ESTUDIO SOBRE LA DYSTOCIA EN MÉXICO tesis PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRUGÍA QUE PRESENTA AL JURADO DE CALIFICACION ALUMNO HE LA ESCUELA DE MEDICINA, AYUDANTE DEL PEOSCECTOR DE ANATOMIA DESCRIPTIVA, PRACTICANTE DE I.A SALA MIXTA DE MEDICINA Y CIRUGIA DEL HOSPITAL DE SAN ANDRES, Y SOCIO FUNDADOR DE LA SOCIEDAD FILOIÁTRICA Y DE BENEFICENCIA DE LOS ALUMNOS DE LA ESCUELA DE MEDICINA. ABRIL ID JE 1873. MÉXICO IMPRENTA DE I. ESCALANTE Y 0“ BAJOS DE SAN AGUSTIN, NOM. 1. 1872 4 mi wmmm ¥ 4 mi massi» Tributo de amor filial. Cariño eterno. f<i /oácue/a, e/e <=z///ec/tci'nei e/e <=/e/ecctec¿ Testimonio ele gratitud- %x. £3. $uau Piaría |lobríguc^ AXj SEÑOR DON RAFAEL LAVISTA, Prueba de gratitud y amistad. «L rápido impulso que de tres años acá ha recibido en México el estudio teórico- práctico de los partos lia despertado en el ánimo de muchos alumnos de la Es- cuela de Medicina el mas vivo deseo de profundizarle. A este deseo ha dado pábulo una cir- cunstancia feliz. Tan luego como durante la cuestión-vacuna se inauguró en la Academia de Medi- cina de México la emancipación científica de nuestra Es- cuela, la halagüeña como fecunda idea se hizo de prosé- litos que empezaron á palpar sus ventajas y á pregonar- las sin reserva, si bien no se ha menospreciado la ense- ñanza europea. La reforma científica no venia á destruir, sino á perfeccionar. Pero esa enseñanza no sojuzga ya, cual há poco su- cedía, á nuestros observadores. Las doctrinas de los li- bros de texto y de consulta no son el cartabón al que se sujeta ya irremisiblemente quien busca en los hospitales y en la práctica civil el secreto de sus pesquisas, sino su término de comparación. De ahí resulta el juicio que hoy está sirviendo de cimiento á la futura enseñanza de la medicina nacional. 6 Es cierto que no se ha hecho mas que comenzar; sin embargo, la manera con que se ha dado principio á esta noble empresa augura una marcha feliz y un resultado opimo; el tiempo es el encargado de dar cima al gran- dioso proyecto. Ya se ha vencido la primera dificultad. Hay esta- blecidas varias clínicas, y el número de observadores ha aumentado. Puesto que el campo es mas vasto, la cosecha será también mas abundante. Antes, pocos pro- fesores y alumnos se resolvían á dar á luz sus aprecia- ciones; la pusilanimidad se oponía á que unos y otros contribuyesen al acopio de materiales, al enriquecimien- to de la ciencia que cual otra ninguna hace rápidos y sensibles avances en el país. Hoy, por el contrario, der- ruidas añejas preocupaciones, raros son los que no es- criben, y la prueba es que hay varias publicaciones mé- dicas periódicas en la capital en que se ven confundi- dos los nombres de los maestros y de los discípulos, y en donde se leen los trabajos interesantes y completos de los unos, y los ensayos de los otros, que revelan el ahinco de saber, la sed de instrucción y la vehemente aspiración hácia el trabajo y la verdad. En ellos se ha- bla de lo nuestro, de nuestras producciones, de nues- tras drogas, de nuestros hechos, de nuestras enferme- dades, de nuestros descubrimientos. Poco ó nada se co- pia; se compara, sí, y se estima el inmenso valor de un empeño que va á ser el depósito de tantos secretos, el manantial de ricos tesoros. El entusiasmo es tal, que hasta algún célebre profesor que no pensó nunca en dejar impresa ni una sola letra, alienta la naciente lla- ma, y estimula con su ejemplo á los que emprendemos la carrera que él y algunos otros han recorrido conquis- tando lauros y la inmortalidad. Ciencias que no tenian un representante en América, cuentan hoy con algunos que ansian serlo y que han emprendido su estudio sin protección, ávidos solo de la gloria de su patria y de su renombre. La idea de que los aspirantes al título profesional es- cribiesen y publicasen una Tésis sobre puntos escogidos un año antes, ha sido fecunda. A ella se deben varias, bosquejos si se quiere de trabajos mas sólidos, pero que muchos revelan lo que tienen de ser la ciencia de ma- ñana y sus representantes. Yo, que no aspiro mas que á cumplir con ,una obligación impuesta por nuestros le- gisladores, presento á mi turno éste, sin pretensiones ni aliño; empero lleva el sello de la originalidad. El estudio de la dystocia en México es mas limitado que en Europa. La experiencia de nuestros maestros enseña que las causas que hacen difíciles, peligrosos é imposibles los partos, ni son tantas, ni tan frecuentes. A ella me he atenido, y en tal virtud solo me ocuparé de las que se observan con más ó ménos frecuencia, sin tocar ni aun ligeramente las que no se presentan aquí. Si de estas últimas me ocupara me vería obligado á co- piar á los autores, y francamente prefiero recordar lo que he visto, y repetir lo que he oído de boca de mis maestros. 7 8 Según su etimología, se entiende por parto dvstócico (derivado de dificultad y t0X0? parto) aquel que no puede terminarse solo por los esfuerzos del organis- mo. Los parteros modernos le han dado una acepción mas lata aún, y actualmente se llaman partos dystócicos no solo á los difíciles, sino también á los que sin pre- sentar obstáculo alguno á la marcha del trabajo no pue- den terminarse espontáneamente sin peligro para la madre ó el producto. Conforme á esta última acepción hay dos grandes cla- ses de partos dystócicos: los difíciles y los peligrosos. La dificultad puede depender, de que las fuerzas des- tinadas á expulsar al producto de la concepción no sean suficientes para el objeto sin que las resistencias que normalmente tienen que vencer hayan aumentado, ó bien de que teniendo su energía ordinaria la fuerza ex- pulsiva, las resistencias sean mayores que en estado nor- mal; de donde resulta que los partos difíciles se pueden dividir en los dos grupos siguientes: 1 .a Partos difíci- les por insuficiencia de las contracciones; 2.a Partos difíciles por aumento de las resistencias que se oponen á la expulsión del feto. Los partos que comprende este segundo grupo son susceptibles de subdividirse en otros dos, según que el aumento de la resistencia normal de- penda de la madre ó del producto de la concepción. En cuanto á los partos peligrosos, se les puede divi- dir también en dos grupos, según que el peligro depen- da ó no del parto. El primer grupo solo comprende una clase; los partos excesivamente rápidos; los del se- gundo se han dividido según que el peligro ataca la vida de la madre, la del feto, ó la de ambos á la vez. Tal es la clasificación que, con ligeras variaciones, adoptan la mayor parte de los parteros; aunque perfec- tamente fundada en teoría, deja de estarlo en la práctica, donde el peligro y la dificultad marchan juntos siempre. En efecto, es bien sabido, que en un parto difícil el parte- ro no solo vence un obstáculo, sino que también evita un peligro tanto mas inminente y grave cuanta mayor es la dificultad; miéntras que en gran número de par- tos peligrosos el recurso supremo consiste en acele- rar la terminación del trabajo, esto es, en vencer obs- táculos mas ó menos grandes según el período á que ha llegado el parto. En la clínica no solo hay coexistencia de la dificultad y del peligro, sino aun cierto grado de correlación, de tal manera, que á medida que las difi- cultades son mayores, los peligros son mas graves. De- bo confesar, sin embargo, que la proposición inversa no tiene lugar; esto es, que en los partos peligrosos la mag- nitud del peligro no está en relación con las dificultades por vencer. Teniendo en cuenta las razones que acabo de aducir, y considerando que en la práctica el partero norma su conducta por la gravedad del peligro que amenaza á al- guno ó á los dos séres cuya vida se le ha confiado, el Sr. Rodríguez toma como base de clasificación el gra- do de gravedad del peligro y divide los partos dystó- cicos en tres grandes secciones, según que el peli- 9 gro es ligero, grave ó gravísimo, dando á los partos de la primera sección el nombre de difíciles, el de peligro- sos á los de la segunda, y el de imposibles á los de la tercera. Partiendo de estas bases ha formado el siguiente cua- dro sinóptico de los diversos partos dystócicos: 10 X PARTOS DYSTOCIOOS Difíciles.—Peligrosos.—Imposibles. Sección primera.—Partos difíciles. Las dificultades son relativas, y por lo mismo más ó menos superables: cuando el obstáculo sea ligero, el parto se acerca á la eutocia; pero si fuere grave, se aproxima á los de la sección segunda (partos peligrosos). La dificultad puede depender: 1. De la nuliparidad, de la edad avanzada, y del es- tado valetudinario de la mujer. 2. De los vicios de conformación y de las lesiones patológicas de la pelvis que cuando mucho reduzcan los diámetros de los estrechos ó de la excavación á 95 mi- límetros (causas: raquitismo, osteomalacia, luxaciones congénitas ó accidentales de uno ó ambos fémures, exóstosis, encondromas osteosarcomas, osteoteatómas intrapelvianos, etc., etc.) 3. De los vicios de conformación congénitos ó acci-. 11 dentales del conducto útero-vulvar (causas: bridas, cica, trices, tumores diversos reducibles ú operables, agluti- naciones y estrechamientos de la vagina, persistencia del hymen, liymen doble, estrechamientos de la vulva, trom- bus y edema de los grandes labios, resistencia del pe- rineo.) 4. Embarazo gemelar, mala conformación del produc- to, desproporción parcial ó total entre su volumen y el calibre del canal; posiciones occípito-posteriores perma- nentes, inclinadas, complicadas, con tal de que puedan regularizarse natural ó artificialmente; sacro-oblicuas, posteriores y fronto-oblícuas anteriores transitorias. 5. a Resistencia anormal de las membranas, cortedad natural ó casual del cordon umbilical. 6. Inercia real ó aparente de la matriz, espasmo del cuerpo ó del cuello del útero bajo sus distintas formas. Sección 2.a—Partos peligrosos. El peligro es relativo á la mujer, al producto, ó áuno y otro al mismo tiempo. A veces es pasajero, y á ve- ces les amenaza por más ó ménos tiempo hasta compro- meterles y hacerles sucumbir. No obstante, unaasistencia oportuna y asidua triunfa generalmente de los peligros y salva á un gran número de madres y de niños. Los partos pueden ser peligrosos: 1. Por el estado valetudinario grave de la mujer; 2. Porque sea muy rápido ó muy lento; 3. Porque haya vicios de conformación ó lesiones patológicas -que por las mismas causas ya expuestas 12 reduzcan los diámetros de los estrechos ó de la excava* cion á 65 milímetros. 4. Porque existan vicios de conformación congénitos ó accidentales en el canal útero-vulvar (tumores diver- sos intra y extra-uterinos; oblicuidad exagerada é incor- regible de la matriz, atresia del cuello, de la vagina, resistencia del perineo, etc., etc.) 5. Embarazo gemelar, mala conformación del pro- ducto, falta de relación parcial ó total entre su volumen y la capacidad del canal, presentaciones inclinadas é incor- regibles del vértice ó complicadas de la caida de alguna ó algunas extremidades irreducibles; las del vértice ó de la extremidad pelviana con caida del cordon umbilical, suma cortedad natural ó accidental de éste. 6. Despegamiento prematuro de la placenta, su in- serción viciosa en el segmento inferior ó en el cuello del útero. 7. Accidentes extraños al parto (síncopes, eclamp- sia, sufocación por enfermedades orgánicas del pulmón ó del corazón, por enfisema traumático, hemorragias.) Sección tercera.—Partos imposibles. La imposibilidad puede ser absoluta ó relativa; algu- nos partos que son imposibles por la naturaleza misma del obstáculo, pueden dejar de serlo con el auxilio de los socorros del arte. La imposibilidad depende: l.° De los estrechamientos de la pelvis en que los diámetros midan desde 65 hasta 25 milímetros. 2. De obstáculos debidos á aquellos vicios de confor- mación del útero, sus anexos y contiguos, que sean ir- reducibles é inoperables. 3. De conformaciones viciosas del producto (anquiló- sis de las articulaciones, anomalías, monstruosidades), ciertos enclavamientos del feto, presentaciones de cara fronto-anteriores permanentes, y las cuatro posiciones del tronco. Esta clasificación, clínica ante todo, no puede adop- tarse para ,escribir un trabajo de la naturaleza de éste en razón á que expone á muchas repeticiones, pues ten- dría que tratarse de un mismo obstáculo según que fue- ra ligero ó más ó ménos grave; así es que, sin dejar de reconocer su mérito, sigo la generalmente recibida hoy, no porque la crea buena bajo el punto de vista práctico, conforme ya lo he dicho, sino porque se adapta mejor á mi plan, y porque la creo irreprochable si se conside- ra la dystocia de un modo abstracto puramente. 13 PRIMERA PARTE. PARTOS DIFICILES POR INSUFICIENCIA DE LA FUERZA EXPULSIVA. La insuficiencia de la fuerza expulsiva puede depen- der de la inercia uterina ó de que las contracciones sean viciosas. SECCION PRIMERA. Inercia uterina. Cuando el trabajo del parto marcha de un modo re- gular, se observa que á medida que avanza, las contrac- ciones uterinas son mas frecuentes, de mayor intensi- dad y mas largas; pero en algunas circunstancias y ba- jo la influencia de causas que enumeraré luego, los do- lores que han comenzado de un modo regular pierden después su intensidad, su duración es menor, y apare- cen á intervalos de tiempo mayores que al principio y aun llegan á desaparecer. Otras veces, desde que los do- lores aparecen, estos se presentan con un carácter mar- cado de debilidad é insuficiencia: tanto en este último caso como en el anterior, se dice que hay inercia uteri- na. Este accidente se manifiesta cuando el feto está en- cerrado en la cavidad de la matriz, y también después que ha sido expulsado; pero entonces no consiste la inercia en la debilidad ó suspensión de las contraccio- 15 nes, sino en la falta de contractilidad de las libras mus- culares del útero; de aquí la gran división de la inercia, en inercia de las contracciones é inercia de la contrac- tilidad, ó como quiere el Sr. Rodríguez, en inercia de la contractilidad orgánica é inercia de la contractilidad anatómica ó del tejido. De una y otra me ocuparé suce- sivamente. Inercia de las contracciones. Ordinariamente el trabajo se desarrolla de una mane- ra regular, y la inercia no viene sino consecutivamente: entonces los dolores á medida que avanza el tiempo son menos intensos, su duración y frecuencia son me- nores, el dolor en sí presenta algo de insólito; en lu- gar de seguir una marcha creciente para desaparecer después de una manera lenta y gradual, se suspende de un modo brusco. Si se toca á la mujer durante las contracciones se observa que el cuello queda fláxido, que la fuente apenas abomba, y si ésta se ha roto, que la parte presentada apenas reduce ó no reduce sus diá- metros: en un grado mas avanzado, á esta debilidad ó pereza sucede lo que realmente constituye la inercia uterina, esto es, la falta absoluta y completa de dolores. Los peligros que presenta este accidente varían según el período del trabajo en que aparece: en el preparato- rio y en el de dilatación son nulos para el feto, que está protegido por el líquido amniótico: para la madre, mas bien que peligros la inercia uterina solo trae la fatiga y el cansancio propios de un parto largo. En el período de expulsión no sucede lo mismo; entonces la cabeza del fe- to se detiene largo tiempo en la excavación, su cerebro .sufre una compresión, que sin embargo de no tener nin- guna influencia sobre el organismo fetal mientras per- manece encerrado en el claustro materno, 1 le vuelve impropio para regir las funciones de la vida autonómi- ca y ésta no llega á establecerse: respecto á la madre, si se le abandona á los esfuerzos del organismo, muy pronto se la vé entrar en un estado de agitación extre- ma; su fisonomía se altera, los ojos se hunden y se rodean de un círculo amoratado; su mirada expresa terror, el pulso se acelera y se concentra, la boca se seca, la lengua y los dientes se cubren de fuliginosida- des, hay vómitos biliosos; á este estado sucede una pos- tración profunda, el coma y la muerte. Pero para llegar á este extremo, se necesitarla, ó bien un abandono cri- minal por parte de las personas que rodean á la partu- riente, ó una suma ignorancia en el médico que la asiste; así es que esta terminación es muy rara. En los casos mas comunes, si la cabeza ha permanecido mucho tiem- po en la excavación, ejerce una compresión sobre las partes blandas contenidas en esa cavidad: de ahí la pa- rálisis de la vejiga y del recto, la cistitis, la inflamación y aun la esfacela de los tabiques vésico y recto-vagina- les, y consecutivamente la formación de fístulas, la ex- foliación de la vejiga, como lo han observado los seño- res Yértiz, Lucio, Jiménez y Rayón, y aun la gangrena del perineo, como lo he visto en compañía da mi maes- 16 (I) La Teratología ha demostrado hace tiempo que las funciones del sistema nervioso no tienen ninguna influencia durante la vida intrauterina, puesto que viven y se desarrollan los fetos derencéfalos, anencéfalos, acéfalos, thlipcencéfa- los, y en general los pseudo-encefalianos. 17 tro el Sr. D. Juan María Rodríguez, en un hecho que refiero adelante. Además, se ha notado que aun cuando la inercia no se prolongue el tiempo suficiente para producir los acciden- tes que dejo enumerados, siempre se advierten después del parto la falta de sueño, la debilidad, las congestio- nes del hígado y del recto, la dificultad en la expulsión de la placenta, la propensión marcada á las hemorra- gias y á las afecciones puerperales febriles y graves. Tales son las consecuencias.que trae la inercia uterina cuando se presenta en el período ya dicho; un gran nú- mero de ellas no son sino la exageración de los fenóme- nos que se observan en el parto fisiológico. En efecto, el paso del feto por el canal vulvo-vaginal no puede efec- tuarse sin la dilatación prévia, sin la contusión de las partes que le constituyen, y sin la compresión de las que le rodean; mas en virtud de la rapidez con que eso se efectúa en el parto fisiológico, apenas produce una ligera flegmasía que no tarda en desaparecer. Si la ex- pulsión es muy lenta ó se suspende, las partes blandas del canal sujetas al traumatismo por mas largo tiempo resienten mas eficazmente los efectos de su influencia; ésta se hace funesta, y origina entonces las flegmasías, las parálisis, la esfacela de los tejidos, etc., etc. Etiología.—Las causas que producen la inercia ute- rina son numerosas, y su conocimiento es altamente im- portante, puesto que él enseña al partero la conducta que debe seguir. Hé aquí las que la experiencia enseña: Herencia.—La observación de numerosos hechos ha venido á demostrar que la lentitud en la marcha del trabajo se trasmite por herencia de las madres á las hi- jas; por lo demás, la frecuencia en esta trasmisión, así como la causa orgánica de que depende la inercia en estas circunstancias, aun no son conocidas. Estado enfermizo de la madre.—Cuando en los últi- mos meses del embarazo la mujer se encuentra ataca- da de alguna afección grave ó sometida á influencias generales que debilitan su organismo, el trabajo mar- cha con una excesiva lentitud que depende de la debili- dad de las contracciones uterinas; sin embargo, este he- cho no es muy común, pues parece que el útero goza de cierto grado de independencia, de manera, que á pesar de una gran debilidad general excesiva puede ejercer sus funciones y desarrollar durante el parto una actividad suma. Estado pictórico de la mujer.—Los signos que presenta la plétora en la mujer embarazada son idénticos á los que tiene fuera del embarazo: inyección de los tegumentos, pesantez de cabeza, zumbido de oídos, etc., etc., á los que se añade, según Naegelé (padre), un gran espesor de las paredes uterinas y un sentimiento de pesantez en el vientre bajo. En las mujeres que presentan este es- tado, muy raro en nuestras embarazadas, se observa la pereza de las contracciones uterinas. Afecciones morales.—En las personas impresionables, las afecciones morales, aun las mas ligeras, vuelven lentas las contracciones uterinas y hasta las hacen des- aparecer por cierto tiempo. Obstáculos á la expulsión del feto.—Guando el produc- to de la concepción está mal situado; cuando el canal que tiene que recorrer es estrecho ó presenta una gran resistencia; en suma, cuando hay un obstáculo mecáni- 18 co á la expulsión del feto, el trabajo se inaugura y pro- sigue como de ordinario, pero muy pronto las contrac- ciones uterinas que tienen que vencer una resistencia mayor que la normal adquieren mas intensidad, fre- cuencia y duración: si no obstante este aumento de fuerza expulsiva el obstáculo persiste y no se rompe el útero, sobreviene la inercia como en un músculo cual- quiera que se ha contraido enérgicamente y por largo tiempo. Reumatismo uterino.—Esta afección se desarrolla ba- jo las mismas causas que en los otros músculos; en la mujer en trabajo se manifiesta por los signos siguien- tes: la mujer siente una sensación de tirantez en las in- gles, el sacro y los lomos, la palpación abdominal y el tacto vaginal excitan un dolor vivo, hay alternativas de calor y de frió; sin embargo, el pulso conserva su fre- cuencia normal ó está ligeramente acelerado: las con- tracciones uterinas, si el reumatismo ha precedido al trabajo, son desde un principio poco enérgicas, y se acompañan de un dolor muy vivo que no desaparece del todo en sus intervalos: si se ha desarrollado duran- te el trabajo, las contracciones que eran normales pier- den repentinamente su energía y se vuelven muy dolo- rosas, su duración disminuye y se presentan á inter- valos de muy larga duración, durante los cuales el do- lor de vientre persiste aunque notablemente disminuido. Algunas veces las contracciones desaparecen; la mujer, fatigada por lo largo y penoso del trabajo duerme du- rante algunas horas, al cabo de las cuales despierta presa de las contracciones, que, enérgicas y regulares, terminan prontamente el parto. 19 Metritis.—La inflamación de la matriz es consecutiva algunas veces al reumatismo uterino, sobre todo si para combatirle se lia hecho uso de medicamentos excitantes; otras es traumática, y con mucha frecuencia sigue á un enfriamiento brusco. Se caracteriza por los síntomas si- guientes: el vientre está tenso y dolorido; es sensible á la palpación; la vagina y el cuello uterino están secos y calientes; son dolorosos al tacto; hay sensación de calor y de peso en la pequeña pélvis, retención de ori na y de materias fecales, tirantez en las ingles, ador- mecimiento de las piernas, náuseas y vómitos biliosos; el pulso se hace pequeño, se acelera y se concentra; el calor de la piel aumenta, las contracciones uterinas son de corta duración, pero enérgicas y sumamente doloro- sas; en sus intervalos, que son muy largos, el dolor persiste aunque con menor intensidad. La dilatación excesiva del útero dependiente de un embarazo gemelar ó de una hidropesía del amnios adel- gaza las paredes del órgano, destruye el resorte de las fibras musculares, y hace que su contracción sea débil; no obstante, esta causa de dystocia es rara, por- que tanto en el embarazo gemelar, como en la hidrope- sía del amnios, ordinariamente se desarrollan las con- tracciones uterinas luego que el órgano ha llegado á un grado de dilatación igual al que adquiere á los nue- ve meses en el embarazo normal; en suma, se presenta el parto prematuro. Por último, la replesion del estómago, de la vejiga, y del recto, un dolor vivo, cualquiera que sea su cau- sa y su sitio, pueden debilitar y aun suspender las con- tracciones uterinas. 20 21 Hay aún algunos casos en los que la inercia sobre- viene sin que pueda referirse á ninguna de las causas que he enumerado: á esta inercia leda el Sr. Rodríguez el nombre de real ó idiopática, reservando el de apa- rente ó sintomática á la que sobreviene como conse- cuencia de un estado patológico, sea el que fuere. Los autores hacen depender la inercia real de causas va- riadas: unos, y entre ellos Joulin, de la falta de acción éxcito-motriz de los nervios que se dirigen al útero: Naegelé y Grenser, de la falta de desarrollo de las ñbras musculares uterinas. Estas suposiciones expresan la realidad: mas en un caso dado seria difícil decir si la inercia depende de la falta de acción nerviosa ó de la del desarrollo muscular; sin embargo, la acción de los ocytócicos puede dar alguna luz: si ésta fuere eficaz, evi- dentemente que el desarrollo muscular del útero es completo, é imperfecto en el caso contrario. Diagnóstico.—La inercia uterina es de un diagnóstico fácil; la falta de dolores ó su poca intensidad relativa- mente al tiempo trascurrido desde el principio del tra- bajo, son sus síntomas patognomónicos; pero no basta establecer que hay inercia, sino también si es esencial ó sintomática, para lo cual se buscará con cuidado si acaso existe, en los antecedentes de la enferma, en su estado general ó en sus órganos génito-urinarios ó di- gestivos alguna de las causas que hemos enumerado como capaces de producir la inercia, en cuyo caso se considerará ésta como sintomática; por el contrario, si dicha investigación da resultados negativos, será esen- cial. Pronóstico.—El pronóstico queda incluido en lo que 22 ya he dicho sobre los peligros que trae la inercia, y por lo mismo me parece inútil ocuparme de él una nue- va vez. Tratamiento.—Variará según que la inercia sea real ó aparente, y según el período del trabajo en que se presente. Si se trata de la inercia real y el accidente aparece durante los dos primeros períodos del trabajo, lo mas prudente será esperar, porque ni la madre ni el producto corren peligro, y porque la experiencia ha de- mostrado que un parto lento durante los dos primeros períodos, rota una vez la fuente marcha con bastante rapidez; pero si la inercia sobreviene durante el pe- ríodo de expulsión, habrá necesidad de acelerar las con- tracciones: con este objeto se administrará el cuerneci- 11o de centeno siempre que se hallen reunidas las si- guientes condiciones determinadas de esta manera por el Sr. Rodríguez: mujer multípara, embarazo simple in- tra-uterino, buena conformación de la pélvis y del canal útero-vulvar, presentación de vértice, posición occípito- anterior, y que la cabeza no esté cerca del piso perineal. Si tales condiciones no se encuentran reunidas, habrá que hacer el parto manual ó se aplicará el fórceps. En la inercia aparente ó sintomática, la conducta del partero variará según fuere la causa que la determine. Si la inercia es hereditaria, se seguirá la misma que en el caso de inercia real; si se trata de una mujer cuya cons- titución esté debilitada, se cuidará de reponer sus fuer- zas durante los dos primeros períodos del trabajo: con este objeto se le administrarán sustancias reparadoras á la vez que fáciles de digerir, prefiriendo en todo caso el buen caldo y los vinos generosos; se hará lo posible para que no agote su organismo en esfuerzos inútiles durante estos dos períodos, y se la estimulará á que ande, pues la experiencia enseña que en tales casos este medio basta para excitar las contracciones; ademas se sostendrá su moral: si no obstante estos medios llega el período de expulsión y la inercia continúa, habrá necesidad de ace- lerar el trabajo, bien sea por medio de los ocytócicos, ó haciendo el parto artificial cuando aquellos estuvieren contraindicados. Guando la inercia uterina depende del estado pletórico general ó local, el mejor medio para combatirle consiste en la sangría general; sin embargo, no debe apresurarse á recurrir á este medio durante los dos primeros perío- dos del trabajo, porque, como ya he dicho, no hay du- rante ellos peligro para la madre ni para el producto, y hay algunas probabilidades de que rota la fuente des- aparezca la inercia: por otra parte, esta reserva en el em- pleo de la sangría me parece plenamente justificada si se recuerda lo poco común que es aqui el estado pletórico en las mujeres embarazadas, y lo fácil que es confundirlo con la hydrohemia. Si hubiese algún obstáculo á la expulsión del feto, y éste trajere la inercia de las contracciones, el partero no se ocupará de ésta, sino del obstáculo que debe allanar por los medios apropiados. En el reumatismo uterino se evitarán los medios que excitan las contracciones, y que solo tendrian por resul- tado exponer á la parturiente al desarrollo de la metri- tis: lo mejor es atacar el reumatismo, cualquiera que sea el período del trabajo en que se presente: en los ca- sos ligeros, los baños tibios y las fricciones laudanizadas 23 serán suficientes; en los mas graves, á los medios ante- riores se añadirán las lavativas laudanizadas, y las inha- laciones de cloroformo llevadas hasta la anestesia. A la metritis, cualquiera que sea el período en que se presente, se la combatirá con rapidez y energía, para lo cual durante el período de dilatación se hará uso de los antiflogísticos y emolientes; pero inmediatamente que el cuello esté dilatado y rota la fuente se procederá á la extracción del feto, teniendo cuidado de que el trauma- tismo sea el menor posible. Obrando de esta manera se evitará que la flegmasía tome mayor intensidad. Si la debilidad uterina viene de una dilatación excesiva del útero dependiente de una hidropesía del amnios ó de la presencia de dos ó más fetos, el partero se limitará durante la dilatación á sostener al útero por medio de un vendaje ancho, y hará que la mujer ande; de esta manera la matriz tendrá un punto de apoyo y entrará en contracción con mas facilidad y frecuencia: una vez que el cuello esté dilatado, si hay hidropesía amniótica, se romperá la fuente, y en caso de no ser esto suficien- te, se recurrirá á los acytócicos, ó se hará el parto arti- ficial si hubiere alguna contraindicación; en el caso de embarazo gemelar está contraindicado el cuernecillo de centeno, que al aumentar la fuerza expulsiva podria hacer que los dos fetos descendiesen simultáneamente á la excavación, y se enclavasen: lo mejor será suplir los esfuerzos agotados del organismo haciendo el parto artifi- cial con las precauciones que requiera el caso. Los vomitivos, las lavativas laxantes y el uso de la sonda, las fricciones narcóticas y el uso del cloroformo llevado hasta la anestesia, son los medios que deben em- 24 25 plearse cuando la inercia sea consecutiva á la replesion del estómago, del recto y de la vejiga, así como de do- lores agudos. En fin: si impresiones morales impiden la marcha del trabajo, queda á la sagacidad del médico descubrir cuáles sean, y hacer lo posible para mitigarlas ó disiparlas por completo. Inercia de la contractilidad anatómica. Este accidente consiste en la falta de tonicidad de las fibras uterinas, lo que hace que el útero una vez des- ocupado no vuelva sobre sí propio en el último período del parto; puede presentarse aún después que haya sido expulsada la placenta, y en este caso lleva el nombre de consecutiva. El peligro de la falta de tonicidad consiste en la hemor- ragia que por lo general la acompaña; accidente que fá- cilmente se explica si se recuerda el papel que la tonicidad uterina desempeña en el despegamiento de la placenta. En efecto; es bien sabido que después de la expulsión del producto el útero vuelve sobre sí en virtud de su propiedad de tejido, llamada tonicidad ó retractilidad; que la placenta, compuesta de un tejido poco elástico, no le puede seguir en su movimiento de retracción, lo que pro- duce el atirantamiento y desgarradura del tejido célulo- vascular que une á las placentas fetal y materna, así como la rotura de los vasos de esta última; rotura que trae la ligera hemorragia que sigue á dicha expulsión y que es uno de los signos que indican el despegamiento de la placenta, y la cual se suspende á poco tiempo porque en el estado fisiológico la retractilidad uterina es suficiente- mente enérgica para cegar el calibre de los numerosos vasos que se distribuyen en la capa chiasmática. Si la retractilidad es bastante para producir el despegamiento de la placenta, pero insuficiente para obturar los vasos de la capa chiasmática, ellos quedan permeables á la sangre y la hemorragia tiene lugar en tanto que la contractilidad no viene á suspenderla. Por cuanto acabo de decir se ve, que para que la iner- cia de la contractilidad anatómica sea peligrosa es nece- sario que el despegamiento de la placenta sea completo ó solo incompleto: cuando se presenta sin que existan estas circunstancias, solo tiene el inconveniente de retar- dar el despegamiento de la placenta, y por consiguiente su expulsión. Algunas veces, por desgracia, el despegamiento de la placenta comienza á tener lugar bajo el influjo de la re- tractilidad misma, que, como es muy natural, sigue paso á paso la desocupación del útero; si en estas circuns- tancias sobreviene la inercia, la hemorragia es inevitable aún inmediatamente después de la expulsión del pro- ducto. He dicho que el accidente de que hablo puede presen- tarse consecutivamente: le acompañan entonces los mis- mos peligros por idénticos motivos. Diagnóstico.—Hay dos signos característicos de la iner- cia anatómica: el gran volúmen que conserva el útero después de la expulsión del producto, y la flaxidez de sus paredes; á éstas podria agregarse la hemorragia y la retención de la placenta, pero ninguno de ellos es patognomónico, pues aunque en general acompañen á la 26 falta de tonicidad, faltan algunas veces y otras se presen- tan sin que dependan de ella. El pronóstico es grave en razón de la hemorragia, y por lo mismo está enteramente subordinado á la impor- tancia de ésta. Causas.—Toda causa capaz de producir la inercia de las contracciones orgánicas predispone á la inercia ana- tómica: entre ellas, las que traen este accidente con mas frecuencia, son: la dilatación excesiva del útero cualquiera que sea su causa (embarazo gemelar, hidropesía del amnios, tumores intrauterinos). En estos casos el atiran- tamiento á que han estado sujetas las fibras musculares de sus diversos planos, destruye su elasticidad y hace que no puedan volver sobre sí. Un trabajo lento y penoso que haya agotado la con- tractilidad del útero obligándole á ejecutar contracciones enérgicas y largas, trae consigo, con mucha frecuencia, la inercia anatómica. También se ha señalado la suma rapidez del parto como capaz de producir la inercia anatómica, á consecuencia del estupor de las paredes uterinas. Mad. Lachapelle habla asimismo de las adherencias entre el epiplon y el útero como susceptible de oponerse mecánicamente á la retracción de este último; mas no se ha citado aún un solo hecho en favor de esta aserción puramente teórica, aunque posible. Por último; las adherencias anormales de la placenta, y la presencia de coágulos voluminosos en el interior de la cavidad uterina, traen hemorragias semejantes á las que produce la inercia, no porque sean su causa determinante, sino porque de un modo mecánico se 27 oponen á que la tonicidad determine su acción hemos- tática. 28 Tratamiento. Varia según que la placenta esté completamente adhe- rida ó más ó menos despegada. En el primer caso hay que limitarse á esperar el desar- rollo espontáneo de la contractilidad anatómica, ó cuando mas se la excitará haciendo con la palma de la mano lige- ras fricciones sobre el vientre de la mujer: nunca se harán tracciones sobre el cordon umbilical con objeto de des- prender la placenta, porque esto podria traer la rotura del cordon ó una hemorragia, fatal á la paciente por el estado de inercia de la matriz: el uso de los ocytócicos, sobre todo del cuernecillo de centeno de que tanto se abusa en estos casos, es muy peligroso, porque si es cierto que bajo su influencia se desarrolla la tonicidad del órgano y se determina el despegamiento de la placenta, la matriz es desde luego presa de una especie de estado tetánico, que impide la expulsión de los anexos del feto que hace muy difícil y peligrosa su extracción, y aun se dan casos en que ésta llega á ser imposible. Entonces la recien-parida queda expuesta á hemorragias frecuentes, á la descom- posición pútrida de la placenta, y á los accidentes mor- tales que determinan la absorción de los elementos scép- ticos. En el segundo caso, cuando la placenta esté completa ó incompletamente desprendida, el partero se apresurará á contener la hemorragia que en unos cuantos instantes puede poner en peligro la vida de la recien-parida: para 29 esto ejecutará en el acto la extracción de los anexos del feto y de los coágulos que se encuentran dentro de la ca- vidad uterina, al mismo tiempo un ayudante comprimirá la aorta. A veces la simple excitación que produce la mano al practicar la extracción de la placenta basta para pro- vocar la tonicidad; pero en otras no sucede lo mismo. Tanto en este caso, como en el anterior, deberá adminis- trarse el cuernecillo de centeno con objeto de mante- ner la tonicidad ó de desarrollarla. En este último, la compresión de la aorta continuará hasta que el cuerne- cillo ejerza su acción hemostática. Tales son los medios que he visto poner en práctica en los casos de hemorragia puerperal por inercia de la matriz, y hasta ahora no recuerdo que su acción haya fallado una sola vez. Sin embargo, no todos les conceden igual confianza. Así Jacquemier cree que la compresión de la aorta es mas bien dañosa que útil, porque la he- morragia, dice, se efectúa sobre todo por las anchas bocas venosas que el despegamiento de la placenta ha dejado abiertas en la cara interna de la matriz, y la compresión de la aorta debe tener por efecto hacer refluir la sangre venosa hácia la vena cava inferior y sus confluentes, lo que indudablemente traerá un aumento en la hemorragia. Cazeaux admite en parte las ideas de Jacquemier; pero no pudiendo resistir á la lógica de los hechos atribuye los buenos resultados de la compresión aórtica á la com- presión simultánea de la vena cava, vaso que por sus estrechas relaciones con la aorta debe ser comprimido al mismo tiempo que ésta. 1 Cazeaux. Accouchements, página 908; La opinión de Jacquemier no tiene ningún valor, puesto que diariamente es desmentida por los hechos. Por otra parte, su teoría es errónea, porque suponiendo que la compresión de la aorta produjera el infarto de la vena cava inferior y de sus afluentes, no por eso dejaria de suspender la hemorragia, pues dicha compresión sus- pende la corriente sanguínea en los vasos arteriales y venosos de las partes del cuerpo situadas abajo del punto donde se ejerce; por consiguiente la sangre no tiene nin- guna tendencia á derramarse fuera de los vasos. ¿No ve. mos diariamente en la flebotomía que cuando la ligadura del brazo es bastante fuerte para interrumpir la circulación arterial, la abertura de la vena no da sangre no obstante el infarto del sistema venoso que aquella produce? En cuanto á la opinión de Cazeaux, la creo también en- teramente falsa; para refutarla me bastará recordar que las hemorragias venosas aumentan por la compresión del vaso entre la herida y el corazón. Algunas personas á falta de razones se apoyan en los hechos, y creen que la compresión de la aorta es inútil porque la han visto fracasar algunas veces. Pero ¿puede asegurarse que la compresión de la aorta haya sido bien hecha en tales casos? ¿No habrá sucedido entonces lo que ha pasado en otras muchas operaciones, que el operador, poco hábil, atribuya á la operación los funestos resultados de su torpeza? Mucho me lo temo y casi podría asegu- rarlo, porque, repito, hasta ahora no he visto fracasar una sola vez la compresión de la aorta, cuando ha sido bien hecha. He recomendado que ántes de la administración del centeno se proceda á la extracción de las secundinas y 30 de los coágulos, y hay dos razones para obrar de este modo: 1 .a El cuernecillo de centeno produce una contrac- ción permanente de la matriz, especie de estado tetánico que aunque despega la placenta retiene á ésta en la ca- vidad uterina, donde no tarda en podrirse ocasionando la fiebre de reabsorción; 2.a Si la placenta es voluminosa y hay una gran cantidad de coágulos en el interior del útero, una y otros se oponen mecánicamente á que este órgano vuelva completamente sobre sí; de consiguiente su capa vascular queda dilatada, y la hemorragia conti- núa no obstante la administración del centeno. A esto agregaré que la rigidez del útero impide introducir la mano en su cavidad para quitar el obstáculo que se opo- ne á su clausura y mantiene la hemorragia. Ademas de los medios enumerados, hay algunos otros recomendados por todos los autores; tales son las apli- caciones frias sobre el vientre, la succión délos pezones, la aplicación de sinapismos en la región escapular y bajo de los pechos, la excitación del útero por medio de la mano, y los diversos modos de taponamiento. Trataré de apreciar su manera de obrar y su grado de utilidad. Las aplicaciones frias sobre el vientre (fomentos con agua fria, pulverizaciones con éter sulfúrico), la succión de los senos y la aplicación de sinapismos, obran exci- tando por acción refleja la tonicidad uterina: estos medios presentan la ventaja de que para ponerlos en práctica se emplean agentes, como el agua fria, la mostaza, etc., etc., que se encuentran en todas partes; de manera que puede ocurrirse á ellos cuando el partero haya olvidado tener á prevención el cuernecillo de centeno; sin embargo, su 31 acción, como la de todas las causas que provocan fenó- menos reflejos, no siempre es seguida de los efectos que se desean. Con las inyecciones uterinas de líquidos hemostáticos se han obtenido algunos buenos resultados, pero creo que los autores no han sabido apreciar su manera de obrar, puesto que todos creen que estos líquidos contienen la hemorragia puerperal de la misma manera que á las hemorragias ordinarias; opinión que está muy lejos de estar conforme con lo que sabemos sobre hemostasis. En efecto; es bien sabido que los líquidos que gozan de propiedades hemostáticas obran excitando la contracti- lidad de los vasos ó coagulando la sangre; por consi- guiente, para que su acción sea eficaz es necesario ó que el vaso sea de pequeño calibre para que pueda ob- turarse por su contracción, ó que la corriente sanguínea sea bastante débil para que no pueda desalojar al coá- gulo formado; en suma, que se trate del sistema capi- lar ó de vasos casi capilares: pues bien, en este caso, no se trata de ellos, sino de gruesas venas rodeadas de te- jido muscular, y por lo mismo no debe esperarse su obliteración, ni por la contractilidad propia de sus pare- des, ni por la coagulación de la sangre en su interior. Además, otra de las condiciones para que los líquidos hemostáticos obren como tales, es que su contacto con la fuente de la hemorragia se prolongue durante algún tiempo; condición que no llenan las inyecciones uterinas, porque el líquido que se inyecta en el interior del órga- no es arrastrado rápidamente hácia afuera por la corrien- te sanguínea. Fundándome en las razones que acabo de dar, creo con el Sr. Rodríguez, que la inyección de lí- 32 quidos en las hemorragias puerperales no obra en virtud de las propiedades hemostáticas de estos, sino simple- mente como excitantes mecánicos que por acción refleja desarrollan la tonicidad uterina. Si esto fuere así, creo que debería desecharse los que tienen una acción esca- rótica, como las soluciones de ácido nítrico y percloruro de fierro, que sin ventaja manifiesta sobre los otros tie- nen el grave inconveniente de provocar la metritis. En cuanto á la eficacia de las inyecciones, básteme decir que obran por acción refleja; de consiguiente unas veces obran bien, y otras no producen ningún efecto. La excitación directa del útero que se hace colocan- do las manos sobre el vientre de la enferma y friccio- nando esta región de manera que el útero sea compri- mido y malaxazado en todos sentidos, ó llevando una mano al interior del órgano para excitar su cara inter- na mientras que con la otra aplicada sobre el vientre se hacen fricciones, es, después del cuernecillo de centeno, el medio mas poderoso para excitar la tonicidad: aun- que obre por acción refleja, tal vez en razón de su ener- gía es mucho mas seguro que los otros medios que obran de la propia manera, como las aplicaciones frías, la succión de los pezones, etc., etc. La excitación directa del útero comprende también la simple compresión del órgano, que se ejecuta colocando las manos en la región hipogástrica y comprimiendo con fuerza para aplicar una contra otra las paredes uterinas: la compresión no solo obra por acción refleja, sino que también disminuye mecánicamente el calibre de los vasos que vierten sangre, lo cual tiene la no pequeña 33 34 ventaja de impedir que una hemorragia externa se con- vierta en interna. Yo he visto á este medio surtir de una manera admirable en manos del Sr. Rodríguez, quien no cesa de recomendarle. Por último, se ha opuesto á las hemorragias puerpera- les el taponamiento de la vagina y aun el del útero, lle- vando á su interior una vejiga que por diversos meca- nismos se dilata dentro de su cavidad: con el tapona- miento de la vagina solo se consigue que la hemorragia externa se convierta en interna, en razón de la dilatabi- lidad de que las paredes uterinas son susceptibles en virtud de la inercia. La hemorragia interna puede ser bastante abundante para causar la muerte, y difícil de evi- tar, porque las hemorragias internas solo se dan á cono- cer cuando presentan los síntomas generales de las he- morragias graves. Por otra parte, si el taponamiento ha sido bien hecho, si después de su aplicación no hay nin- gún escurrimento sanguíneo, el médico y las personas que rodean á la recien-parida pueden creerla fuera de todo peligro al grado de aconsejarla el reposo: ella, fa- tigada por el parto y debilitada por la pérdida sanguínea, se entrega al sueño sin recelo, y pronto se queda dormi- da para no volver á despertar jamas: el sueño la impide sentir los síntomas generales de la hemorragia que con- tinúa haciéndose en el interior del útero, y la muerte sobreviene sin que fenómeno alguno aparente y alar- mante llame la atención de las personas que respetan ese falaz sosiego. En cuanto al taponamiento de la cavidad uterina por medio de una vejiga, se ha propuesto con objeto de comprimir directamente los orificios de los vasos que dan sangre; pero se ha olvidado que en el estado de inercia las paredes uterinas, no pueden oponer la re- sistencia necesaria para que dicha compresión sea su- ficiente y se contenga la hemorragia: la vejiga se opone mecánicamente á la retracción del útero, y en tal virtud tiene un efecto contraproducente. Tal vez podria reprochárseme haber confundido el tratamiento de la inercia atónica con el de la hemorra- gia puerperal, pero esta confusión solo es aparente; por- que si se reflexiona un poco, se verá que todos los me- dios propuestos, excepto los que obran mecánicamen- te disminuyendo el calibre de los vasos ó impidiendo la llegada de la sangre, van á obrar excitando la tonici- dad uterina, y por consiguiente directamente contra la inercia. Si en los tratados de tocología se les recomien- da como hemostáticos, esto depende de que la inercia anatómica y la hemorragia puerperal son accidentes que se presentan siempre juntos, siendo el primero causa del segundo, y el mas importante, por los peligros á que expone á la enferma y porque no desaparece en tanto que la inercia persiste. 35 SECCION SEGUNDA. Contracciones viciosas. Hay algunos casos en que las contracciones uterinas en lugar de ser generales solo afectan una porción del órgano; otros hay en que los dolores toman un carácter tetánico; y algunos se ven en que hay una contracción general del útero, pero exagerada en ciertas porciones del órgano. Guando se presentan estas anomalías se di- ce que las contracciones son viciosas, espasmódicas é irregulares. Se han descrito tres formas de contracciones viciosas: las contracciones parciales, el tétanos, y el estrangula- miento uterino; todas ellas son grados de una misma afección; se suceden, se combinan, se desarrollan bajo la influencia de las mismas causas, y ceden al propio tratamiento. En las contracciones parciales se ve la contracción espasmódica limitada á una porción del órgano, mién- tras que el resto queda en inacción: la parte que se contrae puede ser el fondo, uno de los lados, el seg- mento inferior ó una porción mas ó menos limitada de las caras. Las contracciones parciales son dolorosas é intermitentes como las normales, con las que á veces alternan; pero el dolor que acompaña á la contracción parcial no presenta esa intensidad sucesivamente cre- ciente y decreciente de los dolores regulares, sino que adquiriendo su mayor grado de fuerza desde que se pre- senta, desaparece en seguida de un modo súbito. Si se palpa el cuerpo uterino durante un dolor, se encuentra en el sitio de la contracción espasmódica una eminencia ó gibosidad mas ó menos extensa, dura y dolorosa á la presión; la consistencia allí es enteramente iguala la que el útero adquiere durante el dolor en el parto normal; el resto de las paredes del órgano conserva su elastici- dad é indolencia: en el intervalo de los dolores reco- bra su forma normal porque desaparece la gibosidad, y solo queda en el lugar donde estaba situada un dolor que 36 37 se despierta á la presión. El oriñcio uterino no presen- ta nada de notable á no ser que la contracción afecte asimismo al segmento inferior, en cuyo caso se le vé ponerse rígido y disminuir su dilatación á cada dolor en virtud de la falta de contracción del cuerpo. Las contracciones parciales cambian de sitio con suma faci- lidad: al presentarse comienzan alternando con las ge- nerales, á las que después de cierto tiempo sustitu- yen del todo; pueden desaparecer espontáneamente al cabo de cierto tiempo, y á veces son seguidas de téta- nos uterino. El tétanos uterino consiste en una contracción dolo- rosa y permanente del cuerpo y del cuello del útero, que se exacerba de tiempo en tiempo. En el tétanos uterino hay un dolor continuo que aumenta á intervalos que no es raro ofrezcan alguna regularidad; por la palpación abdominal se reconoce que el útero está muy duro y doloroso á la presión; la du- reza aumenta en los momentos en que el dolor se exacerba. Todo esto indica que el útero es el sitio de una contracción continua cuya energía aumenta de un modo intermitente: no obstante la continuidad y ener- gía de las contracciones se suspende la marcha del trabajo, porque el oriñcio uterino se halla espasmó- dicamente contraido, lo que como veremos al tratar de la rigidez espasmódica del orificio se opone á su dilatación. El estrangulamiento uterino consiste en la contrac- ción permanente de una faja ó zona circular del cuerpo del útero, que divide á dicho órgano en dos porciones globulosas unidas por un anillo estrecho haciendo que 38 adquiera la forma de un calabazo de peregrino. Las dos porciones globulosas en que el útero se encuentra dividido se contraen tetánicamente, y la faja circular es sitio de un dolor agudo que se exaspera por la presión; el estado del orificio es el mismo que en el tétanos ute- rino: en suma, el estrangulamiento uterino es una con- tracción espasmódica general exagerada en una faja cir- cular del órgano. Cualquiera que sea la forma que afecten las contrac- ciones viciosas pronto se complican de síntomas que vuelven muy angustiosa la situación de la parturiente. Aparecen dolores en el sacro, que se irradian hacia la región lumbar, las ingles y las piernas, y siguen el tra- yecto del nervio sciático; la mujer entra en un estado de agitación extrema, tiene hipo, tos, vómitos y calambres muy dolorosos en las pantorrillas; si se prolonga este estado sobrevienen síncopes y convulsiones generales, á las que suceden el coma y la muerte. Las contracciones viciosas, cualquiera que sea su for- ma, suspenden la marcha del trabajo. Si se presentan desde el principio del parto, el orificio no se dilata, ó si ya habia comenzado su dilatación, se suspende ésta, y aun no es raro que retroceda, sobre todo en el tétanos y en el estrangulamiento, porque, como ya lo he dicho, el orificio es sitio de una contracción espasmódica. Si los dolores son viciosos durante la expulsión, ésta se sus- pende igualmente, porque la contracción del orificio ó de la faja circular en el tétanos y en el estrangulamiento apli- can al cuerpo del feto una especie de liga circular que nulifica al esfuerzo expulsivo de las contracciones. Por último, el espasmo uterino produce el encasquillamiento 39 ó encarcelamiento de la placenta, cuando aquel se pre- senta antes de la expulsión de dicho anexo. Etiología.—Las contracciones espasmódicas se obser- van especialmente en las multíparas y en las que padecen afecciones nerviosas convulsivas. Las causas que de or- dinario producen este accidente, son: las emociones mo- rales vivas, como el miedo, la ira, etc.; el tacto vaginal repetido con frecuencia, sobre todo si se hacen manio- bras para dilatar el orificio ó corregir su oblicuidad; las fricciones sobre el útero con objeto de excitar su contrac- ción; la administración del cuernecillc de centeno en los casos en que está contraindicado, y el escurrimiento pre- maturo de las aguas. Parece que son muy comunes en los partos rápidos y en los que se terminan artificial- mente; en ambos casos producen el encarcelamiento de la placenta. Diagnóstico.—Los signos suministrados por la palpa- ción abdominal son suficientes para establecer el diag- nóstico de una manera segura. Guando las contracciones son parciales, el útero durante el dolor pierde su forma globulosa, y en el sitio de la contracción aparece un abul- tamiento ó gibosidad dura y dolorosa al tacto, miéntras que el resto del órgano persiste suave y elástico. Como estos signos solo se presentan en las contracciones par- ciales, no se les puede confundir con ninguna otra causa de dystocia. El tétanos y el estrangulamiento uterinos se reconocen por el dolor continuo y exacerbante, por la acción suspensiva que tienen sobre la marcha del trabajo, así como también por los síntomas simpáticos que á ve- ces les acompañan. Pueden confundirse con el reumatismo y la metritis; pero se distinguen entre si, porque en estas dos últimas afecciones el útero es suave y depresible en el intervalo de las contracciones, miéntras que en el tétanos y en el estrangulamiento está contraido de un modo permanen- te, siempre está duro, y no se deja deprimir: ademas, en la metritis hay calentura, y los síntomas simpáticos son mucho mas graves. El tétanos y el estrangulamiento se distinguen entre sí, porque en el primero el útero conserva su figura glo- bulosa, miéntras que en el segundo adquiere una forma bilobada. Pronóstico.—Guando no se ha roto todavía la fuente, las contracciones parciales pueden hacer cambiar la pre- sentación y convertirla de longitudinal en transversal, ó al contrario, como se observa en las versiones espontá. neas. El tétanos y el estrangulamiento solo retardan la marcha del parto sin que por ello venga algún peligro serio á la madre ó al producto. Si después de rota la fuente no desaparece el estado espasmódico del útero, la mujer puede morir de agotamiento nervioso, ó si el espasmo no se ha prolongado el tiempo suficiente para producir ese funesto resultado, queda sujeta á las consecuencias de los partos largos y laboriosos que ya he expuesto al hablar de la inercia. Respecto del feto, el accidente á que está sujeto es la muerte aparente ó real, en virtud del estorbo más ó ménos considerable que opone á la circulación de ambas placentas la contracción permanente ó espasmódica de la matriz. Tratamiento.—Si las contracciones son parciales y poco dolorosas, bastará recurrir á un baño general tibio y pro- longado; si esto no fuere suficiente, se recurrirá á la ad- 40 ministracion de pequeñas lavativas de agua común con diez ó quince gotas de láudano de Sydenham, que se re- piten cada cuarto de hora ó cada média según es necesa- rio. Los mismos medios, y ademas las inhalaciones de cloroformo hasta lograr la anestesia, convienen igual- mente en el tétanos y en el estrangulamiento uterinos. 41 SEGUNDA PARTE. Dystocia por aumento de las resistencias que oponen á la expulsión del producto de la concepción el canal pelviano y el vulvo-uterino. SECCION PRIMERA. Obstáculos que opone el canal pelviano. El canal pelviano solo puede oponerse á la expulsión del feto por su estrechamiento; esto es, pQrque algunos ó varios de sus diámetros tengan menor longitud que al estado normal. Los estrechamientos de la pelvis presentan numero- sas diferencias, por su desarrollo, por su forma y por su influencia sobre la marcha del trabajo. Las diferencias mas importantes que pueden presen- tarse bajo el punto de vista teórico-práctico consisten en que unas ocasiones el estrechamiento afecta á la peí- vis de un modo igual y uniforme, es decir, que todos sus diámetros están proporcionalmente disminuidos, y otras, de una manera desigual y desproporcionada, en cuyo caso cambia su forma á la par que las dimensiones que ordinariamente tienen aquellos. Esta diferencia de las pelvis estrechas sirvió á Dubois de base para hacer la clasificación que con ligeras variaciones ha sido adop- tada después por casi todos los parteros modernos, y que Pajot con la claridad y precisión que le son habituales ha compendiado en el cuadro sinóptico que sigue: 42 CLASIFICACION DE LOS VICIOS DE CONFORMACION DE LA PELVIS EN LA MUJER (Según Pajot.) En las mujeres de buena talla no se sospecha el estrechamiento, los huesos son normales en cuanto á su forma, consistencia, etc. En las enanas, los huesos conservan los caracteres propios de la niñez. 1? La compresión se ha hecho solo sobre el estrecho superior-prowíine?tcí« del ángulo sacro-vertebral; escavacion y estrecho inferior normales ó mas grandes. 2° Sacro plano ó aun convexo y proyectado hacia delante. | Estrecho superior y escavacion estrechados. 3? Proyección hacia delante del ángulo sacro-vertebral, proyección en el mismo | sentido de la punta del sacro, curva del hueso excesivamente exagerada.—Estrecho superior é inferior estrechados.—Escavacion agrandada. 4? Sínfisis del pubis aplanada, prominente hácia dentro ó muy alargada: barra- re ú oblicua de fuera hácia dentro. I 1? De un solo lado, salida de la superficie cuadrilátera que corresponde al fondo de la cavidad cotiloide.—Diámetro oblicuo estrecho. 2? De los dos lados, separación y canal estrecha formada por los dos pubis.—Diá- | metros oblicuos estrechos, antero-posterior alargado, pero que no permite el paso de la cabeza. 3? Pelvis oblícuo-ovalar de Naegelé. Anquilosis de una de las sínfisis sacro-ilía- cas. Cazeaux y yo negamos la importancia de este carácter: (falta de desarrollo de una mitad del sacro y del hueso ilíaco del mismo lado) el del opuesto, regular en apariencia, está sin embargo deforme, &c. Io Aproximación de las tuberosidades isquiáticas y de los brazos isquio-pubia- nos. Estrecho inferior estrechado. 2? Uno de los lados de la pelvis menos desarrollado que el otro. La columna lumbar no está en el centro. Pelvis bilobadas, triangulares, reniformes, cordiformes, piramidales, trilobadas, trapezoides, etc., etc., de Mad. Lachapelle. Por compresión antero-posterior, aplanamiento de delante á atrás, de Dubois. / Por compresión o-| blicua, hundimiento de las paredes ante- ro-laterales, de Du- bois. Por compresión trasversal, de uno á otro lado, de Du- bois. Por compresiones combinadas. Absoluta, de Velpeau, ó con perfección de formas, de Dubois. Relativa, de Vel- peau, ó con defor- mación do los hue- sos, de Dubois. PEIA IS VICIADA POR ESTRECHEZ (Muy importante.) Todas estas variedades de vicios de conformación de la pelvis están minuciosamente descritas en los autores clásicos, por lo que solo me ocuparé de la que es co- nocida entre los franceses con el nombre de barrure, y á la que el Sr. Rodríguez ha propuesto llamar acoraza- da á falta de una buena traducción de aquella palabra, y con objeto de desterrar los galicismos de nuestro len- guaje científico. Se llama pelvis acorazada á aquella en que la sínfisis pubiana se aproxima al ángulo sacro-vertebral, y mas comunmente á aquella en la que el pubis tiene una longitud mayor que la normal á la vez que se pro- nuncia su inclinación hácia atras. En esta segunda va- riedad de pelvis acorazada, la mas importante entre nosotros por su frecuencia, el aumento de longitud de la sínfisis solo tiene lugar hácia abajo, de manera que mientras el diámetro antero-posterior del estre- cho abdominal conserva sus dimensiones normales, los de la excavación y estrecho inferior se estre- chan; pero con esta particularidad, que el estre- chamiento, poco ó nada marcado en la parte supe- rior de la excavación, va haciéndose mas notable á me- dida que se desciende al estrecho perineal, donde tie- ne su máximum. Esto se comprende con facilidad si se tiene presente que la parte alta de la sínfisis pubia- na no es desalojada, y que las demás, por el contrario, en virtud de su inclinación hácia atrás, se van aproximan- do á la pared posterior de la pelvis, tanto mas, cuan- to se hallan situadas mas inferiormente. Si la inclina- ción del pubis hácia atrás produce sobre todo el estre- chamiento de la excavación, su aumento de longitud 44 45 disminuyendo la distancia que normalmente debe haber entre el vértice del arco pubiano y la punta del coxis, estrecha el diámetro antero-posterior del estrecho peri- neal. En las mujeres que tienen el vicio de conformación de que me ocupo en este momento, la vulva está situa- da muy atrás y mira casi directamente hácia abajo. 1 Al hacer el tacto vaginal se nota que no obstante que el dedo es llevado, como es de regla, de abajo arriba y de delante atrás, roza con el arco del pubis que está muy bajo, y que su extremidad toca fácilmente la pun- ta del coxis y aun la cara anterior del sacro. Estas cir- cunstancias dan á conocer que hay un estrechamiento de los diámetros antero-posteriores de la excavación y del estrecho inferior, del que muy pronto acaba uno de darse cuenta llevando el dedo detrás de la sínfisis del pubis, y advirtiendo que tiene una altura mayor de la normal y que se inclina exageradamente hácia atrás. La pelvis acorazada opone un obstáculo mas ó ménos insuperable á la marcha del parto impidiendo ó dificul- tando cuando ménos el descenso de la cabeza á la ex- cavación; y como los diámetros estrechos lo son tanto mas cuanto que son mas inferiores, las resistencias que la cabeza encuentra en los acorazamientos exagerados van siendo mayores cada vez, hasta que llega el mo- mento que son insuperables: entonces la cabeza se de- 1 El Dr. Schmidtlein ha observado que en las mexicanas es muy común esta situación de la vulva: ántes de él el Sr. Rodríguez había hecho ya la misma ob- servación. Este profesor atribuye este hecho á que el acorazamiento es mas común de lo que se cree en nuestras mujeres, aunque raras veces llega al grado de constituir un obstáculo serio para el parto. tiene y comprime los tejidos blandos contenidos en la cavidad con tanta mayor intensidad cuanto mayor sea el estrechamiento y las contracciones mas enérgicas. La dystocia por el aumento de altura de la pared an- terior de la excavación es explicada, satisfactoriamente en mi concepto, por el Sr. Rodríguez. Hé aquí cómo se expresa acerca de ella este profesor en una de sus lec- ciones orales de obstetricia dadas el año próximo pa- sado. «Guando el cuerpo del pubis mide una altura mayor «de la ordinaria, á más de que retarda el movimiento «de descenso de la parte presentada porque recorre un «canal que va estrechándose poco á poco y porque tie- «ne que andar mayor espacio, le limita ó le interrum- «pe si esa altura es muy considerable aun cuando se «trate de las posiciones mas ventajosas del vértice y de «la cara, las occipito-anteriores y las fronto-posteriores; y «es clara la razón. «En los casos de pelvis normal, al concluir los movi- «mientos de descendimiento y rotación, la región pos- «terior del cuello del feto en las de vértice, y la ante- «rior en las de cara, miden con exactitud la altura de «la pared, por lo que el occipital ó la barba salen lue- «go fuera del arco pubiano, se disminuye con eso la «longitud de los diámetros longitudinales de la cabeza, «y se favorece al mismo tiempo el movimiento de bás- «cula ó de desprendimiento, con la extensión de ella en «el primer caso, y con la flexión en el segundo. Pero «cuando la pared pubiana tiene mas de tres y medio «centímetros, ninguno de los planos del cuello basta «para medirla: de aquí resulta que ni el occipital ni la 46 47 «barba se pueden acercar al piso perineal, ni salir fue- «ra de él por el arco pubiano: en consecuencia, el mo- «vimiento de báscula no puede verificarse ó se verifica «solo en casos muy excepcionales; quiere decir, cuando «el producto sea pequeño por falta de tiempo, de des- «arrollo, ó esté muerto, y las contracciones orgánicas «del útero sean suficientemente enérgicas para hacer «penetrar á la parte alta del tronco dentro de la exca- «vacion, ocupada por una cabeza chica, ó muy reduci- «ble en virtud de que falta ya en ella la resistencia na- «tural de los tejidos. «Si se fija bien la atención sobre este punto, luego se «viene en cuenta de que en el acorazamiento por altura «exagerada del cuerpo del pubis, las posiciones venta- «josas de vértice y de cara (la 1.a y 3.a de aquella y la «2.a y 4.a de ésta) se hallan en igualdad de condiciones «con las desfavorables de las regiones dichas en los ca- «sos ordinarios, la 2.a y 4.a de vértice y la 1.a y 3.ade «cara; los tropiezos y las dificultades son idénticos: al- cctura considerable de la pared pelviana, poca longitud adel cuello para medirla, é imposibilidad física para que «.hallándose ocupada la excavación por la cabeza pene- cctre entonces la parte alta del tronco y ayude á terminar ccel movimiento de descenso. «Sin embargo, si para el útero es insuperable el obs- «táculo en un parto á término y estando bien desarro- «llado el feto, no lo es para el arte por fortuna. Por «medio del fórceps, á la vez que el partero sustituye á «la naturaleza con ventaja, hace que descienda la cabe- «za arrastrando consigo al tronco, que en cada línea que «ella avanza encuentra un espacio, corto es verdad, pe- 48 «ro bastante para contribuir al objeto que es medir la «altura de la pared pubiana. Una vez logrado el fin, el «fórceps, que ha ido venciendo á la par la resistencia «siempre creciente que opone el canal pelviano, se so- «brepone al último obstáculo, al estrechamiento del es- «trecho perineal.» Si el acorazamiento es poco considerable solo retar- da la marcha del trabajo sin traer ningún peligro para la madre y el producto de la concepción; pero llegado á cierto grado hace imposible, como ya he dicho, la expulsión del feto por solo los esfuerzos del organismo. Si no se interviene prontamente el feto perece porque á consecuencia de la salida del agua del amnios el úte- ro vuelve sobre sí, lo que embaraza la circulación pla- centaria y produce la asfixia del feto. En cuanto á la madre, ademas de que puede morir de agotamiento ner- vioso ó de cualquiera de las muchas enfermedades á que predispone siempre un parto largo y laborioso (Metritis, peritonitis, rotura del útero, etc, etc.), se vé expuesta sobre todo á la esfacela de las paredes de la vagina y de los órganos contiguos que han sufrido por largo tiempo la compresión de la cabeza del feto, y á la caída de las escaras ó fístulas véxico ó recto vaginales, que por su gran extensión son frecuentemente superiores á los so- corros del arte; peligros que fácilmente se evitan si el partero no prolonga la expectación sino el tiempo es- trictamente necesario para convencerse de la impoten- cia del organismo para terminar el trabajo, sin olvidar que cuando el defecto de conformación pasa de ciertos límites el parto natural es imposible, y la expectación, mas qué inútil, peligrosa. 49 Hasta hoy, por lo menos, en los dos casos de acora- zamiento de la variedad de que he venido hablando y que se han presentado en México, ha sido suficiente la aplicación del fórceps para extraer al feto; mas es de advertir que en ambos, aunque la longitud de la sínfi- sis era excesiva, el estrechamiento no era tal que pu- diese impedir que el feto fuese extraido íntegro por las vías naturales. Guando el estrechamiento fuere tal que no pudiese aplicarse el fórceps, ó cuando su aplicación no diere re- sultado, no quedaría otro recurso que perforar la cabe- za del feto, y si no fuere esto suficiente, la cefalo- tripsia con ó sin tracciones. Creo muy difícil que los estrechamientos en el acorazamiento puedan llegar á este extremo, y más difícil aún que exijan la operación Cesárea. He dicho que de la variedad de que aquí he hablado se habían presentado en México dos casos; ambos son de la práctica del Sr. Rodríguez, á cuya bondad debo las historias que copio en seguida. Observación 1? Parto á término en una primípara de 35 arlos de edad, cuya pélvis está acora- zada.—Rigidez anatómica del orificio uterino.—Desbridamiento.—Inercia real de la matriz.—Aplicación del fórceps.—Fractura del coxis al verificarse la ex- tracción de la cabeza.—Hemorragia.—Salvación de la madre y del niño. La Sra. ** de C., de 35 años de edad, temperamento san- guíneo y buena constitución, comenzó á tener los dolores de su primer parto en la madrugada del 12 de Mayo de 1871, y estos fueron aumentando hasta la noche del dia 13 en que se alarmó su marido el profesor C. y llamó al Sr. D. José Olvera. Este apreciable compañero diagnosticó en el caso un emba- razo simple intrauterino llegado á su término natural, pre- sentación de vértice en primera posición, y halló que la pélvis estaba viciosamente conformada. Las contracciones eran re- gulares é intensas, el orificio uterino estaba muy alto, poco dilatado y poco dilatable. El Sr. Olvera quiso consultar conmigo, y cual era debido concurrí á su cita entre 9 y 10 de la noche acompañado de mi entendido discípulo y amigo el Sr. Capetillo, que con tanto tesón y aprovechamiento se dedica á este importante ramo del arte. Después de que fuimos informados del conmemorativo procedimos á examinar á la paciente, y tuvimos el gusto de encontrar exacto en todas sus partes el relato anterior. Por lo que mira al vicio de conformación vimos que en efec- to existia una de las formas de acorazamiento pelviano (bar- rure); la pared pubiana media de cinco y medio á seis cen- tímetros, y el arco del pubis, en consecuencia, estaba mas in- clinado hacia atrás que de ordinario; lo que unido á la inmo- vilidad del coxis hacia que el diámetro antero-posterior del estrecho inferior tuviese nueve y medio centímetros ó diez cuando mucho. El orificio uterino, accesible al dedo en aque- llos momentos, tenia ya una dilatación como de tres centíme- tros y se sentia algo reblandecido, las membranas estaban ín- tegras, y la región presentada muy alta todavía; la circulación fetal era normal. En tal virtud no vacilé en proponer que se esperase, y con- venimos ademas en que el Sr. Olvera llenaría las indicacio- nes que se presentaran en el trascurso de la noche. Volvimos á la mañana siguiente: fuimos informados de que dicho señor habia desbridado el orificio en vista de que nada avanzaba su dilatación á pesar de las contracciones; la fuente se habia roto á media noche, y la inercia de la matriz era completa. Después de que reconocimos á la parturiente, presa en aquellos momentos de una suprema angustia, convenimos en lo urgente que era ya terminar el parto de una manera artificial, tanto para librar á la madre de las funestas conse- 50 cuencias de la estancia prolongada de la cabeza en la exca- vación, cuanto para evitar que el feto sucumbiese. Se decidió asimismo que se aplicara el fórceps, por estar en aquellas cir- cunstancias formalmente contraindicada la versión; faltaba ya su requisito inevitable, la movilidad del producto. Vaciados el recto y la vegija, cloroformada la señora, y acostada convenientemente para operar, situé las ramas de la pinza á los extremos del diámetro bi-parietal, las articulé, y vi que su posición era la segunda inclinada hácia la izquier- da. Primero tiré horizontalmente y á la derecha para hacer girar y descender á la cabeza, y después, tan luego como el bregma llegó al piso perineal y el occipital se colocó bajo el arco del pubis, hácia arriba, para efectuar el movimiento de exten- sión, lo que logré después de muchos esfuerzos. Al extraer la cabeza sentí que algo se habia roto, y el Sr. Olvera, á quien encargué me sostuviese el perineo, me dijo que el coxis era el fracturado. La extracción del tronco no ofreció dificul- tades. El producto, bien conformado y perfectamente desarrollado, nació en estado de muerte aparente, mas los cuidados asiduos del Sr. Gapetillo pronto le volvieron á la vida. A poco sobrevino una hemorragia grave por despegamien- to parcial de la placenta é inercia de la matriz; se contuvo luego solo con extraer las secundinas, comprimir la aorta y el útero, y hacer inyecciones intrauterinas de vinagre: la re- cien-parida no pudo tomar una dosis de cuernecillo de cen- teno por impedírselo el trismus de que fué afectada á la sazón, pero tan pronto como éste se disipó, tomó tres, á quince mi- nutos de intervalo. El puerperio fué fisiológico en todas sus partes; la fractura del coxis pasó desapercibida para la paciente, y no hubo ne- cesidad de ocuparse de ella en el tratamiento. 51 52 Observación 2? Parlo á término en una primípara de treinta y ocho años de edad, cuya pelvis está acorazada.—Detención prolongada de la cabeza en la excavación.—Aplica- ción del fórceps y extracción del producto muerto hacía algún tiempo—Fístula vésico-vaginal á consecuencia de la esfacela de una porción considerable de la vagina y de la vejiga, y otras lesiones consecutivas.. Doña Pascuala L. de V. (Puente de Santa María núm. 1),* de treinta y ocho años de edad, temperamento mixto, consti- tución regular y buen estado de salud anterior, se hizo em- barazada por la primera vez, de Octubre á Noviembre del año de 1870; durante su preñado solo tuvo acedías y algún otro achaque ligero que se disipó fácilmente* A las cinco de la mañana del 19 de Julio de 1871 comenzó á sentir los primeros dolores de parto, que muy pronto fue- ron adquiriendo intensidad y frecuencia, por lo que luego llamó á Doña Martina Sánchez. Guando llegó la partera supo que la paciente habia arrojado algún líquido por la vulva: procedió á hacer la exploración y se encontró que aquella es- taba de parto, que el embarazo habia llegado á su término, que era simple é intra-uterino, que el producto vivia, que éste estaba abocado en la primera posición de vértice, que la fuente se habia roto ántes de la completa dilatación del ori- ficio uterino, el cual apénas tenia un diámetro de cosa de dos centímetros, y por último, que dicho orificio estaba grueso y no dilatable; mas como las contracciones eran regu- lares, le pareció prudente estar á la expectativa. Viendo que en la noche el parto no avanzaba, la Sra. Sánchez solicitó los auxilios de un médico, quien después de haber reconocido á la parturiente fué de opinión que se esperase hasta el siguien- te dia. El 20, el estado del orificio era igual al de la víspera; las contracciones continuaban con igual intensidad, los latidos * En la época á que se refiere la observación, la Sra. de V. vivía en una acce- soria de la primera calle de Mesonesé 53 del corazón del feto tenian su regularidad normal, y la pa- ciente comenzaba á fatigarse por la falta de sueño y lo penoso del trabajo. El profesor que la visitó la noche anterior creyó oportuno desbridar el lado derecho del orificio uterino, reco- mendó que se esperase, y ofreció volver en la tarde. A las siete de la noche notó que todo se hallaba en el mismo estado que por la mañana; practicó otro desbridamiento hácia la izquierda del orificio, ordenó á la partera le hiciese allí fric- ciones repetidas con extracto blando de belladona, é insistió en que se aguardase siempre. Exasperadas la parturiente y su familia, ocurrieron á otros dos profesores. Oido el conmemorativo y en atención al es- tado que guardaba aquella, fueron de opinión que debia ex- traerse el feto, cuya vida estaba ya amenazada; mas no pudie- ron vencer la resistencia de aquellas gentes y se retiraron. El dia 21 las cosas proseguían lo mismo que en la noche anterior: las contracciones conservaban su frecuencia y ener- gía; el estado del feto, al decir de la partera, era satisfactorio; la dilatación del orificio nada avanzaba. A las cuatro de la tarde los dolores se hicieron intensísimos y mas frecuentes, el orificio empezó á dilatarse á toda prisa, y cuando la dilata- ción fué completa, la cabeza comenzó á descender y aun hubo momentos en que el vértice se acercara al piso perineal. Re- pentinamente se interrumpe la marcha del trabajo; las con- tracciones se hacen mas débiles y lejanas cada vez, el can- sancio es extremo, y la paciente se entrega por algunas horas al reposo. El dia 22 prosiguió el cansancio de la matriz, y los latidos del corazón del feto se oían débiles é irregulares. Por la no- che la inercia era ya completa, el feto habia sucumbido hacia algunas horas. La familia ocurrió á un homeópata, y éste, sin reconocer ántes de qué dependía la dystocia, administró á la paciente por fortuna solo tres granos de polvo de cuerne- cillo de centeno, en tres dosis, á quince minutos de intervalo. Luego se retiró vaticinando que el parto se verificaría sin duda alguna á las cinco de la mañana del dia siguiente. El 23 todo continuaba como en la noche anterior. El ho- meópata visitó á la parturiente, dio señaladas muestras de sorpresa al ver burlada su profecía, y pretextando numerosas ocupaciones se retiró. Cerca del medio dia me llamaron; en el acto ocurrí acom- pañado de mis discípulos los Sres. D. Rosendo Gutiérrez, D. Jesús Hernández y D. Adrián Segura. A nuestra llegada encontramos al lado de la paciente al entendido profesor D. Miguel Rayón, y á poco llegó también mi apreciable com- pañero el Sr. D. José M. Leal. La partera nos refirió lo anterior. La Sra. de V. estaba sentada en su cama, azorada, pálida y muy fatigada por sus sufrimientos, que decia habian sido atroces. Practiqué el reconocimiento del vientre por medio de la palpación y la auscultación, y hallé y puse de manifiesto á mis dignos comprofesores y á los jóvenes alumnos que tenian la bondad de acompañarme, que sobre el tumor formado por el útero enormemente desarrollado y ocupado por el producto de concepción, muerto y situado en primera posición de vér- tice, habia otro tumor, pequeño con respecto á aquel, macizo, resistente y doloroso á la presión, formado por la vejiga repleta de orina que no habia sido expulsada hacia ya tres dias. Por medio del tacto vaginal reconocí que la vulva y la vagina es- taban muy secas, sensibles y calientes, el arco del púbis mas bajo que de ordinario y muy inclinado hácia atrás, el coxis inmóvil, el orificio uterino completamente dilatado, rotas las membranas y la cabeza en la excavación. Fuéme imposible tocar las fontanelas y las suturas, aunque sí percibí con toda claridad que los huesos del cráneo cabalgaban entre sí y que el tegumento cabelludo estaba infiltrado, crepitante, enfise- matoso. En vista de esto, y fundándome muy particularmente en la inercia real de la matriz y en el estrechamiento del estre- cho inferior debido á la coraza, no vacilé en proponer á mis compañeros que sin pérdida de tiempo se procediese á hacer el parto artificial por medio del fórceps, con objeto no ya de salvar al feto muerto hacia muchas horas, sino de evitar en 54 lo posible la intensidad de los desórdenes que habria acarreado la estancia prolongada de la cabeza en la excavación. El asen- timiento fué unánime, los interesados se resignaron, y yo tuve la honra de haber sido elegido para operar. Desde luego ordené á la partera aplicara una lavativa laxante para evacuar el recto y supliqué al Sr. Hernández que prac- ticara el cateterismo para extraer la orina; pero ni lo uno ni lo otro se logró porque la cabeza comprimia al intestino y á la uretra de tal modo que sus conductos eran del todo impe- netrables. Sin poder llenar esa importante prévia indicación, cloro- formada la paciente por el Sr. Leal, y colocada en la situación debida, procedí á hacer la aplicación del fórceps. Tan luego como introduje la mano derecha para guiarla rama izquierda del instrumento pude observar mejor que el arco del púbis estaba mas bajo y mas inclinado hacia atrás que lo natural, y que la pared anterior de la excavación tenia mucha mayor altura; quiere decir, me formé un concepto cabal del obstáculo que se oponia al paso del producto: aquella pélvis estaba aco- razada, y si el acorazamiento no era la única causa de dystocia al ménos era la mas importante. A pesar de eso situé la rama izquierda, luego la derecha, y articulé á ambas, todo sin sé- rias dificultades. La situación del fórceps era la segunda in- clinada hácia la izquierda. Encargué al Sr. Gutiérrez me sos- tuviera cuidadosamente el perineo cuando fuera necesario, y procedí á hacer tracciones, al principio horizontalmente y á la derecha para completar los movimientos de descendimiento y rotación, y cuando la nuca se situó bajo del arco del púbis, hácia arriba, para hacer la extensión y la extracción, lo que logré ápoco sin grandes esfuerzos. Una vez fuera la cabeza y desarticulado el fórceps fui en solicitud del brazo posterior, el derecho, al que logré extraer después de haber vencido las difi- cultades que encontré en el canal vaginal ocupado por el cuello del feto. Extraido el brazo derecho traté de sacar al anterior, por delante como es de precepto, pero la maniobra era del todo imposible porque la coraza no me permitia la introducción de los dedos por aquel punto. Introduje entonces lateralmente 55 los cuatro últimos dedos de la mano derecha hasta colocarlos de plano sobre la región external del feto, y luego metí los cuatro de la izquierda por el lado opuesto para aplicarlos so- bre el dorsal; asegurada así la parte alta del tronco, imprimí al todo un movimiento de rotación con ambas manos hasta que logré situar al brazo izquierdo en la concavidad sacra y al hombro derecho bajo el arco del pubis; enganché con el índice y el medio de mi mano izquierda la axila homónima del feto, hice recorrer al hombro la curva sacro-perineal, y extraje al miembro ya sin dificultad. Luego salió el tronco sin tropiezo. No bien hube extraido la cabeza por medio del fórceps que salieron la orina, las materias excrementicias, el líquido amniótico y una gran cantidad de gases, en tanta abundancia y esparciendo una fetidez tal, que los circunstantes y yo nos vimos instintivamente obligados á contener la respiración y á buscar aire. El hedor aquel solo era comparable al que des- piden las maceraciones cadavéricas; acabábamos de hacer una exhumación. Después de que hice quitar de allí al feto y las suciedades, lavar con bastante agua el canal, y miéntras tenia lugar el desembarazamiento del útero, me ocupé de formarme una idea mas exacta aún del estado que guardaba aquel conducto, el del perineo, y sobre todo el de la pélvis, cuya investigación tenia por punto de mira nada ménos que el porvenir de aquella mujer. El canal vulvo-uterino estaba muy caliente, el pe- rineo incompletamente roto, el esfínter del ano ileso, el coxis inmóvil y elpúbis muy grande é inclinado hácia atrás: su altura me pareció doble de la normal, lo que como después diré confirmó la exacta mensuracion. Hablábamos de eso los que tomamos parte en aquella labor cuando repentinamente sobreviene una hemorragia grave; en el acto extraje'la placenta que estaba ün poco adherida á la matriz; el Sr. Leal comprimió la aorta, el Sr. Hernán- dez al útero, y el Sr. Gutiérrez propinó á la recien-parida medio escrúpulo de polvo de buen cuernecillo de centeno mezclado á un poco de vino generoso, con cuyos oportunos 56 57 cuanto eficaces medios se retrajo el útero y cesó la hemor- ragia. Permanecimos todavía hora y média más al lado de la pa- ciente; se la aseó, se la colocó en su cama y se la dió de tiem- po en tiempo una dosis del referido polvo en vino. Libre ya de todo peligro próximo la ordené que tomara una taza de atole cada tres horas, una cucharada de mi pocion de ergo- tina cada dos, inyecciones vaginales emolientes y fénicas cada cuatro, recomendé el excesivo aseo, el reposo y la quie- tud, y nos retiramos. Al dia siguiente de la operación el estado general era muy satisfactorio; el pulso aunque frecuente no era febril, la vul- va y la vagina estaban muy calientes y dolorosas, el intesti- no y la vejiga inertes, los lóquios muy abundantes, sanguino- lentos y fétidos. Llené las indicaciones practicando el catete- rismo de la uretra, ordené que la ministrasen un enema laxante, las inyecciones emolientes y fénicas de que he ha- blado ya, atole y agua de linaza á pasto. En los dias subsecuentes se observó que la vaginitis pro- seguía hasta terminar por supuración, que fué muy copiosa; la excreción láctea se estableció en medio de la calentura sin- tomática que vino al fin, y exceptuando las molestias locales el estado de la enferma fué mejorando perceptiblemente. Llené las indicaciones con la dieta no muy rigurosa, las la- vativas laxantes y fénicas, el cateterismo, las inyecciones va- ginales y el aseo. Al séptimo dia del puerperio empezó á expeler por la vulva detritus gangrenados. La quina, el vino, el caldo, el hipofosfito de magnesia y el agua fénica al inte- riorólas inyecciones antipútridas y detersivas, bastaron para atenuar aquel estado haciendo que se disipase por completo y entrase en una convalecencia franca cuarenta dias después de haber sido operada. La asiduidad desplegada en esta vez por el Sr. Gutiérrez y la partera D.a Jesús Orozco merecen una mención muy especial: la conducta de ambos es muy laudable. Una circunstancia que por su grande interes he querido mencionar aparte vino á darnos cuenta del horrible estrago 58 que ocasionara la compresión ejercida por la cabeza del feto sobre los tejidos blandos del canal vaginal: seis dias después del parto ya no hubo necesidad de emplear la sonda para ex- traer la orina; ésta salia por la fístula vésico-vaginal que se estableció desde el momento en que empezó á desprenderse la escara formada en aquel tabique. De intento, pues es no- torio el mal que ocasiona la introducción de la mano en una vagina dilacerada por el traumatismo patológico en los partos laboriosos; de intento, repito, nadie volvió á introducir la mano en aquella vagina: se tuvo buen cuidado ademas de no hacer tracciones sobre los colgajos esfacelados que salian ar- rastrados por la supuración y el escurrimiento loquial; se cortaba con las tijeras lo que salia fuera de la vulva, y el resto se abandonaba en espera de su desprendimiento natural. Las inyecciones vaginales cuidadosas tenian por objeto asear la parte afectada é impedir la reabsorción de los elementos scép- ticos que contenia en abundancia. Esto fué bastante, como llevo dicho, para poner coto á aquella desorganización de la que el arte no era responsable. La paciente recobró su antiguo vigor, y en la actualidad solo sufre de la fístula; mejor dicho, de las consecuencias que acarrea la constante salida de la orina por el conducto vul- vo vaginal. El estado de sus órganos genitales es hoy el siguiente: la vul- va está intacta, el perineo roto y los labios de la solución de con- tinuidad cicatrizados aparte; una pequeña porción del esfínter del ano, afectada de esfacela en los primeros dias del puerperio, desgarrada, cicatrizada, y desnuda de la mucosa vaginal; el es- fínter del ano prosigue en sus funciones cual en el estado normal. Gomo á la mitad de la altura del pubis, es decir, á tres y medio centímetros del arco, se siente la vejiga adhe- rida á la pared posterior de ese hueso de una manera tan só- lida que pudiera decirse definitiva. En la dirección de la línea medianaéinmediatamente arriba de esta adherencia hay un agujero de centímetro y medio do diámetro, resistente y duro que constituye la fístula vésico-vaginal; por dicha abertura sale la orina cuando la paciente se sienta ó está de pié, y el 59 líquido solo se acumula en el receptáculo cuando se pone en decúbito supino. Las partes por donde tiene lugar ese escur- rimiento están rojas y escoriadas. El calibre de la uretra so- lo permite el paso de un estilete delgado, y aunque comunica con la vejiga no da paso á la orina pues su trayecto se halla interceptado por la abertura fistulosa. El fondo de saco útero- vesical anterior está destruido y cicatrizado; la retracción del tejido modular ocasiona el descenso de la matriz y una notable anteversion de su fondo. El cuello del órgano gestador se en- cuentra naturalmente mas bajo é inclinado hácia atrás. El período catemenial prosigue con regularidad. La altura del púbis es de sesenta y cinco milímetros, tres mas que de ordi- nario, y el diámetro coxi-pubiano tiene apénas nueve centí- metros. l El coxis es inmóvil. Todo cuanto he dicho hasta este momento se refiere á la variedad de acorazamiento que se ha observado en México con menos rareza, es decir, á aquella en la que la sínfisis pubiana tiene una altura mayor que la normal; diré ahora algo sobre la otra variedad que describen los autores, y que consiste en la inclinación y aproxima- ción del púbis al ángulo sacro-vertebral. En esta clase de pélvis á primera vista parece que hallándose los huesos en su estado cartilaginoso, se ha ejercido presión sobre la cara anterior de la sínfisis pubiana, y repelido hácia atrás, de lo que resulta el estrechamiento de los diáme- tros antero-posteriores de la cavidad pelviana en toda su altura, de un modo uniforme, pues tan disminuido se encuentra el del estrecho abdominal, como los de la ex- cavación y estrecho inferior. En cuanto al grado del estrechamiento, éste está en razón directa de la inclinación del púbis: cuando es ligera, apé- t Estas medidas se han tomado con e! pelvímetro de Van-Huevel» 60 ñas se nota que la superficie cóncava de la cara posterior del pubis es reemplazada por un plano vertical; cuando es exagerada, la superficie cóncava se vuelve convexa, y la circunferencia del estrecho superior presenta á los ex- tremos del diámetro reducido dos eminencias, el pro- montorio y la porción entrante de la región viciada, que marchan al encuentro una de otra, haciéndole perder su forma ovalar y dándole la de un número 8; epíteto con que se designan esta clase de pelvis desde que Mad. La- chapelle hizo fijar sobre ellas la atención de los parteros. El diagnóstico de esta clase de pelvis se hace por me- dio del tacto vaginal llevando el dedo detrás de la sínfisis pubiana: ésta se encuentra aplanada ó saliente hácia den- tro; en cuanto al grado del estrechamiento, se conoce haciendo la pelvimetría digital según el método ordinario. Hay casos en los que se reúnen las dos clases de aco- razamiento y entonces el diámetro antero-posterior del estrecho abdominal es menor de lo que indica la pelvi- metría, pues en ese caso la línea sacro-sub-puhiana es mayor que aquel algo más de los 10 ó 15 milímetros que se rebajan de su longitud para obtener la del antero- posterior del estrecho abdominal. Para evitar este error es preciso medir la altura de la pared y hacer sobre la línea sacro-sub-pubiana una reducción proporcional al aumento de longitud de la sínfisis, sin cuyo requisito la mensuracion es del todo inexacta cual desde luego se comprende. 1 1 No hay ya quien ignore que por medio de la pelvimetría digital solo se mide la extensión de la línea que va del centro del arco del púbis á la mitad del án- gulo sacro-vertebral, y que dicha línea es mayor que el diámetro sacro-pubiano, porque es la hipotenusa de un triángulo rectángulo, cuyos catetos son aquel diá- metro y la altura de la sínfisis del púbis. Una vez hecha la mensuracion de la 61 Gomo la mensuracion en estos casos y en todos cuantos se refieren á vicios de conformación de la pélvis es tan trascendental, pues de su determinación precisa surge una indicación diversa para cada caso, en la cual va de por medio nádamenos que la vida de dos ó más séres, bueno será tener presente estas advertencias en los casos de acorazamiento pelviano, sobre todo en los muy exage- rados, y en los que ademas de eso exista la forma de que vengo ocupándome. La observación que sigue, en que in- tervino el Sr. Rodríguez, y que debo á la fina amistad de mi querido amigo el Sr. Capetillo, contiene más de una enseñanza provechosa, y corrobora lo ya dicho. Parto provocado por el procedimiento de Kiwisch, reformado en México, con motivo de un vicio de conformación de la pélvis en ocho que ha reducido á siete y medio centímetros al diámetro sacro-pubiano.—Fórceps.—Versión.— Extracción de una niña en estado de muerte aparente; vuelta á la vida.—En- casquillamiento de la placenta.—Puerperio fisiológico. La Sra. de C.** (Puente del Cuervo núm 16), de 28 años de edad, talla mediana, constitución débil y temperamento linfático, padeció desde su mas tierna edad varias enferme- dades que relataré sucesivamente. A los seis años tuvo co- rea, y á este mal se atribuye que claudique de la pierna línea sacro-sub-pubiana y del cateto menor, ya se tienen los datos para resolver con arreglo á los principios de trigonometría cuál es la extensión del mayor ó sea el diámetro sacro-pubiano. En la pélvis normal, el cálculo da siempre una diferencia de diez á quince mi- límetros á favor de la hipotenusa; de donde viene que en tales circunstancias baste rebajar esta cantidad de la línea sacro-sub-pubiana para tener con cuanta exactitud es posible la longitud del diámetro antero-posterior del estrecho supe- rior. Pero como quiera que este cálculo está basado en la longitud que de ordi- nario mide el pubis, treinta y cinco ó cuarenta milímetros, desde luego se com- prende que cuando fuere mayor no se puede rebajar la misma cantidad, sino otra mas considerable proporcionada á la altura del cateto pubiano. De aquí la necesidad de calcularle ántes. derecha; más tarde un reumatismo articular agudo la pos- tró en cama durante seis meses y la privó de sus movimien- tos. De esta enfermedad le asistió el Sr. Landgrave. Sufrió después varias afecciones intestinales y otras simplemente febriles, cuya naturaleza no define con claridad. La pubertad se inició en ella á los veintidós años, á cuya época contrajo matrimonio á disgusto de sus padres, quienes se oponian al enlace alegando que no podria tener sucesión sin grandes peligros por su excesiva debilidad. En la época á que me reñero era tal, que el mas leve esfuerzo la fati- gaba; estaba condenada á no ocuparse de cosa alguna y á permanecer siempre acostada. Poco tiempo después de verificado el matrimonio se forta- leció su constitución, y con el vigor físico adquirió también la fuerza moral suficiente para dirigir su casa por sí misma y ayudar á su marido en algunos de sus negocios. Prontamente se hizo embarazada, lo que no la estorbó para hacer frecuentes viajes de Zumpango, lugar donde re- sidia, á México, ni para andar á caballo, al que es en ex- tremo aficionada y á cuyo ejercicio se entregaba antes con verdadera pasión. Al poco tiempo le apareció un tumor en el cuadril izquierdo que la hizo sufrir mucho; la medicinó el Sr. Rayón y la ordenó la inmovilidad, varios medicamen- tos al interior y al exterior, y ademas la aplicó el cauterio actual sobre el lugar enfermo. Los seis meses que estuvo padeciendo del referido tumor los pasó acostada en su ma- yor parte sobre el lado derecho, y en dicha postura dió á luz un niño sietemesino, muerto, el dia 7 de Junio de 1866, el cual tenia arrollada la epidermis en varios puntos de la su- perficie del cuerpo, lo que indicaba que babia sucumbido al- gunos dias antes del accidente. El puerperio fué fisiológico y la convalecencia de su enfermedad la pasó sentada en una silla baja. Apénas comenzaba á andar y á reponerse cuando se hizo embarazada nuevamente: su preñez alcanzó solo al quinto mes, pues á consecuencia de un susto que tuvo durante el sitio de la capital abortó el 18 de Junio de 1867 sin graves 62 molestias ni inconvenientes. El producto estaba macerado. Pasado el puerperio se trasladó á Toluca, y allí concibió por tercera vez, volviendo á abortar el 3 de Agosto de 1868 á los cinco y medio meses del embarazo, y sin que en concepto de la paciente hubiera habido pretexto para ello. La repetición de tales desgracias hizo que los interesados solicitasen al profesor D. Nicolás Iñigo, quien, atendiendo á la suma debilidad y al estado cloro-anémico tan pronuncia- do de la Sra. de G...., la sujetó á un método tónico y analép- tico con la esperanza de que restaurada su constitución pu- diesen los preñados alcanzar su término natural. En efecto, con ese plan terapéutico y con la higiene se consiguió que el cuarto embarazo llegara á los nueve meses. El parto se inició el dia 28 de Agosto de 1869, caminó con suma lenti- tud, y los esfuerzos que hizo la parturiente determinaron una hernia umbilical: cuando tuvo lugar la expulsión del producto se notó que venia con la cabeza hecha pedazos y que por entre la piel salian multitud de esquirlas huesosas procedentes de la fractura del occipital, de los parietales y de alguno de los huesos de la base del cráneo. El aspecto de esta criatura, dice el marido de la señora, era verdaderamente horrible-, los ojos salian de sus órbitas, la materia cerebral escurria por las diversas heridas del tegumento cabelludo, y por la vulva, durante el paso del feto por el canal vaginal. A poco del parto sobrevino una hemorragia grave por inercia uterina, lo que obligó al Sr. Iñigo á extraer la pla- centa en el acto. Esta casualidad hizo que se viniera en cuenta del vicio de conformación de la pélvis, que hasta en- tonces habia pasado desapercibido para la interesada y para cuantos médicos tuvieron ocasión de tratarla en sus abortos anteriores. La dificultad que el operador tuvo para llegar al fondo de la matriz vino á revelarle el fatal secreto; la pél- vis tenia un estrechamiento que interesaba al diámetro an- tero-posterior del estrecho superior. El puerperio, como era de esperar, se complicó de varios accidentes que fueron dies- tramente combatidos. Guando lo juzgó oportuno el Sr. Iñigo explicó al marido 63 la mala conformación de la señora, y puso ante sus ojos los graves riesgos á que estaba expuesta en los partos subse- cuentes si por acaso el médico que la asistiera no provoca- ba el parto prematuro. Alarmada la familia quiso saber la opinión de algunos facultativos de la capital y la trasladó á México, en donde fué examinada por cuatro profesores que se reunieron en la casa habitación del Dr. M.***, ubicada en el barrio de los Angeles. El sentir de estos fué « que po- dría tener sucesión si sus embarazos los pasaba acostada:» así lo dicen la interesada y su marido. A poco regresó á Toluca, en donde salió embarazada por quinta vez. Esta ocasión se puso en manos del Sr. D. E. Villela, á quien se informó del defecto de conformación que existia. A los siete meses de la gestación dicho profesor resolvió provocar el parto; pero habiendo encontrado algu- na oposición por parte de la familia, explicó con ingenuidad su conducta, y convocó á junta á los médicos que residian en Toluca. Concurrieron á ella los Sres. Hernández (A.J, Licea (M.), Iñigo, Olmedo, Espejo y Larrea, quienes des- pués de prolijos reconocimientos resolvieron se recurriese al medio propuesto por el Sr. Villela, con excepción de los dos últimos que rehusaron dar su opinión. Entre los diversos procedimientos para provocar el parto se escogió el de Kludge. Comenzáronse á poner las espon- jas dilatadoras en la tarde del domingo 28 de Agosto de 1870, y el orificio se dilató por completo hasta la noche del már- tes 30, cincuenta y tantas horas después de comenzada la operación. Rotas las membranas, encontraron oportuno los operadores aplicar el fórceps. La maniobra quedó encargada á los Sres. Olmedo y Villela. Colocado el instrumento, des- pués de algunas dificultades y de muchas tracciones logra- ron extraer un niño vivo que arrojaba sangre por la boca y que murió diez y ocho horas mas tarde. Hubo hemorragia y el Sr. Iñigo sacó la placenta, con cuyo arbitrio el útero se retrajo y cesó aquella. El puerperio fué fisiológico. No detallo más lo que ocurrió en este parto porque ignoro sus pormenores científicos, habiendo sabido esto y lo demas 64 de boca del Sr. G. y de su esposa, que hacen de todo ello una relación muy circunstanciada. El mes de Enero de 1871 volvió á abortar un engendro de dos meses poco más ó ménos. A principios de Noviembre del mismo año fui solicitado por el Sr. C.*** para que me encargase del cuidado de su señora, recien venida de Toluca con objeto de que aquí se la asistiese en el parto que deberia efectuarse próximamen- te, pues alcanzaba ya al octavo mes de su preñado. Me re- firió lo anterior, y me manifestó la necesidad que habia de provocar el parto prematuro en vista de lo resuelto por los médicos que la habian reconocido en Toluca. Examiné á la señora, cuyas generales he consignado al principio de esta observación, y solo añadiré que su estado clorótico era de todo punto evidente; sus movimientos len- tos y su aspecto desde luego me revelaron el interior de una persona acostumbrada á sufrir con resignación cristiana su triste suerte. Cojea en efecto de la pierna derecha, pero la claudicación es casi imperceptible. Sus miembros inferiores tienen la dirección propia de las mujeres bien conformadas, y sus articulaciones no están mas abultadas que de ordina- rio; la cabeza tampoco es mas voluminosa. La dirección de la columna vertebral es normal, y la conformación exterior de la pélvis nada dice de lo que hay en su interior. La menstruación faltó entre la llena y el cuarto menguante de la luna de Marzo, quiere decir, del seis al trece de dicho mes, y tomando el promedio fijé por punto de partida para hacer mi cómputo el dia ocho; de lo que resultaba que el término del preñado correspondía al ocho de Diciembre, en cuya fecha estaña fuera de cuenta, como vulgarmente se dice. El fondo del globo uterino se elevaba á tres dedos ar- riba del ombligo y tenia la forma que tan pintorescamente se designa con el nombre de vientre en alforja; la hernia umbilical es considerable. La sensación quística notable, por lo que supuse habria mucho líquido amniótico; el feto muy móvil, pero fijándolo por medio de las manos se ad- vertía que su situación era la que corresponde á la tercera 65 de vértice (occípito-ilíaca derecha anterior); en efecto; hun- diendo el pulgar y el índice de la mano derecha como para penetrar dentro de la excavación, sesentiala cabeza con suma claridad; arriba de esta el dorso; más arriba aún la extre- midad pelviana: todo ello hácia adelante y á la derecha; el máximum de la sensación quística, atrás y á la izquierda; el de los movimientos propios del producto hácia allí mismo y arriba. Por medio de la auscultación hallé el máximum de los latidos del corazón fetal en la región sub-umbilical derecha, y trasmitiéndose mas arriba que abajo y trasver- salmente. Habiendo colocado luego á la señora al borde de la cama en la situación que demanda cualquiera operación tocológica, practiqué el reconocimiento vaginal, y noté que las partes que forman el canal vulvo-uterino no presentaban nada digno de llamar mi atención. Mas reconociendo el canal huesoso, lo primero que observé fué que el púbis tenia mayor espesor, y que mi dedo índice alcanzaba el promontorio: tal explo- ración dióme por resultado, respecto del último punto, nueve centímetros y medio; mas deduciendo el centímetro y medio del espesor del púbis, restaba para el diámetro antero-pos- terior del estrecho superior solamente ocho centímetros. Con estos datos pude juzgar que era cierto que aquella pélvis tenia un vicio de conformación que exigía la prema- tura provocación del parto, y como en aquella fecha tenia ocho meses justos de embarazo propuse emplazarla para quince dias mas tarde, teniendo en cuenta la diminución de medio centímetro del diámetro biparietal que producen los fenómenos de acomodamiento durante el paso de la ca- beza por el canal huesoso de la pequeña pélvis, y confor- mándome en esto con los preceptos y reglas de los clásicos, deducidos de una cuidadosa experiencia. Sin embargo, te- meroso de incurrir en un error lamentable propuse al Sr. G.*** solicitase desde luego los conocimientos de mi maestro el Sr. D. Juan M. Rodríguez, y con su aquiescencia llevé á la casa á este profesor. Impuesto del conmemorativo resultó un exacto acuerdo de opiniones. 66 Con tan respetable parecer, se señaló el dia de la opera- ción, y quedamos citados para llevarla á cabo el dia 24 de Noviembre de 1871. El dia fijado, y con la asistencia de mis apreciables com- pañeros los Sres. D. Jesús Hernández y D. Rosendo Gu- tiérrez, se procedió á hacer un nuevo reconocimiento. La pelvimetría interna fué ejecutada por cada uno de nosotros, y el resultado fué siempre el mismo, salvo la despreciable diferencia de algunos milímetros. La movilidad del feto era excesiva, se abocaba con el es- trecho superior por su región cervical, pero era difícil pre- cisar con toda exactitud la posición: unas veces parecia ser la tercera y otras la segunda. No obstante, lo que sí nos pa- reció indudable era que el dorso del feto miraba hácia la derecha y el plano external hácia la izquierda; investiga- ción importante para todo lo relativo al parto artificial en caso necesario. El cuello uterino, reblandecido é escifulifor- me, estaba alto y dirigido á la izquierda. A través del seg- mento inferior de la matriz no se tocaba mas que una gruesa capa de líquido amniótico. El procedimiento escogido para dilatar el cuello y provo- car las contracciones uterinas fué el de Kiwisch modifi- cado. El plan fué dejar obrar á la naturaleza é intervenir solo en caso necesario por medio del fórceps, de la versión, ó como se considerase oportuno en vista de las circuns- tancias. Dispuesto lo preciso para llenar cualquier indicación, y hasta lo imprevisto, colocada la señora conforme los precep- tos del arte, y previa la evacuación de la vejiga y el recto, comenzáronse á hacer las inyecciones vaginales de agua tibia con la ingeniosa bomba de Darbó: á las cuatro y veinte minutos de la tarde del referido dia, y pasados veinticinco minutos sin que la operada resintiera la mas leve molestia, se iniciaron los dolores de parto, erráticos al principio, pero que poco á poco se fueron pronunciando y caracterizando más y más, haciéndonos comprender que nuestra labor no era infructuosa. A las seis y cuarenta y cinco minutos el 67 cuello estaba al desaparecer y empezaba á dilatarse; su blan- dura era extraordinaria. Tomamos media hora de descanso, y luego continuamos nuestra tarea, reconociendo de tiempo en tiempo a la operada y palpando las incomparables venta- jas de un procedimiento tan sencillo como inofensivo. A las ocho y cuarenta y cinco minutos la dilatación tenia un diá- metro como de tres centímetros; la fuente estaba bien forma- da. Dimos media hora de tregua, durante la cual la operada descansó y aun durmió en el intervalo de los dolores, cual se observa frecuentemente en el parto fisiológico. Las con- tracciones tenian lugar cada tres minutos y duraban seten- ta y cinco segundos. Prosiguiéronse las inyecciones, inter- rumpiéndolas algunos ratos para que la parturiente descan- sara y cambiase de postura, hasta las once y media de la noche, á cuya hora la dilatación del orificio era total y las contracciones regulares y muy enérgicas. La fuente amnió- tica llegó á su completa madurez, empezó á salir entre- abriendo la vulva bajo la forma de salchicha, y la posición del feto se fijó en la itercera, un poco trasversal. Desde esa hora hasta las dos de la mañana la naturaleza por sí sola era la que obraba en este caso, y únicamente la auxiliá- bamos corrigiendo la anteversion del fondo de la matriz (para identificar los ejes fetal y uterino con el del estrecho superior), levantándole por medio de una venda ancha du- rante las contracciones, y comprimiendo suficientemente la hernia umbilical como es de regla. La fuente llegó á llenar el calibre del canal vaginal y á dilatarse tanto cual si fuera la cabeza del feto; luego abrió la vulva ampliamente y se presentó al exterior, lo que nos hizo creer á todos que el parto fisiológico iba á verificarse ya. El Sr. Rodríguez no se decidió á romper las membranas en espera de que la integridad del huevo facilitase la salida de la cabeza del producto; los dolores se sucedian con intensi- dad y frecuencia. Mas luego que se adquirió la convicción de que era preciso intervenir, se rompió la fuente durante un dolor y se reconoció la situación de la cabeza. Esta se encontraba encajada trasversalmente en el estrecho supe- 68 rior, con el occipital vuelto á la derecha. Una espera de media hora nos hizo perder la ilusión de que el parto se efectuase por los solos esfuerzos de la matriz; las contrac- ciones no lograron bajarla ni una sola línea, por lo cual nos decidimos á ayudar á la naturaleza, sirviéndonos del fórceps que aplicó el Sr. Rodriguez y colocando las ramas á los extremos del diámetro bis-ilíaco, como es de regla, cuando la anestesia que produjeron las inhalaciones del cloroformo fué bastante para poder operar á la parturiente. Los mangos fueron articulados, y su separación no solo nos indicó que la cabeza estaba tomada en el sentido de un diá- metro desfavorable, sino que nos hizo temer ademas que las cucharas se desprendiesen al ejecutar las tracciones, cual sucedió en efecto. El Sr. Rodriguez intentó aplicar una segunda vez el fórceps; pero viendo que la cabeza estaba muy móvil y que no podia fijarse á pesar de la compresión abdominal metódica, prescindió de esa idea y se resolvió á hacer la versión podálica. Metida la mano derecha para empujar la cabeza y tomar los piés situados hácia atrás y á la izquierda, entonces cayó en cuenta mi entendido maestro del grande obstáculo que habia en el estrecho superior. La forma de dicho estrecho es la de un número 8, de cuyos ojos el menor corresponde á la mitad izquierda y el mayor á la derecha. Esta forma de acorazamiento (barrure de los franceses) ha acortado mu- cho la extensión del diámetro sacro-pubiano, de manera que en realidad no mide los ocho centímetros que resultaron de la pelvimetría manual practicada por los Sres. Rodri- guez, Hernández, Gutiérrez y por mí, sino de seis y medio á siete. Como decia, después de haber sostenido el fondo de la matriz con mis dos manos convenientemente situadas, el Sr. Rodriguez una vez impelida la cabeza arriba del es- trecho superior para tomar los piés, con ímprobo trabajo logró introducir la mano derecha por el ojo izquierdo del estrechamiento, tocó las extremidades inferiores, y solo pudo coger á la anterior ó izquierda que extrajo y luego lazó, pro- cediendo en el acto á bautizarla. Asegurado el pié por medio 69 de la cinta, fué en busca del posterior (el derecho), habien- do sido en esta ocasión mas difíciles todavía la introduc- ción de la mano y la salida de ella y del miembro derecho por la menor amplitud que tenia entonces el ojo ocupado en parte por el miembro que le atravesaba y estaba afuera. Asidos ambos con la mano derecha, con la opuesta empezó á llevar la cabeza á través de la pared útero-abdominal, á la sazón que tiraba de ellos y comunicaba al tronco del pro- ducto el movimiento de espiral, hasta que logró dirigir el dorso hacia adelante y á la izquierda, y convertir la tercera posición de vértice en la primera por su base ó sea la pri- mera pelviana. Tirando primeramente de ambos piés, después con las dos manos de ambas rodillas, y de los muslos tan luego como fué posible, llegó el momento en que saliese la parte infe- rior del tronco; tiró entonces de la extremidad placentaria del cordon para ponerle á salvo, y prosiguió la maniobra. Los brazos se elevaron por delante, y su extracción fué obra solo de la destreza del operador: desde luego se dirigió en busca del posterior (el derecho), y después de que lo hubo sacado, del anterior (el izquierdo); pero en esos momentos sus fuerzas se agotaron, y me encargó que sacara la cabeza presentada trasversalmente por su base y con el occipital dirigido á la izquierda. Tomados los piés del feto con mi mano izquierda, intro- duje la opuesta por el ojo derecho del estrechamiento, la llevé hasta el bregma, y comunicándole el movimiento de flexión después de grandes dificultades, tuve la fortuna de verle en mis manos, aunque en estado de muerte apa- rente. Ayudado de mi buen amigo el Sr. Gutiérrez logramos á poco volverle á la vida, y entretanto permanecieron al lado delarecien-paridalos Sres. Rodríguez y Hernández. Apoco se notó que el útero era presa de una constricción circular del cuerpo, y que la placenta quedaba encarcelada en el seg- mento superior: para ahorrar nuevos inconvenientes, el Sr. Rodríguez se apresuró á extraerla, lo consiguió después 70 71 de algunos esfuerzos, y ordenó al Sr. Hernández trara á la paciente una dosis de polvo de cuernecillo de centeno. A las cinco de la mañana, esto es, doce horas y treinta y cinco minutos después de que se comenzó á provocar el parto prematuro, la Sra. de G** descansaba tranquilamen- te en su cama, teniendo á su hija en su regazo. El puerperio fué completamente fisiológico. Ademas de los casos de estrechamiento que llevo re- feridos, encuentro enumerados en la Tésis del Sr. Rodrí- guez los que copio en seguida: «La Sra. de G.** tiene, á no dudarlo, hacia atrás y á la iz- quierda, una inclinación de la rama isquio-pubiana derecha, lo que dá por resultado que los diámetros sacro-pubiano y oblícuo-izquierdo sean mas cortos. Pero esa estrechez está compensada con una amplitud del diámetro oblicuo derecho, lo cual hace que la excavación tenga una forma oblícuo-ova- lar. El diámetro sacro-pubiano mide 10 centímetros, espa- cio suficiente para que pudiera pasar la cabeza del feto, co- mo sucedió felizmente. «La Sra. de C.** multípara, además de que tiene muy in- clinado hácia delante el ángulo sacro-vertebral, tiene verti- cal el cuerpo del pubis y dirigido un poco hácia atrás. El estrechamiento del diámetro sacro-pubiano es tal, que solo mide 97 milímetros. No obstante, la Sra. de C.** ha tenido tres ó cuatro partos felices, aunque lentos: el penúltimo fué de un hidrocéfalo que nació muerto, pero también fué na- tural. «En una de las primeras sesiones del mes de Diciembre del año próximo pasado presenté á la Academia de Medici- na una pelvis viciada por estrechamiento absoluto. Sin em- bargo de su pequeñez, los diámetros de la excavación y de los estrechos tienen dimensiones tales que permiten el pa- so de la cabeza de un feto á término, y así opinaron conmi- go los Sres. Jiménez (M.), Carmona (M.), Menocal, Villa- gran y Jiménez (L.) A pesar de eso la extracción fué impo- sible, aun habiendo sido aplicado el fórceps y el cefalotribo, después de practicada lacraniotomía, por personas muy com- petentes. Como la mujer habia estado en trabajo de parto ocho dias, y trascurrieron cinco después de rotas las mem- branas, el feto entró en putrefacción, se puso enfisematoso, y esto le hizo adquirir un gran volúmen. Además, la retrac- ción de la matriz sobre el producto muerto, y una cintura natural ó accidental que el cuerpo del útero presentaba aun después de muerta la madre, cuya cintura tenia ceñido al cuerpo del feto, fueron, en mi concepto, las causas que im- pidieron su extracción. La mujer sucumbió. ... 1 «Tengo otra pelvis que formaba parte de la colección del Sr. Martínez del Rio. Puede decirse que es oblícuo-ovalar, pero no pertenece á la sinostosis simple congénita descrita por Naegelé. Faltan en ella la sinostosis, la atrofia de la mi- tad correspondiente del sacro y sus demás caractéres: los huesos ilíacos en ésta tienen las mismas dimensiones, y el desarrollo es uniforme en ambas mitades. El Sr. Clément ha tenido la bondad de darme la obser- vación de un caso de dystocia ocasionada por el estre- chamiento del diámetro sacro-pubiano, que media apénas 72 1 La pieza anatómica relativa á esta observación, hoy forma parte del Museo anatómico: su descripción puede hacerse en pocas palabras diciendo que es una pélvis normal en cuanto á su forma, pero de pequeñas dimensiones. Hé aquí las de sus diversos diámetros, tomadas de la descripción que de ella hizo el Sr. Ro- dríguez en la Gaceta Médica, tomo 4.°, pág. 182: Estrecho superior, diámetro sacro-pubiano 106 milímetros, bis ilíaco 117, oblicuo 116; excavación, diámetro sacro-pubiano 112, trasverso 95, oblicuo 110, estrecho superior, diámetro coxi-pubiano 96, trasverso 87 y oblicuo 95; entre las dos crestas ilíacas (parte ensanchada) 223, entre las espinas ilíacas antero- superiores 214, entre las espinas ilíacas antero-inferiores 167, entre las an- tero-superior y póstero-superior 140, entre la cresta ilíaca y la tuberosidad squiá- tica del lado opuesto 216, entre la apófisis espinosa de la última vértebra lumbar y el púbis 170, entre la apófisis espinosa y la espina ilíaca antero-superior 158, entre la tuberosidad squiáticay la espina póstero-superior 156, altura posterior 105, lateral 85, anterior 37, amplitud del arco pubiano 32, base del sacro 54, espe- sor del púbis 13, altura total 145. (En todas las cantidades expresadas se ha to- mado el milímetro como unidad.) 36 milímetros. La mujer, objeto de esta observación, es ra- quítica; su talla es de un metro y seis centímetros; su pélvis está viciada considerablemente. No obstante estas circuns- tancias le salvó la vida practicando la cefalotripsia. Para completar la enumeración de los casos de estre- chamiento pelviano observados en México, mencionaré los tres siguientes de acorazamiento que últimamente he observado y medido en compañía de mi maestro el Sr. Rodríguez y del Sr. San Juan. Amelia Quiros, natural de México, de edad de 23 anos, tiene acorazamiento pelviano; el pubis mide 65 milíme- tros de altura; el diámetro sacro-pubiano tiene una longitud de 7 centímetros; el perineo apénas cuenta 16 milímetros de longitud, y de una conmisura de la vulva á la otra hay 52 milímetros; nunca se ha hecho embarazada. Santos García, natural de México y de edad de 19 años, tiene igual vicio de conformación; el pubis mide 63 milíme- tros, y el diámetro coxi-pubiano 77; no pudieron medirse la extensión del perineo y de la vulva porque la conmisura posterior de ésta última está destruida; la mujer, objeto de esta observación se encuentra embarazada, y cuénta en este momento 5 meses de preñada. Josefa Rodríguez, natural de México y de 19 años de edad, tiene acorazamiento pelviano; la altura del pubis es de 57 milímetros; el diámetro coxi-pubiano mide 73; la extensión del perineo es de 16 milímetros, y la de la vulva de 47; nun- ca se ha hecho embarazada. A estas observaciones, recogidas en el hospital de San Juan de Dios, la tarde del 4 de Marzo del presente año, podría agregar otras dos de igual vicio de confor- mación de la pelvis, recogidas, una, en el hospital ya mencionado, por los Sres. Rodríguez y Ortega, y la se- 73 gunda, por el Sr. Capetillo, en una de sus clientes; pero desgraciadamente se han extraviado las mensura- ciones de ambos hechos. En ninguno de ellos ha habido embarazo. Los casos de estrechamiento que he referido son los únicos de que se haya hablado hasta hoy en México: los prácticos que se han dedicado de preferencia á la obstetricia, como los Sres. Martínez del Rio y Torres, por ejemplo, no citan un solo hecho; y esto es debido, en mi concepto, á que las causas mas frecuentes de los vi- cios de conformación de la pelvis, el raquitismo y la os- teomalacia, son, la una excesivamente rara, y la otra, desconocida por completo entre nosotros. La rareza de los estrechamientos pelvianos en México quita su impor- tancia á la mayor parte de las cuestiones relativas á la dystocia considerada en nuestro país, razón por la que preferí recoger y presentar los pocos hechos de la prác- tica nacional, á hacer un mal extracto de lo que acerca de ella dicen los autores europeos. Consultando el libro de historias de la casa de Mater- nidad podría creerse que es falsa de todo punto la pro- posición que he asentado, puesto que en dicho libro se encuentran numerosísimos casos de estrechamiento pel- viano; pero haré observar que los diámetros indicados allí han sido calculados por medio del pelvímetro de Baudelocque. Dejando á un lado las buenas razones aducidas en contra de ese método, por algunos autores europeos, y por el Sr. Rodríguez aquí, las observaciones mismas de la casa de Maternidad demuestran hasta la evidencia que en ninguna de ellas se ha tratado de estrechamien- 74 75 to pelviano. Basta leer las principales para quedar sa- tisfecho por completo de esta verdad. Agustina Carrasco, en quien la pelvimetría señaló que el diámetro sacro-pubiano tenia ocho centímetros, y el trans- verso doce y medio, parió á término, natural y felizmente, el dia 30 de Setiembre de 1870. El niño estaba bien desarrollado, vino en primera posición de vértice, y el período de expulsión duró solo cinco horas y cuarto (de las seis de la tarde á once y cuarto de la noche). Tomasa Cejudo, primípara en quien la pelvimetría exter- na señaló que el diámetro sacro-pubiano tenia nueve centí- metros, y el transverso doce, parió á término, natural y fe- lizmente, el dia 6 de Octubre del propio año, á una niña re- gularmente desarrollada. El período de expulsión solo du- ró hora y cuarto!! Juana Torrescano, en quien la pelvimetría externa seña- ló iguales dimensiones que en el caso anterior, parió á tér- mino, natural y felizmente, áuna niña que se presentó en la tercera posición de vértice. El trabajo de parto comenzó á las cinco de la tarde del dia 5 de Octubre de 1870, y conclu yó cuatro horas después, á las 9 de la noche. Francisca Perez, en quien la pelvimetría marcó nueve centímetros para el diámetro antero-posterior y doce para el transverso, parió á término, natural y felizmente, á una ni- ña regularmente desarrollada. El parto duró unas cuantas horas, y á pesar de los resultados de la pelvimetría no se notó nada que fuese digno de fijar la atención. Aunque podria citar otros varios hechos semejantes, pues he copiado con exactitud del citado libro de la ca- sa de Maternidad los resultados obtenidos allí con la pelvimetría de Baudelocque, me parece que lo dicho es bastante para que formemos de él el propio concepto que ha conquistado en las demas escuelas, en donde solo se la emplea para saber si una pelvis es simétrica ó asimétrica, y no como medio diagnóstico para poder llenar indicaciones de una trascendencia que nadie des- conoce. Joulin dice que en Francia se usa como comple- mento de instrucción, y que ha vuelto á ser lo que fué ántes de Baudelocque, craniómetro de Stein. Los resul- tados obtenidos en México confirman plenamente este modo de ver, y falta poco para que se le abandone por completo. 76 SECCION SEGUNDA. OBSTACULO QUE OPONE EL CANAL UTERO-VULVAR. Oblicuidad uterina. Es bien sabido que al fin del embarazo, el útero ge- neralmente está dirigido de delante atrás y de derecha á izquierda, pero que esta inclinación no es un obstácu- lo en los momentos del parto, porque á poco de haber comenzado los dolores, en virtud de la situación en que ordinariamente se coloca á la parturiente, á la vez que por las contracciones mismas del útero y las de las pa- redes abdominales, la matriz identifica su eje con el del canal pelviano, llenando de este modo la primera condi- ción para que el parto sea eutócyco «nt infanti et útero et pelvi una et eadem sit axis.» Sin embargo, en algu- nas ocasiones lo exagerado de la inclinación uterina impide su reducción espontánea, y entonces se observa que, no obstante lo frecuente y enérgico de las contrac- ciones, la dilatación del cuello marcha con mucha len- titud, y aun hay casos en que no puede completarse. 77 Se admiten tres variedades de oblicuidad uterina: una anterior y dos laterales. La primera se observa en las mujeres que por haber estado embarazadas muchas ve- ces, por ascitis ó por otras causas, las paredes del vien- tre han sufrido una dilatación considerable que por su larga duración ó su frecuencia ha terminado por dismi- nuir ó destruir la elasticidad de los músculos abdomi- nales y ensanchar la línea blanca, de manera que el útero dilatado por el producto de la concepción no en- cuentra en ellas una resistencia suficiente, y bascula hácia delante: este desalojamiento es más ó menos ex- tenso, según la flaxidez de las paredes abdominales; cuando es muy exagerado el útero se inclina de modo que forma un tumor que cuelga adelante de los muslos de la mujer, de donde le viene el nombre de aventer propendens» que le dieron los parteros antiguos y el de vientre en figura de alforja que le han dado los mo- dernos. La inclinación del cuerpo y fondo uterinos hácia ade- lante y abajo, y la del cuello arriba y atrás, fáciles de determinar por medio de la palpación abdominal y del tacto por la vagina, son los signos por medio de los cuales se diagnostica la oblicuidad anterior; sin embar- go, sucede á veces que la región presentada desciende á la excavación arrastrando la pared anterior del útero, y ésta se adelgaza á tal grado, que á primera vista po- dría creerse que el cuello está completamente dilatado y la región presentada cubierta solo por las membranas; pero el error es fácil de evitar, porque recorriendo con el dedo las paredes de la vagina se encuentra la conti- nuidad de tejido entre ellas y la delgada membrana que cubre á dicha región, lo que demuestra que está cons- tituida por la pared misma del útero. Además, llevan- do el dedo hácia el fondo del saco útero-vaginal poste- rior, se encuentra al orificio uterino mas ó menos dila- tado y mirando directamente atrás. La- oblicuidad anterior de la matriz se corrige hacien- do acostar á la mujer en el decúbito supino y aplicán- dole en el vientre una venda ancha que levante al cuer- po del útero y le coloque en su situación normal. Algunos recomiendan, á fin de corregir esta inclina- ción, enganchar con uno ó dos dedos el labio anterior del cuello y llevarle al centro de la excavación. Seme- jante maniobra es inútil y peligrosa: inútil, porque el brazo de palanca es muy corto para que la fuerza que obra pueda producir el resultado que se desea; y peli- grosa, porque la excitación permanente que se produce sobre el cuello es susceptible de provocar su espasmo, conforme los hechos lo demuestran. Las oblicuidades laterales se distinguen en derecha é izquierda, según que el fondo del útero se inclina á uno ú otro lado; siempre están complicadas con una desvia- ción del fondo hácia delante; la inclinación á la dere- cha es la situación normal del útero; al fin del emba- razo no constituye un obstáculo al parto sino cuando pasa de ciertos limites; la izquierda se presenta excep- cionalmente: ambas se diagnostican como la anterior, por medio de la palpación abdominal y del tacto por la vagina; se corrigen de un modo análogo, acostando á la parturiente sobre el lado opuesto á aquel adonde se in- clina el fondo del útero y poniéndole un vendaje ancho sobre el vientre que le mantenga en la situación normal. 78 79 Obliteración del útero. Hay algunos casos en que en los momentos del par- to se encuentra al orificio uterino estrechado ú oblite- rado por un tejido cicatricial, cuyo origen se refiere á lesiones traumáticas de que ha sido sitio en un parto anterior ó á ulceraciones que han acabado por adherir los labios del cuello, sea como terminación espontánea de tales ulceraciones, sea como consecuencia de las cau- terizaciones que se han practicado para curarlas. No es raro que estas lesiones se remonten á una época más ó ménos lejana; pero, como se concibe fácilmente, por re- mota que sea, la obliteración del cuello no se completa sino después que ha tenido lugar la concepción. Guando hay obliteración del cuello basta á ocasio- nes la intensidad de los dolores para vencer poco á po- co la resistencia que opone el tejido inodular; la dila- tación del orificio se completa, y el parto no tarda en terminarse: en otras el tejido cicatricial resiste, el úte- ro se cansa y sobreviene la inercia de la matriz: los au- tores europeos temen que las contracciones frecuentes, impotentes para vencer el obstáculo que se opone á la dilatación del orificio, sean capaces de determinar la rotura del útero; pero hasta hoy no se ha citado un he- cho solo en que se haya manifestado este tan terrible accidente. La obliteración uterina se combate destruyendo el teji- do cicatricial que une á los lábios del cuello; se han pro- puesto instrumentos especiales para hacer esta pequeña operación, á la que se ha dado el nombre de histerotomía vaginal, pero el bisturí ó las tijeras bastan. El manual operatorio es sencillísimo: el Sr. Rodríguez recomienda se hagan pequeñas incisiones con la punta de un bis- turí convexo, que vayan interesando poco á poco, en el mismo sitio y dirección y sobre el lugar prefijado de an- temano, á los diversos planos del tejido uterino, cuidan- do de reconocer con el dedo de tiempo en tiempo pa- ra no ir á ciegas y exponerse á cortar las membranas: tan luego como se haya logrado dividir todo el espesor de la pared se abandonará el bisturí, y con las tijeras romas introducidas en la pequeña abertura se practica- rá una incisión crucial que tenga por centro el punto obliterado y dividido previamente con el bisturí. Así lo ha practicado varias veces, solo ó asociado con otros profesores, el Sr. Dominguez entre ellos, y el resultado nada ha dejado que desear. 80 Rigidez del orificio uterino. Se designa bajo el nombre de rigidez del orificio ute- rino la resistencia que éste opone á su dilatación, inde- pendiente de toda alteración de su tejido. Hay dos es- pecies de rigidez del orificio; la una que se designa con el nombre de anatómica, y la otra es conocida con el de espasmódica; la primera tiene el carácter de una resis- tencia pasiva que se opone á la dilatación del cuello, y la segunda, el de una fuerza activa que se opone á la marcha regular de los fenómenos fisiológicos del parto. Examinando cuidadosamente el estado del cuello en caso de rigidez anatómica, se observa que las dos cavi- dades del útero no se confunden cual de ordinario su- cede en la última quincena del noveno mes, sino que 81 conserva cierta longitud, lo que hace que cuando la di- latación llega á cierto grado su circunferencia esté li- mitada por un borde grueso y resistente que le da el aspecto y consistencia de un anillo de cuero redondea- do, y á veces, especialmente en los abortos y partos prematuros no muy cercanos al término natural, de un canal ó tubo mas ó ménos largo; además de estos ca- ractéres, el cuello es indolente á la presión y no dila- table. Guando hay rigidez anatómica la dilatación del cue- llo comienza como de ordinario, aunque con una mar- cha mas lenta, y una vez llegada á cierto grado se sus- pende; entonces el parto puede tener las mismas termi- naciones que ya he mencionado al hablar de la oblite- ración del cuello; esto es, que las contracciones se so- brepongan al obstáculo, ó acaben por agotarse ó por producir la rotura del útero. La rigidez anatómica puede confundirse con el hin- chamiento pasajero que presenta el cuello inmediata- mente después de que la fuente se ha roto, ó cuando la región presentada está muy alta ó no se adapta perfec- tamente al estrecho superior; pero se distingue fácil- mente porque este último se presenta inmediatamente después de que la fuente se ha roto, mientras que la rigidez existe desde el principio del trabajo; además, en <el hinchamiento el cuello es dilatable, no opone resis- tencia alguna á la marcha del trabajo, y presenta ese estado durante muy corto tiempo. Algunos creen que es posible la confusión entre la rigidez anatómica y la espasmódica, pero como luego veremos tienen carac- téres enteramente opuestos. 82 Guando hay rigidez anatómica del cuello es de todo punto inútil tratar de vencerla por medio de fricciones con el extracto blando de belladona ú otros medios aná- logos; no queda otro recurso que atacarla por medio de las inyecciones de agua, según el procedimiento de Kiwisch modificado por los señores Hidalgo Carpió y Rodriguez, 1 hasta que se consiga su completa dilatación. Si acaso hay algún peligro que amenace la salud ó la vida de la madre y del feto y que requiera la pronta terminación del trabajo, se recurrirá al desbridamiento del cuello conforme al procedimiento ordinario. Los autores europeos no dicen cuál sea la causa de la rigidez anatómica. El Sr. Rodriguez no vacila en atribuirla á que el tejido del cuello uterino, entonces, no se trasforma completamente en tejido muscular; y funda su opinión en que, según han demostrado las in- vestigaciones de Helie, la trasformacion muscular del tejido del útero se efectúa, durante los tres primeros meses del embarazo en el fondo, en los tres siguientes en el cuerpo, y durante los tres últimos en el segmen- to inferior y en el cuello: ahora bien, como la rigidez anatómica se presenta en todos los abortos y partos pre- maturos, y en estos últimos es tanto más notable cuan- to el parto es mas temprano, nada hay mas lógico y na- tural que atribuir el obstáculo que presenta el cuello á que su tejido no se ha trasformado completamente en mus- 1 El Sr. Hidalgo Carpió lia modificado el procedimiento de Kiwisch haciendo uso de una jeringa común en lugar del aparato especial propuesto por este autor. Casi al mismo tiempo y sin tener noticia de la observación del Sr. Carpió, el Sr. Rodríguez hizo la misma sustitución y modificó el procedimiento haciendo las inyecciones continuas; de este modo ha podido provocar el parto, alguna vez, al cabo de un cuarto de hora. 83 cular; este concepto ha sugerido al Sr. Rodriguez la idea de aplicar á la rigidez anatómica el mismo proce- dimiento que se emplea para provocar el aborto y el parto prematuro, las inyecciones de Kiwisch. Las in- vestigaciones de Helie y los buenos resultados obteni- dos con el tratamiento propuesto demuestran á mi jui- cio la exactitud de la opinión del Sr. Rodriguez. Contracción espasmódica del orificio uterino. Este accidente consiste en una contracción activa y permanente del orificio, que impide su dilatación: cuando existe se encuentra al orificio limitado por un borde del- gado y cortante, está caliente, seco y doloroso á la pre- sión, y no es dilatable; en suma, tiene todos los caracté- res que presenta en el momento de las contracciones, pero de una manera continua. Si se observa la marcha que sigue la dilatación del orificio en los casos de con- tracción espasmódica, se ve que una vez que ha llegado á cierto grado, en el momento que se desarrolla el es- pasmo, la dilatación retrocede en virtud de una contrac- ción que neutraliza y aun supera á la de las fibras del cuerpo. En algunos casos la contracción espasmódica del ori- ficio es pasajera y solo opone un obstáculo momentáneo á la marcha del trabajo; otras veces el cuello uterino pa- rece dilatarse, pero apenas ha salido la cabeza vuelve so- bre sí y se aplica exactamente sobre el cuello del feto; entonces se observa que á cada contracción la cabeza des- ciende, y que vuelve á ocupar su lugar primitivo tan luego como aquella ha pasado; por último, en algunos casos el espasmo no cede un solo instante y requiere la pronta in- tervención del arte. Algunos pretenden que es posible confundir la rigidez anatómica del cuello con la contracción espasmódica; pero para mí tienen caractéres tan opuestos y marcados, que no me parece exacta tal aserción: en todo caso bas- tará recordar que en la rigidez anatómica el cuello con- serva cierta longitud y es indolente á la presión, mién- tras que en la contracción espasmódica, se borra y se pone doloroso. Guando la contracción espasmódica se presenta después de que la cabeza ha salido del orificio uterino y estrangula al cuello del feto, entonces podria tomársela por un acortamiento natural ó accidental del cordon, ó por una resistencia del perineo, en razón á los movimien- tos alternativos de elevación y descendimiento de la ca- beza que entonces se presentan; pero el diagnóstico se establece, porque ademas de que en algunos casos el estado anterior del cuello hace sospechar de qué se trata, en todos basta deslizar los dedos hasta el cuello del feto para saber en qué consiste el obstáculo á la marcha del parto. La contracción espasmódica del cuello se desarrolla bajo la influencia de las mismas causas que las viciosas, pero especialmente á consecuencia de las maniobras que algunos parteros practican con objeto de acelerar la dila- tación del cuello ó de llevarlo al centro de la excavación, y que consisten en enganchar con el dedo el labio ante- rior del cuello y en hacer tracciones sobre él. Para hacer desaparecer el es tado espasmódico del cuello, se han recomendado y usan con mucha frecuencia las fricciones repetidas en el cuello uterino con extracto blando 84 85 de belladona, sin que hasta hoy se haya demostrado la uti lidad de este medio, que aplicado inconsideradamente ha traido en algunos casos síntomas de intoxicación; los baños tibios generales ó de asiento tienen una acción mucho mas eficaz, demostrada por multitud de hechos; pero si fueren insuficientes se recurrirá á las lavativas laudanizadas ó á las inhalaciones de cloroformo llevadas hasta la anestesia, á no ser que se presente algún peli- gro para la vida de la madre ó del producto que exija la pronta terminación del trabajo, en cuyo caso no queda otro recurso que el desbridamiento del cuello. Trombus del cuello uterino. Guando en las presentaciones de vértice se rompe la fuente antes de la completa dilatación del orificio, espe- cialmente si la cabeza ha descendido á la excavación ar- rastrando consigo la pared anterior del útero, el labio anterior del cuello queda comprimido entre la cabeza del feto y la sínfisis pubiana, lo que tiene pocos inconvenien- tes si las contracciones son bastante frecuentes y enér- gicas para que el parto se termine pronto; pero si la mar- cha del trabajo se retarda, la compresión que sufre el labio anterior embaraza su circulación y trae una infil- tración sanguínea de su tejido, que á un grado mas avan- zado puede trasformarse en un derrame. En estos casos la marcha del trabajo es muy lenta, y aun puede suceder que su terminación espontánea sea imposible, porque en virtud de la infiltración sanguínea de que es sitio, el labio anterior pierde su elasticidad, y contribuye muy poco á la dilatación del cuello, que se 86 completa casi solo á expensas del labio posterior; ade- mas la dilatación se acompaña de dolores tan vivos, que no es raro que las contracciones se suspendan por acción refleja: á estos obstáculos hay que agregar otro no menos importante, constituido por el mismo labio anterior, que á veces adquiere tales dimensiones que reduce de un modo notable los diámetros de la excavación y se opone mecánicamente á la expulsión del feto. Sin embargo, aun entonces es posible que el parto termine espontáneamente; así lo he visto en la clínica de Maternidad en compañía de mi maestro el Sr. Ortega (A.) y del Sr. Huici, mi condiscípulo y amigo. Se trataba de una primera posición de vértice; el labio anterior formaba un tumor volumi- noso, como del tamaño de un limón, y estaba situado abajo de la cabeza abrazando su extremidad occipital. Se disponia el Sr. Ortega á hacer escarificaciones en él, cuando después de una contracción sumamente dolorosa se presentó la cabeza en la vulva, arrastrando al labio anterior que apareció bajo la forma de una gruesa mem- brana de color amoratado muy subido y cubriendo á la región occipital, que estaba encajada bajo de la sínfisis del pubis; cuando se completó la expulsión, el occipital abandonó la especie de casquete de que estaba cubierto, y el labio anterior se retrajo desapareciendo á nuestra vista. Los caractéres que presenta el trombus del labio ante- rior son muy marcados, y con su auxilio es imposible confundirle con los diversos tumores de que el cuello uterino puede ser sitio; en efecto, el trombus está cons- tituido por un tumor que se desarrolla durante el parto después de rota la fuente, y que está limitado al labio 87 anterior, miéntras que los tumores de otra naturaleza son anteriores al trabajo del parto y no tienen lugar fijo. Me limito á enumerar estos caracteres distintivos, porque son fáciles de determinar, y suficientes para establecer el diagnóstico de que me ocupo. En los casos de ligera in- filtración, cuando solo hay aumento en el espesor del labio, podria creerse que habia rigidez anatómica; pero su circunscripción al labio anterior evita todo motivo de error. Cuando la infiltración sanguínea del labio anterior se oponga á la marcha del parto, se tratará de hacer cesar la compresión que la origina, para lo cual se introducen los dedos de la mano derecha hasta que sus extremos toquen al borde del labio; después, durante la quietud del órgano, se empuja metódicamente con ellos para ha- cerle deslizar por la región occipital de la cabeza y co- locarle en la nuca; una vez logrado eso, se extrae la mano. Si una tentativa fracasa, se repite varias veces hasta con seguirla. Si después de varias tentativas no se obtiene la reducción del labio ó si el espesor de éste es tan con- siderable que se considere imposible su reducción, se harán escarificaciones con objeto de provocar el escur- rimiento sanguíneo y su desengurgitamiento. Resistencia del canal vulvo-vaginal. La diminución de calibre del conducto vulvo-vaginal originada por la presencia de bridas ó cicatrices que se hayan formado allí á consecuencia de lesiones de diversa naturaleza, la persistencia del lumen después de la con- cepción, el estrechamiento de la vulva por adherencias 88 de sus grandes labios, etc., etc., son causas que se opo- nen á la marcha del trabajo, pero no insuperables á los esfuerzos del organismo, conforme lo demuestran multi* tud de hechos nacionales y extranjeros en los que se ha visto al obstáculo ceder á influencia de las contracciones uterinas. Lo frecuente de semejante terminación en casos de esta naturaleza, y los peligros que puede traer la in- cisión de las bridas ó cicatrices de las paredes vaginales, en las que, á consecuencia de la dilatación que sufren para dar paso al producto de la concepción, la mas pe- queña incisión puede trasformarse en una enorme des- garradura, han hecho que los prácticos de todos los países consideren á la expectación como la regla de conducta que debe en ellas seguirse; sin embargo, si el obstáculo es de tal naturaleza que no haya esperanza de que sea vencido por los esfuerzos del organismo será necesario intervenir, tratando, ante todo, de que la pared resistente se dilate poco á poco y no vaya á desgarrarse, lo que se consigue haciendo tracciones graduales y sostenidas por algún tiempo sobre el producto de la concepción, con la mano ó con el fórceps, según fuere la indicación. No se usará del instrumento cortante sino como último recurso, y cuando el partero esté plenamente convencido de la im- potencia de los medios anteriores, aunque nunca debe olvidar que en los casos mas desesperados en apariencia la naturaleza solo ha bastado para terminar el parto, como lo prueba la siguiente observación del Sr. Ortega (F), que tomo de la colección de casos tocológicos mexicanos curiosos que ha hecho el Sr. Rodriguez. «A consecuencia de la compresión que en el primer par- to de la Sra. C. ejerció por largo tiempo la cabeza de un fe- 89 to á término sobre la pared anterior de la vagina sobrevino una esfacela de aquel canal, que dejó una pérdida de sustan- cia que al cabo de algún tiempo cicatrizó, determinando un estrechamiento al nivel de su tercio superior por donde no podia pasar el índice. Se hizo embarazada de nuevo, y, á pesar de eso, se verificó el parto en presentación pelviana, desgarrándose la cicatriz y abriendo paso al feto sin incon- veniente. El Sr. Ortega, que asistió á la señora, no tuvo que intervenir para nada ni en el parto ni en el puerperio. El estrechamiento desapareció á tal grado, que la Sra. C. ha podido dar á luz á otros niños natural y felizmente.» Hechos semejantes al que acabo de referir son muy raros en México; pero sí se observa con mucha frecuencia una resistencia del canal vulvo-vaginal, independiente de toda alteración de los tejidos que le forman, propia de las primíparas, y que, según el Sr. Rodríguez cree, depende de la estrechez de la vagina y de la pequeñez de la vulva, lo cual es acompañado, no raras veces, del acorazamiento pelviano; la poca extensión del diámetro coxi-pubiano naturalmente determina en estos casos la del canal va" ginal y la de los órganos externos de la generación. Des” pues de que el Sr. Rodríguez me ha hecho fijar la atención sobre este punto he tenido oportunidad de medir la vulva y el perineo de algunas enfermas .del hospital de San Juan de Dios, y he encontrado exactas las aserciones de aquel profesor, cual lo demuestran las observaciones si- guientes, recogidas en mujeres de talla ordinaria y aun elevada. Amelia Quiros, natural de México, de 23 años de edad, tiene de la conmisura posterior de la vulva á la raíz del clítoris 52 milímetros, de la conmisura posterior de la vulva á la margen del ano 16. Josefa Rodríguez, de 19 años deedad, natural de México, tiene un perineo de la extensión de 16 milímetros, y la vulva solo mide 47. Isabel Martínez, natural de Toluca, de 16 años de edad, tiene una vulva de 36 milímetros! y un perineo de la lon- gitud de 25. Guadalupe Delgado, natural de Guadalajara, de 16 años de edad, tiene una vulva de la longitud de 47 milíme- tros, y un perineo de 18. En todas estas mujeres la pared anterior de la exca- vación tiene una altura mayor que la normal, y por lo mismo el diámetro coxi-pubiano es mas corto. Ya he dicho cuáles son las medidas de Amelia Quiros y de Josefa Rodríguez en la parte que trato de la pélvis acorazada; y aunque allí debería de haber consignado las otras que acabo de mencionar, no lo hice así porque las recogí pos- teriormente, en una época en que ya no me era posible colocarlas en el lugar debido; sin embargo, como son tan importantes no vacilo en darlas en seguida. Isabel Martínez. Altura del pubis, 53 milímetros; lon- gitud del diámetro coxi-pubiano, 83. Guadalupe Delgado, Altura del púbis, 65 milímetros; diámetro antero-posterior del estrecho inferior, 76. Joaquina Ortiz, de 22 años de edad, natural de.Guana- juato, tiene la pélvis acorazada; el púbis mide 68 milí- metros, y el diámetro coxi-pubiano 70; el perineo no existe, pues la vulva solo se encuentra separada del ano por el tabique recto-vaginal. Esta mujer ha tenido dos partos y un aborto: en su primer parto el trabajo duró ocho dias, y cinco en el segundo. El Sr. Rodríguez poséeen su colección anatómica una 90 pelvis recogida en el anfiteatro de la Escuela de Medici- na, estrecha de un modo absoluto, á la vez que acorazada: lié aquí las dimensiones de sus diámetros, tales como me las ha comunicado dicho profesor. 91 Estrecho superior.. ántero-posterior m. 0.097 trasverso „ 0.109 oblicuos „ 0.108 Diámetros. ántero-posterior „ 0.104 trasverso „ 0.102 oblicuos „ 0.106 Excavación Estrecho inferior. ántero-posterior „ 0.074 trasverso ,, 0.078 oblicuos ,, 0.080 Alturas de la pared pubiana „ 0.052 de la lateral „ 0.097 de la posterior „ 0.104 Longitud de la curva de la cara anterior del sacro „ 0.120 „ entre las dos crestas ilíacas „ 0.240 „ entre las espinas ilíacas ántero-superiores... „ 0.220 ,, entre las espinas ilíacas ántero-inferiores ,, 0.179 „ entre la espina ilíaca póstero-inferior y la tu- berosidad isquiática „ 0.163 Altura de la pélvis . „ 0.190 Distancia entre el apófisis espinoso de la vértebra sacra y el púbis „ 0.172 „ entre el apófisis espinoso de la primera vérte- bra sacra y la espina ilíaca ántero-superior. „ 0.150 ,, entre el apófisis espinoso de la primera vérte- bra sacra y la tuberosidad isquiática „ 0.170 Reanudando el hilo de mi discurso, he dicho ya que el Sr. Rodríguez explica lo difícil del descendimiento y desprendimiento de la cabeza del feto, en nuestras pri- míparas sobre todo, tanto por el poco calibre de la va- gina y de la vulva, cuanto, y esto es lo mas importante, por la mayor altura que en ciertos casos tiene la pared anterior de la pelvis. El perineo, para él, si llega ¿opo- ner alguna resistencia, nunca es tal que pueda y deba ser reputada, en muchas mujeres al ménos, como la causa principal, en atención á que los planos aponeuróticos que entran en su composición, y que en realidad son los únicos resistentes, no tienen tales dimensiones que prolonguen demasiado la curva sacro-perineal hasta medir doce y medio centímetros, según dicen los autores sucede en las europeas. Su enorme dilatación (por otra parte) les adelgaza á un grado sumo entre nosotros, lo que explica su fácil, y pudiera decir inevitable desgarradura, aun cuando sea sostenido con exquisito cuidado. El Sr. Rodrí- guez, que ha comunicado estas ideas á prácticos muy distinguidos, como los Sres. Muñoz, Martínez del Rio, Yértiz, Jiménez (M), etc., etc., ha oído de boca de estos profesores, que sea cual fuere la atención que se ponga en el sostenimiento del perineo, frecuentemente han sen- tido desgarrarse aquel tabique bajo de sus manos, adel- gazado á un grado que parece increíble. El Sr. Jiménez, tratando de prevenir este accidente, propuso desde el año de 1865 una maniobra que descri. bió con todos sus detalles en un pequeño artículo que dio á luz en Noviembre de 1864, y que puede verse en el tomo primero de la «Gaceta Médica,» página 265. El Sr. Bandera ha manifestado al Sr. Rodríguez las diñcultades con que ha tropezado á menudo para aplicar el espejo de útero y la imposibilidad de hacer uso de los grandes modelos del de Fergusson en la generalidad de las mujeres que se asistían en la clínica ginecológica del hospital de San Andrés, en el tiempo que estuvo en- cargado de este servicio. 92 TERCERA PARTE. OBSTACULOS QUE OPONE EL PRODUCTO DE LA CONCEPCION. Consideradas de una manera general las causas de dystocia por parte del producto de la concepción, puede decirse, con el Sr. Rodriguez, que ellas consisten en que aquel se aboca con el estrecho superior por una región que en virtud de su volúmen, de su situación ó de otras varias causas, no es posible que penetre y recorra el ca- nal pelviano. De esta manera pueden ser reputadas las siguientes: aumento de volúmen general ó parcial del feto, presentaciones viciosas, posiciones desfavorables, presentaciones inclinadas ó complicadas por la prociden- cia ó caidas de uno ó varios miembros, fetos múltiples aislados ó adherentes, ciertas anomalías y algunas mons- truosidades. SECCION PRIMERA. Aumento de volúmen general ó parcial del producto de la concepción. Una de las condiciones necesarias del parto eutócyco es que el volumen del feto sea proporcionado al canal que tiene que atravesar; si no existe esa proporción, sea porque la pélvis esté estrecha ó porque el producto haya 94 aumentado de volumen por hipergénesis ó por enferme- dad, el parto es difícil, peligroso ó imposible. Ya he dicho algunas palabras acerca del estrechamiento pelviano: voy á ocuparme ahora del aumento de volúmen del feto. Este aumento de volúmen puede ser parcial ó gene- ral. Aquel puede tener lugar en la cabeza, en los hom- bros, en el tórax y en el abdómen. En México se han dado casos de dystocia por hipergénesis cefálica, por hidro y por macrocefalia. En el aumento de volumen por excesivo desarrollo, se ha observado algunas veces que las suturas y las fon- tanelas han sido bastante amplias para que por una aco- modación exagerada, debida á los esfuerzos de la matriz, y sobre todo á las contracciones del segmento inferior, los diámetros de la cabeza se redujeron á un grado tal que la expulsión tuvo lugar de una manera natural, aun- que no por eso ménos asombrosa. Otro tanto puedo decir de algunos casos de hidrocefalia, meningocefalia y de ce- falomátomos verdaderos bastante voluminosos. Pero no puede decirse lo mismo respecto á la macrocefalia, pues la osificación temprana de las suturas y la de los huesos wormianos impide por lo común la reducción de volúmen; aun en aquellos casos en que la osificación es la única que se ha anticipado, el parto natural no ha sido posible. El desarrollo exagerado de la cabeza del feto se puede diagnosticar, porque no obstante la buena conformación de la madre, lo enérgico y frecuente de los dolores, y la buena presentación y posición del producto, la marcha del trabajo se suspende inmediatamente que se inicia el período de expulsión. En cuanto á la causa que produce 95 este aumento de volumen, solo llega á conocerse con cierta probabilidad cuando depende de una hidrocefalia, porque haciendo el tacto vaginal después de que se baya roto la fuente, y en el momento de los dolores, se en- cuentra al tegumento cabelludo formando una bolsa tiran- te, que da una sensación enteramente igual y por idén- tico motivo á la que la bolsa de las aguas produce cuando se la explora en el período vecino de su madurez durante las contracciones uterinas. La macrocefalia podría diagnosticarse por la falta de las suturas y de las fontanelas; y el simple desarrollo excesivo, por la amplitud de las suturas en el intervalo de los dolores y lo exagerado del cabalgamiento de los hue- sos durante ellos; pero la altura á que permanece siem- pre la cabeza en estos casos se opone á que el obser- vador pueda apreciar debidamente todos estos pormeno- res por el tacto vaginal, y ademas dichos signos no son patognomónicos, puesto que puede encontrárseles en ca- bezas de volumen normal. Todo cuanto he dicho relativamente al diagnóstico se refiere á las presentaciones de vértice; en las otras, es- pecialmente las de la extremidad pelviana, como el tronco es expulsado primero, no pueden tenerse ni aun sospe- chas del aumento de volumen de la cabeza sino hasta el momento en que se detiene: lo infructuoso de las manio- bras en semejantes casos, y la exploración mediata á tra- vés de las paredes abdominales, ó la inmediata llevando la mano al interior del útero cuando esto sea posible, darán algunos datos que hagan presumir cuál es la na- turaleza del obstáculo. Guando la marcha del trabajo se suspende á causa del 96 gran volumen de la cabeza del feto, no queda otro recurso que la aplicación del fórceps; por este medio no es raro que hayan podido extraerse algunos niños, varios de ellos vivos é ilesos. Pero la aplicación de esa pinza no siem- pre podrá ser coronada de éxito, en cuyo caso habrá ne- cesidad de disminuir el volumen de la cabeza por medio de la craniotomía, y aun de la cefalotripsia si aquella no es suficiente. La hidrocefalia y la infiltración sero-san- guinolenta excesiva del tegumento cabelludo hacen excep- ción á esta regla; cuando de ellas dependa el obstáculo á la marcha del trabajo hay esperanza de que la cabeza se acomode en el canal y el parto termine espontánea- mente; mas si el tiempo trascurre sin que avance, sobre todo si se agotan los esfuerzos del organismo, habrá que disminuir el volumen de la cabeza dando salida al líquido por medio de una punción con el trocar, y después se hará la aplicación del fórceps si aquel medio no bastare. En cuanto al aumento de volumen general del feto, puede ser fisiológico ó patológico, y este último, produ- cido por anasarca, enfisema subcutáneo general á conse- cuencia de la muerte y putrefacción del feto; los obstáculos que se oponen entonces á la marcha del trabajo son de la propia naturaleza de los que se presentan cuando el aumento de volumen está limitado á la cabeza del feto, y se vencerán del mismo modo, puesto que una vez extraída ésta, quedan sucesivamente accesibles á los instrumen- tos á propósito las cavidades del pecho y del vientre para reducir su volumen por simples incisiones ó por medio de la evisceracion. 97 SECCION SEGUNDA. Presentaciones viciosas. Se designan con el nombre de presentaciones viciosas, aquellas en que el producto de la concepción no se aboca con el estrecho superior por los extremos de su gran diámetro; es decir, á las presentaciones de tronco ó tras- versales. En las presentaciones de tronco, el feto de ordinario se aboca con el estrecho superior por las regiones late- rales; de manera que hay dos clases de presentaciones, según que se aboca el plano lateral derecho ó el izquierdo, y como en cada una de ellas el dorso del feto puede es- tar mirando hacia delante ó hacia atrás, de aquí resultan las cuatro posiciones siguientes: Plano lateral derecho.. Ascramio. Ilíaca izquierda (dorso) anterior. Ilíaca derecha (dorso) posterior. Plano lateral izquierdo. Ilíaca derecha (dorso) anterior. Ilíaca izquierda (dorso) posterior. (1) Se reputan como causas de presentaciones viciosas, la abundancia de líquido amniótico, que hace perder al útero su forma regularmente ovoide, la conformación viciosa de este órgano, que á veces tiene mas largo el eje tras- versal que el longitudinal, lo que obliga al feto á colo- (1) Véase el «Cuadro sinóptico de las presentaciones y posiciones del feto, dis- puesto por el profesor D. Juan María Rodríguez,» año de 1871, y la Tésis inau- gural del Sr. D. Ricardo Vértiz. 98 carse trasversalmente, y las contracciones parciales de la matriz, que tanto en los últimos dias del embarazo como en los momentos del parto son susceptibles de cam- biar una presentación longitudinal en trasversal, y vice versa. Los autores europeos miran también á la muerte del producto como una causa de presentación viciosa, y se fundan en que las presentaciones de tronco son muy frecuentes en los partos de fetos muertos; pero no me parecen de ningún valor las estadísticas en que se apoyan, porque no expresan si el feto antes de morir se presen- taba de otra manera, y porque es muy fácil se haya to- mado al efecto por la causa, pues demasiado sabido es que en las presentaciones viciosas el feto generalmente muere si no se atiende con la debida oportunidad á la parturiente. En las presentaciones de tronco, como en todas las demas, el diagnóstico se compone de dos partes, el de la presentación y el de la posición; ambas pueden esta- blecerse por la exploración mixta por maniobras externas según el procedimiento del Sr. Rodriguez; quiere decir, combinando debidamente los datos de la inspección, pal- pación y auscultación abdominales. Los signos que dan á conocer una presentación del tronco son los siguientes: la mujer siente los movimientos del feto en una gran su- perficie, ya hacia la pared anterior del útero, ya hacia la posterior; á veces son enérgicos y aun dolorosos en el primer caso, y sordos y hasta imperceptibles en el segundo; el mayor diámetro del ovoide uterino es tras- versal y no longitudinal, y en los extremos de aquel, siente la mujer, y percibe el partero, dos tumores volu- minosos, uno de los cuales siempre se halla mas alto 99 que el otro. Con solo estos datos proporcionados por la inspección del vientre se puede sospechar una presen- tación de tronco, de la que muy presto se tiene una com- pleta certidumbre practicando la palpación abdominal y la auscultación. En efecto; por medio de la palpación se encuentra hacia una de las fosas ilíacas un cuerpo esfe- roide y resistente, que por su forma y consistencia se comprende que es la cabeza del feto; en la del lado opuesto se halla otro semejante, ménos duro y mas vo- luminoso, formado por la extremidad pelviana. Prosi- guiendo la exploración, unas veces se encuentra en la región hipogástrica un cuerpo resistente, cilondroide, que une á los dos anteriores, y es el dorso del feto; y otras, pequeños tumores redondeados, suaves y móviles, que son sus pequeños miembros. En el primer caso solo la mujer siente los movimientos propios, abajo, detrás, profunda y sordamente; y en el segundo, ella y el par- tero les perciben abajo, adelante, superficial y claramente, cuyas diferencias marcan, allá, la situación anterior del dorso, y acá, la posterior. En una y en otra la sensa- ción quística se encuentra en el segmento superior de la matriz. Por medio de la auscultación se sabe que los latidos del corazón del feto tienen su máximum de intensidad en la zona sub-umbilical, y que ellos se prolongan mas trasversalmente que en otro cualquier sentido. Esto, que es fácil de precisar en las situaciones dorso-anteriores {la 'primera del hombro derecho, y la primera del izquier- do), no puede serlo en las posteriores (.segunda del hom- bro derecho y segunda del izquierdo) si se pretende con- seguirlo auscultando la región hipodrástica, y la razón, por tan obvia, debo excusarla. Mas el Sr. Rodríguez ha des- cubierto un arbitrio por medio del cual auscultando por la porción del fondo del útero accesible al estetoscopio se logra fijar el sitio del máximum de los latidos del co- razón, y la dirección adonde mas se trasmiten éstos. La cosa es bien sencilla. Puesta la mujer en decúbito supino y de modo que las paredes del vientre estén en la mayor relajación posible, se aplica el pabellón del estetoscopio sobre la pared del vientre que toque ála pared anterior del fondo de la matriz, se comprime poco á poco esa parte con dicho pabellón para poner en contacto íntimo las paredes abdominal y uterina, y desalojar al líquido interpuesto entre esta última y el tronco del feto, y se recorre el campo á derecha é izquierda. Procediendo de este modo no solo se llega á precisar el sitio del máxi- mum de los latidos, sino la dirección en que se propagan, como alguna ocasión ha tenido la bondad de demostrár- melo el Sr. Rodríguez. De estos signos se reputan como patognomónicos de las presentaciones de tronco: la situación de la cabeza en una de las fosas ilíacas, y la de las nalgas en la opuesta; la sensación dorsal del feto, y las regiones y dirección en que se propagan los latidos del corazón fetal. El diagnóstico de la posición es fácil en razón á que de las cuatro posiciones de tronco hay dos en las que el dorso del feto está dirigido hácia adelante (la primera y la tercera), y dos en que está dirigido atrás (la segunda y la cuarta): pues bien, si por medio de la palpación y de la auscultación se encuentra al dorso del feto dirigido hácia delante, es evidente que se trata de la primera ó de la tercera posición, y éstas se distinguen entre sí, por- 100 101 que en aquella la cabeza está situada en la fosa ilíaca derecha, adonde se la encuentra por medio de la palpa- ción; y si acaso no se la siente bien, bastará, para saber el lugar que ocupa, precisar el sitio del máximum de los latidos y ver hácia qué lado se propagan mas; bácia ese lado está la extremidad pelviana del feto. Guando no se encuentra la sensación dorsal ni los latidos del corazón del feto, solo se perciben auscultando por el fondo uterino si el dorso mira bácia atrás; quiere decir, si se trata de la segunda ó cuarta posición del tronco: en la segunda la cabeza está en la fosa ilíaca derecha, y en la tercera en la del lado opuesto. Bastará, pues, determinar el lugar en donde se encuentra la cabeza, para saber de cuál de las dos se trata, y esto se consigue fácilmente por medio de la palpación y de la auscultación, como en el caso anterior. Respecto á los resultados suministrados por el tacto vaginal, son nulos durante los últimos meses del emba- razo, porque la región presentada está situada muy ar- riba y no se alcanza con el dedo; en los momentos del parto ordinariamente desciende á la excavación el hom- bro del plano lateral que se presenta; otras veces el codo ó la mano. Las sensaciones que entonces suministra el tacto vaginal y su interpretación se encuentran en todos los autores clásicos, razón por la cual no me detendré en ellas. El parto por la extremidad pelviana puede terminarse espontáneamente de tres maneras: por las versiones po- dálica y cefálica, y la evolución espontáneas. Las versio- nes cefálica y podálica espontáneas son el resultado de contracciones parciales de la matriz: aunque muy favo* rabies por sus resultados son de tal manera raras, que el partero en un caso dado debe obrar como si no fue- ran posibles. En cuanto á la evolución espontánea, es mucho mas rara aún, porque para que pueda tener lu- gar son necesarias tres condiciones que no es fácil en- contrar reunidas, y son, que la pelvis sea amplia, el feto pequeño ó muerto, y las contracciones enérgicas. ¿De qué manera podrá reunir el práctico estas tres condicio- nes en un caso dado? ¿De qué medios se valdrá para sa- ber siquiera si existen ó no? ¿Si esto es imposible, no es imprudente esperar y fiarse en la casualidad? Puesto que en las presentaciones del tronco la resolu- ción espontánea del parto no es posible en la inmensa mayoría de casos, no queda otro recurso que convertirla en longitudinal; esto es, hacer la versión. ¿En qué mo- mento debe operarse? ¿Cuál de los procedimientos pro- puestos debe preferirse? Hé aquí las dos cuestiones que debe resolver el práctico en cada caso, y de cuya solu- ción depende la vida de dos ó mas séres. Todos los parteros están de acuerdo en que la versión debe practicarse tan luego como el orificio uterino esté completamente dilatado ó inmediatamente después que la fuente se haya roto: las razones que hay para proce- der en esos momentos son, que el feto goza entonces de una gran movilidad (condición indispensable para poder hacer la versión), que su vida aun no ha sido compro- metida un solo instante, puesto que está protegido por el líquido amniónico, y que los órganos de la madre, por igual razón, no han sufrido aún ningún traumatismo, y será muy ligero el que determine la operación, que en tales circunstancias es en extremo sencilla é inocente ¿ 102 103 Mas tan luego como se deja pasar la oportunidad, ó se ha llegado tarde, como sucede á menudo, á medida que trascurre el tiempo la versión no produce buenos resultados, ni tiene la inocuidad que en el caso anterior, porque una vez rota la fuente el líquido amniónico con- tinúa escurriendo en cada contracción hasta que llega á agotarse; entretanto, el útero, en virtud de su tonicidad, se retrae á medida que se vacía: la circulación sanguínea de su capa vascular se entorpece, los cambios osmóti- cos entre las placentas fetal y materna no se efectúan con la actividad necesaria para mantener la vida del feto, y éste perece víctima de una asfixia lenta que po- dría compararse á aquella á que sucumben los animales cuya piel se halla cubierta de un barniz impermeable. La situación de la parturiente no es ménos terrible; fatigada por lo largo y penoso del trabajo sufre las consecuen- cias del traumatismo uterino (metritis, peritonitis, rotura del útero y de la vagina, etc., etc.), en razón á que la matriz se contrae directamente sobre el producto: en semejantes circunstancias los resultados de la versión no pueden ser peores; por ella solo se consigue extraer á un feto muerto ó cuya vida está próxima á extinguirse, y agregar al traumatismo fisiológico el patológico que pro- duce una maniobra laboriosa y larga; ambos llegan á veces á una suma tan considerable, que la mujer no pue- de menos que sucumbir. Miéntras mayor sea el tiempo que trascurra, más se aproximará la situación al término de la espera; es decir, habrá ménos esperanzas para sal- var la vida de la madre y del hijo. Respecto al procedimiento operatorio que debe elegir- se, depende sobre todo de las circunstancias en que se 104 encuentre á la paciente: si, como aconseja el Sr. Rodrí- guez, se ha explorado á la mujer en los últimos me- ses del embarazo, el partero recomendará se le llame luego que se inicie el trabajo del parto, con objeto do encontrarse cerca de ella en los momentos oportunos para operar. Si ha procedido de esta manera ó si es bas- tante feliz para llegar á tiempo de que el cuello esté com- pletamente dilatado y aun no se rompan las membranas, deberá intentar preferentemente la versión por maniobras externas, del todo inocente y eficaz porque dá muy bue- nos resultados, según hemos tenido ocasión de ver tanto en la clínica de Maternidad como en algunos casos de la ambulante. Si después de haber intentado varias ve- ces esta maniobra no se consiguiere convertir la presen- tación trasversal en longitudinal, ó si fuere uno llamado cuando ya se halle rota la fuente, se operará según el procedimiento de Celso, que es en extremo fácil en el pri- mer caso. Pasado cierto tiempo la maniobra se hace más y más difícil y peligrosa, al grado que llega un mo- mento en que después de varias tentativas prudentes, pero infructuosas, no queda otro recurso que la embrio- tomía. 1 1 En Europa se practica la embriotomía haciendo la degollación del producto, sea por medio de las tijeras de Dubois, del gancho de Ramsbotham (padre) del cuchillo articulado de Jacquemier, ó de la sierra de cadena colocada con el con- ductor de Tarnier etc. etc.; pero haciendo la degollación, se tropieza con el gra- ve inconveniente de que la cabeza no siempre puede ser extraída después. El Sr. Ortega (A.) lo ha evitado haciendo un corte oblicuo desde la axila del lado opuesto al que se presenta, hasta la base del cuello en el lado presentado: de esta manera queda unido un brazo á la cabeza, y esto hace en extremo fácil su extracción. El procedimiento operatorio es el siguiente: se coloca á la mujer en la postura tocológica; en seguida se introduce la mano homónima del lado hacia donde está situada la cabeza, la que se ha tenido la precaución de engrasar ántes por el dorso, entre la pared uterina y el dorso del feto, hasta que los dedos lle- 105 SECCION TERCERA. Posiciones desfavorables. El Sr. Rodríguez dá el nombre de posiciones desfa- vorables, á aquellas en que aun cuando se hallen abo- cadas con el estrecho superior las regiones tocológi- cas 1 correspondientes á los extremos longitudinales del guen á la axila; hecho esto, se desliza el conducto del divisor cefálico de Joulin, previamente engrasado también y empuñado con la mano libre, entre la palma de la que se halla adentro y el tronco del feto, y se le empuja para que la extre- midad del instrumento vaya dándole vuelta hácia el plano esternal y salga fuera de la vulva. Un ayudante ensarta un hilo de cáñamo en el ojo del conductor y le ata allí de modo que quede sólidamente asegurado; en el otro extremo del hilo está atada una fuerte sierra de cadena. Se va sacando entonces el instru- mento haciéndole retroceder por el mismo camino por donde se introdujo, y con la mano que está adentro se procura colocar la sierra en el trayecto men- cionado. Fuera ya su extremidad anterior, se introduce un espejo de madera que sirve de cuerpo aislador del canal útero-vulvar, pero de modo que los dos cabos de la sierra sean comprendidos en él; se adaptan á estos los mangos respectivos, y se la pone en juego por movimientos rápidos de vaivén hasta terminar el cor- te. Se extrae el tronco, y después la cabeza. El procedimiento es en extremo sencillo en las presentaciones dorso-anteriores i pero no es así en las posteriores; y la razón es clara: en las dorso-anteriores, para llegar al costado opuesto al que se presenta, el antebrazo y la mano que se introducen tienen que recorrer un espacio que mide cuando ménos doce y me- dio centímetros (tres y medio, altura de la pared anterior de la pélvis, y nueve del diámetro trasverso del tórax); pero en las posteriores el camino es mucho mas largo, y no es directo como en el caso anterior, pues á los nueve centíme- tros que mide el tórax del feto hay que agregar trece y medio de la cara ante- rior del sacro; ademas, como este largo trayecto es curvo, el antebrazo no pue- de recorrerle fácilmente. Tales inconvenientes, que teóricamente había señalado ya el Sr. Rodríguez en la Academia de Medicina, los ha encontrado en la prác- tica el Sr. Ortega, pues la segunda operación de embriotomía que practicó en la casa de Maternidad, y en la que se trataba de una presentación dorso-posterior, la operación duró mas de dos horas, siendo así que en la primera, que era dor- so anterior, apenas duró unos cuantos minutos. 1 Un diámetro trasverso divide al ovoide fetal en dos regiones, cervical y pel- viana: otro longitudinal mediano, en dos laterales, llamadas plano lateral dere- cho é izquierdo. Cada una de ellas es susceptible de abocarse con el estre- 106 ovoide fetal, los fenómenos mecánicos del parto en- cuentran un tropiezo que en la generalidad de casos no es allanable sin la inmediata y cuidadosa interven- ción del arte. En ellas se encuentran las occípito y sa- cro-posteriores y las fronto-anteriores. Posiciones occípito-posteriores. Estudiando con atención los fenómenos mecánicos del parto en las presentaciones de vértice, pronto se llega á comprender que existe una ley fundamental que les rige invariablemente, y que podría formularse de la manera que sigue: Sea cual fuere la posición, en este caso, y tra- tándose de un feto á término, para que la cabeza sea ex- pulsada es preciso que se acorten antes sus diámetros lon- gitudinales (sub-occipito-bregmático, sub-occipito-frontal, y sub-occípito-mentoniano), saliendo la extremidad sub- occipital fuera del recinto de la pelvis, en virtud de que aquellos no pueden bascular dentro de la excavación porque los diámetros ántero-posteriores de este y del estrecho inferior son mas pequeños. Que la naturaleza acata esta ley en los partos de que se trata, y que resuelve espontánea y felizmente, lo prueba el que en la generalidad de hechos la cabeza ejecuta un movimiento giratorio que conduce al occipi- tal bajo del arco del pubis, y le lleva allí y no á otra parte, porque la pared anterior de la pelvis es la única cho superior, y este abocamiento se denomina presentación. “Cuadro sinóp- tico de las presentaciones y posiciones del feto, dispuesto por el profesor D. Juan María Rodríguez.”—1871. que se puede prestar á ser medida por la región poste- rior del cuello. Esto supuesto, para que el occipital de un feto á tér- mino pueda salir por la conmisura posterior de la vul- va recorriendo la curva sacro-perineal, seria necesario que á la vez que la excavación se encuentra ocupada por la cabeza, penetre en ella la parte alta del tronco, lo que es físicamente imposible porque pugna contra las leyes de la impenetrabilidad de la materia. Tales son, en suma, las dificultades que en la inmen- sa mayoría de casos 1 hacen imposible la terminación espontánea del parto en las posiciones occípito-poste- riores permanentes; dificultades que desaparecen del todo cuando el producto es pequeño por falta de tiem- po ó de desarrollo, amplia la pelvis, y las contracciones uterinas enérgicas; condiciones que se hallan muyléjos de estar al arbitrio de los prácticos. De este conocimiento ha surgido naturalmente la idea de intervenir con oportunidad: y si la intervención ac- tiva en el presente caso ha sido elevada á la categoría de doctrina, se debe al estudio concienzudo y comple- to de las dificultades arriba mencionadas, y á la apre- ciación imparcial de los deplorables resultados que casi siempre obtiene la escuela expectante. 107 1 Lo que acerca de esto consigno en esta tesis queda comprobado en nuestro país, si se atiende á los resultados clínicos. De los apuntamientos hechos por el Sr. Rodríguez sobre los partos de su práctica particular, resulta, según he podi- do ver, que en 20 veces que se ha abocado el feto en posiciones occípito-poste- riores (18 de la 2 f5, y 2 de la 4 ), solo en 3 ha terminado naturalmente el tra- bajo, y en las 17 restantes fue preciso recurrir al fórceps. Yo he tenido ocasión de observar solo una vez la rotación de la cabeza, abocada en 218 de vértice, y la espontánea terminación del parto el dia 22 de Marzo próximo pasado, en unión de mi apreciable condiscípulo el Sr. D. José M. Sosa* 108 Nadie podrá negar hoy que abandonada una mujer á solos los recursos de su organismo, en el caso de queme ocupo, el trabajo es laboriosísimo, y el cansancio ute- rino y la rotura del perineo inevitables. En cuanto al feto, muere asfixiado por lo largo del parto, por el atirantamiento medular que ocasiona la flexión exage- rada del cuello (que á veces rompe al apófisis odon- toide, conforme ha podido verlo una vez el Sr. Rodrí- guez), ó por la compresión de la masa cerebral; es de- cir, del punto de partida de la vida autonómica. Por eso se ve que el producto de concepción llega al mun- do apurando los últimos restos de la vida parasitaria, que se revelan por los latidos interrumpidos del corazón y por uno que otro suspiro convulsivo, que haciéndose cada vez mas y mas raros se disipan al cabo con la muerte real. El puerperio es ordinariamente patológico; la metri- tis, la metro-peritonitis, la vaginitis gangrenosa, son la huella que dejan en pos de sí las posiciones occípito- posteriores permanentes. Para evitar eso, ó hacer al menos que sus conse- cuencias no sean tan graves, el partero debe proceder inmediatamente que determine con la debida exactitud una posición occípito-posterior. Si las membranas aun no se rompen, esperará á que la dilatación del cuello sea completa y hará la versión podálica en condicio- nes tan favorables como pudieran desearse. Si llega al poco tiempo de haberse roto y hay todavía cierta mo- vilidad en el producto, debe intentar la versión; y si ésta no fuese posible, recurrirá al fórceps, ora para ejecutar el movimiento de rotación y terminar el parto 109 conforme lo enseña Verrier, ora para hacer la extrac- ción directa por el procedimiento clásico, si la rotación de la cabeza no fuere dable. Algunos pretenden que aun en el caso de que la ca- beza del feto esté inmóvil en la excavación se la debe imprimir con el fórceps un movimiento de rotación, con objeto de conducir al occipital hacia delante; mas co- mo semejante movimiento es imposible entonces, si- no á condición de emplear esfuerzos muy enérgicos que dilacerarían á los órganos de la madre, tal mane- ra de procederes inaceptable. Por otra parte, el tron- co del feto, inmóvil dentro del útero y enclavado en la excavación, no puede seguir los movimientos que se impriman á la cabeza; la consecuencia, pues, de seme- jante maniobra, no puede ser otra que la torsión exce- siva del cuello y la muerte del producto. Aunque á primera vista parezca que hay contra- dicción en mis ideas, considerando como imposible la terminación espontánea del parto si las posiciones oc- cípito-posteriores son permanentes, y recomendando á pesar de eso que se terminen siempre de la mane- ra con que no puede hacerlo la naturaleza, para jus- tificar mi opinión, me bastará recordar que en Toco- logía la imposibilidad es relativa, y que lo que mu- chas veces es imposible para aquella, no lo es para el arte, según lo demuestra la experiencia. La razón cien- tífica es tan obvia que con facilidad se comprende. Posiciones de cara fronto-anteriores. Para que el parto termine espontáneamente en las presentaciones de la cara, sea cual fuere la posición, 110 es necesario que la cabeza gire, y que la barba se encaje debajo del arco del pubis con objeto de acortar los diá- metros longitudinales de aquella, y pueda así ser ex- pulsada ejecutando su movimiento de flexión; es decir, en esta clase de presentaciones se encuentra la misma ley que rige á los fenómenos mecánicos eD las de vér- tice, con solo la diferencia, que en éstas la extremidad común de los diámetros longitudinales de la cabeza, la sub-occipital, es la que sale fuera del recinto de la pel- vis, de manera que todos ellos disminuyen de longi- tud al mismo tiempo, mientras que en aquellas van dis- minuyendo sucesivamente, primero el diámetro sub-oc- cípito mentoniano por el encajamiento de la barba de- bajo del arco del pubis, luego el sub-occípito frontal por el desprendimiento de la frente adelante de la con- misura posterior de la vulva, y por último el sub-occí- pito-bregmático en virtud de la salida del bregma por el mismo punto; así es que, aunque los dos primeros tienen mayores dimensiones que los ántero-posteriores de la excavación y del estrecho inferior, esto no cons- tituye un obstáculo al movimiento de flexión de la ca- beza, porque cuando su extremidad sub-occipital pene- tra á la excavación, ya han salido fuera de ella sus ex- tremidades mentoniana y frontal. Ahora bien, en las posiciones fronto-anteriores, si se trata de un feto de término y la barba permanece hácia atrás, el parto espontáneo es imposible, en razón á que por el estado de extensión exagerada que guarda la ca- beza su parte posterior se aplica sobre la superior del dorso; así es que cuando aquella haya descendido á la excavación todo lo que le permite la longitud del cue- lio, se abocan con el estrecho abdominal, la región de la cabeza que aun no desciende, y la parte alta del tronco, y ambas reunidas tienen un diámetro de cator- ce y medio centímetros, por lo ménos (seis á siete y medio del ántero-posterior del tronco, y el resto, de la parte de la cabeza que está en contacto con él), mucho mayor que cualquiera de los del estrecho abdominal, de manera que no pueden atravesarle y se suspende y ha- ce imposible el descendimiento completo de la cabeza. Algunos autores pretenden que las presentaciones de cara pueden convertirse en presentaciones de vértice, en virtud de un movimiento de báscula de la cabeza que lleva á la barba hácia la gran pelvis á la vez que hace descender al occipital hasta encajarle debajo del arco del pubis; pero como suponen que este movimien- to tiene lugar cuando ya la cabeza ha descendido á la excavación, evidentemente no puede verificarse tratán- dose de un feto á término, porque tiene que llegar un momento en el que se encuentren y giren adentro de la excavación los diámetros sub-occípito-mentoniano y sub-occípito-frontal, lo cual es físicamente imposible atendiendo á que sus dimensiones son mayores que las de la excavación. Gazeaux 1 cree que la conversión de que hablo no puede verificarse si la barba está en rela- ción con la cara anterior del sacro, pero la mira como posible si ha descendido en la dirección de la extremi- dad posterior de uno de los diámetros oblicuos, porque entonces, según él, llega á la escotadura sciática, en donde encuentra partes blandas que deprime; lo que 111 1 Accouchements, huitiéme edition, páginas 329 y 330. aumenta de seis á ocho milímetros el diámetro corres- pondiente de la excavación, y permite que la cabeza eje- cute el movimiento de báscula que conducirá á la región occipital bajo de la sínfisis pubiana. Desde luego haré observar que la barba no puede lle- gar hasta la escotadura sciática, porque el borde de és- ta dista cinco y medio centímetros del estrecho supe- rior, y aquella solo puede descender á la excavación tres y medio que es lo que le permite la longitud del cue- llo; por otra parte, aun suponiendo que la barba llegase hasta ese punto, el movimiento de báscula de la cabeza no por eso seria posible, en razón á que aquella en virtud de dicho movimiento debería dirigirse hácia la gran pelvis, y llegaría un instante en el que tendría que salir de la escotadura sciática y moverse sobre la pared huesosa de la pelvis; entonces, ó la extremidad occipi- tal del gran diámetro de la cabeza ha penetrado ya á la excavación y la barba no puede salir de la escotadura sciática, ó no ha penetrado, en cuyo caso no podrá ha- cerlo tampoco por oponerse á eso la dimensión de di- cho diámetro. Puesto que la terminación espontánea del parto no es posible en las posiciones fronto-anteriores permanen- tes, y puesto que carecemos también de medios para sa- ber si serán transitorias, el práctico debe intervenir in- mediatamente que las determine con la debida exacti- tud. Si aun no se rompe la fuente, deberá intentar con- vertir por maniobras externas la presentación de cara en presentación de vértice, para lo cual se coloca á la parturiente en el decúbito supino cerca de uno de los bordes de la cama, y se levanta la pelvis por medio de 112 113 una almohada; el operador se sitúa al lado de la enfer- ma, y un ayudante lleva su dedo índice al interior de la vagina; en el intervalo de los dolores el partero toma con la mano correspondiente á través de la parte infe- rior de la pared útero-abdominal al tronco del feto, y le lleva hacia el fondo de la matriz; al mismo tiempo, con la mano opuesta, colocada sobre el tumor formado por la cabeza y lo mas cerca posible de la nuca, com- prime hacia abajo y atrás. Si la maniobra tiene éxito, á tiempo que el operador sienta que disminuye el tu- mor formado por la cabeza, el ayudante que tiene su dedo dentro de la vagina determina la conversión de la presentación, y cuando ésta es completa rompe la fuen- te y fija así la nueva presentación. Para que la rotura de las membranas no tenga ningún inconveniente la operación debe ejecutarse cuando el cuello esté comple- tamente dilatado. 1 Si no se logra hacer esta trasformacion y el produc- to es móvil aún, se hará la versión por maniobras ex- ternas ó internas según las circunstancias. Guando las membranas se hallen rotas y la cabeza haya descendido y esté inmóvil en la excavación, no queda otro recurso que hacer una doble aplicación de fórceps con objeto de llevar la barba debajo del arco del pubis; la opera- ción es laboriosa á la vez que grave para la madre y el hijo: para aquella, porque el movimiento de rotación que se imprime á la cabeza es muy extenso y produce un traumatismo en el canal útero-vulvar, de graves con- 1 Esta maniobra ha sido inventada por el Sr. Rodríguez, quien ya ha tenido el gusto de ponerla en práctica una vez con buen resultado según puede verse en el tomo YII de la Gaceta Médica, pág. 105. secuencias; para el feto, porque si el tronco no secunda el movimiento de rotación que se imprime á la cabeza, el cuello sufre una torcion en detrimento de su vida. Sin embargo de semejantes peligros, la aplicación del fórceps y el movimiento de rotación deben intentarse siempre, porque es la única probabilidad de salvación para el feto si vive. Cuando la pinza de Levret no pro- duce los resultados que uno se promete, no queda otro recurso que la craniotomía y la cefalotripsia, mortales para el feto y peligrosas para la madre. 114 SECCION CUARTA. Posiciones complicadas. Se llaman presentaciones complicadas, aquellas en las que además de la región tocológica abocada con el estrecho superior procede ó cae el cordon umbilical ó uno ó varios de los miembros del feto, que no tienen relación anatómica con la presentación. En Tocología se distingue la procidencia de la caída de los miembros; en el primer caso el accidente se pre- senta antes déla rotura de las membranas y casi siem- pre depende de una posición irregular, ó mas raramente de una oblicuidad exagerada de la matriz, pues en las presentaciones regulares la región que se aboca con el estrecho superior se adapta perfectamente á su circun- ferencia, al grado que después de rota la fuente no permite la salida del líquido amniótico. La caida es el mismo accidente, si persiste después de que se ha roto la fuente. Semejante diferencia, aun cuando á primera vista parezca pueril, tiene sin embargo su im- portancia práctica, porque la procidencia puede corre- girse espontáneamente por los movimientos que ejecuta el feto en el interior de la matriz ó por la situación que se dá á la parturiente, mientras que la caida re- quiere la intervención del arte. La procidencia depende generalmente, según se ha visto, de la mala situación del producto ó de una obli- cuidad de la matriz; la caida es á veces consecuencia de aquella, pero no de una manera necesaria, pues en la práctica no es raro encontrar hechos de procidencia en los que ha habido una reducción espontánea de los miembros antes ó después de la rotura de la fuente: parece que la salida brusca de las aguas favorece la conversión de la procidencia en caida, y que aun es susceptible de producir por sí solo este accidente: otras veces la complicación de que hablo es conse- cuencia de maniobras torpes de inversión. La procidencia de los miembros tiene lugar casi siem- pre en las presentaciones cefálicas (de vértice ó de ca- ra), y por lo común los miembros superiores son los que caen, al menos cuando la complicación es indepen- diente de maniobras torpes; mientras que en este últi- mo caso de ordinario son los inferiores los que vienen á complicar la presentación, y la razón de esto es tan clara que me parece inútil detenerme en ella. El cor- don umbilical procide también con mucha frecuencia; es el único que complica á la presentación pelviana y á la de tronco, pues es bien sabido que la caida de los miembros inferiores en la primera, y la de los superio- 115 res en la segunda, no son sino epifenómenos, que no oponen obstáculo á la marcha del parto en aquella, ni aumentan los que existen en ésta. Si la parte que cae en las presentaciones complica- das tiene un volumen pequeño, como las manos por ejemplo, la región que se aboca camina y sale al fin sin inconveniente; lo mas común es, sin embargo, que á medida que baja desciendan asimismo el miembro ó miembros que se abocan apenas, y como su forma es cónica vayan oponiéndola mayores tropiezos hasta in- movilizarla ó enclavarla, según se dice técnicamente. La caída del cordon umbilical no opone ningún obs- táculo serio á la marcha del parto, porque por su flexi- bilidad y corto volumen no puede oponerlo; pero por la compresión que sufre padece desde luego la circu- lación fetal, y este padecimiento tiene por término or- dinario la muerte del producto. La conducta que debe observarse en estos casos va- ría con las circunstancias. Si hay solo procidencia, el partero hará acostar á la mujer sobre el lado opuesto á aquel por donde la com- plicación tiene lugar, con la mira de que la región pre- sentada se incline de ese lado, y deje algún espacio, y la parte procidente se reduzca durante los movimientos propios del feto. Si esto no se consiguiere y al fin se rompen las membranas, trasformándose en caída lo que tan solo era procidencia, podrá esperarse la resolución espontá- nea y feliz del parto cuando el miembro que caiga sea poco voluminoso, cuando la cabeza descienda sin ha- cerle bajar mas, y sobre todo, cuando se trate de un 116 117 parto prematuro, cual sucedió en el siguiente caso, cu- ya observación debo á la bondad de mi maestro el Sr. Rodríguez: Observación.—Hipólita Nuñez, (calle de la Estampa de San Andrés, núm. 6,) de 36 años de edad, que ha tenido seis par- tos anteriores, naturales y felices, el primero de ellos geme- lar, se hizo embarazada á principios del mes de Agosto del año próximo pasado, diez años después del último parto, y comenzó á sentir dolores el dia cinco de Febrero del pre- sente. Las contracciones uterinas continuaron, y á las doce de la noche perdió alguna agua por la vulva, que ignoro si fué amniótica ó de la cavidad del hydroperonio, cual á ve- ces sucede. Los dolores desaparecieron luego. Elmártes y miércoles siguientes los pasó sin novedad. En la noche de este último dia tuvo un acceso de histeria, en- fermedad que la molesta con frecuencia. A las 7 de la mañana del dia 8 reaparecieron los dolores y llamó á la Sra. Román. Una hora después, la dilatación del cuello uterino era completa y se rompió la bolsa. El feto vivía y se presentaba en primera posición de vértice, com- plicada de la salida del brazo derecho. La partera me mandó buscar, y no habiéndome hallado ocurrió al Sr. Gapetillo, quien luego que llegó á la casa y reconoció á la parturiente hizo varias tentativas para reducir la parte procidente, que era la maniobra indicada. Sus esfuerzos reiterados fueron inútiles por hallarse retraída la matriz sobre el producto, lo que ocasionaba su inmovilidad. A las once de la mañana pude obsequiar el doble llama- miento de la Sra. Román y del Sr Capetillo, y encontré queá pesar de ser complicada la presentación, el parto iba haciéndose naturalmente: en atención á que Hipólita era multípara, prematuro el parto, regulares y enérgicas las contracciones, nos propusimos esperar y no intervenir sino en caso necesario. Tres cuartos de hora después nació vivo un niño, de seis meses cuando mas. El puerperio fué fisiológico. El niño, mal desarrollado por falta de tiempo, vivió tan solo doce dias á pesar de los asiduos cuidados que le prodigó el Sr. Capetillo. Mas en las circunstancias opuestas la indicación es reducir la parte caída, sea la que fuere, adoptando para cada caso el manual operatorio que recomiendan los autores de obstetricia; siendo de advertir que las ten- tativas de reducción deben repetirse hasta que se ad- quiera la certeza de la completa ineficacia del medio. A esta altura hay que recurrir al fórceps para tomar la cabeza en las presentaciones cefálicas, al parto ma- nual en las pelvianas, y á la versión podálica en las de tronco, y terminar con el auxilio de estas maniobras un trabajo que no puede concluir de otra manera. Tal fué la conducta que observaron los señores Rodríguez y Menocal en el hecho siguiente, que tomo de la Tésis de concurso para la plaza de adjunto á la cátedra de clíni- ca de obstetricia presentada por el primero de dichos profesores. Observación. El miércoles 7 de Diciembre de 1868 fui llamado por mi amigo el Sr. Menocal, para ver á una mujer en la calle de la Misericordia. Era multípara, y el parto ha- bía comenzado treinta horas antes: las membranas se habían roto haría diez ó doce. Al practicar el reconocimiento lo primero que se advertía era un prolapsus de la pared supe- rior de la vagina, que estaba laxa hasta el grado de poder ti- rarla muy afuera de la vulva. Una vez introducido el dedo muy arriba se encontraba la cabeza del feto en primera po- sición, pero estaba enclavada en el estrecho superior, es de- cir, inamovible: al nivel de la cavidad cotiloidea derecha se sentía un miembro que procidia mas abajo que la parte pre- sentada; era el pié derecho. El útero estaba aplicado sobre 118 el cuerpo del feto, no habia contracion hacia algunas horas, y las últimas habian sido provocadas por el cuernecillo de centeno cpie habia ordenado el Sr. Corona. La cabeza esta- ba inamovible y no era posible intentar su reducción, ni la del miembro procidente. Creimos necesario aplicar el fór- ceps, con tanta mas razón cuanto que nos pareció haber oí- do los ruidos del corazón del feto. La maniobra fué laborio- sa, no solo por la altura á que se hallaba la cabeza, sino por el obstáculo que oponia á las maniobras el prolapsus vagi- nal y la dificultad de introducir las cucharas entre la cabe- za y el estrecho por el reducido espacio que habia entre am- bos. Fatigado de tan larga tarea el Sr. Menocal tuvo la bon- dad de cederme el fórceps, que después de un trabajo ímpro- bo logré aplicar: hice las tracciones necesarias para extraer al feto hasta hacer salir la cabeza fuera de la vulva: enton- ces vimos que el cordon umbilical daba dos vueltas alrede- dor del cuello, y bautizándole en el acto apresuré su extrac- ción. Salió asfixiado y no pudimos volverle á la vida des- pués de haber puesto en planta los recursos mas recomenda- dos. Sobrevino una hemorragia que cedió tan luego como extraje la placenta que ya estaba desprendida, y algunos coá- gulos voluminosos que habia dentro de la matriz. La enferma no tuvo accidentes. Por último, si la cabeza está enclavada de tal manera que la aplicación del fórceps no sea posible, ó no pro- duzca resultado alguno, se recurrirá á la cefalotripsia con objeto de disminuir su volumen y hacer cesar el encíavamiento. En la práctica nacional solo se ha pre- sentado un hecho en el que haya sido preciso recurrir á semejante operación: héaquí su historia, recogida por el Sr. Rodríguez. Observación.—A las ocho de la mañana del dia 24 de No- viembre de 1870 fui solicitado por mis aprcciables compro- 119 fesores D. Domingo Calderón y D. José Olvera, para que pro- cediera á operar á N. N., que vivia en un cuarto en la casa núm. 4 de la calle de la Pulquería de Palacio, primípara de treinta y cinco á cuarenta años de edad, muy robusta, bien conformada, y que habia gozado de una salud inmejorable. N. estaba en trabajo de parto desde la madrugada del dia 20, bajo los cuidados de un tal Pliego, partero intruso muy conocido en los barrios de esta ciudad. Hecho el reconocimiento cuidadoso en unión de los referi- dos profesores y del aventajado alumno D. Ignacio Cape ti- llo, unánimemente convenimos en que el embarazo era simple é intrauterino, que el feto estaba muerto y la fuente amnióti- ca rota, que el producto se presentaba por la cara en posi- ción fronto-ilíaca izquierda anterior, que la presentación se hallaba complicada de la salida del antebrazo y mano dere- cha y de la pierna del propio lado, que el canal vulvo-uteri- no era presa de un gran traumatismo y de la consiguiente inflamación, que habia inercia y retracción espasmódica de la matriz, y que en virtud de todo eso y de existir un encla- vamiento sumo que inmovilizaba del todo la región del feto presentada é impedia la reducción de las porciones proci- dentes, el parto no se podia terminar si no se recurria á la cefalotripsia y á la embriotomía. La situación relativa de las partes enclavadas era la si- guiente: la cabeza extendida, y en la posición ya dicha, es- taba encajada en la excavación hasta donde lo permitia la longitud del cuello del feto; el antebrazo derecho salia entre la pared lateral de la cabeza y el orificio del útero, hácia ade- lante y ála derecha; y por detrás de aquel, entre el orificio y la porción lateral derecha de la cara, salia la pierna. Para proceder como era debido, listo ya todo lo necesario, á las nueve y tres cuartos de la mañana encargué al Sr. Capetillo que sondease la vejiga considerablemente llena, y que cuidase hicieran uso de una lavativa laxante para eva- cuar al recto. Esta no produjo ningún resultado. En cuanto al cateterismo practicado á nuestra vista con una sonda de go- ma elástica, sin violencia, pues no fué necesaria, y con sumo 120 cuidado, dejó salir una notable cantidad de sangre fluida, mezclada de orina. Después de eso supliqué al mismo señor que cloroformara á la paciente, presa hacia ya tiempo de una extrema angustia y de reacción febril bastante intensa. Situada déla manera conveniente iba á proceder á la ope- ración cuando se presentó en la casa mi entendido compa- ñero y amigo D. Mauricio Flores. La llegada oportuna de este profesor nos proporcionó un grande alivio, pues, según el estado de las cosas, la operación tenia que ser muy labo" riosa y muy larga. Le encomendé me diera los instrumen- tos y me auxiliase inmediatamente, y en el acto procedí á hacer la craniotomía. Introduje las tijeras de Smellie reformadas por H. Blot, guiándolas con los dedos de mi mano izquierda metidos de antemano en el canal; incliné el mango hácia atrás y colo- qué la punta en la parte média de la frente al nivel de la su- tura coronal. Luego que estuve seguro de que el eje de las tijeras era perpendicular á la superficie sobre la que iba á obrar, las hundí dentro del cráneo imprimiéndolas el movi- miento de derecha á izquierda y de izquierda á derecha que facilita tanto la penetración de la punta. Dentro ya de la cavidad craniana las abrí en varias direcciones, para am- pliar la abertura de los huesos en diversos sentidos, y frac- cionar la sustancia cerebral, la cual comenzó á escurrir por el canal vaginal y á salir por la vulva. Cuando lo consideré necesario extraje las tijeras, hice una inyección de agua templada, y procedí á colocar el cefalotribo de Depaul. Teniendo presente que en las presentaciones de carafronto- anteriores la parte mas voluminosa de la cabeza está bastan- te elevada y dirigida muy adelante, procuré situar las ra- mas del cefalotribo lo mas alto y adelante posible; á este fin, aunque rodeado de increíbles dificultades, pues el enclava- miento era completo y los dedos que guiaban á las cucharas apénas podian abrirse paso entre las partes presentada y pro- cidentes y el canal, las elevé hasta que la articulación que- dó á nivel de la vulva, é incliné los mangos hácia atrás, de 121 modo que el eje del instrumento seguía la dirección de una línea que partía del ombligo de la operada, y terminaba en la comisura posterior de la vulva; quiere decir, en el mismo sentido del eje del estrecho superior. El cefalotribo fue arti- culado y quedó colocado conforme á la regla; las cucharas tocaban los extremos del diámetro trasverso del estrecho su- perior. Procedí entonces á aproximar las cucharas hasta po- nerlas en perfecto contacto; la sustancia cerebral salía en abundancia por el canal. Se hizo una inyección de agua templada. Asegurada la paciente por los Sres. Olvera y Calderón, empecé á tirar hácia abajo y atrás. La resistencia era con- siderable. Luego que me fatigué cedí mi puesto al Sr. Flo- res. A poco me pidió que le auxiliara, y tirando ambos en combinación se desprendió el instrumento, trayendo consigo en el extremo unos pequeños fragmentos de hueso y de piel del cabello del feto que se había desgarrado. Volví á aplicarlo en una situación intermedia entre los diámetros trasverso y oblicuo derecho, aproximé las cucha- ras hasta juntarlas, y empezamos á tirar, aunque sin lograr otra cosa mas, que se desgárrasela porción tomada entre las cucharas y que el cefalotribo volviera á desprenderse. Entre el Sr. Flores y yo le aplicamos por tercera vez en el sentido de una línea intermedia á los diámetros oblícuo-iz- quierdo y trasverso; aproximamos las cucharas y logramos cual en las dos ocasiones anteriores hacer salir la pulpa ce- rebral; se tiró, y después de inauditos esfuerzos volvió á des- prenderse el instrumento. Considerando que las porciones procidentes estaban opo- niendo un obstáculo serio á las maniobras, y lo que es más, al descenso de la cabeza, resolví amputar el miembro que por su situación y volumen nos importunaba, la pierna. Aprobada la idea por los circunstantes, y habiéndoles encar- gado mucho el cuidado del canal, procedí á desarticular la articulación fémoro-tibial, que estaba accesible; corté poco á poco con las tijeras romas, y logré mi objeto. 122 Libres ya de ese obstáculo, procuré subiré ir introducien- do suavemente el muslo, lo que conseguí también al cabo de algún tiempo. Con eso se liabia dado cima á la primera par- te de nuestro proyecto. Para el logro de la segunda, coloqué el cefalotribo en di- rección del diámetro oblicuo derecho, y tan alto como en las veces anteriores. Aproximé las cucharas para disminuir el volúmen de la cabeza en el sentido que la habia tomado en esta ocasión. Salió por la vulva una porción todavía ma- yor de la sustancia cerebral. En estos momentos llegó el Sr. Casasola, y le supliqué reemplazase al Sr. Cape tillo, á quien quería tener cerca del Sr. Flores y de mí en aquellos instantes. A las primeras tracciones que hice advertí que la cabeza descendía, y co- mo notase que algunas esquirlas huesosas sobresalían de tal modo que podían herir las partes blandas del canal, encar- gué al Sr. Flores las cortase con unas tijeras fuertes y las ex- trajese. Además, para evitar en cuanto estuviese de nuestra parte la dilaceracion de aquellas, hice que los señores Calde- rón, Olvera y Capetillo se envolviesen en un lienzo los cua- tro últimos dedos de las manos que cada uno podía meter dentro de la vagina, en la diversa posición que cada quien de ellos guardaba respecto de la paciente, y ya metidos den- tro, me formasen un canal que la resguardara, tanto de la acción de las esquirlas, como del cefalotribo mismo, du- rante los movimientos de vaivén que se le comunicaban al tirar. Hecho eso, y tirando, ya sucesivamente, ó ya en combina- ción, el Sr. Flores y yo, tuvimos el gusto de extraer la cabe- za hecha mil pedazos y casi vacía de la masa cerebral. Em- pleamos en ello una fuerza tal, que él y yo quedamos impo- sibilitados para continuar la extracción del tronco, por lo que encargué de ello al Sr. Capetillo. El operador fué en solicitud del brazo posterior, el izquier- do; tan luego como pudo engancharle por la axila, tiró de ella hasta sacarle; después sacó al brazo derecho por delan- te, y á poco al resto del tronco. Este tiempo de la operación 123 fué también en extremo laborioso: el útero contraido y en estado tetánico propiamente dicho, opuso hasta el último instante una resistencia tenaz. Habiendo trascurrido un plazo prudente, despegada la pla- centa, y sin que hubiera hemorragia saqué á aquella é hice que ministrasen á la recien-parida medio escrúpulo de pol- vo de cuernecillo de centeno. Vuelta la mujer en sí, notamos en ella el mismo abati- miento profundo que advertimos á nuestra llegada. El pulso estaba frecuente y muy concentrado. El vientre sumamente doloroso y sensible. El canal vulvo-uterino lívido, caliente y también doloroso. La ordenamos una pocion estimulante, repetidas friccio- nes mercuriales con atropina al vientre y á la parte interna de los muslos, atole cada tres horas, agua de linaza á pasto, y que recibiera los auxilios espirituales. A las dos de la tarde, después de cuatro horas y cuarto de trabajar sin descanso ni un solo momento, nos retiramos. El Sr. Flores ofreció visitarla por la tarde. La infeliz mujer pasó algunas horas en un estado halagüe- ño; habló con su familia y con las personas que la visitaron, se sacramentó, y aun durmió á ratos. Sin embargo, murió el dia siguiente en la noche por agotamiento nervioso. Ya he dicho que la caida del cordon solo, no consti- tuye un obstáculo serio, sino mas bien un peligro inmi- nente de muerte para el producto: éste se conjura re- duciendo al tallo ónfalo-mesentérico, ó haciendo el par- to artiñcial si lo primero no es posible. Me parece in- útil advertir que si el producto está muerto nada debe intentarse. 124 125 SECCION QUINTA. Posiciones inclinadas. Aunque en todo rigor debiera ocuparme ahora de las dificultades que oponen á la marcha natural del trabajo las posiciones inclinadas, se ha anticipado á mis deseos mi querido amigo y condiscípulo el profesor D. Ricardo Vértiz y Berruecos, quien ha tratado la materia con un tino poco común, según puede verse en las páginas 94 y siguientes de su Tésis inaugural.1 SECCION SEXTA. Parto compuesto. El parto compuesto consiste en la expulsión sucesiva de dos ó más productos de concepción. Considerado así, está en todo sujeto á las reglas que presiden al que se denomina simple. La simultaneidad en el parto compues- to se observa solo cuando los fetos son muy pequeños y en razón de su poco volumen pueden atravesar á la vez el canal vulvo-uterino, ó, lo que sucede también, porque estén ligados entre sí, y á pesar de ello el con- junto que resulta de su unión no opone dificultades sé- rias á su salida. La dystocia es tanto mayor en este parto, cuanto mas irregular y tumultuosa es su marcha; pero de ordinario la salida de uno de los productos sucede á la del otro ú otros sin obstáculos, cual lo demuestran perentoriamente 1 México, imprenta de F. Díaz de León y S. White, 1871» 126 los casos siguientes que tomo de la curiosa colección de hechos tocológicos nacionales que está formando el Sr. Rodriguez. La Sra. G. E. de S., condesa del Valle, dió á luz natural y felizmente en las manos del Sr. D. Luis Muñoz, el dia 4 de Julio de 1865, á tres niños diversamente desarrollados, que duraron, el mas pequeño un dia, el segundo por su ta- maño tres, y el mas grande quince. El parto tuvo lugar en- tre los seis y medio y siete meses. La señora sucumbió al cuarto dia, víctima de una metro-peritonitis intensísima. N. N. que acababa de llegar de Chihuahua, desde donde hizo el viaje á pié, alumbró inopinadamente, en una puerta de la panadería situada en la calle del Hospicio de San Ni- colás, el 1. °de Enero de 1868, á un niño, á quien suspen- so todavía del cordon umbilical envolvió en sus enaguas y le condujo á la acera de enfrente. Llegada apénas al dintel de una tortillería parió á otro, y luego expulsó las respecti- vas placentas: dentro ya de la accesoria dió á luz á un ter- cero, que nació en manos del profesor D. Domingo Calde- rón, auxiliado por la partera D.a Jesús Orozco. La tercera placenta salió á poco. Los tres niños vivian. N. N. parió en el rancho de Raya-Loma (Estado de Hi- dalgo), el mes de Noviembre de 1870, á tres criaturas, de las cuales las dos primeras se presentaron por el vértice y la tercera por el plano lateral izquierdo. Esta última fué ex- pulsada por evolución espontánea. El profesor D. Angel Contreras, que vió á estas criaturas cuando las llevaban á bautizar á Pachuca, refiere al Sr. Rodriguez, en carta fecha- da el 30 de Noviembre de dicho año, que estaban regular- mente desarrolladas y sanas. N. N. dió á luz á tres niños en Sacabchen (Estado de Yu- catán) que viven y gozan de la mas completa salud, i Andrea Pardo, mujer de Hermenegildo Zavala, parió á 1 El Ferrocarril, 25 de Abril de 1870- tres niñas vivas y regularmente desarrolladas, en el rancho de Gerritos (Pozos), i Joaquina Rodríguez, mujer de Calixto Aguilar, alumbró á tres niños natural y felizmente en el pueblo de Tecpan (Estado de Chiapas). 2 María Paulina, mujer de Mariano Teodoro, parió á un va- ron y dos mujeres, regularmente desarrollados y vivos, en Mazatlan, juecía menor de Teotitlan del Camino (Estado de Oaxaca). 3 Petra Valencia, mujer de Cornelio Cano, dió á luz á cua- tro niños, cada uno de los cuales media veinte pulgadas, en el rancho del Venadero, juecía menor de Tecuyo (Elotla). 4 El tiempo trascurido entre la expulsión de uno y otro producto es muy variable. A veces es de unos cuantos minutos, de una ó varias horas, y aun se dan casos en que entre parto y parto medien varios dias, como en el que tuvo lugar en San Pedro de Conchos (Estado de Chihua- hua), el mes de Marzo de 1870. N. N., mujer de Juan Hernández, parió á un varón, y seis dias después á una hembra, ambos vivos. 5 Mas cuando el parto tiene una marcha anómala, ora por- que las contracciones del útero sean irregulares, ora porque éste sea urgido por la tetania, cual sucede en la eclampsia, la dystocia tiene lugar porque los productos se abocan al mismo tiempo cual si se disputaran la sa- lida, ó porque la presentación se complica. De lo primero tenemos un ejemplo en el interesante caso de la práctica 127 1 Carta particular. 2 Correo del Comercio, 22 de Setiembre de 1870. 3 Parte oficial del gefe político de Teotitlan al gobernador de Oaxaca, 1. ® de Agosto de 1870. (La Victoria.) 4 Revista Universal, 17 de Noviembre de 1870. 5 El Imparcial de Chihuahua. Siglo XIX, 29 de Abril de 1870. del Sr. Rodríguez, recogido por el profesor D. Juan Ca- bral, que puede leerse en la Gaceta Médica de México, tomo 5.°, página 159 y siguientes: en cuanto á lo segun- do, he aquí, aunque muy extractada, la observación que sigue: «17 de Marzo de 1871.—Primípara.—Parto gemelar.— «Eclampsia grave, albuminuria y anasarca muy notables.— «Prescripción del Sr. Villagran. Pocion purgante y sangría «para ocho onzas. Habiendo visto el Sr. D. Mauricio Flores, «médico de cabecera de la señora Doña R. U. de R., que di- «chos recursos no habían surtido, pues la eclampsia prose- «guia, consultó con el Sr. Rodríguez, y ambos convinieron «en desembarazar al útero en el acto, dilatando al cuello por «medio de las inyecciones continuas de agua tibia hechas «con una jeringa común. Dilatado al cabo de treinta á trein- «ta y cinco minutos, se cloroformó á la parturiente, se am- «plió la dilatación practicando dos incisiones laterales, y se «procedió á extraer á los productos muertos ya. El primero «fué sacado con las manos, porque se presentaba en la cuar- «ta posición pelviana; y el segundo con el fórceps. La pre- «sentacion de éste era de vértice, derecha posterior, complica- dla de la cuida del brazo y de la pierna derechos y del cor- «don umbilical. A tan penosa labor auxilió muy eficazmen- «te el Sr. Capetillo. Aunque la eclampsia prosiguió después «de que se logró contener una fuerte hemorragia, el Sr. Fio «res pudo sobreponerse al mal y salvó á la paciente.» Muy superior á mis fuerzas considero el tratar aquí de los diversos medios á que se deberá ocurrir en los casos de dystocia que pueden tener lugar en los partos com- puestos; cada uno de ellos es una fuente de indicaciones especiales, que únicamente podrá llenar de una manera debida, la sagacidad, la sangre fria y la destreza del práctico. 128 129 SECCION SEPTIMA. Partos de fetos anómalos y monstruosos. Es común sentir de los tocologistas, que los fetos anó- malos y monstruosos, pero especialmente los últimos, son dados á luz naturalmente, porque de ordinario son expulsados antes de tiempo. De las observaciones recogidas en México se deduce, que los partos de esta especie que han tenido lugar en la República no han ofrecido sérias dificultades. Respecto de monstruosidades unitarias, varios focóme- los, hemímelos, ectrómelos, derencéfalos y anencéfalos, descritos por el Sr. Rodriguez, han nacido naturalmente y sin tropiezo. Solo hay un caso de tlilipsencefalia en que el parto fué laborioso. El completo desarrollo y la na- turaleza misma de esta monstruosidad hicieron que el diámetro bis-acromial fuese del todo irreducible, por lo que después de varias tentativas ineficaces intentadas por dos profesores, el Sr. Colín enganchó una de las axilas del monstruo con el gancho romo, luego con sus dedos, y le extrajo al'fin. Este caso tuvo lugar en la Capital, el dia 2 de Mayo de 1870, y el ejemplar se conserva en el Museo Anatómico de la Escuela de Medicina. 1 En el mismo Museo existe un curioso ejemplar de exencefalia, que nació de pies después de cuarenta y ocho horas de trabajo, en manos de la partera D.a Car- men Luna. Aunque fué reputado como un caso de lor- i La monstruosidad se presentaba por el vértice. 130 dosis por el profesor que le presentó á la Academia de Medicina de México, el Sr. Rodríguez, que le ha estu- diado posteriormente, le ha clasificado de monstruo exen- cefaltano. Por lo que toca á las monstruosidades compuestas, puede decirse otro tanto. El xiphódimo que nació el dia 6 de Marzo de 1844 en la hacienda de Buena vista (Oajaca), descrito por el pro- fesor D. Juan N. Bolaños,1 fué expulsado naturalmente, si bien el parto fué laborioso. El xiphópago que existe en el Museo de Anatomía de nuestra Escuela, según las averiguaciones hechas por el Sr. Rodríguez, es hijo de M. I. Nataren, de Oajaca, y fué extraido por el Sr. Figueroa, según consta de una relación publicada en la Gaceta de México del dia 30 de Diciem- bre de 1793. El monstruo doble monocéfalo nacido en Guanajuato el mes de Junio de 1863, descrito por el Sr. Rodríguez -, se- gún todas las probabilidades fué expulsado naturalmente á pesar de que la circunferencia cuadri-ilíaca-coxígea mide 460 centímetros. La monstruosidad cuádruple, rarísimo ejemplar que posée la Escuela de Medicina, descrito también por aquel profesor3, fué extraido con las manos, sin dificultades, por D. Cristóbal Palacios, en Durango el año de 1869. Ana y Sofía, monstruosidad isquiópaga, hija de padres mexicanos, nació en el condado de Morris (Filadelfia) el dia 12 de Octubre de 1870, en unión de otra niña aislada 1 Museo Mexicano, tomo 3®, impreso por I. Cumplido. 2 Gaceta Médica de México, tomo páginas 145 y siguientes. 3 Idem, tomo 5?, páginas 17 y siguientes. y poco desarrollada. Su nacimiento, según refiere el Dr. I. Getchell1 fué pronto y sin dificultad para la madre, no obstante que pesaba doce libras. Las niñas esquiópagas vivieron diez meses y medio, y la aislada cinco dias tan solo. 131 Nada diré respecto á los partos peligrosos, porque so- brepasan los límites propios del plan que establecí al escribir este trabajo, en verdad tan superior á mis fuer- zas: tratar del parto difícil en la acepción técnica de la palabra. Gomo, por otra parte, los peligros del parto aquí, entre otras causas, dependen generalmente de una hemor- ragia concomitante ó consecutiva al trabajo, de la inva- sión de la eclampsia idiopática ó sintomática, de la pre- sentación por la extremidad pelviana, etc., etc., y el primero de estos puntos ha sido hábilmente tratado ya por mi amigo el profesor D. Juan Cabral2, y el último, según he sido informado, es objeto de la Tésis inaugural de mi amigo y condiscípulo D. José M. Sosa, tendría que ocuparme solo de la eclampsia, materia profusa é inte- resante por demas, pero acerca de la cual nada nuevo tendría que añadir á lo que se sabe y enseñan los auto- res europeos. Me abstengo de tocarla siquiera, por esta razón. 1 Aunque el Dr. Getchell dice que no se ha presentado ningún monstruo igual, esto no es exacto según opina el Sr. Rodríguez, quien cree que lo que ha habido de raro en este caso es que hubiera podido vivir diez meses y medio, pues sus análogos han durado solo unas cuantas horas. 2 México. Imprenta del Gobierno, en Palacio, 1871. la convicción íntima de que mi Tésis nunca Mjj[ | podrá llenar los deseos del respetable Jurado que cljBíf va á calificarla: yo mismo me he apercibido de sus innumerables defectos. Ella, lo sé bien, es solo un bosquejo, un índice de un vasto cuanto nuevo plan; pero se convendrá conmigo en que no puede exigirse de mí otra cosa que lo que puedo hacer. El desenvolvimiento, y sobre todo, el perfecciona- miento de este plan, requieren lo que no está ni ha po- dido estar en mis manos: dotes á propósito, material, y tiempo bastante. Que esta consideración pese favorable- mente en el ánimo de mis ilustres jueces y de mis bené- volos lectores, y que la suma indulgencia de unos y otros supla lo que me ha faltado por desgracia. México, Abril de 1872. c/e