J. E. Montalvo. 
EL CURAGE 
1898 
Guatemala, C. A. 
Tipografía Sánchez &. de Guise 
Calle del Carmen, Número 24 — Octava Avenida Sur. 
Teléfono Número 205 IJ R CURAGE 
TESIS 
PRESENTADA Á LA JUNTA DIRECTIVA 
DE LA 
Facultad de Medicina y Farmacia 
PARA OBTENER EL TITULO DE 
Médico y Cirujano 
por 
José E. Montalvo, 
Ex-interno de los Servicios 1? de Cirugía y 1? de Medicina del Hospital General 
— Ex-preparador y conservador de los Laboratorios de Bacteriología y 
Física de la Escuela de Medicina — Ex-ayudante del Médico Muni- 
cipal, durante la última epidemia de Coqueluche — Preparador 
del Laboratorio Químico de la Escuela de Medicina, y Prac- 
ticante de los Hospitales de la Penitenciaría y Casa de 
Recogidas de la Capital. 
Guatemala: Julio de 1898. 
Tipografía «Sánchez & de Guise» 
Calle del Carmen, número 24. — 8a. Avenida Sur. 
Teléfono No 205 JUNTA DIRECTIVA 
DE LA 
FACULTAD DE MEDICINA Y FARMACIA 
PROPIETARIOS 
Decano Doctor Don Juan J. Ortega. 
Vocal 1- “ “ Mariano Fernández P. 
Vocal 28 “ “ Samuel González. 
Vocal 3® “ “ Salvador Saravia. 
Vocal 49 “ “ Leopoldo Mancilla. 
Secretario “ “ Luis Toledo Herrarte. 
SUPLENTES 
Decano Doctor Don Mariano Trabanino. 
Vocal l9 “ “ Juan I. Toledo. 
Vocal 29 “ “ Nicolás Zúñiga. 
Vocal 39 “ “ MarianoS. Montenegro. 
Vocal 49 “ “ Manuel Monge. 
Secretario “ “ J. Roberto Molina. 
TRIBUNAL 
QUE PRACTICÓ EL EXAMEN GENERAL PRIVADO. 
Decano Doctor Don Juan J. Ortega. 
Vocales 
“ “ J. Luis Estrada. 
“ “ Demetrio Orantes. 
“ . “ José Llerena. 
Secretario “ “ Luis Toledo Herrarte. 
Nota.— Sólo los candidatos son responsables de las 
doctrinas consignadas en las tesis. (Artículo 286 de la 
Ley de Instrucción Pública.) ¿I muy pa b- z c cv 
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Pon Poní i nejo ¿Moa r er. Honorable Junta Directiva: 
En estos momentos en que me presento ante 
vosotros, dos sentimientos distintos me dominan: 
la satisfacción que naturalmente embarga mi ánimo, 
al ver que pronto van á ser una realidad mis más 
vehementes aspiraciones; la honda pena que no 
puedo dejar de sentir al someter á vuestra ilustra- 
da consideración este imperfecto trabajo. Si el 
deber no me obligara á hacerlo, quizás habría pres- 
cindido de ello. 
Permitidme que antes de pasar adelante, dedi- 
que un recuerdo de cariño hacia mis padres queri- 
dos por el constante afán, por los muchos esfuerzos 
y sacrificios que siempre han hecho con el objeto 
de que llegase, al término de mi carrera. A mis 
maestros, y muy especialmente al Doctor don 
Juan J. Ortega, no puedo menos que hacerles 
presente mi gratitud por el desinterés que han 
demostrado para transmitirme sus valiosos conoci- 
mientos. 
Pecaría de ingrato, si hoy que me preparo á 
retirarme de esta Escuela, no consagrara siquiera 
unas pocas palabras hacia mis compañeros, que han 
sabido compartir conmigo no sólo los goces sino 
también las constantes amarguras del estudiante; 
reciban un recuerdo cariñoso, de quien hoy con 
profunda tristeza se separa de ellos. Consideraciones generales 
Durante nuestra asistencia al Servicio de la 
Maternidad del Hospital General, hemos tenido 
ocasión de observar los benéficos resultados de un 
procedimiento, nuevamente empleado entre nos- 
otros, para la extracción de la placenta en los casos 
en que ésta, por alguna causa cualquiera, sea rete- 
nida en la cavidad uterina: es el airage. Las gran- 
des ventajas que este procedimiento tiene sobre el 
legrado, método comunmente seguido en ciertas y 
determinadas circunstancias, ya sea evitando una 
serie de accidentes y complicaciones graves, ya 
haciendo la curación más rápida, así como los pocos 
datos que acerca de él hemos podido encontrar en 
los autores que hemos consultado, nos indujeron á 
emprender este trabajo. 
El curage es una operación que tiene por obje- 
to evacuar el contenido del útero, por medio de 
uno ó más dedos introducidos en la cavidad ute- 
rina; es en el instrumento que opera en lo que se 
diferencia del legrado: el primero, es practicado 
por medio de un instrumento especial, la cucha- 
rilla; el segundo, valiéndose del dedo y más que de 
éste, de la uña; ambas tienen por objeto raspar el 
músculo uterino y desembarazarlo de su contenido, 
ambas tienen también las mismas indicaciones, pero 
no presentan los dos idénticos resultados. Si investigamos la edad del curage á través de 
la historia de la cirugía, encontramos que es una 
operación muy moderna, de nuestros días; los auto- 
res antiguos y muchos contemporáneos, nada, abso- 
lutamente nada nos dicen acerca de este asunto. 
No fué sino hasta que Pinard y Wallich, después 
de una serie de trabajos y observaciones á este res- 
pecto, vinieron á poner de manifiesto lo que es el 
curage, en qué consiste y cuáles son sus indicaciones. 
Con respecto á la conducta que debe obser- 
varse en los casos de aborto con retención de la 
placenta, se han suscitado vivas discusiones; algu- 
nos tocólogos sostienen que la conducta del médico 
es solamente la expectación; que no se debe inter- 
venir de ninguna manera, pues toda intervención 
no prestaría utilidad, y sí por el contrario sería peli- 
grosa y aún nociva, dando lugar á serias complica- 
ciones y á accidentes más ó menos notables. En 
apoyo de este aserto, se cita la teoría de que la 
placenta no sufre la putrefacción en la cavidad ute- 
rina, y que por lo tanto, no puede ser el foco de 
donde emanen principios sépticos; más bien, sos- 
tienen que las membranas ó bien continúan vivien- 
do y nutriéndose en la cavidad uterina ó que sufren 
la transformación grasosa, pudiendo de esta manera 
ser reabsorbida. Más tarde, encontramos como tra- 
tamiento en los casos de retención, el raspado con 
la cucharilla del que Doleris se ha constituido en 
defensor y la extracción por medio del dedo; es de 
este último procedimiento, del cual no es sino una 
modificación, de donde, indudablemente, ha nacido 
el curage. Como es natural, á ambos procedimien- tos se han opuesto serias y graves objeciones, seles 
ha tratado de inperfectos y aún de inútiles, y más 
que todo, peligrosos, ya por las lesiones que son 
capaces de producir en el útero, ya porque son una 
puerta de entrada al enemigo más poderoso y temi- 
do en tales circunstancias, á la infección. Más ade- 
lante tendremos ocasión de analizar cada uno de 
estos procedimientos, indicando sus ventajas y sus 
inconvenientes. 
Manual operatorio. 
Para practicar el curage es necesario y casi 
pudiéramos decir, indispensable, recurrir á la anes- 
tesia clorofórmica, á pesar de los inconvenientes 
que tal agente tiene en casos de esta índole por 
temor á una hemorragia; sin embargo, el clo- 
roformo en el curage no presenta las serias contra- 
indicaciones que en el raspado con la cucharilla, 
pues esta dislacera, desgarra el tejido propio del 
órgano y rompe sus vasos, cosa que no sucede con 
el curage, que no hace más que separar y quitar los 
cotiledones placentarios, verdaderos cuerpos extra- 
ños, los cuales se desprenden, después de un 
trabajo suave y metódico que no interesa en nada 
y no lleva ataques serios á la mucosa uterina. El 
cloroformo es indispensable para practicar el curage, 
pues hay necesidad de introducir la mano entera 
en la vagina y dos dedos en la cavidad del útero, lo 
cual es sumamente doloroso; hay que tener tam- 
bién en cuenta que en una mujer cuyas partes geni- tales no hayan sido distendidas por un parto recien- 
te, la maniobra en cuestión es sumamente difícil. 
Además, después del aborto, el útero que no ha 
llegado al término del desarrollo, no ha sufrido el 
mismo desenvolvimiento que al fin del embarazo, 
su pared tiene una tonicidad muy grande, un 
de contracción tan intenso que es muy difícil ven- 
cer para poder penetrar en la cavidad uterina. 
Vista de una manera tan clara, la necesidad 
de la anestesia en casos semejantes y el ningún 
peligro que presenta, podemos concluir que siem- 
pre que se recurra al ciirage, debe procederse 
á la anestesia previa, haciendo de esta manera 
mucho más fácil y expedita la operación y evitando 
los dolores á la enferma. 
Estando la mujer anestesiada y colocada en 
la posición obstétrica, se practica la antisepsia de la 
vulva y la vagina, haciendo préviamente el cate- 
terismo de la vejiga; se procede en seguida á 
un lavado intra-uterino, el cual debe ser bas- 
tante prolongado y llevado á cabo con una solución 
antiséptica caliente. Cuando estos trabajos preli- 
minares han sido tomados, se lleva una mano hacia 
la pared abdominal y por encima de la sínfisis 
pubiana, de tal manera que fije el útero á través de 
la pared; la otra mano préviamente engrasada con 
vaselina sublimada se introduce en la vagina des- 
pués de haber reunido los dedos en forma de cono. 
El índice y el medio de esta mano van á buscar el 
orificio del cuello y penetran en él suavemente y 
sin violencia. Estos dos dedos van en busca de la 
placenta ó detritus placentarios y los desprenden en tanto que la mano exterior presta al útero un sólido 
apoyo que le impide escaparse á la acción de los 
dedos que maniobran en la cavidad uterina. Cuan- 
do se siente que el desprendimiento de la placenta 
ha sido completo, se le saca de la cavidad; sin 
embargo, puede incurrirse en un error y para 
evitarlo es necesario volver los dedos á la cavidad 
y explorarla completamente hasta que toda la 
superficie esté lisa. Esta revisión constituye la 
parte más delicada de la operación y debe por lo 
tanto, hacerse con cuidado y detenimiento; es 
muy importante, pues una porción de placenta 
puede quedar encerrada en un repliegue de la 
mucosa, acantonada allí por la contracción uterina, 
la cual adelgaza el útero al nivel en que ésta está 
adherida, engrosándola al rededor, de tal manera 
que puede sentirse al tacto una percepción falsa; 
por este motivo es que la revisión de la cavidad 
así como el desprendimiento de la placenta, deben 
hacerse únicamente en el intervalo de las contrac- 
ciones. Es conveniente que esta revista se haga 
nuevamente con la mano contraria á la que ha ser- 
vido para hacer el curage, préviamente lavada. 
Puede suceder en gran número de casos, que du- 
rante el curso de la operación, se presenten grandes 
dificultades para abordar los cotiledones adherentes 
y desprenderlos; en tales circunstancias no se debe 
vacilar, hay que lavarse las manos y proceder al 
desprendimiento con la otra mano. 
Una vez que la cavidad uterina está vacía y 
ha sido cuidadosamente limpiada de detritus de 
placenta, se puede decir que la operación está ter- minada; no queda más que practicar una inyección 
intra-uterina y colocar una mecha de gasa yodofor- 
mada ó salolada en la cavidad. 
Antes de dar principio al curage conviene 
siempre practicar un examen de la cavidad uterina. 
Después de un aborto y en presencia de accidentes 
sépticos, antes de anestesiar á la enferma, con 
el objeto de practicar, ya sea el examen digital 
intra-uterino ó ya el curage, debemos asegurarnos 
por el tacto, que el cuello del útero está suficiente- 
mente dilatado ó que sea perfectamente dilatable 
para permitir la entrada de los dos dedos que nos 
van á servir para practicar la operación. General- 
mente, este simple tacto nos permite darnos cuenta 
del cuello, el cual se encuentra reblandecido y sufi- 
cientemente dilatable, lo que nos indica que la ope- 
ración puede ser llevada á efecto inmediatamente. 
Pero en gran número de casos encontraremos 
que este orificio está completamente cerrado; hay 
más: cuando el aborto ha tenido lugar muchos días 
antes, el cuello se retrae, otras veces es poco dilata- 
ble y sus dimensiones no permiten la entrada de 
los dos dedos. En tales circunstancias y cuando 
se hace preciso intervenir de una manera pronta, 
se puede hacer la dilatación por medio de las son- 
das de Hégar, prévia anestesia clorofórmica; pero 
cuando pueda esperarse algunas horas, es más pru- 
dente y dá mejores resultados, la colocación en la 
cavidad uterina de un pequeño modelo del balón 
de Champetier de Ribes que se ensanchará com- 
pletamente de una vez, teniendo cuidado de desin- 
flarlo un poco si no se producen contracciones ute- riñas. Cuando el balón sea expulsado, se tendrá 
el orificio del cuello, y según el volúmen del balón 
dilatado, como una pieza de dos ó de cinco francos. 
A través de un agujero de tales dimensiones es ya 
bastante fácil introducir los dedos en la cavidad 
uterina y proceder al raspado y limpiado de la mis- 
ma. Muchas veces la simple aplicación del balón 
es suficiente para que la placenta se desprenda y 
salga, haciendo de este modo innecesaria toda otra 
intervención. 
Cuidados consecutivos. 
Después del curage, la mujer no debe ser aban- 
donada; debemos vigilarla por el temor de que ven- 
ga una hemorragia, por lo menos, dentro de una 
hora ó dos; debemos observar el útero de tiempo 
en tiempo, si está duro, si no hay derrame sanguí- 
neo á través del tapón de la vulva, y en fin, si no 
se presentan fenómenos sincópales. Si desgracia- 
damente la hemorragia aparece y si toma un carác- 
ter inquietante grave, será necesario retirar inme- 
diatamente el tapón de gasa introducido en la cavi- 
dad y practicar una inyección intra-uterina caliente 
á 48o. Esto es, en la mayor parte de los casos, sufi- 
ciente para detener la salida del líquido sanguíneo. 
Bajo el punto de vista de los cuidados que 
siguen al curage, se pueden dividir las operadas en 
dos categorías: 
1? Las que después de la operación presentan 
una caída definitiva de la temperatura y un des- 
censo del pulso; y 2? Las que continúan teniendo elevación de 
temperatura y pulso frecuente. Este último caso 
es más raro. 
En el primero de los casos, cuál es la conducta 
que debe observarse? Después de veinticuatro 
horas de practicada la operación se debe retirar la 
gasa que se había dejado en el útero, y se hace 
una inyección intra-uterina; no es necesario colocar 
de nuevo la mecha ni volver á practicar inyeccio- 
nes intra-uterinas, debemos contentarnos única- 
mente con hacer durante varios días, dos ó tres, 
por lo menos, inyecciones vaginales y tener cui- 
dado del aseo de los órganos genitales externos. 
En el segundo caso en que la temperatura per- 
manece por encima de la normal, pueden producirse 
dos cosas: ó bien permanece elevada y desciende 
poco á poco, con suma lentitud hasta llegar á la 
normal, ó bien de momento hay una caída brusca, 
pero más tarde la temperatura se eleva y aun pasa á 
la temperatura observada antes de la operación. 
Podemos entonces dividir esta segunda variedad en 
dos: tipo de caída progresiva y tipo de temperatura 
ascendente. El conocimiento y observación de estos 
dos tipos nos es de suma importancia bajo el punto 
de vista del pronóstico y de los dudados que hay 
que dar á la operada. 
Cuando la temperatura toma el carácter de 
caída progresiva, nos demuestra que la acción del 
curage ha sido eficaz, puesto que la temperatura 
baja sin elevarse de nuevo por encima de la nor- 
mal; esta caída se hace progresiva y paulatina- 
mente en dos, tres, cuatro ó cinco días con lige- ras remisiones, teniendo la particularidad que nunca 
asciende por encima del punto en que se hallaba 
antes de la operación. Esta caída progresiva se 
explica por el hecho de una eliminación lenta del 
veneno ya absorbido antes de la intervención local. 
Siempre que la caída de la temperatura afecte 
esta marcha, es necesario que cada veinticuatro 
horas y durante todo el tiempo que tarde en volver 
á la normal, se practique una inyección intra-ute- 
rina é inyecciones vaginales, por lo menos, tres 
veces al día. 
La última de las variedades de que hemos 
hecho mención es el tipo ascendente. En este se 
pueden notar muchas variaciones; la ascensión se 
hace por encima del punto en que se encontraba 
antes del curage, y veinticuatro horas después ó 
más tarde. Esta ascensión puede haber sido pre- 
cedida de una caída momentánea ó bien puede 
hacerse de una manera directa y progresiva; cual- 
quiera que sea el día en que se produzca esta ele- 
vación, nos hace pensar en una reinfección ó en una 
desinfección imperfecta, y debemos preguntarnos 
si el curage ha sido suficiente. Es útil é indispen- 
sable en estos casos recurrir inmediatamente al 
raspado con la cucharilla, el cual casi siempre es 
suficiente para que la temperatura descienda, el 
orden se establezca y la enferma marche hacia la 
curación. Los cuidados son los mismos según que 
la temperatura camine como en los casos anterior- 
mente mencionados; pero si á pesar de esto, la tem- 
peratura permanece elevada, habrá necesariamente 
que recurrir á un nuevo raspado y á instalar la irri- 
gación continua. Accidentes y complicaciones. 
Las serias complicaciones á que puede dar 
lugar la operación de que tratamos son: la hemo- 
rragia y la infección; la una muy rara, pues muy 
pocas veces se ha observado en esta intervención; 
la otra, tiende á desaparecer más cada día con los 
cuidados de la antisepsia. 
Los accidentes que pueden presentarse, son 
los de todas las intervenciones del útero y tienen 
lugar durante la irrigación intra-uterina. Vamos á 
pasarlas en revista; son las siguientes: 
i? Penetración del líquido en el peritoneo por 
las trompas. —Este accidente, á pesar de ser excep- 
cional, puede producirse. Según algunos observa- 
dores, se necesitaría una presión muy vigorosa 
para que el líquido pudiese pasar al peritoneo, sería 
muchas veces necesaria la ligadura del cuello sobre 
la cánula. Sin embargo, según Vidal de Cassis, 
que ha experimentado á este respecto, dice que todo 
depende de la permeabilidad de las trompas y éstas 
pueden ofrecerla á muy diversos grados. Varios 
otros experimentadores han concluido que este 
accidente puede producirse en condiciones aún 
indeterminadas y cuando el operador se aleja de 
las prácticas aconsejadas para la inyección; así, las 
presiones muy excesivas como la de una columna 
de agua de dos metros de altura unida á una per- 
meabilidad anormal del útero, pueden llevarla á 
cabo. 2? Penetración del líquido en los senos venosos. 
— Esta penetración no es dudosa y el hecho es 
demostrado más bien por la observación clínica 
que por los trabajos experimentales. Las expe- 
riencias verificadas por el profesor Tissier han de- 
mostrado que una presión muy ligera es suficiente 
para producir la penetración, la cual puede efec- 
tuarse elevando el inyectador á 40 centímetros por 
encima de la pelvis del cadáver; para que esto 
suceda, es necesario practicar la ligadura del 
cuello sobre la sonda, pero afortunamente no son 
éstas las condiciones de la práctica; si esto fuera 
todo, nada habría que temer, pues entonces el 
cuello del útero está suficientemente abierto; pero 
el cuerpo de este mismo órgano puede sufrir con- 
tracciones que detienen el retorno del líquido hacia 
afuera y entonces se siente la sonda quieta, fijada 
sólidamente por la contracción; ahora bien, esta 
contracción no puede substituir el papel de la liga- 
dura, puesto que se extiende á todo el cuerpo, 
obturando así los orificios de la sonda y evitando la 
penetración del líquido; esta misma contracción 
hace desaparecer el orificio de los vasos uterinos. 
Es en el momento en que ésta se suspende cuando 
se verifica la penetración del líquido en los vasos. 
Bajo el punto de vista clínico, la penetración 
es mucho más fácil de demostrar, puesto que pronto 
experimenta la mujer la sensación de gusto metá- 
lico y por el paso de la substancia en las orinas. 
Resumiendo, podemos decir que el paso acci- 
dental del líquido de la inyección á los senos veno- 
sos uterinos está perfectamente demostrado, aunque no se sepa á punto fijo las circunstancias que entran 
en juego para producir este accidente; sin embargo, 
debemos tener presente que coincide con el momen- 
to que sigue á la contracción uterina y cuando la 
presión ejercida por el líquido es excesiva. Para 
evitar esto, es necesario vigilar muy atentamente á 
la mujer en el momento de la inyección, fijarse en 
sus facciones, interrogarla cuidadosamente acerca 
de lo que siente y más que todo, tener cuidado de 
la sonda; en el momento en que ésta se sienta 
inmovilizada por una contracción, es necesario sus- 
pender, bajar el irrigador para volverlo á subir un 
poco de tiempo después que ésta haya pasado. 
Hay un caso especial que favorece la produc- 
ción de este accidente: cuando el útero ha conte- 
nido un huevo putrefacto y ha dado por consiguien- 
te, lugar al desarrollo de gases sépticos, la fibra 
muscular está entonces modificada, hay una atonía 
del órgano. Cuando se conoce esta circunstancia, 
es fácil poner el remedio; basta practicar la primera 
inyección con un antiséptico muy débil, mejor aún, 
con agua hervida. 
3? Entre los accidentes que pueden presen- 
tarse, hay uno que merece especial mención, puesto 
que es grave, mortal: es la entrada del aire en los 
senos uterinos, en las venas uterinas y en la vena 
cava. Este fenómeno es bastante raro y tiene más 
trazas de producirse cuanto más pronto se lleva á 
cabo la intervención uterina; así, el curage debe 
tratar de practicarse lo más pronto al tercero día 
después de la expulsión del feto, cuando los coágu- 
los que obstruyen los orificios venosos hayan adqui- rido mayor consistencia y corran por lo tanto, menos 
peligro de ser desprendidos por la uña, por lo 
menos en su parte profunda. 
4? Hay una serie de casos, donde en seguida 
de una intervención intra-uterina ó vaginal, se pro- 
duce la muerte de la mujer sin que se encuentre á 
la autopsia la menor lesión que pueda explicar su 
causa. Este accidente ha sido observado algunas 
veces en seguida de las inyecciones intra-uterinas; 
pero muy á menudo se presenta fuera de esta inter- 
vención, y á propósito de maniobras abortivas, 
durante una inyección vaginal, con motivo de una 
versión y algunas veces simplemente en el tacto 
vaginal. La explicación de estos casos ha sido 
hecha por los fenómenos de inhibición que tienen 
por punto de partida el útero. 
5? Hay, por último, un accidente que aunque 
excepcional, no debemos pasarlo en silencio: es la 
perforación del útero con la sonda; ésta, conducida 
delicadamente, sin fuerza no podría penetrar en el 
tejido uterino, basta para esto recordar cuál es la 
consistencia del útero. Los accidentes de esta natu- 
raleza son debidos más bien á la poca experiencia 
del operador cuando todo es normal, sin embargo 
hay que contar, bajo el punto de vista de este acci- 
dente, con dos órdenes de casos: desde luego aque- 
llos en que el útero por haber contenido productos 
sépticos presenta una blandura y atonía especial 
de sus paredes. En tales circunstancias, la cánula 
debe ser introducida, manejada y mantenida con 
la mayor prudencia y retirada en casos de tos, 
vómitos, agitación y esfuerzos de cualquiera clase. Además, la sonda puede ser dirigida hacia 
afuera de la cavidad uterina en casos de ruptura 
del cuello ó del segmento inferior; pero este acci- 
dente es reconocido bien pronto. La manera de reco- 
nocerlo es muy sencilla, pues cuando la sonda está 
en el útero, pueden suceder dos cosas; ó bien el 
órgano está flácido, y se siente el instrumento apli- 
cando la mano sobre el vientre ó bien está sólida- 
mente mantenido por la contracción uterina. Si se 
encuentra libre á pesar de la contracción y el líqui- 
do no regresa, es una prueba de que la sonda ha 
perforado el útero para introducirse en la cavidad 
abdominal y entonces es necesario retirarla inme- 
diatamente. 
En resumen, debemos manifestar, que el ciru- 
jano al practicar el curage, debe tener presente todos 
estos accidentes; debe obrar con una gran suavidad 
en sus maniobras de introducción de líquidos ó de 
instrumentos en la cavidad uterina; debe vigilar 
atentamente el estado de lá. mujer durante la ope- 
ración, puesto que ya sabemos que estos acci- 
dentes en las circunstancias enunciadas son tan 
raros y sería inexcusable el permitir que se presen- 
taran en intervenciones que, practicadas con cui- 
dado, son del todo inofensivas. 
Indicaciones. 
Es después del aborto cuando se encuen- 
tran las indicaciones precisas del curage, y suce- 
de así, porque casi siempre después de este acci- dente queda la placenta adherida al músculo ute- 
rino. Si buscamos la causa de esta falta de des- 
prendimiento, fácilmente la encontraremos; en efec- 
to, para que esto se verifique necesitamos de varias 
causas: unas dependientes de la pared abdominal; 
las otras, del músculo uterino mismo. 
Después de haber sido expulsado el producto 
de la concepción, el útero tiende á recobrar su for- 
ma es decir, que cada punto de su pared tiende á 
aproximarse al centro déla cavidad; para esto, ne- 
cesita poner en juego la retractilidad, contractilidad 
y elasticidad; en un útero que ha llegado á térmi- 
no, estos tres elementos son muy poderosos; pero 
en uno que solo ha podido desarrollarse hasta el 
3?, 4? ó 5? mes, no sucede lo mismo, puesto que 
en ellos éstos son sumamente débiles. El órgano no 
ha aumentado mucho de volumen, por lo cual los 
movimieutos de retracción para adquirir su primi- 
tiva forma y dimensiones son muy poco fuertes, 
además la elasticidad es muy pequeña. Si á esto 
agregamos que el escaso desarrollo del órgano le im- 
pide apoyarse de una manera franca sobre la pared 
abdominal y hacer que las contracciones de los 
músculos de esta región se verifiquen, tenemos 
explicado el por qué el primer tiempo de la expul- 
sión de los anejos, no se produzca de una manera 
espontánea. 
Ya que hemos pasado en revista las causas 
que hacen imposible el desprendimiento y expul- 
sión de las membranas de la cavidad uterina, cabe 
hacer una pregunta. ¿ Siempre que haya reten- 
ción debemos intervenir, qué conducta debemos 
observar ? La conducta en estos casos ha sido muy dis- 
cutida; algunos parteros créen que sobrevienen fre- 
cuentemente fenómenos de septicemia á consecuen- 
cia de la retención de la placenta en la cavidad 
uterina, y en tales circunstancias aconsejan interve- 
nir siempre que después de algunas horas de ex- 
pulsado el producto de la concepción, no lo hayan 
sido los anejos. Muchos procedimientos han sido 
aconsejados para esto: algunos recomiendan intro- 
ducir el dedo en el útero, buscar la placenta, frag- 
mentarla, desprenderla y extraerla; otros hacen pe- 
netrar pinzas romas; y otros, los mas numerosos em- 
plean la cucharilla. A pesar de ser este último 
procedimiento el mejor de todos los mencionados, 
se le han hecho serias objeciones, ya de imper- 
fección, ya dando lugar á accidentes. Más ade- 
lante haremos un estudio comparativo entre el ras- 
pado con la cucharilla y el raspado con la uña. 
Otros, por el contrario, desechan toda interven- 
ción creyéndola inútil y dicen que la placenta es 
expulsada por fragmentos en los días que siguen 
al aborto y que su permanencia durante varios 
días en el útero, no da lugar á complicaciones de 
ninguna clase. 
Ambos procederes son erróneos é insuficientes; 
lo que debemos hacer, es permanecer alerta y al 
menor síntoma alarmante, intervenir. Siempre 
que la temperatura se eleve por encima de la nor- 
mal, lo cual nos haga sospechar que algún trabajo 
séptico principia, es necesario proceder sin vaci- 
lación y recurrir al curage como lo hemos indicado 
anteriormente. Esta sola intervención será suficien- 
te para poner las cosas en orden. Hemorragias.— Cuando después de un abor- 
to, las membranas permanecen sin desprenderse en 
la cavidad uterina, nada sucede de anormal por de 
pronto; pero si por alguna causa cualquiera éstas 
son en parte desprendidas, entonces se producen 
hemorragias más ó menos violentas que ponen en 
peligro la vida de la enferma. 
Fácil nos es explicarnos cómo estas hemorragias 
se producen; si recordamos las relaciones que exis- 
ten entre el útero y la placenta y si tomamos en 
consideración la circulación útero-placentaria. La 
sangre materna viene á verterse á los senos uteri- 
nos, de donde es tomada por las vellosidades; si la 
placenta se desprende, natural es que en esta parte 
desprendida, los senos arrojen la sangre que contie- 
nen, hay más, en estas circunstancias quedan al des- 
cubierto lo vasos uterinos los cuales continúan ver- 
tiendo su sangre al exterior; para que estos orifi- 
cios se obturen, se necesita que el útero se contrai- 
ga y que vuelva á su forma primitiva, pero como 
esto no puede suceder porque el órgano no está 
vacío, resulta de allí que la salida de sangre tendrá 
que ser constante. 
En tales circunstancias no queda más que un 
recurso: debemos concluir el desprendimiento, y 
para esto recurrimos al curage, después del cual el 
útero vuelve á su forma y se detiene la hemorragia. 
En las mujeres que han sufrido hemorragias 
abundantes la anemia que les es consecutiva, las 
pone en un estado de depresión muy marcado y 
crea de esta manera un terreno favorable, de me- 
nor resistencia á la infección. Se puede y se debe entonces estimular enérgicamente el organismo y 
recurrir al empleo del alcohol, á dosis que en tiem- 
po ordinario parecerían considerables. La excita- 
ción consecutiva es preferible á la depresión con 
tendencias sincópales que se observa en las gran- 
des pérdidas de sangre. En estos casos, cuando el 
pulso es pequeño, acelerado, depresible, no sola- 
mente bajo el punto de vista de la anemia, sino en 
previsión de la resistencia que hay que dar al or- 
ganismo y prepararlo contra la infección, podemos 
recurrir á dos métodos que dan excelentes resulta- 
dos: las inhalaciones de oxígeno y las inyecciones 
de suero salino. 
Bajo la influencia del oxígeno, el pulso se ele- 
va y la depresión se atenúa; pero este efecto es 
muy pasajero, así es que debemos recurrir á las 
inyecciones de suero salino que dan magníficos 
resultados. 
Estas inyecciones fueron practicadas por pri- 
mera vez en intervenciones de la naturaleza de la 
que tratamos, en la Clínica Baudeloque, en las 
mujeres que presentaban shock operatorio; se usaba 
con este objeto un suero muy concreto que permitía 
hacer muy pequeño volumen. 
No debe usarse así en las mujeres amenizadas, 
puesto que en ellas no se trata solamente de pro- 
ducir una excitación, sino también de reemplazar 
en la economía cierta cantidad del líquido perdido 
por la hemorragia y de volver á las condiciones 
normales, la masa total de la sangre. 
La fórmula empleada por el Profesor Hayem, 
llena muy bien estas condiciones; es la siguiente: Cloruro de sodio 5 gramos. 
Sulfato de sodio 10 
Agua esterilizada 1,000 “ 
La inyección puede ser hecha llevando el 
líquido directamente á las venas ó por el tejido 
celular sub-cutáneo; la cantidad que habrá que in- 
yectar puede ser hasta de un litro en veinticuatro 
horas por inyecciones de 200 gramos. El efecto 
del suero salino es inmediato, el pulso se eleva, se 
hace más lleno, la palidez disminuye y las tenden- 
cias sincópales cesan. 
Consideraciones acerca de las ventajas que presenta 
el raspado con la uña (curage) sobre el raspado 
con la cucharilla (curettage.) 
El método generalmente empleado con el 
objeto de desprender y extraer la placenta de la 
cavidad uterina, es el raspado con la cucharilla; 
sin embargo, este método presenta graves incon- 
venientes, que son subsanados por el raspado con 
la uña. 
i? El curettage es imperfecto, pues es impo- 
tente para desprender detritus de placenta, sobre 
todo, cuando éstos se encuentran en alguno de los 
cuernos del útero. A pesar de un raspado atento. es muy posible dejar porciones de placenta en el 
interior de la matriz; muchas veces después de 
haber raspado, lavado y cauterizado, se ve apare- 
cer algunos días después en las curaciones suce- 
sivas, detritus placentarios; la cucharilla, obrando 
entonces á ciegas, es peligrosa. 
2? La cucharilla es peligrosa por dos motivos: 
primero, porque abriendo la mucosa sana, da una 
gran puerta de entrada á la infección; segundo, 
porque no sólo destruye el tejido malo de la 
matriz, sino que penetra en el buen tejido, abrien- 
do de este modo los vasos uterinos y exponiendo á 
la enferma al peligro de una hemorragia. 
3? El manual operatorio es mucho más com- 
plicado que el del curage y los cuidados consecu- 
tivos á la operación, son mucho mayores. 
4? El tiempo que se necesita para la curación 
es más largo. 
5? El raspado con la cucharilla da con más 
frecuencia lugar á los serios accidentes de que 
hemos hablado anteriormente; y 
6? Son más frecuentes los accidentes infeccio- 
sos tardíos, los cuales son de fatales consecuencias, 
á saber: las supuraciones pelvianas y la flegmasía 
alba dolens. Estos accidentes tardíos no se obser- 
van nunca después del curage. CONCLUSIONES 
i?—El curage es una operación muy impor- 
tante y necesaria en los casos en que la placenta 
después de un aborto, queda adherida á la cavidad 
del útero y en los que por esta circunstancia se 
principien á observar fenómenos de septicemia. 
2?—No da lugar á hemorragias ni accidentes 
sépticos. 
3?— La curación se hace en pocos días, no 
observándose después de la intervención, eleva- 
ción de temperatura. 
4?—Los cuidados consecutivos que hay que 
dar á la enferma, son relativamente escasos. 
5?—No se observan accidentes infecciosos 
tardíos. 
6?— Permite al operador darse cuenta exacta 
de lo que pasa en la cavidad uterina. OBSERVACIONES 
Los datos que nos han servido para las obser- 
vaciones que vienen á continuación, han sido toma- 
dos del 4 4 Boletín Clínico de Partos, ” libro que se 
lleva en el servicio de la Maternidad del Hospital 
General, á cargo del Doctor don Juan J. Ortega. 
Observación número 1. 
Aborto de dos meses.— Retención de la placenta.— 
Curage.—Tipo de caída definitiva. 
N. N. entró el día 2 de jimio de este año á la Sala 
de Maternidad del Hospital General, es de 21 años, bien 
constituida, de oficio sirviente. Sus antecedentes fisioló- 
gicos son buenos; en cuanto á los patológicos, no hay nin- 
guno; ha sido bien reglada y es de conformación pelviana 
normal, ha tenido anteriormente un parto á término y un 
aborto de dos meses. 
Manifiesta que momentos antes de su ingreso á la casa 
ha abortado. 
Se presume que el aborto ha sido de dos meses, pues 
la última aparición de sus reglas fué á fines del mes de 
marzo. 
Al tacto se encontró que el cuello estaba ligeramente 
dilatado y las cavidads vaginal y uterina llenas de coágulos 
sanguíneos, habiendo en esta última, retención de placenta 
y membranas. Se hizo la antisepsia de los órganos genitales y se 
practicó una inyección intra-uterina caliente con el objeto 
de ver si se producían contracciones uterinas que dieran 
lugar al desprendimiento y á la expulsión de la placenta, 
lo cual no se verificó. Al día siguiente la temperatura se 
eleva, sin duda por los continuos tocamientos de que había 
sido objeto fuera del establecimiento. 
En vista de tales circunstancias, se procedió este mis- 
mo día 3, á practicar el curage, previa cloroformización; 
después de extraído todo el contenido de la cavidad, se hizo 
un lavado de la misma y se colocó una gasa yodoformada, 
cubriendo con algodón los órganos genitales externos. 
Al día siguiente que la enferma se sintió muy bien se 
extrajo la gasa y se hizo un nuevo lavado; no hubo eleva- 
ción de la temperatura durante todo el tiempo de la enfer- 
medad que fué de diez días, al cabo de los cuales estaba 
curada. Observación número 2. 
Aborto de 3 meses por Tuberculosis.—Retención de 
placenta (atrofiada).—Curage.—Tipo de caída definitiva. 
N. N. de 25 años, sirviente, entró al ier Servicio de 
Medicina el 26 de abril de este año á curarse de tubercu- 
losis pulmonar 2? período; del examen que se le hizo, re- 
sultó que estaba embarazada de tres meses. Se trató de 
combatir la enfermedad que la llevaba al Establecimiento. 
El día 31 de mayo á las cuatro de la mañana, apare- 
cieron dolores de parto, y á pesar de los cuidados que se le 
prodigaron para detener el desenlace, abortó ese mismo 
día á las 10 a. m., habiendo quedado retenida la placenta 
en la cavidad uterina. 
Trasladada inmediatamente la enferma á la Sala de 
Maternidad, se le hizo acto continuo, un examen habiendo 
resultado ser una mujer de débil constitución, puesto 
que padecía de tuberculosis. La conformación de la pel- 
vis era normal, su menstruación había sido siempre bue- 
na. Manifestó haber tenido dos partos á término y otro, el 
anterior á los 3 meses. 
Al tacto se notó el cuello ligeramente reblandecido y 
dilatado y la placenta adherida á las paredes del iitero. 
Se procedió inmediatamente á cloroformizar á la en- 
ferma y previa antisepsia de los órganos genitales externos 
é internos, se hizo el curage lo que permitió la extracción 
de la placenta, atrofiada. Se hizo un lavado intra-uterino. 
y se colocó la gasa de la cavidad, con lo que terminó la 
operación. 
Los días siguientes no hubo elevación de temperatu- 
ra, ni accidentes y complicaciones de ninguna especie, ha- 
biendo curado la enferma en pocos días; salió el día 6 de 
mayo, en estado satisfactorio. Observación número 3 
Aborto de 5 meses por sífilis.—Retención de la placenta. 
Curage seguido de lavados intra-uterinos.—Tipo decaída 
progresiva. 
N. N. de 36 años de edad, sirviente, entró al Servicio 
de la Maternidad el día 5 de marzo del año pasado, que- 
jándose de que desde la víspera en la noche había empe- 
zado á sentir dolores de parto. 
Antecedentes fisiológicos, buenos. Patológicos, sífilis. 
De buena constitución, bien reglada, multípara y de 
conformación de pelvis normal. Presume que su embara- 
zo data del mes de octubre del año anterior. 
No fué posible detener el aborto, el cual se verificó el 
mismo día de su ingreso. Quedó retenida la placenta. 
Se optó por la expectación antes de proceder y recu- 
rriendo á los lavados antisépticos; al día siguiente apare- 
cen síntomas de fiebre puerperal. 
Inmediatamente se procedió á la extracción de la pla- 
centa y después de haber raspado la mucosa uterina con 
la uña, se hizo una irrigación intra-uterina caliente, se colo- 
có la gasa en la cavidad y se terminó la operación. 
En la tarde la temperatura era de 39 o2, nuevo lavado 
intra-uterino. 
El 8.— 38°6 por la mañana y 39o por la tarde. Dos 
lavados. 
El 9.— 37°5 en la mañana y 38°8 en la tarde. Dos 
lavados. 
El 10.— 37°5 en la mañana y 38° en la tarde. Dos 
lavados. 
El 11.— 370 en la mañana y 37°5 en la tarde. Un la- 
vado en la mañana. 
El 12.— 37o en la mañana y 37°3 en la tarde. Un la- 
vado temprano, habiéndose retirado la mecha. A partir de 
este día, la temperatura fué normal. 
La enferma salió curada el 15 de marzo. 35 
Observación número 4. 
Aborto de 4 meses por paludismo.—Retención de la 
placenta.—Fiebre puerperal.—Curage seguido de 
raspado con la cucharilla.—Tipo ascendente. 
N. N. de 30 años, sirviente, ingresó á la Maternidad 
del Hospital General, el día 3 de julio del año pasado, 
procedente de Petapa. 
Sus antecedentes fisiológicos, son buenos; patológicos, 
nulos; bien constituida, bien reglada y de pelvis normal; 
es multípara, habiendo llegado siempre al término del em- 
barazo con felicidad. 
Manifestó que tres días antes de su llegada al Esta- 
blecimiento, había abortado no sabiendo cuál era la causa. 
Estaba pálida, cubierta de sudor, con el pulso fre- 
cuente y pequeño y la respiración anhelante.—Tempe- 
ratura 38 o 5. 
Haciendo el tacto, se encontró que el útero estaba lle- 
no por la placenta y la vagina por coágulos sanguíneos que 
despedían un olor desagradable. 
En vista de los síntomas mencionados que indicaban 
que la infección había empezado su curso, se procedió in- 
mediatamente á desinfectar los órganos en cuestión, y pre- 
via anestesia, á practicar el curage; después de extraída la 
placenta, se hizo una gran irrigación intra-uterina y se colo- 
có una gasa en la cavidad. 
En la tarde la temperatura era de 38°5. Nueva irri- 
gación. El 4.—Por la mañana 38o por la tarde 39*5. Dos la- 
vados.—Inyecciones de quinina. 
El 5.—Por la mañana 38 °8; por la tarde 40o. Dos la- 
vados—Quinina. 
El 6.—Por la mañana 39o—En vista de la marcha 
que seguía la infección, la cual cada día presentaba sínto- 
mas más alarmantes, se hizo ese mismo día un raspado con 
la cucharilla, con lo cual la temperatura fué descendiendo 
paulatinamente. 
El día 11 del mismo, á pesar de no estar la enferma en 
buen estado, exigió su alta y se retiró. BIBLIOGRAFÍA 
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Tarnier y Budín.— Tratado de partos. 
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Ginecología. 
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Física Médica.— Ventosas. 
Zoología. — Anquilóstomo duodenal. 
Botánica.—Laurus camphora. 
Anatomía.— La del útero. 
Fisiología.— La del sudor. 
Química inorgánica. — Nitrato de plata. 
Química orgánica. — Eter sulfúrico. 
Patología general.— Génesis de los tumores. 
Patología externa.— Quiste del ovario. 
Patología interna. — Pielonefritis. 
Medicina operatoria.— Isquio-pubiotomía. 
Clínica Quirúrgica.— Origen de los flegmones de 
la fosa iliaca. 
Clínica Médica. — Auscultación de las venas. 
H igiene. — Del embarazo. 
Obstetricia.— Pelvis oblicua ovalada. 
Medicina Legal. — Aborto criminal. 
Terapéutica.— Hidrato de doral. 
Toxicología.— Envenenamiento por el plomo. 
Farmacia.— Extractos alcohólicos.