ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MEXICO. 
ALGUNAS CONSIDERACIONES 
Sobre la intervención 
quirúrgica en el tratamiento 
LE LOS TUMORES INTRA-CRANEANOS. 
TESIS 
Que para el examen general de Medicina, 
Cirugía y Obstetricia, presenta al Jurado Calificador 
Bernardo Moriera y Franyuti 
Alumno de la Escuela Nacional Preparatoria 
y de la Escuela Nacional de Medicina de México. -Practicante 
del Hospital General de San Andrés. 
MEXICO 
IMPRENTA DEL GOBIERNO FEDERAL, EN EL EX-ARZOBISPADO. 
(Avenida 2 Oriente, núm. 726.) 
1892 A la memoria de mis Padres. A mi bondadoso protector y sabio maestro 
Dr. Manuel Cam@M y Valle 
¿iñcZ : 
.^m^undamente. a^lac/eccc/o ut¿e4¿íoa mú&tfáeá 
m¿ contíií/e'iaica enflato ác na ^íctei-a, Swy ^.u& c¿íca?i¿¿ancia¿ 
mí /ó^eltn¿/ín, ^.á^/cca manc^eá/acíón c/e me ieconocémceei/o y 
í/¿ vueó^'eaá ^onc/ac/eá. AL EMINENTE CIRUJANO 
invista 
Sllazbtw: 
tyJued/ío- no'm&e a/^len/e de &>¿e ^¿e^tteño /iada^a, d des- 
veló. de eyida. 
^dááíc?na <^ae ¿^tio ^uoc^ci /"/¿yal á /a a/íciba e/o 'uueá/Ut- 
ce/é^líc/ud/ A MIS QUERIDOS MAESTROS 
Los Señores Doctores 
DON « MARIA BANDERA, DON MAXIMILIANO GALAN 
y DON MIGUEL CORDERO. A MIS MAESTROS 
Humilde homenaje de admiración, respeto y gratitud, (O|a intervención quirúrgica por la operación llamada 
del trépano, en los casos de tumor intra-craneano, 
ha necesitado para entrar de lleno en la práctica, de 
los perfeccionamientos sucesivos que los estudios 
recientes han introducido en la Topografía Cráneo-cere- 
bral y en las localizaciones diversas sobre la zona motriz 
de la corteza ó manto cerebral que la Fisiología moderna 
demuestra excitable, y cuya excitación, bajo la influencia 
patológica, mecánica ó biológica que el tumor determina, 
se traduce clínicamente por la manifestación más general 
de estos tumores: la epilepsia Jacksoniana. 
Ha sido necesario, por último, que los adelantos de la 
antisepsia garantizaran la ausencia completa de complica- 
ciones en la herida operatoria que el cirujano practica en 
los tegumentos craneanos, en la bóveda huesosa, en las 
meninges y en el cerebro mismo. 
Estas distintas condiciones permiten en gran número 
de casos resolver las cuestiones que legitiman la interven- 
ción operatoria y que podemos reducir á las siguientes: 
¿Existe tumor intra-craneano? 
¿Cuál es su sitio? 
¿Cuál su naturaleza? 14 
Trataremos, pues, de resolver estos problemas y estu- 
diaremos en varios capítulos: 
I. La Topografía Cráneo-cerebral. 
II. Las Localizaciones Cerebrales. 
III. La Epilepsia Jacksoniana de una manera gene- 
ral y especialmente en los casos de tumor, dividiendo este 
capítulo en 
i? Historia. 
2? Anatomía y Fisiología patológicas 
3? Síntomas. 
4° Diagnóstico. 
5? Pronóstico, y 
6? Tratamiento. 
IV. Operación. 
V. Observaciones: 
i? y 2? Tumor superficial (Kiste). 
3? Tumor profundo (glio-sarcoma). 
Para terminar 
VI. Conclusiones. I 
Topografía cráneo-cerebral. 
cKOa cuestión anatómica puede formularse así: ¿dónde 
h debe aplicarse la corona de trépano? ó en otros tér- 
minos: ¿cómo determinar sobre el cráneo cubierto 
por las partes blandas, la región del cerebro que los 
síntomas observados indican como sitio del neoplasma? 
Observemos desde luego que el cirujano no tiene que 
tener en cuenta más que los tumores situados en las zonas 
que han sido llamadas de localización; los neoplasmas de 
las zonas latentes desarrollan síntomas vagos y por lo tan- 
to insuficientes para justificar la intervención: la parte an- 
terior del lóbulo frontal, la base del lóbulo temporal, casi 
todo el lóbulo occipital y una buena parte del parietal, son 
regiones de tumores inoperables en razón de la insuficien- 
cia de los síntomas que producen, los cuales no permiten 
nunca una localización ni aun aproximada. 
En estos casos la trepanación sería ciega, guiada só- 
lo por el azar ó por algún síntoma no común que se pre- 
senta únicamente en casos muy particulares. Tal es el en- 16 
fermo operado por Durante que presentaba exorbitismo 
del ojo derecho, anosmia, y que desde hacía tres meses 
había perdido la memoria, particularmente la de los nom- 
bres propios, á lo que se unían vértigos y alguna incerti- 
dumbre en la marcha, sin que la motilidad ni la sensibilidad . 
estuvieran perturbadas. Durante diagnosticó un tumor 
intra-craneano situado en el lóbulo anterior del cerebro, 
que comprimía el nervio olfativo y penetraba á la cavidad 
orbitaria. El frontal fue quitado con el cincel, arriba del 
arco orbitario, en una extensión de om-O4 cuadrados y el 
tumor fue cuidadosamente extirpado. Una prolongación 
invadía las celdillas etmoidales y comprimía el cerebro. Se 
trataba de un sarcoma. Tres meses después las facultades 
mentales eran perfectas y el olfato había aparecido, aun- 
que solamente en un lado. 1 
Tal el enfermo de Birdsall y Weir:2 un hombre es 
atacado de vómitos, cefalalgia, adormecimiento de los 
miembros; Séguin demuestra hemianopsía, neuritis ópti- 
ca y síntomas diversos, y concluye en la existencia de un 
tumor del lóbulo occipital. El yoduro fué ineficaz, y Bird- 
sall, viendo la marcha progresiva de estas perturbaciones, 
suplicó á Weir que practicara la operación. La trepana- 
ción se practicó á una pulgada de la protuberancia occipi- 
tal externa en una extensión de tres pulgadas cuadradas: 
la duramadre, de una coloración más oscura, fué cortada, 
y se cayó sobre un tumor voluminoso de un rojo purpúreo 
que fué preciso fraccionar; su base estaba adherente al ce- 
rebro; su peso era de 140 gramos. El operado murió por 
hemorragia. 
Tal aún el enfermo de Kocher y Saiili que presen- 
taba cefalalgia, edema papilar y abolición completa de la 
visión; pero á falta de síntomas localizados, Kocher apli- 
i Bull. della Reale Acad. med. de Roma. 1886. 
2 Med. News: 16 de Abril de 1887. 17 
có, un poco al azar, dos coronas de trépano: "una á la de- 
recha, hacia atrás, abajo de la tienda del cerebelo, otra á 
la izquierda, hacia adelante, en la raíz de los cabellos." El 
tumor no se encontró, reduciéndose, por tanto, la opera- 
ración, á una trepanación exploradora. 
Estos casos son verdaderamente excepcionales y el úl- 
timo nos demuestra con claridad cuán vaga y oscura es en 
semejantes casos la intervención. 
No sucede lo mismo en las regiones que llamamos de 
localización, zonas verdaderamente quirúrgicas, cuya ex- 
tensión se limita al centro psico-motor de la corteza, á la 
región Rolándica, cuyas lesiones se traducen en el terreno 
clínico por fenómenos de parálisis ó de convulsiones que 
en la gran mayoría de los casos, á la vez que permiten el 
diagnóstico, fijan con precisión el lugar donde la corona 
de trépano debe ser aplicada. 
¿Cómodeterminar, pues, la zona Rolándica? Diversos 
procedimientos nos lo permiten. Los señalaremos con al- 
guna extensión, en razón de la gran importancia de este 
primer punto que sirve de base á la operación propiamen- 
te dicha, y que es su obligado antecedente. 
La verificación clínica de las zonas corticales motrices 
ha operado una verdadera revolución en la cirugía cranea- 
na: ha guiado el trépano. 
Para determinar sobre el cráneo, cubierto de partes 
blandas, la situación de los centros motores, es necesario 
fijar los dos puntos extremos del surco de Rolando: el pun- 
to superior en donde dicho surco comienza, hacia la con- 
vexidad del hemisferio y sobre la línea media á o'n,O47 ó 
om 053 atrás del bregma, y el punto inferior en donde ter- 
mina hacia la cara externa del cráneo. 
La fijación del bregma, punto en donde interfieren las 
suturas metópica y sagital, se obtiene de dos maneras: 18 
i? Por medio de la escuadra flexible de Broca (figtira 
i), compuesta de dos suaves lá- 
minas de acero A B y C D, que 
tienen en su punto de unión un 
pequeño rodillo de madera en el 
punto D. Este pequeño rodillo 
se introduce en el conducto au- 
ditivo, la parte D A de la rama 
horizontal es llevada bajo del 
subtabique de la nariz, y la rama 
vertical C D, se dobla á su vez 
para ser llevada á la otra oreja, 
como lo muestra la figura 2, pa- 
sando por el vértice de la cabe- 
za : el punto en donde es- 
ta línea, línea bi-auriczt- 
lar, ó el plano ficticio 
perpendicular que por 
ella pase, plano aurículo- 
bregmático, cruza á la lí- 
nea media, es el bregma, y 
como ya dijimos á om,O47 
ó om,o53 atrás se halla el 
extremo superior del sur- 
co de Rolando. 
2? Lucas Championniere sustituye á este método de 
precisión, cuando no tiene á la mano la escuadrado Bro- 
ca, el siguiente, que no requiere sino un instrumento de 
construcción sencilla y al alcance de todo el mundo: toma 
una lámina de cartón escotada, de manera que colocando 
la cabeza en dicha escotadura, la hoja de cartón ocupe en 
lo posible la posición del plano bi-auricular ó aurículo- 
Figura 1, - Escuadra flexible de 
Broca. 
Figura 2.- Colocación de la escuadra de Broca. 19 
bregnuitico, es decir, vertical: para lo- 
grarlo se vale de una varilla de madera 
(un lápiz, á falta de otra cosa), que co- 
loca perpendicularmente al cartón, per- 
forándolo hacia un lado al nivel del con- 
ducto auditivo externo. Colocada la ca- 
beza en la dirección de la mirada hori- 
zontal, esta maniobra es muy sencilla. 
(Figura 3). 
Para determinar el extremo inferior ó pie del surco de 
Rolando, la construcción generalmente seguida es la de 
Lucas Championniere, inspirada, al decir de este ciruja- 
no, en una operación de Broca. Tratando este sabio an- 
tropologista de descubrir la región del lenguaje, ó el pie de 
la 3? circunvolución frontal, había dicho: "colocando la 
cabeza horizontalmente, tírese una línea horizontal detrás 
de la apófisis orbitaria externa, línea que parta del punto 
en donde se toma el diámetro frontal mínimum; mídanse 
omO5 sobre esta línea horizontal; en seguida, á partir de 
este punto, levántese una perpendicular de ora 02: el últi- 
mo punto así determinado se encuentra al nivel del órga- 
no de la palabra, sobre el pie, sobre la M de la 3? circun- 
volución frontal." • 
He aquí el procedimiento: se traza, á partir de la apó- 
fisis orbitaria externa, una línea horizontal de om,O7 de lon- 
gitud; en la extremidad posterior de ésta se levanta una 
perpendicular que mida om,O3, y el punto así determinado 
corresponde al pie buscado. 
La línea que úna las dos extremidades, representará 
Figura 3. - Procedimiento de Lucas Championmére 
parala determinación del plano aurículo-bregmático. 20 
con la aproximación necesaria la cisura de Rolando, eje á 
cuyo alrededor se agrupan y se escalonan los centros psi- 
co-motores. (Figura 4). 
Figura 4. -Determinación de ja linea Rolándica, según el método de Lucas Championniére. 
Poírier, en un reciente trabajo, ha fijado para el adul- 
to la fórmula sencilla y precisa de la topografía cráneo- 
cerebral. 
La línea Sylviana parte de la sutura naso-frontal, pa- 
ra terminar á om-oi arriba del lambeta, de donde su desior- 
nación sinónima de línea naso-lambdoidea. El punto de 
convergencia de las tres suturas que forman el lambda es 
generalmente fácil de palpar, excepto en casos de edema 
ó de infiltración: aproximadamente este punto se halla en 
el adulto á om O/ arriba de la protuberancia occipital ex- 
terna ó inion. 
Esta línea naso-lambdoidea toca el pie de la 3? cir- 
cunvolución frontal, sigue en una longitud de om 04 á om o6 
la porción externa de la cisura de Sylvio, rasando la par- 21 
te inferior del lóbulo del pliegue curvo, atraviesa en su 
base este pliegue y termina en la sutura parieto-occipital: 
merece perfectamente el nombre de línea Sylviana. 
Para construir la línea Rolándica, Poirier marca del 
modo siguiente la extremidad inferior: reconocer y trazar 
con lápiz el arco zigomático, levantar sobre este arco una 
perpendicular (figura 5), que pase exactamente delante 
del tragus, en la depresión pre-auricular, y contar, par- 
tiendo del orificio del conducto auditivo externo, om-O7 so- 
bre esta perpendicular. 
Figura 5.-Determinación de la línea Rolándica según Poirier. 
Para determinar la extremidad superior se debe medir 
cuidadosamente la distancia que separa el fondo del ángu- 
lo naso -frontal, de la protuberancia occipital externa, si- 
guiendo la línea media; tomar la mitad de esta distancia 
á partir del punto nasal; agregar om-O2 y marcar este pun- 
to, que da con omoi de aproximación el punto de la bó- 
veda craneana que corresponde al extremo superior de 
la cisura de Rolando. 
Como las variedades de sexo, de raza, de edad, pue- 22 
den crear dificultades y necesitar correcciones cuando se 
emplea un procedimiento fundado en medidas fijas é in- 
variables, los cirujanos ingleses Reíd, Thane, Haré, An- 
derson y Makins han sustituido á estas medidas fijas, me- 
didas relativas que dan á esta minuciosa topografía un gran 
valor en determinados casos. 
Señalemos el procedimiento de Anderson y Makins, 
que es el que nos parece más aplicable. 
Helo aquí: 
i? Trazar la linea frontal que une la depresión pre- 
auricular al punto medio-sagital, situado á la mitad de la 
distancia del ángulo fronto-nasal y del inion, 
2? Determinar el punto escamoso que está en la unión 
del tercio medio y del tercio inferior de esta línea. 
3? Trazar en seguida la línea oblicua hacia abajo y ha- 
cia adelante que 
une la apófisis an- 
gular externa al 
punto escamoso 
ya determinado: 
esta línea marca 
la dirección de la 
cisura de Sylvio, 
y el origen de di- 
cha cisura está si- 
tuado á los de 
la distancia que 
separa la apófisis del punto escamoso. La bifurcación de 
la cisura está situada á los de misma distancia. La 
extremidad posterior se determina prolongando la línea 
oblicua órbito-escamosa un centímetro más allá del punto 
escamoso [en una extensión igual á la que separa el pun- 
to medio-sagital de la extremidad superior del surco de 
Rolando (o.oi )]■ (Figura 6.) 
Figura 6.-Determinación de la línea Rolándica por el método de 
Anderson y Makins. 23 
En cuanto á la línea Rolándica queda fijada marcan- 
do su extremidad postero-superior áom-oi atrás del pun- 
to medio-sagital, y su extremidad antero-inferior, sobre 
la línea oblicua órbito-escamosa á om*oi adelante del pun- 
to escamoso. 
Fija ya la línea Rolándica, dos paralelas trazadas una 
delante, otra detrás, á om'O2O de ella, limitan la zona de los 
centros motores cerebrales hasta hoy conocidos: los pies 
de la i ? y 3? frontales están en los dos extremos de la fron- 
tal ascendente; la 2* frontal no se halla en medio, sino en 
la unión del tercio inferior y del tercio medio; los dos ter- 
cios superiores de la parietal ascendente dan nacimiento 
al ancho pie de la 1 * parietal. (Figura 7.) 
Figura 7.-Límites aproximados de la zona Rolándica. 
Hemos insistido en estos detalles de topografía cráneo- 
cerebral, á causa de la precisión anatómica necesaria en al- 
gunos casos; pero generalmente el cirujano puede conten- 
tarse con una aproximación, tanto más cuanto que hay gran 24 
número de variaciones individuales en la situación de un 
centro determinado, mientras que, en su agrupación gene- 
ral, los centros psico-motores corticales tienen entre sí re- 
laciones constantes, como lo ha demostrado Delageniere. 
Tales son los procedimientos diversos que resuelven 
la cuestión del sitio á cuyo nivel debe colocarse la corona 
de trépano en los casos de tumor intra-craneano situado 
al nivel de la zona quirúrgica del manto cerebral; veamos 
ahora cuáles son los fundamentos fisiológicos de las loca- 
lizaciones motrices en la corteza cerebral, preliminar indis- 
pensable que nos permitirá explicar la fisiología patológica 
de la epilepsia Jacksoniana, y nos pondrá en aptitud de 
abordar con bases sólidas la sintomatología interesantísi- 
ma de la cuestión que nos ocupa. II 
Localizaciones cerebrales. 
E todas las partes que componen el sistema nervio- 
| so central, las circunvoluciones cerebrales (Gyris 
processus enteroidei cerebri-Malacarne y Rolan - 
do) son las que en estos últimos 20 años han sido 
objeto de más asiduo estudio, no sólo por parte de 
los anatomistas, sino también, y muy especialmente, délos 
fisiólogos y de los patologistas. Antes se creía que la cor- 
teza del cerebro podía ser cortada, destruida ó maltrata- 
da de cualquier otro modo en los animales sin provocar fe- 
nómenos de sensibilidad ó de movimiento: era considera- 
da, en una palabra, como no excitable. 
La multitud de pliegues que surcan en todos sentidos 
su superficie no eran tomados en gran consideración, y 
aunque se poseían muchos argumentos para suponer que 
la corteza de los hemisferios no era un órgano único, sino 
un conjunto de órganos distintos íntimamente unidos, era 
tal el descrédito que la escuela frenológica de Gall, ha- 
bía arrojado sobre las localizaciones cerebrales, al princi- 26 
pío de nuestro siglo, que cualquiera tentativa de este gé- 
nero era acogida con frialdad, casi con desdén, por los 
hombres de ciencia. 
Encontramos una prueba de esto en que las concien- 
zudas y severas observaciones clínicas de Bouillaud y de 
Dax, del mismo modo que las de Broca, con las cuales 
se trataba de localizar, en un punto del lóbulo frontal y más 
especialmente en la circunvolución frontal inferior izquier- 
da, la facultad del lenguaje articulado, no encontraron en 
el mundo médico la favorable acogida y el apoyo que ta- 
les estudios merecían. 
Se necesitaron algunas circunstancias especiales para 
llamar la atención de los médicos sobre esta parte del ce- 
rebro, y éstas fueron las experiencias de Fritsch y de 
Hitzig hechas en 1870, repetidas por Ferrier en 1873 
en Londres, y comprobadas después por Carville y Du- 
ret así como por otros muchos observadores; experien- 
cias por las cuales se demostraba que la corteza cerebral 
no sólo era excitable bajo la influencia de los estimulan- 
tes mecánicos, físicos y eléctricos, sino que aun existían 
en ella varios puntos limitados que presidían á determina- 
dos grupos de movimientos, puntos que recibieron el nom- 
bre de centros motores corticales. Sería supérfluo exten- 
derse hoy en la demostración de estos hechos; la doctrina 
de las localizaciones cerebrales está justificada; existe una 
región de la corteza cerebral donde están reunidos los cen- 
tros de los movimientos voluntarios. 
La existencia de estos centros no ha sido admitida si- 
no muy recientemente. Data sobre todo de las experien- 
cias fisiológicas de Hitzig y de Ferrier, y de los estu- 
dios enteramente modernos de Anatomía Patológica, de los 
que corresponde una gran parte al ilustre neuro-patolo- 
gista Charcot y su escuela. 
El sistema frenológico de Gall, como lo hemos indi- 27 
cáelo, no fué en suma otra cosa que una célebre tentativa 
de localización cerebral; pero careciendo por completo de 
bases anatómicas y fisiológicas en que apoyarse, fué aban- 
donado, no sin haber tenido durante largo tiempo un cre- 
cido número de partidarios. 
La Era verdaderamente científica de las localizaciones 
cerebrales principia con los estudios de Dax y Broca so- 
bre la localización del lenguaje articulado al nivel de la 3? 
circunvolución frontal izquierda. Gall, lo hemos dicho, 
ha personificado al principio de nuestro siglo, las tentati- 
vas más teóricas que científicas de localización cerebral. 
El fundador de las doctrinas frenológicas localizaba 
(1808) la función del lenguaje en los lóbulos anteriores del 
cerebro. Más tarde Bouillaüd (1825)confirmó por algu- 
nas observaciones clínicas, las afirmaciones de Gall; pero 
sin establecer ninguna diferencia funcional entre los dos 
hemisferios. Fué Dax, de Sommieres (1836), quien asen- 
tó, el primero, que los dos hemisferios cerebrales no re- 
presentan el mismo papel en la producción de la afasia y 
que es el lóbulo anterior izquierdo, el especialmente lesio- 
nado en estos casos. 
Posteriormente Broca, tanto por los hechos clínicos, 
como por los experimentales, localizó en la 3? circunvolu- 
ción frontal izquierda el centro del lenguaje articulado. 
Esta localización abrió la Era de los estudios fisiológi- 
cos acerca de los centros motores corticales. 
Las investigaciones modernas sobre la excitación ex- 
perimental de la corteza cerebral, han tenido por punto de 
partida las experiencias de Fritsch y de Hitzig en 1870. 
Estos autores, descubriendo cierta extensión de los hemis- 
ferios cerebrales de un perro, obtuvieron movimientos de 
los miembros y de la cara, por la excitación de la corteza 
cerebral. 
David Ferrier instituyó en 1873, en Londres, expe- 
riencias análogas y obtuvo los mismos resultados. 28 
De estos estudios se deduce la excitabilidad de la su- 
perficie cerebral en ciertos puntos, y las mismas experien- 
cias demuestran que su destrucción experimental produce 
una parálisis de los músculos animados por estos centros. 
Las observaciones patológicas han demostrado, no la 
identidad sino la analogía del cerebro de ciertos animales 
y el cerebro humano. 
La analogía consiste principalmente en esto:en los dos 
seres la superficie del cerebro es excitable; pero la dife- 
rencia estriba en algunos resultados de la excitabilidad. 
Por ejemplo: está establecido que, en los animales, los 
centros motores pueden suplirse; las parálisis que resultan 
de la destrucción de un centro cortical, no son permanen- 
tes, al cabo de algún tiempo, los movimientos correspon- 
dientes á este centro se recobran. 
Sin embargo, á medida que se asciende en la escala 
animal, esta suplencia es más difícil y en el mono sería 
mucho menos apreciable que en el perro. Las experien- 
cias de Ferrier parecen demostrarlo, á la vez que prue- 
ban que en el cerebro del mono, más complicado que los 
cerebros de otros animales, la descomposición de los cen- 
tros es mucho más completa: la excitación muy limitada de 
algunas partes de la zona motriz cortical da lugar á movi- 
mientos parciales, limitados también á ciertos grupos mus- 
culares. Es probable que en el hombre esta descomposi- 
ción sea mucho más completa todavía, y corresponde ver- 
daderamente al clínico la tarea importantísima de fijar las 
localizaciones cerebrales en el hombre, dado que las expe- 
riencias de los fisiologistas, generalmente practicadas en 
los cerebros del perro y del mono, semejantes, pero muy 
distintos en realidad, al del hombre, no tienen sino un va- 
lor muy relativo. 
Ya Charcot y Pitres, por sus observaciones anato- 
mo-patológicas, han dado la carta geográfica, perdónese- 29 
nos la expresión, de la zona motriz en el hombre y su es- 
quema difiere en muchos puntos del esquema experimental 
de Ferrier que da una extensión muy considerable á la 
zona motriz cortical. 
No entraremos en los detalles de las experiencias que 
son conocidas de todo el mundo, ni nos detendremos tam- 
poco en el análisis minucioso de los hechos patológicos. 
Esto nos llevaría muy lejos. 
Expondremos solamente los resultados generales de la 
experimentación y de la clínica que son muy suficientes 
para nuestro objeto. 
Poco importa al cirujano el sitio preciso y exacto, 
cuestión de detalle; que los centros motores ocupen el te- 
jido nervioso inmediatamente contiguo á la piamadre, ó 
que las fuentes del movimiento estén situadas en el ha- 
cecillo córtico-peduncular subyacente; tanto en uno como 
en otro caso, son siempre periféricas, realmente superfi- 
ciales, accesibles. 
La región motriz ocupa en la corteza cerebral las dos 
circunvoluciones que rodean la cisura transversa anterior 
ó de Rolando, es decir, la frontal y la parietal ascenden- 
tes; la unión de estas mismas circunvoluciones en la cara 
interna del hemisferio (lóbulo-paracentral, mejor llamado 
para-Rolándico, de Ecker) y los piés de las tres circun- 
voluciones frontales. Esta es la zona verdaderamente qui- 
rúrgica, á cuyo nivel tendrá que colocarse la corona en el 
mayor número de los casos. 
La descomposición de esta zona en centros motores es 
como sigue: 
i? Los centros (motores) para los movimientos de los 
dos miembros del lado opuesto, se encuentran en los dos 
tercios superiores de las circunvoluciones ascendentes y 
en el lóbulo paracentral. 
2? Los centros para los movimientos de los músculos 30 
inervados por el facial inferior están colocados en el tercio 
inferior de las mismas circunvoluciones. 
3? El centro cortical para el movimiento aislado de^ 
miembro superior del lado opuesto, está situado en el ter- 
cio medio de la circunvolución frontal ascendente. 
4? El centro del lenguaje articulado, se halla en el pie 
de la 3a frontal izquierda (circunvolución de Broca). 
5? En la extremidad inferior de las dos circunvolucio- 
nes ascendentes (del lado opuesto), se encuentra el cen- 
tro motor para los músculos de la cara. 
6? Los músculos de la lengua tienen el suyo en la ex- 
tremidad inferior de la frontal ascendente, en la cercanía 
inmediata del pie de la 3a frontal. 
Se reducen á estas proposiciones fundamentales los 
resultados de las observaciones en el hombre, y de su es- 
tudio atento pueden deducirse los síntomas que presentará 
el enfermo cuando distintos centros participen de la lesión. ITI 
Epilepsia Jacksoniana. 
HISTORIA. 
Éué Hughlings Jackson quien describió el primero 
las convulsiones epileptiformes limitadas á una mi- 
tad del cuerpo, él refirió estos síntomas á lesiones 
del manto cerebral; pero si bien es cierto que á él 
° toca la gloria de haber llamado la atención sobre es- 
tos hechos, no es menos verdadero que había sido prece- 
dido en esta senda de la patología nerviosa por un gran 
número de observadores. 
Hipócrates habla en sus escritos de convulsiones epi- 
lépticas limitadas á una mitad del cuerpo, y dice que las 
epilepsias que principian por la mano ó el pie, son de pro- 
nóstico relativamente favorable. 
Galeno refiere en sus obras hechos semejantes, y en- 
tre los más significativos desde el punto de vista que nos 
ocupa, la curación de un niño de 13 años, cuyo ataque 
principiaba por el pie, por medio de la ligadura del miem- 32 
bro, arriba del punto de partida del aura y por la aplicación 
de un vejigatorio en este mismo punto. 
Alejandro de Tralles y Wepfer curan de la misma 
manera las epilepsias de aura periférica. 
Boerhaave, Hollier, Jensius observan numerosos 
casos de epilepsia parcial. 
Moulin, citado por Rolland, refiere la observación de 
una epilepsia post-hemiplégica, unilateral. 
Casos análogos se ofrecieron ala sagaz observación de 
Portal. 
Saillant, en 1779, refiere una observación de epilep- 
sia parcial cuya aura se localizaba en la cara, y otra con 
aura cardíaca y braquial; el enfermo podía conjurar la cri- 
sis haciéndose estirar el brazo derecho cuando se sentía 
amenazado por el ataque convulsivo. 
Lallemand, Serres, Abercrombie se ocupan del mis- 
mo asunto en sus escritos. 
La tesis de Bravais en 1827* es el primer trabajo de 
conjunto sobre tan interesante cuestión. El atraso de los 
estudios anatomo-patológicos en esos tiempos hizo que 
Bravais no encontrara imitadores, y sus estudios cayeron 
en el más profundo olvido hasta 1863, época de la publi- 
cación de los primeros trabajos de Jackson. 
Este último autor saca atrevidas conclusiones de sus 
observaciones numerosas, apoyándolas tanto en la Fisiolo- 
gía como en la Clínica. La Anatomía Patológica no tarda 
en confirmarlas brillantemente. 
Ya desde esta época Hughlings Jackson profesaba con 
profundo convencimiento y poderosas razones en su apo- 
yo, que los centros motores de los distintos grupos mus- 
culares de los miembros, se encuentran en la corteza ce- 
rebral; sostenía con gran vigor de convicción que la corteza 
1 Bravais. -Investigaciones sobre los síntomas y tratamiento de la epilepsia 
hetniplégica. 33 
gris es el centro de las lesiones directas ó indirectas que 
producen las convulsiones. 
A partir de esta fecha, la cuestión que estudiamos se 
unió íntimamente al debatido problema de las localizacio- 
nes cerebrales ya iniciadas por Broca y Dax, como he- 
mos dicho en otra parte. 
Lasobservacionesde ViLLARDy Liouville, de Citard> 
dieron nuevos puntos de apoyo á la teoría patogénica cor- 
tical de las epilepsias parciales. 
Los estudios anatomo-patológicos marcaron la senda 
á la experimentación fisiológica que prestaba ya su con- 
tingente á este estudio, en manos de dos fisiologistas ale- 
manes, Fritsch y Hitzig, y brevemente recordaremos que 
estos observadores concluían de sus experiencias, en opo- 
sición á lo generalmente admitido en Fisiología, que la 
corteza cerebral es excitable por la electricidad y que hay 
relación constante entre el sitio en donde se aplica el exci- 
tante en la corteza, y el grupo muscular que traduce por 
su movimiento la excitación. 
David Ferrier, en Londres, emprendió sus primeras 
experiencias con el objeto de verificar y demostrar las ideas 
de H. Jackson sobre la patogenia de la epilepsia parcial, 
y los resultados de sus experiencias, confirmando las de- 
ducciones de Fritsch y Hitzig, contribuyeron no poco á 
llamar la atención de los fisiologistas y los clínicos de todo 
el mundo. 
Bien pronto aparecieron en Alemania los estudios de 
Nothnagel con su procedimiento especial de inyecciones 
cáusticas; los de Otto Soltmann, Eckhardt, Bubnoff 
y Heidenhain. 
En América los de Putnam. 
En Francia los de Carville y Duret, Franck y Pi- 
tres, la memoria de Dutil, y más recientemente las te- 
sis de Greffier, de Girard Wuillamie, los trabajos de 
Adamkiewiz, de Elie Croze. 34 
El estudio experimental y clínico que los médicos ita- 
lianos han consagrado á tan importante asunto, forma ya 
un gran número de volúmenes. En ningún país la teoría 
cortical de la epilepsia ha encontrado más ardientes defen- 
sores, y Albertoni fue llevado aún por sus investigacio- 
nes á generalizar á todo el manto cerebral el papel epilep- 
tógeno que sus predecesores limitaban á la zona motriz. 
Darío Maragliano, Luigi Luciani y Tamburini, ne- 
gando la existencia de la amplia zona epileptógena de 
Albertoni, permanecieron fieles á los centros psico-moto- 
res de Fritsch, Hitzig y Ferrier; posteriormente Lu- 
ciani extendió el centro cortical de la epilepsia á todas las 
zonas excitables. 
Los nombres de Rovighi y Santini, de Curci y Tes- 
ta reclaman un lugar distinguido en esta breve enumera- 
ción. 
Los recientes trabajos de Seppilli, Ventra, Bianchi, 
Venturi, Agostino y Silvestrini, profesor en la Uni- 
versidad de Sassari, terminan el ciclo de las obras de la 
Escuela Italiana. 
Todos estos estudios conducen á las mismas conclu- 
siones, y confirmando las teorías Jacksonianas, dejaron 
definitivamente sentada la teoría de las epilepsias parcia- 
les y de las localizaciones cerebrales. 
El período anatomo-patológico de la cuestión perte- 
nece, sin duda, en Francia, á la escuela de la Salpetriére. 
Ella estableció las relaciones entre las diversas zonas del 
cerebro y la mayor parte de los grupos musculares, ella 
dió á conocer la epilepsia parcial de origen sifilítico, pro- 
vocando las célebres comunicaciones de BóURNEVILLE á la 
Sociedad Anatómica, las lecciones de Fournier sobre 
la epilepsia sifilítica terciaria. 
Fué Charcot quien propuso en una de sus lecciones en 
la Facultad de París, designar los ataques de convulsio- 35 
nes parciales comel nombre de Epilepsia Jacksoniana, turn- 
io partí recordar la parte considerable que corresponde á 
Hughlings Jackson en este interesantísimo estudio de 
Fisiología Patológica, como para evitar toda confusión en 
el espíritu y en el lenguaje de los clínicos. 
ANATOMIA PATOLOGICA. 
Cualquiera que sea la naturaleza de una lesión ence- 
fálica, necesita para producir la epilepsia Jacksoniana, en- 
contrarse colocada de tal modo que irrite por su presen- 
cia una parte más ó menos limitada de la corteza cerebral. 
Las lesiones que presentan este síntoma se escalonan álo 
largo del surco de Rolando en la zona psico-motriz de 
Charcot y Pitres, y son de naturaleza muy distinta. 
Entre nosotros el único cirujano que tiene algunos ca- 
sos de lesión encefálica con epilepsia Jacksoniana, es el 
Profesor Lavista. 
Podemos dividirlos como sigue: 
Tumores de las meninges: quiste hidatídico 
(superficial).... x...... 2 casos 
Idem cerebrales: glio-sarcoma (profundo).. 1 ,, 
Traumatismos craneanos 2 ,, 
Total -4 5 casos. 
Rolland ha dado una estadística que comprende 112 
observaciones en las cuales la lesión se ha manifestado con 
epilepsia parcial: 
Tumores diversos de la corteza cerebral; 
gliomas, sarcomas neuróglicos ó angio- 
líticos, carcinomas, myxomas, gomas, 
psamomas 41 casos 36 
Tumores diversos de las meninges 7 casos 
Reblandecimientos inflamatorios 21 ,, 
Meningitis agudas y crónicas. 14 
Traumatismos del cráneo 8 „ 
Abscesos superficiales y profundos 9 
Hemorragias corticales 7 
Atrofia cerebral 5 ,, 
Total... i i 2 casos. 
En la última estadística encontramos los tumores en 
la proporción de 48 por 11 2 casos observados. 
Seppilli ha encontrado, por lo que toca á la naturale- 
za de la lesión que en el hombre produce las convulsiones 
epileptiformes, en un tercio de los casos, neoplasias, y más 
rara vez meningo-encefalitis, reblandecimientos y hemo- 
rragias. Su estadística comprende hasta 1888 un total de 
45 casos. 
Como se ve, los tumores son muy importantes y entre 
ellos encontramos: el Glioma, el Sarcoma, la Goma y el 
Carcinoma. 
El psamoma es de los más raros y el tubérculo solita- 
rio ha sido anotado en algunas observaciones. 
Los cisticercos del cerebro que provienen del tenia so- 
lium, es decir el cisticerco celuloso puede presentarse en 
masa considerable. Los cisticercos se encuentran lo más 
á menudo en la píamadre, de donde pasan comunmente á 
la capa cortical. Las meninges ofrecen los caracteres de la 
meningitis crónica y algunas veces presentan equimosis 
numerosas y más ó menos extensas. 
Cada cisticerco está comunmente rodeado de una con- 
cha celulosa y es más raro encontrarlos privados de esta 
envoltura. 
No insistiremos sobre las lesiones anatómicas (menin- 37 
gitis, paquimeningitis, reblandecimiento, etc., etc.) que 
los tumores determinan en los órganos que invaden; para 
esto pueden consultarse obras especiales, pues sería salir 
de los límites que nos hemos trazado, hacer un estudio de- 
tallado de cada uno de ellos. 
Diremos de una manera general que un tumor, cual- 
quiera que sea su naturaleza, es para el encéfalo un ver- 
dadero cuerpo extraño, un parásito que viene á alojarse 
dentro de una cavidad inextensible cuya capacidad es pro- 
porcionada al volumen del órgano que normalmente en- 
cierra. Esta producción anormal determinará, en conse- 
cuencia, dos efectos inmediatos: compresión general déla 
masa encefálica y compresión directa sobre los elementos 
nerviosos y vasculares que rechaza, disocia y destruye á 
fin de abrirse un lugar en relación con sus proporciones, 
y las lesiones de cercanía así producidas, aunque numero- 
sas, pueden reducirse, sin embargo, á dos principales: la 
ttirgencia y la atrofia del tejido. 
La primera agrava los efectos de la compresión deter- 
minada por la reducción de capacidad intra-cranetma, au- 
menta la tensión intra-cefálica y tiene por causas el edema, 
la congestión, la hemorragia y la inflamación, perturbacio- 
nes vasculares determinadas directamente por la presen- 
cia de la producción extraña. Por poco intensa que sea la 
inflamación produce un reblandecimiento definitivo (Jac- 
coud); pero el edema y la congestión son procesos emi- 
nentemente variables, y esta variabilidad es una de las ra- 
zones de la oscilación á menudo notable de los síntomas. 
La segunda, la atrofia del tejido, puede compensar en 
ciertos límites los efectos de la diminución en la capacidad 
intra-craneana y de la hipertensión encefálica. 
Entre estas lesiones comunes á todos los tumores del 
encéfalo, debemos aún mencionar, la hidrocefalia, las obli- 
teraciones venosas, los reblandecimientos necrobióticos, le- 
siones determinadas por compresión de los vasos. 38 
Analizando un gran número de observaciones Ro- 
lland pudo sacar, desde el punto de vista anatómico, al- 
gunas conclusiones. 
La epilepsia Jacksoniana es el resultado de alteracio- 
nes limitadas del manto cerebral en la provincia motriz del 
cerebro, y las lesionescapaces de provocar estas convulsio- 
nes, tienen una topografía menos limitada que la de las 
lesiones, susceptibles de provocar parálisis permanentes. 
La atrofia cerebral extendida á un hemisferio entero 
ó localizada á una ó varias de las circunvoluciones que 
forman la región motriz, es frecuentemente causa de epi- 
lepsia Jacksoniana; pero en uno y otro caso es siempre la 
zona de Rolando la que padece exclusivamente, ó mejor di- 
chola que manifiesta, exteriorizándolo por convulsiones, su 
sufrimiento. Esta atrofia se debe comunmente á la esclero- 
sis lobar según Cqtard y Riciiardiere, y se acompaña de 
degeneraciones secundarias descendentes de origen corti- 
cal, en el pedúnculo, la protuberancia, el bulbo y el cor- 
dón medular antero-lateral. 
Unicamente, para ser completos, indicaremos que al- 
gunos autores han descrito epilepsias parciales de origen 
pleural, sub-cutáneo (inyecciones de nitrito de amilo) y au- 
ricular. Estas formas interesantes desde más de un punto 
de vista, salen evidentemente del cuadro que nos hemos 
trazado en el presente estudio. 
FISIOLOGIA PATOLOGICA. 
Una celdilla cerebral, según Hughlings Jackson, pue- 
de compararse á una pequeña botella de Leyde que se 
descarga bajo la forma de convulsiones, cuando la tensión 
ha llegado á un grado suficiente. 
La convulsión traduce, por decirlo así, la emisión de 
cierta cantidad de energía involuntaria. 39 
La parálisis post-epiléptica ha sido atribuida, ya á la 
congestión cerebral que sigue al acceso, ya á la extrava- 
sación sanguínea. Cuando es pasajera traduce el agota- 
miento del pequeño aparato condensador constituido por 
la celdilla (hipótesis de Todd y Robertson). 
No necesitamos decir que en esta hipótesis debe en- 
tenderse la palabra parálisis en su acepción más. lata: des- 
de la simple debilidad hasta la impotencia absoluta. 
No debemos olvidar que hay una diferencia capital en- 
tre las lesiones irritativas y las lesiones destructivas. Las 
primeras respetan las fibras subyacentes, dejándolas intac- 
tas, las segundas suprimen toda comunicación entre las 
celdillas dé la corteza y la periferia nerviosa: la parálisis, 
en una palabra, es la destrucción de una función; la con 
vulsión, por el contrario, es debida á la irritación de un 
aparato intacto relativamente. 
ESTUDIO SINTOMATICO. 
La sintomatología que la generalidad de los autores 
asignan á la epilepsia Jacksoniana sintomática de lesiones 
en foco del encéfalo, es ó muy vaga ó muy inexacta, á cau- 
sa de la confusión lamentable de las múltiples y variadas 
perturbaciones funcionales áque pueden dar origen dichas 
lesiones. 
* En efecto, que al lado del síntoma epilepsia cortical 
propiamente dicha y caracterizada por convulsiones que 
tienen su origen en la zona Rolándica, es decir, que al la- 
do de perturbaciones motoras, se encuentren sensitivas ó 
sensorias, nada tiene de particular: todo depende de la ex- 
tensión y sitio de la lesión de que se trate; pero querer 
por esto, como se ha hecho alguna vez, poner tales per- 
turbaciones en la cuenta de la epilepsia Jacksoniana, na- 
da más inexacto. 40 
Debemos por tanto, desde el punto de vista de su va- 
lor diagnóstico, dividir como sigue los síntomas de locali- 
zación : 
i? En síntomas motores, que á la vez que ocupan el 
primer lugar, constituyen también la mejor, si no la única 
indicación operatoria; y 
2? En síntomas sensitivos y sensorios que sólo rarísi- 
mas veces indicarán una intervención. 
Son, en efecto, las convulsiones y las parálisis las que 
en la mayor parte de los casos han determinado y guiado 
el trépano. Estudiémoslas, pues, aisladamente; pero diga- 
mos antes algunas palabras acerca de ciertos fenómenos 
prodrómicos, porque es raro que una lesión circunscrita, 
un tumor por ejemplo, manifieste desde luego su presen- 
cia por fenómenos circunscritos ó tópicos; éstos son pre- 
cedidos en general, por síntomas difusos que pueden ser 
referidos á la excitación encefálica general suscitada por 
el trabajo morboso local. 
El enfermo sujeto á los accidentes de epilepsia parcial, 
dice Berbez, goza ó parece gozar de excelente salud en los 
entreactos de la terrible afección de que es presa. 
Decimos parece gozar, porque multitud de enfermos 
atacados de epilepsia Jacksoniana se quejan, en los inter- 
valos de tregua que les conceden sus grandes crisis con- 
vulsivas, de accidentes variados que consisten frecuente- 
mente en un estado de adormecimiento, de hormigueo en 
el miembro ó en el segmento de miembro que es el lugar 
inicial de las convulsiones. Tal sucedía al Señor H. cuya 
historia damos más adelante: el dedo anular de la mano 
derecha se dormía frecuentemente y quedaba impropio 
para llenar sus funciones. 
Los autores han señalado, días y aun semanas antes del 
acceso, un estado de malestar general, vómitos, zumbidos 
de oídos, aptitudes genitales verdaderamente asombrosas, 41 
un estado de tristeza que nada justifica, cefalalgia violenta 
en la mitad del cráneo opuesta al lado que presenta las con- 
vulsiones; este último síntoma, cuando existe, es sin duda 
el más notable entre los fenómenos prodrómicos; excepto 
en la meningitis, en ninguna otra enfermedad se presenta 
tan fuerte; es agudo, punzante y dura semanas enteras sin 
remisión; es exacerbado por los movimientos de la cabe- 
za, por la impresión de la luz, por el ruido, etc.; pero no 
siempre tiene la localización fija señalada antes, pues al- 
gunas veces se extiende á toda la cabeza. En todo caso, 
no podría servir como signo de localización, porque con 
excepción de la cefalalgia occipital que está positivamen- 
te en relación con los tumores de la región cerebelosa, no 
hay relación constante entre el lugar del dolor y el sitio 
de la lesión. 
Repentinamente, en medio de una salud real, ó des- 
pués de los fenómenos prodrómicos que dejamos apunta- 
dos, el enfermo siente en la mano, en el pie, en un lugar 
cualquiera del tronco ó de la cara, una sensación particu- 
lar, el aitra, que puede ser de naturaleza sensitiva, motriz 
ó vaso-motriz.' Esta sensación sube á lo largo del miem- 
bro y se localiza en él. Comunmente el enfermo hace al 
médico una descripción fiel de sus sensaciones, porque no 
pierde ó no ha perdido el conocimiento cuando los fenó- 
menos del aura principian á manifestarse. 
Las auras sensitivas tienen generalmente el carácter 
analgésico. 
Las auras vaso-motoras, consisten en una sensación 
de frescura, con ó sin cambio de coloración en la piel; sen- 
1 No nos detendremos en el examen de las diversas teorías que se han pro- 
puesto para explicar el fenómeno del aura. Nos bastará recordar que CHARCOT la 
considera como un fenómeno central; es por decirlo así, una proyección del cen- 
tro á la periferia. Axenfeld había dicho ya: "el aura es el síntoma y no el pró- 
dromo real de un padecimiento encefálico; es percibida, como si tuviera lugar en 
la periferia nerviosa; las auras realmente periféricas no son más que el eco lejano 
de un estado patológico de los centros nerviosos." 42 
sación de viento fresco, ó por el contrario de soplo abra- 
sador. A algunos enfermos les parece que su miembro, 
lugar del aura, es bruscamente sumergido en aguahirvien- 
te ó en agua helada. 
Otras veces las perturbaciones vaso-motoras no tienen 
el carácter de aura, sino que acompañan al acceso. Como 
puedé verse en nuestra i? Observación, dice en ella mi 
maestro el sabio Profesor Lavista: "Era de verse el des- 
orden de calorificación en los miembros derechos, sobre 
todo en la mano, y la parálisis vaso-motriz que se obser- 
vaba, constantemente acompañada de abundante traspi- 
ración. " 
El azira-motriz, la más común quizás de todas las au- 
ras, está frecuentemente constituida por la flexión brusca 
de un dedo, de una mano ó de un pie. Repentinamente 
el enfermo siente uno de sus dedos, generalmente alguno 
de los últimos de la mano, doblarse hacia la palma, tor- 
cerse; los otros dedos siguen bien pronto el movimiento, 
se superponen, se adhieren unos á otros como si estuvie- 
ran pegados; la mano se dobla, torciéndose como sucede 
en la athetosis, descrita por Hammond; el antebrazo se do- 
bla, su cara interna se dirige hacia afuera; la cabeza gira 
del lado opuesto á los miembros en convulsión; los ojos 
giran en las órbitas y se fijan hacia arriba, sin estrabismo. 
Al mismo tiempo se pierde el conocimiento. Entonces 
principia la faz convulsiva propiamente dicha, esto es, el 
ataque de epilepsia de origen cortical, que á partir de este 
momento no difiere en nada del que se presenta en el 
GRAN MAL. 
Agregaremos que las auras son constantes en sus for- 
mas, se reproducen siempre con los mismos caracteres, y 
el enfermo, ilustrado por los ataques que ha experimenta- 
do anteriormente, anuncia su ataque con matemática pre- 
cisión. Parecen obedecer en cuanto á su extensión, á la in- 43 
tensidad de la causa irritante. La irritación se difunde, por 
decirlo así, de un centro motor al inmediato y de éste á los 
siguientes, y la disposición de estos centros nos explica la 
marcha cíclica de las auras y de los ataques como después 
veremos. 
Convulsiones tónicas y clónicas, ó clónicas solamente 
desde el principio, reemplazan bien pronto á las sensacio- 
nes del aura; Rolland dice que en la mayor parte délos 
casos se encuentra una contractura inicial, un calambre 
muscular, seguido bien pronto de la serie de sacudidas 
clónicas de mayor intensidad. Estas convulsiones, más ó 
menos violentas, quedan localizadas algunas veces al miem- 
bro en que principian, pero lo más comunmente recorren 
un ciclo perfecto: siguen la extensión del aura que parece 
marcarles el camino, siempre ascendente; se extienden, 
por ejemplo, de la pierna al brazo, á un lado de la cara, 
para invadir en seguida toda la caray ganar, descendien- 
do, el brazo primero y después la pierna del lado opuesto, 
en donde termina su ciclo. 
No es, sin embargo, esto lo que sucede ordinariamen- 
te, pues lo más común es observar que las convulsiones 
comiencen su ciclo por el miembro superior para terminar- 
lo en el inferior del mismo lado. 
La circunstancia de que las auras y las convulsiones 
principien por el miembro superior, no debe extrañar, pues- 
to que colocada la zona Rolándica en declive y escalona- 
dos los centros motores de los miembros en las circunvo- 
luciones que la constituyen, en una situación inversa, es 
decir, que las provincias que rigen los movimientos de los 
diversos grupos musculares del miembro inferior, están 
situadas arriba y las que rigen los del miembro superior, 
se encuentran colocadas en la parte media y baja de la zona 
psico-motriz, y puesto que la mayor parte de las lesiones 
del encéfalo son influenciadas por la pesantez que las arras- 44 
tra hacia las partes declives, hacia las provincias inferiores 
de la zona Rolándica, nada más natural que allí, en esas 
provincias inferiores, sea en donde manifiesten su presen- 
cia por fenómenos de reacción. Y así puede verse, al leer 
la Ia Observación, al Sr. H ...sin ser afásico antes de 
la operación, presentar, durante los primeros días que si- 
guieron á ésta, una afasia completa debida indudablemen- 
te á que una pequeña cantidad de sangre, siguiendo su 
declive, había ido á alojarse sobre la circunvolución de 
Broca. 
De esta disposición resulta: que si la excitación se en- 
cuentra circunscrita á una sola de las provincias motoras, 
la epilepsia puede estar constituida únicamente por con- 
vulsiones simples, limitadas á un sólo músculo ó más co- 
munmente á un sólo grupo de músculos, gobernados por 
la provincia cortical afectada; que si la excitación de la 
corteza se extiende de un punto inicial, de una provincia 
á todas las otras que constituyen la zona motriz, el acceso 
de epilepsia se traducirá clínicamente al exterior por la 
invasión sucesiva de los distintos grupos musculares, en el 
orden mismo en que evoluciona el proceso epileptógeno 
en las provincias correspondientes. Como además, éstas 
conservan entre sí una relación anatómica constante en el 
mismo animal, como hemos visto que lo ha demostrado 
Delagéniere, resulta, en fin, que la marcha de los acce- 
sos de epilepsia, sigue un camino predeterminado y reco- 
noce un verdadero ciclo. 
Las convulsiones de la epilepsia Jacksoniana pueden 
variar en muy extensos límites; pueden circunscribirse á 
uno ó varios dedos, ó generalizarse más ó menos como ya 
explicamos, pero son siempre más intensas en la parte pri- 
mitivamente atacada. Algunas veces son tan poco violen- 
tas que pueden pasar desapercibidas para el médico, otras 
son extraordinariamente fuertes y el cuerpo entero se en- 
cuentra entonces sacudido por convulsiones generales. 45 
Los movimientos convulsivos son siempre continuos 
en un mismo ataque; y cuando hay muchos accesos repe- 
tidos á cortos intervalos de manera que simulan un solo y 
mismo ataque interrumpido por momentos de tregua, co- 
mo sucede cuando sobreviene lo que se ha llamado el es- 
tado de mal epiléptico, no son en realidad más que una 
serie de accesos sucesivos calcados sobre el mismo mo- 
delo. 
La duración total del ataque es tanto menor cuanto 
más fuertes y más rápidamente generalizadas son las con- 
vulsiones. Después de un intervalo de algunos minutos 
(5 á lo más), los movimientos convulsivos concluyen, sin 
haber sido para nada interrumpidos. 
El conocimiento, si se había perdido, vuelve comple- 
tamente, y bien pronto todo concluye: el acceso ha termi- 
nado. 
La suspensión de las facultades cerebrales tiene gran 
importancia en uno de estos episodios nerviosos califica- 
dos de epilépticos; puede decirse con Rolland que esta 
pérdida del conocimiento no falta nunca en los accesos 
fuertes. Se presenta por lo común cuando la cara entra en 
convulsión, y Jackson dice que la conciencia desaparece 
cuando la cabeza y los ojos principian á girar, después de 
las contracciones de los miembros. 
La pérdida de las facultades intelectuales reconoce dis- 
tintos grados: varía desde el aturdimiento hasta la aboli- 
ción completa de estas facultades. 
Fournier había observado que los accesos eran más 
dolorosos cuando las sacudidas epileptiformes no se acom- 
pañaban de pérdida del conocimiento. El hecho se expli- 
ca fácilmente. 
Hemos estudiado desde un punto de vista general to- 
do lo referente á las auras y á las convulsiones; veamos, 
ahora, si es posible reconocer tipos distintos, veamos si 46 
podemos décir: hay un tipo cuyos síntomas convulsivos 
corresponden exactamente á una lesión localizada en tal 
ó cual parte del manto cerebral. Cada tipo se denominaría 
con el nombre del centro lesionado y recibiría, según los 
casos, los nombres de tipo para-central, tipo frontal su- 
perior, tipo $ frontal, etc. 
Desgraciadamente no nos es dado llegar todavía á tal 
precisión, y solamente pueden reconocerse desde un punto 
de vista esencialmente clínico, tres tipos: 
Io El tipo facial. Hitzig, Wernher, Verneuil, Gowers, 
Charcot, Ball. 
2o El tipo braquial. fackson, Charcot, Glicky, Mahot, 
Bernhardt, Henrot. 
3? El tipo crural. H. fackson, Griesinger. 
El tipo facial comprende los accidentes convulsivos 
que se presentan en la comisura de los labios, el orbicu- 
lar de los párpados, los músculos del globo ocular, algu- 
nos músculos del cuello. Desde 1827, Demongeot de 
Confevron señalaba ya este tipo. 
El enfermo siente repentinamente que su comisura la- 
bial se desvía hacia afuera y hacia abajo; la lengua, se pone 
pesada, se desvía igualmente hacia afuera y hacia abajo; 
el esterno-mastoideo se contrae á su vez y hace volver la 
cara al lado opuesto; los ojos ruedan en las órbitas y se 
detienen finalmente con la mirada fija hacia arriba, sin es- 
trabismo; el enfermo pierde finalmente el conocimiento. A 
esta convulsión limitada á la cara y al cuello pueden aña- 
dirse algunas sacudidas convulsivas del brazo derecho ó 
del izquierdo. 
El segundo tipo, ó tipo braquial, es uno de los más fre- 
cuentes y mejor estudiados. 
El aura principia, como lo hemos dicho, por uno de los 
dedos y sube á lo largo del miembro superior con los ca- 
racteres que ya conocemos. Las convulsiones quedan li- 47 
mitadas al brazo y al hombro, podiendo haber ó no pér- 
dida del conocimiento. Sin embargo, es muy frecuéntela 
participación de la cara y del cuello. Byron Bromwely 
Bernhard, David. 
El tipo crural es uno de los más raros y también uno 
de los más interesantes, porque como el enfermo no pierde 
comunmente el conocimiento, puede darse cuenta exacta 
de sus sensaciones. Odier publicaba ya en 1821 un hecho 
que pertenece á este tipo. 
En éste las convulsiones que suceden inmediatamente 
al aura que ha dado al pie la forma de un arco, sacuden el 
miembro entero, ó solamente uno de sus segmentos, con 
violencia variable según los casos. Las convulsiones se de- 
tienen en la cadera ó pasan al miembro superior. Boitrne- 
ville y Charcot, D rey fus, Landouzy. 
No tenemos necesidad de demostrar que esta clasifi- 
cación que es la de Bravais, adoptada por Charcot y ba- 
sada en las localizaciones cerebrales, es más lógica y más 
fisiológica que la de Hughlings Jackson, quien divide los 
accidentes convulsivos en monospasmos y en hemispasmos, 
añadiendo una tercera clase para los casos en los cuales los 
fenómenos se generalizan á una parte ó á la totalidad del 
lado opuesto del cuerpo á aquel donde aparecen primera- 
mente las convulsiones. 
Hemos dicho antes que los fenómenos motores son los 
más importantes en el estudio de las lesiones en foco del 
encéfalo, y si hemos descrito el ataque al hablar de las 
convulsiones y clasificado éstas desde un punto de vista 
clínico, á fin de no dividir esta importantísima parte, no 
debemos olvidar que los síntomas motores comprenden al 
lado de los fenómenos irritativos, fenómenos no irritativos, 
los cuales dan lugar á parálisis transitorias que se locali- 
zan en la cara ó en los miembros y que agravan momentá- 
neamente las parálisis que ha determinado ya la compresión 48 
ejercida por la lesión, un tumor, por ejemplo. Los fenó- 
menos de inercia producidos por esta última causa, son los 
más importantes de los síntomas en foco, y los más fre- 
cuentes á la vez que los más característicos de éstos son 
las parálisis parciales del movimiento. 
Dividamos, pues, los síntomas de inercia en parálisis 
transitorias y parálisis permanentes, las primeras en rela- 
ción con el síntoma epilepsia Jacksoniana, las segundas 
en relación con la lesión (tumor ú otra) localizada en el 
encéfalo. Las primeras siguen á los accesos, y regularmen- 
te es el miembro que ha sufrido más en el ataque el que 
queda débil ó se paraliza por completo; tal parece que el 
centro cortical que ha traducido su excitación por convul- 
siones fuertes y prolongadas, ha gastado su acción mo- 
triz por un tiempo determinado. Algunos enfermos que- 
dan patéticos de un miembro ó de medio lado del cuerpo 
durante un período más ó menos prolongado. Las segun- 
das, las parálisis permanentes, pueden ser también más ó 
menos extensas; pero lo importante aquí, lo característico, 
es su modo de aparición; es muy raro, en efecto, que aun 
las que terminan por presentar la forma hemiplégica, in- 
vadan, por decirlo así, de rondón, todas las partes que de- 
ben ocupar. Se desarrollan gradual, lentamente, y al prin- 
cipio no todos los músculos del miembro son atacados en 
su conjunto, sino que sólo algunos grupos son heridos con 
exclusión de todos los otros, y es únicamente, lo repeti- 
mos, después de una marcha invasora, pero lenta y pro- 
gresiva, cuando queda constituida una hemiplegia. 
Esta marcha progresiva reconoce también, en su de- 
rrotero general, un camino predeterminado y arreglado á 
la disposición anatómica pre-establecida de los distintos 
centros motores escalonados en la gran zona Rolándica. 
No debe tampoco extrañar que dichas parálisis se pre- 
senten de preferencia en el miembro superior como lo he- 
mos explicado al tratar de las convulsiones. 49 
Los síntomas sensitivos y sensorios son menos impor- 
tantes y raras veces, autorizan una intervención; pero no 
por eso dejan de reclamar un lugar, por pequeño que sea, 
en este estudio de conjunto, siempre haciendo notar que 
si muchos de ellos acompañan da epilepsia Jacksoniana 
(epilepsia focal de Horsley), no le pertenecen y mucho 
menos podrían, como lo quieren algunos autores, ser co- 
locados en el grupo de las auras; no los hemos visto nun- 
ca con ese carácter en ninguno de los casos que hemos te- 
nido ocasión de observar al lado de nuestro sabio maestro 
el Profesor Lavista, y en los cuales este notable cirujano 
ha creído indicada la intervención. 
Los más comunes de los fenómenos sensorios son sín- 
tomas de excitación. 
La anestesia cutánea se limita en general á las partes 
paralizadas del movimiento y es muy raro que aun en ellas 
sea completa, y no se muestra nunca bruscamente, sino que 
es precedida de hormigueos, adormecimientos. Se la ob- 
serva rara vez en el tronco, se muestra más común en los 
miembros y en la cara; la de los miembros ocupa como la 
parálisis motriz el lado del cuerpo opuesto á la lesión ce- 
rebral, la de la cara (anestesia ó parálisis del 5? par) ocu- 
pa el lado de la lesión ó el lado opuesto, según que este 
nervio es atacado en su porción periférica ó cerebral. 
Las perturbaciones de la vista son las más frecuente- 
mente observadas, y la diminución del poder visual presenta 
todos los grados desde la ambliopía ligera hasta la amauro- 
sis completa; es raro que la ceguera se presente brusca- 
mente. Con frecuencia estas alteraciones consisten en vi- 
siones coloridas, fosfenas, moscas volantes, deslumbra- 
mientos. 
Las perturbaciones del oído son menos marcadas, hay 
más bien debilitamiento que abolición total, y en los casos 
en que la sordera es completa, lo que ya es raro, es casi 50 
siempre unilateral. Más comunmente los síntomas por par- 
te del aparato auditivo se presentan bajo la forma de rui- 
dos, zumbidos, silbidos (sensaciones eutóticas). Estas sen- 
saciones pueden dar lugar al vértigo que entonces, en la 
forma al menos, tiene sin duda, alguna analogía con el vér- 
tigo de Meniere. 
Por lo que toca al sentido del gusto y al del olfato, se 
ha observado una sensación de sustancia sápida ó des- 
agradable (dísgustia), mal olor, olor de azufre ó de hidró- 
geno sulfurado. Estos órganos son interesados particular- 
mente: el primero por los tumores basilares de las regiones 
posteriores, y el segundo lo es sóbre todo por los tumores 
de la mitad anterior de la base. Estas lesiones cuando son 
avanzadas determinan la abolición funcional. 
Los síntomas sensorios nos conducen insensiblemente 
al estudio de otros que pudiéramos llamar intelectuales ó 
psíquicos', el cerebro enfermo percibe un ruido confuso y 
mal definido, un silbido vago, una voz indefinible y lejana 
que balbute extrañas frases en un lenguaje desconocido. 
Algunas veces parece que el enfermo ve un objeto te- 
rrorífico, y queda como clavado en su sitio, inmóvil. Es 
que al sentir la aproximación del paroxismo, el enfermo es 
sobrecogido por un susto para él irresistible, no sólo por- 
que los accesos son dolorosos, sino porque se cree amena- 
zado de un grao peligro que se siente impotente para con- 
jurar. 
El debilitamiento de la inteligencia es constante, pero 
muy á menudo tardío, y no principia á aparecer sino des- 
pués de varios ataques de convulsiones, sobre todo cuan- 
do comienza á manifestarse el estado de mal epiléptico; 
tampoco es continuo, y se encuentra interrumpido por fa- 
ses de excitación que reconocen por causa, bien una en- 
cefalitis ó una meningitis intercurrente, ó bien los avances 
de la lesión, que invade partes hasta entonces intactas. 51 
En resumen, los síntomas de localización comprenden 
perturbaciones: 
Motoras. 
Sensitivas. 
Sensorias. 
Intelectuales. 
Las de motilidad.- Son convulsiones epileptiformes 
(epilepsia Jacksoniana, epilepsia cortical, epilepsia focal 
de Horsley), precedidas de auras casi siempre motoras, 
y parálisis corticales (monoplegias facial, braquial, cru- 
ral). 
Las distintas formas de afasia existen comunmente en 
las lesiones con compresión cerebral, lo más á menudo com- 
plicadas de perturbaciones motoras paralíticas ó convul- 
sivas, aunque algunas veces pueden existir solas. 
Cuando hay predominio de ana forma de afasia se pue- 
de con verosimilitud concluir en una lesión de su centro 
respectivo. 
Las de sensibilidad. -Consisten en anestesia, hemia- 
nestesia, ó bien en hiperestesia, cefalalgia frontal ú occi- 
pital. 
Las de sensibilidad especial. - Se presentan en los 
órganos: 
a - De la visión. 
b- ,, „ audición. 
c- ,, ,, olfacción. 
d-Del gusto. 
Las de la inteligencia.-Son de dos clases: síntomas 
de exaltación y síntomas de depresión. 52 
DIAGNOSTICO. 
El estudio de que hemos hecho preceder este capítulo 
nos permitirá llegar fácilmente al diagnóstico; en efecto, 
el aura motriz siempre constante en su forma y reprodu- 
ciéndose con los mismos caracteres en el mismo enfermo, 
lo que le anuncia y le permite predecir su ataque; el acce 
so convulsivo con sus tres tipos clínicos 
facial, 
braquial, 
crural, 
que puede quedar limitado á un solo grupo muscular, á un 
solo miembro, ó generalizarse, pero manifestándose siem- 
pre más intenso en el lado del cuerpo sitio del aura; la 
marcha cíclica del acceso en sentido predeterminado; la 
pérdida del conocimiento que no tiene lugar sino cuando 
la cara entra en convulsiones y en el momento de genera- 
lizarse éstas; por último, las parálisis persistentes con su 
modo de aparición característico, pues se desarrollan gra- 
dual y lentamente siguiendo una marcha invasora progre- 
siva y por un camino preestablecido, en consonancia con 
la disposición y las relaciones anatómicas de los centros 
motores corticales; todos estos síntomas son característi- 
cos y nos autorizan un diagnóstico, si no completamente 
exacto, por lo menos no aventurado. • 
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la epilep- 
sia GENERAL y COI! la HISTERIA. 
El estudio comparativo de los caracteres diferenciales 
de las dos clases de epilepsia ha sido hecho, en Italia, por 
Silvestrini, profesor en la Universidad de Sassari. Des- 
pués de una revista exacta de los síntomas respectivos de la 53 
epilepsia parcial y del gran mal comicial, este autor ha- 
bía concluido desde 1880 que el mecanismo de desarrollo 
de un grave acceso total ó de un acceso de epilepsia par- 
cial debe ser idéntico, no consistiendo la diferencia más 
que en el grado y la extensión de las convulsiones. "Si 
no todos los enfermos reaccionan de la misma manera con- 
tra una lesión capaz de producir una forma nosológica bien 
definida ¿debemos admitir - pregunta Silvestrini - una 
diversidad de forma entre los accesos convulsivos limita- 
dos á algunas regiones y los accesos difusos? 
Así, el clínico italiano cree en la identidad de natura- 
leza de las dos formas de epilepsia, y la única división que 
acepta es la de una forma general y una forma parcial. 
Rechaza, además, la distinción de la epilepsia en esencial 
y sintomática. 
Sin embargo, sin entrar de nuevo en los desarrollos 
anatómicos y fisiológicos que nos son conocidos, diremos 
que desde el punto de vista clínico la epilepsia Jacksonia- 
na se distingue de la forma vulgar en que comienza siem- 
pre por ser parcial, para después generalizarse ó no, te- 
niendo constantemente una intensidad mayor en una mitad 
del cuerpo. A diferencia de lo que sucede en la forma vul- 
gar de la epilepsia, en la que la pérdida del conocimiento 
es inicial, en muchos casos de epilepsia focal el conocimien- 
to no se pierde, hay conservación de la noción del yo, y si 
se pierde, es con ocasión de un paroxismo y cuando ya han 
comenzado las convulsiones. No hay grito inicial. En ge- 
neral, no hay ni estupor ni coma post-epilépticos; sólo en 
los casos de repetición frecuente de los accesos y cuando 
verdaderamente sobreviene el estado de mal epiléptico, es 
cuando se encuentra cierto grado de estupor más ó menos 
notable. No hay elevación de temperatura. Por último, 
además de los ienómenos característicos de paresia y de 
parálisis, no hay en el gran mal comicial los de calorífica- 54 
cíón, sudación, etc., tan notables en la epilepsia cortical y 
sobre todo en la que es sintomática de tumor. 
Nos parece muy difícil confundir la Histeria con la 
epilepsia parcial; sin embargo, los fenómenos de sensibi- 
lidad y de motilidad pueden en ciertos casos prestarse á 
confusión. La anestesia puede existir sólo en regiones li- 
mitadas cuyo descubrimiento exige á menudo una explora- 
ción prolongada y minuciosa, y puede en otros casos afec- 
tar una distribución más regular y ocupar toda una mitad 
del cuerpo, es decir, presentarse bajo la forma de hemia- 
nestesia; puede, además, ser parcial ó total y aun compren- 
der algunos aparatos sensorios del lado de la anestesia; en 
una palabra, la hemianestesia histérica puede parecerse por 
el conjunto de sus caracteres á la hemianestesia por lesión 
cerebral. Cuando sobreviene parálisis en una histérica 
afectada de hemianestesia, dicha parálisis existe siempre 
del lado en donde no hay sensibilidad, como en los casos 
de lesión encefálica. Pero la acción del Burquismo sobre 
las perturbaciones de la sensibilidad y la de la faradisa- 
ción sobre éstas y sobre las de motilidad, permite diferen- 
ciarlas. 
Diseminada ó bajo la forma regular de hemianestesia, 
la parálisis de la sensibilidad desaparece durante algún 
tiempo, por la electrización cutánea y particularmente ba- 
jo la influencia de la faradisación, y el mismo resultado 
puede obtenerse por la aproximación de imanes á corta 
distancia de los tegumentos, ó por la aplicación directa de 
placas metálicas (oro, cobre, fierro, plata, zinc, etc.). El 
mismo efecto puede producirse sobre las parálisis mo- 
trices. 
Ninguno de estos medios tiene acción sobre la anes- 
tesia y particularmente sobre las parálisis que resultan de 
lesiones en foco del cerebro y que siguen de cerca á las 
convulsiones ó las sobreviven por mucho tiempo. 55 
No basta diagnosticar el síntoma epilepsia facksonia- 
na, las necesidades de la Clínica reclaman, exigen que se 
establezca el diagnóstico de sitio de la lesión que lo pro' 
duce, así como la naturaleza de esta lesión. 
El diagnóstico, como lo hemos dicho en otra parte, 
comprende tres problemas 
¿Existe tumor? 
¿Cuál es su sitio? 
¿Cuál su naturaleza? 
Lo que hemos estudiado anteriormente nos permite re- 
solver el primer punto, y los conocimientos que en la ac- 
tualidad poseemos sobre localizaciones cerebrales nos con- 
ducen á resolver, en muchos casos, el segundo. Recorde- 
mos de paso, aunque los hayamos señalado ya en nuestro 
capítulo de Fisiología, que los principales centros conoci- 
dos hoy, son: 
i? Miembros. - Los centros para los movimientos de 
los miembros del lado oouesto, se encuentran en los dos 
tercios superiores de las circunvoluciones ascendentes y en 
el lóbulo paracentral: los del miembro superior en la re- 
gión media de la frontal ascendente, y los del inferior en 
la extremidad superior de las circunvoluciones ascenden- 
tes y del lóbulo paracentrái. 
2? Cara. - La extremidad inferior de las dos circun- 
voluciones ascendentes (del lado opuesto), y con especiali- 
dad de la frontal ascendente, comprende los centros del 
movimiento para los músculos de la cara. Los de los mús- 
culos inervados por el facial inferior, están colocados en el 
tercio inferior de las mismas circunvoluciones. 
3? Músculos de la lengua. - Estos músculos tienen su 
centro en la extremidad inferior de la frontal ascendente 
en la cercanía inmediata del pie de la 3? frontal. 
4? El lenguaje articulado. - Tiene el suyo en el pie 
de la 3? frontal izquierda (circunvolución de Broca). 56 
SÉGUIN, profundiza ti do más la cuestión de sitio, se sien- 
ta aun otro problema, el de saber si se puede distinguir 
una lesión cortical ó epicortical de una lesión subcortical, 
y dice que las primeras presentan espasmo clónico locali- 
zado, ataques epileptiformes que principian por convulsio- 
nes localizadas y seguidas de parálisis, presencia de dolor 
local y sensibilidad á la presión, temperatura más elevada-' 
que la segunda se caracteriza por pará'isis local ó de la mi- 
tad del cuerpo, seguida de convulsiones, predominio de las 
convulsiones tónicas, poca cefalalgia sin sensibilidad á la 
presión, temperatura local normal. 
El mismo Ségüin que da los caracteres diagnósticos 
precedentes, no les concede confianza absoluta. 
Por lo que respecta al tercer punto, á la naturaleza de 
la lesión, éste no se define sino de una manera indirecta y 
es necesario para ello referirse á la historia general del en- 
fermo. Ella nos mostrará, en efecto, una sífilis no tratada, 
ó tratada incompletamente, y que ha dejado huellas que 
pueden conducir al cirujano. Según algunos autores el tra- 
tamiento específico servirá de piedra de toque para las le- 
siones de naturaleza sifilítica. 
En los individuos que llevan una tuberculosis heredi- 
taria ó adquirida, se pensará en la meningitis tuberculosa 
y en los tubérculos, meníngeos y paquimeningeos. 
En ¡as personas cuya historia muestre lesiones valvu- 
lares del corazón ó lesiones arteriales, se pensará en los 
aneurismas, en una hemorragia cerebral y en los reblan- 
decimientos, particularmente cuando hayan existido con 
anterioridad accidentes de flegmasía meningo-encefálica, 
como lo hemos dicho al tratar de la Anatomía Patológica. 
El diagnóstico de los cisticercos y de los equinococos 
del encéfalo no se hace siempre con plena cei titumbre. Se- 
gún StrüMPEL, es permitido sospechar la existencia de los 
cisticercos en el cerebro cuando los síntomas se encuen- 57 
tran en un individuo cuya profesión (carnicero, etc.) au- 
toriza á creer en la posibilidad de una infección ó que en los 
momentos en que se le examina lleva una tenia ó que no- 
toriamente conste que ha alojado una en otra época, ó 
bien aún cuando se ha descubierto cisticercos en otros ór- 
ganos y particularmente en la piel. 
Se comprende fácilmente en qué pocas ocasiones con- 
tará el cirujano con estos elementos de diagnóstico. 
La historia del enfermo ayuda en algunas circunstan- 
cias al diagnóstico aproximado de las otras neoplasias; pe- 
ro en la mayoría de los casos el cirujano queda en la in- 
certidumbre, y apenas sidespués dehaber logrado eliminar 
las afecciones cerebrales de orden médico, tales como la 
encefalopatía saturnina y la uremia que pueden confundir- 
se con ellas, apenas si entonces se encuentra autorizado á 
dar el diagnóstico, tumor intracraneano, sin especificar su 
naturaleza. 
PRONOSTICO. 
Según Rolland, la epilepsia Jacksoniana no tiene 
pronóstico personal. Hay no obstante, dice Berbez, he- 
chos generales que lo dominan: el estado de mal es grave, 
y abandonado á sí mismo produce generalmente la muer- 
te á mayor ó menor plazo; una parálisis persistente indica 
una lesión destructiva y una pérdida irreparable; la sífilis 
y el traumatismo constituirían una circunstancia favorable. 
Sin embargo, se expondría uno á cometer graves erro- 
res si por el solo hecho de que un tumor cerebral se re- 
conociera de naturaleza sifilítica, se diera un pronóstico 
favorable, porque á pesar de un tratamiento muy racional 
el enfermo puede sucumbir; todo depende de la época de 
aparición del tumor. Jaccoud dice á este respecto: "Si es 
antiguo (el tumor), ha provocado á su derredor lesiones 58 
irreparables y la muerte es cierta hágase lo que se hicie- 
re. He visto dos hechos de este género y me han ense- 
ñado lo que se debe creer del optimismo de los autores 
por lo que toca á las lesiones sifilíticas viscerales/' 
No se debe olvidar que siendo la epilepsia cortical un 
síntoma, el pronóstico debe desentenderse de él en la ge- 
neralidad de los casos y regirse únicamente por la causa 
que lo determine. Ahora bien, cualquiera que sea la na- 
turaleza de la lesión cráneo-cerebral, el pronóstico siem- 
pre es grave y es necesario sentar bien el diagnóstico, le- 
sión irritativa, y determinar su naturaleza si es posible, 
con el objeto de evitar terribles y dolorosos engaños. 
TRATAMIENTO. 
Del tratamiento podernos decir lo que del pronóstico. 
Tratar el síntoma no es instituir una terapéutica racional; 
se debe combatir la causa, y sólo en las épocas en que la 
ciencia no estaba bastante adelantada en Fisiología cere- 
bral y en que la Cirugía craneana no había alcanzado el 
alto grado de perfección á que ha llegado en nuestros días, 
sólo en esas épocas pudo haberse tratado de oponer á la 
epilepsia cortical medicaciones cuyo variado número reve- 
la desde luego su insuficiencia. 
Por recuerdo únicamente mencionaremos muy á la li- 
gera algunas medicaciones opuestas á la epilepsia Jack- 
soniana. Estas consisten en ligaduras, vejigatorios, cau- 
terios en forma de brazalete al rededor del miembro que 
era el punto de partida del aura. 
La compresión trasforma en parálisis la convulsión que 
suprime. Para algunos enfermos es aún más penosa que el 
ataque mismo que trata de remediar. Algunos observa- 
dores han señalado, en efecto, la producción de vértigos 59 
y accidentes depresivos de los más penosos, sobrevenidos 
después de la compresión del miembro. 
Robert Bentley, Todo en 1841, Récamier en 1843, 
Brown Séquard en 1861 han estudiado detenidamente el 
método de los vejigatorios, empleado por primera vez por 
Bravais. Este método no tiene alguna acción sino cuan- 
do la lesión es completamente superficial. Es en todo ca- 
so, simplemente paliativo, y produce en algunas ocasiones 
el transfer en un punto cualquiera del aura, ó la genera- 
lización de los ataques sin nueva producción de aura. 
Lo mismo puede decirse de la acción de los imanes, 
de las corrientes eléctricas, de la hidroterapia, de los seda- 
les en otro tiempo tan en boga y de las puntas de fuego 
tan preconizadas por algunos autores. 
Ya en nuestra época, Charcot ha recomendado el tra- 
tamiento polibromurado á dosis crecientes. Los bromuros 
son un poderoso sedativo del sistema nervioso, suelen pro- 
ducir algún resultado favorable, y aun cuando nunca se lo- 
gran con ellos éxitos definitivos como lo prueban multitud 
de observaciones, entre las cuales podemos contar las que 
forman el objeto de nuestro estudio, no por eso dejan de 
constituir un poderoso recurso para la Terapéutica Sinto- 
mática. 
Dijimos en el capítulo del Diagnóstico lo difícil que es 
en muchas ocasiones definir la naturaleza de los tumores 
cerebrales. Los bromuros y yoduros son modificadores, y 
sólo cuando el práctico queda en duda acerca de la natu- 
raleza de la lesión, es cuando hay razón para emplearlos. 
Hemos visto las gomas figurar en el número de los tu- 
mores cerebrales que pueden producir la epilepsia Jackso- 
niana, y sabemos que la sífilis se cura en el cerebro como 
en cualquiera otra parte: el tratamiento médico más racio- 
nal, supuesto que se dirige á la causa misma de la enfer- 
medad, es, en semejante circunstancia, el antisifilítico; pe- 
ática. 60 
ro ¿hasta qué punto puede contarse con el tratamiento mé- 
dico de la sífilis? 
El criterio de la Clínica-Terapéutica debe buscarse en 
este caso, ó bien en las modificaciones que el tratamiento 
racionalmente instituido determina en los síntomas, ó bien 
en los desórdenes que pueden ser de tal magnitud y de 
tal importancia, que obliguen á intervenir. La marcha clí- 
nica dará, pues, la solución del problema, y no debemos 
olvidar que las más de las veces la sagacidad del cirujano 
y su pericia lo llevarán á un tratamiento interno adecua- 
do á cada caso particular, ó lo conducirán á una interven- 
ción cuando haya adquirido la seguridad de que se trata de 
una lesión que no curan los medios internos. 
Horsley se sienta el mismo problema en estos térmi- 
nos: ¿debemos limitarnos en el tratamiento de la sífilis al 
empleo de los medicamentos específicos que la Terapéu- 
tica pone á nuestra disposición, .ó está justificada en estos 
casos la intervención quirúrgica? 
En el Congreso de Berlín (Agosto de 1890) este ci- 
rujano se ha expresado de la manera siguiente: "Muchos 
clínicos admiten que el mercurio y el yoduro de potasio re- 
suelven las gomas cerebrales y las paquimeningitis sifilíti- 
cas. Ya Gowers, aun reconociendo que se obtienen con es- 
te tratamiento mejorías notables, ha protestado enérgica- 
mente contra la opinión que acepta una desaparición total. 
En cuanto á mí, estoy cierto que la paquimeningitis, cuya 
tendencia á reproducirse es notable, aun después de la abla- 
ción, es únicamente mejorada y nunca curada por el tra- 
tamiento específico; y de las gomas cerebrales puedo de- 
cir, fundándome en los resultados de varias autopsias, que 
debe esperarse bien poco del tratamiento mixto; para cu- 
rarlas, el único medio consiste en extirparlas, y por la ope- 
ración he obtenido varios éxitos, n 
El distinguido cirujano inglés ha protestado en el mis- 61 
mo Congreso contra laprolongación desmesurada del tiem- 
po durante el cual se somete al enfermo á un loyal essai 
del tratamiento médico. " Opino que es muy sensible-di- 
ce- que no se marque un límite preciso á este ensayo pues 
esta práctica nos obliga, en general, á operar demasiado 
tarde, n 
Marca como límite el período de seis semanas: si al ca- 
bo de este tiempo no hay mejoría sensible, no debe vaci- 
larse en intervenir por la trepanación exploradora. 
A pesar de la notoria competencia del cirujano que ci- 
tamos, nos es imposible aceptar reglas generales y tiempo 
determinado de antemano; repetimos que el buen tacto del 
cirujano y sobre todo la observación del enfermo, le servi- 
rán de criterio. 
La ineficacia constante del tratamiento médico contra 
los tumores en general, es bien conocida, y esta ineficacia 
en los tumores cerebrales se encuentra corroborada entre 
otras muchas observaciones publicadas en estos últimos 
años, en las tres que constituyen el objeto de nuestro es- 
tudio. 
Si el cirujano llega á menudo demasiado tarde para 
operar, es porque ha perdido lamentablemente su tiempo 
fundando en .él esperanzas que se desvanecen frecuente- 
mente. 
El verdadero tratamiento, si no el único, es la in- 
tervención quirúrgica por trepanación de que ahora 
vamos á ocuparnos. 
Sobre todo los cirujanos ingleses, á cuyo frente debe- 
mos colocar á Ferrier y áHoRSLEY, son los que han vulga- 
rizado la trepanación, partidarios convictos de la existen- 
cia de los centros motores corticales. En la Sociedad de 
Cirugía en 1883, y en el Congreso de Cirugía de 1886, Pi- 
tres y Demons han establecido la marcha que debe se- 
guirse en la operación, fundándose en la topografía crá- 62 
neo-cerebral y en el conocimiento de las localizaciones cor- 
ticales. 
Poco tiempo después de las comunicaciones de Pitres 
y Demons, Horsley publicó en la British Medical Asso- 
ciation, tres observaciones de trepanación, con ablación 
parcial de sustancia cerebral, para extracción de tumores 
del cerebro. 
Después de estas operaciones que fueron el punto de 
partida, las observaciones se han multiplicado y autorizan 
plenamente esta conclusión: 
Es POSIBLE OBRAR DIRECTA Y QUIRÚRGICAMENTE CON- 
TRA LAS CAUSAS DE IRRITACIÓN MENINGO -CORTICALES Y 
HUESOSAS QUE PRODUCEN LA EPILEPSIA JACKSONIANA. 
Hemos establecido ya las indicaciones necesarias de la 
intervención. Ocupémonos ahora del manual operatorio, 
tal como se practica actualmente, ÍV 
OPERACION. 
c^^lgunos cirujanos se limitan á rasurar la cabeza en 
W£ el momento mismo de la operación, en una regular 
extensión al rededor del punto fijado para la aplica- 
Lu ción de la corona de trépano. Entre nosotros el Pro- 
fesor cuyas observaciones sirven de base á nuestro estu- 
dio, acostumbra en su práctica, rasurar con uno ó dos días 
de anticipación, toda la piel de la cabeza; la lava con bas- 
tante agua y jabón, primero, después con una solución an- 
tiséptica; por último, la envuelve en un empaque de algo- 
dón impregnado en solución de fenol al (J por 100) me- 
dio por ciento. En el momento mismo de la operación se 
lava de nuevo la cabeza con jabón y una solución antisép- 
tica, después de haber determinado y fijado la línea Ro- 
lándica'porelprocedimientode Lucas Championniere y se 
procede á la cloroformización del paciente. Con el objeto 
de ahorrar á éste una anestesia demasiado prolongada, no 
se debe proceder á ella sino después de los preliminares 
antes señalados. 64 
No insistiremos sobre los preparativos é instrumental 
operatorios suponiéndolos conocidos, enumeraremos única- 
mente los distintos tiempos de la operación: 
i ?- I ncisión de las partes blandas comprendiendo has- 
ta el periostio. 
2?-Desprendimiento de un colgajo periosto-cutáneo. 
3?-Trepanación del cráneo. 
4?-División de la duramadre. 
5?-División de la píamadre y de la capa cortical. 
6?-Ablación de la causa (tumor ú otra) que determi- 
na los accesos. 
La incisión de las partes blandas se hace sobre una lí- 
nea antero-posterior, que corta la Rolándica en dos par- 
tes iguales, y que nace á 0.07 centímetros atrás de la cola 
de la ceja. Si en el curso de le operación se notara insu- 
ficiente esta incisión se ensancharía el campo operatorio 
por otra, perpendicular á la primera y bajada en el punto 
que se juzgara más oportuno, sin cruzarlas, de manera á 
formar del primitivo colgajo superior, otros dos triangula- 
res más pequeños. 
Las incisiones tan variadas, recomendadas por los au- 
tores: en f, en T, invertida ¿p, en H, en nos pare- 
cen inútiles ó sólo rarísimas veces aplicables. Horsley 
aconseja descubrir el hueso trazando un gran colgajo so- 
bre la piel de la cabeza; prefiere este procedimiento á la 
incisión crucial y recomienda, también comprender el pe- 
riostio en la sección. 
El tercer tiempo, uno de los más importantes de esta 
delicada operación, se practica de ordinario con el trépa- 
no común ó trépano francés, nosotros usamos la trefina in- 
glesa, que á causa de la facilidad que proporciona para ser 
manejada, da al cirujano seguridad en su puño y le per- 
mite apreciar el espesor del hueso é inclinarla hacia la par- 
te más gruesa de la bóveda craneana, amoldándola por de- 65 
cirio así á su curvatura, sin riesgo alguno de interesar la 
meninge subyacente. 
Horsley recomienda que se saque primeramente con 
el trépano común, una corona de omO25 milímetros de diá- 
metro que permita apreciar el espesor del cráneo y ope- 
rar después con mayor seguridad y rapidez. Otros ciruja- 
nos, Bergmann por ejemplo, prefieren usar el cincel y el 
mazo para abrir la caja craneana; cree que este procedi- 
miento presta más garantías contra la lesión posible é inad- 
vertida de las meninges y del cerebro. Las ventajas que 
antes hemos señalado á la trefina inglesa comparada con 
el trépano común, á las cuales podemos agregar la de no 
conmocionar el cerebro como el cincel y el mazo, la dan 
indudablemente unagran superioridad, en la operación que 
nos ocupa. 
La primera corona de trépano abre el cráneo al nivel 
del sitio, presunto de la lesión y esta primera abertura se- 
rá cuidadosamente observada porque un simple engruesa- 
miento en un punto cualquiera de su circunferencia, pue- 
de ser un indicio precioso que muestre el sentido en que 
deba ensanchársela. Si nada revela esta orientación, los 
síntomas observados indicarán el sentido en que deba des- 
cubrirse la zona motriz cortical. Se aplicará una segunda 
corona, después una tercera, haciendo saltar los puentes 
intermedios con ayuda de las cisallas incisivasde Mathieu 
ó las pinzas cortantes como lo prefieren Lucas Cham- 
PIONNIERE y LANELONGE. 
Se abre de esta manera una brecha más ó menos gran- 
de que debe ser, de un modo general, proporcionada á la 
extensión de la lesión. Horsley, en sus trepanaciones por 
tumor cerebral, la ha hecho siempre bastante amplia para 
facilitar las maniobras de extirpación. 
Pudiera suceder que siendo la lesión extramenmgea se 
cayera sobre ella una vez levantadas la ó las coronas de tré- 66 
paño, en cuyo caso, después de haberse cerciorado de que 
no están interesadas ni las otras meninges ni el cerebro, 
y después de haber limpiado antisépticamente el foco y su- 
primida la espina que hace veces de excitante, se debe re- 
troceder y dar por terminadas las maniobras. 
Si así no fuera, una vez abierta la vía se examinaría 
minuciosamente la superficie meníngea puesta á descubier- 
to. La duramadre enferma ó adherente á un tumor pre- 
senta modificaciones de coloración: primero congestiona- 
da ligeramente, toma más tarde un color amarillento y al- 
gunas veces, en su cara profunda, una coloración hez de 
vino. 
La inmovilización de la duramadre (signo de Roser 
Braum) indica comunmente un absceso ó un tumor subya- 
centes, los cuales determinan un exceso de tensión intra- 
craneana que suprime el pulso cerebral. Si la duramadre 
presenta adherencias con la substancia cerebral, como se 
ha observado en varias operaciones, será necesario resecar- 
la á este nivel. 
En el cuarto tiempo de la operación se divide la dura- 
madre en cruz ó en media luna. Este tiempo es extraor- 
dinariamente delicado, pues á causa de la hipertensión in- 
tracraneana, puede suceder que una vez quitada la espe- 
cie de tienda contentiva que forma la duramadre á la ma- 
sa encefálica, ésta se precipite al exterior bajo la forma de 
un hongo que dificulta y muchas veces imposibilita las ma- 
niobras ulteriores,constituyendo una de las más serias com- 
plicaciones que pueden presentarse en el curso de la ope- 
ración. 
Si no se produce la hernia del cerebro, la división de 
la duramadre pondrá á la vista la superficie cerebral cu- 
bierta por las otras membranas y permitirá examinar mi 
nudosamente sus modificaciones de color, así como las sa- 
lientes que presente; en el caso de Pean-Gelineau-Ba- 67 
llet, la píamadre, un poco amarillenta y levantada, indicó 
el lugar en donde debía dirigirse la intervención : se adhe- 
ría á un tumor de color blanco amarillento. 
Si á esa profundidad se presenta la lesión, se la extir- 
pará por cualquiera de los procedimientos que después ve- 
remos, y se cerrará la brecha. 
Cuando el tumor está hundido, oculto en la substancia 
cerebral, la intervención es muchísimo más peligrosa, la 
vista es entonces insuficiente y la palpación de la masa en- 
cefálica se hace necesaria. Si esto no basta se recurrirá á 
la aspiración por medio de la jeringa de Pravaz, como se 
verá en nuestras observaciones. 
Si por alguno de estos medios se descubre el sitio del 
mal, el cirujano debe abrirse camino hasta él por la inci- 
sión del manto cerebral. 
Por la palpación Mac-Ewen descubre un nodulo pro- 
fundo en la parte superior de la parietal ascendente, y la 
incisión del manto cerebral muestra en este punto un tu- 
bérculo del tamaño de una avellana. Weir y SÉGUIN prac- 
tican en el cráneo una abertura de omo/ por omo5 ; la super- 
ficie cerebral no presenta nada anormal; solamente después 
de una palpación apoyada, Weir siente una resistencia 
notable. Entonces, dividiendo el tejido de la circunvolu- 
ción, descubre áomO2 de profundidad un tumor del tamaño 
de una almendra, no encapsulado, que extirpa. Igualmen- 
te Bradfor descubre por la palpación un punto fluctuante, 
corta el manto á este nivel, explora la herida cerebral con 
el índice, y no encontrando nada, ensancha su incisión y 
concluye por sentir con el dedo y enuclear un grueso tumor 
subcortical de más de 53 gramos de peso. 
El estudio de las observaciones muestra, pues, que un 
tumor, aunque profundo, es enucleable con tal que esté li- 
mitado; cuando por el contrario no está limitado, su extir- 
pación es excesivamente peligrosa, casi imposible. 68 
Como se ve, la lesión puede encontrarse afuera de la 
duramadre, adentro de esta membrana, en la píamadre ó 
en el cerebro mismo; pero en cualquiera de estos puntos 
la masa morbosa puede ser quitada por fragmentación, por 
raspado con el dedo, con la espátula ó con la cucharilla co- 
mo lo han hecho varios observadores: Kellock Barton 
raspa con la cucharilla una goma reblandecida, del tama- 
ño de un huevo de gallina; Fischer recurre á la enuclea- 
ción parcial con el dedo, de un enorme tumor sarcomatoso 
infiltrado profundamente en el cerebro; Godlee emplea la 
cucharilla en un caso de glioma cortical; Weir y BlRDSALL 
extirpan por medio de la espátula un tumor sarcomatoso 
del lóbulo occipital, que pesaba 140 gramos. 
Williams y Horsley más atrevidos aún cortan la zo- 
na cerebral adyacente. El caso de Horsley es sumamen- 
te interesante: este distinguido cirujano, al extirpar un tu- 
mor de omoi2 de largo, limitado bajo el cortex, reseca en 
una extensión de omoi2 el tejido cerebral, »oscuro y re- 
blandecido, 11 separando al mismo tiempo el centro de la 
región del pulgar, sitio del aura motriz de las crisis epilep- 
t i formes. 
Bergmann opina que la extirpación de los tumores di- 
fusos ó muy voluminosos, debe rechazarse: el cirujano en 
estos casos debe limitarse á la trepanación exploradora con 
incisión de las meninges; como extremo límite, puede lle- 
gar hasta la incisión del manto; más allá la operación se- 
ría eminentemente aventurada y peligrosa. Admitiendo la 
hipótesis más favorable, el enfermo puede no morir de re- 
sultas de la intervención; pero como en la mayor parte de 
los casos es imposible hacer la extirpación completa de la 
zona neoplásica, la reincidencia es segura. Tal ha sido la 
suerte de los operados de Fischer, de Horsley, de Li- 
mont, quienes vieron reincidir los tumores operados, en 
un plazo de uno á tres meses y medio. 69 
En la generalidad de los casos la muerte es más rápi- 
da: Knapp y Bradfor, Birdsall y Weir, Hirschfel- 
der ven sucumbir á sus operados, pocas horas después de 
la intervención. 
Nos creemos, pues, por estos resultados, autorizados á 
aceptar la opinión de Bergmann: 
La intervención es peligrosa y generalmente mor- 
tal EN LOS CASOS DE TUMOR DIFUSO, PROFUNDO, VOLUMI- 
NOSO. 
No sucede lo mismo cuando la lesión se encuentra en 
la píamadre ó cuando es extradura-materiana. En el pri- 
mer caso no es interesada la masa encefálica, y en el se- 
gundo ni siquiera se abre la cavidad de la serosa: en am- 
bos el pronóstico es menos grave y la lectura de las obser- 
vaciones muestra que cuando en estos casos los neoplas- 
mas son limitados y superficiales, la operación se simplifica 
extraordinariamente, y que son los casos de este género los 
que dan el mayor número de éxitos. 
Una vez extirpada la causa, el operador vuelve atrás 
cerrando la brecha según las reglas generales de la Cirugía, 
y ninguno de los tiempos merece una mención especial, 
si no son la canalización y la sutura de la duramadre. Es- 
ta debe hacerse siempre que sea posible, pues es el único 
medio de hacer frente á la hernia consecutiva del cerebro, 
como lo veremos después. 
¿Cuáles son los peligros de la operación? Han sido 
grandemente exagerados. 
El choque, la hemorragia, la hernia del cerebro, la me- 
ningo-encefalitis, oscurecen el cuadro de la Cirugía cere- 
bral. 
Está probado por numerosas observaciones que el crá- 
neo humano soporta la ablación de una rodaja huesosa y 
que las meninges toleran la incisión antiséptica. 
¿Sucede lo mismo con las distintas maniobras que ne- 
cesita la extirpación de un tumor? Hechos que son de conocimiento vulgar, clan al ciru- 
jano gran seguridad en estas maniobras. Desde hace mu- 
cho tiempo los fisiologistas hacen sufrir al encéfalo lesio- 
nes experimentales compatibles con la existencia. Abun- 
dan las observaciones humanas en que un herido ha cura- 
do aun cuando la substancia cerebral, difluente y contusa, 
haya escurrido al exterior á través de una fractura del crá- 
neo. Innumerables observaciones demuestran que un cuer- 
po extraño puede permanecer durante largos años en el 
encéfalo sin que la existencia sea comprometida. 
El cerebro tolera, pues, las lesiones traumáticas, y es- 
tos datos de la observación han sido sometidos á la com- 
probación crítica de la experiencia, para poder determinar 
los límites de acción de la Cirugía. 
Muy recientemente Spitzka, de New York, ha hecho 
conocer al " 13? Congreso de Neurología n el resultado de 
sus investigaciones acerca de este punto. Sus experiencias 
han sido hechas en el perro, y ha practicado en el cerebro 
de este animal punciones, incisiones, inyecciones, aun de 
substancias irritantes, y los animales han sobrevivido. 
Spitzka ha demostrado, además, que el cerebro se ha- 
bitúa por decirlo así, á semejantes lesiones : una segunda 
intervención es mejor tolerada que la primera, una terce- 
ra mejor que la segunda; pero si se quiere que las lesio- 
nes sean inocentes, no debe tocarse la cápsula interna, los 
núcleos grises centrales, ni los ventrículos laterales, partes 
que desempeñan funciones importantes, indispensables pa- 
ra la vida. 
Sería, sin embargo, un error creer que el cerebro, la 
parte más noble del hombre puede sufrir, tolerante, lesio- 
nes de cualquiera naturaleza que sean. No, los que toman 
por base de raciocinio la experimentación, olvidan, ó quie- 
ren olvidar, que el encéfalo reacciona de distinta manera 
de una especie animal á otra, y aun de un animal á otro en 
70 71 
la misma especie. Multitud de ejemplos podríamos citar 
en apoyo de esto, pero sólo nos bastará recordar los múl- 
tiples y variados casos en que una pequeña hemorragia 
meníngea ó cerebral ha producido fenómenos reacciona- 
Ies extraordinariamente intensos. Todo depende de las 
condiciones del animal mismo y de aquellas en que se co- 
loca el operador. 
El peligro nace de las complicaciones inflamatorias, 
particularmente por parte de las meninges; pero se conci- 
be fácilmente el poder de las curaciones modernas para 
oponerse á estas complicaciones de orden infeccioso. 
Si hoy el choque es menos terrible que antes y casi no 
es de temerse ya, se debe á los perfeccionamientos traídos 
al manual operatorio y al instrumental quirúrgico, así co- 
mo á los recursos de la antisepsia. 
La hemorragia es más amenazadora, tiene una gran 
influencia sobre los centros nerviosos. Puede ser superfi- 
cial ó profunda. 
La hemorragia de los planos superficiales es inevita- 
ble, se la modera por medio de la compresión digital y to- 
mando punto de apoyo sobre la caja craneana. 
La de los vasos diplóicos es más seria. Horsley la de- 
tiene aplicando con el dedo sobre la superficie de sección, 
huesosa, un mástic compuesto de: 
Parafina y vaselina 30 gramos. 
Ácido fénico.. 5 gramos. 
Ciiampionniere prefiere aplicar durante algún tiempo 
una esponja sobre el corte del hueso. 
Las hemorragias de las meninges, de los senos y sobre 
todo de la substancia cerebral, son muchísimo más graves. 
Las primeras no se logrará combatirlas ni por la forcipre- 
sura ni por la acupresura ni por la ligadura sobre el tená- 
culo. Contraías segundas, Listery Lucas Championnie- 
re aconsejan apilar en la cavidad del seno abierto, hace- 72 
cilios de cat-gut que sirven de centro de coagulación á la 
sangre y que según ellos se reabsorben más tarde. Von 
Bergmann se declara partidario de la ligadura del seno. 
Forgue ha detenido una hemorragia del seno lateral, tapo- 
nando la herida con tiras de gasa yodoformada. 
Lo mejor es evitar colocar coronas de trépano al nivel 
de los senos ó de las ramificaciones de las arterias menín- 
geas. Las hemorragias de la sustancia cerebral son gene- 
ralmente mortales en los casos de tumor difuso, no enu- 
cleable; así murió el operado de Weir. Godlee la ha com- 
batido por el gálvano-cauterio, y su enfermo murió de en- 
cefalitis. 
La mayoría de los cirujanos rechazan la cauterización 
y recurren al taponamiento en todas sus formas. 
Von Bergmann preconiza el empleo de un tapón de 
gasa yodoformada, sobre el cual sutura los tegumentos. A 
las 24 horas quita los puntos de sutura y saca el tapón. 
Estas hemorragias son sobre todo de temerse, como 
hemos dicho, en los casos de tumores profundos ó difusos; 
son mucho menos frecuentes y casi excepcionales en los 
tumores superficiales, limitados, poco adherentes, como lo 
demuestra la lectura de las observaciones. 
Lo mismo podemos decir de la hernia del cerebro, cu- 
ya producción en las intervenciones superficiales, aunque 
poco común, suele, sin embargo, presentarse. Es para evi- 
tarla, por lo que algunos cirujanos, á imitación de Mac 
Ewen, reimplantan las coronas quitadas. Lucas Cham- 
PIONNIERE estima que con la reunión de primera intención 
puede uno dispensarse del ingerto de las coronas, reser- 
vándolo para los casos de brecha huesosa amplia ó de ce- 
rebro que tiende á herniarse. El único medio de oponer- 
se á esta terrible complicación es suturar la duramadre, á 
fin de restituir al cerebro su tienda contentiva ; pero es pre- 
ciso convenir que muchas veces queda ineficaz. 73 
Los progresos realizados por la Cirugía moderna en las 
grandes operaciones de Ginecología, desde la Era antisép- 
tica, nos permiten afirmar que las complicaciones flegmá- 
sicas son menos de temerse en Cirugía cerebral cuando se 
emplean rigurosamente los procedimientos antisépticos, 
tanto en el curso de la operación, como en las curaciones 
subsecuentes. 
De hecho, las intervenciones que han llegado á nues- 
tro conocimiento, nohan presentado sinorara vez esta com- 
plicación. La Cirugía cerebral no se exceptúa, pues, en los 
grandes beneficios que la antisepsia ha prestado á la Ci- 
rugía en general. 
Cuando la operación ha extirpado un tumor volumino- 
so, es común ver producirse una terrible complicación so- 
bre la cual ha llamado la atención Von Bergmann. Nos 
referimos al edema cerebral por decompresión, verdadera 
hidropesía ex vacuo, cuyo mecanismo es fácil comprender. 
Esta consideración debe estar presente al espíritu del 
operador que se decide á extirpar un tumor voluminoso. 
En resumen, el choque, la hernia cerebral, la hemorra- 
gia, el edema, la meningo-encefalitis y la reincidencia, son 
de temerse sobre todo en los casos en que la profundidad, 
la difusión, la malignidad del neoplasma, obliguen al ope- 
rador á penetrar hondamente en el tejido nervioso, á mul- 
tiplicar sus manipulaciones y generalmente á hacer ope- 
raciones incompletas. La muerte es casi segura á mayor ó 
menor plazo. 
Estas complicaciones no son de temerse cuando se tra- 
ta de tumores superficiales, limitados, encapsulados ó po- 
co adherentes. El éxito es de esperarse, la interven- 
ción SE JUSTIFICA PLENAMENTE. 
En ambos casos, la intervención quirúrgica, que com- 
prende los distintos tiempos que hemos enumerado, no 
PRESENTA DIFICULTADES SINO EN CASOS EXCEPCIONALES, Y 
NADA AUMENTA Á LA GRAVEDAD MAYOR Ó MENOR DEL NEO- 
PLASMA CONTRA EL CUAL SE DIRIGE. V 
OBSERVACIONES. 
PRIMERA. 
Kiste hidatídico del cerebro; epilepsia Jacksoniana consecutiva; hemiplegia derecha; 
primera operación; alivio notable que persiste durante más de un año. 
ÍL Sr. H ingeniero civil, vigoroso, comunmente 
sano y sin antecedentes neuropáticos en su familia, 
ni historia sifilítica, ni traumatismo anterior, tiene 
actualmente 25 años.1 Comenzó á sufrir periódica- 
mente, de cefalea frontal derecha hacia la raíz del cabello: 
en la noche con intensidad fuerte y ligera durante el día, 
sin irradiación á los nervios craneanos y sin obnubilación 
cerebral. Estos dolores persistieron un mes sin cederá nu- 
merosos medicamentos que no lograron más que moderar- 
los ; pero desaparecieron repentinamente al cabo de un mes 
y comenzó á observar que el dedo anular de la mano dere- 
cha se entumía y se hacía inútil para el movimiento, man- 
teniéndose en esta situación desde el mes de Noviembre 
1 Contribution á Fétude des localitations cérébrales au point de vue de la 
Clinique. Jnillet 1890. 76 
de 1887 hasta el mes de Enero de 1888, época en que tuvo 
lugar el primer ataque epiléptico. 
El dedo medio, el índice y el pulgar experimentaban 
movimientos convulsivos pasajeros, sin analgesia, antes de 
la aparición del gran mal y llegaron en seguida á quedar 
insensibles. Hacia esta época el puño se hizo rígido é in- 
móvil, los ataques se renovaron cada dos meses y se des- 
arrollaron en este intervalo pequeños accesos con el carác- 
ter de vértigos. El codo se entumió á su vez gradualmen- 
te, después este entumecimiento invadió la pierna, princi- 
piando por el pie, antes de atacar el hombro. 
El pie giraba hacia adentro arrastrando la pierna de 
manera que, cuando montaba á caballo, sentía su pie apli- 
carse involuntariamente contra el vientre del animal y, de- 
talle notable, perdía la fuerza en la rodilla. Al andar arras- 
traba la pierna y falseaba al dar el paso á causa de la im- 
potencia de los peroneanos laterales, sin analgesia mar- 
cada ; la conciencia muscular estaba notoriamente perdida. 
La palabra se conservó sin alteración hasta el mes de 
Junio de 1888 en que se hizo difícil é incorrecta á causa 
de la dificultad para la pronunciación de las labiales y lin- 
guales, sin amnesia. 
El gran mal se acentuaba con los caracteres claros de 
la epilepsia Jacksoniana y el brazo derecho entraba en con- 
vulsión tónica, girando hacia atrás, hacía afuera y hacia 
arriba, mientras que la cabeza se inclinaba hacía la izquier- 
da girando de izquierda á derecha; en esta situación, los 
ojos quedaban fijos é inclinados en la dirección del movi- 
miento de la cabeza, Jas pupilas estaban dilatadas é insen- 
sibles á la luz. La mitad izquierda de la cara se desviaba 
notablemente sacudiéndose por la convulsión clónica de 
sus músculos; los músculos del lado izquierdo experimen- 
taban convulsiones ligeras, en tanto que los del lado de- 
recho eran presa de movimientos tónicos muy marcados; 77 
la pérdida del conocimiento tenía lugar en el momento en 
que las convulsiones se generalizaban sin precederlas nun- 
ca. Una vez desarrollado el acceso, no faltaba ninguno de 
los detalles que acompañan á la verdadera epilepsia. Era 
de verse el desorden de calorificación en los miembros de- 
rechos, sobre todo en la mano, y la parálisis vaso-motriz 
que se observaba, constantemente acompañada de abun- 
dante traspiración. 
Apenas si se notaba la debilidad intelectual y el aire 
embrutecido (hébété) que presentan los epilépticos que 
tienen accesos frecuentes. 
Las grandes funciones se verificaban regularmente, só- 
lo'la digestión era perezosa. 
En este estado fué cuando yo lo estudié en el mes de 
Abril, debiendo hacer notar que la mitad derecha del cuer- 
po (brazo y pierna) estaba casi fuera de servicio. 
La mano, cuyos dedos se separaban de una manera 
exagerada, parecía una garra; apenas si la pierna bastaba 
para sostener el cuerpo durante la marcha, la cual era tan 
vacilante que el enfermo caía con suma facilidad. Los re- 
flejos rotulianos y tarsianos estaban notoriamente exagera- 
dos; las sensibilidades, térmica y eléctrica, estaban extraor- 
dinariamente debilitadas y la calorificación pervertida. Los 
accesos se repetían más frecuentemente. El enfermo ha- 
bía tomado fuertes dosis de bromuro y de yoduro de pota- 
sio y había recurrido á todos los medios terapéuticos que 
se aconsejan para combatir la epilepsia, sin obtener nin- 
gún alivio. 
En vista de la persistencia de la enfermedad y de la 
ineficacia de los medios empleados, me decidí á recurrir á 
la Cirugía con la esperanza de obtener mejores resultados 
y mi atención se fijó inmediatamente en la región motriz 
del encéfalo en donde creí encontrar la causa de la epilep- 
sia cortical, evidente en el caso. 78 
El 2i de Julio de 1889, procedí á la trepanación ro- 
deándome de las precauciones antisépticas comunes, des- 
pués de un estudio topográfico preliminar de la región, se- 
gún las reglas de Lucas Championniere. 
Habiendo trazado sobre la piel cabelluda la línea co- 
rrespondiente al surco de Rolando, hice una incisión de 
omi7, casi perpendicular á su dirección, en el sentido an- 
tero-posterior de la cabeza, y comprendiendo todo el es- 
pesor de las partes blandas hasta el periostio; dividí éste 
después de haber restañado la sangre; lo desprendí cuida- 
dosamente y rectifiqué sobra el cráneo la porción que co- 
rrespondía á la extremidad postero-superior del surco de 
Rolando. 
En el punto de unión de los § inferiores con el J su- 
perior, apliqué una corona de trépano de omO25 de diáme- 
tro y tuve la felicidad de caer precisamente en el lugar del 
mal, porque al levantar la rodaja de hueso se presentó in- 
mediatamente un quiste trasparente sobre el cual se apre- 
ciaban latidos isócronos al pulso, porque la duramadre se 
desprendió sobre la mitad de la circunferencia de la sec- 
ción que se había hecho al hueso; se la cortó con cuidado 
en toda la extensión necesaria para poner á descubierto el 
quiste. Antes de abrir éste hice una punción exploradora y 
obtuve por aspiración un líquido límpido como agua de ro- 
ca, dejando un vacío limitado por las circunvoluciones ce- 
rebrales correspondientes; algunos momentos después y á 
medida que se restablecía el equilibrio en el punto perfo- 
rado, se presentó un cuerpo azulado, blando, como pulpo- 
so, que se pudo desalojar fácilmente con una ligera tracción 
ejercida para extraerlo del fondo de este surco en donde 
se alojaba, tanto que, se encontró enteramente vacío. Es- 
te cuerpo era un tumor hidatídico, como se pudo demostrar 
y asegurar después, de una manera satisfactoria. 
Las circunvoluciones quedaron separadas, dejando ver 79 
el puntilleo especial á la irritación compresiva crónica á 
la cual estuvieron sujetas durante tan largo tiempo. Se les 
lavó cuidadosamente con agua á la temperatura de 40 o 
centígrados, se aproximó el colgajo de la duramadre y se 
cerró la herida tomando cuidado de canalizarla con hilos 
de cat-gut desinfectados; como tópico se empleó la gasa 
y el algodón salicilado, sostenido todo por un vendaje de 
franela, en capelina; después de lo cual se transportó al 
enfermo á su lecho y debemos hacer observar que después 
de la operación se notó una gran facilidad en el movimien- 
to de la mano y de la pierna. 
La herida progresó prontamente hacia la reparación 
sin otro incidente que el aumento transitorio de la afasia 
que se disipó en seguida. No hubo calentura. Un mes 
próximamente después de que la herida se hubo cerrado, 
se desarrolló un flemón de la piel cabelluda por falta de 
reabsorción de un hilo de cat-gut de los que canalizaban ; 
abierta la herida y extraído el hilo se cerró definitivamen- 
te. La paquimeningitis craneana se modificó lentamente 
y el enfermo experimentó tal mejoría que hoy se encuentra 
en un estado satisfactorio; los accesos epilépticos son mu- 
cho más raros, el brazo es casi útil; la mano sirve ya para 
los usos comunes con un poco de dificultad; la pierna un 
poco débil pero muy útil. 
Han vuelto últimamente manifestaciones ligeras del 
vértigo con localizaciones curiosas, y se muestran en la mi- 
tad derecha de la lengua, se propagan al ala de la nariz 
del mismo lado como si se hubiera provocado una irrita- 
ción refleja de la mitad correspondiente del bulbo medular. 
El gran mal se ha presentado dos veces después déla 
operación. : 80 
SEGUNDA. 
Paquimeningitis esclerosa posterior, reaparición de los accidentes epilépticos; 
segunda operación; curación. 
H... por segunda vez vuelve á mi consulta para mani- 
festarme que después de haber tenido cierto descanso en 
su padecimiento, sobre todo en los fenómenos motores de 
su pierna de la que ya podía servirse en ese tiempo, los 
accidentes epilépticos volvieron, aunque nunca con el ca- 
rácter que antes de la primera operación habían tenido; 
que el lapso de tiempo que entre ellos existía, se había en- 
sanchado dejándole treguas hasta de mes y medio y dos 
meses, y siendo provocados muy especialmente por exci- 
taciones sexuales ó por trabajos cerebrales (estudio, etc.). 
Hacía notar el enfermo que el miembro superior derecho, 
muy particularmente en la mano y en el puño, después de 
la mejoría relativa que alcanzó por la primera operación, 
y que se había detenido, continuaba enfermo; la mano había 
perdido la conciencia muscular y la sinergia funcional de 
los músculos flexores; el puño ordinariamente rígido se 
prestaba difícilmente al movimiento de flexión voluntario 
y los movimientos del antebrazo sobre el brazo se hacían 
aún difícilmente conservando al primero casi en semiflexión 
permanente. Ninguna perturbación sensitiva se observa- 
ba ya en esa época en las diversas regiones del miembro; 
pero las vaso-motrices aún permanecían suficientemente 
acentuadas para que el calor y el color del miembro en- 
fermo contrastaran notablemente con los mismos fenóme- 
nos del lado sano, y era así como la mano se conservaba 
roja, fría y habitualmente húmeda. 
La región facial, muy particularmente al nivel de la co- 
misura labial conservaba la pereza funcional de sus mús- 81 
culos, como si el centro motor correspondiente, aún no fun- 
cionara con regularidad. 
La inteligencia y la sensibilidad en sus diversas formas, 
así como las funciones sensorias, se encontraban en estado 
normal, de modo que sin la repetición de los accidentes epi- 
lépticos mencionados, el enfermo no me habría exigido con 
urgencia el remedio para aquellos. 
Como se recordará, la primera intervención, natural- 
mente limitada, aunque fué bastante para suprimir las ma- 
nifestaciones epilépticas por algún tiempo, no permitió la 
curación completa del enfermo, quien como dijimos en su 
oportunidad, estuvo sufriendo la paquimeningitis crónica 
que se desarrolló como resultado del parásito cerebral. De 
suponerse era que este proceso persistía aún provocando 
los fenómenos compresivos á que da lugar y explicando la 
reincidencia de la epilepsia. No era imposible que algún 
otro parásito alojado sobre el surco de Rolando pudiera ser 
la causa de los accidentes que. el enfermo acusaba; pero co- 
mo quiera que fuese, la situación del enfermo reclamaba 
imperiosamente una nueva intervención. Propuesta que le 
fué al paciente y una vez aceptada se procedió á ella déla 
manera siguiente: 
El 8 de Noviembre de 1890 y previos los preparati- 
vos que la asepcia quirúrgica universalmente aceptada, 
aconseja; bien rasurada la cabeza desde la víspera y man- 
tenida la piel del cráneo bajo la influencia de una solución 
carbólica al J por ciento se procedió á la cloroformización 
del paciente, la que una vez obtenida, nos permitió cortar, 
sobre la cicatriz de la primera operación, las partes blan- 
das que envuelven el cráneo, dejándonos ver la ventana 
que sobre él hizo el trépano después de la primera inter- 
vención, cerrada por la duramadre perfectamente cicatriza- 
da, así como la falta completa de latidos cerebrales, signo 
evidente de la exageración de la tensión intracerebral. Pu- 82 
do observarse á la vez la ectasia venosa de los vasos me- 
níngeos que daban cierta coloración rojo vinosa á la dura- 
madre que se tenía á la vista. Bastaban estos datos para 
comprobar y justificar la nueva intervención que realiza- 
mos empleando la trefina inglesa, aplicada inmediatamen- 
te abajo y adelante de la primera corona de trépano en 
la dirección del surco de Rolando y sobre la porción co- 
rrespondiente á los centros motores de la cara, antebrazo 
y puño. Al aplicar la nueva corona cuidamos de hacer la 
sección huesosa casi al contacto del límite antero-inferior 
de la primera corona, á fin de dejar un puente anguloso tan 
poco espeso, que fuera fácilmente suprimido sin un trau- 
matismo violento. La inmensa facilidad que proporciona 
el uso de la trefina inglesa en su manejo nos dió perfecta 
seguridad para levantar la corona craneana sin tocar ni 
aun ligeramente la duramadre. Una vez que se realizó es- 
te tiempo de la operación, procedimos á suprimir el puente 
mencionado empleando la cisalla especial de Mathieu, con 
lo cual quedó ampliamente ensanchada la sección huesosa 
y descubierta una superficie cerebral deomo/5 de longitud, 
cubierta por la duramadre sobre laque se hizo una amplia 
debridación sobre poco más ó menos de orao5 centímetros 
de longitud que permitió levantar dos colgajos, superior é 
inferior, y estudiar el estado de las otras membranas cere- 
brales. 
El aspecto que ellas ofrecían, así como el correspon- 
diente de la cara profunda de la duramadre, no dejaba duda 
respecto á la existencia del proceso fiegmásico que había- 
mos sospechado: su color rojo vinoso, su espesor notoria- 
mente aumentado y las múltiples bridas fibrosas envueltas 
en un exudado fibrinoso en vía de organización, eran da- 
tos suficientes para justificar la existencia de la paquime- 
ningitis. Como era natural debridamos cuidadosamente la 
aracnoides y la píamadre, poniendo á descubierto el sur- 83 
co de Rolando que encontramos casi completamente bo- 
rrado por el exudado flegmásico que establecía adheren- 
cias entre las circunvoluciones correspondientes, frontal y 
parietal ascendentes, pudiendo observar cómo, la sustan- 
cia gris había participado de la hiperhemia crónica que la 
inflamación meníngea había ocasionado. Inmediatamente 
procedimos á liberar lascircunvoluciones mencionadas, eli- 
minando el exudado que las adhería, para lo cual nos ser- 
vimos de la yema de nuestro dedo índice, debiendo notar 
que una vez que la estrangulación fue removida por las 
debridaciones y maniobras referidas, el pulso cerebral se 
hizo manifiesto. Como la consistencia de la substancia ce- 
rebral no parecía modificada y como el examen más cui- 
dadoso no permitió encontrar rastro alguno de equinococo 
ni hubiera motivo para suponer la existencia de foco algu- 
no cerebral, no nos pareció razonable prolongar la manio- 
bra, completándola con el lavado abundante con agua á 
40o C. de temperatura para arrastrar sangre líquida, pe- 
queños coágulos y restos de exudado que flotaban, más ó 
menos libres, sobre la superficie cerebral y meníngea. He- 
cho esto, reaplicamos los colgajos membranosos suturán- 
dolos cuidadosamente con cat-gut fino y procedimos á rea- 
plicar el colgajo epícraneano, previa canalización con cat- 
gut fino y desinfectado, que fue aplicado antes de hacerla 
sutura, por puntos separados, de las partes blandas sobre 
las cuales ejercimos una compresión y vendaje convenien- 
temente aplicados para evitar la hernia del cerebro. Con- 
viene señalar que el apósito empleado para la curación fue 
desinfectado convenientemente. 
El enfermo fue conducido á su cama ordenando se le 
ministrara una poción opiada que moderara las consecuen- 
cias naturales del choque. 
Las consecuencias de la intervención no pudieron ser 
más felices: el trabajo cicatricial se verificó rápidamente y 84 
sin contratiempos; ni un solo día se levantó la temperatu- 
ra en el trascurso de la quincena que permaneció el enfer- 
mo en la casa; nada, en suma, que valga la pena de men- 
cionarse, ni que justifique la necesidad de los detalles clí- 
nicos de la observación, por lo que se refiere al traumatis- 
mo operatorio; en cuanto á las modificaciones observadas 
sobre el territorio que con motivo del padecimiento me- 
níngeo, estuvo inutilizado, sí podemos decir que fueron 
notoriamente sensibles: así fue, cómo la calorificación del 
miembro superior enfermo se regularizó, hasta tal punto 
que no podía observarse diferencia alguna con la del miem- 
bro sano y cómo sensiblemente pudo advertirse cierta li- 
bertad funcional de los músculos contracturados. Poco á 
poco esta mejoría se fué acentuando y al cabo de un mes 
fue tan notable que el enfermo podía servirse de su mano 
para muchos de'los usos de la vida de que antes estuvo 
privado. Los accesos epilépticos desaparecieron comple- 
tamente, el enfermo pudo dedicarse al estudio, hacer su 
examen profesional de ingeniero y ejercer después su pro- 
fesión á pesar de que ella le obliga á mantenerse expues- 
to por largas horas al sol, al frío y á todo género de fa- 
tigas. 
Dos años han pasado después de la operación sin rein- 
cidencia ni accidente alguno, y el paciente, á quien hemos 
tenido ocasión de ver á última hora, sólo conserva alguna 
torpeza funcional en su mano que le recuerda cómo aque- 
lla estuvo paralizada por una lesión cerebral bien impor- 
tante. 85 
TERCERA. 
Glio-sarcoma cerebral; epilepsia Jacksoniana; trepanación el 13 de Junio de 1891; 
muerte. 
El día i° de Abril de 1891 ingresó en calidad de en- 
fermo á la Quinta de Salud, J. C..., de 15 años de edad, 
natural de Celaya y dependiente de una tienda decomercio. 
El padre de C..., ha sido herpético y padece epilepsia. 
Un hermano murió de meningitis y otro de congestión ce- 
rebral. 
El enfermo padeció en la niñez, escarlatina y erupcio- 
nes pustulo-crustáceas en las piernas de las que quedan 
cicatrices. Desde hacía bastante tiempo padecía dispepsia 
ácida. Era exageradamente polisárcico. 
En Septiembre de 1889, le apareció en la región esca- 
pular derecha un tumorcito que indolente al principio co- 
menzó á hacerse doloroso poco tiempo después; estaba fijo 
y creció pronto hasta alcanzar las dimensiones del puño; 
no había cambio de coloración en la piel. Lo puncionaron 
entonces para decidir su naturaleza y el paciente notó que 
se puso amoratado y se hizo mucho más doloroso. Fué ex- 
tirpado el 20 de Marzo de 1890 y en Agosto del mismo año 
se había reproducido en las extremidades de la cicatriz. 
Fué extirpado segunda vez en Noviembre para reprodu- 
cirse de nuevo tres meses más tarde. 
A su entrada á la Quinta de Salud, tenía en la región 
indicada, una serie de tumores (cuatro) de consistencia 
blanda, falsamente fluctuantes, de color violado tres de 
ellos, y el otro sin cambio alguno de coloración en la piel. 
Se diagnosticó un sarcoma conjuntivo y se hizo, el 10 de 
Abril, la extirpación, con el termo-cauterio Paquelin, de 
aquella masa de tumores, quedando después de la opera- 86 
ción una pérdida de substancia de om2O centímetros de diá- 
metro; se puso un apósito con yodoformo y un empaque 
algodonado. Se hacía curación diaria lavando con una so- 
lución de anilina violada al J.ooo. 
Desde el principio comenzó á supurar aquella vasta 
pérdida de substancia y á repararse poco á poco vegetando 
del fondo y extendiéndose la película cicatricial de la pe- 
riferia al centro y sin accidente alguno durante un espa- 
cio de tiempo dedos meses. La última operación fué he- 
cha, como dijimos, el 10 de Abril, y en este lapso de tiem- 
po había avanzado de tal manera la cicatrización, que á 
principios de Junio no quedaba más que una pérdida de 
substancia, de forma triangular y como de omO5 centíme- 
tros por lado. 
El enfermo, que como se dijo en otra parte, era poli- 
sárcico, había adelgazado algo en el espacio de dos meses; 
su palidez había aumentado; sus digestiones habían sido, 
muy á menudo, difíciles; sus fuerzas se habían debilitado 
notablemente, y el estado general del enfermo acusaba una 
anemia muy avanzada contra la cual se luchaba, con tra- 
bajo, por medio de un régimen tónico, reconstituyente y 
eupéptico. 
No había habido hasta esa época reproducción. 
En tal estado se encontraba nuestro enfermo cuando 
el día 8 de Junio en la tarde, observó que su pierna iz- 
quierda se dormía y se hacía insuficiente para sostener el 
peso del cuerpo; pronto los fenómenos anestésicos se pro- 
pagaron al brazo del mismo lado alternando con estreme- 
cimientos convulsivos de carácter clónico, y en el curso de 
la noche los desórdenes cerebrales alcanzaron tales propor- 
ciones que la conciencia se perdió, haciéndose completa y 
absoluta la parálisis de la sensibilidad y del movimiento en 
todo el lado izquierdo. 
A la mañana siguiente al cuadro de síntomas ya seña- 87 
laclo se añadía hemiplegia facial del mismo lado, estrabis- 
mo, notoria desigualdad pupilar: la derecha completamen- 
te dilatada é insensible á la luz, en tanto que la izquierda, 
casi en estado normal respondía á este excitante. La res- 
piración lenta, profunda y suspirosa se hacía 13 á 14 ve- 
ces por minuto. El pulso, frecuente, pequeño y depresible 
120 por minuto, y la temperatura 39o C. La orina se es- 
capaba involuntariamente por regurgitación y la pereza del 
intestino era tan grande que provocaba un meteorismo 
exagerado. El coma cerebral más completo se ofreció á 
nuestra vista en esa mañana. 
Conviene hacer notar que seriamente preocupados de 
la profunda anemia que de tiempo atrás se observaba en 
el paciente, se hizo el estudio hematológico el cual enseñó 
muy especialmente la sensible diminución de la hemoglo- 
bina, en la proporción de un 50 por ciento. 
El cuadro sintomático que observábamos nos autorizó 
á suponer la existencia de una encéfalo-meningitis aguda 
que ó bien se había desenvuelto con motivo de un neo- 
plasma cerebral ó bien se complicaba de un derrame agu- 
do, probablemente purulento, intracavitario, y tal vez des- 
arrollado en el ventrículo lateral derecho. Los fenómenos 
hemiplégicos rápidamente desarrollados y la manifesta- 
ción febril que les acompañaba, alejaban de todo punto la 
idea de la producción accidental de una hemorragia intra- 
cerebral, y como quiera que la carcinosis había dominado 
aquel organismo de tiempo atrás, muy de temerse era que 
desenvuelta lentamente en el tejido conjuntivo cerebral, 
hubiese provocado rápidamente fenómenos ílegmásicos de 
carácter agudo, y fenómenos de compresión que explica- 
ran la situación en que encontrábamos al enfermo. 
Con la esperanza de combatir la complicación ílegmá- 
sica desarrollada sobre la metástasis cancerosa intra-cere- 
bral que suponíamos, nos pareció razonable é indicado el 88 
empleo de los antiflogísticos recomendados para tales ca- 
sos y así fné cómo, se ordenó que, después de rasurar la ca- 
beza completamente, se hicieran aplicaciones de hielo sobre 
el cráneo de una manera sostenida y constante; se adminis- 
tró un purgante drástico asociado al calomel, y lavativas 
purgantes; se cuidó de evacuar la vejiga metódicamente de 
cuatro en cuatro horas, haciendo el cateterismo. Por régi- 
men alimenticio se aconsejó que se dieran pequeñas canti- 
dades de leche helada. En el curso del día no se observó 
mejoría alguna en la condición general ni local del enfermo, 
debiendo sólo notarse que la temperatura subió en el cur- 
so de la noche á 40o C. y que la deglución, aun de las pe- 
queñas cantidades de agua que se administraban al enfer- 
mo, se hacía cada vez más difícil. De cuando en cuando 
se notaba que el enfermo se quejaba como si fuera presa 
de un dolor cerebral vivo. 
El día 11 en la mañana: temperatura 39o C.; respiración 
14 á 16; pulso 128, frecuente, regular y depresible; ningu- 
na modificación en los otros fenómenos; el purgante de la 
víspera había provocado evacuaciones. Prescripción: ca- 
lomel á dosis refracta y refrigeración constante de la cabe- 
za, cateterismo en la misma forma que el día anterior. 
Día 12, el mismo estado de la víspera con ligera mo- 
dificación de la calentura que en la mañana sólo alcanzó 
38°5 de temperatura. Como comienza á notarse adinamia 
profunda, se añade á los medicamentos prescritos la vís- 
pera, inyecciones de sulfato de estricnina, omoo4 miligra- 
mos durante el día. 
Ya profundamente preocupados de la gravísima situa- 
ción del enfermo y con la idea dominante de la existencia 
de un neoplasma cerebral, resolvimos practicar la craneo- 
tomía que se aplazó para la mañana siguiente, disponien- 
do en el curso del día, lo necesario para llevarla á buen re- 
sultado. 89 
El día 13 en la mañana, la situación del enfermo no 
cambiaba, y como todo estaba preparado para la interven- 
ción, se procedió á ella en la forma siguiente:1 se hizo la in- 
cisión clásica para descubrir la parte del cráneo correspon- 
diente al trayecto del surco de Rolando, dándole omi4 cen- 
tímetros de extensión; una vez descubierto aquel, hecha la 
hemostasia y despegamiento perióstico necesarios, se rec- 
tificó sobre el cráneo el trayecto mencionado para aplicar 
la trefina inglesa y sacar una corona de omO5 centímetros 
de diámetro que pusiera á descubierto la parte póstero - 
superior de la región motriz del cerebro. Correspondía és- 
ta precisamente á la parte póstero-superior del parietal 
derecho, dejando un espacio de omO2 centímetros entre la 
sutura sagital y el borde superior é interno de la sección 
huesosa; conducida la trefina cuidadosamente, pudo levan- 
tarse la rodaja huesosa sin comprometer de modo alguno 
la duramadre, que una vez descubierta se precipitó, por de- 
cir así, abovedando de una manera notable el espacio que 
había quedado libre, haciéndonos ver cuánto se había exa- 
gerado la tensión intracerebral, por el proceso allí desen- 
vuelto, y cómo ésta suprimía completamente los latidos 
cerebrales: rojas las meninges, dilatados enormemente sus 
vasos y aparentemente adheridas entre sí, dejaban sentir á 
la palpación una resistencia elástica tan marcada que simu- 
laba perfectamente la fluctuación; cuidadosamente levan- 
tada con unas pinzas de dientes de ratón, la duramadre 
fué cortada crucialmente en toda su extensión, y como se 
ofrecieran á la vista las circunvoluciones cerebrales defor- 
madas al grado que no era posible distinguirlas fácilmen- 
te, y como por otra parte la tensión cerebral indicaba cla- 
ramente que debía existir allí un foco probablemente pu- 
rulento, se procedió á explorarle sirviéndose para ello de 
1 Sentado'el problema de la indicación ó contraindicación de la anestesia, en 
el presente caso, nos decidimos á no hacer uso de ella. 90 
úna jeringa de Pravaz cuidadosamente desinfectada. La 
aspiración hecha con la jeringa sólo permitió extraer una 
pequeña cantidad de sangre, no obstante que podía mo- 
verse con cierta libertad la extremidad de la aguja en la 
substancia cerebral misma como dentro de una cavidad; re- 
tirada la aguja y cuidando esmeradamente los vasos me- 
níngeos, resolvimos debridar el foco que teníamos á la vis- 
ta, en la extensión suficiente para evacuarle, hecho lo cual, 
escurrió una cantidad de pus y detritus cerebral de aspecto 
Gaseiforme que hizo cesar inmediatamente la tensión del 
cerebro y éste comenzó á latir casi como en el estado nor- 
mal; lavado cuidadosamente y bien desinfectado aquel fo- 
co, con agua esterilizada y caliente á 40o C. de temperatu- 
ra, procedimos á explorarle cuidadosamente con el dedo ín- 
dice de la mano izquierda previamente desinfectado, lo que 
nos permitió apreciar: 10 la enormidad de aquel foco cu- 
yo fondo apenas era accesible á la extremidad de la yema 
del dedo, no obstante que éste penetraba, en toda su lon- 
gitud, dentro de la cavidad; 20 la dirección de aquel tra- 
yecto, oblicua de arriba á abajo, de afuera á dentro, y de 
adelante atrás. Desagregable en su parte externa, la pa- 
red se sentía lisa, pulida, y como condensada la sustancia 
cerebral; en la parte profunda, y sobre la pared anterior de 
ese túnel un cuerpo extraño, grueso, voluminoso, ovoideo 
y ampliamente implantado en lasubstancia cerebral misma. 
Circunscrito en todo su contorno, con una movilidad bien 
limitada y con cierta consistencia notoriamente diferente 
de la que ofrecía la pulpa cerebral, nos ofreció los carac- 
teres del neoplasma que habíamos supuesto ser la causa 
principal de los accidentes, á tal grado, que sin vacilar re- 
solvimos extirparlo; pero como quiera que el empleo de 
cualquier instrumento nos parecía peligroso, optamos por 
servirnos de los dedos índice y medio de nuestra mano iz- 
quierda, que llevados sobre el pedículo del tumor, hicieran 91 
las veces de unas pinzas, é imprimiéndole á éstos ligeros 
movimientos de torsión en uno y otro sentido, logramos 
desprenderle fácilmente, sin pérdida de sangre, del modo 
más completo. 
Hecha la extracción se desinfectó el foco, que por su ca- 
rácter y condiciones ya descritas, juzgamos indispensable 
canalizar, empleando para tal objeto un tubo de hueso de- 
calcificado de Newbauer. Procedimos después á las sutu- 
ras de las membranas cerebrales en extensión convenien- 
te y á las suturas respectivas de las partes blandas con su 
canalización especial de cat-gut. 
Inmediatamente después, se cubrió la cabeza con su 
apósito correspondiente; se trasportó al enfermo á su ca- 
ma y se le prescribió una poción aromática y opiada. 
Verdaderamente interesante fué el resultado inmedia- 
to de la operación: el coma desapareció casi inmediatamen- 
te; el enfermo, que volvía como de un sueño profundo sin 
haberse dado cuenta de la intervención, al despertar nos 
conoció perfectamente; el estado paralítico se modificó á 
tal grado, que el enfermo pudo inmediatamente utilizar el 
brazo antes inerte; las pupilas se regularizaron obedecien- 
do á la luz como en el estado normal; en suma, el cuadro 
de fenómenos compresivos que teníamos delante, cambió 
radicalmente; la temperatura al terminar la operación era 
de 37°5 C., el pulso muy frecuente, 120, y la respiración 
normal. 
Si no hubiera sido por la naturaleza misma de la neo- 
plasia cerebral, por la que había sido operado nuestro en- 
fermo, habríamos sin duda abrigado consoladoras esperan- 
zas al ver el resultado inmediato de la intervención. Des- 
graciadamente la marcha ulterior vino á confirmar nuestros 
temores respecto á la generalización del mal y á la carci- 
nosis que se había apoderado del paciente. 
El día 14 la temperatura en la mañana fué 37'5 y en 92 
la noche 37°. Sus pupilas normales, iguales y sensibles; 
lengua ligeramente húmeda. 
Se le prescribió una poción calmante con bromuro de 
sodio y jarabe de opio. Además, una lavativa evacuante. 
El día 15 la temperatura fue de 37 o A. M. y 37o P. M. 
Pupilas como el día anterior; mucosas húmedas; ligero do- 
lor de cabeza. 
Tratamiento interno el mismo. Se hizo la curación sin 
haber quitado el tubo de canalización. 
Día 16. - Temperatura 3Ó°8 A. M. y 37°8 P. M. La 
misma observación del día anterior. Igual prescripción. 
Además, agua con grosella y pan tostado. 
Día 17. - Temperatura 36 7 A. M. y 37 P. M. Pu- 
pilas normales; mucosas húmedas; ligero dolor de cabeza; 
desviación ligera de la boca, del lado derecho; sudor ligero. 
El mismo tratamiento interno. Se levantó de nuevo la 
curación y se pudo observar un abultamiento al nivel de 
la corona de trépano; se cambió el tubo canalizador de hue- 
so decalcificado, por uno más delgado, de goma; se lavó 
el interior del foco cerebral con solución de bicloruro al J 
por mil, y se colocó un apósito igual al anterior ejerciendo 
ligera compresión que se opusiera á la hernia que comen- 
zaba á manifestarse. 
El día 18 la temperatura se sostuvo mañana y noche 
en 36 °6. Se encontró el mismo estado que el día anterior, 
menos la desviación de la boca. 
No hubo modificación al tratamiento. 
Día 19. - Temperatura 36 5 A. M. y 3Ó°4 P. M. Sue- 
ño tranquilo durante la noche anterior; mucosas y pupilas 
normales; comenzó á aparecer la sensibilidad del brazo y 
de la pierna. Vuelve á presentarse la cefalalgia y aparecen 
vómitos alimenticios. 93 
Se prescribieron cucharadas con : 
Cálamo aromático gramos 120.00 
Tintura de canela 2.00 
Jarabe de azahar 30.00 
antes de los alimentos. 
Día 20. - Temperatura en la mañana 36 °6, en la no- 
che 36 °. Se demuestra el mismo estado del día anterior. 
Igual prescripción. Se levanta la curación y se encuen- 
tra más manifiesta la hernia cerebral. Se aplica un venda- 
je compresivo. 
Día 21. - Temperatura 36°$ A. M., 36o P. M. Pupi- 
las y mucosas, normales; insomnio debido probablemente 
al dolor de cabeza; palidez notable. 
Se agregó al tratamiento 0,50 centigramos de antipi- 
rina. 
Día 22. - Temperatura 36 9 A. M. y 37o P. M. 
La misma prescripción anterior. 
Se hizo curación y se encontró la hernia más marcada; 
vendaje compresivo. 
El día 23 la temperatura de la mañana fué de 37°5 y 
la de la noche 37 o. La misma observación anterior, y co- 
mo síntoma nuevo, acusó un dolor en el epigastrio y vómi- 
tos biliosos. 
Se le prescribió: 
Poción de Riviére . gramos 120.00 
Bromuro de sodio 2.00 
Jarabe de opio 30.00 
Cucharada cada hora. Sinapismo al epigastrio. 
El día 24 la temperatura fué de 37o en la mañana y en 
la noche. Siguen la basca y el dolor. 
Se prescribieron cucharadas con: 
Infusión de quina roja gramos 100.00 
Sulfato de estricnina 0.006 
Jarabe de opio 30.00 94 
Para tomar una cada dos horas. Además, otras con: 
Agua gramos 120.00 
Hidrato de doral 2.00 
Una cada dos horas, alternando con las anteriores. Ve- 
jigatorio al epigastrio. Inyección ter de omoo2 miligramos 
de estricnina. Lavativa laudanizada. 
Se modificó el régimen alimenticio y se mandó en lu- 
gar de leche que hasta entonces había tomado, jugo de car- 
ne alternado con huevos, y además, cucharadas de Cham- 
pagne y agua con ron á pasto. 
El día 25 la temperatura 36cq mañana y noche. Vó- 
mitos menos frecuentes; dolor igual. 
La misma prescripción excepto la lavativa laudaniza- 
da. Se hizo la curación encontrando la hernia del cerebro 
mucho más marcada; y después de un perfecto lavado que 
arrastró como en las otras ocasiones una gran cantidad de 
detritus cerebral, se aplicó una fuerte compresión con ayu- 
da de un vendaje apropiado. Curación al vejigatorio. 
El día 26 la temperatura se sostuvo en 36 8 en la ma- 
ñana y en la noche. La misma observación anterior. 
Se agregaron 4 gramos de benzoato de sosa á su po- 
ción de doral. 
Día 27.-Temperatura 37o mañana y noche. Vuelve 
el dolor de cabeza; el dolor del estómago ha disminuido 
algo; hay todavía vómitos biliosos; mucosas algo secas. 
Se prescribió: 
Agua gramos 500.00 
Citrato de magnesia 40.00 
Jarabe de grosellas 30.00 
Para tomar un pozuelo cada hora. Inhalaciones de oxí- 
geno. 
Día 28.-Temperatura 3Ó°9 A. M. y 37o P. M. Dur- 
mió bien; lengua seca; siguen el dolor del estómago y la 
basca. 95 
Prescripción: píldoras de á un centigramo de morfina, 
vigilando su efecto. Se hace la curación y lavado perfec- 
tos, la hernia es considerable, el detritus cerebral no ha dis- 
minuido, se pone un vendaje compresivo. 
Día 29. - Temperatura 36 °8 A. M. y 36°5 P. M. Vó- 
mitos muy frecuentes en la mañana; el dolor del estóma- 
go se hace cada vez más fuerte; casi intolerable. 
Se mandan sinapismos al lugar del dolor y píldora de 
morfina cada 3 horas. 
Día 30. - Temperatura 36 4 en la mañana y 36 °6 en 
la noche. La misma observación de ayer y las mismas pres- 
cripciones. 
Julio i°-Temperatura 36°/ A. M. y 3Ó°4 P. M. La 
misma observación; además, náuseas constantes y vómitos. 
El debilitamiento, que se ha acentuado de día en día, es 
hoy extremo, y á las dos y cuarto de la madrugada del día 
2 nuestro operado sucumbe sin haber presentado de nue- 
vo los accesos y demás perturbaciones que lo postraran en 
el coma cerebral. VI 
CONCLUSIONES. 
J7V el estudio que hemos hecho, así como de las observa- 
1 I ciones que presentamos, nos creemos autorizados 
pa,a deducir Lis siguientes: 
e) i a-En la epilepsia Jacksionana, por tumor in- 
tra-craneano, el tratamiento médico es ineficaz. 
2a-El verdadero tratamiento, es la intervención qui- 
rúrgica por trepanación; sólo ella ofrece probabilidades de 
curación. 
3a-Es posible obrar directa y quirúrgicamente con- 
tra las causas de irritación meningo-corticales y huesosas 
que producen la epilepsia Jacksoniana. 
4a-La intervención quirúrgica es peligrosa y gene- 
ralmente mortal en los casos de tumor difuso, profundo, 
voluminoso. 
5a-En casos de tumor superficial, limitado, encapsu- 
lado ó poco adherente, el éxito es de esperarse, la interven- 
ción se justifica plenamente. 98 
6a-La intervención quirúrgica, que comprende los dis- 
tintos tiempos que en otra parte hemos enumerado, no pre- 
senta dificultades sino en casos excepcionales. 
7a --Las punciones, exploraciones, extirpaciones, sien- 
do cuidadosamente hechas, en nada agravan el pronósti- 
co de la carcinosis cerebral contra la cual se dirigen, y sí 
combaten ventajosamente las complicaciones á que ella da 
lugar. 
cÜzznazbo dllcitcíci ctzaiuiuti.