ESTUDIO PMNMOfflS í P«WS BEL FETO. ACERCA DE LAS TÉsIs PARA E EXAMEN PROFESIONAL DF MEDICINA Y CIRUJÍA DE RICARDO VÉRTIZ Y BERRUECOS Alumno de la Escuela de Medicina de México, Ayudante de la cátedra de anatomía topográfica y practicante de los Hospitales de San Andrés, San Juan de Dios y Jesús Nazareno. DICIEMBRE, 1871. MÉXICO IMPRENTA DE F. DIAZ DE LEON Y S. WHITE, Segunda de la Monterilla número 12. M.DCCC.LXXI A MI MADRE. A mi Quiera el cielo devolverte la salud y hacerme el sucesor de tu saber, de tu juicio y de tus virtudes. A MIS HERMANOS. A LA ESCUELA DE MEDICINA, Testimonio de gratitud. A LOS SEÑORES PROFESORES la Escuela de Medicina yrós 0mx $gnatto §Jínmibo 2 gon fiaría TESTIMONIO DE RECONOCIMIENTO Y AMISTAD. A LA MEMORIA Profesor DON DOMINGO ARÁMBURU. AL MÉDICO Y BUEN AMIGO DE MI PADRE, MI MAESTRO (Él Stñor ¿¡Ion jf. II est possible d'etablir un nombre presque infini de positions; mais en practique la question est de savoir combien il est utile d'en adopter , quelles sont celles qu'on doit particu- liérement etudier, et non pas com- bien on peut en admettre,-Velpcau. 1 En los escritos antiguos apenas se hallan nociones muy vagas sobre las presentaciones del feto y nada se dice respecto del mecanismo del trabajo. Esto desde luego se explica si se tiene presente la falta de cono- cimientos anatómicos exactos en aquellos tiempos, la insuficiencia de los procedimientos de exploración y la tendencia á intervenir artificialmente, pues se consi- deraban como anómalas aun ciertas variedades del par- to normal, todo lo cual hacia ver las cosas de un modo enteramente distinto del que pasan. Hasta mediados del siglo último fue cuando se comenzó á estudiar sis- temáticamente el mecanismo del parto. Los autores que de entonces acá hicieron progresar este estudio fueron principalmente Fielding y Ould, ' i A treatise of midwifery in three parís. Dublin, 1742 in 8? 8 partero irlandés, quien estableció en contra de la opi- nión de su tiempo que la cabeza del feto penetra en el estrecho superior correspondiendo su diámetro oc- cípito-frontal no al antero-posterior sino al oblicúo, pero creyó equivocadamente que la cabeza y el tronco no seguían la misma dirección; es decir, que la barba no correspondía á la parte anterior del pecho sino á uno ú otro hombro. Este error fue disipado por Sme- llie, 1 quien puede ser considerado como el fundador de la verdadera doctrina. Saxtorph 2 describió con cui- dado las relaciones sucesivas de la cabeza con la pel- vis en su paso por esta cavidad, y demostró, contra la opinión de Smellie, que penetrase en el estrecho su- perior correspondiendo su gran diámetro al oblicuo del estrecho mas bien que al trasverso. Después vi- nieron otros, Bang, Solayrés, Baudelocque, Boer, Nae- gelé, etc., quienes perfeccionaron mas y mas esta par- te de la tocología. Se sabe que se da el nombre de -presentación al abo- camiento de una parte del feto con el estrecho supe- rior; y te posición á la relación que dicha parte tiene con diferentes puntos del mismo estrecho. Desde Ant. Petit 3 que hizo aceptar estas palabras en el sentido en que las admitimos hoy, hasta Solay- rés 4 y Baudelocque 5, su discípulo, las clasificaciones 1 Treatise on the theory and practice of mid-wferi. Londres, 1752 in 8. 2 De di-verso partu ob di-vcrsam capitis adpel-vim relationem mutuam. Copenhague, 1771 in 8. 3 Traite des maladies des femmeo cnceintes, en cauches et des enfans nou-veaux nés- etc., redigé sur les leqons d1 ¿bit Petit par Baignares et Perral. Paris, 1779, 2 V°1 'n 8» 4 Diss de partu -virihus maternis absoluto quam tueri conabitur F. L. J. S. die mens decembris.... 1771 pro actu público et magisterio laurea. París, 1771 in 4, 36 pp. 5 L'art des acouchemens. Paris 1781. 9 que se hicieron fueron de tal manera incompletas que no merecen siquiera los honores de la mención. La primera que examinarenos será pues la de Bau- delocque, el célebre partero francés que desarrollando el plan trazado por Solayrés dividió al feto en dos ex- tremidades, la una representada por el vértice de la cabeza, y la otra por los piés, las rodillas ó las nalgas. El resto de la superficie fetal fué dividida en cuatro regiones, subdivididas luego en otras varias. La pre- sencia de cualquiera de estas partes en el estrecho su- perior debia constituir una presentación; mas para de- terminar la posición era preciso tomar puntos de par- tida tanto en la pelvis como en la parte presentada. En la presentación de vértice fijó para la cabeza del feto el occipucio y la frente, y dividiendo la pelvis en dos mitades, anterior y posterior, señaló sobre la pri- mera las cavidades cotiloides derecha é izquierda y la sínfices de los pubis, y en la segunda la sínfisis sacro- iliacas derecha é izquierda y el ángulo sacro-vertebral, de donde resultaron seis posiciones de vértice. En las presentaciones de pelvis, rodillas ó piés fueron designados esos mismos puntos de partida en la mitad anterior de la pelvis, pero en la posterior se fijó sola- mente el ángulo sacro-vertebral. En el feto se tomaron para reconocerle, el sacro para las nalgas, la cara ante- rior de las tibias para las rodillas, y los talones para los piés. De esta manera se admitieron cuatro posiciones para cada una de las presentaciones de pelvis, rodillas ó piés. Por último, para las presentaciones numerosas de las otras regiones del feto se notaron en la pelvis las 10 extremidades de los diámetros antero-posterior y tras- verso; ó lo que es lo mismo, se señalaron cuatro posi- ciones para cada una de las demas presentaciones. Admitiendo que todas las partes del feto pueden abocarse con el estrecho superior, haciendo de todas ellas otras tantas presentaciones, y subdividiéndolas luego en posiciones resultó un número tan conside- rable, que sin utilidad práctica ninguna servia nada mas para recargar la memoria, extraviar el diagnóstico, y consagrar hechos que no se observan jamas. Solo los abortos pueden dar lugar á presentaciones y posi- ciones anómalas, pues hallándose el feto á término y la mujer bien conformada, están, como después veremos, sujetas á reglas fijas é invariables. De aquí nacieron las diversas modificaciones pro- puestas por los autores que sucedieron á Baudelocque: así Gardien, admitiendo casi toda esa clasificación, di- vidió al tronco del feto en dos costados, derecho é izquierdo, y á los planos en anterior y posterior, sien- do para él posiciones iay 2a las que para Baudelocque eran 3a y 4a, y vice versa. M. Lachapelle adoptó en parte las ideas de Baudelocque, y tuvo el mérito de uniformar algo la nomenclatura y de reducir el número de presentaciones y posiciones. Admitió los mismos puntos de partida en la cabeza para las presentaciones de vértice, pero para las de pelvis quitó al sacro y al pubiano; resultaban por tanto seis posiciones, las cuatro primeras idénticas á las designadas por Baude- locque: por lo que respecta á las dos últimas creyó que el occipucio miraba directamente á la derecha ó 11 á la izquierda, llamó á la quinta occípito-trasversal izquierda y á la sexta occípico-trasversal derecha. En cuanto á la presentación de cara admitió solo dos po- siciones, una en que la barba mira á la derecha y otra en que ve á la izquierda. Por lo que toca á la pre- sentación de la extremidad pelviana admitió cuatro posiciones; en las dos primeras la región lumbar se encuentra á la derecha ó la izquierda, y en las dos úl- timas hacia delante ó hácia atrás. Juzgó que los piés y las rodillas adquirían esas mismas relaciones y com- putó, por lo mismo, igual número de posiciones para cada una de las presentaciones dichas. En el tronco distinguió los costados derecho é izquierdo, y para cada uno de ellos señaló dos posiciones diversas en las que la cabeza se encontraba ya en la fosa iliaca de- recha ó ya en la izquierda. Las clasificaciones de Desormeaux y Dewees ape- nas merecen mencionarse, pues aceptando en su ma- yor parte las ideas de Baudelocque se limitaron á reducir la difusa división que este había hecho para el tronco y no admitieron las subdivisiones. Flamant, el célebre partero de la escuela de Estras- burgo, multiplicó mucho las posiciones; tomó por puntos de partida en la pelvis las cavidades cotiloides y la sínfisis de los pubis hácia la mitad anterior, há- cia la posterior las sínfisis sacro-iliacas y el ángulo sacro-vertebral, y además fijó á las fosas iliacas como otros nuevos puntos de reconocimiento. En la cabeza del feto señaló la fontanela occipital como punto que podia colocarse arriba de cada uno de los de la 12 pélvis, de lo que resultaron ocho posiciones. Para la extremidad pelviana asignó otras tantas posiciones semejantes. Distinguió en el tronco cuatro planos, el anterior, el posterior y los laterales, y cuatro po- siciones, según que la cabeza se situaba hácia la dere- cha, hacia la izquierda, delante ó detrás. Maygrier adoptó una clasificación enteramente acor- de con la de Capuron, que referiremos después, con la diferencia de que para la presentación de la cara aceptó las ideas de Gardien, quien creyó que la frente deberia ponerse siempre en relación con una de las extremi- dades de los diámetros antero-posterior ó trasverso. Capuron y muchos parteros alemanes dividieron la pélvis en dos mitades, anterior y posterior, y tomaron como puntos de partida las cavidades cotiloides y las sínfisis sacro-iliacas; admitieron para cada una de las presentaciones de vértice, de cara, de piés, rodillas ó pelvis cuatro relaciones posibles, de acuerdo con los puntos de partida que hemos referido, llamando prime- ras á aquellas en las que el occipital, el sacro, las tibias, y los calcáneos estuviesen en relación con la cavidad co- tiloide izquierda, segundas si correspondían á la de- recha, y terceras y cuartas si se dirigian hácia las sínfisis sacro-iliacas derecha é izquierda. En el tronco dis- tinguieron también los costados derecho é izquierdo, los planos anterior y posterior, y creyendo que en ca- da una de estas presentaciones la cabeza podía hallarse arriba de uno de los puntos mencionados, admitieron diez y seis posiciones divididas en cuatro grupos di- versos, ordinalmente colocadas como las de vértice. 13 Moreau, abarcando en su clasificación los partos en- téricos y los dystócicos trató esta materia bajo cierto punto de vista que sus predecesores no hablan tenido en cuenta. Limitándonos á nuestro objeto no tratare- mos aquí de las posiciones inclinadas é irregulares. Para el vértice señaló cuatro posiciones; occípito-ilia- ca derecha é izquierda, cada una con sus respectivas variedades anterior, trasversal y posterior, occípito- pubiana y occípito-sacra. Para la cara describió dos posiciones, que corresponden á las dos primeras de vértice (mento-iliaca derecha y mento-íliaca izquier- da) con las mismas variedades ya indicadas. En la presentación de la extremidad pelviana for- mó tres géneros que constituían otras tantas clases de presentaciones: la de pelvis, la de piés y la de rodillas; para la primera hizo una división análoga á la de la presentación cefálica, y resultaron por tanto cuatro posiciones: sacro-iliaca derecha y sacro-iliaca izquier- da, con sus variedades anterior, trasversal y posterior; por último, la sacro-pubiana y la sacro-sacra. Para los piés y rodillas contó el mismo número de posi- ciones, hallándose entonces la parte presentada en relación con cualquiera de los extremos de los diáme- tros antero-posterior y trasverso, pero no enumeró ningunas variedades. Al parto por el tronco lo reputó como accidental- mente natural y lo refirió á la clase de los dystócicos ó artificiales. Admitió un solo género, presentación de tronco, dividido en dos subgéneros, ya sea que se presentase el costado derecho ó el izquierdo; para cada 14 uno de estos señaló dos posiciones, en las que la ca- beza podria encontrarse sobre la fosa iliaca izquierda ó sobre la del lado opuesto. Naegelé, el hombre que mas fuertemente acaso ha- ya removido en Alemania todo lo relativo al arte de los partos, tan conocido por sus indagaciones sobre los fenómenos mecánicos del trabajo, ha tenido el indis- putable mérito de reducir el primero ese número in- menso de presentaciones y de posiciones; pero llevado un poco mas allá de lo que debiera, erró en su misma sencillez. Hé aquí su clasificación que dista mucho de ser la que le atribuyen la generalidad de los autores, y la que el Sr. Rodríguez ha dado á conocer en México en sus lecciones orales, tal cual es, señalando el primero aquí el error en que han incidido Cazeaux, Chailly-Ho- noré, etc. Lejos de dividir la pelvis en dos mitades laterales derecha é izquierda, subdivididas á su vez en regiones anterior, trasversa y posterior, tomó como plano de división ficticio los puntos por donde pasa el diáme- tro oblicuo derecho, y de esta manera la pelvis quedó separada en dos regiones, iliaca izquierda anterior é ilia- ca derecha ■posterior. Admitió como presentaciones regulares las de la ex- tremidad cefálica y pelviana; mas como la cabeza puede abocarse, con el estrecho superior por el cráneo ó por la cara, hubo necesidad de subdividir esta presen- tación, de donde resultaron las presentaciones crania- nas y las faciales. En la de la extremidad pelviana fué 15 hecha una subdivisión análoga, de la cual vienen las presentaciones de pelvis y la de piés; sin embargo, hace notar que la circunstancia de que uno ó los dos piés ó las rodillas desciendan antes, no debe considerarsecomo de gran valor ni tenerse en cuenta para la división, y tal vez por esto Naegelé (hijo) y Grenser no mencio- nan ya estas presentaciones. En las presentaciones craniana y facial distingue dos posiciones; en la primera el occipital ó la frente se encuentran á la izquierda y mas ó menos hácia de- lante (primera posición), y en la segunda á la dere- cha y mas ó menos hácia atrás (segunda posición). Todas las demas posiciones (dice) que los tratados de partos describen como ordinarias, y que en rea- lidad no se observan sino muy rara vez, deben ser mi- radas como variedades excepcionales de la presentación craniana. La segunda posición de los autores, aquella en que el occipital mira hácia delante y á la derecha, cree que como posición primitiva es la mas rara de todas. La cuarta, en que el occipital mira hácia atrás y á la izquer- da, también juzga que es muy rara. Para la presentación de la extremidad pelviana se- ñala dos posiciones: primera, en la que el dorso del feto está vuelto hácia delante en relación con la parte anterior de la matriz, y segunda, en la que el dorso está hácia atrás y en relación con la posterior. Coloca á la presentación de tronco entre las esen- cialmente viciosas, y distingue dos posiciones según que el dorso del feto está hácia delante en relación con 16 la parte anterior de la matriz ó hacia atras, pudiendo estar la cabeza á la izquierda de la pelvis (lo mas fre- cuente) ó al lado derecho. Stoltz, adoptando en parte las ideas del profesor de Heildelberg, cree que ha llevado demasiado lejos la simplificación; mas considera como ordinarias aquellas posiciones en que el occipital mira hacia delante y á la derecha ó á la izquierda y hacia atrás (posiciones excepcionales de Naegelé). No destierrade su nomen- clatura sino á las posiciones trasversales y á las direc- tas diciendo, y con razón, que no se observan en un feto á término cuando la cabeza y la pelvis tienen su conformación normal. Divide la pelvis en cuatro re- giones, dos anteriores y dos posteriores, con las que el occipital puede hallarse en relación, y el orden en que coloca á las posiciones cranianas se encuentra en el siguiente cuadro: posición. Occipito-anterior izquierda 2*} posición. Occipito-posterior derecha. 3? posición. Occipito-posterior izquierda. 4?- posición. Occipito-anterior derecha. En la presentación de cara Stoltz toma por punto de partida la frente, y de esta manera conserva las re- laciones generales que existen siempre entre las dos clases de presentaciones de la extremidad cefálica. El orden numérico y la nomenclatura de las posiciones es enteramente análogo al que hemos dicho al hablar de las cranianas. Por las mismas razones que en las presentaciones de cráneo y cara, Stoltz cree que la ex- tremidad pelviana puede tener cuatro posiciones dife- 17 rentes,y apoyándose en numerosos datos estadísticos admite que la proporción de frecuencia entre las po- siciones pelvianas es la misma que entre las cranianas. En la presentación del tronco reconoce también cua- tro posiciones, aunque generalmente no se admitan mas que dos. La cabeza sirve para determinarlas según el lugar en que aquella se sitúe. Dubois adoptó la clasificación que sigue: PRESENTACIONES. POSICIONES. VARIEDADES. De Occípito iliaca izquierda. Occípito iliaca derecha. / (Anterior. TX í Mentó iliaca derecha. De cara < Mentó iliaca izquierda. / 3 variedades. (Trasversal. \ f Posterior. De pelvis -J Sacro iliaca izquierda. Sacro iliaca derecha. Plano lateral 'j Céfalo iliaca izquierda. / En estas dos presenta- derecho..... J ) ciones la expulsión ex- Plano lateral 'i ) pontánea es ordinaria- izquierdo. 1 Céfalo iliaca derecha. \ mente imposible. Ramsbotham admite en la presentación de vértice seis posiciones, cuatro oblicuas y dos trasversales; to- ma como puntos de partida en el feto la cara y señala el punto de la pelvis adonde ella mire, aunque también indica siempre el punto al que corresponde el occipi- tal. Para no alterar el orden del cuadro sinóptico pues- to al fin, hemos indicado los puntos adonde mira eloc- cipital, mas ya se subentiende que la cara debe mirar hacia la parte opuesta. A la presentación de cara la reputa como irregular de vértice y la estudia entre las inclinadas de dicha región. / 18 A las presentaciones de pelvis y de tronco las co- loca entre los partos praeter-naturales, [preter natural labours} y las divide en dos órdenes: el primero abra- za las presentaciones de la pelvis ó de alguna de sus extremidades, y el segundo aquellas en que el feto se aboca trasversalmente. Admite la frecuencia y el or- den de las presentaciones conforme á las estadísticas de Dubois. Velpeau no hizo verdaderamente una clasificación: admite la de Baudelocque para el vértice y la de M. Lachapelle para la cara: en las de piés, rodillas ó pel- vis señala las mismas relaciones que hay en la de la extremidad cefálica; para el tronco, además de dis- tinguir los costados y sus dos relaciones posibles, se- gún Mme. Lachapelle, añade como puntos departida en el feto los planos anterior y posterior, y como la cabeza puede estar á la derecha ó á la izquierda, resul- tan dos posiciones, céfalo-iliaca izquierda, y céfalo- iliaca derecha. Jacquemier, Chailly-Honoré y otros parteros, entre ellos Cazeaux, adoptan una clasificación que este úl- timo erróneamente atribuye á Naegelé, desconociendo que si así fuera vendrían por tierra las ideas del pro- fesor de Heildelberg. De aquí resulta que dicha cla- sificación ha sido hecha, aunque sin proponérselo, por los mismos AA. que la admiten. Distinguen en el feto tres regiones principales, la extremidad cefálica, la pelviana y el tronco, cada una de las cuales puede abocarse con el estrecho superior. Hallándose dobla- da la cabeza el vértice es el que se presenta, y encon- 19 trándose extendida resulta la presentación de la cara. La extremidad pelviana al presentarse generalmente está compuesta de las piernas dobladas sobre los mus- los y estos sobre el abdomen; algunas veces sucede que estas partes, habitualmente reunidas, se presentan aisladamente; pero esto no constituye verdaderamente una presentación particular ni modifica notablemente el mecanismo del parto, sino que deben considerarse como epifenómenos de la misma presentación. Esta- bleciendo después los límites de las regiones del feto, llaman extremidad cefálica á toda la parte comprendida entre el sincipucio y los hombros, extremidad pelviana á la porción comprendida entre las nalgas y las cade- ras, y tronco al resto, es decir, á la porción compren- dida entre los hombros y las crestas iliacas. Como puede suceder que estas partes no se aboquen regularmente con el estrecho superior, de ahí resultan lo que llaman posiciones irregulares ó inclinadas, aun- que no admiten como Baudelocque ese enorme nú- mero de presentaciones distintas, tales como de nuca, de occipucio, de partes laterales de la cabeza, de cara, de frente, de barba, de mejillas, etc. En las presentaciones de tronco consideran ios pla- nos laterales derecho é izquierdo y refieren á cada uno de ellos la mitad anterior y posterior correspondiente á cada costado. La línea lateral puede encontrarse en el centro del estrecho superior, ó bien el feto puede invertirse algo sobre sus planos anterior ó posterior constituyendo así una presentación regular ó irregular, con lo cual quedan desechadas las que los antiguos par- 20 teros llamaban de dorso, de la región lumbar, de pecho, etc. En resúmen, admiten cinco presentaciones, que son: primera, de vértice; segunda, de cara; tercera, de la extremidad pelviana; cuarta, del plano lateral derecho; quinta, del plano lateral izquierdo. Cazeaux dice que estudiando Naegelé mejor el mecanismo del parto logró modificar notablemente este punto de la ciencia, como ya lo había hecho con la clasificación de las presentaciones; pero continuando siempre en su error asienta luego las bases siguientes, que, como hemos visto, de ningún modo pertenecen á Naegelé: se divide la pelvis en dos mitades, derecha é izquierda, y son consideradas como únicos puntos de partida. Con relación al feto se conservan los puntos de reco- nocimiento admitidos por Baudelocque. El occipucio puede estar en relación con cualquiera de los puntos de la mitad izquierda de la pelvis, y esto constituye la primera posición de vértice: la segunda será aque- lla que en las mismas condiciones corresponda á la mitad lateral derecha: añade que como el mecanismo del parto es el mismo ya esté el occipucio adelante, atrás ó en la parte média, no considera estas circuns- tancias sino como variedades de la misma posición que en la inmensa mayoría de casos no merecen entrar como elemento importante en una clasificación; con- cluye diciendo luego: ornáis dont il faut teñir compte cependant un peu plus que ne Va fait M. Nágele; car il est bon de se les rappeler pour expliquer quelques ano- malieSy et pour intervenir avec succes dans certains cas d'accouchement laborieux.» 21 Lo que acabamos de decir se aplica también á las presentaciones de cara ó de pelvis: la barba y el sacro pueden estar vueltos hacia uno de los puntos de las mitades laterales derecha ó izquierda, de donde resul- tan dos posiciones para cada una de ellas, mento-iliaca derecha é izquierda, y sacro-iliaca derecha é izquierda. En las dos presentaciones de tronco señala dos po- siciones: la cabeza puede estar colocada en una de las dos mitades laterales de la pelvis, sea cual fuere el cos- tado del feto que se presente: céfalo-iliacas derecha é izquierda del uno ó del otro plano lateral. El anotador de Cazeaux dice con razón, que es mas propio decir con Jacquemier quecuando un hombro se presenta el acromio mira á una de las dos mitades de la pelvis, y reemplazar con los nombres de acromio- iliacas derecha é izquierda los de céfalo-iliacas, porque aunque ambas denominaciones expresan el mismo he- cho, son mas adecuadas y uniformes con la nomencla- tura adoptada. Por último, á las posiciones fundamentales de cara, pelvis, ó costado derecho ó izquierdo, se les conser- van las variedades de anteriores, trasversales y poste- riores. Naegelé (hijo) y Grenser en esta parte de que trata- mos no han modificado las ideas de Naegelé padre: no hacen mas que agregar algunas ligeras notas estadísti- cas en apoyo de sus asertos. Pajot admite para la presentación craniana bajo sus diversas denominaciones las cuatro posiciones obli- cuas, las dos trasversales y las dos directas. Para la 22 cara y la extremidad pelviana cuenta las mismas ocho posiciones. Joulin hace la clasificación siguiente: „ _ . , , . \ i? Franca ó regular Variedad frontal. i" Presentación de vértice. / 2. Inclinada ó irregular Variedad parietal. 2? Presentación de cara Sin variedades. 3? Presentación de la extremidad pelviana, nalgas, rodillas ( Sin variedades. ó piés, con ó sin procedencia de los miembros . \ Hombro izquierdo 4? Presentación de tronco. > Sin variedades. f Hombro derecho POSICIONES. Occipíto-iliaca izquierda anterior \ „ derecha posterior lí Vértice. < =z A, 1 ,, ,, anterior 3? ,, izquierda posterior 4- „ / Fronto-iliaca izquierda anterior j» \ ,, derecha posterior 2? „ 2? Cara ' ; ,, ,, anterior 3- n ,, izquierda posterior 4Í „ f Sacro-iliaca izquierda anterior I? „ 1 ,, derecha posterior Pelvis... { " ' . 1 „ ,, anterior 3- „ \ ,, izquierda posterior 4- „ i Céfalo-iliaca izquierda. Dorso hacia delante. lí ,, ) f ,, derecha. , , atrás.... 2Í ,, 4- Tronco- ) < „ izquierda. , atrás.... lí ,, ' Hombro izquierdo. ¿ derecha , delante. 2? ,, Esta clasificación ha sido hecha según el orden de frecuencia. Las estadísticas de Baudelocque, Boivin y Lacha- pelle no pueden servir para determinar la frecuencia relativa de las posiciones, porque según las indagacio- nes mas recientes deNaegelé, Stoltz y P. Dubois, ca- recen de exactitud. Este último y Stoltz piensan con Naegéle que la causa del error ha sido en su mayor parte que el diagnóstico se haya hecho frecuentemente en aquel período del trabajo en que el occipucio del feto habia ejecutado ya el movimiento de rotación. 23 Una estadística importante que se ha publicado es la de P. Dubois. Los cálculos han sido hechos sobre 2,000 partos, entre los cuales se ha presentado el vér- tice 1,913 veces- En este número se ha notado: X? posición. Occipito-iliaca izquierda anterior . b355-. .. 70 por 100. 2* posición. Occipito-iliaca derecha posterior .. 491--.- .. 27 por 100. 3? posición. Occipito-iliaca derecha anterior 5$.... .. 3 por 100. 4:! posición. Occipito-iliaca izquierda posterior ... 1 por 100. En estos dos mil partos ha habido ochenta y cinco presentaciones de la extremidad pelviana, repartidas de la manera siguiente: I? posición. Sacro-iliaca izquierda anterior •• 39 .. I sobre 2. 18, 2Ál posición. Sacro-iliaca derecha posterior •• 29 ... i sobre 3. „ 3'? posición. Sacro-iliaca derecha anterior .. 16 ... 1 sobre 5. „ 4? posición. Sacro-iliaca izquierda posterior.... .. 12.... ... 1 sobre 7. „ Esta estadística da elementos de apreciación bastan- te numerosos para las presentaciones de vértice, algo restringidos para las de pelvis, y enteramente insuficien- tes para las de cara y tronco. En estos dos mil partos la presentación de cara se ha observado nueve veces, seis de ellas fronto-iliaca izquierda y tres fronto-iliaca derecha; y como aun según las estadísticas de la Ma- ternidad recogidas durante el período de 1823 á 1831, en ochenta y cinco presentaciones de cara que hubo sobre veinticuatro mil quinientos veintinueve naci- mientos no se determinan con precisión las posicio- nes, resulta que es necesario que nuevas investiga- ciones establezcan lo que pueda haber de cierto en este particular. Los resultados de Lachapelle para las posiciones 24 del hombro pueden ser aceptados porque no son sus- ceptibles de las objeciones que se han hecho respecto de las posiciones de vértice. Las estadísticas de Bau- delocque y de Boivin no se pueden utilizar porque aun no se habían reducido á dos las posiciones de tronco, y no es fácil saber exactamente á qué posición se deben referir las presentaciones de dorso, vientre, etc. Lachapelle en 22,243 Partos ha notado 118 presen- taciones de hombro repartidas de la manera siguiente: Hombro derecho. I? posición. Cabeza á la izquierda (dorso adelante) ... 41.... ... 1 sobre 2. 8. 2? posición. Cabeza á la derecha (dorso atrás) - 24 ,.. I sobre 5. „ Hombro izquierdo. I? posición. Cabeza á la izquierda (dorso atrás) .... 19.... ... 1 sobre 6. 2? posición. Cabeza á la derecha (dorso adelante) .... 34-... ... 1 sobre 3. 4. Las posiciones del hombro derecho son clasificadas en el mismo orden que las de vértice, de cara y de pelvis, relativamente á su frecuencia. Respecto á las posiciones del hombro izquierdo no sucede lo mismo: la segunda es mas frecuente que la primera; esta sin embargo pierde su importancia si se considera que las presentaciones de tronco tienen un carácter especial que las aísla completamente de las otras. Los parteros mexicanos hasta ahora han estado fluc- tuando en medio de las ideas dominantes en la escuela francesa. Las clasificaciones de Baudelocque, de Ca- puron y de Cazeaux son las que han dominado aquí; 25 sin embargo, algunos de nuestros compatriotas que han visitado á París secundan en este particular á Du- bois y Pajot. El Sr. D. Juan María Rodríguez, que cree que en la enseñanza pública las observaciones nacionales de- ben predominar y figurar siempre en primera línea sobre cualesquiera otras, aprovechando los materiales que ha logrado recoger, ya en la práctica de sus com- profesores, ya en la suya, y no olvidando cuantas con- sideraciones han tenido presentes los clasificadores en el Viejo-Mundo, ha dado á luz una clasificación que aunque corre impresa quiero consignar aquí por ser la que en mi concepto llena todas las exigencias clíni- cas adonde se encaminan los trabajos de este género. Divide la pelvis en cuatro regiones: cada uno de los diámetros oblicuos hace la separación de dos de ellas, el derecho, en región iliaca izquierda anterior é iliaca derecha posterior, y el izquierdo, en región iliaca de- recha anterior é iliaca izquierda posterior. Un diámetro trasverso divide al ovoide fetal en dos regiones, cervical y pelviana; otro longitudinal media- no en dos laterales llamadas planos laterales derecho é izquierdo. Cada una de ellas es susceptible de abo- carse con el estrecho superior, y como la extremidad cefálica puede estar doblada ó extendida, de ambos modos puede presentarse también. Para determinar las posiciones, los puntos de mira señalados en el es- trecho superior son las dos eminencias ileo-pectineas y las sínfisis sacro-iliacas. Los puntos de mira en las regiones presentables son, el occipital si se presenta A 26 doblada la región cervical; el frontal, si se aboca ex- tendida; el sacro en la presentación pelviana (las lla- madas presentaciones de piés ó rodillas se consideran únicamente como procedencias de esta); el acromio derecho en la del plano lateral derecho, y el izquier- do en la del plano homónimo. La extremidad cefálica, como he dicho, puede abo- carse extendida, y resulta entonces la presentación de cara. En este caso se ha fijado por punto de partida \a frente, porque solo así se pueden conservar las rela- ciones generales que existen, dígase lo que se quiera, entre las dos maneras diversas con que la cabeza se presenta. Si algunos autores señalan mas bien la bar- ba por ser la que cual el occipital en el abocamiento craniano se desprende durante el parto eutócico bajo del arco del púbis, y si es verdad que la nomenclatu- ra empleada por ellos tiene ciertas ventajas mnemotéc- nicas, preciso es convenir en que tal manera de con- siderar la cuestión carece de fundamentos sólidos bajo el punto de vista estático de los fenómenos precurso- res del parto. Esto supuesto, resultan cinco presentaciones y diez y seis posiciones, según se ve en el cuadro que sigue: Presentaciones. Posiciones. Vértice doblado Iliaca izquierda anterior, ñ \ Iliaca derecha posterior. g- J Iliaca derecha anterior. \ Iliaca izquierda posterior. Pelviana / Iliaca izquierda anterior. \ Iliaca derecha posterior. ? 1 Iliaca derecha anterior. Iliaca izquierda posterior. 27 Presentaciones. Posiciones. Plano lateral derecho Iliaca izquierda (dorso) anterior. % \ Iliaca derecha (dorso) posterior. Plano lateral izquierdo -• 1 Iliaca derecha (dorso) anterior. Iliaca izquierda (dorso) posterior. Iliaca izquierda anterior. ? \ Iliaca derecha posterior. Vértice extendido o 1 Iliaca derecha anterior. Iliaca izquierda posterior. Los autores no están acordes todavía sobre cuál es el orden de frecuencia en las presentaciones; siendo esto poco importante no me detendré á examinar sus diversas opiniones: bástenos saber que el orden de fre- cuencia que hemos adoptado para México está fundado en datos estadísticos. Por lo que mira á las posiciones, ya hemos visto, por lo que llevo expuesto, que ha habido una gran di- versidad de pareceres; esto fácilmente se explica. Hay autores de nota que llevados mas bien de su propio raciocinio que de los datos que suministra una série de observaciones rigurosa han escrito sus obras bajo las inspiraciones de gabinete, y si se puede admi- rar la sagacidad ó talento de invención, no encontra- mos en ellas, por desgracia, sino pocos hechos verda- deramente prácticos. Hay otros menos diestros que veneran al pasado y se contentan con repetir lo que sus antecesores han di- cho, y así se explica que venga un error trasmitiéndose de unos á otros y que no sea fácil descubrir en dónde tomó origen. Otros, en fin, de talento y dedicados á la observa- 28 cion, han escrito cuando el arte de partear salía apenas de la cuna, por lo que sus trabajos se resienten deesa imperfección que acompaña siempre á lo que no se conoce sino en medio de encontradas opiniones, de vacilaciones y de dudas, y que, por explicarme así, no deben ser vistos mas que como los primeros bos- quejos de la brillante prespectiva que hoy ofrece la tocología entre los demas ramos de la medicina que no han podido avanzar tanto como ella, á pesar del asiduo empeño de hombres verdaderamente privile- giados. Sin embargo, de ese cúmulo de noticias contradic- torias, de ese intrincado dédalo han sacado los parte- ros modernos la tocología que alcanzamos, y respecto del punto que especialmente nos ocupa se ha llegado á poner en claro que las posiciones no son ni tan nu- merosas como se ha supuesto, ni existen algunas de una manera fija, por lo que solo deben mirarse como transitorias; que ciertos prácticos han fijado las posi- ciones durante la marcha del parto sin tener en cuen- ta los admirables movimientos que el útero hace eje- cutar entonces al producto: por ejemplo, se sabe que en las posiciones de vértice el occipital se des- prende por lo común bajo del arco del pubis, sea cual fuere la relación que antes tuviera con el estrecho su- perior, y que en las posiciones occípito-posteriores cuando no se verifica el movimiento de rotación se desprende por atrás en la comisura del perineo; estos movimientos que, como se sabe, no son sino fenóme- nos propios del mecanismo del trabajo, se tomaron no 29 obstante como posiciones fijas y se incluyeron equivo- cadamente en varias clasificaciones. Autores modernos hay todavía que admiten las po- siciones trasversales, que en el parto eutócico existen solo tansitoriamente cuando colocado el occipital ha- cia atrás gira adelante para situarse bajo el arco del pubis y acortar así la extensión del diámetro sub-oc- cípito-mentoniano que no puede bascular dentro del canal sin que préviamente salga cualquiera de sus dos extremidades. Para que se admitiesen con razón las posiciones trasversales en el parto eutócico, seria preciso que se hubiera demostrado clínicamente que en un parto á término y con condiciones favorables para la madre y el producto se sentia el dorso de este directamente al lado derecho ó izquierdo del vientre, y en el opuesto la sensación quística, el máximum de los movimientos propios y el de los latidos del corazón fetal. ¿Y quien es el que lo ha demostrado? Tales son las razones por que el Sr. Rodríguez no comprende en su cuadro sinóptico las presentaciones directas y las trasversales. Este profesor ha insistido mucho en sus lecciones, en que la determinación de las presentaciones y posiciones debe hacerse en tiempo hábil, quiere decir, cuando la naturaleza haya fijado la situación del feto y antes de que las contracciones orgánicas puedan cambiarla. Por fortuna las dificul- tades para el diagnóstico son casi nulas ya, hoy que nuestros medios de exploración se han perfeccionado tanto que con pocas excepciones se puede conocer 30 la presentación y posición del feto con una exactitud matemática. El orden que hemos dado á las posiciones para ser admitido debia naturalmente estar fundado en la obser- vación y en los datos estadísticos: es lo que hemos procurado recogiendo los hechos que ponemos á con- tinuación. En una primera estadística perteneciente al Sr. D. Juan María Rodriguez, tomada de las notas de su práctica civil, leemos: VÉRTICE. i4 posición 86 24 » 18 3* » 17 4?- » 1 PELVIS. i4 posición 6 24 » 5 3'-1 » 1 » 1 TRONCO. i4 posición 5 2- " 3 » 2 » o CARA. i4 posición 1 24 » 1 » o » o Suma 147 31 Estos ciento cuarenta y siete partos quedan repar- tidos de la manera siguiente: De vértice 122 De pelvis 13 De tronco 10 De cara.. 2 Se han hecho en estos casos veintinueve aplicacio- nes de fórceps, ocho versiones, once veces se ha prac- ticado la extracción manual, y en dos ha tenido lugar la versión espontánea. DATOS RECOGIDOS EN LA CASA DE MATERNIDAD. VÉRTICE. posición 60 2? » 8 " 9 » o PELVIS. !?• posición 3 » 1 » 3 4? » o TRONCO. I?- posición 2 2? » O » o 4'-1 » o CARA. posición o 2? » o 3* » o 4:-1 » o Suma 86 32 De vértice 77 De pelvis 7 De tronco 2 De cara o En otros datos recogidos por los Sres. Rodríguez, Capetillo y por mí, se cuentan: VÉRTICE. i?- posición 29 2? » * 9 3? » 12 4? » I PELVIS. i?- posición. 2 2;.1 » o 3* » 1 4?- » 2 TRONCO. i?- posición. o 2? » O » 1 » 3 CARA. Ia posición o 2a » O 3a » I 4a » o En resúmen, se tienen 294 casos repartidos de la manera que sigue: DE VÉRTICE. Ia posición 175 2' " 35 3a » 38 4a » 2 Suma 250 33 DE PELVIS. Ia posición II 2a » 6 3" » 5 4a > 3 Suma 25 DE TRONCO. Ia posición 7 2a » 3 3a » 3 4a » 3 Suma 16 DE CARA. 1a posición I 2a » I 3a » 1 4a » .. o Suma 3 Examinando estas estadísticas se puede ver que la primera confirma el orden que hemos dado á las po- siciones; de las otras resulta que la tercera posición de vértice es mas frecuente que la segunda, y que aun tomadas en conjunto se obtiene este resultado: en las de tronco, las tres últimas posiciones parecen tener, así como las tres primeras de cara, el mismo grado de frecuencia; pero atendiendo al número se ve también que nuestra estadística es insuficiente aún y que es necesaria una masa mas competente de hechos para determinar este punto de una manera definitiva. Sin embargo, conviene notar que el grado de frecuencia cambia de una estadística á la otra, no solo como se 34 ve en las que anteceden, sino aun en otras mucho mas numerosas. Entretanto se recogen mayores datos creo que seria bueno admitir esta clasificación, la que des- de luego traería la ventaja de que se uniformara la no- menclatura en la escuela mexicana y de que se enten- diesen fácilmente los médicos en la práctica, porque generalmente se nombran las posiciones por su orden numérico sin decir según cuál clasificación ; de ahí resultan errores que podrían evitarse si imitando la no- menclatura Chaussier se denominaran con su nombre anatómico las relaciones que tiene la parte presentada; como por ejemplo, si al tratar de la primera posición de vértice se dijese occipito-iliaca izquierda anterior, y así de las demas. Por mi parte acepto la clasificación del Sr. Rodrí- guez, la que en resúmen queda reducida al cuadro mnemotécnico siguiente: Presentaciones. Posiciones. Iliaca izquierda anterior (i.) „ 1 Iliaca derecha posterior (2.) Uccipito, sacro, acromio, fronto.,..' r ' i Iliaca derecha anterior (3.) Iliaca izquierda posterior (4.) Hay casos en que existe cierta movilidad en el fe- to de manera que su situación no es fija é invariable, aunque no de tal modo que cambie, como creían los antiguos, por los movimientos de la mujer. Entre las causas que pueden hacer variables las situaciones del feto se cuentan particularmente la pequeñez de este y la hidropesía del amnios; puede haber una de- tención de desarrollo, sin que nos sea dado absoluta- 35 mente determinar la causa. En otros casos la observa- ción enseña que cuando hay hidropesía del amnios el feto está mal desarrollado; sin embargo, puede existir esta segunda causa independientemente de la primera y bastar por sí sola para hacer movible al feto. A es- tas dos causas se debe añadir la muerte del producto, que le pone sumamente flexible y móvil; pero estos casos no deben tenerse en cuenta sino como excepcio- nes, de las que no tratamos en lo particular, ni aun con respecto al mecanismo del parto, porque nuestro punto de mira es describir lo que pasa normalmente. A lo dicho debemos agregar los vicios de conforma- ción de la pelvis, que hacen cambiar á veces una situa- ción favorable en otra desfavorable. Por último, enumeraremos la oblicuidad exagerada del útero, y principalmente la anteflexion, que deter- minan un cambio tan notable en la dirección de los ejes de la matriz y del producto, lo que hace que no puedan confundirse con el del estrecho y que no sea fácil la penetración de la cabeza, no solo en la época de la pre- ñez en que debe tener lugar, sino aun en el momento mismo del parto. DIAGNOSTICO. Hay ciertos medios de investigación que nos son necesarios para establecer el diagnóstico, de que voy á tratar someramente; medios que si bien deben con- fiarse á la memoria, es indispensable practicarlos para familiarizarse con ellos. Estos medios son: el exámen, 36 la palpación, la percusión, la auscultación, y en fin, el tacto vaginal. Examen.-En el caso que nos ocupa pocos indicios puede darnos; sin embargo, bien conocido es el volú- men y forma del vientre en una mujer embarazada cu- yo feto se encuentra en una posición longitudinal: así pues, si hay alguna anomalía en la forma y dirección del ovoide uterino, por ejemplo, que el diámetro tras- verso sea mayor que el vertical, debe sospecharse se trate de una presentación viciosa. La palpación abdominal y el tacto vaginal son dos procedimientos de investigación que se combinan y se complementan mutuamente. Elprimero consiste enex- plorar los órganos contenidos en el abdómenpor medio de la mano aplicada sobre sus paredes, y el segundo en examinar por medio del dedo introducido en la vagina las paredes accesibles del útero, de sus anexos y con- tiguos. Para practicar la palpación, la mujer debe estar co- locada en el decúbito supino, los miembros inferiores en la semiflexion, y la parte superior del tronco un poco inclinada hacia delante: esto tiene por objeto poner en relajación los músculos abdominales. Débe- sele recomendar también que no haga ningún esfuerzo, porque contrayéndose entonces aquellos la explora- ción se dificultaría ó no podría hacerse, pues formarían, por explicarme así, un plano resistente interpuesto en- tre la mano y los órganos que se trata de explorar. Hay otra precaución que no se debe desdeñar, y es que el recto y la vejiga estén vacíos. 37 Por medio de las manos reunidas ó separadas, ó con las yemas de los dedos, no solamente se puede apre- ciar el sitio hasta donde sube el útero, sino también su consistencia, volúmen, forma, dirección y posición, y aun marcar las formas de su contenido; así, gene- ralmente en la región hipogástrica puede sentirse la cabeza. Siendo como son mas comunes las presenta- ciones de vértice, hay un medio que la hace percibir con mucha claridad y que recomiendan los Sres. Ortega y Rodriguez; es el siguiente: Abierta la mano y apli- cada en la parte mas baja de la región hipogástrica, se hace un esfuerzo como si se quisiera penetrar con el índice y el pulgar ámpliamente separados en la ex- cavación pelviana, y de esta manera se encuentra com- prendida entre ellos la cabeza si la posición es occipi- to anterior (derecha ó izquierda), y asiéndola entre ellos se la pueden imprimir aún ligeros movimientos. Arriba de esa superficie redondeada, formada por la región posterior de la cabeza, se percibe un hundimien- to (el cuello), y mas arriba un cuerpo cilondroide (el dorso del feto). En las posiciones pelvianas la cabe- za se siente hácia el fondo del útero, y en una de las fosas iliacas si la presentación fuere de tronco. Cuando se encuentra en esta última situación me ha sido po- sible sentir claramente la cabeza y aun imprimirla no- tables movimientos poniendo á la mujer en el decú- bito lateral con los músculos del vientre relajados. En fin, adonde se percibe la sensación quística (parte opuesta al dorso ) se tocan por este medio las ex- tremidades del feto y se advierten sus movimientos; 38 para esto es bastante dar ligeros choques ó comprimir de un lado á otro al globo uterino. Se sabe también cuántos servicios nos presta este medio de exploración para reconocer las afecciones de los anexos y contiguos del útero. Pero si es notoria su utilidad, no por eso deja de ser difícil su empleo para los que, como yo, no tengan aún práctica bastante; es necesario habituarse palpando mucho: de esta manera se irá adelantando progresivamente, se adestrará este sentido y tendrá una especie de educación análoga á la que otros re- ciben también en los diversos procedimientos de ex- ploración. No se debe ser tímido y palpar con recelo: es necesario, como dice el Sr. D. Juan María Rodrí- guez, tratar al ütero con confianza si se quieren obtener de el datos exactos. En ciertas circunstancias los datos pueden ser confusos y aun enteramente nulos; hay mujeres obesas cuya pared abdominal es sumamente gruesa, otras veces hay ascitis, excesiva sensibilidad, rigidez del abdomen, hidropesía del amnios, circuns- tancias todas que, como decía antes, ofuscan por de- cirlo así los resultados que da este medio de explo- ración. El tacto vaginal se puede practicar con el índice te- niendo doblados el resto de los dedos ó bien con es- te dedo y el medio reunidos: de una parte y de otra se hallan colocados diversos autores. Miradas en com- pendio sus razones, para los primeros es que con un solo dedo se puede percibir mas claramente cualquiera parte de pequeño volúmen, que el empleo de dos de- dos de igual longitud hace confusas las sensaciones, y 39 en fin, que es mas molesto para las mujeres. Los se- gundos alegan que si ingeniosamente se ha dicho que el dedo se alarga por el hábito de tocar, esto es hiperbó- lico, puesto que solamente se perfecciona al tocar, sin llegar á alcanzar ni á tocar mas; que por el em- pleo de los dos dedos se puede tocar mas alto, pues la diferencia en pro de este procedimiento es de cen- tímetro y medio; que no introducen dos dedos para tocar con ambos sino para penetrar mas lejos, sien- do siempre ei índice el que hace verdaderamente el tacto; que separando los dos dedos aun se puede apre- ciar con mas claridad el volúmen del cuello del útero; que no debe ser tan molesto para la mujer puesto que la vagina da paso á cuerpos de mayor volúmen, excepto en los casos en que halla suma estrechez; por último, que siendo este procedimiento muy útil no se debe retroceder ante una molestia tan leve como pasajera. Dejémos sobre este punto resolver á cada uno la cuestión, que, á la verdad, depende principalmente de las diversas circunstancias en que pueda encontrar- se cada quien; pero lo que debe tenerse presente es, que en una y en otra manera de proceder se debe to- car con la yema de los dedos, única parte á propósito para el objeto. Se sabe también que el tacto puede practicarse ha- llándose la mujer en pié ó en decúbito supino, y que muchas veces es necesario practicarlo en estas dos po- siciones, porque en la primera se aprecia mejor la mo- vilidad, situación del útero y dirección del cuello, y en la segunda, el dedo penetra mas profundamente en 40 la excavación y puede examinar mejor el estado de sus paredes. A veces el modo se determina por el es- tado de la paciente, teniendo siempre que avenirse á las circunstancias. No me detendré en describir el ma- nual de esta operación; pero permítaseme que aborde ligeramente el punto de la utilidad del tacto. Por él podemos conocer el estado de la vulva, de la vagi- na y si hay alguna anomalía ó si algún tumor se ha desarrollado en sus contornos; se puede demostrar el estado de la vejiga, la replesion del intestino, la si- tuación del coxis, la dirección de las paredes de la pel- vis y aun algunos vicios de conformación. En el cuello uterino se estudia su volúmen, dirección, consistencia, longitud, movilidad, etc.; el estado de sus orificios, la parte del segmento inferior del útero que es accesi- ble, el estado de movilidad del órgano y su desarrollo, el que es mejor apreciado si se combina la palpación con este método de exploración. El tacto, en fin, nos pue- de auxiliar para conocer la presefitacion y las diversas posiciones que guarda el feto. La percusión es en nuestro caso un elemento de diagnóstico muy accesorio: ella sirve para limitar la altura del útero y marcar la presencia de una asa intes- tinal entre este y la pared abdominal. Aunque Piorry haya dibujado por medio de la percusión la actitud del feto en el vientre de la madre, este es uno de tan- tos esfuerzos que se deben aplaudir, pero que es im- posible hacer entrar en el dominio de la práctica. Auscultación.-Desde el descubrimiento de Mayor y los estudios de Foderé, Kergaredec, Depaul, etc., 41 la auscultación en obstetricia ha venido siendo un precioso elemento de diagnóstico. Se puede practicar de una manera inmediata aplicando la oreja al vientre de la mujer ó mediatamente con la ayuda del este- toscopio. La auscultación inmediata es molesta por la posición del explorador; los movimientos de los músculos del abdomen durante la respiración provo- can ruidos extraños, la pared abdominal no se puede aproximar bastante al foco de los ruidos fetales, y en fin, la suciedad y mal olor de algunas mujeres legiti- ma hasta cierto punto su abandono. La mediata al contrario; limita, por decirlo así, el espacio en que se practica: deprimiendo con el instru- mento la pared abdominal y aun el útero mismo se aproxima uno al origen de los ruidos; su máximum de intensidad y su modo de trasmisión son determinados con mayor exactitud. La forma del estetoscopio es in- diferente y sus variedades no tienen importancia sino para sus autores. Esta clase de exploración necesita bastante hábito y educación, que se facilita mucho para los médicos que frecuentando los hospitales están habituados á percibir los ruidos fisiológicos y patoló- gicos de los órganos de la circulación y respiración; aplicar su educación al estudio de los partos no es pa- ra ellos sino obra de un momento. La auscultación hace percibir dos especies de ruidos, unos dependientes del feto producidos por los latidos del corazón y por los movimientos, y otros de la cir- culación materna. Es conveniente que reine la mayor quietud y siten- 6 42 ció alrededor del observador y que nada le perturbe en un acto en que debe tener fija toda su atención. La situación que deberá darse á la mujer será diver- sa según el fin que el práctico se proponga; así, para auscultar las partes superiores del útero se la pondrá en la misma situación que para practicar la palpación, si se trata de explorar las inferiores será mejor que los miembros abdominales estén extendidos, en el decú- bito lateral para auscultar las partes laterales ó las pos- teriores; en fin, para auscultar el fondo del útero es necesario que los músculos del abdomen se hallen en el mayor grado de relajación posible. El vientre de la mujer puede estar desnudo; pero las exigencias del pudor hacen que se cubra con una camisa ligera, cuidando de que no se formen pliegues que molestarían al observador. El estetoscopio deberá aplicarse perpendicularmente para evitar que deslice, y se tomará la precaución de asegurarse del estado de la circulación de la madre. Ruidos del coraron fetal.-Estos ruidos, que según Depaul y otros se comienzan á oir hácia la mitad del cuarto mes del embarazo, no han sido percibidos por los prácticos mexicanos durante esa época sino en ca- sos excepcionales; se oyen distintamente á los cuatro meses y medio. Siendo aún en este período la situación del feto tan diversa de la que tendrá en los últimos meses de la preñez, rodeado por todas partes del líquido amnió- tico, suspendido por el cordon umbilical, no es sino de un modo artificial, por maniobras exteriores bien 43 combinadas, como se puede llegar á fijar y colocar el producto de una manera conveniente para poder oir sus latidos: estos varían de lugar á cada paso, lo que se explica por la gran movilidad del feto á esta época. Mas tarde (desde el sétimo mes generalmente) los latidos del corazón se trasmiten al oido del observador por la región dorsal del feto que está en contacto con la pared uterina, y siempre por ella, porque en la si- tuación que guarda el producto en la cavidad de la matriz, replegado sobre su plano anterior, no se pue- den trasmitir por otra región, siendo debilitados por el líquido amniótico interpuesto é interrumpidas las ondas sonoras por los miembros. El máximum de los latidos corresponde en efecto á la región precordial y se trasmite en una área de cinco á ocho centímetros de radio; mas en la situación que guarda el producto toca mas bien á la sub-espinosa derecha. Una vez encontrado el lugar donde se perciben con mayor claridad es preciso contar el número de latidos y apreciar su tipo, su regularidad, y el lugar y direc- ción hácia donde se trasmitan. La intensidad varía necesariamente según la posición del feto: esto está perfectamente de acuerdo con lo que llevamos asen- tado. El diagnóstico de las presentaciones y posiciones del feto puede hacerse por medio de la auscultación, ayudada de la palpación: 1 esto no quiere decir que los I La auscultación obstetrical, empleada como elemento diagnóstico de las presen- taciones y posiciones, preconizada por M. Depaul desde 1839, no se introdujo á México sino hasta el de 1869. El origen de esta introducción aquí es curioso por demas, y por lo mismo quiero dejarle consignado en mi Tesis. Como se recordará 44 otros procedimientos de exploración no sean muy úti- les; pero repito, con solo estos medios se puede asen- tar el diagnóstico, digan lo que dijeren algunos auto- res. Para esto se debe tener en consideración la región del vientre donde se percibe el máximum de inten- sidad de los latidos y el lugar adonde se trasmiten: cuando trate propiamente del diagnóstico de las pre- sentaciones y posiciones indicaré muy someramente los resultados que nos ha dado su estudio en parti- cular, debiendo ser el asunto de la tésis de mi amigo y compañero D. Adrián Segura. Por lo que mira á los ruidos de soplo fetal y á los producidos por los movimientos del feto, así como á los que Stoltz cree que se reproducen á su muerte, no es nuestro objeto tratar de ellos aquí, pasando también en silencio los que pertenecen á la circulación materna, al despega- miento placentario, etc. Entremos ahora al diagnóstico propiamente dicho se levantó entonces una tremenda grita contra la Clínica de Obstetricia, á la que sus detractores calificaban de inmoral, A la sazón daba esa cátedra el profesor Ro- dríguez, quien, con la energía que acostumbra, desmintió con su pluma tan grosera calumnia, y sin embargo de estar íntimamente convencido de la importancia del tacto vaginal y de su educación en todo lo relativo al arte obstetrical, para alejar de pronto el motivo de queja mas repugnado por el vulgo apeló á la auscultación según las ideas de M. Depaul, compendiosamente enunciadas en las obras de Ca- zeaux, Joulin y algunos autores mas, y añadió á ese arbitrio, como complemento siempre útil y muy necesario algunas veces, la palpación abdominal. Después de varias observaciones cuidadosas juzgó inmejorable esa combinación, y la enseñó prácticamente á los cursantes de 1869 y á muchos profesores de la ca- pital, que la encontraron suficiente, superior al tacto, para hacer con la debida exac- titud el diagnóstico de las presentaciones y posiciones y llenar las indicaciones á que unas y otras dan lugar antes y durante el trabajo del parto. En sus lecciones de 1870 y 1871 se ha ocupado del propio asunto, y todos cuantos llevan al terreno de la práctica el método diagnóstico que enseña el Sr. Rodriguez no pueden menos de aprobarle y de adoptarle en el acto. 45 de las presentaciones y posiciones, comenzando por las de vértice. En este caso, por medio de la palpación se puede sentir arriba de la región pubiana una masa voluminosa redondeada que corresponde á la cabeza del feto, arriba un hundimiento, y luego la sensación dorsal; en la parte opuesta, las desigualdades fetales y los movimientos. Si la cabeza se halla sumergida en la excavación pelviana el procedimiento que referi- mos arriba nos dará resultados que se nos habrían es- capado en una exploración superficial. Si después de reconocida la presentación el partero siente adonde se halla el dorso, habrá hecho por solo este medio el diag- nóstico de la presentación y posición. En las posiciones occípito-posteriores las desigual- dades fetales se percibirán con mucha facilidad hácia delante y con alguna menos en las posiciones opues- tas. Ya hemos indicado arriba las dificultades con que algunas veces tropieza la palpación, dificultades que se pueden vencer á no ser en los casos indicados ya ó durante el trabajo del parto; pero en el período del embarazo en el cual hemos recomendado hacer el diag- nóstico es mucho mas fácil y demasiado útil practicarla. El diagnóstico de la presentación de vértice por la auscultación se funda en los hechos siguientes: los la- tidos fetales se oyen bajo de una línea que pasa por el ombligo alrededor del vientre de la mujer (zona sub- umbilical) y se trasmiten mas hácia arriba que hácia abajo y lateralmente. No hay excepciones para esta ley cuando la pelvis es normal y la presentación del feto es regular. 46 La posición puede marcarse también: sabemos que en el feto que no ha respirado los pulmones se hallan aplicados contra la columna vertebral y condensados de tal suerte que facilitan la trasmisión de los latidos del corazón; el hígado, tan voluminoso en esta edad, y aun la aorta, contribuyen tal vez notablemente á fa- cilitar esa trasmisión y determinar la dirección del rui- do del corazón fetal. Estando el máximum en un punto que corresponda á la región sub-escapular, si- guiendo á esta región la nuca y el occipital, claro es que puede saberse dónde se halla este. Así en la prime- ra posición deberán oirse hácia delante y á la izquier- da, en la segunda hácia atrás y á la derecha, y en las dos últimas adelante y á la derecha ó atrás y á la iz- quierda. El lugar en que se perciben los movimientos activos del feto, ó mejor dicho, el punto en donde la mujer los acusa, es un indicio, no solo de la presentación, sino también de la posición. En las presentaciones longitudinales los movimientos se perciben en uno de los lados de la matriz, y suponiendo á esta dividida por decirlo así en cuatro gajos ó segmentos, á uno de ellos corresponderán los movimientos en cada una de las diversas posiciones: en la primera, hácia atrás y á la derecha: en la segunda, hácia adelante y á la iz- quierda, y en los puntos opuestos en la tercera y cuarta. Por el tacto vaginal se puede diagnosticar la presen- tación de vértice en los últimos meses del embarazo, sobre todo si hay poco líquido interpuesto entre el segmento inferior de la matriz y la parte presentada: 47 algunas veces se pueden sentir las suturas y las fon- tanelas y conocer también la posición. Las fontanelas se encuentran en el trayecto de una línea que atravie- sa el vértice de delante atrás y están reunidas por la sutura sagital: la fontanela anterior ó bregmática es cuadrangular y cada uno de sus ángulos se continúa con una sutura, los laterales con los fronto-parietales, el inferior con la bi-frontal y el superior con la bi- parietal. La posterior, triangular, continuándose con esta última, recibe en sus ángulos inferiores la sutura lambdoides. Aunque Madame Lachapelle ha dicho que el occi- pital se hunde algo bajo las parietales, y otros autores, que esta fontanela frecuentemente no existe, sin em- bargo, se sigue señalando como signo diagnóstico que se sienta la fontanela occipital, triangular, etc. El Sr. Rodríguez, cuya práctica nadie pone en duda, se ha asegurado de que esta fontanela no existe sino muy ex- cepcionalmente en los fetos llegados á término, y que aun en esos casos raros no puede tocarse con los dedos, puesto que en virtud de los fenómenos de acomoda- miento que tienen lugar durante el mecanismo del parto la parte angulosa del occipital se sitúa bajo los bordes de los parietales, lo que hace que desaparezca y sea del todo intangible. El citado profesor explica el error en que se ha incidido hasta hoy respecto de este punto diciendo, que lo que se toma generalmente por fontanela no es mas que la porción de tegumentos que cubre el cabalgamiento anguloso de los parietales y del occipital, la cual forma un espacio triangular ti- 48 rante y elástico que al tacto da una sensación análoga á la de otra fontanela cualquiera. Si el dedo puede penetrar por el cuello uterino se siente una superficie lisa redondeada que corresponde al parietal; pero llevando el dedo en la dirección de los diámetros oblicuos de la pelvis se pueden tocar las suturas; siguiendo su trayecto se termina en una fon- tanela ó en el punto en donde terminan tres suturas, y estas partes y la dirección que afectan indican la posición de la cabeza, ó lo que es lo mismo, las rela- ciones que el occipital tiene con la circunferencia pelviana. Antes que se rompan las membranas la fontanela bregmática es fácilmente accesible; pero cuan- do se rompen estando aún el cuello poco dilatado la cabeza sufre una especie de flexión y no puede to- carse fácilmente. En algunas circunstancias, sin que haya ningún vicio de conformación, no se puede sentir la cabeza; esto es debido á causas múltiples, como son la multi- paridad, una fuerte desviación del útero hácia delante (ante-flexion), un feto macrocéfalo, hydrocéfalo, etc. Después de la rotura de las membranas los huesos que constituyen las suturas cabalgan entre sí, pero esto no puede dar lugar á error; en lugar de un inter- valo membranoso se sentirá un relieve que por lo de- mas irá á terminar en una fontanela; este cabalgamiento es muy notable en la parte posterior de la cabeza, en donde hemos visto que el ángulo superior del occipi- tal se hunde bajo los parietales. Cuando la cabeza permanece durante algún tiempo en el estrecho se 49 forma una infiltración sero-sanguinolenta en el tejido celular de la piel, hecho hace largo tiempo señalado y que Chaussier miraba como constante; esta circuns- tancia ha dado origen á algunos errores que en la práctica serán fáciles de evitar en la mayoría de casos poniendo el suficiente cuidado y no dejándose llevar de la primera impresión. Algunos autores dicen que es necesario procurar diagnosticar la posición, pero que basta asegurarse que la parte presentada es el vértice para quedar tranqui- los ; me parece que ese es un error, porque si es cierto que en la generalidad de los casos presentándose el vértice el parto es fácil, ¿en cuántos otros la causa del retardo depende solo de la posición, y el diagnóstico de esta posición marca la conducta que debe seguir el partero ? En el diagnóstico de la presentación de cara por medio de la palpación podemos reconocer que el feto se encuentra colocado longitudinalmente; se puede aún sentir la extremidad cefálica en la parte inferior, pero no es fácil saber si está doblada ó no; sin embargo, para el diagnóstico de las fronto-anteriores el Sr. Ro- dríguez ha encontrado un signo que en mi concepto es de grande utilidad. En estos casos se siente sobre los pubis, hacia la derecha ó hacia la izquierda, una superficie redondeada considerable, y arriba de ella una depresión mas honda y por lo mismo mas notable que en las del vértice. Los latidos del corazón del feto se oyen en un lugar mas elevado que en las presentaciones francas de vér- tice, lo que es debido á que la cabeza entonces penetra 50 menos en la excavación. A esta zona se la llama um- bilical; en ella se encuentra el máximum de los ruidos, y la dirección en que estos se trasmiten es enteramente igual á la que siguen en las presentaciones de vértice. El lugar donde se oye el máximum corresponde arri- ba de aquel en que se oyen en las cuatro posiciones cefálicas. Respecto del sitio adonde se perciben los movi- mientos nada tenemos que añadir. Por el tacto es muy difícil, si no imposible, hacer el diagnóstico an- tes del trabajo del parto por no ser accesible la parte presentada; pero este carácter negativo, unido á los que hemos dicho antes, basta en el mayor número de casos para hacer el diagnóstico. Cuando el parto se inicia es difícil todavía, porque no correspondiendo al eje del tronco el de la cabeza extendida, esta ocupa un punto mas excéntrico en la circunferencia pelviana, no puede penetrar fácilmente, y si el dedo explorador acaso llega á tocar alguna parte, será la frente; sin- tiendo una superficie redondeada, dura, y un intervalo membranoso (la sutura coronal), se podria creer en una presentación de vértice, como dicen Madame La- chapelle y Naegelé. Cuando se han roto las membranas y la cabeza se aboca con el estrecho inferior la parte presentada se ha- se accesible y se puede percibir una superficie redondea- da, la frente, con una sutura en la parte media; mas abajo la nariz, la cual indica la dirección del diámetro vertical de la cara; luego una hendedura trasversal li- mitada por los arcos alveolares; mas abajo aún podrá 51 tocarse la barba, y en las partes laterales las cavidades orbitarias limitadas por un borde huesoso. Reconoci- das todas estas partes nada es tan fácil como determi- nar la posición. Pero aun estando el orificio uterino dilatado y las membranas rotas se cuentan varios errores cometidos por los maestros del arte: esto depende tal vez de que no hayan podido habituarse al tacto en una presen- tación que se encuentra raramente y en la que la es- fera de acción del dedo es bastante limitada cuando la parte se halla aún en el estrecho superior. Varios autores añaden como causa de dificultad, que el dedo tiene que reconocer relieves que no toca á la vez sino en un solo punto, y convienen en que es fácil la ilu- sión cuando se toca una parte que no se está habitua- do á encontrar; circunstancias que no se hallan en la presentación de vértice. Yo convengo en que es muy fácil representarse una superficie llena de desigualda- des aplicando el dedo en puntos muy limitados; pero si se imita á un ciego que para apreciar la forma de los objetos recorre su superficie con sus manos, y se prac- tica con el dedo, tal cual lo aconseja el Sr. Rodriguez, un movimiento de circunduccion, sin que la yema abandone jamas la superficie que se reconoce, enton- ces no será difícil diagnosticar la presentación y aun la posición de la cara. Joulin recomienda la maniobra siguiente con la que pretende, por decirlo así, pasear sobre el dedo la par- te presentada: un ayudante apoya una mano en la extre- midad del diámetro vertical del huevo, y la otra en la 52 fosa iliaca en el punto donde se presuma que corres- ponde el occipital; las presiones combinadas ejercidas como para practicar la versión por maniobras externas, desalojan en diversos sentidos la presentación, la lle- van al centro del estrecho, y el campo de exploración, dice, viene entonces á ser mas extenso. En fin, cuando la cara ha llegado á la excavación el tacto suministra datos mas ciertos, su esfera de acción se halla ensanchada; mas si permanece mucho en ella se forma un hinchamiento edematoso producido por las mismas causas y análogo al que describimos cuan- do se aboca el vértice: hinchadas las mejillas y opri- midas por sus partes laterales forman dos eminencias separadas por un surco mediano, en el fondo del cual desaparecen hasta cierto punto los caracteres de la cara. En estas circunstancias se puede cometer un yerro tomando á esta por una presentación de la extremi- dad pelviana. Es preciso recomendar mucha atención en un diagnóstico que si á veces es fácil, una lige- reza cualquiera puede hacerlo muy difícil. Esta pre- sentación es una de aquellas en las que mas importa determinar las relaciones del feto con la pelvis, tenien- do en muchos casos que intervenir necesariamente. Diagnóstico de la presentación pelviana y de sus posi- ciones.-La extremidad cefálica se encuentra en la par- te superior del útero, adonde se la circunscribe fácil- mente por medio de la palpación; en algunas mujeres gordas puede confundirse con la extremidad pelviana, pero con una poca de atención se evita el error. Otro signo aunque negativo tiene un gran valor, y es que 53 cuando se trata de sentir la cabeza en la región hipo- gástrica por las maniobras antes dichas no puede per- cibirse el tumor sólido formado por ella. En esta presentación la auscultación enseña que el máximun de los latidos se halla arriba de una línea que pasa por el ombligo (zona supra-umbilical) y que se trasmiten mas en este caso hacia abajo que hácia ar- riba y trasversalmente. El lugar adonde se oyen seña- la, como antes hemos dicho, las diversas posiciones del feto ó el punto á que corresponde la región dorsal. Los movimientos los percibe la mujer, cual dijimos ya, como en las presentaciones longitudinales. Antes de la dilatación del cuello uterino la parte presentada no es accesible en la mayor parte de los casos: algunas veces se puede percibir una pequeña parte móvil que huye al tocarla, constituida por alguna de las extre- midades. Cuando el cuello se dilata, la bolsa de las aguas generalmente es voluminosa, su rotura se acom- paña á veces de cierto ruido, y la cantidad de agua que escurre es muy considerable, si no es que sale en su totalidad. La forma ovalar del cuello, señalada por Stein y Mme. Lachapelle, después de que se han roto las membranas, es difícil de percibirse según piensa Ca- zeaux, y creo que está en la verdad. Después de rotas las membranas la presentación es mas accesible; el dedo puede apreciar un tumor blando voluminoso; dirigiéndole en la dirección de alguno de los diámetros oblicuos como para buscar la sutura sagital se toca el surco interglúteo, en cuyo fondo se percibe un punto huesoso, móvil, constituido por el 54 coxis; cerca de este una abertura ó mas bien una de- presión que corresponde al ano, y después, en fin, los órganos genitales fácilmente reconocibles, sobre todo en los fetos del sexo masculino, pero que se deben to- car con mucho cuidado para no ir á producir dilace- raciones ó contusiones. El hinchamiento sero-sanguíneo que se produce en todas las partes que quedan largo tiempo en el estre- cho viene á aumentar las dificultades de un diagnóstico que, como deciamos hablando de la presentación de cara, es dificultoso para los que creen que está el dedo obligado á percibir las formas de unas superficies que no puede abarcar sino ir reconociendo sucesivamente. El escurrimiento del meconio, mirado por los au- tores como un epifenómeno inocente de esta presen- tación, y que para el Sr. Rodríguez es un signo del sufrimiento del feto, de su estado asfíxico, por la di- ficultad con que se hace la circulación luego que las aguas del amnios se vacían y se retrae el útero dis- minuyendo el calibre de los vasos de las placentas materna y fetal, es otro de los indicios que sirven para establecer el diagnóstico. Cuando los dos piés se presentan reunidos no es fácil confundirlos con ninguna otra parte, y para re- conocer la posición basta solo saber la dirección de los calcáneos. Para no equivocar los piés con las manos conviene atender á los caracteres que siguen: los dedos del pié están colocados en una misma línea, son mas cortos y menos movibles que los de la mano, el pulgar es 55 mas corto y se puede separar mucho mas que los otros dedos, el borde interno del pié es cóncavo y grueso y el externo convexo y delgado, mientras que en la mano los dos bordes son sensiblemente iguales; el pié se articula en ángulo recto con el miembro, y la mano sigue la dirección del antebrazo. Cuando se trata de determinar cuál es el pié pre- sentado, el medio mas sencillo es el siguiente: una vez reconocido el pié se asegura el práctico de la posición de los dedos, del talón y del borde interno. Habien- do hecho esto, el observador colocará imaginariamen- te sus piés dentro de la pelvis en la misma posición que los del feto, y el pié que guarde una situación aná- loga es el homónimo del presentado. En los muy raros casos en que las rodillas se pre- sentan, sus caractéres son tan notables que no es fácil confundirlos; y si alguna vez una de las rodillas pu- diese ser tomada por un codo, bastará, para distinguir- las entre sí, tener presente que este tiene una eminencia mediana y dos laterales, mientras que la rodilla es mas voluminosa y tiene dos eminencias separadas por una depresión. Presentación de tronco.-Por la palpación no se pue- de sentir en el fondo de la matriz el cuerpo redondeado y duro formado por la cabeza, sino que se halla en una de las fosas iliacas; la extremidad pelviana se en- cuentra en la del lado opuesto: en las posiciones dorso-anteriores la sensación dorsal se marca con fa- cilidad hácia delante, y en las dorso-posteriores en lu- gar de esta se perciben las desigualdades fetales y los 56 movimientos. La sensación quística se está arriba del producto. Los latidos del corazón se oyen en la zona sub- umbilical trasmitiéndose mas en el sentido trasversal que en el vertical, y en las dorso-anteriores esto se nota con tanta facilidad que no tendremos que insis- tir mas en ello. En las posiciones contrarias la masa del líquido y los miembros del feto interrumpen la propagación de las ondas sonoras y hacen que no se puedan percibir si se ausculta por la parte anterior; por la parte poste- rior tampoco pueden llegar á su oido, por el gran es- pesor de las partes que allí se hallan. Quedaba solo un recurso que hasta hoy no ha sido empleado por ningún autor. El Sr. Rodríguez busca los latidos del corazón fetal por el fondo de la matriz,1 y para lograrlo procura an- tes poner en relajación los músculos del vientre. He- cho esto, aplica el estetoscopio oblicuamente á la su- perficie convexa de la región y deprime con él los tejidos todo cuanto le es posible hasta que consigue desalojar la capa de líquido interpuesta por aquella parte entre el útero y el tronco del feto, con cuyo ar- bitrio se acerca á él y percibe no solo el sitio del máxi- mum, sino también su dirección. Yo y otros varios compañeros hemos podido cerciorarnos de la eficacia de este medio. Los movimientos propios del feto no están limita- I Desde luego se comprende que aquí se habla de la parte del fondo del útero que es accesible al explorador, quiere decir, de la anterior. 57 dos en el presente caso á uno de los lados de la matriz, sino que se perciben ya en la mitad anterior, ó ya en la posterior, según la posición. Tacto vaginal.-Sin detenerme á tratar de aquellos casos en que una presentación de tronco ha sido toma- da por una de vértice ó lo que ha sido mas frecuente por una de la extremidad pelviana, hay circunstancias que hasta cierto punto explican el error cometido por algunos antiguos parteros. En los últimos tiempos del embarazo y al principio del trabajo, la bóveda vagi- nal y el segmento inferior del útero, menos salientes, aparecen como vacíos por la dificultad con que el hombro penetra y la altura á la cual se encuentra siem- pre. Antes de la rotura de las membranas esta eleva- ción puede servir aún de indicio de la presentación, y este adquiere mayor probabilidad si á cualquiera altu- ra á que se lleve el dedo no encuentra sino mem- branas movibles; si acaso se perciben los miembros flotantes superados por una masa voluminosa el diag- nóstico seria mas incierto, porque á tan grande al- tura es fácil tomarla por una presentación de vértice complicada de la procidencia de un brazo, ó de pelvis precedida de alguno de los miembros inferiores. Los signos que varios autores han querido sacar de la for- ma de la bolsa de las aguas no tienen gran valor. Du- coudrai pretendía que era cilindroide cuando se pre- sentaba el brazo. No es sino hasta después de que se han roto las membranas cuando se pueden tener signos ciertos por medio del tacto; antes de que esto suceda ya hemos visto que el diagnóstico puede establecerse 58 combinando los resultados de la auscultación y de la palpación abdominal. Cuando se presenta el costado, el hombro se aboca con el estrecho según Madame Lachapelle; según P. Dubois el codo y el costado del pecho son los que frecuentemente se encuentran en el centro del estrecho superior. Los caracteres distintivos del hombro son los siguientes: su vértice forma un tumor redondeado sobre el cual se siente un punto huesoso formado por el acromio; hacia delante ó hacia atrás, según la posi- ción, la clavícula y el omóplato; abajo de la clavícula los espacios intercostales, y hácia atrás y afuera de la espina del omóplato se puede percibir el ángulo infe- rior de este: se puede aún reconocer el pliegue de la axila, y á veces la depresión que corresponde al cuello. Reconocido el hombro, veamos los medios que se tie- nen para saber á qué lado del cuerpo corresponde y cuál es su posición. Hemos dicho que admitimos dos posiciones para cada uno de los planos laterales de feto, y aunque pensamos con Stoltz que el gran diá- metro de este se pone en dirección de uno de los oblicuos del estrecho, bajo el punto de vista práctico nos basta saber dónde se encuentra la cabeza y adonde mira el dorso. La cabeza se halla en la fosa iliaca izquierda en la primera posición del hombro derecho {acromio-iliaca izquierda dorso anterior) y en la segunda del hombro izquierdo {acromio-iliaca izquierda dorso 'posterior')', por el contrario, se encuentra hácia la derecha en la segunda del hombro derecho y en la primera del izquierdo 59 (acromio-iliaca derecha dorso posterior y acromio-iliaca derecha dorso anterior). Se infiere desde luego que el dorso corresponde adelante en la primera posición de cualquiera de los dos hombros, y en las segundas atrás. Esto supuesto, el hueco axilar indica la situación de la cabeza, pues que siempre está en una dirección contraria; así, por ejemplo, si mira hácia el lado iz- quierdo de la pelvis, la cabeza se encuentra del lado derecho, y vice versa; reconociendo el omóplato pue- de saberse adonde mira el dorso; pero si hubiese al- guna confusión con la clavícula deberá notarse, que aunque esta y la espina del omóplato forman una emi- nencia trasversal, la clavícula es mas larga, mas sa- liente y mas encorvada que la espina del omóplato. Si solamente se pudiere tocar el codo, se reconoce- rá al tocar una eminencia media y dos laterales (el ole- crano y los dos cóndylos), y además en que se con- tinúa con el resto del miembro. El diagnóstico es mas fácil puesto que el codo está siempre en dirección opuesta á la de la cabeza, y el antebrazo, doblado so- bre el brazo, en relación con el plano anterior del feto. Algunas veces el antebrazo se desdobla y la mano cuelga en la vagina ó aun sale fuera de la vulva; para distinguir si esto es debido á una presentación de tron- co ó á una procidencia en una presentación longitudi- nal, basta llevar el dedo siguiendo al miembro y reco- nocer la axila para distinguir fácilmente estos dos casos. Para reconocer cuál es la mano presentada se han recomendado varios medios, pero el mas seguro y fácil es el siguiente: se toma la mano que procide 60 □orno quien saluda á una persona, lo cual no puede hacerse sino con la mano homónima; quiere decir, la derecha con la derecha y la izquierda con la izquierda: con esto solo se puede decidir en el instante de cuál mano se trata. Cuando la mano cuelga al exterior, hácia el lado adonde mira el dorso se encuentra la cabeza. El me- ñique indica la dirección del plano dorsal; si cor- responde al coxis será dorso posterior, y si al pubis, dorso anterior. Algunos parteros recomiendan que se siga el miembro hasta reconocer la axila para dar de esta manera mayor seguridad al diagnóstico. Hemos insistido tanto en esta parte de nuestro tra- bajo, porque como dice el Sr. Rodríguez: «£/ conoci- miento exacto de las diversas situaciones del feto y de los admirables movimientos que el útero le obliga á ejecutar durante el parto eutósico, es la base de las reglas que sir- ven de norma en los casos de dystocia ya previstos., y de clave en las situaciones imprevistas; el único fundamento racional sobre que pueda ayoyarse la intervención, cualquie- ra que sea, en los partos difíciles, peligrosos e imposibles. La experiencia enseña que en casos de esta especie solo con su auxilio es posible apropiar á la naturaleza del obstáculo con que se tropieza la solución mas conveniente.» MECANISMO DEL PARTO. Me ha parecido útil colocar aquí el mecanismo se- gún el cual se verifica el parto en las diversas presen- taciones y posiciones, porque de esta manera se podrán apreciar mejor las circunstancias que hacen este acto 61 fisiológico mas ó menos fácil, y también los casos en los que el cirujano tiene que intervenir. Los movimientos que el feto ejecuta durante su ex- pulsión son de tal manera uniformes, cualquiera que sea la presentación, que han debido llamar la atención de los parteros. Entre los que mas se han distinguido por sus trabajos se cuentan P. Dubois y Jacquemier. Posteriormente el profesor Pajot ha formulado clara- mente la ley única del mecanismo del parto y la ha aplicado á todas las presentaciones. «Para nosotros, dice, todos los partos bajo el punto de vista de los fenómenos mecánicos están sometidos á la misma ley. No hay realmente sino un solo mecanismo del parto cual- quiera que sea la presentación y la posición con tal que la expulsión se ejecute espontáneamente, es decir, sin intervención del arte, y se verifique á término; los abortos no dan lugar á expulsiones regulares.»' Este modo de considerar la cuestión nos parece per- fectamente exacto en los partos espontáneos. En efec- to, la parte presentada se modifica en su volúmen y dirección, desciende y gira en la excavación para po- ner en relación sus diámetros longitudinales con los correspondientes de la pelvis; después de estos movi- mientos se verifica verdaderamente la expulsión. Tratar de cada uno de los partos en las diversas pre- sentaciones y posiciones, me llevaría mas allá de lo que me he propuesto, y por tanto creo que la tabla de las leyes fundamentales del mecanismo del parto en todas las presentaciones y posiciones, dispuesta por D. J. i Pajot. Dictionaire Enciclopédique des Sciences medicales. 62 M. Rodríguez, tiene un muy buen lugar aquí, reser- vándome hacer algunas notas sobre hechos excepcio- nales que no pueden caber en los estrechos límites de una sinopsis. CUADRO SINOPTICO DE LAS LEYES FUNDAMENTALES DE LOS FENOMENOS MECANICOS DEL TRABAJO DEL PARTO EN TODAS LAS PRESENTACIONES Y POSICIONES DEL FETO, DISPUESTO POR EL PROFESOR DON JUAN MARIA RODRIGUEZ. Los fenómenos mecánicos del trabajo del parto tienen por objeto adaptar, lenta, sucesiva y favorablemente los diámetros del ovoide fetal á los del canal pelviano á fin de que su expulsión tenga lugar de una manera natural y feliz para la madre y el hijo. Este estudio es otro de los mas importantes. Por medio de él el prác- tico podrá allanar las mas veces los obstáculos auxiliando ó supliendo á la naturaleza en los casos de dystocia. Sin él su intervención es no solo importuna é ineficaz, sino lo que es peor todavía, peligrosa y criminal, puesto que su impericia expone la salud y la vida de la mu- jer y del producto. En el parto natural, sea cual fuere la presentación y la posición de un feto que haya llegado al término de su desarrollo, no existe mas que un mecanismo. Solo los fetos muertos ó pequeños dan lugar á excepciones irregulares, incapaces de contraponerse á las reglas ge- nerales. Los fenómenos mecánicos del parto nunca se suceden en el orden riguroso en que están expuestos en este cuadro, sino que se verifican en combinación, conspirando al mismo fin, que no es otro que la expul- sión del producto. i? PRESENTACION DEL VERTICE. i? Diminución de volumen y flexión de la cabeza.-La circunfe- rencia sub-occipito-frontal es reemplazada por la sub-occípito- bregmática. El diámetro sub-occípito-mentoniano es paralelo al MOVIMIENTOS. 63 eje longitudinal del feto. Por tanto, la cabeza se aboca mas favora- blemente. 29 Descendimiento.-La cabeza se desliza por el canal hasta tocar con el vértice al piso perineal. 39 Rotación.-El occipital gira hácia adelante hasta que la pared posterior del cuello se pone en relación con la del púbis. El tamaño de los diámetros longitudinales de la cabeza disminuye porque su ex- tremidad occipital sale fuera del canal por el arco pubiano. 49 Extensión.-La cabeza hace un movimiento de báscula en tor- no de su diámetro bi-parietal apoyándose en el arco del púbis y sale fuera de la vulva. Excepciones.-El parto por el vértice se resuelve naturalmente en posición occípito-posterior-oblícua ó posterior-directa cuando el feto es pequeño ó la pélvis proporcionalmente ámplia: únicamente así pueden hacer el movimiento de báscula los diámetros sub-occípito- mentoniano y bregmático sin que alguna de sus extremidades salga antes fuera de la excavación. En tales casos la flexión se exagera mu- cho, la región fronto-bregmática se apoya en el púbis, y el perineo se contrae y desliza sobre la región de la nuca. 59 Expulsión del tronco.-El hombro anterior gira hácia delante y se encaja bajo del arco del púbis: el posterior recorre la curva sa- cro-perineal y se desprende el primero. Otro tanto sucede con res- pecto al diámetro bis-iliaco. 2? PRESENTACION DE LA EXTREMIDAD PELVIANA. (La presentación pelviana es la cefálica abocada al estrecho superior por su base,) MOVIMIENTOS. 19 Dimimucion de volumen y flexión.-Este movimiento tiene el mismo objeto que en el parto por el vértice. 29 Descendimiento.-La extremidad pelviana se desliza por el ca- nal pelviano hasta que llega al piso perineal. j9 Rotación y salida del tronco.-El diámetro bis-ilíaco gira para ponerse en relación con los longitudinales del canal: la extremidad anterior se encaja bajo del arco del púbis; la posterior recorre la cur- va sacro-perineal y se desprende la primera. Lo propio sucede con el diámetro bis-acromial. 4.9 Rotación de la cabeza.-La región occipital gira hacia delante 64 hasta que la de la nuca se pone en relación con la cara posterior del púbis. El occipital se sitúa sobre la sínfisis, lo que hace que dismi- nuya el tamaño de los diámetros longitudinales de la cabeza, puesto que su extremidad cervical se halla arriba del estrecho superior fuera del perímetro del canal. 5? Expulsión de la cabeza.-La cabeza hace un movimiento de báscula, toma punto de apoyo sobre el cuerpo del púbis, gira en tor- no de su diámetro bi-parietal y sale fuera de la vulva. Excepciones.-Si la presentación es sacro-posterior-oblícua y el occipital no gira adelante, la región fronto-bregmática se apoya en la pared posterior del púbis, la flexión se exagera y se verifica el des- prendimiento. Advertencias.-Cuando el feto es pequeño con respecto á la pelvis porque la diminución de su volúmen sea anómala {detenimiento de desarrollo} ó porque sea accidental {partoprematuro}, los movimien- tos mecánicos se hacen sin dificultad y el parto termina felizmente para la madre y el hijo; pero si el producto se ha desarrollado del todo, por lo común hay que auxiliar á la naturaleza durante la ex- pulsión de la parte superior del tronco y de la cabeza para evitar que sucumba, pues su vida está amenazada desde el momento en que se rompen las membranas y se derrama el líquido amniótico. salida del meconio no es un epifenómeno de esta presentación como equi- vocadamente se ha supuesto, sino un indicio cierto de la asfixia delfeto; por tanto es necesario intervenir 3.0 PRESENTACION DEL TRONCO. 'UfédF" Siendo imposible este parto en la generalidad de casos, la regla es ejecutar la versión (Véase mi tabla relativa). Excepciones.-i?- Versión espontánea.-Bajo el influjo de las con- tracciones orgánicas de la matriz, unas veces la extremidad cefálica (común), otras la pelviana (rara), se aboca al estrecho superior, ya sea que se insinúe el trabajo del parto, ó durante él, antes ó después de que se han roto las membranas. Los fenómenos mecánicos con- secutivos, en uno y en otro caso son iguales á los que tienen lugar en el parto por el vértice ó por la extremidad pelviana. 2?- Evolución espontánea. Condiciones.-Feto pequeño ó muerto, pelvis amplia, contracciones orgánicas enérgicas. 65 MOVIMIENTOS. i9 Diminución de volumen.-Como en las otras presentaciones. 29 Rotación del tronco.-El diámetro longitudinal del feto aban- dona al diámetro oblicuo del estrecho superior con quien está en relación; la extremidad cefálica gira adelante hasta situarse sobre la rama horizontal del púbis y la pelviana hácia la concavidad sacra, lo que no puede verificarse sin que el tronco se doble antes en el sentido del plano lateral que se haya presentado. 39 Descendimiento.-La parte lateral del cuello se pone en rela- ción con la cara posterior del púbis y el hombro se encaja bajo del arco. 49 Flexión y expulsión del tronco.-El tronco se dobla mucho mas aún para disminuir su longitud; las nalgas recorren la curva sacro- perineal y salen fuera de la vulva. 5° Expulsión de la cabeza.-El desprendimiento de los hombros y de la cabeza tiene lugar como en el parto por la extremidad pel- viana. 4? PRESENTACION DE LA CARA. MOVIMIENTOS. i? Diminución de volumen y extensión de la cabeza.-La circun- ferencia fronto-mentoniana reemplaza á la mento-bregmática. Aun- que se dice que después de ejecutado este movimiento la presentación es mas favorable, en realidad no es así, porque la reunión de la región occipital y de la superior del tronco arriba del estrecho superior da lugar á que la extremidad cefálica se aboque siempre de una manera desfavorable; por esto es tan lenta y dificultosa la marcha de este parto. 29 Descendimiento.-La cabeza se desliza y desciende únicamente hasta tres y medio centímetros debajo del estrecho superior, pues la longitud del cuello no le permite bajar mas. 39 Rotación.-La barba gira adelante hasta que la región anterior del cuello se pone en relación con la pared posterior del púbis. El tamaño de los diámetros longitudinales disminuye al momento en que la barba sale fuera del arco pubiano. 49 Flexión.-La cabeza gira en torno de su diámetro bi-parietal teniendo por punto de apoyo el arco del púbis, y sale fuera de la vulva. 66 Excepciones.-El parto por la cara solo puede reso Iverse en posi- ción mento-posterior ó convertirse en la de vértice occípito anterior en el interior del canal, cuando el feto está muerto, muy pequeño ó la pelvis es muy amplia; de otro modo es físicamente imposible que los diámetros sub-occípito-bregmático y mentoniano puedan ejecutar allí el movimiento de báscula en torno del bi-parietal. 5? Expulsión del tronco.-El tronco es expulsado por el mismo mecanismo que en el parto por el vértice. ANOMALIAS DEL MECANISMO DEL TRABAJO EN LAS DIVERSAS PRESENTACIONES Y POSICIONES. El mecanismo del parto en las posiciones occípito- posteriores no cambia de una manera sensible: el mo- vimiento de rotación solo es mas amplio, pues tiene por objeto llevar de atrás adelante á la región occipi- tal y convertir la posición posterior en anterior. En algunas circunstancias, no obstante, el mecanis- mo se separa de esta regla, y las posiciones posterio- res no sufren la conversión de que acabamos de ha- blar: los fenómenos mecánicos, entonces, tienen lugar como ya queda dicho en el cuadro sinóptico anterior, y aunque Naegelé asegure que el desprendimiento de la cabeza se hace oblicuamente, quiere decir, sin que se establezca el paralelismo de los diámetros longitu- dinales de aquella y los del canal, parece que las cosas no pasan así, al menos en México, y mucho menos tratándose de partos á término y de fetos bien desar- rollados. En las condiciones opuestas todo es posible. El paso de los hombros se hace á veces igualmente de una manera anómala, la rotación se verifica en sen- tido contrario; en la primera posición, en vez de que 67 la cara del feto corresponda al muslo derecho de la madre mira hácia el izquierdo, y en la segunda, hácia el derecho. Lo mismo sucede con las dos restantes. Al tratar de las posiciones inclinadas los autores refieren una variedad de inclinación del vértice que llaman frontal, y en la cual la frente ocupa el centro del estrecho por haberse quedado incompleto el movi- miento de flexión: aunque este movimiento se com- pleta algunas veces durante el descendimiento, otras, el primer grado de extensión que tenia se exagera y resulta entonces una presentación de cara; parece que la naturaleza queda indecisa, y por esto mismo noso- tros no sabemos verdaderamente á cuál referirla: parece ser un término medio entre una presentación de vérti- ce y una de cara. Cuando la inclinación se ha hecho sobre el parietal, algunas veces á medida que penetra la cabeza en la pel- vis el vértice se aproxima al centro y se endereza poco á poco; en otras no se camina tan fácilmente, y por lo mismo requieren los socorros del arte. El diagnóstico de estas inclinaciones está fundado en la situación que guarda la s ntura sagital, que no corresponde al eje del estrecho sino hácia la pared de la pélvis; ó bien en la presencia de la frente en el cen- tro del estrecho. En la presentación de cara, el movimiento de rota- ción por el cual la barba gira hácia delante y pone en relación la cara anterior del cuello con la poste- rior del púbis es enteramente necesario, para dismi- nuir los mayores diámetros que se presentan y para 68 que el parto se haga espontáneamente. Sin embargo, este movimiento puede dejar de tener lugar y el parto á pesar de esto verificarse, pero solamente cuando el feto esté muerto, sea muy pequeño y la pelvis muy amplia. Mme. Lachapelle ha visto dos ó tres casos en que la cara ha salido trasversalmente fuera de la vulva, y los mira como enteramente excepcionales. Los autores que creen posible la expulsión de un feto á término en una posición fronto-anterior, des- criben el mecanismo de dos modos: Primero, la barba gira atrás, llega á la concavidad del sacro, desliza sobre la curva sacro-perineal y se desprende primero: se- gunda, la frente se abate gradualmente y la barba se va elevando en la misma proporción, hasta que la pre- sentación facial se convierta en craniana en el interior mismo de la excavación. i.° Sabemos que la cara no desciende sino tres centí- metros y medio bajo el estrecho superior, porque la longitud del cuello no le permite bajar mas; el des- prendimiento de la barba hácia atrás no es posible por la cortedad del cuello comparada con la gran exten- sión de la curva sacro-perineal que tiene que recor- rer; para que esto fuese realizable era necesario que los hombros y una parte del pecho penetrasen en la excavación, lo cual es físicamente imposible; solo siendo esta excesivamente pequeña y muy amplia la pelvis puede haber espacio suficiente para esta presen- tación simultánea. 2.0 Con respecto al cambio de presentación, pode- mos decir otro tanto; para que se verificase seria preci- 69 so que el diámetro sub-occípito mentoniano, que mide trece y medio centímetros, pudiese bascular dentro del cilindro que circunscribe al esferoide constituido por la extremidad cefálica, y cuyo diámetro mide apenas diez y medio. A esta objeción han respuesto algunos que el diámetro oblicuo de la excavación tiene trece centí- metros y medio de longitud, y que puede aumentar de siete á catorce milímetros 1 por la elasticidad de las partes que constituyen sus dos extremidades. Así Nae- gelé y Grenser dicen «que no es físicamente imposible ni aun á termino, con tal de que la cabeza guarde una direc- ción oblicua y no este demasiado baja; que la conversión de que se trata se opera en la excavación, si bien la experien- cia enseña que solo tiene lugar de un modo excepcional, puesto que en la mayor parte de los casos, ni los esfuerzos de la naturaleza, ni la intervención del arte llegan á pro- ducirla.» Cazeaux 2 es de una opinión enteramente semejante. Bastaríame la confesión de que son casos puramente excepcionales para no insistir mas; pero ¿por qué si es físicamente posible la naturaleza no lo hace, y por qué el arte permanece impotente? Creo, aunque parezca temeridad combatir ideas de profesores tan distinguidos, que es físicamente imposible. Yo opino con el Sr. Rodríguez que la cabeza en su mayor grado 1 Naegelé y Grenser dan estas dimensiones. Pág. 12, párrafo 24, y pág. 165, párrafo 28. 2 Cazeaux da á este diámetro doce centímetros y un aumento de seis á ocho milimetros. Tratado teórico y práctico de los partos, pág. 20 y 330. 8? edición anotada por Tarnier. Joulin, en su tratado de partos, 19, le da once y un aumento de quince milimetros. 70 de extensión, descansando sobre el dorso, forma por de- cirlo así un todo con él que por lo menos mide catorce centímetros y medio de longitud (seis y medio ó siete pertenecen al diámetro anterior del tronco y el resto á la parte de la cabeza con que está en contacto); este tiene que penetrar por el estrecho superior, cuyos diá- metros se reducen todos á once ó á diez y medio cen- tímetros cuando menos, y para realizarlo la naturaleza hace descender á aquel oblicuamente encajando la bar- ba primero dentro de este, pero hasta donde lo permite solo la longitud del cuello; pues bien; para que des- cendiese mas abajo, hasta la escotadura sciática, que dista de la línea innominada cinco y medio centímetros, seria indispensable que el todo formado por la cabeza y el tronco penetrase á la vez en la excavación, lo cual solo es concebible en los casos de fetos muy poco desarrollados ó muertos y de pelvis viciadas por un exceso de amplitud, conforme hemos dicho; mas en las circunstancias ordinarias, repito, esto no es realizable. La presentación pelviana, que no es sino la cefálica abocada al estrecho superior por su base, ofrece cual ella en el mecanismo del parto anomalías enteramente semejantes, que se producen en circunstancias análogas y también de una manera excepcional. Así, en las po- siciones sacro-posteriores, según dicen Naegelé, Mme. Lachapelle, Cazeaux y otros, el tronco, expulsado has- ta los hombros mirando su plano esternal hácia adelan- te, sufre un movimiento de rotación por el cual este mismo plano es llevado hácia atrás; pero esto no acon- tece sino con fetos pequeños que no son de término ó 71 en casos de gemelos. Cuando la pelvis es sumamente amplia, el feto es sumamente pequeño ó muy redu- cible la extremidad pelviana, atraviesa el canal vulvo- uterino en la dirección de los diámetros antero-poste- rior ó trasverso. Ya hemos dicho que la expulsión de la cabeza se hace poniéndose la nuca en relación con la cara pos- terior del púbis, tomando el occipital punto de apoyo sobre el cuerpo de estos huesos, y verificando un mo- vimiento de báscula en virtud del cual gira en torno de su diámetro bi-parietal, apareciendo sucesivamente por la comisura posterior de la vulva, la barba, la cara, la frente, el bregma, y por último el occipucio. Si en las posiciones sacro-posteriores la cabeza gira hácia ade- lante, su expulsión no sale de las reglas generales; pero si el occipucio queda hácia atrás, se desprenderá por diversos procedimientos: un movimiento ligero de rotación lleva á veces al occipital á la concavidad del sacro, mientras que la región fronto-bregmática se apoya en la pared posterior del pubis, y exagerándose el movimiento de flexión se verifica el desprendimien- to. En el otro caso la cabeza se extiende de la misma manera que en una presentación de cara, la parte an- terior del cuello se pone en relación con la posterior del púbis, la barba sobre la sínfisis, y el occipucio y el vértice en la concavidad del sacro. La expulsión se verifica por un movimiento de extensión; el occipital recorre la curva sacro perineal, se desprende en la co- misura anterior del perineo, y después aparecen suce- sivamente el bregma, la frente, la cara, etc. 72 Aquí se cumple la misma ley del mecanismo del parto por la cara: el cuello se encuentra midiendo la extensión de la pared anterior de la pelvis, la extremi- dad anterior del diámetro sub-occípito-mentoniano, ó lo que es lo mismo la barba, se halla fuera del perímetro del estrecho, y habiéndose disminuido la longitud de este diámetro, los otros, menores que los de la excava- ción, ejecutan en ella el movimiento de báscula que determina su salida. Si teóricamente se puede admitir el hecho, debe sin embargo colocarse entre los muy raros, pues las únicas observaciones que se citan son, una de Mau- riceau, una de Loroux y otra de Eckardt. Ni Mme. Lachapelle ni otros prácticos distinguidos hacen men- ción de esto; de donde infiero que probablemente no lo observaron. Siendo el parto por el tronco imposible en la gene- ralidad de casos, la regla es intervenir; no obstante, en algunos, cuando el feto es pequeño ó está muer- to, la pelvis amplia, y las contracciones enérgicas, el parto tiene lugar de una manera espontánea; se ha convenido en describir su mecanismo con el parto na- tural, mas bien podría decirse en este caso que no es imposible del todo. Las condiciones de un buen pronóstico no se pue- den hacer partir aisladamente de la especie de presen- tación ni de la posición; es preciso tener en cuenta otra multitud de circunstancias. PRONOSTICO. 73 Permítaseme que pase á examinarlas rápidamente, á fin de que después se comprendan mejor las consi- deraciones en que voy á entrar acerca de cada presen- tación y sus diversas posiciones. Primero. Las condiciones que -requiere el parto para ser eutócico dependen de la madre y del produc- to. Respecto de la primera se necesita que su estado de salud sea satisfactorio ó cuando menos regular, y que su pelvis así como el canal útero-vulvar estén bien con- formados. El producto no solamente ha de estar bien conformado, sino que su volúmen debe hallarse en re- lación proporcional con la capacidad del canal mater- no; la presentación, de vértice ó pelviana, en posiciones occípito y sacro-oblicuas anteriores, ya primitivas, ya consecutivas, y los anexos del feto además de tener una buena conformación deben hallarse en una situa- ción conveniente. Por último, se requiere energía re- gular y bastante de las contracciones orgánicas de la matriz y que el puerperio sea fisiológico. Segundo. Luego que un parto se separa notable- mente del cuadro que acabamos de trazar, se presentan dificultades relativas, superables en muchos casos, y aproximando mas ó menos el parto á la eutocia; tan graves otras, que hacen que esta función sea peligrosa ó imposible. Al examinar las condiciones del parto difícil segui- remos el mismo método que hasta aquí, apuntando las que pertenecen á la madre y las que tocan al pro- ducto y sus anexos. Esto supuesto, las dificultades pueden depender de la nuliparidad, edad avanzada, IO 74 estado valetudinario de la mujer, mala conformación y lesiones patológicas de la pelvis causadas por diver- sas enfermedades, como el raquitismo, la osteoma- lacia, las luxaciones congénitas ó accidentales de uno ó de ambos fémures, exóstosis, encondromas, osteo- sarcomas, osteoteatomas intra-pelvianos, etc., etc., que ocasionen la reducción de los diámetros de los estrechos ó de la excavación hasta noventa y cinco milímetros. En el canal útero-vulvar enumeraremos también los vicios de conformación congénitos ó accidentales, las bridas, cicatrices, tumores diversos reducibles ú ope- rables, la aglutinación y estrechamiento del cuello uterino, la persistencia del hymen, el hymen doble, los estrechamientos de la vulva y de la vagina, el trom- bus, el edema de los grandes labios, y en fin, la resis- tencia del perineo. La preñez compuesta, ó lo que es mas frecuente el embarazo gemelar, debe añadirse á las circunstancias indicadas. El producto puede estar mal conformado y haber una desproporción parcial ó total entre su volúmen y el calibre del canal. Debemos enumerar asimismo las posiciones permanentes occípito-posteriores, las in- clinadas, las complicadas, con tal que puedan regulari- zarse natural ó artificialmente, las sacro-oblicuas pos- teriores y las fronto-oblícuas anteriores transitorias. En fin; la resistencia anormal délas membranas, la cortedad natural ó accidental del cordon umbilical, la inercia aparente ó real de la matriz, los espasmos del cuerpo ó del cuello bajo sus diversas formas. 75 El parto no solamente puede ser difícil, sino peli- groso, siendo el peligro relativo á la mujer, al pro- ducto ó á uno y otro al mismo tiempo. A veces será pasajero, y en otras les amenazará durante mas ó menos tiempo hasta comprometerlos y hacerlos sucumbir; no obstante, una asistencia oportuna y asidua triunfa generalmente de los peligros y salva á un gran número de madres y de niños. Comprendemos en esta cate- goría á los que además de las condiciones referidas en los partos difíciles, son muy rápidos ó muy lentos y aquellos en los que la pelvis deformada por lesiones patológicas ú orgánicas está estrechada hasta 65 milí- metros. Entre los vicios de conformación del canal vulvo uterino enumeraremos la oblicuidad exagera- da é incorregible del cuello del útero, etc. En esta clase se cuentan también las presentaciones inclina- das de vértice incorregibles, y las complicadas de la caida de alguna ó algunas de las extremidades, cuan- do estas sean irreducibles; las de la extremidad pel- viana y aun las de vértice con caida del cordon umbi- lical, y la cortedad del cordon ya referida. La placenta puede despegarse prematuramente ó insertarse de un modo vicioso en el segmento inferior del útero y aun en su mismo cuello. Otros accidentes extraños al parto pueden también hacerle peligroso; tales son, los síncopes, la eclamp- sia, la sufocación por enfermedades del pulmop, del corazón, por enfisema traumático, y por último, las hemorragias. Tercero. En fin, hay una tercera clase en la que 76 las dificultades llegan, por decirlo así, á su colmo, de tal suerte que el parto es imposible; 'pero esta im- posibilidad debemos considerarla de una manera ab- soluta ó relativa: algunos partos que son imposibles por la naturaleza misma de los obstáculos, pueden de- jar de serlo por los socorros del arte. Aquí apuntare- mos esos estrechamientos de la pelvis en que los diá- metros miden desde 65 hasta 25 milímetros, los vicios de conformación del útero, de sus anexos y contiguos que no solo sean irreducibles, pero ni aun operables. Añadiremos, para terminar, ciertos casos de monstruo- sidades, algunos enclavamientos del feto, las presen- taciones de cara fronto-anteriores permanentes é in- móviles y las cuatro posiciones de tronco. Esta división, tomada de un cuadro sinóptico dis- puesto por el Sr. Rodriguez (núm. X), me parece muy propia para apreciar en su verdadero punto de vista las consideraciones que van á seguir. La presentación de vértice es la mas natural y fre- cuente de todas, pero no la única buena, como decia Deleurye. Mas no lo es igualmente en todas las posiciones, y dicho sea de paso que en general las que correspon- den á la mitad anterior de la pelvis son mas ventajosas que las opuestas, con excepción de las posiciones de cara en que las fronto-posteriores son mejores. En las posiciones occípito-posteriores el movimien- to de flexión es al principio menos pronunciado, y el de descendimiento no se completa hasta que gira el oc- cipital y se pone en relación con el arco del pubis; esto 77 se comprende fácilmente si se recuerda que la cabe- za no puede descender sino cuanto se lo permite la longitud del cuello, que mide tres centímetros y me- dio. Teniendo la pared posterior de la pelvis una al- tura de mas de doce, no puede deslizarse hasta tocar con el vértice el piso perineal; es necesario que el cue- llo se ponga en relación con una pared que tenga aque- lla misma longitud, y por eso gira hasta la sínfisis pu- biana, con lo que el descendimiento de la cabeza se ejecuta por completo. Esta trasformacion de la posi- ción occípito-posterior en anterior requiere un movi- miento de rotación muy extenso que no se verifica sino á expensas de contracciones mas sostenidas y enérgicas, lo que hace en general que el parto sea mas prolongado y penoso para la mujer: sin embargo, en el mayor número de casos se termina de una manera fe- liz. Pero también hemos dicho que la cabeza puede quedar en su posición primitiva con el occipucio hacia atrás; entonces el parto es sumamente difícil. La razón de esto ha sido dada por Cazeaux de una ma- nera que nada deja que desear. Sienta por fundamento dinámico, que siempre que una barra recta é inflexible tiene que atravesar un canal curvo, lo recorre mas fá- cilmente cuanto menos curvo y menos largo es el ca- nal ó la barra es mas corta. Esto supuesto, en la si- tuación que guarda el feto en las presentaciones de vértice, replegado sobre sí mismo, la barra formada por su eje longitudinal se puede dividir en dos por- ciones, una representada verdaderamente por el tron- co y los miembros inferiores, barra flexible que se 78 acomoda á la curvatura de la pelvis y no presenta di- ficultades para su expulsión, y otra, constituida por el espacio que separa al vértice de la articulación atloido- axoidea, tallo recto é inflexible. En las posiciones occípito-anteriores, ya primitivas ó consecutivas, la barra recta é inflexible está reducida á las menores di- mensiones posibles, y al mismo tiempo solo tiene que recorrer la pared mas corta y menos curva de la pel- vis, la sínfisis del pubis. Además, cuando se ha despren- dido una de las extremidades de esta barra en el estrecho inferior, apenas va penetrando la otra por el superior. En las posiciones occípito-posteriores que permane- cen así hasta el fin del parto las condiciones son muy diferentes. Debiendo desprenderse el occipucio por la comisura anterior del perineo, aquel tiene que recorrer toda la curva sacro-perineal; y como el cuello no es bastante largo para medir por sí solo la pared posterior del canal es necesario que tras de la 'cabeza penetre el pecho en la excavación, y en consecuencia que aquella se doble fuertemente. Habiéndose verificado esta in- flexión forzada, la barra recta é inflexible no termina ya en la articulación atloido-axoidea sino que se ex- tiende hasta las primeras vértebras dorsales, tiene ya mayor longitud, y además debe recorrer la pared mas larga y la mas curva del canal. Es pues evidente que la expulsión del feto en este caso es muy lenta y penosa. Hay otra razón para explicar la dificultad, y es la dirección poco á propósito en que se trasmite el es- fuerzo uterino. En las posiciones occípito-anteriores esa trasmisión se hace casi en línea recta, mientras que 79 en las contrarias tiene lugar en el sentido de una línea curva, lo que ocasiona pérdida de fuerza en las con- diciones que mas particularmente necesitan de contrac- ciones vigorosas para determinar la salida del pro- ducto. Las dificultades de este parto han llamado la aten- ción de casi todos los parteros. Dejando á un lado la opinión de Ant. Petit, que creía que las posiciones occípito-posteriores no eran desfavorables y que solo hacían que el parto fuese mas largo, tenemos la del juicioso Capuron, quien sostenía que el parto en tales condiciones era imposible naturalmente y que por lo mismo exigia el empleo del fórceps, á menos que el feto fuese muy pequeño y la pelvis muy amplia. Bau- delocque se expresaba de igual modo y lo mismo Le- vret, 1 Blundell2 y algunos otros. Estas ideas han sido combatidas por otros célebres parteros. De la Tourette refiere algunos hechos; Mauriceau 5 dice ha- berlo observado un buen número de veces, y De la Motte,4 Smellie 5 y Denman 6 apuntan algunas obser- vaciones. Troccon 7 enumera 30 casos en 2,410 par- tos, y Merriman s cita 3 en 149. Dugés 9 habla de un feto que pesaba ocho libras expulsado de esta manera. i Art des accouch, etc. 3? edición. 1 The Lancet, 1828, vol. I?, pág. 202. 3 Maladies des femmes grosses, etc. 4 Traite complet des accouch, etc., pág. 209, obs. 109. 5 Tomo IV, pág. 44. Tomo II, pág. 311. 6 Introd. á la pratiq., etc., tomo II, pág. 88. 7 Bulletin de Ferussac. Compte rendu de la Maternité de Eoury. 8 Ibid. Clinique de l'hópital de Cologne. 9 Rev. med., 1830, tomo II, pág. 362. Cazeaux 1 dice que existe tan gran número de hechos, que no se detendrá en combatir las miras teóricas en que se apoyaba Capuron 2 y que profesaba todavía hasta hace poco tiempo. Velpeau 3 emite una opinión análoga, y Madame Lachapelle, 4 apreciando la causa de las dificultades, adopta un término medio diciendo que si muchas veces se tiene que ayudar á la naturaleza, en otras ella sola es bastante para terminar estos par- tos con felicidad; que si unos han exagerado los peli- gros de estas posiciones, otros no los han tenido en cuenta. Joulin 5 cree que en ciertas ocasiones es pru- dente intervenir para evitar ciertos accidentes que no dej'an de ser atribuidos al partero. Naegelé y Gren- ser 6 dicen que el pronóstico es el mismo en la prime- ra y segunda posición, tanto para la madre como para el niño; que el parto no ofrece mayores dificultades en la segunda posición que en la primera, ni exige contracciones mas enérgicas, ni mas esfuerzos de parte de la madre, ni proporciones mas favorables entre el feto y la pelvis. En medio de tan encontradas opiniones es difícil, en verdad, emitir una que coordine por explicarme así tanta divergencia; pero si se recuerda lo que hemos 1 Cazeaux. Traité theorique et pratique de l'art des accouch. Huitiéme edit. revue et anotée par S. Tarnier, pág. 318. 2 Emery, Thése núm. 75. Paris, 1831, y Journal des connais. méd,, tomo I, Pág- >5- 3 Traité complet de l'art des accouch, pág. 505 y 506. 4 Pratique des accouch, deuxiéme memoire, pág. 123 y 125. 5 Traité complet d'accouch, pág. 540. 6 Traité pratique de l'art des accouch. Trad. de la sexta edición alemana y ano- tado por G. A. Aubinas, pág. 156 y 157. 81 dicho acerca de las causas que dificultan el parto en posición occípito-posterior, se verá que cuando se con- vierten enoccípito-anteriores no cambian sensiblemen- te las buenas condiciones del pronóstico; luego que esta conversión no tiene lugar, si no afirmamos que el parto sea imposible, como Capuron, no creemos tam- poco que sea tan fácil, como decia Ant. Petit. Por otra parte, nos parece que el célebre Capuron no se apoya- ba en miras teóricas cuando Cazeaux dice: «Es tal la influencia de la longitud de la barra recta del eje del feto y la longitud de la curva del canal, que para que la expulsión se verifique es necesario: i.° que el tallo recto se rompa ó se encorve para que se acomode á la curvatura del canal, locual es imposible.1 2.°quela cur- vatura del canal se enderece. 3.0 que la pared del canal se rompa, ó que en fin, el parto venga á ser imposible. Felizmente el canal se deja enderezar en algunos casos; pero multitud de parteros han visto muchas veces que el perineo se rompa ámpliamente y que esta desgracia no se pueda evitar en la mayoría de casos; á veces aun se han producido esas desgarraduras centrales por don- de el feto se ha abierto paso hácia fuera. Estas últimas proposiciones dan cuenta de todas las circunstancias que hacen á este parto largo y difícil; admitiendo que con un feto á término convenientemente desarrollado y con una pelvis normal la expulsión se puede veri- ficar espontáneamente y de una manera feliz, se incide en un error; si se alega que esto solo se puede decir i Algunas autopsias de fetos muertos después de haber nacido en estas posiciones han. revelado graves desórdenes sufridos en la columna vertebral. 82 apoyándose en razones meramente teóricas, á esto con- testaré que ahí están las observaciones de muchos bue- nos parteros que así lo aseguran, y si acaso se me pi- diera la razón de mi poca experiencia aseguraría que en todos aquellos casos en que he visto un feto bien desarrollado en posición occípito-posterior y una mu- jer bien conformada, el trabajo ha sido muy lento, que esta lentitud ha agotado las fuerzas del organismo y que las mas veces se ha tenido que intervenir, no so- lo por la inercia de la matriz, sino para salvar al feto penosamente comprimido por la retracción anatómica, é inminentemente amenazado por la asfixia. De lo dicho infiero que para la verificación expontá- nea de este parto hay un requisito que ha pasado des- apercibido del todo para algunos parteros, y que otros, muy célebres por cierto, han combatido á pesar de que le conocían ya por Capuron. Esta circunstancia olvi- dada, que yo admito plenamente, me servirá para con- cluir con el autor citado, que el parto por el vértice en posición occípito-posterior oblicua ó posterior directa solo se resuelve naturalmente cuando el feto es pe- queño y la pelvis proporcionalmente amplia: única- mente así se puede comprender que diámetros como el sub-occípito-mentoniano y bregmático, puedan hacer elmovimientodebáscula sin salir fuera de laexcavacion. Añadiremos, por último, que si la cabeza permanece largo tiempo en la excavación comprímelas partes veci- nas y produce la parálisis de la vejiga, su inflamación algunas veces escaras, y en fin, fístulas consecutivas. El parto por la cara ha preocupado tanto á los au- 83 tores, que estaba establecido no hace mucho tiempo no abandonarle jamas á los recursos de la naturaleza, ha- ciendo cuanto fuera posible para reducir esta posición. Víardel 1 queria que llevando con los dedos una com- presa fija afuera por una cinta, se rechazara la frente. Algunas veces se ejercían tan brutales esfuerzos, que Mme. Stone 2 refiere que una partera había desollado toda la cara del feto, y que uno de los ojos colgaba sobre el rostro. Perfect5 cuentaun caso análogo, aunque Mau- riceu4dice que el niño salió solo con la cara lívida; Portal5 confesaba que este parto era uno de los mas anómalos, v anadia que á pesar de eso todo lo que podía sucederle al niño era que saliese con la cara ne- gra é hinchada. De la Motte 6 quedó azorado cuando tuvo ocasión de ver esto en un parto de cara que ter- minó naturalmente;7 en otro caso dice que el feto es- taba horrible.8 Deventer 9 procuraba prevenir estos partos, sin embargo de que los miraba como posibles sin los socorros del arte. Fichet de Flechy 10 era del mismo parecer, y Smellie, 11 aunque se inclinaba hacia este lado, recomendaba terminarlos por la versión, por el fórceps y aun por el gancho. Roederer y Petit 1 Observ. sur les accouch, etc., pág. lio. 2 Pract. of midwif, 1739. 3 Merriman. Synops on diff. parturit, pág. 46. 4 Maladies des femmes grosses, etc., pág. 264. 5 La pratique des accouch, etc., pág. 15. 6 Traite complet des accouch, etc., pág. 211. 7 Ibid. Obs. lio, iii. 8 Ibid. Obs. 13. 9 Observ. sur les accouch, etc., pág. 206. 10 Observ. sur la méd., la chir, et les accouch, 1761. 11 Traite de la theorie et de la pratique, etc., tomo I, pág. 294. 84 creían también que en algunos casos podían terminar- se sin socorros. Baudelocque y Stein profesaban que la terminación espontánea no tiene lugar sino cuando el feto es pequeño y la pelvis amplia; Gardien y May- grier continuaron colocando este parto entre los anó- malos. Madame Lachapelle1 en 1821 asentó que esta especie de parto es tan fácil y natural como el de vér- tice, y en 72 observaciones que pone en sus cuadros, 41 partos se terminaron espontáneamente y el resto por medio del arte: añade, además, que esta gran pro- porción de partos artificiales no dependía de las difi- cultades del trabajo, ni de los peligros que corriera la madre, sino de los que amenazaban al feto. Desor- meaux 1 adoptó esta opinión, que Boir 3 en una fecha anterior á la ilustre partera ya habia expresado, y des- cribió asimismo el mecanismo de este parto con el mayor cuidado. S. Zeller 4 profesaba la misma doctri- na desde 17789. Deleurye 5 dice: «Diversos autores admiten que la presentación de la cara es mala; yo no la creo así cuando se aboca directamente, porque to- dos los dias se ven partos de este género que ter- minan por sí solos. Es cierto que son un poco mas largos, mas al fin se realizan sin el socorro del arte.» Denman, 6 Nannoni7 y Chevreu 8 se expresan casi del 1 Pratique des accouch, etc., tomo I, pág. 394. 2 Dict. de méd., tomo I. Art des accouch, etc. 3 Natur. méd. obstetr., libr. septim., 1812. 4 Observ. sur differents objets relatifs á l'art des accouchements, etc, 5 Traité des accouch, etc., pág. 239. 6 Introd. á la pratique, etc., tomo II, pág. 89. 7 Mazzoni, Statistica ostetrica, etc,, pág. 22. 8 Manuell des accouch, pág. 84, 1826. 85 mismo modo. Capuron, 1 demasiado absoluto, se ha esforzado en demostrar que el parto por la cara es imposible si el arte no viene en su ayuda. Velpeau, combatiendo esta opinión, refiere haber observado seis casos, y otros muchos autores, entre los que se cuen- tan Bang, Delpech, Eckardt, Pacoud, Kilian, Barré, etc., han apuntado hechos semejantes. En Alemania y en Francia Naegelé y Stoltz aseguran lo mismo, y en Italia é Inglaterra, Bigeschi, Biagini, Mazzoni y Merriman no piensan de otro modo. No habiéndose estudiado bien el mecanismo del parto por la cara, muy natural era que se emitieran pareceres tan contradictorios y sa recomendasen ma- niobras tan diversas; algunos, en extremo absolutos, lo reputaban imposible; otros, llevando la exageración en el sentido opuesto, dijeron, como Velpeau, 2 que no solo era posible, sino en la mayoría de casos muy fácil, y que lejos de parecer imposible a priori en la pelvis seca ó en el estado natural, se explicaba muy bien aun en las posiciones mas desventajosas. Si se tiene presente lo que antes hemos dicho, nues- tra opinión se deja traslucir fácilmente: no negamos de un modo absoluto la posibilidad de una resolu- ción expontánea en un parto de esta naturaleza, pues- to que hemos marcado las reglas que rigen su meca- nismo; al considerarlo con respecto á sus posiciones hemos reputado á algunas solo como circunstancias que le hacen difícil, y á otras que por irrealizables 1 Bibliotéque méd. Analys de Madame Lachapelle, etc. 2 Loce cit., pág. 521, tomo I. 86 le hacen imposible, al menos sin el socorro del arte. La explicación es fácil: aun en las mejores posicio- nes (fronto-posteriores) no consideramos únicamente, cual lo hace la mayoría de los autores, los diámetros que se presentan, ó mejor dicho, los que se encuen- tran en la excavación, sino los que están abocados ar- riba en el estrecho abdominal; allí es donde el tronco y la parte posterior de la cabeza se hallan reunidos para poner, por decirlo así, tropiezos á la marcha del parto; en esta circunstancia encontramos la explicación de su lentitud. En efecto, el descendimiento es difícil, la dilatación lenta, y según algunos autores, el frota- miento de partes agrupadas y comprimidas de esa ma- nera hacen lento y muy difícil no solo al movimien- to de rotación, mas también el modo de trasmisión del esfuerzo uterino, que en el movimiento de flexión obra sobre un brazo de palanca quebrado en ángulo recto. Pues si todas estas dificultades existen en las mejores posiciones, las fronto-posteriores, mayores deberán ser indudablemente, sin que á nadie se ocul- te la razón, en aquellas en que la barba mira hácia atrás, de menos trascendencia si son transitorias, invencibles por la naturaleza, según lo llevamos asentado, cuan- do por desgracia prosiguen así de una manera perma- nente. Por la lentitud del parto no solamente le toca sufrir á la madre, sino que como lo han hecho notar muchos autores, el feto sufre, y muchas veces este su- frimiento es la brújula que marca la intervención del partero. Sea cual fuere la explicación, todos convie- nen en que su vida peligra, y en que si se logra que se 87 liberte por de pronto del peligro, le quedan ciertas re- liquias que menoscaban al fin su salud ó su vida. Cuando la extremidad pelviana se aboca con el es- trecho superior en ese estado de agrupamiento en que se le encuentra de ordinario, es indudable que en mul- titud de casos el parto se verifica natural y felizmente, por lo que muy bien puede llamársele eutócico. Pero hay ciertas circunstancias en este parto que llaman mucho la atención, lo que explica el que las variadas opiniones de los médicos y los errados juicios del vul- go, desde Agripay Nerón, hayan tenido eco hasta nues- tros dias. Desde luego se debe convenir en que este parto es menos favorable que el de vértice, por lo que admira se haya podido sostener una doctrina tan peligrosa como errónea, diciendo con Dionis,1 A. Petit2 y Boun- der, 5 que el parto por los píés es mas fácil que el que tiene lugar por la cabeza. La marcha de este parto es mas lenta, por lo común, porque como la extremidad pelviana no tiene la regu- laridad ni la resistencia de la cabeza, se dificulta su penetración en el estrecho, se adapta mal el segmento inferior, la dilatación del orificio uterino se hace sin la debida uniformidad, y si es cierto que la bolsa am- niótica ayuda á dilatar á aquel, también es verdad que su excesivo volúmen la expone á romperse prematu- ramente y á que las aguas se derramen en las peores 1 Traite gen. des accouch, pág. 282. 2 Leroux: Traité des pertes de sang, etc. •5 Nova meth. removendi á partos omnia, 1985. 88 condiciones, terminándose el parto en seco como dice Mme. Lachapelle. Cuando el cuello está convenien- temente dilatado, la extremidad pelviana, el tronco y los hombros generalmente se desprenden con facilidad; á veces sucede otro tanto con la cabeza; mas otras oca- siones el arte tiene que intervenir para verificar su ex- tracción. Cuando las circunstancias favorables se encuentran reunidas, las mujeres declaran que este parto las hace sufrir menos que el de vértice. No todas las variedades del parto por la pelvis son igualmente favorables; se ha dicho que cuando los ele- mentos que constituyen esta presentación se encuen- tran reunidos, no pueden penetrar con facilidad en el canal, y que se necesitan esfuerzos prolongados del úte- ro para lograrlo. Aunque esto sea exacto, es preciso no olvidar que su blandura les permite reducirse y acomodarse en el canal, si bien no con la regularidad que se observa en el parto por la extremidad opuesta. Bajo este respecto, de las tres variedades del parto agripino esta es sin duda mas favorable que la de ro- dillas y de piés. En el parto de piés se ha comparado al feto á un cono cuya base está dirigida arriba; esta circunstancia, tomada por algunos como favorable, no lo es en rea- lidad, porque á medida que el cuello se dilata se van presentando segmentos mas voluminosos de ese cono, las resistencias van siendo mayores á cada paso, las contracciones uterinas mas débiles, y menos eficaces por lo mismo; en una palabra, la potencia de las con- 89 tracciones uterinas en este caso está en razón inversa del poder de la resistencia que opone sucesivamente el canal á las regiones cada vez mas voluminosas del producto; pasa todo lo contrario de lo que se obser- va en las presentaciones de vértice: en estas la base del cono penetra primero, los esfuerzos entonces son bas- tante enérgicos, las aguas del amnios no se vacian com- pletamente y una parte del producto queda encerrada aún en la matriz: por esto el útero, músculo hueco, puede obrar con regularidad durante el trabajo y pro- porcionar, por decirlo así, el esfuerzo necesario. El parto por la pelvis es desfavorable para el feto, conforme resulta de varias estadísticas, especialmente en las primíparas, en quienes la resistencia de las pa- redes del canal estorba la pronta salida de la cabeza. Durante largo tiempo se ha creido que la causa de la muerte del feto era que presentándose este en for- ma de cono como hemos dicho, y teniendo que vencer nuevas resistencias á medida que es expulsado, los lí- quidos serian poco á poco repelidos de abajo á arriba; de lo que resultaría la congestión cerebral y las lesio- nes patológicas que se han hallado en las autopsias. Mas esta explicación no es satisfactoria: el orificio uterino, si este es el agente de la comprensión, no está contraido permanentemente sobre el cuello del feto sino en casos excepcionales, la relajación alterna con la contracción, las venas yugulares por su profundidad quedan sustraídas á la compresión, y los líquidos no afluyen hácia la parte superior, sino por el contrario, á la inferior, donde no existe la presión. 90 Pero lo que sí es un hecho positivo es el derrame del agua del amnios, menos completo cuando la extre- midad pelviana se halla abocada, total si prociden los piés ó las rodillas. Esta circunstancia acarrea la retrac- ción uterina, los trastornos circulatorios que le siguen y el padecimiento asfíxico del feto. La expulsión por la pelvis se acompaña frecuente- mente de la caída del cordon y de todos los peligros que le son consiguientes; á mas de esto, luego que el abdomen ha salido, se encuentra en la excavación comprendido entre las paredes huesosas y las partes que han descendido, circunstancia que puede dismi- nuir y aun interrumpir enteramente la circulación pla- centaria. No es sino en circunstancias excepcionales cuando el cordon escapa á esta compresión, ya sea por el modo con que han penetrado las partes ó por el lu- gar de la pelvis en que se halla colocado. Seria ridículo discutir hoy si la vena ó las arterias umbilicales pue- den ser comprimidas aisladamente, pues basta conocer la estructura y disposición anatómica del cordon para advertir la ligereza de tan fútil argumento. Debemos añadir á todo esto la compresión que la placenta pue- de sufrir entre la cabeza del feto y el útero, y su des- pegamiento prematuro. Si consideramos este parto con respecto á las diver- sas posiciones, veremos que las sacro-anteriores son mucho mas favorables que las opuestas, y la explica- ción es la misma que hemos dado ya cuando hablamos del parto por el vértice en las posiciones occípito-ante- riores. La presentación de pelvis en último análisis 91 no es mas que la cefálica abocada por su base con el estrecho; las circunstancias no varían sensiblemente; unos mismos son los diámetros que se relacionan por ambas partes, y su mecanismo es idéntico: flexión., ro- descendimiento, extensión y ex-pulsion de la cabeza. Cuando el occipital permanece atrás, la expulsión es algo mas difícil, pero igualmente semejante á la que tiene lugar en las de vértice occípito-posteriores per- manentes. En fin; si la cabeza se extiende el hecho es análogo á un parto por la cara, y la expulsión está erizada, por lo mismo, délas dificultades que mencio- namos al tratar del mecanismo v del pronóstico del parto por la cara en las posiciones fronto-posteriores, y á las que hay por añadir las que naturalmente sur- gen de la situación inversa en que viene dicha región. Poco tenemos que decir aquí acerca de la presenta- ción de tronco, puesto que la regla es intervenir y practicar la versión. El pronóstico es bastante grave. La versión espontánea, que es una terminación favo- rable, es muy rara, tanto mas si las membranas se han roto; así es que no se debe esperar, ni perder un tiempo tan precioso. La evolución espontánea, que requiere esfuerzos violentos y prolongados, expo- ne á la mujer á la rotura del útero y del perineo, al agotamiento, á los puerperios patológicos, tan des- graciados generalmente en estos casos. Si la pequeñez del feto, la amplitud de la pelvis, la energía de las contracciones y los numerosos partos anteriores, han hecho que en algunos casos se termine el parto de un modo espontáneo, no es prudente sin 92 embargo confiar siempre al tiempo, y encerrar en una expectación que pudiera importar el sacrificio de dos séres, la resolución de un problema tan complexo como trascendental. Una intervención oportuna y prudente supera los obstáculos y pone á salvo la vida de la madre y del hijo. TRATAMIENTO. Al llegar á este punto de mi trabajo no pretendo llenar las numerosas indicaciones que se presenten al práctico en aquellos casos en que tiene que auxiliar á la naturaleza ó corregir las anomalías que dificultan é imposibilitan la marcha del parto; esta materia me llevaría al vasto y dificultosísimo terreno de la dysto- cia, en donde mis conocimientos y escasa práctica me harían resbalar á cada paso: tampoco debo tocar la conducta que tiene que seguirse en los casos eutócicos. Así, pues, me limitaré á referir someramente las indi- caciones que el partero tiene que llenar con respecto solo á las presentaciones y posiciones del producto. Es una cosa admitida desde la antigüedad por todos los prácticos, y sancionada por la experiencia, que el parto por el vértice es el mas favorable de todos, tan- to que algunos autores le consideraron como el único natural; pero no todas las posiciones cefálicas son igualmente favorables, como se deduce claramente de lo que llevamos asentado. En efecto, las posiciones que corresponden á la mitad anterior de la pelvis son miradas con razón como las mejores; mas no sucede lo mismo con las posteriores, en que como dijimos 93 antes el movimiento de rotación que debe llevar al occipital hacia adelante requiere contracciones enérgi- cas y sostenidas de la matriz y mucho mayor tiempo para verificarse. Cuando el occipital queda hácia atrás, independientemente de la mayor duración del trabajo, hemos insistido demasiado en las dificultades que se presentan y en los riesgos que corren el producto y la madre, las amplias desgarraduras del perineo produ- cidas por la inflexibilidad del tallo recto representado por el feto al enderezar bruscamente al canal vulvo- uterino; además, las contracciones exageradas del úte- ro acarrean el cansancio de este músculo, su inercia y todas sus consecuencias, entre ellas los accidentes puer- perales. En este caso es de regla intervenir, con es- pecialidad si se tratase de primíparas, á quienes la estrechez y la resistencia del canal vulvo-uterino ex- pone á los accidentes puerperales más que á las mul- típaras. Una aplicación de fórceps terminará el parto. Pero aquí se dividen los parteros; unos recomiendan traer al occipital hácia delante, para lo cual hacen dos aplicaciones sucesivas de fórceps; otros lo resuelven directamente con una sola aplicación. Apreciaremos ambos pareceres. El movimiento de rotación puede ser inocente cuando el feto sea peque- ño y la pelvis proporcionalmente amplia; fuera de es- tas condiciones nos parece imprudente, pues dejando á un lado el traumatismo que sufren las partes mater- nas, el producto mismo sucumbe de ordinario, porque para convertir la posición posterior en anterior es ne- cesario que el occipital recorra casi toda una mitad de 94 la pelvis y ya sabemos que la cabeza no puede girar normalmente sino un cuarto de círculo; si pues se exagera este movimiento, se producirán graves lesio- nes en la articulación occípito-atloide-axoidea y en la médula espinal. Esto sucede cuando se hace girar me- dio círculo á un feto á término que no siendo sufi- cientemente móvil no permite que el tronco obedezca el movimiento impreso á la cabeza. Se ha dicho que cuando este movimiento de rota- ción no se verifica, y se extrae directamente con el fórceps la cabeza en posición occípito-posterior, se desgarra el perineo. Esto no es exacto si al operar se tienen presentes las reglas fundamentales del meca- nismo natural de este parto, pues trayendo á la región fronto-bregmática hasta apoyarla en el arco del pubis, tirando con el fórceps hacia arriba á fin de exagerar la flexión, y luego que dicha región se halle en este pun- to y el occipital aparezca en la comisura perineal se inclina abajo el instrumento para hacer la extensión, la cabeza sale fuera de la vulva sin determinar seme- jante accidente en una infinidad de casos. El tiempo que se debe esperar para intervenir no debe calcularse de una manera arbitraria como fre- cuentemente se hace; el partero no debe guiarse solo por los sufrimientos de la madre, sino por los del feto, sirviéndole de norma el ritmo, la frecuencia é inten- sidad de los latidos del corazón. Luego que por ellos sepa que padece, la intervención no solo está justifi- cada, sino que es del todo debida y obligatoria. Respecto de las posiciones inclinadas hemos admi- 95 tido dos variedades: la primera, en que la cabeza sufre un primer grado de extensión y representa un término medio entre una presentación de vértice y una de cara; en ella puede suceder que el occipital se detenga en alguno de los puntos del estrecho, y exagerándose la extensión resulte una presentación de cara; en este caso la conducta que deberá observarse es idéntica ála que describiremos al tratar mas adelante de-la presentación franca de cara. En otros casos la flexión tiene lugar en el momento en que desciende la cabeza, y por tanto no hay motivo para intervenir puesto que el parto tendrá lugar naturalmente. La segunda variedad en la que la cabeza se inclina sobre uno de los parietales merece llamar mas nues- tra atención, porque si bien es cierto que en muchos casos se corrige durante la marcha del parto, en otros, en verdad no muy comunes, la conversión no tiene lugar y es preciso intervenir. La conducta que debe observarse es á mi juicio la siguiente: Cuando se ha diagnosticado tal inclinación no debe abandonarse ni un momento á la paciente, y si no se ha podido cor- regir la posición por maniobras externas, como lo ha- cia Dugés, luego que se rompa la bolsa de las aguas debe introducirse la mano para practicarla, llevando la derecha ó la izquierda, según el sentido de la incli- nación, de manera que los cuatro últimos dedos ten- gan acción sobre el parietal que tiene que abatirse. Si esta maniobra no tiene resultado, lo mas seguro es practicar la versión podálica. Pero cuando la cabeza haya descendido á la excavación y la versión no sea 96 practicable, se debe recurrir al fórceps para regularizar con su auxilio la posición. Cazeaux cita un caso en que no pudiendo la cabeza descender del estrecho su- perior aplicó el fórceps, y entonces no solo descendió sino que giró entre las cucharas, con lo que pudo ser extraído fácilmente. Si no se pudiese establecer el paralelismo entre las circunferencias y los ejes, algunas observaciones de- muestran que es posible extraer al feto aun en su po- sición inclinada: tal es el hecho de Danyau, citado por Joulin, y el publicado por el Sr. Rodríguez, ' en el que á pesar de un aumento consider able de lasdimensiones de los diámetros de la cabeza, el feto fué extraído por medio del fórceps sin que antes pudiera corregirse la inclinación: esto, que á primera vista es casi imposi- ble de comprender, se entiende fácilmente oyendo las razones que para ello da el Sr. Rodríguez: «Es cier- «to, dice,2 que el ovoide cefálico inclinado se halla si- «tuado en una posición desfavorable á su paso por el «canal; lo es igualmente que las dificultades crecen «por la presencia simultánea de uno de los hombros, «epifenómeno obligado, inevitable, en las posiciones «inclinadas de vértice completas; pero también es ver- «dad que la tracción metódica hecha con el fórceps, no «ya con objeto de corregir la posición puesto que supo- «nemos que es incorregible por enclavamiento, sino «para superar la resistencia que encuentra á su paso, le «hace descender arrastrando consigo en su situación in- 1 Gaceta Médica de México. Tomo VI, números 19 y 20, 2 Lecciones orales dadas en un curso particular el año de 1871. 97 a variable al diámetro bis-acromial, oblicuamente, quiere «decir, de un modo que no puede oponer obstáculos «serios al descendimiento del tronco, que baja enton- «ces como la naturaleza le hace descender en los par- «tos eutócicos propiamente dichos. Los diámetros «longitudinales de la cabeza y del tronco (los sub- « occipito-mentoniano, frontal y bregmático y los bis-acro- «mial é iliaco,} se abocan siempre con el canal y salen «de él en dirección oblicua para no oponer obstáculos «á la marcha regular del parto, porque cuando eso no «sucede es imposible; así, por ejemplo, en el de cara, «posición fronto-anterior permanente, el ovoide ce- «fálico no puede salir porque la barba apenas pue- «de bajar la tercera parte ó cuando mucho cerca de «la mitad de la altura de la pared que la separa del «estrecho inferior, y el diámetro bis-acromial tampoco «puede penetrar en el canal, ya porque la cabeza se lo «impide, y ya porque aquel se aboca trasversalmente. «Cuando la barba gira naturalmente ó por artificio há- «cia delante hasta hacer que asome por la vulva, se «han llenado todos los requisitos del parto eutócico: «los diámetros longitudinales de la cabeza descienden «oblicuamente por el canal, y el bis-acromial se aco- «moda con los oblicuos para ejecutar luego una evo- «lucion semejante apoyando uno de los hombros en «el arco del pubis y recorriendo el contrario la gran «curva sacro-perineal. En el caso de que tratamos si «bien la cabeza desciende en situación desventajosa ti- «rada por el fórceps, la distancia que el occipital re- «corre para encajarse bajo el arco pubiano está repre- 98 «sentada solo por la altura de la pared anterior, tres y «medio centímetros, lo que hace disminuir mucho la «dificultad.)) En las posiciones occípito-posteriores inclinadas en- contramos una grande analogía con las de cara (fron- to-anteriores); en efecto, si no se corrije la inclinación de tal manera que los ejes y las circunferencias sean paralelos, la cabeza no puede descender recorriendo la pared mas alta de la pelvis sin que en un momento dado pudieran encontrarse en la excavación la cabeza y los hombros, lo que solo es posible en casos muy excepcionales. Varios autores afectos á la palanca, y que creen que sus indicaciones son las mismas que las del fórceps, han recomendado particularmente su empleo en estas circunstancias: entre las razones que aducen se cuen- tan principalmente las siguientes: Es mas fácil in- troducir una sola rama que dos; el operador es mas dueño de su instrumento y sabe mejor lo que hace; en fin, en donde el fórceps no es aplicable la palanca sí lo es. Basta referir estas razones para ver su poco fundamento. Nos detendremos solo en su manera de obrar particularmente en el caso que nos ocupa. El fór- ceps es un instrumento de tracción y no de compresión: la palanca no puede obrar sin comprimir con su fuer- za poderosa la región del feto adonde se la aplica, de donde se infiere que mientras mayor sea la resistencia, mayor también debe ser la compresión que ejerza so- bre aquella: por lo demas, es mas fácil en el caso que señalamos enderezar y extraer la cabeza con una pinza, 99 que eso es el fórceps, que no con una sola de sus ra- mas, que es también á lo que se reduce la palanca. Después de haber empleado estos medios, después de haber aplicado el fórceps, no ya solo para endere- zar la posición sino aun para sacar al feto directamen- te, si la cabeza se ha inmobilizado {ene lavamiento) en su posición viciosa no queda mas que el triste recur- so de la embriotomía para salvar á la madre. La presentación de cara no llega á ser una causa de dystocia sino cuando la barba situada hacia atrás no haya hecho el movimiento de rotación que debe lle- varla hácia delante. Ya hemos visto el valor de las observaciones y de las pruebas aducidas por algunos autores para creer que el parto puede terminarse es- pontáneamente sin que se haya verificado el movimien- to de rotación. Todos estos hechos, que por su redu- cido número son repetidos por casi todos los autores, pertenecen á fetos pequeños ó muertos, ó lo que es aun mas frecuente han tenido lugar en los abortos. Siendo una de nuestras mas bellas tareas prevenir con una intervención oportuna las dificultades y peligros que mas tarde pudieran sobrevenir, tenemos un caso en que, previendo la imposibilidad del parto espontá- neo si queda la posición fronto-anterior, puede alla- narse la dificultad con solo cambiar la presentación de cara en otra de vértice. Ya hemos dicho que en las po- siciones fronto-anteriores y en las posteriores no pue- de penetrar fácilmente la parte presentada; pero en estas últimas se percibe sobre la rama isquio-pubiana un tumor mas considerable que en las presentaciones 100 de vértice. Sobre este tumor formado por la región posterior de la cabeza se puede tener acción por ma- niobras externas; esto es lo que al menos demuestra la práctica del Sr. Rodríguez, quien para casos seme- jantes recomienda la siguiente maniobra que ha surti- do perfectamente. Colocada la mujer á orillas de la cama como para ha- cer la versión por maniobras externas, los músculos abdominales en relajación, y la pelvis elevada por una almohadilla colocada bajo el sacro, con una de las ma- nos, la mas á propósito, se lleva al feto hácia el fondo de la matriz á fin de disminuir en lo posible el aboca- miento, y á la vez se comprime con la otra el tumor que existe sobre la rama isquio-pubiana, procurando enca- jarle dentro de la excavación para determinar la flexión de la cabeza, y por tanto un cambio completo en la presentación: mas como debe suponerse, el requisito indispensable para el éxito de la maniobra es que el producto esté móvil, ó lo que es lo mismo, que el hue- vo esté íntegro. Si este procedimiento fracasare, deberá recurrirse á la versión por maniobras internas, si fuesen favorables las condiciones que demanda esta operación. Mas si se ha roto la bolsa de las aguas y ha descendido la parte presentada, se debe apelar á una doble aplicación de fórceps, y hacer con ellas el movimiento de rotación que debe llevar la barba hácia delante. Aunque no so- mos partidarios del movimiento de rotación que hace recorrer á la cabeza casi medio círculo, por temor de las lesiones que sobrevienen al feto, le recomendamos en este caso, porque no tenemos otro recurso de que echar mano, siendo imposible para nosotros, y por lo mismo irracional, intentar siquiera hacer bascular al ovoide cefálico dentro de un canal que solo tiene diez y medio centímetros de diámetro. De no ser así no quedaria mas recurso que la embriotomía. La presentación de pelvis considerada en si misma no puede mirarse como una causa de dystocia; pero está rodeada de circunstancias tales, que es necesario que este parto se verifique bajo la vigilancia del partero. Permítaseme que pase muy ligeramente sobre este punto, pues según sé, mi hábil compañero D. José M. Sosa va á tratarle con todo el detenimiento que merece. No siendo esta presentación pelviana sino la cefálica abocada por su base, las reglas que rigen su apreciación son semejantes á las de aquella; así, tene- mos como favorables las posiciones sacro-anteriores. Si se dificultara la expulsión de la cabeza, para de- terminar su flexión y expulsión deberia ponerse en práctica la maniobra clásica ó la que es peculiar al Sr. Rodríguez, que consiste en introducir la mano por la concavidad del sacro hasta el occipital, y doblar con ella la cabeza al mismo tiempo que la mano que sos- tiene el cuerpo del producto le lleva hácia el vientre de la madre; la expulsión se verifica de una manera rápida, fácil y segura, como ha podido verse muchas veces. En las posiciones sacro-posteriores, cuando á la integridad del huevo se añade una suficiente movi- lidad del producto, creo que nos es permitido cambiar por maniobras externas la presentación y convertirla en 101 102 una de vértice occípito-anterior. Si las circunstancias no lo permitieren debe ponerse en práctica el parto manual, procurando al hacer las tracciones llevar el plano dorsal hácia delante, á fin de que la expulsión de la cabeza tenga lugar de la misma manera que en las posiciones anteriores. A veces, sin embargo, la cabeza queda con el occi- pital hácia atrás, y se puede desprender, como ya diji- mos, si la región fronto-bregmática se apoya en el arco del pubis y luego hace el movimiento de flexión. Si la cabeza se extendiere y el feto fuese pequeño se puede hacer el desprendimiento llevando al tronco hácia ar- riba; el occipital recorre así la curva sacro-perineal, y tan luego como aparece en la comisura posterior de la vulva, le siguen el vértice, el bregma y la cara. Si en estos dos últimos casos que hemos examinado la ex- pulsión no se verificase, la maniobra de Madame La- chapelle estaria perfectamente indicada. Supuesto que el parto por el tronco es esencialmen- te vicioso, por su naturaleza misma es también causa de distocia. La versión por maniobras externas debe- rá practicarse siempre que se pueda, y si eso no se consiguiere, sin pérdida de tiempo se recurrirá á la ver- sión intra-uterina. No se debe retardar la operación en espera de la versión ó de la evolución espontáneas, porque el práctico nunca debe fundar su regla de con- ducta en casos excepcionales. Cuando la bolsa de las aguas se haya roto y la retracción anatómica del útero inmobilice al feto, se puede intentar la evolución ar- tificial por el procedimiento de Scanzoni ú ocurrir al 103 procedimiento de Deutsch. Mas si esto fuere irreali- zable, no quedaría otro arbitrio que practicar la em- briotomía. Me temo mucho no haber dado lleno á mi propó- sito, porque en las arduas cuestiones prácticas la inex- periencia expone á errar á menudo. Esto no obstante, cualquiera que lea este imperfecto trabajo comprenderá que al escribir he tratado de pesar las dificultades y de apreciar juiciosamente los consejos, á veces contradic- torios de nuestros maestros de México y Europa, lo que demuestra empeño y pone de manifiesto mis bue- nos deseos. No me queda, en vista de esto, otro ar- bitrio, que apelar á la proverbial indulgencia del Ju- rado de calificación que va á juzgar de mi aptitud para ejercer la noble profesión de Médico-cirujano. Ricardo Vértiz y Berruecos. México, Diciembre de 1871. FÉ DE ERRATAS. Plana. Linea. Dict. Liase. 9 ... 18 .. sinfices sinfisis >7 ... 15 .. eloccipital el occipital 26 ... 4 .. procedencias procidencias. 19 ... '7 .. el máximun de los moví- mientos propios y el de los latidos etc. y el máximun de los movi- mientos propios. j8 ... 9 .. adestrará adiestrará. 45 .. 17 .. subespinosa derecha subespinosa izquierda. 44 • • '4 .. reproducen producen. 56 se está está 58 •• '9 .. de del 60 • • >7 .. eutósico eutócico 67 ... 22 .. s n tura sutura. 68 .. 1} . segunda segundo. 71 .. I? . Loroux Leroux. 85 .. 11 habiéndose habiéndose id .. I? .. sa se 94 ... 8 .. el movimiento al movimiento. Sinopsis ordinal de las posiciones de vértice confor- me d las clasificaciones de diversos parleros, dos pues- ta por el profesor D. Juan J/Lafíodrifuete. Sinopsis ordinal de las- posiciones de la extremidad pel- viana conforme a las- clasificaciones de diversos parleros, dis- puesta. por el profesor D. Juan. Rodriguen