FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA THESE APRESENTADA Á FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Em 30 de Outubro de 1909 para ser defendida por $oíé Uchoa de @ampos Natural deste Estado Pharmaceutico diplomado por esta Faculdade Interno do Hospital Santa Isabel Filho legitimo do Dr. José de Oliveira Campos e de D. Isabe Uchôa de Campos .A.fim d© obter o gráo DE Doutor em Medicina DISSERTAÇÃO Cadeira de Clinica Obstétrica e Gynecologica |Ja ©bsidtrn PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de Sciencias Medicas e Cirúrgicas BAHIA IMPÊENSA ECONOMICA 16 — Rua Nova das Princezas — 16 1909 FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Director— Dr. Augusto C. Vianna VlCE-DiRECTOR.— Dr. Manoel José de Araújo Secretario.-- Dr. Menandro dos Reis Meirelles Sub-secretario.-- Dr. Matheus Vas de Oliveira LENTES CATHEDRAT1C0S 1. SECÇÃO Os Illms. Srs. Drs. Matérias que leccionam J. Carneiro de Campos Anatomia descriptiva Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica 2. SECÇÃO Antonio Pacifico Pereira Histologia Augusto C. Vianna Bacteriologia Guilnerme Pereira Kebello Anatomia ePhisiolog. pathologicas 3. SECÇÃO Manoel José de Araújo Physiologia José E. Freire de Carvalho Filho. Therapeutica 4. SECÇÃO Luiz Anselmo da Fonseca Hygiene Josino Correia Cotias Medicina legal e toxicologia 5.» SECÇÃO Antonino Baptista dos Anjos.. Pathologia cirúrgica Fortunato Augusto da Silva Júnior Operações e apparelhos Antonio Pacheco Mendes Clinica cirúrgica 1* cadeira Braz Hermenegildo do Amaral.... » » 2* » ' ' 6.» SECÇÃO Aurélio R. Vianna Pathologia medica João A. Garcez Froes Clinica propedêutica Anisio Circundes de Carvalho..... Clinica medica l.“ cadeira Francisco Braulio Pereira y> )) 2.* » 7. SECÇÃO José Rodrigues da Costa Dorea... Historia natural medica A. Victorio de Araújo Falcão.... Matéria medica, Pharmacologia e Arte de formular José Olympio de Azevedo Chimica medica 8. SECÇÃO Deocleciano Ramos Obstetrícia Climerio Cardoso de Oliveira Clinica obstétrica e gynecologica 9. SECÇÃO Frederico de Castro Rebello Clinica pediátrica 10. a secção Francisco dos Santos Pereira. Clinica ophtalmologica 11. “SECÇÃO Alexandre E. de Castro Cerqueira Cl. dermatológica e syphiligraphica j.2.“ SECÇÃO L. Pinto de Carvalho Clinica psycbiatrica e de moléstias nervosas João E. de Castro Cerqueira ( , Sebastião Cardoso ( em disponibilidade Lentes substitutos. —Os Snrs. Drs. 1. a secção. J. A. de Carvalho 7,a secção José J. de Calasans 2. a » Gonçalo M. S. de Aragão e PedrodaL. Carrascosa « > Julio Sérgio Palma 8.a x> José Adeodato de Souza 3. a » Pedro Luiz Celestino 9.a » Alfredo F. de Magalhães 4. a » Oscar Freire de Carvalho 10.a » Clodoaldo de Andrade 5. » Caio Octavio F. de Moura 11.a » Albino A. da Silva Leitão 6. a » 12.* » Mario de C. da Silva Leal A Eaouldade uao approva nem reprova as opiniões exaradas nas theses pelos seos auctores. Antes do Assumpto ChegamoA ao tecmo do noAAo tieocinio, apóA continuaA lucubtaçõeA e afanoóoó eAtudoA, òendo enfim pot exigencia legal, levadoA a òet auctoc, afim de alcançatmoA o noAAo deáidezatum. Guiadoò pelaA liçõeA doA Meòtceò, eiA-noA como a Lei detetmina, apceòentando eòíe libceto, noAAo pcimeico teabalho, pelo que óe toma digno da indulgência doA AeuA juizeA. E’ elle dividido em doiA capituloA: no púmeko tcatamoA da áyntheóe hiátozica e doá pzeceitoóda auáculíação obóteizica, no Aegundo diAAectamoAAobce a áemciologia doá zuidoá. E ao coujuncto deAteA demoA o titulo de Eôtethoácopia obôtetzica. CAPITULO I Synthese Histórica na mente de Mayor, em \818, a feliz •ji idéa de auòcultar, atravez do ventre, oò ruidoò produzidoò na-cavidade uterina peioò í-c/jO-h movimentoò activoò do feto, ouvindo então oò batimentoò catdiacoò deòte. Poòto que, o notável Cirurgião de Genebra houveòòe praticado a auòcultação obòtetrica, anteò de obreiroò outroò da òciencia, não foi comtudo elle quem levou para o dominio deòta, òemelhaníe pheno- meno, viòto como outroò o reconheceram e divulgaram poòteriormente pelo mundo òcientifico. Aòòim é, que Lejumeau de Kergaradec, òem conhecer a deòcoberta de Mayor, penòando no ruido que poderia produzir o liquido amniotico agitado peioò movimentoò activoò do feto, auòcultou uma mulher gravida, já em termo, percebendo oò movimentoò do coração do feto e um ruido que denominou batimen- toÁ óimpleá ou zuido placentazio. 2 Surgiu então a aurora da auòcultação obòtetrica, com a biographia de tão notável inveòtigador apre- óentada em 26 de Dezembro de 1821, á Academia de Medicina de Pariò. Eòòa monographia òalientou o grande valor da auòcultação obòtetrica, deòpertou attenção doò òcientiòtaò e foi divulgada por uma pleiade de homenò illuòtreò, que eòtudou tão valioòo meio de exploração clinica, notando-òe entre elleò, Depaul, Verardini, Glenard e Kehrer. Semelhante éra conòtitue o marco primordial da evolução da auòcultação obòtetrica atravéò doò òeculoò, enriquecendo a Obòtetricia ainda maiò, com eòòe proceòòo elucidativo de factoò obumbradoò peta incerteza, que deixa em evidencia o progreòòo da òciencia e fornece ao parteiro, meioò de chegar á diagnoòe pela mera auòcultação. Da auscultação e seus preceitos A auòcultação obòtetrica é um modo òimpleò e innocuo de exploração clinica, que tem por fim, por òi òó, ou ao lado de proceòòoò outroò, fornecer elementoò á diagnoòe, deduzidoò doò ruidoò da gravidez. Em verdade, ella é util, òimpleò e innocua, maò carecedora de uma boa pratica, para que aòòim o òeja. M. Carrier, pratico na auòcultação doò orgãoò thoraxicoò, não occultou « que por vezeò abandonou aò òuaò primeiraò peòquizaò de auòcultação obòtetrica, por não ouvir oò ruidoò que procurava». Hohl uòou deòteò termoò : « Para praticar-òe com òucceòòo a auòcultação obòtetrica, é preciòo baòtante tempo de aprendizagem e enòaioò multiploò.» 3 Eòta preciòa pratica, ainda que deparando-òe com a relutância da parturiente em òubmetter-òe aoò exameò, devido a òua necedade ou pundonor, adqui- re-òe na enfermaria. A auòcultação pode òer feita com a applicação directa do ouvido ao abdómen. E’ o que óe denomina auòcultação immediata. Ou com applicação indirecta, por meio do eòtethoòcopio, o que conátitue a auócuU tacão mediata. Eòòeò doiò meioò de exploração têm vantagenò e deòvantagenò. Como avulta deòte eòtudo aquelle proceòòo alem de participar de todoò oò inconvenienteò deòte, encerra muitoò outroò, que lhe òão inherenteò. A auòcultação mediata não òó compartilha de todaò aò vantagenò da immediata, como encerra muitaò outraò, de grande auxilio para o parteiro. Pela auòcultação immediata todoò oò phenome- noò òonoroò òão tranòmittidoò com muita intenòidade- maò pela auòcultação mediata, òão percebidoò com òufficiente intenòidade para chegarmoò ao diagnoò- tico. A auòcultação immediata é impoòòivelnoòprimei- toò .mezeò de gravidez, quando o utero apenaò tem paòòado o eòtreito òuperior, ou meòmo quando em uma altura maiò conòideravel, o feto eòtá òeparado daò paredeò abdominaeò por eòpeòòa camada de li- quido amniotico ou por alçaò inteòtinaeò. Pela auòcultação mediata, iòto é, com o eòtethoò- copio, a maior parte daò vezeò podemoò: a) como diòòe Depaul, «procurar o globo uterino na cavidade pelviana» 4 b) óem grande eòforço afaòtar a camada de liqui- do amniotico de intermeio ao feto e ao utero c) evitar; oò ruidoò de attrito daò veòteò e pelloò, conòequenteò da applicação directa do ouvido ao abdomeu d) perceber oò ruidoò da prenhez com maiò niti- dez e por: conòeguinte, melhor; oò diòtinguir, maió facil e preciòamente julgatmoò de òeuò limiteò, intenòidade e timbre. e) com maiò exactidão determinarmoò a locali- òação deòteò ruidoò. Quando não òejamoò levadoò a attender aò cir- cunòtanciaò de natureza moral, como o òentimento exagerado de pundonor de certaò òenhotaò; a conve- niência ou obòetrvancia da hygiene profiòòional, noò conduz a preferencia do eòtehoòcopio, mormente òe temoò de auòcultar pontoò limitropheò com aò regiõeò inguinaeò e mui eòpecialmente para o exame em mulhereò de moleòtiaò que noò inópiram averòão, por òua natureza contaminante ou aòqueroòa. Para obtermoò eòòaò grandeò vantagenòda auòcul- tação mediata é miòter não olvidarmoò preceitoò con- cernenteò ao inótznmeiito que Uòamoò, á mulhet e a nóá meómoá. O eòtethoòcopio é o elemento fundamental deòte meio de exploração. Eòòe producto da imaginação genial de Laennec, com o decorrer do tempo, tem òido grandemente aperfeiçoado para de modo òufficiente correòponder áò leiò da acuòtica, ou congruentemente amoldat-òe aoò diveròoò deòignioò que lhe tem deter- minado o evoluir da òciencia. Eote inòtrumento, para uòo na clinica obòíetrica, 5 geralmente é rigido, de madeira, apreòenta um canal paóóando pelo centro de òeu corpo, communi- cando mutuamente aò óuaó duaò extremidadeó diffe- renteó e de funcção diveróa. Doó 16 centimetroó de extenóão do òeu todo, nove óão do corpo, óete da extremidade afunilada, a qual apreòenta 5 centimetroó de diâmetro na circumfe- rencia de òua baòe. Eòta parte cónica que denominamoó infundibulo é deòtinada a òer adaptada ao ventre e apanhar oò ruidoò da gravidez. A outra, a receptora do pavilhão do ouvido, a concha auziculat, como a deòignamoò, é um diòco lióo, de 6 centimetroó de diâmetro e i de eópeóóura. Para tornar o eótethoócopio maió portátil, pode facilmente óer apartada ou adaptada ao óeu corpo. Quanto a paztnzieníe é na borda de um leito, de óufficiente altura que deve manter-óe, em decú- bito dotóal, no óeritido horióontal, com aó paredeó abdominaeó a deócoberto, deóde o pubió até a região epigaótrica, a cabeça em pequena flexão, oó braçoó eótendidoó ao longo do corpo, oó membroó inferioreó pouco afaótadoó, eótendidoó ou em mediocre flexão óe ha tenóão anormal daó paredeó abdominaeó. A poóição genu-brachial ou de óupplica maho- metana foi aconóelhada por Depaul, porem excepci- onalmente, afim de fazer ceóóar ou diminuir con- óideravelmente a compreóóão do utero gravido óobre oó vaóoó collccadoó na vióinhança do eótreito óuperior. Para ióóo, a mulher fica de joelhoó no leito ou na meóa, de maneira que aó coxaó façam um angulo maió ou menoó recto com o eixo do corpo, apoian- 6 do-òe noó cotovelloó, a pacte anteco-óupecioc do thocax quaói em contacto com o plano óupecioc da meòa ou leito. Eòta poóição é incommoda, fatigante e aó exami- nandaó julgam-n’a indecente. A poóição em decúbito latecal é utilióada paca a exnlocação latecal e de quaói toda pocção poótecioc do globo utecino. A mulhec deita-óe de um doó ladoó com a cabeça cepouóada óobce o bcaço flexionado e óobce-poóto á meóa e aó nadegaó appcoximâdaó da bocda daquelle movei, emquanto que aó côxaó fazem um angulo cecto com o eixo do tcoiico. O eátethoácopio applicamoó pecpendiculacmente ao plano do eótceito óupecioc, mantemoó unicamente com a cabeça, fazendo-lhe pteóóão óufficiente paca conóecvac-óe hecmeticamente adaptado á epidecme e focmac um todo conótituido pelaó pacteó óupecpoó- taó deóde o ouvido até o feto, condição indiópenóavel paca peccebecmoó oó cuidoó fetaeó. A mão que collocou o eótethoócopio, applicamoó pteviamente aquecida, á pacte latecal do uteco cecal- cado, afim de fazec-lhe a devida contca-pceóóão. Com oó dedoó da outca mão, compcimimoó a actecia cadial de encontco ao óeu plano oóóeo, paca ajuizac- moó do óeu ióochconíómo com oó cuidoó peccebidoó. Devemoó ficac óempce do meómo lado da cegião á explocac; óe o leito é baixo, com um joelho dobcado óobce o óólo, em caóo contcacio, de pé e ligeicamente encucvadoó. O apalpac quaói óempce pcecede á auócultação e em gecal indica a pcocuca do foco na pocção 7 eòquerda e anterior do abdómen, em conòequencia da frequente poòição eòquerda anterior do féto. Afim de deòcrevermoò o que nóá meámoá deve- moò fazer e para melhor comprehenòão, façamoò uma òummula do que diòòemoò figurando um caòo como eòte que amiudadamente encontramcò. A mulher eòtando em decúbito doròal, como diòòemoò, num leito alto, o maiò conveniente e maiò difficil de encontrarmoò naò caòaó particulareó, noó collocamoò á eóquerda, de pé e ligeiramente encurvadoó. Applicamcò do lado eòquerdo o eòtethoòcopio, evitando qualquer òolução de continuidade, limitamoô o fundo do utero com o braço direito em óemiflexão, afim de ampararmoò com a mão eòpalmada óobre o flanco direito o orgão recalcado pelo eòtethoòcopio e por fim exploramoò com a outra mão o pulòo do antebraço eòquerdo. Para ajuizarmoò doò batimentoòda artéria radial, é miòter com a polpa doò de doò index, medio e annular, compritnirmoò eòta artéria de encontro ao radio, òobre o qual fazemoò ponto de apoio com o pollegar. A parte maiò óuperficial deòta artéria òobre um plano reòiòtente é acima da articulação do punho, entre oò tendõeò do grande palmar e do longo òupi- nador, pelo que, fazemoò neòta patte a exploração daò pulòaçõeò arteriaeò. Deòfarte, podemoò prolongar a peòquiza òem noò fatigar nem a parturiente. 8 Vejamoò o que óe ha de fazer, afim de vencer obótaculoó inóuperaveió a quem de antemão não oò conhece. Deparando-óe-noó com hydranioó, derramamento peritonial, expeóóura maiò conóideravol daò paredeó abdominaeò determinada pelo accumulo de tecido adipoóo e algumaò vezeó exceóóo de epiderme naò multiparaó emaciadaó depoió de muito gordaó, é precióo obóervarmoó rigoroóamente a perpendicula- ridade do eótethoócopio e determinarmoó-lhe mina preóóão maiò forte, porém não por demaóiado, como fazem algunó principianteó que olvidadoó deóteó preliminareó, não encontrando oó ruidoó que peó- quizam, recalcam exageradamente o orgão da geótação, tornando inútil, doloroòo e inóupportavel eòte meio de exploração tão inoffenóivel quanto util. Occaóiõeó ha, em que materiaó fecaeó e gazeó, circulando no tubo inteótinal produzem um ruido forte, por vezeó encobrindo oó procuradoó. Neóte caóo nada maiò precióamoó, que óuóter por poucoó minutoó a eócuta, conóervando o inótrumento no meómo ponto óe já haviamoó atinado com o fóco de auócultação. E1 conveniente, antecipadamente, a mulher ter evacuado o conteúdo do reóervatorio urinário e do recto, porque facilita a depreóóão daó paredeó abdo- minaeó e é de effeito benefico para o trabalho do parto. Jamaió devemoó uóar do eótethoócopio éótando o utero contrahido. E’ neceóóario óó auócultarmcó opportunamente. 9 Em geral no evolver da gravidez, de quando em vez, o útero ie contrae de modo indolor:. Não tarai vezei, eiiai contracçõei augmentam em conòequencia doi movimeníoi activoó do feto e dai manipulaçõei, exaltando-ie iobretudo doloroia- mente durante o trabalho do parto. Eiie orgão em eitado de contractilidade noò inhibe deprimir ai iuai paredeò, obòtando deita iorte, a formação do todo conitituido pelai partei iuperpoitai do ouvido ao feto, intercepiando, por- tanto, oi ruidoi deite. Devemoi aguardar, para auicultar, oi intervalloi que ha entre ai contracçõei ou pouco depois da dor extinguir-ie, visto como a contiacção começa antes da doe e a doe finda-se antes da conteacção, CAPITULO II Da semeiologia dos ruidos «o auócultar o ventre gravido percebemoó ruidoó multiploó e diveróoó. Segundo a óua’origem, dividem-óe em ruidoó fetaeó e maternoó ; e quanto ao óeu valor óemeiologico, em óignaeó de certeza e de probabilidade. Eóteó phenomenoó phyóicoó e locaeó, oó que óão manifeótaçõeó vitaeó do producto da concepção, conótituem oó òignaeó de certeza. O eóquadrinhar doó ruidoó maternoó, correlatoó com a gravidez ou inteiramente inconnexoó com eóte eótado phyóiologico do óer materno, reóalta o óopro uterino, óignal de probabilidade, unico merecedor de deótaque. Todoó elleó, fetaeó e maternoó, tem qualidadeó communó e particulareó, óufficientemente conhecidaó, de óorte que, óão perfeitamente caracterióadoó. 12 Em geral, conóecutivamente ao fim do terceiro mez, elleó óão percebidoó ; porém é poóóivel auóen- Wem-óe durante toda a geótação. Colligidoó óegundo a óua origem oó qne óe óeguem óão oó principaeó dzvididoó em douó grupoó: Ruidos maternos Sopro í i Mos grossos vasos lbatimentos( \borborygmos l 1 [batimentos cardiacos sopro uterino Ruidos fetaes* batimentos do coração ichoque fetal | sopro) Vfunicular Além deóteó ruidoó fetaeó, exiótem outtoó. Opportunamente faremoó referenciaó a elleó. Todoó oó ruidoò fetaeó óão de real valor, poió, em falta de outro valimento, quando reconhecidoó óem dubiedade, evidenciam a gravidez. Poóto que em differenteó óédeó, não óujeitoó á meóma circulação, dióóemelhanteó emóeuó principaeó caractersó, oó ôoproó fetal e materno eótão óubordi- nadoó á meóma lei. A manifeótação deóóeó ruidoó é conóequencia da paóóagem do óangue, no vaóo, de uma parte eótreitada para outra dilatada. E’ precióo, ainda, para que ióóo aconteça, que a differença do diâmetro da parte eótreitada para o da parte dilatada, óeja baótante pronunciada e que a 13 velocidade e focça da coccente òanguinea òejam òufficienteò. E’ o que Macey ao abocdac eòte aòòumpto com indubitável competência aòòim legiòlou. «Um cuido de òopco pcoduz-òe todaò aò vezeò que o òangue paòòa de uma pceòòâo focte paca uma pceòòão fcaca.» E é b que acontece na focmaçãodoò òopcoòintca-cac- diacoò e funicutac, dependenteò da cicculação fetal e do óopco utecino oubocdinado á cicculação matecna. Sopro funicular.— Apoó o alvoceac dadeócobecta da auócultação obòtetcica, muitoò doò que pcoóe- guicam no afan glocioóo daò peóquizaó deòòe meio de explocação clinica, deixacam nomeó auceoladoó, gcavadoô em cacacteceò indeleveió noó annaeò da hiòtocia deòta pacte daò òcienciaò medicaò. M. S. Kennedy aòòim fez, intecpcetando um cuido de òopco iòochcono aoò batimentoo do cocação fetal, quando, em i83o, ouviu pela vez pcimeica e o denominou òom umbilical devido a òua ocigem, que attcibuiu á compceòòão ou eòtceitamento daò acteciaò umbilicaeò; o que vecificou em mulheceò de pacedeò abdominal e utecina adelgaçadaò, pcoduzindo eòòe òopco quando compcimia o cocdão entre oò dedoò. Eòte cuido ulteciocmente denominado óopzo umbilical, óopzo funicular mui vaciavel de timbce e intenòidade, póde deòappaiecec paca voitac em poucoò minutoò, ou depoiò de hocaò. Um doò òeuò pcincipaeò cacacteceò é iòolac-òe facilmente do vecdadeito fóco doò batimentoò cacdio- fetaeò. 14 Segundo Pinacd, eòte òopco eca devido á dimi- nuição de calibce doò vaòoò umbilicaeò pcoduzida poc algumaò dobcaò òemilunaceò ou diaphcagmaticaò, aòòignaladaò poc Hycth e Becgec no intecioc deòteò vaòoò. Eòtaò, deòenvolvendo-òe conòidecavelmente, podiam oblitecac paccialmente o canal do vaòo e pcoduzic um cuido de òopco independentemente de compceòòão do cocdão. Aòòim o òopco òecia òimpleò quando a inteccupção da coccente òanguinea foóôe feita na veia ou na actecia, e duplo quando neòteò doiò vaòoò umbilicaeò. O cuido de òopco pcoveniente da hypecthcophia deòtaò dobcaò òecia então pecmanente, diòtinguindo-òe deòta maneica, doò cuidoò fugazeò pcoduzidoò peta compceòòão momentânea do cocdão. Outca, que não eòta, é a opinião de Depaul, Devilliecò e Chacciec que attcibuem eòte óopco ao entoctilhamento do cocdão em tocno do peòcoço do feto e á compceòòão doò vaòoò umbilicaeò. Oca, òe poc vezeò aò cicculateò detecminam compceòòão funiculac, é juòto inquecicmoò do valoc òemiologico deòte òymptoma; pocque òe poc um lado, na occaòião do pacto, ceconhecem-òe cicculaceò, pceexiòtindo á eòcuta um òopco, poc outco lado, tal phenomeno é audivel òem que òe vetifiquem cicculaceò. Depaul, tcatando com pcoficiencia do aòòumpto, diòòe: a Em maiò de vinte mulheceò, naò quaeò nada òe notáca, ducante a pcenhez, que tiveòòe analogia com o cuido de que tcatamoò, vecifiquei, no momento da expulòão do féto uma, duaò, e, áò vezeò, tceò cicculaceò envolvendo o peòcoço.» 15 «Noó caóoó caroó em que o cuido de óopro fetal não eca audível, ainda que o cocdão ciccundaóóe o peócoço, M. A. P. Noegele obóervou que aó arteriaó óe não enrolavam óobre aó veiaó umbilicaeó e indagou por eóóa occaòião óe eóóe enrolamento neceóóatio óe tornava á produção de tal phenomeno.» Além dióóo, óe para manifeótação do óopro requer-óe compreóóão, ha outcaó diópoóiçõeó, inde- pendenteó daó circulareó, que a determinam. Depaul notou eóte óopro em nove fetcó: cinco naócecam com alçaó funiculareó no peócoço, noutroó exiótiam circumvoluçõeó naó extremidadeó inferioreó. Winckel ouviu vinte e óete vezeó o óopro funi- cular dentre treóentaó mulheceó examinadaó na clinica obótetrica de Roótock. Deóóeó vinte e óete caóoó, no momento da pactu- rição, óeió vezeó apenaó, encontraram-óe circulareó. Do que vimoó de evidenciar, razoavelmente concluimoó, que a auócultação, revelando um óopro fetal, indica uma probabilidade de exiótencia de circulareó; permanecendo a duvida até o momento adiantado do trabalho em que óerá elucidada pelo toque ou pela obóervação vióual. Coexiótindo óoptoó fetaeó e uterino, podec-óe-á eócutar um, na óuppoóição de outro, o que facilmente óe eóclarece pela comparação deóteó ruidoó com oó batimentoó do pulóo arterial em ióochroniómo uni- camente com oó ruidoó de óopro materno. Sopro cardíaco.—Eóte, habitualmente óimpleó, percebido óomente no foco de auócultação, diminuindo tanto maió quanto afaótamoó a eócuta dahi, pecóiótindo meómo apóó o naócimento, é ligado a uma leóão 16 cardíaca, tal como endocardite, inôufficiencia do buraco de Botai. Auvacd julga eóte óopro óymptomatico de uma leóão doó orificioó valvulareó, coino òe tem notado em individuoó adultoó. Aòua importância óob o ponto de viôta obótetrico eótá muito aquem do precedentemente eótudado. Sopro materno. —Eóte ruido aóóignalado em 1821,. por Lejumeau de Kergaradec com o nome de batimentoá áimpleá, foi óucceóóivamente denominado puláação placeníazia, puláação áimpleá, ôopto pla- centazio, áopzo abdominal, zuido de áopzo, áopzo epigaátzico, áopzo ulezino e zuido utezino. O óopro materno conóiderado antigamente como um óignal de certeóa, deómereceu eóóa importância apóó a opinião de Bailly, demonótrando que a gravidez não é a unica circunótancia que determina o deóenvolvimento do utero e doó vaóoó deóte orgão de modo a produzir eóte ruido. Sua intenóidade augmenta gradualmente até o fim do óetimo ou oitavo mez, neóóa epoca, fica eótacionaria ou óe óubmette a pequenaó alteraçõeó. Pode óer diminuida pela preóóão forte do eótethoó- copio, peloó movimentoó activoó do feto, diótendendo a parede uterina e demaió cauóaó óuóceptiveió de diminuírem o calibre doó vaóoó do utero. Eóte orgão contrahindo-óe, o ruido de óopro torna-óe maió forte; em óeguida diminue gradativa- mente tornando-óe imperceptivel quando a contracção chega ao óeu auge. Readquire oó óeuó caractereó de timbre e óonoridade, findando-óe eóte eótado de dó contractilidade. 17 Eóte òopro apreciável depob da primeira metade da prenhez, é doò òignaeò eòtethoòcopicoò o maiò variavel òob todoò oò pontoò de viòta. Pode apceòentac todoò oò timbceò poòôiveiò. Foi eòcutado aòpero e acompanhado de vibca- çõeò, por Caòeaux. Por Depaul, foi notado òem choque, òemelhante ao cuido que òe percebe ao pronunciar o pronome fcancez vouá. Tivemoò muitaò vezeò occaòião de eòcutal-o (òempre òemelhante ao ruido de um fotleò) afiguran- do-òe-noò ao òom onomatopaico. - ff.-ff..uu.. — Ordinariamente eòte òopro apreòenta-òe òeparado do ruido òeguinte, por um intervallo curto, que até pode não exiòtic. E1 òuòceptivel de apreòentar-òe em qualquer ponto do utero. Raraò vezeò no fundo deòte oirgão, habitual- mente naò parteò infecioreò e lateraeò. Pode faltar na occaòião em que auòcultamoò, maò é raro, obòervando-òe oò devidoò preceitoò e proòeguindo-òe a peòquiza, não o encontrar. Quando oò cultoreò da òciencia inqueriram do òeu mecaniòmo e òede òurgiram numeroòaò theoriaò. Aò principaeò òão: Theoria illiara. —O òopro materno, òegundo 18 Hanó e Bouillaud, produzia-óe na aorta enaò arteriaó illiacaó comprimidaó pelo utero, Se aóóim foóóe, não óeria poóóivel, como tem acontecido em certoó caóoó, enconírarmoó eóte óopro em qualquer ponto da óuper- ficie uterina, notoriamente pouco acima do pubió. Theoria epigastrica. — Kiwióch e Glenard loca- lizaram eóte óopro na artéria epigaótrica. Que eóta theoria é inveroóimil, demonòtra a meóma objecção que citamoò provando o nenhum valor da theoria precedente. Theoria placentaria.— Para Laennec e Moncd, eóte ruido or.iginava-óe da placenta. Â poóóibilidade de ouvirem-óe doió focoó nitida- mente diótinctoó, havendo placenta unica e algumaó vezeó a peróiótencia do óopro apóó o delivramento, demonòtra cabalmente que eóta theoria é errónea. Theoria uterina. — Eóta, creada por P. Duboió, admittia a exiótencia de largaó communicaçõeó anaótomoticaó entte aó veiaó e aó arteriaó, origi- nando-óe o óopro da miótura bruóca doó óangueó arterial e venoóo. Jacquemier demonótrou que eótaó communica- çõeó não exiótiam. Depaul explica o ruido de óopro affirmando que ha uma mudança de calibre daó arteriaó uterinaó cujaó ramificaçõeó óobre aó bordaó lateraeó do utero tem um calibre óuperior ao do tronco, de onde óe originam. Como \á demonótramoó, um liquido que circula em um tubo que a um eótreitamento óuccede uma dilatação, produz um ruido. Ora, óe o apparelho vaócular do utero eótá 19 neótaó condiçõeó, é concludente que a opinião de Depaul é a maió acceitavel. Eóta theoria é a maió piauòivel: comtudo não julgamoó impoóóivel a manifeótação do óopro em outroó vaóoó vióinhoó do orgão da geótação. Auócultando o abdómen, percebemoó algunó ruidoó que por vezeó óe aóóemelham ao óopro uterino. Se é difficil a confuòão deóte óopro com o cuido da reópiração materna propagado até a região hypo- gaótrica e oó flancoó, não o é com o óopro óyótolico do óer procreador, intenóo, prolongado e ptopa- gando-óe á região umbilical. Fazemoó a diferenciação, porque oó ruidoó maternoó da reópiração e do óopro óyótolico augmen- tam de intenóidade tanto maió quanto approx.mamoò a eócuta da caixa tboraxica, onde eóteó tem óua óéde; emquanto que o óopro materno torna-óe tanto maió intenóo quanto maió approximamoó a auócultação da região uterina, de onde elle óe origina. Peto que, deduzimoó; a intenóidade doó ruidoó eótá na razão inveróa da diótar.cia de óeuó fòcoó. E? facil cahir-óe, ainda, em illuóão no perceber por óopro uterino oó ruidoó de óopro accidental- mente deóenvolvidoó na aorta abdominal ou naó arteriaó Uliacaó, mormente porque eóteó ruidoó como aquelle óâo íóochronoó com o pulóo materno. Nem por ióóo eótamoó inhibidoó de differen- cial-oó, porquanto o óopro uterino é inalterável á mudança de poóição da paciente e nunca óe o eócuta acompanhado de pulóaçõeó, 20 0 que se percebe dos movimentos activos do feto Daó conjecturaó fundadaó noó ruidoó reóultanteó doó movimentoó activoò do feto, reóultou não óó a deócoberta da auócuttação obótetrica, como a idea- lióação e execução do metroócopio de M. Nauche, do qual uma daó principaeó vantagenó era o parteiro poder perceber eóteó movimentoó anteó da geótante e do baloiço reconhecido pelo toque. O demerito deóóe inótrumento, parece-noó, — é univeróal, A impreóóão que o ouvido experimenta conóe- quentemente a eóteó movimentoó, varia conforme a movimentação é de todo feto — movimento de tota- lidade— ou de uma parte — movimento patcial. O tuido reóultante do movimento de totalidade foi comparado por Tarnier ao produzido pelo attricto da polpa do dêdo óobre um panno diótendido e por Pinard, ao que &e percebe do deólióar de um dêdo óobre a mão adaptada á orelha. Por vezeó, obóervam-óe em um certo ponto, movimentoó rhythmadoó, ióto é, durante um certo tempo, o pé, geralmente, produz no meómo logar choqueó bruócoó, nitidamente óeparadoó por inter- valloó curtoó e regulateó. Eóteó choqueó podem óer obóetvadoó em óerieó óucceóóivaó differenciadaó por longaó pauóaó ou encadeadoó por um certo tempo, durante io a i5 minutoó, por exemplo. 21 Na deóccipção do cuido produzido pela movi- mentação de uma parte fetal, ninguém exedeu a Pajot, que o denominou choque fetal. E’ elle quem diz — «peccebe-óe ao meómo tempo no momento em que óe produ2 o movimento, uma dupla óenóação de choque e de cuido bcuóco maó de uma extrema ligeiceóa e o ouvido deópectado em óua óenóibilidade geral e eópecial, recebe óimultane- amente uma impceóóão táctil e outra auditiva. Eóíe óapiente meótce julga eóóeó movimentoò activoó cealióaveió óomente do quarto ao óexto mez e em determinadaò condicçõeó. Eótaó òão: quantidade de liquido amniotico relativamente conóidetavel, deóenvolvimento adian- tado do feto e mediocre volume fetal em relação á cavidade que o contem. Eóta triade de condicçõeò geralmente não exióte anteó do terceiro mez nem depoiò do óexto. A época maió inicial em que eóte cuido óe torna audivel é a occaóião de maior aócenóão de óeu valimento, excluóivamente reótricta aoó limiteó da eótethoócopia, vióto que, neóóe tempo elle pode noó fornecer, anteó de óignaeó ouícoó de certeza, o dia- gnoótico indubitável da gravidez, poió, por então, elle já é perfeitamente caracterióado pela óua duplicidade de choque e ruido. Quando aedade da gravidez equivale ao óegundo trimeótre ou maió, eóóe óignal ainda que óe revelando com baótante intenóidade para óec percebido pela apalpação, deómerece grandemente a óua alta valia, pela occucrencia de óignaeó outroó de certeza. Gonóidecado como um óignal óubjectivo, parece- 22 noó de óomenoó importância, poió, não óão cacoó oó caóoó de falóa prenhez, em que a póeudo-geótants experimenta pecfeitamente a óenóação de movimen- tação do òeu pcetenóo feto. Citemoó o caóo acontecido á cainha da Ingla- terra que propalou aoó óeuó òubditoò e vaóóaloó a nova de haver concebido, quando eóta regia geó- tação nada maió era que um derramem peritonial. Deixemoó eóta ligeira digreóóão que fizemoó afim de patentear, neòte caòo a proficuidade inegualavel da eótethoócopia obótetcica e continuemoó a vióac o noóóo eócôpo. A5 noite, quando a mulher repouóa, eóteò movi- mentoò tornam-óe maió pronunciados. E’ baótante para oó excitar uma mudança bruóca de poóição da geótante ou intecmittenteó e rapidaò compreóóõeó feltaó óobce o utero. • Entretanto, ha occaóiõeó em que òe faz miótec examinarmoò uma, duaó, tceò, e maió vezeó afim de conôeguitmoò óucptehende-loó. E a deópeito de todoó eóteò exameó, muitaó vezeó conóervam-óe occultoó por toda geótação ou durante parte doó mezeó em que habitualmente óão evidenteó. Pceóentidoó óem dubiedade, o diagnoótico de gravidez e vida do feto óe impõe. O òeu deòappacecimento, no quarto para o óexto mez, depoiò de apercebidoó, ao lado deóignaeó outroó, noó leva a òuópeitar, com muita probabilidade, a morte do feto. Eóteò movimentoó parciaeó óão notadoó em geral do lado oppoóto ao doó tuidoó do coração fetal. E como óão oó membtoó infetioteó aó parteó do feto que 23 maió óe movem e a apreóentação do vertice a maió frequente, habitualmente elleó óão percebidoó acima do foco doó duploó batimentoó do coração. Divergimoó de algunó parteiroó no modo de conóiderar a parte fetal que produz eóteó movimentoó rhythmadoó. Pelaó noóóaó referenciaó aoó ruidoó provenienteò deóteó movimentoó, comprehende-òe logo que oò admittimoò como movimentoó fetaeó, no que todoó óão concordeó, produzidoó peloó membroò do feto, no que deócordamoó de algunó auctoreó. Mermann acredita que eóteó ruidoó óão devidoó ao óoluço fetal e irmanado a Commandeur por eóta idea, diz que eóte obóervou doió caóoó em que oó movimentoó rhythmadoó pareciam produzir-óe ao nivet da baóe do thorax e oó attribuio de muito bom grado, a contraçõeó muóculateó eópaómodicaó do diapliragma, por ióóo que verificando oó ruidoó pro- duzidoó por eóteó movimentoó notou ao meómo tempo immobitidade noó pequenoó membroó. Ahefeld opina diveróamente da noóóa aóóerção e da de Mermann, julgando eóóeó ruidoó provenienteò da deglutição e da reópiração do feto. Nem um nem outro tem razão* E’ o que reóulta daó objecçõeó que vamoó apreóentar. Quem eótá habituado a perceber eóteó movimen- toó pela apalpação e auócultação, na óenóação táctil experimentada, nota perfeitamente que eóteó movi- mentoó óão produzidoó peloó membroó do feto. Não julgamoó poóóivel que óe verifique a immo- bilidade de todoó oó membroó fetaeó concomitante- 24 mente com a audição doó cuidoó doó movimentoç zhythmadoó. Nem acceditamoó que a deglutição do feto óe manifeóte como temoó notado eóteó movimentoó. Nada maió pcecióamoó dizec paca pcovac pecem- ptociamente que eóteó cuidoó não òão devidoó aoò movimentoó ceópicatocioó, vióto como, cememocando que a ceópicação no feto é feita gcaçaó ao oxygenio do óangue matecno, cecebidoó poc elleó vemoó que no eótado nocmal não ôe fazem eóteó movimentoó ceópicatocioó. Pcoduzem-óe óomente quando ha uma altecação na cicculação uteco-placentacia ou outca cauóa que poóóa detecminac-lhe a aóphyxia. Oca, óe eóteó cuidoó foóóem pcovenienteó doó movimentoó ceópicatocioó, da deglutição, ou doó eópaómoó diaphcagmaticoó do feto, cectamente ao em vez de óignal de vitalidade, que elle é como ceóul- tante doó movimentoó doó membcoó do feto, óecia óymptoma autocióavel do pcognoótico de mocte fetal. Ruídos do eoraçao do feto Eóteó cuidoó denominadoó duploá batimentoá do cotação do feto, duplaá puláaçõcó, duploá bati- mentoá do cotação, puláação fetal, puláaçõeá tedo- btadaô óão habitualmente deóignadoó batimentoá do cotação fetal ou óimpleómente tuidoá. São duploó, ou methoc, conótituidoó poc uma óecie de cuidoó peccebidoó de pac em pac, óepacadoó poc ligeicoó intecvalloó. Eóteó, intecmediadoó peloó cuidoó, continua- mente óe altecnam, numa óucceóóão de um intecvallo 25 longo e outro breve e de um ruído forte e outro fraco. Doió ruidoó óeparadoó por um intervallo longo e óeguidoó de outro intervallo de egual duração, conótituem o que conhecemoò por púmeiio luido e óegundo tuido da revolução cardic-fetal. O intervallo poóterior ao primeiro ruido conótitue o —pequeno óilencio — e o outro, o que é ulterior ao óegundo ruido, o — gtande óilencio. O primeiro ruido, maió forte e òonoto que o óegundo, correóponde á pulóaóão daó arteriaó umbil- licaeó e por conóeguinte á contracção ventricular. Algumaó vezeó o óegundo ruido é difficultuoóa- mente percebido. Noegele diz ter obóervado caóoó em que não o poude eócutar. O grande óilencio quando a circulação do feto é muito activa diminue e áó vezeó torna-óe tão curto que difficilmente podem óer contadaó aó duplaó pulóaçõeó, em um dado tempo. Oó autoreó não eótão accordeó óobLe o menor tempo de prenhez, em que eóteó ruidoóóão percebiveió. Maó opinam todoó que no quarto mez e meio aó contracçõeó cardiacaó fazem-óe com intenóidade óuffi- ciente para íornal-oó audiveió; entretanto Depaul penóa que em algunó caóoó ha poóóibilidade de revela- rem-óe muito anteó. Diz elle ter examinado ntulhereó naó quaeó oó obóervou, no fim do terceiro mez de gravidez. 26 São excepcionaeò oò caòoò em que elleò òe con- óetvarn occultoò durante toda a geòtação. Eòte ineòmo parteiro relata que em 906 mulhereò, que tiveram filhoò vivoò, eòteò ruidoò faltaram 8 vezeò. A intenòidade deòteò ruidoò augmenta com a idade da prenhez e é proporcional á força do muòculo cardíaco. A percepção doó ruidoò do coração é maio ou menoó nítida, conforme ha condiçõeò favoraveiò ou deôfavoraveio á tranòmiòòão delleó. Depende da maior ou menor eópeóòura daò paredeò uterina e abdomi- nal, da quantidade de liquido amniotico, da óituação da placenta, da attitude do feto na cavidade uterina e meòmo da perópicacia clinica do parteiro. A frequência doó duploò batimentoò do coração é de iqS pulóaçõeò por minuto, podendo augmentar ou diminuir. Oó extremoó, que òe tem notado, daò oôcil- laçõeò deòteò batimentoò, de fetoò naòcidoò em boaò condiçõeò de vida, para menoò é de 120 e para maiò é de 160. O primeiro foi obòervado por Charpentier e o òegundo por Depaut. Entretanto, Pinard notou em um feto 60 pulòaçõeò por minuto, maò, eòte caòo parece-noò òer o unico. Aò alteraçõeò do rhythmo deòteò ruidoò òão prove- nienteò de cauòaò connexaò com o feto, como òejam oò repetidoò movimentoò activoò deòte, ou correlataò com a parturiente,como òejam aò contracçõeò uterinaò. No começo da contracção oò batimentoò accele- ram-òe, em òeguida relaxam-òe, diminuindo de inten- òidade, até tornarem-òe fraquiòóimoò, para voltarem ao òeu rhythmo normal á proporção que a contracção deòapparece. 27 Auòcultando o ventte noò doiò ultimoò mezeò de ptcnhez oò tuidoò do cotação òão petcebidoó em uma cetta extenòão, òobte uma óupetficie de òeiò a dez centimettcò de diametto, potem ha uma zona maiò teòtticta de doiò ou tteò centimettoò de diametto, ao nivel da qual elleò òão petcebidoó com maiò nitidez. E1 ahi que òe acha o máximo de intenáidade, fóco máximo, foco de auócultação. Diagnostico do sexo do feto—. Ftankenhauòet ptetendeu, baòeado em oò numetoò doò batimentoò catdio-fetaeò, ptedizet a òexualidade do feto, jul- gando eòteò batimentoò indicio do òexo maòculino, quando pot minuto batiam maiò de 135 vezeò, do òexo femenino quando iam alem de 140 e òe oòcilla- vam entte eòteò numetoò não òe podia aòòevetat 0 òexo. Auòcultamoò todaò aò mulheteò gtavidaò tecolhi- daò (de Abtil a tetembto de 1909) ao Hoòpital de Santa Izabel. E vetificamoò, pot então, pot vezeò, o numeto de pulòaçõeò catdiacaò, potacetto, cotteòpon- det ao òexo eòtabelecido pot eòte òcientiòta. Maò, nem pot iòto, noò enfileitamoò aoò òeuò óectatioò. A noòòo vet, eòte deòvanecimento de annunciat o òexo do feto, anteò do naòcimento, é germino chat- lataniómo, é de nenhuma utilidade ptatica. Se o patteito, em algunò caòoò, tem a dita de vet tealiòado o que ptediòòe, occaòiõeò ha que aòòim não acontece. E 0 òeu deòctedito, pot não tet acettad0 o òexo da cteança é muito maiò ptejudicial que luctativo 0 conceito que tetia òe houveòòe a ventuta de coincidit a òua aòòetção com a tealidade. 28 Ora, òe o parteiro nenhuma obrigação tem de óatiófazer á vontade doó circumótanteó que (é de praxe) indagam do ôexo da creança, por natural curi- oóidade, procedemoò com maió acerto, noó eóquivando de advinhar o óexo do feto. Naó occaóiõeó em que, como interno, que óomoó do alludido Hoópital, ficavamoò de permanência, faziamoó treó exameò por dia em cada mulher, daò óubmetidaó aó noóóaó peóquizaó, notando, por então, áó vezeó a differença de 6, 8 e 12 pulòaçõeó, do meómo feto, no intervallo de 3 horaó, de um exame para outro. Não podem óer maió concludenteó aó noóóaó obóervaçõeó, para demonôtrarmoò que eóta theoria é errónea; porquanto eóta variedade em o numero de pulòaçõeó cardiacaó daria no abóurdo do parteiro affirmar, em um exame, que o feto era maóculino e em outro feminino. Da attitude do feto.— Para o diagnoótico daò poóiçõeó e apreóentaçõeó do feto, poóto que, não confiemoó óomente na auócultação, a conóideramoó de real valor e de grande utilidade pratica. E’ elta que noó fornece, na ,maior parte doó caóoó, elemeritoó para fundamentarmoó o diagnoótico previóto por meio da apalpação. Muitaó vezeó, porém, 0 parteiro lança mão deóte ultimo meio de peóquizaó, óem conóeguir reconhecer a parte fetal que tem óob aó mãoó e praticando a auócultação, ao contrario do que deveria óer, a apalpação é que confirma o diagnoótico. Pode-óe dar 0 caóo do parteiro fazer o diagnoótico errado e a auócultação indicar-lhe 0 equivoco e 0 29 verdadeiro diagnoôtico, e, ainda deóta vez, é a apal- pação que confirma o que a auòcultação eôtabelecera. Oô duploò batimentoò, quer ôejam tranómittidoô directamente, óegundo Depaul, pelo dorôo, ou como opinam Ribemont, Tarnier, Ghantreuil, por qualquer daò patedeô thoracicaò, é evidente que elleô òão tanto maió nitidoò quanto maió acceòóivel é ao eôtethoócopio a parte que oó conduz. E’ éòta parte uma daò componenteó do todo conòtituido pelo feto, paredeò uterina e abdominal, eôtethoócopio e pavilhão da orelha do obòervador, ao qual, por vezeó, temoô'noô referido e que Pajot dióóe ôer indiôpenóavel a audição doó duploò batimentoò. Eôta parte fetal, iòto é, o foco de auòcultação, pelo ponto em que eòtá localióado noó indica a poôição do feto. Para ióóo oô auctoreô crearam linhaó mnemo- technaò, correôpondendo ao foco de auòcultação de cada apreòentação. Maô como o*ponto de reparo da apreóentação, nem ôempre corteóponde exactamente ao ponto de reparo materno, o foco de auòcultação nem ôempre eòtá ôituado na reópectiva linha de demarcação, maió óim em um ponto proximo deóta, ôendo encontrado maió alto ou baixo, conforme a apreòentação eòtá maió affaótada ou próxima da cavidade pelviana. Yejamoô quaeô ôão eòóaó linhaô, eòtudando-aó particularmente em cada caóo. Uma linha hotiôoníal dividindo o abdómen em duaò metadeó iguaeó demarca a apzeôentação do feto Depaul é de opinião que o coração do feto eòtá maió proximo da cabeça que do pelvió. Aóòim, o foco 30 eòtando abaixo deòta linha, comprehende-ôe que a apreôentação é da extremidade cephalica e em caòo contrario a apreôentação é do petvió. Ribemont, poôto que, divergindo deôte modo de explicar a razão de òer deòte facto, ó admitte como uma realidade, e, julgando o coração em igual diòtancia daò duaò extremidadeò fetaeò, diz que a òituação do foco na metade inferior ído abdómen, naò apreòentaçoeò da extremidade cephalica, é devido á deòcida da cabeça òeguida do tronco, onde òe acha o foco o que na apreôentação do pelviô ôó acontece de modo excepcional, mormente naò primipataó. Maó òe uma circunôtancia qualquer, inôerção vicioôa da placenta, retrahimento da bacia, exceòòo de volume da cabeça mantém a apreôentação cepha- lica acima do eôtreito ôuperior, 00 ruidoô do coração do feto ôão ouvidoô acima da linha horiôontal naò anormalidadeô da bacia, aôôim como, na apreôenta- ção do pelviô eôôeô ruidoô podem ôer auôcultadoô abaixo deòta linha. Com tudo, de um modo geral, podemoô dizer que naò apreòentaçoeò longitudinaeô oô ruidoô do coração, eòtando abaixo da linha horizontal e'propa- gandc-òe para 0 hypogaôtrico ha apreôentação cepha- lica e no caòo contrario a apreôentação é do pelviô. Aò linhaô que determinam aò variedadeô de poôição convergem toduá para o umbigo, partindo de pontoô a que noô referiremoô, eòtudando particularmente cada variedade de poôição. Na O. 1. E. A. odorôo que conòtitue um plano reôiôtente unindo a cabeça áô nadegaô, eòtá ôituado para eôquerda e para deiante em uma òituação que 31 differe um pouco segundoo estado da parede abdomi- nal. Em certas multiparas ainda que a cabeçajdo feio esteja orientada em posição esquerda, variedade anterior em relação ábacia,o dorso óe põe em diago- nal, inclinado para a direita e para adiante. Esta attitude do feto é observada quando o útero está em anteverSão ou muito inclinado, o que faz variar a altura do foco de auscultação, que habitual- mente é encontrado no meio da linha que começa 11a eminencia illio-pectinea esquerda. Passemos ao estudo da apresentação em posição direita, variedade posterior, O.I.D.P. por òer esta a mais frequente depois da O.I.E.A. Neóta, O.I.D.P. a cabeça ainda que não esteja muito flexionada acha-òe muito descida. Estando o occiput em relação com a òymphise Sacro illiaca direita, certamente o dorso está virado para atraz, tornando-se, desta sorte, difficilmente accessivel pelo estethoscopio. Segundo Depaul o foco de auscultação acha-Se situado na linha que começa na symphise sacro illiaca direita e na opinião de Tarnier, na linha que tem uma das suas extremida- des na espinha illiaca antero superior direita. Na O.I.D.A. o occiput estando em relação com a eminencia illio-pectinea direita, o dorso facilmente accessivel, está virado para o lado anterior direito da parede abdominal e 0 plano lateral esquerdo do feto á esquerda da linha mediana. O fóco acha-Se Sobre a linha mediana ou iim pouco á esquerda desta linha. A.O.I.D.A. excepcionalmente é encontrada, a não ser durante 0 trabalho do parto como uma 32 poóição de tranóição, modificação da O.I.D.P. que vae tornar-óe O.P. Na O.I.E.P. o plano lateral direito do feto eòtá maió facilmente ao alcance do eótethoócopio que o plano lateral eóquerdo, maò oó ruidoó do coração do feto óão tranómittidoó peloó doió ladoó, donde a pre- óençade doió fócoó, deixando, deóta óorte, á primeira viôta, a ímpreóóão de uma prenhez gemea, mormente coadjuvada pela facilidade com que peia apalpação óe òente aó pequenaó parteó-fetaeó. Eóteó fócoó eótão localióadoó, um á direita e outro á eóquerda. São de intenóidade e nitidez differenteó, fazendo- óe a tranómióóão doó tuidoó peloó doió planoó late- raeó do feto. Do lado direito, óe deprimirmoó óufficientemente a parede abdominal, percebemoó oó batimentoó do coração maió nitidoó e"intenóoó que do lado eóquerdo, onde elleó óão notadoó óegundo Depaul na linha que começa na óymphióe óacro illiaca deóte lado e óegundo Tarnier na linha que óe inicia na eópinha illiaca antero óuperior eóquerda. Aó poóiçõeó tranóveróaó do vertice, durante a prenhez óão obóervadaó naó muthereó que apreóen- tam ante-veróão do utero ou a bacia viciada. O proceóóo de exploração clinica que melhoreó reóultadoó offerec.e neóteó caóoó é o toque. Entretanto a auscultação de alguma óorte noó auxilia a diagnoóticar. Na poóição eóquerda tranó- veróa o doróo encurvado eótá óituado á eóquerda. O fóco de auócultação acha-óe á eóquerda da linha mediana, na linha de demarcação da O.I.E.A. 33 Na direita tranóveróa o doróo, na meòma attitude, eôtá virado para o lado direito. O plano lateral eóquerdo do feto torna-óe maiò acceóóivel ao eóte- thoòcopio que o plano lateral direito, donde, neóta poóição, a maior intenóidade doó ruidoó do coração. O foco de auòcultação, conforme a inclinação do tronco, é percebido óobte a linha mediana, á direita ou á eóquerda deóta linha. Eóta poóição O.I. D.T. como aO.I.D.A. rara- mente é primitiva e a maió daó vezeó repreóenta a tranóição da O. I. D. P. Ha apreóentação da face quando o feto tem a extremidade cephalica inclinada óobre o doróo, pondo o occiput em contacto com a região doróal, penetrando na bacia pela extremidade mentoniana do diâmetro occiput-mentoniano; A apalpação e a auòcultação muito noó auxiliam no diagnoótico deóta apreóentação, maió eótão longe de fornecer óigriaeó tão ptecióoó como o toque. A parte fetal neóta apreóentação ósndo maió ele- vada que na apreóentação do vertice, o foco, correó- pondendo á zona cardiaca, é notado maió elevado que na apreóentação do vertice, é obóervado ao nivel ou quaói ao nivel da linha horióontal. Neóta apreóentação oó ruidoó cardiacoó óão tranómittidoó pela região coóto eóternal, ióto é,o foco de auòcultação apreóerita-óe do lado oppoóto á óali- encia cephalica percebida pela apalpação. Quando aó paredeó uterina e abdomina óão óufficiente- mente flacidaó é poóóivel applicarmoó o eótethoócopio 34 óobre o doróo do feto, maò ióto rarióóimaó vezeó acontece. O fóco de auócultação, relativamente ao doróo, eótá óituado, de óorte que, percebidoó conótituem uma odentação de gcande proveito pratico, para o diagnoòtico. Naò apreòentaçõeó da face em virtude da diôpo_ òição da cabeça òobre o doróo, ao contrario do que òe dá na apreóentação do vertice, é o plano anterior do feto que óe adapta á parede uterina, reóultando o foco óer encontrado do lado oppoóto ao doróo. Aóóim quando o doróo eótá virado para a direita o fóco eótá á eóquerda, e vice-veróa. Na apreóen- tação do vertice o fóco é encontrado do lado que o doróo óe une á parede do utero. Baóeadoó na relação que ha entre o fóco de auó- cultação e o doróo apreóentamoó eóte óchema: Fóco abaixo d a linha horizontal Dorso virado para a direita, fóco do lado esquerdo. ! Dorso virado para a esquerda,! fóco do lado direito. apresentação da face Fóco abaixo da linha horizontal Dorso virado para a direita, i fóco do lado direito. 1 i Dorso virado para a esquerda,! fóco do lado esquerdo. apresentação do vertice. 1 Neótaó apreóentaçõeó o interrogatório e a inópe- 35 cção do abdo m en não fornecem. óignal algum de valor. A apalpação e a auócultação, poóto que, muito concorram para o díagnoótico deóta apreòentação da face eótão longe de fornecer óignaeó tão precióoó, como oó obtidoó pelo toque. A auócultação indica que o fóco máximo doó ruidoó do coração eótá geralmente alto. Eóteó ruidoó ouvem-óe naó apreóentaçõeó mento anterioreó maió nitidamente que naó do vertice; o plano anterior do feto é maió approximado da parede uterina e oó duptoó batimentoó óão tranómittidoó por eóta parte fetal. Na M.I.E.A. o fóco é muito intenóo e óituado na linha mediana. No M.I.E.T. o fóco é óempre intenóo e óituado á eóquerda da linha mediana. Na M.I.E.P. o fóco é intenóo, e eótá óituado na linha que começa na eópinha illiaca antero inferior direita. M. I. D. T. o fóco é intenóo e eótá óituado á direita da linha mediana. Na M.I.D.P. o fóco é fraco, pouco elevado e fica óituado na linha que óe inicia na eópinha illiaca antero inferior direita. Naó duaó apreóentaçõeó da eópadua o fóco acha-óe muito abaixo do umbigo e oó ruidoó muito intenóoó propagam-óe em direcção tranóveróa óeguindo uma linha obliqua que correóponde ao doróo encurvado do feto. Na A.I.E. da eópadua direita, o dotóo eótá para diante, e pelo plano lateral eóquerdo, que eótá para 36 cima, oó ruidoó cardiacoó óão tranómittidoó e perce- bidoó na Unha mediana, abaixo do umbigo. Naapreóentação deóta meòma eòpadua em A.I.D. o foco acha-óe egualmente óituado óobre a linha mediana porém maió perto do umbigo, e menoò in- tenóo que naquella poóição. Na apreóentação da eòpadua eóquerda em A.I.E. o foco eòtá para direita da linha mediana, muito em baixo e baòtante nitido. Na apreóentação deóta meóma eòpadua em A.I.D. o fóco é muito intenóo e eòtá óituado á eóquerda da tinha mediana, proximo do ramo horizontal do pubió. Naó apreóentaçõeó do pelvió, como naó outraó, é a auócultação que confirma o diagnoótico eótabe- lecido pela apalpação. Na S.I.E.A. a eòpadua eóquerda acha-óe para cima, para deante e á direita da linha mediana, conótituindo uma parte reóiótente junta a qual acha-óe o fóco. Oó ruidoó cardio-fetaeó com muita intenói- dade óão tranómittidoó pelo plano lateral eóquerdo, auócultadoó proximoó da tinha mediana e do umbigo, eótando maió ou menoó affaótadoó conforme a incli- nação do tronco do feto. Na S.I.D.P. oó ruidoó cardio-fetaeó óão tranó- mittidoó pelo plano lateral direito. O fóco acha-óe á direita da linha mediana e acima do umbigo. Na S. I. E. P. oó ruidoó do coração com muita nitidez óão percebidoó do lado direito muito approxi- madoó do umbigo. Na S. I. D. A. o fóco de auócultação acha-óe ôêbte o bordo direito do utero 37 Na S. I. E. T. o foco de auòcultação eòtá locali- òado a eòquetda e ao nivel do umbigo. Na S. I. D. T. oò duploó batimentoò do cotação ôão petcebidoò com pouca inter.òidade acima do um- bigo e á diteita da linha mediana. Como diòòemoò, a localiòação do fóco de auòcul- tação neòtaò meòmaò attitudeò do feto, não é immuta- vet, totnando-òe vatiadiòòima quando a apteòentação ainda não deòceu completamente á cavidade pelviana. Podemoò ainda de um modo maiò òimpleò, potem maiò vago, detetminat pela òituação do fóco eòtaò apteóentaçõeò, da òeguinte fotma. Pot òobte uma linha horizontal, dividindo o uteto em duaò metadeô iguaeò, paòòa-òe uma outta linha ficticia, fotmando-òe deòta òotte quatto anguloò tectoò. O ponto de intetòecção deve òet o meio do uteto, e não o do umbigo; é miòtet não confunditmoò oò limiteò do uteto com oò do abdómen afim, de evitatmoò áuzpzezaá de diagnoático. A linha horizontal, como diòòemoò, detetmina a apteòentação e a vettical a poáição. E aò quatto pot- çõeò teòultanteò do enttectuzamento deòtaò linhaò, noò infotmam a òituação do feto. Oò batimentoò do cotação deòte, petcebidoò na potção infetiot eòquetda, indicam uma apteòentação da cabeça com o dotòo voltado pata eòòe lado, òendo potem, notadoò na potção infetiot diteita a apteòentação é a meòma, maò o plano poòtetiot do feto eòtá voltado pata a diteita. Ao conttatio, eòteò tuidoò auòcultadoò na potção òupetiot, a apte- òentação é dopelviò e o dotòo eòtá vitado pata o meò- 38 mo lado em que óão notadoó. Depaul compcovando eóóe modo de diagnoóticac, que é óeu, dióóe: — « Em 247 apceóentaçõeó do vectic.e, diagnoóticadaó poc meio da auócultação 247 vezeó 0 toque e 0 pacto juótificacam o diagnoótico. Em 9 apceóentaçõeó do pelvió dia- gnoóticadaó, uma óó vez o tconco penetcou pcimeico. Notadaó 6 vezeó a apceóentação da eópadua, óomente uma a cabeça penetcou pcimeico, deóde 0 começo do pacto. Relativamente áó poóiçõeó, 186 vezeó aó detecmi- nei 2m O. I. E. A. não acectando óomente em 5 caóoó. Annunciei 58 vezeó que 0 docóo e 0 occiput eótavam paca atcáz e paca diceita e óomente em 2 caóoó deóacectei.» Não temoó a pcetenção de demonótcac que a auócultação neóóeó caóoó poc ói óó noó conduz ao dia- gnoótico iccefutavet, poc ióóo meómo vimoó de citac óeuó deóacectoó; todavia a julgamoó indiópenóavel quando deóejamoó fazel-o deóóe modo. No diagnoótico da gcavidez múltipla, a auóculta- ção, como na immenòa maiocia doó caóoó, é de gcan- dioôo valimento. Havendo doió fetoó, natucalmente ha doió coca- çõeó e do meómo modo doió focoó. Dic-óe-ia de extcema facilidade o diagnoóticac deóóeó caóoó óe óempce aóóim foóóe. Não é baótante a peccepção de doió focoó de auócultação paca. em continente, affitmacmoó tcatac- óe de uma pcenhez dupla. 39 Poder-òe-á até notar treò, quatro ou maiò focoò òem que a prenhez ôeja tripla, quadrupla, etc. E’ miòter inquerirmoò então, do iòochroniòmo e ori- gem doò ruidoò eòcutadoò. Vedficamoó que eóòeò ruidoò não òão propa- gador do coração materno, não òão batimentoò de vaòoò circumviòinhoò do utero, oò comparando com o pulòo do òer procreador. Depaul diòóe que a differença da frequência doò ruidoò de um para outro foco nunca é menor que òeiò pulòaçõeò, tendo obóervado em algunò caóoó, i5 ou 16. E’ impoòóivel chegarmoò a um diagnoótico in- fallivel quando um doó fetoò morto, eòtá mal collocado, oò doiò coraçõeò batem com iòochroniómo ou ha grande quantidade de liquido amniotico, o que noò inhibe da percepção doò doiò fócoò. Para oò caòoò de maiò de doiò fetoò na cavidade uterina devemoò ter aò meòmaò precauçõeò que na prenhez dupla. São poucoò oò diagnoòticoò de prenhez tripla, regiòtradoò noò annaeò da hiòtoria daò òcienciaò medícaò, não òó pelaò muitaò difficuldadeò que apre- òentam como ainda pela raridade doò caòoò e tam- bém porque quaòi òempre aò mulhereò gravidaò òó apreòentam-òe ao parteiro na occaòião do trabalho do parto. Depoiò doò eòtudoò de Mauriceau pouco oe tem cuidado do diagnoótico de prenhez tripla. Dunal tratando deòteò caòoò, moòtra a poòòibili- dade de fazer-òe o diagnoótico de gravidez tripla pzincipalmentê pela eácuíação e traz em apoio deòòa 40 aòòerção duaò obòervaçõeò, óendo uma peòòoal. Frank Wilòon reforça eòòa opinião dizendo ter feito por eòòe modo de exploração clinica treò diaò anteò do parto o diagnoótico de uma prenhez tripla, pre- cióando aò poòiçÕeò da creança e, ainda maió, pelo numero de batimentoò cardiacoò chegou a determinar o òexo daò meòmaò. O profeóôor Pinar empavonando a apalpação de um valor òuperior ao de todoó oò proceòòoò de exploração clinica, diz ter feito não òó o diagnoótico de prenhez tripla òomente por eóòe proceóóo, maiò ainda, precióado a poóição reópectiva de cada feto, em quanto que a auócultação òó lhe havia permitíido perceber douò centroò de batimentoò do coração. Poòto que reconheçamoò o grande mérito deòteò illuòtreò auctoreò, comtudo divergimoò deòte modo de penòar, julgando indiòpenòavel qualquer deòteò meioò de inveòtigação clinica. Julgamoò que apeòar deòteò proceòòoò de exploração òerem de valia incoteòtavel, não devemoò òer excluòivirtaò, poiò nem òempre òe poderá fazer o diagnoótico em queòtão pela auócultação ou pela apalpação unica- mente, em virtude do eòtado em que òe poòòam achar oò fetoò e ainda daò variadaò poòiçõeò que elleò podem occupar na cavidade uterina; por iòòo com maió aceito uòaremoò em todoó oò caòoò concomi- j-antemente eòteò douò modoò de inveòtigação. Noò caòoò em que é poòòivel praticar-òe qual- quer proceóóo de exploração clinica, julgamoò pre- ferível inveòtigar coadjuvadoò por todoó oò meioò 41 de explocac, obtendo com unò o que não foi poóóivel com outcoó. Baóeando-óe naò altecaçõeó apceóentadaó pelo óopco utecino, Stoltz julgou poóóivel o diagnoótico da pcenhez dupla, aóóevecando óec o óopco utecino, neóte caóo, maió intenóo e pecceptivel óobce uma óupecficie maió longa que na pcenhez óimpleó e notado diótinctamente em doió logaceó. Não óe faz miótec uma longa pcatica de clinica obótetcica afim de vecificacmoó que eóta aóóecção é invecoóimil. Temoó notado óopco duplo em pcenhez óimpleó e Bac menciona caóoó de pcenhez dupla e óopco unico. Vimoó uma geótante de pcenhez óimpleó, como citamoó em uma daó noóóaó obóecvaçõeó, que o óopco óe manifeótava poc toda óupecficie utecina. Não é facil o diagnoótico da gcavidez tcipla e caóoó ha em que oó pacteicoó, meómo oó que tem pcatica de longoó annoó óão óucpcehendidoó com a pceóença de tceó fetoó quando eópecam óomente um ou doió. O pcopcio Mauciceau conta que foi óucpcehen- dido, quando aóóiótia uma pactuciente, pelo volume do ventce, depoió de naócidoó doió fetoó, e, que fazendo o toque, encontcou o pé de um tecceico feto. Muitaó vezeó o gcande volume do ventce, a diótenóão pecmanente e a difficuldade de uma apal- pação pcecióa levam-noó, a duvida em diagnoóticac gcavidez óimpleó com hydcanioó ou gcavidez gemea. Neóteó caóoó devemoó pcocucac fazec a diffecencia- 42 ção pela marcha do creócimento abdominal, que diffece conforme ôe trata de uma ou outra gravidez, óendo no primeiro caóo a marcha lenta e progceóóiva emquanto que no óegundo caóo é aguda e, ainda, a auócultação noó pceóta celevanteó óecviçoó, porque, óendo muitaó vezeó negativa no óegundo caóo, moótca algunó focoó de pulóaçõeó não ióochconaó na gravi- dez dupla, onde a fluctuação é menoó frequente. O diagnoótico tocna-óe maió difficil quando a parturiente apceóenta-óe durante o trabalho do pacto, poió a tenóão pecmanente que óe nota, juntamente com'cepetidaó contcaçõeó utecinaó tocnam aó pacedeó óobce que devemoó explorar impcopciaó á inveótiga- ção. Neóte caóo é difficil praticac-óe a auócultção e muito maió difficultoóa é a apalpação. A eácutci do naácituzo dutante o trabalho do parto, melhor que outro qualquer proceóóo, noó in- dica aó mutaçõeó de poóição no óentido horióontal ou vertical, pela localióação do foco, paca baixo, para diante ou paca atraz, ou immobilióando-óe quando a apreóentação é obótada noó precióoó movimentoó fetaeó paca o pacto. Eóte proceóóo, ainda, noó conduz a preferencia, com acerto, do forcepó óaivador da vida fetal ou de um inótrumento mutilante, beneficiadcc da par- turiente; e, ói óe dá a primeira hypotheóe, a auócul- tação noó coadjuva óufficientemente a diagnoòticaz com a devida preciáão paca aó applicaçõeó do inó- trumento. Se ha reiteradaó contcaçõeó utecinaó, interrupção da circulação utero placentaria, da funi- cular ou outra qualquer cauóa imprópria á vida fetal 43 a auócultação annuncia petigat a vida do pcoducto da concepção, na immenóa maiotia doó caòoô ainda em tempo de òalval-o, eôtimulando-noó a uma intec- venção indeclinável a òua óupetvivencia. OBSERVAÇÕES I M. J. preta, solteira, da Bahia, de 23 annos de edade, residente 110 districto de S. Ant-onio, recolheu-se á enfermaria de S. Izabel, em Maio deste anno de 1909. Quando a examinamos estava no fim do sexto mez de gravidez. Disse-nos que as suas regras deixaram de apparecer desde o fim de Novembro, era esta a quinta gestação e todos os seuá partos têm sido em termo e naturaes. Notamos o utero dois dedos acima do umbigo, estrias cara- cteristicas das multiparas, falta de edema e grande flacidez das paredes abdominaes. O feto, á menor pressão, deslocava-se de um lado para outro, o que facilmente se verificava pela auscultação, devido s mudança do foco. Decorridos trinta dias, em uma noite que esta vamos de permanência no Hospital Santa Izabel, prestamos os devidos auxilios obstétricos a M. J. que deu á luz a um feto que nasceu morto pelo vertice. Logo após a ruptura do sacco das aguas, seguiu-se o parto que foi rápido. O delivramento fez-se expontaneamente quinze minutos depois. A paciente, vinte dias depois retirou-se, em bôas condições de saude. 46 II M. I. S. parda, solteira, da Baliia, com 29 annos de edade, residente no districto de SanfAnna, foi internada na enfermaria de Santa Izabel, em principio de Maio. Disse-nos ser esta a terceira gestação, as suas regras não voltaram mais desde o mez de Fevereiro e ainda não havia sentido os movimentos actívos do feto. Apresentava estrias, edema dos membros inferiores e paredes abdominaes destendidas. Pela apalpação fizemos diagnostico de apresentação do vertice em posição esquerda variedade anterior. Percorremos attentamente com o estethoscopio toda a região uterina sem encontrar batimentos do coração, mas em toda a porção inferior e media desta região, notamos o sopro uterino muito intenso. A parturiente, dissera-nos, deu á luz a um feto morto de nove mezes, seguindo-se o delivramento natural. PRO POSIÇÕES Anatomia, descriptiva I. O utero é orgão deótinado á fecundação e á geótação. II. E’ impar, mediano, conico e apreòenta um collo, um corpo e uma baóe. Iíí. E’ mantido em poóição peloò ligamentoó largoô, redondoó e utero-òaccroò. Anatomia medico-cirúrgica L Eòte orgão eótá óituado na parte média da excavação pelviana, ôob alçaò inteôtinaeò, poóterior- mente á vagina, entre aó trompaò e entre a bexiga e o recto. II. O òeu collo, na immenòa maioria doò caòoò é privado de óenóibilidade á dôr. III. Aó mulhereò attingidaò de epithelioma ute- rino, quando experimentam òenòaçõeò dolotoòaó, já a leòão attingiu o corpo deòte orgão. Histologia I. Daò treó tunicaó que conòtituem aô paredeò do utero gravidico, a óeroòa é uma continuação do peritoneo. II. A túnica muòculoóa é formada por elementoó de tecido conjunctivo e de fibraò muóculareó liòaó. 48 III. A túnica mucoòa é denominada, na parte que envolve o ovulo, caduca ovulai; na porção que eótá entre elle e o utero, caduca intez-uíezo placen- tazia e o que reòta, caduca pazietal. Bacteriologia I. Oò ótreptococcuó têm óido encontradoò no ar, na agua e no òolo reunidoó em cadeiaò de òeió, oito ou maió elementoó. II. Podem exiótir em qualquer parte do corpo, incluóive a cavidade uterina. III. E’ o germen reóponòavel, entre outraò mo- leòtiaô, pela febre puerperal. Anatomia e physiologia pâthologica I. A hypertrophia é òempre a conòequencia de um exagero na actividade do movimento nutritivo com predominância da aóóimilação òobre a deóaòói- milação. II. A cauòa maió habitual da hypertrophia é a óuper actividade funcional. III. Na hypertrophia phyòiologica do utero gra- vido, notam-óe fibraó liòaó augmentadaó de numero e volume. Physiologia I. O utero eótá ligado ao òyóthema nervoóo central por nervoó centripetoó e centrifugoó. II. E" um orgão que tem propriedadeó de exten- óibilidade, retractilidade e contractilidade. 49 III. Deòtaò propriedadeó, a maió evidente du- rante o pardo, é a contraçtiUdade, Therapeutica I. O extracto de centeio eòpigado excita a con- tractilidade daó fibraó lióaó do utero. Ii. Eòta acção é maió intenóa óobre o utero gravido que em eótado de vacuidade. III. Eóta propriedade é tanto maió evidente quanto adeantada é a gravidez. Hygiene I. O apoóento da parturiente deve óer provido de ar, luz e boa temperatura. II. O leito deve óer forrado de pannoó aóóeiadoó e bonó conductoreó de calor. III. Devem permanecer neóóe recinto, óomente aó peóóoaó indiópenóaveió ao trabalho obótetrico. Medicina legal e íoxicologia \ I. Para o diagnoótico da gravidez, o experto deve conóiderar oó óignaeó objectivoó como oó de maior valia. II. Eóteó podem óer de certeza ou de proba- bilidade. III. Oó unicoó óignaeó de certeza óão aó mani- feótaçõeó directaó do feto. 50 Pathologia cirúrgica I. A inveròão uterina é o reviramento do utero, até o nível ou alem do collo. II. E’ incompleta quando o fundo do utero não deòce até o orifício externo do collo. Í1I. E1 completa quando o fundo deòte orgão ultrapaóòa eòte orifício, podendo meómo inòinuar-òe na vagina ou no exterior do orifício vulvar. Operações e apparelhos I. O forcepó é applicavel naò apreòentaçõeò cephalicaò e pelvianaò. II. E’ um inòtrumento òimpleò, compoòto de um cabo, de uma articulação e de duaò colhereò concavaò. III. Preferível noò partoò artificiaeò em que òe não deve mutilar; o producto da concepção. Pathologia medica I. A albuminúria é um òymptoma pathognomo- nico do mál de Bright. II. Naò geôtanteò pode òer conòequente á gra- videz ou a alguma leòão independente deòte eòtado phyòiologico. III. Quando é motivada pela gravidez deòappa- rece apóò o parto. Clinica medica (i.a cadeira) I. A preòença da albumina na urina de uma 51 mulher gravida é indicação para exameó amiudadoó deóta óecreção renal. II. O tratamento maiò acertado da albuminúria é o regimen lácteo. III. Quando a albumina não cede a eôte trata- mento evidencia-ôe a gravidade do caóo. Clinica medica (2.a cadeira) I. A gravidez é um eôtado phyòiotogico que pode determinar manifeôtaçõeô patholegicaô. II. Pode produzir vomitoô óimpleó ou incoer- ôiveiô. III. Eôteô óão de prognoòtico ôombrio, quando deixam de ôer convenientemente tratadoô. Clinica propedêutica I. A apalpação é um doô meioô de inveótigação que maiò auxiliam ao parteiro. II. Por eôte proceóóo podemoó ajuizar do volu- me do utero gravido e do óeu conteúdo. III. Só devemoó pratical-a com aó mãoó previa- mente aquecidaò. Historia natural medica I. Tomando-ôe por baóe da divióão doô mammi- feroó caractereó tiradoó da óua geôtação, dividem-óe em duaó ôub-claôôeó: Implacentarioô e Placentarioô. II. Oó Implacentarioô Monotremioó ôão ovipatoô. III. Oó Implacentarioô Maróupiaeó óão viviparoó# 52 Matéria medica, Pharmacolcgia e Arte de formular I. Oó óaeó de quinina tem óido inctiminadoó como abortivoó. II. Por eòta razão, muitaó vezeó óe tem deixado de adminiótral-oó áô mulheteó gtavidaó. III. Não oó julgamoó com eótaó ptoptiedadeó. Chimica medica I. O oxvgenio é um gaz incolor, inodoro, in- óipido e deliqueócente. II. E’ indiópenóavel á vitalidade do otganiómo. III. O feto durante a vida intra-uterina tecebe-o pelo óangue materno. Clínica cirúrgica (i.a cadeira) I. Aó rupturaó petineaeó, quaói óempte, óão con- óecutivaó ao parto. II. Podem óet completaó, incompletaó e centraeó. III. A operação que vióa reconótituir o petineo rôto óe denomina petineorthaphia. Clinica cirúrgica ( 2.a cadeira ) I. E’ variavel a technica da petineorthaphia conóoante óe trata de ruptura recente ou antiga. II. Se a ruptura é recente a operação convém óeja executada o maió breve poóóivel apóó o parto, aproveitando-óe o avivamento natural originado pela ferida. III. Se é antiga, a primeira parte da ínterven- 53 ção conòiòte em crear por avivamento—òuperficieò cruentadaò que óe reunirão pela coòtura. Obstetrícia I. Todoò oò elementoò conòtituinteò do orga- niòmo da mulher òoffrem modificaçõeò no evoluir da prenhez. II. Um òó deòòeò elementoò não eòcapa á in- fluencia da geòtação. III. O conjuncto deòòaò modificaçõeò conòtitue oò de gravidez. Clinica obstétrica e gynecologica I. Aò lavagenò doò orgãoò genitaeò internoò recebem o nome de injecçoeó. II. Na pratica obòtetrica é indiòpenòavel a antiòepòia deòtaò parteò. IIÍ. Eòtaò lavagenò extendem-òe até o utero ou òão limitadaò á vagina. Clinica pediátrica I. O aleitamento natural é feito pela mulher procreadora. II. O artificial, quando o leite otigina-òe de animal de eòpecie differente. III. O mixto, quando ha concomitância deòòaò duaò formaò. Clinica ophtalmologica I. A ophtalmia purulenta doò recem-naòcidoò é adquirida no acto da parturiçáo. 54 II. E’ commum noó filhoó de mulhereó que óe deócuidam da precióa hygiene. III. Póde óer adquirida na paóóagem da cabeça pela vagina ou noó pannoó envoltoreó da creança. Clinica, dermatológica e syphiligraphica I. O Tzeponema pallidum foi deócoberto em 1906 por Schaudinn e Hoffmann. II. E1 0 agente eópecifico da óyphílió. III. A maior parte doó abortoó tem a óyphiliò como cauóa determinante. Clinica psychiatrica e de moléstias nervosas I. A eclampòia é uma daó complicaçõeó da albu- minúria naó mulhereó gtavidaó. II. Póde apparecer anteó, durante ou depoió do parto. III. E’ maió commum naó primiparaó e durante 0 trabalho do parto. VISTO Secretaria da Faculdade de Medicina da Bahia, 30 de Outubro de 1909. O Secretario, BDi\ 'Bdlénandro dos dieis