DISTOCIA BUS PRESENTACIONES í MANERA DE CORREGIRLA TESIS INAUGURAL, QCE PRESENTA AL JURADO DE CALIFICACION, jeito Manjd, 11] J ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA, PRACTICANTE DE LOS HOSPITALES DE SAN PABLO Y MATERNIDAD, Y SOCIO FUNDADOR DE LA SOCIEDAD FILOIÁTRICA Y DE BENEFICENCIA DE LOS ALUMNOS DE LA ESCUELA DE MEDICINA. MÉXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Bajos de San Agustín, num. 1. 1873 <- </ j| tí A MI QUERIDA MADRE, Como débil tributo de gratitud, y en muestra de amor filial. & mis Testimonio público de agradecimiento. A LQ>§ SEÑARES 0)©QT©RES DON JUAN MARIA RODRIGUEZ §on ©rfcgn, Homenaje de respeto y reconocimiento. A LA m©Qárm©& v ©s Prueba de adhesión y simpatía. mis Recuerdo de nuestros días de estudiantes. gustoso á cumplir con el requi- U| ffl T16 Ia ley impone á los que aspiran Q® al honroso título de profesores de medi- ciña. Sin embargo, muchos temores me asaltan al presentar este trabajo. En pri- mer lugar, su imperfección absoluta, pues ni mis conocimientos, ni el tiempo que he tenido á mi disposición me han per- mil ido hacer un trabajo digno de la ilustración reco- nocida del Jurado. Pero no es esto lo que más me preocupa, pues que su proverbial indulgencia va á su- plir, sin duda, las faltas numerosas de mi obra. Al escribir mi Tésis, he querido recopilar ciertos preceptos prácticos de Tocología. Teniendo en nues- tro suelo ya sobrado material, no he querido con- sultar á los autores europeos. He aquí el principal motivo de mi temor. El re- glamento de nuestra Escuela asigna por texto para la cátedra de Obstetricia, un autor que profesa ideas en gran parte diferentes á las que seguimos en la clíni- ca oficial. ¿Qué hacer en el caso en que alguno de mis jueces me dirija una pregunta sobre este ramo en aquellos puntos en que hay una flagrante contra- dicción entre los que aprendemos teórica y lo que se nos ha enseñado prácticamente? ¿Responderé con- forme al texto? ¿Lo liaré según lo que he visto en la clínica? Ya se ve que mi situación no puede ser más difícil. A pesar de esto, como el razonamiento, y so- bre todo la experiencia de nuestros prácticos más es- clarecidos están en pro de lo que defiende la escuela ecléctica nacional, ella me servirá hoy de norte, sin que por esto se pueda creer que me he propuesto contrariar abiertamente las doctrinas teóricas que se me han enseñado en la cátedra respectiva. Mi papel se reducirá á defender lo que me haya convencido, sin impugnar por eso en lo más mínimo las opiniones muy respetables por otra parte de Baudeloque, Du- bois, Cazeaux y en general de la escuela francesa án- tcs de la reforma intentada y llevada á cabo por el célebre Stoltz y la escuela estrasburguesa. El conocimiento exacto de las diversas si- tuaciones del feto y de los admirables movi- mientos que el útero le obliga á ejecutar du- rante el parto eutócico es la base de las reglas que sirven de norma en los casos de distocia ya previstos, y de clave en las situaciones im- previstas; el único fundamento racional sobre que pueda apoyarse la intervención, cualquie- ra que sea, en los partos peligrosos, difíciles ó imposibles. La experiencia enseña que en casos de esta especie, solo con su auxilio es posible apropiar á la naturaleza del obstáculo con que se tropieza la solución mas conve- niente.-J. M. Rodríguez (Cuadros sinóp- ticos de Obstetricia.') Entre las varias causas de distocia que suelen pre- sentarse en la práctica de los partos, las mas frecuentes en México son debidas á la mala situación del feto. El producto de la concepción íntegro como se sabe tiene la forma de un huevo, y puede abocarse con el es- trecho superior por una de las extremidades de su eje mayor ó del menor. El primer caso da lugar á las pre- sentaciones de vértice ó de pélvis: el segundo, á las de tronco. Se da el nombre de posición á la relación que guar- dan ciertos puntos convencionales de la región que se aboca, con otros, convencionales también, del estrecho superior. 10 Sabido es por todos que existen tantas clasificaciones respecto á las presentaciones y posiciones del feto cuan- tos son los autores que han escrito sobre esta materia; pero la que seguiré, tanto por llenar plenamente su ob- teto, cuanto por ser la generalmente seguida aquí, es la del Sr. D. Juan M. Rodríguez, reducida al cuadro mne- motécnico siguiente: Presentaciones. Occipito, sacro, acromio, fronto. POSICIONES. , Ilíaca izquierda anterior, (15) \ Iliaca derecha posterior. (2 5) i Ilíaca derecha anterior. (35) i Ilíaca izquierda posterior. (45) Esta clasificación ha sido hecha conforme á varias es- tadísticas que demuestran que las presentaciones de vér- tice son las mas frecuentes; después las de la extremi- dad pelviana; luego las de tronco, y por último las de cara. Siguiendo las doctrinas del Sr. Rodríguez dividiré las presentaciones y posiciones, en favorables, desfavorables y viciosas. Entre las presentaciones del primer grupo coloco las de vértice; en el segundo, las de pélvis y de cara, y en el último las de tronco. En cuanto á las po- siciones se puede decir que las anteriores son general- mente mas favorables; y en caso de ser desfavorables, lo son ménos que las posteriores, con excepción do las de cara, pues las fronto-anteriores son siempre mucho mas desfavorables que las posteriores. Siendo indispensable el exacto conocimiento de la pre- sentación y posición del feto para fijar el pronóstico y el tratamiento en caso de que sea necesaria la interven- ción del arte, para llegar á él es preciso recurrir á to- dos los medios de investigación que están á nuestro al- cance, tales como la exploración, la palpación y la aus- 11 cultacion abdominales, introducidos aquí por el Sr. Ro- dríguez desde el año de 1869, y al tacto vaginal. La exploración da á conocer la forma del vientre y sumi- nistra datos que en la mayoría de casos pueden indi- car si se trata de una presentación longitudinal ó tras- versal. La palpación dirá si la cabeza del feto está ar- riba, abajo ó á un lado; adonde está el tronco, adon- de los miembros, etc. Por la auscultación se oye á qué puntos del vientre corresponde el máximum de intensi- dad de los latidos del corazón fetal en cada una de las presentaciones y posiciones ya dichas, y se distinguen de los que pertenecen al sistema circulatorio materno; si existen uno ó dos corazones, y por consiguiente, uno ó dos fetos. El tacto vaginal da á conocer el estado de las partes blandas y duras del canal vulvo-uterino, el del orificio del útero, si hay algún obstáculo para que el parto pueda terminarse por sí solo, y por último, se emplea para corroborar ó corregir el diagnóstico hecho con el auxilio de los otros medios. Aunque ántes de esta enseñanza se recurría á algunos de estos arbitrios para adquirir la certidumbre de la existencia ó ausencia de un embarazo, y para saber si el feto en el primer caso vivía ó había sucumbido, la ex- ploración nunca se hacia como hoy; quiere decir, con tanto detenimiento, ni mucho ménos con el objeto con que actualmente se practica; pues á mas de llegar á la solución de aquellas dos cuestiones, por su auxilio se puede saber, con una facilidad y precisión asombrosas y sin tener necesidad de recurrir al tacto vaginal, cuál es la situación absoluta y relativa del feto en los emba- razos simples, y la de los fetos en caso de preñez ge- melar, lo que, como se comprende, sirve de norma en los casos previstos y de clave segura en los imprevistos. 12 Además de esto, el Sr. Rodríguez aconseja siempre y re- comienda en sus pláticas obstetriciales la auscultación durante el trabajo del parto, pues solo ella, dice, pue- de enseñar al práctico cuándo debe intervenir para sal- var la vida á un feto cuya circulación esté atacada por causas que de ningún otro modo pueden ser apreciadas. Como mi objeto es ocuparme únicamente de los ca- sos de distocia, no me detendré en describir el meca- nismo del parto en cada una de las presentaciones y po- siciones; esto me llevaría mas allá de mi propósito: so- lo me contentaré con recordar esta sábia ley de la natu- raleza que Pajot formula así: No hay realmente sino un solo mecanismo del parto, cualquiera que sea la presenta- ción y la posición, con tal de que la expulsión se ejecute espontáneamente, es decir, sin intervención del arte, y se verifique á término. 1 POSICIONES OCCIPITO-POSTERIORES. En estas posiciones el diámetro longitudinal del útero es mayor que el trasverso. Por la palpación abdominal se encuentra la sensa- ción quística en el punto diametralmente opuesto á aquel adonde se halla el dorso del feto: de manera, que si la posición es segunda se encuentra adelante y á la iz- 1 Pajot. Dictionaire Enciclopédique des Sciences medicales. 13 quierda. Si cuarta, adelante y á la derecha. Los miem- bros se tocan mejor en una posición intermedia. El máximum de los ruidos del corazón está en la zo- na sub-umbilical, extendiéndose más hácia arriba que abajo y trasversalmente: para oirlos con claridad se ha- ce acostar á la mujer sobre el lado opuesto adonde esté el tronco del niño. De esta manera el vientre cae y re- posa sobre la cama, con lo que, como el Sr. Rodríguez enseña, basta para que se oigan muy claramente. Pero si se quisiere precisar mas aún el diagnóstico de la po- sición fijando el sitio preciso adonde se encuentra el máximum de los latidos, bastará hacer girar algo mas todavía al útero sobre su eje longitudinal por maniobras externas cuidadosas, con cuyo medio se logra el objeto tanto cuanto es de desear. El citado profesor así lo ha enseñado en la clínica: cuantos han visto su manera de proceder se han persuadido de la utilidad y de la sen- cillez de este ingenioso recurso. La madre siente más los movimientos hácia el fondo del útero, punto adonde corresponden los piés. Por el tacto vaginal se toca la cabeza y á veces la su- tura sagital en el sentido de uno de los diámetros obli- cuos. Después de la rotura de las membranas, y cuan- do la cabeza comienza á descender á la excavación, se toca la que impropiamente se llama fontanela posterior, y que en realidad no es, según lo ha demostrado el Sr. Rodríguez, sino el cabalgamiento de los parietales y del occipital, pues á esa época (fin del noveno mes) el es- pacio membranoso constituido por el periostio, llamado fontanela posterior, es intangible, porque en la mayoría absoluta de casos, casiya no existe, cual se puede observar en las cabezas de fetos de término cabal (de 270 á 280 dias). La fontanela anterior tampoco lo es en estas cir- 14 cunstancias, porque se encuentra comprendida en un es- pacio donde la extremidad del índice no la puede tocar. 1 Por lo común la naturaleza termina satisfactoriamen- te el parto en estas posiciones, haciendo que la cabeza ejecute un movimiento de rotación en virtud del cual el occipital viene á situarse debajo del arco del púbis. Si por cualquiera circunstancia la cabeza no ejecutara di- cho movimiento y continuase encajándose directamente en la excavación, tiene que exagerarse el movimiento de flexión apoyando la región fronto-bregmática en el ar- co del púbis hasta que aparece la nuca en la comisura posterior de la vulva. Entonces se verifica el movimien- to de báscula (extensión) en torno del diámetro bi-parie- tal y sale la cabeza. En algunas circunstancias acontece que apoyada vigo- rosamente la región fronto-bregmática en el arco del púbis, los esfuerzos de la naturaleza son impotentes pa- ra ejecutar á su debido tiempo el movimiento de exten- sión: entonces hay que venir en su auxilio con las ma- nos ó con el fórceps. En otras ocasiones, sobre todo en las nulíparas, la po- ca elasticidad de las partes blandas, el reducido calibre de la vagina, la pequenez de la vulva y lo muy limitado del perineo, oponen una gran resistencia á la marcha del parto. Estas circunstancias á que he hecho referencia, algunas de las cuales (el poco calibre de la vagina, la pequeñez de la vulva) han llamado por mucho tiempo 1 El espacio á que me refiero corresponde á la región fronto-breg- mática y á la cara interna de la rama horizontal del pribis. Para to- carla, dice el ya citado profesor, basta hacer el reconocimiento acos- tando á la mujer en la postura inglesa, llevando luego la mano por de- trás de los muslos: solo así se puede penetrar cómodamente hasta don- de se halla y alcanzarla con la yema del índice. 15 la atención de los prácticos nacionales y ele los europeos, quienes al principiar á ejercer entre nosotros, por diestros y habituados que estén para poner el speculum uteri, tropiezan, según confesión de algunos de ellos, con in- decibles dificultades, no digo ya para poner el gran mo- delo de Fergusson, lo que raras veces se consigue aquí, sino aun el núm. 2, que como se sabe tiene dimensio- nes menores: estas circunstancias, repito, parecen que- dar satisfactoriamente explicadas por la mayor altura de la pared anterior de la pelvis de nuestras mujeres, lo que equivale á disminuir el diámetro coxi-pubiano, á cambiar algo la dirección del eje del estrecho inferior, haciendo desde luego mas obtuso el ángulo formado por él y por el eje del superior, y á dificultar, por tanto, el descendimiento de la cabeza, puesto que el cuello del feto no tiene bastante longitud para medirla. El último tropiezo consiste en la poca elasticidad del canal vulvo- uterino, naturalmente reducido á menores dimensiones. Estas observaciones, originales del Sr. Rodríguez, han sido confirmadas desde que dicho profesor llamó so- bre ellas la atención de nuestros prácticos, por personas tan competentes, como los Sres. D. Miguel Jiménez, Martínez del Rio, Espejo, Liceaga, Rosendo Gutiérrez (véase su tésis), San Juan, etc., etc. No de otro modo se explica la necesidad que hay en la mayoría relativa de casos de terminar el parto con el fórceps, aun tratándose de mujeres muy jóvenes. El Sr. Rodríguez se pregunta si este carácter será ex- clusivo de las mujeres de la raza hispano-mexicana. Sus pesquisas le obligan á creerlo así hasta ahora; pero se abstiene todavía de presentar su observación como doc- trina suficientemente comprobada por una suma respe- table de hechos irrefragables. 16 Si pues durante el trabajo se observase que la cabeza no gira, y se tuviere la convicción de que hay bastante líquido amniótico en el interior del útero, por un reco- nocimiento previo; si se creyere que el cuerpo del feto puede secundar el movimiento que se imprima á la ca- beza, se aplicará el fórceps y se dará á ésta la dirección conveniente. Si este procedimiento no pudiere emplear- se ó no diese resultado, se hará la extracción directa- mente con el fórceps procurando imitar en todo á la naturaleza, y confiando el cuidado de sostener el peri- neo á un ayudante experto que indique el momento en que aparece la nuca en la comisura posterior de la vul- va, pues en ese instante debe cesar el movimiento de flexión y comenzar el de extensión. Si no se toma es- ta precaución, la parte alta del tronco desgarra indefec- tiblemente al tabique recto-vaginal. POSICIONES INCLINADAS DE VERTICE. Las posiciones inclinadas de vértice son aquellas en que la cabeza está doblada lateralmente, y por lo mis- mo inclinada hácia uno de los hombros. Puede suceder muy bien, que la naturaleza corrija es- ta inclinación; pero como podria acaecer lo contrario, lo prudente es intervenir con tiempo cuando sea posible. Para remediar estas situaciones, se puede recurrir á las maniobras externas recomendadas por Dugés, ó á las internas, procurando enderezar con la mano á propó- 17 sito la inclinación de la cabeza ó ejecutar la versión po- dálica si las condiciones son favorables para verificarla. Si la cabeza hubiere descendido á la excavación, se aplicará el fórceps procurando siempre corregir la in- clinación é imitando en cuanto sea posible los movi mientos que la naturaleza haría ejecutar al feto. Si no se consiguiese esto, se hará la extracción directa. Aun- que en estos casos el fórceps no toma la cabeza en la dirección del diámetro bi-parietal ó por las orejas, co- mo dice Pajot, debe tomársela de una manera que se acerque lo más que se pueda á esta situación á fin de hacerla bajar cuanto sea posible, haciendo luego otra aplicación mas conveniente si se considerare absoluta- mente necesaria. Algunos autores, fundados solo en la teoría (pues que no existen sino dos casos extranjeros mal estudiados, uno de ellos citado por Gazeaux, y otro que pertenece á Danyau, mencionado por Joulin), creen imposible que en estas circunstancias la cabeza pueda descender en su situación inclinada, por oponerse á ello el diámetro bis- acromial. Sin embargo, dicho diámetro no opuso ningún obstáculo en el caso que asistió el Sr. Rodríguez, con- signado en la Gaceta Médica de México,1 lo que dicho profesor explica diciendo que ese diámetro no baja tras- versal sino oblicuamente, y que se reduce con facilidad por el acomodamiento. 1 Entregas 19 y 20 del tomo VI. 18 PRESENTACIONES DE PELVIS. En estas presentaciones el diámetro longitudinal del útero es mayor que el trasverso. Palpando la pared abdominal no se encuentra al tu- mor formado por la cabeza, en el estrecho superior, si- no hacia el fondo del útero. Si la posición os sacro-anterior, se toca el tronco del feto, y si sacro-posterior, álos miembros. La sensación quística, diametralmente opuesta al dorso, se sentirá bien en las sacro-posteriores, y no se percibirá, al mé- nos tan claramente, en las sacro-anteriores. Otro tanto digo respecto de las desigualdades fetales. Por la auscultación se oye el máximum de los ruidos del corazón en la zona supra-umbilical, y estos se ex- tienden más hácia abajo que arriba y trasversalmente. Para fijarlo en las dorso-posteriores, se puede recurrir al mismo arbitrio de que hablé al tratar de las posicio- nes occípito-posteriores. Por el tacto vaginal es muy difícil conocer la parte que se presenta, y solo después de rotas las membra- nas y cuando haya descendido la región se la puede reconocer por los signos demarcados por los clásicos. Si los piés prociden y si se les puede tocar fácilmente no se les confundirá con ninguna otra parte, y su situa- ción relativa indicará la posición; pero si están altos, y solo se pueden alcanzar con la extremidad del dedo sin que se consiga precisar lo que se toca, y por otra parte, queda alguna duda respecto del diagnóstico hecho por los otros medios, vale más, como lo hace el Sr. Rodrí- guez, cloroformar á la mujer é introducir toda la mano 19 para asegurarse de cuál es la región que se presenta y cuáles sus relaciones con el estrecho superior. El parto por la extremidad pelviana generalmente se termina por solo los esfuerzos de la naturaleza; pe- ro la vida del producto está amenazada por tales peli- gros desde el principio del trabajo, sobre todo en las nulíparas, que seria temerario, salvo algunas excepcio- nes, dejar de auxiliar á la naturaleza, particularmente en los casos en que á poco de que se hayan roto las membranas se verifique el escurrí miento del meconio. Para probar la verdad de esto, citaré lo que el Sr. Rodríguez dice en una de sus lecciones clínicas: « En este parto hay por lo común un fenómeno que ha sido mal apreciado en mi concepto: la expulsión del meconio. Véase cómo los autores consideran este hecho: «Naegelé y Grenser,1 al hablar del diagnóstico de la presentación pelviana, dicen: Souvent on constate un écou- lement de méconium, lo cual equivale á decir solo que la salida del meconio es á menudo un epifenómeno obliga- do de la presentación de que se trata. « Hugier cree que la expulsión del meconio es el re- sultado puramente mecánico de la compresión del ab- domen del feto, y por consiguiente que es ménos gra- ve que cuando aparece en cualquiera otra presenta- ción. 2 « Joulin dice á este respecto: 3 L'ex creí ion du méco- nium est un des signes de la présentation du?pelvis Dans ces circonstances, ce n'estpasun índice que le foe- tus souffre, l'excretion est due d Id compression de l'abdo- 1 Ob. cit., pág. 168. 2 Ob. cit., pag. 430. 3 Ob. cit., pág. 552. 20 men, mais surtout á la différence de pression qui existe entre les partios encore contenues dans l'uterus, et celles qui sont en rapport avec le vide de l'excavation. « Gazeaux es también muy explícito. Dice á este res- pecto: 1 Enfin, un signe suit ordinairement d'assez pros la rupture des membranes, c'est l'écoulement du méco- nium; y en una nota añade luego: L'écoulement du mé- conium peut avoir lieu cependant dans d'autres présen- tations que celle de l'extrémité pelvienne; mais c'est alors un signe tres fácheux, et qui doit fixer inmediatement l'attention de l'accoucheur. 11 indique toujours, en effet, un état de mort, ou aumoins un état de souffrance dufoe- tus, qui requiérent le plus souvent l'inte rvent ion del'art. Más adelante (pág. 388), y como para que al lector no le quede duda alguna sobre su manera de sentir acerca de la salida del meconio en el parto agripino, concluye de la manera siguiente: En résumé: l.° l'écoulement du méconium dans les présentations du siége n'a pas deva- leur; 2o dans les autres présentations, et quelque temps aprés la rupture des membranes, c'est toujours un signe fácheux; 3.° au moment de la rupture, il faut pour le juger avoir recours « l'auscultation. «Ghailly-Honoré dice solo: 2 Enfin, le doigt de l'accou- cheur est le plus ordinairement retiré teint de méconium. Jacquemier3 después de señalar al escurrimiento del meconio como un signo propio de la presentación déla extremidad pelviana, añade que no debe despreciarse, porque puede servir para rectificar un error é iluminar en el diagnóstico de la presentación en caso de duda: después de decir que la salida del meconio es efecto de 1 Ob. cit., pág. 335. 2 Ob. cit., pág. 803. 8 Manuel des accouchements, etc. París, Tom. 1 °. pág. 610. 21 la compresión mediata que el útero retraído después del derrame de las aguas determina en las visceras ab- dominales del feto, y sobre todo, en el intestino grue- so; después de que pretende establecer las diferencias del meconio cuando la presentación es pelviana, de cuan- do es otra cualquiera, termina diciendo: Dans celle {la présentation) du pelvis, il {le foetus} rend sonméconium, qu'il soit vivant ou morí. Ainsi, l'issue du méconiumpen- dant le travail, dans des conditions particuliers bien constatées, est un signe, non absolument certain, mais d'une grande valeur en faveur de la présentation de l'ex- tremité pelvienne. «Ramsbotham,1 como los demás parteros ingleses, enseña que el parto agripino no es natural, y por eso es que al hablar de la conducta que en tales casos debe observar el práctico, dice: In cases of breech pressenta- tion a great more attention is required of the obstetritian than under a natural labour, as vell for the protection of the woman's parts, as for the preservation of the child's Ufe; for the infant is always placed in greater or lessjeo- pardy from the pressure wich must take place on the fu- nis umbilicalis during the passage of the shoulders and the head; 2 y en la pág. 402 añade: Under a breech pros- sentation, after the liquor amnii has been evacuated, the meconium is frequently, but by no means invariable, squeezed out of the rectum, by the mechanical pressure 1 The principies and practice of obstetric medicine and surgery in reference to the preces of parturition. London 1841, pág. 395. 2 En el caso de presentación de la extremidad pelviana el partero debe fijar su atención mucho más que en el parto natural [el de vér- tice], tanto para proteger los órganos maternos, cuanto para cuidar de la vida del producto, pues entonces corre un riesgo mayor ó me- nor por la compresión que el cordon umbilical sufre durante la salida de los hombros y de la cabeza. 22 siwtained. This circumstance hastherefore been noted as a symptom ofbreech pressentation. 1 «Villiam P. Dewes, el célebre profesor de la Univer- sidad de Pensilvania, llama preter-natural al parto agri- pino, y respecto del meconio solo dice lo que sigue: 2 A discharge of meconium, after the membranes hace gi- ven way, tends to corrobórate, but does not absolutely confirm the presence of the breech. «James Blundell, el aplaudido partero inglés, única- mente dice: 3 In pressentations ofthenates, the meconium frequently comes away. «El haberme detenido en relatar las opiniones de los mejores representantes de las escuelas tocológicas alemana, inglesa, francesa y norte-americana, no pare- cerá ocioso, si se atiende á que mi plan en este momen- to es patentizar el gran valor diagnóstico que se dá ge- neralmente á la salida del meconio en el parto agripino, á la vez que el ningún valor pronóstico que se concede á ese mismo signo. L'écoulement du meconium dans les présentations du siége, ría, pas de valeur, es un apo- tegma acatado hasta hoy como artículo dogmático en el mundo científico. 1 En la presentación de la extremidad pelviana, después de que el lí- quido amniótico ha sido evacuado, lo es igualmente el meconio por el recto, si bien esto no sucede siempre de una manera invariable; este fenómeno es debido á la presión mecánica sostenida á que entonces se halla sujeto. A pesar de esto, la salida del meconio es reputada como un síntoma de la presentación de la extremidad pelviana. 2 Compendious system of midwifery. Philadelphia, 1832, pag. 316. Una descarga de meconio, después que se han roto las membranas, corrobora la presentación de la extremidad pelviana, mas no confirma absolutamente la presencia de las nalgas. 3 The principies and practice of obstétrico medicine. London, pág. 138. El meconio es expulsado con frecuencia en la presentación de las nalgas. 23 «Sin embargo, aun cuando para muchos sea atenta- torio ponerse en abierta oposición contra tal doctrina, y por más que esté persuadido de mi insuficiencia, voyá demostrar que ella es errónea á todas luces. Numerosos hechos levantan ya muy alto la voz en su contra, y yo traigo conmigo toda su elocuencia y su imponderable valimiento. Si se mide la altura á que entre nosotros se ha elevado ya la ciencia del diagnóstico de las pre- sentaciones y posiciones por medio de la exploración, de la palpación y de la auscultación abdominales, la sa- lida del meconio, como signo diagnóstico, es del todo in- necesaria. Si se mide á la que ha llegado también la anatomía y la fisiología del aparato genital durante el proceso de la gestación y del parto, la salida del meco- nio, en vez de carecer de valor pronóstico, le tiene ma- yor aún que los signos suministrados por la ausculta- ción, que es cuanto más se puede decir; y es que por medio del oído, solo se perciben los trastornos muy avanzados de la circulación, mientras que la salida del meconio, especialmente en este caso, marca como el no- nius de un barómetro, desde el simple amago de asfi- xia hasta la asfixia completa. La salida del meconio en el parlo agripino demuestra, á pesar de todo lo que se haya dicho, el sufrimiento del producto. «La generalidad de los autores conviene en que el parto agripino es peligroso para el feto, y no hay quien ignore que este peligro es atribuido á la compresión del cordon umbilical. Esta explicación es satisfactoria cuan- do es comprimido el cordon. ¿Mas lo es siempre? Por otra parte, ¿no es verdad que el meconio empieza á sa- lir aun ántes de que el cordon pueda ser comprimido? Reflexionóse que en la generalidad de los casos, el cor- don no está ni puede estar sujeto á compresión alguna, 24 miéntras no quede comprendido: primero, entre la par- te alta del tronco y las paredes de la excavación; y des- pués, entre éstas y la cabeza del producto. «En las primíparas, sobre todo, se observa en estos casos que á poco de haberse roto las membranas y án- tes de que comiencen los fenómenos mecánicos del par- to, aparece el meconio, y que esta excreción sigue te- niendo lugar entonces en lo restante del trabajo. El pro- ducto no nace; viene muerto ó casi muerto. «Dejando á un lado, por ahora, las causas que pro- siguen atacando la fuente de la vida del feto, si la parte baja del tronco ha descendido ya á la excavación, estu- diemos cuáles son las que inician el trastorno cuando todavía el feto existe todo dentro del útero y están ya rotas las membranas. «La observación me ha enseñado que tan luego como madura la fuente y se rompe durante una contracción, sale todo ó casi todo el líquido amniótico; la contracti- lidad anatómica del útero, ó sea la retractilidad, se apre- sura á llenar el vacío que dejan las aguas vertidas, y ese vacío es considerable, porque, vuelvo á repetirlo, todo ó casi todo el líquido amniótico se derrama en virtud de que la extremidad pelviana no se adapta con exactitud á la forma del estrecho y deja varios espacios por donde se escurre, sin poderlo evitar. Poco, muy poco después de eso, cuando todavía la extremidad pelviana está detenida en el segmento inferior de la matriz, sale el meconio: ¿no se advierte desde luego que son conco- mitantes estos dos hechos-retracción del útero-salida del meconio? ¿No se ve, además, que el primero es cau- sa del segundo? «Que el útero disminuye de volúmen, ó lo que es lo mismo, que se retrae, es un hecho clínico innegable. 25 Que con ese fenómeno coinciden la salida del meconio y cierta irregularidad en los caractéres que normalmente tienen los latidos del corazón del feto, es otro hecho evi- denciado. ¿Qué es lo que pasa, pues, en estos momen- tos? «Guando el útero se retrae para llenar el vacío que paulatinamente va dejando tras sí el contenido que sa- le, ó sea el líquido amniótico y el feto, la capa media del útero, músculo vascular, especialmente en donde está implantada la placenta fetal constituyendo la pla- centa materna, secunda el movimiento, se reduce, y re- duce asimismo el calibre de los vasos que contiene. Ademas hace que se retraiga también la placenta fetal, unida á aquella por medio de la mucosa uterina impro- piamente llamada caduca inter-útero-placentaria, lo que determina la diminución de calibre de los vasos cotile- donarios. La osmosis, pues, ya no puede hacerse li- bremente; y en consecuencia, la sangre fetal no su- fre los cambios revivificantes indispensables al manteni- miento de la vida. Empobrecida rápidamente, la asfi- xia se insinúa, y si la causa no cesa, sigue tomando in- cremento hasta determinar la congestión de los centros nerviosos, la relajación del esfínter del ano y la deyec- ción del meconio. «A esta causa, toda anatómica, agréguese progresi- vamente: l.°, la compresión que el útero ejerce sobre la placenta fetal contra la cabeza del producto, esferoi- de duro y que opone una gran resistencia; 2.°, la del extremo placentario del cordon, entre esas mismas par- tes; 3.°, la de la porción umbilical entre el tórax y la excavación; 4.°, la de la média, entre ésta y la cabeza, y se tendrán á la vista todos los motivos que á cada lí- nea que avanza el producto para salir se oponen con 26 mayor intensidad á los cambios osmóticos de la sangre fetal y á su fácil circulación; en una palabra, á que el producto nazca vivo. «Si los trastornos circulatorios empiezan, pues, en el parto agripino aun ántes de que sea comprimido el cor- don umbilical, si hay una causa anatómica tangible que los explique de un modo que deje satisfecho plenamen- te el espíritu, ¿qué razón tienen aquellos que aseguran que la salida del meconio es un epifenómeno obligado, y epifenómeno inocente sin valor pronóstico alguno? ¿Cuál es la que dan para sostener que el signo inocen- te de la presentación pelviana es un indicio inequívoco de los sufrimientos del feto si éste se aboca por la ca- ra, por el vértice ó por el tronco? ¿Por qué denuncia de un modo inequívoco que el feto se asfixia en estas pre- sentaciones, y que carece del propio y terrible significa- do en la pelviana? Confieso con ingenuidad que no al- canzo la razón. ¿Será ésta por ventura una de tantas doctrinas impuestas en la ciencia por derecho de anti- güedad y de magisterio, conservadas y trasmitidas su- misamente á la posteridad á guisa de consignas milita- res? Yo al menos lo creo así, por lo que me pronun- cio absolutamente contra tamaña tiranía. «Mas al pronunciarme digo á los contrarios: yo creo que sea cual fuere la presentación, el feto viene al mundo más ó ménos asfixiado cuando el meconio sale después de que se han roto las membranas del huevo. ¿De dónde inferís que ese escurrimiento es inocente en el parto agripino? ¿No es más conforme á la verdad que siempre y por siempre dicho fenómeno revela la angustia de la circulación fetal? En hora buena que esta angustia sea pasajera en muchas circunstancias, sobre todo si se prodigan al producto socorros oportunos y 27 asiduos; pero, ¿siempre es así? ¿Se consigue siempre el triunfo? Desgraciadamente no. La congestión de los cen- tros nerviosos es tan indomable á veces, en estas cir- cunstancias, que todo empeño es inútil. «Resumiendo cuanto llevo dicho me creo autoriza- do á concluir: que por el mismo mecanismo que ha dispuesto la naturaleza para oponerse á la hemorragia placentaria durante el período de desembarazamiento, se perturba en el momento en que se insinúa el de ex- pulsión y se trastorna más y más hasta desaparecer á veces antes de concluir la osmosis y la circulación fetal, en los casos de parto por la extremidad pelviana, parti- cularmente en las primíparas, en quienes la resistencia del canal vulvo-uterino ofrece mayores dificultades á la marcha del trabajo; que como la retracción anatómica tiene lugar antes de que el cordon pueda ser compri- mido contra el canal huesoso por el tronco y por la ca- beza, la causa eficiente y principal de la asfixia del feto depende de la naturaleza misma de este parto; que esa asfixia es irremediable si el período de expulsión es largo, ó aun cuando sea corto, si á la causa ya dicha se van agregando alguna ó algunas de las siguientes: com- presión de la placenta fetal contra la cabeza del produc- to; despegamiento prematuro de dicha placenta y com- presión del cordon en cualquiera de sus diversos pun- tos; por último, .que supuesto que el escurrimiento del meconio es un signo cierto de trastorno grave de la circulación del feto en la presentación pelviana, como en cualquiera otra de las presentaciones, se está en el deber de intervenir, sin pérdida de tiempo, por medio del parto manual.» Estas razones son tan convincentes que no han deja- do duda alguna en mi espíritu sobre el valor pronósti- 28 co del escurrimiento del meconio. Por otra parte, la práctica prueba demasiado la exactitud de lo que llevo dicho: siempre que sale el meconio, el feto nace en esta- do de muerte aparente ó de muerte real. Gomo el periodo de dilatación del orificio uterino es mucho más largo que en el parto por el vértice, se reu- nen dos condiciones desfavorables: cansancio del útero, y abatimiento físico y moral de la mujer. El útero, fa- tigado por los esfuerzos múltiples y repetidos que ha tenido que ejecutar para operar la dilatación del orificio y la expulsión de los miembros inferiores y del tronco, cesa sus contracciones dolorosas, las útiles para la eje- cución del trabajo, y vienen en lugar de éstas las con- tracciones anatómicas del tejido de la matriz, que apri- sionan la cabeza y hacen muy difícil y muy laboriosa su extracción. Después de esto, la inercia uterina ex- pone á la mujer á los graves peligros de una hemor- ragia. En una palabra, se puede decir que en los partos por la extremidad pelviana, se tienen en contra: l.° El retardo y la irregularidad con que se hace la dilatación del orificio. 2.° El escurrimiento de todo ó de casi to- do el líquido amniótico. 3.° La retracción rápida del útero que ciega el calibre de los vasos de las placentas materna y fetal y ocasiona un principio de asfixia. 4.° La compresión de la placenta y de la extremidad placenta- ria del cordon contra la cabeza del feto, lo que contri- buye á la asfixia. 5.° La compresión del cordon entre las paredes de la excavación y el tronco, primero, y des- pués entre aquellas y la cabeza. 6.° La detención muy probable de la cabeza; y 7.° y último, la inercia uterina, post-partum, á causa de lo largo y penoso del trabajo, particularmente en las nulíparas, y hemorragia consecu- 29 tiva con todos sus graves y á ocasiones irreparables perjuicios. Por lo expuesto se ve que siempre que un partero tenga que asistir á un parto de esta naturaleza, si aun es tiempo y las condiciones son las que se requieren para verificar la versión por maniobras externas, debe ejecu- tarla sin demora. Si no fuere posible, debe cuidar de que la dilatación del orificio uterino se haga con toda lentitud, á fin de que la fuente se rompa cuando aque- lla sea completa; y después, siempre que vea que ame- nace algún peligro á la madre ó al producto debe pro- ceder en el acto á practicar el parto manual, que como es sabido, consiste en sacar al feto del canal útero-vul- var con solo las manos cuando se presenta natural ó ar- tificialmente por la extremidad pelviana, y es indispen- sable terminar el parto. 1 PRESENTACIONES DE TRONCO. En las presentaciones de tronco una de las regiones laterales del feto se aboca con el estrecho superior. Para hacer el diagnóstico de estas presentaciones de- be recurrirse á la exploración, palpación y auscultación abdominales, pues el tacto vaginal, por lo común, da en estos casos resultados negativos. Por la exploración y palpación se reconoce que el diá- 1 Para el manual operatorio, véase el Cuadro sinóptico del Sr. D. Juan M, Rodríguez. 30 metro trasverso del útero es mayor que el longitudinal. Se tocan dos tumores, uno á la izquierda y otro á la de- recha, constituidos, uno por la cabeza y otro por la ex- tremidad pelviana. Como el tronco del feto está situado en la dirección de uno de los diámetros oblicuos, uno de los tumores de que he hablado ántes se encuentra en uno de los extremos de dicho diámetro, y el otro en el opuesto. De aquí se infiere que el tumor situado adelante se tocará más y mejor que el situado detras. Si la posición es dorso-anterior se toca un cuerpo ci- lindroide que une á los tumores ya citados. Los movi- mientos propios del producto solo podrán ser percibidos por la mujer, que los siente entonces profundos y su- mamente confusos. Si el dorso estuviere dirigido hácia atrás se podrán tocar las desigualdades y la mujer sentirá los movi- mientos en la parte anterior del vientre. En ambos ca- sos la sensación quística se encuentra hácia el fondo del útero. La auscultación, en la primera del hombro derecho y primera del hombro izquierdo, da á conocer que el máximum de intensidad de los ruidos del corazón está en la zona sub-umbilical, y que aquellos se trasmiten más trasversalmente que arriba y abajo. En las segun- das de ambos hombros se puede oir el ruido del cora- zón fetal siempre que las paredes abdominales de la madre sean delgadas, poniendo á la mujer en decúbito supino de modo que las paredes del vientre se relajen tanto cuanto sea posible, atrayendo hácia adelante el fondo del útero con una mano, y comprimiéndole con el estetoscopio aplicado oblicuamente en este punto, pues solo así se desaloja el líquido interpuesto entre dicha por- ción del útero y el tronco del niño y se puede uno acer- 31 car á él hasta oir los latidos del corazón, si bien nunca con la claridad que en las posiciones dorso-anteriores. El parto en las presentaciones de tronco puede ter- minarse por la versión cefálica, la podálica, ó la evolu- ción espontáneas; pero estos modos de terminación son tan raros, sobre todo el último, que en un caso dado el partero debe obrar come si fueran imposibles, pues para que se verifiquen se requiere: una pélvis amplia, un feto pequeño ó muerto, y contracciones enérgicas, circunstancias que no es fácil hallar reunidas. La con- ducta del práctico, por esta razón, está detallada y de- marcada con una precisión y uniformidad asombrosas. Desgraciadamente en México no se ha generalizado todavía la buena costumbre de que las mujeres se ha- gan reconocer por una persona inteligente, en los últi- mos meses de su embarazo. De ordinario ocupan á per- sonas poco entendidas, que esperan siempre y por siem- pre, y que llaman al médico cuando ha pasado ya la oportunidad de mejorar una situación que suele tener un funesto desenlace: dos cadáveres, ó uno al ménos. El médico puede ser llamado con anticipación, en los momentos del parto ántes de la rotura de las membra- nas, ó cuando éstas estén ya rotas. En los dos primeros casos debe contar con el precio- so recurso de la versión hipocrática por maniobras ex- ternas. Esta operación, indicada vagamente por Hipócra- tes, recomendada especialmente por Wigand en 1812, y aconsejada con mas precisión por Jacob Rueff y. Mercu- rios Scipio, 1 no fué practicada entre nosotros sino has- ta el día l.° de Setiembre de 1869, 2 por el Sr D. Juan 1 A F. Suchard. De l'expression uterine appliqué au foetus. París, 1872, pág. 25. 2 La persona en guíense ejecutó dicha operación, es D? Francisca 32 María Rodríguez, en presencia de algunos profesores y alumnos de esta Escuela. Desde entonces, esta importante operación se ha re- petido muchas veces, siempre con buen éxito. Puede hacerse con alguna anterioridad al parto ó en el momen- to del trabajo. En ambos casos el manual operatorio es el mismo; solamente que en el primero, tan luego co- mo se ha conseguido situar al feto longitudinalmente, se ponen á los lados del vientre dos cojincillos un poco duros, sostenidos por una venda ancha, con objeto de impedir el desalojamiento del producto. Hé aquí el manual operatorio, tal cual se halla des- crito en los Cuadros sinópticos del Sr. Rodríguez. Conversión cefálica o pelviana por maniobras externas. Condiciones particulares del manual operatorio. Pelvis normal. Proximidad de la cabeza ó de la extre- midad pelviana al estrecho superior. Recto y vejiga va- cíos. Dilatación completa del orificio uterino. Membranas integras. Contracciones regulares. Procedimiento de Hipócrates. Decúbito supino cerca del borde de la cama y relajación de los músculos del vientre. Un ayudante experto practica el tacto vaginal por el segmento inferior de la matriz, para dar cuenta al ope- rador de lo que pasa por el estrecho. En el intervalo de los dolores toma éste la cabeza á través de las paredes ab- dominal y uterina con la mano que se adaptare mejor al objeto, y la empuja hacia el estrecho superior, mien- Guevara, que vivía en la fonda de la calle de Venero, bajos de la casa del Sr. Vértiz, y que actualmente habita en el núm. 8 de la misma ca- lle. Pueden leerse algunos detalles sobre esta observación, en el tomo V de la "Gaceta médica de México," pág. 51. 33 tras que con. la opuesta conduce arriba al otro extremo del ovoide fetal. Si durante la maniobra sobreviene una contracción, se suspende aquella, se acuesta á la mujer del lado que corresponde á la región que se trata de ha- cer bajar, y se comprime con un cojín duro, una almoha- da, ó lo que es mejor, con la misma mano. Pasado el do- lor se insiste en la maniobra hasta lograr el objeto. Logra- do éste y durante una contracción, el ayudante rompe las membranas, por cuyo medio se encaja la cabeza en la ex- cavación, y se abandona el resto del trabajo á los esfuerzos de la naturaleza. Si no es posible hacer la conversión por este medio, se practica la versión por el procedimiento de Celso. En el tercer caso el partero puede ser visto cuando haya pasado poco tiempo de la rotura de las membra- nas y aun quede líquido amniótico en el interior del útero, ó después de algunas horas. En el primer caso se puede practicar la versión con resultados más ó menos plausibles. Mas si el líquido amniótico so ha derramado ya en totalidad y el útero se ha retraído espasmódicamente sobre el feto, no que- da otro arbitrio que apelar á la evolución artificial por el procedimiento de Scanzoni, célebre profesor de Wurtz- bourg, ó á la embriotomía, prefiriendo para estos casos el corte recomendado por el Sr. Ortega (A.), emplean- do su conductor, el de Tarnier ó el de Pajot. 34 PRESENTACIONES DE CARA. Estas presentaciones son raras en México. Aun cuan- do el feto se aboca longitudinalmente con el estrecho superior, son desfavorables. El diagnóstico puede hacerse por los mismos medios que en las demás. Para esclarecer más todavía el diag- nóstico de las fronto-anteriores, puede buscarse un sig- no señalado por el Sr. Rodríguez, el cual consiste en la existencia de un tumor voluminoso situado en tales ca- sos sobre alguna de las ramas del púbis y arriba de di- cho tumor se siento una depresión mas profunda, más notable por lo mismo que la que se toca en las presen- taciones de vértice occípito-anteriores, que se continúa luego hácia arriba con el dorso del feto. Por la auscul- tación se encuentra el máximum do los latidos del cora- zón fetal en la zona umbilical, y estos se trasmiten mucho más hácia arriba que abajo y trasversalmente. El tacto vaginal, cuando el dedo alcance la parte que so presenta, la dará á conocer por los signos que se leen en todos los tratados de Obstetricia. Para que el parto so verifique en las presentaciones fronto-anteriores, es preciso que la cabeza gire y que la barba venga á situarse debajo del arco del púbis. Sin esta circunstancia el parto natural os absolutamente im- posible, pues de otro modo la cabeza no puede bascular en torno del diámetro bi-pariotal, cuyo movimiento de- manda el acortamiento previo de los diámetros longitu- dinales de aquella. Si se asiste á la mujer desde el principio del trabajo so puede intentar convertirla presentación fronto-anto- 35 rior en presentación de vértice, ya por el método del Sr. Rodríguez, ya por cualquier otro, ó ejecutando la versión por maniobras externas para convertirla en pre- sentación de la extremidad pelviana. Si la cabeza ha des- cendido á la excavación y no gira, se debe hacer una do- ble aplicación del fórceps con tal objeto. La primera para alejar la frente, llevándola hacia atras, y la segun- da para acercar la barba llevándola hasta debajo del arco del pubis. Si esto no diere resultados satisfactorios, no queda otro recurso que la craniotomía y la cefalo- tripsia.