou d'aquella theoria fiássemos, nos levaram muito calma e propositalmente a abordarmos um assumpto que longe d'isso tudo, pelo já assente de suas idcas a menor margem oferecesse ao terreno das dis- cussões. ^Assim foi que restringindo-nos ao estudo dos aneu- rismas ARTER1AES E SEU TRATAMENTO CIRÚRGICO limitamo-nos sómente a após um ligeiro esboço sobre os aneurismas difusos como circumscriptos, suas etiologia e anatomia pathologica, marcha e diagnostico, etc., enu- morarmos os diversos met bodos cirúrgicos que etn tra- tamento foram ou ainda são empregados e a escolha fazendo por fim d'aquelle que mais vantagem nos apre- sente. Tal è o nosso fito. 'Portanto, pode o leitor avido das novidades scienti- ficas ou das bem architectadas tbeorias em tempo abster-se da leitura Teste trabalho que sem ser por vai- dade ou exibição c sim por dever e obrigação publi- camos. O Autor. DISSERTAÇÃO Cadeira de Clinica Cirúrgica Dos Aneurismas arleriaes e seu tratamento Dos aneurismas arhriaes e seu tratamento cirúrgico a muito que são os aneurismas conhe- cidos. Galeno e Rufus já os tinham observado, e Antyhis os estudando no decurso do século III chegou mesmo a indicar a therapeutica que lhes devia ser applicada. Não muito da aclualidade distante, quando a anatomia palhologica começava de surgir, tanto na Inglaterra como na Allemanha e em França diversos foram os trabalhos e mesmo polemicas nas quaes vultos importantes na sciencias como François Franck, de Delbet, Cruveilhier, Wardrop, de Hodzson, etc., to- mando parte, muitos esclarecimentos trou- xeram sobre os aneurismas. Não nos adiantando, porém, ao fim que visamos, estes primeiros esclarecimentos ou centelhas resultantes dos primeiros choques havidos entre as idéas primeiras dos que pri- meiro de tal assumpto se occuparam, e sim a outros que não nós bebendo nestas fontes de 4 origem queiram uma monographiavsenão de valor pelo menos de mérito sobre os aneu- rismas divulgar, deixal-os-hemos de parte para somente tratarmos do que a respeito nos centros scientiíicos ha muito estabelecido já está. Os aneurismas são tu mores circumscri pios, cheios de sangue, communicando com a luz de uma artéria. Dividiremos os aneurismas arleriaes con- forme Le Fort em: aneurismas circumscriptos e aneurismas diffusos. Possuem os primeiros um sacco bem re- gular, no qual a circulação faz-se facilmente e onde o sangue softre quasi a pressão intra arterial. Os aneurismas diffusos possuem apenas um sacco: são primitivos quando resultam de uma chaga arterial, e consecutivos quando o derramamento sanguíneo tiver por origem a ruptura de um aneurisma preexistente. Aneurismas diffusos Etiologia.-Na etiologia dos aneurismas diffusos múltiplas causas citaríamos se enfa- donho não fosse indical-as todas. Assim sendo apontaremos as principaes. Pode o aneurisma diífuso produzir-se ha- vendo solução de continuidade da pellc ou 5 não: no primeiro caso é preciso que o instru- mento que a tenha produzido seja tão del- gado que após sua sahida não possa o sangue vasar para o exterior em vista da extreiteza do orifício (furadas de espinhas, agulhas, estoques, etc.), ou então por instrumentos de maiores diâmetros, porém quando a lesão da artéria tenha sido incompleta e que só mais tarde estando a victima já restabelecida do traumatismo é que a artéria devido a pressão sanguínea vem a romper-se (feridas por facas, espadas, balas, etc.) No segundo caso temos os provenientes de aneurismas preexistentes, ou então provoca- dos por certas fracturas, reduções mesmo de algumas luxações, queda de alguma placa caldarea, atheroma, etc. Symptomas.- Conforme a causa que lhe deu nascimento o aneurisma diffuso apre- senta symptomas diversos. A chaga exterior pode em alguns casos estar feixada e não dar togar a nenhum es- coamento de sangue, outras vezes o escoa- mento persiste durante vários dias. No principio a pelle apresenta uma echy- mose bastante accentuada, que pouco a pouco tende a desapparecer. Nota-se um entumescimento mais ou me- nos pronunciado, mal circumscripto, apre- 6 sentando lodos os signaes do aneurisma: os choques são isochronos ás systoles cardíacas, as vezes mui lo de leve se manifestam, outras vezes tão forlemenle que nos faz temer a ru- ptura dos tegumentos. Estes choques devem ser considerados como o symploma palhognomonico do aneu- risma diíTuso. Desde qúe não exista deveremos antessup- por tratar-se de um derramamento qualquer que de um aneurisma diffuso.' Casos podem haver em que um coalho obstruindo o orifício do vaso impede de ou- vir-se os choques, porém um exame mais demorado poderá deslocar este coalho e por- tanto esclarecer o diagnostico. Em razão da cxtreiteza do oriíicio do vaso produz-se um ruido de sopro possuindo in- tensidade e modalidade diversas. Alguns autores pretenderam pela ausculta- ção d este sopro deduzir a forma do oriíicio, porém o mais certo é que suas variações de intensidade sejam antes devidas a densidade dos tecidos interpostos, sua espessura, etc. Outros symptomas existem que em vista de serem communs tanto ao aneurisma dif- fuso como ao circumscripto deixaremos para tratar (piando desta ultima variedade nos occuparmos. 7 Anatomia pathologica.-Logo após a ru- ptura do vaso o sangue se derramando começa a se infiltrar nos tecides circumvi- sinhos e a afastal-os devido a força de expan- são que é representada pela impulsão do coração, porém, os tecidos distendidos não cedendo mais, o que vem a dar-se em vista da resistência crescente á distensão que os mesmos apresentam, vem o sangue a ficar limitado. Começa então,na peripheriado san- gue derramado, onde a circulação se não está de todo abolida é comtudo muito menos intensa, a formar-se coalhos e depositar-se camadas de fibrina mais ou menos espessas. Por sua vez o tecido cellular reagindo e se inflammando produz um tecido fibroso mais denso destinado a constituir o enkystamento. Estando então constituído o sacco a com- municação da artéria com elle se regularisa de tal forma que a membrana interna daquella fica fazendo continuação com a face interna do sacco. Marcha.-Constituído que seja o aneu- risma, difficultoso muito é ficar estacioná- rio, a regra c augmentar sempre, algumas vezes rapidamente, outras lenlamente. Entre as causas do augmento brusco do aneurisma predominam: a constituição ana- tómica do sacco, a sede, a estructura pouco 8 densa dos tecidos circumvisinhos,etc. Geral- mente quando um aneurisma augmentarapi- damente de volume é que está sendo séde de uma inllammação que pôde terminar por uma gangrena, hemorrhagia ou suppuração. Muito frequente é também, em vista da compressão dos troncos venosos pelo pro- prio aneurisma, dar-se o edema eaté mesmo gangrena da parle do membro situado abaixo da lesão. Não obstante, tem-se conhecido casos de cura espontânea, pela obliloração do orifício arterial, reabsorção do coalho e obturação do sacco. Diagnosticô.-E' difficil o diagnostico do aneurisma diffuso, pois, aqui o derramamento occupa o centro do membro e não faz saliên- cia, e, si é muito pequeno o sangue coleta-se na bainha dos vasos. Os choques que as vezes não são percebi- dos, são (piando existem, destruídos pela compressão da artéria na raiz do membro. Egualmente o sopro pode faltar e si a bolça ou sacco fór séde de uma inflam mação pode- remos suppor tratar-se de um abcesso e ca- hirmos cm grave erro. Prognostico. - Depende principalmcnle a gravidade do aneurisma diffuso do estado de sepeidez do instrumento que o produziu, da séde da ferida, do calibre do vaso lesado, etc. 9 Aneurismas circumscriptos Os aneurismas arteriaes circunscriptos são caracterisados pela existência de um sacco limitado, com paredes regulares, contendo sangue liquido ou concretado, em continua- ção com a luz arterial e soffrendo no mesmo gráo que a própria artéria a modificação da pressão sanguínea. Etiologia.- Conforme a etiologia dos aneu- rismas circunscriptos, os dividiremos em aneurismas de origem traumatica e aneuris- mas de origem espontânea. Entre as causas do anaurisma de origem traumatica temos: as lesões parciaes da pa- rede arterial, os esforços musculares violen los, as grandes traeções, etc. Todas estas causas são por si sóessufíicien- les para provocarem um aneurisma de ori- gem traumatica; porém, as mais das vezes são ellas que, associadas ãs causas dos aneu- rismas de origem expontânea, dão nascimento a estes. De entre os factores etiologicos mais im- portantes na formação dos aneurismas de origem espontânea descreveremos como mais importantes a endarterite, o athcroma e a periarterite. Vejamos agora o modo pelo qual agem 10 estas diversas lesões na producção dos aneu- rismas. A endarterite, aflecção mais commum na idade média da vida, epocha justamente em que são os aneurismas mais frequentes, affe- cta de preferencia a origem da aorta e as artérias cerebraes, podendo lambem feri]' as outras artérias do organismo. Sendo, como é sabido, a túnica média das artérias a que mais obstáculo opõe á forma- ção dos aneurismas, facil é deduzir-se tendo- se em vista que tanto cila como a túnica externa terminam por serem atacadas na en- darterite, cujo termino é cpiasi sempre uma arterite que, si o maior faclor não é, pelo menos considerada pode ser a endarterite como um dos mais frequentes na etiologia dos aneurismas. Quanto ao atheroma, não é anti-scientico suppor-se que a quéda de uma placa calcarea venha produzir um aneurisma, se bem que hodiernamente não tenha a importância que se lhe dava ha tempos passados. A periarterite, sendo quasi sempre conse- cutiva a inllammação e a supuração phleu- monosa dos tecidos visinhos, não é diHicil de trazer em rezultado uma diminuição da elas- ticidade da artéria - devido as adherencias da túnica externa com. m tecidos circumvisinhos. 11 E, tanto assim c que, lèm-sc citado aneuris- mas e arlerieclasias do triângulo de Scarpa, reconhecendo por causa os bubons da axilla. Os aneurismas são mais communs no ho- mem que na mulher. Só podemos altribuir isto aos grandes esforços incontestavelmente mais frequentes no sexo forte. E, tanto assim c que, a producção. dos aneurismas no ho- mem é mais própria da idade comprehen - dida entre os 25 e 50 annos, epocha justa- mente em a qual estão os mesmos mais expostos ao emprego da força physica. Não tanto como alguns autores que, n syphilis veem quasi exclusivamente a etiolon gia dos aneurismas espontâneos, não deixa- remos contudo de reconhecer a alta respon- sabilidade que á ella cabe na producção dos aneurismas. O rheumatismo, não raro acompanhado da imílammação de certas partes do systema arterial, tem um grande papel na etiologia dos anaurismas. O alcoolismo, factor de muitos males já bastante conhecidos, tem também sua respon- sabilidade na etiologia dos aneurismas c que difíicil não é provar-se, tendo-se cm vista as lesões do apparelho circulatório a eile impu- tadas. 12 Anatomia pathologica Sacco.-O sacco aneurismal tem algumas vezes a forma de um fuso: é então um entu- mescimento mais ou menos regular em con- tinuidade por suas extremidades afiladas com a artéria, constituindo assim o aneurisma donominado fusiforme; outras vezes, e muito mais frequentemente, tem a forma de um di- verticulo apenso a um lado da artéria: é o aneurisma sacciforme. No sacco distingue-se o diverticulo pro- priamento dito, dilatado, e a parte estreita, collo do sacco, em contacto directo com a artéria. O volume do aneurisma é muito variavel; assim é que, si alguns ha que não excedem o tamanho de uma uva, outros ha que adquirir chegam o volume de uma fructa-pão. Sede.-Em geral as partes visinhas ao aneu- risma são comprometi idas. A artéria fica al- alterada consideravelmente. Em vista da en- darterite juntar um papel importante na pathogenia do aneurisma, é fácil tornar-se a artéria séde de lesões disseminadas sobre uma certa extensão. Contrastando com as artérias collateraes implantadas sobre o sacco que são pouco dilatadas, ficam as situadas acima e abaixo 13 do sacco aneurismal que adquirem uma dila- tação muito acentuada. A tal ponto são as vezes compromettidos os nervos quepertubrbações trophicas, para- lysias, não raro são a consequência. De um modo geral podemos dizer que tudo que cerca o aneurisma é retinido, irri- tado e até mesmo inflammado. Os orgãos cavados são as vezes abertos e ulcerados, os ossos ao contrario, soffrem uma regressão um pouco difíerente, pelo contacto de um aneurisma elles são séde de uma osteite rarefaciente que os corroe e escava chegando alguns como o esterno e as costellas, em certos casos de aneurismas da crossa da aorta, a desaparecerem por completo. Quanto aos caracteres das paredes do sacco, deixare- mos de mencional-os, lembrando apenas que a espessura varia conforme o lugar; augmen- tando a medida que nos approximamos do collo e diminuindo a proporção que nos afastamos d'este para o diverticulo. Conteúdo.-Como já ficou dito, todo aneu- risma contém sangue liquido ou coagulado. Geralmente o aneurisma novo não tem coa- lhos; só mais tarde, quando os diverticulos secundários e as anfractuosidades se formam é que os coalhos se constituem. Duas espe- cies de coalhos enchem o sacco. 14 No centro, perlo do oriíiçio, coalhos ver- melhos, moles, friáveis, cruoricos, sem ca- madas concêntricas, sâoos coalhos denomi- nados coalhos passivos de Broca. Na periphe- ria, coalhos brancos,duros, resistentes,adhe- rentes á parede, slratilicados em camadas concêntricas e delgadas, são os coalhos eleti- vos de Broca. Quanto a formação d'este coa- lho diversas têm sido as theorias, todas mais ou menos engenhosas, a que os scientistas têm recorrido afim de explical-a. Despresadores como temos sido sempre das theorias já derruídas pelo valor seienti- tico e que servem para realçarem a illuslra- ção de outros que não nós, deixaremos de parte tudo o que a sciencia não mais hoje acceita para tão sómente relatarmos o que por ora mais assente eslã. Assim, resumindo o que mais admitlido parece estar, a coagulação do sangue no interior do sacco aneurismal é devida em primeiro logar a estagnação da massa san- guínea no sacco e depois ãs lesões de endar- têrite que se apresentam na superfície in- terna da parede do mesmo. De facto, não repugna admillir, lendo-se em vista o que a physiologia diz sobre a coagulação do san- gue, que estes dois factores sóes ou auxilia- dos por mais algum outro que possa advir 15 espliquem satisfactoriamcnte a formação do coalho. Marcha.-Ao que já foi dito quando trata- mos da marcha dos aneurismas diffusos pouco ouquasi nada lemos a dizer aqui, visto a grande analogia do termino (festas duas variedades de aneurismas. Assim é que, na evolução dos aneurismas circumscrisfos Ires casos podemos observar: a ruplura do sacco, a gangrena e a cura esponlanea. A ruplura do sacco aneurismal é um dos acidentes mais frequentes e de mais gravi- dade para o aneurisma. Si se trata de um aneurisma interno, isto é; abrindo-se no interior de uma cavidade esplanchnica, a morte é a consequência ine- vitável; si ao contrario clle fòr externo, a henostase deve ser feita o mais cedo possí- vel, seguida da extirpação do sacco e con- forme o caso até mesmo da amputação do membro. A gangrepa, terminação lambem frequen- te, é quasi sempre consequente a uma in- flammação. Quanto a cura espontânea, si bem que rara", tem com tudo sido observada. Diminuição da hiz interna de sacco pelo desenvolvimento dos coalhos c irrigação (festes pelos capillares de neoformação des- 16 envolvidos a custa de uma inflammação ligeira da parede do sacco, taes são as prin- cipaes causas capilaes para que a cura espontânea se de. Symptomas e diagnostico.- Despresando aqui alguns casos que por infelicidade nossa existem sem que possamos pelos sym- ptomas que apresentam firmar um diagnos- tico sem medo de errar, limitar-nos-emos tão sómente a descrever o que nos casos communs pôde e deve um clinico observar. A simples inspeção nos dá, as vezes, con- forme a situação, o tumor e até mesmo a pulsação, dados seguros para diagnosticar- mos um aneurisma. Pondo de parte porém estes casos aliaes raros, dois meios de exploração impõem-se para o exame de um aneurisma: a palpação e a auscultação. Pela palpação notamos: que o tumor é dotado de uma certa molesa; que bate, isto é, que é animado de um movimento rythi- mico, synchrono ao pulso; que é dotado de expansão; reductibilidade parcial do mesmo tumor; diminuição ou mesmo parada com- pleta dos choques pela compressão da arté- ria na raiz do membro, etc. Pela auscultação percebemos: um ruido de sopro intermittente, isochrono á svstolc car- 17 diaca e de intensidade e tom variavel. Nos aneurismas dos grossos troncos ouve-se as vezes um ruido de sopro duplo, systolico e diastolico, correspondentes ao fluxo sanguí- neo no sacco e seu refluxo na artéria. O sacco aneurismal constituindo um diver- ticulo arterial que retarda a chegada da onda sanguínea na peripheria, o pulso fica retardado em todas as artérias situadas abaixo do aneurisma. Taes são os signaes mais im- portantes que nos dão o meio para chegar- mos a um diagnostico. Prognostico.-O prognostico é bastante grave. A presença de um aneurisma deve sempre ser considerada como um perigo para o doente. Sua marcha progressivamente crescente, suas complicações morlaes e as difficuIdades de sua therapeutica, devem o fazer considerar como uma aflecção das de mais alta gravidade. Esta gravidade varia entretanto conforme a séde do tumor. Os aneurismas dos grossos troncos profunda- mente situados, cujo, desenvolvimento é rá- pido, cuja ruplura se faz.nas grandes cavida- des da economia, sem que os soccorros da sciencia lhes possam ser levados, são muito mais perigosos que os externos, desenvolvi- dos nos membros, cujo accesso é mais faciL Sob o ponto de vista do prognostico, é pre- 18 ciso verificarmos si ou Ira parle do corpo está egualmente alTeclada por um segundo aneurisma. A coexistência de vários tumores d este genero em um mesmo indivíduo, de- nota uma alteração extensa das artérias e deve modificar tanto o prognostico como o tratamento. Tratamento cinirgico dos aneurismas arteriaes s antigos cirurgiões quando tinham de tratar um aneurisma, agiam directa- mente sobre o sacco com o íim de exlirpal-o. Com o decorrer do tempo porém, vendo elles por um lado, devido ao desconhecimen- to então da asepsia e da antisepsia, o grande insucesso que tinham com este methodo de tratamento, pois, raro era o caso no qual uma infecção não viesse perturbar a cura, e por outro, que alguns casos havia de cura es- pontânea, devidos a coagulação do sangue no interior dos sãccos, chegaram a conclusão de que, a chave do tratamento dos aneu- rismas consistiria nos meios com os quaes possível fosse fazer-se a coagulação do san- gue no interior dos aneurismas. Foi assim que, a cirurgia procurando aper- feiçoar o tratamento dos aneurisma, afastoú- se do bom caminho pelo qual começara e veio a crear uma serie de methodos não só complicados e de difíicil execução, como também de resultados negativos. 20 Em duas classes, portanto, ficaram distri- buídos os methodos de tratamento dos aneu- rismas: em uma, os que tem por fim coagular o sangue no sacco; na outra, os que agem directamente sobre o sacco com o fim de destruil-o. Vamos agora dar uma rapida noticia destes vários methodos de tratamento, ver as van- tagens de uns sobre os outros, etc., para de- pois então escolhermos o mais vantajoso. Methodo de injecções coagulardes. - Este methodo, que foi creado por Monteggia, con- siste em injectar-se directamente no sacco substancias dotadas de poder coagulante. Actualmente banido da cirurgia, além de inconvenientes taes como a inflam mação do sacco e a embolia, é infinitamente mais pe- rigoso que qualquer ou Ira operação san- grenta. Methodo pela introducção de corpos estra- nhos.-Como o nome está indicando, este methodo consiste na iulroducção de corpos estranhos no sacco com o fim de coagular o sangue. Algumas vezes estes corpos acluavam temporariamente como nos diversos pro- cessos de punctura, acupunctura e caloripun- clura, outras vezes eram deixados afim de por 21 seu contacto com o sangue provocar a coa- gulação d'este. Quanto absurdo ha, foi praticado n'este methodo. Desde o calgut e o cabello das cri- nas dos cavai los, até fios de ferro e de aço foram empregados. Actualmente não é mais usado. Foi Ver- neuil quem deu-lhe o golpe de morte mos- trando não sómente seu insignificante valor como também seus numerosos inconve- nientes. Methodo de galvanopunchira.-Inventado por Ciniselli, este methodo pelos seus nume- rosos defeitos c perigos, de ha muito que não é empregado. Nada lhe falta, diz Delbet, (piando d'elle trata, para que realise o ideal do mal. Methodo dos refrigerantes.-Com a sede de meios com os quaes podessem chegar a obtensão da coagulação do sangue no inte- rior dos aneurismas, chegaram os antigos médicos ao ponto de empregarem o gelo que, longe de possuir poder coagulante retarda até a coagulação do sangue como é sabido. A menos que não seja usado em certos casos, com o fim de moderar os phenomenos inflammatorios e aliviar a dor, não tem outra indicação o emprego do gelo actuál- mente. 22 Methodo de malaxação.-Fergusson, in- ventor deste methodo, teve a idéa de que um coalho destacado com o auxilio de di- versas manobras e por estas levado até ao orifício de communicação com a artéria che- gasse a obliterai-o. De fado, si isto assim se desse, seria este um dos melhores senão o melhor dos me- thodos de tratamento para os aneurismas. Infelizmente, porém, é mais facil o coalho por este processo destacado ir, não obliterar o orifício em communicação com a artéria e sim causar uma embolia. Está completa- mente desusado hoje. Methodo por compressão directa. -Deste methodo, assim designado em vista da com- pressão ser exercida directamente sobre o sacco, deixaremos de tratar não só pelo aban- dono em que se acha actualmente, como lambem porque sendo a flexão, methodo que vamos descrever, um dos modos da com- pressão directa, aguardar-nos-hemos para (piando d elia tratarmos. Methodo de flexão.-Foi com Maunoir e Hart que a flexão entrou na pratica fazendo logo um grande numero de adeptos. A ílexão não age sómente suspendendo o curso do sangue como, faz a compressão in- directa. Sendo empregada quasi sempre nos 23 aneurismas periarticulares, ao impedimento da circulação vem juntar-se uma compressão directa sobre o tumor. Segundo as estatísticas de Delbel a media das curas devidas a este melhodo é de 33,55 por 100, resultado este que embora pequeno não seria mau, si não fosse os inconvenien- tes. De facto: sua duração media de 14 dias para os casos de cura; a dor, as vezes tão intensa cpie o paciente não pôde supportar e muito menos ser aliviado pelos anesthesicos; entrevamentos frequentes e alguns até incu- ráveis; os casos de ruptura do sacco, 8 vezes mais frequentes que na compressão indirecla (estatística de Delbel); inconvenientes bas- tantes são para ser actuãlmente despresado. Não obstante estes inconvenientes lodos, não o podemos condemnar de uma maneira absoluta. No nosso paiz, onde os recursos faliam, a não ser em certas capilaes, elle póde ser em- pregado devido a sua grande simplicidade, devendo porém o medico ler em vista as con- siderações abaixo. A flexão só deve ser empregada em doen- tes novos, que não tenham antecedentes go- thosos nem rheumaticos e que estejam com suas articulações cm perfeito estado. Que o grão de flexão necessário para obstar as pul- 24 sações no aneurisma seja nem muito consi- derável nem muito doloroso. Que o sacco não esteja muito desenvolvido e que suas paredes não sejam muito delgadas, e final- mente, que a sede seja em um ponto pouco abaixo da interlinha de flexão. Todas estas considerações, podendo e sendo bem observadas, além de evitarmos os accidentes proprios a este methodo pode- mos sem grandes trabalhos obter alguns casos de cura. Methodo pela compressão indirecta.-A compressão indirecta consiste na compres- são da artéria entre o coração e o aneu- risma. Empregado ha muito nos traumatismos arteriaes, associada por Guattani e Bruckner ã compressão directa no tratamento dos aneurismas, foi primeiro por Desault prati- cada em o fim de século XVIII. Despresada durante cerca de cincoenta annos, este methodo foi vulgarisado por Bellingham e forlcmente por Broca defen- dido. Segundo as estatísticas deDelbet e Barwell, a compressão indirecta dá cerca de 50 por 100 de curas. A mesma objeção que fizemos (piando trata vamos da compressão directa, isto é; que seria resultado satisfatório se não 25 fossem os riscos qne corresse, egualmente impõe-se aqui. Si bem que raramente a compressão indi- recta póde acarretar a inflammaçâo e a sup- puração do sacco; a gangrena do membro é bastante observada; e finalmente, além de não evitar um reapparecimento póde até mesmo provocar um novo aneurisma no logarem que foi exercida. Além d estes inconvenientes, lemos outros de somenos importância, taes como as ulce- rações e escaras produzidas nos pontos de applicações, que poderão ser evitados se tivermos certos cuidados. Das diversas formas pelas quaes a com- pressão indirecta póde ser exercida, ficou exuberantemente provado pelos que este methodo usaram, ser a compressão digital a melhor forma, não só por mais segura e pre- cisa como lambem por menos dolorosa e melhor poder evitar os accidentes cutâneos. O melhor modo da compressão indirecta é o praticado pelo processo de Qelmas no qual ella é lotai, continua e alternativa. Assim, não só com mais probabilidades obteremos a formação de um coalho, como evitaremos a producção de uma embolia e, finalmente, alternando ou variando os pon- 26 tos de compressão impediremos o apareci- mento das alterações da pelle. Já vimos que a compressão indirecta, me- thodo em geral pouco poderoso, não está isento de perigos. Para ser empregado com resultado é pre- ciso sabermos distinguir os casos cm que possa surtir bom effeito de outros cuja con- tra-indicação impõe-se. A inflammação do sacco produz-se princi- palmente nos aneurismas volumosos e de paredes delgadas. E' preciso pois, renunciar a compressão n'este caso, ou sõ a empregar com o máximo cuidado. Ha casos em que, o aneurisma cm vez de diminuir sob a influencia da compressão conserva seu volume ou até mesmo au- gmenta. Este phenomeno declarado, devemos im- mediatamente renunciar ao methodo senão o aneurismainílammar-se-ha ou romper-se-ha. Sendo a gangrena, na maioria dos casos, determinada mais pelas embolias que pela obliteração da artéria no nivel do aneurisma, é de muita conveniência sõ cessarmos a compressão progressivamente, de modo que a circulação não se restabeleça de lodo c sim gradual mente. 27 Quanto aos aneurismas que desenvolvem- se nos pontos de compressão, são devidos, ou a ruptura da artéria pelo facto da com- pressão ter sido muito violenta, ou então ao estado morbido da mesma artéria. Afim de evitarmos este accidente, devemos explorar cuidadosamente a artéria, investi- garmos se ha placas de atheromas ou si éséde de uma arterite syphilitica. Verificado que seja qualquer destes dois casos, devemos renunciar a compressão: A compressão deve actuar durante quatro horas no mini mo. Quanto ao termo de com- pressão continua não devemos tomal-o no sentido absoluto da palavra e sim relativo, pois, o fim delia é indicar que em cada pra- tica a compressão deve ser exercida sem in- terrupção. O tempo do tratamento por este methodo é marcado pela somma dos tempos das diversas praticas. Passado que seja de 10 horas o tempo em- pregado no tratamento, as probabilidades de exito decrescem, chegando a tornarem-se ra- ras a partir da trigésima sexta hora. Hodiernamente, a não ser em certos casos excepcionaes, não se emprega mais a com- pressão indirecta. No Hospital Santa Izabel, sendo pelo 28 Manoel Victorino empregada n um doente, não dep resultado algum a compressão indi- recta. Methodos de compressão lotai e elastica.- Théden, em 1771, aconselhou a compressão total do membro por meio de uma faxa en- volvida, como tratamento dos vastos hema- tomas consecutivos aos traumatismos das artérias. Esta mesma compressão foi applicada aos aneurismas, cahindo, porém, logo em desuso. Em 1875, Walter Reid aconselhou a com- pressão elastica, que tomou o nome de me- thodo de Reid e compõe-se de dois tempos. O primeiro tem | por fim interromper a circula- ção na artéria, deixando porém o aneurisma cheio de sangue. Para isto, envolve-se o membro com uma faxa elastica lendo o cuidado de passar pelo aneurisma sem o comprimir. Depois de estar collocado a faxa elastica, applica-se então na raiz do membro o tubo constrictor. 0 pa- ciente deve ser chloroformisado e a compres- são actuar de uma a duas horas e até mais. No segundo tempo tira-se o tubo constrictor e o substitue-se pela compressão indirecta digital ou mechanica, tendo-se porém o cui- dado de começar esta antes que aquelle seja tirado. 29 Não nos interessando aqui, nem a§ nume- rosas discussões asquaes o methodo de Reid deu togar, como tão pouco as pequenas mo- dificações por que passou nas mãos de Petil e Gersung, vamos nos occupar somente dos resultados que o seu emprego possa trazer. Favorecido ao principio pela casualidade, tez bastante successo devido a suas varias curas, o methodo de Reid. Esta boa estrella de seu principio não conservou por muito tempo o seu brilho primitivo; casos vários de insuccesso vieram desmentir-lhe o mérito e uma estatística de Delbet só lhe deu a media de 4<S por 100, resultado este inferior ao obtido pela compressão indirecta. Não obstante a pequena diffcrença para menos no resultado obtido, seria este me- thodo superior ao da compressão indirecta si não fosse sujeito aos insuccessos, ou mesmo sendo, tossem estes em numero in- ferior. Isto porém não se dá. () methodo de Ricd expõe duas vezes mais á gangrena que a compressão indire- cta, é mais complicado e até mesmo quando o exito tenha sido completo, não podemos de um modo absoluto attribuil-o a si so- mente, visto a compressão indirecta concor- rer para o seu desempenho. 30 Methodo pela ligadura Por dois modos completamente differen- tes pôde a ligadura das artérias ser exer- cida no tratamento dos aneurismas: ou o lio é collocado acima do aneurisma, entre este e o coração, ou então abaixo, entre o aneurisma e os capillares. Ligadura acima do sacco.-Este modo de ligadura foi praticado pela primeira vez por Anel em 1770, que tratou um aneurisma ligando a artéria immediatamente acima do tumor, ficando em honra sua este processo denominado Methodo de Anel. J. Hunter, ^creditando que a artéria esti- vesse doente perto do sacco e que a ligadura feita neste ponto expunha muito ás hemor- rhagias secundarias, levou o fio um pouco mais acima. O Methodo de Hunter consiste, pois, em ligar a artéria numa certa distancia acima do aneurisma, deixando uma ou varias collate- raes entre o tio e o sacco. Por fim Scarpa aconselhou distanciar o lio ainda mais. A ligadura acima do sacco actua como se fosse uma compressão total e permanente. Depois da ligadura feita, a circulação fica 31 impedida na arteria ligada e o aneurisma cheio de coalhos. Caso a circulação não se restabeleça pelas collateraes, a gangrena é inevitável, si, por outro lado ella se restabelece muito rapida e completamente, de modo que o sangue passe em grande quantidade para a sacco, o aneu- risma não se cura. São portanto a recahida e a gangrena os dois perigos da ligadura. O.coalho que se forma no sacco, não fica ahi limitado, estende-se na arteria onde sobe e desce, mais ou menos longe, con- forme os casos. Além d'isso no nivel do fio dá-se uma segunda obliteração do vaso. Si a ligadura foi collocada longe do aneurisma pôde per- sistir entre os dois coalhos obliterantes, o do aneurisma e o da ligadura, uma porção da arteria permeável; porém, é claro que esta porção da arteria ainda permeável não póde ter grande effeito para o restabeleci- mento da circulação. Mais commummente estes dois coalhos, superior e inferior progri- dem até se reunirem, obliterando assim a arteria desde a ligadura até o aneurisma e abaixo d'este até a primeira collateral. A séde da ligadura regula o numero das collateraes supprimidas, quanto mais appro- ximada do sacco, menos collateraes suppri- 32 midas; quanto mais aftastada do sacco mais collateraes supprimidas. Portanto, o Methodo de Anel poupando mais as collateraes que o de Hunter, está menos sujeito a gangrena. Ligadura abaixo do sacco. Aqui, como na ligadura acima do sacco, temos também dois processos de execução: o Methodo de Brasdor e o de Wardrop. No primeiro, semer lhantemente ao methodo de Anel, a liga- dura é feita immediatamente abaixo do sacco, no segundo, homologo ao methodo de Hunter, deve ficar entre o sacco e a ligadura uma ou mais collateraes. A não ser alguns casos de aneurismas dos grossos troncos da base do pescoço e alguns outros, em casos muito particulares, é sem- pre a ligadura acima do sacco que tem a preferencia. Agora que, em rápidos traços descrevemos o methodo das ligaduras, vamos examinar de accordo com as estatísticas tanto o seu resultado benefico como seus inconve- nientes. Uma estatística de Delbel, organisada em 1888 deu uma mortalidade de 18,94 por 100. Os casos de gangrena observados também por Delbel em 1888, regularam 7,58 por 100, 33 e em 1895, 8,25 por 100, resultados estes quasi equivalentes. Quanto ao resultado das curas, si bem que bom, em comparação aos methodos já descriptos, deixa ainda alguma coisa a dese- jar. Assim é, que, embora não frequentes não são de extrema raridade os casos de recabidas como mostrou Delbet que, em duas estatisticas que para este fim fez, encon- trou em ambas a media de 5 por 100. Temos também o inconveniente de poder appare- cer um aneurisma no ponto em que foi pra- ticada a ligadura. Emíim os phenomenos de impotência, pa- ralysia, dôres trophicas, sobrevem algumas vezes após a ligadura, e como bem mostrou Delbet, estes accidcntes nervosos são em grande parte devidos ao englobamento dos nervos pelos tecidos fibrosos que se formam ao redor do tumor. Methodo pela incisão do sacco Antyllus, o primeiro que fez este methodo e que lhe deu o nome, incisava primeira- mente o sacco para depois ligar a artéria acima e abaixo. Actualmente, com os meios fáceis de he- mostase provisória, é mais conveniente ligar primeiro para depois incisar. 34 As ligaduras, acima e abaixo do sacco, não podem bastar sempre para garantir a hemostase, visto poder o sangue voltar ao aneurisma pelas collaleraes que abi venham ler. Todas as vezes que a extirpação for reco- nhecida difficil ou impossível, c preferível não expor a manobras muito prolongadas um doente enfraquecido. A incisão é então indicada, devendo ser re- geitada em lodos os casos outros, porque, uma ferida profunda, cheia de coalhos, com vitalidade precaria, é difficil de mau ler-se as- séptica. A suppuração pode vire com cila a gan- grena. As vezes, as pequenas collaleraes oblitera- das por um coagulo provisorio, dão logar a hemorrhagias secundarias quando a circula- ção collateral se restabelece. Por estes motivos todos, está a incisão do sacco completamente desusado hoje. Methodo pela extirpação Este melhodo, o primeiro tentado pelos an- tigos e por elles mesmo deixado no olvido, por circumstancias já expostas no começo de nos- so segundo capitulo, foi novamente em 1699, ensaiado por Purmann, que lhe deu o nome. 35 Para bem apreciarmos o valor da extirpa- ção, devemos examinar as cifras de sua mor- talidade, dos casos de gangrena sobrevindos após os tratamentos e suas curas. Em vista de ler sido até agora dos melho- O dos que tratamos a ligadura o que melhores resultados apresentou, uma pequena compa- ração de seus resultados com os da extirpação se impõe. Quanto a mortalidade, Delbet, que para esse fim colheu óptimas estatisticas, nos mos- tra que em 1888, quando a média da mortali- dade pelo tratamento da ligadura era de 18,94 por 100, a da extirpação era de 11,32 por 100. Mais tarde a mortalidade na ligadura des- ceu e chegou a ser de 8,32 por 100 sobre 109 casos, porém, na mesma epocha, sobre 86 casos, nos quaes foram applicados a extirpa- ção, nenhum insuccesso houve. Assim, pois, fica exuberantemente provado a superioridade da extirpação. A gangrena, mal que no tratamento dos aneurismas a antisepsia nem sempre pode evitar, decresceu tambem"mais na extirpação que em outro qualquer methodo. Fóra de toda a duvida está que, as embolias provocadas pelo restabelecimento da circula- ção collateral, e o obstáculo a esta anteposto 36 pelo proprio tumor, sào na maioria dos casos os factores da gangrena. Ora, estas causas deixando de existir com o emprego da extirpação claro está que o seu effeito desapparece. Agora, depois de termos mostrado a supe- rioridade da extirpação sobre os outros me- thodos, quer no maior numero de curas, quer na vantagem que líelie encontramos de melhor evitarmos os casos de gangrena, não é de admirar que o admittamos como o me- lhor methodo que a cirurgia moderna dispõe para o tratamento dos aneurismas, maxime lendo elle ainda sobre os outros a vantagem de fornecer; si é que possamos dizer, melho- res curas; pois que, as recahidas, hemorrha- giassecundarias, perturbaçõestropicaes, phe- nomenos de dor e de paralysia são n'elle per- feitamente evitáveis, sem outro tanto poder- mos dizer dos outros. Quanto a operação, não é infelizmente tão facil como a primeira vista parece. E'Jdeli cada, difíicil e laboriosa. Exige, senão um bom cirurgião, pelo menos um bastante pra- tico e habil. A operação comprehende: a ligadura da artéria acima e abaixo do aneurisma, a inci- são do sacco, a retirada dos coalhos, a disse- cção cuidadosa do sacco c a ligadura das 37 collateraes a medida que se forem apresen- tando. Finalmente, quanto aos riscos de ferir-se a veia collateral, ou seccionar um nervo im- portante, são pontos cm que a competência maior ou menor do operador é que decide. PROPOSIÇÕES PROPOSIÇÕES ANATOMA DESCRIPTIVA 1 - O coração está suspenso na cavidade thoracica. II-Sua distineção, quasi perpendicular no feto, é sempre obliqua no adulto. III -Seu ponto mais elevado corresponde a uma linha que passa pelo bordo superior das extremidades eslernaes das segundas car- tilagens costaes. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA 1-A região occipto-frontal é muito rica em vasos. 1I-E' revistida de cabei los. III-Os ferimentos ahi provocam hemor- rhagias abundantes. HISTOLOGIA I -As artérias do íypo elástico, ou grossas artérias, são representadas pela aorta com seus grandes ramos de divisão e pelo tronco da pulmonar. 42 11 - A complexidade que n estes vasos ad- quire a túnica interna ou endarteria é mani- festa. III - Endarteria ou endotelium arterial nada mais é que simples justa-posição de cel- lulas epitiliaes pavimentosas. . . BACTERIOLOGIA I-O bacillo de Hansen, productor da lepra muitos pontos de semelhança apresenta com o de Kock. 11 - E' ordinariamente considerado como aerobio. III-Ainda não ponde ser isolado dos meios exteriores. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS I-Deve-se a Cornil e Ranvier o conheci- mento das alterações das paredes dos vasos que precedem aos aneurismas. II-Estas alterações começam pela prolife- ração das ccllulas que constituem a túnica interna. III-A parede arterial termina apresentan- do uma estructura idêntica cm toda a sua es- pessura. 43 PHYSIOLOGIA I - Muitas são as causas que concorrem para a circulação venosa. II -A vis a tergo, a disposição valvular das veias, a diástole arterial e a aspiração thora- cica são as mais importantes. III-A gravidade auxiliando-a em certos departamentos atraza-a n'outros. THERAPEUTICA I-A sparteina é um bom regular do ry- thmo cardíaco. II-Produz também, acluando sobre o or- gão central da circulação a tonificação de suas fibras. III-E' hoje tida como certa sua incompa- tibilidade com o iodureto de potássio, ao en- vez de outrora. HYGIENE I- Uma agua para ser potável deve não ter cor, sabor, nem cheiro, não conter substan- cias nocivas a saúde e cosinhar bem os le- gumes. II - Uma agua diz-se dura quando não cosi- nha os legumes e forma grumos sendo trata- da pela tintura de sabão. III-O processo que consiste em dosar os 44 saes alcalinos, terrosos existentes na agua é o processo hydrotimetrico. MEDICINA LEGAL E TOXICOLOGIA I-Certas profissões deixam nos indivíduos que as exercem signaes caracteristicos que as denunciam. II-As tatuagens, as cicatrizes, as anoma- lias, os estigmas profissionaes, etc., são de grande valor para a identidade individual. III-Pode-se calcular approximadamente a estatura de um indivíduo pelo comprimento de um ou mais ossos longos. PATHOLOGIA CIRÚRGICA I-A pustuia maligna tem sido observada de preferencia nos lábios, nas palpebras e na face. II-Ella torna-se facil de reconhecer-se pelo seu aspecto caracteristico. III-Certos furunculos malignos têm sido, por vezes, attribuidos ao agente pathogeno da infecção carbunculosa. OPERAÇÕES E APPARELHOS I-A choledochostomia é a abertura per- manente do canal choledoco. 45 II -Esta operação não tem dado bons resul- tados. III-As observações até hoje publicadas têm sido de resultado fatal. CLINICA CIRÚRGICA (1/CADEIRA) I-A fractura da clavícula é uma das mais frequentemente observadas. II-A fractura pode occupar o corpo do osso ou suas extremidades interna ou ex- terna. III-O diagnostico da fractura sendo feito deve-se logo applicar um.apparelho. CLINICA CIRÚRGICA (2? CADEIRA) I-O tétano traumático é uma complicação das feridas. II-O tétano traumático é uma moléstia de infecção. III-Seu tratamento é feito pela serothe- rapia. PATHOLOGIA MEDICA I-De todas as plauresias a maisespectacu- losa é a diaphragmatica. II-Num cardíaco antigo, num bryghtico adiantado, num cirrhotico inveterado cilas podem apparecer sem tom. 46 III-As do lado esquerdo são muito mais fácil de serem diagnosticadas que as do lado direito. CLINICA PROPEDÊUTICA I-O stertor-atricto torna-se difíicil de defi- nir e classificar porquanto tem em si cara- cteres particulares aos stertores e aos attri- ctos. II-Segundo Trousseau deve-se o conside- rar como uma crepitação causada pelo estado congestivo dos alvéolos superíiciaes. III-Elle é um dos signaes physicos do começo das pleurisias. CLINICA MEDICA (l." CADEIRA) I-A albuminúria é um dos grandes acci- dentes do bryghtismo. II-Tem ella grande valor quando asso- ciada a outros sVmptomas. III-Independente de lesào renal pôde ella se apresentar. CLINICA MEDICA (2.a CADEIRA) I-Os accidentes que se seguem as lesões do corpo tyrhoide podem ser divididos em precoces e tardios. II-Os precoces consistem em perturba- 47 ções psychicas, dyspnéa, tremores e convul- sões localisadas. III-Os tardios, principalmente em um edema generalisado resultante da infiltração do tecido cellular subcutâneo pela mucina. MATÉRIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR I - As incompatibilidades sâo perfeita- mente evitáveis. II-De todas ellas a mais importante é a chimica. III-O antagonismo ou incompatibilidade physiologica é um grande recurso de que o medico dispõe em certos casos. HISTORIA NATURAL MEDICA I-Os princípios accumulados nas diversas partes da mesma planta variam algumas vezes em extremo. II-Opleno conhecimento deste facto muito adianta nas indicações therapeuticas. III-Haja a vista o mulungú em que as partes empregadas nos banhos só produzem effeito se forem das cascas. CHIMICA MEDICA I-O glycogeneo é uma amylose e como tal tem por formula C6 H10 O5 48 II-Resulta da deshydratação da glucose. III-Esta acção se passa no ligado sob a acção de um fermento. OBSTETRÍCIA I-A eclampsia é uma auto-intoxicação. II-A diminuição do poder secretor dos orgãos encarregados da depuração organica, eis sua condição pathogenica essencial. III-Os accessos eclampticos são, na maio- ria dos casos, denunciados por phenomenos precursores. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLICA I-A agua quente é um hemostatico e um antyphlogistico. II-Para que estas propriedades se mani- festem carece de temperatura de 40 a 50 grãos centigrados. III-Nesta temperatura a agua também é anticeptica. CLINICA PEDIÁTRICA I-A diarrhéa ligada a dyspesiaé muito fre- quente nas crianças. II-E' geralmente observada no periodo da amamentação, d III-A regularidade da amamentação, o 49 emprego de leite de boa qualidade e o uso dos alcalinos são seus correctivos. CLINICA OPTHALMOLOGICA I-A conjunctivite purulenta é uma das causas frequentes de cegueira, principalmente nos recemnascidos. II-Ella é demasiado contagiosa. III-Trata-se com o nitrato de prata. CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILI- GRAPHICA I-A urticaqa pode em muitos casos ser uma manifestação do pthyatismo. II-Sua alternancia com a asthma é um facto bem conhecido. III-D'ahi a razão a chamarem a asthma a urticaria dos bronchios. CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉS- TIAS NERVOSAS I-As concepções delirantes são sempre a manifestação psychica de uma alteração or- gânica ou funccional do cerebro. II-Elias são em todos os casos um sym- ptoma e nunca constituem uma forma espe- cial de alienação. III-O seu valor diagnostico depende da própria estructura. Ze ítct f/a c/e- Q.^- t^t-com ''/éz J/ t/s/ (^^c/tc^í& ídts ■/jptfj. •Q ^ECRETARIO