TÉSIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIR DE J. Ranura j taa g Jo, ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO, AYUDANTE Y PROSECTOR INTERINO DE LA CÁTEDRA DE ANATOMIA TOPOGRÁFICA, Y PRACTICANTE DE LOS HOSPITALES DE JESUS Y SAN JUAN DE DIOS. ALGUNAS CONSIDERACIONES Acerca de la acción fisiológica de la digital, y las indicaciones de su empleo en las afecciones orgánicas del corazón. NOVIEMBRE DE 1873. MÉXICO IMPRENTA DE I. ESCALANTE, Bajos de San Agustín, num. 1. 1872 1 l-A MBHOBIA ®S ¡SI A MI BUEN PADRE: Justo tributo de amor filial. h flux Débil testimonio de gratitud. Á LOS SEÑORES DIRECTOR Y SUBDIRECTOR DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO, ]J* ||érfe c/e /a Homenaje de admiración y reconocimiento. A, S££S MAWWWRffiM COMO UNA PRUEBA DE SINCERO AGRADECIMIENTO Por las sabias lecciones que de ellos he recibido, y por el aprecio con que se han dignado honrarme. A los Señores orí, co t¿& gen Jfehmlmnir Oan» á mG ©©M3WJE3©t ©g gSWm©§, 1 la fjodttlad jjilmálrita. l elegir para asunto de mi tésis el estudio de la acción fisiológica de la digital, y de su empleo terapéutico en las afecciones orgánicas del cora- i zon, no lia sido otro mi objeto que cumplir con el Reglamento de nuestra Escuela, llamando la aten- ción sobre un medicamento administrado tantas ve- ces por una simple rutina. Comprendo que mi poca instrucción y casi ningu- na práctica, deberían haberme hecho desistir de la para mí colosal empresa de tratar una cuestión de tanto interes práctico. Creí, sin embargo, hacer algo útil; profundizar, en cuanto me fuera posible, el asunto que va á ocupar- me, y para esto pensaba disponer de un tiempo sufi- ciente. Desgraciadamente no ha sucedido así. Apénas aca- bo de sufrir el último exámen parcial de mi carrera médica, cuando circunstancias accidentales me obli- gan á terminar violentamente este trabajo, y á pre- sentarme ante un nuevo Jurado, mucho ántes del dia 8 en que lo hubiera permitido la natural timidez del que va á sujetarse á una prueba decisiva. Ojalá y este motivo haga se incline á mi favor la benevolencia de mis ilustrados Jueces. Desde que la terapéutica lia tratado de abandonar al empirismo y de adquirir el nombre de científica, no se contenta ya con saber que una sustancia produ- ce tales efectos y es el mejor remedio de ciertos ma- les, sino que busca con empeño la explicación de los fenómenos que observa, y se afana por descubrir la razón de la eficacia de las medicinas en el tratamien- to de las enfermedades. Solo de esta manera, podrá el médico apreciar, con bastante exactitud, las indicaciones; sabrá distinguir mejor los accidentes propios del estado morboso de los que produzca el agente que emplée para comba- tirlo, y mucho más felices serán los resultados que obtenga con su medicación. En el estado actual, sucede que en muchos casos estamos en la imposibilidad de dar explicaciones sa- tisfactorias; mas esto lo que prueba es, que aun queda mucho por desear, que aun nos envuelven las tinie- blas; razón por la que debemos procurar salir cuanto á ntesá la luz, teniendo presente, que la observación 9 y la experimentación son las dos bases en que debe encontrar la medicina un firme apoyo. Dominado por estas ideas, he querido observar la acción de la digital sobre el hombre sano y enfermo; ver los efectos que origina en los animales, y en vis- ta de estos datos, tratar de Investigar su modo de ac- ción, haciendo las experiencias necesarias para apo- yar ó destruir la teoría que sobre esta materia me hu- biese formado. Ya entónces podría con más acierto ocuparme de sus indicaciones en las enfermedades cardíacas. Este era el plan que me había propuesto seguir; pero el que, como se verá, tengo el sentimiento de no haber podido desarrollar convenientemente. El empleo de la digital en medicina no parece ser muy antiguo; pues aunque hay autores que dicen que Hipócrates y Dioscórides ya la conocian y emplea- ban con éxito en el tratamiento de varias afecciones, no se le encuentra citada sino hasta el año de 1721 en la farmacopea de Lóndres, y hasta el de 1773 fué cuando Withering comenzó á usarla por su virtud an- ti-hidrópica ó hidragoga. No me detendré en describir los caractéres botá- nicos de la digital, ni me ocuparé de los diferentes principios que los análisis químicos han descubierto en ella; básteme decir que es una planta herbácea de 10 la familia de las escrofulariáceas, de la tribu de las escrofularieas, y del género digitalis; y que de las muchas variedades que éste contiene, las dos princi- pales son la digitalis purpúrea y la digitalis lútea, prefiriéndose la primera por su mayor actividad. Las partes que de ella se utilizan, generalmente son las hojas y las semillas. Según Bíichner y Brossard, de Rouen, las segun- das son mucho mas activas que las primeras, se con- servan muy bien de un año á otro, y tienen ademas la ventaja de ofrecer una composición constante, con- teniendo un gramo de semillas, un miligramo de di- gitalina; motivos por los que han propuesto sustituir éstas á las hojas cuyas propiedades, dicen, varían mu- chísimo, según la estación, el lugar en que se les co- secha, la edad de la planta y otra multitud de cir- cunstancias. No habiendo hecho, ni teniendo noticia de que en México se hayan practicado análisis comparativos de las hojas y de las semillas de la digital, no puedo apreciar la exactitud de estas razones; pero no veo la que haría variar con tanta facilidad la composición de las hojas, dejando sin alterar la de las semillas. Respecto de si debe usarse preferentemente la di- gital en sus diversas preparaciones, ó su principio ac- tivo, la digitalina, hay opiniones. Los partidarios de ésta, alegan en su favor, que la digitalina pura es mucho mas activa que la digital; y sobre todo, que no estando unida como lo está en las hojas y demas partes de la planta de donde se le 11 extrae en proporciones diversas á diferentes princi- pios, más ó ménos inertes, se puede graduar perfec- tamente la dosis que se administre. Mas, á pesar de todo, es preciso convenir en que no se ha adelantado tanto como parece, extrayendo de la digital el principio en donde residen sus propie- dadesterapéuticas, supuesto quelos farmacéuticos con- vienen en que muy difícilmente se le encuentra en un gran estado de pureza, y que el médico se expone á dar á sus enfermos un producto falsificado ó impuro. El Dr. Jaccoud, tratando de este punto, dice, que la digitalina no puede ofrecer por sí sola ninguna ga- rantía, y que "nada es tan variable como el aspecto, "las reacciones, la solubilidad y la actividad de las " diversas digitalinas del comercio." Algunos médicos mexicanos han conocido ya en su práctica, la realidad de lo que dice Jaccoud; á veces cantidades cortísimas de digitalina les han bastado pa- ra producir accidentes bastante graves, miéntras que en otros casos, dósis mucho mayores, apénas han pro- ducido efectos sensibles. De manera que podemos decir que, dando la digi- talina, administramos un medicamento mucho más pe- ligroso que la digital, sin que tengamos realmente la ventaja de saber con precisión la dósis de principio activo. Tal vez debamos hacer una excepción, respecto de ciertas digitalinas, como la preparada por Homolle y Quevenne, á la que he visto obrar con bastante efi- cacia; y una digitalina alemana que me ha dicho el 12 Sr. D. Maximiliano Galan es superior á todas las otras; pero de ningún modo creo que puede censu- rarse la conducta de aquellos que, considerados por algunos como enemigos del progreso, continúan usan- do como ántes de la digital. Dejando esta cuestión, que pronto dejará de serlo con los adelantos de la ciencia, pasemos á estudiar su acción fisiológica. ACCION FISIOLOGICA DE LA DIGITAL. Empleada en un principio como emeto-catártica, no se sabia cuál era su acción sobre el organismo: á fines del siglo pasado (1775) se conocieron sus pro- piedades hidragogas; después comenzó á estudiarse su acción sobre el aparato circulatorio, y últimamen- te, de 1850 á esta época, se han estudiado mejor y se han utilizado mas sus propiedades. No pretendo hacer ni siquiera un resúmen de los diversos trabajos publicados sobre la digital; esto se- ria demasiado largo y cansado. Trataré, pues, de fijarme en aquellos efectos que he podido observar, ó que me ha sido dado compro- bar por la experiencia, procurando referirme, lo mé- nos posible, á la autoridad de los libros. Los efectos de la digital sobre el hombre varían, como se concibe perfectamente, según la dósis, el es- 13 tado de enfermedad ó de salud, las disposiciones in- dividuales, etc., etc. Así, pasando de cierta • cantidad, la digital, como tantos otros agentes de la materia médica, produce síntomas de envenenamiento más ó ménos intensos. Como no he tenido ocasión de observarlos, me li- mitaré á decir, según el cuadro que de ellos he visto trazado, que obra determinando los accidentes pro- pios de la hipóstenia, después de haber ocasionado una excitación considerable. Mas cuando se le administra en dósis moderadas, terapéuticas podemos llamarlas, produce otros efectos muy notables y que es preciso conocer bien. Veamos cuáles son los principales: Aparato digestivo.-Jamás he visto sobrevenir, á consecuencia del empleo de la digital, las náuseas, los vómitos y la diarrea de que hacen mención los autores. En los enfermos á quienes se ha dado esta medi- cina, no he notado la menor alteración en sus vías di- gestivas. Algunos apreciables amigos mios y yo, tomamos digitalina como objeto de experimentación, y tampo- co notamos alteración alguna en este sentido; sin du- da esto se explica, porque no he tomado, ni la he vis- to obrar, en dósis altas, en cuyo caso la intolerancia se revelaría por síntomas gastro-intestinales más ó ménos agudos. 14 Sistema nervioso.-Casi puedo decir lo mismo que he dicho al hablar de los efectos de la digital sobre el tubo digestivo, supuesto que no habiendo observado su acción tóxica, no he podido ver los accidentes de cefalálgia violenta, vértigos, delirio, abatimiento, som- nolencia, postración muscular, etc., que se citan en los casos de envenenamiento. En una sola enferma, que actualmente ocupa la ca- ma núm. 18 en el departamento de mujeres del hos- pital de Jesús, y padece de palpitaciones nerviosas en el corazón, noté, que le sobrevinieron á los tres dias de haber tomado dos miligramos diarios de digita- lina, desvanecimientos, zumbido en los oídos y una marcada dilatación de las pupilas. Aparato circulatorio.-Apenas se comprende cómo es que después de haberse estudiado tanto los efectos de la digital sobre la circulación, aun se en- cuentren opiniones contradictorias acerca de aquellos puntos que parecen más fáciles de aclarar. Efectivamente, parece sencillo determinar si una sustancia acelera ó hace lentas las pulsaciones del co- razón; y sin embargo, vemos, tratándose de la digital, que autores respetables han observado estos dos efec- tos, defendiendo unos, que ejerce la primera, y otros, que la segunda de estas acciones. Entre los primeros se han singularizado Sanders, Joerg y Hutchinson. Entre los segundos, podré citar á Withering, Cul- len, Mosmann, Kinglade y á casi todos los médicos 15 modernos que se lian dedicado al estudio de este punto. En vista de las observaciones que lie hecho, que he leido, ó que me han sido comunicadas verbalmen- te, creo que la opinión que admite la lentitud en los movimientos del corazón, es la cierta, siempre que se administre en dosis cortas, que se van aumentando de un modo gradual; pero en cuanto á si ántes de pro- ducir esta lentitud ocasiona una aceleración pasajera, no es tan fácil resolver las dudas, pues aun los que dicen que aquella es inmediata, convienen en que bas- ta á veces cualquiera excitación moral ó física, el me- nor movimiento del enfermo para enderezarse, un ac- ceso de tos, etc., para que se acelere el pulso más de lo normal, volviendo después con el reposo á hacerse mas lento. En los momentos en cpie escribo estas líneas estoy, puedo decir, bajo la influencia de la digitalina, pues llevo cuatro dias de estar tomándola: los dos prime- ros un miligramo, y ayer y hoy dos, uno en la maña- na y otro en la tarde. Durante este tiempo he ido notando con cuidado las modificaciones de mi pulso, y aun cuando no he permanecido en quietud, sino entregado á mis ocupa- ciones ordinarias, no se han acelerado los movimien- tos de mi corazón, como podría creerse, pues en los tres primeros dias no ha variado su número, y hoy han disminuido mis pulsaciones en seis por minuto. En varios cnfermosde los hospitalesde San Andrés y Jesús, tampoco he observado la aceleración previa; 16 mas en otros, y entre ellos en uno de la sección de clínica interna, cuyahistoria fué recogida escrupulosa- mente por mi recomendable condiscípulo, D. Deme- trio Mejía, sobrevino un aumento, aunque ligero, en los latidos del corazón poco tiempo después de admi- nistrada. En la observación recogida en mi apreciable amigo, D. Adrián Segura, que se prestó gustoso á tomar di- gitalina para que estudiara yo su acción fisiológica, pude observar una aceleración notable del pulso, pues éste subió de 72 á 102 por minuto, después que hu- bo tomado nueve miligramos de aquel principio en seis dias. El Sr. Lobato, que hace pocos meses experimentó en su persona los efectos de la digital, y que con la efi- cacia que le distingue, observó los fenómenos que iba produciendo, notó, como en el caso anterior, que la lentitud del pulso fué precedida de un cierto grado de aceleración. El Sr. Gralan, defensor antes de la lentitud inme- diata, ha visto después hechos análogos á los que aca- bo de citar. Los resultados, como se ve, han sido distintos, muy probablemente por las variadas condiciones en que se encontraban las personas á quienes se ha adminis- trado: mas sean éstas las que fueren, el hecho que me parece constante es que, cuando se ha llegado á la dósis terapéutica, ya sea que haya habido ó no un corto período de excitación, sobreviene, como dije án- tes, la lentitud en los movimientos del corazón. 17 -Sirviéndome del curioso aparato de Marey para conocer el estado de la circulación por el pulso, he podido comprobar el hecho de que la digital aumen- ta notablemente la tensión arterial. Como prueba represento aquí los trazos que dió el pulso de mi empeñoso compañero, D. A. Segura, án- tes y después de haber tomado nueve miligramos de digitalina. NUM. 1.-PULSO NORMAL. NUM. 2.-PULSO DIGITALIZADO. Comparándolos se nota, que siendo el primero el tipo casi perfecto del estado fisiológico, en el segun- do la línea de descenso lia disminuido: el vértice se hizo redondeado y la línea de descenso más oblicua; caractéres que revelan, á no dudarlo, que las pare- des arteriales oponen más resistencia á la impulsión de la sangre, y que ésta pasa con más facilidad á los capilares, es decir, que la tensión sanguínea ha au- mentado notoriamente. Podria representar también los trazos que he re- 18 cogido en otras personas y los que dió mi pulso; pe- ro enseñando todos lo mismo, considero inútil repro- ducirlos. El Sr. Lobato, que bondadosamente me ha comu- nicado el resultado de sus estudios experimentales, dice, que bajo la influencia de la digital notó que las venas superficiales se hacen mucho ménos percepti- bles, lo que indica un aumento en la tensión venosa. De lo dicho podemos deducir la conclusión im- portantísima, de que la digital, al hacer lentos los movimientos del corazón, aumenta su energía, y el pulso, en lugar de hacerse débil, se pone, al contrario, fuerte y lleno. Acción sobre los vasos capilares.-El Sr. Ga- lán, en una tésis que publicó en París el año de 1862, dió á conocer la acción especial de la digital sobre la circulación capilar. Observando con el microscopio lo que pasaba en la membrana natatoria de una rana, ántes de enve- nenarla, durante el envenenamiento y después de él, vió que determinaba una contracción de las paredes de los vasos capilares arteriales y venosos, dando por resultado ondulaciones en la circulación y aun un re- flujo de la sangre. Repetido este experimento por el Sr. Lobato los resultados que obtuvo fueron idénticos. Deseando observar por mí mismo este curioso fenó- meno, dispuse, en compañía de mi buen amigo D. Ri- cardo Vértiz la siguiente experiencia: 19 Tomamos una rana pequeña, bastante viva, y la sujetamos suavemente por medio de un cordon á una ligera tabla, en la que habiamos hecho previamente una escotadura que debia corresponder á la membra- na interdigital que íbamos á observar. Para evitar la causa de error que se tiene fijando esta membrana con alfileres, lo que naturalmente de- be alterar la circulación, le ocurrió á mi apreciable compañero fijarla por presión con unas garrafiñas que se aplicaron sobre la membrana dicha, con el interme- dio de unos pequeños cartones. Dispuesta así, la llevamos al campo del microsco- pio, y allí pudimos con toda claridad observar la cir- culación de los glóbulos sanguíneos en muchos pe- queños vasos y en uno algo grueso del que partían y al que iban á terminar muchos de aquellos, notando perfectamente el movimiento sistólico. Inyectó entónces medio centigramo de digitalina de Homolle, bajo la piel del dorso de la rana, con una jeringa de Pravaz, y observando constantemente las modificaciones que pasaban en la circulación, no- tamos, al cabo de minuto y medio, de una manera muy visible, que la corriente era más rápida, que las intermitencias eran ménos marcadas, que el calibre del grueso vaso disminuyó en cosa de una tercera parte, y que aparecieron vasos pequeñísimos en los que el movimiento de la sangre era ántes muy poco ó nada perceptible. M. Legroux que dice no pudo ver estos efectos en la membrana natatoria de las ranas, dificultad que 20 no me explico, cita una experiencia que hizo y que viene á probar lo mismo que la anterior; consistió és- ta, en inyectar bajo la piel de un conejo, un centigra- mo de digitalina disuelto en un gramo de agua, y al cabo de un cuarto de hora vió que la arteria central de las orejas se contraía de una manera permanente. " Esta contracción, dice, existia al dia siguiente, y 11 aunque la estuve observando con toda mi atención, " me pareció que la arteria no entraba en diástole si- " no muy débilmente y á raros intervalos." La contracción de los capilares por la digital, es pues un hecho que hace evidente la observación di- recta, y que viene á explicar satisfactoriamente mu- chos de sus admirables efectos terapéuticos. Las hemorragias, por ejemplo, son muchas veces detenidas con su auxilio. Varios médicos me han re- ferido casos de hemoptisis y hemorragias uterinas re- beldes, combatidas de una manera eficaz con la di- gital. Mi estudioso condiscípulo el Sr. D. Nicolás San Juan, me comunicó hace poco una observación que prueba de un modo innegable su acción hemostática; pues se trata en ella de una enferma del Hospital de San Juan de Dios, que tenia una hemorragia pasiva del útero muy abundante, la que cedió en dos dias con el uso de la tintura alcohólica de digital en dósis altas (8 gramos diarios). Pues bien, no comprenderíamos ciertamente estos hechos ni otros análogos, si no tuviéramos conocimien- to de la acción de la digital á que me refiero. 21 Acción sobre la temperatura.-La diminución del calor bajo la influencia de la digital es un hecho notado desde que la termometría ha ocupado un lu- gar distinguido en ]a clínica,, y que por mi parte he tenido varias ocasiones de observar en los enfermos. En mí, la temperatura tomada en la axila, bajó un grado tres décimos, después que tomé ocho miligra- mos de digitalina. En la observación relativa al Sr. Segura y en las que recogí en otras personas sanas, no constan des- graciadamente, por un sensible olvido, las modifica- ciones que presentó el calor. En un enfermo de la sala mixta del hospital de San Andrés, que está á cargo del Sr. Dr. Lavista, en el que la temperatura se elevaba á consecuencia de una hepatitis, á cuarenta grados dos décimos, se le admi- nistró la digital bajo la forma de tintura alcohólica, dándosele sesenta gotas repartidas en el dia, y al si- guiente el termómetro no subió mas que á treinta y seis grados. Este caso, digno de notarse por la prontitud con que bajó la temperatura, á pesar de que continuó su marcha la enfermedad que la habia elevado, parece que viene en apoyo de la observación hecha por Jac- coud, de que la digital tiene ménos acción sobre la temperatura fisiológica, ó lo que es lo mismo, que disminuye mucho más fácilmente el calor artificial ó patológico que el natural. Acción sobre los riñones.-Relativamente á es- 22 te punto, no he visto efectos que merezcan ser con- signados. Consultando los autores se advierte una grande va- riedad de opiniones; muchos dicen que aumenta la secreción urinaria; algunos sostienen que no la modi- fica, y otros, en fin, afirman que el primer efecto no se observa jamás en el hombre sano, y que si tiene una acción diurética en los que padecen hidropesías, es porque regulariza el curso de la sangre. M. Legroux, participando de estas ideas, explica este fenómeno diciendo que la digital restablece el equilibrio entre la resistencia de los capilares y la impulsión cardíaca, y que entónces se ven desapare- cer los edemas y los derrames serosos no enquista- dos, "porque la circulación venosa siendo más fácil, " la serosidad extravasada entra en el torrente cir- " culatorio, y esta reabsorción trae en la masa de la " sangre un exceso de líquido del que se desemba- " raza bien pronto por medio de una diurésis abun- " dante." Secreción intestinal.-En dósis algo elevadas ocasiona la digital una diarrea serosa abundante, que dice el Sr. Galan le lia servido mucho en varios ca- sos para hacer desaparecer, ó al ménos disminuir, los edemas y derrames serosos que tanto molestan á los enfermos del corazón. 23 TEORIA SOBRE EL MODO DE OBRAR DE LA DIGITAL. Las diversas teorías que se han emitido acerca de es- ta materia, son una de las mejores pruebas que pue- den darse en favor de los esfuerzos de la ciencia por llegar á encontrar la explicación fisiológica de los he- chos que se nos presentan. Para no extenderme demasiado enumerándolas to- das y examinando los fundamentos en que se apoyan, me fijaré en aquellas que han sido más aceptadas. Stannius y con él Vulpian, consideran que la digi- tal tiene una acción directa, paralizante, sobre las fi- bras musculares del corazón, sin que los nervios que lo animan desempeñen en estos casos el menor papel. Aun cuando es cierto, según los experimentos he- chos por Claudio Bernard con la curara, y repetidos en México por el Sr. D. Ignacio Alvarado, que el ele- mento muscular está dotado de una contractilidad propia, no creo que pueda concillarse con esta teo- ría lo dicho ántes respecto á la acción fisiológica de la digital. Traube, Milne-Edwards, Beclard, Coblentz y otros muchos, creen que va á obrar sobre el neumo-gás- trico. Su opinión está fundada en la acción moderatriz que le suponían á este nervio (lo que no está perfec- tamente demostrado); y en la célebre experiencia del primero de estos autores, que consiste en cortar los nervios vagos de un animal y envenenarlo después, 24 en cuyo caso no se observaría la lentitud de los mo- vimientos del corazón. Esta experiencia ha sido repetida por Stannius y otros muchos observadores, entre los que se cuenta al Sr. Galan, y no han logrado obtener con la sección de los nervios dichos los resultados que vió Traube. El Sr. Lobato, fundándose, en la acción del neu- mo-gástrico, cree, á pesar de esto, que la digital obra por su intermedio sobre el corazón, ejerciendo ade- mas un cierto grado de excitación sobre los hilos del gran simpático que van á distribuirse á las paredes de los vasos. Esta acción excitante y tónica sobre el importante sistema de la vida orgánica, es, puede decirse, la ba- se de la teoría que defiende M. Legroux, y cuyos prin- cipales fundamentos voy á procurar exponer aunque sea brevemente: El gran simpático, como nos enseña la fisiología, es el sistema nervioso de la vida vegetativa: él tiene bajo su dependencia aquellos órganos y aparatos que fun- cionan sustraídos del dominio de nuestra voluntad, y él, enviando sus hilos al corazón y á las paredes de los vasos, tiene una acción directa sobre la circulación, la nutrición, las secreciones y la calorificación. Las experiencias de Claudio Bernard, Longet, Brown-Sequard, y otros fisiologistas célebres, han demostrado esto, estudiando los efectos que produce la excitación en unos casos y la sección en otros de los hilos del gran simpático. Bien conocido es el curioso experimento de Ber 25 nard, que prueba, que cortando este nervio sobreviene en las partes que ántes animaba, una dilatación per- manente de los vasos capilares, con aflujo sanguíneo considerable, aumento en la temperatura, congestio- nes inflamatorias, estancamientos y derrames sanguí- neos; y que al contrario, si se le excita vivamente, se observan los efectos opuestos; estrechamiento de los vasos, aceleración de la corriente sanguínea, diminu- ción de la temperatura, etc. En los grados de excitación intermedios, los fenó- menos observados son también intermedios entre los que acabo de enumerar muy sucintamente. Así, después de las grandes pérdidas de sangre, en la calentura, cuando según está admitido actualmen- te, se debilita más ó ménos la acción del gran simpá- tico, hay aumento de calor, frecuencia del pulso, con- gestiones pasajeras de las visceras, de la piel y sobre todo de la cara, etc. Comparando ahora los efectos de la digital con lo que se observa en estas variadas condiciones, se ad- vierte que tienen una analogía muy grande, si no es que hay identidad con los que son el resultado de la excitación de los hilos nerviosos del sistema regulador de la vida orgánica, supuesto que, disminuye el nú- mero de los latidos del corazón, abate la temperatura, determina una contracción evidente de los vasos, au- menta la tensión de la corriente sanguínea y hace ce- sar diversas congestiones y hemorragias. De aquí concluye el autor mencionado, que la di- gital no obra directamente sobre el órgano central del 26 aparato circulatorio, sino que va á ejercer una acción especial y tónica sobre el gran simpático. M. Legroux, llevando más adelante su teoría, di- ce que, excitando primitivamente la contractilidad de los vasos capilares, no influye sino de una manera se- cundaria, sobre el centro circulatorio, de manera que la lentitud de los movimientos del corazón es el re- sultado del obstáculo que el estrechamiento de las pequeñas arterias opone á la corriente sanguínea. El Sr. Galan, sin atreverse á afirmarlo de un modo positivo, dice, en la tesis mencionada, que al contra- rio, esta segunda acción no se manifiesta sino hasta después que el músculo cardíaco ha recibido la in- fluencia de la digital, aunque agrega que tal vez los dos fenómenos se verifican simultáneamente, lo que me parece más probable. Este señor, apoyado en algunas observaciones clí- nicas curiosas, y en algunos experimentos que ha he- cho, se inclina á creer, que la digital obra paralizando la medula. -En presencia de tantas opiniones, sostenidas por la autoridad de respetables personas, me es difícil aceptar una con exclusión de las demas. La de M. Legroux, que he expuesto con alguna más detención, parece bastante racional; pero recordando que algunos experimentos hechos en Europa por Phlü- ger, prueban que la excitación de las raíces anteriores de los nervios raquidianos produce, como la de los hilos del simpático, una contracción de los vasos ca- pilares, y la sección su parálisis inmediata; y teniendo, 27 ademas, presente que la digital, pasando de cierta dó- sis origina vértigos, delirio, dilatación de las pupilas y otros accidentes cerebrales; me ocurre, que tal vez dentro de poco, cuando se conozca mejor la acción del gran simpático y de los otros nervios, se descubra que es un error lo que hoy se presenta como una verdad de- mostrada. En consecuencia, lo único que me parece probado hasta hoy, es que la digital obra sobre el sis- tema nervioso, y que por su intermedio determina sus variados efectos sobre los diversos aparatos del orga- nismo, sin que sea posible actualmente llegar á de- terminar, con la precisión deseable, si obra sobre la to- talidad de él ó tan solo sobre alguna de sus partes; pues la solidaridad que existe entre ellas, hace mas di- fícil de lo que podría creerse la resolución de las cues- tiones de esta especie. Acaso el olvido de esta circunstancia, suponiendo falsamente que cada parte de nuestro sér obra con absoluta independencia de las otras, ha dado origen á tantas contradicciones que no hacen mas que cons- tituir verdaderas rémoras al progreso científico. 28 Indicaciones del empleo de la digital en las afecciones orgánicas del corazón. Leyendo los tratados de Patología ó consultando los libros de Terapéutica, no parece difícil, al menos en teoría, precisar cuáles son los casos en que debe usarse de este remedio. En el tratado de Terapéutica y materia médica de Trousseau y Pidoux, se leen, por ejemplo, las siguien- tes palabras: "Siempre que hay hipertrofia con dila- " tacion ó no de las cavidades del corazón, que las "contracciones ventriculares son enérgicas, está in- " dicado el uso de la digital." Niemeyer, en su Patología interna, dice, hablando del tratamiento de la hipertrofia del corazón, que la digital puede servir como la sangría, para combatir congestiones activas peligrosas, por la propiedad que tiene de moderar la presión de la sangre arterial. Estas ideas que, como diré después, no me pare- cen conformes con lo que la fisiología enseña, ha- cen aparecer como muy sencilla una cuestión que en realidad dista mucho de serlo, dando lugar á que la administración imprudente de la digital haya acelera- do en muchos casos la terminación funesta de los en- fermos. Sucede aún, que algunas personas, luego cpie des- cubren una lesión orgánica del corazón, administran 29 inmediatamente la digital, sin atender á su naturale- za, ni, á lo que considero más importante, á los sínto- mas funcionales. En ellos, la idea de afección del corazón trae con- sigo la de digital; y tan indicado les parece su em- pleo en estos diversos casos, como hacer la ligadura de una arteria que ha sido dividida, ó dar sulfato de quinina á un enfermo de fiebres paludianas. Para evitar los males que ocasiona una conducta semejante, obrando de un modo ciego, es necesario, ántes de usar una medicina, conocer sus ventajas y sus peligros, es decir, que debemos saber en qué ca- sos es racional y en cuáles está contraindicada su ad- ministración. Aplicando estas últimas consideraciones al punto que me ocupa, diré desde luego, que respecto al tra- tamiento de las afecciones del corazón, me parece que más debe atenderse á las alteraciones funciona- les que á los signos locales, esto es, que la existen- cia de un estrechamiento ó de una insuficiencia en este ó aquel orificio, no influye en la medicación tan- to como los síntomas generales á que dan lugar. Consideradas ahora las lesiones del corazón, bajo un punto de vista general, podemos distinguir en ellas tres períodos: el inicial, el de compensación y el de asistolia. -En el primero, la enfermedad comienza, y las per- turbaciones que origina son poco marcadas: el estre- chamiento, que se opone á la salida de la sangre ó la insuficiencia que le permite volver á la cavidad 30 de donde salió, son ligeros, y con muy poco esfuerzo supera el corazón estos obstáculos al curso normal de la sangre. -En el segundo, las lesiones son mayores, y por lo mismo tiene el músculo cardíaco que contraerse con mas energía, ya para vencer una resistencia en el caso de estrechamiento, ó bien para oponerse al reflu- jo sanguíneo en la insuficiencia. De aquí resultan esas hipertrofias que se han lla- mado de compensación, y que, lejos de constituir una enfermedad, son, como dice Beau, verdaderamente providenciales; el único medio que tiene el organis- mo para restablecer el equilibrio interrumpido. En tales circunstancias, el médico no debe con- trariar estos benéficos esfuerzos, y su papel debe ce- ñirse á vigilarlos. Mas sucede frecuentemente, ó que faltando ener- gía, la naturaleza lucha en vano por establecer la com- pensación, ó que, por el contrario, después de esta- blecida pasa más allá del objeto deseado. En el primer caso, la indicación es dar al corazón la fuerza que le falta, y para conseguirlo, la digital es uno de los mejores medios que podemos emplear. Esta opinión, que muchos no admiten, llevados por la idea de que la digital disminuye la energía de las contracciones cardíacas, me parece apoyada en su ac- ción fisiológica. Efectivamente, hoy sabemos, que al hacer lentos los movimientos del corazón los tonifica, por decirlo así, dando á este órgano mayor fuerza para impulsar 31 la sangre y aumentando la contractilidad de los vasos para resistir á esta impulsión. Si así no fuera, no podria aumentar, como hemos visto aumenta, la tensión sanguínea. Por consiguiente, si en el caso que estamos consi- derando están perfectamente indicados los tónicos, y la digital lo es del aparato circulatorio, ella tendrá la facultad de hacer cesar las palpitaciones tumultuosas, la dispnea y demas síntomas que revelan la impoten- cia del corazón para proporcionar su fuerza á las re- sistencias, y establecer el equilibrio tan necesario pa- ra la regularidad de las funciones. De esta manera pueden explicarse muy bien esos numerosos hechos de lesiones orgánicas, que acom- pañadas en su principio de síntomas muy alarmantes, se calman á tal grado, con el auxilio de la digital, que llegan á ponerse los enfermos en un estado muy se- mejante al de salud. En el segundo caso, cuando sobreviene un exceso de actividad en los movimientos del corazón, con hi- pertrofia más ó ménos avanzada, la indicación es com- pletamente distinta, pues si ántes se trataba de dar fuerza, ahora lo que debe procurarse es disminuirla. Como generalmente se cree que la digital ejerce una acción sedativa sobre el corazón, es muy común se le administre con este objeto; pero basta recordar que la digital aumenta la tensión de la sangre, para comprender que no puede producir este resultado, puesto que en los momentos de la sístole, cuando las cavidades del corazón comunican con los vasos, sus pa- 32 redes soportarán una presión mayor, y el esfuerzo que tengan que hacer para arrojar el líquido sanguíneo será mucho más considerable. De esto resulta, que dando la digital á enfermos en quienes una hipertrofia y una energía excesivas originan accidentes de sofocación, congestiones acti- vas, hemorragias, etc., en vez de disminuir, se au- mentan las causas de excitación y por lo mismo la hi- pertrofia y la ataxia morbosas. Estas ideas que podrán parecer únicamente teóri- cas, están confirmadas por la práctica de algunos mé- dicos que, guiados por ellas, han obtenido éxitos bien notables. -Supongamos ahora que ha llegado el tercer pe- ríodo, ó de asistolia, cuando el color cianosado de la cara, el pulso filiforme, la frialdad de las extremida- des, los edemas y los derrames serosos abundantes, nos revelan que falta al corazón la energía que nece- sita para desempeñar convenientemente sus funciones, y ya no le es posible superar los obstáculos que se le presentan. En estos casos, verdaderamente tristes y difíciles, es preciso reanimar las contracciones debilitadas, y para esto la digital, en dósis algo elevadas y repeti- das, puede ser muy útil, despertando la contractili- dad que parecía perdida. En la degeneración grasosa de las paredes del co- razón, en cuyo caso la digital vendría á obrar sobre fibras musculares enfermas, parece que está contrain- dicada, y yo francamente temería emplearla; mas aun 33 entonces el Sr. Galan, de cuyas lecciones he tomado muchas de las ideas que llevo expresadas, cree que podria, si no remediar el mal existente, sí impedir, ó al ménos retardar la degeneración de las partes que permanecieran sanas. No tengo la pretensión de haber llenado el objeto cpie me propuse al escribir este trabajo.-Es muy imperfecto, lo conozco, y al terminarlo, lo que deseo es que alguno de nuestros ilustrados profesores, fijan- do su atención en la materia que me ha ocupado, tra- te de ella con la maestría que su importancia exige. tornen