Faculdade de Medicina da Bahia THE SE APRESENTADA Á FACULDADE CE IDA CA BAHIA Em 31 de Outubro de 1909 E PARA SER PERANTE A MESMA PURLICAMENTE DEFENDIDA POR Natural do Estado da Bahia AFIM DE OBTER O GRAO DE DOUTOR EM MEDICINA DISSERTAÇÃO -> Cadeira de Clinica Obstétrica e Gynecologica DA DYSTOCIA FUNICULAR PROPOSIÇÕES Tres sobre cada uma das cadeiras do curso de sciencias medicas e cirúrgicas BAHIA Typographia e Encadernação do Lyceu de Avies Frudencio ds Carvalho, director Premiado com Medalha de Ouro na Exposição Nacional de 1908 1909 Faculdade de Medicina da Bahia Director— Dr. AUGUSTO CESAR VIANNA Vice-Director—Dr. MANOEL JOSE’DE AKAUJO Lentes cathedraticos OS DRS. MATÉRIAS QUE LECCIONAM I. SECÇÃO Carneiro de Campos : Anatomia descriptivã. Carlos Freitas Anatomia medico-cirurgica. 2. a Secção Antonio Pacifico Pereira Histologia. Augusto C. Vianna Bacteriologia Guilherme Pereira Iiebello. . . . Anatomia e physiologia patholog eas. 3. » Secção Manuel José de Araújo Physiologia. José Eduardo F. de Carvalho Filho . Therapeutica. 4. Secção Josino Correia Cotias Medicina legal e toxicologia. Luiz Anselmo da Fonseca .... llygierie 5. ;» Secção Antonino Baptista dos Anjos. . . . Patiiologia cirúrgica. Fortunato Augusto da Silva Júnior . Operações e apparelhos. Antonio Pacheco Mendes .... Clinica cirúrgica, 1.» cadeira. Braz Heriuenettildo do Amaral . . Clinica cirúrgica, 2.» cadeira. 6. a Secção Aurélio R Vianna Patoología medica. Clinica propedêutica. Anisio Circundes de Carvalho. . . Clinica medica, !•« cadeira. Fra u cisco Braulio Pereira Glinica medica, 2.a cadeira. 7. Secção José Rodrigues da Costa Dorea . . Historia natural medica. Ã. Victorio de Araújo Falcão. . . Matéria medica, pharmacolog a e arte de formular. José Olytnpio de Azevedo .... Cnimica medica. 8. a Secção Deocleeiano Ramos Obstetrícia. Climerio Cardoso de Oliveira . . Ciinica obstétrica e gynecclogit a 9. Secção Frederico de Castro Rebello . . . Clinica pediátrica 10. Secção Francisco dos Santos Pereira . . . Clinica ophtalmologica. II. Secção Alexandre E. de Castro Cerqueira . Clinica dermatológica e syphiligrap d a 12. Secção Luiz Pinto de Carvalho Clinica psychiatrica e de mo'estia< nervosas. oão E. de Castro Cerqueira ... „ .. ...... . Sebastião Cardoso Em disponibilidade Substitutos OS DOUTOKES José AlTonso de Carvalho 1/ seecSo Gonçalo Moniz Sodré de Aragão . . . J 0 » Julio Sérgio Palma \ ' * Pedro Luiz Celestino 3.* » Oscar Freire de Carvalho 4.a » Caio Octavio F. de Moura 5.* João Américo Garcez Fróes .... 6.a » Pedro da Luz Carrascosa e José Julio de Calasans 7.a » J. Adeodato de Sousa 8.a » Alfredo Ferreira de Magalhães , . . 9.a • Clodoaldo de Andrade 10. » Albino A. da Silva Leitão 11. » MarioG. da Silva Leal 12. » Secretario—DR. MENANDRO DOS REIS MEIRELLES Sub-secretario—DR. MATHEUS VAZ DE OLIVEIRA A Faculdade não approva nem reprova as opiniões exaradas nas thesss pelos seus auctores. PREVENINDO Á CRITICA . . «quem fructum capis Hoc ex labore?» Havemos mister de o saber. * Mais uma para os ratos. E bem satisfeitos somos que lhe outro fim não desejáramos, e bem de peito e de razão, quancio a sua escriptura delia encetáramos. Exigiu-nos-n’a a lei: eil-a. O que seja, do dizer, jã, destas linhas atrás, nos desobrig-amos. Cibus muribus, definimol-a. Escriptura de tacos, corrija quem n’o quizer, que nos não correremos, por isso que, em a validade, nada mais nos era consentido, máxime, no anno em que vamos, já de si pequeno pela enormidade de matérias a se estudarem e tanto menor íeito pelo serviço militar obrigatorio e suas consequências indeclináveis. E posto que, « adperniciem soleat agi sinceritas » não delia se poderia desviar quem, dês os seus bons tempos de infancia, a esta parte, se tem costumado aos sábios conselhos do sabio fabulista. E por termino, muito bem ainda, fará este para aqui: a sinceritas laudanda» DISSERTAÇÃO Cadeira de Clinica Obstétrica e Gynecologica Da Dystocia Funicular CAPITULO I Da exiguidade funicular- em geral Exiguidade natural Postoque nos falleçam os necessários dados ao historico dõ assumpto de que nos occupamos, da- remos, todavia, dos nossos esforços breve resumo. Antes de mais nada, porém, diga-se o que por exi- guidade funicular se entende. Quando de seu natural, ou accidentalmente, se desvia, para menos da norma de 45 centimetros, o cordão, dá-se o que se diz exi- guidade funicular. Do duplo modo de encarar a sua procedência originou-se a sua divisão, em: natural e accidental. No primeiro caso o cordão mede menos de 45 centimetros de extensão, desde a sua inserção pla- centaria té o umbigo do féto. Em o segundo o seu desvio delle, para menos, se deve ás circulares e, vezes outras, aos nós. O que dito, tornemos ao nosso resumo histo- rico. 1 2 Por variadas phases, passara, até os nossos dias, a exiguidade funicular, como geratriz de dystocia. Todos os parteiros, desde Mauriceau até Baude- locque, acceitaram-n’a como um obstáculo á con- clusão natural do trabalho do parto. Este ultimo, nos primeiros tempos, não reconhecia tal influencia e Gardien chegava mesmo a negal-a, em absoluto. Como Baudelocque La Chapelle e Duzés não acceitavam também tal factor de dystocia. Desormeaux, Maygrier Velpeau, Moreau conside- raram-n’a como muito rara, o que modernamente é assente. D’Outrepont, no emtantonega o facto, asseverando que de dez fétos nascidos mortos, tres succumbiram á influencia da exiguidade funicular. Outros auctores aíflrmam serem mais ou menos chimericos os perigos delia provenientes. E’ certo que a exiguidade funicular, mui rara- mente se oppÕe á sahida expontânea do feto: mesmo os auctores que mais contestavam tal dystocia não deixavam de reconhecer, comtudo, que esta, algumas vezes, podia perturbar a marcha ordinaria do trabalho que, só, se ultimava naturalmente, graças a acci- dentes graves: ruptura do cordão ou descolamento prematuro da placenta. 3 Da pequenez do cordão, somente, resulta um parto dystocico quando aquella é tal que não permitta a creança vir á luz. O limite minimo que o cordão deve ter de extensão afim de que a gravidez e a parturição progridam sem damnos, foi assim avaliado por Tarnier e Leray: — A distancia do fundo do utero á vulva é, appro- ximadamente, de 32 centímetros antes do parto e de 20 post-partum, por isso que, o fundo do utero e a inserção placentaria descem na phase expulsiva. Acceitando-se taes cifras como verdadeiras dedu- zimos que, sendo a inserção placentaria feita em um ponto o mais afastado possível da vulva, no fundo da cavidade uterina, será necessário que o cordão haja, pelo menos 20 centímetros,"afim de que a sua extremidade umbilical chegue ao orifício vulvar. Mas não é o quantum satis porque, do umbigo ao anus do féto a termo, ha uma extensão de 7 centí- metros; o que explica que ainda é mister á sua ex- pulsão, uma extensão de cerca de 8 a 10 centímetros nas apresentações cephalicas. Quando, porém, se trata da extremidade pelviana, 0 cordão deve ser mais extenso, afim de que a e^ 4 pulsao se faça sem] custo e sem os accidentes que acarreta a exiguidade. Já vimos que 20 centimetros são, de principio, precisos para representar a distancia que vae do fundo do utero ao orifício vulvar porque a inserção umbilical ganhe este orifício. Mas, nesta occasião, os membros inferiores e a região sub-umbilical acham-se, tão somente, fora da vulva. E’ necessário, pois, ajuntar áquella uma outra ex- tensão, na media, egual ao trajecto que liga o um- bigo ao apice da cabeça, o que mostra que a haste funicular deve ter mais de 3o centimetros de ex- tensão, afim de que o parto, em apresentação pél- vica, se realise facilmente. Tarnier dá, como extensão roinima do cordão, 38 centimetros. Note-se, porém, que este numero se pode reduzir por causa da sua extensibilidade que, segundo Tar- nier, Leray, Joulin é, na media, de um centímetro por cada decimetro quando influenciado por uma tracção. A extrema tensão funicular, quando não deter- mina a ruptura do cordão, occasiona o descolamento 5 placentario, accidentes estes, de maxima importân- cia, para os quaes o parteiro deve levar a sua attençao. Ora o descolamento tem lugar em um periodo pouco adeantado do trabalho, ora em phase de mais accentuado progresso. No primeiro caso, o féto succumbirá porque, cedo, deixarão de existir as suas connexÕes vitaes aos vasos maternos; é preciso que o descolamento seja total para que este desenlace tenha lugar. No segundo, é preciso contarmos com uma prom- pta intervenção para se poupar a vida do féto se a da sua mãe delle não reclama in ■primo o seu di- reito em qualquer dos casos figurados. Pinard e Varnier contam que um féto tinha um dos pés preso ao cordão, como em um estribo, e po- derá, por um movimento de seu membro inferior, descolar a placenta. Os mesmos auctores observaram um descolamento placentario tendo o féto circulares no pescoço. Por hemorrhagia continua ou pela presença de escoamento sanguíneo se manifesta o descolamento da placenta. Ainda a tensão exagerada do cordão, quando é elle resistente, determina a inversão do utero que, nestas condições, se apresenta sob o aspecto de uma 6 massa carnosa, comparada por Pinard a un gros ananas. Chantreuil observa que a exiguidade, quando não excessivamente pronunciada, não acarreta geral- mente, nenhum accidente e pode ser considerada inteiramente indiíFerente, tanto para o lado materno como para a creança. Outros auctores explicam pela exiguidade funi- cular os symptomas abaixo descriptos : avanço e re- cuo alternativos da apresentação; dòr fixa em um ponto lateral e superior do útero; trabalho longo, contracções arythmicas, dilatação muito lenta; escoa- mento sanquineo quasi em jòrro. Estes symptomas não têm o valor que lhes que- rem dar, porquanto, podem se manifestar em partos naturaes, principalmente nas primiparas, sem entre- tanto reconhecerem, como causa determinante, a exiguidade funicular. Tivemos occasião de, na clinica obstétrica do Hos- pital «Santa Isabel» a cargo do sabio mestre Dr. Climerio de Oliveira, observar alguns destes sym- ptomas sem que se tratasse de exiguidade funicular. Será temerário excluirmol-os in totum como 7 também garantirmos, sempre, a sua presença delles em se tratando de cordão exiguo. Que o cordão, por demais curto, inflúa na posição do féto á cavidade uterina é rasoavel e mesmo de- monstrável. Dumeaux assevera q-ue vira numero tal avultado de casos que exemplificam a nossa asserção supra, quer tratando da exiguidade natural, quer da acci- dental, que os não podia attribuir a simples coinci- dência, explicando-se do seguinte modo : — No caso de exiguidade essencial, comprehende-se facilmente, que por um movimento mais amplo da creança, o pescoço se prenda a uma alça e deste modo a cabeça se retenha ao alto ou aos lados do utero e a outra parte fetal venha occupar a area do estreito supe- - rior. Parece, portanto, que Dumeaux admitte a peque- nez do cordão como uma das causas das apresenta- ções viciosas e com elle admittem também Maygrier e Shwab. Kohlschnetter (Th. de Compagnon) desaccor- dando, affirma, bem ao contrario, que é a apresen- tação, certo, causa da exiguidade funicular. 8 A proposito da asserção de Dumeaux, Budin e Demelin contam o seguinte facto: ccCarbonelli pretendendo fazer uma versão, encon- trou o cordão que, enrolado em torno do tronco, passando pelo concavo axillar direito, pela clavícula esquerda, vinha circular o pescoço cinco vezes. D'ahi se dirigia à placenta passando sob o angulo direito do maxillar inferior, mantendo assim a cabeça em extensão.> Toda a vez que o cordão não dispuzer de extensão sufficiente á sahida livre do féto, sujeita-se a uma tensão exagerada que influe, desastrosamente, no parto, tanto mais, quando feita por parteiro preci- pitado. Trez grandes accidentes podem por Via de tensão exagerada em cordão exiguo, ter logar: ruptura do cordão, descolafnenio placentario e inversão uterina. A ruptura é, dos accidentes supra-mencionados, o mais frequentemente observado e geralmente tem logar em phase adeantada do trabalho, seja espon- taneamente, o que raras vezes acontece, seja deter- minada por intervenção tendente a extracção do féto. Diz a maior parte dos auctores que esta compli- 9 cação é denunciada por um estalido de intensidade tal que o parteiro e assistentes o ouvem. Para nós a ruptura do cordão não é um accidente de tão alta gravidade, por isso que, geralmente, ella se opera em phase adiantada do trabalho, auxiliando a completa expulsão do féto. Em apoio a nossa maneira de pensar o Dr. Rigby conta o seguinte facto: «Após duas ou tres horas de dores violentas, o íéto foi repentinamente expulso; o cordão estava roto a 5 centímetros do umbigo. Quando a parteira quiz fazer o delivramento não encontrou a sua outra extremidade; tendo introdusido a mão na madre, encontrou a placenta, cuja extracção praticou, e sobre a qual, viu a outra extremidade do cordão rôto em seu ponto de inserção» Perigosa, no emtanto, se faz a ruptura num mo- mento pouco adiantado do trabalho. A respeito do que aqui poderíamos dizer sobre o descolamento placentario ja adiantamos linhas idas. O mecanismo da inversão uterina, tendo como causa a exagerada tensão funicular, porque, além desta, outras são as causas que podem determinar egual accidente, é faclimente explicável. Quando, de um lado, o cordão resistir a tensão, não se partir, e de outro lado, a adherencia da pia- 10 centa ao utero fôr solida, resistente, o féto ao sahir, mercê das contracções, pode trazer comsigo as pa- redes do utero, determinando a sua inversão, que pode, em dadas circumstancias, ser completa. Symptomas sérios annunciam este gravissimo ac- cidente cujo estudo não nos compete fazer. Resta-nos tratar ainda de um facto observado por diversos parteiros, principalmente, quando a exigui- dade é relativa e a posição posterior. Sob esse ponto de vista estudemos a perturbação do movimento de rotação interna que a cabeça exe- cuta. Tanto que cessada a contracção uterina, cujo fim é transformar a posição occiput-sacra em occiput- pubiana, a cabeça torna á primitiva posição. A occiput-pubiana não existirá definitivamente emquanto o parteiro não lança mão dos dous meios que lhe fornece a obstetricia: o digital c o fórceps. O primeiro processo, que é de Tarnier, faz-se ap- plicavel quando o collo se acha por completo ou quasi completamente dilatado e consiste na introducção do dêdo indicador direito ou esquerdo, conforme, seja o movimento de rotação da direita para a esquerda ou 11 vice-versa, até encontrar a região lateral da cabeça, em procura da orelha. Mantido o dedo no reborbo posterior delia espera-se umacontracção, e neste momento, auxilia-se a rotação procurando manter a posição. Mas cessada a resistência digital a cabeça voltará á posição primitiva e nestas condições o processo não preenche o fim que o parteiro tem em mira. Com o forcepfi o parteiro tem de preencher dous fins: rodar a cabeça até que a posição se transforme em occiput-pubiana e exercer tracçoes afim de ex- trahir o féto. Ainda, por effeito das circulares, pode a cabeça voltar a posição primitiva, quando se procurar fazer a segunda applicação, de forma que, o professor Au- gusto Brandão, do Rio, aconselha, neste caso, fazer-se uma forte tracçao afim de descel-a profundamente, manobra esta de mérito incontestável, corrigindo se- melhante inconveniente. Feitas, em breves palavras, considerações geraes, estudemos a exiguidade natural. O comprimento normal do cordão é de 45 a 60 centimetros. 12 Larrey, auctor da maior estatística, até hoje conhe- cida sobre o assumpto, observou quedem 10457 cordões, a extensão media foi de 544 millimetros ; em 6025 fétos Ghantreuil encontrou para media do cordão 565 millimetros. Cazeaux achou 54 a 59 centímetros e Larcher 552 millimetros. Casos ha, raros é verdade, em que o cordão mede de 45 centímetros abaixo, podendo até o umbigo inserir-se directameníe á placenta, como observaram Mende, Otto, Hanon e outros. Mayer encontrou um cordão de 10 centímetros, Sclafer diz ter encontrado um com a extensão de 1 centímetro. Geralmente, os cordões demasiadamente curtos, são bastante grossos e, conseguinte, capazesderesistir fortes tracçÕes, que podem acarretar ou o descola mento placentario ou a inversão uterina. Etiologia—Porque nada se houvesse, em a vali- dade, escripto, té o presente que nos seja conhecido e de mestres interrogados, postoque, de mór impor- tância o assumpto, limitar-nos-emos a uma obser- vação do Dr. Young. E não admira, que assumptos outros, de não so- menos importância, também jazem na obscuridade. 13 A Medicina tendo a especialisar-se e urge que coinprehendamos esta necessidade, porque, só deste modo, a luz se fará sobre os pontos obscuros de tão vasta e sublime Sciencia. O Dr. Young, como causa da exiguidade do cordão trouxe, a campo, a predisposição individual porque assistiu a uma mesma mulher duas vezes, em quasi um anno de intervallo, verificando, em ambos os partos, exiguidade funicular. O cordão do féto em um dos partos media 25 e no outro 27 centímetros. Acreditamos, piamente, no facto porém não res- ponsabilis amos a predisposição individual como factor etiologico da exiguidade natural. Diagnostico — O diagnostico quer durante a gra- videz quer durante o trabalho do parto é difficilimo, porque os signaes dados pelos auctores não nos levam a diagnose da exiguidade natural, senão que as vezes, prende a attenção do parteiro que, inexpe- riente, todavia, pela raridade dessa anomalia, poderá não a ella attribuil-as. A respeito da importância dos signaes que abaixo enumeraremos, Chantreuil, commentando a difficul- dade deste diagnostico pondera como Scanzoni, que si se ligasse grande importância, aos taes pheno 14 menos necessário se tornava admittir pequenez do cordão em todos os partos. Os signaes que acima nos compromettemos enu- merar são: — contracções uterinas geralmente ir- regulares e curtas, muito dolorosas e não fazem pro- gredir o trabalho, período de dilatação muito lento; as doentes agitam-se e queixam-se de dôres para o lado dos rins; preferem estar assentadas a deitadas (Bricker); algumas vezes, existem verdadeiras câim- bras uterinas ( Debrunner); Bricker assignalou um outro signal que se observaria durante o periodo de expulsão—escoamento intermittente de urina que se produziria logo após a contracção. Prognostico e accidentes — O prognostico para a parturiente é mais benigno que para o féto, sujeito mais directamente áacção dos accidentes que podem surgir. Accidentes que acarreta a exiguidade e podem ter consequências funestas: surmenage pela lentidão com que se faz o trabalho; hemorrhagias por descola- mento placentario; inversão uterina produzida por tracçoes exageradas e ruptura do cordão. Os effeitos destes accidentes, podemos dizer, são communs a mãe e ao féto, variando o gráu de gravi- 15 dade; assim é que a ruptura funicular é mais grave para este que para aquella. Tratamento — Por isso que, complexo e escabroso, validosamente, o seu estudo, pela dificuldade de diagnostico, muito accommodado, aqui, um conselho do nosso distincto mestre Dr. Climerio de Oliveira cuja modéstia se pesa pela sua sapiência inconteste:, « Esperar com paciência». E outro não é o fim do mestre senão preparar o nosso espirito para uma intervenção segura e efficaz. Logo que, formos advertidos no decurso do tra- balho, cujas phases devem ser cuidadosamente ob- servadas, por algum signal que receios infunda á vida dos dous pacientes, devemos intervir, de cau- tella. O parteiro assim como os seus auxiliares e todo o instrumental necessário para um parto laborioso devem estar em irreprehensiveis condiçoes de ase- psia. Passemos agora ao tratamento por cada apre- sentação. Apresentação ceplialica—Quer se trate de face ou vertice a norma de proceder é a mesma. Supposto feito o diagnostico de exiguidade natural, 16 por meio dos signaes já descriptos, lemos algures, em auctores que nos a memória falha, qua a ruptura das membranas, mesmo estando o collo incomple- tamente dilatado, em surgindo uma forte hemor- rhagia, attribuida ao descollamento placentario, é de imperiosa necessidade. A ruptura do sacco tem por fim, graças ao escoa- mento de uma parte do liquido amniotico, deter- minar o abaixamento do utero e conseguinte aug- mentar indirectamente a extensão funicular. Feito o que devemos proceder a dilatação ar- tificial do collo e extrahir a fórceps o féto. Quando a cabeça, em uma apresentação do vertice, se conserva elevada, sem tendencia a descida, achan- do-se o collo dilatado, Budin aconselha a applicação do fórceps auxiliado peia expressão uterina. Se é na excavação que a cabeça encontra resistência ao seu movimento de progressão, ainda o fórceps tem feliz applicação, tanto mais quando auxiliado pela expressão uterina. Nas posições posteriores a exiguidade natural pode determinar a falta de rotação da cabeça, e, nestas condições, o fórceps ainda triumphará, quando, por meio da manobra digital, já citada, não lograrmos fazer completa a rotação da cabeça. 17 As tracçoes feitas com o fórceps devem ser bastante moderadas e lentas para que não se dê a ruptura do cordão, muito embora, em alguns casos benefica, como a observação de Rigby demonstra. Emtanto se ás tracçoes, resiste o cordão e apparece, na vulva, o umbigo, é mister cortal-o entre duas pinças ou entre ligaduras. O ultimo tempo do trabalho ou é feito á custa das forças naturaes auxiliadas pelas mãos do parteiro ou feito á custa do fórceps. Apresentação pélvica—Se observarmos que, após a dilatação do orifício uterino, as nadegas não se enca- minham para a vulva, devemos procurar, por meio da expressão uterina, encaminhai as. Haverá um momento em que, apesar de todos o esforços das contracçÕes uterinos e de todo o me- chanismo empregado, o pélvis tende á immobilídade. Urge, neste momento, a intervenção, que consiste na secção do cordão entre duas pinças ou entre duas ligaduras. Seccionado, pois, o cordão, o trabalho se eífectua, sem mais estorvos, como se apenas tratássemos de apresentação pélvica commum. Quando o cordão, nimiamente curto não permitte que o umbigo appareça á vulva, ;é mister, dizem 18 alguns parteiros, que se faça a sua secção na vagina ou in ntero. Apresentação da espadua. —Considerando que tal apresentação, por si só, torna dystocico o parto; con- siderando que a versão é contra-indicada nos casos de exiguidade funicular, cumpre ao parteiro esperar, attentamente, pelas manifestações do trabalho para intervir no momento azado. A prognostico neste caso, é o peior possivel. CAPITULO II Da exiguidade accidental Circulares Neste capitulo só nos occuparemos da exiguidade accidental tendo como factor as circulares que se lo* calisam ao redor do pescoço, ao redor do tronco e ao redôr dos membros do féto, ou em duas destas partes ao mesmo tempo. A circular pode ser unica, dupla, tripla, quadrupla podendo a nove chegar o seu numero, como obser- varam Muller e Gray n’um caso em que as circulares eram situadas no pescoço. Ribemont-Dessaignes e Lépage, Campbell Wi- godzki, Brindeau e Rougé viram exemplos de ó cir- culares; Baudelocque observou um ,féto com 7, e Crédé, citado por Brindeau, menciona um caso de 8 circulares. Depois da cabeça vém o tronco como séde mais frequente delias; nesta parte do féto Gueniot observou uma disposição especial em 8 de cifras. As vezes, as circulares não são perfeitas, o cordão não segue um itinerário regular e, como exemplo, 20 lembramos uma estampa nas Anomalies du cordon ombilical, de Brindeau. Na estampa o cordão se di- rige para cima, passando um pouco abaixo da axilla direita, d’ahi se dirige para a parte superior do dôrso e chegando ao lado esquerdo do pescoço, passa sob o maxillar inferior, subindo em seguida vertical- mente, vae passar pela parte lateral direita da caixa craneana, por seu plano superior, descendo pelo lado opposto até se inserir na placenta. A estampa, á qual nos referimos, revela uma de- pressão no craneo produzida pela pressão do cordão. As circumvoluçÕes funiculares são frequentes e va- riam na proporção de 11 a 16 por ioo para Maygrier e Schwab; para Mayer estão na proporção de 19 por 100. Etiologia. — Alguns auctores classificam de effici- entes e predisponenies as causas responsáveis pela formação das circulares. Como ejficientes: os movimentos do féto, e os mo- vimentos maternos. Como predisponenies: — o comprimento exagerado do cordão, superabundância do liquido amniotico e a pequenez do féto. E’ sem contradicção, que, de todas as causas pre- disponentes, a extensão exagerada do cordão gosa de 21 mais influencia; todos os autores accordam sob este ponto de vista, desaccordando entretanto quando procuram explicar a formação das circulares. Schreiber affirma que a extensão exagerada do cordão não poderia agir na sua formação delias senão quando se acompanhasse do pequeno volume do féto e da grande quantidade das aguas do amnios. Para elle, o cordão enrola-se sobre o segmento in- ferior do útero, a feição dos cordames no navio e as circulares, somente, se formam no momento do parto, quando o féto passa através dos seus anneis. Segundo esta opinião ser-nos-ia preciso admittir que os cordões longos formassem, sempre, um nu- mero de. circulares proporcional á sua extensão; no emtanto, nem só a experiencia como também as es- tatísticas não demonstram este facto de uma maneira absoluta. Porque, as circulares, diz ainda o auctor, neste caso, escorregam sobre o féto, deslisam e não se apertam em torno delle. Entretanto, se á passagem do féto pelos anneis, se deve a formação das circulares, como quer o auctor supra mencionado, não concebemos como as possam haver fétos extraídos pela operação cesariana. Symptomas e Diagnostico—Occupar-nos-emos, so- 22 mente, aqui, do que for peculiar as circulares e para chegarmos ao fim que almejamos, guiar-nos-emos pelos meios fornecidos pela propedêutica obstétrica: palpação abdominal, auscultação e toque Palpação abdominal—Meticulosamente executada, de ajuda dos meios outros de exploração, senão cabal, poder-nos-á, todavia, á sciencia levar, do existir de circulares. Ao lado do apurado tacto do parteiro outras con- dições devem existir na examinanda, para que pela palpação cheguemos ao diagnostico das circulares: flacidez abdominal, adelgaçamento da parede uterina e pequena quantidade de liquido amniotico. Charrier, com o auxilio da palpação sentiu uma alça do cordão, dorso do féto, na distancia de io a 12 centímetros, animada de batimentos em numero de 13o a 140 por minuto, Winckel refere ter perce- bido atravéz das paredes muito delgados do utero e do abdómen, o cordão enrodilhado em torno do tronco de um féto. Munido o parteiro de um estetoscopio obstétrico reputado o melhor, pode por meio da escuta formular o diagnostico de circular. O ruido de sôpro funicular é audivel todas as vezes que o cordão está comprimido, ou segundo Pinard, 23 quando ha uma diminuição de calibre dos vasos um- bilicaes. No primeiro caso oruido é fugaz, ao passo que, no segundo, é permanente, podendo confundir-se com o sôpro cardiaco, se não fôra aquelle ouvido sempre a uma distancia deste ultimo. Ainda com sôpro uterino, sôpro abdominal de Bouillaud, sôpro placentario de Monod, poderia o sôpro funicular confundir-se se aquelle não fôra iso- chrono com o pulso da parturiente. Como vimos, nem sempre o sôpro funicular é indicativo da existência de circulares. Depaul, por exemplo, ouviu o ruido do sôpro em 9 fétos: cinco nasceram com uma ou mais circulares ao redor do pescoço; em um o cordão circumdava a parte inferior do thorax; nada de semelhante, en- tretanto, nos tres outros e todos nasceram vivos. E’, pois concludente, em virtude do que precede que a auscultação, revelando a existência de um sôpro funicular, indicará uma probabilidade da exis- tência de circulares. O parteiro deve com o máximo cuidado procurar distinguir o sôpro funicular fugaz dos outros sopros audíveis, no perímetro uterino, e esperar que no mo- mento mais adiantado do trabalho, o toque e a vista venham elucidar o diagnostico. 24 loque vaginal—Este meio de exploraçáo só deve ser empregado em caso de extrema necessidade porque além de outras circumstancias pode serelle o vehiculo de algum agente infeccioso. Como a palpação, esse meio de investigação também requer algumas condições para que sua pratica tenha exito: que a cabeça já se ache descida, e que o féto nao seja volumoso, e que a bacia seja ampla. loque rectal—Por nos certificarmos da disposição funicular, quando a cabeça se acha profundamente situada, é o toque rectal aconselhado por Chantreuill. Na clinica civil julgamos dfficil a sua execução; o porque ocioso seria dizel-o. De final, o diagnostico das circulares só pode ser feito cum exactidão, quando, por meio dos tres pro- cessos citados, colhermos signaes claros ou quando desprendida a cabeça podermos como dedo insinuado entre o pubis e o pescoço do féto sentir a disposição funicular em circular. Prognostico—As circulares tendem sempre a en- curtar o cordão, quer seja este de comprimento normal, quer seja muito longo e em qualquer dos casos teremos os perigos da exiguidade, cujo estudo ja fizemos no capitulo precedente, cumprindo-nos agora estudar os perigos, exclusivamente, das circu- lares. 25 Em geral o prognosiico para o lado materno é be- nigno como provam, na maioria dos casos, a marcha regular da gravidez e a normalidade com que, muitas vezes, se dá o trabalho do parto. Alguns auctores ficam que as circulares são bené- ficas, quando o cordáo bastante longo, porque, de mal maior que delle pode provir qual—a procidencia livram-no ellas. Não se conclua, d’ahi, porém que sejam ellas inoffensivas, por isso que ja vimos quanto de gravi- dade acarretam. Assim é que, quando se trata de uma apresentação do vertice existindo circulares ao redor do pescoço, estando ja a cabeça fóra da vulva, a compressão pode se dar do nivel do angulo do pubis maxime, quando o parteiro desavisado, não tem logo o cuidado de com o dedo explorar o pescoço. E vezes ha, embora raras, que a compressão tem lugar depois de a cabeça ter atravessado o collo do utero que se acha ao nivel do pescoço, augmentado de volume pelas circulares. A compressão ainda pode se dar quando o féto progride no canal genital: as circulares se apertam determinando por este mecanismo a compressão das veias jugulares do féto; o calibre dos vasos umbeli- 26 caes diminue pela distensão que soffrem e o féto pode succumbir por asphixia. Na apresentação da face a compressão pode se fazer entre o occiput e a nuca que se aconchegam devido a extensão em que nasce a cabeça que, fora da vulva, se conservará ainda em extensão devido ao proprio peso. Na apresentação pélvica, havendo circulares no pescoço, o prognostico é mais serio em virtude de ser mais lento o trabalho do parto, e consequência disso, mais duradoura pode ser a compressão que na apresentação cephalica. O prognostico torna-se menos grave quando as circumvoluçÕes funiculares se localisam em torno das outras partes fetaes. Complicações de outra ordem, embora raríssimas, podem existir, taes são as lesões produzidas no féto pela constricção do cordão. Bailly observou ecchymosis no pescoço; Adams, Bioty, Chiarleoni e Merkel viram sulcos mais ou menos pronunciados sobre ao membros. Stoeckel as- signala um exemplo de depressão no craneo e Green diz ter observado fractura dos membros e até ampu- tações congénitas. Ainda como complicações, excepcionalmente obser- vadas, surgem a paralysia radicular do plexo bra- 27 chiai (Roulland) e as difficuldades da versão por manobras internas (Budin e Lefour). Tratamento — O tratamento das circulares do cordão, diz Brindeau, é absolutamente illusorio du- rante a prenhez porque o diagnostico nunca é feito de uma maneira exacta. Illusorio é elle neste periodo quer se tenha ou não feito o diagnostico. Geralmente é nos últimos momentos do parto que, pela vista ou pelo toque, se chega a confirmação da existência de circulares e nessa occasião é que o par- teiro tem de intervir. Yigilancia é em obstetrícia um principio geral, tanto mais justo quanto mais incerto é o diagnostico. Dois factos preoccupam o parteiro deante de um féto com circular: a própria circular e a exiguidade como sua consequência. O tratamento das circulares se resume nas se- guintes proposições de Chantreuil: «i.a Nenhuma intervenção, salvo excepção, du- rante a prenhez. 2. a Durante a parturição esperar o desprendi- mento da parte fétal que se apresenta. Exami- nar o pescoço afim de indagar da existência das circulares. 3, a Desprendel-as ora pela cabeça, ora pelas es- páduas. 28 Se a libertação do cordão é impossível, seccionar o cordão e terminar o parto o mais depressa possível. 4.a Applicar o fórceps se a vida do infante é amea- çada antes da expulsão da cabeça. ». CAPITULO III Da procidencia do cordão Muitas são as definições que dão os auctores á procidencia do cordão, umas mais amplas, como a de Pinard, que diz ser «a queda intempestiva duma pequena parte fetal que, não pertencendo á apresen- tação, precede ou a acompanha quando tende a in- sinuar-se ou se insinua no canal pelvi-genitab; outras mais resumidas, como a de Tarnier: «a insinuação do cordão abaixo ou ao lado da parte fetal que se apresenta em primeiro lugar para descer através a pequena bacia A procidencia, ainda designada sob o nome de — prolapso do cordão, conforme estão rotas ou não as membranas, recebe o nome de procidencia, propria- mente dita, no primeiro caso, e, especialmente, o de procubito do cordão, no segundo. Budin ainda designa, sob o nome particular de laterocidencia, a alça funicular que, ao em vez de ser a primeiro a se apresentar, se acha collocada ao lado da cabeça, permanecendo entre a apresentação e as paredes pélvicas. 30 Brindeau diz ser mais clinico considerar como pro- cidencia todos os casos em que o cordão desce abaixo do annel de Bandl. A procidencia do cordão não é um factor dystocico dos mais raros e assume proporções extremas a sua gravidade. M.mc Lachapelle dá uma frequência de i proci- dencia sobre 38o partos; Schuré, i sobre 208; Guérin-Valmale, 1 sobre 114; Perrossier, 1 sobre 159; Kustner, 1 sobre 100 e Tarnier 1 sobre 86 partos. Etiologia—Avultado numero de causas é invo- cado pelos autores para explicar a procidencia do cordão. Para methodisar o nosso estudo afigura-se-nos melhor dividil-o em 3 grupos de causas, assim descri- minadas—maternas, fetaes e annexaes. Dentre as primeiras notam-se: a multiparidade, os vicios da bacia e os tumores uterinos ou peri-uterinos. Na multipara, o utero, muito dilatado por pre- nhêzes anteriores, pode fatigar-se por esforços intem- pestivos, e, em consequência contrair-se imperfeita- mente determinando a ausência da accommodação que, por sua vez, favorece á procidencia. A parede abdominal, que auxilia o utero em suas contracçÕes, por via de prenhíses anteriores ainda, 31 pode apresentar um certo gráo de relachamento de seus musculos, uma eventração que impedem boa parte desse auxilio. As bacias estreitadas, mantendo a cabeça no es- treito superior ou não permittindo a boa accommo- dação da apresentação fetal, favorecem á procidencia a cujo respeito, estão de pleno accordo os auctores. Hildebrandt encontrou a bacia estreitada em um terço dos casos; Winckel e Gibory em 40 por 100 dos casos e Perrossier 20 sobre 100 (Brindeau). Os tumores da bacia também agem como causa de dystócia: Perrossier encontrou uma vez um volu- moso fibroma da parede anterior do utero em 93 casos de procidencia. Dentre as causas fetaes citam-se as seguintes: as apresentações principalmente a do pélvis, a da espa- dna, e a da face, a prenhe% gemea, a procidencia dos membros ea pequene\ do feto. Todas as apresentações anormaes agem do mesmo modo, porque, em vista de suas formas irregulares, não se adaptam exactamente sobre o segmento in- ferior do utero deixando, por isto, espaços que podem ser occupados pelo cordão. Vemos que, naquellas apresentações, tudo se reune para produzir a procidencia, mas também para lhe attenuar os effeitos que se observam na apresentação 32 do vertice, determinante rara de procidencia, e por isso mesmo que rara e de forma regular aggrava o prognostico para o lado do feto. Na prenhez dupla, diz Budin, juxtapondo-se duas extremidades, mais ou menos esphericas, deixam, entre si, intervallos e se não adaptam, exactamente, * á parede do segmento inferior, mesmo contraido; e o liquido amniotico enche as lacunas nas quaes o cordão pode cahir. A respeito da procidencia dos membros, M.mc La- chapelle costumava dizer: «Les procidences appellent les procidences ». Em apoio a essa opinião Brindeau refere que Var- nier, Marcoreles e Guérin-Valmale encontraram, uma vez sobre 7, a combinação da procidencia de um ou mais membros com a procidencia do cordão. O pequeno volume do féto também obra como causa da procidencia pela falta da boa adaptação no orifício uterino. Dentre as ultimas causas constam as seguintes: 0 hydramnios, a rotura prematura das membranas, a extensão exagerada do cordão, a inserção baixa da placenta e a inserção viciosa do cordão. O hydramnio age de diversos modos— tornando o féto mais movei e favorecendo, alem disso, as apre- sentações viciosas e a rotura prematura das mem- 33 branas que, em consequência, determina o escoa- mento brusco do liquido, cuja onda pode arrastar o cordão. As membranas podem ser involuntariamente rôtas pelo proprio parteiro quando procura fazer a versão podalica ou tenta fazer o toque no decorrer do tra- balho. Obrigado, algumas vezes, o parteiro tem de praticar a rotura das membranas; é prudente que esta pe- quenaoperação se realise depois da contracçãouterina. A extensão exagerada do cordão tem sido, pelos auctores, considerada como causa predisponente, porque, em geral, vem ella acompanhada de uma outra causa. Effectivamente o cordão longo, por si só, raramente cae em procidencia e avultado numero de observações judiciosamente feitas por Compagnon demonstram o facto; na maioria dos casos por elle observados, no espaço de 7 annos, coincidia á exagerada extensão fu- nicular outra causa que com ella determinava a pro- cidencia. A inserção baixa da placenta assim como a inserção viciosa do cordão favorecem á procidencia approxi- mando-o do orifício interno do utero e não permit- tindo, alem disto a perfeita adaptação da apresentação na area do estreito superior. 34 Infelizmente a escassez do tempo não nos permitte delongas. Passemos ao estudo etiologico da lateroci- dencia de Budin. Ao lado das causas responsáveis, pela procidencia e já assignaladas, duas outras existem que são pecu- liares á laterocidencia,— as circulares frouxas des- criptas por M.me Hervey e a expressão do cordão estudada por Matthews Duncan. Façamos nossas as palavras de Budin commentando estas duas causas: «A circular frouxa não é, propriamantc falando a laterocidencia; pode todavia lhe ser causa predispo- nente. Si as vezes a existenaia de uma circular frouxa favorece, e isto facilmente se comprehende, a latero- cidencia do cordão, num certo numero-de casos vê-se uma alça do cordão cujas duas partes estão em con- tacto ou quasi se tocando. Do mesmo modo a expressão do cordão, escripta por Mathews Duncan, não constitue a procidencia, mas pode ser causa efficiente.» Symptomatologia—Por meio da auscultação e do toque podemos obter signaes de probabilidade e sig- naes de certeza absoluta. A auscultação é um precioso recurso obstétrico que, 35 amiúde, praticado nos pode esclarecer sobre as con- dições vitaes do féto. Dado o caso de uma procidencia funicular, geral- mente sujeita a uma compressão, a escuta denun- ciará a irregularidade dos'batimentos cardíacos ora augmentados, ora arythmicos. Coincidindo com estes signaes reveladores da an- gustia fetal, observamos que o liquido amniotico que escôa é de cor esverdinhada devido a presença de meconio dissolvido em seu seio. A compressão, responsável pelo que acabamos de ver, determinará a morte do féto por asphyxia se agir por mais de io minutos. Signaesde probabilidade nos fornece a auscultação, por quanto, em caso de circulares tensas, podemos também observar a mesma phenomenologia para o lado do féto. Não perde por isso seu valor, porque, seja qual for a causa que determine o soffrimento do féto, uma intervenção immediata se torna indispensável. Passemos ao estudo do toque vaginal, judiciosa- mente considerado por Budin e Demelin como o meio obstétrico capaz de fornecer o signal pathogn omonico dessa dystocia. Devemos considerar dous casos: 36 1. Membranas intactas.—Neste caso a procidencia toma o nome de procubito. Para a execução do toque o parteiro espera que tenha cessado a contracção uterina e, cautelosamente, introduz o dedo á procura da proeminência formada á custa do sacco de aguas e atravéz as membranas terá a sensação de um pequeno corpo movei que fluctua na massa liquida, foge a menor pressão digital e é animado de batimentos isochronos aos do coração fétal. Graças a massa liquida a compressão não se faz com intensidade e melhor podemos sentir os bati- mentos funiculares, quando logramos applicar o cordão contra a parede pelviana. 2. Membranas rôtas—Aqui mais facilmente ainda o parteiro reconhecerá a procidencia, porque a alça do cordão, já existente ou arrastada pela sahida ra- pida do liquido, descerá mais, ficando portanto mais accessivel e em contacto directo com o dêdo explo- rador, que sentirá claramente todos os caracteres do cordão, animado de batimentos se o féto estiver vivo. A auscultação confirmará neste caso o isochronismo do pulso funicular, cornos batimentoscardiacos fetaes. Em caso de morte a alça funicular poderá sahir da vulva, estará fria, não será animada de batimentos e 37 apresentará a coloração amarella esverdinhada pelo liquido alterado que se escôa do utero. Na pratica do toque, quando o parteiro applica, por meio do dedo, o cordão contra a parede pelviana, pode errar confundindo as pulsações das collateraes digitaes, ou as artérias vaginaes, com o pulso funi- cular. Para obviar esta causa de erro, Budin e Demelin aconselham introduzir dous dedos na vagina e col- locar entre elles a alça funicular; reconhecer-se-á, então, com certeza os batimentos das artérias umbi- licaes, a sua frequência e a sua intensidade. Outra causa de erro é fazer-se o toque no momento da contracção uterina, principalmente quando as membranas já estiverem dilaceradas, porque, neste caso, sendo a compressão maior, cessarão os bati- mentos da alça procidente. Insistimos mais uma vez: a auscultação e o toque não devem ser praticados quando o utero estiver em contracção. Diagnostico — Em virtude dos signaes que nos for- necem a auscultação e o toque, o diagnostico, na maioria dos casos, se impõe. Duvidas e mesmo difficuldades podem surgir quando o cordão é laterocidente, por isso que é inac- cessivel ao toque. 38 Neste caso, a auscultação, revelando soffriínento do féto pela compressão demasiada, nos levará á sus- peita de tal anomalia. Não fôra a falta de pratica, difficilmente acredita- riamos que o parteiro podesse confundir um membro procidente com uma alça funicular em idêntico estado, a não ser que lhe á confusão leve exame superficial. A inserção velamentosa do cordão, nas proximi- dades do orifício uterino, pode também determinar erro no diagnostico da procidencia por causa dos ba- timentos de suas artérias sob o dedo explorador. Mas, neste caso, asseveram Budin e Démélin, «taes batimentos são constantemente sentidos no mesmo ponto, seguindo uma mesma linha recta ou sinuosa, emquanto que a pequena alça do cordão é muito movei, fugidia, como que saltitante no sacco». Com o pulso vaginal de Osiander dizem Maygrier e Shwabe, também pode o parteiro confundir as pul- sações da alça funicular; porem, o isochronismo daquelle com o pulso da parturiente elucidará a du- vida. Finalmente ô parteiro pode commetter erros extra- ordinários como, — tomar uma dobra vaginal ou o intestino materno herniado, por um cordão umbi- lical; um pouco de attenção basta para evitar taes erros (Brindeau). 39 Prognostico — A alça funicular procidente, pela compressão a que está sujeita, põe o féto em immi- nente perigo de vida; para a sua mãe delle o prog- nostico depende não da procidencia em si, mas das condições que a favorecem e principalmente das intervenções necessárias em favor da vida do féto. Resulta das estatísticas que a mortalidade dos fétos é de 25 a 36 por ioo nos casos de procidencia. Numa estatística de 1906, que nos parece ser a mais recente, Gallot assignalou, de 65 casos de pro- cidencia, 32 mortes. Em 9 destes casos, porém, a creança já estava morta no momento da chegada da mulher ao serviço de sua clinica. Nao é a procidencia em si, vimos, que aggrava o prognostico para o féto, mas a compressão a que se acha exposta a alça procidente, compressão esta cujo gráo é variavel com a apresentação. Na do vertice, por exemplo o perigo é grande e a rasão disto se esclarece attendendo-se a dureza dessa região e a sua forma regular; factores estes que con- correm para que a compressão seja de maior inten- sidade. Na apresentação da face os perigos da compressão são os mesmos; na das nadegas já o prognostico se torna mais benigno porquanto sendo esta apresen- 40 tação, mais ou menos irregular, não permitte que a compressão seja directa," porque a alça procidente se acha collocada em algum espaço cheio de liquido amniotico, que por sua vez também a protege. Nas apresentações da espadua julgamos mais grave o facto da apresentação que a procidencia. Geralmente o parto,nestas condições, é demorado, requer intervenção, numa palavra, é dystocico e o prognostico, para mãe e filho, é gravíssimo. Finalmente muitas outras condições influem á maior ou menor gravidade do prognostico. Assim a compressão será evidentemente mais forte ao nivel do angulo sacro-vertebral ou do pubis, pontos estes com os quaes a apresentação se põe em mais intimo contacto. Se o cordão desce ao nivel de uma região mais ampla da bacia, sulco sacro-iliaca, por exemplo, a compressão será mais attenuada, os seus eífeitos mais benignos, o prognostico menos grave. Quando a procidencia tem lugar no começo ou antes do trabalho do parto aggrava-se o prognostico, já porque o diagnostico pode ser tardiamente feito, principalmente no caso de laterocidencia, já pela com- pressão prolongada que sofifre o cordão. Muitas vezes o parteiro, pela auscultação, surpre- hende a morte que se denuncia pela quéda progres- 41 siva dos batimentos cardíacos do féto que se extorce no horror da morte por axphyxia. Pellisson muito bem chamou de procidencias des- conhecidas as laterocidencias pelo facto de serem estas difficilmente diagnosticadas. Cansas da morte do feto. — O que* a respeito, é hoje assente, deve se á luz das discussões travadas no seio dos parteiros que, por divergência, benefi- ciaram a sciencia. Alguns como Smellie, Osiander, Guillemont attri- buiram a morte do féto ao simples resfriamento do cordão; Thouret ligando, ás aguas do amnios, pro- priedades nutritivas, dizia que o féto não mor- reria emquanto se achasse no seio delias. Shuré, combatendo a theoria de Thouret, não o fez por completo porquanto não se referiu ao papel mecâ- nico que exercem essas aguas em relação ao cordão. Como estas, muitas outras theorias extravagantes, que as enumerar seria fastidioso, foram admittidas para para explicar o mecanismo da morte do féto. Tratamento — Consiste o tratamento da proci- dencia funicular na retropulsão manual ou instru- mental do cordão. O processo manual, antigamente, só era empre- gado quando o orifício uterino se achava completa- 42 mente dilatado, porque os parteiros daquella epoca só introduziam um ou dous dedos na vagina. D’ahí, na maioria dos casos, o resultado era nega- tivo pelo que se deram á invenção de instrumentos que o substituíssem. Hoje, porém, a retropulsão manual é o processo mais em voga e ao seu respeito M.“e Lachapelle dizia: «somente com a mão se pode formar um]?e- loton da alça de cordão que sahiu, leval-o ao logar mais conveniente pelas passagens as mais livres; repellir-se parte por parte um porção considerável, como se opera o táxis na reducção das hérnias; em- fim tão somente a mão permitte a certeza duma re- ducção completa. Fritsch externava-se do seguinte modo: « E' ab- solutamente impossível tornear-se a cabeça com uma haste recta ou ligeiramente curva quando o ori- fício se acha ainda pouco permeável». Pinard interroga: «Para que procurar instrumentos se a mão é o instrumento que se traz sempre com- sigo? Em summa quando o processo instrumental é facil, o manual é positivo; affirma o doutor João AfFonso de Souza Ferreira. Budin, Tarnier e Pinard protegeram manual- mente o cordão por muitas horas. 43 A technica do processo mais adeante será descripta. Os instrumentos empregados para a reducção do cordão são os seguintes: a lyra de Hyernaux,- o appa- relho de Schoeller, a sonda de Bar e as sondas de gomma, empregadas por Dudan. Não descreveremos o primeiro apparelho, um dos mais antigos. O instrumento de Schoeller compoe-se de uma haste de barbatana de baleia tendo uma de suas ex- tremidades em arco. Parallelamente a esta haste e fixada contra ella, acha-se segunda haste que se pode fazer deslisar de baixo para cima e vice-versa; para cima o annel se fecha, para baixo se abre. Para se usar esse instrumento colloca-se o cordão no annel previamente aberto, depois impelle-se a haste movei, e, o annel fechado, leva-se cuidadosa- mente o instrumento ao fundo do utero; abre-se-o então para desprender-se o cordão e retira-se o ins- trumento. O apparelho de Bar é uma sonda de caoutchouc tendo no interior um nymdaril para tornal-a rija. Fixa-se o cordão na extremidade superior da sonda com auxilio de um laço, e o cordão, assim preso, é levado o mais alto possível de modo a passar o annel de Bandl, retirando-se em seguida o mandaril. 44 Budin e Démélin assim descrevem as sondas de gomma: € Pratica-se um orifício a 6 ou 7 centimetros da extremidade fechada do instrumento e introduz-se, pela outra ponta, um fio dobrado em dous que sahe ao nivel do orifício. A sonda sendo collocada na vagina para atrás do cordão, dous dêdos fazem passar a alça do fio por deante delle e vão pendural-a acima da ponta da sonda, que assim carregada é levada a cavidade uterina. Para mantel-a ahi basta dobrar a extremidade livre no interior da vagina.» | Além dos dous meios já descriptos, aconselham alguns parteiros attitudes especiaes a mulher, versão, balões e o emprego do afastador de Tarnier. Conhecidos, em breves palavras, os processos em- pregados para a reducção do cordão procidente, estu- demos o seu tratamento nos casos abaixo figurados. Dilatação incompleta, (a)—Membranas íntactas. —A maioria dos parteiros evita qualquer intervenção que possa determinar a rotura, porquanto o bolso de aguas representa, de algum modo um papel pro- tector em face do cordão. Os toques devem ser raros, a mulher deve ficar 45 em repouso tendo a região pélvica elevada e evitar esforços, dizem elles. A auscultação deve ser repetidamente praticada e ao menor soífrimento fetal, quando claudicarem os últimos processos citados, preconisam, de maior pro- veito, a retropulsão manual, affirmando os seus adeptos delia que cé este orneio mais facil,porquanto, no bolso intacto o cordão desloca-se facilmente e sóbe á menor pressão; a alça procidente é pouco considerável, a região fetal é movei e não está ainda fixa; as contracçoes são menos frequentes e menos energicas do que quando dada a rotura e a região fetal vem apoiar*se sobre os bordos do orifício ute- rino.» O modus operandi do processo é por Tarnier assim descripto: «Cumpre tomar-se toda a alça descida e conduzil-a, tão longe quanto possível, entre a cabeça e a parede materna; tomal-a, segundo os casos, com um, dous ou trez dedos e impellil-a além da grande circumferencia cephalica. E’ mister que se não receie empregar alguma força, desde que se opere rapidamente. A medida que se retira a mão, é preciso se applicar a cabeça contra ella, afim de impedir nova descida do cordão e premer fortemente a cabeça contra a parede ma- terna, no momento em que a polpa dos dedos 46 contorne na sua descida a parte larga da região fétal.» A outra ma© mantida no hypogastro, auxilia a in- tervenção, apoiando a região fetal, que se apresenta, sobre o estreito superior, com o fim de não per- mittir a reincidência do prolapso. Com o mesmo fim Osiander recoinmendava a rotura das membranas; Hunter e Pinard recom- mendam-n’a após dilatação franca do orifício e, neste caso, o parteiro deve manter o dêdo no orifício do sacco, afim de não permittir que o liquido saia em jôrro. (b) Membranas rotas — Já neste caso, por via da compressão mais directa a que está sujeito o cordão, os parteiros, em geral, aconselham a reducção da procidencia o mais promptamente possível. Budin e Démélin, entretanto, opinam, em contrario, que se espere aconselhando a pratica repetida da auscul- tação e observância cuidadosa da colloração do li- quido amniotico. Alguns indicam a chloroformisação como meio de facilitar a intervenção que deve ser a manual de pre- ferencia a outra qualquer. Bouquet preconisa a intervenção manual e manda que se prenda o cordão a um pequeno membro afim de se evitar nova procidencia. 47 Com o mesmo fim, Mauriceau applicava uma es- ponja no espaço em que se fazia a quéda do cordão. A reducção instrumental é defeituosa, incerta e céga, diz Bouquet. Quando a reducção manual falha, o parteiro deve experimentar a transformação da apresentação ou então introduzir um balão Champetier para evitar a compressão do cordão e completar a dilatação do orifício. Dilatação completa — (a) Membranas intactas. — Terminar, o mais cedo possível, o parto pela versão ou pelo fórceps tendo o cuidado de não tomar o cordão entre as suas colheres. Julgamos, no emtanto, mais acertado fazer-se ainda a reducção do cordão, poupando aos pacientes a intervenção pelo fórceps, porque ha no esperar probabilidades ainda de parto natural. (b) Membranas rotas—-Devemos ainda tentar a retropulsão se o estado do féto o permittir. No caso contrario, intervir com o fim de extrail-o. Nas laterocidencias, se a auscultação revelar sof- frimento do féto, o parteiro deve applicar o fórceps tendo o cuidado de não tomar o cordão entre as suas colheres delle. PROPOSIÇOES ANATOMIA DESCHIPTIVA I No feto a teimo, os vasos funiculares são repre- sentados por duas artérias e uma veia. II , As artérias, de menor calibre que a veia, enrolam- se em espiral ao redor delia, e apresentam uma serie de dilatações e estreitamentos e são providas de valvulas. III A veia é volumosa tem um calibre uniforme, apresenta valvulas pouco desenvolvidas que não es- torvam o refluxo do sangue. ANATOMIA MEDICO-CIRURGICA I O perineo da mulher apresenta as mesmas ca- madas que o do homem, modificadas somente pela presença da vulva e da vagina. II Â porção anal se compõe do anus e dos dois sphincteres, externo e interno. III A porção anterior ou genito-urinaria é profunda- mente modificada em consequência da interposição da vulva e da vagina. 52 HISTOLOGIA I À gelatina de Wharton que constitue o eixo con- junctivo do cordão é o typo do tecido mucoso. II Este tecido encerra grandes cellulas de proto- plasma granuloso munidas de prolongamentos nu- merosos que se anastomosam. III Nas malhas deste’tecido accumula-se mucina. ANATOMIA E PHYSIOLOGIA PATHOLOGICAS I O figado da mulher eclamptica, pela autopsia, de coloração amarellada, apresenta em sua superfície um ponteado hemorrhagico. II As lesões do baço são quasi que completamente analogas as do figado. III v O utero se apresenta muitas vezes cheio de coalho sanguineos e os ovários apresentam fócos hemor- rhagicos. BACTERIOLOGIA I • O Tfeponema pallidum descoberto recentemente por Schaudin e Hoffmann, em productos syphili- ticos, é o agente especifico da syphilis. 53 II E’ um corpúsculo excessivamente delicado, muito movei em forma de saca-rolha, cujas espiras variam de 10 a 26. III Levaditi e Wallich verificaram que os Trepo- nemas só são encontrados na placenta quando a sy- philis é evidentemente do feto. PHYSIOLOGIA í E’ ao nivel da placenta que se operam, durante a vida intra-uterina, as trocas entre o organismo ma- terno e o fetal. II As circulações materna e fetal, sendo distinctas na placenta as trocas se fazem por osmose. III Graças a este phenomeno, substancias diversas passam do sangue materno ao fetal e inversamente. THERAPEUTIGA I Os effeitos da quinina não são os mesmos no homem são e no febricitante. II No primeiro caso a acção thermica é variavel; ora, nulla, ora consiste em ligeiro abaixamento e rara- 54 mente se traduz por uma elevação que pode chegar a 0, 07. III Nos febricitantes a acção thermica é mais pronun- ciada, variando com as doses e com a natureza da moléstia. MEDICINA LEGAL E T0X1C0L0GIA I O infanticidio pode ser por estrangulação. II Dentre os meios dos quaes as accusadas lançam mao para a sua defesa, cira-se o cordão pelas im- pressões que deixa sobre o pescoço, peito etc. III Mas, neste caso, a face é pallida, os orgãos são anemiados, e o feto morreu pela parada da circulação e conseguinte os signaes cadavéricos são inversos aos da estrangulação. HYGIENE I A vaccinação é um meio efficaz de se preservar da variola. II Ella deve ser praticada no primeiro anno e reno- vada no fim de 7 ou 8. 55 III Desde 1874 que na Allemanha existe uma lei que obriga 0 povo á vaccinação e a revaccinação. PATHOLOGIA CIRÚRGICA ' I A inversão do utero consiste em uma depressão do seu fundo. II Ella pode ser completa e incompleta: no primeiro caso o fundo do utero ultrapassa o orifício externo do collo; no segundo, elle só vae até este orifício. III A tensão do cordão, por via de exiguidade natural ou accidental, pode, embora raramente, determinar tal accidente. OPERAÇÕES E APPARELHOS I Perineorraphia é a operação que tem por fim re- parar a rotura do perineo, quer suturando directa- mente os dois lábios da ferida, quer após o avivamento. ' II Quando a rotura é recente, o cirurgião deve executar logo a operação. III Quando antiga, deve proceder ao avivamento sem o que a operação dará resultado negativo. 56 CLINICA CIRÚRGICA (l.a cadeira) I As feridas do abdomem, quasi sempre são pene- trantes. II As vezes ellas se'complicam de hérnia visceral. III Neste caso, a laparotomia pode ser empregada com excellentes resultados. CLINICA CIRÚRGICA (2.* cadeira) I O estreitamento da urethra é de origem inflamma- toria e cicatricial ou traumatica. II O tratamento, empregado com o fim de prevenir os accidentes, que d’ahi resultam, consiste na dila- tação do canal. III Ella é permanente e temporária; quando ha indi- cações, faz-se a urethjotomia. PATHOLOGIA MEDICA I A infecção carbunculosa manifesta-se por um acci- dente local que, quasi sempre, precede os sym- ptomas geraes. Este accidente local, é a pústula maligna. 57 III No ponto de innoculação, se desenvolve um pru- rido intenso e uma vesícula apparece; esta vesícula, que tem a forma de uma pequena phlyctena, se rompe e deixa em seu logar uma ulceração cujo fundo lí- vido ou enegrecido é, as vezes, constituído por uma pequena eschara. CLINICA PROPEDÊUTICA 1 A auscultação é um recurso precioso que, em obstetrícia, dá resultados positivos. 11 Ella deve ser praticada em toda a superfície ute- rina, principalmente no nivel dos ligamentos largos. III Guia mais seguro no momento do parto, orienta o parteiro quanto ás indicações para lado do féto. CLINICA MEDICA (1.a cadeira) I A forma mais caracteristica da gastro-enterite in- fantil é a que Trousseau descreveu sob a denomi- nação de Cholera infantil. II Encontram-se nas feses colibacillos em grande quantidades e de virulência exaltada. 58 III O tratamento consiste em evacuar o intestino o que se alcança com alguns centigrammos de calome- lanos; supprimir todo o alimento fermenticivel, e Trousseau recommenda banhos ligeiramente sinapi- sados. CLINICA MEDICA (2.a cadeira) I O accesso asthmatico começa geralmente nas pri- meiras horas da noite, sem prodromos. II Ha uma moléstia que tem as maiores analogias com a asthma, é o Hayfever dos inglezes. III O accesso asthmatico pode ser combatido com as fumigações de datura stramonium, cigarros de Es- pie ou melhor com a injecção subcutânea do chlory- drato de morphina. HISTORIA NATURAL MEDICA I Tomando-se por base os caracteres da gestação, os mammiferos dividem-se em: Implacentarios e Pla- centarios. II Os Implacentarios subdividem-se einMonotremios que são oviparos e Marsupiaes que são viviparos. 59 III Os Marsupiaes possuem uma grande bolsa ventral em que as femeas alojam os filhos durante os pri- meiros mezes que seguem ao nascimento. JIATERIA MEDICA, PHARMACOLOGIA E ARTE DE FORMULAR 1 O salicylato de sodio pode ser prescripto em capsula, solução ou pcção. II Não possue a acção antiseptica do acido salicylico, sendo, de preferencia empregado em lugar deste em virtude de sua acção menos caustica. III O salicylato de sodio e a antipyrina não devem ser receitados na mesma capsula, porque, se tornam deliquescentes. I O liquido amniotico é claro e transparente no co- meço tornando-se amarello no fim da prenhes. II E’ de colloraçao esverdinhada quando tem meconio dissolvido em seu seio; esbranquiçada quando carre- gado de substancia sebacea e avermelhada quando encerra sangue. CHIMJCA MEDICA 60 III Normalmente encerra em sua composição agua e substancias solidas, como: chlorureto de sodio, lactato de sodio, albumina e uréa. OBSTETRÍCIA I A exiguidade do cordão, impedindo a evolução do féto, presdispõe ás más apresentações. II Ella difhculta o effeito das contracções uterinas e a expulsão do féto. III Nas apresentações do vertice a exiguidade funicular impede muitas vezes a rotação interna da cabeça nas occiput-posteriores. CLINICA OBSTÉTRICA E GYNECOLOGICA i Entre a prenhes e a appendicite existem relações estreitas. II A appendicite pode complicar a puerperalidade em todos os seus períodos. III Neste caso elle ameaça tanto a existência do féto com a de sua mãe delle. 61 CLINICA PEDIÁTRICA I A bronchite das creanças apparece algumas vezes associada á dentição e ás perturbações digestivas. II Neste ultimo caso attribuem-n’a alguns ao bacte- rium coli. III O tratamento consiste em peitoraes, inhalaçoes emollientes, poções calmantes e revulsivas sobre o peito nas formas graves. CLINICA OPIITALMOLOGICA I A ophíalmia purulenta dos recem-nascidos annun- cia-se por um entumecimento roseo das palpebras mais pronunciado principalmente, na palpebra su- perior. II Esta se produz geralmente, no momento do nas- cimento, durante a passagem da cabeça do féto na vagina, principalmente quando ha corrimento. III Muitas vezes o catarrho vaginal é de origem ble- norrhagica e, neste caso, o gonococco é o agente infeccioso e a infecção reveste um caracter grave. 62 CLINICA DERMATOLÓGICA E SYPHILIGRAPHICA I A herpes das partes genitaes da mulher apresenta as mesmas lesões, a mesma evolução, as mesmas anomalias que a do homem. II Ella se desenvolve de preferencia no nivel da vulva, raramente no collo do utero, e mais raramente ainda nas paredes da vagina. III A herpes vulvar é muitas vezes symptoma de um cancro syphilitico do collo do utero. CLINICA PSYCHIATRICA E DE MOLÉSTIAS NERVOSAS I Nas mulheres gravidas a loucura apresenta-se sob a forma melancólica. II Post-partum ella se mostra sob a forma de mania com agitacao. III O melhor meio para que a loucura puerperal não passe ao estado chronico é internar a doente. Visto> Secretaria da Faculdade de Mdicina da Bahia, em 50 de Outubro de J909. 0 Secretario, Dr. Menandro dos Reis Meirelles.