DELLA CIRROSI DEL FEGATO STUDIATA PER MEZZO DELLA ISTOLOGIA NORMALE E PATOLOGICA DAL MITO Di VISTA DILLA SEOBUI BILI* I PRODÌHK DI MIMO MEMORIA DEL DOTTOK ROMOLO GRANARA Altro dei medici primarii del grande Ospedale di Pammatonc Aggregato della Facoltà medico-chirurgica nella R. Università di Genova Medico onorario della Pia Associazione di N. S. della Provvidenza per le cure a domicilio Supplente alla Cattedra di Anatomia Patologica Socio corrispondente di varie Accademie, ecc. GENOVA COI T!n DELLA GAZZETTA DEI TRIBUNALI 1865 I. Più che mai nella nostra epoca gli studii anatomici e fisiologici, coadiuvati dalla chimica e dalla microscopia, debbono servire, in relazione colla clinica osservazione, ad illustrare quegli occulti processi morbosi che in addietro un esame superficiale e la mancanza di appropriati mezzi non permettevano di ben investigare. Le malattie del fe- gato furono, è vero, oggetto già molte volte di lavori ana- tomici e clinici, non tanto in Italia che fuori, ma è un fatto che la natura e 1' indole di gran parte di esse è tuttavia argomento di controversia; e tra queste in par- ticolar guisa dee collocarsi l’induramento granuloso, o la cirrosi del fegato. E pertanto, se i grandiosi progressi della anatomia patologica, di data affatto recente, e le felici applicazioni della chimica e della microscopia ci sforzarono a smettere molte delle vecchie dottrine, e nello stesso tempo c’ imposero 1’ obbligo di seguitare passo passo V a- vanzare della scienza, non sarà ora fuor di proposito il tentativo di rischiarare il processo morboso della cirrosi del fegato colla face dei più moderni studii, e col passare in rivista i vaiii elementi anatomici e fisiologici, normali ed anormali, che una metodica analisi può suggerire. Nul- lameno in mezzo a codeste elucubrazioni di una scuola affatto materialistica non sarà trascurato il fatto clinico, che però in questo caso non potrà esser fecondo di buoni risultati avuto riguardo alla natura insidiosa e refrattaria alla cura del processo morboso medesimo. Del resto un’ esatta apprezziazione sintetica delle attuali cognizioni stili' argomento, è più desiderabile che facile a conseguirsi, a fronte di sempre nuovi trovati e delle mi- nuziose esigenze, non sempre felici, della scuola germa- nica che pure è degna di somma lode per lo studio as- siduo che pone nelle investigazioni del secreto meccanismo dell animale economia. Le malattie adunque del fegato, come puro oggetto di osservazione clinica, sebbene abbiano attirato l’attenzione dei più grandi medici delle antichità, e Galeno ne facesse dipendere frequentemente la idropisia, e particolarmente l uscite, pure alcuna idea abbastanza esatta delle condi- zioni anatomiche non venne formulata intorno la cirrosi che nel principio del secolo XIX. È ben vero che il Morgagni assai prima di quest’ epoca fu quegli che forse ne lasciò in poche parole una descrizione che pennelleggia assai bene la forma esteriore di codesta alterazione anatomica del viscere (I), ma non si può negare altresi che il merito di (I) Specialmente nella epistola XXXVIII ( De inorbix ventris) si legge elle a seguito della malattia di un nobile veneto dettagliatamente descritta in cui crasi manifestata Pascile, la sezione cadaverica scopriva: ■ magni*, aut e gianduiis, ii aut ex lobulis constare visum est ». Nè senza interesse mi sembra la riflessione successiva in questi termini: » Non pnssunt aulem minimae j 'cinoris partes adeo amplificari, quid aut » interjectas alias, aut vascula saltem sanguifera comprimendo, hepatis » numeri, et sanguinis per venlrem motui plurimum officiarli ». Ciò che fa dire al Freriehs con ragione, che il Morgagni intorno alla cirrosi avea delle idee più chiare, che ben molti altri che vennero dopo lui. potesse svilupparsi in altri tessuti, oppure organi, nell*i- stessa guisa che nel fegato, e fosse soggetto a rammollirsi. Questa maniera di vedere trovò non pochi oppositori e tra gli altri il dott. Boulland (1826). L’Andrai ( Précis d’anat. pathol, Paris, 1829) riconoscendo nel fegato due elementi istologici, l'intreccio, cioè, dei vasi venosi ed arteriosi che costituisce la sostanza rossa; quindi la sostanza glandolare secernente, giallastra, o bianca, fa derivare la cirrosi dalla ipertrofia della sostanza gialla o bianca, e dalla atrofia della rossa. Ma anche questa interpretazione occupò per brevissimo tempo il campo della scienza. Il Gruveilhier ebbe a chiamarla una ipotesi affatto de- stituita di fondamento (t. 2, Anat. pathol.). Contuttociò seppe egli sostituirvi una dottrina più accettabile? Per questo insigne anatomo-patologo « la cirrhose du foie est essentiellement l’atrophie granuleuse; les degrés ne sont autre chose que des degrés de l’atrophie. En dernier ana- lyse il y a deux éléments anatomiques morbides bien di- stinctes dans la cirrhose : d’une part l’atrophie de l’immense majorité des grains glauduleux du foie (l’hypertrophie des granulations respectées par l'afrophie n'etant, pour ainsi dire, la que un incident); dune autre part l'hypertrophie du tissu fibrenx » (Anat. pathol. gènér., t. 3, pag. 217). Ben si scorge, se non erro, che il Cruveìlhier fece un passo di più avanti nella conoscenza dell’ organizzazione del fegato, distinguendo l’elemento secrctore, glandolare dal tessuto fibroso, ciò che non appare nell’Audrai, almeno a riguardo della cirrosi. Con ciò se constatiamo un fatto anatomico che serve alla fisiologia ed alla patologia siamo ben lontani ancora dal trovarvi il bandolo per sormontare le difficoltà che ci presenta la struttura del fegato nella cirrosi. Del resto questi due valenti anatomici e clinici sono affatto discordi in un punto essenziale; l'uno riscontra sempre l’atrofia delle granulazioni glandolai ; l’altro un insolito sviluppo degli acini per compartire al fegato l’a- spetto granelloso. Ma fin qui la clinica è rimasta da banda. Per testimo- nianza di Becquerel fu fatto un tentativo a questo riguardo dal dottor Brighi. Questo medico dopo aver assegnato il posto che spetta alla malattia del fegato nei vizii di cir- colazione addominale e dei suoi rapporti colle malattie dei reni, venendo poi direttamente alla eziologia della idrope della cavità peritoneale, stabilisce: 1.° Dipendere essa dall’alterazione del sangue, giacche il fegato alterato nella sua struttura non funziona con abbastanza d’ energia e però riesce manchevole la sua azione depurativa; 2. Dal- 1’ ostacolo che il fegato così alterato presenta alla libera circolazione venosa addominale. Secondo lo stesso medico inglese, la bile sarebbe sempre alteratissima nella cirrosi, e questo giudizio è pur quello di Bostock. Ma quest’ alterazione della bile non può avere quell’importanza, come fatto patologico, che le venne at- tribuito, ritenuto che le osservazioni furono eseguite sopra cadaveri non sempre di data recente, e il più delle volte consumati da malattie. Poco dopo un lavoro più completo in proposito com- pariva nel mondo scientifico, ed era dovuto al signor Becquerel. Nel 1839 egli pubblicava una memoria sulla cirrosi del fegato, sostenendo forse una nuova dottrina in ordine alla patogenia. Per lui la sostanza gialla era quella parte dell’organo in cui risiedeva il processo mor- boso, e la sua ipertrofìa, che costituiva la lesione anatomica, dipendeva da un deposito, da un'infiitrazione di materia al- buminosa. Successivamente la sostanza rossa ricca di vasi era compressa ed atrofizzata. In ultimo eziandio la stessa sostanza gialla e secernente la bile subiva un processo di atrofìa. Questa maniera d’interpretare il fatto morboso è più speciosa che vera, e non è da accettarsi senza eccezioni sostanziali. 11 concetto della malattia esposto nella classica opera del llokitanski è piuttosto complicato. Il processo morboso vi è rappresentato da varie forme, onde maggiore difficoltà di designale con esattezza i varii modi di esso che si offrono all’osservazione. Infatti « le anomalie di tessitura, scrive egli, del parenchima epatico onde sono formate le granulazioni possono essere essenziali, cioè tali che con- tengano in sè la cagione di tutta quella serie di meta- morfosi morbose del fegato che costituiscono appunto la cirrosi, e possono invece essere altre volle semplici com- binazioni, e come tali poi, od avere preesistito alla for- mazione delle granulazioni stesse, od essersi in queste sviluppate dopo la loro produzione » (Rokit., Tralt. anat. palai., t. 3 ). E però, servendomi in parte delle parole dello stesso ne risulterebbe che il parenchima del fegato talvolta tro- vasi in uno stato d’ipertrofìa che affetta la sostanza aci- nosa, per cui essa acquista una tessitura a grani più grossi. Questa forma si dovrebbe riferire come varietà di una al- terazione analoga alla noce moscata? Un tale giudizio non mi sembra abbastanza fondato, nè sono per darne le ra- gioni, poiché mi condurrebbero lungi dal mio assunto. Altre volte le granulazioni epatiche sono costituite da una specie di gomitolo rotondeggiante, o diviso in lobi, formato dai condottini biliari dilatati e pieni di fluido nel quale è scomparsa la sostanza vascolare rossa. In questi modi di lesione si avrebbero le forme più comuni della cirrosi. In alcuni casi invece il parenchima delle granula- zioni sarebbe infiltrato da sostanza d’apparenza lardacea (di natura analoga all'amido) o da altre sostanze. Egli è poi un fatto che pel llokitanski la vera cirrosi sarebbe prodotta dallo sviluppo di una speciale condizione morbosa del fegato che lo renderebbe simile alla noce mo- scata-, forma questa di processo che, secondo lui, si di- stingue per la stasi e la dilatazione dei vasi biliari (opera cit., pag. 377, t. 3). Quindi a principio si avrebbe sempre un aumento esagerato di ciò che costituisce la sostanza acinosa piuttosto che la reale ipertrofia del tessuto cel- lula-fibroso, il quale se in ultimo apparisce in proporzione maggiore, se ne deve attribuire la causa alla atrofia con- secutiva delle granulazioni , anziché alla prevalente esa- gerazione di quello. Né molto diverso è il di lui giudizio quanto ai can- giamenti morbosi del tessuto cellulo-fibroso nei suoi rap- porti nell’altra maniera di processo fondamentale che egli fa dipendere da cronica infiammazione del parenchima epatico (1), ammettendo talvolta l'ammalarsi dello stesso io condizioni anormali. (1) Ecco le espressioni stesse dell’A : » Come lo dimostra lo stato in cui si trovano le granulazioni stesse, la malattia primitiva del parenchima epatico fu l’infiammazione, e precisamente un processo di tlògosi subdola e di decorso cronico. Questa infiammazione determina a poco a poco l’atrofia dei lobuli e delle maggiori porzioni che va di mano in mano attaccando, e li riduce semplicemente ad un tessuto cellulo-fibroso, la cui quantità poi varia, secondo che predomina il riassorbimento o l’organizzazione del pro- dotto della flogosi. Questa metamorfosi secondaria procede non uniforme- mente nei varii punti del viscere, cosicché anche in tal caso il fegato si riduce a porzioni maggiori o minori, le line isolate dalle altre, e le quali, quanto più esattamente corrispondono ai singoli lobetti del fegato, tanto meglio acquistano la forma rotonda propria delle granulazioni. Il loro pa- renchima trovasi spessissimo ancora nello stato primitivo d’infiammazione cronica; del resto si mostra normale, oppure offre alcuna delle già ricor- date anomalie semplicemente accidentali.. .. Però in questa seconda specie di fegato granuleggialo, quando predomini l’atrofia e si raggrinzi conden- sandosi sempre più il tessuto cellulo-fibroso, avviene una rimarchevole diminuzione di volume; ed anzi, quando questa abbia raggiunto un certo grado, quel tessuto cellulo-fibroso prosegue a restringersi, e così atrofizza colla sua pressione anche le parti del viscere (granulazioni) che prima eransi sottratte a tale processo » (op. cit., t. 3). A vero dire non riesce ben chiaro il doversi ammet- tere una specialità di forma della cirrosi laddove forse non liavvi che una lesione affatto diversa, e che potrebbe farla confondere con altre alterazioni che riconoscono fat- tori eziologici ed anatomici parimente diversi. Infatti l’in- durimento a seguito della diffusa infiammazione cronica della guaina di Glisson, e dei prolungamenti forniti dal peritoneo , non costituisce talvolta la lesione primitiva e prevalente anatomica di alcune malattie epatiche che non hanno pur nulla a fare colla cirrosi? Per quanto il concetto del Rokitanski possa parere in- tricato ed oscuro, nondimeno segna un nuovo progresso d'idee dai francesi non raggiunto, per ciò che concerne l’intima tessitura del fegato, e il vario decorrere di pro- cessi morbosi analoghi a quello della cirrosi. Ma è nel 1839, a seguito delle più accurate indagini istologiche, che Hallmann (Berlino, De cirrhosi epatica) attirò l’attenzione degli studiosi sulla formazione mor- bosa di grasso nelle cellule epatiche. E sul di lui esempio Gluge e Lereboullet (Memoir. accadeva. scienc., 1851) conchiusero che la cirrosi era un’ alterazione del fegato, effetto di una esagerata produzione di grasso nelle cellule. Con che il primo si credette autorizzato di creare una forma morbosa che denominava sleatosi del fegato (che certo non era la cirrosi), mentre ammetteva un’altra forma che chiamava epatite interlobulare. Il Gubler in una sua tesi del 1853 con nuova lena ri- pigliava codesti studii. La dottrina di questo patologo sulla cirrosi ha il suo fondamento sulla costante iperemia at- tiva e sulla flogosi, cagione primamente dell’aumentato volume del viscere, e di poi indiretta della diminuzione di esso per retrazione e condensazione del tessnto fibroso interlobulare. Ammettendo egli l’accennato aumento di nutrizione di alcune granulazioni isolate a fronte della atrofia e scom- parsa per assorbimento di altre, si dava la ragione della apparenza tnammellare nei gradi più avanzati della ma- lattia. In questo lavoro la istologia patologica mentre vi ebbe larga parte, la patologia generale raffermavasi nella cerchia di principii meno astratti. Alla schiera degli scrutatori della fina organizzazione , o a meglio dire della istologia del fegato, va annoverato il Lebert (Anatomia patologica) ; la sua grande opera ap- partiene a questo periodo storico; in essa mostrossi piu ordinatore che scuopritore. 11 Robin poi che la Francia estima uno dei suoi migliori micografi, arricchì in pro- posito la scienza di una buona descrizione istologica re- gistrata nel dizionario del Nysten, e che si riporta in nota (1). Nel 1857 il Portalier pubblicava una sua tesi sulla cirrosi assai ben condotta, in cui essendosi fatto esposi- (!) La cirrliose n'ost pas un lissu accidente!; elle est caraetérisée par l'atrophie des capillaires qui forment les réseaux spéciaux des acmi ou lobules du foie; vaisseaux qui sont surtout des ramifications de la veine porte; d’où obstacle mécanique à la circolation dans cet organe et ascile; d’où la disparitimi de l’aspect rouge du foie (alrophie de la prétendue substance rouge des auteurs). En mènie temps que ce fait, on en constate d’aulres dont le précédent n’est peut-ètre que la conséquence: 1. Existence surtout dans les parties grises, d’une grande quantité de matière amorphe, .granuleuse, fibro'ide, et quelquefois accompagnée de véritables faisceaux de fibres du tissu cellulaire, n’existant pas à l'état norma!, et aussi d’éléments fìbro plastiques plus nombreux qu'à l’ordinaire; 2. Diminution de volume d un certain nombre de cellules de l'épilliélium propre du foie avec resserretnenl des conduits sécréteurs et des excréleurs qui leur font suite; souvent ceux-ci sont remplis de biliverdine jaune-orange, plus ou moins foncée ou brunàtre et impure, granuleuse; en mème temps les cellules épithéliales sont remplies de petites gouttes huileuses verdàtres, bien difierentes par le volume et l’aspect des celles du foie gras, accompagnées aussi de granulatimi irrégulières de biliverdine rous- sàtre ou jaune-orange ». tore della opinione e lavori di Becquerel particolarmente, di Robin e Gubler, mi trovo dispensato dall’occnparmene (1). Nè qui certo finisce il novero di coloro che maggior- mente si distinsero scrivendo intorno alla cirrosi epatica; buon numero ne rimane ancora, il più dei quali appar- tiene alla Germania. Come fatto fondamentale è da an- notarsi in proposito, che l’opinione di costoro sebbene possa diversificare per alcuni dettagli, pure concorda nel ritenere la malattia in discorso effetto di una infiamma- zione cronica alimentata da permanenti e spesso rinnovate cagioni irritanti. Non pertanto, se è qui conveniente lom- mettere opinioni e giudizii che non arrecano alcun lume maggiore allo stato della questione, è però giusto il fare una eccezione a riguardo del professore Berlinese, il Fre- richs, che forse meglio d’altri suoi connazionali, voglio dire del Virchow e del Niemeyer, rappresenta il concetto fondamentale patologico della scuola germanica a riguardo del processo anatomico della cirrosi del fegato. Questo illustre clinico nell’esame del processo morboso e delle sue manifestazioni anatomiche stabilisce due limiti estremi entro i quali stanno molte gradazioni del me- desimo processo. Con questa distinzione capitale si rende agevole l’interpretare le svariate .forme di lesione anato- mica e riportarle al loro tipo fondamentale. In seguito passando in rivista i diversi elementi isto- (1) Le conclusioni di questo scrittore relative alla istologia patologica sono le seguenti: \. Deposito nel tessuto interposto agli acini di una sostanza albuminoide o albuniino-fìbrinosa capace di organizzazione e nel seno della quale si organizza con aumento costante un lessuto fibroide di nuova formazione: 2. Obliterazione consecutiva dei vasellini di diverso ordine e dei condotti biliari; 5. Atrofia di un certo numero di acini, com- pressi e in qualche modo strozzati dallo sviluppo di un nuovo tessuto fibroso; i. Ipertrofia con particolare alterazione di un certo numero di acini persistenti. logici della glandola in quanto alle alterazioni che subi- scono procede alle seguenti conclusioni: 1. Le cellule epa- tiche essere in gran parte distrutte, i loro avanzi essere disseminati sotto forma di piccoli ammassi di bruno pig- mento in mezzo alle fibre di tessuto connettivo di nuova formazione, mentre le cellule che rimangono intatte con- tengono la sostanza delle granulazioni e possono rimanere tali per molto tempo. Essere poi un fatto che a seguito dell'ulteriore svolgimento del male le cellule subiscono tali cangiamenti da esercitare sulle funzioni del fegato una influenza più o meno considerabile; egli è perciò che si riempiono di materia amidacea, di grasso o di pigmento. La degenerazione grassosa il più delle volte è da attri- buirsi alla cronica infiammazione perenchimatosa del viscere. % Il tessuto connettivo svolto in maniera anormale presentare, quanto alla sua ripartizione, numerose dilìe- renze, dalle quali dipende lo svariato volume delle gra- nulazioni; questa ipertrofia prodursi sui prolungamenti della guaina di Glisson che accompagnano nell’interno del viscere le più minute ramificazioni vascolari, onde ne rimane presa la stessa sostanza del lobulo, e ne può de- rivare la scomparsa di alcuni acini isolati. 3. L'apparecchio vasale del fegato essere soggetto a can- giamenti importantissimi, cioè, mentre d’ordinario i tronchi principali della vena porta rimangono allo stato normale, al contrario i piccoli rami di questo vaso diminuiscono di calibro, perdono la forma rotonda e diventano angolosi, oppure acquistano una ragguardevole dilatazione. Intanto l'arteria epatica presenta aneli'essa notevoli cangiamenti quanto alle dimensioni ed alla distribuzione. 4. I condotti biliari le cui radici sono situale alla pe- riferia dei, lobuli, essendo compressi, scompaiono in parie, e i tronchi principali addimostrano spesso una tumidezza catarrale. Ma, secondo il citato A., i principali disordini funzionali che ne derivano e che servono di base ai criteri! clinici più accertati, sono: 1. ostacolo al passaggio del sangue dalla vena porta nelle vene epatiche, quindi riflusso e stasi di questo liquido pel sistema capillare della vena porta, quanto è esteso; più l’alterazione funzionale degli organi chilopoietici ; % diminuzione della attività secre- toria del fegato, non che sua cessazione (?); 3. perdita notevole nella influenza che il fegato esercita non tanto sulla funzione secretoria della bile, ma ancora sulla tra- sformazione della materia e preparazione del sangue. 11. Come che estese e profonde siano le vedute del Fre- richs a riguardo della cirrosi, pure non mi pare che sod- disfino abbastanza, se non per ciò che concerne una più giusta interpretazione fondata sulla esatta conoscenza della istologia normale e patologica del fegato in relazione col- V esercizio delle sue funzioni, epperò dopo abbozzato il concetto patologico di chi mi precesse, credo opportuno di dar sviluppo qui successivamente ad alcune considera- zioni in rapporto degli elementi d'indagine stabiliti. Volendo procedere in questa disamina con qualche me- todo, abbracciando nello stesso tempo le varie dottrine che si riferiscono al soggetto, è ben d'uopo innanzi tutto formarsi un’idea abbastanza completa della istologia normale. Più sopra enumerando di volo le varie dottrine intorno le patologiche mutazioni arrecate dalla cirrosi, ho potuto constatare che ben da poco tempo si possono vantare studii che meritino qualche attenzione e che valgano a formare un concetto più adeguato intorno la fina orga- nizzazione del fegato e le sue funzioni. Quindi è che, senza occuparmi di un epoca lontana ed oscura dove cercherei l’impossibile, comincierò dal Cruveilher che, per quanto non venga annoverato tra i più recenti, non lascia di primeggiare ancora tra i moderni anatomici. La descrizione che egli fa della struttura intima del fegato, in rapporto anche con certe mutazioni patologiche che egli invoca a dilucidazione di quanto va esponendo è tale, che son per dire che nulla vi aggiunsero alcuni dei modernissimi scrittori di anatomia, se pure non ne oscurarono la bontà del concetto. Egli riconobbe nel fegato un impasto granelloso, rigettò i due ordini di granulazioni rosso-brune e gialle del Fer- rein, che servirono all’Andrai di fondamento alla sua dot- trina sulla cirrosi. Pel Cruveilhier i due colori giallo e bruno quando si riscontrano, ciò che non è costante, ap- partengono alla stessa granulazione che è gialla al centro dove si trova la bile (1), e rosso-bruna alla circonferenza dove si trova il sangue. Del resto le granulazioni e gli acini (e qui scambia l'acino col lobulo) sono isolati, costituendo tanti piccoli fegati e circondati da un pro- lungamento formato dall’ involucro fibroso. Epperò ne de- riva che l alterazione delle granulazioni o di un certo nu- mero di esse può effetltiarsi senza che le granulazioni vi- cine , oppure intermedie, vi prendano parte, sia che si verifichi in alcuna di esse un processo d’ipertrofìa ed iu (1) Forse una meno esatta osservazione indusse il Cruveilliier ad am- mettere il rovescio di quanto veramente apparisce. altre un processo di atrofia. In sostanza il problema sulla tessitura del fegato pel Cruveilhier si riduce a determinare 1. la disposizione delle granulazioni epatiche le une in in rapporto delle altre; 2. la disposizione dei varii ordini di vasellini sanguigni, e dei condotti biliari; 3. la tessi- tura delle granulazioni e la quasi relativa indipendenza. Quanto alle granulazioni è da ritenere esser elleno co- stituite oltre all’intreccio dei vasi capillari da un tessuto proprio non iniettabile, analogo al midollo del giunco. 1 vasi poi sono disposti a rete. Nel centro esiste un foro dei condotti biliari e attorno ad esso si scorge un primo intreccio di capillari venosi appartenenti alla vena sopra epatica, indi una seconda rete di capillari della vena porta ; in ultimo una rete di arteriuzze finissime si distribuisce sulle pareti della vena porta e dei canali biliari (1). Tale è la fina anatomia normale del fegato che noi dobbiamo agli indefessi studii del professore parigino. Una dotta memoria sulla struttura intima del fegato veniva premiata dall’Accademia di medicina di Parigi nel 1851; arricchiva la scienza di questo lavoro il signor Le- reboullet, professore d’anatomia comparata a Strasborgo (2). (1) Secondo i'A. cellule epiteliali tappezzano i condotti secretori della bile: esse però cessano di apparire laddove questi condotti perdono il carattere di secretori per assumere quello di escretori. (2) Si avverte qui di passaggio che io non intendo di seguitare per ordine cronologico i molti scrittori che si occuparono della anatomia del fegato e delle sue funzioni, solo avendo di mira di toccare di volo delle dottrine e dei lavori più importanti o meno antichi che ebbero per og- getto di studiare il fegato nelle classi superiori e particolarmente nella specie umana. Ove facessi diversamente, oltre al rendere pesante, stucche- vole questa parte storica, farei per lo meno opera inutile per le molle ripetizioni. Nudamene debbo convenire che tra le omissioni figurano non poche opere degnissime d’ogni riguardo, e tra le altre quelle del Lam- bron, del N. Guiilot, del Duvcrnoy, del Kiernan e Wilson, senza con- tarvi un’infinità d’altre dedicale ad illustrare la zootomia. Egli pure, dopo avere ammesso che ogni lobulo epatico è da considerarsi un piccolo fegato, stabilisce come dimo- strato essere il medesimo in principal modo composto di due parti essenziali: di cellule secernenti, cioè, e di un intreccio di capillari sanguigni afferenti ed efferenti, mentre le radici dei dritti biliari nell' interno del lobulo non avrebbero pareti proprie, almeno evidenti, ma queste sarebbero il prodotto di una disposizione lineare di cellule, cagionata meccanicamente dalle iniezioni (I). La secrezione biliare poi non si farebbe alla periferia» ma in tutto lo spessore della sostanza del lobulo, poiché: « le lobule tout entier est composé de cellules sécrétoires « et que les réseaux biliaires le remplissent aussi en to- « talité ». Fin qui però il fegato non sarebbe considerato che come un organo eminentemente elaboratore della bile. Oltreciò l’accumularsi dell’adipe nelle cellule epatiche e la particolare azione di queste sulla produzione di quello, onde lo stato grassoso e la degenerazione grassosa del viscere, è un fatto fisio-patologico che eminentemente si rileva da quella pregevolissima memoria. La opinione del Béclard (Traité de phy.siol. humaine » 1859), se non è dotata di più larghe vedute, è impron- tata a maggiore chiarezza. Innanzi tutto egli distingue nel fegato: I.' l'elemento fibro-cellulare che costituisce il tes- suto fondamentale; 2. l’elemento secretore che elabora la bile; 3. il vascolare; 4. il nervoso. Del resto il lobulo è un piccolo corpo la forma del quale è ordinariamente po- (I) Quanti on fail pénélrer une malière à injeclion dans les voies bi- iiaires, celle malière disienti les inlervalles linéaires, comprime les cellules el fail voir un réseau de canalicules. Les canalicules biliaires du lobulo soni (Ione produits mécaniquemenl par l’injeclion; ces canalicules, en effel, n'onl pas de parois propres; la ma- lore iiijecléc esl en contaci iimnédial uvee les cellules secréloires. liedrica, ed è determinata dalla compressione dei lobuli vicini. La porzione poi secretiva si trova incassata nella prima rete vascolare che, prodotta da ramificazioni della vena porta assieme a quelle dell’arteria epatica, s'in- treccia immediatamente sotto l'involucro fibroso. Essa co- stituisce la più gran parte del lobulo, e vi si distinguono due sorta di elementi: i canaletti, cioè, epatici, dove si elabora la bile, ed i corpuscoli del fegato (o cellule?), la natura e funzioni dei quali non è ancora ben deter- minato quali siano (1). E qui non sorge forse il dubbio di una doppia fun- zione nel fegato, o che vi sieno elementi organici inca- ricati di una funzione che non è l’elaborazione della bile? Infatti il fegato non è esso organo formatore di zucchero (?). La bile però, secondo il Béclard, sarebbe il prodotto del- l’azione dell'organo secretore sul plasma trasudato dalla rete di capillari forniti dalla vena porta e dalla arteria epatica. Quindi, mentre gli elementi della bile sarebbero somministrati dal sangue e già in parte preparati passe- rebbero per endosmosi nei capillari biliari per ricevere un ultimo perfezionamento onde costituire ciò che si chiama bile. Ma dalla opinione surriferita non poco si di- scosta il Kòlliker nei suoi Elementi d'istologia umana. Per cui il fegato si compone di un aggregato di piccole masse o isole che, sebbene non siano separate le une dalle altre, (1) I canaletti epatici sono piccoli vasi anostomizzali tra loro e formanti una rete a maglie finissime, intermedia al piano vascolare esterno ed a quello interno, mentre vanno aumentando di calibro dal centro del lobulo alla circonferenza, per l’agglomeramento di molli di essi in un solo, onde contribuire poi alla formazione di condotti epatici escretori. Nelle maglie di codesta rete stanno annidati liberamente i corpuscoli (cellule) del fe- gato, ed è facile il separameli. La vena epatica efferente prende origine dal centro del lobulo per mezzo di ramificazioni capillari, che si perdono nel tessuto giallo che si trova a modo di zona alla periferia. oon per questo hanno meno una individualità propria. Queste masse, a un dipresso di eguale grandezza, sono formate esclusivamente dal parenchima secretore, dall'in- treccio dei capillari in particolare della vena porta e della vena epatica. Del resto il Kolliker non ammette come di- mostrata la distribuzione in reti capillari dei dutti bi- liari nel centro dei lobuli, limitandosi essi soltanto alla periferia (1) (T. 1, fig. 1, A): fatto anatomico che per (!) Infatti egli afferma (op. cil., pag. i7ì>) « Nohs ajoutcrons à ce qui précède quc le parenchymc du foie ne contieni aucune espèce de canaux qu'on puisse décrire comme les canalicules biliaires Ics plus fins. Il est vrai qu’on a admis assez géuéralemenl ces canaux jusqu’à présent, soit qu’on les ail considérés cornine des espacas inlcrcdlulatrcs qu’on suppose exister entre les cellules hépatiques (Houle, Gerlach, Hyrtl, N. Guillot, Lere- houllet), soit qu’on les ait envisagés cornine formés par uno lumai propria, remplie par les cellules hépatique (Krukenberg, Schròder, VanderKolk, Backer, Rctzius, Theile, Weja, Cramer), ou par de séries de cellule* hépatiques comme fusionnées et ouvertes les unes dans les autres ( E. H. Weber >. Le parencbyme du foie est constilué par Ics réseaux solides des trabécules, formées de cellules hépatiques: les espaces canaliformes cir- conscrits par ces réseaux n'exislent réellement pas quand tout est en place (quand les vaisscaux sanguins Ics remplissent) Sans poursuivre ici les canaux biliaires ( perilobulari ; dans leurs divisions et subdivisions, je veux seulement faire remarquer que, sur des prépgrations microscopiques faites avec soin, on trouve parfois entre les ilots hépatiques des fragments des canaux biliaires les plus fins ( ducius mtcrlohulares de Kiernan ), et qu’on peut facilement se convaincre qu'ils son constitués d'après le tipe ac- coulumé des canaux excréteurs. Les canaux Ics plus fins de ce genre que j'ai vus mcsuraient Om, 02 de diamèlre, ils possédaient une lumière trés évidente de Om, 007ì, et consistaienl en une simple couche de cellules épilhéliales, pavimenleuses ordinaires, cellules qui se distmguaicnt Irès nettcnicnl des cellules hépatiques pur leur petit volume (Om, 009 à Om, Oli) par leur contenti transparcnl et par la pctitesse de leur noyau. Je n’ai point vu dans ces canaux, que j'ai souvent observés, de gai ne fibreuse cxtérieurc, pcut-èlre parce que la préparation les en avait dépouillés, mais il paraissaient pourvus $a et là d’nnc membrane proprc, tout au moin élaicnt-ils très netlcment délimités en dehors. Sur des ca- naux biliaires plus gres (de Om, 09 à Om, Il ) la gaine extérieure exi* lui non può essere messo in dubbio per alcun modo, seb- bene obblighi a supporre che la bile o gli elementi della bile si facciano strada dal centro alla periferia, passando di cel- lula in cellula, nello stesso tempo che subiscono delle mo- dificazioni per la influenza metabolica delle cellule me- desime. Egli è abbastanza chiaro pertanto che il Kòlliker, mentre interpreta la struttura d* l f'gito allo scopo principale (o unico) della secrezione biliare, suppone le diramazioni dei canali biliari in maniera da far ammettere che non ab- biano un rapporto abbastanza esteso e diretto colle cel- lule epatiche, le quali invece si troverebbero più larga- gamente ed universalmente collegate coi capillari della vena porta e della vena epatica (T. I, fig. I, B). Questa opinione sembra combattere il supposto meccanismo della funzione della secrezione biliare, sebbene sia sorretta da analogia desunta dal regno vegetale, essendo più ovvio.e sluil toujours et Ics cellule* d'ópithèlinm élaienl dojà pius oylindriques, bici) qu’incompìétemènl; cllcs avaieni si’ulemeul Om, 01 à Om, 012 de largcur, et Om, 013 a Om, 013 de longneiir. Quoiipio j'aie souvent dirige mon altention sur ce poiut, jc n’ai jamais pu aperecvoir distiuctement de conncxiou dircele entro Ics canaux liépaliques Ics plus Iìiis et Ics ré- seaux des eellules hépatiques ee qui n'a rieri d élonnant. vu la grande lìnesse des parties. Il reste, par conséquenee dans l’anatomic inicroscopique dii foie ime laeune que des liypollièses ne comblernnl qu’ineompletèmenl. Je suppose que Ics canalicules biliaircs Ics plus fìns aboutisscnt direclcment par des extrémilés ouvertes aux cloisons des réscaux des eellules hépati- ques, cornine le monlre la ligure schérfialique (pag. 41K», V. T. I, tìg. I) de Ielle sorte que la lumière du canal se trouve bouchóe par Ics eellules hépatiques, ou bica que Ics canaux biliaircs, lerminés eux-mèmes cn cui de sne, s'appliqueut simplemenl sur Ics eellules hépatiques Quelle que soit la manière doni on se rcprésenle la liaison des réseaux des eellules hépatiques avec Ics canaux biliaircs, on ne peut cependant révoquer en dolile que cotte liaison a lidi sculement à la sui face des ilots du foie et non dans leur intérieur, et que par conséquent la bile qui se forme dans Ics liots doit passar da cellule en cellule pouv arricci' au dc/tors. razionale lo ammettere che l’accennata funzione venea ese- • o guita in maniera più diretta e da organismi speciali. La dottrina che stabilisce che le radici dei canaletti bi- liari terminino in fondo cieco, in prolungamenti che dalla periferia si addentrino nei lobuli, è abbracciata e direi dimostrata dai più recenti anatomici e fisiologi. Tale è l'opinione del Béraud e Ch. Robin (Èlém. de physiol. de 1 fiorume et des princip. vertébrés) (1) ed il Kòlliker non fece che preludiare a questa dottrina colla ipotesi e di- mostrazione dei suoi canali biliari, come poc’anzi esposi. Il Sappey invece (Traile d’anal. descript.), dopo avere studiato la struttura intima del fegato colle più accurate e fine iniezioni (v. pag. 273, t. 3), conchiude coll’am- mettere le diramazioni di condotti biliari alla maniera della vena pòrta, supponendo che le estremità libere di esse siano in comunicazione cogli acini (o cellule epatiche?), cosicché la bile passerebbe direttamente dalla cavità che la sppara nel canale che la debbe trasportare fuori degli intestini. Questa maniera di struttura riconoscerebbe delle analogie in altre glandole aciniformi, nelle quali non è più messo in dubbio un cosiffatto passaggio o comunica- zione. È però da avvertire che, mentre suppone, o dimo- stra che i dutti biliari si distribuiscano e si anastomizzino come la vena porta che accompagnano, ammette poi che le radichette di questi condotti, intra-lobulari, non siano ili Lo foie osi. mie ghinde dii groupe des glandes en grappe, aux bran- cbes du canal hépatiquo, lapissées dépilhélium cylindrique, font suite les conduils sécréteiirs de la bile, qui se lerminent par des exlréniilés m r.occum lapissés dun épithélium pavimenteux special à un, deux ou trois noyatix, spbériques ou ovoides, conslituant des acmi. Chaque acimis se irouve au milieu d‘un réscau très serrò de capillaires de la veine porte, de ce réseau partent Ics rndicules des veines sous-hépatiques. C’est (Ictus ces extrcm té* cu coecum quc t’opèrc la sécrction de la bile (op. cif., 7.19 . sempre nella stessa proporzione dei rami della vena porta, apparendo in minor numero, e si riduce poi a mere pro- babilità quando si tratta di provare che le radichette bi- liari si suddividono in ramoscelli per potersi mettere in relazione col maggior numero degli acini ; cosicché non sarebbe distrutta la ipotesi, abbastanza confermata dalla osservazione microscopica, che unica fosse la porzione ter- minale dei dutti biliari (1). E qui giova accennare che lo stesso Sappey in ultimo afferma che « les radicules sus lobulaires des conduits biliaires ne s’anastomosent pas entre elies. C’est lorsqu’ils entrent dans la capsule de Glisson et sur toute l’étendue de [leur trajet dans l’intérieur de cette capsule, qu’ou voit ces conduits échanger entre eux de nombreuses Communications anastomotiques » (op. cit., t. 3, pag. 278). Stabilito pertanto di tal guisa il fatto anatomico essen- ziale per cui l’A. si allontanava da molti altri osservatori, poco importa nello scopo di queste indagini che si accordi o no sopra altri punti di questione. (1) Jusqu'à présent on n pensé qirune seule radicute se rendali à eliaque lobulo, et l’extrème ténuilé de celle-ci ne permettali pas de comprendre comment elle pouvait communiquer avec tous les acini d un nìème lobule (ammesso già per provato che tutto l’apparecchio cellula-va- scolare del fegato non dovesse servire ad altro che alla secrezione della bile, e che gli acini comunicassero direttamente colle radichelte dei dutti biliari). Mais nous avons vii plus lumi que les lobules chacun 10 a 12 radicules semblables. Si l ori veut bien admettre que celles-ci se subdivisent en pénétrant dans les interstices des acini, ce qui semble très probable, il existera au milieu de ceux-ci un assez grand nombre de ces comluits pour que tous puissent s'y ouvrir, et la bile pass- rait aitisi di- rectement de la cavile qui la sécrèlc dans le conduit qui doit la tran- sporter jusqu'à rintestin (op. cit. y pag. 27ti). Mais celle opinion (os- serva il Milne Edward, Lee. sur la phisiolog., l. VI, pag. 4-f» 1 ) est en désaccord avec loutes les obsorvations microscopiques modernes les mieux faites ». Egli è perciò che, mentre si vorrebbe rendere assai chiara la interpretazione di una delle funzioni del fegato, resterebbe sempre più oscuro lo studio delle altre che co- stituiscono quel viscere, organo eziandio ematopoietico e produttore di zucchero; il gran problema complesso invece di fare un passo verso la soluzione si troverebbe più che mai alle strette delle colonne d’Èrcole. Forse il Sappey troverò modo di sormontare la difficoltà, accordando all’apparecchio cellulo-vascolare del fegato una doppia funzione come fa per le glandole stomacali tubulate. Contuttocio si potrà affermare esser rimossa ogni confu- sione di idee? Del resto non istimo di dover qui riferire quale sia il giudizio pronunziato dal Milne Edward ( Lecorts sur la physiol en 1861, pag. 449) intorno alla parte fonda- mentale del nostro soggetto; solo basterà l'accennare in- clinare egli ad ammettere la sentenza di K'ernan che fu il primo a stabilre la esistenza di una rete intralo- bulinare formata dalle radichette dei canali biliari (1), per cui il fegato , quanto ai dutti biliari, nei vertebrali non differirebbe da quello degli invertebrati di un ordine Questo celebre fisiologo appoggia la sua opinione alle osservazioni tli Krukenberg, di Retzius, di Backer, e particolarmente agli esperimenti numerosi del Beale. Nel suo lavoro quest’ultimo A (On thè ultimate ar- rangement of thè biliare ducts and on satin: other pomts in thè ana- tomy of thè liver of vertebrale animati, tS'iS ) si ingegnò di stabilire e dimostrare con osservazioni accurate che le trabecole cellulari dei tessuto secretore intralobulinare sono rinchiuse in tubi membranosi di un’estrema sottigliezza che, continuando al di fuori dei lobuli, formano l’origine dei dutti interlobulinari dell’apparato escretore. L’importanza di queste osservazioni starebbe in ciò che, mentre non provano l’esistenza di una rete intralobulinare, confermano quella di pro- lungamenti o di radici dei dutti biliari formali da una parete membranosa fondamentale, che è il supporto delle cellule pavimentose. superiore, che per una serie di anastomosi tra i rami- celli più profondi dei dotti medesimi, clie invece di ter- minare in fondo cieco, si riunirebbero per formare una rete; la qual cosa non impedirebbe die ne derivasse un sistema di canali limitato alla periferia, per non dire in- dipendente. Uua dottrina sulla struttura e funzioni del fegato più conforme ad un principio razionale venne di recente adottata dal Morel ( Précis d'histologie ltumame 1860, pag. Gl). In questa operetta il fegato rappresenta una glandola doppia, ovvero un insieme di due glandolo che si competrano, ma non si confondono, nè si identi- ficano; una vascolare sanguigna destinata alla produzione dello zucchero, l'altra in tubi incaricata della secrezione della bile. Vi sono due ordini di cellule: le une più grandi, più o meno irregolari, poliedriche, di V40 di mm. for- mano la maggior parte del viscere. Esse poi costitui- scono, coll' intreccio dei capillari sanguigni, l’apparecchio glicogenico (v. tav. 1, fig. 2). Un nucleo piuttosto volu- minoso infiltrato di grasso ne rappresenta il contenuto; il resto della cavità cellulare è oscurato da globulini grassosi e da una grandissima quantità di fine granulazioni pallide che secondo il giudizio di Schifi, sono come un amido animale. Le altre cellule molto più piccole (di Vioo di mm. ), e molto meno numerose hanno una forma poliedrica an- ch’ esse, ma più regolare, ed un contenuto finamente gra- nuloso e d’ ordinario privo di grasso. Queste cellule sono parte essenziale del secondo apparecchio, poiché rivestono a modo di epitelio pavimentoso i dutti biliari nella loro porzione terminale a fondo chiuso che tratto tratto si pro- lunga dalla periferia dei lobuli verso il centro. Inoltre a costituire questo secondo apparecchio, come elemento ana- tomico, concorre l'arteria epatica che con molti ramo- scelli e fine divisioni accompagna i dutti biliari fino nel- l’interno dei lobuli, per disperdersi poi con altri rami nella rete capillare della vena porta. Eppcrò l'apparecchio secretore della bile sarebbe composto delle estremità ter- minali dei dotti biliari e dell’arteria epatica. Questa teoria e dimostrazione della lina compage del fegato e della sua doppia funzione sembra appianare, se non fallo, non po- che difficoltà di fisiologia e di anatomia patologica (1). Del rimanente anche l’Albini, professore di fisiologia a Napoli (Guida teor. prat. allo studio della fisici., ecc., pag. 255, 1863) accostavasi di recente alla opinione di Schròder van der Kolk che sostiene le cellule separanti la (bile contenersi nei canaletti tabulati a fondo cieco che si prolungano a modo di raggio nel centro del lobulo (tav. 1, fìg. 3). Ora, volendo io stabilire gli elementi istologici generali o speciali che rappresentano la struttura del fegato nello stato normale, dirò che si compendiano come segue: 1.° nelle cellule-, 2. nel sistema vascolare-sanguigno e linfatico; 3. nei dutti biliari; 4. nei nervi; 5. nelle gon- dole; 6. nella guaina fibrosa di Glisson. Alcuni però di questi sommi capi hanno bisogno di qualche dilucidazione e sviluppo. (I) Le foie est dune composé ( More! op. eit., pag. 9i) rie deux glnndes qui se pénètrent reeiproqnement; rune de ces glnndes (glande sanguine) est en rapport avee la sécrétion du sucre, et l’autre ( glande en tube) avcc la sécrétion de la bile. La pbvsiologie du foie si bien élablie par M. C. Bernard, et l’anatomie compnrée légitiment complètement cclte ma- nière de voir. La terminaison des canaux biliaires a fait l’objei de recher- cbes les plus variées, et le nombre des tliéories que l’on a pxposées dé- flote rincertitude où l’on est encore fi cct égard. Nous avons admis que le foie se compose de donx glaudes distinctes, parce que, comnie nous l’avons déjà dit, la physiologie et l’anatomic comparée le prouvent; et nous avons dèci il les canaux biliaires comme terminés en cul-de-sac, parce que nous avons constatò deux fois ce fait sur un foie cirrhotique et nous savons que M. le professeur K.iiss à déjù fait la mème observatiou depuis plusieurs annés sur un foie syphilitique. Quanto all’elemento cellulare nulla havvi da aggiungere alle nozioni precedentemente esposte, se non che è a sup- porsi che le grandi cellule epiteliali rinchiuse nelle maglie raggiate del lobulo e che rappresentano nel loro insieme ciò che dicesi da alcuni granulazione ovvero acino (1), si trovano a contatto della rete capillare senza alcuna mem- brana interposta (V. T. 1, fig. 1 B). In queste cellule poi ha luogo particolarmente l’elaborazione di sostanze proteiche, albuminose, e produzione del gìicogene che occupa il primo posto tra i componenti costitutivi della cellula. Ma a pro- posito del gìicogene debbo premettere alcune nozioni di somma importanza, servendo esse di base al ragiona- mento ulteriore. Il gìicogene è un principio non azotato, bianco, polverulento, amorfo, neutro, senza odore e sa- pore, che sulla lingua produce la sensazione dell’amido. Questa sostanza è colorita in violetto o in rosso violetto dall jodio; essa non agisce, riducendolo, sul tartrato cnpro- patassico, nè è suscettibile di fermentazione. L’acqua calda la scioglie; non così l'alcool. Oltre i liquidi animali, tutti gli agenti che trasformano in glucosi la fecola e la de- strina, la cambiano egualmente con somma prontezza in codesto corpo con tutte le proprietà ordinarie (2). Essa (1) Secondo Malpighi it fegato è composto di una agglomerazione di lobuli, e ciascun lobulo è costituito da corpuscoli speciali che chiama acini. Coloro invece che hanno supposto che queste denominazioni sono sinonime, errarono; poiché nella mente di Malpighi i lobuli rappresentano le divi- sioni che alcuni anatomici moderni hanno preferito chiamare isole del fegato, mentre che gli acini non sono altro che agglomerati di cellule che entrano nella composizione dei lobulini o lobuli. Questa distinzione è quanto sembra di più conforme alle più accurate dottrine anatomiche. (V. Milne Edward; op. cit., t. VI). (2) Eli raison de quelques particularités elle a cependant été considérée eomme ne devant pas ètre confondile avec la fécule, et l’on a propose de la désigner sous le nom de zoomyline; mais eelte distinction (cosi scrive il Milne Edward , op. cit.) ne me semble pas suflisamment molivée. non manca mai di esistere nel fegato, salvo ne»i casi in cui l'animale diventi ammalato, anche lievemente. Ber- nard fu il primo che la designò col nome di glicogerie, mentre il Lehmann chiamolla glycogina. Tenendo dietro alle esperienze di Schifi, risulta che questa materia amidacea spessa si accumula in gran copia nell’interno delle cellule epatiche e vi forma delle gra- nulazioni a globuli rotondi. D’ordinario la sua quantità non è molto significante, giacché permanentemente in pre- senza di un agente analogo alla diastasi, recatovi dal torrente della circolazione o prodotto nel fegato, è tra- sformata in glucosi. Il suo aumento straordinario però si verifica quando, continuando nel fegato la sua produ- zione (1), sieno sospese le funzioni digerenti e la circo- lazione sanguigna sia quasi nulla. In questi casi, secondo il citato A., le granulazioni amidacee piglierebbero, esaminate al microscopio, la forma di piccole concrezioni miliari che, unitamente ai globuli grassosi, formerebbero la maggior parte del contenuto delle cellule epatiche. M. E. Pelouze a étndié chimiquement la matière ghcogènn dii foie el a trouvé qu’après avoir élé purifiée par la potasse el desseehée à l'étuve, la compositori élémentaire correspond à la formule Cia N 2 0% tandis que Pamydon végélal, dans les mèmes circostances, est représenté par O1* NM 0 l. Ce serait donc un principe glucique qui conliendrait les éléments d'un équivalenl d'eau de plus, el que sous ce rapport ne, diffère pas du glucose anhydre; mais je dois ajouter que d’après les reclierches expéri- mentales de M. Kekule le glucose hépatique serait composé de C!i N 0 0 % comme la dexirine. (I) Parrebbe constatato dalle esperienze di Bernard che, ottenuta la ces- sazione delle funzioni animali, si ha una attività eccedente della vita ve- getativa, e che quindi si può avere una abbondanza tale di glucosi arti- ficialmente prodotta, da poterla verificare nell’ orina nello spazio di al- cune ore, come negli animali avvelenati col curare. Dei nervi poi, delle alandole, e, aggiungerò, anche dei (lutti biliari, non credo dt dovere far parola, giacché la mia opinione a riguardo di questi ultimi particolarmente è conforme a quella adottata dal Merci ; solo dirò breve- mente del 2. e 0. articolo, limitandomi sul primo di essi ai vasi venosi ed arteriosi. Di non poca importanza, non v ha dubbio, a riguardo dello scopo prefissomi, è la conoscenza della distribuzione del sistema vascolare sanguigno. Mentre la vena porta con divisioni dicotomiche forma gran parte della rete dei capillari che partono dalla circonferenza del lobulo diri- gendosi al centro di esso, laddove incontrano i capillari o le radici della vena epatica centrale, i vasi arteriosi mandano le loro diramazioni di preferenza ai dutti biliari accompagnandoli con numerosi rami nei loro prolunga- menti centrali, cosicché il sistema capillare dell’arteria epatica sembra destinalo, si può dire, secondariamente alla nutrizione mentre partecipa ad altre funzioni (1). Non debbo però qui omettere di avvertire che il calibro dell’ar- teria epatica è piuttosto piccolo in paragone della mole del viscere e della quantità di bile secreta nelle 24 ore. Forse altri rami arteriosi e numerose anastomosi concorrono suppletivamente a coadiuvare l'arteria epatica, massime quanto alla nutrizione delle parti. E qui osserverò che indipendentemente dalla cennata arteria epatica, il fegato (I) Lps eonduits biliniros (afferma il Sappey, op. cit., t. 5, pag. 282) rocoivent de l'artère hépaliqile un irès grand nomi) re de divisions qui se répandenl sur leurs paro s et qui les enlacent d’un réseau à mailles si serrées, que celles-ei seniblent en èlre presque enlièrement composées. — Ma però sebbene soggiunga che — ces ramifications arlérielles se ler- minent pour la plus pari dans les glandes rnuqueuses — non sembrerà per nulla difficile l’ammettersi che i capillari arteriosi, oltre al fornire i ma- teriali per la secreziome delle glandolo, debbano pure somministrare quelli per la secrezione della bile. riceve un ramo più o meno importante dalla coronaria stomatica o dalla mesenterica superiore, e in qualche raro caso da questi due tronchi ad un tempo. Tra le lamine poi dell’epiploon gastro-epatico si os- servano alcune fine arteriuzze provenienti egualmente ♦laIla coronaria stomatica, o dalla pilorica, le quali ven- gono eziandio a distribuirsi nel fegato. Altre ramifica- zioni estremamente tenui e quasi capillari derivanti dalla mammaria interna giungono al viscere per mezzo del le- gamento sospensorio. Finalmente le arterie diaframmatiche, secondo il maggior numero dei notomisti, mandano rami analoghi, traversando il legamento coronario e i legamenti laterali (V. Sappey). Ma se è vero che la circolazione arteriosa del fegato non è circoscritta all’arteria epatica, è verificato eziandio da numerose osservazioni che la circolazione venosa rico- nosce altre vie che stabiliscono una comunicazione più o meno immediata od estesa tra la grande circolazione ve- nosa e quella della vena porta, e ingrandiscono la sfera di questa a riguardo del fegato. Infatti il fegato possedè varie vene accessorie afferenti, per cui gode, a così esprimermi, di una circolazione sup- plentare, che, distinte in più gruppi, queste prendono il nome di vene porle accessorie. Del resto fu necessità raggrupparle per essere estrema- mente numerose (I). Questo sistema di rami secondarii (I) Il primo «li questi gruppi ha sede nell’epiploon gastro-epatico, ed è costituito da venuzze che derivano in parte dalla piccola curvatura dello stomaco, in parte dal tessuto cellulo-grassoso, compreso Ira le due la- mine dell’ epiploon. Qualche volta la vena pilorica vi prende parte. Il secondo gruppo, più importante dei precedente, si compone di 12 o I ti venuzze che hanno origine dalla grossa estremità della vescichetta biliare. Il lazo gruppo comprende le vene che nascono dalla parete della vena venosi che tutti convergono al fegato produce una tale ricchezza di capillari che rende eminentemente manifesta la importanza della circolazione venosa nel fegato a con- fronto della arteriosa. Non però tutte queste diramazioni sono offerenti; ve ne sono alcune anche efferenti. Molti rami che apparten- gono al quarto e quinto gruppo ( v. nota a pag. 29) che non dei ivano dagli organi digerenti, stabiliscono comunicazioni numerose ed importanti tra la parte terminale della vena porta e il sistema venoso generale. Ma di queste e delle mutazioni anormali per dilatazione a suo luogo. Inoltre per osservazioni eseguite sui solipedi dal Ber- nard, per le quali risulterebbe esistere una comunicazione diretta tra la vena porta e vena cava inferiore, avrebbe qualche probabililà la supposizione fatta dallo stesso fisio- logo di una comunicazione analoga nella specie umana; il Sappey però afferma di averla ricercata sempre invano. Accennata cosi brevemente la circolazione sanguigna del fegato senza perdere di vista la doppia (unzione cui fornisce i materiali, non mi rimane che ad aggiungere alcunché affine di stabilire e circoscrivere l’elemento con- nettivo membranoso. porta, dell’ arteria epatica e dei condotti biliari per andare a terminare nei lobuli circostanti e sottogiacenti alla guaina di Glisson. Il quarto si compone di un numero considerevole di piccole vene che derivano dalla parte media del diaframma, dove hanno comunicazione colle vene diaframmatiche e che vanno a diramarsi nel legamento sospensori» del fegato per anastomizzarsi colle ramificazioni sopra-lobulari della vena porta. Infine un quinto gruppo è formato dalle vene provenienti dalla parte sopra-omhellicale della parete anteriore dell’addome, dove esse comuni- cano colle vene epigastriche, mammarie interne, ecc., e che serpeggiano nel legamento sospensivo del fegato terminando coll' anastomizzarsi colla rete venosa di esso viscere (Sappcy, Milite Edward). Il fegato è datato di due involucri, uno comune, co- stituito del peritoneo e del quale non è rivestito che in parie ; l’altro è proprio e dovunque lo involge e lo ab- braccia. Nella parte in cui si trova l’ilo o il solco tra- sversale, in questo involucro proprio, formato di tessuto connettivo, denominato tunica fibrosa, tunica fi òro-cellulosa da alcuni anatomici, internandosi profondamente in com- pagnia di questi tronchi e per mezzo di prolungamenti ramosi, prende il nome di guaina o di capsula di GHsson. In questi prolungamenti poi sono alloggiati come in un astuccio le diramazioni della vena porta, dell’arteria epa- tica, non che i condotti biliari. In alcuni animali i sur- riferiti prolungamenti non solo si estendono fino ai lobuli, ma formano a ciascuno di essi un involucro capsulare proprio, quale si osserva particolarmente nel porco e nel- I’ orso bianco. Nella specie umana però e in altri verte- brati, la guaina di Glisson sparisce quasi intieramente in prossimità dei lobuli. Dissi quasi, attesoché vi sono alcuni processi morbosi che sembrano dimostrare con abbastanza evidenza che codeste divisioni furono anche constatate nella specie umana. Anzi in proposito osservo che, se io accordai molta importanza a questo elemento di sostanza congiun- tivale da annoverarlo tra le parti costitutive del fegato, è in considerazione appunto di uno stato patologico e della cirrosi a preferenza. Del resto è da avvertire che quest’elemento, come tutti gli altri a sostanza congiuntivaie, hanno una tendenza particolare ad assumere proporzioni anormali, straordi- narie , onde ne derivano [mutazioni nella forma, nelle proporzioni e nelle funzioni di non pochi organi. Ove poi si volesse suggerire di quest’elemento un’idea complessiva, si potrebbe affermare che esso sta al fegato come lo scheletro al corpo intiero. Ora, non essendo mio scopo di discorrere minutamente di quanto appartiene alla natura ed istologia del fegato, ma di toccarne quel tanto che è necessario a ben stabi- lire il mio assunto, sento di dover passare ad alcune no- zioni sommarie sugli atti funzionali, procurando così di mettere in relazione l’organo colla funzione, e da questi due elementi agevolare la deduzione di argomenti in ap- poggio dell’ipotesi più probabile. NI. Che il fegato pertanto elabori la bile, che sia organo produttore di zucchero, dopo la scoperta (1848) e le moltiplicate esperienze del Bernard, nessuno vorrà met- tere in dubbio, ma questo non risponde che ad una parte del problema; resta ancora a definire in quali parti del viscere e come si eseguiscano i due surriferiti atti funzio- nali. Ho già premesso che il fegato è un viscere di un meccanismo organico complicato che lo fa diversificare dalle altre glandole congeneri, onde il Milne Edward lo classifica distintamente, dichiarandolo glandola mista, do- tata dei caratteri delle glandole secernenti e delle glan- dole vascolari sanguigne. In pari tempo dovetti riconoscere che havvi un sistema di tubi a fondo chiuso che non sembrano avere menoma- mente comunicazione diretta coi capillari sanguigni e che non si approfondano nei lobuli, conservando in qualche modo il carattere delle glandole in tubo. In questi dutti sono ammessi senza serio contrasto due ordini di epiteli!, uno pavimentoso, poliedrico, ed un altro cilindrico. Il primo di questi non oltrepassa la porzione intralobularo o quella porzione che costituirebbe l’organo attivo, o la glandola alla quale sarebbe affidata la elaborazione della bile. La forma dunque anatomica, la presenza e la natura degli epitelii rendono fondata la supposizione accennata. Egli è un fatto generale di fisiologia e anche di patologia, sebbene non sempre costante, che le secrezioni sieno il prodotto della attività delle cellule epiteliali, e rappresen- tino in complesso due fenomeni distinti, uno di elabora- zione e l'altro di osmosi (1). È opinione dei più eminenti (1 Ciò che può chiamarsi la teoria cellulare delle secrezioni (scrive il Milne Edwards, op. cit., t. VII) non ebbe origine che da una ventina d’anni: essa fu proposta da principio da un celebre fisiologo dell'Alle- magna, sig. Purkinje, e sviluppata poco dopo da Schwann, Henle, Goodsir, Bowmaun e Lereboullet. In giornata essa è adottala con qualche lieve variazione da quasi tutti i fisiologi, e sembra essere l’espressione della verità. Infatti tutte le osservazioni microscopiche le meglio eseguile ten- dono a stabilire che dovunque si manifestano fenomeni di secrezione, esistono organi cellulari; che queste cellule sono corpi dolati di vita che svolgendosi assorbono o elaborano nel loro interno i materiali che carat- terizzano gli umori secreti; i quali non sortono che allorquando abbiano acquistato un certo grado di maturità. Questo tessuto a cellule presenta gli stessi caratteri essenziali che quello che ricopre la superficie esterna del corpo degli animali, e che costituisce la epidermide ; esso altresì ha la stessa natura del rivestimento che chia- masi epiteliale e che trovasi sulla superficie libera delle membrane mu- cose che tappezzano le pareti delle vie aeree e del tubo digerente, mo- strando in generale d’essere una espansione dell'una o dell’altra di queste superficie. Esso può servire ad un tempo come tonaca protettrice e come strumento di secrezione, di maniera che il lavoro secretorio può eseguirsi alla superficie della cute, o delle mucose che rivestono le varie cavità. Tultavolia che la funzione si perfeziona, è messa in giuoco da or- gani speciali, che risultano, sia dall’adattamento di alcune parti della tonaca generale a questo uso particolare, sia dalla creazione di organi nuovi che stessamente che i precedenti, sono in qualche modo dipendenze del sistema tegumentale generale. Finalmente questo tessuto a cellule fisiologi che i primi elementi delle glandole sieno elementi epiteliali. « Remak (scrive il Virchow, Pat. celi, pag. 33) ha reso l'importante servizio di dimostrare che nello svi- luppo normale dell’embrione i foglietti germinativi, esterno ed interno costituiscono dei prodotti essenzialmente epi- teliali , la proliferazione dei quali produce la formazione delle glandole ». Ora il modo, secondo il quale questi elementi cellulari sono disposti, mentre tappezzano le radici dei dutti biliari, giustifica la supposizione da me e da altri sostenuta. Un giudizio diverso, o l’ammettere che la secrezione della bile possa effettuarsi in parti organiche diversamente co- stituite da quelle norme che si riscontrano nel resto del sistema glandolare propriamente detto ; esige uno sforzo d’immaginazione, contro il disposto di una regola natu- rale. Quindi è più consono alla ragione ed al fatto ane- mico normale il credere che la secrezione biliare si faccia nei tubi chiusi rivestiti di epitelio pavimentoso che da un ordine dì cellule in rapporto immediato le une colle altre, ed in rapporto pure immediato colla rete dei capillari, mentre invece i rivestimenti di cellule epiteliali nelle glandole riconoscono un sottostrato membranoso che loro serve di supporto. E questo strato membranoso sembra tanto più uno elemento necessario, quanto più è generaliz- zato il fatto della esistenza di esso negli animali superiori. Per esso non è il sangue che arriva così a contatto delle cellule, ma il plasma o la linfa in seguito ad un processo può aver origine eziandio [nell'interno della economia senza avere alcun rapporto cogli strati epiteliali o le sue espansioni, ed essere allora dis- seminato nelle varie regioni del corpo, e disposto altresì parzialmente da costituire uno o più organi speciali. Del resto è a ritenersi che il lavoro secretorio può effettuarsi nello stato patologico dovunque esiste so- stanza congiuntivale della quale gli epiteli souo una derivazione. In tale caso non si ha che una sostituzione funzionale. d’imbibizione. Quindi è che a me sembra in niun modo accettabile la ipotesi della elaborazione della bile sporta dal Jones e dilucidata dal Kòlliker, per cui si viene ad ammettere che essa si formi nelle cellule innicchiate tra le maglie dei lobuli, e che gradatamente passi di cellula in cel- lula perfezionandosi fino a che non arrivi ai dutti escretori. Con questa interpretazione non so se sia maggiore la con- fusione dal lato del meccanismo anatomico, o dal lato del rapporto fisiologico con esso meccanismo, perchè trovo degli elementi organici disposti in maniera che non di- mostrano una necessaria ragione di essere, considerati in rapporto d’ altri elementi. E come mai tanto apparecchio formato da grandi cellule poliedriche e numerosi capillari venosi, e nello stesso tempo prolungamenti di dutti biliari chiusi, regolamente disposti in istretta relazione col sistema arterioso, in guisa si può dire che l'uno e l’altro meccanismo si abbraccia, si collega, ma non si compenetra nè si confonde? Che il fegato poi rappresenti due meccanismi organici che si addentellano, e che la bile si formi in prolunga- menti a fondo chiuso, si desume anche dalla analogia. Egli è un fatto ben accertato che un gran numero di secrezioni si verifica in glandole formate semplicemente da tubi o da prolungamenti a modo vesica, evidentemente in ani- mali di una classe inferiore avertebrati (molluschi, crostacei) il sistema dei dutti biliari mostra le sue radici rappre- sentate da tubi chiusi, o da vescichette. Quatrefages ha riconosciuto distintamente che gli organi in forma di cieco dell’ apparecchio gastro-epatico degli Eolidiani, nell’ interno delle branche dorsali, mostrano nelle loro pareti una struttura glandolare e che perciò si deb- bono considerare come altrettanti fegati, i di cui elementi invece di essere agglomerati sono sparsi nell’organismo Essi poi variano nelle proporzioni in guisa che ora hanno la forma di semplici cilindri o tubi, e talvolta invece si mostrano a più lobuli, ovvero ramificati molto elengan- temente nell'interno dei prolungamenti laterali, come nel- ì’hermm bifida (M. Edwards, t. V). È dunque fatto ac- cettato nella scienza che il fegato di alcuni ordini di animali è costituito da un gran numero di piccoli ccbcmm disposti a grappolo attorno le diramazioni dei canaletti biliari. Queste piccole cavità tappezzate anch’ esse di epi- telio sembrano essere incaricate della secrezione della bile. Nè vale che il Lereboullet non si acquieti a questa opinione. Dalla esistenza di un doppio ordine di cellule, dalla disposizione regolarmente lineare delle piccole cellule da lui anche ammessa, e in doppia fila convergenti al centro del lobulo aveva ben di che dubitare il Lereboullet che fosse mal fondato il suo giudizio. Invece si affatica, a mio parere inutilmente, a provare che i canali biliari non $ono che interstizi! o camere, senza darsi pensiero del disaccordo tra l’ammettere questi canali, che non sono canali, e privi di membrana propria, e la continuazione dei medesimi rappresentata da dutti escretori perilobulari, muniti di tonaca. Quindi si potrebbe asserire che egli passa sopra alle difficoltà anatomiche colla maggiore disinvoltura. Ma ecco una prova indiretta desunta dalla anatomia. È fuori di contestazione che le radici dei dutti biliari ri- cevono abbondantissimi capillari arteriosi ed a preferenza d altre parti, i quali si distribuiscono proprio alle estre- mità terminali ed alle glandole mucose che sono disse- minate sulla esterna superficie. Risulta egualmente dalla osservazione che negli animali superiori dove il sangue circolante è rinchiuso in canali, che il perfezionamento delle glandole e il loro grado di potenza funzionale si rileva dal numero dei capillari arteriosi che esse ricevono. Quindi è che il ritenere eseguirsi la elaborazione della bile nelle mentovate estremità recali è conforme alle più ordinarie leggi di analogia delle glandole, ed alla loro fisiologia generale e speciale. La considerazione poi che i prodotti del lavoro funzio- nale del fegato hanno uno sbocco in diverse parti con ca- ratteri affatto differenti somministra un argomento in ap- poggio dei precedenti, mentre riconosce appunto e con- valida una disposizione organica speciale. Noi scorgiamo a dir vero per una parte formarsi l’albero escretore della bile che va a terminare nel condutto epatico, dalle radici interlobulari ; per Y altra parte invece troviamo costituirsi il gran tronco della vena epatica che dirigendosi verso il cuore trasporta i materiali elaborati nel viluppo cellulo- vascolare della sostanza acinosa centrale Questo fatto ana- tomico abbastanza chiaramente stabilisce la distinzione che esiste tra i due elementi o meglio meccanismi organici che compongono la massa glandolare. Ma dallo stesso fatto anatomico emerge un'altra con- siderazione in questo senso, cioè che ove fosse indizio di completa ignoranza a riguardo della composizione degli umori e della struttura intima delle glandole nonché di altri tessuti l’asserire che un medesimo prodotto di se- crezione può derivare dall'azione di organi diversi, sa- rebbe parimente un errore il supporre che diverso pro- dotto in istato normale possa essere effetto di uno stesso meccanismo organico. E sotto questo punto di vista tale sarebbe il giudizio del Milne Edwards tra gli' altri. In- fatti, tuttavolta che sia ben accertato che oltre la forma- zione della bile abbia origine nel fegato un altro prodotto importantissimo per la parte che ha nel lavoro di assi- milazione, si potrà supporre che gli stessi organismi siano incaricati della doppia funzione, della produzione cioè della bile e dello zucchero9 Nè a contraria sentenza mi sembra indurre la osservazione che in animali avertebrati la bile e lo zucchero percorrono un medesimo canale per ver- sarsi nell’intestino, poiché questo non prova che il tes- suto elementare da cui prendono origine sia lo stesso. È d’altronde provato che in questi animali vi sono due or- dini di cellule epatiche, distinte per grandezza e per fun- zione. Stabilito in quali parti organiche abbia luogo la secre- zione biliare, supposto che l’arteria epatica fornisca gli elementi necessarii alla stessa, a rischiarare maggior- mente il problema non sarà di poco momento ricorrere alle prove desunte dagli esperimenti diretti, nonché alle osservazioni di anatomia patologica e teratologica. Gli oppositori della dottrina del Bichat e prima di lui Malpighi, tentarono la via degli esperimenti affine di pro- vare che la bile era un prodotto derivante dal sangue della vena porta, facendo gran conto delle condizioni del sangue di questa provincia di vene, del loro enorme vi- luppo di capillari, e del modo di distribuzione nel fegato. E pertanto in proposito sono annoverate in cima alle altre le esperienze del signor Simon di Metz come assai con- cludenti, eseguite sopra conigli e piccioni (1828). Nondi- meno in molti esse non ebbero un risultato soddisfacente, o abbastanza positivo, massime sopra i piccioni, nei quali, mancando la vescichetta biliare, non si può calcolare la quantità di bile che approssimativamente per ciò che ap- parisce negli intestini e nella cloaca. lo opposizione a queste e di un valore incontestabile sembrava l’esperienza praticata nel 1856 del prof. Oré di Bordeaux per suggerimento e coll’assistenza del prof, di clinica Gintrac ( Gazettc mèdicale, 1856; Gintrac, Sur lo- blil. de la veim-porle, pag. 48). Ma per quanto grande sia il valore di questi fatti, osserverò col citato A., non arriveranno mai ad avere la portata dei casi offerti dal- l’anatomia patologica, poiché i cangiamenti sopravvenuti nelle malattie, avendo avuto luogo lentamente, si può essere certi che doveva essere esaurita la sorgente che alimentava la secrezione biliare. Molte sono le storie ri- ferite dagli autori (Gintrac, op. cit., pag. 50) che pos- sono invocarsi a conferma dell’ asserto, e molte di esse sono dovute al professore di Bordeaux. Nella maggior parte dei casi la vescichetta biliare con- teneva ancora della bile e talvolta una quantità note- vole (1). Resta dunque constatato che non solo la bile ha continuato ad essere elaborata nei casi di obliterazione della vena porta, ma che la sua quantità fu trovata pec- care anche di esagerazione, come lo attestano i vomiti, le evacuazioni alvine di natura biliosa e l’itterizia, e quindi derivarne la indipendenza della funzione sia per parte di meccanico impedimento, sia per processo in- fiammatorio o purulenza nei tronchi venosi. Che se questo non basta a corroborare l’assunto, in- vocheremo i fatti che ci sommioistra la teratologia. In- dubitati sono gli esempi riferiti dall’ Abernethy e dal Lawrence, e come tali ammessi da eminenti fisiologi, per cui è testimoniato che la vena porta cambiando destinazione (1) L’observation de M. Lambron équivaut certainement à l’expérience phisiologique la plus décisive (Gintrac, op. cit.). La plaie faite à Lune des branches qui se rendent à la veine porte avait amené l’oblitéralion gra- duelle de ce Ironc. L interruption du cours du sang s'en suivit et dura plus de quinze jours avant la mori. La véscicule n’en clait pas moins pieine d’une bile normale. La première des deux observations de M. Bouillaud peut remplacer toute expérience dans laquelle les canaux biliaires et la veine porte auraient été liés. En effel ces vaisseaux, comprimés par des tumeurs volumineuses, étaient oblitérés. Néanmoins la malade vécut plusieurs mois, et la bile, au lieu de cesser de se produire, continua d’ètre sécrélée, et ne pouvant s’écouler par le canal cholédoque , distendi! la véscicule au point de lui taire égaler le volume de la téle d'un enfant. sboccava nella \ na cava direttamente, mentre esisteva normale la secrezione della bile. Nudamene non dobbiamo tacere che vi sono altri fatti dedotti dall’esperimentazione e dalla anatomia patologica che a primo aspetto indeboliscono il valore dei soprac- cennati. Se fosse realmente vero che l’arteria epatica esclu- sivamente somministrasse i materiali alla secrezione della bile, la sua allacciatura, oppure otturamento dovrebbero arrecare la mancanza della bile; ma questo non è pro- vato, quanto alla parte sperimentale, solo si ebbe una di- minuzione della secrezione. In conclusione dunque si do- vrebbe ritenere che nè la vena porta, nè l’arteria epa- tica esclusivamente, servono alla secrezione biliare, con- seguenza abbracciata da alcuni dei più recenti fisiologi. Ma questa maniera di conciliare disparate sentenze non è meno erronea di molte altre. Se fosse vero che tutti e due gli accennati sistemi di vasi dovessero concorrere alla secrezione della bile, ne verrebbe per conseguenza che la mancanza del concorso dell’uno o dell’altro sistema ri- velerebbe non solo imperfetta la funzione biliare, ma la renderebbe impossibile, avuto riguardo alla sua qualità normale. Del rimanente se questo giudizio fa vedere la oscillazione e l’oscurità dell’ argomento , dimostra anche che la opinione dei meno recenti non era punto fondata. Ora sta a vedere se vi sono ragioni che valgano a spie- gare l’enigma. È comprovato che gli animali, nei quali praticossi la legatura dell’arteria, vissero troppo poco perchè si potesse giudicare con abbastanza di esattezza intorno i risultati della operazione. Niente impedisce di vedere che il fegato ad onta che privato del concorso del sangue dell’arteria epatica, non ritenga abbastanza di plasma da continuare per qualche tempo nella elaborazione della bile, e tanto vediamo riuscire evidente trattandosi della formazione dello zucchero. Gite se poi si taccia calcolo sui numerosi rami provenienti d'altra sorgente o anastomotici, come abbiamo detto più addietro, nessuna meraviglia che la secrezione continui per quanto diminuita, ed è ciò che toglie di appianare perentoriamente le difficoltà della questione. Infatti, ove la legatura sia eseguita al di là dell’ arteria pilorica, egli è certo che il fegato fornisce ancora una sufficiente copia di sangue da poter funzionare. Ora è egli dimostrato che cosi fosse avvenuto nelle fatte esperienze ed osservazioni? Si è visto, senza alcun dubbio, conti- nuare la secrezione della bile nei casi di aneurisma e di alteramento dell’arteria epatica, ma dopo che questa avea già somministrato la pilorica. Il Gintrac potè verificare scarsissima quantità di bile nella vescichetta biliare di una donna morta in seguito ad una lesione organica di cuore ed in cui l'arteria epatica in prossimità della scis- sura trasversale era compresa da tumoretti assai duri (V. op. citat.). E questo fatto io pure potei constatare in un vecchio ottuagenario, morto nella sala S. Camillo (1862) diretta dal principale Parodi (l). fi) Epatite, itterizia (tu meccanico ostacolo — morte — trombosi del- V arteria ipat>ca. Stefano Calieri, d’anni 8'*, nullafaciente, entrava il 13 ottobre in corso di marasmo e lagnandosi di un dolore all’ipocondrio destro clic la pres- sione esacerbava. L’itterizia compariva più lardi e mostravasi intensissima. Quindici giorni prima di morire rifiutò ogni sorta d’alimento, meno un po’di brodo e mistura cardiaca. Il ventre era addentrato, il dimagra- mento estremo, il fegato si sentiva sotto il margine costale e sopravvan- zava pel margine del lobo destro un da cinque o sei centimetri. Ivi si notava un nodo duro, eminente. La morte accadeva il 24 dicembre. AI- l’autossia da me eseguila si rinvennero le seguenti alterazioni: polmoni ade- renti per antico processo, alquanto atrofici, d'aspetto normale quanto a lesioni di tessitura. Il cuore conteneva grossi e compatti coaguli, ade- renti alle trabeccole di ambi i ventricoli, e che attraversavano le valvole Se l'impedito trasporto di sangue al fegato per mezzo dell’arteria epatica non fosse bastantemente supplito, come mai si potrebbe spiegare nei casi patologici, in cui la diuturnità, è un controllo giusto alle deduzioni appoggiate sulla semplice sperimentazione, il mantenersi la nutrizione, la secrezione del muco, ecc.? So bene che la nutrizione non si può ammettere come effetto immediato del deposito ed or- ganizzazione del plasma del sangue, ma ritenuto che debba derivare dal lavoro cellullare, non si dovrà meno supporre che ciò succeda immediatamente, poiché alla On fine è sempre il plasma sanguigno quello che è assunto ed ela- borato dalle cellule, e successivamente trasmesso e me- tamorfosato. A questa condizione la dottrina del Virchow a riguardo della nutrizione, o del trasporto dei succhi nu- auricolo-ventricolari, e specialmente a destra i coaguli s’inoltravano nel- l’arteria polmonare, biforcandosi. La mucosa dello stomaco era alquanto rosseggiante, spalmata da abbondante mucosità catarrale che in parte scor- gevasi anche nel duodeno. Il fegato trovavasi in gran parte nascosto nel cavo diaframmatico. In alto giungeva alla quinta costa ; la sua superficie era doppiamente sol- cata dall’alto al basso, cosicché il margine posteriore pareva trilobato. Il margine anteriore alla sua estremità del lobo destro, che discendeva al dissotto della falsa costa, mostrava una piastra di sostanza gialliccia, che mandava dei prolungamenti nel parenchima del viscere. Il grande epi- ploon per un suo lembo arrovesciato aderiva a questa superficie ammor- bata. Più il margine anteriore del fegato, la cisti fellea, parte d’omento e porzione pilorica del duodeno erario saldati insieme strettamente pel deposito di una sostanza gialliccia, soda, grassosa; la vena porta scorge- vasi mollo dilatata , e nelle pareli inspessita ; un coagulo denso otturava perfettamente l'arteria epatica in prossimità della sua divisione, mentre apparivano obliterati il condotto cistico e caledoco. Aperta la asti fellea, mostrava le pareti quadruplicale di spessore, c conteneva una materia densa simile al pus, mista a globuli sanguigni. Inciso il parenchima a tutta spessezza apparivano masse di sostanza caseiforme, intramezzate da venature di tessuto fibroso, raggiato. La stessa sostanza unita ad essu- dato plastico aveva riunito e saldato' i varii organi menzionali di sopra. Si ommetlono le osservazioni microscopiche. tritivi per mezzo delle cellule raggiate del tessuto a so- stanza congiuntivale sembra incontrastabile. Quindi è che il fegato, come altri organi, può mantenere la sua nutri- zione ad onta che l’arteria epatica sia in parte o affatto otturata pel concorso attivo, normale dei varii terri- tori cellulari, e dei moltissimi vasellini arteriosi secon- darii che ad essi si dirigono dagli organi circostanti. Nè con più apparenza di vero è a dire, contro la tesi da me sostenuta, che cioè nei casi di affezione della vena porta non dovrebbe aver luogo, ciò che pur spesso si ve- rifica, l’ammorbarsi della bile nella sua crasi per copia di muco o per la presenza di pus, ove essa ne fosse indi- pendente, come io la credo diffatti. In proposito è però facile l’avvertire che non di rado nelle malattie della vena porta, vi si associano processi infiammatorii, tanto primitivi che secondarii, per i quali la mucosa della vescichetta biliare è del dutto epatico, e le glandole mu- cose seggregano maggiore copia di muco, o muco-pus, onde la bile ne rimane visibilmente alterata. Questi vizii di crasi non sono che coincidenze o complicazioni, senza che abbiano un valore particolare per la soluzione della questione fondamentale. A seguito pertanto dell’esposto tengo per fermo, fino a migliori prove, che il meccanismo per la secrezione della bile sia costituito da un apparato distinto e che venga irrorato dal sangue arterioso che somministra i materiali, come per le altre funzioni secretorie. Già dissi che il fegato è organo che serve alla elabo- razione di una specialità di zucchero ; questo fatto ormai è accettato nella scienza. Nell' ammettere poi che questa sostanza zuccherosa si formi a spese di un elemento pro- dotto dalla attività propria della cellula, accettai come dimostrato che lo zucchero non si formi di elemeuti som- ministrati dal sangue come nelle ordinarie secrezioni, ma da elementi bensì preesistenti e assoggettati a un lavoro di sdoppiamento, quindi la conseguenza che lo zucchero è il prodotto di cangiamenti avvenuti nel contenuto delle cellule epiteliali che rappresentano gran parte del paren- chima epatico. Che che vi abbici opposto il Figuier, le esperienze del Bernard sono abbastanza concludenti per non prestarvi tutta credenza. Infatti risulta che, se si esporta da un animale vivente il fegato intiero, e che si privi con appropriata irrigazione con acqua di tutto il sangue e glucosi esistenti al momento della operazione, bastano poche ore perchè, in condizioni favorevoli, il pa- renchima dell’ organo si mostri di nuovo impregnato di materia zuccherosa. Questa localizzazione però di attività glicogenica del fe- gato non si osserva nello stato normale che negli animali allo stato adulto, mentre allo stato embrionale questa funzione sembra eseguirsi da una moltitudine di cellule biancastre, contenenti una sostanza glicogena, e che si svi- luppa in diverse parti dell’organismo, quali la placenta, la membrana dell’ anwios, e gli strati epiteliali che rive- stono la superficie cutanea e mucosa (1). Ultimamente poi il professore Maleschott con brillante esperimento, estirpando il fegato a delle rane constatava la speciale attività di quel viscere, poiché sebbene l’ani- male sopravvisse alcune settimane, rimaneva intieramente soppressa la produzione dello zucchero. Quali sieno gli elementi istologici destinati particolar- (1) 11 Bernard verificava formarsi nei primi tempi della vita embrio- nale sulla superficie interna dell' amnios dei ruminanti una moltitudine di piccole placche biancastre, l’opacità delle quali è dovuta ad una materia glicogeni! susd ttibile di colorarsi in rosso violetto per l’azione dell’iodio, e di trasformarsi in dextrina , poi in zucchero, colla massima facilità in tutte quelle circostanze che la materia amidacea del fegato fa prova di soggiacere a questa trasformazione. mente a preparare il glicogene, già di sopra annunziai, ma non risulta in qual modo vada compreso il meccani- smo di quella funzione e quale ne debba essere il concetto anatomico che comprende la sfera d’ azione di quelli ele- menti medesimi. Ebbene, chiederò io, ammesso che quel- l’intreccio simmetrico, raggiato di capillari venosi nell'in- terno dei lobuli, in rapporto immediato con un ordine di cellule, rappresenta veramente I’ apparato glicogenico, do- vremo considerarlo una varietà di glandole sanguigne? Se è vero che queste glandole, al dire del Kolliker, sono incaricate di elaborare a spese del sangue, per mezzo di un tessuto speciale, certi materiali e certi umori che non seguitano canali escretori ordinarii, permanenti, o transi- torii, ma che escono dall’accennato tessuto per semplice trassudazione per essere nuovamente utilizzati neH’animale economia, non importa il modo, perchè mai vi dovrà es- sere seria difficoltà ad ammettere tra le glandole vascolari sanguigne il particolare meccanismo organico che produce il glicogeìie ed altri principii? Infatti nel fegato, se non vi sono vescicoli chiuse, vi sono aggregati di cellule for- manti degli acini, vi è pure un tessuto ad areole, d’ap- parenza trabeccolare che tiene imprigionate le cellule. Del resto è da osservarsi che il condotto escretore è sosti- tuito da una vena, ciò che secondo il Ruyschio, è carat- tere appunto distintivo tra le glandole propriamente dette e le vascolari sanguigne. In questo apparato pertanto le cellule assumendo prin- cipii particolarmente dall intreccio venoso, costituito dalla vena porta a preferenza fornirebbero materiali alla atti- vità delle cellule, onde ne verrebbe la elaborazione del glicogene. Questa materia, come osservasi, può raccogliersi in maggiore o mir.or quantità a seconda delle varie ca- gioni. Il sangue nello stesso tempo che somministra i ma- teriali per la formazione del glicogene, arreca anche i mezzi continuamente per distruggerlo. Quindi è che perenne è la conversione dell’amido animale in glucosi, in zucchero solubile, e però reso suscettibile di passare mediante le leggi dell 'osmosi nei capillari venosi centrali, per essere trasportato nella cava inferiore e poscia al ventricolo de- stro del cuore. Due fatti concorrono a produrre questo atto della eco- nomia; uno ha il carattere eminentemente chimico, l'altro vitale, ciò che importa di ben fissare. Infatti, come si po- trebbe interpretare quel modificarsi della materia amidacea nel fegato dei batracei, accumulato durante la ibernazione, sotto la influenza del sangue all’epoca del ritorno della primavera? Egli è un fatto verificato dallo Schifi che i globulini scoperti nelle cellule epatiche, e rappresentanti il glicogene sotto la influenza degli agenti produttori dello zucchero, li trasformano in goccioline di un liquido gial- lastro e solubile nell'acqua, che sembrano composte di dextrina o di glucosi. In questa operazione della econo- mìa animale è ben facile scorgere f intervento di una azione chimica. E tanto più pare ciò comprovato dacché quanto maggiore è la copia di sangue che attraversa il fegato in un dato tempo, tanto più grande è la sostanza amidacea attaccata e quindi il prodotto zuccheroso. Anche la efficacia nervosa che serve alle vitali mani- festazioni, ove sia modificata, può arrecare dei rapidi can- giamenti nella funzione glicogenica del fegato. Essa è un esperienza abbastanza nota (V. Bernard) che la puntura di alcune parti del midollo allungato deter- mina un aumento taie nella produzione dello zucchero del fegato, che ben presto esso comparisce nelle orine, cagio- nando un vero diabete artificiale. Del rimanente un effetto contrario apparisce allorché la» circolazione del fegato sia rallentata pel taglio del midollo spinale praticato al di sopra del bulbo rachidiano. Nessun dubbio adunque, se non fallo, che una diretta influenza nervosa governi la funzione glicogenica del fegato, come è indubitato che lo zucchero si formi a seguito di un procedimento di natura chimica. Ma qui non debbo tacere che per alcuni non sempre il glicogene è l'unica sorgente destinata dalla natura per la formazione dello zucchero animale, poiché la materia grassa non sarebbe estranea alla produzione dello stesso. Una scoperta dovuta al chimico signor Berthelot parrebbe dimostrare che la glicerina sdoppiandosi produce dello zuc- chero: — « Enfin (aggiunge il Milne Edwards, op. cit.) de recherches physiologiques récentes faites en Hollande par Yandeen, paroissent ètre favorahles à lhypothèse de l'origine du glucose hépatique aux dépens des corps gras ». — Io però son per credere che in questi esperimenti ed osservazioni si abbia calcolato più il prodotto di chimica morta che il processo organico-vitale. Del rimanente, a fronte di una sostanza conosciuta nella sua natura, nei suoi cangiamenti dentro e fuori della economia animale, come è il glicogene, perchè invocare un altro principio, un altro procedimento chimico? Il fatto sta però che le accennate esperienze parvero allo stesso Milne Edwards poco concludenti. Il Bernard poi, che meglio di molti altri ha studiato questo argomento, ha potuto constatare che la aumentata proporzione di grasso nelle sostanze alimentari non sembra aver esercitata alcuna influenza attendibile sulla produ- zione di zucchero nel fegato. Quali sieno le successive metamorfosi dello zucchero non è qui il luogo di discorrere. A me basta l’aver in- dicato in questa parte l’azione speciale delle cellule epa- tiche nella produzione del glicogene e Taverne mostrata la natura amidacea. Intanto è bene ritenere che questa so- stanza essendo soggetta a svariate modificazioni per quan- tilà ed intrinseca natura può dar origine a morbose con- dizioni del viscere da farne variare la forma, il colorito, la consistenza, insomma la intima struttura. Quindi l’attuale azione metabolica delle cellule epa- tiche è il fatto fondamentale da cui derivano gli accen- nati effetti morbosi che sono tanto più estesi, quanto più generalizzata è 1’ alterazione funzionale delle cellule stesse , quanto più i tessuti si allontanano dallo stato normale. A completare le nozioni di fisiologia in relazione coll’ ar- gomento, debbo aggiungere che le cellule epatiche e le cel- lule eziandio che rivestono i tubi secretori possono in certe evenienze elaborare e contenere una quantità di sostanza grassosa molto maggiore di quello che sogliono ricettare in istato normale e possono derivarne speciali apparenze mor- bose , anche cangiamenti di forma, di colorito e talvolta distruzione di cellule, disgregazione, compressione, non che impedimento alle più eminenti funzioni. Ma una funzione che oggigiorno riconducendoci alle idee galeniche accorderebbe al fegato una importanza partico- lare, come organo ricoslitulivo del sangue, sarebbe la con- versione dell’albumina in fibrina. Infatti risulta dalle espe- rienze di Bernard che il sangue che entra nel fegato per mezzo della vena porta contiene pochissima fibrina per quanto 1’ animale venga nutrito di carne, mentre ne con- tiene abbondantemente alla sua sortita. Ciò deriva dacché la fibrina degli alimenti disciolta nel succo gastrico si cambia in una sostanza simile all’albumina, diversifican- done però per certi caratteri fisici e chimici, onde fu chiamata albuminosi dal Mueller e dal Mialhe, peplona dal Lehmann. Comunque si voglia interpretare la natura di questi processi, ne emerge un fondato indizio di più che, cioè, nel fegato si eseguisca la elaborazione di sostanze protei- che e di natura analoga all’albumina, capaci di modifi- care lo stato del parenchima, forse anche nelle sue più manifeste apparenze. IV, Anatomia patologica. — Ora è tempo di rivolgere la nostra attenzione a quelle alterazioni dei nostri organi che sogliono rinvenirsi nei cadaveri degli affetti da cirrosi. La parte che riguarda questi studi è certo delle più impor- tanti, ritenuto che il determinare la vera lesione dei tes- suti che concorrono all'esercizio delle funzioni del fegato, abbia gran valore pel suo rapporto colle funzioni medesime che sono molteplici, e che ormai è indubitato non limi- tarsi alla sola secrezione biliare. Quindi sarà utile divisa- mente esaminare la questione eziandio dal lato meccanico, dal lato dei cangiamenti nutritivi della parte, non che dei mutati rapporti funzionali coll’insieme delle condizioni che dee subire la intiera economia animale. Alterazioni proprie del fegato. — Prima di entrare a discorrere degl’interni cangiamenti di struttura, sarà op- portuno dare un’occhiata alle condizioni fisiche più appa- riscenti del viscere. Il fegato a malattia confermata è d’or- dinario assai rimpicciolito e deformato, in guisa che il lobo sinistro diventa talmente atrofico in tutte le sue dimen- sioni che sembra una specie di appendice. Talvolta invece verificandosi la maggiore atrofìa nel senso della spessezza, apparisce accartocciato, massime nel suo lembo anteriore (tav. I, fig. 1). Anche le superficie sono disseminate da emi- nenze tondeggianti, piu o meno voluminose, più o meno emergenti, d’ordinario non più grandi d una nocciola, o poco meno di un pisello, fortemente collegate da denso tessuto bianco-grigiastro. Il colore poi è quello della suola nuova, o tira al verdiccio, nello stesso tempo che profonde sol- cature serpeggiano in diverso senso, come fossero venature di un masso marmoreo. L’anzidetto coloramento però tra- spare attraverso l’involucro sieroso che ha acquistato una densità maggiore dell’ordinario, mentre invece nell’interno dimostra tutta la sua forza e le sue gradazioni. Assieme a questi cangiamenti di colore merita speciale attenzione la consistenza che acquista il viscere a malattia perfetta- mente sviluppata. Essa può giungere alla durezza scric- chiolante dello scirro, onde ne venne la nota denominazione di hepar scirrhosim. Spesso non poche briglie assai bene organizzate di tessuto connettivo collegano il viscere al cavo diaframmatico, allo stomaco, al colon, al grande epiploon. Non è da omettersi che nei primi periodi della malattia, non sempre a prima vista è riconoscibile l’alterazione cir- rotica. Imperocché oltre al non mutarsi del volume, la superficie liscia o presenta appena osservabili granulazioni delle quali le maggiori non superano un piccolo pisello. Pochissimo sono alterati i contorni, pochissimo è iper- trofizzato il tessuto connettivo nell’interno, che non ha perduto la sua vascolarizzazione, che in parte, nè il grasso o la materia colorante gialla vi si scorge in proporzioni di momento. Nullameno non può negarsi che queste lievi gra- dazioni primordiali della malattia non abbiano dato occa- sione ad errori, onde semplici ipertrofie della capsula di Glisson prodotte da processo flogistico irradiato dal peri- toneo, e certe degenerazioni adipose sieno state scambiate, per superficiale esame, col vero processo della cirrosi. In tali emergenze la durezza, il colore potranno in qualche modo fornire a prima giunta un utile criterio distintivo. Più addietro si è tenuto parola della membrana peri- toneale non che dell’involucro fibroso proprio del fegato e della guaina che questo somministra ai vasi ed ai con- dotti biliari accompagnandoli nell’interno del parenchima, È indubitato che tanto una quanto l’altra di queste espan- sioni membranose, subiscono nella cirrosi delle modifica- zioni rilevanti. Però l’involucro proprio, costituente la guaina di Glis- son, piucchè qualunque altro tessuto va soggetto a mani- feste alterazioni e tali che d'altra parte poi valgono a produrre non pochi effetti secondarii, o cangiamenti nella struttura e configurazione della glandola. Lo sviluppo che assumono i prolungamenti minuti dell’accennata capsula sono quelli che costituiscono il fatto anatomico forse fon- damentale e direi quasi il punto di partenza di molte altre lesioni. Affermai che d’ordinario l'alterazione sta nelle più piccole divisioni, dacché non è poi rarissimo il caso che la parte più esterna membranosa non sia tanto inspessita. L'effetto della ipertrofia di questi tessuti dif- fusa ai lobuli è cagione di atrofia della sostanza acinosa nello stesso tempo che abbracciandone e riserrandone un maggiore o minor numero, dà origine a masse di paren- chima di vario volume, d’apparenza granulosa, amorfo, che sta alloggiato in una specie di cisti fibrosa, e dalla quale si può enucleare, ciò che per alcuni ebbe a scambiarsi con una sostanza nuova di morbosa formazione. La cre- scente proporzione di questo tessuto fibroso cagiona la scomparsa di buon numero di acini, e spesso nei casi di avanzato processo si vedono tratti assai vasti dello stesso attorniane piccole isole di parenchima, oppure si scorgono disseminati qua e là piccoli nuclei di pigmento bruno appunto laddove esistevano gli acini (tav. 2, fig. 2, a, b, c). 11 colore di queste porzioni di parenchima a mediocre ingrandimento e per trasparenza, è gialliccio, e le stesse sembrano sparse regolarmente da macchiette oscure, ciò che corrisponde al sablé dei francesi (V. tav. 2, fig. 2). All’accennato colore sembra contribuire certa quantità di adipe in proporzione anormale. D'ordinario l’alterazione del parenchima rappre- sentato dalle granulazioni comincia dalla superficie per diffondersi all’interno, e il lobo sinistro è quello in cui maggiormente inoltrato mostrasi il processo morboso. La enorme proporzione pertanto assunta dal tessuto fibro- connettivo interlobulare, qualora si ammetta la dottrina degli essudati fibrinosi interstiziali non sarebbe dovuta che alla organizzazione di questi e la infiammazione lenta ne sarebbe la cagione primitiva, ciò che stando alla dottrina di Virchow, sarebbe invece effetto di una irritazione iper- plasiea nei tessuti di sostanza congiuntivaie. Questa nuova formazione di tessuto non pare che in ogni parte egualmente abbia un carattere istologico uni- forme, poiché esso attorno i lobuli appare fibroso e striato e con qualche fibra elastica, massime dove serpeggiano vasi di qualche calibro, mostrando un carattere amorfo nella sostanza dei lobuli; che se deriva direttamente dalla capsula ingrossata acquista I’ apparenza di un tessuto fi- broso-compatto, cartilagineo, almeno per la consistenza (tav. 2, fig. 3). Dissi che il crescente ed enorme sviluppo della sostanza fibrosa ò cagione dello strozzamento ed atrofia della massa degli acini, anzi contemporaneamente produce la oblite- razione della rete vascolare che entra a far parte degli acini imprigionati nelle maglie dei capillari, epperò reso difficile ed intercettato è il corso del sangue della vena epatica, sebbene esistano o vadano formandosi delle co- municazioni (I) straordinarie; appena i vasi più cospicui (!) Sebbene abbiamo già più innanzi discorso delle comunicazioni straordinarie che esistono tra la circolazione generale 'venosa e la eirco- perilobulari rimangano permeabili, ed alcuni di essi in alcuni tratti sono strozzati dall'eccessiva robustezza e con- trazione del tessuto fibro-connettivo. Talvolta questi vasi sono anzi dilatati, o presentano modificazioni nel loro lume, poiché invece di mostrarsi rotondo, è schiacciato, angoloso (tav. 2, fig. 4). Di rado essi contengono con- crezioni fibrinose. D ordinario 1’ arteria epatica subisce delle dilatazioni ragguardevoli e la rete dei suoi capillari sembra essersi arricchita di un maggior numero di nuove anastomosi. Le ramificazioni poi dei vasi efferenti, voglio dire delle vene epatiche, non ponno sfuggire esse pure ad alcune lesioni che più o meno dimostrano manifestamente la lozione della vena porta, non sarà fuori di proposito ripetere lo squarcio seguente tolto dal Frerichs (op. cit., pag. oì>9 ) — » Lorsque la cirrhose existe, le cours du sang enlre la paroi abdominale et le foie est ren- versé; landis quauparavant il se dirigeait vers la glande, maintenant il passe de la veine porte dans les veines de l’abdomen, et de là il s'é- coule en bas par la veine epigastrique, en haut par la veine mammaire. Cet afllux du sang dans les veines des parois abdominales y cause un trouble de la circulation, aussi il n'est pas rare qu'avant l’ascite on trouve un edème de la paroi du ventre. Sons l’influence de la mème cause il se produit des phlebeclasies sous-cutanées, qui, se dirigeant de l'ombilic vers l’épigaslre, produisent entre ces deux points un entrela- cement vasculaire étendu et très-prononcé , ou bien qui desccndent en serpentoni jusque à la région inguinale ». Del rimanente Vircbow ha scoperto in un caso di allenamento o di os- sificazione parziale della vena porta una comunicazione tra la vena sple- nica e ì’azigos. La vena splenica presentava due ampolle varicose del volume di una noce, che comunicavano con tre varicosità della vena az 62 VI. Sede, natura, cagioni « 67 VII. Sintomatologia della cirrosi h 74 Vili. Diagnosi e prognosi n 90 IX. Cura della cirrosi » 122 TAVOLA PRIMA figura 1. — A. Rete di cellule epatiche nell’uomo. Ingran- dimento di 350 diametri: a) condotti biliari periferici; b) cellule epatiche in gruppi; c) vuoti interlobulari riem- piti dai vasi. B. Rete di vasi capillari e di cellule epatiche nei loro rapporti normali, nel maiale. Ingrandimento 350 volle. (Dal Kòlliker). fig. 2. — Lobulo epatico coi prolungamenti dei dutti biliari terminati a fondo cieco, dalla periferia verso il centro, disposti a modo di raggi. (Morel). fig. 3. — Figura schematica che dimostra il modo di ter- minare a fondo cieco dei dutti biliari. (Albini). TAVOLA SECONDA figura 1. — Fegato umano affetto da avanzatissima cirrosi, ridotto in proporzioni assai minori del vero, fig. 2. — a) e b) Resti di tessuto cellulo-vascolare a modo di isole. c) Granulazioni di pigmento bruno in luogo degli acini. fig. 3. — Tessuto fibroso compatto, con fibre distinte e nuclei, fig. 4. — In progresso di malattia i vasi di qualche calibro as- sumono un aspetto angoloso. fig. 5. — Cellule epatiche normali dell’uomo (a); cellule in istato di atrofia semplice (6). fig. O. — Divisioni interlobulari abbastanza pronunziate per avere un carattere di decisa ipertrofia dei tessuti che vi sono rappresentati. Ingrandimento, 80 circa diametri, dal vero. ERRATA CORRIGE Pag. 64, linea 2, fama — forma » 2!) » 23. supplenlare — supplementare » 4j » li. allevamento — otturamento » 51 » 16. permanenti — parimente Tav. I Fig. 1. Fig- 2. Fi^.3. Tav. // Fig. I. Fig- 1. ' Fig. 1. Fig. 5. Fig. 6 Fig.3. R. Granara del. dui vero